title: Kommissionens gennemførelsesforordning (EU) 2016/1823 af 10. oktober 2016 om udarbejdelse af de formularer, der er omhandlet i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) nr. 655/2014 om indførelse af en procedure for en europæisk kendelse til sikring af bankindeståender med henblik på at lette grænseoverskridende gældsinddrivelse på det civil- og handelsretlige område

text:
                  19.10.2016

                  DA

                  Den Europæiske Unions Tidende

                  L 283/1

            KOMMISSIONENS GENNEMFØRELSESFORORDNING (EU) 2016/1823
      af 10. oktober 2016
      om udarbejdelse af de formularer, der er omhandlet i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) nr. 655/2014 om indførelse af en procedure for en europæisk kendelse til sikring af bankindeståender med henblik på at lette grænseoverskridende gældsinddrivelse på det civil- og handelsretlige område
      EUROPA-KOMMISSIONEN HAR —
      under henvisning til traktaten om Den Europæiske Unions funktionsmåde,
      under henvisning til Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) nr. 655/2014 af 15. maj 2014 om indførelse af en procedure for en europæisk kendelse til sikring af bankindeståender med henblik på at lette grænseoverskridende gældsinddrivelse på det civil- og handelsretlige område (1), særlig artikel 51, og
      ud fra følgende betragtninger:

                  (1)

                  For at sikre korrekt gennemførelse af forordning (EU) nr. 655/2014 bør en række formularer oprettes.

                  (2)

                  I medfør af artikel 3 i protokol nr. 21 om Det Forenede Kongeriges og Irlands stilling for så vidt angår området med frihed, sikkerhed og retfærdighed, der er knyttet som bilag til traktaten om Den Europæiske Union og til traktaten om Den Europæiske Unions funktionsmåde, deltog Irland i vedtagelsen af forordning (EU) nr. 655/2014. Irland deltager derfor i vedtagelsen af denne afgørelse.

                  (3)

                  I medfør af artikel 1 og 2 i protokol nr. 21 om Det Forenede Kongeriges og Irlands stilling for så vidt angår området med frihed, sikkerhed og retfærdighed, der er knyttet som bilag til traktaten om Den Europæiske Union og til traktaten om Den Europæiske Unions funktionsmåde, og med forbehold af artikel 4 i samme protokol, deltog Det Forenede Kongerige ikke i vedtagelsen af forordning (EU) nr. 655/2014. Det Forenede Kongerige deltager derfor ikke i vedtagelsen af denne forordning.

                  (4)

                  I medfør af artikel 1 og 2 i protokol nr. 22 om Danmarks stilling, der er knyttet som bilag til traktaten om Den Europæiske Union og til traktaten om Den Europæiske Unions funktionsmåde, deltog Danmark ikke i vedtagelsen af forordning (EU) nr. 655/2014. Danmark deltager derfor ikke i vedtagelsen af nærværende forordning.

                  (5)

                  Foranstaltningerne i denne forordning er i overensstemmelse med udtalelse fra Udvalget for Den Europæiske Kendelse til Sikring af Bankindeståender, der er nedsat i henhold til forordning (EF) nr. 655/2014 —

            VEDTAGET DENNE FORORDNING:
      Artikel 1
      1.   Den formular, der bruges til at anmode om en europæisk kendelse til sikring af bankindeståender, jf. artikel 8, stk. 1, i forordning (EU) nr. 655/2014, er fastlagt i bilag I til denne forordning.
      2.   Den formular, der bruges til at udstede en europæisk kendelse til sikring af bankindeståender, jf. artikel 19, stk. 1, i forordning (EU) nr. 655/2014, er fastlagt i bilag II til denne forordning.
      3.   Den formular, der bruges til tilbagekaldelsen af en europæisk kendelse til sikring af bankindeståender, jf. artikel 10, stk. 2, i forordning (EU) nr. 655/2014, er fastlagt i bilag III til denne forordning.
      4.   Den formular, der bruges til udstedelsen af en erklæring om sikring af midler, jf. artikel 25, stk. 1, i forordning (EU) nr. 655/2014, er fastlagt i bilag IV til denne forordning.
      5.   Den formular, der bruges til anmodningen om frigivelse af oversikrede beløb, jf. artikel 27, stk. 2, i forordning (EU) nr. 655/2014, er fastlagt i bilag V til denne forordning.
      6.   Den formular, der bruges til udstedelsen af en bekræftelse for modtagelse, jf. artikel 29, stk. 2, i forordning (EU) nr. 655/2014, er fastlagt i bilag VI til denne forordning.
      7.   Den formular, der bruges til at anmode om et retsmiddel, jf. artikel 36, stk. 1, i forordning (EU) nr. 655/2014, er fastlagt i bilag VII til denne forordning.
      8.   Den formular, der bruges til fremsendelsen af en afgørelse om et retsmiddel til fuldbyrdelsesmedlemsstaten, jf. artikel 36, stk. 5, i forordning (EU) nr. 655/2014, er fastlagt i bilag VIII til denne forordning.
      9.   Den formular, der bruges til at klage over en afgørelse om et retsmiddel, jf. artikel 37, i forordning (EU) nr. 655/2014, er fastlagt i bilag IX til denne forordning.
      Artikel 2
      Denne forordning træder i kraft den 18. januar 2017.
      Denne forordning er bindende i alle enkeltheder og gælder umiddelbart i medlemsstaterne i overensstemmelse med traktaterne.

         Udfærdiget i Bruxelles, den 10. oktober 2016.

               På Kommissionens vegne

            Jean-Claude JUNCKER

               Formand

         (1)  EUT L 189 af 27.6.2014, s. 59.

         BILAG I

                        Anmodning om en europæisk kontosikringskendelse

                     Artikel 8, stk. 1, i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) nr. 655/2014 af 15. maj 2014 om indførelse af en procedure for en europæisk kendelse til sikring af bankindeståender med henblik på at lette grænseoverskridende gældsinddrivelse på det civil- og handelsretlige område

                     Udfyldes af retten

                                 Sagsnummer:

                                 Modtaget af retten den:
                                 (dd/mm/åååå)

               VIGTIGT
         LÆS VEJLEDNINGEN I BEGYNDELSEN AF HVERT AFSNIT — DEN ER EN HJÆLP TIL UDFYLDELSEN AF DENNE FORMULAR

            Sprog

         Denne formular skal udfyldes på det sprog, der anvendes af retten i den medlemsstat, anmodningen indgives til. Formularen kan hentes på Den Europæiske Unions 23 officielle sprog på webstedet for den europæiske e-justice-portal på https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-da.do og kan også udfyldes online. Den sprogversion, du har kendskab til, kan hjælpe dig med at udfylde formularen på det sprog, der kræves af retsinstanserne i den berørte medlemsstat. På webstedet for den europæiske e-justice-portal kan du også finde oplysninger om, hvorvidt en medlemsstat har angivet, at den vil acceptere dokumenter fremsendt til retten på et andet officielt EU-sprog (artikel 50, stk. 1, litra o), i forordning (EU) nr. 655/2014).

            Støttedokumenter

         Alle relevante støttedokumenter skal indgives sammen med anmodningsformularen. Hvis du allerede har opnået en retsafgørelse, et retsforlig eller et officielt bekræftet dokument, vedlægges en genpart af denne retsafgørelse, dette retsforlig eller det officielt bekræftede instrument, der opfylder betingelserne med hensyn til godtgørelse af dens ægthed.

            Landekoder

         Anvend følgende landekoder, når du henviser til en medlemsstat i formularen:

                     AT

                     Østrig

                     EL

                     Grækenland

                     IT

                     Italien

                     PT

                     Portugal

                     BE

                     Belgien

                     ES

                     Spainien

                     LT

                     Litauen

                     RO

                     Rumænien

                     BG

                     Bulgarien

                     FI

                     Finland

                     LU

                     Luxembourg

                     SE

                     Sverige

                     CY

                     Cypern

                     FR

                     Frankrig

                     LV

                     Letland

                     SI

                     Slovenien

                     CZ

                     Tjekkiet

                     HR

                     Kroatien

                     MT

                     Malta

                     SK

                     Slovakiet

                     DE

                     Tyskland

                     HU

                     Ungarn

                     NL

                     Nederlandene

                     EE

                     Estland

                     IE

                     Irland

                     PL

                     Polen

               Når der i formularen er mulighed for at indsætte fri tekst, og når formularen udfyldes på papir, anvendes om nødvendigt yderligere ark.
         1.   Ret

            Du kan kun anmode om en europæisk kendelse til sikring af bankindeståender (i det følgende benævnt »kontosikringskendelsen«), hvis retten er beliggende i en medlemsstat, hvor forordning (EU) nr. 655/2014 finder anvendelse. Dette er i øjeblikket ikke tilfældet for Danmark og Det Forenede Kongerige.

         I dette felt angives den ret, hvor du ønsker at indgive anmodningen om en kontosikringskendelse. Når du vælger, hvilken ret du vil indgive din anmodning til, skal du se på grundlaget for rettens kompetence.

            Hvis du endnu ikke har opnået en retsafgørelse, et retsforlig eller et officielt bekræftet dokument, der forpligter debitor til at indfri dit krav, ligger kompetencen til at udstede kontosikringskendelsen hos retterne i den medlemsstat, der i henhold til de respektive EU-retlige regler har kompetence til at behandle hovedsagen. Disse omfatter navnlig Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) nr. 1215/2012 af 12. december 2012 om retternes kompetence og om anerkendelse og fuldbyrdelse af retsafgørelser på det civil- og handelsretlige område og Rådets forordning (EF) nr. 4/2009 af 18. december 2008 om kompetence, lovvalg, anerkendelse og fuldbyrdelse af retsafgørelser og samarbejde vedrørende underholdspligt. Yderligere oplysninger om kompetencereglerne findes på webstedet for den europæiske e-justice-portal på https://e-justice.europa.eu. En liste over mulige kompetencegrunde findes i denne formulars afsnit 5.
         Med henblik på forordning (EU) nr. 655/2014 omfatter begrebet hovedsag enhver sag, der har til formål at opnå et fuldbyrdelsesgrundlag for det underliggende krav, f.eks. hurtig retsforfølgning i sager om pengekrav og sager som »procédure de référé« i Frankrig.

            Hvis debitor er en forbruger, der har indgået en aftale med dig med henblik på et formål, der må anses for at ligge uden for dennes erhvervsmæssige virksomhed, har kun retterne i den medlemsstat, hvor debitor har bopæl, kompetence til at udstede en kontosikringskendelse.

            Hvis du allerede har opnået en retsafgørelse, et retsforlig eller et officielt bekræftet dokument, der forpligter debitor til at indfri dit krav, ligger kompetencen til at udstede kontosikringskendelsen hos retterne i den medlemsstat, der har truffet retsafgørelsen, eller hvor retsforliget er godkendt eller indgået.

            Hvis du har opnået et officielt bekræftet dokument, ligger kompetencen til at udstede en kontosikringskendelse for det krav, der er fastsat i det pågældende dokument, hos de retter, der er udpeget med henblik herpå i den medlemsstat, hvor dokumentet blev udfærdiget.
         Når du har fastlagt, i hvilken medlemsstat du skal indgive dit krav, kan du finde navne og adresser på de retter, der er kompetente til at udstede en kontosikringskendelse, på webstedet for den europæiske e-justice-portal på https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-379-da.do. På den europæiske e-justice-portal kan du også finde oplysninger om betaling af retsafgifter i forbindelse med procedurer til at opnå en kontosikringskendelse i den pågældende medlemsstat.

                     1.   Ret, som anmodningen indgives til

                     1.1.   Navn:
                     1.2.   Adresse

                                 1.2.1.

                                 Vej og nummer/postboks:

                                 1.2.2.

                                 Postnummer og by:

                                 1.2.3.

                                 Medlemsstat (angiv landekode):

               2.   Kreditor

            Du kan kun anmode om en kontosikringskendelse, hvis du har bopæl i en medlemsstat, hvor forordning (EU) nr. 655/2014 finder anvendelse. Dette er i øjeblikket ikke tilfældet for Danmark og Det Forenede Kongerige.

         I dette felt skal du identificere dig som kreditor og angive din retlige repræsentant, hvis du har en sådan. Det ikke er obligatorisk at lade sig repræsentere af en advokat.
         I visse lande er det ikke tilstrækkeligt kun at anføre en postboks som adresse, og du bør derfor også anføre vejnavn, husnummer og postnummer.

                     2.   Oplysninger vedrørende kreditor

                     2.1.   Efternavn og fornavn(e)/navn på selskab eller organisation:
                     2.2.   Adresse

                                 2.2.1.

                                 Vej og nummer/postboks:

                                 2.2.2.

                                 Postnummer og by:

                                 2.2.3.

                                 Medlemsstat (angiv landekode):

                           2.3.   Telefon: (*)

                     2.4.   Fax (*)

                     2.5.   E-mail (hvis oplysningen er tilgængelig):
                     2.6.   Navn på kreditors eventuelle repræsentant og dennes kontaktoplysninger:

                                 2.6.1.

                                 Efternavn og fornavn(e):

                                 2.6.2.

                                 Adresse

                                             2.6.2.1.

                                             Vej og nummer/postboks:

                                             2.6.2.2.

                                             Postnummer og by:

                                             2.6.2.3.

                                             Land (angiv landekode, hvis det er en EU-medlemsstat):

                                 2.6.3.

                                 E-mail (hvis oplysningen er tilgængelig):

                           2.7.   Hvis kreditor er en fysisk person:

                                 2.7.1.

                                 Fødselsdato:

                                 2.7.2.

                                 Id- eller pasnummer (hvis relevant og tilgængeligt):

                           2.8.   Hvis kreditor er en fysisk person eller en anden enhed med rets- og handleevne til at optræde som part i en retssag i henhold til en medlemsstats lovgivning:

                                 2.8.1.

                                 Stiftelses-, oprettelses- eller registreringsland (angiv landekode, hvis det er en EU-medlemsstat):

                                 2.8.2.

                                 Id- eller registreringsnummer eller, hvis et sådant nummer ikke findes, stiftelses-, oprettelses- eller registreringsdato og -sted:

               3.   Debitor

         Her oplyses, hvem debitor er, og hvem debitors repræsentant er, hvis denne kendes. Det er ikke obligatorisk for debitor at lade sig repræsentere af en advokat.
         I visse lande er det ikke tilstrækkeligt kun at anføre en postboks som adresse, og du bør derfor også anføre vejnavn, husnummer og postnummer.

                     3.   Oplysninger vedrørende debitor

                     3.1.   Fulde navn (efternavn og fornavn (med eventuelle mellemnavne, hvis der er kendskab hertil) eller navn på virksomheden/organisationen:
                     3.2.   Adresse

                                 3.2.1.

                                 Vej og nummer/postboks:

                                 3.2.2.

                                 Postnummer og by:

                                 3.2.3.

                                 Land (angiv landekode, hvis det er en EU-medlemsstat):

                           3.3.   Telefon: (*)

                     3.4.   Fax (*)

                     3.5.   E-mail (hvis oplysningen er tilgængelig):
                     3.6.   Navn på debitors eventuelle repræsentant med kontaktoplysninger, hvis disse oplysninger er tilgængelige

                                 3.6.1.

                                 Efternavn og fornavn(e):

                                 3.6.2.

                                 Adresse

                                             3.6.2.1.

                                             Vej og nummer/postboks:

                                             3.6.2.2.

                                             Postnummer og by:

                                             3.6.2.3.

                                             Land (angiv landekode, hvis det er en EU-medlemsstat):

                                 3.6.3.

