研修病院への失礼なメール
大学の医学教育担当ということで、様々な情報が寄せられます。今日、メールをチェックしていましたら、都会の有名研修病院の研修医指導担当の先生から、クレームのメールが飛び込んできていました。「おたくの学生と思われる方から、こんなメールが届いております。大学生にもなって、こんな指導をしていただくのも気の毒ですが、貴学の名誉にも関わることと思いますので、医学教育担当の先生にご連絡をさせていただきました。もっともっと、長文で、丁寧な内容のメールですが、エッセンスだけ抽出しました。とても紳士的なメールでした。私だったら、もっと、感情を出してしまうかもしれません。そういう意味では大変、勉強になりました。ありがとうございました。(それだけ、かなりご立腹なのだと思います。転送していただいたメールは、以下の通りです。
(一部、伏せ字にさせてもらいました)
1日に見学に行かせてもらいたいのですが、可能ですか
よく、こんなメールを、見ず知らずの方に、しかも、自分が将来研修医として採用してもらうかも、って考えている病院に送りつけるものだと思います。友達ではないのですから、こんなメールを送りつけて平気なのが不思議です。
恥ずかしくて、恥ずかしくて
そして、情けないやら、つらいやら
メールは、「送りつける」という表現がぴったりのコミュニケーションツールと思います。大変、便利だけれど、逆に怖いものです。ネチケット、お互い、注意していきたいです。もちろん、「注意していきたい」、ではなくて、学校の名誉にも関わりますから、きちんと指導して行くことになると思います。
今日、うれしかったこと
今日、担当の講義終了後、1年生の学生が寄って来てくれて、こんなことを言ってくれました。
「先生が、水曜日に開講されている、一般教養の講義ですが、履修申告はしていないのですが、聴講だけを許してもらえますか
講義内容に興味をもってくれたんだ。選択科目なので、履修申告をちゃんとしておかないと、単位が出せないのです。「講義に興味をもってくれたのはうれしいけれど、履修申告してないのなら、単位が出せないかもしれません。念のため、事務所で聞いてみて下さい。
たぶん、だめかなあ
聴講はいくらでも歓迎です。たぶん、単位は難しいと思います。
でも、その学生は、「別に、単位がもらえなくてもかまいません。それでもいいので、聴講させて下さい。
うーん、これを嬉しく思わないほうがおかしいね
教員としては
かわいい女子学生だったから、喜んでいるのではありませんよ
教育という仕事の醍醐味
「また、ブログのネタにするんでしょ
やめてくださいよ
って、言われちゃったんだけど、すぐに書かずに、少し寝かせて、タイムラグを持たせたので、ほとぼりも冷めているでしょうから、今日のブログの記事にさせてもらいます。ごめんなさい。
教育という仕事は、目的地のない旅をしているようなもので、しかも、遠くまでまっすぐに旅をしているのではなくて、同じところをグルグルと回っているだけ、まるで、陸上のトラック競技のように
という感じかもしれないなあって、感じるところがあります。無力感にひたっているのではありません。
わかってもらいにくいですが
ときどき、「あ、この仕事をやってて、よかったなあ」って、思う瞬間があるんです。先日、卒業生の研修医の先生にたまたまお会いする機会がありました。顔をみて、懐かしく思いました。「どう、がんばっている。「先生、卒業して、学生の身分ではなくて、研修医になって、こんなすばらしい、面白い仕事はない、って思うようになりました。
学生のときは、正直言って、講義や実習もつまんないって、熱意もなく、身が入らなかった学生だったですよね
先生に心配をおかけしたんじゃないかと、今になって思います。そうなんです。
よく、小学校の恩師の先生が、生徒たちの卒業30周年などという記念イベントに招かれたとき、こんなことをいうみたいですよね
「結局、卒業後、何十年も経ってからも、私の記憶に残っているのは、すごく優秀だった生徒か、あるいは、やんちゃばかりして、手間をかけさせられた生徒のどちらか、極端な生徒です。この小学校の恩師の先生の感覚、よくわかります。医学部医学科の教員も、同じです。その研修医の先生が、学生だったとき、いろいろと心配をさせてもらったものでした。でも、本人と会話する機会があったとき、あ、この学生は、中に、すごく熱い意欲を秘めているな、強いな、って、感じ取るものがあったので、本当の意味での心配はしていませんでした。進級判定の会議などで、よく、名前があがったりしていたのですが、「この学生は大丈夫です」と、擁護する発言をした記憶があります。先日、研修医となったその学生に再会して、学生のときに、こちらが受けた感覚が間違いではなかったことを確認することができて、本当にうれしかった。こいうとき、この仕事をしてきて、良かったなあって実感することができます。この研修医の先生が、その秘めたるポテンシャルを発揮して、すばらしい臨床研修の日々を送っているのは、やっぱり、学生のときの教育カリキュラムのすばらしさや教員の熱意のおかげ、ではなくて、もともと、その学生が持っている原石が、医師免許、という研磨剤にかかって、光り輝いただけで、つまり、学生本人がもともと持っているポテンシャルが自然に出てきただけ、ということなのかなって、思います。そこのところは、やや残念かもしれません。
教育専任の教員としてはね
みんな、いろんなことを感じ取り、考えながら、成長していくのだなあって、改めて、実感しました。
「各グループで、いつも、一人は寝ますね」
ある臨床系教授と会議でお会いしたので、4月からの5年生たちの臨床実習の様子について、お尋ねしてみました。
「先生、今年の5年生たちは、どうですか
「いい感じですよね
学年によって、カラーに違いがあるのが不思議ですよね
でもね、検討会などで、学生さんたちは、一番前の席に座ってもらうのですが、それでも、各グループで一人は寝ますね
堂々と、演者の先生の真ん前で(笑)
なるほど、そうですか
隣で聞いていた、基礎系の教授の先生が、驚いた顔をして、質問をされました。
「それは、検討会が朝にしておられるからですか
だから、眠いのかなあ
「いえ、検討会は、通常、夕方からです。
でも、寝る学生は、朝にしようが、昼にしようが、あるいは、夜にしようが、たぶん、必ず寝るのではないですか(笑)
この教授が明るい方でよかったです。
寝てる学生にはいつも起きるように声をかけているそうですけれども
寝る学生がいるのは残念でしたが、医学教育担当の教員としては、興味深かったことは、各グループで一人ずつ、ということ
というのは、5年生の臨床実習のグループ分けをさせてもらっているからです。4年生までのPBL-tutorial教育での成績評価資料などをもとに、各グループがほぼ均質になるよう、しかし、様々な個性のある学生たちをうまく組み合わせて、臨床実習での学習効果が最大になることを目標にグループを組んでいるからです。
具体的な方法は、企業秘密(笑)
当の学生たちからも、こんなお褒めのことがあることもあります。
「先生、うまく、平均的にグループを作りましたね」
そう言われるとうれしい。でも、グループ間で均質にすることよりも、各グループ内での学生の相互作用、学習の相乗効果を狙った構成員にしています。一人一人の学生の特性をできるだけ反映させて行きたいと思っています。まあ、毎年、全てのグループがねらい通りのグループダイナミクスを発揮する、とは言えない場合もあり、そのときは、グループ構成の責任者として、自分も胸をいためます。
なかなか、こちらの想定通りにはならない場合があるんですよね
今年の5年生のグループ構成については、あまり異論は聞こえてきませんが、まあ、学生さんたちのほうで、なんとか工夫してくれているのかもしれません。
1年間もの長期間の実習ですからね
なかなか、人間関係の構築、維持も難しいかもしれませんよね
医学部医学科に入学できても、医師になれるとは限らない。法学部に入学できても、弁護士になれるとは限らない。
(法科大学院に入学しても、かな)
司法試験の合格率に比べれば、医師国家試験の合格率は全国平均でも90%ぐらいあり、また、大学別の合格率でトップレベルの大学では合格率98%以上、100%なんて大学もありますから、医学部医学科に入学できれば、ほぼ医師になれる、と、言っても過言ではないかもしれません。しかし、全員ではありません。
え、たとえば
もちろん、医師国家試験に不合格になる、というのがありますよね
合格率98%の大学なら、定員100名だと、2名は不合格になっているわけです。
でも、その他にも
では、どのような落とし穴が医学生には待ち受けているのか
1 そもそも、医学部を卒業できない、進級できない。2 卒業して、医師国家試験に合格しても医師免許がもらえない。1の場合は、多くは、不勉強ということになりますが、その原因は、単なるサボタージュ、というのは珍しいと思います。やはり、精神医学的な問題を抱えたり、家族の問題などもあるかもしれません。
また、病気になったり、事故にあったりして、勉学を継続できない状態になる場合もあるかもしれませんね
せっかく、医学部に合格できても、交通事故を起こし、大けがとなって、というのは、本当に残念なことと思います。
病気の場合はどうしようもないこともあるのでしょうけれども
その他にも、柔道やラグビーなどのスポーツで怪我をすることもあるかしれません。
気をつけましょう
2の場合は、珍しいかもしれませんが、医師法を読めば、医師国家試験に合格すれば自動的に医師免許がもらえるようにはなっていないことがわかります。国家試験に合格しても、不適切と厚生労働大臣が判断した者は医師免許がもらえないようになっています。
たとえば、殺人や強姦をしたような医学生がいたとしたら、医師免許はもらえないかもしれませんね
轢き逃げによる交通事故死も医師としてはあるまじき行為ということになると言われています。
自分の保身のために、怪我をして瀕死の方を見捨てたことになりますからね
医学生のみなさん、十分に注意して、慎重に生活をして下さい。社会の目は、かなり厳しいです。しかも、その基準は、年々、厳しくなって来ているかもしれません。10年前、20年前なら大目に見てもらえたようなことでも、現在では許されないこともあるかもしれません。
そういう意味では、他学部の学生とは、医学生は違うと言えるでしょう
それだけ、社会が期待している、ということでもあるのでしょう
社会の期待にきちんと応えることができるよう、もちろん、自分も含めて、みなさん、がんばっていきましょう
テストの実施日のベストは
カリキュラム日程の案を、事務サイドと練りながら作るのも、教育専任教員の仕事になっています。3年生や4年生のテストの日程はいつがいいのか、ということについては、試行錯誤の結果、以下のような条件を見いだしています。週末を超えた、週始めが良い。しかし、運動部などは日曜日に試合などがあるので、月曜日は避けた方がよい。以上のことから、できるだけ、火曜日をテスト日程に選ぶようにしています。4年生や3年生は、各クラブでの幹部であることが多いから、そのことも考慮してあげたいと思っています。
もちろん、彼らの学力が適正に評価できることが一番の目的ですけれども
しかし、なかなか、講義や実習の関係もあり、火曜日にテスト、の大原則は完全には実施できません。
火曜日は週始めというより、週の真ん中とも言えるわけで、テストのようなイベントを入れると、その前日の月曜日の予定が難しくなりますし、また、テスト後も3日間しか残りませんから、その週が死んでしまう場合も
テストのために1週間が消えてしまうことになりかねません。
できるだけ、火曜日にテストを実施してあげたいんだけどなあ
「10分間の面接やそこらで、君たちのかぶった猫の仮面が剥がれるわけがない」
この春、受験を無事に突破した1年生と話す機会がありました。うちの大学では、入試で面接を課しています。この春の入試では、面接点を点数化して、加点する形になりました。彼らには、大手予備校が情報提供を求めてアプローチしているようです。各自の入試の成績は合否に関係なく、要求があれば開示することになっていますが、皆、開示を求めると言っていました。
「どうして、開示を求めるの
予備校へ情報提供
「そういう学生もいるようですが、僕は違います。自分の成績が単純に知りたいだけです。
そういうものかな
記念というような意味もあるのかしらね
学生の方から質問がきました。
「先生、面接でどのぐらいのことがわかるのですか
うーん、厳しい質問です。
根本的質問かな
一般的なことしか答えられないよね
しかも、こちらの手の内を明かすようなことはできない。
そんなことを話したら、大手予備校経由で、来年の受験生たちへの影響がある可能性が高いし
「君が行っていた高校の進路指導の先生や、あるいは予備校では、どのようなことを言っているの
と、逆に質問を返してみました。「予備校の面接指導の先生は、はっきりと、こんなことを言っていました。
”10分やそこらの面接時間で、一体、何がわかるんだよね
そんな短時間の面接で、君たちがかぶっている猫の仮面が剥がれるわけがない。他大学を受けた友達は、本当にそうだよ、って、言っていました。
短時間の、特別な条件下での、事前に用意された範囲内を超えない、問答のやりとり
受験生の側は、かなり周到な準備をしていることが当然のようです。
もし、面接の実態が、そんなことであるなら、そこで評価されるものに、どれぐらいの意味があるでしょうか
大学側はしっかりと入試選抜の工夫をしていかねばなりませんし、また、受験生の側も、将来、医師という職種に就くことについて、ちゃんと考えて志望してもらえたらなあって、思っています。
「効率よい勉強ができなかった」
先日、よく勉強しているといつも感心している学生が、こんなことを言ってくれてました。
「効率よい勉強ができず、時間ばかりかかってだめです」
もちろん、そんなことはないよ、と、即答しておきました。時間をかけて学んだこと、すべて、自分のものになります。というか、時間をかけてもでも学びたいと思ったことを誇りに思ってください。それが学習意欲です。
もちろん、その学生は、「だからといって、それがすべて無駄だったとは思っていません」
と、付け加えてくれたので、安心しました。効率を求める学習や教育に効率を求めると、変質する危険があるといつも思っています。「クラブの勧誘、がんばっています。先日、医学部の教員の先生方と、市内の居酒屋で懇親会をしました。
そのときのエピソード
店員を呼び出すベルがテーブルの上に置いてあり、そのスイッチを押したら、アルバイトらしき、若い男性がテーブルまできてくれました。「お待たせしました。
先生、こんばんは
あ、うちの学生さんだ。小さい街ですので、どこの店に行っても、店員やお客に学生さんがいます。
夏目漱石の「坊ちゃん」みたいだなあ、って、前に書いたような記憶がありますね
優秀な学生さんで、再試験会場で顔をみたことはありません。
日焼けしていましたので、運動部だと思い、「おお、バイト
ご苦労さんだね
おい、クラブの勧誘はいいの
と、水を向けてみました。「ええ、毎日、クラブはがんばっています。今日は、練習のない日なので、こうやってバイトしています。
「そう、大変だね
お金もかかるんでしょ」
「確かに、大変です。でも、高校時代の経験者が入部してくれそうですし、こちらとしては、嬉しい限りです。実は、部長なんです。たぶん、夏の医学生の大会でも、よい成績を狙えそうです。
「そうかい、そりゃ、すごいな
君は、クラブもがんばって、部長もしていて、それで、確か、テストの成績も良くて、こうやって、バイトもしていて、なんか、凄いなあ」
「ええ、あまり、仕送りもしてもらってないので、こうやってバイトをして稼いでいるのです。
両親に負担をかけたくないので
先生、実は、自慢じゃないですけど、入学してから、一度も試験を落ちたことがありません。
「そりゃ、すごいな
」一緒にいた先生方もみんな、びっくりしていた。
なんだか、照れて、恥ずかしそうにしていました(笑)
こういう学生さんに会うと、こちらもうれしくなります。
「でも、奨学金も考えてみたら
県の医学生向けの奨学金、知っているでしょう
一応、私の仕事柄、このことは紹介しておかねばなりません。
オフでも偉いでしょ
「ええ、でも、地元の県に戻る気持ちもあって、まだ、卒業後の進路を限定するようなことはしたくないのです。
この県でもちゃんと研修もできることはわかっているのですが
親には、卒業後、しっかりと親孝行してもらうよ、そのためには、すぐに結婚しちゃだめだよ、って、言われています(笑)」
いろいろ、家族の都合もあるだろうしね
一人一人の学生たち、進路も簡単には決められないかな
がんばってね
「毎晩、新入生勧誘に、たいへんです」
入学式には満開だった桜もほぼ散ってしまい、葉桜の時期のキャンパスは、各クラブの新入生向け勧誘イベントが毎日、毎晩のように、行われています。今年は、新入生の数も定員増もあって、125名を超えており、それだけ、各クラブに入部する学生の数も多くなるはずですし、いつもに増して、熱心な勧誘が行われているように感じます。4年生の学生たちは、各クラブの幹部学年であることが多いのですが、その学生に聞いてみました。
「おい、君のクラブは、新入生はどう
「あ、先生、いい感じです。
高校での経験者が入ってくれそうですし、そうでない1年生も何人か、手応えがあります」
「毎日、勧誘に、大変なんでしょ
」(この質問には、だから、あまり勉強できないのじゃない。、という意味がこめられている。「はい、勧誘、大変です。練習のあとは、夕食に連れて行きますから、ほぼ、毎晩、大変です。
それから、勉強ですからね」とのこと
(この学生は、僕のひっかけに乗らず、うまく逃げましたね
「そうだね、新入生の夕食代は、上級生が持つんだよね
「ええ、そうなんです。毎晩、数千円がなくなります。たぶん、4月一ヶ月で、5万円は軽く使うと思います。
「大変だねえ
そんな、変な習慣、やめたらどうなんだろう
毎年、学生にそういっているんだけどね」
「でも、先生、僕たちが1年生だったとき、先輩たちから大事にされた分は、こうやって、後輩に返すしかないですから、やめるわけにはいかないです。
「ふーん、そういうものかねえ」
上級生たちの多くは、新学期の新入生勧誘のために、去年からバイトなどをがんばって、貯金をしているそうです。
涙ぐましい努力ですね
そのうえ、ちゃんと毎日、勉強もしているのだから、大したものです。
(勉強は、本当かな
新入生の中には、毎日、同じメンバー数人で、各クラブをいろいろ回り、夕食代を浮かせている猛者たちもいるそうです。本当に、入部を悩んでいるクラブだけを回っているのであればいいのですが、そうではない理由なら、なんだかなあ、って思います。
入部しなかったクラブの先輩におごってもらった夕食代は、どうやって、後輩に返すんだろうか
難しいじゃない。それから、医学生がクラブに入部する動機、理由の中に、「どの科目が単位が取りやすいか教えてもらえる」とか「テストの対策や過去問がもらえる」というような理由である場合もあるそうです。上級生の中にも、勧誘の決め台詞に、「うちのクラブのテスト対策は伝統のもので、ここの3年間は誰も単位を落としていない」というような運動クラブもあるそうです。
ほんまかいな
