薬物性肝障害を疑った場合では、当然のことながら起因薬物を現在も服用中であれば直ちに中止します。薬物投与をどうしても中止できない場合には、薬物の変更を考慮します。この場合、化学構造の異なる薬物に変更するように心がけます。多数の薬物を服用しているときは、頻度的には3ヶ月以内、特に4週間以内に初めて服用した薬で起こることが多いので、このような薬物をまず中止します。また、肝細胞障害型の肝障害ではグリチルリチン(強力ネオミノファーゲンシー)の静注が行われる場合がありますが、きちんとしたエビデンスは得られていません。アセトアミノフェンの肝障害には、N-アセチルシステインを投与します。肝内胆汁うっ滞に対しては、肝障害性胆汁酸の胆汁排泄作用のあるウルソデオキシコール酸、グルクロン酸抱合能を高め胆汁排泄促進作用のあるフェノバルビタール、胆汁酸との結合により便中排泄促進作用を呈するクエストランなどが用いられます。また過敏反応が強い場合には、ステロイド薬が有効なことがあります。上記のように、漢方薬などでも肝障害は起こりえます。服用する際には、ご注意いただければ、と思われます。
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肝嚢胞で腹部の圧迫感がある63歳女性
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2006年02月27日より運営している医学系ニュースサイトです。当初はレポートの掲載や医師国家試験の問題解説を行っていましたが、そちらは『医学生のレポートやっつけサイト』に移行しており、こちらは医学ニュースを取り扱うこととなりました。国内の3大疾病である癌、脳卒中、心筋梗塞から稀な難病、最新の治験・治療法など、学んだことを記していきたいと思います。時には微笑ましいニュースから、社会的な関心事となっている医学の問題、感動的な闘病記など、幅広く取り扱っていきたいと思います。誤りなど、ご指摘がございましたらコメント欄にお願いいたします。返事は遅れるかも知れませんが、できるかぎり対応したいと思います。またコメントに関しては、返事はしていなくとも、全て読ませていただいています。
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車酔い(動揺病)によるめまい、嘔気症状に悩む8歳男児
読売新聞の医療相談室で、以下のような相談がなされていました。小学生になったころから、車、船、特急電車に乗ると30分で酔ってしまいます。起きていると必ず吐きます。この先、社会科見学などがあるので心配です。どう対処したら良いか教えてください。この相談に対して、あいあいキッズクリニック院長の北島晴夫先生は、以下のようにお答えになっています。車酔い(動揺病)は、車で揺られるなど、ふだんと違う平衡感覚にさらされた時、吐き気、嘔吐、顔面蒼白、冷や汗、めまい、頭痛などの症状が起こるもので、脳からの一種の警報といえます。私たちは、目や内耳(三半規管)からの情報をもとに、自分の位置、傾き、回転、遠心力などを感じとり、立ったり、歩いたりできます。
ところが、車の不規則な揺れなど、なじみの少ない情報が目や内耳から送られてくると、脳は、通常と違う平衡感覚を危険
と判断して、“酔い”という警報を発するのです。ですから、日ごろから、ブランコ、シーソー、鉄棒、縄跳び、一輪車、でんぐり返しなどで体をよく動かして、色々な平衡感覚のパターンに慣れておくと、酔いにくくなります。ただ、体調が悪いと、酔いやすくなるので、疲れることを避け、よく眠り、風邪をひかない注意も大切です。乗り物酔い(動揺病、加速度病)とは、乗り物に乗ることで生じるめまいです。乗り物酔いは、船では乗船するかなりの人に生じますが、激しく酔う人と、そうでない人がいます。車酔いの生ずる人は少ないですが、酔いやすい人もいます。特に、子供や女性で生じやすいといわれています。また、発症には内耳への刺激だけでなく、睡眠不足や胃腸障害、心理的要因(過去の経験からくる自己暗示)も内的因子として重要です。暗示にかかりやすい人もおり、乗り物に乗っただけで酔いが生じる重症例もあります。半規管では回転運動の加速度を膨大部にある前庭感覚細胞が感知し、耳石器は球形嚢が垂直加速度、卵形嚢が水平加速度を感知するといわれています。
車酔いによるめまいは、この三半規管、耳石器の過剰刺激と視運動眼反射による視覚の乱調が組み合わさって生じると考えられています(乗り物では左右の半規管と耳石器が刺激されるため、強い刺激となるわけです)
結果、前庭眼反射による眼振の出現、前庭自律神経反射による悪心・嘔吐,前庭脊髄反射による平衡失調が生じます。症状としては、副交感神経症状が強いと考えられます。前庭自律神経反射が前庭眼反射および視運動眼振と同時に生じるため、嘔気と嘔吐が主症状となります。冷汗や低血圧、顔面蒼白なども生じます。酔わない工夫としては、以下のようなものがあります。乗る当日は、早めに起きて、軽い運動で眠気を取り、甘いものを軽く食べて、トイレを済まし、締めつけの少ない服で出かけます。酔い止め薬を使うなら乗車30分前に飲みます。乗車したら、視界が広く、揺れにくい席に深く座ります。前の方の席、進行方向に向いた席が最適です。立つ時もそれに準じて、ポールをしっかり握ります。乗車中は、涼しくし、ときどき空気を入れ替えて、遠くを眺めるようにします。
好きな音楽を聴いたり、寝てしまったりするのもいいでしょう
内的因子(思いこみ)に対して、暗示療法や自律訓練法をあらかじめ行い予防を試みることも行われています。普段から「乗り物酔いしやすい」といった思いこみを減らすことも非常に重要です。また、内服療法としては乗り物に乗る前に行うことが重要です。抗ヒスタミン薬のなかでジフェンヒドラミン(トラベルミン)を1回1〜2錠、あるいはジメンヒドリナート(ドラマミン)1回1〜2錠を、乗り物に乗る1時間前に内服することが重要です。乗り物酔いが乗車・船中に生じた場合も、これらの抗ヒスタミン薬は効果があり、ドンペリドン(ナウゼリン)1回10〜15mgあるいはプリンペランを1回1〜2錠内服でもよいとされています。乗車中は、「体の動く方向に姿勢を合わせる(右へカーブするときは右へ)」「小さな文字の本など読まずに遠くを見る」「空腹で乗車しない」「好きなものを口に(ガムなど)」といったことを心がけることも効果があるそうです。
こうしたことをご参考に、出来る限り酔わない工夫をしてみてはいかがでしょうか
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メニエール病−突然のめまいや耳鳴り、吐き気など
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強直性脊椎炎と診断され、内服治療を行っている63歳女性
読売新聞の医療相談室で、以下のような相談がなされていました。右の背中が痛くなり、「強直性脊椎炎」と診断されました。薬を飲んでいます。20年間やってきたエアロビクスを今後も続けたいと思います。病気と共に楽しく暮らすための助言をお願いします。この相談に対して、東邦大大森病院リウマチ膠原病センター長の川合真一先生は、以下のようにお答えになっています。強直性脊椎炎は、脊椎や仙腸関節・股関節など体の中心にある大きな関節に慢性的な炎症が続く原因不明の病気で、脊椎などが長年の間に徐々に硬くなり、動きにくくなるのが特徴です。関節リウマチとは異なる病気で、症状や血液検査で確認できます。眼や心臓や腸などにも炎症が起きることがありますが、命にかかわることはあまりありません。治療の前提として、まず病気の性質を知っていただきます。そのうえで、脊椎や関節が硬くなることを防ぐために定期的に運動することが必要になります。ご質問者がしているエアロビクスなどの運動でよろしいのですが、あまり激しいものは勧められません。
関節への負担が少ない水泳や水中歩行は良い選択でしょう
また、ストレッチは毎日続けることが大切です。強直性脊椎炎とは、仙腸関節(腰椎の下にある仙骨と、その外側にある腸骨の接する関節)および脊椎の慢性炎症を特徴とする疾患です。靭帯付着部などの関節辺縁に限局した骨炎が生じ、軟骨下骨や線維軟骨が肉芽組織に置換され、炎症が収まるのに伴いこの肉芽組織が骨化し、骨強直をきたします。主に脊椎椎間関節、椎体辺縁、仙腸関節などにこうした変化が現れます。
発生頻度は0
04%程度で家族内発生が多く、20歳代が好発年齢で、90%は男性に発症します。症状は非定型的で、両側性の腰痛、背部痛、坐骨神経痛が特徴です。腰背部の運動に制限があり、深呼吸で胸部痛がみられます。臨床検査では、赤沈亢進や血清CRP濃度の増加と、脊椎X線所見では仙腸関節炎や竹節様脊椎などの所見がみられます。緩徐に発症し、背部痛・腰痛に加え、腱・靭帯付着部や股関節の疼痛も訴えることがあります。ぶどう膜炎や、時に大動脈弁閉鎖不全を有する例もあります。
診断としては、3か月以上続く炎症性腰痛、腰椎運動制限、胸郭運動制限の臨床症状と、仙腸関節炎のX線学的所見にて行います(改訂ニューヨーク基準)
治療としては、以下のようなものがあります。薬の治療には、関節や脊椎の痛みやこわばりを緩和し、病気の進行を遅くすることが期待されます。使われる薬の種類は関節リウマチに似ています。最近海外では、関節リウマチで注目されている「生物学的製剤」が強直性脊椎炎にも効くことが証明されていますが、わが国ではまだ保険適用されていません。病気の進んだ一部の患者には手術が行われることもあります。この病気は長く付き合う病気です。薬や適度な運動はもちろんですが、なるべく外の行事などに参加して生活の質を保つことも大切です。家族の協力も大いに助けになります。治療の基本は適切な運動療法と薬物療法です。薬物療法としては抗炎症薬と一部の抗リウマチ薬を使用します。抗炎症薬としてはロキソニン、ボルタレン、ハイペンなど、症状によって抗リウマチ薬のアザルフィジンEN、リウマトレックスなどが用いられています。また、海外では腫瘍壊死因子阻害剤(レミケード、エンブレル)の有効性を示すエビデンスがあります。股関節などの関節破壊や脊椎障害が進み、日常生活動作が損なわれる場合、手術療法の適応となります。日常で気をつける点や内服にともなう注意点など、やはり一度は主治医としっかり話をすることが必要であると考えられます。
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関節リウマチによる軽度の関節痛を訴える56歳女性
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胃カメラでも病変なし−機能性胃腸症(ディスペプシア)に新薬
左股関節の手術で入院へ−ダウンタウン・松本人志さん
「子宮がん」という用語を子宮頸癌/子宮体癌に
前立腺癌、骨転移の治療中に亡くなる−デニス・ホッパーさん
悪性リンパ腫となった妊婦の闘病ドラマ
症状から眼筋型筋無力症の疑いを指摘された53歳男性
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風邪(急性上気道炎)の症状を和らげる方法
鼻水、咳、のどの痛みなどの風邪の症状が出やすい季節である。風邪はウイルスが原因となって生じるもので、抗生物質(細菌感染症を治療する薬剤)は用いない。しかし、風邪を引いたときに症状を楽にするためにできることがいくつかある。
米バージニア大学ヘルスシステム(シャーロッツビル)では以下のことを勧めている:
・市販(OTC)の抗ヒスタミン薬、(鼻)うっ血除去薬、咳止め薬などを試してみる。・睡眠を十分に取る。・水分を多く摂るようにする。・鎮痛薬を使用して頭痛や発熱を緩和させる。・ぬるい食塩水でうがいをしてのどの痛みを和らげる。・鼻や唇周辺の皮膚の荒れや乾燥にはワセリンを塗る。・温かい蒸気を利用して鼻詰まりを楽にする。
(風邪の症状を楽にする)
かぜ症候群(かぜ症候群、急性上気道炎)とは、上気道粘膜の急性炎症をとりまとめて総称しています。鼻閉、鼻汁、咽頭発赤、発熱などを主徴とし、主に急性鼻炎や咽頭炎の形を取る急性呼吸器感染症です。年間を通じてみられますが、秋から冬のこの時期の流行が多いです。誘因として、個体の条件(免疫不全、脱水、疲労、飲酒、喫煙など)や環境の変化(乾燥、寒冷)が重要となります。くしゃみ、鼻汁、咽頭痛や咳嗽、喀痰などの呼吸器症状とともに発熱、関節痛などの全身症状、時に悪心、嘔吐、下痢などの消化器症状を伴うこともあります。軽い鼻症状の普通感冒から、全身症状の強いインフルエンザまでさまざまです。最も罹患頻度の高い疾患で多くの人が1年に1回以上罹患し、ことに小児において罹患回数が多いです。通常約1週間の経過で治癒する予後良好の疾患です。ですが、放置すると各種の疾患を誘発、増悪することがあるので、早期の治療が必要となります。とくにお子さんや老人の場合は肺炎の誘発、基礎疾患の増悪をきたし重篤になることがあるので、特に注意が必要となります。原因としては多岐にわたりますが、その多く(少なくとも70%以上)はウイルスが病原となります。鼻かぜはライノウイルス、RSウイルス、コロナウイルスが原因となりやすいです。また、のど風邪はアデノウイルス、コクサッキーウイルス、パラインフルエンザウイルス、気管支かぜはアデノウイルスやパラインフルエンザウイルスのほかマイコプラズマやクラミジアが起こしやすいとされます。これら以外では、肺炎マイコプラズマ、肺炎クラミジア、一般細菌などが含まれます。他の患者からの飛沫感染により、ウイルスが上気道の粘膜上皮細胞に付着、侵入、増殖して感染が成立します。低温・低湿の条件が揃うと感染が成立しやすいですが、その一方でエンテロウイルスのように夏かぜを起こすものもあります。鑑別すべき疾患には細菌性扁桃炎、細菌性気管支炎、異型肺炎、細菌性肺炎などがあります。細菌感染では膿性痰、白血球数増加などが鑑別の目安となります。異型肺炎はマイコプラズマやクラミジアが関与するので、ウイルス感染と同様に、検査成績があまり動かずに臨床症状や身体所見が強いため、慎重に鑑別する必要があります。診断としては、発症時期や経過、流行状況などの問診が重要となります。また、膿性鼻汁、喀痰、耳閉塞感の有無などは、合併症の診断に有用となります。検査としては、白血球数、CRPなどの炎症所見に加え、伝染性単核球症などの鑑別のため、肝・腎機能などもチェックする必要が生じるときがあります。最近では、インフルエンザを初めとする迅速診断キットもあり、診断に有用とされています。治療としては、以下のようなものがあります。基本として安静、栄養補給、水分補給、そして咽頭痛や咳などの症状などへの対症療法を行います。
ウイルスが原因であることが多いため、かぜ症候群に対し抗菌薬は効果があまりありません(むしろ耐性菌などの発生リスクの原因となる)
インフルエンザでは、ウイルスに直接作用する薬剤がいくつか実用化されましたが、通常のかぜウイルスに対する化学療法は研究途上です。ですが、その一方で抗菌薬投与が必要な場合もあります。高熱が持続する場合や、膿性喀痰や鼻汁がみられる場合、膿栓・白苔を伴う扁桃腫大、中耳炎・副鼻腔炎の合併、高齢者や糖尿病などの基礎疾患を有するハイリスクグループなどでは、抗菌薬の使用を考えます。対処療法として解熱・鎮痛薬、非ステロイド性消炎薬、蛋白分解酵素薬を基本とし、症状に応じて含嗽薬、鎮咳去痰薬、抗ヒスタミン薬(鼻汁の多い例)を内服します。ですが、過度の投薬やお子さん(特にNSAID喘息など)では注意が必要です。小児の場合でも、機嫌がよく、水分が摂取できていれば(十分な水分摂取を心がけましょう)心配はないと考えられます。安静・栄養・保温が基本となります。また、室内を乾燥し過ぎないように注意することも重要です。ただ、けいれんや繰り返す嘔吐、呼吸困難、意識障害(とろとろしている)などが出現したら、再受診を要すると考えられます。風邪を引きやすい時期ですので、うがい手洗いを徹底してください。また、風邪を引いてしまった場合、何よりも安静・休養が治療の第一となります。お体にお気を付けください。
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風邪の後、咳だけ続く。
本当は怖い肺炎 症例2−マイコプラズマ肺炎
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「若年性更年期」の症状に悩む37歳女性
食道癌の手術後、経過良好−桑田佳祐さん
大腸ポリープを摘出、病理組織検査していた−みのもんたさん
子宮腺筋症、卵巣嚢腫、子宮筋腫で治療へ−大黒摩季さん
膵臓癌で闘病の末、亡くなっていた−今敏さん
健康診断で原発不明癌を発見された−鉄平さん
肺癌で抗癌剤治療し、亡くなっていた−梨元勝さん
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摂食障害の治療を行いフィギュアスケートに復帰-鈴木明子さん
フィギュアスケートのグランプリ(GP)シリーズ第6戦・NHK杯は第2日の29日、東京・代々木第1体育館で女子のフリーがあり、ショートプログラム(SP)首位の浅田真央(愛知・中京大中京高)が計191
13点で2年ぶり2回目の優勝を果たした。
