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2006年02月27日より運営している医学系ニュースサイトです。当初はレポートの掲載や医師国家試験の問題解説を行っていましたが、そちらは『医学生のレポートやっつけサイト』に移行しており、こちらは医学ニュースを取り扱うこととなりました。国内の3大疾病である癌、脳卒中、心筋梗塞から稀な難病、最新の治験・治療法など、学んだことを記していきたいと思います。時には微笑ましいニュースから、社会的な関心事となっている医学の問題、感動的な闘病記など、幅広く取り扱っていきたいと思います。誤りなど、ご指摘がございましたらコメント欄にお願いいたします。返事は遅れるかも知れませんが、できるかぎり対応したいと思います。またコメントに関しては、返事はしていなくとも、全て読ませていただいています。
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尿崩症について
尿崩症とは多量の低張尿排泄,口渇,多飲を主徴とする症候群である。
1)視床下部下垂体後葉系の障害による抗利尿ホルモン(ADH)の欠乏
2)ADHに対する腎の不応性がある。病因より遺伝性(家族性),特発性および症候性(続発性,二次性)尿崩症に分類される。前2者は視床下部,下垂体後葉系に原発するもので,原発性尿崩症と呼ばれ,脳腫瘍などに続発して起こる症候性尿崩症と区別される。性別ではいずれもやや男子に多い。口渇が強く,一般に冷水を好む。下垂体後葉製剤による補充療法と経口抗利尿薬療法がある。
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「若年性更年期」の症状に悩む37歳女性
食道癌の手術後、経過良好−桑田佳祐さん
大腸ポリープを摘出、病理組織検査していた−みのもんたさん
子宮腺筋症、卵巣嚢腫、子宮筋腫で治療へ−大黒摩季さん
膵臓癌で闘病の末、亡くなっていた−今敏さん
健康診断で原発不明癌を発見された−鉄平さん
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ポジトロン(陽電子)を 放出するアイソトープで標識された薬剤を注射し、その体内分布を特殊なカメラで映像化する新しい診断法です。ポジトロンCTとも呼ばれます。
撮影の原理としては、以下を参照
ポジトロンとは、陽電子といって正の電荷をもった電子のこと
通常、「電子」は負の電荷をもっていますが、それとは反対に、ポジトロンは正の電荷を持っています。正の電荷を持つポジトロンと負の電荷を持つ普通の電子は、互いに引き寄せ合う性質があるため、ポジトロンはすぐに電子と結合します。この結合の瞬間に、ポジトロンも電子も消滅してしまいます。この時、2本の放射線を正反対の方向へ放出します。この放射線を「PET装置」で撮影することによって、身体の中のポジトロンの様子を画像にします。細胞はブドウ糖をエネルギー源として使っていますが、がん細胞は正常の細胞よりも活動性が高いため、栄養であるブドウ糖をたくさん取り込む性質があります。したがってFDGもがん組織に多く取り込まれ、この部分から正常組織よりも強い放射線が出てきます。放射線の量は腫瘍細胞がブドウ糖を取り込む量、つまり活動性に比例するため、PETはがん細胞の機能(活動性)を反映する検査です。
で、この検査で実際に何が分かるのかは、次回
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GM〜踊れドクター 第4話「微熱と倦怠感を主訴とした51歳男性」
食道癌の治療から復帰へ−小澤征爾さん
GM〜踊れドクター 第3話「カタトニア症状をきたした31歳男性」
肺腺癌と診断され、化学療法へ−東京プリン・牧野隆志さん
GM〜踊れドクター 第2話「鎌状赤血球症の患者」
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網膜静脈閉塞症の診断には蛍光眼底造影の診断が有用である。眼底検査を行うことで、CRVOでは放射状火焔状の網膜出血をみとめ、その中に綿花様白斑が見られる。BRVOでは、扇子状に出血巣がみられ、出血部位は上耳側静脈域が多い。また、網膜血管内の血流の状態を正確に把握するため、場合によっては造影剤を用いた蛍光眼底造影検査を行うことがある。網膜静脈閉塞症は閉塞部位によって網膜中心静脈閉塞症と網膜分枝静脈閉塞症とに区別され,またそれぞれに完全閉塞あるいは完成症例と不完全閉塞あるいは切迫閉塞impending occulusionとが区別される。中心静脈の本幹が視神経内の強膜篩板の部あるいはその直後で中心動脈と接して走っている部位が閉塞の好発部位である。完成症例では静脈の全枝が拡張蛇行し,視神経乳頭に熟れたトマトを投げつけたように,眼底全体に出血が認められる。原因としては硬化動脈による圧迫が多いが,静脈自体の炎症,変性などによっても発生する。静脈の拡張蛇行などは著明に認められるが,出血は線状あるいは斑状のものに止まり,大出血はみられない病態のものである。原因も多様で静脈の炎症,変性などによるものも多い。予後は完成症例より一般に良好である。中心静脈の分枝の1つが閉塞し,その分枝に拡張蛇行がみられ,出血もその分枝の還流領域に限られる。閉塞の原因は動静脈交叉部における硬化動脈による絞扼,圧迫によるものが大部分を占めている。中心静脈閉塞症,ことに切迫閉塞症には血栓溶解療法や抗凝固剤療法が奏効することがある。黄斑類嚢胞浮腫や毛細血管閉塞領域が出現すれば光凝固療法を行う。また中心静脈閉塞症に続発することがある出血性緑内障の予防にも広範囲網膜光凝固が行われる。[注]これは、医学評論社で毎平日更新中の一問一答を解説していく。という、不毛なことをやるコーナーです。
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GM〜踊れドクター 第1話のカルテ
くも膜下出血の既往のある女性、再び脳動脈瘤が発見される。
脳梗塞後に視野が狭くなった73歳男性
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胃カメラでも病変なし−機能性胃腸症(ディスペプシア)に新薬
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松果体部に好発する腫瘍
<松果体部に好発する腫瘍とは>
まずは松果体部に好発腫瘍について、一般的な事柄を記す。松果体部腫瘍とは、松果体およびその近傍に発生する腫瘍をさす。諸外国の原発性脳腫瘍のなかで占める割合は2%程度であるが、わが国では約4%と非常に多い。この部に発生する腫瘍の組織型および臨床症状は多彩である。松果体に発生する腫瘍のうち頻度が多いものは胚細胞性腫瘍germ cell tumorで、胚芽腫,奇形腫,絨毛上皮腫(絨毛癌),胎児性癌などからなる。ほかにまれな腫瘍として、松果体実質細胞に由来すると考えられている松果体細胞腫pineocytoma,松果体芽細胞腫pineoblastomaや神経膠腫,髄膜腫,類上皮腫などもこの部に発生する。臨床症状は、組織型を問わず以下のような共通の症状が出現する。1中脳水道圧迫による頭蓋内圧亢進が起こり、頭痛,嘔吐などが起こる。3小脳失調などがみられる。4小児に発生するHCG産生胚細胞腫瘍では、時に思春期早発症がみられる。
<検査、周術期管理および外科治療について>
検査としては、X線写真にて松果体の異常石灰化像がみられる。小児に認められた場合、有力な診断所見となる。plain CTにて、左右対称性の脳室拡大、拡大した第3脳室、松果体部の均一な高吸収域石灰化がみられる。胚腫にてほぼ均一高吸収域の円形腫瘍、奇形腫では様々な吸収域が混在している。治療前評価としては、画像診断上、松果体部胚細胞腫瘍や上衣腫などの神経膠腫、松果体実質腫瘍など鑑別が困難であることが少なくない。故に、術中病理診断などにより確定が行われる。また、松果体部胚細胞腫瘍、松果体実質腫瘍では髄空内播種をきたしやすい腫瘍であるため、髄空内播種の有無を術前に評価しておくことは、術後の補助療法の方針を考える上で重要であり、患者の状態が許す限り脳・全脊髄のMRI、髄液細胞診を施行しておくべきであるとされている。血清・髄液診断に臨床レベルで応用できる腫瘍マーカーは現在のところ確立されていない。ただし、腫瘍マーカーの検索は、松果体部胚細胞腫瘍の鑑別に有用であるとされている。さらにQOLとの関わりとして、神経眼科学的評価および内分泌機能の評価が重要である。神経眼科学的評価としては、腫瘍が中脳を圧排することによるParinaud症候群や閉塞性水頭症に伴ううっ血乳頭や視力障害の有無を評価する。内分泌機能の評価としては、松果体実質腫瘍では閉塞性水頭症による視床下部障害により尿崩症などの内分泌障害を伴うことがある。周術期管理としては、以下のようなことに注意すべきであると考えられている。松果体部腫瘍患者は、初診時に高率に閉塞性水頭症を伴う。水頭症を合併する場合、可及的早期に腫瘍の摘出を行うべきであるが、水頭症が高度で頭蓋内圧亢進が明らかな場合、開頭術に先立って脳室ドレナージ術を施行する。脳室腹腔シャント術は、腫瘍の腹腔内播種をきたしうるため避けるべきであるとされている。また、髄液細胞診や胚細胞腫瘍の腫瘍マーカーの検索を目的として術前に脳脊髄液を採取することもあるが、閉塞性水頭症が明らかで頭蓋内圧亢進が強いと予想された場合には腰椎穿刺を避け、脳室ドレーンから採取した、あるいは開頭術の際に側脳室穿刺を行い採取した脳室内脳脊髄液で代用する。腫瘍の大半が摘出された場合、閉塞性水頭症は改善するが、それまでに数日を要する。故に、術前あるいは術中に挿入された脳室ドレーンは、術後設定圧を漸増し数日後に抜去したほうが良いと考えられる。開頭術後痙攣を合併することがあるため、術前からの抗痙攣薬を投与し、最短でも術後の補助療法を終了するまでは継続することが、功を奏することがある。術後にシスプラチンを含む化学療法を施行する場合、副作用の有無の評価のため、施行前後で聴力や腎機能を評価する。
また、術後に放射線療法を加える場合は、放射線脳障害の有無評価の目的で
放射線治療前後に高次脳機能検査、脳波検査などを行う。治療としては、以下のような方針で行う。生検、術中病理診断を行い胚腫であればあえてあえて無理に全摘せず(可能であれば全摘)、術後に放射線療法(拡大局所照射)と化学療法を施行する。生検で胚腫以外かつ放射線抵抗性の腫瘍であれば、極力全摘を試みて、術後に放射線・化学療法を行う。また、近年では自家骨髄細胞や末梢血幹細胞移植を併用した大量化学療法が試みられてもいる。手術の目的としては、術後の補助療法の選択、選択制病変出現頻度、予後の予測、ならびに長期追跡計画のための正確な病理組織診断、全摘による治癒などがあげられる。
松果体部腫瘍に対する手術は、アプローチとして以下のようなものがあげられる(具体的な手技に関しては、8
治療 を参照のこと)
テント下小脳上到達法は、正中において小脳テントと小脳上面の間からアプローチする。腫瘍は深部静脈系の下方に見えるため、摘出に有利である。坐位を用いることで重力により小脳が自然に下降し、小脳半球の圧排を軽減することができる一方、空気塞栓症、気脳症などをきたす場合がある。後頭部経テント到達法は、後頭葉下内側面を圧排し、小脳テントを切開して松果体部に到達する方法である。このアプローチは、以下のような利点を有する。側臥位、腹臥位により手術が可能である。すなわち坐位をとる必要が無く、空気塞栓の可能性がない。テント上下に渡って広範囲を術野におさめることができ、松果体腫瘍のほとんどのバリエーションに対応できる。後頭葉内側面から上矢状動脈洞に流入する静脈は通常乏しく、アプローチにおいて犠牲になる血管が少ない。一方、以下のような欠点も存在する。Galen静脈、アプローチ側の脳底静脈、内大脳静脈が腫瘍の手前に位置するため、腫瘍の摘出時に邪魔になりやすい。第三脳室前方と両側の内大脳静脈が観察しにくい。後頭葉の圧排により術後に視野障害をきたすことがある。手術の合併症として頻度の高いものに関しては、眼球の上方注視麻痺がある。ただし、術前に本徴候が見られない場合には、一過性のことがある。また、後頭部経テント到達法によっては、後頭葉内側面の圧排による同名半盲が起こりうる。
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中心性漿液性網脈絡膜症の診断には網膜電図が有用である。(解説)眼底検査にて、黄斑部に円形の漿液性網膜剥離がみられる。また、蛍光眼底造影法にて色素の漏出点が確認される。網膜電図は角膜や中間透光体の混濁により眼底の見えない疾患の網膜機能検査にみられる。白内障、硝子体出血、前房出血、網膜色素変性症、網膜剥離、糖尿病性網膜症などがみられる。中心性漿液性網脈絡膜症とは,30〜40歳代の男子に好発する黄斑疾患である。その本態は狭い範囲の網膜色素上皮に血液網膜関門blood‐retinal barrierとしての異常が発生し,この部から脈絡膜由来の漿液が網膜下に達するため,黄斑を含んで限局性に発生した網膜剥離であることが明らかにされている。網膜色素上皮にこのような異常が発生する理由は明らかでないが,ストレスが発症の誘因になることが多い。症状としては,中心暗点,変視症,小視症があるが,視力障害はあまり高度でなく,また屈折状態の軽度の遠視化がみられる。検眼鏡的には黄斑を中心に1〜数乳頭径の限局性の網膜剥離が認められ,このなかに網膜色素上皮の異常が小型の黄白色の病巣として認められることがある。また,発病後ある日数経過すると,病巣内に網膜沈着物と呼ばれる細かい斑点がみられるようになる。原則的には6〜12ヵ月で自然消退する疾患であるが,網膜色素上皮の異常部が中心窩から離れていれば,この部に光凝固を行う。[注]これは、医学評論社で毎平日更新中の一問一答を解説していく。という、不毛なことをやるコーナーです。
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「子宮がん」という用語を子宮頸癌/子宮体癌に
前立腺癌、骨転移の治療中に亡くなる−デニス・ホッパーさん
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硝子体出血では眼痛を伴うことが多い。(解説)硝子体は本来、血管のない透明な組織だが、光が出血によってさえぎられて網膜にうまく届かなくなるので、飛蚊症・霧視・視力低下などを起こす。硝子体出血の吸収は溶血と貪食にてなされる。液化硝子体中への出血の吸収は比較的速いが,硝子体線維中の血液は主に貪食により処理されるため,完全に吸収されず,器質化することも少なくない。網膜から硝子体中に発芽した新生血管や,毛様体,網膜など硝子体の周囲組織の血管の破綻により,硝子体中に血液は入り得る。糖尿病や網膜中心静脈血栓症,イールズ病などでは,新生血管が硝子体を足場として形成されるため,硝子体が変性して後部硝子体剥離が生ずるとこの新生血管を牽引して破綻性出血を呈する。外傷の際にはぶどう膜や網膜の血管からの出血が硝子体中にも入る。網膜裂孔も主要な原因の一つである。硝子体中で血球が破壊されると,Fe2+が遊離して負電荷のヒアルロン酸と反応して硝子体構造を破壊し,後部硝子体剥離が生ずる。治療としては,まず線溶療法を試みるが,器質化した混濁硝子体は,手術的に除去する。[注]これは、医学評論社で毎平日更新中の一問一答を解説していく。という、不毛なことをやるコーナーです。
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ステロイド長期投与患者に対する麻酔管理 Part01
