title: 2015 m. vasario 17 d. Komisijos įgyvendinimo reglamentas (ES) 2015/228, kuriuo pakeičiami Tarybos reglamento (EB) Nr. 4/2009 dėl jurisdikcijos, taikytinos teisės, teismo sprendimų pripažinimo ir vykdymo bei bendradarbiavimo išlaikymo prievolių srityje I–VII priedai

text:
20.2.2015

               LT

               Europos Sąjungos oficialusis leidinys

               L 49/1

         KOMISIJOS ĮGYVENDINIMO REGLAMENTAS (ES) 2015/228
   2015 m. vasario 17 d.
   kuriuo pakeičiami Tarybos reglamento (EB) Nr. 4/2009 dėl jurisdikcijos, taikytinos teisės, teismo sprendimų pripažinimo ir vykdymo bei bendradarbiavimo išlaikymo prievolių srityje I–VII priedai
   EUROPOS KOMISIJA,
   atsižvelgdama į Sutartį dėl Europos Sąjungos veikimo,
   atsižvelgdama į 2008 m. gruodžio 18 d. Tarybos reglamentą (EB) Nr. 4/2009 dėl jurisdikcijos, taikytinos teisės, teismo sprendimų pripažinimo ir vykdymo bei bendradarbiavimo išlaikymo prievolių srityje (1), ypač į jo 72 straipsnį,
   kadangi:

               (1)

               atsižvelgiant į Kroatijos stojimą į Europos Sąjungą, Tarybos reglamentu (ES) Nr. 517/2013 (2) iš dalies pakeisti Reglamento (EB) Nr. 4/2009 I–VII priedai. Taip pat Reglamentu (ES) Nr. 517/2013 atsižvelgta į valiutos pasikeitimą Estijoje;

               (2)

               nuo 2014 m. sausio 1 d. pasikeitė valiuta Latvijoje, o nuo 2015 m. sausio 1 d. – Lietuvoje. Todėl reikia iš dalies pakeisti I–IV ir VII priedus;

               (3)

               pagal Protokolo Nr. 21 dėl Jungtinės Karalystės ir Airijos pozicijos dėl laisvės, saugumo ir teisingumo erdvės, pridėto prie Europos Sąjungos sutarties ir Sutarties dėl Europos Sąjungos veikimo, 4 straipsnį Jungtinė Karalystė pranešė Komisijai, kad sutinka dalyvauti taikant Reglamentą (EB) Nr. 4/2009. Todėl į II ir IV–VII priedus reikia įtraukti įrašus dėl Jungtinės Karalystės;

               (4)

               pagal Protokolo Nr. 22 dėl Danijos pozicijos, pridėto prie Europos Sąjungos sutarties ir Sutarties dėl Europos Sąjungos veikimo, 1 ir 2 straipsnį Danija nedalyvavo priimant Reglamentą (EB) Nr. 4/2009 ir nedalyvauja priimant šį reglamentą; jai neprivalomas nei Reglamentas (EB) Nr. 4/2009, nei šis reglamentas ir minėti reglamentai jai netaikomi;

               (5)

               tačiau vadovaudamasi 2005 m. spalio 19 d. Europos bendrijos ir Danijos Karalystės susitarimo dėl jurisdikcijos ir teismų sprendimų civilinėse ir komercinėse bylose pripažinimo ir vykdymo (3) 3 straipsnio 2 dalimi, Danija pranešė Komisijai (4) apie savo sprendimą iš dalies taikyti Tarybos reglamento (EB) Nr. 4/2009 turinį tiek, kiek tuo reglamentu iš dalies keičiamas Reglamentas (EB) Nr. 44/2001 (5), dėl kurio tartasi pirmiau nurodytame 2005 m. spalio 19 d. susitarime. Todėl į II ir IV priedus reikia įtraukti įrašus dėl Danijos;

               (6)

               be to, siekiant palengvinti taikymą, būtina iš dalies pakeisti tam tikras VI ir VII priedo dalis;

               (7)

               šiame reglamente numatytos priemonės atitinka Tarybos reglamento (EB) Nr. 2201/2003 (6) 70 straipsniu įsteigto komiteto nuomonę;

               (8)

               todėl, siekiant aiškumo, Reglamento (EB) Nr. 4/2009 I–VII priedai turėtų būti pakeisti,

         PRIĖMĖ ŠĮ REGLAMENTĄ:
   1 straipsnis
   Reglamento (EB) Nr. 4/2009 I–VII priedai keičiami šio reglamento priedo tekstu.
   2 straipsnis
   Šis reglamentas įsigalioja dvidešimtą dieną po jo paskelbimo Europos Sąjungos oficialiajame leidinyje.

      Šis reglamentas pagal Sutartis privalomas visas ir tiesiogiai taikomas valstybėse narėse.
      Priimta Briuselyje 2015 m. vasario 17 d.

            Komisijos vardu

            Pirmininkas

         Jean-Claude JUNCKER

      (1)  OL L 7, 2009 1 10, p. 1.

      (2)  2013 m. gegužės 13 d. Tarybos reglamentas (ES) Nr. 517/2013, kuriuo dėl Kroatijos Respublikos stojimo adaptuojami tam tikri laisvo prekių judėjimo, laisvo asmenų judėjimo, bendrovių teisės, konkurencijos politikos, žemės ūkio, maisto saugos, veterinarijos ir fitosanitarijos politikos, transporto politikos, energetikos, mokesčių, statistikos, transeuropinių tinklų, teismų ir pagrindinių teisių, teisingumo, laisvės ir saugumo, aplinkos, muitų sąjungos, išorės santykių, užsienio, saugumo ir gynybos politikos bei institucijų sričių reglamentai ir sprendimai (OL L 158, 2013 6 10, p. 1).

      (3)  OL L 299, 2005 11 16, p. 62.

      (4)  OL L 149, 2009 6 12, p. 80.

      (5)  2000 m. gruodžio 22 d. Tarybos reglamentas (EB) Nr. 44/2001 dėl jurisdikcijos ir teismo sprendimų civilinėse ir komercinėse bylose pripažinimo ir vykdymo (OL L 12, 2001 1 16, p. 1).

      (6)  2003 m. lapkričio 27 d. Tarybos reglamentas (EB) Nr. 2201/2003 dėl jurisdikcijos ir teismo sprendimų, susijusių su santuoka ir tėvų pareigomis, pripažinimo bei vykdymo, panaikinantis Reglamentą (EB) Nr. 1347/2000 (OL L 338, 2003 12 23, p. 1).

      PRIEDAS
      „
            I PRIEDAS

               TEISMO SPRENDIMO/TEISMINIO SUSITARIMO DĖL IŠLAIKYMO PRIEVOLIŲ IŠRAŠAS, KAI PRIPAŽINIMO AR PASKELBIMO VYKDYTINU PROCEDŪRA NETAIKOMA

            (2008 m. gruodžio 18 d. Tarybos reglamento (EB) Nr. 4/2009 dėl jurisdikcijos, taikytinos teisės, teismo sprendimų pripažinimo ir vykdymo bei bendradarbiavimo išlaikymo prievolių srityje 20 ir 48 straipsniai (1))
            SVARBU

               Išduoda kilmės valstybės teismas

               Išduoti tik jei teismo sprendimas ar teisminis susitarimas vykdytinas kilmės valstybėje narėje

               Nurodyti tik informaciją, kuri pateikta teismo sprendime ar teisminiame susitarime arba kuri buvo pateikta kilmės valstybės teismui

            1.   DOKUMENTO POBŪDIS:

                        

                        Teismo sprendimas

                        

                        Teisminis susitarimas

                  Data ir Nr.: …
            Teismo sprendimas/teisminis susitarimas pripažįstamas ir yra vykdytinas kitoje valstybėje narėje be jokios galimybės ginčyti jo pripažinimą ir nereikalaujant skelbti jį vykdytinu (Reglamento 4/2009 17 ir 48 straipsniai).
            2.   KILMĖS VALSTYBĖS TEISMAS
            2.1.   Pavadinimas: …
            2.2.   Adresas:

                        2.2.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        2.2.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        2.2.3.

                        Valstybė narė
                         Belgija  Bulgarija  Čekija  Vokietija  Estija  Airija  Graikija  Ispanija  Prancūzija  Kroatija  Italija  Kipras  Latvija  Lietuva  Liuksemburgas  Vengrija  Malta  Nyderlandai  Austrija  Lenkija  Portugalija  Rumunija  Slovėnija  Slovakija  Suomija  Švedija

                  2.3.   Telefono Nr./Fakso Nr./Elektroninio pašto adresas: …
            3.   IEŠKOVAS (-AI) (2)
                (3)

            3.1.   Asmuo A

            3.1.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            3.1.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            3.1.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr.: …
            3.1.4.   Adresas:

                        3.1.4.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        3.1.4.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        3.1.4.3.

                        Valstybė: …

                  3.1.5.   Pasinaudojo

                        3.1.5.1.

                        teisine pagalba:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                        3.1.5.2.

                        atleidimu nuo proceso išlaidų:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                        3.1.5.3.

                        nemokamomis Reglamento (EB) Nr. 4/2009 X priede išvardytų administracinių institucijų paslaugomis:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                  3.2.   Asmuo B

            3.2.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            3.2.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            3.2.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr.: …
            3.2.4.   Adresas:

                        3.2.4.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        3.2.4.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        3.2.4.3.

                        Valstybė: …

                  3.2.5.   Pasinaudojo

                        3.2.5.1.

                        teisine pagalba:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                        3.2.5.2.

                        atleidimu nuo proceso išlaidų:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                        3.2.5.3.

                        nemokamomis Reglamento (EB) Nr. 4/2009 X priede išvardytų administracinių institucijų paslaugomis:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                  3.3.   Asmuo C

            3.3.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            3.3.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            3.3.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr.: …
            3.3.4.   Adresas:

                        3.3.4.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        3.3.4.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        3.3.4.3.

                        Valstybė: …

                  3.3.5.   Pasinaudojo

                        3.3.5.1.

                        teisine pagalba:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                        3.3.5.2.

                        atleidimu nuo proceso išlaidų:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                        3.3.5.3.

                        nemokamomis Reglamento (EB) Nr. 4/2009 X priede išvardytų administracinių institucijų paslaugomis:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                  4.   ATSAKOVAS (-AI) (4)
                (5)

            4.1.   Asmuo A

            4.1.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            4.1.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            4.1.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr.: …
            4.1.4.   Adresas:

                        4.1.4.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        4.1.4.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        4.1.4.3.

                        Valstybė: …

                  4.1.5.   Pasinaudojo

                        4.1.5.1.

                        teisine pagalba:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                        4.1.5.2.

                        atleidimu nuo proceso išlaidų:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                        4.1.5.3.

                        nemokamomis Reglamento (EB) Nr. 4/2009 X priede išvardytų administracinių institucijų paslaugomis:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                  4.2.   Asmuo B

            4.2.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            4.2.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            4.2.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr.: …
            4.2.4.   Adresas:

                        4.2.4.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        4.2.4.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        4.2.4.3.

                        Valstybė: …

                  4.2.5.   Pasinaudojo

                        4.2.5.1.

                        teisine pagalba:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                        4.2.5.2.

                        atleidimu nuo proceso išlaidų:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                        4.2.5.3.

                        nemokamomis Reglamento (EB) Nr. 4/2009 X priede išvardytų administracinių institucijų paslaugomis:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                  4.3.   Asmuo C

            4.3.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            4.3.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            4.3.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr.: …
            4.3.4.   Adresas:

                        4.3.4.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        4.3.4.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        4.3.4.3.

                        Valstybė: …

                  4.3.5.   Pasinaudojo

                        4.3.5.1.

                        teisine pagalba:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                        4.3.5.2.

                        atleidimu nuo proceso išlaidų:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                        4.3.5.3.

