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abstract
Anamnesis
Mujer de 42 años sin antecedentes de interés que, en junio de 2006, es derivada a Dermatología por aumento del tamaño y prurito de una lesión pigmentada en el muslo izquierdo de años de evolución. Se realiza extirpación de la lesión con margen estrecho el 26 de junio con hallazgo histopatológicos de melanoma maligno BRESLOW 1,7 mm nivel II de CLARK, por lo que en agosto se realiza ampliación de cicatriz de 2 cm con posterior reparación con colgajo del pedículo subcutáneo y extirpación del ganglio centinela, cuyo resultado fue negativo. Desde entonces continuó seguimiento por parte de Dermatología.
En agosto de 2012, el médico de Atención Primaria deriva a la paciente a Medicina Interna por presentar desde hace 2 meses tumoración dolorosa en la región supraclavicular izquierda de 5 cm. Se realizó analítica completa, con marcadores tumorales normales, radiografía de tórax en la que se observaba aumento de densidad en la región supraclavicular izquierda, junto con nódulo en la base pulmonar izquierda. TC craneal normal y TC cervicotoracoabdominopélvica con hallazgo de masa en la región supraclavicular de 48 x 57 x 46 mm con infiltración de musculatura adyacente, nódulo de 25 mm en mama izquierda, otro de 3 cm en LII y uno de 6 mm en LID. Se realizó PAAF de masa supraclavicular con citología positiva para células tumorales malignas, neoplasia de células grandes y antígeno S100 negativo. Tras estos hallazgos se decide ingresar a la paciente para agilizar estudio. Se realizó colonoscopia y exploración ginecológica normal. BAG de lesión supraclavicular y zona de trapecio izquierdo con hallazgo de metástasis de melanoma maligno, por lo que se derivó a Oncología Médica.
Se inicia tratamiento con DTIC de septiembre de 2012 a enero de 2013 y recibió 6 ciclos con respuesta parcial (RP); además se solicita la mutación BRAF, siendo positiva para V600E. Pasa a revisiones y se deriva a radioterapia para tratamiento local por dolor en el hombro izquierdo. A los tres meses, la paciente refiere nódulo de 4 cm en la mama izquierda (intercuadrante superior izquierdo), confirmándose por TC progresión pulmonar y mamaria, por lo que inicia en abril de 2013 tratamiento con ipilimumab a 3 mg/kg, presentando rash cutáneo grado 2 que precisó corticoides. Tras cuatro ciclos y un intervalo libre de progresión (ILP) de 2,5 meses, en la TC de reevaluación se observa la aparición de 3 metástasis cerebrales (en la región parietal bilateral y frontal derecha de 11 mm de diámetro máximo), así como progresión pulmonar y mamaria. Se solicita vemurafenib por mutación BRAF V600E positiva, resonancia magnética e interconsulta al Comité de Neurocirugía. Inicia tratamiento con vemurafenib el 29 de julio de 2013 a dosis de 960 mg/12 vía oral, citándose en un mes con analítica, electrocardiograma e interconsulta a Dermatología para seguimiento, mientras en el Comité de Neurocirugía se decidió esperar a ver respuesta con el nuevo tratamiento. Pero el 8 de agosto (tras 10 días de tratamiento con vemurafenib), la paciente acude a Urgencias por fiebre de 39 ºC junto con erupción cutánea generalizada asociada a prurito, decidiéndose ingreso a cargo de Dermatología.

Examen físico
Regular estado general, normohidratada, eupneica en reposo. ORL: hiperemia faríngea, sin lesiones dérmicas.
Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos. AP: normal. Exploración abdominal: blando y depresible, sin signos de irritación peritoneal, peristaltismo conservado. Extremidades inferiores: No presenta edemas ni signos de TVP.
Exploración dermatológica: exantema máculo-papuloso de un color eritemato-violáceo, en cara, tronco y miembros confluente en tronco y más disperso en miembros inferiores. En escote y ambos miembros superiores las lesiones tienen un cierto aspecto acneiforme y algunas pápulas tienen pústula amarillenta central. Presenta lesiones similares en los labios mayores y menores de la vulva. En el labio inferior presenta una pequeña erosión, no profunda.
No tiene edema facial, pero sí exantema eritemato-violáceo.

