广西壮族自治区卫生健康委员会、广西壮族自治区中医药管理局关于贯彻落实医疗机构依法执业自查管理有关工作的通知

广西壮族自治区卫生健康委员会、广西壮族自治区中医药管理局关于贯彻落实医疗机构依法执业自查管理有关工作的通知
            

广西壮族自治区卫生健康委员会、广西壮族自治区中医药管理局关于贯彻落实医疗机构依法执业自查管理有关工作的通知




各市卫生健康委、中医药局，各区直医疗机构，自治区卫生监督所，委管各相关社会组织：

　　为贯彻落实国家卫生健康委、国家中医药管理局联合印发的《医疗机构依法执业自查管理办法》（国卫监督发〔2020〕18号）（附件1，以下简称《管理办法》），全面推进医疗卫生行业综合监管制度，推动医疗机构落实依法执业自我管理主体责任，现就有关工作通知如下：


　　一、
认真开展依法执业自查工作

　　（一）建立依法执业管理组织。医疗机构对本机构依法执业承担主体责任，其法定代表人或主要负责人是第一责任人。全区二级及以上医疗机构应当明确依法执业办公室，配备专职依法执业管理人员，负责本机构依法执业日常管理、自查和整改工作，职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是本部门依法执业管理的第一责任人，负责本部门依法执业日常管理与自查，记录并向本机构依法执业管理部门反馈自查情况。其他医疗机构配备专职或兼职依法执业管理人员，负责本机构依法执业日常管理与自查工作。

　　委管各相关社会组织应当加强行业自律，督促指导医疗机构开展依法执业自查工作。

　　（二）定期开展依法执业自查自纠。各级各类医疗机构要根据《管理办法》要求，使用广西医疗机构依法执业自查系统，对本机构及人员执业活动中应遵守医疗卫生法律法规规章的工作情况进行自查。医疗机构依法执业自查可以分为全面自查、专项自查和日常自查。

　　1.全面自查是指医疗机构对本机构依法执业自查工作情况进行的整体检查。每年至少开展一次全面自查，由医疗机构主要负责人或委托分管负责人牵头组织实施。

　　2.专项自查是指医疗机构根据机构自查、行业自律、社会监督、部门监管发现的依法执业风险隐患情况，由医疗机构依法执业办公室组织开展的不定期针对性检查。

　　3.日常自查是指医疗机构各部门（包括依法执业管理部门）在各自职责范围内自主开展的依法执业检查。每季度至少开展一次日常自查，由医疗机构依法执业办公室每季度根据工作安排选择若干个业务科室参与和指导其开展日常依法执业检查。

　　4.医疗机构对自查发现的违法违规执业问题要立即整改；不能立即整改的，医疗机构应当制定整改计划，明确责任，确定整改时间表，不断完善自我管理及依法执业行为。不及时整改的科室，应至少每月开展一次自查。

　　5.各级卫生健康行政部门可以结合实际，适当调整辖区内医疗机构依法执业自查频次。对自查发现问题不及时整改的、受到医疗机构和医师不良执业行为记分较多的、群众举报投诉较集中的医疗机构，可要求其每年至少开展两次全面自查。

　　（三）实行依法执业年度述职和公示制度。医疗机构应当将本机构依法执业自查工作纳入领导班子年度述职报告中，坚持“述职必述法”。建立依法执业自查内部公示制度，定期内部公示自查结果。公示内容包括本医疗机构依法执业自查年度计划、年度总结、各科室自查情况、奖惩情况等，公示持续时间不得少于5个工作日。《医疗机构依法依规执业承诺书》（见附件3）应在医疗机构内醒目位置和网站首页长期公开。

　　（四）强化依法执业自查信息报送。各地卫生健康监督机构要与辖区内医疗机构的依法执业办公室建立经常性的联络工作机制。医疗机构自查办汇总本机构依法执业日常管理与自查自纠结果，每季度第一个月向属地卫生健康监督机构报告上一季度自查自纠情况（见附件2）。2022年起，每年1月31日前向属地卫生健康监督机构报告上一年度依法执业自查自纠工作总结。
全面推广依法执业自查系统应用

　　（一）充分利用信息化开展自查工作。自治区卫生健康委负责建设“广西医疗机构依法执业自查系统”并在各级各类医疗机构统一推广使用。2021年底前三级医疗机构全部在平台注册并开展自查工作；2022年上半年覆盖所有二级医疗机构；2022年底前覆盖所有医疗机构。

　　（二）完善相关系统互联互通。自治区将逐步完善医疗机构依法执业自查系统在线申报、分级审核、部门共享机制，实现自查自纠系统与不良执业记分系统、绩效考核系统等管理系统互联互通。
合理应用依法执业自查结果

　　（一）加强依法执业自查监测指导。各级卫生健康行政部门和卫生健康监督机构要加强管辖范围内医疗机构依法执业自查工作指导，通过现场核查、书面核查或在线核查年度自查总结等方式，定期检查辖区内医疗机构自查工作开展情况。各级卫生健康监督机构具体负责依法执业自查系统的应用、培训、统计、分析等工作，并定期向属地卫生健康行政部门报告依法执业自查工作进展。委管各相关社会组织要对本行业医疗机构依法执业自查情况加强监测评价指导。

