pour expliquer cette défaillance dans la prise en charge il n' y a pas de faute individuelle d' un soignant mais une série de dysfonctionnements qui n' ont pas permis d' arrêter le processus menant au drame assure au monde le professeur dominique pateron le président de la collégiale des urgences de l' assistance publique hôpitaux de paris ap hp à l' issue de sa mission d' enquête