23歳でGPシリーズ初出場の鈴木明子が2位と大健闘
「ビックリしている。信じられない」と繰り返した。
二つの連続ジャンプをミスし、中盤の3回転ルッツでも着氷が乱れたが「攻めていこうと決めていたので、切り替えられた」
その後はキレのいいステップと、思い切りのいいジャンプで波に乗り、「お客さんの手拍子のリズムが速いな」と感じる余裕さえあったという。東北福祉大在籍時の5シーズン前に、鈴木は摂食障害で体重が15Kgも減り、フィギュアから一度離れた。それでも、スケートを目標に立ち直った。そんな鈴木の活躍を、同じ愛知県出身の浅田真と中野も「いい刺激になります」と祝福した。摂食障害は拒食や過食といった、食行動のコントロールが困難となる疾患です。
思春期の女性に多いといわれています(ですが、近年では若年例、高年例、男性例が増加しています)
神経性無食欲症(いわゆる拒食症)と神経性大食症(いわゆる過食症)の2つの病態に大きく分けられます。神経性無食欲症(拒食症)の方は、無食欲、やせ、無月経を呈し、活動性は亢進し、どんなにやせていても自分がやせているとは思わず(ボディ・イメージの歪みがある)、治療に対して拒否的である状態です。
平たく言ってしまえば、「太ってしまうという恐怖があり(実際は痩せている)、栄養を摂るのに必要な食事を拒否してしまっている状態」と言えるでしょう
このように、やせ願望のために食事を極端に自己制限し、体重減少が著しくなります。無月経などの身体合併症を伴い、危険な状態に至っても肥満恐怖が強く、少量の食事で太るという認知の歪みを認めます。極端な食事制限のみのタイプと、食事制限に加えて、自己誘発嘔吐や下剤、利尿薬乱用を伴うタイプがあります。神経性大食症(いわゆる過食症)の方は、短時間内(多くは夜間)に大量の食物をむちゃ食いする点に特徴があり、抑えがたい衝動によってむちゃ食いしてしまいます。また過食後も多くのケースでやせ願望や肥満恐怖があり、自己誘発性嘔吐や下剤の乱用などがみられます。ちなみに、極端な過食をしながら、自己誘発嘔吐や下剤,利尿薬乱用などの排出行為を伴うタイプと、運動によって体重増加を防ぐのみで排出行為のないタイプがあります。神経性大食症は肥満恐怖がありますが、極度の体重減少はない点が神経性無食欲症とは異なります。両者は正反対の病態のようにもみえますが、拒食症が過食症へと変遷したり、過食症が拒食症様の症状を呈したりします。両者は相互に移行したり重複したりし、連続性のある病態と考えられ、摂食障害として1つにまとめられます。両方とも、体重や体型によって自己評価が極端に左右されるという認知の歪みが認められる点で一致しています。
A:年齢と身長に対する正常体重の最低限、またはそれ以上を維持することの拒否(例:期待される体重の85%以下の体重が続くような体重減少、または成長期間中に期待される体重増加がなく、期待される体重の85%以下になる)
B:体重が不足している場合でも、体重が増えること、または肥満することに対する強い恐怖
C:自分の体の重さまたは体型を感じる感じ方の障害;自己評価に対する体重や体型の過剰な影響、または現在の低体重の重大さの否認
D:初潮後の女性の場合は、無月経、つまり、月経周期が連続して少なくとも3回欠如する(エストロゲンなどのホルモン剤投与後にのみ月経が起きている場合、その女性は無月経とみなされる)
拒食タイプ:現在の神経性無食欲症のエピソード期間中、その人は規則的に無茶食い、またはパージング行為(つまり、自己誘発性嘔吐または下剤、利尿剤、または浣腸の誤った使用)を行ったことがない。過食・パージングタイプ:現在の神経性無食欲症のエピソード期間中、その人は規則的に無茶食いまたは排出行動(つまり、自己誘発性嘔吐または下剤、利尿剤、浣腸の誤った使用)を行ったことがある。A:無茶食いのエピソードの繰り返し、無茶食いのエピソードは以下の2つによって特徴づけられる。
1)他とはっきり区別される時間の間に(例:1日の何時間でも2時間以内の間)、ほとんどの人が同じように食べる量よりも明らかに多い食物を食べること
2)そのエピソードの間は、食べることを制御できないという感覚(例:食べることをやめることができない、または、何を、またはどれほど多く食べているかを制御できないという感じ)
B:体重の増加を防ぐために不適切な代償行為を繰り返す、例えば、自己誘発性嘔吐;下剤、利尿剤、浣腸、またはその他の薬剤の間違った使用;絶食;または過剰な運動
C:無茶食いおよび不適切な代償行為はともに、平均して、少なくとも3ヶ月間にわたって週2回起こっている。D:自己評価は、体型および体重の影響を過剰に受けている。E:障害は、神経性無食欲症のエピソード期間中にのみ起こるものではない。排出型:現在の神経性大食症のエピソードの期間中、その人は定期的に自己誘発性嘔吐をする、または下剤、利尿剤、または浣腸の誤った使用をする。非排出型:現在の神経性大食症のエピソードの期間中、その人は、絶食または過剰な運動などの他の不適切な代償行為を行ったことがあるが定期的に自己誘発性嘔吐、または、下剤、利尿剤、または浣腸の誤った使用はしたことがない。このような基準にともない、診断が行われます。神経性無食欲症の場合はやせており、一見してそれらしいとわかるため診断しやすいですが、過食症ではやせてはおらず、本人は過食していることを隠していることが多いため、自ら訴えないかぎり、周囲からの情報がないとわからないこともあります。神経性無食欲症では、両親や周囲の勧めでしぶしぶ受診することが多く、病態の否認や治療への抵抗が強いです。また、心配する家族と摩擦を生じていることも多いです。一方、神経性大食症の場合は過食に対して困っており、積極的に受診に至る例が多いです。ですが、すぐに治る、助けてもらえる、といった過剰な期待をもっているために、数回で中断する例も多いです。治療としては、以下のようなものがあります。まず、摂食障害はダイエットの行き過ぎや痩せすぎが問題になるのではなく、その背景に心理的葛藤が存在し、それが自らの体型や体重に置き換えられている、という認識が必要になります。そのため、治療のゴールを体重の回復のように身体面の改善だけに置くのではなく、本人の自立を根気よく精神的に援助していく姿勢が望まれます。そして、治療は年の単位となるのが一般的で、患者さんだけでなく、周囲や治療者も焦らないようにする必要があります。治療としては、標準体重の70%以下になれば原則入院療法を行います。そこで疾病教育や栄養教育が必要です。疾病教育では摂食障害に関する説明などをしっかりと行い、ボディ・イメージの歪みを直していく(太ってなどおらず、治療が必要だと病識を正す)必要があります。栄養教育では、小児期における成長に必要な栄養の重要性や、低栄養であるとどんな悪影響があるのか、といった理解を促します。飢餓や嘔吐など生理的影響を受けている患者さんを、精神療法だけで治療することには限界があり、身体療法、家族療法、薬物療法、認知行動療法などの治療法を組み合わせて総合的に対処する必要があります。精神療法としては、個人精神療法、集団精神療法(心理教育も含む)、家族療法などがあります。個人療法では、受容的・支持的な態度をしめすことが重要となります。体重が増えると自信や自己存在が大きく揺らぐ不安に共感していきます。一方で、認知行動療法を用いて、体重や体型、食事に対する歪んだ認知の修正をはかることも行います。身体的には、体重減少が著しい場合は、非経口的な栄養剤投与(鼻腔栄養、IVHによる高カロリー輸液など)が必要となります。ですが、患者さんの中には、その生命を繋ぐのに必要な栄養ですら、「太ってしまう。」とまるで毒物であるかのような感覚をもってしまうこともあるそうです。身体状態が重篤な場合は末梢点滴や中心静脈栄養による体重増加を優先させます。重度の肝障害や電解質異常の場合、精神症状や問題行動が著しい場合には、入院治療が必要となります。また、神経性食欲不振症の無月経では、消退出血を起こす治療は貧血や体力の消耗につながるため、標準体重の70%以下の場合は行わないほうがよいと考えられます。精神症状に対しては、対症的に薬物療法を行います。薬物療法はあくまでも補助的な手段ではありますが、うまく利用することのメリットもあります。抑うつや強迫傾向、不安などが強い場合ではデプロメール錠(25mg)やパキシル(10mg)などを用います。患者自身または家族(特に母親)は病気の原因について強い自責感をもっているケースが多く、そのことが家族との葛藤を引き起こしている場合があります。患者自身が悪いのでも、家族や周囲が悪いのでもなく、症状のために全員がまきこまれていると認識していただき、問題の外在化をはかることも重要です。摂食障害を乗り越え、見事に結果を出されたようです。今後もご活躍できるよう、応援させていただきたく思います。
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体重26Kgになってしまった18歳女性-摂食障害(神経性無食欲症)
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膵臓癌で闘病の末、亡くなっていた-今敏さん
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2006年02月27日より運営している医学系ニュースサイトです。当初はレポートの掲載や医師国家試験の問題解説を行っていましたが、そちらは『医学生のレポートやっつけサイト』に移行しており、こちらは医学ニュースを取り扱うこととなりました。国内の3大疾病である癌、脳卒中、心筋梗塞から稀な難病、最新の治験・治療法など、学んだことを記していきたいと思います。時には微笑ましいニュースから、社会的な関心事となっている医学の問題、感動的な闘病記など、幅広く取り扱っていきたいと思います。誤りなど、ご指摘がございましたらコメント欄にお願いいたします。返事は遅れるかも知れませんが、できるかぎり対応したいと思います。またコメントに関しては、返事はしていなくとも、全て読ませていただいています。
本当は怖い家庭の医学
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本当は怖い検査嫌い−胃癌
以下は、最終警告
たけしの本当は怖い家庭の医学で扱われていた内容です。大の検査嫌いで、まだ40代の自分は大丈夫だろうと1度も健康診断を受けていませんでした。しかし、実はこの時すでに彼の体内ではある恐ろしい病が発症し、タイムリミットがあと9年後に迫っていました。
病の発症から8年後、食後にみぞおち辺りに鈍く痛みを感じるようになったM・Yさん
しかし、痛みは軽く、しばらくすると消えたため、彼は病からの警告を完全に無視してしまいました。症状としては、具体的には以下のようなものがありした。1)食後にみぞおち辺りが鈍く痛む。食事をした後、心窩部(みぞおちの胃の辺り)にシクシクとした痛がみられるようになりました。食後にこの痛みがみられるようになり、数ヶ月が経過しました。
再三、「病院で胃カメラ(上部消化管内視鏡)の検査をしてもらったら
」と勧められましたが、「大変な思いをしたくない」と拒否してしまいました。2)みぞおちの痛みが消える。心窩部の鈍痛が続いて3ヶ月後に、今度は痛みが消えました。そのため、胃潰瘍かなにかが治ったのだろう、と軽視して病院にも行かずじまいでした。
3)胃が張っているような膨満感
さらにしばらくして、今度は胃が張っているような膨満感に悩まされるようになりました。以前の胃の痛みがあったこともあり、奥さんが検診をさらに強く勧めました。それでようやくM・Yさんは病院に行って上部消化管内視鏡検査(胃カメラ)を受けることにしました。検査の結果、医師から告げられた疾患名は、「胃癌」でした。胃癌により、年間約5万人が死亡しているといわれています。
死亡数は、最近では肺癌に次いで2位になっておりますが、依然として胃癌は癌全体の約20%を占めています(減少の原因としては、食生活の欧米化などによる環境の変化や集団検診などにより根治可能な胃癌が多数発見されるようになったことが挙げられています)
しかしながら、日本における胃癌の死亡率は依然世界の第1位にあります。早期発見・早期治療が求められます。胃癌は、自覚症状による胃癌の早期発見は難しいです。ほとんどの場合、早期癌の段階では無症状であり、癌が進行してからでないとはっきりとした自覚症状が出てこないことが多いからと言われています。そのため、放置されてしまったり、逆に内視鏡検査などで早期発見されるケースもあります。胃癌は比較的進行が遅い疾患です。発症からおよそ9年間は、早期の状態で留まっています。ほとんど自覚症状がないのですが、この9年の内に適切な治療を受ければ、5年生存率は97%、ほとんどの人が完治できると考えられます。M・Yさんも、44歳の時すでに胃癌を発症し、最初は全く無症状でしたが、この時内視鏡検査を受けていれば、早期発見の可能性もありました。ですが、検査嫌いが癌の進行を許してしまいました。
残された時間は、あと1年
ここで幸いにもM・Yさんは、数少ない胃癌の症状に襲われます。食後に生じた、心窩部(みぞおち辺り)の鈍い痛みです。
これは、胃癌が作った潰瘍が原因
癌細胞は脆いため、一部が崩れると、そこが潰瘍になることが多いのです。食後にだけ起きた鈍い痛みは、食べ物が入ってきた時に胃散が一気に分泌され、それが潰瘍を刺激したものでした。このように症状としては、腹痛や腹部〜胸部の不快感、吐き気や嘔吐を伴ったり、食欲減退、食事後の胃部膨満感や急激な体重減少などが起こってきます。症状を有した例では腹痛が最も多いようです。
他にも、下血や黒色便(血液中のヘモグロビンが胃酸によって酸化されて黒くなる)がみられることもあります(これらの症状は消化性潰瘍と同様で、症状だけでは両者の鑑別は困難)
局所症状として潰瘍を伴っていれば、心窩部痛や吐血・下血を生じることもあり、噴門や幽門に通過障害が生じれば、嚥下困難、嘔吐、上腹部膨満感などが生じてきます。また、胃癌の潰瘍のもう一つの特徴として、2〜3ヶ月すると痛みが治まってしまうことがあげられます。実は潰瘍ができたところに、再び癌細胞が増殖し、潰瘍を埋め尽くすことで、痛みが治まります。このように胃癌の潰瘍は、出来ては治ることを繰り返していきます。ついに9年という期限を踏み越えた癌は、胃壁の深い層にまで侵入してしまいました。こうして発症から10年、ようやく検査を受けて発見されたガンは、すでに中期の段階に達していました。その結果、M・Yさんは胃の4分の3を摘出する大手術が必要となり、しかも術後の5年生存率は、75%という厳しい現実が待っていました。本例ではありませんでしたが、さらに転移をする可能性もあります。胃癌の転移には、血行性転移、リンパ行性転移、腹膜播種があります。胃壁内での深達度が進むほど転移率は高くなり、血行性転移では肝や肺、さらに骨、脳、皮膚、腎などへ転移します。リンパ行性転移は所属リンパ節から始まり、遠隔リンパ節へ転移をきたしていきます。腹膜播種は、漿膜を越えて胃壁を浸潤した癌細胞が、腹膜に播種して癌性腹膜炎を起こして腹水を生じます。肝転移すると肝腫大、黄疸などが起こってきます。腹膜に転移すると腹水、後腹膜に転移すると強い背部痛を認めます。高度な進行胃癌となると、体重減少、食思不振、貧血、腹部腫瘤触知、嚥下困難などの所見を認めることがあります。検査としては、内視鏡検査、X線検査が診断に重要です。内視鏡検査は多くの施設でスクリーニング検査として行われています。X線検査は、その後に病変の拡がりを客観的に捉えるための精密検査として行われていることが多いようです。内視鏡検査では、進行胃癌の内視鏡診断は比較的容易で、早期胃癌では隆起型、平坦型では色調の変化、粘膜表面の不整凸凹などがみられます。最も多い陥凹型では、色調の変化、粘膜ひだの不整集中が認められます。凹凸をより明確にするために,インジゴカルミンなどの色素散布法が行われることもあります。確定診断には内視鏡下における胃生検組織診が必要となります。胃生検診断は胃生検組織診断分類(Group分類)に基づいて5群に分類されます。
胃生検の正診率は一般に早期癌で高く、進行癌でやや低いといわれています(進行癌の表面に壊死物質がみられ、病理学的診断に耐える組織標本が採取されないことがあるため)
生検結果が癌陰性であっても、内視鏡検査で癌が疑われる場合には繰り返し生検を行う必要があります。X線検査(バリウムを飲んで撮るレントゲン検査)では、隆起型病変(0I型、0IIa型、1型など)では陰影欠損像や透亮像を示します。病変により造影剤が押しのけられて抜けたところを側面像としてとらえられたのが陰影欠損像であり、正面からとらえたものが透亮像です。病変が大きいときには充盈像でもとらえられますが、小さくなるに従い圧迫法が描出に有用となります。表面が凹凸不整なために大小のバリウム斑を伴います。また隆起の立ち上がり部分には不規則な凹凸がみられます。早期のものでは表面の凹凸が顆粒状・結節状を呈します。進行するにつれて腫瘤表面に付着した白苔や出血によりバリウムののりが不良になります。治療としては、以下のようなものがあります。胃癌の治療方針は、「胃癌治療ガイドライン」などにより、腫瘍の大きさ・部位・拡がり、病期、全身状態、あるいは患者の希望など様々な要素を勘案し決定されます。深達度がM(粘膜内)で、N0(リンパ節転移なし)、分化型、2cm以下、潰瘍形成なしであれば、内視鏡的粘膜切除術を行います。StageIIもしくはIIIAなら、2群リンパ節郭清を伴う胃切除術(これが標準的な手術法であり、定型手術と呼ばれます)を行います。StageIV(遠隔転移を伴う)なら、姑息的手術を行ったり、化学療法などを行います。胃の切除は、部位によって胃全摘術、幽門側胃切除術(十二指腸側2/3程度の胃切除)、噴門側胃切除術(食道側1/2程度の胃切除)などに分けられます。縮小手術では、胃の2/3未満の切除で、大網温存、幽門保存胃切除、迷走神経温存術などが行われることもあります。胃の2/3以上の切除とD2リンパ節郭清が行われるものを定型手術といいます。また、定型手術に他臓器合併切除が行われるものを拡大手術(胃の周辺臓器に直接浸潤する例や高度のリンパ節転移を認める例が適応)といいます。胃の切除が終わったら、食物の通り道をつなぐために消化管再建が行われます。
