Vasculite orticarioide ipocomplementemica
{{Malattia
|ICD9={{ICD9|279.4}}
|Sinonimo1=Sindrome di McDuffie
|Sinonimo2=Venulite orticarioide
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La '''vasculite orticarioide ipocomplementemica''', nota anche come '''venulite orticarioide''' e '''sindrome di McDuffie''' è una patologia caratterizzata clinicamente da lesioni orticarioidi ed istologicamente da vasculite leucocitoclastica.

== Storia ==
È stata descritta per la prima volta negli anni Settanta.

== Epidemiologia ==
Si tratta di una patologia rara che si verifica nell'1-20% dei pazienti affetti da orticaria cronica. La prevalenza è stimata a circa 1 caso ogni 4.000 abitanti<ref name="ncbi.nlm.nih.gov_A">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10647951</ref> con un picco attorno ai 30 anni per la forma normocomplementemica<ref>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3815888</ref> e attorno ai 40 anni per l'ipocomplementemica<ref name="ncbi.nlm.nih.gov_C">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22328958</ref>. È rara nei bambini. Il sesso femminile è maggiormente affetto rispetto a quello maschile.<ref>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6754776</ref>

== Eziopatogenesi ==
L'eziopatologia della vasculite orticarioide è ancora poco conosciuta. L'attivazione mastocitaria si verifica in fase precoce e determina il rilascio di citochine pro-infiammatorie come [[fattore di necrosi tumorale|TNFα]], [[IL-1]] e [[IL-6]].<ref name="ncbi.nlm.nih.gov_D">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9449911</ref> Le lesioni vasculitiche, che colpiscono prevalentemente le venule post-capillari nel [[derma]] superficiale, si pensa siano mediate da [[immunocomplessi]] circolanti formati da [[IgG]] e [[IgM]] che si depositano nella parete delle venule e nella giunzione dermo-epidermica.<ref>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1564151</ref>. Autoanticorpi circolanti IgG diretti contro il dominio simil-collagene di [[C1q]] determinano l'attivazione del [[sistema del complemento]] attraverso la via classica con deplezione delle sue proteine.<ref name="ncbi.nlm.nih.gov_A" /> In questa patologia si verifica anche un'attivazione endoteliale ad eziologia sconosciuta con infiltrato leucocitario perivascolare mediato da iperespressione di molecole di adesione e perdita delle proprietà anticoagulanti e fibrinolitiche che determinano deposizione di [[fibrina]] e degenerazione fibrinoide dei vasi. L'infiltrato infiammatorio è prevalentemente costituito da [[eosinofili]] nelle prime ore, seguiti da [[neutrofili]] entro le prime 48 ore, quindi da [[linfociti]].<ref name="ncbi.nlm.nih.gov_D" />

Sono state descritte rare forme familiari ad ereditarietà autosomico recessiva stata associata a mutazioni in omozigosi del gene ''[[DNASE1L3]]'', codificante per una endonucleasi.<ref>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23666765</ref>.

La vasculite orticarioide può essere scatenata da [[farmaci]] come [[cimetidina]], [[diltiazem]], [[etanercept]], [[fluoxetina]], [[procarbazina]], [[procainamide]], infezioni come [[epatite B|HBV]], [[epatite C|HCV]], [[mononucleosi]] e [[malattia di Lyme]], raramente da sbalzi di temperatura e dall'esercizio fisico.<ref name="ncbi.nlm.nih.gov_B">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12221865</ref>

== Clinica ==
La vasculite orticaroide si divide in normocomplementemica e ipocomplementemica a seconda dei livelli delle proteine del [[sistema del complemento]] nel siero.
Le lesioni cutanee sono costituite da [[pomfo|pomfi]] dolorosi, spesso con un'area centrale biancastra o più chiara circondata da un alone eritematoso, che perdurano per più di 24 h e guariscono esitando in chiazze iperpigmentate e talvolta in [[ecchimosi]]. È frequente anche l'[[angioedema]]. Manifestazioni cutanee più rare includono il [[fenomeno di Raynaud]], la [[livedo reticularis]] e talvolta lesioni bollose.<ref name="ncbi.nlm.nih.gov">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10590850</ref>. All'eruzione pomfoide si possono associare sintomi sistemici come [[febbre]], [[astenia]] e malessere.
Si verifica spesso un coinvolgimento articolare con [[artralgie]], rigidità articolare e meno frequentemente [[artrite]] o [[sinovite]].
Nella forma ipocomplementemica può verificarsi un interessamento gastrointestinale con dolore addominale, nausea, vomito, diarrea ed emorragia gastrointestinale, renale con [[proteinuria]] ed [[microematuria|ematuria]], respiratorio con angioedema laringeo e polmonare con [[tosse]], [[dispnea]], [[emottisi]], sviluppo di [[BPCO]], oculare con [[sclerite]], episclerite, [[uveite]] e [[congiuntivite]], neurologico con atrofia del [[nervo ottico]] e [[pseudotumor cerebri]]. Si possono verificare [[epatomegalia]], [[splenomegalia]] e [[linfoadenopatia|linfoadenopatie]].<ref name="ncbi.nlm.nih.gov_B" />

La vasculite orticarioide è comunemente associata a [[connettiviti]] come il [[lupus eritematoso sistemico]] o [[sindrome di Sjögren]]<ref>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6341472</ref>, ad infezioni quali [[epatite B|HBV]] e [[epatite C|HCV]]<ref>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12192209</ref>, più raramente [[mononucleosi]] e [[malattia di Lyme]]<ref>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2370339</ref>, [[crioglobulinemia mista essenziale]], [[trombocitopenia idiopatica]], [[leucemie]], [[linfoma di Hodgkin]] e [[mieloma]]. Malgrado le numerose associazioni non è noto se vi sia un rapporto di causalità con questa patologia.

