筋肉からの逸脱酵素ですよね
確かに、CPK高値の患者さんの鑑別診断には、甲状腺機能低下症はあげられていますが、亢進症はありません。患者さんは、歩くのもつらそうでした。
それだけ、筋肉細胞が壊れていたということだから
さらに、学生は、質問を続けて、とうとう、禁断の質問領域(笑)に入ってきました。
「先生、甲状腺ホルモンが多いと、どうして、筋力が低下するのですか
わかりません。と、正直に答えました。解明されていないからです。そもそも、甲状腺ホルモン自体、その作用メカニズム、ほとんど解明されていない。
なぜ、全身の細胞の活性というか、活動性があがるのでしょう
遺伝子からの蛋白合成が亢進するから、遺伝子に作用しているようだが、それだけではなくて、細胞質内での生化学的な機能亢進にもつながっている。細胞機能に包括的な亢進効果を持っている。これに比べると、インスリンの方は、かなり解明されて来ていると思えるぐらいです。
もちろん、インスリンの作用メカニズムもまだまだ
医学って、ちょっと、突っ込んで勉強すると、この禁断の領域に、足を踏み入れることになります。
僕は、これを、「医学研究のフロンティアは、すぐ目の前にあるんだよ」って、学生に話すようにはしていますが、なかなか、勉強していて、ストレスも溜まりますよね
わかってないことだらけなんてね
医学がもっと進歩した時代に産まれていれば、って、思ったこともありますが、それはそれで、医学生としては大変かもしれません。
だって、理解しておかねばならないことがもっと多いのだから
未解明な事項が多い現代医学を学ぶ、というのが、いいのかな
そこから、医学の発展に寄与できれば、もっと、いいだろうけれど
「テストの模範解答をWebに載せて下さい」
学生の学習促進効果を目的に、テストを実施しています。形成的評価の効果を目的に、答案は採点後返却していますし、過去のテストはWebにも公開しています。医学学習の手助けになれば、ということからです。試験問題は、単純知識の思い起こしから、解釈、問題解決、そして、論理性や学習行動の成果を測定する問題まで、問題毎にその目的を明確にした上で、バリエーション豊かに出題するよう、工夫を続けています。なかなか、理想的には行かないのですが、答案を返却していること、Webへ載せていることから、常に新作問題としていかねばならないことも、試験の問題作成作業あるいは総括評価的な目的からは、いろいろ、注意も必要だなと思います。テストを実施する目的を明確にして、テストを実施したいと考えています。先日、ある学生が、こんな提案をしてくれました。
「先生、過去の問題だけではなくて、模範解答もWebに載せて下さい」
よい提案のようですが、にわかにはうなづけないのです。別に、学生たちにイジワルをしたいのではありません。その本当の理由は、こういうことです。PBL-tutorial教育というカリキュラムの目的は、学生が自主的に学習目標を設定して、それに向かって努力を行うことを訓練すること、だと思っています。課題症例も、グループ討論も、もちろん、Tutorと呼ばれる教員の同席も、みんな、学生が自ら、適切な学習活動を展開するための「しかけ」だと思っています。だから、安易にテストを実施すると、その努力がすべて水泡に帰してしまう危険をはらんでいるのです。テストをするなら、その出題内容、評価方法での位置づけ、など、カリキュラム全体の考えと整合性があるよう、きちんと戦略的に実施しなければなりません。学習意欲をうまく引き出す、というポジティブな効果を生み出したいのですが、少なくとも、学生の学習意欲をスポイルするようなら、テストの実施はない方がいいとさえ言えます。
もし、テストの模範解答を提示したら、どのような危険があるか
単純知識を問う問題の場合、適切な学習行動を引き出せない。過度なサービス精神は、かえって、学生の学習意欲を萎えさせてしまいます。記述問題など、論理性を問う問題の場合、その問題が、単なる模範解答の暗記競争になってしまい、本来の目的を果たせないどころか、誤った学習行動を学生たちに強いてしまうことになります。
たとえば、試験前日の過去問丸暗記、など
論理性を問うつもりが、単純暗記力の測定になってしまいます。もちろん、試験前日に勉強することが一概に悪いこととは思っていません。試験の日程など関係なく、日々、努力を重ねてもらいたいと思っています。
これは、理想ね
ということで、模範解答を安易にWebに載せることは、このカリキュラムの効果を損なう可能性があり、大変、危険だと考えています。
「勉強していれば、テスト、書けたなあ」
大体、月に一回程度のペースで実施される計画になっています。そもそも、この教育方法は、学生の自己学習行動を引き出すための工夫のようなもので、評価方法まで規定されているものではありません。ペーパーテストを実施することが、かえって、学生の自主的な学習意欲の発露をスポイルする可能性があり、評価方法により学習行動が左右されるということ、よくわかります。たとえば、課題をもとにどのように学習を展開したか、ということが、この教育カリキュラムの目的であるとするなら、ペーパーテストだけの評価では、たぶん、うまく行きません。「日頃、きちんと勉強していも、テストでの評価がよくないから単位が危ない」とか「毎日、努力を蓄積しなくても、テストの直前だけ、まとめて勉強すればいい」などの、不適切な状況に陥る危険があるからです。うちの大学では、評価方法に工夫を重ねて来ており、試験は実施するものの、あくまでも評価方法の1つ、補助的なものでしかありません。簡単にいえば、各学生の学習成果をペーパーテストで測定して、ある一定以上の成果を達成したと判定すれば、それでOK、ということです。ペーパーテストの持つ、非常に客観性のある評価、という性格については、やはり、学生の学習行動の結果的な評価に、どんどん活用すべきものと思っているからです。また、テストの出題内容を慎重に吟味することにより、戦略的な効果をもたらすことができます。学生たちの学習意欲を促進するしかけとして利用することができることがわかったからです。という、主に2つの目的のために、試験を実施しています。
本当は、試験の実施方法は、ペーパーテストではなくて、口頭試問などの、より、妥当性の高い方法にしたいのですが、大学側の教育資源には限りがあり、なかなか、そこは理想的にはできないところが残念ですが、どこかで、現実と折り合いをつけなければならないので、しかたありませんね
高い次元でのバランスをめざしていると、そのように表現させて下さい。
負け惜しみではなくて(笑)
先日、3年生たちがテストを受けていましたが、試験時間終了後、すぐに、学生同士で、こんなことを言って、残念がっていました。
「本格的な問題だった」「こんなことなら、きちんと勉強していれば、よい点をとることができた」
このような学生の声をきいて、とても、うれしく思いました。
性格、悪いかなあ(笑)
PBL-tutorial教育で、テストを実施するのであれば、この教育カリキュラムの持つ利点を損なうことがないよう、さらに、効果を高めることができるように、問題を吟味して出題しているのです。学生たちが、テストを受けたあと、このような感想をもつようなテストをしたいと思っています。だから、うれしい。でも、まだまだ、努力は足りません。現状にはまだまだ不満があります。がんばっていかねばなりません。論理的に医学を学ぶ。ずっと、医学生たちの学習の様子を観察できる立場にいます。いろんな学生がいて興味深いなと、思いますし、多様な人材の選抜という観点からは、うちの大学の入試はうまく行っていると言えるかなと思います。中には、凄い学習量を示す方やアメリカの医師免許試験の第一段階に在学中に合格するような方もいます。
また、勉学だけでなく、ボランティア活動に熱心に取り組んだり医療倫理の勉強を自主的に始める方も
ところが、中には、学問を学ぶ姿勢に
というか、そもそも、学問を学ぶということがどういうことか基本的にわかっていないか、身についてない方がいるのも事実
前に、医薬品の作用メカニズムは、しっかりと論理的に追究してほしいと書きましたが、それが、医学部で6年間医学という学問を学んだ証しとも言えると思います。ヘパリンがなぜ、血液凝固を阻害するのか、そのメカニズムを理解していなければいけないと思います。
ただ、「ヘパリンは血液凝固阻害薬」と無味乾燥に丸暗記するレベルでは、医学の徒とは言えないし、そんなの楽しくもなんともない作業じゃん
「さすが、医師は違う」と言われるような卒業生を送り出したい。
各大学のチュートリアル教育いろいろ
今日は、二つ隣の医学部からお声をかけていただき、うちの大学のチュートリアル教育やチームベースドラーニングを紹介してきました。日本中の医学部がこれらの学生の学習意欲に依存した、新しい医学教育を導入していますが、大学によってかなり違いがあることに興味を持っています。中には、「うちの大学のチュートリアル教育は崩壊しています。なんて、おっしゃる大学もあったりします。各大学の事情があるのだろうなあ、と、思います。教育の評価というものはとても難しいと思います。今日も、こちらの大学で、教育熱心ないろんな先生がたとお会いする機会があり、私の方が刺激を受けました。第一、50名を超える先生方が話を聴きに来て下さったそうです。ありがとうございました。うちの大学で、同じような企画をして、50名の教員が集まるかどうか、自信がありません。よい教育をしたいという、熱い情熱を感じました。負けてはいられません。
医学生は、医薬品の薬理作用をどこまで確認しておくべきか
たくさんある医薬品を勉強するのは大変な作業です。医学をまなび始めた医学生にとって、それは、苦痛かもしれません。最初の課題症例は、汎血球減少症の患者さんで、検査の結果は、再生不良性貧血と診断されたという症例をもとに再構成されたものです。この病気は、まだ、原因が明確になっていませんが、自己免疫疾患の病態メカニズムが関与していると言われています。それは、患者さんに免疫抑制剤を投与すると、状態が改善するケースが多いからです。もちろん、造血幹細胞に異常があるケースもあります。治療経過のところで、サイクロフォスファマイドなどの免疫抑制剤が投与されたと記載がありました。学生たちが、どのぐらい、この記載について追究しているかと思いましたので、グループの討論の時間に、学生たちに聞いてみました。
「このサイクロフォスファマイドという医薬品の薬理作用を、誰か、調べて来ていますか
ある学生が、こう返事してくれました。
「免疫抑制剤で、Tリンパ球の機能を抑制するそうです」
ちゃんとしらべてきているようです。でも、説明してくれたレベルでは、足りないので、さらに、質問を重ねてみました。
「なるほど、調べて来ていますね
ところで、どうして、この薬は、Tリンパ球の機能を抑制することができるのですか
すると、その学生は、「すみません。
そこまで調べていません」
もちろん、他の学生も
薬の作用を調べる方法はいろいろありますが、どこまで調べるか、というのが難しいのかもしれません。一般向けだと「免疫を抑制する薬」というレベルでよいとは思います。しかし、医学生ではそれは足りません。なぜなら、この薬は、免疫抑制剤として利用されており、また、そのように本にも書かれていますが、もともとは、抗癌剤であり、アルキル化剤と呼ばれる、強力な細胞増殖阻害作用を持っている医薬品だからです。細胞のDNAの構造を壊してしまう、という強い薬理作用を持っています。「免疫を抑制する」というような緩い表現では、この医薬品の持つ本来の薬理作用を理解しているとはいえないのです。なぜ、Tリンパ球の機能を阻害するのか、それは、遺伝子DNAの構造を壊すことにより、リンパ球を死滅させるから、と、このように理解しておかねばなりません。免疫抑制剤として利用されている医薬品の中には、このように、本来、細胞増殖を阻害する、抗癌剤として開発され、実際にがん患者さんにも投与されている薬が少なくありません。医学生は、そのことを知らねばなりません。
もちろん、免疫抑制剤は免疫を抑制する、というのでは、薬理作用を知っているとは言えませんし
しっかりと、化学的なレベルまで、薬理作用を押さえておいて欲しいと思っています。「この2ヶ月で、すごく成長しました。9月から、チュートリアル教育に進んだ3年生たちの感想や自己評価を聞いています。
もちろん、教育担当の教員の質問ですから、彼らも、答えには気をつけているかとは思うので、割り引いてくださいね(笑)
でも、ほんの数ヶ月前の自分との違いは、彼ら自身が一番わかっているはずです。こんな答えもありました。「勉強が楽しいです。」「討論の時間が面白いです。「自分で勉強するので、大変だけど、興味深いです。
自己主導型学習ですから、楽しくないはずがありませんよね
うちの学生たち、本当に優秀だなあ
もちろん、高いレベルまで、学習成果を達成してのことだけれど
受験生のみなさん、全ての医学部が同じだと思ったら、間違いですよ
入学してからでは、遅い。学生の知識量、理解量は、答案をみればある程度はわかる。評価は、学習行動を左右すると言われています。たとえば、丸暗記で答えられるような問題だけのペーパーテストを実施した場合、学生たちは、丸暗記だけをすることになります。評価により学習行動を左右する一例です。また、これは、原則として、安易な方向に流れやすいです。人間の価値観・行動基準のエントロピーは、そちらに向かうようになっていると思われます。
(もとろん、負のエントロピー学説は否定されましたからね
人間の発明の歴史をみれば、やはり、そのような性格の価値基準があることは間違いないようです。意味は違うが、同じ漢字だ。ある程度の方法論は確立できました。要は、問題の種類とその評価方法(利用方法)だということです。テストの利点は、やはり、客観性(再現性)にあると思っています。この利点を活用しないのではもったいない。あとは、妥当性(信頼性)の問題で、学習行動の結果としての知識量と理解量を把握することにより、それまでの学習行動の評価ができるのではないかと思って、模索を続けてきました。さらに、そのような評価方法を実施することで、次なる学習行動の変容をもたらすことも可能ではないか、形成的評価、と、考えています。なので、うちのPBL-tutorial教育でのアチーブメントテストには、そのような仕掛け、役割を持った問題が設定されています。単に知識量を測定するのではなく、それまでの学習行動の評価につながるような、そういう問題です。そのために、基本的には、採点作業も担当させていただいています。うちの大学のPBL-tutorial教育の課題症例は、非常に重厚な内容になっており、また、講義もありますから、そのような工夫をテストにすることが可能になっているのだと思います。先日、行われた3年生のアチーブメントテストの答案をみながら、そのことを実感しています。今回も、そのような仕掛けとなる問題がいくつかありました。もちろん、基本的な知識についての設問もしっかりと出題されています。何を言いたいかというと、一言で言えば、こういうことです。しっかりとまじめに勉強を積み重ねたのか、それとも、サボり続けていたのか、が、採点結果にわかりやすいテストを実施している、ということです。
「もっと、勉強したい」
医学生の学習意欲についての研究を続けています。今日は、9月から、このカリキュラムに入った3年生たちの2回目の試験の日でした。この1ヶ月、ずっと、心臓と循環についての医学学習を展開していましたが、その最終日にアチーブメントテストが実施されるようになっています。このテストに合格しなければ、もちろん、成績も悪いのですが、テストの成績はあくまでも補助的な評価項目としています。そうでないと、もし、テスト中心の評価方法にすると、この教育方法が崩壊してしまうことは眼に見えているからです。でも、テストをうまく利用することにより、学生たちの学習意欲を適切に引き出すことができることも、この8年ほどの実践の中で、わかってきました。大学や教員にしろ、カリキュラムにしろ、課題症例にしろ、また、アチーブメントテストにしろ、結局、学生さんたちが、しっかりと学習するための材料にしかないとさえ思います。
ちょっと、言い過ぎだけれど
まあ、学生さんが主役ということです。今日の心臓のテストは手応えがあったようでした。ありすぎた、という声(笑)もあったようですが、学生たちと試験会場にいた私としては、学生たちの大きなムードは、ああ、もう少し勉強しておけば、この問題は解けた、というような、ため息と、そして、おお、結構、解けるじゃん、という、達成感が入り交じっていることを実感していました。みんな満点のテストじゃ、だめなんです。もちろん、全然、歯が立たない、というようなことではモチベーションの低下にもつながりかねないので、一番、ダメだとは思います。で、いつも、テストの最後に、Tutorを担当した教員への評価や、また、今回のカリキュラム全般についての感想などを自由に書いてもらっています。もちろん、無記名です(でも、きちんとした意見をもらいたいのであれば、実は、記名式のアンケートも信頼性、という意味では利用価値があります。要は、そのアンケートの回答内容を、学生の評価などに二次利用してはいけないということかと思います。だから、回答の扱いには慎重な配慮が必要です。もちろん、課題症例の記載内容の不備や、講義の配布資料の不足(教員が予想しているよりも多数の学生が出席しているため)など、当然の指摘もあり、こちらも、全員の回答をみながら、反省することばかりですが、数年前から、こんな回答もぐんと増えて来ていることに気付いています。繰り返しますが、無記名のアンケートであり、学生たちがゴマをする必要のないアンケートへの回答です。
「勉強は大変だけれど、でも、楽しんで取り組むことができました」
「勉強する、ということがどういうことかよくわかりました」
「自分の知識の乏しさに気付き、がんばらねば、と、決意する毎日でした」
「もっと、勉強したかった。
やればやるほど、理解が深まるほど、わからいこと、勉強したいこと、が増えて行く感じでした」
もちろん、まだ、2ヶ月目の、新鮮さの抜けきらない学生たち、そして、テーマは心臓、ということで、理解する喜び、が、実感しやすい内容でもありますので、バイアスはあると思います。
先日も、ある大学の医学教育担当の先生とお話ししたのですが、「うちの大学のチュートリアル教育は、もう、完全に崩壊しています」
と、ため息をついておられました。どんなカリキュラムでも、学生さんたちが楽しんで医学を学ぶ、ということを実現するためには、かなりの工夫が必要なのだろうと思います。今の3年生たちのモチベーションがいつまで持続するか、こちらも真価が問われる時期です。
がんばっていきましょう
ファロー四徴症のレントゲン写真
今日は、3年生の「心臓」ユニットのチュートリアルの時間がありました。今、課題症例は、先天性心疾患の「ファロー四徴症」です。この病気の患者さんの循環動態の理解をすることは、成人の正常の循環はもちろん、胎児循環も勉強することができますし、小児の成長と発達は小児科学の勉強に、そして、治療法として胸部外科学、心臓血管外科学の勉強もできます。ということで、たくさんある先天性心疾患の中で、この疾患をとりあげてきていますが、とても興味深くて、勉強するところの多い課題症例に仕上がっています。もちろん、本物の患者さんの経過をもとに、教育効果をねらって改変を行っているわけです。課題症例でも、典型的なレントゲン写真が提示されています。なぜ、木靴心と呼ぶかというと、レントゲンで心臓の陰影の形が、オランダの木靴(sabot : clog)に似ているからです。ところで、この「木靴心」という表現は、実は、オランダの木靴の形を知っていることが前提で、普通のゴム長靴と同じように考えていると、右室が肥大しているという、この疾患の大事な病態の理解にもつながりません。普通の靴は、靴底の部分がまっすぐ長く、つま先が地面にくっついた形で尖っていますが、このオランダの木靴の特徴は、つま先が上にあがっているというか、つま先部分の靴底が上にカーブして、一番尖っている部分が、地面より離れていることが特徴的な形です。この形状のたとえとして使われているわけです。歩き難そうだが、オランダの低湿地のぬかるみはこの形が一番歩きやすい、と、聞いたことがあります。
そして、この形は、右室肥大の所見です(医学生のみなさん、右室と左室のレントゲンの陰影の違い、押さえておいて下さい)
つまり、左室のときは、心尖部が左側の下方へ、つまい、横隔膜にちかづいていくのですが、右室の場合は、心尖部が上にあがっているのです。
なので、オランダの木靴のつま先の形に似てくる訳ですね
医学の命名には、別のものに例えたことから来たものが結構、ありますが、その例えとなったものを知らなければ、あまり、意味はないかもしれませんね
時代が変われば、名称も変えて行かねばならないのかな
同じようなことは、「タール便」でも経験しています。
ということで、単なるペーパーテストの選択肢の正解を丸暗記する場合は、「ファロー四徴症のレントゲン写真は木靴心」
、と、丸暗記する訳ですが、それで、テストは正解になりますが、たぶん、それだけでは、本物のファロー四徴症の患者さんのレントゲン写真をみても、診断できないでしょう
「え、これが、あの有名な木靴心というのですか
全然、長靴っぽくないですね
って、驚きになることでしょう
これは、文部科学省や医学教育学会の強い推奨があってのことなのですが、このユニークな教育方法は、そもそもは、アメリカの教育学の専門家の間で提唱された教育理論が、一部の小学校教育などで実践されていたものです。それを、医学教育カリキュラムとして、大学全体で戦略的に取り入れたのが、カナダのMcMaster大学とされています。
Webサイトをみてみましょう
ということで、40年前に医学部が発足したとき、このカリキュラムを作ったとされています。
小グループ学習、自己主導型学習、問題基盤型学習、という3つから構成されているとのことですね
実は、tutorと呼ばれる教員は必須ではありません。つまり、理論的に言えば、PBL教育がうまく展開するために必要なことは、以下の3つになります。
2 学生の学習意欲
3 グループの機能
うちの大学では、この理論的基本に基づいて、様々な独自の工夫をこらし、PBL-tutorial教育の実践を展開しています。3年生の9月から4年生の3月まで、ずっと、この教育カリキュラムになっています。まあ、いろんな学生がいますが、全体として、非常にうまく運営されていると思います。
手前味噌です(笑)
もちろん、そのために、学生はもちろん、大学の教員の協力や、事務サイドからも手厚い協力体制を作って運営されているわけですが
全ての期間ではありません。そして、今では、もう少し、この期間が短くてもいいかなと思えるようになってきました。なぜ、tutorが必要なのかといえば、上記の3つの要素がうまく動くようにするためですから、うまくできるようになったら、必須ではないのです。
1 課題からの学習課題の抽出の支援
2 学生の学習意欲の維持向上
3 グループダイナミクスの向上
と、考えています。今、9月から、この教育カリキュラムに入った3年生たちの様子をみていますが、開始2ヶ月で、すでに、多くの学生が、tutorからの支援がなくても、上記1〜3をしっかりとできるようになっていると思われます。早晩、tutorとしての教員の投入が必要ない状態に、多くの学生が到達するようです。
つまり、成長しているのですね
