病人安全

医疗事故的普遍性

早在千年之前，希波克拉底就认识到了治病者的善意行为造成伤害的可能。 公元前4世纪，希腊的医生们起草了希波克拉底宣言（英文：Hippocratic Oath），发誓“余愿尽余之能力与判断力之所及，遵守为病家谋福之信条，并检束一切堕落及害人之败行，余必不得将危害药品给予他人” 。自此，“首要不要伤害病人”（primum non nocere）之训诫变成了当代医学的核心戒律。然而，在十九世纪晚期，尽管医学在欧洲和美国得到了日益的重视，但却很难获得有关不良结局的资料资料，且所进行的各种研究工作收集的大多数都是奇闻轶事性的事件。
1982年4月，美国广播公司（缩写：ABC）20/20新闻杂志栏目题为The Deep Sleep（中文：深睡）的电视节目震惊了美国公众和医学领域的麻醉学专业。在描述麻醉事故缘由的时候，节目制作人宣称，每年有6,000名美国人死于或遭受与这些差错有关的脑损伤。
1983年，英国皇家医学会与哈佛医学院联合主办了一次麻醉死亡与损伤方面的研讨会，并最后达成了一份旨在共用统计资料和开展研究的协定 。
1984年，美国麻醉师协会（英文：American Society of Anesthesiologists，ASA）建立了麻醉病人安全基金（英文：Anesthesia Patient Safety Foundation，APSF）。APSF率先在专业性审核组织的名称之中用到了术语“病人安全”。尽管麻醉师仅占美国国内医师总数的5%，但麻醉学却变成了率先着手解决病人安全问题的医学专业。澳大利亚的情况与此类似。澳大利亚病人安全基金会（Australian Patient Safety Foundation）成立于1989年，旨在监视麻醉差错。随着医疗差错危机的等级变得为人所知，这两个组织也迅速得到了发展。

社区药学执业实践方面的品质与安全首倡活动

尽管现有美国的联邦和州法律法规数量有限，而且还缺少全国性的认可组织，诸如作为医院的一种品质驱动力的JCAHO，社区药房执业领域（英文：community pharmacy practice）还是在品质和安全运动方面取得着重要的进展。目前，社区药房正在采用自动化药物调剂装置（机器人）、电脑化药物利用审核工具，而且最近还能够接收来自处方开立者的电子处方，从而降低出现差错的风险，并且提高提供高品质医疗保健服务的可能性。
社区执业领域的品质保证（英文：Quality Assurance，QA）是一个相对较新的概念。截至2006年，美国只有16个州拥有某种形式的，负责管理控制社区药房执业活动的法律法规。大多数的州级品质保证法规侧重于减少差错，而北卡罗来纳州最近则批准了一项法规，要求药房品质保证计划之中包括减少差错的策略以及对其药学照护结局和药房服务的品质加以评估。

健康素质

健康素质（又称为健康素养，健康知能）（英文：Health literacy）是一个普通而又严重的安全问题。对两家医院的2,600名病人进行的研究表明，26%～60%的病人并不能理解用药医嘱、标准的知情同意书或者基本的医疗保健资料。临床医生沟通水准与病人理解能力之间的这种不相匹配就可能造成用药差错和不良后果。
美国IOM (2004年)的报告显示，低水准的健康素质会对医疗保健结局造成负面影响。特别是，这些病人的住院风险更高且住院日更长，更不太可能配合治疗处理，更有可能在用药方面造成差错，并且当他们寻求就医的时候会病情更为严重。

按绩效付费（Pay for performance，P4P）

按绩效付费制度（英文：Pay for performance systems）将费用补偿与有关工作品质或目标的衡量指标联系在一起。截至2005年，75%的美国公司至少将雇员的部分薪酬与绩效指标联系起来，而在医疗保健领域，则有100多个私营和联邦试点计划正在进行之中。现行的医疗保健支付方法实际上可能是在奖励不大安全的诊疗活动，因为一些保险公司并不会为那些旨在减少差错的新做法买单，而医师和医院却可以对病人因错误而受到损伤时额外所需的那些服务开出账单。然而，早期的研究工作表明，对于所花费的金钱来说，品质并没有得到什么改进，同时还发现了提示非故意型后果的证据， 比如，当付费与结局改善情况联系起来的时候，对于高风险病人的回避。美国国立医学研究院在其2006年的报告预防用药差错（英文：Preventing Medication Errors）之中建议“激励机制……以便医院、门诊、药房、保险公司以及厂商的可获利润率都以病人安全目标为准绳；......从而加强品质与安全方面的业务案例”。
在国际上，许多国家都对医疗保健按绩效付费方案产生了兴趣，包括英国、美国、澳大利亚, Canada、德国、荷兰以及新西兰。