                                 E-mail:

                           3.7.   Hvis debitor er en fysisk person, og oplysningerne er tilgængelige:

                                 3.7.1.

                                 Fødselsdato:

                                 3.7.2.

                                 Id- eller pasnummer:

                           3.8.   Hvis debitor er en fysisk person eller en anden enhed med rets- og handleevne til at optræde som part i en retssag i henhold til en medlemsstats lovgivning:

                                 3.8.1.

                                 Stiftelses-, oprettelses- eller registreringsland (angiv landekode, hvis det er en EU-medlemsstat):

                                 3.8.2.

                                 Id- eller registreringsnummer eller, hvis et sådant nummer ikke findes, stiftelses-, oprettelses- eller registreringsdato og -sted:

               4.   Sagens grænseoverskridende karakter

         For at proceduren for en kontosikringskendelse kan anvendes, skal sagen være af grænseoverskridende karakter. For så vidt angår forordning (EU) nr. 655/2014 er en sag af grænseoverskridende karakter i henhold til forordningens artikel 3, hvis den eller de bankkonti, der skal sikres ved kontosikringskendelsen, føres i en anden medlemsstat end: a) den medlemsstat, hvis ret der er indgivet anmodning om kontosikringskendelse til, eller b) den medlemsstat, hvor kreditor har bopæl.

                     4.   Sagens grænseoverskridende karakter

                     4.1.   Medlemsstat, hvor kreditor har bopæl (angiv landekode):
                     4.2.   Medlemsstat(er), hvor bankkontoen/-kontiene føres (angiv landekode(r)):
                     4.3.   Medlemsstat, hvis ret der er indgivet anmodning om kontosikringskendelse til (angiv landekode):

               5.   Kompetence

            Dette afsnit udfyldes kun, hvis du endnu ikke har opnået en retsafgørelse, et retsforlig eller et officielt bekræftet dokument mod debitor, der forpligter debitor til at indfri dit krav. Gå til afsnit 6, hvis du har opnået et af disse.
         I dette afsnit angives oplysninger om, hvorfor den ret, som du indgiver anmodningen om en kontosikringskendelse til, efter din opfattelse har kompetence til at behandle sagen. Som anført i afsnit 1 har en ret kompetence til at udstede en kontosikringskendelse, hvis den har kompetence til at behandle hovedsagen. Nedenfor gives en liste over mulige kompetencegrunde.

                     5.   Af hvilken grund mener du, at denne ret har kompetence?

                                 ☐

                                 Debitors bopæl eller en af debitorernes bopæl, hvis flere debitorer hæfter solidarisk

                                 ☐

                                 Opfyldelsesstedet for den tilgrundliggende forpligtelse

                                 ☐

                                 Stedet, hvor den skadevoldende begivenhed fandt sted

                                 ☐

                                 Værneting aftalt mellem parterne

                                 ☐

                                 Den underholdsbidragsberettigedes bopæl

                                 ☐

                                 Såfremt kravet vedrører driften af en filial, et agentur eller en lignende virksomhed, det sted, hvor denne virksomhed er beliggende

                                 ☐

                                 Trustens hjemsted

                                 ☐

                                 Hvis sagen vedrører betaling af den bjærgeløn, der forlanges for bjærgning, som er kommet en skibsladning eller fragt til gode, den ret, i hvis retskreds der er gjort arrest eller kunne være gjort arrest i ladningen eller fragten.

                                 ☐

                                 Forsikringstagerens, den sikredes eller den begunstigedes bopæl i forbindelse med en forsikringssag

                                 ☐

                                 Forbrugerens bopæl

                                 ☐

                                 Det sted, hvor arbejdstageren udfører sit arbejde

                                 ☐

                                 Det sted, hvor den virksomhed, som har antaget arbejdstageren, er beliggende

                                 ☐

                                 Det sted, hvor den faste ejendom er beliggende

                                 ☐

                                 Andet:

                        Beskriv relevante elementer til begrundelse for den valgte kompetence i punkt 5.1-5.14:

                        Har du allerede har anlagt hovedsagen mod debitor?

                                 ☐

                                 Ja. Angiv navn og adresse på retten (vej og nummer/postboks, postnr. og by, medlemsstat) samt eventuelt rettens telefonnummer og e-mailadresse og sagens nummer:

                                 ☐

                                 Nej

                           Hvis du anmoder om en kontosikringskendelse inden anlæggelsen af hovedsagen, skal du anlægge sagen og forelægge retten bevis herfor inden for 30 dage fra den dato, hvor du indgav anmodningen, eller inden for 14 dage fra den dato, hvor kendelsen blev udstedt, afhængigt af hvilket tidspunkt der ligger senest.

               6.   Oplysninger vedrørende debitors bankkonto

         For at spare tid og omkostninger er det vigtigt, at du indgiver alle de oplysninger, du har vedrørende debitors bankkonto. Hvis du ikke kender nummeret på debitors bankkonto eller -konti, er det tilstrækkeligt, hvis du oplyser navn og adresse på den bank, hvor debitor har en eller flere konti, eller et nummer, som f.eks. BIC, som gør det muligt at identificere banken. Hvis du har oplysninger om debitorens bankkonto eller -konti (f.eks. kontonummer eller IBAN), bør du indgive disse oplysninger. Derved undgår du risikoen for, at banken ikke kan gennemføre kontosikringskendelsen, fordi den ikke med sikkerhed kan identificere debitors bankkonto eller -konti. Hvis du kun kan oplyse nummeret på én af debitors konti, men du ønsker at sikre andre konti, som debitoren har i den samme bank (hvis du f.eks. kun kender nummeret på debitors indlånskonto, men du også ønsker at sikre opsparingskonti, som debitor har i samme bank), skal du afkrydse feltet i punkt 6.7.
         Hvis du ikke ved, i hvilken bank debitor har en konto, men du har grund til at mene, at debitor har en eller flere konti i en bestemt medlemsstat, og du allerede har opnået en retsafgørelse, et retsforlig eller et officielt bekræftet dokument, der forpligter debitor til at indfri dit krav, kan du bede den ret, hvor du indgiver anmodningen om en kontosikringskendelse, om at anmode oplysningsmyndigheden i den medlemsstat, hvor kontoen føres, om at indhente de oplysninger, der er nødvendige for at kunne identificere banken og debitors konto eller konti. Gå i så fald til afsnit 7, som indeholder flere oplysninger om betingelserne for at indgive en sådan anmodning.
         Hvis du allerede har oplysninger om en eller flere af debitorens bankkonti, men du har grund til at mene, at debitor også har en eller flere andre konti i en bestemt medlemsstat, og du ikke har oplysninger om sidstnævnte konto eller konti, kan du — i samme anmodning om en kontosikringskendelse — angive oplysninger om debitorens bankkonto, som du har (udfyld her afsnit 6), og samtidig indgive en anmodning om at indhente kontooplysninger om en eller flere andre konti en bestemt medlemsstat (udfyld her også afsnit 7).
         Bemærk, at forordning (EU) nr. 655/2014 ikke gælder for sikring af bankkonti, der indeholder finansielle instrumenter (forordningens artikel 4, stk. 3).
         Hvis du ønsker at sikre konti i mere end én bank, skal du angive de følgende oplysninger for hver af disse banker. Hvis formularen udfyldes på papir, anvendes særskilte ark for hver bankkonto, og hvert ark nummereres.

                     6.   Oplysninger vedrørende debitors bankkonto

                     6.1.   Medlemsstat, hvor bankkontoen føres (angiv landekode):
                     6.2.   Nummer, hvormed banken kan identificeres, f.eks.
                     IBAN:
                     eller
                     BIC-kode:
                     og/eller navn og adresse på banken (vej og nummer/postboks, postnr. og by):
                     6.3.   Bankens telefonnummer: (**)

                     6.4.   Bankens fax (**)

                     6.5.   Bankens e-mail-adresse (hvis oplysningen er tilgængelig):
                     6.6.   Nummeret på den konto eller de konti, der skal sikres, hvis oplysningerne er tilgængelige:
                     6.7.   Skal andre konti, som debitor har i samme bank, sikres?

                                 ☐

                                 Ja

                                 ☐

                                 Nej

                           6.8.   Evt. andre oplysninger om kontotypen:

               7.   Anmodning om indhentelsen af kontooplysninger

         Hvis du ikke har oplysninger om den bank, hvor debitor har en eller flere konti, og ikke kender kontonummeret, og du i en medlemsstat allerede har opnået en eksigibel retsafgørelse eller et eksigibelt retsforlig eller officielt bekræftet dokument, der forpligter debitor til at indfri dit krav, kan du bede retten om at anmode oplysningsmyndigheden i den medlemsstat, hvor du har grund til at mene, at kontoen føres, om at forsøge at indhente de nødvendige oplysninger.

            Du kan kun anmode om indhentelsen af kontooplysninger vedrørende konti, der føres i en medlemsstat, hvor forordning (EU) nr. 655/2014 finder anvendelse. Dette er i øjeblikket ikke tilfældet for Danmark og Det Forenede Kongerige.

         Generelt kan en anmodning om indhentelse af kontooplysninger fremsættes, når der allerede er opnået en eksigibel retsafgørelse eller et eksigibelt retsforlig eller officielt bekræftet dokument.
         Hvis retsafgørelsen, retsforliget eller det officielt bekræftede dokument endnu ikke er eksigibelt, kan der kun fremsættes en anmodning om indhentelsen af kontooplysninger, hvis yderligere betingelser er opfyldt. Det drejer sig i henhold til artikel 14, stk. 1, i forordning (EU) nr. 655/2014 om følgende betingelser: Det beløb, der skal sikres, skal under hensyntagen til de relevante omstændigheder være betragteligt, og kreditor skal over for retten have godtgjort, at der er akut behov for de pågældende kontooplysninger, fordi der er risiko for, at den efterfølgende fuldbyrdelse af kreditors krav mod debitor sandsynligvis vil blive bragt i fare uden denne, og at det derfor kan føre til en betydelig forværring af kreditors økonomiske situation. Hvis du opfylder de ovenstående betingelser, angives de relevante oplysninger i punkt 10.2.

         Det er vigtigt, at du i din anmodning behørigt begrunder, hvorfor du har grund til at mene, at debitor har en eller flere konti i en bestemt medlemsstat, og at du til retten indgiver alle relevante oplysninger vedrørende debitor og den eller de konti, der skal sikres, som du er i besiddelse af. Denne procedure kan imidlertid tage tid, og du vil muligvis blive pålagt et gebyr for disse oplysninger.
         Hvis du ønsker at sikre konti i mere end én medlemsstat, skal du angive de følgende oplysninger for hver af disse medlemsstater (hvis formularen udfyldes på papir, anvendes særskilte ark, som nummereres).

                     7.   Anmodning om indhentelsen af kontooplysninger

                                 ☐

                                 Jeg har en retsafgørelse, et retsforlig eller et officielt bekræftet dokument, der forpligter debitor til at indfri mit krav, og jeg anmoder oplysningsmyndigheden i den medlemsstat, hvor bankkontoen føres, om at forsøge at indhente de oplysninger, der er nødvendige for at kunne identificere banken og debitors konto eller konti.

                           7.2.   Medlemsstat, hvor debitors konto eller konti angiveligt føres (angiv landekode):
                     7.3.   Angiv, hvorfor du har grund til at mene, at debitor har en eller flere konti i denne medlemsstat (afkryds det eller de relevante felter):

                                 ☐

                                 Debitor har sit sædvanlige opholdssted i den pågældende medlemsstat. Beskriv nærmere.

                                 ☐

                                 Debitor arbejder eller udøver erhvervsmæssig virksomhed i den pågældende medlemsstat. Beskriv nærmere.

                                 ☐

                                 Debitor har ejendom i den pågældende medlemsstat. Beskriv nærmere.

                                 ☐

                                 Andet. Beskriv nærmere.

                           7.4.   Den retsafgørelse, det retsforlig eller det officielle bekræftede dokument, der forpligter debitor til at indfri mit krav, er eksigibelt:

                                 ☐

                                 Ja

                                 ☐

                                 Nej. Angiv i punkt 10.2. yderligere oplysninger, der begrunder det akutte behov for kontooplysninger.

               8.   Eksisterende dom, retsforlig eller officielt bekræftet dokument

            Dette afsnit udfyldes kun, hvis du allerede har opnået en retsafgørelse, et retsforlig eller et officielt bekræftet dokument mod debitor, der forpligter debitor til at indfri dit krav. Fortsæt ellers til afsnit 9.
         Bemærk, at beløbet i punkt 8.8. generelt bør være det beløb, der er fastsat i retsafgørelsen, retsforliget eller det officielt bekræftede dokument. Hvis debitor allerede har betalt en del af sin gæld, og der kun gøres krav på det resterende beløb, bør dette beløb plus eventuelle renter angives i punkt 8.8. Hvis debitor allerede har betalt en del af sin gæld, og der kun gøres krav på det resterende beløb, skal du — ved at afkrydse det relevante felt i punkt 8.9.2.1. — bekræfte, om du også gør krav på den ubetalte rente af den del af beløbet, som debitor allerede har betalt (hvis formularen udfyldes på papir, anvendes et særskilt ark for rente, der kræves af den del af beløbet, som debitor allerede har betalt (punkt 8.8.1.), og hvert ark nummereres).
         Vedlæg en genpart af retsafgørelsen, retsforliget eller det officielt bekræftede dokument, der opfylder de nødvendige betingelser med hensyn til godtgørelse af det pågældende dokuments ægthed.

                     8.   Oplysninger vedrørende eksisterende dom, retsforlig eller officielt bekræftet dokument

                     8.1.   Navn på retten eller anden myndighed:
                     8.2.   Adresse

                                 8.2.1.

                                 Vej og nummer/postboks:

                                 8.2.2.

                                 Postnummer og by:

                                 8.2.3.

                                 Medlemsstat (angiv landekode):

                           8.3.   Telefon: (***)

                     8.4.   Fax (***)

                     8.5.   E-mail: (***)

                     8.6.   Dato for retsafgørelse, retsforlig eller officielt bekræftet dokument
                     (dd/mm/åååå)
                     8.7.   Valutaen for det beløb, der er tilkendt i retsafgørelsen, retsforliget eller det officielt bekræftede dokument:
                     ☐ Euro (EUR) ☐ Bulgarske lev (BGN) ☐ Tjekkiske koruna (CZK) ☐ Kroatiske kuna (HRK) ☐ Ungarske forint (HUF) ☐ Polske zloty (PLN) ☐ Rumænske leu (RON) ☐ Svenske kroner (SEK) ☐ Anden valuta (angiv ISO-kode):
                     8.8.   Beløb:

                                 8.8.1.

                                 Hovedstol tilkendt i retsafgørelsen, retsforliget eller det officielt bekræftede dokument:

                                             8.8.1.1.

                                             Hvis relevant (1), angives den ubetalte del af den tilkendte hovedstol:

                                             8.8.1.2.

                                             Hvis relevant (1), angives den betalte del af den tilkendte hovedstol:

                                 8.8.2.

                                 Renter, hvis relevant:

                                             8.8.2.1.

                                             Renter:

                                                         8.8.2.1.1.

                                                                     ☐

                                                                     Ikke angivet i retsafgørelsen, retsforliget eller det officielt bekræftede dokument

                                                         8.8.2.1.2.

                                                                     ☐

                                                                     Angivet i retsafgørelsen, retsforliget eller det officielt bekræftede dokument til følgende:

                                                                     8.8.2.1.2.1.

                                                                     Renter skyldige fra:
                                                                     (dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed) til
                                                                     (dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed) (2).

                                                                     8.8.2.1.2.2.