例年、この期間が短縮して来ているように思います。それは、大学や教員サイドもよくわかってない部分があったためと思います。今後、どんどんと、この状況が継続するようにがんばっていきたいと思っています。学生の定員も増えて行くのですが、大学側が投入できる資源は限られていますから、しっかりと戦略的なカリキュラムを実施しなければ、と考えています。少し意地悪な問題をテストで出しました。以下のCT画像に、写っているものに○、写っていないものに×をつけなさい。
もちろん、上腹部のCT画像をみて、臓器が写っているか、写っていないかだけを答えるのですし、正答率は高かったのですが、腹部CT検査ということから、先入観があって、胸部の臓器は写らないだろうと思ってしまいがちなのですね
というか、肝臓がドーム状に胸のほうまで占有している、という感じでしょうか
解剖学的には
写真をみていただければわかりますが、肋骨はもちろん、右肺も写っていますね
わかりますでしょうか
肺が写っていることについてが、一番正答率が低かったです。
意地悪な問題とも言えますね
単なる知識の有無を問うような(想起レベルと呼ばれる)問題だけをテストに出題していると、PBL-tutorial教育が崩壊してしまいます。
評価方法が行動様式に影響を与えること、教育学の基本ですね
だから、PBL-tutorial教育でテストを実施することには慎重な配慮や工夫が必要なのです。なお、このような、腹部CT検査なのに胸部の臓器が写っている、とか、脳のMRI検査をしたのに口腔内も写っているということは、解剖学的には当然のことなのですが、あまり意味のない、意地悪な出題だ、と思われますが、そうでもないのです。臨床上は、こんな事態に巻き込まれることがあります。
肺癌と診断された患者さんが、診断された時点で手術不能の進行癌と診断されることは少なくないの
ですが、「おや、そういえば、3ヶ月前に、ある病院で肝機能異常の精査のために、CT検査を受けたとき、異常なし、と言われたぞ」ということがあります。患者さんが不審に思って、その病院のCT写真をみると、確かに、肝機能異常ということで、腹部のCT検査だけを受けており、肝臓は脂肪肝程度の「異常なし」でよかったのですが、たまたま、その写真の一部に肺が写っており、その肺に、肺癌が写っていた、なんてことになるわけです。そのときの担当医は、腹部CT検査の肝臓だけみていて、肺には注意を払っていなかったということになります。このケースは、裁判になったそうですが、3ヶ月前に見つかっていても、手術不能な進行期であっただろうとのことで、患者さん側の主張は認められなかったと聞いています。なかなか、難しいものです。
ちなみに、この腹部CT検査には、重大な病変が写っていますが、わかりますでしょうか
「僧帽弁の乳頭筋の役割は、僧帽弁の開閉をすること」
PBL-tutorial教育の醍醐味は、学生たちの医学知識の理解が広がった瞬間を見ることができたときかと思っています。ブレイクスルーのような感じで理解が展開する瞬間があるのです。
よくある医学生の誤解シリーズ
「僧帽弁の弁尖についている腱索の根元についている乳頭筋の役割は、僧帽弁の開閉をすること」
心臓の解剖を学ぶと、4つの部屋と4つの弁は必須の医学知識ですが、それぞれが、心臓の収縮と拡張の周期の中で、どのような動きや役割をもっているのか、という心臓生理の知識も最低限の知識と思います。心臓の4つの弁のうち、左房と左室の間にある僧帽弁と、右房と右室の間にある三尖弁には、乳頭筋という筋肉が心室のほうから伸びて腱索というヒモ状の構造物でつながっています。
まるで、弁の開閉をするリンケージのように
この構造をみると、つい、以下のように理解してしまいがちです。
「僧帽弁の乳頭筋の役割は、僧帽弁の開閉をすること」
しかし、これは、大きな誤解です。弁の開閉は、どの弁もそうですが、弁の前後の圧の変化によるものです。弁の前の圧が高ければ、正しい血流のために開放され、後ろ側の圧が高ければ、逆流を防ぐために閉鎖する。ただ、それだけのことです。これは、大動脈弁でも僧帽弁でも同じです。
では、なぜ、僧帽弁などの房室弁には乳頭筋がついているのでしょう
それは、どのような動き、はたらきをしているのでしょう
よくわからない医学生の方は、ぜひ、自分でしらべておいてください。
「第2心音の肺動脈成分の亢進は、肺高血圧や僧帽弁狭窄症でみられる」
チュートリアルの討論の時間に、ある学生が、こんな発言をしていました。「心音の第2音の、肺動脈成分の亢進は、肺高血圧や僧帽弁狭窄症でみられます。肺高血圧の場合、肺動脈弁を閉鎖する力となる、弁の後ろ側の肺動脈の圧が高いために、弁を閉める力が強くなって聞こえると言われています。よく勉強して来ている学生だなあと感心しました。
そこで、つい、ツッコミを
「では、なぜ、僧帽弁狭窄症で、肺動脈成分が亢進するの
まだ、心臓ユニットに入ったばかりの学生たち、私の質問に答えることができる学生はいませんでした。
あせる必要はありませんよね
これからがんばってもらいましょう
できれば、病態生理のメカニズムの理解に基づいて、医学知識を学んでもらいたいと思って、PBL-tutorial教育を担当しています。「僧帽弁狭窄症で肺動脈弁の亢進する」と、丸暗記しても、面白くないですし、実際の患者診療でもあまり役立つ知識にはなりません。また、ある学生が、こんなことを述べていました。「心房細動の原因には、僧帽弁狭窄症があります。
ここも思わず、ツッコミ
「なぜ、僧坊弁狭窄症の患者さんには心房細動が合併しやすいの
これも、まだ、きちんと答えられる学生はいませんでした。これらの病態メカニズムの解明が、心筋細胞の性質についての解明につながり、医学の進歩となった歴史があります。循環器疾患というのは、医学の中でも、病態生理を説明して行くことができやすい領域で、特別に興味を持つ学生がでてくることが多いです。
逆に、苦手意識を持ってしまう医学生もいるようですが
「今は、内科診断学の講義も一切、なくなったんですよね」
以前は、この時期には、内科学、外科学、などと、臨床医学の講義型の教育が延々と続くカリキュラムになっていました。「臨床講義」などと呼んで、病棟に入院中の患者さんを階段教室の一番前の講義卓の前に招き入れて、たくさんの学生が注視のもと、患者さんの所見を解説する、というような講義もありました。時には、学生2学年合同の200名の講義すらありました。
これは、私が学生だった頃まで
しかし、講義は、教員リソースからみると、教員1名対学生100名と効率は抜群ですが、学生が受け身になりやすく、学生側の理解、という観点からみると、実は効率はよくありません。そもそも、受け身の講義だけでは医学の理解はままなりません。通常は無理です。きちんと予習と復習が必要です。ということで、学生が主体的に学習を展開することができるよう、少人数のグループにわけて、学生個人に課題を提示し、それをもとに学習を展開する、PBL-tutorial形式にしているわけです。もちろん、講義がないわけではありません。講義には講義の良さ、があるからです。これらをうまく組み合わせて、最大の成果を狙っているという感じです。だから、以前のような、階段教室で、「**学総論」から始まるシリーズ講義はほとんどありません。本物の患者さんの人権を軽視したような、臨床講義はなくなりました。先日、医師会の大先輩の先生が、母校の医学教育について、こんなことをおっしゃっておられました。
「いまでは、大学では、内科診断学の講義も一切、なくなったんですよね」
おっしゃるとおり、「内科診断学」という名称の講義はなくなっています。でも、内科診断学というとても重要な内容の教育は、名称が変わって、また、中身も方法も変わっているだけで、以前よりも、もっと、濃密に実施しています。
「病態メカニズムの理解」「臨床推論の実践的教育」「鑑別診断能力の育成」などという名目で
これらは、臨床の現場で、患者さんの問題解決にあたる医師というプロフェッションには必要不可欠の「わざ」だからです。それどころか、論理的に考えて、きちんと科学的な討論を展開する能力の開発、大事にしたいと思っていますが、このことは、医師だけでなくて、科学を追究する研究者としても、重要な基礎的能力に間違いありません。しかし、このようなスキルの開発は、実は、階段教室で、大人数の学生を相手に「効率よく」実施しようとしても、なかなか、うまくはできません。(うまく工夫すれば、ある程度は可能とは思っていますが、そのためには、教育する側にかなりの能力と事前準備が必要なのです。単に、表面的な知識の単純想起レベルになってしまわないようにするのは難しい。
「頭痛を訴える患者さんの鑑別診断をあげたまえ」というようなレベルまでの教育ではね
ということで、「内科診断学」という名称の講義は、うちの大学では、ありませんが、その中身は、もっと、濃密に展開している、ということで
それも、内科だけでなくて、外科も、基礎医学も、医学全般にわたってね
それが証拠に、PBL-tutorial教育に入ったばかりの3年生たち、多くが、「内科診断学」という本を大事そうに持って、チュートリアル室にやってきます。たぶん、医学科3年生で、「内科診断学」の所有率を比べれば、うちの大学が日本一だろうと思います。でも、大先輩の先生が誤解して、心配なさるのは、気の毒でもありますし、誤った噂が広がるのも適切なことではないので、誤解がないよう、関連する講義などを集めて、「内科診断学シリーズ」として、名称をきちんとつけるのがいいかもしれないとは思いました。
「分厚い教科書の裏にあったことを考えるとすごいと思います」
医学書は分厚いよね、と、ある学生に話をしたら、彼は、こんなことを言いました。「分厚い教科書の裏にあったこと、を考えると、凄いなあって思います。教科書の記載のたった1文の裏に、たくさんの論文があり、たくさんの論文の裏には、たくさんの実験や学会があり、その裏には、たくさんの、って、考えて行くと、本当に凄いことだなあって思います。人類の叡智だなあって、その学生と話しながら、ジーンと胸が熱くなってしまいました。
「教科書を書き換える仕事」
優れた研究者の業績を賞賛する言葉に、こんな表現があります。
自分がやった研究結果が、それまでの教科書の記載を書き換えてしまう、というようなそんな研究がしたいと思って、世界中の研究者ががんばっているのでしょう
それでも、PBL-tutorial教育で、医学の勉強を始めた医学生にいつも言っていることがあります。
「医学研究のフロンティアは、意外とすぐそこ、手が届く所にある」「疑問をもって調べ始めて、数冊の教科書を確認してもよくわからないことは、実は、まだ未解明のことなんだと思うよ」
医学に覆われている、大きな未知、というベールを少しずつ剥がして行く、終わりの無い、気が遠くなるような作業、人類に課せられた大きな枷なのかもしれません。まず、「定型」を学ぶ。
医学を学ぶときの基本原則
「まず、定型的な病態を理解すること」
医学も科学とはいえ、現代においても、生命現象や疾患の発症メカニズムがきちんと解明されていないものが多いので、過去の患者さんの症例の蓄積から生み出された、鉄則があります。きちんと解明されていなくても、患者さんは実存しており、未発達の医学知識をもとに医師は、その患者さんたちの困ったことの問題解決にあたることを求められているからかなと思っています。
たとえば、「急性心筋梗塞は心電図のST部分が上昇する、低下していたら狭心症」、「胃潰瘍は食後、上腹部痛が強くなり、十二指腸潰瘍では、食事前の空腹時のときに強く痛む」、「神経原性の筋萎縮は遠位筋から、筋肉原性の場合は近位筋から」、「血小板に問題がある出血症状は皮膚の出血、血液の凝固タンパクの異常の場合は関節内出血などの深部出血」などなど
このような鉄則についての研究を進めることで、それまで未解明だった生命現象や疾患の発症メカニズムが解明されて来た、という医学の歴史にもつながります。しかし、困ったことに、鉄則はあるのですが、その理由がはっきりと説明できているわけではないのです。実は、これらの鉄則には、例外がいくらでもあります。教科書を読めば、例外についていっぱい書かれています。
これは、やはり、本物の患者さんは多彩からでしょう
「個人差」などと説明されることもあるのですが、医学が科学であるなら、これはおかしいのでは、って、思うことも多々あります。
目の前の患者さんには悪いのですが
もちろん、そのような「例外」から、医学の進歩がもたらされることも多いので、結局、医師は、目の前の患者さん一人一人を大事にして、診療にあたっていくことが必要です。
「目の前の患者さんの、医学の原則にあてはまる部分だけをみつけて、安心する」ということをしたくなるのですが、それよりも、「医学の原則と言われていることにあてはまらない部分をみつけて、蓄積し、それを、医師仲間と共有する」ということもとても大事なことなのですね
医学が発達途上の学問だし、第一、思い込みから誤診する危険もありますから
さて、医学生が医学を学ぶときですが、これらの「鉄則」から学んでいくことを学生たちには勧めています。「非定型的」なものをまず学ぶのではなくて、まず「定型的」なものを理解してから、その次に「非定型的」の理解へ進む。そうしないと、歴史的に打ち立てられて来た各疾患の概念をきちんと学ぶことができない危険があるからです。医学生の中には、教科書の中に書かれている、これらの鉄則をマスターした医師向けの例外についての記載を「鉄則」よりも優先して覚えてしまう方がいますが、これでは、実際の診療現場で、本物の患者さんに出会ったときに戸惑うことと思います。自分が学んだ「知識」が役に立たないからです。
「鉄則は、実際の診療をスムーズに行うための実践から生まれた知恵」
なのかもしれません。
もちろん、科学者としての医師として、常に、「鉄則については、その内容を疑う」という姿勢は忘れてはいけませんし、医学生も、最初から「例外の存在も理解しながら、教科書を読み進める」というのが理想だと思いますが
「病原体がわからないと、治療薬がわからない」
9月から、チュートリアル教育に入った3年生たちですが、最初の課題症例は、感染症ユニットということで肺炎です。それも、大学病院では普通かもしれないが市中では珍しい、アスペルギウスとかカリニ肺炎などではなくて、「普通の」肺炎です。関連の深い市民病院から、医学生の教育のためと了解を得て、適切なレントゲン写真などを貸して頂き、経過なども興味深く、また、学習効果も高い何人かの本物の患者さんのデータを組み合わせて、教育目的に再構成しています。臨床経過から、呼吸器系の感染症、肺炎と診断は比較的容易に絞りこめるのですが、(もちろん、レントゲン写真をみるまでもなく、患者さんの訴えと身体診察から、肺炎と臨床推論できることを目標としています。)最大の問題が原因微生物が何か、ということになります。
ある学生が、「病原微生物がわからないと、治療薬がわからない。」と、発言しているのを聞いて、とても、うれしく思いました。感染症の患者さんの診療において、一番の大原則だからです。
コッホの時代からの
論理的に考えることを大切にしたいと、考えています。もちろん、最近は、EBMに基づいて、治療ガイドラインがあり、病原微生物が確定する前でも、条件に合致する患者さんなら、投与すべき治療薬が推奨されている時代です。楽しそうに討論している、うちの学生たち、そこまで到達してもらいたいと考えています。
3年生と言えど
次の課題症例は、感染症、うーん、何かな
臨床推論の力を磨くこと
これは、他大学と比べても、長い方ですし、臨床実習前の3年生、4年生の時期がずっと、このような能動的な学習、自己主導型学習のカリキュラムにしているのは、少ないかもしれません。学生たちには、課題症例と呼ばれる、実際の患者さんをもとに再構成した、Paper Patientを配布し、まるで、その患者さんの主治医になったつもりで、問題解決を図る、その過程で必要な自己学習を展開する、というメカニズムになっています。病名がわからない状態で、患者さんの訴えや身体所見、検査データやレントゲン写真、病理組織写真を提示して、患者さんの体の中で起きていることを推理しながら、病名の診断を行う、ということになっています。でも、「病名当てクイズ」ではありません。と、学生たちにはガイダンスするようにしています。なぜ、そのように説明しているのかと言えば、病名当てに終始しますと、その患者さんの確定診断の病気についてはしっかりと勉強するのですが、それ以外のたくさんの疾患についての学習が十分ではなくなる、ということになりがちだからです。1年半以上の比較的長期間に行われているとはいえ、その間に学生たちが経験するPaper Patientが50例ぐらいなので、十分とは言えません。アメリカの医学生や研修医の自己学習用の課題症例を集めた有名な本には、「100 cases」というタイトルの本もありますけれども、やはり、50例では全然、足りないです。もっともっと、たくさんの疾患の知識が必要です。ということで、たくさんの病気について、どんどん学んでもらいたい、と、このように考えています。また、課題症例も、1つの病気だけを持っている、ということではなく、いくつもの病態を持っているということもあります。
実際の患者さんと同じですね
ただ、講義室で、講義を一方的に聞くのではなくて、自ら学ぶ、というのは、大変だけれども、でも、その過程を楽しむことができると思っています。
「人に言われてする勉強」と、「自分から選択してする勉強」では、その楽しみ、違いますよね
「みんな違うから、チームで能力が発揮できる」
日本人初の女性宇宙飛行士である向井千秋さんが、インタビューでこんなことを言っていました。「宇宙飛行士というのは、チームで活動するのが基本です。そして、スペースシャトルに乗り込む宇宙飛行士と言うのは、いろんな経歴を持っています。
軍人やパイロットのほか、科学者や、私のような医師も
みんな違うから、チームとしての能力が発揮できるのだと思います。印象的な言葉と思いました。我々日本人は、こういうのが苦手かもしれません。学生たちをみていても、一人一人はすばらしいのに、グループというか集団になると、急に意気地なしになってしまう。回りのメンバーの顔色をみて、”空気”を感じ取って、でしゃばらないように、目立たないように、首をすくめて、無事にやり過ごすことだけを考えてしまうようです。
どうしてかな
みんなと違うことを極端に恐れているようにも見えるな
夏休みに、キャンパスを訪れてくれた高校生たちにも、「何か、質問はないかな
」と、声をかけても、すぐに手が挙がることは稀です。
怖がっているとは思えないし(笑)
では、と、こちらから当ててみると、結構、すばらしい疑問や質問が出てくる。
この指名するというのも、うまくやらないと、「今の人と同じです。
」とか「特に、意見はありません」などと、首をすくめられてしまうので、工夫が必要なのだけれど
9月から、3年生たちがPBL-tutorial教育に入りますが、ぜひ、この向井千秋さんのように、各グループにおいて、各学生たちが個性を発揮して、すばらしい学習を展開してくれたらなあって期待しています。
おっと、期待するだけではだめですね(笑)
そうではなくて、学生たちがそうなるよう、こちらからもいろいろ、促進の工夫をしなければなりませんね
がんばりましょう
彼らのポテンシャルを信じているから
医学教育学会で、興味深い発表を聴きました。でも、日頃、自分が考えていることと同じことをいくつもお話しされたので、その点でも、刺激を受けました。自信を持ちました。この教育法は、ここ数年で、多くの医学部に導入されましたが、なかなか、どこの大学もその運営には苦労をされているようで、そのことに関する発表が非常に多かったです。まあ、実は、「PBL(問題基盤型学習)-tutorial教育」とおなじように呼んでいても、大学ごとの違いは大きく、こちらのノウハウをそのまま、お話しても、あまり建設的な議論にはならないおそれも感じたので、あまり、いろいろと突っ込むことはやめておきました。Tutorial教育の大原則は、学生たちを信じ、その成長を促進し、見守る役目の教員が、ある一定の期間、固定して担当する、というのが、絶対に譲ることのできない点だと思っています。この最低限の条件を満たしていないカリキュラムがあるとすれば、そのカリキュラムをTutorial教育と呼んではいけないとさえ思います。たとえば、Tutor役の教員が固定してなくて毎回交代する、とか、討論の時間に毎回同席しなくてもよい、とかは、ちょっと、と、思います。
なかなか、どの大学も、診療や研究業務もある中、教員の負担が過重となっていて、Tutorとしての責務遂行も大変ということなのですが
たくさんの先生方が話を聞きに来ていただいたので、よかったです。
これも、たぶん、どの大学も、PBL-tutorial教育に投入される教員数を削減していきたいと、思っておられるからでしょう
夜の懇親会で、ある大学の先生とお話したのですが、「いろんな大学の報告を聞きましたが、やはり、同じ、PBL-tutorial教育と呼んでいても、その中身を聞くと、Tutorとしての教員の負担軽減策が優先されていて、Tutorial教育とは呼べず、どちらかといえば、TBLに近い形態のものが多いように思いますね」、と、言っておきました。もちろん、PBLという、学生が自ら学習課題を設定して、問題解決を行う、という構図がしっかりさえしておれば、Tutorの有無は、実は、それほど、問題ではないのかもしれないとも思っています。さて、その尊敬すべき、大先生のご講演でも、こんなことをおっしゃっておられました。「Tutorial教育でのTutorの役割は、鵜飼いの鵜匠ではないので、個々の学生が、自ら学習課題を設定して、学習を展開することをしっかりと見守り、支援することが必要なのです。学会では、いろいろと、興味深いことを仕入れることができましたので、早速、実践して行きたいと思っています。学生たちの試験の過去問収集への努力には脱帽する。先日、知っている医学生が、売店のコピー機に立って、大量のコピーをしているので、「どれどれ、いい過去問が手に入ったかね
」と、覗き込みました。
」って、驚く様子を見るのが楽しみだから
嫌な性格だねえ(笑)
別に、過去問を手に入れることは悪いことだとは思っていません。うちのチュートリアル教育ではテストをしているのですが、その過去問は5年分以上を、Webに公開し、誰でもダウンロードできるようにしているぐらいです。これは、勉強してもらいたいから、ということもありますし、手に入る学生と、手に入りにくい学生がいるのも気の毒だと思っているからでもあります。
まあ、テストの過去問ぐらい手に入るような人間関係は構築しておいてもらいたいなあって、思いますけれどね
もし、他の学生にはコピーさせない、っていうような偏狭な学生がいるとしたら、そちらの方が心配です。さて、過去問ですが、学生たちが実際に手にしているものを見てみますと、なかなか、すごい収集力だと思います。ほとんど1冊の問題集になりそうなぐらいです。
あまりに古いものは、コピーの繰り返しで、文字が判読できないようなものすらありますが
まさか、医学部に入学して、クラブに入部する理由に、試験対策が手に入るから、というような現実的な目的の学生はいないだろうねえ
「4年生までのチュートリアル教育などがいかに役立たないかわかりました」
今日は、4月からクリニカルクラークシップと呼ぶ臨床実習をやっている5年生たちを集めて夏休み前の説明会がありました。もちろん、まだ、あと2週間ほど、カリキュラムは続き、夏休みはそのあとなのですが、6年生たちの実習の反省会も予定されているので、5年生を対象にした説明会は2週間、前倒しとなっているのです。前に、このブログにも書きましたが、うちの大学の臨床実習は、期間も長い方ですので、夏休みが短めになっています。たぶん、日本で臨床実習が長い大学トップ10の中に入るのではないかと思います。もちろん、期間の長さだけではなくて、その中身も充実させなければと、大学病院の先生方も改善を続けて来ていますので、中身も充実していると信じています。
