title: Εκτελεστικός κανονισμός (ΕΕ) 2016/1823 της Επιτροπής, της 10ης Οκτωβρίου 2016, για την κατάρτιση των εντύπων που προβλέπονται στον κανονισμό (ΕΕ) αριθ. 655/2014 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου περί της διαδικασίας ευρωπαϊκής διαταγής δέσμευσης λογαριασμού προς διευκόλυνση της διασυνοριακής είσπραξης οφειλών σε αστικές και εμπορικές υποθέσεις

text:
                  19.10.2016

                  EL

                  Επίσημη Εφημερίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης

                  L 283/1

            ΕΚΤΕΛΕΣΤΙΚΌΣ ΚΑΝΟΝΙΣΜΌΣ (ΕΕ) 2016/1823 ΤΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΉΣ
      της 10ης Οκτωβρίου 2016
      για την κατάρτιση των εντύπων που προβλέπονται στον κανονισμό (ΕΕ) αριθ. 655/2014 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου περί της διαδικασίας ευρωπαϊκής διαταγής δέσμευσης λογαριασμού προς διευκόλυνση της διασυνοριακής είσπραξης οφειλών σε αστικές και εμπορικές υποθέσεις
      Η ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ,
      Έχοντας υπόψη τη Συνθήκη για τη λειτουργία της Ευρωπαϊκής Ένωσης,
      Έχοντας υπόψη τον κανονισμό (ΕΕ) αριθ. 655/2014 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 15ης Μαΐου 2014, περί της διαδικασίας ευρωπαϊκής διαταγής δέσμευσης λογαριασμού προς διευκόλυνση της διασυνοριακής είσπραξης οφειλών σε αστικές και εμπορικές υποθέσεις (1), και ιδίως το άρθρο 51,
      Εκτιμώντας τα ακόλουθα:

                  (1)

                  Για να εξασφαλιστεί η ορθή εφαρμογή του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014, χρειάζεται να καταρτιστούν διάφορα έντυπα.

                  (2)

                  Σύμφωνα με το άρθρο 3 του πρωτοκόλλου αριθ. 21 για τη θέση του Ηνωμένου Βασιλείου και της Ιρλανδίας όσον αφορά τον χώρο ελευθερίας, ασφάλειας και δικαιοσύνης, το οποίο προσαρτάται στη Συνθήκη για την Ευρωπαϊκή Ένωση και στη Συνθήκη για τη λειτουργία της Ευρωπαϊκής Ένωσης, η Ιρλανδία συμμετείχε στην έκδοση του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014. Ως εκ τούτου, η Ιρλανδία συμμετέχει στην έκδοση του παρόντος κανονισμού.

                  (3)

                  Σύμφωνα με τα άρθρα 1 και 2 του πρωτοκόλλου αριθ. 21 για τη θέση του Ηνωμένου Βασιλείου και της Ιρλανδίας όσον αφορά τον χώρο ελευθερίας, ασφάλειας και δικαιοσύνης, το οποίο προσαρτάται στη Συνθήκη για την Ευρωπαϊκή Ένωση και στη Συνθήκη για τη λειτουργία της Ευρωπαϊκής Ένωσης, και υπό την επιφύλαξη του άρθρου 4 του εν λόγω πρωτοκόλλου, το Ηνωμένο Βασίλειο δεν συμμετείχε στην έκδοση του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014. Ως εκ τούτου, το Ηνωμένο Βασίλειο δεν συμμετέχει στην έκδοση του παρόντος κανονισμού.

                  (4)

                  Σύμφωνα με τα άρθρα 1 και 2 του πρωτοκόλλου αριθ. 22 σχετικά με τη θέση της Δανίας, το οποίο προσαρτάται στη Συνθήκη για την Ευρωπαϊκή Ένωση και στη Συνθήκη για τη λειτουργία της Ευρωπαϊκής Ένωσης, η Δανία δεν συμμετείχε στην έκδοση του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014. Ως εκ τούτου, η Δανία δεν συμμετέχει στην έκδοση του παρόντος κανονισμού.

                  (5)

                  Τα μέτρα που προβλέπονται στον παρόντα κανονισμό είναι σύμφωνα με τη γνώμη της επιτροπής για την ευρωπαϊκή διαταγή δέσμευσης λογαριασμού, η οποία έχει συσταθεί δυνάμει του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014,

            ΕΞΕΔΩΣΕ ΤΟΝ ΠΑΡΟΝΤΑ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟ:
      Άρθρο 1
      1.   Το έντυπο προς χρήση για την υποβολή αίτησης για την έκδοση ευρωπαϊκής διαταγής δέσμευσης λογαριασμού, κατά τα προβλεπόμενα στο άρθρο 8 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014, έχει τη μορφή που καθορίζεται στο παράρτημα I του παρόντος κανονισμού.
      2.   Το έντυπο προς χρήση για την έκδοση ευρωπαϊκής διαταγής δέσμευσης λογαριασμού, κατά τα προβλεπόμενα στο άρθρο 19 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014, έχει τη μορφή που καθορίζεται στο παράρτημα II του παρόντος κανονισμού.
      3.   Το έντυπο προς χρήση για την ανάκληση ευρωπαϊκής διαταγής δέσμευσης λογαριασμού, κατά τα προβλεπόμενα στο άρθρο 10 παράγραφος 2 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014, έχει τη μορφή που καθορίζεται στο παράρτημα III του παρόντος κανονισμού.
      4.   Το έντυπο προς χρήση για την έκδοση δήλωσης σχετικά με τη δέσμευση των ποσών, κατά τα προβλεπόμενα στο άρθρο 25 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014, έχει τη μορφή που καθορίζεται στο παράρτημα IV του παρόντος κανονισμού.
      5.   Το έντυπο προς χρήση για την υποβολή αίτησης αποδέσμευσης ποσών δεσμευμένων καθ' υπέρβαση, κατά τα προβλεπόμενα στο άρθρο 27 παράγραφος 2 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014, έχει τη μορφή που καθορίζεται στο παράρτημα V του παρόντος κανονισμού.
      6.   Το έντυπο προς χρήση για τη βεβαίωση παραλαβής, κατά τα προβλεπόμενα στο άρθρο 29 παράγραφος 2 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014, έχει τη μορφή που καθορίζεται στο παράρτημα VI του παρόντος κανονισμού.
      7.   Το έντυπο προς χρήση για την υποβολή αίτησης ένδικου βοηθήματος, κατά τα προβλεπόμενα στο άρθρο 36 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014, έχει τη μορφή που καθορίζεται στο παράρτημα VII του παρόντος κανονισμού.
      8.   Το έντυπο προς χρήση για τη διαβίβαση, στο κράτος μέλος εκτέλεσης, απόφασης επί προσφυγής, κατά τα προβλεπόμενα στο άρθρο 36 παράγραφος 5 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014, έχει τη μορφή που καθορίζεται στο παράρτημα VIII του παρόντος κανονισμού.
      9.   Το έντυπο προς χρήση για την άσκηση έφεσης κατά απόφασης που εκδόθηκε επί ένδικου βοηθήματος, κατά τα προβλεπόμενα στο άρθρο 37 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014, έχει τη μορφή που καθορίζεται στο παράρτημα IX του παρόντος κανονισμού.
      Άρθρο 2
      Ο παρών κανονισμός αρχίζει να ισχύει στις 18 Ιανουαρίου 2017.
      Ο παρών κανονισμός είναι δεσμευτικός ως προς όλα τα μέρη του και ισχύει άμεσα στα κράτη μέλη σύμφωνα με τις Συνθήκες.

         Βρυξέλλες, 10 Οκτωβρίου 2016.

               Για την Επιτροπή

               Ο Πρόεδρος

            Jean-Claude JUNCKER

         (1)  ΕΕ L 189 της 27.6.2014, σ. 59.

         ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ I

                        Αίτηση για την έκδοση ευρωπαϊκής διαταγής δέσμευσης λογαριασμού

                     [Άρθρο 8 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 15ης Μαΐου 2014, περί της διαδικασίας ευρωπαϊκής διαταγής δέσμευσης λογαριασμού προς διευκόλυνση της διασυνοριακής είσπραξης οφειλών σε αστικές και εμπορικές υποθέσεις]

                     Προς συμπλήρωση από το δικαστήριο

                                 Αριθμός υπόθεσης:

                                 Ημερομηνία παραλαβής από το δικαστήριο:
                                 (ηη/μμ/εεεε)

               ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑ
         ΠΑΡΑΚΑΛΕΙΣΤΕ ΝΑ ΔΙΑΒΑΣΕΤΕ ΤΙΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΣΤΗΝ ΑΡΧΗ ΚΑΘΕ ΤΜΗΜΑΤΟΣ — ΘΑ ΣΑΣ ΒΟΗΘΗΣΟΥΝ ΝΑ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΕΤΕ ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΕΝΤΥΠΟ

            Γλώσσα

         Συμπληρώστε το παρόν έντυπο στη γλώσσα του δικαστηρίου του κράτους μέλους στο οποίο πρόκειται να αποστείλετε την αίτησή σας. Επισημαίνεται ότι το έντυπο διατίθεται σε 23 επίσημες γλώσσες της Ευρωπαϊκής Ένωσης στη διαδικτυακή πύλη της ευρωπαϊκής ηλεκτρονικής δικαιοσύνης (e-Justice), στη διεύθυνση https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-el.do, ενώ μπορεί να συμπληρωθεί και σε απευθείας σύνδεση. Η εκδοχή του εντύπου σε γλώσσα που γνωρίζετε μπορεί να σας βοηθήσει να συμπληρώσετε το έντυπο στην απαιτούμενη γλώσσα του δικαστηρίου του οικείου κράτους μέλους. Στον δικτυακό τόπο της διαδικτυακής πύλης της ευρωπαϊκής ηλεκτρονικής δικαιοσύνης (e-Justice) μπορείτε, επίσης, να βρείτε πληροφορίες σχετικά με το αν το εκάστοτε κράτος μέλος έχει δηλώσει ότι αποδέχεται, έγγραφα προς υποβολή στο δικαστήριο σε άλλη επίσημη γλώσσα της Ευρωπαϊκής Ένωσης, βάσει του άρθρου 50 παράγραφος 1 στοιχείο ιε) του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014.

            Δικαιολογητικά έγγραφα

         Το έντυπο της αίτησης πρέπει να συνοδεύεται από όλα τα σχετικά δικαιολογητικά έγγραφα. Σε περίπτωση που έχετε ήδη στη διάθεσή σας δικαστική απόφαση, δικαστικό συμβιβασμό ή δημόσιο έγγραφο, παρακαλείστε να επισυνάψετε αντίγραφο της δικαστικής απόφασης, του δικαστικού συμβιβασμού ή του δημόσιου εγγράφου που πληροί τις αναγκαίες προϋποθέσεις για την εξακρίβωση της γνησιότητάς του.

            Κωδικοί χώρας

         Όταν αναφέρεστε σε κράτος μέλος κατά τη συμπλήρωση του παρόντος εντύπου, παρακαλείστε να χρησιμοποιείτε τους ακόλουθους κωδικούς χώρας:

                     AT

                     Αυστρία

                     EL

                     Ελλάδα

                     IT

                     Ιταλία

                     PT

                     Πορτογαλία

                     BE

                     Βέλγιο

                     ES

                     Ισπανία

                     LT

                     Λιθουανία

                     RO

                     Ρουμανία

                     BG

                     Βουλγαρία

                     FI

                     Φινλανδία

                     LU

                     Λουξεμβούργο

                     SE

                     Σουηδία

                     CY

                     Κύπρος

                     FR

                     Γαλλία

                     LV

                     Λετονία

                     SI

                     Σλοβενία

                     CZ

                     Τσεχική Δημοκρατία

                     HR

                     Κροατία

                     MT

                     Μάλτα

                     SK

                     Σλοβακία

                     DE

                     Γερμανία

                     HU

                     Ουγγαρία

                     NL

                     Κάτω Χώρες

                     EE

                     Εσθονία

                     IE

                     Ιρλανδία

                     PL

                     Πολωνία

               Όπου το παρόν έντυπο προβλέπει την προσθήκη ελεύθερου κειμένου και εφόσον το συμπληρώνετε σε έντυπη μορφή, παρακαλείστε, εάν είναι απαραίτητο, να χρησιμοποιήσετε πρόσθετα φύλλα χαρτιού και να αριθμήσετε κάθε σελίδα.
         1.   Δικαστήριο

            Επισημαίνεται ότι μπορείτε να υποβάλετε αίτηση για την έκδοση ευρωπαϊκής διαταγής δέσμευσης λογαριασμού («διαταγή δέσμευσης») μόνον εάν το δικαστήριο έχει την έδρα του σε κράτος μέλος στο οποίο εφαρμόζεται ο κανονισμός (ΕΕ) αριθ. 655/2014. Επί του παρόντος, αυτό δεν ισχύει όσον αφορά τη Δανία και το Ηνωμένο Βασίλειο.

         Στο πεδίο αυτό θα πρέπει να προσδιορίσετε το δικαστήριο στο οποίο επιθυμείτε να υποβάλετε την αίτησή σας έκδοσης διαταγής δέσμευσης. Για την επιλογή δικαστηρίου, πρέπει να λάβετε υπόψη τα στοιχεία που θεμελιώνουν τη δικαιοδοσία του δικαστηρίου.

            Σε περίπτωση που δεν έχετε ήδη στη διάθεσή σας δικαστική απόφαση, δικαστικό συμβιβασμό ή δημόσιο έγγραφο που επιβάλλει στον οφειλέτη να ικανοποιήσει την απαίτησή σας, η δικαιοδοσία για την έκδοση της διαταγής δέσμευσης ανήκει στα δικαστήρια του κράτους μέλους που διαθέτουν δικαιοδοσία επί της κύριας υπόθεσης σύμφωνα με τους ισχύοντες κανόνες. Στους κανόνες αυτούς περιλαμβάνονται, ιδίως, ο κανονισμός (ΕΕ) αριθ. 1215/2012 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 12ης Δεκεμβρίου 2012, για τη διεθνή δικαιοδοσία, την αναγνώριση και την εκτέλεση αποφάσεων σε αστικές και εμπορικές υποθέσεις, και ο κανονισμός (ΕΚ) αριθ. 4/2009 του Συμβουλίου, της 18ης Δεκεμβρίου 2008, για τη διεθνή δικαιοδοσία, το εφαρμοστέο δίκαιο, την αναγνώριση και εκτέλεση αποφάσεων και τη συνεργασία σε θέματα υποχρεώσεων διατροφής. Περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τους κανόνες για τη διεθνή δικαιοδοσία διατίθενται στον δικτυακό τόπο της διαδικτυακής πύλης της ευρωπαϊκής ηλεκτρονικής δικαιοσύνης (e-Justice), στη διεύθυνση https://e-justice.europa.eu. Στο τμήμα 5 του παρόντος εντύπου περιλαμβάνεται κατάλογος πιθανών λόγων θεμελίωσης δικαιοδοσίας.
         Για τους σκοπούς του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014, η έννοια της διαδικασίας ως προς την κύρια υπόθεση καλύπτει κάθε διαδικασία η οποία αποσκοπεί στην έκδοση εκτελεστού τίτλου επί της βασικής απαίτησης και περιλαμβάνει, για παράδειγμα, συνοπτικές διαδικασίες που αφορούν διαταγές πληρωμής και διαδικασίες όπως η γαλλική «procédure de référé».

            Αν ο οφειλέτης είναι καταναλωτής ο οποίος συνήψε σύμβαση μαζί σας για σκοπό που μπορεί να θεωρηθεί ότι δεν εμπίπτει στο πεδίο της εμπορικής ή επαγγελματικής δραστηριότητάς του, διαταγή δέσμευσης μπορούν να εκδώσουν μόνον τα δικαστήρια του κράτους μέλους της κατοικίας του οφειλέτη.

            Αν έχετε ήδη στη διάθεσή σας δικαστική απόφαση ή δικαστικό συμβιβασμό που επιβάλλει στον οφειλέτη να ικανοποιήσει την απαίτησή σας, διεθνή δικαιοδοσία για την έκδοση διαταγής δέσμευσης έχουν τα δικαστήρια του κράτους μέλους στο οποίο εκδόθηκε η δικαστική απόφαση ή επικυρώθηκε ή συνήφθη ο δικαστικός συμβιβασμός.

            Αν διαθέτετε ήδη δημόσιο έγγραφο, διεθνή δικαιοδοσία για την έκδοση διαταγής δέσμευσης για την απαίτηση που αναφέρεται σε αυτό έχει το δικαστήριο που καθορίζεται για τον σκοπό αυτόν στο κράτος μέλος όπου καταρτίστηκε το δημόσιο έγγραφο.
         Αφού εντοπίσετε σε ποιο κράτος μέλος θα πρέπει να υποβάλετε την απαίτησή σας, μπορείτε να βρείτε τις ονομασίες και τις διευθύνσεις των αρμόδιων για την έκδοση διαταγής δέσμευσης δικαστηρίων στον δικτυακό τόπο της διαδικτυακής πύλης της ευρωπαϊκής ηλεκτρονικής δικαιοσύνης (e-Justice), στη διεύθυνση https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-379-el.do. Στη διαδικτυακή πύλη της ευρωπαϊκής ηλεκτρονικής δικαιοσύνης (e-Justice) μπορείτε να βρείτε, επίσης, ορισμένες πληροφορίες σχετικά με την πληρωμή δικαστικών εξόδων στη διαδικασία για την έκδοση διαταγής δέσμευσης στο οικείο κράτος μέλος.

                     1.   Δικαστήριο ενώπιον του οποίου υποβάλλετε την αίτησή σας

                     1.1.   Ονομασία:
                     1.2.   Διεύθυνση

                                 1.2.1.

                                 Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                                 1.2.2.

                                 Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                                 1.2.3.

                                 κράτος μέλος (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               2.   Δανειστής

            Επισημαίνεται ότι μπορείτε να υποβάλετε αίτηση για την έκδοση διαταγής δέσμευσης μόνον εάν έχετε την κατοικία/έδρα σας σε κράτος μέλος στο οποίο εφαρμόζεται ο κανονισμός (ΕΕ) αριθ. 655/2014. Επί του παρόντος, κάτι τέτοιο δεν ισχύει όσον αφορά τη Δανία και το Ηνωμένο Βασίλειο.

         Στο πεδίο αυτό πρέπει να προσδιορίζεστε ως ο δανειστής, και να αναφέρετε τον νόμιμο εκπρόσωπό σας, εφόσον διαθέτετε τέτοιον. Επισημαίνεται ότι δεν είναι υποχρεωτική η εκπροσώπηση από δικηγόρο ή άλλον επαγγελματία νομικό.
         Σε ορισμένες χώρες ενδέχεται να μην αρκεί η αναφορά ως διεύθυνσης μόνον αριθμού ταχυδρομικής θυρίδας (εφόσον υπάρχει) και, επομένως, θα πρέπει να αναφέρετε το όνομα και τον αριθμό της οδού μαζί με τον ταχυδρομικό κώδικα.

                     2.   Στοιχεία του δανειστή

                     2.1.   Επώνυμο και όνομα(ονόματα)/επωνυμία εταιρείας ή οργανισμού:
                     2.2.   Διεύθυνση

                                 2.2.1.

                                 Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                                 2.2.2.

                                 Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                                 2.2.3.

                                 κράτος μέλος (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

                           2.3.   Τηλέφωνο: (*)

                     2.4.   Φαξ: (*)

                     2.5.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (εφόσον είναι διαθέσιμη):
                     2.6.   Ονοματεπώνυμο του εκπροσώπου του δανειστή, εφόσον υπάρχει, και στοιχεία επικοινωνίας:

                                 2.6.1.

                                 Επώνυμο και όνομα(ονόματα):

                                 2.6.2.

                                 Διεύθυνση

                                             2.6.2.1.

                                             Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                                             2.6.2.2.

                                             Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                                             2.6.2.3.

                                             Χώρα (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

                                 2.6.3.

                                 Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (εφόσον είναι διαθέσιμη):

                           2.7.   Αν ο δανειστής είναι φυσικό πρόσωπο:

                                 2.7.1.

                                 Ημερομηνία γέννησης:

                                 2.7.2.

                                 Αριθμός ταυτότητας ή διαβατηρίου (εφόσον συντρέχει περίπτωση και υπάρχει):

                           2.8.   Αν ο δανειστής είναι νομικό πρόσωπο ή άλλη οντότητα με την ικανότητα να ενάγει ή να ενάγεται κατά το δίκαιο κράτους μέλους:

                                 2.8.1.

                                 Κράτος ίδρυσης, σύστασης ή καταχώρισης (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

                                 2.8.2.

                                 Αριθμός φορολογικού μητρώου ή καταχώρισης ή, ελλείψει αυτού, ημερομηνία και τόπος ίδρυσης, σύστασης ή καταχώρισης:

               3.   Οφειλέτης

         Στο πεδίο αυτό πρέπει να προσδιορίζεται ο οφειλέτης και, εφόσον είναι γνωστός, ο νόμιμος εκπρόσωπός του. Επισημαίνεται ότι δεν είναι υποχρεωτική η εκπροσώπηση του οφειλέτη από δικηγόρο ή άλλον επαγγελματία νομικό.
         Σε ορισμένες χώρες ενδέχεται να μην αρκεί η αναφορά ως διεύθυνσης μόνον αριθμού ταχυδρομικής θυρίδας (εφόσον υπάρχει) και, επομένως, θα πρέπει να αναφέρετε το όνομα και τον αριθμό της οδού μαζί με τον ταχυδρομικό κώδικα.

                     3.   Στοιχεία του οφειλέτη

                     3.1.   Επώνυμο και όνομα(ονόματα) (τυχόν ενδιάμεσο όνομα, εφόσον είναι γνωστό)/επωνυμία εταιρείας ή οργανισμού:
                     3.2.   Διεύθυνση

                                 3.2.1.

                                 Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                                 3.2.2.

                                 Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                                 3.2.3.

                                 Χώρα (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

                           3.3.   Τηλέφωνο: (*)

                     3.4.   Φαξ: (*)

                     3.5.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (εφόσον είναι διαθέσιμη):
                     3.6.   Ονοματεπώνυμο του εκπροσώπου του οφειλέτη, εφόσον υπάρχει και εφόσον είναι γνωστός, και στοιχεία επικοινωνίας, εφόσον είναι διαθέσιμα:

                                 3.6.1.

