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abstract
Anamnesis
Varón de 39 años de edad, intervenido de urgencias en enero/2008 por cuadro abdominal agudo, secundario a perforación intestinal con resección de 22 cm de íleon terminal. AP: enfermedad Crohn (patrón penetrante). Se realizó ileostomía y posterior reconstrucción a los 6 meses. Desde la intervención en tratamiento con mesalazina, sin necesidad de esteroides.
» Marzo/2012: recurrencia de la enfermedad. Se realiza tránsito con bario que objetiva actividad moderada. Iniciando tratamiento con azatioprina. Sin manifestaciones extraintestinales.
» Ingresa en Digestivo en verano/2015 por dolor abdominal, aumento del perímetro abdominal, náuseas G2, vómitos de contenido bilioso, estreñimiento de 5 días y deterioro de la función renal.
En su ingreso se objetiva cuadro de suboclusión intestinal, resuelto mediante tratamiento conservador y ascitis a tensión, que precisó de paracentesis evacuadora de 6 l; con citología que informa de neoplasia sin signos de diferenciación, de origen epitelial. Se realiza TC de tórax y abdomen: líquido ascítico que se dispone de manera difusa con aumento de densidad de partes blandas (omental cake)
+ implante peritoneal subdiafragmático. Masa en FID que engloba asas de intestino delgado, produciendo cuadro suboclusivo con dilatación retrógrada de asas de intestino delgado de íleon y yeyuno.
Una vez resuelto el cuadro agudo, se realiza biopsia guiada por ECO con AP: hiperplasia mesotelial atípica; finalmente, para obtener diagnóstico definitivo, se realiza laparoscopia diagnóstica que muestra: múltiples lesiones punteadas blanquecinas por todo el peritoneo parietal a modo de implantes, más lesión tumoral de 5 x 5 cm, redondeada hacía el lóbulo hepático derecho AP: mesotelioma maligno difuso de tipo epitelial.

Exploración física
En el diagnóstico
» ECOG 1, TA 100/70 mm hg, afebril.
» Adecuado estado general, consciente y alerta, estable hemodinámicamente, sin Flapping ni asterixis; sin arañas vasculares, ni eritema palmar, ni hipertrofia parotídea. Vitíligo en MMSS distal.
» Adecuados tonos rítmicos sin soplos a buena frecuencia, murmullo vesicular conservado.
» Abdomen blando, depresible, levemente doloroso en la palpación de forma difusa, sin clara semiología ascítica aunque distendido, sin signos de peritonismo.
» Sin edemas en MIIS.
Realizada en hospitalización domiciliaria en etapa terminal
» ECOG 3, afebril, TA 110/70 mm Hg, FC 92 lpm, saturación 95 %.
» Consciente y alerta, regular estado general. Mucosa oral semiseca, signo del pliegue negativo. Sin Muguet. Palidez cutánea generalizada.
» Abdomen ascitis, no a tensión, cicatriz de laparoscopia, sin hepatomegalia, dolor en la palpación superficial. Sin signos de irritación peritoneal.
» Extremidades con edemas maleolares G2.

Pruebas complementarias
Analítica marzo/2017
» Bq: creatinina 2, urea 58, calcio total 8,29, resto normal.
» Hg: 11.230 leucocitos con 7.000 PMN, Hb 10 mg/dl, 420.000 plaquetas.
» Coagulación: INR 1,2.
Tránsito con bario 19/3/2012
En la valoración del íleon distal se observa imágenes de engrosamiento del asa que aboca a nivel del colón ascendente, con mucosa en empedrado en relación con posibles ulceraciones, así como una discreta reducción de calibre.
TC junio/2015
Ascitis importante con afectación peritoneal por presencia de implante peritoneal a nivel subdiafragmático anterior derecho. Masa en FID que engloba asas de intestino delgado, produciendo cuadro suboclusivo con dilatación retrógrada de asas de intestino delgado de íleon y yeyuno.
TC marzo/2017
Aumento progresivo del tamaño de los implantes peritoneales, el mayor en el hemiabdomen derecho, mide 9,4 x 16 cm. Importante cantidad de líquido ascítico.

Diagnóstico
Mesotelioma difuso maligno peritoneal y enfermedad inflamatoria intestinal tipo Crohn.

Tratamiento
Inicia tratamiento con cisplatino + pemetrexed desde julio/2015, completando 4 ciclos y posteriormente pemetrexed de mantenimiento con RP.
» Progresión enfermedad (PE) en marzo/2016 a nivel peritoneal con aumento de masa en FID inicia carboplatino + gemcitabina.
» Abril/2016 presenta cuadro de obstrucción intestinal por lo que se realiza hemicolectomía derecha AP: mesotelioma difuso maligno más enfermedad inflamatoria intestinal.
» Continúa con QT carboplatino AUC-5 + gemcitabina 1.000 mg/m2 día 1 y 8 C/21 días.
» Agosto/2016 ingresa por toxicidad hematológica G3 por lo que continúa con gemcitabina en monoterapia.
» PE a nivel peritoneal septiembre/2016, se inicia 3ª línea de tratamiento con vinorelbina 30 mg/m2 semanal, completando 10 infusiones.
» Ingresa nuevamente en planta de Oncología enero/2017 por cuadro de suboclusión intestinal y mal control del dolor, que se resuelve de forma conservadora.
» PE a nivel peritoneal marzo/2017: se evidencia gran deterioro clínico y radiológico, vida cama sillón, encamado más de la mitad del día por la presencia de síntomas. Necesita ayuda para la mayoría de las actividades de la vida diaria. Inicia tratamiento sintomático y de soporte con hospitalización domiciliaria.

Evolución
Continúa seguimiento en hospitalización domiciliaria, en situación de últimos días, con necesidad de SNG en aspiración, debito diario 800-1000 ml día, mal control del dolor (EVA 9/10), episodios de agitación, con deseos de fallecer en domicilio, por lo que se inicia sedación paliativa. Finalmente fallece en marzo/2017.
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MORFOLOGIA_NEOPLASIA
tumoral
eCIE-O-3.1
8000/1
cc_onco793_T2
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
neoplasia sin signos de diferenciación, de origen epitelial
eCIE-O-3.1
8000/1/H
cc_onco793_T3
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
mesotelioma maligno difuso de tipo epitelial
eCIE-O-3.1
9052/3/H
cc_onco793_T4
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
Mesotelioma difuso maligno
eCIE-O-3.1
9050/3/H
cc_onco793_T5
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
mesotelioma difuso maligno
eCIE-O-3.1
9050/3/H