予備校が発表する合否ボーダーの偏差値は高い方が良い、下がると心配、と、単純に感じますが、しかし、入学時の試験成績と、入学後の医学学習の成果は、全く相関がないことも確認しています。つまり、医師をめざす、医学を学ぶ動機は、入試のペーパーテストでは十分に測定できません。
当然ですよね
医学教育の現場にいる者としては、それぞれの資質と希望に沿った形で進路選択が行われることを、希望しています。みなさん、がんばってください。
医学部入試での面接の意味
入学式は、明日なのですが、昨日から、新入生に対するガイダンスが2日間の予定で開かれました。今日は、ワークショップをしました。
新入生たちも、入学式の前から、大変ですね
今年の1年生は、なんと、127名になりました。
日本一の人数ではないだろうか
うちの大学の入試では、全員を面接しています。いろいろ、目的はあるのです。
昨日、今日と、新入生たちをみていて、思うのですが、若いのはいいなあって、おじさんらしい感想の他に、ほんの1−2ヶ月前の入試の面接のとき、みんな、清潔感のある髪型に、きちんと制服をきて、という感じだったのに、今日は何、って感じ(笑)
茶髪はザラ、髪型もそれぞれ個性的だねえ
それ、トサカ
私服はねえ、って感じ
結局、入試での面接って、非日常空間、なのかな
非日常の特別な姿や様子をみて評価することに意味があるのかな
でも、新入生たち、表情も明るくって、元気だなあって思いました。今年の入試選抜は成功したように思いました。
まだ、結論は早いですね
入学式前だからね
「いろんなことに興味をもって、一般教養でも、医学とは関係のない様々な科目を履修して、しっかりとがんばりたいと思います」
どうせ、そのうちに、「医師には関係のない科目が多すぎます。
学習意欲がわきません」って、言うんだろ
これから、連休ぐらいまでの間に、彼らの本性が見えてくるとは思います。
「127名の同級生が、みんなクラスメートとして団結して、6年間で卒業し、医師国家試験を突破する」
と、元気な1年生がいました。
いいこと言うねえ
クラスの横の団結、すごく大事なことです。こういう学生がいると、うれしくなります。でもね、たぶん、6年後も同級生なのは110名ぐらいかなあって、思います。
留年して、上の学年から降りてくる方もいるから、人数は125名ぐらいだろうとは思いますけれど
彼らに言っておきました。「6年後、127名全員が一緒に卒業していたらすごいことです。
たぶん、無理でしょう
残念だけれど
でもね、6年で卒業することにこだわる必要はないですよ
7年、8年かかっても、よい医師になることを優先すべきだと思いますよ」
楽しみではあります。
4月から医学生になる方へ
先日、成績が振るわない学生と面談しました。これも、教育専任教員の責務の一つです。その背景を探るために、いろいろお話をしました。
クラブのこと、バイトのこと、友人のことなど、学生生活や、食欲や睡眠などの体調のこと、高校生の頃の勉強方法、医学部をめざした動機や目標、お父さんやお母さん、兄弟のこと、などなど
そういう中に、医学学習に取り組めない理由があることが多いのです。いままで、こうやって、いろんな学生と関わってきました。私が関わることで、全員が、医学学習に取り組むようになり、期待される学業成果を達成していけばいいのですが、そんな簡単なことはありません。みんな、同じではないのです。
状況もさまざま、人格もさまざま
だから、対応策も個別に違ってきます。必要に応じて、家族や、あるいは、専門家の力も必要です。さて、その学生は、こんなことを言ってくれました。「私は、物理、化学で、受験したので、生物学がさっぱりなのです。だから、医学の学習もうまくいかないのだと思っています。そうなのです。医学は、生物学の知識がないと理解が進みません。だけど、ほとんどの医学部医学科の受験は、生物を学んでいなくても、物理と化学でも受験することができ、合格することができます。
(理科2科目の大学の場合ね)
生物学を知らない医学生の存在
へえ、って、思われる方もいると思います。実際、ある教授が、医学生の成績と、受験での理科選択科目との相関を調べて下さったデータを見たことがありますが、明らかに、生物を選択した医学生とそうではない医学生との間で、統計学的に有意差のある差が存在することを知りました。医学教育学会でも、他大学ですが、そのような発表を聞いたことがあります。そこで、いくつかの大学は、このことを憂い、理科3科目を入試に課しています。しかし、日本の多くの医学部がそうしているのであれば、悪影響はないのでしょうけれども、熾烈な受験戦争の中で、死にものぐるいのような努力を強いられている受験生たちにとっては、多くの大学が2科目で受験できる状況の中、3科目の入試を貸すことは、相対的に負担を感じることになります。そのような大学を受験することすら敬遠する受験生が少なからずいるだろうと思うのです。よい学生を選抜したい、という大学の思いが、空回りのような結果になるのかもしれません。残念だなあって、思います。
大学の思いと、受験生の苦しみ、距離がありますね
あ、でもね、優秀な医学生もたくさん知っていますが、彼らがみんな生物、化学で医学部受験をしたのではないことは述べておきます。
物理、化学での受験組でもすばらしい学習成果を示してくれる医学生がたくさんいることも
さて、生物で受験しなかったけど医学部に見事合格できた方、すなわち、生物学をちゃんと履修していなかった受験生で、この春、医学部医学科に合格できた方には、ぜひ、今からお願いしておきたいことがあります。医学部に合格できたことは大変よかったことと思います。おめでとうございます。合格の余韻にひたっていてもかまいませんから、ぜひ、春休みの間からでも、生物学の教科書や書籍を手に取って、読んでみて下さい。生物学が医学部入試に必修でなかったからといって、医学生が生物学を知らなくてもいい、ということではないのです。そこのところ、しっかりと理解しておいて下さい。問題集や参考書を開くのもいいかもしれません。基本的な用語の理解から始めてください。生物学も幅広いのですが、細胞生物学、分子生物学のあたりが、医学の基礎となります。言葉がわからないと、大学の講義で先生が話していることが理解できないのです。最近のほとんどの大学医学部のカリキュラムは、1年生の頃から、医学の専門教育が始まっていることが多いので、ぜひ、入学前の、今から準備を始めておいてください。
まあ、入学後の2−3ヶ月、夏休みも含めて、しっかりとやってもらえれば、それでもよいかとは思いますけれども
とにかく、生物学の基礎を押さえておいてもらえればと思います。
学年があがって、成績が次第に追い込まれて行って、「私は、生物を選択しなかったので」
と、言わなくてもよいように
がんばってください。
うーん、各県、各大学、知恵を絞っているのですが、なかなか、思うようにはいかない場合もあるようですね
うちの大学の場合、地域枠への応募学生の入試の時点での学力が十分にあることは、判定会議でも確認できていますけれど
これは、”本格的な僻地や離島”が、その県のエリアにどのぐらい存在するのか、ということが背景にあるような気もします。
うちの大学の場合、なんだかんだ言っても、”僻地”と言われる地域は、車で2時間も走れば、街に出られますので、”本格的な僻地や離島”ではないかもしれませんね
そういう意味では、長崎は、大変な状況なのかも知れません。うちの大学の受験偏差値は、うちの大学の教育カリキュラムや卒業生の活躍、ということよりも、大学の位置する地域的な有利性が影響しているかな、と、思っています。これは、実際に、うちの大学を選んでくれた、他県からの医学生に直接聞いて、確認していることです。
卒前教育担当の教員としては、「この大学の教育カリキュラムがすばらしいので、この大学を選びました」
と、言ってくれるとうれしいけれど、それは、受験面接時の受験生のリップサービスに過ぎない、と言ったら、いいすぎかな
一般枠と地域枠の受験生の偏差値の差よりも、私が興味をもっているのは、そのような、入学時の偏差値やセンター試験の成績の差の有無ではなくて、地域枠での入学生は、入学後の医学学習に対する熱意やその達成度に違いがあるか、ということ
実際の医学生たちをみていて、入学時の成績差は、入学後の医学学習への熱意や達成度とは完全に無相関である、ということは確認しているからです。では、なぜ、大学入学に、ペーパーテストを重用しているのかといえば、その数字の持つ、客観性(再現性)が、入試判定という、受験生にとっては人生を左右するような重大な判定を行うことに、説明責任としても、有用だから、と考えられます。その客観性の前には、そのような入試での成績判定が、入学後の医学学習活動に対して、どのぐらいの妥当性があるのか、ということは後回しにされているように思っています。
しかし、意外と、医学生たちだけでなく、医師たちも、「新入生の受験偏差値が下がると質の悪い医師が増える」、と、単純に考えています。
これを、偏差値偏重社会、と、呼ぶのでしょうか
しかし、誰も証明してないと思います。当の医学生や医師たちは、自分たちの受験偏差値が高かったことについて、自負を持っています。
誰でも、自己否定につながるようなことは考えたくはありませんし
偏差値が”多少低い”(多少ね)医学生でも、十分に優れた医師になることができる。という命題を証明したい、と思っています。傍証はあります。
偏差値が異様に高い、伝統校出身の医師と、そうではない医大出身の医師と、実際の診療において、問題とすべき差があるでしょうか
私は、いろんな病院で、いろんな医師と仕事をしてきましたが、全く関係ないように思います。
当然ですよね
入試で科せられる試験の内容と、実際の医師としての力量、あまりに違いすぎていて、相関している方が不思議なぐらいだと思います。ということで、地域枠で入学した医学生たちと、通常の選抜での医学生たちとの間に、医学学習能力やその達成度において、なんらかの相違があるのか、ないのか、ということに、とても興味をもっています。地域医療を担う人材を育成するため、県が2010年度から長崎大と佐賀大の医学部医学科に「県奨学金枠」(長崎5人と佐賀1人)を設けたが、長崎大の今春の合格者数がゼロだったことが分かった。中村法道知事は「医師不足は十分認識している。非常に残念」と話した。
県医療政策課によると、県奨学金枠は、国の医学部入学定員増の方針に基づき新設
この枠で入学するには、医学部卒業後、離島・へき地医療に従事しようとする学生に、県が修学資金(入学料や授業料、生活費など6年間で1000万円程度)を貸与する「県医学修学資金貸与制度」を利用することが条件となっている。同制度を利用した学生は、貸与を受けた期間の2倍に相当する期間(うち離島・へき地は2分の1以上)を、知事が指定する医療機関での勤務が義務付けられる。スタートとなる2010年度は、長崎大は推薦入試、佐賀大は一般入試で、この枠を設けた。
長崎大は定員5人に3人が志願したが、いずれも学力不足で不合格
佐賀大は現在、合格者の中から制度利用者を募っているという。
結果について、大学関係者は「奨学金で将来を縛られたくないのだろう
それに、昔のような苦学生があまりいないのかもしれない」と分析する。県は2010年度一般会計予算案で地域医療対策費に関連予算約2900万円を計上している。長崎大の合格者ゼロで奨学金は宙に浮くことになるが、県は「他の合格者に制度利用を呼びかけたい」と減額しない考えだ。
医学部医学科合格決定後、すぐ休学希望
今、日本中の大学では、大学入試の採点や合否判定をやっている時期ですね
今日は、後期日程の合否判定をしていました。優秀な方々が受験してくれていることがわかり、とても、うれしく思うとともに、4月に新入生の顔をみるのが楽しみになってきました。後期日程の興味深いのは、それぞれの受験生が前期日程ではどこの大学を志望していたかも、個々の受験生の好意で教えてくれている場合があるのです。
へえ〜、いい大学を受けていた受験生ばかりだね
という、感じかな
受験生の方が一番大変な時期だとは思いますが、合否判定をする大学側も大変な作業なのです。
間違いがあってはいけませんから
受験生からみれば、人生がかかっているわけです。先日、ある大学の医学部医学科の先生が、こんなことをおっしゃっておられました。
「前期入試の合格者発表があった翌日に、ある合格者から、”入学金は納めますが、すぐに休学をしたいのですが、よろしいですか
”、と質問があったんですよ」
と、残念そうにおっしゃっておられました。もちろん、その新入生には、個別の事情があるのかもしれませんし、また、個人の自由、というのもありますから、とやかく言うのは良くないことだと思います。それに、4月以降、他の新入生と同様に、カリキュラム登録などもしてから、大学には来ずに、予備校に通う「仮面浪人」という選択もあるのに、それをしないのは、逆に誠実なのかもしれません。その先生は、こんなことをおっしゃっておられました。
私たちも、受験生の答案採点、合否判定を何時間もかけてやっていますし、そもそも、この受験生が合格した代わりに、誰かが不合格になったのだと思うと、複雑な気分です、うちの大学では、合格者の中から、入学辞退が出ることはほとんどないのですが、4月以降に、学校に来なくなる方がいて、そして、翌年には別の大学の医学生になっている、というケースは、毎年1−2名いるかなあ(何の自慢にもなりませんな
優秀な彼らがこのキャンパスに残るよう、われわれはもっと努力しなければなりません。
でもね、教育カリキュラムの中身は、かなり自信がありますよ
このブログを見ていただいている方なら、わかっていただけると思います。
1年生のうちは、そのこと、わかりにくいのですが
そういう学生も、本当の志望校に合格できなかったら、留年にはなるかもしれませんが、その大学の医学生として戻ってくるから、それほど、大きな違いはないのかもしれませんが
(本人にとっては、残念なことなのかな
結局、ペーパーテストの客観性の前には
医師国家試験や大学入試の評価方法を調べてみますと、これらの総括評価(Summative Evaluation)の持つ結果の重大性を考えると、その評価方法については、やはり、信頼できるレベルの客観性(再現性)が重要となりますね
もちろん、総括評価といいながら、最近の情報開示の流れは、成績結果を受験生に開示することが広く行われており、資格試験である医師国家試験といえども、形成的な評価(Formative Evaluation)の役割も担っていると思っています。受験生の成績が開示される、というのは、不適切な入試や合否判定が行われないように担保するひとつの方法だと思います。いったん、この流れができれば、後戻りすることはないだろうと思われます。大学受験生の前にそびえる大学、医学科6年生の前に立ちふさがる医師国家試験、は、個々の受験生と比べると、相対的にとても大きな存在と思いますので、このような制度があることは大事なことと思います。
全国の大学は、1000点満点ぐらいで受験生の能力を判定することが多いのですが、合否ラインのところだけをクローズアップすると、前に、ある大学の先生にお尋ねしたら、やはり、合格者の最低点と不合格者の最高点の間の距離、満点の1%(10点ね
これでも小さいと感じるが)どころか、0
1%(1000点満点なら1点)ぐらいしかない場合もあるそうです。
これは、しんどいですね
個々の受験生にとって、これらの試験の評価結果は、とても重大なものです。
結果が重大であればあるほど、その試験の評価方法には、客観性(再現性)が強く求められることは必定ですね
合格と判定された方からの疑義はまずないとは思いますが、長い間、がんばって努力を続けてきて、そして、がんばって受験をしたのに、結果として不合格となった受験生にとっては、「なぜ、私は、不合格と判定されたのか」「どこが問題だったのか」「どの部分の努力が足りなかったのか」
というのは、一番知りたいことだと思います。また、チャンスは、翌年もありますから、合否判定をした側としても、個々の受験生が不足していると判定された部分も含めて、また、努力をしてもらって、再チャレンジをしてもらいたいと思うからです。ということから、これらの厳しい現実を鑑みて、私個人的には、ペーパーテストの持つ、客観性(再現性)については、最大限に重視しなければならないのかな、と、思わざるを得ないのです。しかし、ペーパーテストで測定できる領域はかなり限定された領域であり、また、その部分は、かなりの訓練でカバーすることができます。もちろん、出題工夫することにより、限定された領域での評価でありながら、より深い本質的な部分の能力が反映されるように実施することは不可能ではありません。医師国家試験は、最近、この視点で、かなりの工夫がされるようになりました。
しかし、受験生の側が、自らの本質的な能力を伸ばすことよりも、どうしても、表面的な評価軸の部分の数字を上げることにこだわってしまう(だって、0
1%の差が大きな結果の差につながる可能性があるのだから)のは無理もないかもしれません。
とても、残念なことだと思いますけれども
しかも、その評価軸は、客観性(再現性)を重視することで、逆に妥当性(信頼性)が低下するきらいがあります。1%の差が大きな影響をする。
せっかくの試験が、信頼性を重視するあまりに、あまりにも妥当性のない試験となってしまうようでは
このようなことを防ぐためには、大学側に一義的な責任があるのは当然と考えていますが、もちろん、受験産業も含めて、社会一般の常識というようなものも変えて行かねばならないのかなと思っています。なので、私個人的には、客観性のある試験を実施して、しかし、その合否ラインはやや下げて、多めに入学者をとり、その後の6年間の医学学習の成果をきちんと評価しながら、より妥当性(信頼性)の高い、進級判定、卒業判定をしっかりと行うことで、より優秀な医師だけを卒業させることができるのではないか、と、このように考えている訳です。欧米の、というか、世界の、大学、高等教育機関は、このような考えのもとに運営されていると思っています。
日本だけ、なんだか、特別なのかな
いや、日本だけでなくて、韓国や中国などの東アジア諸国は一般的にそうなのかな
医学部新設、3私立大が準備
朝日新聞が報道しました。私が知っている限り、この3大学以外にも、医学部の新設を構想している大学はたくさんあります。私立の伝統有力総合大学が、私立の単科医科大学と合併する、という噂もよく聞こえてきます。
具体的な動きにつながっているかどうか、ということなのかもしれませんけれども
「医師不足」を受けて、ここ3年ほどで、医学科の入学定員をかなり増やしましたが、医学部の数そのものは増えていません。既存の医学部医学科の定員増という形をとっています。1000人以上の定員増であるなら、本来なら、定員100人の医学部を10校以上新設する必要があるわけです。
単純計算ですが
もちろん、文部科学省や総務省、厚生労働省から、既存の大学の設備や人員の充実策もこうじていただいておりますが、やはり、大学そのものを新設するというのは、旧来のカリキュラムにとらわれない、新しい理論に基づく、新しい医学教育カリキュラムのもとで、すばらしい成果を生み出すことができる大学を作ることにもつながると思います。それが、また、既存の大学医学部の改革にもつながるであろうと思います。なんらかの成果が生まれることを期待したいと思います。
朝日新聞から
