Title: +175=737.001_IL001_Brønnrapporter 1 - 19.Tegning.pdf
Kopi av skjema sendes Ansvarlig person fra borefirma - oppdragsgiver ) - NGU - Brenndatabase, 7491 Trondheim Navn SignaturTRYKKPARTNER AS Rev. juni. 201B ron nSKjema %] Bromn i fiell [ Brann i Issmasser Sonderhoringiht Forskrift om uﬁpgavepllm ved brennboring. Vannressursloven §46StedfestelsesmetodeFylke Kommune( Kartdatum WGS 84 —— < utmsone: L1 @v-koordinat: Ll L 1 1 | | Nskeordinat: L1111 | | (sebaksidenavkoder)Borestedets postadresse Gérdsnr. Bruksnr. Festenr. Seksjonsnr. Branneiel Telefon (arbeid) Telefon (privat) Etternavn —__ FornavnBranneiers postadresse (fylles bare ut hvis forskjellig fra borestedets postadresse)Brannens bruk(se baksiden forkoder)BorefirmaEnergi BrukskodeL Undersgkelse / Sonderboring DBrukskode_Boredato Borerenﬁ navn© . / Eépum & AS. (9.9 2016 Moo ' Konsulent (personnavn) ) Konsulentfirma Konsulentrapport nr .Vannforsyning D Brukskode