                                                                                ☐

                                                                                Endeligt beløb:

                                                                           eller

                                                                     8.8.2.1.2.3.

                                                                                ☐

                                                                                Renteberegningsmetode (3):

                                                                                8.8.2.1.2.3.1.

                                                                                ☐

                                                                                Rente: … %, beregnet (afkryds det relevante felt) ☐ dagligt ☐ pr. måned ☐ pr. år ☐ andet (angiv venligst):

                                                                                8.8.2.1.2.3.2.

                                                                                ☐

                                                                                Rente: … % over referencesats (ECB's/Nationalbankens referencesats: …), beregnet (afkryds det relevante felt) ☐ dagligt ☐ pr. måned ☐ pr. år ☐ andet (angiv venligst):

                                                                                pr.:
                                                                                (dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed)

                                             8.8.2.2.

                                                         ☐

                                                         Lovpligtig rente (hvis lovpligtig rente finder anvendelse), der skal beregnes i henhold til (angiv relevant bestemmelse):

                                                         8.8.2.2.1.

                                                         Renter skyldige fra:
                                                         (dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed) til
                                                         (dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed) (4)

                                                         8.8.2.2.2.

                                                         Renteberegningsmetode (5)

                                                                     8.8.2.2.2.1.

                                                                                ☐

                                                                                Rentesats: … %

                                                                     8.8.2.2.2.2.

                                                                                ☐

                                                                                Rentesats: … % over referencesats (ECB's/Nationalbankens referencesats: …)

                                                                           pr.:
                                                                     (dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed)

                                                                                8.8.2.2.2.2.1.

                                                                                ☐

                                                                                Første dag i det halvår, hvor beløbet er forfaldent

                                                                                8.8.2.2.2.2.2.

                                                                                ☐

                                                                                Anden begivenhed (angiv venligst)

                                             8.8.2.3.

                                                         ☐

                                                         Kapitalisering af renter (beskriv nærmere, hvis relevant):

                                 8.8.3.

                                 Omkostninger til opnåelse af retsafgørelsen, retsforliget eller det officielt bekræftede dokument, for så vidt som det er fastslået, at disse omkostninger skal afholdes af debitor:

                                             ☐

                                             Nej

                                             ☐

                                             Ja. Angiv omkostningernes art og størrelse:

                                                         ☐

                                                         Retsafgifter:

                                                         ☐

                                                         Advokatsalær:

                                                         ☐

                                                         Forkyndelsesomkostninger:

                                                         ☐

                                                         Andet. Beskriv nærmere.

                                             8.8.3.1.

                                             Valuta:
                                             ☐ Euro (EUR) ☐ Bulgarske lev (BGN) ☐ Tjekkiske koruna (CZK) ☐ Kroatiske kuna (HRK) ☐ Ungarske forint (HUF) ☐ Polske zloty (PLN) ☐ Rumænske leu (RON) ☐ Svenske kroner (SEK) ☐ Anden valuta (angiv ISO-kode):

                           8.9.   Jeg bekræfter, at retsafgørelsen, retsforliget eller det officielt bekræftede dokument:

                                 8.9.1.

                                             ☐

                                             endnu ikke er blevet opfyldt af debitor

                                 8.9.2.

                                             ☐

                                             kun delvist er blevet opfyldt af debitor, og at beløbet i punkt 8.8. er det udestående beløb (i dette tilfælde udfyldes også punkt 8.9.2.1. nedenfor).

                                             8.9.2.1.

                                             Hvis debitor allerede har betalt en del af sin gæld, og der kun gøres krav på det resterende beløb, skal du bekræfte, om du også gør krav på den ubetalte rente af den del af beløbet, som debitor allerede har betalt:

                                                         ☐

                                                         Nej, jeg gør ikke krav på rente af den del af beløbet, som debitor allerede har betalt.

                                                         ☐

                                                         Ja, jeg gør også krav på ubetalt rente af den del af beløbet, som debitor allerede har betalt. Hvis formularen udfyldes på papir, anvendes et særskilt ark for rente, der kræves af den del af beløbet, som debitor allerede har betalt (punkt 8.8.1.), og hvert ark nummereres.

               9.   Kravets størrelse og begrundelse (skal ikke udfyldes, hvis du har udfyldt afsnit 8)

            Hvis du endnu ikke har opnået en retsafgørelse, et retsforlig eller et officielt bekræftet dokument, der forpligter debitor til at indfri dit krav, kan en kontosikringskendelse kun udstedes, hvis du på grundlag af relevante og rimeligt velunderbyggede omstændigheder over for retten kan sandsynliggøre, at du kan gøre et krav gældende mod debitor på det beløb, for hvilket du anmoder om kendelsen (artikel 7, stk. 2, i forordning (EU) nr. 655/2014). Opstil dokumentationen i denne formulars afsnit 12.
         Når du anmoder om udstedelse af en kontosikringskendelse på et lavere beløb end kravets hovedstol (f.eks. fordi du allerede har modtaget anden sikkerhed for en del af det krav), bør du angive dette lavere beløb og evt. renter af dette beløb i punkt 9.1.

                     9.   Kravets størrelse og begrundelse

                     9.1.   Kravets hovedstol:
                     9.2.   Gøres der krav på renter?

                                 ☐

                                 Nej

                                 ☐

                                 Ja

                           Hvis ja, er renten:

                                 ☐

                                 fastsat ved aftale (gå i så fald til punkt 9.2.1.)

                                 ☐

                                 en lovpligtig rente (gå i så fald til punkt 9.2.2.)

                           9.2.1.   For rente fastsat ved aftale

                                 1)

                                 er rentesatsen

                                             ☐

                                             … %, beregnet (afkryds det relevante felt) ☐ dagligt ☐ pr. måned ☐ pr. år ☐ andet (angiv venligst):

                                             ☐

                                             … % over referencesats (ECB's/Nationalbankens referencesats: …), beregnet (afkryds det relevante felt) ☐ dagligt ☐ pr. måned ☐ pr. år ☐ andet (angiv venligst):

                                             ☐

                                             Andet. Angiv venligst:

                                 2)

                                 den skyldige rente pr.
                                 (dato (dd/mm/åååå))

                           9.2.2.   For lovbestemt rente
                     den skyldige rente pr.
                     (dato (dd/mm/åååå))
                     der skal beregnes i henhold til (angiv relevant bestemmelse):
                     9.3.   Beløb for kontraktmæssige sanktioner:
                     9.4.   Valuta:
                     ☐ Euro (EUR) ☐ Bulgarske lev (BGN) ☐ Tjekkiske koruna (CZK) ☐ Kroatiske kuna (HRK) ☐ Ungarske forint (HUF) ☐ Polske zloty (PLN) ☐ Rumænske leu (RON) ☐ Svenske kroner (SEK) ☐ Anden valuta (angiv ISO-kode):
                     9.5.   Beskriv de relevante omstændigheder, der ligger til grund for kravet mod debitor (herunder den rente, der eventuelt gøres krav på):

               10.   Begrundelse for at anmode om en kontosikringskendelse

         Der kan kun udstedes en kontosikringskendelse, hvis du ud fra relevante omstændigheder kan sandsynliggøre, at der er akut behov for retlig beskyttelse af dit krav, og at fuldbyrdelse af en eksisterende eller fremtidig retsafgørelse uden en kendelse kan blive umulig eller væsentligt vanskeligere, fordi der består en reel risiko for, at debitor, inden du er i stand til at få den eksisterende eller fremtidige retsafgørelse fuldbyrdet, kan have formøblet, skjult eller tilintetgjort sine aktiver eller have skilt sig af med dem til under værdien, i et usædvanligt omfang eller ved en usædvanlig handling (betragtning 14 til forordning (EU) nr. 655/2014 sammenholdt med samme forordnings artikel 7).

                     10.   Begrundelse for at anmode om en kontosikringskendelse

                     10.1.   Forklar, hvorfor der er et akut behov for kontosikringskendelsen, og hvorfor der reel risiko for, at den efterfølgende fuldbyrdelse af dit krav mod debitor uden en sådan foranstaltning vil blive umulig eller væsentligt vanskeligere (artikel 7, stk. 1, forordning (EU) nr. 655/2014):
                     10.2.   Hvis der fremsættes en anmodning om indhentelse af kontooplysninger (afsnit 7), når retsafgørelsen, retsforliget eller det officielt bekræftede dokument endnu ikke er eksigibelt, og beløb, der skal sikres, er betragteligt under hensyntagen til de relevante omstændigheder, forklares det, hvorfor der er risiko for, at den efterfølgende fuldbyrdelse af dit krav mod debitor sandsynligvis vil blive bragt i fare uden de pågældende oplysninger, og dette kan føre til en betydelig forværring af din økonomiske situation (artikel 14, stk. 1, i forordning (EU) nr. 655/2014):

               11.   Sikkerhedsstillelse

            Dette afsnit udfyldes, hvis du endnu ikke har opnået en retsafgørelse, et retsforlig eller et officielt bekræftet dokument mod debitor, der forpligter debitor til at indfri dit krav, og du har grund til at anmode om fritagelse fra kravet om sikkerhedsstillelse.

         Inden retten udsteder en kontosikringskendelse i et tilfælde, hvor kreditor endnu ikke har opnået en retsafgørelse, et retsforlig eller et officielt bekræftet dokument, kræver den, at kreditor stiller sikkerhed for et beløb, der er tilstrækkeligt til at forhindre misbrug af proceduren, og til at dække enhver skade, som debitor måtte lide som følge af kendelsen. Retten kan undtagelsesvis frafalde krav om sikkerhed, hvis den finder, at en sådan sikkerhed er uhensigtsmæssig som følge af sagens omstændigheder (artikel 12, stk. 1, i forordning (EU) nr. 655/2014).
         Hvis kreditor allerede har opnået en retsafgørelse, et retsforlig eller et officielt bekræftet dokument, kan retten, inden den udsteder kendelsen, kræve, at kreditor stiller sikkerhed, hvis den finder det nødvendigt og hensigtsmæssigt som følge af sagens omstændigheder, f.eks. hvis retsafgørelsen endnu ikke er eksigibel eller kun er midlertidigt eksigibel på grund af en verserende klage (artikel 12, stk. 2, i forordning (EU) nr. 655/2014).

                     11.   Begrundelse for fritagelse for sikkerhedsstillelse

                     Hvis du mener, du bør fritages for kravet om sikkerhedsstillelse i henhold til artikel 12, stk. 1, i forordning (EU) nr. 655/2014, angives begrundelsen:

               12.   Dokumentation

         Angiv i dette afsnit dokumentation, der fremlægges til støtte for din anmodning om en kontosikringskendelse.
         Du skal forelægge tilstrækkelig dokumentation til, at den ret, som anmodningen om en kontosikringskendelse indgives til, kan fastslå, at der er akut behov for en beskyttelsesforanstaltning i form af en kontosikringskendelse, fordi der er reel risiko for, at den efterfølgende fuldbyrdelse af dit krav mod debitor uden en sådan foranstaltning vil blive umulig eller væsentligt vanskeligere (artikel 7, stk. 1, i forordning (EU) nr. 655/2014).

            Hvis du endnu ikke har opnået en retsafgørelse, et retsforlig eller et officielt bekræftet dokument, der forpligter debitor til at indfri dit krav, skal du i henhold til artikel 7, stk. 2, i forordning (EU) nr. 655/2014 også forelægge tilstrækkelig dokumentation til, at retten kan fastslå, at du sandsynligvis vil få medhold i realiteten i dit krav mod debitor (se afsnit 9 i denne formular).

                     12.   Liste over dokumentation

                     Angiv enhver form for dokumentation, der underbygger din anmodning om en kontosikringskendelse, herunder dokumentation til støtte for dit krav mod debitor (hvis du endnu ikke har opnået en retsafgørelse, et retsforlig eller et officielt bekræftet dokument, der forpligter debitor til at indfri dit krav) og det akutte behov for kontosikringskendelsen:

               13.   Andre retter, som du har anmodet om sikringsforanstaltninger

         Angiv i dette afsnit, om du har anmodet om en tilsvarende national kendelse, der har samme virkning som en kontosikringskendelse, eller om du allerede har opnået en sådan kendelse. Du skal i henhold til artikel 16 i forordning (EU) nr. 655/2014 underrette den ret, som du har indgivet anmodningen om en kontosikringskendelse til, hvis du opnår en tilsvarende national kendelse senere i løbet af sagen vedrørende udstedelse af kontosikringskendelsen.

                     13.   Oplysninger om nationale sikringsforanstaltninger, der er opnået eller anmodet om

                     13.1.   Har du anmodet om en tilsvarende national kendelse over for samme debitor med det formål at sikre samme krav?

                                 ☐

                                 Nej

                                 ☐

                                 Ja. Angiv yderligere oplysninger om anmodningen og dens status i punkt 13.2.-13.6.

                           13.2.   Navn på retten eller anden myndighed:
                     13.3.   Adresse på retten eller anden myndighed

                                 13.3.1.

                                 Vej og nummer/postboks:

                                 13.3.2.

                                 Postnummer og by:

                                 13.3.3.

                                 Medlemsstat (angiv landekode):

                           13.4.   Sag nr. for anmodningen:
                     13.5.   Har du allerede opnået den nationale kendelse?

                                 ☐

                                 Ja. Angiv, hvorvidt den er blevet gennemført:

                                 ☐

                                 Nej

                           13.6.   Er din anmodning blevet afvist som uantagelig eller ubegrundet?

                                 ☐

                                 Ja. Beskriv nærmere.

                                 ☐

                                 Nej

               14.   Kreditors bankkonto

         Du kan angive din bankkonto, der anvendes ved debitors eventuelle frivillige indbetaling af kravet (artikel 8, stk. 2, litra n), i forordning (EU) nr. 655/2014).

                     14.   Oplysninger vedrørende kreditors bankkonto

                     14.1.   Kreditors bankkontonummer:
                     14.2.   Bankens navn og adresse (vej og nummer/postboks, postnr. og by, land (angiv landekoden, hvis det er en medlemsstat)):

               15.   Dato og underskrift

         Det er vigtigt, at du skriver dit navn tydeligt og derefter underskriver og daterer anmodningen.

                                 ☐

                                    Jeg anmoder hermed retten om at udstede en kontosikringskendelse mod debitor på grundlag af min anmodning.

                                 ☐

                                    Jeg erklærer, at de oplysninger, som jeg har givet i anmodningen, efter min bedste overbevisning er rigtige og fuldstændige, og at jeg er klar over, at alle bevidst forkerte eller ufuldstændige oplysninger kan få juridiske følger i henhold til lovgivningen i den medlemsstat, hvor anmodningen er indgivet, eller medføre hæftelse i henhold til artikel 13 i forordning (EU) nr. 655/2014.

                                 ☐

                                    Jeg anmoder hermed om indhentelsen af debitors kontooplysninger (afkryds kun dette felt, hvis du indgiver en anmodning om indhentelsen af kontooplysninger og derfor har udfyldt afsnit 7 i denne formular).

                           Angiv det samlede antal sider, hvis flere sider er vedlagt, og nummerer hver side:
                     Sted:
                     Dato:
                     (dd/mm/åååå)
                     Navn, underskrift og/eller stempel:

            (*)  Valgfri

            (**)  Valgfri

            (***)  Valgfri

            (1)  Udfyldes, hvis kreditor, når debitor allerede har betalt en del af sin gæld, og der kun gøres krav på det resterende beløb, også gør krav på den ubetalte rente af den del af beløbet, som debitor allerede har betalt.

            (2)  Indsæt oplysninger om alle perioder, hvis der er tale om mere end én.