医学部新設、3私立大が準備 認可なら1979年以来
医師不足が言われるなか、国内の三つの私立大学が、医学部新設を目指し、準備を進 めていることが分かった。設置認可を国に申請する手続きのため、すでに学内に検討組織を立ち上げた大学もある。医学部新設は30年以上なく、認可されれば1979年以来となる。医師増員を掲げる民主党は看護コースと病院を持つ大学の医学部新設を後押しするとしており、政権交代で機運が高まったかたちだ。医師養成学部・学科については、自民党政権時代の1982年や1997年の医学部定員削減の閣議決定を受け、新設の審査は行わない規定になっているが、今後撤廃されるとみられる。設置基準の緩和も進めば、他大学にも動きが広がる可能性がある。設置を検討しているのは、いずれも看護や福祉系学部を持ち、大学病院や関連病院もある。医学部は1979年の琉球大の設置認可以来、新設はない。医師が供給過剰になるとの将来予測や、医療の質低下につながるとする日本医師会の抑制主張を受け、国は1980年代初期から入学定員を削減し、全国79校全体でピーク時1981年度の8280人から、2007年度には7625人にまで減った。
しかし、地方の医師不足が深刻化したため、 「骨太の方針2008」などに基づき増員策に転換
ただ、医学部新設には定員80人でも最低200億円弱の建設・設備費用が必要などハードルは多い。また、既存の大学や医療界からは「医師の質が保てない」「医療崩壊をかえって増幅する」との反発もある。22日には全国の大学の医学部長と付属病院長が集まり、医学部新設と定員増に「慎重な対応を求める」請願を政府に提出する予定だ。医学部の新設を検討するそうです。「医師不足」を受けて、医学部医学科の定員増が行われて来ていますが、たとえば、うちの大学で言えば、もともと100人の定員だったところに、来春は125名になる予定になっています。毎年、5人、10人と少しずつ増やして来て、結果的には、もともとの定員の25%増になりました。もちろん、定員が多いことは歓迎すべきことなのですが、実際に現場にいる者としては、いささか、不安もあります。先日も、臨床実習では、教員の指導医の先生方が、学生教育に割くことができる時間や余裕が少ない、ということが問題としてあげられていましたが、患者さんの診療にあたりながら、学生教育を行うこと、やはり、これだけ医療が高度で複雑化し、また、患者さんたちの個別のニーズにもきめ細やかに対応することを求められるようになりますと、「効率のよい」制度が好きな日本人ではありますが、かなりのしわ寄せが医学生たちに行っているのではないかと思っています。現場での工夫には限りがある、ということです。このことは、他大学の先生に感想を聞いても、同様の返事です。もともと定員が少なめだった公立大学の中には、定員が3割を超えて増えた大学もあると思います。でも、教員数が3割も増えた大学はありません。
せいぜい、10名、5名というところでしょう
医学教育を担当する教員数が少なくても、もともと、学生たちのレベルが高いので、破綻せずになんとかやってきた、ということがあるだろうと思っていますが、諸外国と比べても、日本の医学教育の現場の人的資源の数、少なすぎると思います。既存の医学教育カリキュラムの改善を図りながら、医学教育に携わって来た者としては、これだけ、医学部の定員を増やすのであれば、医学部の新設をご検討願いたいと思ってきました。もともと、医学生100人には、新たな医学部が1つ必要、とされて来た経緯もありますし、「医師不足」だから、医学生の学習環境が拙劣でもかまわない、というのも、当の学生たちにとっては気の毒な感じがします。それに、既存のカリキュラムの改善を図るのではなくて、新たに医学部を作れば、全く、新しいカリキュラムで医学教育を行うことができます。新たな観点での医学教育カリキュラムであれば、定員が200名の医学科も可能と思います。また、新たな教育理論やその実践方法に長けた教員を集めることも可能です。だから、恒久的に医学部医学科の定員を増やすのであれば、医学部の新設を、と、思ってきました。文部副大臣によれば、来年度から、医学部の新設についての検討を始めるのだそうです。
民主党のマニフェストによれば、医学部の定員を1
5倍にするのだそうです。
機械的に、乱暴に計算すれば、医学部の数を1
5倍にする必要があります。
全国には80の医学科を持つ大学があり、単純計算で120ですね
40も増やすのは非現実的としても、まあ、まずは、1、2校でかまいませんので、ぜひ、医学部の新設を、と、切望致します。医学部医学科の定員のさらなる増員を文部科学省が正式に発表しました。大学側の教育設備や人員の充実、しっかりとやっていきたいと思います。基本的に医学部医学科の入試が広き門になることは賛成です。「本当に意欲のある方」が医学部医学科に入学できる可能性が高まるからです。入学後のがんばりで、その意欲のレベルを測定できると考えています。
そのために必要なことは、妥当性のある評価方法ですね
がんばりましょう
文部科学省は7日、全国医学部の来年度の入学定員を今春より360人(うち地域枠313人)増やし、過去最大の8846人とする計画を発表した。
増員されるのは、医学部のある国公私立大学79校のうち61校
文科相の諮問機関「大学設置・学校法人審議会」での審議を経て、今月中に決定する。
地域での医師不足問題を受け、国は今年度、入学定員を693人増員
来年度も、自治体から奨学金を得て卒業後は一定期間地域医療に従事する地域枠を中心に、最大369人の増員を目指していた。都道府県や大学側の要望は約300人にとどまったことから、各都道府県7人以内としていた地域枠を10人に拡大するなどして確保に努め、昨年よりも1か月遅い発表となった。「よい教育をしている医学部に、よい医学生が集まる。よい教育を展開していれば、必ずよいことになる。
と、単純に信じて、毎日、責務を果たしていますが、世の中は、そんな甘いものではないかもしれませんよね
*まず、「よい教育」とはどういうものか
という定義の問題がありますけれども
それは、いったん置いておきます。質の高い、よい、医学教育を展開しています、と、一生懸命に高校生や受験生たちに訴えていけば、よい、学生が自然と集まるようになる、と、このように思っていますが、世の中、そんな簡単ではないように感じています。私は、これはあくまでも個人的な考えですが、入試選抜制度で、医学生選抜のために妥当性の高い方法はないだろうと思っています。もちろん、これは、どのぐらいの妥当性があればよいのか、という、これまた、基準の問題がついてまわります。教育って、こんなことばかり、ついてまわります。教育を科学すること、本当に難しいと思います。
少なくとも、自然科学として成立させたい、と思うのですが
繰り返しますが、妥当性を高めることは難しいので、医学部入試に一番大事なことは、選抜における客観性(信頼性)しかない、と、個人的には思います。
前に、このブログにいただいたコメントに、「そんな、よい医学教育を展開している、そちらの大学に、学習意欲が熱心ではない医学生が実在するのが不思議です」
というのがありました。ずっと、胸に突き刺さっています。
もちろん、全ての医学生が、熱心に医学学習に取り組んでいる状態でないことからみれば、私がやっていることはまだまだ足りないし、もちろん、私一人でやれることには限界もあるから、よい医学教育を展開している、と、言える状況ではないのでしょう
もっともっと、がんばっていきたいと思っています。
でも、開き直るわけではありませんが、たぶん、「よい教育をしている医学部に、よい医学生が集まる」
という仮説は成立しないだろうと思っています。よい医学生は、受験の偏差値とは相関しないからです。逆相関、とまではいいませんが、それに近いデータを持っています。
また、入学試験の成績を、入学後の、テストの成績や、講義の出席率や、実習の評価や、Tutorの日常点、などとの相関をかたっぱしからみてみましたが、すべて、無相関、場合によっては、逆相関も
どういうことだ。って、最初は、統計パッケージソフトの計算結果を表示しているパソコンの画面をみる、自分の目を疑いましたが、今は、当然のことと思っています。
そもそも、このようなことは、高校生や受験生に聞けば、あたりまえでしょ
って、一言でしょう
つまり、受験偏差値、入学試験選抜、に、あまり過大な期待を持ってはいけないと思っています。結局、そういうことから、日本の現状をみれば、国立大学の医学部入試に一番大事なことは、選抜における客観性(信頼性)しかない、のです。そのかわり、多めに選抜して、入学後の6年間をかけて、医学学習の成果をしっかりと判定していくことで、優れた卒業生を輩出することができると思っています。
「よい医学教育をしている医学部の卒業生は、皆、優秀である」
という仮説が正しくなることを実現したいと思っています。
このことは、実は、「十分な学習成果を達成していない医学生は卒業できない」
という大学にしたいと思っている、ということです。学習成果がみえない学生を、十分に支援はしたいと思います。また、何年でも待ちたいと思います。それでも、ダメなら、無理に進級、卒業はしてもらう必要はないはずなのです。「この2ヶ月で、すごく成長しました。9月から、チュートリアル教育に進んだ3年生たちの感想や自己評価を聞いています。
もちろん、教育担当の教員の質問ですから、彼らも、答えには気をつけているかとは思うので、割り引いてくださいね(笑)
でも、ほんの数ヶ月前の自分との違いは、彼ら自身が一番わかっているはずです。こんな答えもありました。「勉強が楽しいです。」「討論の時間が面白いです。「自分で勉強するので、大変だけど、興味深いです。
自己主導型学習ですから、楽しくないはずがありませんよね
うちの学生たち、本当に優秀だなあ
もちろん、高いレベルまで、学習成果を達成してのことだけれど
受験生のみなさん、全ての医学部が同じだと思ったら、間違いですよ
入学してからでは、遅い。偽医者のニュースも何度も繰り返される事件ですが、この手のニュースも、何度も繰り返されます。今回のケースは、同じ受験者に対して、2年間にわたる案件で、警察に告訴しているから、発覚したようです。
この手の事件の記事を読んで、いつも、思うのは、「大学の理事には、お金を渡したが、お子さんの成績があまりにも悪かったので」
などと、うまく説明してしまうと、お金を渡した側もその説明に納得してしまい、また、お金を出したことが表沙汰になると困る、というような心理も働いて、なかなか、表に出て来ないケースがたくさんあるのではないかと、心配になってしまいます。
新聞記事から
一部、改変しています。「私立大学医学部への裏口入学をあっせんする」と偽り、受験生の父親から1310万円をだまし取ったとして、大阪府警が、大阪市の自称福祉コンサルタント(50)を詐欺容疑で逮捕していたことがわかった。容疑者は「100%合格できる同窓会ルートがある」とウソを言って信用させていたが、結局、受験生は不合格だった。翌年の受験でも、同様の手口で、同じ父親から1300万円を詐取した疑いがあり、府警は余罪を調べる。
捜査関係者によると、容疑者は2007年12月、受験生の父親に対し、「自分は同窓会ルートで絶対的な力があり、有力者に頼んであげるので、大学に5000万円寄付してください」などとウソの説明をして、内金として1310万円を詐取した疑い
容疑者は調べに対し、「金は受け取ったが、だますつもりはなかった」と容疑を否認しているという。
受験生は2008年1月の入試を受けたが不合格となり、容疑者は「大学の理事から横やりが入った」と釈明
父親は今年の入試でも再び依頼し、さらに1300万円を支払ったが合格せず、今年9月に告訴、府警が今月28日に逮捕した。父親は知人から、「**大医学部に顔が利く人がいる」と容疑者を紹介された。容疑者は1995年の府議選に無所属で立候補、落選したことがあり、父親に「有力政治家の秘書に知り合いがいる」などとも話していたという。
大学受験界での大手予備校の多大な影響力
今日は、大手予備校が開催した医学部進学セミナーへ大学の宣伝を兼ねて来ています。他の医学部からの先生も来ていました。
ある意味、ここでは、ライバルといえるのかな
教員だけでなく、現役医学生からの話を聞くということで、うちの学生も来ていたのにびっくり
受験生だけでなく、熱心な父兄がおられるのが、医学部進学セミナーの特徴かも
本人より、身を乗り出している場合も
こちらは、その勢いに負けそう、というか、恐怖すら感じる(笑)
「面接では、なんと答えれば、合格できますか
ストレートだな
隣りで、本人は黙って座っていたりします。
本人は無口だな
大学受験界での大手予備校の存在の大きさを実感することができました。よい学生にきてもらいたいと願っています。ならば、大手予備校に負けないぐらいに大学の努力も求められます。
どの医学部も同じだと思ったら間違いですよ
結構、違いますのでね
受験生のときは、どこでもいいから、合格すれば、って気持ちでしょうけれども
来春の入試は、さらに定員増
医師不足による医療崩壊を受けての国策として始まっている医学部定員増ですが、おかげで、この春の入試は、この大学始まって以来の定員になっていますが、さらに、来春の入試は定員増になりそうです。
素晴らしい医学生の選抜ができるよう、頑張らなければ
頑張っていきましょう
「入試合格のためには、手段は選びません。
先日、学生と病院の救急当直をしたとき、いろいろ話をしたのですが、高校生のときは、社会は日本史だったのに、大学受験では、政治経済だったときいて、へえ〜と、言ったら、「合格のためには、手段は選びません。」と、きっぱり言われたので、そんなものかも、と、思った次第です。
その受験者心理は理解はできますが、納得はしかねますけれども(笑)
だって、あまりに、ストレート過ぎる気がしますし、第一、日本史の先生が気の毒だし
いや、政治経済の先生に失礼なのかな
単に、点数を稼ぐのに有利というので科目を選ぶのは
まあ、大学受験の勉強と、興味を持った科目を勉強するのとは、自ずから違うのは当然かな
それでいいのかなあ
医学部医学科における地域を指定した入学選抜(地域枠)
各地の医療崩壊を受けた「国策」として、医学部医学科における地域を指定した入学選抜(地域枠)が導入されています。文部科学省高等教育局医学教育課の資料によれば、平成9年に閣議で医学部医学科の入学定員を抑制することが決定されて、平成11年の入試から全国で計7630人、平成15年からは7625人となったそうですが(ちなみに、最大定員数は昭和56年から59年にかけての8280人だった)、平成18年に「新医師確保総合対策」により特に医師が少ないとされた10県の大学に平成19年の入試から定員増が一部認められ、さらに、「緊急医師確保対策」により全国の都道府県で入学定員増が行われて、平成20年の入試から全国で計7793人に増え、その後、さらに、「経済財政改革の基本方針(骨太の方針)2008」で過去最大規模まで増員することになり、平成21年度入試では、計8486人になりました。
定員が120名の大学が、弘前、山形、新潟、山梨、三重(以上国立)、日本(私立)となっていますし、公立でももともと60名定員だった大学が90人、95人と1
5倍以上に増えている大学もあります。ちなみに、上記120名の大学のうち、昭和57人の時点で定員が120名より少なかったのに120名になったのは、山梨と三重です。これら定員増は、医師不足に悩む地域社会からの要請として、地域枠として学生募集をすることが好ましいとされており、地域を指定した入学選抜が行われるようになりました。現場での各大学の判断で行われているわけですが、各大学からの定員増や入試選抜の方法について認可をするのは文部科学省なので、そちらの意向が大きく働いていると考えてもよいと思います。平成21年度の地域枠の定員数として、最も多いのは、50名の弘前大学、45名の旭川医科大学で、そのあと、山梨35名、三重25名と続きます。全定員数に占める地域枠の定員をみると、弘前や旭川は、3年時編入制度などの工夫もありますが、半分近い数になっています。比率では、公立大学も高めと思います。これは、設立母体を考えれば、地域優先は理解できるかと思います。国立大学においても、地域枠の定員数が増えています。北海道や東北地方はそれだけ状況が厳しいということなのかもしれません。全体で言っても、平成9年度の時点で、地域枠の設定は2大学の11人だったそうですが、平成19年には20大学168人、21年には47大学の704人の予定だそうです。国策として実施されていることです。
地元高校出身の医学部入学者数も、文部科学省の資料によれば、平成15年には全国平均で30
1%だったそうですが、平成20年入試では平均で35
2%と上昇しています。ちなみに、旭川医大のある北海道は、50%未満だったものが60%以上に増加していますし、青森県も35%程度だったものが45%近くに増えています。これも、地域枠の設定の効果かと思われます。まだ、今6年生の学生たちが入学したのは、平成16年度入試だったかと思いますから、一番定員が少なかった時期の学生たちであり、「医師不足」の状況認識がなかった時期に入学した学生たちです。彼らが卒業する今、「医師不足」「医療崩壊」の状況になっているというのは、本当に興味深いことと思います。あえて書きますが、政策はきちんとした長期見通しの下で行われて欲しいと思います。データの分析や見通しは、ぜひ、科学的に適切な方法で行われて欲しいものです。
まさか、恣意的にデータを歪めたことがあった、とまでは思いたくないのですが
ちなみに、地域枠導入と同時に行われた、各都道府県の医学生に対する奨学金制度ですが、その一覧表が手元にありますが、6年間の在学中の貸与総額が4000万円を超える県もあるようです。卒後、へき地の医療機関などで9年間の勤務義務があります。
これは、自治医大などと同じですね
普通の県は、1000万円前後ですが
大学の英語教育へのTOEICの導入が盛ん
たぶん、あの「グローバリズム」の流れの余波だと思っていますが、日本の大学の英語教育において、TOEICを導入することが盛んになっています。うちの大学でも、まず、4月にTOEICのIPテストを大学内で実施し、ある一定の点数以上であれば、英語の単位を認める、ようになっています。2006年の入学生から始まっています。このテストは、かなりの客観性があるとされ、1000点満点で800点以上なら英語でのコミュニケーションにはまず困らない、600点以上ならなんとか会話可能、などと言われています。先日、会議で、2006年の入学生のIPテストの成績と2009年の今年の入学生のIPテストの成績分布の比較が行われていました。やはり、うちの大学では、このテストの成績上位層には、医学科の学生が多くを占めていることがわかりました。800点以上に限れば、ほとんど医学生ばかりかもしれません。これはよかったと思いましたが、しかし、気になったのは、学科毎の成績分布です。もちろん、医学科では、600点以上の成績優秀な方が半分を超えていました。しかし、分布をみると、意外と成績が下の方の学生が医学科にも少なからずいることがわかりました。
ほんの数人だけれども
