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abstract
Anamnesis
Se trata de una mujer de 61 años de edad, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, con alergia a contrastes yodados, menopaúsica, con historia ginecológica de dos embarazos a término con partos vía vaginal y antecedentes de toma de anticonceptivos orales durante 7 años. No sigue ningún tratamiento habitual en la actualidad. Casada, con buen apoyo socio-familiar, tiene dos hijos. Realiza deporte 3 veces por semana. No presenta antecedentes oncológicos familiares.
La paciente inició estudio para el diagnóstico de su enfermedad oncológica en abril de 2016, cuando en autoexploración detectó retracción de pezón en la mama derecha, por lo que consultó a su médico de Atención Primaria, quien solicitó mamografía inicial en la que se objetivó imagen de aspecto neoplásico en cuadrante supero-externo (CSE) de la mama derecha de unos 42 mm de diámetro máximo con varias adenopatías axilares derechas de aspecto patológico. Ante estos hallazgos, continuó el estudio en Ginecología hasta el diagnóstico histológico. La biopsia con aguja gruesa reveló la presencia de un carcinoma ductal infiltrante de mama, grado 2, fenotipo HER-2 enriquecido like (receptores hormonales negativos, HER-2 + por SISH, índice de proliferación medido por ki67 del 30 %). Se realizó al mismo tiempo punción aspiración de las adenopatías axilares confirmándose la presencia de células sospechosas de malignidad. En la resonancia magnética nuclear (RMN) de mama realizada como estadificación locorregional, se objetivó una masa de 5 cm en CSE derecho, así como adenopatías axilares derechas sospechosas de malignidad.
Se completó el estudio de extensión a distancia mediante tomografía computarizada (TC) toracoabdominal y gammagrafía ósea, en las que no se apreciaron datos de malignidad a distancia.
Finalmente, la paciente es diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante de mama, localmente avanzado (cT2N2M0), HER-2 enriquecido like, presentándose el caso en comité de tumores, decidiéndose realización de tratamiento neoadyuvante. Se realizó ecocardiograma transtorácico (ETT) previo al inicio del tratamiento detectándose una fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) preservada. La paciente inició tratamiento mediante esquema trastuzumab (8 mg/kg dosis de carga, 6 mg/kg posteriores), pertuzumab (840 mg dosis de carga, 420 mg posteriores), docetaxel (75 mg/m2) y carboplatino (AUC6), recibiendo 6 ciclos cada 21 días, desde el 16 de junio al 11 de octubre de 2016, con respuesta completa radiológica en la RMN mamaria postratamiento. Tras ello, se intervino el día 23 de noviembre mediante mastectomía modificada más linfadenectomía derecha, obteniéndose respuesta completa patológica en la anatomía patológica. Completó posteriormente radioterapia externa sobre el lecho quirúrgico (50 Gy sobre lecho de mastectomía derecho y cadenas ganglionares axilares e infraclaviculares derechas) y continuó tratamiento adyuvante con trastuzumab (600 mg, subcutáneo, cada 3 semanas), hasta marzo de 2017, momento en que la paciente acude a Urgencias del Hospital Universitario de la Princesa, consultando por aumento de edemas en miembros inferiores e intensa astenia, que no cedía a pesar de iniciar tratamiento diurético.

Exploración física
Los hallazgos a destacar en la exploración física de la paciente detectados en Urgencias fueron la presencia de edemas palpebrales bilaterales, así como de edemas en ambos miembros inferiores hasta raíz de miembro, con fóvea, con una auscultación pulmonar con disminución del murmullo vesicular a nivel de bases pulmonares bilaterales, con hipofonesis y matidez a la percusión en dichas zonas.

