これも、医師の仕事だなあと思いながら
電子レンジがあれば、まだありがたいが、せっかく、おいしく調理されていても、評価点が悪くなってしまうかもしれない。でも、条件がいいところだと、栄養室から、当直室へ運んできてくれて、暖かいまま、おいしく食べることができるところがあったり、昼のメニューで余ったのか、メニュー外で、バナナや牛乳がついていることもあります。
また、ご飯も、おひつごとついている場合は、お代わり自由ですね
検食の内容、対応の差は、まあ、その病院の性格、雰囲気によると思います。
一般的に、都会の事務的な対応の大病院ほど、当直医の検食はおざなりな対応で、田舎のアットホームな病院ほど、気さくなおばさんが、「先生、みかんが余っているで、つけといたよ
」って、言ってくれるような、心温まる感じの対応が多いように思います。まあ、忙しい病院だと、検食すら食べる時間がとれず、なんてことも珍しくありません。そういう病院での当直医は、当直時間の前に、夜食のためにコンビニに行って、パンやおにぎりを買っておくことも大事です。それすら食べられないぐらい忙しい夜が続く病院も珍しくありません。
入院患者さんは、医師も同じものを食べていること、知っているかなあ
病院の掟 | 医療制度
知識を寸止めする。
知識を得ることに貪欲になることは損
仕事柄、医学生のテストの答案をみることが多いのですが、高校の必修科目未履修の件とつながるようなことを感じます。医学生たちの中には、知識を寸止めする。あるいは、知識を得ることに貪欲になることを避けるというか、損だと思っているような行動をする学生がいます。大学受験に関係ない科目は勉強しなくてもよいと考える高校生(それは、彼らの周りにいる高校の教師や親がそのように考えているからであるが)とよく似ています。たとえば、消化器疾患の有名な症状、タール便の問題では、「どのような疾患でタール便がみられるか」は、多くの方が正解になります。過去問どおりということなのか、正答率は90%を超えます。「では、それはなぜですか」ときくと、白紙の回答や、珍回答・迷回答のオンパレードになってしまいます。たとえば、「便に血液が出血するとタール便になる」と答えます。でも、その答えなら、その前に、大腸の疾患ではタール便になりませんと、自分が答えていることと矛盾しています。別の回答では、「血液が胃酸にまざると黒くなるから」おしいですが、これでは、医学生としては寂しいレベルで、これを正解にしなければならないとしたら、医学科でなくなります。血液が赤いのは、ヘモグロビンが赤いからですから、黒くなるのはヘモグロビンが胃酸で変性するからという知識を持って欲しい。平気で、論理的でない答えを書きます。なにか書けばよいだろうと、安易に回答を書いているようにも思えます。
試験勉強は、過去問を暗記するもの、なぜと疑問をもって調べてはいけない、時間のロスをしてはいけない、という強迫観念、スタンスなのでしょうか
もっと、なぜ、赤い血液が黒くなるのだろうとか、赤いヘモグロビンが変化するのだろうかと、疑問を持って勉強して欲しいなあ
すると、その後の臨床実習中に、本物のタール便、もしくは、胃酸で真っ黒になった吐血をみる機会があれば、最高だなあと思います。抗がん剤を注射すると吐き気という副作用が出るのはなぜか、という質問に対しては、「胃が抗がん剤がきたことを認識して吐き出す」なんて、回答が4年生においてあるのは本当にさびしいです。
胃が判断力を持っていると本気で思っているのだとしたら
胃を全摘出した、胃癌の患者さんは、その後の抗癌剤治療では、吐き気を感じないことになってしまう。
まあ、こうやって、少しずつ、正確な知識を得ていってもられれば、こちらはうれしいですが
医学の勉強は大変だけど、みんな、がんばれ。英語力を高めていくようアプローチすることとした。皆、真剣な顔をしてテストに取り組んでいました。いい感じです。与えられた課題に取り組む中で、学生の自学自習とグループでの討論を繰り返しながら勉強するカリキュラムなので、試験の出題は、難しいです。ただ、こういう課題なら、このことは勉強するだろう、知っていないと理解できないはずだ、という基本的な知識もあるのですが、試験の終わった後、「僕が、一生懸命に勉強していたところがあまり出なかったので、試験成績がよくなかった」といわれるのはつらいので、どうしても、試験問題は増えてしまいます。このことも訊かなきゃ、あ、これも、必要だって感じです。
できるだけオーバーラップがないようにして、問題数を減らしたいと思っていますが
本学では、医学生の英語力を高めたいと考え、10年ぐらい前から、1−2年生に「医学英語」の時間を設定し、主に、基本的な専門用語の英語での学習をしています。ただ、そのあと、3−4年生において、医学英語の必要性が十分に感じさせられないので、1−2年生の医学英語におけるモチベーションも低下しがちになるかもしれないと考え、また、もともと、医学英語は重要であるとのことから、PBL-Tutorial教育において、もっと英語の評価を組み入れることとしました。今日の試験でも、英語の単語数が多い学生がよい点をとれるように出題を工夫しました。
「こういう試験問題がでるのではないかと予想していました」って言う、学生もいたりして、驚きましたが
病院の掟:亡くなった患者さんは別の出入り口から退院
日常の仕事の中で、気がつかないことが多い、病院の特殊なルールや慣習について、気づいたものからあげていこうと思います。亡くなった患者さんは、別の出入り口から退院していただく。昔は、裏口から、などと言ったようですが、実際は、裏口ではありませんし、職員が出入りする職員用の出入り口や、業者の物品搬入口でもありません。でも、外来患者さんなどが出入りする正面玄関ではありません。霊柩車や葬儀社の車、あるいは、ご家族の車を、その出入り口につけていただき、ストレッチャーに横になっていただいたまま、顔までカバーをかけた状態で、車にお移しします。バタバタしたあわただしい空気ではなく、落ち着いた雰囲気の中で、ゆっくりと静かに退院していただくためにも、正面玄関ではいけないのかなと思います。また、お車にお載せしたのち、医師や看護師がお辞儀をして、車が角をまがるまで、頭を下げてお見送りをするという儀式が行われることが多いです。「お見送り」と、呼ばれています。亡くなられた方への敬意を表するという意味合いかと思います。
医療制度 | 病院の掟
鎮痛剤の注射を求める患者さんから怒鳴られた。夜中に腹痛等で受診する患者さんの中には、「**」を注射してくれ、と、薬品名を指定して、数日おきに来られるケースが珍しくありません。
こういう患者
さんには特徴があります。通常、腹部所見には異常がありません。検査も異常がありません。つきつめれば、「我慢できないほど痛い」という患者さんの訴えだけです。「なんでもいいから、とにかく、○○を打ってくれ」という感じです。患者さんが求める注射薬には、共通の特徴があります。あまり、ここで詳しく書くことはできませんが、求められるままに漫然と注射を繰り返すと、本人の精神までもがおかしくなるような薬です。カルテをみますと、夜間しか受診されないことが多いです。昼間に受診されることは少ないのです。また、同じ町や隣町の別の病院にもカルテがあり、同じ薬の注射を求めて受診していることが多いです。先日も、当直していると、そのような患者さんが受診されました。上記の条件をすべて満たしています。患者さんの求めどおりに打つべきかどうか、逡巡します。「このような薬を打たねばならないような危険な状態ではないし、副作用のほうが心配ですから、私は、打つことができません」と、きっぱりといいますと、「今、なんて言った。
なんでもいいから、はよ、打てや
」と、大声を出されました。
(なぜ、敬語で書くのかなあ
)「せっかく、夜中に、病院まで来たのに、あの注射を打ってくれないんか
もう、こっちは、ドキドキです。
夜中に刺されたりしないかなあ
どこかで待ち伏せされていたら、やばいなあ
でも、大声を出されたら、もう、こっちは引くことはできません。
「打てません」といっていたのに、大声を出したら、打ったのかと、悪しき前例を作ってしまうだけなので
そんなことがきっかけとなって、麻薬まで打たされることになった医師の話を聞いたことがあります。毅然とした態度が必要なのです。
そして、別の対処法をきちんと用意しておくこと
変な形での譲歩はよい結果につながらない。「私は、あなたの痛みを和らげたいと思っています。でも、副作用の危険のある薬を投与することは医師としてできないのです。効き目はないとおっしゃるかもしれませんが、より安全な薬を使うように考えてみてください。
また、専門病院も紹介しますので、おっしゃってください」でもね、こんな対応では、「そんな薬は効かないって、さっきからいってんだよ
耳が悪いんか、頭が悪いんか
」罵詈雑言を浴びせかけられ、つらい思いをして、でも、頭を下げるしかない。もし、胸倉を掴む、殴る、などの暴力があれば、警察を呼ぶことができます。でも、こういう患者さんは、どこまでやっても大丈夫か、きちんと計算をしているようで、こっちが警察を呼ぶような事態になることはありません。
もちろん、患者さんを犯罪者にしてしまうような病院や医師はよくないし
結局、聞くに堪えないような、ひどい言葉を羅列して、壁を蹴ったり、悪態をつきながら、帰っていかれました。また、医療費は未収です。
印象に残った患者さん | 医療倫理
その是非については、いろいろな意見があるようですが、具体的にどのようなPBL-Tutorial教育についての是非を論じているかを明確にしないと、きちんとした議論が成立しない危険があります。すでに3年目になりました。この教育方法は、Tutorを使わないことからも注目されています。グループ構成員各自の事前学習とグループでの討論が中心の学習方法であることから、このような名前がついているようです。したがって、Tutorial教育と呼んではいけないと思っています。Tutorがいなくても学生だけで討論が成立するのかどうか、ですが、実際にはなんとかなるようです。また、成立しなくても、大教室において、カバーできます。この教育方法のメリットは、よくいわれるのですが、「投入される教員資源が少なくてすむ」ということではなくて、「学生が学習すべき学習課題を教員がコントロールしやすい」ということにあります。だから、結果として、教育成果に比較して、教員数が少なくてもよいということなのです。各学生の学習の様子はポートフォリオで、各グループの討論内容は討論内容のまとめの提出や大教室での発表の様子から、確認できますので、適宜、フィードバックをしながら、また、教員側が望むような方向に誘導すべく、教材や情報を提示しつつ、進めていくことができるのです。同時平行で、講義も実施します。問題点としては、学生が、与えられる学習課題・具体的な学習項目に依存しやすく、PBL本来の、「学生の学習行動の質的改善」にはつながりにくいかもしれないということです。なので、本学では、TBLは、通常のPBL-Tutorial教育に慣れた学生を対象とし、その学習領域は、比較的狭い領域についてまとめて学習することができる領域において実施しています。たとえば、眼科学や泌尿器科学などです。今、上にあげた、TBLのメリットとデメリットは、実は、同じことをそれぞれ反対側からみているだけと思います。
要は、それぞれの教育方法のメリットとデメリットをきちんと把握し、メリットを最大限にしつつ、デメリットを最小限に抑えるような工夫が必要ということでしょうか
恋愛は人を成長させる。
特に失恋はね
医学生の人間性の教育について、ずっと、調べています。世界中の医学校でさまざまな取り組みがなされていることはわかりましたが、結局、決定版といえるような方法が確立してるようではないようです。なぜ、最善の方法というのが確立しないのかといえば、それぞれの教育アプローチの方法の成果について、客観的に評価する方法が確立していないということにつきるかと思います。また、なにを評価項目にあげればよいのか、も、よくわからないのです。つまり、妥当性があり、客観的な評価方法がないということです。
結局、人間性を、システマティックに教育プログラムで涵養することは無理なんだろうか
最近、学生諸君に言っているのは、大学の勉強以外のことも熱心にやりなさい ということです。読書はとてもよいと思いますし、映画もいいと思います。それらをもとに、友人たちと討論をすることも大事だと思います。
そして、クラブ、バイト、家族との活動そして恋愛
特に、失恋や、親しい家族との別れは、人を成長させると思います。親戚の人が入院したり、手術を受けるときは、できるだけ、駆けつけてあげて、話を聞いてあげてほしいといっています。
恋愛をしたことがない医師に、自分の体を安心して委ねる患者がいるだろうか
また、身内との死別を経験したことがない医師に、自分の大切な家族の死亡宣告をして欲しいだろうか
ただ、「よい医師になるために、失恋をしなければいけない とか、家族の死別の場に出会わないといけない」などと、本末転倒なマニュアル人間ができあがっても困りますけれど
悲しい別れの経験がないほうが、幸せな人生だと、単純に考えたい。
そういう人生が実際にあるのなら
勉強しない医学生が進級し卒業するのは許されない。もちろん、許さないのは社会です。大学ですし、医学生諸君は、皆、成人ですから、勉強する、しないは、本人の意思の問題です。その点をとやかくいうことはかえって、入学試験を課して入学を許可した、彼らの主体性・可能性を否定しているのかもしれないので、高等教育機関としての大学としてはよくないですが、要は、進級し、卒業したいのであれば、勉強をして、その成果を示していかねばならないということです。
自由に学問を追究することが役割の大学・医学部と、社会で活躍するプロフェッションを養成することが目的の医学校と、その違いの中で、日本の医学部、特に国立大学の医学部医学科は悩んでいます。
おそらく、すでに、答えは出ているのだと思うのですが
で、十分な成果がない医学生が、無理して進級すると、結局、苦労をするのは本人で、今、6年生の卒業試験の経過をみていますが、その念を強く感じています。毎週、4科目ぐらいの試験が続いていますが、もともとの学力が不足気味の学生は、もう、死にそうな顔をして廊下を歩いています。あまり寝ていないようです。イソップ童話の「アリとキリギリス」ではありませんが、彼らが3年生のころから、継続的に見ている私としては、もう少し、低学年のころから、きちんと勉強を積み重ねておいておけば、今、そんなに苦労しないのにと、思っています。もちろん、彼らの今の努力を否定しているつもりは全くありません。応援しています。
風邪を引くなよ
しかし、勉強しないことの結果責任が、本人だけにならまだいいのですが、実習で担当される患者さん、指導医の先生方にも多大な迷惑をかけます。医学教育に貢献したいという患者さんの貴重なお気持ちを損なってしまいますし、患者さん本人の医療の進行にマイナスの影響があってはならない。指導医にとっては、貴重な時間の損失で、そういう学生とであった後の精神的な疲労感は強い。また、「あいつも一緒に進級できるのなら、まじめに勉強した僕たちはなんだか損をした気がする」とか、「あの先輩でも進級できるんだ」と、同級生や後輩たちにもよくない影響を与えます。つまり、母校にもよくない影響を与えてしまうのです。(もちろん、同級生同士で助け合って勉強を教えあい、一緒に進級していくことは大事なことです。勉強しない同級生を誰も助けないような空気ができてしまうとよくない。そして、医学知識だけでなく、人間的成長が伴っていないと、医師というプロフェッションとしては活躍できませんし、その社会的役割を担うこともできません。その成長もしっかりとみていきたいと思っています。二浪三浪してこの大学に来た学生もいるのだし、勉強していないのなら、無理に進級をする必要はない、もう一度、あるいは、何度でも、ゆっくりと勉強をしなおして、十分に進級できるような成果ができてから、進級すればよい。
そして、この大学を卒業するときには、立派な学業成果と人間的成長を示してくれればよいのだから
戦争中なら、できるだけたくさんの医師を養成しなければならず、許されないかもしれないが、平和な今なら、きっと、社会も待っていてくれる。こう、考えたい。ビニルハウス内での人工的環境下でのトマトやキュウリの促成栽培ではなく、地道な路地栽培で、旬にきちんと成果を収穫したい。患者さんの性的嗜好を尋ねるのは簡単ではない。医学生の臨床技能教育が熱心に行われるようになっています。私が医学生だったころは、ほとんどなかったように記憶しています。しかし、私が医学生だったとき、臨床実習のころ拝見した、そのころの内科の教授や助教授の先生方の、腹部の触診方法や心臓の聴診の能力はすごいものがあって、今から思えば、残念なことをしたと、後悔しています。でも、それらの先生方も、お腹の中に指が入っているのではないかというようなすごい触診をみせつつ、半ば照れるように、「君たちは、もう、こうやって、患者さんのお腹を触りながら、中の様子を探るような診察はしなくてもよい時代の医師になったんだよ」なんて、言われていたのを思い出します。というのは、医学の進歩が臨床検査や画像診断技術において特に進んでいたこともあったのか、腹部打診より超音波検査、黄疸の視診より肝機能検査、聴診器より心臓超音波検査、打腱器より頭部CT検査、という感じで医学教育が行われているような感じがありました。そのため、先生方も、新しい医学技術の成果を学生に伝えることに注意が注がれていて、視診、打診、聴診、触診などの身体診察の技術や患者さんとのコミュニケーションについては、しっかりと教えることも少なく、また、学生の側も、新しい血液検査法や画像診断技術の知識を会得することに注意が行きがちでした。今、日本の医学部では、若い医師や医学生の基本的な臨床技能をしっかりと開発するため、基本的臨床技能教育が広く行われるようになりましたが、その多くが、アメリカの医師の臨床技能教育をもとにした内容と形式で行われることが多いようです。アメリカの教科書やガイドブックをみますと、患者さんとのMedical Interview(医療面接と訳す)においては、患者さんの訴えから、その背景にいたるまで、詳細な情報収集が必要であることが書かれています。
仕事はもちろん、人種、医療保険など、移民の国ならではの項目かなあと思わされることも
もちろん、それらの情報の必要性は、日本においてもそれほど変わりないと思っています。あと、最後に、こちらの考えをまとめて述べた後、患者さん自身の疾病解釈を尋ねることが大事とされています。
「以上ですが、なにか、お気づきの点や、言い忘れになられたこと、あるいは、心配している病気の名前やここで受けたいと思っている検査などがありましたら、なんでもおっしゃってください」と
これは、教育だけでなく、私も外来で実践をしています。診察室で医師や看護師の前に座ると、患者さんは、言い忘れておられることが必ずといっていいほどあるようで、さらに、診察室のドアを出るときに、「あ、そういえば、先生、」って、そこから、一番大事な情報が患者さんの口から出たことや、患者さんの問題点の解決の糸口がみつかったことはいくらでもあります。さて、アメリカの医療面接でとても大事なことのひとつとされているのが、性的な項目です。ルチーンの質問項目としてでさえ、「性的活動の内容や頻度」、「セックスパートナーの人数」、「セックスにおける問題点」など、ある意味、刺激的なことが当然としてあげられています。80歳のおじいさんにも、12歳の子供にも質問することとされています。これらのことが、不妊症や性病を疑う患者さんの診察ではなく、普通に、胸痛などを訴えておられる患者さんも含めた、標準的な質問項目になっているのです。
実際に、本学における医学教育においても、これらの情報が重要であると、強調していますが、実際の患者さんを前にどこまでできるか、というと、どうでしょうか
先日も、別の病院ですが、外来に、筋肉隆々の28歳の男性が食欲不振とのことで受診され、私が外来を担当したのですが、ボディビルを趣味とされ、筋肉トレーニングを毎日欠かさず行っていて、また、プロテイン類を飲んでもいるとのことでした。
ここで、この男性に、「性的な嗜好はどうですか
」と、質問をする必要があるのですが、なかなかできないです。
結局、診察の終わりのほうで、「なにか、今日、受けたいと思っている検査などありますか
」とたずねたら、患者さんから、「一応、エイズの血液検査もしてください」と、おっしゃってもらえましたが、それまで、HIVのことを切り出すことができませんでした。でも、結果的にわかったのは、その男性は、HIVの血液検査を受けることが最大の目的だったようです。医療は、本当に、難しいものです。
印象に残った患者さん | 医療倫理
県内の病院に多数の医学生が研修医でマッチングしてくれた。本日、卒後臨床研修の研修病院のマッチング発表の日でした。本学の卒業生は、あまり、自分のところの大学病院に残らず、多数が他の病院での研修を選択するので有名ですが、国策にそった流れと思い、また、他の病院が、うちの医学生をどんどん選んでくれているという点からも、卒前教育を担当している者としては、ある意味、誇りに思ってはいます。ただ、多くはないのですが、母校への帰属意識がない学生に出会うとさびしくなることもあります。
まあ、どこの医学部にも、そういう学生はいるそうですが
さて、今年は、卒業生予定の6年生の約100名のうち、7名が自分の大学の附属病院を選んでくれました。とてもありがたく思うとともに、彼らが皆、すばらしい医師に育つよう、応援していきたいと思います。もちろん、大学病院を選ばなかった方々も、同様に、皆、立派な医師になってほしいと思っています。しかも、大学病院に残ってくれたのが、成績優秀かつ人間的にも優れた方で、これも、楽しみに思いました。
また、県内の研修病院へのマッチング者も70名を越えているとのこと
本学の地域医療のプロフェッションを輩出するという役割は、ある程度、果たせていると思います。
そして、都会の
「結局、大学に残った医師が医学の進歩につながったなあ」
先日、医師会の開業されている先生方の集まりがあったのですが、そこで、最近の研修医の研修志望先に大学病院が少ないことが話題になり、そのとき、60歳ぐらいの先生がポツリと言って、そして、50歳ぐらいから80歳ぐらいまでの先生方みなさんが、賛同された意見でした。
「結局、大学に残った医師が医学の進歩につながったなあ
僕の同級生でも、大学に残らず、市中病院で仕事を始めた医師も少なくなかったけど、結局、その病院でも管理職にもならず、みんな開業してしまった。結局、医学の進歩につながった仕事を続けたのは、大学の医局に残った同級生たちで、それは、どの科でもそうだった。一生懸命していた奴は助教授や教授になり、そこそこの奴も、みな、関係病院の部長や院長になった。
開業医という仕事も悪いわけではないけど、毎日、ずっと同じことの繰り返しで、医学の進歩にはつながっていないわなあ
社会の流れをみていますと、医療制度は、一握りの専門医の待遇はすごくよくなりそうです。でも、医療費総額を抑制する政策は続きますから、その分はどこからまわすかといえば、他の非専門医の取り分を少しずつ減らして、それを集中して投入する形になるのかなあと思っています。製薬会社の取り分も減らすことはないと思われます。
外資系も増えましたし、新薬の開発には莫大なリスクがありますし
また、専門医修練は時間がかかります。
10年ぐらいという感じでしょうか
ということは、若いうちから専門医修練を始めないと、活躍できる期間が短いです。フロリダに別荘を買うため(笑)にも、早めに専門医修練を始めないといけない。若いうちから、大学で専門医へのトレーニングに入ることは、悪いことではありません。視野の狭い専門医にならないように努力すればよいし、また、これからは、非専門医も増えますから、より専門的に深く仕事をしておればよいという時代になるかもしれません。アメリカの脳外科医の先生があきれていましたが、「日本では、脳外科の専門医が、手術の必要のない、普通の頭痛患者の外来診療を担当している。
こんな社会的損失はないよ
」なんてことはなくなっていくだろうと思います。日本も、世界、特にアメリカのように、医療に経済的効率性を高めることが求められるようになるはずです。給料の高い専門医が、給料が安い非専門医のほうがすべき仕事をすることはなくなります。とにかく、医学の進歩のスピードを緩めてはいけません。できるだけ多くの若者が、専門医への道を選択することはなにも悪いことではありません。
問題形式だと眼の色を変えるようだが
課題は、完全に患者症例になっており、医療面接(問診)、身体診察(理学所見)、検査所見・画像所見、臨床経過・治療経過、学習課題のまとめ と、なっています。紙の上ではありますが、実際の患者さんにであったような形態にしています。また、そのため、課題は、2分割、3分割しており、検査データや臨床経過などはあとから提示する形になっていますので、「急に息苦しくなった」という訴えの患者さんが、急性心筋梗塞だったのか、大動脈瘤解離なのか、肺塞栓なのか、最初は簡単にはわからず、いろいろ可能性を検討しなければならないようにしています。病名がわからないから、診断をする楽しみがあり、それが勉強したり、友人と討論するモチベーションにつながる、ということですが、単なる病名当てクイズに陥ってしまうと、それは、PBLではなくなってしまいますので、そのあたりの調節が難しいところです。自ら学習課題を設定して、その解決を図ることが、PBLの本質なので、そちらに向かって欲しい。なので、診断した疾患だけ勉強するのではなく、それに行きつく過程での鑑別診断や類縁疾患なども勉強して欲しいのです。しかし、こちらから、学習課題そのものを提示してしまっては効果が半減するので、いや、半分以下になるのではないかと思いますので、調節が難しいのです。やっぱり、Paper Patinetは、実感がわきにくいようで、学生のみなさんは苦労をしているようですし、また、飽きがくることもあるようなのです。課題の完成度も少しばらつきがある場合もありますし、特に、新作はやはり支障があることがあります。こちらも、いろいろ、経験を重ねてきて、いつも同じ形式の、分厚い課題症例(paper patient)だけでなく、ときどき、ショートスタイルの症例提示やあるいは、試験問題のような問題形式の追加課題を提示したりするなど、多少、変化をつけていますが、Paper Patientでは、やる気なさそうな学生の方が、問題形式の追加課題のときは、皆、眼の色を変えて、勉強したり討論したりしたがるようです。「なにを勉強すべきか明確に指定されると勉強しやすいです。
なんだか、残念だなあ
自分がなにを勉強すべきか、自分で選択し、設定するところが、PBLでは大事なんだが
ある6年制の中高一貫校の入試はペーパーテストだけだった。ある6年制の私立の中高一貫校の入試説明会に出席してきました。その学校は、入学定員枠200名のうち、卒業生の医学部医学科進学数が60名を超えるという、医師をめざす子供たちが多数入学することで知られています。
説明会の内容によれば、週刊誌の進学に優れた全国の高校ベスト30に選ばれ、21位だったとか
