Title: Brønnrapporter 1 - 19.pdf
b7 Conkeinar BBKollebdor OL Fortsett pa baksidenKopi av skjema sendes Dato Ansvarlig person fra borefirma D - oppdragsgiver g ) ) 2 - NGU - Branndatabase, 7491 Trondheim . Navn Signatur ITAYKKPARTNER AS Rev. juni. 201(0(WBronnsijema _, 5 smm int Forskrift om oppgaveplikt ved brennboring. Vannressursloven §46Stedf tFylke Kommune estelsesmetodeKartdatum WGS 84 LutMsone: L1 | @v-koordinat: L1 1 1 1| | | NS+koordinat L1 1 | I | 1 | (sebaksidenavkoder)Borestedets postadresse Gérdsnr. Bruksnr. Festenr. Seksjonsnr. . aAro/ N/ 1 N \MMMBranneiere Telefon (arbeid) Telefon (privat) Etternavn FornavnBranneiers postadresse (fylles bare ut hvis forskjeltig fra borestedets postadresse)(se baksidenfor | yannforsyning j Brukskode________koder) Enorgi E BrukskodeLBrannens brukUndersgkelse / Sonderboring D Brukskode -Borewa - Baredato Borgrens navp, Barum LBovung AS 258.10 2016 w r.