中学、高校と、クラブ活動をあまり熱心にする機会がなく、厳しい受験戦争をくぐり抜けて来た医学生、やはり、若いときには、健全な肉体、健全な精神のためにも、クラブ活動は悪くはないと、私は思っています。
なにが、目的で医学部に入学したのか、ということを見失わなければね
医学生とクラブ活動、いろいろ、考えさせられます。
相手を尊重し、自分を客観的に見るようになるために
昨日の新入生ガイダンスで印象に残ったこと、続けます。医学生として、医学を学ぶための心構えを持って欲しいと考えて、ワークショップを行いました。前日に課題を提示、学生一人一人が、その内容を書面にて提出してもらい、そして、グループ別に討論をしてもらいます。そして、その成果をクラス全体に発表してもらう、というプロセスを踏みました。ちゃんと戦略的に構築されているのです。みんな、すばらしい意見を述べてくれました。質疑も充実していたと思います。プレゼンが異様にうまい学生は、やはり、推薦入試枠の学生だったりして、多様な入試選抜制度がうまく機能しているかも、って、心強く思いました。
あるグループの発表では、「患者さんなどの相手の考えを尊重し、自分のことを客観的に見ることができるようになることが重要」
という意見が出されました。
なるほど、なかなか、いい考えですね
でも、どうしたら、そのようになれるような訓練ができるでしょうか
質問をしてみました。
「そのためには、どうしたらよいかなぁ
「しっかりと相手の話を聞いて、よく考えて、」
正解というか、模範回答かな
入学したての真面目な1年生の意見かな
僕が期待していた回答は、こういうものです。
恋愛はいいですよ
相手の考えや意見を無視するようなことでは、恋愛はできません。また、相手が、自分の考えを誤解したときには、なぜ、そうなったのか、自分の言動を客観的に見直してみないといけません。
恋愛をしたことがないような医師に、自分の命を預けるような患者さんはいないと言い切らせて下さい(笑)
もちろん、人を好きになるのは、もっと、ピュアな感覚であって、よい医師になるための訓練、というような理由で恋愛経験をするのは、本末転倒、実利的すぎますよね(笑)
みんな、すばらしい人生の1ページを、この大学で送ってもらえたら、って、願っています。
医学部入試での面接の意味
入学式は、明日なのですが、昨日から、新入生に対するガイダンスが2日間の予定で開かれました。今日は、ワークショップをしました。
新入生たちも、入学式の前から、大変ですね
今年の1年生は、なんと、127名になりました。
日本一の人数ではないだろうか
うちの大学の入試では、全員を面接しています。いろいろ、目的はあるのです。
昨日、今日と、新入生たちをみていて、思うのですが、若いのはいいなあって、おじさんらしい感想の他に、ほんの1−2ヶ月前の入試の面接のとき、みんな、清潔感のある髪型に、きちんと制服をきて、という感じだったのに、今日は何、って感じ(笑)
茶髪はザラ、髪型もそれぞれ個性的だねえ
それ、トサカ
私服はねえ、って感じ
結局、入試での面接って、非日常空間、なのかな
非日常の特別な姿や様子をみて評価することに意味があるのかな
でも、新入生たち、表情も明るくって、元気だなあって思いました。今年の入試選抜は成功したように思いました。
まだ、結論は早いですね
入学式前だからね
「いろんなことに興味をもって、一般教養でも、医学とは関係のない様々な科目を履修して、しっかりとがんばりたいと思います」
どうせ、そのうちに、「医師には関係のない科目が多すぎます。
学習意欲がわきません」って、言うんだろ
これから、連休ぐらいまでの間に、彼らの本性が見えてくるとは思います。
「127名の同級生が、みんなクラスメートとして団結して、6年間で卒業し、医師国家試験を突破する」
と、元気な1年生がいました。
いいこと言うねえ
クラスの横の団結、すごく大事なことです。こういう学生がいると、うれしくなります。でもね、たぶん、6年後も同級生なのは110名ぐらいかなあって、思います。
留年して、上の学年から降りてくる方もいるから、人数は125名ぐらいだろうとは思いますけれど
彼らに言っておきました。「6年後、127名全員が一緒に卒業していたらすごいことです。
たぶん、無理でしょう
残念だけれど
でもね、6年で卒業することにこだわる必要はないですよ
7年、8年かかっても、よい医師になることを優先すべきだと思いますよ」
楽しみではあります。
「今回の学生グループ分けは、見事に平均化されていますね」
PBL-tutorial教育では、学生を7−8人程度のグループにわけて、グループごとに教員が1名、Tutorとして担当して、学生たちの自学自習とグループでの討論を促進して評価して、という形で実施されています。うちの大学では、3年生の9月から4年生の3月までの期間、ずっと、このグループごとに別れての学習形態をとっています。Tutorがつくのは、最初の1年間だけで、後半は、グループ担当の教員は配置されません。さて、学生たちをどのようにグループ分けするか、ということが、この学習方法の成否を握っていると言っても言い過ぎではないと思って、慎重にグループ分けをしています。うちのPBL-tutorial教育での学生の評価は、討論での発言が多い学生、少ない学生、学生同士のピア評価がよい学生、そうでもない学生、論理的に考えるのが好きな学生、それよりも、思いつきで発言をする学生、試験の成績がよい学生、試験の客観的な数字はあまりよくはない学生、試験問題の種類でも、想起型の暗記問題が得意な学生、それよりも、記述式の問題の方が得意な学生、いろいろなベクトルでの評価軸を使って、学生の層別化をしています。それらのデータを組み合わせて、グループ分けに利用しています。このようなことを試みた始めのころ、7年ぐらい前ですが、あまり、うまくできませんでした。どんな組み合わせのグループ編成を、どの時期にすればよいのか、というような問題があったと思います。いろいろ、試行錯誤をしていくなかで、ほぼ、グループ分けの方法論を確立させました。しっかりと検討しながら各グループの学生組み合わせを作ると、すべてのグループの機能が満足できるレベルになるようになったと思います。また、4年生の後半には、5年生での臨床実習のグループ分けを想定してのグループ編成を繰り返します。もちろん、これにより、5年生での臨床実習の学習成果がさらに高まることを期待してです。しかし、こちらは、まだ、完全には確立したと言えるまでには達していませんので、まだまだ、検討が必要だと思っています。3年生の9月から、PBL-tutorial教育なので、グループ分けの際に参考となる評価データの収集もそこから始まります。だから、最初のうちは、信頼性のあるデータが蓄積されていませんので、グループ分けもうまく行かないことがあります。これは、参考とするデータに信頼性が置けないからです。
では、いつから、ある程度の信頼性のおけるデータが蓄積されるのか
うちの大学では、毎月1回程度の頻度で、評価を行いますが、大体、4ヶ月か5ヶ月ぐらいすると、個々の学生の評価データが固まってくるように思います。なので、先日、この4月からのグループ分けを発表したのですが、それをみて、ある学生がこんなことを言ってくれました。
「先生、今回のグループ分けは、各グループが見事に平均化されているように思います」
それを聞いて、こちらは、うれしく思いましたが、まあ、一人の学生の主観的な感想でもあり、実際の学習の進行をみて行かないと、とは思っています。もちろん、学生一人一人の学習行動、学習成果は、常に変化しているものであり、成長していくスピードにも個性があり、評価を固定化してしまうようなことは、絶対にいけない、と、その点が一番注意が必要と考えています。
さて、学生たち、どんなパフォーマンスを示してくれるでしょう
楽しみでもあり、怖くもあり
参議院議員が、隣の不在の議員の投票ボタンを押す。
先日、押しボタンでの投票が導入されている参議院本会議の採決の際に、ある議員が隣の不在の議員の席の投票ボタンも一緒に押していたことを認めて、辞職するそうですね
もしかして、今までは、特に、問題視されていなくて、懲罰動議などが提出されることがなかったのかもしれませんね
証拠はないし、私は現場を知りませんから、全くの想像であり、わかりませんけれども
そういう「おおらかさ」が、この国から失われていると、嘆くのもいいのですが、やはり、国権の最高機関でのことですから、しっかりやって下さい、と、お願いするべきでしょうか
うちの大学では、学生証にICチップが埋め込まれており、去年から、医学部の一部の講義室に、タッチ式の読み取り装置を設置して、講義の出席確認作業を行うようになりました。
まだ、すべての教室ではありませんし、一部の学年の講義だけなのですが
事前の検討会議で、「そのようなシステムでの出欠確認は、学生証を事前に貸す、などの不正な出席操作、いわゆる代返が横行するのではないか」
との疑義がありました。駅のタッチ式の改札機は、一応、駅員が監視していますが、講義室はそうもいきません。国会議員もするのであれば、って、思いました。
もし、学生に、「国会議員も代返してるじゃん
」って、言われたら、返す言葉がないので、辞職されたことは、残念ではありますが、結果的にはよかったとは思います。実際に運用を開始してみますと、あまり、おおっぴらに不正なことをしている学生は皆無のようで、取り越し苦労だったかと、いったん、胸をなでおろしています。国会の採決投票のようなことは、どんどん合理化すべき、とは思いますが、しかし、教育の現場では、省力化、合理化は、うまくやらないと、なかなか、よい教育効果を生み出すことにつながりにくいなって、今まで、何度も思わされてきました。
大学や教員側が「手を抜いている」と、学生に感じさせるようなことがあると、学生側は即座に悪い方への反応を示し、「ならば、手を抜いてやる」って空気になるような
全てがそうだとは言いませんけれども
なかなか、こういうところは、医療にも似ていると思います。
人間相手だからかな
「実習をまじめに行わない学生は、教員側にも責任があるんだよ」
ある大学の、医学教育で有名な先生のお言葉です。その先生は、医学教育のパイオニアであるだけでなく、人格的にも大変、尊敬できる先生でした。私も、いろいろと教えていただいたことがあります。もう、5年以上も前になりますが、学会でご一緒したとき、こんな質問をしたことがあります。「先生、うちの大学の臨床実習、クリニカルクラークシップ、は、大学病院だけでなくて、関連の地域の基幹病院や診療所なども実習施設として提携しています。もちろん、大学病院での実習がだめだから、ということではなくて、大学病院では得難い経験を積むことができますが、さらに、地域社会の医療ニーズにしっかりと触れることができるように、と考えているわけです。
「なるほど、それは、いい考え方ですね
世界の流れとも合うものですよ
ところで、指導医の体制は大丈夫ですか
「実は、悩みはそこなんです。今日、先生にお聞きしたいことも、そこです。「診療現場にいる医師のほとんどは、もちろん、医療知識そのものを教えることはできるのですが、指導を受ける学生の側の気持ちといいますか、教育の構図の本質そのもの、を、きちんと理解してくれるほどの先生はそんなには多くないのです。「それは、そうです。
日本の医師のほとんどは、教育学を学んでいない上に、現場は大変な医師不足、ゆっくりと学生指導する余裕がないから、もともと、無理なんですよ
先輩から技術を盗め、という昔からの徒弟制度のような指導体制でしょ
で、具体的には、どんな問題が起きているの
」と、逆に質問をいただきました。「そうなのです。よく、最近の学生はなっとらん、遅刻は当然、場合によっては、連絡がつかない状態だからずる休みをしている学生が多すぎる。、と、お叱りのお電話をいただくことがあるのです。で、当の学生に話を聞くと、全然、逆で、きちんと出席していたけど、先生がなかなか来ないし、忙しそうで、結局、会えなかったりするのです。と、不満そうな顔をしていたります。つまり、お互いの信頼関係も構築できていない、残念な状態で、そのような関係では、しっかりと医学を学ぶ、というムードも生まれにくいのではないかと思うのです。
「そうですよね
本当に、お互いに気の毒なことだと思います。ふまじめな学生がいる、ということについては、当の学生にも責任があると思いますが、それと同時に、指導している教員の側にも、絶対、なんらかの問題がある、と思わないといけません。たとえば、実習で遅刻が多いというクレームがあったとしたら、それが問題となるまでの間には、時間通りに学生が集まっていても、指導医の方がいつも遅れて来たり、あるいは、急に延期にしたりするような、そんなことも続いていたのかもしれないわけです。それが、すべて、現場の指導医の問題ではなくて、制度上の問題もあるのだろうとは思いますが、いずれにしても、学生だけに責任を負わせて、ふまじめ、と、レッテルを貼るのは、教育者としては問題だと思っています。このお言葉、ずっと、忘れずに心にとどめています。教育は、学生と教員との相互関係の上に行われることなのですから、当然のことだと思っています。
4月から医学生になる方へ
先日、成績が振るわない学生と面談しました。これも、教育専任教員の責務の一つです。その背景を探るために、いろいろお話をしました。
クラブのこと、バイトのこと、友人のことなど、学生生活や、食欲や睡眠などの体調のこと、高校生の頃の勉強方法、医学部をめざした動機や目標、お父さんやお母さん、兄弟のこと、などなど
そういう中に、医学学習に取り組めない理由があることが多いのです。いままで、こうやって、いろんな学生と関わってきました。私が関わることで、全員が、医学学習に取り組むようになり、期待される学業成果を達成していけばいいのですが、そんな簡単なことはありません。みんな、同じではないのです。
状況もさまざま、人格もさまざま
だから、対応策も個別に違ってきます。必要に応じて、家族や、あるいは、専門家の力も必要です。さて、その学生は、こんなことを言ってくれました。「私は、物理、化学で、受験したので、生物学がさっぱりなのです。だから、医学の学習もうまくいかないのだと思っています。そうなのです。医学は、生物学の知識がないと理解が進みません。だけど、ほとんどの医学部医学科の受験は、生物を学んでいなくても、物理と化学でも受験することができ、合格することができます。
(理科2科目の大学の場合ね)
生物学を知らない医学生の存在
へえ、って、思われる方もいると思います。実際、ある教授が、医学生の成績と、受験での理科選択科目との相関を調べて下さったデータを見たことがありますが、明らかに、生物を選択した医学生とそうではない医学生との間で、統計学的に有意差のある差が存在することを知りました。医学教育学会でも、他大学ですが、そのような発表を聞いたことがあります。そこで、いくつかの大学は、このことを憂い、理科3科目を入試に課しています。しかし、日本の多くの医学部がそうしているのであれば、悪影響はないのでしょうけれども、熾烈な受験戦争の中で、死にものぐるいのような努力を強いられている受験生たちにとっては、多くの大学が2科目で受験できる状況の中、3科目の入試を貸すことは、相対的に負担を感じることになります。そのような大学を受験することすら敬遠する受験生が少なからずいるだろうと思うのです。よい学生を選抜したい、という大学の思いが、空回りのような結果になるのかもしれません。残念だなあって、思います。
大学の思いと、受験生の苦しみ、距離がありますね
あ、でもね、優秀な医学生もたくさん知っていますが、彼らがみんな生物、化学で医学部受験をしたのではないことは述べておきます。
物理、化学での受験組でもすばらしい学習成果を示してくれる医学生がたくさんいることも
さて、生物で受験しなかったけど医学部に見事合格できた方、すなわち、生物学をちゃんと履修していなかった受験生で、この春、医学部医学科に合格できた方には、ぜひ、今からお願いしておきたいことがあります。医学部に合格できたことは大変よかったことと思います。おめでとうございます。合格の余韻にひたっていてもかまいませんから、ぜひ、春休みの間からでも、生物学の教科書や書籍を手に取って、読んでみて下さい。生物学が医学部入試に必修でなかったからといって、医学生が生物学を知らなくてもいい、ということではないのです。そこのところ、しっかりと理解しておいて下さい。問題集や参考書を開くのもいいかもしれません。基本的な用語の理解から始めてください。生物学も幅広いのですが、細胞生物学、分子生物学のあたりが、医学の基礎となります。言葉がわからないと、大学の講義で先生が話していることが理解できないのです。最近のほとんどの大学医学部のカリキュラムは、1年生の頃から、医学の専門教育が始まっていることが多いので、ぜひ、入学前の、今から準備を始めておいてください。
まあ、入学後の2−3ヶ月、夏休みも含めて、しっかりとやってもらえれば、それでもよいかとは思いますけれども
とにかく、生物学の基礎を押さえておいてもらえればと思います。
学年があがって、成績が次第に追い込まれて行って、「私は、生物を選択しなかったので」
と、言わなくてもよいように
がんばってください。
医学部医学科合格決定後、すぐ休学希望
今、日本中の大学では、大学入試の採点や合否判定をやっている時期ですね
今日は、後期日程の合否判定をしていました。優秀な方々が受験してくれていることがわかり、とても、うれしく思うとともに、4月に新入生の顔をみるのが楽しみになってきました。後期日程の興味深いのは、それぞれの受験生が前期日程ではどこの大学を志望していたかも、個々の受験生の好意で教えてくれている場合があるのです。
へえ〜、いい大学を受けていた受験生ばかりだね
という、感じかな
受験生の方が一番大変な時期だとは思いますが、合否判定をする大学側も大変な作業なのです。
間違いがあってはいけませんから
受験生からみれば、人生がかかっているわけです。先日、ある大学の医学部医学科の先生が、こんなことをおっしゃっておられました。
「前期入試の合格者発表があった翌日に、ある合格者から、”入学金は納めますが、すぐに休学をしたいのですが、よろしいですか
”、と質問があったんですよ」
と、残念そうにおっしゃっておられました。もちろん、その新入生には、個別の事情があるのかもしれませんし、また、個人の自由、というのもありますから、とやかく言うのは良くないことだと思います。それに、4月以降、他の新入生と同様に、カリキュラム登録などもしてから、大学には来ずに、予備校に通う「仮面浪人」という選択もあるのに、それをしないのは、逆に誠実なのかもしれません。その先生は、こんなことをおっしゃっておられました。
私たちも、受験生の答案採点、合否判定を何時間もかけてやっていますし、そもそも、この受験生が合格した代わりに、誰かが不合格になったのだと思うと、複雑な気分です、うちの大学では、合格者の中から、入学辞退が出ることはほとんどないのですが、4月以降に、学校に来なくなる方がいて、そして、翌年には別の大学の医学生になっている、というケースは、毎年1−2名いるかなあ(何の自慢にもなりませんな
優秀な彼らがこのキャンパスに残るよう、われわれはもっと努力しなければなりません。