                                 Επώνυμο και όνομα(ονόματα):

                                 3.6.2.

                                 Διεύθυνση

                                             3.6.2.1.

                                             Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                                             3.6.2.2.

                                             Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                                             3.6.2.3.

                                             Χώρα (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

                                 3.6.3.

                                 Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:

                           3.7.   Αν ο οφειλέτης είναι φυσικό πρόσωπο και εφόσον τα στοιχεία αυτά είναι διαθέσιμα:

                                 3.7.1.

                                 Ημερομηνία γέννησης:

                                 3.7.2.

                                 Αριθμός ταυτότητας ή διαβατηρίου:

                           3.8.   Αν ο οφειλέτης είναι νομικό πρόσωπο ή άλλη οντότητα με την ικανότητα να ενάγει ή να ενάγεται κατά το δίκαιο κράτους μέλους:

                                 3.8.1.

                                 Κράτος ίδρυσης, σύστασης ή καταχώρισης (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

                                 3.8.2.

                                 Αριθμός φορολογικού μητρώου ή καταχώρισης ή, ελλείψει αυτού, ημερομηνία και τόπος ίδρυσης, σύστασης ή καταχώρισης:

               4.   Διασυνοριακός χαρακτήρας της υπόθεσης

         Για να μπορείτε να κάνετε χρήση της διαδικασίας διαταγής δέσμευσης, η υπόθεσή σας πρέπει να έχει διασυνοριακό χαρακτήρα. Για τους σκοπούς του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014, μια υπόθεση είναι διασυνοριακή, σύμφωνα με το άρθρο 3 του εν λόγω κανονισμού, όταν ο τραπεζικός λογαριασμός ή οι τραπεζικοί λογαριασμοί που πρέπει να δεσμευτούν βάσει της διαταγής δέσμευσης τηρούνται σε κράτος μέλος διαφορετικό από: α) το κράτος μέλος του δικαστηρίου στο οποίο υποβλήθηκε η αίτηση έκδοσης της διαταγής δέσμευσης· ή β) το κράτος μέλος της κατοικίας του δανειστή.

                     4.   Διασυνοριακός χαρακτήρας της υπόθεσης

                     4.1.   κράτος μέλος της κατοικίας/έδρας του δανειστή (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):
                     4.2.   Κράτος(-η) μέλος(-η) όπου τηρείται(-ούνται) ο(οι) τραπεζικός(-οί) λογαριασμός(-οί) [να αναφερθεί(-ούν) ο(οι) κωδικός(-οί) χώρας]:
                     4.3.   κράτος μέλος του δικαστηρίου στο οποίο υποβλήθηκε η αίτηση έκδοσης της διαταγής δέσμευσης (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               5.   Δικαιοδοσία

            Παρακαλείστε να συμπληρώσετε το τμήμα αυτό μόνο σε περίπτωση που δεν έχετε ήδη στη διάθεσή σας δικαστική απόφαση, δικαστικό συμβιβασμό ή δημόσιο έγγραφο κατά του οφειλέτη που επιβάλλει στον οφειλέτη να ικανοποιήσει την απαίτησή σας. Σε περίπτωση που έχετε στη διάθεσή σας κάποιο από τα ανωτέρω έγγραφα, παρακαλείστε να ανατρέξετε στο τμήμα 6.
         Στο παρόν τμήμα καλείστε να παράσχετε λεπτομέρειες σχετικά με τους λόγους για τους οποίους θεωρείτε ότι το δικαστήριο στο οποίο απευθύνετε την αίτηση για την έκδοση διαταγής δέσμευσης έχει δικαιοδοσία για την εκδίκαση της υπόθεσης. Όπως αναφέρεται στο τμήμα 1, δικαστήριο είναι αρμόδιο να εκδώσει τη διαταγή δέσμευσης εάν έχει δικαιοδοσία επί της κύριας υπόθεσης. Κατωτέρω παρατίθεται κατάλογος πιθανών λόγων θεμελίωσης δικαιοδοσίας.

                     5.   Σε ποιο στοιχείο θεωρείτε ότι θεμελιώνεται η δικαιοδοσία του δικαστηρίου;

                                 ☐

                                 Κατοικία/έδρα του οφειλέτη ή, σε περίπτωση περισσότερων οφειλετών ευθυνόμενων αλληλεγγύως, ενός εκ των οφειλετών

                                 ☐

                                 Τόπος εκπλήρωσης της επίδικης παροχής

                                 ☐

                                 Τόπος στον οποίο συνέβη το ζημιογόνο γεγονός

                                 ☐

                                 Επιλογή δικαστηρίου με συμφωνία των διαδίκων

                                 ☐

                                 Κατοικία του δικαιούχου διατροφής

                                 ☐

                                 Σε περίπτωση που η απαίτηση απορρέει από τη λειτουργία υποκαταστήματος, πρακτορείου ή άλλης επαγγελματικής εγκατάστασης, τόπος στον οποίο βρίσκεται το εν λόγω υποκατάστημα, πρακτορείο ή άλλη επαγγελματική εγκατάσταση

                                 ☐

                                 Έδρα του trust

                                 ☐

                                 Σε περίπτωση διαφοράς όσον αφορά την καταβολή αμοιβής για τη διάσωση φορτίου ή ναύλου, η έδρα του δικαστηρίου υπό την ευθύνη του οποίου έχει κατασχεθεί ή θα μπορούσε να είχε κατασχεθεί το φορτίο ή ο ναύλος

                                 ☐

                                 Κατοικία/έδρα του αντισυμβαλλομένου του ασφαλιστή, του ασφαλισμένου ή του δικαιούχου σε υποθέσεις ασφαλίσεων

                                 ☐

                                 Κατοικία του καταναλωτή

                                 ☐

                                 Τόπος στον οποίο ο εργαζόμενος εκτελεί την εργασία του

                                 ☐

                                 Τόπος στον οποίο είναι εγκατεστημένη η επιχείρηση που προσέλαβε τον εργαζόμενο

                                 ☐

                                 Τόπος στον οποίο βρίσκεται το ακίνητο

                                 ☐

                                 Άλλο

                        Περιγράψτε τα σχετικά στοιχεία που θεμελιώνουν τη δικαιοδοσία που έχει επιλεγεί στα σημεία 5.1. έως 5.14.:

                        Έχετε ήδη κινήσει διαδικασία κατά του οφειλέτη για την κύρια υπόθεση;

                                 ☐

                                 Ναι. Παρακαλείστε να αναφέρετε την ονομασία και τη διεύθυνση του δικαστηρίου (οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας, τόπος και ταχυδρομικός κώδικας, κράτος μέλος) και, εάν τα γνωρίζετε, τον αριθμό τηλεφώνου και τη διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου του δικαστηρίου, καθώς και τον αριθμό της υπόθεσης:

                                 ☐

                                 Όχι.

                           Επισημαίνεται ότι, εάν υποβάλετε αίτηση για την έκδοση διαταγής δέσμευσης πριν κινήσετε διαδικασία επί της κύριας υπόθεσης, πρέπει να κινήσετε την εν λόγω διαδικασία και να υποβάλετε στο δικαστήριο το σχετικό αποδεικτικό εντός 30 ημερών από την ημερομηνία κατάθεσης της αίτησής σας ή εντός 14 ημερών από την ημερομηνία έκδοσης της διαταγής δέσμευσης, αναλόγως του ποια ημερομηνία είναι η μεταγενέστερη.

               6.   Στοιχεία του τραπεζικού λογαριασμού του οφειλέτη

         Για την εξοικονόμηση χρόνου και δαπανών, είναι σημαντικό να παράσχετε όλες τις πληροφορίες που διαθέτετε σχετικά με τον τραπεζικό λογαριασμό του οφειλέτη. Αν δεν γνωρίζετε τον αριθμό του ή των τραπεζικών λογαριασμών του οφειλέτη, αρκεί να αναφέρετε την επωνυμία και τη διεύθυνση της τράπεζας στην οποία ο οφειλέτης τηρεί έναν ή περισσότερους λογαριασμούς ή αριθμό όπως ο κωδικός BIC που επιτρέπει τον προσδιορισμό της τράπεζας. Ωστόσο, αν γνωρίζετε τα στοιχεία του ή των τραπεζικών λογαριασμών του οφειλέτη [για παράδειγμα, τον αριθμό λογαριασμού ή τον διεθνή αριθμό τραπεζικού λογαριασμού (IBAN)], θα πρέπει να αναφέρετε τα εν λόγω στοιχεία. Τα στοιχεία αυτά ζητούνται για να αποφευχθεί ο κίνδυνος αδυναμίας της τράπεζας να εκτελέσει τη διαταγή δέσμευσης λόγω του ότι αδυνατεί να ταυτοποιήσει με βεβαιότητα τον λογαριασμό ή τους λογαριασμούς του οφειλέτη. Αν γνωρίζετε τον αριθμό ενός μόνο από τους λογαριασμούς του οφειλέτη, αλλά επιθυμείτε να δεσμεύσετε και κάθε άλλο λογαριασμό που ο οφειλέτης τυχόν τηρεί στην ίδια τράπεζα (για παράδειγμα, γνωρίζετε τον αριθμό μόνο του τρεχούμενου λογαριασμού του οφειλέτη, αλλά επιθυμείτε να δεσμεύσετε επίσης και τους λογαριασμούς ταμιευτηρίου που ο οφειλέτης τυχόν τηρεί στην ίδια τράπεζα), επιλέξτε το τετραγωνίδιο του σημείου 6.7.

         Αν δεν γνωρίζετε σε ποια τράπεζα τηρεί λογαριασμό ο οφειλέτης, αλλά έχετε λόγους να πιστεύετε ότι ο οφειλέτης τηρεί έναν ή περισσότερους λογαριασμούς σε συγκεκριμένο κράτος μέλος και έχετε ήδη στη διάθεσή σας δικαστική απόφαση, δικαστικό συμβιβασμό ή δημόσιο έγγραφο που επιβάλλει στον οφειλέτη να ικανοποιήσει την απαίτησή σας, μπορείτε να ζητήσετε από το δικαστήριο στο οποίο υποβάλλετε την αίτηση για την έκδοση της διαταγής δέσμευσης να ζητήσει από την αρχή πληροφόρησης του κράτους μέλους όπου τηρείται ο λογαριασμός να συλλέξει τις πληροφορίες που απαιτούνται για την ταυτοποίηση της τράπεζας και του λογαριασμού ή των λογαριασμών του οφειλέτη στο εν λόγω κράτος μέλος. Στην περίπτωση αυτή, ανατρέξτε στο τμήμα 7, όπου παρέχονται περαιτέρω πληροφορίες σχετικά με τους όρους υποβολής τέτοιας αίτησης.
         Αν γνωρίζετε ήδη τα στοιχεία ενός ή περισσότερων τραπεζικών λογαριασμών του οφειλέτη, αλλά έχετε λόγους να πιστεύετε ότι ο οφειλέτης διαθέτει επιπλέον και άλλον ή και άλλους λογαριασμούς σε τράπεζα συγκεκριμένου κράτους μέλους και δεν γνωρίζετε τα στοιχεία του ή των εν λόγω άλλων λογαριασμών, μπορείτε —στην ίδια αίτηση έκδοσης διαταγής δέσμευσης— να αναφέρετε τα στοιχεία του τραπεζικού λογαριασμού του οφειλέτη τον οποίο γνωρίζετε (συναφώς, συμπληρώστε το τμήμα 6) και, ταυτοχρόνως, να υποβάλετε αίτημα συλλογής των στοιχείων άλλων λογαριασμών του οφειλέτη σε συγκεκριμένο κράτος μέλος (συναφώς, συμπληρώστε το τμήμα 7).
         Επισημαίνεται ότι ο κανονισμός (ΕΕ) αριθ. 655/2014 δεν τυγχάνει εφαρμογής για τη δέσμευση τραπεζικών λογαριασμών που περιέχουν χρηματοπιστωτικά μέσα (άρθρο 4 παράγραφος 3 του κανονισμού).
         Αν επιθυμείτε να δεσμεύσετε λογαριασμούς σε περισσότερες από μία τράπεζες, παρακαλείστε να παράσχετε τις κατωτέρω πληροφορίες για κάθε επιμέρους τράπεζα. Αν συμπληρώνετε το έντυπο σε έντυπη μορφή, παρακαλείστε να χρησιμοποιήσετε χωριστό φύλλο χαρτιού για κάθε τραπεζικό λογαριασμό και να αριθμήσετε κάθε σελίδα.

                     6.   Στοιχεία του τραπεζικού λογαριασμού του οφειλέτη

                     6.1.   κράτος μέλος όπου τηρείται ο λογαριασμός (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):
                     6.2.   Αριθμός που επιτρέπει την ταυτοποίηση της τράπεζας, όπως
                     IBAN:
                     ή
                     BIC:
                     και/ή επωνυμία και διεύθυνση της τράπεζας (οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας, τόπος και ταχυδρομικός κώδικας):
                     6.3.   Αριθμός τηλεφώνου της τράπεζας: (**)

                     6.4.   Αριθμός φαξ της τράπεζας: (**)

                     6.5.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου της τράπεζας (εφόσον είναι διαθέσιμη):
                     6.6.   Αριθμός του(των) λογαριασμού(-ών) προς δέσμευση, εφόσον είναι διαθέσιμος(-οι):
                     6.7.   Θα πρέπει να δεσμευτούν τυχόν άλλοι λογαριασμοί που τηρεί ο οφειλέτης στην ίδια τράπεζα;

                                 ☐

                                 Ναι

                                 ☐

                                 Όχι.

                           6.8.   Εφόσον είναι διαθέσιμα, άλλα στοιχεία σχετικά με το είδος του λογαριασμού:

               7.   Αίτημα συλλογής στοιχείων λογαριασμού

         Αν δεν διαθέτετε πληροφορίες σχετικά με την τράπεζα στην οποία ο οφειλέτης τηρεί έναν ή περισσότερους λογαριασμούς ούτε γνωρίζετε κάποιον αριθμό λογαριασμού του και έχετε ήδη επιτύχει σε κράτος μέλος την έκδοση εκτελεστής δικαστικής απόφασης, εκτελεστού δικαστικού συμβιβασμού ή εκτελεστού δημόσιου εγγράφου που επιβάλλει στον οφειλέτη να ικανοποιήσει την απαίτησή σας, μπορείτε να ζητήσετε από το δικαστήριο να ζητήσει από την αρχή πληροφόρησης του κράτους μέλους στο οποίο έχετε λόγους να πιστεύετε ότι ο οφειλέτης τηρεί έναν ή περισσότερους λογαριασμούς να επιχειρήσει να συλλέξει τις εν λόγω αναγκαίες πληροφορίες.

            Επισημαίνεται ότι μπορείτε να υποβάλετε αίτημα συλλογής στοιχείων λογαριασμού μόνον όσον αφορά λογαριασμούς που τηρούνται σε κράτος μέλος στο οποίο εφαρμόζεται ο κανονισμός (ΕΕ) αριθ. 655/2014. Επί του παρόντος, αυτό δεν ισχύει όσον αφορά τη Δανία και το Ηνωμένο Βασίλειο.

         Κατά γενικό κανόνα, η δυνατότητα υποβολής αιτήματος συλλογής στοιχείων λογαριασμού παρέχεται εφόσον υφίσταται δικαστική απόφαση, δικαστικός συμβιβασμός ή δημόσιο έγγραφο που είναι ήδη εκτελεστά.
         Σε περίπτωση που η δικαστική απόφαση, ο δικαστικός συμβιβασμός ή το δημόσιο έγγραφο δεν είναι ακόμη εκτελεστά, αίτημα συλλογής στοιχείων λογαριασμού μπορεί να υποβληθεί μόνον εφόσον πληρούνται ορισμένες πρόσθετες προϋποθέσεις. Σύμφωνα με το άρθρο 14 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014, οι προϋποθέσεις αυτές είναι οι εξής: το προς δέσμευση ποσό πρέπει να είναι σημαντικό ενόψει των συναφών περιστάσεων και ο δανειστής πρέπει να έχει προσκομίσει επαρκείς αποδείξεις ώστε να πεισθεί το δικαστήριο ότι υπάρχει επείγουσα ανάγκη για αυτά τα στοιχεία λογαριασμού επειδή, χωρίς αυτό το μέτρο, ενδέχεται να τεθεί σε κίνδυνο η μελλοντική εκτέλεση της απαίτησής του κατά του οφειλέτη και συνεπώς αυτό να οδηγήσει σε ουσιώδη επιδείνωση της χρηματοοικονομικής κατάστασης του δανειστή. Αν εκπληρώνετε τις ανωτέρω προϋποθέσεις, συμπληρώστε τις σχετικές πληροφορίες στο σημείο 10.2.

         Είναι σημαντικό να τεκμηριώσετε στην αίτησή σας τους λόγους για τους οποίους πιστεύετε ότι ο οφειλέτης τηρεί έναν ή περισσότερους λογαριασμούς σε συγκεκριμένο κράτος μέλος και να παράσχετε στο δικαστήριο όλες τις σχετικές πληροφορίες που διαθέτετε σχετικά με τον οφειλέτη και τον ή τους προς δέσμευση λογαριασμούς. Επισημαίνεται ότι η διαδικασία αυτή μπορεί να διαρκέσει κάποιο χρονικό διάστημα και ενδέχεται να κληθείτε να καταβάλετε κάποιο τέλος για την παροχή των στοιχείων.
         Αν επιθυμείτε να δεσμεύσετε λογαριασμούς σε περισσότερα από ένα κράτη μέλη, παρακαλείστε να παράσχετε τις κατωτέρω πληροφορίες για κάθε επιμέρους κράτος μέλος (αν συμπληρώνετε το έντυπο σε έντυπη μορφή, παρακαλείστε να χρησιμοποιήσετε χωριστά φύλλα χαρτιού και να αριθμήσετε κάθε σελίδα).

                     7.   Αίτημα συλλογής στοιχείων λογαριασμού

                                 ☐

                                 Διαθέτω δικαστική απόφαση, δικαστικό συμβιβασμό ή δημόσιο έγγραφο που επιβάλλει στον οφειλέτη να ικανοποιήσει την απαίτησή μου και ζητώ από την αρχή πληροφόρησης του κράτους μέλους όπου τηρείται ο τραπεζικός λογαριασμός να επιχειρήσει να συλλέξει τις πληροφορίες που είναι αναγκαίες για να ταυτοποιηθεί(-ούν) η(οι) τράπεζα(-ες) και ο(οι) λογαριασμός(-οί) του οφειλέτη.

                           7.2.   κράτος μέλος στο οποίο πιστεύετε ότι ο οφειλέτης τηρεί τον(τους) λογαριασμό(-ούς) του (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):
                     7.3.   Διευκρινίστε τους λόγους για τους οποίους πιστεύετε ότι ο οφειλέτης τηρεί έναν ή περισσότερους λογαριασμούς στο συγκεκριμένο κράτος μέλος [επιλέξτε το(τα) ανάλογο(-α) τετραγωνίδιο(-ια)]:

                                 ☐

                                 Ο οφειλέτης έχει τη συνήθη διαμονή του στο εν λόγω κράτος μέλος. Παρακαλείστε να παράσχετε σχετικές λεπτομέρειες.

                                 ☐

                                 Ο οφειλέτης εργάζεται ή ασκεί επαγγελματική δραστηριότητα στο εν λόγω κράτος μέλος. Παρακαλείστε να παράσχετε σχετικές λεπτομέρειες.

                                 ☐

                                 Ο οφειλέτης διαθέτει περιουσία στο εν λόγω κράτος μέλος. Παρακαλείστε να παράσχετε σχετικές λεπτομέρειες.

                                 ☐

                                 Άλλο. Διευκρινίστε:

                           7.4.   Η δικαστική απόφαση, ο δικαστικός συμβιβασμός ή το δημόσιο έγγραφο που επιβάλλει στον οφειλέτη να ικανοποιήσει την απαίτησή μου είναι εκτελεστά:

                                 ☐

                                 Ναι

                                 ☐

                                 Όχι. Παρακαλείστε να παράσχετε, στο σημείο 10.2., πρόσθετες πληροφορίες που να τεκμηριώνουν ότι υπάρχει επείγουσα ανάγκη για συλλογή των στοιχείων λογαριασμού.

               8.   Υπάρχουσα δικαστική απόφαση, δικαστικός συμβιβασμός ή δημόσιο έγγραφο

            Παρακαλείστε να συμπληρώσετε το τμήμα αυτό μόνο σε περίπτωση που έχετε ήδη στη διάθεσή σας δικαστική απόφαση, δικαστικό συμβιβασμό ή δημόσιο έγγραφο που επιβάλλει στον οφειλέτη να ικανοποιήσει την απαίτησή σας. Σε αντίθετη περίπτωση, παρακαλείστε να προχωρήσετε στο τμήμα 9.
         Επισημαίνεται ότι το ποσό που αναφέρεται στο σημείο 8.8. θα πρέπει, κατά κανόνα, να είναι το ποσό που ορίζεται στη δικαστική απόφαση, τον δικαστικό συμβιβασμό ή το δημόσιο έγγραφο. Ωστόσο, αν ο οφειλέτης έχει ήδη καταβάλει μέρος της οφειλής του και αξιώνεται η καταβολή μόνο του εναπομένοντος ποσού, στο σημείο 8.8. θα πρέπει να αναφέρεται αυτό το ποσό και, εφόσον συντρέχει σχετική περίπτωση, οι τόκοι επί αυτού του ποσού. Περαιτέρω, αν ο οφειλέτης έχει ήδη καταβάλει μέρος της οφειλής του και αξιώνεται η καταβολή μόνο του εναπομένοντος ποσού, παρακαλείστε να διευκρινίσετε —επιλέγοντας το αντίστοιχο τετραγωνίδιο στο σημείο 8.9.2.1.— αν αξιώνετε επίσης την καταβολή ανεξόφλητων τόκων επί του ήδη καταβληθέντος από τον οφειλέτη μέρους της οφειλής [στην περίπτωση αυτή, αν συμπληρώνετε το έντυπο σε έντυπη μορφή, παρακαλείστε να χρησιμοποιήσετε χωριστό φύλλο χαρτιού για τους τόκους, επί του ήδη καταβληθέντος από τον οφειλέτη μέρους της οφειλής, των οποίων την καταβολή αξιώνετε (σημείο 8.8.1.) και να αριθμήσετε κάθε σελίδα].
         Παρακαλείστε να επισυνάψετε αντίγραφο της δικαστικής απόφασης, του δικαστικού συμβιβασμού ή του δημόσιου εγγράφου που πληροί τις αναγκαίες προϋποθέσεις για την απόδειξη της γνησιότητάς του.