確かに、うちの医学部医学科に入学してくる約100名の学生のうち、コンスタントに10名内外がこの学校出身です。
浪人、現役を合わせて
そして、今日、説明会で配られた、学校案内資料には、卒業生の紹介として、うちの大学病院のドクターが、研究室での写真とともに紹介されていました。「うわー、知っている顔だあ。この先生、この学校出身なんだあ。」周りを見回せば、その記事を一生懸命に読んでいるお母さんたちがいます。
変な感じするなあ
前にマスコミ報道で知ったのですが、医学部進学熱は、東日本より、西日本に多いとのことで、確かに、医学部にたくさん入学させている有名高校は、西日本に多いように思います。
まあ、うちの大学は、一応、西日本に位置しているので、うちの入学者が西日本出身者が多いというのは必然かもしれませんけれど、先日、話を聞く機会があった、東京の大手予備校の進路指導の先生によれば、東京地区では、最近、医学部進学熱はやや下がっていて、法学部、経済学部の人気が上がってきているとのこと
これらの学部は、文系であるが、入試科目をみれば、理数系の学生でも志望変更可能だとか
去年ぐらいから、現役時代に医学部を狙っていた学生が、浪人になってから、法学部に志望変更というのが、珍しくないそうです。さて、今日、説明を聞いた、この私立の中高一貫校のモットーは、2つあって、「優れた人間性と高い知性をはぐくむ」とのことでした。まあ、こういうものは、どこの学校も、うちの大学も含めて、そんなに違いはないのかもしれない。ところが、入試選抜の方法は、国語、算数、理科、社会の計4科目の400点満点だけで、ペーパーテストの結果だけで合否判定をしているそうです。確かに、入学試験日の3日後には合格発表を行いますとのことから、日程的にも、あまりややこしい合否判定はしていないように思われた。ということから、日ごろから、大学入試の結果によるうちの医学生をみている立場からは、疑問が入道雲のようにわいてきた。
「優れた人間性を養うこと」と「ペーパーテストだけの入試選抜方法」は、両立するのか
ということです。そこで、説明会が終了後、入試担当の先生に聞いてみました。
「ペーパーテストだけの選抜方法では、入学後、問題がおきる生徒がいませんか
」「はい、いますよ」実に、簡明なご返事でした。「以前は、面接や作文もしていました。それにより、あれ、と思われる受験生を見つけ出すことができたのですが、ただ、やはりいろいろ問題があって、結局、数年前から、ペーパーテストだけにしています」問題とは、客観性と妥当性のことだった。そうか、入試選抜方法でいつも問題になることは、大学入試、医学部入試でも、中学入試でもおなじだった。「入学後、どうしても、うまくいかない生徒に対しては、本人や親とも面談を繰り返して、生活指導をしていくのですが、それでも改善がみられない場合は、親とも十分に相談して、結局、この学校を辞めていかれることがあります。
うちは私立ですから
」そうなんだ。「そういう生徒の存在は、他の生徒に迷惑がかかることが多いです。もっといえば、学校自体がおかしくなるのです。
きっぱりしているなあ
入学定員と卒業生の数にはずれがあるようです。やっぱり、医学部の入学定員と卒業定員が同じなのは、おかしいのではないか、無理があるのではないかと、思いました。
医学部だって、同級生や後輩、あるいは患者さんや、ひいては教員や関係スタッフにまでも悪影響をあたえるような医学生の存在は、やはり許されないのではないか
もちろん、彼らが次第によい方向に変容してくれるよう、十分に働きかけた末のことですが
解剖学や生理学、病理学をきちんと学ぶこと
Tutorial教育を受けて1ヶ月ちょっとたった3年生からのメールでの感想を紹介します。「チュートリが始まって、はや一ヵ月半たちましたが、同じ人体を扱っているはずなのに、基礎と臨床とでは、これほど違った景色が見えてくるのかと今更ながらに驚いています。
昨日、腎臓を勉強していて、初めて、生理学で学んだ腎臓と、解剖学で見た腎臓が
つながった気がしました。昔は浮腫といわれても、いまいちピンときませんでしたが、いまなら、多少なりとも分かる気がします。チュートリアル教育の目標の一つは、バラバラなそれぞれの知識を、患者さんの問題を解決するプロセスの中で、互いにつなぎ合わせることと思っています。それが、うまく機能している学生がいるということかと、うれしく思いました。なお、チュートリアル教育の前に、解剖学や生理学そして病理学を、一通り、きちんと学んでおくこと、きちんとした教科書を一度読んでおくことは、チュートリアル教育における各学生のパフォーマンスを高めることになると感じています。「チュートリで勉強すればいいや」と、2年生のときにのんびりすると、あとで苦しくなると思います。そのときは、よくわからなくても、浮腫を一度勉強しておくことが大事なのです。
細かなところは忘れてもいいから
画像診断の勉強は難しいようだ。チュートリアル教育に入ったばかりの3年生たちが、ほぼ皆、口をそろえていうのは、「画像診断がわかりません」、「どうしたら、画像を読めるようになりますか」ということです。
レントゲン写真やCT
MRI、超音波検査などの画像から、患者さんの病態を診断することをいっているのですが、医療機器の進歩で、さまざまな画像診断技術が発達したので、実際の診療では、とても役にたつものなので、5年生の臨床実習に進む前に、できるだけ、たくさんの画像に触れて、診断能力を身につけていって欲しいと思っています。共用試験CBTにしても、医師国家試験にしても、たくさんの画像の問題が出題されます。PBL(問題基盤型学習)は、自ら学習課題を設定して、学習を展開するものなので、まず、自分の知識の足らないところを発見するところから、学習が始まるわけです。なので、放射線科の教授先生の講義は、出席もとらないのに、いつも、たくさんの学生が出席して、熱心に解説を聞いています。ただ、臨床実習に入った5−6年生や、あるいは、研修医に訊いても、やはり、画像診断は鬼門のようで、苦手意識のある学生や研修医が多いようです。その教授がおっしゃっておられたのですが、「画像診断は、専門の放射線医学の教科書をいきなり読むより、まずは、さまざまな疾患の知識を身につける意味でも、まず、きちんとした内科の教科書(ハリソンの内科学書など)にある画像をみて、勉強していったらよい」って、アドバイスされていました。あと、正常の写真を知らないと、異常の写真がわかるようにはならないかもしれないと思います。画像診断は、いろいろ手引きもありますが、結局、パターン認識なので、たくさんの画像をみて経験していくのが王道と思います。
簡単に、画像診断能力を高めることは無理ということか
熱心なあまり、時間のほとんどを自分が話してしまうTutor
本学のPBL-Tutorial教育では、1ヶ月間程度、一人の教員がTutorとして、7名程度のグループの学生の勉強の様子をみていくのですが、Tutorが学生を評価するだけでなく、学生がTutorを評価したり、学生同士で推薦したりする制度も運用しています。先日、あるグループのTutor評価をみてびっくりしました。そのグループの学生全員がひどい評価をつけているのです。「学生の学習意欲を削ぐような対応があった」とか、「不快な介入があった」などと、最悪の評価が並んでいます。欄外をみますと、コメントを書いてくれている学生がいました。Tutorial教育は、学生の学習意欲を引き出すことによって、能動的に学習を展開することがメインですので、Tutorがあまり一方的に講義のようなことをしていきますと、学生の自ら学ぶことを設定して学習を展開するというプロセスが損なわれてしまうようです。教員による講義は、時間的効率はよいように見えますが、知識の歩留まり、あるいは、深い理解につながりにくいのです。結局、「Tutorは教えない」ということなのですが、ただ、実践は簡単ではありません。学生教育に熱心な先生ということのようなので、こちらとしても、対応が難しいです。患者さんの同意書は医師の免罪符にはならない。手術などの危険を伴う医療処置の際、患者さんから同意書をもらうことが必要といわれています。この文書の目的は、医師が、患者さんに対して、危険を伴う処置を行う前にあたり、十分に説明をし、納得をしてもらったことの内容を記録に残し、そのような必要なプロセスをきちんと経たこと、つまり、適切なインフォームドコンセントがなされたことを文書で証明するものです。そのため、その内容や手続きの経緯が適切であれば、ある程度の法的な効力はありますが、もし、単純な医療ミスによって残念な結果になった場合、医師の免罪符になるようなものではありません。
「担当する医師の技量がまだ不十分であるので、手術が成功する可能性が低くなります」などと書いてあって、それに患者さんが納得して署名捺印がなされてあったとしても、結果的に起きたことに対する免罪にはなりえないことを考えていただければ、わかっていただけますでしょうか
手術前の同意書の内容が無効であるとされた民事裁判の判例はいくらでもあります。そういうことから、技術に自信のある、実績を積んだ外科医の中には、「手術前の同意書なんて必要ない、そんな書面は何の役にも立たない、それよりも、もっと優先されるのは、患者さんと医師との信頼関係の構築である。それがあれば、同意書がなくても、問題は起きない」と、考える医師がいます。書類上の同意書よりも、患者と医師との信頼関係の構築が必要なのはあたっていると思います。そもそも、信頼関係のない間柄では、同意書への了解など、いただけるはずもありませんし、書類一枚より、信頼をもってくださっている患者さん本人のほうが、法的な効力が大きいということです。しかし、だからといって、同意書を残す必要がないと考えるのは、かなり極端な考えで、医療がまだヒポクラテスの生きていた時代の仕組みで行われているのであれば、まったく問題ないかもしれませんが、現代日本の権利意識が高揚した複雑な社会においては、医師という公的な職務を継続して行うことができない状態に追い込まれてしまいそうです。医師としての、そのときそのときの判断やその根拠、また、その実践における手続き上の問題点がないこと、を、あとからきちんと証明できるようにしておかねばなりません。
例えとしては不適切かもしれませんが、もっとも不幸な結果になったときには、同意書よりももっと法的な効力のあると考えられる、患者さん本人による、その医師への信頼関係をきちんと証明することができない事態も十分に予想されるのですから
不十分な証明手段とはいえ、そのプロセスをきちんと踏まえておくことは、プロフェッションとしての、社会に対しての説明責任ということだと思います。なお、前に書きましたが、わが国は基本的にマターナルな社会とも言われているそうで、病院に入院した患者さんたちは、母の胸に抱かれるような安心感をもとめる意識が強くなっており、インフォームドコンセントやEBMなど、患者の自立に基づく、様々な法的プロセスの実践の前に、怖気づいてしまう気持ちがわくのも当然です。署名や捺印が必要な大量の書類を前に、かえって、怖くなってしまう患者さんも少なくありません。
先日、「入院や手術などの実施にあたり、不安を感じますか
」という設問に対し、60%以上の患者さんが、不安がある、と答えたという、患者さんへのアンケートのニュースがありました。だから、医療側はその不安をなくすべく努力すべきとのことでした。努力が必要なのは当然として、もうひとつ強調しておきたいのは、入院や手術にあたって、不安を感じるのは当然であるということです。医療に関しては、妙なアンケートやニュースが多すぎます。
「八路軍は、そりゃあ、強かったよ」
外来で、本態性高血圧症の80歳代の患者さんをずっとみています。最近、少し、腎機能も落ちてきて、同様に、多発性脳梗塞のため、記憶力や日常生活能力の低下もはっきりしてきました。去年は、結構、畑にもでていたのに、今年は、家にいることが多かったようです。以前から、胸部レントゲンに陳旧性の結核性胸膜炎(肋膜炎)のあとがあり、戦争中に兵隊で罹ったとは聞いていたのですが、今日は、外来の時間もちょっと余ったので、少し、こちらから聞いてみました。
「戦争で胸をやったのはどこで
あちらは、埃がひどくてね
皆、咳をしていた。
「そうですか
蒋介石ですか
「そう、それから、南に移動して、終戦は上海の奥だよ」
「上海は、共産軍でしたかね
強かったですか」
「八路軍かい
そりゃあ、強かったよ
北の蒋介石のほうは、こっちがパンパンと撃って、突撃
ってやったらね、すぐに逃げていった感じだったけど、さすが、八路軍は違う。
武器もアメリカのいいのを持っていてね
バババッって、機関銃の音が違う。
こっちもがんばったけどね
アメリカには負けたけど、中国には負けたとは思わなかったよ
勝ったとはいえないけどね
最近、ぼやーとしていたおじいさんの表情が生き生きとしてきたことに気づきました。目が輝いています。
そうか、やっぱり、違うなあ
細かなところまで、よく覚えている。
「先生、八路軍にはね、日本軍の兵隊もいたんだよ
だから、戦法も日本軍とよく似ている。
」「まあ、理屈はそういうことになるがね、戦争の終わりごろに、日本の兵隊に誘いがきたんだよ
二階級特進となるし、うまいものもある。すむところも困らない。綺麗な奥さんももらえる。
日本は、もう焼け野原、戻っても、生きていけるかどうか
このまま、こちらに残って、蒋介石と戦うために兵隊を鍛えてくれ ってね
何人も、あちらに残ったはずだ。
農家の五男とか、戦争が終わって、日本に戻っても、食って行けるかどうかもわからなかったからね
中国の人は、なかなか、術が巧みでね
患者さんから、「八路軍」と聞いたとき、「何ですかそれ
」といってしまうと、医師という仕事は成り立たないかもしれない。
でも、先日、25歳ぐらいの男性、筋肉質、「いい体ですね
なにかスポーツをしているのですか
レントゲンでは、肺活量もすごそうだけど」って、質問したら、「ダンスをしています」「ダンスって
」と、すごく頓珍漢な返答をしてしまった。
「ヒップホップです」「ああ、よくガラスの前で踊っているやつ
」ぜんぜん、きちんと会話が成り立たなかった。患者さんも、こいつに説明してもだめだなと思ったに違いない。
こっちも年取っているだけか(笑)
印象に残った患者さん | 医療倫理
学生一人一人と教員がしっかりと向き合うことが大事
医学教育で流行しているPBL-Tutorial教育ですが、その本質は、学生一人一人と教員が一定期間、きちんと向き合うことと考えています。講義と試験だけの今までの教育方法は、その点が十分ではありません。つまり、PBL-Tutorial教育がよいのではなく、学生と教員がきちんと向き合って、学生の問題解決のプロセスを見守ることにより、本質的な評価が実現するということが、医学教育において理想的なことなのだということです。医学教育にPBL-Tutorial教育がよいということで、医学教育学会も文部科学省も推進してきましたので、ほぼ全医学部にPBL-Tutorial教育というカリキュラムは導入されてきていますが、なかなか、各大学のおかれた諸問題から、その本質的なところが伝わっていないというか、実現できていない大学もあるように思います。結果として、「PBL-チュートリアル教育は、効果がない」とか、「PBL-テュートリアル教育は、思ったほど有効でない」などと、評価されてしまうことに陥るように思います。現代社会においては、教育というものもきちんと科学的にとらえていかねばなりませんが、よく、方法論が目的化してしまう自体に陥ることがあります。
注意しなければ
なので、各大学が、実際に導入し実施しているPBL-Tutorial教育が、各大学で多様なので、一概に評価を下すことができないと考えます。医学部に入学してくる学生は、やはり、試験成績の優秀な学生が多いです。そのような優秀な学生たち、自分でもそのように思っている学生が多いですが、いろんなパターンの学生がいます。で、そのままでは、実際の医療における、様々なシチュエーションでの医師としての判断の重責、患者さんや他の医療スタッフとの適切なコミュニケーションやリーダーシップが十分にできない学生もいます。そういう学生が、研修医や臨床実習で、実際の患者さんに出会う前に、机上の紙の患者さんをもとに、その問題解決を図ることを経験し、そのプロセスを教員がきちんと見守る。そして、その能力を高めていくことにつながるようにアプローチする。
自信満々で、独りよがりに、自分本位の見方を主張するだけの「優秀な医学生」、きちんと科学的論理を構成して討論ができない「優秀な医学生」を、より適切なプロフェッションに成長するよう、その基礎を形作ること
それが目的です。なので、簡単にはできません。できるだけ、最小限のリソースの投入で最大の効果が生まれるようにと思って運営していますが、時間と人手がかかります。やはり、教育というのは、医療と同じく、人間が相手、効率性だけを追及すると、本当の目的を達成することができなくなってしまいます。各学生には、同じ一人の教員が毎週2回ずつ顔をあわせて、討論の様子や学習のプロセスを見守り、適宜、形成的評価を通じてアプローチします。それを一ヶ月程度の期間行います。それを、1年以上行います。学生一人に対して、10人程度の教員が1ヶ月ずつチューターを担当するわけです。また、医学教育センターとして、こちらも、ずっと継続的にみています。最初、孤高の優等生って感じの学生が、次第に、周囲の学生と共同作業を行うコミュニケーション能力が開発されて、すばらしいグループダイナミクスを展開するグループになるところを継続的にみていると、本当にいいなあと思っています。もちろん、その学生は、卒業して医師になってから、そのような能力が開発されていくことになっただろうとは思いますが、より、早期から医師に適切な能力が開発されること、が、卒前医学教育に課せられた責務と考えています。よいプロフェッションを世に送り出すことが、医学部の使命です。病院内で、ずっと気になっている言葉に、「患者様」という言葉があります。どこかで、誰が生み出したか知りませんが、医療事務系と看護系が熱心に普及を図ってきた経緯から想像するに、どなたか、看護系の立派な方が言い出されて、ムーブメントになったのかと想像しています。このブログでは、一貫して、患者さんと書かせていただいてきました。どうも、「患者様」では、納得がいかない点があるのです。私の同級生の医師が言っていました。「本人が手に入れたくて手に入れた称号ではないものに、様、をつけるのはおかしい。
被災者様って呼ばないのと同じだよ
」鋭い指摘と思いました。昔、南アフリカ共和国が人種隔離政策アパルトヘイトを続けていたとき、日本人は、「名誉白人」として、白人として対応することになっていました。子供のとき、それを聞いて、本当は、黄色人種であるのに、と、誇らしげに思ったことがことがありましたが、それは、大きな勘違いで、実は、大変失礼な区分けだったということです。日本人は黄色人種だから特別な扱いは本来できないが、日本人ではなく、「名誉白人」として呼称することにより、白人としての扱いをするということですから、こんな失礼千万なことはなかったわけです。日本人は、白人ではありませんし、白人になりたくてもなれない。
白人と同じとはしてくれてないわけで
あくまでも、名誉白人は、白人とは違う。同様に、「患者さま」という呼称ですが、言葉としてのひびきも座りもよくない上に、昨今、患者権利の過剰な主張をされる方の問題があり、そこにつながるのかなあと思っていました。隣県の大学病院が、「患者様」という呼称をやめ、「患者さん」にすることが決まったと聞いて、意を強くした次第です。「解剖学は、医学生は勉強しなければならないことになっている。刺激的な言葉ですが、あえて書かせていただきます。昔、ある大学で、解剖学の勉強にめげてしまった医学生が、教務委員長に相談に行ったとき、それを聞いた教務委員長が、その学生にこのように言ったそうです。
こういうとき、「規則に定められているから勉強しなければならない」と言っても、学生が、「はい
わかりました」って、従うとは思えない。実際、これを私に言ってくれた、その学生(今は、立派な若手外科医)は、「本当に最悪の気持ちになった。」と、そのときの思い出を、私に言いました。解剖学については、医学生が医学教育において、最初に面食らう部分と言われていますが、定められた期間中に、求められるレベルまで、大量の知識を記憶する必要があります。もっと、ゆっくり、人体の構造と機能について、学んでいけるような時間的ゆとりがあればと思いますが、その場合、2年間ぐらいかかってしまうかもしれない。実際には、どこの大学でも、半年間ぐらいで、実習も含め、解剖学の教育は終わらなければならないようです。だからといって、このような説明ではつらい。規則だから、という対応では、教育的配慮も感じられない。本学では、2−3年生での解剖学の教育が終わった後も、その知識がなぜ、必要なのか、3年生以降のPBL-Tutorial教育において、改めて実感できるように、教材や試験を工夫しています。PBL-tutorial教育にはいって学生たちが、「解剖の知識が生きてきました」「もう一度、解剖学の教科書を開きました」などと、言っているのを聞くと、とてもうれしい。
後期研修医って
最近、「後期研修医」って言葉を耳にすることがあります。義務化された卒後2年間の臨床研修を終えた、卒後3年目以降の医師を呼ぶ言葉のようです。しかし、法的には、研修医は卒後2年間だけを呼びます。卒後3年目以降も研修医と呼ぶような法的裏づけはまったくありません。法的には、「医師」です。また、いつまでが「後期研修医」で、いつからが、「医師」なのか、法的規定はまったくありません。確かに、医師という仕事は、6年間の医学教育、2年間の臨床研修だけで一人前になれるような職種ではありませんので、2年間の臨床研修終了後も、一人前ではない。
自らを高めていく必要があるのは間違いないけれど
まさか、そんなつもりはないであろうが、若い医師の労働力を、「研修」という名目で安く採用するための方便ではないだろうか
外国人の単純労働が禁止されていたとき、「研修生」という名目で、アジアの外国人を働かせている会社が少なくなかったけれど
しかし、今は、カリキュラムの内容が重要視されているから、そんな単純な目くらましには、若い医師たちはだまされないであろうし、「後期研修医」を集めている病院側もそんなつもりはなく、そういう、目的意識の高い、優秀な「後期研修医」を集めて、きちんと成長につなげる自信がある病院ということだろう
よい医師は薬をやめたがる。先日、ある講演会で、こんなことを聞きました。「よい医師は、患者に処方している薬をやめたがるものです。
まんべんと、薬を出し続けている医師は名医ではないかもしれませんよ」
そうなんです。僕も、よく患者さんに話をするのですが、たとえは悪いのですが、「薬を出すというのは、戦争をするようなもので、兵を出すときはいいのですが、引くときのタイミングが難しい。イラク戦争をみてください。」なんて、言っています。冗談ですが、今までの医療保険制度では、薬をたくさん出す医師が病院でも誉められるようなところがありました。しかし、いつまでもたくさんの薬を出し続けることには是非があるかもしれないということです。あたらしく赴任した病院などでは、前の先生が担当していた患者さんをそのまま継続して受け持つことが多いのですが、たとえば、前にみていた先生が薬をたくさん出すのが好きな先生だった場合、僕が受け持つようになってから、薬をどんどん減らそうとして、それで、さっき書いたような会話になるのです。もちろん、処方の変更は、新しい医師では難しいです。
患者さんたちは、それまでの医師を信頼して通院されておりますから、いきなり来た、まだ、信頼関係も構築できていない医師が、患者さんの意向に沿わないことをすれば、もう、投書の嵐になることでしょう
独りよがりの医療はいけません。なので、少し、様子をみながら、不必要と思われる薬を減らしていきます。結果的には、ほとんどの患者さんが喜んでくださいます。もちろん、必要な薬は継続します。でも、中には、「なんで、もっと、薬を出してくれないんだ」と、おっしゃる方もおられます。
患者さんのニーズにこたえるのも医療の本質ですし
また、薬を減らしたがるような医師は、儲からないようになっているので、病院の管理側サイドから、「あの先生が着任してから、経営の数字がおかしくなってきた」と、言われるようなことがあれば、つまらないですけれど、今のところ、院外薬局制度の拡充などの医療保険制度の改定のおかげもあるのか、僕が着任すると病院はつぶれるとは聞かないです。でも、つくづく、医療は難しいものだなあと思います。
もちろん、私は、名医だからではなくて、薬をいっぱい出すのが、怖いからだけですが
10月に入って、医療保険制度の変更のためか、外来患者さんの数がすごく減っています。
医師が暇なのは、本来、いいことなのですが(笑)
窓口負担金の増加は、患者さんたちに、本来の、医療サービスの消費者としての意識を呼び起こし、また、ジェネリック医薬品のPRなどもあいまって、たくさんの薬を漫然と出してたことや、医者や病院が処方する薬の量で経営していたことが昔語りになっていくのかな
他の大学医学部でPBL-チュートリアル教育の研修会に出席
とても教育熱心な大学で、先生方の雰囲気も大好きです。毎回、呼んでいただき、PBL-Tutorial教育や医学教育全般について、意見交換をして、刺激を受けて帰ってくる感じです。医学部といわず、低学年の学生への専門教育の知識理解を主目的としないPBL-Tutorial教育は、各学生の学習能力の改善やモチベーション改善を主目的としたもので、学習課題を具体的にすることが簡単でないこともあり、実は、医学部高学年の学生たちに実施するよりも難しい、工夫が必要と思っています。そういう意味では、うちの学部では、そこから逃げているのかもしれません。なお、今年から、うちの大学では、全学部の教員に呼びかけて、教養課程(共通教育)で、1年生などを対象に、PBL教育を実施することになり、始まっています。また、教育方法全般について言えるのですが、その評価をどのように実施し、どのように考えるか、難しいのです。さらに、大学低学年に包括的に行われるPBL教育では、その学習目標を明確・具体的にしにくい、つまり、評価をしにくいということです。PBL-Tutorial教育については、いろいろ意見があるところですが、各大学、様々な目的をもって、様々な形で実施されていることから、一様な評価や議論は難しいのかもしれません。そのような中で、医学科1年生に対して、PBL-Tutorial教育を実施している、この大学の実行力には頭が下がります。低学年に実施している分、Tutorの先生方のご苦労も大変なわけで、また、その成果もより見えにくいのですから、いろいろ議論もわかれるところと思います。でも、この大学の先生方は、とても教育熱心で、学生のことをよく考えておられます。そういう先生方がなされることですから、すばらしい学生が成長していくと確信しています。
医師というプロフェッションは適切に団結すべき
大学の医局制度が社会に害悪ばかりを垂れ流していた絶対悪の存在であったか