            (3)  Hvis der er forskellige rentesatser for forskellige perioder, og formularen udfyldes på papir, anvendes særskilte ark, som nummereres.

            (4)  Indsæt oplysninger om alle perioder, hvis der er tale om mere end én.

            (5)  Hvis der er forskellige rentesatser for forskellige perioder, og formularen udfyldes på papir, anvendes særskilte ark, som nummereres.

         BILAG II

                        Europæisk kontosikringskendelse — del A

                     Artikel 19, stk. 1, i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) nr. 655/2014 af 15. maj 2014 om indførelse af en procedure for en europæisk kendelse til sikring af bankindeståender med henblik på at lette grænseoverskridende gældsinddrivelse på det civil- og handelsretlige område

            Landekoder

         Anvend følgende landekoder, når du henviser til en medlemsstat i formularen:

                     AT

                     Østrig

                     EL

                     Grækenland

                     IT

                     Italien

                     PT

                     Portugal

                     BE

                     Belgien

                     ES

                     Spainien

                     LT

                     Litauen

                     RO

                     Rumænien

                     BG

                     Bulgarien

                     FI

                     Finland

                     LU

                     Luxembourg

                     SE

                     Sverige

                     CY

                     Cypern

                     FR

                     Frankrig

                     LV

                     Letland

                     SI

                     Slovenien

                     CZ

                     Tjekkiet

                     HR

                     Kroatien

                     MT

                     Malta

                     SK

                     Slovakiet

                     DE

                     Tyskland

                     HU

                     Ungarn

                     NL

                     Nederlandene

                     EE

                     Estland

                     IE

                     Irland

                     PL

                     Polen

                        Bemærk:
                        Denne del af formularen sendes til bankerne, debitor og kreditor.

                     Hvis den europæiske kendelse til sikring af bankindeståender (i det følgende benævnt »kontosikringskendelsen«) vedrører konti i mere end én bank, udfyldes en særskilt genpart af del A af kontosikringskendelsen for hver bank. I dette tilfælde bør oplysninger om alle de berørte banker angives i afsnit 5 i genparterne af del A af kontosikringskendelsen, som fremsendes til debitor og kreditor.

               1.   Udstedende ret

         1.1.   Navn:
         1.2.   Adresse

                     1.2.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     1.2.2.

                     Postnummer og by:

                     1.2.3.

                     Medlemsstat (angiv landekode):

               1.3.   Telefon:
         1.4.   Fax
         1.5.   E-mail:
         2.   Kreditor

         2.1.   Efternavn og fornavn(e)/navn på selskab eller organisation:
         2.2.   Adresse

                     2.2.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     2.2.2.

                     Postnummer og by:

                     2.2.3.

                     Medlemsstat (angiv landekode):

               2.3.   Telefon (hvis oplysningen er tilgængelig):
         2.4.   Fax (hvis oplysningen er tilgængelig):
         2.5.   E-mail (hvis oplysningen er tilgængelig):
         2.6.   Navn på kreditors eventuelle repræsentant med kontaktoplysninger, hvis disse oplysninger er tilgængelige

                     2.6.1.

                     Efternavn og fornavn(e):

                     2.6.2.

                     Adresse

                                 2.6.2.1.

                                 Vej og nummer/postboks:

                                 2.6.2.2.

                                 Postnummer og by:

                                 2.6.2.3.

                                 Land (angiv landekode, hvis det er en EU-medlemsstat):

                     2.6.3.

                     E-mail:

               2.7.   Hvis kreditor er en fysisk person:

                     2.7.1.

                     Fødselsdato:

                     2.7.2.

                     Id- eller pasnummer (hvis relevant og tilgængeligt):

               2.8.   Hvis kreditor er en fysisk person eller en anden enhed med rets- og handleevne til at optræde som part i en retssag i henhold til en medlemsstats lovgivning:

                     2.8.1.

                     Stiftelses-, oprettelses- eller registreringsland (angiv landekode, hvis det er en EU-medlemsstat):

                     2.8.2.

                     Id- eller registreringsnummer eller, hvis et sådant nummer ikke findes, stiftelses-, oprettelses- eller registreringsdato og -sted:

               3.   Debitor

         3.1.   Fulde navn (efternavn og fornavn (med eventuelle mellemnavne, hvis der er kendskab hertil) eller navn på virksomheden/organisationen:
         3.2.   Adresse

                     3.2.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     3.2.2.

                     Postnummer og by:

                     3.2.3.

                     Land (angiv landekode, hvis det er en EU-medlemsstat):

               3.3.   Telefon (hvis oplysningen er tilgængelig):
         3.4.   Fax (hvis oplysningen er tilgængelig):
         3.5.   E-mail (hvis oplysningen er tilgængelig):
         3.6.   Navn på debitors eventuelle repræsentant med kontaktoplysninger, hvis disse oplysninger er tilgængelige

                     3.6.1.

                     Efternavn og fornavn(e):

                     3.6.2.

                     Adresse

                                 3.6.2.1.

                                 Vej og nummer/postboks:

                                 3.6.2.2.

                                 Postnummer og by:

                                 3.6.2.3.

                                 Land (angiv landekode, hvis det er en EU-medlemsstat):

                     3.6.3.

                     E-mail:

               3.7.   Hvis debitor er en fysisk person, og oplysningerne er tilgængelige

                     3.7.1.

                     Fødselsdato:

                     3.7.2.

                     Id- eller pasnummer:

               3.8.   Hvis debitor er en fysisk person eller en anden enhed med rets- og handleevne til at optræde som part i en retssag i henhold til en medlemsstats lovgivning, og denne oplysning er tilgængelig:

                     3.8.1.

                     Stiftelses-, oprettelses- eller registreringsland (angiv landekode, hvis det er en EU-medlemsstat):

                     3.8.2.

                     Id- eller registreringsnummer eller, hvis et sådant nummer ikke findes, stiftelses-, oprettelses- eller registreringsdato og -sted:

               4.   Dato og referencenummer for kontosikringskendelsen

         4.1.   Dato (dd/mm/åååå) for kontosikringskendelsen:
         4.2.   Sag nr. for kontosikringskendelsen:
         5.   Bankkonti, der skal sikres
             (1)

         5.1.   Navn på bank omhandlet i kontosikringskendelsen:
         5.2.   Bankens adresse

                     5.2.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     5.2.2.

                     Postnummer og by:

                     5.2.3.

                     Medlemsstat (angiv landekode):

               5.3.   Kontonummer/-numre (angiv IBAN, hvis denne oplysning er tilgængelig):

                     5.3.1.

                     Har kreditor oplyst kontonummeret/-numrene i sin anmodning?

                                 ☐

                                 Ja, følgende kontonummer/-numre er oplyst:

                                 ☐

                                 Nej

                                 5.3.1.1.

                                 Hvis kreditor har oplyst kontonummeret/-numrene i sin anmodning, bør andre konti, som debitor har i samme bank, da sikres?

                                             ☐

                                             Ja

                                             ☐

                                             Nej

                     5.3.2.

                     Er kontonummeret blevet indhentet ved hjælp af en anmodning i henhold til artikel 14 i forordning (EU) nr. 655/2014, og kan det om nødvendigt indhentes fra oplysningsmyndigheden i fuldbyrdelsesmedlemsstaten i henhold til forordningens artikel 24, stk. 4, litra a)?

                                 ☐

                                 Ja. Kontaktoplysninger for oplysningsmyndigheden:

                                 ☐

                                 Nej

               6.   Beløb, der skal sikres

         6.1.   Samlet beløb, der skal sikres:
         6.2.   Valuta:
         ☐ Euro (EUR) ☐ Bulgarske lev (BGN) ☐ Tjekkiske koruna (CZK) ☐ Kroatiske kuna (HRK) ☐ Ungarske forint (HUF) ☐ Polske zloty (PLN) ☐ Rumænske leu (RON) ☐ Svenske kroner (SEK) ☐ Anden valuta (angiv ISO-kode):

                        Banken nævnt i afsnit 5 ovenfor pålægges hermed at gennemføre kontosikringskendelsen i overensstemmelse med artikel 24 i forordning (EU) nr. 655/2014.

                     Den elektroniske version af den formular, der skal anvendes til erklæringen om sikring af midler, som skal udstedes efter gennemførelsen af kontosikringskendelsen (forordningens artikel 25), findes på webstedet for den europæiske e-justice-portal på https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-da.do og det kan også udfyldes online. Yderligere vejledning vedrørende erklæringen om sikring af midler findes i denne formular.
                     (Udfyld, hvis relevant) Såfremt debitor anmoder herom, og hvis dette er tilladt efter fuldbyrdelsesmedlemsstatens lovgivning, og hvis der ikke er konkurrerende kendelser vedrørende den pågældende konto (artikel 24, stk. 3, i forordning (EU) nr. 655/2014), bemyndiges banken hermed til at frigive de sikrede midler og til at overføre disse midler op til det beløb, der er anført i afsnit 6 ovenfor, til følgende konto som angivet af kreditor:

               Sted:
         Dato:
         (dd/mm/åååå)
         Rettens stempel, en underskrift og/eller anden autentificering:

                        Europæisk kontosikringskendelse — del B

                     Artikel 19, stk. 1, i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) nr. 655/2014 af 15. maj 2014 om indførelse af en procedure for en europæisk kendelse til sikring af bankindeståender med henblik på at lette grænseoverskridende gældsinddrivelse på det civil- og handelsretlige område

                        Bemærk:
                        Denne del B af formularen må ikke fremsendes til banken. Den bør kun vedlægges den version af den europæiske kendelse til sikring af bankindeståender (i det følgende benævnt »kontosikringskendelsen«), som fremsendes til debitor og kreditor. Der bør kun udfyldes én genpart af del B, uanset antallet af banker.

               7.   Beskrivelse af sagens genstand og rettens bevæggrunde til at udstede kontosikringskendelsen:

         8.   Oplysninger om beløb, der skal sikres (supplement til afsnit 6 i del af A af formularen til kontosikringskendelsen)
         8.1.   Samlet beløb, der skal sikres:

                     8.1.1.

                     Hovedstol:

                     8.1.2.

                     Renter:

                     8.1.3.

                     Omkostninger til opnåelse af retsafgørelsen, retsforliget eller det officielt bekræftede dokument, hvis disse omkostninger skal afholdes af debitor (artikel 15, stk. 2, i forordning (EU) nr. 655/2014):

               8.2.   Valuta:
         ☐ Euro (EUR) ☐ Bulgarske lev (BGN) ☐ Tjekkiske koruna (CZK) ☐ Kroatiske kuna (HRK) ☐ Ungarske forint (HUF) ☐ Polske zloty (PLN) ☐ Rumænske leu (RON) ☐ Svenske kroner (SEK) ☐ Anden valuta (angiv ISO-kode):
         9.   Sikkerhed stillet af kreditor

         9.1.   Krævede retten, at kreditor stillede sikkerhed?

                     ☐

                     Ja. Angiv beløbet, og beskriv sikkerheden stillet af kreditor:
                     Valuta:
                     ☐ Euro (EUR) ☐ Bulgarske lev (BGN) ☐ Tjekkiske koruna (CZK) ☐ Kroatiske kuna (HRK) ☐ Ungarske forint (HUF) ☐ Polske zloty (PLN) ☐ Rumænske leu (RON) ☐ Svenske kroner (SEK) ☐ Anden valuta (angiv ISO-kode):

                     ☐

                     Nej. Hvis kontosikringskendelsen ikke er udstedt på grundlag af en retsafgørelse, et retsforlig eller et officielt bekræftet dokument, angives det, hvorfor kreditor er fritaget for kravet om sikkerhedsstillelse:

               10.   Anlæggelse af hovedsagen (udfyldes, hvis relevant)

                     ☐

                     Kreditor har anmodet om kontosikringskendelsen inden anlæggelse af hovedsagen. I henhold til artikel 10 i forordning (EU) nr. 655/2014 tilbagekaldes eller bortfalder kontosikringskendelsen, medmindre kreditor anlægger hovedsagen og fremlægger bevis for sagens anlæggelse for retten inden den
                     (dd/mm/åååå).
                     På debitors anmodning kan retten forlænge denne frist, f.eks. for at give parterne mulighed for at indgå forlig om kravet.

               11.   Oversættelser (udfyldes, hvis relevant)

         Angiv de dokumenter, som kreditor har forelagt retten med henblik på at få udstedt en kontosikringskendelse, som skal ledsages af en oversættelse eller translitteration i henhold til artikel 49, stk. 1, andet punktum, i forordning (EU) nr. 655/2014, inden de forkyndes for debitor:
         12.   Omkostninger
             (*)

         12.1.   Debitor skal afholde følgende omkostninger i forbindelse med udstedelsen af en kontosikringskendelse:
         Valuta:
         ☐ Euro (EUR) ☐ Bulgarske lev (BGN) ☐ Tjekkiske koruna (CZK) ☐ Kroatiske kuna (HRK) ☐ Ungarske forint (HUF) ☐ Polske zloty (PLN) ☐ Rumænske leu (RON) ☐ Svenske kroner (SEK) ☐ Anden valuta (angiv ISO-kode):
         13.   Vigtige oplysninger til kreditor (afkryds de relevante felter)

         I henhold til lovgivningen i den udstedende rets medlemsstat er kreditor ansvarlig for at:

                     ☐

                     iværksætte proceduren for fuldbyrdelse af kontosikringskendelsen

                     ☐

                     fremsende kontosikringskendelsen (del A) og en tom standardformular til erklæringen om sikring af midler omhandlet i artikel 25 i forordning (EU) nr. 655/2014 til den kompetente myndighed i fuldbyrdelsesmedlemsstaten i henhold til samme forordnings artikel 23, stk. 3

                     ☐

                     iværksætte forkyndelse for debitor i henhold til artikel 28, stk. 2, 3 eller 4, i forordning (EU) nr. 655/2014.

               14.   Vigtige oplysninger til debitor

         Hvis denne kontosikringskendelse eller dens fuldbyrdelse efter din opfattelse ikke er begrundet, kan du benytte forskellige retsmidler (se listen i punkt 14.1.-14.5.). Den formular, der bruges til at anmode om et retsmiddel, kan hentes på Den Europæiske Unions 23 officielle sprog på webstedet for den europæiske e-justice-portal på https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-da.do og kan også udfyldes online. I formularen findes også yderligere vejledning om retsmidlerne.
         I henhold til artikel 38, stk. 1, litra a), i forordning (EU) nr. 655/2014 har du ret til at anmode om frigivelse af de sikrede midler, hvis du stiller acceptabel alternativ sikkerhed (f.eks. i form af et deponeret beløb, en bankgaranti eller pant i fast ejendom). I henhold til samme forordnings artikel 38, stk. 1, litra b), har du også ret til at anmode om indstilling af fuldbyrdelsen af kontosikringskendelsen, hvis du stiller acceptabel alternativ sikkerhed.
         Bemærk også, at afgørelsen om den sikkerhed, som kreditor skal stille, jf. artikel 12 i forordning (EU) nr. 655/2014, i henhold til samme forordnings artikel 33, stk. 2, efter din anmodning til retten i den medlemsstat, hvor kontosikringskendelsen blev udstedt, kan revideres, hvis betingelserne eller kravene i nævnte artikel ikke er opfyldt.
         14.1.   Du kan anmode den kompetente ret i den medlemsstat, hvor kontosikringskendelsen blev udstedt, om at tilbagekalde eller ændre kontosikringskendelsen, hvis du finder, at:

                     —

                     de betingelser eller krav for udstedelse af kontosikringskendelsen, der er fastsat i artikel 33, stk. 1, litra a), i forordning (EU) nr. 655/2014 ikke er opfyldt.

