Le paludisme est une maladie parasitaire provoquée par des sporozoaires qui s'attaquent aux globules rouges du sang = hématozoaires. C'est la maladie parasitaire la plus répandue dans le monde:
- 400 millions de personnes contractent le paludisme chaque année dans le monde
- De 2 à 3 millions par an en décèdent
- Près de 3 millions de Français voyagent tous les ans dans les zones d'endémie paludique.
- Environ 5000 à 7000 reviennent porteurs du paludisme, 15 à 20 en décèdent par an.
|Les différentes espèces de paludisme
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Ces hématozoaires sont au nombre de 4 espèces de plasmodium (falciparum, vivax, ovale, malariae). Seule l'infection à Plasmodium falciparum expose à un risque mortel.
La majorité des cas de paludisme d'importation sont dus à P. falciparum.
|Transmission du paludisme
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Maladie transmise par un moustique
Le paludisme est transmis par la piqûre de la femelle moustique appartenant au genre Anopheles. Ces moustiques piquent habituellement entre le coucher et le lever du soleil.
Autres modes de transmission plus rares
On peut observer aussi d'autres formes rares de transmission, comme la transmission materno-fœtale (ou paludisme congénital) ou lors d'une transfusion sanguine ou d'une toxicomanie intraveineuse.
|Le cycle du paludisme
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Une fois les parasites inoculés après piqûre par l'Anophèle, ceux-ci gagnent rapidement le foie. La phase hépatique est asymptomatique et dure une semaine pour Plasmodium falciparum. Durant la phase hépatique, les Plasmodium se multiplient avant de commencer la phase des cycles érythrocytaires. Durant cette phase, les nouveaux parasites pourront être prélevés par un ou plusieurs moustiques pour pérenniser la chaîne de transmission.
Les Plasmodiums peuvent persister un temps plus ou moins long dans les cellules hépatiques (8 semaines pour falciparum, plusieurs mois ou années pour vivax et ovale), ce qui justifie la poursuite nécessaire de la chimio prophylaxie après le retour et explique la répétition de crises tardives.
|Signes cliniques du paludisme
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Lors des accès palustres, on observe des poussées de fièvre se succédant, avec des délais variables, selon l'espèce en cause. Fièvre élevée, frissons intenses, sueurs profuses; mais chez l'enfant, les signes digestifs peuvent être dominants.
Poussées de fièvre
Les formes cliniques comprennent:
Chez l'enfant
Chez l'enfant, la fièvre s'accompagne parfois des signes digestifs de type diarrhée pouvant fausser le diagnostic et orienter à tors vers une gastro-entérite.
Co-infections
Des co-infections sont possibles (par exemple à P. Falciparum et à P. Vivax), rendant le tableau clinique encore plus compliqué.
|Recherche biologique de paludisme
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Recherche directe du parasite
La goutte épaisse est un examen qui peut être réalisé en urgence. Elle permet de tester un volume de sang plus important que le frottis sanguin (11 fois plus sensible). C'est un bon examen de dépistage.
Le frottis sanguin coloré au MGG (May Grünwald-Giemsa) met en évidence le parasite sous forme d'anneaux intra érythrocytaires et/ou de gamétocytes.
Technique QCB® Malaria: Dans un tube capillaire hépariné muni d'un flotteur, coloration des parasites par l'acridine orange. Après centrifugation, examen du tube en microscopie à fluorescence. Les trophozoïtes apparaissent sous forme de points verts fluorescents.
PCR (Polymérase Chain Réaction): Cette méthode met en évidence l'ADN du parasite. Elle est surtout intéressante dans les infections où l'agent pathogène est difficile à observer.
Recherche indirecte
La sérologie met en évidence les anticorps par méthode ELISA. Les anticorps peuvent persister de nombreuses années après une infection et ne permettent donc pas de s'assurer de l'efficacité du traitement. La sérologie n'a pas sa place dans le diagnostic biologique d'un accès palustre, sa principale indication est la prévention du paludisme transfusionnel
Examens complémentaires
Numération formule sanguine: une thrombopénie (Plaquettes < 150 G/L) a une bonne valeur d'orientation dans un contexte clinique évocateur.