でもね、教育カリキュラムの中身は、かなり自信がありますよ
このブログを見ていただいている方なら、わかっていただけると思います。
1年生のうちは、そのこと、わかりにくいのですが
そういう学生も、本当の志望校に合格できなかったら、留年にはなるかもしれませんが、その大学の医学生として戻ってくるから、それほど、大きな違いはないのかもしれませんが
(本人にとっては、残念なことなのかな
「トークが大事だと思いました」
ある病院で、実習をしていた医学生に声をかけました。内科の外来を見学していました。
「お、がんばっているね
「ええ、奨学金をいただいているので、こうやって、ときどき、実習をさせてもらっています」
病院の中には、医学生や看護学科生に、奨学金を出している病院があるそうです。
なかなか、日本経済もパッとしない状態が続いていますし、学生たちの親御さんたちも、大変なのでしょうか
学費は自分で稼いでいます、という学生にもときどき出会います。なかなかの心がけと思います。アメリカでは、医学生たち、卒業までに数千万円の借金を抱えることも多いそうです。学費が高いのだそうです。ただ、アメリカでは、そういう前途有望な学生に、お金を貸す、という仕組みがしっかりと運用されています。(これは、逆から見ると、前途有望な若者に投資して、あとから、正当な利息もつけて返してもらう、ということで、投資先の一つなのです。ビジネスモデルの一つなのだそうです。
すごいですね、彼の国は
なんでもビジネスになっています。さて、日本の場合、銀行などはアメリカのようには、学生個人に、なかなかお金を貸してはくれません。なので、学生さんたちはバイトをすることになります。社会勉強にもなりますし、お金を稼ぐということ、労働の価値を知る、ということでも、よい経験になると私も思っています。
いろんな社会経験をすることで、視野も広がることでしょう
しかし、もし、バイトばかりになって、本来の学業がおろそかになっては困ります。
そこで、各種、奨学金ということになるのですね
最近では、県などが、卒後、僻地の病院に赴任することなどを条件にした、医学生や看護学生向けの奨学金制度も充実して来ています。バイトが多すぎ、という学生さんは、ぜひ、このような奨学金を受け取ることも考えてもらえれば、と思います。この学生さんに、臨床の現場での感想を聞いてみました。「先生、医師には、やはり、トークが大事なんだ、ということがわかりました。患者さんとのトーク、これは、なかなか、難しいと思いました。
今どきの学生さんらしい表現
「トーク」ですか
医師はコミュニケーション能力が大事
ということを言いたかったのかな
まあ、いずれにしても、大事なことをしっかりと理解しているな、と思って、頼もしく感じましたけれども
成績が急に良くなった医学生
うちの大学では、3年生の9月から4年生の3月まで、チュートリアル教育というか、PBL教育のカリキュラムになっています。私は、これだけの長い期間を、個々の学生の成績や評価などを扱う立場にいますので、なかなか、興味深いものがあります。3年生の9月頃には、成績が低空飛行だった学生が、4年生になって急によくなったりする例はたくさんありますので、このカリキュラムのスタート時の成績が悪い学生については、あまり心配しすぎる必要はないかなと思っています。先日も、ある女子学生が、わざわざ部屋を訪ねてくれました。この学生は、3年生の9月、10月あたりは、うーん、という感じの成績でした。形成的効果をねらって、毎月、テストして、しかも答案を返却していますし、Tutorからの評価なども毎月、学生たちに通知しています。だから、学生たちも、自分の学習成果の現状を自覚できるわけです。
否応なしにね
きっと、その彼女も、自分の成績が不本意だったのでしょう
というのは、最近、めきめきと成績をアップして来ていて、クラスでも上位層に入ってきているからです。私も、おお、と、着目していました。なので、部屋に来てくれたとき、思わず、すぐに訊いてしまいました。
「君は、すごく成績があがってきたけど、なにか、魔法でも
先生もご存知でしたか
私もびっくりしています。
「きっと、がんばっているのだよね
できれば、どんな工夫をしたら、こんなに成績がアップするのか、教えてくれない。
他の学生にも教えてあげたいから」
「ええ、いいですよ
今日、こちらにうかがったのも、そのことを話したくて、来たのです。いろんな学生が、私のところに来てくれます。
もちろん、私も待っているだけではなくて、廊下ですれ違うときなのにも、「どう
」などと声をかけるようにしています。
で、彼女が教えてくれた、「魔法の勉強方法とは」
(朝の自由時間がなくなってきたので、また、続きは、仕事が終わってからにします。
すみません)
続きを書くのが大変遅くなってすみませんでした。申し訳ありません。
この学生が、教えてくれた、新しく始めた勉強方法は、自分でサブノートを作る。な〜んだ、そんなことか、という声が聞こえてきそうですが、彼女の成績アップは、魔法ではなくて、やはり、本人の努力の成果だったのです。
正攻法しかないのでしょう
でも、彼女が見せてくれた、彼女手製のサブノートは、すばらしい内容のものでした。
これをきちんと手作りしているのは感心感心
というのは、たとえば、講義で配られたりすることがある、パワーポイントのハンドアウトなどは、それをゲットすると、なんだか、講義全体を詳細に理解できたような錯覚に陥りますが、それはあくまでも錯覚です。
また、講師の先生が、資料を提示しながら、口頭で追加説明された言葉、これをきちんと書き留めること、これが大事なのですね
また、わからないところは、質問したり、友達にも訊いてみたり、もちろん、教科書などの記載も確認してみること、これも大事です。場合によっては、講師の先生が不正確なこと、あるいは、一般化することはできない個別の事項を紹介しただけかもしれないからです。そして、様々なリソースから得られた知識を、自分の頭で考えて、もう一度再構築してみること、この作業が大変有効だと思います。だから、サブノートを作るという学習方法は、うまくやれば、深い理解にもつながり、とてもうまく機能することだろうと思います。
大変だけどね
「もう少し簡潔に言ってもらわないと、何を言いたいのか、わかりません」(笑)
昨日から、一泊二日の予定で、100人の学生たちや先生方と、大学から離れた場所での研修会に出ています。よりよい医学教育カリキュラム、よりよい学びの場所、にするためには、どうすればいいのか、ということを学生たちの生の意見をとりいれながら、という発案のイベントです。学年を変えて、年に2回、定期的に行っています。毎年、出席していますが、学生たちからいろいろ学ばせてもらってきました。彼らのサイドからの意見には、やはり、彼らでないと気づかないものがあり、独りよがりになる危険性がある私たちの姿勢について、いつも見直す機会をもらっています。学校という場所は、学生たちの立場と教員の立場には、大変、大きな違いがあると思っています。同様のことは、病院という場所においても、あてはまるのかもしれません。自省していきたいと思います。自分たちが受けたカリキュラムについての、学生たちからの意見発表がありました。グループ別に討論をしてもらって、その成果を皆で共有する、いわゆるワークショップ形式です。それを聞いて、他の学生や教員たちからの意見や質問が交わされる、ということを期待しています。グループには、学生だけでなくて、教員のグループも作りました。そして、同じように、発表をしてもらいました。ある学生グループの発表をきいて、質問をしました。
すると、発表役の学生から、こんな返答
「先生の質問は長くて、何を訊いているのか、わかりません。
もう少し、簡潔に言ってもらわないと、何を言いたいのかわかりません」
会場の学生たちもみんな楽しそうに笑っていました。
というか、やられたな
いつも、論理的に物を考えよう、意見を述べよう、と、学生たちには言っているのですが、つい、いろんなことを言い過ぎてしまうようです。
気をつけよう
そのとき、私は、アメリカの大統領で、短い演説ほど準備が大変と言っていた、と、その学生に返事した。それは、これです。「2時間の講演なら、いますぐでも始められるが、30分の話だと、そうはいかない、2時間くらい用意の時間がほしい。
3分間のスピーチなら、すくなくとも1晩は準備にかかる」
ユーモアたっぷりで、面白い表現だと思いませんか
しかし、私は、これを述べた大統領の名前を「リンカーン大統領」と間違ってしまいました。
あの有名な、簡潔だけど、力強く、心にのこる演説のイメージがあったからかな
インターネットで調べたら、トマス・ウッドロー・ウィルソン(アメリカ第28代大統領)だそうです。どうも、すみません。
浅学、身につきませんなあ
昨日、うれしかったこと
この仕事をしていて、つい、学生に期待してしまいます。いや、もちろん、学生に期待していいのです。というか、期待しているから、教育なんて仕事ができるのだと思います。
学生に期待できない教育者というのが、もし、存在していたら、学生にとっても、その教育者にとっても、社会にとっても、不幸でしかないでしょうね
だから、期待するのは当然です。そうでなければなりません。教員の期待感と言うのは、こういう形で現れます。
「これだけのことをしてあげたのだから、きっと、学生たちは、」
でも、この根拠の弱い、一方的な、主観的な、勝手な、期待感は、すぐに裏切られてしまいます。
学生からみれば、教員が勝手に期待を持ってしまっているわけで、そんなものを勝手に負わされても、って、感じかもしれませんね
この仕事を始めて、すぐに気づいたのが、「学生への期待は裏切られるものである」
ということでした。本気でめげることもあります。
(めげても、回復も早いのが私の特技
バカなのかもしれません。だから、期待してはいけない、ということにはならないことは、上に、書きました。もちろん、私も、毎日、いつも、学生たちに期待してしまいます。
そして、裏切られるのです(笑)
試験会場にやってくる学生は、みんな、事前に学習をしっかりしてきている、と、このように期待してしまいます。教員の勝手な想像、勝手な期待です。しかし、実際には、ほとんど勉強してない学生も試験会場に現れます。私は、試験というのは、それまでの学習成果の測定と考えていますから、それまでに努力をしていないのであれば、試験を受けることには意味はないどころか、時間の無駄とさえ思います。
だって、学生たち、青春のまっただ中、他にやりたいことがいっぱいあるはず
無駄に試験時間を過ごす時間的余裕はないと思うのです。
(というか、そういう時間を送って欲しいなあ
やりたいことがいっぱいある、という)
勉強してないのなら、試験はパスしないだろうし、単位も取得できず、結果的に留年になるかもしれませんが、それは、当然のことだと思います。
勉強してないのに、単位は欲しい、進級もしたい、というのは、いささか、強欲でしょう
第一、彼らが学んでいる医学という学問に対して、失礼だと思います。医学の分厚い教科書の記載のうらには、そのもととなった、過去のたくさんの患者さんたちのデータの蓄積があるからです。医学という学問は、そうやって成り立ってきました。
先日、試験会場で、「勉強してないのなら、試験を受けるのは無駄だよ」
と、私に怒られた学生が、昨日、私の部屋に来てくれました。「すみませんでした。今後は、しっかりと勉強したいと思っています。うれしかった。こういう瞬間が、この仕事をしていてよかったなあって、思わされるときです。「怒って悪かった。
短気でごめんね
彼が、本当に、見違えるような学習成果を示してくれるかどうかは、今後の彼の成果をみていけばわかることですが、でも、きっと、すばらしい医師になってくれることでしょう
そのこと、確信しました。
これも、勝手な期待、根拠が不明確な確信ですけれども(笑)
「私は、医学教育ヤクザだから」
今日は、他大学の医学教育の先生にお会いする機会がありました。とても、教育熱心な先生でした。その先生が、おっしゃった言葉です。
「私は、医学教育ヤクザなんですよ」
という、私の怪訝な顔をみて、その先生は、ニヤリとしていました。思わず、聞き返しました。
「先生、”医学教育”というのはわかりますが、”ヤクザ”、というのは、どういう意味ですか
すると、その先生は、こんなことをおっしゃいました。
「私は、医学生の生活指導をしているからですよ
廊下を歩いていて、茶髪の学生がいたら、”おいおい、髪の色は黒にしろよ”、などと、声をかけるからです。たぶん、学生たちは、うっとうしい先生だなあって、感じているに違いありません。やはり、誰だって、学生たちに嫌われたくはありません。だけど、あえて、このような役割を果たす先生が必要なのかもしれません。私も、先日、こんなことがありました。夜中に、廊下を歩いていると、講義室のベランダで、数人の医学生たちがタムロしています。何をしているのかな、と、彼らの様子をじっとみたら、急に走りだしました。
まるで、逃げ出すかのように
どういうことかな、と、不思議に思ったので、思わず、彼らのあとを走っておいかけました(笑)
よく見ると、彼らの手に、赤い火が見えます。
おや、キャンパスは禁煙なのに
そういうことか、な〜んだ。だから、彼らの背中に向かって、大声を出しました。「おい、おれの姿をみて、逃げ出すとは何事だ。
見つかってしまったら、おとなしく、観念しろよ
逃げてどうするんだ。
そんなことじゃ、お前らは、タバコを隠れて吸っている中学生と同等じゃないか
私の声を聞いて、観念したのか、彼らは走って逃げるのをやめました。「医師をめざす君たちが、タバコを吸っているなんて、どういうことだ。
第一、タバコの害を知っているはずだから、タバコなんて、吸うな
これは、みなさんの健康のためにも、言っているのだ」
今日、お会いしたその先生も、同じようなことをやっておられるようでした。
「注意したときには、うっとうしいな、としか思わないようですが、学年があがって、物事が見えてくる高学年になると、ありがたい思い出として、叱ったことをわかってくれるので、うれしいですよ
なので、思わず、私も、その先生に、「私も、医学教育ヤクザをめざします。と、言ってしまいました。よい医学生、研修医を育てて行くこと、がんばっていきたいと思っています。
「試験にギリギリで合格するより、再試験対象になったほうが、」
卒業を間近にした6年生たちは、自分たちが受けて来た医学教育について、かなり、客観的に見ることができるようになっています。先日、ある6年生が、こんなことを言ってくれました。「先生、いままでのカリキュラムでの試験は、ギリギリで合格するような成績なら、いっそのこと、不合格になって、再試験を受けるほうが、ずっと、勉強になると思います。確かにあたっているように思いますが、実際に、試験の結果で、ギリギリ合格と言うのは、やっぱり、試験に合格して単位を得なければならない当事者としてはうれしいものであって、不合格と言うのは、やっぱり、嫌なものだと思います。
そのときにはね
で、何年かして、卒業もほぼ確定して来た6年生は、逆に、こんなことを言ってくれるわけです。
まあ、心理的な余裕もあるのでしょうか
何度も勉強できるから、試験は1回で終わらず、2回、3回とあるほうがいいかもしれません。前に、ある学生が、こんなことを言っていました。
「先生、授業料は同じなのに、何度も試験を受けることができて、これって、実は、ありがたいことですね」
本心かなあ(笑)
医学教育で、知識についての試験を廃止できるか
うちの大学でも、テストは頻回に行われています。6年生の卒業試験や4年生の共用試験CBTだけでなく、3−4年生のPBL-tutorial教育でも、5年生のクリニカルクラークシップ期間中でさえも、テストが行われています。先日、学生に、「ミスター テスト」と、呼ばれたことを紹介しましたが、3年生から6年生の間で行われているテストの多くが、私が関わっています。
アメリカの医学教育のパイオニアの、あのオスラー博士は、その講演の中で、「医学教育で、試験を廃止することは、学生や教員にとって至福のことであろう
学生の適性を見るには、単なるペーパーテストではなくて、個々の学生の解剖実習の様子を見て知っている解剖実習のアシスタントに聞けばよい。ただ、医師免許に関しては試験は行わなければならないだろうが、その試験も、医師としての適性があるかどうかを見るようなものであるべきで、医学の単なる知識を試すようなものではふさわしくない」(平静の心 より、抜粋一部改変)と述べておられます。全く、賛成です。うちのPBL-tutorial教育でやっているテストは、このオスラー先生がおっしゃっておられるように、単なる知識の有無を問うだけのものではなくて、テストが行われる前の1ヶ月なら1ヶ月間に、各学生が、与えられた課題症例に対して、どのように学習を展開したか、それを測定できるようなものにしたいと思って、工夫を繰り返しています。
ただ、どうしても、学生たちの知識のない部分が気になり、いわゆる普通のテスト問題、という部分も出題されているのですが
なかなか、オスラー先生のおっしゃるように理想的には実施できません。
実際、アメリカでも、そのようにはなっていませんね
テストのあと、学生たちに感想などを書いてもらっていますが、もちろん、無記名ですが、先日、こういうのがありました。
「テストを受けて思ったのは、もっと、日常から勉強をしておきたいということです」
テストを受けた学生がこのように感じてくれるようなテストの実施なら、オスラー先生も誉めて下さるかなあ
がんばっていきましょう
いただいたコメント
「課題症例には、学ぶべき学習課題がてんこもりで、手が回りませんでした」 (おやじ医学生)
厚生労働事務次官に、阿曽沼医政局長が昇格(医系技官ではなく、もちろん、事務官) (ドクターK)
ゆうべは、学生たちが送別会をしてくれた。
「フライトドクターを目指します」 (匿名希望)
「卵円孔を通る神経は
ゆうべは、学生たちが送別会をしてくれた。
「熱血指導」は、学生との信頼関係の構築のあとで (素直な心 50代)
医療事故:警察への通知「悪質行為」限定
学生へのアンケート調査は無記名で
「熱血指導」は、学生との信頼関係の構築のあとで (なが)
薬剤師が書いた「禁煙の処方箋」 (続無知の知)
禁煙すると、糖尿病発症のリスクが上昇する。
[思考]堕ちたトリビア (ちょっと呟いてみる)
「最近の医学生には、コンセントの電圧が交流100ボルトであることを知らないのが結構いるのだよ」
論理的に医学を学ぶ。
アナトミストはヤツメウナギの夢を見るか
ハードSFと戦争と物理学と化学と医学
産科医療のこれから
おぺきちの日月抄
東京日和@元勤務医の日々
かつお24歳☆だめ医学生→スーパー研修医への願望
ナースな研究生活
現役医学生の徒然日記
むーみんのつれづれ日記 医者10年目、3児の母の女医がはかなきことをつづります。
社会人経由、医学生の日記 30を過ぎて、IT系社会人から医療界への転職を思い立ち、現在2度目の大学生
はみだし事務員の病院日誌 病院での出来事を綴った日記
病院で働いている方、医療事務を目指している方、ぜひ立ち寄ってください。
ちりんの日記の下書きのためのサイト
医療倫理 : 医学教育でのひとりごと
医学教育でのひとりごと