英国

在英国，国家卫生服务部 (英文：National Health Service，NHS) 在2004年就开始了一项雄心勃勃的关于按绩效付费的首倡计划，称为品质与结局框架（英文：Quality and Outcomes Framework，QOF）。全科医师们同意依据146项品质指标来提高现有的收入；这些指标涵盖10种慢性病的临床诊疗服务、诊疗活动的组织以及病人的体验。与美国提出的品质激励方案不同的是，对于初级医疗保健的资金投入水准比过去提高了20%。这使得执业机构能够为额外的工作人员和技术投入资金；目前，对于大多数的临床诊疗活动，90%的全科医师都采用了电子处方，且多达50%还采用了电子健康档案。早期的分析显示，依据医师们在达到品质绩效指标方面的成功业绩而大幅度增加其薪酬的做法取得了成功。通过收集近97%的现有地点的资料显示，参与此项研究工作的8,000名家庭医生的平均收入为40,000美元以上。
该项计划的一个称为例外情况报告的组成部分使得医师们能够采用准则来排除参与品质计算，从而决定医师费用偿付的具体病人。最初，人们曾经担心这种例外情况报告机制也许会造成那些病人遭到有失妥当的排除，从而达不到最终目的（“博弈”）。不过，2008年的一项研究结果表明，并没有什么关于这种博弈做法泛滥的证据。

复杂疾病

按绩效付费方案往往针对的是那些患有严重复杂疾病的病人；此类病人通常与多个医疗保健服务提供方和设施之间进行着接触。然而，当前正在进行之中的试点方案却集中关注的是简单的指标，如实验室价值或急救服务利用情况的改善，而同时回避了那些复杂的方面，如多重并发症或者不止一位主治专科医师。2007年对Medicare受益人医疗保健就诊情况进行分析的一项研究显示，从中位数来说，为同一位元病人提供诊疗服务的有两位元初级保健医师和五位专科医师。因而，这些作者怀疑，按绩效付费制度是否真的能够准确地认定此类病人诊疗结局的责任。美国医师伦理学会（英文：American College of Physicians Ethics）声称，对采用有限的一套临床执业参数来评估品质的做法表示担心，“尤其是如果将这种按优秀绩效付费的模式移植到现行的付费制度之上，而其又并不鼓励稳健的全面诊疗活动......患有多重慢性疾病的老年人尤其易于遭受强效激励机制的这种多余效应的影响”。当前的按绩效付费制度是依据特定的临床测量指标来衡量优秀绩效的，如糖尿病病人的糖化血红蛋白。因而，按照此类准则接受监控的医疗保健服务提供方的一种强烈动机就是，剔除（排除或拒绝接收）那些结局指标低于品质标准，从而影响该服务提供方评估成绩的病人。努力寻求绩效指标得以改善的服务提供方还可能会排斥那些健康素质低下、因财力不足而承受不起昂贵药物或治疗处理的病人以及那些传统上遭受医疗保健不平等待遇的种族群体。

自愿透露

在若干的公众调查当中，显然绝大多数被调查者认为应当要求医疗保健服务提供方公开报告所有严重的医疗差错。然而，对于医学文献的回顾表明，公开报告的关于病人安全或诊疗服务品质的绩效资料并没有什么作用。对于具体的服务提供方或医院品质的公开报告，似乎并不影响对于医院和具体的服务提供方的选择。一些研究结果表明，绩效资料的报告会刺激医院内的品质改进活动。

医疗差错

医疗保健组织认可联合委员会（JCAHO）、美国医学会（英文：American Medical Association，AMA）伦理与司法事务委员会（英文：Council on Ethical and Judicial Affairs）以及美国医师协会（英文：American College of Physicians）伦理学手册（Ethics Manual）的伦理标准全都要求透露那些最为严重的不良事件。然而，在当前的制度下，由于担心面临医疗失当诉讼，许多医生和医院并不会报告他们的差错；这种情况阻碍了对于发现和纠正导致过失的条件时所需的那些资讯的采集工作。截至2008年，美国有35个州都拥有成文法律，允许医生和医疗保健服务提供方道歉和表达遗憾，而他们的话语并不会在法庭上作为不利于他们的证据；另外，还有7个州已经通过了法律，强制要求向病人和家庭书面透露不良事件和不良结局。2005年9月，美国参议员Clinton和Obama提出了全国医疗差错透露与补偿法案（英文：National Medical Error Disclosure and Compensation Bill，MEDiC Bill），作为一项旨在告知和补偿医疗差错受害者的计划的组成部分，为医师提供免于问责的保护和一种安全的透露环境。现在，迅速地透露医疗差错，并表示道歉和提供补偿，已经成为几所学术性医学中心的政策，包括约翰霍普金斯大学、伊利诺伊大学和斯坦福大学。这项全国性的首倡计划，希望恢复与病人之间接触的完整性，更便于从过失当中吸取教训，并避免令人恼火的诉讼案件。此项倡议效仿的是密歇根大学医院系统计划；后者已经将针对该医院的诉讼案件的数量减少了75%，并且还降低了平均的诉讼费用。退伍军人健康管理局（英文：Veterans Health Administration）要求向病人透露所有的不良事件，即使是那些并不明显的不良事件。然而，截至2008年，这些首倡活动之中仅仅包括的是那些自我投保的医院和自己雇佣工作人员的医院，因而限制了参与方的数量。

绩效

2008年4月，消费者、雇主和劳工组织宣布了一项与主要医师组织和健康保险公司之间达成的，有关用于衡量和报告品质和成本费用方面医生绩效的基本原则的协议。

英国

在英国，告密（英文：whistleblowing）作为一种通过鼓励雇员关注存在缺陷的服务来保护病人的方式，已经获得充分公认和政府认可。鼓励卫生主管机构实施地方性的政策来保护告密者