「白い巨塔」や最近の「医龍」を持ち出さなくても、大学の医局という組織が、封建的な上からの支配制度の性格を持つことは間違いなく、その制度によって有為な人生を捻じ曲げられた医師の話、その制度の維持の犠牲となった患者さんがいたかもしれない、社会的意義を見出しにくい医局同士の縄張り争いの歴史、などと考えると、よくない制度だったのかもしれない。しかし、別の視点でみると、非常に低コストで地域社会に優秀な医師を派遣し、医局という枠組みの中ではあっても、各病院の機能分担などが効率的に行われていたことは大きい。一時的に人数が減った医局が、ある病院の医師枠を維持するのが大変であっても、他の医局にとられるかもしれない、他の大学にとられるかもしれない、などと、医局員皆が心配し、誰かがその病院へ出向したことを思い出す。そのような病院へ赴く医師の動機は、自分の医局や、教授の指示に従うことであって、その地域の住民や患者のことを思ってのことではなかったかもしれないので、「高瀬舟」だったとまではいわないが、社会が医師たちに求めるニーズと医局の方針が表面上合致している場合は、とてもうまく機能していたと思う。
国民皆保険制度に国民が支持をし、保険料を払うのは、それに見合うだけの、この国の津々浦々に、質の高い、平等な医療サービスが提供されていたからであろう
それを担ってきたのは、結局、大学医局制度だったのではないか
今、その仕組みが崩壊の危機に立っている。また、私が今専門としている医学教育の面から見ると、大学医局制度は若い医師を養成する実体としても機能していた。「早く、使い物になる一人前の医師にして、地域に派遣しなければ」という感じだったと思う。医師側の「早く一人前になりたい」という欲求とも合致していた。
その教育の中身が問題だったという意見もあるが、多少のよしあしはあるとしても、90%以上の医師はきちんと成長していたのではないか
大学医局の力を弱めたいのは、厚生労働省(その影にいる財務省や総務省)の悲願だったのかもしれないが、それが実現したときの次の仕組みをきちんと考えていなかったことは明白で、国民皆保険制度の維持ができないところまで来ている。では、「自由競争原理に基づく経済の仕組みに委ねる」つもりだったのかといえば、厚生労働省は、そこまで、この国の統制医療体制を開放する決意はなく、誰も行こうとしない僻地の病院の医師の給料を5500万円にするなどの、財政的なバックアップもなかった。
また、医師の生涯教育をきちんと責任をもって負う主体はどこにあるのか
結局、残ったのは、医師不足に悩む地域の病院と住民の不安、そして、東奔西走させられた若い研修医や医学生たちの苦悩と将来の不安への怨嗟、だけではないか
確かに、ここ数年で、若い医師たちの中には、目的意識をもって自らを高めている医師もみられ、自ら目標を達成するというプロフェッションの本質である。しかし、そのような名医になるであろう優秀な研修医のほかに、そうではない研修医も浮き彫りになってきている。ここにも「格差社会」がみえている。
競争原理に基づく社会は、本質的に「格差社会」なのか
大学医局が支配していた時代に、そのような優秀な医者がいなかったのかといえば、そんなことはないことは、社会の皆さんがよくご存知のことと思う。ある一定レベルの医師をきちんと成長させ、社会に供給していた。今、一握りの優秀な医師だけを養成すればよいと、東京にいる政財官界の方々は思っているかもしれない。
しかし、本当にそれでよいのか
自らを高めていくモチベーションに欠ける医師たちをきちんと成長させる必要がある。それが、まさか、施政者側が、医療裁判や警察権力による医療介入に期待しているのだとすると、背筋が寒くなる。
排除の理論だけでよいのか
また、厚生労働省から漏れ聞こえてくる声は、「そのような医師の再教育は、出身大学が負担すべき」らしい。自分たちの受け持っている範囲から排除し、他の官庁の領域に押し付けているようにみえる。
しかし、では、文部科学省はそのような考えをもっているだろうか
医師のキャリアアップ、グランドデザインを一義的に考えている役所は本来どこなのか
厚生労働省は無責任ではないか
あるいは、そもそも、役所が担当すべきことなのか
おそらく、今の研修医が医療サービスの大きな位置を占めるようになった頃、臨床能力が十分に開発されていない医師による象徴的な医療事故が何度か起きて、それを受けてマスコミが世論をもりあげてから、「医師免許の更新制」が施政者側から提案されるに違いない。そこにも排除の理論しかみえないし、実際に被害にあうであろう患者の発生を未然に防ぐという視点がない。
しかし、厚生労働省は、医師の生涯教育について、どのぐらいの責任をもって、政策を実際に動かしているか
これは、役所が担当すべきことなのか
医療にはそもそもリスクが存在し、そのリスクを低減するべく、我々は全力を傾けてはいる。医師が医師としての一生を通じて自らの知識と能力を常に切磋琢磨していかねばならないことは自明のことで、それを否定したことはない。しかし、それでも、医療におけるリスクを完全に消滅させることは不可能と言い切ってよい。かといって、そのリスクを医師がすべて負うというのは、今のこの国の医療に関する法体制の不備や医師の待遇・報酬を考えると、非合理極まりない。保険会社も医師保険制度には及び腰である。ある保険会社は、医師会への「お付き合い」で医師向けの商品を売っているそうで、実際、赤字だそうだ。そして、保険料をあげたくても、高くすると医師が加入者が減り、カバー率が下がる心配がある。このまま社会情勢が厳しくなっていくと、優秀な若者は医師を目指さなくなるし、すでにその気配は見られている。もちろん、命を失ったり、重い後遺症の人生を背負わされた患者さんやその家族の苦悩を考えると、なんらかのセーフネット制度が必要なのは当然です。
どうすればよいのか
1つには、プロフェッションである医師たちが自らの能力をボトムアップ的に高めていく仕組みを構築すること
一握りの優秀な医師たちへの制度ではなく、そのもてる能力をきちんと開発する意欲の欠けた医師たちへの研修制度が必要である。それは、やはり、公的な機関が行うのではなく、プロフェッションである医師集団が継続的に長期的視野にたって運営すべきと思います。役所は2年ごとに担当者が入れ替わるので、政策変更が頻繁すぎ、教育には向かない。
したがって、2つめには、勤務医も統括した自主的なプロフェッション集団を構築すべきということ
もちろん、日本医師会でよいのですが、現状は、開業医の意見を代表する性格が強すぎ、病院勤務医や大学の医師の意見をきちんと吸い上げる仕組みになっていません。意欲のない研修医や若い医師は、開業できず、病院や大学にいる。近い将来、起こるであろう、あるいは、もうすでに忍び寄っている危機に早く対応していかねばいけません。
いただいたコメント
都道府県単位で医師派遣を目的としたセンター構想 (ゆうき)
医学部の地域枠、16大学定員割れ (公正な入学試験崩壊(続く))
行き場のない救急搬送患者 (たぬ)
行き場のない救急搬送患者 (教え子)
医学部の地域枠、16大学定員割れ (公正な入学試験崩壊(続く))
医学部の地域枠、16大学定員割れ (公正な入学試験崩壊)
行き場のない救急搬送患者 (ヴぃp)
医学部の地域枠、16大学定員割れ (学生)
医学部の地域枠、16大学定員割れ (国家試験勉強中)
「胃癌でなくて、よかったですね」 (塩ひよこ)
医学部医学科の受験偏差値が低下傾向
羞恥心の感覚の違いを実感した経験 (A)
薬剤師が書いた「禁煙の処方箋」 (続無知の知)
禁煙すると、糖尿病発症のリスクが上昇する。
[思考]堕ちたトリビア (ちょっと呟いてみる)
「最近の医学生には、コンセントの電圧が交流100ボルトであることを知らないのが結構いるのだよ」
論理的に医学を学ぶ。
アナトミストはヤツメウナギの夢を見るか
ハードSFと戦争と物理学と化学と医学
産科医療のこれから
おぺきちの日月抄
東京日和@元勤務医の日々
かつお24歳☆だめ医学生→スーパー研修医への願望
ナースな研究生活
現役医学生の徒然日記
むーみんのつれづれ日記 医者10年目、3児の母の女医がはかなきことをつづります。
社会人経由、医学生の日記 30を過ぎて、IT系社会人から医療界への転職を思い立ち、現在2度目の大学生
はみだし事務員の病院日誌 病院での出来事を綴った日記
病院で働いている方、医療事務を目指している方、ぜひ立ち寄ってください。
ちりんの日記の下書きのためのサイト
医学教育でのひとりごと
都会からの医学生に、この地域の研修医として残ってもらう一番効果的な方策は、結局、地元の女性との合コン
医学部入試から卒後臨床研修まで、医学教育全般に携わっている専任教員のひとりごとです。
「明日勉強できる、と思ったら、今日しないよね〜」
さんまさんと所さんの番組を見ていたら、アメリカの大学が日本各地に作った日本校のその後のコーナーがあり、地方の県の田舎にできた学校では、「他にすることがないので、勉強するしかなかった」というエピソードが語られていたのですが、さんまさんが言っていました。
「他にすることがないからって、勉強するかなあ
それ、おかしくないか
明日、勉強してもよいと思ったら、今日しないよね〜」
「今日、今、勉強しておかなくちゃ」って、思ってもらう工夫が大学には必要なのだろうか
それとも、それは、学生のみなさんの個人個人の認識の問題としておいてもいいのかなあ
本学のPBL-Tutorialでは、週に2回の討論の時間があり、少なくとも、その前日は勉強してもらえていると思っていますが
毎日、やってくれている方が多いとは思いますけれど
印象に残った患者さん
以前に、別の病院で勤務していたとき、近くのクリニックから「高血圧で経過をみている患者さんですが、右肺野にcoin lesion(コイン・貨幣型の異常陰影)がありますので、精査をお願いします」という、60歳代の女性を診療したことがあります。こういうケースはよくあります。自分の患者さんにも、「発見」したことあります。肺癌の結節を作りやすいタイプや、結核の早期では、球形に病変ができることが多く、レントゲン検査で、coin lesionとして発見されるのです。肺癌のほとんどは、このように、無症状の状態で、レントゲンを撮ってはじめて発見されることが多く、また、そうではなくて、なにか呼吸器の症状がある場合は、早期の治癒可能な肺癌ではない場合が多くなってしまいます。なので、こういう患者さんは医師としては要注意ですし、患者さん自身も、びっくりして、指示された病院に飛んでこられることがほとんどです。「恐くて、夕べは眠れませんでした」なんて、よくおっしゃっておられます。この患者さんもそうでした。診察室に入っていただいた当初から、明らかに表情がこわばっています。後ろには、娘さんらしき人が、やはり、硬い表情をして立っておられました。早速、持参していただいたレントゲン写真をシャーカステンにかけてみます。直径2センチ程度の綺麗な円形の陰影で、患者さんも、クリニックで説明を受けてきたために、自分の右肺のその陰影を迷わず指差したほど、周囲との境界も明確な病変でした。
「これは、例のあれかな
」と、思いましたが、決め付けて、誤診してはいけません。患者さんも娘さんも、CT検査を強く希望されます。早く結果を知りたいので、患者さんとCT検査室に行きました。
ちょうど、次の患者さんがまだ来ていなかったので
操作室に入り、放射線技師さんに言いました。
技師さん、「うーん、先生、若い人ならともかく、この年齢なら、もっと、乳首は下に来ませんかね
立派な感じなのでしょう
確かに、豊満な乳房の方でした。診察時には、胸を前に少し張ってもらうので、乳頭は外側に寄っていました。なので、技師さんのいうとおりかもと思いましたが、あまり、乳房自体は垂れてはいなかったように思ったし、レントゲンを撮るときには、肩甲骨があまり肺にかからないよう、肩甲骨を外側に寄らせるために、フィルムを入れた箱を抱え込むようにして撮ることが多いですから、乳頭は内側に寄りやすい。つまり、写真では、ちょうど、肺にかかることが多いのです。
出産、授乳を経験された女性の乳頭は大きめですし
CTの結果は、肺野には、一点の曇りもなく綺麗で、実質性の病変は見当たりませんでした。「おそらく、乳首だと思います。CTでは、肺には異常はありませんでした。
」そのときの、うれしそうな本人さんと娘さんの顔
よかったですな
立体構造を平面に写しこむレントゲン写真を見るときは、常に立体構造を想像して再現しながら見ていく能力が求められます。また、写真を撮るとき、患者さんにどんな姿勢を取ってもらうのかも知っておかねばならない。
いろいろ、難しいですねえ
夏のオープンキャンパス(体験入学)に参加した学生が入学してくれた。
この春、医学科に入学した1年生と接することがあったのですが、ある女子学生が近づいてきて、「先生、私を覚えていますか
」と尋ねてきた。
あれ〜、ぜんぜん、見覚えないなあ
どこで会ったっけ
先日の新入生ガイダンスかな
「去年の夏、オープンキャンパスで、体験入学したとき、先生のチュートリアルを体験したんですよ
覚えていませんか
」残念そうな顔をして、説明してくれました。ごめん、ごめん、記憶がなかったです。でも、僕が担当した体験入学の高校生が、このキャンパスを選択して、入学してくれたなんて、すごくうれしい。
でも、忘れていて、ごめん
1年生の中には、他にも、「先生に、外来で診察してもらったのですが、覚えていますか
」って、言ってくれた学生もいました。
すまん、こっちも覚えてないよ
でも、入学してくれて、ありがとう
記憶力が低下してきているのか、あるいは、もともと、記憶力がないのかなあ
キャパシティが小さいのかもしれない。先日も、ショッピングセンターで、エスカレーターを降りたとき、すれ違いざまに、「先日は、診察していただき、ありがとうございました」って、笑顔であいさつされたことがありました。患者さんだったみたいですが、こちらも、ぜんぜん覚えていない。患者さんにしても、学生さんたちにしても、こちらは、たくさんの方と出会うので、体験入学とか、一回だけの診察の場合とか、記憶に残らないようです。
「やっぱり、臨床実習は興味深いですね
この春から5年生となり、クリニカルクラークシップと呼ばれる臨床実習に進んだ学生と、さっき、夜の暗い廊下で会いました。
図書館で本を借りて、今から、レポートを書くとのこと
大変だね、と、声をかけた。「いやあ、先生、やっぱ、臨床実習は興味深いです。チュートリアルの紙の患者やSTEPを読んでいるのとはぜんぜん違います。」眼がキラキラと輝いています。彼は、自分で言うように、4年生のPBL-Tutorial教育では、あまり熱心に本気で勉強してるようではなかった学生でした。私が彼のTutorをしたとき、彼には、すばらしいポテンシャルがあると、たとえば、迅速な理解力と深い洞察力があって、きっと優れた医師になるだろうと思ったので、もうちょっと勉強さえすればいいのに、と残念に思っていました。
その学生が、レポートを書くために図書館で借りた本を持って、夜、歩いているなんて、こっちもびっくりです(笑)
PBL-Tutorial教育で、いろいろ、工夫を繰り返していますが、「本物」の医療現場の圧倒的な刺激の前には、すべて色あせてしまうなあ
当然なのかもしれませんが
ちょっと悔しい(笑)
でも、本物の患者さんの前に立ち、患者さんの診療行為を通じて、自分の知識と経験を積み重ねていくことが許されるためには、一定限度の知識や態度が備わっていないと、患者さんから拒否されることになりかねない。実際、医学部附属病院に通院されたり、入院されたりしている患者さんたちの中にも、「医学生や研修医の診療は受けたくない」と明確に拒否される患者さんがおられます。大学病院には、医学生や研修医がいるのは当然なのですが、患者さんの協力が得られなければ、実効性のある臨床実習や研修が成立しませんし、ぜひ、ご協力いただきたいと、こちらもしっかりと説明するのですが、それでも、「私が、この病院に来たのは、優れた専門医や、この病院でしか受けられない高度な診療に期待して来ているのであって、次世代の医療プロフェッションを養成する責任まで負うつもりはない」と、明確に拒否される場合は、実習や研修は行わないこととしています。しかたありません。つまり、医学生といえど、臨床実習を行うためには、患者さんの期待にそえる能力を備えている必要があります。まったく何も知らないような医学生では、臨床実習に進む資格はないのです。もちろん、うちの大学では、今では、そういう医学生が5年生に進級し、臨床実習することはありえません。先ほど、紹介した彼も、5年生に進級するに十分であるときちんと判定されて、5年生になっていますので、大丈夫です。考える力、試す。小学校6年生と中学校3年生に行われた全国学力テスト、新聞に載っていたのをみましたが、なかなか、よい問題が出されていたと思いました。
以前、「日本の子供の学力が低下している」と話題になったとき、円周率が3
14と教えてられていないことを問題にした議員などがいたので、本当に必要な学力ではなくて、単なる知識の丸暗記を復活させようとしているのかなと心配していました。なので、実際に出題された問題をみて、それが杞憂であったことがわかりましたし、この結果がどのぐらいのものなのか、大変、興味を持ちました。でも、国がこの結果をもとに、日本中の学校や地域社会に対して、どのような施策を行うつもりなのか、その点は、しっかりと様子をみていきたいと思います。もうひとつ、気になるのは、この出題では、採点作業の大変さを心配します。200万人を超える児童・生徒の記述識問題の採点作業、気が遠くなります。ニュースによれば、ベネッセとNTTデータが委託を受けて採点作業を行うそうで、約8000人が作業にあたるとのことです。
それで、結果が発表されるのが9月だとか
採点作業が大変なのだけれど
しかも、各自に返却しているので、毎回、気が遠くなるような作業をしています。「記述」重視へ変化 表現力など向上目指す。学力低下の指摘を受けて実施された今回のテストには、日本の子供たちが苦手としてきた記述式問題が多数盛り込まれた。43年前に実施された同種テストと比較すると、国が子供に求める学力像の変化も浮かびあがる。
「国としてどういう学力を身につけてほしいか
そのメッセージを問題の形で示した」
テストの問題を作成した国立教育政策研究所の惣脇宏・教育課程研究センター長は、24日午後の会見でそう述べた。
例えば、小学6年の算数では、「木曜日はすべてのケーキが20%引き、日曜日は320円より安いケーキが200円
チーズケーキ(定価300円)とチョコレートケーキ(同400円)を一つずつ買う時、どちらの日に買うと、いくら安くなるか」という問題が出され、答えとそれを導く式を記述することが求められた。答えに至る方法は3通りあり、文部科学省は、「現実の生活には、答えが一つではない問題がたくさんある。そのことを知ってほしかった」と説明する。1961年度に実施された全国学力テストと比較すると、問題の傾向が大きく異なる。
当時は、計算問題や読解問題を含め、すべての問題が選択式
問題数も多く、中3の国語の場合、50分の試験時間内に、長文読解を含め、33問を解かなくてはならなかった。今回も、国語と算数・数学で、漢字や計算問題など基礎的な「知識」を問う出題があったが、文科省が力を入れたのは、図や表を読み取るなどの応用力を試す「活用」の問題だった。経済協力開発機構(OECD)による2003年の国際学習到達度調査(PISA)で、読解力や文章表現力の低下が著しかった。文科省はこれらの力の向上を目指し、小学校では「活用」の24問中10問、中学校でも27問中10問を記述式問題にした。「全体的に問題の傾向がPISAにそっくり」との指摘もある。小学6年の国語の「活用」では、二人の読書感想文を読み比べ、「共通する良い点」を二つ記述する問題が出されている。文科省の担当者は、「教室の中でも、同じような授業を行えるはずで、現場の教師が自らの指導方法を見つめ直すきっかけにしてもらえれば」と話している。
15歳を対象に、身につけた知識や技能をどの程度、実生活に生かせるかを試す調査
日本は03年調査で「読解力」が8位から14位に順位を下げた。
看護学科の大学院修士課程で講義
昨年から、看護学科でも一部の授業を担当しています。こちらも刺激を受けますし、学生の方と接する機会があるのは、うれしいです。昨日は、看護学科の大学院の修士課程の講義を担当しました。大学院の場合、大学と違って、講義といっても、大きな階段教室で、何十人もの学生を相手にするのではなくて、選択制ということもあり、ゼミナール室で、数人の大学院生の方を相手に話しました。なので、こちらも、一緒に椅子に坐って、気軽に双方向性の情報交換をすることができました。階段教室でもそのようにやりたいといろいろ工夫するのですが、なかなか、難しいです。昨日のクラスの方は、大学院生ということもあり、バラエティに富んでいました。
この3月に4年制の看護学科を卒業したばかりという方もいますが、7年間の診療現場経験をしてから、入りなおした方とか、今も、ある病院で看護師として働きながら、休みをやり繰りして通学している方とか
去年も同様でした。ただ、今年、違っていたのは、60歳を超えた、超ベテランの看護師の方がおられたことです。(女性に年齢を聞くのは失礼ですから、年齢を聞いていませんが、おそらく、60歳を超えていると思われた)県立病院での看護師経験のあと、保健師として長く行政に関わっていたキャリアをお持ちの方でした。定年になって、もう一度勉強したいと思って、大学院に入ったそうです。でも、質問を投げても、きちんと回答が返ってきますし、少し、討論の時間も持ってみたのですが、他の20代の方とまったく同じように討論に参加をしていました。積極的な方でした。
当然といえば当然ですが
しかし、こちらは、すごいなあ、と、感服しました。最近、自分の衰えを感じることが多くなり、ため息をつくことが増えたのですが、それではいけないと、パワーをもらいました。授業で、学生の方からパワーをもらう場合は、あふれるような若さを、自分よりずっと若い学生からもらうのが通常ですが、昨日は、大先輩から、若さのエネルギーを分けてもらいました。
やっぱり、一生、勉強だよね
救急隊も大変なようだ。病院の休日時間外診療の混雑や当直医の多忙による消極的診療のために、救急車の受け入れもうまくいかない場合が多いようです。最近は、救急隊も工夫をしてきて、病院側が受け入れに難色を示すような情報を伝えることにためらっているようです。最低限の情報だけ伝えてくることがあります。「階段の下に倒れていた男性です」という程度の情報にとどめていたりします。病院側は、階段から転落した外傷の患者さんだなと考えます。こういうとき、以下のような付随情報は救急隊は把握していても、積極的に病院側に伝えなくなっています。例をあげます。「その方は、精神病院に通院されていて、その晩は家で暴れていたそうです。
「その方からは、アルコールのにおいがします」
「その方が倒れていた階段は、スナックの入り口です。
「昨日の晩も、そちらの病院に運んだ**さんで、毎晩のように救急搬送しています」
なぜ、救急隊が必要最小限の情報しか伝えないようにするのかといえば、その方の受け入れを断られては困るからですね
救急隊は、救急搬送要請があれば、それを断ることはできないから、病院に受け入れを断られたら、受け入れ先を探しまわることになります。精神病患者の場合、資格を持った精神科医がいないときちんと対応できないことがあるし、飲酒した患者さんは病院で診療拒否のような乱暴をされることもあります。実際に殴られたり、どつかれたりして、怪我をした医療関係者も多いです。
いちいち、告訴しませんが
また、夜になると不安になるとか、寂しくなるのか、救急車を要請する一人暮らしの方なども珍しくありません。
もちろん、狼少年の童話ではありませんが、いつもは命に関わるような病気はなかったとしても、今回は「本当に緊急性のある病気」かもしれませんので、そこの見極め、難しいですよね
今、緊急性がない救急搬送要請については有料制にしようという検討が国でなされています。
でも、実際にそれを判別すること、現場で混乱なくできるとは思えないな
本物の医者になることをめざすしかないかな
医療制度の方向性が見えてきたように思われる。
では、そのような医療制度における医師となる、今の医学生たちは、これから、どうすればよいと考えられるか
大きく2つの選択肢があると思われる。
国の医療保険外診療での活躍をも視野にいれた専門医への道
(もちろん、国の健康保険の枠内でも専門医の活躍の場は今より小さくなるにしても、なくなることはないだろう)
国の医療保険内での、特にプライマリケア担当医
どちらにしても、今より競争社会であろう
1の場合は、完全な競争社会になる。よりよい待遇と、よりよい勤務環境をめざすためには、本物の専門医になっていかねばならない。
その評価は、手術の成績や担当患者の予後の改善などで、「数字」で判定されるだろう
そして、競争の結果、本物の一流の専門医になれば、国の健康保険の枠外での医療サービス市場もできていて、そこで、思い切り、自分のやりたいことができるだろう
また、その成果は、満足できるレベルでの待遇という形で評価されるだろう
また、一流専門医になれなくても、そこそこの専門医程度なら、国の医療保険の枠内での職場があるだろう
2の場合も、競争社会であろう
どこで、プライマリケアの仕事を始めるか、その場所を選択することに競争原理が働くのではないかと予想する。
人気の場所は、やはり都会や、地方では、県庁所在地などの都市圏だろう
そこで、国の健康保険の枠内でプライマリケアを実践する医師になるためには、競争があるだろうと思われる。
そうでなければ、医師不足の地域(医師不足ということは、なにか、そういうことに陥る理由があるはず)でのプライマリケア医を選択することになるだろう
さらに、健康保険の枠外でのカリスマプライマリケア医もニーズがあるだろうが、そのようなところに、余分なお金を出せる人がいるのは、大都会だろうね
つまり、それも競争だ。僻地医療を積極的に選択する医師もいるだろうが、多くは、競争社会に疲れた医師がなるのかなと思う。
また、専門医も50歳ぐらいになれば、プライマリケア医に転換するという道もできるだろう
結局、今の医学生たち諸君は、専門医をめざすにしろ、プライマリケア医をめざすにしろ、本物になるよう、がんばればよいということになるのかな
どちらになりたいという強い気持ちがあるのなら選択に迷いはないが、どうしたいか明確でない場合は、最初は、専門医をめざし、自分の可能性にチャレンジしてみる、そして駄目だったり、別の展開をしたくなったら、プライマリケア医をめざすというのが、後悔しない医師人生になるかなあと思う。
暮らしと政治・行政
CT検査をせずにクモ膜下出血を診断できる医師の養成
今後、医療経済の観点から、イギリス的な医療保険制度になっていくのだとしたら、そして、医師法第19条は変更しないのだとしたら、現場のプライマリケアを担当する医師には、具体的に、どんな能力が求められ、医学部や卒後臨床研修カリキュラムにはどのようなものが求められるだろうか
問診と身体診察だけで、CT検査をせずにクモ膜下出血を診断できる医師の養成が、医学部や卒後臨床研修では求められていくのだろうか
さらに広げてみよう
問診と身体診察だけで、心電図検査をせずに急性心筋梗塞を診断できる医師、あ、心電図検査ぐらいは許されるかな
そんなに高額な検査ではないし
問診と身体診察だけでは全例を発見することは無理だ。