うちの大学では、6年生の臨床実習などでは、半数を超える学生が、協定を結んでいる、海外の大学病院などでの実習を経験していて、それをこちらの大学の正式な単位として認定しています。なので、語学力の育成は、最重要課題の一つとして位置づけられています。しかも、2009年と2006年の1年生を比較すると、上位層の学生の数はほぼ同じですが、600点に届かない学生の数が増えているようなデータでした。これは、大学としては困った状態だとの認識で一致しました。入試選抜において、なんらかの工夫が必要なのではないか、との考えもあります。
もちろん、入学後に語学力が伸びれば、1年生の4月の時点での成績など、問題ないとは思いますけれども
入試科目の理科3科目化について
医学部に入学してくる医学生の生物学の知識が十分でないケースがあることに驚かされることが多いのですが、この件に関し、Z会のサイトによれば、(http://www
センター試験で理科3科目を課す国公立大学の医学科が徐々に増えているそうです。2009年度入試では、以下の大学の医学科がセンター試験で物理1、化学1、生物1の3科目を課すそうです。
センター試験で理科3科目を課す大学
ただし、京都府立医科大学は、2010年度より、センター試験の利用教科・科目を理科2科目(物理1・化学1・生物1から選択;前期日程・推薦入試共通)とすることを発表、岡山大学も2010年度より、センター試験の利用教科・科目を理科2科目(物理1・化学1・生物1から選択;前期日程・後期日程共通)とすることを2009年5月に発表しているそうです。
そして、今後も増える大学として、北海道大学はセンター試験では、物理1、化学1、生物1の3科目から2科目を選択することとしていますが、個別試験では、前期は「センター試験で受験しなかった科目を含め2科目を選択」、後期は「センター試験で受験しなかった科目を(1科目)選択」することを課しているため、センター試験と個別試験を合わせると実質的に理科3科目だそうです。長崎大学も、2010年度の医学部医学科の入試(前期日程・AO入試共通)において、センター試験の理科は、物理1、化学1、生物1の3科目を課すそうです。
各大学、いろいろ、考えているようですね
「医学部定員増」は高校生たちの反応はいいのだが
毎年、夏休みにはたくさんの高校生に出会うのですが、今年は特に多いように思います。今日も50名を超える高校生たちが、キャンパスを訪れてくれました。県内の公立高校の高校生たちが中心でした。定員増の話をしますと、結構、うれしそうな顔をしてくれますので、こちらも気分が良くなります。優秀な高校生がたくさん、うちの大学を選んで欲しいなあって願いながら、彼らと接するようにしています。来春の入試では、さらに定員増が認められるかもしれません。
でも、「医学部定員増」の話は、医学部入学前の高校生たちには受け入れいいのですが、入学後の医学生たちにはあまり芳しくありませんね
この話をすると、だいたい、険しい顔になる医学生が多いかなあ
なんとなく、わかるような気がします。自分はといえば、自分自身が年老いて、病気になるとき、たくさんの優秀な医師がいてくれる方がうれしいから、今、医学部の定員が増えていること自体は大変、うれしく思います。
でも、自分の仕事も確実に増えて行くのですけれど
医学部定員増に伴う、大学の設備や人員増についても、格別な対応ができるよう努力をする、と、文部科学省のお話もありました。
よいニュースがあることを信じて、がんばりましょう
今日はオープンキャンパスだった。今日は、うちの学部のオープンキャンパスでした。医学科では、数年前から、多数の参加者が来られるようになり、去年も200名を超えて、講義室の椅子が足らず、急遽補助椅子を持ち込んだりしました。今年も、300人ぐらい来られるのではないか、との事前予測から、講義室にはあらかじめ椅子を置いたりなどの対策をしました。生憎の雨雲の下、ご父兄も加えて、270名もの多数の参加者となり、うれしい悲鳴です。入学定員がさらに増える可能性も報道されており、我々も、たくさんの方にうちの大学に興味をもってもらえることがありがたいです。
講義室での通常のカリキュラムや入試の説明のあとは、スキルズラボSkills Labo
の体験実習をしてもらました。
シミュレータ人形を使った、DCカウンターを使った電気ショックの実習の体験
ガイダンス担当は、この春卒業し、うちの大学病院で研修医をしている卒業生が担当しました。
たのもしいですね
食肉を使った外科縫合実習の体験
ホンモノの肉に、針と糸を使って、手袋をして、縫ってもらいました。なかなか、難しそうでしたが、時々、器用に用具を使い、上手に縫う方がいたのにはびっくりしました。その他にも、内視鏡のシミュレータの体験や超音波画像診断装置の操作体験なども行いました。大盛況でした。
平成24年度大学入試での科目の変更
高等学校の科目と単位数が変更されることに伴い、平成24年度の大学入試での科目変更が、各大学で行われているようです。
文部科学省のサイトでの情報:高等学校の各学科に共通する教科・科目等及び標準単位数
たとえば、社会の科目で、「現代社会」が2単位となっていることなどは、社会の入試科目指定にも影響を与えることになります。大学入試センター試験でも変更が行われるようです。そこで、他大学の中には、「現代社会」を科目指定からはずす大学もあるようです。うちの大学でも、先日から、会議を繰り返していますが、現実に各高校で実施されている科目を調べてみたところ、「現代社会」を必修にしている高校が非常に多いことがわかったため、「現代社会」をはずすことはしないこととなりました。高校生たちに負担を強いることは避けたいという考えからです。もちろん、医師にとっても社会の内容は重要なのですが、すでに十分に単位を持っているのであれば、入試科目の対応のために、さらに、社会の科目を直前に履修してもらうぐらいなら、話は別次元ではありますが、生物学を履修してもらうぐらいの方がいいと私は思います。制度変更が、生徒たちに過度な負担を負わせることがないように、って思います。
「うちの自慢の卒業生、その後、どうですか
大学生たちが試験休みに入った、夏休みの大学キャンパスは、でも、最近は、意外と忙しいです。高校生たちを大学のキャンパスに招き入れるイベントを積極的に開催しているからです。今日も、科学教育振興の一環として、高校教育のスーパーサイエンスハイスクール(SSH)がうちの大学で行われました。地元の県立高校が文部科学省から指定を受けて、そのカリキュラムとして行われたものです。数年前から、いくつかの高校が指定を受けていて(通常、3年間継続される事業)、毎年、夏休みにこのキャンパスを訪れてくれています。なかなか、こちらも、刺激的な日となります。そちらの高校から引率で来られた先生といろいろお話をしたのですが、その先生は進路指導担当とのことで、お互いにいろいろ意見交換ができました。その先生がこんなことを言っておられました。
「うちの卒業生で、お世話になっています、たぶん、*年生の++は、どうですか
「ああ、その学生さんなら、がんばっていますよ
クラスでも成績がトップレベルで、日頃の態度もよくて、自慢の学生です。
「そうですか
実は、私も自慢の生徒です。ということで、うちの大学の自慢の学生さんは、やはり、高校時代から自慢の生徒さんだったようです。
文科省 収容定員増で省令改正 125名まで可能へ
来春の入試では、医学部医学科の定員増がさらに認められそうです。現在、定員120名の大学が、最大の定員枠ですが、文部科学省は、125名の入学定員が可能になるように、省令を改正する予定だそうです。
いよいよ、本気ですね
今後の動きをしっかりとみていき、機会を好機ととらえていくべきと思っています。
文科省・新木課長 予算対応に最大限の努力・支援 文科・厚労省/医学部定員増で説明会
来年度の医学部定員を最大8855人まで増員する方針が決まったことを受け、文部科学省と厚生労働省は23日、都道府県や大学関係者らを対象とした「医学部入学定員増に関する説明会」を開いた。文科省高等教育局医学教育課の新木一弘課長は、2010年度の定員増は「地域医療に貢献する医師を養成するのが目的」とし「これまで以上に自治体と大学の協力・連携関係をもって増やしていただきたい」と呼び掛けた。その上で、定員増に当たって「文科省として、予算的対応について最大限の努力と支援をしていきたい」と話した。厚労省医政局医事課の杉野剛課長は、定員増の趣旨について「単純に医学部定員を増やすのではなく、地域医療再生計画とリンクし、地域医療に貢献する仕組みとした」と話した。
地域医療枠での定員増については、県外大学との連携による増員を可能とした点が特徴的とし「各大学医学部付属病院が県境を越えて広く地域医療に貢献していることを考えれば、圏域を越えて自治体・大学が連携すべき
オールジャパンで医師不足に対応していくという願いを込めて新しい枠組みをつくった」と説明
「県外大学の2人枠も含め、できれば増員枠を使い切る形で積極的に検討してほしい」と関係者らに呼び掛けた。
奨学金の返還免除「9年間の地域従事」医学部定員増の地域枠
文部科学省と厚生労働省は23日の「医学部入学定員増に関する説明会」で、来年度の医学部定員増の考え方やスケジュールについて説明した。「地域の医師定着のための増員枠」(各都道府県7人まで)で要件とした奨学金は、都道府県などが定める医師確保が必要な医療機関でおおむね9年間の診療に従事することを返還免除の条件とする方向性を示した。都道府県と大学の協議の結果、医師のキャリアパス上で一定期間地域外の医療機関での経験が必要とした場合は、免除条件期間内に設定することやいったん中断することも可能とした。奨学金の金額はおおむね月額10万円以上で、都道府県の実情に応じて定めることとしている。
地域の選抜枠での入学定員増については、都道府県の地域医療再生計画に基づき大学と自治体が連携し、地域医療に従事する明確な意思を持った学生の選抜枠を設定
同日の説明では、大学は選抜枠の学生を対象とした6年間の系統的な地域医療教育プログラムを策定する必要があるとした。研究医養成のための増員枠(各大学3人まで、計10人)は、基礎研究医と社会医学者が対象で、臨床研究医は含めないとした。
研究医養成枠を設置した経緯について、文科省は「医師不足が深刻化する中で、基礎医学を志望する学生が減少する一方で、司法解剖医などが求められているため」と説明
要件に挙げた学部・大学院教育の一貫した特別コースは、3年次などからのカリキュラムを想定しているなどとした。
医学部定員増に関する手続きのスケジュールについても提示
各大学は入学定員増員計画の検討状況を8月14日までに、関連書類を9月30日までに提出する。
10月20-31日に収容定員増の認可申請を行った上で、12月15日までに募集要項を公表する予定
文科省 収容定員増で省令改正
定員増に伴い大学の収容定員数も増えることから、文科省は大学設置基準で現在120人としている入学定員の上限を最大125人にまで増やす方針を示した。併せて指導体制や設備基準を見直し、10月までには文部科学省令を改正するとしている。
民主党は、医学部医学科定員1
民主党のマニフェストに盛り込まれる予定とのニュースです。
先日、3年生たちに、医学学習へのハッパをかける講義(笑)を担当したのですが、そのとき、「君たちの後輩の医学生の数は、飛躍的に増加するよ」と、言っておきました。
これが、彼らの学習意欲の刺激になれば、と、思って
実際、うちの大学で言っても、今の2年生は110人、1年生は120人の定員枠になっていますし、来春も、もしかしたら、さらに増えるかもしれません。
そして、民主党のマニフェストが実現すると、数年後とは思いますが、150人以上になるのでしょうか
「金の卵」の現役の先輩医学生たちも、うかうかしていられませんね
何度も書いていますが、恒久的に医学生の数を増やすのであれば、新しい医学校の新設もご検討ください。
そこでは、理想的な環境と教育資源のもと、理想的なカリキュラムにより、質の高い教育成果が生まれるような
ぜひ、よろしくお願いします。それから、私は、医学部医学科の、特に、国公立の、入試合格偏差値は、次第に軟化するだろうと予想していますが、これらの政策が、さらにその流れを強めるのではないかと、このように思っています。ただ、世界的な経済状況もあって、日本の受験生には、医師をめざすことに、背中を押す状況があるのも事実なので、簡単に偏差値が下がるとも言えない感じもしています。今後、どのようになっていくのか、総選挙の結果も踏まえて、とても、気になります。
(朝日新聞から)
民主公約「医学部定員5割増」明記へ 時期や道筋は未定
民主党は医師不足解消策の一環として、衆院選マニフェスト(政権公約)に、大学医学部の定員を5割増やす目標を明記する方針を決めた。医師不足が特に深刻な救急や産科、小児科、外科の充実に向け、地域の医療機関の連携強化や、国公立病院の医師定数増員も明記する。政府は1980年代後半から定員削減策をとってきたが、医師不足の拡大を受けて2008年に方針転換した。
しかし、民主党の鳩山代表はまだ不十分だとして、6月の党首討論で「政府・与党との政策の違いの一つが医療問題」と医学部定員5割増を明言
公約にも明記することになった。公約では、従来政府がとってきた年間2200億円の社会保障費抑制方針は採らず、医療再建のため十分な予算を確保するとしている。
当面の目標として医師数を人口1千人あたり現行の2
1人から、主に先進国が加盟する経済協力開発機構(OECD)の平均である3
1人まで増やす方針を掲げる
さらに、地域医療機関の連携や、「医療従事者等確保支援センター」設置、看護師なども含む医療従事者の確保やあっせん、休職者の復職支援も盛り込む。ただ、目標達成年次はあいまいで、具体的な道筋ははっきりしていない。入試の後期日程を廃止する医学科が増えている。受験チャンスの複数化を目的とした、大学入試の後期日程ですが、多くの国公立大学医学部医学科で縮小傾向です。今年の入試でも、たくさんの大学が廃止や、定員の削減をしました。来春の入試でも、後期日程を廃止する大学がさらに増加するとのことで、都会の有力伝統国立大学医学部から地方の国公立医学部まで、16を超える医学部医学科が後期入試を廃止するか、あるいは、それを予定しているとのことです。後期入試は、優秀な学生を集めることができると言われています。それは、地方の国公立大学医学部医学科からみた話なのかもしれませんが、前期入試で有力校を受けて、残念な結果だった受験生が、後期入試で、地方の医学部医学科を受験するケースが多いからです。
有力伝統大学からみれば、別かもしれませんね
大学人から見れば、受験準備の始めから目標としてめざしてくれてきた受験生を相手にしたい、というのは当然の気持ちなのです。本当は他の大学を狙っていたのに、うまくいかなかったなどの諸事情で、急に志望を変えた、というのは、複雑な気分です。
特に、面接などで、志望理由などをお尋ねすれば、「センターに失敗したので、急遽、こちらを受験することとしました」などと、正直に言っていただくと、確かに、「この地域の医療に興味があるので」と、遠くの県からの方に言われるより、正直な分、好感が持てるともいえますが、やはり、割り切れません(笑)
そのような正直な方って、とても少ないですけれど
面接って、本当に難しいなあって思います。うちの大学は、定員のほとんどが前期日程と推薦入試にしてありますが、それでも、後期日程の入試はすぐには廃止にせず、20名だった定員枠を10名に削減して、続けています。先日も、来春の入試でも後期日程は廃止せず10名のまま続ける、ということが決まったと聞きました。やはり、それは、優秀な方が来てくれる、ということがあるからだと思います。それに、それらの方々が、クラスに加わることで、また、別の空気が生まれるというか、同じ入試選抜、特に、推薦入試の学生が増えると、学生たちが金太郎飴になってしまう危険もあるように、私個人的には感じていますので、10人ぐらいは後期入試の方がいるのが興味深いかもって、思ってもいます。これも、なかなか、難しいことだなって思います。いろんなところから優秀な方が来てくれて、そして、こちらが準備している、最高レベルのカリキュラムを履修して、成長していってくれたらって、思っています。
もちろん、この地域の医療プロフェッションとして責務を果たしてくれることになれば、それが、この地域出身だろうが、都会からだろうが、関係ありませんよね
どんな入試選抜枠の学生が、入学後、どんな学習成果を見せてくれるか、というのは、私にとっても、興味深いことですし、よりよい入試選抜を実現するためにも、重要です。学生個人個人のキャンパスライフについて、様々なデータを収集して、多角的に見て行くようにしたいと思っています。
来春の医学科定員はさらに増員
医学部医学科の定員は、さらに増員だそうです。
すごい勢いですね
来春の合格をめざしている受験生諸君、がんばる気持ちもわいてきますでしょう
優秀な方々が、無事に入試を突破し、うちの大学のキャンパスでお会いできることを楽しみにしています。すばらしいカリキュラムを用意して待っています。ぜひ、チャレンジして下さい。ところで、この増員策が、うまく、想定されている分野の人材増加につながればって思います。そうなるよう、私たちも、がんばって行かねばなりません。
こんなに増やすなら、新しい医学校を2ー3校、理想的なカリキュラムの医学校、どうなのでしょうね
そんなに、非現実的な夢想なのかなあ
各大学の教育現場も、いろいろ、工夫はされていますが、しかし、かなり、厳しくなってきています。
(読売新聞から)
来春の医学部入学定員、過去最多8855人
文部科学省は17日、全国の国公私立大の医学部の来年度の入学定員について、過去最多だった今春からさらに最大369人増員し、8855人とする計画を発表した。
医師不足に対応するため今後10年間、増員を続ける方針
卒業後も一定期間は地域にとどまる条件を課すなどして医師偏在の解消を目指す。塩谷文科相が17日午前、地域医療に関する関係閣僚会議で明らかにした。
増員の内訳は、〈2〉各大学3人を上限に、臨床現場には出ない研究医を養成する「研究枠」(同10人)
〈3〉併設の歯学部で定員を減らした場合に医学部の増員を認める「歯学代替枠」(同30人)
地域医療枠は、勤務地を一定期間限定した入学枠を設ける大学などが対象
従来は、都道府県が地元大学だけを対象に割り振り先や人数を決めていたが、今回は、ほかの地域にある大学から派遣された医師も地域医療を支えている実態を踏まえ、7人のうち2人までは別の都道府県にある大学にも割り振れるようにした。
研究枠は、臨床医不足の余波で再生医療など最先端の研究を担う研究医が不足していることに対応する初めての措置
文科省は再来年度以降も今回の増員幅を維持した上で、必要に応じさらなる上乗せも検討する。
筆記試験による一般入試の入学者が、国公立は、今春の入試で81%
読売新聞の調査によると、いわゆるペーパーテストで入学した入学者数は、国公立は、この春は、81%だったそうです。
「学力」と指しているものが何をさすのか、について、気になりますが、一般論として、ペーパーテストを経ずに入学すると「学力」が十分でない場合がある、ということがわかったということでしょうか
定員割れする大学もあるそうですから、入学試験における競争のメカニズムがうまく機能していないということでしょうか
大学の経営や生き残りもあるのでしょう
医学部医学科の入試は、どうなっているのでしょう