こういうのは、客観的な評価を出し難いので、他大学と比べてどうか、というのは、わかりにくいですよね
さて、恒例のアンケートを実施しました。今年からは、例年のものと内容も形式も変えました。
もちろん、知りたいこと自体は同じなので、そんなに違わないのですが
今年は、昨年度、うちの大学病院のスキルズラボ(臨床技能教育機材実習室
)が充実し、また、そこを使った臨床実習がどのぐらい展開されているのか、そして、学生たちが、それをどのように感じているのか、を知りたいとのことで、それらの項目が追加になっています。このスキルズラボの充実度や、その実際の利用頻度も、たぶん、うちの大学はトップレベルだろうと思っています。
自慢ばかりだな(笑)
さて、アンケートは無記名で実施しました。みんな、興味深く、また、楽しそうに、クリニカルクラークシップを行っていることが、アンケートの答えからもよくわかります。
うんうん、いい感じ
ときどき、ネガティブな意見もあるので、これは、とても、貴重
きちんと、反映させて行かねば
こういうアンケートでのネガティブな意見は、とてもありがたいと思います。なぜなら、それをもとに、学生さんサイドから見たカリキュラムの問題点が浮き彫りになるからです。
問題点が認識できれば、次にやることは、その問題点の解決法の検討と実施しかありませんからね
5年生のみなさん、ありがとう
そして、5年生のみなさんが今受けているカリキュラムも、先輩たちの意見をもとに改善を加えて来たものですから、そのことの有り難みも実感して下さい。いくつかのアンケートを見ていたら、こんな意見を書いてくれているアンケートがありました。
「クリニカルクラークシップを受けてみて、4年生までのチュートリアルの勉強が、いかに役立たないものなのか、わかりました」
おお、すばらしい意見です。この方は、クリニカルクラークシップを真剣に実習しているに違いありません。無記名ですから、この方が、どのぐらい、チュートリアル教育などをがんばったのかは、わからないのですが、たぶん、ある程度はがんばった方なのだろうと思います。
(がんばってなければ、こんなことは書けないはず
彼が言いたいのは、うちの大学のチュートリアル教育には欠点がある、ということなのかもしれません。もしかしたら、私や大学当局への不満の発露だったのかもしれません。しっかりと受けとめたいと思います。でも、このことは言えると思うのです。
臨床実習までのカリキュラムが足りない、と感じているのだとすれば、この学生がよいクリニカルクラークシップをしている、高いレベルの実習をしている、ということ
そして、このようなことがあるからだと私は思っています。チュートリアルだ、PBLだ、OSCEだ、と言っても、やはり、偽物とまではいいませんが、仮想現実の世界であり、いろいろ工夫は続けていますが、やはり、レベルというか、次元が違うのではないかと思うのです。
ホンモノの臨床現場とはね
そして、その臨床現場の厳しさに比べて、自分の現状をみれば、ということを感じ、だから、それまでのカリキュラムが不十分だ、って、文句も言いたいのかなあって
自己アセスメントですよね
自分の足りない所を客観的に見ることって
これは、医師としての成長をもたらす、大事なプロセスと思っています。そのことを実感してくれているのだとすれば、この学生は、きっと、すばらしい医師として成長してくれるだろうし、うちの大学のクリニカルクラークシップ、なかなか、うまく行っているのではないかと思うのです。成長って、誰かから授けられるものではなくて、やっぱり、自分で獲得していくものなのです。私たちは、そのお手伝いをしているだけかもしれません。
これを、なんて、無責任
(笑)って言わないで下さいね
いただいたコメント
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医学教育 : 医学教育でのひとりごと
医学教育でのひとりごと
都会からの医学生に、この地域の研修医として残ってもらう一番効果的な方策は、結局、地元の女性との合コン
医学部入試から卒後臨床研修まで、医学教育全般に携わっている専任教員のひとりごとです。
科学的論理力を鍛えるには
いわゆる一般教養で、臨床医学に関するシリーズ講義を開講しています。半期の15回ほどで、試行錯誤しながら、5年目になりました。受講してくれるのは、選択科目ということもあり、全ての学部の学生です。医学科や看護学科の学生が一番多いですが、経済学や工学部の学生も、毎年、たくさん受講してくれています。ということで、具体的な医学知識の伝授ということも目標としていますが、もうひとつ、医学知識を理解しながら科学的論理性を鍛えたいなあって、考えています。シラバスに、「科学的論理性を」って、書き込むようになって3年目になりました。ということもあり、成績評価は、最後の期末試験一発、というのではなくて、毎回の講義のあとの小テストを重視しています。また、小テストは採点後、各自に返却することを行っています。これって、教員側にとってはかなりの重圧になります。
学生数が100名を超えていると、人数だけでも恐怖です(笑)
ありがたいことなんですけれどね
また、各自に答案を返却する、ということから、形成的評価を狙っている、ということで、問題の内容と形式も工夫をしています。
科学的論理性、ということですね
そして、返却してから、簡単に解説を加えます。たとえば、こういう問題です。先日は、腎臓をテーマにした回でした。
「血液中の老廃物だけを尿に排泄し、必要な栄養分などを排泄しないための、腎臓での尿の生成メカニズムを概説しなさい」
そうなんです。論述問題なんです。100名を超える学生を相手に、毎回の小テストに論述問題を組み込んでいます。
これは、採点が大変(笑)
でも、教育効果があるのも事実
講義では、このメカニズムの解説をしています。
それを踏まえての小テストですから、ほぼ全員が正解するはず
しかし、論述問題ですから、そこのところが簡単ではない(採点基準が厳しいだけかも
すみません)
腎臓のネフロンの糸球体で、まず、ある一定の大きさ未満の物質は、いったん、原尿としてこしとられ、それから、近位尿細管を経るうちに、ブドウ糖やアミノ酸などの必要な栄養分は血液中に再吸収される。さらに、遠位尿細管を経るなかで、電解質や水の再吸収が行われる。
つまり、いったん、栄養分も老廃物も全部排泄してから、必要なものだけを選び出して、血液中に戻す、というメカニズムになっているのですね
私も学生のとき、腎臓の仕組みを勉強して、すごいなあって驚異を感じたことをいまだに覚えています。考えてみて下さい。この世界に、不必要な物質は無数にあります。
血液中にも、外的な物質もありますし、新たな物質もあるでしょう
それらの無数の不要物質を選び出す仕組みを用意するのは大変です。
それに比べれば、必要な物質を選び出す仕組みのほうが、よりシンプル
そのことを講義で強調したので、多くの方は、正解か、それに近い解答で、採点しながら、よしよし、と、うれしくなりました。
採点しながら、困ったのは、こんな解答
「近位尿細管を経るうちに、ブドウ糖やアミノ酸などの必要な栄養分は血液中に再吸収され、さらに、遠位尿細管を経るなかで、電解質や水の再吸収が行われ、次第に尿は薄くなる」
うーん、最後のフレーズが余分
水溶物の中から、溶質を取り出して行けば、確かに、濃度は薄くなります。その感覚は間違いではない。しかし、腎臓の大事なはたらきは、老廃物を排泄することのほかに、陸上生物としてのヒトの腎臓には、水分を保持する、というとても大事な働きがあるのです。
そのことも、講義で強調したつもりだったんだけど
つまり、尿の濃度を高くする、浸透圧を高くする、という機能
溶媒である水を無駄に体外に排泄したくないのです。
陸上生活だから
この解答にも、「水を再吸収する」と書いています。だから、溶媒が減るのであれば、「尿は薄くなる」のではなくて「尿が濃くなる」です。
科学的論理性の部分
ということで、この不注意な一言が追加された解答は、減点となりました。
答案に減点理由を書いて、各自に返却しますので、学生たちへのフィードバックもできるということ
教育って、大変だけど、楽しいと思います。
今日、うれしかったこと
今日、担当の講義終了後、1年生の学生が寄って来てくれて、こんなことを言ってくれました。
「先生が、水曜日に開講されている、一般教養の講義ですが、履修申告はしていないのですが、聴講だけを許してもらえますか
講義内容に興味をもってくれたんだ。選択科目なので、履修申告をちゃんとしておかないと、単位が出せないのです。「講義に興味をもってくれたのはうれしいけれど、履修申告してないのなら、単位が出せないかもしれません。念のため、事務所で聞いてみて下さい。
たぶん、だめかなあ
聴講はいくらでも歓迎です。たぶん、単位は難しいと思います。
でも、その学生は、「別に、単位がもらえなくてもかまいません。それでもいいので、聴講させて下さい。
うーん、これを嬉しく思わないほうがおかしいね
教員としては
かわいい女子学生だったから、喜んでいるのではありませんよ
最新式の換気装置を設置した解剖実習室
医学部で行われている教育、と、言えば、真っ先に頭に浮かべてもらえるカリキュラムが、解剖実習だと思います。亡くなった後に自分の身体を医学教育のためにと、献体していただいた篤志家の方々のおかげで、実施できているカリキュラムです。本当にありがたいことと思います。系統解剖実習、という言葉があります。英語の"Systemic"を”系統”と直訳した言葉ではないかと思いますが、循環器系、呼吸器系、神経系、と、システム毎に人体の構造を確認する作業が、毎日、何ヶ月も続きます。ということで、医学生自身にも、心身ともに負担の大きなカリキュラムでもあります。他の実習でも、実習というものは、心身の疲れが大きいと思います。
しかし、解剖実習は、このカリキュラムの前後での医学生たちの変化というか、それを成長と呼ぶのでしょうか、かなりの変化をもたらすカリキュラムでもあり、解剖学の教員の先生方の中にも、「解剖実習は、医学教育の中でも、独特の特異なカリキュラムであり、おろそかにするべきものではない」
というご意見があります。伝統的なものもあるように思います。医学生への身体的な負担の大きなの原因の一つに、解剖体に施されている防腐処理があります。ホルマリン処理が多いのですが、このホルマリンは揮発性であり、濃度が高いと、目や鼻の粘膜への刺激性、呼吸器系への刺激、など、かなりの負担を医学生に強いるものです。というのは、解剖実習というのは、身体の深部の、細い血管や神経を探し出して、露わにする作業が必要なために、顔を近づける必要があるからです。労働衛生に関する法律の基準を満たしていないのではないか、とも思われてきました。しかし、防腐処理が必要である以上、この苦痛は医学生にとっては不変なものと思われてきました。欧米の医学校の中には、この長期間続く、心身への負担も大きなカリキュラムを廃止したカリキュラムを持つ学校もあるそうで、その場合は、模型や標本、あるいは、バーチャル教材、そして、献体された実際の解剖体を特殊処理した実物模型を使っての教育に切り替えているそうです。効率が良い、そうです。去年、うちの大学では、数千万円の費用をかけて、解剖実習室に最新式の換気装置を設置しました。今、解剖実習中なのですが、先日、実習室の換気装置の威力を確認に行ってみましたら、本当に、その装置の効果を実感することができました。
これなら、自分が医学生のときにも設置しておいて欲しかったなあ
目をまっ赤にして、くしゃみやら、咳をしながら、解剖実習をしたのが、遠い昔のようです(確かに、25年ぐらい前の遠い昔だが
四半世紀っていうんですよね
ほとんどホルマリンの匂いがしない。
全然しない、と言ったら、言い過ぎだけど
すごい環境の変化です。学生さんたち、熱心に解剖を行っていました。
解剖学の教科書と首っ引きで
彼らの実習成果、楽しみですね
「名医が、必ず、名教育者とは、限らない」
尊敬している、ある大学の医学教育の教授が、前に、ある会合で、おっしゃいました。
「名医が、必ず、名教育者になるとは、限らない」
さらに、続けられました。
「名選手が、必ず、名監督、名コーチ、名親方にはならないように」
教育、指導、というのは、また、別の機能であって、医師として、専門医として、優れているとしても、それがそのまま全員が、教育者としても優れているか、というと、それは、別の次元、ということだそうです。野球にしろ、サッカーにしろ、また、お相撲にしろ、名選手や名力士であったが、監督として、親方として、指導者としてはどうも、という方、何人も、顔が浮かびますが、具体的にここでお名前を挙げるのはやめておきます。
医学も、スポーツと通じるものがあるのでしょうか
と、私が答えましたら、まあ、そういうことなんだけど、私は、医学教育という専門職があるということ、その技能は、本来の医療技能とは別の次元で評価されるべきものであること、そのことを言いたいのだ。
イチローが、引退後、監督になったら、名監督になるのかな
ゴルフの涼君は、すばらしい後輩を輩出する名指導者にもなるのかな
いや、彼らの名声は、現役時代のその成果だけで、十分に評価されるべきもの
もちろん、名選手で名監督の実例はたくさんありますね
同様に、名医かつ名指導医も、世界中にたくさんの実例がありますけれども
病態メカニズムの理解促進のために
先日、おこなわれた、「呼吸器」ユニットのテストで、呼吸困難症状の重症度分類について、記述式の問題が出題されていました。I:同年代の健常者と同様の生活・仕事ができ、階段も健常者なみにのぼれる。II:歩行は同年代の健常者なみにできるが、階段の上り下りは健常者なみにできない。
III:健常者なみに歩けないが、自分のペースで1km(または1マイル)程度の歩行が可能
IV:休みながらでなければ、50m以上の歩行が不可能
V:会話や着物の着脱で息がきれ、外出ができない。(設問)呼吸器疾患の患者さんの呼吸困難の程度を、その症状が出現する運動量の大きさで表現することについて、その妥当性について、説明しなさい。こういう問題が大切と考えています。患者さんの病態メカニズムを理解することが基本と言われており、医師国家試験でもよくこのことが問われるようになりました。別に、国家試験のためだけに医学教育をしているのではありません。患者さんの病態をしっかりと理解し評価するために、必要な知識を持って欲しいと願っています。
「呼吸困難」という、患者さんの主観的な要素が大きい症状について、より客観性(信頼性)のある評価軸を用いることが大事ですよね
そして、その評価軸がどのぐらい妥当性があるか、が、その評価軸を用いるときの専門家としての態度です。つまり、病態メカニズムについての科学的理解度が問われます。すばらしい回答もいっぱいありました。症状を客観的に評価し分類することで、その患者の治療法や予後などが考えやすくなる。記述式の問題は、問われていることについて、きちんと答えなければなりません。
たとえば、地理のテストで、アメリカ合衆国の首都の位置についての問題があれば、ニューヨークについて答えても、それがいかに正しい知識であっても、点はもらえませんよね
また、首都ワシントンDCにおける大統領の演説などの歴史的な事実について答えても、また、点はありません。
首都の機能について、一般的に答えても、出題が具体性を求めているし、点はないでしょうね
当然のことです。回答例2:「息苦しさ」という数値化できないものを、症状出現時の運動量で表現することで客観的な分類が可能になる。この回答は、この分類法についての客観性(信頼性)についての回答になっています。しかし、設問は妥当性についての質問ですから、訊かれていることにきちんと回答したと評価できません。
このあたりのこと、わかっていて、わざと論点をぼかして回答している(正解にたどりつけなかったから、部分点ねらい
)なのか、始めから、問題文の意味が理解できないのか、そこのところがわかりたいなあって、採点していて、思いますけど、そこをできるだけぼやかしておきたいのが、自信を持って正解を書けなかった学生側の目的かなあ(笑)
でもね、科学的論理性が弱い医学生が実在するのも事実
厳しい受験戦争をくぐり抜けて来た、”受験偏差値の高い”学生たちですが、入試制度がわるいのか、われわれの入試の課題が悪いのか
でも、せっかく、合格できたのであれば、しっかりと、論理性を磨いていってもらえればと祈っています。テスト答案は返却していますので、こういう訓練を繰り返して行けば、科学的論理性が身につくと信じています。(こういうことって、教育学的にも客観的に証明されていないようです。教育って、こんなことが多い。
前に、ある医学部の教授に、「教育って、客観性のある評価って困難なことが多いから、結局、”信念”でやるしかないのでは
って、厳しいお言葉をいただいたことがあります。
実際、そうかも
今日は、ある大学でのチュートリアル教育の研修会に
今日は、電車で3時間ほどのところにある大学医学部から呼んでいただき、チュートリアル教育の研修会に出席しています。毎年、呼んでいただいています。この大学の教員の先生たちと学生たちの前で、うちの大学でのチュートリアル教育の様子を紹介し、また、医学生の学習意欲などについての研究成果を講演で披露してきました。しかし、私自身も刺激を受けて帰ってきています。さらに、こちらの大学の学生たちと、こちらの課題をもとに、100人以上の教員や学生たちの前で、模擬のチュートリアルをやってみせるのです。講演よりもずっと緊張です。
事前の相談なし、初めての課題をもとにした、初対面の学生たちとのぶっつけ本番ですから、なかなか、刺激的ですね(笑)
でも、毎年、こちらの学生たちのモチベーションの高さに助けられています。とても、リラックスして、Tutorの大役を果たせたと思います。和気あいあいと笑いがこぼれるようなグループ討論ができました。
学生のみんな、ありがとう
おつかれさま
1回こっきり、まるで、「一期一会」を地で行く感じですが、今日、一緒に模擬チュートリアルをやった学生さんたち、すばらしい医師になってくれるだろうと願っています。うちの大学も、定員増で、毎年増えて、今年は125名もの新入生を受け入れていますが、この大学でも、やはり、定員増とのことで、学生数が増えた、とのことでした。
意欲の高い学生がたくさん入学できているといいですね
こちらの先生方は、こんなことをおっしゃっておられました。
「先生の大学では、新3年生が、それまでの学生とはかなり異質な学生が多い、という評判はありませんか
うちの大学では、いい意味で、今までの医学生たちとは違う、という評判が出ています」
とのことでした。実は、別の大学でも、同じような感想を聞いたことがあります。その心は、「ゆとり世代」ということだそうです。でも、残念ながら(笑)、うちの大学では、そのような評判はあまり聞いたことがありません。
それが、いいのか、よくないのか、は、皆目、わかりませんが
患者診療におけるコスト意識:医学教育の責任は
(患者診療におけるコスト意識:医学教育の責任は
アメリカでは、オバマ大統領の肝いりの、新しい医療保険制度が導入されましたが、それだけに、余計に、コストを考えた医学教育が必要になる、ということなのかもしれません。
翻って、わが国の医学教育の現状はどうでしょうか
反省すべき点が多いかなあ
今日も、4年生たちに、EBMの講義をしましたが、これも、医療経済、医療費の問題とは切り離せないものです。でも、EBMの概念を最初に提唱した先生は、EBMというのは、目の前の患者さんの診療の方針決定について、科学的に、かつ、良心的に、エビデンスを利用すること、ということで、医療経済のことは明確には含めておられません。
もちろん、患者さんの医療費負担のことは、治療方針決定において、重要な判断基準の一つだと思いますけれども
その判断は、医療者がするのではなくて、患者さん側が主体的にすべきことと思います。
以前に、ある高名な医学者の先生のお話を聞いたことがありますが、日本の医療保険制度は、「共同の草刈り場」になっていて、皆で、自由勝手きままに、我勝ちに、早い者勝ちに、そこのリソースを食い荒らしている、ということだそうです。これを、「コモンの悲劇」と呼ぶ、と、言っておられました。まあ、自由勝手気ままに、というのは言い過ぎかなとは思います。
一応、審査もされて、認められない場合もありますから
実際に、医療現場にいたものとしては、院長などの病院経営に責任を持っている方からのリクエストは、「どんどん、医療費を稼げ」だったりする場合もあるので(そうやって医師を鼓舞しないと、どんどん赤字になってしまうからであり、不当に利益をあげたいからではありません)
ということで、アメリカの医療保険制度と、日本の医療保険制度がこのように大きく違うなかで、医学教育においても、違いが生まれてしまうのは、仕方ないでしょうか
このアメリカの論文を読みながら、日本の医学教育の現場でも、しっかりと、社会をみながら、医学教育を担当して行きたいと思いました。
相手を尊重し、自分を客観的に見るようになるために
昨日の新入生ガイダンスで印象に残ったこと、続けます。医学生として、医学を学ぶための心構えを持って欲しいと考えて、ワークショップを行いました。前日に課題を提示、学生一人一人が、その内容を書面にて提出してもらい、そして、グループ別に討論をしてもらいます。そして、その成果をクラス全体に発表してもらう、というプロセスを踏みました。ちゃんと戦略的に構築されているのです。みんな、すばらしい意見を述べてくれました。質疑も充実していたと思います。プレゼンが異様にうまい学生は、やはり、推薦入試枠の学生だったりして、多様な入試選抜制度がうまく機能しているかも、って、心強く思いました。
あるグループの発表では、「患者さんなどの相手の考えを尊重し、自分のことを客観的に見ることができるようになることが重要」
という意見が出されました。
なるほど、なかなか、いい考えですね
でも、どうしたら、そのようになれるような訓練ができるでしょうか
質問をしてみました。
「そのためには、どうしたらよいかなぁ
「しっかりと相手の話を聞いて、よく考えて、」
正解というか、模範回答かな
入学したての真面目な1年生の意見かな
僕が期待していた回答は、こういうものです。
恋愛はいいですよ
相手の考えや意見を無視するようなことでは、恋愛はできません。また、相手が、自分の考えを誤解したときには、なぜ、そうなったのか、自分の言動を客観的に見直してみないといけません。
恋愛をしたことがないような医師に、自分の命を預けるような患者さんはいないと言い切らせて下さい(笑)
もちろん、人を好きになるのは、もっと、ピュアな感覚であって、よい医師になるための訓練、というような理由で恋愛経験をするのは、本末転倒、実利的すぎますよね(笑)
みんな、すばらしい人生の1ページを、この大学で送ってもらえたら、って、願っています。
「私は、医学教育ヤクザだから」
今日は、他大学の医学教育の先生にお会いする機会がありました。とても、教育熱心な先生でした。その先生が、おっしゃった言葉です。
「私は、医学教育ヤクザなんですよ」
という、私の怪訝な顔をみて、その先生は、ニヤリとしていました。思わず、聞き返しました。
