So werden Betroffene, die unter einer anhaltenden Negativsymptomatik leiden und deren soziale Kompetenzen eingeschränkt sind, durch das Training sozialer Fertigkeiten unterstützt.
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## Schizophrenie (Seite 6/7)

# Individuelle Therapie möglichst früh beginnen

##### Ganzheitliche Behandlungsansätze und Psychotherapie fördern Heilungschancen

Die Therapie wird meist individuell auf die Patient:innen abgestimmt. Sie kann sich aus medikamentöser Therapie, Psychotherapie, psychosozialen Interventionen und anderen therapeutischen Verfahren zusammensetzen. Anfangs kann eine stationäre Behandlung wichtig sein, die dann ambulant weitergeführt wird.

## Psychoedukation

Gruppensitzung Psychoedukation © WavebreakmediaMicro / stock.adobe.com

Grundlage einer Schizophrenie­behandlung sollte eine umfassende Psychoedukation sein. Das bedeutet, dass Patient*innen über die Schizophrenie und deren Therapiemöglichkeiten so aufgeklärt werden, dass sie selbst über mehr Kompetenz im Umgang mit ihrer Krankheit verfügen. Am besten werden Angehörige oder Vertrauenspersonen sehr früh einbezogen.

Ein gutes Verständnis über diese Krankheit soll den Betroffenen helfen, die Behandlung selbst mitzugestalten und besser mit den Beschwerden zurechtzukommen. Eine umfassende Aufklärung trägt außerdem dazu bei, negative Selbstbilder und Ängste abzubauen.

Eine Psychoedukation kann in Einzel- oder Gruppengesprächen stattfinden. Sich mit anderen, die in einer ähnlichen Situation sind, auszutauschen, kann eine große Hilfe sein.

Die Krankheit zu verstehen, ist eine wichtige Voraussetzung dafür, sie zu bewältigen. Studien bestätigen, dass Psychoedukation einen großen Beitrag leisten kann, dass Beschwerden und Beeinträchtigungen im Alltag weniger werden. Auch das Risiko für einen Rückfall sinkt, wenn jemand an solchen Angeboten teilnimmt, zum Beispiel deshalb, weil Betroffene kompetenter werden, Anzeichen einer akuten Psychose zu erkennen und sich rechtzeitig Hilfe zu suchen oder imstande sind, Stressauslöser schneller zu erkennen und zu vermeiden.

## Therapeutische Maßnahmen

### Soziotherapie

Mit soziotherapeutischen Maßnahmen können soziale Folgeschäden innerhalb der Familie, des Wohnraumes, der Arbeit und des gesellschaftlichen Lebens gemildert oder sogar vermieden werden. Darunter fallen Maßnahmen wie Arbeits- und Beschäftigungstherapien, Strukturierung der Tagesabläufe oder solche, die den Betroffenen dabei unterstützen, sich wieder in ein berufliches Umfeld eingliedern zu können. Wesentliche Elemente sind außerdem die Einbeziehung der Familie und des ganzen sozialen Umfeldes, eine umfassende Aufklärung über das Krankheitsbild und Kommunikationstraining.

### Psychotherapie

Lange Jahre ging man davon aus, dass Menschen mit Schizophrenie keine Psychotherapie machen sollten. Man nahm an, dass diese Form der Interventionen Psychosen sogar aktivieren würden. Seit 2014 die Psychotherapierichtlinien geändert wurden, dürfen psychotische Erkrankungen wie die Schizophrenie auch psychotherapeutisch behandelt werden. Mittlerweile haben Betroffene die Möglichkeit, sich psychotherapeutisch auf Basis der Kognitiven Verhaltenstherapie, psychoanalytischer und psychodynamischer Verfahren behandeln zu lassen. Auch die Systemische Therapie, gerade mit dem Einbezug des persönlichen und familiären Umfelds, spielt eine Rolle bei der psychotherapeutischen Behandlung von Schizophrenie.

Anders als früher befürchtet verschlimmern sich Wahn- oder andere psychotische Symptome während einer Psychotherapie nicht, das konnte durch mehrere Studien belegt werden. Außerdem konnte eine Befragung an einer annähernd repräsentativen Bevölkerungsstichprobe in Deutschland zeigen, dass Wahn und wahnähnliche Phänomene auch bei gesunden Personen auftreten. Ein Viertel der Befragten bejahte beispielsweise die Frage, ob sie den Eindruck hätten, dass andere mit Absicht versuchten, ihnen zu schaden, sieben Prozent gaben an, mindestens gelegentlich davon überzeugt zu sein, dass sie verfolgt werden, zehn Prozent kennen den Eindruck, dass die Gedanken so laut werden, dass andere sie hören könnten und sogar 35 Prozent gaben an, an telepathische Kommunikation zu glauben.

