manajemen pt kai kurang bertindak terhadap pelanggaran prosedur, dan kesulitan dalam menjamin operasi persinyalan, sehingga mungkin saja bukan cuma human error atau technical error yang terjadi.
apa yang terjadi malah sudah sampai ke management error, yang bukan saja dilakukan oleh atasan berjenjang masinis, petugas depo lok dan direksi, tetapi juga sampai ke menteri perhubungan (menhub) dan menteri negara (menneg) bumn.