いろいろ、考えさせられる記事です。
「一般入試で入学」私大では少数派に
学力を筆記試験で測る一般入試を受けた新入生の比率が、全国の私立大で今春、44%にとどまったことが読売新聞社の第2回「大学の実力 教育力向上の取り組み」調査でわかった。学力のばらつきが大きい新入生への学習支援に苦慮する大学の姿も浮き彫りになった。
学力試験を経ない新入生が半数に近づき、多様化する学生のサポートに懸命——
少子化で学生確保に悩む私立大学のそんな実態が、読売新聞社の第2回「大学の実力 教育力向上の取り組み」調査で浮かんだ。
調査は5月、通信制のみの大学などを除く国内の4年制大学730校に実施
前回も調べた退学率、卒業率などに加え、文部科学省が非公表としている各大学の入試方法別の入学者内訳や、学生への支援の取り組みなどを尋ねた。今春の入試で、国公立は筆記試験による一般入試の入学者が81%を占めた。
これに対し、私立は一般入試が44%
指定校推薦16%、公募制推薦10%、書類審査や面接などで選考する「AO(アドミッション・オフィス)」8%、付属・系列校推薦5%など一般入試以外の入学者は計46%だった。
無回答・非公表は10%
関係者の間では、大学の学力水準を維持するためには一般入試入学者の比率が最低30%必要という見方がある。この設問に答えた私立大315校の3割強が30%以下で、中には1%台の大学もあった。学生の獲得競争を背景に入試の多様化は進んでおり、入学者の学力にばらつきが出ているようだ。
調査では、ほとんどの学長が「基礎学力の向上」に力を入れるとコメント
新入生の学力を問う到達度試験や、習熟度別のクラス分けを実施している大学は、国公私立全体で80%を超えた。
地元の国公立大学医学部か、あるいは、国立有力伝統大学の理系学部か
全く、答えが出ない問題というか、そもそも、比較して悩むことがおかしいのかもしれません。
なぜなら、大学進学は、受験生本人の学習意欲と実力で決めて行くべきことだから
本人が、将来、医師になりたいのなら、医学部に進むしかないし、そうではなくて、理学や工学を学びたいのであれば、自分が専攻したい研究分野が盛んな大学を選ぶしかない。地域社会への貢献という点でみても、どちらも、その地域社会に貢献することができると思います。
もちろん、医師というプロフェッションは、その社会的役割からも、地域社会への貢献度は見えやすいですよね
医学研究もしかり。
でも、有力伝統校に進んで、理学や工学の領域での最先端研究に携わることはもちろん、研究以外でも、たとえば、高級官僚になって政策を立案したり実施したり、あるいは、大手企業で大きなプロジェクトを推進したりというのも、十分、地域社会(というか、国民や人類)への貢献となりますよね
映画「プライベートライアン」にこんなセリフがあります。
「俺たちが命がけで助けに行くライアンって野郎は、それだけの価値のある奴なんだろうな
切れない電球を発明するとか」 研究は、大変、意味のある仕事です。だから、どっちでもいいと私は思います。でも、地方の進学校と呼ばれる高校の進路指導の先生たちには、とても、悩ましい問題のようです。
「医師不足」のおり、地域社会で活躍する医師を増やすべく、地元の医学部への進学を勧めるべきか
でも、その成績なら、有力な伝統校の理系学部を狙うことも不可能ではない。どっちがいい。
本人が決めるべきなのだが
アドバイスはしなければならないのかな
いろいろな高校からの卒業生を受け入れている側からみていると、高校によって、進路指導のウエイトが違っているように感じられるのです。「とにかく医学部」という学校もあれば、「いやいや、有力伝統校へ」という進路指導をしている学校もあるようです。本人の希望を第一に考えてもらえたらなあって、思っています。
だって、本人の人生だもの
後悔はさせたくないですよね
医学生を受け入れている側から言わせてもらえば、「医師になる意欲や準備が十分ではない生徒を、無理矢理、医学部に進学させるのはやめてください」
医学自体、理系の学問とされていますが、なかなか、純粋数学や理論物理学のような学問大系、成り立ちではないこともあり、学問自体に学習の目標を置くことが簡単ではないからです。いきなり、そのような学問である医学を学ぶと、いわゆる科学的思考や態度というものを、医学学習を通して身につけることが容易ではありません。今の高校生たちの中には、受験対策勉強はしていても、科学的な態度や論理的な思考法などをしっかりと訓練してもらっていないケースがあるからです。でも、そういう生徒でも、今の大学受験の方法では、医学部に入学することができる、というか、逆に、有利だったりすることがあるようです。「困っている患者さんたちを助けてあげたいから、社会に役立ちたいから、だから、医学を学ぶ」というのが、常識的なところなのかもしれませんが、それでは、医学という学問を学ぶ目的意識としては、学問外にその目標があることから、なかなか、若い学生たちには難しい面があると思います。また、患者さんという、生身の人間を対象とした仕事でもあり、いろいろ、悩ましい問題がたくさんあったりするからです。たぶん、こういうことから、アメリカの多くの医学校では、高校卒業後すぐに入学できないようになっていて、カレッジを卒業した学士さんが入学するようにしているのかもしれません。これは、入学後、本人の苦しみとなる可能性があり、我々も、そのような学生へのサポートをやっていますが、なかなか、根本的な解決が難しい。
「せっかく、医学部に合格したのに、なぜ、途中で辞めるの
という疑問に、しっかりと答える準備をさせてあげる必要があるから
なかなか大変な境遇にいる医学生も少なくありません。本当に、みんな、よくがんばっていると思いますし、また、気の毒だなと、感じさせられる学生もいます。
「医学科の学生は、なぜ、不真面目なのでしょうか
この春、うちの大学を受験してくれたのに、涙を飲んだ方が、代わりに入学した1年生たちの大学の講義室での様子を見たら、愕然とするでしょうか
あるいは、いやあ、私も合格していたら同じだったでしょう、と、笑ってくれるでしょうか
先日、別の学部の学生と勉強会で出会ったとき、こんなことを言っていました。
「先生、医学科の学生は、どうして、不真面目なのですか
私たちより、ずっと、偏差値が高いし、医師という仕事を目指しているのに、態度がひどい方がいます。
講義室では、ベラベラと私語をし、携帯やゲーム機を触っている姿をみると、げんなりです」
はっきり言って、私は、恥ずかしかった。私も、共通教育(教養)の講義を1つ、半期で開講しているのですが、医学の基礎知識を講義するものです。その講義には、医学部だけでなくて、いろんな学部の方が受講してくれています。毎年、受講者が増えて、今年は200名近くになりました。ありがたいことです。本当は、医学科以外の学生向けに開講したのですが、自分の空いている曜日で講義を設定したら、医学科の指定科目がない時間帯だったので、たくさんの医学科の学生が受講してくれています。
それは、ありがたいというか、うれしいのですが、医学科の学生が、私の講義を聴いてくれるのなら、教室の一番前に陣取って、居眠りなどもせずに、楽しそうに聞いてくれたらって、思うのですが、それは、全くの幻想
私の講義は、一番大きな階段教室で開講となっていますが、その教室の一番後ろの列を陣取っているのが医学科1年生の学生たちで、そこに座っていることだけでも、わたしにはげんなりですが、その上に、私語の嵐
「おいおい、静かに」と、普通に呼びかけたって、全くそしらぬ顔で、騒いでいる。
「おいおい、一番後ろのみなさん
」と大声を上げ始めると、最後の列に座っている数人が気付いて、首をすくめ始めたが、それでも、まだ、気付かない学生が大声で話している。
「静かにしろ、言ったら、静かにしないか
」と、大声を出さねばならない。
小学生か、お前らは
最近の小学生のほうがもっと成熟しているかもしれないぞ
(だから、いけないのかもしれないね
人文学部や工学部などの他学部の学生のほうが、私の講義を聴きたいと前の方に座ってくれている。医学科の学生たちとは、始めから、学習意欲が違うのです。
医学科の学生は、「とりあえず、この講義はとってけ」「あとで、役に立つこともあるだろう」程度の受講理由なのでしょう
「医学科の諸君
みなさんの態度をみて、他学部の学生が軽蔑していることを知っているか
「もし、この講義を聴いて、後から役に立つだろうと思っているなら、大間違いで、みなさんが学ばなければならない医学知識の量は、私の講義の数倍ある。役に立つことはないから、講義を聴きにくる必要はない。
「それより、テニスでも、遊びでも、なんでもしたいことをしたらいいじゃないか
無理に教室に座る必要はないだろう
この春の受験で涙を飲んだ方が、こんなことを聞いたら、この様子を見たら、どう思うのでしょう
このブログでも紹介しましたが、だいぶ前に、入学時のセンター試験の成績と、6年生の卒業時の成績の相関をみたことがありますが、全くの無相関でした。相関係数は、マイナスだったりしました。
まさかの逆相関
これは、医師としての準備や目的意識がしっかりしてないのに、ペーパーテストの成績がよいから医学部医学科を受験し合格した、という、学生がいるからなのです。実際の医学の内容や、医師というプロフェッションの中身を知らないままに、医学部医学科を受験し、みごと、合格です。
医学部医学科の受験なんて、本当に大変なことだろうと思いますから、それに見事に合格した彼らが凄いなあと単純に思っていますが、しかし
つまり、医学部の入学試験でのペーパーテストなんて、実際のところ、何を評価しているのか、よくわからない状態になっているのかもしれないのです。
合格になった学生と、不合格になった学生
その結果には大変な違いがありますが、将来の医師としての資質とは無関係
だから、不合格になった受験生の中に、医学の学習にまじめに取り組む方がいたのではないかと、このように思ってしまうのです。
少なくとも、合格した学生は、不合格になった受験生よりも、医学を学ぶ意欲が高いと思うのですがね
違うのですね
来年、もし、この講義を開講するなら、医学科の学生は規制しようと決めました。
というのは、彼らとは、また、のちほどの専門教育で、彼らが嫌というほど、私と関わりあうことになるから
まったく、もったいないことはありません。
まじめな医学生たちには悪いのですがね
手ぐすね引いて、3年生に進級してくるのを楽しみに待つことにします。
そうしないと、受講してくれている、他学部の学生たちにも悪いからね
いただいたコメント
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印象に残った患者さん : 医学教育でのひとりごと
医学教育でのひとりごと
都会からの医学生に、この地域の研修医として残ってもらう一番効果的な方策は、結局、地元の女性との合コン
医学部入試から卒後臨床研修まで、医学教育全般に携わっている専任教員のひとりごとです。
印象に残った患者さん
A型インフルエンザ、静かに感染拡がり中
今は、牛や豚の口蹄疫が大ニュースですが
去年の今頃は、いわゆる「新型インフルエンザ」で大騒ぎでした。通常のインフルエンザの流行時期とは違う感染拡大に違和感を持っていたのですが、もし、この国にこのウイルスが「住みついた」なら、毎年、初夏から感染が広がるのかなと、思っていました。先日から、病気で授業を休んだ学生が出す診断書に、「A型インフルエンザ」と書かれたものを何枚か、見るようになりましたし、市内の内科初診外来でも、簡易キットでA型陽性の患者さんをみかけるようになりました。
県の衛生研究所がまとめた週報には、まだ、そのような報告はないようですけれども
インフルエンザは、医師が「その気に」ならないと、診断がなされません。ましてや、A型かどうか、については、簡易キットで検体を調べる気にならないと、診断がなされません。注意して行きたいと思いました。
昔、ある病院の外来にこられた患者さん
50歳代の女性でした。確か、感冒症状だったと思います。それだけなら、別に、記憶には残らないかもしれませんが、なぜ、印象に残っているかといえば、その方は、耳が聞こえない方でした。私は、ほとんど手話ができません。こういう場合は、筆談になりますが、今回は、手話が話せるご主人がつきそってこられていて、もちろん、診察室にも一緒に入って来られました。
こちらも、助かりますし、もちろん、患者さんご本人の了解があってのことですね
問診や診察では、ご主人の手話通訳がとても助かりました。また、耳が聞こえなくても、発語は可能な方もありますが、この方は、言葉も不自由なようで、患者さんの訴えも、手話を介して、ご主人から教えてもらいました。もちろん、こちらの質問へのお答えも、ご主人の手話通訳経由です。こういうときって、注意が必要でもあります。まず、医師が質問しても、患者さんはこちらを見てくれずに、手話通訳の方を見て、会話してしまうことがあるし、こちらも、患者さんを見ずに、通訳の方をみながら会話を進めてしまう危険があるからです。また、通訳をされている方が、「直訳」をせずに「意訳」をされたり、あるいは、独自に情報を追加して、こちらに伝えてくれたりすることがあるからです。通常は、おかげで、意味がわかりやすくなり、コミュニケーションに役立つことが多いのですが、時には、「余分な」「不正確な」「思い込み」の情報の付加となる場合もあります。さて、ご主人の通訳のおかげもあり、診察はスムーズに進み、処方箋も作り上げました。ちょっと、時間があまったので、雑談に入りました。
「おいくつですか
と、お聞きしました。
どうも、ご主人の方が若そうに感じたので
すると、「家内より、5歳年下です。つい、重ねて質問をしてしまいました。
「恋愛結婚ですか
ご主人が笑って、奥様に手話通訳
というのは、奥様が、ご主人と医者はなんの会話をしているのか、と、不思議そうにしておられたし
すると、奥様も、笑顔になりました。
そして、ご主人が、恋愛ですよ」
なんだか、診察室も明るくなりました。
別に、お見合いでもいいです(笑)
診察室が明るいムードになったのは、そういうソフトなテーマの会話になったからですね
耳が聞こえない方と、手話ができる方との恋愛、すばらしいですね
20年ぐらい前のことだったそうです。さらに、私は、つい、不必要な質問をしてしまいました。
「言葉がなくても、恋愛は可能ですか
そしたら、ご主人が笑いながら、奥様にも僕の言葉を手話通訳して、それから、奥様は笑いながら手話を返し、その奥様の返事を、ご主人が、私に言ってくれました。「言葉は、要らないでしょ、って家内は言ってます。ご主人も笑っています。
少し、恥ずかしそうに
奥様は、ニコニコしながら、こちらを見てくれていました。
確かに、愛し合っている男女に、言葉は不要ですね
失礼しました。
エッチな患者さんへの対応
ある病棟で看護師さんと話していましたら、こんなことを言ってくれました。
「先生、男性は、いくつになって、どんな状態になっても、エッチなんですね」
「前に、先輩のナースから教えてもらったおじいさんの患者さんの話です。ある病院の療養型の病棟でのことだそうですが、その患者さんは、脳卒中の後遺症で、ベッドの上でずっと療養中の方で、もちろん、トイレにも行けないから、オムツをしているようなおじいさんだったそうです。そんなおじいさんでも、オムツ交換のときに、ナースにエッチなことを要求する患者さんだったそうです。
しかも、すべてのナースに言うのではなくて、ある一定の年齢以下の若いナースのときだけだったとか
そういうものなんですね
そういうものなのかな
実際には、なにもない、なにもできない、おじいさんだったそうで、若い女性を見れば、反射的に言っていたのかもしれないですけれども
分別ある、元気な患者さんに、そのような要求をされた場合には、やはり、セクハラとして、強制退院やあるいは警察への相談など、しかるべき対応が、病院管理サイドから、なされると思います。しかし、今回のような、こういう患者さんの場合は、なかなか、強制退院というわけにもいかず。
「ということは、ある年代以上のナースが、いつも、その患者さんの対応をすることにすれば、問題はなくなったということ
と、半分、冗談で返事したら、その看護師さんの答えは、「ええ、そうだったらしいですよ
今までに、嫌な思いをしたナースは、その患者さんには可能な限り接しないようにして、そのような不快なことを経験したことがなかったナースが、主に看護を担当するようにしたそうです。結果的に、ある年代以上だったそうです。
と、半分、笑いながら
え、やっぱり
だったら、そのおじいさん、楽しみが減って、毎日、悲しかっただろうか
最近は、男性看護師も増えて来たし、そのような患者さんには、男性看護師が対応する、ということも一つの対応策になるかもしれませんね
さらに、おじいさんの楽しみが減るね
認知症のおじいさんが、いつも、女性看護師や介護士の手を握りたがる、とか、お尻を触るおじいさんがいるとか、そういう話は、どこの病院でも老人ホームでも、よくあるようにも思います。どこまでが、微笑ましいのか、どこからが、ハラスメントになるのか、その線を引くのは本当に難しいです。
患者さんには、活き活きと、生活の質を高めていってもらいたいとは思いますし、でも、そのために、医療スタッフが理不尽なことを我慢しなければならないとしたらそれもおかしいですし、なかなか、難しいことですね
患者さんとこころが通じ合うこと
ここ数年の診療における私の目標は、患者さんと心を通わせること、です。なかなか、難しいです。うまく、通じ合うことができると、すごく充実感があります。患者さんから治療を受けたような気分になります。
相互作用なのですね
先日、ある病院の外来で、こんな患者さんに出会いました。
ちょっと、怖い系
受付一番目の患者さんということで、新患で、その日の最初の診察の患者さんでした。患者さんを呼び入れる前に、受付の事務員が入って来て、ぼそぼそと情報をくれました。「先生、気をつけて下さい。なんだか、怖い感じです。こういう情報はありがたいですが、しかし、第一印象が歪んでしまうのも嫌なので、医師としては注意が必要です。どんな方でも、しっかりと診療していきたいと思っているからです。「どうぞ」と、待合室を見渡しながら、呼び入れました。「おお、ここだ。
」と、大きな声
声をする方をみれば、とても体が大きな男性
というか、お腹だな
派手な模様のジャケットをはおって、胸がはだけたシャツから金のネックレスが見えていて、胸毛も見えている。
素敵なのかな
きっと、腕時計は、あの会社か
隣には、少し、派手なイメージのスレンダーな女性
金色の長い髪
よくあるカップルだ。
ハンドバックはあのブランドだろうか
20歳代後半かな
その二人がこちらに向かってくるあとに、さらにもう一人
小柄だけど、眼光するどい、若い男性
スキンヘッドで、真っ黒なスーツ
おや、そのあと、もう一人立ち上がったぞ
今度は、異様に背が高い若い男性
やせていて、走ったら速そう
顔色が悪いなあ
と、計4人が診察室に入って来てくれた。
患者さんは、最初の大きな男性だな
カルテで年齢も確認した。お名前を言っていただいた。
こちらも名乗って、最初のあいさつ
「本日、担当させていただきます。
よろしくお願いします」
「おお、よろしくな」
映画みたいだ。一応、確認してみました。
「そちらの方々は、どういう関係ですか
一緒に診察を見ていただいてもいいのですか
すると、患者さんの眉間のしわがさらに刻まれた。
