内腔閉塞の原因の多くは虫垂結石ともいわれる糞石です(腸管内細菌の二次感染や腸管壁の血行障害が引き起こされて生じると考えられています。
糞石などが閉塞の原因になります)
ほかにも、異物(果実の種子、魚骨など)や、ウイルスや細菌感染など、なんらかの原因により虫垂管腔の閉塞が起こり、さらに虫垂管腔閉塞下での粘液分泌が管腔内圧を上昇させ、それにより血行障害、浮腫をきたす(カタル性虫垂炎)といわれています。これの急性炎症は急性腹症のなかでも頻度の高い疾患です。小児・老人では典型的な症状を欠くことがあり、処置の遅れが重篤な病態を招くことがあり、速やかな対応が要求されます。
虫垂炎の診断
虫垂炎の典型例では上腹部痛、臍上部痛で始まり、次第に右下腹部に移行し同部に限局した痛みになることが多いです。腹痛は持続的なことが多く、歩行による痛みの増強を認めることもあります。悪心、嘔吐、食欲不振などの消化器症状を伴いますが、便通に関しては症状に応じて便秘や下痢を生じることもあり、一定の傾向はあまりありません。また発熱を伴うことが多いですが、その大半は37°C前半です。進行例では38°Cを超える場合もあります。また、急性虫垂炎では腹部所見が診断の決め手となることが多く、手術適応を決める際には特に重要です。所見としては右下腹部(McBurney点:臍と右上前腸骨棘を結んだ線の外側1/3の点)に限局する痛みが特徴的ですが、虫垂の存在部位により症状の発現部位も移動することがあります。特に、虫垂が盲腸背部に位置するときには所見が不明瞭となり注意を要します。炎症が高度になるにつれBlumberg徴候(腹壁を圧迫し急に離したときに生じる痛み)、筋性防御(軽度の触診の刺激で反射的に腹壁の筋緊張を生じること)といった腹膜刺激症状を呈するようになります。穿孔を生じた場合、その多くは限局性腹膜炎症状を呈しますが、汎発性腹膜炎を呈した場合には腹部全体に腹膜炎症状がみられます。検査では、採血検査、腹部X線検査、超音波検査、CT検査などを行います。採血検査では白血球の増加、核の左方移動、CRPの上昇などを認めます。重症例では白血球の減少をきたしている場合もあります。腹部X線検査では糞石を認めることがあり、この場合の診断は比較的容易です。また本症により回盲部に炎症が波及した場合、回腸部のガス貯留を認め、これは本症の診断の参考になります。超音波、CT検査は、虫垂の腫大、壁の肥厚、糞石、腹水、膿瘍の有無などの診断に有用であり、また虫垂炎の診断のみならず他疾患との鑑別にも有用です。超音波、CT検査とも中等症以上の症例で特に有用となっています。
虫垂炎の治療
虫垂炎の治療としては、以下のようなものがあります。腹膜刺激症状が軽度な場合などは、入院、絶食、十分な補液と抗菌薬投与で慎重に経過観察を行います。症状や検査結果の増悪がみられた場合は直ちに手術を行うことが望ましいです。腹膜刺激症状が明らかな症例は、原則的に外科的治療の適応となります。虫垂炎を繰り返している症例も手術を考慮すべきです。また筋性防御や腹膜炎症状を呈している症例は緊急手術が必要となります。手術は全身麻酔または腰椎麻酔で虫垂切除術を行う。腹腔内の状況に応じて洗浄、ドレナージを加える。最近は整容性、低侵襲性、低創感染性などの利点から腹腔鏡下虫垂切除術も増加してきています。急性虫垂炎は初期の段階で適切な診断と治療を行うことにより比較的短期間に治癒する疾患であるといわれています。しかしながら、初期段階の判断を誤ることにより容易に重症化するため治療方針の決定には慎重であるべきと考えられます。
上記のチェックリストを参考にして、まずはしっかりと、食物繊維を多く摂るなど、食生活を見直すことなどを心がけてはいかがでしょうか
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胃痛、腹痛の原因は刺身の寄生虫だった−アニサキス症
以下は、外科医のつぶやき「新鮮さがリスクとなる “アニサキス胃腸症”」との記事に掲載されていた内容です。最近、知人が突然の腹痛で大病院へ入院し、CT検査で腹膜炎と診断され、緊急の試験開腹手術を受けた。その話を聞いて、T病院の外科部長時代のことを思い出した。ある土曜日の夕方、わたしの携帯電話に友人のKさんから伝言メッセージが入っていた。
「先生ごめん、昼食べたものが悪かったのか、腹痛が次第に強くなって、先生の病院の救急部へ行ったら、内科病棟へ入院させられたよ、どうしよう」
突然の激しい腹痛の場合、外科手術をしなければ大変なことが起こることがある。わたしは即座に病院へ駆けつけた。病棟当直の内科の医師の話では、レントゲン検査とCT検査で腸炎と腸閉塞の疑いとのことであった。病室へ入ると、点滴を受けながら気弱そうな表情をしてKさんがベッドに横たわっていた。
「Kさん、どんな感じですか」とわたし
「いや~、ゴルフ場の昼食でカツオのたたきを食べたんだけど、その後、腹が痛くなって」とKさん
「今はどうですか」「少しましになってきた。
内科の先生は鼻から管を入れるって言ってたけど
レントゲン写真では通常、小腸の腸管内のガス像は写らない。が、腸の一部に強い刺激を受けると、ストライキを起こしたように小腸の動きが止まり、ガスがその部分にたまってくる。腹部断層のCT検査では、ガスがたまっている近くの小腸壁が一部、分厚く見える。
わたしの見立ては、やはり食べたもの、特に刺身が悪さをしていると思うよ
手術の必要性は今のところないようだけど、明日も日曜で病院はお休みなので、内科と外科両方で診させてもらいます。
食事も水分もとらないようにして点滴で経過を見ましょう
今のところ鼻からの管は入れずに観察します」と、私はKさんに説明した。血液検査の結果、小腸のアニサキス症と、Kさんの診断が確定したのは、退院した数日後だった。
アニサキス症とは
アニサキスは数ミリの白い糸状の虫で、多くの魚類やイカなどの内臓に寄生している。そして、魚が死ぬと、身の危険を察知して内蔵から逃げ出し、刺身となる身の部分に丸くなって潜む。最近は物流が発達し、イキのいい状態で生食できる魚が食材として利用できるようになった。おかげで寄生虫もイキのいい状態でわたしたちの口まで届くようになったという訳だ。実は、わたしもこの病気のお世話になったことがある。台湾の製薬メーカーの社長さんが日本へこられ、その日の夜、一緒に懐石料理をいただいたときのことである。刺身は鯛とひらめ、イカだった。当然2次会もお付き合いするべきだったのだが、何か体調がおかしな感じがしたので失礼した。帰宅して早めに床に入ったわたしは突然の腹痛で目を覚ました。
「痛い、痛い、何でこんな痛みが
、ストレスによる胃酸過多か」と自問しながら胃酸抑制剤を飲み、さらに牛乳を飲んで様子を見ることにした。しかし1時間後、2時間後、3時間後と定期的に、左上腹部の1箇所にくぎを刺してさらにグイグイとねじくぎを回しているような痛みが数分間続く。ストレス性の胃炎や胃潰瘍だとしたら、通常の鎮痛剤を飲んだのではさらに胃を荒らすと思い、市販の鎮痙剤を飲んだが、それでも痛みは治まらない。ふとそのときKさんのことを思い出した。
刺身を食べて突然の腹痛、そして痛みはピンポイント
アニサキスか」
朝一番、後輩が病院長をするW病院へ連絡し、胃カメラをお願いした。
「W先生、昨夜から腹痛で
刺身を食べて、痛みはピンポイント、おそらく胃のアニサキスと思う」とわたし
「わかりました。すぐに来てください。
午後一番で緊急胃カメラを準備しておきますので」とW先生
アニサキス症は内臓幼虫移行症の一つであり、生きたアニサキス亜科幼線虫を含む海産魚介類を摂取後、これらの幼線虫が消化管壁に刺入することにより発症します。本症は、食道、胃、十二指腸、小腸、大腸の全消化管において発症しますが、胃の頻度が高いです。原因となる魚介類のうち日常よく遭遇するのは、サバ、イカ、アジ、イワシ、サンマ、タラ、カツオなどです。アニサキスの成虫はイルカ、クジラ、アザラシ、トドなどの海棲ほ乳類の胃に寄生する。海水中に糞とともに放出された虫卵は、第2期幼虫となりオキアミ類に摂取され、次いでタラ、イカ、サバなどに捕食され第3期幼虫へと発育します。ヒトのアニサキス症の発症は、第3期幼虫の寄生している海産魚類を生の状態で摂取することによりヒトの消化管に遊離し、胃壁などの消化管壁に刺入します。アニサキス症の発症には、虫体の消化管刺入に伴う即時型アレルギーが関与していると考えられています。病変部の病理学的所見としては、好酸球の浸潤、浮腫、充血、出血などがみられます。胃アニサキス症は原因食品摂取から2〜8時間で発症することが多く、心窩部に差し込むような痛みが出現し持続します。悪心、嘔吐を伴うこともあり、時に下痢、じん麻疹、吐血を認める。腸アニサキス症は、原因食品の摂取後、数時間-数日後に差し込むような痛みが臍部を中心に出現し、悪心、嘔吐を伴います。虫垂炎、腸閉塞、腸穿孔などと誤診されて急性腹症として開腹手術を受けることがあります。腸管外アニサキス症は、消化管を穿通し消化管以外の臓器に迷入し、さまざまな症状を起こします。肺、胸腔、肝、リンパ節、腸間膜、腹腔、皮下など体内のあらゆる所に認められます。また、アニサキス症は症状の強さで軽症型と劇症型に分けられる。軽症型は初感染時の虫体の刺入による機械的刺激の症状ですが、劇症型はあらかじめアニサキス抗原で感作されている場合に、再感染を起こし即時型過敏反応により消化管のれん縮と浮腫、肥厚、狭窄などが引き起こされることがあります。
アニサキス症の治療
同時にわたしは、S医科大学のK教授が論文発表をされていることを思い出した。その論文とは胃カメラ時に、少量の正露丸を水に溶かした正露丸水を用意し、胃カメラの横の穴から振り掛けると虫が動かなくなり簡単につまみ出せるというものであった。正露丸の主要薬効である木クレオソートが虫の動きを止めるというものであった。
ともあれW病院へ
「W先生、アニサキスは正露丸水が効くから」と言いかけたわたしの開いた口に、「はい、肩の力抜いてくださいね
心配ありませんから」とW先生は、胃カメラを挿入していく。わたしは言葉を失い、わたしにも見えるようにセットされた胃カメラが映し出す画像のモニターに見入った。モニター画面はわたしの食道のトンネルを通過し、胃の内腔を映し出す。モニターにいきなり飛び込んできた胃の壁には、隆起した胃粘膜、細く流れる赤い血、そして中央の出血部に白い糸状の虫が映し出された。W先生は何も言わぬまま、胃カメラの横の穴からワイヤー式で遠隔操作できるピンセットを操作し、虫をつまみあげた。胃カメラは数分で終了した。虫はすでに動きはなく簡単に取り除くことができた。わたしを含め身近な仲間が刺身を食べた数時間後、急激な腹痛で病院のお世話になった。わたしの場合、胃のアニサキス症であったが壁の薄い小腸では、腹膜炎や腸閉塞で重症化する場合がある。アニサキス症は、昔は漁村などに発生する、ある種の風土病であったが、生の食材が新鮮な状態で提供されるようになった現在、新鮮なほど、また高級料理ほど贅沢病として新たな病気のリスクとなっているのかもしれない。アニサキス幼虫に対して有効な駆虫薬はありません。劇症型胃アニサキス症の場合、内視鏡下に虫体の摘出を行います。腸アニサキス症では、対症療法を行いながら幼虫が死亡、吸収されることによって症状が緩和するのを待ちます。イレウス症状を呈する場合は、イレウス管にて減圧することで軽快することもありますが、外科的処置が必要となることもあります。
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C型肝炎で入院、治療を行っていた−オール巨人さん
C型肝炎の治療で大阪府内の病院に入院していた漫才師・オール巨人(58)が20日、自身のブログで退院したことを明らかにした。当初の予定通り21日に、広島・よしもと紙屋町劇場のライブで復帰する。15日に入院して治療を開始し、17日のブログで病名を告白した巨人は「住み慣れた我家に帰って参りました。天気も良いし体調も良好なので、何か仕事から帰って来た時の様です」とつづった。
(オール巨人が退院
ブログで報告)
C型肝炎とは
C型肝炎とは、C型肝炎ウイルス(HCV)感染により引き起こされる肝炎です。急性および慢性の病態を呈します。C型急性肝炎はA型やB型に比べて自覚症状が軽く、劇症肝炎になることはきわめて稀です。しかし、約 70 %と高率に慢性化します。C型肝炎は年余にわたって母子感染により細々と感染が続いていましたが、戦後の輸血および往診、予防接種などによりわが国に広く蔓延したと考えられます。また、多数の地域集積性があることから、いわゆる往診も含めた医療行為によって広く感染したと考えられます。HCVは血液を介して感染するため、HCVによる輸血後肝炎が高頻度にみられています。しかし、1989年にHCVが発見され、輸血用血液のHCV抗体検査が導入されてからは、C型輸血後肝炎は激減しました。C型肝炎はいったん慢性化すると自然治癒はきわめて稀であり、10〜30年の経過で肝硬変へ進展し、最終的に肝細胞癌を高率に合併します。C型慢性肝炎は一般にトランスアミナーゼの変動は軽度であり、多くの場合自覚症状を伴いません。しかし、長年の経過で徐々に肝病変が進展する疾患です。日本では慢性肝炎の中でC型肝炎の占める割合は70〜80%であり、頻度の点からも重要な疾患です。C型肝炎に関しては、世界には11グループ、28種類のC型肝炎が存在しますが、日本においてはジェノタイプ1bが約70%と最も多く、次いでジェノタイプ2aが約20%、ジェノタイプ2bが10%弱であり、これら三つのジェノタイプで95%以上を占めています。これ以外にはジェノタイプ1aが外国製の血液製剤を使用した症例にときにみられ、残りはわずかにジェノタイプ3bが存在します。感染例の約30%は自然治癒しますが、慢性化した場合はウイルスの自然消失はほとんどなく、肝線維化が緩徐に進行する。一般に20〜30年の経過で肝硬変さらには肝癌に至ります。肝線維化進展には感染時年齢、飲酒、性別(女性より男性が早い)、肝機能異常(トランスアミナーゼ値の変動)が関連します。最近、インスリン抵抗性や脂肪肝を合併する症例の進展速度が速いことが注目されています。肝線維化進展度の進行に従って肝発癌率が高率となり、肝線維化の程度が軽いF1では発癌は皆無ですが、F2では年率1〜2%、F3では年率3〜4%、肝硬変(F4)では年率7〜8%に及びます。これらの発癌率は、糖尿病や脂肪肝の合併例や高齢者ではより高くなります。さらに結節形成傾向が全体に認められる場合は肝硬変(F4)と分類します。
C型肝炎の治療
C型肝炎の治療としては、以下のようなものがあります。C型肝炎治療の究極の目標は、肝硬変への進展を抑止し肝発癌を予防することです。それにはまずウイルスの駆除が最も重要であり、完全消失例では肝炎の鎮静化はもとより肝線維化の改善・肝発癌の抑止が可能であり、生命予後の明らかな改善が得られます。ウイルスの完全駆除が期待できる治療は、IFN(インターフェロン)療法があります。治療終了後にHCV-RNA陽性が持続した場合でもALTの正常化が持続した例は生化学的著効(BR)とされ、ウイルス学的著効のみならず生化学的著効においても同等の肝線維化進展および肝発癌抑止効果が示されています。IFN(インターフェロン)の効果にはウイルス型(セログループ、ジェノタイプ)、ウイルス量(HCV-RNA量)、肝組織進展度が関連しています。ウイルス型が2型、ウイルス量が低値(アンプリコアモニター法で100KIU/mL未満)、肝線維化が軽度の症例ではIFNの著効率が高いといわれています。難治例である1b・高ウイルス量の症例を除けば、従来のIFN単独療法でもSVR率は比較的高率です。ジェノタイプ1bの症例に対するIFN単独療法の成績はウイルス量に規定され、500KIU以上になればIFN単独療法によるSVRはほとんど期待できないといわれています。可能な限りトランスアミナーゼを正常化ないし低値に維持することが、肝線維化進展および肝発癌抑止に有効です。IFNが第1選択薬ですが、その適応がないか無効な場合に、トランスアミナーゼの低下を目的として、強力ネオミノファーゲンシー、ウルソデオキシコール酸などを投与します。
本当は怖い鉄分の摂りすぎ
インターフェロン療法など薬の副作用でうつ病に
肝臓癌に対する生体肝移植とは
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扁桃炎の発熱と痛みに、やっと手術で終止符−保田圭さん
の保田圭が扁桃炎を患っていたことを明かし、朝日新聞紙上で3月2日から告白手記を連載している。
保田は"圭ちゃん"、"ケメ子"の愛称で知られ、彼女が卒業した2003年5月のさいたまスーパーアリーナでのコンサートは、モー娘
歴代最大動員となる2万8,000人を集めたほど、ファンに親しまれていた。
だが、彼女のモー娘
としての5年間は、デビュー当初から病との熾烈な戦いだったという。保田は手記で次のように明かす。「『サマーナイトタウン』の販売促進イベントに向かっていた。のどが腫れ、40度近い熱があった。仕事を休むように勧める医師に『どうしても行かなきゃいけないんです』と訴え、抗生物質と熱を下げる座薬を処方してもらっていた。車両のトイレで座薬を入れ、汗にぬれた服を着替えた。露出の多い衣装での野外イベントはまだ肌寒く、高熱の体にこたえた。スタッフやメンバーには隠し通した。
『体調の管理もできない人間』
そう思われたくなかった」
98年、保田の加入後初となるシングル「サマーナイトタウン」の発売時から保田は扁桃腺に異変を感じ、病魔に蝕まれてきた。
ルックスではほかのメンバーに敵わない分、パワフルなダンスと巧みなボーカルワークでファンを魅了してきた保田
プロ意識で周囲に悟られまいとするが、ついにダウン
医師からは「なぜこんなになるまで放っておいたのか
もう少し腫れがひどかったら、切開しないといけなかった」と叱られたという。さらに保田は次のように続ける。「のどに異変を感じるとすぐに抗生物質を飲み、なるべく早く受診した。数日後には高熱が出ることかわかっていたからだ。抗生物質がかばんに入っていないと、不安でしょうがなかった。ひどい時は月に2、3回も炎症を起こし、気づけば1カ月間ほぼ毎日、抗生物質を飲み続けたこともあった。
