title: A Bizottság (EU) 2015/228 végrehajtási rendelete ( 2015. február 17. ) a tartással kapcsolatos ügyekben a joghatóságról, az alkalmazandó jogról, a határozatok elismeréséről és végrehajtásáról, valamint az e területen folytatott együttműködésről szóló 4/2009/EK tanácsi rendelet I–VII. mellékletének felváltásáról

text:
               20.2.2015

               HU

               Az Európai Unió Hivatalos Lapja

               L 49/1

         A BIZOTTSÁG (EU) 2015/228 VÉGREHAJTÁSI RENDELETE
   (2015. február 17.)
   a tartással kapcsolatos ügyekben a joghatóságról, az alkalmazandó jogról, a határozatok elismeréséről és végrehajtásáról, valamint az e területen folytatott együttműködésről szóló 4/2009/EK tanácsi rendelet I–VII. mellékletének felváltásáról
   AZ EURÓPAI BIZOTTSÁG,
   tekintettel az Európai Unió működéséről szóló szerződésre,
   tekintettel a tartással kapcsolatos ügyekben a joghatóságról, az alkalmazandó jogról, a határozatok elismeréséről és végrehajtásáról, valamint az e területen folytatott együttműködésről szóló, 2008. december 18-i 4/2009/EK tanácsi rendeletre (1) és különösen annak 72. cikkére,
   mivel:

               (1)

               Az 517/2013/EU tanácsi rendelet (2) Horvátországnak az Európai Unióhoz történt csatlakozására tekintettel módosította a 4/2009/EK rendelet I–VII. mellékletét. Az 517/2013/EU rendelet ezzel egyidejűleg figyelembe vette a hivatalos pénznem megváltozását Észtországban.

               (2)

               Lettország és Litvánia hivatalos pénzneme 2014. január 1-jétől, illetve 2015. január 1-jétől megváltozott. Az I–IV. és a VII. mellékletet ennek megfelelően módosítani kell.

               (3)

               Az Európai Unióról szóló szerződéshez és az Európai Unió működéséről szóló szerződéshez csatolt, az Egyesült Királyságnak és Írországnak a szabadságon, a biztonságon és a jog érvényesülésén alapuló térség tekintetében fennálló helyzetéről szóló 21. jegyzőkönyv 4. cikkével összhangban az Egyesült Királyság értesítette a Bizottságot, hogy részt kíván venni a 4/2009/EK rendelet alkalmazásában. Ennélfogva az Egyesült Királyságra vonatkozó szövegrészeket bele kell foglalni a II., és a IV–VII. mellékletekbe.

               (4)

               Az Európai Unióról szóló szerződéshez és az Európai Unió működéséről szóló szerződéshez csatolt, Dánia helyzetéről szóló 22. jegyzőkönyv 1. és 2. cikkének megfelelően Dánia nem vett részt a 4/2009/EK rendelet elfogadásában, és nem vesz részt ennek a rendeletnek az elfogadásában, a 4/2009/EK rendelet, valamint jelen rendelet rá nézve nem kötelező és nem alkalmazandó.

               (5)

               Az Európai Közösség és a Dán Királyság között 2005. október 19-én a polgári és kereskedelmi ügyekben a joghatóságról, valamint a határozatok elismeréséről és végrehajtásáról kötött megállapodás (3) 3. cikkének (2) bekezdése értelmében Dánia tájékoztatta a Bizottságot azon határozatáról (4), hogy a 4/2009/EK rendelet tartalmát részlegesen végrehajtja, amennyiben a fenti rendelet az említett 2005. október 19-i megállapodás tárgyát képező 44/2001/EK tanácsi rendeletet (5) módosítja. Ennélfogva a Dániára vonatkozó szövegrészeket bele kell foglalni a II. és a IV. mellékletbe.

               (6)

               Végezetül, szükséges a VI. és a VII. mellékletek egyes szakaszait módosítani azok alkalmazásának megkönnyítése érdekében.

               (7)

               Az e rendeletben előírt intézkedések összhangban vannak a 2201/2003/EK tanácsi rendelet (6) 70. cikkével létrehozott bizottság véleményével.

               (8)

               Ennélfogva, az egyértelműség kedvéért indokolt a 4/2009/EK rendelet I–VII. mellékletét új melléklettel felváltani,

         ELFOGADTA EZT A RENDELETET:
   1. cikk
   A 4/2009/EK rendelet I–VII. mellékletének helyébe e rendelet mellékletének szövege lép.
   2. cikk
   Ez a rendelet az Európai Unió Hivatalos Lapjában való kihirdetését követő huszadik napon lép hatályba.

      Ez a rendelet a Szerződéseknek megfelelően teljes egészében kötelező és közvetlenül alkalmazandó a tagállamokban.
      Kelt Brüsszelben, 2015. február 17-én.

            a Bizottság részéről

            az elnök

         Jean-Claude JUNCKER

      (1)  HL L 7., 2009.1.10., 1. o.

      (2)  A Tanács 2013. május 13-i 517/2013/EU rendelete az áruk szabad mozgása, a személyek szabad mozgása, a társasági jog, a versenypolitika, a mezőgazdaság, az élelmiszer-biztonság, állat- és növény-egészségügyi politika, a közlekedéspolitika, az energia, az adózás, a statisztika, a transzeurópai hálózatok, az igazságszolgáltatás és az alapvető jogok, a jogérvényesülés, szabadság és biztonság, a környezetvédelem, a vámunió, a külkapcsolatok, a kül-, biztonság- és védelempolitika, valamint az intézmények területén elfogadott egyes rendeleteknek és határozatoknak a Horvát Köztársaság csatlakozására tekintettel történő kiigazításáról (HL L 158., 2013.6.10., 1. o.).

      (3)  HL L 299., 2005.11.16., 62. o.

      (4)  HL L 149., 2009.6.12., 80. o.

      (5)  A polgári és kereskedelmi ügyekben a joghatóságról, valamint a határozatok elismeréséről és végrehajtásáról szóló, 2000. december 22-i 44/2001/EK tanácsi rendelet (HL L 12., 2001.1.16., 1. o.).

      (6)  A Tanács 2003. november 27-i 2201/2003/EK rendelete a házassági ügyekben és a szülői felelősségre vonatkozó eljárásokban a joghatóságról, valamint a határozatok elismeréséről és végrehajtásáról, illetve az 1347/2000/EK rendelet hatályon kívül helyezéséről (HL L 338., 2003.12.23., 1. o.).

      MELLÉKLET
      „
            I. MELLÉKLET

               ELISMERÉSI ÉS VÉGREHAJTHATÓVÁ NYILVÁNÍTÁSI ELJÁRÁSNAK ALÁ NEM VETETT, TARTÁSI KÖTELEZETTSÉGRE VONATKOZÓ HATÁROZAT/PERBELI EGYEZSÉG KIVONATA

            (a tartással kapcsolatos ügyekben a joghatóságról, az alkalmazandó jogról, a határozatok elismeréséről és végrehajtásáról, valamint az e területen folytatott együttműködésről szóló, 2008. december 18-i 4/2009/EK tanácsi rendelet (1) 20. és 48. cikke)
            FONTOS!

               Ezt a kivonatot az eredetileg eljáró bíróság állítja ki.

               Ez a kivonat kizárólag abban az esetben állítható ki, ha a határozat/perbeli egyezség az eredeti eljárás helye szerinti tagállamban végrehajtható.

               Kizárólag azok az információk tüntetendők fel, amelyek szerepelnek a határozatban vagy a perbeli egyezségben vagy amelyeket az eredetileg eljáró bíróság tudomására hoztak.

            1.   AZ IRAT JELLEGE

                        

                        Határozat

                        

                        Perbeli egyezség

                  Dátum és hivatkozási szám: …
            A határozatot/perbeli egyezséget egy másik tagállamban az elismerése kifogásolásának lehetősége és a végrehajthatóvá nyilvánításának szükségessége nélkül el kell ismerni és végre kell hajtani (a 4/2009/EK rendelet 17. és 48. cikke).
            2.   AZ EREDETILEG ELJÁRÓ BÍRÓSÁG
            2.1.   Név: …
            2.2.   cím:

                        2.2.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        2.2.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        2.2.3.

                        Tagállam
                         Belgium  Bulgária  Cseh Köztársaság  Németország  Észtország  Írország  Görögország  Spanyolország  Franciaország  Horvátország  Olaszország  Ciprus  Lettország  Litvánia Luxemburg  Magyarország  Málta  Hollandia  Ausztria  Lengyelország  Portugália  Románia  Szlovénia  Szlovákia  Finnország  Svédország

                  2.3.   Telefon/Fax/E-mail cím: …
            3.   FELPERES(EK) (2)
                (3)

            3.1.   „A” személy

            3.1.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            3.1.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            3.1.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám: …
            3.1.4.   cím:

                        3.1.4.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        3.1.4.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        3.1.4.3.

                        Ország: …

                  3.1.5.   A költségek vonatkozásában

                        3.1.5.1.

                        költségmentességben részesítették:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                        3.1.5.2.

                        mentes volt a költségek és kiadások alól:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                        3.1.5.3.

                        a 4/2009/EK rendelet X. mellékletében említett valamely közigazgatási hatóság előtti eljárás ingyenes volt:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                  3.2.   „B” személy

            3.2.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            3.2.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            3.2.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám: …
            3.2.4.   cím:

                        3.2.4.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        3.2.4.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        3.2.4.3.

                        Ország: …

                  3.2.5.   A költségek vonatkozásában

                        3.2.5.1.

                        költségmentességben részesítették:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                        3.2.5.2.

                        mentes volt a költségek és kiadások alól:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                        3.2.5.3.

                        a 4/2009/EK rendelet X. mellékletében említett valamely közigazgatási hatóság előtti eljárás ingyenes volt:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                  3.3.   „C” személy

            3.3.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            3.3.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            3.3.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám: …
            3.3.4.   cím:

                        3.3.4.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        3.3.4.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        3.3.4.3.

                        Ország: …

                  3.3.5.   A költségek vonatkozásában

                        3.3.5.1.

                        költségmentességben részesítették:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                        3.3.5.2.

                        mentes volt a költségek és kiadások alól:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                        3.3.5.3.

                        a 4/2009/EK rendelet X. mellékletében említett valamely közigazgatási hatóság előtti eljárás ingyenes volt:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                  4.   ALPERES(EK) (4)
                (5)

            4.1.   „A” személy

            4.1.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            4.1.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            4.1.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám: …
            4.1.4.   cím:

                        4.1.4.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        4.1.4.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        4.1.4.3.

                        Ország: …

                  4.1.5.   A költségek vonatkozásában

                        4.1.5.1.

                        költségmentességben részesítették:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                        4.1.5.2.

                        mentes volt a költségek és kiadások alól:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                        4.1.5.3.

                        a 4/2009/EK rendelet X. mellékletében említett valamely közigazgatási hatóság előtti eljárás ingyenes volt:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                  4.2.   „B” személy

            4.2.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            4.2.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            4.2.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám: …
            4.2.4.   cím:

                        4.2.4.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        4.2.4.2.

                        Helység és irányítószám: …,

                        4.2.4.3.

                        Ország: …

                  4.2.5.   A költségek vonatkozásában

                        4.2.5.1.

                        költségmentességben részesítették:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                        4.2.5.2.

                        mentes volt a költségek és kiadások alól:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                        4.2.5.3.

                        a 4/2009/EK rendelet X. mellékletében említett valamely közigazgatási hatóság előtti eljárás ingyenes volt:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                  4.3.   „C” személy

            4.3.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            4.3.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            4.3.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám: …
            4.3.4.   cím:

                        4.3.4.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        4.3.4.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        4.3.4.3.

                        Ország: …

                  4.3.5.   A költségek vonatkozásában

                        4.3.5.1.

                        költségmentességben részesítették:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                        4.3.5.2.

                        mentes volt a költségek és kiadások alól:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                        4.3.5.3.