                        nemokamomis Reglamento (EB) Nr. 4/2009 X priede išvardytų administracinių institucijų paslaugomis:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                  5.   TEISMO SPRENDIMO/TEISMINIO SUSITARIMO SĄLYGOS
            5.1.   Valiuta

             euro (EUR)  levas (BGL)  Čekijos krona (CZK)  kuna (HRK)  forintas (HUF)  zlotas (PLN)  Rumunijos lėja (RON)  Švedijos krona (SEK)  Kita (nurodyti ISO kodą): ……
            5.2.   Išlaikymo prievolė
                (6)

            5.2.1.   Išlaikymo prievolė A

            5.2.1.1.   Išlaikymo išmokas turi mokėti
            (kas) … (pavardė, vardas (-ai))
            (kam) … (asmens, kuriam reikia faktiškai išmokėti sumą, pavardė, vardas (-ai))
            Asmuo, kuriam turi būti mokamos išlaikymo išmokos:
            … (pavardė, vardas (-ai))
            5.2.1.2.    Mokėtina viena suma
            Už laikotarpį (kai taikytina):
            …
            nuo (metai, mėnuo, diena) iki (metai, mėnuo, diena)
            Mokėjimo terminas: … (metai, mėnuo, diena)
            Suma: …
            5.2.1.3.    Dalimis mokėtina suma

                        Mokėjimo terminas
                        (metai, mėnuo, diena)

                        Suma

                  5.2.1.4.    Reguliariai mokėtina suma

                        

                        Kartą per savaitę

                        

                        Kartą per mėnesį

                        

                        Kita (nurodyti periodiškumą): …

                  Suma: …
            Nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            Mokėjimo terminas (diena/data): …
             Jei taikoma, iki (metai, mėnuo, diena) arba įvykis): …
            Jei išlaikymo prievolė indeksuojama, nurodykite kaip apskaičiuojamas indeksavimas:…
            …
            Indeksavimas taikomas nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            5.2.1.5.    Suma už praėjusį laikotarpį
            Laikotarpis: … nuo (metai, mėnuo, diena) iki (metai, mėnuo, diena)
            Suma: …
            Mokėjimo būdas: …
            …
            …
            5.2.1.6.    Palūkanos (jei nurodytos teismo sprendime/teisminiame susitarime)
            Jei išlaikymo prievolei taikomos palūkanos, nurodykite palūkanų normą: …
            Palūkanos skaičiuojamos nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            5.2.1.7.    Mokėjimas natūra (nurodyti): …
            …
            …
            …
            5.2.1.8.    Mokėjimas kitu būdu (nurodyti): …
            …
            …
            …
            5.2.2.   Išlaikymo prievolė B

            5.2.2.1.   Išlaikymo išmokas turi mokėti
            (kas) … (pavardė, vardas (-ai))
            (kam) … (asmens, kuriam reikia faktiškai išmokėti sumą, pavardė, vardas (-ai))
            Asmuo, kuriam turi būti mokamos išlaikymo išmokos:
            … (pavardė, vardas (-ai))
            5.2.2.2.    Mokėtina viena suma
            Už laikotarpį (kai taikytina):
            …
            nuo (metai, mėnuo, diena) iki (metai, mėnuo, diena), ar įvykis
            Mokėjimo terminas: … (metai, mėnuo, diena)
            Suma: …
            5.2.2.3.    Dalimis mokėtina suma

                        Mokėjimo terminas
                        (metai, mėnuo, diena)

                        Suma

                  5.2.2.4.    Reguliariai mokėtina suma

                        

                        Kartą per savaitę

                        

                        Kartą per mėnesį

                        

                        Kita (nurodyti periodiškumą): …

                  Suma: …
            Nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            Mokėjimo terminas (diena/data): …
             Jei taikoma, iki (metai, mėnuo, diena) arba įvykis):…
            Jei išlaikymo prievolė indeksuojama, nurodykite kaip apskaičiuojamas indeksavimas: …
            Indeksavimas taikomas nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            5.2.2.5.    Suma už praėjusį laikotarpį
            Laikotarpis: … nuo (metai, mėnuo, diena) iki (metai, mėnuo, diena)
            Suma: …
            Mokėjimo būdas: …
            …
            …
            5.2.2.6.    Palūkanos (jei nurodytos teismo sprendime/teisminiame susitarime)
            Jei išlaikymo prievolei taikomos palūkanos, nurodykite palūkanų normą: …
            Palūkanos skaičiuojamos nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            5.2.2.7.    Mokėjimas natūra (nurodyti): …
            …
            …
            …
            5.2.2.8.    Mokėjimas kitu būdu (nurodyti): …
            …
            …
            …
            5.2.3.   Išlaikymo prievolė C

            5.2.3.1.   Išlaikymo išmokas turi mokėti
            (kas) … (pavardė, vardas (-ai))
            (kam) … (asmens, kuriam reikia faktiškai išmokėti sumą, pavardė, vardas (-ai))
            Asmuo, kuriam turi būti mokamos išlaikymo išmokos:
            … (pavardė, vardas (-ai))
            5.2.3.2.    Mokėtina viena suma
            Už laikotarpį (kai taikytina):
            …
            nuo (metai, mėnuo, diena) iki (metai, mėnuo, diena), ar įvykis)
            Mokėjimo terminas: … (metai, mėnuo, diena)
            Suma: …
            5.2.3.3.    Dalimis mokėtina suma

                        Mokėjimo terminas
                        (metai, mėnuo, diena)

                        Suma

                  5.2.3.4.    Reguliariai mokėtina suma

                        

                        Kartą per savaitę

                        

                        Kartą per mėnesį

                        

                        Kita (nurodyti periodiškumą): …

                  Suma: …
            Nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            Mokėjimo terminas (diena/data): …
             Jei taikoma, iki (metai, mėnuo, diena) arba įvykis):
            …
            Jei išlaikymo prievolė indeksuojama, nurodykite kaip apskaičiuojamas indeksavimas: …
            Indeksavimas taikomas nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            5.2.3.5.    Suma už praėjusį laikotarpį
            Laikotarpis: … nuo (metai, mėnuo, diena) iki (metai, mėnuo, diena)
            Suma: …
            Mokėjimo būdas: …
            …
            …
            5.2.3.6.    Palūkanos (jei nurodytos teismo sprendime/teisminiame susitarime)
            Jei išlaikymo prievolei taikomos palūkanos, nurodykite palūkanų normą: …
            Palūkanos skaičiuojamos nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            5.2.3.7.    Mokėjimas natūra (nurodyti): …
            …
            …
            …
            5.2.3.8.    Mokėjimas kitu būdu (nurodyti): …
            …
            …
            …
            5.3.   Proceso išlaidos

            Teismo sprendime/teisminiame susitarime numatyta, kad
            … (pavardė, vardas (-ai))
            turi sumokėti … sumą…
            (kam) … (pavardė, vardas (-ai))

               Jei pridėta papildomų lapų, nurodykite lapų skaičių:

               Vieta: … data: … (metai, mėnuo, diena)

               Kilmės valstybės teismo parašas ir (arba) antspaudas:

            …

            II PRIEDAS

               TEISMO SPRENDIMO/TEISMINIO SUSITARIMO DĖL IŠLAIKYMO PRIEVOLIŲ IŠRAŠAS, KAI PRIPAŽINIMO AR PASKELBIMO VYKDYTINU PROCEDŪRA TAIKOMA

            (2008 m. gruodžio 18 d. Tarybos reglamento (EB) Nr. 4/2009 dėl jurisdikcijos, taikytinos teisės, teismo sprendimų pripažinimo ir vykdymo bei bendradarbiavimo išlaikymo prievolių srityje 28 straipsnis ir 75 straipsnio 2 dalis (7))
            SVARBU

               Išduoda kilmės valstybės teismas

               Išduoti tik jei teismo sprendimas ar teisminis susitarimas vykdytinas kilmės valstybėje narėje

               Nurodyti tik informaciją, kuri pateikta teismo sprendime ar teisminiame susitarime arba kuri buvo pateikta kilmės valstybės teismui

            1.   DOKUMENTO POBŪDIS:

                        

                        Teismo sprendimas

                        

                        Teisminis susitarimas

                  Data ir Nr.: …
            2.   KILMĖS VALSTYBĖS TEISMAS
            2.1.   Pavadinimas: …
            2.2.   Adresas:

                        2.2.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        2.2.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        2.2.3.

                        Valstybė narė
                         Belgija  Bulgarija  Čekija  Danija  Vokietija  Estija  Airija  Graikija  Ispanija  Prancūzija  Kroatija  Italija  Kipras  Latvija  Lietuva  Liuksemburgas  Vengrija  Malta  Nyderlandai  Austrija  Lenkija  Portugalija  Rumunija  Slovėnija  Slovakija  Suomija  Švedija  Jungtinė Karalystė

                  2.3.   Telefono Nr./Fakso Nr./Elektroninio pašto adresas: ……
            3.   IEŠKOVAS (-AI) (8)
                (9)

            3.1.   Asmuo A

            3.1.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            3.1.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            3.1.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr.: …
            3.1.4.   Adresas:

                        3.1.4.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        3.1.4.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        3.1.4.3.

                        Valstybė: …

                  3.1.5.   Pasinaudojo

                        3.1.5.1.

                        teisine pagalba

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                        3.1.5.2.

                        atleidimu nuo proceso išlaidų:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                        3.1.5.3.

                        nemokamomis Reglamento (EB) Nr. 4/2009 X priede išvardytų administracinių institucijų paslaugomis (10):

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                  3.2.   Asmuo B

            3.2.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            3.2.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            3.2.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr.: …
            3.2.4.   Adresas:

                        3.2.4.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        3.2.4.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        3.2.4.3.

                        Valstybė: …

                  3.2.5.   Pasinaudojo

                        3.2.5.1.

                        teisine pagalba

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                        3.2.5.2.

                        atleidimu nuo proceso išlaidų:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                        3.2.5.3.

                        nemokamomis Reglamento (EB) Nr. 4/2009 X priede išvardytų administracinių institucijų paslaugomis (11):

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                  3.3.   Asmuo C

            3.3.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            3.3.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            3.3.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr.: …
            3.3.4.   Adresas:

                        3.3.4.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        3.3.4.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        3.3.4.3.

                        Valstybė: …

                  3.3.5.   Pasinaudojo

                        3.3.5.1.

                        teisine pagalba

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                        3.3.5.2.

                        atleidimu nuo proceso išlaidų:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                        3.3.5.3.

                        nemokamomis Reglamento (EB) Nr. 4/2009 X priede išvardytų administracinių institucijų paslaugomis (12):

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                  4.   ATSAKOVAS (-AI) (13)
                (14)

            4.1.   Asmuo A

            4.1.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            4.1.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            4.1.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr.: …
            4.1.4.   Adresas:

                        4.1.4.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        4.1.4.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        4.1.4.3.

                        Valstybė: …

                  4.1.5.   Pasinaudojo

                        4.1.5.1.

                        teisine pagalba:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                        4.1.5.2.

                        atleidimu nuo proceso išlaidų:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                        4.1.5.3.

                        nemokamomis Reglamento (EB) Nr. 4/2009 X priede išvardytų administracinių institucijų paslaugomis (15):

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                  4.2.   Asmuo B

            4.2.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            4.2.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            4.2.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr.: …
            4.2.4.   Adresas:

                        4.2.4.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        4.2.4.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        4.2.4.3.

                        Valstybė: …

                  4.2.5.   Pasinaudojo

                        4.2.5.1.

                        teisine pagalba:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                        4.2.5.2.

                        atleidimu nuo proceso išlaidų:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                        4.2.5.3.

                        nemokamomis Reglamento (EB) Nr. 4/2009 X priede išvardytų administracinių institucijų paslaugomis (16):

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                  4.3.   Asmuo C

            4.3.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            4.3.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            4.3.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr.: …
            4.3.4.   Adresas:

                        4.3.4.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        4.3.4.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        4.3.4.3.

                        Valstybė: …

                  4.3.5.   Pasinaudojo

                        4.3.5.1.

                        teisine pagalba:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                        4.3.5.2.

                        atleidimu nuo proceso išlaidų:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                        4.3.5.3.

                        nemokamomis Reglamento (EB) Nr. 4/2009 X priede išvardytų administracinių institucijų paslaugomis (17):

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                  5.   TEISMO SPRENDIMO/TEISMINIO SUSITARIMO SĄLYGOS
            5.1.   Valiuta

             euro (EUR)  levas (BGL)  Čekijos krona (CZK)  Danijos krona (DKK)  svaras sterlingas (GBP)  kuna (HRK)  forintas (HUF)  zlotas (PLN)  Rumunijos lėja (RON)  Švedijos krona (SEK)  Kita (nurodyti ISO kodą): …
            5.2.   Išlaikymo prievolė
                (18)

            5.2.1.   Išlaikymo prievolė A

            5.2.1.1.   Išlaikymo išmokas turi mokėti
            (kas) … (pavardė, vardas (-ai))
            (kam) … (asmens, kuriam reikia faktiškai išmokėti sumą, pavardė, vardas (-ai))
            Asmuo, kuriam turi būti mokamos išlaikymo išmokos:
            … (pavardė, vardas (-ai))
            5.2.1.2.    Mokėtina viena suma
            Už laikotarpį (kai taikytina):
            …
            nuo (metai, mėnuo, diena) iki (metai, mėnuo, diena), ar įvykis
            Mokėjimo terminas: … (metai, mėnuo, diena)
            Suma: …
            5.2.1.3.    Dalimis mokėtina suma

                        Mokėjimo terminas
                        (metai, mėnuo, diena)

                        Suma

                  5.2.1.4.    Reguliariai mokėtina suma

                        

                        Kartą per savaitę

                        

                        Kartą per mėnesį

                        

                        Kita (nurodyti periodiškumą): …

                  Suma: …
            Nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            Mokėjimo terminas (diena/data): …
             Jei taikoma, iki (metai, mėnuo, diena) arba įvykis):
            …
            Jei išlaikymo prievolė indeksuojama, nurodykite kaip apskaičiuojamas indeksavimas:
            …
            Indeksavimas taikomas nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            5.2.1.5.    Suma už praėjusį laikotarpį
            Laikotarpis: … nuo (metai, mėnuo, diena) iki (metai, mėnuo, diena)
            Suma: …
            Mokėjimo būdas: …
            …
            …
            5.2.1.6.    Palūkanos (jei nurodytos teismo sprendime/teisminiame susitarime)
            Jei išlaikymo prievolei taikomos palūkanos, nurodykite palūkanų normą: …
            Palūkanos skaičiuojamos nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            5.2.1.7.    Mokėjimas natūra (nurodyti): …
            …
            …
            …
            5.2.1.8.    Mokėjimas kitu būdu (nurodyti): …
            …
            …
            …
            5.2.2.   Išlaikymo prievolė B

