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abstract
Anamnesis
Exponemos el caso de un varón, fumador hasta el diagnóstico de 80 paquetes-año y con antecedentes de hipercolesterolemia y EPOC moderada-grave en tratamiento con inhalador de bromuro de tiotropio.
En enero de 2013, a los 66 años, el paciente debuta con cuadro de disnea progresiva y dolor torácico de características pleuríticas en hemitórax derecho con astenia creciente hasta el 12 de abril de 2013, cuando consulta en el Servicio de Urgencias. En este momento, se realiza una radiografía de tórax que evidencia derrame pleural (DP) derecho hasta campo medio. El análisis del líquido pleural muestra un predominio de linfomononucleares del 95 %, siendo la citología negativa para células malignas. No obstante, la TC torácica realizada el 17 de abril identifica DP derecho con engrosamiento de la pleura parietal que sugiere malignidad. Además, objetivamos una masa central en lóbulo inferior derecho y un conglomerado adenopático subcarinal de 5 cm que rodea y estenosa el bronquio, adenopatías patológicas subcarinales y pre/paratraqueales derechas e izquierdas con nódulos de distribución difusa en ambos hemitórax compatibles con metástasis.
La biopsia endoscópica realizada el 18 de abril confirma el diagnóstico de malignidad, tratándose de un adenocarcinoma de pulmón con EGFR y ALK negativos. Estadiaje según 8ª edición: cT3 N3 M1a, IVA. En ese momento, no se realizó la determinación de PDL-1.
Con diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón estadio IVA, sin mutaciones "driver", el 30/05/2013 inicia tratamiento paliativo en primera línea con cisplatino 75 mg/m2 + docetaxel 75 mg/m2 cada 21 días, completando 6 ciclos en septiembre 2013, con buena tolerancia y respuesta parcial radiológica según criterios RECISTv1.1. Ante la ausencia de progresión, inicia tratamiento de mantenimiento con pemetrexed, recibiendo un total de 30 ciclos entre octubre de 2013 y agosto de 2015, momento en el que se suspende el tratamiento tras objetivar progresión en la TC del 15/10/2015, con crecimiento de los nódulos pulmonares conocidos y aparición de nuevos. Intervalo libre de progresión (ILP) de 29 meses.
En este momento, decidimos empezar 2ª línea de tratamiento paliativo con nivolumab 3 mg/kg/2 semanas, dentro del programa de uso expandido del fármaco. Recibe la primera dosis el 05/11/2015, con respuesta radiológica parcial en TC del 29/12/2015, tras 4 ciclos. El 17/12/2015, tras 4º ciclo, el paciente refiere empeoramiento de unas lesiones cutáneas en tronco y extremidades que ya presentaba desde hacía años pero por las que nunca antes había consultado, con alteraciones ungueales, en rostro y articulaciones de nueva aparición con limitación funcional acompañante.

Exploración física
En la valoración dermatológica se describen placas eritematosas e hiperqueratósicas de borde neto en palmas y plantas, con afectación de la totalidad de uñas de manos y pies con hiperqueratosis subungueal y coloración amarillenta con onicolisis y manchas salmón.
Se comentó el caso con Reumatología y la exploración objetivó derrame y sinovitis en ambos carpos, pequeñas articulaciones de manos, tobillos y rodillas con rigidez importante.

Pruebas complementarias
En la analítica presenta elevación de reactantes de fase aguda, factor reumatoide negativo, HLA-B27 positivo, radiología simple sin evidencia de erosión articular y cultivo articular sin evidencia de microcristales ni microorganismos. Finalmente, la biopsia cutánea realizada por Dermatología confirma la sospecha clínica de psoriasis.

Diagnóstico
Psoriasis palmoplantar y ungueal con artropatía psoriásica limitante grado 3, desencadenada por nivolumab.

Tratamiento
Ante el diagnóstico de una toxicidad cutánea y articular inmunomediada grado 3, se decidió suspender el fármaco para iniciar tratamiento sistémico con prednisona 30 mg diarios, tratamiento tópico con calcipotriol/betametasona y propionato de clobetasol al 8 % en laca de uñas a diario.
Con estos fármacos mejoraron las lesiones de la cara, tronco y extremidades, sin embargo, las alteraciones ungueales persistieron y el dolor articular aumentó, empeorando la limitación funcional. En este momento, se decide junto a Reumatología iniciar metotrexato 10 mg al día una vez a la semana junto a naproxeno 500 mg/12 horas y prednisona 10 mg/día, tras haber llegado a esta dosis mediante pauta descendente (asociando ácido fólico y sulfametoxazol/trimetoprima profiláctica). Además, continúa con tratamiento tópico anteriormente descrito y, a pesar de una evolución tórpida, tanto la toxicidad cutánea como la articular remitieron por completo en octubre 2016.

Evolución
Como otras toxicidades, el paciente presentó hipotiroidismo clínico autoinmune con TSH elevada, en 27,93 mcU/ml (rango normal entre 0,55 y 4,78), T4 de 0,25 ng/dl (rango normal entre 0,78 y 2,19) y anticuerpos antimicrosomales-TPO positivos (> 1.300 UI/ml, positivo por encima de 60 UI/ml). Se trató de un hipotiroidismo analítico con sintomatología compatible, que fue valorado por Endocrinología e inició tratamiento sustitutivo con levotiroxina 100 mcg/día, realizándose entonces seguimiento conjunto.
A nivel tumoral, la repuesta parcial mayor obtenida se mantuvo durante 10 meses hasta septiembre 2016, que se objetivó progresión pulmonar con linfangitis carcinomatosa y aumento de las metástasis pulmonares. Tuvo un ILP de 10 meses tras sólo 4 dosis de nivolumab.
Posteriormente el paciente recibe otras 4 líneas de tratamiento paliativo, hasta que finalmente presenta progresión cerebral con metástasis cerebrales múltiples en noviembre 2017, tras lo cual recibe radioterapia holocraneal paliativa con astenia grado 2 y desacondicionamiento físico por corticoterapia y disminución de la movilidad, falleciendo finalmente en diciembre 2017 en el contexto de infección e insuficiencia respiratoria, habiendo logrado una supervivencia global de 55 meses desde el diagnóstico.
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MORFOLOGIA_NEOPLASIA
M1a
eCIE-O-3.1
8000/6
cc_onco831_T2
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
adenocarcinoma
eCIE-O-3.1
8140/3
cc_onco831_T3
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
adenocarcinoma
eCIE-O-3.1
8140/3
cc_onco831_T4
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
células malignas
eCIE-O-3.1
8001/3
cc_onco831_T5
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
linfangitis carcinomatosa
eCIE-O-3.1
8000/3
cc_onco831_T6
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
malignidad
eCIE-O-3.1
8000/3
cc_onco831_T7
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
malignidad
eCIE-O-3.1
8000/3
cc_onco831_T8
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
metástasis
eCIE-O-3.1
8000/6
cc_onco831_T9
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
metástasis
eCIE-O-3.1
8000/6
cc_onco831_T10
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
metástasis
eCIE-O-3.1
8000/6
cc_onco831_T11
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
progresión cerebral
eCIE-O-3.1
8000/6
cc_onco831_T12
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
tumoral
eCIE-O-3.1
8000/1