げげ、なにか、やばいこと、言ったかな
「俺だけでいい、って、言ってるのに、ついてくるんだよ
ほれ、お前ら、外に出んかい
診察の邪魔だろうが
ドクターがそう言っているよ
と、後半は、すごい大声で、後ろに向かって叫んだ。
大声はやめてくださいね
他の患者さんもいますから
すると、後ろにいた、あのブランドの大きなマークがついたバックを持った女性が、「何、言ってるの
病院に行くのが嫌だ、嫌だ、って、言ってたくせに
うーん、看護師さんと目で会話した。
」「先生が対応してよ」
「すみません、大声はやめてください、ここは病院なので
で、こちらのお二人は
と、今度は、大小の若い男性に向かって声をかけました。
「すみません、一緒に聞かせてもらっていいですか
「え〜と、いいかどうかは、患者さんご本人が決めていただくことになりますね
ところで、ご関係は
すると、女性とにらみ合っていた、患者さんが説明してくれた。「おお、こいつらは、まあ、息子みたいなもんだ。
先生、いいだろ、一緒にいても
「血縁関係はないのですね
わかりました。患者さんがよいのなら、こちらはかまいません。
それで、こちらの女性の方はいかがしますか
と、尋ねたら、その女性が、こちらを見て、ニコッと笑いながら、「先生、私は内縁の妻ですので、一緒に聞かせてもらいます。とのことだった。うーん、ややこしい4人だ。事務員さんに言って、椅子をもってきてもらった。女性は、最初は20歳代後半と思ったけど、近くで見たら、40歳ぐらいかもしれない。
マスカラがすごいな
椅子に座ってもらいました。
そんなミニで足を組んだらだめだよ、見えそう
診察室での質問はこんな流れになりました。
「タバコは、吸われますか
」の質問に、まず、ご本人が、って、とぼけたような返事を、女性の方を見ながら、おどけたようにおっしゃり、それを受けて、女性が、「何、言ってんの
先生、1日にね、60本ぐらい吸いますよ
それも、フィルターのないショートホープですよ
なんとか、言ってやって下さい。
うへ〜、そりゃすごいな
最近では、1mgの方も多いけどねえ
「吸うかなあ」じゃあ、ないわな
患者さんの感じがつかめてきたので、こっちからアプローチしてみました。
「**さん、吸うかなあ〜、ではないですよ
奥様も心配しておられますよ
と、笑いながら
すると、患者さんは、「いや、嫁は、別におるんじゃ。
こいつは、嫁ではないんだよ」
と、頭をかいていた。
おお、いい感じ
しかし、医学的な問題点は、喫煙のことであって、一緒にいる女性が妻かどうか、ということでないんだけど
うまく、論点をすり替えられたのかな
「**さん、問題は、タバコのことで、奥様かどうかは、関係ありませんよ
」と、笑いながら、話を戻した。という感じをつかんで、身体診察は無事にできました。
最後に、次の外来の予約をとるとき、看護師さんが、「先生、本当に、この患者さんの外来の予約をとるの
」って、顔を僕にしてきたけど(笑)、僕は信頼関係が築けたと思ったので、「はいはい
」と、目で返事しておいた。
「*月+日はどうですか
すると、患者さん、二人の若い衆をみて、「その日は、あかんわ
当番の日だよな」
と、単純に疑問がわいたので、関係ないけど、訊いてみた。
「当番って、なんですか
そしたら、4人が一斉に、「それは、言えんわ」って
言ってから、4人で顔を合わせてなにやらニヤニヤ
一体何の当番なんだろうねえ
よくわかりません。
次の外来で、訊いてみよう
患者さんの職業の内容についても、主治医には大事な情報ですからね
タバコ、減らしてくれているかなあ(笑)
無理だろうかな
焦らずに、じっくりとと思っています。
おばあさんの秘められた過去
守秘義務があるので、半分フィクションです。
ある病院の外来で、高血圧などで治療を担当していたおばあさん
もう、10年近くのおつきあいになっていました。
過去形なのは、もう、この世にいらっしゃらないから
脳梗塞を起こして入院され、リハビリにて退院できそうでしたが、肺炎を併発して、お亡くなりになってしまいました。私は、外来の主治医であって、入院時の主治医ではありませんでしたが、入院されたと聞いて、病室をときどき訪れていました。
医師としてというより、友達のようなつもりで
ずっと、年上の方に、友達、なんて、大変失礼ですけれども
肺炎を起こされる数日前だったか、お部屋に行ったら、おばあさんは、新聞を見ておられました。
ちょっと深刻な顔をして
「どうしたのですか
なにか、怖い記事でも
「あ、先生、こんにちは
来て下さったのですか
と、すぐに、いつもの笑顔になりましたが
手にしている新聞のページは、地方版のページ
覗き込みながら、お尋ねしました。
「お悔やみ欄ですか
お知り合いの方が亡くなったの
前に、別の患者さんですが、こんなことを聞かされたことがあります。
ちょうど、外来日が、90歳のお誕生日だったので、「おめでとうございます。
今日で、90歳ですね
「先生、ありがとうございます。今日が誕生日であること、忘れていました。
「90回も誕生日があると、忘れますか
あと、10年、がんばりましょう
「先生、長生きはめでたいと言いますけれど、そうでもないですよ
ここ20年ぐらいはね、知っている人の葬式ばかりでね
長生きはね、ありがたいと思わないといけないのだけれど、結構、寂しいものでねえ
当事者になってみないとわからないことだなあ
さて、このおばあさんも、そういうことかなと、思いながら、お尋ねしたわけですが、すると、おばあさんは、こんなことを話してくれました。
「先生、実はね、誰にも話したことがないのですが、娘にもね
先生には、話しておきます。この記事では、おととい、**さんという方が亡くなったようですが、この人はね、私が、よく知っている方と思います。私が、若いときに、まだ、今の主人と出会う前に、結婚まで考えた男性の方なのじゃないかと思います。
住所や年齢が合うので
「へえ、すごいですね
よく覚えておられますね
60年ぐらい前ですか
いや、70年ぐらいになりますよね
忘れられない人って、あるでしょ
本当に、通じあっていたんです。
互いに将来を誓い合って
でも、私の方の都合で、結婚はできなかったんです。
そういうこと
若いときの思い出
と、言って、少し、はにかんだような笑顔
「へ〜、じゃあ、もしかして、今のご主人に出会ってから、別れたのですか
「まあ、そういうことになるかもしれないね
おじいさんと出会ってから、別れたのね
順序はね、そういうことになります。
すごい、ロマンスですね
しかも、昔は、男女のおつきあいなんて、今のような自由な時代ではない。
「自由恋愛」なんて、考えられないくらいの時代だったはず
おばあさんの青春時代、いろんなことがあったのかな
でもね、いつの時代も、若い男女のいろんなエピソードがあったんでしょう
「でも、今のご主人、とても、優しそうで、私は、外来で、仲睦まじい、お二人のご様子をみていて、いつも、うらやましいなあって、そう、思っています。このおばあさんの連れ合いのおじいさんは、外来にいつも一緒に来て下さっていたので、よく知っています。背の高いおじいさんで、若いときにはハンサムだったかな、という感じの素敵な、優しそうなおじいさんです。逆に、おばあさんは、小柄です。
こういうカップルって、現代もありますね
男性がすごく背が高くて、その横を歩いている女性が、逆に、小柄なカップル
「ありがとうございます。そう、言って下さると恥ずかしいですけれど、うれしいです。
でね、先生、この記事によると、喪主は、ご長男の、**男さん、と言われる方のようですね
今、初めて知りました。
若いときに別れてから、一度も出会ったことはなかったのでね
元気でおられることは、耳にはしていたのですが
「そうですね
おっしゃるとおり、**男さんですね
」と、言ってから、はて、と思いました。このお亡くなりになったおじいさんのご長男のお名前が、今、目の前にいるおばあさんのお名前**さん、と同じなのです。
(たとえば、義男さん、と、よし さん、という感じ)
「名前が同じなんてね
」と言いながら、おばあさんの眼には涙
本当に、大変なロマンスがあったように思われます。素敵だけれど、ほろ苦い。
このお亡くなりになったおじいさんは、別れた恋人の名前を、生まれた子どもにつけたのでしょうか
でも、当事者は亡くなっておられるので、確認のしようもありません。
そして、このおばあさんも、その数日後に亡くなってしまいましたので、この70年前の恋愛エピソードは、もう、誰も知らずに消えて行くのでしょうか
「体の良くなったところを探してみて下さい」
総合内科医として仕事をさせてもらっています。日々、研鑽です。興味をもっているのは、心療内科領域とのオーバーラップする患者さんの診療です。もちろん、精神医学の専門的な対応が必要な、本格的なうつ病や老人性認知症の重症の患者さんなどは担当しないように注意しています。
「頭痛がして、胸が苦しい」
「肩こりがひどくて、胃が痛い」
「のどになにかひっかかるような気がして、また、眠れません」
などと、複数のsystemsの症状を述べる患者さんなどです。
ひとつの病因で説明をすることが難しいのではないか、と、頭の中でピーンとアラームが鳴る患者さんたちですね
専門領域を明確にして外来にたっている内科医は、このような患者さんが来られると、症状の一部は専門範囲内とはいえ、他の患者さんの診療もあることから、躊躇することが多いかもしれません。このような患者さんを「喜んで診る」内科医がすべての病院にいるわけでもないのです。私は、このような患者さんを診ることにとても興味があります。もちろん、いきなり、心因的な病態メカニズムに突き進むことは危険です。症状をお聞きして、鑑別診断のリストを頭の中に作り、見逃してはいけない病気などについては、必要な検査をして、病気の有無を確認していきます。
見落とし、は、一番怖いですから
最初の会話で、患者さんの信頼感を得ることが一番大事ですね
教科書にもそう書かれています。患者さんが、病院を訪れてくれた理由、動機をしっかりとお聞きし、何に不安があるのか、どんな問題を解決したいと考えているのか、を、明確にしていきます。絶対に、患者さんの訴えの存在を否定してはいけません。
そんなことをすれば、二度と、その患者さんは、診察室を訪れて下さらないことでしょう
(こういう患者さんの受診を避ける医師の中には、わざとそのような対応をする場合があるかもしれませんね
残念なことだけれども
ただ、日本の医療サービスの提供体制は、現場の医師たちに、そのような対応をせざるを得ない、そんな厳しい現状もあるかもしれません。
医師の心身の健康を守ることも必要ですから
それで、結果的に、身体的な、器質的な病態メカニズムの存在が否定されたら、心療内科の領域になります。専門医での診療を希望される場合は、もちろん、患者さんのニーズに合わせて、紹介をさせてもらっています。
「何か、ストレスなど、ありますか
「最近、お仕事はお忙しいですか
「最近、仕事で変わったことがありましたか
「何か、ご家庭で心配事など、ありますか
というような質問から入っての、精神社会的な情報収集も怠ってはいけません。患者さんが、診療の継続を希望される場合は、対症療法的な投薬と軽い抗不安薬などを組み合わせて処方をします。漢方から入ることもあります。これも、患者さんと意見を交わしながら、処方計画を立案します。
患者さんの多くは、すでに、他院で、お薬をいただいた経過がある場合が多いから、同じ薬を出すこと、については注意が必要ですし、漢方薬を好まれる患者さんもおられますし
次に、2回目の外来
患者さんのその後の経過、投与した薬の効果を知りたいですね
「その後、体調は、いかがですか
と、オープンクエスチョンで入ります。
話しやすいムードの醸成が大事ですね
こちらが急がしているような空気を作ると、患者さんは話してくれなくなることがあります。
多くの患者さんは、2回目の診察のときに、「先生、よくなりました。
」「楽になりました」「あの薬を飲みたいです」
と、言って下さります。こちらも、ホッとします。
しかし、残念ながら、一発で処方が合わなかった場合もありますね
患者さんは複雑で、また、個々の患者さんも違いますから
こんなことをおっしゃる患者さんもおられます。
「先生、まだ、頭痛がするのです」
「肩こりがあるときがあります」
「胃が痛むことがあります」
よく聞くと、少し改善がみられたみたいなニュアンスがあることを感じます。このとき、得意のフレーズは、こう話してみることがあります。」まずは、患者さんの問題点を共有します。
共感的態度ですね
「でも、もしかして、最初の診察のときよりも、良くなった所がありますか
よろしければ、悪いところを探すのではなくて、良くなった所を探してみて下さい」
体のどこかは、細かく探せば、痛みなど小さな不都合はあるものです。それらをしっかりと見つめることも大事ですが、場合によっては、それらにこだわってしまうことがかえって良くない場合もあります。
そういう患者さんのとき、しかも、きちんと信頼関係が構築されているとき、「体の悪いところを探すのではなくて、良くなったところを探して下さい」
と、言ってみます。
患者さんの顔、眼をしっかりとみつめ、耳をすまし、表情の変化、語調の変化などの非言語コミュニケーションの情報を取りこぼすことがないように、最大の注意力、観察力を発揮しながら
なかなか、興味深い領域だなって、思っています。
「道を歩いていたら、つまずきまして」
正月あけの外来
高血圧や糖尿病の患者さんには、お正月や年末は、血圧や血糖値が悪くなりがちですね
日頃は、厳しく節制をしている糖尿病の患者さんでも、1月の外来受診時のHbA1cの値が急に悪くなっていることもめずらしくありません。
「がんばって、食事には気を付けていたのですが」
と、残念そうにおっしゃる。まあ、しかたありませんよね、と、慰めの言葉で受けるようにしています。
お正月にお餅やごちそうを食べたり、年末に忘年会に出たりするのは、お祝いであったり、人とのおつきあいでもあり、制限するのはなかなか難しいことと思いますし
もちろん、そのようなおつきあいが大変そうな患者さんでも、データに変動がない方もいます。そのご努力には敬服します。高血圧でずっと様子をみているおじいさん、お正月あけの予約にこられました。「あけまして、おめでとうございます。
よいお正月でしたか
1月の外来での挨拶は、このような言葉かけにしています。このおじいさんは、こんなお答えでした。
「正月、道を歩いていたら、つまずきましてな」
おや、お怪我はなかったのでしょうか
「大丈夫でしたか
さきほどの歩いている姿は、特に問題ないように思いましたが」
「ちょうど、右側が崖になった道を歩いていて、その崖の方によろついて、そのまま、落ちてしまったんじゃ」
え〜、何メートルの崖
それで、外傷なし
「怪我しなかったのですか
何メートルぐらい落ちたのです。
「10メートルぐらいあったよ
高いところだった」
「よく、それで、何もなかったですね
不思議なくらいですね」
本当に不思議
トランポリンでも崖の下にあったのかしら(笑)
本当によかった。
「いやあ、先生、つまずいたのは、夢の中ですよ」
いろんな患者さんがおられます。
今まで、特に、認知症を思わせるような症状もなかったのですが
正夢にならず、今年もお元気で過ごすことができればいいのですが
急に血圧が上がったおじいさん
いつもは、高血圧で、他の先生の外来に通院しているおじいさんが、「気分が悪い」
と、私の外来に臨時に来られた。看護師さんが、先にお話をお聞きして、血圧を測ってくれた。「先生、血圧が180を超えてます」と、報告してくれた。早速、診察室へ招き入れました。
歩く様子からは、脳卒中は否定的
クモ膜下出血は否定しきれないが
患者さんの訴えは、気分が悪いなど、あまり特異的な所見はない。カルテをさかのぼってみると、3日前にも、よく似た症状で来られていて、血圧が高く、頭のCT検査や心電図、血液検査に異常なしだった。
ずっと、血圧のコントロールも良かったのに
「お薬は、いつも通りに、きちんと飲んでおられますか
質問してみた。もちろんです。一応、念のために、お尋ねしたのです、と、フォローしておいた。
初対面の患者さんとは、完全な信頼関係が構築できてないからね
しかし、おかしいな
「検査では、異常がなかったのですよね
おかしいですね
そこで、得意の質問
オープンクエスチョンで
「最近、何か、変わったこと、ありませんでしたか
別に背景など、深く突っ込む必要ないと、さらっと流す医師も多いでしょうけどね
診療現場の多忙さは、医師から、こういう心理的余裕を奪っています。すると、患者さんは、声のトーンをあげて、話し始めた。
「先生、関係ないことですが、家を先日建てたのですが」
お、何か語り始められたなぁ
少し、自由に話していただきましょう
「おうちを建てたとは、素晴らしいことですね
男子の一生の仕事と言いますからね」
と、受けてみました。患者さんは、頷きながら、続けられます。
「それはよかったのですが、完成した家がどうしても、納得がいかなくて、業者と何度も話し合いをしているのですが、のらりくらりと、非を認めないので、腹が立って、腹が立ってしかたがないのです」
患者さんは、握った手をぶるぶると震わせながら怒りを露わにします。
これじゃ、血圧も上がりそうだね
「そうですか
いろんな業者があるからですね
教科書的に、共感的態度を示しました。でも、これで、体調を崩したら、こんなつまらないことはない。
業者を恨んでもね
「癌」と伝えること
と、外来で、言ってくださる患者さんが増えましたね
風邪や腹痛などで、主治医ではない病院を受診した方には、必ず、「何か、病気はありますか
」や「何か、お薬をのんでおられますか
」などと、お尋ねしなければなりません。
癌とはっきりおっしゃる患者さん
きっと、大変な葛藤があるに違いありません。こちらは、まずは、さらっと、受け流す感じで、電子カルテに書き込んでいきますが、そのときの患者さんの表情やしぐさには、最大限の注意力を注ぎます。
癌と一言で言っても、よくなる癌も増えましたね
そういう癌は、いいのです。
でも、やっぱり、そうでない癌はね
治らない病気、あるんですよね
「良いお年を」
外来での決まり文句
診察を終えて、患者さんが、部屋を出られるときに、この言葉、決まり文句だけれど、大好きです。どんなにしんどそうな患者さんでも、この言葉を聞くと、ニコッとこちらを見てくださいます。年末の今は、言葉を変えることにしています。高血圧や糖尿病などの、もう、何年も診ている患者さん達には、「良いお年を」「良いお正月を」
すると、年配の患者さんなら、こう答えてくれることも
「先生こそ、良いお年をお迎えください。
人とのつながり、嬉しいですね
風邪などの、慢性でない患者さんには、使いにくいですが
最近、奥様を亡くした、おじいさん
ある病院の外来で、高血圧や動脈硬化症の80歳代のおじいさんを診ています。先月、外来予約に来なかった患者さんのリストを出してもらったとき、この患者さんが、8月来、受診がないことに気付きまして、ご自宅にお電話をしてみてもらいましたところ、先日、外来を受診して下さいました。なんだか、活気がなかった。
「お久しぶりですね
どうしておられたのですか
お元気がないように思いますが
「先生、実は、夏に、家内が亡くなりましてね
「それは、大変でしたね
急に体調が悪くなったのですか
「そうなんです。
家で急に倒れましてね、救急車で、別の病院へ運ばれましたが、脳出血で