            5.2.2.1.   Išlaikymo išmoką turi mokėti
            (kas) … (pavardė, vardas (-ai))
            (kam) … (asmens, kuriam reikia faktiškai išmokėti sumą, pavardė, vardas (-ai)
            Asmuo, kuriam turi būti mokamos išlaikymo išmokos:
            … (pavardė, vardas (-ai))
            5.2.2.2.    Mokėtina viena suma
            Už laikotarpį (kai taikytina):
            …
            nuo (metai, mėnuo, diena) iki (metai, mėnuo, diena), ar įvykis
            Mokėjimo terminas: … (metai, mėnuo, diena)
            Suma: …
            5.2.2.3.    Dalimis mokėtina suma

                        Mokėjimo terminas
                        (metai, mėnuo, diena)

                        Suma

                  5.2.2.4.    Reguliariai mokėtina suma

                        

                        Kartą per savaitę

                        

                        Kartą per mėnesį

                        

                        Kita (nurodyti periodiškumą): …

                  Suma: …
            Nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            Mokėjimo terminas (data/diena): …
             Jei taikoma, iki (metai, mėnuo, diena) arba įvykis):
            …
            Jei išlaikymo prievolė indeksuojama, nurodykite kaip apskaičiuojamas indeksavimas: …
            Indeksavimas taikomas nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            5.2.2.5.    Suma už praėjusį laikotarpį
            Laikotarpis: … nuo (metai, mėnuo, diena) iki (metai, mėnuo, diena)
            Suma: …
            Mokėjimo būdas: …
            …
            …
            5.2.2.6.    Palūkanos (jei nurodytos teismo sprendime/teisminiame susitarime)
            Jei išlaikymo prievolei taikomos palūkanos, nurodykite palūkanų normą: …
            Palūkanos skaičiuojamos nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            5.2.2.7.    Mokėjimas natūra (nurodyti): …
            …
            …
            …
            5.2.2.8.    Mokėjimas kitu būdu (nurodyti): …
            …
            …
            …
            5.2.3.   Išlaikymo prievolė C

            5.2.3.1.   Išlaikymo išmokas turi sumokėti
            (kas) … (pavardė, vardas (-ai))
            (kam) … (asmens, kuriam reikia faktiškai išmokėti sumą, pavardė, vardas (-ai))
            Asmuo, kuriam turi būti mokamos išlaikymo išmokos:
            … (pavardė, vardas (-ai))
            5.2.3.2.    Mokėtina viena suma
            Atitinkamais atvejais, už nustatytą laikotarpį:
            …
            nuo (metai, mėnuo, diena) iki (metai, mėnuo, diena), ar įvykis
            Mokėjimo terminas: … (metai, mėnuo, diena)
            Suma: …
            5.2.3.3.    Dalimis mokėtina suma

                        Mokėjimo terminas
                        (metai, mėnuo, diena)

                        Suma

                  5.2.3.4.    Reguliariai mokėtina suma

                        

                        Kartą per savaitę

                        

                        Kartą per mėnesį

                        

                        Kita (nurodyti periodiškumą): …

                  Suma: …
            Nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            Mokėjimo terminas (diena/data): …
             Jei taikoma, iki (metai, mėnuo, diena) arba įvykis):
            …
            Jei išlaikymo prievolė indeksuojama, nurodykite kaip apskaičiuojamas indeksavimas: …
            Indeksavimas taikomas nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            5.2.3.5.    Suma už praėjusį laikotarpį
            Laikotarpis: … nuo (metai, mėnuo, diena) iki (metai, mėnuo, diena)
            Suma: …
            Mokėjimo būdas: …
            …
            …
            5.2.3.6.    Palūkanos (jei nurodytos teismo sprendime/teisminiame susitarime)
            Jei išlaikymo prievolei taikomos palūkanos, nurodykite palūkanų normą: …
            Palūkanos mokėtinos nuo … (metai, mėnuo, diena)
            5.2.3.7.    Mokėjimas natūra (nurodyti): …
            …
            …
            …
            5.2.3.8.    Mokėjimas kitu būdu (nurodyti): …
            …
            …
            …
            5.3.   Proceso išlaidos

            Teismo sprendime/teisminiame susitarime numatyta, kad
            … (pavardė, vardas (-ai))
            turi sumokėti … sumą…
            (kam) (pavardė, vardas (-ai))

               Jei pridėta papildomų lapų, nurodykite lapų skaičių: …

               Vieta: … data: … (metai, mėnuo, diena)

               Kilmės valstybės teismo parašas ir (arba) antspaudas:

            …

            III PRIEDAS

               IŠRAŠAS IŠ AUTENTIŠKO DOKUMENTO DĖL IŠLAIKYMO PRIEVOLIŲ, KAI PRIPAŽINIMO AR PASKELBIMO VYKDYTINU PROCEDŪRA NETAIKOMA

            (2008 m. gruodžio 18 d. Tarybos reglamento (EB) Nr. 4/2009 dėl jurisdikcijos, taikytinos teisės, teismo sprendimų pripažinimo ir vykdymo bei bendradarbiavimo išlaikymo prievolių srityje 48 straipsnis (19))
            SVARBU

               Išduoda kilmės valstybės narės kompetentinga institucija

               Išduoti tik jei autentiškas dokumentas vykdytinas kilmės valstybėje narėje

               Nurodyti tik informaciją, kuri pateikta autentiškame dokumente arba kuri buvo pateikta kompetentingai institucijai

            1.   AUTENTIŠKO DOKUMENTO DATA IR NR.: …
            Autentiškas dokumentas pripažįstamas ir yra vykdytinas kitoje valstybėje narėje be jokios galimybės ginčyti jo pripažinimą ir nereikalaujant skelbti jį vykdytinu (Reglamento 4/2009 48 straipsnis).
            2.   AUTENTIŠKO DOKUMENTO POBŪDIS
            2.1.    Dokumentas parengtas arba užregistruotas … (metai, mėnuo, diena)

                        

                        Susitarimas sudarytas arba patvirtintas … (metai, mėnuo, diena)

                  2.2.   Kompetentinga institucija:

                        2.2.1.

                        Pavadinimas: …

                        2.2.2.

                        Adresas:

                                    2.2.2.1.

                                    Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                                    2.2.2.2.

                                    Vieta ir pašto kodas: …

                                    2.2.2.3.

                                    Valstybė narė
                                     Belgija  Bulgarija  Čekija  Vokietija  Estija  Airija  Graikija  Ispanija  Prancūzija  Kroatija  Italija  Kipras  Latvija  Lietuva  Liuksemburgas  Vengrija  Malta  Nyderlandai  Austrija  Lenkija  Portugalija  Rumunija  Slovėnija  Slovakija  Suomija  Švedija

                        2.2.3.

                        Telefono Nr./Fakso Nr./Elektroninio pašto adresas: …

                  3.   KREDITORIUS (-IAI) (20)

            3.1.   Asmuo A

            3.1.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            3.1.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            3.1.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr.: …
            3.1.4.   Adresas:

                        3.1.4.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        3.1.4.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        3.1.4.3.

                        Valstybė: …

                  3.2.   Asmuo B

            3.2.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            3.2.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            3.2.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr.: …
            3.2.4.   Adresas:

                        3.2.4.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        3.2.4.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        3.2.4.3.

                        Valstybė: …

                  3.3.   Asmuo C

            3.3.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            3.3.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            3.3.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr.: …
            3.3.4.   Adresas:

                        3.3.4.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        3.3.4.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        3.3.4.3.

                        Valstybė: …

                  4.   SKOLININKAS (-AI) (21)

            4.1.   Asmuo A

            4.1.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            4.1.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            4.1.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr.: …
            4.1.4.   Adresas:

                        4.1.4.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        4.1.4.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        4.1.4.3.

                        Valstybė: …

                  4.2.   Asmuo B

            4.2.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            4.2.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            4.2.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr.: …
            4.2.4.   Adresas:

                        4.2.4.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        4.2.4.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        4.2.4.3.

                        Valstybė: …

                  4.3.   Asmuo C

            4.3.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            4.3.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            4.3.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr.: …
            4.3.4.   Adresas:

                        4.3.4.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        4.3.4.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        4.3.4.3.

                        Valstybė: …

                  5.   AUTENTIŠKO DOKUMENTO TURINYS
            5.1.   Valiuta

             euro (EUR)  levas (BGL)  Čekijos krona (CZK)  kuna (HRK)  forintas (HUF)  zlotas (PLN)  Rumunijos lėja (RON)  Švedijos krona (SEK)  Kita (nurodyti ISO kodą): …
            5.2.   Išlaikymo prievolė
                (22)

            5.2.1.   Išlaikymo prievolė A

            5.2.1.1.   Išlaikymo išmokas turi mokėti
            (kas) … (pavardė, vardas (-ai))
            (kam) … (asmens, kuriam reikia faktiškai išmokėti sumą, pavardė, vardas (-ai))
            Asmuo, kuriam turi būti mokamos išlaikymo išmokos:
            … (pavardė, vardas (-ai))
            5.2.1.2.    Mokėtina viena suma
            Už laikotarpį (kai taikytina):
            …
            (nuo (metai, mėnuo, diena) iki (metai, mėnuo, diena), ar įvykis)
            Mokėjimo terminas: … (metai, mėnuo, diena)
            Suma: …
            5.2.1.3.    Dalimis mokėtina suma

                        Mokėjimo terminas
                        (metai, mėnuo, diena)

                        Suma

                  5.2.1.4.    Reguliariai mokėtina suma

                        

                        Kartą per savaitę

                        

                        Kartą per mėnesį

                        

                        Kita (nurodyti periodiškumą): …

                  Suma: …
            Nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            Mokėjimo terminas (diena/data): …
             Jei taikoma, iki (data (metai, mėnuo, diena) arba įvykis):
            …
            Jei išlaikymo prievolė indeksuojama, nurodykite kaip apskaičiuojamas indeksavimas:
            …
            Indeksavimas taikomas nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            5.2.1.5.    Suma už praėjusį laikotarpį
            Laikotarpis: … nuo (metai, mėnuo, diena) iki (metai, mėnuo, diena)
            Suma: …
            Mokėjimo būdas: …
            …
            …
            5.2.1.6.    Palūkanos (jei nurodytos autentiškame dokumente)
            Jei išlaikymo prievolei taikomos palūkanos, nurodykite palūkanų normą: …
            Palūkanos skaičiuojamos nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            5.2.1.7.    Mokėjimas natūra (nurodyti): …
            …
            …
            …
            5.2.1.8.    Mokėjimas kitu būdu (nurodyti): …
            …
            …
            …
            5.2.2.   Išlaikymo prievolė B

            5.2.2.1.   Išlaikymo išmokas turi mokėti
            (kas) … (pavardė, vardas (-ai))
            (kam) … (asmens, kuriam reikia faktiškai išmokėti sumą, pavardė, vardas (-ai))
            Asmuo, kuriam turi būti mokamos išlaikymo išmokos:
            … (pavardė, vardas (-ai))
            5.2.2.2.    Mokėtina viena suma
            Už laikotarpį (kai taikytinas):
            …
            (nuo (metai, mėnuo, diena) iki (metai, mėnuo, diena), ar įvykis)
            Mokėjimo terminas: … (metai, mėnuo, diena)
            Suma: …
            5.2.2.3.    Dalimis mokėtina suma

                        Mokėjimo terminas
                        (metai, mėnuo, diena)

                        Suma

                  5.2.2.4.    Reguliariai mokėtina suma

                        

                        Kartą per savaitę

                        

                        Kartą per mėnesį

                        

                        Kita (nurodyti periodiškumą): …

                  Suma: …
            Nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            Mokėjimo terminas (diena/data): …
             Jei taikoma, iki (data (metai, mėnuo, diena) arba įvykis:
            …
            Jei išlaikymo prievolė indeksuojama, nurodykite kaip apskaičiuojamas indeksavimas: …
            …
            Indeksavimas taikomas nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            5.2.2.5.    Suma už praėjusį laikotarpį
            Laikotarpis: … nuo (metai, mėnuo, diena) iki (metai, mėnuo, diena)
            Suma: …
            Mokėjimo būdas: …
            …
            …
            5.2.2.6.    Palūkanos (jei nurodytos autentiškame dokumente)
            Jei išlaikymo prievolei taikomos palūkanos, nurodykite palūkanų normą: …
            Palūkanos skaičiuojamos nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            5.2.2.7.    Mokėjimas natūra (nurodyti): …
            …
            …
            …
            5.2.2.8.    Mokėjimas kitu būdu (nurodyti): …
            …
            …
            …
            5.2.3.   Išlaikymo prievolė C