『だんだん腫れがひきにくくなっているな』
そう感じた」
その後、保田は扁桃を摘出し、手術は無事に成功したという。当時からのファンだという雑誌編集者は「そんなそぶりは、まったく見せていなかった」と話すが、保田のプロ意識の高さが伺われるエピソードだ。
現在は、舞台を中心に女優として活動を続けている保田
今年、三十路に突入するが、今後、彼女がどのような生き方を見せてくれるのか楽しみだ。
(人気絶頂期のモー娘
に隠された「座薬の日々」 保田圭が難病との戦いを衝撃告白)
扁桃は、そもそもアーモンドの種子の形に似ているため、アーモンドの別称である「扁桃」と命名されました。口蓋弓の中間にある陥没に位置する口蓋扁桃と舌根にある舌扁桃、咽頭円蓋にある咽頭扁桃はまとめてワルダイエルの咽頭輪と呼ばれます。慢性扁桃炎は、急性炎症の反復を原因とする慢性化した口蓋扁桃の炎症を指します。喫煙、塵埃といった持続する物理・化学的刺激、慢性副鼻腔炎なども誘因となります。ふだんの症状はないかあっても軽度で、咽頭不快感、異常感、微熱などがみられ、急性炎症を反復します。所見としては、扁桃の表面は肥厚し凹凸が著しく、前口蓋弓から軟口蓋にかけて発赤がみられます。腺窩内に膿栓をしばしば認め、圧迫すると膿汁が流出します。急性炎症を起こすと、悪寒戦慄を伴う高熱を発し、咽頭痛、嚥下痛を伴うことがあります。食事摂取が困難となり、全身倦怠感、頭痛、関節痛、頸部痛も伴います。耳への放散痛もみられることはあります。急性扁桃炎は、その所見から扁桃表層の比較的軽度の炎症である「カタル性扁桃炎」、扁桃陰窩に一致して炎症の著しい「陰窩性扁桃炎」、炎症が扁桃実質に及んでいる「実質性扁桃炎」の3つに分類されます。急性扁桃炎であっても、合併症を起こさなければ約1週間で軽快します。ただ、原因としてはウイルス性(ライノウイルス、コロナウイルス、アデノウイルス、インフルエンザウイルス、パラインフルエンザウイルス、コクサッキーウイルス、エコーウイルスなどがあげられる)の扁桃炎が最も多いです。急性扁桃炎の症状がいったん軽快した後、新たに高熱を発し、高度の嚥下痛を訴え、全身状態が悪化するときは扁桃周囲膿瘍を考えます。20〜30歳代に多く発生し、咽頭痛、嚥下痛、耳への放散痛、発熱、流涎、含み声が特徴的症状で、開口困難の頻度も高い。進行すると呼吸困難が生じえます。
扁桃炎の治療
扁桃炎の治療としては、以下のようなものがあります。合併症を起こさなければ約1週間で軽快します。安静を保つことが第一です。最も多いウイルス性の扁桃炎には特効薬はなく、補液、栄養管理、消炎鎮痛といった対症療法がとられますが、細菌感染の併発が多いので抗生物質投与は必要です。ウィルス性の扁桃炎には特効薬はなく、補液、栄養管理、消炎鎮痛といった対症療法がとられますが、細菌感染の併発が多いので抗生物質投与は必要となります。この場合の投与日数は5〜7日間程度です。EBウイルス感染が疑われるときには、ペニシリン系は皮疹を誘発するので避けます。また、現在の扁桃炎の反復に対しての扁桃摘出術の適応は論議のあるところですが、幼児期の扁桃炎による熱性痙攣誘発については絶対的適応とし、習慣性扁桃炎(年に4〜5回以上程度)、扁桃周囲膿瘍反復は相対的適応とみなされています。習慣性扁桃炎の扁桃炎罹患回数からの定義はなされていませんが、おおよそと了解されています。扁桃摘出をするとその後の発熱、咽頭痛の発作は激減してきます。しかし、長期経過をみると、小児では扁桃摘出にかかわらず、2年すると発熱・咽頭痛発作の罹患頻度は同じになります。ただし、9歳以降になっても反復する例、特に成人例では自然軽快はまずありません。そのため、手術により治療することが望まれます。
慢性扁桃炎に対し、扁桃腺摘出を行っていた−保田圭さん
扁桃腺の摘出手術を行っていた−保田圭さん
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GM〜踊れドクター 第1話「鎌状赤血球症の患者」
GM〜踊れドクター 第2話「両側下肢痛をきたした24歳女性」
肺癌で抗癌剤治療中だった−梨元勝さん
突然の頭痛で発症−くも膜下出血とは
急性膵炎で入院・治療していた−中川家・剛
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脳梗塞後、症候性てんかんと診断された75歳女性
読売新聞の医療相談室で、以下のような相談がなされていました。先日、75歳の妻が、自宅で呼びかけに反応しなくなり、救急車で運ばれたところ、「症候性てんかん」と診断されました。2年前に脳梗塞(こうそく)を患っており、心配です。この相談に対して、天使病院精神科・神経科科長である伊藤ますみ先生は、以下のようにお答えになっています。脳は複雑な電気信号のやりとりを行い、体をコントロールしています。しかし、何かの原因でこの電気活動が乱れると、いろいろな症状が起こります。これをてんかん発作といい、体の一部がけいれんしたり、意識を失ったりします。症候性てんかんは、脳の一部に何らかの病気があり、その場所の電気活動が乱れて起こる発作です。子供に多い病気ですが、60代以上の高齢者にも多いことが、最近わかってきました。てんかん発作を起こしたことのない高齢者が突然、発病した場合、脳梗塞や脳腫瘍(しゅよう)などの病気が関係していることが多く、奥さんも以前に患った脳梗塞が関係していると考えられます。ただ、はっきりした病気がなくても、症候性てんかんを起こすことは少なくありません。医師に症状を詳しく話し、脳の電気活動を測る脳波検査や脳の内部を調べるMRI(磁気共鳴画像)検査を受けて、原因が何なのか調べてみてください。てんかんとは、「種々の原因によってもたらされる慢性の脳疾患で、大脳ニューロンの過剰な放電に由来する反復性のてんかん発作を主徴とし、それに変異に富んだ臨床ならびに検査所見が伴う」とWHOでは定義されています。てんかん発作とは、「大脳ニューロンの過剰な放電に由来する、一過性の神経学的異常」と定義される。したがって、急性疾患に伴う一過性のてんかん発作は厳密にはてんかんとは呼びません。てんかんの中で脳腫瘍、脳炎などの病因が特定されるのが症候性てんかんです。発作の目撃情報を含む病歴、診察・脳波所見からてんかん発作型を診断します。次に、発作型と脳画像などの検査を総合して、てんかん症候群診断を行います。発作型とてんかん症候群分類は国際抗てんかん連盟による分類を用います。成人の症候性てんかんは局在関連性てんかん(部分発作)がほとんどであり、病因の診断を行います。てんかんの診断および治療に不可欠な検査は脳波検査です。脳波は常に覚醒時脳波、過呼吸と光刺激による誘発脳波と睡眠脳波を記録すべきです。複雑部分発作を呈す側頭葉てんかんでは、通常の頭皮上電極による記録では発作性放電がとらえられないため、特殊な蝶形骨誘導、鼻咽頭誘導を利用するのがよいとされています。本症の脳波所見としては、発作性放電と局所性異常、背景となる基礎波の異常がある。てんかんの特徴である発作性放電には、棘波、鋭波、棘徐波結合、多棘徐波結合、鋭徐波結合、高振幅徐波群発およびヒプスアリズミアがあります。局所性異常には部分てんかんの発作焦点を示唆する局所性棘波、鋭波があり、また症候性部分てんかんの局所性破壊病変を示唆する局在性徐波もみられます。特発性全般てんかんでは画像検査が異常となることはまずないですが、潜因性、症候性全般てんかんや局在関連てんかんでは、しばしば画像検査で異常がみられます。部分てんかんのうち、側頭葉てんかんはその内側海馬に病変をもつことが多く、冠状断で海馬のT2高信号域の有無を検査する。SPECTやPETでは発作時や発作間欠期の脳血流や脳機能の評価を行います。さらに、血液学的検査、生化学検査(血糖、電解質、Ca+2など)、血液ガス異常値の有無から症候性てんかんの鑑別を行い、また髄液検査で細胞数増多、蛋白上昇などから感染の有無を検索します。病歴、てんかん発作からてんかんが疑われ、脳波で明らかな発作性放電があれば本症の診断は確定します。そこで局在関連てんかんか全般てんかんかを診断します。さらにその病因を考慮し、特発性てんかんか症候性てんかんかを推定することが治療前に不可欠です。治療としては、以下のようなものがあります。治療は、発作を止める薬を飲むことです。抗てんかん薬などいろいろな種類があり、症状や検査からその人に合った薬を選ぶことが大切です。ほとんどの人は、比較的早く発作が治まりますので、必要以上に心配することはありません。ただ、再発することがありますので、発作がなくなってもしばらく薬を飲み続けて下さい。また、寝不足や過労は発作を起こしやすくします。
規則正しい生活を心がけるようにしましょう
抗てんかん薬は、単剤投与が基本です。発作を抑制できないときは投与量を徐々に増量し、副作用のため増量が困難な場合に次の薬剤を追加します。てんかん原性(てんかん発作の起こりやすさ)は患者個人によって異なります。例えば、少量の抗てんかん薬で発作が消失する患者もあれば,高用量が必要な患者さんもいらっしゃいます。部分発作、二次性全般発作ではテグレトールが、部分発作の第1選択薬として行われます。テグレトールで副作用がある場合は、デパケンかアレビアチンで治療を行います。テグレトールの投与初期には、皮疹、血球減少、血小板減少などのアレルギー反応に注意を要します。高用量ではめまい、ふらつきが出現しやすいです。アレビアチンでは、蛋白結合を競合する薬剤との併用は、遊離型フェニトインが増加するので総血中濃度が一定でも副作用が出現します。
てんかん発作
生後10ヶ月より痙攣くりかえす男児
頭蓋内腫瘍のため、てんかん発作を繰り返す3歳男児
嚥下性失神−サンドウィッチを食べ徐脈・脳虚血状態になる女性
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気胸で治療せずに先発ピッチングも−星野真澄さん
育成ドラフト1位で巨人に入団した星野真澄(25)が17日、支配下選手契約を結んだ。背番号「100」から「95」に昇格したルーキーは「素直にすごくうれしい。一軍でしっかり戦力にならないといけない」と笑顔で話したものの、会見後にはさすがにホロリときた。
原監督も「力で奪い取った支配下選手登録
彼は今年の新戦力という位置づけにいる。監督として心強い」と祝福した。
山口が今季から先発に転向
後釜となる中継ぎ左腕候補としてキャンプで頭角を現した。この日の広島戦が最終試験だったが、星野は動じなかった。
八回に3番手として登板し、1回を1安打無失点
前田、小窪から三振を奪って見事にテストをクリアした。この星野の存在を早くからマークしていたのが阪神だった。
62と封じ込められていたため、山口の先発転向を「後ろにいないのは大きい」と真弓監督は喜んでいたが、そこへ「山口2世」の出現
キャンプで星野を視察した阪神の古里スコアラーは「チェンジアップの精度と右打者の内角へのクロスファイアー(直球)がいい。
腕が下がって出てくる投げ方も厄介
必ず支配下に上がってくる投手」と要注意印をつけていたのだ。
埼玉栄高から愛知工大を経て社会人のバイタルネットに入社
肺に穴が開いたまま都市対抗予選の決勝に先発したこともあった。その後入団したBCリーグの信濃時代、オフの期間はキノコ工場で日給8000円のアルバイトで生計を立てた苦労人だ。
(巨人「星野真澄の支配下登録」に阪神戦々恐々)
肺を覆う臓側胸膜と胸壁の内面、縦隔、および横隔膜上面を覆う壁側胸膜との間の隙間を、胸膜腔といいます。胸膜腔には、少量の胸膜液があり、2葉の胸膜が滑らかに動くのを助けています。この胸膜腔に、肺炎による炎症などの原因で、相当量の液体が貯留したものが胸水です。一方、肺あるいは胸壁から、胸膜腔に空気が流入した状態が気胸です。原因により自然気胸(特発性、続発性)、外傷性気胸、医原性気胸に分類され、特殊型として緊張性気胸があります。先行病変を持たないのが、特発性自然気胸です。若年者(15-25歳)、特にやせ型で縦長の胸郭をもつ男性に好発し、喫煙している人に多いです。肺尖部胸膜直下の小さなブレブの破裂が原因となります。慢性閉塞性肺疾患のような先行肺病変のある患者に発症するのが続発性自然気胸です。女性では、びまん性過誤腫性肺脈管筋腫症や子宮内膜症性気胸など特殊な基礎疾患を合併していることもあります。胸部外傷(開放性・非開放性)により発症するのが外傷性気胸で、肺を誤って穿刺したり、人工呼吸器の加圧により発症するのが医原性気胸です。また、気瘻部がチェックバルブ様となり胸腔内圧が上昇し心肺を圧排すると(ブレブの破裂部位が弁状になり胸膜腔に向かって継続的に空気が流入する)、緊張性気胸という重篤な病態となります。比較的特徴のある症状としては、胸痛や乾性咳嗽、呼吸困難などがあります。ただ、これらの症状を伴わずに、検診で偶然に発見されることも多いです。
緊張性気胸になり、縦隔内臓器が偏位することと、健側肺が圧迫されることにより重篤なショック状態に陥ることがあります(呼吸困難が強い場合や、チアノーゼや頻脈が出現したときは緊張性気胸や両側性気胸を疑います)
診断としては、臨床症状や身体所見から気胸を疑い、胸部X線写真により診断が確定されます。患側の肺では、打診で鼓音、聴診で呼吸音の減弱、声音振盪の低下や消失がみられます。緊張性気胸では、心濁音界が健側へ移動し、患側の肺肝境界は下方に偏位します。ほかにも、頸静脈の怒張、頻脈、血圧低下、チアノーゼなどがみられることもあります。胸部X線写真では、側胸壁や肺尖に向かって凸な臓側胸膜の線がみられ、その外側の胸膜腔部には全く肺血管影がみられないといった所見がみられます。鑑別としては、巨大肺嚢胞がありますが、巨大肺嚢胞では、その内腔は血管影が消失しますが、輪郭が気胸とは逆に側胸壁や肺尖に対して凹、肺門に対して凸となります。治療としては、以下のようなものがあります。治療としては、まずは安静を行います。軽症(虚脱肺の肺尖部が鎖骨より上、虚脱度20%未満)では安静のみで軽快したりします。緊張性気胸では、緊急の胸腔穿刺による脱気が必要となります。中等症以上(虚脱度20%以上)では、胸腔ドレーン留置による持続的脱気の適応となります。具体的には、局所麻酔後に第4〜6肋間前腋窩線肋骨上縁(あるいは第2肋間の鎖骨中線肋間中央)からチューブ(7〜22F)を挿入し、先端を肺尖部の1〜2cm手前に留置します。通常は水封管理ですが、air leakが多い場合や肺膨張が不良な場合には持続吸引に変更します。ただ、急速な脱気は再膨張性肺水腫を引き起こすことがあるため避ける必要があります。手術は、胸腔ドレーンで改善しないもの(5日以上)、繰り返す気胸、多量の出血を伴う気胸、両側性気胸では(胸腔鏡下あるいは開胸下手術の)適応となります。高齢などで手術適応のない難治性気胸に対しては、胸膜癒着術や気管支塞栓術などを行います。緊張性気胸の女性、機内で手術を受ける。
仮面ライダー電王の佐藤健さん、自然気胸でトークショー中止
肋骨を骨折していた 次長課長・河本さん
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前立腺癌に対して放射線治療を行う−間寛平さん
マラソンとヨットで地球を一周する「アースマラソン」に挑戦中のタレント、間寛平(60)が同マラソンを一時中断し、前立腺がんの放射線治療を受けることが15日、分かった。
現在、寛平は中央アジアのトルクメニスタンに滞在中
米国サンフランシスコ市内で今月20日から約2カ月間、入院するという。
病気の悪化ではなく、「アースマラソンを完走するために決めました」と本人はコメント
がんとの闘いを終えた後、6月下旬に再スタートを切る。
寛平はトルコ滞在中の今年1月13日、前立腺がんと診断されたことを公表
その後、がん細胞の働きを抑えるホルモン療法を受けながら走り続けてきた。
2008年12月17日に大阪をスタートして484日目となる今月14日に、イランからトルクメニスタンに入国
ここで、完走のために一時中断の決断をした。寛平は発表したコメントで「急に悪くなった訳ではありませんから、心配しないでください。アースマラソンを完走するために決めました。そして僕自身のためにも決めました。早く走る姿をみんなに見てもらえるように頑張ります」などと説明している。所属事務所によると、今回の放射線治療はがん根治へ次の段階に進もうとするものだ。
がん発覚後には、光代夫人やスタッフが専門の医師らに相談
その結果、最先端技術と臨床例に富む「カリフォルニア大学サンフランシスコ校がんセンター」が入院先に決まった。治療は前立腺がんの権威として有名な日本人医師・篠原克人氏が担当するという。
寛平は2カ月間の治療後、トルクメニスタンに戻り、6月下旬をめどに再出発する予定
治療中もスタッフや光代夫人が近況を公式ホームページのブログで伝えるほか、寛平本人も「ぼくもツイッターをやってますので、つぶやきます」としている。
米でがん治療へ)
前立腺癌とは
前立腺とは、男性のみに存在し、膀胱の前下部で直腸膨大部の前面に位置する栗の実様の器官です。尿道の起始部(前立腺部)を取り囲んで存在しています。臨床癌は50歳以上の男性に多く(典型的な高齢者癌)、高齢になるほど発生率が高いです。日系アメリカ人の年齢調整罹患率は、日本在住の日本人のそれの約5倍高いといわれています。このことは生活環境が前立腺癌の顕性化に大きな影響を与えていることを推測させます。罹患率は、1975年以降増加していますが、その理由の1つとして前立腺特異抗原(PSA)による診断方法の普及によると指摘もされています。前立腺は男性ホルモンの標的臓器であり、その構造および機能の維持は男性ホルモン依存性です。このように強い男性ホルモン依存性臓器である前立腺から発生する前立腺癌の90%以上は男性ホルモン依存性を有しているといわれています。
前立腺癌の治療