                     8.   Στοιχεία σχετικά με υπάρχουσα δικαστική απόφαση, δικαστικό συμβιβασμό ή δημόσιο έγγραφο

                     8.1.   Ονομασία του δικαστηρίου/της άλλης αρχής:
                     8.2.   Διεύθυνση

                                 8.2.1.

                                 Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                                 8.2.2.

                                 Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                                 8.2.3.

                                 κράτος μέλος (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

                           8.3.   Τηλέφωνο: (***)

                     8.4.   Φαξ: (***)

                     8.5.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου: (***)

                     8.6.   Ημερομηνία της δικαστικής απόφασης, του δικαστικού συμβιβασμού ή του δημόσιου εγγράφου:
                     (ηη/μμ/εεεε)
                     8.7.   Νόμισμα στο οποίο εκφράζεται το ποσό που επιδικάστηκε με τη δικαστική απόφαση, τον δικαστικό συμβιβασμό ή το δημόσιο έγγραφο:
                     ☐ ευρώ (EUR) ☐ Βουλγαρικό λεβ (BGN) ☐ Τσεχική κορώνα (CZK) ☐ Κροατική κούνα (HRK) ☐ Ουγγρικό φιορίνι (HUF) ☐ Πολωνικό ζλότι (PLN) ☐ Ρουμανικό λέου (RON) ☐ Σουηδική κορώνα (SEK) ☐ Άλλο (να προσδιοριστεί με τη χρήση του κωδικού ISO):
                     8.8.   Ποσό:

                                 8.8.1.

                                 Ποσό κεφαλαίου που επιδικάστηκε με τη δικαστική απόφαση, τον δικαστικό συμβιβασμό ή το δημόσιο έγγραφο:

                                             8.8.1.1.

                                             Εφόσον συντρέχει σχετική περίπτωση (1), αναφέρετε το ανεξόφλητο μέρος του επιδικασθέντος ποσού κεφαλαίου:

                                             8.8.1.2.

                                             Εφόσον συντρέχει σχετική περίπτωση (1), αναφέρετε το καταβληθέν μέρος του επιδικασθέντος ποσού κεφαλαίου:

                                 8.8.2.

                                 Τόκοι, εφόσον συντρέχει σχετική περίπτωση:

                                             8.8.2.1.

                                             Τόκοι:

                                                         8.8.2.1.1.

                                                                     ☐

                                                                     Δεν καθορίζονται στη δικαστική απόφαση, τον δικαστικό συμβιβασμό ή το δημόσιο έγγραφο:

                                                         8.8.2.1.2.

                                                                     ☐

                                                                     Καθορίζονται στη δικαστική απόφαση, τον δικαστικό συμβιβασμό ή το δημόσιο έγγραφο ως εξής:

                                                                     8.8.2.1.2.1.

                                                                     Τόκοι οφειλόμενοι από:
                                                                     [ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) ή γεγονός] έως
                                                                     [ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) ή γεγονός] (2)

                                                                     8.8.2.1.2.2.

                                                                                ☐

                                                                                Τελικό ποσό:

                                                                           ή

                                                                     8.8.2.1.2.3.

                                                                                ☐

                                                                                Μέθοδος υπολογισμού των τόκων (3)

                                                                                8.8.2.1.2.3.1.

                                                                                ☐

                                                                                Επιτόκιο: ☐… %, υπολογιζόμενο (επιλέξτε το ανάλογο τετραγωνίδιο) ☐ ημερησίως ☐ μηνιαίως ☐ ετησίως ☐ άλλως (παρακαλείστε να διευκρινίσετε):

                                                                                8.8.2.1.2.3.2.

                                                                                ☐

                                                                                Επιτόκιο: … % πλέον του επιτοκίου αναφοράς (ΕΚΤ/επιτόκιο αναφοράς της εθνικής κεντρικής τράπεζας: …), υπολογιζόμενο (επιλέξτε το ανάλογο τετραγωνίδιο) ☐ ημερησίως ☐ μηνιαίως ☐ ετησίως ☐ άλλως (παρακαλείστε να διευκρινίσετε):

                                                                                που ίσχυε την:
                                                                                [ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) ή γεγονός]

                                             8.8.2.2.

                                                         ☐

                                                         Νόμιμοι τόκοι (εφόσον ισχύουν νόμιμοι τόκοι) υπολογιστέοι βάσει (παρακαλείστε να προσδιορίσετε το σχετικό νομοθέτημα):

                                                         8.8.2.2.1.

                                                         Τόκοι οφειλόμενοι από:
                                                         [ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) ή γεγονός] έως
                                                         [ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) ή γεγονός] (4)

                                                         8.8.2.2.2.

                                                         Μέθοδος υπολογισμού των τόκων (5)

                                                                     8.8.2.2.2.1.

                                                                                ☐

                                                                                Επιτόκιο: … %

                                                                     8.8.2.2.2.2.

                                                                                ☐

                                                                                Επιτόκιο: … % πλέον του επιτοκίου αναφοράς (ΕΚΤ/επιτόκιο αναφοράς της εθνικής κεντρικής τράπεζας: …)

                                                                           που ίσχυε την:
                                                                     [ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) ή γεγονός]

                                                                                8.8.2.2.2.2.1.

                                                                                ☐

                                                                                Την πρώτη ημέρα του εξαμήνου κατά το οποίο επήλθε η υπερημερία του οφειλέτη

                                                                                8.8.2.2.2.2.2.

                                                                                ☐

                                                                                Άλλο γεγονός (παρακαλείστε να διευκρινίσετε):

                                             8.8.2.3.

                                                         ☐

                                                         Κεφαλαιοποίηση τόκων (εφόσον τυγχάνει εφαρμογής κεφαλαιοποίηση των τόκων, παρακαλείστε να παράσχετε λεπτομέρειες):

                                 8.8.3.

                                 Έξοδα για την έκδοση της δικαστικής απόφασης, του δικαστικού συμβιβασμού ή του δημόσιου εγγράφου, στον βαθμό που έχει οριστεί ότι τα έξοδα αυτά βαρύνουν τον οφειλέτη:

                                             ☐

                                             Όχι.

                                             ☐

                                             Ναι. Διευκρινίστε ποιες δαπάνες και προσδιορίστε το ποσό:

                                                         ☐

                                                         Δικαστικές δαπάνες:

                                                         ☐

                                                         Δικηγορικές αμοιβές:

                                                         ☐

                                                         Δαπάνες επίδοσης εγγράφων:

                                                         ☐

                                                         Άλλες. Διευκρινίστε:

                                             8.8.3.1.

                                             Νόμισμα:
                                             ☐ ευρώ (EUR) ☐ Βουλγαρικό λεβ (BGN) ☐ Τσεχική κορώνα (CZK) ☐ Κροατική κούνα (HRK) ☐ Ουγγρικό φιορίνι (HUF) ☐ Πολωνικό ζλότι (PLN) ☐ Ρουμανικό λέου (RON) ☐ Σουηδική κορώνα (SEK) ☐ Άλλο (να προσδιοριστεί με τη χρήση του κωδικού ISO):

                           8.9.   Βεβαιώνω ότι:

                                 8.9.1.

                                             ☐

                                             δεν έχει υπάρξει ακόμη συμμόρφωση του οφειλέτη προς τη δικαστική απόφαση, τον δικαστικό συμβιβασμό ή το δημόσιο έγγραφο

                                 8.9.2.

                                             ☐

                                             έχει υπάρξει εν μέρει μόνο συμμόρφωση του οφειλέτη προς τη δικαστική απόφαση, τον δικαστικό συμβιβασμό ή το δημόσιο έγγραφο και το ποσό που αναφέρεται στο σημείο 8.8. είναι το οφειλόμενο ποσό (στην περίπτωση αυτή, παρακαλείστε να συμπληρώσετε και το σημείο 8.9.2.1. κατωτέρω).

                                             8.9.2.1.

                                             Σε περίπτωση που ο οφειλέτης έχει ήδη καταβάλει μέρος της οφειλής του και αξιώνεται η καταβολή μόνο του εναπομένοντος ποσού, παρακαλείστε να διευκρινίσετε αν αξιώνετε επίσης την καταβολή ανεξόφλητων τόκων επί του ήδη καταβληθέντος από τον οφειλέτη μέρους της οφειλής:

                                                         ☐

                                                         Όχι, δεν αξιώνω την καταβολή τόκων επί του ήδη καταβληθέντος από τον οφειλέτη μέρους της οφειλής.

                                                         ☐

                                                         Ναι, αξιώνω επίσης την καταβολή τόκων επί του ήδη καταβληθέντος από τον οφειλέτη μέρους της οφειλής. Στην περίπτωση αυτή, αν συμπληρώνετε το έντυπο σε έντυπη μορφή, παρακαλείστε να χρησιμοποιήσετε χωριστό φύλλο χαρτιού για τους τόκους, επί του ήδη καταβληθέντος από τον οφειλέτη μέρους της οφειλής, των οποίων την καταβολή αξιώνετε (σημείο 8.8.1.) και να αριθμήσετε κάθε σελίδα.

               9.   Ποσό και αιτίες της απαίτησης (να μην συμπληρωθεί αν έχει συμπληρωθεί το τμήμα 8)

            Σε περίπτωση που δεν έχετε ακόμη στη διάθεσή σας δικαστική απόφαση, δικαστικό συμβιβασμό ή δημόσιο έγγραφο που επιβάλλει στον οφειλέτη να ικανοποιήσει την απαίτησή σας, η διαταγή δέσμευσης μπορεί να χορηγηθεί μόνο αν παρουσιάσετε σχετικά πραγματικά περιστατικά, τα οποία τεκμηριώνονται σε εύλογο βαθμό με αποδεικτικά στοιχεία, ώστε να πειστεί το δικαστήριο ότι η απαίτησή σας κατά του οφειλέτη πιθανολογείται ότι θα κριθεί βάσιμη κατά το ποσό για το οποίο ζητείται η διαταγή δέσμευσης [άρθρο 7 παράγραφος 2 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014]. Παρακαλείστε να παραθέσετε τα σχετικά αποδεικτικά στοιχεία στο τμήμα 12 του παρόντος εντύπου.
         Επισημαίνεται ότι σε περίπτωση που ζητάτε την έκδοση διαταγής δέσμευσης για ποσό χαμηλότερο από το ποσό της κύριας απαίτησής σας, για παράδειγμα, επειδή σας έχει παρασχεθεί ήδη άλλη ασφάλεια για μέρος της απαίτησής σας, στο σημείο 9.1. θα πρέπει να διευκρινίσετε το χαμηλότερο αυτό ποσό (και, εφόσον συντρέχει σχετική περίπτωση, το ποσό των τόκων επί του ποσού αυτού).

                     9.   Ποσό και αιτίες της απαίτησης:

                     9.1.   Ποσό του κεφαλαίου της απαίτησης:
                     9.2.   Αξιώνεται η καταβολή τόκων;

                                 ☐

                                 Όχι.

                                 ☐

                                 Ναι.

                           Αν ναι, πρόκειται για τόκους:

                                 ☐

                                 συμβατικούς (αν ναι, προχωρήστε στο σημείο 9.2.1.)

                                 ☐

                                 νόμιμους (αν ναι, προχωρήστε στο σημείο 9.2.2.).

                           9.2.1.   Αν πρόκειται για συμβατικούς τόκους,

                                 1)

                                 το επιτόκιο είναι

                                             ☐

                                             … %, υπολογιζόμενο (επιλέξτε το ανάλογο τετραγωνίδιο) ☐ ημερησίως ☐ μηνιαίως ☐ ετησίως ☐ άλλως (παρακαλείστε να διευκρινίσετε):

                                             ☐

                                             … % πλέον του επιτοκίου αναφοράς (ΕΚΤ/επιτόκιο αναφοράς της εθνικής κεντρικής τράπεζας: …), υπολογιζόμενο (επιλέξτε το ανάλογο τετραγωνίδιο) ☐ ημερησίως ☐ μηνιαίως ☐ ετησίως ☐ άλλως (παρακαλείστε να διευκρινίσετε):

                                             ☐

                                             άλλο. Παρακαλείστε να διευκρινίσετε:

                                 2)

                                 οι τόκοι είναι οφειλόμενοι από την
                                 [ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε)]

                           9.2.2.   Αν πρόκειται για νόμιμους τόκους,
                     οι τόκοι είναι οφειλόμενοι από την
                     [ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε)]
                     και υπολογιστέοι βάσει (παρακαλείστε να προσδιορίσετε το σχετικό νομοθέτημα):
                     9.3.   Ποσό συμβατικών κυρώσεων:
                     9.4.   Νόμισμα:
                     ☐ ευρώ (EUR) ☐ Βουλγαρικό λεβ (BGN) ☐ Τσεχική κορώνα (CZK) ☐ Κροατική κούνα (HRK) ☐ Ουγγρικό φιορίνι (HUF) ☐ Πολωνικό ζλότι (PLN) ☐ Ρουμανικό λέου (RON) ☐ Σουηδική κορώνα (SEK) ☐ Άλλο (να προσδιοριστεί με τη χρήση του κωδικού ISO):
                     9.5.   Παρακαλείστε να περιγράψετε τις σχετικές περιστάσεις επί των οποίων βασίζεται η απαίτησή σας κατά του οφειλέτη (συμπεριλαμβανομένων, εφόσον συντρέχει σχετική περίπτωση, των αξιούμενων τόκων):

               10.   Λόγοι για τους οποίους επιδιώκεται η έκδοση διαταγής δέσμευσης

         Διαταγή δέσμευσης μπορεί να εκδοθεί μόνο αν παρουσιάσετε σχετικές περιστάσεις από τις οποίες να προκύπτει ότι η απαίτησή σας χρήζει επείγουσας δικαστικής προστασίας και ότι, χωρίς τη διαταγή, η εκτέλεση της υπάρχουσας ή μελλοντικής δικαστικής απόφασης ή άλλου εκτελεστού τίτλου κατά του οφειλέτη ενδέχεται να εμποδιστεί ή να καταστεί σημαντικά δυσκολότερη επειδή υφίσταται πραγματικός κίνδυνος ότι, μέχρι να εξασφαλίσετε την εκτέλεση της υπάρχουσας ή μελλοντικής απόφασης ή άλλου εκτελεστού τίτλου, ο οφειλέτης μπορεί να έχει απομακρύνει, αποκρύψει ή καταστρέψει τα περιουσιακά του στοιχεία που τηρούνται στον ή στους προς δέσμευση τραπεζικούς λογαριασμούς, ή να τα έχει διαθέσει σε χαμηλότερη αξία ή σε ασυνήθιστη ποσότητα ή μέσω ασυνήθιστης ενέργειας [αιτιολογική σκέψη 14 σε συνδυασμό με το άρθρο 7 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014].

                     10.   Λόγοι για τους οποίους επιδιώκεται η έκδοση διαταγής δέσμευσης

                     10.1.   Παρακαλείστε να εξηγήσετε γιατί υπάρχει επείγουσα ανάγκη έκδοσης της διαταγής δέσμευσης και, ιδίως, πραγματικός κίνδυνος ότι, χωρίς την εν λόγω διαταγή δέσμευσης, η επακόλουθη εκτέλεση της απαίτησής σας κατά του οφειλέτη θα εμποδιστεί ή θα καταστεί σημαντικά δυσκολότερη [άρθρο 7 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014]:
                     10.2.   Σε περίπτωση που υποβάλλεται αίτημα συλλογής στοιχείων λογαριασμού (τμήμα 7), εφόσον η δικαστική απόφαση, ο δικαστικός συμβιβασμός ή το δημόσιο έγγραφο δεν είναι ακόμη εκτελεστά και το προς δέσμευση ποσό είναι σημαντικό λαμβανομένων υπόψη των συναφών περιστάσεων, παρακαλείστε να εξηγήσετε γιατί ενδέχεται να τεθεί σε κίνδυνο η μελλοντική εκτέλεση της απαίτησής σας κατά του οφειλέτη και συνεπώς αυτό να οδηγήσει σε ουσιώδη επιδείνωση της χρηματοοικονομικής κατάστασής σας [άρθρο 14 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014]:

               11.   Εγγύηση

            Παρακαλείστε να συμπληρώσετε το παρόν τμήμα αν δεν έχετε ακόμη στη διάθεσή σας δικαστική απόφαση, δικαστικό συμβιβασμό ή δημόσιο έγγραφο που επιβάλλει στον οφειλέτη να ικανοποιήσει την απαίτησή σας και έχετε λόγους να ζητήσετε εξαίρεση από την παροχή εγγύησης.

         Επισημαίνεται ότι πριν εκδώσει διαταγή δέσμευσης σε περίπτωση που ο δανειστής δεν έχει ακόμη στη διάθεσή του δικαστική απόφαση, δικαστικό συμβιβασμό ή δημόσιο έγγραφο, το δικαστήριο ζητά από τον δανειστή να παράσχει εγγύηση για ποσό επαρκές, ώστε να αποτρέπεται τυχόν κατάχρηση της διαδικασίας και να διασφαλίζεται η αποζημίωση για οιαδήποτε ζημία υποστεί ο οφειλέτης συνεπεία της διαταγής. Το δικαστήριο μπορεί κατ' εξαίρεση να μην εφαρμόσει την απαίτηση παροχής εγγύησης, αν κρίνει ότι η παροχή της εγγύησης δεν ενδείκνυται υπό τις συγκεκριμένες περιστάσεις [άρθρο 12 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014].
         Όταν ο δανειστής έχει ήδη στη διάθεσή του δικαστική απόφαση, δικαστικό συμβιβασμό ή δημόσιο έγγραφο, το δικαστήριο δύναται, προτού εκδώσει τη διαταγή, να ζητά από τον δανειστή την παροχή εγγύησης, εφόσον το κρίνει αναγκαίο και ενδεδειγμένο υπό τις συγκεκριμένες περιστάσεις, για παράδειγμα, όταν η απόφαση δεν είναι ακόμη εκτελεστή ή είναι μόνο προσωρινά εκτελεστή διότι εκκρεμεί ένδικο μέσο [άρθρο 12 παράγραφος 2 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014].

                     11.   Λόγοι εξαίρεσης από την παροχή εγγύησης

                     Αν πιστεύετε ότι θα πρέπει να εξαιρεθείτε από την υποχρέωση παροχής εγγύησης βάσει του άρθρου 12 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014, παρακαλείστε να αναφέρετε τους λόγους:

               12.   Αποδεικτικά στοιχεία

         Παρακαλείστε να αναφέρετε στο τμήμα αυτό όλα τα αποδεικτικά στοιχεία που προσκομίζετε για τη στοιχειοθέτηση της αίτησής σας έκδοσης διαταγής δέσμευσης.
         Επισημαίνεται ότι πρέπει να προσκομίσετε επαρκείς αποδείξεις, ώστε να πειστεί το δικαστήριο στο οποίο υποβάλλετε αίτηση έκδοσης της διαταγής δέσμευσης ότι συντρέχει επείγουσα ανάγκη λήψης ασφαλιστικού μέτρου υπό μορφή διαταγής δέσμευσης λόγω πραγματικού κινδύνου ότι, χωρίς το μέτρο αυτό, η επακόλουθη εκτέλεση της απαίτησής σας κατά του οφειλέτη θα εμποδιστεί ή θα καταστεί σημαντικά δυσκολότερη [άρθρο 7 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014].
         Επισημαίνεται επίσης ότι, αν δεν έχετε ακόμη στη διάθεσή σας δικαστική απόφαση, δικαστικό συμβιβασμό ή δημόσιο έγγραφο που επιβάλλει στον οφειλέτη να ικανοποιήσει την απαίτησή σας, πρέπει, σύμφωνα με το άρθρο 7 παράγραφος 2 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014, να υποβάλετε επιπλέον επαρκείς αποδείξεις, ώστε να πειστεί το δικαστήριο ότι υπάρχουν πιθανότητες να κριθεί βάσιμη η απαίτησή σας κατά του οφειλέτη για την κυρία υπόθεση (βλέπε τμήμα 9 του παρόντος εντύπου).

                     12.   Κατάλογος αποδεικτικών στοιχείων

                     Παρακαλείστε να παραθέσετε όλα τα αποδεικτικά στοιχεία που τεκμηριώνουν την αίτησή σας έκδοσης διαταγής δέσμευσης, συμπεριλαμβανομένων των αποδεικτικών στοιχείων που τεκμηριώνουν την απαίτησή σας κατά του οφειλέτη (εφόσον δεν έχετε ακόμη στη διάθεσή σας δικαστική απόφαση, δικαστικό συμβιβασμό ή δημόσιο έγγραφο που επιβάλλει στον οφειλέτη να ικανοποιήσει την απαίτησή σας) και την επείγουσα ανάγκη έκδοσης της διαταγής δέσμευσης:

               13.   Άλλα δικαστήρια στα οποία έχει κατατεθεί αίτηση ασφαλιστικών μέτρων

         Στο τμήμα αυτό, παρακαλείστε να αναφέρετε αν έχετε υποβάλει αίτηση ασφαλιστικών μέτρων ή αν έχετε επιτύχει την έκδοση οποιουδήποτε ασφαλιστικού μέτρου βάσει εθνικής νομοθεσίας που να έχει αποτέλεσμα ισοδύναμο με αυτό διαταγής δέσμευσης. Επισημαίνεται ότι, σύμφωνα με το άρθρο 16 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014, αν επιτύχετε την έκδοση τέτοιας ισοδύναμης εθνικής διαταγής κατά τη διάρκεια της διαδικασίας για την έκδοση της διαταγής δέσμευσης, υποχρεούστε να ενημερώσετε σχετικά το δικαστήριο στο οποίο έχετε υποβάλει την αίτηση για την έκδοση της διαταγής δέσμευσης.