「先生、”医学教育”というのはわかりますが、”ヤクザ”、というのは、どういう意味ですか
すると、その先生は、こんなことをおっしゃいました。
「私は、医学生の生活指導をしているからですよ
廊下を歩いていて、茶髪の学生がいたら、”おいおい、髪の色は黒にしろよ”、などと、声をかけるからです。たぶん、学生たちは、うっとうしい先生だなあって、感じているに違いありません。やはり、誰だって、学生たちに嫌われたくはありません。だけど、あえて、このような役割を果たす先生が必要なのかもしれません。私も、先日、こんなことがありました。夜中に、廊下を歩いていると、講義室のベランダで、数人の医学生たちがタムロしています。何をしているのかな、と、彼らの様子をじっとみたら、急に走りだしました。
まるで、逃げ出すかのように
どういうことかな、と、不思議に思ったので、思わず、彼らのあとを走っておいかけました(笑)
よく見ると、彼らの手に、赤い火が見えます。
おや、キャンパスは禁煙なのに
そういうことか、な〜んだ。だから、彼らの背中に向かって、大声を出しました。「おい、おれの姿をみて、逃げ出すとは何事だ。
見つかってしまったら、おとなしく、観念しろよ
逃げてどうするんだ。
そんなことじゃ、お前らは、タバコを隠れて吸っている中学生と同等じゃないか
私の声を聞いて、観念したのか、彼らは走って逃げるのをやめました。「医師をめざす君たちが、タバコを吸っているなんて、どういうことだ。
第一、タバコの害を知っているはずだから、タバコなんて、吸うな
これは、みなさんの健康のためにも、言っているのだ」
今日、お会いしたその先生も、同じようなことをやっておられるようでした。
「注意したときには、うっとうしいな、としか思わないようですが、学年があがって、物事が見えてくる高学年になると、ありがたい思い出として、叱ったことをわかってくれるので、うれしいですよ
なので、思わず、私も、その先生に、「私も、医学教育ヤクザをめざします。と、言ってしまいました。よい医学生、研修医を育てて行くこと、がんばっていきたいと思っています。
「試験にギリギリで合格するより、再試験対象になったほうが、」
卒業を間近にした6年生たちは、自分たちが受けて来た医学教育について、かなり、客観的に見ることができるようになっています。先日、ある6年生が、こんなことを言ってくれました。「先生、いままでのカリキュラムでの試験は、ギリギリで合格するような成績なら、いっそのこと、不合格になって、再試験を受けるほうが、ずっと、勉強になると思います。確かにあたっているように思いますが、実際に、試験の結果で、ギリギリ合格と言うのは、やっぱり、試験に合格して単位を得なければならない当事者としてはうれしいものであって、不合格と言うのは、やっぱり、嫌なものだと思います。
そのときにはね
で、何年かして、卒業もほぼ確定して来た6年生は、逆に、こんなことを言ってくれるわけです。
まあ、心理的な余裕もあるのでしょうか
何度も勉強できるから、試験は1回で終わらず、2回、3回とあるほうがいいかもしれません。前に、ある学生が、こんなことを言っていました。
「先生、授業料は同じなのに、何度も試験を受けることができて、これって、実は、ありがたいことですね」
本心かなあ(笑)
医学教育で、知識についての試験を廃止できるか
うちの大学でも、テストは頻回に行われています。6年生の卒業試験や4年生の共用試験CBTだけでなく、3−4年生のPBL-tutorial教育でも、5年生のクリニカルクラークシップ期間中でさえも、テストが行われています。先日、学生に、「ミスター テスト」と、呼ばれたことを紹介しましたが、3年生から6年生の間で行われているテストの多くが、私が関わっています。
アメリカの医学教育のパイオニアの、あのオスラー博士は、その講演の中で、「医学教育で、試験を廃止することは、学生や教員にとって至福のことであろう
学生の適性を見るには、単なるペーパーテストではなくて、個々の学生の解剖実習の様子を見て知っている解剖実習のアシスタントに聞けばよい。ただ、医師免許に関しては試験は行わなければならないだろうが、その試験も、医師としての適性があるかどうかを見るようなものであるべきで、医学の単なる知識を試すようなものではふさわしくない」(平静の心 より、抜粋一部改変)と述べておられます。全く、賛成です。うちのPBL-tutorial教育でやっているテストは、このオスラー先生がおっしゃっておられるように、単なる知識の有無を問うだけのものではなくて、テストが行われる前の1ヶ月なら1ヶ月間に、各学生が、与えられた課題症例に対して、どのように学習を展開したか、それを測定できるようなものにしたいと思って、工夫を繰り返しています。
ただ、どうしても、学生たちの知識のない部分が気になり、いわゆる普通のテスト問題、という部分も出題されているのですが
なかなか、オスラー先生のおっしゃるように理想的には実施できません。
実際、アメリカでも、そのようにはなっていませんね
テストのあと、学生たちに感想などを書いてもらっていますが、もちろん、無記名ですが、先日、こういうのがありました。
「テストを受けて思ったのは、もっと、日常から勉強をしておきたいということです」
テストを受けた学生がこのように感じてくれるようなテストの実施なら、オスラー先生も誉めて下さるかなあ
がんばっていきましょう
教育で一番大切なことは、評価だと考えています。だから、テストを大事に考えています。
公平性があって、客観性があって、そのうえ、妥当性が十分なテストを実施したいのですが
今日、卒業試験が終わった、ある6年生に、「先生は、ミスター テストだから」
どうも、誉め言葉ではなさそうだ(笑)
みんな、医師国家試験、無事に合格しろよな
「勉強して損した」
テスト会場などで、時々、学生が発する言葉
「勉強して、損した。ありえな〜い。勉強して損するなんて、ありえないです。
この言葉がどうして発せられるか、わかりますか
つまり、こういうことです。
勉強は、テストなどの評価のためにすること
テストの評価がよくなることをするのが「効率の良い」勉強
テストに出なかったことまで勉強することは損である。テストの評価が、世の中の評価の全てで、他には評価される事項はない。このような考え方を持っている、ということを表しているのです。
非常に、残念ですね
まず、勉強することで、得をすることがあっても、損をすることは、ありません。というか、そもそも、勉強を損得をかけて行うことではもったいないの限りです。テストで出題されなかったことを勉強していたことは、自分の財産であり、また、他の人が知らないことを知っているのであれば、それは、すばらしいことだと思います。
みんなが、テストの出題範囲までしか勉強してないのに、さらに、その先まで学んでいるなんて、すばらしいことだと思いませんか
私は、そのような「非効率な」勉強をする学生の存在をとても誇りに思います。そういう学生が学ぶキャンパスで、教育の仕事に関わること、本当に幸せです。学ぶこと、とは、どういうことなのか、もっと、しっかりと向き合ってもらいたいと思いながら、この仕事を続けています。
がんばっていきましょう
講義を聴く能力
講義を聴くにも、大事な能力が必要なこと、学生たち、わかっているかなあ
教科書を読むにも、同じように、大事な能力が必要なこと、気づいているかなあ
ただ、講義室の椅子に座っているだけで、あるいは、ページをめくるだけで、知識がすらすらと頭の中に入ってくるというような、そんなありがたい魔法はないようです。もちろん、うまい講義、わかりやすい本というのはあると思いますが、それだけではだめで、情報を受け取る側の処理能力にも依存しているように思います。
それが証拠に、同じ講義を聴いても、学生によって、受け止めた情報の量や理解の深さに大きな違いがありますよね
講義を聴くにも、教科書を読むにも、必要な能力があるということ、大学に入る前に知っておいて欲しいし、また、その能力の開発もしてきて欲しいと、思います。私が、今やっている仕事の多くが、この能力が未開発の学生たちへの対応なのかもしれません。そして、多くの学生たちが、どんどん、気づいていってくれます。私の個人的な考えですが、今の大学入試制度では、これらの大事な能力の測定は困難だと、半ばあきらめています。たぶん、これらの能力は、研修医にも大事な能力で、どんな素晴らしい有名病院で研修しても、これらの能力の開発が不十分な研修医は、医師としての成長も成果が上がらないだろうと確信しています。医学生のできるだけ早い時期に、このことの重要性を気づかせてあげたいと思っています。
各大学のチュートリアル教育いろいろ
今日は、二つ隣の医学部からお声をかけていただき、うちの大学のチュートリアル教育やチームベースドラーニングを紹介してきました。日本中の医学部がこれらの学生の学習意欲に依存した、新しい医学教育を導入していますが、大学によってかなり違いがあることに興味を持っています。中には、「うちの大学のチュートリアル教育は崩壊しています。なんて、おっしゃる大学もあったりします。各大学の事情があるのだろうなあ、と、思います。教育の評価というものはとても難しいと思います。今日も、こちらの大学で、教育熱心ないろんな先生がたとお会いする機会があり、私の方が刺激を受けました。第一、50名を超える先生方が話を聴きに来て下さったそうです。ありがとうございました。うちの大学で、同じような企画をして、50名の教員が集まるかどうか、自信がありません。よい教育をしたいという、熱い情熱を感じました。負けてはいられません。これは、文部科学省や医学教育学会の強い推奨があってのことなのですが、このユニークな教育方法は、そもそもは、アメリカの教育学の専門家の間で提唱された教育理論が、一部の小学校教育などで実践されていたものです。それを、医学教育カリキュラムとして、大学全体で戦略的に取り入れたのが、カナダのMcMaster大学とされています。
Webサイトをみてみましょう
ということで、40年前に医学部が発足したとき、このカリキュラムを作ったとされています。
小グループ学習、自己主導型学習、問題基盤型学習、という3つから構成されているとのことですね
実は、tutorと呼ばれる教員は必須ではありません。つまり、理論的に言えば、PBL教育がうまく展開するために必要なことは、以下の3つになります。
2 学生の学習意欲
3 グループの機能
うちの大学では、この理論的基本に基づいて、様々な独自の工夫をこらし、PBL-tutorial教育の実践を展開しています。3年生の9月から4年生の3月まで、ずっと、この教育カリキュラムになっています。まあ、いろんな学生がいますが、全体として、非常にうまく運営されていると思います。
手前味噌です(笑)
もちろん、そのために、学生はもちろん、大学の教員の協力や、事務サイドからも手厚い協力体制を作って運営されているわけですが
全ての期間ではありません。そして、今では、もう少し、この期間が短くてもいいかなと思えるようになってきました。なぜ、tutorが必要なのかといえば、上記の3つの要素がうまく動くようにするためですから、うまくできるようになったら、必須ではないのです。
1 課題からの学習課題の抽出の支援
2 学生の学習意欲の維持向上
3 グループダイナミクスの向上
と、考えています。今、9月から、この教育カリキュラムに入った3年生たちの様子をみていますが、開始2ヶ月で、すでに、多くの学生が、tutorからの支援がなくても、上記1〜3をしっかりとできるようになっていると思われます。早晩、tutorとしての教員の投入が必要ない状態に、多くの学生が到達するようです。
つまり、成長しているのですね
例年、この期間が短縮して来ているように思います。それは、大学や教員サイドもよくわかってない部分があったためと思います。今後、どんどんと、この状況が継続するようにがんばっていきたいと思っています。学生の定員も増えて行くのですが、大学側が投入できる資源は限られていますから、しっかりと戦略的なカリキュラムを実施しなければ、と考えています。
医学教育の柱は、プロフェッショナリズム教育
今日は、遠くの大学から、医学教育と卒後臨床研修を専門とされておられる先生に来ていただき、医学教育に関する特別講演をしてもらいました。その中で、最近のアメリカの医学教育では、プロフェッショナリズム教育が一番大事と言うか、それしかないくらい大事との声があると紹介されていました。私も激しく同意します。学生たちを見ていて、彼らの成長の様子を見ていて、やはり、そのことがきちんとできている医学生が、一番、成長も達成していくなあ、と、思っています。医師のプロフェッショナリズム教育、最近の私の研究対象です。
「今は、内科診断学の講義も一切、なくなったんですよね」
以前は、この時期には、内科学、外科学、などと、臨床医学の講義型の教育が延々と続くカリキュラムになっていました。「臨床講義」などと呼んで、病棟に入院中の患者さんを階段教室の一番前の講義卓の前に招き入れて、たくさんの学生が注視のもと、患者さんの所見を解説する、というような講義もありました。時には、学生2学年合同の200名の講義すらありました。
これは、私が学生だった頃まで
しかし、講義は、教員リソースからみると、教員1名対学生100名と効率は抜群ですが、学生が受け身になりやすく、学生側の理解、という観点からみると、実は効率はよくありません。そもそも、受け身の講義だけでは医学の理解はままなりません。通常は無理です。きちんと予習と復習が必要です。ということで、学生が主体的に学習を展開することができるよう、少人数のグループにわけて、学生個人に課題を提示し、それをもとに学習を展開する、PBL-tutorial形式にしているわけです。もちろん、講義がないわけではありません。講義には講義の良さ、があるからです。これらをうまく組み合わせて、最大の成果を狙っているという感じです。だから、以前のような、階段教室で、「**学総論」から始まるシリーズ講義はほとんどありません。本物の患者さんの人権を軽視したような、臨床講義はなくなりました。先日、医師会の大先輩の先生が、母校の医学教育について、こんなことをおっしゃっておられました。
「いまでは、大学では、内科診断学の講義も一切、なくなったんですよね」
おっしゃるとおり、「内科診断学」という名称の講義はなくなっています。でも、内科診断学というとても重要な内容の教育は、名称が変わって、また、中身も方法も変わっているだけで、以前よりも、もっと、濃密に実施しています。
「病態メカニズムの理解」「臨床推論の実践的教育」「鑑別診断能力の育成」などという名目で
これらは、臨床の現場で、患者さんの問題解決にあたる医師というプロフェッションには必要不可欠の「わざ」だからです。それどころか、論理的に考えて、きちんと科学的な討論を展開する能力の開発、大事にしたいと思っていますが、このことは、医師だけでなくて、科学を追究する研究者としても、重要な基礎的能力に間違いありません。しかし、このようなスキルの開発は、実は、階段教室で、大人数の学生を相手に「効率よく」実施しようとしても、なかなか、うまくはできません。(うまく工夫すれば、ある程度は可能とは思っていますが、そのためには、教育する側にかなりの能力と事前準備が必要なのです。単に、表面的な知識の単純想起レベルになってしまわないようにするのは難しい。
「頭痛を訴える患者さんの鑑別診断をあげたまえ」というようなレベルまでの教育ではね
ということで、「内科診断学」という名称の講義は、うちの大学では、ありませんが、その中身は、もっと、濃密に展開している、ということで
それも、内科だけでなくて、外科も、基礎医学も、医学全般にわたってね
それが証拠に、PBL-tutorial教育に入ったばかりの3年生たち、多くが、「内科診断学」という本を大事そうに持って、チュートリアル室にやってきます。たぶん、医学科3年生で、「内科診断学」の所有率を比べれば、うちの大学が日本一だろうと思います。でも、大先輩の先生が誤解して、心配なさるのは、気の毒でもありますし、誤った噂が広がるのも適切なことではないので、誤解がないよう、関連する講義などを集めて、「内科診断学シリーズ」として、名称をきちんとつけるのがいいかもしれないとは思いました。総括評価は、客観性が強く求められる。ある大学の医療系の学部で、卒業に必要な単位のための試験の採点に誤りがあり、本来、合格して単位が認められるべき学生が、結果として卒業に必要な単位が認められないことになって、卒業延期になっていたという、大変なことが報道されていました。今回、そのような目に遭った方々は、本来なら、卒業して、もし、国家試験にも合格できていれば、社会で活躍していただいていたと思うと、このようなことになったのは、本当に気の毒なことだと思います。めげることなく、前向きにがんばってもらいたいなあってお祈りします。がんばってください。このように、単位の認定や卒業に関する試験、あるいは、入学試験や医師国家試験などの資格試験は、その評価の結果、評価者によって受験者を、合格と不合格というようなグループに分けて判定したりしますが、このような評価方法を総括評価(Summative Evaluation)と呼びます。*英語の表現がよくその内容を表現していると思うので、英単語を記載しました。形成的評価というのは、つきつめて表現すれば、「その評価の結果をもとにしたフィードバックをするために行う」ということだと思います。その評価そのものよりも、そのあとの振り返りが大事なのです。それに比べれば、卒業試験などは、やはり、卒業に値する学習成果を達成したかどうか、を、判定することが最大の目的であり、個々の学生がどの部分が不十分であるか、とか、どの分野がどの程度未達成であるとか、を、明らかにすることは二の次になります。そのような重大な結果につながる、総括評価は、その運用にあたって、最も優先されることはその客観性(再現性)だと思います。評価が誤っていたとか、採点ミス、などがあって、受験者に不当な評価がなされるようなことは避けたい事態です。うちの大学では、学生に対して行われる様々な評価法を、その目的や内容から、きちんと形成的な評価と総括的な評価に分けて運用するようにしています。学生自身に、そのことをしっかりと理解してもらうことが最大の目的です。
学習者自身が、その評価の意味、目的を知らない、わかっていないということではいけませんから
形成的評価を重視しています。そのため、PBL-tutorial教育でも、あるいは、クリニカルクラークシップと呼ばれる臨床実習においても、たくさんの評価が行われていますが、個々の学生への結果のフィードバックを重視して運用しています。そのために、いろいろな工夫を重ねてきました。個々の学生への「メンター制度」などもその一つです。でも、卒業試験が総括評価の一つだとしても、うちの大学では、やはり、その評価結果の形成的評価を重視したいと考えており、試験のあとの解説講義(そのために試験問題を持ち帰ることができる)や、試験点数の通知などを行うようにしています。そもそも、卒業試験は9月から12月まで長期間にわたり、毎週、計25回ぐらい実施されるものになっていますので、その期間が、医師国家試験の試験対策勉強にとっても重要ということから、個々の学生の国家試験対策勉強の支援になるようにという、「優しい親心」なのです。
うーん、いい大学だ(自画自賛
ということで、報道されていたニュースの大学のようなことが、うちの大学で起きることは考えにくい制度運用になっています。今まで、卒業資格が認められなかった方が皆無ということではありませんが、言い訳ではないのですが、私たちがどんなにがんばったって、やはり、学習成果を達成するのは、学生さん本人ですし、また、様々な要因や環境などもあって、学生の中には、そのポテンシャルを発揮できない状態にある学生がいたりするからです。こちらも、みんなで、できるだけの支援はしているつもりです。足りない部分はいっぱいあるようで、いつも、さらによい仕組みを、と、学生たちからも意見ももらいながら、教員のみんなで相談を繰り返しています。
全国の6年生のみなさん、これから大変だけど、来春の医師免許を夢見て、がんばっていきましょう
なにか、しんどいことがあったら、みなさんの大学の相談窓口を訪れてみてください。
「レポートを書くことで理解が深まることがわかりました」
他学部の学生も対象にした一般教養での、医学に関する講義を開講しています。他学部の学生にとっても、意外と医学には興味を持ってくれていると思うのですが、実際には、なかなか、医学の敷居は高いのではないかと思うので、少し気軽に学んでもらえるように、と、思ってのことです。もう、4年目になりました。今年は200人ぐらいの学生が選択してくれました。ありがたいです。*しかし、実際には、講義内容を検討する中で、どんどん内容が濃くなってしまい、「やっぱり、医学はとっつきにくいなあ」って、感じさせているかもしれません。それで、そのような趣旨の講義でもあり、学習成果を測定するための学期末のテストは実施していません。そのかわり、毎回のテーマにそって、小テストをするのと、適宜、宿題も課すようにしています。
たとえば、「呼吸」の講義の前には、細胞のミトコンドリアや解糖系について調べて来て下さい、とか、「消化」の前には、タンパク質の構造について調べて来て下さい、あるいは、「内分泌」の前には細胞内の情報伝達機構について、など
高校で生物を学んだ方ばかりなら、このような工夫は不要なのかもしれませんが、そういう方ばかりではないので、また、講義という教育形態の限界というか、欠点と言うのは、自分自身の学習体験からも、身にしみてわかっているので(笑)
*200人近い学生たちの小テストや宿題を見るのは、実は、かなりしんどかったのですが
できるだけ、がんばりました。さて、先日、最終講義のとき、今回の一連の授業についての感想を教えて下さい、とアンケートを実施しました。これは、私自身がひとりよがりになってしまう危険を防ぐためであり、個々の学生の不満や問題意識を知ることによって、来年度の授業にフィードバックして行きたいと思っているからです。みんな、いろんなことを書いてくれました。最終講義のあと、自室で、一つ一つ、しっかりと眼を通して行きました。なかなか、刺激的な時間です。
「レポートを書くことで、ただ、講義を受けるよりも、断然、理解が深まることがわかりました」「小テストの実施により、講義内容の理解度が自分でも把握できましたが、さらに、レポート形式の授業の良さにも気付くことができました」
と言う意見がありました。講義は、ただ、聴いておけばよいのではなくて、もちろん、予習と復習が必須とされています。このことをわかって欲しいなあ、実感してもらいたいなあって、思いながら、講義を進めましたので、こちらの意図が伝わることができたこと、うれしく思いました。「先生は、学生の恋愛関係を全部知っているのかと思っていました。ある女子医学生が言ってくれた言葉です。
もちろん、そんなことは不可能ですから、うちの学生さんたち、ご安心を
チュートリアル教育にしろ、臨床実習にしろ、学生のグループ分けが必須のカリキュラムです。仕事柄、この作業をやらせていただくことが多い、というか、自分から進んでやらせていただくようにしています。学生たちの様子をみていると、グループ分けがすごく大事なことに気づいています。グループ分けが成功すると、そのカリキュラムは半ば成功したようなものです、というのは言いすぎですが、それぐらい大事なことと思っています。いままでの経験、というか、失敗の経験から、かなりのノウハウがわかっています。