入院して1週間ぐらいで、往ってしまいました。
「そうですか
それは、びっくりされましたね
もともと、体調は
「血圧がちょっと高いぐらいで、元気だったんですよ
「たしか、奥様とお二人で暮らしておられましたよね
奥様が亡くなって、どうですか
「そうなんですよ
困っています。
「冬物の服とか、場所、わかりましたか
」きちんとセーターや上着を着ておられたので
「いやあ、どこにしまってあるのか、全然、わからなくてね、調べるのも面倒だから、冬物は、もう、全部、買って来たんですよ
今は、2000円も出せば、いろいろ売っているから
わしなんか、着るものはなんでもいいから、安物でいいし
う〜ん、これは、老年期の抑うつ状態に入っているかも
ちょっと、心配
「食事とかは
「まあ、自分でやっているけど、面倒でね
でも、コンビニに行くと、結構、いろいろ売っているから、そんなの買って来てね、食べてるよ
「栄養のバランスも考えて下さい。
野菜を摂るのが大事ですよ
面倒なら、野菜ジュースでもいいですからね
「先生、ありがとう
気をつけますよ
「そうですよ
これで、体調を崩したりして、もし、あの世に行くようなことになったら、天国にいる奥様に、”なんで、こんなに早くに来たの
”って、怒られるよ
(これ、私の得意フレーズです。連れ合いを亡くした方に、よく使います。すると、このおじいさんの表情が変化した。「そうだな、先生の言う通りだ。
きっと、家内は、今頃、あの世で、いい男でもみつけて、楽しくやっているから、こっちが早めに行って、邪魔をしてはいけないよな
と、看護師さんの顔をみて、ニヤッと笑ってくれた。そして、続けてくれた。
「家内はね、いい女だったんだよ
なんだか、寂しくなってね
何もやる気がでなくなっちゃって、外出も面倒になってたけど、今日、病院に来て、よかったよ
おじいさん、涙眼
僕も、看護師さんも、ちょっと、もらい泣きしてしまった。
これからは、ちょくちょく通院してもらいましょう
予約を2週間後にしました。「連れ合い」って、いい言葉だと思います。連れ合いを亡くした高齢の男性は、QOLが一気に低下するケースが多いように思います。でも、連れ合いを亡くした女性の場合は、逆に、お化粧がおしゃれになって、活発になることもあり、性差って、不思議だなって思っていました。前に、このことを看護師さんに言って、「女性は強いよね」と、表層的な感想を言ったら、こんなことを言ってくれた。
「先生、女性はね、きっと、夫を亡くしたらね、寂しさに負けないようにがんばろうって、逆に、そういう気持ちにして、自分を奮い立たせているんですよ
寂しいのは、男女どっちも一緒と思います。朝から、湿っぽい記事ですみません。
血液疾患を疑う患者においても、詳細な情報収集や身体診察は重要
血液疾患と言うのは、特に、わが国のような、健診制度などが行き渡っている国では、身体症状や所見が発現する前に、血液検査で異常を指摘されることが多く、患者さんへの詳細な病歴聴取やしっかりとした身体診察は往々にして軽く扱われることがあります。「血液検査でないとわからない」、などという感覚になりがちなのです。ある病院で、こんな患者さんがおられました。初診外来を担当していました。ある日、近くの内科クリニックの先生から、こんな患者さんの紹介がありました。
紹介状には、「80歳代の男性です。私のところでは、血圧や慢性胃炎などで、数年前から通院をしています。以前はなかったのですが、3ヶ月ほど前から、貧血が認められ、次第に増悪してきております。血清鉄は正常範囲で、消化管からの出血のエピソードもありません。
精査をよろしくお願いします」
とのことで、ここ半年ほどの血液検査の結果のコピーもついています。
3ヶ月前には、ヘモグロビンが12ぐらいあったのに、2ヶ月前には10
4と次第に低下しています。正球性の貧血です。また、血清鉄は正常上限で、ビリルビン値の上昇もありません。尿検査でも、ヘモグロビンは陰性でした。
溶血はなさそうですね
正球性の進行性の重症の貧血は、やはり、嫌なイメージがわいてきます。この感覚、うまく、言い表されないのですが、いままでに経験した、いろんな患者さんの経過が、自分の頭の大脳辺縁系の扁桃体の中に刻み込まれていて、パターン的に該当する患者さんに出会うと、危険を伝えるアラームとともに、暗いイメージが広がる感じです。
たとえば、「ニトロを舌下したのに、いつものように胸部の絞約感が改善しない」と狭心症の患者さんからの電話連絡を受けたとき、気管支喘息の患者さんに気管支拡張薬を投与してもいつものように改善しないばかりか次第にチアノーゼが増悪してきたとき、tPAを投与し始めた脳梗塞の患者さんが急に意識レベルが悪化したとき、などなど
今回のように、正球性の貧血が慢性に進行しているとき、しかも、溶血はなさそう、というのは、骨髄での造血が何らかの理由で抑制を受けている可能性が高い。ということになり、ということは、考えられるのは、造血器疾患や悪性腫瘍、ということになり、いずれにしても、患者さんにとっては、大変な試練が待ち受けている可能性が高いということです。生活が一変します。暗いイメージが広がるわけです。紹介状をしっかりと拝見したあと、患者さんからお話を聞きました。
「いつも、高血圧などでかかっておられるのですね
血液検査で異常が認められたそうですが
そうなのです。
自分ではよくわからないのですが
長期間にわたり、慢性に進行した貧血の場合、ヘモグロビン値がかなり低下しても、自覚症状に乏しいことがあります。
以前に、ヘモグロビン値が4
4g/dlという鉄欠乏性貧血の患者さんを担当したことがありますが、子宮筋腫によるものでしたが、その患者さんは、それでも、2階だての自宅の家事を階段を上り下がりしながら、こなしておられました。
通常、一気にヘモグロビンが4
4に下がれば、たぶん、ショック状態になるだろうと思いますけれども
自覚症状がないのは仕方ないかなと、思いながら、身体診察に入りました。
口の中には、複数の口内炎が
「この口内炎、いつからあるのですか
痛そうですね
「先生、1ヶ月ぐらい前から、口内炎が口の中にできて、困っています。
いったんできると、なかなか、治らないし、すぐ、別の場所にもできてくるし、胃でも悪いのでしょうか
必ず、両手の指を診ることにしています。バチ指、スプーン爪、爪床を押しての再充填時間の確認、チアノーゼ、知覚異常の有無、脈拍の確認などなど、手指は、循環器、呼吸器、造血器、神経系、と、いろんな情報が満載です。あれ、指の第一関節(医学的にはDIP関節)が変形している。
農業に従事していたおじいさんなどでは、ときどきみられるけれども
確かに、皮膚は分厚くて、指紋の間には黒い色素沈着があり、農作業などをしっかりしていたようだけれど
「この指、どうしたのですか
」と、身体診察をしながら、質問をしましたところ、患者さんは、バツが悪そうに、こんなことをおっしゃる。
「だまっていてすみませんが、実は、半年ほど前から、別の病院にも通院していて、リウマチと言われて、薬を飲んでいます」
どんな薬を飲んでおられるのですか
と、すぐに、質問をしますと、患者さんはわからないと言いますが、薬局でもらった紙をもっておられましたので、すぐに見せてもらいました。患者さんの慢性の進行性の正球性貧血の原因は、この薬による骨髄抑制、難治性の口内炎も、その副作用と考えられます。高齢化社会に突入しており、内科外来などに来て下さる患者さんの平均年齢はかなり高いと思います。その場合、患者さんたちには、複数の健康に関する問題を抱えておられ、それらに対して、幅広く対応できる医師が求められているとは思います。しかし、これだけ、医療が高度になってくると、一人の医師が、すべての健康問題に対応することが難しいケースも多くなるように思います。
総合医のもとを受診することで、かえって、その患者さんに不利益があるようなことになっては、本末転倒ですから
だから、一人の患者さんが、いくつかの病院を通院することは仕方ないだろうと思いますので、大事なことは、患者さん側も、複数の医療機関を受診しているときは、それぞれの医療機関で、どんな診断で、どんな投薬を受けているのか、を、医師に伝える必要があるな、と思いました。
今回の場合では、高血圧で診てもらっている近所の医師に、慢性関節リウマチで、別の病院に通院して、投薬を受けていることを伝えておいてもられば、今日、また、3番目の病院を受診する必要はなかったということですから
「電気ショックとか、できないのですか
何年も前、ある病院で
フィクションかもしれませんので、読み物として読んで下さい。昼間の救急外来を担当していました。地域の中核病院で、救急車はまず断ってはいけない、という空気が支配していました。救急隊から連絡がありました。「あの〜、呼吸をしてないようです。
今から、搬送してよいですか
はいどうぞ、と、返事しながら、違和感を覚えました。頭の隅でアラームがなっています。
こういうのを第六感と呼ぶのでしょう
なにか、違うのです。
なにが、違うか
それは、電話の向こうの救急隊員の態度、声、情報が
たとえば、通常なら、同じような患者さんなら、こんな風に電話をしてくれます。「65歳の男性、呼吸困難を訴えています。意識は、呼名に反応あります。バイタルサインを伝えます。血圧は、え〜と、」という感じです。
訓練されているし、第一、毎日やっている仕事だから、テキパキと
なのに、今回の患者さんについては、おかしい。
意識レベルや血圧はどうですか
、と、聞き返しました。「すみません。
わかりません」
どういう意味
測定できない、という意味かな
こういう不得要領な情報伝達は、相手が素人ではないプロの場合、新人で慣れていない救急隊員ではないのであれば、患者さんの側に、通常ではない何か違うことがある、ということを強く示唆します。こっちがいろいろと考えていると、救急隊員が、より正確な情報を続けました。「脈拍は触れません。血圧も測定できません。呼吸は停止しています。
それって、亡くなっているのかも
「状態、了解です。
患者さんの背景など、わかること、ありますか
持病があったのか、外傷や犯罪の恐れはないのか
情報を求めます。「息子さんがついておられ、二人暮らしだそうです。特に病院に通院してない、病気はしていないかった、とのことです。とりあえず、搬送します。
うーん、さっぱりわからんな
半分、腹を立てながら、救急カートを確認し、人工呼吸や点滴ルートの準備を看護師さんとしながら、救急車の到着を待ちました。救急隊が到着しました。こちらも、ドアを出て、救急車に近づきました。あれ、何か、様子が違う。
通常なら、心臓マッサージや人工呼吸をしている救急救命士たちの影が、救急車の曇りガラスに映っているはず
頭のアラームが鳴り続けます。
なんか、怖いな
後ろのドアが開いて、ストレッチャーが出てきました。でも、救急隊員たちに、あまり、緊迫感がありません。
ストレッチャーには、小柄なおばあさん
皮膚は土色、手足は、屈曲して、拘縮の状態
寝たきりの方
でも、通院歴はないと
なにか、おかしい。思わず、救急隊員をみました。救急隊員も、眼で何かをこちらに伝えてきます。
うん、どういう意味
お互いに無言で顔をみあわせました。患者さんは、明らかに亡くなっています。それも、かなり前と思われます。
第一、体に脂肪組織が全くみられず、骨と皮だけ、という、まるで、ミイラのような顔と体
救急車から、ゆっくり、息子さんらしい男性が降りてきました。服装は、かなり汚れている。
「息子さんですか
どうされたのですか
」と、声をかける。
「調子が悪くなって、救急車を呼びました」
「でも、かなり、前から、体の調子がよくなかったのではないですか
ご飯も食べてなかったのでは
」と、患者さんの体の全体像から、質問をしてみました。
「前は、ご飯を食べていたのですが、今は、食べなくなりました」
「それで、病院には
「行っていません。
病気じゃないから」
これは、ラチがあかない。救急隊員が困っていた理由がわかってきた。
患者さんの体をさらに確認
おむつは、いつ変えたのだろう
乾燥しているので、新しい排泄物はない。これは、餓死に近い。息子さんに状態を説明しました。「もう、亡くなっている状態です。
息子さんは、こちらの顔を見ないで、一言
「電気ショックとか、できないのですか
今、電気ショックをする前に、そのずっと前に、すべきことがあったはず
こんなとき、医師は、どうすればいいの
医療倫理って、本当に難しいと思います。このようなケースは、一般的には、「異状死体」ということで、警察への通報義務があります。
ある認知症のおばあさん
先日、ある病院の救急外来で拝見した、80歳代のおばあさん
娘さんが心配して連れて来られました。
「数日前から、なんだか元気がないので、心配で、今日は連れてきました」
こういう、特異的でない訴えの患者さんを好まない医師もいますが、私は、こういう患者さんの診療には大変興味があります。若い頃は苦手でした。
たぶん、経験不足で、しかも、勉強不足だったから
おばあさんは、車椅子にすわっておらました。いつもは、歩くことができるという。でも、認知症があり、ということでした。すでに、外観から診察が始まっています。別に、貧血やチアノーゼはなさそうで、呼吸状態も安定しています。
どこか、体の調子が悪いところがありますか
と、おばあさんの顔をみながら、声をかけてみました。
すると、本人は、「ごはんが食べられません」
と、明確におっしゃる。
ほ〜、それほど認知症症状は進行してないのかな
これなら、大丈夫だな
と、認知症のレベルの判定を心の中で始めていたら、後ろに立っておられた娘さんが、半分笑いながら、「先生、たぶん、全然、わかっていないと思います。
何を聞かれても、ご飯を食べてない、って、答えるのです」
はあ、そういうことか
では、本人からの情報収集はほとんど無理かも
ならば、「なんだか元気がない」という訴えの鑑別診断は難しくなるなあ
と、思いながら、すぐに、次のことを娘さんに聞きました。
お母様は、もしかして、別の病院で、何か、お薬をもらっていませんか
たとえば、睡眠薬とか、精神安定剤とか
アルツハイマー性の老人性認知症で、**病院の++先生から、お薬をいただいています。たしか、精神安定剤もあったと思います。
では、すぐに、以下の質問を
お薬の種類はわかりますか
なにか、処方の内容を書いた紙や、お薬を持って来ていただいていますか
「すみません。持ってきませんでした。それは、残念だが、まだ、あきらめるのは早い。
お薬は、何種類ですか
朝に1錠と、寝る前に1錠で、それぞれ、別の薬です。
これで、だいたい、わかったぞ
朝の薬は、例の有名なアルツハイマーの特効薬とされる新薬で、寝る前の薬は、たぶん、睡眠導入剤か、精神安定剤だな
1錠だけなら、大した量ではないが、以下の質問をしました。
その薬は、誰が管理されていますか
お母様が飲むとき、何錠ずつ飲んでいるか、チェックはできていますか
認知症の患者さんですから、お薬の服用量を間違えている可能性があり、そのために、活気がないのかもしれない。そういう患者さんをたくさんみてきました。「どこか、体の具合が悪いみたい、脳卒中かもしれません。
」と、連れて来られたおじいさんやおばあさんが、実は、精神安定剤を、毎晩1錠なのに、毎食後1錠ずつ、計3錠飲んでいたとか
娘さんがいいました。「先生、母に薬は任せっきりで、飲んでいるところを確認したりはしていません。
しかたありませんね
でも、残薬の量をみれば、わかるのですが
「では、すぐに、持ってきます。もしかしたら、お薬の飲み過ぎ、ということ、ありえるかもしれません。よろしくお願いします。身体診察に入りました。特に、異常所見がありません。
神経学的にも、麻痺や知覚異常など、明らかなfocal signもみられず、脳卒中も否定的
内分泌疾患や、あるいは、うつ病の関係か、と、鑑別診断をはじめましたが、なんだか、気になるので、すみませんが、どうも、頭の病気のようにも思いますので、念のため、頭部CT検査をすぐにさせてください。すると、娘さんは、それが、受診の目的であったようで、「ぜひ、お願いします。
すぐに検査していただけますか
解釈モデルをお尋ねすることは大事ですね
身体診察からは、特異的な神経症状もないので、こういう検査のオーダーは、研修医指導上もあまりおすすめできないし、たぶん、日本だけの特殊な状況かもしれません。
アメリカでは、通常、できないでしょうね
お金持ちの患者さん以外は
ここは、日本だから
もしかして、お母様は、よく、転んだりしますか
と、念のための情報収集
「いえ、あまり、転んだりすることはありません。もちろん、認知症の方の場合は、転倒エピソードの有無はあまり関係ないとされています。
しばらくして、CT検査室の技師さんから、電話
「先生、さっきの緊急頭部CT検査の患者さんですが、慢性硬膜下血腫ですよ」
頭部CT写真をみると、大脳半球が圧迫されている。まだ、ミッドラインの偏位はほとんどないが、病側の側脳室はほとんどみえないぐらいになっている。
認知症の患者さんの慢性硬膜下血腫を、素早く発見できたことに安堵
この国の医療制度は本当によいなあ
このおばあさんですが、認知症とのことで、元気がないとのことで、娘さんが連れて来られたのですが、きちんと奇麗にお化粧をしていました。
アイラインまで
お化粧は、どなたが
母は、病院に行くのでも、きちんとお化粧をしないと気がすまないのです」
女性の心理って、すごいですね
しかも、とてもお上手にお化粧できています。認知症があるとは思えない。
ちょっと、アイラインやルージュの色がはっきりすぎるかもしれないけれども
B型インフルエンザ陽性を診察したが
今週は、先週までのわき上がるような、インフルエンザ患者さんの波は小さく感じます。
最初のピークは去ったのでしょうか
でも、こんな患者さんを診ることがおきてきました。
1 タミフルを内服し続けて来たのに、発熱に全く改善なく、両側の非定型肺炎を起こし方
2 簡易検査で、即座にA型が陽性になったが、そのあと、B型も陽性反応が検出された方
3 37度台程度の発熱であるのに、A型が陽性になる方
なかなか、この感染症は、一筋縄では行きませんね
なお、ちなみに、3のようなケースは、患者さんの訴えや咽頭粘膜の所見から、この方は熱が高くないが、インフルエンザに違いない、と、確信した場合です。
これだけ、インフルエンザの方を診ているとね
1の方は、別の病院でしたが、先日、入院していただき、リレンザに切り替えましたが、ちょっと、今後の展開が心配です。日本の製薬会社が、静脈内投与型の抗インフルエンザ薬を開発中です。入院するような重症の方には、これが、早く使えるようになるといいかなと期待しています。
2の方についてですが、今年の季節性インフルエンザは、B型もあるのかしら
季節型インフルエンザが広がって来ているのかもしれないと注意しています。新型インフルエンザ、弱毒型で本当によかった。
これが、想定されていた、強毒型だったら、今頃、社会はどうなっていたでしょうか
「値段が倍になったって、タバコは止められない」
タバコ税の増税案が議論されていますね
私は愛煙家ではありませんが、医師として、議論の行方を気にしています。肺癌の方をたくさんみてきました。何人も看取りました。進行癌の主治医はつらいです。もちろん、ご本人やご家族はもっともっと大変です。でも、それを感じるから、一層、こちらもつらくなります。