Psychotisches Erleben kommt demnach auch in der Allgemeinbevölkerung häufiger vor. Insofern könnten schizophrene Symptome lediglich extreme Ausprägungen menschlichen Wahrnehmens sein. Daran setzt beispielsweise die Kognitive Verhaltenstherapie für schizophrene Positivsymptomatik an. Von Positiv- beziehungsweise Plussymptomatik spricht man, weil etwas dazu kommt, was vorher nicht da war, zum Beispiel das Hören von Stimmen, das Sehen von Erscheinungen, die andere nicht sehen können oder Denkstörungen und Wahnerleben.

Die Effektivität dieses Therapieverfahrens konnte durch viele Studien belegt werden. Bei dieser störungsspezifischen Weiterentwicklung der kognitiven Therapie, die ursprünglich für Depressionen entwickelt wurde, geht es zunächst um den Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung. Die Patient*innen sollen individuelle Erklärungsmodelle für die Symptome und Probleme entwickeln. Außerdem werden ihnen Strategien im Umgang mit störenden Symptomen wie Stimmenhören oder desorganisiertem Verhalten und zur gezielten Umstrukturierung wahnhafter Überzeugungen vermittelt.

In der Therapie geht es auch darum, Techniken zu erlernen, die dazu beitragen, dass die Negativsymptomatik reduziert wird. Negativsymptomatik bedeutet, dass dem Betroffenen etwas verlorengegangen ist, zum Beispiel ist der Antrieb vermindert, er fühlt sich energielos oder zieht sich sozial sehr zurück. Außerdem erarbeitet der Klient gemeinsam mit dem Therapeuten, wie er sich auf Rückfälle vorbereiten kann.

Generell soll die Psychotherapie dem Betroffenen dabei helfen, besser mit seiner Erkrankung und ihren Folgen umzugehen. Einerseits, indem er die Erkrankung besser versteht und andererseits, in dem er imstande ist, Strategien zu entwickeln, wie er sich selbst helfen und wie er auf Wahrnehmungsveränderungen und wahnhafte Ideen reagieren kann, zum Beispiel mit Ablenkungs- und Entspannungstechniken. Ein positiveres Selbstbild und die Überzeugung aufzubauen, die Krankheit bewältigen zu können, sind ebenfalls wichtige Elemente. Viele Betroffene können in einer Therapie außerdem erstmals offen über ihre Situation sprechen und ihre belastenden Erfahrungen mit ihrer Krankheit einordnen.

Mehrere Studien zeigen, dass die Kognitive Verhaltenstherapie auch ohne begleitende Medikation dazu geeignet ist, bei Personen, die noch keine klinisch diagnostizierbare psychotische Störung, aber Symptome der Prodomalphase, also der Vorphase der Krankheit aufweisen, den Übergang in eine psychotische Episode zu verhindern oder aufzuhalten. Das Risiko dafür, eine volle klinische Psychosediagnose zu erhalten, konnte durch Kognitive Verhaltenstherapie mehr als halbiert werden. Diese Therapieform zeigte sich auch bei Patient*innen mit dem Vollbild einer Psychose, die keine Medikamente einnehmen, als wirksam.

Andere Forschergruppen haben sich auf die Wirksamkeit spezifischer Interventionen für Wahn konzentriert und konnten zeigen, dass zum Beispiel Interventionen zur Reduktion von Grübeln, Verbesserung der Schlafhygiene oder Arbeit an den kognitiven Denkverzerrungen auch zu einer Reduktion von Wahn führten.

Der Begriff Kognition umfasst die Fähigkeiten des Menschen zur Erkenntnis- und Informationsverarbeitung. dazu gehören die Wahrnehmung, die Aufmerksamkeit, die Erinnerung, das Lernen, der Wille oder auch Glauben.

### Metakognitives Training

Das Metakognitives Training ist im Grunde eine Variante der Kognitiven Verhaltenstherapie für Psychosen. Ziel dieses Trainings ist es, den Patient*innen typische kognitive Denkverzerrungen, die sie während einer Psychose erleben, durch interaktive Übungen bewusst zu machen.