               14.2.   Du kan anmode den kompetente ret i den medlemsstat, hvor kontosikringskendelsen er udstedt, om at tilbagekalde eller ændre kontosikringskendelsen, eller du kan anmode den kompetente ret eller, hvis det er foreskrevet i national lovgivning, den kompetente fuldbyrdelsesmyndighed i den medlemsstat, hvor din bankkonto er blevet sikret, om at indstille fuldbyrdelsen af kontosikringskendelsen, hvis du finder, at én af følgende omstændigheder gør sig gældende (artikel 33 og 34 i forordning (EU) nr. 655/2014):

                     —

                     kontosikringskendelsen, erklæringen om sikring af midler i henhold til artikel 25 i forordning (EU) nr. 655/2014 og/eller de øvrige dokumenter i forordningens artikel 28, stk. 5, ikke blev forkyndt for dig inden for 14 dage efter sikringen af din konto eller dine konti

                     —

                     de dokumenter, der er forkyndt for dig i overensstemmelse med artikel 28 i forordning (EU) nr. 655/2014, ikke opfylder sprogkravene i forordningens artikel 49, stk. 1

                     —

                     de sikrede beløb, der overstiger beløbet i kontosikringskendelsen, ikke blev frigivet i overensstemmelse med artikel 27 i forordning (EU) nr. 655/2014

                     —

                     det krav, hvis fuldbyrdelse kreditor søgte at sikre ved hjælp af kontosikringskendelsen, helt eller delvis er indfriet

                     —

                     en retsafgørelse i hovedsagen har afvist det krav, hvis fuldbyrdelse kreditor søgte at sikre ved hjælp af kontosikringskendelsen

                     —

                     retsafgørelsen i hovedsagen, retsforliget eller det officielt bekræftede dokument, hvis fuldbyrdelse kreditor søgte at sikre ved hjælp af kontosikringskendelsen, er blevet ophævet eller annulleret.

               14.3.   Du kan anmode den ret, der har udstedt kontosikringskendelsen, om at tilbagekalde eller ændre kendelsen, hvis du finder, at de omstændigheder, der ligger til grund for udstedelsen af kontosikringskendelsen, har ændret sig (artikel 35, stk. 1, i forordning (EU) nr. 655/2014).
         14.4.   Du kan indgive en anmodning til den kompetente ret eller, hvis det er foreskrevet i national lovgivning, den kompetente fuldbyrdelsesmyndighed i den medlemsstat, hvor din bankkonto er blevet sikret, om at få håndhævelsen af kontosikringskendelsen begrænset eller indstillet, hvis du finder, at én af følgende omstændigheder gør sig gældende (artikel 34 i forordning (EU) nr. 655/2014):

                     —

                     fuldbyrdelsen af kontosikringskendelsen bør begrænses, fordi visse beløb på din sikrede konto bør undtages fra udlæg i overensstemmelse med forordningens artikel 31, stk. 3, i forordning (EU) nr. 655/2014, eller fordi der ikke er taget hensyn til beløb undtaget fra udlæg, eller at der ikke er taget korrekt hensyn til dem, i forbindelse med gennemførelsen af kontosikringskendelsen i overensstemmelse med forordningens artikel 31, stk. 2

                     —

                     fuldbyrdelsen af kontosikringskendelsen bør indstilles, fordi den sikrede konto er udelukket fra anvendelsesområdet for forordning (EU) nr. 655/2014

                     —

                     fuldbyrdelsen af kontosikringskendelsen bør indstilles, fordi fuldbyrdelsen af retsafgørelsen, retsforliget eller det officielt bekræftede dokument, som kreditor søgte at sikre ved hjælp af kendelsen, er blevet afvist i fuldbyrdelsesmedlemsstaten

                     —

                     fuldbyrdelsen af kontosikringskendelsen bør indstilles, fordi fuldbyrdelsen af retsafgørelsen, retsforliget eller det officielt bekræftede dokument, som kreditor søgte at sikre ved hjælp af kendelsen, er blevet suspenderet i fuldbyrdelsesmedlemsstaten

                     —

                     fuldbyrdelsen af kontosikringskendelsen bør indstilles, fordi den åbenbart vil stride mod grundlæggende retsprincipper i fuldbyrdelsesmedlemsstaten (bemærk, at du kun kan anmode retten om dette retsmiddel).

               14.5.   Du kan sammen med kreditor anmode den domstol, der har udstedt kontosikringskendelsen, om at tilbagekalde eller ændre kontosikringskendelsen eller den kompetente ret i fuldbyrdelsesmedlemsstaten eller, hvis det er foreskrevet i national lovgivning, den kompetente fuldbyrdelsesmyndighed i denne medlemsstat om at indstille eller begrænse fuldbyrdelsen af kontosikringskendelsen, hvis du har aftalt at indgå forlig om kravet med kreditor (artikel 35, stk. 3, i forordning (EU) nr. 655/2014).
         Sted:
         Dato:
         (dd/mm/åååå)
         Rettens stempel, en underskrift og/eller anden autentificering:

            (1)  Hvis kontosikringskendelsen vedrører konti i mere end én bank, angives oplysninger om alle de berørte banker i del A af kontosikringskendelsen, som fremsendes til debitor og kreditor. Hvis formularen udfyldes på papir, anvendes særskilte ark, og hvert ark nummereres.

            (*)  Valgfri

         BILAG III

                        Tilbagekaldelse af en europæisk kontosikringskendelse

                     Artikel 10, stk. 2, i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) nr. 655/2014 af 15. maj 2014 om indførelse af en procedure for en europæisk kendelse til sikring af bankindeståender med henblik på at lette grænseoverskridende gældsinddrivelse på det civil- og handelsretlige område

            Landekoder

         Anvend følgende landekoder, når du henviser til en medlemsstat i formularen:

                     AT

                     Østrig

                     EL

                     Grækenland

                     IT

                     Italien

                     PT

                     Portugal

                     BE

                     Belgien

                     ES

                     Spainien

                     LT

                     Litauen

                     RO

                     Rumænien

                     BG

                     Bulgarien

                     FI

                     Finland

                     LU

                     Luxembourg

                     SE

                     Sverige

                     CY

                     Cypern

                     FR

                     Frankrig

                     LV

                     Letland

                     SI

                     Slovenien

                     CZ

                     Tjekkiet

                     HR

                     Kroatien

                     MT

                     Malta

                     SK

                     Slovakiet

                     DE

                     Tyskland

                     HU

                     Ungarn

                     NL

                     Nederlandene

                     EE

                     Estland

                     IE

                     Irland

                     PL

                     Polen

            Sag nr.:

            Vedlæg en genpart af den europæiske kendelse til sikring af bankindeståender (i det følgende benævnt »kontosikringskendelsen«), der tilbagekaldes.

         1.   Ret, der tilbagekalder kontosikringskendelsen

         1.1.   Navn:
         1.2.   Adresse

                     1.2.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     1.2.2.

                     Postnummer og by:

                     1.2.3.

                     Medlemsstat (angiv landekode):

               1.3.   Telefon:
         1.4.   Fax
         1.5.   E-mail:
         2.   Dato og referencenummer for kontosikringskendelsen

         2.1.   Dato (dd/mm/åååå) for kontosikringskendelsen:
         2.2.   Sag nr. for kontosikringskendelsen:
         3.   Kreditor

         3.1.   Efternavn og fornavn(e)/navn på selskab eller organisation:
         3.2.   Adresse

                     3.2.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     3.2.2.

                     Postnummer og by:

                     3.2.3.

                     Medlemsstat (angiv landekode):

               3.3.   Telefon (hvis oplysningen er tilgængelig):
         3.4.   Fax (hvis oplysningen er tilgængelig):
         3.5.   E-mail (hvis oplysningen er tilgængelig):
         3.6.   Navn på kreditors eventuelle repræsentant med kontaktoplysninger, hvis disse oplysninger er tilgængelige

                     3.6.1.

                     Efternavn og fornavn(e):

                     3.6.2.

                     Adresse

                                 3.6.2.1.

                                 Vej og nummer/postboks:

                                 3.6.2.2.

                                 Postnummer og by:

                                 3.6.2.3.

                                 Land (angiv landekode, hvis det er en EU-medlemsstat):

                     3.6.3.

                     E-mail:

               4.   Debitor

         4.1.   Fulde navn (efternavn og fornavn (med eventuelle mellemnavne, hvis der er kendskab hertil) eller navn på virksomheden/organisationen:
         4.2.   Adresse

                     4.2.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     4.2.2.

                     Postnummer og by:

                     4.2.3.

                     Land (angiv landekode, hvis det er en EU-medlemsstat):

               4.3.   Telefon (hvis oplysningen er tilgængelig):
         4.4.   Fax (hvis oplysningen er tilgængelig):
         4.5.   E-mail (hvis oplysningen er tilgængelig):
         4.6.   Navn på debitors eventuelle repræsentant med kontaktoplysninger, hvis disse oplysninger er tilgængelige

                     4.6.1.

                     Efternavn og fornavn(e):

                     4.6.2.

                     Adresse

                                 4.6.2.1.

                                 Vej og nummer/postboks:

                                 4.6.2.2.

                                 Postnummer og by:

                                 4.6.2.3.

                                 Land (angiv landekode, hvis det er en EU-medlemsstat):

                     4.6.3.

                     E-mail:

               5.   Tilbagekaldelse eller bortfald af kontosikringskendelse

         Retten erklærer hermed, at den vedlagte kontosikringskendelse tilbagekaldes/bortfalder i henhold til artikel 10 i forordning (EU) nr. 655/2014, fordi retten ikke har modtaget bevis for anlæggelse af hovedsagen inden for følgende frist fastsat af retten:
         (dd/mm/åååå).
         Kontosikringskendelsen tilbagekaldes/bortfalder hermed med virkning fra den
         (dd/mm/åååå).

            Den kompetente myndighed i fuldbyrdelsesmedlemsstaten for kontosikringskendelsen anmodes hermed om at træffe de nødvendige foranstaltninger for at gennemføre tilbagekaldelsen/bortfaldet af kontosikringskendelsen.

         Sted:
         Dato:
         (dd/mm/åååå)
         Rettens stempel, en underskrift og/eller anden autentificering:

         BILAG IV

                        Erklæring om sikring af midler

                     Artikel 25, stk. 1, i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) nr. 655/2014 af 15. maj 2014 om indførelse af en procedure for en europæisk kendelse til sikring af bankindeståender med henblik på at lette grænseoverskridende gældsinddrivelse på det civil- og handelsretlige område

               VIGTIGT
         Denne erklæring fremsendes til den udstedende ret og kreditor i henhold til artikel 25, stk. 2, i forordning (EU) nr. 655/2014 eller til den kompetente myndighed i fuldbyrdelsesmedlemsstaten (medmindre den er udstedt af denne myndighed) i henhold til forordningens artikel 25, stk. 3. Erklæringen skal udstedes senest tre arbejdsdage efter gennemførelsen af den europæiske kendelse til sikring af bankindeståender (i det følgende benævnt »kontosikringskendelsen«). Hvis det under ekstraordinære omstændigheder ikke er muligt for banken eller en anden enhed at udstede erklæringen inden for tre arbejdsdage, skal den udstedes snarest muligt og senest otte arbejdsdage efter gennemførelsen af kontosikringskendelsen.
         Kreditor er i henhold til artikel 27 i forordning (EU) nr. 655/2014 underlagt pligt til at tage de nødvendige skridt til at sikre, at ethvert beløb, som efter gennemførelsen af kontosikringskendelsen overstiger det i kontosikringskendelsen fastsatte beløb, frigives. Den elektroniske version af den formular, der skal anvendes til at anmode om frigivelse af oversikrede beløb, findes på webstedet for den europæiske e-justice-portal på https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-da.do, og den kan også udfyldes online.
         Hvis denne erklæring ikke udstedes af banken, men af den enhed, der er ansvarlig for at håndhæve kontosikringskendelsen, angives denne enheds navn, adresse og andre kontaktoplysninger sidst i formularen (punkt 5.11).

            Landekoder

         Anvend følgende landekoder, når du henviser til en medlemsstat i formularen:

                     AT

                     Østrig

                     EL

                     Grækenland

                     IT

                     Italien

                     PT

                     Portugal

                     BE

                     Belgien

                     ES

                     Spainien

                     LT

                     Litauen

                     RO

                     Rumænien

                     BG

                     Bulgarien

                     FI

                     Finland

                     LU

                     Luxembourg

                     SE

                     Sverige

                     CY

                     Cypern

                     FR

                     Frankrig

                     LV

                     Letland

                     SI

                     Slovenien

                     CZ

                     Tjekkiet

                     HR

                     Kroatien

                     MT

                     Malta

                     SK

                     Slovakiet

                     DE

                     Tyskland

                     HU

                     Ungarn

                     NL

                     Nederlandene

                     EE

                     Estland

                     IE

                     Irland

                     PL

                     Polen

               Når der i formularen er mulighed for at indsætte fri tekst, og når formularen udfyldes på papir, anvendes om nødvendigt yderligere ark, og hvert ark nummereres.
         1.   Ret, der har udstedt kontosikringskendelsen

         1.1.   Navn:
         1.2.   Adresse

                     1.2.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     1.2.2.

                     Postnummer og by:

                     1.2.3.

                     Medlemsstat (angiv landekode):

               1.3.   Telefon: (*)

         1.4.   Fax (*)

         1.5.   E-mail (hvis oplysningen er tilgængelig):
         2.   Kontosikringskendelsen

         2.1.   Dato (dd/mm/åååå) for kontosikringskendelsen:
         2.2.   Sag nr. for kontosikringskendelsen:
         2.3.   Samlet beløb, der skal sikres i henhold til kontosikringskendelsen:
         2.4.   Valuta:
         ☐ Euro (EUR) ☐ Bulgarske lev (BGN) ☐ Tjekkiske koruna (CZK) ☐ Kroatiske kuna (HRK) ☐ Ungarske forint (HUF) ☐ Polske zloty (PLN) ☐ Rumænske leu (RON) ☐ Svenske kroner (SEK) ☐ Anden valuta (angiv ISO-kode):
         3.   Kreditor

         3.1.   Efternavn og fornavn(e)/navn på selskab eller organisation:
         3.2.   Adresse

                     3.2.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     3.2.2.

                     Postnummer og by:

                     3.2.3.

                     Medlemsstat (angiv landekode):

               3.3.   Telefon: (*)

         3.4.   Fax (*)

         3.5.   E-mail (hvis oplysningen er tilgængelig):
         4.   Debitor

         4.1.   Fulde navn (efternavn og fornavn (med eventuelle mellemnavne, hvis der er kendskab hertil) eller navn på virksomheden/organisationen:
         4.2.   Adresse

                     4.2.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     4.2.2.

                     Postnummer og by:

                     4.2.3.

                     Land (angiv landekode, hvis det er en EU-medlemsstat):

               4.3.   Telefon: (*)

         4.4.   Fax (*)

         4.5.   E-mail (hvis oplysningen er tilgængelig):
         5.   Sikrede midler

         5.1.   Bankens navn:
         5.2.   Bankens adresse

                     5.2.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     5.2.2.

                     Postnummer og by:

                     5.2.3.

                     Medlemsstat (angiv landekode):

               5.3.   Telefon:
         5.4.   Fax
         5.5.   E-mail:
         5.6.   Er midler blevet sikret på grundlag af kontosikringskendelsen omhandlet i afsnit 2 ovenfor?

                     ☐

                     Ja. Hvis ja, fortsættes til punkt 5.7.-5.10.

