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"<h4>Introducción</h4>\r\nLa implementación de la enfermería de práctica avanzada ha ido creciendo en el sistema sanitario español en los últimos años, en especial en la atención primaria y en sociosanitarios, aunque también en el sector hospitalario, de forma especial en el ámbito de la atención de pacientes oncológicos y crónicos complejos<sup>1</sup>.\r\nEl Consejo Internacional de Enfermería define a la Enfermera de práctica avanzada (EPA) como: “...enfermera especialista que ha adquirido la base de conocimientos de experto, las capacidades de adopción de decisiones complejas y las competencias clínicas necesarias para el ejercicio profesional ampliado, cuyas características vienen dadas por el contexto o el país en el que la enfermera está acreditada para ejercer…”<sup>2</sup>. La disposición de competencias clínicas para la práctica avanzada es diferenciadora de la enfermera generalista. Hamric concibió un modelo referente donde el ámbito de competencia de práctica avanzada incluía la integración de una práctica basada en la evidencia, el coaching, el liderazgo clínico, la autonomía profesional, la gestión de los cuidados y la capacidad de interacción entre los diferentes profesionales del equipo de salud<sup>3</sup>.\r\n<a href=\"https://e-rol.es/wp-content/uploads/2021/03/4359_-1.jpg\"><img class=\" wp-image-4988 alignleft\" src=\"https://e-rol.es/wp-content/uploads/2021/03/4359_-1.jpg\" alt=\"\" /></a>La EPA ha ido consolidándose desde su nacimiento en EEUU y Canadá, a mediados de los años 60, y se ha ido extendiendo progresivamente en diferentes países como Australia, Reino Unido o Irlanda. Varios factores han contribuido a su consolidación como profesional referente en los sistemas sanitarios. Sin duda, la creciente demanda de atención sanitaria de las personas con trastornos crónicos, y la complejidad derivada de los avances científicos y tecnológicos en salud han sido fundamentales. Aunque también lo fueron en sus orígenes el hecho de que se generaran nuevas necesidades de cuidados, de enlace, de gestión e intersección de servicios sanitarios al que otros profesionales no podían dar respuesta, y fuera la figura de un profesional de atención directa con el paciente que asumiera estas competencias de un rol avanzado<sup>4,5</sup>. Por otra parte, diversos estudios han evidenciado que la incorporación de EPA en el sistema de salud tiene un impacto positivo para la morbimortalidad de los pacientes<sup>6,8</sup>.\r\nEn España, es un tema emergente que se va consolidando. La EPA está presente desde hace años en comunidades autónomas como Andalucía y Cataluña, con la enfermera gestora de casos y la enfermera referente; y en el País Vasco, con la enfermera con estrategias frente a la cronicidad compleja<sup>9</sup>.\r\nSin embargo, a pesar de la presencia de dichos roles de práctica avanzada, aún hay un cierto desconocimiento sobre su especificidad, además de existir una falta de reconocimiento explícito suficiente a efectos de formación, ámbito competencial y carrera profesional10. No hay aún un consenso sobre la EPA, puesto que el proceso de implantación y determinación de competencias varía según el contexto de la práctica profesional y el territorio<sup>11</sup>. Sevilla et al describieron el perfil de la EPA de nuestro país analizando la extensión y los modelos de actividad de práctica avanzada de las enfermeras especialistas y enfermeras expertas, concluyendo que las comadronas eran las que realizaban actividades más avanzadas que el resto de profesionales, trabajando de forma autónoma, planificando la atención, realizando un cuidado integral y educación<sup>12</sup>.\r\nEn un contexto sanitario cambiante, y centrándonos en el ámbito específico de la atención sanitaria en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH), no constan, actualmente, estudios que hagan referencia explícita al rol de la enfermera de Práctica Avanzada en Urgencias (EPAU) en Hospitales de tercer nivel en España.\r\nEn el ámbito extrahospitalario hay trabajos realizados en el país, en los que se define el desarrollo de un rol avanzado, con resultados en los que se confirma que la implementación de la EPA tiene un impacto beneficioso en la seguridad del paciente y en el costo-efectivo<sup>13,14</sup>, y que existen resultados positivos con intervenciones enfermeras, además de referir una baja reconsulta por parte de los pacientes con patología leve en centros de atención primaria<sup>13,15</sup>.