                     13.   Πληροφορίες σχετικά με τυχόν εθνικά ασφαλιστικά μέτρα τα οποία έχουν διαταχθεί ή για τα οποία έχει υποβληθεί αίτηση

                     13.1.   Έχετε υποβάλει αίτηση για την έκδοση ισοδύναμης εθνικής διαταγής κατά του ίδιου οφειλέτη και για την εξασφάλιση της ίδιας απαίτησης;

                                 ☐

                                 Όχι.

                                 ☐

                                 Ναι. Παρακαλείστε να παράσχετε πληροφορίες σχετικά με την εν λόγω αίτηση και το στάδιο στο οποίο βρίσκεται στα σημεία 13.2.-13.6.

                           13.2.   Ονομασία του δικαστηρίου ή της άλλης αρχής:
                     13.3.   Διεύθυνση του δικαστηρίου ή της άλλης αρχής

                                 13.3.1.

                                 Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                                 13.3.2.

                                 Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                                 13.3.3.

                                 κράτος μέλος (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

                           13.4.   Αριθμός αναφοράς της αίτησης:
                     13.5.   Έχετε ήδη επιτύχει την έκδοση της εθνικής διαταγής;

                                 ☐

                                 Ναι. Παρακαλείστε να προσδιορίσετε τον βαθμό στον οποίο έχει ήδη εκτελεστεί:

                                 ☐

                                 Όχι.

                           13.6.   Έχει η αίτησή σας απορριφθεί ως απαράδεκτη ή αβάσιμη;

                                 ☐

                                 Ναι. Παρακαλείστε να παράσχετε σχετικές λεπτομέρειες:

                                 ☐

                                 Όχι.

               14.   Τραπεζικός λογαριασμός του δανειστή

         Μπορείτε να αναφέρετε τον τραπεζικό λογαριασμό σας που θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί για τυχόν εκούσια πληρωμή της απαίτησης από τον οφειλέτη [άρθρο 8 παράγραφος 2 στοιχείο ιδ) του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014].

                     14.   Στοιχεία του τραπεζικού λογαριασμού του δανειστή

                     14.1.   Αριθμός του τραπεζικού λογαριασμού του δανειστή:
                     14.2.   Επωνυμία και διεύθυνση της τράπεζας [οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας, τόπος και ταχυδρομικός κώδικας, χώρα (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας)]:

               15.   Ημερομηνία και υπογραφή

         Βεβαιωθείτε ότι το ονοματεπώνυμό σας έχει γραφεί ευκρινώς, υπογράψτε και αναγράψτε την ημερομηνία στο τέλος της αίτησής σας.

                                 ☐

                                    Διά της παρούσας, ζητώ να εκδώσει το δικαστήριο διαταγή δέσμευσης κατά του οφειλέτη βάσει της αίτησής μου.

                                 ☐

                                    Δηλώνω ότι, σύμφωνα με όσα γνωρίζω, τα στοιχεία που περιλαμβάνονται στην παρούσα αίτηση είναι αληθή και πλήρη, καθώς και ότι γνωρίζω πως κάθε τυχόν εκ προθέσεως ψευδής ή ελλιπής δήλωση μπορεί να συνεπάγεται έννομες συνέπειες κατά το δίκαιο του κράτους μέλους στο οποίο υποβάλλεται η αίτηση ή ευθύνη κατά το άρθρο 13 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014.

                                 ☐

                                    Διά της παρούσας, ζητώ να λάβω τα στοιχεία λογαριασμού του οφειλέτη (παρακαλείστε να επιλέξτε το τετραγωνίδιο αυτό μόνο αν υποβάλλετε αίτημα για τη συλλογή στοιχείων λογαριασμού και, ως εκ τούτου, έχετε συμπληρώσει το τμήμα 7 του παρόντος εντύπου).

                           Σε περίπτωση που έχουν προστεθεί συμπληρωματικά φύλλα χαρτιού, αναφέρετε τον συνολικό αριθμό των σελίδων και αριθμήστε κάθε σελίδα:
                     (Τόπος):
                     Ημερομηνία:
                     (ηη/μμ/εεεε)
                     Ονοματεπώνυμο, υπογραφή και/ή σφραγίδα:

            (*)  Προαιρετικά

            (**)  Προαιρετικά

            (***)  Προαιρετικά

            (1)  Να συμπληρωθεί στην περίπτωση που ο οφειλέτης έχει ήδη καταβάλει μέρος της οφειλής του και αξιώνεται η καταβολή μόνο του εναπομένοντος ποσού, και εφόσον ο δανειστής αξιώνει επίσης την καταβολή ανεξόφλητων τόκων επί του ήδη καταβληθέντος από τον οφειλέτη μέρους της οφειλής.

            (2)  Αν είναι περισσότερες από μία, παρακαλείστε να παράσχετε στοιχεία για όλες τις περιόδους.

            (3)  Εφόσον ισχύουν διαφορετικά επιτόκια για διαφορετικές χρονικές περιόδους, αν συμπληρώνετε το έντυπο σε έντυπη μορφή, παρακαλείστε να χρησιμοποιήσετε χωριστά φύλλα χαρτιού και να αριθμήσετε κάθε σελίδα.

            (4)  Αν είναι περισσότερες από μία, παρακαλείστε να παράσχετε στοιχεία για όλες τις περιόδους.

            (5)  Εφόσον ισχύουν διαφορετικά επιτόκια για διαφορετικές χρονικές περιόδους, αν συμπληρώνετε το έντυπο σε έντυπη μορφή, παρακαλείστε να χρησιμοποιήσετε χωριστά φύλλα χαρτιού και να αριθμήσετε κάθε σελίδα.

         ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ II

                        Ευρωπαϊκή διαταγή δέσμευσης λογαριασμού — Μέρος Α

                     [Άρθρο 19 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 15ης Μαΐου 2014, περί της διαδικασίας ευρωπαϊκής διαταγής δέσμευσης λογαριασμού προς διευκόλυνση της διασυνοριακής είσπραξης οφειλών σε αστικές και εμπορικές υποθέσεις]

            Κωδικοί χώρας

         Όταν αναφέρεστε σε κράτος μέλος κατά τη συμπλήρωση του παρόντος εντύπου, παρακαλείστε να χρησιμοποιείτε τους ακόλουθους κωδικούς χώρας:

                     AT

                     Αυστρία

                     EL

                     Ελλάδα

                     IT

                     Ιταλία

                     PT

                     Πορτογαλία

                     BE

                     Βέλγιο

                     ES

                     Ισπανία

                     LT

                     Λιθουανία

                     RO

                     Ρουμανία

                     BG

                     Βουλγαρία

                     FI

                     Φινλανδία

                     LU

                     Λουξεμβούργο

                     SE

                     Σουηδία

                     CY

                     Κύπρος

                     FR

                     Γαλλία

                     LV

                     Λετονία

                     SI

                     Σλοβενία

                     CZ

                     Τσεχική Δημοκρατία

                     HR

                     Κροατία

                     MT

                     Μάλτα

                     SK

                     Σλοβακία

                     DE

                     Γερμανία

                     HU

                     Ουγγαρία

                     NL

                     Κάτω Χώρες

                     EE

                     Εσθονία

                     IE

                     Ιρλανδία

                     PL

                     Πολωνία

                        Σημείωση:
                        το παρόν μέρος του εντύπου πρέπει να παρέχεται στην(στις) τράπεζα(-ες), στον οφειλέτη και στον δανειστή.

                     Σε περίπτωση που η ευρωπαϊκή διαταγή δέσμευσης λογαριασμού («διαταγή δέσμευσης») αφορά λογαριασμούς σε περισσότερες από μία τράπεζες, θα πρέπει να συμπληρωθεί χωριστό αντίτυπο του μέρους Α της διαταγής δέσμευσης για κάθε τράπεζα. Στην περίπτωση αυτή, στα αντίτυπα του μέρους Α της διαταγής δέσμευσης προς παροχή στον οφειλέτη και τον δανειστή θα πρέπει να αναφέρονται, στο τμήμα 5, τα στοιχεία όλων των οικείων τραπεζών.

               1.   Δικαστήριο προέλευσης

         1.1.   Ονομασία:
         1.2.   Διεύθυνση

                     1.2.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     1.2.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     1.2.3.

                     κράτος μέλος (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               1.3.   Τηλ.
         1.4.   Φαξ
         1.5.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:
         2.   Δανειστής

         2.1.   Επώνυμο και όνομα(ονόματα)/επωνυμία εταιρείας ή οργανισμού:
         2.2.   Διεύθυνση

                     2.2.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     2.2.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     2.2.3.

                     κράτος μέλος (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               2.3.   Τηλέφωνο (εφόσον είναι διαθέσιμο):
         2.4.   Φαξ (εφόσον είναι διαθέσιμο):
         2.5.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (εφόσον είναι διαθέσιμη):
         2.6.   Ονοματεπώνυμο του εκπροσώπου του δανειστή, εφόσον υπάρχει και εφόσον είναι γνωστός, και στοιχεία επικοινωνίας, εφόσον είναι διαθέσιμα:

                     2.6.1.

                     Επώνυμο και όνομα(ονόματα):

                     2.6.2.

                     Διεύθυνση

                                 2.6.2.1.

                                 Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                                 2.6.2.2.

                                 Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                                 2.6.2.3.

                                 Χώρα (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

                     2.6.3.

                     Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:

               2.7.   Αν ο δανειστής είναι φυσικό πρόσωπο:

                     2.7.1.

                     Ημερομηνία γέννησης:

                     2.7.2.

                     Αριθμός ταυτότητας ή διαβατηρίου (εφόσον συντρέχει περίπτωση και υπάρχει):

               2.8.   Αν ο δανειστής είναι νομικό πρόσωπο ή άλλη οντότητα με ικανότητα να ενάγει ή να ενάγεται κατά το δίκαιο κράτους μέλους:

                     2.8.1.

                     Κράτος ίδρυσης, σύστασης ή καταχώρισης (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

                     2.8.2.

                     Αριθμός φορολογικού μητρώου ή καταχώρισης ή, ελλείψει τέτοιου, ημερομηνία και τόπος ίδρυσης, σύστασης ή καταχώρισης:

               3.   Οφειλέτης

         3.1.   Επώνυμο και όνομα(ονόματα) (τυχόν ενδιάμεσο όνομα, εφόσον είναι γνωστό)/επωνυμία εταιρείας ή οργανισμού:
         3.2.   Διεύθυνση

                     3.2.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     3.2.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     3.2.3.

                     Χώρα (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               3.3.   Τηλέφωνο (εφόσον είναι διαθέσιμο):
         3.4.   Φαξ (εφόσον είναι διαθέσιμο):
         3.5.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (εφόσον είναι διαθέσιμη):
         3.6.   Ονοματεπώνυμο του εκπροσώπου του οφειλέτη, εφόσον υπάρχει και εφόσον είναι γνωστός, και στοιχεία επικοινωνίας, εφόσον είναι διαθέσιμα:

                     3.6.1.

                     Επώνυμο και όνομα(ονόματα):

                     3.6.2.

                     Διεύθυνση

                                 3.6.2.1.

                                 Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                                 3.6.2.2.

                                 Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                                 3.6.2.3.

                                 Χώρα (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

                     3.6.3.

                     Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:

               3.7.   Αν ο οφειλέτης είναι φυσικό πρόσωπο και εφόσον τα στοιχεία αυτά είναι διαθέσιμα:

                     3.7.1.

                     Ημερομηνία γέννησης:

                     3.7.2.

                     Αριθμός ταυτότητας ή διαβατηρίου:

               3.8.   Αν ο οφειλέτης είναι νομικό πρόσωπο ή άλλη οντότητα με ικανότητα να ενάγει ή να ενάγεται κατά το δίκαιο κράτους μέλους και εφόσον τα στοιχεία αυτά είναι διαθέσιμα:

                     3.8.1.

                     Κράτος ίδρυσης, σύστασης ή καταχώρισης (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

                     3.8.2.

                     Αριθμός φορολογικού μητρώου ή καταχώρισης ή, ελλείψει τέτοιου, ημερομηνία και τόπος ίδρυσης, σύστασης ή καταχώρισης:

               4.   Ημερομηνία και στοιχεία αναφοράς της διαταγής δέσμευσης

         4.1.   Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) της διαταγής δέσμευσης:
         4.2.   Αριθμός της διαταγής δέσμευσης:
         5.   Τραπεζικός(-οί) λογαριασμός(-οί) προς δέσμευση
             (1)

         5.1.   Επωνυμία της τράπεζας την οποία αφορά η διαταγή δέσμευσης:
         5.2.   Διεύθυνση της τράπεζας

                     5.2.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     5.2.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     5.2.3.

                     κράτος μέλος (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               5.3.   Αριθμός(-οί) λογαριασμού (αν είναι διαθέσιμος, να αναφερθεί ο αριθμός IBAN):

                     5.3.1.

                     Έχει ο δανειστής παράσχει στην αίτησή του τον(τους) αριθμό(-ούς) του(των) λογαριασμού(-ών);

                                 ☐

                                 Ναι, παρασχέθηκε(-αν) ο(οι) εξής αριθμός(-οί) λογαριασμού:

                                 ☐

                                 Όχι.

                                 5.3.1.1.

                                 Σε περίπτωση που ο δανειστής παρείχε στην αίτησή του τον(τους) αριθμό(-ούς) του(των) λογαριασμού(-ών), θα πρέπει να δεσμευτούν και άλλοι λογαριασμοί που ο οφειλέτης τυχόν τηρεί στην ίδια τράπεζα;

                                             ☐

                                             Ναι.

                                             ☐

                                             Όχι.

                     5.3.2.

                     Ανευρέθη ο αριθμός λογαριασμού μέσω αιτήματος βάσει του άρθρου 14 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014 και μπορεί να ζητηθεί, αν είναι αναγκαίο, από την αρχή πληροφόρησης του κράτους μέλους εκτέλεσης σύμφωνα με το άρθρο 24 παράγραφος 4 στοιχείο α) του εν λόγω κανονισμού;

                                 ☐

                                 Ναι. Τα στοιχεία επικοινωνίας της αρχής πληροφόρησης είναι τα εξής:

                                 ☐

                                 Όχι.

               6.   Ποσό προς δέσμευση

         6.1.   Συνολικό ποσό προς δέσμευση:
         6.2.   Νόμισμα:
         ☐ ευρώ (EUR) ☐ Βουλγαρικό λεβ (BGN) ☐ Τσεχική κορώνα (CZK) ☐ Κροατική κούνα (HRK) ☐ Ουγγρικό φιορίνι (HUF) ☐ Πολωνικό ζλότι (PLN) ☐ Ρουμανικό λέου (RON) ☐ Σουηδική κορώνα (SEK) ☐ Άλλο (να προσδιοριστεί με τη χρήση του κωδικού ISO):

                        Η τράπεζα που αναφέρεται στο τμήμα 5 ανωτέρω διατάσσεται διά του παρόντος να εκτελέσει τη διαταγή δέσμευσης σύμφωνα με το άρθρο 24 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014.

                     Η ηλεκτρονική μορφή του εντύπου που πρέπει να χρησιμοποιείται για τη δήλωση σχετικά με τη δέσμευση των ποσών, η οποία πρέπει να εκδοθεί μετά την εκτέλεση της διαταγής δέσμευσης (άρθρο 25 του κανονισμού), είναι διαθέσιμη στον δικτυακό τόπο της διαδικτυακής πύλης της ευρωπαϊκής ηλεκτρονικής δικαιοσύνης (e-Justice), στη διεύθυνση https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-el.do, ενώ μπορεί να συμπληρωθεί και σε απευθείας σύνδεση. Περαιτέρω οδηγίες για τη δήλωση σχετικά με τη δέσμευση των ποσών παρέχονται στο έντυπο αυτό.
                     (Να συμπληρωθεί εφόσον συντρέχει σχετική περίπτωση) Διά του παρόντος, εξουσιοδοτείται η τράπεζα, εφόσον ζητηθεί από τον οφειλέτη και επιτρέπεται από το δίκαιο του κράτους μέλους εκτέλεσης, και υπό τον όρο ότι δεν υπάρχουν παράλληλες διαταγές σχετικά με τον συγκεκριμένο λογαριασμό [άρθρο 24 παράγραφος 3 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014], να αποδεσμεύσει δεσμευμένα ποσά και να τα μεταφέρει μέχρι του ποσού που ορίζεται στο τμήμα 6 ανωτέρω στον ακόλουθο λογαριασμό που αναφέρει ο δανειστής:

                     , δικαστικό συμβιβασμό ή δημόσιο έγγραφο, παρακαλείστε να διευκρινίσετε τους λό

               (Τόπος):
         Ημερομηνία:
         (ηη/μμ/εεεε)
         Σφραγίδα, υπογραφή και/ή άλλο στοιχείο αναγνώρισης του δικαστηρίου:

                        Ευρωπαϊκή διαταγή δέσμευσης λογαριασμού — Μέρος Β

                     [Άρθρο 19 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 15ης Μαΐου 2014, περί της διαδικασίας ευρωπαϊκής διαταγής δέσμευσης λογαριασμού προς διευκόλυνση της διασυνοριακής είσπραξης οφειλών σε αστικές και εμπορικές υποθέσεις]

                        Σημείωση:
                        το παρόν μέρος Β του εντύπου δεν πρέπει να διαβιβαστεί στην(στις) τράπεζα(-ες). Πρέπει να επισυναφθεί μόνο στο αντίτυπο της ευρωπαϊκής διαταγής δέσμευσης λογαριασμού («διαταγή δέσμευσης») προς παροχή στον οφειλέτη και τον δανειστή. Θα πρέπει να συμπληρωθεί ένα μόνο αντίτυπο του μέρους Β, ανεξαρτήτως του αριθμού των τραπεζών.

               7.   Περιγραφή του αντικειμένου της υπόθεσης και σκεπτικό του δικαστηρίου για την έκδοση της διαταγής δέσμευσης:

         8.   Πληροφορίες σχετικά με το προς δέσμευση ποσό (σε συμπλήρωση του τμήματος 6 του μέρους Α της διαταγής δέσμευσης)
         8.1.   Συνολικό ποσό προς δέσμευση:

                     8.1.1.

                     Ποσό κεφαλαίου:

                     8.1.2.

                     Τόκοι:

                     8.1.3.

                     Έξοδα για την απόκτηση δικαστικής απόφασης, δικαστικού συμβιβασμού ή δημόσιου εγγράφου, εφόσον αυτά βαρύνουν τον οφειλέτη [άρθρο 15 παράγραφος 2 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014]:

               8.2.   Νόμισμα:
         ☐ ευρώ (EUR) ☐ Βουλγαρικό λεβ (BGN) ☐ Τσεχική κορώνα (CZK) ☐ Κροατική κούνα (HRK) ☐ Ουγγρικό φιορίνι (HUF) ☐ Πολωνικό ζλότι (PLN) ☐ Ρουμανικό λέου (RON) ☐ Σουηδική κορώνα (SEK) ☐ Άλλο (να προσδιοριστεί με τη χρήση του κωδικού ISO):
         9.   Εγγυοδοσία από τον δανειστή

         9.1.   Ζήτησε το δικαστήριο από τον δανειστή να παράσχει εγγύηση;

                     ☐

                     Ναι. Παρακαλείστε να προσδιορίσετε το ποσό και να περιγράψετε την εγγύηση που παρασχέθηκε από τον δανειστή:
                     Νόμισμα:
                     ☐ ευρώ (EUR) ☐ Βουλγαρικό λεβ (BGN) ☐ Τσεχική κορώνα (CZK) ☐ Κροατική κούνα (HRK) ☐ Ουγγρικό φιορίνι (HUF) ☐ Πολωνικό ζλότι (PLN) ☐ Ρουμανικό λέου (RON) ☐ Σουηδική κορώνα (SEK) ☐ Άλλο (να προσδιοριστεί με τη χρήση του κωδικού ISO):

                     ☐

                     Όχι. Σε περίπτωση που η διαταγή δέσμευσης δεν χορηγείται με βάση δικαστική απόφαση γους για τους οποίους ο δανειστής απαλλάχθηκε από την υποχρέωση παροχής εγγύησης:

               10.   Κίνηση διαδικασίας για την κύρια υπόθεση (να συμπληρωθεί εφόσον συντρέχει σχετική περίπτωση)

                     ☐

                     Ο δανειστής υπέβαλε αίτηση για την έκδοση της διαταγής δέσμευσης πριν κινήσει διαδικασία για την κύρια υπόθεση. Σύμφωνα με το άρθρο 10 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014, η διαταγή δέσμευσης θα ανακληθεί ή θα παύσει να ισχύει, αν ο δανειστής δεν κινήσει τη διαδικασία για την κύρια υπόθεση και υποβάλει στο δικαστήριο σχετική απόδειξη έως την
                     (ηη/μμ/εεεε).
                     Κατόπιν αιτήματος του οφειλέτη, το δικαστήριο δύναται να παρατείνει την προθεσμία, παραδείγματος χάριν, για να δοθεί δυνατότητα στους διαδίκους να ρυθμίσουν την απαίτηση με διακανονισμό.

