主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄是一种常见的心脏瓣膜病，是指主动脉瓣开放受限，致使左心室收缩时血液从左心室流向主动脉的阻力增加。在西方发达国家已逐渐成为继二尖瓣脱垂之后的常见的心脏瓣膜病，引起主动脉瓣狭窄的病因可以是先天性或后天性，其主要病理生理基础是左心室后负荷明显升高，心肌肥厚和心排血量降低。正常主动脉瓣口面积超过3.0~4.0cm2，一般当主动脉瓣口面积降至正常的1/3~1/4时，才能发生明显的心脏血流动力学改变，病人出现症状。当瓣口面积减小为1.5cm2时为轻度狭窄，瓣口面积0.75~1.0cm2时为中度狭窄，<0.75cm2时为重度狭窄。外科治疗方法是行主动脉瓣置换术，手术危险性和预后主要取决于左心室肥厚程度和左心室功能。
在北美和欧洲，主动脉瓣狭窄主要见于老年人，由瓣膜瘢痕化和钙化所致。这种原因所致的主动脉瓣狭窄常发生在60岁以后，常在70～80岁以前都没有症状。该病也可以由风湿热(多发生于儿童)引起。风湿热导致的主动脉瓣狭窄常常伴有二尖瓣病变，包括狭窄、回流或二者都存在。
在年轻人，引起主动脉瓣狭窄最常见的原因是出生缺陷(见出生缺陷)。在婴儿时期，狭窄的主动脉瓣可能尚不成为一个问题，但随着年龄增长就会逐渐变成一个突出的问题。当他们的心脏随着年龄的增长而长大时，主动脉瓣仍然处于原来的大小，瓣膜可能只有两叶而不是正常时的三叶，或者瓣膜的形状异常。随着时间的推移，瓣膜由于钙盐沉积而变得僵硬和狭窄。
风湿性心脏病是可以预防的，如果能有效地控制甲链咽炎的感染，就不会得风湿热，风心病就不会发生，预防主要措施有：
1、一级预防 
指防止风湿热的初次发作，关键是早期诊断和治疗甲链性扁桃体炎，凡发热，咽痛或不适，头痛，腹痛，咽充血和腭扁桃体有分泌物者都应在治疗前作咽拭子培养，确定有无甲链生长，如为阳性，应立即开始抗生素治疗。
除了青霉素过敏者，对所有病人青霉素应为首选药物，理由是：
①所有甲型溶血性链球菌菌株对青霉素同样敏感。
②在应用40多年后，青霉素对这种细菌的平均抑菌和杀菌浓度没有发生变化，仍在0.005μg/ml左右。
③没有出现对青霉素抵抗的征象。
④至今没有别的抗生素抗链球菌感染的活性和临床效果超过青霉素G。
⑤青霉素相对价廉，抗菌谱较窄，因此不会抑制正常菌群，可避免二重感染，并较其他有效的抗生素副作用少，苄星青霉素适用于不能完成10天口服青霉素疗程者;有RF个人史或家族史者;或地理，社会经济环境属RF高发区的患者，单用苄星青霉素肌注较痛，用苄星青霉素加普鲁卡因青霉素混合的针剂注射时不痛，混合针剂所含苄星青霉素剂量应为：<27kg的患者为60万U，>27kg的患者为120万U，对于多数小患者，用苄星青霉素90万U和普鲁卡因青霉素30万U的混合剂，可取得良好的效果，但这种制剂不适于青春期或成人患者，对RF低发地区，可予青霉素V口服治疗，青霉素V具有酸稳定性，吸收较好，产生的青霉素血药浓度较高，对儿童和成人，剂量均为250mg，3次/d，共10天，必须强调应连续服药10天的重要性，即使服药几天后症状消失，也应服满10天，少于10天效果明显减低，但多于10天亦不能增加疗效，其治疗链球菌咽炎的疗效与口服青霉素相同或几乎相同，对成人，2次/d给药疗效不可靠，以3～4次/d为好，但最大剂量不超过1g/d，其次选用先锋霉素Ⅳ，Ⅵ 0.25g，4次/d，共10天，但对青霉素过敏休克病人不能用，四环素国内已不生产，磺胺嘧啶不能清除链球菌，因此不能用于治疗链球菌性咽峡炎，但持续应用磺胺嘧啶对预防RF复发是有效的。
2、二级预防(风湿热复发的预防) 
对有明确风湿热病史或现有风心病者都需要连续的抗生素治疗，预防风湿热的复发。
（1）预防期限：取决于复发危险性大小，一般来说，经常发生上呼吸道感染者，居住拥挤，医疗条件差者以及多次发作史者，复发的危险性高，预防用药时间宜长，反之，可适当缩短，已经有过风湿性心脏炎的病人心脏炎复发的危险性相对较高，应接受长期抗生素预防直至成年或终身预防，相反，没有患过风湿性心脏炎的病人复发时心脏受累的危险性低，抗生素预防几年后便可停止，一般情况下，预防应持续至病人到二十几岁或末次风湿热后至少5年。
