title: 2016 m. spalio 10 d. Komisijos įgyvendinimo reglamentas (ES) 2016/1823, kuriuo nustatomos formos, nurodytos Europos Parlamento ir Tarybos reglamente (ES) Nr. 655/2014, kuriuo nustatoma europinio sąskaitos blokavimo įsakymo procedūra, siekiant palengvinti tarpvalstybinį skolų išieškojimą civilinėse ir komercinėse bylose

text:
19.10.2016

                  LT

                  Europos Sąjungos oficialusis leidinys

                  L 283/1

            KOMISIJOS ĮGYVENDINIMO REGLAMENTAS (ES) 2016/1823
      2016 m. spalio 10 d.
      kuriuo nustatomos formos, nurodytos Europos Parlamento ir Tarybos reglamente (ES) Nr. 655/2014, kuriuo nustatoma europinio sąskaitos blokavimo įsakymo procedūra, siekiant palengvinti tarpvalstybinį skolų išieškojimą civilinėse ir komercinėse bylose
      EUROPOS KOMISIJA,
      atsižvelgdama į Sutartį dėl Europos Sąjungos veikimo,
      atsižvelgdama į 2014 m. gegužės 15 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamentą (ES) Nr. 655/2014, kuriuo nustatoma europinio sąskaitos blokavimo įsakymo procedūra, siekiant palengvinti tarpvalstybinį skolų išieškojimą civilinėse ir komercinėse bylose (1), visų pirma į jo 51 straipsnį,
      kadangi:

                  (1)

                  siekiant užtikrinti tinkamą Reglamento (ES) Nr. 655/2014 taikymą turi būti nustatyta keletas formų;

                  (2)

                  pagal prie Europos Sąjungos sutarties ir Sutarties dėl Europos Sąjungos veikimo pridėto Protokolo Nr. 21 dėl Jungtinės Karalystės ir Airijos pozicijos dėl laisvės, saugumo ir teisingumo erdvės 3 straipsnį Airija dalyvavo priimant Reglamentą (ES) Nr. 655/2014. Todėl Airija dalyvauja priimant šį reglamentą;

                  (3)

                  pagal prie Europos Sąjungos sutarties ir Sutarties dėl Europos Sąjungos veikimo pridėto Protokolo Nr. 21 dėl Jungtinės Karalystės ir Airijos pozicijos dėl laisvės, saugumo ir teisingumo erdvės 1 ir 2 straipsnius ir nedarant poveikio to protokolo 4 straipsniui, Jungtinė Karalystė nedalyvavo priimant Reglamentą (ES) Nr. 655/2014. Todėl Jungtinė Karalystė nedalyvauja priimant šį reglamentą;

                  (4)

                  pagal prie Europos Sąjungos sutarties ir Sutarties dėl Europos Sąjungos veikimo pridėto Protokolo Nr. 22 dėl Danijos pozicijos 1 ir 2 straipsnius Danija nedalyvavo priimant Reglamentą (ES) Nr. 655/2014. Todėl Jungtinė Karalystė nedalyvauja priimant šį reglamentą;

                  (5)

                  šiame reglamente numatytos priemonės atitinka Reglamentu (ES) Nr. 655/2014 įsteigto Europinio sąskaitos blokavimo įsakymo komiteto nuomonę,

            PRIĖMĖ ŠĮ REGLAMENTĄ:
      1 straipsnis
      1.   Europinio sąskaitos blokavimo įsakymo prašymui naudotina forma, nurodyta Reglamento (ES) Nr. 655/2014 8 straipsnio 1 dalyje, nustatoma šio reglamento I priede.
      2.   Europinio sąskaitos blokavimo įsakymo išdavimui naudotina forma, nurodyta Reglamento (ES) Nr. 655/2014 19 straipsnio 1 dalyje, nustatoma šio reglamento II priede.
      3.   Europinio sąskaitos blokavimo įsakymo atšaukimui naudotina forma, nurodyta Reglamento (ES) Nr. 655/2014 10 straipsnio 2 dalyje, nustatoma šio reglamento III priede.
      4.   Deklaracijos dėl lėšų blokavimo pateikimui naudotina forma, nurodyta Reglamento (ES) Nr. 655/2014 25 straipsnio 1 dalyje, nustatoma šio reglamento IV priede.
      5.   Perviršinių lėšų blokavimo panaikinimo prašymui naudotina forma, nurodyta Reglamento (ES) Nr. 655/2014 27 straipsnio 2 dalyje, nustatoma šio reglamento V priede.
      6.   Gavimo patvirtinimui naudotina forma, nurodyta Reglamento (ES) Nr. 655/2014 29 straipsnio 2 dalyje, nustatoma šio reglamento VI priede.
      7.   Prašymui taikyti teisių gynimo priemonę naudotina forma, nurodyta Reglamento (ES) Nr. 655/2014 36 straipsnio 1 dalyje, nustatoma šio reglamento VII priede.
      8.   Sprendimo dėl teisių gynimo priemonės perdavimui vykdymo valstybei narei naudotina forma, nurodyta Reglamento (ES) Nr. 655/2014 36 straipsnio 5 dalyje, nustatoma šio reglamento VIII priede.
      9.   Skundo dėl sprendimo dėl teisių gynimo priemonės prašymui naudotina forma, nurodyta Reglamento (ES) Nr. 655/2014 37 straipsnyje, nustatoma šio reglamento IX priede.
      2 straipsnis
      Šis reglamentas įsigalioja 2017 m. sausio 18 d.
      Šis reglamentas pagal Sutartis privalomas visas ir tiesiogiai taikomas valstybėse narėse.

         Priimta Briuselyje 2016 m. spalio 10 d.

               Komisijos vardu

               Pirmininkas

            Jean-Claude JUNCKER

         (1)  OL L 189, 2014 6 27, p. 59.

         I PRIEDAS

                        Europinio sąskaitos blokavimo įsakymo prašymas

                     (2014 m. gegužės 15 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (ES) Nr. 655/2014, kuriuo nustatoma europinio sąskaitos blokavimo įsakymo procedūra, siekiant palengvinti tarpvalstybinį skolų išieškojimą civilinėse ir komercinėse bylose, 8 straipsnio 1 dalis)

                     Pildo teismas

                                 Bylos numeris:

                                 Teismas gavo:
                                 (mmmm mm dd)

               SVARBI INFORMACIJA
         PRAŠOME PERSKAITYTI KIEKVIENO SKIRSNIO PRADŽIOJE PATEIKIAMAS GAIRES. JOS PADĖS JUMS UŽPILDYTI ŠIĄ FORMĄ

            Kalba

         Užpildykite šią formą valstybės narės, į kurią siunčiate savo prašymą, teismo kalba. Atkreipkite dėmesį, kad ši forma 23 oficialiosiomis Europos Sąjungos kalbomis pateikiama Europos e. teisingumo portalo svetainėje adresu https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-lt.do ir taip pat gali būti užpildyta ir internetu. Užpildyti formą susijusios valstybės narės teismo reikalaujama kalba gali padėti versija jums pažįstama kalba. Europos e. teisingumo portalo svetainėje taip pat galite rasti informacijos apie tai, ar konkreti valstybė narė nurodė, kad ji priims teismui pateikiamus dokumentus kita oficialiaja Europos Sąjungos kalba (Reglamento (ES) Nr. 655/2014 50 straipsnio 1 dalies o punktas).

            Patvirtinamieji dokumentai

         Prie prašymo turi būti pridėti visi reikšmingi patvirtinamieji dokumentai. Jeigu teismo sprendimas jums jau išduotas, taikos sutartis sudaryta arba autentiškas dokumentas išduotas, pridėkite šio teismo sprendimo, taikos sutarties arba autentiško dokumento, kuris atitinka jo autentiškumui nustatyti būtinas sąlygas, kopiją.

            Šalių kodai

         Kai pildydami šią formą nurodote valstybę narę, naudokite šiuos šalių kodus:

                     AT

                     Austrija

                     EL

                     Graikija

                     IT

                     Italija

                     PT

                     Portugalija

                     BE

                     Belgija

                     ES

                     Ispanija

                     LT

                     Lietuva

                     RO

                     Rumunija

                     BG

                     Bulgarija

                     FI

                     Suomija

                     LU

                     Liuksemburgas

                     SE

                     Švedija

                     CY

                     Kipras

                     FR

                     Prancūzija

                     LV

                     Latvija

                     SI

                     Slovėnija

                     CZ

                     Čekija

                     HR

                     Kroatija

                     MT

                     Malta

                     SK

                     Slovakija

                     DE

                     Vokietija

                     HU

                     Vengrija

                     NL

                     Nyderlandai

                     EE

                     Estija

                     IE

                     Airija

                     PL

                     Lenkija

               Kai šioje formoje numatyta galimybė pridėti laisvos formos tekstą arba kai pildote formą popieriuje, prireikus naudokite papildomus lapus ir kiekvieną lapą sunumeruokite.
         1.   Teismas

            Atkreipkite dėmesį, kad teikti prašymą dėl europinio sąskaitos blokavimo įsakymo (toliau – blokavimo įsakymas) galite tik jei teismas įsikūręs valstybėje narėje, kuriai taikomas Reglamentas (ES) Nr. 655/2014. Šiuo metu tai netaikoma Danijai ir Jungtinei Karalystei.

         Šiame laukelyje turite nustatyti teismą, kuriam norite pateikti blokavimo įsakymo prašymą. Nusprendžiant, kurį teismą pasirinkti, reikia atsižvelgti į teismo jurisdikcijos nustatymo pagrindus.

            Jeigu teismo sprendimo, taikos sutarties arba autentiško dokumento, kuriuo reikalaujama, kad skolininkas sumokėtų pagal jūsų reikalavimą, dar neturite, jurisdikcija išduoti blokavimo įsakymą priklauso valstybės narės teismams, kurie pagal taikytinas taisykles turi jurisdikciją dėl bylos esmės. Prie jų priskiriamas 2012 m. gruodžio 12 d.Europos Parlamento ir Tarybos reglamentas (ES) Nr. 1215/2012 dėl jurisdikcijos ir teismo sprendimų civilinėse ir komercinėse bylose pripažinimo ir vykdymo ir 2008 m. gruodžio 18 d.Tarybos reglamentas (EB) Nr. 4/2009 dėl jurisdikcijos, taikytinos teisės, teismo sprendimų pripažinimo ir vykdymo bei bendradarbiavimo išlaikymo prievolių srityje. Daugiau informacijos apie jurisdikcijos nuostatas galima rasti Europos e. teisingumo portalo svetainėje https://e-justice.europa.eu. Šios formos 5 skyriuje pateiktas galimų jurisdikcijos nustatymo pagrindų sąrašas.
         Pagal Reglamentą (ES) Nr. 655/2014 teismo procesas dėl bylos esmės apima bet kokį teismo procesą, kuriuo siekiama, kad būtų išduotas vykdomasis dokumentas dėl jūsų pagrindinio reikalavimo, pavyzdžiui, supaprastintą teismo procesą, kuriuo siekiama gauti teismo sprendimą, įpareigojantį atsiskaityti, taip pat tokias procedūras, kaip antai Prancūzijoje taikomą „procédure de référé“.

            Jeigu skolininkas yra vartotojas, sudaręs su jumis sutartį dėl tikslo, kurį galima laikyti nesusijusiu su jo verslu ar profesija, blokavimo įsakymą gali išduoti tik valstybės narės, kurioje yra skolininko gyvenamoji vieta, teismai.

            Jeigu teismo sprendimą arba taikos sutartį, kuriuo skolininko reikalaujama sumokėti pagal jūsų reikalavimą, jau turite, jurisdikcija išduoti blokavimo įsakymą priklauso valstybės narės, kurioje išduotas teismo sprendimas arba patvirtinta arba sudaryta taikos sutartis, teismams.

            Jeigu jau turite autentišką dokumentą, jurisdikciją išduoti blokavimo įsakymą, susijusį su tame dokumente nurodytu reikalavimu, turi teismas, paskirtas tuo tikslu valstybėje narėje, kurioje buvo parengtas tas dokumentas.
         Nustatę, kurioje valstybėje narėje turite pareikšti reikalavimą, kompetentingų teismų blokavimo įsakymui pavadinimus ir adresus galėsite rasti Europos e. teisingumo portalo svetainėje: https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-379-lt.do. Europos e. teisingumo portale taip pat galite rasti tam tikros informacijos apie teismo mokesčių procedūroje blokavimo įsakymui gauti mokėjimą susijusioje valstybėje narėje.

                     1.   Teismas, kuriam teikiate prašymą

                     1.1.   Pavadinimas:
                     1.2.   Adresas

                                 1.2.1.

                                 Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                                 1.2.2.

                                 Vietovė ir pašto kodas:

                                 1.2.3.

                                 Valstybė narė (nurodykite šalies kodą):

               2.   Kreditorius

            Atkreipkite dėmesį, kad dėl blokavimo įsakymo galite kreiptis tik jei jūsų gyvenamoji vieta yra valstybėje narėje, kuriai taikomas Reglamentas (ES) Nr. 655/2014. Šiuo metu tai netaikoma Danijai ir Jungtinei Karalystei.

         Šiame laukelyje jūs turėtumėte būti identifikuotas kaip kreditorius ir turėtų būti nurodytas jūsų teisinis atstovas, jeigu jį turite. Atkreipkite dėmesį į tai, kad būti atstovaujamam advokato ar kito teisininko neprivaloma.
         Kai kuriose valstybėse gali nepakakti prie savo adreso nurodyti tik pašto dėžutę (jei yra), todėl turėtumėte nurodyti gatvės pavadinimą ir numerį bei pašto kodą.

                     2.   Duomenys apie kreditorių

                     2.1.   Vardas (-ai) ir pavardė/įmonės arba organizacijos pavadinimas:
                     2.2.   Adresas

                                 2.2.1.

                                 Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                                 2.2.2.

                                 Vietovė ir pašto kodas:

                                 2.2.3.

                                 Valstybė narė (nurodykite šalies kodą):

                           2.3.   Telefonas (*)

                     2.4.   Faksas (*)

                     2.5.   E. paštas (jei yra):
                     2.6.   Kreditoriaus atstovas, jeigu jis yra, ir jo duomenys ryšiams:

                                 2.6.1.

                                 Vardas (-ai) ir pavardė:

                                 2.6.2.

                                 Adresas

                                             2.6.2.1.

                                             Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                                             2.6.2.2.

                                             Vietovė ir pašto kodas:

                                             2.6.2.3.

                                             Šalis (jei valstybė narė, įrašykite šalies kodą):

                                 2.6.3.

                                 E. paštas (jei yra):

                           2.7.   Jei atsakovas yra fizinis asmuo:

                                 2.7.1.

                                 Gimimo data:

                                 2.7.2.

                                 Identifikavimo arba paso numeris (jeigu taikoma ir jis yra):

                           2.8.   Jei kreditorius yra juridinis asmuo arba kitas subjektas, turintis teisnumą pagal valstybės narės įstatymus:

                                 2.8.1.

                                 įsteigimo, įkūrimo arba registravimo šalis (jei valstybė narė, įrašykite šalies kodą):

                                 2.8.2.

                                 identifikavimo arba registracijos numeris arba, kai jo nėra, įsteigimo, įkūrimo arba registravimo data ir vieta:

               3.   Skolininkas

         Šioje skiltyje turėtumėte nurodyti skolininką ir, jei žinomas, skolininko teisinį atstovą. Atkreipkite dėmesį į tai, kad skolininkui nėra privaloma būti atstovaujamam advokato ar kito teisininko.
         Kai kuriose valstybėse gali nepakakti prie savo adreso nurodyti tik pašto dėžutę (jei yra), todėl turėtumėte nurodyti gatvės pavadinimą ir numerį bei pašto kodą.

                     3.   Duomenys apie skolininką

                     3.1.   Pavardė, vardas, (kiti vardai, jei žinomi)/bendrovės ar organizacijos pavadinimas:
                     3.2.   Adresas

                                 3.2.1.

                                 Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                                 3.2.2.

                                 Vietovė ir pašto kodas:

                                 3.2.3.

                                 Šalis (jei valstybė narė, įrašykite šalies kodą):

                           3.3.   Telefonas (*)

                     3.4.   Faksas (*)

                     3.5.   E. paštas (jei yra):
                     3.6.   Skolininko atstovas, jeigu jis yra ir jis žinomas, ir jo duomenys ryšiams:

                                 3.6.1.

                                 Vardas (-ai) ir pavardė:

                                 3.6.2.

                                 Adresas

                                             3.6.2.1.

                                             Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                                             3.6.2.2.

                                             Vietovė ir pašto kodas:

                                             3.6.2.3.