               11.   Μεταφράσεις (να συμπληρωθεί εφόσον συντρέχει σχετική περίπτωση)

         Παρακαλείστε να απαριθμήσετε τα έγγραφα που υποβλήθηκαν από τον δανειστή στο δικαστήριο για την έκδοση της διαταγής δέσμευσης και τα οποία πρέπει να συνοδεύονται από μετάφραση ή μεταγραφή, σύμφωνα με το άρθρο 49 παράγραφος 1 δεύτερη περίοδος του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014, κατά την επίδοση ή την κοινοποίησή στους στον οφειλέτη:
         12.   Έξοδα
             (*)

         12.1.   Ο οφειλέτης βαρύνεται με τα εξής έξοδα της διαδικασίας για την απόκτηση της διαταγής δέσμευσης:
         Νόμισμα:
         ☐ ευρώ (EUR) ☐ Βουλγαρικό λεβ (BGN) ☐ Τσεχική κορώνα (CZK) ☐ Κροατική κούνα (HRK) ☐ Ουγγρικό φιορίνι (HUF) ☐ Πολωνικό ζλότι (PLN) ☐ Ρουμανικό λέου (RON) ☐ Σουηδική κορώνα (SEK) ☐ Άλλο (να προσδιοριστεί με τη χρήση του κωδικού ISO):
         13.   Σημαντικές πληροφορίες για τον δανειστή [επιλέξτε το(τα) ανάλογο(-α) τετραγωνίδιο(-ια) εφόσον συντρέχει σχετική περίπτωση]

         Σύμφωνα με το δίκαιο του δικαστηρίου έκδοσης, ο δανειστής είναι υπεύθυνος για:

                     ☐

                     την κίνηση της διαδικασίας εκτέλεσης της διαταγής δέσμευσης,

                     ☐

                     τη διαβίβαση της διαταγής δέσμευσης (μέρος Α) και ενός μη συμπληρωμένου τυποποιημένου εντύπου της δήλωσης σχετικά με τη δέσμευση των ποσών που προβλέπεται στο άρθρο 25 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014 στην αρμόδια αρχή του κράτους μέλους εκτέλεσης, σύμφωνα με το άρθρο 23 παράγραφος 3 του εν λόγω κανονισμού,

                     ☐

                     την κίνηση της διαδικασίας επίδοσης στον οφειλέτη κατά το άρθρο 28 παράγραφος 2, 3 ή 4 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014.

               14.   Σημαντικές πληροφορίες για τον οφειλέτη

         Εάν πιστεύετε ότι η παρούσα διαταγή δέσμευσης ή η εκτέλεσή της δεν δικαιολογείται, έχετε στη διάθεσή σας διάφορα ένδικα βοηθήματα (βλέπε τον κατάλογο στα σημεία 14.1.-14.5.). Επισημαίνεται ότι το έντυπο που πρέπει να χρησιμοποιείται για την άσκηση ένδικου βοηθήματος διατίθεται σε 23 επίσημες γλώσσες της Ευρωπαϊκής Ένωσης στη διαδικτυακή πύλη της ευρωπαϊκής ηλεκτρονικής δικαιοσύνης (e-Justice), στη διεύθυνση https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-el.do, ενώ μπορεί να συμπληρωθεί και σε απευθείας σύνδεση. Στο ίδιο έντυπο μπορείτε, εξάλλου, να βρείτε περαιτέρω οδηγίες σχετικά με τα ένδικα βοηθήματα.
         Επισημαίνεται, επιπλέον, ότι, σύμφωνα με το άρθρο 38 παράγραφος 1 στοιχείο α) του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014, έχετε το δικαίωμα να ζητήσετε την αποδέσμευση των δεσμευμένων ποσών, αν παράσχετε κατάλληλη εναλλακτική εξασφάλιση (για παράδειγμα, υπό τη μορφή κατάθεσης εγγύησης, τραπεζικής εγγύησης ή υποθήκης). Σύμφωνα με το άρθρο 38 παράγραφος 1 στοιχείο β) του εν λόγω κανονισμού, έχετε επίσης το δικαίωμα να ζητήσετε την παύση της εκτέλεσης της διαταγής δέσμευσης, αν παράσχετε κατάλληλη εναλλακτική εξασφάλιση.
         Επισημαίνεται, περαιτέρω, ότι, σύμφωνα με το άρθρο 33 παράγραφος 2 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014, κατόπιν αίτησής σας προς το αρμόδιο δικαστήριο του κράτους μέλους στο οποίο εκδόθηκε η διαταγή δέσμευσης, η απόφαση περί εγγυοδοσίας από τον δανειστή βάσει του άρθρου 12 του εν λόγω κανονισμού μπορεί να αναθεωρηθεί λόγω μη ικανοποίησης των όρων ή απαιτήσεων του εν λόγω άρθρου.
         14.1.   Μπορείτε να υποβάλετε αίτηση στο αρμόδιο δικαστήριο του κράτους μέλους στο οποίο εκδόθηκε η διαταγή δέσμευσης ζητώντας την ανάκληση ή τη μεταρρύθμιση της διαταγής δέσμευσης, αν θεωρείτε ότι:

                     —

                     δεν πληρούνται οι όροι ή οι απαιτήσεις για την έκδοση διαταγής δέσμευσης που θεσπίζονται στον κανονισμό (ΕΕ) αριθ. 655/2014 [άρθρο 33 παράγραφος 1 στοιχείο α)].

               14.2.   Μπορείτε να υποβάλετε αίτηση στο αρμόδιο δικαστήριο του κράτους μέλους στο οποίο εκδόθηκε η διαταγή δέσμευσης ζητώντας την ανάκληση ή τη μεταρρύθμιση της διαταγής δέσμευσης, ή μπορείτε να υποβάλετε αίτηση στο αρμόδιο δικαστήριο ή, εφόσον προβλέπεται από το εθνικό δίκαιο, στην αρμόδια αρχή του κράτους μέλους στο οποίο δεσμεύθηκε ο τραπεζικός λογαριασμός σας, ζητώντας να παύσει η εκτέλεση της διαταγής δέσμευσης, αν θεωρείτε ότι συντρέχει οποιαδήποτε από τις ακόλουθες περιπτώσεις [άρθρα 33 και 34 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014]:

                     —

                     η διαταγή δέσμευσης, η δήλωση σχετικά με τη δέσμευση των ποσών κατά το άρθρο 25 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014 και/ή τα λοιπά έγγραφα που προβλέπονται στο άρθρο 28 παράγραφος 5 του εν λόγω κανονισμού δεν σας επιδόθηκαν ή κοινοποιήθηκαν εντός 14 ημερών από τη δέσμευση του ή των λογαριασμών σας·

                     —

                     τα εν λόγω έγγραφα που σας επιδόθηκαν ή κοινοποιήθηκαν κατά το άρθρο 28 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014 δεν πληρούσαν τις γλωσσικές απαιτήσεις που προβλέπει το άρθρο 49 παράγραφος 1 του εν λόγω κανονισμού·

                     —

                     δεσμευμένα ποσά που υπερβαίνουν το ποσό της διαταγής δέσμευσης δεν αποδεσμεύτηκαν κατά το άρθρο 27 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014·

                     —

                     το ποσό της απαίτησης την ικανοποίηση της οποίας επιδίωκε να εξασφαλίσει ο δανειστής με τη διαταγή δέσμευσης έχει καταβληθεί εξ ολοκλήρου ή εν μέρει·

                     —

                     εκδόθηκε δικαστική απόφαση επί της κύριας υπόθεσης με την οποία απορρίφθηκε η απαίτηση την ικανοποίηση της οποίας επιδίωκε να εξασφαλίσει ο δανειστής με τη διαταγή δέσμευσης·

                     —

                     αναιρέθηκε η δικαστική απόφαση επί της κύριας υπόθεσης ή, ανάλογα με την περίπτωση, ακυρώθηκε ο δικαστικός συμβιβασμός ή το δημόσιο έγγραφο την εκτέλεση των οποίων επιδίωκε να εξασφαλίσει ο δανειστής με τη διαταγή δέσμευσης.

               14.3.   Μπορείτε να υποβάλετε αίτηση στο δικαστήριο που εξέδωσε τη διαταγή δέσμευσης ζητώντας την ανάκληση ή τη μεταρρύθμισή της, αν θεωρείτε ότι έχουν μεταβληθεί οι περιστάσεις βάσει των οποίων εκδόθηκε η διαταγή δέσμευσης [άρθρο 35 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014].
         14.4.   Μπορείτε να υποβάλετε αίτηση στο αρμόδιο δικαστήριο ή, εφόσον προβλέπεται από το εθνικό δίκαιο, στην αρμόδια αρχή του κράτους μέλους στο οποίο δεσμεύθηκε ο τραπεζικός λογαριασμός σας, με σκοπό τον περιορισμό ή την παύση της εκτέλεσης της διαταγής δέσμευσης αν συντρέχει οποιαδήποτε από τις ακόλουθες περιπτώσεις [άρθρο 34 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014]:

                     —

                     η εκτέλεση της διαταγής δέσμευσης θα πρέπει να περιοριστεί, διότι ορισμένα ποσά που διατίθενται στον υπό δέσμευση λογαριασμό σας θα πρέπει να εξαιρεθούν από κατάσχεση, κατά το άρθρο 31 παράγραφος 3 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014, ή διότι τα ποσά που εξαιρούνται από κατάσχεση δεν έχουν ληφθεί υπόψη ή δεν έχουν ληφθεί ορθώς υπόψη κατά την εκτέλεση της διαταγής δέσμευσης, κατά το άρθρο 31 παράγραφος 2 του εν λόγω κανονισμού·

                     —

                     η εκτέλεση της διαταγής δέσμευσης πρέπει να παύσει, διότι ο υπό δέσμευση λογαριασμός εξαιρείται από το πεδίο εφαρμογής του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014·

                     —

                     η εκτέλεση της διαταγής δέσμευσης πρέπει να παύσει, διότι η εκτέλεση της δικαστικής απόφασης, του δικαστικού συμβιβασμού ή του δημόσιου εγγράφου την οποία επιδίωκε να εξασφαλίσει ο δανειστής με την έκδοση της διαταγής δέσμευσης δεν έγινε δεκτή στο κράτος μέλος εκτέλεσης·

                     —

                     η εκτέλεση της διαταγής δέσμευσης πρέπει να παύσει, διότι η εκτελεστότητα της δικαστικής απόφασης την εκτέλεση της οποίας επιδίωκε να εξασφαλίσει ο δανειστής με την έκδοση της διαταγής έχει ανασταλεί στο κράτος μέλος έκδοσης της δικαστικής απόφασης·

                     —

                     η εκτέλεση της διαταγής δέσμευσης πρέπει να παύσει, διότι αντιβαίνει προδήλως στη δημόσια τάξη του κράτους μέλους εκτέλεσης (επισημαίνεται ότι το εν λόγω ένδικο βοήθημα μπορεί να ασκηθεί μόνον ενώπιον του δικαστηρίου).

               14.5.   Μπορείτε να ζητήσετε από κοινού με τον δανειστή την ανάκληση ή τη μεταρρύθμιση της διαταγής δέσμευσης από το δικαστήριο που την εξέδωσε ή την παύση ή τον περιορισμό της εκτέλεσης από το αρμόδιο δικαστήριο του κράτους μέλους εκτέλεσης ή, εφόσον επιτρέπεται από το εθνικό δίκαιο, από την αρμόδια αρχή εκτέλεσης του εν λόγω κράτους μέλους, αν συμφωνήσατε με τον δανειστή να ρυθμιστεί η απαίτηση με διακανονισμό [άρθρο 35 παράγραφος 3 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014]:
         (Τόπος):
         Ημερομηνία:
         (ηη/μμ/εεεε)
         Σφραγίδα, υπογραφή και/ή άλλο στοιχείο αναγνώρισης του δικαστηρίου:

            (1)  Σε περίπτωση που η διαταγή δέσμευσης αφορά λογαριασμούς σε περισσότερες από μία τράπεζες, παρακαλείστε να αναφέρετε στο παρόν τμήμα, στο μέρος Α της διαταγής δέσμευσης προς παροχή στον οφειλέτη και τον δανειστή, τα στοιχεία όλων των οικείων τραπεζών. Αν συμπληρώνετε το έντυπο σε έντυπη μορφή, παρακαλείστε να χρησιμοποιήσετε χωριστά φύλλα χαρτιού και να αριθμήσετε κάθε σελίδα.

            (*)  Προαιρετικά

         ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ III

                        Ανάκληση ευρωπαϊκής διαταγής δέσμευσης λογαριασμού

                     [Άρθρο 10 παράγραφος 2 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 15ης Μαΐου 2014, περί της διαδικασίας ευρωπαϊκής διαταγής δέσμευσης λογαριασμού προς διευκόλυνση της διασυνοριακής είσπραξης οφειλών σε αστικές και εμπορικές υποθέσεις]

            Κωδικοί χώρας

         Όταν αναφέρεστε σε κράτος μέλος κατά τη συμπλήρωση του παρόντος εντύπου, παρακαλείστε να χρησιμοποιείτε τους ακόλουθους κωδικούς χώρας:

                     AT

                     Αυστρία

                     EL

                     Ελλάδα

                     IT

                     Ιταλία

                     PT

                     Πορτογαλία

                     BE

                     Βέλγιο

                     ES

                     Ισπανία

                     LT

                     Λιθουανία

                     RO

                     Ρουμανία

                     BG

                     Βουλγαρία

                     FI

                     Φινλανδία

                     LU

                     Λουξεμβούργο

                     SE

                     Σουηδία

                     CY

                     Κύπρος

                     FR

                     Γαλλία

                     LV

                     Λετονία

                     SI

                     Σλοβενία

                     CZ

                     Τσεχική Δημοκρατία

                     HR

                     Κροατία

                     MT

                     Μάλτα

                     SK

                     Σλοβακία

                     DE

                     Γερμανία

                     HU

                     Ουγγαρία

                     NL

                     Κάτω Χώρες

                     EE

                     Εσθονία

                     IE

                     Ιρλανδία

                     PL

                     Πολωνία

            Αριθμός υπόθεσης:

            Παρακαλείστε να επισυνάψετε αντίγραφο της ευρωπαϊκής διαταγής δέσμευσης λογαριασμού («διαταγή δέσμευσης») που ανακαλείται.

         1.   Δικαστήριο που ανακαλεί τη διαταγή δέσμευσης

         1.1.   Ονομασία:
         1.2.   Διεύθυνση

                     1.2.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     1.2.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     1.2.3.

                     κράτος μέλος (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               1.3.   Τηλ.
         1.4.   Φαξ
         1.5.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:
         2.   Ημερομηνία και στοιχεία αναφοράς της διαταγής δέσμευσης

         2.1.   Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) της διαταγής δέσμευσης:
         2.2.   Αριθμός της διαταγής δέσμευσης:
         3.   Δανειστής

         3.1.   Επώνυμο και όνομα(ονόματα)/επωνυμία εταιρείας ή οργανισμού:
         3.2.   Διεύθυνση

                     3.2.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     3.2.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     3.2.3.

                     κράτος μέλος (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               3.3.   Τηλέφωνο (εφόσον είναι διαθέσιμο):
         3.4.   Φαξ (εφόσον είναι διαθέσιμο):
         3.5.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (εφόσον είναι διαθέσιμη):
         3.6.   Ονοματεπώνυμο του εκπροσώπου του δανειστή, εφόσον υπάρχει και εφόσον είναι γνωστός, και στοιχεία επικοινωνίας, εφόσον είναι διαθέσιμα:

                     3.6.1.

                     Επώνυμο και όνομα(ονόματα):

                     3.6.2.

                     Διεύθυνση

                                 3.6.2.1.

                                 Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                                 3.6.2.2.

                                 Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                                 3.6.2.3.

                                 Χώρα (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

                     3.6.3.

                     Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:

               4.   Οφειλέτης

         4.1.   Επώνυμο και όνομα(ονόματα) (τυχόν ενδιάμεσο όνομα, εφόσον είναι γνωστό)/επωνυμία εταιρείας ή οργανισμού:
         4.2.   Διεύθυνση

                     4.2.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     4.2.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     4.2.3.

                     Χώρα (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               4.3.   Τηλέφωνο (εφόσον είναι διαθέσιμο):
         4.4.   Φαξ (εφόσον είναι διαθέσιμο):
         4.5.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (εφόσον είναι διαθέσιμη):
         4.6.   Ονοματεπώνυμο του εκπροσώπου του οφειλέτη, εφόσον υπάρχει και εφόσον είναι γνωστός, και στοιχεία επικοινωνίας, εφόσον είναι διαθέσιμα:

                     4.6.1.

                     Επώνυμο και όνομα(ονόματα):

                     4.6.2.

                     Διεύθυνση

                                 4.6.2.1.

                                 Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                                 4.6.2.2.

                                 Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                                 4.6.2.3.

                                 Χώρα (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

                     4.6.3.

                     Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:

               5.   Ανάκληση ή παύση της ισχύος της διαταγής δέσμευσης

         Το δικαστήριο αποφασίζει διά της παρούσας την ανάκληση/παύση της ισχύος της συνημμένης διαταγής δέσμευσης σύμφωνα με το άρθρο 10 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014, διότι το δικαστήριο δεν έλαβε απόδειξη για την κίνηση της διαδικασίας επί της κύριας υπόθεσης εντός της ακόλουθης προθεσμίας που υπέδειξε το δικαστήριο:
         (ηη/μμ/εεεε).
         Διά της παρούσας, η διαταγή δέσμευσης ανακαλείται/παύει να ισχύει από την
         (ηη/μμ/εεεε).

            Η αρμόδια αρχή του κράτους μέλους εκτέλεσης της διαταγής δέσμευσης καλείται να λάβει τα αναγκαία μέτρα για την εφαρμογή της ανάκλησης/παύσης της ισχύος της διαταγής δέσμευσης.

         (Τόπος):
         Ημερομηνία:
         (ηη/μμ/εεεε)
         Σφραγίδα, υπογραφή και/ή άλλο στοιχείο αναγνώρισης του δικαστηρίου:

         ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ IV

                        Δήλωση σχετικά με τη δέσμευση χρηματικών ποσών

                     [Άρθρο 25 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 15ης Μαΐου 2014, περί της διαδικασίας ευρωπαϊκής διαταγής δέσμευσης λογαριασμού προς διευκόλυνση της διασυνοριακής είσπραξης οφειλών σε αστικές και εμπορικές υποθέσεις]

               ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑ
         Η παρούσα δήλωση πρέπει να διαβιβαστεί στο δικαστήριο έκδοσης και τον δανειστή, σύμφωνα με το άρθρο 25 παράγραφος 2 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014, ή στην αρμόδια αρχή του κράτους μέλους εκτέλεσης (εκτός αν εκδόθηκε από την ίδια αυτή αρχή), σύμφωνα με το άρθρο 25 παράγραφος 3 του εν λόγω κανονισμού. Η δήλωση πρέπει να εκδοθεί έως το τέλος της τρίτης εργάσιμης ημέρας μετά την εκτέλεση της ευρωπαϊκής διαταγής δέσμευσης λογαριασμού («διαταγή δέσμευσης»). Αν, κατ' εξαίρεση, η τράπεζα ή ο άλλος φορέας αδυνατεί να εκδώσει τη δήλωση εντός τριών εργάσιμων ημερών, πρέπει να την εκδώσει το συντομότερο δυνατόν, όχι όμως αργότερα από το τέλος της όγδοης εργάσιμης ημέρας που ακολουθεί την εκτέλεση της διαταγής δέσμευσης.
         Ο δανειστής υποχρεούται, σύμφωνα με το άρθρο 27 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014, να λάβει τα αναγκαία μέτρα για να εξασφαλίσει την αποδέσμευση ποσών τα οποία, μετά την εκτέλεση της διαταγής δέσμευσης, υπερβαίνουν το ποσό που ορίζεται σε αυτήν. Η ηλεκτρονική μορφή του εντύπου που πρέπει να χρησιμοποιείται για την αίτηση αποδέσμευσης ποσών δεσμευμένων καθ' υπέρβαση διατίθεται στη διαδικτυακή πύλη της ευρωπαϊκής ηλεκτρονικής δικαιοσύνης (e-Justice), στη διεύθυνση https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-el.do, ενώ μπορεί να συμπληρωθεί και σε απευθείας σύνδεση.
         Στην περίπτωση που η εν λόγω δήλωση εκδίδεται όχι από την τράπεζα αλλά από τον φορέα που είναι αρμόδιος για την εκτέλεση της διαταγής δέσμευσης, η ονομασία, η διεύθυνση και τα λοιπά στοιχεία επικοινωνίας του εν λόγω φορέα θα πρέπει να αναφέρονται στο τέλος του εντύπου (σημείο 5.11).

            Κωδικοί χώρας

         Όταν αναφέρεστε σε κράτος μέλος κατά τη συμπλήρωση του παρόντος εντύπου, παρακαλείστε να χρησιμοποιείτε τους ακόλουθους κωδικούς χώρας:

                     AT

                     Αυστρία

                     EL

                     Ελλάδα

                     IT

                     Ιταλία

                     PT

                     Πορτογαλία

                     BE

                     Βέλγιο

                     ES

                     Ισπανία

                     LT

                     Λιθουανία

                     RO

                     Ρουμανία

                     BG

                     Βουλγαρία

                     FI

                     Φινλανδία

                     LU

                     Λουξεμβούργο

                     SE

                     Σουηδία

                     CY

                     Κύπρος

                     FR

                     Γαλλία

                     LV

                     Λετονία

                     SI

                     Σλοβενία

                     CZ

                     Τσεχική Δημοκρατία

                     HR

                     Κροατία

                     MT

                     Μάλτα

                     SK

                     Σλοβακία

                     DE

                     Γερμανία

                     HU

                     Ουγγαρία

                     NL

                     Κάτω Χώρες

                     EE

                     Εσθονία

                     IE

                     Ιρλανδία

                     PL

                     Πολωνία

               Όπου το παρόν έντυπο προβλέπει τη συμπλήρωση ελεύθερου κειμένου και εφόσον το συμπληρώνετε σε έντυπη μορφή, παρακαλείστε, εάν είναι απαραίτητο, να χρησιμοποιήσετε πρόσθετα φύλλα χαρτιού και να αριθμήσετε κάθε σελίδα.
         1.   Δικαστήριο που εξέδωσε τη διαταγή δέσμευσης

         1.1.   Ονομασία:
         1.2.   Διεύθυνση

                     1.2.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     1.2.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     1.2.3.

                     κράτος μέλος (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               1.3.   Τηλέφωνο: (*)

         1.4.   Φαξ: (*)

         1.5.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (εφόσον είναι διαθέσιμη):
         2.   Διαταγή δέσμευσης

         2.1.   Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) της διαταγής δέσμευσης:
         2.2.   Αριθμός της διαταγής δέσμευσης:
         2.3.   Συνολικό ποσό προς δέσμευση σύμφωνα με τη διαταγή δέσμευσης:
         2.4.   Νόμισμα:
         ☐ ευρώ (EUR) ☐ Βουλγαρικό λεβ (BGN) ☐ Τσεχική κορώνα (CZK) ☐ Κροατική κούνα (HRK) ☐ Ουγγρικό φιορίνι (HUF) ☐ Πολωνικό ζλότι (PLN) ☐ Ρουμανικό λέου (RON) ☐ Σουηδική κορώνα (SEK) ☐ Άλλο (να προσδιοριστεί με τη χρήση του κωδικού ISO):
         3.   Δανειστής

         3.1.   Επώνυμο και όνομα(ονόματα)/επωνυμία εταιρείας ή οργανισμού:
         3.2.   Διεύθυνση

                     3.2.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     3.2.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     3.2.3.