しかし、心電図を加えても、感度には問題が残り、かなりの見落としがでるだろう
同様に、問診と診察だけで尿検査をせずに糸球体腎炎を発見できる医師も求められないよね
尿検査の実施程度は許されるだろうし、腎炎の初期など、症状も症候もでないのに、早期発見が大事だからね
コストパフォーマンスでいくのなら、胸部X線検査だけで肺癌を発見できる医師も大事だ。
CT検査が許されないなら
しかし、こちらも、問診と診察だけでは、かなりの肺癌を見落とすし、胸部X線検査をしても、感度の問題がでてきて、かなりの見落としがでるだろう
同様に、肝臓癌の発見のためには、問診と身体診察に加えて、腹部超音波検査の実施は許されるかな
こちらは、感度としては十分といえるか
典型的な症状や症候がでている患者さんの場合、診断は容易である。そして、その診断を確認し、今後の方針を決定するために検査が行われるということになる。しかし、患者さんの症状や症候が教科書どおりでない場合はいくらでもある。また、臓器や疾患の特徴によっては、症状や症候が出ない場合があり、検査をしないとわからないか、見落としになってしまう場合は少なくない。つまり、問診や身体診察での診断の感度が十分でないため、見落としを減らすため、検査をする患者さんの数を多めに施行することはやむをえないと考える。
もちろん、本人の了承の上でね
それは、無駄ではないと思うのです。
でも、そういうことが許されない時代になるのかなあ
であるなら、もし、医療費抑制の政策を続けるのであれば、消極的な医療の必然といえる、診断の見落とし、遅れ、の責任を、現場の医師に負いかぶせるのはやめてもらいたい。
でないと、この国には、莫大な慰謝料を抱えた医師ばかりになってしまうだろう
あ、検査の実施は、国の保険対象外にすればいいのか
歯科治療に似てくるな
4月は学食が混雑する。4月、新年度は、昼の学食が大変混みます。12時過ぎに行くと、もう、入り口から外に行列が出ているぐらいに並んでいます。
行列して、食事をゲットできても、今度は、席がない状態
トレイをもって、席を探す学生がウロウロしている。タイミングを逃した場合は、13時ぐらいまで待つほうがよいようです。
しかし、どうしてだろう
食堂側の処理能力には大きな変化はないはずなので、やはり、押し寄せる客が多くなるからだろう
しかも、おそらく、ある時間にいっせいに押し寄せるからだろう
新入生が、その影響の最大の原因に違いない。
しかし、なぜだろう
1年生は、午前も午後も、空き時間を作らず、しっかりと授業を入れているから、昼の決まった時間に、学食に集まるのだろうか
ということは、上級生たちは、うまく時間割を柔軟に組んでいるのだなあ
また、大学に入ったばかりの新入生は、学食が物珍しいため、他の選択をしないのかもしれない。
大学の外に出れば、地方大学といえど、まあ、学生の昼食めあてのお店もいくつかあるのだが
しかも、学食は、安い(意外と、この期待は裏切られるような気がする。うちの学食の場合、定食タイプなら、600円前後かな)と思われている。大学の外には、600円出せば、日替わり定食がある店が何軒もある。まあ、この学食の混雑も、6月ごろには解消に向かうので、春の風物詩ともいえなくもない。新入生たちのコンピュータリテラシー能力は確実に上昇している。附属病院の医療情報部にいたころから、共通教育の「情報科学基礎」という、新入生に対するコンピュータリテラシー教育を担当しています。以前は、キーボードで文字を入力したことがないという学生も珍しくなかったのですが、去年から、全員がキーボードからの文字入力などは、一切説明の必要がない状態になってきました。この理由に、高校での「情報科学」が必修になってきているから という意見もありますが、実際のところは、各家庭にコンピュータがあるのが普通だから ということかなあと思っています。
必修になったって、大学入試には関係ない科目だから、全員がまじめに取り組んでいるとも思えないし
やはり、家にあることが一番の理由じゃないかなあ
もちろん、コンピュータを購入して子供に使わせる理由が、学校にそれに関する科目があるから ということもあるかなあとは思いますが
これで、授業カリキュラムの内容も練り直しが必要かもしれない。もう、「コピペのやり方」なんて、教えてあげる必要はないかもしれない。
本来、大学で学生にコンピュータを利用することを教育するのであれば、キーボードの入力の仕方とか、コンピュータの電源の入れ方など、イロハを教えてあげるのはどうかなあと、ずっと、疑問に思っていたので、いい感じになってきたということでいいのかな
へき地での医療にやりがいを感じる医学生は80%を超える。へき地での医療サービス供給体制の崩壊の危機に際し、医学生へのアプローチ方法を考える材料になれば、と、先日から、医学生に対してアンケート調査を行っています。現在のところ、医学科1年生、3年生、6年生に対して、ほぼ同じ内容のアンケートを実施しました。結果の詳細は、まだ、解析中で、また、ここで紹介するものでもないのですが、面白いデータがあったので、紹介します。
「へき地での医療にやりがいを感じますか
という設問に対して、1年生、3年生、6年生のいずれも、80%以上の学生が「やりがいを感じる」と答えていました。ドクターコトーの影響かもしれませんが、ほとんどの医学生が、僻地医療にやりがいを感じてくれているということがわかりました。
当然とはいえ、いい感じですね
僻地医療の実際をあまり知らない1年生は87
1%で、すでに実習も終わっていて、僻地医療の実際を知っていると思われる6年生は、80
6%と、少し、減少傾向にあるような結果ではありましたが、統計学的な有意差はないです。
「へき地での医療に進む気持ちがありますか
という設問に対しては、意見がわかれていました。
はいと答えた学生は、1年生では、50
僻地医療を知らない1年生では、イメージとして僻地に進みたいという気持ちを持っている学生が半分いるということですが、僻地医療の実際を知れば、行きたくなくなるのかしら
それとも、入試の面接対策での条件反射がまだ残っているのかな
あと、卒業後の職場の選択としては、学年があがることに、大病院志向となり、都市志向、専門医志向となってきます。
これについて、「あなた方の大学での、医学教育の内容が専門医志向になってしまっているからだ」って、ご指摘があるかもしれませんが、おそらく、日本の国立大学医学部の中でも、僻地医療やプライマリケアについての教育(実習も含めて)が熱心な大学だと思っているのですけれどね
あるいは、逆に、産科や小児科のように、実態を知れば知るほど、近づきたくない という学生の考えもあるのかしら
医学生が僻地医療に背を向けるような傾向があるのは、僻地医療を知らないからで、それをきちんと学ばせてあげれば、僻地医療に進む医学生が増える というような単純な図式ではないように、私は、感じています。今回の学年を超えたアンケートは、1年生からのコホート研究ではありません。現時点での横断的なアプローチなので、今の6年生は、5年前の1年生であり、今の1年生と同じではなかったので、そのまま比較するのは危険かもしれません。それだけ、社会情勢も変わっていますし、第一、入試選抜方法も変わっているので、同じ集団であるとはいえないかもしれないなあと思います。医学生の学年ごとの経年変化をみたいと思ったのですが、その分析には注意が必要かと思いました。ご意見をいただけたら幸いです。入学した当初の医学生たちは、湧き上がったプライドが満たされない。4月に入って、新入生たちをキャンパスに迎え入れ、実際に彼らの様子も見聞する機会が増えてきました。そこで、ちょっと、気づいたことがあったので、ブログに書きとめます。実は、Universityかどうかは、学部数の問題ではなく、そこにいる学生の質、そこで行われている教育の質的レベル、そして、教員たちの組織形態など、総合的なものですが、それは、ここではふれません。たとえば、日本の単科医科大学は、それぞれ学部が1つであっても、Universityの条件をクリアしていると思っています。共通教育(以前の教養課程)の授業を担当しています。その授業では、医学部の学生以外の、教育学部や人文学部、工学部などの学生も、私の授業をとってくれています。テーマは、医学入門 ということで、人体の構造と機能および主な疾患のメカニズム、また、治療アプローチを、わかりやすく解説することを目的にしています。最初の授業では、どうしてこの授業をとってくれたのか、また、この授業を受けることで、自分はどのように成長していると期待しているか、を紙にかいてもらいました。医学部以外の学生は、こういう答えが多かった。
「医学の知識を自分も持ちたかった」、「医学部がある大学に入学したので、医学部で行われている教育内容を知りたかった」、「自分は本当は医学部志望だったのですが、選択を変更して別の学部にいますので、医学を学びたかったので」そうか
よくわかりました。医学部や医学生は、他の学部からも注目されているのです。
医学部の学生は、「せっかく医学部に入ったのに、自分には医学の知識がまったくないので」「専門教育を学ぶ前に医学の知識を少しでも持っておきたかったので」なるほど
医学生たちは、医学部に入ったとたんに、医学知識が豊富になるわけではありませんからね
廊下では、本学の共通教育の英語教育に取り入れられた、TOEICの評価別授業制度の結果が発表されていた。これは、入学したら、まず、TOEICの試験を受けてもらい、その点数結果に応じて、受講するクラスを指定するものです。導入された去年から言われていますが、やはり、医学部医学科の学生の多くが、よいクラスに配属されています。
そうでない人もいるけどね
もちろん、他の学部でも、特に人文系などは、よいクラスにたくさんいます。医学生たちが、入学したあと、しばらくすると、荒れてくる(笑)のは、医学部に合格したというプライドが、その後のカリキュラムの中で満たされないからかもしれないなあと思いました。
そのプライドが適切なプライドならいいですが、歪んだものなら、不適切なプライドかもしれないけれどね
医学生には、よいプライドを持って欲しいなあと思っています。
「薬理作用が完璧にわかっていないのに薬をよく投与できますよね」
この春、3年生になり、医学の専門教育にどっぷり浸かり始めた学生が言っていました。
「先生、薬理作用が完璧にわかっていない薬を、医者は、よく、患者さんに投与できますよね」
そうなのです。医学を勉強しだすと、なんだこれは、って違和感にとらわれることがあります。この学生さんは、物理工学や情報工学を学んできた学士さんですので、余計に、医学が純粋科学的には発展途上にあることに敏感なのだと思います。物理学なんて、ある法則をあてはめていけば、演繹的にいろんな問題が処理できるという、理想的な科学だと思います。
工学は、その物理学の成果の上に立っている応用学問ですよね
数学自体、物理学の道具として発展してきた側面がありますね
医学は、薬物動態をみても、それが、体内でどのように変化され、どこにどのように運ばれるか、など、ある程度はわかっていても、100%はわかっていないので、その未解明の部分から、思いがけない副作用や合併症があったり、また、その薬物に対する人体の側の反応も、よくわかっていない部分があり、また、個人差も含め、多様性に富むことから、わけがわからないのです。先日、車を運転していて、ラジオを聴いていたら、医学博士というコメンテーターが、「肺炎は、抗生物質を投与して寝かせておけば治りますから、云々」といっていました。
ラジオを聴きながら、「アホか
」と思わず叫んでしまった。
一人で運転していたので
おそらく、肺炎は、この国の隠れた死亡原因第一位と思います。癌の患者さんも、脳卒中の患者さんも、糖尿病の患者さんも、肝臓病の患者さんも、抵抗力が落ちて感染症、特に肺炎、になって、それが致命につながることが多いのです。高齢者もしかり。だから、肺炎は怖いのです。簡単な病気ではありません。また、「抗生物質を投与すれば治る」というのも、あまりにも楽観的すぎます。
耐性菌の問題をあげる必要もないでしょう
肺炎を起こす病原菌も何種類もあるし、それぞれについて、有効な抗生物質が違う場合があります。肺炎の病原菌がなにか、ウイルスもあるし、それを決定することは容易ではないし、また、病原菌がわかったとしても、どの抗生物質を使うか選択も難しい。やってみないとわからないところがあります。また、抗生物質に対する思いがけないアレルギー反応や、抗生物質の副作用による肝臓障害や腎臓障害あるいは下痢とか、さまざまなことが起きる可能性があります。しかも、事前に予測できない。医学を学び始めると、医師という仕事がいかにリスクの多い危険な仕事か、わかってきます。
学生と映画鑑賞「1リットルの涙」
今、学生たちと映画鑑賞会ということで、「1リットルの涙」をみています。5年ほど前から、医学生と映画をみることをしています。
医学生が見たらいいなと思う、いい映画がたくさんありますからね
有名どころは、すでに見ている学生が多いかもと、見る映画を選択するのに苦労があるのかなと思っていたのですが、今の学生さんたち、受験勉強で忙しかったのか、レンタルビデオやDVDもこれだけ広がっているけれど、あまり映画を見ていないという学生が多い。こちらが、見せてあげたいと思った映画、ハリウッドの大作でも、「それ、見たことあります」と、言われることはあまりないのです。今日の「1リットルの涙」は、学生たちが選びました。この映画の主人公の病気のような、ゆっくりと、次第に、しかし、確実に進行するという、神経の病気、しかも、治療法が確立していないというそういう病気は、いろいろあるのですが、映画の進行とシンクロして病気が進行していくという構成とあいまって、涙腺が緩みます。「医療崩壊」といわれる社会状況の中で、また、大学も新年度になって、いろいろ、心がささくれだっていたような気がします。この映画をみて、自分の「こころの洗濯」ができたようにも思います。
ヘビィスモーカーの肺癌患者も病気の苦しみは同じ
最近、「自己責任」という言葉がよく使われます。これが、昨今の国民医療費圧縮の考えと一緒になることを心配します。
喫煙していたかどうかで肺癌患者を区別したり、体重で肝障害や糖尿病の患者さんを区別したり、飲酒量で肝硬変の患者さんを区別したり
医療費の負担率を変えたらよいという考えです。しかし、喫煙による肺癌も非喫煙者の肺癌も、病気による苦しみに違いはなく、逆に、喫煙者のほうが精神的な苦しみは大きいかもしれない。
後悔するという意味で
外来で、喫煙しているおじいさんとかに、禁煙を勧めると「好きなタバコを吸って病気になってもわしはかまわない」って、おっしゃる方がいます。その考えを容認してはいけないと思うのです。自己責任という考えは、それを認めることになると思います。
さらに、それは自業自得だよねという考えを、病気(しかも不治の)に苦しむ人に言えるでしょうか
喫煙や過度の飲酒などは、心理的なアプローチも必要だと考えますし、ある意味、治療の対象であるとも思います。世の中で、医者は最後までそうありたいと思います。そうでなければいけません。紀元前のヒポクラテスの誓いにもあります。
「患者を差別しない」
正すべきは、政府による国民医療費の圧縮キャンペーンだと思っています。
自己負担率3割なんて医療保険が、保険といえるでしょうか
話す側が何を話すか、聞く側がどこまで理解したか
大学の主人公は学生であり、学生がいるから大学があると考えています。もちろん、新たな知を生み出す研究活動や、医学部では診療活動、最近では社会貢献や大学経営など、現代の大学にはやらねばならないことは他にもあります。しかし、大学の本質は、次世代の市民を育てるという教育がメインだろうと思っています。そのように考えると、講義などの教育の場で必要なことは、学生などの聞く側がどこまで理解したか、が、もっとも重要な価値判断基準だろうと思います。まして、教員の話す側がどれだけ話したかのほうが優先することはないと確信しています。
講義にいろんなことを盛り込んだり、削除したり、また、いろいろ工夫したりするのは、教員側の一方的な努力に近いのですが、それは教員の責務としてとりあえず片付けておきますが、なぜ、教員がそのように努力するのかといえば、学生に理解してもらいたいから ですね
決して、教員側の自己満足にとどまってはいけないのです。そういう講義は、古来からなされているようで、ヨーロッパの大学の歴史の本にあったのですが、大学の図書館の古い本に、「この講師は学生を見ていない」などの学生の不満が、中世の時代にも落書きされていたそうです。もちろん、講義にも、教員が成長したり、なにか、研究の出発点になるような気づきがあったりするので、実は、相互作用だと思っていますが、まずは学生ありき、でいかないと、これははうまく成立しないと思います。
話の聞き手、学生が理解すること、を、講義のメインに置く、学生が成長することを教育機関の責務の中心にする、ということでしょうか
学生たちが、「最近、教員が、講義でパワーポイントを提示するばかりで、資料の配布などをしてくれない」と、血相を変えて怒ってきました。この点に関して、再度、学内の教員に学生の要望を周知しました。徹底されるかどうか、様子をみていきたいと思っています。
講義で配布資料を配るのは当然だと思っているが
最近の大学の講義などでは、IT機器の進歩により、パソコンとプロジェクタによるプレゼンテーションが盛んに行われるようになりました。カラー写真や動画を供覧したり、いろいろ、工夫されている先生もおり、自分が学生だったころとは違うなあと、思っています。学生たちが、病態メカニズムなどを理解するのに、とてもよい状況だなあと思っています。ところで、講義などでは、どうしても、情報の一方通行になりがちで、また、「教えたつもり」、「言ったつもり」になってしまうことが多いので、教員の側には注意が必要なのですが、最近のIT機器を用いたプレゼンテーションでは、さらに注意が必要と感じています。そういう場合の解決策の1つとして、講義を受ける側に、ハンドアウトを配布するなど、資料の紙での配布があると思います。以前では、そのような便利なプレゼン装置はなかったので、プリントを配布することが当然だったのですが、IT機器の進歩は、それが当然ではないとなってしまったのか、あるいは、講義を担当される先生方が忙しいのか、配布資料なしに、講義が行われることがあって、混乱します。
ただ、どのような教材を資料として配布するかなどは、担当教員が、まず、一義的に決めることなので、実際に講義が行われないと、講義を受ける側も、配布資料が必要かどうか、わかりませんよね
私は、講義では、担当する教員側が、配布資料を作り、事前に配布するのが当然だと思ってきたのですが
3日間続く医師国家試験を突破するには体力が不可欠
この春の医師国家試験がうまくいかなった方から、敗因というか、次の学生たちへのアドバイスを聞き取りしていますが、皆、同様に言うのが、「3日間ある医師国家試験には、知力も大事ですが、体力が大事です」
「2日目の午後ぐらいから、注意力が低下してきて、3日目はもう駄目でした」
「あとで、見直してみたら、どうして、間違いを選んでしまったのかという間違いをいくつもしました。
「1日の休み時間に、答えあわせを大きな声でしている他大学の受験生が気になって、もう、精神的にだめになってしまいました」
医師国家試験突破には、知力と体力が重要なようです。さらに、精神力も大事で、注意力の持続なども重要だとのことでした。
注意力が低下すると、間違いをおかしてしまうような問題、選択肢が出題されるものがありますし、なかなか、大変ですね
それから、休み時間に大声で答えを言っている受験生の存在ですが、自信がないので、それを確認したいから言っていることが多いと思われ、つまり、間違った答えである可能性が高いと思います。
なので、気にしないようにしなければなりませんね
これも、精神力の1つかな
当たり前のことなのですが、結局、十分に余裕をもって、試験の準備、対策をしておくと、精神的なゆとりや不安の低下につなげることができるだろうなと思いました。皆、1年後のゴールをめざして、がんばれ。先日、日本国内のいろいろな大学のPBL-Tutorial教育の担当者が集まる会議がありましたが、そこで、感じたのは、同じPBL-Tutorial教育といっても、各大学によって違うということでした。
原則的な仕組みは同じなのですが
小グループは何人か、週に何回Tutorと過ごすのか、Tutorは誰がするのか、一人のTutorはどのぐらいの期間担当するのか、学生同士の討論は何回あるのか、一回は何分間か、討論時間への教科書類の持込は禁止か、期間は、3ヶ月以内か、1年以上か、課題はどんなものか、学生のなにを評価するのか(試験がない場合もある)、そもそも、何年生に実施しているのか
ぜんぜん、違うのです。うちの大学では、医学科3年生の9月から医学科4年生の2月まで実施し、1グループ7名を基本に、Tutorはほぼ1ヶ月間固定して1グループを担当し、毎週2回(1回90分間)の討論に必ず同じTutorが同席します。だから、大体計8回ぐらい、討論に同席します。課題症例は、1症例を1週間です。教科書の持込はOKとし、教科書をみてもよいし、自由に討論をさせますが、課題症例をもとに、病態メカニズムや鑑別診断、検査所見、そして治療方針の検討をしていきます。その過程の中で、学生が自らの自己学習を内省(Reflection)しながら、医師としての成長を促進することを目的にしています。評価は、Tutorは、個々の学生およびグループとしての学習能力の両方を評価します。それには、出欠に関する評価もあります。また、学生同士の評価も点数化します。これらを総合して、「日常点」と呼んで、成績となりますが、アチーブメントテストや総括試験を行い、ある一定の成績以上を修めた場合を合格とし、試験成績が届かなければ、たとえ、Tutorや学生同士による「日常点」がよくても、不合格となります。このような評価方法で、2年ほどやってきまして、こんな感じになります。1クラス100人で1ヶ月間で、大体20名(5名から35名の間)ほどが成績不良となり、いわゆる再試験を受けてもらいます。「日常点」での成績不良は5名ぐらい、試験による成績不良判定は15名ぐらいです。それぞれの再試験での合格率は、「日常点」での不良者の場合は50%程度、試験の不良者では40%ぐらいです。「日常点」での不良者の場合は、試験成績の平均点がよいので、再試験では合格となる率が高いようです。「日常点」の不良者の場合、再試験で救済するのは理論上おかしいのですが、再試験で救済するのは、最初の試験もよい点であることを条件としています。また、試験を2回も受けることが罰則ともいえますので、このように運用をしてきました。本当は、学生の成長を促すには、1ヶ月は最低限で、もう少し、長く、3ヶ月以上としたいのですが、なかなか、現実として難しい感じです。
同じ学生を、3ヶ月ぐらい、様子をみないと、成長があったかどうか、わかりにくいと思うのですが
ある大学では、「PBL-Tutorialの討論では、鑑別診断を網羅的に列挙する能力の開発がもっとも重要と考えている」とのことで、しっかりとやっているとのことでした。それも、1つの考え方だなあとは思いましたが、うちの大学では、鑑別診断も大事と思いますが、その前に、やはり、病態メカニズムの理解が重要と考えています。基礎医学を1年ほど学んだあと、1年半にわたり、PBL-Tutorial教育を行っているので、解剖学、生理学、病理学などの縦割りの各知識を、患者さんの病態という枠組みの中で、横断的につなぎ合わせる作業と思っています。これで、縦と横の知識が密につながると期待しているのです。病態メカニズムが理解できれば、治療法については、自然と理解できると思います。
というか、治療法を開発するために、病態の解明が行われてきたという医学の歴史がありますからね
他大学のやり方で、討論の時間に教科書持込不可というやり方、それにより、討論が活発になるのならと、一度、試験的にやってみようかと、検討を始めています。また、討論へのTutorの介入の具体的なやり方の標準化もやっていきたいと思っています。
「とりあえず卒業してから」って言うけれど
医師国家試験に合格しないと、医師免許の付与の用件を満たさないし、そうすれば、臨床研修ができないし、ということですが、もちろん、合格するつもりで受験するわけですが、結果として、合格できないことがあります。事前にある程度予想ができる場合もあれば、予想外というか、おもいがけない結果になることもあり、試験というものの怖さをいつも感じさせられています。いい方向への予想外なら喜ばしいのですが、大昔ならともかく、最近は、必ず不合格になるだろう というような方が卒業することはないので、喜ばしい方向への思いがけない結果というのはありえません。
合格するだろうと思っていた方が、思いがけず、不合格になるということが少ないながらあるということですね
だから、やっぱり、卒業案件のほうが、国家試験合格基準より緩いのかな
このことに関し、よく、こういう意見も聞きます。
「とりあえず、まず、医学部を卒業して、それから、医師国家試験対策をして、2回目で合格するようにします」
意味はよくわかるのですが、実際には、以下のような現実問題があって、卒業しないで、医学生のままのほうがよいこともあります。身分が、社会的には無職となってしまう。「医師国家試験の受験浪人です」というのは、あまり社会的には意味をもたないようです。
たとえば、アパートの大家さんや不動産会社は「それでは賃貸できません」って言うのが普通
生活の基盤が変わってしまうのです。子供がいる場合も、保育所へ預けようと思っても、市役所の担当者の方が、「なぜ、無職なのか」と、こだわったりして、スムーズにいかないこともあります。大学とは無関係になってしまう。法的には、卒業生ということで、大学との関係がなくなってしまいます。大学が会いたいと思っても、本人が行きたくなければ、行く必要はないわけです。そういう関係になってしまいます。それでよいという方もたまにはいるのかもしれませんが、拠り所がないというのは、私なら寂しいと感じます。もちろん、大学としては、卒業生に対しても、医師国家試験の受験手続やマッチング病院の登録など、必要な支援はしますので、大学側から関係を絶つというようなことは一切ありません。でも、卒業したとうことから、通学定期をとることもできませんし、学生側もすぐに困ることがあります。
マッチング病院との関係は
卒業前、国家試験受験前に、臨床研修病院のマッチングが行われます。なので、マッチング病院に結果を伝えて、研修医をできなくなりましたと断らなければなりません。これもつらい作業です。
マッチング病院の臨床研修担当の先生からみれば、「卒業できないことになりました」と、「国家試験がうまくいきませんでした」では、どちらがいいのかな
これは、よくわかりません。どうしても、医師国家試験合格を勝ち取る学力もないし、それとは別に、単位や卒業試験の成績など、卒業案件を満たさない場合にしても、無理に卒業をめざすよりも、医学生のまま、6年生をもう一回するほうが、社会的な身分は変わりません。
授業料は必要となりますがね
共用試験CBTの続き