治療としては、以下のようなものがあります。前立腺癌の治療法には、手術療法、放射線治療、内分泌療法、さらには特別な治療を実施せず、当面経過観察する待機療法があります。限局した腫瘍には根治的前立腺全摘術や放射線療法が、進行した場合には抗男性ホルモン療法が一般的に行われます。最近、局所浸潤度に対しネオアジュバントとしての内分泌療法を行い、縮小をはかった後、手術する方法もとられています。手術方法は所属リンパ節も含め、前立腺、精嚢を一塊として摘出します。手術の方法には下腹部を切開して前立腺を摘出する場合(恥骨後式前立腺全摘除術)と腹腔鏡とよばれる内視鏡下に切除する方法、あるいは肛門の上を切開して前立腺を摘出する方法(会陰式前立腺全摘除術)があります。合併症として、尿失禁と性機能障害があります。尿失禁に関しては、1 % 程度の手術で起こっているようです。ただし、この手術では性機能障害は精管が切断されるため術後、射精することができません。ですが、勃起神経を残す神経保存術も行われています。局所進行癌、すなわち癌が前立腺被膜を超えて浸潤しているが、遠隔転移のない場合では、内分泌療法を補助療法とした根治的前立腺摘除術、または放射線療法が行われますが、内分泌療法による単独治療も行われます。放射線療法には外照射と内照射があり、内照射はさらに 192 Ir による一時的刺入法と 125 I による密封小線源永久挿入療法に分かれています。治療前PSAが高い症例や分化度の低い症例に対しては内分泌療法を併用することにより予後の改善が期待できます。合併症として急性期には膀胱、直腸障害、晩期には直腸出血などがあります。性機能障害も長期的には発生します。また、骨転移の疼痛コントロール目的に施行されることもあります。転移癌や再燃癌では、内分泌(ホルモン)療法も行われ、LH-RHアゴニスト(ゾラデックス、リュープリン)が用いられます。これは、薬物的去勢とよばれ内分泌療法の中核的治療法となっています。副作用として、ほてり、発汗、顔面紅潮、筋力低下、性機能障害など急激な男性ホルモン低下による男性更年期障害があります。また、抗アンドロゲン薬が用いられ、ステロイド性と非ステロイド性があり、非ステロイド性(カソデックス、オダイン)は血中テストステロン値がほとんど低下しないため、性機能の維持に有利といわれています。当初、寛平さんはこうしたホルモン療法による治療を続けていらっしゃったようです。今回、根治を目指した放射線療法を行うようです。是非ともしっかりと治療をなさった後に、再び元気なお姿を拝見させていただければ、と思われます。
前立腺癌でホルモン療法を受ける−間寛平さん
前立腺癌で手術を受けていた−荒木経惟さん
前立腺癌検診は、するべき
−学会と厚労省の対立
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胃カメラでも病変なし−機能性胃腸症(ディスペプシア)に新薬
左股関節の手術で入院へ−ダウンタウン・松本人志さん
「子宮がん」という用語を子宮頸癌/子宮体癌に
前立腺癌、骨転移の治療中に亡くなる−デニス・ホッパーさん
悪性リンパ腫となった妊婦の闘病ドラマ
症状から眼筋型筋無力症の疑いを指摘された53歳男性
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心筋梗塞で病院にて亡くなっていた−吉岡治さん
17日に76歳で死去した作詞家の吉岡治さんの遺体が18日午後2時前、東京都文京区春日のマンションにある事務所に無言の帰宅をした。
事務所には川中美幸(54)、五木ひろし(62)ら、作品の提供を受けた歌手が弔問
名曲「天城越え」を歌った石川さゆり(52)は遺体の傍らで泣き通した。また、この日までの病理検査で死因は心筋梗塞(こうそく)と判明した。
石川は午後3時すぎに弔問
前日夜から眠れなかったのか、顔は青白く憔悴(しょうすい)しきっていた。外で待っていた吉岡さんの妻・久江さん(74)を見ると左腕にしがみつき、大粒の涙をこぼした。それから4時間、吉岡さんのそばを離れることができなかった。
午後7時頃に事務所を出た際も「すいません、気持ちが落ち着かなくて
本当に、言葉が浮かびません。
ごめんなさい」と言葉を振り絞るのがやっと
恩師を亡くしたショックの大きさを物語っていた。関係者によると、石川は17日、高松市での昼夜2公演の間の休憩中に悲報に接した。この時も言葉を失ったというが、夜の部では気丈に振る舞い、18日午前に帰京した。
(石川さゆり号泣
吉岡治さん無言の帰宅)
心筋梗塞とは
心筋梗塞とは、心臓を栄養している冠動脈の血流量が下がり、心筋が虚血状態になり壊死してしまった状態です。
日本全体では、約25万人の急性心筋梗塞症の発症が推測されています(その中で、約8万人が死亡しているとされています)
冠動脈が閉塞する原因としては、冠動脈の粥状動脈硬化(アテローム硬化)による狭窄が基礎にあります。粥状動脈硬化(アテローム硬化)とは、脳や心臓などの太い動脈内にコレステロールなどが沈着し、粥状のかたまりができて血管内が細くなった状態です。具体的には、冠動脈内膜下に形成された粥腫(血管壁にたまったコレステロールが、血管の内側にこびりついたもの)が破綻し、 血小板が凝集して冠動脈血栓の形成が起こり、結果として冠動脈が完全閉塞して起こると考えられています。日本では心筋梗塞は欧米と比較して大変少なかったですが、食習慣や生活様式の西欧化、社会生活におけるストレスの増加、人口の高齢化などに伴って近年増加しています。増加率は若年者に低く、高齢者で高いという特徴があります。
心筋梗塞の症状
症状としては、狭心痛(胸が締め付けられるような痛み)を生じます。「痛い」よりも「胸が苦しい」「重い感じがする」など、締め付けられる(絞扼感)を訴えることが多いといわれています。
通常、狭心症では胸痛の持続時間は数分程度でおさまりますが、安静にしていても30分以上胸痛の持続する場合は急性心筋梗塞を疑います(通常30分以上持続する前胸部の強度の胸痛や絞扼感で、恐怖や不安感を伴う)
大多数は典型的な胸痛・絞扼感を主訴としますが、中には心窩部・背部痛呼吸困難、悪心・冷汗・失神などの非典型的な症状を訴えることもあります。典型的な急性心筋梗塞の胸痛と鑑別を要する疾患には、解離性大動脈瘤、急性心膜炎、肺塞栓が最も重要であり、次に胸膜炎、自然気胸、逆流性食道炎などがあげられます。悪心・嘔吐などの消化器症状も伴うことがあるため、胆石症、胃・十二指腸潰瘍などとの鑑別が必要になることもあります。高齢者や脳梗塞、糖尿病を有する患者さんでは、無痛性に発症することもあります。その結果、放置してしまうケースもあります。また、関連痛といって、疾患のある臓器以外の部位に出現する痛みが生じることがあります。
具体的には、胃の痛みを中枢へと伝える神経と、心臓の痛みを伝える神経が近い位置にあるため、誤って「胃の痛み・不快感」として伝えられてしまったような状態です(共通の神経で痛覚が脳へ伝達されるために起こると考えられている)
心筋梗塞の治療
心筋梗塞の治療としては、以下のようなものがあります。治療法としては、まずは対症療法中心に行いつつ病状の安定を図り、合併症の発生を厳重に管理します。通常は、アスピリン内服、酸素吸入、輸液、硝酸薬などを中心に行います。発症6時間以内の心筋梗塞の場合、積極的に閉塞した冠動脈の再灌流療法を行うことで、心筋の壊死範囲を縮小可能であるといわれています。PTCAは約3分の1の割合で、再狭窄が数か月後に起こるのが欠点の1つとして挙げられていましたが、最近ではステントと呼ばれる小さなメッシュ状の金属チューブを動脈壁に留置することが行われています。ステントを留置することにより、再狭窄を少なくすることができると考えられます。ステントによって、再狭窄率は15%前後にまで低減することができたと言われています。急性閉塞や再狭窄を抑制する目的で、円筒状の金属ステントを留置する手技が開発され、現在では冠動脈ステント留置術がPCIの主流となっています。特に、2004年夏から日本に導入された薬剤溶出性ステント(drug-eluting stent:DES)は、新生内膜増殖を抑制する薬剤をステント表面にコーティングしたステントであり、再狭窄率がきわめて低いため頻用されています。ロータブレーターは先端にダイヤモンドを埋め込んだドリルを高速回転させて血管を拡張するものであり、高度石灰化病変など、ほかのデバイスで拡張できない病変に有効です。これは、冠状動脈の閉塞、狭窄に対して行われる外科的血行再建術です。体循環と冠状動脈の間にバイパスを作り(グラフトと呼ばれる血管を用いる)、心筋への動脈血流を増加させる方法です。用いられるグラフトには、左右内胸動脈、右胃大網動脈、大伏在静脈、下腹壁動脈などが用いられます。長期開存性において、有茎の動脈グラフトが優れるといわれています。
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「子宮がん」という用語を子宮頸癌/子宮体癌に
日本産科婦人科学会(吉村泰典理事長)は12日、「子宮頸(けい)がん」と「子宮体がん」を明確に区別するため、統計などで使われる「子宮がん」という用語を廃止するよう求める要望書を厚生労働省に提出すると発表した。
正確な死亡者数を把握するためで、今後は同学会も全国の産婦人科医に死亡診断書などで「子宮がん」という用語を使わないように呼びかける方針
日産婦によると、子宮頸がんはウイルスが原因で子宮の入り口付近(頸部)にできるのに対し、子宮体がんは主にホルモンのバランスの変化で子宮内部の内膜にできるなど、両者は異なる病気だ。しかし、統計では両者を合わせて「子宮がん」としたり、「子宮頸がん」の検診を「子宮がん検診」と呼ぶなど、混合して使われるケースが多いという。小西郁生常務理事は「40〜50年前までは子宮体がんの患者はほとんどいなかったので、子宮頸がんを子宮がんとしても問題はなかったが、食生活の変化などで子宮体がんの患者が増え続け、混合が見過ごせなくなってきた。昨年、子宮頸がんのワクチンが承認されたが、死亡者数が正確に分からないと、効果も詳しく把握できない」と説明する。日産婦は要望書で、同省に公的文書での用語を改めるとともに、死亡診断書で使い分けるように他科の医師への指導も求めている。
([子宮がん]用語廃止を要望へ 日産婦)
子宮頸癌とは
一般に子宮癌と呼ばれていものには、子宮頸癌と子宮体癌の2種類があります。子宮の入り口(頸部)にできるのが子宮頸癌であり、奥の袋状の部分(体部)にできるのが子宮体癌です。子宮頸癌の好発年齢は40歳程度で、その時期に発生率が高いとされています。年齢別にみた子宮頸部がんの罹患率は、20歳代後半から40歳前後まで増加した後横ばいになり、70歳代後半以降再び増加します。近年、罹患率、死亡率ともに若年層で増加傾向にあります。
扁平上皮癌の発癌にヒトパピローマウイルス(HPV)、特にハイリスク・タイプである16型、18型などの関与が示唆されています(子宮頸癌患者さんの90%以上からHPVが検出されるという)
HPVは、性交渉によって感染します。この過程に、ヒトパピローマウイルス(HPV)の関与しており、HPVが持続感染(他のタイプのHPVは、一時的に感染しても治癒することが多い)することで、子宮頸癌が発生すると考えられています。子宮頸癌患者の90%以上から、HPVが検出され、ハイリスク・タイプ(16型や18型など)で浸潤がんへの進展がみられやすいとされています。子宮頸がんに関連するのは、15の型に絞られます。日本人には比較的52、58型が多いですが、16、18型がやはり全体の6割を占めます。
子宮体癌とは
子宮体癌とは、以下のようなものです。子宮体癌は、子宮体部内膜から発生する癌腫です。日本での罹患率は増加しているといわれています。好発年齢は50〜60歳代で閉経後の発生が約4分の3を占めますが、最近40歳未満の若年体癌の頻度も増えています。
体癌はエストロゲン依存性のタイプ
と非依存性のタイプ
に分類され、タイプ
は不妊、排卵障害、肥満などに伴う持続的なエストロゲン刺激が関与しているといわれており、予後因子は組織型と分化度、筋層浸潤の深さ、付属器転移、リンパ節転移、頸管侵襲、脈管侵襲、腹水細胞診などが重要で治療の個別化の基準とされています。自覚症状のないものは稀で、症状の9割以上が不正性器出血であるといわれています。確定診断は子宮内膜組織診によりますが、スクリーニングとしては内膜細胞診を行います。
子宮頸癌の手術を受けていた−三原じゅん子さん
検査で「子宮内膜肥厚」と言われた64歳女性
女性が気をつけるべき病・子宮体癌
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2006年02月27日より運営している医学系ニュースサイトです。当初はレポートの掲載や医師国家試験の問題解説を行っていましたが、そちらは『医学生のレポートやっつけサイト』に移行しており、こちらは医学ニュースを取り扱うこととなりました。国内の3大疾病である癌、脳卒中、心筋梗塞から稀な難病、最新の治験・治療法など、学んだことを記していきたいと思います。時には微笑ましいニュースから、社会的な関心事となっている医学の問題、感動的な闘病記など、幅広く取り扱っていきたいと思います。誤りなど、ご指摘がございましたらコメント欄にお願いいたします。返事は遅れるかも知れませんが、できるかぎり対応したいと思います。またコメントに関しては、返事はしていなくとも、全て読ませていただいています。
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脳梗塞後に視野が狭くなった73歳男性
読売新聞の医療相談室で、以下のような相談がなされていました。73歳の夫は脳梗塞を発症し、病院に約3週間入院して治療を受けました。幸い、手や脚など体にまひが残ることはありませんでしたが、狭くなった左の視野がなかなか元のように戻りません。
いずれ回復するのでしょうか
この相談に対し、中山クリニック院長である中山博文先生は以下のようにお答えになっています。どちらの眼で見ても、視野の右あるいは左半分が見えない状態を「同名半盲」と呼んでいます。欠けている視野と反対側の脳の視覚をつかさどるところ(大脳皮質視覚野、視放線など)が、脳梗塞や脳出血などで障害されると、この症状が生じます。例えば、右後頭葉の視覚野に脳梗塞が起こると、左同名半盲が起こり、右眼も左眼も左側半分の視野が欠けます。同名半盲は、急性期の脳卒中患者の約2割に認められますが、発症後ある程度回復し、主な回復は最初の1か月間ぐらいに生じます。回復しないで視野欠損が残ると、日常生活に支障を生じます。そこで、欠けている視野を代償するように、うまく眼を動かして、見える側の視野の中に見たいものをもってくるようにリハビリテーションを行います。また、プリズム眼鏡を用いて、欠損していない側の視野を担当する網膜の部分に、欠損している視野の像を投影することによって見えるようにする方法もあります。最近は、視野の欠けている部分と健常な部分の境界の領域に、何度も視覚刺激を入れることによって、視野の拡大を促すリハビリテーションも、一部の医療機関で行われています。脳梗塞とは、脳動脈閉塞などによる虚血により、脳組織が不可逆的な変化(壊死)を起こした状態を指します。脳梗塞の発症率は10万人に対して100〜150人、死亡率は10万人に対して約70人であり、救命率もさることながら、患者さんの生活にも大きな影響を与えるため、重要な疾患です。また、脳梗塞は脳卒中全体の約60%を占め、最も頻度の高い病型です。年齢が高くなるほど、脳梗塞の占める比率は上昇します。脳代謝の面からみると、代謝が50%以下になると脳神経機能が障害され、15%以下になると梗塞に陥ってしまうと考えられています。脳梗塞は臨床的に、以下の4種類に分類されます。
・動脈硬化性の病変(アテローム)が大きくなり、その部分に血栓を形成し動脈閉塞を来す場合
・動脈硬化性病変部分で形成された血栓やアテロームの一部が、剥離してその動脈の末梢部分を閉塞する場合
・血圧低下などを起こした際に、その動脈硬化部分より遠位部の血流障害を来す場合
などに分けられる。
心疾患において心腔内に形成された血栓が脳動脈に達し、脳動脈の急性の閉塞を来すもの
脳深部の穿通枝動脈の閉塞によって生じるもので、一般に脳細小動脈硬化が原因と考えられている。こうした梗塞によって、壊死した領域の巣症状(その領域の脳機能が失われたことによる症状)で発症するため症例によって多彩な症状を示します。代表的な症状としては、麻痺(運動障害)、感覚障害、失調(小脳または脳幹の梗塞で出現し、巧緻運動や歩行、発話、平衡感覚の障害が出現)、意識障害(脳幹の覚醒系が障害や広汎な大脳障害で出現)がおこることもあります。神経症状としては、片麻痺、半側感覚障害が多くみられます。神経症状は障害される部位、閉塞血管によって以下のように異なります。前大脳動脈領域の梗塞では、下肘に強い片麻痺(感覚障害を伴うこともある)を示すことが多いです。時に筋固縮、バランス障害(失立、失歩)、記銘・記憶障害、性格の変化などが起こりえます。中大脳動脈領域の梗塞では、顔面を含む片麻痺を示すことが多いです。半側(麻痺と同側)の感覚障害を伴うことと伴わないことがあります。巣症状・皮質症状としては、優位半球障害ならば、言いたい言葉が出ない、他人の話が理解できないなどの失語症、失行症(道具を使った簡単な動作ができない)、左右失認、手指失認、計算ができないなどが起こりえます。劣位半球障害では、左にあるものを無視する(半側空間無視)、病態失認(自らの麻痺の存在を認めない)、着衣失行などが起こりえます。これらの巣症状は、病変の部位、広がりによって左右されます。後大脳動脈領域の梗塞では、起始部閉塞では皮質枝領域の他に、視床が障害されるので反対側の感覚障害をきたします。特に、深部感覚が高度に障害されやすく、運動失調も伴いやすいです。皮質枝領域の梗塞では、同名半盲(両眼とも病巣と反対側の視野の欠損)が起こりやすいです。その他、記銘・記憶の障害、優位半球の梗塞では失読、視覚失認を認めることもあります。状態が安定し、座位耐久性が向上した時点で訓練室での言語治療を開始します。障害状況に応じ、発語訓練や聴覚的言語把持力の強化訓練、呼称訓練、文字と絵の対応訓練、復唱訓練、読解訓練、書字訓練、代償手段(ジェスチャーなど)の利用訓練といったことを行います。