硬膜外麻酔の適応としては、1顔面・頭部以外の全ての手術、2術後疼痛管理、3ペインクリニックなどである。また、禁忌としては1同意・協力が得られない患者、2ショック、循環血液量が高度に減少している患者、3出血性素因のある患者、4穿刺部位の炎症などがある。今回の場合は適応目的として術後の疼痛管理、また、禁忌となる条件や問題はない。硬膜外麻酔の副作用としては、1)血圧低下 2)徐脈 3)硬膜穿刺 4)クモ膜下腔注入(症状としては、注入後間もなくの呼吸困難、意識消失をきたし、続いてチアノーゼ、呼吸停止となる) 5)局所麻酔薬中毒(血漿濃度に依存して、興奮、不安、多弁などの中枢神経興奮が現れ、痙攣や中枢抑制、循環不全、呼吸停止などが起こる) などがある。また、合併症としては、1)カテーテルの血管内迷入 2)カテーテルの抜去困難 3)神経損傷4)硬膜外血腫 5)硬膜外腔感染、硬膜外膿瘍 などがある。今回の場合、問題はなかった。次に、全身麻酔について記す。現在全身麻酔はその投与法により次の4つに分類される。1)吸入麻酔, 2)静脈内麻酔, 3)筋注麻酔, 4)注腸麻酔,このうち最もよく利用されるのは吸入麻酔と静脈内麻酔であり、3)と4)は幼小児の導入麻酔または検査、小手術などにときに用いられる。吸入麻酔は麻酔器を用いて吸入麻酔薬を吸入させる方法で、以前はエーテル,クロロホルムなどの揮発性吸入麻酔薬をガーゼの上に滴下して行う開放点滴法open dropが利用されたが、現在はほとんど使用されない。NLAは強力な鎮静薬と鎮痛薬を組み合わせて静脈内に投与し(例えばドロペリドールとフェンタニール),同時に笑気を吸入させ全身麻酔状態を作り出す。静脈麻酔法の利点としては、1吸入酸素濃度を任意に選べる 2手術室の麻酔薬による空気汚染がない 3心筋のカテコラミンに対する感受性を高めない 4悪性高熱症の誘発薬ではない 5吸入麻酔薬と比べて、気道刺激性がない、などがあげられる。一方で、以下のような欠点も存在している。1幼少児、肥満者、血管が脆弱な患者では、静脈路の確保が困難である 2急速導入によって血管内容量の減少している患者では、極度の低血圧をきたすことがある 3吸入麻酔薬は、吸入濃度と換気の調節にによって麻酔薬の麻酔深度を容易に調節できるのに対し、静脈麻酔薬は血中濃度の低下は、薬物の分布、代謝に依存しているために管理が難しい、などの点があげられる。今回の手術に用いられた静脈麻酔薬としては、プロポフォールである。中枢抑制薬に分類され、脂質溶解性の高い静脈麻酔薬で、水にほとんど溶解しない。そのため、製剤としては脂肪イントラリピッド中の混濁液にしてある。5mg/Kgを静脈内投与して麻酔導入を行うが、30秒以内に意識を消失し、4~8分で覚醒する。注入時に疼痛があるため、リドカインなどの局所麻酔薬を前もって、もしくは同時に投与することによって疼痛を軽減することが出来る。
バルビツレートに比して麻酔導入時の低血圧の頻度が高く程度も大きい(血圧低下は、主として脳幹の心血管運動中枢抑制による交感神経活動の現象による)
さらに、無呼吸時間が長い。覚醒は他の静脈麻酔薬よりも急速であり、かつ残存効果が少ない。主として肝臓において急速に代謝され、不活性な代謝物になる。故に、蓄積性が低く、麻酔の維持にも使用される。また、併用した吸入麻酔薬は、セボフルランである。特徴及び利点は、次のようなものである。
1血液/ガス分配係数が0
65で、亜酸化窒素に次いで小さい。故に、速やかな導入・覚醒が得られ、良好な調節性があることを意味している。2気道刺激性が少ない 3循環抑制はハロタン、エンフルランより軽度で、カテコラミンに対する心筋の感受性を高めない。一方で、次のような欠点もある。
1生体内代謝率は約2%であり、代謝産物として生じる無機フッ素の血中濃度の上昇が、他の揮発性麻酔薬より多い(高濃度では腎障害の原因となる)
2二酸化炭素吸収剤であるソーダライムと反応し、動物実験で腎毒性が指摘されているコンパウンドAを生じる。最後にリバースに関して、記す。
これらの薬剤により、アセチルコリンの加水分解が抑制され、神経筋接合部にアセチルコリンが蓄積し、筋弛緩薬と
アセチルコリンのムスカリン様作用(縮瞳、徐脈、気管支痙攣、気道・唾液分泌の増加、腸蠕動亢進)を減弱するために必ずアトロピン(1A=1ml=0
アンチレクスの作用発現時間はアトロピンより早いので、先にアトロピンを投与し、20-30秒後にアンチレクスを投与する。拮抗薬は、自発呼吸運動が確認された後、または TOF で2-3個以上の触知後に投与することを基本とする。なお、深い筋弛緩の拮抗(TOF で1個あるいはミオブロックを使用したとき)にはより拮抗効果の強いワゴスチグミンを、筋弛緩薬の自然回復が明らかな時(TOF で3個以上)には、効果発現の早いアンチレクスが好ましい。筋弛緩薬の効果が強く残っている時期に無理やりリバースするとリクラリゼーション(再筋弛緩)が生じ、危険である。本症例では、ワゴスチグミン2mg、アトロピン1mgを静注した。
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2006年02月27日より運営している医学系ニュースサイトです。当初はレポートの掲載や医師国家試験の問題解説を行っていましたが、そちらは『医学生のレポートやっつけサイト』に移行しており、こちらは医学ニュースを取り扱うこととなりました。国内の3大疾病である癌、脳卒中、心筋梗塞から稀な難病、最新の治験・治療法など、学んだことを記していきたいと思います。時には微笑ましいニュースから、社会的な関心事となっている医学の問題、感動的な闘病記など、幅広く取り扱っていきたいと思います。誤りなど、ご指摘がございましたらコメント欄にお願いいたします。返事は遅れるかも知れませんが、できるかぎり対応したいと思います。またコメントに関しては、返事はしていなくとも、全て読ませていただいています。
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【真珠腫性中耳炎の手術について】
診断がつき次第、手術による真珠腫の完全摘除をはかり、真珠腫の角化上皮が完全に除去できた場合は、一期的に伝音連鎖の再建(鼓室形成術)をも行って聴力の改善を図る。本症例では、乳突削開術型鼓室形成術を行う。乳突削開術型鼓室形成術には、大きく分けて下記のようなタイプがある。鼓室形成術が施行される場合、病変の広がりによっては、乳様突起削開術を合わせ行わなければならない場合がある。1)耳後部より切開し骨部外耳道が削除され、外耳道と開放された乳様突起内腔とが互いに交通した単一腔に作られるものをopen methodという。長所:真珠腫を除去するのに、死角となる部分が少ないので、ほぼ完全な除去が可能となる。故に、術後再発が少ないとされている。仮に遺残があっても、術後の経過観察中に容易に発見が可能である。短所:術後の乳突削開腔の定期的清掃が必要となる。また、乳突削開腔に水が入るとめまい、感染の原因となる。術後の外耳道入り口部が広く、乳突腔も広いと、補聴器の装着や音圧調節が難しい。2)乳様突起が削開されても、その創腔は外界に開放することなく、骨部外耳道が保存されるものをclosed methodという。長所:術後に乳突削開腔が残らず、患者は削開腔の定期的清掃や感染の煩わしさから解放され、術後に耳内に水が入っても気にする必要がない。術後の聴力改善もしくは保存される率が高い。鼓膜形成術では患者自身の側頭筋膜の一部を鼓膜として用いる。正常鼓膜は3層構造をとり、側頭筋膜を置く部位により、以下の3通りの術式がある。残存する鼓膜に外耳道側から側頭筋膜を被せることで、鼓膜を形成する方法である。残存する鼓膜の、外耳道側と鼓室側の間に側頭筋膜をはさみ、鼓膜を形成する方法である。残存する鼓膜の鼓室側から側頭筋膜を被せ、鼓膜を形成する。
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「若年性更年期」の症状に悩む37歳女性
食道癌の手術後、経過良好−桑田佳祐さん
大腸ポリープを摘出、病理組織検査していた−みのもんたさん
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膵臓癌で闘病の末、亡くなっていた−今敏さん
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・真珠腫性中耳炎の合併症について
側頭骨内合併症には、蝸牛障害、前庭障害、顔面神経麻痺、錐体炎、乳突炎などがある。頭蓋内合併症には、硬膜外膿瘍、硬膜下膿瘍、脳膿瘍、血栓性静脈炎などがある。蝸牛窓などから真珠腫が侵入し、感音難聴を生じる。蝸牛障害の有無は、聴力検査によって明らかになる。伝音難聴では気骨導差が見られ、感音難聴では見られない。術後直後など、純音聴力検査が困難な場合、音叉による聴力検査が有効である。Weber testでは頭頂部に音叉の柄を当てて、どちらに響いて聞こえるかを調べる。健常者では正中、伝音難聴では患側、感音難聴では健側に偏って聞こえる。前庭窓や外側半規管の破壊から真珠腫が侵入し、激しいめまい、嘔吐、眼振を生じる。外側半規管の破壊で、外耳道を圧迫した際にめまいと眼振を生じる瘻孔現象や、強い音でめまいが生じるTullio現象が見られる。前庭障害の有無を調べるには、フレンツェル眼鏡の装着下における注視眼振、頭位変換眼振の検査が有用である。これはめまいの内耳性、中枢性の鑑別にも有効である。顔面神経管の骨破壊により、顔面神経が圧迫されて麻痺を生じる。顔面神経麻痺の検査には、顔面表情検査(前額しわよせ、閉眼の強さ、口唇の動き、広頚筋の収縮について、左右対称性を見る)、涙分泌の検査(Schirmer test)、アブミ骨筋反射、味覚検査、顎下腺分泌、筋電図検査がある。真珠腫が中頭蓋窩や後頭蓋窩を破壊し、硬膜外膿瘍、硬膜下膿瘍、血栓性静脈炎、髄膜炎、脳膿瘍が起こる。頭痛や髄膜刺激症状が見られる。
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肺癌で抗癌剤治療中だった-梨元勝さん
突然の頭痛で発症-くも膜下出血とは
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くも膜下出血の既往のある女性、再び脳動脈瘤が発見される。
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<鼓室形成術について>
鼓室形成術は、破壊された中耳を形態・機能共に回復させる手術である。
適応:伝音性難聴であり、内耳機能・耳管機能が保たれているもの
1健全な耳管機能、2可動性ある卵円窓と正円窓、3内耳機能の健在の三つがあれば聴力の改善が期待できる。本手術の条件として中耳に活動性炎症がなく、良好な耳管機能をもち、骨導聴力やアブミ骨の可動性が保たれていることが必要である。今日成績もよく、実施されることの多いものは、I型、III型、およびIV型変法(コルメラ型)である。鼓膜形成材料には筋膜,皮膚,軟骨などがあり、耳小骨としては自家骨,同種骨の他にセラミック,ポリエチレンなどの人工物も用いられる。
適応:鼓膜に穿孔があるが、耳小骨に異常がなく、耳小骨連結が正常の場合
鼓室内病変がなく、耳小骨連鎖は可動なものに行なわれる。鼓膜穿孔部だけが移植組織弁でふさがれる場合と、鼓膜全体が移植組織弁で置き換えられることがある。(鼓膜形成術)鼓膜穿孔を閉鎖し、面積比・てこ比・遮蔽効果の全て(40dB)が再建される。
適応:ツチ骨・キヌタ骨に部分欠損があるが、キヌタ骨とアブミ骨の連結が正常の場合
I型よりさらに大きな手術をするもので、ツチ骨、キヌタ骨に部分的欠損があっても、全体としての伝音連鎖が保たれている場合に行なわれる。手術により、鼓膜とアブミ骨底との面積比による音圧変換作用が回復される。
(広義の鼓膜形成術)
キヌタ骨に鼓膜を張り、面積比・てこ比の半分・遮蔽効果(38
適応:キヌタ骨とアブミ骨の連結が悪いが、アブミ骨の動きは正常の場合
ツチ骨、キヌタ骨の連絡がなくなった場合、アブミ骨の機能が正常であれば、両小骨は取り除き、鼓膜として作用する皮膚あるいは筋膜などの移植弁を直接にアブミ骨頭につける(鼓膜・アブミ骨癒合術)
また癒着をふせぐために、アブミ骨頭に軟骨片をおいてから鼓膜に接するコルメラ型がある。アブミ骨に鼓膜を張り、面積比・遮蔽効果(37dB)が再建される。
適応:アブミ骨頭・脚が破壊されていても、アブミ骨底板の可動性が保たれている場合
アブミ骨の頭と脚が消失してしまっていても、底がまだ可動であるときは、蝸牛窓を含む下鼓室から耳管につながる小鼓室をつくると、蝸牛窓の遮蔽効果が現れ、前庭窓から直接入る音との間に音圧差が再生される。この場合音圧変換作用は再生されない。アブミ骨底板に直接鼓膜を張り、遮蔽効果(12dB)が再建される。
適応:アブミ骨底板が固着しているような場合
アブミ骨底が固定されているときには、別に新しく外側半規管に開窓して蝸牛窓との間に音圧差をつくる。外側半規管を開窓し、鼓膜を張ることで、遮蔽効果(12dB)が再建される。
また、炎症が残る例や真珠腫性中耳炎例では、病巣の除去と伝音機構の再建とを分けて、段階的手術とする場合がある(段階的鼓室形成術)
段階的鼓室形成術で最初に行われる手術を0型手術という。0型手術とは病巣の清掃、鼓膜の形成、含気性中耳腔の形成を意図した手術で,40dBほどの聴力低下が見られるのが普通である。術後合併症としては、顔面神経麻痺、内耳障害、前庭障害などがある。術後はWeber testや頭位眼振、頭位変換眼振検査をおこない、感音性難聴や前庭機能障害をきたしてないか調べる必要がある。また、顔面神経麻痺・鼓索神経障害の有無を調べるために、顔面神経筋テストや電気味覚試験を行う必要がある。髄膜炎は真珠腫などにより硬膜が露出している場合などで特に注意が必要である。リスクが高いと考えられる場合には、髄膜刺激症状を術後に調べる必要がある。S状静脈洞は解剖学的に近くに存在するので、損傷しないよう注意が必要である。
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胃カメラでも病変なし-機能性胃腸症(ディスペプシア)に新薬
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帯状疱疹について
【帯状疱疹の診断・検査】
Tzanck試験やウィルス抗原の検出、血清学的診断などを行う。Tzanck試験では、水疱の細胞診でウイルス性球状変性表皮細胞が見られる。高齢者発症や汎発性帯状疱疹が見られる場合には、悪性腫瘍が背後にある可能性が高いので注意が必要である。また、三叉神経第一枝病変では、眼科的検査が必要である。
【帯状疱疹の症状】
一定の神経支配領域に一致した皮膚に、多数の疱疹が帯状に配列する。肋間神経領域が最も多く、次いで顔面(三叉神経領域)に発生する。前駆症状を伴うことが多い。発疹出現の数日前から神経痛や知覚症状が続き、やがて浮腫性の紅斑を生じる。続いて小丘疹が発生し、水疱へ変化する。これらの小水疱はどの水疱もほぼ同じ経過をとり、新旧の水疱が混在する水痘とは異なる経過を呈する。水疱はやがて破れてびらんとなり、痂皮形成を経て2~3週間で治癒する。神経痛は発疹出現に先行し、数日前から現れることが多い。痛みのピークは発疹が出てから7~10日後であり、痛みの程度は、軽い知覚刺激程度から不眠を訴えたり、運動神経麻痺をきたしたりする激しいものまである。多くは皮疹の軽快とともに痛みも和らぐ。
3特殊な病型