== Istopatologia ==
La vasculite orticarioide è caratterizzata da rigonfiamento delle cellule endoteliali e lesioni alla parete venulare con degenerazione fibrinoide, depositi di fibrina nelle venule post-capillari, un infitrato perivascolare costituito prevalentemente da neutrofili (nella forma ipocomplementemica) o da eosinofili (in quella normocomplementemica) in fase precoce e da linfociti dopo 48 h con leucocitoclasia e stravaso di eritrociti. Nella forma ipocomplementemica si verifica spesso deposizione di immunocomplessi costituiti da IgG e IgM e di C3 presso la giunzione dermo-epidermica, perivascolari e nella parete delle venule. Non tutte queste alterazioni sono sempre presenti all'esame istologico.<ref>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20055902</ref>

== Diagnosi ==
L'esecuzione di una [[biopsia]] cutanea con [[immunofluorescenza diretta]] è indispensabile per porre diagnosi di vasculite orticarioide. 
La diagnosi della forma ipocomplementemica si basa sull'evidenza istologica di vasculite leucocitoclasica, autoanticorpi anti-C1q o livelli ridotti di C1q, artralgie, uveite o episclerite, dolore addominale ricorrente e glomerulonefrite.
I pazienti affetti dovrebbero eseguire un [[emocromo]] completo con formula, [[profilo biochimico]], [[elettroforesi delle sieroproteine]], [[esame delle urine]], [[velocità di eritrosedimentazione|VES]], [[sistema del complemento|C3]], [[sistema del complemento|C4]], [[anticorpi antinucleo|ANA]], [[anticorpi anti-ENA|ENA]], sierologia per [[epatite B|HBV]], [[epatite C|HCV]] ed [[virus di Epstein-Barr|EBV]]. Utile la ricerca di autoanticorpi anti-C1q.
I pazienti con alterazioni alla [[creatinina]] o all'[[esame urine]] dovrebbero essere sottoposti a [[clearance della creatinina]] e raccolta delle urine delle 24 ore e, se necessario, si dovrebbe effettuare una biopsia renale per confermare una glomerulonefrite.
Se vi è il sospetto di un coinvolgimento polmonare si devono effettuare le prove di funzionalità respiratoria e una radiografia del torace. In caso di coinvolgimento oculare si raccomandano test dell'acuità visiva.<ref name="ncbi.nlm.nih.gov" />

La diagnosi differenziale della vasculite orticarioide con l'[[orticaria cronica]] è spesso difficoltosa se non sono presenti alcune caratteristiche istologiche tipiche della prima. Data la presenza di forme intermedie è ormai accettato che le due patologie siano in realtà parte di uno spettro e non esista una distinzione netta.

== Trattamento ==
Non esistono terapie specifiche per la vasculite orticarioide.<ref name="ncbi.nlm.nih.gov" />
I farmaci di prima linea sono costituiti da [[antagonista dei recettori H1|antistaminici]] e [[FANS]]. In caso di mancata risposta si possono somministrare brevi cicli di [[prednisone]] oppure utilizzare [[colchicina]], [[dapsone]] o [[idrossiclorochina]]. Nei casi refrattari sono stati utilizzati immunosoppressori quali [[ciclofosfamide]], [[ciclosporina]], [[metotrexato]], [[azatioprina]], [[micofenolato mofetile]]. Negli ultimi anni sono stati utilizzati in casi limitati anche [[farmaci biologici]] come [[anakinra]]<ref>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17657682</ref>, [[canakinumab]], [[omalizumab]]<ref>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24758481</ref> e [[tocilizumab]]<ref>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22334272</ref>.

== Prognosi ==
La vasculite orticarioide può presentarsi con un quadro da lieve a severo, tale a mettere a rischio la vita del paziente.
La prognosi dipende dal grado di coinvolgimento sistemico. Nella maggior parte dei pazienti si tratta di una patologia autolimitante. La forma normocomplementemica è benigna e tende ad essere limitata alla cute mentre quella ipocomplementemica è più spesso associata a coinvolgimento sistemico con possibili complicanze come sviluppo di [[lupus eritematoso sistemico]] (che si verifica fino al 50% dei casi), [[glomerulonefrite]], [[BPCO]] e angioedema laringeo. Lo sviluppo di glomerulonefrite è più frequente nei pazienti che presentano deposizione di autoanticorpi o complemento alla giunzione dermo-epidermica<ref name="ncbi.nlm.nih.gov_C" />

== Note ==
<references />

== Voci correlate ==
* [[Endotelio]]
* [[Lupus eritematoso sistemico]]
* [[Mastocita]]
* [[Orticaria]]
* [[Vasculite]]

{{Portale|medicina}}

[[Categoria:Vasculite]]