### Psychodynamische Psychotherapie

Laut der S3-Leitlinie „Schizophrenie“, die von der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V. herausgegeben wird, kann eine auf Schizophrenie modifizierte psychodynamische Psychotherapie zur Verbesserung des globalen Funktionsniveaus angeboten werden. Der Begriff globales Funktionsniveau beschreibt die Spanne der psychischen, sozialen und beruflichen Funktionen eines Menschen zwischen gesund und krank.

Die psychodynamische Psychotherapie betont die Funktion der Psychose als Lösungsversuch für ein existenziell bedrohliches Dilemma zwischen selbst- und objektgerichteten Tendenzen. Im Vergleich zur klassischen Psychoanalyse findet die Therapie im Face-to-Face-Setting und in einer flexibleren Sitzungsfrequenz statt, die am Bedarf der Patient*innen orientiert ist. Sie konzentriert sich mehr auf die aktuellen interpersonellen Erfahrungen als auf Deutungen. Face-to-Face-Setting bedeutet, dass sich Therapeut und Klient gegenübersitzen.

### Gesprächspsychotherapie

Gesprächspsychotherapie ist in der Behandlung von Schizophrenie bislang nicht ausreichend untersucht worden. Da Gemeinsamkeiten zwischen Gesprächspsychotherapie und supportiver Psychotherapie bestehen, wird sie laut Leitlinie empfohlen, wenn besser untersuchte Verfahren nicht zur Verfügung stehen oder sie dem Patienten nicht entsprechen.

### Familientherapie

Die persönliche Umgebung spielt bei der Behandlung von Menschen mit Schizophrenie eine große Rolle. Das Familienklima kann den Krankheitsverlauf stark beeinflussen, zum Guten, aber auch zum Schlechten. Wenn überforderte Familienmitglieder, sich oder den anderen Schuld zuweisen oder ein von zu viel Kritik, Abwertung oder auch Überfürsorglichkeit geprägtes Klima ein hohes Rückfallrisiko für die Erkrankten birgt, kann eine Familientherapie alle Beteiligten dabei unterstützen, gemeinsam besser miteinander und mit der Krankheit umgehen zu lernen.

Mit Unterstützung der Therapeutin, des Therapeuten können alle gemeinsam umsetzbare Lösungen für familiäre Probleme erarbeiten. Studien belegen, dass das Risiko für eine erneute akute Psychose in den ersten Jahren nach einer Familientherapie verringert ist.

### Medikamentöse Therapie

Viele bunte Pillen und Tabletten © felix / fotolia.com

Seit den 1950er Jahren werden psychotische Störungen mit Neuroleptika behandelt. Der Pariser Psychiater Jean Delay (1907 bis 1987) entdeckte 1952 die antipsychotische Wirkung des ursprünglich zur Narkosevorbereitung bestimmten Mittels Chlorpromazin. Neuroleptika tragen dazu bei, dass gestörte psychische Funktionen, die sich in Halluzinationen oder Wahn zeigen, wieder geordnet werden können, deshalb heißen sie auch Antipsychotika. Diese antipsychotische Wirkung unterstützt Patienten, auch psychotherapeutisch behandelt werden zu können. Gleichzeitig wirken diese Medikamente meist beruhigend und dämpfend.

Schlaf- und Beruhigungsmittel wie Benzodiazepine werden vorübergehend bei starker Unruhe und Schlafstörungen eingesetzt. Sie werden dann meist zusätzlich zu Antipsychotika eingenommen. Depressive Verstimmungen oder Störungen treten häufig begleitend zur Schizophrenie auf, deshalb werden auch Antidepressiva eingesetzt.

Neuroleptika können die Symptome einer Psychose deutlich lindern und auch Rückfällen vorbeugen. Sie können aber zum Teil schwere Nebenwirkungen haben und Langzeitfolgen nach sich ziehen. Deshalb sollte der Nutzen und die Risiken dieser Medikamente genau abgewogen und geprüft werden, in welcher persönlichen Situation und Krankheitsphase sich die Patient*innen befinden.

Die Medikamente sollten so niedrig wie möglich dosiert werden und ein Behandlungselement innerhalb einer multimodalen Therapie darstellen.

## Ganzheitliche Behandlungsansätze

### Recovery-Prozess

Spätestens seit den 60er Jahren des vergangenen Jahrhunderts wurde ein ganzheitlicher Therapieansatz immer populärer. So fließen die Gedanken des Recovery-Konzeptes mehr und mehr in die ambulante und stationäre Behandlung ein. Recovery wird dabei als ein Prozess verstanden, in dem die Individualität des Betroffenen im Mittelpunkt steht.

