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abstract
Anamnesis
Varón de 66 años,exfumador desde hace 6, con una dosis acumulada de 40 años-paquete, que consulta en Traumatología por coxalgia derecha progresiva y severa y características mixtas, de 1 mes de evolución, sin relación con trauma previo, fiebre ni síndrome constitucional.

Examen físico
Buen estado general. Bien nutrido. Sin adenopatías accesibles. Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos de interés.
Abdomen sin masas palpables. Tacto rectal compatible con hipetrofia de próstata. Caderas móviles no dolorosas a la movilización pasiva ni activa. Lassegue negativo bilateral.

Pruebas complementarias
Ingresado para estudio por la severidad del dolor, se solicita: Radiografía de tórax: se aprecia una masa pulmonar en el lóbulo superior izquierdo.
Analítica completa con hemograma y bioquímica básicas: sin hallazgos de interés. PSA sérico de 8 ng/ml (hiperplasia benigna de próstata ya conocida).
Tomografía computarizada (TC) de tórax a pelvis y resonancia magnética (RM) pélvica: masa pulmonar de 38 mm. Lesión en rama iliopubiana derecha, de características osteolíticas y componente de partes blandas. En la RM infiltra paquete muscular y glándula prostática sin sugerir origen en la misma.
Tomografía por emisión de positrones (PET)-TC: hipermetabolismo sugestivo de viabilidad tumoral (SUV 25,7 pulmonar, SUV 15,7 óseo), así como una adenopatía adyacente al cayado aórtico (SUV 15,7). 
RM cerebral: sin hallazgos. Se realiza punción-biopsia de ambas masas con resultado de adenocarcinoma de origen pulmonar. EGFR indeterminado por muestra insuficiente.

Diagnóstico
Adenocarcinoma pulmonar estadio clínico IV-b (T2N2M1b) (lesión ósea única). Performance status (PS) 1.

Tratamiento
Se presenta el caso en Comité Multidisciplinar, decidiéndose abordaje radical de la lesión ósea con RT (40 Gy) y tratamiento QT-RT de la lesión pulmonar (CDDP 75 mg/m2 y pemetrexed 500 mg/m2 el día 1, cada 21 días, 4 ciclos + radioterapia externa, dosis total 66 Gy), seguido de pemetrexed de mantenimiento 500 mg iv cada 21 días.

Evolución
Tras tercer ciclo de pemetrexed, con un intervalo libre de progresión de 6 meses, el paciente ingresa por crisis comicial y se objetiva la aparición de nuevas lesiones, 1 ilíaca, 1 suprarrenal y 2 cerebrales (parietal 2,4 x 2 cm y occipital de 5 mm), con respuesta completa de las iniciales. Se biopsia la lesión muscular y se administra radioterapia estereotáxica fraccionada de ambas lesiones cerebrales (31,5 Gy y 25,5 Gy). Resultado genético: EGFR mutación exón 20 S7681.
ALK: FISH positivo para reordenamiento. En espera de confirmación ALK en laboratorio central, se inicia erlotinib 150 mg/día, con respuesta completa metabólica tras el tercer ciclo y buena tolerancia (rash grado 2). Estable 19 meses tras el diagnóstico.
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MORFOLOGIA_NEOPLASIA
adenocarcinoma
eCIE-O-3.1
8140/3
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MORFOLOGIA_NEOPLASIA
lesiones cerebrales
eCIE-O-3.1
8000/6
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MORFOLOGIA_NEOPLASIA
lesión ósea
eCIE-O-3.1
8000/6
cc_onco1426_T4
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
lesión ósea
eCIE-O-3.1
8000/6
cc_onco1426_T5
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
tumoral
eCIE-O-3.1
8000/1
cc_onco1426_T6
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
Lesión en rama iliopubiana
eCIE-O-3.1
8000/6
cc_onco1426_T7
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
Adenocarcinoma pulmonar estadio clínico IV-b (T2N2M1b)
eCIE-O-3.1
8140/6
cc_onco1426_T8
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
lesiones, 1 ilíaca
eCIE-O-3.1
8000/6