                        a 4/2009/EK rendelet X. mellékletében említett valamely közigazgatási hatóság előtti eljárás ingyenes volt:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                  5.   A HATÁROZAT/PERBELI EGYEZSÉG RENDELKEZŐ RÉSZE
            5.1.   Pénznem

             euro (EUR)  leva (BGN)  cseh korona (CZK)  kuna (HRK)  forint (HUF)  zloty (PLN)  román lej (RON)  svéd korona (SEK)  egyéb (kérjük, tüntesse fel az ISO-kódot): …
            5.2.   Tartási követelés
                (6)

            5.2.1.   „A” tartási követelés

            5.2.1.1.   A tartási követelést az alábbi személy fizeti:
            … (Családi név és utónév (utónevek))
            az alábbi személynek: … (azon személy vezetékneve és utóneve(i), aki részére az összeget ténylegesen ki kell fizetni)
            Azon személy, aki a tartásra jogosult:
            … (Családi név és utónév (utónevek))
            5.2.1.2.    Egy összegben fizetendő tartásdíj
            Megfelelő esetben az összeggel lefedett időszak:
            …
            ((éééé/hh/nn) időponttól (éééé/hh/nn) időpontig vagy eseményig)
            Az esedékesség napja: … (éééé/hh/nn)
            Összeg: …
            5.2.1.3.    Több részletben kifizetendő összeg

                        Az esedékesség napja:
                        (éééé/hh/nn)

                        Összeg

                  5.2.1.4.    Rendszeres időszakonként fizetendő összeg

                        

                        Hetente

                        

                        Havonta

                        

                        Egyéb (kérjük, jelölje meg a gyakoriságot): …

                  Összeg: …
            Az alábbi időponttól: … (éééé/hh/nn)
            Az esedékesség napja/időpontja: …
             Megfelelő esetben ((éééé/hh/nn) időpont vagy esemény)-ig: …
            Amennyiben a tartási követelés összege indexált, kérjük, jelölje meg az indexálás módját: …
            …
            Az indexálás kezdete: … (éééé/hh/nn)
            5.2.1.5.    Visszamenőlegesen járó összeg
            Vonatkozó időszak: … ((éééé/hh/nn)–(éééé/hh/nn))
            Összeg: …
            Kifizetési módok: …
            …
            …
            5.2.1.6.    Kamat (amennyiben feltüntették a határozatban/perbeli egyezségben)
            Amennyiben a tartási követelés összege kamatköteles, adja meg a kamatlábat: …
            Kamat felszámításának kezdete: … (éééé/hh/nn)
            5.2.1.7.    Természetbeni fizetés (kérjük, részletezze): …
            …
            …
            …
            5.2.1.8.    Egyéb fizetési mód (kérjük, részletezze): …
            …
            …
            …
            5.2.2.   „B” tartási követelés

            5.2.2.1.   A tartási követelést az alábbi személy fizeti:
            … (Családi név és utónév (utónevek))
            az alábbi személynek: … (azon személy vezetékneve és utóneve(i), aki részére az összeget ténylegesen ki kell fizetni)
            Azon személy, aki a tartásra jogosult:
            … (Családi név és utónév (utónevek))
            5.2.2.2.    Egy összegben fizetendő tartásdíj
            Megfelelő esetben az összeggel lefedett időszak:
            …
            ((éééé/hh/nn) időponttól (éééé/hh/nn) időpontig vagy eseményig)
            Az esedékesség napja: … (éééé/hh/nn)
            Összeg: …
            5.2.2.3.    Több részletben kifizetendő összeg

                        Az esedékesség napja:
                        (éééé/hh/nn)

                        Összeg

                  5.2.2.4.    Rendszeres időszakonként fizetendő összeg

                        

                        Hetente

                        

                        Havonta

                        

                        Egyéb (kérjük, jelölje meg a gyakoriságot): …

                  Összeg: …
            Az alábbi időponttól: … (éééé/hh/nn)
            Az esedékesség napja/időpontja: …
             Megfelelő esetben ((éééé/hh/nn) időpont vagy esemény)-ig: …
            Amennyiben a tartási követelés összege indexált, kérjük, jelölje meg az indexálás módját: …
            Az indexálás kezdete: … (éééé/hh/nn)
            5.2.2.5.    Visszamenőlegesen járó összeg
            Vonatkozó időszak: … ((éééé/hh/nn)–(éééé/hh/nn))
            Összeg: …
            Kifizetési módok: …
            …
            …
            5.2.2.6.    Kamat (amennyiben feltüntették a határozatban/perbeli egyezségben)
            Amennyiben a tartási követelés összege kamatköteles, adja meg a kamatlábat: …
            Kamat felszámításának kezdete: … (éééé/hh/nn)
            5.2.2.7.    Természetbeni fizetés (kérjük, részletezze): …
            …
            …
            …
            5.2.2.8.    Egyéb fizetési mód (kérjük, részletezze): …
            …
            …
            …
            5.2.3.   „C” tartási követelés

            5.2.3.1.   A tartási követelést az alábbi személy fizeti:
            … (Családi név és utónév (utónevek))
            az alábbi személynek: … (azon személy vezetékneve és utóneve(i), aki részére az összeget ténylegesen ki kell fizetni)
            Azon személy, aki a tartásra jogosult:
            … (Családi név és utónév (utónevek))
            5.2.3.2.    Egy összegben fizetendő tartásdíj
            Megfelelő esetben az összeggel lefedett időszak:
            …
            ((éééé/hh/nn) időponttól (éééé/hh/nn) időpontig vagy eseményig)
            Az esedékesség napja: … (éééé/hh/nn)
            Összeg: …
            5.2.3.3.    Több részletben kifizetendő összeg

                        Az esedékesség napja:
                        (éééé/hh/nn)

                        Összeg

                  5.2.3.4.    Rendszeres időszakonként fizetendő összeg

                        

                        Hetente

                        

                        Havonta

                        

                        Egyéb (kérjük, jelölje meg a gyakoriságot): …

                  Összeg: …
            Az alábbi időponttól: … (éééé/hh/nn)
            Az esedékesség napja/időpontja: …
             Megfelelő esetben ((éééé/hh/nn) időpont vagy esemény)-ig:
            …
            Amennyiben a tartási követelés összege indexált, kérjük, jelölje meg az indexálás módját: …
            Az indexálás kezdete: … (éééé/hh/nn)
            5.2.3.5.    Visszamenőlegesen járó összeg
            Vonatkozó időszak: … ((éééé/hh/nn)–(éééé/hh/nn))
            Összeg: …
            Kifizetési módok: …
            …
            …
            5.2.3.6.    Kamat (amennyiben feltüntették a határozatban/perbeli egyezségben)
            Amennyiben a tartási követelés összege kamatköteles, adja meg a kamatlábat: …
            Kamat felszámításának kezdete: … (éééé/hh/nn)
            5.2.3.7.    Természetbeni fizetés (kérjük, részletezze): …
            …
            …
            …
            5.2.3.8.    Egyéb fizetési mód (kérjük, részletezze): …
            …
            …
            …
            5.3.   Költségek és kiadások

            A határozat/perbeli egyezség előírja, hogy
            … (Családi név és utónév (utónevek))
            a következő összeget fizeti: …
            az alábbi személynek: … (Családi név és utónév (utónevek)).

               Kiegészítő lapok csatolása esetén az oldalak száma: …

               Kelt: … (helység) … (éééé/hh/nn)

               Aláírás és/vagy az eredetileg eljáró bíróság pecsétje:

            …

            II. MELLÉKLET

               ELISMERÉSI ÉS VÉGREHAJTHATÓVÁ NYILVÁNÍTÁSI ELJÁRÁSNAK ALÁVETETT, TARTÁSI KÖTELEZETTSÉGRE VONATKOZÓ HATÁROZAT/PERBELI EGYEZSÉG KIVONATA

            (A tartással kapcsolatos ügyekben a joghatóságról, az alkalmazandó jogról, a határozatok elismeréséről és végrehajtásáról, valamint az e területen folytatott együttműködésről szóló, 2008. december 18-i 4/2009/EK tanácsi rendelet (7) 28. cikke és 75. cikkének (2) bekezdése)
            FONTOS!

               Ezt a kivonatot az eredetileg eljáró bíróság állítja ki.

               Ez a kivonat kizárólag abban az esetben állítható ki, ha a határozat/perbeli egyezség az eredeti eljárás helye szerinti tagállamban végrehajtható.

               Kizárólag azok az információk tüntetendők fel, amelyek szerepelnek a határozatban vagy a perbeli egyezségben vagy amelyeket az eredetileg eljáró bíróság tudomására hoztak.

            1.   AZ IRAT JELLEGE:

                        

                        Határozat

                        

                        Perbeli egyezség

                  Dátum és hivatkozási szám: …
            2.   AZ EREDETILEG ELJÁRÓ BÍRÓSÁG
            2.1.   Név: …
            2.2.   cím:

                        2.2.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        2.2.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        2.2.3.

                        Tagállam
                         Belgium  Bulgária  Cseh Köztársaság  Dánia  Németország  Észtország  Írország  Görögország  Spanyolország  Franciaország  Horvátország  Olaszország  Ciprus  Lettország  Litvánia  Luxemburg  Magyarország  Málta  Hollandia  Ausztria  Lengyelország  Portugália  Románia  Szlovénia  Szlovákia  Finnország  Svédország  Egyesült Királyság

                  2.3.   Telefon/Fax/E-mail cím: …
            3.   FELPERES(EK) (8)
                (9)

            3.1.   „A” személy

            3.1.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            3.1.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            3.1.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám: …
            3.1.4.   cím:

                        3.1.4.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        3.1.4.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        3.1.4.3.

                        Ország: …

                  3.1.5.   A költségek vonatkozásában

                        3.1.5.1.

                        költségmentességben részesítették:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                        3.1.5.2.

                        mentes volt a költségek és kiadások alól:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                        3.1.5.3.

                        a 4/2009/EK rendelet X. mellékletében említett valamely közigazgatási hatóság előtti eljárás ingyenes volt (10):

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                  3.2.   „B” személy

            3.2.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            3.2.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            3.2.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám: …
            3.2.4.   cím:

                        3.2.4.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        3.2.4.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        3.2.4.3.

                        Ország: …

                  3.2.5.   A költségek vonatkozásában

                        3.2.5.1.

                        költségmentességben részesítették:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                        3.2.5.2.

                        mentes volt a költségek és kiadások alól:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                        3.2.5.3.

                        a 4/2009/EK rendelet X. mellékletében említett valamely közigazgatási hatóság előtti eljárás ingyenes volt (11):

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                  3.3.   „C” személy

            3.3.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            3.3.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            3.3.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám: …
            3.3.4.   cím:

                        3.3.4.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        3.3.4.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        3.3.4.3.

                        Ország: …

                  3.3.5.   A költségek vonatkozásában

                        3.3.5.1.

                        költségmentességben részesítették:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                        3.3.5.2.

                        mentes volt a költségek és kiadások alól:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                        3.3.5.3.

                        a 4/2009/EK rendelet X. mellékletében említett valamely közigazgatási hatóság előtti eljárás ingyenes volt (12):

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                  4.   ALPERES(EK) (13)
                (14)

            4.1.   „A” személy

            4.1.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            4.1.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            4.1.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám: …
            4.1.4.   cím:

                        4.1.4.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        4.1.4.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        4.1.4.3.

                        Ország: …

                  4.1.5.   A költségek vonatkozásában

                        4.1.5.1.

                        költségmentességben részesítették:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                        4.1.5.2.

                        mentes volt a költségek és kiadások alól:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                        4.1.5.3.

                        a 4/2009/EK rendelet X. mellékletében említett valamely közigazgatási hatóság előtti eljárás ingyenes volt (15):

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                  4.2.   „B” személy

            4.2.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            4.2.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            4.2.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám: …
            4.2.4.   cím:

                        4.2.4.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        4.2.4.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        4.2.4.3.

                        Ország: …

                  4.2.5.   A költségek vonatkozásában

                        4.2.5.1.

                        költségmentességben részesítették:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                        4.2.5.2.

                        mentes volt a költségek és kiadások alól:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                        4.2.5.3.

                        a 4/2009/EK rendelet X. mellékletében említett valamely közigazgatási hatóság előtti eljárás ingyenes volt (16):

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                  4.3.   „C” személy

            4.3.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            4.3.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            4.3.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám: …
            4.3.4.   cím:

                        4.3.4.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        4.3.4.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        4.3.4.3.

                        Ország: …

                  4.3.5.   A költségek vonatkozásában

                        4.3.5.1.

                        költségmentességben részesítették:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                        4.3.5.2.

                        mentes volt a költségek és kiadások alól:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                        4.3.5.3.