　　（二）合理应用依法执业自查信息。各级卫生健康行政部门在开展医疗机构校验时，要将医疗机构开展依法执业自查工作情况作为校验的重要参考依据，同时将医疗机构依法执业自我管理情况纳入医疗机构定级、评审、评价、考核（包括绩效考核）的指标体系，并作为行业评先评优的重要参考。医疗机构依法执业自查信息为机构内部管理信息，其自查发现的违法执业行为并整改到位或正在整改的，不作为行政处罚的依据；但对自查发现问题不及时整改或整改不到位，并被群众举报投诉的，应从重处罚。

　　（三）建立依法执业自查奖惩机制。各级各类医疗机构要建立依法执业自查奖惩机制，把依法执业自查开展情况作为日常绩效管理、科室管理、人员管理的重要指标。对按要求认真开展依法执业自查并如实汇报自查结果、发现问题及时整改的部门，予以奖励和表扬；对未按要求开展依法执业自查、发现问题未及时整改到位、自查工作中弄虚作假的部门，应予以绩效扣分并暂停或取消评先评优资格；屡教不改和问题严重的科室负责人，应调整工作岗位或取消管理职位。

　　（四）加强事中事后监管。各级卫生健康行政部门要将医疗机构开展依法执业自查情况、行业组织监测评价情况及对医疗机构自查工作核查情况作为确定“双随机”抽查频次的重要依据。对按照《管理办法》要求开展依法执业自查，及时发现问题并整改到位的医疗机构，可适当降低抽查频次；对未按照《管理办法》要求开展依法执业自查、报告自查情况的医疗机构，可提高抽查频次，加大检查力度；对医疗机构自查总结反映的违法执业突出问题，可组织开展针对性的专项检查活动。

　　广西医疗机构依法执业自查系统按照国家卫生健康委下发的医疗机构依法执业指引及更新的法律法规，于每年1月1日更新我区医疗机构依法执业自查指标。请各医疗机构于每年1月1日前，完成上一年度所有自查任务。

　　附件：1.《关于印发
医疗机构依法执业自查管理办法的通知
》（国卫监督发〔2020〕18号）（略）

　　2.医疗机构依法执业自查结果报告单

　　3.医疗机构依法依规执业承诺书

     广西壮族自治区卫生健康委员会

　　广西壮族自治区中医药管理局

　　2021年8月18日




　　附件2

　　医疗机构依法执业自查结果报告单

　　机构名称：

$1

　　填报人：　　　　　　　　　　 审核人：

　　填报时间：　　 年　　月　　日

　　备注：

　　1. 自查项目根据系统中的内容分类填写，未发现问题的类别可不填写；

　　2. 自查发现问题较多类别和问题点较多可续页。

　　附件3


　　医疗机构依法依规执业承诺书

　　（参考范本）




　　为规范医疗执业行为，保障医疗安全，营造良好的就医环境，本机构将认真开展医疗机构依法执业自查，同时认真贯彻执行《
执业医师法
》、《
医疗机构管理条例
》等有关法律、法规及规章，严格依法执业，具体承诺如下：
严格遵守《
执业医师法
》《
传染病防治法
》《
精神卫生法
》《
母婴保健法
》《
医疗机构管理条例
》《
医疗废物管理条例
》《
医疗质量管理办法
》等法律、法规和医疗技术规范，依法执业。对社会和公众负责，保证医疗质量，接受社会监督，承担社会责任。
严格按照《医疗机构执业许可证》中核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不超范围执业；严格遵守医疗技术临床应用、临床研究管理的规定，不将禁止类技术应用于临床，不违规开展临床研究项目；所有从业人员具备相关的执业资格，并按规定及时注册或备案，不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及医疗用房等条件符合法定许可条件。
严格按照《
传染病防治法
》《
突发公共卫生事件应急条例
》和《
突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法
》等规定做好传染病的预防、控制和疫情报告，发生重大灾害、事故、疾病流行或其他突发情况时，自觉服从卫生健康行政部门的安排和调遣。
严格执行《
医院感染管理办法
》《
消毒管理办法
》等有关法规、规章，建立和落实医院消毒、隔离和无菌操作制度，防止院内的交叉感染。按照《
医疗废物管理条例
》等规定，做好院内的医疗废物的分类收集、运转、暂存、交由医疗废物处置单位集中处置等工作。
严格执行《
消毒管理办法
》，建立消毒产品进货检查验收制度，绝不使用无证或证件不齐全的消毒产品。
严格执行《
医疗机构临床用血管理办法
》，按规定储存血液，建立临床输血申报、审批制度，与病人签署输血治疗知情同意书。
严格执行《
放射诊疗管理规定
》和《
放射工作人员职业健康管理办法
》，做好放射工作人员健康监护工作。严格遵守《
职业病防治法
》有关规定，在批准范围内开展职业健康检查、职业病诊断工作。
严格执行《
麻醉药品和精神药品管理条例
》，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用。
杜绝非医学需要鉴定胎儿性别和非法选择性别、终止妊娠。
严格执行医疗广告审查制度，并按照《医疗广告审查证明》批准内容发布医疗广告。
严格执行《
处方管理办法
》，规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。
认真开展全面依法执业自查，针对自查发现的问题，立即进行整改。同时积极配合、服从卫生健康行政部门及其监督机构的日常监督管理，对检查发现的问题，认真进行整改。本机构将严格遵守本承诺，如有违反，主动承担相应的法律责任并接受处罚。

　　本机构将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚，欢迎社会各界监督。

　　本书一式三份，一份交卫生健康行政部门存档，一份交<u>　</u>行业协会存档、一份交医疗机构存档。

　　承诺单位（盖章）　　　　　法定代表人/负责人：

　　监督执行单位（盖章）　　　法定代表人/负责人：

　　年　　月　 日




        