\r\nA pesar del impacto positivo de la implementación de la práctica avanzada, se han constatado algunas barreras que han limitado el progreso de dicho rol en nuestro país, como el marco legislativo, que ha impedido la prescripción enfermera hasta hace poco<sup>16</sup>, y la poca autonomía de acción en contextos hospitalarios, como puede ser la restricción de la gestión del alta del paciente bajo criterio enfermero<sup>1</sup>.\r\nEn cuanto a la evidencia científica relativa al impacto que ha supuesto la implantación de este rol en los SUH a nivel internacional, dos revisiones sistemáticas exploran el efecto de las EPA de dicho servicio. Así pues, exponen que los resultados han sido positivos en términos de calidad asistencial y seguridad clínica, puesto que disminuía el tiempo de espera, el tiempo puerta – analgesia, las reconsultas y aumentaba la satisfacción del paciente<sup>17,18</sup>. Esta necesidad de reestructuración del sistema es reconocida no sólo por las organizaciones internacionales enfermeras, sino que también la reflejan organizaciones médicas, como el Institute of Medicine de los Estados Unidos, que publicó un libro, “The Future of Nursing”, donde se promueve el cambio al rol avanzado, aumentando su área de responsabilidad clínica y se apuesta por una mayor formación para satisfacer las demandas y mejorar el sistema de salud<sup>19</sup>.\r\nPuesto que la figura de EPAU no está implementada en el contexto español, se consideró necesario realizar un análisis in situ para conocer la figura y su ámbito de competencia, con el fin de poder valorar si sería viable la implementación en nuestro contexto sanitario.\r\n<h4>Objetivo</h4>\r\nDescribir cuáles y cómo son las intervenciones de la EPAU, y cómo esta se integra en la atención sanitaria hospitalaria urgente de los pacientes.\r\n<h4>Método</h4>\r\nEstudio de carácter descriptivo, utilizando la metodología cualitativa, ya que el investigador interacciona, por convivencia directa, con el grupo a estudiar, dentro de los contextos naturales y propios del mismo. Esta aproximación metodológica permite la observación y la descripción de los aspectos más característicos del grupo objeto de análisis, y se consigue una comprensión de su realidad, tanto simbólica como práctica<sup>20</sup>.\r\nComo ámbito de estudio, el equipo investigador eligió el Hospital Saint James de Dublín, un hospital con una larga trayectoria y experiencia en el rol avanzado de urgencias, puesto que fue el primer hospital de Irlanda donde se acreditó la primera EPAU en el 1996<sup>21</sup>.\r\nEl Hospital Saint James de Dublín es uno de los hospitales referentes de la República de Irlanda que dispone de 708 camas, se trata de un hospital universitario con Escuela de Medicina y Enfermería adscritas al Trinity College de Dublín. Puntualizando más, el SUH atiende una media de 175 pacientes diarios, de los cuales casi un 11 % son atendidos por las EPAU.\r\nEn cuanto a la concesión para desarrollar el rol de la EPAU en Irlanda, es necesario cursar un máster específico, el Advanced Nurse Practitioner in Emergency Nursing, impartido en el Trinity College de Dublín. Uno de los requisitos indispensables para el acceso a la formación es disponer de 3 años de experiencia asistencial en el ámbito de urgencias. Una vez finalizado el máster se registran como AENP en The Nursing and Midwifery Board de Irlanda.\r\nLa técnica de recogida de datos utilizada fue la observación participante. El perfil de la enfermera investigadora se caracterizaba por una larga trayectoria clínica en un SUH de un hospital de tercer nivel en España, pero sin experiencia sobre la práctica avanzada, puesto que este rol no está aún implementado en dichos servicios en los hospitales del país. La investigadora no tuvo ningún contacto previo a la observación con el personal sanitario del Hospital St James.\r\nEl trabajo de campo tuvo una duración de dos meses, de septiembre a noviembre del 2017 <b>(Tabla 1)</b>, en el que se concretaron unos parámetros de observación para poder responder el objetivo del trabajo<b> (Tabla 2).