Recovery ist Englisch und bedeutet auf Deutsch Erholung. Doch geht es dabei nicht nur um Erholung oder um die Genesung von einer Krankheit. Vielmehr sollen die Patient*innen auf unterschiedlichen Ebenen dabei unterstützt werden, trotz und mit bestehenden psychischen Problemen ein weitgehend selbstbestimmtes Leben führen zu können und ein positives Selbstverständnis zu erlangen. Das Ziel ist nicht um jeden Preis Symptomfreiheit, sondern vielmehr, den Betroffenen und ihren Angehörigen ein breites Spektrum an Therapiemöglichkeiten anzubieten, wozu auch niederschwellige Angebote, Unterstützung durch Genesungshelfer oder Hilfe zur Selbsthilfe gehören.

Die Schwerpunkte von Recovery sind:

- Selbsthilfe,
- Selbstpflege,
- Selbstverantwortung,
- die Gesundheit steht im Fokus, nicht die psychische Störung;

### Umfassende Unterstützung in allen Lebensbereichen

Weil bei Menschen, die an einer Schizophrenie leiden, krankheitsbedingt meist viele Lebensbereiche in Mitleidenschaft gezogen werden, ist es besonders wichtig, dass Betroffene neben einer psychotherapeutischen oder medikamentösen Behandlung auch Angebote erhalten, die sie dabei unterstützen, weiterhin am Arbeitsleben teilnehmen, ausreichend für sich selbst sorgen oder ein soziales Umfeld erhalten zu können.

So werden Betroffene, die unter einer anhaltenden Negativsymptomatik leiden und deren soziale Kompetenzen eingeschränkt sind, durch das Training sozialer Fertigkeiten unterstützt.

Ergotherapie hilft, in den Bereichen Selbstversorgung, Produktivität und Freizeit kompetenter zu werden. Kognitive Remediation- auf Deutsch heißt das so viel wie die Förderung von gedanklichen Prozessen - unterstützt die Verbesserung von Aufmerksamkeit und Konzentration, Gedächtnisleistung oder der Lernfähigkeit. Therapieformen, die sich kreativer Medien bedienen wie Musik oder Kunst helfen, sich selbst und die eigene Befindlichkeit ausdrücken zu können, ohne von außen gedeutet oder stigmatisiert zu werden.

Menschen, die an einer Schizophrenie erkrankt sind, tragen ein höheres Risiko für viele körperliche Krankheiten. Deshalb dient eine angemessene sportliche Betätigung der Unterstützung der körperlichen Gesundheit, die aufgrund der überdurchschnittlich hohen Sterberate der Betroffenen sehr viel regelmäßiger überwacht werden sollte als dies bei gesunden Menschen nötig ist.

### Gemeindepsychiatrie

Die Gemeindepsychiatrie, so wie sie heute in Deutschland existiert, stellt bereist eine Form der Umsetzung des Recovery-Konzepts dar, denn sie trägt dazu bei, dass psychisch kranke Menschen zu Hause leben können und in ihrem direkten Lebensumfeld Unterstützung erhalten. Eine gemeindepsychiatrische Versorgung von Menschen mit Schizophrenie soll zum Beispiel dazu beitragen, Klinikaufenthalte möglichst zu vermeiden. Studien zeigen, dass die Versorgung im häuslichen Umfeld die Eigenständigkeit und die soziale Integration von Menschen, die an Schizophrenie erkrankt sind, nachweislich stärkt.

Zu den Angeboten gehören:

- ambulante gemeindepsychiatrische Teams, die Hausbesuche machen,
- teilstationäre Einrichtungen, die tagsüber Beratung und Therapie anbieten,
- Wohngruppen,
- Tagesstätten,
- Beratungsstellen,
- berufliche Rehabilitationseinrichtungen;

In der gemeindepsychiatrischen Versorgung arbeiten verschiedene Berufsgruppen aus Psychiatrie, Psychotherapie, Sozialarbeit oder Sozio- und Ergotherapie zusammen. In manchen Städten können sich Betroffene in akuten Notsituationen zu Hause von ambulanten Kriseninterventionsteams helfen lassen.