1)汎発性帯状疱疹:免疫抑制役やステロイド服用、基礎疾患などにより免疫低下状態にある場合、典型的な帯状疱疹の皮疹出現後4~5日経過してから、全身に水痘に似た小水疱が汎発することがある。2)眼症状(Hutchintonサイン)三叉神経第一枝(眼神経)での帯状疱疹では、結膜炎や角膜炎などの眼合併症を認めることがある。とくに鼻背部に帯状疱疹を認めた場合、高率に眼症状をきたす。3)Ramsay-Hunt症候群:外耳道や耳介の帯状疱疹で、末梢性顔面神経麻痺や内耳神経障害を伴う症例である。顔面神経を圧迫することにより発生すると考えられる。まれに水疱を形成せず、顔面神経麻痺のみが発生する場合もある。4)帯状疱疹後神経痛:皮疹の消失後も神経痛が持続する場合を指す。神経の不可逆的変性のために起こるとされるが、高齢者の帯状疱疹罹患後に発生しやすく、強烈な痛みを伴うことが多い。抗うつ薬投与や神経ブロックが行われ、ペインクリニックの対象となる。急性期の疼痛を緩和し、帯状疱疹後神経痛や運動麻痺などの後遺症を残さないようにすることを目標とする。早期の抗ウィルス薬内服(バルトレックスなど)、重症例では点滴が原則となる。予後は一般に良好で、健常人では一度罹患すると、低下した細胞性免疫が再構成されるために終生免疫を獲得する。
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先天性風疹症候群では児に難聴をきたすことが多い。
一般常識でしょうね
三主徴は難聴,白内障,動脈管開存症であるが,その他,知能障害(IQ:60%は90以下,20%は70以下),小頭症,聾,白内障,緑内障,角膜混濁,脈絡網膜炎,小眼球,斜視,動脈管開存,大動脈の筋線維増殖,心中隔欠損,心筋障害などを認める。幼若乳児では,血小板減少,貧血,肝脾腫,閉塞性黄疸,骨幹端の骨融解,間質性肺炎などを認める。
風疹ウイルスの母胎感染によって起こる先天異常
母親からの胎児感染が起こる頻度は妊娠3ヵ月までは50%である。発育障害,聾,知能低下,肺末梢狭窄などを起こす危険率はウイルスが4ヵ月以後も生存すると高まる。新生児期には患者の63%からウイルスの排出が認められ,5〜6ヵ月では31%,10〜13ヵ月では7%,3歳以降では認められないが,その頃の白内障の組織から検出されている。このように,この疾患は慢性的であり,出生前に風疹ウイルスの抗体ができた場合でも,細胞内のウイルスは長期生存すると考えられている。母親の風疹感染を予防するために妊娠前の風疹ワクチンの接種(風疹生ワクチン)が有効である。[注]これは、医学評論社で毎平日更新中の一問一答を解説していく。という、不毛なことをやるコーナーです。
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GM〜踊れドクター 第4話「微熱と倦怠感を主訴とした51歳男性」
食道癌の治療から復帰へ−小澤征爾さん
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肺腺癌と診断され、化学療法へ−東京プリン・牧野隆志さん
GM〜踊れドクター 第2話「鎌状赤血球症の患者」
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中枢神経白血病とは、白血病に合併する中枢神経系障害の主なものは、出血と白血病細胞の浸潤に原因するものである。以前は主として小児の急性リンパ性白血病例に散発的に見られるに過ぎなかったが、各種抗白血病薬の開発や多剤併用療法に見られる治療法の進歩による白血病患者の生存期間の延長に伴い、小児のみならず成人においても中枢神経合併症の主体をなすものとして注目され、その予防及び治療の重要性が指摘されている。現在、使用されている抗白血病薬の大部分は脳血管関門を通過しにくいため、通常の使用量では髄液中に十分な濃度が得られない。このため、クモ膜に浸潤した白血病細胞は増殖を続け髄液中に遊出するようになり、CNS-Lとして臨床的に認識される。本症は小児に多く、ALLの方がAMLよりも数倍起こりやすいとされている。症状としては、大きく分けると神経組織や髄膜への浸潤に起因するものと、これに伴う脳圧亢進によるものの2つから成る。臨床徴候としては、項部硬直、Kernig徴候のほか、小児では縫合離開をみることがある。脳神経系では、顔面神経麻痺をきたすことが多く、ついで第II、VIII、III脳神経の順におかされるとされている。病的反射や瞳孔異常を見ることもあるが、末梢神経麻痺を生じるのは稀である。CNS-Lの臨床診断の決め手となるのは、髄液の所見であり、腰椎穿刺を行う。結果、髄液圧の上昇と髄液中の細胞数増加は80~90%症例にみられ、細胞学的検査を行えば、白血病細胞の存在を確認できる。さらに診断を確実にするには、髄液培養を行い、細菌、真菌、ウィルス感染も否定しておくことも重要である。また、頭部MRI,CTなどで腫瘤形成を認めることもできる。以上から、1臨床症状、徴候 2髄液検査 3頭部画像診断 が診断で重要であると考えられる。本症例では、頭痛、嘔気などの頭蓋内圧亢進を思わせる症状、髄液検査所見にて細胞数増多(650/3)と細胞診上、白血病細胞を認めた。また、頭部MRIにて腫瘍細胞の髄膜への浸潤と思われる小脳や大脳半球の脳表、脳溝に線条の高信号領域を認める。故に、CNS-Lとの診断ができると思われる。1芽球の有無は全てcytospinを行い、適切な染色標本を作製して顕微鏡的に形態学的診断を行って判定する。
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CNS-Lの治療には、大きく分けて1)全身的薬物療法 2)髄腔内薬物療法 3)局所への放射線療法 がある。しかし、本症の発生が脳血管関門の存在により、抗白血病薬が髄液中に移行しにくいことも関連していることからも明らかなごとく、主体をなすのは髄腔内薬物投与療法である。本剤投与の効果は、早ければ1週間以内に現れ、症状の消退とともに髄液圧の低下、急性白血病細胞の減少〜消失を来たし、週1〜2回の注入を続ければ、多くは2〜4週間で正常化する。また、血液学的再発を伴っている例では、Ara-C大量療法を全身的に行うことによりCNS-Lの治療も兼ねることができる。
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心房細動に対するMaze手術について
・心房細動について
心房細動とは、心房の各部分の無秩序な電気的興奮により、心房の細かな興奮が心室へ不規則に伝導するため、心室のリズムも不規則となる状態をいう。その病態としては、マクロリエントリー、マイクロリエントリー、そこから発生した興奮、固定あるいは流動的なリエントリー、自動能亢進などが複雑に存在し構成されていると考えられている。心房細動に対する治療の中心は現在も薬物療法である。薬物療法には、1洞調律の維持、2心拍数のコントロール、3血栓塞栓症の予防 の3つの大きな目的がある。また、心房細動の状態に応じて、慢性心房細動は電気的除細動を施行しても洞調律への復帰が不可能で、洞調律復帰を目指すのではなく、心拍数コントロールと血栓塞栓症の予防が治療目的となる。発作性心房細動では洞調律維持も治療の目的とされ、I群抗不整脈薬、β遮断薬、ソタロールなどのIII群抗不整脈薬、ベブリジル、アミオダロンなどが用いられる。本症例では、ワソラン(カルシウム拮抗薬)、リスモダン(1a群抗不整脈薬)を用いている。
心房細動手術の適応については、日本循環器学会・不整脈の非薬物療法ガイドラインによれば、本症例はクラスIIa(基礎心疾患に対する心臓手術を行う場合)であり、かつ手術が有益であるとされているため、手術適応があると考えられる(http://www
また、その基礎心疾患が僧帽弁閉鎖不全症であり、僧帽弁形成術を施行するため、抗凝固両方が不要になるため、心房細動手術同時施行が好ましいとされている。1991 年にCox ら4 により発表されたMaze 手術は、すべての肺静脈を含む左房後壁を電気的に隔離するだけでなく、解剖学的障壁周囲を旋回するマクロリエントリー回路を全て切断し、さらに心房筋を一定の幅以下に切離し再縫合することにより心房リエントリーをブロックし心房細動の維持を阻止する、という術式である。洞房結節→房室結節の途中にマクロリエントリー回路が存在するがために心房細動が生じている状態が左である。そこで、その心房細動を生じる伝導路を切離し再縫合するのがmaze手術である。Maze手術の利点としては、1)弁形成術施行例における抗凝固療法の回避 2)弁置換施行例における血栓塞栓症発生率の低下 3)洞調律への回復による心拍出量や運動耐用能の増大 などがある。一方、欠点としては、1)大動脈遮断時間、体外循環時間、手術時間の延長2)術後出血の増大 3)適応基準や術式が必ずしも確立されていない などである。これらの条件を満たした症例の約80%が洞調律に回復しているとされている。本症例では、小坂井-maze手術を行った。これは、上記maze手術本来の方法に以下の4つの改良、すなわち1洞結節動脈を温存するための手技の簡便化のために凍結法を多用し、切開線も全ての洞結節動脈を避けた。2大きくなった心房は4cm幅に切除し、リエントリーをさらに起こりにくくした。3左心耳の一部と右心耳の全部を温存した。4僧帽弁の視野をよくするために、上大静脈を横切する というものである。
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食道癌の治療から復帰へ-小澤征爾さん
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肺腺癌と診断され、化学療法へ-東京プリン・牧野隆志さん
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2006年02月27日より運営している医学系ニュースサイトです。当初はレポートの掲載や医師国家試験の問題解説を行っていましたが、そちらは『医学生のレポートやっつけサイト』に移行しており、こちらは医学ニュースを取り扱うこととなりました。国内の3大疾病である癌、脳卒中、心筋梗塞から稀な難病、最新の治験・治療法など、学んだことを記していきたいと思います。時には微笑ましいニュースから、社会的な関心事となっている医学の問題、感動的な闘病記など、幅広く取り扱っていきたいと思います。誤りなど、ご指摘がございましたらコメント欄にお願いいたします。返事は遅れるかも知れませんが、できるかぎり対応したいと思います。またコメントに関しては、返事はしていなくとも、全て読ませていただいています。
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外科的病期分類:付属器の良性腫瘤は、患者の年齢や妊娠への希望の有無などに応じて、嚢腫切除,卵巣切除,両側の卵管-卵巣を含めた子宮摘出等によって処置する。悪性が疑われたり確認された場合、総合的な外科的病期分類が必要となる。明らかに疾患の早期患者でも大部分はすでに卵巣外に広がっている。正確な外科的病期分類により予後治療の精度を向上させることができ、適切な術後療法を決定できる。分類は病気分類に基づく。悪性腫瘍が疑われる場合、腹部上部へ適切にアクセスできる正中線上の腹部切開が通常は必要とされる。癌が骨盤部に限定されると思われる場合、腫瘍は無傷または破裂させずに除去するべきである。すべての腹膜表面,横隔膜片側,腹部と骨盤部の内臓は診査され触診されなければならない。骨盤部,腹部の溝,横隔膜洞からの洗浄物の採取と、骨盤部と腹部の腹膜において多くの生検を実施しなければならない。大網切除の実施と、骨盤部と傍大動脈リンパ節を検体採取しなければならない。子宮摘出と両側の卵管-卵巣切除が通常は必要である。1つの例外は若い患者で、一側に低グレードの上皮または非上皮の悪性腫瘍がある場合である。侵された一側の卵巣だけの切除で、生殖能力を残すことが可能である。進行した上皮卵巣癌の患者に対しては、細胞壊滅(腫瘍-縮小)手術が追加治療の効率の向上のために勧められる。手術の目標は、残った移植組織の最大直径を1cm以下にして腫瘍による負荷を減少することである。細胞減数手術は通常、子宮全摘,両側の卵管-卵巣切除,大網切除,それ以外のいずれの部位からの腫瘍の切除を含む。直腸S字結腸の切除(通常は初期再吻合を伴う),根治的腹膜剥離,横隔腹膜切除,または脾摘出が必要となることがある。疾患の進行した患者の予後は細胞減数手術の成功と直接に関連している。術後療法:I期のaまたはbの患者で、上皮腺癌のグレード1の場合は手術療法が主体とされ、腹式子宮単純全摘術(TAH)、両側付属器切除術(BSO)、大網切除術(OMTX)が標準術式とされている。補助療法によってもこれらの患者の5年生存率は改善されない。I 期のaまたはbの患者で腫瘍のグレードが2と3の場合、およびII期の患者は、補助化学療法を3~6コース必要とする。パクリタキセルにシスプラチンまたはカルボプラチンを併用する。III期とIV期の患者はパクリタキセルと白金剤を基本として化学療法が6コース必要となる。化学療法開始時に顕微鏡的残存病変があった患者の生存中央値は,次善の細胞減数手術の患者の12~20カ月に対して,30~40カ月である。骨随移植を伴う腹膜内化学療法または高用量の化学療法は臨床試験で評価中である。放射線療法はそれほど頻繁には採用されない。III期では、腫瘍減量手術と化学療法の併用が標準である。IV期では全身状態が良好であれば、腫瘍減量手術を行い、化学療法を併用する。ただし、腫瘍の伸展が著しい場合には、組織採取、進行期決定のためのステージング手術のみを行い、化学療法を行う。進行した卵巣癌は通常再発する。化学療法への反応はCA125の測定によって評価される。化学療法の完了後、III期またはIV期の患者のおよそ3分の2は化学療法に臨床的に完全に反応した後でさえも、病変の残存が病理学的に証明されるので、再検査の腹腔切開術が必要となることがある。再発性のまたは進行性の卵巣癌の患者は,以前に反応を示していた場合はシスプラチンを投与される。その他の有効な薬物には、トポテカン,ヘキサメチルメラミン,イホスファミド,ドキソルビシン,およびエトポシドなどがある。進行期の悪性胚細胞腫瘍または高危険群で早期の患者は,化学療法の併用で治癒することがある。ブレオマイシン,エトポシド,シスプラチンは最も一般的に使用される。化学療法:その投与時期および方法については、以下のように分類することが出来る。
1)術前化学療法:進行癌症例で手術前に行うもの
2)寛解導入化学療法:手術が不可能/不十分だった症例で行うもの
3)補助化学療法:手術の後に行うもの
方法については、全身投与および腹腔内投与がある。
全身投与法は、緩解導入・補助化学療法
周期的投与法などに用いたり、補助化学療法として数カ月ごとに反復する、といった目的で行われる。ただし、副作用が起こることもあり、QOLに注意して行う必要がある。末梢血幹細胞移植を併用する大量化学療法が行われることもある。一方、腹腔内投与法では、腹腔内局所濃度を高くすることができる、腹膜より吸収された薬剤は体循環に入る。副作用が少ないことが大きな特徴である。また、使用する薬剤については、以下のように分類することが出来る。現在、主に用いられている化学療法は以下に示すとおりである。4ヶ月と比較して有意に生存期間の延長が認められた。このデータはその後行われたEORTCを中心とした検討の結果、残存腫瘍径1cm以下または1cm以上のIII~IV期症例においてもTP群の生存率の有意延長が証明され、Taxolが卵巣癌化学療法の基本的な薬剤として認知された。また、化学療法を行う予定である。
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肺腺癌と診断され、化学療法へ-東京プリン・牧野隆志さん
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GM~踊れドクター 第2話「両側下肢痛をきたした24歳女性」
肺癌で抗癌剤治療中だった-梨元勝さん
突然の頭痛で発症-くも膜下出血とは
急性膵炎で入院・治療していた-中川家・剛
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子宮頸癌に対する放射線治療について part1
−子宮頸癌に対する放射線治療について−