昨日の共用試験CBTの会議で、「今年から、市販されている再現問題集に収載されているものと”よく似た問題”を、出題しないことを検討する」との説明を受けたので、これは興味深いと、帰りの新幹線の車内からブログをアップしたのです。それから、ゆっくりと、考えてみたのですが、よい問題であるなら、排除することは現実問題として難しいので、問題を改変するなりの工夫があるかもしれないとは思いました。しかし、tomoさんからもコメントをいただきましたが、320問の問題の中には、過去と同じ問題もわざと出題されており、それは、経年的な成績の変化や、各自の成績の標準化集団での位置に換算するために重要な処理であって、そのためには、選択肢の順番すら入れ替えはしたくない とまで、説明をしていましたので、なかなか、再現問題集の問題をすべて出題しないなどの措置はできないだろうと思い直しました。なお、これらは、私の勝手な想像であり、実施団体の正式な表明ではありません。とにかく、再現問題集であっても、よい内容のものは、勉強するときのよい資料となるのは間違いありません。
医学学習に、がんばりましょう
なお、共用試験実施機構も言っていますが、この試験に受かりさえすれば、臨床実習に進む条件を満たすということはなく、OSCEもありますし、また、各大学、それ以外の進級条件もあると思いますので、単なる受験対策勉強だけをして、偏った知識の偏重になることなく、人間性も磨くようにしていってください。
今年の共用試験CBTでは再現問題集の問題を出題しないように工夫するとか
今日も、東京出張でした。共用試験CBTの会議です。いろいろ、興味深い情報が手に入りましたが、1つ面白かったのは、再現問題集が出回っているので、今年から、再現問題集の問題を出題からはずすことを検討すると言っていました。
医学の勉強会
学年を超えた学生同士の勉強会を促進しています。大学というところは、学生が自ら学習を展開していく場所と考えています。学生が中心です。残念ながら、どうしても、教員の都合を優先しがちな状況に陥りやすいのですが、それは、少ない教員リソースを効率的に活用するという、この国の「島国根性」が背景にあるようにも感じます。さて、学生が中心ということは、教員から教えてもらうだけではないということで、学生同士の勉強会の促進策をしています。疑問・質問を持つこと、は、理解のための大事なステップですし、また、教えることは、教える側にとっても、自分の理解をさらに深めることにつながるからです。同級生同士の勉強会、教えあいの横のつながりのためには、同時に同じ課題を用いて能動的に学んでいくPBL-Tutorial教育の利点がありますし、Tutorial室などの勉強スペースの利用には、一人一人単独で利用するのではなくて、グループで利用することや、1つの部屋を同級生が一人で利用している場合には、他の部屋が空いていても、その部屋を同室することを勧めています。そこで、質問しあい、教えあい、が展開されればと期待しています。
なかなか、一人ずつで部屋を使っていることが多いのだけれど
さらに、縦のつながりも推奨しています。3年生が1年生を教える、4年生が3年生を教える、6年生が4年生を教えるというような形態の勉強会を企画して実施するよう、促しています。そのための学生クラブもできました。まあ、試験の直前に勉強会をしている感じのときもありますが、薄っぺらな単なる試験対策の配布の会に陥ることがないように、とは、彼らに言ってます。先日も、4年生たちが、新入生の1年生に「インフルエンザ」の勉強会をやっていました。勉強会では、教える側の学生がテーマにそって、膨大な資料を用意してきて、パワーポイントなどでプレゼンテーションをしています。すごいなあと感心しています。講義室の利用や、配布資料などのコピーにはできる限り協力するようにしています。ところで、膨大な提示資料を作ると、どうしても、それを全部話したい、と、使命感にとらわれてしまって、一方的な知識伝達の場になってしまうことがあります。
大学の講義がそうかもしれませんが
たとえば、初めて講義を担当する、熱心な教員ほど、膨大なスライドやプリントを用意してきて、学生たちの聞く意欲が低下するような、そういう、残念な事態とか
学生の勉強会でも、まじめで、熱心な学生が担当すると、そういうことになることがあります。
実は、講義でも、勉強会でも、大事なことは、話す側の発信量ではなくて、聞く側の受信・理解量だと思いますので、いかに、聞く側の注意を高め、より深い理解をもたらすことができるか、が、重要ですね
そのためには、ちょっと、肩の力を抜いて、フランクに行くのもよい方法ですし、聞く側の興味を引き出すような質問から入るとか、わかりやすい例やたとえを示しながら理解を深めていくとかね
そういう雰囲気を醸成していきたいなあと思っています。
大学入試など、総括試験では、信頼性(客観性)が優先されるべきなので
大学入試でもっとも大事なことは、合否を決めるというとても重大な結果となる総括試験ということから、その試験の信頼性(客観性)だと思っています。実際、そのことがもっとも要求されて実施されています。特に、この国では、ペーパーテスト、しかも、マークシート方式などの選択制の試験などが多く実施されています。医学部人気ということで、受験偏差値で測定される学力のレベルはとても高くなってしまっています。しかし、それだけでは、医師についての適性をきちんとみているとはいえないと思うのです。
妥当性のことですね
しかし、結果が重大な総括試験だから、妥当性よりも、信頼性を重視しているわけです。入学に向けた努力の成果が偏差値に現れているということもよくわかります。しかし、ペーパーテストでの選抜の実際ですが、合格者の最低点と、不合格者の合格点の間には、1200点満点で2点差というようなことが実際におきています。
その2点差に意味があるでしょうか
妥当性があるのでしょうか
信頼性を重視して実施されている、現状の入試選抜方法ですが、その妥当性も無視できないと思うのです。ということで、最近では、入試選抜方法の多様化ということで、さまざまな新しい試験方法が導入されています。より妥当性のある選抜方法として、小論文、面接などの定番のほか、AO入試ということで、なにか、タスクを指示されて、その問題解決をするプロセスをある一定期間観察し、評価するなどの方法があります。偏差値に偏重した選抜方法とは違うということで、医師の適性を持った学生を、さらに選抜することができるのではないかと期待されているわけです。先日、AO入試を取り入れたある医学部の先生方と情報交換をしましたが、よい学生が入学してきているとして、さらに人数枠を増やすつもりだと言っておられました。新しい入試選抜方法を研究し、工夫することは重要なことと思っていますが、しかし、どうしても、信頼性が落ちるのではないかと思います。つまり、小論文や面接で学生の優劣をつけることが可能なのかどうか、ということ、を心配しています。
小論文や面接で、90点の学生、どの評価者がみても、同じ点数になるのでしょうか
また、妥当性も気になりますね
面接、90点とと85点の学生の間に、それだけの意味があるのかどうか
また、その数字はどのぐらい信頼性があるでしょうか
結局、いろいろ、入試選抜方法をいじって、100人を入学させても、その100名全員が、よい医師になるかどうか、わかりません。かといって、100人入学させて、卒業時80名にするのは、「医師不足」の中、大学という社会資源の投入効率がよくない。ならば、もう、入試選抜方法をいろいろいじるのではなくて、できるだけ、幅広く、いろいろな方に入学してもらって、結果的に、偏差値を下げ、その中から、医学学習のプロセスの中で、数年かけて、よい医師となってくださる方を、進級させて卒業させていくのが、信頼性も妥当性もある、よい方法だと思っているわけです。入学時に手間をかけてAO入試をするよりも、入学後、長期間をかけて、AO入試を継続していると思えばよいかと考えています。
問題は、教室の広さや、大学の設備、教員数などですので、この国の大学では、なかなか、実現しにくいことなのですが
でも、日本の医学部の教員数なら、アメリカでは、学生数は、一学年20−30名、4学年で、計120名程度だそうです。
日本の医学部の学生数は、5倍の計600名ですね
医師には、高度な数理能力は必要ない、偏差値はもっと低くてよい。医学部の偏差値は高すぎると何度も書いていますが、昨日、東京であった医学教育の研究会で、その思いをさらに強くした。たくさんの私立大学医学部の先生方も来られていたのですが、よく考えたら、そういう私立大学医学部出身の医師のほとんどが、医師としての能力が劣っているということはまったくなく、逆に、偏差値が異様に高い、有名国立大学医学部出身の医師のほうが、医師にふさわしい人間性を持っていない場合すらあるのではないかとさえ思えるからです(客観的な数字はありません。単なる個人的な印象だけですので、間違っているかもしれません。とにかく、言いたいことは、受験偏差値が高いことと、医師としてふさわしい能力があるということとは相関しないということです。もし、優れた医師を養成したいのであれば、受験偏差値以外の方法で評価をする必要があると思っています。そして、そのような評価方法、入試選抜方法として、妥当性と客観性のあるものはないと思うので、もう、医学部の入試は広き門として、ある一定以上の学力がある者は入学させて、入学後の数年間をかけて、医師としてふさわしくない者は別の進路に進ませるようにしていけばよいと思っています。受験偏差値が高い、優れた数理能力を持った若者は、数学や物理学の世界に入ってもらって、コンピュータの開発や金融工学の発展に寄与してもらうほうが、人類にとってもよいと思うのです。そのような日本の若者が、医学部に進んでいることは、人類にとっても大きな損失だと本気で思っています。個別の教育カリキュラムの効果を測定するのは、結局、困難なのだそうだ。今日は、東京の御茶ノ水で、日本医学教育学会主催の「PBL-Tutorial教育ワークショップ」が開催されたので、勇んで出席してきました。
うちの大学で利用している課題症例も持参して
全国の医学部から、30校以上のPBL-Tutorial教育に関与している先生方が、それぞれの大学の課題症例とともに、集まっていました。また、この新しい医学教育方法を、15年以上も前に日本に導入した東京女子医大の先生方も参加されており、とても、刺激を受けて帰ってきました。結論は、今、やっている方向性は間違いない ということでした。それはそうとして、今日、一番印象に残ったのは、医学教育学会で、PBL-Tutorial教育のリーダーの一人となっている専門家の先生がおっしゃっておられた言葉です。
「結局、個別の教育カリキュラムの効果だけを独立して測定することは、困難とされている」
これは、質疑で、ある大学の先生から出された、「学内の反対を押し切って、PBL-Tutorial教育を導入し、数年経ちました。そろそろ、その教育効果を客観的に示してくれ と言われています。
しかし、どうすればいいのでしょうか
」という質問に対する答えでした。医療にしろ、研究にしろ、そして、教育でも、流行があるのです。
ところで、この流行の考え方は、どのような卒業生・研修医を養成したいのか、を考えて、それに即した医学教育カリキュラムを構成しようという考え方 とでもいうのでしょうか
そのためには、客観的に評価できる評価軸を据えて、それを判定しながら、教育カリキュラムの企画・運営をし、適宜、フィードバックをしながら、展開していくという姿勢が求められています。
しかし、Outcome-based medical educationが重要だ、そして、その教育の評価を客観的に評価することができることが前提だとかいっても、その一方で、実は、個別の教育カリキュラムの教育効果を測定することは難しいのですよ では、なかなか、われわれ、医学教育専任教員の立場も苦しいですなあ
特に、最近では、大学の社会的貢献や、大学教員の評価などがやかましく言われるようになっていまして、臨床活動の評価は、手術数やその成績などで、また、研究活動は、その論文数や学会発表などで、ある程度の客観性をもって数字を示すことができるのですが、教育活動についての評価、これも、大事なのですが、しかし、いろいろ、大変です。
もちろん、医師国家試験の合格率とか、共用試験CBTの成績だけでは、真の学力を伸ばす教育効果とはいえないと思うし
それらの数字がよいことは当然としてね
プロフェッショナルへの依頼者は「お客」ではない。プロフェッショナリズムを勉強すると、医療倫理がみえてきます。プロフェッショナリズムは、今、社会でもクローズアップされていて、それは、医師だけでなく、弁護士、会計士、建築士などのプロフェッションの倫理に反する事件が頻発したことがあると思います。プロフェッションについては、以前にも、このブログで触れたので今回は触れませんが、プロフェッションに自らの問題点の解決を依頼する方は、いわゆる商売における「お客」ではありません。医師なら患者さん、弁護士なら依頼人、会計士ならクライアント、建築士なら施主という、別の呼び方が伝統的に確立しています。他の商売と同じ、「お客」という言葉では表さなかったことに、これらの職種の社会的な役割が表されていると思います。
もちろん、病気に苦しむ方だからお客ではない という側面もありますが
病院で、患者さんのことを、「患者様」と呼ぶことが広く行われるようになりました。しかし、これは、医師というプロフェッションの立場から考えれば、正しくない風潮だと思っています。病院の事務員が「様」という敬称をつけて患者さんを呼ぶのは悪くないことと思いますが、医師にそれを強いることはおかしいと思うのです。ホテルでフロントあるいはコンセルジュやマネージャーが、「様」づけで呼ぶことなどをイメージしているのだと思いますが、そもそも、サービス内容として、ホテルと病院は本質的に違うものだと思っています。
第一、望んでなったものではないものに、敬称をつけることが本当に真の敬意を表したといえるのかどうか
本末転倒な感じもします。患者さんの人間性を尊重し、同じ立場で病魔と相対し、医療を実施していくこと、これが現代の医療プロフェッションに課せられた責務だと思うのです。「患者によいと思うことをなし、悪いと思うことをしない」というヒポクラテスの誓いの一文は、現代の医療プロフェッションにはそぐわない内容と思っています。パターナルな医療を表しています。修正するとすれば、「なにがよいことで、なにが悪いことかを、患者さんと医師とで相談して決め、それに従い医療を実施する。」これが、現代の医療プロフェッションのあり方ではないかと思っています。
もし、患者さんが、医療倫理に反する不適切なことを求めた場合は、それを拒否し、適切な代替案を提示することが医師というプロフェッションの役割だと思っていますが
でも、ヒポクラテスの時代の医師は、患者の希望や考えを聞かずに、「自分が正しいと思う」医療を実施してもよかったのです。ヒポクラテスの誓いを現代の医師に無批判に取り入れることはできないのです。いつも、医療倫理の授業で「ヒポクラテスの誓い」を紹介したあとは、学生にこういっています。
「もし、今、ヒポクラテスが生きていて、医師として仕事をしていたら、あっという間に裁判に巻き込まれて、名医どころではないでしょう
時代が変わりました。「お客様は神様です」かもしれませんが、「患者さんは神様です」ではありません。(もちろん、医師も神様ではありません。
医師国家試験に合格する方法
この春の第101回医師国家試験がうまくいかなかった卒業生のうち、連絡がとれて、大学に面談に来てくれた方々の話を聞きました。この春卒業した学生や、去年卒業して、2回目だった方など、いろいろです。
そんなにたくさんの方が不合格な状態ではないので、ほんの数人ですけれど
去年も同じことをしました。基本的に、医学部を卒業してしまえば、大学とは関係ないから、大学に面談に来る義務はないし、大学に行きたくないといわれてしまえば、それでおしまいようなものですが、皆、大体、相談に来てくれます。やはり、今年の医師国家試験は、いままでの傾向とは違う出題が多く、面食らったと言っていました。不合格だった理由は、それぞれに違い、全体の正答率が届かなかった方、必修問題の正答率だけが届かなかった方、また、必修問題も間違えた方(必修問題だけで不合格だったわけではない)など、いろいろです。彼らに、医師国家試験に合格する方法を聞いてみました。
3日間続く試験を最後までやりぬく体力
受験生の80%以上が正答する問題を間違えないこと(簡単な問題はかならず正解にすること)
という意見が多かったですね
1年間は、長いようで短く、短いようで長いので、途中で気合が抜けたり、あるいは、へばってしまったり、体を壊したりしないよう、長期的な計画をたてて、がんばっていって欲しいなあと思っています。「臨床実習は、興味深く、やっぱり、楽しいです。
この4月から臨床実習に入ったばかりの新5年生に、「どう
」と、尋ねるようにしています。ほとんどの学生が、このように答えてくれます。「臨床実習は、興味深いですし、また、やっぱり、楽しいです。そのときの、学生の顔、表情の明るさも、みせてあげたいと思います。4年生までの、PBL-Tutorial教育のとき、つまらなさそうな顔をしていた医学生も、5年生の臨床実習では、とても楽しく、生き生きと実習に臨んでいます。
やっぱり、そうですよね
臨床現場には、学生たちにとって、刺激がいっぱい満ち溢れているようです。
4年生までの医学教育を臨床実習に負けないよう、興味深いものにしていかねばならないと思っていますが、どんなによくできた作り物よりも、やっぱり、本物のほうがいいよね
臨床実習に進むために、また、臨床実習を実り多いものにするために、基礎医学やPBL-Tutorial教育を経ねばならないということかと思います。
別に、わざとつまらなくしているわけではありませんけどね
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病院で働いている方、医療事務を目指している方、ぜひ立ち寄ってください。
ちりんの日記の下書きのためのサイト
(旧 医学教育でのひとりごと)
医学部の医学教育の現場から、地域医療の現場に飛び込みました。医療の最前線での毎日から、感じたこと、考えたこと、をつづりたいと思います。入試の地域枠の是非についてはいろいろ意見がある。国の方針転換により、全国の多くの国立の医学部医学科において、地域枠での入試選抜の設定が行われるようになりました。国立大学は、本来、国の予算で運営されているべきものですが、地域枠に関する部分の予算に関しては、文部科学省からのものではカバーできず、足りない分は、各県からの予算が出るようです。
しかし、また、その県の予算も、厚生労働省の補助金などから補填されるようであり、なかなか、複雑ですが、結局、県のお金といっても、やっぱり、国からのお金、ということになるのかな
今回の医学部定員増についての政策転換の論議も、厚生労働大臣がしきりに発言してくださっているが、今回の医学部定員増の論議から見えてくるのは、国は、医師養成数の最大の関所を、大学入試としていることであり、厚生労働省が主務としている、医師国家試験の関所よりも、ましてや、大学の進級判定などはあまり重視していないということのようです。
でも、医学部の教育を担当させてもらっている教員の意見を言わせてもらえれば、それだと、入学させた学生の全員を医師として卒業させていく、しかないわけで、そんなこと、非現実的だと思いませんか
(現役、医学生たちからは、なんてことを言うんだ、って、怒られそうですが
笑)きちんと、医学学習に取り組んで、成果をあげていく学生を、きちんと医師にしていかねば、全体がおかしくなりかねないので
じゃあ、大学の定員枠については、そもそもは、文部科学省の担当ですが、それは、医学部といえど、同じですけれど、実は、医師の数の調整という、厚生労働省の医療行政にとって大事な部分の施策が、医学部の入試定員枠での調整という、つまり、文部科学省の担当なのかといえば、そうではないみたいで、それが、今回の議論からみえてきました。
文部科学大臣は、あまり、医師不足の医学部定員増について、発言がないようですよね
発言をなされているのかもしれませんが、マスコミには報道されてないように思います。
まあ、文部科学省は、この点についての長期的展望には立ちにくいからかな
「それは、厚生労働省の領分だから」ということで
では、医学部の運営って、国は、一元的には運営していないということかな
大学の教員としては、ちょっと、気になるところです。
なるほど、そういうことだったのだなあ
私は、医学部の入試に、人物本位の選抜方法を実施することなど、あまりややこしいことは考えずに、もっと、医学部入試の定員枠を、いまの1
5倍から2倍ぐらいに広げて、原則、学科科目(あと、高校の内申書ぐらいかな)だけで、客観的に選抜(成績開示にも応じることができるように)し、卒業定員にむけて、入学後の医学部内の進級判定や卒業判定、そして、医師国家試験での評価をきちんとしていけば、と、思っています。
これで、「入学しやすいけれど、卒業し難い」という、欧米の大学と同じになりますよね
特に、進級判定については、医学学習にいそしむ医学生たちを長期間にわたって継続的に見て、その成果を判定していくことで、医師としての資質をある程度みていくことができると、このように思っています。これを、「入学後、継続的に続く、AO入試」と考えています。というのは、難関である医学部医学科の入試突破後、医学学習に熱心に取り組まない医学生の存在に、まいにち、頭を悩まされているからでもあります。
(そういう学生も進級させて、医師にしていかねばならないのか
大学入試にしろ、あるいは、医師国家試験にしろ、どうしても、客観性が最大限に求められるものであり、そこをどんなに工夫しても、「人物評価」を客観的に行う、ということは不可能に近いだろうと思っています。ということで、一般入試枠にしろ、地域枠にしろ、「人物重視」の入試選抜は、なかなか、難しいことだろうと思います。
「講義に出ても、言葉がわからないから」
講義に出ない理由を、何人かの学生に尋ねてまわっています。
(でも、警戒されているようで、ほんとのことはわからないかなあ
複数の学生が、こんなことを言っていました。
「講義に出ても、先生が言っている言葉、専門用語や英語での略語がよくわからないから、結局、理解ができないのです」
それを聞いたので、最近の講義では、先生がどんな単語で学生に話しているのかを確認してみました。特に、先生が、一番言いたい事を言うときに、気持ちが高ぶるのか、こういう言葉を多用して、解説をしている場面に何度か、出会いました。慣れれば、どってことない、専門用語や内部の簡略語ですが、慣れない間は、かえって、理解が進まない理由になりそうです。
また、まだ、未学習の領域の言葉が、先に出てきたら、聞く側の学生たちも大変だよね
専門用語って、定義がしっかりしています。「名前をつけることが学問」ということで、なにか新しいことを発見したら、そのことに名前をつけていくことが始まるからです。
前に、このブログで、ペニシリン結合タンパクのことを紹介しましたが、これなどは、それに当てはまりますね
なので、何かを説明するとき、専門用語を用いると、とても、的確に、相手に伝えていくことができるので、いいわけです。これが、学問になっていくわけです。学生は、学問に入ろうとしているか、入ったばかりで、言葉が十分にわかりません。なので、講義では、講師は、自分が相手をしている学生の状態を把握して、話すことを決めていかないと、なかなか、よい講義は成立しないかもしれません。
同じテーマで話すのであっても、相手の学生のレベルに応じて、内容を変えていかねばならないですね
また、非常勤講師の先生による特別講義がうまく噛み合ないことがあるのは、このあたりも理由かもしれません。ということで、講義をするときは、注意したいものだと思います。私も、注意はしているのですが、なかなか、うまくいかないこともあります。
でもね、ということは、講義がよかったか、悪かったか、は、先生だけのせいでもなくて、講義を聞く側のレベルも大事ですね
学生のみなさんは、学問を学んでいくのですから、めげずに、がんばって、講義を聴く場数を踏んでいくことが大事だと思います。
大変だけれど
医学部医学科は、卒業までには6年間もあるのですから
「講義に出てもわからない」と、言って、講義に出なければ、いつまでたっても、わからないままかも
わからなかったら、「それは、どういう意味ですか」と、どんどん質問したらいいのではないだろうか
講義を止めるのは、「KY」と思われて嫌かもしれないが、すれば、講師の方も、「あれ、この学生たちは、このあたりのことがわかってないのだな」と、気づくことにもつながり、講義の内容やレベルが適切なところに再設定される可能性が高いですよね
そして、それでも、わからないところは、教科書で確認していく、こういう丁寧な学習が大事なのでしょう
ということは、よい教科書を持っておかねばいけませんね
講義で勉強するのは、実は、大変なのです。
「学問に王道なし」って、言うでしょう
大手予備校から講師をお招きし、この春の入試結果の分析をお聞きした。今日は、大学全体の学部から担当の教員が集まって、入試に関する勉強会がありました。講師は、なんと、大手予備校のデータ分析や進路指導を担当されている方です。
どこの予備校か、は、ふせておきますが
国立大学といえど、やはり、入試のプロ、のお考えも聞いておくことは大事ということですね
もちろん、あくまでも、いくつかある参考意見、資料の一つという位置づけであって、その予備校や、その方のお考えをそのまま、大学の入試の方針にしてしまう、ということは全くありませんから、誤解のないようにお願いします。また、大手予備校が持っている、個々の受験生のデータが、大学側に伝えられているようなことは一切、ありませんので、ご安心ください。なお、うちの大学だけでなく、ほとんどの大学が、このような研修会や講演会をして、大手予備校から講師を招いているそうです。いろいろ、辛口のご意見もありまして、講演のあとの質疑も白熱しました。率直にご意見をおっしゃる方でしたので、面白かったです。医学部の教員の先生が、質問をされていました。
「医学部医学科の入試では、アドミッションポリシーとして、人が好きか、人に興味があるか、というような、人間性に関する部分を重視して、入試選抜したいと考えているが、それを学科試験の科目の評価を工夫するなどして、評価していくことは可能でしょうか
たとえば、この科目の成績に注目するといいとか
これは、私もずっと、なんとかならぬかと、考えていることの1つです。しかし、大手予備校の方も、この点に関しては、答えに窮しておられました。
「医学部のほうで、このことを研究されて、ぜひ、教えてください」
とのことでした。さらに、その方は、こんなことまで付け加えられました。「私も、予備校で、進路指導として、学生面談もたくさんしてきましたが、医学部医学科をめざしたいという学生の場合、この学生に診てもらいたいと思うような人間性を感じる学生は、10人に1人ぐらいかもしれません。もちろん、これは、客観的なデータではなくて、この講師の先生の、1つのユーモアであろうと思います。
「この学生に、将来診てもらいたい」というような評価軸は、客観的に評価することができないものですから
