老年人食管癌
食管癌(carcinomaofesophagus)是主要起源于食管鳞状上皮和柱状上皮的恶性肿瘤，鳞癌约占90%，腺癌约占10%。食管癌最典型的临床表现为进行性吞咽困难。
1.三级预防
目前我国不少地区特别在食管癌高发地区建立了防治基地，进行了肿瘤一级预防(病因学预防)，具体措施包括：
①防霉：粮食快收快晒，加强保管，吃新鲜蔬菜水果，改变不良的传统饮食习惯。
②去胺：用漂白粉处理饮水，是水中亚硝酸盐含量减低，常服用维生素C以减少胃内亚硝酸盐的形成。
③施钼肥：用以避免蔬菜中亚硝酸的聚集。
④对食管上皮细胞中度或重度增生者给粗制核黄素，并应纠正维生素A缺乏，对高危人群定期实施食管脱落细胞学检查，这是肿瘤二级预防(早查，早诊，早治)在食管癌的主要措施，也应加以重视。
⑤积极治疗反流性食管炎，食管-贲门失弛缓症，Barrett食管等与食管癌相关的疾病，同时应用维生素E，C，B2，叶酸等治疗食管上皮增生以阻断癌变过程。
2.危险因素及干预措施
本病的确切病因尚未完全清楚，但某些理化因素的长期刺激和食物中致癌物质，尤其是硝酸盐类物质过多是食管癌的重要病因，同时基因突变，遗传因素，微量元素的缺乏也可能是重要诱因。
(1)遗传背景：食管癌的发病有明显的家族聚集现象，这与人群的易感性与环境条件有关，在食管癌高发区，连续3代或3代以上出现食管癌病人的家族屡见不鲜，在我国山西，山东，河南等省的调查发现有阳性家族史的食管癌病人约占1/4～1/2人，高发区内阳性家族史的比例以父系最高，母系次之，旁系最低，由高发区移居低发区的移民，即使在百余年以后，其发病率也相对较高，居住环境也影响食管癌的发病，已发现，高发区内与家族共同生活20年以上的食管癌病人占1/2，遗传和环境等因素对食管癌发病的影响可能是分子水平上的变化，已发现，在某些癌症高发家族中，常有抑癌基因，如P53的点突变或杂合性丢失，在这类人群中，如有后天因素引起另一条等位基因的突变，则会造成癌基因的异常表达而形成癌肿，近年来的资料显示，食管癌病人中确实存在癌基因和抑癌基因的突变。
(2)食管损伤，食管疾病以及食物的刺激作用：食管损伤及某些食管疾病可以促发食管癌，在腐蚀性食管灼伤和狭窄，食管贲门失弛缓症，食管憩室或反流性食管炎病人中，食管癌的发病率较一般人群为高，这可能与食管黏膜上皮长期受炎症，溃疡及酸性，碱性反流物的刺激导致食管上皮增生及癌变，研究资料表明，反流性食管炎病人的食管下端鳞状上皮有时可被柱状上皮替代而形成Barrett食管，Barrett食管的癌变危险平均为1%/年，其癌变率比同龄对照组高30～125倍，流行病学调查发现，食管癌高发区居民的一些生活习惯与食管癌的发病有关，如有喝烫饮料或爱嚼刺激性很强的含烟叶的“那司”的习惯。
(3)亚硝胺类化合物和真菌毒素：现已知有近30种亚硝胺能诱发实验动物肿瘤，国内已成功地用甲苄亚硝胺，肌胺酸乙脂亚硝胺，甲戊亚硝胺，二乙基亚硝胺等诱发了大鼠的食管癌;同时，我国的学者通过降低我国食管癌高发区内食物和饮水中硝酸盐类物质的含量也降低了高发区内食管癌的发病率，真菌毒素的致癌作用早为人们所注意，我国林县食管癌的研究结果证明，当地居民喜食的酸菜中，含有大量白地真菌和高浓度硝酸盐，亚硝酸盐和二级胺，其中包括亚硝胺，食用酸菜量与食管癌的发病率呈正相关，在邻近真菌感染部位的食管上皮细胞可呈现单纯增生，轻-重度不典型增生，甚至癌变，在食管原位癌旁增生上皮内可分离出白色念珠菌的纯株，这些现象提示，真菌感染与食管癌的密切关系，此外，研究结果表明，纤维素A，C，E等缺乏可加强硝酸盐类物质的致癌作用，微量元素的缺乏也有类似的作用，钼，硒等元素缺乏都可能与食管癌的发病有关。
3.社区干预
食管癌的发病率有增高趋势，社区卫生站应定期为高危人群，尤其是老年人每年进行一次普查工作，做好防癌的宣传工作，并对康复期的病人进行指导治疗。
吸烟与饮酒，长期吸烟和大量饮酒，特别是烈性酒的人大大高于不吸烟不饮酒的人。