## Stationäre Behandlung

Eingang Klinikgelände © lexpixelart / stock.adobe.com

Eine stationäre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung kann notwendig werden:

- bei akuter Suizidalität
- bei ausgeprägten Wahn- oder Angstzuständen
- bei ausgeprägter Antriebshemmung
- bei Behandlung komplizierender Begleiterkrankungen
- bei komplexen Behandlungssituationen
- bei unklaren körperlichen Begleiterkrankungen
- bei schweren unerwünschten Arzneimittelwirkungen
- wenn sich der Betroffene nicht mehr ausreichend selbst ernähren oder pflegen kann

### Soteriaprojekt

Soteria ist Griechisch und heißt auf Deutsch so viel wie Wohl, Bewahrung, Rettung oder Heil. Der amerikanische Psychiater Loren Mosher gründete in den 1970er Jahren in Kalifornien eine wohngemeinschaftsähnliche Einrichtung als alternative Behandlungsform für Menschen mit Schizophrenie. Es ging ihm darum, die Patient*innen in kleinen Gruppen sehr individuell durch ihre Psychose so zu begleiten, so dass sie sich getragen fühlen konnten, ohne bevormundet zu werden und sozial eingebunden blieben, ohne eingeengt zu werden. Mosher setzte zwar Neuroleptika ein, aber in sehr viel niedrigerer und individualisierter Dosierung als das vorher üblich war.

In Anlehnung daran gründete der Schweizer Psychiater Luc Ciompi 1984 ein Soteria-Projekt in Bern, das bis heute existiert.

Kernelemente des Soteria-Konzeptes sind:

- Psychosebegleitung in Form aktiven Dabei-Seins (“being-with”),
- Zurückhaltender Umgang mit neuroleptischer Medikation,
- milieutherapeutischer Ansatz;

Inzwischen fanden in vielen psychiatrischen Kliniken sogenannte Soteria-Elemente Einzug in den klinischen Alltag, dort werden Stationen beispielsweise offen geführt und sind wohnlich eingerichtet. Die therapeutische Beziehung zum Patienten steht noch mehr im Mittelpunkt.

Außerdem gibt es Einrichtungen im ambulanten Bereich und im Bereich der Selbsthilfe, die nach soteria-nahen und soteria-ähnlichen Prinzipien arbeiten.

### Trialog

Der Trialog wurde ursprünglich im Zusammenhang mit psychotischen Erkrankungen entwickelt und man versteht in der Psychiatrie darunter das gleichberechtigte Gespräch zwischen Patient*innen, ihren Angehörigen und den psychiatrischen Fachleuten wie Ärzt*innen, Psychotherapeut*innen oder Krankenpflegepersonal.

Studien haben gezeigt, dass engagierte und gut informierte Angehörige einen Krankheitsverlauf positiv beeinflussen können. Deshalb wird der Trialog mit psychisch Erkrankten und deren Angehörigen in vielen Kliniken immer wichtiger.

### Genesungsbegleiter*innen

Genesungsbegleiter*innen sind Menschen, die selbst eine psychische Erkrankung hatten oder haben und psychisch Kranke bei ihrem Genesungsprozess unterstützen. Darauf werden sie in speziellen Fortbildungen vorbereitet. Gerade im stationären Bereich können Genesungsbegleiter*innen eine wichtige Brücke zwischen Patient*innen und Klinikpersonal bilden. Als Psychiatrie-Erfahrene wissen sie, wie bedrohlich die Krankheit sein und wie unverstanden man sich vom Personal fühlen kann. Außerdem spielen sie eine wichtige Rolle gegenüber den Angehörigen, indem sie wie eine Art Übersetzer vermitteln können, wie es dem Betroffenen geht. Weil sie selbst an einer Schizophrenie litten oder leiden, können sie dem Erkrankten Mut machen und ihn zur Therapie motivieren.

## Selbsthilfe

Frau spricht zu Selbsthilfegruppe © Monkey Business / stock.adobe.com

Bei der Selbsthilfe in Gruppen können sich Menschen, die unter einer gleichen Störung leiden, gegenseitig helfen, persönliche Probleme aus eigener Kraft beziehungsweise zusammen zu bearbeiten. Positive Erfahrungen in Selbsthilfegruppen können nachgewiesenermaßen dabei helfen, dass das Wiedererkrankungsrisiko sinkt. In Selbsthilfegruppen haben Betroffene und auch Angehörige manchmal zum ersten Mal die Gelegenheit, wirklich offen über das eigene Erleben zu sprechen.

Nicht nur für die Betroffenen selbst, sondern auch für deren nahes Umfeld können die Symptome beängstigend sein. Angehörige brauchen deshalb manchmal auch selbst Unterstützung, um mit der Erkrankung und ihren Folgen für den Betroffenen und das ganze Umfeld besser umgehen zu können.

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