Pruebas complementarias
Inicialmente, se realizaron pruebas no invasivas a la paciente para tratar de determinar el origen del cuadro clínico por el cual estaba siendo afectada. Se realizó una ETT de entrada, para descartar que el proceso no fuera asociado a cardiotoxicidad inducida por pertuzumab o trastuzumab, confirmándose que la FEVI estaba preservada, no se había alterado. Posteriormente, se pudo objetivar en la analítica de sangre la presencia de un fracaso renal agudo con unas cifras de creatinina de 3,39 mg/dl (límite superior del valor de referencia de nuestro laboratorio para mujeres en 0,90 mg/dl), con una urea de 134 mg/dl (límite superior del valor de referencia de nuestro laboratorio en 50 mg/dl). La estimación de la excreción de urea (se habían pautado diuréticos previamente) era del 23 %; no obstante, se realizó una bioquímica de orina en la que se observaban datos de sospecha de fracaso renal de origen parenquimatoso con fallo glomerular, más que tratarse de un origen prerrenal aunque la excreción de urea orientara a ello, dada la presencia de cilindros hialinos y granulosos junto a una proteinuria en orina de una micción muy elevada. Se realizó ecografía urológica, en la que no se detectaron alteraciones, con riñones de tamaño y morfología normal y una radiografía de tórax donde se objetivaba un derrame pleural bilateral, más llamativo en hemitórax izquierdo.
Dado que no existía evidencia de enfermedad oncológica, comprobándose mediante TC toracoabdominal y gammagrafía ósea, así como con marcadores tumorales negativos, descartándose una posible etiología paraneoplásica, el caso fue discutido con el Servicio de Nefrología, decidiéndose manejo multidisciplinar del cuadro clínico de la paciente entre nuestro servicio de Oncología Médica y Nefrología, cursándose ingreso a cargo de este último.

Diagnóstico
El diagnóstico inicial de la paciente fue el de síndrome nefrótico, probablemente inducido por una glomerulonefritis a filiar, idiopática o secundaria a trastuzumab en ausencia de otros desencadenantes, en una paciente de 61 años con antecedente de un carcinoma ductal infiltrante de mama localmente avanzado, intervenido y por el que recibió tratamiento neoadyuvante, radioterapia adyuvante y se encontraba en el seno del tratamiento con trastuzumab adyuvante, sin evidencia de enfermedad hasta el momento.

Tratamiento
Como se ha citado previamente, se decidió un manejo multidisciplinar durante la guardia de Oncología Médica, encontrándose la paciente libre de enfermedad en las pruebas de imagen realizadas hasta la fecha, contactando con Nefrología y finalmente ingresando la paciente en camas de dicho servicio.
Durante el ingreso, se optimizó el tratamiento tanto por parte de Oncología Médica como por parte de Nefrología, suspendiéndose las administraciones de trastuzumab pendientes. Se realizó análisis de orina de 24 horas, detectándose una proteinuria en rango nefrótico, muy elevada, de 10 g/24 horas, realizándose finalmente una biopsia renal, con diagnóstico definitivo de nefropatía por cambios mínimos. Precisó bolos de corticoesteroides a dosis altas (1 mg/kg) durante el ingreso, pudiéndose ir descendiendo a lo largo del mismo progresivamente, pero manteniendo a dosis altas dicho fármaco por vía oral, aún al alta.

Evolución
La determinación de la suspensión del fármaco hizo que las cifras de creatinina comenzaran a disminuir lenta pero progresivamente, mejorando clínicamente también la paciente de forma progresiva, gracias también a la adición de corticosteroides, consiguiéndose la casi absoluta recuperación de la función renal de la paciente al alta domiciliaria, con la progresiva desaparición de los edemas en miembros inferiores y el derrame pleural bilateral, aunque, para ello, precisó de 3 semanas de trabajo en equipo conjunto entre Nefrología (principalmente), Oncología Médica, Radiología Intervencionista para la biopsia renal y Anatomía Patológica para el diagnóstico definitivo.
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MORFOLOGIA_NEOPLASIA
carcinoma ductal infiltrante
eCIE-O-3.1
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MORFOLOGIA_NEOPLASIA
carcinoma ductal infiltrante
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MORFOLOGIA_NEOPLASIA
extensión a distancia
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MORFOLOGIA_NEOPLASIA
malignidad
eCIE-O-3.1
8000/3
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MORFOLOGIA_NEOPLASIA
malignidad
eCIE-O-3.1
8000/3
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MORFOLOGIA_NEOPLASIA
malignidad a distancia
eCIE-O-3.1
8000/6
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MORFOLOGIA_NEOPLASIA
neoplásico
eCIE-O-3.1
8000/1
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MORFOLOGIA_NEOPLASIA
carcinoma ductal infiltrante de mama, grado 2
eCIE-O-3.1
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MORFOLOGIA_NEOPLASIA
cT2N2M0
eCIE-O-3.1
8000/6