Åtte sykehjemspasienter ble liggende alene da ingen kom på jobb
– En alvorlig hendelse, som vi er opptatt av å be om unnskyldning for, sier kommunalsjefen i Horten kommune. To ansatte ved Borre sykehjem i Horten overså eller misforsto at de i vaktplanen var satt til å jobbe fra lørdag morgen av. Nattevakten som på lørdag morgen skulle overlappe med de to, gikk hjem før noen møtte på jobb. Dermed ble åtte sykehjemspasienter liggende alene i snaut åtte timer lørdag 3. oktober – ute av stand til å komme seg ut av sengen. – Det faktum at en sykehjemspost blir stående ubemannet i en hel tidligvakt, nesten åtte timer, er veldig alvorlig og kjempefarlig for pasientene. Til alt hell, for det var hell det var, så har det ikke tilstøtt pasientene noe, så langt vi har kunnet avdekke, sier kommunalsjef Stein Evensen i Horten kommune til VG. Det var lokalavisen Gjengangeren som først omtalte saken. – Det skyldes i all hovedsak at de som var på jobb kvelden før ved denne posten, misforsto vaktplanen og trodde de skulle på senvakt lørdag, og har dermed ikke kommet på jobb tidlig lørdag. Tre sikkerhetsbarrierer er brutt samtidig, og disse er beskrevet godt i rutinene, sier Evensen.For én ulykke kom ikke alene dette døgnet. – Her har også nattevakten mer trodd enn faktisk undersøkt at det har kommet noen, og så har denne situasjonen oppstått, sier Evensen. Borre sykehjem er inndelt i to avdelinger med seks sengeposter for totalt 48 pasienter. I løpet av natten er det tre nattevakter på jobb, som overlapper for hele sykehjemmet, og den som er ansvarlig for å overlappe med de som jobber dagtid skal alltid sjekke at det kommer noen, forklarer kommunalsjefen. Nattevakten gikk hjem klokken 7.30, og klokken 14.15 ble feilen oppdaget. Da var sengeposten dobbelt bemannet på kveldstid. – Straks jeg fikk beskjed tok vi kontakt med tilsynsmyndighetene og fylkeslegen, og har rapportert til dem. Pasientene ble tilsett av kommuneoverlegen i Horten samme ettermiddag, og har også blitt fulgt opp etterpå, og vi har ikke konstatert skader på noen av dem. Én av de åtte pasientene har i løpet av dagen ringt etter hjelp via sykehjemmets signalsystem. Ifølge Evensen har man ikke kunnet finne ut når på dagen dette skjedde, men alarmen som gikk kan kun skrus av av personalet selv. Les også: Undersøkelse: Mange sykehjemsbeboere blir forsømtDe pårørende er sjokkerte og lei seg, sier Evensen. – Derfor er vi veldig opptatt av å få bedt om unnskyldning, og å si at dette er en veldig alvorlig hendelse. Evensen omtaler hendelsen som en menneskelig svikt, og forteller at det nå er opprettet personalsak mot de involverte. – Utfallet har vi ikke for vane å dele med pressen, men det er klart at dette er alvorlig. Kommunen undersøker nå videre hvordan det er mulig at en ubemannet sengepost i et åpent sykehjem ikke har blitt oppdaget i løpet av dagen. – Vi har enerom på alle sykehjem i Horten, også her, så det er mulig at folk har vært innom fellesarealet uten å tenke over at det ikke var noe folk der. Likevel er det ikke vanlig at man går over til en annen post uten et spesielt ærend der.For kommunalsjefen har det i etterkant vært viktig å avdekke om det finnes svakheter i systemet og rutinene, selv om det så langt fremstår som utelukkende menneskelig svikt. – Vi fortsetter med å finne ut hva vi kan forbedre, og har allerede strammet inn ved å minne alle på at man må forsikre seg om vaktplan og at folk er på jobb. Hva tilsynsmyndighetene sier når vi leverer rapport til dem, vet vi ikke, men hendelsen er alvorlig. Evensen sier han selv ringte til lokalavisen Gjengangeren for å fortelle om hendelsen. Han understreker at det er viktig for kommunen å være åpne om det som har skjedd, for å kunne bygge opp igjen tilliten. – Jeg drister meg til å si at vi har gode tjenester i Horten kommune. Vi jobber kontinuerlig med forbedring. Så er det klart at dette går på tilliten løs, og vi håper vi kan lære av dette og bygge opp igjen tilliten som nå naturligvis er kjørt, sier Evensen. Gjengangeren har vært i kontakt med Maria-Karine Aasen-Svendsrud (Ap), som er gruppeleder og påtroppende leder av hovedutvalget for helse, omsorg og sosial. Hun sier til avisen at hendelsen er uakseptabel og svært alvorlig. – Nå blir det viktig å få alle fakta på bordet og behandle de på riktig måte. Det blir uryddig å foreslå konkrete tiltak uten å kjenne mer til saken, sier hun.
I nesten åtte timer lå pasientene alene.