切除术后内疝
胃大部切除后残胃与空肠吻合，在吻合口后方遗留的间隙称为吻合口后间隙，其边缘缺少弹性，类似一个疝环，若肠袢凸入吻合口后间隙，难以自然回复，就形成胃切除术后内疝(postgastrectomicinternalhernia)。胃切除术后并发内疝临床较少发生，多见于BillrothⅡ式胃大部切除、胃空肠吻合术后，可发生于手术后早期或后期，疝入部位以结肠后胃空肠吻合术后形成的下后间隙最多见。
胃大部切除术后内疝的发生和胃切除的手术方式及手术操作有密切关系，可采取下列针对性措施以减少内疝的发生：
1.选择BillrothⅠ式吻合
胃大部切除后行Billroth Ⅰ式胃十二指肠吻合，其胃肠道基本接近正常解剖，生理状态，并发症少，迄今尚未见发生于胃大部切除，Billroth Ⅰ式胃十二指肠吻合手术并发内疝的报道，由于胃十二指肠吻合后存有一定的张力，后间隙呈封闭状态，术后病理生理改变小，加之横结肠系膜的阻隔，对胃大部切除术后内疝的发生有预防作用，因此，在不影响治疗效果的前提下，对胃的良性病变和胃窦部胃癌应争取采用Billroth Ⅰ式吻合。
2.消除或缩小后间隙
吻合口后间隙是发生内疝的潜在基础，BillrothⅡ式胃大部切除，胃空肠吻合时，是否需要关闭后间隙尚有争论，有人认为BillrothⅡ式胃大部切除，胃空肠吻合手术中关闭后间隙，费时不多，操作简单，消除了后间隙的存在，是避免内疝发生的极其有效措施，而大多数学者认为，后间隙的边缘不规则，缝线又不宜穿过肠壁，切实可靠的修补存在一定困难，而且关闭不当，往往适得其反，缝合不当甚至形成隐窝或扭曲，甚至导致空肠输入襻，输出襻或横结肠梗阻，没必要常规缝合空肠输入襻与横结肠之间的腔隙，而是听其自然形成粘连封闭。
术中可采取相应措施，如缩短输入襻等可缩小后间隙，有利于减少后疝发生的机会，对发生的内疝施行手术时，应在复位后常规缝补后间隙，以防止内疝再次发生。
3.缩短输入襻的长度
大量文献报道证实，内疝的发生与输入襻过长关系密切，因此，不论是结肠前还是结肠后胃空肠吻合，尽量缩短其长度，使后间隙变小，将大大减少内疝的发生几率，BillrothⅡ式胃大部切除，胃空肠吻合术中，输入袢空肠的留置长度须因人而异，在确保吻合口无张力，无压迫症状的前提下，愈短愈好，输入襻长度：结肠后胃空肠吻合，一般6～8cm;结肠前胃空肠吻合以8～10cm为宜(不宜超过12cm)，过长则易发生内疝，过短则引起输入襻综合征，有学者主张尽量采用结肠后吻合，理由是能缩短输入襻的长度，尤其对横结肠系膜过长的病人更是如此。
Peyt(1984)对十二指肠和空肠起始端局部解剖特征的研究证实，十二指肠与十二指肠空肠曲存在着不同位置的变异，十二指肠位置的高低又取决于Treitz韧带的长短，切断Treitz韧带，游离十二指肠第4段，能改变各种解剖上的变异，并能使空肠的最近端与残胃吻合，从而可以缩短输入襻的长度，避免输入襻综合征和内疝的发生。
大网膜肥厚者，作结肠前胃空肠吻合时最好将其切除，以便缩短输入襻的长度和缩小后间隙。
4.选择合适的吻合方式
由于多数个体十二指肠空肠曲位于脊柱左侧，结肠前空肠输入襻对小弯吻合可使输入襻肠管与其系膜发生前后交叉等解剖关系紊乱，并需要较长的输入襻，因而易导致术后内疝的发生，应尽可能采取结肠后输入襻对小弯吻合或结肠前对大弯吻合，以缩短空肠输入襻的长度和避免肠管与系膜发生交叉改变。
5.术后饮食，体力劳动恢复要适宜
饮食的质和量与胃肠功能紊乱关系密切，尤其腹部手术后腹腔内存有一定粘连的情况下，饱餐后剧烈体力活动或暴饮暴食更易引起胃肠蠕动功能紊乱，并诱发内疝，应尽量避免之，胃手术后应少量多餐，宜进清淡，易消化食物，避免餐后剧烈活动。