                        a 4/2009/EK rendelet X. mellékletében említett valamely közigazgatási hatóság előtti eljárás ingyenes volt (17):

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                  5.   A HATÁROZAT/PERBELI EGYEZSÉG RENDELKEZŐ RÉSZE
            5.1.   Pénznem

             euro (EUR)  leva (BGN)  cseh korona (CZK)  dán korona (DKK)  angol font (GBP)  kuna (HRK)  forint (HUF)  zloty (PLN)  román lej (RON)  svéd korona (SEK)  egyéb (kérjük, tüntesse fel az ISO-kódot): …
            5.2.   Tartási követelés
                (18)

            5.2.1.   „A” tartási követelés

            5.2.1.1.   A tartási követelést az alábbi személy fizeti:
            … (Családi név és utónév (utónevek))
            az alábbi személynek: … (azon személy vezetékneve és utóneve(i), aki részére az összeget ténylegesen ki kell fizetni)
            Azon személy, aki a tartásra jogosult:
            … (Családi név és utónév (utónevek))
            5.2.1.2.    Egy összegben fizetendő tartásdíj
            Megfelelő esetben az összeggel lefedett időszak:
            …
            ((éééé/hh/nn) időponttól (éééé/hh/nn) időpontig vagy eseményig)
            Az esedékesség napja: … (éééé/hh/nn)
            Összeg: …
            5.2.1.3.    Több részletben kifizetendő összeg

                        Az esedékesség napja:
                        (éééé/hh/nn)

                        Összeg

                  5.2.1.4.    Rendszeres időszakonként fizetendő összeg

                        

                        Hetente

                        

                        Havonta

                        

                        Egyéb (kérjük, jelölje meg a gyakoriságot): …

                  Összeg: …
            Az alábbi időponttól: … (éééé/hh/nn)
            Az esedékesség napja/időpontja: …
             Megfelelő esetben ((éééé/hh/nn) időpont vagy esemény)-ig:
            …
            Amennyiben a tartási követelés összege indexált, kérjük, jelölje meg az indexálás módját:
            …
            Az indexálás kezdete: … (éééé/hh/nn)
            5.2.1.5.    Visszamenőlegesen járó összeg
            Vonatkozó időszak: … ((éééé/hh/nn)–(éééé/hh/nn))
            Összeg: …
            Kifizetési módok: …
            …
            …
            5.2.1.6.    Kamat (amennyiben feltüntették a határozatban/perbeli egyezségben)
            Amennyiben a tartási követelés összege kamatköteles, adja meg a kamatlábat: …
            Kamat felszámításának kezdete: … (éééé/hh/nn)
            5.2.1.7.    Természetbeni fizetés (kérjük, részletezze): …
            …
            …
            …
            5.2.1.8.    Egyéb fizetési mód (kérjük, részletezze): …
            …
            …
            …
            5.2.2.   „B” tartási követelés

            5.2.2.1.   A tartási követelést az alábbi személy fizeti:
            … (Családi név és utónév (utónevek))
            az alábbi személynek: … (azon személy vezetékneve és utóneve(i), aki részére az összeget ténylegesen ki kell fizetni)
            Azon személy, aki a tartásra jogosult:
            … (Családi név és utónév (utónevek))
            5.2.2.2.    Egy összegben fizetendő tartásdíj
            Megfelelő esetben az összeggel lefedett időszak:
            …
            ((éééé/hh/nn) időponttól (éééé/hh/nn) időpontig vagy eseményig)
            Az esedékesség napja: … (éééé/hh/nn)
            Összeg: …
            5.2.2.3.    Több részletben kifizetendő összeg

                        Az esedékesség napja:
                        (éééé/hh/nn)

                        Összeg

                  5.2.2.4.    Rendszeres időszakonként fizetendő összeg

                        

                        Hetente

                        

                        Havonta

                        

                        Egyéb (kérjük, jelölje meg a gyakoriságot): …

                  Összeg: …
            Az alábbi időponttól: … (éééé/hh/nn)
            Az esedékesség napja/időpontja: …
             Megfelelő esetben ((éééé/hh/nn) időpont vagy esemény)-ig:
            …
            Amennyiben a tartási követelés összege indexált, kérjük, jelölje meg az indexálás módját: …
            Az indexálás kezdete: … (éééé/hh/nn)
            5.2.2.5.    Visszamenőlegesen járó összeg
            Vonatkozó időszak: … ((éééé/hh/nn)–(éééé/hh/nn))
            Összeg: …
            Kifizetési módok: …
            …
            …
            5.2.2.6.    Kamat (amennyiben feltüntették a határozatban/perbeli egyezségben)
            Amennyiben a tartási követelés összege kamatköteles, adja meg a kamatlábat: …
            Kamat felszámításának kezdete: … (éééé/hh/nn)
            5.2.2.7.   Természetbeni fizetés (kérjük, részletezze): …
            …
            …
            …
            5.2.2.8.   Egyéb fizetési mód (kérjük, részletezze): …
            …
            …
            …
            5.2.3.   „C” tartási követelés

            5.2.3.1.   A tartási követelést az alábbi személy fizeti:
            … (Családi név és utónév (utónevek))
            az alábbi személynek: … (azon személy vezetékneve és utóneve(i), aki részére az összeget ténylegesen ki kell fizetni)
            Azon személy, aki a tartásra jogosult:
            … (Családi név és utónév (utónevek))
            5.2.3.2.    Egy összegben fizetendő tartásdíj
            Megfelelő esetben az összeggel lefedett időszak:
            …
            ((éééé/hh/nn) időponttól (éééé/hh/nn) időpontig vagy eseményig)
            Az esedékesség napja: … (éééé/hh/nn)
            Összeg: …
            5.2.3.3.   Több részletben kifizetendő összeg

                        Az esedékesség napja:
                        (éééé/hh/nn)

                        Összeg

                  5.2.3.4.   Rendszeres időszakonként fizetendő összeg

                        

                        Hetente

                        

                        Havonta

                        

                        Egyéb (kérjük, jelölje meg a gyakoriságot): …

                  Összeg: …
            Az alábbi időponttól: … (éééé/hh/nn)
            Az esedékesség napja/időpontja: …
             Megfelelő esetben ((éééé/hh/nn) időpont vagy esemény)-ig:
            …
            Amennyiben a tartási követelés összege indexált, kérjük, jelölje meg az indexálás módját: …
            Az indexálás kezdete: … (éééé/hh/nn)
            5.2.3.5.    Visszamenőlegesen járó összeg
            Vonatkozó időszak: … ((éééé/hh/nn)–(éééé/hh/nn))
            Összeg: …
            Kifizetési módok: …
            …
            …
            5.2.3.6.    Kamat (amennyiben feltüntették a határozatban/perbeli egyezségben)
            Amennyiben a tartási követelés összege kamatköteles, adja meg a kamatlábat: …
            Kamat felszámításának kezdete: … (éééé/hh/nn)
            5.2.3.7.    Természetbeni fizetés (kérjük, részletezze): …
            …
            …
            …
            5.2.3.8.    Egyéb fizetési mód (kérjük, részletezze): …
            …
            …
            …
            5.3.   Költségek és kiadások

            A határozat/perbeli egyezség előírja, hogy
            … (Családi név és utónév (utónevek))
            a következő összeget fizeti: …
            az alábbi személynek: … (Családi név és utónév (utónevek)).

               Kiegészítő lapok csatolása esetén az oldalak száma: …

               Kelt: … (helység) … (éééé/hh/nn)

               Aláírás és/vagy az eredetileg eljáró bíróság pecsétje:

            …

            III. MELLÉKLET

               ELISMERÉSI ÉS VÉGREHAJTHATÓVÁ NYILVÁNÍTÁSI ELJÁRÁSNAK ALÁ NEM VETETT, TARTÁSI KÖTELEZETTSÉGRE VONATKOZÓ KÖZOKIRAT KIVONATA

            (a tartással kapcsolatos ügyekben a joghatóságról, az alkalmazandó jogról, a határozatok elismeréséről és végrehajtásáról, valamint az e területen folytatott együttműködésről szóló, 2008. december 18-i 4/2009/EK tanácsi rendelet (19) 48. cikke)
            FONTOS!

               Ezt a kivonatot az eredeti eljárás helye szerinti tagállam illetékes hatósága állítja ki.

               Ez a kivonat kizárólag abban az esetben állítható ki, ha a közokirat az eredeti eljárás helye szerinti tagállamban végrehajtható.

               Kizárólag azok az információk tüntetendők fel, amelyek szerepelnek a közokiratban vagy amelyeket az illetékes hatóság tudomására hoztak.

            1.   A KÖZOKIRATON SZEREPLŐ DÁTUM ÉS HIVATKOZÁSI SZÁM: …
            A közokiratot egy másik tagállamban az elismerése kifogásolásának lehetősége és a végrehajthatóvá nyilvánításának szükségessége nélkül el kell ismerni és végre kell hajtani (a 4/2009/EK rendelet 48. cikke).
            2.   A KÖZOKIRAT JELLEGE
            2.1.    Az irat kiállításának vagy nyilvántartásba vételének időpontja: … (éééé/hh/nn)

                        

                        A megállapodás megkötésének vagy hitelesítésének időpontja: … (éééé/hh/nn)

                  2.2.   Illetékes hatóság:

                        2.2.1.

                        Név: …

                        2.2.2.

                        cím:

                                    2.2.2.1.

                                    Utca és házszám/postafiók: …

                                    2.2.2.2.

                                    Helység és irányítószám: …

                                    2.2.2.3.

                                    Tagállam
                                     Belgium  Bulgária  Cseh Köztársaság  Németország  Észtország  Írország  Görögország  Spanyolország  Franciaország  Horvátország  Olaszország  Ciprus  Lettország  Litvánia  Luxemburg  Magyarország  Málta  Hollandia  Ausztria  Lengyelország  Portugália  Románia  Szlovénia  Szlovákia  Finnország  Svédország

                        2.2.3.

                        Telefon/Fax/E-mail cím: …

                  3.   JOGOSULT(AK) (20)

            3.1.   „A” személy

            3.1.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            3.1.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            3.1.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám: …
            3.1.4.   cím:

                        3.1.4.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        3.1.4.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        3.1.4.3.

                        Ország: …

                  3.2.   „B” személy

            3.2.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            3.2.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            3.2.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám: …
            3.2.4.   cím:

                        3.2.4.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        3.2.4.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        3.2.4.3.

                        Ország: …

                  3.3.   „C” személy

            3.3.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            3.3.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            3.3.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám: …
            3.3.4.   cím:

                        3.3.4.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        3.3.4.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        3.3.4.3.

                        Ország: …

                  4.   KÖTELEZETT(EK) (21)

            4.1.   „A” személy

            4.1.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            4.1.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            4.1.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám: …
            4.1.4.   cím:

                        4.1.4.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        4.1.4.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        4.1.4.3.

                        Ország: …

                  4.2.   „B” személy

            4.2.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            4.2.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            4.2.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám: …
            4.2.4.   cím:

                        4.2.4.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        4.2.4.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        4.2.4.3.

                        Ország: …

                  4.3.   „C” személy

            4.3.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            4.3.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            4.3.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám: …
            4.3.4.   cím:

                        4.3.4.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        4.3.4.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        4.3.4.3.

                        Ország: …

                  5.   A KÖZOKIRAT TARTALMA
            5.1.   Pénznem

             euro (EUR)  leva (BGN)  cseh korona (CZK)  kuna (HRK)  forint (HUF)  zloty (PLN)  román lej (RON)  svéd korona (SEK)  egyéb (kérjük, tüntesse fel az ISO-kódot): …
            5.2.   Tartási követelés
                (22)

            5.2.1.   „A” tartási követelés

            5.2.1.1.   A tartási követelést az alábbi személy fizeti:
            … (Családi név és utónév (utónevek))
            az alábbi személynek: … (azon személy vezetékneve és utóneve(i), aki részére az összeget ténylegesen ki kell fizetni)
            Azon személy, aki a tartásra jogosult:
            … (Családi név és utónév (utónevek))
            5.2.1.2.    Egy összegben fizetendő tartásdíj
            Megfelelő esetben az összeggel lefedett időszak:
            …
            ((éééé/hh/nn) időponttól (éééé/hh/nn) időpontig vagy eseményig)
            Az esedékesség napja: … (éééé/hh/nn)
            Összeg: …
            5.2.1.3.    Több részletben kifizetendő összeg

                        Az esedékesség napja:
                        (éééé/hh/nn)

                        Összeg

                  5.2.1.4.    Rendszeres időszakonként fizetendő összeg

                        

                        Hetente

                        

                        Havonta

                        

                        Egyéb (kérjük, jelölje meg a gyakoriságot): …

                  Összeg: …
            Az alábbi időponttól: … (éééé/hh/nn)
            Az esedékesség napja/időpontja: …
             Megfelelő esetben ((éééé/hh/nn) időpont vagy esemény)-ig:
            …
            Amennyiben a tartási követelés összege indexált, kérjük, jelölje meg az indexálás módját:
            …
            Az indexálás kezdete: … (éééé/hh/nn)
            5.2.1.5.    Visszamenőlegesen járó összeg
            Vonatkozó időszak: … ((éééé/hh/nn)–(éééé/hh/nn))
            Összeg: …
            Kifizetési módok: …
            …
            …
            5.2.1.6.    Kamat (amennyiben feltüntették a közokiratban)
            Amennyiben a tartási követelés összege kamatköteles, adja meg a kamatlábat: …
            Kamat felszámításának kezdete: … (éééé/hh/nn)
            5.2.1.7.    Természetbeni fizetés (kérjük, részletezze): …
            …
            …
            …
            5.2.1.8.    Egyéb fizetési mód (kérjük, részletezze): …
            …
            …
            …
            5.2.2.   „B” tartási követelés

            5.2.2.1.   A tartási követelést az alábbi személy fizeti:
            … (Családi név és utónév (utónevek))
            az alábbi személynek: … (azon személy vezetékneve és utóneve(i), aki részére az összeget ténylegesen ki kell fizetni)
            Azon személy, aki a tartásra jogosult:
            … (Családi név és utónév (utónevek))
            5.2.2.2.    Egy összegben fizetendő tartásdíj
            Megfelelő esetben az összeggel lefedett időszak:
            …
            ((éééé/hh/nn) időponttól (éééé/hh/nn) időpontig vagy eseményig)
            Az esedékesség napja: … (éééé/hh/nn)
            Összeg: …
            5.2.2.3.   Több részletben kifizetendő összeg

                        Az esedékesség napja:
                        (éééé/hh/nn)

