Title: +175=737.001_IL001_Brønnrapporter 1 - 19.Tegning.pdf
(tar evt, sprengning /trykking)_______ lterftime | BlisingL_] Provepumping L_| Stigningstest ] medvarighet ____ min /time / dagAntall vannpraver Prgve(r) sendt for analyse Vannkvalitet " N . nnsamlet (il (laboratorienavn)[ ] Ved sprengning (] Ved hydraulisk trykking Kapasitetsgkning utfert av (firma) Firmaadresse Dato uttfert Kapasitet etter Kapasitet Mélt ved Blésingr Prwepumpingi Stigningstest j Stabil vannstand etter sprengning/trykking (matt fra overfiaten) sprengning/trykkingl _ |iterstime | medvarighet_______ min/time/dag Mansjett Mansjettdyp 1 Maks. trykk kp/cm?2 | Mansjettdyp 2 Maks. trykk kp/cm2 | Mansjettdyp 3 ‘Maks. trykk kp/cm2 plassering dyp m Min. trykk kp/em2 [dyp —_m Min. trykk kp/cm2 | dyp m Min. trykk kp/cm2| B o ol N CM Fortsett p4 baksidenKopi av skjema sendes Dato Ansvarlig person fra borefirma - oppdragsgiver ! - NGU - Brgnndatabase, 7491 Trondheim Navo —_ SignaturTRYKKPARTNER AS Rev. juni. 201Bronnskjemaint Forskrift om oppgaveplikt ved brennboring. Vannressursioven §46