現在では外科切除に加えて、内視鏡的治療や腹腔鏡下手術が行われるようになっています(低侵襲の治療法が行われるようになった)
一方、遠隔転移がみられたり、他臓器への浸潤が強く切除不能の例に対しては化学療法が行われていますが、まだ有効性は低い状態です。胃切除後は、その合併症として問題が生じる可能性があります。正常な胃の機能が損なわれることにより生じるさまざまな症状を総称して「胃切除後症候群」といいます。主として機能性障害によるものと、器質性障害によるものに大別されます。機能性障害によるものとしては、消化吸収障害、貧血、ダンピング症候群、低血糖症候群、骨代謝障害、下痢などがあります。器質性障害には、逆流性食道炎、輸入脚症候群、胆石症などが挙げられます。こうした症状としては、胃の切除範囲、再建術式、迷走神経切離の有無などにより左右されます。胃の貯蔵能、粉砕能、排泄能などの胃運動が障害されるために生じる病態として、逆流性食道炎(膵液や胆汁の逆流による)、ダンピング症候群(食物が短時間に大量に小腸に流入することによる)などがあります。ダンピング症候群としては、胃切除術後の患者の食後に起こる種々の腹部症状と全身症状が起こります。食後30分以内の早期と2、3時間後の晩期があります。血管運動性症状として食後 5〜30分に生じる冷汗、動悸、顔面紅潮、頭痛、めまいなど(小腸内に多量に流入した高張な食物による直接・間接的に血管作動性物質が分泌されることによる)があります。また、消化器症状として食後30〜60分に生じる悪心・嘔吐、腹痛、腹部膨満感、下痢など(同様な機序により消化管運動に影響する物質が分泌されることによる)があります。後期では食後 2〜3時間後に生じる低血糖症状(大量の糖分が急速に吸収されたリバウンド反応としてインスリンの過剰分泌による)が起こります。胃の分泌する塩酸、ペプシノゲン、ビタミンB12の吸収に必要な内因子などの胃液分泌障害により生じる病態では、貧血(鉄欠乏性貧血およびビタミンB12欠乏性貧血)、消化吸収障害(3大栄養素、ビタミン、ミネラルなど)、骨障害(ビタミンD、Ca吸収障害による)などが起こります。
現在は、検診を受ける機会は結構あるのではないでしょうか
是非ともその機会に、検査を受けられることをお勧めいたします。
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以下は、最終警告
たけしの本当は怖い家庭の医学で扱われていた内容です。
再検査で測定した結果、癌は直径2cm程度の隆起型と判明
幸い早期のものだったため、最新の内視鏡手術を勧められました。そして2008年10月下旬、日本有数の癌専門病院「癌研有明病院」で手術を受けることになりました。
ESDとは、5層ある胃壁の上から2番目「粘膜下層」にヒアルロン酸を注入
患部を盛り上げて癌細胞を削ぎ取る、内視鏡を使った手術法です。4潰瘍所見がない。に則って行われています。そのため、本例のようなケース(直径2cm程度)ではEMRの適応外となってしまうわけです。ですが、2cmを超える大きな病変に対しても一括切除が可能であるEMRの変法が開発されました。1治療時間が長い。2偶発症(出血、穿孔)が起こりやすい。3手技の習得が難しい。などの欠点もあります。ですが、2006年度から保険適応がなされるようになり、費用の面での問題がクリアされ、施行施設もみられるようになっています。
ESDの利点としては、何と言っても患者さんの負担が小さいことでしょう
通常の胃癌切除手術の場合、開腹し胃の半分以上を摘出するため、最低でも2週間の入院が必要です。
しかしESDなら患者の負担は大幅に軽減されます(開腹の必要がなくなる)
その結果、3泊4日という短期間で退院できるようになります。ESDの手順は、以下のような流れになっています。まず鎮静剤で患者さんの意識をなくします。次に口から内視鏡を挿入します。病変部の癌を確認し、胃壁全体に染色液を散布します。すると、癌と正常な組織の境が、はっきり見えるようになります。それから電気メスを使い、癌を囲むように印をつけます。次に5層ある胃壁の2層目、厚さわずか2~3 mmの粘膜下層に、ヒアルロン酸を注入します。すると、切除する部分を盛り上がってきます。そしてITナイフ2と呼ばれる最新の電気メスで薄く削ぐように患部を切除します。切除中に出血がみられれば、通電によって凝固を行います。
切除後に摘出を行います(胃、食道、口腔を通ってそのまま摘出)
最後に患部の出血を止めます。止血クリップをセットして終了です。止血クリップは傷が治れば自然にとれて体の外に排出されます。順調にいけば、全行程で1時間程度です。開腹手術に比べ、わずか3分の1というスピードとなっています。実際に午後2時過ぎに始まったK・Yさんの手術は、およそ1時間半後に終了しました。入院2日目、切除した部分に出血がないかを内視鏡で確認します。
術後の経過は良好で、昼食からはもう流動食の食事が出来るようになりました(重湯など)
入院3日目からは固い物を含む食事を3食食べることが出来ました。そして4日目、K・Yさんは3泊4日の治療を終え、無事退院しました。ESDの詳しい様子などは早期胃がんの内視鏡的治療に写真付きで掲載されています。
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鼠径ヘルニアの手術を受け7日復帰へ−爆笑問題・太田光さん
お笑いコンビ「爆笑問題」の太田光(43)が3日、水曜レギュラーを務めるフジテレビ系「笑っていいとも
」の出演を休んだ。相方の田中裕二(43)が一人で出演した。
所属事務所によると、太田は鼠径ヘルニア(脱腸)のため1日に入院し、2日に約2時間の開腹手術を受け、無事成功
経過も良好で、順調にいけば司会を務める7日のTBS系「サンデー・ジャポン」に生出演し、仕事に復帰する予定
太田は鼠径ヘルニアを子どものころから患っており、左側を手術していたが、最近になって違和感を覚える頻度が高くなり、つらい状況もあったという。4か月ほど前に医師に相談したところ「右側も手術した方が楽になるだろう」とアドバイスを受けたため、この時期に手術することを決意した。緊急ではなくあらかじめ決まっていた手術のため、仕事のスケジュールは調整済みで、キャンセルはこの日の「いいとも」だけの予定という。なお、2000年9月に田中が左こう丸の摘出手術を受けた際は、入院中に太田が一人で番組に出演したこともあった。
(太田光、ヘルニア手術で「いいとも」お休み)
ヘルニアとは、解剖学的に本来ない場所に臓器や組織が脱出することを指します。鼠径部で腸管が脱出することを鼠径ヘルニアといい、ヘルニア門(出口のこと)の部位により外鼠径ヘルニア(間接ヘルニア)と内鼠径ヘルニア(直接ヘルニア)に分類されます。外鼠径ヘルニアのヘルニア門は内鼠径輪です。外鼠径ヘルニアは、その内容が内鼠径輪から鼠径管に入り、外鼠径輪から出るヘルニアで、鼠径三角(Hesselbach's triangle)の外側、下腹壁動静脈の外側に出るので「外鼠径ヘルニア」と呼ばれます。一方、内鼠径ヘルニアでは鼠径管の後壁です。
鼠径靱帯上で、内側鼠径窩に発生します(簡単に言ってしまえば、下腹壁動静脈の外側に膨隆するのが外鼠径ヘルニア、内側に膨隆するのが内鼠径ヘルニアですが、診断が難しいことも多いです)
小児の鼠径ヘルニアは、先天的な腹膜鞘状突起の開存により下腹壁動静脈の外側から鼠径管内、陰嚢にかけて腸管や卵巣などの腹腔臓器が脱出する「外鼠径ヘルニア」が圧倒的に多いです。鼠径ヘルニアの中で最も頻度が高く、多くは乳幼児期、小児期に発症します。成人では50歳代以降に多くみられ、男子に多く、右側の頻度が高いといった特徴があります。腹壁組織の脆弱化によりこれらの血管の内側に脱出する「内鼠径ヘルニア」は小児ではまれです。内鼠径ヘルニアは後天的なものが多く、鼠径靱帯上で、内側鼠径窩(いわゆるHesselbach三角)に発生します。老人で腹壁の筋肉が弛緩したものに多く発生します。外鼠径ヘルニアの症状としては、鼠径部の有痛性または無痛性膨隆で、自然消失を繰り返す病歴があれば強く疑います。立位や腹圧をかける(排便時など)と膨隆が出現しやすいです。乳児や小児では、鼠径部の腫瘤がはっきりしなくても、silk signを認めることが多いです。silk signとは、指を鼠径管上にあてて鼠径靭帯に直角の方向に動かしながら触診すると、ヘルニア嚢のある側では「絹の手袋を触るような」と表現される独特の触感があることを指します。内鼠径ヘルニアも無痛性のことが多く、多少の圧迫感や鈍痛を伴うことがあります。激しい痛みを伴うときは嵌頓の可能性を考えます。ヘルニア腫瘤は、嵌頓していない限り、膨隆として出たり消えたりするのが特徴であり、腹圧がかかったときに出て、寝たりして腹圧が下がったときに消えることが多いです。膨隆の様子は嚢状というよりは、むしろ半球状で、陰嚢の内までヘルニア嚢が延長することは少ないようです。鼠径ヘルニアにおいて最も多い重篤な合併症は嵌頓ヘルニアであり、以下のようなものです。嵌頓ヘルニアとは、ヘルニア内容がヘルニア門において絞扼されて非還納性となったものです。ヘルニア腫瘤は増大・緊張して、非還納性(戻せなくなる)となり圧痛が著明となります。やがて嘔吐や排ガス、排便の停止、腹部膨満などの絞扼性イレウス症状を呈するようになり、腸管が穿孔すると腹膜炎となってしまいます。以前からヘルニアの病歴がある患者さんが、突然非還納性となったときは嵌頓を疑います。還納できない場合には手術を行います。嵌頓後時間の経過したものでは、腸管破裂や壊死腸管を還納するなどの危険性があるので、手術適応の判断が重要となります。手術の原則としては、小児の外鼠径ヘルニアではヘルニア嚢の処理で通常は充分ですが、成人ヘルニアでは間接・直接型いずれのヘルニアでも、ヘルニア門を縫縮したり、人工膜を用いて内鼠径輪、鼠径管の後壁を補強することが原則となります。最近では、腹腔鏡下手術やmesh-plug法もよく行われているそうです。日曜日には復帰されるとのことです。あまり無理をなさってはいただきたくありませんが、退院後に再びご活躍くださることを願っております。
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大腸ポリープ7個を内視鏡手術−和田アキ子さん
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前立腺癌、骨転移の治療中に亡くなる−デニス・ホッパーさん
悪性リンパ腫となった妊婦の闘病ドラマ
症状から眼筋型筋無力症の疑いを指摘された53歳男性
甲状腺機能低下症と診断されている22歳女性
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急性心筋梗塞で亡くなる−遠藤実さん
「北国の春」「高校三年生」など5000曲以上をつくり、戦後歌謡界を代表する作曲家だった遠藤実さんが6日、急性心筋梗塞(こうそく)のため東京都中央区の病院で死去した。
葬儀は近親者のみで行う予定
独学で作曲を学び、昭和32年、藤島桓夫さんが歌った「お月さん今晩わ」で売れっ子に
舟木一夫さんの「高校三年生」、千昌夫さんの「星影のワルツ」「北国の春」などの大ヒット曲を連発した。「北国の春」は、アジア各国で歌われる国際的ヒットとなった。民謡と歌謡曲を融合した「アキラのズンドコ節」など快活なリズム歌謡も得意とした。心筋梗塞とは、心臓を栄養している冠動脈の血流量が下がり、心筋が虚血状態になり壊死してしまった状態です。厚労省の死因解析から虚血性心疾患の死亡数は約8万人と推測され、また病理的な検討から30%の致命率であると考えられています。日本全体では、約25万人の急性心筋梗塞症の発症が推測されています。冠動脈が閉塞する原因としては、やはり冠動脈の粥状動脈硬化(アテローム硬化)による狭窄が基礎にあります。粥状動脈硬化(アテローム硬化)とは、脳や心臓などの太い動脈内にコレステロールなどが沈着し、粥状のかたまりができて血管内が細くなった状態です。具体的には、冠動脈内膜下に形成された粥腫(血管壁にたまったコレステロールが、血管の内側にこびりついたもの)が破綻し、 血小板が凝集して冠動脈血栓の形成が起こり、結果として冠動脈が完全閉塞して起こると考えられています。特徴的な症状としては、狭心痛(胸が締め付けられるような痛み)を生じます。「痛い」よりも「胸が苦しい」「重い感じがする」など、締め付けられる(絞扼感)を訴えることが多いといわれています。
通常、狭心症では胸痛の持続時間は数分程度でおさまりますが、安静にしていても30分以上胸痛の持続する場合は急性心筋梗塞を疑います(通常30分以上持続する前胸部の強度の胸痛や絞扼感で、恐怖や不安感を伴う)
大多数は典型的な胸痛・絞扼感を主訴としますが、中には心窩部・背部痛呼吸困難、悪心・冷汗・失神などの非典型的な症状を訴えることもあります。典型的な急性心筋梗塞の胸痛と鑑別を要する疾患には、解離性大動脈瘤、急性心膜炎、肺塞栓が最も重要であり、次に胸膜炎、自然気胸、逆流性食道炎などがあげられます。悪心・嘔吐などの消化器症状も伴うことがあるため、胆石症、胃・十二指腸潰瘍などとの鑑別が必要になることもあります。高齢者や脳梗塞、糖尿病を有する患者さんでは、無痛性に発症することもあります。その結果、放置してしまうケースもあります。また、関連痛といって、疾患のある臓器以外の部位に出現する痛みが生じることがあります。
具体的には、胃の痛みを中枢へと伝える神経と、心臓の痛みを伝える神経が近い位置にあるため、誤って「胃の痛み・不快感」として伝えられてしまったような状態です(共通の神経で痛覚が脳へ伝達されるために起こると考えられている)
診断方法や治療としては、以下のようなものがあります。診断としては、上記のような臨床症状がみられたり、心電図で連続する2誘導以上でST上昇、またはST低下(非ST上昇型)を示し、数時間後にはQ波の出現、あるいは非Q波梗塞ではR波の減高がみられます。まず心筋傷害を反映したST上昇、数時間後には心筋壊死を反映したQ波、その後に心筋虚血を反映した冠性T波が出現します。冠性T波は左右対称の先端の尖った深いT波で、2日〜1週間以内に出現し、数時間〜長年にわたり持続します。血液生化学的検査では、白血球の増加は特異性がないが発症早期からみられ、その程度は重症度や予後と関連するといわれています。そのため、これらは発症時期の推定には有用な指標となります。ミオグロビンは、CK-MBに比し早期より上昇し、ピークは1時間後で1〜2日後には正常となります。ミオシン軽鎖Iはピーク値は発症から2〜5日であり、7〜14日後に正常化します。最近では、心筋特異性が高いトロポニンT・トロポニンIも用いられています。トロポニンTは、発症後3〜5時間で高値になり、その後は2峰性の変動を示します。最初のピークは12時間、2番目のピークは3〜5日であり、発症後7〜10日で正常化します。心エコーも有用であり、収縮低下を確認することがほかの疾患との鑑別に有用であったり、他の合併症の有無も判断できます。冠動脈造影は、虚血性心疾患の確定診断には非常に重要となりますが、侵襲性が高いといった難点もあります。冠動脈造影(CAG)・左室造影法では、急性心筋梗塞の責任冠動脈病変を確定でき、引き続き梗塞サイズの縮小を目的とする再灌流療法を施行することもできます。左室造影から左室機能を測定し、慢性期のものと比較し治療効果などを評価します。治療法としては、まずは対症療法中心に行いつつ病状の安定を図り、合併症の発生を厳重に管理します。通常は、アスピリン内服、酸素吸入、輸液、硝酸薬などを中心に行います。発症6時間以内の心筋梗塞の場合、積極的に閉塞した冠動脈の再灌流療法を行うことで、心筋の壊死範囲を縮小可能であるといわれています。PTCAは約3分の1の割合で、再狭窄が数か月後に起こるのが欠点の1つとして挙げられていましたが、最近ではステントと呼ばれる小さなメッシュ状の金属チューブを動脈壁に留置することが行われています。これにより、再狭窄を少なくすることができると考えられます。ステントによって、再狭窄率は15%前後にまで低減することができたと言われています。また、梗塞責任冠動脈の再開通がカテーテル治療を含む内科的治療では不可能な場合で、その灌流域が広範囲に及ぶ場合には緊急冠動脈バイパス手術の適応となります。ほかにも、心室中隔穿孔(梗塞発症後数日で発症し、血行動態の悪化を招来する場合が多い)が起こることもあり、IABPを用いても心不全がコントロールできない場合には早期手術適応となります。乳頭筋断裂による僧帽弁閉鎖不全では、形成は困難で人工弁置換となります。広範囲の梗塞を伴っているため、手術成績は不良です。左室自由壁破裂では、梗塞後左室壁が脆弱となり心臓から出血し、心タンポナーデで発症します。心嚢内ドレナージを行いながら緊急手術を行うことになり、異種心膜などで出血部を大きく被覆し、圧迫止血します。高齢者になると、動脈硬化が進行し心筋梗塞を起こしやすいと考えられます。そのため、高脂血症や高血糖などを日頃から気を付けていくことは非常に重要です。健康診断などで指摘されていたら、近医などで治療をご検討下さい。