食管的局部损伤，久治不愈的食管炎。
食物中含亚硝胺过高，发霉的食物。
真菌作用，已证明以黄曲霉素，交链孢霉菌属，镰刀菌等喂养实验小动物可致癌。
营养不良和微量元素的低下。
如吃得过快，吃过硬食物，吃过烫的食物，食管先天性疾患，长期接触粉尘如石棉，矽，铅等。
发病机制
1.病理类型
(1)早期食管癌的病理类型：早期食管癌患者多没有明显的吞咽困难症状，而在高发区通过细胞学与内镜普查可以发现早期病例，早期食管癌的肉眼观，病变多数限于黏膜表面，未见明显肿块，我国学者以手术切除标本的病理学为基础，结合内镜与X线表现，把这类早期食管癌分为以下4型。
①隐伏型(或充血型)：癌变处黏膜发红(因固有膜乳头微血管增生，充血)，无其他明显异常，甲醛溶液固定后见黏膜表面轻微下陷与皱襞紊乱，范围在1cm以下，组织学诊断全系上皮内癌，固有膜有较多淋巴细胞及浆细胞浸润。
②糜烂型：癌变处黏膜轻度糜烂，形状不规则，糜烂处色泽较深，呈微细颗粒状，镜检见癌变上皮变薄，固有膜炎症反应较明显，癌组织浸润多限于黏膜肌层。
③斑块型：癌变处黏膜肿胀隆起，表面粗糙，呈现粗细不等的颗粒与牛皮癣样表现，食管皱襞中断，病变范围大小不一，个别病例的癌变侵及食管全部周径，有半数侵达黏膜肌层及黏膜下层。
④乳头型：肿瘤呈明显结节状隆起，呈乳头状或蕈伞状。
以上各型以斑块型与糜烂型为常见，乳头型与隐伏型较少见。
(2)中晚期食管癌的病理类型：食管癌的临床病理分型有一定临床和预后意义，根据临床症状，X线造影(或其他影像学检查)，大体标本和病理所见分为4型。
①髓质型：病人常有明显的吞咽困难，食管造影常见较明显的对称性狭窄或偏心性狭窄，病变上方食管腔扩展。
大体标本可见肿瘤在食管壁内生长，浸润而使管壁明显增厚，累及食管周径的全部或大部致使管腔狭窄，肿瘤上，下端的黏膜面呈坡状隆起，病变中部的黏膜常有溃疡，切面上瘤组织呈灰白色，均匀，坚硬的实质性肿块，肌层轮廓消失或因肿瘤浸润而变厚，癌组织多已侵透肌层而达食管纤维膜。
镜检所见：肿瘤部位黏膜常有溃疡，癌组织在黏膜下层和肌层中呈潜行性浸润，形成很厚肿块，间质中的结缔组织一般不多，或呈轻度到中度增生，炎细胞浸润较轻，这一类型较常见，因常有较明显外侵，手术切除率较低，外科治疗预后较差，放疗，化疗效果中等，复发率也高。
②溃疡型：临床上该型患者吞咽困难症状不重，但胸骨后疼痛常较明显，食管造影的主要特点是边缘不规则，可见到较深，较大的溃疡，其周围常只有少量食管壁受损，钡剂通过顺利，黏膜面大体所见肿瘤为一凹陷而界限清楚的孤立深溃疡，往往深达肌层或穿透大部分肌层，切面可见肿瘤较薄，溃疡底部组织更薄，溃疡周围瘤组织不多。
镜检所见：黏膜面溃疡多为坏死的瘤组织，出血和炎细胞浸润较明显，肿瘤边缘部分的潜行性浸润常不明显，间质中有较多的结缔组织和炎细胞。
该型食管癌较少见，其他类型食管癌也常有溃疡，应注意区别，溃疡型食管癌常有较明显但较局限外侵，切除率中等，本类型有穿孔危险，化疗效果较好，但在做放疗，化一放疗或选择性动脉灌注化疗时应特别注意。
③蕈伞型：患者吞咽困难等症状较轻，病史多较长，造影显示病变上下缘呈弧形，边缘清晰锐利，病变中部有浅而宽的龛影，黏膜面所见肿瘤常呈椭圆，扁平形，周边突起或外翻，界限清楚，犹如蘑菇，故名蕈伞，病变中部有浅而宽的龛影，切面可见肿瘤边缘向腔内隆起，但肿瘤较薄，食管壁增厚不明显。
镜检所见：黏膜面肿瘤常有突起，癌细胞呈较大的片状，块状排列，浸润常较局限，间质中的结缔组织不多，有时在肿瘤的黏膜面有较多的血管和炎细胞浸润。
蕈伞型也比较常见，由于外侵常不明显而有较高的手术切除率，对放射线敏感度较高，放疗或化疗效果比较满意。
④缩窄型：患者的进行性吞咽困难比较突出，食管造影可见较短但显著的向心性狭窄，钡剂通过困难，其上方食管明显扩张。
大体标本所见肿瘤在食管壁内浸润，形成明显的环形狭窄，一般长约3cm，很少超过5cm，肿瘤呈向心性收缩，使其上下端食管黏膜呈辐射状皱缩，切面可见癌组织较坚硬，纤维化很明显。
