149 I 172

Sachverhalt ab Seite 173

A. 

A.a Am 1. April 2020 traten im Kanton Zürich das totalrevidierte Einführungsgesetz vom 29. April 2019 zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG; LS 832.01) und die Verordnung vom 25. März 2020 zum EG KVG (VEG KVG; LS 832.1) in Kraft.

A.b Am 14. Februar 2021 beantragte der 1989 geborene A. bei den Gesundheitsdiensten der Stadt Zürich (nachfolgend: Gesundheitsdienste oder Beschwerdegegnerin) Prämienverbilligungen für das Jahr 2020. Mit Schreiben vom 11. März 2021 verwiesen die Gesundheitsdienste auf ihre E-Mail vom 16. Februar 2021, in welcher sie vermerkt hatten, dass die revidierten Bestimmungen des EG KVG und der VEG KVG erstmals auf das Prämienverbilligungsjahr 2021 anwendbar seien und A. gemäss den massgebenden altrechtlichen Bestimmungen keinen Anspruch auf Prämienverbilligungen für das Jahr 2020 habe. Daran hielten sie mit Verfügung vom 31. März 2021 und Einspracheentscheid vom 7. Juni 2021 fest.

B. Die dagegen erhobene Beschwerde des A. wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich ab (Urteil vom 28. September 2021).

C. Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten lässt A. beantragen, unter Aufhebung des angefochtenen Urteils und der Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 31. März 2021 seien sein Antrag auf Prämienverbilligung für das Jahr 2020 gutzuheissen und die ihm zustehende Prämienverbilligung vollumfänglich auszuzahlen. Eventualiter sei die Angelegenheit zu neuer Beurteilung an die Vorinstanz, subeventualiter an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Weiter lässt A. beantragen, es sei vorfrageweise im Sinne einer konkreten Normenkontrolle festzustellen, dass die gesetzlichen Grundlagen des Kantons Zürich betreffend Prämienverbilligung dem Bundesrecht, namentlich dem KVG, widersprächen.

Während die Gesundheitsdienste auf eine Abweisung der Beschwerde schliessen, verzichten die Vorinstanz und das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.

Das Bundesgericht heisst die Beschwerde teilweise gut.

Erwägungen

Aus den Erwägungen:

2. Streitig ist der Anspruch des Beschwerdeführers auf Prämienverbilligungen für das Jahr 2020. Umstritten ist insbesondere, ob das kantonale Recht bundesrechtskonform ist.

3. 

3.1 Gemäss Art. 65 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) gewähren die Kantone den versicherten Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Gemäss Abs. 3 dieser Bestimmung sorgen die Kantone dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Bezugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen.

3.2 Im Kanton Zürich ist die Prämienverbilligung im bereits erwähnten EG KVG und in der VEG KVG geregelt. Die Erlasse wurden auf den 1. April 2020 revidiert.

3.2.1 Gemäss § 9 Abs. 1 der bis am 31. März 2020 gültigen Fassung des EG KVG (nachfolgend: aEG KVG) beurteilte sich der Anspruch auf Prämienverbilligung nach den persönlichen Verhältnissen am 1. April des dem Auszahlungsjahr vorangehenden Jahres (Stichtag) und den am Stichtag bekannten wirtschaftlichen Verhältnissen. Die wirtschaftlichen Verhältnisse bestimmten sich nach dem steuerbaren Gesamteinkommen und steuerbaren Gesamtvermögen gemäss der am Stichtag im Kanton vorliegenden jüngsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 2 aEG KVG). Wichen die wirtschaftlichen Verhältnisse einer Person von dem gemäss § 9 Abs. 1 und 2 aEG KVG bestimmten Einkommen und Vermögen ab, konnte sie ab dem Folgejahr für dieses Jahr bei der Gemeinde eine Prämienverbilligung oder deren Anpassung verlangen (§ 16 Abs. 1 der VEG KVG in der bis am 31. März 2020 geltenden Fassung [nachfolgend: aVEG KVG]). Massgebend waren in diesem Fall die wirtschaftlichen Verhältnisse gemäss den Steuerfaktoren des Vorjahres zum Jahr, für das der Antrag gestellt wurde (§ 16 Abs. 2 aVEG KVG).

3.2.2 Die am 1. April 2020 in Kraft getretenen revidierten Fassungen des EG KVG und der VEG KVG sehen neu ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (Abs. 2). Liegt auch keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die Sozialversicherungsanstalt (SVA) überweist den Versicherern sodann 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG).

