Le traitement de la maladie de Parkinson vise essentiellement à restaurer le principal neuromédiateur manquant au cours de la maladie: la dopamine soit à l'aide d'un précurseur de la dopamine (Lévodopa) ou à l'aide d'un agoniste dopaminergique ou l'association des 2 car le problème majeur des traitements antiparkinsonien est leur baisse d'efficacité après quelques années d'utilisation.
Les différentes familles d'antiparkinsoniens
|Anticholinergiques
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Trihexyphénidyle: Artane®, Parkinane® LP. Biperidène: Akineton®. Tropatépine: Lepticur® Park
Les anticholinergiques constituaient le principal traitement avant l'avènement de la dopamine. Leur prescription est aujourd'hui désuète en raison des nombreux effets indésirables (constipation, sècheresse buccale et oculaire, rétention urinaire, troubles de l'accommodation, troubles mnésiques et confusion mentale).
Ils agissent sur les récepteurs striataux en équilibrant l'activité cholinergique surexprimée par l'hypoactivité dopaminergique. Les anticholinergiques sont efficaces seulement sur les formes débutantes de la maladie, chez un sujet jeune, lorsque les tremblements dominent (signe d'hypercholinergie).
La posologie doit être lentement croissante avec un maximum de 6mg/jour pour le trihexyphénidyle et 30mg/jour pour la tropatépine. Attention ne pas interrompre ces traitements de façon brutale!
Contre indications: glaucome à angle fermé, adénome prostatique, cardiopathies décompensées, sténoses de l'appareil digestif. Ne pas associer à d'autres médicaments atropiniques (addition des effets indésirables des atropiniques)
|Dopathérapie
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Lévodopa
La dopamine est synthétisée par l'organisme à partir de la lévodopa (L-dopa) sous l'action de la dopa-décarboxylase. La dopamine ne franchit pas la barrière hémato-encéphalique, c'est pourquoi, on administre son précurseur: la lévodopa
La lévodopa est surtout efficace sur l'akinésie et l'hypertonie; l'action sur les tremblements nécessite une posologie plus élevée.
Son effet s'épuise au terme de quelques années de traitement.
Effets indésirables: digestifs (nausées, vomissements) par stimulation des récepteurs dopaminergiques digestifs (bien maitrisés par l'administration de dompéridone), cardiovasculaires (hypotension artérielle à faible dose, hypertension et/ou troubles du rythme à plus forte dose), addiction au jeu
La lévodopa a une demi-vie brève (30 minutes environ) expliquant une stimulation pulsatile de ses récepteurs et des fluctuations précoces dans l'action thérapeutique qui en résultent. Elle est métabolisée en dopamine par 2 enzymes plasmatiques: La dopa-décarboxylase et la catéchol-ortho-méthyltransférase (COMT), enzyme qui méthyle la lévodopa, mais aussi la dopamine et d'autres catécholamines.
|Inhibiteurs de la dopadécarboxylase
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Benzéraside (Modopar®), carbidopa (Sinemet®)
Un inhibiteur de la dopa-décarboxylase périphérique est aujourd'hui systématiquement associé à la lévodopa: benzérazide (Modopar® dans un rapport de 10/1) ou carbidopa (Sinemet® dans un rapport de 4/1).
L'intérêt réside dans l'association de ces molécules à des inhibiteurs de la COMT afin de limiter le catabolisme périphérique de la lévodopa
|Inhibiteurs de la catechol-ortho-methyltransferase
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Entacarpone Comtan®, Stalevo® Tolcapone: Tasmar®
En plus de limiter le catabolisme de la lévodopa, les ICOMT facilitent son passage au niveau de la barrière hémato-encéphalique puisque l'inhibition de la COMT empêche la production de la 3-o-méthyldopa, un compétiteur de la lévodopa pour le passage de la barrière hémato-encéphalique.
L'entacarpone peut donner des effets indésirables à type de douleurs abdominale, troubles du transit. L'urine peut se teinter en brun-rouge
La Tolcapone doit être prescrite en seconde intention par un neurologue, après échec ou intolérance à l'entacarpone en raison du risque d'hépatite médicamenteuse fulminante.
|Inhibiteurs centraux du métabolisme de la dopamine ou IMAO de type B
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Sélégiline: Deprenyl®, Ostrasel® ; Rasagiline: Azilect®
La dopamine est métabolisée au niveau central par 2 enzymes: la COMT et la MAO (monoamine oxydase). La sélégiline inhibe sélectivement et irréversiblement la MAO de type B. Cette molécule bloque la dégradation centrale de la dopamine et renforce le tonus dopaminergique nigrostrié. Elle est surtout prescrite lorsque la symptomatologie est discrète et la gêne fonctionnelle minime. Ces molécules sont administrées en monothérapie ou en association à la lévodopa chez les patients présentant des fluctuations motrices sous lévodopa (étude Presto).
Effets indésirables: troubles du rythme cardiaque
Précautions d'emploi: en raison du risque potentiel d'augmentation de mélanome sous rasagiline, une étroite surveillance dermatologique est indispensable.
|Agonistes dopaminergiques centraux
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Molécules à noyau ergoté
Bromocriptine (Parlodel®, Bromo-kin®)= agoniste dopaminergique de référence dans la maladie de Parkinson, Lisuride (Dopergine®)= se rapproche beaucoup de la bromocriptine, Pergolide (Célance®)
Molécules dépourvues de noyau ergoté
Ces agonistes s'utilisent par voie orale (exception faite pour apomorphine réservée à des situations spécifiques). Ils induisent moins d'effets moteurs que la dopathérapie, mais en partagent les effets indésirables digestifs et, surtout psychiatriques.
Ils peuvent être prescrits en monothérapie en première intention chez les patients jeunes (<60 ans) pour différer la prescription de lévodopa et la survenue de dyskinésies. Lorsque la maladie est évoluée, ils sont associés à la lévodopa quand son effet commence à s'épuiser ou devient inconstant. La posologie de la lévodopa doit alors être diminuée de 10 à 25%, parfois plus encore, pour éviter la survenue de dyskinésies de pics de dose avec stimulation dopaminergique excessive.
Utilisation en pratique
|Les effets indésirables qui doivent alerter
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Les médicaments de la maladie de parkinson ont des effets indésirables dont certains pouvant être graves. Il est impératif de connaitre ces effets et de prévenir rapidement votre médecin si vous les ressentez car ils sont le reflet d'un surdosage!
|Complications motrices et adaptation du traitement
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Le tableau suivant donne des indications de la conduite thérapeutique à tenir en fonction de l'évolution des symptômes sous traitement.
Anne-Sophie DELEPOULLE (Dr en Pharmacie)
Dernière modification le: Sep 20, 2021 @ 15h17