・子宮頸癌の概要
子宮頚に発生した癌をいう。
子宮頚癌は女性性器癌の中で最も頻度が高い(子宮頸癌は女性の全悪性腫瘍中、乳癌、胃癌、結腸癌についで4番目の罹患率であり、40代後半にピークがある)
日本における子宮頸癌の死亡率は、がん検診の普及によって減少傾向にあるが、発展途上国では依然として死亡率の最も高い疾患のひとつである。ヒトパピローマウイルス(HPV-11)との関連性が注目されている。子宮頚癌と子宮体癌の比は、わが国ではほぼ90:10である。好発年齢は50歳程度で、初交年齢の低いもの、分娩回数の多いものなどに発生率が高いとされている。病理組織学的には、頚癌の約95%が扁平上皮癌であり、腺癌が5%程度であるが、扁平上皮癌と腺癌との混合型もある。扁平上皮癌の発生母細胞は、子宮頚腺下にある予備細胞であるとされている。予備細胞の増殖、異形成などの過程を経て、上皮内癌、浸潤癌になる。上皮内癌(臨床進行期では0期)および微小浸潤癌(Ia期)のほとんどが無症状である。浸潤癌の多くは、不正性器出血、接触出血あるいは帯下などを訴える。それには主に,これらの遺伝子産物が細胞の主要ながん抑制遺伝子産物である p53 と pRb を不活化する機能が関与している。p53 と pRb は,いずれも細胞周期チェック機構に関与しており,DNA 損傷や過剰な増殖刺激,ストレスなどに応じて,細胞分裂を停止させ適切な細胞内環境の回復に機能し,若しくは細胞死を誘導することで異常細胞を除去する機構に関与している。E6 と E7 によりこれらのがん抑制機構が失われていることで,HPV 感染細胞は染色体異常の蓄積や,過剰な増殖刺激に対して寛容になり,その結果,変異を持った細胞が多く感染部位に蓄積し,その中から悪性形質を獲得した細胞が出現するものと考えられる。
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食道癌の治療から復帰へ−小澤征爾さん
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アルツハイマー病治療について
現在、どの程度アルツハイマー病に対する治療について、研究がなされているのかということに興味があったので、調べてみました。現在、アルツハイマー病を完全に治療する薬は存在しません。しかしながら、初期~中等度のステージの患者に対しては、治療薬によって限られた時間に、症状が悪化するのを防ぐことが出来るかも知れないとされています。
・国内での治療について(日本神経学会治療ガイドライン)
現在,本邦で認可されているAD治療薬はアセチルコリン・エステラーゼ(AChE)阻害薬であるドネペジル(アリセプト®)のみである。投与12週後以降、ドネペジル群は偽薬群に比較して有意な症状の改善が認められた。
なお、軽度および中等度のAD患者がドネペジルの治療対象であるが、中等度および高度障害のAD患者にも有効であるとの報告がある(日本神経学会治療ガイドライン)
ドネペジル以外のADの治療薬としては、以下のようなものがある。ただし、以下の薬剤はADの治療薬として本邦では認可されていない。しかし、ドネペジルが無効であったり、副作用のため服薬困難な場合には、ビタミンEやセレギリンなどの投与を考慮してもよいと思われる(ただし、保険適用外である。
*印のものは外国では認可されている)
その他:メシル酸ジヒドロエルゴロトキシン(ヒデルギン®),エストロゲン補充療法,メラトニン,銀杏の葉などの植物製剤,キレート剤など
Flurizan 800mgの1日2回投与を受けたアルツハイマー病患者では、認知ならびに記憶減退に対する遅延効果が合計21ヶ月に及ぶ投薬治療後も引き続き認められ、また、日常生活における総合的機能と活動の維持が同薬400mg群とプラセボ群よりも多く認められた。
アルツハイマー病がドイツで初めて報告されて、今年で100年
ここ数年、予防や治療につながる有望な研究成果が出ており、「あと5~10年で特効薬が誕生する」と予測する専門家もいる。研究の最前線を報告する。
<ワクチン療法開発、着々と-「消しゴム」誕生に望み>
アルツハイマー病の患者の脳に共通して見られるのは、「老人斑」といわれるシミのような病変だ。
その主な成分は、アミロイドベータ(Aβ)たんぱく
これが凝集して塊となり、塊が増えていくと神経細胞が死に、脳が萎縮(いしゅく)していく。アルツハイマー病の研究で知られる東京都精神医学総合研究所の秋山治彦参事研究員は「治療薬の最大の焦点は、Aβたんぱくの凝集をいかに防ぎ、どう除去するかにしぼられてきた」と話す。
<抗体づくり>
つまり、Aβたんぱくをなくす“消しゴム”を作れば良い。この考えでいま有力視されているのが、人の体内にAβたんぱくの抗体を作る「ワクチン療法」だ。
米国のエラン社は99年、Aβたんぱくをマウスに注射すると、同たんぱくを分解・除去する抗体ができることを確認
01年から、約300人のアルツハイマー病患者を対象に、同たんぱくを注射する治験を始めた。その結果、多くの患者で実際に抗体ができ、老人斑の減少が見られた。しかし18人(6%)に髄膜脳炎が出て、治験は中止された。免疫細胞が活発になりすぎ、脳炎が生じたと考えられている。これを教訓に、副作用のないワクチン療法開発に焦点が移った。その一つの先端を走るのが、国立長寿医療センター研究所(愛知県大府市)の原英夫研究員らだ。Aβたんぱくを作る無害なウイルスを腸溶剤カプセルに入れ、口から飲ませて腸で抗体をつくる方法を研究している。アルツハイマー病のモデルマウスで実験したところ、予想通り腸に抗体ができ、その抗体が脳に移って、Aβたんぱくの蓄積を抑えることが分かった。副作用はなく、迷路テストでマウスの認知能力向上が確認された。サルの実験でも老人斑が減ったという。後は、人の臨床試験で効果を確かめるだけだ。原さんは「経口ワクチンで根本的な治療法に望みが出てきた」と語る。一方、東京都神経科学総合研究所の松本陽参事研究員らは、Aβたんぱくを作り出す遺伝子を組み込んだDNA(プラスミド)をマウスに注射し、抗体をつくらせる方法を開発した。注射しないマウスに比べ、Aβたんぱくは2分の1に減り、過剰な免疫反応など副作用はなかった。松本研究員は「ウイルスを使わない点で、より安全だ」という。また、林原生物化学研究所(岡山市)の研究陣は、副作用が起きないよう、同たんぱくだけを攻撃する抗体を効率よく作るペプチドワクチンを作った。ペプチドはアミノ酸がつながったもので、合成装置で作る。マウスに鼻から投与したところ、抗体が大量にできた。三輪尚克・同医薬事業開発プロジェクト・サブディレクターは「鼻や口から投与できるうえ、製造コストが安いのが最大の利点」と、将来の医薬品候補になると話す。アルツハイマーの原因を取り除く「消しゴム」が生まれる日は、そう遠くなさそうだ。
・臨床試験にかけられているアルツハイマー病治療薬
他にも、軽度認知障害や軽度記憶障害などについての臨床試験が3件、予防試験(Prevention trials)についても3件、他にも老化による変化と関連があると考えられているアルツハイマー病や軽度認知障害や軽度記憶障害などについての臨床試験が3件行われている。
・アルツハイマー病根本治療への展望(アルツハイマー病の起こる仕組みと治療)
アルツハイマー病の成り立ちがわかるにつれて、アミロイド仮説に沿った根本治療の試みが始まっています。アミロイドベータ蛋白質の産生を抑制することによるアルツハイマー病治療の試みが検討されています。アミロイド前駆体蛋白質を切断するセクレターゼ酵素(βセクレターゼ・γセクレターゼ)の阻害剤を患者さんに投与すれば、アミロイドβ蛋白質の産生が抑制されてアルツハイマー病が改善するのではないかという考えです。ワクチンによる予防や治療法も大きく期待されています。この方法はアミロイドβ蛋白質をワクチン(免疫原)として患者さんに投与し、体内でのアミロイドβ蛋白質に対する自治の産生を高めさせ、免疫の働きを利用してアミロイドβ蛋白質の除去を促進させるという治療法です。アミロイドβ蛋白質の凝集を促進する銅・亜鉛イオンの除去剤(キレーター)を患者さんに投与すれば、老人斑の形成が抑制され、アルツハイマー病治療につながるのではないかという考えも提出されています。
・アルツハイマー病の新たな治療標的を発見~アミロイドβペプチドの分解を促進~(理化学研究所)
1)アルツハイマー病原因物質の分解を制御する生理活性物質(ソマトスタチン)を発見しました。2)この生理活性物質に対する受容体は、現実的な創薬標的となります。3)患者数の最も多い孤発性アルツハイマー病の原因解明に道を開きました。独立行政法人理化学研究所(野依良治理事長)脳科学総合研究センター(甘利俊一センター長)神経蛋白制御研究チーム(西道隆臣チームリーダー)は、アルツハイマー病に対する新たな治療標的を発見しました。アルツハイマー病の根本原因は、脳内におけるアミロイドβペプチド(Aβ)の蓄積です。
当研究チームは、これまで、世界で初めてAβ分解酵素ネプリライシンを同定し、この活性が下がると脳内Aβレベルが上昇することを示してきました(Nat
さらに、実験的遺伝子治療により、アルツハイマー病モデルマウスにおけるAβ蓄積を抑制することも実証しました(J
今回は、遺伝子治療のような外科的処置を用いずに脳内ネプリライシン活性を制御する薬理学的方法を検索しました。その結果、神経ペプチド(生理活性物質)の一種「ソマトスタチン」がネプリライシンの活性を上昇させ、Aβレベルを低下させることを発見しました。特に注目すべきことは、病原性の高いAβ分子種(Aβ42)のレベルを選択的に制御することです。また、ソマトスタチンは、細胞表面の「ソマトスタチン受容体」に結合することによって生理活性を発揮します。特に脳内に選択的に発現するソマトスタチン受容体に対する合成作動薬は、副作用なくAβのレベルを下げるとともに、記銘力(経験内容を覚え、定着させる能力)の改善に役立つことが期待されます。
実際にそのような薬物を合成することが可能であることは分かっていますから、実用化の可能性は高いと言えるでしょう
さらに、もう一つ大切なことがあります。脳内のソマトスタチンは加齢によって減少し、アルツハイマー病患者脳では顕著に低下していることが知られています。今回の発見とあわせて考えると、加齢によるソマトスタチン減少がネプリライシン活性を低下させ、その結果、Aβ蓄積をひきおこすという可能性が浮上してきます。この仮説が正しければ、アルツハイマー病患者の大半を占める孤発性アルツハイマー病の原因が初めて解明されることになります。糖尿病がアルツハイマー病の危険因子の一つであるなど、糖尿病とアルツハイマー病の関係が認識されている。
こうしたなかで糖尿病薬のひとつでインスリンの感受性を高めるという作用があり2型糖尿病の薬として使われているアヴァンディア(商品名:Avandia一般名:rosiglitazone
この結果をもとに同社は、今年の夏に第三相臨床試験(オープン法)を開始する予定である(→こちら)
<酵素によるAβたんぱくの生成>
○酵素阻害剤も成果--「薬」目指し臨床試験始まる。前回紹介したアルツハイマー病のワクチン療法は、脳内に生じる老人斑の主成分、アミロイドベータ(Aβ)たんぱくを分解・除去する手法だ。一方で、そもそもAβたんぱくを作らせない予防・治療法も生まれつつある。それが「酵素阻害剤」である。
○酵素のハサミ
スウェーデンでの研究によると、遺伝的にアルツハイマー病になりやすい家族性アルツハイマー病患者の脳を調べたところ、若いうちにAβたんぱくが脳に蓄積することが分かった。さらにその原因を探っていくと、細胞の膜を貫いているアミロイド前駆体たんぱく(APP)が、ハサミのような働きをするたんぱく分解酵素(β<ベータ>セクレターゼやγ<ガンマ>セクレターゼなど)によって切断され、Aβたんぱくが生じることが判明した。ならば、このハサミのような酵素の働きを抑えれば、Aβたんぱくはできなくなる。京都薬科大創薬科学フロンティア研究センター長の木曽良明教授(薬学)らは、酵素の働きを阻害する低分子化合物のペプチド「KMI-429」を作った。ペプチドは、アミノ酸がたくさん集まった化合物だ。木曽教授らは、遺伝的にアルツハイマー病になりやすいモデルマウスの脳内(海馬)に、この阻害剤を注入した。すると、βセクレターゼといわれる酵素の働きが抑えられ、Aβたんぱくのうち、特に毒性の強い「42」という種類の生成を減らすことを突き止めた。画期的な成果だが、まだ薬にはなっていない。これを追い抜くかのように、海外では皮下注射で酵素(βセクレターゼ)の働きを抑える薬剤も登場している。一方、木曽教授らとは異なり、γセクレターゼというたんぱく分解酵素に狙いをつけて、Aβたんぱくの生成を減らす薬の開発を進めているのは日本のエーザイ(東京)だ。同社は日本で唯一、アルツハイマー病の治療薬として認可されている塩酸ドネぺジル(製品名アリセプト)を開発している。ただ、アリセプトは発症を遅らせる効果しかなく、根本治療薬にはなっていない。これに対し、同社が新たに開発したE2012という薬剤は、服用したあと、脳に入って、Aβたんぱくの生成を減らすことが分かった。ただ、細胞の分化・誘導に必要なγセクレターゼの働きを抑えると、胃腸粘膜の肥大など副作用が起きる問題があった。同社は「APPの切断の仕方に工夫をこらすことで副作用が出ないようにし、毒性の強いAβたんぱく42の生成を抑えることに成功した」と言う。既に動物実験では成果を出し、今年5月、人の臨床試験が米食品医薬品局(FDA)によって認められた。現在、安全性を確認するための第一段階に入っている。いま、世界中の製薬会社が酵素阻害薬の開発にしのぎを削る。
果たしてどの国のだれが一番乗りを果たすのか
木曽教授は「免疫反応を利用したワクチン療法は、どういう副作用が出るか予測がつかない点で課題が残る。酵素阻害剤は作用メカニズムが分かっており、薬としてはより有望な気がする」と話している。
・食べるワクチン動物で効果 アルツハイマー病(南日本新聞)
アルツハイマー病の原因物質とされるタンパク質「ベータアミロイド」の遺伝子をピーマンに組み込み、その葉を食べさせることで脳に蓄積したベータアミロイドを約半分に減らすことに、東京大の石浦章一教授(分子認知科学)らが23日までに、マウスで成功した。
葉の中にできたベータアミロイドが腸から吸収されることで、体内の抗体が増える仕組み
ベータアミロイドを直接注射する人間の臨床試験では髄膜炎が出た例があるが、今回のものは経口ワクチンで、副作用は出なかったという。人間で安全性と効果が確かめられれば「食べるワクチン」開発につながる可能性がある。アルツハイマー病は、脳にたまったベータアミロイドが神経細胞を死滅させ、記憶や認知障害などの症状が出ると考えられている。石浦教授によると、ベータアミロイドの精製は難しいため、ピーマンに遺伝子を導入して作らせるようにした。
育った葉を細断し、家族性アルツハイマー病のマウス6匹に週1回、3ヶ月間食べさせたところ、脳のベータアミロイドは、食べさせなかったマウスに比べて平均で約半分に減少
血液中の抗体の量は、食べる前より増えていた。石浦教授は「自然に老化したマウスにも効けば、アルツハイマー病では患者が最も多い原因不明の孤発性にも効果が望める」と話している。
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コメントする。くも膜下出血の既往のある女性、再び脳動脈瘤が発見される。
脳梗塞後に視野が狭くなった73歳男性
肝癌で治療中、亡くなっていた-河島正さん
胃カメラでも病変なし-機能性胃腸症(ディスペプシア)に新薬
左股関節の手術で入院へ-ダウンタウン・松本人志さん
「子宮がん」という用語を子宮頸癌/子宮体癌に
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1)次回採血時に注意すべきこと
まず、採血時の準備として、