                                             Šalis (jei valstybė narė, įrašykite šalies kodą):

                                 3.6.3.

                                 E. paštas

                           3.7.   Jei skolininkas yra fizinis asmuo, ir ši informacija žinoma:

                                 3.7.1.

                                 Gimimo data:

                                 3.7.2.

                                 Identifikavimo arba paso numeris:

                           3.8.   Jei skolininkas yra juridinis asmuo arba kitas subjektas, turintis teisnumą pagal valstybės narės įstatymus:

                                 3.8.1.

                                 įsteigimo, įkūrimo arba registravimo šalis (jei valstybė narė, įrašykite šalies kodą):

                                 3.8.2.

                                 identifikavimo arba registracijos numeris arba, kai jo nėra, įsteigimo, įkūrimo arba registravimo data ir vieta:

               4.   Tarpvalstybinis bylos pobūdis

         Kad galėtumėte pasinaudoti blokavimo įsakymo procedūra, jūsų byla turi būti tarpvalstybinio pobūdžio Reglamente (ES) Nr. 655/2014 byla yra tarpvalstybinio pobūdžio pagal 3 straipsnį, jeigu blokavimo įsakymu blokuotina banko sąskaita ar sąskaitos yra valstybėje narėje, kuri nėra: a) teismo, į kurį kreiptasi dėl blokavimo įsakymo taikymo, valstybė narė; arba b) valstybė narė, kurioje yra kreditoriaus nuolatinė gyvenamoji vieta (buveinė).

                     4.   Tarptautinis bylos pobūdis

                     4.1.   Valstybė narė, kurioje yra kreditoriaus nuolatinė gyvenamoji vieta (buveinė) (įrašykite šalies kodą):
                     4.2.   Valstybė (-s) narė (-s), kurioje (-se) yra banko sąskaita (-os) (įrašykite šalies kodą (-us)):
                     4.3.   Teismo, į kurį kreiptasi dėl blokavimo įsakymo taikymo, valstybė narė (įrašykite šalies kodą):

               5.   Jurisdikcija

            Šį skyrių pildykite tik tuo atveju, jeigu dar neturite teismo sprendimo, taikos sutarties arba autentiško dokumento skolininko atžvilgiu, kuriuo reikalaujama, kad skolininkas sumokėtų pagal jūsų reikalavimą. Jeigu vieną iš šių dokumentų turite, eikite į 6 skirsnį.
         Šiame skyriuje paaiškinkite, kodėl manote, kad teismas, kuriam adresuojate blokavimo įsakymo prašymą, turi jurisdikciją nagrinėti bylą. Kaip išdėstyta 1 skyriuje, teismas kompetentingas išduoti blokavimo įsakymą, jei jis turi jurisdikciją dėl bylos esmės. Toliau pateikiamas galimų jurisdikcijos pagrindų sąrašas.

                     5.   Kas, Jūsų nuomone, pagrindžia teismo jurisdikciją?

                                 ☐

                                 skolininko arba, jei solidariai atsakingi keli skolininkai, vieno iš jų nuolatinė gyvenamoji vieta (buveinė)

                                 ☐

                                 atitinkamos prievolės įvykdymo vieta

                                 ☐

                                 vieta, kurioje įvyko žalą sukėlęs įvykis:

                                 ☐

                                 šalių susitarimu pasirinktas teismas

                                 ☐

                                 išlaikymo kreditoriaus nuolatinė gyvenamoji vieta

                                 ☐

                                 jei reikalavimas kyla dėl filialo, atstovybės ar kitos įstaigos veiklos – tokio filialo, atstovybės ar kitos įstaigos buvimo vieta

                                 ☐

                                 patikos fondo buveinės vieta

                                 ☐

                                 ginčo dėl atlyginimo mokėjimo, reikalaujamo už krovinio ar važtos išgelbėjimą, atveju – teismo, kuriam kontroliuojant tas krovinys ar važta buvo ar galėjo būti areštuoti, buvimo vieta

                                 ☐

                                 draudimo atveju – draudėjo, apdraustojo ar naudos gavėjo nuolatinė gyvenamoji vieta (buveinė)

                                 ☐

                                 vartotojo nuolatinė gyvenamoji vieta

                                 ☐

                                 vieta, kurioje darbuotojas dirba

                                 ☐

                                 vieta, kurioje yra darbuotoją įdarbinusi įmonė

                                 ☐

                                 nekilnojamojo turto buvimo vieta

                                 ☐

                                 kita

                        Aprašykite reikšmingus elementus, pagrindžiančius 5.1–5.14 punktuose pasirinktą jurisdikciją:

                        Ar jau inicijavote procesą prieš skolininką dėl bylos esmės?

                                 ☐

                                 Taip. Nurodykite teismo pavadinimą ir adresą (gatvę ir numerį arba pašto dėžutę, vietovę ir pašto kodą, valstybę narę) ir, jei yra, teismo telefono numerį ir e. pašto adresą, taip pat bylos numerį:

                                 ☐

                                 Ne

                           Atkreipkite dėmesį, kad jei blokavimo įsakymo prašote prieš inicijuodami procesą dėl bylos esmės, tokį procesą turite inicijuoti ir teismui tokio inicijavimo įrodymus turite pateikti per 30 dienų nuo prašymo pateikimo dienos arba per 14 dienų nuo blokavimo įsakymo išdavimo dienos, taikant vėlesniąją datą.

               6.   Skolininko banko sąskaitos duomenys

         Laiko ir išlaidų taupymo sumetimais svarbu, kad pateiktumėte visą savo turimą informaciją apie skolininko banko sąskaitą. Jeigu skolininko banko sąskaitos ar sąskaitų numerio (-ų) neturite, užtenka pateikti banko, kuriame skolininkas turi vieną ar kelias sąskaitas, pavadinimą ir adresą arba numerį (pavyzdžiui, BIC), iš kurio galima nustatyti banką. Tačiau jeigu duomenų apie savo skolininko banko sąskaitos ar sąskaitų numerį (-us) turite (pavyzdžiui, sąskaitos numerį arba IBAN), šiuos duomenis turėtumėte pateikti. Tai reikalinga siekiant išvengti grėsmės, kad bankas negalės įgyvendinti blokavimo įsakymo dėl to, kad negali užtikrintai nustatyti skolininko sąskaitos arba sąskaitų. Jeigu galite nurodyti tik vienos iš skolininko sąskaitų numerį, bet norite blokuoti ir kitas skolininko tame pačiame banke turimas sąskaitas (pavyzdžiui, turite tik skolininko einamosios sąskaitos numerį, bet norite blokuoti ir visas skolininko tame pačiame banke turimas taupomąsias sąskaitas), pažymėkite langelį 6.7 punkte.
         Jeigu nežinote, kuriame banke jūsų skolininkas turi sąskaitą, bet turite priežasčių manyti, kad konkrečioje valstybėje narėje skolininkas turi vieną ar daugiau sąskaitų, ir jau turite teismo sprendimą, taikos sutartį arba autentišką dokumentą, kuriuo reikalaujama, kad skolininkas sumokėtų pagal jūsų reikalavimą, galite prašyti teismo, kuriam teikiate blokavimo įsakymo prašymą, paprašyti valstybės narės (-ių), kuriose (-se) yra ta sąskaita (-os), informavimo institucijos gauti informaciją, būtiną bankui ir skolininko sąskaitai ar sąskaitoms toje valstybėje narėje nustatyti. Šiuo atveju eikite į 7 skirsnį, kur pateikiama papildoma informacija apie tokio prašymo pateikimo sąlygas.
         Jeigu jau turite vienos ar daugiau skolininko banko sąskaitų duomenis, bet turite priežasčių manyti, kad skolininkas dar turi kitą sąskaitą (-ų) konkrečioje valstybėje narėje, bet šios sąskaitos (-ų) duomenų neturite, galite (tame pačiame blokavimo įsakymo prašyme) pateikti turimus duomenis apie skolininko banko sąskaitą (šiuo atveju užpildykite 6 skirsnį) ir tuo pačiu metu pateikti prašymą gauti informaciją apie kitą sąskaitą (-as) konkrečioje valstybėje narėje (šiuo atveju užpildykite 7 skirsnį).
         Atkreipkite dėmesį, kad Reglamentas (ES) Nr. 655/2014 netaikomas banko sąskaitų, kuriose yra finansinių priemonių, blokavimui (Reglamento 4 straipsnio 3 dalis).
         Jeigu norite blokuoti sąskaitas daugiau nei viename banke, pateikite toliau nurodytą informaciją apie kiekvieną susijusį banką. Pildydami formą popieriuje naudokite atskirus lapus kiekvienai banko sąskaitai ir kiekvieną lapą sunumeruokite.

                     6.   Skolininko banko sąskaitos duomenys

                     6.1.   Valstybė narė, kurioje yra sąskaita (įrašykite šalies kodą):
                     6.2.   Banką nustatyti leidžiantis numeris, kaip antai
                     IBAN:
                     arba
                     BIC:
                     ir (arba) banko pavadinimas ir adresas (gatvė ir numeris arba pašto dėžutė, vietovė ir pašto kodas):
                     6.3.   Banko telefonas (**)

                     6.4.   Banko faksas (**)

                     6.5.   Banko e. paštas (jei yra):
                     6.6.   Blokuotinos (-ų) sąskaitos (-ų) numeris, jei žinomas:
                     6.7.   Ar blokuoti reikia ir kitas skolininko tame pačiame banke galimai turimas sąskaitas?

                                 ☐

                                 Taip

                                 ☐

                                 Ne

                           6.8.   Jei yra, kiti su sąskaitos rūšimi susiję duomenys:

               7.   Prašymas gauti informacijos apie sąskaitą

         Jeigu neturite informacijos apie banką, kuriame skolininkas turi vieną ar keletą sąskaitų, ar apie sąskaitos numerį, ir vienoje valstybėje narėje jau turite vykdytiną teismo sprendimą, taikos sutartį arba autentišką dokumentą, kuriuo reikalaujama, kad skolininkas sumokėtų pagal jūsų reikalavimą, galite prašyti, kad valstybės narės, kurioje, jūsų pagrįstu manymu, yra skolininko sąskaita (-os), informavimo institucija pabandytų gauti būtiną informaciją.

            Atkreipkite dėmesį, kad galite prašyti informacijos apie sąskaitą tik apie sąskaitas, turimas valstybėje narėje, kuriai taikomas Reglamentas (ES) Nr. 655/2014. Šiuo metu tai netaikoma Danijai ir Jungtinei Karalystei.

         Bendra taisyklė tokia, kad prašyti informacijos apie sąskaitą galima jau vykdytinų teismo sprendimų, taikos sutarčių arba autentiškų dokumentų atveju.
         Kai teismo sprendimas, taikos sutartis arba autentiškas dokumentas dar nėra vykdytinas, prašymą gauti informacijos apie sąskaitą galima pateikti tik jei tenkinamos papildomos sąlygos. Vadovaujantis Reglamento (ES) Nr. 655/2014 14 straipsnio 1 dalimi šios sąlygos yra tokios: blokuotina suma turi būti reikšminga, atsižvelgiant į susijusias aplinkybes, ir kreditorius turi būti pateikęs pakankamų įrodymų, kad teismas įsitikintų, jog skubiai reikia gauti tokios informacijos apie sąskaitą, kadangi esama rizikos, kad be tokios informacijos gali kilti pavojus vėlesniam kreditoriaus reikalavimo skolininko atžvilgiu įvykdymui ir kad dėl tos priežasties gali žymiai pablogėti kreditoriaus finansinė padėtis. Jei jūsų atveju tos sąlygos tenkinamos, pateikite atitinkamą informaciją 10.2 punkte.
         Svarbu, kad savo prašyme pagrįstumėte, kodėl turite priežasčių manyti, kad skolininkas turi sąskaitą (-ų) konkrečioje valstybėje narėje, ir pateiktumėte teismui visą savo turimą informaciją apie skolininką ir blokuotiną sąskaitą arba sąskaitas. Tačiau atkreipkite dėmesį, kad ši procedūra gali šiek tiek užtrukti ir už šią informaciją jums gali tekti mokėti.
         Jei norite blokuoti sąskaitą (-s) daugiau nei vienoje valstybėje narėje, nurodykite toliau pateiktą informaciją apie kiekvieną susijusią valstybę narę (pildydami formą popieriuje naudokite atskirus lapus ir kiekvieną lapą sunumeruokite).

                     7.   Prašymas gauti informacijos apie sąskaitą

                                 ☐

                                 Aš turiu teismo sprendimą, taikos sutartį arba autentišką dokumentą, kuriuo reikalaujama, kad skolininkas sumokėtų pagal mano reikalavimą, ir prašau valstybės narės, kurioje yra banko sąskaita, informavimo institucijos pabandyti gauti informaciją, būtiną bankui (-ams) ir skolininko sąskaitai (-oms) nustatyti.

                           7.2.   Valstybė narė, kurioje, manoma, yra skolininko sąskaita (-os) (įrašykite šalies kodą):
                     7.3.   Paaiškinkite, kodėl turite priežasčių manyti, kad skolininkas turi vieną ar daugiau sąskaitų toje valstybėje narėje (pažymėkite atitinkamą langelį (-ius)):

                                 ☐

                                 Toje valstybėje narėje yra įprastinė skolininko gyvenamoji vieta. Pateikite atitinkamus duomenis.

                                 ☐

                                 Toje valstybėje narėje skolininkas dirba arba vykdo profesinę veiklą. Pateikite atitinkamus duomenis.

                                 ☐

                                 Toje valstybėje narėje skolininkas turi turto. Pateikite atitinkamus duomenis.

                                 ☐

                                 Kita. Paaiškinkite:

                           7.4.   Teismo sprendimas, taikos sutartis arba autentiškas dokumentas, kuriuo reikalaujama, kad skolininkas sumokėtų pagal mano reikalavimą, yra vykdytinas:

                                 ☐

                                 Taip

                                 ☐

                                 Ne. 10.2 punkte pateikite papildomą informaciją, pateisinančią skubų informacijos apie sąskaitą poreikį.

               8.   Galiojantis teismo sprendimas, taikos sutartis arba autentiškas dokumentas

            Šį skyrių pildykite tik tuo atveju, jeigu jau gavote teismo sprendimą, taikos sutartį arba autentišką dokumentą, kuriuo reikalaujama, kad skolininkas sumokėtų pagal jūsų reikalavimą. Priešingu atveju eikite į 9 skirsnį.

         Atkreipkite dėmesį, kad 8.8 punkte nurodyta suma paprastai turėtų būti teismo sprendime, taikos sutartyje arba autentiškame dokumente nustatyta suma. Tačiau jeigu skolininkas jau sumokėjo dalį skolos ir reikalaujama tik likusios sumos, tai turėtų būti ta suma ir palūkanos nuo jos, jei taikoma, kuri nurodyta 8.8 punkte. Be to, jeigu skolininkas jau sumokėjo dalį skolos ir reikalaujama tik likusios sumos, patvirtinkite – pažymėdami atitinkamą langelį 8.9.2.1 punkte – ar taip pat reikalaujate nesumokėtų palūkanų nuo skolos dalies, kurią skolininkas jau sumokėjo (tokiu atveju, pildydami formą popieriuje naudokite atskirą lapą palūkanoms, kurių reikalaujama nuo skolininko jau sumokėtos skolos dalies (8.8.1 punktas) ir kiekvieną lapą sunumeruokite).
         Pridėkite teismo sprendimo, taikos sutarties arba autentiško dokumento kopiją, atitinkančią būtinas jos autentiškumo nustatymo sąlygas.

                     8.   Duomenys apie galiojantį teismo sprendimą, taikos sutartį arba autentišką dokumentą

                     8.1.   Teismo/kitos institucijos pavadinimas:
                     8.2.   Adresas

                                 8.2.1.

                                 Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                                 8.2.2.

                                 Vietovė ir pašto kodas:

                                 8.2.3.

                                 Valstybė narė (nurodykite šalies kodą):

                           8.3.   Telefonas (***)

                     8.4.   Faksas (***)

                     8.5.   E. paštas (***)

                     8.6.   Teismo sprendimo, taikos sutarties ar autentiško dokumento data:
                     (mmmm/mm/dd).
                     8.7.   Teismo sprendimu, taikos sutartimi ar autentišku dokumentu priteistos sumos valiuta:
                     ☐ euras (EUR) ☐ Bulgarijos levas (BGN) ☐ Čekijos krona (CZK) ☐ Kroatijos kuna (HRK) ☐ Vengrijos forintas (HUF) ☐ Lenkijos zlotas (PLN) ☐ Rumunijos lėja (RON) ☐ Švedijos krona (SEK) ☐ kita (nurodyti naudojant ISO kodą):
                     8.8.   Suma:

                                 8.8.1.