Traitement prophylactique du paludisme
|Conseils sur le traitement
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Se protéger des piqûres d'anophèle
Aucun médicament ne protège à 100% du paludisme, se protéger des piqûres est indispensable
Les moustiques sont à l'origine du paludisme =, mais aussi de la dengue, du chikungunya, de la fièvre jaune, de l'encéphalite japonaise…
Se faire prescrire une chimioprophylaxie
Une bonne observance de la chimio prophylaxie est indispensable à son efficacité. Le traitement est à commencer 10 jours avant le départ, et sera poursuivi 3 semaines après le retour.
|Chez la femme enceinte
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Le paludisme a un retentissement important sur la grossesse (anémie, accès pernicieux, avortement…) et pour le fœtus (faible poids de naissance, paludisme congénital… Par ailleurs, la grossesse implique un stress immunologique qui augmenterait l'attraction des anophèles!
Chez la femme enceinte, seuls la Chloroquine et le Proguanil sont autorisés. En cas de séjour inévitable dans un pays de la zone 3, on peut administrer Malarone, mais le suivi des grossesses exposées à cette association est insuffisant pour exclure tout risque.
La doxyxycline est déconseillée pendant le premier trimestre de la grossesse et contre indiquée à partir du deuxième, en raison du risque de coloration des dents de lait de l'enfant à naître; ainsi qu'en cas d'allaitement.
Pour les autres traitements, l'allaitement est possible après avis médical.
|Jeunes enfants
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Il ne faut emmener les nourrissons et les jeunes enfants en zone impaludée qu'en cas d'absolue nécessité, et renforcer les mesures de protection contre les piqûres de moustiques
|Personnes âgées
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L'âge n'est pas une contre indication en soi à l'emploi de ces médicaments, sous réserve d'éventuelles adaptations posologiques tenant compte, selon le cas, d'une insuffisance rénale sévère.
|Paludisme et sida
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L'immunosuppression acquise lors de la maladie du SIDA augmente le risque de formes graves de paludisme.
La chimio prophylaxie doit, de préférence, être commencée bien avant le voyage afin de s'assurer de la bonne tolérance du traitement préventif. En cas d'effets indésirables, un changement de protocole doit être envisagé avant le départ. Attention aux possibles interactions médicamenteuses entre le traitement anti-VIH et les antipaludiques.
Au moindre signe clinique évoquant un possible paludisme, il est essentiel de consulter sans délai un médecin.
|Traitement en fonction des zones géographiques et de la durée du voyage
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Pourquoi une chimioprophylaxie différente suivant les régions ?
Après des années d'utilisation des plus anciens traitements antipaludiques, certaines souches de Plasmodium ont acquis une résistance aux médicaments, en particulier Plasmodium falciparum.
Ainsi, un classement des pays a été établi selon le type et la fréquence des résistances du parasite aux antipaludiques.
Zone 0: Aucune chimioprophylaxie n'est utile.
Court séjour
Pour un court séjour (< 7jours) en zone à faible risque de transmission, la chimio prophylaxie n'est pas indispensable à condition de respecter scrupuleusement les règles de protection anti-moustiques et d'être en mesure durant les mois qui suivent le retour, de consulter en urgence en cas de fièvre, en signalant la notion de voyage en zone d'endémie palustre.
Séjour de longue durée
Pour un séjour de longue durée (> 3 mois): Lors d'un premier séjour, la chimio prophylaxie devrait être poursuivie pendant au moins 6 mois, en respectant conjointement les règles de protection anti-moustiques. Au delà, la chimio prophylaxie peut être modulée avec l'aide des médecins référents locaux (prise intermittente pendant la saison des pluies ou lors de déplacements en zone rurale par exemple). Il est néanmoins indispensable d'être en mesure, pendant le séjour et dans les mois suivant le retour, de consulter en urgence en cas de fièvre.
Traitement curatif du paludisme
|Généralités
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L'idéal est de ne pas acheter le traitement curatif sur place en raison du risque de médicaments contrefaits souvent rencontrés dans les pays en voie de développement. C'est pourquoi, il est conseillé d'emporter avec soi un traitement présomptif, si vous partez dans une zone où la prise en charge médicale dans les 12 heures suivant les symptômes est impossible (par exemple, de la prise de 4 comprimés par jour de Malarone® en une prise, pendant 3 jours de suite).
|Conseils
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Faire d'abord baisser la fièvre à l'aide d'un antipyrétique avant de prendre le traitement curatif afin d'éviter les risques de vomissements.