            5.2.3.1.   Išlaikymo išmokas turi mokėti
            (kas) … (pavardė, vardas (-ai))
            (kam) … (asmens, kuriam reikia faktiškai išmokėti sumą, pavardė, vardas (-ai))
            Asmuo, kuriam turi būti mokamos išlaikymo išmokos:
            … (pavardė, vardas (-ai))
            5.2.3.2.    Mokėtina viena suma
            Už laikotarpį (kai taikytina):
            …
            (nuo (metai, mėnuo, diena) iki (metai, mėnuo, diena), ar įvykis)
            Mokėjimo terminas: … (metai, mėnuo, diena)
            Suma: …
            5.2.3.3.    Dalimis mokėtina suma

                        Mokėjimo terminas
                        (metai, mėnuo, diena)

                        Suma

                  5.2.3.4.    Reguliariai mokėtina suma

                        

                        Kartą per savaitę

                        

                        Kartą per mėnesį

                        

                        Kita (nurodyti periodiškumą): …

                  Suma: …
            Nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            Mokėjimo terminas (diena/data): …
             Jei taikoma, iki (data (metai, mėnuo, diena) arba įvykis):
            …
            Jei išlaikymo prievolė indeksuojama, nurodykite kaip apskaičiuojamas indeksavimas: …
            Indeksavimas taikomas nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            5.2.3.5.    Suma už praėjusį laikotarpį
            Laikotarpis: … nuo (metai, mėnuo, diena) iki (metai, mėnuo, diena)
            Suma: …
            Mokėjimo būdas: …
            …
            …
            5.2.3.6.    Palūkanos (jei nurodytos autentiškame dokumente)
            Jei išlaikymo prievolei taikomos palūkanos, nurodykite palūkanų normą: …
            Palūkanos skaičiuojamos nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            5.2.3.7.    Mokėjimas natūra (nurodyti): …
            …
            …
            …
            5.2.3.8.    Mokėjimas kitu būdu (nurodyti): …
            …
            …
            …
            5.3.   Proceso išlaidos

            Autentiškame dokumente numatyta, kad
            … (pavardė, vardas (-ai))
            turi sumokėti … sumą…
            (kam) … (pavardė, vardas (-ai))

               Jei pridėta papildomų lapų, nurodykite lapų skaičių: …

               Vieta: … data: … (metai, mėnuo, diena)

               Kompetentingos institucijos parašas ir (arba) antspaudas:

            …

            IV PRIEDAS

               IŠRAŠAS IŠ AUTENTIŠKO DOKUMENTO DĖL IŠLAIKYMO PRIEVOLIŲ, KAI PRIPAŽINIMO IR PASKELBIMO VYKDYTINU PROCEDŪRA TAIKOMA

            (2008 m. gruodžio 18 d. Tarybos reglamento (EB) Nr. 4/2009 dėl jurisdikcijos, taikytinos teisės, teismo sprendimų pripažinimo ir vykdymo bei bendradarbiavimo išlaikymo prievolių srityje 48 straipsnis ir 75 straipsnio 2 dalis (23))
            SVARBU

               Išduoda kilmės valstybės narės kompetentinga institucija

               Išduoti tik jei autentiškas dokumentas vykdytinas kilmės valstybėje narėje

               Nurodyti tik informaciją, kuri pateikta autentiškame dokumente arba kuri buvo pateikta kompetentingai institucijai

            1.   AUTENTIŠKO DOKUMENTO DATA IR NR.: …
            2.   AUTENTIŠKO DOKUMENTO POBŪDIS
            2.1.    Dokumentas parengtas arba užregistruotas: … (metai, mėnuo, diena)

                        

                        Susitarimas sudarytas arba patvirtintas: … (metai, mėnuo, diena)

                  2.2.   Kompetentinga institucija:

                        2.2.1.

                        Pavadinimas: …

                        2.2.2.

                        Adresas:

                                    2.2.2.1.

                                    Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                                    2.2.2.2.

                                    Vieta ir pašto kodas: …

                                    2.2.2.3.

                                    Valstybė narė:
                                     Belgija  Bulgarija  Čekija  Danija  Vokietija  Estija  Airija  Graikija  Ispanija  Prancūzija  Kroatija  Italija  Kipras  Latvija  Lietuva  Liuksemburgas  Vengrija  Malta  Nyderlandai  Austrija  Lenkija  Portugalija  Rumunija  Slovėnija  Slovakija  Suomija  Švedija  Jungtinė Karalystė

                        2.2.3.

                        Telefono Nr./Fakso Nr./Elektroninio pašto adresas: …

                  3.   KREDITORIUS (-IAI) (24)

            3.1.   Asmuo A

            3.1.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            3.1.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            3.1.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr.: …
            3.1.4.   Adresas:

                        3.1.4.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        3.1.4.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        3.1.4.3.

                        Valstybė: …

                  3.2.   Asmuo B

            3.2.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            3.2.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            3.2.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr.: …
            3.2.4.   Adresas:

                        3.2.4.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        3.2.4.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        3.2.4.3.

                        Valstybė: …

                  3.3.   Asmuo C

            3.3.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            3.3.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            3.3.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr.: …
            3.3.4.   Adresas:

                        3.3.4.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        3.3.4.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        3.3.4.3.

                        Valstybė: …

                  4.   SKOLININKAS (-AI) (25)

            4.1.   Asmuo A

            4.1.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            4.1.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            4.1.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr.: …
            4.1.4.   Adresas:

                        4.1.4.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        4.1.4.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        4.1.4.3.

                        Valstybė: …

                  4.2.   Asmuo B

            4.2.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            4.2.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            4.2.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr.: …
            4.2.4.   Adresas:

                        4.2.4.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        4.2.4.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        4.2.4.3.

                        Valstybė: …

                  4.3.   Asmuo C

            4.3.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            4.3.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            4.3.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr.: …
            4.3.4.   Adresas:

                        4.3.4.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        4.3.4.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        4.3.4.3.

                        Valstybė: …

                  5.   AUTENTIŠKO DOKUMENTO TURINYS
            5.1.   Valiuta:

             euro (EUR)  levas (BGL)  Čekijos krona (CZK)  Danijos krona (DKK)  svaras sterlingas (GBP)  kuna (HRK)  forintas (HUF)  zlotas (PLN)  Rumunijos lėja (RON)  Švedijos krona (SEK)  Kita (nurodyti ISO kodą): …
            5.2.   Išlaikymo prievolė
                (26)

            5.2.1.   Išlaikymo prievolė A

            5.2.1.1.   Išlaikymo išmokas turi mokėti
            (kas) … (pavardė, vardas (-ai))
            (kam) … (asmens, kuriam reikia faktiškai išmokėti sumą, pavardė, vardas (-ai))
            Asmuo, kuriam turi būti mokamos išlaikymo išmokos:
            … (pavardė, vardas (-ai))
            5.2.1.2.    Mokėtina viena suma
            Už laikotarpį (kai taikytina):
            …
            (nuo (metai, mėnuo, diena) iki (metai, mėnuo, diena), ar įvykis)
            Mokėjimo terminas: … (metai, mėnuo, diena)
            Suma: …
            5.2.1.3.    Dalimis mokėtina suma

                        Mokėjimo terminas
                        (metai, mėnuo, diena)

                        Suma

                  5.2.1.4.    Reguliariai mokėtina suma

                        

                        Kartą per savaitę

                        

                        Kartą per mėnesį

                        

                        Kita (nurodyti periodiškumą): …

                  Suma: …
            Nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            Mokėjimo terminas (diena/data): …
             Jei taikoma, iki (data (metai, mėnuo, diena) arba įvykis):
            …
            Jei išlaikymo prievolė indeksuojama, nurodykite kaip apskaičiuojamas indeksavimas:…
            …
            Indeksavimas taikomas nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            5.2.1.5.    Suma už praėjusį laikotarpį
            Laikotarpis: … nuo (metai, mėnuo, diena) iki (metai, mėnuo, diena)
            Suma: …
            Mokėjimo būdas: …
            …
            …
            5.2.1.6.    Palūkanos (jei nurodytos autentiškame dokumente)
            Jei išlaikymo prievolei taikomos palūkanos, nurodykite palūkanų normą:…
            …
            Palūkanos skaičiuojamos nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            5.2.1.7.    Mokėjimas natūra (nurodyti): …
            …
            …
            …
            5.2.1.8.    Mokėjimas kitu būdu (nurodyti): …
            …
            …
            …
            5.2.2.   Išlaikymo prievolė B

            5.2.2.1.   Išlaikymo išmokas turi mokėti
            (kas) … (pavardė, vardas (-ai))
            (kam) … (asmens, kuriam reikia faktiškai išmokėti sumą, pavardė, vardas (-ai))
            …Asmuo, kuriam turi būti mokamos išlaikymo išmokos:
            … (pavardė, vardas (-ai))
            5.2.2.2.    Mokėtina viena suma
            Už laikotarpį (kai taikytina):
            …
            (nuo (metai, mėnuo, diena) iki (metai, mėnuo, diena), ar įvykis)
            Mokėjimo terminas: … (metai, mėnuo, diena)
            Suma: …
            5.2.2.3.    Dalimis mokėtina suma

                        Mokėjimo terminas
                        (metai, mėnuo, diena)

                        Suma

                  5.2.2.4.    Reguliariai mokėtina suma

                        

                        Kartą per savaitę

                        

                        Kartą per mėnesį

                        

                        Kita (nurodyti periodiškumą): …

                  Suma: …
            Nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            Mokėjimo terminas (diena/data): …
             Jei taikoma, iki (data (metai, mėnuo, diena) arba įvykis):
            …
            Jei išlaikymo prievolė indeksuojama, nurodykite kaip apskaičiuojamas indeksavimas: …
            Indeksavimas taikomas nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            5.2.2.5.    Suma už praėjusį laikotarpį
            Laikotarpis: … nuo (metai, mėnuo, diena) iki (metai, mėnuo, diena)
            Suma: …
            Mokėjimo būdas: …
            …
            …
            5.2.2.6.    Palūkanos (jei nurodytos autentiškame dokumente)
            Jei išlaikymo prievolei taikomos palūkanos, nurodykite palūkanų normą:…
            Palūkanos skaičiuojamos nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            5.2.2.7.    Mokėjimas natūra (nurodyti): …
            …
            …
            …
            5.2.2.8.    Mokėjimas kitu būdu (nurodyti): …
            …
            …
            …
            5.2.3.   Išlaikymo prievolė C

            5.2.3.1.   Išlaikymo išmokas turi mokėti
            (kas) … (pavardė, vardas (-ai))
            (kam) … (asmens, kuriam reikia faktiškai išmokėti sumą, pavardė, vardas (-ai))
            …Asmuo, kuriam turi būti mokamos išlaikymo išmokos:
            … (pavardė, vardas (-ai))
            5.2.3.2.    Mokėtinas viena suma
            Atitinkamais atvejais už nustatytą laikotarpį:
            …
            (nuo (metai, mėnuo, diena) iki (metai, mėnuo, diena), ar įvykis)
            Mokėjimo terminas: … (metai, mėnuo, diena)
            Suma: …
            5.2.3.3.    Dalimis mokėtina suma

                        Mokėjimo terminas
                        (metai, mėnuo, diena)

                        Suma

                  5.2.3.4.    Reguliariai mokėtina suma

                        

                        Kartą per savaitę

                        

                        Kartą per mėnesį

                        

                        Kita (nurodyti periodiškumą): …

                  Suma: …
            Nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            Mokėjimo terminas (diena/data): …
             Jei taikoma, iki (data (metai, mėnuo, diena) arba įvykis):
            …
            Jei išlaikymo prievolė indeksuojama, nurodykite kaip apskaičiuojamas indeksavimas:…
            …
            Indeksavimas taikomas nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            5.2.3.5.    Suma už praėjusį laikotarpį
            Laikotarpis: … nuo (metai, mėnuo, diena) iki (metai, mėnuo, diena)
            Suma: …
            Mokėjimo būdas: …
            …
            …
            5.2.3.6.    Palūkanos (jei nurodytos autentiškame dokumente)
            Jei išlaikymo prievolei taikomos palūkanos, nurodykite palūkanų normą:…
            Palūkanos skaičiuojamos nuo: … (metai, mėnuo, diena)
            5.2.3.7.    Mokėjimas natūra (nurodyti): …
            …
            …
            …
            5.2.3.8.    Mokėjimas kitu būdu (nurodyti): …
            …
            …
            …
            5.3.   Proceso išlaidos

            Autentiškame dokumente numatyta, kad
            … (pavardė, vardas (-ai))
            turi sumokėti …
            sumą … (kam) (pavardė, vardas (-ai))

               Jei pridėta papildomų lapų, nurodykite lapų skaičių: …

               Vieta: … data: … (metai, mėnuo, diena)

               Kompetentingos institucijos parašas ir (arba) antspaudas:

            …

            V PRIEDAS

               PRAŠYMAS IMTIS SPECIFINIŲ PRIEMONIŲ

            (2008 m. gruodžio 18 d. Tarybos reglamento (EB) Nr. 4/2009 dėl jurisdikcijos, taikytinos teisės, teismo sprendimų pripažinimo ir vykdymo bei bendradarbiavimo išlaikymo prievolių srityje 53 straipsnis (27))
            A   DALIS

               Pildo prašančioji centrinė institucija

            1.   PRAŠANČIOJI CENTRINĖ INSTITUCIJA
            1.1.   Pavadinimas: …
            1.2.   Adresas:

                        1.2.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        1.2.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        1.2.3.