患者の緊張を解くような対応をする 
患者には座位、採血者は対面に位置し、目標とする血管と正面になる位置とする ということに注意すべきであると思われる。緊張は、採血針を刺すことにより、迷走神経反射をもたらし、気分不良や血圧低下あるいは徐脈等を引き起こすおそれがあるので注意を要する。そのため、できるだけ言葉をかけるなど、緊張を取り除く必要があると思う。また、に関しても実習中に忘れがちであったため、しっかりと留意する。
次に、穿刺静脈の選び方についてであるが、
駆血帯は1分以上巻いたままにしない様に注意する(血液凝固が起こり血液が組織に浸潤し血腫が形成されることもある。血液濃縮で蛋白濃度が高値になる。
また、血液細胞数値が間違って高くなることもある) 
血管を選ぶのに時間を要する場合は一時駆血帯を緩め、2分間程度経過してから巻きなおす 
駆血帯を巻くことで浮き上がってくる静脈を確かめる時は、採血者の利き手と逆の手を用いる(利き手が自由になり、スムースな採血に移ることが出来る) 
血管の弾力性を確かめると同時に、深さを推測する(スムースな採血に進み、患者の負担を軽減する上でも留意すべき点) ということに留意するべきだと思われる。
採血に関しては、
患者の腕や穿刺する部位が下向きに維持する(逆流を防ぐため) 
親指で穿刺部位の2~5cm下の皮膚を引く(静脈が伸び、穿刺が容易になる) 
実際の穿刺は、末梢側より約30度の角度で行う 
採血管をホルダーに差し込むときは、ホルダーのふちをしっかり持って採血管を入れ、採血管側の採血針の先端部が採血管のゴム部分を貫通するまで押し込む 
採血管は採血針から抜くまで、位置を変えてはならない。
また、採血の間は採血管の添加剤等が採血管のキャップ部分に接触しないように注意する(血液が採血管の中を行き来すると、逆流するおそれもある) 
採血針を抜くまで患者の腕の血管を圧迫したり動かしたりしないように注意する(圧迫を解除した時、腕の位置によっては逆流を起こすおそれがある) 
バルブ(ゴムチップ)の作用で採血管内への血流がとまることを防ぐために採血管の先端部に弱い一定の力をかけ続けることも必要であるが、その場合は加える力を変えてはならない などのことに注意するべきだと思われた。
2)糖負荷試験を行う際の注意事項
・副作用(以下はトレーランG50/トレーランG75の添付文書参照)
50g負荷試験については、副作用発現頻度が明確となる調査を実施していない。8%)11件に副作用が認められている。その主なものは、悪心4 件、腹部膨満感4件であった。
その他の副作用
以下の副作用は、以上の3種負荷試験及び自発報告等で認められたものである。
・高齢者への投与
一般に高齢者では、生理機能が低下しているので、減量するなど注意すること
・適用上の注意
(1) 医薬品の投与は中止すること
(2) 過激な運動は禁止すること
(3) 前日の午後9時以降試験直前までは絶食すること
(4) 前日の暴飲暴食及び飲酒は禁止すること
(1) 試験は早朝空腹時に行い、終了まで水以外の摂取を禁止すること
(2) 試験中は安静にし、安楽な姿勢を保ち、過激な運動を避けること
(3) 前日の生活状況、当日の健康状態等を聴取すること
(4) トレーランG50/トレーランG75服用による副作用は記録し、結果の判定の際の参考とすること
C-ペプチドは、分子量3,617でインスリンの前駆物質であるプロインスリンの構成成分である。一般的に生体に対する生物学的活性はないと考えられている。膵β細胞内でインスリン部分とC-ペプチド部分(アミノ酸31個)に分離されて血中に放出される。又,インスリンに比べ代謝が遅く一部は腎臓で代謝され尿中に排泄される。
血中半減期は11分
血中C-ペプチド測定の意義は,ほぼ血中IRI値の場合と同じであるが、インスリン投与時、あるいは、インスリン抗体が存在する場合の膵β細胞のインスリン分泌能評価に有用である。インスリン投与やインスリン抗体または、プロインスリンの干渉を受けずに測定できる。異常値を示す疾患・病態として、減少する疾患では、下垂体機能低下症、褐色細胞腫、糖尿病、副腎不全などがある。上昇する疾患としては、1インスリン高値:インスリノーマ、インスリン自己免疫症候群(インスリン抗体の存在)、プロインスリン血症などがある。2上昇する疾患かつ、インスリン正常では、腎不全などがある。アルブミンはグルコースと非酵素的に反応し、グリコアルブミンとなる。アルブミン中に占めるグリコアルブミンの割合は血糖値及び高血糖の持続期間によって規制されるため、グリコアルブミンの数値は、ある期間の平均的血糖コントロール状態をあらわすことになる。アルブミンの半減期は20日前後であるため、グリコアルブミンは過去1-2週間と比較的短期間の平均血糖値を反映する。このため,血糖値の変動幅が大きい糖尿病患者やアルブミン濃度の変動が顕著な妊婦の糖尿病コントロール、薬物療法やインスリン投与を行っている患者の治療経過を追う上で有用である。異常値を示す疾患・病態では、高値疾患として肝硬変、甲状腺機能低下症、糖尿病などがある。一方、低値疾患としては、ネフローゼ症候群、甲状腺機能亢進症、高度の火傷などがある。糖尿病患者では、試験紙法による尿蛋白が陰性の病期であっても、すでに組織学的変化が始まっている。この初期の病変(早期腎症)を診断する指標の一つとして尿中微量アルブミンが測定され、微量アルブミン尿を呈する症例の多くは後に持続性蛋白尿を呈し、糖尿病性腎症に移行することが明らかにされている。したがって,尿中アルブミンを測定し、早期糖尿病性腎症の有無を確認して、糖尿病患者を管理・治療することが重要である。また、糸球体障害の指標であるので糸球体に組織変化をもたす腎疾患の原発性腎疾患でも有用である。異常値を示す疾患・病態では、上昇する疾患として腎症、糖尿病性腎症などがある。
4)各自の測定結果について
8%)より正常であると考えられる。1μg/dlが正常であり、それをこえる場合、インスリン抵抗性をインスリン過剰分泌で代償していると考えられる。空腹時は正常でも、食後高血糖にたいして代償するために2時間値のインスリン追加分泌の上昇する場合もあり、指標として採用されることも多い。4 であるため、概ね基準値範囲内であると考えられる。4 以下の場合、インスリン低分泌であると判断できると考えられている。57であるので、インスリン低分泌であるとは考えにくい。
5以上 インスリン抵抗性の疑い
インスリン抵抗性の簡便な指標のひとつとして、早朝空腹時の血中インスリン値と血糖値から計算により求められる値
空腹時血糖値140mg/dL以下の場合は他の算出方法で求めたインスリン抵抗性の値とよく相関する。但し、空腹時血糖値が140mg/dLを超える場合は、その解釈に注意が必要であるとされている。上記数値より、インスリン抵抗性があるとは考えにくい。
5)室温と冷蔵保存で明らかに相違した測定項目
採血後の検体における検査値の変化は細胞の代謝、検体内で分解や異質の変化、変性、化学的反応などが考えられる。とくに、Gluの低下は細胞代謝により消費量の相違によると思われる。冷蔵による低温状態では、解糖系経路における反応が不活発になり(酵素の反応が低温により反応低下する)、Gluの消費量が低下すると考えられる。次に、Kの相違であるが、溶血により細胞外に流出し、検査値を上昇させたと考えられる。赤血球K濃度は血清中より30~40倍高く、また冷蔵保存では赤血球膜の能動輸送の低下により赤血球内から大量のKが遊出する。従って、溶血や全血のままでの冷蔵保存では高値となると考えられる。
6)茶栓と灰色真空採血管で大きく測定値が異なった項目
GLUは茶栓より灰栓の方が高値であった。
これは灰栓真空採血管にブドウ糖代謝阻害剤(NaF
解糖系におけるエノラーゼの阻害)が入っているため、糖の消費が抑えられたことによると考えられる。Naは灰栓において高値であった。これは灰栓真空採血管に含まれるクエン酸NaやNaFによってもたらされたと考えられる。Kは灰栓において高値であった。灰栓では、フッ素あるいはヨード酢酸などの解糖阻害剤が含まれているため、細胞膜において能動輸送が停止していることや細胞破壊が起こり、Kが遊出したためと考えられる。Clは灰栓において低値であった。これは検査棒のCl特異性が低下したためと考えられる。ALPは灰栓において低値であった。これはALPの活性中心にあるZnや、ALPの活性化に必要なMgが、灰栓真空採血管に含まれるEDTAにキレートされたためと考えられる。
7)使用した注射針、採血管を廃棄する容器
感染性廃棄物の梱包は、密封でき,収納しやすく,損傷しにくい容器等で,性状に応じて次のように選択し、容器にはそれぞれ次のような表示を行う。・鋭利なもの(注射針,メス等)→バイオハザードマーク(黄色)あるいは「感染性廃棄物」 及び「鋭利なもの」と明記する。
容器は、金属製,又は丈夫なプラスチック製等(危険 を防止するため,耐貫通性のある堅牢な容器を使用)
・固形状のもの(血液バッグ等)→バイオハザードマーク(橙色)あるいは「感染性廃棄物」 及び「固形状のもの」と明記
容器は、丈夫なプラスチック袋を二重にするか,堅牢な 容器を使用
・液状又は泥状のもの(血液等)→バイオハザードマーク(赤色)あるいは「感染性廃棄物」 及び「液状又は泥状のもの」と明記
容器は、廃液等が漏れない密閉容器を使用
・一括梱包する場合→性状により上記の内いずれか を使用 耐貫通性があり,堅牢で廃液 等が漏れない材質を併せ持つ密閉容器を使用
散乱とは、レーザー光が細胞などの微小な粒子に当たって、すべての方向にレーザー光と同じ波長の光を発する現象である。その強さは、細胞や粒子の大きさとその散乱方向に依存する。
レーザー光の軸に対して前方向の小さい角度(例1
FSは細胞表面で生じるレーザー光の散乱光や回折光、屈折光からなる。サンプルの大きさに関する情報が得られる。細胞表面の状態、核の形状や有無、細胞の形、その通過方向など多くの要因に影響される。一方、細胞容積を電気抵抗法で測定する高分解能型フローサイトメトリーが最近開発され、精密に細胞一個ごとの容積と蛍光を定量分析することが可能になっている。SSは細胞内顆粒や核等で生じるレーザー光の散乱光で、細胞の内部構造に関連する。前方散乱光と比べて、はるかに微弱な光である。白血病・リンパ腫解析検査 (LLA)CD45ゲーティング(造血器悪性腫瘍細胞検査)などに用いられる。白血病・悪性リンパ腫の分類や診断において,表面マーカー解析は,結果が迅速に得られることから,治療方法を決定する上で重要な役割を担っている。本検査では,未熟で増殖能力の高い造血器細胞はCD45抗原の発現量が少ないことを利用したCD45-SSCゲーティング法により,成熟した正常細胞を除外し,腫瘍細胞の選択的な解析が可能となる。その上で,18種類の表面マーカーを2カラー解析により実現することで,腫瘍細胞の系統帰属や分化段階の精微な分類が可能である(非限定CD45エピトープはすべてのヒト白血球、すなわちリンパ球、好酸球、単球、好塩基球、好中球表面に発現し、この順に弱くなる。CD45はリンパ球の膜の主要成分のひとつである。
赤血球および血小板には存在せず、骨髄中の赤芽球系細胞が成熟する過程で失われていく)
相対的な散らばりを表す指標であり、この値が小さいほど検査の精密度が高い。標準偏差はスケールの影響を受けるため、単位が異なる検査法同士では相互に比較ができない。変動係数は標準偏差からスケールの影響を排除しているため、散らばりの度合いが相互に比較できることなどの利点がある。繰り返し測定時の測定値の変動は正規分布をとるので、平均値と標準偏差から変動係数が算出される。
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2006年02月27日より運営している医学系ニュースサイトです。当初はレポートの掲載や医師国家試験の問題解説を行っていましたが、そちらは『医学生のレポートやっつけサイト』に移行しており、こちらは医学ニュースを取り扱うこととなりました。国内の3大疾病である癌、脳卒中、心筋梗塞から稀な難病、最新の治験・治療法など、学んだことを記していきたいと思います。時には微笑ましいニュースから、社会的な関心事となっている医学の問題、感動的な闘病記など、幅広く取り扱っていきたいと思います。誤りなど、ご指摘がございましたらコメント欄にお願いいたします。返事は遅れるかも知れませんが、できるかぎり対応したいと思います。またコメントに関しては、返事はしていなくとも、全て読ませていただいています。
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悪性症候群は、向精神薬治療中の重篤な副作用として1956年に報告された。1950年代初期にchlorpromazineが臨床応用され、1950年代後半に悪性症候群に類似した疾患が報告されはじめ、抗精神病薬との因果関係が問題とされてきた。1960年 Delayにより、悪性症候群として最初に報告され、本邦では1974年において、大塚らにより初めて報告された。
抗精神病薬投与患者の0
4%と報告)に生じるとされている。
わが国では1666症例の報告されている(ただし、1989年の厚生省悪性症候群研究班調査結果のみ
抗精神病薬投与者間での割合は約1%と考えられている)
主要症状は、原因不明の高熱,発汗,頻脈,唾液分泌過多症,血圧の変動などの自律神経症状,筋強剛,無動無言,振戦などの錐体外路症状,嚥下困難,失声,意識障害である。検査では、白血球増多,高クレアチンキナーゼ血症,血清鉄低下,ミオグロビン尿などをきたす。精神分裂症,躁うつ病などの治療で用いられる向精神薬(ハロペリドール,クロルプロマジンなど),抗てんかん薬,あるいは抗パーキンソン病薬などの中断でも起こる。いくつかの仮説があるが、病態生理全てを説明できるモデルは確立されていないといわれている。
1)ドパミン受容体の遮断
悪性症候群の原因である抗精神病薬は中枢ドパミン受容体遮断薬であること、パーキンソン病患者でL-dopa治療の中断が原因となって本症状が発症することから、中枢ドパミン受容体遮断作用が関与していると考えられる。黒質線状体系・中脳皮質系のドパミン神経の障害により筋強剛、意識変化、自律神経障害が、視索前野・視床下部(熱放散機構)のドパミン神経の障害により高熱がおこると考えられる。ドパミン受容体遮断作用が弱い抗うつ薬が発症の原因となっていることから、ドパミン受容体とともに中枢セロトニン代謝亢進が関与するということが考えられる。中枢においてドパミンは体温下降に、セロトニンは上昇に関係することから、悪性症候群の高熱症状を説明しようとした説である。抗うつ薬によるセロトニン再取り込み阻害作用によるセロトニン系自身の直接作用により、体温上昇が刺激されたと考えられる。ダントロレンの中枢作用の研究から、細胞内カルシウム調節異常が存在し、その結果としてセロトニン神経やノルアドレナリン神経機能が亢進したと考えられる。GABAはアセチルコリンとともに黒質線状体ニューロン系のドパミンニューロンの制御をするので、相対的なGABAの欠乏により引き起こされると考えられる。悪性症候群の治療にベンゾジアゼピン系のジアゼパムが有効であった例から推測された。
発症発現までの時間は、90%以上の患者で原因薬物の投与開始あるいは中断後から1ヶ月以内で、発症時期から突発型(2日以内、19
悪性症候群は多くの場合、何らかの前駆症状をもって始まる。
最も特徴的な症状として、1解熱剤に反応しない持続性の発熱(38°C前後の熱が12時間以上続き、徐々に上昇し、時には40°Cをこえる)
2筋強剛・振戦、無動(表情に変化がなくなる)などの錐体外路症状
3発汗・頻脈などの自律神経症状
4手におえないほどの興奮などの意識障害
があげられる。経過としては発熱の後に筋強剛が現れる。よってそれに由来するミオグロビン尿などの検査値の異常は少し遅れて出現することになる。以下の表に主要症候の出現データを示す。