(失敗から学ぶこと多いですね)
たぶん、そこを学生たちは感じているのかな
日本語で医学を学ぶことは「効率」がいい。英語圏以外の外国の医学部の先生に、こんなことを言われたことがあります。「英語の教科書を使わずに、日本語の医学の教科書を使っている。
あなたたちは、英語で書かれた医学の教科書を、全て、日本語に翻訳したのか
「そうだ」と、胸を張って返事したら、こんな反応だった。
「そんなバカバカしい努力をして、最新の教科書も全部、タイムラグなしに、みんな日本語になっているのか
クレージーだ。」と、言われてしまいました。カリキュラムはよいかもしれないが、そもそも、その中身が英語でないから、評価の対象にならない、という感じでした。英語で医学を学ぶことを推進しています。奨励しています。実際に英語の本を読む勉強会も開催していますし、その中から、学生の間に、USMLE STEP1に合格する学生も輩出しています。日本の医師国家試験は日本語で実施されています。
ここがジレンマ
今朝、NHKのニュースをみていたら、外国人看護師のニュースをしていました。趣旨は、こういうことでした。東南アジアの看護師を日本に招き、実際に病院や介護施設などで実習をしながら、3年間の間に日本の看護師試験を受けて合格をめざす、ということが、日本語が障壁となって、なかなか、合格することが難しい、らしいです。そうだろうと思います。
でも、彼女たちは、もともと、医学知識や看護の知識は、それぞれの母国語で学んでいて、出身国の看護師資格は持っているのですけれど
試験は日本語なので
でも、東南アジアの高校卒業生を、そのまま、日本の看護大学や看護学校に留学させて、日本の看護師免許を取得するようにすると、意外と苦労せずに合格して行くことができる例があるとのことでした。
このニュースをみながら、考えたことは、専門知識を学ぶのに、その知識の有無を試験する資格試験と同じ言語で学ぶ方が合格しやすいということでしょうか
日本の医師国家試験は日本語で行われているから、医学科の学生たちに英語で医学を学べ、と、奨励することについて、少し、躊躇を感じてしまいました。
もちろん、このことは、私個人で勝手にやっていることではなくて、学部全体でそのような方向性を重視することになっているのですが
まさか、資格試験を日本語だけで実施していることが、「参入障壁」「国内保護」の目的がメインだとは思いませんが、そのような側面はあるのかもしれませんね
でも、医学を学ぶことが、資格試験の合格をめざすだけであるなら
そうかもしれない。「効率」はよさそうだ。医学部で医学を学ぶ医学生の学習意欲のあり方について、興味を持っています。医学という学問を追究すること自体を目的とするなら、ぜひ、英語で学んで欲しいと思います。
(うちの学生たちに怒られるかな)
医学の進歩に、うちの学生たちが貢献してもらうためにも
日本語で医学を学ぶことが効率いい、ということが本当なら、残念なことです。
(入学後6年後までに限れば、そうなのかなあ
それに、教育に「効率」という価値観・評価基準を入れる場合は、適切に行わないと、本質を見誤ってしまう危険があると思っています。医学教育学会で、興味深い発表を聴きました。でも、日頃、自分が考えていることと同じことをいくつもお話しされたので、その点でも、刺激を受けました。自信を持ちました。この教育法は、ここ数年で、多くの医学部に導入されましたが、なかなか、どこの大学もその運営には苦労をされているようで、そのことに関する発表が非常に多かったです。まあ、実は、「PBL(問題基盤型学習)-tutorial教育」とおなじように呼んでいても、大学ごとの違いは大きく、こちらのノウハウをそのまま、お話しても、あまり建設的な議論にはならないおそれも感じたので、あまり、いろいろと突っ込むことはやめておきました。Tutorial教育の大原則は、学生たちを信じ、その成長を促進し、見守る役目の教員が、ある一定の期間、固定して担当する、というのが、絶対に譲ることのできない点だと思っています。この最低限の条件を満たしていないカリキュラムがあるとすれば、そのカリキュラムをTutorial教育と呼んではいけないとさえ思います。たとえば、Tutor役の教員が固定してなくて毎回交代する、とか、討論の時間に毎回同席しなくてもよい、とかは、ちょっと、と、思います。
なかなか、どの大学も、診療や研究業務もある中、教員の負担が過重となっていて、Tutorとしての責務遂行も大変ということなのですが
たくさんの先生方が話を聞きに来ていただいたので、よかったです。
これも、たぶん、どの大学も、PBL-tutorial教育に投入される教員数を削減していきたいと、思っておられるからでしょう
夜の懇親会で、ある大学の先生とお話したのですが、「いろんな大学の報告を聞きましたが、やはり、同じ、PBL-tutorial教育と呼んでいても、その中身を聞くと、Tutorとしての教員の負担軽減策が優先されていて、Tutorial教育とは呼べず、どちらかといえば、TBLに近い形態のものが多いように思いますね」、と、言っておきました。もちろん、PBLという、学生が自ら学習課題を設定して、問題解決を行う、という構図がしっかりさえしておれば、Tutorの有無は、実は、それほど、問題ではないのかもしれないとも思っています。さて、その尊敬すべき、大先生のご講演でも、こんなことをおっしゃっておられました。「Tutorial教育でのTutorの役割は、鵜飼いの鵜匠ではないので、個々の学生が、自ら学習課題を設定して、学習を展開することをしっかりと見守り、支援することが必要なのです。学会では、いろいろと、興味深いことを仕入れることができましたので、早速、実践して行きたいと思っています。今日から、第41回日本医学教育学会大会に出席します。
日本には、いったい、どのぐらいの数の学会があるのでしょう
医学・医療分野だけでも、大小無数の学会があると思います。そして、私が主な業務としている医学教育にも学会があります。そのなかで、一番伝統があり、規模の大きな学会が、日本医学教育学会で、年に一回大会が7月の夏に開かれています。この学会は、卒前の医学部教育だけでなくて、卒後の臨床研修や、医師の生涯教育などのプロフェッション教育なども対象としています。というか、数年前の卒後臨床研修の必修化の原動力は、この学会や学会の主要な先生たがのご努力によるものだったと思っています。今年は、第41回の大会で、大阪で開催されていますので、出席するために昨晩からやってきました。今、ホテルの部屋からインターネットしています。もう、10回ぐらい出席を続けていますが、この仕事についてから、この学会が開かれる7月末が終わらないと、夏が始まらない感覚が続いています。いつも、自分たちがやっていることについても積極的に発表をして、ご意見などもいただきたいと思っています。また、他大学の熱心な先生方の発表からは、たくさんの刺激を受け、さらに、自分たちのカリキュラムの問題点、解決策なども思いついたりして、かなりのことをフィードバックしてきました。今日も、たくさんのことを吸収し、お土産にしたいと思っています。それでは、がんばってきます。
形成的評価のための小技
たとえば、授業中に採点して返却するような小テストは形成的評価ですし、入学試験などのように合否が明確なものは典型的な総括評価となります。しかし、実際には、この2つの区別は、独立していることはないように思います。たとえば、究極の総括評価と思われる医師国家試験も、その点数を個人に返したりしていますから、形成的効果も持たせていることになります。私は、形成的評価が好きです。これをうまく繰り返して行くと、学生たちが見違えるように成長して行きます。その様子をみていると、本当に嬉しく思いますし、また、その途中は、とても刺激的です。
テストやポートフォリオ、レポートなどを採点して返却するとき、コメントなどを書くことは、形成的評価のために非常に有用です(もちろん、何を書くか、ということも大事ですが)
さらに、小学校の先生が使うようなハンコが面白いと思いまして、数年前に文房具屋でみつけた、以下のようなハンコを使っています。学生に返却する答案などに押しています。
「たいへんよくできました」
トトロが可愛いでしょう
「このつぎもがんばりましょう」
このハンコを押されるのは楽しくありませんね
トトロが小さくなっているのがわかりますか
どっちのハンコにもマックロクロスケがいますなあ
KJ法の先生が亡くなる。東京工業大学や筑波大学の教授で、医学教育の研修会などでも広く使われている、KJ法(先生のイニシャル)の考案者である川喜田二郎先生が亡くなられたそうです。89歳だったそうです。ご冥福をお祈りします。先生のKJ法には、大変、お世話になりました。
「テストさえ、通ればいいんでしょ
昔、ある学生が私に言ってくれた言葉です。
「テストさえ、通ればいいんでしょ
絶対に違うと思っています。なぜなら、テストで測定できる能力は、ほんの一部のことだからです。だから、それだけさえよければいい、というのでは、特に医師という職業に就く学生がそのようなことを本気で考えているのだとしたら、本当に悲しいことだと思います。(もちろん、医学教育の担当者として、テストや評価方法の改善には、ずっと継続して取り組んで来ています。レベルの低いテストの実施はしていないつもりです。だからこそ、テストと言う評価方法の限界もわかっているつもりなのです。とりあえず、大学に入るまでは、そういうつもりで勉強して来たという方もいるかもしれません。でも、このキャンパスに入って、医学を学ぶ段階に入ってからは、「本物の学習」に取り組んで欲しいと思います。そのためには、自らの人間性も成長させていかねばなりません。もちろん、テストの成績がよいことを否定しているのではありません。彼らが主治医となる患者さんたちは、自分の担当医たちが、よい成績を修めて医学部を卒業し、医師になって、自分たちの医療に責任を持ってくれていると信じています。だから、テストはいい成績を修めたほうがいいです。しかし、それだけでよい、と、いうのは、大きな間違いです。「テストだけでは十分ではないのなら、人間性を評価するテストを実施して下さい。
そして、どういうポイントを事前に評価するのか教えてくれたら、きちんと対策をしますよ
「医学生は、医師は、人間性の涵養が大事だよ」と、ある学生に言ったら、こんなことを真顔で返答しました。これも、違うと思います。第一、医師としての人間性の評価のテストの実施を求めるようでは、たぶん、だめです。もし、そんな社会があったら、それこそ、恐ろしい社会です。私は、そんな社会にはすみたくありません。医師というプロフェションを養成すること、本当に難しい、と実感する毎日です。
「先生は、学生に怖がられているから、・・・」
そうなんだ(笑)
学内のある先生からいただいたお言葉です。
実際に、その先生に、誰か学生が、そのような感想を言ってくれたのだろうと思いますが、怖がられているなんて言われるとやはりうれしくもなんともないなあ
確かに、ここ数年は、中学校の学生生活指導の先生みたいな感じになっています。
大声を出すことも何度も
大声を出すときは、互いの信頼関係が確立していないとかえって逆効果になることもあるかもしれません。
だって、子どもじみたことばかりするんだもの
一部の学生さんたち
PBL教育、チュートリアル教育やクリニカルクラークシップ、というのは、「成人教育学Andragogy」の考え方で構築し運営しています。しかし、実際には、一部の学生に未成熟な学生がいて、どうしても、パターナルに接しなければならない部分が出てきます。
残念なのだけれど
7年ぐらい前に、この職場に着任しました。そのとき、全ての学生に好かれたいと思ったのですが、それは、不可能なことであることを数ヶ月後に悟りました。
「学生全員に好かれることは不可能である」
なぜなら、学生たちも様々な価値観や感性を持っていますし、また、こちらが伝えたいこと、思っていること、が、きちんと伝わらない場合もあるでしょうし、伝わったとしても、そのときには意味がわからないこともあるだろうし(あとから、そういえば、って思い出してもらえたらそれでもいい)
ということです。未成熟な学生がいるのです。
というようなヘテロな集団の全員から、逆に、諸手をあげて好かれている教員って、気持ち悪くないですか
あるいは、そのような状況は、何か、良くないことではないかと思うのです。皆、同じ価値観で判断している。あるいは、自由な意見の発露ができない。
いずれにしても、怖い空気ですよね
そのような環境は
こちらがやるべきことは、できるだけ多くの学生が、よい医師になることをめざしてがんばってもらえるような、学生一人一人のモチベーション向上あるいは引き出すこと、そして、そういう環境づくり、かなと思っています。
それには、学生のクラスのムード作りも含めて
たぶん、医学科3−4年生レベルでは、全国でもトップレベルの学習達成度を示していると思います。
トップクラスも、クラスの平均も
でも、残念ながら、全員は無理です。
本当に残念ですけれど
そして、勉強だけでなくて、人間的な成長も促進される、そういう大学キャンパスであればって、願っています。ということで、さらに話を進めれば、学生の多様性を認めるのであれば、全員が6年間ちょうどで卒業できる、なんて、おかしい。やはり、その準備が十分でない学生は、臨床実習への進級、卒業も、それぞれの学生の個性に応じて、急がなくてもよいと思うのです。勉強は、してもらわなければなりません。だから、医学科卒業に7年かかかろうが、8年かかろうが、最終的に、みんな、すばらしい医師になっていれば、それでよいと思うようにしています。
いろんな医師の姿があるしね
各自の個性に応じた形でね
テストの成績が悪いということで、大声で叱ったりは絶対にしません。
だって、それは、本人の自覚の問題だから
だけれども、勉強さえすればよい、試験さえよければよい、というのは絶対に間違っていると思っています。テスト成績優秀者でありながら、私に大声で叱られた学生も何人もいます。医師として誤った考え方、行動の結果の責任はとってもらわなければなりません。
こういうスタンスでいたいと思うから、学生全員に好かれることは不可能でしょう
大事なことは、「どんな学生が」怖がっているのか、ということかもしれないですね
「学生に怖がられている」のであれば、それは、こちらの望むどおりなのかもしれない。めげず(笑)に、がんばっていきたいと思います。
十分な情報収と適切な臨床推論の能力育成は、日本の医療費を削減できるか
優れた情報収集の能力(患者さんから話を聞き、必要な情報を獲得し、また、しっかりと身体診察をすること)の育成は、重要な教育目標として考えています。また、チュートリアル教育でも、クリニカルクラークシップでも、強調しているのが、臨床推論能力の育成です。この2つの能力が高い医師は、患者さんサイドからみても、満足度の高い、質の高い医療サービスを提供することができるだろうことは、間違いないと思います。さらに、たぶん、日本の医療費の削減にもつながるのではないかとも思います。
先日、学生の講義で、出血傾向の話をしたときに、「出血という症状は、止血のメカニズムの破綻によって起きると考えられるが、止血のメカニズムには、血小板によるものと、血液凝固タンパク質によるものの、大別して2つのメカニズムがある。「そして、血小板の問題による場合は、皮下出血や粘膜出血などの表面の出血症状、凝固タンパク質の異常に拠る場合は、関節内出血などの深部出血が多いとされている。「なので、出血症状を訴えている患者さんをみるときには、その症状がどんなものか、しっかりと話を聞き、身体診察を丁寧に行うことで、ある程度の絞り込みが可能になる、と考えられる。と、話しました。科学である医学は、患者さんが何か症状や問題点がある場合、その原因となる疾患、生体のメカニズムの破綻、が必ずあるはずだと考えて、診断を行っていくのが、基本的なスタンスだと考えています。そうやれば、実施される検査の量を減らすことができるかもしれません。
(意外と、減らないかもしれないが
欧米の臨床推論や診断プロセスに関する本を読むと、基本的なスタンスとして、不必要な検査はせず、貴重な医療資源の有効利用を図ることも医師の責務としてとらえられていることがわかります。生化学の多項目のセット検査については、できるだけ頻用しないように、と、書かれていることさえあります。検査をしないで、病態メカニズムや鑑別診断をして行くこと、は、実は、とても高度な知的作業であり、それ自体、患者さんには悪い気がしますけれども、興味深いプロセスだと思っています。さきほど、紹介した、出血傾向の患者さんの診察での注意事項など、その好例として考えられると思います。十分な情報収集と適切な臨床推論は、結果として、オーダーする検査項目を減らすかもしれませんし、でも、それだけでなく、検査をオーダーすることになったとしても、このような結果になるだろう、そうでなければ、こういうことかな、などと、検査結果について、事前に考えて、さらに鑑別診断をしておくことは、検査結果を見る際にも、とても興味深いのです。でも、日本の医師は、世界からみると、とても特異な状態にあると思っています。必要だと思った検査は、原則として、大体実施することが許されています。(というか、患者さんサイドからも、強く求められたりします。
頭痛の際の頭部CT検査など
もし、それを実施しないで、あとから、クモ膜下出血だったことがわかったら、たぶん、頭部CT検査を実施しなかった医師は、かなり、厳しい立場に追い込まれると思うのです。世界で、このような立場にいることができる医師は、たぶん、国の特権階級、富裕層や王族を相手にした、ほんの一握りの医師たちだけだと思います。
アメリカの自動車メーカーの経営不振のニュースにも、この医療保険制度の問題が見え隠れしていますね
頭痛患者に対して、頭部CT検査をどんどんできる国って、本当に、この国は、いい国だと思います。
(その是非や、それが、今後も継続できるのかどうかは別にして
)でも、それでは、医師の診療能力が十分に育成できないともいわれていますが
ベトナム戦争の頃、最新式の戦闘機に乗ったアメリカ軍のパイロットたちが、自動追尾の全自動型のミサイル発射に安易に頼り、格闘戦能力を磨くことを怠ったため、敵の旧式の戦闘機パイロットたちが挑んでくる、機関銃による格闘戦に意外と手こずった、という話を思い出します。
(軍事オタクだな
つっぱり医学生のその後「大人になりました」
たくさんの医学生と出会ってきました。出会いは興味深いものです。
いろんな方がいますね
だから、興味深い。入試では面接もあるとはいえ、やはり、試験の点数を中心にして選抜されていますから、様々な考え方や価値観が多様なのは当然かなと思いますし、それだけ、うちの入試選抜が変な色には染まっていない、ということなのかもしれません。
(だから、ダメなんだ、という、ご意見があるのも事実ですが)
講義や実習、あるいは、指導医の先生などに関する、様々な感想や意見、あるいはクレームなども、たくさん聞いてきました。「あの先生はいい先生ですね」、「あの講義はわかりやすい」、「あの実習は興味深かった」とか、よい感想もたくさん聞いてきました。それは、それでうれしいものです。
自分のことではないのですが(笑)
でも、もっと、うれしいのは、実は、苦情というかクレームです。ネガティブな意見を言ってくれる学生を大事にしたいと思っています。
確かに、一方的な視野の狭い意見や子供じみた思慮のない表面的な苦情、もありますので、そういうのは、聞いていて、腹が立ってくることもあります(笑)
また、そういう学生と、何時間も、激しく議論をしたこともあります。
最近は、そういうの、なくなってきましたけれど
そもそも、私は、学生からの苦情の多くは、傾聴に値する、重要な意見だと思っています。そのことを言ってくれたことに感謝しています。なぜなら、そういう意見や苦情をもとに、できることはどんどん受け入れて、先生方とも相談しながら、この大学のカリキュラムの改善というか、深化につなげてくることができたからです。最近、そういう、鋭いクレームを聞くことや、学生と熱い討論を戦わすことが少なくなってきたのは、そのようなフィードバックの蓄積の結果かもしれないと思っています。
(ではなくて、学生たちが、あきらめているのだとすれば、困ったものだけれど
先日、そのような激しい意見をよくくれた学生が、もう、卒業後数年経っていて、研修医も終わり、一人前の医師になっている姿を、ある病院でみかけることがありました。
「よう、元気かね
なんか、一人前だねえ
「あ、先生、今日は、どうしたんですか
大学にまだおられるのですよね
「もちろん、あのまま、ずっといますよ
みんなは、こうやってドンドン成長するのに、自分は、一点にとどまっていて、それどころか、どんどん老化して行く感じかなあ(笑)
「先生、学生のときは、いろいろ、お世話になりました。
「おお、いろんな意見を言ってくれたよね
僕のところによく来てくれた。
カッカしながらね(笑)
あの先生は、どうこうとか、ね
今でもよく覚えているよ
「それを思い出すと、とても恥ずかしく思います。
あなたの率直な意見のおかげで、いろいろ、工夫できたこともいっぱいあるんだよ
「ええ、わかります。
実習に来ている学生の、後輩たちに、今のカリキュラムを聞くと、自分が学生だったときとはだいぶ変わっているようですね
でも、自分が、言ったこと、思い出すと、かなり、無茶なことも言ってたなあって、振り返って思います。
「それは、それだけ、あなたが、”大人になった”ということかもね
”もう、若くないさ”ってやつかもね
「自分が、研修医や学生の指導をするようになって思うのですが、本当に、勝手なことばかり言ってました。「いやあ、謝ることはない。
こっちも、なんて身勝手な見方だ、と、感じた意見は採用してないからね(笑)
医師という仕事は、毎日、大変だろうけれど、あなたが、よくがんばっている、と、さっき、院長先生もおっしゃっておられたから、できるだけ、あなたらしさを見失わないようにして、がんばっていってね
医師という仕事について、重い責任を負う立場になると、いろいろな現実社会の厳しさに直面し、学生のときのような純粋さを保つことが難しいかもしれないと思います。がんばっている卒業生に会うと、本当に、うれしい。
いただいたコメント
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産科医療のこれから
おぺきちの日月抄
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ナースな研究生活
現役医学生の徒然日記
むーみんのつれづれ日記 医者10年目、3児の母の女医がはかなきことをつづります。
社会人経由、医学生の日記 30を過ぎて、IT系社会人から医療界への転職を思い立ち、現在2度目の大学生
はみだし事務員の病院日誌 病院での出来事を綴った日記
病院で働いている方、医療事務を目指している方、ぜひ立ち寄ってください。
ちりんの日記の下書きのためのサイト
医療制度:医は忍術
(旧 医学教育でのひとりごと)
医学部の医学教育の現場から、地域医療の現場に飛び込みました。医療の最前線での毎日から、感じたこと、考えたこと、をつづりたいと思います。
情報洪水の社会の中で
情報が溢れています。情報がない社会よりずっといいことだと思います。
隣の心配な国の様子をみていれば
(かの国の国民も情報が全くないわけでもないようで、国民は意外としたたかのようですが