</b>\r\n\r\n<a href=\"https://e-rol.es/wp-content/uploads/2021/03/4359_Tabla_1.jpg\"><img class=\"aligncenter size-full wp-image-4991\" src=\"https://e-rol.es/wp-content/uploads/2021/03/4359_Tabla_1.jpg\" alt=\"\" /></a>\r\n\r\n<a href=\"https://e-rol.es/wp-content/uploads/2021/03/4359_Tabla_2.jpg\"><img class=\"aligncenter size-full wp-image-4992\" src=\"https://e-rol.es/wp-content/uploads/2021/03/4359_Tabla_2.jpg\" alt=\"\" /></a>\r\n\r\nTodo el personal sanitario del SUH era consciente de la presencia de la investigadora y conocía sus objetivos, además de ser presentada también a los pacientes para su conocimiento. El muestreo fue de tipo opinático por conveniencia, siguiendo criterios que facilitasen su accesibilidad, siendo las EPAU, sus pacientes y el resto de personal sanitario del SUH.\r\nEn cuanto el registro de los datos, se utilizó el diario de campo, en el que la observadora anotaba de forma diaria y mecanografiada toda la información obtenida que era de interés, para posteriormente, poder realizar el análisis de datos.\r\n\r\n<b>Análisis de datos</b>\r\nUna vez finalizados los dos meses de observación, se realizó un análisis temático de carácter cualitativo. El texto del contenido registrado en el diario de campo se clasificó en categorías según la temática<sup>22</sup>.\r\nEl procedimiento constó de 3 fases, la fase del preanálisis, donde se leyó detenidamente el contenido registrado para familiarizarse con él y concretar un listado de ideas en relación a los temas que se iban reiterando durante el texto. Posteriormente, se pasó a la fase del análisis, donde se releyó el contenido y se definieron tres categorías (Contexto, Intervenciones y Conducta) con sus subcategorías correspondientes que respondían el objetivo de estudio<b> (Tabla 3)</b>.\r\n\r\n<a href=\"https://e-rol.es/wp-content/uploads/2021/03/4359_Tabla_3.jpg\"><img class=\"aligncenter size-full wp-image-4993\" src=\"https://e-rol.es/wp-content/uploads/2021/03/4359_Tabla_3.jpg\" alt=\"\" /></a>\r\nTodo el registro sobre la distribución del servicio de urgencias fue agrupado en la categoría de Contexto. Los datos recogidos sobre las acciones de la enfermera de urgencias y las EPAU se catalogaron como Intervenciones. Finalmente, todo lo relacionado con el comportamiento y las relaciones entre los profesionales y pacientes fueron agrupados en la categoría de Conducta.\r\nUna vez agrupado el texto según su categoría, se describió toda la información obtenida.\r\n<h4>Resultados</h4>\r\nLos resultados están distribuidos de acuerdo a las 3 categorías definidas, contexto, intervenciones y conducta.\r\n\r\n<b>Contexto</b>\r\nA nivel organizativo, el SUH se compone de un equipo multidisciplinar, donde los profesionales se distribuyen en varias zonas del SUH <b>(Tabla 4)</b>. En el SUH del St James había 24 boxes distribuidos en diferentes áreas. Además de disponer despachos propios, 2 para la EPAU, 1 para la fisioterapeuta y la terapeuta ocupacional, y otro para la enfermera de curas. La afluencia de pacientes era elevada, con diferentes tipos de patología, y estos eran distribuidos por nivel de gravedad, siguiendo el sistema de triaje Manchester. No disponían de SUH pediátricas.\r\n\r\n<a href=\"https://e-rol.es/wp-content/uploads/2021/03/4359_Tabla_4.jpg\"><img class=\"aligncenter size-full wp-image-4994\" src=\"https://e-rol.es/wp-content/uploads/2021/03/4359_Tabla_4.jpg\" alt=\"\" /></a>\r\n\r\n<b>Intervenciones</b>\r\nDe todas las intervenciones observadas, se han diferenciado las de las enfermeras de urgencias con las de las EPAU para entender sus funciones<b> (Tabla 5)</b>.\r\n\r\n<a href=\"https://e-rol.es/wp-content/uploads/2021/03/4359_Tabla_5.jpg\"><img class=\"aligncenter size-full wp-image-4987\" src=\"https://e-rol.es/wp-content/uploads/2021/03/4359_Tabla_5.jpg\" alt=\"\" /></a>\r\n\r\n<b>Intervenciones de las enfermeras del SUH</b>\r\nLas funciones más destacadas de la enfermera de urgencias eran la organización y acomodación del paciente; todo lo relacionado al rol colaborativo, como el control de constantes vitales, administración de medicación y realización de pruebas como electrocardiogramas (ECG); y, por último, el triaje de urgencias, realizado por las enfermeras generalistas, en el que cabe destacar el triaje avanzado, administrando analgésicos o realizando ECG cuando valoraban ser necesario.