MNSの主要症候(厚生省国立病院共同研究より)
診断基準はそのほとんどが臨床症状であり、除外診断的である。抗精神病薬や抗うつ薬の投与歴、あるいは抗パーキンソン病薬やbenzodiazepine系抗不安薬の離脱状態、抗精神薬治療の既往歴が必要となる。例として、以下にDSMIVの診断基準を示す。
抗精神病薬使用に関連した筋強剛と発熱
以下の2項目以上を満たす。
その他の疾患の否定
その他の精神疾患の否定
鑑別疾患としてあげられるのは、以下のようなものである。
・腫瘍 脳血管障害 外傷 てんかん
・中毒(CO中毒、フェノールなど)
検査所見に悪性症候群に特異的な変化は認められないが、骨格筋由来の血清CK値、血清酵素(LDH,トランスアミナーゼなど)、白血球の上昇や代謝性アシドーシス、ミオグロビン尿などがある。CK値上昇は最も特徴的な所見であるが、必ずしも重症度とは相関しない。むしろ治療経過のモニターとして役立つ。生化学検査(厚生省国立病院共同研究より)において、以下のような異常がみられる。
また、特に悪性症候群が疑われる場合の検査項目としては、【早急に必要とされる検査】
・血液一般:特に白血球
・胸部及び腹部XーP
また、下記のような合併症を来すこともある。・肺炎:筋強剛による嚥下困難によって誤嚥を引き起こすためにおこる。・腎不全:臨床的症状から持続性の筋強剛が出現するため、横紋筋融解症を併発し、高ミオグロビン血症、ミオグロビン尿を認め、腎不全に至る。もし赤~褐色尿を認めた場合などは腎透析の適応を考慮するべきである。・神経症状:40°C以上の発熱が続くと中枢神経、末梢神経に非可逆性の変性を引き起こすことがある。その他、心不全、痙攣、敗血症、肺梗塞、DICなども生じる可能性がある。
悪性症候群の危険因子としては、環境条件:高温・高湿度が悪性症候群の発症危険度を増大する可能性がある。基礎疾患:ある特定の神経科疾患に多いわけではないとされている。身体条件:疲弊、精神運動興奮、脱水、感染などの条件が影響すると考えられている。薬剤に関しては、基本的にはすべてのドーパミン2受容体拮抗薬が関連すると言われる。さらに、抗精神病薬と他の向精神薬の併用としては、炭酸リチウム、三環系抗うつ薬、MAO-I、抗パーキンソン薬などが危険因子となる。また、薬物投与量としては、総投与量よりも治療時に投与した一回量が関与強い。ただし、薬剤の変更や中止も強く関与している可能性がある。
・予防と対症療法
前駆症状の早期発見
抗精神病薬の中止
全身管理としては、特に以下のような対処を行う。
適切な補液による脱水、電解質バランスの補正
酸素の投与および呼吸循環管理
腎機能のモニタリング
精神症状にはベンゾジアゼピン(フルニトラゼパムなど)の静脈内投与
また、心・肺・腎の管理として誤えん性肺炎、呼吸不全、腎不全等の合併症を行う。薬物療法としては、下記のものを用いる。
神経終末からの神経伝達物質の遊離抑制による中枢作用
投与期間は7日間を目安に
(ただし、パーキンソン病患者はイレウス傾向があるが、イレウスの場合ダントロレンナトリウムは禁忌である)
軽症例で初回7
効果不十分の場合、1日ごとに2
軽快後は1日2
5~5mgずつ数日ごとに漸減し終了
欧米ではETCが行なわれており(PMD:10544988)、有用であったという多くの報告例があるが、悪性症候群の治療の第一選択として施行されることは少ない。悪性症候群の早期発見のためには、症状や起因物質などから、以下のようなことに気をつけるべきであると考えられる。まず、服用薬使用歴に関してである。特に、ドーパミン2受容体拮抗薬が関連すると言われる。さらに、抗精神病薬と他の向精神薬の併用としては、炭酸リチウム、三環系抗うつ薬、MAO-I、抗パーキンソン薬などが危険因子となる。特に、発生頻度の高い意識状態の変化(昏迷、興奮・譫妄)を観察する必要があると考えられる。また、錐体外路症状(筋強剛、嚥下困難、尿閉、流涎)や自律神経症状(発汗、血圧の変動)、解熱剤に反応しない高体温などが他疾患との鑑別に必要であると考えられる。検査項目に関しては、CK値の上昇がある。最後に、悪性症候群発症後の抗精神病薬の投与についても考えてみたい。悪性症候群を経験した患者の薬物療法の再開には十分な注意が必要であり、低力価の抗精神病薬をできるだけ低用量から再開しなければならない。したがって、薬剤管理指導による薬物療法のモニターと服薬指導は重要である。服薬指導に際して、抗精神病薬投与中の患者に対しては、自分勝手な抗精神病薬の調節や抗パーキンソン薬の減量・中止をしてはならないことを説明するとともに、常に悪性症候群の初期症状に注意し、患者の状態を臨床検査値からも把握しておく必要がある。具体的には、感冒様症状の持続(解熱剤に反応しない発熱)、または、急激な発熱や発汗、唾液の増量、頻脈、嚥下困難、筋肉痛や強ばり、精神症状の変化、体温、血圧、脈拍などのバイタルサイン、脱水や身体疲弊などの全身状態に注意を払うとともに、血中CPKや血中・尿中ミオグロビンなどのモニターを薬剤師も積極的に行わなければならない。基本的には、悪性症候群を来した患者は、ドーパミン受容体遮断薬の中止を続ける必要があると思われる。しかしながら、抗精神病薬の使用は患者にとって必要不可欠であると思われるため、以前の薬剤に変わるものが必要となると考えられる。その理由としては、これらの薬剤が抗ドーパミン作用以外に、中枢性のセロトニン受容体遮断作用もあるためと考えられている。
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孤発性SCDの鑑別について
脊髄小脳変性症は、小脳・脳幹・脊髄を中心に病変を生じる疾患で、臨床的には運動失調症・構音障害・不随意運動などを主症候とする原因不明の神経変性疾患の総称である。大きく孤発性と遺伝性(家族性)に分類され、神経変性疾患の中では遺伝性の割合が全脊髄小脳変性症の約40%と高いことが特徴とされている。発症年齢について、遺伝性は若年、孤発性は一般に中年期以降に発症するとされている。下記では、担当症例でみられる孤発性脊髄小脳変性症の鑑別について記す。孤発性脊髄小脳変性症は、大きく分けて多系統萎縮症(MSA)、皮質性小脳萎縮症(CCA)に分けられる。多系統萎縮症とは、小脳性運動失調,パーキンソン症候,自律神経症候などを呈する神経変性疾患の一部であり、オリーブ・橋・小脳萎縮症(OPCA),線条体黒質変性症(SND)およびシャイ・ドレーガー症候群の3者を包括する病理学的概念である。SND以外は一般に、広義の脊髄小脳変性症に分類される。OPCA型は小脳性運動失調で初発し、SND型は筋固縮,動作緩慢などのパーキンソン症候で、Shy‐Drager症候群は起立性低血圧,排尿障害,発汗減少,陰萎などの自律神経症候でそれぞれ初発するが、進行とともに程度の差はあるが他の症候も徐々に出そろう。中年以降に歩行障害で発症し、徐々に上肢,言語障害が加わってくる。わが国で最も多い脊髄小脳変性症の一型である。小脳症状は歩行運動失調が主体で、徐々に体幹運動失調,失調性言語などが加わってくる。小脳症状に加え比較的早期より、起立性低血圧,発汗障害,陰萎,排尿障害などの自律神経症状が出現する。本症の特徴の一つであり高頻度で合併する。また、LCCAでは橋底部の萎縮はない),無動など錐体外路症状が出現すると小脳症状が不明瞭になってくる。緩徐進行を示し、多くは発症5~10年の経過をとる。病理学的には肉眼的に橋・小脳の著しい萎縮があり、延髄オリーブ核の膨らみがみられない。組織学的には、橋核・小脳皮質神経細胞・オリーブ核の細胞および軸索変性が主体であるが、基底核の黒質,線条体,さらに脊髄中間質側核細胞にも変性がみられることが多い。中年になって初発する直腸膀胱障害と重篤な起立性低血圧を特徴とする一症候群である。臨床像としては男性に多く、40~60歳代発症で、比較的緩徐に進行する。初発症状は男性は陰萎,性欲喪失,排尿障害が、女性では易疲労性,めまい感,暑さへの耐性減弱が多い。進行するに及び強い起立性低血圧を示す。OPCA類似の症状に加えて、起立性低血圧、失禁、無汗などの自律神経症状が前景に立つことが鑑別のポイントとなる。パーキンソン症候群を主徴とし、これに錐体路症候や自律神経症候が混在してみられることもある疾患で、線条体と黒質に変性の主座があることからこのように呼ばれる。筋強剛が前景のパーキソニズムがみられるが、振戦は目立たない。両下肢から始まることが多い。その他、自律神経症状、小脳症状、錐体路徴候などが加わる。中高年に発症しパーキンソン症候群(パーキンソニズム)を呈するのでパーキンソン病と臨床的に似るが病理学的には異なりL‐DOPAは無効である。MRIでは、T2強調像で被殻外側にスリット状の高信号域を呈する。パーキンソン病に比べて経過が早い。小脳失調を主症状として、病理学的に小脳皮質と下オリーブ核の変性を主病変とする変性疾患である。OPCAより経過は緩徐であるが進行性である。初発症状は失調性歩行を呈し、wide-basedとなり、体幹が動揺して倒れやすい。
進行すると上肢の失調症状、緩徐言語などが出現するが、錐体外路徴候は出現しない(この点がOPCAとの鑑別点となる)
深部腱反射は正常が多いが、亢進することもある。
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一眼または両眼の内転障害があるが、輻輳は保持され、さらに病変側の眼球が外転した場合に水平性眼振がみられる。発病は急激で復視が著しい。内側縦束(MLF)が外転神経核付近で障害された場合に生じる。理由としては、水平性眼球運動の刺激は同側の外転神経核に至り外直筋を収縮させる一方、反対側のMLFの中を上行し、反対側の動眼神経内直筋核に至り内直筋を収縮させるが、輻輳はMLFを介してはいないためである。原因は、外国では多発性硬化症が多く、わが国では血管性病変が多いとされている。側方凝視、たとえば左方凝視に際して、右眼の内転が起こらず、交叉性複視を伴う。このような麻痺は、しばしば動眼神経障害による内直筋麻痺に際してみられるが、核間麻痺において、これと根本的に異なるところは、両眼の輻湊に際しては、側方凝視に際して動かなかった眼球の内転が起こることである。すなわち、眼球の内転が側方凝視に際しては見られず、輻湊に際しては正常に見られるのが核間性麻痺である。動眼神経麻痺と異なる点は、さらに瞳孔の示す態度が正常である。核間性眼球運動麻痺は、一側の眼球に生ずることがあるが、多くの場合は両側性に見られる。この症状をきたす病変は、動眼神経核と外転神経核とを連絡する内側縦束にあるといわれ、すなわち上部脳橋から下部中脳の高さにおける内束縦束の障害によって生ずる。この場合、一側の内束縦束の障害によって同側の眼の内転が障害される。核間性眼球運動麻痺の病因としては、この麻痺が両側性に見られるとき、その多くは多発性硬化症によるものである。その際、この麻痺は長く存続するが、同時にまた可逆性で改善する。このほかには、脳幹を障害する脳炎、および後頭蓋窩腫瘍に見られる。すなわち脳橋部腫瘍および結核腫、小脳腫瘍及び膿瘍などに見られることがある。しかしながら脳橋部結核腫においては、核間性麻痺は一側性であり、逆に一側性の核間性麻痺の多くは、橋被蓋の結核腫によるとされている。その他には脳幹および下部中脳の脳軟化、あるいは出血にみられる。
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「華岡青州の妻」レポート
1)「華岡青州の妻」の中で、ヘルシンキ宣言違反である点について述べよ。
まず、ヘルシンキ宣言の序言によれば、「8
医学研究は、すべての人間に対する尊敬を深め、その健康及び権利を擁護する倫理基準に従わなければならない。弱い立場にあり、特別な保護を必要とする研究対象集団もある。経済的及び医学的に不利な立場の人々が有する特別のニーズを認識する必要がある。また、自ら同意することができないまたは拒否することができない人々、強制下で同意を求められるおそれのある人々、研究からは個人的に利益を得られない人々及びその研究が自分のケアと結びついている人々に対しても、特別な注意が必要である。この点に関して、加恵は家庭内において姑などの関係に悩んでおり、夫の愛情を得たいがため、もしくは嫁と姑の一家の主権をかけての争いに勝つため、実験台に名乗り出たとも考えられる。故に、上記宣言の"自ら同意することができないまたは拒否することができない人々、強制下で同意を求められるおそれのある人々"という部分に抵触するかもしれない、と考えられる。また、実験台の話が出たとき嫁と姑は争って実験台になることを申し出ている。この状況下で、果たして加恵は拒否することが出来たのか、はなはだ疑問である。
すべての医学研究のための基本原則によれば、「16
ヒトを対象とするすべての医学研究プロジェクトは、被験者または第三者に対する予想し得る危険及び負担を、予見可能な利益と比較する注意深い評価が事前に行われていなければならない。このことは医学研究における健康なボランティアの参加を排除しない。すべての研究計画は一般に公開されていなければならない。この点に関して、果たして"被験者または第三者に対する予想し得る危険及び負担を、予見可能な利益と比較する注意深い評価が事前に行われて"いたのであろうか、と疑問に思われる。医師は、内在する危険が十分に評価され、しかもその危険を適切に管理できることが確信できない場合には、ヒトを対象とする医学研究に従事することを控えるべきである。医師は、利益よりも潜在する危険が高いと判断される場合、または有効かつ利益のある結果の決定的証拠が得られた場合には、すべての実験を中止しなければならない。
果たして、"危険を適切に管理できることが確信できていた"と言えるのだろうか
こうした点に関して、第三者の意見や評価が無かったということで、麻酔薬の毒性を量る「親試実験」を繰り返したということが、問題があるのではないかと思われる。2)「華岡青州の妻」の悲劇が繰り返されないためには、どうすべきか記せ。上記問題点である"強制下で同意を求めた可能性"について述べる。これに関しては、ヘルシンキ宣言中にも記されているが、倫理審査委員会(研究者、スポンサー及びそれ以外の不適当な影響を及ぼすすべてのものから独立していることを要する) による監査が必要であると考えられる。そして、医師が患者に自由意志によるインフォームド・コンセントを、しっかりととっているのか、モニターすることが重要であると考えられる。もちろん、多くの治験患者すべてに関して、インフォームド・コンセントがどの程度なされているのか把握するのは難しいことと思われる。だが、その様相を把握することが、患者の置かれた状況や半ば強制的に治験へ参加させられたのか、などを理解するのに必要であると思われる。なぜなら、そうしたことが起こっている場合には、その情報をしっかりと治験を行う医師にフィードバックし、改善を促す必要があると考えられるからである。そこで、以下のような方法による改善を考えた。途中で治験中止を求める患者が出た場合、その患者についてどのような理由で中止を求めたのか、また、医師の説明はどのようであったのかなどを書面によるアンケート、できればしっかりと委員会の人間が対面することで聞き取り調査を行うという方法である。そこで「今後も(担当の)先生にお世話になるとなれば、拒否することはできなかった。」といった、半ば強制的に治験に参加させられたのだという意見がきかれた場合、その情報をその医師にフィードバックして改善を願う、というものである。これは、『治験を中止した患者=治験に不満をもっている』のではないか、という考えに基づくものである。参加している最中に無作為にアンケートするよりは、より不満や改善すべき点が引き出せるのではないか、と思う。もちろん、今後も治験を勧められた担当医師に診療を求める患者に関しては、医師への不満は出しにくいのではないか、とも考えられるが、しっかりと匿名性を持たせる(患者氏名は、絶対に医師へ明かさない。