                        Összeg

                  5.2.2.4.    Rendszeres időszakonként fizetendő összeg

                        

                        Hetente

                        

                        Havonta

                        

                        Egyéb (kérjük, jelölje meg a gyakoriságot): …

                  Összeg: …
            Az alábbi időponttól: … (éééé/hh/nn)
            Az esedékesség napja/időpontja: …
             Megfelelő esetben ((éééé/hh/nn) időpont vagy esemény)-ig:
            …
            Amennyiben a tartási követelés összege indexált, kérjük, jelölje meg az indexálás módját:
            …
            Az indexálás kezdete: … (éééé/hh/nn)
            5.2.2.5.    Visszamenőlegesen járó összeg
            Vonatkozó időszak: … ((éééé/hh/nn)–(éééé/hh/nn))
            Összeg: …
            Kifizetési módok: …
            …
            …
            5.2.2.6.    Kamat (amennyiben feltüntették a közokiratban)
            Amennyiben a tartási követelés összege kamatköteles, adja meg a kamatlábat: …
            Kamat felszámításának kezdete: … (éééé/hh/nn)
            5.2.2.7.    Természetbeni fizetés (kérjük, részletezze): …
            …
            …
            …
            5.2.2.8.    Egyéb fizetési mód (kérjük, részletezze): …
            …
            …
            …
            5.2.3.   „C” tartási követelés

            5.2.3.1.   A tartási követelést az alábbi személy fizeti:
            … (Családi név és utónév (utónevek))
            az alábbi személynek: … (azon személy vezetékneve és utóneve(i), aki részére az összeget ténylegesen ki kell fizetni)
            Azon személy, aki a tartásra jogosult:
            … (Családi név és utónév (utónevek))
            5.2.3.2.    Egy összegben fizetendő tartásdíj
            Megfelelő esetben az összeggel lefedett időszak:
            …
            ((éééé/hh/nn) időponttól (éééé/hh/nn) időpontig vagy eseményig)
            Az esedékesség napja: … (éééé/hh/nn)
            Összeg: …
            5.2.3.3.    Több részletben kifizetendő összeg

                        Az esedékesség napja:
                        (éééé/hh/nn)

                        Összeg

                  5.2.3.4.    Rendszeres időszakonként fizetendő összeg

                        

                        Hetente

                        

                        Havonta

                        

                        Egyéb (kérjük, jelölje meg a gyakoriságot): …

                  Összeg: …
            Az alábbi időponttól: … (éééé/hh/nn)
            Az esedékesség napja/időpontja: …
             Megfelelő esetben ((éééé/hh/nn) időpont vagy esemény)-ig:
            …
            Amennyiben a tartási követelés összege indexált, kérjük, jelölje meg az indexálás módját: …
            Az indexálás kezdete: … (éééé/hh/nn)
            5.2.3.5.    Visszamenőlegesen járó összeg
            Vonatkozó időszak: … ((éééé/hh/nn)–(éééé/hh/nn))
            Összeg: …
            Kifizetési módok: …
            …
            …
            5.2.3.6.    Kamat (amennyiben feltüntették a közokiratban)
            Amennyiben a tartási követelés összege kamatköteles, adja meg a kamatlábat: …
            Kamat felszámításának kezdete: … (éééé/hh/nn)
            5.2.3.7.    Természetbeni fizetés (kérjük, részletezze): …
            …
            …
            …
            5.2.3.8.    Egyéb fizetési mód (kérjük, részletezze): …
            …
            …
            …
            5.3.   Költségek

            A közokirat előírja, hogy
            … (Családi név és utónév (utónevek))
            a következő összeget fizeti: …
            az alábbi személynek: … (Családi név és utónév (utónevek)).

               Kiegészítő lapok csatolása esetén az oldalak száma: …

               Kelt: … (helység) … (éééé/hh/nn)

               Aláírás és/vagy az illetékes hatóság pecsétje:

            …

            IV. MELLÉKLET

               ELISMERÉSI ÉS VÉGREHAJTHATÓVÁ NYILVÁNÍTÁSI ELJÁRÁSNAK ALÁVETETT, TARTÁSI KÖTELEZETTSÉGRE VONATKOZÓ KÖZOKIRAT KIVONATA

            (A tartással kapcsolatos ügyekben a joghatóságról, az alkalmazandó jogról, a határozatok elismeréséről és végrehajtásáról, valamint az e területen folytatott együttműködésről szóló, 2008. december 18-i 4/2009/EK tanácsi rendelet (23) 48. cikke és 75. cikkének (2) bekezdése)
            FONTOS!

               Ezt a kivonatot az eredeti eljárás helye szerinti tagállam illetékes hatósága állítja ki.

               Ez a kivonat kizárólag abban az esetben állítható ki, ha a közokirat az eredeti eljárás helye szerinti tagállamban végrehajtható.

               Kizárólag azok az információk tüntetendők fel, amelyek szerepelnek a közokiratban vagy amelyeket az illetékes hatóság tudomására hoztak.

            1.   A KÖZOKIRATON SZEREPLŐ DÁTUM ÉS HIVATKOZÁSI SZÁM: …
            2.   A KÖZOKIRAT JELLEGE
            2.1.    Az irat kiállításának vagy nyilvántartásba vételének időpontja: … (éééé/hh/nn)

                        

                        A megállapodás megkötésének vagy hitelesítésének időpontja: … (éééé/hh/nn)

                  2.2.   Illetékes hatóság:

                        2.2.1.

                        Név: …

                        2.2.2.

                        cím:

                                    2.2.2.1.

                                    Utca és házszám/postafiók: …

                                    2.2.2.2.

                                    Helység és irányítószám: …

                                    2.2.2.3.

                                    Tagállam:
                                     Belgium  Bulgária  Cseh Köztársaság  Dánia  Németország  Észtország  Írország  Görögország  Spanyolország  Franciaország  Horvátország  Olaszország  Ciprus  Lettország  Litvánia  Luxemburg  Magyarország  Málta  Hollandia  Ausztria  Lengyelország  Portugália  Románia  Szlovénia  Szlovákia  Finnország  Svédország  Egyesült Királyság

                        2.2.3.

                        Telefon/Fax/E-mail cím: …

                  3.   JOGOSULT(AK) (24)

            3.1.   „A” személy

            3.1.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            3.1.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            3.1.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám: …
            3.1.4.   cím:

                        3.1.4.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        3.1.4.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        3.1.4.3.

                        Ország: …

                  3.2.   „B” személy

            3.2.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            3.2.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            3.2.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám: …
            3.2.4.   cím:

                        3.2.4.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        3.2.4.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        3.2.4.3.

                        Ország: …

                  3.3.   „C” személy

            3.3.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            3.3.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            3.3.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám: …
            3.3.4.   cím:

                        3.3.4.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        3.3.4.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        3.3.4.3.

                        Ország: …

                  4.   KÖTELEZETT(EK) (25)

            4.1.   „A” személy

            4.1.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            4.1.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            4.1.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám: …
            4.1.4.   cím:

                        4.1.4.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        4.1.4.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        4.1.4.3.

                        Ország: …

                  4.2.   „B” személy

            4.2.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            4.2.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            4.2.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám: …
            4.2.4.   cím:

                        4.2.4.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        4.2.4.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        4.2.4.3.

                        Ország: …

                  4.3.   „C” személy

            4.3.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            4.3.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            4.3.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám: …
            4.3.4.   cím:

                        4.3.4.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        4.3.4.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        4.3.4.3.

                        Ország: …

                  5.   A KÖZOKIRAT TARTALMA
            5.1.   Pénznem

             euro (EUR)  leva (BGN)  cseh korona (CZK)  dán korona (DKK)  angol font (GBP)  kuna (HRK)  forint (HUF)  zloty (PLN)  román lej (RON)  svéd korona (SEK) egyéb (kérjük, tüntesse fel az ISO-kódot): …
            5.2.   Tartási követelés
                (26)

            5.2.1.   „A” tartási követelés

            5.2.1.1.   A tartási követelést az alábbi személy fizeti:
            … (Családi név és utónév (utónevek))
            az alábbi személynek: … (azon személy vezetékneve és utóneve(i), aki részére az összeget ténylegesen ki kell fizetni)
            Azon személy, aki a tartásra jogosult:
            … (Családi név és utónév (utónevek))
            5.2.1.2.    Egy összegben fizetendő tartásdíj
            Megfelelő esetben az összeggel lefedett időszak:
            …
            ((éééé/hh/nn) időponttól (éééé/hh/nn) időpontig vagy eseményig)
            Az esedékesség napja: … (éééé/hh/nn)
            Összeg: …
            5.2.1.3.    Több részletben kifizetendő összeg

                        Az esedékesség napja:
                        (éééé/hh/nn)

                        Összeg

                  5.2.1.4.    Rendszeres időszakonként fizetendő összeg

                        

                        Hetente

                        

                        Havonta

                        

                        Egyéb (kérjük, jelölje meg a gyakoriságot): …

                  Összeg: …
            Az alábbi időponttól: … (éééé/hh/nn)
            Az esedékesség napja/időpontja: …
             Megfelelő esetben ((éééé/hh/nn) időpont vagy esemény)-ig:
            …
            Amennyiben a tartási követelés összege indexált, kérjük, jelölje meg az indexálás módját: …
            …
            Az indexálás kezdete: … (éééé/hh/nn)
            5.2.1.5.    visszamenőlegesen járó összeg
            Vonatkozó időszak: … ((éééé/hh/nn)–(éééé/hh/nn))
            Összeg: …
            Kifizetési módok: …
            …
            …
            5.2.1.6.    Kamat (amennyiben feltüntették a közokiratban)
            Amennyiben a tartási követelés összege kamatköteles, adja meg a kamatlábat: …
            …
            Kamat felszámításának kezdete: … (éééé/hh/nn)
            5.2.1.7.    Természetbeni fizetés (kérjük, részletezze): …
            …
            …
            …
            5.2.1.8.    Egyéb fizetési mód (kérjük, részletezze): …
            …
            …
            …
            5.2.2.   „B” tartási követelés

            5.2.2.1.   A tartási követelést az alábbi személy fizeti:
            … (Családi név és utónév (utónevek))
            az alábbi személynek: … (azon személy vezetékneve és utóneve(i), aki részére az összeget ténylegesen ki kell fizetni)
            …
            Azon személy, aki a tartásra jogosult: … (Családi név és utónév (utónevek))
            5.2.2.2.    Egy összegben fizetendő tartásdíj
            Megfelelő esetben az összeggel lefedett időszak:
            …
            ((éééé/hh/nn) időponttól (éééé/hh/nn) időpontig vagy eseményig)
            Az esedékesség napja: … (éééé/hh/nn)
            Összeg: …
            5.2.2.3.   Több részletben kifizetendő összeg

                        Az esedékesség napja:
                        (éééé/hh/nn)

                        Összeg

                  5.2.2.4.    Rendszeres időszakonként fizetendő összeg

                        

                        Hetente

                        

                        Havonta

                        

                        Egyéb (kérjük, jelölje meg a gyakoriságot): …

                  Összeg: …
            Az alábbi időponttól: … (éééé/hh/nn)
            Az esedékesség napja/időpontja: …
            Megfelelő esetben ((éééé/hh/nn) időpont vagy esemény)-ig:
            …
            Amennyiben a tartási követelés összege indexált, kérjük, jelölje meg az indexálás módját: …
            Az indexálás kezdete: … (éééé/hh/nn)
            5.2.2.5.    Visszamenőlegesen járó összeg
            Vonatkozó időszak: … ((éééé/hh/nn)–(éééé/hh/nn))
            Összeg: …
            Kifizetési módok: …
            …
            …
            5.2.2.6.    Kamat (amennyiben feltüntették a közokiratban)
            Amennyiben a tartási követelés összege kamatköteles, adja meg a kamatlábat: …
            Kamat felszámításának kezdete: … (éééé/hh/nn)
            5.2.2.7.    Természetbeni fizetés (kérjük, részletezze): …
            …
            …
            …
            5.2.2.8.    Egyéb fizetési mód (kérjük, részletezze): …
            …
            …
            …
            5.2.3.   „C” tartási követelés

            5.2.3.1.   A tartási követelést az alábbi személy fizeti:
            … (Családi név és utónév (utónevek))
            az alábbi személynek: … (azon személy vezetékneve és utóneve(i), aki részére az összeget ténylegesen ki kell fizetni)
            …
            Azon személy, aki a tartásra jogosult: … (Családi név és utónév (utónevek))
            5.2.3.2.    Egy összegben fizetendő tartásdíj
            Megfelelő esetben az összeggel lefedett időszak:
            …
            ((éééé/hh/nn) időponttól (éééé/hh/nn) időpontig vagy eseményig)
            Az esedékesség napja: … (éééé/hh/nn)
            Összeg: …
            5.2.3.3.    Több részletben kifizetendő összeg

                        Az esedékesség napja:
                        (éééé/hh/nn)

                        Összeg

                  5.2.3.4.    Rendszeres időszakonként fizetendő összeg

                        

                        Hetente

                        

                        Havonta

                        

                        Egyéb (kérjük, jelölje meg a gyakoriságot): …

                  Összeg: …
            Az alábbi időponttól: … (éééé/hh/nn)
            Az esedékesség napja/időpontja: …
            Megfelelő esetben ((éééé/hh/nn) időpont vagy esemény)-ig:
            …
            Amennyiben a tartási követelés összege indexált, kérjük, jelölje meg az indexálás módját: …
            …
            Az indexálás kezdete: … (éééé/hh/nn)
            5.2.3.5.    Visszamenőlegesen járó összeg
            Vonatkozó időszak: … ((éééé/hh/nn)–(éééé/hh/nn))
            Összeg: …
            Kifizetési módok: …
            …
            …
            5.2.3.6.    Kamat (amennyiben feltüntették a közokiratban)
            Amennyiben a tartási követelés összege kamatköteles, adja meg a kamatlábat: …
            Kamat felszámításának kezdete: … (éééé/hh/nn)
            5.2.3.7.    Természetbeni fizetés (kérjük, részletezze): …
            …
            …
            …
            5.2.3.8.    Egyéb fizetési mód (kérjük, részletezze): …
            …
            …
            …
            5.3.   Költségek

            A közokirat előírja, hogy
            … (Családi név és utónév (utónevek))
            a következő összeget fizeti: …
            az alábbi személynek: … (Családi név és utónév (utónevek)).

