上海市人民政府办公厅印发《关于本市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》的通知
上海市人民政府办公厅印发《关于本市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》的通知

（沪府办发〔2020〕10号）




各区人民政府，市政府各委、办、局：

　　经市政府同意，现将《关于本市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》印发给你们，请认真按照执行。

     上海市人民政府办公厅

2020年9月18日





关于本市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见




　　根据《
国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见
》（国办发〔2020〕20号），现提出本市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见如下：




　　一、
明确工作目标

　　2022年，基本建成与本市医疗保障制度体系相匹配、与医疗保障水平相适应的基金监管制度体系，在市、区两级形成专业高效、统一规范、文明公正的医保监督执法体系。

　　2025年，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查审核、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，推进医疗保障（以下简称“医保”）事业持续健康发展。
明确监管主体和责任

　　（一）加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，加强医疗保障部门、各类定点医药机构的党组织建设，充分发挥党组织的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用。加强对公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人的监督，完善相应的监督约束机制，在履行政治责任、基金监管责任等方面加大监督考核与执纪问责力度。推进社会办医药机构党组织建设，坚持党的建设与医保监管同步推进。

　　（二）强化政府监管。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务和医疗费用。制定市区、部门权责清单，明确监管责任。落实区级医疗保障部门的监管职责，加大对辖区内定点医药机构的统一监管力度。建立由市医疗保障部门牵头、相关部门为成员的基金监管协商共管机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。充分依托医疗卫生行业综合监管平台，加大医保基金监管力度。

　　（三）落实机构主体责任。推动定点医药机构对本单位医疗服务质量和医保基金安全等承担主体责任。健全定点医药机构内部医保管理制度，完善岗位职责、风险防控、责任追究等相关制度。全面建立定点医药机构医保违规行为自查自纠机制。实行医保工作院长负责制，强化办医主体对医疗机构依法使用医保基金的管理责任。

　　（四）发挥行业自律作用。积极推动医药卫生行业组织发展，支持社会组织在行业标准、服务规范、自律管理、失信惩戒等方面发挥积极作用。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。
改革完善医保监管制度

　　（一）健全监督检查制度。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查等多种形式检查制度，推进“双随机、一公开”监管与重点监管相结合。完善定点医药机构基于大数据的预警监控制度，完善医保、卫生联合对医保医师约谈制度，建立医保药师约谈制度，强化对参保人员异常就医配药审核。组织多部门联动检查，实现“进一次门，查多项事”。建立和完善购买信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等服务，积极引入第三方力量参与医保基金监管审核。

　　（二）完善协议管理制度。加强经办机构内控制度建设，强化风险防控。建立健全常态化、全覆盖的医保结算费用审核制度，加强稽核。完善定点医药机构协议化管理，简化优化医药机构
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