脳梗塞後のリハビリを語る−西城秀樹さん
脳梗塞により記憶障害と言語障害の状態に−大山のぶ代さん
脳梗塞で入院していた−青木幹雄さん
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GM〜踊れドクター 第1話のカルテ
入院当初の病歴等を示します。
【主訴】全身性の筋力低下
【病歴】平成20年1月頃より、特に午後から全身の筋力低下がみられるようになっていた。
平成22年7月16日に肺炎をきたし、英仁大学付属名峰病院に入院
嚥下障害、全身の筋力低下、腱反射亢進などの錐体路徴候が認められ、同院神経内科にてALS(筋萎縮性側索硬化症)と診断された。だが、家族の意向もあり、セカンドオピニオンとして同院総合診療科にコンサルトを求めた。
【既往歴】鼻骨骨折(平成20年にて空手練習中) その他特記すべきことなし
【入院時現症】嚥下障害あり
腱反射亢進あり
全身の筋萎縮を認めるが、舌萎縮は認めず。【検査所見】頭部MRI上、明らかな脳萎縮を認めず。舌萎縮が認められないことや、総合診療科部長・氷室慎太郎(椎名桔平)が患者自身の声を聞いたことから、ALSとの診断に疑問が呈されました。
主人公である研修医・向桃子(多部未華子)たちは、鑑別診断として
1) ケネディー・オルタースン症候群(女性化がないなどの身体的特徴、進行から否定的)
2) 汎下垂体機能低下症(食欲低下はみられず否定的)
3) 神経性食指不振症(るいそう[痩せ]著明などはなし)
4) 脳幹サルコイドーシス(肝生検の結果、明らかなサルコイドーシスの所見なし)
などが挙がりましたが否定的でした。鍼灸の後や、家族の証言から下肢の痛みや痺れありとの情報が得られました。そこで、さらに以下のような疾患が考えられました。5)CIDP(慢性脱髄性多発神経炎)を疑い、髄液検査を施行しましたが、否定的でした。
また、家族の証言で夕〜夜間にかけて筋力低下が認められたとのことで、6)重症筋無力症を疑いましたが、テンシロンテストを施行しましたが、ファイバースコピーにて咽頭部の筋力改善を認めなかったため、否定的でした。さらに、空手が趣味で鼻骨骨折をきたし、鼻汁がしばらく続いていたことを家族の証言で聞きました。
また、頭部MRIの位置決め像で小脳の脊椎管への陥凹を認めたため、改めて頭部MRIを施行
矢状断(縦切り)にて同様の所見を認めたため、鼻骨骨折により髄液鼻漏が起こり、その結果、「成人型Chiali1型奇形」と診断されました。脳外科にコンサルト依頼し、後頭骨および椎弓切除にて症状改善みられていました。
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「若年性更年期」の症状に悩む37歳女性
食道癌の手術後、経過良好−桑田佳祐さん
大腸ポリープを摘出、病理組織検査していた−みのもんたさん
子宮腺筋症、卵巣嚢腫、子宮筋腫で治療へ−大黒摩季さん
膵臓癌で闘病の末、亡くなっていた−今敏さん
健康診断で原発不明癌を発見された−鉄平さん
肺癌で抗癌剤治療し、亡くなっていた−梨元勝さん
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肺腺癌と診断され、化学療法へ−東京プリン・牧野隆志さん
プリンのかぶりものにサングラス、スーツ姿で人気の男性デュオ・東京プリンの牧野隆志さん(46)が24日、自身のブログを更新し「今年の6月28日、肺がんと診断されました」と肺がんを患っていることを明らかにした。ブログによれば、6月中旬に胃に痛みを感じ病院で診察を受けたところ「心臓と肺に水が溜まっており心臓の方はすぐに抜かないと心不全をおこす」と診断され緊急手術を受けた。その後も両方の肺から水を抜き出す手術を受けたが、原因究明のために行った調査で、がん細胞が見つかり、レントゲンやCTスキャンの結果、肺に悪性腫瘍が発見された。牧野さんは「当初はがん宣告をされてもにわかには信じられなかったのですが<中略>診断は間違いないという結論になり、僕自身、しっかりとこの病気と向き合う決意を固めた次第です」とし、「そのため、報告するのが今になってしまいました」と心境を綴っている。来週から化学療法の治療に入る予定で「いろんな人から相当、辛い治療になると脅かされています。でも耐える自信はあります。僕自身、覚悟を決めたということもありますがそれよりも、もっと勇気をもらっているのは『光』です」とし、「僕にとって『光』とは『家族、友人』と『仕事』です。この治療の先には家族や友人が待っている、乗り越えると、用意して頂いている仕事があると思うと心穏やかに治療に専念でき、いい結果が必ず出ると信じています」と決意を綴った。
(東京プリン牧野がブログで肺がん公表「覚悟決めた」)
肺癌とは、気管支および肺実質から発生した上皮性悪性腫瘍で、一般にその生物学的特徴から、小細胞癌と非小細胞癌に分けられます。非小細胞癌とは、主に腺癌、扁平上皮癌、大細胞癌からなります。肺癌は非小細胞癌(腺癌、扁平上皮癌、大細胞癌)が約85%、小細胞癌が15%を占めます。病因は喫煙による影響が最も強く、発症危険率は喫煙本数と比例するといわれています。喫煙指数(1日に吸う本数 × 年数)が800を超えると肺癌の危険が高くなるといわれています。肺癌の場所による分類としては、区域気管支より中枢側に発生したものを中枢型、末梢側に発生したものを末梢型といいます。中枢型には扁平上皮癌と小細胞癌が目立ち、男性例が多く、喫煙との関連が高いです。一方、末梢型では腺癌が目立ち、女性が比較的多く、喫煙との関連は低いといわれています。小細胞癌は、原発性肺癌の15%を占め、きわめて悪性度が高く、発見時にすでに遠隔臓器への転移や肺門縦隔リンパ節転移をみることが多いといわれています。小細胞肺癌は、重喫煙者で男性に多いです。多くは肺門型(縦隔のある中心部付近に発生しやすいです。ちなみに肺門とは、左右の肺の内側面中央にある部分で、第5から第7胸椎の高さに相当する)で、区域枝から亜区域枝の上皮の基底膜近辺に発生し、気管支粘膜下を長軸方向に浸潤増殖するという特徴があります。非小細胞肺癌の腺癌は、肺癌全体の約40%を占め、最も頻度の高い組織型です。女性肺癌の80%は腺癌であり、非喫煙者が多いです。ほとんどの症例で気管支肺胞系の末梢に発生し、孤立結節型の増殖を示し、画像上、結節影を形成します。腫瘍細胞は、肺胞細胞を置換して隣接する肺胞、小葉へと進展します。腺癌の特殊型である細気管支肺胞型は円柱状の腫瘍細胞が肺胞壁に沿って増殖し、新たな腫瘍間質の形成がみられず、臨床的には多量の喀痰を伴い、しばしば肺炎や間質性肺炎と誤診されることもあります。扁平上皮癌は、腺癌に次いで発生頻度の高い癌で約35%を占めます。多くは重喫煙者で男性に多いです。発症部位は肺門部の主気管支や葉気管支に多く、気管支上皮を癌組織で置換しながら進展し、気管支内腔の狭窄や閉塞をきたします。腫瘍の中心部は壊死を起こしやすく、空洞を形成することも多いです。肺癌は多彩な症状を示します(早期では無症状のことが多く、進行期になると多彩な症状)が、肺門型(気管が肺に入る入口付近)の肺癌では咳・痰などの症状が出やすく、肺野型(肺門から離れたところにできた癌)では無症状・健診発見が多いと言われています。咳、痰などの症状がある場合、まずは胸部レントゲン写真撮影を行います。次に、癌かどうか、あるいはどのタイプの肺癌かを調べるため、喀痰細胞診、穿刺吸引細胞診などによる細胞診、気管支鏡や経皮的肺生検(CTガイド下肺針生検)などを行って組織診を行います。胸部CTでは、単純胸部X線で描出できない小結節、肺門、縦隔リンパ節転移、隣接臓器浸潤、胸膜播種、他臓器転移を明確に描出することができます。CT画像でみられる悪性病変の特徴は、胸部X線の場合と同様ですが、さらに鮮明な画像が得られます。らせんCT(ヘリカルCT、スパイラルCT)は、CT寝台を移動しながら連続スキャンに画像を得る方法です。撮影時の設定により、肺野陰影の存在診断,陰影の質的診断などを目指した診断が可能となります。また、寝台を止めてスキャンした場合、CT断面の透視画像となり、生検などの場合に用いられます。気管支ファイバースコピーは、咳、痰、血痰などの症状で肺癌が疑われる症状を有する場合、または胸部画像診断で肺癌が疑われる場合が対象となります。こうした場合、さらに生検が行われ、組織学的に検査が行われることもあります。また、経皮的肺生検(CTガイド下肺針生検)が病理学的な診断に用いられることもあります。ほかにも、ファイバースコピーあるいは透視下、CTガイド下針生検で診断のつかない場合、VATS生検や開胸生検を行い確定診断を得ることもあります。血液検査や胸水検査で、腫瘍マーカーが測られることもあります。腫瘍マーカーとは、腫瘍細胞などが産生する物質で血液を中心とする体液、排泄物組織などに見い出され、腫瘍の存在、性状、進展度を示唆する蛋白質です。通常、血漿または血清中の濃度を検討することが多いです。肺腺癌では、CEAなどが上昇してきます。
ですが、いずれも特異性、感受性に問題があり、特定診断に用いることはできません(肺癌だけでなく、大腸癌などでも上がってきます)
主として治療効果判定や再発の有無のチェックに用いることが多いです。上記のケースでは、胸水貯留が認められ、さらには恐らくですが、肺癌が心臓へと浸潤し、心嚢液が貯留していたのではないか、と考えられます。また、記事から推察するに、胸水の細胞診で癌細胞が検出されたのではないか、と考えられました。腺癌では胸水貯留をきたしやすく、このように、胸水による細胞診で診断が付くこともあります。
肺癌に対する化学療法
肺癌に対する化学療法としては、以下のようなものがあります。肺癌の治療法としては、主に3種類のものがあります。外科療法、放射線療法、抗癌剤による化学療法です。
非小細胞肺癌の場合、通常はI期からIIIA期の一部が手術の対象となります(N2 症例に対する手術単独の治療成績は不良であり、集学的治療の対象)
IIIB期症例に対しては、プラチナ製剤を含む化学療法と胸部放射線治療の併用療法が標準であり、IV期は化学療法などが用いられます(ただし、治療意義は生存期間の延長と癌に伴う症状の緩和)
悪性胸水の貯留や心臓への浸潤が認められれば、stage IVと考えられます。さらに、上皮成長因子受容体(EGFR)チロシンキナーゼ阻害薬である経口薬、ゲフィチニブ(イレッサ)が用いられるケースもあります。
肺癌で手術治療を受けていた−スピッツ・三輪テツヤさん
肺癌に対する化学放射線療法の末、亡くなる−勝野七奈美さん
肺癌の化学療法を行っており、亡くなった−井上ひさしさん
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今日の一問一答
症状としては、生後2ヶ月頃より多呼吸・哺乳力不良・肝腫大などの乳児期心不全症状が出現する。胎生期は右心優位なので症状が出現しない。合併症としては、僧帽弁閉鎖不全症がある。治療は外科手術で、左冠動脈移植術を行なう。プロスタグランジンE1は、動脈管を開存させる働きがあり、動脈管依存性先天性心疾患に用いられる。動脈管依存性先天性心疾患には体血流を動脈管に依存するもの(大動脈縮窄、離断、左心低形成症候群など)と肺血流を動脈管に依存するもの(肺動脈閉鎖など)がある。5%)以下とされる極めてまれな病態であり、さらに 2 歳までに 80∼85%が心筋虚血や心不全、又は突然死などにより死亡するとされています。成人に至るまで生存していた一症例が、上記で示されています。
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Valsalva洞動脈瘤は機能的三尖弁閉鎖不全を合併しやすい。解説:Valsalva洞動脈瘤とは、Valsalva洞(大動脈の基部で、ここから冠状動脈が分岐する)が動脈瘤となって拡張したもので、先天性のものは右冠状動脈に生じることが多い。大動脈のValsalva洞が右室、右房に動脈瘤状に拡大し、主に成人で破裂して発症する。原因としては、Valsalva洞動脈瘤自体は先天的なものであり、しばしばMarfan症候群や心室中隔欠損に合併する。Valsalva洞動脈瘤の破裂は特発性のものが多いが、感染性心内膜炎を誘因とすることもある。症状としては、生来健康な成人が突然に動悸と呼吸困難を訴えるというのが典型的なパターンである。すなわち成人になって瘤が破裂するまでは無症状である。合併症としては、大動脈弁閉鎖不全症をきたす。特に、漏斗部心室中隔欠損タイプでは大動脈弁が容易に欠損孔に落ちこんで大動脈弁閉鎖不全症を続発する。治療としては、破裂後は急性心不全を来たして予後不良となるため、破裂の有無にかからわず全例が手術(大動脈基部の再建手術 Bentall手術)の適応となる。補足:Valsalva洞動脈瘤の手術をなさった患者さんのHPを読むと、「突然死するかも知れないよ」と医師に宣告されてしまったときの心情が、よくわかります。検査の流れや治療経過も記載されており、非常に参考になります。
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単心室ではチアノーゼと肺高血圧がみられる。
心室中隔(当然、静脈血と動脈血が混じり、チアノーゼをきたす)が十分にできず、右室または左室の片方が痕跡的な場合が単心室
多くの場合に肺動脈狭窄が合併している。少数では肺動脈狭窄がなくて肺高血圧を合併したり大動脈縮窄を合併する。
肺動脈狭窄を合併する場合はチアノーゼが主な症状
肺動脈狭窄が最も高度な場合は、肺動脈閉鎖で新生児期にチアノーゼを生じる。肺動脈狭窄が軽いとチアノーゼが軽い。肺動脈狭窄がなく肺高血圧がある場合は新生児期に心不全を生じて、呼吸困難や哺乳困難を生じる。三尖弁・僧帽弁・または共通房室弁の逆流をしばしば合併して、そのために乳幼児期に心不全をおこす。治療はまず内科的に行われる。多くの場合乳児期に姑息手術(人工心肺なしに行う手術、ブレロック短絡術や肺動脈絞扼術[バンディング手術])を行う。心内修復手術はかなり困難だが、肺血管がよく発達している場合にはフォンタン手術を行う。補足:2007年1月15日に掲載されたニュースで、初の米ピッツバーグ大で心肝同時移植目指す 21歳男子学生の話が報じられました。橋本万里さんは生まれつき片方の心室がない「単心室」で、東京女子医大病院でフォンタン手術を受けたが、高校在学中の2001年ごろから不整脈が頻発し、心筋の状態が悪化、一時は心臓移植の対象となった。しかし、肝硬変も併発しており、肝臓も一緒に移植しなければ回復は無理と判断されたそうです。
現在も、2億5千万を目指して、募金活動が続けられています(万里くんを救う会)
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総肺静脈還流異常症では新生児期に開心術が行われる。
解説:総肺静脈還流異常症(TAPVC)とは、すべての肺静脈が、左心房には還らずに、上大静脈、門脈、右心房など体静脈に還流している先天性心疾患
I型は上心臓型(上大静脈に還流)、II型は心臓型(右房、冠状静脈洞に還流)、III型は下心臓型(門脈、下大静脈に還流)である。多くの場合新生児、乳児期早期よりチアノ-ゼ、心不全を来す。肺静脈が体静脈に合流する部位が狭くなっているものは、より重症で、早期の外科治療が必要である。治療には、人工心肺装置をもちいて心臓を治す開心術が必要である。手術前の状態が非常に重篤な場合には、ECMOとよばれる人工心肺装置を緊急的にとりつける場合もある。手術では、上心臓型や下心臓型の場合は肺静脈が合流してひとつになったところを左心房に縫いつけて治す。肺静脈が右心房に合流している旁心臓型の場合は心房中隔欠損を通じて左心房に流入するように右心房内にしきりをつけて治す。補足:長野県立こども病院(同県安曇野市)で、去年、生後6日に心臓の手術を受けた赤ちゃんが無事退院した、というニュースがありました。
男児は子宮内発育不全で妊娠37週で5月に別の病院で出生
通常は左心房とつながる4本の肺静脈が、すべて右心房などにつながる「総肺静脈還流異常症」(II型・心臓型)で、出生の翌日、心不全の状態で人工呼吸器をつけたまま搬送されてきた。
手術は出生6日後の5月25日に約5時間かけて実施
肺からの3本の静脈が1本になって肝臓内の静脈につながり、そのまま右心房に流れていたのを切り離し、左心房に穴を開けてつないだ。術後は集中治療室などで管理し、約3週間後に人工呼吸器が外された。先月初めには一般病棟に戻れるまでになった。人工心肺を使った極低体重児の手術としては、同病院では過去、1,600グラムの新生児の手術に成功しているという。
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GM~踊れドクター 第4話「微熱と倦怠感を主訴とした51歳男性」
食道癌の治療から復帰へ-小澤征爾さん
GM~踊れドクター 第3話「カタトニア症状をきたした31歳男性」
肺腺癌と診断され、化学療法へ-東京プリン・牧野隆志さん
GM~踊れドクター 第2話「鎌状赤血球症の患者」
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2006年02月27日より運営している医学系ニュースサイトです。当初はレポートの掲載や医師国家試験の問題解説を行っていましたが、そちらは『医学生のレポートやっつけサイト』に移行しており、こちらは医学ニュースを取り扱うこととなりました。国内の3大疾病である癌、脳卒中、心筋梗塞から稀な難病、最新の治験・治療法など、学んだことを記していきたいと思います。時には微笑ましいニュースから、社会的な関心事となっている医学の問題、感動的な闘病記など、幅広く取り扱っていきたいと思います。誤りなど、ご指摘がございましたらコメント欄にお願いいたします。返事は遅れるかも知れませんが、できるかぎり対応したいと思います。またコメントに関しては、返事はしていなくとも、全て読ませていただいています。