有名人の症例集
腹部大動脈瘤の人工血管置換術を受けた−前田忠明さん
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左足靱帯損傷を起こしていた-藤崎マーケット田崎さん
お笑いコンビ・藤崎マーケットの田崎佑一(27)が左足首じん帯を損傷していたことが、5日までに分かった。
11月29日の「M−1グランプリ2008」3回戦の本番前に、2人で持ちネタ“ラララライ体操"をしてじゃれていたところ、左足をひねった田崎
「痛いな~」と思ったが、そのまま本番に出場
30日に病院に行ったところ、全治3~4週間と診断された。
3回戦は動きのあるネタではなく漫才を行ったため、無事準決勝に進出
しかし、13日にbaseよしもとで行う予定だったソロライブは、万全の状態でファンの前でやりたいという本人らの意向により中止
あらためて、来年2月に同所で行う。
(藤崎マーケット・田崎佑一が左足首じん帯損傷
足関節の靱帯損傷では、多くは内がえし捻挫で足関節外側靱帯を損傷しやすいといわれています。こうした捻挫や靱帯損傷は、1日につき1万に1人の割合で受傷する高頻度の外傷であり、スポーツでの受傷が多いです。足関節は、距骨下関節との複合体として三次元的な関節運動が可能となっています。距骨下関節は外がえし方向に可動域が少なく、骨性に安定していますが、内がえし方向には可動域が大きく、距踵関節間の靱帯が安定性を支えています。そのため、足関節捻挫の多くは足関節底屈内反の内がえし捻挫であり、足関節外側靱帯、とくに底屈位で緊張する前距腓靱帯を損傷しやすく、さらに重症となると踵腓靱帯も損傷することになってしまいます。また、同時に距踵関節間の靱帯を損傷することも多いです。このような運動による受傷する靱帯が異なるため、受傷機転を質問することで、ある程度は損傷靱帯が類推できます。また、初めての捻挫か反復性かは治療方針の決定に重要です。反復する捻挫の場合、足関節に不安定感がないか、関節弛緩性の有無、神経・筋に関する疾患の既往がないかを聞くことが重要となります。スポーツレベル、種目を聞いておくことも必要で、これらは後療法やリハビリテーションにかかわります。診断や治療としては、以下のように行います。新鮮損傷靱帯を診断する上で重要なポイントは、1圧痛部位2受傷機転と同じ方向に軽い力を加えることによる痛みの誘発です。受傷機転と損傷靱帯との関係を理解し診断します。損傷靱帯の重症度を診断するのは、皮下出血や腫脹の程度です。皮下出血が早期よりある場合や腫脹の著明な場合は、靱帯断裂を考えます。前距腓靱帯は内がえし時外果前縁に靱帯の緊張を触れることが可能なため、受傷直後の腫脹が少ない時期では断裂を確認できます。触診でわからない場合は踵骨を前方に引き出し、前方移動不安定性がないかを確認します。単純X線写真は、骨折との鑑別のため必要となります。靱帯断裂を疑わない新鮮損傷例では、弾性包帯固定などで10日ほどの患肢安静で良いですが、少しでも断裂を疑う所見のある症例には、機能的装具療法を行います。機能的装具療法をうまく行えば、足関節・距骨下関節複合体の不安定性なく靱帯修復が行われ、靱帯不安定性の愁訴を残す例はほとんどないといわれます。受傷後24~48時間以内は、テーピングによる中間位固定で可及的アイシングに努めます。受傷直後患肢荷重可能な症例には内外反制動可能な装具固定を、不能な症例にはU字型ギプス副子固定を行い歩行許可します。U字型ギプス副子は歩行が容易となればこの時点で機能的装具に変えます。装具は入浴と就眠時以外、受傷後5~6週ころまで着けるようにします。なかなか休むことが難しいこととは思われますが、しっかりと静養なさって、あまり無理をなさらないようにお願いしたいところではあります。
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前十字靱帯損傷に対する再建手術を決意-中田浩二さん
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GM~踊れドクター 第4話「微熱と倦怠感を主訴とした51歳男性」
食道癌の治療から復帰へ-小澤征爾さん
GM~踊れドクター 第3話「カタトニア症状をきたした31歳男性」
肺腺癌と診断され、化学療法へ-東京プリン・牧野隆志さん
GM~踊れドクター 第2話「鎌状赤血球症の患者」
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お笑いコンビ「FUJIWARA」の原西孝幸(37)の母・尚子(なおこ)さんが、3日午前5時頃、大阪府寝屋川市内の自宅で不整脈発作のため亡くなった。所属する吉本興業が6日、明らかにしたもので、原西は「突然のことで私自身の気持ちの整理もままならない状態なのですが、今はただ感謝の念でいっぱいです。
私にとって最高の母親でありました」とFAXでコメント
近親者のみで4日に通夜、5日には葬儀・告別式が営まれ、原西も参列した。不整脈とは、正常洞調律以外の心臓電気現象(刺激生成および興奮伝導)の異常の総称を指します。調律(リズム)の異常と、心房および心室の拍数(レート)の異常があります。たとえば、調律の異常にはペースメーカー部位の異常(移動)や期外収縮、伝導ブロックがあり、拍数の異常には徐脈、頻脈、頻拍、粗動、細動があります。分類としてはレートが50拍/分以下の徐脈性不整脈と、100拍/分以上の頻脈性不整脈に分けられ、後者はさらに上室性不整脈と心室性不整脈に分けられます。徐脈性不整脈は、刺激生成異常を主とする「洞不全症候群」と興奮伝導障害である「房室ブロック」に大別されます。30/分以下の極端な徐脈や数秒間以上に及ぶ心停止をきたし、強いめまいやAdams-Stokes症候群を呈する場合には、心電図でこれらを確認したら、直ちに心拍数を増加させ循環を保持するため緊急一時的ペーシングを行う必要があります。自覚症状は徐脈あるいは心停止に伴う脳虚血症状が主体で、最も重症なのが失神、痙攣をきたすAdams-Stokes症候群です。その他、めまい、立ちくらみ、眼前暗黒感、頭から血が引く感じ、胸部不快感、動悸などを訴えます。洞不全症候群は高齢者に多く、加齢に伴うものや原因の特定ができない特発性のものが多いといわれています。その他、虚血性心疾患、心筋症、心筋炎、弁膜症、神経筋疾患、変性疾患などによるものもあり、また迷走神経の関与も大きいです。I型持続性で高度の洞性徐脈:I型の特徴は心拍数50/分未満の高度の洞性徐脈が日中活動時にも持続している点で、運動負荷試験などを行っても心拍数増加反応が鈍いです。II型洞房ブロックまたは発作性洞停止:II型は発作性に繰り返す洞房ブロックや洞停止が特徴で、しばしばAdams-Stokes症候群を伴います。長い心停止の際は房室接合部からの補充収縮を認めることが多く、これと洞収縮との二段脈(escape bigeminy)を示すこともあります。III型徐脈頻脈症候群:III型は発作性心房細動や心房粗動が自然停止する際に洞停止をきたす場合をいい、頻脈と徐脈が混在することから徐脈頻脈症候群と呼びます。房室ブロックの原因としては、刺激伝導系の変性、線維化あるいは一過性の虚血、炎症によって生じます。虚血性心疾患、心筋炎、心筋症のほか、弁膜症、高血圧性心疾患、電解質異常、迷走神経過緊張、β-遮断薬、Ca拮抗薬、ジギタリスなどの薬剤の影響でも起こりえます。また、心臓手術後、カテーテルアブレーション後の発生も少なくないです。稀に先天性房室ブロックもみられます。洞調律時(リズムが規則正しい状態)の心電図でI度、II度、III度房室ブロックに分類されます。I度:房室伝導時間の延長のみを示します。II度は、房室伝導時間が徐々に延長し、心房興奮が1拍心室に伝導されず、その後これを繰り返すウェンケバッハ型ブロック、そして房室伝導時間の延長を伴わずに突然心室への伝導が途絶するモービッツII型ブロックがあります。III度は、完全房室ブロックと呼ばれ、心房興奮がまったく心室に伝導されず、心房が補充調律(本来、電気刺激が起こるはずの洞結節より下部から興奮が発生し、心臓全体のリズムを支配している状態)となっているものを指します。頻脈性不整脈には、以下のようなものがあります。頻脈で緊急を要するのは意識低下と心不全です。頻拍では心室レートが200拍/分を超えるとしばしば失神を伴い、また血圧も低下するため意識レベルが低下してしまいます。さらに、頻脈が持続すると左室への血流の流入が阻害され、肺うっ血をきたします。特に、心機能低下例や高齢者では、頻脈により肺うっ血をきたしやすいです。診断は不整脈の診断にとどまらず、緊急停止処置を要する状態であるかどうかを把握することが重要です。心電図上、以下のように分類されます。
ただし脚ブロックや変行伝導によりQRSの幅は広くなることがあります(wide QRSと呼ぶ)
1心房細動・粗動:Pは認めず、fまたはF波を認めます。2発作性上室頻拍:洞結節内リエントリー、心房内リエントリー、房室結節性リエントリーおよび房室回帰頻拍からなります。洞結節内リエントリーではP波の波形は洞調律時と同一になります。房室結節性リエントリー、房室回帰頻拍ではPはQRSに重なるか直前か直後に認められます。3WPW頻拍:洞調律時にデルタ波を示します。Kent束を心室から心房へ伝導する回帰頻拍では、潜在性WPW症候群における房室回帰頻拍と同じくnarrow QRSからなる頻拍を示します。P波はQRSの後に出現するが不明なことが多いです。1心室頻拍:wide QRSからなる頻拍でQRS波形の一定したものを単形性心室頻拍と呼びます。1拍ごとに波形が変化するものを多形性心室頻拍と呼びます。
心拍出量は消失し、脈は触れません(心停止)
主立ったものとしては、このように分類されます。頻脈による意識低下や不穏状態を認めれば、直流通電の適応となります。全身状態を確認するとともに、脈拍、血圧および心電図記録を直ちに行う必要があります。原西尚子さんが、どのような不整脈で亡くなったのかなどは不明です。テレビでお見かけすることもあり、突然の訃報に非常に驚きました。ご冥福をお祈りしたいと思います。
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鼠径ヘルニアの手術を受け7日復帰へ-爆笑問題・太田光さん
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ここにコメントをしていいのかよくわからないんですが、ブログを読ませてもらったら、分かり易く病気の説明をしてくれているので、良かったら質問させて欲しいのですが
もし場違いならスルーお願いします。昔から生まれつきのアザみたいなのが体に多くあったのですが、ここ1年位アザが大きくなったり増えたりしています。自分で調べたのですが扁平母斑が1番近かったです。でも、1ミリ程皮膚より腫れてる感じで痒みがあります。掻いたら大きくなる気がして嫌なんですが、最近は我慢できない痒みなのですごく困っています。
病気にも何件か行きましたが何かわからないと言われ
このまま増えていくのでしょうか
良ければお答えお願いします。欧米では、「出生時あるいは生後まもなく生ずる褐色斑」をカフェオレ斑といったりします。
この欧米でいうところのカフェオレ斑を、日本では、扁平母斑と呼んでいます(神経線維腫症1(NF1)やAlbright症候群にみられる褐色斑を除く)
出生時あるいは生後まもなく生じる直径0
2~20cmの境界鮮明なコーヒー牛乳色の皮面より隆起しない色素斑を指します。原因としては、表皮基底層のメラニン沈着の増強により起こります。色調が一様であることが特徴的であり、単発のものは10~20%の人に存在するといわれています。扁平母斑では、通常、かゆみなどは生じませんし、その大きさが急速に変わるとは考えられません。恐らく、加藤さんの場合は扁平母斑とは異なるのでは、と考えられます。実際に診させていただいているわけではないので、軽はずみな診断はできませんが、皮膚科専門医の診断を仰ぐなど、しっかりと診断・場合によっては治療を受けることが望まれます。コメントする。
GM~踊れドクター 第1話のカルテ
くも膜下出血の既往のある女性、再び脳動脈瘤が発見される。
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本当は怖い首のコキコキ−頚椎症性脊髄症
以下は、最終警告
たけしの本当は怖い家庭の医学で扱われていた内容です。
商店街で小さな書店を営むH・Tさん(42)は、普段から姿勢が悪く、ひどい肩こり
そこでいつも首をコキコキと鳴らしてしまうのが癖でしたが、ある朝、突然指先にピリピリとしたしびれを感じました。ずいぶん寒くなってきたので、こんな日に水仕事をすればしびれぐらい当然と、特に気にしていなかったところ、気になる異変がその後も続きます。具体的には、以下のような症状が現れてきました。
1)指のしびれ
食器を洗っているときに、指先にピリピリとした痺れを感じました。
2)腕全体のしびれ
指先の痺れを感じるようになってしばらくして、朝に起床したとき、腕全体に痺れを感じました。ですが、「腕を圧迫して寝てしまったのかも知れない」と考えて、病院には行きませんでした。3)首から両腕に鋭い痛みが走る。書店で棚卸しの作業などを行っていたとき、上の棚のものを取り出すとき、首を後ろに反りました。その時、首から両腕にかけて鋭い痛みを感じました。「首の筋をちがえてしまったのかもしれない」と考え、そのときは湿布を貼って対処しました。4)指の動きがぎこちない。
上記のような痺れ感や痛みを感じて、さらにしばらく経ったときのこと
お客さんにお釣りを渡そうと思ったそのとき、小銭を上手く掴めませんでした。ぎこちない動きで、小銭を落としてしまいました。
5)両腕と両足に激しい痛み
お釣りを拾って、お客さんに渡そうと思って顔を上げた瞬間、両腕と両足に激しい痛みを感じてその場にうずくまってしまいました。そのまま病院へ緊急搬送され、CT検査などが行われた結果、H・Tさんに告げられた診断名は、頚椎症性脊髄症でした。頚椎症性脊髄症とは、頸椎の経年的変化による椎体後縁の骨棘や、椎間板の膨隆により脊髄が圧迫され、脊髄白質の感覚や運動伝導路が障害され、四肢に運動・感覚障害を生じる疾患です。頚椎・胸椎、腰椎など脊椎において、骨と骨のクッションの役割をしているものとして椎間板があります。これは歳と共に弾力性を失い、次第にしぼんでいきます。すると、頚椎は不安定になり、骨同士がガタついて擦れ合うようになってしまいます。結果、今度は骨や靱帯が椎間板の代わりに頚椎を支えようと変形していってしまいます。この変形は、横から見ると、まるで棘のようにみえ、骨棘と呼ばれます。この骨棘が首の神経を圧迫すると、痺れや痛みを引き起こしてしまいます。この病態を「頚椎症性脊髄症」と呼ぶわけです。原因としては、頸椎の発育性脊柱管狭窄や骨棘による静的脊髄圧迫因子と、頸椎後屈動作により脊髄圧迫が増加する動的因子が関わっているといわれています。40〜50歳の中年以降の男性に多く、50代以上の70%の人が、症状は無くとも骨に何らかの加齢変化が認められると言われています。上肢症状は手指のしびれ感や鈍痛で始まり、次第に手指巧緻運動障害が起こってきます。手のしびれ、知覚低下、巧緻運動障害(箸、書字、ボタンかけなどが困難となる)、筋力低下などが訴えられます。こうした症状の鑑別としては、一側上肢の痛みが主である頸椎症性神経根症、母指側4本のしびれる手根管症候群、小指側2本のしびれる肘部管症候群などがあります。知覚の異常がなく、肩が上がらないなど脱力と筋の萎縮を訴える病型(頸椎症性筋萎縮症)もありますが、運動ニューロン疾患との鑑別を要します。下肢では痙性歩行障害および感覚障害が出現し、脊髄障害が高度になると歩行不能となり、膀胱直腸障害も出現してきます。四肢の深部腱反射は障害レベル以下では亢進し、病的反射も認められます。歩行ではまず走るときや、座位から立ち上がって歩き始めるとき、階段昇降では降りるときのほうが昇るときよりも困難を感じるようになります。頻尿や排尿遅延、便秘傾向なども出現してきます。重症例では、四肢機能が廃絶し、箸を使えず、歩行に介助を要し、尿失禁を来すこともあります。膀胱直腸障害では、排尿の異常(頻尿、尿勢低下、開始遅延、尿意切迫、残尿感など)、便秘も中等症以上では頻発します。ほかに体幹の締めつけ、帯状の知覚異常などがみられることがあります。H・Tさんの場合は、以下のようなことが言えると思われます。頚椎症性脊髄症の原因となっていたのは、首をコキコキと鳴らす癖が一因だったと考えられます。これは椎間板に急激な負荷をかけて、椎間板の老化を後押ししてしまいます。さらには、肩こりの原因でもある、姿勢の悪さがありました。姿勢が良い場合、背骨はゆるやかにS字状のカーブを描き、4〜5 Kgある頭を支えます。しかし彼女の場合、前屈みでパソコンに向かう生活をずっと続けたことで、首の骨が本来の位置より後ろに反ってしまい、首全体に大きな負荷をかけていました。さらにうつぶせになって本を読むという姿勢も、椎間板に大きな負担となっていました。これらを長年し続けたことで、椎間板の老化を早めてしまったと考えられます。結果、首の骨は不安定になり、ついには骨にトゲができてしまいました。しかし症状が指先や腕のしびれ程度だったため、首のコキコキも姿勢の悪さも正すことはありませんでした。そしてついには、急に首を上げたあの時、トゲの圧迫でギリギリの状態だった神経が押しつぶされてしまいました。すぐさま緊急手術を行い、腕のしびれこそ残ってしまったものの、重篤な麻痺などの後遺症はなんとか回避することができました。必要な検査として、まずは単純X線で、頸椎の変性程度と脊柱管前後径を知ることはスクリーニングとして重要です。脊柱管前後径が15mm以上あれば本症はまれです。MRIは必須で診断的価値が高いといわれています。ですが、T2強調矢状断像では、狭窄が強調されるので過剰に診断される例を時にみます。T1強調矢状断、水平断で圧迫による脊髄変形を確認することも重要です。一方、CTは後縦靭帯骨化の診断には絶対に必要となります。治療としては、圧迫され脊髄に生じた虚血状態を改善する絶対的方法は外科的な除圧です。ですが、軽微な外傷で一時的に脊髄に生じた浮腫で発症した場合、入院して軽度の頸椎屈曲位での持続牽引治療とステロイド薬の内服が有効なこともあります。