                                 Teismo sprendimu, taikos sutartimi ar autentišku dokumentu priteista pagrindinė suma:

                                             8.8.1.1.

                                             Jei taikoma (1), nurodykite nesumokėtą priteistos pagrindinės sumos dalį:

                                             8.8.1.2.

                                             Jei taikoma (1), nurodykite sumokėtą priteistos pagrindinės sumos dalį:

                                 8.8.2.

                                 Palūkanos (jei taikytina):

                                             8.8.2.1.

                                             Palūkanos:

                                                         8.8.2.1.1.

                                                                     ☐

                                                                     Teismo sprendime, taikos sutartyje ar autentiškame dokumente nenurodyta

                                                         8.8.2.1.2.

                                                                     ☐

                                                                     Teismo sprendime, taikos sutartyje ar autentiškame dokumente nurodyta taip:

                                                                     8.8.2.1.2.1.

                                                                     Palūkanos mokėtinos nuo:
                                                                     (data (mmmm mm dd) arba įvykis) iki
                                                                     (data (mmmm mm dd) arba įvykis) (2).

                                                                     8.8.2.1.2.2.

                                                                                ☐

                                                                                Galutinė suma:

                                                                           arba

                                                                     8.8.2.1.2.3.

                                                                                ☐

                                                                                Palūkanų apskaičiavimo būdas (3)

                                                                                8.8.2.1.2.3.1.

                                                                                ☐

                                                                                Palūkanų norma: … %, skaičiuojama (pažymėkite atitinkamą langelį) ☐ per dieną ☐ per mėnesį ☐ per metus ☐ kita (patikslinkite):

                                                                                8.8.2.1.2.3.2.

                                                                                ☐

                                                                                Palūkanų norma: … % virš pagrindinės palūkanų normos (ECB ir (arba) nacionalinio centrinio banko norma: …), skaičiuojamos (pažymėkite atitinkamą langelį) ☐ per dieną ☐ per mėnesį ☐ per metus ☐ kita (patikslinkite):

                                                                                taikoma nuo:
                                                                                (data (mmmm mm dd) arba įvykis)

                                             8.8.2.2.

                                                         ☐

                                                         Įstatyminės palūkanos (jeigu įstatyminės palūkanos taikomos), skaičiuojamos pagal (nurodykite atitinkamą teisės aktą):

                                                         8.8.2.2.1.

                                                         Palūkanos mokėtinos nuo:
                                                         (data (mmmm mm dd) arba įvykis) iki
                                                         (data (mmmm mm dd) arba įvykis) (4).

                                                         8.8.2.2.2.

                                                         Palūkanų apskaičiavimo būdas (5)

                                                                     8.8.2.2.2.1.

                                                                                ☐

                                                                                Palūkanų norma: … %

                                                                     8.8.2.2.2.2.

                                                                                ☐

                                                                                Palūkanų norma: … % virš pagrindinės palūkanų normos (ECB arba nacionalinio centrinio banko norma: …)

                                                                           taikoma nuo:
                                                                     (data (mmmm mm dd) arba įvykis)

                                                                                8.8.2.2.2.2.1.

                                                                                ☐

                                                                                Pirma diena pusmečio, kurį skolininkas vėluoja mokėti

                                                                                8.8.2.2.2.2.2.

                                                                                ☐

                                                                                Kitas įvykis (nurodykite)

                                             8.8.2.3.

                                                         ☐

                                                         Palūkanų kapitalizavimas (jeigu taikomas palūkanų kapitalizavimas, patikslinkite):

                                 8.8.3.

                                 Teismo sprendimo, taikos sutarties arba autentiško dokumento gavimo išlaidos tokia apimtimi, kokia nuspręsta, kad jas turi padengti skolininkas:

                                             ☐

                                             Ne

                                             ☐

                                             Taip. Nurodykite, kokias išlaidas, ir jų sumą.

                                                         ☐

                                                         Žyminis mokestis:

                                                         ☐

                                                         Išlaidos advokatui:

                                                         ☐

                                                         Dokumentų įteikimo išlaidos:

                                                         ☐

                                                         Kita. Paaiškinkite:

                                             8.8.3.1.

                                             Valiuta:
                                             ☐ euras (EUR) ☐ Bulgarijos levas (BGN) ☐ Čekijos krona (CZK) ☐ Kroatijos kuna (HRK) ☐ Vengrijos forintas (HUF) ☐ Lenkijos zlotas (PLN) ☐ Rumunijos lėja (RON) ☐ Švedijos krona (SEK) ☐ kita (nurodyti naudojant ISO kodą):

                           8.9.   Patvirtinu, kad sprendimo, taikos sutarties ar autentiško dokumento (-ą):

                                 8.9.1.

                                             ☐

                                             skolininkas dar neįvykdė

                                 8.9.2.

                                             ☐

                                             skolininkas įvykdė tik iš dalies, o 8.8 punkte nurodyta suma yra dar nesumokėta suma (šiuo atveju taip pat užpildykite 8.9.2.1. punktą).

                                             8.9.2.1.

                                             Jeigu skolininkas jau sumokėjo dalį skolos ir reikalaujama tik likusios sumos, patvirtinkite, ar taip pat reikalaujate nesumokėtų palūkanų nuo skolos dalies, kurią skolininkas jau sumokėjo:

                                                         ☐

                                                         Ne, palūkanų nuo skolininko jau sumokėtos skolos dalies nereikalauju.

                                                         ☐

                                                         Taip, reikalauju ir nesumokėtų palūkanų nuo skolos dalies, kurią skolininkas jau sumokėjo. Tokiu atveju pildydami formą popieriuje naudokite atskirą lapą palūkanoms, kurių reikalaujama nuo skolininko jau sumokėtos skolos dalies (8.8.1. punktas) ir kiekvieną lapą sunumeruokite).

               9.   Reikalavimo suma ir pagrindas (nepildyti, jei jau užpildėte 8 skirsnį)

            Jeigu teismo sprendimo, taikos sutarties arba autentiško dokumento, kuriuo reikalaujama, kad skolininkas sumokėtų pagal jūsų reikalavimą, dar neturite, blokavimo įsakymas gali būti išduotas tik jei pateiksite svarbius faktus, pagrįstus pakankamais įrodymais, kurie įtikintų teismą, kad jūsų reikalavimas skolininkui galėtų būti patenkintas sumos, dėl kurios prašoma išduoti blokavimo įsakymą, atžvilgiu (Reglamento (ES) Nr. 655/2014 7 straipsnio 2 dalis). Išvardykite įrodymus šios formos 12 skirsnyje.
         Atkreipkite dėmesį, kad jei prašote blokavimo įsakymą išduoti mažesnei sumai nei pagrindinė reikalavimo suma (pavyzdžiui, todėl, kad jau gavote kokią nors kitą užtikrinimo priemonę daliai savo reikalavimo), turėtumėte nurodyti tą mažesniąją sumą, ir palūkanas nuo jos, jei taikoma, kuri nurodyta 9.1 punkte.

                     9.   Reikalavimo suma ir pagrindas

                     9.1.   Reikalavimo pagrindinė suma:
                     9.2.   Ar reikalaujama palūkanų?

                                 ☐

                                 Ne

                                 ☐

                                 Taip

                           Jei taip, ar palūkanos yra:

                                 ☐

                                 sutartinės (jei taip, eikite į 9.2.1. punktą)

                                 ☐

                                 įstatyminės (jei taip, eikite į 9.2.2. punktą)

                           9.2.1.   Jei palūkanos sutartinės

                                 (1)

                                 palūkanų norma yra

                                             ☐

                                             … %, skaičiuojamos (pažymėkite atitinkamą langelį) ☐ per dieną ☐ per mėnesį ☐ per metus ☐ kita (patikslinkite):

                                             ☐

                                             … % virš pagrindinės palūkanų normos (ECB arba nacionalinio centrinio banko norma: …), skaičiuojamos (pažymėkite atitinkamą langelį) ☐ per dieną ☐ per mėnesį ☐ per metus ☐ kita (patikslinkite):

                                             ☐

                                             kita. Sukonkretinkite:

                                 (2)

                                 palūkanos skaičiuojamos nuo
                                 (data (mmmm mm dd))

                           9.2.2.   Jei numatytos įstatymu,
                     palūkanos skaičiuojamos nuo:
                     (data (mmmm mm dd))
                     apskaičiuojamos vadovaujantis (nurodykite atitinkamą teisės aktą):
                     9.3.   Sutartinių netesybų suma:
                     9.4.   Valiuta:
                     ☐ euras (EUR) ☐ Bulgarijos levas (BGN) ☐ Čekijos krona (CZK) ☐ Kroatijos kuna (HRK) ☐ Vengrijos forintas (HUF) ☐ Lenkijos zlotas (PLN) ☐ Rumunijos lėja (RON) ☐ Švedijos krona (SEK) ☐ kita (nurodyti naudojant ISO kodą):
                     9.5.   Aprašykite reikšmingas aplinkybes, kuriomis grindžiamas reikalavimas skolininkui (įskaitant atitinkamais atvejais reikalaujamas palūkanas):

               10.   Blokavimo įsakymo prašymo priežastys

         Blokavimo įsakymas gali būti išduotas tik jei pateiksite svarbius faktus, patvirtinančius, kad jūsų reikalavimui skubiai reikalinga teisminė apsauga ir kad be blokavimo įsakymo gali būti trukdoma arba gerokai sunkiau įvykdyti esamą arba būsimą teismo sprendimą arba kitokį vykdomąjį dokumentą, nes esama realios rizikos, kad iki to laiko, kai atsiras galimybė kreditoriaus atžvilgiu vykdyti esamą arba būsimą teismo sprendimą arba kitokį vykdomąjį dokumentą, skolininkas gali būti iššvaistęs, paslėpęs ar sunaikinęs savo turtą arba jį perleidęs už mažesnę vertę, perleidęs neįprastą jo kiekį arba tai padaręs neįprastu būdu (Reglamento (ES) Nr. 655/2014 14 konstatuojamoji dalis kartu su 7 straipsniu).

                     10.   Blokavimo įsakymo prašymo priežastys

                     10.1.   Paaiškinkite, kodėl blokavimo įsakymas skubiai reikalingas ir ypač, kodėl esama realios rizikos, kad be blokavimo įsakymo bus trukdoma arba bus gerokai sunkiau vėliau įvykdyti jūsų reikalavimą skolininko atžvilgiu (Reglamento (ES) Nr. 655/2014 7 straipsnio 1 dalis):
                     10.2.   Kai teikiamas prašymas gauti informacijos apie sąskaitą (7 skirsnis), kai teismo sprendimas, sudaryta taikos sutartis arba išduotas autentiškas dokumentas dar nėra vykdytini, o blokuotina suma yra reikšminga, atsižvelgiant į susijusias aplinkybes, paaiškinkite, kodėl esama rizikos, kad be tokios informacijos apie sąskaitą, gali kilti pavojus vėlesniam kreditoriaus reikalavimo skolininko atžvilgiu įvykdymui ir kad dėl tos priežasties gali žymiai pablogėti kreditoriaus finansinė padėtis (Reglamento (ES) Nr. 655/2014 14 straipsnio 1 dalis):

               11.   Garantija

            Užpildykite šį skirsnį, jeigu jums dar neišduotas teismo sprendimas, nesudaryta taikos sutartis arba neišduotas autentiškas dokumentas, kuriuo reikalaujama, kad skolininkas sumokėtų pagal jūsų reikalavimą, ir turite priežasčių prašyti atleisti nuo garantijos pateikimo.

         Atkreipkite dėmesį, kad prieš išduodamas blokavimo įsakymą tuo atveju, kai kreditoriui dar neišduotas teismo sprendimas, nesudaryta taikos sutartis ar neišduotas autentiškas dokumentas, teismas pareikalauja, kad kreditorius pateiktų garantiją pakankamai sumai, kad būtų užkirstas kelias piktnaudžiavimui procedūra ir užtikrintas skolininko dėl blokavimo įsakymo patirtos žalos atlyginimas. Išimties tvarka teismas gali netaikyti garantijos reikalavimo, jeigu mano, kad konkretaus atvejo aplinkybėmis toje pastraipoje nurodytos garantijos teikimas yra netikslingas (Reglamento (ES) Nr. 655/2014 12 straipsnio 1 dalis).
         Kai kreditoriui jau išduotas teismo sprendimas, sudaryta taikos sutartis ar išduotas autentiškas dokumentas, prieš išduodamas įsakymą teismas gali reikalauti, kad kreditorius pateiktų garantiją, jeigu mano, kad konkretaus atvejo aplinkybėmis tai yra būtina ir tikslinga, pavyzdžiui, kai teismo sprendimas dar nevykdytinas arba tik laikinai vykdytinas dėl pateikto skundo (Reglamento (ES) Nr. 655/2014 12 straipsnio 2 dalis).

                     11.   Saugumo nuostatos netaikymo priežastys

                     Jei manote, kad turėtumėte būti atleisti nuo garantijos pateikimo pagal Reglamento (ES) Nr. 655/2014 12 straipsnio 1 dalį, nurodykite priežastis:

               12.   Įrodymai

         Šiame skirsnyje nurodykite visus jūsų blokavimo įsakymo prašymą pagrindžiančius įrodymus.
         Atkreipkite dėmesį, kad turite pateikti pakankamai įrodymų, kad įtikintumėte teismą, kurio prašote išduoti blokavimo įsakymą, jog reikia skubiai taikyti tokią apsaugos priemonę kaip blokavimo įsakymas, nes esama realios rizikos, kad be tokios priemonės bus trukdoma arba bus gerokai sunkiau vėliau įvykdyti jūsų reikalavimą skolininko atžvilgiu (Reglamento (ES) Nr. 655/2014 7 straipsnio 1 dalis).
         Be to, atkreipkite dėmesį, kad jei jums dar neišduotas teismo sprendimas, nesudaryta taikos sutartis ar neišduotas autentiškas dokumentas, kuriuo reikalaujama, kad skolininkas sumokėtų pagal jūsų reikalavimą, pagal Reglamento (ES) Nr. 655/2014 7 straipsnio 2 dalį taip pat turite pateikti pakankamų įrodymų, kad įtikintumėte teismą, jog tikėtina, kad jūsų reikalavimas skolininko atžvilgiu dėl bylos esmės bus patenkintas (žr. šios formos 9 skirsnį).

                     12.   Įrodymų sąrašas

                     Išvardykite visus įrodymus, pagrindžiančius jūsų prašymą išduoti blokavimo įsakymą, įskaitant įrodymus, pagrindžiančius jūsų reikalavimą skolininkui (jeigu jums dar neišduotas teismo sprendimas, nesudaryta taikos sutartis ar neišduotas autentiškas dokumentas, kuriuo reikalaujama, kad skolininkas sumokėtų pagal jūsų reikalavimą) ir skubų blokavimo įsakymo reikalingumą.

               13.   Kiti teismai, kuriems pateiktas apsaugos priemonių prašymas

         Šiame skirsnyje nurodykite, ar kreipėtės dėl kokios nors apsaugos priemonės pagal nacionalinę teisę, kuri turi lygiavertį blokavimo įsakymui poveikį, ir ar tokia priemonė jums išduota. Atkreipkite dėmesį, kad pagal Reglamento (ES) Nr. 655/2014 16 straipsnį privalote informuoti teismą, į kurį kreipėtės su prašymu dėl blokavimo įsakymo, jeigu toks lygiavertis nacionalinis įsakymas jums išduodamas vėliau blokavimo įsakymo išdavimo procedūroje.

                     13.   Duomenys apie nacionalines apsaugos priemones, kurios skirtos arba kurių prašyta

                     13.1.   Ar to paties skolininko atžvilgiu ir dėl to paties reikalavimo kreipėtės dėl atitinkamo nacionalinio įsakymo?

                                 ☐

                                 Ne

                                 ☐

                                 Taip. Pateikite informaciją apie šį prašymą ir jo būklę 13.2–13.6 punktuose.

                           13.2.   Teismo ar kitos institucijos pavadinimas:
                     13.3.   Teismo ar kitos institucijos adresas

                                 13.3.1.

                                 Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                                 13.3.2.

                                 Vietovė ir pašto kodas:

                                 13.3.3.

                                 Valstybė narė (nurodykite šalies kodą):

                           13.4.   Prašymo numeris:
                     13.5.   Ar jau gavote nacionalinį įsakymą?

                                 ☐

                                 Taip. Nurodykite, kokia apimtimi jis įgyvendintas:

                                 ☐

                                 Ne

                           13.6.   Ar jūsų prašymas atmestas kaip nepriimtinas arba nepagrįstas?

                                 ☐

                                 Taip. Sukonkretinkite.