このことは、情報の受け手を「情報の消費者」と呼ばれる立場にして、情報の発信元と商業主義とが融合している状況となり、消費行動をいかに、思うようにコントロールするか、を競い合っているように感じます。大事なことは、情報の受け手が、受け取った情報に対して、独立して、主体的に判断して行動すること、だと思います。
しかし、情報の洪水は、ゆっくり、吟味する余裕を与えてもらえませんね
血液疾患を疑う患者においても、詳細な情報収集や身体診察は重要
血液疾患と言うのは、特に、わが国のような、健診制度などが行き渡っている国では、身体症状や所見が発現する前に、血液検査で異常を指摘されることが多く、患者さんへの詳細な病歴聴取やしっかりとした身体診察は往々にして軽く扱われることがあります。「血液検査でないとわからない」、などという感覚になりがちなのです。ある病院で、こんな患者さんがおられました。初診外来を担当していました。ある日、近くの内科クリニックの先生から、こんな患者さんの紹介がありました。
紹介状には、「80歳代の男性です。私のところでは、血圧や慢性胃炎などで、数年前から通院をしています。以前はなかったのですが、3ヶ月ほど前から、貧血が認められ、次第に増悪してきております。血清鉄は正常範囲で、消化管からの出血のエピソードもありません。
精査をよろしくお願いします」
とのことで、ここ半年ほどの血液検査の結果のコピーもついています。
3ヶ月前には、ヘモグロビンが12ぐらいあったのに、2ヶ月前には10
4と次第に低下しています。正球性の貧血です。また、血清鉄は正常上限で、ビリルビン値の上昇もありません。尿検査でも、ヘモグロビンは陰性でした。
溶血はなさそうですね
正球性の進行性の重症の貧血は、やはり、嫌なイメージがわいてきます。この感覚、うまく、言い表されないのですが、いままでに経験した、いろんな患者さんの経過が、自分の頭の大脳辺縁系の扁桃体の中に刻み込まれていて、パターン的に該当する患者さんに出会うと、危険を伝えるアラームとともに、暗いイメージが広がる感じです。
たとえば、「ニトロを舌下したのに、いつものように胸部の絞約感が改善しない」と狭心症の患者さんからの電話連絡を受けたとき、気管支喘息の患者さんに気管支拡張薬を投与してもいつものように改善しないばかりか次第にチアノーゼが増悪してきたとき、tPAを投与し始めた脳梗塞の患者さんが急に意識レベルが悪化したとき、などなど
今回のように、正球性の貧血が慢性に進行しているとき、しかも、溶血はなさそう、というのは、骨髄での造血が何らかの理由で抑制を受けている可能性が高い。ということになり、ということは、考えられるのは、造血器疾患や悪性腫瘍、ということになり、いずれにしても、患者さんにとっては、大変な試練が待ち受けている可能性が高いということです。生活が一変します。暗いイメージが広がるわけです。紹介状をしっかりと拝見したあと、患者さんからお話を聞きました。
「いつも、高血圧などでかかっておられるのですね
血液検査で異常が認められたそうですが
そうなのです。
自分ではよくわからないのですが
長期間にわたり、慢性に進行した貧血の場合、ヘモグロビン値がかなり低下しても、自覚症状に乏しいことがあります。
以前に、ヘモグロビン値が4
4g/dlという鉄欠乏性貧血の患者さんを担当したことがありますが、子宮筋腫によるものでしたが、その患者さんは、それでも、2階だての自宅の家事を階段を上り下がりしながら、こなしておられました。
通常、一気にヘモグロビンが4
4に下がれば、たぶん、ショック状態になるだろうと思いますけれども
自覚症状がないのは仕方ないかなと、思いながら、身体診察に入りました。
口の中には、複数の口内炎が
「この口内炎、いつからあるのですか
痛そうですね
「先生、1ヶ月ぐらい前から、口内炎が口の中にできて、困っています。
いったんできると、なかなか、治らないし、すぐ、別の場所にもできてくるし、胃でも悪いのでしょうか
必ず、両手の指を診ることにしています。バチ指、スプーン爪、爪床を押しての再充填時間の確認、チアノーゼ、知覚異常の有無、脈拍の確認などなど、手指は、循環器、呼吸器、造血器、神経系、と、いろんな情報が満載です。あれ、指の第一関節(医学的にはDIP関節)が変形している。
農業に従事していたおじいさんなどでは、ときどきみられるけれども
確かに、皮膚は分厚くて、指紋の間には黒い色素沈着があり、農作業などをしっかりしていたようだけれど
「この指、どうしたのですか
」と、身体診察をしながら、質問をしましたところ、患者さんは、バツが悪そうに、こんなことをおっしゃる。
「だまっていてすみませんが、実は、半年ほど前から、別の病院にも通院していて、リウマチと言われて、薬を飲んでいます」
どんな薬を飲んでおられるのですか
と、すぐに、質問をしますと、患者さんはわからないと言いますが、薬局でもらった紙をもっておられましたので、すぐに見せてもらいました。患者さんの慢性の進行性の正球性貧血の原因は、この薬による骨髄抑制、難治性の口内炎も、その副作用と考えられます。高齢化社会に突入しており、内科外来などに来て下さる患者さんの平均年齢はかなり高いと思います。その場合、患者さんたちには、複数の健康に関する問題を抱えておられ、それらに対して、幅広く対応できる医師が求められているとは思います。しかし、これだけ、医療が高度になってくると、一人の医師が、すべての健康問題に対応することが難しいケースも多くなるように思います。
総合医のもとを受診することで、かえって、その患者さんに不利益があるようなことになっては、本末転倒ですから
だから、一人の患者さんが、いくつかの病院を通院することは仕方ないだろうと思いますので、大事なことは、患者さん側も、複数の医療機関を受診しているときは、それぞれの医療機関で、どんな診断で、どんな投薬を受けているのか、を、医師に伝える必要があるな、と思いました。
今回の場合では、高血圧で診てもらっている近所の医師に、慢性関節リウマチで、別の病院に通院して、投薬を受けていることを伝えておいてもられば、今日、また、3番目の病院を受診する必要はなかったということですから
勤務医の激務改善に、開業医の収入を下げても
私自身は、大学の教員であり、もちろん、開業医ではありませんし、厳密には、勤務医でもありません。でも、勤務医の側にたって、物を考えていることが多いだろうとは思います。開業医と勤務医との収入格差が問題となっていますが、いつの間にか、問題がすり替えられています。
もともとの出発点は、勤務医の激務の改善だったはず
うまくすり替えられています。これではだめだ。開業医は、経営者であり、実業家でもあります。多額の借金をして、物資を購入し、人を雇っています。それらのリスクを負っての結果が収入だと思います。勤務医より収入が多くなるのは当然です。そうしないと、誰も、そのリスクを負うことをしなくなります。
(もちろん、国の医療制度として、開業医を廃止する方向なのなら、わかりますがね)
また、激務の勤務医が、なんとか、その心身のバランスを保っていられること、は、よく言われる、患者さんやご家族からの感謝の言葉や気持ちを感じること
社会に役立っているというプロフェッションとしての責任を果たしている実感
「勤務医がしんどくなったら、開業して、別の形で貢献することができる」
、というところもあると思います。開業が勤務医の逃げ場所だ、とまでは言いたくはありません。開業する、実業をする、というのは、医師としての能力以外の経営者としての能力が問われますし、その全ての責任を負っているから、大変です。開業する友人たちの姿をみて、実感しています。勤務医が、今、こんなに忙しくても、やりがいを感じる間はがんばる。
でも、年もとって、疲れを感じ、勤務医としての責任を果たすことに自信を失って来たら、開業して、地域社会でじっくりと社会貢献する、という、医師のライフプラン、残しておいて下さい。確かに、医師の収入は結果的には多いと思います。それは、大変、ありがたいことと感謝していますが、でも、自分の知識と経験と技術に対する正当な報酬であり、しくみから言っても、一人一人の医師が自分の能力の中で行ったこと、への積み上げであり、青天井の収入、にはならない。それよか、資産に資産を産ませているキャピタルゲインや、あるいは、相続税への課税を強化すべきだと思います(何も資産がないから、こんなことを気楽に書いている。
リーマンやドバイのショックを感じない生活なので
もういちど書きますが、自分の労働の結果に対して得られている公定価格による収入を抑制することが、お金にお金を生ませていることを推進することよりも、優先すべきことなのでしょうか
親族への臓器優先提供、自殺の場合は禁止
改正臓器移植法の施行に関する制度整備のニュース
当初、心臓だけ、関係する学会から問題提起があり、自殺者をドナーとする心臓移植は禁止する方向でしたが、心臓だけの禁止だと、自殺が増える可能性が高い、とのことで、討議されていました。中国では、執行された死刑囚からの臓器移植が行われるそうで、その場合、ドナーの発生日時が事前にわかっており、さらに、事前の臓器の機能チェックが容易なことから、臓器移植の成功率の向上につながるそうです。
でも、なんだか、違和感を感じるのが普通の感覚かなあ
読売新聞から
親族への臓器優先提供、自殺の場合は禁止
親族への優先的な臓器提供を盛り込んだ改正臓器移植法が来年1月に施行されるのを前に、厚生労働省の臓器移植委員会は30日、親族が自殺した場合は、優先提供を禁じる方針を決めた。今後、臓器移植の運用指針に、除外規定を設けるかを含め検討する。この日の委員会では、「(自殺の場合を認めると)臓器提供目的の自殺を助長しかねない。すべての臓器で優先提供できないような仕組みにすべきだ」との意見が相次いだ。
新型インフルエンザ患者へのタミフルの投与は
新型インフルエンザへの対応をしらべてみると、この国に生まれて、住んでいてよかったなあって、実感します。アメリカのCDCのガイドラインを読めば、インフルエンザの患者さんなら、即座にタミフルやリレンザを投与せよ、などとは書かれていません。これらの抗ウイルス薬の投与を優先的に考えるべき患者さんとして、2歳以下の子ども、65歳以上の高齢者、妊婦さん、重症の疾患を持っている人、などとあげられてはいますが、つまり、それに当てはまらない場合でも、抗ウイルス薬を投与すべき、などとは一切書かれていないのです。体力があって、元気な患者さんなら、栄養と休養で、様子をみたらよい、という感じです。これは、今回の新型H1N1インフルエンザが、通常の季節型と同等か、あるいは、やや弱いためかもしれません。
そして、抗ウイルス薬がやはり高価であり、また、際限ない投与は、耐性型のウイルスを生み出す可能性が高いから、ということもあるでしょう
「インフルエンザだから、タミフルを、リレンザを」と、どんどん、投与することが許されている、この国の医療制度は、世界的にみれば、かなり特殊
タミフルだって、去年までは、10代の若者への投与はやめるように、という通達があったが、新型インフルエンザについては、別の考えもあるようです。
そもそも、タミフルやリレンザの、インフルエンザに対する効果も、あまり明確ではないかも
「発熱期間を1−2日短縮する効果」というような表現をする場合が多いかな
感染力を弱めるという話もあるが
インフルエンザの患者さんなら、どんどん、抗ウイルス薬を投与することができる。
そういう国の医者でよかったと思うべきか、それとも
韓国の医師国家試験に技能試験を導入
昨日は、東大へ出張してきました。韓国は今年から医師国家試験に技能試験(OSCE)を導入したのですが、それを視察してこられた先生がたの報告会が開催されたからです。同様のことは、アメリカのUSMLEに導入され、カナダでも実施されています。
アメリカの医師免許の試験は、国家試験ではありませんが
実は、わが国の医師法を読みますと、医師国家試験のところでは、「知識と技能について」評価すると規定されていますが、今のところ、評価の方法としては、ペーパーテストだけで実施されています。もちろん、方法がペーパーテストということだけであり、「知識と技能」について評価しているのは間違いありません。実際に出題されている問題をみれば、わかります。しかし、より妥当性の高い方法がないか、ということが求められているのです。わが国でも、1990年代から、医師国家試験への臨床技能試験の導入が検討されていますが、何千人単位での医師国家試験、究極の総括評価の試験と思いますが、これについて、技能試験を導入するのは、いろんな問題点が提起され、なかなか、踏み切れないでいる間に、韓国が先に実施ししてしまったという感じといえます。カナダでは、ビデオ録画をするということで、信頼性の確保をしていますが、アメリカのUSMLE STEP2のCSでは、OSCEを行っていますが、評価者は、医師ではなくて、1ステーションあたり、模擬患者(SP)の方1名で評価をするなど、結構、割り切った運用で実施されています。韓国の方式は、視察をしてこられた先生方の感想によれば、アメリカの方式に似た形で行われており、医療技術に関する評価は医師が行い、医療面接に関する評価は、SP1名で行っているそうです。また、ビデオ録画が行われているそうです。びっくりしたのは、試験箇所が固定されており、一日に最大72名しか受験できないため、51日間ぐらいにわたって実施されているということでした。韓国の医学生は、1学年あたり国全体で3500名ぐらいだそうです。
ということで、72人かける51日間ということになっているのでしょう
報告会では、熱心な質疑がおこなれました。
確かに、なるほど、と、思ったのは、「学生の臨床実習は、主に、入院患者の診療の担当が中心だと思いますが、医療面接ステーションなどで出される課題が、内科外来診療的なテーマが多いので、その解離を、学生たちは、どのように対応しているのでしょう
というものでした。日本での現状にもあてはまるかもしれません。いろいろ、考えさせられる報告会でした。大変、勉強になりました。
「診療報酬」という用語、変えてもらないだろうか
長妻厚生労働大臣、がんばっておられるようです。そして、医療に関しては、足立副大臣の活躍も大きいように感じます。中医協での医療保険制度の改革の議論をしっかりと注目して行かねば、と、思っています。
ところで、医療保険者から、医療機関からの請求(レセプトと呼ぶ書類
今はデジタルの磁気データも可能)に基づいて支払われる医療費のことを、「診療報酬」と呼ぶのですが、この用語、変えてもらないでしょうか
「報酬」という言葉の響きがよくない。というのは、医療機関に支払われる「診療報酬」は、医師の報酬そのものではなく、あくまでも、医療機関の保険者からの収入だからです。そこから、医師の人件費はもちろん、看護師、薬剤師、検査技師、医療事務などなど、の職種の給料も含めた人件費、それに、薬品の購入代、電気水道代、など、必要経費を支払うわけで、まるまる、医師の報酬、というわけではないからです。(もちろん、勤務医と開業医で、状況がかなり違います。
開業医の場合は、「報酬」という表現もあながちはずれてはいないかもしれませんが
「診療報酬」をアップして欲しい。と、医師が声をだすと、なんだか、手前味噌での自分の手取りアップを要求しているように思われてしまう。
「医は仁術で、算術ではない」って、陰口を言われそう
世間の誤解を解くために、ぜひ、用語の変更を
たとえば、「保険金支払い額」とか
もっと、単純な言葉はないかな
意味合いとしては、「保険金」でもいいんだけれど、「保険給付金」かなあ
日本の医療保険制度の特徴は、医療機関による「代理請求」なので、名称も簡単には思いつかないけれども
「アンマッチとなった医学生はねえ
医学生が、自分の志望する研修病院をコンピューターに登録して、お見合い成立、という、マッチング病院のシステムですが、不公平で不透明なところがないシステム(たぶん)で、信頼されているように思います。うちの学生たちのマッチングの結果をみても、まあ、そう感じます。
当の学生たちも、一応、納得しているようですし
このブログには、いろんな方が訪れて下さっていますが、ある超有名な研修病院の先生から、直メールでご意見をいただきましたので、ご了解を得て、一部を紹介しながら、記事にさせてもらいます。「もし、うちの病院で、補欠を募集しなくてはならなくなっても、二次募集をして、アンマッチとなった医学生を拾い上げるようなことは、あまりしたくありません。
そんなことがあるのですね
なんでも、国家試験に不合格になったり、これは、残念ですが、臨床研修をすることをやめて、大学院に進学することにした、というような6年生もいるそうなのです。
多様な進路志望、認めてあげられる、懐の深い世の中がいいなあ
しかし、超有名研修病院にマッチするような医学生でも、国家試験に不合格になることがあるのですね
これも、なんだか、不思議
もちろん、めったになくて、めずらしいそうです。ところで、その先生の病院での、アンマッチ医学生に対する、一般的な考えは、こういうことだそうです。このマッチング制度でマッチする病院を見つけることができないような医学生というのは、この人生がかかった大事な選択において、きちんと戦略をたてて取り組むことができなかった学生で、自分を過大評価しているなど、自分を客観的にみることができない学生、もしくは、そもそもの情報収集能力に問題があったのかもしれない、情報分析能力にも問題があるのかもしれない、と、考えることができ、簡単にいえば、患者さんの診療における判断にも不安がある。なんといっても、すでに他の病院の先生が、その学生をきちんと評価して、アンマッチという結果がでているわけで、こちらで改めて面接などをしても、どうかなあ、、と、考えてしまう、リスクがある、とのことでした。同じようなことを、普通の大学生たちのリクルート、就職戦線で、採用側の大企業の人事担当の方が、雑誌に書いていたのを読んだことがあります。
「勝ち組」は、そのようなことを考えているのですね
その先生は、「先生が、そうやって、毎日、医学生たちとコンタクトとれる立場にいるのなら、もっと、社会の基本的なルール、常識を、彼らに教え込んでやって欲しい」
ということだそうです。
多様な選択、人生、価値観があってもよい、って、考えているのは、「負け組」病院なのだろうか
患者さんは、社会は、医師に対して、どう感じているのかな
学生たちをみていて、私が思うのは、人の評価って、すごく難しい、ということ、そして、それは、短時間ではもっと難しい、ということ
しっかりと評価するためには、時間が必要です。それに、医師としての成長は、臨床研修の2年間では、全然足りないです。つまり、2年間どんな病院で研修するのか、ということ以上に、2年間で何を学ぶのか、どう、成長したいのか、ということがもっと大事だと思います。多くの6年生が第一志望の病院でマッチしているようだ。先日、来年4月からの研修医、すなわち、今医学科6年生たちや国家試験再チャレンジの方々、が、研修を受ける病院の組み合わせが発表になりました。毎年、6年生たちにアンケート調査をして、各自が、どんな病院に行くことになったのか、を、調べています。もちろん、任意ですので、教えてくれない方もあるのですが、ほとんどの方が答えてくれます。この、研修病院マッチングは、厚生労働省の外郭団体が主催して実施していて、各大学は関与できないように運営されています。もちろん、8000人もの研修希望者と病院とのマッチングですから、コンピュータとインターネットを活用した仕組みです。
よく、疑い深い学生から、「実は、大学側に、厚生労働省から情報がもたらされているのでしょ
と、言われたりするのですが、全く、情報をもらえません。
信じられないでしょう
だから、各学生にアンケート調査をするしかない、という感じです。なぜ、そんなものを調べるのか、と、言われると、別に、学生が卒業後、どこに行こうが関係ない、という考えもあるかもしれませんが、医師というプロフェッションは、医学科6年間や、その後の臨床研修2年間で、育つことができるような、そんなものではなく、卒業後、10年ぐらいはしっかりと臨床経験を積み重ねていくことで、やっと、一人前、という感じなので、卒後の彼らの進路はとても大事なことだと思っています。
アフターサービス、という感じでもないのですが
彼らが、何を考えて、どんな病院を志望したのか、そして、がんばって行くのか、をしっかりと把握しておきたい。当然ですが、多くの方が、第一志望の病院でマッチングしているようでした。第二、第三志望でのマッチングの方もいますが、やはり、難関とされる病院をリストアップした結果であり、それはそれで、チャレンジ精神の結果として、プラス思考でとらえてよいだろうと思いました。
みんな、しっかりと研修先病院を探しているようで、なかなか、感心
もちろん、母校の大学病院を選んでくれた6年生も今年はいっぱい
うれしいなあ
今日は、マッチング病院の発表日
今日は、卒後臨床研修のマッチング病院の発表日でした。6年生たちが、嬉しそうな顔をして歩いているので、よい結果を手に入れた学生が多いように感じて、うれしく思っています。
NHKのニュースから
臨床研修先 依然として地域差
医学部を卒業した医師に2年間の研修を義務づける臨床研修制度で、来年春に卒業する医学生の研修先の病院が、29日、決まりました。都市部の病院が人気を集めている一方で、地方では募集定員の半数にも満たないところもあり、地域によって依然として大きな差があることがわかりました。臨床研修制度は、医師免許を取ったばかりの医師に診療経験を積ませるために2年間の研修を義務づけるもので、5年前に始まりました。しかし、研修を受ける医師が自分で病院を選べるようになり、都市部などの病院に集中する一方で、地方の大学病院が人手不足に陥り、大学からの医師の派遣に頼る地方の医師不足を招いたと指摘されていました。このため、厚生労働省は、都道府県別の臨床研修の募集定員について、都市部で削減する一方で地方を増員するなど見直したうえで、29日、来年春に卒業する医学生の希望に基づいて来年度の研修先の病院を取りまとめました。
都道府県別で募集定員に対する研修医の割合が最も高いのは
依然として都市部の人気が高くなっています。
これに対して、最も低いのは
地方では定員の半数にも満たない状況が続いています。これについて、厚生労働省は「地方の研修医の割合は全体で1%上がるなど、制度の見直しは一定の効果があったと考えられるが、地域間の差が大きいことに変わりはない。今回の結果を踏まえて、専門家の意見を聞きながら今後の制度のあり方を検討していきたい」と話しています。
また、医療ドラマが始まりますね
ちょっと、楽しみにしているテレビドラマが始まります。
本日22時から
ギネ 産婦人科の女たち
数年前までは、医師を叩けば視聴率がとれたのか、あるいは、スポンサーがついたのか、そのあたりはよくわかりませんが、テレビをつければ、不当な医師たたきの番組だなあっと憤りを感じるようなものもありました。最近は、また、逆に、気持ちが悪いぐらいに、医療者側のサイドの意見が反映されているような番組が増えました。
どうしてかな
たぶん、医師会
がんばっているのかな