そのほかの保存治療、頸椎カラー、外来頸椎牽引、プロスタグランジン製剤静脈投与あるいは内服、消炎薬内服は気休め以上の効果はないと考えてもらった方がいいでしょう
手術の適応は、脊髄症(特に下肢の症状)が発症した時点です。ですが、初期は症状が軽微で患者が手術に踏み切れない場合が多いです。症状の進行が緩徐であると、ADL障害にも慣れてしまい、手術怖さもあって手術の時期が遅れ、重篤化してしまうこともあります。その場合、成績は不良となってしまいます。手術法は、後方脊柱管拡大術が主で、後縦靭帯骨化症には前方除圧固定術も行われます。後方脊柱管拡大術は、頚部脊柱管の発育性狭窄因子や後方圧迫因子の強い症例がよい適応となります。椎弓切除術と椎弓形成術がありますが、前者は最近ではほとんど行われません。後者にはZ型形成術、片開き式、棘突起縦割法などさまざまな方法があり、原則としてC3椎弓からC7椎弓まで行います。前方除圧固定術では、脊柱管前後径が少なくとも13 mm以上の症例で前方圧迫因子の強い症例に適用となります。手術椎間はMRI所見と神経症状に基づいて決定されます。MRIで脊柱管が狭いと指摘されて、本症の発症・進行を阻止したい場合は、頸の過度の伸展を避けることが重要です。また、マッサージや矯正などで、他人に頸の運動を強制させないことも重要です。
転倒が予期されるスポーツ(スキー、スケートなど)は避けるべきでしょう
このような危険性を指摘されている場合、生活習慣をしっかりと見直すことが必要となってきます。そして何より、痺れなどの症状がみられたら早期受診、早期治療を行うべきであると考えられます。
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本当は怖い出不精−廃用症候群
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悪性リンパ腫となった妊婦の闘病ドラマ
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右手首の変形性関節症手術−麻酔なしで受けられたワケ
世界仰天ニュースで扱われていた内容です。手首の痛みを訴え、アレックス・レンケイ(50)が整形外科を訪ねた。
右手首の「変形性関節症」という病気になり、右手首の関節に水がたまり痛みが生じている状態
すぐにでも手術が必要だった。医師が手術の手配をしようとした時、アレックスは思いがけないことを言い出した。彼は「自分に催眠をかけるので、私には麻酔は必要ない」と言い出した。この手術はメスも使うし、骨も削る。
相当な痛みを伴うと思われる手術なのに、アレックス一体、何を考えているのか
病院ではアレックスの強い主張を受けて会議が行われた。
本人がそれを望むなら、尊重すべきという意見もあり、病院側は一切の責任を負わないとの条件で、麻酔なしの外科手術は認められることに
そして、少しでも痛みを感じたと思ったらすぐに麻酔を打つとの条件も課された。
手術当日、医師たちが見守る中、アレックスは自分を催眠状態に
その方法とは、5分間、2秒に一度の決まったリズムで手拍子をするというもの
単調なリズムというのは、催眠状態に誘導する上でとても大事な役割を担っている。その指示通り、看護師は手拍子で単調なリズムを刻む。手拍子を始めて5分が経過する頃、アレックスは深く眠っているように見えた。そして5分経過後、医師達は、アレックスに左手を上げるように指示をした。アレックスの左手はすんなりと上がる。次に右手を上げるように指示した。医師達が持ち上げてみると、ずっしりと重い。「右手は麻痺している」実はこれが催眠状態になった合図だったのだ。万が一に備え、麻酔科の医師が待機する中、いよいよ緊張の手術が始まった。医師は張り詰めた空気の中、右手首にメスを入れた。だが、アレックスに変化はない。
そしていよいよ、骨を削る作業へ
アレックスに一向に変化はない。
そして2時間後、手術は無事終了
アレックスは催眠から目覚めると、「手術中はみなさんお喋りしないんですね」と言った。なんと手術中、アレックスに意識はあり、全ての音や声が聞こえていたのだ。こうして、催眠による外科手術は見事成功に終わった。手関節痛を来すものとしては、特異性の疾患と非特異性のものがあります。特異性のものとしては骨折、脱臼、靱帯損傷、捻挫などの外傷およびそれらから生ずる二次性のものと、腱鞘炎や関節リウマチ、痛風などの関節炎、変形性関節症、、骨・関節・腱鞘などの感染症、腫瘍やガングリオン、骨壊死などの非外傷性のものに分けられます。そもそも、手関節は橈骨と8つの手根骨は隣接する骨の間で互いに関節を形成しています。隣接する手根骨間は手根間関節といわれますが、近位手根列を形成する舟状骨、月状骨、三角骨それぞれの間と遠位手根列を形成する大・小菱形骨、有頭骨、有鉤骨それぞれの間は可動性に乏しいです。そのため、手関節とは通常、「橈骨と近位手根列間の橈骨手根関節」と「近位・遠位手根列間の手根中央関節」および「豆状三角骨関節」の3つを呼んでいます。上記のケースでは、橈骨手根関節における変形性関節症が原因となっていたようです。変形性関節症とは、関節軟骨・半月などの退行変性を基盤に、軟骨破壊と同時に骨軟骨の再造成を来し、関節形態が変化する疾患を指します。病理学的には、軟骨表層の粗造化,軟骨深層に至る裂溝、軟骨細胞の集簇像などが認められ、末期には軟骨は消失し露出した軟骨下骨は象牙質化を呈します。簡単にいえば、関節の2つの骨の間でクッションの役割を果たしている軟骨がすり減り、骨が削れて変形し、周りの組織に炎症が起きて、発症すると考えられています。加齢に伴い罹患頻度は上昇し、通常60歳以上では身体のいずれかの関節に本症のX線上の変化が認められるといわれています。上記のケースでは、手関節の慢性関節水腫が起こっていたようです。これは、関節内に関節液がたまった状態で、滑膜での関節液産生の異常な亢進により液が貯留してきます。関節潤滑は低下し、運動制限や疼痛、重圧感などが生じてきます。変形性関節症を含めた、関節機能障害の初期からみられる臨床症状の1つです。必要な検査としては、以下のようなものがあります。手関節痛がある場合、視診を行って腫脹を認めれば、骨折や脱臼などの外傷や腫瘍を考えます。腫脹が関節に存在していれば、関節リウマチや急性化膿性関節炎を疑います。つぎに、触診を行います。骨折があれば、骨折部位に一致して圧痛を認めます。手をついて転倒し、舟状骨骨折が疑われる場合には圧痛がある部分を、とくに健側とよく比較して調べます。手関節可動域は屈・伸,橈・尺屈に回内・回外を加えた6方向を計測し、痛みによる制限を明らかにすることが必要です。また、握力測定は痛みとともに手関節全体の機能を表現しており、重要です。画像診断では、X線撮影を含む各種画像診断から関節造影、関節鏡検査へと順次診断を進めて診断を確定していきます。非侵襲性の超音波からMRI、CT、骨シンチグラフィーなどが行われます。手関節炎の鑑別診断のために、白血球、赤沈、CRP、RAテスト、ASLO、尿酸などの血液検査を調べることもあります。その他、手根管症候群やGuyon管症候群の確定診断のために神経伝導速度を測定したり、病理組織学的検査で、炎症性病変や腫瘍の確定診断のために行うこともあります。上記のケースでは、痛みなどの症状や触診所見、X線検査の結果から診断されたようです。結果、水腫を取り除く手術が行われていました。たしかに麻酔薬などの副作用を考慮せずに済むのは好ましいことかとは思われますが、全ての人に適応できるかといえば難しいのではないか、と思われます。いくら本人が望んだとしても、それを了承する医師は多くないのではないか、と考えられます。
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無月経、閉経とは何か−その時期と治療
顎にニキビができる。イライラする。集中力がなくなる。月経前の症状は人それぞれだが、「今生理だからダメなの」と不本意な断りをしなければならないのは、彼からの誘いに限ったことではない。女友達と温泉に行く時は互いの時期を調整しなければならないし、海外旅行もできればすっきりと行きたい。ああ、女ってめんどくさい。
こんなもの、さっさとなくなればいいのにと思いつつ、来なくて青ざめた経験をお持ちの独女もいるのではないだろうか
高校生の時に青ざめた経験があるのは栄子さん、 「半年も来なくて母親に産婦人科連れて行かれたの
心当たりはないっと言っているのに」
妊娠を疑われたそうだが、診察の結果、ヨーグルトとコーンフレークのみで1日1000カロリー以内に押さえた生活を続けたのが原因だった。
極端なダイエットやストレスにより月経が止まるというのはよく聞くが、早発閉経という言葉をご存じだろうか
将来排卵すべき卵子がなくなってしまう。卵子はあっても卵巣機能がない。43歳未満で月経がなくなる閉経のことだが、栄子さんのような月経がない状態とは明らかに異なる。三宅婦人科内科医院院長、三宅侃医学博士によると、 「若い女性がダイエットやストレスが重なって、長らく月経がない場合には卵巣の中には卵子があることが普通です。どちらなのかは、血液中のホルモン検査をすれば分かります」 閉経とは、1年間月経が完全に止まった状態が続くことをいうのだから、月経が一時的に止まった場合、くれぐれも自己判断はせず、医師の診察を受けた方がいい。ところで筆者の知人の既女は、五十代後半で孫もいるが、まだ月経があるそうだ。ところで最近彼と同棲を始めた友人、四十代前半の独女から閉経したと聞いた。
一体、閉経の平均年齢は何歳なのだろうか
早すぎる閉経と遅い閉経はどんな因果関係があるのだろうか
以下は三宅婦人科内科医院のホームページから、抜粋させて頂いた。まずは平均年齢だが、日本産科婦人科学会の調査などによれば、平均年齢は、50−51歳であろうとされている。これは50−51歳までに約半分の女性が閉経することを表している。
■閉経に影響するのは
・遺伝:関係ないとさられている。初潮が早いから閉経も早いわけではない。逆に初潮が早ければ閉経が遅い傾向にある。・妊娠、分娩:関係がないとする報告が多いが、分娩回数が多いほど閉経が遅くな るという報告もある。・身長:関係しない。・教育年数:年数が長いほど閉経が遅く、最大で2歳違う。・喫煙:喫煙すると閉経が早くなるが、受動喫煙でも閉経が早くなる。・飲酒:影響しない 食生活・・・影響しないとされているが、緑黄色野菜を多く食べている女性では閉経が遅いという報告がある。かつては人生50年、女性も閉経とともに天寿を全うしたのだが、今や閉経後も長く人生は続く。更年期でもいきいきと暮らすために、大切なのは婦人科の医師との上手なお付き合いかもしれない。
生理前の症状だが、日常生活に支障を来すようなら、月に一度のことだからと我慢せず婦人科の医師に相談してみよう
(閉経の時期っていつなんでしょうか
無月経とは、生殖年齢にある女性において一定期間月経が発来しない状態を指します。18歳になっても初経をみない原発性無月経と、月経を経験した女性が一定期間(3か月以上停止)月経をみなくなる続発性無月経とに分けられます。これら病的無月経に対して、初経前、閉経後、妊娠、産褥、授乳期における無月経は生理的無月経と呼ばれます。月経が起こるためには視床下部、脳下垂体、卵巣、子宮が正常に機能していることが必要となります。したがって、このいずれかの部位が障害されると無月経となり、おのおの、視床下部性、下垂体性、卵巣性、子宮性と呼んでいます。続発性のものには神経性食欲不振症、減食性無月経、ストレス性無月経、高プロラクチン血症などの中枢の異常、多嚢胞性卵巣症候群、甲状腺や副腎の機能異常、糖尿病などが代表的なものです。無月経は、問診や身体的特徴によりある程度診断の目安がつきます。卵巣性や中枢性の原発性無月経は15歳になっても乳房発育や恥毛などの2次性徴を欠くという特徴があります。また、ターナー症候群では低身長、翼状頸、外反肘といった身体的特徴を併せもちます。一方、子宮性無月経や続発性無月経では2次性徴は発現しています。神経性食欲不振症では極端な痩せ以外に摂食行動の異常、女性としての性的成熟の忌避などがみられます。20歳前後の女性が減食により体重が半年以内に20%程度減少すると視床下部性の無月経となります。また過度の運動、高度な精神的苦痛も無月経の原因となりえます。向精神薬、抗うつ薬、胃・十二指腸潰瘍治療薬などの服用は高プロラクチン血症の原因となります。また、高プロラクチン血症は無月経以外に乳汁漏出を伴い、比較的大きな下垂体腫瘍によるものは視野の欠損などがあります。多嚢胞性卵巣症候群の大部分は初経以来月経が不規則です。そのほか、多毛や肥満を伴うこともあるが頻度は高くない。高度の肥満自体も月経に影響します。この場合は数ヶ月に1度月経をみるいわゆる希発月経を呈することが多いです。
プロゲステロン(ゲスターゲン)を投与して、消退出血があれば第一度無月経とされ、ます(視床下部の異常によることが多い)
プロゲステロンにより消退出血が起こらない第二度無月経では、エストロゲンの基礎分泌が不足していることとなります。第二度無月経にて、プロゲステロンにエストロゲンを併用投与して、消退出血が起これば、血中LH・FSHが低値を示す視床下部-下垂体系の異常(頭蓋咽頭腫、Kallmann症候群などの視床下部疾患、下垂体腺腫やSheehan症候群などの下垂体疾患)による無月経と、血中LH・FSHが高値を示す卵巣不全(Turner症候群、17α-ヒドロキシラーゼ欠損症など)による無月経と診断できます。治療としては、以下のようなものがあります。卵巣性無月経では卵巣機能の回復は望みがたく、欠落しているエストロゲンの補充療法を行います。子宮性無月経では生殖能の獲得は期待できません。これ以外の無月経では排卵誘発が可能であり、妊娠は十分期待できます。挙児の希望がなければ、卵巣機能の低下度に応じてホルモンの補充を行います。多嚢胞性卵巣症候群に代表されるエストロゲン分泌はほぼ保たれていますが、排卵を欠く病態には、子宮内膜過形成、子宮内膜癌の発生リスクが高まるので、それに対して子宮内膜の保護が必要となります。視床下部性無月経のうち過度のダイエット、ストレス、肥満などによるもの、薬剤性の高プロラクチン血症などは原因が除去されれば月経が正常化することが多いです。高プロラクチン血症では、持続性ドパミン作動薬であるカベルゴリン(カバサール)、テルグリド(テルロン)の内服を行います。視床下部性無月経でエストロゲン分泌が保たれている場合の排卵誘発では、クロミッドを月経開始(消退出血)5日目から5日間内服を行います。視床下部性無月経(エストロゲン分泌が高度に障害またはクロミッド無反応)および下垂体性無月経では、下垂体性性腺刺激ホルモンであるフェルティノームPを月経(消退出血)3〜日目より連日筋注し、卵胞径が17〜18mmに達したら胎盤性性腺刺激ホルモンであるHCG(モチダ注)を1回5,000単位筋注行います。黄体機能不全では、クロミッド錠またはフェルティノームP 注による卵胞刺激を行います。また、閉経とは、更年期に至り卵巣の活動性が徐々に低下、やがて消失し、永久に月経が停止することを指します。その時期を閉経期といいます。閉経とは、卵巣機能の衰退過程の中で月経が閉止する現象で、12ヶ月以上の無月経を確認した時点で閉経と判定します。早発閉経は、一般的に40歳未満で血中FSH値が40mIU/mL以上が持続し無月経となった状態を指します。卵巣実質がLH、FSHに反応しないゴナドトロピン抵抗性卵巣症候群と、家族性、免疫性、医原性、染色体異常などさまざまな原因で卵胞が枯渇、喪失するため無月経となる病態に分類できます。若い年齢で生理的閉経と類似した病態が生じ、エストロゲン低下による自律神経失調症や骨粗鬆症の治療や予防が必要となります。月経異常を放置したりせず、しっかりと婦人科の医師に相談することが重要であると思われます。