都会からの医学生に、この地域の研修医として残ってもらう一番効果的な方策は、結局、地元の女性との合コン
医学部入試から卒後臨床研修まで、医学教育全般に携わっている専任教員のひとりごとです。
臓器移植の親族優先提供条項の初事例
改正臓器移植法に盛り込まれた、「親族優先提供条項」、どのようなケースで適用されるのかなと、気になっていましたが、「角膜」「心臓死」でした。
読売新聞から
亡夫の角膜、無事妻に
初の親族優先提供
日本アイバンク協会は1日、先月21日に聖路加国際病院(東京)で亡くなった50代男性の片側の眼球の角膜を50代の妻に移植する手術が終了したと発表した。男性は生前に提供の意思を示しており、今年1月に施行された改正臓器移植法の親族優先提供条項が適用された初の事例となった。妻は5月31日夜に関東の医療機関で手術を受けたが、本人の希望により、施設名は公表されていない。法改正後、書面で意思を示していれば、親子と配偶者に限り、臓器を優先的に提供できるようになった。角膜は、脳死、心停止のいずれの場合でも優先提供でき、男性は心停止だった。
昔、ある病院の外来にこられた患者さん
50歳代の女性でした。確か、感冒症状だったと思います。それだけなら、別に、記憶には残らないかもしれませんが、なぜ、印象に残っているかといえば、その方は、耳が聞こえない方でした。私は、ほとんど手話ができません。こういう場合は、筆談になりますが、今回は、手話が話せるご主人がつきそってこられていて、もちろん、診察室にも一緒に入って来られました。
こちらも、助かりますし、もちろん、患者さんご本人の了解があってのことですね
問診や診察では、ご主人の手話通訳がとても助かりました。また、耳が聞こえなくても、発語は可能な方もありますが、この方は、言葉も不自由なようで、患者さんの訴えも、手話を介して、ご主人から教えてもらいました。もちろん、こちらの質問へのお答えも、ご主人の手話通訳経由です。こういうときって、注意が必要でもあります。まず、医師が質問しても、患者さんはこちらを見てくれずに、手話通訳の方を見て、会話してしまうことがあるし、こちらも、患者さんを見ずに、通訳の方をみながら会話を進めてしまう危険があるからです。また、通訳をされている方が、「直訳」をせずに「意訳」をされたり、あるいは、独自に情報を追加して、こちらに伝えてくれたりすることがあるからです。通常は、おかげで、意味がわかりやすくなり、コミュニケーションに役立つことが多いのですが、時には、「余分な」「不正確な」「思い込み」の情報の付加となる場合もあります。さて、ご主人の通訳のおかげもあり、診察はスムーズに進み、処方箋も作り上げました。ちょっと、時間があまったので、雑談に入りました。
「おいくつですか
と、お聞きしました。
どうも、ご主人の方が若そうに感じたので
すると、「家内より、5歳年下です。つい、重ねて質問をしてしまいました。
「恋愛結婚ですか
ご主人が笑って、奥様に手話通訳
というのは、奥様が、ご主人と医者はなんの会話をしているのか、と、不思議そうにしておられたし
すると、奥様も、笑顔になりました。
そして、ご主人が、恋愛ですよ」
なんだか、診察室も明るくなりました。
別に、お見合いでもいいです(笑)
診察室が明るいムードになったのは、そういうソフトなテーマの会話になったからですね
耳が聞こえない方と、手話ができる方との恋愛、すばらしいですね
20年ぐらい前のことだったそうです。さらに、私は、つい、不必要な質問をしてしまいました。
「言葉がなくても、恋愛は可能ですか
そしたら、ご主人が笑いながら、奥様にも僕の言葉を手話通訳して、それから、奥様は笑いながら手話を返し、その奥様の返事を、ご主人が、私に言ってくれました。「言葉は、要らないでしょ、って家内は言ってます。ご主人も笑っています。
少し、恥ずかしそうに
奥様は、ニコニコしながら、こちらを見てくれていました。
確かに、愛し合っている男女に、言葉は不要ですね
失礼しました。
エッチな患者さんへの対応
ある病棟で看護師さんと話していましたら、こんなことを言ってくれました。
「先生、男性は、いくつになって、どんな状態になっても、エッチなんですね」
「前に、先輩のナースから教えてもらったおじいさんの患者さんの話です。ある病院の療養型の病棟でのことだそうですが、その患者さんは、脳卒中の後遺症で、ベッドの上でずっと療養中の方で、もちろん、トイレにも行けないから、オムツをしているようなおじいさんだったそうです。そんなおじいさんでも、オムツ交換のときに、ナースにエッチなことを要求する患者さんだったそうです。
しかも、すべてのナースに言うのではなくて、ある一定の年齢以下の若いナースのときだけだったとか
そういうものなんですね
そういうものなのかな
実際には、なにもない、なにもできない、おじいさんだったそうで、若い女性を見れば、反射的に言っていたのかもしれないですけれども
分別ある、元気な患者さんに、そのような要求をされた場合には、やはり、セクハラとして、強制退院やあるいは警察への相談など、しかるべき対応が、病院管理サイドから、なされると思います。しかし、今回のような、こういう患者さんの場合は、なかなか、強制退院というわけにもいかず。
「ということは、ある年代以上のナースが、いつも、その患者さんの対応をすることにすれば、問題はなくなったということ
と、半分、冗談で返事したら、その看護師さんの答えは、「ええ、そうだったらしいですよ
今までに、嫌な思いをしたナースは、その患者さんには可能な限り接しないようにして、そのような不快なことを経験したことがなかったナースが、主に看護を担当するようにしたそうです。結果的に、ある年代以上だったそうです。
と、半分、笑いながら
え、やっぱり
だったら、そのおじいさん、楽しみが減って、毎日、悲しかっただろうか
最近は、男性看護師も増えて来たし、そのような患者さんには、男性看護師が対応する、ということも一つの対応策になるかもしれませんね
さらに、おじいさんの楽しみが減るね
認知症のおじいさんが、いつも、女性看護師や介護士の手を握りたがる、とか、お尻を触るおじいさんがいるとか、そういう話は、どこの病院でも老人ホームでも、よくあるようにも思います。どこまでが、微笑ましいのか、どこからが、ハラスメントになるのか、その線を引くのは本当に難しいです。
患者さんには、活き活きと、生活の質を高めていってもらいたいとは思いますし、でも、そのために、医療スタッフが理不尽なことを我慢しなければならないとしたらそれもおかしいですし、なかなか、難しいことですね
「あなたの隣人をあなた自身のように愛せよ。
他者のために何かをするときに、それによる利益を求めてはいけないのかな
ボランティア精神が、自分の利己的な気持ちをなくし、他の人や社会に貢献すること、なのでしょうか
先日、尊敬するある先生が、学生たちにこんなことを言って、語りかけておられました。
「ボランティア精神というのは、日本では、滅私奉公と考えられて、自分のことよりも、他者のことを優先することと言われていますが、それでは、長続きしないですし、誰でも実施できることではないですよね
しかし、キリスト教では、「隣人を自分のように愛しなさい」と言われていて、自分も愛して、そして、他人も愛する、ということだそうで、このように考えれば、誰にでもできることになるかと思います。私も、興味をもったので、そのキリストのお言葉を調べてみました。(私は、キリスト教の信者ではないので、聖書を読んだことがありません。イエスは言われた。「心を尽くし、精神を尽くし、思いを尽くして、あなたの神である主を愛せよ。」これが最も重要な第一の掟である。第二も、これと同じように重要である。「あなたの隣人をあなた自身のように愛せよ。
ということかな
これは、結局、「隣人」の定義が問題になってくるようで、単に近くにいる人、ということだけではなくて、究極的には、敵も隣人である、ということになってくるそうです。これは、実践が難しそうです。現実社会をみていると、キリスト教的思想が背景にある欧米諸国も、戦争をしているし、それぞれの国の国民も、その戦争を支持していたりする。
どの国も民主主義の国だから、多数の支持がなければ、戦争なんて活動は実施できないから
これは、自分たちが未熟だから、敵を愛せないのだろうか
敵も愛する、自分のように
イエスは偉い人ですね
ということで、このイエスの言葉は、やっぱり、実践が難しいことだなあって、なってしまいました。
出発点のボランティア精神のこととは、論点がずれてしまいましたが
ボランティアもそうですが、そもそも、医師という、大変重要な職業は、どのようにとらえたら、いいのでしょう
最近、ずっと、考えています。医療倫理のことを調べていると、どうしても、キリスト教の思想に触れなければならないことがあります。
安楽死や尊厳死、臓器移植も、また、生殖医療でも
そして、プロフェッショナリズムも
ちゃんとキリスト教を勉強してみようかなと、思っています。
信者としてではなくて、あくまでも、研究者として
医学部医学科に入学できても、医師になれるとは限らない。法学部に入学できても、弁護士になれるとは限らない。
(法科大学院に入学しても、かな)
司法試験の合格率に比べれば、医師国家試験の合格率は全国平均でも90%ぐらいあり、また、大学別の合格率でトップレベルの大学では合格率98%以上、100%なんて大学もありますから、医学部医学科に入学できれば、ほぼ医師になれる、と、言っても過言ではないかもしれません。しかし、全員ではありません。
え、たとえば
もちろん、医師国家試験に不合格になる、というのがありますよね
合格率98%の大学なら、定員100名だと、2名は不合格になっているわけです。
でも、その他にも
では、どのような落とし穴が医学生には待ち受けているのか
1 そもそも、医学部を卒業できない、進級できない。2 卒業して、医師国家試験に合格しても医師免許がもらえない。1の場合は、多くは、不勉強ということになりますが、その原因は、単なるサボタージュ、というのは珍しいと思います。やはり、精神医学的な問題を抱えたり、家族の問題などもあるかもしれません。
また、病気になったり、事故にあったりして、勉学を継続できない状態になる場合もあるかもしれませんね
せっかく、医学部に合格できても、交通事故を起こし、大けがとなって、というのは、本当に残念なことと思います。
病気の場合はどうしようもないこともあるのでしょうけれども
その他にも、柔道やラグビーなどのスポーツで怪我をすることもあるかしれません。
気をつけましょう
2の場合は、珍しいかもしれませんが、医師法を読めば、医師国家試験に合格すれば自動的に医師免許がもらえるようにはなっていないことがわかります。国家試験に合格しても、不適切と厚生労働大臣が判断した者は医師免許がもらえないようになっています。
たとえば、殺人や強姦をしたような医学生がいたとしたら、医師免許はもらえないかもしれませんね
轢き逃げによる交通事故死も医師としてはあるまじき行為ということになると言われています。
自分の保身のために、怪我をして瀕死の方を見捨てたことになりますからね
医学生のみなさん、十分に注意して、慎重に生活をして下さい。社会の目は、かなり厳しいです。しかも、その基準は、年々、厳しくなって来ているかもしれません。10年前、20年前なら大目に見てもらえたようなことでも、現在では許されないこともあるかもしれません。
そういう意味では、他学部の学生とは、医学生は違うと言えるでしょう
それだけ、社会が期待している、ということでもあるのでしょう
社会の期待にきちんと応えることができるよう、もちろん、自分も含めて、みなさん、がんばっていきましょう
「老衰」という死因
「先生、死因は、なんでしょうか
さっき、病室で死亡宣告したおばあさんの妹と思われる、これまた、高齢の女性が、こちらを見ながら、おずおずと、聞いて下さった。と、ちょっと、ためらいながら、答えました。
すると、おばあさんは、ありがとうございます。と、笑顔を見せてくれた。
死亡宣告後の病室に、笑顔は似合いませんが、90歳を超えたおばあさんが、数年にわたり、ほぼベッドの上で臥せっておられたようですから、大往生、ということになるのかな
笑顔を見せてくれたおばあさんも、腰がまがっていて、こちらを見上げるような感じで、質問をしてくれました。病室には、緊張感というより、ほっとした空気が流れていたのも事実です。昔、学生だったときに、公衆衛生学の授業で聞いたことがあります。
「老衰、という死因は、医学の進歩とともに、減って行く運命にある」
確かに、そうです。私も、いろんな病名を死因欄に書いてきましたが、「老衰」は書いたことがありません。このおばあさんの場合、特に明確な死因となる病名はありませんでした。死亡の最終形態としての、「急性心不全」や「急性循環不全」という病名はあてはまるとは思いますが、厚生労働省の、死亡診断書の死因欄の記載指針としても、それは避けて欲しい、ということになっています。死亡統計のもととなる死亡診断書のデータを、より実態に即したい、ということだそうです。つまり、「肺癌」や「肝硬変」などで亡くなったのだとしても、それを死亡診断書には書いて欲しくない、というご家族の意向を汲んで、「急性心不全」「急性循環不全」と書いてしまうケースが少なくなかったからです。同様に、「老衰」という死因も、統計上は、好ましくないのかもしれません。
しかし、明確な病名がなかったのも事実
「老衰」と聞いたときの、あのおばあさんの笑顔を思い出しながら、死亡診断書の死因の欄に「老衰」と、黒のボールペンで、しっかりと書き入れました。
患者さんとこころが通じ合うこと
ここ数年の診療における私の目標は、患者さんと心を通わせること、です。なかなか、難しいです。うまく、通じ合うことができると、すごく充実感があります。患者さんから治療を受けたような気分になります。
相互作用なのですね
先日、ある病院の外来で、こんな患者さんに出会いました。
ちょっと、怖い系
受付一番目の患者さんということで、新患で、その日の最初の診察の患者さんでした。患者さんを呼び入れる前に、受付の事務員が入って来て、ぼそぼそと情報をくれました。「先生、気をつけて下さい。なんだか、怖い感じです。こういう情報はありがたいですが、しかし、第一印象が歪んでしまうのも嫌なので、医師としては注意が必要です。どんな方でも、しっかりと診療していきたいと思っているからです。「どうぞ」と、待合室を見渡しながら、呼び入れました。「おお、ここだ。
」と、大きな声
声をする方をみれば、とても体が大きな男性
というか、お腹だな
派手な模様のジャケットをはおって、胸がはだけたシャツから金のネックレスが見えていて、胸毛も見えている。
素敵なのかな
きっと、腕時計は、あの会社か
隣には、少し、派手なイメージのスレンダーな女性
金色の長い髪
よくあるカップルだ。
ハンドバックはあのブランドだろうか
20歳代後半かな
その二人がこちらに向かってくるあとに、さらにもう一人
小柄だけど、眼光するどい、若い男性
スキンヘッドで、真っ黒なスーツ
おや、そのあと、もう一人立ち上がったぞ
今度は、異様に背が高い若い男性
やせていて、走ったら速そう
顔色が悪いなあ
と、計4人が診察室に入って来てくれた。
患者さんは、最初の大きな男性だな
カルテで年齢も確認した。お名前を言っていただいた。
こちらも名乗って、最初のあいさつ
「本日、担当させていただきます。
よろしくお願いします」
「おお、よろしくな」
映画みたいだ。一応、確認してみました。
「そちらの方々は、どういう関係ですか
一緒に診察を見ていただいてもいいのですか
すると、患者さんの眉間のしわがさらに刻まれた。
げげ、なにか、やばいこと、言ったかな
「俺だけでいい、って、言ってるのに、ついてくるんだよ
ほれ、お前ら、外に出んかい
診察の邪魔だろうが
ドクターがそう言っているよ
と、後半は、すごい大声で、後ろに向かって叫んだ。
大声はやめてくださいね
他の患者さんもいますから
すると、後ろにいた、あのブランドの大きなマークがついたバックを持った女性が、「何、言ってるの
病院に行くのが嫌だ、嫌だ、って、言ってたくせに
うーん、看護師さんと目で会話した。
」「先生が対応してよ」
「すみません、大声はやめてください、ここは病院なので
で、こちらのお二人は
と、今度は、大小の若い男性に向かって声をかけました。
「すみません、一緒に聞かせてもらっていいですか
「え〜と、いいかどうかは、患者さんご本人が決めていただくことになりますね
ところで、ご関係は
すると、女性とにらみ合っていた、患者さんが説明してくれた。「おお、こいつらは、まあ、息子みたいなもんだ。
先生、いいだろ、一緒にいても
「血縁関係はないのですね
わかりました。患者さんがよいのなら、こちらはかまいません。
それで、こちらの女性の方はいかがしますか
と、尋ねたら、その女性が、こちらを見て、ニコッと笑いながら、「先生、私は内縁の妻ですので、一緒に聞かせてもらいます。とのことだった。うーん、ややこしい4人だ。事務員さんに言って、椅子をもってきてもらった。女性は、最初は20歳代後半と思ったけど、近くで見たら、40歳ぐらいかもしれない。
マスカラがすごいな
椅子に座ってもらいました。
そんなミニで足を組んだらだめだよ、見えそう
診察室での質問はこんな流れになりました。
「タバコは、吸われますか
」の質問に、まず、ご本人が、って、とぼけたような返事を、女性の方を見ながら、おどけたようにおっしゃり、それを受けて、女性が、「何、言ってんの
先生、1日にね、60本ぐらい吸いますよ
それも、フィルターのないショートホープですよ
なんとか、言ってやって下さい。
うへ〜、そりゃすごいな
最近では、1mgの方も多いけどねえ
「吸うかなあ」じゃあ、ないわな
患者さんの感じがつかめてきたので、こっちからアプローチしてみました。
「**さん、吸うかなあ〜、ではないですよ
奥様も心配しておられますよ
と、笑いながら
すると、患者さんは、「いや、嫁は、別におるんじゃ。
こいつは、嫁ではないんだよ」
と、頭をかいていた。
おお、いい感じ
しかし、医学的な問題点は、喫煙のことであって、一緒にいる女性が妻かどうか、ということでないんだけど
うまく、論点をすり替えられたのかな
「**さん、問題は、タバコのことで、奥様かどうかは、関係ありませんよ
」と、笑いながら、話を戻した。という感じをつかんで、身体診察は無事にできました。
最後に、次の外来の予約をとるとき、看護師さんが、「先生、本当に、この患者さんの外来の予約をとるの
」って、顔を僕にしてきたけど(笑)、僕は信頼関係が築けたと思ったので、「はいはい
」と、目で返事しておいた。
「*月+日はどうですか
すると、患者さん、二人の若い衆をみて、「その日は、あかんわ
当番の日だよな」
と、単純に疑問がわいたので、関係ないけど、訊いてみた。
「当番って、なんですか
そしたら、4人が一斉に、「それは、言えんわ」って
言ってから、4人で顔を合わせてなにやらニヤニヤ
一体何の当番なんだろうねえ
よくわかりません。
次の外来で、訊いてみよう
患者さんの職業の内容についても、主治医には大事な情報ですからね
タバコ、減らしてくれているかなあ(笑)
無理だろうかな
焦らずに、じっくりとと思っています。
おばあさんの秘められた過去