第1回をみて、また、可能であれば、感想も書いてみたいと思います。今日は、疲れましたので、今から、帰ります。薬学教育では、意外と解剖学や生理学は突っ込まない。医学部医学科に再受験した学生、つまり、大学に入学するのが2校目以上の学生、の中には、以前の経歴がいろいろあるので、興味深いのですが、結構多いのが、「薬学部を卒業して薬剤師の資格を持っていますが、医学科に再入学しました」という、勉強熱心な学生さんです。意外と多いんです。なぜ、意外に多い、などと感じているのかと言えば、薬剤師の資格を得れば、もう、薬の専門家として社会に貢献することができますから、また、大学受験勉強をして、6年間も大学に通うという選択をすることをめざす、ということに単純に凄いなあって思うからです。というのは、きちんと比較したことはありませんが、看護学科を卒業して看護師ですが、医学科に再入学しました、という学生より、薬剤師の医学生の方がずっと多いと思いますし、歯科医ですが、全身を診る医師になりたいので、医学科に入りました、という方には、このキャンパスで出会ったことはないからです。
他大学にはおられるそうですが
でも、獣医学科(農学部ですが、6年制ですね)を卒業して獣医の資格を持っていますが、人間の医師をめざします、という方には何人か出会ったことがあります。
薬剤師の資格を持っている医学生は、医学科においては、優等生であると、思われますか
確かに、優等生の方もいます。また、有機化学や生化学にはめっぽう強dいように思います。でも、意外とびっくりさせられたのは、解剖学や生理学などの人体についての知識があまり豊富でないことなのです。
だから、優等生ばかり、とは言い切れないのです(薬剤師の方々、すみません)もちろん、肝臓における解毒回路や腎臓における薬物排泄など、薬物と人体との関係についてはとても詳しいので、それでいいのかもしれないのですが
たぶん、看護学教育のほうが、薬学教育よりも、解剖学や生理学の内容が豊富なのではないか、と思っています。実際に看護学科で授業を担当して、そう思います。ということで、医師不足の緊急対策として、医師以外の職種の、ある程度の臨床経験がある方に、特別な訓練を行って、そして、特別な条件のもと、医師の責務権限の限定的な解禁が考えられていますが、たとえば、無医村における特別な看護師による初期医療の実践(Nurse Practitioner)、救急医療における救急救命士による救命のための医療行為の実施(これは、すでにある程度は認められている。
連絡を受けた医師の指示のもと、という限定があるが)、特別な訓練を受けた看護師による手術患者の麻酔監視(麻酔医の指導監督のもと)、などなど
そのひとつに、薬剤師による診察・診断・投薬、も考えられるのですが、看護師と比べると、意外と、医学知識が少ない場合があるのではないかと思いますので、Nurse Practitionerに比べると実現性は低めかもしれません。
もちろん、これは、あくまでも、勝手な私見ですよ
薬剤師の資格を持っているのに、試験成績が芳しくない医学生もたくさんみてきた経験から
今、薬剤学教育は、薬学部の6年制への改革にともない、内容もかなり変わってきているそうです。臨床重視、実践型の教育への改革だそうです。
今後は、薬剤師さんも今までとは違うのかもしれませんね
医学教育の場の維持継続に払われて来た先人たちの努力
様々な改革の動きの中で、医療制度の改革と大学教育の改革は、改革の柱だと思いますが、医学部にいますと、その両方の動きが押し寄せて来ています。もとより、内部からも改革、改善は継続的に行って来てはいますが、大学外からのこの力は大きなものです。もちろん、大学の中にいる者としては、そのことに無関心であってよいわけはありません。この大学外の社会との関わり、ということも、医学部というのは他学部と同様、あるいは、診療面でのつながり、ということから、とても大事なことと思われます。先日、大学の歴史をひもといてみました。この医学部は、太平洋戦争中の昭和18年に設立された県立医学専門学校から歴史が始まります。旧制大学は旧制高校卒業資格を入学資格としていたので、旧制中学卒業資格だけで入学できたこの旧制の医学専門学校は大学ではありません。全国に国立、公立、私立の医学専門学校が作られました。昭和20年の8月に、戦争に負けて、9月に進駐軍が日本に来て、それから、日本の社会を根底から改革しようとしました。GHQは、医学教育は、大学で行うべきと指示を出したので、昭和21年ぐらいは、旧制大学への昇格運動が行われます。旧制医学専門学校が旧制大学への昇格が認められたので、うちの大学も、猛烈な存続運動が行われて、戦後すぐに、旧制県立医科大学となります。このとき、戦災などで校舎や設備が破壊された学校のいくつかは旧制大学としては認められませんでしたので、同様に校舎が戦災あったうちの医学専門学校は存続が危ぶまれていたのです。戦争中、空襲から守るために、顕微鏡や標本類を疎開させたなどの話が残っています。校舎は他の学校の借り物でも、中身はあったとして、存続となったそうです。しかし、旧制大学になっても、安心はできませんでした。学制改革が行われたからです。旧制度のもとでの大学はすべて、新制度の大学として生まれ変わらなければなりませんでした。県立大学医学部として、戦後改めて再発足しました。そして、昭和48年に閣議で「一県一医大構想」が承認されて、医大のない県に国立医科大学が新設される政策が始める直前の昭和47年に、県立大学から国立大学に移管されました。この流れをみていると、やはり、この地域に、医学教育の場が必要である、という社会の強い認識が、この大学を存続、維持してこれたのだと思います。この、先人たちの努力を忘れることはできません。
障害者自立支援法を廃止とのこと
長妻厚生労働大臣が、悪評高い「障害者自立支援法」を廃止する方向とのこと
「感染疑い」でも治療薬投与を
あと、簡易検査は、特異度はとても高い、と、CDCは言っています。これは、当然だと思います。
だって、免疫反応を利用して、ウイルスの抗原タンパクを検出しているのだから、陽性の場合に、別の病気である可能性は低いでしょう
今のところ、特定のタンパクの検出方法で最も特異度が高いのは抗原抗体反応だとされています。
これも、生体が持つ免疫システムだと考えると、生体というのは凄いなあって思いますね
ということで、「簡易検査で陰性でした」ということは、「新型インフルエンザではない」と、言い切ることができないことを意味します。
3年生のみなさん、先日の講義で、「感度」についての考え方、説明しましたよね
患者さんの訴えや経過、それから、身体所見などから、新型インフルエンザを疑ったら、さらに、簡易検査をする必要はないとさえ言っている研究者もいます。
検査結果がどちらであっても、新型インフルエンザだと診断して、治療を始めなさい、だから、検査をする必要はない、と
こういうことって、この検査キットを製造販売している企業の意向もあるのか、なかなか、腹の据わった適切な指針を発表することができないように感じます。empiricの意味、うちの学生たちはよく理解していると思います。
3年生以上なら
こういうガイドラインは、タミフルやリレンザを製造販売している企業にとっても追い風なので、発表しやすいようですね
考え過ぎかな
読売新聞から
「感染疑い」でも治療薬投与を
新型インフルエンザに感染して死亡した横浜市の小学6年の男子児童(12)がタミフルなどの治療薬を投与されていなかったことを受け、厚生労働省は18日、感染の疑いがある患者については、感染が確定していなくても医師の判断でタミフル等の治療薬を投与できることを改めて周知する通知を都道府県などに出した。横浜市などによると、男児は2日午前、高熱を出して医療機関を受診、簡易検査を受けたが陰性だったためタミフルなどの投与を受けず、翌日になって容体が悪化して入院した。
一方、国立感染症研究所は同日、全国約5000医療機関を対象にした定点調査で、最新の1週間(9月7日〜13日)の新規患者数は1万5382人で、1医療機関あたりの新規患者数は3
21人だったと公表した。全国の新規患者数は推計約18万人で、前週の約15万人からは3万人増えた。大半は新型インフルエンザの患者数と見られる。
「後期高齢者医療制度は廃止へ」長妻厚生労働大臣
新しい厚生労働大臣の力量はまだ不明ですが、期待はしています。そもそも、舛添さんのあとは、誰がやっても比較されて大変だろうと思います。早速、記者会見で、「後期高齢者医療制度は廃止」と明言されていました。
民主党のマニフェストにも書かれていましたので、そのようにおっしゃるのは当然かな
私も、この新たな医療保険制度が検討されているころから、違和感を感じていました。「保険制度」であるなら、疾患に罹患しやすく、一人当たりの医療費の額も格段に大きい高齢者だけを、あまり病院にも受診しない若い人たちの集団から分離してしまうと、うまく運営できるはずがありません。
そもそも、病気になる人の率が少ないことが社会保険制度の前提ですから
でも、高齢者への医療サービスは、「社会保険制度」というよりも「公的扶助」つまり福祉なんだととらえると、この「後期高齢者医療制度」の意味も見えてきます。国民健康保険の場合は別にして、大企業などのサラリーマンの親などは、その社会保険制度の中で医療サービス給付も行われて来たのですが、その負担が厳しい、というのが、各保険団体からの要望であったからです。「そもそも、高齢者に対する医療費は、企業のサラリーマンの負担で補償されるのはおかしい、もっと、国が責任をもって、国の制度として運営すべきだ」というのが、保険団体側の意見だったからです。昨今、行われて来た企業経営者側にたった社会改革の一環だったとも言えます。現状の「後期高齢者医療制度」を廃止した場合、新たな医療保険の仕組みを作らねばならないと思いますが、それは、もっと、国が財政的に関与する仕組みになるのかもしれません。
ということは、すぐには廃止は無理ですね
長妻大臣も4年ぐらいかけて新たな医療制度を検討して実行するとのことでした。どのような仕組みが提案されるのか、しっかりとみていきたいと思っています。
臓器優先提供、親子と配偶者に限定
臓器移植法の改正のとき、あまり、クローズアップされていなかった部分についての情報が出てきました。親族への優先提供は、親子と配偶者に限定、だそうです。
しかも、改正された法律の施行は来年7月なのに、この部分だけは来年1月からの施行なのですね
不思議な感じがします。
臓器優先提供、親子と配偶者に限定
厚生労働省の臓器移植委員会(委員長=永井良三・東京大教授)は15日、7月に成立した改正臓器移植法で新たに認められる親族への臓器優先提供について、親族の範囲を親子と配偶者に限る方針で合意した。親族優先提供は、来年7月の全面的な改正法施行に先立ち、来年1月に施行される。改正法案を巡る国会審議では、提出者の河野太郎衆院議員(自民)らが、乱用を防ぐため親子と配偶者に限定して優先提供を認めると述べている。委員会では親族の範囲を安易に広げることに慎重な意見が相次ぎ、「医療現場の混乱を防ぐため、対象を限定した方がいい」との意見でまとまった。詳細な条件は今後、専門家の作業班で検討し、11月上旬までに結論を出す。このほか、15歳未満の小児からの臓器摘出条件や、臓器提供に拒否の意思を示す方法なども議論された。心臓や肺など臓器ごとの医学的な適応基準や普及啓発の方法など、課題ごとに九つの作業班を設置する。
教員免許更新制の廃止法案、通常国会に提出も 民主・輿石氏
教員免許の更新制が導入されたことは、同じように、更新制度がない医師にとっても、インパクトのあるニュースでした。うちの大学にも教育学部があり、その免許更新のための講習会がこの大学キャンパス内で開かれており、小児科などの発達医学や心身医学など、更新のための講習で、医学的な内容に関する講師の派遣依頼がきていたことを思い出しました。免許に関しての制度改革で、そもそも、このような期限を決めるような制度の導入の場合は、通常、今後新たに免許を付与される人から適用されるのが普通で、すでに免許を付与されている人すべてに遡って適用されるというのは珍しいです。医師免許でも、たとえば、臨床研修制度は、新たに医師免許を付与される方から必修化されましたし、私の自動車運転免許証、2年ほど前に、免許を更新したら、「中型」運転免許証に切り替わっていました。自動車の運転免許などではなくて、教員などという、もともと、高度な専門性をもつった専門職(プロフェッション)の、しかも、最初の資格認定のための試験ではなくて、資格付与後の免許更新の目的の場合、実際に経験して来た実務には様々な違いがあるはずの専門職プロフェッションの方に、どのようなことを求めるのか、と言うことで言えば、短期間の講習で学ぶような表面的な外形的なことだけではないはずで、なかなか、実質的で実効性のある免許更新制度というのは、教員免許などには難しいなあ、って、感じます。単なる形式的なものでよいのなら、導入や実施は比較的容易ですが、そのようなことでは、実際に導入する意義がどこまであるのかなあって思います。
ただ、教育現場での様々な問題の解決方法として、教員免許の更新制の導入が行われたというのは事実でしたから、政党が変わったからといって、拙速だったからといって、このような大きな制度変更が、また旧に復するのはいささか、国民全体としても諸手をあげて賛成とはならないかもしれないですね
これは、司法試験制度改革の後退にもつながっている話のようにも感じます。先日、合格者の発表がありましたが、合格率が当初の方針通りではなく、逆に低下していました。また、医師の卒後臨床研修制度もそうかもしれません。こちらも、始まった改革が一部修正が行われることになっています。もちろん、朝令暮改といわれようが、もし、国が始めたことで、実際には問題が多いことがわかれば、その中止や廃止をためらう必要はないと思います。だらだらと意味のないことや問題のあることを続けることの方が良くない。
この10年ほどで、様々な改革が行われましたが、実際のところ、その結果は、どうなんでしょう
そして、医師も、昨今起きている、様々な問題について、その制度上の改革として、「医師免許の更新制」の導入が検討される可能性がなくなるものでもないと思います。ということで、このことに関する社会の議論も、しっかりとみていきたいと思います。
肝臓外科の専門ではないのに、もちろん、その手術経験もないのに、入院患者の肝臓腫瘍の摘出手術をしてみた、そしたら、患者さんが出血多量で死亡した、しかも、そもそも、手術の必要性が乏しい良性腫瘍だった、というような、とんでもない医師が二度と出ないことを担保する制度が求められているのではないでしょうか
日経新聞から
教員免許更新制の廃止法案、通常国会に提出も 民主・輿石氏
民主党の輿石東代表代行は12日、甲府市内で記者会見し、今年4月から導入した教員免許更新制度を廃止するための法案を早ければ来年の通常国会に提出する考えを表明した。日教組出身の輿石氏は「(更新制度を)変えなければいけない。できるだけ早くやる」と強調した。民主党は衆院選のマニフェストで「教員免許制度を抜本的に見直す」と明記していた。同制度は安倍晋三元首相のもとで設置した教育再生会議が教員の質向上策として打ち出した。オバマ大統領が、医療保険制度改革で議会や国民へ演説するそうです。日本の医療保険制度は、民主党が政権をとってから、どのように変化するか、とても重要なことと思いますが、太平洋の向こう側のオバマ大統領も、公約だった医療保険制度改革で困難に直面しています。
今頃、演説をしているはず
なんと言うのかな
あのような経済大国で、医療保険がカバーされていない国民が何千万人もいる、というのが、「国民皆保険」の国の医療保険制度の中で仕事をして来た私にはびっくりなのですが、たぶん、アメリカ国民はこんなことを考えているのかもしれません。
誰にでも、がんばって努力し、幸運もあったら、成功がもたらされることがこの国の基本的な形
成功するには、個人の努力だけではダメで、99%の努力に1%の神のご加護が必要なのですが、それはともかく、成功者が、がんばって成功したと実感するために必要なのが、医療や年金のサービスなのだろうと思うのです。
もちろん、大きな車やプールのある家、セントラルヒーティングという家中のエアコンや明々とした照明の数々、そして、リゾート地にある別荘やビジネスジェット、なども、それらのアイテムの一つ
これらは、しかし、地球温暖化にかなり貢献している。だから、こういうことを地球環境のためにやめろ、ほとんど二酸化炭素を出していないと言える貧しい国に住む人たちのためにも、あなた方のライフスタイルを変えよう、と、言っても、当のアメリカ人たちにとっては、それが自分たちが信じて来て、めざしてきた価値観、目標ですから、なかなか手放したくないです。
誰も、「あなたたちの人生や生活は間違っていた」(英語では、人生も生活も、同じ単語
しかも、その単語には、生命、という意味まで持つから、アメリカ人のライフスタイルを変えさせるのはかなり難しいぞ
)とは、言われたくない。
そして、医療保険制度も年金制度も、それらの、富の象徴、成功の証の一つなのでしょう
「おれたちは、がんばった。がんばったから成功し、全てをカバーする医療保険の高額な保険料を払うことができるようになった。そして、安心に暮らせるようになった。それに比べ、貧しい人たちというのは、がんばってない人だから、医療保険がなくてもそれは当然の報いであり、努力が足りない。もし、病気や怪我の不安から遠ざかった安心の暮らしを得たいのであれば、それぞれがもっと努力をしなければいけない。
ということなのでしょう
これって、アメリカ国民が一番信じている、キリスト教やユダヤ教の本質的な考え方とは、相通じないような気がします。「この世の人生は、神との契約で、選ばれた自分に課せられた試練」という考え方です。
現世で安楽な人生を求めること、が、この「厳しい」宗教とどのように整合性をとっているのか
社会の歴史で習った、いわゆる「宗教改革」が、このあたりの考え方を整理したと言われています。なんと、イスラム教の教条に忠実な保守的な考え方「原理主義Fundamentalism」は、もともと、キリスト教の保守的なグループに対する言葉だったそうです。興味深いと思います。が、この辺りは、もう少し勉強してみたいと思っています。私は、人は、互いに助け合って生きて行かねば、とおもいます。
イエス様のように、自分が持てるものを全て分け与えることができるほど、欲望から超越した心境にはまだまだ到達していませんけれども
社会主義が嫌いとされるアメリカ国民は、本当に公的な医療保険が不要と考えているのか
映画Sickoを見れば、よくわかるのですが、アメリカの一般国民は、本当に社会主義的な考え方が大嫌いなようです。オバマ大統領は、公的な国民皆保険制度を導入したいと公約していたのですが、その法案、議会ではなかなか理解が得られないようです。
社会主義的だと
民間の医療保険をやめて公的な医療保険制度を網羅的に導入するよりも、今の民間医療保険市場に新たに非営利の医療保険協同組合のようなものを参入させるのが、トータルとしての社会コストが少ない、とのことだそうです。
なぜ、アメリカの国民が社会主義を嫌悪するように感じているのか、本当にそのように信じているのか、あるいは、何らかの世論操作的な力があるから、そのように信じ込まされているのか、そのあたりも興味深いのですが、とにかく、オバマ大統領の苦悩は続きますね
翻って、鳩山次期総理の「友愛主義」が、社会主義的な考え方だと批判されたりしないようにと祈ります。偽医者は、患者さんへの対応は抜群なものである。「だから、本物の医者は、患者さんへの対応が悪いのが普通だ」とか、そんなことを言いたいのではありませんので、誤解のないようにお願いします。学生たちに医療倫理の話をするとき、この偽医者の記事を題材にしています。「医師免許を持たない者が医療行為を行う」ことは、医師法違反であり、毎年、日本のどこかで偽医者が逮捕される新聞記事を目にします。それらの記事には、共通点があります。まず、どんな医療行為をしたか、ということが書かれています。
どのような行為が違法行為だったのか、とうことですね
患者さんへの問診や診察、そして、診断と投薬です。明らかに医師でないとしてはならない行為としては、診断と投薬があるのかなと思います。
問診と診察は違法行為かどうかは微妙ですね
でも、資格のないものが許されてない行為をしたことは外形的には違法行為そのものですが、興味深いのは、それらの違法な医療行為で結果として「実害」を受けた患者さんが普通いないことです。誤った診断で誤った投薬を受けた、病気を見落として手遅れになった、などの、傷害罪などに問われるかもしれないようなことは起きないようなのです。逮捕された偽医者たち、外形的には明らかな違法行為をしていても、その内容からみると、患者さんの問題解決にきちんと対応できていたようなのです。
だからといって、無罪、ということにはなりませんが
それから、この点が、今までの偽医者のニュースで必須なのですが、受診していた患者さんの驚きの声です。「まったく、本物の医者と思っていた」「偽物だとはわからなかった」などの他、「とても親切だった」「丁寧に診察してくれた」「しっかりと話を聞いてくれた」などの、まるで、名医の評判、のような声です。しかし、これは、逆説的ですが、もちろん、当然のことなのです。
偽医者をやろうと想像してみればわかりますが、一番、大事なことは、「バレないようにすること」ですよね
だから、患者さんにバレないよう、とても親切に、腕が良いように、対応することになるはずなのです。たぶん、自分の能力では対応できそうにもないことからはうまく避けているはずです。「私は内科なので外科は無理です」とか「内科とはいえ、消化器科ではないので、もう、胃カメラはしません」とか、うまく言い逃れをするのです。特に手技的なものは、バレやすい。
バレたら大変だから
また、犯人は、通常、まったく医療に関する資格を持たない人が多いです。でも、受け取っていた報酬は、一人前の医師と同じ額であることが普通です。安かったら、偽医者だから、と、疑われることになるかもしれない。
バレないようにすることが一番大事ですから、たぶん、報酬は本物の医師と同じだけを要求するはず
これらの点は、いままでの偽医者の新聞記事では、まるで、コピーをしたかのように同じです。ところが、今回の事件は、ちょっと違うのです。
何が違うのか
以下の点が違います。1 患者さんに実施した医療行為の内容:皮膚の膿を切開して排膿するという、小外科手術を実施している。処方をした偽医者はめずらしくありませんが、切開排膿とはいえ外科手術です。
メスを他人の体に入れるのは勇気が要りますよね
これは、次の第2の点が関連しているのかもしれません。2 犯人は、まったくの素人ではなく、准看護師であるということです。
切開排膿ぐらいは見聞してできるかもしれませんね
さらに、医師である院長は「准看護師の業務をさせていた」と言っている点です。
不思議ですが、この点は、今後の捜査で明らかにされていくことでしょう
3 報酬が安いのではないか という点です。いままでの偽医者では、年収1000万から2000万ぐらいだったと思います。今回の偽医者は報酬が安い。看護師より少しよいぐらいです。なにか違和感を感じます。
この点も、今後の捜査で明らかにされていくことでしょう
無資格医業:「腕のいい医師」の評も 容疑の男逮捕 大阪
医師免許がないのに診療行為を繰り返したとして、大阪府警曽根崎署は2日、大阪市北区、准看護師、**容疑者(44)を医師法違反(無資格医業)の疑いで逮捕した。同署によると、容疑者は診療所の勤務医として、「丁寧な診察で腕がいい」と患者の評判も良かったという。
同署は診療所の院長らからも事情を聴く方針