Pruebas complementarias
- Analítica: creatinina 1,29; glucosa 113; calcio 8,5; GOT 51; GPT 72; GGT 85; LDH 309; ferritna 449; PCR 314,5; IgE 87; hemoglobina 11,6; hematocrito 34,3; plaquetas 210.000; leucocitos 7.090 (N 6.720; L 180; M 30); resto normal.
- Hemocultivos: negativos.
- Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal; no se aprecian infiltrados ni condensaciones, recesos costofrénicos libres. Se observa nódulo de 2 cm en la base pulmonar izquierda.

Diagnóstico
Toxicodermia grado 3 y hepatotoxicidad grado 2 secundaria a tratamiento con vemurafenib.

Tratamiento
Durante su estancia hospitalaria a cargo de Dermatología, la paciente es tratada con amoxicilina-clavulánico intravenoso, corticoides a dosis altas y antihistamínicos, presentando remisión completa de las lesiones cutáneas.

Evolución
El 26 de agosto es valorada nuevamente en consultas de Oncología Médica con una resonancia magnética cerebral, observando, tras 10 días de tratamiento con vemurafenib, mejoría de las lesiones cerebrales con respecto a la TC craneal de julio de 2013, por lo que se decide reiniciar vumurafenib al 50% de la dosis. Al día siguiente, la paciente acude nuevamente a las consultas por presentar toxicodermia súbita grado 2 tras una dosis, por lo que se suspende el tratamiento definitivamente, se pautan corticoides y antihistamínicos y se cita en 48 horas para ver evolución y valorar nueva línea con fotemustina. Finalmente, se decide tratamiento con fotemustina, pero tras 4 dosis, la paciente presenta progresión franca a nivel mamario, por lo que se decide retratar con vemurafenib al 50% de dosis, con tratamiento continuo con ebastina, polaramine y dexametasona con respuesta parcial mamaria tras un mes de tratamiento, mantenida tras 3 meses, por lo que se realizó tumorectomía paliativa, además de reducción de dosis de dexametasona. Aparición durante este tiempo de rash grado 1 y artralgias grado 2. Tras 4 meses de tratamiento, la paciente presenta progresión cerebral, manteniendo respuesta a nivel sistémico, por lo que se presenta caso en el comité de tumores decidiéndose radiocirugía y continuación de vemurafenib mientras haya control de enfermedad extracerebral. Tras 6 meses de tratamiento con vemurafenib, la paciente fallece por hemorragia cerebral.
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MORFOLOGIA_NEOPLASIA
células tumorales malignas
eCIE-O-3.1
8001/3
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MORFOLOGIA_NEOPLASIA
lesiones cerebrales
eCIE-O-3.1
8000/6
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MORFOLOGIA_NEOPLASIA
lesión supraclavicular
eCIE-O-3.1
8000/6
cc_onco1242_T4
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
melanoma maligno
eCIE-O-3.1
8720/3
cc_onco1242_T5
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
metástasis
eCIE-O-3.1
8000/6
cc_onco1242_T6
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
metástasis de melanoma maligno
eCIE-O-3.1
8720/6
cc_onco1242_T7
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
progresión cerebral
eCIE-O-3.1
8000/6
cc_onco1242_T8
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
progresión pulmonar
eCIE-O-3.1
8000/6
cc_onco1242_T9
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
progresión pulmonar
eCIE-O-3.1
8000/6
cc_onco1242_T10
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
tumoración
eCIE-O-3.1
8000/1
cc_onco1242_T11
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
masa en la región supraclavicular
eCIE-O-3.1
8000/6
cc_onco1242_T12
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
masa supraclavicular
eCIE-O-3.1
8000/6
cc_onco1242_T13
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
neoplasia de células grandes
eCIE-O-3.1
8000/1/H