3.2.3 Die geänderten Bestimmungen finden gemäss Beschluss des Regierungsrats des Kantons Zürich Nr. 175/2020 vom 26. Februar 2020 und § 62 VEG KVG erstmals auf das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 Anwendung. Ansprüche und Verfahren bis und mit Prämienverbilligungsjahr 2020 richten sich demgegenüber nach bisherigem Recht (vgl. www.zh.ch/de/politik-staat/gesetze-beschluesse/beschluesse-des-regierungsrates/rrb/regierungsratsbeschluss-175-2020.html [besucht am 28. Oktober 2022]).

4. 

4.1 Im Einspracheentscheid vom 7. Juni 2021 hielten die Gesundheitsdienste fest, gemäss den auf das Prämienverbilligungsjahr 2020 anwendbaren altrechtlichen Bestimmungen sei der Stichtag betreffend die wirtschaftlichen Verhältnisse des Beschwerdeführers der 1. April 2019. Zu diesem Zeitpunkt sei die jüngste im Kanton vorliegende Steuereinschätzung jene des Jahres 2017 mit Rechnungsdatum vom 10. Dezember 2018 gewesen. Diese habe ein steuerbares Gesamteinkommen von Fr. 43'200.- und ein steuerbares Gesamtvermögen von Fr. 24'000.- ausgewiesen. Das steuerbare Gesamteinkommen liege daher über der für das Jahr 2020 gültigen Berechtigungsgrenze von Fr. 36'300.-, weshalb dem Beschwerdeführer im Rahmen der regulären Beurteilung für das Jahr 2020 keine Prämienverbilligung zugesprochen werden könne. Bei der Neubeurteilung aufgrund veränderter wirtschaftlicher Verhältnisse nach § 16 Abs. 2 aVEG KVG seien die Steuerfaktoren des Vorjahres zum Jahr massgebend, für das der Antrag gestellt werde. Die definitive Steuerrechnung 2019 habe ein steuerbares Gesamteinkommen von Fr. 40'200.- und ein steuerbares Gesamtvermögen von Fr. 63'000.- ausgewiesen. Auch das steuerbare Gesamteinkommen des Jahres 2019 habe somit über der Berechtigungsgrenze gelegen. Weiter hielten die Gesundheitsdienste fest, dem Antrag des Beschwerdeführers, den Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2020 anhand der Steuerfaktoren dieses Jahres (bzw. anhand des geltend gemachten steuerbaren Einkommens von "deutlich" unter Fr. 5'000.-) zu prüfen, könne aufgrund der klar formulierten Bestimmung von § 16 Abs. 2 aVEG KVG nicht stattgegeben werden.

4.2 Das kantonale Gericht vermerkte, es sei unbestritten, dass der Beschwerdeführer gestützt auf das kantonale Recht keinen Anspruch auf Prämienverbilligungen für das Jahr 2020 habe. Weiter prüfte es, ob die am 1. April 2020 in Kraft getretenen kantonalen Bestimmungen eine genügende gesetzliche Grundlage für die Prüfung des Anspruchs auf Prämienverbilligung bildeten und bundesrechtskonform seien, wobei es beide Fragen letztlich bejahte.

Im Weiteren erkannte die Vorinstanz, dass der Übergang von den alten zu den neuen Bestimmungen des totalrevidierten EG KVG und der VEG KVG in Bezug auf die Einkommens- und Vermögensverhältnisse des Jahres 2020 zu einer Bemessungslücke führe: Zwar würden die Verhältnisse dieses Jahres gemäss § 6 Abs. 1 VEG KVG grundsätzlich zur provisorischen Bestimmung der Prämienverbilligung für eines der nachfolgenden Anspruchsjahre herbeigezogen. Es treffe jedoch zu, dass bei der definitiven Bestimmung der Prämienverbilligung für kein Anspruchsjahr darauf abgestellt werde. Unter Hinweis auf das Urteil 9C_154/2008 vom 18. August 2008 sowie auf das Urteil des damaligen Eidg. Versicherungsgerichts H 319/01 vom 28. Januar 2003 führte die Vorinstanz sodann aus, bei der Umstellung zum neuen System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung handle es sich um eine Ablösung der Vergangenheits- durch die Gegenwartsbemessung. Diese sei mit Blick auf die zitierte Praxis des Bundes- bzw. des Eidg. Versicherungsgerichts als zulässig zu erachten. Eine Bemessungslücke lasse sich bei einem derartigen Systemwechsel naturgemäss nicht vermeiden und sei hinzunehmen. Inwiefern damit gegen den Sinn und Geist von Art. 65 KVG verstossen bzw. dessen Zweck beeinträchtigt oder gar vereitelt würde, werde vom Beschwerdeführer nicht näher dargetan und sei auch nicht ersichtlich.