                     κράτος μέλος (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               3.3.   Τηλέφωνο: (*)

         3.4.   Φαξ: (*)

         3.5.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (εφόσον είναι διαθέσιμη):
         4.   Οφειλέτης

         4.1.   Επώνυμο και όνομα(ονόματα) (τυχόν ενδιάμεσο όνομα, εφόσον είναι γνωστό)/επωνυμία εταιρείας ή οργανισμού:
         4.2.   Διεύθυνση

                     4.2.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     4.2.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     4.2.3.

                     Χώρα (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               4.3.   Τηλέφωνο: (*)

         3.4.   Φαξ: (*)

         4.5.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (εφόσον είναι διαθέσιμη):
         5.   Δεσμευθέντα ποσά

         5.1.   Επωνυμία της τράπεζας:
         5.2.   Διεύθυνση της τράπεζας

                     5.2.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     5.2.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     5.2.3.

                     κράτος μέλος (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               5.3.   Τηλ.
         5.4.   Φαξ
         5.5.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:
         5.6.   Έχουν δεσμευθεί χρηματικά ποσά με βάση τη διαταγή δέσμευσης που αναφέρεται στο τμήμα 2 ανωτέρω;

                     ☐

                     Ναι. Αν ναι, παρακαλείστε να προχωρήσετε στα σημεία 5.7.–5.10.

                     ☐

                     Όχι. Παρακαλείστε να παράσχετε πληροφορίες για τους λόγους για τους οποίους δεν δεσμεύθηκαν τα ποσά [επιλέξτε το(τα) ανάλογο(-α) τετραγωνίδιο(-ια)]:

                     ☐

                     δεν κατέστη δυνατόν να ταυτοποιηθεί με βεβαιότητα ο λογαριασμός

                     ☐

                     δεν κατέστη δυνατόν να ταυτοποιηθεί ο λογαριασμός που μπορεί να δεσμευθεί βάσει του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014

                     ☐

                     δεν υπάρχουν χρηματικά ποσά στον(στους) λογαριασμό(-ούς)

                     ☐

                     ο σχετικός λογαριασμός είναι κοινός ή αντιπροσώπου και δεν υπόκειται σε δέσμευση σύμφωνα με το δίκαιο του κράτους μέλους εκτέλεσης

                     ☐

                     τα ποσά που τηρούνται στον λογαριασμό εξαιρούνται από την κατάσχεση κατά το εθνικό δίκαιο

                     ☐

                     τα ποσά που τηρούνται στον λογαριασμό είναι δεσμευμένα βάσει άλλων ασφαλιστικών μέτρων. Διευκρινίστε:

                     ☐

                     άλλο. Διευκρινίστε:

               5.7.   Δεσμευθέν ποσό (αν το ποσό έχει δεσμευθεί σε διαφορετικά νομίσματα, παρακαλείστε να αναφέρετε τα επιμέρους ποσά που έχουν δεσμευθεί σε κάθε νόμισμα στο οποίο εκφράζεται το συνολικό δεσμευθέν ποσό):
         5.8.   Νόμισμα (εφόσον συντρέχει περίπτωση, επιλέξτε περισσότερα του ενός τετραγωνίδια):
         ☐ ευρώ (EUR) ☐ Βουλγαρικό λεβ (BGN) ☐ Τσεχική κορώνα (CZK) ☐ Κροατική κούνα (HRK) ☐ Ουγγρικό φιορίνι (HUF) ☐ Πολωνικό ζλότι (PLN) ☐ Ρουμανικό λέου (RON) ☐ Σουηδική κορώνα (SEK) ☐ Άλλο (να προσδιοριστεί με τη χρήση του κωδικού ISO):
         5.9.   Εάν, σε εκτέλεση της διαταγής δέσμευσης που αναφέρεται στο τμήμα 2 ανωτέρω, δεσμεύθηκε ποσό χαμηλότερο από το οριζόμενο στη διαταγή δέσμευσης, παρακαλείστε να παράσχετε πληροφορίες για τους λόγους για τους οποίους δεν δεσμεύθηκε το πλήρες ποσό (επιλέξτε το ανάλογο τετραγωνίδιο):

                     ☐

                     δεν υπάρχουν επαρκή χρηματικά ποσά στον(στους) λογαριασμό(-ούς)

                     ☐

                     ο σχετικός λογαριασμός είναι κοινός ή αντιπροσώπου και το δίκαιο του κράτους μέλους εκτέλεσης θέτει περιορισμούς στην έκταση κατά την οποία υπόκεινται σε δέσμευση οι λογαριασμοί αυτού του είδους

                     ☐

                     μέρος των ποσών που τηρούνται στον λογαριασμό εξαιρείται από την κατάσχεση κατά το εθνικό δίκαιο

                     ☐

                     μέρος των ποσών που τηρούνται στον λογαριασμό είναι δεσμευμένο βάσει άλλων ασφαλιστικών μέτρων. Διευκρινίστε:

                     ☐

                     άλλο. Διευκρινίστε:

               5.10.   Ημερομηνία εκτέλεσης της διαταγής δέσμευσης:
         (ηη/μμ/εεεε).
         5.11.   (Να συμπληρωθεί εφόσον συντρέχει σχετική περίπτωση) Στην περίπτωση που η παρούσα δήλωση εκδίδεται όχι από την τράπεζα αλλά από τον φορέα που είναι αρμόδιος για την εκτέλεση της διαταγής δέσμευσης, ονομασία και διεύθυνση του εν λόγω φορέα (οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας, τόπος και ταχυδρομικός κώδικας, κράτος μέλος), καθώς και αριθμός τηλεφώνου, φαξ και διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:
         (Τόπος):
         Ημερομηνία:
         (ηη/μμ/εεεε)
         Υπογραφή και/ή σφραγίδα:

            (*)  Προαιρετικά

         ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ V

                        Αίτηση αποδέσμευσης ποσών δεσμευμένων καθ' υπέρβαση

                     [Άρθρο 27 παράγραφος 2 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 15ης Μαΐου 2014, περί της διαδικασίας ευρωπαϊκής διαταγής δέσμευσης λογαριασμού προς διευκόλυνση της διασυνοριακής είσπραξης οφειλών σε αστικές και εμπορικές υποθέσεις]

               ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑ
         Η αίτηση αυτή πρέπει να υποβληθεί από τον δανειστή με το ταχύτερο δυνατό μέσο στην αρμόδια αρχή του κράτους μέλους εκτέλεσης στο οποίο έγινε η καθ' υπέρβαση δέσμευση ποσών. Ο κατάλογος των αρμόδιων αρχών στο πλαίσιο του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014 διατίθεται στη διαδικτυακή πύλη της ευρωπαϊκής ηλεκτρονικής δικαιοσύνης (e-Justice), στη διεύθυνση https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-379-el.do. Η αίτηση πρέπει να υποβληθεί έως το τέλος της τρίτης εργάσιμης ημέρας από την παραλαβή δήλωσης κατά το άρθρο 25 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014 από την οποία προκύπτει δέσμευση ποσών καθ' υπέρβαση.

            Γλώσσα

         Συμπληρώστε το παρόν έντυπο στη γλώσσα της αρμόδιας αρχής στην οποία πρόκειται να αποστείλετε την αίτησή σας. Επισημαίνεται ότι το έντυπο διατίθεται σε 23 επίσημες γλώσσες της Ευρωπαϊκής Ένωσης στη διαδικτυακή πύλη της ευρωπαϊκής ηλεκτρονικής δικαιοσύνης (e-Justice), στη διεύθυνση https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-el.do, ενώ μπορεί να συμπληρωθεί και σε απευθείας σύνδεση. Η εκδοχή του εντύπου σε γλώσσα που γνωρίζετε μπορεί να σας βοηθήσει να συμπληρώσετε το έντυπο στην απαιτούμενη γλώσσα. Στον δικτυακό τόπο της διαδικτυακής πύλης της ευρωπαϊκής ηλεκτρονικής δικαιοσύνης (e-Justice) μπορείτε, επίσης, να βρείτε πληροφορίες σχετικά με το αν το εκάστοτε κράτος μέλος έχει δηλώσει ότι αποδέχεται έγγραφα υποβαλλόμενα στην αρμόδια αρχή σε άλλη επίσημη γλώσσα της Ευρωπαϊκής Ένωσης, σύμφωνα με το άρθρο 50 παράγραφος 1 στοιχείο ιε) του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014.

            Κωδικοί χώρας

         Όταν αναφέρεστε σε κράτος μέλος κατά τη συμπλήρωση του παρόντος εντύπου, παρακαλείστε να χρησιμοποιείτε τους ακόλουθους κωδικούς χώρας:

                     AT

                     Αυστρία

                     EL

                     Ελλάδα

                     IT

                     Ιταλία

                     PT

                     Πορτογαλία

                     BE

                     Βέλγιο

                     ES

                     Ισπανία

                     LT

                     Λιθουανία

                     RO

                     Ρουμανία

                     BG

                     Βουλγαρία

                     FI

                     Φινλανδία

                     LU

                     Λουξεμβούργο

                     SE

                     Σουηδία

                     CY

                     Κύπρος

                     FR

                     Γαλλία

                     LV

                     Λετονία

                     SI

                     Σλοβενία

                     CZ

                     Τσεχική Δημοκρατία

                     HR

                     Κροατία

                     MT

                     Μάλτα

                     SK

                     Σλοβακία

                     DE

                     Γερμανία

                     HU

                     Ουγγαρία

                     NL

                     Κάτω Χώρες

                     EE

                     Εσθονία

                     IE

                     Ιρλανδία

                     PL

                     Πολωνία

               1.   Ευρωπαϊκή διαταγή δέσμευσης λογαριασμού

         1.1.   Δικαστήριο που εξέδωσε την ευρωπαϊκή διαταγή δέσμευσης λογαριασμού («διαταγή δέσμευσης»)

                     1.1.1.

                     Ονομασία:

                     1.1.2.

                     Διεύθυνση

                                 1.1.2.1.

                                 Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                                 1.1.2.2.

                                 Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                                 1.1.2.3.

                                 κράτος μέλος (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               1.2.   Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) της διαταγής δέσμευσης:
         1.3.   Αριθμός της διαταγής δέσμευσης:
         1.4.   Συνολικό ποσό προς δέσμευση σύμφωνα με τη διαταγή δέσμευσης:
         1.5.   Νόμισμα:
         ☐ ευρώ (EUR) ☐ Βουλγαρικό λεβ (BGN) ☐ Τσεχική κορώνα (CZK) ☐ Κροατική κούνα (HRK) ☐ Ουγγρικό φιορίνι (HUF) ☐ Πολωνικό ζλότι (PLN) ☐ Ρουμανικό λέου (RON) ☐ Σουηδική κορώνα (SEK) ☐ Άλλο (να προσδιοριστεί με τη χρήση του κωδικού ISO):
         2.   Δανειστής

         2.1.   Επώνυμο και όνομα(ονόματα)/επωνυμία εταιρείας ή οργανισμού:
         2.2.   Διεύθυνση

                     2.2.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     2.2.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     2.2.3.

                     κράτος μέλος (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               2.3.   Τηλέφωνο: (*)

         2.4.   Φαξ: (*)

         2.5.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (εφόσον είναι διαθέσιμη):
         3.   Οφειλέτης

         3.1.   Επώνυμο και όνομα(ονόματα) (τυχόν ενδιάμεσο όνομα, εφόσον είναι γνωστό)/επωνυμία εταιρείας ή οργανισμού:
         3.2.   Διεύθυνση

                     3.2.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     3.2.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     3.2.3.

                     Χώρα (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               3.3.   Τηλέφωνο: (*)

         3.4.   Φαξ: (*)

         3.5.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (εφόσον είναι διαθέσιμη):
         4.   Αρμόδια αρχή του κράτους μέλους εκτέλεσης στην οποία απευθύνεται η αίτηση

         4.1.   Ονομασία:
         4.2.   Διεύθυνση

                     4.2.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     4.2.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     4.2.3.

                     κράτος μέλος (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               5.   Αίτηση αποδέσμευσης ποσών δεσμευμένων καθ' υπέρβαση

         5.1.   Η εκδοθείσα κατά το άρθρο 25 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014 δήλωση από την οποία προκύπτει ότι το δεσμευθέν ποσό υπερβαίνει το ποσό που ορίζεται στη διαταγή δέσμευσης (σημείο 1.4) παραλήφθηκε την
         (ηη/μμ/εεεε).
         5.2.   Από τη δήλωση προκύπτει ότι καθ' υπέρβαση δέσμευση ποσών υπήρξε στην ακόλουθη τράπεζα

                     5.2.1.

                     Επωνυμία της τράπεζας την οποία αφορά η διαταγή δέσμευσης:

                     5.2.2.

                     Διεύθυνση της τράπεζας

                                 5.2.2.1.

                                 Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                                 5.2.2.2.

                                 Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                                 5.2.2.3.

                                 κράτος μέλος (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

                     5.2.3.

                     Τηλέφωνο: (**)

                     5.2.4.

                     Φαξ: (**)

                     5.2.5.

                     Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (εφόσον είναι διαθέσιμη):

               5.3.   Διά της παρούσας, ζητώ από την αρχή που αναφέρεται στο τμήμα 4 ανωτέρω να λάβει μέτρα για την αποδέσμευση του ακόλουθου ποσού, που υπερβαίνει το ποσό που ορίζεται στη διαταγή δέσμευσης:
         5.4.   Νόμισμα:
         ☐ ευρώ (EUR) ☐ Βουλγαρικό λεβ (BGN) ☐ Τσεχική κορώνα (CZK) ☐ Κροατική κούνα (HRK) ☐ Ουγγρικό φιορίνι (HUF) ☐ Πολωνικό ζλότι (PLN) ☐ Ρουμανικό λέου (RON) ☐ Σουηδική κορώνα (SEK) ☐ Άλλο (να προσδιοριστεί με τη χρήση του κωδικού ISO):
         (Τόπος):
         Ημερομηνία:
         (ηη/μμ/εεεε)
         Ονοματεπώνυμο, υπογραφή και/ή σφραγίδα:

            (*)  Προαιρετικά

            (**)  Προαιρετικά

         ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ VI

                        Βεβαίωση παραλαβής

                     [Άρθρο 29 παράγραφος 2 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 15ης Μαΐου 2014, περί της διαδικασίας ευρωπαϊκής διαταγής δέσμευσης λογαριασμού προς διευκόλυνση της διασυνοριακής είσπραξης οφειλών σε αστικές και εμπορικές υποθέσεις]

               ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑ
         Η παρούσα βεβαίωση παραλαβής πρέπει να αποσταλεί στην αρχή, τον δανειστή ή την τράπεζα που διαβίβασε έγγραφα έως το τέλος της εργάσιμης ημέρας που έπεται της ημέρας παραλαβής των εγγράφων και με το ταχύτερο δυνατό μέσο διαβίβασης.
         Όσον αφορά τις απαιτήσεις σχετικά με τη γλώσσα των διαβιβασθέντων εγγράφων, παρακαλείστε να λάβετε υπόψη σας τις απαιτήσεις που προβλέπονται στον κανονισμό (ΕΕ) αριθ. 655/2014, συμπεριλαμβανομένων του άρθρου 10 παράγραφος 2, του άρθρου 23 παράγραφος 4 και του άρθρου 49.

            Κωδικοί χώρας

         Όταν αναφέρεστε σε κράτος μέλος κατά τη συμπλήρωση του παρόντος εντύπου, παρακαλείστε να χρησιμοποιείτε τους ακόλουθους κωδικούς χώρας:

                     AT

                     Αυστρία

                     EL

                     Ελλάδα

                     IT

                     Ιταλία

                     PT

                     Πορτογαλία

                     BE

                     Βέλγιο

                     ES

                     Ισπανία

                     LT

                     Λιθουανία

                     RO

                     Ρουμανία

                     BG

                     Βουλγαρία

                     FI

                     Φινλανδία

                     LU

                     Λουξεμβούργο

                     SE

                     Σουηδία

                     CY

                     Κύπρος

                     FR

                     Γαλλία

                     LV

                     Λετονία

                     SI

                     Σλοβενία

                     CZ

                     Τσεχική Δημοκρατία

                     HR

                     Κροατία

                     MT

                     Μάλτα

                     SK

                     Σλοβακία

                     DE

                     Γερμανία

                     HU

                     Ουγγαρία

                     NL

                     Κάτω Χώρες

                     EE

                     Εσθονία

                     IE

                     Ιρλανδία

                     PL

                     Πολωνία

               1.   Δικαστήριο ή αρχή που παρέλαβε το(τα) έγγραφο(-α)

         1.1.   Ονομασία:
         1.2.   Διεύθυνση

                     1.2.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     1.2.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     1.2.3.

                     κράτος μέλος (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               1.3.   Τηλ.
         1.4.   Φαξ
         1.5.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:
         1.6.   Αριθμός(-οί) αναφοράς του(των) εγγράφου(-ων) που τυχόν δόθηκε(-αν) από το δικαστήριο ή την αρχή που παρέλαβε το(τα) έγγραφο(-α):2.   Το(Τα) ακόλουθο(-α) έγγραφο(-α) παραλήφθηκε(-αν) σύμφωνα με τον κανονισμό (ΕΕ) αριθ. 655/2014 την

            (ηη/μμ/εεεε) από το δικαστήριο ή την αρχή που αναφέρεται στο τμήμα 1 ανωτέρω (παρακαλείστε να αναφέρετε, εφόσον υπάρχει, τον αριθμό αναφοράς εισερχόμενου εγγράφου):

                     ☐

                     το έντυπο ανάκλησης (άρθρο 10 παράγραφος 2 του κανονισμού)

                     ☐

                     το αίτημα λήψης στοιχείων (άρθρο 14 παράγραφος 3 του κανονισμού)

                     ☐

                     τα στοιχεία λογαριασμού (άρθρο 14 παράγραφος 6 του κανονισμού)

                     ☐

                     το μέρος Α της ευρωπαϊκής διαταγής δέσμευσης λογαριασμού («διαταγή δέσμευσης») και το μη συμπληρωμένο τυποποιημένο έντυπο δήλωσης (άρθρο 23 παράγραφος 3 του κανονισμού)

                     ☐

                     η δήλωση σχετικά με τη δέσμευση ποσών (άρθρο 25 παράγραφος 2 ή παράγραφος 3 του κανονισμού)

                     ☐

                     η διαταγή δέσμευσης και άλλα έγγραφα που αναφέρονται στο άρθρο 28 παράγραφος 3 του κανονισμού (παρακαλείστε να διευκρινίσετε):

                     ☐

                     η απόφαση επί ενδίκου βοηθήματος (άρθρο 36 παράγραφος 5 του κανονισμού)

               3.   Αρχή, δανειστής ή τράπεζα που διαβίβασε το(τα) έγγραφο(-α)

         3.1.   Ονομασία:
         3.2.   Διεύθυνση

                     3.2.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     3.2.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     3.2.3.

                     κράτος μέλος (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               4.   (Συμπληρώστε εφόσον συντρέχει σχετική περίπτωση) Η γλώσσα του(των) εγγράφου(-ων) που παραλήφθηκε(-αν) είναι εσφαλμένη.

         Το(Τα) ακόλουθο(-α) έγγραφο(-α):
         πρέπει να μεταφραστεί(-ούν) στην ακόλουθη γλώσσα:
         ☐ Βουλγαρικά ☐ Ισπανικά ☐ Τσεχικά ☐ Γερμανικά ☐ Εσθονικά ☐ Ελληνικά ☐ Αγγλικά ☐ Γαλλικά ☐ Ιρλανδικά ☐ Κροατικά ☐ Ιταλικά ☐ Λετονικά ☐ Λιθουανικά ☐ Ουγγρικά ☐ Μαλτέζικα ☐ Ολλανδικά ☐ Πολωνικά ☐ Πορτογαλικά ☐ Ρουμανικά ☐ Σλοβακικά ☐ Σλοβενικά ☐ Φινλανδικά ☐ Σουηδικά
         5.   (Συμπληρώστε εφόσον συντρέχει σχετική περίπτωση) Άλλοι λόγοι για τους οποίους το(τα) έγγραφο(-α) δεν μπορεί να τύχει(-ουν) επεξεργασίας (για παράδειγμα, το έγγραφο είναι δυσανάγνωστο). Εξηγήστε τους λόγους:
         (Τόπος):
         Ημερομηνία:
         (ηη/μμ/εεεε)
         Υπογραφή και/ή σφραγίδα:

         ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ VII

                        Αίτηση ένδικου βοηθήματος

                     [Άρθρο 36 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 15ης Μαΐου 2014, περί της διαδικασίας ευρωπαϊκής διαταγής δέσμευσης λογαριασμού προς διευκόλυνση της διασυνοριακής είσπραξης οφειλών σε αστικές και εμπορικές υποθέσεις]

                     Προς συμπλήρωση από το δικαστήριο

                                 Αριθμός υπόθεσης:

                                 Ημερομηνία παραλαβής από το δικαστήριο:
                                 (ηη/μμ/εεεε)

               ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑ

            Γλώσσα

         Συμπληρώστε το παρόν έντυπο στη γλώσσα του δικαστηρίου ή της αρχής όπου πρόκειται να αποστείλετε την αίτησή σας. Επισημαίνεται ότι το έντυπο διατίθεται σε 23 επίσημες γλώσσες της Ευρωπαϊκής Ένωσης στη διαδικτυακή πύλη της ευρωπαϊκής ηλεκτρονικής δικαιοσύνης (e-Justice), στη διεύθυνση https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-el.do, ενώ μπορεί να συμπληρωθεί και σε απευθείας σύνδεση. Η εκδοχή του εντύπου σε γλώσσα που γνωρίζετε μπορεί να σας βοηθήσει να συμπληρώσετε το έντυπο στην απαιτούμενη γλώσσα. Στον δικτυακό τόπο της διαδικτυακής πύλης της ευρωπαϊκής ηλεκτρονικής δικαιοσύνης (e-Justice) μπορείτε, επίσης, να βρείτε πληροφορίες σχετικά με το αν το εκάστοτε κράτος μέλος έχει δηλώσει ότι αποδέχεται έγγραφα προς υποβολή στο δικαστήριο ή στην αρμόδια αρχή σε άλλη επίσημη γλώσσα της Ευρωπαϊκής Ένωσης, σύμφωνα με το άρθρο 50 παράγραφος 1 στοιχείο ιε) του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014.

