江门市医保局 织密医保兜底网 提升群众获得感
市内就医转诊手续是不少市民在就医过程中都可能碰到的“头疼事”，这个手续让人劳心劳力。但如今江门市新会区居民医保参保人李惠琴没有了这种烦恼，她表示，江门取消住院市内转诊与医保报销比例挂钩，现在市民直接到市级三级定点医疗机构住院也能享受65%的报销比例。
    不需要定时定点去医院排队“抢购”抗癌药品，也不用担心无药可买，癌症患者群姨如今每个月只需要拿上外配处方、身份证等，前往指定的定点药店便可通过医保结算直接购买到“救命药”，她说，在病友圈里，大家对这种便利已经习以为常。
    从市民群众普遍会碰到的住院市内转诊与医保报销问题，到少数癌症患者群体的购药难题，江门市医疗保障局用行动为群众织起一张医保高质量发展兜底网，在推动“我为群众办实事”实践活动走深走实的过程中提升群众医疗保障获得感。
    截至今年10月1日，江门市医保局已全面完成2021年市政府民生实事主办项目、市第六批民生微实事项目及该局“我为群众办实事”实践活动工作清单项目，切实解决了群众一批“急难愁盼”问题。
    ●吴鑫 林冬梅
    聚焦群众需求
    完善多层次医疗保障体系
    今年是新冠疫苗接种的高峰年，市民只需要填写好信息并等待预约通知即可前往接种疫苗，而要实现让这项工作有序进行，少不了医疗保障体系的支撑。江门市医保局为保障全市人民新冠疫苗免费接种，及时上解医保基金5.24亿元，全程做到了“钱等苗”，为江门筑牢免疫屏障提供“医保力量”。
    江门医疗保障体系还着力提升门诊特定病种待遇水平，患病群众不用再担心因特殊疾病而背负沉重负担。目前，江门市门诊特定病种范围扩大到57个，覆盖了恶性肿瘤、心血管疾病、神经系统疾病等严重危害公众健康的常见病、多发病；并且这些门诊特定病种待遇标准也被分类核定，门诊特定病种不设起付线，进一步明确城乡居民医保门诊特定病种一级及以下定点医疗机构报销比例提高至不低于70%。
    为了扩大医保体系对群众日常就医需求的覆盖面，江门市医保局回应群众呼吁，经过认真研究后出台《江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案》，全面清理了一批限制医保待遇公平享有的不合理制度规定，住院市内转诊与医保报销比例挂钩的做法等均被取消，不再成为就医群众的困扰。该方案在保持全民医保待遇总体稳定的基础上，还建立起待遇水平与缴费挂钩的工作机制，城镇职工医保待遇水平得到提高，进一步巩固了基本医保参保覆盖面。
    此外，江门市医保局还探索医疗保障与照护服务的融合发展，会同民政等部门指导推出了江门市首款补充性商业医疗保险“邑康保”，这份实惠的保险也成了不少市民的“心头好”，一上线即引得市民积极购买。
    提升群众体验
    深挖医保服务便民潜力
    日常细微之处见“便民真章”，为提升群众医保服务体验，江门市医保局多措并举，从医药服务到医保结算支付，利用信息化建设，着力深挖各环节中的便民潜力，延伸医保服务触角。
    在医保信息化建设方面，如今，市民随时随地享受医保服务不再困难，除了医保电子凭证的应用，还要归功于国家医疗保障信息平台成功在江门上线运行。在这个平台上，江门市所有医保经办机构和定点医疗机构通过省医保专网的方式顺利接入，并实现了普通门诊、特定门诊、住院就医等医保待遇享受和参保缴费、关系转移、身份识别、信息查询等经办业务办理。目前，江门市日均医保结算业务量达3万人次，涉及医保结算金额约2500万元，医保报销金额1600多万元。
    在医保结算方面，省内异地就医直接结算让就医市民不再受困于地域的限制，市民可以通过“粤医保”“粤省事”“国家异地就医备案”小程序和国家医保服务平台App办理异地就医线上备案服务。
    此外，为建立管用高效的医保支付制度，江门市医保局还建立健全了医保支付制度评议组织，逐步建立和完善了江门本土病种库及其分值库，在全省率先扩设基层病种组。目前，病种分值付费精细化管理成效显著，得益于此，市民的就医成本将得到精准控制与减负。