               Kiegészítő lapok csatolása esetén az oldalak száma: …

               Kelt: … (helység) … (éééé/hh/nn)

               Aláírás és/vagy az illetékes hatóság pecsétje:

            …

            V. MELLÉKLET

               KÜLÖNLEGES INTÉZKEDÉSEK IRÁNTI MEGKERESÉS

            (a tartással kapcsolatos ügyekben a joghatóságról, az alkalmazandó jogról, a határozatok elismeréséről és végrehajtásáról, valamint az e területen folytatott együttműködésről szóló, 2008. december 18-i 4/2009/EK tanácsi rendelet (27) 53. cikke)
            A.   RÉSZ

               A megkereső központi hatóság tölti ki

            1.   MEGKERESŐ KÖZPONTI HATÓSÁG
            1.1.   Név: …
            1.2.   cím:

                        1.2.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        1.2.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        1.2.3.

                        Tagállam
                         Belgium  Bulgária  Cseh Köztársaság  Németország  Észtország  Írország  Görögország  Spanyolország  Franciaország  Horvátország  Olaszország  Ciprus  Lettország  Litvánia  Luxemburg  Magyarország  Málta  Hollandia  Ausztria  Lengyelország  Portugália  Románia  Szlovénia  Szlovákia  Finnország  Svédország  Egyesült Királyság

                  1.3.   Telefon: …
            1.4.   Fax …
            1.5.   E-mail cím: …
            1.6.   Hivatkozási szám: …
            1.7.   A megkeresés nyomon követésével megbízott személy:

                        1.7.1.

                        Családi név és utónév (utónevek): …

                        1.7.2.

                        Telefon: …

                        1.7.3.

                        E-mail cím: …

                  2.   MEGKERESETT KÖZPONTI HATÓSÁG
            2.1.   Név: …
            2.2.   cím:

                        2.2.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        2.2.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        2.2.3.

                        Tagállam
                         Belgium  Bulgária  Cseh Köztársaság  Németország  Észtország  Írország  Görögország  Spanyolország  Franciaország  Horvátország  Olaszország  Ciprus  Lettország  Litvánia  Luxemburg  Magyarország  Málta  Hollandia  Ausztria  Lengyelország  Portugália  Románia  Szlovénia  Szlovákia  Finnország  Svédország  Egyesült Királyság

                  3.   MEGKERESÉS
            3.1.   A kérelmezett különleges intézkedés célja:

                        3.1.1.

                         Segítségnyújtás a kötelezett vagy a jogosult tartózkodási helyének meghatározásában (lásd a 3.3. és 3.4. pontot)

                        3.1.2.

                         A kötelezett vagy a jogosult jövedelmével vagy vagyonával kapcsolatos információk beszerzésének megkönnyítése (lásd a 3.3. és 3.4. pontot)

                        3.1.3.

                         Az okirati vagy egyéb bizonyítékok beszerzésének elősegítése

                        3.1.4.

                         Segítségnyújtás a származás megállapításához

                        3.1.5.

                         Eljárás indítása vagy annak elősegítése a szükséges, területi jellegű ideiglenes intézkedés meghozatala érdekében

                        3.1.6.

                         Az iratkézbesítés megkönnyítése

                  3.2.   A megkeresés indokolása:

            …
            …
            …
            …
            …
            3.3.   A kért információk az alábbi személyekre vonatkoznak:

            3.3.1.    az alábbi kötelezettre
            3.3.1.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            3.3.1.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely (28): …
            3.3.1.3.   Utolsó ismert cím: …
            3.3.1.4.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám (29): …
            3.3.1.5.   Bármely egyéb hasznos információ (30):
            …
            …
            3.3.2.    az alábbi jogosultra
            3.3.2.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            3.3.2.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely (31): …
            3.3.2.3.   Utolsó ismert cím: …
            3.3.2.4.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám (32): …
            3.3.2.5.   Bármely egyéb hasznos információ (33):
            …
            …
            3.4.   Kért információk

            3.4.1.    A kötelezett/jogosult jelenlegi címe
            3.4.2.    A kötelezett/jogosult jövedelme
            3.4.3.    A kötelezett/jogosult vagyona, ideértve a kötelezett/jogosult vagyontárgyai helyének meghatározását is

               A jogosult végrehajtandó határozat, perbeli egyezség vagy közokirat másolatát mutatta be, adott esetben csatolva a vonatkozó formanyomtatványt

                        

                        Igen

                        

                        Nem

                   Az információgyűjtésben érintett személy tájékoztatása a tartási követelés eredményes behajtásának sérelmével járhat (a 4/2009/EK rendelet 63. cikkének (2) bekezdése)

               Kelt: … … (éééé/hh/nn)

               A megkereső központi hatóság felhatalmazott tisztviselőjének neve és aláírása:

            …
            B.   RÉSZ

               A megkeresett központi hatóság tölti ki

            4.   A MEGKERESETT KÖZPONTI HATÓSÁG HIVATKOZÁSI SZÁMA:
            5.   A MEGKERESÉS NYOMON KÖVETÉSÉVEL MEGBÍZOTT SZEMÉLY:…
            5.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            5.2.   Telefon: …
            5.3.   Fax …
            5.4.   E-mail cím: …
            6.   A MEGTETT INTÉZKEDÉSEK ÉS AZ ELÉRT EREDMÉNYEK
            …
            …
            …
            …
            7.   BEGYŰJTÖTT INFORMÁCIÓK
            7.1.   A 4/2009/EK rendelet 61., 62. és 63. cikkének alkalmazása nélkül:

            7.1.1.   A kötelezett/jogosult címe:

                        

                        Nem

                        

                        Igen (kérjük, részletezze):

                  …
            …
            7.1.2.   A kötelezett/jogosult jövedelme:

                        

                        Nem

                        

                        Igen (kérjük, részletezze):

                  …
            …
            7.1.3.   A kötelezett/jogosult vagyona:

                        

                        Nem

                        

                        Igen (kérjük, részletezze):

                  …
            …
            7.2.   A 4/2009/EK rendelet 61., 62. és 63. cikkének alkalmazásában:

            7.2.1.   A kötelezett/jogosult címe:

                        

                        Nem

                        

                        Igen (kérjük, részletezze):

                  …
            …
            …
            7.2.2.   A kötelezett rendelkezik jövedelemmel:

                        

                        Nem

                        

                        Igen

                  7.2.3.   A kötelezett rendelkezik vagyonnal:

                        

                        Nem

                        

                        Igen

               FONTOS!

            (a 4/2009/EK rendelet 61., 62. és 63. cikkének alkalmazása esetén)
            A megkeresett tagállambeli cím, jövedelem vagy vagyon puszta létezésére vonatkozó információ kivételével a 61. cikk (2) bekezdése szerinti információkat – a bíróságok előtt alkalmazandó eljárási szabályokat figyelembe véve – nem fedhetik fel a megkereső központi hatósághoz forduló személy előtt (a 4/2009/EK rendelet 62. cikke (2) bekezdésének második albekezdése).
            8.   A KÉRT INFORMÁCIÓK KÖZLÉSÉNEK LEHETETLENSÉGE
            A megkeresett központi hatóságnak nem áll módjában a kért információszolgáltatatás a következő indokok alapján:
            …
            …
            …

               Kelt: … … (éééé/hh/nn)

               A megkeresett központi hatóság felhatalmazott tisztviselőjének neve és aláírása:

            …

            VI. MELLÉKLET

               TARTÁSI KÖTELEZETTSÉGRE VONATKOZÓ HATÁROZAT ELISMERÉSE, VÉGREHAJTHATÓVÁ NYILVÁNÍTÁSA VAGY VÉGREHAJTÁSA IRÁNTI KÉRELEM FORMANYOMTATVÁNYA

            (a tartással kapcsolatos ügyekben a joghatóságról, az alkalmazandó jogról, a határozatok elismeréséről és végrehajtásáról, valamint az e területen folytatott együttműködésről szóló, 2008. december 18-i 4/2009/EK tanácsi rendelet (34) 56. és 57. cikke)
            A.   RÉSZ

               A megkereső központi hatóság tölti ki

            1.   KÉRELEM

                        

                        A határozat elismerésére vagy a határozat elismerésére és végrehajthatóvá nyilvánítására vonatkozó kérelem (az 56. cikk (1) bekezdésének a) pontja)

                        

                        A határozat elismerésére vonatkozó kérelem (az 56. cikk (2) bekezdésének a) pontja)

                        

                        A megkeresett tagállamban hozott vagy elismert határozat végrehajtására vonatkozó kérelem (az 56. cikk (1) bekezdésének b) pontja)

                  2.   MEGKERESŐ KÖZPONTI HATÓSÁG
            2.1.   Név: …
            2.2.   cím:

                        2.2.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        2.2.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        2.2.3.

                        Tagállam
                         Belgium  Bulgária  Cseh Köztársaság  Németország  Észtország  Írország  Görögország  Spanyolország  Franciaország  Horvátország  Olaszország  Ciprus  Lettország  Litvánia  Luxemburg  Magyarország  Málta  Hollandia  Ausztria  Lengyelország  Portugália  Románia  Szlovénia  Szlovákia  Finnország  Svédország  Egyesült Királyság

                  2.3.   Telefon: …
            2.4.   Fax …
            2.5.   E-mail cím: …
            2.6.   A kérelem hivatkozási száma: …
            A kérelmet az alábbi hivatkozási számmal/számokkal jelölt kérelemmel/kérelmekkel együtt kell feldolgozni: …
            2.7.   A kérelem nyomon követésével megbízott személy:

                        2.7.1.

                        Családi név és utónév (utónevek): …

                        2.7.2.

                        Telefon: …

                        2.7.3.

                        E-mail cím: …

                  3.   MEGKERESETT KÖZPONTI HATÓSÁG
            3.1.   Név: …
            3.2.   cím:

                        3.2.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        3.2.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        3.2.3.