本当は怖い家庭の医学
アルツハイマー病治療について
現在、どの程度アルツハイマー病に対する治療について、研究がなされているのかということに興味があったので、調べてみました。現在、アルツハイマー病を完全に治療する薬は存在しません。しかしながら、初期~中等度のステージの患者に対しては、治療薬によって限られた時間に、症状が悪化するのを防ぐことが出来るかも知れないとされています。
・国内での治療について(日本神経学会治療ガイドライン)
現在,本邦で認可されているAD治療薬はアセチルコリン・エステラーゼ(AChE)阻害薬であるドネペジル(アリセプト®)のみである。投与12週後以降、ドネペジル群は偽薬群に比較して有意な症状の改善が認められた。
なお、軽度および中等度のAD患者がドネペジルの治療対象であるが、中等度および高度障害のAD患者にも有効であるとの報告がある(日本神経学会治療ガイドライン)
ドネペジル以外のADの治療薬としては、以下のようなものがある。ただし、以下の薬剤はADの治療薬として本邦では認可されていない。しかし、ドネペジルが無効であったり、副作用のため服薬困難な場合には、ビタミンEやセレギリンなどの投与を考慮してもよいと思われる(ただし、保険適用外である。
*印のものは外国では認可されている)
その他:メシル酸ジヒドロエルゴロトキシン(ヒデルギン®),エストロゲン補充療法,メラトニン,銀杏の葉などの植物製剤,キレート剤など
Flurizan 800mgの1日2回投与を受けたアルツハイマー病患者では、認知ならびに記憶減退に対する遅延効果が合計21ヶ月に及ぶ投薬治療後も引き続き認められ、また、日常生活における総合的機能と活動の維持が同薬400mg群とプラセボ群よりも多く認められた。
アルツハイマー病がドイツで初めて報告されて、今年で100年
ここ数年、予防や治療につながる有望な研究成果が出ており、「あと5~10年で特効薬が誕生する」と予測する専門家もいる。研究の最前線を報告する。
<ワクチン療法開発、着々と-「消しゴム」誕生に望み>
アルツハイマー病の患者の脳に共通して見られるのは、「老人斑」といわれるシミのような病変だ。
その主な成分は、アミロイドベータ(Aβ)たんぱく
これが凝集して塊となり、塊が増えていくと神経細胞が死に、脳が萎縮(いしゅく)していく。アルツハイマー病の研究で知られる東京都精神医学総合研究所の秋山治彦参事研究員は「治療薬の最大の焦点は、Aβたんぱくの凝集をいかに防ぎ、どう除去するかにしぼられてきた」と話す。
<抗体づくり>
つまり、Aβたんぱくをなくす“消しゴム”を作れば良い。この考えでいま有力視されているのが、人の体内にAβたんぱくの抗体を作る「ワクチン療法」だ。
米国のエラン社は99年、Aβたんぱくをマウスに注射すると、同たんぱくを分解・除去する抗体ができることを確認
01年から、約300人のアルツハイマー病患者を対象に、同たんぱくを注射する治験を始めた。その結果、多くの患者で実際に抗体ができ、老人斑の減少が見られた。しかし18人(6%)に髄膜脳炎が出て、治験は中止された。免疫細胞が活発になりすぎ、脳炎が生じたと考えられている。これを教訓に、副作用のないワクチン療法開発に焦点が移った。その一つの先端を走るのが、国立長寿医療センター研究所(愛知県大府市)の原英夫研究員らだ。Aβたんぱくを作る無害なウイルスを腸溶剤カプセルに入れ、口から飲ませて腸で抗体をつくる方法を研究している。アルツハイマー病のモデルマウスで実験したところ、予想通り腸に抗体ができ、その抗体が脳に移って、Aβたんぱくの蓄積を抑えることが分かった。副作用はなく、迷路テストでマウスの認知能力向上が確認された。サルの実験でも老人斑が減ったという。後は、人の臨床試験で効果を確かめるだけだ。原さんは「経口ワクチンで根本的な治療法に望みが出てきた」と語る。一方、東京都神経科学総合研究所の松本陽参事研究員らは、Aβたんぱくを作り出す遺伝子を組み込んだDNA(プラスミド)をマウスに注射し、抗体をつくらせる方法を開発した。注射しないマウスに比べ、Aβたんぱくは2分の1に減り、過剰な免疫反応など副作用はなかった。松本研究員は「ウイルスを使わない点で、より安全だ」という。また、林原生物化学研究所(岡山市)の研究陣は、副作用が起きないよう、同たんぱくだけを攻撃する抗体を効率よく作るペプチドワクチンを作った。ペプチドはアミノ酸がつながったもので、合成装置で作る。マウスに鼻から投与したところ、抗体が大量にできた。三輪尚克・同医薬事業開発プロジェクト・サブディレクターは「鼻や口から投与できるうえ、製造コストが安いのが最大の利点」と、将来の医薬品候補になると話す。アルツハイマーの原因を取り除く「消しゴム」が生まれる日は、そう遠くなさそうだ。
・臨床試験にかけられているアルツハイマー病治療薬
他にも、軽度認知障害や軽度記憶障害などについての臨床試験が3件、予防試験(Prevention trials)についても3件、他にも老化による変化と関連があると考えられているアルツハイマー病や軽度認知障害や軽度記憶障害などについての臨床試験が3件行われている。
・アルツハイマー病根本治療への展望(アルツハイマー病の起こる仕組みと治療)
アルツハイマー病の成り立ちがわかるにつれて、アミロイド仮説に沿った根本治療の試みが始まっています。アミロイドベータ蛋白質の産生を抑制することによるアルツハイマー病治療の試みが検討されています。アミロイド前駆体蛋白質を切断するセクレターゼ酵素(βセクレターゼ・γセクレターゼ)の阻害剤を患者さんに投与すれば、アミロイドβ蛋白質の産生が抑制されてアルツハイマー病が改善するのではないかという考えです。ワクチンによる予防や治療法も大きく期待されています。この方法はアミロイドβ蛋白質をワクチン(免疫原)として患者さんに投与し、体内でのアミロイドβ蛋白質に対する自治の産生を高めさせ、免疫の働きを利用してアミロイドβ蛋白質の除去を促進させるという治療法です。アミロイドβ蛋白質の凝集を促進する銅・亜鉛イオンの除去剤(キレーター)を患者さんに投与すれば、老人斑の形成が抑制され、アルツハイマー病治療につながるのではないかという考えも提出されています。
・アルツハイマー病の新たな治療標的を発見~アミロイドβペプチドの分解を促進~(理化学研究所)
1)アルツハイマー病原因物質の分解を制御する生理活性物質(ソマトスタチン)を発見しました。2)この生理活性物質に対する受容体は、現実的な創薬標的となります。3)患者数の最も多い孤発性アルツハイマー病の原因解明に道を開きました。独立行政法人理化学研究所(野依良治理事長)脳科学総合研究センター(甘利俊一センター長)神経蛋白制御研究チーム(西道隆臣チームリーダー)は、アルツハイマー病に対する新たな治療標的を発見しました。アルツハイマー病の根本原因は、脳内におけるアミロイドβペプチド(Aβ)の蓄積です。
当研究チームは、これまで、世界で初めてAβ分解酵素ネプリライシンを同定し、この活性が下がると脳内Aβレベルが上昇することを示してきました(Nat
さらに、実験的遺伝子治療により、アルツハイマー病モデルマウスにおけるAβ蓄積を抑制することも実証しました(J
今回は、遺伝子治療のような外科的処置を用いずに脳内ネプリライシン活性を制御する薬理学的方法を検索しました。その結果、神経ペプチド(生理活性物質)の一種「ソマトスタチン」がネプリライシンの活性を上昇させ、Aβレベルを低下させることを発見しました。特に注目すべきことは、病原性の高いAβ分子種(Aβ42)のレベルを選択的に制御することです。また、ソマトスタチンは、細胞表面の「ソマトスタチン受容体」に結合することによって生理活性を発揮します。特に脳内に選択的に発現するソマトスタチン受容体に対する合成作動薬は、副作用なくAβのレベルを下げるとともに、記銘力(経験内容を覚え、定着させる能力)の改善に役立つことが期待されます。
実際にそのような薬物を合成することが可能であることは分かっていますから、実用化の可能性は高いと言えるでしょう
さらに、もう一つ大切なことがあります。脳内のソマトスタチンは加齢によって減少し、アルツハイマー病患者脳では顕著に低下していることが知られています。今回の発見とあわせて考えると、加齢によるソマトスタチン減少がネプリライシン活性を低下させ、その結果、Aβ蓄積をひきおこすという可能性が浮上してきます。この仮説が正しければ、アルツハイマー病患者の大半を占める孤発性アルツハイマー病の原因が初めて解明されることになります。糖尿病がアルツハイマー病の危険因子の一つであるなど、糖尿病とアルツハイマー病の関係が認識されている。
こうしたなかで糖尿病薬のひとつでインスリンの感受性を高めるという作用があり2型糖尿病の薬として使われているアヴァンディア(商品名:Avandia一般名:rosiglitazone
この結果をもとに同社は、今年の夏に第三相臨床試験(オープン法)を開始する予定である(→こちら)
<酵素によるAβたんぱくの生成>
○酵素阻害剤も成果--「薬」目指し臨床試験始まる。前回紹介したアルツハイマー病のワクチン療法は、脳内に生じる老人斑の主成分、アミロイドベータ(Aβ)たんぱくを分解・除去する手法だ。一方で、そもそもAβたんぱくを作らせない予防・治療法も生まれつつある。それが「酵素阻害剤」である。
○酵素のハサミ
スウェーデンでの研究によると、遺伝的にアルツハイマー病になりやすい家族性アルツハイマー病患者の脳を調べたところ、若いうちにAβたんぱくが脳に蓄積することが分かった。さらにその原因を探っていくと、細胞の膜を貫いているアミロイド前駆体たんぱく(APP)が、ハサミのような働きをするたんぱく分解酵素(β<ベータ>セクレターゼやγ<ガンマ>セクレターゼなど)によって切断され、Aβたんぱくが生じることが判明した。ならば、このハサミのような酵素の働きを抑えれば、Aβたんぱくはできなくなる。京都薬科大創薬科学フロンティア研究センター長の木曽良明教授(薬学)らは、酵素の働きを阻害する低分子化合物のペプチド「KMI-429」を作った。ペプチドは、アミノ酸がたくさん集まった化合物だ。木曽教授らは、遺伝的にアルツハイマー病になりやすいモデルマウスの脳内(海馬)に、この阻害剤を注入した。すると、βセクレターゼといわれる酵素の働きが抑えられ、Aβたんぱくのうち、特に毒性の強い「42」という種類の生成を減らすことを突き止めた。画期的な成果だが、まだ薬にはなっていない。これを追い抜くかのように、海外では皮下注射で酵素(βセクレターゼ)の働きを抑える薬剤も登場している。一方、木曽教授らとは異なり、γセクレターゼというたんぱく分解酵素に狙いをつけて、Aβたんぱくの生成を減らす薬の開発を進めているのは日本のエーザイ(東京)だ。同社は日本で唯一、アルツハイマー病の治療薬として認可されている塩酸ドネぺジル(製品名アリセプト)を開発している。ただ、アリセプトは発症を遅らせる効果しかなく、根本治療薬にはなっていない。これに対し、同社が新たに開発したE2012という薬剤は、服用したあと、脳に入って、Aβたんぱくの生成を減らすことが分かった。ただ、細胞の分化・誘導に必要なγセクレターゼの働きを抑えると、胃腸粘膜の肥大など副作用が起きる問題があった。同社は「APPの切断の仕方に工夫をこらすことで副作用が出ないようにし、毒性の強いAβたんぱく42の生成を抑えることに成功した」と言う。既に動物実験では成果を出し、今年5月、人の臨床試験が米食品医薬品局(FDA)によって認められた。現在、安全性を確認するための第一段階に入っている。いま、世界中の製薬会社が酵素阻害薬の開発にしのぎを削る。
果たしてどの国のだれが一番乗りを果たすのか
木曽教授は「免疫反応を利用したワクチン療法は、どういう副作用が出るか予測がつかない点で課題が残る。酵素阻害剤は作用メカニズムが分かっており、薬としてはより有望な気がする」と話している。
・食べるワクチン動物で効果 アルツハイマー病(南日本新聞)
アルツハイマー病の原因物質とされるタンパク質「ベータアミロイド」の遺伝子をピーマンに組み込み、その葉を食べさせることで脳に蓄積したベータアミロイドを約半分に減らすことに、東京大の石浦章一教授(分子認知科学)らが23日までに、マウスで成功した。
葉の中にできたベータアミロイドが腸から吸収されることで、体内の抗体が増える仕組み
ベータアミロイドを直接注射する人間の臨床試験では髄膜炎が出た例があるが、今回のものは経口ワクチンで、副作用は出なかったという。人間で安全性と効果が確かめられれば「食べるワクチン」開発につながる可能性がある。アルツハイマー病は、脳にたまったベータアミロイドが神経細胞を死滅させ、記憶や認知障害などの症状が出ると考えられている。石浦教授によると、ベータアミロイドの精製は難しいため、ピーマンに遺伝子を導入して作らせるようにした。
育った葉を細断し、家族性アルツハイマー病のマウス6匹に週1回、3ヶ月間食べさせたところ、脳のベータアミロイドは、食べさせなかったマウスに比べて平均で約半分に減少
血液中の抗体の量は、食べる前より増えていた。石浦教授は「自然に老化したマウスにも効けば、アルツハイマー病では患者が最も多い原因不明の孤発性にも効果が望める」と話している。
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犬のある暮らし
子宮頸癌に対する放射線治療について part2
・治療計画について
治療法としては、本邦では手術、放射線および化学療法などがあるが、主体となるものは手術療法と放射線療法である。手術療法は0, IおよびII期癌だけに行い、III,IV期の癌には原則として手術療法は行わないとされている。放射線療法は、主として手術不能例がその対象となる。ただし、欧米では1999年に米国国立がん研究所は「進行期子宮頸がんに対して放射線治療とシスプラチンを主体とする化学療法を同時併用することは生存率を有意に改善し、有効な治療法である」とのアナウンスが出されており、このアナウンスがもたらした影響は大きく、欧米では現在は進行期子宮頸がんに対しては化学放射線治療が標準治療とされている。実際には、どちらの治療法(手術療法、もしくは放射線治療)を選択してもほぼ同等の治療成績が上げられている。一般に、子宮頸部に発生する扁平上皮癌は、頭頸部癌や食道癌などの扁平上皮癌よりも良好な放射線照射効果を示す場合が多い。このため大きな腫瘍であっても放射線治療で治癒がかなり期待できると考えられる。本症例は、ステージIIb期の子宮頸癌、組織診にて高分化型の角化性扁平上皮癌と診断されている。原発腫瘍のサイズは、重要な予後因子であり、至適治療法の選択にあたっては慎重に評価すべきであるとされている。本症例では、子宮頸部が40mmを超えて腫大している扁平上皮癌であり、放射線療法を一次治療とすべきであると考えられる。またPDQによれば、第III相ランダム化試験5件によって、シスプラチンベースの化学療法と放射線療法との同時併用療法が全生存に有利であることが示されていると示されている。故に、放射線治療が第一選択となりうると考えられる。また、1)本症例ではリンパ節転移があり、術後照射を行う必要があるため、手術するにしても放射線治療が必要になること、2)治療成績は手術療法と放射線療法で変わらないにも変わらず、手術による侵襲性によって神経叢の損傷による直腸膀胱障害やリンパ浮腫、膀胱膣瘻、尿管膣瘻、直腸膣瘻といった術後合併症が問題となる可能性がある、3)腫瘍最大径が40mmと大きいII期の癌であるため、CCRTの適応が望ましい、などの理由から、放射線療法(化学療法含む)の選択が支持されると考えられる。照射方法は前後対向2門で実施し、照射範囲は子宮、付属器、膣の頭側1/3、子宮傍結合織(基靱帯、膀胱子宮靱帯など)および骨盤内リンパ節であり、照射野は、上縁は第5腰椎上縁、下縁は閉鎖孔下縁、左右の外側は小骨盤腔から1~2cm外側とする。
治療スケジュールは週5回照射の単純分割照射で、週間病巣線量を10
腔内照射は高線量率(HDR)治療である。
・治療成績について
II期の子宮頸癌の放射線治療成績は5生率でみると60%~80%であるとされている。これらすべての試験にはCDDPが用いられており、1)早期例を対象に、手術と組み合わせたCCRTの有用性についての調査 2)進行例を対象にRTとCCRTの差、適切な薬剤の決定についての調査 がなされている。1)に関してはRT単独→アジュバント子宮摘出術では3年生存率で74%、CCRT→アジュバント子宮摘出術では83%と有意な差が見られた。結果としては、前者が62%で後者が58%という結果が得られている。また、CCRTに関する大規模トライアルの生存率の比較(上記GOG85など)でも、CCRTで生存率の向上が見られている。また、治療に伴う副作用としては、以下のようなものがある。急性期に起こる悪心(放射線宿酔)、下痢、膀胱炎、皮膚炎(特に下方に延長した照射野をとった場合の会陰部)、白血球減少などが起こる。対処としては、治療開始2週~3週に起こる照射や内の腸管におけるダメージのため、水分の吸収低下や下痢が起こっているときには、整腸剤や下痢止めを用いる。晩期有害事象(小腸・直腸障害や膀胱障害)は、一度発生すると根治が困難とされている。有害事象に関しては、JROSG婦人科グループにおける研究で調査されている。
照射単独とCCRTで比較した場合、白血球減少(RT単独では2
9%)との結果が得られた。化学療法を併用する場合、明らかに血球減少が起こる率が増加しており、その点に注意する必要がある。現在、血球減少に対して白血球減少抑制剤を投与することで有害事象の軽減の有無をみる臨床試験が行われているなど、有害事象に対する対策が考えられている。
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犬のある暮らし