\r\n\r\n<b>Intervenciones específicas EPAU</b>\r\nActualmente, en el SUH del Saint James hay 7 EPAU. Las EPAU disponen de dos consultas propias, están presentes 2 EPAU todos los días del año, excepto domingo y festivos en que asiste una, siempre en horario diurno, ya que consideraban que por la noche disminuye la demanda del perfil de pacientes que atendían. Fuera de su horario, estos pacientes eran atendidos por los médicos de guardia.\r\nAsiste todo paciente con patología traumática, excepto politraumáticos, traumatismos torácicos, abdominales y los catalogados como nivel I de urgencia según escala de triaje Manchester. Se observó que trataban y reducían todo tipo de fracturas, luxaciones, realizaban suturas de heridas muy complejas y valoraciones neurológicas en pacientes que habían sufrido un traumatismo craneoencefálico. Aparte de los pacientes traumatológicos, también atendían a personas con problemas de extremidades como posibles trombosis, celulitis y drenaje de abscesos.\r\nEl procedimiento que seguían era totalmente autónomo, sin requerir la necesidad de supervisión de ningún personal médico. Realizaban una valoración del paciente de forma exhaustiva y, según criterio clínico, procedían a la solicitud y valoración de pruebas complementarias, como radiografías o ecografías. Una vez tenían los resultados, explicaban al paciente el diagnóstico, definiendo qué lesión presentaba y el mecanismo por el cual se había producido, incluso utilizando métodos visuales, como imágenes o modelos anatómicos, para asegurar la comprensión del paciente.\r\nA continuación, según valoración y juicio de la EPAU, determinaban el tratamiento a realizar, tanto inmovilización de la lesión o el tratamiento farmacológico a seguir, finalmente gestionaban el alta, o si era necesaria, la derivación al especialista, como traumatólogos o fisioterapeutas para su seguimiento y tratamiento definitivo.\r\nUn tema a destacar es que la educación sanitaria estaba presente en su asistencia, sobre todo la promoción a la salud con los pacientes jóvenes, los cuales suponen un perfil de usuario poco frecuentador de centros de salud, de modo que se aprovechaba el momento en que acudían a urgencias para abordar temas como el consumo de tabaco y alcohol.\r\n\r\n<b>Conducta</b>\r\nLas EPAU son muy conscientes de la responsabilidad que tienen, manifestaban de forma reiterada éste aspecto de forma verbal y en sus acciones, como revisarse de manera muy exhaustiva las pruebas de imagen, además de ser muy meticulosas cuando atendían a los pacientes. Asimismo, realizaban una atención muy global, no centrada solo en la patología, mostraban interés en aspectos tanto sociales y laborales del paciente, interesándose por su situación actual y estableciendo una relación de confianza, que ayudaba a la comodidad del usuario y a su agradecimiento por la atención integral.\r\nEn cuanto a la conducta de otras disciplinas respecto a este rol, las EPAU estaban muy bien valoradas y mostraban respeto profesional y confianza ante ellas, tanto enfermeras, fisioterapeutas, auxiliares sanitarios y médicos. Estos últimos no dudaban en hacerles consultas en ciertas situaciones en las que tenían más experiencia clínica, como por ejemplo para la interpretación de radiografías o para suturas de heridas complejas.\r\nLos pacientes, por su parte, mostraban un buen feedback con las EPAU, se percibía una actitud de confianza y tranquilidad, no les extrañaba ser atendidos por ellas, es más, eran conocedores de la existencia de este rol y verbalizaban recibir una buena calidad asistencial. Durante la observación realizada, nunca se observó que reclamaran ser visitados por un médico, y mostraban estar satisfechos con la atención recibida, siendo una figura bien aceptada a nivel de la ciudadanía.\r\n\r\n<a href=\"https://e-rol.es/wp-content/uploads/2021/03/4359_-2.jpg\"><img class=\"aligncenter size-full wp-image-4990\" src=\"https://e-rol.es/wp-content/uploads/2021/03/4359_-2.jpg\" alt=\"\" /></a>\r\n<h4>Discusión</h4>\r\nLas EPAU con una formación especializada son competentes para desarrollar acciones o intervenciones de forma autónoma al paciente con patología aguda sin compromiso vital en un SUH. Small, impulsora de la EPAU en Irlanda, explica que en su origen, esta asumía pequeñas intervenciones para apoyar al médico, pero que, progresivamente, por necesidades del servicio, han ido ampliando su abanico de acciones realizando a lo que es actualmente la EPAU<sup>21</sup>.