守秘義務があるので、半分フィクションです。
ある病院の外来で、高血圧などで治療を担当していたおばあさん
もう、10年近くのおつきあいになっていました。
過去形なのは、もう、この世にいらっしゃらないから
脳梗塞を起こして入院され、リハビリにて退院できそうでしたが、肺炎を併発して、お亡くなりになってしまいました。私は、外来の主治医であって、入院時の主治医ではありませんでしたが、入院されたと聞いて、病室をときどき訪れていました。
医師としてというより、友達のようなつもりで
ずっと、年上の方に、友達、なんて、大変失礼ですけれども
肺炎を起こされる数日前だったか、お部屋に行ったら、おばあさんは、新聞を見ておられました。
ちょっと深刻な顔をして
「どうしたのですか
なにか、怖い記事でも
「あ、先生、こんにちは
来て下さったのですか
と、すぐに、いつもの笑顔になりましたが
手にしている新聞のページは、地方版のページ
覗き込みながら、お尋ねしました。
「お悔やみ欄ですか
お知り合いの方が亡くなったの
前に、別の患者さんですが、こんなことを聞かされたことがあります。
ちょうど、外来日が、90歳のお誕生日だったので、「おめでとうございます。
今日で、90歳ですね
「先生、ありがとうございます。今日が誕生日であること、忘れていました。
「90回も誕生日があると、忘れますか
あと、10年、がんばりましょう
「先生、長生きはめでたいと言いますけれど、そうでもないですよ
ここ20年ぐらいはね、知っている人の葬式ばかりでね
長生きはね、ありがたいと思わないといけないのだけれど、結構、寂しいものでねえ
当事者になってみないとわからないことだなあ
さて、このおばあさんも、そういうことかなと、思いながら、お尋ねしたわけですが、すると、おばあさんは、こんなことを話してくれました。
「先生、実はね、誰にも話したことがないのですが、娘にもね
先生には、話しておきます。この記事では、おととい、**さんという方が亡くなったようですが、この人はね、私が、よく知っている方と思います。私が、若いときに、まだ、今の主人と出会う前に、結婚まで考えた男性の方なのじゃないかと思います。
住所や年齢が合うので
「へえ、すごいですね
よく覚えておられますね
60年ぐらい前ですか
いや、70年ぐらいになりますよね
忘れられない人って、あるでしょ
本当に、通じあっていたんです。
互いに将来を誓い合って
でも、私の方の都合で、結婚はできなかったんです。
そういうこと
若いときの思い出
と、言って、少し、はにかんだような笑顔
「へ〜、じゃあ、もしかして、今のご主人に出会ってから、別れたのですか
「まあ、そういうことになるかもしれないね
おじいさんと出会ってから、別れたのね
順序はね、そういうことになります。
すごい、ロマンスですね
しかも、昔は、男女のおつきあいなんて、今のような自由な時代ではない。
「自由恋愛」なんて、考えられないくらいの時代だったはず
おばあさんの青春時代、いろんなことがあったのかな
でもね、いつの時代も、若い男女のいろんなエピソードがあったんでしょう
「でも、今のご主人、とても、優しそうで、私は、外来で、仲睦まじい、お二人のご様子をみていて、いつも、うらやましいなあって、そう、思っています。このおばあさんの連れ合いのおじいさんは、外来にいつも一緒に来て下さっていたので、よく知っています。背の高いおじいさんで、若いときにはハンサムだったかな、という感じの素敵な、優しそうなおじいさんです。逆に、おばあさんは、小柄です。
こういうカップルって、現代もありますね
男性がすごく背が高くて、その横を歩いている女性が、逆に、小柄なカップル
「ありがとうございます。そう、言って下さると恥ずかしいですけれど、うれしいです。
でね、先生、この記事によると、喪主は、ご長男の、**男さん、と言われる方のようですね
今、初めて知りました。
若いときに別れてから、一度も出会ったことはなかったのでね
元気でおられることは、耳にはしていたのですが
「そうですね
おっしゃるとおり、**男さんですね
」と、言ってから、はて、と思いました。このお亡くなりになったおじいさんのご長男のお名前が、今、目の前にいるおばあさんのお名前**さん、と同じなのです。
(たとえば、義男さん、と、よし さん、という感じ)
「名前が同じなんてね
」と言いながら、おばあさんの眼には涙
本当に、大変なロマンスがあったように思われます。素敵だけれど、ほろ苦い。
このお亡くなりになったおじいさんは、別れた恋人の名前を、生まれた子どもにつけたのでしょうか
でも、当事者は亡くなっておられるので、確認のしようもありません。
そして、このおばあさんも、その数日後に亡くなってしまいましたので、この70年前の恋愛エピソードは、もう、誰も知らずに消えて行くのでしょうか
小児の臓器提供 児童相談所に通告されたケースは見合わせ
新しい制度を導入する場合には、いろいろなケースを想定して、社会制度的、倫理的に問題がないか、慎重に検討する必要があるのですね
小児の臓器提供を可能にするために、議論が進められています。
産經新聞から
小児の臓器提供 児相通告事案は見合わせ 厚労省ガイドライン
改正臓器移植法の運用について話し合う厚生労働省の検討会が30日開かれ、虐待を受けた子供からの臓器提供を防止するため、児童虐待防止法に基づく通告が児童相談所に行われたケースは移植を見合わせることで合意した。ただし、虐待がないことが判明したり、死亡と虐待の因果関係が完全に否定された場合は提供が可能という。
臓器移植委員会に報告し、改正ガイドラインに盛り込まれる予定
7月施行の改正法では虐待を受けた児童からの臓器提供を禁止
虐待の有無を誰がどのように判断するかが争点となっていた。
この日の検討会では、性的虐待など、死亡との関係が薄い虐待について議論
委員の一人は「精神的ダメージが影響して事故に繋がることもある」とし、因果関係の判断はそれぞれの医療機関が行い、虐待と死亡の因果関係が完全に否定できた場合のみ、臓器提供を認めることとした。
「体の良くなったところを探してみて下さい」
総合内科医として仕事をさせてもらっています。日々、研鑽です。興味をもっているのは、心療内科領域とのオーバーラップする患者さんの診療です。もちろん、精神医学の専門的な対応が必要な、本格的なうつ病や老人性認知症の重症の患者さんなどは担当しないように注意しています。
「頭痛がして、胸が苦しい」
「肩こりがひどくて、胃が痛い」
「のどになにかひっかかるような気がして、また、眠れません」
などと、複数のsystemsの症状を述べる患者さんなどです。
ひとつの病因で説明をすることが難しいのではないか、と、頭の中でピーンとアラームが鳴る患者さんたちですね
専門領域を明確にして外来にたっている内科医は、このような患者さんが来られると、症状の一部は専門範囲内とはいえ、他の患者さんの診療もあることから、躊躇することが多いかもしれません。このような患者さんを「喜んで診る」内科医がすべての病院にいるわけでもないのです。私は、このような患者さんを診ることにとても興味があります。もちろん、いきなり、心因的な病態メカニズムに突き進むことは危険です。症状をお聞きして、鑑別診断のリストを頭の中に作り、見逃してはいけない病気などについては、必要な検査をして、病気の有無を確認していきます。
見落とし、は、一番怖いですから
最初の会話で、患者さんの信頼感を得ることが一番大事ですね
教科書にもそう書かれています。患者さんが、病院を訪れてくれた理由、動機をしっかりとお聞きし、何に不安があるのか、どんな問題を解決したいと考えているのか、を、明確にしていきます。絶対に、患者さんの訴えの存在を否定してはいけません。
そんなことをすれば、二度と、その患者さんは、診察室を訪れて下さらないことでしょう
(こういう患者さんの受診を避ける医師の中には、わざとそのような対応をする場合があるかもしれませんね
残念なことだけれども
ただ、日本の医療サービスの提供体制は、現場の医師たちに、そのような対応をせざるを得ない、そんな厳しい現状もあるかもしれません。
医師の心身の健康を守ることも必要ですから
それで、結果的に、身体的な、器質的な病態メカニズムの存在が否定されたら、心療内科の領域になります。専門医での診療を希望される場合は、もちろん、患者さんのニーズに合わせて、紹介をさせてもらっています。
「何か、ストレスなど、ありますか
「最近、お仕事はお忙しいですか
「最近、仕事で変わったことがありましたか
「何か、ご家庭で心配事など、ありますか
というような質問から入っての、精神社会的な情報収集も怠ってはいけません。患者さんが、診療の継続を希望される場合は、対症療法的な投薬と軽い抗不安薬などを組み合わせて処方をします。漢方から入ることもあります。これも、患者さんと意見を交わしながら、処方計画を立案します。
患者さんの多くは、すでに、他院で、お薬をいただいた経過がある場合が多いから、同じ薬を出すこと、については注意が必要ですし、漢方薬を好まれる患者さんもおられますし
次に、2回目の外来
患者さんのその後の経過、投与した薬の効果を知りたいですね
「その後、体調は、いかがですか
と、オープンクエスチョンで入ります。
話しやすいムードの醸成が大事ですね
こちらが急がしているような空気を作ると、患者さんは話してくれなくなることがあります。
多くの患者さんは、2回目の診察のときに、「先生、よくなりました。
」「楽になりました」「あの薬を飲みたいです」
と、言って下さります。こちらも、ホッとします。
しかし、残念ながら、一発で処方が合わなかった場合もありますね
患者さんは複雑で、また、個々の患者さんも違いますから
こんなことをおっしゃる患者さんもおられます。
「先生、まだ、頭痛がするのです」
「肩こりがあるときがあります」
「胃が痛むことがあります」
よく聞くと、少し改善がみられたみたいなニュアンスがあることを感じます。このとき、得意のフレーズは、こう話してみることがあります。」まずは、患者さんの問題点を共有します。
共感的態度ですね
「でも、もしかして、最初の診察のときよりも、良くなった所がありますか
よろしければ、悪いところを探すのではなくて、良くなった所を探してみて下さい」
体のどこかは、細かく探せば、痛みなど小さな不都合はあるものです。それらをしっかりと見つめることも大事ですが、場合によっては、それらにこだわってしまうことがかえって良くない場合もあります。
そういう患者さんのとき、しかも、きちんと信頼関係が構築されているとき、「体の悪いところを探すのではなくて、良くなったところを探して下さい」
と、言ってみます。
患者さんの顔、眼をしっかりとみつめ、耳をすまし、表情の変化、語調の変化などの非言語コミュニケーションの情報を取りこぼすことがないように、最大の注意力、観察力を発揮しながら
なかなか、興味深い領域だなって、思っています。
プロフェッショナリズムとは
今日は、1日中、医師の職業倫理(プロフェッショナリズム)について考える機会がありました。もともと、これらのことには個人的にも興味があり、いろいろ追求はしてきましたので、とても、興味深く、いろいろ考えさせられることがありました。中世の頃から、プロフェッションと呼ばれる専門職は、キリスト教的考えが背景にあるのですが、神にその気高い職業倫理を尊ぶことを誓って来ているので、自ずから、自律性、ということが大事になります。外部から、評価をしてもらおうと思っても、その専門職が担っている責務が非常に専門性が高いために、わかりにくいわけです。だから、自ら律することが求められる。医師という職種の倫理、とても、高いものが求められています。今日、講演された弁護士さんによると、高度な専門職種の技術的な専門的な内容については、医師たちが常々、切磋琢磨し、がんばっているのは当然なのですが、それらの具体的な内容については、実は、一般の市民はよくわからないのが当然で、高度な専門職集団としての社会的な評価としては定まりにくい、ということでした。それよりも、倫理に関する問題については、一般の方々もわかりやすいので、そちらに関する注意が必要である、とのことでした。高い自律性がきちんと保たれていることをわかりやすくすることが求められている。いろいろ、考えさせられました。自らも、しっかりと反省して、また、日々の責務に向き合って行きたいと思います。
患者さんが亡くなるとき
現代では、日本人のほとんどが、病院で亡くなると聞いたことがあります。私のすぐ上の世代では、そうでもなかった時代が続いていました。
こうなったのは、ほんの最近のことなのですね
「国民皆保険」制度のおかげだろうと思います。なので、病院で働く医師にとって、患者さんが亡くなる、というのは、毎日のように体験することかもしれません。
私も、ある病院で2年目の研修医のとき、「一番たくさんの担当患者さんが亡くなった研修医」
という年間の統計数字を見せられたことがあります。*もちろん、これは、悪い意味ではないのです。”よくがんばったね”、というねぎらいの意味がこめられています。
(と、信じています)
とはいうものの、やはり、担当している患者さんが亡くなるとき、というのは、いつまでたっても、ぐっとくるものがあります。一人一人の患者さんは違いますし、思い出すエピソードもありますし、やはり、死に慣れる、と言うことはないだろうなあと、思います。それどころか、僻地の病院の当直支援に行った夜などでも、救急外来に運び込まれた瀕死の重症患者さんを救命できずに亡くなるときなどは、いいようのない無力感にとらわれることもあります。この仕事は、かなり、心理的にもしんどい仕事です。
他人の死になんか、関わりたくない、という気持ち、と、困っている人をなんとか助けてあげたい、力になってあげたい、という気持ち
患者さんの死には、予期された範囲内での死と、予期できなかった死、があるかもしれません。
それが、医師としての力量としての医学知識に基づく想像能力が乏しかったためか、あるいは、そうではなくて、本当にアクシデント的なことが起きたのか
若いころは、病棟を走り回っていました。「予期せぬ(病態の)急変」が、多かったからです。「勉強になるから」という先輩医師のアドバイスもあり、重症の患者さんを受け持つことが多かったことと、やはり、医師としての力量不足による「予期できない急変」があったのだろうと思います。平日の夜は当然、土日も病院に泊まり込むことが多かった。でも、早く、一人前、と呼ばれるレベルに到達したかったし、患者さんやご家族に感謝されることもあって、しんどかったけれども、がんばることができたと思います。
正直言えば、一時的には、うつのような状態になった時期もありましたけれども
そんな研修医のとき、あるがん患者さんを受け持ちました。内科でがん患者さんを受け持つときは、診断をつけるための新患の場合、内科的な治療を行う場合、それに、残念ながら進行がんによりお亡くなりになる場合、があるように思います。研修医は、新患の担当になることが多いのと、やはり、末期の患者さんの担当になることも多い。専門的な治療のための入院の患者さんに、研修医が担当になることは比較的少ないかもしれません。私が担当した、その患者さんは、肺癌の末期の患者さんでした。
発見されたときから、もう、手遅れの進行癌
肺癌患者さんの統計をみれば、治癒切除可能だった患者さんの初発症状で一番多いのは、実は、「無症状」です。
これは、どういうことか
つまり、症状が出ないうちに、健康診断などでのレントゲン写真で偶然見つかった場合、というのが、一番、治癒を期待できる状態であることが多い、ということでしょう
恐ろしい病気だと思います。その患者さんも、息苦しい、ということで外来に来られて、片方の肺が消えているぐらいの胸水の貯留があり、そのまま、入院となった方でした。胸水の採取などもさせていただきましたし、確定診断のための生検もさせていただきました。診断がつきました。
では、その治療は
そのころから、がん患者さんにもきちんと病名告知をする、という流れができてきており、先輩の医師といっしょに、病名の告知と、それから、治癒をめざした外科治療などは不可能な状態、という説明をしました。患者さんは、うすうす気づいていました、と、言って下さり、おおきな感情の起伏はありませんでしたが、奥様や高校生の娘さんは、大変動揺されました。
当然のことですよね
奥様には、「なんとかならないの
」と、胸をつかまれました。今、思い出しても、涙が出てきます。というか、こういう記憶は、自分の人生が進むにつれて、そのときそのときの方々の心理状態が、実感を伴ってわかるようになってきますので、記憶が薄れるどころか、思い出すことが余計にしんどくなるものだ、ということもわかってきました。3ヶ月ほど、余命をしっかりと送っていただきました。大変、気丈夫な患者さんで、病気の自分のことより、残される家族のことを心配し、あれこれと気配りをしながら、入院生活を送られ、主治医の私も、いろいろ、感じさせていただきましたし、大変、勉強になりました。すばらしい方だったと思います。
この患者さんは、「予期された死」の例でしょうか
しかし、最後の夜、奥様は、自宅に用事に行かれており、娘さんだけが病室におられました。かなりの量のモルヒネを投与しておりましたので、意識はもうろうとしておられましたが、十分にコミュニケーションはとれておられました。突然、心停止をきたしたのです。本当に突然でした。
「予期できなかった急変」
すぐに、奥様に連絡をとりましたが、間に合いませんでした。最後まで、娘さんに看取っていただきました。
奥様は、ずっと、いつも、側にいてくださったのに
本当に残念なことをしました。こういうこともあるんです。
提供したい臓器に○→したくない臓器に× カード変更へ
これで、臓器移植の症例数が増えることが期待されますね
朝日新聞から
提供したい臓器に○→したくない臓器に× カード変更へ
7月に本格施行される改正臓器移植法の運用を検討する厚生労働省の臓器移植委員会は8日、臓器提供についての意思表示カードを持つ人が、提供を希望する臓器ごとに「○」をつける現在の記載方法を変更し、「×」をつけられた臓器以外は提供に同意したと判断することにした。改正法では、本人の意思が不明な場合、家族の同意だけで臓器を提供できるようになる。現在は、本人が提供の意思を意思表示カードなどの書面に残していることが必要だが、書面は必ずしも必要でなくなる。記載方法を改める背景には、法改正の趣旨を踏まえ、提供を拒む意思を明らかにした人以外は、すべての臓器の提供に同意していると見なす考えがある。提供を拒否したい人は従来と同様、拒む意思をカードで表明できる。
約1億2千万枚配布された現行カードは改正法施行後も原則的に有効になる見通し
ただ、心臓が止まった後の臓器提供だけ同意している人が脳死になった場合などの扱いを今後検討する。厚労省は新しいカードの記載について3月中旬からホームページ上で意見を募る。一方、改正法施行で可能になる15歳未満からの臓器提供について検討している厚労省研究班長の貫井英明・山梨大名誉教授は、子どもが虐待を受けていたかどうか確認するため、脳死判定や臓器の摘出をする病院に虐待防止委員会を設置することが必要だと述べた。
研究班は虐待を受けた子からの提供を防ぐマニュアルを作成中で、4月の委員会に提出する予定