5. 

5.1 Wie bereits im vorinstanzlichen Verfahren ist auch vor Bundesgericht unbestritten, dass der Beschwerdeführer gestützt auf die massgebenden kantonalen Bestimmungen keinen Anspruch auf Prämienverbilligungen für das Jahr 2020 hat. Unumstritten ist des Weiteren, dass die Einkommens- und Vermögensverhältnisse des Jahres 2020 weder dem Prämienverbilligungsanspruch des Jahres 2020 noch - in Anwendung der revidierten Bestimmungen - der definitiven Bestimmung des Prämienverbilligungsanspruchs in den Folgejahren zugrunde gelegt werden und es sich insofern um eine Bemessungslücke handelt.

5.2 Der Beschwerdeführer verlangt eine konkrete Normenkontrolle, d.h. die vorfrageweise Überprüfung des kantonalen Rechts auf seine Übereinstimmung mit übergeordnetem Recht (vgl. BGE 146 III 377 E. 3.3; BGE 145 V 380 E. 1.2.2). Im Wesentlichen macht er geltend, die Nichtberücksichtigung der Einkommensverhältnisse des Jahres 2020 für die Bemessung der Prämienverbilligung 2020 verstosse gegen Bundesrecht und damit gegen Art. 49 Abs. 1 BV. Gemäss Art. 65 Abs. 3 Satz 1 KVG hätten die Kantone dafür zu sorgen, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen für eine Prämienverbilligung insbesondere auf Antrag der versicherten Person die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt würden. Erforderlich sei demgemäss, dass die Vollzugsorgane jedenfalls dann auf die persönlichen und finanziellen Umstände des betreffenden Prämienverbilligungsjahres abstellten, wenn dies von der berechtigten Person verlangt werde. Das Überspringen der Einkommensverhältnisse des Jahres 2020, so der Beschwerdeführer weiter, widerspreche dieser Zielsetzung. Im Rahmen einer  Übergangsregelung hätte vorgesehen werden müssen, dass bei Personen, die im Jahr 2020 ein Einkommen unter der Berechtigungsgrenze für die Prämienverbilligung erzielt hätten, dieses Einkommen für die definitive Bemessung der Prämienverbilligung 2020 berücksichtigt werde. Die von der Vorinstanz zitierte Rechtsprechung betreffe Beiträge von selbstständig erwerbstätigen Versicherten an die Ausgleichskasse, was mit dem Gebiet der Prämienverbilligung nicht vergleichbar sei.

5.3 

5.3.1 Der Grundsatz des Vorrangs ("derogatorische Kraft") des Bundesrechts nach Art. 49 Abs. 1 BV schliesst in Sachgebieten, welche die Bundesgesetzgebung abschliessend regelt, eine Rechtsetzung durch die Kantone aus. In Sachgebieten, die das Bundesrecht nicht abschliessend ordnet, dürfen Kantone nur solche Vorschriften erlassen, die nicht gegen Sinn und Geist des Bundesrechts verstossen und dessen Zweck nicht beeinträchtigen oder vereiteln (BGE 148 I 210 E. 4.2 mit Hinweisen).

5.3.2 Der Bundesgesetzgeber hat sich für eine föderalistische Ausgestaltung der Prämienverbilligung entschieden. So waren für die Durchführung der Prämienverbilligung von Anbeginn an die Kantone zuständig und es war ihre Sache, den Kreis der Begünstigten, die Höhe, das Verfahren und den Auszahlungsmodus für die Prämienverbilligung festzulegen (vgl. Botschaft vom 21. September 1998 betreffend den Bundesbeschluss über die Bundesbeiträge in der Krankenversicherung und die Teilrevision des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, BBl 1999 793 ff., 805, 812). Gemäss Rechtsprechung geniessen die Kantone bezüglich Prämienverbilligung eine erhebliche Freiheit, indem sie u.a. autonom festlegen können, was unter "bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen" gemäss Art. 65 Abs. 1 KVG oder unter den "unteren und mittleren Einkommen" gemäss Art. 65 Abs. 1bis KVG zu verstehen ist (BGE 145 I 26 E. 3.2). Zusammenfassend stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenversicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar, wobei die Autonomie der Kantone dadurch beschränkt ist, dass die Ausführungsbestimmungen nicht gegen Sinn und Geist der Bundesgesetzgebung verstossen und deren Zweck nicht beeinträchtigen dürfen (BGE 145 I 26 E. 3.3 und 6.1 mit Hinweisen).