医師へは「受け持ち患者の一人が
」として説明する)などの前提を話した上なら、話しやすいのではないか、と考えられる。
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治験について
治験とは医薬品製造販売承認を得るために行われる臨床試験のことである。動物を対象とした前臨床試験(非臨床試験)により薬の候補物質の安全性および有効性を検討し、安全で有効な薬物となりうることが期待される場合に行われる。次に、治験の流れについて記す。治験は第I相から第IV相までの4段階で行われることが多い。ただし、第III相試験に多大な時間のかかる抗がん剤に関しては、第II相までの結果をもとに第III相の試験実施計画も併せて承認申請を行うことがある。自由意思に基づき志願した健常成人を対象とし、被験薬を少量から段階的に増量し、被験薬の薬物動態(吸収、分布、代謝、排泄)や安全性(有害事象、副作用)について検討することを主な目的とした探索的試験である。動物実験の結果をうけてヒトに適用する最初のステップであり、安全性を検討する上で重要なプロセスであるが、抗がん剤などの副作用が強いと予想されるものは倫理的な観点から健常人での試験を行わないことがある。また、抗がん剤の試験の場合は、次相で用いる用法・用量を検討することも重要な目的となる。第II相試験は第I相の結果をうけて、比較的軽度な少数例の患者を対象に、有効性・安全性・薬物動態などの検討を行う試験である。多くは、次相の試験で用いる用法・用量を検討するのが主な目的であるが、有効性・安全性を確認しながら徐々に投与量を増量させたり、プラセボ群を含む3群以上の用量群を設定して用量反応性を検討したり、その試験の目的に応じて様々な試験デザインが採用される。探索・検証の両方の目的を併せ持つことが少なくないため、探索的な前期第II相と検証的な後期第II相に分割することもある。その他にも、第I/II相として第I相と連続した試験デザインや、第II/III相として第III相に続けて移行する試験デザインもある。また、毒性の強い抗がん剤に関しては、この第II相で腫瘍縮小効果などの短期間に評価可能な指標を用いて有効性を検証し、承認申請を行うことがある。上市後に実際にその化合物を使用するであろう患者を対象に、有効性の検証や安全性の検討を主な目的として、より大きな規模で行われるのが第III相である。それまでに検討された有効性を証明するのが主な目的であるため、ランダム化や盲検化などの試験デザインが採用されることがほとんどである。数百例以上の規模になることもあるため、多施設共同で行う場合が多い。抗がん剤の場合は、製造販売後に実施されることが多い。第I相から第III相までの試験成績をまとめ、医薬品製造販売申請が行われる。規制当局による審査を受けて承認されると医薬品としての販売が可能となる。製造販売後臨床試験と呼ばれ、実際に市販した後に広く使用されることにより、第III相まででは検出できなかった予期せぬ有害事象や副作用を検出するのが主な目的である。また、試験の方法について以下に記す。治験では、被験薬の効果を検討するために、実際には効果のない物質(偽薬、プラセボ)やすでに効果が確認され市販されている薬剤(実薬対照)との比較が行われるが、被験者が何を投与されたかがわかることでその効力が変化してしまうことがある。これを防ぐために、被験者には何を投与したかがわからないようにすることを盲検試験と呼ぶ。しかし、投与する医療機関のスタッフが何を投与しているか知っているとそれが態度に表れてしまう場合があり、あるいは有害事象等の評価に際して先入観が入り込んでしまうことがある。これを防ぐため、投与する医師にも投与しているのが被験薬であるのか対照薬であるのかわからなくするのが二重盲検試験(ダブルブラインド)である。この場合、治験薬(プラセボ、実薬対照、被験薬を含む治験で用いられる物質の総称)はコードで管理され、治験実施者から独立した割付責任者が割付コードを保管し、データ固定後に割付情報を開示(キーオープン)する。
治験の要件】
まず必要となるのが、患者に対するインフォームド・コンセントである。治験への参加に先立ち、実施される試験の目的や内容、ほかの治療法などについて詳しく説明し、本人の自由意思により治験に参加するかどうかを決める。インフォームド・コンセントは、ヘルシンキ宣言の中でも基本原則として重要な位置を占める。以下に、治験の要件となるヘルシンキ宣言の基本原則について記す。
1患者・被験者福利の尊重
2本人の自発的・自由意思による参加
3インフォームド・コンセント取得の必要
4倫理審査委貞会の存在
5常識的な医学研究であること
また、宣言の保護対象が単にヒトだけにとどまらず、ヒト由来の臓器・組織・細胞・遺伝子、さらには診療情報まで含むこと、および宣言の対象者が医学研究にかかわるすべての人々であることとされている。インフォームドコンセントを行う際には、説明文書に以下のようなことが書かれる必要がある。
・治験の目的、治験薬の使用方法、検査内容、参加する期間
・期待される効果と予想される副作用
・治験への参加はいつでもやめることができ、不参加の場合でも不利益は受けないこと
・副作用が起きて被害を受けた場合、補償を請求できること
・カルテ、検査結果などの医療記録を治験を依頼した製薬会社、厚生労働省、治験審査委 員会の担当者が見ること
・担当する医師の氏名、連絡先
・治験に関する質問、相談のための問い合わせ先
また、カルテ、検査結果には、患者さんの名前や住所、電話番号などが記載されていますが、プライバシーは厳重に保護される、などの説明が医師に必要となる。次に、関連する規制について述べる。GCPに関しては、厚生省令第28号「医薬品の臨床試験の実施の基準に関する省令」(平成9年3月27日)、厚生労働省令第106号「医薬品の臨床試験の実施に関する省令の一部を改正する省令」(平成15年6月12日)、中央薬事審議会答申「医薬品の臨床試験の実施の基準(GCP)の内容」(平成9年3月13日)がある。これらによって遵守すべき点は、以下のようなものである。
治験の内容を国に届け出ること
製薬会社は、治験を担当する医師が合意した「治験実施計画書」を厚生労働省に届け出る。厚生労働省は、この内容を調査し、問題があれば変更等の指示を出す。
治験審査委員会で治験の内容をあらかじめ審査すること
治験審査委員会では「治験実施計画書」が、治験に参加される患者さんの人権と福祉を守って「くすりの候補」のもつ効果を科学的に調べられる計画になっているか、治験を行う医師は適切か、参加される患者さんに治験の内容を正しく説明するようになっているかなどを審査する。治験審査委員会には、医療を専門としない者と病院と利害関係がない独立した者が必ず参加する。製薬会社から治験を依頼された病院は、この委員会の審査を受けて、その指示に従わなければならない。
同意が得られた患者のみを治験に参加させること
治験の目的、方法、期待される効果、予測される副作用などの不利益、治験に参加されない場合の治療法などを文書で説明し、文書による患者さんの同意を得なければならない。
重大な副作用は国に報告すること
治験中に発生したこれまでに知られていない重大な副作用は治験を依頼した製薬会社から国に報告され、参加されている患者さんの安全を確保するため必要に応じて治験計画の見なおしなどが行われる。
製薬会社は、治験が適正に行われていることを確認すること
治験を依頼した製薬会社の担当者(モニター)は、治験の進行を調査して、「治験実施計画書」やGCPの規則を守って適正に行われていることを確認する。
治験の問題点】
国内の治験の問題点としては、1治験完了までの時間が長期に及ぶ 2治験にかかる費用が高額である 3治験の精度としての質を高く保ち続けるのが難しい などである(平成14年厚生労働省『医薬品産業ビジョン』)
その理由としては、以下のようなものが上げられる。
被験者(患者)のインセンティブが低いこと
これに関しては、治験の意義が浸透していない、国民皆保険で経済インセンティブが低 いなどの理由があげられる。
実施研究者のインセンティブが低いこと
治験に対する学問的評価、経済インセンティブが低いためであると考えられる。
治験の実施体制が弱いこと
治験実施体制が整っている医療機関が少ない。医師及び協力者の養成が不十分などの理 由が考えられる。
着実に実施する医師・医療機関が不足していること(供給の不足)による競争不足
また、国内では治験の空洞化も問題となっている。その理由としては、治験の空洞化が引き起こすものとして、以下のようなことがもたらされると考えられる。・患者においては、治験が停滞し、新薬の承認が遅れ、新薬へのアクセスが遅れる。・製薬企業や研究機関においては、研究開発力が低下し、薬剤開発費が海外へ投資されるなど、企業の衰退、雇用の減少が生じる。・医師や研究者においては、治療技術や研究水準が向上しない。我が国の保健水準や産業の国際競争力にとって大きな損失をもたらすと考えられる。上記問題点について考察を記す。まず、スピードに関してであるが、生活習慣病など一部の疾患では欧米に匹敵する早さが確保されてきている様子である。ただし、全般的には欧米並みのスピードが確保されているとは言い難い。治験の進捗がある程度改善された理由としては、最初に登場したCRO(開発業務受託機関)に加え、新しく登場したCRC(治験コーディネーター)やSMO(医療機関支援機関)の普及と治験広告の実施であろうと考えられる。これらの活用により、治験のインフラが整っておらず、従来治験が不可能であった小規模な医療機関においても治験が可能となり、対象疾患に応じた適切な医療機関の選択と治験の円滑実施が可能となった。こうした背景から、かつて治験実施施設として中心的役割を担ってきた大学病院や国立病院における治験が減少して、クリニック・私立医療機関での治験が大きく増加したため、スピードの改善ができたと考えられる。ゆえに、さらなるインフラ整備を行い、より多くの病院に協力体制を敷くことが重要であると考えられる。さらに、治験に参加する患者の治験に対するインセンティブを高める必要があると考えられる。次に、クオリティについて記す。この事に関しては、高い水準が確保されつつある。その理由としては、新GCPへの対応が各企業で定着し、品質管理機能が強化されたことに加え、医療機関に配置されたCRCの存在が大きいと考えられる。治験を担当する医師が実施する多様な業務(対象候補の患者の選択、患者への治験の説明、治験計画に沿った患者への助言、調査票への記入、資料類の保存や管理など)を医師の指示かでサポートすることは、医師の負担軽減だけでなく、治験の品質を確保する上で、意義が深いと思われる。また、モニタリング業務の一部として新GCPにおいてどうにゅうされた直接閲覧、さらに承認申請後に実施される信頼性調査における指摘も品質の向上に寄与していると考えられる。最後に、コストについて記す。臨床評価部会で2004年度に実施した調査では、対外的に支払った経費で算出した1症例あたりの費用は、国内で314万円、欧米を主とする海外では219万円であった。4倍もの算出がみられた。さらに、モニターの自社員比率が高い国内治験では、さらに症例単価が高まると考えられる。これは、インフラが未だに不整備であるという点や、医療機関に支払う経費のありかたが関係していると考えられる。ゆえに、これらを改善する必要があると考えられる。今までの努力や取り組みの枠組みでは、改善は確かにあるものの、改善の内容やスピードが期待するほどには望めないということが考えられる。臨床研究振興の法律などの整備、臨床研究体制の充実、GCP・運用の改定と教育体系導入、医療機関の設立母体や規模に応じた治験の枠組みのあり方など、治験の諸問題の底にある課題を整理し、抜本的な対応をはかる時期にあると考えられる。
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眼科レポート「網膜静脈分枝閉塞症(BRVO)について」
上耳側静脈域に好発する。網膜中心静脈閉塞症より頻度が高く、一般に視力の予後は良いとされている。原因としては、高血圧が危険因子となる。網膜の動静脈が交差する部位は血管壁が共通であるために動脈硬化が静脈に波及しやすいからである。また交叉現象は上耳側に生じやすいため、本症は上耳側静脈域に好発する。病態としては、動静脈交叉が多い上耳側静脈域の出血が多く、閉塞部位の末梢側で静脈が拡張して透過性が亢進し、出血や浮腫を生じ、綿花様白斑を生じる。この際生じた出血は、数か月で出血は吸収される。静脈は白線化し、硬性白斑が残る網膜静脈分枝閉塞症では動静脈交叉にて静脈の閉塞と出血が生じるとともに、それより末梢では毛細血管が閉塞して無血管野となる。動静脈交叉現象とは、高血圧性網膜症において、動静脈はその交叉部において外膜を共有しているために動脈壁が肥厚すると静脈が圧迫されて閉塞する。これより抹消では血液の鬱滞と出血が生じる。交叉現象は上耳側に多いとされている。このため、上記のとおりの好発部位が生じると考えられる。無血管野領域とは、出血を来たした部位の網膜は毛細血管が閉塞し、のちに無血管野となるとされる。無血管野からは新生血管が増生することになる。網膜静脈分枝閉塞症の発生機序としては、以下のようなものが考えられる。
1)圧迫による閉塞:動脈と外膜を共有する部位で、硬化した動脈が圧迫
2)血液の粘稠性の亢進:慢性骨髄性白血病、多血症、マクログロブリン血症など
3)血管壁の異常:糖尿病、ベーチェット病、サルコイドーシスなど
網膜静脈閉塞症のリスクファクターとしては、以下のような既往歴患者が当てはまるとされている。すなわち、緑内障(眼圧異常者)、糖尿病、高血圧、血液疾患である。合併症としては、硝子体出血、血管新生緑内障、網膜剥離である。
【診断について】
症状としては、以下のようなものがあげられる。霧視感:網膜静脈閉塞症の主たる症状である。これは黄斑部に液の過剰漏出が起こるためである。黄斑部とは網膜の中心であり、中心視力に関係する。黄斑部が過剰の漏出で腫れたら、かすんで見にくくなる。飛蚊症:視界をさえぎる暗い点状の影である。網膜血管が正常に働かない時、網膜には異常血管(新生血管)が生えてくるが、これは破壊しやすいため、硝子体の中へ血液やその他の液性成分が漏出し、結果、飛蚊症の原因となる。眼痛:高度の網膜中心静脈閉塞症にときどき起こりうる。これは血管新生緑内障と呼ばれ、眼圧が著しく高くなるために起こり得る。検査としては、以下のようなものを行う。すなわち、眼底を診察の後、血液検査や蛍光眼底検査を行う。蛍光眼底検査では、眼底の血管からの色素の漏出や血管の閉塞を調べる。また、潜在する全身疾患の状態を知るため、内科受診を勧める場合がある。網膜静脈閉塞症の根本的な治療はないとされている。出血や液性成分の漏出は自然に消退するため、眼科医は適当な間隔での経過観察を勧めることとなる。特に、進行状況によっては、以下のような治療を行うこともある。レーザー治療:硝子体出血や血管新生緑内障の予防のために行う。これらが一旦起こった状態では、レーザー治療で出血を軽減させたり、眼圧を降下させることは不可能である。そこで、硝子体出血や血管新生緑内障の危険がある患者にはこれらが起こる前にレーザー治療を行うことが有用であるとされている。すなわち、無血管野領域に対して行ない、新生血管の増生を抑制する。また、ステロイドが乳頭静脈周囲炎に有効であるともされているため、薬物治療を行うこともある。また、合併症である硝子体出血、血管新生緑内障、網膜剥離に対しても治療が必要となることがある。これらに関しては、網膜硝子体手術である、1) レーザー光凝固 2) 強膜内陥術 3) 硝子体手術などを行う。
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「子宮がん」という用語を子宮頸癌/子宮体癌に
前立腺癌、骨転移の治療中に亡くなる−デニス・ホッパーさん
悪性リンパ腫となった妊婦の闘病ドラマ