出産後、2年を経過しても月経が再開しない30歳女性
体重26Kgになってしまった18歳女性−摂食障害(神経性無食欲症)
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耳管開放症で声がこもる症状に悩む60歳女性
読売新聞の医療相談室で、以下のような相談がなされていました。しゃべると自分の声がこもります。うつむいたり横になったりすると症状は治まります。耳管開放症と診断され、漢方薬を勧められました。治療法や日常の心がけについて教えてください。この相談に対して、金沢市立病院耳鼻咽喉科の石川滋先生は、以下のようにお答えになっています。「耳管」は、鼻の奥と鼓膜の裏側をつなぐ管状の器官です。ふだんは閉じていますが、鼓膜の内と外の圧力が変化すると、耳管が開いて圧力差をなくします。耳管開放症は、耳管が開きやすい状態になる病気です。自分の声や呼吸音が聞こえたり、低い音が聞こえにくかったりするほか、めまいや低い耳鳴り、耳の痛みなどの症状が出ます。耳管が開きやすくなる原因には、急激に体重が減るなどして耳管周囲の脂肪組織が少なくなることや、耳管周囲の血流が悪くなって耳管の粘膜が薄くなることなどが考えられています。うつむいたり横になったりすると症状が治まるのであれば、耳管周囲の血流不全が原因である可能性が高いと思われます。うつむくなどすると、頭部(耳の周囲)への血流が増し、血流が改善するからです。耳管とは、鼓室から咽頭に至る長さ30〜40mmの長円錐形の管で、耳管鼓室口から前下方に出て、耳管咽頭口に終わります。通常、耳管は安全管を除いて閉鎖されていますが、嚥下運動をすると口蓋帆張筋の収縮によって内腔が開き、鼓室内圧と外気圧の平衡が保たれます。また、耳管の粘膜は咽頭鼻部および鼓室の粘膜の続きで、多列または単層の円柱線毛上皮からなっており、その線毛の運動は鼓室から咽頭の方へ向かっています。耳管開放症とは、耳管が平常状態でも開放している状態を指します。急激な体重減少などで耳管周辺の軟部組織や筋群の萎縮により生じます。耳閉塞感や自声強調などの症状が出現します。耳閉感は「耳がつまった感じ」であり、同時に「自分の声が響く」自声強聴を訴える場合もあります。耳管開放症においても、自分の声や呼吸音が耳管を通して中耳に伝わるために、同様の症状が認められます。耳垢栓塞などの外耳疾患、鼓膜穿孔や耳管狭窄症、耳管開放症などの中耳疾患、メニエール病などの内耳疾患、聴神経腫瘍などの後迷路疾患で起こりえます。頻度が多いのは耳管機能障害によるものです。臥位で症状が軽減し、耳管カテーテル通気音が低圧でも聴取可能で、耳鏡下に鼓膜の呼吸性移動や、ティンパノグラムで深呼吸に同期した変化がみられることなどが診断で有用です。治療としては、以下のようなものがあります。血流を改善させるには、横になって足を高くする姿勢をとったり、スカーフやネクタイを苦しくならない程度に少し強めに巻いたりするという方法があります。また、脱水症状になっても血流が悪くなりますので、こまめに水分をとることを心がけてください。さらに過度の緊張状態も血流不全につながります。規則正しい食事をして十分睡眠をとり、リラックスすることも効果的です。漢方薬には血流改善、精神安定作用があるものがあります。はりやきゅうなどの理学療法が向いているという方もいます。自分に合った予防法、治療法を選択することをお勧めします。耳管開放症の治療法としては、体重減少に対しては体重増加をはかったりします。また、耳管咽頭口へのルゴールの噴霧、鼓膜への3Mテープの添付、耳管ピンの挿入などが行われています。耳鼻咽喉科の医師とご相談の上、自分にあった治療法を選択することが望まれます。
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老人性難聴による耳鳴りを主訴とする91歳男性
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食道癌の治療から復帰へ−小澤征爾さん
GM〜踊れドクター 第3話「カタトニア症状をきたした31歳男性」
肺腺癌と診断され、化学療法へ−東京プリン・牧野隆志さん
GM〜踊れドクター 第2話「鎌状赤血球症の患者」
GM〜踊れドクター 第2話「両側下肢痛をきたした24歳女性」
肺癌で抗癌剤治療中だった−梨元勝さん
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痛いほどに足先が冷える症状に悩む70歳男性
読売新聞の医療相談室で、以下のような相談がなされていました。極端な足先の冷えに悩んでいます。MRI(磁気共鳴画像)検査では、足の動脈の血流に異常はなかったのですが、今は両足の先が痛く感じられるほど、症状が悪化しています。この相談に対して、東海病院下肢静脈瘤リンパ浮腫・血管センター長の平井正文先生は、以下のようにお答えになっています。足が冷たく感じる原因は様々で、それぞれ治療法も異なります。重大な病気が隠されていることもあります。まず、原因をはっきりさせることが大切です。足が冷たいというと、誰でもまず、動脈の血行障害を疑います。現在は動脈硬化の人が増え、血行障害がある人が急増しています。血行障害が原因の場合、足の先、特に指が冷えます。血行障害は、片足だけに起こりやすく、歩行時に足が痛む「間欠性跛行(かんけつせいはこう)」という症状を伴うことがよくあります。質問者は、MRI検査の結果では血流に異常がなく、しかも両足ともに冷えるということですので、血行障害の可能性は低いかもしれません。間欠性跛行をきたす疾患としては、閉塞性動脈硬化症があります。閉塞性動脈硬化症とは、腹部大動脈または四肢の主要動脈が粥状硬化病変のために狭窄または閉塞して、四肢に慢性の循環障害をきたす疾患です。簡単にいってしまえば、足の血管で動脈硬化が進行し、狭窄ないしは閉塞をきたすために血流が悪くなってしまう疾患です。粥状動脈硬化の危険因子を背景としています。特に、喫煙の影響が大きいです。上肢には少なく、下肢動脈系の大腿動脈、膝窩動脈、腸骨動脈、腹部大動脈の順に多いといわれますが、通常は複数の病変を認めます。病理学的には、粥状硬化病変の潰瘍形成・石灰化・出血・血栓付着のために内腔が閉塞または狭窄を起こしています。安静時においては、血管内腔断面積が75%以下になると血流減少が起こります。運動時には安静時の10倍以上の血流が必要とされるため、歩行時などには運動に見合った血流が供給できなくなると、虚血症状が出現することになります。足の血流が悪くなってしまうことで、様々な症状が現れてきます。たとえば、初発症状の一つに、間欠性跛行というものがあります。これは、「しばらく歩くと、ふくらはぎが痛んで歩けなくなる。だが、しばらく休むと、また歩けるようになる」という症状です。この点が、単なる冷え性と大きな違いです。ただ、動脈閉塞部位によってお尻から太ももにかけて痛みが起こってくることもあります。これを間欠性跛行といい、特徴的な症状です。一定の距離を歩くと下腿の筋に疲労感・疼痛が生じます。休息により数分で軽減するので、再び歩行が可能となります。そのほか、指趾(足の指)の痺れ、冷感、チアノーゼなどを伴うことがあります。動脈閉塞が広範に及ぶと症状が高度となり、筋萎縮、阻血性潰瘍、壊死に陥ってしまうこともあります。最悪の場合、片足の切断も余儀なくされることもあります。視診では四肢、指の色と形態を観察します。蒼白やチアノーゼ、皮膚・筋の萎縮、爪の変形、潰瘍病変の有無を観察します。触診では、罹患側で皮膚温が低下し、動脈の拍動も減弱または消失しています。体表面から通常、触知可能な動脈(総頸動脈、鎖骨下動脈、腋窩動脈、上腕動脈、橈骨動脈、尺骨動脈、大腿動脈、膝窩動脈、足背動脈、後脛骨動脈)をすべて触診し、特に左右差を比較します。聴診では、血管雑音を頸部、鎖骨下、腹部、鼠径部、四肢で聴取します。血圧測定は、聴診器またはドプラ血流速計を用いて四肢の各部で行います。上肢での左右差は20 mmHg以上、下肢の分節的血圧測定法では大腿上部、膝上部、膝下部、踝上部の血圧測定を行い、15 mmHg以上の血圧低下部位から狭窄を推定します。超音波検査ではBモード法で動脈病変部の狭窄を内腔の形態から観察可能となります。さらに、カラードプラ法、パルスドプラ法を併用して、乱流の有無、血流速波形・血流速度記録を行って狭窄・閉塞病変部を診断します。MRアンギオグラフィー(MRA)では非侵襲的に動脈の走行、狭窄部位が推定可能となります。サーモグラフィーは体表面温度を客観的に測定し、色調変化として画像表示させることができ、Raynaud(レイノー)現象の評価や治療効果の判定に有効です。さらに、血管撮影は病変部より中枢側にカテーテルを留置し、造影剤を注入します。その他に考慮すべき疾患としては、以下のようなものがあります。ただ、MRIではわからない血行障害もあります。足の指の皮膚の色が白や青っぽく変色するようでしたら、血管外科を受診されることを勧めます。このほか、腰椎の病気や糖尿病などによって神経が障害を受けている場合も、感覚異常として冷感を訴えることが少なくありません。また、甲状腺などのホルモン異常、貧血、膠原病でも足が冷たくなります。はっきりした病気がなければ、自律神経の障害や、いわゆる「冷え症」が疑われます。この場合は足だけでなく、体全体を温めることが大切です。入浴や運動、体操によって体を温め、その後も体を冷やさないようにします。
また、規則正しい生活をし、ストレスを減らす工夫も心がけましょう
鑑別すべき疾患としては、Buerger病(閉塞性血栓血管炎)や脊柱管狭窄、急性動脈閉塞、血管炎などがあります。また、膠原病ではRaynaud現象(Raynaud症状)といって、寒冷刺激や精神的緊張などによって誘発される可逆的な血管攣縮による皮膚の色調変化も起こりえます。典型的には蒼白化、チアノーゼ(紫色)、発赤の順に3相性の変化を認めます。手指末端(特に第2〜5指)に対称的または非対称的に起こることが最も多いです。足趾、耳、鼻、舌、口唇、乳頭にも稀に認められます。こうした疾患を否定することが、まずは必要となると考えられます。その上で、もし冷え性であるということであれば、上記のような日常生活を送る上でご注意すべきことを守られることが重要であると思われます。
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ダウン症と心内膜床欠損症、ファロー四徴症-松野明美さんの御次男
小さくて、黒いなぁ
生まれたばかりのわが子を見たときは、そんな印象でした。
産声もか細く、ひと泣きしただけ
胸に抱きたかったけど、すぐに新生児集中治療室(NICU)へ入ることになりました。数時間後、先生から「重い心臓病がある」と説明を受けました。そう言われても、何がなんだか分からない。
まさか、うちの子が心臓病なんて、これから先、どう育てていけばいいの
不安で不安で仕方がありませんでした。実は生まれる前から、疑いがなかったわけではありません。妊娠8カ月の超音波検査で、先生からこう言われました。「3本あるはずのへその緒が2本しか見えません。
こういう場合、心臓に疾患がある可能性が高い」と
びっくりしましたが、とにかく元気に生まれてきて、と祈るばかりでした。
「心内膜床欠損症」と「ファロー四徴症」
次男は心臓に2つの病気を抱えていました。
心臓は4つの部屋に分かれていますが、次男のは、仕切りが不完全で真ん中に空洞がある状態
酸素を多く含むきれいな血液と、二酸化炭素を多く含む血液が混じるので、体内の血中酸素濃度が低くなってしまいます。5ヶ月後、ようやく家に連れ帰れましたが、心臓手術を終えたわけではないので、唇は常に紫色、チアノーゼの症状は消えません。酸素ボンベが手放せませんでした。うまく呼吸できないから、泣くこともできない。いつも肩でハアハアと息をする。抵抗力が弱く、風邪をひけば高熱が出る。1歳になるまでは、夫も私も、熟睡できる夜なんてほとんどありませんでした。
転機は次男が2歳半になったころ
心臓も大きくなり、手術を受けることに
7時間に及ぶ大手術
それまで味わったことのない長い、長い時間でした。手術室の扉が開き、対面したときの次男の顔は、今も忘れられません。ピンク色をしていたんです。
黒い顔、紫の唇
そんなわが子しか知らなかったのに
ただただ、感謝の気持ちでいっぱいでした。手術の成功で酸素ボンベなしで生活できるようになりました。実はそれまで、次男がボンベをつけた姿を見られたくないという気持ちが、私にはありました。顔も黒く、鼻からチューブをし、ダウン症でもある。そんな次男を隠そうとばかりしてきたのです。
だけど、手術後、「隠さなくてもいいんじゃないか
公表していいんじゃないか」と思えるようになりました。
ダウン症の子は成長が遅いので、歩き出したのも3歳半
体は小さく、今も見た目は2歳くらい
言葉もなかなか話しません。もどかしい気持ちもありますが、病気の時でも、体はつらいはずなのに、親の前では、にこっと笑ってくれる。天使のように、優しい子なんです。私は勝負の世界に生きてきましたから、勝たなければ「人生負け」というか、勝って認められるものだと思ってきました。
でも、次男を生み、価値観が大きく変わりましたね
最後にゴールしても、その人なりにがんばることが、すばらしいんだと
正直に話せば、産まなければよかったと思ったことも、何百回とありました。でも、今は違います。お金では決して得られない、大切なことを、次男から教えてもらったと思っています。公表して、多くの方からメールや手紙を頂きました。ダウン症の子供を持つお母さんから、「つらかった時期もあったけど、今では笑顔で『松野さんのお子さんと同じ、ダウン症なんですよ』といえるようになりました」という手紙をもらい、私も励まされました。これからも、いろんな人々と交流し、私なりに、何か役に立てる活動ができればいいな、と思っています。
(松野明美さん、ダウン症と心臓病の次男に「勝たなくていい」と学んだ)
ダウン症(21-トリソミー症候群)とは、21番染色体の過剰による染色体異常です。全体の93-95%は21番染色体が1本過剰の21トリソミーで、親のどちらかの配偶子形成過程(減数分裂時)の染色体不分離に起因するといわれています。出生率は約1,000人に1人であり、出生時の母親の年齢が高くなると、出生頻度は高くなるといわれています。数%に認められる転座型21トリソミーの場合は、散発性であれば遺伝性はありませんが、親のどちらかが転座染色体保因者であれば遺伝性となります。中等度精神遅滞、特異な顔貌のほか(平坦な顔面中央部、眼瞼裂斜上、耳介異形成、内眼角贅皮、鼻橋の低下した小さい鼻など)、筋緊張低下、低身長、小頭症、短い手指、第5指内彎が認められます。合併症として先天性心奇形、十二指腸閉鎖、ヒルシュスプルング病、鎖肛、環軸椎脱臼が知られています。指紋、手掌紋にも特徴があります。頚椎脱臼・亜脱臼も合併症としてよく知られており、5mm以上のADI(環軸椎亜脱臼の指標)はダウン症患児の約15%にみられます。さらにダウン症患児は、関節の可動性が大きいとされ、小児期に後天性の股関節脱臼が時にみられる。膝蓋骨脱臼の例も稀にあるといわれています。足も特徴的で、とくに筋緊張低下による外反位と、小さく外反位をとる(簡単にいえば、X脚気味になる)踵骨がみられます。このため歩行障害や疼痛を訴えることも多い。それを補正する靴が、ほとんどの児で必要になるようです。上記のケースのように、先天性心奇形(約40%に合併がある)を合併しやすく、心室中隔欠損症、心内膜床欠損症、心房中隔欠損症、ファロー四徴症、動脈管開存症などさまざまで、小児循環器専門家の診察と心エコー検査が必須となります。心内膜床欠損症およびファロー四徴症は、以下のようなものを指します。心内膜床欠損症では、心房中隔(左房と右房を分ける壁)の下半分に大きい欠損孔があり、部分型(不完全型)では三尖弁と僧帽弁が心室中隔上縁に付着しているため、心房中隔欠損のみあり、一次孔型心房中隔欠損症とも呼ばれます。完全型では、心房中隔と心室中隔につながる欠損孔があって、共通房室管残遺症とも呼ばれ、心房中隔欠損と心室中隔欠損ができています。心内膜床欠損症は、ダウン症にしばしば合併します。さらに僧帽弁と三尖弁の変形があり、その閉鎖不全を合併します。成人の先天性心疾患の3%を占め、その大部分は部分型です。心房中隔が全くない場合が単心房で、心内膜床欠損症部分型と似た病像になります。部分型では心房中隔欠損と僧帽弁閉鎖不全、三尖弁閉鎖不全の組み合わせとなります。左-右短絡は多く、僧帽弁閉鎖不全を合併するため、心不全を生じやすいです。完全型では肺高血圧と左-右短絡により心不全を合併しやすいですが、肺血管閉塞病変が進むとEisenmenger症候群になってしまいます。治療としては、不完全型では亀裂の修復を含めた一次孔パッチ閉鎖術を、完全型では乳児期に左右の房室弁の形成と心房心室間欠損孔をパッチ閉鎖します。Fallot(ファロー)四徴症は、チアノーゼ性先天性心疾患の一つです。この四つの特徴を有する疾患です。ちなみに、肺動脈閉鎖を合併する場合をFallot四徴症極型と呼びます。成人の先天性心疾患入院例の10%を占め、成人のチアノーゼ性先天性心疾患の70%を占めます。まず、心臓発生の初期に、漏斗部中隔が前方(右室側)に偏位して形成されるため、1漏斗部狭窄(肺動脈弁を含む右室流出路狭窄)が生じます。この漏斗部中隔と入口部中隔がずれて整列せず、間隙として大きな2心室中隔欠損が残り、漏斗部とともに大動脈も右方へ偏位するため、心室中隔への3大動脈騎乗が生じます。漏斗部狭窄と心室中隔欠損のため右室と左室は等圧になり、4右室肥大を生じることになります。全身に送られる動脈血に血中二酸化炭素濃度の高い静脈血が増加するため、チアノーゼを起こしてしまいます。チアノーゼは、生後2~3ヶ月の時期に徐々に出現します。ですが、本症でのチアノーゼ出現の時期はさまざまで、3分の1は生後1ヶ月以内に、3分の1は生後1ヶ月ないし1年に、残りは生後1年以後に現れます。乳児期には泣いた時や運動時にだけみられるチアノーゼが、のちには常時認められるようになるといわれています。運動や入浴で体血管抵抗が低下すると、相対的に右室流出路狭窄が強くなり、右-左短絡が増加してチアノーゼが増加します。この変化が強く生じると呼吸困難、意識喪失、けいれんを伴うチアノーゼ発作になります。逆に狭窄が軽い場合にはチアノーゼがなく、非チアノーゼ性Fallot四徴症と呼ばれます。低酸素血症に対する代償として、赤血球増多症が生じます。症状としてはほかに、赤血球増多症に伴う頭痛、めまい、関節痛がしばしば認められます。長く続く低酸素血症により、心筋の変性と線維化が進み、あるいは高血圧が合併して、心不全を生じることもあります。感染性心内膜炎、脳膿瘍、脳血栓を合併することもあります。低酸素血症の持続により腎機能が次第に低下してしまいます。身体所見としては、体格はやせ型が多く、唇や手足の爪にチアノーゼがあり、太鼓ばち指(指先が太鼓のばちのように膨らんでくる)を認めます。