前に、進学校の高校の進路指導の先生にもお尋ねしたことがありますが、同じようなことをおっしゃっておられました。
「医学部医学科に進みたい、という学生がいたとき、明らかに学業成績が届かないのなら、こちらの方面はどうか、などと、指導することはあるが、学業成績が、挑戦に値する学生の場合は、たとえ、その人間性に
を持っていたとしても、君の人間性は、医師には向いていないと思うから、医学部医学科を志望するのはやめたほうがいい、なんて、絶対に言えないものですよ
」と、おっしゃっておられました。さらに、今日の講師の先生は、こんなこともおっしゃいました。ユーモアたっぷりの個性的な方です。「たとえば、数学の成績がいい学生が、人間性もいいかといえば、そんな経験則はありませんし、逆に、人間性がよいと思えない学生のほうが、数学の成績がいいかもしれません。
(笑)」(これも、この方の一種のユーモアとは思いますので、まじめに反論するのはやめてくださいね
私も、数学が得意で、しかも、すばらしい医師あるいは医学生、という方は、いくらでも知っていますから
ご安心ください。
もし、医学部医学科をめざす受験生の中で、人間性にも優れた学生というのが、10人に1人ぐらいだったとすれば、受験倍率は、10倍ぐらいは必要、ということになるのでしょうか
しかし、こちらの選抜の評価軸は、いろいろ工夫はしていますが、人間性を中心とした評価であると自信をもっては言えないので、倍率をあげても、それほど、眼に見えるような効果はないかもしれませんね
まあ、でも、これだけは、言えるかな
私も、たくさんの医学生を見てきましたし、今も、たくさんの医学生との出会いがありますが、ほとんど、みんな、すばらしい人間性を持っていると思います。
「全員」ではないのか
と、聞いて、困らせないでください。でも、心配な医学生は、ほんの少しですし、また、医学部も、教育機関です。私は、そこで、仕事をしています。どんな医学生でも、よい人間性を示すように変わっていくよう、効果的な医学教育をしていきたいと思って、学生を信じて、毎日、がんばっています。
若い医師が、病院にいる時間が長くなりがちなのは
自分もそうだったのですが、経験が浅い、若い医師は、どうしても、病院に長くいることになってしまいます。どういうことかと言いますと、入院患者さんの診療を主に担当する事になりますが、経験がある医師なら、患者さんの病名や状態から、おおよその経過の予想ができることが多いし、また、それだけでなくて、それぞれの患者さんの病態に応じた、個別の治療計画、オプションなども、いろいろ、予想ができて、結構、周到に予定することができます。だから、必要な指示などをカルテに書いたり、病院情報システムなどに入力しておく余裕があり、「こうなったら、こうだから、こうしておいて」などの事前指示も、盛りだくさんにやっておくことができます。ところが、経験が浅い医師の場合、病態の把握が十分にできないことが多いし、合併症など、本筋でない部分の対応は見落としたり、対策を後回しにしなければならず、ましてや、今後予想される、いろいろな事態の事前予想と、そのための必要な措置、などを想像することも十分にできません。それどころか、知識や経験のなさから、逆に、「普通、こういうときは、これはしないものだ」とか、「こういうことになるから、はじめから、こういう指示はしないのさ」など、あとで、先輩医師から、「結果論的指導」をされてしまう、困った事態を引き起こすことになってしまったりして、逆に、右往左往してしまったりします。でも、自分が担当になったことで、その患者さんが不利益になってはと、責任感もありますし、なので、夜になって、他の医師たちが「それじゃ」って、帰っていっても、「まだ、病院にいるから、なにかあったら、言ってください、呼んでください」って、看護師さんたちや、患者さんにも言って、病院に長く居ざるを得ません。今後、何が起きるか、わからなくても、そうやって、病院の中にいれば、なにが起きても、まず、患者さんのそばへ、現場に急行すること、これが、できます。これは、経験のある先輩医師の事前指示に負けない、重要な役割、責任を果たすことができるのです。「遠くの自宅にいる経験豊富な医師」より、「今、その現場にいる、若い医師」の方が、存在意義があることになるのです。
そして、先輩医師に、状況を説明して、対応策を教えてもらったり、あるいは、ベテランナースにも、教えてもらったりね
こうやって、成長していくのです。誤解のないように、言っておきますが、私は、もちろん、若い医師は、経験がないのだから、奴隷のような、労働搾取のような、ひどい制度のもとで、文句を言わずに、奉仕をすべき、などと言っているのではありません。
しかし、病気に困っている患者さんのために、十分な医学知識や経験に基づく、医療サービスが提供できないけれど、そして、その患者さんのご理解のもと、研修をさせてもらっているのであれば、やはり、こうなってしまいがちなのではないでしょうか
最近、病院の勤務時間や時間外手当などの条件を気にする、研修医や若い医師が増えているようです。このことは、卒後臨床研修制度のせいばかりでもないのですが、とにかく、今のままでは、将来のこの国の医師のレベル、トップレベルはともかく、特に、平均的な医師のレベル、ガタンと落ちてしまうのではないかと、本気で心配しています。医師という仕事には、本質的に、このような部分があり、経験を積んで、よい医師になるためには、病院にどうしても長く居ざるを得ないことが多い、ということです。
また、批判のコメントがあふれるかな
まあ、ここは、「ひとりごと」ですから、お手柔らかにお願いしますね
今年の共用試験CBTは、かなり、成績よかったようだ。臨床実習に入る前の医学生に対して、臨床実習への進級のために、全国の医学部が受験を義務づけた、共用試験CBTですが、うちの大学は、2月に4年生が受験しましたが、実施時期は、各大学で異なるので、なかなか、全国の成績集計がわからないのですが、今日、実施機構の方から、パンフレットが届きまして、全国のデータがわかりました。実施機構のほうでは、大学別の成績などはオープンにしていませんので、他大学のことや、他大学と自分の大学を比較したりはできず、自分の大学の成績と、全国集計の数字しかわかりません。
うちの大学の平均点は、82
1ということでした。7でしたので、去年もすごくよかったのですが、今年の学生たちも、かなり、差をつけたようには思われます。今は、晴れて5年生に進級し、臨床実習をやっています。
全国の標準偏差は、8
3だそうですが、うちの学生たちは、平均点が、全国より6
7点も高い上に、標準偏差も5
17しかありませんから、高い平均点を中心に、皆が狭い範囲に分布していて、つまり、クラス全体でも、よい結果だったと言っていいですよね
もうひとつ、トップ2
5%の学生(全国約7500人の医学生とすると、トップから187番目以内、ということになります)は、実施機構の方で評価区分を学生別にしてくれるので、わかるのですが、そのような優秀な成績の学生の数、うちの大学では、学生数は100人ですから、計算上、3人程度ということになります。ところが、今年のうちの学生たちの中で、この評価をもらった学生数は、13名もいました。全員、医学部長から表彰状をもらっています。しかも、今日、あちらから送られてきたデータでは、この評価を受けた学生は、全国で128人だったそうですから、そのうちの1割は、うちの大学の学生と言うことになります。医学部は全部で、80校ぐらい、国立で40校ぐらいですから、これは、快挙と思います。また、トップから22%以内に入っている医学生の数ですが、全国では、トップ22%以内は、計1652名だそうですが、医学生の総数からいえば、うちの学生は、22%なら、22名程度まで、ということになるはずですが、これも、実施機構が各学生の評価をしてくれていますので、足し算しますと、さきほどの13名も加えて、計67人でした。
合否ラインを70点としていても、ほぼ、全員が合格できるという、成績でしたし、トップクラスの学生も多いし、クラス全体の成績もよい、ということで
もちろん、すばらしかったのは、個々の学生たち、クラスの皆さんたちで、私のことではないのに、私も、とても、うれしいです。今の4年生たちは、来年2月に、また、この試験を受けることと思いますが、この1年間、よく勉強を重ねてきていますので、今年や去年の先輩たちど同様、すばらしい成果を示してくれると思っています。
がんばっていきましょう
もちろん、共用試験CBTで評価される知識だけが、よい医学生、よい医師の評価軸ではなく、態度、技能、人間性、などが、よい医師ということには欠かせないと思っています。その点も、毎日、がんばっていきたいと思っています。
医学生のみなさん、ご理解、お願いしますね
これは、5年生になっても、6年生になっても、研修医になっても、大事なポイントです。今、医学部受験を考えている、受験生のみなさん、将来、よい医師となって、活躍するためには、まず、ぜひ、しっかりと医学の勉強ができる大学を選んでください。来春、すばらしい方々に、このキャンパスで会えることを、楽しみにしています。
クリティカルパスの実施は「考えない医師」を増やしてしまうかも
今日、講義にこられた先生がおっしゃっておられました。
「クリティカルパス、クリニカルパス(あるいは、標準的治療も
)の作成は、考えない医師を増やしてしまうかもしれない」
まったく、同感です。今、標準的治療計画の策定が進められています。医療事故の防止やEBMの観点から、さらには、複雑な病院の業務の合理化は、多忙とされる医師の業務量削減や国民医療費の抑制にもつながるかも、と、期待されています。「どんな医師が担当しても、一様に、最善の結果が得られる。
しかも、低コストで、安全に」
懐疑的に思っています。もちろん、医師たちが、思いつくままに、勝手な医療をやっているようでは、対象となる患者さんたちも、また、医療費を負担している側も、たまったものではないかもしれません。もちろん、医療を、標準的に、戦略的に、行うのは、大賛成で、無駄な事や同じ事について、毎回、同じように考える必要はないでしょうけれど、かといって、すべての患者さんを同一視して、同じ治療戦略でいいか、というと、そうはいかず、どうしても、例外やオプションが多くなります。つまり、標準的な治療計画の策定って、簡単ではなくて、すごく難しい事だろうと思うのです。システム論的には、標準化するメリットって、例外が多くなると、どんどん小さくなり、ある一点を超えると、逆に煩雑になります。プロフェッションの仕事の管理や合理化は、プロフェッションしか無理だろうと思います。医療は、本当に不確実なものの上に組み上げられています。医学はまだまだ発展途上だからです。よく作用機序がわかってない薬を使わねばなりません。作用機序がわかっている薬のほうが少ないかもしれないくらいです。なにか、1つ発見や解明があったら、医学の進歩ですが、その1つの進歩により、新たなわからないことが、3つぐらい増えるような気がします。また、患者さん一人一人の体の反応は千差万別で、同じ事をしても、患者さんによって、反応が違うことは当然、という感じです。それに、患者さんには、心が、感情があります。だから、機械やロボットでは、生身の患者さんの治療は担当できないのです。患者さんの診療を担当する医師に求められることは、注意深い観察と情報収集、慎重かつ大胆な決断と治療、と、思います。だから、医師には、「感じること、考えること」が常に求められるのです。この患者さんの体の中では何が起きているか、今後はどうか、それを防ぐにはどうすればいいか、頭をぐるぐると回転させて、考えなければなりません。
そのためには、患者さんや他のスタッフとのコミュニケーション能力も大事ですし、質の高い情報収集のための診察技術や機器の操作技術、それに、決断した治療法の知識と経験、が必要ですね
どんなに、自動化しようと努力しても、100%の患者さんにパーフェクトに対応できる自動化システムは組み上げられないと確信しています。同様に、クリティカルパス、クリニカルパスの作成は、下手をすると、「考えない」医師、「考えるのを面倒がる」医師の増加につながるのではないか、ということを心配します。「考える医師」を育てたいと、そのためにはどうしたらいいか、と、いつも考えています。今日は、日本でも有数の伝統校の教授をお迎えして、特別講義がありました。学生たちは、どんな感じで受講しているかしらと、講義室へ足を向けました。事前から、有名な教授の特別講義があると、宣伝し、また、講義資料を事前配布するなどの工夫をしておきました。
なので、特別講義があることはある程度知れ渡っているだろうと
これは、単に、有名大学の有名教授だから、などという、理由ではなく、この教授の講義は、毎年、実施していますが、すばらしい講義だからです。学生に聞かせてあげたい講義の1つです。さてさて、部屋に入ったら、びっくりです。講義開始5分前ぐらいでしたが、200人ぐらい座れる、大きな階段状の講義室に、20名ぐらいしか、学生がすわっていません。しかも、中央や前の方は座っていなくて、両サイドの後ろのほうに、それぞれ、左右に座っていますから、余計に空席が目立つ。
この講義室の椅子は、赤系の色なので、さらに、空席が目立つなあ
ところで、講義室の後ろの方、特に、階段状の講義室の後ろって、学生に人気がありますよね
その理由は、なんでしょうかね
講義室の全体が見渡せて、講義がよくわかるからでしょうか
あるいは、講師の先生から、距離がとれて、しかも、邪魔をされず、第三者的に俯瞰、観察できるからでしょうか
他にも、考えられる理由があるかなあ
もちろん、うちの大学の学生たちにも、講義室の真ん中や前の方に定位置を持っている学生もたくさんいます。しかし、今日は、僕が部屋に行くのが早かったのか、そういう学生が部屋に座っていませんでしたので、びっくりし、また、危惧を抱きました。
「せっかく、遠方まで講義に来ていただいたのに、こんな人数では、あまり、熱演が期待できないのではないだろうか
せっかく受講に来ている少人数の学生にも気の毒だ。」やはり、講義をする先生にとっては、たくさんの聴講生がいたほうが、張り合いもあるというものだろうと思います。時間を逆算してみたのですが、おそらく、東京駅を朝7時過ぎには出発されたのではないかと思うのです。部屋に来られていた、医学部長も、ちょっと、苦笑いしています。講義には、「いい講義」と、「悪い講義」があることは否定しません。もちろん、教員は、講義法についての修練を続ける義務があることも認めます。うまい講義をすることが目標だろうと思います。それによって、学生たちがより理解を深めてくれたら、それでいいのです。
もちろん、「悪い講義」だから、出席する必要はない、なんて、私は思っていませんが
ところで、今日の講義は、「いい講義」のはずです。そのオーラを感じるよう、こちらは、事前から工夫をしました。(そんな「工夫」は、すべての講義に対してやって欲しい、って、他の教員の先生方から怒られそうです。
学生たちも忙しいのでしょう
しかし、少なくとも、「いい講義」には、たくさんの学生が集まって欲しいものです。
もちろん、すべての講義にたくさんの学生の出席が欲しいですが、それはこっちの欲張りと思いますし、学生たちの出席者数という「反応」をみて、講師の側も、講義法を考え、工夫する出発点になるだろうとも思うから、「いい講義」には、特別、出席者が多いとうれしいね
逆に、どんな講義にも、多数の出席があると、教員は講義の工夫をしなくなるかもしれません。
「いい講義をしたら、たくさんの学生が出席する」は、正しい命題でしょうか
「いい講義をしたら、学生の理解が深まる」も、正しいでしょうか
どうなんでしょう
講義のほうは、もう、しかたありません。せっかくのすばらしい講義、できるだけ、たくさんの学生に、このチャンスを無駄にはして欲しくない。「この講義は、出席をとるから講義室にくるように、友達にメールでも携帯でも、連絡して、講義室に集めてください」学生からのブーイングは当然です。
でも、すべて、私がその責任をとりましょう
もし、つまらない講義だったら、その価値のない講義だったら、学生に謝りましょう
10分ぐらいで、60人ぐらいにはなったでしょうか
学生は、大学のキャンパスや校舎の中に、結構いるのですが、講義室には足を運ばないのです。
どうしてかな
なので、メールを流してもらったりすると、どこからともなく、学生が現れてきて、講義室は、真ん中もかなり埋まりました。
もともと、200人ぐらい座れる講義室なので、空席も目立ちますが、まあ、最初に比べて、このぐらい空席が埋まれば、講師の先生もやる気が出るでしょうか
出席をとる、という、私の学生へのメッセージを聞いて、その先生は、笑いながらおっしゃいました。「うちの大学でも、内科学や外科学の講義では、出席をとるようになりました。でも、私の講義では、出席はとっていません。学生はgentlemanですから、強制的に講義に出席させられるのは違うと思うからです」と、言ってくださいました。ありがとうございました。
どこの大学も、同じみたいですね
私も、「本当に人の気持ちがわからない学生たちだ」と、ため息をついてしまいました。この仕事をしていると、つい、学生に期待してしまいます。講義に強制的に出席させたり、罰則を振りかざして、講義への出席を強制したりするのは、学生の成長に期待する態度と、全く逆だと信じています。今日も、「いい講義の設定だから、きっと、多くの学生が出席してくれているだろう、うちの学生は、それがわかるぐらい、いい学生、大人のはずだから」勝手に期待し、そして、裏切られました。その先生も、分別のある大人のことを、gentlemanと表現されたのかなと思います。全く、同感です。悪魔の辞典みたいですが、「教育って、勝手な期待をもち、そして、それを裏切られること」かもしれません。もしかしたら、理解のない学生たちからは、「出席をとるぞ」、と言った私のことを、「うっとおしい教員だ。
」って、悪口を言っているかもしれませんね
でも、今日の講義を聴いた学生たちは、きっと、得した、と、思ってくれたと思います。
本当に、「いい講義」だったんですから
今、日本中の大学で、講義の出席確認が広まりつつあります。
これでいいんかなあ
私自身も、不本意な、講義での出席確認作業をしなければならなくて、嫌なんです。
講義室に学生が喜んで集まってくれるようにするには、どうすればいいんでしょう
そんなことを学生に期待するのは、やっぱり、「教員の勝手な期待」なのかな
「先生は、気が長い人だと思っていましたが、そうではないのですね」
先日、ある病院で、「5分間診療加点」について説明を求めていた患者さんに対する対応がスムーズでなかった事務員の態度をみて、カチンときたので、その事務員に意見を言っている私の姿をみた看護師さんが、あとから、私に言った言葉です。
「先生のことを、患者さんの話を良く聞いて、ときには、無関係のようなことも話している姿をみて、気が長い人なのだなあと思っていましたが、実は、短気なところもあるんですね」
それに対する私の答えは、「いや、実は、私は短気です。もしかしたら、すごい短気かもしれません。もし、私の診療スタイルだけをみて、私の気が長いと見えたとしたら、それは、患者さんに対する医師としての接し方の技術的な面をみているのだと思います。私は医師だから、患者さんに対して、そのような対応をする技術を発揮しているだけかもしれません。患者さんに対する態度は、性格ではなくで、技術からなのです。
他にも、ほら、このようにビール腹ですが、アルコールには大変弱いですし
同じかもしれませんよ
怒りっぽい医師は、他の医療スタッフからは敬遠されますが、それが、診療に対する誠実さ、患者さんに対する責任感から、きているものであれば、そして、その結果としての判断や指示が適切なものであるなら、敬遠はされても、信頼はされると思います。それは、そのスタッフやご家族が病気になったときなどに、外来を受診してくれるかどうか、あるいは、意見を求められるか、ということなどで判断できると思います。もちろん、チーム医療ですし、適切なコミュニケーションのためにも、話しかけ難い医師などというのは、デメリットもあるので、よくありません。必要な情報交換や討論ができないような態度を示す医師は、他の医療スタッフの萎縮や消極的態度を招き、結果として、患者さんによい医療を実施することはできない。
医療は、やはり、どうしても、結果で評されるものですし、悪い結果は、まず、第一に、当事者である患者さんにもたらされてしまうものですからね
おっと、私がここで言いたいのは、私の性格が、医師には向かない、ひどく歪んでいるということ、ではなくて(笑)、患者さんとのコミュニケーションや接し方は、医師としての基本的な技術でもあるということです。そして、技術であるなら、それを学び、洗練させていくことが可能ということです。
水泳や自転車の練習のように
もし、患者さんとうまく接している医師たちが、その看護師さんが言うように、その医師たちの性格からのみ達成されている方ばかりだとしたら、私のように短気な者など、よい医師とは違う性格とされる者は、どんなにがんばっても、よい医師になれないことになります。でも、実際は、そうではないはずです。
(自分がよい医師なのかどうかはさておき
もちろん、これからも、修練を続けていきたいです。)自分は、ただ、よい医師になりたい、私を受診した患者さんが損をしてはいけない、と思って、いろいろ、勉強し、感じてきました。そして、自分なりに得てきたものがあるわけです。それを、医療の場で試行錯誤しながら、実践しているだけなのです。これを続けていきたいと思っています。
そして、結果として、性格も改善されたら、いいなあ
もちろん、聖人のような性格を持って生まれたかったと思いますが、そんな医師、この世界に何人ぐらいいるのでしょう
しかも、そういう医師、この現実の厳しい医療の責務の中で、いつまでも、それを発揮し続けていくことができるでしょうか
それができるから、聖人なのかもしれないけれど、私には、短期的には可能かもしれないが、長期にわたって継続できる医師はいないだろうと思います。いたとしたら、でも、それは、厳しい医療の現場に身を置いてないからではないか、とさえ、思います。それぐらい、医療の現場は厳しいものであり、医師や医療スタッフたちの心を荒ませるものであると思います。「気が長い医師」と看護師さんから思われているかもしれない、私の診療スタイルですが、確かに、患者さんの診察時間は長めかもしれません。場合によっては、15分、30分近く時間を使うこともあります。でも、これは、あとに続く患者さんのカルテの山を前に、看護師さんも事務員さんたちも、イライラしていることもあり、また、待たされている患者さんたちにもすみません、と思うことがあります。外来を担当する医師の責務には、その日、病院の受付に来られた患者さんたち全員に対して、平等に、適切な医療サービスを行う、ということもあるのです。極端に、診察患者数が少ない医師は、よい医師ではないかもしれない、と、現実的には思っています。(でも、これは、私のせいばかりでもなくて、この国の医療制度のせいと思います。
コスト削減の結果ですよね
)よく、午前中に50人以上の患者さんを診察するベテラン先輩医師がいますが、すごいなあと、いつも尊敬しています。私にはできません。自分は、午前中の3時間では、30人以上診察することは不可能です。欧米では、午前中の外来では、せいぜい10人ぐらい、20人以上を診察すると医療ミスが起きると言われていますし、北欧のある国では、医師は、一日に5人以上の診察予約を入れない、と聞いた事があります。もちろん、若い研修医の頃は、全然、違っていました。どうやって、患者さんとコミュニケーションとったらよいのか、さっぱりわかってなかったし、目標とする医師像も不明確、それどころか、医師としての自分自身を客観的に反省する事すらできていなかったので、本当に、ひどい医師でした。忙しかった事もありますが、怒りっぽかったし、いつも、ぶつぶつ、文句を言っていました。(そういう医師、どこの病院にもいるでしょうね)本当に悪い医師だったと思っています。今は、理想的な医師像というものも自分の中で明確になっていますし、それに向けて、毎日、努力をしています。外来では、患者さんとのコミュニケーション能力、言語と非言語コミュニケーション、の能力、技術的な向上をめざしています。なので、本当の性格とは異なる、「気の長い」性格のように振る舞う技術が身に付いているのかもしれません。でも、それは、患者さんに対して「気が長い」のであって、他の医療スタッフに対しても同様に「気が長い」のかといえば、少し、その許容度、閾値は違っているだろうなと思います。
当然ですよね
今回のように
先日の医療保険の改訂で、外来における「5分間診療加点」というものが制度化されました。実際には、5分間以上、診察をした場合、カルテなどに、その旨を記録しておくわけです。それにより、病院の診療報酬が加点されるわけです。
(診療報酬といっても、病院に医療保険から入るものであって、勤務医たちの報酬・月給に直結しているわけではありません)
理想的な外来診療を追い求めていると、当然、「5分間以上の診療」となるように思いますが、それはあくまでも、よい医療を求めた結果であって、「5分間以上診療すれば、よい診療」ということではないと思っています。
ここの点が難しいですね
ただ、「検査漬け」「薬漬け」と批判される、我が国の医療保険制度において、このような観点での改革をめざしていることは悪いことではないと思っています。
「良い医療」をめざすということであればね
でも、公的な医療保険制度ということから、どうしても、外形的な評価基準での制度化が、客観的で、公平な制度であるとは思いますので、「5分間以上の診察で加点」という制度の導入になってしまうのだと思います。ちょっと、残念です。
患者さんからの自費診療なら、時間を測る必要はなくて、「よい診療スタイルと思ったので、高い診察料を払います」というような、それぞれの患者さん個人個人の判断で、値段が決められる制度でもよいとは思いますが
もちろん、これは、たとえであって、私は、100%自費診療などのような医療制度の導入には反対です。
それと、「5分間診療加点」という制度が導入されたために、患者さんとの診察時間を長くとる医師の行動について、制度化する前は、「患者さんと話すのが好きだから」「よい医療をしたいから」という純粋な気持ちからのものだったのが、「診療報酬請求額を増やしたいから」ということではないかと、勘ぐられるようになったとしたら、こんな不幸なことはありませんよね
私が、患者さんとコミュニケーションするのは、もっと、「内発的」なものだからです。もっと、医師たちが、患者さんや他の医療スタッフに対して、気長に対応できる余裕のある医療制度であったらなあ、って、思います。(それって、コスト高だろうかね)医師を続けることが、性格を歪めるような社会では、絶対におかしい。
医師養成数増加は喜ばしいが、医師同士の競争が明確になるだろうか