Raisaらにより4歳の胆道閉鎖症の女児に母親の肝臓の一部が移植された。これが生体肝移植の第1例目であり,この患者は死亡したが,その後,脳死状態からの肝移植が施行されていない各国で行われるようになった。小児の肝移植*ではドナーの絶対的不足が問題であり,成人の肝臓の一部を移植する生体部分肝移植は比較的良好な生着率からその意義が強調されるようになった。一方,生体肝移植はドナーの安全性の面や親子以外の移植に関する問題などの倫理的側面から反対意見も少なくない。レシピエントの原疾患はほとんどが胆道閉鎖症で年齢は6歳未満が多いが,成人例の報告もある。肝細胞癌とは,肝に原発する上皮性悪性腫瘍の一つの型で,肝細胞に似た腫瘍細胞からなる。実質性の軟らかい腫瘍で,肉眼的に結節型,塊状型およびびまん型の3型に分類されている。通常,肝に多数の腫瘤を形成している。腫瘤は出血や,変性・壊死を起こす傾向が強く,その色調は白色,黄色(脂肪浸潤による),暗赤色(出血による),緑色(胆汁産生とそのうっ滞により,ホルマリン固定後に顕著となる)など多彩である。肝の表面に生じた腫瘤は半球状に突出することが多く,一般には癌臍umbilicationを認めない。転移性肝癌では癌臍を認めることが多いのに対して,留意すべき特徴である。また,肝血管内に増殖・進展する傾向が強く,しばしば門脈に腫瘍栓を形成する。わが国を含めてアジア,アフリカ地域に多発し,肝硬変が併存していることが多い。自覚症状に乏しく,癌が進行し,初めて腹水・黄疸が出現することが多い。腫瘍随伴症候群を伴うことがあり,低血糖症状,高コレステロール血症,高Ca血症,などをきたすこともある。約90%は肝硬変を母地として発生するので、それに相当する肝機能所見を診る。また、USは早期発見に最も重要な役割を果たしている。
1)外科的切除:肝硬変の合併が多いため、術前に肝予備能を評価し、手術適応を決定
1肝癌が単発ないし同一区域内に存在すること
2黄疸、腹水、肝性脳症がないこと
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犬のある暮らし
尿崩症について
尿崩症とは多量の低張尿排泄,口渇,多飲を主徴とする症候群である。
1)視床下部下垂体後葉系の障害による抗利尿ホルモン(ADH)の欠乏
2)ADHに対する腎の不応性がある。病因より遺伝性(家族性),特発性および症候性(続発性,二次性)尿崩症に分類される。前2者は視床下部,下垂体後葉系に原発するもので,原発性尿崩症と呼ばれ,脳腫瘍などに続発して起こる症候性尿崩症と区別される。性別ではいずれもやや男子に多い。口渇が強く,一般に冷水を好む。下垂体後葉製剤による補充療法と経口抗利尿薬療法がある。
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肺癌で抗癌剤治療中だった-梨元勝さん
突然の頭痛で発症-くも膜下出血とは
急性膵炎で入院・治療していた-中川家・剛
GM~踊れドクター 第1話のカルテ
くも膜下出血の既往のある女性、再び脳動脈瘤が発見される。
脳梗塞後に視野が狭くなった73歳男性
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脳動脈瘤破裂について
脳の動脈壁が瘤状に膨れたものである。その形態から嚢状saccularもしくは紡錘状fusiformに大別され,成因により先天性,動脈硬化性,細菌性,梅毒性,外傷性などに分類される。先天性のものがほとんど嚢状動脈瘤であるのに対し,その他のものは紡錘状であることが多い。いずれにせよ血管壁の中膜や弾性板に欠損もしくは断裂が認められ,そこに血行力学的なストレスが加わり動脈瘤を形成するものと考えられている。脳動脈瘤が増大し破裂すれば多くはクモ膜下出血,時に脳内出血を引き起こす。さらに増大すると周囲の脳組織を圧迫する占拠性病変となることがある。またまれに塞栓源となったり,周辺の穿通枝を閉塞させたりして脳梗塞の原因となる場合もある。一般に“脳動脈瘤”という場合は,非外傷性クモ膜下出血の90%以上の原因を占めている嚢状動脈瘤のことである。脳動脈瘤の好発部位は,内頚動脈後交通動脈分岐部,前交通動脈,中大脳動脈分岐部,椎骨脳底動脈などウイリス動脈輪周辺である。動脈瘤が2個以上多発している例も20%にみられる。確定診断は脳血管撮影によるが,最近ではMRIや三次元CTなど非侵襲的な方法でも,かなり小さな動脈瘤まで描出することが可能となった。脳動脈瘤の破裂は人口10万人当たり年間15人前後にみられ,好発年齢は50~60歳代である。破裂脳動脈瘤の根本的治療は動脈瘤柄部をクリップで閉塞(neck clipping)し,再破裂を防止することである。顕微鏡下の手術が発達し治療成績が向上した現在でも,クモ膜下出血をきたした場合は40%近くの患者が予後不良である。そのため未破裂のうちに発見し治療しようという“脳ドック”の試みも一部では行われているが,その評価は定まってはいない。
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犬のある暮らし
※拡大してください。・腹部を中心とした下腹部痛(回盲部痛)を呈し、しばしば下痢、発熱、低蛋白血症、 体重減少、難治性痔瘻を伴う。・生検により、全層性炎症、非乾酪性肉芽腫性病変がみられる。
・若年成人に好発
・発熱、腹痛、下痢、血便or粘血便を繰り返す。
・注腸造影、内視鏡検査では、直腸により始まる連続性病変を呈し、ハウストラの消 失(鉛管状)と偽ポリポーシス・陰窩膿瘍
→潰瘍性大腸炎を疑う。
重症例にはステロイド
・外科的治療の適応は、絶対適応:大出血、狭窄、穿孔、改善しない中毒性巨大結腸症、癌化
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犬のある暮らし
→低いと、拍出されてない(末梢循環不全による)
→高すぎると(つまりは拍出されないと)、肺うっ血を示唆
I群:不整脈の管理が主体→鎮静薬(モルヒネ)、βブロッカー
II群:肺うっ血がみられたら、利尿薬(循環血液量↓)・血管拡張薬(硝酸薬)
III群:補液をし、効果不十分ならカテコラミン(ドパミン、ドブタミン)、ペーシング
抵抗性の場合には、大動脈バルーンパンピング(IABP)などで強力な心補助
心臓病の病態生理第2版
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犬のある暮らし
粒子線治療によるがん制圧
放送大学の特別講義を観ました。大学で習った内容+αという内容で、2回目ということもあって、大変分かりやすかったです。その内容を、ここにメモしたいと思います。
<放射線の分類と性質>
(拡大してみてください)
ブラッグピークとは、陽子線は水中を通過するとき、ある所までは少量のエネルギーしか失わないのですが、止まる直前に残りのエネルギーを集中的に失って停止することです。下図を見てください。このように、がんの存在する部位に集中的に効果があり、正常な周辺部に副作用をもたらすことなく、治療することができます。つまり、高LETであるほど、がんの制圧効果が高い、ということです。このように、重粒子線はブラッグピークの性質を有し、高LETということで、近い将来有望な治療法と考えられています。さらにここで、特徴をまとめておきます。
<重粒子線の特徴>
→電離密度が高い→エネルギーが高い。3線量分布が良好=狙い打ちできる。4放射線抵抗腫瘍にも有効である。6細胞周期依存性が小さい=どの時期でも感受性が高い。7短期小分割照射が有利→一気にかたをつける。→癌が回復できないほど叩ける。という特徴があります。
放射線医学における歴史においては、1)線量分布の局在性の制御困難(病巣のみに照射するのが難しい)
→術中照射や定位照射などの開発
2)殺細胞時の困難(放射線抵抗性のがん細胞への治療)
→ハイパーサミア、放射線増感剤などの開発
が課題となっていたのですが、これを炭素線(重粒子線)によって克服することができるのではないか、ということが言われています。
炭素線の適応としては、1頭頚部 2肺 3肝 4前立腺 への治療が良好と考えられています。
<今後の課題>
・巨大な施設が必要となり、普及率の低さが問題となる。
・正常細胞との分別(画像診断)が完全にはできないという技術的問題があるため、再発の可能性がある(これは、手術でも同様)
などの問題がありますが、重粒子線治療は、将来、がん治療の中心的割合を担うと思われます。今後の発展に期待しております。
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膵臓癌で闘病の末、亡くなっていた-今敏さん
健康診断で原発不明癌を発見された-鉄平さん
肺癌で抗癌剤治療し、亡くなっていた-梨元勝さん
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ネフローゼ症候群を起こしやすい疾患は、3急性糸球体腎炎(ネフローゼ症候群になるのは稀)
さらに、血尿 →1巣状糸球体硬化症
微小変化群は小児に多い。膜性腎症は、基礎疾患にマラリア、悪性腫瘍、B型肝炎、金製剤がある。で、国試レベルは判別がつくと思われます。
~以下は補強材料~
急性糸球体腎炎 -小児に好発
血尿、高血圧、浮腫が3徴
ステロイドに対する反応良好、蛋白選択性が高い。膜性腎症 -成人に好発し、蛋白尿が主体、血尿(-)巣状糸球体硬化症-ステロイド抵抗性、微小変化群に比べて血尿が多い。
膜性増殖性腎炎 -基底膜の肥厚、メサンギウム細胞増生、係蹄の分葉化
微小変化群 -正常(電顕で基底膜上皮の足突起の融合)
これからの国試はこう解け
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・11デオキシコルチゾール,コルチゾールが、17-OHCSとして尿中へ排泄される。
アルドステロン症の特徴的診断
1心電図上U波出現(低カリウム血症による)
2代謝性アルカローシス(アルドステロンが遠位尿細管でNaと引き替えにH+分泌)
主に肝硬変、鬱血性心不全による。
体液貯留→血清Na低下→アルドステロン分泌亢進→体液貯留→症状の増悪という病態
故に、血漿レニン活性低下(-) が特徴的
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まとめ 一般問題各論01
・眼球突出(壊死性肉芽腫が眼窩に形成される→眼球突出)
角膜に感染巣
アデノウイルス 8 型は流行性角結膜炎を生じる。ヘルペス角膜炎では樹枝状角膜炎~円盤状角膜炎を生じる。
血漿レニン活性が低値
・老年者本態性高血圧(老人ではレニン分泌は低下する)
・原発性アルドステロン症(副腎腺腫からアルドステロンの過剰分泌→体液↑→レニン分泌↓)
毛細血管拡張、細胞性免疫↓、小脳失調を認める。
大腸癌の発生頻度
直腸癌> S 状結腸癌>上行結腸癌の順
乳児の急性細気管支炎
R・S ウイルスが大半
末梢気道の病変により呼気性呼吸困難を生じる。中枢性鎮咳薬=呼吸中枢抑制作用があり禁忌である。
加湿酸素吸入が有効
心房化右室(三尖弁が右室寄りのため、右室の一部が右房化している)
三尖弁中隔尖の偏位
黄色ブドウ球菌が多い。初期感染巣は、骨幹端に多い。
骨端軟骨がバリヤとして働くので、関節へ炎症が波及することは稀
激痛は骨髄内圧上昇による。
急性心筋梗塞の早期合併症(2週以内)
口腔の所見と疾患
小児に多い脳腫瘍
「子供は頭(頭蓋咽頭腫)の上(上衣腫)の星(星細胞腫)をずっと(髄芽腫)見(視神経膠腫)て生きる(生殖細胞腫)」
遺伝球状赤血球症(脾での球状赤血球破壊↑→造血↑→網赤血球↑)
脾機能亢進症(脾での破壊↑→造血↑→網赤血球↑)
3腎後性:尿路の炎症、結石、腫瘍
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まとめノート 総論02
血沈の亢進or低下
尿路結石形成の誘因
アセタゾラミド=炭酸脱水酵素阻害薬は尿の酸(H+)排泄を阻害し、結石形成に働く。ステロイドは骨粗鬆症を起こす。粘膜筋板、粘膜下層が存在しないため胆管癌は筋層浸潤→肝浸潤を起こしやすい。
新生児マススクリーニングで発見される頻度
閉塞性黄疸では胆汁が消化管に排泄されないため、脂肪(ビタミン A、D、K )の消化吸収が悪い。
プロトロンビン 第VII因子が低値
子宮頸管成熟度の指標
1頸管開大度 2頸管短縮度 3子宮膣部の硬度 4児頭の位置 5子宮口の位置
抗生物質と副作用
ゲンタマイシン=アミノ酸糖体には 1腎障害 2聴器毒性がある。
放射性物質の集積で診断
原発性アルドステロン症── 131I アドステロールが集積する。
漏出性胸水1うっ血性心不全 2ネフローゼ 3肝硬変
局所麻酔薬によってブロックされる感覚の順序
急性中毒の原因と治療法
有機リン農薬誤飲 ── アトロピン静注(アトロピンは有機リンにより増加した Ach のムスカリン作用を抑える)
青酸ガス吸入 ── チオ硫酸ナトリウム静注(チオ硫酸ナトリウムは青酸を中和する)
除脳硬直は脳幹部が生存している徴候
急性腎不全の透析療法導入の開始基準
1脳症、出血傾向、肺水腫の出現
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くも膜下出血の既往のある女性、再び脳動脈瘤が発見される。
脳梗塞後に視野が狭くなった73歳男性
肝癌で治療中、亡くなっていた-河島正さん
胃カメラでも病変なし-機能性胃腸症(ディスペプシア)に新薬
左股関節の手術で入院へ-ダウンタウン・松本人志さん
「子宮がん」という用語を子宮頸癌/子宮体癌に
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2006年02月27日より運営している医学系ニュースサイトです。当初はレポートの掲載や医師国家試験の問題解説を行っていましたが、そちらは『医学生のレポートやっつけサイト』に移行しており、こちらは医学ニュースを取り扱うこととなりました。国内の3大疾病である癌、脳卒中、心筋梗塞から稀な難病、最新の治験・治療法など、学んだことを記していきたいと思います。時には微笑ましいニュースから、社会的な関心事となっている医学の問題、感動的な闘病記など、幅広く取り扱っていきたいと思います。誤りなど、ご指摘がございましたらコメント欄にお願いいたします。返事は遅れるかも知れませんが、できるかぎり対応したいと思います。またコメントに関しては、返事はしていなくとも、全て読ませていただいています。
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第一外科レポート「縦隔腫瘍の分類」
-縦隔腫瘍の分類について-縦隔とは、「胸腔の正中部で、肺を除くすべての胸部内臓および構造を含む部分」をいう。前方は胸骨、後方は脊柱、上方は胸郭上口、下方は横隔膜を境界となす。縦隔腫瘍とは、この縦隔内に発生する種々の腫瘍と嚢腫を総称するが、動脈瘤,食道癌,横隔膜ヘルニア,結核,サルコイドーシス,転移性腫瘍などは除外する。奇形腫,胸腺腫,神経原性腫瘍,リンパ性腫瘍,先天性嚢腫,縦隔内甲状腺腫,その他(血管腫,リンパ管腫,脂肪腫,線維腫,原発不明の癌,肉腫など)に分類され、前3者が全体の2/3を占める。縦隔腫瘍の治療方針としては、心・肺・気管・大血管系などへの圧排、浸潤の問題を惹起させることから、良性・悪性を問わず可能な限り手術適応となる。多彩な組織像を呈するため、針生検などにより術前に組織診断を行い、各腫瘍の生物学的特性(放射線や抗癌剤の感受性、予後など)との関連からの適応決定(術前照射や術前化学療法など)を行う。以下のように、部位による分類および発生母地による分類ができる。
○部位による分類
上縦隔(Th4の下縁と胸骨結合を結んだ線より上方である)に生じた腫瘍であり、甲状腺腫瘍が好発する。大部分は扁平上皮癌であり、早期より転移して予後不良である。
中縦隔(心臓および心臓に出入りする大きな血管で占められており、前部は心膜前面で
後部は心膜後面で境される)に生じた腫瘍であり、主に先天性嚢腫(気管支嚢胞)もしくは悪性リンパ腫である。後縦隔(心膜と脊柱の間にある部であり、前部は心膜後面、後部は第5~12胸椎で境される)に発生した腫瘍であり、主に神経原性腫瘍である。
○発生母地による分類
2)神経原性腫瘍(神経鞘腫・神経線維腫・神経細胞腫など)
3)胚細胞腫瘍(奇形腫・セミノーマなど)
気管支嚢胞・胸腺嚢胞・心膜嚢胞など
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片側喉頭麻痺の治療
―ゴアテックスを利用した声帯内転術―
片側喉頭麻痺とは、反回神経の麻痺などを原因とし、片側の声帯縁が正中へと寄らず、その結果、声門が閉じずに嗄声が起こり、喀出困難(力強い咳をするのが困難であること)、さらには他の神経障害や食道通過障害を合併して誤嚥を起こしたりすることである。こういった症状を改善するために、麻痺側声帯縁を正中側へと移動することを目的とするのが声帯内転術である。多くの術式が存在するが、大きく分けて以下の3つに大別される。甲状軟骨形成術I型である。
今回テーマとして取りあげたのが