呼吸困難と運動制限が著明で、運動ののちにうずくまってしまいます(相撲の蹲踞[そんきょ]の姿勢をします)
治療としては、チアノーゼ発作には酸素吸入、輸液、モルヒネ筋注を行います。予防には相対的貧血の治療とβ遮断薬内服を行います。ファロー四徴症の根治手術の成績は最近よいので、なるべく小児期に行うべきであるとされています。成人に達した例では、なるべく早期に根治手術を済ませることが望ましいとされています。短絡手術後の場合にも感染性心内膜炎、脳膿瘍その他の合併症を生じる危険があり、根治手術の適応があります。根治手術では右室の流出路の狭窄部を筋肉切除、肺動脈弁切開、またはパッチにより拡大し、欠損孔をパッチで閉鎖します。自身のお子さんをテレビ出演、病名を発表したことに関しては、多くの賛否両論があったようですが、同じ境遇にあるご両親の方々にとって、心強い面もあったようです。お子さんと毎日を過ごす中で、辛さばかりではなく、一緒に歩んでいく楽しさ、すばらしさを感じることができた、というのは救いを感じることができました。
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2006年02月27日より運営している医学系ニュースサイトです。当初はレポートの掲載や医師国家試験の問題解説を行っていましたが、そちらは『医学生のレポートやっつけサイト』に移行しており、こちらは医学ニュースを取り扱うこととなりました。国内の3大疾病である癌、脳卒中、心筋梗塞から稀な難病、最新の治験・治療法など、学んだことを記していきたいと思います。時には微笑ましいニュースから、社会的な関心事となっている医学の問題、感動的な闘病記など、幅広く取り扱っていきたいと思います。誤りなど、ご指摘がございましたらコメント欄にお願いいたします。返事は遅れるかも知れませんが、できるかぎり対応したいと思います。またコメントに関しては、返事はしていなくとも、全て読ませていただいています。
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本当は怖い家庭の医学−肩関節周囲炎による凍結肩
以下は、最終警告
たけしの本当は怖い家庭の医学で扱われていた内容です。いつも、ずしんと重いものが乗っているような鈍痛に悩まされていましたが、ある日、食器棚に手を伸ばした時、肩から二の腕にかけて刺すような痛みが走りました。その夜、床についても肩に痛みを感じ、なかなか寝付けません。その後、日常のちょっとした動作をするだけで痛みを感じるようになり、ますます悪化していきます。具体的には、以下のような症状が現れてきました。
1)肩から二の腕にかけて、刺すような痛み
上記のように、食器棚の上の物に手を伸ばそうとしたところ、肩から上腕にかけて痛みがはしりました。肩の痛みを感じて、その夜に痛みが持続し、寝付けませんでした。3)少し肩を動かすだけで痛い。肩から上腕に掛けての痛みを感じて以降、少しでも腕を動かすだけで痛くなり、次第に悪化しているような症状が現れてきました。
4)大きく動かすと肩に激痛
症状が悪化していき、肩を大きく動かすと、激痛が走るようになってしまいました。5)肩が全く動かない。結果、今度は肩が全く動かないような状態になってしまいました。その結果、日常生活に大きな支障が生じてきました。ようやく病院に行き、検査などを行った結果、彼女が受けた診断は「肩関節周囲炎による凍結肩」でした。肩関節周囲炎とは、肩関節部の疼痛と運動制限を来すもので、1つの症候群と考えられています。明らかな誘因がなく、40歳以降の患者が疼痛と肩関節可動制限をきたし、夜間痛を訴える患者さんも多いです。
簡単に言ってしまえば、肩関節やその周辺に炎症が起き、動きの制限や激しい痛みが起こる疾患で「五十肩」と呼ばれています(肩関節の疼痛と可動域制限を2大症状とする肩関節周囲炎の中で、中年以降とくに50歳代に好発し、明確な病態診断をつけることができない疾患群をいわゆる五十肩という概念に入れています)
年齢層は40代から60代までと幅広く、現在およそ600万人の患者がいると言われています。主な原因は加齢です。肩関節は他の関節に比べ可動域が広いため、普段から大きな負担がかかっています。長年の動作により、肩の関節を支える上腕二頭筋や、棘上筋などの組織が老化し、ちょっとした動作で、炎症が起きやすくなってしまい肩から腕にかけて痛みなどが起きてしまいます。疼痛と可動域制限の症状のうち、疼痛は三角筋部から上腕・肘への放散痛(肩〜二の腕の辺り)を呈します。運動時のみならず安静時、とくに夜間就眠時痛が特徴的です。可動域制限は病初期(疼痛性筋けい縮期)では関節包の癒着などが生じていない時期であり、除痛が得られれば可動域は速やかに改善します。
ですが、関節包の癒着が生じてくると可動域制限は著明(筋性拘縮期)となり、「凍結肩」と呼ばれます(初期では疼痛が、後に拘縮が主体となる)
肩関節周囲炎(五十肩)のほとんどが半年から1年ほどで自然に治りますが、Y・Sさんのように肩関節周囲炎(五十肩)の炎症が進行してしまうと、関節が凍ったように硬くなり、動かせなくなってしまう状態になってしまいます。肩関節周囲炎(五十肩)の必要な検査や治療としては、以下のようなものがあります。まず、他動的な可動域の測定で関節包・靱帯などの癒着や拘縮、筋性防御などの部位診断を行います。次に、可動範囲内での内外旋や外転抵抗運動で、疼痛などの症状がでる肢位あるいは条件、疼痛の自覚部位にくわえ、力を入れた際に運動軸の維持ができるか否かを検査します。また、上腕二頭筋長頭腱や腱板に対するストレステスト、procaine testによる局所麻酔剤の効果から、肩関節自体の症状発現部位の病態および機能への影響を診断したりします。このように特徴的な画像診断の検査所見はなく、除外診断が中心となります。補助診断法としては単純X線撮影、関節造影、肩峰下滑液包造影、MRI、超音波検査などがあり、主として腱板や関節包の状態を観察し、明らかな病態診断がついた場合には本疾患から除外します。治療としては、原則は保存療法です。安静、注射、内服薬などで疼痛を生じている組織の炎症の鎮静化、癒着している部分のできる限り穏やかな伸張による可動域の改善、そして機能的に低下している腱板と肩甲胸郭関節の機能を上げることで、肩関節は正常な動きを取り戻すことができることになります。内服薬としては消炎鎮痛剤、筋弛緩剤を投与します。注射療法も有効であり、局所麻酔剤とステロイド剤の混合液、あるいはヒアルロン酸ナトリウムの製剤を上腕二頭筋長頭腱腱鞘や肩関節腔内または肩峰下滑液包内に注入します。そもそも肩関節周囲炎(五十肩)は、急性期、慢性期、回復期の3つの期間に分けられます。
日常のちょっとした動きでも痛みを感じる急性期
その期間は、2週間程度から長い人で4ヶ月ほど続く場合があります。この段階では、安静にすることがベストです。急性期が過ぎると、やがて日常生活ではさほど痛みを感じない慢性期に移行します。実はこの慢性期に、大事なポイントがあったのです。
慢性期には、炎症がさらに周囲に波及
関節を滑りやすくしている組織が徐々に固まり、骨との癒着が始まります。通常は、痛みも落ち着いてくるため、肩を動かす機会が増え、自然に癒着がはがれ元の状態に戻っていくのです。しかし、Y・Sさんは「安静しておいた方がいい」と、とにかく使わないようにしていました。
実はこれが大間違い
動かさずにいたため骨との癒着が一段と進行し、凍ったように堅くなり動かせなくなってしまったのです。その後、彼女は治療により日常生活に支障がないまでに回復しましたが、運動制限が残り、一定以上動かすことができなくなってしまいました。しっかりと肩の状態を医師の診断のもとで判断し、しかるべき処置や治療を受けることが重要となります。
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本当は怖い首のコキコキ−頚椎症性脊髄症
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本当は怖い物忘れ−若年性アルツハイマー病
以下は、最終警告
たけしの本当は怖い家庭の医学で扱われていた内容です。
経営コンサルタント業を営む夫をサポートし、公私ともに最良のパートナーだったI・Yさん(52)
ある日、家の鍵をどこに置いたかわからなくなりました。それは誰にでもあるくらいの物忘れだったため、夫が病を疑うことはありませんでした。しかし、彼女の物忘れは頻度を増し、ある時は財布を、またある時は携帯電話と、症状はどんどん進行していきます。具体的には、以下のような症状が現れてきました。1)物忘れが増える。上記のように、家の鍵、財布、携帯電話などの物忘れが目立つようになってきました。2)意欲がなくなる。公私ともに夫を懸命に支えてきましたが、最近はその意欲がどこか減退しているように感じられました。ですが、年齢のせいもあるのか、と自身も周囲もあまり気にしていませんでした。3)料理の品数が減る。料理の品数が減ってしまい、夫が文句を言いましたが「忙しかった」からだと言って反論しました。4)冷蔵庫の中に携帯電話を置き忘れる。物忘れ、仕事への意欲の減退、料理の品数が減ったことなど、さまざまな予兆がありましたが、「年のせいか」と判断されてしまっていました。ですが、今度は「冷蔵庫の中に携帯電話を置き忘れる」という、通常では考えられないようなことをY・Sさんは行いました。こうした事態に夫も妻の異変を感じ取り、病院に連れて行きました。その結果、Y・Sさんに告げられた診断名は「アルツハイマー病」でした。アルツハイマー病とは、初老期〜老年期に認知症を生ずる代表的な変性疾患です。簡単に言ってしまえば、何らかの原因によって大脳皮質の神経細胞が少しずつ死滅し、脳が萎縮、記憶や意欲など生きるために必要な能力が徐々に失われていく疾患です。記銘力障害、失見当識で発症し、中期には失認・失行のため、日常生活に支障をきたします。ほかにも、物盗られ妄想や徘徊、不眠などの周辺症状のため、介護負担が大きいことも問題となります。日本では、65歳以上での認知症の約半数がアルツハイマー型痴呆とされています。一般には65歳以上の高齢者に多い病気ですが、40歳から50歳という働き盛りで発症してしまうこともあります。これは「若年性アルツハイマー病」と呼ばれ、通常より進行が早いのが特徴です。神経病理学的特徴としては、老人斑、神経原線維変化、神経細胞脱落などがあります。上記にもありますが、沈着するβ蛋白が発症に大きく関わっているといわれています。アミロイド前駆体蛋白(APP)から切り出されたβ蛋白が、神経細胞障害を起こし、神経細胞死や神経原線維変化が生ずる、と考えられています。ほとんどが孤発性(遺伝性がない)のアルツハイマー病ですが、家族性アルツハイマー病では、APP遺伝子やプレセニリン1遺伝子、プレセニリン2遺伝子の異常などが認められます。症状としては、以下のような3期に分けられます。・第1期(初期):進行性の記憶障害、失見当識、失語・失行・失認、視空間失見当がみられ、被害妄想、心気-抑うつ状態、興奮、徘徊などを伴うことがある。
・第2期(中期):中等度から高度痴呆の状態
言語了解・表現能力の障害が高度となり、ゲルストマン症候群、着衣失行・構成失行、空間失見当などがみられる。・第3期(末期):精神機能は高度荒廃状態となる。言語間代(言葉の終わりの部分,または中間の音節部を痙攣様に何回もくり返すような発語障害)、小刻み歩行、パーキンソン様姿勢異常、痙攣発作などが出現する。アルツハイマー病は、患者本人が気付くのは極めて困難な疾患です。だからこそ、周囲の人々が異変を察してあげることが大切なのですが、そこにアルツハイマー病最大の落とし穴があります。I・Yさんは料理の数に不満を言われると、もっともらしく多忙を理由にし、テレビの主電源を切ったことを問い詰められると、一見、理路整然とした言い訳を返しました。実はこれこそ、アルツハイマー病に特有の「取りつくろい」です。そもそも私たちの脳には、衰えた部分を他の部分が補うという働きがあります。アルツハイマー病で機能が低下した場合でも同じことが起き、本能的に自尊心を守ろうとする防衛能力が働くことから、もっともらしい口実を考えるのだと言われています。しかも、いつになく大人しい妻の様子に、いったんは違和感を覚えたとしても、声をかけるとすぐいつも通りに戻ってしまいます。このように、一瞬しか症状が現れないため、周囲は「誰にでもあること」と受け取り、病気ではないと判断してしまうのです。必要な検査や治療としては、以下のようなものがあります。慢性進行性の認知機能の障害が、診断のポイントとなります。鑑別としては、まず慢性硬膜下血腫、脳腫瘍、脳炎、正常圧水頭症など治療可能な認知症を除外診断する必要があります。また、高齢者のうつ病や、せん妄に代表される軽度の意識障害で認知機能の障害を呈することがあり、これらとの鑑別も重要です。検査としては、頭部MRI写真で大脳のびまん性萎縮がみられます。大脳皮質の萎縮、脳室の拡大、海馬の萎縮が見られます。治療としては、認知機能の障害を改善する薬物としてアセチルコリンエステラーゼ阻害薬とグルタミン酸拮抗薬があります。現在、日本で治療薬として認可されているものは前者の塩酸ドネペジル(商品名:アリセプト)があります。周辺症状の治療としては、幻覚妄想やせん妄、徘徊に対しては抗精神病薬(リスパダールなど)、抑うつに対しては、抗コリン作用の少ない抗うつ薬(トレドミン、パキシルなど)、不眠に対しては、マイスリーなどの半減期の短い睡眠薬などを用います。こうした薬物療法だけでなく、脳機能を活性化する非薬物療法(現実見当識を明確にするための心理療法であるリアリティーオリエンテーション、回想法、音楽療法、アニマルアシステッドセラピーなど)を行うことも重要です。デイサービスやホームヘルプサービスを利用してご家族など、介護者の負担を軽減することも大切な治療の1つとなります。「単なる物忘れ、年のせい」と考えず、一度はこうした疾患の存在を考えてみることも重要ではないかと考えられます。ご家族の異変を感じたら、受診を勧めてみる必要もありそうです。
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急性膵炎で入院、生死の境をさまよった-宮路オサムさん
前兆は、1年ほど前からあった。体がだるく、歌に集中できない。
「医者に診てもらっても原因が分からず、毎日、中ぶらりんな気持ちを抱えて過ごしていました」
不安が的中したのは一昨年の4月
地方でのコンサート開始30分前
いつもなら緊張で張りつめている時間に、ソファでぐったり横になり、スタッフを驚かせた。終了後、スタッフに缶ビールを3本買いに行かせたのに、なぜか1本も口にしなかった。翌日はNHKの仕事があるため、帰宅後、風呂に入り、午後10時にはベッドに入った。間もなく、背中に痛みを感じ、体が震えだした。立っていれば痛みは消えるが、横になると痛み出す。「寝室を出たり入ったりを繰り返した後、『これはおかしい』と女房に病院へ車で運んでもらったんです」病院では即入院を言い渡された。