                        Valstybė narė
                         Belgija  Bulgarija  Čekija  Vokietija  Estija  Airija  Graikija  Ispanija  Prancūzija  Kroatija  Italija  Kipras  Latvija  Lietuva  Liuksemburgas  Vengrija  Malta  Nyderlandai  Austrija  Lenkija  Portugalija  Rumunija  Slovėnija  Slovakija  Suomija  Švedija  Jungtinė Karalystė

                  1.3.   Telefono Nr.: …
            1.4.   Fakso Nr.: …
            1.5.   Elektroninio pašto adresas: …
            1.6.   Bylos numeris: …
            1.7.   Už prašymo nagrinėjimą atsakingas asmuo:

                        1.7.1.

                        Pavardė, vardas (-ai): …

                        1.7.2.

                        Telefono Nr.: …

                        1.7.3.

                        Elektroninio pašto adresas: …

                  2.   PRAŠOMOJI CENTRINĖ INSTITUCIJA
            2.1.   Pavadinimas: …
            2.2.   Adresas:

                        2.2.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        2.2.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        2.2.3.

                        Valstybė narė
                         Belgija  Bulgarija  Čekija  Vokietija  Estija  Airija  Graikija  Ispanija  Prancūzija  Kroatija  Italija  Kipras  Latvija  Lietuva  Liuksemburgas  Vengrija  Malta  Nyderlandai  Austrija  Lenkija  Portugalija  Rumunija  Slovėnija  Slovakija  Suomija  Švedija  Jungtinė Karalystė

                  3.   PRAŠYMAS
            3.1.   Specifinė priemonė, dėl kurios teikiamas prašymas, skirta:

                        3.1.1.

                         padėti nustatyti skolininko arba kreditoriaus buvimo vietą (žr. 3.3 ir 3.4 punktus)

                        3.1.2.

                         sudaryti palankesnes sąlygas informacijai apie skolininko arba kreditoriaus pajamas arba turtą rinkti (žr. 3.3 ir 3.4 punktus)

                        3.1.3.

                         sudaryti palankesnes sąlygas gauti dokumentinius arba kitus įrodymus

                        3.1.4.

                         gauti pagalbą siekiant nustatyti tėvystę ar motinystę

                        3.1.5.

                         pradėti procedūras siekiant tam tikroje teritorijoje laikinai taikyti būtiną priemonę arba sudaryti palankesnes sąlygas tokioms procedūroms

                        3.1.6.

                         palengvinti dokumento įteikimą

                  3.2.   Prašymo pagrindai:

            …
            …
            …
            …
            …
            3.3.   Prašoma informacija susijusi su:

            3.3.1.   šiuo skolininku
            3.3.1.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            3.3.1.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta (28): …
            3.3.1.3.   Paskutinis žinomas adresas: …
            3.3.1.4.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr (29): …
            3.3.1.5.   Kita informacija, kuri gali būti naudinga (30):
            …
            …
            3.3.2.   šiuo kreditoriumi
            3.3.2.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            3.3.2.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta (31): …
            3.3.2.3.   Paskutinis žinomas adresas: …
            3.3.1.4.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr (32): …
            3.3.2.5.   Kita informacija, kuri gali būti naudinga (33):
            …
            …
            3.4.   Prašoma informacija:

            3.4.1.    Dabartinis skolininko/kreditoriaus adresas
            3.4.2.    Skolininko/kreditoriaus pajamos
            3.4.3.    Skolininko/kreditoriaus turtas, įskaitant turto buvimo vietą

               Kreditorius pateikė vykdytino teismo sprendimo, teisminio susitarimo ar autentiško dokumento kopiją, reikiamais atvejais – kartu su reikiama forma.

                        

                        Taip

                        

                        Ne

                   Yra pavojus, kad atitinkamam asmeniui pranešus apie renkamą informaciją gali būti pakenkta veiksmingam išlaikymo prievolės išieškojimui (Reglamento 4/2009 63 straipsnio 2 dalis)

               Vieta: … data: … (metai, mėnuo, diena)

               Prašančiosios centrinės institucijos įgalioto pareigūno pavardė ir parašas:

            …
            B   DALIS

               Pildo prašomoji centrinė institucija

            4.   PRAŠOMOSIOS CENTRINĖS INSTITUCIJOS BYLOS NUMERIS: …
            5.   UŽ PRAŠYMO NAGRINĖJIMĄ ATSAKINGAS ASMUO:…
            5.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            5.2.   Telefono Nr.: …
            5.3.   Fakso Nr.: …
            5.4.   Elektroninio pašto adresas: …
            6.   PRIEMONĖS, KURIŲ IMTASI, IR REZULTATAI
            …
            …
            …
            …
            7.   SURINKTA INFORMACIJA
            7.1.   Netaikant Reglamento 4/2009 61, 62 ir 63 straipsnių:

            7.1.1.   Skolininko/kreditoriaus adresas:

                        

                        Ne

                        

                        Taip (nurodyti):

                  …
            …
            7.1.2.   Skolininko/kreditoriaus pajamos:

                        

                        Ne

                        

                        Taip (nurodyti):

                  …
            …
            7.1.3.   Skolininko/kreditoriaus turtas:

                        

                        Ne

                        

                        Taip (nurodyti):

                  …
            …
            7.2.   Taikant Reglamento 4/2009 61, 62 ir 63 straipsnius:

            7.2.1.   Skolininko/kreditoriaus adresas:

                        

                        Ne

                        

                        Taip (nurodyti):

                  …
            …
            …
            7.2.2.   Skolininko pajamos:

                        

                        Ne

                        

                        Taip

                  7.2.3.   Skolininko turtas:

                        

                        Ne

                        

                        Taip

               SVARBU

            (jei taikomi reglamento 4/2009 61, 62 ir 63 straipsniai)
            Asmeniui, kuris kreipėsi į prašančiąją centrinę instituciją, negalima atskleisti 61 straipsnio 2 dalyje nurodytos informacijos, išskyrus informaciją apie adreso, pajamų ar turto buvimą prašomojoje valstybėje narėje, laikantis teisme taikomų procesinių taisyklių (Reglamento 4/2009 62 straipsnio 2 dalies antra pastraipa).
            8.   GALIMYBĖS SUTEIKTI PRAŠOMĄ INFORMACIJĄ NEBUVIMAS
            Prašomoji centrinė institucija prašomos informacijos negali suteikti dėl šių priežasčių:
            …
            …
            …

               Vieta: … data: … (metai, mėnuo, diena)

               Prašomosios centrinės institucijos įgalioto pareigūno pavardė ir parašas:

            …

            VI PRIEDAS

               PRAŠYMO FORMA SIEKIANT PRIPAŽINTI TEISMO SPRENDIMĄ, PASKELBTI JĮ VYKDYTINU ARBA VYKDYTI TEISMO SPRENDIMĄ DĖL IŠLAIKYMO PRIEVOLIŲ

            (2008 m. gruodžio 18 d. Tarybos reglamento (EB) Nr. 4/2009 dėl jurisdikcijos, taikytinos teisės, teismo sprendimų pripažinimo ir vykdymo bei bendradarbiavimo išlaikymo prievolių srityje 56 ir 57 straipsniai (34))
            A   DALIS

               Pildo prašančioji centrinė institucija

            1.   PRAŠYMAS

                        

                        Prašymas pripažinti teismo sprendimą arba pripažinti teismo sprendimą ir paskelbti jį vykdytinu (56 straipsnio 1 dalies a punktas)

                        

                        Prašymas priimti teismo sprendimą (56 straipsnio 2 dalies a punktas)

                        

                        Prašymas vykdyti prašomojoje valstybėje narėje priimtą arba pripažintą sprendimą (56 straipsnio 1 dalies b punktas)

                  2.   PRAŠANČIOJI CENTRINĖ INSTITUCIJA
            2.1.   Pavadinimas: …
            2.2.   Adresas:

                        2.2.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        2.2.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        2.2.3.

                        Valstybė narė
                         Belgija  Bulgarija  Čekija  Vokietija  Estija  Airija  Graikija  Ispanija  Prancūzija  Kroatija  Italija  Kipras  Latvija  Lietuva  Liuksemburgas  Vengrija  Malta  Nyderlandai  Austrija  Lenkija  Portugalija  Rumunija  Slovėnija  Slovakija  Suomija  Švedija  Jungtinė Karalystė

                  2.3.   Telefono Nr.: …
            2.4.   Fakso Nr.: …
            2.5.   Elektroninio pašto adresas: …
            2.6.   Prašymo numeris: …
            Prašymas nagrinėtinas su prašymu (-ais), kurio (-ių) numeris (-iai) yra: …
            2.7.   Už prašymo nagrinėjimą atsakingas asmuo:

                        2.7.1.

                        Pavardė, vardas (-ai): …

                        2.7.2.

                        Telefono Nr.: …

                        2.7.3.

                        Elektroninio pašto adresas: …

                  3.   PRAŠOMOJI CENTRINĖ INSTITUCIJA
            3.1.   Pavadinimas: …
            3.2.   Adresas:

                        3.2.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        3.2.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        3.2.3.

                        Valstybė narė
                         Belgija  Bulgarija  Čekija  Vokietija  Estija  Airija  Graikija  Ispanija  Prancūzija  Kroatija  Italija  Kipras  Latvija  Lietuva  Liuksemburgas  Vengrija  Malta  Nyderlandai  Austrija  Lenkija  Portugalija  Rumunija  Slovėnija  Slovakija  Suomija  Švedija  Jungtinė Karalystė

                  4.   PRIE PRAŠYMO PRIDEDAMI DOKUMENTAI (35), JEI SPRENDIMAS PRIIMTAS VALSTYBĖJE NARĖJE

                        

                        Teismo sprendimo/teisminio susitarimo/autentiško dokumento kopija

                        

                        Teismo sprendimo/teisminio susitarimo/autentiško dokumento išrašas naudojant formą, pateiktą I, II, III arba IV prieduose

                        

                        I, II, III arba IV prieduose pateiktos formos turinio transliteracija arba vertimas raštu

                        

                        Reikiamais atvejais – teismo sprendimo dėl paskelbimo vykdytinu kopija

                        

                        Dokumentas, kuriame nurodyta įsiskolinta suma ir jos apskaičiavimo data

                        

                        Dokumentas, kuriame nurodyta, kad pareiškėjas pasinaudojo teisine pagalba arba buvo atleistas nuo proceso išlaidų

                        

                        Dokumentas, kuriame nurodyta, kad pareiškėjas pasinaudojo nemokamomis administracinės institucijos paslaugomis kilmės valstybėje narėje, ir patvirtinama, kad ieškovas atitinka finansines sąlygas, leidžiančias suteikti teisinę pagalbą arba atleisti nuo proceso išlaidų

                        

                        Dokumentas, kuriame nustatyta viešojo subjekto teisė prašyti grąžinti kreditoriui išmokėtas išmokas ir pagrindžiantis tokių išmokų mokėjimą

                        

                        Kita (nurodyti) …
                        …
                        …
                        …

                  5.   PRIE PRAŠYMO PRIDEDAMI DOKUMENTAI (36), JEI SPRENDIMAS PRIIMTAS TREČIOJOJE ŠALYJE

                        

                        Visas teismo sprendimo tekstas

                        

                        Kilmės valstybės kompetentingos institucijos priimto teismo sprendimo santrauka arba išrašas

                        

                        Dokumentas, kuriame nurodyta, kad teismo sprendimas vykdytinas kilmės valstybėje, ir, tuo atveju, jei sprendimą priėmė administracinė įstaiga, dokumentas, kuriame nurodyta, kad 2007 m. Hagos konvencijos 19 straipsnio 3 dalyje numatyti reikalavimai įvykdyti

                        

                        Jei atsakovas nedalyvavo ir jam nebuvo atstovaujama teismo procese kilmės valstybėje, dokumentas arba dokumentai, atitinkamai patvirtinantys, kad atsakovui buvo deramai pranešta apie teismo procesą ir kad jis turėjo galimybę būti išklausytas arba kad jam buvo deramai pranešta apie teismo sprendimą ir jis turėjo galimybę jį ginčyti arba pateikti dėl jo skundą fakto ir teisės klausimais.

                        

                        Dokumentas, kuriame nurodyta įsiskolinta suma ir jos apskaičiavimo data

                        

                        Dokumentas, kuriame pateikiama informacija, būtina atliekant reikiamus apskaičiavimus, jei sprendime numatytas automatinis indeksavimas

                        

                        Dokumentas, kuriame nurodyta, kokiu mastu atsakovas pasinaudojo nemokama teisine pagalba kilmės valstybėje

                        

                        Kita (nurodyti): …
                        …
                        …
                        …

               Prie prašymo formos pridedamų dokumentų skaičius: …

               Vieta: … data: … (metai, mėnuo, diena)

               Prašančiosios centrinės institucijos įgalioto pareigūno pavardė ir parašas: …

            B   DALIS

               Pildo ieškovas arba atitinkamais atvejais prašančiojoje valstybėje narėje formą ieškovo vardu užpildyti įgaliotas asmuo/institucija

            6.   PRAŠYMAS
            6.1.    Prašymas pripažinti teismo sprendimą arba pripažinti teismo sprendimą ir paskelbti jį vykdytinu
            Prašymas grindžiamas:

                        6.1.1.