5.4 Wie der Beschwerdeführer zutreffend festhält, zielt die Prämienverbilligung im Allgemeinen darauf ab, im System des KVG mit einer Einheitsprämie pro Versicherer ohne Berücksichtigung der finanziellen Leistungsfähigkeit der Versicherten, für Personen in bescheidenen Verhältnissen die wirtschaftliche Last der Krankenversicherungsprämien zu mildern. Sie ist damit ein Element der Solidarität zugunsten weniger bemittelter Bevölkerungsschichten (BGE 145 I 26 E. 6.3; BGE 136 I 220 E. 6.2.1 mit Hinweis auf BGE 122 I 343 E. 3g/bb). Zur Regelung des Art. 65 Abs. 3 Satz 1 KVG wird in der bereits erwähnten bundesrätlichen Botschaft ausgeführt, dass sich die von den Kantonen zur Ermittlung der auf Prämienverbilligungen anspruchsberechtigten Versicherten herangezogenen Steuerdaten als Bemessungsgrundlage in vielen Fällen als zu wenig aktuell und daher als bloss von provisorischem Nutzen erwiesen hätten. Dies treffe insbesondere auf jene Kantone zu, welche noch eine zweijährige Steuerperiode kennen würden. Auch ganz allgemein hätte eine mangelnde Flexibilität und Aktualität der Bemessungsgrundlagen festgestellt werden können, welche in Einzelfällen (Änderung des Zivilstandes, Geburt eines Kindes, Arbeitslosigkeit usw.) zu einer nicht unerheblichen Benachteiligung der Betroffenen führen könne. Die Kantone sollten daher verpflichtet werden, bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen jeweils grundsätzlich die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse zu berücksichtigen. Dabei gehe es nicht um den Verzicht auf Steuerdaten als grundsätzliche Bemessungsgrundlage, so die Botschaft, sondern vielmehr um die Schaffung von Möglichkeiten, die es erlaubten, dass bei einer Verschlechterung der wirtschaftlichen Verhältnisse oder bei einer Änderung der Familienverhältnisse von Versicherten eine allfällige Anspruchsberechtigung aufgrund der aktuellsten Bemessungsgrundlage erfolgen könne (vgl. BBl 1999 793 ff., 844 f.).

5.5 Vorliegend beantragte der Beschwerdeführer am 14. Februar 2021 rückwirkend für das Jahr 2020 Prämienverbilligungen, wobei er geltend machte, in Letzterem neu ein steuerbares Einkommen von deutlich unter Fr. 5'000.- erzielt zu haben. Soweit er mit seiner Beschwerde als bundesrechtswidrig beanstandet, dass diese Einkommenseinbusse bei der Beurteilung seines Anspruchs auf Prämienverbilligungen für das Jahr 2020 nicht berücksichtigt wurde, dringt er durch. Im Zeitpunkt des Antrags im Februar 2021 hätten seine tatsächlichen Einkommens- und Vermögensverhältnisse des bereits abgeschlossenen Jahres 2020 anhand aktueller Ausweise über seine finanzielle Situation ohne Weiteres festgestellt und der Bestimmung des Prämienverbilligungsanspruchs zugrunde gelegt werden können. Indem das kantonale Recht dies in der gegebenen Konstellation jedoch nicht zulässt, sondern nur die Berücksichtigung der Steuerfaktoren des Jahres 2019 erlaubt und den Beschwerdeführer gestützt darauf von Prämienverbilligungen für das Jahr 2020 ausschliesst, widerspricht es nach dem Gesagten Sinn und Geist von Art. 65 Abs. 3 Satz 1 KVG (vgl. E. 3.1 sowie 5.4 hiervor). Hiervon ging denn auch bereits der Regierungsrat des Kantons Zürich aus, stellte er sich in seinem Antrag zur Änderung des damals geltenden bzw. zum Erlass eines neuen EG KVG vom 21. September 2016 doch auf den Standpunkt, das geltende Recht setze das Anliegen der bundesrechtlichen Vorgaben von Art. 65 Abs. 3 Satz 1 KVG nicht in allen Fällen um (vgl. die Vorlage 5313 des Regierungsrats des Kantons Zürich vom 21. September 2016 S. 33, abrufbar unter www.zh.ch/de/politik-staat/gesetze-beschluesse/beschluesse-des-regierungsrates/rrb/regierungsratsbeschluss-914-2016.html [besucht am 28. Oktober 2022]).