                     ☐

                     Nej. Oplys, hvorfor midler ikke er blevet sikret (afkryds de relevante felter):

                     ☐

                     Det var ikke muligt at identificere kontoen med sikkerhed.

                     ☐

                     Det var ikke muligt at identificere kontoen, som kan sikres i henhold til forordning (EU) nr. 655/2014.

                     ☐

                     Der er ingen midler på kontoen/kontiene.

                     ☐

                     Den pågældende konto er en fælles konto eller forvaltningskonto og kan ikke sikres i henhold til fuldbyrdelsesmedlemsstatens lovgivning.

                     ☐

                     Der kan ikke gøres udlæg i beløbene på kontoen i henhold til national ret.

                     ☐

                     Beløbene på kontoen er sikret i henhold til andre sikringsforanstaltninger. Beskriv nærmere.

                     ☐

                     Andet. Beskriv nærmere.

               5.7.   Sikret beløb (hvis beløbet er sikret i flere valutaer, angives de beløb, der er sikret i hver valuta):
         5.8.   Valuta (afkryds flere felter, hvis det er relevant):
         ☐ Euro (EUR) ☐ Bulgarske lev (BGN) ☐ Tjekkiske koruna (CZK) ☐ Kroatiske kuna (HRK) ☐ Ungarske forint (HUF) ☐ Polske zloty (PLN) ☐ Rumænske leu (RON) ☐ Svenske kroner (SEK) ☐ Anden valuta (angiv ISO-kode):
         5.9.   Hvis et beløb, der er mindre end det beløb, der er angivet i kontosikringskendelsen, er blevet sikret efter gennemførelsen af kontosikringskendelsen omhandlet i afsnit 2 ovenfor, angives det, hvorfor det fulde beløb ikke er blevet sikret (afkryds de relevante felter):

                     ☐

                     Der er ikke tilstrækkelige midler på kontoen/kontiene.

                     ☐

                     Den pågældende konto er en fælles konto eller forvaltningskonto, og det omfang, hvori en sådan konto kan sikres, er begrænset efter fuldbyrdelsesmedlemsstatens lov.

                     ☐

                     Der kan ikke gøres udlæg i visse beløb på kontoen i henhold til national ret.

                     ☐

                     Visse beløb på kontoen er sikret i henhold til andre sikringsforanstaltninger. Beskriv nærmere.

                     ☐

                     Andet. Beskriv nærmere.

               5.10.   Dato for gennemførelsen af kontosikringskendelsen:
         (dd/mm/åååå).
         5.11.   (Udfyld, hvis relevant) Hvis denne erklæring ikke udstedes af banken, men af den enhed, der er ansvarlig for at håndhæve kontosikringskendelsen, angives denne enheds navn og adresse (vej og nummer/postboks, postnr. og by, medlemsstat) samt telefonnummer, fax og e-mail-adresse:
         Sted:
         Dato:
         (dd/mm/åååå)
         Underskrift og/eller stempel:

            (*)  Valgfri

         BILAG V

                        Anmodning om frigivelse af oversikrede beløb

                     Artikel 27, stk. 2, i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) nr. 655/2014 af 15. maj 2014 om indførelse af en procedure for en europæisk kendelse til sikring af bankindeståender med henblik på at lette grænseoverskridende gældsinddrivelse på det civil- og handelsretlige område

               VIGTIGT
         Denne anmodning skal indgives af kreditor på den hurtigst mulige måde til den kompetente myndighed i den fuldbyrdelsesmedlemsstat, hvor oversikring har fundet sted. Listen over kompetente myndigheder, jf. forordning (EU) nr. 655/2014, findes på webstedet for den europæiske e-justice-portal på https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-379-da.do. Anmodningen skal indgives senest tre arbejdsdage efter modtagelse af enhver erklæring i henhold til artikel 25 i forordning (EU) nr. 655/2014, hvoraf en sådan oversikring fremgår.

            Sprog

         Denne formular skal udfyldes på det sprog, der anvendes af den kompetente myndighed, anmodningen indgives til. Formularen kan hentes på Den Europæiske Unions 23 officielle sprog på webstedet for den europæiske e-justice-portal på https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-da.do, og den kan også udfyldes online. Den sprogversion, du har kendskab til, kan hjælpe dig med at udfylde formularen på det krævede sprog. På webstedet for den europæiske e-justice-portal kan du også finde oplysninger om, hvorvidt en medlemsstat har angivet, at den vil acceptere dokumenter fremsendt til den kompetente myndighed på et andet officielt EU-sprog (artikel 50, stk. 1, litra o), i forordning (EU) nr. 655/2014).

            Landekoder

         Anvend følgende landekoder, når du henviser til en medlemsstat i formularen:

                     AT

                     Østrig

                     EL

                     Grækenland

                     IT

                     Italien

                     PT

                     Portugal

                     BE

                     Belgien

                     ES

                     Spainien

                     LT

                     Litauen

                     RO

                     Rumænien

                     BG

                     Bulgarien

                     FI

                     Finland

                     LU

                     Luxembourg

                     SE

                     Sverige

                     CY

                     Cypern

                     FR

                     Frankrig

                     LV

                     Letland

                     SI

                     Slovenien

                     CZ

                     Tjekkiet

                     HR

                     Kroatien

                     MT

                     Malta

                     SK

                     Slovakiet

                     DE

                     Tyskland

                     HU

                     Ungarn

                     NL

                     Nederlandene

                     EE

                     Estland

                     IE

                     Irland

                     PL

                     Polen

               1.   Europæisk kontosikringskendelse

         1.1.   Ret, der har udstedt den europæiske kendelse til sikring af bankindeståender (i det følgende benævnt »kontosikringskendelsen«)

                     1.1.1.

                     Navn:

                     1.1.2.

                     Adresse

                                 1.1.2.1.

                                 Vej og nummer/postboks:

                                 1.1.2.2.

                                 Postnummer og by:

                                 1.1.2.3.

                                 Medlemsstat (angiv landekode):

               1.2.   Dato (dd/mm/åååå) for kontosikringskendelsen:
         1.3.   Sag nr. for kontosikringskendelsen:
         1.4.   Samlet beløb, der skal sikres i henhold til kontosikringskendelsen:
         1.5.   Valuta:
         ☐ Euro (EUR) ☐ Bulgarske lev (BGN) ☐ Tjekkiske koruna (CZK) ☐ Kroatiske kuna (HRK) ☐ Ungarske forint (HUF) ☐ Polske zloty (PLN) ☐ Rumænske leu (RON) ☐ Svenske kroner (SEK) ☐ Anden valuta (angiv ISO-kode):
         2.   Kreditor

         2.1.   Efternavn og fornavn(e)/navn på selskab eller organisation:
         2.2.   Adresse

                     2.2.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     2.2.2.

                     Postnummer og by:

                     2.2.3.

                     Medlemsstat (angiv landekode):

               2.3.   Telefon: (*)

         2.4.   Fax (*)

         2.5.   E-mail (hvis oplysningen er tilgængelig):
         3.   Debitor

         3.1.   Fulde navn (efternavn og fornavn (med eventuelle mellemnavne, hvis der er kendskab hertil) eller navn på virksomheden/organisationen:
         3.2.   Adresse

                     3.2.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     3.2.2.

                     Postnummer og by:

                     3.2.3.

                     Land (angiv landekode, hvis det er en EU-medlemsstat):

               3.3.   Telefon: (*)

         3.4.   Fax (*)

         3.5.   E-mail (hvis oplysningen er tilgængelig):
         4.   Kompetent myndighed i fuldbyrdelsesmedlemsstaten, som anmodningen indgives til

         4.1.   Navn:
         4.2.   Adresse

                     4.1.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     4.2.2.

                     Postnummer og by:

                     4.2.3.

                     Medlemsstat (angiv landekode):

               5.   Anmodning om frigivelse af oversikrede beløb

         5.1.   Erklæringen udstedt i henhold til artikel 25, stk. 1, i forordning (EU) nr. 655/2014, hvoraf det fremgår, at det sikrede beløb overstiger det beløb, der er angivet i kontosikringskendelsen (punkt 1.4.), blev modtaget den
         (dd/mm/åååå).
         5.2.   Det fremgår af erklæringen, at oversikring har fundet sted i følgende bank

                     5.2.1.

                     Navn på bank omhandlet i kontosikringskendelsen:

                     5.2.2.

                     Bankens adresse

                                 5.2.2.1.

                                 Vej og nummer/postboks:

                                 5.2.2.2.

                                 Postnummer og by:

                                 5.2.2.3.

                                 Medlemsstat (angiv landekode):

                     5.2.3.

                     Telefon: (**)

                     5.2.4.

                     Fax (**)

                     5.2.5.

                     E-mail (hvis oplysningen er tilgængelig):

               5.3.   Jeg anmoder hermed myndigheden i afsnit 4 ovenfor om at tage de nødvendige skridt til at frigive følgende beløb, som overstiger beløbet anført i kontosikringskendelsen:
         5.4.   Valuta:
         ☐ Euro (EUR) ☐ Bulgarske lev (BGN) ☐ Tjekkiske koruna (CZK) ☐ Kroatiske kuna (HRK) ☐ Ungarske forint (HUF) ☐ Polske zloty (PLN) ☐ Rumænske leu (RON) ☐ Svenske kroner (SEK) ☐ Anden valuta (angiv ISO-kode):
         Sted:
         Dato:
         (dd/mm/åååå)
         Navn, underskrift og/eller stempel:

            (*)  Valgfri

            (**)  Valgfri

         BILAG VI

                        Modtagelsesbevis

                     Artikel 29, stk. 2, i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) nr. 655/2014 af 15. maj 2014 om indførelse af en procedure for en europæisk kendelse til sikring af bankindeståender med henblik på at lette grænseoverskridende gældsinddrivelse på det civil- og handelsretlige område

               VIGTIGT
         Dette modtagelsesbevis sendes til den myndighed, kreditor eller bank, der har fremsendt dokumenterne, skal sendes senest én arbejdsdag efter modtagelse af dokumenterne og skal sendes på den hurtigst mulige måde.
         Med hensyn til sprogkravene for de fremsendte dokumenter henvises til kravene i forordning (EU) nr. 655/2014, herunder artikel 10, stk. 2, artikel 23, stk. 4, og artikel 49.

            Landekoder

         Anvend følgende landekoder, når du henviser til en medlemsstat i formularen:

                     AT

                     Østrig

                     EL

                     Grækenland

                     IT

                     Italien

                     PT

                     Portugal

                     BE

                     Belgien

                     ES

                     Spainien

                     LT

                     Litauen

                     RO

                     Rumænien

                     BG

                     Bulgarien

                     FI

                     Finland

                     LU

                     Luxembourg

                     SE

                     Sverige

                     CY

                     Cypern

                     FR

                     Frankrig

                     LV

                     Letland

                     SI

                     Slovenien

                     CZ

                     Tjekkiet

                     HR

                     Kroatien

                     MT

                     Malta

                     SK

                     Slovakiet

                     DE

                     Tyskland

                     HU

                     Ungarn

                     NL

                     Nederlandene

                     EE

                     Estland

                     IE

                     Irland

                     PL

                     Polen

               1.   Den ret eller myndighed, der har modtaget dokumentet eller dokumenterne

         1.1.   Navn:
         1.2.   Adresse

                     1.2.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     1.2.2.

                     Postnummer og by:

                     1.2.3.

                     Medlemsstat (angiv landekode):

               1.3.   Telefon:
         1.4.   Fax
         1.5.   E-mail:
         1.6.   Sag nr. for dokumenter, som eventuelt er tildelt af den ret eller den myndighed, der modtog dokumenterne:2.   Følgende dokument(er) blev modtaget i henhold til forordning (EU) nr. 655/2014 den

            (dd/mm/åååå) af den ret eller myndighed, der er anført i afsnit 1 ovenfor (angiv sag nr. evt. tildelt ved modtagelse):

                     ☐

                     tilbagekaldelsesformular (forordningens artikel 10, stk. 2)

                     ☐

                     anmodning om oplysninger (forordningens artikel 14, stk. 3)

                     ☐

                     kontooplysninger (forordningens artikel 14, stk. 6)

                     ☐

                     del A i kontosikringskendelsen og tom standardformular til erklæring (forordningens artikel 23, stk. 3)

                     ☐

                     erklæring vedrørende sikring af midler (forordningens artikel 25, stk. 2 eller 3)

                     ☐

                     kontosikringskendelsen og andre dokumenter omhandlet i forordningens artikel 28, stk. 3 (angiv nærmere):

                     ☐

                     afgørelsen om et retsmiddel (forordningens artikel 36, stk. 5).

               3.   Myndighed, kreditor eller bank, der har fremsendt dokumentet eller dokumenterne

         3.1.   Navn:
         3.2.   Adresse

                     3.2.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     3.2.2.

                     Postnummer og by:

                     3.2.3.

                     Medlemsstat (angiv landekode):

               4.   (Udfyld, hvis relevant) Sproget for de modtagne dokumenter er ikke korrekt.

         Følgende dokument(er):
         skal oversættes til følgende sprog:
         ☐ bulgarsk ☐ spansk ☐ tjekkisk ☐ tysk ☐ estisk ☐ græsk ☐ engelsk ☐ fransk ☐ irsk ☐ kroatisk ☐ taliensk ☐ lettisk ☐ litauisk ☐ ungarsk ☐ maltesisk ☐ nederlandsk ☐ polsk ☐ portugisisk ☐ rumænsk ☐ slovakisk ☐ slovensk ☐ finsk ☐ svensk
         5.   (Udfyld, hvis relevant) Andre årsager til, at dokumentet eller dokumenterne ikke kan behandles (f.eks. at dokumentet er ulæseligt). Angiv nærmere:
         Sted:
         Dato:
         (dd/mm/åååå)
         Underskrift og/eller stempel:

         BILAG VII

                        Anmodning om et retsmiddel

                     Artikel 36, stk. 1, i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) nr. 655/2014 af 15. maj 2014 om indførelse af en procedure for en europæisk kendelse til sikring af bankindeståender med henblik på at lette grænseoverskridende gældsinddrivelse på det civil- og handelsretlige område

                     Udfyldes af retten

                                 Sag nr.:

                                 Modtaget af retten den:
                                 (dd/mm/åååå)

               VIGTIGT

            Sprog

         Denne formular skal udfyldes på det sprog, der anvendes af den ret eller myndighed, anmodningen indgives til. Formularen kan hentes på Den Europæiske Unions 23 officielle sprog på webstedet for den europæiske e-justice-portal på https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-da.do og den kan også udfyldes online. Den sprogversion, du har kendskab til, kan hjælpe dig med at udfylde formularen på det krævede sprog. På webstedet for den europæiske e-justice-portal kan du også finde oplysninger om, hvorvidt en medlemsstat har angivet, at den vil acceptere dokumenter, fremsendt til den kompetente myndighed på et andet officielt EU-sprog (artikel 50, stk. 1, litra o), i forordning (EU) nr. 655/2014).

            Støttedokumenter

         Sammen med anmodningsformularen skal alle relevante støttedokumenter indgives. Vedlæg også en genpart af kontosikringskendelsen.