「『明日の仕事が午後4時に終わるので、それから入院します』って言ったら、ひどく怒られました」
エコー検査などを受けるうち、意識は次第に薄れていった。
ここで止まってくれ」
医師たちの緊迫した声を遠くに聞きながら、「ああ、おれは死ぬんだな、と思いましたね」
入院の翌日、ベッドで目をさますと、医師から「峠は越えましたよ」と告げられた。重症の急性膵炎だった。膵臓が消化液の膵液で、自分自身を溶かす病気だ。
「私の場合、半分とけて肝臓にも炎症が広がり、妻は『生存率は50%』と医師から言われたそうです」
6割溶ければ大手術だったが、何とか手術なしで済んだ。
「でも、また火が燃え上がるんじゃないかと、1週間くらい生きた心地がしませんでした」
原因は酒の飲み過ぎ
膵臓に負担をかけ過ぎたためらしい。治療は、膵臓を絶対安静に保つため、口からは水も食べ物も入れないことだ。入院当初は点滴のみだった。「実は私はアルコール依存症だったようで、入院中はひどい幻覚に悩まされました。
半狂乱に近く、病院側が気をつかって、見舞客に『もう退院されました』とウソをついてくれたほどです」
点滴のビンがビールジョッキに見えて、針をはずして飲もうとしたり、そのビンを使ってマジックショーをやったり
「ベッドにベルトで体を固定された時は、飛行機に乗ったつもりになり、乗務員に見えた看護師に『この飛行機、どこ行くの』なんて聞いたのを、自分でも覚えています」
(演歌歌手 宮路オサムさん「急性膵炎」)
急性膵炎とは、膵内で病的に活性化された膵酵素が膵内部と周囲組織を自己消化する急性病変です。軽症、(中等症)、重症に分けられます。軽症では膵浮腫程度で改善しますが、壊死が膵ならびに膵周囲に広範に生じると重症化してしまいます。宮路さんのケースでは、明らかに重症急性膵炎の状態であったと考えられます。膵ならびに膵周囲に広範な壊死を認め、多臓器不全症候群(MODS)をきたした状態になる可能性もあります。原因としては、アルコール性が約40%、胆石性が約25%、特定の原因が認められない特発性が約20%となっています。日本の急性膵炎受療患者数は年間約35,300人と推定され、重症例が約15%を占めています。炎症が膵局所にとどまらず、腹腔内に広く進展すると、活性化膵酵素や各種炎症性メディエーターが血液やリンパを介して膵から離れた重要臓器におよんでしまいます。具体的には、膵内のトリプシンが活性化され、さらにトリプシン自身や他のエラスターゼ、リパーゼ、キニン、カリクレインなどを活性化し、膵の自己消化に至ると考えられます。
こうなってしまうと、致命率は8
9%と予後が悪いと考えられます。症状としては、上腹部の激痛を認め、しばしば背部に放散します。前屈姿勢で軽減する傾向があるため、側臥位でエビのように丸まっていることが多いです。その他、発熱、悪心・嘔吐を認めることがあります。重症例ではショック、呼吸困難、乏尿・無尿、精神症状、重症感染症、出血傾向を認めることがあります。急性期以後も仮性嚢胞の膿瘍化、嚢胞内出血に起因する種々の症状を認めることがあります。
診断としては、1上腹部に急性腹痛発作と圧痛がある。2血中、尿中アミラーゼや血中リパーゼが上昇する。3腹部超音波(US)や腹部X線CTで膵の腫大や実質の不均一、血流障害、膵周囲の滲出液貯留や脂肪壊死を中心とする炎症の進展が認められる。これら1~3のうち2項目以上を満たし、他の膵疾患および急性腹症を除外したものを急性膵炎と診断します。検査としては、膵酵素の測定を含む血液一般検査を行い、胸腹部単純X線、腹部長音波検査、CTなどの画像検査によって速やかに鑑別診断を行います。急性膵炎例では胆石の有無、胆管拡張、膵腫瘤や石灰化の有無、高脂血症など、成因や合併症の有無を調べる必要もあります。また、軽・中等症と重症では治療方針が大きく異なるため、入院24時間以内に「急性膵炎の重症度判定基準と重症度スコア」(厚生労働省特定疾患難治性膵疾患調査研究班)で判別することも重要です。治療としては、以下のようなものがあります。治療としては、速やかに初期治療を開始し、十分な輸液によって循環動態を改善・維持して多臓器不全の発症を予防すること、重症例やその可能性のあるものでは、早期より予防的に抗菌薬を投与して感染性合併症を防ぐことが重要となります。急性膵炎では発症早期から全身の血管透過性が亢進し、血漿成分が血管外に漏出すしてしまいます。また、大量の炎症性滲出液が膵周囲や腹腔内に貯留し、嘔吐や腸管麻痺が加わって極度の脱水に陥りやすく、循環不全あるいはその準備状態にあります。そのため、補液を行うことが重要です。具体的には、乳酸リンゲル液や酢酸リンゲル液を基本として3,000mL/日以上を目安に十分な輸液を行います。特に、来院時にショックあるいはプレショックを呈していれば、成人では500~1,000mL/時間の急速輸液を行い、さらにカテコラミンの併用を考慮します。また、腸管麻痺や腸粘膜バリアの破綻により腸内細菌が全身に移行し、膵や腹腔内の炎症部位に感染巣を作り敗血症などの重篤な感染性合併症を起こしやすいです。そのため、軽症例および中等症例では致死的な合併症である膵および膵周囲の感染症の発生頻度が低いため、抗菌薬の予防的投与は必要ないとされていますが、重症例や重症化が予測される症例では、これら合併症の発生頻度が高いため、膵移行性の高い広域スペクトラムをもつ抗菌薬を早期から予防的に投与(カルバペネム系など)します。また、抗酵素療法として、膵内や血中に逸脱した活性化膵酵素を阻害して膵炎を鎮静化し、膵炎の進展や重症化を予防するために、メシル酸ガベキサート(FOY)、メシル酸ナファモスタット(FUT)、ウリナスタチン(UR)などの蛋白分解酵素阻害薬の点滴静注を行います。重症膵炎ではDICやショックを合併することが多く、蛋白分解酵素阻害薬の大量持続投与やFOYとUR、FUTとURなどの2剤併用投与が行われます。さらに、急性胃粘膜病変や消化管出血の合併例、合併する可能性がある症例に対してはH2受容体拮抗薬を投与します。こうした治療の甲斐あって、宮路さんは無事に生還なさったそうです。アルコールが原因であったようで、上記のような心当たりがある方はお気を付けてください。
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腰椎骨折後、無事に退院していた−テリー伊藤さん
16日に腰椎の一部を骨折した演出家のテリー伊藤(58)が21日、コメンテーターを務めるTBS系「サンデー・ジャポン」のスタジオ生出演を休んだ。」などのスタジオ出演を休んでいたが、この日の「サンジャポ」で復帰するとみられていた。番組中に電話出演したテリーは「昨日(20日)退院しました。
(体調は)だいぶいいですよ
顔も整形しましたんで
ゆっくりですけど歩けます。イナバウアーはできないよ」と冗談を交えながら話した。
応援隊を務める大みそかのNHK紅白歌合戦の出演は「大丈夫だと思います」
「サンジャポ」も「次(28日)は出られると思う」とし、司会の爆笑問題・太田光(43)に「(転倒して骨折した)スケートリンクから中継するんでしょう
」と振られると、「嫌ですよ
」と叫んでいた。
早ければ22日の「スッキリ
」で復帰するとみられる。
(テリー伊藤、「サンデー・ジャポン」のスタジオ生出演休む)
腰椎における骨折には圧迫骨折、破裂骨折、脱臼骨折などがあります。圧迫骨折は、脊椎椎体が上下からの圧力によって破壊されてしまい、骨折してしまうことです。もともと骨粗鬆症など、骨の脆弱性をもっている人が発症することが多く、高齢者に多いといわれています。たとえば、重い物を持ち上げる、軽くしりもちをついたなどの日常生活動作で発症する場合が多いようです。骨粗鬆症性の脊椎圧迫骨折は、胸腰移行部に最も多く発生します。骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折は女性では30〜40%、男性では20〜30%が罹患するといわれています。
症状としては、腰背部の運動痛が主で、神経の損傷を伴って麻痺を生じることもあります(ただ通常は、椎体の後壁は温存されていて、麻痺を呈することはなく、保存療法によって骨癒合に至ることが多いようです)
椎体骨折に伴う脊柱の変形により、体が右や左に片寄ってしまうことは、身体的や精神的健康状態を悪化させてしまい、問題になります。骨折の位置、程度により症状はさまざまですが、第1腰椎より高位では脊髄円錐症状、第2腰椎より下位では馬尾圧迫症状が認められます。診断としては、こうした部分の骨折を、レントゲン写真でみます。そこで、椎体の高さが減少しているかどうかなどをみるわけです。MRIでは、急性期に病変部の出血や浮腫を反映することもあります。高齢者の場合では、脊椎腫瘍、特に転移性脊椎腫瘍が原因となっている場合もあります。そのため、こうしたものを鑑別する必要もあります。他には、結核などを主体とした、感染性脊椎炎を疑います。治療としては、以下のようなものがあります。通常の圧迫骨折では、椎体の後壁は温存されていて麻痺を呈することはなく、体幹ギプスまたは体幹装具による保存療法によって骨癒合します。ですが、血行不全領域(造影MRIで確認できる)が広い場合には遅発性に圧潰が進む場合もあり、完全に骨癒合が得られるまでX線で経過観察が必要となります。骨癒合が完成したら装具は不要となります。その他、運動療法は加齢による骨量減少の予防や日常活動性の向上に寄与しうると考えられます。ただ、椎体後壁が破綻し麻痺を呈している粉砕骨折や、6ヶ月以上強い腰背部痛が持続する椎体偽関節では手術療法が望ましいとされています。手術の目的としては、神経除圧および脊柱の再建などです。通常、2椎間以上の椎間固定術が必要となることが多いようです。手術療法の基本としては、神経除圧および脊柱の再建を行います。通常、2椎間以上の椎間固定術が必要なので、術後早期離床のためには生体材料を用いた脊椎固定術がよいとされています。最近では、経皮的、経椎弓根的に骨セメントやリン酸カルシウムセメントを椎体に注入して即時除痛効果と椎体高の維持を目指す「椎体形成術」などの低侵襲手術が試みられています。上記のように、来週には復帰できるようです。冬期はどうしても氷や雪などで滑りやすいため、とくにご高齢の方はお気を付け下さい。
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嚥下性失神-サンドウィッチを食べ徐脈・脳虚血状態になる女性
ある25歳の女性は病院で症状を語ります。
「意識が朦朧として、吐き気を催してきたかと思うと、恐ろしいほど体の具合が悪くなるんです」
この女性はこれまでに原因不明の気絶を繰り返していました。最初に気絶したのは15歳の時でした。それから、1週間に何度も気絶するようになりました。身体検査を重ねましたが、原因はまったく分かりません。しかし、長年の調査からあることが分かりました。原因不明の気絶は、サンドイッチと炭酸飲料を一緒に食べた時によく起こるようでした。彼女が最後に気絶したのは、運転中にサンドイッチを食べた時です。幸いにも停車中だったため、大事には至りませんでした。バーミンガムの大学病院に勤めるクリストファー・ボース博士は、この女性にサンドイッチを与えるとどうなるか調べました。すると、女性の心臓で電気異常が起こり、2秒間ほど心臓が止まることが確認されました。このため、彼女は気絶していたのです。原因は“嚥下性失神”でした。これは物を飲み込む動作が心臓に負担をかけ、一時的に心臓が止まってしまうという病気です。この症例はとても珍しく、50年前に発見されたばかりです。サンドイッチを飲み込むという動作、これこそが女性を気絶させる原因でした。女性は現在ペースメーカーをつけており、気絶することなく元気に過ごしているということです。
(サンドイッチを食べると気絶してしまう女性)
嚥下性失神(swallow syncope)とは、嚥下による食道の拡張に伴う求心性刺激と、心臓への遠心性抑制の異常により、心臓伝導障害を誘発し、そのため失神を起こす疾患です。嚥下以外にも嘔吐により失神が起こることもあります。多くは食道や心臓に形態的異常を伴っているといわれ、血管迷走神経反射の異常により起こるといわれています。血管迷走神経反射とは、迷走神経(第10脳神経で副交感神経線維よりなる)の過活動により心拍が抑制され、徐脈、血圧低下を来す自律神経反射です。血管迷走神経反射の機序としては、Bezold-Jarisch(ベツォルド-ヤーリッシュ)反射が重要な役割を果たしていると考えられています。Bezold-Jarisch反射とは、心臓の機械受容器の刺激により、迷走神経求心路を介する中枢性の交感神経抑制と、副交感神経刺激が起こり、その結果、末梢血管の拡張と徐脈により血圧低下を生じる反射です。反射性失神が排尿、排便、せき(咳嗽)、嚥下などのある決まった状況下で起こるものを状況性失神といいますが、この状況性失神でも腸管、膀胱などの各臓器に存在する機械受容器の刺激により、血管迷走神経反射と同様の機序により、血圧低下を生じると考えられています。簡単に言ってしまえば、「少し大きめなものを嚥下(飲み込む)する→食道の拡張→迷走神経が刺激される→心拍が抑制される→血液が脳にわたりにくくなる→失神」という流れです。ちなみに、その診断の進め方としては、以下のようなものがあります。失神とは、血圧低下(その結果、一過性に全脳虚血が起こる)による一過性の意識障害です。筋緊張を失うため、転倒することが多いです。
1心肺疾患・消化管出血・感染症などの急性器質的疾患
など多岐に渡ります。最も多いのは、神経起因性失神(NMS)であり、生命予後としては問題となることは少ないですが、再発して繰り返したり、転倒時に受傷する危険があります。これら失神の診断において最も重要なものが詳細な病歴の聴取です。発作の誘因、前兆、随伴症状、意識消失の時間的経過、意識回復後の状態、既往歴、合併症、内服薬などを詳細に聴取することによって、てんかん発作、一過性脳虚血発作(TIA)、パニック発作などの失神と類似した他の症状を鑑別すること、発作が失神であるとしたら、その原因の手がかりとなる特徴を明らかにできます。ですが、患者本人は意識障害のため、発作時の状況を覚えていないことも多いので、発作の目撃者からも聴取することも重要です。てんかん発作、特に大発作では通常、意識消失時に全身性の強直性間代性けいれんがみられ、また発作後にもうろう状態を伴うため意識の回復が失神ほど速やかでないという特徴があります。TIAは全脳虚血を特徴とする失神とは異なり、脳の局所の虚血によって起こるものであり、通常TIAの症状として一過性の意識消失が単独で起こることはきわめてまれです。パニック発作は強い不安感、恐怖感とともに、しばしば呼吸困難、発汗、口周囲や手指のしびれ感、テタニー、めまい感などの多彩な身体症状を伴います。めまいは過換気の結果であることが多く、PaCO2の低下により、脳血管の収縮が起こり、脳血流量が減少することが原因となります。一方、ヒステリー発作は圧倒的に女性に多く、倒れ方が不自然で、人前で倒れやすい、外傷を生じない、発作時の脈拍や顔色が正常である、意識消失の時間が長いなどの特徴があります。血管迷走神経失神をはじめとする反射性失神、起立性低血圧などの良性の失神の多くは、発作の誘因や前兆、発作時の状況を聴くことによって診断できます。血管迷走神経失神では胃部不快感、はきけ、発汗、眼前暗黒感などが前駆した後、意識を消失するという特徴的な経過が起こります。これに対して、前兆なく突発する意識消失や労作時(運動時)に起こる失神では、心原性失神が考えられます。前兆や随伴症状として動悸、胸部圧迫感、胸痛・背部痛、呼吸困難などがみられる場合にも、不整脈のほか、冠攣縮性狭心症、心筋梗塞、肺塞栓、大動脈解離などの重篤な疾患の可能性があります。心原性失神を疑う所見がなく、また発作時の状況や体位変換に伴う血圧の変化、内服薬などから反射性失神、起立性低血圧、薬剤性失神などの良性の失神が診断できる場合はそれ以上の検査は不要となります。経過や症状などから、心原性ならば心電図、心エコー、Holter(ホルター)心電図、トレッドミルなどの非侵襲的検査を行い、さらに必要があれば不整脈診断のための電気生理学的検査、心カテーテル検査などの侵襲的検査などを行います。肺塞栓が疑われる場合は血液ガス、肺シンチなどが、また大動脈解離が示唆される場合は胸部CTや大動脈造影検査が必要となります。神経学的な異常がある場合やてんかん発作の可能性が否定できないときは、脳波、頭部CTやMRIなどの画像検査を行います。反射性失神では、頭部挙上試験(斜面台の上に寝た状態で30~45分間、頭部を60~80度挙上する試験)を行います。血管迷走神経失神の患者は頭部挙上による下肢への静脈血貯留による反射性の血圧低下を生じやすいです。頸動脈過敏を診断するためには、頸動脈洞マッサージ(頸動脈過敏があると、総頸動脈の圧迫により反射性の徐脈と血圧低下を生じやすい)を行います。ほかには、精神疾患の評価のための精神医学的評価などの特殊検査などがあります。上記のケースでは、恐らく嚥下による血管迷走神経反射などが原因ではないか、と考えられます。抗コリン薬が有効との報告もありますが、有効性が確立しているとはいいがたいと思われます。
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