昨日、うれしかったこと
この仕事をしていて、つい、学生に期待してしまいます。いや、もちろん、学生に期待していいのです。というか、期待しているから、教育なんて仕事ができるのだと思います。
学生に期待できない教育者というのが、もし、存在していたら、学生にとっても、その教育者にとっても、社会にとっても、不幸でしかないでしょうね
だから、期待するのは当然です。そうでなければなりません。教員の期待感と言うのは、こういう形で現れます。
「これだけのことをしてあげたのだから、きっと、学生たちは、」
でも、この根拠の弱い、一方的な、主観的な、勝手な、期待感は、すぐに裏切られてしまいます。
学生からみれば、教員が勝手に期待を持ってしまっているわけで、そんなものを勝手に負わされても、って、感じかもしれませんね
この仕事を始めて、すぐに気づいたのが、「学生への期待は裏切られるものである」
ということでした。本気でめげることもあります。
(めげても、回復も早いのが私の特技
バカなのかもしれません。だから、期待してはいけない、ということにはならないことは、上に、書きました。もちろん、私も、毎日、いつも、学生たちに期待してしまいます。
そして、裏切られるのです(笑)
試験会場にやってくる学生は、みんな、事前に学習をしっかりしてきている、と、このように期待してしまいます。教員の勝手な想像、勝手な期待です。しかし、実際には、ほとんど勉強してない学生も試験会場に現れます。私は、試験というのは、それまでの学習成果の測定と考えていますから、それまでに努力をしていないのであれば、試験を受けることには意味はないどころか、時間の無駄とさえ思います。
だって、学生たち、青春のまっただ中、他にやりたいことがいっぱいあるはず
無駄に試験時間を過ごす時間的余裕はないと思うのです。
(というか、そういう時間を送って欲しいなあ
やりたいことがいっぱいある、という)
勉強してないのなら、試験はパスしないだろうし、単位も取得できず、結果的に留年になるかもしれませんが、それは、当然のことだと思います。
勉強してないのに、単位は欲しい、進級もしたい、というのは、いささか、強欲でしょう
第一、彼らが学んでいる医学という学問に対して、失礼だと思います。医学の分厚い教科書の記載のうらには、そのもととなった、過去のたくさんの患者さんたちのデータの蓄積があるからです。医学という学問は、そうやって成り立ってきました。
先日、試験会場で、「勉強してないのなら、試験を受けるのは無駄だよ」
と、私に怒られた学生が、昨日、私の部屋に来てくれました。「すみませんでした。今後は、しっかりと勉強したいと思っています。うれしかった。こういう瞬間が、この仕事をしていてよかったなあって、思わされるときです。「怒って悪かった。
短気でごめんね
彼が、本当に、見違えるような学習成果を示してくれるかどうかは、今後の彼の成果をみていけばわかることですが、でも、きっと、すばらしい医師になってくれることでしょう
そのこと、確信しました。
これも、勝手な期待、根拠が不明確な確信ですけれども(笑)
患者さんに優しいと、看護師に評判の若い医師
先日、県内のある研修病院を訪問したときのエピソード
その病院の内科外来には、偶然ですが、以前、一緒に仕事をしたことがある看護師さんが、病院を変わって就職していました。
どうして、ここに
「先生こそ、何しているの
こんなところで
って、感じです。その病院には、1年目の研修医から、5年目の若手医師まで、彼らの学生時代をよく知っている卒業生たちががんばっていました。
これも、懐かしいし、また、頼もしく成長していて、うれしいやら
と、内科医をめざしてがんばっている4年目ぐらいの若手医師の名前をあげて、その看護師さんに聞いてみました。内科の週間診療担当医表をみると、2回の外来担当の枠があるようです。
「すごいいい先生ですよ」
と、即座に返答
と、思ったので、意地悪に質問してみました。
「どうせ、イケメンの若手医師だからでしょ
もともと、評価軸が歪んでいるじゃん
「そんなことをありませんよ
確かに、++先生はかっこいいけど、外見だけじゃないんです。
患者さんに優しいの
「ふーん、どんなところが優しいの
看護師さんたちは、患者さんへの対応がよい医師を好む傾向があります。
当然だけれども
「先日もね、車椅子に乗った小柄なおばあさんが新患で受診して、++先生の外来に回したのだけれど、++先生は、床に膝をついてね、患者さんの目線に高さを合わせて、ずっと、丁寧に話してくれていましたよ
しかも、あの顔でしょ
みんな、すご〜い、って、言っていますよ
それは、優しいかも
優しい、若手医師、いっぱい増えるといいな
イケメンかどうかは別問題(笑)
だけど、この医師の、患者さんへの対応の優しさは、彼が受けた卒前の医学教育成果ではないかなあ
教育担当の教員としては、残念なのだけれど
診療現場の多忙さ、厳しさ、は、医師たちから、心理的余裕を奪っていて、患者さんや他の医療スタッフに優しくできなくなってしまっている医師も多いように思います。障害者の人権を守ることは、医師の責務だと思う。「障害者や意思表示できない人の思いに反し、命が奪われる」ようなことがあっては絶対にいけません。しかし、今回のケースの医師は、人工呼吸器を装着しているという、かなり厳しい状態にまで追い込まれた、末期癌の患者さんへの対応についてのことだったので、論点が違うかもしれません。われわれ医師が、「障害者の人権を守ること」を軽視することはありえません。病気の人や障害者の方へのケアをすることが、医師に求められた社会的責務だからです。このように司法での議論は、個別のケースについてのことになりますから、当事者たちの苦悩がいつまでも続きます。やはり、きちんと立法府で議論して、法制化を検討すべきではないかと思うのです。
検討の結果、法律を作らない、という結論だってありえますから
産經新聞から
「障害者の命奪う恐れ」 呼吸器外し不起訴処分に市民団体が抗議
富山県の市民病院で人工呼吸器を外された患者7人が死亡した問題で、殺人容疑で書類送検された医師2人を不起訴にした富山地検の処分について、安楽死や尊厳死問題に取り組む市民団体が8日、「障害者や意思表示できない人の思いに反し、命が奪われる恐れがある」として、地検に抗議書を提出する。呼び掛け人(58)は「呼吸器外しがこのまま容認されることに危機感を持つ。障害のある患者らの生きる権利をどう守っていくか、議論が置き去りにされている」と警鐘を鳴らしている。
射水市民病院で平成12〜17年、末期患者7人が死亡
地検は昨年12月「呼吸器取り外しは延命治療の中止にすぎない」などとし、医師らを嫌疑不十分で不起訴にした。
医師の鉄則「ベッドサイドを離れるな」
勤務医の鉄則とも言われることがあります。
「ベッドサイド(患者さん)を離れるな」
もちろん、これがあてはまるのは、ベテランの域に達していない医師や、重症の患者さんを抱えている場合です。だから、正確には、「先を見通せない場合は、医師は、ベッドサイドを離れるな」
そう考えると、研修医はやっぱり大変です。
日本でも、アパートやマンションの名前に、「**レジデンス」って、あるじゃないですか
つまり、英語の「resident」と呼ばれる医師は、ずっと、病棟に住み着いている、住み込んで働いている、という意味があります。日本語の「研修医」という言葉からのニュアンスとはかなり違います。
というか、全く、逆かもしれませんね
私も、若い医師のころは、ずっと、病院にいました。
自分の受け持ち患者さんが、どうなるか、予期しながら仕事をする、なんてことは、到底できなかったから
しかも、「重症の患者さんを担当すると、勉強になるから」ということで、次々と、状態の厳しい患者さんの担当医になっていました。
*かといって、私は、研修医や若い医師は、体調を崩すような過酷な勤務体制でないといけない、などとは思っているのではありませんので、誤解なきよう
この状態の厳しい患者さんというのは、たとえば、こんな患者さんです。90歳の高齢の方で、月曜日ぐらいから、呼吸器症状と発熱があり、近くの開業医の先生が、毎日、往診してみていただいていたが、状態が次第に悪化し、食事も取れなくなり、尿量も減少、40°Cを超える発熱をきたしてきたため、金曜日の午後に、救急車にて紹介搬送されてきた。というような患者さんです。勤務医にとって、週末の直前に、このような患者さんが搬送されてくると、なかなか、心理的にも厳しいものがあります。
若い独身の医師なら、「明日は、久しぶりにデートを予定していた」「前から約束していた恋人の誕生日のお祝いなのに」などね
家族がいる医師の場合も、「明日は、子どもの、運動会(父親参観日、誕生日)」「祖父の3回忌」「妻のお母さんの誕生日」などなど
もちろん、家族も親族も、「忙しい仕事だから」「社会的責任の大きい仕事だから」と、理解してもらえるので、大丈夫ですが、恋人の場合は大丈夫でしょうか
そして、毎週、これが続くと
私も、結婚してから、妻に言われたことがあります。
「デートのとき、コース料理で、デザートまでたどりついたことがなかったよね」
ひどいときは、スープが運ばれて来たら、ポケットベル(時代を感じるなあ 笑)が鳴って、病院に戻らねばならなくなり、メインのお肉をパンにはさんだサンドイッチとデザートを持ち帰りしたこともあります。
親切なお店と思いますけれど、料金は正規の値段を払ったから、どうかなあ(笑)
さきほど、例にあげたような患者さんの場合は、まだ、経過もはっきりしているのでそれほど、患者さんの病態を把握することに苦労はないかもしれませんが、これに、敗血症や急性腎不全や心不全も合併してくると、患者さんの病態を把握することがとても難しくなります。
輸液をすべきか、絞るべきか
昇圧剤を増やすべきか、へらすべきか
利尿剤を投与すべきか、やめておくべきか
気管内挿管をすべきか、まだ、がんばれるのか
輸血をすべきか、それとも、抑制的にするべきか
抗生物質を変えるべきか、それとも、まだ、ひっぱってみるか
ステロイドを使うべきか、まだ、様子をみるべきか
経験の浅い医師が、重症の患者さんの担当医になることが多いですが、それが、個々の患者さんにとって、最良の医療の提供になっているのかどうかは判断が難しいかもしれません。もちろん、研修医の場合は、指導医もつきますから、一人で単独で診療にあたっていることはないので、患者さんに直接の不利益がある、ということはなく、逆に、次世代の優秀な医師を生み出すことにはつながっていくのだろうと思います。
それは、社会的利益でしょうね
週末の直前は、基本的に、治療方針の変更や、患者さんの体に負担を強いる可能性がある治療は避けておくべきです。これは、自分が週末を楽に過ごしたい、ということよりも、病院の体制が薄くなるからです。週末のお休みの日は、看護師の数は少なめになっていますし、血液検査やレントゲン検査も手薄になります。休日や夜間には基本的に実施しない検査項目もたくさんあります。大きな専門病院も、夜間や休日は、通常の市中病院の夜間や休日とそれほど体制に違いがないのです。ということで、経験の浅い若い医師や、ベテランでも、重症の患者さんを担当していたら、できるだけ病院にいるか、病院の側から離れない方がよいことになります。
これは、しんどいですね
「先を見通せない場合は、医師は、ベッドサイドを離れるな」
ということは、「先を見通せている場合は、用が済んだら、さっさと、病院から離れるべき」
は、正しいでしょうか
条件は、ベテランの医師で、かつ、先を見通せない、文字通り「予断を許さない」患者さんの担当ではない場合です。それでも、思いがけないことが起きることはあります。患者さんの病態に急な変化がおきた。患者さんが廊下で転倒した。指示していた薬と違う薬が投与されてしまった。でも、医師も、自分の健康、特に、精神面の健康を維持することも、大事なことと思います。不健康な医師に診てもらわなければならない患者さんも気の毒です。
ということで、「用が済んだら、さっさと帰宅する(条件付き)」
は、大事な鉄則と思います。
確かに、病院で働いていると、有能な医師ほど、仕事が終わったら、さっさと帰宅していることが多いですね
それでも、時間通りに働いていることはなくて、勤務時間を超えて残業したり、早朝から勤務したり、ですけど
「自分が求めていることを、主治医から得る5つの工夫」
アメリカも医療崩壊が問題になっているのかな
CNNに、「賢い病院のかかり方」みたいな特集記事がありました。
「自分が求めていることを、主治医から得る5つの工夫」
なかなか、興味深いので、あげておきます。
自分が気になることは、優先順に3項目に(一度にたくさんのことを求めない)
質問事項は紙に書いておく(医師は忙しいから)
治療方針を理解する そして、書き留める(そして、医師にも繰り返す)
次のステップを書き留める(必要なことを自分自身に問いかけて)
いつよくなるのか尋ねる(治療方針の変更の判断のタイミングを知る)
呼吸器外し7人死亡、医師2人不起訴
社会を騒がせたニュースでしたが、法的には、このように幕引きとなったようです。警察の捜査や取り調べを受けるということは、普通の市民の感覚では、大変、しんどいことだと思います。患者への医師の行為を、犯罪行為とする場合の基準が示されたように思われます。一地方検察庁の判断とされる可能性はあります。
患者の尊厳死や安楽死について、もう少し、法的な枠組みを明確にしてもらえないでしょうか
最高裁判所すら、先日の「川崎安楽死事件」で、基準を示しませんでした。そうでないと、このような患者さんに対する医師の立場、非常に微妙なままです。しんどいです。
これは、司法ではなくて、立法府の責任なのかしら
呼吸器外し7人死亡、医師2人不起訴
富山県の市民病院で末期癌などの患者7人の人工呼吸器を外して死亡させたとして、殺人容疑で書類送検された男性医師2人について富山地検は21日、いずれも不起訴(嫌疑不十分)とした。理由を「人工呼吸器の装着から取り外しまでの一連の行為は、延命措置とその中止行為に過ぎず、殺人罪と認定するのは困難」などと説明した。
不起訴となったのは、市民病院元外科部長の医師(54)と、元外科第2部長(49)
地検は発表で、不起訴の理由として
〈1〉被害者の死期を早めて、その生命を断絶させるための行為でない。〈2〉人工呼吸器取り外しと被害者の死亡との因果関係について疑問が残る。〈3〉医師2人に殺意は認められない。地検の次席検事は記者会見で、「患者7人は死が切迫しており、人工呼吸器を外さなかった場合も、同じ時期に死亡した可能性がある」とした。そのうえで「家族も望んでいるとき、果たして(呼吸器)取り外しだけをとらえて(犯罪行為として)いいのか、(延命措置との)一連の行為ととらえるのが適正と判断した」と説明した。
「癌」と伝えること
と、外来で、言ってくださる患者さんが増えましたね
風邪や腹痛などで、主治医ではない病院を受診した方には、必ず、「何か、病気はありますか
」や「何か、お薬をのんでおられますか
」などと、お尋ねしなければなりません。
癌とはっきりおっしゃる患者さん
きっと、大変な葛藤があるに違いありません。こちらは、まずは、さらっと、受け流す感じで、電子カルテに書き込んでいきますが、そのときの患者さんの表情やしぐさには、最大限の注意力を注ぎます。
癌と一言で言っても、よくなる癌も増えましたね
そういう癌は、いいのです。
でも、やっぱり、そうでない癌はね
治らない病気、あるんですよね
「良いお年を」
外来での決まり文句
診察を終えて、患者さんが、部屋を出られるときに、この言葉、決まり文句だけれど、大好きです。どんなにしんどそうな患者さんでも、この言葉を聞くと、ニコッとこちらを見てくださいます。年末の今は、言葉を変えることにしています。高血圧や糖尿病などの、もう、何年も診ている患者さん達には、「良いお年を」「良いお正月を」
すると、年配の患者さんなら、こう答えてくれることも
「先生こそ、良いお年をお迎えください。
人とのつながり、嬉しいですね
風邪などの、慢性でない患者さんには、使いにくいですが
薬剤師免許の取り消し3人
厚生労働省は、3人の薬剤師の免許を取り消したそうです。
せっかくの免許の取り消しは、つらいですね
生活も人生も激変します。
もちろん、それに値するようなことをしたからなのでしょうけれども
一人は、女子高生にMDMAを譲渡したという麻薬取締法違反
2人目は、処方箋なしに向精神薬を販売した薬事法違反
3人目は、大麻を栽培した大麻取締法違反
医師も、人ごとではありませんよね
先日も、学生たちに、「国家試験に合格すれば自動的に医師免許がもらえるのではない」と、強調してきました。医師法第四条に、相対的欠格事項というのがあります。次の各号のいずれかに該当する者には、免許を与えないことがある。
一 心身の障害により医師の業務を適正に行うことができない者として厚生労働省令で定めるもの
二 麻薬、大麻又はあへんの中毒者
三 罰金以上の刑に処せられた者
四 前号に該当する者を除くほか、医事に関し犯罪又は不正の行為のあつた者
医学生の場合、具体的には、以下のようなことが問題になりうると思います。
麻薬や大麻の使用歴
轢き逃げや飲酒運転事故などの重大な道路交通法違反や、わいせつ事案
医薬品の不正入手、不正使用や、偽医者
自分が学生だったとき、麻薬や覚醒剤はもちろん、大麻だって、どうやって入手するのか、よくわかりませんでしたが、今は、かなり、身近になっているそうですね
インターネットを使えば、海外のサイトから、違法に睡眠薬を入手することも可能だそうです。いつも、学生たちに強調するようにしています。
薬剤師3人の免許取り消し 厚労省、業務停止は15人
厚生労働省は11日、刑事事件で有罪が確定したなどとして、薬剤師3人の免許を取り消し、15人を3年〜1カ月の業務停止処分にしたと発表した。
厚労省によると、免許を取り消した3人のうち、新潟県の薬剤師は、女子高校生に合成麻薬MDMAを譲渡したとして麻薬取締法違反の罪で2007年5月に有罪が確定
石川県の薬剤師は、処方せんがないのに向精神薬を販売したとして薬事法違反などの罪で、また、岐阜県の薬剤師も、大麻草を栽培したとして大麻取締法違反の罪で、いずれも同年12月に有罪が確定した。
川崎の延命中止、筋弛緩剤投与の医師有罪の事件、最高裁小法廷5人の裁判官は全員一致で、棄却
このケースは、慈悲死にもあたらないし、積極的安楽死という名前のもとでの殺人ではないか、という、検察側の立証を覆すことは難しかったようです。この国での安楽死の実施は、法的に認められることは難しいのではないかと、思っています。今回では、最高裁は、安楽死の実施が認められる要件を示すことすら、行われませんでした。
延命治療中止、有罪確定へ 医師の免責、要件示さず 最高裁が上告棄却
川崎市内の病院で1998年、昏睡状態の男性患者が気管内チューブを抜かれ、筋弛緩剤を投与され死亡した事件で、殺人罪に問われた医師の被告の上告に対し、最高裁第3小法廷は9日までに「法的に許されない」として棄却する決定をした。懲役1年6月、執行猶予3年とした二審東京高裁判決が確定する。
医師による終末期の延命治療中止の違法性が刑事裁判で争われたのは異例で、最高裁が判断を示したのは初めて
医師の免責要件などへの言及はなかった。
決定は7日付
