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abstract
Anamnesis
Presentamos a un paciente varón de 60 años, 54 años al diagnóstico de la enfermedad oncológica, sin alergias conocidas, fumador de un paquete diario sin antecedentes patológicos de interés. No tiene antecedentes familiares oncológicos.
A comienzos de 2011, consulta a su médico habitual por un cuadro de unos 6 a 8 meses de evolución consistente en estreñimiento y dolor epigástrico que se acompañaba de náuseas y algún vómito ocasional, así como pérdida de unos 8 kg de peso. Tras intentar resolver la clínica con tratamiento sintomático, sin resolución del mismo, se le solicitan pruebas complementarias.

Exploración física
Fue valorado por Oncología Médica en marzo de 2011. En la exploración física, presentaba un performance status (PS) de 1 debido a molestias intestinales ocasionales. El abdomen era blando y depresible sin dolor en la palpación.

Pruebas complementarias
En enero de 2011, le realizaron una colonoscopia con el hallazgo de una lesión estenosante en colon transverso a unos 80 cm del margen anal. Se completó el estudio de extensión con una colono-TC donde se hallaron múltiples lesiones ocupantes de espacio en los segmentos VIII, VII, VI, V, II, III y IVb hepáticos; engrosamiento de las paredes de la parte distal del colon transverso, una adenopatía locorregional y un implante peritoneal de unos 12 mm. El estudio anatomopatológico de la muestra fue compatible con adenocarcinoma de origen intestinal. El estudio molecular mostró un gen KRAS no mutado. La analítica no mostró hallazgos significativos, con función renal y hepática conservadas, sin alteraciones iónicas ni nutricionales destacables, el CEA al diagnóstico fue de 71 ng/ml (es normal hasta 5,5 en fumadores).

Diagnóstico
Por tanto, se consideró que se trataba de un paciente con una neoplasia de colon transverso con metástasis hepáticas bilobares de gran volumen, T3N1M1 (estadio IV), candidato a participar en el ensayo OPTIMIX(1). El paciente aceptó la participación en dicho ensayo y firmó el consentimiento informado.

Tratamiento
El día 28/3/2011 comenzó el tratamiento sistémico con el esquema FOLFOX más cetuximab con buena tolerancia. Como efectos adversos a cetuximab presentó un rash maculopapular cutáneo grado II en cabeza y tronco y a oxaliplatino parestesias grado I. Al 12º ciclo se suspendió el oxaliplatino por neurotoxicidad grado II persistente. El ensayo clínico contemplaba controles radiológicos cada 8 semanas que mostraron una respuesta parcial de la enfermedad a los 7 ciclos de tratamiento. Se discutió el caso ante el equipo multidisciplinar de patología hepatobiliar en octubre de 2011 y se decidió continuar con el tratamiento sistémico, con la posibilidad de un rescate quirúrgico posterior. Realizó un total de 33 ciclos y finalizó el tratamiento el 31/7/12. Presentó respuesta parcial mantenida con reducción de las lesiones hepáticas de mayor magnitud según los criterios RECIST en la tomografía computarizada (TC) del 29/8/2012 realizada previamente a la cirugía.
El 5/10/12 se realizó una cirugía tipo ALPPS(8), practicándose una seccionectomía lateral izquierda con una partición hepática in situ (entre los segmentos IV y V) con ligadura portal derecha en un primer tiempo quirúrgico. El 17/10/12 se realizó, en un segundo tiempo, una hepatectomía derecha. El análisis anatomopatológico mostró una regresión tumoral del 90 % en la lesión hepática izquierda y de un 75 % en las 5 lesiones de la hepatectomía derecha. Tras la hepatectomía, el paciente presentó como complicaciones ascitis grave que se resolvió con tratamiento diurético y seroalbúmina. No presentó otras complicaciones a destacar.
El 8/1/13 se realizó una hemicolectomía derecha ampliada del tumor primario. La anatomía patológica describió un adenocarcinoma de bajo grado de colon transverso que infiltraba el tejido adiposo mesentérico, los márgenes de la resección estaban libres (R0), se extrajeron 37 ganglios regionales sin evidencia de infiltración en ellos (0/37), no había afectación linfática, perineural ni venosa. La expresión de proteínas de genes reparadores del ADN MLH-1, MSH-2, MSH-6 y PMS-2 estaba preservada. Por tanto, un tumor de colon ypT3ypN0 con M1 hepáticas resecadas, libre de enfermedad tras completar el esquema terapéutico.
Tras una rápida recuperación, en ausencia de complicaciones, se propone realizar tratamiento adyuvante. El 8/2/13 comienza el tratamiento con QT adyuvante con 5-FU en infusión continua, sin oxaliplatino por la neurotoxicidad previa, y cetuximab. Realizó 6 ciclos con buena tolerancia, finalizando el 26/4/2013. Tras completar el tratamiento se iniciaron controles clínicos, analíticos y radiológicos cada 3 meses.

Evolución
En el control radiológico de julio de 2014 destacaba el hallazgo de una imagen pseudonodular en la parte anterior e inferior del segmento IV que había aumentado de tamaño de forma progresiva al compararla con los controles anteriores, llegando a medir unos 20 x 18 mm. Se completó el estudio con una PET que confirmó la progresión.
Ante la recidiva tumoral a los 16 meses tras el fin de la QT, se decidió realizar de nuevo tratamiento sistémico para una posterior resección quirúrgica. Inició el 7/10/14 una segunda línea de tratamiento con el esquema FOLFIRI y cetuximab en 4 ciclos, finalizó el 26/11/14. Con buena tolerancia y respuesta radiológica al tratamiento, se realizó una resección atípica de la lesión en el segmento IV el 11/2/2015. El paciente rechazó realizar más QT. El último control ha sido el 14/3/2017 sin evidencia de enfermedad por lo que presenta un tiempo libre de enfermedad de 25 meses tras fin del tratamiento.

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MORFOLOGIA_NEOPLASIA
adenocarcinoma
eCIE-O-3.1
8140/3
cc_onco928_T2
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
adenocarcinoma de bajo grado
eCIE-O-3.1
8140/31
cc_onco928_T3
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
lesiones hepáticas
eCIE-O-3.1
8000/6
cc_onco928_T4
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
lesión hepática
eCIE-O-3.1
8000/6
cc_onco928_T5
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
tumor
eCIE-O-3.1
8000/1
cc_onco928_T6
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
tumoral
eCIE-O-3.1
8000/1
cc_onco928_T7
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
tumoral
eCIE-O-3.1
8000/1
cc_onco928_T8
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
neoplasia de colon transverso con metástasis hepáticas
eCIE-O-3.1
8000/6
cc_onco928_T9
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3N1M1
eCIE-O-3.1
8000/6
cc_onco928_T10
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
tumor de colon ypT3ypN0 con M1
eCIE-O-3.1
8000/6