医学部定員の増加ということが、政策となりそうです。大変、喜ばしい事と思います。舛添厚生労働大臣は、勤務医の過重労働の実態を改善するためには、勤務医の数を今の倍にする必要があるかもしれないと、おっしゃっておられましたが、1週間100時間を超えるような勤務を強いられている勤務医の待遇を改善するためには、医師数そのものを増やす必要があるのは間違いないと思います。実態は、労働基準法違反であることは明白だと思っています。片方で、医療費の抑制策についての転換は、まだ、明確ではありません。しかし、医療費の抑制が必要だという考え方には、医療費の増大が、この国の経済にとって、マイナスの効果が強い、という考え方がベースにあるようですが、それは、おかしいと思ってきました。大きな病院の年間の経済額は、100億円を超えます。これは、1つの大きな企業だと考えることができると思うのです。また、スタッフの雇用ということから考えても、医療サービスは、この国の経済において、ある一定の部分を占めると考えるべきと思います。つまり、経済論理からいっても、医療経済の拡大は、マイナス効果ではなく、プラスの効果があるはずなのです。この点について、マクロ経済学の立場からの政策提言があってもいいはずだと思っています。さて、国民医療費の抑制策が継続されるのか、あるいは、変更されるのかは、まだ、よく見えませんが、いずれにしても、医師養成数の増加は、眼に見える形で行われるようですし、なので、医師の養成数を増やすのであれば、少し、微妙な状況になるかもしれません。というのは、医師同士の競争が明確に行われるようになるのではないかと感じるからです。そして、競争の結果として、必然的に、医師の間で、「勝ち組」医師、と「負け組」医師が明確になるかもしれません。しかし、これは、あくまでも、経済論理的な評価軸が中心の考え方かもしれませんので、注意が必要です。なぜなら、医師としての主体性を放棄し、経済に従属することを選択しているかもしれないからです。医師としての主体的な価値観を捨て、相手側の価値観のもとに行くのは、相手が設定した土俵に、こちらから登ることであり、これはもしかしたら自殺行為、あるいは、「飛んで火に入る夏の虫」になってしまうのではないかと感じるからです。しかも、相手は、できるだけ有利にしようとそれを望んでいますからね、気をつけたいと思います。勝負に勝つには、まず、有利な状況を作らねばなりません。もちろん、うちの大学の医学生たちは、それぞれの多様な価値観に基づいて、進路の選択をしていくと信じています。そして、どのような選択をしたとしても、それぞれ、勝ち残っていく医師になると信じています。
それが、経済論理的評価軸であるか、そうでない評価軸であるか、は、それぞれの学生の主体性にも任せたいと思いますが
しかし、私自身、そのような、将来の医師の競争社会、経済論理下であろうと、なかろうと、具体的に、どのような評価軸で行われるだろうか、ということについては、自分自身、20年近く医師を続けてきて、40歳を過ぎ、社会の変革を見ている中で、いろいろ、感じ取れるようになってきましたし、また、こうやって、医学教育や臨床研修に関わる仕事をしていますと、その全体の流れの中で、自ずから想像がついています。そこで、未来の医師となる彼らが成長していく場に、今、関わっている者としては、彼らが、このキャンパスで過ごす間に、その後の社会における彼ら自身の競争が、有利に展開していけるよう、その競争において、有利に働く具体的な成果を生み出していくよう、いろいろ、刺激をしていきたいと思っています。医師たちの競争社会がきたら、逆に、それをチャンスと捉えることができるような医師や大学でありたいと思うのです。これは、うちの大学を、自らの医師としての修練の場として選んでくれた若い人たちに、私たちの後輩たちに、後悔をさせたくないと思っているだけです。
もちろん、自分自身もそうありたいと思っていることもありますが
もともと、ポテンシャルは十分な彼らです。あとは、うまく、それを引き出して、伸ばしていけるようにすればいい。しかし、実際、彼らをスポイルしないようにすることは、意外と難しいものです。他大学において、そのような、よくない実例を見る事は容易です。本当に、教育は、難しいものだと思います。もちろん、すでに、できる事から、どんどん、いろいろな工夫やしかけをしています。結果として、うちの大学の卒業生たちは、自然とその成果を生み出して、成長していってくれていると信じています。もちろん、その成果は、眼に見える物である場合もあるし、眼に見えないものである場合もあります。
多様な価値観がありますからね
とにかく、彼ら自身の競争社会において、非常に、有効に作用するような、眼に見える道具(や眼に見えないわざ)を、たくさん、持たせてあげたいと思っているのです。
できれば、相手の土俵ではなくて、自分たちの土俵で勝負する選択もできればいいね
また、今、医学部をめざしている受験生のみなさんも、医学部の定員が増えることは、うれしいニュースだと思いますが、それだけに、どんな大学を選ぶか、が、大事になってくると思います。ぜひ、うちの大学を積極的に選んでくれたらと思っています。絶対、後悔はさせません。そのぐらいの自信をもって、がんばっていますので、受験生のみなさんも、がんばってください。このキャンパスで会える事を楽しみにしています。
外来を受診した90歳台のおじいさん
別の病院ですが、先日、外来に90歳を超えたおじいさんが受診されました。訴えは、「入院させて欲しい」とのことでした。特に、身体に大きな異状が起きたのではないのとのことですので、看護師さんが最初にお尋ねした問診シートには、「入院したい」と、一言だけ書いてあります。なんでも、他の病院や施設ではだめで、この病院でないと入院しないとのことだそうです。いままで、特に、内科の病院などに通院した事もなく、また、健康診断も、70歳ぐらいを最後に受けていないが、特に、異常を指摘された事もなく、元気に、日常生活を送ってこられたとのことでした。それだけでも、その健康に、感銘を受けました。
なので、「どうして、入院したいの
」って、疑問に思ったぐらいです。もともと、お子さんはいなくて、だから、お孫さんもいなくて、やはり90歳を超える奥様と二人暮らしだそうです。外来には、その親類という方が一緒に来られていました。
「体の調子はいいのですか
」「そうだね、そんなに悪いとは思わないよ」聴力も問題ありませんし、会話も大丈夫です。
「どうして、この病院に、入院したいのですか
」と、聞いてみました。
「連れ合いが、この病院に入院しているので、入院したい」ということをおっしゃるではありませんか
すると、横で、聞いていた、付き添いの方が口を挟みました。「そうなのです。この人の妻は、先日、家の中で転倒して、足を骨折し、そのまま、動けなくなり、こちらに入院しました。
手術をして、まだ、10日目ぐらいでしょうか
」大腿骨頸部骨折かなあ
寝たきりになる危険性もある。
「そうですか
それでは、奥様がおられないから、ご不便ということで、入院したいのですか
」と、なぜ、本人が入院したいのか、その理由がよくわからないので、想像して聞いてみました。すると、付き添いの方が、「いえいえ、確かに、老人二人で暮らしていましたが、どちらかと言うと、体の調子が悪いのは姉のほうで、なので、この人が、元気なので、食事などの家事一切をしてきたような感じです。
奥様の看病をしているような感じでしょうかね
高齢のご夫婦の場合、昔気質で、ご主人がなにもせず、奥様が、かいがいしく、いろいろ世話をしている、という形が多いので、ちょっと、びっくりしました。
なので、「ということは、最愛の妻、が心配、というわけで、あなたも、入院したいのですか
」笑顔で、聞いてみました。「まあ、そういうことじゃ。ずっと、二人で一緒に暮らしてきたからの」って、本人は、にこりともせず、当然のように返答されました。思わず、看護師さんや付き添いの方々と、お互い顔を見合わせて、皆で微笑みました。うらやましいぐらいです。老老介護は、超高齢化社会の一コマです。寄り添って暮らしてきた高齢者夫婦、このようにして、一人がいなくなると、もう一人の方の心身にも異常を来す事があり、ぜひ、前のような暮らしができるように、と、思いますので、なんとかしてあげたかったのですが、残念ながら、医療保険の枠組みでは、そのような理由での入院はできません。それぐらい、本人には、なにも健康障害がないのです。また、病院というところに、元気な方が入院すると、あっというまに、筋力も低下して、動けなくなってしまうこともめずらしくないです。
それは、とても、もったいないことなので
とりあえず、ソーシャルワーカーの方とも相談しまして、介護保険申請をしてもらって、奥様の回復を待ってもらうことにしました。寂しいでしょうけど、奥様は、また、元気になって、自宅へ帰ってもらえると思います。
でも、今後は、生活も、大変そうだから、もう、介護施設への入所なども考えた方がいいかもしれませんね
転倒するなどの怪我の危険も少ないと思いますよ
印象に残った患者さん | 医療制度
医師増員:医学部の定員削減見直し 政府が方針転換
医学部医学科の定員増が本格的に行われるようですね
そのためには、大学運営、医学教育への必要な予算配分増加も、よろしくお願いします。
もちろん、医療費の、過度な抑制策も
現場が荒廃しています。
でもね、「医師数が増えるから、医療費を増やさないと、増税しないと」って、政府が、増税の第一の理由に医師数をあげるのであれば、「それは、違うでしょう
」って、声をあげたいと思います。
医師増員:医学部の定員削減見直し 政府が方針転換
政府は17日、医学部の定員削減を定めた97年の閣議決定を見直すことを決めた。閣議後に舛添要一厚生労働相が提案し、福田康夫首相が了承した。来年度予算編成に向けた「骨太の方針」に反映させる。政府は「22年度には医師不足は解消する」として、削減方針を変えてこなかったが、医師不足の深刻化を受け、政策を全面転換する。具体的な増員数は未定だが、削減分を戻したうえ、さらなる上積みができないか検討するとみられる。舛添厚労相は福田首相との会談後の会見で「偏在ではなく、不足しているとの認識に立って医師を増やす」と述べた。具体的な増員目標は「財源の問題もある」と明示しなかった。
医療費抑制を念頭に置いた医学部定員の削減は80年代後半に始まり、07年度の定員はピーク時(84年度)より8%少ない7625人
日本の人口1000人当たりの医師数は2
これに対し、舛添厚労相は自身もメンバーに加わる同省の「安心と希望の医療確保ビジョン会議」で、医学部の定員増を主張
提言に方針を明記し、政府として数値目標を打ち出すのが望ましいとの見解を示していた。後期高齢者医療制度の問題は、この国の安楽死の議論にも影をおとす。後期高齢者医療制度の問題、そのネーミングもうまくなかったし、制度それ自体も、高齢者に対する医療制度が、医療保険という社会保険制度なのか、それとも、公的扶助という社会福祉制度なのか、という根本的な議論をしっかりとしなければ解決しない、大きな社会問題になっていると思います。いずれの考え方も、立場が変われば、見方も変わってくるという、1つの典型例であり、大学教育においても、よい教材ともなっています。
民主主義、って、うまく機能するといいものですね
民主主義の結果を、金や権力で動かすことを可能にするためには、どうすればいいのかといえば、「国民の知る権利」を制限し、「言論の自由、集会の自由」を抑制すること、でしょうかね
大丈夫かな、この国
でも、一時的には、非民主主義的なことは可能であっても、長続きはしないもののようです。いい制度を、アメリカは日本に植え付けてくれました。
でも、そのアメリカ自身、自分たちの民主主義の制度の健全さを測るために、他の国を踏みつけにしてもよい、と思っているとすれば、困ったものかもねえ
その後期高齢者医療制度ですが、この国の安楽死、尊厳死の議論にも、影響を及ぼしていると思います。安楽死、尊厳死は、回復の見込みのない病魔に苦しむ患者さんを、本人が望むように、楽にしてあげたい、というのが、基本的な考え方と思いますが、最近の、医療への事後的な法的介入は、医師たちの保身的な選択を促進していて、個々のケースごとの、現場での柔軟な対応はできなくなりつつあります。確かに、法秩序を維持している側には、それでは、社会が維持できないという不安があるかもしれません。
漠然とした不安であって、根拠はないかもしれませんが
個々の医師たちが、それぞれの現場で、プロフェッションとして、きちんと対応しているという信頼が揺らいでいるのかもしれません。大事なことは、現場です。毎日、日本中で、患者さんや家族、医師などの医療者たちが苦悩する事が続かないよう、きちんとした制度を整備すること、そのための議論をすること、が重要なのだと思っています。そして、次第に、その素地もできてきたと思っていました。医療現場と法律家たちが近づいてきていると感じていました。そして、丁寧な議論ができるような空気ができてきていると思いました。しかし、今回のように、後期高齢者医療制度という制度を導入するような考え方があると、安楽死の制度導入の動きにも水を差すことにならないかと、心配しています。倫理的に難しい議論がある中で、国の経済状況や医療費の抑制などの考え方が、そこに絡みこむようでは、議論が迷走し、なかなか、諸手をあげての幅広い賛成、というのは得られにくくなるのではと、思うのです。もちろん、私たちの国が、「積極的安楽死の制度化は、医療費抑制のためにもなる」なんて考えてないと信じていますが、後期高齢者医療制度に対するマスコミや国民の反応をみていると、そのような、うがった見方がでてきそうで、心配です。今回の医療保険制度改訂で、リビングウイル作成への保険適応が当初盛り込まれていましたが、直前に中止となったと思います。中止になる議論にも、同じような意見がありました。
2年目の研修医、来年以降の進路、みんな、大変ですね
去年、卒業し、2年目の研修医をしている方から、メールをいただきました。
お久しぶりです、2年目研修医の**です。
お元気ですか
研修も2年目になり、地域医療や精神科をまわり、比較的時間的に余裕のある毎日を送っています。来年以降の進路についてそろそろ答えを出さないといけないなと思い巡らせ、ようやくひとつの答えにたどりついた気がします。来年は3次救命救急にいき、そこで脳神経外科、循環器内科を中心に仕事させてもらおうと考えています。まだ見学に行けていないのですが、また決まりましたらご連絡させていただきます。それと、年明けぐらいにそろそろ結婚をしようかと考えています。救急を仕事として、家庭と仕事を両立するのはなかなか難しいとはおもいますが、どちらもきちんとできるように頑張ります。では、失礼いたします。彼からも、ときどき、メールをもらいます。いろいろ、大変だろうと思います。
研修医をしながら、次の進路を考えていくのは
でも、学生時代から、とても優秀な彼でしたし、研修先として選んだ病院も、救急医療にしっかりと取り組んでいる、いい病院でしたので、すばらしい研修成果を修めているのではないかと思います。文面からも、自信がうかがえます。その彼が、3年目以降の進路として選んだ分野は、高度救急救命センターのようです。すばらしいと思います。究極の救命現場です。医師という仕事は、まず第一に、人の命を救けることですから、その最先端でがんばって、知識、経験と技術を積み重ねていくのは、若い医師としての重要な社会的使命と思います。心身ともに大変だろうと思いますが、がんばってください。すばらしい救急専門医となってくれると信じています。そして、彼もまた、若い後輩を育成してくれるだろうと思います。そうやって、受け継がれていくのです。よい研修をしたら、それを自分のものとするとともに、次の後輩に受け継がせていってください。自分だけの独り占めにしては、本当のプロフェッションとは言えません。また、卒業生から、結婚の知らせをもらうのも、うれしいものです。
みんな、社会人として、しっかりと、社会に根付いていくのですね
仕事と家庭、両方とも、がんばってください。自分は、相変わらずです。仕事も同じく、伴侶も同じです。
それでいいのかな(笑)
「質問に、わからない、習っていない、と答えないで、自分で考えて答えなさい」
先日、うちの大学に、特別講演に来られた、他大学の先生が、講義時間中に、こうおっしゃって、学生たちに質問をはじめました。
「質問に、わからない、習っていない、と答えないで、自分で考えて答えなさい」
基礎医学領域の講義でしたので、「6年一貫教育」という、カリキュラムの構成上、対象者は医学科2年生でした。6月ですから、2年生と言っても、3ヶ月前は1年生です。なので、医学知識も十分とは言えず、身体全体に及ぶ病態の理解どころか、正常の身体構造や機能についての理解も十分ではない学生が多いので、わざわざ遠くから来ていただいた先生には、ややお気の毒なことになったのかもしれません。もともと、科学というものについての考え方も十分でない医学科の低学年に、医学のフロンティアを学ばせるのには、少々、無理があるケースがあるのではないかと、私は心配しています。
講義を休む学生が多い上に、講義に出ていても、「出席をとるから、出席しています」と言って、別のことをしていたり、寝ていたり
起きていても、自分の頭できちんと考えていない学生は珍しくなく、その理由を問えば、「面白くないから」とか、「興味が持てないから」という回答をする学生も多いのです。でも、大学というところでは、学生は、学問に、自分で興味を持っていて、勉強したいから、大学に来ているのだし、講義室にも来ている、という前提で運営されています。もちろん、学生はとても多様で、中には、問題意識を持って、どんどん感じ取ってくれる、すばらしい学生もたくさんいますし、一概に、この学年はこうだ、とか、このクラスはこんな感じだ、と決めつける事は危険ですし、できないと思っています。そして、講義をする側も、できるだけ、興味を持てるように、頭を使って考えるように、と考えているのは当然で、そのために、努力や工夫をするべきと思っています。ただ、階段教室などの前にある、講義をする演台に立つと、一番、目につくのは、前の方は空いているのに、座席の一番上(つまり一番後ろね)に、ぎっしりと座っていて、そして、盛大に眠っている学生の姿です。前のほうで、眼をキラキラさせて熱心に受講している学生の存在は、あまり、印象に残りにくいように思います。ごめんなさい。最近では、顔を下にさげ、ほとんどこちらに顔を向けてくれない学生がいますが、机の下に持っている、携帯電話の画面をみて、メールを打ったりしているようです。ひどい学生になると、携帯型のゲーム機を操作している学生すら実在するようです。いっそのこと、興味の持てない、つまらない講義なんか欠席して、家や下宿で思う存分、そのゲームをしていればいいのに、って、思います。
時間のむだだよね
もちろん、その結果責任がどうなっても、本人の責任だと思います。第一、そういう姿を見る、他の同級生にも、悪影響がありそうだ。その先生は、「君たちが、この20年間以上、生きてきて、得てきた知識体系をもとに、自分なりに考えて、答えてくれたらいいし、そういうことしか聞いてませんから、わかりませんとか、習っていない、などと、答えることはやめて、きちんと答えてください」と、言っていました。すばらしい態度だと感銘を受けました。大学では、「成長した学習者」が「内発的に学習自体に目的」があって、学習している姿が、本来の姿だけれど、6年間に必要とされる単位を順序よく得ていくには、「内発的」であっても、「学習外に目的」があるのはしかたないかなと思っています。「医師国家試験のための講義だけに、効率よくしてください」と、要求されると、学問はそんなものではない、と、何度も、学生と議論をすることがありますけど、国家試験のためでなんでも、まあ、最低限、「内発的」であって欲しいとは思います。
「内発的」なら、講義時間中に携帯電話や、ましてや携帯ゲーム機は触らないと思うんですね
(「外発的」なら、「出席をとるから講義に出る」ということで、別のことをするのだろうと思います)
2年生なら、仕方ない。でも、本物の講義に触れさせてあげたい、本物の科学者に会わせてあげたい、と思うのです。アメリカでは、医学校で専門医学を学ぶ前に、カレッジに行って、科学の基礎を学ばなければなりません。それより、日本の医学部医学科のほうが、「効率がいい」かもしれないぞ、って、思えます。アメリカのカレッジと同じように、科学を学ぶとして、その領域が、専門医学だったら、一石二鳥かもしれません。だって、彼らは、よく、こう言うのです。
「低学年のうちは、医学に関係のない講義が多くて、私は興味が持てません、モチベーションが低下してしまいます」
「3年生以降にカリキュラムが混んでいるより、もっと、6年間に均一にならしたらどうですか」
講義を聴かない理由、本当の理由は言えないから、うまく、別の理由を言っているだけなのだろうか
もちろん、せっかくの専門家による講義、2年生に実施するものいいですが、もう少し、医学知識が増えた、3−4年生や、実習中の5−6年生にも聞かせてあげたいとは思います。
これも、「効率よく」になるのかな
少々、3年生以降が忙しくなっても、その方がいいと思っています。同じ講義でも、時間をあけて、何度でも、聞いてみたら、その度ごとに、得る物が違ってくるのです。聞く側の成長にあわせてと思いますが、これは、興味深い現象です。(もし、高学年になっても、得る物が同じなら、成長してないのかもしれない)わざわざ来ていただいた、他大学の専門家の先生も、低学年だけより、高学年もいたほうが講義に気合いが入るかもしれない。いわゆる、6年一貫教育ですが、「効率がいい」のか、「効率が悪い」のか、その判断、一筋縄ではいきません。
患者さんからの症状の訴えと身体診察の情報だけで討論できるか
チュトリアル教育ネタです。毎年、6月の今頃は、去年の9月(当時は3年生ですね)からPBL-tutorial教育を継続している4年生たちの学習成果を確認できるようになってきます。眼に見えるような変化として感じる事ができて、うれしく思うとともに、頼もしく感じます。なので、それまでに、解剖学、生理学、生化学、微生物学、免疫学などの基礎医学を履修している学生たちです。
これは、患者さんの症状や診察所見、あるいは、検査所見、臨床経過、などから、その原因や病態メカニズムを想像して、問題点解決につなげていくための思考、ということでしょうか
適切な臨床推論をするためには、臨床医学の知識だけでなくて、基礎医学の知識、それも、それぞれの項目についての理解だけでなくて、学問分野を超えての関連知識を立体的につなぎあわせた複合的な理解が必要なのです。
患者さんという存在を基盤にして、基礎から臨床まで、必要な知識を芋づる式に理解していく、という感じでしょうか
こうやって、知識を繋ぎ合わせていく作業をしておくと、忘れ難いだけでなく、同じような病態の患者さんにであったときに、繰り返し知識を確認することもあり、患者さんの問題解決につながる知識を、しっかりと連携して、深い理解として保持できるというメリットがあると言われています。連想ゲームみたいな感じかもしれません。それをうまく進めることができるように、課題症例は、一度に全部提示するのではなくて、段階的に情報を提示する形になっています。まず、患者さんの訴えと身体診察所見、それから、検査データ、そして最後に治療経過、という感じです。毎年、9月に、新しくPBL-tutorial教育に入った学生たちから聞こえてくるのは、とまどいの声が多いです。特に、最初に提示される、患者さんの訴えや身体診察のデータだけの場合、「なにを勉強してきたらよいかわからない」、「勉強すべきポイントを教えてください」など、PBLに関するとまどいのほか、「患者さんの訴えだけでは病名がわからない」、「検査データがないと、診断できない」、「たくさんの病名が該当するので1つに絞り込めない」など、臨床推論能力に関する戸惑いの声も聞こえます。わざと、検査データの提示は後回しにしています。検査が最初に行われることはない、という時間経過の理由もありますが、これは、しばしば、「検査漬け医療」という批判を受けている、現代医学の医師の行動パターンについての反省からきています。もちろん、検査医学や画像診断学の進歩は、疾病克服に向けてのとても重要な医学の進歩であり、科学の成果が生み出した人類の資産だと思っています。でも、いたずらに検査に頼り、患者さんの訴えの声をしっかりと汲み取り、自分の五感で感じ、自ら考えることをしなくなった医師を生み出しているのではないか、との反省にたっているわけです。このような訓練を繰り替えていけば、無駄な検査の実施はなくなっていくと考えられます。今、4年生たちは、「腎臓」の症例を勉強しています。先日、彼らのグループ討論を聞いていましたが、患者さんの「むくみ」という訴えをもとに、腎臓病だけでなく、心臓病や肝臓病、内分泌など、考えられる病態メカニズムをどんどんあげて、幅広く討論している様子をみて、本当にすごいなあ、って、感心しました。もちろん、彼らは、自然とそのような討論を展開していました。いい感じに、成長しています。
チュートリアル教育 | 医学の勉強会
自分の頭で考えるのが大学生
共通教育(教養)で講義を開講しています。医学部医学科だけでなく、いろんな学科や学部の学生が受講してくれています。ありがたいことですし、また、こちらとしては、いろんな出会いでもあり、興味深いです。講義は、医学の基礎事項について、毎回テーマを決めて、講義形式で行っています。毎回、小テストをしていますが、すごい学生がいっぱいいて、しかも、医学部以外の学部なのに、よく本質を理解している学生もいたりして、いつも、採点しながら、感心させられています。もちろん、医学知識の理解を深めて欲しいということがありますが、それとは別に、医学部以外の学生や、医学部でも低学年の学生たちに、本当に理解してもらいたいことは、「科学的な態度の重要性」ということです。授業を重ねるにつれて、その意を強くしています。というのは、中に、気になる学生がいまして、熱心にがんばって欲しいなあと思っています。あまり、講義の内容に、興味を持てないからなのかもしれません。そういう学生も、皆、ポテンシャルはあると信じているからです。
それを引き出すのが、教員の仕事なのかもしれませんね
そうだとすると、講義をしている教員の能力が劣っているのかもしれない。どういう学生が気になるかといえば、思考力が必要な問題になると、考えることが面倒なのでしょうか、回答のレベルが、全く低い学生が少なからずいるのです。先日は、こんな問題を出しました。「がん化は、遺伝子の変化が原因であることが証明されている。
がんの診断は、顕微鏡で、細胞の形態や機能についての異常を認めることで行われるが、なぜ、遺伝子の異常により、細胞の形態や機能について、確認できるような異常として現れるのか、その理由を説明しなさい」
という問題です。
いい問題でしょう
もちろん、講義では、細胞活動における遺伝子の機能について、セントラルドグマ(DNA→RNA→タンパク質)をしつこく紹介していますし、細胞におけるタンパク質の役割についても、事前の宿題などで各自、勉強させてあります。
なので、こちらが期待している回答は、「細胞の構造や機能に深く関わっているのはタンパク質であり、構造や機能の異常はタンパク質の異常によるものと考えられる。
タンパク質をコードしている遺伝子であるDNAに異常があれば、タンパク質の異常となって発現し、結果として、細胞の構造や機能に変化が現れると考えられる」
