Title: DM 1-3 RUH nr.1.pdf
lavi Melding om [ Personskade [] Materiell skade M Tillep til ulykke Sted og Arbeids-/skadested: Anleggsleder: dato DM 1, Ul @ivind Bstdal Ukedag: Dato: KI: 04.00 tirsdag 1610 Person-opplysninger | Navn: Alder: Arbeidstaker nr. fylles ut ved person- og materielle skader Stilling: Hvor mange ir i ndvaerende arbeid? Hendelses- Beskriv hendelsen (Bruk om nedvendig baksiden) Skadet rVenstre Hoyre forlapet. legemsdel Brannalarmen gikk pga. av at cksosslangen til borrerigg sklei ut og | Hode Hva er skadet? | boregutta ikke sa at det var sdnn for det var for sent, og royk hadde [ Hals gatt ut i gangen og til melderen ved trapperom. Oye Ore Skulder Arm Hand Fingre Bryst Mage Rygg Hofte Ben Fot/tar Arsaksforhold | Hva er drsaken til hendelsen: Verneutstyr ] Brukt [] Brukt, men ikke tilstrekkelig [ ] Manglet [] Ticke brukt [] Defekt [ Uten betydning for skaden Hvilket verneutstyr ble brukt: Vitner Navn, adresse, telefonnr: Knut Robert hagen, 912 42 690 Tiltak Hyva er/vil bli gjort for & forebygge nye tilfeller? -