                                 ☐

                                 Ne

               14.   Kreditoriaus banko sąskaita

         Galite nurodyti savo banko sąskaitą, į kurią turėtų būti atliekami visi savanoriški skolininko mokėjimai pagal reikalavimą (Reglamento (ES) Nr. 655/2014 8 straipsnio 2 dalies n punktas).

                     14.   Kreditoriaus banko sąskaitos duomenys

                     14.1.   Kreditoriaus banko sąskaitos numeris:
                     14.2.   Banko pavadinimas ir adresas (gatvė ir numeris arba pašto dėžutė, vietovė ir pašto kodas, šalis (jeigu valstybė narė, nurodykite šalies kodą)):

               15.   Data ir parašas

         Aiškiai parašykite savo vardą ir pavardę, o prašymo pabaigoje pasirašykite ir nurodykite datą.

                                 ☐

                                    Prašau, kad remdamasis mano prašymu teismas išduotų blokavimo įsakymą skolininko atžvilgiu.

                                 ☐

                                    Pareiškiu, kad šiame prašyme pateikta informacija, mano žiniomis, yra teisinga ir išsami, ir kad žinau, jog dėl tyčinių neteisingų ar neišsamių pareiškimų gali atsirasti teisinių pasekmių pagal valstybės narės, kurioje pateiktas prašymas, teisę arba gali kilti atsakomybė pagal Reglamento (ES) Nr. 655/2014 13 straipsnį.

                                 ☐

                                    Prašau gauti informaciją apie skolininko sąskaitą (pažymėkite šį langelį tik jei teikiate prašymą gauti informaciją apie sąskaitą ir todėl užpildėte šios formos 7 skirsnį).

                           Jei pridedate papildomų lapų, nurodykite bendrą lapų skaičių ir kiekvieną lapą sunumeruokite:
                     Dokumento parengimo vieta:
                     Data:
                     (mmmm mm dd)
                     Vardas, pavardė, parašas ir (arba) antspaudas:

            (*)  Neprivaloma

            (**)  Neprivaloma

            (***)  Neprivaloma

            (1)  Pildoma, jeigu, tuo atveju, kai skolininkai jau sumokėjo dalį skolos ir reikalaujama tik likusios sumos, kreditorius taip pat reikalauja nesumokėtų palūkanų nuo skolos dalies, kurią skolininkas jau sumokėjo.

            (2)  Įrašykite informaciją apie visus laikotarpius, jei jų daugiau nei vienas.

            (3)  Jeigu skirtingiems laikotarpiams taikomos skirtingos palūkanų normos, pildydami formą popieriuje naudokite papildomus lapus ir kiekvieną lapą sunumeruokite.

            (4)  Įrašykite informaciją apie visus laikotarpius, jei jų daugiau nei vienas.

            (5)  Jeigu skirtingiems laikotarpiams taikomos skirtingos palūkanų normos, pildydami formą popieriuje naudokite papildomus lapus ir kiekvieną lapą sunumeruokite.

         II PRIEDAS

                        Europinis sąskaitos blokavimo įsakymas. A dalis

                     (2014 m. gegužės 15 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (ES) Nr. 655/2014, kuriuo nustatoma europinio sąskaitos blokavimo įsakymo procedūra, siekiant palengvinti tarpvalstybinį skolų išieškojimą civilinėse ir komercinėse bylose, 19 straipsnio 1 dalis)

            Šalių kodai

         Kai pildydami šią formą nurodote valstybę narę, naudokite šiuos šalių kodus:

                     AT

                     Austrija

                     EL

                     Graikija

                     IT

                     Italija

                     PT

                     Portugalija

                     BE

                     Belgija

                     ES

                     Ispanija

                     LT

                     Lietuva

                     RO

                     Rumunija

                     BG

                     Bulgarija

                     FI

                     Suomija

                     LU

                     Liuksemburgas

                     SE

                     Švedija

                     CY

                     Kipras

                     FR

                     Prancūzija

                     LV

                     Latvija

                     SI

                     Slovėnija

                     CZ

                     Čekija

                     HR

                     Kroatija

                     MT

                     Malta

                     SK

                     Slovakija

                     DE

                     Vokietija

                     HU

                     Vengrija

                     NL

                     Nyderlandai

                     EE

                     Estija

                     IE

                     Airija

                     PL

                     Lenkija

                        Pastaba:
                        ši formos dalis turi būti perduota bankui (-ams), skolininkui ir kreditoriui.

                     Jeigu europinis sąskaitos blokavimo įsakymas (toliau – blokavimo įsakymas) susijęs su sąskaitomis daugiau nei viename banke, kiekvienam bankui turi būti pildomas atskiras blokavimo įsakymo A dalies egzempliorius. Tokiu atveju skolininkui ir kreditoriui pateiktinuose blokavimo įsakymo A dalies egzemplioriuose 5 skirsnyje turėtų būti nurodyti duomenys apie visus susijusius bankus.

               1.   Kilmės valstybės teismas

         1.1.   Pavadinimas:
         1.2.   Adresas

                     1.2.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     1.2.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     1.2.3.

                     Valstybė narė (nurodykite šalies kodą):

               1.3.   Telefonas:
         1.4.   Faksas:
         1.5.   E. paštas:
         2.   Kreditorius

         2.1.   Vardas (-ai) ir pavardė/įmonės arba organizacijos pavadinimas:
         2.2.   Adresas

                     2.2.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     2.2.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     2.2.3.

                     Valstybė narė (nurodykite šalies kodą):

               2.3.   Telefonas (jei yra):
         2.4.   Faksas (jei yra):
         2.5.   E. paštas (jei yra):
         2.6.   Kreditoriaus atstovas, jeigu jis yra ir jis žinomas, ir jo duomenys ryšiams:

                     2.6.1.

                     Vardas (-ai) ir pavardė:

                     2.6.2.

                     Adresas

                                 2.6.2.1.

                                 Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                                 2.6.2.2.

                                 Vietovė ir pašto kodas:

                                 2.6.2.3.

                                 Šalis (jei valstybė narė, įrašykite šalies kodą):

                     2.6.3.

                     E. paštas:

               2.7.   Jei atsakovas yra fizinis asmuo:

                     2.7.1.

                     Gimimo data:

                     2.7.2.

                     Identifikavimo arba paso numeris (jeigu taikoma ir jis yra):

               2.8.   Jei kreditorius yra juridinis asmuo arba kitas subjektas, turintis teisnumą pagal valstybės narės įstatymus:

                     2.8.1.

                     įsteigimo, įkūrimo arba registravimo šalis (jei valstybė narė, įrašykite šalies kodą):

                     2.8.2.

                     identifikavimo arba registracijos numeris arba, kai jo nėra, įsteigimo, įkūrimo arba registravimo data ir vieta:

               3.   Skolininkas

         3.1.   Pavardė, vardas, (kiti vardai, jei žinomi)/bendrovės ar organizacijos pavadinimas:
         3.2.   Adresas

                     3.2.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     3.2.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     3.2.3.

                     Šalis (jei valstybė narė, įrašykite šalies kodą):

               3.3.   Telefonas (jei yra):
         3.4.   Faksas (jei yra):
         3.5.   E. paštas (jei yra):
         3.6.   Skolininko atstovas, jeigu jis yra ir jis žinomas, ir jo duomenys ryšiams:

                     3.6.1.

                     Vardas (-ai) ir pavardė:

                     3.6.2.

                     Adresas

                                 3.6.2.1.

                                 Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                                 3.6.2.2.

                                 Vietovė ir pašto kodas:

                                 3.6.2.3.

                                 Šalis (jei valstybė narė, įrašykite šalies kodą):

                     3.6.3.

                     E. paštas:

               3.7.   Jei skolininkas yra fizinis asmuo, ir ši informacija žinoma:

                     3.7.1.

                     Gimimo data:

                     3.7.2.

                     Identifikavimo arba paso numeris:

               3.8.   Jei skolininkas yra juridinis asmuo arba kitas subjektas, turintis teisnumą pagal valstybės narės įstatymus, ir ši informacija žinoma:

                     3.8.1.

                     įsteigimo, įkūrimo arba registravimo šalis (jei valstybė narė, įrašykite šalies kodą):

                     3.8.2.

                     identifikavimo arba registracijos numeris arba, kai jo nėra, įsteigimo, įkūrimo arba registravimo data ir vieta:

               4.   Blokavimo įsakymo data ir numeris

         4.1.   Blokavimo įsakymo data (mmmm mm dd):
         4.2.   Blokavimo įsakymo bylos numeris:
         5.   Blokuotina (-os) banko sąskaita (-os)
             (1)

         5.1.   Su blokavimo įsakymu susijusio banko pavadinimas:
         5.2.   Banko adresas

                     5.2.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     5.2.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     5.2.3.

                     Valstybė narė (nurodykite šalies kodą):

               5.3.   Sąskaitos numeris (ai) (jei yra, nurodykite IBAN):

                     5.3.1.

                     Ar kreditorius šiame prašyme nurodė sąskaitos (-ų) numerį?

                                 ☐

                                 Taip, nurodytas šis (šie) sąskaitos numeris (-iai):

                                 ☐

                                 Ne

                                 5.3.1.1.

                                 Jeigu kreditorius savo prašyme nurodė sąskaitos (-ų) numerį (-us), ar taip pat turėtų būti blokuojamos kitos skolininko tame pačiame banke turimos sąskaitos?

                                             ☐

                                             Taip

                                             ☐

                                             Ne

                     5.3.2.

                     Ar sąskaitos numeris gautas pateikus prašymą pagal Reglamento (ES) Nr. 655/2014 14 straipsnį ir prireikus gali būti gautas iš vykdymo valstybės narės informavimo institucijos pagal to reglamento 24 straipsnio 4 dalies a punktą?

                                 ☐

                                 Taip. Informavimo institucijos duomenys ryšiams:

                                 ☐

                                 Ne

               6.   Blokuotina suma:

         6.1.   Bendra blokuotina suma:
         6.2.   Valiuta:
         ☐ euras (EUR) ☐ Bulgarijos levas (BGN) ☐ Čekijos krona (CZK) ☐ Kroatijos kuna (HRK) ☐ Vengrijos forintas (HUF) ☐ Lenkijos zlotas (PLN) ☐ Rumunijos lėja (RON) ☐ Švedijos krona (SEK) ☐ kita (nurodyti naudojant ISO kodą):

                        5 skirsnyje nurodytam bankui nurodoma įgyvendinti blokavimo įsakymą vadovaujantis Reglamento (ES) Nr. 655/2014 24 straipsniu.

                     Deklaracijai dėl lėšų blokavimo, kuri turi būti išduota įgyvendinus blokavimo įsakymą (Reglamento 25 straipsnis), naudotinos formos elektroninė versija pateikiama Europos e. teisingumo portalo svetainėje adresu https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-lt.do ir gali būti užpildyta ir internetu. Toje formoje pateikiama daugiau gairių dėl deklaracijos dėl lėšų blokavimo.
                     (Pildyti, jei taikoma) Jeigu skolininkas prašo, o vykdymo valstybės narės teisė leidžia ir jeigu atitinkamos sąskaitos atžvilgiu nėra konkuruojančių įsakymų (Reglamento (ES) Nr. 655/2014 24 straipsnio 3 dalis), bankui leidžiama panaudoti blokuotas lėšas ir tas lėšas iki 6 skirsnyje nurodytos sumos pervesti į šią kreditoriaus nurodytą sąskaitą:

               Dokumento parengimo vieta:
         Data
         (mmmm mm dd)
         Antspaudas, parašas ir (arba) kitoks teksto autentiškumo patvirtinimas teisme:

                        Europinis sąskaitos blokavimo įsakymas. B dalis

                     (Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (ES) Nr. 655/2014, kuriuo nustatoma europinio sąskaitos blokavimo įsakymo procedūra, siekiant palengvinti tarpvalstybinį skolų išieškojimą civilinėse ir komercinėse bylose, 19 straipsnio 1 dalis)

                        Pastaba:
                        ši formos dalis (B) bankui (-ams) neperduodama. Ji tik turi būti pridėta prie skolininkui ir kreditoriui perduodamos europinio sąskaitos blokavimo įsakymo (toliau – blokavimo įsakymas) versijos. Pildomas tik vienas B dalies egzempliorius, nepriklausomai nuo bankų skaičiaus.

               7.   Bylos dalyko ir teismo motyvų išduoti blokavimo įsakymą aprašymas:

         8.   Duomenys apie blokuotiną sumą (papildantys blokavimo įsakymo formos A dalies 6 skirsnį)
         8.1.   Bendra blokuotina suma:

                     8.1.1.

                     Pagrindinė suma:

                     8.1.2.

                     Palūkanos:

                     8.1.3.

                     Išlaidos, susijusios su teismo sprendimo, taikos sutarties ar autentiško dokumento išdavimu, jei jas turi padengti skolininkas (Reglamento (ES) Nr. 655/2014 15 straipsnio 2 dalis):

               8.2.   Valiuta:
         ☐ euras (EUR) ☐ Bulgarijos levas (BGN) ☐ Čekijos krona (CZK) ☐ Kroatijos kuna (HRK) ☐ Vengrijos forintas (HUF) ☐ Lenkijos zlotas (PLN) ☐ Rumunijos lėja (RON) ☐ Švedijos krona (SEK) ☐ kita (nurodyti naudojant ISO kodą):
         9.   Kreditoriaus pateikta garantija

         9.1.   Ar teismas paprašė kreditoriaus pateikti garantiją?

                     ☐

                     Taip. Nurodykite sumą ir apibūdinkite kreditoriaus pateiktą garantiją:
                     Valiuta:
                     ☐ euras (EUR) ☐ Bulgarijos levas (BGN) ☐ Čekijos krona (CZK) ☐ Kroatijos kuna (HRK) ☐ Vengrijos forintas (HUF) ☐ Lenkijos zlotas (PLN) ☐ Rumunijos lėja (RON) ☐ Švedijos krona (SEK) ☐ kita (nurodyti ISO kodą):

                     ☐

                     Ne. Jeigu blokavimo įsakymas neišduotas remiantis teismo sprendimu, taikos sutartimi arba autentišku dokumentu, nurodykite priežastis, dėl kurių kreditoriui nereikia pateikti garantijos:

               10.   Teismo proceso dėl bylos esmės inicijavimas

                     ☐

                     Kreditorius paprašė išduoti blokavimo įsakymą prieš inicijuodamas procesą dėl bylos esmės. Pagal Reglamento (ES) Nr. 655/2014 10 straipsnį blokavimo įsakymas atšaukiamas arba panaikinamas, jei kreditorius neinicijuoja proceso dėl bylos esmės ir nepateikia teismui tokio inicijavimo įrodymų iki
                     (mmmm mm dd).
                     Skolininko prašymu teismas gali terminą pratęsti, pavyzdžiui, kad leistų šalims susitarti taikiai išspręsti nesutarimą dėl reikalavimo įvykdymo.

               11.   Vertimai (užpildykite, jei taikoma)

         Išvardykite kreditoriaus teismui blokavimo įsakymo tikslu pateiktus dokumentus, prie kurių įteikiant skolininkui pagal Reglamento (ES) Nr. 655/2014 49 straipsnio 1 dalį turi būti pridėtas vertimas arba transliteracija:
         12.   Išlaidos
             (*)

         12.1.   Skolininkas turi padengti šias blokavimo įsakymo išdavimo proceso išlaidas:
         Valiuta:
         ☐ euras (EUR) ☐ Bulgarijos levas (BGN) ☐ Čekijos krona (CZK) ☐ Kroatijos kuna (HRK) ☐ Vengrijos forintas (HUF) ☐ Lenkijos zlotas (PLN) ☐ Rumunijos lėja (RON) ☐ Švedijos krona (SEK) ☐ kita (nurodyti ISO kodą):
         13.   Svarbi informacija kreditoriui (pažymėkite atitinkamą langelį (-us), jei taikoma)

         Pagal išduodančio teismo teisę kreditorius atsakingas už:

                     ☐

                     blokavimo įsakymo vykdymo inicijavimą;

                     ☐

                     blokavimo įsakymo (A dalies) ir tuščios standartinės deklaracijos dėl lėšų blokavimo pagal Reglamento (ES) Nr. 655/2014 25 straipsnį perdavimą vykdymo valstybės narės kompetentingai institucijai pagal to Reglamento 23 straipsnio 3 dalį;

                     ☐

                     įteikimo skolininkui inicijavimą pagal Reglamento (ES) Nr. 655/2014 28 straipsnio 2, 3 arba 4 dalis.