镜检所见：为典型硬癌，癌细胞多排列成较细小的长索，多浸润食管肌层有时侵透全层，间质中有大量纤维组织，胶原纤维常呈透明变，炎细胞不多。
这一类型食管癌较少见，病变虽较短，但外侵常较严重，切除可能性一般，非手术治疗难使症状明显缓解。
上述食管癌分型的特点在某些晚期病例中就不明显，以致难以分型，另外有少数食管癌呈带蒂的息肉突向食管腔内，故有学者认为这是食管癌的另一类型——腔内型。
根据我国许多作者的大量病理材料分析，一致认为各型食管癌中髓质型为最多，占56.7%～58.5%;蕈伞型次之，占17%～18.4%;溃疡型又次之，占11%～13.2%;缩窄型最少，占8.5%～9.5%，其他类型占2.9%～5%。
2.组织类型
根据食管癌的组织学特点可分为5种类型：即鳞状细胞癌，腺癌，腺棘癌，小细胞未分化癌及癌肉瘤，其中以鳞状细胞癌最多见，占90%左右，腺癌(包括腺棘癌)次之，占7%左右，其他几种类型均少见。
(1)鳞状细胞癌：食管鳞状细胞癌多数分化较差，很少有角化现象，而多数浸润性癌都有不同程度的角化，按癌细胞分化程度而分为3级，Ⅰ级：癌细胞常有明显角化现象或癌珠形成，癌细胞体积较大，呈多角形或圆形，胞质较多，多形性不明显，核分裂少见，Ⅱ级：角化珠少见，癌细胞多形性比较明显，核分裂较常见，Ⅲ级：癌细胞大部分呈梭形，长椭圆形或不规则形，癌细胞体积较小，胞质较少，核分裂比较常见，而无角化或癌珠形成，多形性可较明显。
(2)腺癌：食管原发性腺癌比较少见，国内文献报道多在3.8%～8.8%，下段食管腺癌的确诊，必须排除胃腺癌或胃贲门腺癌向食管扩展的可能性，食管腺癌的两种特殊类型是腺棘癌和囊性腺样癌。
(3)小细胞未分化癌：在组织学上与肺的小细胞癌相似，国内报道占0.18%，较为罕见，国外报道占2.4%，和其他部位的小细胞癌一样，尽管常在癌灶中同时发现鳞癌和腺癌成分，但多数食管小细胞癌表现出向神经内分泌组织的分化，提示原发肿瘤具有向不同方向分化的潜能。
(4)癌肉瘤：是一种含有上皮与间叶组织都发生恶变的肿瘤，镜下可见两种主要肿瘤成分，其一为癌组织，多分布于瘤体的表面或基底部及其附近，癌组织多数为分化较好的鳞癌，少数为未分化癌，基底细胞癌或囊性腺样癌，肉瘤成分中多为梭样细胞，并常有畸形的瘤巨细胞混杂。
3.扩散与转移
食管癌扩散可以有以下3种方式：
(1)直接扩散：直接扩散最早也最多出现于黏膜下层，其扩散范围通常可距癌瘤主体1cm以上，超过5cm也不少见，大多数黏膜下扩散在肉眼无明显异常，只有镜检才能证实，故手术或放疗范围应包括癌瘤上下5cm以上的肉眼检查无异常发现的食管组织，多数中，晚期食管癌当确诊时已有肌层受累，但其范围较黏膜下层为小。
因食管无浆膜层，故癌瘤穿透肌层后，就很容易穿过疏松的食管外膜而达邻近器官，根据肿瘤在食管内的部位最常侵犯仍是气管，支气管，肺，胸膜，心包膜，主动脉外膜，大静脉，甲状腺，喉返神经，横膈膜与肝左叶。
(2)淋巴源性转移：淋巴结的转移可呈现“跳跃”现象，但一般首先发生于黏膜下淋巴管，通过肌层而到达与肿瘤部位相应的淋巴结，上段食管癌可侵犯食管旁，喉后，颈深与锁骨上淋巴结，中段食管癌当其局部的食管旁淋巴结转移后，可进一步向上侵犯颈淋巴结，向下累及胃贲门周围的隔下淋巴结，或沿着气管，支气管旁淋巴结而向肺门扩展，下段癌除侵犯局部淋巴结外，常侵犯胃贲门旁，胃左与腹腔丛淋巴结。
(3)血源性转移：虽然食管癌的黏膜下层有丰富的管壁静脉丛，且食管外周及附近都有大静脉，但1/3患者因食管癌局部并发症而死亡的病例，在尸检时未见血道转移，在1535例食管癌尸检中，有38%病例既没有淋巴转移又无血行转移，血行转移的常见部位依次为：肝脏，肺与胸膜，骨，肾脏，网膜与腹膜，肾上腺等。
失水 腹部不适 食管梗阻 呼吸困难 吞咽困难 赫丽杰 消瘦 进食困难 老来瘦 气急
气管、支气管狭窄
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