（2）预防方案：
①肌注苄星青霉素G：常用方案是长效青霉素制剂苄星青霉素G 120万U，肌内注射，每4周1次，在急性RF高发国家和地区，以及高危病人，最好每3周肌注1次。
②口服抗生素：RF复发危险性较低的患者，例如已到青春期末或青年期或至少5年没有风湿热复发者，可改为口服抗生素预防，按下面推荐的剂量服药：
A、磺胺嘧啶：体重>27kg者，剂量1.0g，1次/d，体重≤27kg者，每天0.5g，副作用轻而少见，偶可致白细胞减少，宜每2周查1次血细胞计数，妊娠晚期患者禁用，因为磺胺嘧啶可透过胎盘屏障，与胎儿体内的胆红素竞争白蛋白结合位点。
B、青霉素V：剂量为250mg，2次/d，过敏反应与肌注青霉素相同，用前宜作青霉素皮肤试验。
C、红霉素：250mg，2次/d，适用于青霉素和磺胺药均有过敏者。
D、中药如金银花，黄连，黄芩，黄柏，蒲公英，板蓝根，穿心莲;中成药如银黄片，银翘片，抗炎灵片，银黄针等对溶血性链球菌感染均有良效，可选择应用。
根据WH0最近报告，在1986～1990年对16个国家33651例RF或RHD患者注册进行二级预防治疗，但只有大约63.2%的病人完成了二级预防，其中95.7%的病人用长效青霉素每月肌注1次，2.1%口服青霉素，0.1%用磺胺嘧啶，2.1%用红霉素，0.3%病人对青霉素有不良反应，有53例RF复发，占0.4%病人/年，如果不进行预防，风湿热的复发率高达60%病人/年。
主动脉瓣狭窄的病因随着年代的变迁有很大的区别，目前在西方发到国家二叶主动脉畸形站38%，老年退行性钙化性病变占33%，风湿性或感染性纤维钙化性病变占24%，其他占4%。在我国也逐渐与上述数据相接近。
风湿热是年轻病人主动脉瓣狭窄常见的病因，其病理改变首先是三个瓣叶的炎性水肿、淋巴细胞浸润和新生血管形成，然后瓣叶发生纤维化增厚，伴有交界处不同程度的融合，由于瓣叶游离缘回缩和僵硬，使瓣膜开口呈不规则性狭窄。风湿性主动脉病变常合并二尖瓣或三尖瓣病变。而单纯性主动脉瓣狭窄比较少见。风湿性主动脉瓣狭窄在西方国家已很少见，在我国也逐渐降低。
可为单叶式，二叶式或三叶式。单叶式出生时即已存在狭窄，以后瓣口纤维化和钙化进行性加重，引起严重的左心室流出道梗阻，患儿多在一年内死亡。50%的先天性主动脉瓣狭窄为二叶式，30%为三叶式。此二种瓣叶畸形在儿童期瓣口可无明显狭窄，但异常的瓣叶结构由于涡流冲击发生退行性变，引起瓣叶增厚，钙化，僵硬，最终导致瓣口狭窄，还可合并关闭不全。一般在30岁以后二叶主动脉瓣上逐渐发生钙盐沉积，50岁以后因钙化严重，发生明显的主动脉瓣狭窄。因此，成年人单纯性主动脉瓣狭窄，尤其是60岁以下的病人，绝大多数是在先天性二叶主动脉瓣上发生的钙化性主动脉瓣狭窄。这种病变的特点是钙化可以累及瓣叶、瓣环和交界区，往往呈菜花样团块，主动脉瓣常呈裂隙状，很少有主动脉瓣关闭不全。
是一种退行性的改变，占老年病人的18%，多发生65岁以上的正常主动脉瓣的老年人。瓣膜发生退行性变，纤维化和钙化，瓣叶融合。瓣口狭窄相对较轻，部分患者可伴有关闭不全。
发病机制
主动脉瓣狭窄后的主要病理生理改变是收缩期左心室阻力增加，使得左心室收缩力增强以提高跨瓣压力阶差，维持静息时正常的心排血量。如此逐渐引起左心室肥厚，导致左心室舒张期顺应性下降，舒张末期压力升高;虽然静息心排血量尚正常，但运动时心排血量增加不足。此后瓣口严重狭窄时，跨瓣压力阶差降低，左心房压，肺动脉压，肺毛细血管术嵌压及右心室压均可上升，心排血量减少。心排血量减少可引起心肌供氧不足，低血压和心律失常，脑供血不足可引起头昏，晕厥等脑缺氧的表现。左心室肥大，收缩力加强，明显增加心肌氧耗，进一步加重心肌缺血。
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