    ■履职清单
    ◆实施居民免费接种新冠肺炎疫苗政策
    认真执行落实省级统一筹集资金、统一支付费用的工作要求，及时上解医保基金5.24亿元，全程做到“钱等苗”。
    ◆提升医保门诊特定病种保障水平
    将门诊特定病种范围扩大到57个，覆盖了多种严重危害公众健康的常见病、多发病。分类核定门诊特定病种待遇标准，进一步明确对门诊特定病种不设起付线，城乡居民医保门诊特定病种一级及以下定点医疗机构报销比例提高至不低于70%。
    全面精简申请、年审手续，推动将认定审批权限延伸至各定点医疗机构，实现“一站式”便捷办理和全城通办。
    ◆推进职工医保和城乡居民医保分类保障改革
    2021年7月1日，江门正式实施《江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案》，其在保持全民医保待遇总体稳定的基础上，逐步提高城镇职工医保待遇水平。
    全面清理了一批限制医保待遇公平享有的不合理制度规定，取消住院市内转诊与医保报销比例挂钩的做法等深受群众好评。
    明确了符合国家和省规定的退役军人的军龄，视同基本医疗保险缴费年限，并入职工医保累计缴费年限。
    ◆推动上线国家医疗保障信息平台
    江门市已于2021年4月30日上线国家医保信息平台，实现医保政务服务事项“马上办、网上办、就近办、一次办”。
    医保电子凭证应用得到大力推广，全市已有170多万人注册激活医保电子凭证，实现扫码支付购药、就医费用等应用。
    医保移动支付逐步落地，全市有10家定点医疗机构已通过医保电子凭证实现医保移动支付功能，覆盖三区四市和全部三级定点医疗机构。
    ◆完善医疗救助经办管理服务
    2021年6月初，《江门市医疗救助经办业务管理规程》落地，进一步推进医疗救助市级统筹，优化医疗救助经办服务管理。
    ■基层故事
    江门拓宽抗癌药品供应渠道
    逐步扩大外配药品及外配处方定点医药机构范围
    在2021年8月11日之前，群姨所需要的抗癌药品泰瑞莎供给并不充裕，因此她需要每个月定时定点去医院排队取药，甚至去晚了还会买不到“救命药”，此时她只能选择高价在院外购买治疗药品。
    从群姨的事例可以看出，虽然一些药品被纳入医保目录，但仍存在“药品进得了医保，进不了医院”的问题，国家医保谈判药品降价红利被严重稀释。
    据此，江门市医保局按照分步实施、试点先行的原则，自2021年8月11日起开展在医保定点零售药店供应国家医保谈判抗癌药试点工作，允许参保患者在外配处方定点医疗机构开具外配处方后，到外配处方定点零售药店购药，并享受相关医保待遇。
    “新政落地以后，现在买药不用那么焦虑，购药省心省力也让我能够更好治疗病症，我相信未来这个政策一定可以普及更多患者。”群姨表示，目前她身边很多病友都因此而受惠，不用再担心买不到“救命药”。
    “以往我们医院在药品供应保障上有着一定的限制，现在‘双通道’政策落地以后，它很大程度地提高了国家医保谈判抗癌药品的可及性。”外配处方定点医疗机构医生、江门市中心医院肿瘤诊断科主任医师林大任表示，国家谈判抗癌药品进入零售药店并不仅仅意味着便利，它是对癌症患者用药需求的极大保障。
    “这项政策的落地实实在在地惠及了不少患者。”定点零售药店国药控股国大药房江门连锁有限公司北街大药房店长李惠慧表示，现在药品供应有保障，患者们在买得到药的同时还更加便利。
    根据江门市医保局公布的数据显示，试点近4个月，已有超170人次通过定点零售药店买到了治疗所需的国家谈判抗癌药，总费用达111.69万元，其中医保基金报销92.68万元，实际报销比例达82.97%。
    目前，相关试点工作仍在稳步推进当中，江门市医保局指出，接下来，江门市将按照国家和省的相关规定，逐步扩大外配药品及外配处方定点医药机构范围，国谈药品落地江门“最后一公里”将逐步实现。