6.系膜开口修补要可靠
横结肠系膜开口于根部，修补，固定要可靠，不宜过高，避免横结肠系膜裂口发生。
胃切除术后内疝多发生于BillrothⅡ式手术后，其胃空肠吻合形成的异常解剖关系，是发生内疝的潜在基础，胃切除，结肠后残胃空肠吻合术后形成内疝的另一因素是横结肠系膜裂孔与胃壁固定不牢导致缝线脱落，针距过宽或忘记修补固定，小肠襻可由胃和横结肠系膜之间的裂隙疝入。
输入襻过长使后间隙增大，增加了输入襻内疝和输出襻空肠疝入的机会，是发生内疝的又一重要因素。
部分病例术后可能发生不同程度的肠管粘连，以及术后饮食质和量的改变，促使肠蠕动亢进，肠功能紊乱，特别是体位的突然改变使后间隙增大时，加上腹压的增加，使肠系膜用力向上拉挤等，均对后疝的发生有不同程度的影响。
发病机制
1.病理生理
胃空肠吻合术不仅制造了异常解剖间隙和裂隙，重要的是在解剖上使消化道重建，综合文献尚未有Billroth Ⅰ式手术后并发内疝的病例报道，这与该术式接近正常解剖，生理状态不无关系，Billroth Ⅰ式手术，在横结肠以上进行，术后病理生理改变小，术后虽然吻合口后亦留有裂隙，但由于胃十二指肠吻合后存有一定张力，横结肠系膜的隔阻，后间隙小且较快粘连封闭等因素，对避免内疝发生具有积极意义， 胃大部切除术后内疝几乎均发生于BillrothⅡ式手术，该术式除遗有较大的后间隙之外，其解剖关系紊乱引致的消化道生理紊乱是重要原因， (1)肠蠕动方向改变：残胃缩至左上腹，胃空肠吻合口位置较高，悬吊于左上腹，大部分小肠位于右侧腹部，而输出袢恰好在后间隙的右前侧，肠管解剖位置的改变和蠕动方向的变化，为输出袢由右向左进入后间隙创造了先机，如果输出袢在吻合口处向下折屈成角或蠕动亢进时，则更易致使肠管疝人后间隙， (2)动力方向紊乱：从机械力学的角度看，如果输出袢肠管的位置高于输入袢肠管的位置，两者有一定的倾斜角度时，胃空肠吻合缘和输入袢空肠与系膜共同构成一个漏斗状凹陷，近端空肠对大弯侧吻合时，力学作用方向是向左下，而近端对小弯时力学作用方向是向右下，当肠蠕动恢复时，输出袢肠管可以经右上到左下或由左上到右下经吻合口后间隙形成内疝，且临床资料也表明75%的输出袢疝和几乎所有的输入袢疝均从右向左疝入， (3)空肠受压，积气积液加重：空肠与Treitz韧带以下的空肠肠管上提与残胃小弯侧吻合时，肠管由左侧转向右侧，其系膜则由右侧转向左侧，由互相平行变为互相交叉，输入袢空肠不可避免地被肠系膜所交叉横过，如输入袢过长，经其系膜压迫后，加之大网膜及横结肠的挤压，肠管积气积液而膨胀或重量增加，重量增加的输入袢容易疝入后间隙而出现内疝。
2.病理分型
根据疝入部位，胃切除术后内疝有3型： (1)输入袢内疝：即空肠输入袢疝入吻合口后间隙(图4)，多发生于结肠前胃空肠吻合法，或空肠输入袢过长者以及屈氏韧带左位远离中线时仍将空肠输入襻与胃小弯吻合者，(2)输出襻内疝：即空肠输出襻疝入吻合口后裂隙，可从右向左疝入，也可从左向右疝入，开始多为吻合口附近的输出襻空肠先疝入，继之其余小肠疝入，甚至一些游动度较大的盲肠，升结肠亦可一并疝入，临床输出襻内疝的发病率较输入襻内疝高，其之比约为3∶1，(3)横结肠系膜裂孔疝：结肠后胃空肠吻合术后，因修补的小肠固定不牢或缝合针距过宽，或结肠系膜裂孔未予修补形成疝孔，使空肠输入和输出襻均疝入其中，此型较输入袢内疝和输出襻内疝少见。
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