            Δικαιολογητικά έγγραφα

         Το έντυπο της αίτησης πρέπει να συνοδεύεται από όλα τα σχετικά δικαιολογητικά έγγραφα. Παρακαλείστε να επισυνάψετε, επιπλέον, αντίγραφο της προσβαλλόμενης ευρωπαϊκής διαταγής δέσμευσης λογαριασμού (η «διαταγή δέσμευσης»).

            Κωδικοί χώρας

         Όταν αναφέρεστε σε κράτος μέλος κατά τη συμπλήρωση του παρόντος εντύπου, παρακαλείστε να χρησιμοποιείτε τους ακόλουθους κωδικούς χώρας:

                     AT

                     Αυστρία

                     EL

                     Ελλάδα

                     IT

                     Ιταλία

                     PT

                     Πορτογαλία

                     BE

                     Βέλγιο

                     ES

                     Ισπανία

                     LT

                     Λιθουανία

                     RO

                     Ρουμανία

                     BG

                     Βουλγαρία

                     FI

                     Φινλανδία

                     LU

                     Λουξεμβούργο

                     SE

                     Σουηδία

                     CY

                     Κύπρος

                     FR

                     Γαλλία

                     LV

                     Λετονία

                     SI

                     Σλοβενία

                     CZ

                     Τσεχική Δημοκρατία

                     HR

                     Κροατία

                     MT

                     Μάλτα

                     SK

                     Σλοβακία

                     DE

                     Γερμανία

                     HU

                     Ουγγαρία

                     NL

                     Κάτω Χώρες

                     EE

                     Εσθονία

                     IE

                     Ιρλανδία

                     PL

                     Πολωνία

                        Αίτηση ένδικου βοηθήματος

                     Τα άρθρα 33 και 34 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014 προβλέπουν τα ένδικα βοηθήματα που έχει στη διάθεσή του ο οφειλέτης. Το άρθρο 35 του κανονισμού προβλέπει επιπλέον ένδικα βοηθήματα τα οποία έχουν στη διάθεσή τους τόσο ο οφειλέτης όσο και ο δανειστής.
                     Εάν επιθυμείτε να προβάλετε οποιαδήποτε ένσταση κατά της έκδοσης της διαταγής δέσμευσης, πρέπει να υποβάλετε τη σχετική αίτησή σας στο αρμόδιο δικαστήριο του κράτους μέλους στο οποίο εκδόθηκε η διαταγή δέσμευσης.
                     Εάν επιθυμείτε να προβάλετε οποιαδήποτε ένσταση κατά της εκτέλεσης της διαταγής δέσμευσης, πρέπει να υποβάλετε τη σχετική αίτησή σας στο δικαστήριο ή, εφόσον προβλέπεται από το εθνικό δίκαιο, στην αρμόδια αρχή εκτέλεσης του κράτους μέλους εκτέλεσης στο οποίο τηρείται ο δεσμευμένος λογαριασμός.
                     Στον δικτυακό τόπο της διαδικτυακής πύλης της ευρωπαϊκής ηλεκτρονικής δικαιοσύνης (e-Justice) μπορείτε να βρείτε πληροφορίες σχετικά με την πληρωμή δικαστικών εξόδων στις διαδικασίες άσκησης ένδικων βοηθημάτων κατά διαταγής δέσμευσης στο οικείο κράτος μέλος.

               Όπου το παρόν έντυπο προβλέπει τη συμπλήρωση ελεύθερου κειμένου και εφόσον το συμπληρώνετε σε έντυπη μορφή, παρακαλείστε, εάν είναι απαραίτητο, να χρησιμοποιήσετε πρόσθετα φύλλα χαρτιού και να αριθμήσετε κάθε σελίδα.
         1.   Δικαστήριο ή αρχή όπου υποβάλλεται η αίτηση για το ένδικο βοήθημα

         1.2.   Ονομασία:
         1.3.   Διεύθυνση

                     1.3.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     1.3.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     1.3.3.

                     κράτος μέλος (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               2.   Ασκών το ένδικο βοήθημα

         2.1.   Ο(Οι) ασκών(-ούντες) το ένδικο βοήθημα είναι, κατά τη διαδικασία που οδήγησε στην έκδοση της διαταγής δέσμευσης (επιλέξτε το ανάλογο τετραγωνίδιο): (1)

                     ☐

                     Δανειστής

                     ☐

                     Οφειλέτης

               2.2.   Επώνυμο και όνομα(ονόματα)/επωνυμία εταιρείας ή οργανισμού:
         2.3.   Διεύθυνση

                     2.3.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     2.3.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     2.3.3.

                     Χώρα (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               2.4.   Τηλέφωνο: (*)

         2.5.   Φαξ: (*)

         2.6.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (εφόσον είναι διαθέσιμη):
         2.7.   Ονοματεπώνυμο του εκπροσώπου του διαδίκου, εφόσον υπάρχει, και στοιχεία επικοινωνίας

                     2.7.1.

                     Επώνυμο και όνομα(-τα):

                     2.7.2.

                     Διεύθυνση

                                 2.7.2.1.

                                 Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                                 2.7.2.2.

                                 Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                                 2.7.2.3.

                                 Χώρα (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

                     2.7.3.

                     Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (εφόσον είναι διαθέσιμη):

               3.   Έτερος διάδικος
             (2)

         3.1.   Ο έτερος διάδικος είναι, κατά τη διαδικασία που οδήγησε στην έκδοση της διαταγής δέσμευσης (επιλέξτε το ανάλογο τετραγωνίδιο):

                     ☐

                     Δανειστής

                     ☐

                     Οφειλέτης

               3.2.   Επώνυμο και όνομα(ονόματα)/επωνυμία εταιρείας ή οργανισμού:
         3.3.   Διεύθυνση

                     3.3.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     3.3.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     3.3.3.

                     Χώρα (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               3.4.   Τηλέφωνο: (**)

         3.5.   Φαξ: (**)

         3.6.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (εφόσον είναι διαθέσιμη):
         3.7.   Ονοματεπώνυμο του εκπροσώπου του διαδίκου, εφόσον υπάρχει και εφόσον είναι γνωστός, και στοιχεία επικοινωνίας, εφόσον είναι διαθέσιμα:

                     3.7.1.

                     Επώνυμο και όνομα(ονόματα):

                     3.7.2.

                     Διεύθυνση

                                 3.7.2.1.

                                 Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                                 3.7.2.2.

                                 Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                                 3.7.2.3.

                                 Χώρα (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

                     3.7.3.

                     Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:

               4.   Δικαστήριο που εξέδωσε τη διαταγή δέσμευσης (να συμπληρωθεί μόνο αν είναι άλλο από το δικαστήριο στο οποίο υποβάλλεται αίτηση ενδίκου βοηθήματος, όπως αυτό αναφέρεται στο τμήμα 1)

         4.1.   Ονομασία:
         4.2.   Διεύθυνση

                     4.2.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     4.2.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     4.2.3.

                     κράτος μέλος (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               4.3.   Τηλέφωνο: (**)

         4.4.   Φαξ: (**)

         4.5.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (εφόσον είναι διαθέσιμη):
         5.   Διαταγή δέσμευσης

         5.1.   Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) της διαταγής δέσμευσης:
         5.2.   Αριθμός της διαταγής δέσμευσης:
         5.3.   Συνολικό ποσό προς δέσμευση σύμφωνα με τη διαταγή δέσμευσης:
         5.4.   Νόμισμα:
         ☐ ευρώ (EUR) ☐ Βουλγαρικό λεβ (BGN) ☐ Τσεχική κορώνα (CZK) ☐ Κροατική κούνα (HRK) ☐ Ουγγρικό φιορίνι (HUF) ☐ Πολωνικό ζλότι (PLN) ☐ Ρουμανικό λέου (RON) ☐ Σουηδική κορώνα (SEK) ☐ Άλλο (να προσδιοριστεί με τη χρήση του κωδικού ISO):
         6.   Αίτηση ένδικου βοηθήματος στο κράτος μέλος προέλευσης

         6.1.   Διά της παρούσας, αιτούμαι η διαταγή δέσμευσης να (επιλέξτε το ανάλογο τετραγωνίδιο):

                     ☐

                     μεταρρυθμιστεί

                     ☐

                     ανακληθεί

               για τον λόγο ότι [επιλέξτε το(τα) ανάλογο(-α) τετραγωνίδιο(-α) παρακάτω· στην περίπτωση που ζητάτε τη μεταρρύθμιση της διαταγής δέσμευσης, σημειώστε επίσης, κάτω από το σχετικό τετραγωνίδιο, τη συγκεκριμένη μεταρρύθμιση που ζητάτε]:

                     6.1.1.

                     Δεν πληρούνται οι όροι ή οι απαιτήσεις του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014 για την έκδοση της διαταγής δέσμευσης, διότι:

                                 6.1.1.1.

                                             ☐

                                             Ο κανονισμός (ΕΕ) αριθ. 655/2014 δεν τυγχάνει εφαρμογής (άρθρο 2). Παρακαλείστε να διευκρινίσετε:

                                 6.1.1.2.

                                             ☐

                                             Η υπόθεση δεν έχει διασυνοριακό χαρακτήρα (άρθρο 3). Παρακαλείστε να διευκρινίσετε:

                                 6.1.1.3.

                                             ☐

                                             Το δικαστήριο που εξέδωσε τη διαταγή δέσμευσης δεν διαθέτει διεθνή δικαιοδοσία (άρθρο 6). Παρακαλείστε να διευκρινίσετε:

                                 6.1.1.4.

                                             ☐

                                             Δεν υπάρχει επείγουσα ανάγκη για διαταγή δέσμευσης, επειδή δεν υπάρχει κίνδυνος να εμποδιστεί ή να καταστεί σημαντικά δυσκολότερη η επακόλουθη εκτέλεση της απαίτησης του δανειστή εναντίον μου (άρθρο 7 παράγραφος 1). Παρακαλείστε να διευκρινίσετε:

                                 6.1.1.5.

                                             ☐

                                             Ο δανειστής δεν προσκόμισε επαρκείς αποδείξεις ώστε να πείσει ότι υπάρχουν πιθανότητες να κριθεί βάσιμη η αγωγή του εναντίον μου για την κυρία υπόθεση (άρθρο 7 παράγραφος 2). Παρακαλείστε να διευκρινίσετε:

                                 6.1.1.6.

                                             ☐

                                             Ο δανειστής δεν κίνησε τη διαδικασία επί της κύριας υπόθεσης εντός της προθεσμίας που υπέδειξε το δικαστήριο (άρθρο 10).

                                 6.1.1.7.

                                             ☐

                                             Ο δανειστής έπρεπε να είχε υποχρεωθεί να παράσχει εγγύηση ή εγγύηση υψηλότερη από αυτή που διέταξε το δικαστήριο (άρθρο 12). Παρακαλείστε να διευκρινίσετε:

                     6.1.2.

                                 ☐

                                 Η διαταγή δέσμευσης, η δήλωση σχετικά με τη δέσμευση των ποσών και/ή τα λοιπά έγγραφα που αναφέρονται στο άρθρο 28 παράγραφος 5 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014, δηλαδή η αίτηση για την έκδοση της διαταγής δέσμευσης που υπέβαλε ο δανειστής στο δικαστήριο και αντίγραφα όλων των εγγράφων που υπέβαλε ο δανειστής στο δικαστήριο για την έκδοση της διαταγής, δεν μου επιδόθηκαν ή κοινοποιήθηκαν εντός 14 ημερών από τη δέσμευση του ή των λογαριασμών μου.
                                 Παρακαλείστε να δηλώσετε διεύθυνση στην οποία μπορούν να αποσταλούν τα έγγραφα και οι μεταφράσεις:
                                 ή, εναλλακτικά,

                                             ☐

                                             παρακαλείσθε να δηλώσετε ότι συμφωνείτε να παραλάβετε τα εν λόγω έγγραφα από το δικαστήριο του κράτους μέλους προέλευσης, επιλέγοντας το τετραγωνίδιο.

                     6.1.3.

                                 ☐

                                 Τα έγγραφα που μου επιδόθηκαν ή κοινοποιήθηκαν κατά το άρθρο 28 δεν πληρούσαν τις γλωσσικές απαιτήσεις που θέτει ο κανονισμός (ΕΕ) αριθ. 655/2014. Ειδικότερα, το άρθρο 49 παράγραφος 1 του κανονισμού ορίζει ότι η διαταγή δέσμευσης και η αίτηση για την έκδοση της διαταγής δέσμευσης που υπέβαλε ο δανειστής στο δικαστήριο θα πρέπει να συνοδεύονται από μετάφραση στην επίσημη γλώσσα του κράτους μέλους της κατοικίας του οφειλέτη ή σε άλλη γλώσσα την οποία ο οφειλέτης κατανοεί.
                                 Εφόσον συντρέχει σχετική περίπτωση, παρακαλείστε να αναφέρετε άλλη γλώσσα την οποία κατανοείτε:
                                 Παρακαλείστε να δηλώσετε διεύθυνση στην οποία μπορούν να αποσταλούν τα έγγραφα και οι μεταφράσεις:
                                 ή, εναλλακτικά,

                                             ☐

                                             παρακαλείσθε να δηλώσετε ότι συμφωνείτε να παραλάβετε τα εν λόγω έγγραφα από το δικαστήριο του κράτους μέλους προέλευσης, επιλέγοντας το τετραγωνίδιο.

                     6.1.4.

                                 ☐

                                 Δεσμευμένα ποσά που υπερβαίνουν το ποσό της διαταγής δέσμευσης δεν αποδεσμεύτηκαν κατά το άρθρο 27 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014. Παρακαλείστε να διευκρινίσετε:

                     6.1.5.

                                 ☐

                                 Το ποσό της απαίτησης την ικανοποίηση της οποίας επιδίωκε να εξασφαλίσει ο δανειστής με τη διαταγή δέσμευσης έχει καταβληθεί εξ ολοκλήρου ή εν μέρει. Παρακαλείστε να διευκρινίσετε:

                     6.1.6.

                                 ☐

                                 Εκδόθηκε δικαστική απόφαση επί της κύριας υπόθεσης με την οποία απορρίφθηκε η απαίτηση την ικανοποίηση της οποίας επιδίωκε να εξασφαλίσει ο δανειστής με τη διαταγή δέσμευσης. Παρακαλείστε να διευκρινίσετε:

                     6.1.7.

                                 ☐

                                 Αναιρέθηκε η δικαστική απόφαση επί της κύριας υπόθεσης ή ενδεχομένως ακυρώθηκε ο δικαστικός συμβιβασμός ή το δημόσιο έγγραφο την εκτέλεση των οποίων επιδίωκε να εξασφαλίσει ο δανειστής με τη διαταγή δέσμευσης. Παρακαλείστε να διευκρινίσετε:

                     6.1.8.

                                 ☐

                                 Έχουν μεταβληθεί οι περιστάσεις βάσει των οποίων εκδόθηκε η διαταγή δέσμευσης. Παρακαλείστε να διευκρινίσετε:

                     6.1.9.

                                 ☐

                                 Εμείς (ο οφειλέτης και ο δανειστής) συμφωνήσαμε να ρυθμίσουμε την απαίτηση με διακανονισμό. Στην περίπτωση αυτή, το παρόν έντυπο πρέπει να υπογραφεί τόσο από τον δανειστή όσο και από τον οφειλέτη.

               7.   Αίτηση ένδικου βοηθήματος στο κράτος μέλος εκτέλεσης

         7.1.   Διά της παρούσας, αιτούμαι η εκτέλεση της διαταγής δέσμευσης να (επιλέξτε το ανάλογο τετραγωνίδιο):

                     ☐

                     περιοριστεί

                     ☐

                     μεταρρυθμιστεί

                     ☐

                     παύσει

               για τον λόγο ότι [επιλέξτε το(τα) ανάλογο(-α) τετραγωνίδιο(-α) στο σημείο 7.1.1. παρακάτω· στην περίπτωση που ζητάτε περιορισμό ή μεταρρύθμιση, σημειώστε επίσης, κάτω από το σχετικό τετραγωνίδιο, τον συγκεκριμένο περιορισμό ή τη συγκεκριμένη μεταρρύθμιση που ζητάτε]:

                     7.1.1.

                     Η διαταγή δέσμευσης δεν εκτελέστηκε σύμφωνα με τον κανονισμό (ΕΕ) αριθ. 655/2014, διότι:

                                 7.1.1.1.

                                             ☐

                                             Ορισμένα ποσά που φυλάσσονται στον υπό δέσμευση λογαριασμό θα πρέπει να εξαιρεθούν από κατάσχεση, κατά το άρθρο 31 παράγραφος 3 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014, ή ποσά που εξαιρούνται από κατάσχεση δεν έχουν ληφθεί υπόψη ή δεν έχουν ληφθεί ορθώς υπόψη κατά την εκτέλεση της διαταγής δέσμευσης, κατά το άρθρο 31 παράγραφος 2 του εν λόγω κανονισμού. Παρακαλείστε να διευκρινίσετε:

                                 7.1.1.2.

                                             ☐

                                             Ο υπό δέσμευση τραπεζικός λογαριασμός εξαιρείται από το πεδίο εφαρμογής του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014 (άρθρο 2 του εν λόγω κανονισμού). Παρακαλείστε να διευκρινίσετε:

                                 7.1.1.3.

                                             ☐

                                             Η εκτέλεση της δικαστικής απόφασης, του δικαστικού συμβιβασμού ή του δημόσιου εγγράφου την οποία επιδίωκε να εξασφαλίσει ο δανειστής με την έκδοση της διαταγής δεν έγινε δεκτή στο κράτος μέλος εκτέλεσης.

                                 7.1.1.4.

                                             ☐

                                             Η εκτελεστότητα της δικαστικής απόφασης την εκτέλεση της οποίας επιδίωκε να εξασφαλίσει ο δανειστής με την έκδοση της διαταγής δέσμευσης έχει ανασταλεί στο κράτος μέλος προέλευσης.

                                 7.1.1.5.

                                             ☐

                                             Η διαταγή δέσμευσης, η δήλωση σχετικά με τη δέσμευση των ποσών και/ή τα λοιπά έγγραφα που προβλέπονται στο άρθρο 28 παράγραφος 5 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014 δεν μου επιδόθηκαν ή κοινοποιήθηκαν εντός 14 ημερών από τη δέσμευση του ή των λογαριασμών μου.
                                             Παρακαλείστε να δηλώσετε διεύθυνση στην οποία μπορούν να αποσταλούν τα έγγραφα και οι μεταφράσεις:
                                             ή, εναλλακτικά,

                                                         ☐

                                                         παρακαλείσθε να δηλώσετε ότι συμφωνείτε να παραλάβετε τα εν λόγω έγγραφα από το δικαστήριο του κράτους μέλους προέλευσης, επιλέγοντας το τετραγωνίδιο.

                                 7.1.1.6.

                                             ☐

                                             Τα έγγραφα που μου επιδόθηκαν ή κοινοποιήθηκαν κατά το άρθρο 28 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014 δεν πληρούσαν τις γλωσσικές απαιτήσεις που θέτει ο εν λόγω κανονισμός. Ειδικότερα, το άρθρο 49 παράγραφος 1 του κανονισμού ορίζει ότι η διαταγή δέσμευσης και η αίτηση για την έκδοση της διαταγής δέσμευσης που υπέβαλε ο δανειστής στο δικαστήριο θα πρέπει να συνοδεύονται από μετάφραση στην επίσημη γλώσσα του κράτους μέλους της κατοικίας του οφειλέτη ή σε άλλη γλώσσα την οποία ο οφειλέτης κατανοεί.
                                             Εφόσον συντρέχει σχετική περίπτωση, παρακαλείστε να αναφέρετε άλλη γλώσσα την οποία κατανοείτε:
                                             Παρακαλείστε να δηλώσετε διεύθυνση στην οποία μπορούν να αποσταλούν τα έγγραφα και οι μεταφράσεις:
                                             ή, εναλλακτικά,

                                                         ☐

                                                         παρακαλείσθε να δηλώσετε ότι συμφωνείτε να παραλάβετε τα εν λόγω έγγραφα από το δικαστήριο του κράτους μέλους προέλευσης, επιλέγοντας το τετραγωνίδιο.

                                 7.1.1.7.

                                             ☐

                                             Δεσμευμένα ποσά που υπερβαίνουν το ποσό της διαταγής δέσμευσης δεν αποδεσμεύτηκαν κατά το άρθρο 27 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014. Παρακαλείστε να διευκρινίσετε:

                                 7.1.1.8.

                                             ☐

                                             Το ποσό της απαίτησης την ικανοποίηση της οποίας επιδίωκε να εξασφαλίσει ο δανειστής με τη διαταγή δέσμευσης έχει καταβληθεί εξ ολοκλήρου ή εν μέρει. Παρακαλείστε να διευκρινίσετε:

                                 7.1.1.9.

                                             ☐

                                             Εκδόθηκε δικαστική απόφαση επί της κύριας υπόθεσης με την οποία απορρίφθηκε η απαίτηση την ικανοποίηση της οποίας επιδίωκε να εξασφαλίσει ο δανειστής με τη διαταγή δέσμευσης·

                                 7.1.1.10.

                                             ☐

                                             Αναιρέθηκε η δικαστική απόφαση επί της κύριας υπόθεσης ή ενδεχομένως ακυρώθηκε ο δικαστικός συμβιβασμός ή το δημόσιο έγγραφο την εκτέλεση των οποίων επιδίωκε να εξασφαλίσει ο δανειστής με τη διαταγή δέσμευσης. Παρακαλείστε να διευκρινίσετε:

                                 7.1.1.11.