5人の裁判官全員一致の意見だった。田原睦夫裁判長は「必要な検査をせず、回復可能性や余命を的確に判断できる状況でなかった。回復をあきらめ、チューブの抜管を要請した家族も病状の適切な情報が伝えられておらず、抜管は男性本人の推定される意思ともいえない。
法律上許される治療中止に当たらない」と判断
筋弛緩剤投与と併せて殺人罪の成立を認めた高裁判決を支持した。被告側は「男性の意思を推定できる家族の強い要請に基づき、チューブを抜いた。法律上許される」と、無罪を主張していた。
決定などによると、男性は1998年11月2日、気管支喘息の発作による低酸素性脳損傷で入院
意識不明となり、被告は同16日、家族の要請で気管内チューブを抜いたところ、男性が苦しむ様子を見せたため看護師に筋弛緩剤を注射させ、死亡させた。一審横浜地裁は「回復可能性があり、本人の意思表示も家族の要請もなかった」と判断、懲役3年、執行猶予5年とし、二審は「家族の要請はあったが男性の意思表示はなく、死期も切迫していなかった」と判断した。
最近、奥様を亡くした、おじいさん
ある病院の外来で、高血圧や動脈硬化症の80歳代のおじいさんを診ています。先月、外来予約に来なかった患者さんのリストを出してもらったとき、この患者さんが、8月来、受診がないことに気付きまして、ご自宅にお電話をしてみてもらいましたところ、先日、外来を受診して下さいました。なんだか、活気がなかった。
「お久しぶりですね
どうしておられたのですか
お元気がないように思いますが
「先生、実は、夏に、家内が亡くなりましてね
「それは、大変でしたね
急に体調が悪くなったのですか
「そうなんです。
家で急に倒れましてね、救急車で、別の病院へ運ばれましたが、脳出血で
入院して1週間ぐらいで、往ってしまいました。
「そうですか
それは、びっくりされましたね
もともと、体調は
「血圧がちょっと高いぐらいで、元気だったんですよ
「たしか、奥様とお二人で暮らしておられましたよね
奥様が亡くなって、どうですか
「そうなんですよ
困っています。
「冬物の服とか、場所、わかりましたか
」きちんとセーターや上着を着ておられたので
「いやあ、どこにしまってあるのか、全然、わからなくてね、調べるのも面倒だから、冬物は、もう、全部、買って来たんですよ
今は、2000円も出せば、いろいろ売っているから
わしなんか、着るものはなんでもいいから、安物でいいし
う〜ん、これは、老年期の抑うつ状態に入っているかも
ちょっと、心配
「食事とかは
「まあ、自分でやっているけど、面倒でね
でも、コンビニに行くと、結構、いろいろ売っているから、そんなの買って来てね、食べてるよ
「栄養のバランスも考えて下さい。
野菜を摂るのが大事ですよ
面倒なら、野菜ジュースでもいいですからね
「先生、ありがとう
気をつけますよ
「そうですよ
これで、体調を崩したりして、もし、あの世に行くようなことになったら、天国にいる奥様に、”なんで、こんなに早くに来たの
”って、怒られるよ
(これ、私の得意フレーズです。連れ合いを亡くした方に、よく使います。すると、このおじいさんの表情が変化した。「そうだな、先生の言う通りだ。
きっと、家内は、今頃、あの世で、いい男でもみつけて、楽しくやっているから、こっちが早めに行って、邪魔をしてはいけないよな
と、看護師さんの顔をみて、ニヤッと笑ってくれた。そして、続けてくれた。
「家内はね、いい女だったんだよ
なんだか、寂しくなってね
何もやる気がでなくなっちゃって、外出も面倒になってたけど、今日、病院に来て、よかったよ
おじいさん、涙眼
僕も、看護師さんも、ちょっと、もらい泣きしてしまった。
これからは、ちょくちょく通院してもらいましょう
予約を2週間後にしました。「連れ合い」って、いい言葉だと思います。連れ合いを亡くした高齢の男性は、QOLが一気に低下するケースが多いように思います。でも、連れ合いを亡くした女性の場合は、逆に、お化粧がおしゃれになって、活発になることもあり、性差って、不思議だなって思っていました。前に、このことを看護師さんに言って、「女性は強いよね」と、表層的な感想を言ったら、こんなことを言ってくれた。
「先生、女性はね、きっと、夫を亡くしたらね、寂しさに負けないようにがんばろうって、逆に、そういう気持ちにして、自分を奮い立たせているんですよ
寂しいのは、男女どっちも一緒と思います。朝から、湿っぽい記事ですみません。
「電気ショックとか、できないのですか
何年も前、ある病院で
フィクションかもしれませんので、読み物として読んで下さい。昼間の救急外来を担当していました。地域の中核病院で、救急車はまず断ってはいけない、という空気が支配していました。救急隊から連絡がありました。「あの〜、呼吸をしてないようです。
今から、搬送してよいですか
はいどうぞ、と、返事しながら、違和感を覚えました。頭の隅でアラームがなっています。
こういうのを第六感と呼ぶのでしょう
なにか、違うのです。
なにが、違うか
それは、電話の向こうの救急隊員の態度、声、情報が
たとえば、通常なら、同じような患者さんなら、こんな風に電話をしてくれます。「65歳の男性、呼吸困難を訴えています。意識は、呼名に反応あります。バイタルサインを伝えます。血圧は、え〜と、」という感じです。
訓練されているし、第一、毎日やっている仕事だから、テキパキと
なのに、今回の患者さんについては、おかしい。
意識レベルや血圧はどうですか
、と、聞き返しました。「すみません。
わかりません」
どういう意味
測定できない、という意味かな
こういう不得要領な情報伝達は、相手が素人ではないプロの場合、新人で慣れていない救急隊員ではないのであれば、患者さんの側に、通常ではない何か違うことがある、ということを強く示唆します。こっちがいろいろと考えていると、救急隊員が、より正確な情報を続けました。「脈拍は触れません。血圧も測定できません。呼吸は停止しています。
それって、亡くなっているのかも
「状態、了解です。
患者さんの背景など、わかること、ありますか
持病があったのか、外傷や犯罪の恐れはないのか
情報を求めます。「息子さんがついておられ、二人暮らしだそうです。特に病院に通院してない、病気はしていないかった、とのことです。とりあえず、搬送します。
うーん、さっぱりわからんな
半分、腹を立てながら、救急カートを確認し、人工呼吸や点滴ルートの準備を看護師さんとしながら、救急車の到着を待ちました。救急隊が到着しました。こちらも、ドアを出て、救急車に近づきました。あれ、何か、様子が違う。
通常なら、心臓マッサージや人工呼吸をしている救急救命士たちの影が、救急車の曇りガラスに映っているはず
頭のアラームが鳴り続けます。
なんか、怖いな
後ろのドアが開いて、ストレッチャーが出てきました。でも、救急隊員たちに、あまり、緊迫感がありません。
ストレッチャーには、小柄なおばあさん
皮膚は土色、手足は、屈曲して、拘縮の状態
寝たきりの方
でも、通院歴はないと
なにか、おかしい。思わず、救急隊員をみました。救急隊員も、眼で何かをこちらに伝えてきます。
うん、どういう意味
お互いに無言で顔をみあわせました。患者さんは、明らかに亡くなっています。それも、かなり前と思われます。
第一、体に脂肪組織が全くみられず、骨と皮だけ、という、まるで、ミイラのような顔と体
救急車から、ゆっくり、息子さんらしい男性が降りてきました。服装は、かなり汚れている。
「息子さんですか
どうされたのですか
」と、声をかける。
「調子が悪くなって、救急車を呼びました」
「でも、かなり、前から、体の調子がよくなかったのではないですか
ご飯も食べてなかったのでは
」と、患者さんの体の全体像から、質問をしてみました。
「前は、ご飯を食べていたのですが、今は、食べなくなりました」
「それで、病院には
「行っていません。
病気じゃないから」
これは、ラチがあかない。救急隊員が困っていた理由がわかってきた。
患者さんの体をさらに確認
おむつは、いつ変えたのだろう
乾燥しているので、新しい排泄物はない。これは、餓死に近い。息子さんに状態を説明しました。「もう、亡くなっている状態です。
息子さんは、こちらの顔を見ないで、一言
「電気ショックとか、できないのですか
今、電気ショックをする前に、そのずっと前に、すべきことがあったはず
こんなとき、医師は、どうすればいいの
医療倫理って、本当に難しいと思います。このようなケースは、一般的には、「異状死体」ということで、警察への通報義務があります。
親族への臓器優先提供、自殺の場合は禁止
改正臓器移植法の施行に関する制度整備のニュース
当初、心臓だけ、関係する学会から問題提起があり、自殺者をドナーとする心臓移植は禁止する方向でしたが、心臓だけの禁止だと、自殺が増える可能性が高い、とのことで、討議されていました。中国では、執行された死刑囚からの臓器移植が行われるそうで、その場合、ドナーの発生日時が事前にわかっており、さらに、事前の臓器の機能チェックが容易なことから、臓器移植の成功率の向上につながるそうです。
でも、なんだか、違和感を感じるのが普通の感覚かなあ
読売新聞から
親族への臓器優先提供、自殺の場合は禁止
親族への優先的な臓器提供を盛り込んだ改正臓器移植法が来年1月に施行されるのを前に、厚生労働省の臓器移植委員会は30日、親族が自殺した場合は、優先提供を禁じる方針を決めた。今後、臓器移植の運用指針に、除外規定を設けるかを含め検討する。この日の委員会では、「(自殺の場合を認めると)臓器提供目的の自殺を助長しかねない。すべての臓器で優先提供できないような仕組みにすべきだ」との意見が相次いだ。
解体新書の翻訳者として名前を出さなかった前野良沢
医学という学問が、いわゆる実学としての性格を強く持っているということ、というか、医学という学問の成立自体、それを内在していたと思われますが、江戸時代末期に、蘭学ということで、西洋の学問を学び始めた日本の若者たちは、医学や化学、兵学や建築学、などを中心に西洋学問を学んだという歴史があります。実学を尊ぶ形になりました。それは、鎖国という国の大方針のもと、西洋の学問を学ぶ理由を学問の外に置かねばならなかったからだろうと想像しますし、実際に学び始めてみると、非常に実践的な内容であることから、その念を強くしたのだろうと思います。あの福沢諭吉も、「学問のすゝめ」の中で、実学を履修することが学問をすすめる理由として書いているほどです。教育学の本を読むと、学問を学ぶ学習行動の目標として、次元が高いとされるのは、学習の目標が学問の中にあること、つまり、「学問を学ぶことを目的としていること」とされ、学問の外に目標がある「学問を学ぶことで、別の役にたてたい」というのは次元が低いとされています。そのことの是非をここで述べたいのではないのですが、その観点で、医学という学問、医学部で行われている医学教育、医学を学ぶ医学生や医学を教える医師の姿、をたくさんみてきました。なかなか、いろいろなものがたくさんみえてきて、興味深いと思っています。江戸時代の蘭学での医学、ということで、一般の方でも知っているぐらい有名なのは、オランダ語の解剖書「ターヘル・アナトミア」(実は、この本はドイツ語が原語で書かれており、オランダ語に翻訳されたもの)を日本語に翻訳して「解体新書」として発行したのが「杉田玄白」と「前野良沢」という二人の蘭学者、ということです。でも、解体新書には、訳者として、杉田玄白の名前しかでていないのだそうです。それは、前野良沢が、自分の名前を出すことを望まなかったからだそうです。
それは、なぜか
前野良沢は、その理由をこのように言っていたそうです。「私が蘭学に志をたてたのは、ただ学問のためであって、それによって名前を売ったり、得をしたりするためではありません。と、太宰府天満宮にお参りしたときに、お祈りしたからだそうです。(竹内 均著「人体を研究した科学者」から抜粋しました。医学という学問の根本を考えるとき、この前野良沢のストイックな考え方が正しいのかどうか、私にはまだ結論が出ていません。ゆっくりと考えてみたいと思っています。
高大連携授業を実施
今日は、県内の高校から、医学科受験を考えているという高校生が医学部キャンパスに来てくれて、高大連携の授業を担当させてもらいました。脳死や臓器移植に関する医療倫理について、一緒に考えるというグループ討論を行いましたが、高校生たち、さすがに医学科を考えているということもあるのか、とても熱心に意見を述べてくれ、また、互いに討論をしてくれました。彼らがよい経験になれば、と思って、準備をしてきましたが、こちらも、よい経験をさせてもらったように思います。
やはり、相互関係ですよね
このテーマは得意のネタですが、今回は、いつもの内容に加えて、脳死ドナーからの臓器摘出のプロセスについても紹介してみました。
臓器移植に同意し、脳死と確認されたあと、たくさんの移植チームが日本中から集まってくること
そのたくさんのチームは、臓器摘出が無事にできたら迅速に移植を受ける患者さんのもとに戻って行くこと
脳死となった患者さんには、臓器の機能を維持するための処置が施され、心臓の摘出を最後にすること
少し、頭でシミュレートするだけでも、脳死体からの臓器移植が、やはり、大変なことであること、高校生たちにもつたわったように思います。ただ、受験の偏差値だけで、医学部進学を考えて欲しくない。
やる気のある高校生たちだったので、受験のときには、ぜひ、うちの大学を受けてくれたらいいんですが
もちろん、うちの大学をめざしてがんばっている高校生や受験生、日本中の高校生や受験生、目標突破、がんばってください。
「悪い知らせ」を伝えること
医学教育カリキュラムの開発研究をしています。コミュニケーション能力の開発、Evidence-based Medicineの教育、東洋医学の教育、医療倫理の教育など、いろいろ取り組んでいますが、自分自身も興味をもっているのが、コミュニケーション能力の開発や医療倫理の教育です。先日、3年生を相手に、「悪い知らせ」を伝えること、というテーマで授業をしました。このテーマの授業は、いろいろ準備をしながら、3年前から始めてみたのですが、今年は3年目ということもあり、ほぼ完成したと思います。医師という仕事は、よい知らせを伝えることよりも、悪い知らせを伝えることの方が多いかもしれません。というか、よい知らせの伝え方には特に注意はいりません。たとえば、「手術は無事に成功しました」「退院、おめでとうございます」「検査の結果は異常ありませんでした」「病理検査の結果、癌ではありませんでした」「無事に赤ちゃんが生まれました」などのメッセージを、患者さんにお伝えするのに、特に修飾も要りませんし、直裁的にストレートでよいと考えられるからです。しかし、悪い知らせは、そうはいきません。
「診察の結果、詳しい検査をする必要があります」「検査の結果、癌であることが判明しました」「入院する必要がありますね」「手術では、病巣を取りきることができませんでした」「抗癌剤の治療後の確認の結果、癌細胞はほとんど減っていません」「赤ちゃんは仮死状態で生まれました」「手術をしなければなりませんが、手術により右眼の視力が永遠に失われると思われます」「言語障害が残ると思います」「有効な治療方法が確立していない疾患であることがわかりました」
そのような例は、いくらでも列挙することができます。患者さんとコミュニケーションをとることの大事さ、そのときの伝え方には、様々な工夫があること、に気付いてもらって、悪い知らせを患者さんやそのご家族にきちんと伝えることも医師の大事な責務と思います。また、伝えること、だけでなくて、その後のケアやフォローがもっと大事なことと思います。彼らに、そのことを感じ取ってもらいたいと思っています。講義のあと、「希望の持てない病状」に対して、「希望のもてる告知」をすること、について、学生たちの考えを答えてもらいました。いくつか、印象的なものを紹介します。*最後まで生きなくてはいけない以上、自分であれば、希望を持たせて欲しいと思いますが、期待を持たせすぎるのはよくないので、「可能性がある」というような控えめな表現が好ましいとは思います。*「希望のもてる告知」のあと、冷たい現実が事実となったとき、裏切られたような気持ちになるから、明らかな嘘はよくないと考える。*患者さんに冷静に考えてもらいたいときに、情報そのものに、こちらの感情を交えると、不正確な情報となる危険がある。ただし、伝え方には温かさを持たせるなど、工夫が必要で、自分がやるとなると、とてつもなく難しいと思います。いろいろと感じ取ってくれて、考えてくれたようです。
ある認知症のおばあさん
先日、ある病院の救急外来で拝見した、80歳代のおばあさん
娘さんが心配して連れて来られました。
「数日前から、なんだか元気がないので、心配で、今日は連れてきました」
こういう、特異的でない訴えの患者さんを好まない医師もいますが、私は、こういう患者さんの診療には大変興味があります。若い頃は苦手でした。
たぶん、経験不足で、しかも、勉強不足だったから
おばあさんは、車椅子にすわっておらました。いつもは、歩くことができるという。でも、認知症があり、ということでした。すでに、外観から診察が始まっています。別に、貧血やチアノーゼはなさそうで、呼吸状態も安定しています。
どこか、体の調子が悪いところがありますか
と、おばあさんの顔をみながら、声をかけてみました。
すると、本人は、「ごはんが食べられません」
と、明確におっしゃる。
ほ〜、それほど認知症症状は進行してないのかな
これなら、大丈夫だな
と、認知症のレベルの判定を心の中で始めていたら、後ろに立っておられた娘さんが、半分笑いながら、「先生、たぶん、全然、わかっていないと思います。
何を聞かれても、ご飯を食べてない、って、答えるのです」
はあ、そういうことか
では、本人からの情報収集はほとんど無理かも
ならば、「なんだか元気がない」という訴えの鑑別診断は難しくなるなあ
と、思いながら、すぐに、次のことを娘さんに聞きました。
お母様は、もしかして、別の病院で、何か、お薬をもらっていませんか
たとえば、睡眠薬とか、精神安定剤とか
アルツハイマー性の老人性認知症で、**病院の++先生から、お薬をいただいています。たしか、精神安定剤もあったと思います。
では、すぐに、以下の質問を
お薬の種類はわかりますか
なにか、処方の内容を書いた紙や、お薬を持って来ていただいていますか
「すみません。持ってきませんでした。それは、残念だが、まだ、あきらめるのは早い。
お薬は、何種類ですか
朝に1錠と、寝る前に1錠で、それぞれ、別の薬です。
これで、だいたい、わかったぞ
朝の薬は、例の有名なアルツハイマーの特効薬とされる新薬で、寝る前の薬は、たぶん、睡眠導入剤か、精神安定剤だな
1錠だけなら、大した量ではないが、以下の質問をしました。
その薬は、誰が管理されていますか
お母様が飲むとき、何錠ずつ飲んでいるか、チェックはできていますか
認知症の患者さんですから、お薬の服用量を間違えている可能性があり、そのために、活気がないのかもしれない。そういう患者さんをたくさんみてきました。「どこか、体の具合が悪いみたい、脳卒中かもしれません。
」と、連れて来られたおじいさんやおばあさんが、実は、精神安定剤を、毎晩1錠なのに、毎食後1錠ずつ、計3錠飲んでいたとか