            Landekoder

         Anvend følgende landekoder, når du henviser til en medlemsstat i formularen:

                     AT

                     Østrig

                     EL

                     Grækenland

                     IT

                     Italien

                     PT

                     Portugal

                     BE

                     Belgien

                     ES

                     Spainien

                     LT

                     Litauen

                     RO

                     Rumænien

                     BG

                     Bulgarien

                     FI

                     Finland

                     LU

                     Luxembourg

                     SE

                     Sverige

                     CY

                     Cypern

                     FR

                     Frankrig

                     LV

                     Letland

                     SI

                     Slovenien

                     CZ

                     Tjekkiet

                     HR

                     Kroatien

                     MT

                     Malta

                     SK

                     Slovakiet

                     DE

                     Tyskland

                     HU

                     Ungarn

                     NL

                     Nederlandene

                     EE

                     Estland

                     IE

                     Irland

                     PL

                     Polen

                        Anmodning om et retsmiddel

                     Artikel 33 og 34 i forordning (EU) nr. 655/2014 omhandler de retsmidler, der er tilgængelige for debitor. Forordningens artikel 35 omhandler andre retsmidler, der er tilgængelige for både debitor og kreditor.
                     Hvis du ønsker at gøre indsigelse mod udstedelsen af kontosikringskendelsen, skal du indgive din anmodning til den kompetente ret i den medlemsstat, hvor kontosikringskendelsen blev udstedt.
                     Hvis du ønsker at gøre indsigelse mod fuldbyrdelsen af kontosikringskendelsen, skal du indgive din anmodning til retten eller hvis det er foreskrevet i national lovgivning, til den kompetente fuldbyrdelsesmyndighed i den fuldbyrdelsesmedlemsstat, hvor den sikrede konto føres.
                     På webstedet for den europæiske e-justice-portal kan du også finde oplysninger om betaling af retsafgifter i forbindelse med procedurer til at opnå et retsmiddel mod en kontosikringskendelse i den pågældende medlemsstat.

               Når der i formularen er mulighed for at indsætte fri tekst, og når formularen udfyldes på papir, anvendes om nødvendigt yderligere ark, og hvert ark nummereres.
         1.   Ret eller myndighed, der har fået forelagt anmodningen om et retsmiddel

         1.2.   Navn:
         1.3.   Adresse

                     1.3.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     1.3.2.

                     Postnummer og by:

                     1.3.3.

                     Medlemsstat (angiv landekode):

               2.   Den part, der anmoder om et retsmiddel

         2.1.   Den part eller de parter, der anmoder om et retsmiddel er i sagen vedrørende udstedelsen af kontosikringskendelsen (afkryds det relevante felt) (1):

                     ☐

                     Kreditor

                     ☐

                     Debitor

               2.2.   Efternavn og fornavn(e)/navn på selskab eller organisation:
         2.3.   Adresse

                     2.3.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     2.3.2.

                     Postnummer og by:

                     2.3.3.

                     Land (angiv landekode, hvis det er en EU-medlemsstat):

               2.4.   Telefon: (*)

         2.5.   Fax (*)

         2.6.   E-mail (hvis oplysningen er tilgængelig):
         2.7.   Navn på partens eventuelle repræsentant og dennes kontaktoplysninger

                     2.7.1.

                     Efternavn og fornavn(e):

                     2.7.2.

                     Adresse

                                 2.7.2.1.

                                 Vej og nummer/postboks:

                                 2.7.2.2.

                                 Postnummer og by:

                                 2.7.2.3.

                                 Land (angiv landekode, hvis det er en EU-medlemsstat):

                     2.7.3.

                     E-mail (hvis oplysningen er tilgængelig):

               3.   Den anden part
             (2)

         3.1.   Den anden part i sagen vedrørende udstedelsen af kontosikringskendelsen er (afkryds det relevante felt):

                     ☐

                     Kreditor

                     ☐

                     Debitor

               3.2.   Efternavn og fornavn(e)/navn på selskab eller organisation:
         3.3.   Adresse

                     3.3.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     3.3.2.

                     Postnummer og by:

                     3.3.3.

                     Land (angiv landekode, hvis det er en EU-medlemsstat):

               3.4.   Telefon: (**)

         3.5.   Fax (**)

         3.6.   E-mail (hvis oplysningen er tilgængelig):
         3.7.   Navn på partens eventuelle repræsentant med kontaktoplysninger, hvis disse oplysninger er tilgængelige

                     3.7.1.

                     Efternavn og fornavn(e):

                     3.7.2.

                     Adresse

                                 3.7.2.1.

                                 Vej og nummer/postboks:

                                 3.7.2.2.

                                 Postnummer og by:

                                 3.7.2.3.

                                 Land (angiv landekode, hvis det er en EU-medlemsstat):

                     3.7.3.

                     E-mail:

               4.   Ret, der har udstedt kontosikringskendelsen (udfyldes kun, hvis den er forskellig fra den ret (nævnt i afsnit 1), der har fået forelagt anmodningen om et retsmiddel

         4.1.   Navn:
         4.2.   Adresse

                     4.2.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     4.2.2.

                     Postnummer og by:

                     4.2.3.

                     Medlemsstat (angiv landekode):

               4.3.   Telefon: (**)

         4.4.   Fax (**)

         4.5.   E-mail (hvis oplysningen er tilgængelig):
         5.   Kontosikringskendelsen

         5.1.   Dato (dd/mm/åååå) for kontosikringskendelsen:
         5.2.   Sag nr. for kontosikringskendelsen:
         5.3.   Samlet beløb, der skal sikres i henhold til kontosikringskendelsen:
         5.4.   Valuta:
         ☐ Euro (EUR) ☐ Bulgarske lev (BGN) ☐ Tjekkiske koruna (CZK) ☐ Kroatiske kuna (HRK) ☐ Ungarske forint (HUF) ☐ Polske zloty (PLN) ☐ Rumænske leu (RON) ☐ Svenske kroner (SEK) ☐ Anden valuta (angiv ISO-kode):
         6.   Anmodning om et retsmiddel i den udstedende medlemsstat

         6.1.   Jeg indgiver hermed en anmodning om, at kontosikringskendelsen (afkryds det relevante felt):

                     ☐

                     ændres

                     ☐

                     tilbagekaldes

               med den begrundelse, at (afkryds de relevante felter nedenfor; hvis du anmoder om en ændring af kontosikringskendelsen, skal du også angive den ønskede ændring under det relevante felt):

                     6.1.1.

                     Betingelserne eller kravene for udstedelse af kontosikringskendelsen i henhold til forordning (EU) nr. 655/2014 ikke var opfyldt, fordi:

                                 6.1.1.1.

                                             ☐

                                             forordning (EU) nr. 655/2014 ikke finder anvendelse (artikel 2). Angiv venligst nærmere:

                                 6.1.1.2.

                                             ☐

                                             sagen er ikke et grænseoverskridende tilfælde (artikel 3). Angiv venligst nærmere:

                                 6.1.1.3.

                                             ☐

                                             den ret, der har udstedt kontosikringskendelsen, har ikke kompetence (artikel 6). Angiv venligst nærmere:

                                 6.1.1.4.

                                             ☐

                                             der er intet akut behov for kontosikringskendelsen, fordi der ikke er risiko for, at den efterfølgende fuldbyrdelse af kreditors krav mod mig vil blive umulig eller væsentligt vanskeligere (artikel 7, stk. 1). Angiv venligst nærmere:

                                 6.1.1.5.

                                             ☐

                                             kreditor har ikke forelagt tilstrækkelig dokumentation til at godtgøre, at han sandsynligvis vil få medhold i realiteten i sit krav mod mig (artikel 7, stk. 2). Angiv venligst nærmere:

                                 6.1.1.6.

                                             ☐

                                             kreditor har ikke anlagt hovedsagen inden for den frist, der er fastsat af retten (artikel 10).

                                 6.1.1.7.

                                             ☐

                                             kreditor burde have skullet stille sikkerhed eller større sikkerhed end den af retten forlangte (artikel 12). Angiv venligst nærmere:

                     6.1.2.

                                 ☐

                                 Kontosikringskendelsen, erklæringen vedrørende sikring af midler og/eller de øvrige dokumenter omhandlet i artikel 28, stk. 5, i forordning (EU) nr. 655/2014 (anmodningen om kontosikringskendelsen indgivet af kreditor til retten og genparter af alle dokumenter indgivet af kreditor til retten med henblik på at opnå kendelsen) blev ikke forkyndt for mig inden for 14 dage efter sikringen af min konto eller mine konti.
                                 Angiv den adresse, hvortil dokumenterne og oversættelser kan sendes:
                                 eller alternativt

                                             ☐

                                             angiv, at du accepterer at hente disse dokumenter ved retten i den udstedende medlemsstat, ved at afkrydse dette felt.

                     6.1.3.

                                 ☐

                                 de dokumenter, der er forkyndt for mig i overensstemmelse med artikel 28 i forordning (EU) nr. 655/2014, opfylder ikke forordningens sprogkrav. I henhold til forordningens artikel 49, stk. 1, skal kontosikringskendelsen og den anmodning om en kontosikringskendelse, som kreditor indgiver til retten, være oversat til det officielle sprog i den medlemsstat, hvor debitor har bopæl, eller på et andet sprog, som han forstår.
                                 Angiv eventuelt et andet sprog, som du forstår:
                                 Angiv den adresse, hvortil dokumenterne og oversættelser kan sendes:
                                 eller alternativt

                                             ☐

                                             angiv, at du accepterer at hente disse dokumenter ved retten i den udstedende medlemsstat, ved at afkrydse dette felt.

                     6.1.4.

                                 ☐

                                 de sikrede beløb, der overstiger beløbet i kontosikringskendelsen, blev ikke frigivet i overensstemmelse med artikel 27 i forordning (EU) nr. 655/2014. Angiv venligst nærmere:

                     6.1.5.

                                 ☐

                                 det krav, hvis fuldbyrdelse kreditor søgte at sikre ved hjælp af kontosikringskendelsen, er helt eller delvis indfriet. Angiv venligst nærmere:

                     6.1.6.

                                 ☐

                                 retsafgørelsen i hovedsagen har afvist det krav, hvis fuldbyrdelse kreditor søgte at sikre ved hjælp af kontosikringskendelsen. Angiv venligst nærmere:

                     6.1.7.

                                 ☐

                                 retsafgørelsen i hovedsagen, retsforliget eller det officielt bekræftede dokument, hvis fuldbyrdelse kreditor søgte at sikre ved hjælp af kontosikringskendelsen, er blevet ophævet eller efter omstændighederne annulleret. Angiv venligst nærmere:

                     6.1.8.

                                 ☐

                                 de omstændigheder, der ligger til grund for udstedelsen af kontosikringskendelsen, har ændret sig. Angiv venligst nærmere:

                     6.1.9.

                                 ☐

                                 vi (debitor og kreditor) har aftalt at indgå forlig om kravet. I dette tilfælde underskrives formularen af både kreditor og debitor.

               7.   Anmodning om et retsmiddel i fuldbyrdelsesmedlemsstaten

         7.1.   Jeg indgiver hermed en anmodning om, at fuldbyrdelsen af kontosikringskendelsen (afkryds det relevante felt):

                     ☐

                     begrænses

                     ☐

                     ændres

                     ☐

                     indstilles

               med den begrundelse, at (afkryds de relevante felter i punkt 7.1.1. nedenfor; hvis du anmoder om en begrænsning eller ændring, skal du også angive den ønskede begrænsning eller ændring under det relevante felt):

                     7.1.1.

                     kontosikringskendelsen er ikke blevet fuldbyrdet i overensstemmelse med forordning (EU) nr. 655/2014, fordi:

                                 7.1.1.1.

                                             ☐

                                             visse beløb på den sikrede konto bør undtages fra udlæg i overensstemmelse med artikel 31, stk. 3, i forordning (EU) nr. 655/2014, eller fordi der ikke er taget hensyn til beløb undtaget fra udlæg, eller at der ikke er taget korrekt hensyn til dem, i forbindelse med gennemførelsen af kontosikringskendelsen i overensstemmelse med forordningens artikel 31, stk. 2. Angiv venligst nærmere:

                                 7.1.1.2.

                                             ☐

                                             den sikrede konto er udelukket fra anvendelsesområdet for forordning (EU) nr. 655/2014 (forordningens artikel 2). Angiv venligst nærmere:

                                 7.1.1.3.

                                             ☐

                                             fuldbyrdelsen af retsafgørelsen, retsforliget eller det officielt bekræftede dokument, som kreditor søgte at sikre ved hjælp af kontosikringskendelsen, er blevet afvist i fuldbyrdelsesmedlemsstaten

                                 7.1.1.4.

                                             ☐

                                             eksigibiliteten af den retsafgørelse, hvis fuldbyrdelse kreditor søgte at sikre ved hjælp af kontosikringskendelsen, er blevet suspenderet i den udstedende medlemsstat

                                 7.1.1.5.

                                             ☐

                                             kontosikringskendelsen, erklæringen om sikring af midler og/eller de øvrige dokumenter i artikel 28, stk. 5, i forordning (EU) nr. 655/2014 blev ikke forkyndt for mig inden for 14 dage efter sikringen af min konto eller mine konti
                                             Angiv den adresse, hvortil dokumenterne og oversættelser kan sendes:
                                             eller alternativt

                                                         ☐

                                                         angiv, at du accepterer at hente disse dokumenter ved retten i den udstedende medlemsstat, ved at afkrydse dette felt.

                                 7.1.1.6.

                                             ☐

                                             de dokumenter, der er forkyndt for mig i overensstemmelse med artikel 28 i forordning (EU) nr. 655/2014, opfylder ikke forordningens sprogkrav. I henhold til forordningens artikel 49, stk. 1, skal kontosikringskendelsen og den anmodning om en kontosikringskendelse, som kreditor indgiver til retten, være oversat til det officielle sprog i den medlemsstat, hvor debitor har bopæl, eller på et andet sprog, som han forstår.
                                             Angiv eventuelt et andet sprog, som du forstår:
                                             Angiv den adresse, hvortil dokumenterne og oversættelser kan sendes:
                                             eller alternativt

                                                         ☐

                                                         angiv, at du accepterer at hente disse dokumenter ved retten i den udstedende medlemsstat, ved at afkrydse dette felt.

                                 7.1.1.7.

                                             ☐

                                             de sikrede beløb, der overstiger beløbet i kontosikringskendelsen, blev ikke frigivet i overensstemmelse med artikel 27 i forordning (EU) nr. 655/2014. Angiv venligst nærmere:

                                 7.1.1.8.

                                             ☐

                                             det krav, hvis fuldbyrdelse kreditor søgte at sikre ved hjælp af kontosikringskendelsen, er helt eller delvis indfriet. Angiv venligst nærmere:

                                 7.1.1.9.

                                             ☐

                                             retsafgørelsen i hovedsagen har afvist det krav, hvis fuldbyrdelse kreditor søgte at sikre ved hjælp af kontosikringskendelsen.

                                 7.1.1.10.

                                             ☐

                                             retsafgørelsen i hovedsagen, retsforliget eller det officielt bekræftede dokument, hvis fuldbyrdelse kreditor søgte at sikre ved hjælp af kontosikringskendelsen, er blevet ophævet eller efter omstændighederne annulleret. Angiv venligst nærmere:

                                 7.1.1.11.

                                             ☐

                                             fuldbyrdelsen af kontosikringskendelsen er i åbenbar strid med grundlæggende retsprincipper i fuldbyrdelsesmedlemsstaten. Angiv venligst nærmere:

                                 7.1.1.12.

                                             ☐

                                             vi (debitor og kreditor) har aftalt at indgå forlig om kravet. I dette tilfælde underskrives formularen af både kreditor og debitor.

                                 7.1.1.13.

                                             ☐

                                             de beløb, der er undtaget fra udlæg, skal justeres. Angiv venligst nærmere:

               8.   Dokumentation

         Angiv enhver form for dokumentation, der underbygger din anmodning om et retsmiddel:

                        Jeg erklærer, at de ovenfor givne oplysninger efter min bedste overbevisning er sande, og at de er afgivet i god tro.