症状から眼筋型筋無力症の疑いを指摘された53歳男性
甲状腺機能低下症と診断されている22歳女性
片側顔面痙攣を発症し手術を受けたと語る−高樹澪さん
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片側喉頭麻痺の治療
―ゴアテックスを利用した声帯内転術―
片側喉頭麻痺とは、反回神経の麻痺などを原因とし、片側の声帯縁が正中へと寄らず、その結果、声門が閉じずに嗄声が起こり、喀出困難(力強い咳をするのが困難であること)、さらには他の神経障害や食道通過障害を合併して誤嚥を起こしたりすることである。こういった症状を改善するために、麻痺側声帯縁を正中側へと移動することを目的とするのが声帯内転術である。多くの術式が存在するが、大きく分けて以下の3つに大別される。甲状軟骨形成術I型である。
今回テーマとして取りあげたのが
甲状軟骨形成術I型、特にゴアテックスを用いた術式である。以前は、補填物として自家軟骨(肋軟骨、甲状軟骨)や固形シリコンを用いていたが、侵襲性や医用材料としての認可、加工のし難さなどの問題があった。そこで、最近ではゴアテックスを用いた手術が、その価格の低下とともに、元よりゴアテックス自体がもつ性質である、可塑性・弾性性、生体適合性・安全性に優れていることなどのために術例を増やしつつある。本稿では、一側喉頭麻痺についての説明およびその手術、そして実際に行われた手術およびその結果を交えながら、甲状軟骨形成術I型のゴアテックス8利用における可能性を概説する。まず、発声の概要を示す。発声は以下のプロセスから生じる。1内喉頭筋の調節により、声門が閉じる。2同時に、下方から呼気流が送られてきて、声門の振動が起こる。3結果、声門を通過する呼気流は断続的になり、声門部より上方の空気中に粗密波を生じて声の音源が成立する。さらに2について、以下に呼気によって声帯振動が生じる機構を示す。)声門が閉じると、下方からの圧が高まり、声帯縁が押し広げられて声門が少し開く。)すると瞬間的に少量の呼気が流出し、声門下圧が一時的に下がるため、声帯縁は声帯自体の弾力と呼気流出に伴う声門部の陰圧形成によって閉鎖位に戻る。この繰り返しが声帯の振動であり、結果的に呼気流の断続が起こるのである。さらに陰圧形成の部分の補足をすると、声門部という狭窄部を気流が高速で通過する際、べルヌーイ効果により声帯が吸引される。従って、流速が早い所では圧カは下降することになる。(注釈:この陰圧は生理的条件下では、測定しようとする条件負荷による影響が大きく、 正確には測定できない。
故に、声帯の2質量モデルの考案者である石坂は喉頭モデルについて理論式からこれを求めた)
次に、声の調節について示す。声の強さは呼気圧によって調節される。一方、声の高さは声帯の緊張および振動部分の質量を変化させることによって決まる。この調節には、上喉頭神経外枝による支配を受ける輪状甲状筋および、それを補佐する反回神経支配の声帯筋が担う。輪状甲状筋は、声帯を前後方向に引き延ばし、声帯の緊張を増加させ、同時に声帯を薄くして振動部分の質量を減少させる方向に働く。一方、声帯筋は単独に収縮すると声帯を厚くするが、声帯内部の緊張を増加させる働きがある。両方とも、収縮すると声の高さが高まり、弛緩すると低くなる。こういった声帯振動を伴わない発声動作を行うと、気流雑音を音源とする囁き声になる。最後に、声帯の位置関係、すなわち左右の声帯の開き具合について説明する。声帯の位置は、正常発生時にみられる正中位、正中位と中間位の間である副(傍)正中位、安静呼気の終わり時にみられる中間位、および最大呼気時にみられる外側位、のように分類できる。
一側喉頭麻痺の起こる機序・原因
以下に、一側喉頭麻痺の起こる機序およびその原因を順に示す。
・機序について
迷走神経の枝である反回神経や上喉頭神経内枝または外枝は、声帯を動かす筋肉を支配している。したがって、この神経が以下に述べる原因によって、それぞれ単体、または複合で障害を起こすことにより、喉頭麻痺が起こりうる。複合の場合は、反回神経および上喉頭神経外枝複合型麻痺、反回神経および上喉頭神経内枝外枝複合型麻痺などが挙げられる。反回神経は、右は鎖骨下動脈を、左は動脈弓をまわる迷走神経の枝である。気管と食道の間の溝を走り喉頭へいたる。そして気管に気管枝を、食道に食道枝をそれぞれ送る。両側とも神経の走行が長く、その経過の途中で多くの障害を受けやすい。特に左では右に比べて長く、発生頻度は左側の声帯麻痺より3倍多い言われている。
・喉頭麻痺の起こる原因とは
神経損傷による声帯麻痺
頸部の損傷(事故など)、手術による切断または損傷(甲状腺、頸部、胸部の手術など)の後に起こる。
神経圧迫、浸潤による声帯麻痺
悪性腫瘍(甲状腺、頸部、食道、縦隔、肺など)、大動脈瘤、心房拡大、縦隔炎や胸膜炎による瘢痕、癒着、気管内挿管による神経圧迫などを原因とする。
神経炎による声帯麻痺
ウィルス感染(カゼ症候群、インフルエンザ)によるものものが多い。ジフテリア、腸チフス、敗血症などの感染症や重金属類の中毒でも起こる。
その他、原因不明のもの
『突発性反回神経麻痺』という名称を使用する場合がある。の原因が当てはまらずに突然起こり、自然に治癒していくものもある。左側の声帯麻痺に多い。原因は不明である。
以上の中で、I
原因不明のもの、が多い。
一側喉頭麻痺の症状、声帯の局所所見
以下に一側喉頭麻痺の主要となる症状、そしてその声帯の局所所見および検査法を示す。
・一側喉頭麻痺の症状について
症状として嗄声、誤嚥、音声疲労がある。
・声帯の局所所見
麻痺側の声帯は運動障害をきたし、固定して動かない場合が多い。麻痺声帯の位置により症状とその程度が異なる。
検査および診断について
・検査について
喉頭鏡検査で声帯の運動障害を観察すれば診断は容易であるが、神経麻痺の原因と治療法の選択のための診断が大切である。
1原因特定のための検査
まず、病床、他の神経障害の有無、迷走神経、反回神経の走行に関係した部位の病変の有無の検査(殊に上咽頭、頸部、胸部に原因となるべき疾患の有無を検査)をする。方法としては視診、触診、聴診、X線検査、内視鏡検査などで精査する。
2治療法選択のための検査およびその選択基準
声の検査法としては以下のものが挙げられる。神経生理学的検査としてEMG、空気力学的検査として発生時呼気流率、声帯振動の検査としてストロボスコピー、音響分析としてサウンドスペクトグラム、聴覚心理的評価、発声能力の検査として最大発声持続時間(MPT)などがある。また、音声障害は以下のような観点から検査できる。すなわち、嗄声などによる音質異常、声の高さ、声の強さである。
)判断基準について
1の原因特定について
気管内挿管による麻痺による麻痺は高確率で治る。神経炎(カゼなど)による麻痺もかなりの例で自然治癒する。
(逆に、手術や外傷による神経の切断、癌の浸潤、進行性の神経疾患による麻痺は治癒しない)
以下に治療法選択についての判断基準を記す。
麻痺の期間について
6ヶ月以上では自然治癒の可能性は小さく、1年以上ではほとんどない。
筋電図について
随意運動に伴う筋放電をみとめる場合には、治癒の可能性が大きく、認めない場合には自然治癒の見込みは小さい。
声帯位について
麻痺声帯が正中に近いほど治癒の見込みが大きく、正中から遠いほど小さい。
ストロボスコピーによる検査結果
声門閉鎖が完全で粘膜波動をみとめる場合には、治癒の可能性が大きく、閉鎖不完全で粘膜波動を認めない場合には小さい。
発声機能検査による結果
正常に近いほど予後がよい。発声機能の良い場合は積極的治療の必要はない。以上のようなことから治療法および術式を選択する。ただし、以下の~のことに留意するべきである。原因疾患があればその治療が優先する。麻痺が起きて期間も短く、回復の可能性があれば副腎皮質ホルモン投与、末梢血管拡張剤、代謝賦活剤ビタミンB1投与などを行い、声の使用を多くする。嗄声などの発生障害が軽度な場合は保存的治療で経過を観察する。
治療法について
治療法には大別して、保存的治療および手術的治療がある。保存的治療は、主に薬物治療と発声訓練からなる。薬物治療については、喉頭麻痺そのものの回復を目的とするもので、発症直後に開始する。末梢神経炎に起因すると考えられる麻痺は適応となる。また、原因がはっきりしない突発性喉頭麻痺も神経炎を想定し、薬物療法を行う。消炎の目的でステロイド剤(プレドニゾロン60mg程度から漸減)、代謝改善の目的でビタミン剤、血行促進剤などが投与される。発声訓練は、神経麻痺そのものを回復しようとするものではなく、残存する筋活動を賦活して声門の閉鎖力を強め、さらに発声に必要な呼気力を増すことを目的とする訓練である。以下に手術の目的、術式大別およびそれぞれの適応すべき病態を示す。
・目的について
麻痺側声帯縁を手術的に正中に移動し、発生中に声門が閉じて正常な声を出せるようにしたり、呼吸困難や誤嚥がある場合にはそれらを軽減すること
この1群の手術を一括して声帯正中移動術という。多くの術式があるが、次の3つに分類される。それぞれの手術の原理を示す。)補填手術:声帯のレベルで甲状軟骨内軟骨膜と軟骨との間に、自家軟骨や固形シリコンなどの補填物を入れ、声帯を内方へ押して声帯縁を正中に移動させるものである。)披裂軟骨内転術:披裂軟骨突起に糸をかけ、この糸を前内下方、すなわち外側輪状披裂筋と甲状披裂筋の収縮時の力の加わる方向へ牽引し、声帯突起を内転させる。)甲状軟骨内方移動術:声帯のレベルで甲状軟骨を矩形上に切り、その部分の軟骨片を内方に移動させ、声帯を内方へ押しやり、声帯縁を正中に移動させる。押し込んだ軟骨片はくさびを入れて固定する。
・適応すべき病態
一側喉頭麻痺で声門閉鎖不全があり、そのために嗄声、時に喀出困難や誤嚥があって、かつ麻痺の自然治癒が見込めない場合が適応となる。
・術式の選択
両披裂軟骨声帯突起間の距離が発声中に小さい(目測で1mm程度以下)場合においては、)補填手術 または )甲状軟骨内方移動術を適応すべきである。両披裂軟骨声帯突起間の距離が発声中に大きい(目測で1mm程度以上)場合には、)披裂軟骨内転術を適応すべきである。披裂軟骨内転術の適用となる症例では、この手術だけで声が良くなる場合と、)補填手術、)甲状軟骨内方移動術、または声帯内注入術を併用する必要がある場合とがある。また、声帯縁が高度に弓状の場合には併用を要することが多い。
甲状軟骨形成術I型について
以下に甲状軟骨形成術I型の手技を記す。局所麻酔下に行う。術中発声が必要なので完全に眠ってしまわない様に注意する。体位は仰臥位、肩枕を入れ喉頭を前頸部表面に近くする。
切開線の決定
頸部消毒後、 甲状軟骨切痕 (アダムのリンゴ)、甲状軟骨下縁、輪状軟骨を触診し、指南をつける。切開線は、頸部水平切開でその高さは甲状軟骨中央 (声帯レベル) 又はそれよりやや下方、 正中より患側に 3cm 健側に 1cm 程度が標準的切開である。あまり無理に短い切開をすれは開創の際に無理な力がかかり結局切開線が挫傷をうけ、 きれいな縫合線は術後得られない。切開後、前頸筋を結紮、圧排を場合により結紮, 甲状軟骨, 輪状軟骨を露出する。輪状甲状筋付近はやや血管に富んでいるので、無駄な障害 (ホビーで焼きすぎない様) は避け慎重に結紮止血する。甲状軟骨正中部を、露出後患側甲状軟骨翼を充分側方まで露出する。
甲状軟骨翼における窓状デザイン
患側甲状軟骨翼上に声帯を正中方向に圧迫するため、矩形の陥凹を作る。あまり横の長さを長くすると、矩形の外側部が輪状軟骨に重なり陥凹せず、声帯内方移動の効果が上らない。
甲状軟骨翼の窓状切開
内側軟骨膜より奥に入らぬ様切開は慎重に行なう。一気に切る必要はない。化骨が進んでいる場合には、ストライカーの細小のバーないし電気振動鋸が必要な事もある。最近ではバーを使用している。最後まで切らず、薄くしておいて最後は 11 号で何回も切り、切り離す方が無難である。一応矩形に切り終ったと思われる所で窓状片を内側へ圧迫してみると、なお切れていない部分が動かないので良く判る。メスでの切開を追加し、又、切れた所から剥離をはじめる。剥離は切開縁より 1mm も行なえば充分なので小さく薄型の剥離子で行なう。よく用いるのがローゼンの鼓膜剥離子とか外耳道剥離子である。副鼻腔手術に用いる剥離子は厚すぎる。昇中隔彎曲症に用いる薄く弾性のある剥離子の方が使いやすい。窓状片辺縁の剥離が完全に済んだ所で窓状片を剥離子の背で内側に圧迫しつつ発声せしめ声の変化を見る。この際、肩枕をとって発声させた方が自然な発声が可能で正しい評価ができる。至適内方移動の程度が決まれば固定にうつる。ごく僅か、つまり軟骨翼の厚みだけの内方変位で足りる場合には、わずか尾方へずらすのみで固定されてしまう。しかし、反回神経麻痺に対する手術では、通常これでは不充分で、楔をはさみ込み内方移動を充分に行なう必要のある事が多い。窓状切開辺縁の剥離を軟骨内面に沿って行ない、楔が入る様にする。弾性シリコンの板をマットレス縫合で固定する方法とはじめから窓にはまってしまう楔を作り、回転しながら窓わくにはめ込んでしまう方法などがあるが、後者のハメ込み法がより便利かつ短時間で固定がなされる。
シリコン板の厚みは 0
止血を確認した上で、局所に抗生物質撒布、筋層縫合、皮下埋没縫合、皮膚適合縫合を行なって手術を終る。縫合は美容上念入りに行なう。相対するピオクタニンのマークをまず埋没縫合 (4-0ナイロン) で合わせる。埋没縫合のみで殆んど隙間のない様切開面を接着せしめる。埋没糸の結び目は奥の方に行く様にする。あとは 5-0 又は 6-0 のナイロン糸で皮膚切開面のレベルを正確に合わせる。3-M サージカルテープをはり、その上からガーゼを圧迫ぎみにのせる。術後抜糸まで (5日間) は創面をさわらぬ方が良い。窓状軟骨片固定法に関して、挿入物としてゴアテックスを用いる例が最近報告されつつある。今回のテーマはまさしくその方法の評価にあり、以下に考察を示す。
ゴアテックスの性状について
以下では一般的なゴアテックスの性状について以下に記す。科学的安定性をもつ。フッ素ガス、三フッ素化塩素ガス、溶融アルカリ金属にわずかに影響を受けるが、それ以外のすべての化学薬品、酸・塩基、酸化・還元剤、有機溶剤に侵されない。純粋なポリテトラフロロエチレンからなるフィブリルがノードを介して相互に連結されているので、フィブリルの破片の離脱や不純物が溶出する心配がない。表面エネルギーが非常に小さいため、粘着性物質と接触させても粘着することがなく、アンカー効果の場合を除いて容易に剥離させることができる。生体適合性に優れている。生体組織との親和性に優れ、異物反応が少なく、毒性、発癌性の心配もない。生体内で劣化、変質することもない。動物実験による結果は以下に示す。
・動物実験における生体適合性
ゴアテックスによる喉頭麻痺に対する手術は、数多くの症例が見られるが、動物実験におけるゴアテックスの使用はあまり報告されていない。報告の一例として以下のものを示す。内視鏡検査法、CT、MRI、および組織病理学による結果では、挿入物に対する拒絶的な反応は見られなかったと報告している。また、Cashman Sらは、5匹のウサギの喉頭にゴアテックスを移植して、6ヶ月後に肉眼での観察および組織学的検査を行ったところ、変化はなく、ゴアテックスが移植箇所から移動することもなく、なおかつ容易に取り出せることが可能であると報告している。以上のことから、ゴアテックスが生物学的適合性が高いと考えられる。以下に、ゴアテックス利用の甲状軟骨形成術I型を行った2例について記す。
術前および術後の音声機能検査の結果は9
実際に行われた手術の流れの一例
行われた術式は、ゴアテックスを挿入物として用いた甲状軟骨形成術I型の手術である。手術の原理としては、まず声帯のレベルで甲状軟骨を窓状切開する。そこへ上底2mm、下底4mmに円錐台状に形成したゴアテックスを補填して、麻痺のために外方へ固定してしまった声帯を内方へ押して、声帯縁を正中に移動させるものである。以下にその術式の流れを示す。