もう、自宅へ退院はできそうもない、肺癌の末期の方に、「タバコをやめましょう」と言っている、熱心な看護師さんもいましたが、そのときは、いつも、「診断されたときから、わかっているけれど、やめらないそうですよ」と、杓子定規な対応はやめましょうと、言ったこともあります。なかなか、大変なものです。今、いくつかの病院で、肺気腫の方もみていますし、また、喉頭癌で喉頭全摘を受けた方の血圧などのフォローをしている方もいます。
でも、タバコをやめられない方って、いるんですね
急性心筋梗塞で、死線をさまよった方、やっぱり、吸い続けていたりしています。たぶん、担当医(私)が、禁煙への取り組みが上手くないのだと反省し、いろいろ勉強もしていますが、責任転嫁するつもりはないのですが、今、喫煙を楽しんでおられる方の多くは、「選りすぐりの」愛煙家が多いと思います。
前に心筋梗塞の患者さんを搬送したときに出会った、循環器の先生は、「タバコを吸っている。
なら、自業自得だね
と、はっきりと患者さんに言った光景をよく覚えています。もちろん、助けてあげますよ、という強い自信から来る言葉だと思います。
この言葉がきっかけになって、禁煙した方は多いでしょうね
要は信頼関係があるかどうかだろうと思います。
さて、タバコの値段を倍にするぐらいに課税を強化する、という件が、公になってからは、外来では、タバコをやめられないかたに、「鳩山首相は、タバコの値段を倍にすることを検討しているそうですよ
どうしますか
って、聞くようにしました。
「値段が倍になったって、タバコはやめられないよ」
と言う方が、9割
1割ぐらいは、「じゃあ、半分にしようかね」
と、消極的な節煙の感想
タスポが導入されたときも、みなさん、タスポは作らなかったという方が多かったけれども、禁煙したのではなくて、「不便になったが、コンビニで売っているし」という感じで、胸ポケットからタバコの箱が消える方はほとんどいなかったし
やっぱり、本人がタバコをやめる、と、思わないと、このようなことはうまくいかない、というのをたくさん経験しています。
信頼関係が構築できていない場合、喫煙の継続について、患者さんとケンカすることになって、「もう、病院になんか、来るもんか
」となると、大失敗です。
とは、いうものの、「先生は、いつも、タバコのことを聞くね」
と、糖尿病や高血圧で愛煙家の患者さんたちから、煙たがられたりしています。
「缶コーヒーなんて、飲まないよ」
前に、糖尿病でみていた患者さんを紹介します。その病院に赴任したのは、前任の先生の入れ替わりで、いわゆる「医局人事」というやつでした。大学の医局が、主な病院の勤務医の配置を制御していたのです。不透明な部分もあるとして、問題とされましたが、医師側からみて利点もありました。たとえば、へき地の病院や都会の激務の病院、あるいは、症例数が非常に多い病院や、比較的時間に余裕があり大学に近くて医学研究のために大学に通うことが可能な病院、など、それぞれの病院の特性に応じて、医師が配置されていることが多かったと思います。ずっと、へき地の病院に赴任したまま、などということがないように、医師が循環するようになっていました。患者さん側からみれば、数年すると主治医が変わるなど、あまり、メリットはなかったかもしれませんが、でも、そこに、その病院に、医師がいつも派遣されている、ということは、地域社会にとっても、メリットはあったと思います。今、各地の市民病院が医師不足に悩んでいますが、全国の街に市立の病院がたくさんできて、維持されていたのは、実は、大学の医局との関係があったと思っています。
今、医師不足になって、そのことが明らかになっただけかなと
また、病院側も実はメリットがあり、定期的に医師が入れ替わって派遣されてくるということで、医師を探す手間がなく、また、たとえば、少し問題がある医師が派遣されても、医局にかけあうことで早めに交代となったり、あるいは、数年すれば交代するから、と、がまんすることもできました。少し問題のある医師であっても、医師がいないよりはよい、と思います。
その問題の内容にもよりますが
この仕組みが問題となったのは、その医師派遣にからんで、あるいは、医師の増員を図りたい病院側からの不透明なお金の流れがあったのではないか、ということかもしれません。勤務医たちが集まっては、「今度、あの病院の医師が増員になったが、実はな、」といううわさ話のたぐい、多かった。その患者さんは、50歳代のおじさんで、糖尿病ということでしたが、実は、前医がてこずっていました。タバコもやめられなかったり、お薬もきちんと服薬できなかったりで、血糖のコントロール不良ということもありますが、毎回の診察前に採血をして、血糖値やHbA1cの結果がでるのを待ってもらっているとき、「診察はまだか」という問いかけを、大きな声で、看護師さんが前を通るたびにしているような、あるいは、「この病院は、いつも待たせるよな」と、隣の患者さんに無理矢理話しかけて同意を求めるような、その方が待合室にいるだけで、本人も含めて、みんなの血圧が心配になるような、そんな患者さんでした。でも、こういう患者さんほど、予約通りには外来に来れなかったり、何度も病院に来るのはできないとのことで、前日に採血しておく、などの工夫もしずらいことが多いように思います。単に、気忙しい性格なのかもしれないです。性格タイプと疾病との関係を感じさせる方でもあります。外来の担当医交代の挨拶をして、診察を始めました。
「お仕事は、何をなさっておられますか
運転手とのことでした。
診察室では、病気に関することだけを効率よくすませて、という医師もいるのですが、私は、いろいろ、お話をするのが好きなので、交代して最初の診察なので、いろいろ、聞いておきたいのですが、待合室にたくさんの患者さんが待っておられますし、隣で看護師さんが、「早く
」という空気も醸し出しています。これから、長い付き合いですから、1回で全てを聞き出す必要はないかもしれませんが、早速、質問をしてみました。
「では、缶コーヒーなども運転しながら飲みますか
糖尿病の方の食生活は把握しておきたいので
すると、患者さんは、手首の金のブレスレットを触りながら、「いやあ、先生、わしは、缶コーヒーなんて飲まないよ」
そうか、やっぱり、病気のこともあるから、糖分の摂取にも気をつけておられるのかな
コーヒーは飲まないのか
「コーヒーは嫌いなのですか
」関係ない質問にも思えますが、患者さんは私の緩んだ表情をみながら、続けました。
「わしは、コーヒーが好きでね
いつも、家で淹れたコーヒーをポットに入れて持ってて、それを飲むんだよ
どんなコーヒーが好きなのかな
「自分でコーヒーを淹れるのですか
「おお、キリマンジャロが好きだ。
豆からちゃんと挽いてね
それで、砂糖を入れて、ポットに入れておくと、夕方まで温かい。砂糖を入れる。ちょっと待った。
「砂糖を入れたコーヒーを飲むのですか
缶コーヒーの味は好きではないからね
キリマンジャロを豆から挽いたのはうまい。
いやいや、糖尿病の管理をしている担当医としては、コーヒーの味についてよりも、砂糖が入っているというところが気になるのだけれど
そうやって本格的に淹れたコーヒーは美味しいでしょうけれども
エディップスの恋人のインフルエンザ予防法
インフルエンザの広がり、すごいですね
先日の外来では、発熱で来られた方、ほとんど全員がインフルエンザ簡易検査でA型陽性
つまり、新型インフルエンザと診断しました。ある病院ですが、女子高校生とその母親が来られました。娘さんが、昨日からの39°Cを超える猛烈な発熱と関節痛や全身倦怠感を訴えておられ、臨床所見からも、インフルエンザを強く疑わせます。マスクをしておられました。
「インフルエンザの可能性が高いですね
しかも、今の時期なら、新型でしょう
本日も、たくさんの方が受診されています。
学校でもそうですか
クラスで5人以上がインフルエンザで休んでいるそうです。「わかりました。
検査をする必要もないように思いますが、検査をすることを希望されますか
ちょっと、鼻が気持ち悪いですよ
「お願いします。本人は、小さくうなずく。簡単な身体診察のあと、早速、咽頭粘膜の粘液を綿棒で採取し、簡易検査を行いました。ウイルスの抗原に対する抗体反応をみている検査なので、陽性なら、比較的短時間で検査室から連絡があります。
陰性の場合は、定められた反応時間が経過して、陰性を確認する必要があるから、結果の報告が時間いっぱいになるわけですね
5分もしないうちに結果が送られてきました。こんなに早くに陽性がでたということは、大量のウイルス粒子が患者さんの咽頭から放出されているということを意味します。
「インフルエンザ陽性ですね
簡易検査なので、新型かどうか、は確定できませんが、今の時期、A型の場合は、99%、新型インフルエンザだと思います。」と、お二人、顔をみあわせています。お母様が、すぐに質問をされました。
「先生、この子の弟が気管支喘息なのですが、大丈夫でしょうか
ワクチンを打てませんか
気管支喘息は、心配ですね
でも、本人の主治医のもとでのワクチン接種ということが手続きになっているので
しかも、ワクチンは、打ってすぐに効くのではなくて、免疫ができるまでに、数週間かかると言われています。今、打っても効果はないと思います。と、説明した。お母様は、さらに続けます。
「でも、感染してしまうでしょう
肺炎とかになるのでは
ええ、同じ家の中、感染を完全に防ぐことはかなり難しいと思います。
この新型インフルエンザの感染力はかなり高いので
その間、当の患者さんである娘さんは、ずっと、下を向いておられました。それぞれのご家族の問題とは思いますが、まだ、発症もしていない、息子さんのことばかり心配しているお母さんから、ちょっとぐらい、新型インフルエンザ陽性と言われたばかりの娘さんへの言葉掛けあればなあって思いました。
この情景、フロイトがみれば、「おお、エディップスだね」と、言うのかしら
「インフルエンザ、大変ですね
でも、特効薬を処方しておきますから、吸入の方法を薬剤師さんからちゃんときいてもらって、しっかりやってください。
あとは、栄養と休養ですよ
多くの方は、軽くすんでいるので、軽くすめば、ワクチンを打つよりもより効果のある免疫力がつくと思ってね
お大事にしてください。と、本人にしっかりとお話ししておきました。肺炎や脳炎、脳症についての注意をお話しして、お帰りいただきました。抗インフルエンザ薬が著効すれば、服用後、数時間で軽快することも多いようです。
お元気にしているかしら
この家庭内感染の問題、なかなか、悩ましい問題ですね
別の男子高校生の患者さんでは、お母様から、こんなことも
「先生、主人の会社は、家族で新型インフルエンザが出た場合は、1週間の出社停止、なのですが、主人に連絡をした方がよいでしょうか
それは、すごいルールですね
でも、この猛威では、その会社、今週中に出社できる社員が半分になりますよ」
新型インフルエンザ、毒性が弱くて、本当によかった。
そのうち、強毒性型に変異する可能性も言われていますが
専門医による診療の落とし穴
ある病院で、総合内科診療をしています。いろんな患者さんが来られますが、少し前に、いろいろ考えさせられる患者さんが来られたので紹介します。その方は、60歳代の男性で、「風邪」とのことで来院されました。問診や身体診察からは、明らかに感冒のようでした。(「感冒」と自信を持って診断できるようになったのは、私は、医師になって7年目ぐらいからでした。でも、この身近な疾患の医学的な確診は以外と難しいのです。
この患者さんへの処方を考えるにあたり、今、飲んでいる薬や、かかっている病気などがないか、お尋ねしましたところ、「病院にかかっています。**という病院です。」と、大きな総合病院の名前をあげられました。
大きな病院の患者さんは、風邪と考えると、別のクリニックや病院を受診されることも多いですね
なんの病気で、何科にかかっておられるのですか
「私は、十数年来の糖尿病で、糖尿病の専門の先生の外来をずっとかかっています。とのことでした。詳しくお聞きしますと、内服薬のみでコントロールされており、血液のデータもきちんと記憶されていて、いい状態で維持されているようでした。さらに、患者さんは続けました。
「それから、その病院の腎臓内科にもかかっています」
おや、腎臓病もあるのですか
と、話しましたら、「ええ、糖尿病性腎症ということで、糖尿病の先生から腎臓内科の先生を紹介してもらい、3年ぐらい前から、両方にかかっています」
かなり、腎臓の状態、悪いのかしら
あれ、今日の検尿では、タンパクは出ていなかったなあ
だいぶ、腎臓の調子が悪いのですか
「よくわかりませんが、薬は、利尿剤だけです」と、ループ利尿剤の名前をおっしゃいました。ずっと、同じ薬を飲み続けているそうです。身体診察でも、慢性腎不全の徴候はない。腎臓の調子もずっとよいように思われます。たぶん、糖尿病のコントロールがうまく行っているので、大きな影響がないのだろうと想像しました。ひとつの病院で、2つの内科の専門医への通院、どうも、気になるので、こんな質問をしてみました。
「糖尿病の先生は、腎臓内科にかかり続けるように、って、おっしゃっておられるのですか
「ええ、その先生は、私は腎臓のことはわからないから、腎臓内科の先生にちゃんと診てもらえ、とのことで」
専門医が、軽症の患者さんを診ていることは、医療資源の適切な分配、という観点からも、もったいないなあって、思いました。
もちろん、この患者さんは、2人の専門医への通院、大変満足されておらるようでしたので、患者さん側からみれば、それでよい、ということなのかもしれないのですが
脳出血してしまった高血圧の患者さん
「先生が、外来でみていた高血圧の患者さんが脳出血で、脳外科に入院しましたよ」
以前の病院でのことです。電話がありました。すぐ、脳外科の病棟へ行きました。
幸いにも、緊急手術は成功したとのことで、一安心
こういうことが起きないようにするために、外来へ通っていたはずなのに
残念というより、なんだか、申し訳ない気持ちになります。この患者さんは、最初から私が担当していたわけではなく、特定の主治医を決めて通院していたのではなかったのですが、なぜか、ここ数年はほぼ私の外来日に来てくれていました。
でも、この数ヶ月は、お顔を見てなかったなあ
高血圧があり、薬を飲み続けた方がいいのに、なぜか、数ヶ月来なくなり、また、半年ぐらいすると通院し始める方がいます。
経済的な理由の場合もありますが、「いや、競輪とかで忙しくて」と、理解し難いことを言って、こちらを煙に巻くような方
きっと、内服薬を続けていなかったことを悔やんでいるだろうと、病室へ行くと、「おお、先生、こんにちは」元気そうな声
「また、競輪に行けそうだ」だって
昨日、外来では、空腹時血糖値の採血だったのに、朝ご飯を食べてしまったと、いつまでも悔やんでおられる患者さんも
「しまったよう
朝、起きたときは覚えていたのに、つい、食べてしまった。でも、採血してください。やっぱり、明日も来ますので、明日も採血してください。
ヘモグロビンA1Cがわかれば、大丈夫ですよ
もともと、コントロールは完璧なのですから
こっちもオロオロしてしまう。いろんな患者さんがいます。「医者でなかったら、殴ってやるところだ。世の中には、いろんな人がいます。そして、病気は、人を選びません。
(メタボの人にはそれに関連する病気、タバコは、と、病気によっては人を選んでいるかもしれないが
これをリスクファクターと呼ぶ)
ということは、病院に来てくださる患者さんも、いろんな方がおられるということかな
先日、ある病院で、ある医師が、患者さんに怒鳴られていました。「お前が、医者でなかったら、殴ってやるところだ。何があったかは、ここでは書けませんが、患者さん本人もわかっているようですが、理不尽な要求だった。患者さんの中には、病気のために、こころの平静も失っている方もおられますので、こちらも、いろいろ考えて判断や行動をする必要があります。看護師さんたちは、もっと大変みたいです。
医者なら殴らないが、看護師には、ということもあるかも
「あの先生は、パソコンの画面ばかり見ているので、二度とかかりたくありません」
最近は、同級生や、あるいは、後輩からの「開業しましたハガキ」や「クリニック内覧会のおしらせ」が届くようになりました。開業に向けてのハードルが低くなっているようにも感じますし、あるいは、卒業後20年近く経って、そのような立場になってきているだけのことなのかもしれません。また、逆に、長年開業されておられた先生が、閉院される、というニュースを耳にすることもあります。病院で初診担当の外来をしておりますと、そういうクリニックで通院されておられた患者さんが、紹介状を持参して受診されることがあります。
「当院閉院のため、今後の通院加療をよろしくお願い致します」などと、大先輩の達筆な肉筆での詳細な紹介状に、こちらが恐縮してしまうようなことも
こういう場合の患者さんは、だいたい、不安と期待の入り交じった、複雑な気分で新しい病院の入口をくぐっておられるに違いありません。
たぶん、期待より不安の方がずっと大きいでしょう(自分は、床屋を変わるのだって、とても不安に思いますもの)
昔、高血圧などの慢性疾患の患者さんに、こんなことを言われたことがあります。「長く通院をしなければならないような慢性の病気の患者としては、主治医は、自分より若くて、健康そうな医師を選ばなければならない。
主治医は自分より長生きしてもらわねばならないから
確かにそうかもしれません。
患者さんと医師は、一緒に歳を重ねて行くのですね
おなじことを逆から言っているのだと思いますが、ある大先輩の先生がこんなことをおっしゃっておられました。
「医者の定年は、患者が決める」
現役が難しくなってくると、次第に患者さんの受診が少なくなって行くそうです。その状況を客観的にみて、あ、医者を辞めるタイミングだな、と、自分で決めるしかない、ということでした。先日、近くの内科クリニックが閉まったのですが、高血圧で、そちらに通院されていたという患者さんが、めまい、を訴えて、ある病院の救急外来を受診されたそうです。
収縮期血圧が180を超えておられたので、診察を担当した医師が、「あれ、その病院が閉まったのは確か、半年ぐらい前ではないですか
今は、血圧の薬はどうされているのですか
」と、質問したところ、こんな返事だったそうです。「今は、飲んでいません。
血圧が高いでしょうね
「そうですね、お薬が必要な状態の方が内服を止めてしまうのは危険かもしれません。
どこか、別の病院を紹介されたのではありませんか
(その先生は、高齢でしたが、とても熱心でまじめな診療態度の先生だったので、患者をほっぽり出すような無責任なことをするはずがないので)
「ええ、紹介はされたので、一度だけ、受診してみたのですが、その別のクリニックのその先生は、パソコンの画面ばかりみていて、こちらの顔をほとんど見てくれていなかったので、不安になりました。
二度とかかりたくはありません」
「そうですか
電子カルテを導入されているのでしょうかね
(近くで、新たに開業された先生ですが、若くて元気な先生で、きっと、情報システムが充実しているのでしょう
逆に、閉院した方は、紙カルテに肉筆、のアナログの世界だったに違いありません。私も、以前、医療情報部にいましたので、電子カルテなどの医療現場の情報化について、いろいろな経験をしました。IT化、デジタル化のメリットはよくわかっています。
でも、医療と言うのは、やはり、人間的な温かみが必要でしょうね
このような意見は、多々あります。自分も気をつけようと思いました。夏は、尿路結石と痛風が多い。