               14.   Svarbi informacija skolininkui

         Jeigu manote, kad šis blokavimo įsakymas arba jo vykdymas nepateisinami, galite pasinaudoti keliomis teisių gynimo priemonėmis (žr. sąrašą 14.1–14.5 punktuose). Atkreipkite dėmesį, kad prašymui taikyti teisių gynimo priemonę naudotina forma 23 oficialiosiomis Europos Sąjungos kalbomis pateikiama Europos e. teisingumo portalo svetainėje adresu https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-lt.do ir gali būti užpildyta ir internetu. Taip pat toje formoje galite rasti daugiau gairių dėl teisių gynimo priemonių.
         Atkreipkite dėmesį, kad pagal Reglamento (ES) Nr. 655/2014 38 straipsnio 1 dalies a punktą turite teisę prašyti panaikinti lėšų blokavimą, jeigu pateiksite tinkamą alternatyvią garantiją (pavyzdžiui, užstato, banko garantijos arba įkeitimo pavidalu). Pagal to reglamento 38 straipsnio 1 dalies b punktą taip pat galite prašyti nutraukti blokavimo įsakymo vykdymą, jeigu pateiksite tinkamą alternatyvią garantiją.
         Taip pat atkreipkite dėmesį, kad pagal Reglamento (ES) Nr. 655/2014 33 straipsnio 2 dalį jums pateikus prašymą valstybės narės, kurioje išduotas blokavimo įsakymas, teismui, sprendimas dėl kreditoriaus pateiktinos garantijos pagal to reglamento 12 straipsnį gali būti peržiūrėtas, remiantis tuo, kad neįvykdytos to straipsnio sąlygos arba reikalavimai.
         14.1.   Galite prašyti valstybės narės, kurioje išduotas blokavimo įsakymas, kompetentingo teismo atšaukti arba pakeisti blokavimo įsakymą, jei manote, kad:

                     —

                     neįvykdytos Reglamente (ES) Nr. 655/2014 nustatytos blokavimo įsakymo išdavimo sąlygos arba reikalavimai (33 straipsnio 1 dalies a punktas).

               14.2.   Galite prašyti valstybės narės, kurioje išduotas blokavimo įsakymas, kompetentingo teismo atšaukti arba pakeisti blokavimo įsakymą arba galite prašyti valstybės narės, kurioje blokuota jūsų banko sąskaita, kompetentingo teismo, arba, kai tai numato nacionalinė teisė, kompetentingos vykdymo užtikrinimo institucijos nutraukti blokavimo įsakymo vykdymą, jeigu manote, kad taikoma kuri nors iš šių aplinkybių (Reglamento (ES) Nr. 655/2014 33 ir 34 straipsniai):

                     —

                     blokavimo įsakymas, deklaracija dėl lėšų blokavimo pagal Reglamento (ES) Nr. 655/2014 25 straipsnį ir (arba) kiti to reglamento 28 straipsnio 5 dalyje nurodyti dokumentai jums nebuvo įteikti per 14 dienų nuo jūsų sąskaitos ar sąskaitų blokavimo;

                     —

                     pagal Reglamento (ES) Nr. 655/2014 28 straipsnį jums įteikti šie dokumentai neatitiko to reglamento 49 straipsnio 1 dalyje išdėstytų reikalavimų dėl kalbos;

                     —

                     blokuotų sumų, viršijančių blokavimo įsakymo sumą, blokavimas nebuvo panaikintas pagal Reglamento (ES) Nr. 655/2014 27 straipsnį;

                     —

                     reikalavimo, kurio vykdymą kreditorius siekia užtikrinti blokavimo įsakymu, suma yra visiškai arba iš dalies sumokėta,

                     —

                     teismo sprendimu dėl bylos esmės buvo atmestas reikalavimas, kurio įvykdymą kreditorius siekė užtikrinti blokavimo įsakymu,

                     —

                     teismo sprendimas dėl bylos esmės panaikintas arba taikos sutartis ar autentiškas dokumentas, kurio įvykdymą kreditorius siekė užtikrinti blokavimo įsakymu, buvo panaikintas.

               14.3.   Blokavimo įsakymą išdavusio teismo galite prašyti jį atšaukti arba pakeisti, jei manote, kad pasikeitė aplinkybės, kuriomis remiantis buvo išduotas blokavimo įsakymas (Reglamento (ES) Nr. 655/2014 35 straipsnio 1 dalis).
         14.4.   Galite kreiptis į valstybės narės, kurioje blokuota jūsų banko sąskaita, kompetentingą teismą, arba, kai tai numato nacionalinė teisė, kompetentingą vykdymo užtikrinimo instituciją, kad blokavimo įsakymo vykdymas būtų apribotas arba nutrauktas, jeigu manote, kad taikoma kuri nors iš šių aplinkybių (Reglamento (ES) Nr. 655/2014 34 straipsnis):

                     —

                     blokavimo įsakymo vykdymas turėtų būti apribotas, kadangi tam tikros sumos, esančios blokuotoje jūsų sąskaitoje, turėtų būti neareštuotinos pagal Reglamento (ES) Nr. 655/2014 31 straipsnio 3 dalį, arba į neareštuotinas sumas neatsižvelgta arba netinkamai atsižvelgta įgyvendinant blokavimo įsakymą pagal to reglamento 31 straipsnio 2 dalį;

                     —

                     blokavimo įsakymo vykdymas turi būti nutrauktas, nes blokuotai sumai Reglamentas (ES) Nr. 655/2014 netaikomas;

                     —

                     blokavimo įsakymo vykdymas turi būti nutrauktas, nes vykdymo valstybėje narėje atsisakyta vykdyti teismo sprendimą, taikos sutartį arba autentišką dokumentą, kurio vykdymą kreditorius siekė užtikrinti blokavimo įsakymu;

                     —

                     blokavimo įsakymo vykdymas turi būti nutrauktas, nes teismo sprendimo, kurio vykdymą kreditorius siekė užtikrinti įsakymu, vykdytinumas sustabdytas valstybėje narėje, kurioje teismo sprendimas priimtas;

                     —

                     blokavimo įsakymo vykdymas turi būti nutrauktas, nes jis akivaizdžiai prieštarauja vykdymo valstybės narės viešajai tvarkai (atkreipkite dėmesį, kad taikyti šią teisių gynimo priemonę galite prašyti tik teismo).

               14.5.   Galite bendrai su kreditoriumi prašyti blokavimo įsakymą išdavusio teismo blokavimo įsakymą atšaukti arba pakeisti, arba prašyti vykdymo valstybės narės kompetentingo teismo arba, kai tai numato nacionalinė teisė, tos valstybės kompetentingos vykdymo užtikrinimo institucijos apriboti arba nutraukti blokavimo įsakymo vykdymą, jeigu susitarėte su kreditoriumi taikiai išspręsti nesutarimą dėl reikalavimo įvykdymo (Reglamento (ES) Nr. 655/2014 35 straipsnio 3 dalis).
         Dokumento parengimo vieta:
         Data:
         (mmmm mm dd)
         Antspaudas, parašas ir (arba) kitoks teksto autentiškumo patvirtinimas teisme:

            (1)  Pildoma, jeigu, tuo atveju, kai skolininkas jau sumokėjo dalį skolos ir reikalaujama tik likusios sumos, kreditorius taip pat reikalauja nesumokėtų palūkanų nuo skolos dalies, kurią skolininkas jau sumokėjo.

            (*)  Neprivaloma

         III PRIEDAS

                        Europinio sąskaitos blokavimo įsakymo atšaukimas

                     (2014 m. gegužės 15 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (ES) Nr. 655/2014, kuriuo nustatoma europinio sąskaitos blokavimo įsakymo procedūra, siekiant palengvinti tarpvalstybinį skolų išieškojimą civilinėse ir komercinėse bylose, 10 straipsnio 2 dalis)

            Šalių kodai

         Kai pildydami šią formą nurodote valstybę narę, naudokite šiuos šalių kodus:

                     AT

                     Austrija

                     EL

                     Graikija

                     IT

                     Italija

                     PT

                     Portugalija

                     BE

                     Belgija

                     ES

                     Ispanija

                     LT

                     Lietuva

                     RO

                     Rumunija

                     BG

                     Bulgarija

                     FI

                     Suomija

                     LU

                     Liuksemburgas

                     SE

                     Švedija

                     CY

                     Kipras

                     FR

                     Prancūzija

                     LV

                     Latvija

                     SI

                     Slovėnija

                     CZ

                     Čekija

                     HR

                     Kroatija

                     MT

                     Malta

                     SK

                     Slovakija

                     DE

                     Vokietija

                     HU

                     Vengrija

                     NL

                     Nyderlandai

                     EE

                     Estija

                     IE

                     Airija

                     PL

                     Lenkija

            Bylos numeris:

            Pridėkite atšaukiamo europinio sąskaitos blokavimo įsakymo (toliau – blokavimo įsakymas) kopiją.

         1.   Blokavimo įsakymą atšaukiantis teismas

         1.1.   Pavadinimas:
         1.2.   Adresas

                     1.2.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     1.2.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     1.2.3.

                     Valstybė narė (nurodykite šalies kodą):

               1.3.   Telefonas:
         1.4.   Faksas:
         1.5.   E. paštas:
         2.   Blokavimo įsakymo data ir numeris

         2.1.   Blokavimo įsakymo data (mmmm mm dd):
         2.2.   Blokavimo įsakymo bylos numeris:
         3.   Kreditorius

         3.1.   Vardas (-ai) ir pavardė/įmonės arba organizacijos pavadinimas:
         3.2.   Adresas

                     3.2.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     3.2.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     3.2.3.

                     Valstybė narė (nurodykite šalies kodą):

               3.3.   Telefonas (jei yra):
         3.4.   Faksas (jei yra):
         3.5.   E. paštas (jei yra):
         3.6.   Kreditoriaus atstovas, jeigu jis yra ir jis žinomas, ir jo duomenys ryšiams:

                     3.6.1.

                     Vardas (-ai) ir pavardė:

                     3.6.2.

                     Adresas

                                 3.6.2.1.

                                 Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                                 3.6.2.2.

                                 Vietovė ir pašto kodas:

                                 3.6.2.3.

                                 Šalis (jei valstybė narė, įrašykite šalies kodą):

                     3.6.3.

                     E. paštas:

               4.   Skolininkas

         4.1.   Pavardė, vardas, (kiti vardai, jei žinomi)/bendrovės ar organizacijos pavadinimas:
         4.2.   Adresas

                     4.2.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     4.2.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     4.2.3.

                     Šalis (jei valstybė narė, įrašykite šalies kodą):

               4.3.   Telefonas (jei yra):
         4.4.   Faksas (jei yra):
         4.5.   E. paštas (jei yra):
         4.6.   Skolininko atstovas, jeigu jis yra ir jis žinomas, ir jo duomenys ryšiams:

                     4.6.1.

                     Vardas (-ai) ir pavardė:

                     4.6.2.

                     Adresas

                                 4.6.2.1.

                                 Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                                 4.6.2.2.

                                 Vietovė ir pašto kodas:

                                 4.6.2.3.

                                 Šalis (jei valstybė narė, įrašykite šalies kodą):

                     4.6.3.

                     E. paštas:

               5.   Blokavimo įsakymo atšaukimas arba panaikinimas

         Šiuo dokumentu teismas paskelbia, kad pridedamas blokavimo įsakymas atšaukiamas (panaikinamas) vadovaujantis Reglamento (ES) Nr. 655/2014 10 straipsniu, kadangi teismas negavo teismo proceso dėl bylos esmės inicijavimo įrodymų iki šio teismo nurodyto termino:
         (mmmm mm dd).
         Blokavimo įsakymas atšaukiamas (panaikinamas) nuo
         (mmmm mm dd).

            Blokavimo įsakymo vykdymo valstybės narės kompetentingos institucijos prašoma imtis reikiamų veiksmų, kad būtų įgyvendintas blokavimo įsakymo atšaukimas (panaikinimas).

         Dokumento parengimo vieta:
         Data:
         (mmmm mm dd)
         Antspaudas, parašas ir (arba) kitoks teksto autentiškumo patvirtinimas teisme:

         IV PRIEDAS

                        Deklaracija dėl lėšų blokavimo

                     (2014 m. gegužės 15 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (ES) Nr. 655/2014, kuriuo nustatoma europinio sąskaitos blokavimo įsakymo procedūra, siekiant palengvinti tarpvalstybinį skolų išieškojimą civilinėse ir komercinėse bylose, 25 straipsnio 1 dalis)

               SVARBI INFORMACIJA
         Ši deklaracija turi būti perduota įsakymą išdavusiam teismui ir kreditoriui pagal Reglamento (ES) Nr. 655/2014 25 straipsnio 2 dalį arba vykdymo valstybės narės kompetentingai institucijai (išskyrus, jei ją pateikė ta pati institucija) pagal to reglamento 25 straipsnio 3 dalį. Deklaracija turi būti pateikta iki trečios darbo dienos, einančios po europinio sąskaitos blokavimo įsakymo (toliau – blokavimo įsakymas) įgyvendinimo, pabaigos Jeigu išimtinėmis aplinkybėmis bankas arba kitas subjektas deklaracijos negali pateikti per tris darbo dienas, ji turi būti pateikta kuo greičiau, bet ne vėliau kaip iki aštuntos darbo dienos, einančios po blokavimo įsakymo įgyvendinimo, pabaigos.
         Pagal Reglamento (ES) Nr. 655/2014 27 straipsnį kreditorius privalo imtis reikiamų veiksmų, kad būtų panaikintas bet kurios sumos, kuri, įgyvendinus blokavimo įsakymą, viršija blokavimo įsakyme nurodytą sumą, blokavimas. Formos, kuri turi būti naudojama prašymui panaikinti perviršinių sumų blokavimą, elektroninė versija pateikiama Europos e. teisingumo portalo svetainėje adresu https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-lt.do ir gali būti užpildyta ir internetu.
         Jei šią deklaraciją pateikia ne bankas, o už blokavimo įsakymo vykdymą atsakingas subjektas, to subjekto pavadinimas, adresas ir kiti duomenys ryšiams turėtų būti nurodyti formos pabaigoje (5.11 punktas).

            Šalių kodai

         Kai pildydami šią formą nurodote valstybę narę, naudokite šiuos šalių kodus:

                     AT

                     Austrija

                     EL

                     Graikija

                     IT

                     Italija

                     PT

                     Portugalija

                     BE

                     Belgija

                     ES

                     Ispanija

                     LT

                     Lietuva

                     RO

                     Rumunija

                     BG

                     Bulgarija

                     FI

                     Suomija

                     LU

                     Liuksemburgas

                     SE

                     Švedija

                     CY

                     Kipras

                     FR

                     Prancūzija

                     LV

                     Latvija

                     SI

                     Slovėnija

                     CZ

                     Čekija

                     HR

                     Kroatija

                     MT

                     Malta

                     SK

                     Slovakija

                     DE

                     Vokietija

                     HU

                     Vengrija

                     NL

                     Nyderlandai

                     EE

                     Estija

                     IE

                     Airija

                     PL

                     Lenkija

               Kai šioje formoje numatyta galimybė pridėti laisvos formos tekstą arba kai pildote formą popieriuje, prireikus naudokite papildomus lapus ir kiekvieną lapą sunumeruokite.
         1.   Blokavimo įsakymą išdavęs teismas

         1.1.   Pavadinimas:
         1.2.   Adresas

                     1.2.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     1.2.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     1.2.3.

                     Valstybė narė (nurodykite šalies kodą):

               1.3.   Telefonas: (*)

         1.4.   Faksas: (*)

         1.5.   E. paštas (jei yra):
         2.   Blokavimo įsakymas

         2.1.   Blokavimo įsakymo data (mmmm mm dd):
         2.2.   Blokavimo įsakymo bylos numeris:
         2.3.   Visa pagal blokavimo įsakymą blokuotina suma:
         2.4.   Valiuta:
         ☐ euras (EUR) ☐ Bulgarijos levas (BGN) ☐ Čekijos krona (CZK) ☐ Kroatijos kuna (HRK) ☐ Vengrijos forintas (HUF) ☐ Lenkijos zlotas (PLN) ☐ Rumunijos lėja (RON) ☐ Švedijos krona (SEK) ☐ kita (nurodyti ISO kodą):
         3.   Kreditorius

         3.1.   Vardas (-ai) ir pavardė/įmonės arba organizacijos pavadinimas:
         3.2.   Adresas

                     3.2.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     3.2.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     3.2.3.

                     Valstybė narė (nurodykite šalies kodą):

               3.3.   Telefonas: (*)

         3.4.   Faksas: (*)

         3.5.   E. paštas (jei yra):
         4.   Skolininkas

         4.1.   Pavardė, vardas, (kiti vardai, jei žinomi)/bendrovės ar organizacijos pavadinimas:
         4.2.   Adresas

                     4.2.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     4.2.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     4.2.3.