Une nouvelle dose complète doit être prise en cas de vomissements dans la demi-heure qui suit et une demi-dose si les vomissements surviennent entre 30 et 60 minutes après la prise du traitement curatif.
Antipaludéens
|Généralités
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Ces médicaments sont utilisés, selon le cas, soit en préventif, soit en curatif; certains ayant les 2 indications, mais avec des posologies différentes.
Le choix du traitement doit tenir compte de l'âge du voyageur, de ses antécédents pathologiques, d'une grossesse en cours ou envisagée et de possibles interactions médicamenteuses avec des traitement chroniques en cours.
Médicaments « mono-molécules »:
Chloroquine (Nivaquine®), l'amodiquine (Flavoquine®), la méfloquine (Lariam®), l'halofantrine (Halfan®), la pyriméthamine (Malocide®), le proguanil (Paludrine®), la quinine (Quinimax® et Quinine Lafran®) et la doxyxycline (Doxypalu®)
Associations de molécules:
Malarone® (proguanil + atovaquone), la Savarine® (proguanil + chloroquine), le Fansidar® (pyriméthamine+ sulfadoxine). Un médicament réservé à usage hospitalier: Riamet® (artéméther + luméfantrine) aussi disponible sous le nom de Coartem® à l'étranger.
|Doxypalu®(doxycycline)
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Posologie en préventif
100 mg/jour (ou 50 mg/jour si moins de 40 kg). A prendre au milieu d'un repas avec un verre d'eau et au moins 1 heure avant le coucher, à commencer la veille du départ et à poursuivre les 4 semaines suivant le retour.
Contre-indiqué avant 8 ans, déconseillée au premier trimestre de la grossesse et CI à partir du 2è trimestre.
Effet indésirable devant alerter:
Risque d'ulcération œsophagienne si absorption avec une quantité d'eau trop faible, risque de photosensibilisation
Interactions médicamenteuses
L'absorption digestive est diminuée par les antiacides et les sels de fer et son métabolisme est accéléré par les inducteurs enzymatiques comme la carbamazépine, la phénytoïne ou la rifampicine, sans oublier l'alcoolisme chronique. Les rétinoïdes sont contre indiqués en raison du risque d'hypertension intracrânienne.
|Lariam® (méfloquine)
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Posologie en préventif
1 cp à 250 mg/semaine pour les personnes de plus de 45 kg, chez les enfants 5mg/kg/jour à partir de 15 kg. A commencer au moins 10 jours avant le départ et poursuivre 3 semaines après le retour
Posologie en curatif
25mg/kg, en moins de 24 heures répartie en 2 ou 3 prises espacées de 6 à 12 heures
Effets indésirables devant alerter:
Nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées, vertiges, somnolence. L'apparition de troubles neuropsychiques sous traitement comme anxiété, déprime, troubles du sommeil (insomnies, rêves anormaux) doit conduire à l'interruption immédiate du traitement.
Interactions médicamenteuses
Risque accru d'arythmies en cas d'association aux inhibiteurs calciques, aux bêtabloquants, à l'amiodarone, à la digoxine ou aux antidépresseurs
|Malarone® (proguanil + atovaquone)
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Posologie en préventif
1cp/jour au cours d'un repas, en commençant la veille du départ, ou le jour de l'arrivée, à poursuivre une semaine après le retour. Pour les enfants de 11 à 40kg, Malarone® comprimés pour enfants est disponible. Pour les enfants de 5 à 11kg, il est possible (hors AMM) de couper les comprimés.
Posologie en curatif
4cp par jour en une prise unique, au cours d'un repas, pendant 3 jours et 24 heures d'intervalle.
Effets indésirables devant alerter:
L'atovaquone peut provoquer des rash cutanés, des céphalées, des nausées, une fièvre ou une insomnie.
