Title: +175=737.001_IL001_Brønnrapporter 1 - 19.Tegning.pdf
Kopi av skjema sendes Ansvarlig person fra borefirma - oppdragsgiver - NGU - Branndatabase, 7431 Trondheim Navn SignaturTRYKKPARTNER AS Rev. juni. 201= 17 Bron nSklema D€ Brann i fiell (5 Brann i lasmasser | [_] Sonderboring iht Forskrift om oppgaveplikt ved brennboring. Vannressursloven §46 3StedfestelsesmetodeFylke KommuneQ Kartdatum WGS 84 —_ utMsone: Ll | @v-koordinat: L1 1 | | | NSkoordinat: L_L 1 I 1 | T | (sebaksidenav koder)Borestedets postadrgse Gardsnr. Bruksnr. Festenr. Seksjonsnr. IR /TONX NTelefon {arbeid) Telefon (privat)BranneiereR Etternavn Fornavn Brenneiers postadresse (fylles bare ut hvis forskjellig fra borestedets postadresse)Energi EBrukskodeL Undersgkelse / Sonderboring Dﬂrukskode_Brannens bruk (se baksiden for | yannforsyning D Brukskode_____koder)Borefirma Boredato orerens nawY % A S 3.1 16