                        Tagállam
                         Belgium  Bulgária  Cseh Köztársaság  Németország  Észtország  Írország  Görögország  Spanyolország  Franciaország  Horvátország  Olaszország  Ciprus  Lettország  Litvánia  Luxemburg  Magyarország  Málta  Hollandia  Ausztria  Lengyelország  Portugália  Románia  Szlovénia  Szlovákia  Finnország  Svédország  Egyesült Királyság

                  4.   TAGÁLLAMBAN HOZOTT HATÁROZAT ESETÉBEN A KÉRELEMHEZ CSATOLT DOKUMENTUMOK (35)

                        

                        A határozat/a perbeli egyezség/a közokirat egy példánya

                        

                        A határozat/a perbeli egyezség/a közokirat kivonata az I., II., III. vagy IV. mellékletben szereplő formanyomtatvány felhasználásával

                        

                        Az I., II., III. vagy IV. mellékletben szereplő formanyomtatvány tartalmának átirata vagy fordítása

                        

                        Megfelelő esetben a végrehajthatóvá nyilvánítást megállapító határozat egy példánya

                        

                        A fizetési hátralék összegét megállapító és a számítás elvégzésének dátumát megjelölő dokumentum

                        

                        Az azt megállapító dokumentum, hogy a kérelmező költségmentességben részesült vagy költségek és kiadások alól mentes volt

                        

                        Az azt megállapító dokumentum, hogy a kérelmező valamely közigazgatási hatóság előtt ingyenes eljárásban részesült az eredeti eljárás helye szerinti tagállamban, és hogy megfelel az ahhoz szükséges anyagi feltételeknek, hogy költségmentességben részesüljön, vagy költségek és kiadások alól mentes legyen

                        

                        Közintézménynek a jogosult számára nyújtott ellátások megtérítésével kapcsolatos kérelmére vonatkozó jogát megállapító, és ezen ellátások kifizetését igazoló dokumentum

                        

                        Egyéb (adja meg) …
                        …
                        …
                        …

                  5.   HARMADIK ÁLLAMBAN HOZOTT HATÁROZAT ESETÉBEN A KÉRELEMHEZ CSATOLT DOKUMENTUMOK (36)

                        

                        A határozat teljes szövege

                        

                        A határozatnak az eredeti eljárás helye szerinti állam illetékes hatósága által készített összefoglalója vagy kivonata

                        

                        A határozatnak az eredeti eljárás helye szerinti államban való végrehajthatóságát megállapító dokumentum, valamint – közigazgatási hatósági határozat esetén – a 2007. évi hágai egyezmény 19. cikkének (3) bekezdésében szereplő követelmények teljesülését megállapító dokumentum

                        

                        Amennyiben az alperes nem jelent meg és nem is képviselték az eredeti eljárás helye szerinti államban lefolytatott eljárásban, olyan dokumentum vagy dokumentumok, amely(ek) – esettől függően – vagy azt igazolja/igazolják, hogy az alperest megfelelő módon értesítették az eljárásról és lehetősége volt arra, hogy meghallgassák, vagy azt hogy megfelelő módon értesítették a határozatról és lehetősége volt a határozat ellen kifogást emelni vagy azt megfellebbezni, de facto és de jure

                        

                        A fizetési hátralék összegét megállapító és a számítás elvégzésének dátumát megjelölő dokumentum

                        

                        Indexálásról rendelkező határozat esetében a megfelelő számítások elvégzéséhez szükséges információkat nyújtó dokumentum

                        

                        A kérelmező által az eredeti eljárás helye szerinti államban élvezett költségmentesség mértékét megállapító dokumentum

                        

                        Egyéb (kérjük, részletezze): …
                        …
                        …
                        …

               A kérelem formanyomtatványához csatolt dokumentumok darabszáma: …

               Kelt: … (helység) … (éééé/hh/nn)

               A megkereső központi hatóság felhatalmazott tisztviselőjének neve és aláírása: …

            B.   RÉSZ

               A kérelmező vagy adott esetben a megkereső tagállamban a formanyomtatványnak a kérelmező nevében történő kitöltésére felhatalmazott személy/hatóság tölti ki

            6.   KÉRELEM
            6.1.    A határozat elismerésére vagy a határozat elismerésére és végrehajthatóvá nyilvánítására vonatkozó kérelem
            A kérelem alapja:

                        6.1.1.

                         A 4/2009/EK rendelet IV. fejezetének 2. szakasza

                        6.1.2.

                         A 2007. évi hágai egyezmény

                                    6.1.2.1.

                                    A 2007. évi hágai egyezmény 20. cikke értelmében jelölje meg az elismerés és végrehajtás alapját:

                                    6.1.2.2.

                                    Az alperes az eredeti eljárás helye szerinti tagállamban lefolytatott eljárás során megjelent vagy képviselve volt:

                                                Igen

                                                

                                                Nem

                                                

                        6.1.3.

                         A megkeresett tagállam nemzeti joga

                        6.1.4.

                         Egyéb (kérjük, részletezze): …
                        …
                        …

                  6.2.    A megkeresett tagállamban hozott vagy elismert határozat végrehajtására vonatkozó kérelem
            7.   HATÁROZAT
            7.1.   Dátum és hivatkozási szám: …
            7.2.   Az eredetileg eljáró bíróság neve: …
            8.   KÉRELMEZŐ
            8.1.   Természetes személy:

            8.1.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            8.1.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            8.1.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám (37): …
            8.1.4.   Állampolgárság: …
            8.1.5.   Foglalkozás: …
            8.1.6.   Családi állapot: …
            8.1.7.   cím:

                        

                        Az alábbi cím a kérelmező lakcíme.

                        

                        A kérelmező esetében a családon belüli erőszak helyzete áll fenn (38). Az alábbi személy címén: … (Családi név és utónév (utónevek))

                  8.1.7.1.   Utca és házszám/postafiók: …
            8.1.7.2.   Helység és irányítószám: …
            8.1.7.3.   Tagállam
             Belgium  Bulgária  Cseh Köztársaság  Németország  Észtország  Írország  Görögország  Spanyolország Franciaország  Horvátország  Olaszország  Ciprus  Lettország  Litvánia  Luxemburg  Magyarország Málta  Hollandia  Ausztria  Lengyelország  Portugália  Románia  Szlovénia  Szlovákia  Finnország   Svédország  Egyesült Királyság
            8.1.8.   Telefon/E-mail cím: …
            8.1.9.   A költségek vonatkozásában

                        8.1.9.1.

                        költségmentességben részesítették:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                        8.1.9.2.

                        mentes volt a költségek és kiadások alól:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                        8.1.9.3.

                        a 4/2009/EK rendelet X. mellékletében említett valamely közigazgatási hatóság előtti eljárás ingyenes volt:

                                    

                                    Igen

                                    

                                    Nem

                  8.1.10.   Adott esetben a kérelmező képviselőjének (ügyvéd …) vezetékneve és utóneve(i), valamint elérhetősége: …
            …
            8.2.   Közintézmény:

            8.2.1.   Név: …
            8.2.2.   cím:

                        8.2.2.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        8.2.2.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        8.2.2.3.

                        Tagállam
                         Belgium  Bulgária  Cseh Köztársaság  Németország  Észtország  Írország  Görögország  Spanyolország  Franciaország  Horvátország  Olaszország  Ciprus  Lettország  Litvánia  Luxemburg  Magyarország  Málta  Hollandia  Ausztria  Lengyelország  Portugália  Románia  Szlovénia  Szlovákia  Finnország  Svédország  Egyesült Királyság

                  8.2.3.   Telefon/Fax/E-mail cím: …
            8.2.4.   Az intézményt az eljárás során képviselő személy neve (39):
            …
            8.2.5.   A kérelem nyomon követésével megbízott személy:

                        8.2.5.1.

                        Családi név és utónév (utónevek): …

                        8.2.5.2.

                        Telefon: …

                        8.2.5.3.

                        Fax …

                        8.2.5.4.

                        E-mail cím: …

                  9.   KÉRELMEZETT
            9.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            9.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely (40): …
            9.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám (41): …
            9.4.   Állampolgárság (42): …
            9.5.   Foglalkozás (43): …
            9.6.   Családi állapot (44): …
            9.7.   cím (45):
            9.7.1.   Utca és házszám/postafiók: …
            9.7.2.   Helység és irányítószám: …
            9.7.3.   Tagállam
             Belgium  Bulgária  Cseh Köztársaság  Németország  Észtország  Írország  Görögország  Spanyolország  Franciaország  Horvátország  Olaszország  Ciprus  Lettország  Litvánia  Luxemburg  Magyarország  Málta  Hollandia  Ausztria  Lengyelország  Portugália  Románia  Szlovénia  Szlovákia  Finnország  Svédország  Egyesült Királyság
            10.   MINDEN EGYÉB INFORMÁCIÓ, AMELY SEGÍTHET A KÉRELMEZETT TARTÓZKODÁSI HELYÉNEK MEGHATÁROZÁSÁBAN: …
            …
            …
            …
            11.   AZON SZEMÉLY(EK), AKI(K) RÉSZÉRE A TARTÁST KÉRIK VAGY AKI(K) A TARTÁSRA JOGOSULT(AK) (46)

            11.1.    A személy azonos a 8. pontban megjelölt kérelmezővel
            11.2.    A személy azonos a 9. pontban megjelölt kérelmezettel

                        

                        A kérelmező

                        

                        A kérelmezett

                  az alábbi személy(ek) érdekeit védő törvényes képviselő (47):
            11.3.1.   „A” személy

            11.3.1.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            11.3.1.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            11.3.1.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám (48): …
            11.3.1.4.   Állampolgárság (49): …
            11.3.1.5.   Foglalkozás (50): …
            11.3.1.6.   Családi állapot (51): …
            11.3.2.   „B” személy

            11.3.2.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            11.3.2.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            11.3.2.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám (52): …
            11.3.2.4.   Állampolgárság (53): …
            11.3.2.5.   Foglalkozás (54): …
            11.3.2.6.   Családi állapot (55): …
            11.3.3.   „C” személy

            11.3.3.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            11.3.3.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            11.3.3.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám (56): …
            11.3.3.4.   Állampolgárság (57): …
            11.3.3.5.   Foglalkozás (58): …
            11.3.3.6.   Családi állapot (59): …
            12.   KÖTELEZETT
            12.1.    A személy azonos a 8. pontban megjelölt kérelmezővel
            12.2.    A személy azonos a 9. pontban megjelölt kérelmezettel

                        

                        A kérelmező

                        

                        A kérelmezett

                  az alábbi személy érdekeit védő törvényes képviselő (60):

                        12.3.1.

                        Családi név és utónév (utónevek): …

                        12.3.2.

                        Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …

                        12.3.3.

                        Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám (61): …

                        12.3.4.

                        Állampolgárság (62): …

                        12.3.5.

                        Foglalkozás (63): …

                        12.3.6.

                        Családi állapot (64): …

                  13.   A FIZETÉSSEL KAPCSOLATOS INFORMÁCIÓK, HA A KÉRELMET A JOGOSULT NYÚJTJA BE
            13.1.   Elektronikus úton történő fizetés

            13.1.1.   A bank neve: …
            13.1.2.   BIC vagy egyéb megfelelő banki kód: …
            13.1.3.   Számlatulajdonos: …
            13.1.4.   Nemzetközi bankszámlaszám (IBAN): …
            13.2.   Csekkel történő fizetés

            13.2.1.   A csekket az alábbi személy nevére kell kiállítani: …
            13.2.2.   A csekket az alábbi személynek kell címezni
            13.2.2.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            13.2.2.2.   cím:

                        13.2.2.2.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        13.2.2.2.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        13.2.2.2.3.

                        Ország: …

                  14.   (ESETLEGES) KIEGÉSZÍTŐ INFORMÁCIÓK:
            …
            …
            …

               Kelt: … (helység) … (éééé/hh/nn)

               A kérelmező aláírása: …

               és/vagy adott esetben:

               A megkereső tagállamban a formanyomtatványnak a kérelmező nevében történő kitöltésére felhatalmazott személy/hatóság neve és aláírása:

            …

            VII. MELLÉKLET

               TARTÁSI KÖTELEZETTSÉGRE VONATKOZÓ HATÁROZAT MEGHOZATALA VAGY MÓDOSÍTÁSA IRÁNTI KÉRELEM FORMANYOMTATVÁNYA

            (a tartással kapcsolatos ügyekben a joghatóságról, az alkalmazandó jogról, a határozatok elismeréséről és végrehajtásáról, valamint az e területen folytatott együttműködésről szóló, 2008. december 18-i 4/2009/EK tanácsi rendelet (65) 56. és 57. cikke)
            A.   RÉSZ

               A megkereső központi hatóság tölti ki

            1.   KÉRELEM

                        

                        Határozathozatalra vonatkozó kérelem (az 56. cikk (1) bekezdésének c) pontja)

                        

                        Határozathozatalra vonatkozó kérelem (az 56. cikk (1) bekezdésének d) pontja)

                        

                        Határozat módosítására vonatkozó kérelem (az 56. cikk (1) bekezdésének e) pontja)

                        

                        Határozat módosítására vonatkozó kérelem (az 56. cikk (1) bekezdésének f) pontja)

                        

                        Határozat módosítására vonatkozó kérelem (az 56. cikk (2) bekezdésének b) pontja)

                        

                        Határozat módosítására vonatkozó kérelem (az 56. cikk (2) bekezdésének c) pontja)

                  2.   MEGKERESŐ KÖZPONTI HATÓSÁG
            2.1.   Név: …
            2.2.   cím:

                        2.2.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        2.2.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        2.2.3.

                        Tagállam
                         Belgium  Bulgária  Cseh Köztársaság  Németország  Észtország  Írország  Görögország  Spanyolország  Franciaország  Horvátország  Olaszország  Ciprus  Lettország  Litvánia  Luxemburg  Magyarország  Málta  Hollandia  Ausztria  Lengyelország  Portugália  Románia  Szlovénia  Szlovákia  Finnország  Svédország  Egyesült Királyság

                  2.3.   Telefon: …
            2.4.   Fax …
            2.5.   E-mail cím: …
            2.6.   A kérelem hivatkozási száma: …
            A kérelmet az alábbi hivatkozási számmal/számokkal jelölt kérelemmel/kérelmekkel együtt kell feldolgozni: …
            2.7.   A kérelem nyomon követésével megbízott személy:

                        2.7.1.

                        Családi név és utónév (utónevek): …

                        2.7.2.

                        Telefon: …

                        2.7.3.

                        E-mail cím: …

                  3.   MEGKERESETT KÖZPONTI HATÓSÁG
            3.1.   Név: …
            3.2.   cím:

                        3.2.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        3.2.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        3.2.3.