Interactions médicamenteuses
L'absorption digestive du proguanil est réduite par la prise rapprochée de sels de magnésium
|Nivaquine® (chloroquine)
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Posologie en préventif
100 mg/jour au dessus de 50 kg, 1,5 mg/kg/j au dessous, ou seulement 6 jours sur 7, à débuter le jour de l'arrivée et à poursuivre 4 semaines après le retour
Posologie en curatif
25 mg/kg répartis sur 3 jours; 600 mg en une prise, puis 300 mg 6 heures après, enfin 300 mg les 2è et 3è jours à heure fixe
Effets indésirables devant alerter
Prurit, parfois sévère chez les sujets à peau foncée, céphalées, troubles gastrointestinaux et/ou neurologiques (attention en cas d'épilepsie). Des troubles psychotiques et un comportement suicidaire a été rapporté chez les patients ayant reçu ce médicament à haute dose.
Interactions médicamenteuses
Ne pas associer à l'halofantrine (allongement de l'onde QT, arytmies). Effet antagoniste de l'activité antiépileptique de la carbamazépine et du valproate de sodium.
|Paludrine® (Proguanil)
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Utilisé uniquement en préventif à raison de 100 mg/jour au cours d'un repas.
|Savarine® (proguanil + chloroquine)
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Utilisé uniquement en préventif à raison de 1cp/j (à partir de 50kg), à heure fixe et à la fin d'un repas, à commencer la veille d'un départ et à poursuivre les 4 semaines suivant le retour.
|Fansidar® (pyriméthamine+ sulfadoxine)
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Utilisé uniquement en curatif: prise unique de 2 ou 3 cp avec un verre d'eau
Mise en garde
Une administration de pyriméthamine risque de provoquer une dépression de l'hématopoïèse
|Halfan® (halofantrine)
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Utilisé uniquement en curatif: 24mg/kg en 3 prises espacées de 6 heures, à distance de repas gras. En raison du risque cardiaque, à utiliser sous surveillance cardiologique.
Ne pas associer à la quinine et à la chloroquine (allongement de l'onde QT, arytmies)
|Quinine
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Posologie en curatif
8mg/kg (exprimé en quinine base) toutes les 8 heures par voie orale ou par voie intraveineuse si la voie orale est impraticable, pendant 7 jours.
Effets indésirables
Association possible de symptômes nommée cinchonisme (acouphènes, hypoacousie, céphalées, nausées, vertiges). Effets indésirables graves : vomissements, douleurs abdominales, diarrhées, vertiges importants, urticaire, bronchospasme, anémie hémolytique…). hypoglycémie hyperinsulinique très fréquent chez la femme enceinte en fin de grossesse.
Interactions médicamenteuses
Ne pas associer à l'halofantrine (allongement de l'onde QT, arytmies). La cimétidine, par inhibition des cytochromes P450, freine le métabolisme de la quinine
|Autres traitements curatifs
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Traitements complémentaires du paludisme
|Homéopathie
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Mise en garde
Attention, le traitement homéopathique ne doit se prendre qu'en complément du traitement allopathique. Il ne doit en aucun cas se substituer au traitement classique, ni aux examens médicaux
Soulager les troubles liés au paludisme par homéopathie
Drainage des antipaludéens
Pour éviter les troubles liés à la prise des antipaludéens, prendre en commençant 2 semaines avant le départ et prolonger durant toute la prise des antipaludéens: Carduus marianus 5 CH et Nux vomica 5 CH
Phosphorus en cas de grande fragilité du foie. Prévient les effets digestifs, hématologiques ou nerveux liés aux antipaludéens. Prendre un dose en 9 CH par semaine durant toute la période de prise des médicaments.
|Phytothérapie
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Mise en garde sur Artemisa annua
La preuve de l'efficacité de l'armoise annuelle n'a pas été démontrée dans le cadre du paludisme, et des personnes en ayant pris, ont développé des formes graves de paludisme lors d'un séjour à l'étranger.
En conséquence, l'ANSM avait interdit, en 2015 et en 2017, la commercialisation de produits contenant de l'Artemisia annua.
Consulter
|Quand faut-il consulter un médecin?
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Avant votre séjour
Pendant votre séjour
En cas de fièvre persistante, de lésions cutanées, et/ou de troubles génito-urinaires. Une fièvre élevée avec troubles de la conscience, convulsions, hypoglycémie, hémoglobinurie doivent faire évoquer une forme grave de paludisme et doivent conduire à consulter en urgence
Au retour de votre séjour
Anne-Sophie DELEPOULLE (Dr en Pharmacie)
Dernière modification le: Sep 20, 2021 @ 15h17