                     Šalis (jei valstybė narė, įrašykite šalies kodą):

               4.3.   Telefonas: (*)

         4.4.   Faksas: (*)

         4.5.   E. paštas (jei yra):
         5.   Užblokuotos lėšos

         5.1.   Banko pavadinimas:
         5.2.   Banko adresas

                     5.2.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     5.2.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     5.2.3.

                     Valstybė narė (nurodykite šalies kodą):

               5.3.   Telefonas:
         5.4.   Faksas:
         5.5.   E. paštas:
         5.6.   Ar lėšos blokuotos remiantis 2 skirsnyje nurodytu blokavimo įsakymu?

                     ☐

                     Taip. Jei taip, eikite prie 5.7–5.10 punktų.

                     ☐

                     Ne. Pateikite informaciją, kodėl lėšos neblokuotos (pažymėkite atitinkamą (-us) langelį (-us)):

                     ☐

                     nebuvo galima užtikrintai nustatyti sąskaitos

                     ☐

                     nebuvo galima nustatyti sąskaitos, kuri gali būti blokuojama pagal Reglamentą (ES) Nr. 655/2014

                     ☐

                     sąskaitoje (-se) nėra lėšų

                     ☐

                     susijusi sąskaita yra bendroji arba atidaryta kito asmens vardu ir jai pagal vykdymo valstybės narės teisę blokavimas netaikomas

                     ☐

                     sąskaitoje esančioms sumoms pagal nacionalinę teisę areštas netaikomas

                     ☐

                     sąskaitoje esančios sumos blokuotos remiantis kitomis apsaugos priemonėmis. Paaiškinkite:

                     ☐

                     kita. Paaiškinkite:

               5.7.   Blokuota suma (jeigu blokuota suma yra keliomis valiutomis, nurodykite blokuotas sumas kiekviena lėšų valiuta):
         5.8.   Valiuta (jei taikoma, pažymėkite keletą langelių):
         ☐ euras (EUR) ☐ Bulgarijos levas (BGN) ☐ Čekijos krona (CZK) ☐ Kroatijos kuna (HRK) ☐ Vengrijos forintas (HUF) ☐ Lenkijos zlotas (PLN) ☐ Rumunijos lėja (RON) ☐ Švedijos krona (SEK) ☐ kita (nurodyti naudojant ISO kodą):
         5.9.   Jeigu įgyvendinus 2 skirsnyje nurodytą blokavimo įsakymą blokuota mažesnė nei blokavimo įsakyme nurodyta suma, pateikite informaciją, kodėl neblokuota visa suma (pažymėkite atitinkamą (-us) langelį (-us)):

                     ☐

                     sąskaitoje (-se) nepakanka lėšų

                     ☐

                     susijusi sąskaita yra bendroji arba atidaryta kito asmens vardu, o pagal vykdymo valstybės narės teisę ribojama tokių sąskaitų blokavimo apimtis

                     ☐

                     tam tikroms sąskaitoje esančioms sumoms pagal nacionalinę teisę areštas netaikomas

                     ☐

                     tam tikros sąskaitoje esančios sumos blokuotos remiantis kitomis apsaugos priemonėmis. Paaiškinkite:

                     ☐

                     kita. Paaiškinkite:

               5.10.   Blokavimo įsakymo įgyvendinimo data:
         (mmmm mm dd).
         5.11.   (Pildyti, jeigu taikoma) Kai šią deklaraciją pateikia ne bankas, o už blokavimo įsakymo vykdymą atsakingas subjektas, to subjekto pavadinimas ir adresas (gatvė ir numeris arba pašto dėžutė, vietovė ir pašto kodas, valstybė narė) ir telefono numeris, faksas ir e. pašto adresas:
         Dokumento parengimo vieta:
         Data:
         (mmmm mm dd)
         Parašas ir (arba) spaudas:

            (*)  Neprivaloma

         V PRIEDAS

                        Prašymas panaikinti perviršinių sumų blokavimą

                     (2014 m. gegužės 15 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (ES) Nr. 655/2014, kuriuo nustatoma europinio sąskaitos blokavimo įsakymo procedūra, siekiant palengvinti tarpvalstybinį skolų išieškojimą civilinėse ir komercinėse bylose, 27 straipsnio 2 dalis)

               SVARBI INFORMACIJA
         Šį prašymą kreditorius greičiausia įmanoma priemone turi pateikti vykdymo valstybės narės, kurioje blokuotos perviršinės lėšos, kompetentingai institucijai. Pagal Reglamentą (ES) Nr. 655/2014 kompetentingų institucijų sąrašas pateikiamas Europos e. teisingumo portalo svetainėje adresu https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-379-lt.do. Prašymas turi būti pateiktas iki trečios darbo dienos, einančios po deklaracijos pagal Reglamento (ES) Nr. 655/2014 25 straipsnį, iš kurios matosi perviršinis blokavimas, gavimo, pabaigos.

            Kalba

         Užpildykite šią formą kompetentingos institucijos, kuriai siunčiate savo prašymą, kalba. Atkreipkite dėmesį, kad ši forma 23 oficialiosiomis Europos Sąjungos kalbomis pateikiama Europos e. teisingumo portalo svetainėje adresu https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-lt.do ir taip pat gali būti užpildyta ir internetu. Užpildyti formą reikiama kalba gali padėti versija jums pažįstama kalba. Europos e. teisingumo portalo svetainėje taip pat galite rasti informacijos apie tai, ar konkreti valstybė narė nurodė, kad ji priims kompetentingai institucijai pateikiamus dokumentus kita oficialiaja Europos Sąjungos kalba (Reglamento (ES) Nr. 655/2014 50 straipsnio 1 dalies o punktas).

            Šalių kodai

         Kai pildydami šią formą nurodote valstybę narę, naudokite šiuos šalių kodus:

                     AT

                     Austrija

                     EL

                     Graikija

                     IT

                     Italija

                     PT

                     Portugalija

                     BE

                     Belgija

                     ES

                     Ispanija

                     LT

                     Lietuva

                     RO

                     Rumunija

                     BG

                     Bulgarija

                     FI

                     Suomija

                     LU

                     Liuksemburgas

                     SE

                     Švedija

                     CY

                     Kipras

                     FR

                     Prancūzija

                     LV

                     Latvija

                     SI

                     Slovėnija

                     CZ

                     Čekija

                     HR

                     Kroatija

                     MT

                     Malta

                     SK

                     Slovakija

                     DE

                     Vokietija

                     HU

                     Vengrija

                     NL

                     Nyderlandai

                     EE

                     Estija

                     IE

                     Airija

                     PL

                     Lenkija

               1.   Europinis sąskaitos blokavimo įsakymas

         1.1.   Europinį sąskaitos blokavimo įsakymą (toliau – blokavimo įsakymas) išdavęs teismas

                     1.1.1.

                     Pavadinimas:

                     1.1.2.

                     Adresas

                                 1.1.2.1.

                                 Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                                 1.1.2.2.

                                 Vietovė ir pašto kodas:

                                 1.1.2.3.

                                 Valstybė narė (nurodykite šalies kodą):

               1.2.   Blokavimo įsakymo data (mmmm mm dd):
         1.3.   Blokavimo įsakymo bylos numeris:
         1.4.   Visa pagal blokavimo įsakymą blokuotina suma:
         1.5.   Valiuta:
         ☐ euras (EUR) ☐ Bulgarijos levas (BGN) ☐ Čekijos krona (CZK) ☐ Kroatijos kuna (HRK) ☐ Vengrijos forintas (HUF) ☐ Lenkijos zlotas (PLN) ☐ Rumunijos lėja (RON) ☐ Švedijos krona (SEK) ☐ kita (nurodyti naudojant ISO kodą):
         2.   Kreditorius

         2.1.   Vardas (-ai) ir pavardė/įmonės arba organizacijos pavadinimas:
         2.2.   Adresas

                     2.2.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     2.2.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     2.2.3.

                     Valstybė narė (nurodykite šalies kodą):

               2.3.   Telefonas: (*)

         2.4.   Faksas: (*)

         2.5.   E. paštas (jei yra):
         3.   Skolininkas

         3.1.   Pavardė, vardas, (kiti vardai, jei žinomi)/bendrovės ar organizacijos pavadinimas:
         3.2.   Adresas

                     3.2.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     3.2.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     3.2.3.

                     Šalis (jei valstybė narė, įrašykite šalies kodą):

               3.3.   Telefonas: (*)

         3.4.   Faksas: (*)

         3.5.   E. paštas (jei yra):
         4.   Kompetentinga institucija vykdymo valstybėje narėje, kuriai adresuojamas prašymas:

         4.1.   Pavadinimas:
         4.2.   Adresas

                     4.2.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     4.2.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     4.2.3.

                     Valstybė narė (nurodykite šalies kodą):

               5.   Prašymas panaikinti perviršinių sumų blokavimą

         5.1.   Deklaracija, išduota pagal Reglamento (ES) Nr. 655/2014 25 straipsnio 1 dalį, iš kurios matosi, kad blokuota blokavimo įsakyme nurodytą sumą (1.4 punktas) viršija suma, gauta
         (mmmm mm dd).
         5.2.   Iš deklaracijos matosi, kad perviršinės lėšos blokuotos šiame banke

                     5.2.1.

                     Su blokavimo įsakymu susijusio banko pavadinimas:

                     5.2.2.

                     Banko adresas:

                                 5.2.2.1.

                                 Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                                 5.2.2.2.

                                 Vietovė ir pašto kodas:

                                 5.2.2.3.

                                 Valstybė narė (nurodykite šalies kodą):

                     5.2.3.

                     Telefonas (**)

                     5.2.4.

                     Faksas (**)

                     5.2.5.

                     E. paštas (jei yra):

               5.3.   Prašau 4 skirsnyje nurodytos institucijos imtis veiksmų, kad būtų panaikintas šios sumos, kuria viršyta blokavimo įsakyme nurodyta suma:
         5.4.   Valiuta:
         ☐ euras (EUR) ☐ Bulgarijos levas (BGN) ☐ Čekijos krona (CZK) ☐ Kroatijos kuna (HRK) ☐ Vengrijos forintas (HUF) ☐ Lenkijos zlotas (PLN) ☐ Rumunijos lėja (RON) ☐ Švedijos krona (SEK) ☐ kita (patikslinti naudojant ISO kodą):
         Dokumento parengimo vieta:
         Data:
         (mmmm mm dd)
         Vardas, pavardė, parašas ir (arba) antspaudas:

            (*)  Neprivaloma

            (**)  Neprivaloma

         VI PRIEDAS

                        Gavimo patvirtinimas

                     (2014 m. gegužės 15 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (ES) Nr. 655/2014, kuriuo nustatoma europinio sąskaitos blokavimo įsakymo procedūra, siekiant palengvinti tarpvalstybinį skolų išieškojimą civilinėse ir komercinėse bylose, 29 straipsnio 2 dalis)

               SVARBI INFORMACIJA
         Gavimo patvirtinimas dokumentus perdavusiai institucijai, kreditoriui arba bankui turi būti išsiųstas iki darbo dienos, einančios po dokumentų gavimo, pabaigos ir turi būti išsiųstas greičiausia įmanoma perdavimo priemone.
         Kalbant apie perduodamų dokumentų kalbą reglamentuojančius reikalavimus, atkreipkite dėmesį į Reglamente (ES) Nr. 655/2014, įskaitant jo 10 straipsnio 2 dalį, 23 straipsnio 4 dalį ir 49 straipsnį, nustatytus reikalavimus.

            Šalių kodai

         Kai pildydami šią formą nurodote valstybę narę, naudokite šiuos šalių kodus:

                     AT

                     Austrija

                     EL

                     Graikija

                     IT

                     Italija

                     PT

                     Portugalija

                     BE

                     Belgija

                     ES

                     Ispanija

                     LT

                     Lietuva

                     RO

                     Rumunija

                     BG

                     Bulgarija

                     FI

                     Suomija

                     LU

                     Liuksemburgas

                     SE

                     Švedija

                     CY

                     Kipras

                     FR

                     Prancūzija

                     LV

                     Latvija

                     SI

                     Slovėnija

                     CZ

                     Čekija

                     HR

                     Kroatija

                     MT

                     Malta

                     SK

                     Slovakija

                     DE

                     Vokietija

                     HU

                     Vengrija

                     NL

                     Nyderlandai

                     EE

                     Estija

                     IE

                     Airija

                     PL

                     Lenkija

               1.   Dokumentą (-us) gavęs teismas arba institucija

         1.1.   Pavadinimas:
         1.2.   Adresas

                     1.2.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     1.2.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     1.2.3.

                     Valstybė narė (nurodykite šalies kodą):

               1.3.   Telefonas:
         1.4.   Faksas:
         1.5.   E. paštas:
         1.6.   Dokumento (-ų) registracijos numeris (-ai), jei yra, suteikti dokumentą (-us) gavusio teismo arba institucijos:2.   (mmmm mm dd) 1 skirsnyje nurodytas teismas arba institucija gavo

            šį (šiuos) dokumentą (-us) pagal Reglamentą (ES) Nr. 655/2014 (nurodykite gaunamo dokumento registracijos numerį, jei yra):

                     ☐

                     atšaukimo formą (Reglamento 10 straipsnio 2 dalis)

                     ☐

                     informacijos prašymą (Reglamento 14 straipsnio 3 dalis)

                     ☐

                     informaciją apie sąskaitą (Reglamento 14 straipsnio 6 dalis)

                     ☐

                     europinio sąskaitos blokavimo įsakymo (toliau – blokavimo įsakymas) A dalį ir tuščią standartinę deklaracijos formą (Reglamento 23 straipsnio 3 dalis)

                     ☐

                     deklaraciją dėl lėšų blokavimo (Reglamento 25 straipsnio 2 arba 3 dalis)

                     ☐

                     blokavimo įsakymą ir kitus Reglamento 28 straipsnio 3 dalyje nurodytus dokumentus (nurodykite konkrečiai):

                     ☐

                     sprendimą dėl teisių gynimo priemonės (Reglamento 36 straipsnio 5 dalis)

               3.   Dokumentą (-us) perdavusi institucija, kreditorius arba bankas

         3.1.   Pavadinimas:
         3.2.   Adresas

                     3.2.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     3.2.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     3.2.3.

                     Valstybė narė (nurodykite šalies kodą):

               4.   (Užpildykite, jei taikoma) Gauto (-ų) dokumento (-ų) kalba neteisinga.

         Šis (šie) dokumentas (-ai):
         turi būti išverstas (-i) į šią kalbą:
         ☐ bulgarų ☐ ispanų ☐ čekų ☐ vokiečių ☐ estų ☐ graikų ☐ anglų ☐ prancūzų ☐ airių ☐ kroatų ☐ italų ☐ latvių ☐ lietuvių ☐ vengrų ☐ maltiečių ☐ nyderlandų ☐ lenkų ☐ portugalų ☐ rumunų ☐ slovakų ☐ slovėnų ☐ suomių ☐ švedų
         5.   (Užpildykite, jei taikoma) Kitos priežastys, dėl kurių dokumentas (-ai) negali būti tvarkomas (-i) (pavyzdžiui, dokumentas neįskaitomas). Paaiškinkite priežastis:
         Dokumento parengimo vieta:
         Data:
         (mmmm mm dd)
         Parašas ir (arba) spaudas:

         VII PRIEDAS

                        Prašymas taikyti teisių gynimo priemonę

                     (2014 m. gegužės 15 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (ES) Nr. 655/2014, kuriuo nustatoma europinio sąskaitos blokavimo įsakymo procedūra, siekiant palengvinti tarpvalstybinį skolų išieškojimą civilinėse ir komercinėse bylose, 36 straipsnio 1 dalis)

                     Pildo teismas

                                 Bylos numeris:

                                 Teismas gavo:
                                 (mmmm mm dd)

               SVARBI INFORMACIJA

            Kalba

         Užpildykite šią formą teismo arba institucijos, kuriems siunčiate savo prašymą, kalba. Atkreipkite dėmesį, kad ši forma 23 oficialiosiomis Europos Sąjungos kalbomis pateikiama Europos e. teisingumo portalo svetainėje adresu https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-lt.do ir gali būti užpildyta ir internetu. Užpildyti formą reikiama kalba gali padėti versija jums pažįstama kalba. Europos e. teisingumo portalo svetainėje taip pat galite rasti informacijos apie tai, ar konkreti susijusi valstybė narė nurodė, kad ji priims teismui ar kompetentingai institucijai pateikiamus dokumentus kita oficialiaja Europos Sąjungos kalba (Reglamento (ES) Nr. 655/2014 50 straipsnio 1 dalies o punktas).