                         Reglamento 4/2009 IV skyriaus 2 skirsniu

                        6.1.2.

                         2007 m. Hagos konvencija

                                    6.1.2.1.

                                    Nurodykite pripažinimo ir vykdymo pagal 2007 m. Hagos konvencijos 20 straipsnį pagrindą: …

                                    6.1.2.2.

                                    Atsakovas dalyvavo arba jam buvo atstovaujama kilmės valstybėje vykusiame teismo procese:

                                                Taip

                                                

                                                Ne

                                                

                        6.1.3.

                         Prašomosios valstybės narės nacionalinė teisė

                        6.1.4.

                         Kita (nurodyti): …
                        …
                        …

                  6.2.   Prašymas vykdyti prašomojoje valstybėje narėje priimtą arba pripažintą teismo sprendimą
            7.   SPRENDIMAS
            7.1.   Data ir Nr.: …
            7.2.   Kilmės valstybės teismo pavadinimas: …
            8.   PAREIŠKĖJAS
            8.1.   Fizinis asmuo:

            8.1.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            8.1.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            8.1.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr (37): …
            8.1.4.   Pilietybė: …
            8.1.5.   Profesija: …
            8.1.6.   Šeiminė padėtis: …
            8.1.7.   Adresas:

                        

                        Toliau nurodytas adresas yra asmeninis pareiškėjo adresas.

                        

                        Pareiškėjas patiria smurtą šeimoje (38). Toliau nurodytas pareiškėjo patikėtinio … (pavardė, vardas (-ai)) adresas

                  8.1.7.1.   Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …
            8.1.7.2.   Vieta ir pašto kodas: …
            8.1.7.3.   Valstybė narė
             Belgija  Bulgarija  Čekija  Vokietija  Estija  Airija  Graikija  Ispanija  Prancūzija  Kroatija  Italija  Kipras  Latvija  Lietuva  Liuksemburgas  Vengrija  Malta  Nyderlandai  Austrija  Lenkija  Portugalija  Rumunija  Slovėnija  Slovakija  Suomija  Švedija  Jungtinė Karalystė
            8.1.8.   Telefono Nr./Elektroninio pašto adresas: …
            8.1.9.   Pasinaudojo:

                        8.1.9.1.

                        teisine pagalba:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                        8.1.9.2.

                        atleidimu nuo proceso išlaidų:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                        8.1.9.3.

                        nemokamomis Reglamento 4/2009 X priede išvardytų administracinių institucijų paslaugomis:

                                    

                                    Taip

                                    

                                    Ne

                  8.1.10.   Reikiamais atvejais – pareiškėjo atstovo (advokato ir pan.) pavardė, vardas (-ai) ir duomenys: …
            …
            8.2.   Viešasis subjektas:

            8.2.1.   Pavadinimas: …
            8.2.2.   Adresas:

                        8.2.2.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        8.2.2.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        8.2.2.3.

                        Valstybė narė
                         Belgija  Bulgarija  Čekija  Vokietija  Estija  Airija  Graikija  Ispanija  Prancūzija  Kroatija  Italija  Kipras  Latvija  Lietuva  Liuksemburgas  Vengrija  Malta  Nyderlandai  Austrija  Lenkija  Portugalija  Rumunija  Slovėnija  Slovakija  Suomija  Švedija  Jungtinė Karalystė

                  8.2.3.   Telefono Nr./Fakso Nr./Elektroninio pašto adresas: …
            8.2.4.   Subjektui procese atstovaujančio asmens pavardė (39):
            …
            8.2.5.   Už prašymo nagrinėjimą atsakingas asmuo:

                        8.2.5.1.

                        Pavardė, vardas (-ai): …

                        8.2.5.2.

                        Telefono Nr.: …

                        8.2.5.3.

                        Fakso Nr.: …

                        8.2.5.4.

                        Elektroninio pašto adresas: …

                  9.   ATSAKOVAS
            9.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            9.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta (40): …
            9.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr (41): …
            9.4.   Pilietybė (42): …
            9.5.   Profesija (43): …
            9.6.   Šeiminė padėtis (44): …
            9.7.   Adresas (45)::
            9.7.1.   Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …
            9.7.2.   Vieta ir pašto kodas: …
            9.7.3.   Valstybė narė
             Belgija  Bulgarija  Čekija  Vokietija  Estija  Airija  Graikija  Ispanija  Prancūzija  Kroatija  Italija  Kipras  Latvija  Lietuva  Liuksemburgas  Vengrija  Malta  Nyderlandai  Austrija  Lenkija  Portugalija  Rumunija  Slovėnija  Slovakija  Suomija  Švedija  Jungtinė Karalystė
            10.   KITA INFORMACIJA, KURI PADĖTŲ NUSTATYTI ATSAKOVO BUVIMO VIETĄ:…
            …
            …
            …
            11.   ASMUO/ASMENYS, KURIAM (-IEMS) PRAŠOMA ARBA PRIVALOMA MOKĖTI IŠLAIKYMO IŠMOKAS (46)

            11.1.    Asmuo yra 8 punkte nurodytas pareiškėjas
            11.2.    Asmuo yra 9 punkte nurodytas atsakovas

                        

                        Pareiškėjas

                        

                        Atsakovas

                  yra atstovas (47), ginantis šio asmens (šių asmenų) interesus:
            11.3.1.   Asmuo A

            11.3.1.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            11.3.1.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            11.3.1.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr (48): …
            11.3.1.4.   Pilietybė (49): …
            11.3.1.5.   Profesija (50): …
            11.3.1.6.   Šeiminė padėtis (51): …
            11.3.2.   Asmuo B

            11.3.2.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            11.3.2.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            11.3.2.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr (52): …
            11.3.2.4.   Pilietybė (53): …
            11.3.2.5.   Profesija (54) …
            11.3.2.6.   Šeiminė padėtis (55): …
            11.3.3.   Asmuo C

            11.3.3.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            11.3.3.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            11.3.3.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr (56): …
            11.3.3.4.   Pilietybė (57): …
            11.3.3.5.   Profesija (58): …
            11.3.3.6.   Šeiminė padėtis (59): …
            12.   SKOLININKAS
            12.1.    Asmuo yra 8 punkte nurodytas pareiškėjas
            12.2.    Asmuo yra 9 punkte nurodytas atsakovas

                        

                        Pareiškėjas

                        

                        Atsakovas

                  yra atstovas (60), ginantis šio asmens interesus:

                        12.3.1.

                        Pavardė, vardas (-ai): …

                        12.3.2.

                        Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …

                        12.3.3.

                        Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr (61): …

                        12.3.4.

                        Pilietybė (62): …

                        12.3.5.

                        Profesija (63): …

                        12.3.6.

                        Šeiminė padėtis (64): …

                  13.   INFORMACIJA APIE MOKĖJIMĄ, JEI PRAŠYMĄ PATEIKIA KREDITORIUS
            13.1.   Mokėjimas elektroninėmis priemonėmis

            13.1.1.   Banko pavadinimas: …
            13.1.2.   BIC arba kitas reikiamas banko kodas: …
            13.1.3.   Sąskaitos savininkas: …
            13.1.4.   Tarptautinis banko sąskaitos numeris (IBAN): …
            13.2.   Mokėjimas čekiu

            13.2.1.   Asmens, kuriam apmokėtinas čekis, pavardė: …
            13.2.2.   Čekis turi būti siunčiamas
            13.2.2.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            13.2.2.2.   Adresas:

                        13.2.2.2.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        13.2.2.2.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        13.2.2.2.3.

                        Valstybė: …

                  14.   PAPILDOMA INFORMACIJA (REIKIAMAIS ATVEJAIS):
            …
            …
            …

               Vieta: … data: … (metai, mėnuo, diena)

               Pareiškėjo parašas: …

               ir (arba) reikiamais atvejais:

               Prašančiojoje valstybėje narėje formą pareiškėjo vardu užpildyti įgaliotojo asmens atstovo pavardė ((institucijos pavadinimas) ir parašas:

            …

            VII PRIEDAS

               PRAŠYMO FORMA SIEKIANT, KAD BŪTŲ PRIIMTAS ARBA PAKEISTAS TEISMO SPRENDIMAS DĖL IŠLAIKYMO PRIEVOLIŲ

            (2008 m. gruodžio 18 d. Tarybos reglamento (EB) Nr. 4/2009 dėl jurisdikcijos, taikytinos teisės, teismo sprendimų pripažinimo ir vykdymo bei bendradarbiavimo išlaikymo prievolių srityje 56 ir 57 straipsniai (65))
            A   DALIS

               Pildo prašančioji centrinė institucija

            1.   PRAŠYMAS

                        

                        Prašymas priimti teismo sprendimą (56 straipsnio 1 dalies c punktas)

                        

                        Prašymas priimti teismo sprendimą (56 straipsnio 1 dalies d punktas)

                        

                        Prašymas pakeisti teismo sprendimą (56 straipsnio 1 dalies e punktas)

                        

                        Prašymas pakeisti teismo sprendimą (56 straipsnio 1 dalies f punktas)

                        

                        Prašymas pakeisti teismo sprendimą (56 straipsnio 2 dalies b punktas)

                        

                        Prašymas pakeisti teismo sprendimą (56 straipsnio 2 dalies c punktas)

                  2.   PRAŠANČIOJI CENTRINĖ INSTITUCIJA
            2.1.   Pavadinimas: …
            2.2.   Adresas:

                        2.2.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        2.2.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        2.2.3.

                        Valstybė narė
                         Belgija  Bulgarija  Čekija  Vokietija  Estija  Airija  Graikija  Ispanija  Prancūzija  Kroatija  Italija  Kipras  Latvija  Lietuva  Liuksemburgas  Vengrija  Malta  Nyderlandai  Austrija  Lenkija  Portugalija  Rumunija  Slovėnija  Slovakija  Suomija  Švedija  Jungtinė Karalystė

                  2.3.   Telefono Nr.: …
            2.4.   Fakso Nr.: …
            2.5.   Elektroninio pašto adresas: …
            2.6.   Prašymo numeris: …
            Prašymas nagrinėtinas su prašymu (-ais), kurio (-ių) numeris (-iai) yra: …
            2.7.   Už prašymo nagrinėjimą atsakingas asmuo:

                        2.7.1.

                        Pavardė, vardas (-ai): …

                        2.7.2.

                        Telefono Nr.: …

                        2.7.3.

                        Elektroninio pašto adresas: …

                  3.   PRAŠOMOJI CENTRINĖ INSTITUCIJA
            3.1.   Pavadinimas: …
            3.2.   Adresas:

                        3.2.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        3.2.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        3.2.3.

                        Valstybė narė
                         Belgija  Bulgarija  Čekija  Vokietija  Estija  Airija  Graikija  Ispanija  Prancūzija  Kroatija  Italija  Kipras  Latvija  Lietuva  Liuksemburgas  Vengrija  Malta  Nyderlandai  Austrija  Lenkija  Portugalija  Rumunija  Slovėnija  Slovakija  Suomija  Švedija  Jungtinė Karalystė

                  4.   PRIE PRAŠYMO PRIDEDAMI REIKIAMI DOKUMENTAI (66)

                        

                        Prašomosios valstybės narės sprendimas dėl atsisakymo pripažinti teismo sprendimą arba paskelbti, kad jis yra vykdytinas

                        

                        Teismo sprendimo, kuris turi būti iš dalies keičiamas, kopija

                        

                        Teismo sprendimo, kuris turi būti iš dalies keičiamas, išrašas

                        

                        Dokumentas (-ai), patvirtinantis (-ys) pasikeitusias pajamas arba kitas pasikeitusias aplinkybes

                        

                        Gimimo liudijimas (-ai) arba jam lygiavertis dokumentas

                        

                        Dokumentas, patvirtinantis, kad skolininkas pripažino tėvystę ar motinystę

                        

                        Dokumentas (-ai), patvirtinantis (-ys) biologinį tėvystės ar motinystės ryšį

                        

                        Kompetentingos institucijos sprendimas dėl tėvystės ar motinystės

                        

                        Genetinių tyrimų rezultatai

                        

                        Įvaikinimo dokumentas

                        

                        Santuokos arba lygiaverčio ryšio liudijimas

                        

                        Skyrybų/separacijos datą patvirtinantis dokumentas

                        

                        Dokumentas (-ai), patvirtinantis (-ys), kad šalys gyvena kartu

                        

                        Mokyklos pažymėjimas (-ai)

                        

                        Dokumentas (-ai), patvirtinantis (-ys) finansinę padėtį

                        

                        Kita (nurodyti): …
                        …
                        …
                        …

               Prie prašymo formos pridedamų dokumentų skaičius: …

               Vieta: … data: … (metai, mėnuo, diena)

               Prašančiosios centrinės institucijos įgalioto pareigūno pavardė ir parašas:

            …
            B   DALIS

               Pildo ieškovas arba, reikiamais atvejais, prašančiojoje valstybėje narėje formą pareiškėjo vardu užpildyti įgaliotas asmuo/institucija

            5.   PRAŠYMAS
            5.1.    Prašymas priimti teismo sprendimą
            5.1.1.    Tėvystės ar motinystės ryšys nenustatytas
            5.1.2.    Nepriimtas joks teismo sprendimas
            5.1.3.    Neįmanoma pripažinti esamo teismo sprendimo ir paskelbti jo vykdytinu
            5.1.4.    Prašoma suma:
            …
            …
            …
            5.2.    Prašymas iš dalies pakeisti teismo sprendimą
            5.2.1.    Teismo sprendimas priimtas prašomojoje valstybėje narėje
            5.2.2.    Teismo sprendimas priimtas kitoje valstybėje nei prašomoji valstybė narė
            5.2.3.   Data (metai, mėnuo, diena) ir teismo sprendimo numeris: …
            5.2.4.   Kilmės valstybės teismo pavadinimas: …
            5.2.5.   Pasikeitusios aplinkybės:

                        

                        Pasikeitė pajamos:

                                    

                                    asmens/asmenų, kuriam (-iems) prašoma arba privaloma mokėti išlaikymo išmokas

                                    

                                    asmens, pirmiausia atsakingo už asmenį/asmenis, kuriam (-iems) prašoma arba privaloma mokėti išlaikymo išmokas

                                    

                                    skolininko

                        

                        Pasikeitė išlaidos ir mokesčiai:

                                    

                                    asmens/asmenų, kuriam (-iems) prašoma arba privaloma mokėti išlaikymo išmokas

                                    

                                    asmens, pirmiausia atsakingo už asmenį/asmenis, kuriam (-iems) prašoma arba privaloma mokėti išlaikymo išmokas

                                    

                                    skolininko

                        

                        Pasikeitė su vaiku/vaikais susijusi padėtis

                        

                        Pasikeitė šeiminė padėtis:

                                    

                                    asmens/asmenų, kuriam (-iems) prašoma arba privaloma mokėti išlaikymo išmokas

                                    

                                    asmens, pirmiausia atsakingo už asmenį/asmenis, kuriam (-iems) prašoma arba privaloma mokėti išlaikymo išmokas

                                    

                                    skolininko

                        

                        Kita (nurodyti): …
                        …
                        …

                  5.2.6.   Prašomas (-i) pakeitimas (-ai):

                        

                        Padidinti išlaikymo išmoką:

                                    

                                    Išlaikymo išmoką reikėtų padidinti (nurodyti): …

                                    

                                    Nauja išlaikymo išmoka turėtų būti (nurodyti): …

                                       Valiuta

                                     euro (EUR)  levas (BGN)  Čekijos krona (CZK)  svaras sterlingas (GBP)  kuna (HRK)  forintas (HUF)  zlotas (PLN)  Rumunijos lėja (RON)  Švedijos krona (SEK)  Kita (nurodyti ISO kodą): …

                        

                        Sumažinti išlaikymo išmoką:

                                    

                                    Išlaikymo išmoką reikėtų sumažinti (nurodyti): …

                                    

                                    Nauja išlaikymo išmoka turėtų būti (nurodyti): …

                                       Valiuta

                                     euro (EUR)  levas (BGN)  Čekijos krona (CZK)  svaras sterlingas (GBP)  kuna (HRK)  forintas (HUF)  zlotas (PLN)  Rumunijos lėja (RON)  Švedijos krona (SEK)  Kita (nurodyti ISO kodą): …

                        

                        Pakeisti mokėjimų dažnumą (nurodyti): …

                        

                        Pakeisti mokėjimo sąlygas (nurodyti): …

                        

                        Pakeisti mokėjimų pobūdį (nurodyti): …

                        

                        Nutraukti išlaikymo prievolę (nurodyti): …

                        

                        Kita (nurodyti): …
                        …

                  6.   PAREIŠKĖJAS
            6.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            6.2.   Adresas:

                        

                        Toliau nurodytas adresas yra asmeninis pareiškėjo adresas.

                        

                        Pareiškėjas patiria smurtą šeimoje (67). Toliau nurodytas pareiškėjo patikėtinio … (pavardė, vardas (-ai)) adresas

                  6.2.1.   Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …
            6.2.2.   Vieta ir pašto kodas: …
            6.2.3.   Valstybė narė
             Belgija  Bulgarija  Čekija  Vokietija  Estija  Airija  Graikija  Ispanija  Prancūzija  Kroatija  Italija  Kipras  Latvija  Lietuva  Liuksemburgas  Vengrija  Malta  Nyderlandai  Austrija  Lenkija  Portugalija  Rumunija  Slovėnija  Slovakija  Suomija  Švedija  Jungtinė Karalystė
            6.3.   Telefono Nr./Elektroninio pašto adresas: …
            6.4.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            6.5.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr (68). …
            6.6.   Pilietybė (*) …
            6.7.   Profesija (*): …
            6.8.   Šeiminė padėtis (*): …
            6.9.   Reikiamais atvejais – ieškovo atstovo (advokato ir pan.) pavardė, vardas (-ai) ir duomenys: …
            …
            …
            7.   ATSAKOVAS
            7.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            7.2.   Adresas (69):

                        7.2.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        7.2.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        7.2.3.

                        Valstybė narė
                         Belgija  Bulgarija  Čekija  Vokietija  Estija  Airija  Graikija  Ispanija  Prancūzija  Kroatija  Italija  Kipras  Latvija  Lietuva  Liuksemburgas  Vengrija  Malta  Nyderlandai  Austrija  Lenkija  Portugalija  Rumunija  Slovėnija  Slovakija  Suomija  Švedija  Jungtinė Karalystė

                  7.3.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta (70): …
            7.4.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr (71).: …
            7.5.   Pilietybė (72): …
            7.6.   Profesija (73): …
            7.7.   Šeiminė padėtis (74): …
            8.   KITA INFORMACIJA, KURI PADĖTŲ NUSTATYTI ATSAKOVO BUVIMO VIETĄ:
            …
            …
            …
            9.   ASMUO/ASMENYS, KURIAM (-IEMS) PRAŠOMA ARBA PRIVALOMA MOKĖTI IŠLAIKYMO IŠMOKAS (75)

            9.1.    Asmuo yra 6 punkte nurodytas pareiškėjas
            9.2.    Asmuo yra 7 punkte nurodytas atsakovas

                        

                        Pareiškėjas

                        

                        Atsakovas

                  yra atstovas (76), ginantis šio asmens (šių asmenų) interesus:
            9.3.1.   Asmuo A

            9.3.1.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            9.3.1.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            9.3.1.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr (77).: …
            9.3.1.4.   Pilietybė (78): …
            9.3.1.5.   Profesija (79): …
            9.3.1.6.   Šeiminė padėtis (80): …
            9.3.1.7.   Išlaikymo išmokų mokėjimo priežastis:

                        

                        Tėvystė ar motinystė (nurodyti): …

                        

                        Vedybiniai ryšiai

                        

                        Vedybiniams ryšiams lygiavertis ryšys

                        

                        Giminystė (nurodyti): …

                        

                        Kita (nurodyti): …

                  9.3.2.   Asmuo B

            9.3.2.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            9.3.2.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            9.3.2.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr (81).: …
            9.3.2.4.   Pilietybė (82): …
            9.3.2.5.   Profesija (83): …
            9.3.2.6.   Šeiminė padėtis (84): …
            9.3.2.7.   Išlaikymo išmokų mokėjimo priežastis:

                        

                        Tėvystė ar motinystė (nurodyti): …

                        

                        Vedybiniai ryšiai

                        

                        Vedybiniams ryšiams lygiavertis ryšys

                        

                        Giminystė (nurodyti): …

                        

                        Kita (nurodyti): …

                  9.3.3.   Asmuo C

            9.3.3.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            9.3.3.2.   Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …
            9.3.3.3.   Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr (85).: …
            9.3.3.4.   Pilietybė (86): …
            9.3.3.5.   Profesija (87): …
            9.3.3.6.   Šeiminė padėtis (88): …
            9.3.3.7.   Išlaikymo išmokų mokėjimo priežastis:

                        

                        Tėvystė ar motinystė (nurodyti): …

                        

                        Vedybiniai ryšiai

                        

                        Vedybiniams ryšiams lygiavertis ryšys

                        

                        Giminystė (nurodyti): …

                        

                        Kita (nurodyti): …

                  10.   SKOLININKAS
            10.1.    Asmuo yra 6 punkte nurodytas pareiškėjas
            10.2.    Asmuo yra 7 punkte nurodytas pareiškėjas

                        

                        Pareiškėjas

                        

                        Atsakovas

                  yra atstovas (89), ginantis šio asmens interesus:

                        10.3.1.

                        Pavardė, vardas (-ai): …

                        10.3.2.

                        Gimimo data (metai, mėnuo, diena) ir vieta: …

                        10.3.3.

                        Asmens kodas arba socialinio draudimo Nr (90).: …

                        10.3.4.

                        Pilietybė (91): …

                        10.3.5.

                        Profesija (92): …

                        10.3.6.

                        Šeiminė padėtis (93): …

                        10.3.7.

                        Išlaikymo išmokų mokėjimo priežastis:

                                    

                                    Tėvystė ar motinystė (nurodyti): …

                                    

                                    Vedybiniai ryšiai

                                    

                                    Vedybiniams ryšiams lygiavertis ryšys

                                    

                                    Giminystė (nurodyti): …

                                    

                                    Kita (nurodyti): …

                  11.   INFORMACIJA APIE SU PRAŠYMU SUSIJUSIŲ ASMENŲ FINANSINĘ PADĖTĮ (PATEIKTI TIK TĄ INFORMACIJĄ, KURI YRA SVARBI SIEKIANT, KAD BŪTŲ PRIIMTAS ARBA IŠ DALIES PAKEISTAS TEISMO SPRENDIMAS)
            11.1.   Valiuta

             euro (EUR)  levas (BGL)  Čekijos krona (CZK)  svaras sterlingas (GBP)  kuna (HRK)  forintas (HUF)  zlotas (PLN)  Rumunijos lėja (RON)  Švedijos krona (SEK)  Kita (nurodyti ISO kodą): …
            11.2.   Asmuo/asmenys, kuriam (-iems) prašoma arba privaloma mokėti išlaikymo išmokas, ir už šį asmenį (šiuos asmenis) pirmiausia atsakingas asmuo

            11.2.1.   Bruto pajamos

                         per mėnesį
                         per metus

                        Asmuo, pirmiausia atsakingas už asmenį/asmenis, kuriam (-iems) prašoma arba privaloma mokėti išlaikymo išmokas

                        Asmens, pirmiausia atsakingo už asmenį/asmenis, kuriam (-iems) prašoma arba privaloma mokėti išlaikymo išmokas, sutuoktinis (-ė) arba dabartinis (-ė) partneris (-ė)

                        Asmuo, kuriam prašoma arba privaloma mokėti išlaikymo išmokas
                        (Asmuo A)

                        Asmuo, kuriam prašoma arba privaloma mokėti išlaikymo išmokas
                        (Asmuo B)

                        Asmuo, kuriam prašoma arba privaloma mokėti išlaikymo išmokas
                        (Asmuo C)

                        Atlyginimai (įskaitant užmokestį natūra), pensijos, invalidumo ir išlaikymo išmokos, nuomos ir anuiteto pajamos, bedarbio pašalpos

                        Pajamos iš individualios veiklos

                        Pajamos iš vertybinių popierių/investuoto kapitalo/nekilnojamojo turto

                        Kiti pajamų šaltiniai

                        IŠ VISO

                  11.2.2.   Išlaidos ir mokesčiai

                         per mėnesį
                         per metus

                        Asmuo, pirmiausia atsakingas už asmenį/asmenis, kuriam (-iems) prašoma arba privaloma mokėti išlaikymo išmokas

                        Asmens, pirmiausia atsakingo už asmenį/asmenis, kuriam (-iems) prašoma arba privaloma mokėti išlaikymo išmokas, sutuoktinis (-ė) arba dabartinis (-ė) partneris (-ė)

                        Asmuo, kuriam prašoma arba privaloma mokėti išlaikymo išmokas
                        (Asmuo A)

                        Asmuo, kuriam prašoma arba privaloma mokėti išlaikymo išmokas
                        (Asmuo B)

                        Asmuo, kuriam prašoma arba privaloma mokėti išlaikymo išmokas
                        (Asmuo C)

                        Mokesčiai

                        Draudimo įmokos, privalomosios socialinės ir dirbančių asmenų mokamos įmokos

                        Nuoma/bendros nuosavybės išlaidos, mokėjimai už hipoteką

                        Pragyvenimo išlaidos (maistas, apranga)

                        Sveikatos priežiūros išlaidos

                        Pagal teisines pareigas tretiesiems asmenims mokamos išlaikymo išmokos ir (arba) išlaidos, skirtos kitiems prašyme nenurodytiems išlaikomiems asmenims

