Tok ut hjertet til pasient, men donorhjertet ble gitt til en annen: Får massiv refs
Det var høsten 2015 at en alvorlig hjertesyk mann i 50-årene fikk beskjed om at det var funnet et donorhjerte til ham. Det som kunne betydd et nytt liv for mannen, endte tragisk. Først etter at mannens hjerte var operert ut, oppdaget legene på operasjonsstuen at donorhjertet var gitt til en annen pasient. Han ble derfor liggende i omkring ett døgn uten hjerte, holdt i live av en hjerte- og lungemaskin. Noen uker etter operasjonen var han død av komplikasjoner. Han etterlot seg samboer og to barn. Hendelsen skjedde på Rikshospitalet, det eneste sykehuset i Norge som utfører organtransplantasjoner. Nå har Statens helsetilsyn gransket hendelsen.Det hele begynte slik: Samtidig som legene på Rikshospitalet fikk melding om at det var funnet et ledig donorhjerte, hadde et annet sykehus i Skandinavia sendt ut en såkalt «urgent call»-melding. Denne meldingen gir pasienten forrang på tilgjengelige donorhjerter på de skandinaviske samarbeidssykehusene, fordi tilstanden til personen er kritisk. Legene på det skandinaviske sykehuset som hadde sendt ut meldingen, gjorde det klart at de var interessert i donorhjertet, men ville undersøke det for å forsikre seg om at det var passende med pasienten. Dette ble ifølge rapporten kommunisert til transplantasjonskoordinatoren og kirurgen ved Rikshospitalet. På tross av «urgent call»-meldingen fra det andre sykehuset, sendte Rikshospitalet ut sitt eget donorteam for blant annet å hente lunger. Håpet var at det andre sykehusets behov for hjertet skulle bortfalle tidsnok til at de kunne få hjertet. Men det skandinaviske sykehuset aksepterte donorhjertet. Dette oppfattet transplantasjonskoordinatoren, og tolket det dit hen at dette også var kommunisert til kirurgen på Rikshospitalet. Men beskjeden nådde ikke frem. I mellomtiden lå mannen i 50-årene på Rikshospitalet og ventet på hjertet som skulle gi ham et nytt liv. Samboeren til den avdøde: – Jeg har ikke mistet tillit til systemetI samme tidsrom ringte kirurgen på Rikshospitalet donorteamet. I løpet av samtalen ble det ikke oppfattet at de snakket forbi hverandre angående hvilke organer de hadde med seg tilbake. Denne kommunikasjonen ble heller ikke dokumentert på noe vis. Det var etter denne telefonsamtalen at kirurgen på Rikshospitalet bestemte seg for å ta den hjertesyke mannen inn på operasjonsstuen. Han trodde fremdeles at donorhjertet var på vei til Rikshospitalet. Under den innledende delen av operasjonen, stanset hjertet til mannen to ganger. Kirurgen besluttet derfor å ta ut mannens hjerte, selv om donorhjertet ikke var kommet til Rikshospitalet. Dette strider med hovedregelen, som er at det syke hjertet ikke skal tas ut før donorhjertet er på plass i operasjonsstuen. Det gjøres imidlertid unntak når helsesituasjonen til pasienten tilsier det. I mellomtiden ble mannen koblet på hjerte- og lungemaskin for å holdes i live. Overlege om donorsvikten: – Har aldri skjedd førAt hjertet ikke var med til mannen i 50-årene, ble ikke oppdaget før donortemaet ankom operasjonsstuen på Rikshospitalet. Da var det ikke lenger mulig å operere inn mannens gamle hjerte. Det måtte derfor sendes ut et nytt «urgent call», denne gangen for mannen som fikk operert ut hjertet med en feil. Et nytt donorhjertet kom dagen etter, men etter komplikasjoner døde mannen noen uker senere. Statens helsetilsyn har ikke vurdert om det er hendelsesforløpet som førte til at mannen døde, men overlege Arnt E. Fiane, som leder hjertekirurgisk avdeling på Oslo universitetssykehus, mente i fjor at det trolig var en sammenheng. – Vi kan anta at pasienten fikk et prognosetap i løpet av det døgnet han var koblet til hjerte- og lungemaskin, men det må altså Helsetilsynet avgjøre, sa Fiane den gangen. Fiane mente også at mannen trolig hadde overlevd om ikke kommunikasjonssvikten mellom teamene hadde skjedd.I rapporten påpeker Helsetilsynet flere ting som sviktet: • Svært lite av kommunikasjonen mellom de forskjellige partene er skriftlig dokumentert. Helsetilsynet har i stor grad basert seg på muntlige gjenfortellinger, og opplysningene har vært motstridende. • Rapporten peker på at transplantasjonskoordinatoren var ny i rollen, mens kirurgen hadde mange års erfaring, og at dette kan ha påvirket hvordan de kommuniserte. • I forbindelse med at den hjertesyke mannen ble klargjort for transplantasjonen, spurte ikke kirurgen hva det endelige svaret til det skandinaviske sykehuset med «urgent call» var. Men transplantasjonskoordinatoren ga heller aldri noen eksplisitt beskjed om at det kun var lungene som ble sendt til Rikshospitalet. • Ingen andre i teamet stilte spørsmål ved prosessen. At teamene ikke tok ansvar for å sikre riktig kommunikasjon, anses i rapporten som en risikofaktor. – Transplantasjoner er en komplisert virksomhet. Når kommunikasjonen svikter, er det alvorlig og kan få alvorlige konsekvenser slik det fikk her, sier fungerende direktør i Statens helsetilsyn, Heidi Merete Rudi, til VG. • Det kan ikke dokumenteres at det ble brukt sjekklisten «Trygg kirurgi» som Helsedirektoratet innførte i 2010.Selv om Helsetilsynet mener at det Rikshospitalet sviktet på en rekke områder i denne saken, er det ikke besluttet å opprette individuelt tilsyn med noen av de involverte. – Helsetilsynet konkluderer med faglig uforsvarlighet, og vi tar kritikken meget alvorlig. Dette har jo vært en belastning for pårørende, de ansatte og vårt varemerke, sier Fiane til VG om rapporten. Han påpeker at Rikshospitalet har drevet med avanserte transplantasjoner i nærmere 40 år, men at det er første gang de har havnet i en slik situasjon. – Dette har skapt mye diskusjon og gitt oss en rekke ting til ettertanke når det gjelder forbedring og aktsomhet i forhold til kontroll og kommunikasjon, og sjekklister for å unngå slikt. Vi har hatt interne revisjoner, sjekket om vi har fulgt de nye retningslinjene og etablert mer konkrete funksjonsbeskrivelser for de involverte, og hvordan denne kommunikasjon skal foregå, sier Fiane. – Men hvordan kunne dette skje? – Det er komplekse ting vi holder på med, og vi har lent oss tungt på enkeltmennesker. Men de involverte handlet i god tro. Når man kjenner hverandre godt, så kan kommunikasjonen bli mindre. Det kan by på risiko under komplekse prosedyrer, fordi da kan misforståelser oppstå. Hans team på Rikshospitalet meldte fra til Statens helsetilsyn etter at feilen ble gjort. Men den fatale svikten ble aldri meldt til politiet slik retningslinjene tilsier. Dette trolig fordi mannen først døde etter noen uker, ifølge Fiane.
Statens helsetilsyn er knusende i sin dom av Rikshospitalet. De mener kommunikasjonssvikt er årsaken til at en mann ble liggende ett døgn uten hjerte.