            Patvirtinamieji dokumentai

         Prie prašymo turi būti pridėti visi reikšmingi patvirtinamieji dokumentai. Taip pat pridėkite atitinkamo europinio sąskaitos blokavimo įsakymo (toliau – blokavimo įsakymas) kopiją.

            Šalių kodai

         Kai pildydami šią formą nurodote valstybę narę, naudokite šiuos šalių kodus:

                     AT

                     Austrija

                     EL

                     Graikija

                     IT

                     Italija

                     PT

                     Portugalija

                     BE

                     Belgija

                     ES

                     Ispanija

                     LT

                     Lietuva

                     RO

                     Rumunija

                     BG

                     Bulgarija

                     FI

                     Suomija

                     LU

                     Liuksemburgas

                     SE

                     Švedija

                     CY

                     Kipras

                     FR

                     Prancūzija

                     LV

                     Latvija

                     SI

                     Slovėnija

                     CZ

                     Čekija

                     HR

                     Kroatija

                     MT

                     Malta

                     SK

                     Slovakija

                     DE

                     Vokietija

                     HU

                     Vengrija

                     NL

                     Nyderlandai

                     EE

                     Estija

                     IE

                     Airija

                     PL

                     Lenkija

                        Prašymas taikyti teisių gynimo priemonę

                     Reglamento (ES) Nr. 655/2014 33 ir 34 straipsniuose nustatytos teisių gynimo priemonės, kuriomis gali pasinaudoti skolininkas. Reglamento 35 straipsnyje nustatytos kitos teisių gynimo priemonės, kuriomis gali pasinaudoti ir skolininkas, ir kreditorius.
                     Jeigu norite paprieštarauti blokavimo įsakymo išdavimui, savo prašymą turite teikti valstybės narės, kurioje išduotas blokavimo įsakymas, kompetentingam teismui.
                     Jeigu norite paprieštarauti blokavimo įsakymo vykdymui, savo prašymą turite teikti valstybės narės, kurioje yra blokuota sąskaita, teismui arba, kai tai numato nacionalinė teisė, kompetentingai vykdymo užtikrinimo institucijai.
                     Europos e. teisingumo portalo svetainėje galite rasti tam tikros informacijos apie teismo mokesčių teisių gynimo priemonės taikymo dėl blokavimo įsakymo procedūroje mokėjimą susijusioje valstybėje narėje.

               Kai šioje formoje numatyta galimybė pridėti laisvos formos tekstą arba kai pildote formą popieriuje, prireikus naudokite papildomus lapus ir kiekvieną lapą sunumeruokite.
         1.   Teismas arba institucija, kuriems teikiamas prašymas taikyti teisių gynimo priemonę

         1.2.   Pavadinimas:
         1.3.   Adresas

                     1.3.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     1.3.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     1.3.3.

                     Valstybė narė (nurodykite šalies kodą):

               2.   Teisių gynimo priemonės prašytojas

         2.1.   Teisių gynimo priemonės prašytojas (-ai) procedūroje blokavimo įsakymui išduoti yra (pažymėkite atitinkamą langelį): (1)

                     ☐

                     Kreditorius

                     ☐

                     Skolininkas

               2.2.   Vardas (-ai) ir pavardė/įmonės arba organizacijos pavadinimas:
         2.3.   Adresas

                     2.3.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     2.3.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     2.3.3.

                     Šalis (jei valstybė narė, įrašykite šalies kodą):

               2.4.   Telefonas: (*)

         2.5.   Faksas: (*)

         2.6.   E. paštas (jei yra):
         2.7.   Šalies atstovo, jeigu jis yra, vardas ir pavardė ir jo duomenys ryšiams

                     2.7.1.

                     Vardas (-ai) ir pavardė:

                     2.7.2.

                     Adresas

                                 2.7.2.1.

                                 Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                                 2.7.2.2.

                                 Vietovė ir pašto kodas:

                                 2.7.2.3.

                                 Šalis (jei valstybė narė, įrašykite šalies kodą):

                     2.7.3.

                     E. paštas (jei yra):

               3.   Kita šalis
             (2)

         3.1.   Kita šalis procedūroje blokavimo įsakymui išduoti yra (pažymėkite atitinkamą langelį):

                     ☐

                     Kreditorius

                     ☐

                     Skolininkas

               3.2.   Vardas (-ai) ir pavardė/įmonės arba organizacijos pavadinimas:
         3.3.   Adresas

                     3.3.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     3.3.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     3.3.3.

                     Šalis (jei valstybė narė, įrašykite šalies kodą):

               3.4.   Telefonas: (**)

         3.5.   Faksas: (**)

         3.6.   E. paštas (jei yra):
         3.7.   Šalies atstovas, jeigu jis yra ir jis žinomas, ir jo duomenys ryšiams

                     3.7.1.

                     Vardas (-ai) ir pavardė:

                     3.7.2.

                     Adresas

                                 3.7.2.1.

                                 Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                                 3.7.2.2.

                                 Vietovė ir pašto kodas:

                                 3.7.2.3.

                                 Šalis (jei valstybė narė, įrašykite šalies kodą):

                     3.7.3.

                     E. paštas

               4.   Blokavimo įsakymą išdavęs teismas (pildoma tik jei skiriasi nuo (1 skirsnyje nurodyto) teismo, kuriam teikiamas prašymas taikyti teisių gynimo priemonę

         4.1.   Pavadinimas:
         4.2.   Adresas

                     4.2.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     4.2.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     4.2.3.

                     Valstybė narė (nurodykite šalies kodą):

               4.3.   Telefonas: (**)

         4.4.   Faksas: (**)

         4.5.   E. paštas (jei yra):
         5.   Blokavimo įsakymas

         5.1.   Blokavimo įsakymo data (mmmm mm dd):
         5.2.   Blokavimo įsakymo bylos numeris:
         5.3.   Visa pagal blokavimo įsakymą blokuotina suma:
         5.4.   Valiuta:
         ☐ euras (EUR) ☐ Bulgarijos levas (BGN) ☐ Čekijos krona (CZK) ☐ Kroatijos kuna (HRK) ☐ Vengrijos forintas (HUF) ☐ Lenkijos zlotas (PLN) ☐ Rumunijos lėja (RON) ☐ Švedijos krona (SEK) ☐ kita (patikslinti naudojant ISO kodą):
         6.   Prašymas taikyti teisių gynimo priemonę kilmės valstybėje narėje

         6.1.   Teikiu prašymą, kad blokavimo įsakymas būtų (pažymėkite reikiamą langelį):

                     ☐

                     pakeistas

                     ☐

                     atšauktas

               remdamasis (pažymėti atitinkamą langelį (-us); jeigu prašote blokavimo įsakymą pakeisti, taip pat prie atitinkamo langelio nurodykite, kokio pakeitimo konkrečiai prašoma):

                     6.1.1.

                     nebuvo įvykdytos blokavimo įsakymo išdavimo sąlygos pagal Reglamentą (ES) Nr. 655/2014, kadangi:

                                 6.1.1.1.

                                             ☐

                                             Reglamentas (ES) Nr. 655/2014 netaikomas (2 straipsnis). Nurodykite konkrečiai:

                                 6.1.1.2.

                                             ☐

                                             byla nėra tarpvalstybinio pobūdžio (3 straipsnis). Nurodykite konkrečiai:

                                 6.1.1.3.

                                             ☐

                                             blokavimo įsakymą išdavęs teismas neturi jurisdikcijos (6 straipsnis). Nurodykite konkrečiai:

                                 6.1.1.4.

                                             ☐

                                             blokavimo įsakymas nėra skubiai reikalingas, nes nėra pavojaus, kad vėliau bus trukdoma arba bus gerokai sunkiau įvykdyti kreditoriaus reikalavimą man (7 straipsnio 1 dalis). Nurodykite konkrečiai:

                                 6.1.1.5.

                                             ☐

                                             kreditorius nepateikė pakankamų įrodymų, patvirtinančių, jog yra tikėtina, kad jo reikalavimas skolininko atžvilgiu dėl bylos esmės bus patenkintas (7 straipsnio 2 dalis). Nurodykite konkrečiai:

                                 6.1.1.6.

                                             ☐

                                             kreditorius per teismo nurodytus terminus neinicijavo proceso dėl bylos esmės (10 straipsnis).

                                 6.1.1.7.

                                             ☐

                                             iš kreditoriaus reikėjo reikalauti pateikti garantiją arba didesnę nei teismo nurodytą garantiją (12 straipsnis). Nurodykite konkrečiai:

                     6.1.2.

                                 ☐

                                 blokavimo įsakymas, deklaracija dėl lėšų blokavimo ir (arba) kiti Reglamento (ES) Nr. 655/2014 28 straipsnio 5 dalyje nurodyti dokumentai, tai yra, kreditoriaus teismui pateiktas prašymas išduoti blokavimo įsakymą ir visų kreditoriaus siekiant gauti įsakymą teismui pateiktų dokumentų kopijos, man nebuvo įteikti per 14 dienų nuo mano sąskaitos ar sąskaitų blokavimo
                                 Nurodykite adresą, kuriuo galima siųsti dokumentus ir vertimus:
                                 arba, kaip alternatyva,

                                             ☐

                                             nurodykite savo sutikimą atsiimti šiuos dokumentus kilmės valstybės narės teisme, pažymėdami šį langelį.

                     6.1.3.

                                 ☐

                                 pagal 28 straipsnį man įteikti dokumentai neatitiko Reglamente (ES) Nr. 655/2014 išdėstytų reikalavimų dėl kalbos. Visų pirma Reglamento 49 straipsnio 1 dalyje reikalaujama, kad blokavimo įsakymas ir kreditoriaus teismui pateiktas prašymas išduoti blokavimo įsakymo būtų išversti į skolininko gyvenamosios vietos valstybės narės oficialią kalbą arba kitą skolininkui suprantamą kalbą.
                                 Jei taikoma, nurodykite kitą kalbą, kurią suprantate:
                                 Nurodykite adresą, kuriuo galima siųsti dokumentus ir vertimus:
                                 arba kaip alternatyva,

                                             ☐

                                             nurodykite savo sutikimą atsiimti šiuos dokumentus kilmės valstybės narės teisme, pažymėdami šį langelį.

                     6.1.4.

                                 ☐

                                 blokuotų sumų, viršijančių blokavimo įsakymo sumą, blokavimas nebuvo panaikintas pagal Reglamento (ES) Nr. 655/2014 27 straipsnį. Nurodykite konkrečiai:

                     6.1.5.

                                 ☐

                                 reikalavimo, kurio vykdymą kreditorius siekė užtikrinti blokavimo įsakymu, suma yra visiškai arba iš dalies sumokėta. Nurodykite konkrečiai:

                     6.1.6.

                                 ☐

                                 teismo sprendimu dėl bylos esmės buvo atmestas reikalavimas, kurio įvykdymą kreditorius siekė užtikrinti blokavimo įsakymu. Nurodykite konkrečiai:

                     6.1.7.

                                 ☐

                                 teismo sprendimas dėl bylos esmės panaikintas arba taikos sutartis ar autentiškas dokumentas, kurio įvykdymą kreditorius siekė užtikrinti blokavimo įsakymu, buvo panaikintas. Nurodykite konkrečiai:

                     6.1.8.

                                 ☐

                                 pasikeitė aplinkybės, kuriomis remiantis buvo išduotas blokavimo įsakymas. Nurodykite konkrečiai:

                     6.1.9.

                                 ☐

                                 mes (skolininkas ir kreditorius) susitarėme taikiai išspręsti nesutarimą dėl reikalavimo įvykdymo. Šiuo atveju formą turi pasirašyti ir kreditorius, ir skolininkas.

               7.   Prašymas taikyti teisių gynimo priemonę vykdymo valstybėje narėje

         7.1.   Teikiu prašymą blokavimo įsakymo vykdymą (pažymėkite reikiamą langelį):

                     ☐

                     apriboti

                     ☐

                     pakeisti

                     ☐

                     baigti

               remdamasis (pažymėti atitinkamą langelį (-us) 7.1.1 punkte; jeigu prašote apribojimo arba pakeitimo, taip pat prie atitinkamo langelio nurodykite, kokio apribojimo arba pakeitimo konkrečiai prašoma):

                     7.1.1.

                     blokavimo įsakymas neįvykdytas pagal Reglamentą (ES) Nr. 655/2014, kadangi:

                                 7.1.1.1.

                                             ☐

                                             tam tikros sumos, esančios blokuotoje sąskaitoje, turėtų būti neareštuotinos pagal Reglamento (ES) Nr. 655/2014 31 straipsnio 3 dalį, arba į neareštuotinas sumas neatsižvelgta arba netinkamai atsižvelgta įgyvendinant blokavimo įsakymą pagal to reglamento 31 straipsnio 2 dalį; Nurodykite konkrečiai:

                                 7.1.1.2.

                                             ☐

                                             blokuota sąskaita nepatenka į Reglamento (ES) Nr. 655/2014 taikymo sritį (reglamento 2 straipsnis). Nurodykite konkrečiai:

                                 7.1.1.3.

                                             ☐

                                             vykdymo valstybėje narėje atsisakyta vykdyti teismo sprendimą, taikos sutartį arba autentišką dokumentą, kurių vykdymą kreditorius siekė užtikrinti įsakymu;

                                 7.1.1.4.

                                             ☐

                                             kilmės valstybėje narėje sustabdytas teismo sprendimo, kurio vykdymą kreditorius siekė užtikrinti blokavimo įsakymu, vykdytinumas;

                                 7.1.1.5.

                                             ☐

                                             blokavimo įsakymas, deklaracija dėl lėšų blokavimo ir (arba) kiti Reglamento (ES) Nr. 655/2014 28 straipsnio 5 dalyje nurodyti dokumentai man nebuvo įteikti per 14 dienų nuo jūsų sąskaitos (-ų) blokavimo;
                                             Nurodykite adresą, kuriuo galima siųsti dokumentus ir vertimus:
                                             arba kaip alternatyva,

                                                         ☐

                                                         nurodykite savo sutikimą atsiimti šiuos dokumentus kilmės valstybės narės teisme, pažymėdami šį langelį.

                                 7.1.1.6.

                                             ☐

                                             pagal Reglamento (ES) Nr. 655/2014 28 straipsnį man įteikti dokumentai neatitiko tame reglamente nustatytų reikalavimų dėl kalbos. Visų pirma Reglamento 49 straipsnio 1 dalyje reikalaujama, kad blokavimo įsakymas ir kreditoriaus teismui pateiktas prašymas išduoti blokavimo įsakymą būtų išversti į skolininko gyvenamosios vietos valstybės narės oficialią kalbą arba kitą skolininkui suprantamą kalbą.
                                             Jei taikoma, nurodykite kitą kalbą, kurią suprantate:
                                             Nurodykite adresą, kuriuo galima siųsti dokumentus ir vertimus:
                                             arba kaip alternatyva,

                                                         ☐

                                                         nurodykite savo sutikimą atsiimti šiuos dokumentus kilmės valstybės narės teisme, pažymėdami šį langelį;

                                 7.1.1.7.

                                             ☐

                                             blokuotų sumų, viršijančių blokavimo įsakymo sumą, blokavimas nebuvo panaikintas pagal Reglamento (ES) Nr. 655/2014 27 straipsnį. Nurodykite konkrečiai:

                                 7.1.1.8.

                                             ☐

                                             reikalavimo, kurio vykdymą kreditorius siekia užtikrinti blokavimo įsakymu, suma yra visiškai arba iš dalies sumokėta. Nurodykite konkrečiai:

                                 7.1.1.9.

                                             ☐

                                             teismo sprendimu dėl bylos esmės buvo atmestas reikalavimas, kurio įvykdymą kreditorius siekė užtikrinti blokavimo įsakymu;

                                 7.1.1.10.

                                             ☐

                                             teismo sprendimas dėl bylos esmės arba taikos sutartis ar autentiškas dokumentas, kurių įvykdymą kreditorius siekė užtikrinti blokavimo įsakymu, buvo panaikintas. Nurodykite konkrečiai:

                                 7.1.1.11.

                                             ☐

                                             blokavimo įsakymo vykdymas akivaizdžiai prieštarauja vykdymo valstybės narės viešajai tvarkai. Nurodykite konkrečiai:

                                 7.1.1.12.

                                             ☐

                                             mes (skolininkas ir kreditorius) susitarėme taikiai išspręsti nesutarimą dėl reikalavimo įvykdymo. Šiuo atveju formą turi pasirašyti ir kreditorius, ir skolininkas;

                                 7.1.1.13.