甲状軟骨形成術I型、特にゴアテックスを用いた術式である。以前は、補填物として自家軟骨(肋軟骨、甲状軟骨)や固形シリコンを用いていたが、侵襲性や医用材料としての認可、加工のし難さなどの問題があった。そこで、最近ではゴアテックスを用いた手術が、その価格の低下とともに、元よりゴアテックス自体がもつ性質である、可塑性・弾性性、生体適合性・安全性に優れていることなどのために術例を増やしつつある。本稿では、一側喉頭麻痺についての説明およびその手術、そして実際に行われた手術およびその結果を交えながら、甲状軟骨形成術I型のゴアテックス8利用における可能性を概説する。まず、発声の概要を示す。発声は以下のプロセスから生じる。1内喉頭筋の調節により、声門が閉じる。2同時に、下方から呼気流が送られてきて、声門の振動が起こる。3結果、声門を通過する呼気流は断続的になり、声門部より上方の空気中に粗密波を生じて声の音源が成立する。さらに2について、以下に呼気によって声帯振動が生じる機構を示す。)声門が閉じると、下方からの圧が高まり、声帯縁が押し広げられて声門が少し開く。)すると瞬間的に少量の呼気が流出し、声門下圧が一時的に下がるため、声帯縁は声帯自体の弾力と呼気流出に伴う声門部の陰圧形成によって閉鎖位に戻る。この繰り返しが声帯の振動であり、結果的に呼気流の断続が起こるのである。さらに陰圧形成の部分の補足をすると、声門部という狭窄部を気流が高速で通過する際、べルヌーイ効果により声帯が吸引される。従って、流速が早い所では圧カは下降することになる。(注釈:この陰圧は生理的条件下では、測定しようとする条件負荷による影響が大きく、 正確には測定できない。
故に、声帯の2質量モデルの考案者である石坂は喉頭モデルについて理論式からこれを求めた)
次に、声の調節について示す。声の強さは呼気圧によって調節される。一方、声の高さは声帯の緊張および振動部分の質量を変化させることによって決まる。この調節には、上喉頭神経外枝による支配を受ける輪状甲状筋および、それを補佐する反回神経支配の声帯筋が担う。輪状甲状筋は、声帯を前後方向に引き延ばし、声帯の緊張を増加させ、同時に声帯を薄くして振動部分の質量を減少させる方向に働く。一方、声帯筋は単独に収縮すると声帯を厚くするが、声帯内部の緊張を増加させる働きがある。両方とも、収縮すると声の高さが高まり、弛緩すると低くなる。こういった声帯振動を伴わない発声動作を行うと、気流雑音を音源とする囁き声になる。最後に、声帯の位置関係、すなわち左右の声帯の開き具合について説明する。声帯の位置は、正常発生時にみられる正中位、正中位と中間位の間である副(傍)正中位、安静呼気の終わり時にみられる中間位、および最大呼気時にみられる外側位、のように分類できる。
一側喉頭麻痺の起こる機序・原因
以下に、一側喉頭麻痺の起こる機序およびその原因を順に示す。
・機序について
迷走神経の枝である反回神経や上喉頭神経内枝または外枝は、声帯を動かす筋肉を支配している。したがって、この神経が以下に述べる原因によって、それぞれ単体、または複合で障害を起こすことにより、喉頭麻痺が起こりうる。複合の場合は、反回神経および上喉頭神経外枝複合型麻痺、反回神経および上喉頭神経内枝外枝複合型麻痺などが挙げられる。反回神経は、右は鎖骨下動脈を、左は動脈弓をまわる迷走神経の枝である。気管と食道の間の溝を走り喉頭へいたる。そして気管に気管枝を、食道に食道枝をそれぞれ送る。両側とも神経の走行が長く、その経過の途中で多くの障害を受けやすい。特に左では右に比べて長く、発生頻度は左側の声帯麻痺より3倍多い言われている。
・喉頭麻痺の起こる原因とは
神経損傷による声帯麻痺
頸部の損傷(事故など)、手術による切断または損傷(甲状腺、頸部、胸部の手術など)の後に起こる。
神経圧迫、浸潤による声帯麻痺
悪性腫瘍(甲状腺、頸部、食道、縦隔、肺など)、大動脈瘤、心房拡大、縦隔炎や胸膜炎による瘢痕、癒着、気管内挿管による神経圧迫などを原因とする。
神経炎による声帯麻痺
ウィルス感染(カゼ症候群、インフルエンザ)によるものものが多い。ジフテリア、腸チフス、敗血症などの感染症や重金属類の中毒でも起こる。
その他、原因不明のもの
『突発性反回神経麻痺』という名称を使用する場合がある。の原因が当てはまらずに突然起こり、自然に治癒していくものもある。左側の声帯麻痺に多い。原因は不明である。
以上の中で、I
原因不明のもの、が多い。
一側喉頭麻痺の症状、声帯の局所所見
以下に一側喉頭麻痺の主要となる症状、そしてその声帯の局所所見および検査法を示す。
・一側喉頭麻痺の症状について
症状として嗄声、誤嚥、音声疲労がある。
・声帯の局所所見
麻痺側の声帯は運動障害をきたし、固定して動かない場合が多い。麻痺声帯の位置により症状とその程度が異なる。
検査および診断について
・検査について
喉頭鏡検査で声帯の運動障害を観察すれば診断は容易であるが、神経麻痺の原因と治療法の選択のための診断が大切である。
1原因特定のための検査
まず、病床、他の神経障害の有無、迷走神経、反回神経の走行に関係した部位の病変の有無の検査(殊に上咽頭、頸部、胸部に原因となるべき疾患の有無を検査)をする。方法としては視診、触診、聴診、X線検査、内視鏡検査などで精査する。
2治療法選択のための検査およびその選択基準
声の検査法としては以下のものが挙げられる。神経生理学的検査としてEMG、空気力学的検査として発生時呼気流率、声帯振動の検査としてストロボスコピー、音響分析としてサウンドスペクトグラム、聴覚心理的評価、発声能力の検査として最大発声持続時間(MPT)などがある。また、音声障害は以下のような観点から検査できる。すなわち、嗄声などによる音質異常、声の高さ、声の強さである。
)判断基準について
1の原因特定について
気管内挿管による麻痺による麻痺は高確率で治る。神経炎(カゼなど)による麻痺もかなりの例で自然治癒する。
(逆に、手術や外傷による神経の切断、癌の浸潤、進行性の神経疾患による麻痺は治癒しない)
以下に治療法選択についての判断基準を記す。
麻痺の期間について
6ヶ月以上では自然治癒の可能性は小さく、1年以上ではほとんどない。
筋電図について
随意運動に伴う筋放電をみとめる場合には、治癒の可能性が大きく、認めない場合には自然治癒の見込みは小さい。
声帯位について
麻痺声帯が正中に近いほど治癒の見込みが大きく、正中から遠いほど小さい。
ストロボスコピーによる検査結果
声門閉鎖が完全で粘膜波動をみとめる場合には、治癒の可能性が大きく、閉鎖不完全で粘膜波動を認めない場合には小さい。
発声機能検査による結果
正常に近いほど予後がよい。発声機能の良い場合は積極的治療の必要はない。以上のようなことから治療法および術式を選択する。ただし、以下の~のことに留意するべきである。原因疾患があればその治療が優先する。麻痺が起きて期間も短く、回復の可能性があれば副腎皮質ホルモン投与、末梢血管拡張剤、代謝賦活剤ビタミンB1投与などを行い、声の使用を多くする。嗄声などの発生障害が軽度な場合は保存的治療で経過を観察する。
治療法について
治療法には大別して、保存的治療および手術的治療がある。保存的治療は、主に薬物治療と発声訓練からなる。薬物治療については、喉頭麻痺そのものの回復を目的とするもので、発症直後に開始する。末梢神経炎に起因すると考えられる麻痺は適応となる。また、原因がはっきりしない突発性喉頭麻痺も神経炎を想定し、薬物療法を行う。消炎の目的でステロイド剤(プレドニゾロン60mg程度から漸減)、代謝改善の目的でビタミン剤、血行促進剤などが投与される。発声訓練は、神経麻痺そのものを回復しようとするものではなく、残存する筋活動を賦活して声門の閉鎖力を強め、さらに発声に必要な呼気力を増すことを目的とする訓練である。以下に手術の目的、術式大別およびそれぞれの適応すべき病態を示す。
・目的について
麻痺側声帯縁を手術的に正中に移動し、発生中に声門が閉じて正常な声を出せるようにしたり、呼吸困難や誤嚥がある場合にはそれらを軽減すること
この1群の手術を一括して声帯正中移動術という。多くの術式があるが、次の3つに分類される。それぞれの手術の原理を示す。)補填手術:声帯のレベルで甲状軟骨内軟骨膜と軟骨との間に、自家軟骨や固形シリコンなどの補填物を入れ、声帯を内方へ押して声帯縁を正中に移動させるものである。)披裂軟骨内転術:披裂軟骨突起に糸をかけ、この糸を前内下方、すなわち外側輪状披裂筋と甲状披裂筋の収縮時の力の加わる方向へ牽引し、声帯突起を内転させる。)甲状軟骨内方移動術:声帯のレベルで甲状軟骨を矩形上に切り、その部分の軟骨片を内方に移動させ、声帯を内方へ押しやり、声帯縁を正中に移動させる。押し込んだ軟骨片はくさびを入れて固定する。
・適応すべき病態
一側喉頭麻痺で声門閉鎖不全があり、そのために嗄声、時に喀出困難や誤嚥があって、かつ麻痺の自然治癒が見込めない場合が適応となる。
・術式の選択
両披裂軟骨声帯突起間の距離が発声中に小さい(目測で1mm程度以下)場合においては、)補填手術 または )甲状軟骨内方移動術を適応すべきである。両披裂軟骨声帯突起間の距離が発声中に大きい(目測で1mm程度以上)場合には、)披裂軟骨内転術を適応すべきである。披裂軟骨内転術の適用となる症例では、この手術だけで声が良くなる場合と、)補填手術、)甲状軟骨内方移動術、または声帯内注入術を併用する必要がある場合とがある。また、声帯縁が高度に弓状の場合には併用を要することが多い。
甲状軟骨形成術I型について
以下に甲状軟骨形成術I型の手技を記す。局所麻酔下に行う。術中発声が必要なので完全に眠ってしまわない様に注意する。体位は仰臥位、肩枕を入れ喉頭を前頸部表面に近くする。
切開線の決定
頸部消毒後、 甲状軟骨切痕 (アダムのリンゴ)、甲状軟骨下縁、輪状軟骨を触診し、指南をつける。切開線は、頸部水平切開でその高さは甲状軟骨中央 (声帯レベル) 又はそれよりやや下方、 正中より患側に 3cm 健側に 1cm 程度が標準的切開である。あまり無理に短い切開をすれは開創の際に無理な力がかかり結局切開線が挫傷をうけ、 きれいな縫合線は術後得られない。切開後、前頸筋を結紮、圧排を場合により結紮, 甲状軟骨, 輪状軟骨を露出する。輪状甲状筋付近はやや血管に富んでいるので、無駄な障害 (ホビーで焼きすぎない様) は避け慎重に結紮止血する。甲状軟骨正中部を、露出後患側甲状軟骨翼を充分側方まで露出する。
甲状軟骨翼における窓状デザイン
患側甲状軟骨翼上に声帯を正中方向に圧迫するため、矩形の陥凹を作る。あまり横の長さを長くすると、矩形の外側部が輪状軟骨に重なり陥凹せず、声帯内方移動の効果が上らない。
甲状軟骨翼の窓状切開
内側軟骨膜より奥に入らぬ様切開は慎重に行なう。一気に切る必要はない。化骨が進んでいる場合には、ストライカーの細小のバーないし電気振動鋸が必要な事もある。最近ではバーを使用している。最後まで切らず、薄くしておいて最後は 11 号で何回も切り、切り離す方が無難である。一応矩形に切り終ったと思われる所で窓状片を内側へ圧迫してみると、なお切れていない部分が動かないので良く判る。メスでの切開を追加し、又、切れた所から剥離をはじめる。剥離は切開縁より 1mm も行なえば充分なので小さく薄型の剥離子で行なう。よく用いるのがローゼンの鼓膜剥離子とか外耳道剥離子である。副鼻腔手術に用いる剥離子は厚すぎる。昇中隔彎曲症に用いる薄く弾性のある剥離子の方が使いやすい。窓状片辺縁の剥離が完全に済んだ所で窓状片を剥離子の背で内側に圧迫しつつ発声せしめ声の変化を見る。この際、肩枕をとって発声させた方が自然な発声が可能で正しい評価ができる。至適内方移動の程度が決まれば固定にうつる。ごく僅か、つまり軟骨翼の厚みだけの内方変位で足りる場合には、わずか尾方へずらすのみで固定されてしまう。しかし、反回神経麻痺に対する手術では、通常これでは不充分で、楔をはさみ込み内方移動を充分に行なう必要のある事が多い。窓状切開辺縁の剥離を軟骨内面に沿って行ない、楔が入る様にする。弾性シリコンの板をマットレス縫合で固定する方法とはじめから窓にはまってしまう楔を作り、回転しながら窓わくにはめ込んでしまう方法などがあるが、後者のハメ込み法がより便利かつ短時間で固定がなされる。
シリコン板の厚みは 0
止血を確認した上で、局所に抗生物質撒布、筋層縫合、皮下埋没縫合、皮膚適合縫合を行なって手術を終る。縫合は美容上念入りに行なう。相対するピオクタニンのマークをまず埋没縫合 (4-0ナイロン) で合わせる。埋没縫合のみで殆んど隙間のない様切開面を接着せしめる。埋没糸の結び目は奥の方に行く様にする。あとは 5-0 又は 6-0 のナイロン糸で皮膚切開面のレベルを正確に合わせる。3-M サージカルテープをはり、その上からガーゼを圧迫ぎみにのせる。術後抜糸まで (5日間) は創面をさわらぬ方が良い。窓状軟骨片固定法に関して、挿入物としてゴアテックスを用いる例が最近報告されつつある。今回のテーマはまさしくその方法の評価にあり、以下に考察を示す。
ゴアテックスの性状について
以下では一般的なゴアテックスの性状について以下に記す。科学的安定性をもつ。フッ素ガス、三フッ素化塩素ガス、溶融アルカリ金属にわずかに影響を受けるが、それ以外のすべての化学薬品、酸・塩基、酸化・還元剤、有機溶剤に侵されない。純粋なポリテトラフロロエチレンからなるフィブリルがノードを介して相互に連結されているので、フィブリルの破片の離脱や不純物が溶出する心配がない。表面エネルギーが非常に小さいため、粘着性物質と接触させても粘着することがなく、アンカー効果の場合を除いて容易に剥離させることができる。生体適合性に優れている。生体組織との親和性に優れ、異物反応が少なく、毒性、発癌性の心配もない。生体内で劣化、変質することもない。動物実験による結果は以下に示す。
・動物実験における生体適合性
ゴアテックスによる喉頭麻痺に対する手術は、数多くの症例が見られるが、動物実験におけるゴアテックスの使用はあまり報告されていない。報告の一例として以下のものを示す。内視鏡検査法、CT、MRI、および組織病理学による結果では、挿入物に対する拒絶的な反応は見られなかったと報告している。また、Cashman Sらは、5匹のウサギの喉頭にゴアテックスを移植して、6ヶ月後に肉眼での観察および組織学的検査を行ったところ、変化はなく、ゴアテックスが移植箇所から移動することもなく、なおかつ容易に取り出せることが可能であると報告している。以上のことから、ゴアテックスが生物学的適合性が高いと考えられる。以下に、ゴアテックス利用の甲状軟骨形成術I型を行った2例について記す。
術前および術後の音声機能検査の結果は9
実際に行われた手術の流れの一例
行われた術式は、ゴアテックスを挿入物として用いた甲状軟骨形成術I型の手術である。手術の原理としては、まず声帯のレベルで甲状軟骨を窓状切開する。そこへ上底2mm、下底4mmに円錐台状に形成したゴアテックスを補填して、麻痺のために外方へ固定してしまった声帯を内方へ押して、声帯縁を正中に移動させるものである。以下にその術式の流れを示す。
切開線の決定
甲状軟骨翼における窓状デザイン
甲状軟骨翼の窓状切開
に関して、本手術は全身麻酔下で行われた。甲状軟骨形成術I型について に従う。厚さ2mmのゴアテックス(ゴアテックスソフトティッシュパッチ)を長辺を横に5mmで切り、円錐台状に丸めながら圧縮していった。その後、手術用縫合丸針で形成したゴアテックス8を固定し、上底2mm、下底4mmの円錐台状の補填物を作った。それを甲状軟骨麻痺側における開窓部に埋め込んだ。
挿入物の補正
鼻腔からファイバースコープを入れ、ビデオスクリーン上にて患側声帯が十分に正中へと寄ったかどうか確認した(不具合が生じたならば、トリミングを行って再び挿入を試みる。
一般に補填手術では、補填物は最初はやや大きめに作成し、挿入してみて余分な部分は削り落としていくのが良いとされている)
補填物の補正後、採取し生食に浸しておいた軟骨片を開窓部に戻し、ダーマボンドで固定した(一般的には針と糸を用いて閉じるのであるが、軟骨が化骨して針が通りづらかったために以上のような術式をとった)
左右の胸骨舌骨筋を元の位置に戻し、正中で縫合した。さらに、ドレーンを留置して皮膚を縫合閉鎖した。
・音声機能検査の結果について
MPTは症例1および2ともに良好な結果が得られた。声の高さを示す基本周波数および声の大きさを示す音圧、声門閉鎖不全の度合いを測る呼気流圧、呼気の強さを示す呼気圧全てに関して、術例1に関してかなりの向上がみられた。症例2に関しては、術後腫れがみられ、検査時にも残っていたため、時間経過につれて検査結果の向上が望めると考えられる。また、両者とも嗄声、誤嚥の症状が緩和され、会話時の負担が軽減し、飲水が可能となった。さらに症例2に関しては呼吸困難がみられなくなった。
術例報告についてのまとめ
これによれば、97年から02年にかけて行われた、ゴアテックスを利用した声帯内転術の適応患者は、152名であり、その内の142名についての検査が行われた。結果は、1名が肉芽腫の形成のため、内視鏡によるゴアテックスの除去を余儀なくされたが、他の患者に関しては良好な結果が得られた。このことから、扱いやすさや生体適合性などの理由などもあり、声帯内転術に対する有用な医用材料であると結んでいる。最後に、国内のゴアテックス8利用による甲状軟骨形成術I型の症例を記す。土師らは、一側性声帯麻痺の6症例に手術を行った。平均呼気流率は前例で術前より減少、AC/DC比も一例を除いて上昇しており、シリコンブロックを使って甲状軟骨形成術I型を行った例と比べても音声機能の改善に遜色はないと報告している。本院で行われた一側喉頭麻痺の二症例および、現在発表されている限りの術例報告を元に、ゴアテックスシートを用いた甲状軟骨形成術I型の評価を行った。結果としては、発声持続時間などの音声機能検査結果から判断して、良好な音声機能および呼吸に関しての改善が見られた。また、ゴアテックスはシリコンブロックに比べてトリミングが行いやすく、術中に容易に形成が可能であることが判明した。さらに、動物実験でも証明されている安全性や生体適合性にも優れていて、価格も下がりつつあることから、ゴアテックスを医用材料として甲状軟骨形成術I型に適応することに関して、その有用性は十二分に存在すると考えられる。
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眼科レポート「網膜静脈分枝閉塞症(BRVO)について」