娘さんがいいました。「先生、母に薬は任せっきりで、飲んでいるところを確認したりはしていません。
しかたありませんね
でも、残薬の量をみれば、わかるのですが
「では、すぐに、持ってきます。もしかしたら、お薬の飲み過ぎ、ということ、ありえるかもしれません。よろしくお願いします。身体診察に入りました。特に、異常所見がありません。
神経学的にも、麻痺や知覚異常など、明らかなfocal signもみられず、脳卒中も否定的
内分泌疾患や、あるいは、うつ病の関係か、と、鑑別診断をはじめましたが、なんだか、気になるので、すみませんが、どうも、頭の病気のようにも思いますので、念のため、頭部CT検査をすぐにさせてください。すると、娘さんは、それが、受診の目的であったようで、「ぜひ、お願いします。
すぐに検査していただけますか
解釈モデルをお尋ねすることは大事ですね
身体診察からは、特異的な神経症状もないので、こういう検査のオーダーは、研修医指導上もあまりおすすめできないし、たぶん、日本だけの特殊な状況かもしれません。
アメリカでは、通常、できないでしょうね
お金持ちの患者さん以外は
ここは、日本だから
もしかして、お母様は、よく、転んだりしますか
と、念のための情報収集
「いえ、あまり、転んだりすることはありません。もちろん、認知症の方の場合は、転倒エピソードの有無はあまり関係ないとされています。
しばらくして、CT検査室の技師さんから、電話
「先生、さっきの緊急頭部CT検査の患者さんですが、慢性硬膜下血腫ですよ」
頭部CT写真をみると、大脳半球が圧迫されている。まだ、ミッドラインの偏位はほとんどないが、病側の側脳室はほとんどみえないぐらいになっている。
認知症の患者さんの慢性硬膜下血腫を、素早く発見できたことに安堵
この国の医療制度は本当によいなあ
このおばあさんですが、認知症とのことで、元気がないとのことで、娘さんが連れて来られたのですが、きちんと奇麗にお化粧をしていました。
アイラインまで
お化粧は、どなたが
母は、病院に行くのでも、きちんとお化粧をしないと気がすまないのです」
女性の心理って、すごいですね
しかも、とてもお上手にお化粧できています。認知症があるとは思えない。
ちょっと、アイラインやルージュの色がはっきりすぎるかもしれないけれども
いただいたコメント
ゆうべは、学生たちが送別会をしてくれた。
「フライトドクターを目指します」 (匿名希望)
「卵円孔を通る神経は
ゆうべは、学生たちが送別会をしてくれた。
「熱血指導」は、学生との信頼関係の構築のあとで (素直な心 50代)
医療事故:警察への通知「悪質行為」限定
学生へのアンケート調査は無記名で
「熱血指導」は、学生との信頼関係の構築のあとで (なが)
学生へのアンケート調査は無記名で
薬剤師が書いた「禁煙の処方箋」 (続無知の知)
禁煙すると、糖尿病発症のリスクが上昇する。
[思考]堕ちたトリビア (ちょっと呟いてみる)
「最近の医学生には、コンセントの電圧が交流100ボルトであることを知らないのが結構いるのだよ」
論理的に医学を学ぶ。
アナトミストはヤツメウナギの夢を見るか
ハードSFと戦争と物理学と化学と医学
産科医療のこれから
おぺきちの日月抄
東京日和@元勤務医の日々
かつお24歳☆だめ医学生→スーパー研修医への願望
ナースな研究生活
現役医学生の徒然日記
むーみんのつれづれ日記 医者10年目、3児の母の女医がはかなきことをつづります。
社会人経由、医学生の日記 30を過ぎて、IT系社会人から医療界への転職を思い立ち、現在2度目の大学生
はみだし事務員の病院日誌 病院での出来事を綴った日記
病院で働いている方、医療事務を目指している方、ぜひ立ち寄ってください。
ちりんの日記の下書きのためのサイト
チュートリアル教育 : 医学教育でのひとりごと
医学教育でのひとりごと
都会からの医学生に、この地域の研修医として残ってもらう一番効果的な方策は、結局、地元の女性との合コン
医学部入試から卒後臨床研修まで、医学教育全般に携わっている専任教員のひとりごとです。
4年生たち、成長したなあ
この9ヶ月間で、Paper Patientとも呼ばれる課題症例からの学習課題の抽出や、問題解決行動としての医学学習、グループでの討論、など、多くの学生が、もう、かなり慣れて来ており、とてもしっかりと医学学習を展開してくれていることがわかりました。
頼もしくなりましたねえ
今日、担当したグループの討論では、課題症例に記載されている医学的項目についての学習はほぼ網羅している学生がほとんどでした。なので、討論の範囲が、単なる医学知識の確認や病態メカニズムについての討論範囲を軽く超えて、患者さんの社会的な問題や倫理上の問題、それに、医療経済に関する問題などに展開していくことに感動すら覚えました。もしかしたら、うちの4年生たち、わが国のPBL-tutorial教育を受けている医学生の中でも、トップレベルの学習成果を示しているのではないか、と、思いました。paper patientを教材とした学習をマスターすれば、5年生での臨床実習(クリニカルクラークシップ)での、ホンモノの患者さんや医療現場から、自らの学習課題をきちんと設定して学ぶことができるようになることが期待されているわけですが、そこにうまくつないでいけるかどうか、も気になるところです。みんな、がんばれ。
テストの実施日のベストは
カリキュラム日程の案を、事務サイドと練りながら作るのも、教育専任教員の仕事になっています。3年生や4年生のテストの日程はいつがいいのか、ということについては、試行錯誤の結果、以下のような条件を見いだしています。週末を超えた、週始めが良い。しかし、運動部などは日曜日に試合などがあるので、月曜日は避けた方がよい。以上のことから、できるだけ、火曜日をテスト日程に選ぶようにしています。4年生や3年生は、各クラブでの幹部であることが多いから、そのことも考慮してあげたいと思っています。
もちろん、彼らの学力が適正に評価できることが一番の目的ですけれども
しかし、なかなか、講義や実習の関係もあり、火曜日にテスト、の大原則は完全には実施できません。
火曜日は週始めというより、週の真ん中とも言えるわけで、テストのようなイベントを入れると、その前日の月曜日の予定が難しくなりますし、また、テスト後も3日間しか残りませんから、その週が死んでしまう場合も
テストのために1週間が消えてしまうことになりかねません。
できるだけ、火曜日にテストを実施してあげたいんだけどなあ
「効率よい勉強ができなかった」
先日、よく勉強しているといつも感心している学生が、こんなことを言ってくれてました。
「効率よい勉強ができず、時間ばかりかかってだめです」
もちろん、そんなことはないよ、と、即答しておきました。時間をかけて学んだこと、すべて、自分のものになります。というか、時間をかけてもでも学びたいと思ったことを誇りに思ってください。それが学習意欲です。
もちろん、その学生は、「だからといって、それがすべて無駄だったとは思っていません」
と、付け加えてくれたので、安心しました。効率を求める学習や教育に効率を求めると、変質する危険があるといつも思っています。
今日は、ある大学でのチュートリアル教育の研修会に
今日は、電車で3時間ほどのところにある大学医学部から呼んでいただき、チュートリアル教育の研修会に出席しています。毎年、呼んでいただいています。この大学の教員の先生たちと学生たちの前で、うちの大学でのチュートリアル教育の様子を紹介し、また、医学生の学習意欲などについての研究成果を講演で披露してきました。しかし、私自身も刺激を受けて帰ってきています。さらに、こちらの大学の学生たちと、こちらの課題をもとに、100人以上の教員や学生たちの前で、模擬のチュートリアルをやってみせるのです。講演よりもずっと緊張です。
事前の相談なし、初めての課題をもとにした、初対面の学生たちとのぶっつけ本番ですから、なかなか、刺激的ですね(笑)
でも、毎年、こちらの学生たちのモチベーションの高さに助けられています。とても、リラックスして、Tutorの大役を果たせたと思います。和気あいあいと笑いがこぼれるようなグループ討論ができました。
学生のみんな、ありがとう
おつかれさま
1回こっきり、まるで、「一期一会」を地で行く感じですが、今日、一緒に模擬チュートリアルをやった学生さんたち、すばらしい医師になってくれるだろうと願っています。うちの大学も、定員増で、毎年増えて、今年は125名もの新入生を受け入れていますが、この大学でも、やはり、定員増とのことで、学生数が増えた、とのことでした。
意欲の高い学生がたくさん入学できているといいですね
こちらの先生方は、こんなことをおっしゃっておられました。
「先生の大学では、新3年生が、それまでの学生とはかなり異質な学生が多い、という評判はありませんか
うちの大学では、いい意味で、今までの医学生たちとは違う、という評判が出ています」
とのことでした。実は、別の大学でも、同じような感想を聞いたことがあります。その心は、「ゆとり世代」ということだそうです。でも、残念ながら(笑)、うちの大学では、そのような評判はあまり聞いたことがありません。
それが、いいのか、よくないのか、は、皆目、わかりませんが
「今回の学生グループ分けは、見事に平均化されていますね」
PBL-tutorial教育では、学生を7−8人程度のグループにわけて、グループごとに教員が1名、Tutorとして担当して、学生たちの自学自習とグループでの討論を促進して評価して、という形で実施されています。うちの大学では、3年生の9月から4年生の3月までの期間、ずっと、このグループごとに別れての学習形態をとっています。Tutorがつくのは、最初の1年間だけで、後半は、グループ担当の教員は配置されません。さて、学生たちをどのようにグループ分けするか、ということが、この学習方法の成否を握っていると言っても言い過ぎではないと思って、慎重にグループ分けをしています。うちのPBL-tutorial教育での学生の評価は、討論での発言が多い学生、少ない学生、学生同士のピア評価がよい学生、そうでもない学生、論理的に考えるのが好きな学生、それよりも、思いつきで発言をする学生、試験の成績がよい学生、試験の客観的な数字はあまりよくはない学生、試験問題の種類でも、想起型の暗記問題が得意な学生、それよりも、記述式の問題の方が得意な学生、いろいろなベクトルでの評価軸を使って、学生の層別化をしています。それらのデータを組み合わせて、グループ分けに利用しています。このようなことを試みた始めのころ、7年ぐらい前ですが、あまり、うまくできませんでした。どんな組み合わせのグループ編成を、どの時期にすればよいのか、というような問題があったと思います。いろいろ、試行錯誤をしていくなかで、ほぼ、グループ分けの方法論を確立させました。しっかりと検討しながら各グループの学生組み合わせを作ると、すべてのグループの機能が満足できるレベルになるようになったと思います。また、4年生の後半には、5年生での臨床実習のグループ分けを想定してのグループ編成を繰り返します。もちろん、これにより、5年生での臨床実習の学習成果がさらに高まることを期待してです。しかし、こちらは、まだ、完全には確立したと言えるまでには達していませんので、まだまだ、検討が必要だと思っています。3年生の9月から、PBL-tutorial教育なので、グループ分けの際に参考となる評価データの収集もそこから始まります。だから、最初のうちは、信頼性のあるデータが蓄積されていませんので、グループ分けもうまく行かないことがあります。これは、参考とするデータに信頼性が置けないからです。
では、いつから、ある程度の信頼性のおけるデータが蓄積されるのか
うちの大学では、毎月1回程度の頻度で、評価を行いますが、大体、4ヶ月か5ヶ月ぐらいすると、個々の学生の評価データが固まってくるように思います。なので、先日、この4月からのグループ分けを発表したのですが、それをみて、ある学生がこんなことを言ってくれました。
「先生、今回のグループ分けは、各グループが見事に平均化されているように思います」
それを聞いて、こちらは、うれしく思いましたが、まあ、一人の学生の主観的な感想でもあり、実際の学習の進行をみて行かないと、とは思っています。もちろん、学生一人一人の学習行動、学習成果は、常に変化しているものであり、成長していくスピードにも個性があり、評価を固定化してしまうようなことは、絶対にいけない、と、その点が一番注意が必要と考えています。
さて、学生たち、どんなパフォーマンスを示してくれるでしょう
楽しみでもあり、怖くもあり
成績が急に良くなった医学生
うちの大学では、3年生の9月から4年生の3月まで、チュートリアル教育というか、PBL教育のカリキュラムになっています。私は、これだけの長い期間を、個々の学生の成績や評価などを扱う立場にいますので、なかなか、興味深いものがあります。3年生の9月頃には、成績が低空飛行だった学生が、4年生になって急によくなったりする例はたくさんありますので、このカリキュラムのスタート時の成績が悪い学生については、あまり心配しすぎる必要はないかなと思っています。先日も、ある女子学生が、わざわざ部屋を訪ねてくれました。この学生は、3年生の9月、10月あたりは、うーん、という感じの成績でした。形成的効果をねらって、毎月、テストして、しかも答案を返却していますし、Tutorからの評価なども毎月、学生たちに通知しています。だから、学生たちも、自分の学習成果の現状を自覚できるわけです。
否応なしにね
きっと、その彼女も、自分の成績が不本意だったのでしょう
というのは、最近、めきめきと成績をアップして来ていて、クラスでも上位層に入ってきているからです。私も、おお、と、着目していました。なので、部屋に来てくれたとき、思わず、すぐに訊いてしまいました。
「君は、すごく成績があがってきたけど、なにか、魔法でも
先生もご存知でしたか
私もびっくりしています。
「きっと、がんばっているのだよね
できれば、どんな工夫をしたら、こんなに成績がアップするのか、教えてくれない。
他の学生にも教えてあげたいから」
「ええ、いいですよ
今日、こちらにうかがったのも、そのことを話したくて、来たのです。いろんな学生が、私のところに来てくれます。
もちろん、私も待っているだけではなくて、廊下ですれ違うときなのにも、「どう
」などと声をかけるようにしています。
で、彼女が教えてくれた、「魔法の勉強方法とは」
(朝の自由時間がなくなってきたので、また、続きは、仕事が終わってからにします。
すみません)
続きを書くのが大変遅くなってすみませんでした。申し訳ありません。
この学生が、教えてくれた、新しく始めた勉強方法は、自分でサブノートを作る。な〜んだ、そんなことか、という声が聞こえてきそうですが、彼女の成績アップは、魔法ではなくて、やはり、本人の努力の成果だったのです。
正攻法しかないのでしょう
でも、彼女が見せてくれた、彼女手製のサブノートは、すばらしい内容のものでした。
これをきちんと手作りしているのは感心感心
というのは、たとえば、講義で配られたりすることがある、パワーポイントのハンドアウトなどは、それをゲットすると、なんだか、講義全体を詳細に理解できたような錯覚に陥りますが、それはあくまでも錯覚です。
また、講師の先生が、資料を提示しながら、口頭で追加説明された言葉、これをきちんと書き留めること、これが大事なのですね
また、わからないところは、質問したり、友達にも訊いてみたり、もちろん、教科書などの記載も確認してみること、これも大事です。場合によっては、講師の先生が不正確なこと、あるいは、一般化することはできない個別の事項を紹介しただけかもしれないからです。そして、様々なリソースから得られた知識を、自分の頭で考えて、もう一度再構築してみること、この作業が大変有効だと思います。だから、サブノートを作るという学習方法は、うまくやれば、深い理解にもつながり、とてもうまく機能することだろうと思います。
大変だけどね
「実際の患者さんに接して、しっかり勉強したいと思いました」
臨床実習中の5年生が話してくれた言葉です。
「実際の患者さんに接して、しっかり勉強したいと思いました」
そうでしょうね
私もそうだったから
うちの大学では、4年生の末までPBL-tutorial教育で、5年生になるとクリニカルクラークシップの臨床実習で、ベッドサイドに臨みます。
まさに「臨床」ですね
5年生への進級が危ぶまれたぐらいの、そんな成績でした。PBL-tutorial教育担当の教員としては、なんで、しっかり勉強してくれないのだ、と、歯がゆく思っていたわけです。ところが、5年生になって、次第に成績も改善し、おや、と、思っていました。
(うちの大学では、5年生のクリニカルクラークシップ中に、試験も実施しています)
こういう学生もいるということは、4年生の学生の成績を追跡して、ため息をついている私としては、とても救いになります。
だけど、そうはいかない5年生がいるのも事実
つまり、4年生の時点で、医学学習への意欲が、その学習成果の評価からははっきり見えない学生のうち、なんとか5年生に進級でき、臨床実習を始めた学生たちですが、一部は、臨床現場で実際の患者さんに接することで、医学学習への意欲に目覚める場合がある、しかし、それ以外の学生は、なんとか5年生に進級できても、結局、4年生までの低い学習意欲には変化がなく、指導医の先生の叱責の声や、時には、患者さんからのクレームさえこちらに届いたりしています。
患者さんからのクレームなど
絶対に許されないとさえ、思っています。だから、4年生までのPBL-tutorial教育で、学習意欲が不十分な学生は、5年生に進級させるかどうかの判定は慎重に行うべき、と、私は考えてきました。
学習意欲が低くて、また、4年生までに十分な医学知識を獲得できなかった学生が、実際の医療現場に臨んでも、まともに学べないばかりか、指導医の医学教育への熱意を削ぎ、患者さんの協力姿勢も失わせてしまうような、ネガティブの悪影響さえ起こしてしまうから
しかし、そうでない学生が実在し、そして、今日、最初に紹介したようなことを語ってくれるのです。なので、思わず、彼に、私は聞き返しました。
「ぜひ、教えて欲しいのだが、あなたのような、5年生になって生まれ変わるような医学生と、5年生になっても何ら変化はなく、問題を引き起こすような医学生とを、4年生の末の段階で、区別する方法、あるいは、何に着目すべきかそのポイントがあれば、ぜひ、教えて
その学生は、少し、考えて、こう答えました。
「区別する方法はない、と思います」
それは、困ったな
自分は、他の不真面目な学生と、どこが違うと思うの
と、さらに質問を続けましたが、彼は、困ったような顔をして、わかりません、と
本人でもわからないことなのか
それを発見するのが、私の今の使命と考えています。
「甲状腺機能亢進症でも低下症でも、筋力低下が症状にあるのはなぜですか
先日、熱心な3年生が部屋に質問に来てくれました。
「先生、甲状腺機能亢進症でも、低下症でも、筋力低下が症状にあるのですよね
そうなんですよね
なんだか、不思議
「まあ、それは、よいとしますが、甲状腺機能低下症では、CPK上昇が有名ですが、低下症ではCPKの上昇はないのですか