                                             ☐

                                             turi būti patikslintos sumos, kurioms netaikomas blokavimas. Nurodykite konkrečiai:

               8.   Įrodymai

         Išvardykite įrodymus, pagrindžiančius jūsų prašymą taikyti teisių gynimo priemonę:

                        Patvirtinu, kad, mano žiniomis, pateikta informacija yra teisinga ir tikra.

                     Jei pridedate papildomų lapų, nurodykite bendrą lapų skaičių ir kiekvieną lapą sunumeruokite:
                     Dokumento parengimo vieta:
                     Data:
                     (mmmm mm dd)
                     Vardas, pavardė, parašas ir (arba) antspaudas:

            (1)  Kai kreditorius ir skolininkas teikia bendrą prašymą (atšaukti arba pakeisti blokavimo įsakymą arba nutraukti arba apriboti blokavimo įsakymo vykdymą) remdamiesi tuo, kad jie susitarė taikiai išspręsti nesutarimą dėl reikalavimo įvykdymo, šį skirsnį turi užpildyti abi šalys. Tokiomis aplinkybėmis pildydami formą popieriuje naudokite papildomus lapus ir kiekvieną lapą sunumeruokite.

            (*)  Neprivaloma

            (2)  Šio skirsnio pildyti nereikia, jeigu 2 skirsnyje esanti informacija pateikta ir apie kreditorių, ir apie skolininką, kai teikiamas bendras prašymas remiantis tuo, kad jie susitarė taikiai išspręsti nesutarimą dėl reikalavimo įvykdymo.

            (**)  Neprivaloma

         VIII PRIEDAS

                        Sprendimo dėl teisių gynimo priemonės perdavimas vykdymo valstybei narei

                     (2014 m. gegužės 15 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (ES) Nr. 655/2014, kuriuo nustatoma europinio sąskaitos blokavimo įsakymo procedūra, siekiant palengvinti tarpvalstybinį skolų išieškojimą civilinėse ir komercinėse bylose, 36 straipsnio 5 dalis)

            Šalių kodai

         Kai pildydami šią formą nurodote valstybę narę, naudokite šiuos šalių kodus:

                     AT

                     Austrija

                     EL

                     Graikija

                     IT

                     Italija

                     PT

                     Portugalija

                     BE

                     Belgija

                     ES

                     Ispanija

                     LT

                     Lietuva

                     RO

                     Rumunija

                     BG

                     Bulgarija

                     FI

                     Suomija

                     LU

                     Liuksemburgas

                     SE

                     Švedija

                     CY

                     Kipras

                     FR

                     Prancūzija

                     LV

                     Latvija

                     SI

                     Slovėnija

                     CZ

                     Čekija

                     HR

                     Kroatija

                     MT

                     Malta

                     SK

                     Slovakija

                     DE

                     Vokietija

                     HU

                     Vengrija

                     NL

                     Nyderlandai

                     EE

                     Estija

                     IE

                     Airija

                     PL

                     Lenkija

               1.   Europinis sąskaitos blokavimo įsakymas (toliau – blokavimo įsakymas):

         1.1.   Blokavimo įsakymo data (mmmm mm dd):
         1.2.   Blokavimo įsakymo bylos numeris:
         1.3.   Visa pagal blokavimo įsakymą blokuotina suma:
         Valiuta:
         ☐ euras (EUR) ☐ Bulgarijos levas (BGN) ☐ Čekijos krona (CZK) ☐ Kroatijos kuna (HRK) ☐ Vengrijos forintas (HUF) ☐ Lenkijos zlotas (PLN) ☐ Rumunijos lėja (RON) ☐ Švedijos krona (SEK) ☐ kita (nurodyti naudojant ISO kodą):
         2.   Blokavimo įsakymą išdavęs teismas

         2.1.   Pavadinimas:
         2.2.   Adresas

                     2.2.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     2.2.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     2.2.3.

                     Valstybė narė (nurodykite šalies kodą):

               2.3.   Telefonas: (*)

         2.4.   Faksas: (*)

         2.5.   E. paštas (jei yra):
         3.   Sprendimą dėl teisių gynimo priemonės priėmęs teismas (pildoma tik jei skiriasi nuo (2 skirsnyje nurodyto) teismo, išdavusio blokavimo įsakymą)

         3.1.   Pavadinimas:
         3.2.   Adresas

                     3.2.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     3.2.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     3.2.3.

                     Valstybė narė (nurodykite šalies kodą):

               3.3.   Telefonas:
         3.4.   Faksas:
         3.5.   E. paštas:
         4.   (Teisių gynimo priemonės) prašytojas

         4.1.   Teisių gynimo priemonės prašytojas (-ai) procedūroje blokavimo įsakymui išduoti yra (pažymėkite atitinkamą langelį): (1)

                     ☐

                     Kreditorius

                     ☐

                     Skolininkas

               4.2.   Vardas (-ai) ir pavardė/įmonės arba organizacijos pavadinimas:
         4.3.   Adresas

                     4.3.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     4.3.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     4.3.3.

                     Šalis (jei valstybė narė, įrašykite šalies kodą):

               4.4.   Telefonas (jei yra):
         4.5.   Faksas (jei yra):
         4.6.   E. paštas (jei yra):
         4.7.   Šalies atstovo, jeigu jis yra ir jis žinomas, vardas ir pavardė ir jo duomenys ryšiams

                     4.7.1.

                     Vardas (-ai) ir pavardė:

                     4.7.2.

                     Adresas

                                 4.7.2.1.

                                 Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                                 4.7.2.2.

                                 Vietovė ir pašto kodas:

                                 4.7.2.3.

                                 Šalis (jei valstybė narė, įrašykite šalies kodą):

                     4.7.3.

                     E. paštas:

               5.   Kita šalis
             (2)

         5.1.   Kita šalis procedūroje blokavimo įsakymui išduoti yra (pažymėkite atitinkamą langelį):

                     ☐

                     Kreditorius

                     ☐

                     Skolininkas

               5.2.   Vardas (-ai) ir pavardė/įmonės arba organizacijos pavadinimas:
         5.3.   Adresas

                     5.3.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     5.3.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     5.3.3.

                     Šalis (jei valstybė narė, įrašykite šalies kodą):

               5.4.   Telefonas (jei yra):
         5.5.   Faksas (jei yra):
         5.6.   E. paštas (jei yra):
         5.7.   Šalies atstovas, jeigu jis yra ir jis žinomas, ir jo duomenys ryšiams

                     5.7.1.

                     Vardas (-ai) ir pavardė:

                     5.7.2.

                     Adresas

                                 5.7.2.1.

                                 Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                                 5.7.2.2.

                                 Vietovė ir pašto kodas:

                                 5.7.2.3.

                                 Šalis (jei valstybė narė, įrašykite šalies kodą):

                     5.7.3.

                     E. paštas:

               6.   Teismo sprendimas dėl teisių gynimo priemonės

         6.1.   Sprendimo data (mmmm mm dd):
         6.2.   Sprendimo numeris:
         6.3.   Sprendimu:

                     ☐

                     blokavimo įsakymas atšaukiamas

                     ☐

                     blokavimo įsakymas pakeičiamas taip:

            Blokavimo įsakymo vykdymo valstybės narės kompetentingos institucijos prašoma imtis reikiamų veiksmų, kad būtų įgyvendintas sprendimas dėl teisių gynimo priemonės

         Dokumento parengimo vieta:
         Data:
         (mmmm mm dd)
         Antspaudas, parašas ir (arba) kitoks teksto autentiškumo patvirtinimas teisme:

            (*)  Neprivaloma

            (1)  Kai sprendimas dėl teisių gynimo priemonės priimtas dėl bendro kreditoriaus ir skolininko prašymo (atšaukti arba pakeisti blokavimo įsakymą) remiantis tuo, kad jie susitarė taikiai išspręsti nesutarimą dėl reikalavimo įvykdymo, šiame skirsnyje turėtų būti nurodytos abi šalys. Tokiomis aplinkybėmis pildydami formą popieriuje naudokite papildomus lapus ir kiekvieną lapą sunumeruokite.

            (2)  Pildyti nereikia, jeigu 4 skirsnyje esanti informacija pateikta ir apie kreditorių, ir apie skolininką, kai teikiamas bendras prašymas taikyti teisių gynimo priemonę remiantis tuo, kad jie susitarė taikiai išspręsti nesutarimą dėl reikalavimo įvykdymo.

         IX PRIEDAS

                        Prašymas skundui dėl sprendimo dėl teisių gynimo priemonės

                     (2014 m. gegužės 15 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (ES) Nr. 655/2014, kuriuo nustatoma europinio sąskaitos blokavimo įsakymo procedūra, siekiant palengvinti tarpvalstybinį skolų išieškojimą civilinėse ir komercinėse bylose, 37 straipsnis)

                     Pildo teismas

                                 Bylos numeris:

                                 Teismas gavo:
                                 (mmmm mm dd)

               SVARBI INFORMACIJA

            Kalba

         Užpildykite šią formą teismo, kuriam siunčiate savo prašymą, kalba. Atkreipkite dėmesį, kad ši forma 23 oficialiosiomis Europos Sąjungos kalbomis pateikiama Europos e. teisingumo portalo svetainėje https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-lt.do ir gali būti užpildyta ir internetu. Užpildyti formą reikiama kalba gali padėti versija jums pažįstama kalba. Europos e. teisingumo portalo svetainėje taip pat galite rasti informacijos apie tai, ar konkreti valstybė narė nurodė, kad ji priims kompetentingai institucijai pateikiamus dokumentus kita oficialiaja Europos Sąjungos kalba (Reglamento (ES) Nr. 655/2014 50 straipsnio 1 dalies o punktas).
         Skundui pagal Reglamentą (ES) Nr. 655/2014 kompetentingų teismų sąrašas pateikiamas Europos e. teisingumo portalo svetainėje adresu https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-379-lt.do.

            Patvirtinamieji dokumentai

         Atkreipkite dėmesį, kad prie šios formos turi būti pridėti visi reikšmingi patvirtinamieji dokumentai. Taip pat pridėkite skundžiamo sprendimo kopiją.

            Šalių kodai

         Kai pildydami šią formą nurodote valstybę narę, naudokite šiuos šalių kodus:

                     AT

                     Austrija

                     EL

                     Graikija

                     IT

                     Italija

                     PT

                     Portugalija

                     BE

                     Belgija

                     ES

                     Ispanija

                     LT

                     Lietuva

                     RO

                     Rumunija

                     BG

                     Bulgarija

                     FI

                     Suomija

                     LU

                     Liuksemburgas

                     SE

                     Švedija

                     CY

                     Kipras

                     FR

                     Prancūzija

                     LV

                     Latvija

                     SI

                     Slovėnija

                     CZ

                     Čekija

                     HR

                     Kroatija

                     MT

                     Malta

                     SK

                     Slovakija

                     DE

                     Vokietija

                     HU

                     Vengrija

                     NL

                     Nyderlandai

                     EE

                     Estija

                     IE

                     Airija

                     PL

                     Lenkija

               Europos e. teisingumo portalo svetainėje taip pat rasite tam tikros informacijos apie teismo mokesčių atitinkamoje procedūroje mokėjimą susijusioje valstybėje narėje.
         Kai šioje formoje numatyta galimybė pridėti laisvos formos tekstą arba kai pildote formą popieriuje, prireikus naudokite papildomus lapus ir kiekvieną lapą sunumeruokite.
         1.   Teismas, kuriam teikiamas skundas

         1.1.   Pavadinimas:
         1.2.   Adresas

                     1.2.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     1.2.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     1.2.3.

                     Valstybė narė (nurodykite šalies kodą):

               2.   Apeliantas

         2.1.   Apeliantas procedūroje europiniam sąskaitos blokavimo įsakymui (toliau – blokavimo įsakymas) išduoti yra (pažymėkite atitinkamą langelį):

                     ☐

                     Kreditorius

                     ☐

                     Skolininkas

               2.2.   Vardas (-ai) ir pavardė/įmonės arba organizacijos pavadinimas:
         2.3.   Adresas

                     2.3.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     2.3.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     2.3.3.

                     Šalis (jei valstybė narė, įrašykite šalies kodą):

               2.4.   Telefonas: (*)

         2.5.   Faksas: (*)

         2.6.   E. paštas (jei yra):
         2.7.   Šalies atstovas, jeigu jis yra, ir jo duomenys ryšiams

                     2.7.1.

                     Vardas (-ai) ir pavardė:

                     2.7.2.

                     Adresas

                                 2.7.2.1.

                                 Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                                 2.7.2.2.

                                 Vietovė ir pašto kodas:

                                 2.7.2.3.

                                 Šalis (jei valstybė narė, įrašykite šalies kodą):

                     2.7.3.

                     E. paštas:

               3.   Kita šalis

         3.1.   Kita šalis procedūroje blokavimo įsakymui išduoti yra (pažymėkite atitinkamą langelį):

                     ☐

                     Kreditorius

                     ☐

                     Skolininkas

               3.2.   Vardas (-ai) ir pavardė/įmonės arba organizacijos pavadinimas:
         3.3.   Adresas

                     3.3.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     3.3.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     3.3.3.

                     Šalis (jei valstybė narė, įrašykite šalies kodą):

               3.4.   Telefonas: (**)

         3.5.   Faksas: (**)

         3.6.   E. paštas (jei yra):
         3.7.   Šalies atstovas, jeigu jis yra ir jis žinomas, ir jo duomenys ryšiams

                     3.7.1.

                     Vardas (-ai) ir pavardė:

                     3.7.2.

                     Adresas

                                 3.7.2.1.

                                 Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                                 3.7.2.2.

                                 Vietovė ir pašto kodas:

                                 3.7.2.3.

                                 Šalis (jei valstybė narė, įrašykite šalies kodą):

                     3.7.3.

                     E. paštas:

               4.   Blokavimo įsakymą išdavęs teismas

         4.1.   Pavadinimas:
         4.2.   Adresas

                     4.2.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     4.2.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     4.2.3.

                     Valstybė narė (nurodykite šalies kodą):

               4.3.   Telefonas: (**)

         4.4.   Faksas: (**)

         4.5.   E. paštas (jei yra):
         5.   Blokavimo įsakymas

         5.1.   Blokavimo įsakymo data (mmmm mm dd):
         5.2.   Blokavimo įsakymo bylos numeris:
         5.3.   Visa pagal blokavimo įsakymą blokuotina suma:
         5.4.   Valiuta:
         ☐ euras (EUR) ☐ Bulgarijos levas (BGN) ☐ Čekijos krona (CZK) ☐ Kroatijos kuna (HRK) ☐ Vengrijos forintas (HUF) ☐ Lenkijos zlotas (PLN) ☐ Rumunijos lėja (RON) ☐ Švedijos krona (SEK) ☐ kita (patikslinti naudojant ISO kodą):
         6.   Sprendimą dėl teisių gynimo priemonės priėmęs teismas arba kompetentinga vykdymo užtikrinimo institucija (nepildoma, jei teismas yra tas pats (4 skirsnyje nurodytas) teismas, išdavęs blokavimo įsakymą)
         6.1.   Pavadinimas:
         6.2.   Adresas

                     6.2.1.

                     Gatvė ir namo numeris arba pašto dėžutė:

                     6.2.2.

                     Vietovė ir pašto kodas:

                     6.2.3.

                     Valstybė narė (nurodykite šalies kodą):

               6.3.   Telefonas: (***)

         6.4.   Faksas: (***)

         6.5.   E. paštas (jei yra):
         7.   Sprendimas dėl teisių gynimo priemonės
         7.1.   Sprendimo data (mmmm mm dd):
         7.2.   Sprendimo numeris:
         7.3.   Sprendimas dėl teisių gynimo priemonės buvo priimtas teisių gynimo priemonę taikyti paprašius (pažymėti atitinkamą langelį):

                     ☐

                     kreditoriui procedūroje dėl blokavimo įsakymo išdavimo

                     ☐

                     skolininkui procedūroje dėl europinio sąskaitos blokavimo įsakymo išdavimo

               8.   Prašymas skundui dėl sprendimo dėl teisių gynimo priemonės
         Teikiu skundą dėl 7 skirsnyje nurodyto sprendimo, dėl šių priežasčių:
         9.   Įrodymai
         Išvardykite įrodymus, pagrindžiančius jūsų prašymą skundui:

                        Patvirtinu, kad, mano žiniomis, pateikta informacija yra teisinga ir tikra.

                     Jei pridedate papildomų lapų, nurodykite bendrą lapų skaičių ir kiekvieną lapą sunumeruokite:
                     Dokumento parengimo vieta:
                     Data:
                     (mmmm mm dd)
                     Vardas, pavardė, parašas ir (arba) antspaudas:

            (*)  Neprivaloma

            (**)  Neprivaloma

            (***)  Neprivaloma