                        Tagállam
                         Belgium  Bulgária  Cseh Köztársaság  Németország  Észtország  Írország  Görögország  Spanyolország  Franciaország  Horvátország  Olaszország  Ciprus  Lettország  Litvánia  Luxemburg  Magyarország  Málta  Hollandia  Ausztria  Lengyelország  Portugália  Románia  Szlovénia  Szlovákia  Finnország  Svédország  Egyesült Királyság

                  4.   ADOTT ESETBEN A KÉRELEMHEZ CSATOLT DOKUMENTUMOK (66)

                        

                        A megkeresett tagállamnak az elismerés vagy a végrehajthatóvá nyilvánítást megtagadó határozata

                        

                        A módosítandó határozat egy példánya

                        

                        A módosítandó határozat kivonata

                        

                        A jövedelemváltozást vagy bármely egyéb körülmény megváltozását igazoló dokumentum(ok)

                        

                        Születési anyakönyvi kivonat(ok) vagy ennek megfelelő okmány(ok)

                        

                        A leszármazásnak a kötelezett általi elismerése

                        

                        A biológiai származást igazoló dokumentum(ok)

                        

                        Az illetékes hatóság származással kapcsolatos határozata

                        

                        A genetikai vizsgálatok eredményei

                        

                        Örökbefogadási igazolás

                        

                        Házassági vagy a házassághoz hasonló viszonyt igazoló bizonyítvány

                        

                        Házasság felbontását/a különválást igazoló dokumentum(ok)

                        

                        A felek közös állandó lakóhelyét igazoló dokumentum(ok)

                        

                        Iskolalátogatási bizonyítvány(ok)

                        

                        A pénzügyi helyzetet igazoló dokumentum(ok)

                        

                        Egyéb (kérjük, részletezze): …
                        …
                        …
                        …

               A kérelem formanyomtatványához csatolt dokumentumok darabszáma: …

               Kelt: … (helység) … (éééé/hh/nn)

               A megkereső központi hatóság felhatalmazott tisztviselőjének neve és aláírása:

            …
            B.   RÉSZ

               A kérelmező vagy adott esetben a megkereső tagállamban a formanyomtatványnak a kérelmező nevében történő kitöltésére felhatalmazott személy/hatóság tölti ki

            5.   KÉRELEM
            5.1.    Határozathozatalra vonatkozó kérelem
            5.1.1.    A származás nem került megállapításra
            5.1.2.    Nem született határozat
            5.1.3.    A meglévő határozat elismerése és végrehajthatóvá nyilvánítása nem lehetséges
            5.1.4.    A kért összeg:
            …
            …
            …
            5.2.    Határozat módosítására vonatkozó kérelem
            5.2.1.    A határozatot a megkeresett tagállamban hozták
            5.2.2.    A határozatot a megkeresett tagállamtól eltérő államban hozták
            5.2.3.   A határozaton szereplő dátum (éééé/hh/nn) és hivatkozási szám: …
            5.2.4.   Az eredetileg eljáró bíróság neve: …
            5.2.5.   A körülményekben bekövetkezett változások:

                        

                        Az alábbi személy(ek) jövedelmében bekövetkezett változás:

                                    

                                    azon személy(ek), aki(k) részére a tartást kérik vagy aki(k) a tartásra jogosult(ak)

                                    

                                    azon személy(ek)nek a fő eltartója, aki(k) részére a tartást kérik vagy aki(k) a tartásra jogosult(ak)

                                    

                                    a kötelezett

                        

                        Az alábbi személyeket terhelő kiadásokban és költségekben bekövetkezett változás:

                                    

                                    azon személy(ek), aki(k) részére a tartást kérik vagy aki(k) a tartásra jogosult(ak)

                                    

                                    azon személy(ek)nek a fő eltartója, aki(k) részére a tartást kérik vagy aki(k) a tartásra jogosult(ak)

                                    

                                    a kötelezett

                        

                        A gyermek(ek) helyzetében bekövetkezett változás

                        

                        A családi állapot megváltozása:

                                    

                                    azon személy(ek), aki(k) részére a tartást kérik vagy aki(k) a tartásra jogosult(ak)

                                    

                                    azon személy(ek)nek a fő eltartója, aki(k) részére a tartást kérik vagy aki(k) a tartásra jogosult(ak)

                                    

                                    a kötelezett

                        

                        Egyéb (kérjük, részletezze): …
                        …
                        …

                  5.2.6.   Kért módosítás(ok):

                        

                        A tartásdíj összegének emelése:

                                    

                                    A tartásdíjat a következő összeggel kell emelni (kérjük, tüntesse fel): …

                                    

                                    A tartásdíj új összegének a következőnek kell lennie (kérjük, tüntesse fel):…

                                       Pénznem

                                     euro (EUR)  leva (BGN)  cseh korona (CZK)  angol font (GBP)  kuna (HRK)  forint (HUF)  zloty (PLN)  román lej (RON)  svéd korona (SEK)  egyéb (kérjük, tüntesse fel az ISO-kódot): …

                        

                        A tartásdíj összegének csökkentése:

                                    

                                    A tartásdíjat a következő összeggel kell csökkenteni (kérjük, tüntesse fel): …

                                    

                                    A tartásdíj új összegének a következőnek kell lennie (kérjük, tüntesse fel): …

                                       Pénznem

                                     euro (EUR)  leva (BGN)  cseh korona (CZK)  angol font (GBP)  kuna (HRK)  forint (HUF)  zloty (PLN) román lej (RON)  svéd korona (SEK)  egyéb (kérjük, tüntesse fel az ISO-kódot): …

                        

                        A fizetés gyakoriságának módosítása (kérjük, részletezze): …

                        

                        A fizetés módjának módosítása (kérjük, részletezze): …

                        

                        A fizetés jellegének módosítása (kérjük, részletezze): …

                        

                        A tartási kötelezettség megszüntetése (kérjük, részletezze): …

                        

                        Egyéb (kérjük, részletezze): …
                        …

                  6.   KÉRELMEZŐ
            6.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            6.2.   cím:

                        

                        Az alábbi cím a kérelmező lakcíme.

                        

                        A kérelmező esetében a családon belüli erőszak helyzete áll fenn (67). Az alábbi személy címén: … (Családi név és utónév (utónevek))

                  6.2.1.   Utca és házszám/postafiók: …
            6.2.2.   Helység és irányítószám: …
            6.2.3.   Tagállam
             Belgium  Bulgária  Cseh Köztársaság  Németország  Észtország  Írország Görögország  Spanyolország  Franciaország  Horvátország  Olaszország  Ciprus  Lettország  Litvánia  Luxemburg  Magyarország  Málta  Hollandia  Ausztria  Lengyelország  Portugália  Románia  Szlovénia  Szlovákia  Finnország  Svédország  Egyesült Királyság
            6.3.   Telefon/E-mail cím: …
            6.4.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            6.5.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám (68): …
            6.6.   Állampolgárság: …
            6.7.   Foglalkozás: …
            6.8.   Családi állapot: …
            6.9.   Adott esetben a kérelmező képviselőjének (ügyvéd …) vezetékneve és utóneve(i), valamint elérhetősége:
            …
            …
            7.   KÉRELMEZETT
            7.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            7.2.   cím (69):

                        7.2.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        7.2.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        7.2.3.

                        Tagállam
                         Belgium  Bulgária  Cseh Köztársaság  Németország  Észtország  Írország  Görögország  Spanyolország  Franciaország  Horvátország  Olaszország  Ciprus  Lettország  Litvánia  Luxemburg  Magyarország  Málta  Hollandia  Ausztria  Lengyelország  Portugália  Románia  Szlovénia  Szlovákia  Finnország  Svédország  Egyesült Királyság

                  7.3.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely (70): …
            7.4.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám (71): …
            7.5.   Állampolgárság (72): …
            7.6.   Foglalkozás (73): …
            7.7.   Családi állapot (74): …
            8.   MINDEN EGYÉB INFORMÁCIÓ, AMELY SEGÍTHET A KÉRELMEZETT TARTÓZKODÁSI HELYÉNEK MEGHATÁROZÁSÁBAN:
            …
            …
            …
            9.   AZON SZEMÉLY(EK), AKI(K) RÉSZÉRE A TARTÁST KÉRIK VAGY AKI(K) A TARTÁSRA JOGOSULT(AK) (75)

            9.1.    A személy azonos a 6. pontban megjelölt kérelmezővel
            9.2.    A személy azonos a 7. pontban megjelölt kérelmezettel

                        

                        A kérelmező

                        

                        A kérelmezett

                  az alábbi személy(ek) érdekeit védő törvényes képviselő (76):
            9.3.1.   „A” személy

            9.3.1.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            9.3.1.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            9.3.1.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám (77): …
            9.3.1.4.   Állampolgárság (78): …
            9.3.1.5.   Foglalkozás (79): …
            9.3.1.6.   Családi állapot (80): …
            9.3.1.7.   A tartási kötelezettség az alábbi kapcsolatból ered:

                        

                        Rokonsági kapcsolat (a kapcsolat megnevezése): …

                        

                        Házasság

                        

                        Házassághoz hasonló kapcsolat

                        

                        Házassági rokonság (a kapcsolat megnevezése): …

                        

                        Egyéb (kérjük, részletezze): …

                  9.3.2.   „B” személy

            9.3.2.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            9.3.2.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            9.3.2.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám (81): …
            9.3.2.4.   Állampolgárság (82): …
            9.3.2.5.   Foglalkozás (83): …
            9.3.2.6.   Családi állapot (84): …
            9.3.2.7.   A tartási kötelezettség az alábbi kapcsolatból ered:

                        

                        Rokonsági kapcsolat (a kapcsolat megnevezése): …

                        

                        Házasság

                        

                        Házassághoz hasonló kapcsolat

                        

                        Házassági rokonság (a kapcsolat megnevezése): …

                        

                        Egyéb (kérjük, részletezze): …

                  9.3.3.   „C” személy

            9.3.3.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            9.3.3.2.   Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …
            9.3.3.3.   Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám (85): …
            9.3.3.4.   Állampolgárság (86): …
            9.3.3.5.   Foglalkozás (87): …
            9.3.3.6.   Családi állapot (88): …
            9.3.3.7.   A tartási kötelezettség az alábbi kapcsolatból ered:

                        

                        Rokonsági kapcsolat (a kapcsolat megnevezése): …

                        

                        Házasság

                        

                        Házassághoz hasonló kapcsolat

                        

                        Házassági rokonság (a kapcsolat megnevezése): …

                        

                        Egyéb (kérjük, részletezze): …

                  10.   KÖTELEZETT
            10.1.    A személy azonos a 6. pontban megjelölt kérelmezővel
            10.2.    A személy azonos a 7. pontban megjelölt kérelmezettel

                        

                        A kérelmező

                        

                        A kérelmezett

                  az alábbi személy érdekeit védő törvényes képviselő (89):

                        10.3.1.

                        Családi név és utónév (utónevek): …

                        10.3.2.

                        Születési idő (éééé/hh/nn) és hely: …

                        10.3.3.

                        Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám (90): …

                        10.3.4.

                        Állampolgárság (91): …

                        10.3.5.

                        Foglalkozás (92): …

                        10.3.6.

                        Családi állapot (93): …

                        10.3.7.

                        A tartási kötelezettség az alábbi kapcsolatból ered:

                                    

                                    Rokonsági kapcsolat (a kapcsolat megnevezése): …

                                    

                                    Házasság

                                    

                                    Házassághoz hasonló kapcsolat

                                    

                                    Házassági rokonság (a kapcsolat megnevezése): …

                                    

                                    Egyéb (kérjük, részletezze): …

                  11.   A KÉRELEM ÁLTAL ÉRINTETT SZEMÉLYEK ANYAGI HELYZETÉVEL KAPCSOLATOS INFORMÁCIÓK (KIZÁRÓLAG A HATÁROZAT MEGHOZATALA VAGY MÓDOSÍTÁSA SZEMPONTJÁBÓL LÉNYEGES INFORMÁCIÓK TÜNTETENDŐK FEL)
            11.1.   Pénznem

             euro (EUR)  leva (BGN)  cseh korona (CZK)  angol font (GBP)  kuna (HRK)  forint (HUF)  zloty (PLN)  román lej (RON)  svéd korona (SEK)  egyéb (kérjük, tüntesse fel az ISO-kódot): …
            11.2.   Azon személy(ek), aki(k) részére a tartást kérik vagy aki(k) a tartásra jogosult(ak) és e személy(ek) fő eltartója

            11.2.1.   Bruttó jövedelemforrások

                         havi alap
                         éves alap

                        Azon személy(ek)nek a fő eltartója, aki(k) részére a tartást kérik vagy aki(k) a tartásra jogosult(ak)

                        Azon személy(ek) fő eltartójának a jelenlegi házastársa vagy élettársa, aki(k) részére a tartást kérik vagy aki(k) a tartásra jogosult(ak)

                        Azon személy, aki részére a tartást kérik vagy aki a tartásra jogosult
                        („A” személy)

                        Azon személy, aki részére a tartást kérik vagy aki a tartásra jogosult
                        („B” személy)

                        Azon személy, aki részére a tartást kérik vagy aki a tartásra jogosult
                        („C” személy)