と、2つの知識を繋ぎ合わせてくれればよいだけなのです。でも、中に、こういう回答があります。
たった、一言、「遺伝子は、細胞にとって、重要だから」
確かに、間違いではありません。しかし、発癌における遺伝子の役割についての私の拙い講義を受けて、その直後の小テストへの大学生の回答としては、非常に、寂しい。そもそも、遺伝子が細胞にとって重要であることは当然で、常識であると思いますし、この回答は、設問に対する回答のレベルに到達していません。やはり、大学生としては、遺伝子が、細胞にとって、どう重要なのか、どのように遺伝子の情報が発現するのか、その遺伝子に変化があれば、細胞にはどのような変化が現れると思うか、などについて、学生一人一人が、きちんと感じて、考えていて欲しいなあって、問題意識を持って受講して欲しいなあ、って、講義をしている側は思っているのです。でも、そういう学生の小テストでは、たとえば、講義で配布したプリントに答えが書いてあるような、そういう、想起レベルの浅い問題は、きちんと正解だったりします。
結局、講義を受けても、何も感じていないし、何も考えていないのかなあ
それだけ、僕の講義がだめなのかもしれないけど
講義を聴くつもりはないけど、小テストだけは回答して、出席点を、ということかもしれないけれど、だけど、こんな回答レベルで、点がもらえる、と思っているのだとすれば、学問に対して失礼だろうね
たかが、小テストですが、こちらは、実は、いろいろ、仕掛けをしてあります。
学生が思っている以上に、個々の学生の姿勢や背景についての情報が得られるように
多くの学生は、きちんと、いろいろ考えてくれているのですが
せっかくの柔軟な脳細胞です。しっかりと鍛錬していって欲しいなあって、願うようにして、授業をしています。講義って、ただ、座って聞いていればいいのではなくて、きちんと頭で感じ取って、考えることが必要なのです。今の学生たちの中には、そのことができない学生がいるのかもしれません。
できないのではなくて、そのことを知らないのだと信じていますが
せっかくのよい頭、しっかりと知的訓練をしないと、錆びついてしまうし、せっかくの講義も、深い理解にはつながらない。
学問を学ぶというのは、単に、整理された知識をそのまま丸暗記することではないし、それなら、講義は不要だよね
医療保険制度は、病気の起きやすい人だけを分けてしまうとうまく行かないのでは
後期高齢者の医療保険制度ですが、医療保険制度のそもそも論、でいけば、病気になった人を、その他の健康な人たちで助けるというのが、保険制度の根幹ですから、病気になりやすい後期高齢者の方々を、それより若くて、病気になりにくい人たちから分離させてしまっては、スムーズに運営できる医療保険制度にはなりえませんね
国は、そのために、税金投入などを行う訳ですけれど、当事者の方々には、なかなか、理解してもらいにくいのではないかと思います。
もう一つ、後期高齢者の医療保険制度の根幹は、医療給付の制限ですよね
後期高齢者の方々に対して、保険でカバーされる医療サービスの質と量を制限して、全体の医療費を抑制しようという考えです。今のところ、こちらについては、実際の医療現場での、眼に見える抑制はありませんので、混乱は起きておりませんが、この制度が定着すれば、給付の抑制策が始まるのだろうと思っています。
いろいろ、悩ましい制度ですね
「困った人を、みんなで支える」という保険制度のよい面がわかりやすい制度だといいのですが
暮らしと政治・行政 | 医療制度
医学部における医学教育専任教員の役割は
医学部医学科の臨床医学系の教員には、「教育、研究、診療」の3つの役割があるとされています。独立行政法人化する前の文部科学省の組織だった頃は、医師としての「技官」ではなくて、「教官」という立場でした。これは、教育活動を主に行う職種、ということを指していると思います。医学部医学科でも、基礎医学系の教員には、「診療」の責務はないこととなっています。また、保健学科や看護学科の教員も、「教育、研究」という責務が主となっていると思います。その後、独立行政法人化しましたが、大きな変化はないように思います。私は、「診療」責務に従事している「教員」が、医学生に対して、臨床医学の教育を行うこと、「効率的」と考えています。欧米では、もっと、徹底化されているかもしれません。
通常、欧米の医学部には、附属病院、たくさんありますね
普通に街の中にある病院が、いくつも附属病院であることも珍しくありません。つまり、普通の病院が、どんどん大学の附属病院になっているということです。
そこで、働く普通の医師が、どんどん、教員として医学生や研修医の指導にあたっているということですね
すごく、「効率的」と思います。教員の責務の順番ですが、「教育、研究、診療」と書きますが、でも、個々の教員にとっては、患者さんに対する、医師としての責任が大きくなりますし、どうしても、「診療」の責務が最初になりそうです。「大学病院にいるのは、臨床医として、めずらしい病気や、難しい手術をする機会が多いからですよ」と、おっしゃる先生も珍しくありません。「私が、大学にいるのは、研究ができるからです」とか、「学会にどんどん行ったり、ときには、海外の国際学会に出席したりと、大学の教員だからできることがありますよね」と、おっしゃる先生もいます。また、大学における教員の評価は、どうしても、研究成果をどれだけ積み上げたか、ということになりがちです。(その教員の評価を行うのが、先人たる先輩教員であることが多いですから、必然的にそうなります。
誰だって、自己否定につながるようなことは躊躇しますからね)
というわけで、医学部医学科の臨床系教員にとって、「教育」責務は、どうしても、一番最後になりそうです。これには、「教育」活動に対する客観的な評価、が意外と難しいということもありそうです。そういう医学部医学科には、教育専任の教員が必要、そういう部署が必要、ということになるのは当然かと思っています。
「教育」の順序が一番最後であるなら
私も、この大学の「診療」や「研究」のレベルがアップするために、そして、もちろん「教育」のレベルがアップするために、この責務についています。しかし、それは、医学部で行われている、医学生の学習活動や、教員による教育活動のレベルアップ、支援のためであり、自分の存在の継続が、目的化してはいけないと、強く、いましめるようにしています。つまり、サービスの対象である、学生や教員から、「あんな部署は不要」、「あの教員は弊害の方が大きい」と、厳しいご指摘を受けるようになるのであれば、存在する必要はないと考えています。教育活動の成果、客観的に評価すること、しかも、妥当性をもって、なかなか、難しいです。
もし、教育がscienceであるなら、これができなければならないのでしょう
artであるなら、できなくてもいいのかもしれませんが
教育学部などの先生方は、どうされているのでしょうか
医師の転職支援業
「医療崩壊」や「医師不足」ですが、最近のマスコミの取り上げ方、変わってきましたね
かなり、現場の苦しみや、役所の発表だけでない「本当の」状況を、コメンテーターやキャスターが代弁してくれることが増えてきました。
医師の転職を支援する仕事があるそうですね
昨晩、テレビの報道番組でやっていました。医師不足に悩む病院などからの依頼を受けて、また、転職先を探している医師の要望との調整をする仕事のようです。我が国では、医師相手の就職先斡旋は違法ですので、就職先情報の紹介とか、転居も含めた生活プランニングの情報提供、という感じのようです。転職に成功した場合、その業者に支払われるのは、医師の年棒の2割だそうです。いい条件のように思います。しかし、転職した医師が、1ヶ月以内に辞職した場合は、全額返却するという付帯条件がありました。
(1ヶ月以内に退職しないようにするには、どうすればいいかな)
しかし、産婦人科、小児科、麻酔科や救急など、本当に医師不足に困っている分野と美容整形のような保険外診療がメインの領域とを同列にあつかったような報道は、ちょっと、困るなあとは思いました。
もちろん、美容整形も、大事な領域だと思っておりますが
その業者に登録している医師数は4000名とか言っていましたが、本当かなあ
今まで、ほとんど変化のなかった、日本の医師、勤務医の労働条件、待遇、が、競争社会、市場原理の制度のもとに変わりつつあります。1年前より、眼に見える形で、勤務医の待遇が改善されてきている病院が多いようです。
しかし、各病院の経営は苦しくなるばかり
これは、厚生労働省がめざしている改革の1つなのでしょうか
「アメリカにも差別があるんですね」
医学科1年生と映画をみて、感じる、考える教育、「シネエデュケーション」を担当させてもらっています。映画の選択は、基本的に自分でやらせてもらっていますが、他の教員や学生のみなさんからの推薦も受けています。
ほぼ、毎年のように選んでいる映画は、黒澤明監督の「赤ひげ」と、ダスティンホフマンとトムクルーズ共演の「レインマン」でしょうか
今年は、Early Exposureに出る前の2週間、シネエデュケーションのスケジュールとなりましたので、まず、「赤ひげ」をみて、それから、翌週の先日、「レインマン」をみました。「レインマン」は、有名な映画なので、すでに観たことがある、という1年生もいるのですが、この映画は、何回観てもいいし、また、医学生になってから観ると、視点や感じ方も違うだろうと考えて、あまり、躊躇せずに供覧しています。
どの映画を学生と観るか、映画好きの私としては、とても、楽しい作業ですが、その選択は、難しいですね
たとえば、学生からの推薦も多いのですが、ジブリのアニメーション映画は、私も宮崎監督は大好きで、DVDになったものはほぼすべて持っていますが、やはり、ほぼ全員が観たことがあると考えられるので、授業でとりあげるには勇気がいりますね
同様に、「1リットルの涙」とか、最近の日本映画の、いわゆる”難病もの”も、授業でとりあげるには、少し工夫が必要かなあと思っています。レインマンは、障害者に理解のない若者と、その障害者の兄との心の交流を描いた、いわゆるロードムービーで、アカデミー賞主演男優賞に輝いたダスティンホフマンの名演技と、まだ若手俳優だったトムクルーズの元気な演技が印象的な映画です。学生の感想は、いろいろあって、面白いのですが、結構、こういうのがありました。
「アメリカにも、障害者差別があるのですね」
「障害者に理解のない人がアメリカにもいるのですね」
「80年代のアメリカには、まだ、差別があったのですね」
というものです。なぜ、医学生たちが、このような感想を持ったのか、興味を持ちました。私は、大学生のとき、有吉佐和子の「非色」という本を読んでから、「差別のない人間社会は存在しない」のではないか、と思っています。アメリカにしろ、日本にしろ、ロシアにしろ、中国にしろ、そして、インドやアフリカにしろ。
差別が、表面にもろに見えているのか、見えないように巧妙に隠されているのか、の違いはあるかもしれませんが
アメリカに留学した日本人の医師たちの感想をきけば、彼の国が、「差別のない、平等な社会」ということでもない、というエピソード、いっぱい聞くことができます。
アメリカの街を走る路線バス、ほぼ全部、障害者対応ですね
日本の街では、まだまだ、少数派ですけれど
(でも、お金持ちは、路線バスに乗らないんですよ
自分の車を所有して、それに乗って移動するのが、アメリカ的成功者像みたいです。
だから、差別はないようで、あるようで
)障害者や、老人、女性を優先する社会であるのも、「私が、あなたに順番を譲るのは、私があなたより多くを持っているという余裕からですよ」という認識から来ているのだそうです。昔、日本の国鉄は、一等車から三等車までありました。一等車の切符は、庶民には、簡単には買えませんでした。
これは、差別でしょうね
今は、「差別」はよくない、ということで、「グリーン車」という名前の特別料金車両がありますが、これは、昔の二等車扱いです。
誰でも、切符は買えますね
結局、文明社会では、お金を持っているかどうかで「区別」しているだけで、「差別」ではない、ということをおっしゃる方もあるかもしれませんが、そう簡単なものではなくて、アメリカも含め、かなり、複雑な状況に落ち込んでいるのではないかと思っています。だから、日本での差別意識がそのままでよい、というようなことは全く考えていません。差別がない方向へ努力をすることは重要であり、人間が、他の人間を差別する心は、もともと皆が持っており、社会集団となればなるほど、出てきやすいものであることを、知っておく必要があると思うのです。
「これで差別はなくなった」とか「文明社会であればあるほど、差別はない」などと考えているとすれば、楽観的すぎるでしょう
油断をすれば、かならず、差別は生まれ、拡大します。そういうものです。将来、医師という仕事に就く医学生は、そのこと、しっかりと認識しておいて欲しいなあと思います。
そんなことより、もっと、大事なことは、アメリカでは、人々に、チャンスは比較的平等に与えられているかもしれないということですね
「能力のある人間には、皆、ほぼ平等にチャンスが与えられている」社会かと思います。(能力のない人間には、冷たい社会かもしれません。でも、私は、世の中、人間の能力には多様性があるなあと、思っています。
人それぞれなんですよね
そして、能力があったのかどうかは、後からでないとわからない。
当人は、自分を信じて、その能力開発の可能性にかけてみるしかないからね
厳しい競争社会ですけどね
医学教育における1年生での教育とは
文部科学省が、各科目の講義回数や実習時間を事細かに規程して、全国の医学部の医学教育カリキュラムの均一化に貢献していた日本の医学教育制度ですが、10年ほど前に、医学教育の大綱化という、大きな改革がなされて、各大学、最低限の内容さえクリアしていれば、あとは、かなり自由にカリキュラムを運営することができるようになっています。もちろん、文部科学省からも、様々な指導や通達もあり、必要最低限とされるカリキュラムの内容は、常に変化しています。
というか、少しずつ、増えているかなあ
その流れの中で、文部科学省からの指導もあり、どの大学も、まっさきに取り組んだのが、医学教育の6年化です。大綱化される前は、医学部医学科は6年間といえど、最初の2年間は教養課程(医学進学課程)であって、あまり専門医学教育はなく、3年生に進級して初めて、本格的な医学教育カリキュラムが始まる形になっていました。3年生からの4年間は、アメリカのメディカルスクールのような高等専門職の専門学校という感じだったのかもしれません。
内容はともかく
大綱化を受けて、教養課程(医学進学課程)というものは制度上はなくなり、医学科2年生や1年生での教養科目の履修は求められているものの、専門医学教育科目が、3年生以降から、2−1年生に移動してきているような改革がなされた大学が多いです。そこで、問題となったのが、医学科1年生に対する医学教育の内容です。
単純に、3年生に実施していたものをそのまま、1年生におろしていいものかどうか、ということですね
あるいは、入学したての1年生には、その適性に応じた、望ましいカリキュラムがあるのではないか、ということです。ここで、欧米の医学校や医学部ではどうなっているのか、ということになります。アメリカでは、医学校に入学すると、すぐに、病棟での実習があったり、患者さんとのコミュニケーションのための授業が組まれていたりします。1年生の病棟実習の初日に、いきなり、レントゲン写真を渡されて、「これを読影してみなさい」と指示されたという話や、小児科病棟で子供のがん患者とコミュニケーションすることを求められたなど、アメリカの先生から聞いたことがあります。医学知識や技能が十分ではない1年生などに、医療現場を体験させて、早期から医学学習の目的意識、モチベーションを高めたり、患者さんとのコミュニケーション能力や問題解決能力の開発が必要だと実感させるカリキュラムを、Early Exposure(早期暴露)と呼び、日本の医学部でも広く行われるようになりました。このEarly Exposureは、とても、興味深いカリキュラムで、私も、外来患者さんのエスコート実習の担当をしたこともありますが、1年生の医学生たち、患者さんに話しかけることもできず、もじもじして、じっとだまっている学生から、どんどん、笑顔で語りかけていく学生まで、いろいろな学生がいて、面白いなあと思いました。そのあと、学生たちと意見交換、懇談して、フィードバックする時間を持つのですが、この時間も重要で、そこで、各学生が体験したことを、互いに紹介し、疑問点や質問をすることで、経験の共有化や掘り下げを行います。1年生と一言でいっても、非常に多様化しており、すでに、他大学を出た学士さん(中には、薬剤師の資格を持っている方も)から、ついこの間まで高校生だった学生まで、その背景もモチベーションも様々です。同じことを経験しても、感じ取ることや、疑問点も異なっていて、それが、また、興味深いなあと思いました。しかし、アメリカの医学生と日本の医学生は同じではないと思っていまして、アメリカのようなカリキュラムをそのまま、日本で同じようにやればよい、というような簡単なことでは、よい医学教育はできないのではないか、と、思っています。
日本の医学生、1年生にするべき、専門教育って、どのようなものがいいんでしょうかね
勘違いしやすい専門用語シリーズ
先日、講義をしていて、勘違いしやすい専門用語に気づきましたので、忘れないうちに、ここへメモしておきます。細菌には抗生物質という薬剤が有効です。最初に発見され、実用化された抗生物質は、有名なペニシリンです。それを発見したのは、Flemingという学者ですが、偶然に発見したもので、そのエピソードも超有名、「失敗は、成功のもと」という感じで紹介されます。常々、「科学する心」が大事なのだと思います。ペニシリンの抗菌作用は、細菌の細胞壁の合成障害で、細胞壁を構成するタンパクの酵素タンパクに結合することで、その作用を阻害し、結果、細胞壁の損傷を引き起こし、細胞壁が、細胞内の高圧に耐えきれなくなり、細菌が融解し、殺菌するという効果を導きます。これは、ペニシリンの薬理作用を解明し、研究する過程で発見されたタンパク質であるために、このようなネーミングになったのだと思います。しかし、このタンパク質は、本来、別の機能を持っているものであることを忘れてはいけません。
だから、ペニシリンが有効なのですから
ペニシリン結合タンパクって、とても、魅力的なネーミングですが、医学を学ぶにあたり、これは落とし穴です。ペニシリン結合タンパクというタンパク質は、もともと、細菌にとっては、細胞壁の構成成分であるペプチドグリカンを合成するための酵素であって、ペニシリンに結合することを目的として、細菌が用意しているものではないからです。科学を学ぶとき、目的論的に理解をしようとする習慣がありますと、このことでひっかかると思います。
「なぜ、細菌は、ペニシリンに結合するためのタンパク質を持っているのか
多剤耐性ブドウ球菌MRSAが、様々なペニシリン系やセフェム系などのβ-ラクタム剤(細胞壁合成障害作用)の抗生物質に対して、薬剤耐性を持っているのは、このペニシリン結合タンパクの構造を変化させて(PBP2'と呼ばれる)、抗生物質が結合できないようになっているためです。
どうして、このタンパク質が、こんなネーミングになったのか
それは、医学研究の進展プロセスの結果であり、仕方がありませんね
医学の勉強会 | 科学・医学
「講義を担当して、一番、得をするのは本人自身だよ」
今日、カリキュラムを検討する会議の席上で、ある教授がおっしゃっておられました。
「結局、講義というのは、誰が一番、得をするかと言えば、講義を担当する教員の本人自身だよ」
私は、医師という、プロフェッションに課せられた社会的責務として、次世代のプロフェッションを養成することがあると思っています。これは、ヒポクラテスの時代から、現代まで、普遍的なものと思っています。というか、プロフェッション以外の者が、プロフェッションを養成することは困難であると思います。
しかし、現実は、日本にしても、アメリカにしても、医師は常に、相対的(絶対的
)に不足状態にならざるをえません。一時のイタリアでは、医師免許をとっても、医師として働けず、タクシーの運転手などの別の仕事をしていたという時代があったようですが、それでも、病院に医師があふれていることはなくて、待合室で、患者は、医師の診察を待っていたに違いありません。イタリアの「医師過剰」というのも、多分に、政策的な要因によるものであったと想像しています。それは、医師という仕事の責務を考えれば、当然のことだと思うのです。量的な要求に応えつつ、次第に、質的な成果も求められるようになるわけで、「これで医師は十分」というレベルはおとずれないものではないかと思います。ということは、次世代の医師を養成する場を特別に用意するのであれば、もともと、不足気味の医師を、その場に、十分に配置することは難しく、また、社会的コストも高くつくことになります。アメリカは、そのような努力は放棄し、医学校で低学年の医学生を相手にする教員の多くは医師ではありませんし、高学年の医学生は、皆、医師たちの仕事場に出て、実践的な教育を受ける形になっています。これは、とても、うまい仕組みだと思います。一石何鳥にもなっていると思います。医師養成のための社会的コストも安く抑制できているのではないかと思います。
日本は、どうなっているのでしょう
医学部にいる教員、医学部以外の先生も多いですが、学部別にみれば、たぶん、医学部医学科出身者が一番多いのではないかと思います。医学生のために、特別な医師を用意して、そのための教育の場を用意しているというのは、凄いことだなあ、って、思います。また、大学病院には、医師としての診療の責務を果たしながら、教育を担当している医師が教員として配置されています。これが、社会的コストも抑制しつつ、より教育成果を高めるための万国共通の方策だと思いますが、しかし、日本の大学病院にいる教員の一部には、「自分は、医師として大学病院で働いているのであって、教員として働いているのではない」と、おっしゃる先生もおられます。確かに、日本の大学病院の医師の給与は、普通の市中病院の医師や開業医より、ずっと、抑制されたものになっていますから、その先生がおっしゃるように、「余分な責務を担当する余裕はない」ということかもしれません。欧米の大学病院の医師の待遇は、破格であることが多いようです。それと比べても、日本の大学病院の医師たちは、本当によくがんばっていると思うのです。しかし、もともと、医師というプロフェッションには、次世代の医師を養成するという、重要な責務があります。実は、大学病院だけでなく、普通の病院だって、開業医だって、自分より若い世代の医師の養成をしていく責任があるのです。
それぞれの状況によって、それぞれ応分の責任の違いはあるだろうと思いますが
責務が大きいほど、待遇も改善されていくものだろうと思います。もちろん、私は、待遇というのは、報酬だけではないと思っていますので、給与明細の数字だけではないと思っています。さて、大学病院の教員が、臨床実習中の医学生や、臨床研修中の研修医の指導をするのは、まだ、構図としても理解を得やすいのですが、臨床実習前の医学生に対する講義などを担当することについて、その他の責務が過重なこともあり、多様なご意見があるように思います。それについて、この臨床系の講座の教授が、おっしゃったのが、「講義というのは、一番、得をするのは、その教員自身だと思う」ということでした。全く、同感と思います。私自身も、こうやって、医学教育を担当する毎日を過ごしつつ、自分自身の医学への理解も深まっているなあと、実感しています。これも、報酬の数字には表れない、メリットか、と思いました。
「幼稚園児のお弁当作りに異変
今日の朝のテレビニュースで、「幼稚園児のお弁当作りに異変」とか、なんとかやっていました。お弁当の中身について、前日に子供と相談して、その通りに作る、とか、お弁当ができあがったら、子供のチェックを受けるとか、信じられないような内容のニュースでした。
確かに好き嫌いはない方がいいでしょう
しかし、もちろん、私自身も好き嫌いがありますし、栄養学的な問題もないのであれば、それほど、目くじらをたてるべきものではないと思っています。なので、学校で食べるお弁当や給食が、好き嫌い是正のために活用されるべきだ、とは思いません。
やはり、食事の時間は、皆で楽しく食べるものだと思いますしね
「給食の時間が一番嫌だった」って、感想を持つ、大人の方に会うことはめずらしくありません。でも、その方が、栄養不良なように感じられたことはありません。でも、子供に事前にメニューを決めさせるとか、できあがったお弁当のチェックをさせるとか、そんなの絶対におかしいと思います。お弁当は、親が子供のために作る物であって、親は、高級ホテルやレストランのボーイや給仕という存在ではないからです。そういう逆転関係で育つ子供、きっと、モンスターのような子供になっていくだろうと思うのです。そういう意味では、その子供も犠牲者かもしれません。
幼稚園児は無理かもしれませんが、中学校ぐらいなら、もう、子供が自分でお弁当を詰める、ぐらいのことはあってもいいとも思いますしね
(その場合、好きな物を詰め放題かも
もちろん、このニュースは、この調査をした、ある大学の先生のものでしたので、たくさんの調査をすれば、その中に、ごく一部、不適切な親子がいるのは当然とも思います。つまり、このような、異様なお弁当作りをしている親子の頻度が大事なのですが、そこのところは、一切、情報がありませんでした。このニュースの報道の目的が、もし、幼稚園や学校での指導要綱について、何らかの強制的な指導を盛り込むように改正するためであるなら、それはそれで、心配です。
問題の根源は、そういう、不適切な親子関係を作っている親の方だろうと思いますので
気になるニュース | 学生気質・学習意欲
投資には、「よい投資」と「悪い投資」があると思う。格差社会、どうなるのか、行き先を心配しています。食料品や石油製品の値上げのニュースを聞きながら、気になっていることがあります。これらの生活に直結している品物の値上がりの理由は、主に、国際的な、原油市場の値上がりや、食糧の先物市場の値上がりなどが理由だと思います。それ以外にも理由があるでしょうけれど、これほど、広範囲にいろいろな資材や基礎的な物の価格上昇が起きていますと、やはり、個別の小さな理由ではないと思うのです。やはり、「投資家」の存在があると思います。「良い投資」というものがあると思うからです。たとえば、未開の地の地下に石油資源があるのではないかと、油田開発するための投資、新しいコンピューター技術の開発のための投資、資力のない小さなベンチャー企業が持っているまったく新しい化学素材の発明品の応用技術開発のための投資、ハリウッドの映画やブロードウエイのミュージカルのための投資、などは、投資家の私欲のために行われたとしても、その投資資金をもとに、新しい油田開発、新しい化学製品、興味深い映画や才能ある監督や俳優の成長や掘り起こし、に、つながり、それによる便益を得る社会の多くの人々から、その利用料の一部などが、その投資家に還元されて、最初の投資額の何倍、何十倍もの利益が、長期的にもたらされたとしても、投資家の投資が社会の幸福の増大につながったと考えられるので「良い投資」です。