5.6 Soweit die Vorinstanz schliesslich erwog, dass die Einkommensverhältnisse des Jahres 2020 in keinem Anspruchsjahr zur Bemessung der (definitiven) Prämienverbilligung berücksichtigt würden, sich eine solche "Bemessungslücke" bei einem Systemwechsel wie dem vorliegenden jedoch nicht vermeiden lasse und hinzunehmen sei, ist darauf nach dem Gesagten (E. 5.5 hiervor) grundsätzlich nicht weiter einzugehen. Der Vollständigkeit halber ist dennoch darauf hinzuweisen, dass sich eine übergangsrechtlich begründete Bemessungslücke, welche dazu führt, dass die finanziellen Verhältnisse der Versicherten eines konkreten Jahres bei der Bestimmung des Anspruchs auf Prämienverbilligungen in keinem Anspruchsjahr berücksichtigt werden, nicht mit den dargelegten bundesrechtlichen Vorgaben von Art. 65 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 3 Satz 1 KVG vereinbaren lässt.

Dass das Bundesgericht bzw. das damalige Eidg. Versicherungsgericht in den von der Vorinstanz zitierten Urteilen die Gesetzes- und Verfassungskonformität einer Bemessungslücke bejahten, welche sich infolge der Änderung der zeitlichen Bemessungsgrundlagen für die Beiträge der Selbstständigerwerbenden an die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHV) ergab (Urteile 9C_154/2008 vom 18. August 2008 E. 3.3; H 319/01 vom 28. Januar 2003 E. 5.2), vermag daran nichts zu ändern. Aus den genannten Urteilen lässt sich für die vorliegende Konstellation bereits deshalb nichts ableiten, weil sie nicht das Gebiet der Krankenversicherung bzw. der Prämienverbilligung betrafen und es - anders als hier (vgl. E. 5.5) - darüber hinaus auch im Ermessen des (Bundes-)Verordnungsgebers stand, in der Bemessungslücke anfallende Einkommensminderungen unberücksichtigt zu lassen.

5.7 Die Bundesrechtswidrigkeit kantonaler Normen hat deren Nichtanwendbarkeit im Einzelfall zur Folge (BGE 138 I 356 E. 5.4.6; BGE 135 V 134 E. 4.5; BGE 129 I 346 E. 3.1). Im hier zu beurteilenden Fall bedeutet dies, dass die Gesundheitsdienste den Anspruch des Beschwerdeführers auf Prämienverbilligungen für das Jahr 2020 nicht mit dem Verweis auf § 62 Abs. 2 VEG KVG i.V.m. § 16 Abs. 2 aVEG KVG bzw. die Steuereinschätzungen der Jahre 2017 und 2019 hätten verneinen dürfen. Das Bundesgericht kann reformatorisch oder kassatorisch entscheiden. Es entscheidet eher reformatorisch, wenn dies im Einzelfall aufgrund der konkreten Sach- und Rechtslage möglich ist (Art. 107 Abs. 2 BGG). Zu den konkreten Einkommens- und Vermögensverhältnissen des Beschwerdeführers im Jahr 2020 bzw. dem daraus (allenfalls) resultierenden Anspruch auf Prämienverbilligungen haben sich bis anhin indes weder die Beschwerdegegnerin noch die Vorinstanz geäussert. Mithin ist ein reformatorischer Entscheid nicht möglich. Das angefochtene Urteil ist daher aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie die relevanten Einkommens- und Vermögensverhältnisse des Beschwerdeführers im Jahr 2020 nach Massgabe der bundesrechtlichen Vorgaben abkläre und anschliessend über den Anspruch des Beschwerdeführers auf Prämienverbilligungen neu entscheide.
Art. 49 Cst.; art. 65 al. 3, première phrase, LAMal; réduction des primes par les cantons; prise en considération des circonstances économiques les plus récentes.  L'ancienne réglementation prévue dans la loi d'introduction de la loi sur l'assurance-maladie et dans l'ordonnance y relative du canton de Zurich, qui ne tient pas compte, lors d'une demande rétroactive de réduction de primes, d'une baisse de revenu survenue au cours de l'année déjà écoulée sur laquelle porte la demande, est contraire au sens et à l'esprit du droit fédéral (consid. 5.5). N'est pas non plus conciliable avec les prescriptions du droit fédéral une brèche de calcul, causée par le droit transitoire, qui a pour conséquence que, lors de la détermination du droit à une réduction de primes, la situation financière des assurés relative à une année concrète n'est prise en compte pour aucune des années visées par la demande (consid. 5.6).