病気にも季節ものがありますね
夏といえば、やはり、熱中症、でしょうけれども、確かに、先日から、救急隊が搬送する患者さんに熱中症や脱水症が増えて来たようです。救急外来で、救急隊の方に聞いてみたら、やっぱり、多くなりますね、とのことでした。合併症として、急性腎不全になっている方もあります。いわゆる、「腎前性腎不全」です。
まあ、熱中症は当然だとして、あと、夏らしいのは、尿路結石の患者さんですね
こういうエピソードが多いです。
とても暑い、しかも、天気のよい日の午後
救急隊が搬送してくる、突然の腹痛、という患者さんの中に、尿路結石の方が
朝から、田んぼのあぜ道の草刈りをしていた、庭の草むしりをしていた、引越のために大掃除をしていた、などなど
ただでさえ、暑い日に、汗をいっぱいかきながらの肉体労働
水分補給をしていた、とおっしゃる方も多いのですが、たぶん、追いつかないのかな
それに、筋肉のタンパク質も崩壊するし
痛みは、大体、側腹部痛です。凄く痛みます。疝痛Colic Painと言いますが、尿管の平滑筋が痙攣するように収縮する痛みです。これは、痛い。
尿の色をみると、とても濃縮尿ですね
浸透圧は500以上あるだろう
超音波検査で確認
痛みを訴えている側の腎盂や尿管の拡大があれば、診断確実
ときどき、困るのが、側腹部痛ではなくて、腰痛とか、下腹部痛とかで来られるパターン
腰痛など、最初に整形外科の先生が呼ばれていたりするし
もちろん、腰痛の多くは、整形外科的疾患ですが、患者さんの話をしっかり聞けば、疝痛なので、やっぱり、整形外科の先生のお手を煩わせる必要はなかったりする。
おじいさんなどの場合、家族から、「やりすぎだよ
年齢を考えて
」って怒られている場合は、「そう、とても、がんばったのですね
おつかれさまでした。」と、声をかけるようにしています。それから、草刈りや草引きは、やってみるとわかりますが、つい、キリがいいところまでがんばってやってしまいがちなのです。
途中で残すと、気分が落ち着かないというか
でも、これが、危険なのですね
だから、そして、あと、忘れないようにしているのが、「まだ、草刈りをしなければならない場所、残っているのですか
」とお尋ねするようにしています。
また、翌日、がんばられたらたまりませんからね
注意をしてもらいたくて
すると、ご本人は、「お盆までに全部やっておきたいので」などとおっしゃたりしますが、必ず、後ろにおられた奥様などが、「先生、もう、大変ですから、明日からは、毎日、ちょっとずつにしてもらいますので」と、言って下さいます。
夏の救急外来に多いのは、痛風の患者さん
これも暑い日が多い。でも、陽射しはあまり関係ないかもしれません。また、救急車で来られるより、自分で来られることが多い。
もちろん、歩けないぐらいに足が腫れている場合は、奥様などが運転して連れて来てくれるかな
初めてじゃない、という方も多いので、自分でも診断をつけていて、救急車を呼ぶまでもない、という心理になるのかもしれないと思っています。
聞くのは、さきほどの結石とおなじで、昼間、何をしておられたのか、ということ
汗をかいて、肉体労働、ということが多いですね
この疾患も、筋肉のタンパク質が関係している。
そして、そのあと、夕方に、ビールをキューっといっぱい
尿酸がググーって、上昇したかな
痛風も凄い痛いので、外来でも緊迫感がありますが、リラックスしてもらうために、「ビール、おいしかったですか
」と、聞いてみたりすることもあります。すると、後ろで心配そうにしていた奥様が、ニコッとしてくれたり、患者さん本人も苦痛に歪めていた顔が緩んだりします。
それにしても、夏の病気って、痛そうだね
あと、そういえば、脳梗塞も多いんです。脳卒中は、冬の病気、寒い所の病気、というイメージが強いですが、脱水症、血液濃縮が関係していると思います。水分の摂取はとても大事です。
「歩いていれば体温は下がりにくい」
北海道の大雪山系に夏山登山をされていた方々多数が、遭難されたニュース、痛ましいですね
みなさん、しんどかったことだろうと思います。不幸にもお亡くなりになった方にはご冥福をお祈りします。また、生還できた方々には、しかし、心身の疲労は大変なことだったろうと思います。しっかりと、静養してください。私も、以前、着任していた大学が、山岳地域にあったこともあり、3000メートルの山々に登ったことがあります。山小屋に併設されているボランティア診療所を維持する活動や、中学校登山の付き添い医師など、興味深い体験をしました。
学校の保健の先生に、「付き添い登山のドクターは、こちらで用意する医薬品も背負って登って下さい」と、言われ、そりゃそうかな、と、絆創膏と頭痛薬ぐらいかと思って「はいはい」と答えたところ、当日、渡されたのは、内服薬だけでなくて、500mlの点滴ボトル3本と注射薬や注射器
「こんなの要りますかね」と、思いながら、「規則なので」と言われ、がんばって背負いました。
自分の水やお茶もあるしね
まあ、万全な準備も結果として役に立たないことが一番いいことだしと
でも、これが、山頂で役に立ったんですね
元気な中学生が、3000メートルの山小屋で、なんと、急性アルコール中毒
茶髪で、小さな入れ墨のある腕に、点滴しました。こっちは、500mlの点滴ボトル3本をふうふう言って持ち上げたのに、彼らは、焼酎やウイスキーのボトルを何本も背負って来ていた。3000メートルの山の空気の薄さ、酸素の少なさ、は、実際に登ってみないとわからないと思います。
通常、平地でも、坂道を重い荷物を背負って登ると、心拍数や呼吸数が増えてきますね
こういうとき、荷物を置いて座れば、数分で呼吸や心拍は改善します。そこまでしなくても、荷物を背負ったままで、立ち止まるだけでも楽になるものです。しかし、高地で、坂道を登るとき、息があがってきて立ち止まっても、全然、心拍も呼吸も改善しないのです。深呼吸を繰り返しますが、一向に改善しません。「あ、空気が薄いんだ」、って、実感しました。今回、お亡くなりになられた方の多くが、「低体温症」と、報道されています。
雨と風が、体温を奪ったと
とても、寒かったことだろうと思います。さて、今回の遭難から生還された方が、こんなことを答えておられました。
「立ち止まったら、体温が下がるから、歩き続けました」
このこと、医学生たち、しっかりと理解しておいてもらいたいと思います。体温が維持されているのは、体内の細胞たちがエネルギーを産生し、消費しているからなのです。それに一番、貢献することができるが、筋肉細胞なのです。
しっかりと保護されて、熱を奪われない状況であれば、動かずにいて、体力を温存する、というのが一番の鉄則でしょう
極限の状態では、体力の消耗を防ぐために、動かないことが大事と思います。ただ、今回のように、ぎりぎり、体力があるのであれば、動き続けることで、体温を維持することが可能だろうと思います。ただし、消耗しますから、どんなときにも当てはまることではありません。つまり、今回は、低温と、強風と雨の中でしたから、どちらがよかったのは、結局、偶然だったのかもしれません。それぐらい、厳しい状況に追い込まれていた、と、考えるのがいいのかもしれません。自然は本当に厳しい。さて、体温に関するテストで、私がよく出題する問題は、こんな問題です。「感染症などで、発熱する患者さんは、体温が正常より高い状態でも、悪寒といって、寒気を訴え、毛布にくるまることがあります。
それはなぜか」
模範解答は、「発熱とは、体温中枢がある間脳の視床下部が、平熱のセット温度を上げることで起きる生理メカニズムであるが、セット温度が上がった状態は、たとえば、40°Cにセットされたとすると、そのときの体温が38°Cであっても、平熱より2°C低い状態になり、寒気を感じる。よくある、勘違い回答は、こんなものです。
「発熱の際は、震えも起きるので、寒く感じる」
これは、発熱や体温についての生理学的な知識が皆無であることを示す誤回答です。
もしくは、悪寒と戦慄という事項だけを中途半端に記憶し、その病態メカニズムをきちんと理解していないためでしょう
確かに、冬、寒いときなど、外に出たら、寒さを感じて、体が震えます。
では、体が震えるのは何のためでしょう
これは、体の筋肉を収縮させることによって、熱を産生しようとしている、生理的なメカニズムの現れなのです。決して、震えるから寒いと感じるのではありません。寒いから、体温を上げようとして震えるのです。「震えるから寒い」のではなくて、「寒いから震える」のです。医学の学習は、単に、単語を丸暗記するだけに終えるのではなくて、それぞれの事項をきちんとつなぎあわせるようにして、深い理解を求めるようにして学ぶことが大事だと私は思っています。科学的な態度というのは、結果と原因をつなぎあわせる努力をすることだと思っています。
「わしは、人間魚雷の整備兵だった」
前に、ある病院で、救急外来を担当していたとき、こんなおじいさんを診察しました。小柄な方でした。腹痛かなにか、記憶は定かではありませんが、でも、救急車でなく、歩いて受診されて来た方でした。胸の診察を始めたとき、胸の中央部に傷跡がありました。
「これは、なんの傷跡ですか
胸の真ん中の傷が、まさか、怪我ではないだろうと、手術痕かと思っておたずねしました。
手術痕にしては、形状がいびつで、人為的な傷ではない感じでしたが、昔なら、そのようなこともあったかとも思いながら
診察の様子をみていた看護師さんも、興味を持っているように、患者さんの返答を待っています。
「おお、これか
それは、グラマンに撃たれたんだよ」
マニア系の私はピピンと反応しますが、看護師さんが、「グラマン
」という顔をしています。
「戦争に行かれていたのですか
」と、私は聞き返しました。「わしは、人間魚雷の整備兵だったんじゃ。静岡の方の基地にいるとき、アメリカのグラマンの機銃掃射で、胸をうたれたんだが、胸の真ん中だったので、ちょうど、心臓や肺をそれて、それで、助かったらしい。
軍医に、おまえは運がいい、と、言われたよ
いっぱい死んだからな
私は、もっと、お話を聞きたいって、個人的には思いましたが、次の患者さんも並んでいるので、そのような悠長なことはできません。しかし、胸骨右縁第三肋間あたりの傷です。
よく助かりましたなあ
でも、背中には傷はなかったので、貫通銃創ではないことから、これは、爆弾か何かの破片があたって、傷をつけたものかもしれません。
撃たれたのではなくて
まあ、でも、いのちがあったのが不思議であることには間違いありません。でも、看護師さんがくらいついていました。
「人間魚雷に乗っていたんですか
(整備兵だから、乗ってないと思われるが
と、私は思いました)
「いやいや、乗るのは、予科練の連中で、わしらは、整備だけじゃ」(やっぱり)
「そんなものに乗っとったら、今頃、わしは、ここにはおらんわ(笑)」と、笑っています。あとで、看護師さんに、「予科練って、わかった。」と、聞いたら、「わかりません」とのことだった。
時代が変われば、常識言葉も変わりますよね
そのあと、おじいさんは、さらに、こんなことも言いました。「静岡に行く前は、宝塚にいた。宝塚の大劇場が宿舎だったんじゃ。
ほれ、今、歌劇をやっているだろう
あの建物を軍が借り上げて、わしらはそこで寝泊まりしていた。
奇麗な大きな建物だったなあ」
おじいさんは、若い看護師さん向けに、テーマを切り替えたのですね
グラマンや予科練はわからなくても、タカラヅカはわかるだろう、ということでしょうか
きっと、いろんな人に、戦争の話をしてきたのかもしれません。
戦争中は、いろんなことがあったんですよね
この話は、テレビで聞いたことがあります。
このおじいさん、今も、お元気かしら
ぜひ、くわしく、いろいろ、お話を聞いてみたかった。たくさんの人たちの苦労の後に、我々の今の平和な暮らしがあります。
「歳とったら、施設へ入って」
ある病院の新患外来で、朝からのめまいを訴えて50歳ぐらいの女性が来られました。もともと、健康で、健康診断でも異常を指摘されたことはないとのこと、身体診察所見にも明らかな異常所見はありません。初めての方なので、性格はわかりませんが、暗い表情をしています。心因性の、ストレスから来るものかもしれません。(得意の領域です。様子を見ながら、そのような質問に入っていきます。
「最近、お忙しいですか
」(よく使います。
他には、お疲れですか
とか、心配ごとがありますか
は、誰にでも使いやすいフレーズです。
場合によっては、直接、ストレスありますか
を使うことも)
すると、「はい、息子が結婚するのです。お、きたきた。
フロイトのエディプスの恋人ではないのでしょうけれど、息子の結婚はその母親にとって大きな心配ごとですね
「大事な息子さんの結婚が、心配ごと、ということですか
」と、御尋ねしてみましたところ、ところが、このようなご返事でした。「ええ、それもありますが、もっとびっくりしたのが、息子が、こんなことを言ったからなのです。
”お母さんたちは、歳をとったら、僕たちと一緒に暮らすのではなくて、施設に入ってね”
も〜、主人とびっくりして
それは、びっくりですね
しかし、早手回しの息子さんだなあ
結婚相手の方と相談してのことなのでしょうかね
世の中、不公平な話
もう、だいぶ前に、ある病院の外来であった話
50歳代の男性が、近くのクリニックで撮影したという胸部レントゲン写真と紹介状を持参して内科初診を受診されました。
看護師さんからの情報では、数週間前から、咳症状が続くため、受診し、レントゲン写真をとって、すぐに、大きい病院へ行け、と言われたので、やってきたとのこと
こちらは、もう、その話をきいて、頭の中はピピーンときています。
ということで、紹介状よりも、まず、レントゲン写真を拝見
袋から、ます正面像を取り出し、シャウカステンにかける前に、もう、わかるぐらいの右の胸水の大量貯留
右の肺は半分もないぐらいになっています。紹介状をみます。
短く3行ぐらいの内容
「呼吸器症状で受診されました。胸部レントゲン写真で大量の胸水貯留と、右下葉の上の背部に陰影を認めます。
おお、側面写真をみなければ
シャウカステンにかけて、正面像と側面像をしっかりと観察します。
確かに、S6と思われる領域に5センチを超える腫瘤陰影
もちろん、胸水の大量貯留があるので、病変の区域がS6なのかどうかは実際にはわかりません。一緒にレントゲンを覗いていた看護師さんも、暗い顔をしています。私も、大きなため息をついてから、患者さんを招き入れました。(私は、マイクで、患者さんを呼び出すのは嫌いなので、できるかぎり、自分でドアをあけて、患者さんを招き入れるようにしています。たぶん、カラオケが下手だからだと思います。患者さんは、それほど、息苦しさは感じてないようでした。顔色は悪くはないのですが、表情は暗かったです。どのような状況に自分が置かれているのか、想像して理解しているようでした。
杞憂だといいのですが
あるいは、誤ったことで思い詰めているようではかわいそうだし
「タバコは、吸っておられますか
」いくつかの質問のあと、重要な質問をしました。「ええ、20歳のころは20本ぐらい吸っていましたが、妻と娘に言われて、ここ30年以上は、ずっと禁煙してます。すぐに入院していただき、胸水を抜くと、細胞診で肺癌でした。また、進行癌のため、根治手術は不可能という診断になりました。
こういうこともあるのかな
肺癌のすべてが喫煙のせいとも言えないけれど
また、別の患者さん
50歳代の太った、脂っこい肌の、いかにも元気そうな方
ゴルフ焼けしている。
高血圧と血糖値が高いことで通院していますが、ほとんど予約日に来たことはなく、いつも、マイペースな方
薬も切れていることも多いようです。奥さんがいるのに、別の女性と旅行に行った話を、看護師さんをつかまえて、大声で延々としている。
他の患者さんが嫌がってるなあ
タバコは毎日60本とか
お酒は毎日3合は飲むとか
でも、何年経っても、腫瘤陰影どころか、肺気腫様変化もほとんど出てこない。世の中、不公平だなあって、思うときがあります。
こんなこともあるのだなあ
先日、ある病院の外来で初診でお会いした患者さんです。確か、70歳代のおじいさんでした。その日の受診理由は、感冒症状でしたので、比較的シンプルに診察を進めていました。一応、既往歴も聞き始めた所、患者さんは、こんなエピソードを語り始めました。「先日、入浴中に、目眩がして、意識を失いました。そのまま、お風呂の湯船の中に沈み込んでしまったらしい。自分は記憶はないので、全部、家族から聞いた話なのですが、大きな物音が風呂からしたので、家族が様子を見にきて、湯船の中に顔を完全に突っ込んで倒れている私を見つけてくれた。すぐに、家族みんなで、風呂から出してくれて、救急車で運ばれている途中に意識を取り戻した。心臓は止まっていなかったそうです。
そのときの頭のCT検査でも明らかな異常はみつからなかったのですが」
へ〜、それは、危機一髪でしたね
よかったですね
今も、後遺症のようなものもないのですね
「はい、ありません。
他に、意識を失ったことはないのですか
「もう一回、あります。3年ほど前ですが、私は漁師で、港に泊めた漁船に乗り移ろうとして、岸壁から片足を跨いだ瞬間に意識を失って、そのまま、海に落ちてしまいました。ちょうど、他の漁師がその様子をみてくれていたので、すぐに、助け上げてくれました。岸壁に寝かされていたところで、意識を取り戻しました。そのときも、病院に行って精密検査を受けたけれど、異常なし、でした。
おお、わざわざ、2回とも、水気のあるところで、倒れるなんて
普通、そのまま、死んでしまうところじゃないですか
本当に、ラッキーですね
「いやあ、先生、これは、まるで、水難の相ですよ
ラッキーなのかどうか
それからは、海に出るのは止めています。
こんなこともあるのですね
水難の相だなんて、占い師のような外来でした。
松村邦洋さん、意識はっきり 所属事務所が経過発表
よかったですね
急性心筋梗塞から心室細動を起こして倒れた、というニュースを、道路で心臓マッサージを受けている映像とともに強く記憶しています。実は、凄く、気になっていました。特にファンということはありませんが、よく似た体型をしている者として、しかも、自分より若いのに、そのような動脈硬化を心臓の冠動脈に来しているとは、などと、とても気になります。もちろん、喫煙習慣の有無や糖尿病の有無、血清コレステロール値などについての情報を持っていませんが、たぶん、発症要因としては、マラソン中であった、というのが、大きなファクターかなと思っています。
脱水があって血液の粘度が上昇していたかもしれませんし、交感神経優位の状態であったかもしれませんよね
私も、急性心筋梗塞の患者さんが心室細動を起こした状態には何度かでくわしています。これは、はっきりいって、怖いです。心筋梗塞だけでも医師としては緊張する患者さんですが、致死的な不整脈は、緊張するというより、焦ります。自分の判断や指示、処置の遅れが大変な後遺症や予後を決定してしまうからです。さっきまで、話せていた患者さんが、振り返ると、顔色が急変し、動かなくなっているのです。でも、うまく対応ができれば、今度は、逆に、見違えるように(通常は、何もなかったかのように)、回復して行くことが多いというのも経験しています。残念なことになることもありますが、ほとんどは、歩いて退院されていかれます。「退院、おめでとうございます」と、握手をかわしたとき、本当に、嬉しいなあって思います。
これは、循環器内科の醍醐味でしょうね