逮捕容疑は2008年5月27日〜今年2月10日、同市北区の内科クリニックで、患者の女性(19)を診察し、耳たぶのうみをメスで取り出すなど、計4回にわたって診療行為をした、としている。容疑者は容疑を認めている。曽根崎署によると、容疑者は今年3月までの約4年間、この診療所に勤務し、月給30万〜40万円を受け取っていた。診療所の男性院長(61)は取材に「(梅津容疑者は)准看護師として採用、准看護師の仕事を適切にさせていた」と述べ、違法性を否定した。一方、この日、診療所を訪れた同市都島区の男性患者(62)は「(容疑者は)面倒見がよく、診断も早く、薬の処方も適切で、いい先生(医師)と思っていた」と驚いていた。映画「ディア・ドクター」をみてきました。今日は、夏休みを利用して、近くの名画座でやっているディア・ドクターをみてきました。全国封切りのときから、主演の鶴瓶さんやこの監督さんのことも興味を持っていますので、見たかったのですが、チャンスがなく、「あ〜、まな、DVDかなあ」と、諦めていたのですが、最近、尊敬している先輩の先生が、それも、2人の先生から別々に、ぜひに、と薦めていただいたので、思い切ってみてきました。溜まっている仕事もあるのですが、すみません。でも、とても、良かった。観にきて、良かった。
とても、ていねいに作られていたし
実は、盛りだくさんなぐらいに、たくさんのテーマが織り込まれているのですが、うまく、それを処理していることに感服しました。原作、脚本も、この監督が担当されたそうです。今後の自分の生き方にも、大きな影響を与えてくれる映画となりました。
「映画って、ホントに素晴らしいですね
みなさん、オススメです。いつも、学生たちに「医療倫理」を講義するとき、偽医者の話をするのですが、その題材としても、非常に好ましい映画です。
この映画を観る前には、ぜひ、「ドク・ハリウッド」も観ておきましょう
日曜日は、県内の主な研修病院の合同試験会
日曜日は、県内の主な研修病院が、合同の試験会を行います。同じ日に、同じ場所で、マッチング病院の試験や面接を行うことで、受験生側の便宜を図ろうという趣旨で、卒後の臨床研修が必修化されたときから、ずっと、継続して行って来ています。今年の会場は、うちの大学で行うことになっています。うちの大学には、チュートリアル教育のための小部屋は30部屋ほど用意されており、各病院が同時に面接試験を実施するのに都合が良いということもあります。複数の病院に応募していることが普通なので、その面接の時間調整などもなかなか、毎年、大変なのですが、学生たちが、日頃の実力をきちんと発揮できるよう、そして、志望する病院をすべて受験することができるよう、細心の注意をして、時間の割り振りを行っています。さきほども、試験会場や面接会場の下見にきている6年生がいました。
いつも、勉強した部屋なのだから、下見する必要はないんじゃないかと、笑いながら、声をかけたら、「でも、下見をしておきますと、緊張がほぐれるのではないか、と、このように思ったので」
と、笑いながら答えてくれました。リラックスできているようなので、安心しました。
医療観光:経産省が後押し 外国人向け調査開始
厚生労働省の「聖域」である医療界に経済産業省が手を突っ込む、というニュースでしょうか
医療が、昔から、サービス産業の重要な一つの柱であることは間違いありません。「医療費亡国論」の、国民医療費が上がることが、国の経済にとって、マイナスだという論調には賛成できないのです。雇用も創出しますし、様々な資材も使いますから、それは「消費」そのものですし、また、患者さんが改善したり、健康度が上昇することは、国民の幸福度の向上につながるからです。医療費についての、国の経済統計の取り方に間違いがあると思っています。
それは、ともかく
医療サービスという構図に、どのようにしてビジネスのモデルを構築するのか、ということについて、我々医師も、頭を柔らかくしなければならないのかしら
早速、中国語やロシア語を勉強しなければならないのかな
医療観光:経産省が後押し 外国人向け調査開始
経済産業省は、外国人が日本の医療機関で健診や治療を受ける「医療観光」を後押しするため、病院や旅行業者などによる実証調査を秋にも始める。
通訳や海外への情報提供など、受け入れに伴う課題を洗い出し、「医療観光」の環境整備に役立てる
健診などの医療サービスと、温泉やゴルフといったレジャーを組み合わせた「医療観光」は、外国人客の有力な誘致策として韓国やシンガポールなどが力を入れている。例えば韓国は、医療法を改正して外国人の治療費割引を可能にするなど、政府が全面的に誘致を後押ししており、2008年は日本人を中心に約2万5000人を受け入れた。2012年に10万人規模に拡大させる戦略だ。経産省によると、日本は高い医療技術がありながら、受け入れ態勢の不備や海外での認知度の低さから積極的に取り組む病院は少ないという。独自の医療プランで誘致に乗り出した病院や旅行会社も一部あるが、国外でのPRなど医療サービス以外での難しさに苦労している。
経産省は、外国人客の受け入れが増えれば、サービス産業としての医療の活性化につながると判断
国立がんセンターや東大病院など東京都内の主要病院が参加する研究会を発足させ、実証調査の実施を決めた。
9月にも、複数の医療機関による共同事業体と、旅行業者などでつくる支援センターを設立
国内の患者の診療に影響を与えない範囲で、中国やロシアなどから富裕層を中心とした外国人客を実際に受け入れ、課題を検証したうえで年度内に報告書をまとめる。経産省は「医療はサービス産業の一つの柱となりうる。実証調査を国際市場開拓につなげたい」と話している。麻薬や大麻の中毒者は、医師国家試験に合格しても、医師免許はもらえないことになっている。
よく、勘違いをしている学生がいるので、何度も強調しているのですが、「医師国家試験に合格しただけでは、医師ではない」
くりかえしますが、医師国家試験に合格しただけでは、医師免許はもらえないのです。
法律の規定をみてみましょう
医師法 第2条【医師の免許】
医師になろうとする者は、医師国家試験に合格し、厚生大臣の免許を受けなければならない。
第6条【免許の賦与、医師免許証、医師の届出義務】
(1)免許は、医籍に登録することによつて、これをなす。(2)厚生大臣は、免許を与えたときは、医師免許証を交付する。(3)医師は、省令で定める2年ごとの年の12月31日現在における氏名、住所(医業に従事する者については、更にその場所)その他省令で定める事項を、当該年の翌年1月15日までに、その住所地の都道府県知事を経由して厚生大臣に届け出なければならない。これは、「医師国家試験に合格した人」と「医師免許を持つ人」が同じではないことが規定されているわけです。医師になりたい人は、まず、医師国家試験に合格しなければなりませんが、合格すれば、そのまま、医師免許がもらえるのではありません。
では、どういう人が医師免許がもらえないのか、規定をみてみましょう
左の各号の1に該当する者には、免許を与えないことがある。
1 精神病者又は麻薬、大麻若しくはあへんの中毒者
2 罰金以上の刑に処せられた者
3 前号に該当する者を除く外、医師に関し犯罪又は不正の行為のあつた者
相対的欠格事由というのは、「与えないことがある」ということで、与えるかどうか、厚生労働大臣
(つまり、厚生労働省ね)が、個々の事情を応じて判定する、ということです。
これを裁量と呼びますね
学生たちには、このように説明しています。精神病については、また、別の考え方があると思います。不当な差別があってはいけません。
でも、麻薬や大麻に関して法律違反があるともらえないことがあるかもしれないこと、特に、海外旅行やインターネットなどで、遊び半分、興味半分であっても、絶対に、このようなモノに近づいてはいけないと
(ただし、「中毒者」という規定が問題になるかもしれません。罰金刑:道路交通法違反の赤切符すなわち略式起訴の罰金の命令も、略式起訴というのは、起訴や裁判に関して手続きを簡素化しているだけであり、法的には、正式な罰金刑と同じなのです。医学生たちには、いつも、「轢き逃げ犯」は厳しいだろうと、言っています。
なぜなら、怪我をしたり、生命の危険がある方を放置して、自らの保身を優先する行為は、医師としてあるまじき行動だと容易に判断できると思われるから
道路交通法違反以外では、児童ポルノやわいせつ関係が心配ですね
最近、これらの犯罪に対する、社会の眼はかなり厳しくなってきており、医師にふさわしくないと判断される可能性があります。医師に関し犯罪や不正:この規定が、一番、念頭に入れているのは、「偽医者」のことだとされています。50年ぐらい昔、医学生が、病院で「医師として」アルバイトをすることが行われていたことがあります。
今では考えられないですが、それだけ、医師不足だったのですね
患者さんの側も、風邪の投薬や、切り傷の縫合、単純な骨折の整復固定、などは、医師の忙しさに気兼ねもして、ホンモノの医者でなくて「医学生」による診療でもよい、と、受け入れられていたようなこともあったようです。まあ、昔と違って、今は、医師として違法アルバイトする医学生はいないでしょうけれど、最近は、こんなことが問題になるのではないかと心配しています。
「インターネットで、海外のサイトなどから、日本では未認可の医薬品を個人輸入して使用すること」(これも、自分だけが使うのと、他の人にそれを譲り渡すこととの間に、大きな違いがあるかもしれません)
おそらく、医学生が、医薬品をインターネットなどで、他の一般の人たちに、違法に医薬品を譲り渡すようなことをしていたとすれば、まず、医師免許はもらえない可能性が高いですよね
いずれに該当した場合でも、裁量権の問題があるので、納得がいかない医学生は、どうすればよいかと言えば、厚生労働大臣に異議申し立てを行ったり、最終的には、国を相手に裁判を起こすことができるとは思います。たとえば、このように主張するのかもしれません。「私は、確かに、以前に、大麻を吸引して逮捕されたことがある。
しかし、私は、それらの中毒者ではないので、医師免許の欠格事由にはあたらない」と
しかし、どっちにしろ、面倒なことになることは間違いありません。医師をめざす医学生の方は、十分に注意しておいて下さい。「最初に小さな船に乗ると、ヘンなクセがついて、なかなか消えない。旧日本海軍の士官だった方の手記にこんなことが書かれていました。「士官候補生の教育では、最初の学校を出たのち、現場に配属となって、訓練を受けながら、いろんな先輩たちから指導を受けていく。その最初の船は、やはり、戦艦などの大きな船がよいとされていました。
というのは、最初に小さな船に配属になると、ヘンなクセがついてしまい、しかも、それはなかなか抜けないので
その方は、成績優秀で、戦艦に配属されたとのことでしたが
最初の成績順位が、ずっとついてまわるというのも、なんだか、怖いというか、閉鎖的な人事につながる危険があると感じますが、ヘンなクセといういうのが、ネガティブなニュアンスがありますが、逆に、よいクセがつく可能性もあるかもしれません。
ただし、その確率は高くないのでしょうね
このことは、よい指導者が、大きな船の教育担当になっているかどうかではなくて、大きな船には、毎年たくさんの新人が配置されるから、指導のマニュアルやノウハウが蓄積されている、ということなのかもしれませんね
次世代の優秀な司令官を生み出したいということでは、今の研修医教育にもつながる普遍的なことがあるかもしれません。
長寿を心から喜べる国に戻れたら
日本人女性の平均寿命は、世界一を継続したそうです。男性も、トップレベルです。人口の大きさを考えれば、トップと言ってもいいかもしれません。すばらしいことだと嬉しく思うのは、単純すぎる、と言われてしまいそうな、この国の現状があります。でも、このブログで何度も書いていますが、この国の医療費はもっともっとかけてもよいと思います。諸外国と比べても、格段に安上がりなのです。もちろん、国民は医療機関に受診することを極端に抑制されていたり、躊躇しているような国ではないし、そして、世界一の寿命を誇っています。
すばらしい医療制度だと、WHOからもお誉めいただいているのですよね
それでも、60年、50年前は、平均寿命は50歳代だったのです。「人生50年」は、織田信長の頃だけではなく、つい、この間までのことだったのです。
外来に歩いて来られるような、90歳を超えた患者さんに、「お元気ですね
長生きでよろしいですね」と、笑顔で話しかけると、多くの場合、やや表情を曇らせながら、「長生きしたって、いいことないよ」、「若い人たちに迷惑かけるから、長生きはよくない」って、言われてしまいます。
「そんなこと言ったらバチがあたりますよ
長生きしたくてもできない人もいるのだし
総理大臣の表彰をもらえるように、がんばりましょう」
100歳になったら、内閣総理大臣の表彰があるそうですが、いつも、そのことを言って、長生きをおすすめしています。
「連れ合いも召されたから、もう、早く、あの世に行きたいなあ」って、抑うつ的な反応の場合も、「確かに、最愛の妻に先立たれて、寂しいのでしょうけれども、あまりに早くに天国に行ったら、”なんで、こんなに早くに来たの
”って、怒られちゃうよ」などと、冗談まじりに返答するようにしています。
とにかく、長寿を心から喜べる国に戻って欲しいなあ
臓器移植法:参院13日にも採決 修正A案含む3法案で
参議院での臓器移植法の改正案の審議、なかなか、興味深い経緯をとっています。
「臓器移植のドナーとなる場合にだけ、脳死を人の死とする」という現行法の規定が明文化して復活しそうですね
13日に、参議院で採決の方向だそうです。過半数で可決された法案が出れば、そのあとの法案は採決しないというルールでやるようです。
この場合、どの順序で採決するのか、がとても大事ですね
その順番は、修正A案、A案、子ども脳死臨調設置法案、の順序だそうです。
臓器移植法:参院13日にも採決 修正A案含む3法案で
臓器移植法改正案の参院採決の流れ
参院厚生労働委員会は9日、臓器移植法改正案についての質疑をした。質疑の後、辻泰弘委員長(民主)は審議の終局を宣言し、委員会審議は事実上、終了した。与野党は同委員会での採決を省略し、10日の参院本会議で中間報告をしたうえで、13日にも同本会議で採決する方向で調整している。
質疑をしたのは、脳死を一般的に人の死とし、家族の同意があれば、現行法が認めていない15歳未満の子どもから臓器摘出が可能となる「A案」(衆院通過)と、現行法の枠組みを維持したうえで、内閣府に臨時調査会を設置して子どもの臓器移植について検討する「子ども臨調設置法案」の2法案
さらに、A案の脳死の考え方を現行法同様、「臓器移植の時だけ人の死」とする修正動議も出され、修正A案を含む3法案を採決することが決まった。
参院本会議ではまず修正A案を採決し、可決されれば衆院に回付
衆院が修正に同意すれば成立する。一方、参院で修正が否決されれば次はA案を採決し、可決すれば成立するが、否決されれば次は臨調設置法案を採決する。可決すれば衆院に送付される。臓器移植法改正案のA案には、「脳死を人の死とする」とは明確に書かれていない。注意深く、臓器移植法改正案の国会審議の行方をみています。ところで、衆議院で可決されたA案(河野案)ですが、「脳死を人の死」と、明確に明文化されているわけではないのです。医師は、次の各号のいずれかに該当する場合には、移植術に使用されるための臓器を、死体(脳死した者の身体を含む。)から摘出することができる。
一 死亡した者が生存中に当該臓器を移植術に使用されるために提供する意思を書面により表示している場合であって、その旨の告知を受けた遺族が当該臓器の摘出を拒まないとき又は遺族がないとき
二 死亡した者が生存中に当該臓器を移植術に使用されるために提供する意思を書面により表示している場合及び当該意思がないことを表示している場合以外の場合であって、遺族が当該臓器の摘出について書面により承諾しているとき
(引用おわり)
「現行法と同様、臓器移植の場合だけ、脳死を人の死とする。」とも、読める。非常にあいまいだと思います。人の死に関することは、とても大事なことだと思いますが、非常にあいまいな規定だと思います。なお、「心臓死をもって人の死とする」という法律もありません。
これは、法律で定める以前のいわずもがなのことだったからだと思いますが
なかなか、難しい問題だと思います。私は、日本国民の多くが、「脳死は人の死である」と、確信している状況にはないと思っています。これは、実際に、死亡宣告をする業務についている者としての実感です。もっともっと、国民全体での議論が必要と思います。
アメリカには、検視解剖を事業とする民間企業もあるのだなあ
アメリカという国は本当にすごいですね
何がすごいって、マイケル・ジャクソンの死因を巡って、遺族が、警察などの公的機関の検視解剖を信じず、民間企業に解剖を依頼したという。
結果が異なれば、裁判で争うための証拠にもなるのでしょう
しかし、そんなことを請け負う民間企業があるなんて
ちゃんとビジネスになっているのですね
その企業で働く医師もいるはずだよね
どんな医師かな
(国民が武器を保持して持ち運ぶ権利は邪魔されない)
これは、強盗などから心身と財産を守る権利と、平和な日本では思われていますが、この考えの根底にあるのは、自分たちの政府を信じないという考えです。自分たちの政府が、自分を不当に逮捕しないように、身を守る権利がある、と、憲法に書いてあるのです。基本的に、権力を疑う考えが根っこにあります。ところで、ニュースをみていたら、マイケル・ジャクソンの主治医も登場していましたが、ゴールドに輝く、ドイツ製の高級車に乗っていました。
まあ、そんなに、珍しい車ではなかったけれど
その車が、調べるために運ばれていました。この主治医が何か重要な情報を持っているのではないかと言われています。この主治医は、マイケル・ジャクソンがベッドの中で呼吸停止状態でいるのを発見したそうですが、そのとき、わずかな脈があったと言っています。つまり、呼吸は停止していたとしても、心臓は拍動していたことになります。
これは、重要な情報ですね
自分がその場にいたとき、最善のことができたかどうか自信はありませんが、医師が心肺蘇生術を行うのであれば、かなりの有効性があったはずと思いたい。
もちろん、気管内挿管やアンビューマスクは持っていなかったのかもしれませんが
それから、主治医が、鎮痛剤を注射していたというところが、記事でも強調されています。これらの薬は、もちろん、鎮痛剤としてとても有用ですが、副作用には呼吸抑制などもあります。末期癌の患者さんでもなければ、患者さんの自宅で、医師がこれらの薬を注射するなんて、日本では考えられません。
それだけ、マイケル・ジャクソンの疼痛が厳しかった、ということなのかもしれませんが、これらの薬には、やはり、どうしても、精神的および肉体的な依存性もありますね
今後、どうなるのかな
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医学部入試 : 医学教育でのひとりごと
医学教育でのひとりごと
都会からの医学生に、この地域の研修医として残ってもらう一番効果的な方策は、結局、地元の女性との合コン
医学部入試から卒後臨床研修まで、医学教育全般に携わっている専任教員のひとりごとです。
「10分間の面接やそこらで、君たちのかぶった猫の仮面が剥がれるわけがない」
この春、受験を無事に突破した1年生と話す機会がありました。うちの大学では、入試で面接を課しています。この春の入試では、面接点を点数化して、加点する形になりました。彼らには、大手予備校が情報提供を求めてアプローチしているようです。各自の入試の成績は合否に関係なく、要求があれば開示することになっていますが、皆、開示を求めると言っていました。
「どうして、開示を求めるの
予備校へ情報提供
「そういう学生もいるようですが、僕は違います。自分の成績が単純に知りたいだけです。
そういうものかな
記念というような意味もあるのかしらね
学生の方から質問がきました。
「先生、面接でどのぐらいのことがわかるのですか
うーん、厳しい質問です。
根本的質問かな
一般的なことしか答えられないよね
しかも、こちらの手の内を明かすようなことはできない。
そんなことを話したら、大手予備校経由で、来年の受験生たちへの影響がある可能性が高いし
「君が行っていた高校の進路指導の先生や、あるいは予備校では、どのようなことを言っているの
と、逆に質問を返してみました。「予備校の面接指導の先生は、はっきりと、こんなことを言っていました。
”10分やそこらの面接時間で、一体、何がわかるんだよね
そんな短時間の面接で、君たちがかぶっている猫の仮面が剥がれるわけがない。他大学を受けた友達は、本当にそうだよ、って、言っていました。
短時間の、特別な条件下での、事前に用意された範囲内を超えない、問答のやりとり
受験生の側は、かなり周到な準備をしていることが当然のようです。
もし、面接の実態が、そんなことであるなら、そこで評価されるものに、どれぐらいの意味があるでしょうか
大学側はしっかりと入試選抜の工夫をしていかねばなりませんし、また、受験生の側も、将来、医師という職種に就くことについて、ちゃんと考えて志望してもらえたらなあって、思っています。
「地元の医学部をめざすべきか、それとも、伝統校の他学部を」
地域の医師不足から、地域社会をあげての「医学部進学熱」が高まっているように思います。行政や病院側だけでなくて、その地域に所在する大学医学部はもちろんですが、さらに、高校教育の現場も巻き込んでの大きなムーブメントになっています。
本人と家族の問題だけではなくて
多感な高校生たちが、いくら、自分の人生、自分の進路決定だ、と、思っても、やはり、多くの高校生、受験生にとっては、その決定にいたる過程に、周囲の大人たちや社会の価値観の変化、などが大きく影響することは間違いありません。彼ら一人一人の進路選択が、地域社会にとっても、本人にとっても、よいものであれば、つまり、目的が合致するものであれば、これは、幸せなことだろうと思います。
さて、地域社会の将来を考えたとき、その地域の医師不足を考えて、医学部に進学すべきか、しかし、それだけの学力があれば、通常、都会の伝統校の医学部以外の学部なら合格できる成績かも
そのような大学を卒業して、たとえば、国家公務員の上級試験や司法試験の合格をめざしたり、あるいは、経済学修士や外国語履修のために留学をしていく、などの進路を取ることも選択としてありますね
医師になるだけが、地域社会に貢献することではありませんよね
中央官庁や大企業などで働きながら、自分の出身地域のことも考える、というのも、地域社会への貢献になると思います。いや、もっと視野を拡げて、小さな地域社会だけでなくて、日本という国や、世界をまたにかけて活躍し、日本人だけでなくて人類全体の幸福につなげてもらうことも、すばらしいことだと思います。今、高校の教育現場では、優秀な高校生たちを、地元の医学部に進学させることが競うように行われているようです。本当は医師になりたいとは思ってないのに、試験成績や偏差値が良いから、というような理由だけで、医学部をめざすことになるような高校生や受験生がいたら、入学後の6年間の医学の学習は本人にとっては苦痛でしかないかもしれません。
それは、本人に気の毒だし、そういう医師に診てもらうことになるなる、将来の患者さんたち(自分も含めて
笑)にも失礼なことかもしれないなあって、思います。私は、医学部入学後の学生たちを相手にしていますが、意に添わない進路選択、というか、医学学習の覚悟が明確でない医学生の方々もたくさん見てきました。みんな、苦しんで、葛藤していました。
なんとか、現実との折り合い、あるいは、社会からの期待に応えることに気づいて、立派な医師になって行った方がほとんどですが
そりゃ、優秀とされる方が進路選択してくれることがうれしいです。