上耳側静脈域に好発する。網膜中心静脈閉塞症より頻度が高く、一般に視力の予後は良いとされている。原因としては、高血圧が危険因子となる。網膜の動静脈が交差する部位は血管壁が共通であるために動脈硬化が静脈に波及しやすいからである。また交叉現象は上耳側に生じやすいため、本症は上耳側静脈域に好発する。病態としては、動静脈交叉が多い上耳側静脈域の出血が多く、閉塞部位の末梢側で静脈が拡張して透過性が亢進し、出血や浮腫を生じ、綿花様白斑を生じる。この際生じた出血は、数か月で出血は吸収される。静脈は白線化し、硬性白斑が残る網膜静脈分枝閉塞症では動静脈交叉にて静脈の閉塞と出血が生じるとともに、それより末梢では毛細血管が閉塞して無血管野となる。動静脈交叉現象とは、高血圧性網膜症において、動静脈はその交叉部において外膜を共有しているために動脈壁が肥厚すると静脈が圧迫されて閉塞する。これより抹消では血液の鬱滞と出血が生じる。交叉現象は上耳側に多いとされている。このため、上記のとおりの好発部位が生じると考えられる。無血管野領域とは、出血を来たした部位の網膜は毛細血管が閉塞し、のちに無血管野となるとされる。無血管野からは新生血管が増生することになる。網膜静脈分枝閉塞症の発生機序としては、以下のようなものが考えられる。
1)圧迫による閉塞:動脈と外膜を共有する部位で、硬化した動脈が圧迫
2)血液の粘稠性の亢進:慢性骨髄性白血病、多血症、マクログロブリン血症など
3)血管壁の異常:糖尿病、ベーチェット病、サルコイドーシスなど
網膜静脈閉塞症のリスクファクターとしては、以下のような既往歴患者が当てはまるとされている。すなわち、緑内障(眼圧異常者)、糖尿病、高血圧、血液疾患である。合併症としては、硝子体出血、血管新生緑内障、網膜剥離である。
【診断について】
症状としては、以下のようなものがあげられる。霧視感:網膜静脈閉塞症の主たる症状である。これは黄斑部に液の過剰漏出が起こるためである。黄斑部とは網膜の中心であり、中心視力に関係する。黄斑部が過剰の漏出で腫れたら、かすんで見にくくなる。飛蚊症:視界をさえぎる暗い点状の影である。網膜血管が正常に働かない時、網膜には異常血管(新生血管)が生えてくるが、これは破壊しやすいため、硝子体の中へ血液やその他の液性成分が漏出し、結果、飛蚊症の原因となる。眼痛:高度の網膜中心静脈閉塞症にときどき起こりうる。これは血管新生緑内障と呼ばれ、眼圧が著しく高くなるために起こり得る。検査としては、以下のようなものを行う。すなわち、眼底を診察の後、血液検査や蛍光眼底検査を行う。蛍光眼底検査では、眼底の血管からの色素の漏出や血管の閉塞を調べる。また、潜在する全身疾患の状態を知るため、内科受診を勧める場合がある。網膜静脈閉塞症の根本的な治療はないとされている。出血や液性成分の漏出は自然に消退するため、眼科医は適当な間隔での経過観察を勧めることとなる。特に、進行状況によっては、以下のような治療を行うこともある。レーザー治療:硝子体出血や血管新生緑内障の予防のために行う。これらが一旦起こった状態では、レーザー治療で出血を軽減させたり、眼圧を降下させることは不可能である。そこで、硝子体出血や血管新生緑内障の危険がある患者にはこれらが起こる前にレーザー治療を行うことが有用であるとされている。すなわち、無血管野領域に対して行ない、新生血管の増生を抑制する。また、ステロイドが乳頭静脈周囲炎に有効であるともされているため、薬物治療を行うこともある。また、合併症である硝子体出血、血管新生緑内障、網膜剥離に対しても治療が必要となることがある。これらに関しては、網膜硝子体手術である、1) レーザー光凝固 2) 強膜内陥術 3) 硝子体手術などを行う。
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治験について
治験とは医薬品製造販売承認を得るために行われる臨床試験のことである。動物を対象とした前臨床試験(非臨床試験)により薬の候補物質の安全性および有効性を検討し、安全で有効な薬物となりうることが期待される場合に行われる。次に、治験の流れについて記す。治験は第I相から第IV相までの4段階で行われることが多い。ただし、第III相試験に多大な時間のかかる抗がん剤に関しては、第II相までの結果をもとに第III相の試験実施計画も併せて承認申請を行うことがある。自由意思に基づき志願した健常成人を対象とし、被験薬を少量から段階的に増量し、被験薬の薬物動態(吸収、分布、代謝、排泄)や安全性(有害事象、副作用)について検討することを主な目的とした探索的試験である。動物実験の結果をうけてヒトに適用する最初のステップであり、安全性を検討する上で重要なプロセスであるが、抗がん剤などの副作用が強いと予想されるものは倫理的な観点から健常人での試験を行わないことがある。また、抗がん剤の試験の場合は、次相で用いる用法・用量を検討することも重要な目的となる。第II相試験は第I相の結果をうけて、比較的軽度な少数例の患者を対象に、有効性・安全性・薬物動態などの検討を行う試験である。多くは、次相の試験で用いる用法・用量を検討するのが主な目的であるが、有効性・安全性を確認しながら徐々に投与量を増量させたり、プラセボ群を含む3群以上の用量群を設定して用量反応性を検討したり、その試験の目的に応じて様々な試験デザインが採用される。探索・検証の両方の目的を併せ持つことが少なくないため、探索的な前期第II相と検証的な後期第II相に分割することもある。その他にも、第I/II相として第I相と連続した試験デザインや、第II/III相として第III相に続けて移行する試験デザインもある。また、毒性の強い抗がん剤に関しては、この第II相で腫瘍縮小効果などの短期間に評価可能な指標を用いて有効性を検証し、承認申請を行うことがある。上市後に実際にその化合物を使用するであろう患者を対象に、有効性の検証や安全性の検討を主な目的として、より大きな規模で行われるのが第III相である。それまでに検討された有効性を証明するのが主な目的であるため、ランダム化や盲検化などの試験デザインが採用されることがほとんどである。数百例以上の規模になることもあるため、多施設共同で行う場合が多い。抗がん剤の場合は、製造販売後に実施されることが多い。第I相から第III相までの試験成績をまとめ、医薬品製造販売申請が行われる。規制当局による審査を受けて承認されると医薬品としての販売が可能となる。製造販売後臨床試験と呼ばれ、実際に市販した後に広く使用されることにより、第III相まででは検出できなかった予期せぬ有害事象や副作用を検出するのが主な目的である。また、試験の方法について以下に記す。治験では、被験薬の効果を検討するために、実際には効果のない物質(偽薬、プラセボ)やすでに効果が確認され市販されている薬剤(実薬対照)との比較が行われるが、被験者が何を投与されたかがわかることでその効力が変化してしまうことがある。これを防ぐために、被験者には何を投与したかがわからないようにすることを盲検試験と呼ぶ。しかし、投与する医療機関のスタッフが何を投与しているか知っているとそれが態度に表れてしまう場合があり、あるいは有害事象等の評価に際して先入観が入り込んでしまうことがある。これを防ぐため、投与する医師にも投与しているのが被験薬であるのか対照薬であるのかわからなくするのが二重盲検試験(ダブルブラインド)である。この場合、治験薬(プラセボ、実薬対照、被験薬を含む治験で用いられる物質の総称)はコードで管理され、治験実施者から独立した割付責任者が割付コードを保管し、データ固定後に割付情報を開示(キーオープン)する。
治験の要件】
まず必要となるのが、患者に対するインフォームド・コンセントである。治験への参加に先立ち、実施される試験の目的や内容、ほかの治療法などについて詳しく説明し、本人の自由意思により治験に参加するかどうかを決める。インフォームド・コンセントは、ヘルシンキ宣言の中でも基本原則として重要な位置を占める。以下に、治験の要件となるヘルシンキ宣言の基本原則について記す。
1患者・被験者福利の尊重
2本人の自発的・自由意思による参加
3インフォームド・コンセント取得の必要
4倫理審査委貞会の存在
5常識的な医学研究であること
また、宣言の保護対象が単にヒトだけにとどまらず、ヒト由来の臓器・組織・細胞・遺伝子、さらには診療情報まで含むこと、および宣言の対象者が医学研究にかかわるすべての人々であることとされている。インフォームドコンセントを行う際には、説明文書に以下のようなことが書かれる必要がある。
・治験の目的、治験薬の使用方法、検査内容、参加する期間
・期待される効果と予想される副作用
・治験への参加はいつでもやめることができ、不参加の場合でも不利益は受けないこと
・副作用が起きて被害を受けた場合、補償を請求できること
・カルテ、検査結果などの医療記録を治験を依頼した製薬会社、厚生労働省、治験審査委 員会の担当者が見ること
・担当する医師の氏名、連絡先
・治験に関する質問、相談のための問い合わせ先
また、カルテ、検査結果には、患者さんの名前や住所、電話番号などが記載されていますが、プライバシーは厳重に保護される、などの説明が医師に必要となる。次に、関連する規制について述べる。GCPに関しては、厚生省令第28号「医薬品の臨床試験の実施の基準に関する省令」(平成9年3月27日)、厚生労働省令第106号「医薬品の臨床試験の実施に関する省令の一部を改正する省令」(平成15年6月12日)、中央薬事審議会答申「医薬品の臨床試験の実施の基準(GCP)の内容」(平成9年3月13日)がある。これらによって遵守すべき点は、以下のようなものである。
治験の内容を国に届け出ること
製薬会社は、治験を担当する医師が合意した「治験実施計画書」を厚生労働省に届け出る。厚生労働省は、この内容を調査し、問題があれば変更等の指示を出す。
治験審査委員会で治験の内容をあらかじめ審査すること
治験審査委員会では「治験実施計画書」が、治験に参加される患者さんの人権と福祉を守って「くすりの候補」のもつ効果を科学的に調べられる計画になっているか、治験を行う医師は適切か、参加される患者さんに治験の内容を正しく説明するようになっているかなどを審査する。治験審査委員会には、医療を専門としない者と病院と利害関係がない独立した者が必ず参加する。製薬会社から治験を依頼された病院は、この委員会の審査を受けて、その指示に従わなければならない。
同意が得られた患者のみを治験に参加させること
治験の目的、方法、期待される効果、予測される副作用などの不利益、治験に参加されない場合の治療法などを文書で説明し、文書による患者さんの同意を得なければならない。
重大な副作用は国に報告すること
治験中に発生したこれまでに知られていない重大な副作用は治験を依頼した製薬会社から国に報告され、参加されている患者さんの安全を確保するため必要に応じて治験計画の見なおしなどが行われる。
製薬会社は、治験が適正に行われていることを確認すること
治験を依頼した製薬会社の担当者(モニター)は、治験の進行を調査して、「治験実施計画書」やGCPの規則を守って適正に行われていることを確認する。
治験の問題点】
国内の治験の問題点としては、1治験完了までの時間が長期に及ぶ 2治験にかかる費用が高額である 3治験の精度としての質を高く保ち続けるのが難しい などである(平成14年厚生労働省『医薬品産業ビジョン』)
その理由としては、以下のようなものが上げられる。
被験者(患者)のインセンティブが低いこと
これに関しては、治験の意義が浸透していない、国民皆保険で経済インセンティブが低 いなどの理由があげられる。
実施研究者のインセンティブが低いこと
治験に対する学問的評価、経済インセンティブが低いためであると考えられる。
治験の実施体制が弱いこと
治験実施体制が整っている医療機関が少ない。医師及び協力者の養成が不十分などの理 由が考えられる。
着実に実施する医師・医療機関が不足していること(供給の不足)による競争不足
また、国内では治験の空洞化も問題となっている。その理由としては、治験の空洞化が引き起こすものとして、以下のようなことがもたらされると考えられる。・患者においては、治験が停滞し、新薬の承認が遅れ、新薬へのアクセスが遅れる。・製薬企業や研究機関においては、研究開発力が低下し、薬剤開発費が海外へ投資されるなど、企業の衰退、雇用の減少が生じる。・医師や研究者においては、治療技術や研究水準が向上しない。我が国の保健水準や産業の国際競争力にとって大きな損失をもたらすと考えられる。上記問題点について考察を記す。まず、スピードに関してであるが、生活習慣病など一部の疾患では欧米に匹敵する早さが確保されてきている様子である。ただし、全般的には欧米並みのスピードが確保されているとは言い難い。治験の進捗がある程度改善された理由としては、最初に登場したCRO(開発業務受託機関)に加え、新しく登場したCRC(治験コーディネーター)やSMO(医療機関支援機関)の普及と治験広告の実施であろうと考えられる。これらの活用により、治験のインフラが整っておらず、従来治験が不可能であった小規模な医療機関においても治験が可能となり、対象疾患に応じた適切な医療機関の選択と治験の円滑実施が可能となった。こうした背景から、かつて治験実施施設として中心的役割を担ってきた大学病院や国立病院における治験が減少して、クリニック・私立医療機関での治験が大きく増加したため、スピードの改善ができたと考えられる。ゆえに、さらなるインフラ整備を行い、より多くの病院に協力体制を敷くことが重要であると考えられる。さらに、治験に参加する患者の治験に対するインセンティブを高める必要があると考えられる。次に、クオリティについて記す。この事に関しては、高い水準が確保されつつある。その理由としては、新GCPへの対応が各企業で定着し、品質管理機能が強化されたことに加え、医療機関に配置されたCRCの存在が大きいと考えられる。治験を担当する医師が実施する多様な業務(対象候補の患者の選択、患者への治験の説明、治験計画に沿った患者への助言、調査票への記入、資料類の保存や管理など)を医師の指示かでサポートすることは、医師の負担軽減だけでなく、治験の品質を確保する上で、意義が深いと思われる。また、モニタリング業務の一部として新GCPにおいてどうにゅうされた直接閲覧、さらに承認申請後に実施される信頼性調査における指摘も品質の向上に寄与していると考えられる。最後に、コストについて記す。臨床評価部会で2004年度に実施した調査では、対外的に支払った経費で算出した1症例あたりの費用は、国内で314万円、欧米を主とする海外では219万円であった。4倍もの算出がみられた。さらに、モニターの自社員比率が高い国内治験では、さらに症例単価が高まると考えられる。これは、インフラが未だに不整備であるという点や、医療機関に支払う経費のありかたが関係していると考えられる。ゆえに、これらを改善する必要があると考えられる。今までの努力や取り組みの枠組みでは、改善は確かにあるものの、改善の内容やスピードが期待するほどには望めないということが考えられる。臨床研究振興の法律などの整備、臨床研究体制の充実、GCP・運用の改定と教育体系導入、医療機関の設立母体や規模に応じた治験の枠組みのあり方など、治験の諸問題の底にある課題を整理し、抜本的な対応をはかる時期にあると考えられる。
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2006年02月27日より運営している医学系ニュースサイトです。当初はレポートの掲載や医師国家試験の問題解説を行っていましたが、そちらは『医学生のレポートやっつけサイト』に移行しており、こちらは医学ニュースを取り扱うこととなりました。国内の3大疾病である癌、脳卒中、心筋梗塞から稀な難病、最新の治験・治療法など、学んだことを記していきたいと思います。時には微笑ましいニュースから、社会的な関心事となっている医学の問題、感動的な闘病記など、幅広く取り扱っていきたいと思います。誤りなど、ご指摘がございましたらコメント欄にお願いいたします。返事は遅れるかも知れませんが、できるかぎり対応したいと思います。またコメントに関しては、返事はしていなくとも、全て読ませていただいています。
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「華岡青州の妻」レポート
1)「華岡青州の妻」の中で、ヘルシンキ宣言違反である点について述べよ。
まず、ヘルシンキ宣言の序言によれば、「8
医学研究は、すべての人間に対する尊敬を深め、その健康及び権利を擁護する倫理基準に従わなければならない。弱い立場にあり、特別な保護を必要とする研究対象集団もある。経済的及び医学的に不利な立場の人々が有する特別のニーズを認識する必要がある。また、自ら同意することができないまたは拒否することができない人々、強制下で同意を求められるおそれのある人々、研究からは個人的に利益を得られない人々及びその研究が自分のケアと結びついている人々に対しても、特別な注意が必要である。この点に関して、加恵は家庭内において姑などの関係に悩んでおり、夫の愛情を得たいがため、もしくは嫁と姑の一家の主権をかけての争いに勝つため、実験台に名乗り出たとも考えられる。故に、上記宣言の"自ら同意することができないまたは拒否することができない人々、強制下で同意を求められるおそれのある人々"という部分に抵触するかもしれない、と考えられる。また、実験台の話が出たとき嫁と姑は争って実験台になることを申し出ている。この状況下で、果たして加恵は拒否することが出来たのか、はなはだ疑問である。
すべての医学研究のための基本原則によれば、「16
ヒトを対象とするすべての医学研究プロジェクトは、被験者または第三者に対する予想し得る危険及び負担を、予見可能な利益と比較する注意深い評価が事前に行われていなければならない。このことは医学研究における健康なボランティアの参加を排除しない。すべての研究計画は一般に公開されていなければならない。この点に関して、果たして"被験者または第三者に対する予想し得る危険及び負担を、予見可能な利益と比較する注意深い評価が事前に行われて"いたのであろうか、と疑問に思われる。