                        Vaikų mokyklinės išlaidos

                        Paskolų grąžinimo įmokos, kitos skolos

                        Kitos išlaidos

                        IŠ VISO

                  11.2.3.   Kitas turtas

            …
            …
            …
            11.3.   Skolininkas

            11.3.1.   Bruto pajamos

                         per mėnesį
                         per metus

                        Skolininkas

                        Skolininko sutuoktinis (-ė) arba dabartinis partneris (-ė)

                        Atlyginimai (įskaitant užmokestį natūra), pensijos, invalidumo ir išlaikymo išmokos, nuomos ir anuiteto pajamos, bedarbio pašalpos

                        Pajamos iš individualios veiklos

                        Pajamos iš vertybinių popierių/investuoto kapitalo/nekilnojamojo turto

                        Kiti pajamų šaltiniai

                        IŠ VISO

                  11.3.2.   Išlaidos ir mokesčiai

                         per mėnesį
                         per metus

                        Skolininkas

                        Skolininko sutuoktinis (-ė) arba dabartinis partneris (-ė)

                        Mokesčiai

                        Draudimo įmokos, privalomosios socialinės ir dirbančių asmenų mokamos įmokos

                        Nuoma/bendros nuosavybės išlaidos, mokėjimai už hipoteką

                        Pragyvenimo išlaidos (maistas, apranga)

                        Sveikatos priežiūros išlaidos

                        Pagal teisines pareigas tretiesiems asmenims mokamas išlaikymo išmokos ir (arba) išlaidos, skirtos kitiems prašyme nenurodytiems išlaikomiems asmenims

                        Vaikų mokyklinės išlaidos

                        Paskolų grąžinimo įmokos, kitos skolos

                        Kitos išlaidos

                        IŠ VISO

                  11.3.3.   Kitas turtas

            …
            …
            …
            12.   INFORMACIJA APIE MOKĖJIMĄ, JEI PRAŠYMĄ PATEIKIA KREDITORIUS
            12.1.   Mokėjimas elektroninėmis priemonėmis
            12.1.1.   Banko pavadinimas …
            12.1.2.   BIC arba kitas reikiamas banko kodas: …
            12.1.3.   Sąskaitos savininkas: …
            12.1.4.   Tarptautinis banko sąskaitos numeris (IBAN): …
            12.2.   Mokėjimas čekiu
            12.2.1.   Asmens, kuriam apmokėtinas čekis, pavardė: …
            12.2.2.   Čekis turi būti siunčiamas
            12.2.2.1.   Pavardė, vardas (-ai): …
            12.2.2.2.   Adresas:

                        12.2.2.2.1.

                        Gatvė ir numeris/pašto dėžutė: …

                        12.2.2.2.2.

                        Vieta ir pašto kodas: …

                        12.2.2.2.3.

                        Valstybė: …

                  13.   PAPILDOMA INFORMACIJA (REIKIAMAIS ATVEJAIS):
            …
            …
            …

               Vieta: … data: … (metai, mėnuo, diena)

               Pareiškėjo parašas: …

               ir (arba) reikiamais atvejais:

               Prašančiojoje valstybėje narėje formą pareiškėjo vardu užpildyti įgalioto asmens atstovo pavardė ((institucijos pavadinimas) ir parašas:

            …
         “

         (1)  OL L 7, 2009 1 10, p. 1.

         (2)  Jei teismo sprendime/teisminiame susitarime šalys nenurodytos kaip ieškovas ar atsakovas, bet kurią iš šalių nurodykite kaip ieškovą ar atsakovą.

         (3)  Jei teismo sprendimas/teisminis susitarimas susijęs su daugiau kaip trimis ieškovais ar atsakovais, pridėkite papildomą lapą.

         (4)  Jei teismo sprendime/teisminiame susitarime šalys nenurodytos kaip ieškovas ar atsakovas, bet kurią iš šalių nurodykite kaip ieškovą ar atsakovą.

         (5)  Jei teismo sprendimas/teisminis susitarimas susijęs su daugiau kaip trimis ieškovais ar atsakovais, pridėkite papildomą lapą.

         (6)  Jei teismo sprendimas/teisminis susitarimas susijęs su daugiau kaip trimis išlaikymo prievolėmis, pridėkite papildomą lapą.

         (7)  OL L 7, 2009 1 10, p. 1.

         (8)  Jei teismo sprendime/teisminiame susitarime šalys nenurodytos kaip ieškovas ar atsakovas, bet kurią iš šalių nurodykite kaip ieškovą ar atsakovą.

         (9)  Jei teismo sprendimas/teisminis susitarimas susijęs su daugiau kaip trimis ieškovais ar atsakovais, pridėkite papildomą lapą.

         (10)  Danijos atveju – administracinių institucijų, išvardytų Europos bendrijos ir Danijos Karalystės susitarime dėl jurisdikcijos ir teismo sprendimų civilinėse ir komercinėse bylose pripažinimo ir vykdymo (OL L 251, 2013 9 21, p. 1).

         (11)  Danijos atveju – administracinių institucijų, išvardytų Europos bendrijos ir Danijos Karalystės susitarime dėl jurisdikcijos ir teismo sprendimų civilinėse ir komercinėse bylose pripažinimo ir vykdymo (OL L 251, 2013 9 21, p. 1).

         (12)  Danijos atveju – administracinių institucijų, išvardytų Europos bendrijos ir Danijos Karalystės susitarime dėl jurisdikcijos ir teismo sprendimų civilinėse ir komercinėse bylose pripažinimo ir vykdymo (OL L 251, 2013 9 21, p. 1).

         (13)  Jei teismo sprendime/teisminiame susitarime šalys nenurodytos kaip ieškovas ar atsakovas, bet kurią iš šalių nurodykite kaip ieškovą ar atsakovą.

         (14)  Jei teismo sprendimas/teisminis susitarimas susijęs su daugiau kaip trimis ieškovais ar atsakovais, pridėkite papildomą lapą.

         (15)  Danijos atveju – administracinių institucijų, išvardytų Europos bendrijos ir Danijos Karalystės susitarime dėl jurisdikcijos ir teismo sprendimų civilinėse ir komercinėse bylose pripažinimo ir vykdymo (OL L 251, 2013 9 21, p. 1).

         (16)  Danijos atveju – administracinių institucijų, išvardytų Europos bendrijos ir Danijos Karalystės susitarime dėl jurisdikcijos ir teismo sprendimų civilinėse ir komercinėse bylose pripažinimo ir vykdymo (OL L 251, 2013 9 21, p. 1).

         (17)  Danijos atveju – administracinių institucijų, išvardytų Europos bendrijos ir Danijos Karalystės susitarime dėl jurisdikcijos ir teismo sprendimų civilinėse ir komercinėse bylose pripažinimo ir vykdymo (OL L 251, 2013 9 21, p. 1).

         (18)  Jei teismo sprendimas/teisminis susitarimas susijęs su daugiau kaip trimis išlaikymo prievolėmis, pridėkite papildomą lapą.

         (19)  OL L 7, 2009 1 10, p. 1.

         (20)  Jei autentiškas dokumentas susijęs su daugiau kaip trimis kreditoriais ar skolininkais, pridėkite papildomą lapą.

         (21)  Jei autentiškas dokumentas susijęs su daugiau kaip trimis kreditoriais ar skolininkais, pridėkite papildomą lapą.

         (22)  Jei autentiškas dokumentas susijęs su daugiau kaip trimis išlaikymo prievolėmis, pridėkite papildomą lapą.

         (23)  OL L 7, 2009 1 10, p. 1.

         (24)  Jei autentiškas dokumentas susijęs su daugiau kaip trimis kreditoriais ar skolininkais, pridėkite papildomą lapą.

         (25)  Jei autentiškas dokumentas susijęs su daugiau kaip trimis kreditoriais ar skolininkais, pridėkite papildomą lapą.

         (26)  Jei autentiškas dokumentas susijęs su daugiau kaip trimis išlaikymo prievolėmis, pridėkite papildomą lapą.

         (27)  OL L 7, 2009 1 10, p. 1.

         (28)  Jei turima šių duomenų.

         (29)  Jei turima šių duomenų.

         (30)  Pavyzdžiui, ankstesnio darbdavio pavardė, šeimos narių pavardės ir adresai, transporto priemonės ar nekilnojamojo turto, kurio savininkas gali būti tas asmuo, registracijos numeris.

         (31)  Jei turima šių duomenų.

         (32)  Jei turima šių duomenų.

         (33)  Pavyzdžiui, ankstesnio darbdavio pavardė, šeimos narių pavardės ir adresai, transporto priemonės ar nekilnojamojo turto, kurio savininkas gali būti tas asmuo, registracijos numeris.

         (34)  OL L 7, 2009 1 10, p. 1.

         (35)  Pažymėkite reikiamus langelius ir sunumeruokite dokumentus jų pateikimo tvarka.

         (36)  Pažymėkite reikiamus langelius ir sunumeruokite dokumentus jų pateikimo tvarka.

         (37)  Jei šie duomenys yra.

         (38)  Vis dėlto pagal prašomosios valstybės nacionalinę teisę procedūriniais tikslais gali būti reikalaujama, kad pareiškėjas pateiktų savo asmeninį adresą (žr. Reglamento (EB) Nr. 4/2009 57 straipsnio 3 dalį).

         (39)  Jei reikia.

         (40)  Jei šie duomenys yra.

         (41)  Jei šie duomenys yra.

         (42)  Jei šie duomenys yra.

         (43)  Jei šie duomenys yra.

         (44)  Jei šie duomenys yra.

         (45)  Jei šie duomenys yra.

         (46)  Jei nurodomi daugiau kaip trys asmenys, pridėkite papildomą lapą.

         (47)  Pavyzdžiui, tėvų pareigas turintis asmuo arba ginamo pilnamečio globėjas.

         (48)  Jei šie duomenys yra ir (arba) jei reikalingi.

         (49)  Jei šie duomenys yra ir (arba) jei reikalingi.

         (50)  Jei šie duomenys yra ir (arba) jei reikalingi.

         (51)  Jei šie duomenys yra ir (arba) jei reikalingi.

         (52)  Jei šie duomenys yra ir (arba) jei reikalingi.

         (53)  Jei šie duomenys yra ir (arba) jei reikalingi.

         (54)  Jei šie duomenys yra ir (arba) jei reikalingi.

         (55)  Jei šie duomenys yra ir (arba) jei reikalingi.

         (56)  Jei šie duomenys yra ir (arba) jei reikalingi.

         (57)  Jei šie duomenys yra ir (arba) jei reikalingi.

         (58)  Jei šie duomenys yra ir (arba) jei reikalingi.

         (59)  Jei šie duomenys yra ir (arba) jei reikalingi.

         (60)  Pavyzdžiui, tėvų pareigas turintis asmuo arba ginamo pilnamečio globėjas.

         (61)  Jei šie duomenys yra.

         (62)  Jei šie duomenys yra.

         (63)  Jei šie duomenys yra.

         (64)  Jei šie duomenys yra.

         (65)  OL L 7, 2009 1 10, p. 1.

         (66)  Pažymėkite atitinkamus langelius ir sunumeruokite dokumentus jų pateikimo tvarka.

         (67)  Vis dėlto pagal prašomosios valstybės nacionalinę teisę procedūriniais tikslais gali būti reikalaujama, kad pareiškėjas pateiktų savo asmeninį adresą (žr. Reglamento (EB) Nr. 4/2009 57 straipsnio 3 dalį).

         (68)  Jei šie duomenys yra.

         (69)  Jei šie duomenys yra.

         (70)  Jei šie duomenys yra.

         (71)  Jei šie duomenys yra.

         (72)  Jei šie duomenys yra.

         (73)  Jei šie duomenys yra.

         (74)  Jei šie duomenys yra.

         (75)  Jei nurodomi daugiau kaip trys asmenys, pridėkite papildomą lapą.

         (76)  Pavyzdžiui, tėvų pareigas turintis asmuo arba ginamo pilnamečio globėjas.

         (77)  Jei šie duomenys yra ir (arba) jei reikalingi.

         (78)  Jei šie duomenys yra ir (arba) jei reikalingi.

         (79)  Jei šie duomenys yra ir (arba) jei reikalingi.

         (80)  Jei šie duomenys yra ir (arba) jei reikalingi.

         (81)  Jei šie duomenys yra ir (arba) jei reikalingi.

         (82)  Jei šie duomenys yra ir (arba) jei reikalingi.

         (83)  Jei šie duomenys yra ir (arba) jei reikalingi.

         (84)  Jei šie duomenys yra ir (arba) jei reikalingi.

         (85)  Jei šie duomenys yra ir (arba) jei reikalingi.

         (86)  Jei šie duomenys yra ir (arba) jei reikalingi.

         (87)  Jei šie duomenys yra ir (arba) jei reikalingi.

         (88)  Jei šie duomenys yra ir (arba) jei reikalingi.

         (89)  Pavyzdžiui, tėvų pareigas turintis asmuo arba ginamo pilnamečio globėjas.

         (90)  Jei šie duomenys yra.

         (91)  Jei šie duomenys yra.

         (92)  Jei šie duomenys yra.

         (93)  Jei šie duomenys yra.