                     Angiv det samlede antal sider, hvis flere sider er vedlagt, og nummerer hver side:
                     Sted:
                     Dato:
                     (dd/mm/åååå)
                     Navn, underskrift og/eller stempel:

            (1)  Hvis en fælles anmodning indgives af kreditor og debitor (om tilbagekaldelse eller ændring af kontosikringskendelsen eller om bortfald eller begrænsning af fuldbyrdelsen af kontosikringskendelsen) med den begrundelse, at de har aftalt at indgå forlig om kravet, udfyldes dette afsnit af begge parter. Hvis formularen udfyldes på papir, anvendes et særskilt ark, og hvert ark nummereres.

            (*)  Valgfri

            (2)  Dette afsnit udfyldes ikke, hvis oplysninger i afsnit 2 allerede er givet for både kreditor og debitor, når en fælles anmodning om et retsmiddel er indgivet med den begrundelse, at de har aftalt at indgå forlig om kravet.

            (**)  Valgfri

         BILAG VIII

                        Fremsendelse af afgørelse om et retsmiddel i fuldbyrdelsesmedlemsstaten

                     Artikel 36, stk. 5, i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) nr. 655/2014 af 15. maj 2014 om indførelse af en procedure for en europæisk kendelse til sikring af bankindeståender med henblik på at lette grænseoverskridende gældsinddrivelse på det civil- og handelsretlige område

            Landekoder

         Anvend følgende landekoder, når du henviser til en medlemsstat i formularen:

                     AT

                     Østrig

                     EL

                     Grækenland

                     IT

                     Italien

                     PT

                     Portugal

                     BE

                     Belgien

                     ES

                     Spainien

                     LT

                     Litauen

                     RO

                     Rumænien

                     BG

                     Bulgarien

                     FI

                     Finland

                     LU

                     Luxembourg

                     SE

                     Sverige

                     CY

                     Cypern

                     FR

                     Frankrig

                     LV

                     Letland

                     SI

                     Slovenien

                     CZ

                     Tjekkiet

                     HR

                     Kroatien

                     MT

                     Malta

                     SK

                     Slovakiet

                     DE

                     Tyskland

                     HU

                     Ungarn

                     NL

                     Nederlandene

                     EE

                     Estland

                     IE

                     Irland

                     PL

                     Polen

               1.   Europæisk kendelse til sikring af bankindeståender (i det følgende benævnt »kontosikringskendelsen«):

         1.1.   Dato (dd/mm/åååå) for kontosikringskendelsen:
         1.2.   Sag nr. for kontosikringskendelsen:
         1.3.   Samlet beløb, der skal sikres i henhold til kontosikringskendelsen:
         Valuta:
         ☐ Euro (EUR) ☐ Bulgarske lev (BGN) ☐ Tjekkiske koruna (CZK) ☐ Kroatiske kuna (HRK) ☐ Ungarske forint (HUF) ☐ Polske zloty (PLN) ☐ Rumænske leu (RON) ☐ Svenske kroner (SEK) ☐ Anden valuta (angiv ISO-kode):
         2.   Ret, der har udstedt kontosikringskendelsen

         2.1.   Navn:
         2.2.   Adresse

                     2.2.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     2.2.2.

                     Postnummer og by:

                     2.2.3.

                     Medlemsstat (angiv landekode):

               2.3.   Telefon: (*)

         2.4.   Fax (*)

         2.5.   E-mail (hvis oplysningen er tilgængelig):
         3.   Ret, der har udstedt afgørelsen om retsmidlet (udfyldes kun, hvis den er forskellig fra den ret (nævnt i afsnit 2), der har udstedt kontosikringskendelsen)

         3.1.   Navn:
         3.2.   Adresse

                     3.2.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     3.2.2.

                     Postnummer og by:

                     3.2.3.

                     Medlemsstat (angiv landekode):

               3.3.   Telefon:
         3.4.   Fax
         3.5.   E-mail:
         4.   Den part, der anmoder om et retsmiddel

         4.1.   Den part eller de parter, der anmoder om et retsmiddel er i sagen vedrørende udstedelsen af kontosikringskendelsen (afkryds det relevante felt) (1):

                     ☐

                     Kreditor

                     ☐

                     Debitor

               4.2.   Efternavn og fornavn(e)/navn på selskab eller organisation:
         4.3.   Adresse

                     4.3.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     4.3.2.

                     Postnummer og by:

                     4.3.3.

                     Land (angiv landekode, hvis det er en EU-medlemsstat):

               4.4.   Telefon (hvis oplysningen er tilgængelig):
         4.5.   Fax (hvis oplysningen er tilgængelig):
         4.6.   E-mail (hvis oplysningen er tilgængelig):
         4.7.   Navn på partens eventuelle repræsentant med kontaktoplysninger, hvis disse oplysninger er tilgængelige

                     4.7.1.

                     Efternavn og fornavn(e):

                     4.7.2.

                     Adresse

                                 4.7.2.1.

                                 Vej og nummer/postboks:

                                 4.7.2.2.

                                 Postnummer og by:

                                 4.7.2.3.

                                 Land (angiv landekode, hvis det er en EU-medlemsstat):

                     4.7.3.

                     E-mail:

               5.   Den anden part
             (2)

         5.1.   Den anden part i sagen vedrørende udstedelsen af kontosikringskendelsen er (afkryds det relevante felt):

                     ☐

                     Kreditor

                     ☐

                     Debitor

               5.2.   Efternavn og fornavn(e)/navn på selskab eller organisation:
         5.3.   Adresse

                     5.3.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     5.3.2.

                     Postnummer og by:

                     5.3.3.

                     Land (angiv landekode, hvis det er en EU-medlemsstat):

               5.4.   Telefon (hvis oplysningen er tilgængelig):
         5.5.   Fax (hvis oplysningen er tilgængelig):
         5.6.   E-mail (hvis oplysningen er tilgængelig):
         5.7.   Navn på partens eventuelle repræsentant med kontaktoplysninger, hvis disse oplysninger er tilgængelige

                     5.7.1.

                     Efternavn og fornavn(e):

                     5.7.2.

                     Adresse

                                 5.7.2.1.

                                 Vej og nummer/postboks:

                                 5.7.2.2.

                                 Postnummer og by:

                                 5.7.2.3.

                                 Land (angiv landekode, hvis det er en EU-medlemsstat):

                     5.7.3.

                     E-mail:

               6.   Rettens afgørelse vedrørende retsmidlet

         6.1.   Dato (dd/mm/åååå) for afgørelsen:
         6.2.   Sag nr. for afgørelsen:
         6.3.   Afgørelsen:

                     ☐

                     Kontosikringskendelsen tilbagekaldes

                     ☐

                     Kontosikringskendelsen ændres som følger:

            Den kompetente myndighed i fuldbyrdelsesmedlemsstaten for kontosikringskendelsen anmodes om at træffe de nødvendige foranstaltninger for at gennemføre afgørelsen om retsmidlet.

         Sted:
         Dato:
         (dd/mm/åååå)
         Rettens stempel, en underskrift og/eller anden autentificering:

            (*)  Valgfri

            (1)  Hvis der træffes en afgørelse om et retsmiddel vedrørende en fælles anmodning fremsat af kreditor og debitor (om tilbagekaldelse eller ændring af kontosikringskendelsen) med den begrundelse, at de har aftalt at indgå forlig om kravet, angives begge parter i dette afsnit. Hvis formularen udfyldes på papir, anvendes et særskilt ark for hver part, og hvert ark nummereres.

            (2)  Dette afsnit udfyldes ikke, hvis oplysninger i afsnit 4 allerede er givet for både kreditor og debitor, når en fælles anmodning om et retsmiddel er indgivet med den begrundelse, at de har aftalt at indgå forlig om kravet.

         BILAG IX

                        Indgivelse af klage over afgørelse om retsmiddel

                     Artikel 37 i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) nr. 655/2014 af 15. maj 2014 om indførelse af en procedure for en europæisk kendelse til sikring af bankindeståender med henblik på at lette grænseoverskridende gældsinddrivelse på det civil- og handelsretlige område

                     Udfyldes af retten

                                 Sag nr.:

                                 Modtaget af retten den:
                                 (dd/mm/åååå)

               VIGTIGT

            Sprog

         Denne formular skal udfyldes på det sprog, der anvendes af den ret, anmodningen indgives til. Formularen kan hentes på Den Europæiske Unions 23 officielle sprog på webstedet for den europæiske e-justice-portal på https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-da.do og den kan også udfyldes online. Den sprogversion, du har kendskab til, kan hjælpe dig med at udfylde formularen på det krævede sprog. På webstedet for den europæiske e-justice-portal kan du også finde oplysninger om, hvorvidt en medlemsstat har angivet at den vil acceptere dokumenter, fremsendt til den kompetente myndighed på et andet officielt EU-sprog (artikel 50, stk. 1, litra o), i forordning (EU) nr. 655/2014).
         Listen over kompetente myndigheder i forbindelse med klager, jf. forordning (EU) nr. 655/2014, findes på webstedet for den europæiske e-justice-portal på https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-379-da.do.

            Støttedokumenter

         Alle relevante støttedokumenter indgives sammen med denne formular. Vedlæg også en genpart af den afgørelse, klagen vedrører.

            Landekoder

         Anvend følgende landekoder, når du henviser til en medlemsstat i formularen:

                     AT

                     Østrig

                     EL

                     Grækenland

                     IT

                     Italien

                     PT

                     Portugal

                     BE

                     Belgien

                     ES

                     Spainien

                     LT

                     Litauen

                     RO

                     Rumænien

                     BG

                     Bulgarien

                     FI

                     Finland

                     LU

                     Luxembourg

                     SE

                     Sverige

                     CY

                     Cypern

                     FR

                     Frankrig

                     LV

                     Letland

                     SI

                     Slovenien

                     CZ

                     Tjekkiet

                     HR

                     Kroatien

                     MT

                     Malta

                     SK

                     Slovakiet

                     DE

                     Tyskland

                     HU

                     Ungarn

                     NL

                     Nederlandene

                     EE

                     Estland

                     IE

                     Irland

                     PL

                     Polen

               På webstedet for den europæiske e-justice-portal kan du finde oplysninger om betaling af retsafgifter i forbindelse med de omhandlede procedurer i den pågældende medlemsstat.
         Når der i formularen er mulighed for at indsætte fri tekst, og når formularen udfyldes på papir, anvendes om nødvendigt yderligere ark, og hvert ark nummereres.
         1.   Ret eller myndighed, klagen indbringes for

         1.1.   Navn:
         1.2.   Adresse

                     1.2.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     1.2.2.

                     Postnummer og by:

                     1.2.3.

                     Medlemsstat (angiv landekode):

               2.   Klager

         2.1.   Klageren i sagen vedrørende udstedelsen af kontosikringskendelsen er (afkryds det relevante felt):

                     ☐

                     Kreditor

                     ☐

                     Debitor

               2.2.   Efternavn og fornavn(e)/navn på selskab eller organisation:
         2.3.   Adresse

                     2.3.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     2.3.2.

                     Postnummer og by:

                     2.3.3.

                     Land (angiv landekode, hvis det er en EU-medlemsstat):

               2.4.   Telefon: (*)

         2.5.   Fax (*)

         2.6.   E-mail (hvis oplysningen er tilgængelig):
         2.7.   Navn på partens eventuelle repræsentant og dennes kontaktoplysninger

                     2.7.1.

                     Efternavn og fornavn(e):

                     2.7.2.

                     Adresse

                                 2.7.2.1.

                                 Vej og nummer/postboks:

                                 2.7.2.2.

                                 Postnummer og by:

                                 2.7.2.3.

                                 Land (angiv landekode, hvis det er en EU-medlemsstat):

                     2.7.3.

                     E-mail:

               3.   Den anden part

         3.1.   Den anden part i sagen vedrørende udstedelsen af kontosikringskendelsen er (afkryds det relevante felt):

                     ☐

                     Kreditor

                     ☐

                     Debitor

               3.2.   Efternavn og fornavn(e)/navn på selskab eller organisation:
         3.3.   Adresse

                     3.3.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     3.3.2.

                     Postnummer og by:

                     3.3.3.

                     Land (angiv landekode, hvis det er en EU-medlemsstat):

               3.4.   Telefon: (**)

         3.5.   Fax (**)

         3.6.   E-mail (hvis oplysningen er tilgængelig):
         3.7.   Navn på partens eventuelle repræsentant med kontaktoplysninger, hvis disse oplysninger er tilgængelige

                     3.7.1.

                     Efternavn og fornavn(e):

                     3.7.2.

                     Adresse

                                 3.7.2.1.

                                 Vej og nummer/postboks:

                                 3.7.2.2.

                                 Postnummer og by:

                                 3.7.2.3.

                                 Land (angiv landekode, hvis det er en EU-medlemsstat):

                     3.7.3.

                     E-mail:

               4.   Ret, der har udstedt kontosikringskendelsen

         4.1.   Navn:
         4.2.   Adresse

                     4.2.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     4.2.2.

                     Postnummer og by:

                     4.2.3.

                     Medlemsstat (angiv landekode):

               4.3.   Telefon: (**)

         4.4.   Fax (**)

         4.5.   E-mail (hvis oplysningen er tilgængelig):
         5.   Kontosikringskendelsen

         5.1.   Dato (dd/mm/åååå) for kontosikringskendelsen:
         5.2.   Sag nr. for kontosikringskendelsen:
         5.3.   Samlet beløb, der skal sikres i henhold til kontosikringskendelsen:
         5.4.   Valuta:
         ☐ Euro (EUR) ☐ Bulgarske lev (BGN) ☐ Tjekkiske koruna (CZK) ☐ Kroatiske kuna (HRK) ☐ Ungarske forint (HUF) ☐ Polske zloty (PLN) ☐ Rumænske leu (RON) ☐ Svenske kroner (SEK) ☐ Anden valuta (angiv ISO-kode):
         6.   Ret eller kompetent myndighed, der har udstedt afgørelsen om retsmidlet (udfyldes ikke, hvis det er denne ret (nævnt i afsnit 4), der har udstedt kontosikringskendelsen)
         6.1.   Navn:
         6.2.   Adresse

                     6.2.1.

                     Vej og nummer/postboks:

                     6.2.2.

                     Postnummer og by:

                     6.2.3.

                     Medlemsstat (angiv landekode):

               6.3.   Telefon: (***)

         6.4.   Fax (***)

         6.5.   E-mail (hvis oplysningen er tilgængelig):
         7.   Afgørelsen vedrørende retsmidlet:
         7.1.   Dato (dd/mm/åååå) for afgørelsen:
         7.2.   Sag nr. for afgørelsen:
         7.3.   Afgørelsen vedrørende retsmidlet blev truffet efter anmodning om et retsmiddel fremsat af (afkryds det relevante felt):

                     ☐

                     Kreditor i sagen vedrørende udstedelsen af kontosikringskendelsen

                     ☐

                     Debitor i sagen vedrørende udstedelsen af kontosikringskendelsen

               8.   Indgivelse af klage over afgørelse om retsmiddel
         Jeg indgiver hermed en klage over den afgørelse, der er omhandlet i afsnit 7, af følgende grunde:
         9.   Dokumentation
         Angiv enhver form for dokumentation, der underbygger din klage:

                        Jeg erklærer, at de ovenfor givne oplysninger efter min bedste overbevisning er sande, og at de er afgivet i god tro.

                     Angiv det samlede antal sider, hvis flere sider er vedlagt, og nummerer hver side:
                     Sted:
                     Dato:
                     (dd/mm/åååå)
                     Navn, underskrift og/eller stempel:

            (*)  Valgfri

            (**)  Valgfri

            (***)  Valgfri