\r\nLa consciencia de responsabilidad en la atención sanitaria se muestra en el día a día, aplicando el pensamiento crítico en el diagnóstico y la implementación de intervenciones específicas, además de presentar una visión holística del paciente. Las características del servicio de urgencias, que es impredecible y en el que pueden surgir múltiples problemas que pueden ser obviados si no hay una buena práctica, su toma de decisiones es realmente razonada, ya que pueden repercutir finalmente en el paciente<sup>23</sup>.\r\nPara la profesión enfermera, este rol es una oportunidad que fomenta su autonomía y responsabilidad en sus intervenciones, basándose en sus propios conocimientos y desarrollo competencial, pudiendo crecer como profesionales<sup>21,24.</sup>\r\nAdemás, favorece tanto al personal médico, disminuyendo la carga de trabajo por la alta demanda que presentan en el servicio, como al paciente, que aparte de reducir su tiempo de espera, recibe una atención de calidad, puesto que es valorado de forma transversal en el servicio, recibiendo información de forma detallada tanto sobre la patología aguda actual, como sobre la promoción a la salud<sup>24,26</sup>.\r\nEn cuanto a la respuesta del usuario del SUH ante la figura de la EPAU, ésta es positiva, la percepción de la atención es excelente, son reconocidas como profesionales meticulosas en el trabajo y con buenas habilidades de escucha<sup>26</sup>.\r\nFinalmente, deben mencionarse las limitaciones de este estudio, que se han definido las intervenciones de la EPAU, y cómo esta se integra en el SUH del Hospital St James sin poder extrapolarlo a todos los hospitales de Irlanda.\r\n<h4>Conclusión</h4>\r\nEn España, como ya es conocido, hay un aumento de la demanda de los SUH en los últimos años, aunque se constata que muchos de los pacientes que acuden a estos servicios podrían ser atendidos en un centro de atención primaria. Aun así, esta demanda, principalmente protagonizada por pacientes mayores crónicos con comorbilidad, conlleva una saturación de la unidad ya que se requiere mayor tiempo de atención y que ésta sea más laboriosa. Por consiguiente, este colapso incita a un deterioro de la calidad asistencial como un aumento de reclamaciones, la demora de puerta-analgesia, reconsultas, entre otros<sup>27,28</sup>.\r\nComo menciona Millán, se han realizado algunas actuaciones, como la mejora del acceso a la atención primaria, la educación sanitaria o el copago, aunque no han logrado mejorar esta presión asistencial. No obstante, con lo que si se han obtenido resultados positivos, además de aumentar la calidad asistencial y la satisfacción del usuario, es con los cambios organizativos como la implantación de fast-tracks, walk-in centres o la presencia de personal de enfermería entrenado para la atención a patología leve<sup>27</sup>.\r\nEsta observación ha generado un planteamiento de posibles soluciones para conseguir mejorar la eficiencia, eficacia y calidad en el SUH, además de que en revisiones sistemáticas, también confirman el impacto positivo de la implantación de la EPA5,<sup>17,18,29</sup>. Teniendo presente que la enfermera en España está suficientemente formada y capacitada para dar un paso más<sup>1,12</sup>, sería interesante como futuras líneas de investigación conocer las necesidades actuales de nuestros SUH, para poder definir nuevas competencias enfermeras en este ámbito específico de la práctica clínica avanzada, fomentando su autonomía y liderazgo, y por consiguiente, aumentando la calidad asistencial al usuario y liberando al personal médico de intervenciones específicas de pacientes agudos leves, para su dedicación al paciente más complejo.\r\n\r\nResponsabilidades éticas: Este proyecto fue aprobado por la Comisión de Bioética de la Universidad de Barcelona (Código 1R800003099). Se solicitó permiso explícito a la Manager responsable de las Enfermeras de Práctica Avanzada de Urgencias del St. James’s Hospital para observar su práctica diaria, que emitió una carta de aceptación para realizar dicho estudio."
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