                                             ☐

                                             Η εκτέλεση της διαταγής δέσμευσης αντιβαίνει προδήλως στη δημόσια τάξη του κράτους μέλους εκτέλεσης. Παρακαλείστε να διευκρινίσετε:

                                 7.1.1.12.

                                             ☐

                                             Εμείς (ο οφειλέτης και ο δανειστής) συμφωνήσαμε να ρυθμίσουμε την απαίτηση με διακανονισμό. Στην περίπτωση αυτή, το παρόν έντυπο πρέπει να υπογραφεί τόσο από τον δανειστή όσο και από τον οφειλέτη.

                                 7.1.1.13.

                                             ☐

                                             Τα ποσά που εξαιρούνται από κατάσχεση πρέπει να προσαρμοστούν. Παρακαλείστε να διευκρινίσετε:

               8.   Αποδεικτικά στοιχεία

         Παρακαλείστε να απαριθμήσετε τα αποδεικτικά στοιχεία που θεμελιώνουν την αίτησή σας ένδικου βοηθήματος:

                        Δηλώνω ότι, σύμφωνα με όσα γνωρίζω, οι ανωτέρω πληροφορίες είναι αληθείς και παρέχονται καλόπιστα.

                     Σε περίπτωση που έχουν προστεθεί συμπληρωματικά φύλλα χαρτιού, αναφέρετε τον συνολικό αριθμό των σελίδων και αριθμήστε κάθε σελίδα:
                     (Τόπος):
                     Ημερομηνία:
                     (ηη/μμ/εεεε)
                     Ονοματεπώνυμο, υπογραφή και/ή σφραγίδα:

            (1)  Στην περίπτωση που υποβάλλεται κοινή αίτηση από τον δανειστή και τον οφειλέτη (με αίτημα την ανάκληση ή τη μεταρρύθμιση της διαταγής δέσμευσης, ή την παύση ή τον περιορισμό της εκτέλεσης της διαταγής δέσμευσης) για τον λόγο ότι συμφώνησαν να ρυθμιστεί η απαίτηση με διακανονισμό, το τμήμα αυτό πρέπει να συμπληρωθεί και από τους δύο διαδίκους. Στην περίπτωση αυτή, αν συμπληρώνετε το έντυπο σε έντυπη μορφή, παρακαλείστε να χρησιμοποιήσετε χωριστό φύλλο χαρτιού για κάθε διάδικο και να αριθμήσετε κάθε σελίδα.

            (*)  Προαιρετικά

            (2)  Το τμήμα αυτό δεν πρέπει να συμπληρωθεί αν οι πληροφορίες του τμήματος 2 έχουν ήδη παρασχεθεί τόσο για τον δανειστή όσο και για τον οφειλέτη, δηλαδή σε περίπτωση υποβολής κοινής αίτησης για τον λόγο ότι τα μέρη συμφώνησαν να ρυθμιστεί η απαίτηση με διακανονισμό.

            (**)  Προαιρετικά

         ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ VIII

                        Διαβίβαση απόφασης επί προσφυγής στο κράτος μέλος εκτέλεσης

                     [Άρθρο 36 παράγραφος 5 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 15ης Μαΐου 2014, περί της διαδικασίας ευρωπαϊκής διαταγής δέσμευσης λογαριασμού προς διευκόλυνση της διασυνοριακής είσπραξης οφειλών σε αστικές και εμπορικές υποθέσεις]

            Κωδικοί χώρας

         Όταν αναφέρεστε σε κράτος μέλος κατά τη συμπλήρωση του παρόντος εντύπου, παρακαλείστε να χρησιμοποιείτε τους ακόλουθους κωδικούς χώρας:

                     AT

                     Αυστρία

                     EL

                     Ελλάδα

                     IT

                     Ιταλία

                     PT

                     Πορτογαλία

                     BE

                     Βέλγιο

                     ES

                     Ισπανία

                     LT

                     Λιθουανία

                     RO

                     Ρουμανία

                     BG

                     Βουλγαρία

                     FI

                     Φινλανδία

                     LU

                     Λουξεμβούργο

                     SE

                     Σουηδία

                     CY

                     Κύπρος

                     FR

                     Γαλλία

                     LV

                     Λετονία

                     SI

                     Σλοβενία

                     CZ

                     Τσεχική Δημοκρατία

                     HR

                     Κροατία

                     MT

                     Μάλτα

                     SK

                     Σλοβακία

                     DE

                     Γερμανία

                     HU

                     Ουγγαρία

                     NL

                     Κάτω Χώρες

                     EE

                     Εσθονία

                     IE

                     Ιρλανδία

                     PL

                     Πολωνία

               1.   Ευρωπαϊκή διαταγή δέσμευσης λογαριασμού (η «διαταγή δέσμευσης»):

         1.1.   Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) της διαταγής δέσμευσης:
         1.2.   Αριθμός της διαταγής δέσμευσης:
         1.3.   Συνολικό ποσό προς δέσμευση σύμφωνα με τη διαταγή δέσμευσης:
         Νόμισμα:
         ☐ ευρώ (EUR) ☐ Βουλγαρικό λεβ (BGN) ☐ Τσεχική κορώνα (CZK) ☐ Κροατική κούνα (HRK) ☐ Ουγγρικό φιορίνι (HUF) ☐ Πολωνικό ζλότι (PLN) ☐ Ρουμανικό λέου (RON) ☐ Σουηδική κορώνα (SEK) ☐ Άλλο (να προσδιοριστεί με τη χρήση του κωδικού ISO):
         2.   Δικαστήριο που εξέδωσε τη διαταγή δέσμευσης

         2.1.   Ονομασία:
         2.2.   Διεύθυνση

                     2.2.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     2.2.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     2.2.3.

                     κράτος μέλος (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               2.3.   Τηλέφωνο: (*)

         2.4.   Φαξ: (*)

         2.5.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (εφόσον είναι διαθέσιμη):
         3.   Δικαστήριο που εξέδωσε την απόφαση επί της προσφυγής [να συμπληρωθεί μόνο αν είναι διαφορετικό από το δικαστήριο (που αναφέρεται στο τμήμα 2) το οποίο εξέδωσε τη διαταγή δέσμευσης]

         3.1.   Ονομασία:
         3.2.   Διεύθυνση

                     3.2.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     3.2.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     3.2.3.

                     κράτος μέλος (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               3.3.   Τηλ.
         3.4.   Φαξ
         3.5.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:
         4.   Αιτών (όσον αφορά την προσφυγή)

         4.1.   Ο(Οι) ασκών(-ούντες) το ένδικο βοήθημα είναι, κατά τη διαδικασία που οδήγησε στην έκδοση της διαταγής δέσμευσης (επιλέξτε το ανάλογο τετραγωνίδιο): (1)

                     ☐

                     Δανειστής

                     ☐

                     Οφειλέτης

               4.2.   Επώνυμο και όνομα(ονόματα)/επωνυμία εταιρείας ή οργανισμού:
         4.3.   Διεύθυνση

                     4.3.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     4.3.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     4.3.3.

                     Χώρα (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               4.4.   Τηλέφωνο (εφόσον είναι διαθέσιμο):
         4.5.   Φαξ (εφόσον είναι διαθέσιμο):
         4.6.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (εφόσον είναι διαθέσιμη):
         4.7.   Ονοματεπώνυμο του εκπροσώπου του διαδίκου, εφόσον υπάρχει και εφόσον είναι γνωστός, και στοιχεία επικοινωνίας, εφόσον είναι διαθέσιμα:

                     4.7.1.

                     Επώνυμο και όνομα(ονόματα):

                     4.7.2.

                     Διεύθυνση

                                 4.7.2.1.

                                 Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                                 4.7.2.2.

                                 Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                                 4.7.2.3.

                                 Χώρα (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

                     4.7.3.

                     Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:

               5.   Έτερος διάδικος
             (2)

         5.1.   Ο έτερος διάδικος είναι, κατά τη διαδικασία που οδήγησε στην έκδοση της διαταγής δέσμευσης (επιλέξτε το ανάλογο τετραγωνίδιο):

                     ☐

                     Δανειστής

                     ☐

                     Οφειλέτης

               5.2.   Επώνυμο και όνομα(ονόματα)/επωνυμία εταιρείας ή οργανισμού:
         5.3.   Διεύθυνση

                     5.3.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     5.3.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     5.3.3.

                     Χώρα (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               5.4.   Τηλέφωνο (εφόσον είναι διαθέσιμο):
         5.5.   Φαξ (εφόσον είναι διαθέσιμο):
         5.6.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (εφόσον είναι διαθέσιμη):
         5.7.   Ονοματεπώνυμο του εκπροσώπου του διαδίκου, εφόσον υπάρχει και εφόσον είναι γνωστός, και στοιχεία επικοινωνίας, εφόσον είναι διαθέσιμα:

                     5.7.1.

                     Επώνυμο και όνομα(ονόματα):

                     5.7.2.

                     Διεύθυνση

                                 5.7.2.1.

                                 Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                                 5.7.2.2.

                                 Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                                 5.7.2.3.

                                 Χώρα (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

                     5.7.3.

                     Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:

               6.   Απόφαση του δικαστηρίου επί της προσφυγής

         6.1.   Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) της απόφασης:
         6.2.   Αριθμός της απόφασης:
         6.3.   Η απόφαση:

                     ☐

                     Η διαταγή δέσμευσης ανακαλείται

                     ☐

                     Η διαταγή δέσμευσης μεταρρυθμίζεται ως εξής:

            Η αρμόδια αρχή του κράτους μέλους εκτέλεσης της διαταγής δέσμευσης καλείται να λάβει τα αναγκαία μέτρα για την εκτέλεση της απόφασης επί της προσφυγής.

         (Τόπος):
         Ημερομηνία:
         (ηη/μμ/εεεε)
         Σφραγίδα, υπογραφή και/ή άλλο στοιχείο αναγνώρισης του δικαστηρίου:

            (*)  Προαιρετικά

            (1)  Στην περίπτωση έκδοσης απόφασης επί προσφυγής αναφορικά με αίτηση που υποβλήθηκε από κοινού από τον δανειστή και τον οφειλέτη (με αίτημα την ανάκληση ή τη μεταρρύθμιση της διαταγής δέσμευσης) για τον λόγο ότι συμφώνησαν να ρυθμίσουν την απαίτηση με διακανονισμό, στο παρόν τμήμα θα πρέπει να αναφέρονται και οι δύο διάδικοι. Στην περίπτωση αυτή, αν συμπληρώνετε το έντυπο σε έντυπη μορφή, παρακαλείστε να χρησιμοποιήσετε χωριστό φύλλο χαρτιού για κάθε διάδικο και να αριθμήσετε κάθε σελίδα.

            (2)  Το τμήμα αυτό δεν πρέπει να συμπληρωθεί αν οι πληροφορίες του τμήματος 4 έχουν ήδη παρασχεθεί τόσο για τον δανειστή όσο και για τον οφειλέτη, δηλαδή σε περίπτωση υποβολής κοινής αίτησης ένδικου βοηθήματος για τον λόγο ότι τα μέρη συμφώνησαν να ρυθμιστεί η απαίτηση με διακανονισμό.

         ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ IX

                        Αίτηση για την άσκηση έφεσης κατά απόφασης επί ένδικου βοηθήματος

                     [Άρθρο 37 του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 15ης Μαΐου 2014, περί της διαδικασίας ευρωπαϊκής διαταγής δέσμευσης λογαριασμού προς διευκόλυνση της διασυνοριακής είσπραξης οφειλών σε αστικές και εμπορικές υποθέσεις]

                     Προς συμπλήρωση από το δικαστήριο

                                 Αριθμός υπόθεσης:

                                 Ημερομηνία παραλαβής από το δικαστήριο:
                                 (ηη/μμ/εεεε)

               ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑ

            Γλώσσα

         Συμπληρώστε το παρόν έντυπο στη γλώσσα του δικαστηρίου στο οποίο πρόκειται να αποστείλετε την αίτησή σας. Επισημαίνεται ότι το έντυπο διατίθεται σε 23 επίσημες γλώσσες της Ευρωπαϊκής Ένωσης στη διαδικτυακή πύλη της ευρωπαϊκής ηλεκτρονικής δικαιοσύνης (e-Justice), στη διεύθυνση https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-el.do, ενώ μπορεί να συμπληρωθεί και σε απευθείας σύνδεση. Η εκδοχή του εντύπου σε γλώσσα που γνωρίζετε μπορεί να σας βοηθήσει να συμπληρώσετε το έντυπο στην απαιτούμενη γλώσσα. Στον δικτυακό τόπο της διαδικτυακής πύλης της ευρωπαϊκής ηλεκτρονικής δικαιοσύνης (e-Justice) μπορείτε, επίσης, να βρείτε πληροφορίες σχετικά με το αν το εκάστοτε κράτος μέλος έχει δηλώσει ότι αποδέχεται έγγραφα προς υποβολή στην αρμόδια αρχή σε άλλη επίσημη γλώσσα της Ευρωπαϊκής Ένωσης, σύμφωνα με το άρθρο 50 παράγραφος 1 στοιχείο ιε) του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014.
         Ο κατάλογος των αρμόδιων δικαστηρίων για την άσκηση έφεσης στο πλαίσιο του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 655/2014 διατίθεται στη διαδικτυακή πύλη της ευρωπαϊκής ηλεκτρονικής δικαιοσύνης (e-Justice), στη διεύθυνση https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-379-el.do.

            Δικαιολογητικά έγγραφα

         Επισημαίνεται ότι το παρόν έντυπο πρέπει να συνοδεύεται από όλα τα σχετικά δικαιολογητικά έγγραφα. Παρακαλείστε να επισυνάψετε, επίσης, αντίγραφο της απόφασης που προσβάλλεται με την έφεση.

            Κωδικοί χώρας

         Όταν αναφέρεστε σε κράτος μέλος κατά τη συμπλήρωση του παρόντος εντύπου, παρακαλείστε να χρησιμοποιείτε τους ακόλουθους κωδικούς χώρας:

                     AT

                     Αυστρία

                     EL

                     Ελλάδα

                     IT

                     Ιταλία

                     PT

                     Πορτογαλία

                     BE

                     Βέλγιο

                     ES

                     Ισπανία

                     LT

                     Λιθουανία

                     RO

                     Ρουμανία

                     BG

                     Βουλγαρία

                     FI

                     Φινλανδία

                     LU

                     Λουξεμβούργο

                     SE

                     Σουηδία

                     CY

                     Κύπρος

                     FR

                     Γαλλία

                     LV

                     Λετονία

                     SI

                     Σλοβενία

                     CZ

                     Τσεχική Δημοκρατία

                     HR

                     Κροατία

                     MT

                     Μάλτα

                     SK

                     Σλοβακία

                     DE

                     Γερμανία

                     HU

                     Ουγγαρία

                     NL

                     Κάτω Χώρες

                     EE

                     Εσθονία

                     IE

                     Ιρλανδία

                     PL

                     Πολωνία

               Στον δικτυακό τόπο της διαδικτυακής πύλης της ευρωπαϊκής ηλεκτρονικής δικαιοσύνης (e-Justice) μπορείτε να βρείτε ορισμένες πληροφορίες σχετικά με την πληρωμή δικαστικών εξόδων κατά τη σχετική διαδικασία στο οικείο κράτος μέλος.
         Όπου το παρόν έντυπο προβλέπει τη συμπλήρωση ελεύθερου κειμένου και εφόσον το συμπληρώνετε σε έντυπη μορφή, παρακαλείστε, εάν είναι απαραίτητο, να χρησιμοποιήσετε πρόσθετα φύλλα χαρτιού και να αριθμήσετε κάθε σελίδα.
         1.   Δικαστήριο στο οποίο υποβάλλεται η έφεση

         1.1.   Ονομασία:
         1.2.   Διεύθυνση

                     1.2.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     1.2.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     1.2.3.

                     κράτος μέλος (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               2.   Εφεσιβάλλων

         2.1.   Ο εφεσιβάλλων είναι, κατά τη διαδικασία που οδήγησε στην έκδοση της ευρωπαϊκής διαταγής δέσμευσης λογαριασμού («διαταγή δέσμευσης») (επιλέξτε το ανάλογο τετραγωνίδιο):

                     ☐

                     Δανειστής

                     ☐

                     Οφειλέτης

               2.2.   Επώνυμο και όνομα(ονόματα)/επωνυμία εταιρείας ή οργανισμού:
         2.3.   Διεύθυνση

                     2.3.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     2.3.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     2.3.3.

                     Χώρα (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               2.4.   Τηλέφωνο: (*)

         2.5.   Φαξ: (*)

         2.6.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (εφόσον είναι διαθέσιμη):
         2.7.   Ονοματεπώνυμο του εκπροσώπου του διαδίκου, εφόσον υπάρχει, και στοιχεία επικοινωνίας:

                     2.7.1.

                     Επώνυμο και όνομα(ονόματα):

                     2.7.2.

                     Διεύθυνση

                                 2.7.2.1.

                                 Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                                 2.7.2.2.

                                 Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                                 2.7.2.3.

                                 Χώρα (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

                     2.7.3.

                     Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:

               3.   Έτερος διάδικος

         3.1.   Ο έτερος διάδικος είναι, κατά τη διαδικασία που οδήγησε στην έκδοση της διαταγής δέσμευσης (επιλέξτε το ανάλογο τετραγωνίδιο):

                     ☐

                     Δανειστής

                     ☐

                     Οφειλέτης

               3.2.   Επώνυμο και όνομα(ονόματα)/επωνυμία εταιρείας ή οργανισμού:
         3.3.   Διεύθυνση

                     3.3.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     3.3.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     3.3.3.

                     Χώρα (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               3.4.   Τηλέφωνο: (**)

         3.5.   Φαξ: (**)

         3.6.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (εφόσον είναι διαθέσιμη):
         3.7.   Ονοματεπώνυμο του εκπροσώπου του διαδίκου, εφόσον υπάρχει και εφόσον είναι γνωστός, και στοιχεία επικοινωνίας, εφόσον είναι διαθέσιμα:

                     3.7.1.

                     Επώνυμο και όνομα(ονόματα):

                     3.7.2.

                     Διεύθυνση

                                 3.7.2.1.

                                 Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                                 3.7.2.2.

                                 Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                                 3.7.2.3.

                                 Χώρα (αν πρόκειται για κράτος μέλος, να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

                     3.7.3.

                     Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:

               4.   Δικαστήριο που εξέδωσε τη διαταγή δέσμευσης

         4.1.   Ονομασία:
         4.2.   Διεύθυνση

                     4.2.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     4.2.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     4.2.3.

                     κράτος μέλος (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               4.3.   Τηλέφωνο: (**)

         4.4.   Φαξ: (**)

         4.5.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (εφόσον είναι διαθέσιμη):
         5.   Διαταγή δέσμευσης

         5.1.   Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) της διαταγής δέσμευσης:
         5.2.   Αριθμός της διαταγής δέσμευσης:
         5.3.   Συνολικό ποσό προς δέσμευση σύμφωνα με τη διαταγή δέσμευσης:
         5.4.   Νόμισμα:
         ☐ ευρώ (EUR) ☐ Βουλγαρικό λεβ (BGN) ☐ Τσεχική κορώνα (CZK) ☐ Κροατική κούνα (HRK) ☐ Ουγγρικό φιορίνι (HUF) ☐ Πολωνικό ζλότι (PLN) ☐ Ρουμανικό λέου (RON) ☐ Σουηδική κορώνα (SEK) ☐ Άλλο (να προσδιοριστεί με τη χρήση του κωδικού ISO):
         6.   Δικαστήριο ή αρμόδια αρχή εκτέλεσης που εξέδωσε την απόφαση επί του ενδίκου βοηθήματος [να μη συμπληρωθεί αν το δικαστήριο είναι το ίδιο με το δικαστήριο (που αναφέρεται στο τμήμα 4) το οποίο εξέδωσε τη διαταγή δέσμευσης]
         6.1.   Ονομασία:
         6.2.   Διεύθυνση

                     6.2.1.

                     Οδός και αριθμός/αριθμός ταχυδρομικής θυρίδας:

                     6.2.2.

                     Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας:

                     6.2.3.

                     κράτος μέλος (να αναφερθεί ο κωδικός χώρας):

               6.3.   Τηλέφωνο: (***)

         6.4.   Φαξ: (***)

         6.5.   Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (εφόσον είναι διαθέσιμη):
         7.   Απόφαση επί του ενδίκου βοηθήματος:
         7.1.   Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) της απόφασης:
         7.2.   Αριθμός αναφοράς της απόφασης:
         7.3.   Η απόφαση επί του ενδίκου βοηθήματος αφορά ένδικο βοήθημα που άσκησε ο (επιλέξτε το ανάλογο τετραγωνίδιο):

                     ☐

                     δανειστής κατά τη διαδικασία που οδήγησε στην έκδοση της ευρωπαϊκής διαταγής δέσμευσης λογαριασμού

                     ☐

                     οφειλέτης κατά τη διαδικασία που οδήγησε στην έκδοση της ευρωπαϊκής διαταγής δέσμευσης λογαριασμού.

               8.   Άσκηση έφεσης κατά της απόφασης επί της προσφυγής
         Διά της παρούσας, ασκώ έφεση κατά της απόφασης που αναφέρεται στο τμήμα 7 για τους ακόλουθους λόγους:
         9.   Αποδεικτικά στοιχεία
         Παρακαλείστε να απαριθμήσετε τα αποδεικτικά στοιχεία που θεμελιώνουν την έφεσή σας:

                        Δηλώνω ότι, σύμφωνα με όσα γνωρίζω, οι ανωτέρω πληροφορίες είναι αληθείς και παρέχονται καλόπιστα.

                     Σε περίπτωση που έχουν προστεθεί συμπληρωματικά φύλλα χαρτιού, αναφέρετε τον συνολικό αριθμό των σελίδων και αριθμήστε κάθε σελίδα:
                     (Τόπος):
                     Ημερομηνία:
                     (ηη/μμ/εεεε)
                     Ονοματεπώνυμο, υπογραφή και/ή σφραγίδα:

            (*)  Προαιρετικά

            (**)  Προαιρετικά

            (***)  Προαιρετικά