                        Bérek (a természetbeni juttatásokkal együtt), öregségi nyugdíj, rokkantsági nyugdíj, tartás, járadékok, életjáradék, munkanélküli járadék

                        Nem bérből származó jövedelmek

                        Értékpapírokból származó jövedelmek/tőkejövedelmek/ingatlanjövedelmek

                        Egyéb jövedelemforrások

                        ÖSSZESEN

                  11.2.2.   Kiadások és költségek

                         havi alap
                         éves alap

                        Azon személy(ek)nek a fő eltartója, aki(k) részére a tartást kérik vagy aki(k) a tartásra jogosult(ak)

                        Azon személy(ek) fő eltartójának a jelenlegi házastársa vagy élettársa, aki(k) részére a tartást kérik vagy aki(k) a tartásra jogosult(ak)

                        Azon személy, aki részére a tartást kérik vagy aki a tartásra jogosult
                        („A” személy)

                        Azon személy, aki részére a tartást kérik vagy aki a tartásra jogosult
                        („B” személy)

                        Azon személy, aki részére a tartást kérik vagy aki a tartásra jogosult
                        („C” személy)

                        Adók és illetékek

                        Biztosítási díjak, a társadalombiztosítási és a szakmai szervezeteknek fizetett kötelező járulékok

                        Ingatlanbérleti díj/közös költségek, ingatlankölcsön-törlesztés

                        Élelmiszer- és ruházati kiadások

                        Orvosi költségek

                        Jogi kötelezettség alapján harmadik személynek folyósított tartásdíj és/vagy a kérelem által nem érintett, egyéb eltartott személyekkel kapcsolatos kiadások

                        Gyermekek iskoláztatási költségei

                        Áruvásárlási kölcsön törlesztése, egyéb tartozások

                        Egyéb kiadások

                        ÖSSZESEN

                  11.2.3.   Egyéb vagyoni értékek

            …
            …
            …
            11.3.   A kötelezett

            11.3.1.   Bruttó jövedelemforrások

                         havi alap
                         éves alap

                        Kötelezett

                        A kötelezett jelenlegi házastársa vagy élettársa

                        Bérek (a természetbeni juttatásokkal együtt), öregségi nyugdíj, rokkantsági nyugdíj, tartás, járadékok, életjáradék, munkanélküli járadék

                        Nem bérből származó jövedelmek

                        Értékpapírokból származó jövedelmek/tőkejövedelmek/ingatlanjövedelmek

                        Egyéb jövedelemforrások

                        ÖSSZESEN

                  11.3.2.   Kiadások és költségek

                         havi alap
                         éves alap

                        Kötelezett

                        A kötelezett jelenlegi házastársa vagy élettársa

                        Adók és illetékek

                        Biztosítási díjak, a társadalombiztosítási és a szakmai szervezeteknek fizetett kötelező járulékok

                        Ingatlanbérleti díj/közös költségek, ingatlankölcsön-törlesztés

                        Élelmiszer- és ruházati kiadások

                        Orvosi költségek

                        Jogi kötelezettség alapján harmadik személynek folyósított tartásdíj és/vagy a kérelem által nem érintett, egyéb eltartott személyekkel kapcsolatos kiadások

                        Gyermekek iskoláztatási költségei

                        Áruvásárlási kölcsön törlesztése, egyéb tartozások

                        Egyéb kiadások

                        ÖSSZESEN

                  11.3.3.   Egyéb vagyoni értékek

            …
            …
            …
            12.   A FIZETÉSSEL KAPCSOLATOS INFORMÁCIÓK, HA A KÉRELMET A JOGOSULT NYÚJTJA BE
            12.1.   Elektronikus úton történő fizetés
            12.1.1.   A bank neve: …
            12.1.2.   BIC vagy egyéb megfelelő banki kód: …
            12.1.3.   Számlatulajdonos: …
            12.1.4.   Nemzetközi bankszámlaszám (IBAN): …
            12.2.   Csekkel történő fizetés
            12.2.1.   A csekket az alábbi személy nevére kell kiállítani: …
            12.2.2.   A csekket az alábbi személynek kell címezni
            12.2.2.1.   Családi név és utónév (utónevek): …
            12.2.2.2.   cím:

                        12.2.2.2.1.

                        Utca és házszám/postafiók: …

                        12.2.2.2.2.

                        Helység és irányítószám: …

                        12.2.2.2.3.

                        Ország: …

                  13.   (ESETLEGES) KIEGÉSZÍTŐ INFORMÁCIÓK:
            …
            …
            …

               Kelt: … (helység) … (éééé/hh/nn)

               A kérelmező aláírása: …

               és/vagy adott esetben:

               A megkereső tagállamban a formanyomtatványnak a kérelmező nevében történő kitöltésére felhatalmazott személy/hatóság neve és aláírása:

            …
         ”

         (1)  HL L 7., 2009.1.10., 1. o.

         (2)  Amennyiben a feleket a határozatban/perbeli egyezségben nem felperesként vagy alperesként tüntették fel, ettől függetlenül felperesként vagy alperesként meg kell jelölni őket.

         (3)  Amennyiben a határozat vagy a perbeli egyezség több mint három felperest vagy alperest érint, kiegészítő lapot kell csatolni.

         (4)  Amennyiben a feleket a határozatban/perbeli egyezségben nem felperesként vagy alperesként tüntették fel, ettől függetlenül felperesként vagy alperesként meg kell jelölni őket.

         (5)  Amennyiben a határozat vagy a perbeli egyezség több mint három felperest vagy alperest érint, kiegészítő lapot kell csatolni.

         (6)  Amennyiben a határozat/perbeli egyezség háromnál több tartási követelést érint, kiegészítő lapot kell csatolni.

         (7)  HL L 7., 2009.1.10., 1. o.

         (8)  Amennyiben a feleket a határozatban/perbeli egyezségben nem felperesként vagy alperesként tüntették fel, ettől függetlenül felperesként vagy alperesként meg kell jelölni őket.

         (9)  Amennyiben a határozat vagy a perbeli egyezség több mint három felperest vagy alperest érint, kiegészítő lapot kell csatolni.

         (10)  Dánia esetében az Európai Közösség és a Dán Királyság között a polgári és kereskedelmi ügyekben a joghatóságról, valamint a határozatok elismeréséről és végrehajtásáról kötött megállapodásban felsorolt közigazgatósági hatóságok (HL L 251., 2013.9.21., 1. o.).

         (11)  Dánia esetében az Európai Közösség és a Dán Királyság között a polgári és kereskedelmi ügyekben a joghatóságról, valamint a határozatok elismeréséről és végrehajtásáról kötött megállapodásban felsorolt közigazgatósági hatóságok (HL L 251., 2013.9.21., 1. o.).

         (12)  Dánia esetében az Európai Közösség és a Dán Királyság között a polgári és kereskedelmi ügyekben a joghatóságról, valamint a határozatok elismeréséről és végrehajtásáról kötött megállapodásban felsorolt közigazgatósági hatóságok (HL L 251., 2013.9.21., 1. o.).

         (13)  Amennyiben a feleket a határozatban/perbeli egyezségben nem felperesként vagy alperesként tüntették fel, ettől függetlenül felperesként vagy alperesként meg kell jelölni őket.

         (14)  Amennyiben a határozat vagy a perbeli egyezség több mint három felperest vagy alperest érint, kiegészítő lapot kell csatolni.

         (15)  Dánia esetében az Európai Közösség és a Dán Királyság között a polgári és kereskedelmi ügyekben a joghatóságról, valamint a határozatok elismeréséről és végrehajtásáról kötött megállapodásban felsorolt közigazgatósági hatóságok (HL L 251., 2013.9.21., 1. o.).

         (16)  Dánia esetében az Európai Közösség és a Dán Királyság között a polgári és kereskedelmi ügyekben a joghatóságról, valamint a határozatok elismeréséről és végrehajtásáról kötött megállapodásban felsorolt közigazgatósági hatóságok (HL L 251., 2013.9.21., 1. o.).

         (17)  Dánia esetében az Európai Közösség és a Dán Királyság között a polgári és kereskedelmi ügyekben a joghatóságról, valamint a határozatok elismeréséről és végrehajtásáról kötött megállapodásban felsorolt közigazgatósági hatóságok (HL L 251., 2013.9.21., 1. o.).

         (18)  Amennyiben a határozat/perbeli egyezség háromnál több tartási követelést érint, kiegészítő lapot kell csatolni.

         (19)  HL L 7., 2009.1.10., 1. o.

         (20)  Amennyiben a közokirat több mint három jogosultat vagy kötelezettet érint, kiegészítő lapot kell csatolni.

         (21)  Amennyiben a közokirat több mint három jogosultat vagy kötelezettet érint, kiegészítő lapot kell csatolni.

         (22)  Amennyiben a közokirat háromnál több tartási követelést érint, kiegészítő lapot kell csatolni.

         (23)  HL L 7., 2009.1.10., 1. o.

         (24)  Amennyiben a közokirat több mint három jogosultat vagy kötelezettet érint, kiegészítő lapot kell csatolni.

         (25)  Amennyiben a közokirat több mint három jogosultat vagy kötelezettet érint, kiegészítő lapot kell csatolni.

         (26)  Amennyiben a közokirat háromnál több tartási követelést érint, kiegészítő lapot kell csatolni.

         (27)  HL L 7., 2009.1.10., 1. o.

         (28)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak.

         (29)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak.

         (30)  Például korábbi munkáltató neve, a családtagok neve és címe, az érintett tulajdonában lévő gépjármű vagy ingatlan adatai.

         (31)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak.

         (32)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak.

         (33)  Például korábbi munkáltató neve, a családtagok neve és címe, az érintett tulajdonában lévő gépjármű vagy ingatlan adatai.

         (34)  HL L 7., 2009.1.10., 1. o.

         (35)  Jelölje meg a megfelelő rovat előtti négyzetet, a dokumentumokat pedig csatolási sorrendben számozza meg.

         (36)  Jelölje meg a megfelelő rovat előtti négyzetet, a dokumentumokat pedig csatolási sorrendben számozza meg.

         (37)  Amennyiben az adat rendelkezésre áll.

         (38)  A megkeresett tagállam nemzeti joga azonban előírhatja, hogy a kérelmező az eljárások lefolytatása érdekében a saját lakcímét adja meg (lásd a 4/2009/EK rendelet 57. cikkének (3) bekezdése).

         (39)  Amennyiben az adat lényeges.

         (40)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak.

         (41)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak.

         (42)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak.

         (43)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak.

         (44)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak.

         (45)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak.

         (46)  Amennyiben az érintettek száma több mint három, kiegészítő lapot kell csatolni.

         (47)  Például a szülői felelősséget gyakorló személy vagy a védelem alatt álló nagykorú gondnoka.

         (48)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak és/vagy lényegesek.

         (49)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak és/vagy lényegesek.

         (50)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak és/vagy lényegesek.

         (51)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak és/vagy lényegesek.

         (52)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak és/vagy lényegesek.

         (53)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak és/vagy lényegesek.

         (54)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak és/vagy lényegesek.

         (55)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak és/vagy lényegesek.

         (56)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak és/vagy lényegesek.

         (57)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak és/vagy lényegesek.

         (58)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak és/vagy lényegesek.

         (59)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak és/vagy lényegesek.

         (60)  Például a szülői felelősséget gyakorló személy vagy a védelem alatt álló nagykorú gondnoka.

         (61)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak.

         (62)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak.

         (63)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak.

         (64)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak.

         (65)  HL L 7., 2009.1.10., 1. o.

         (66)  Jelölje meg a megfelelő rovat előtti négyzetet, a dokumentumokat pedig csatolási sorrendben számozza meg.

         (67)  A megkeresett tagállam nemzeti joga azonban előírhatja, hogy a kérelmező az eljárások lefolytatása érdekében a saját lakcímét adja meg (lásd a 4/2009/EK rendelet 57. cikkének (3) bekezdése).

         (68)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak.

         (69)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak.

         (70)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak.

         (71)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak.

         (72)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak.

         (73)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak.

         (74)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak.

         (75)  Amennyiben az érintettek száma több mint három, kiegészítő lapot kell csatolni.

         (76)  Például a szülői felelősséget gyakorló személy vagy a védelem alatt álló nagykorú gondnoka.

         (77)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak és/vagy lényegesek.

         (78)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak és/vagy lényegesek.

         (79)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak és/vagy lényegesek.

         (80)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak és/vagy lényegesek.

         (81)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak és/vagy lényegesek.

         (82)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak és/vagy lényegesek.

         (83)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak és/vagy lényegesek.

         (84)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak és/vagy lényegesek.

         (85)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak és/vagy lényegesek.

         (86)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak és/vagy lényegesek.

         (87)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak és/vagy lényegesek.

         (88)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak és/vagy lényegesek.

         (89)  Például a szülői felelősséget gyakorló személy vagy a védelem alatt álló nagykorú gondnoka.

         (90)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak.

         (91)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak.

         (92)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak.

         (93)  Amennyiben az adatok rendelkezésre állnak.