医師は、内在する危険が十分に評価され、しかもその危険を適切に管理できることが確信できない場合には、ヒトを対象とする医学研究に従事することを控えるべきである。医師は、利益よりも潜在する危険が高いと判断される場合、または有効かつ利益のある結果の決定的証拠が得られた場合には、すべての実験を中止しなければならない。
果たして、"危険を適切に管理できることが確信できていた"と言えるのだろうか
こうした点に関して、第三者の意見や評価が無かったということで、麻酔薬の毒性を量る「親試実験」を繰り返したということが、問題があるのではないかと思われる。2)「華岡青州の妻」の悲劇が繰り返されないためには、どうすべきか記せ。上記問題点である"強制下で同意を求めた可能性"について述べる。これに関しては、ヘルシンキ宣言中にも記されているが、倫理審査委員会(研究者、スポンサー及びそれ以外の不適当な影響を及ぼすすべてのものから独立していることを要する) による監査が必要であると考えられる。そして、医師が患者に自由意志によるインフォームド・コンセントを、しっかりととっているのか、モニターすることが重要であると考えられる。もちろん、多くの治験患者すべてに関して、インフォームド・コンセントがどの程度なされているのか把握するのは難しいことと思われる。だが、その様相を把握することが、患者の置かれた状況や半ば強制的に治験へ参加させられたのか、などを理解するのに必要であると思われる。なぜなら、そうしたことが起こっている場合には、その情報をしっかりと治験を行う医師にフィードバックし、改善を促す必要があると考えられるからである。そこで、以下のような方法による改善を考えた。途中で治験中止を求める患者が出た場合、その患者についてどのような理由で中止を求めたのか、また、医師の説明はどのようであったのかなどを書面によるアンケート、できればしっかりと委員会の人間が対面することで聞き取り調査を行うという方法である。そこで「今後も(担当の)先生にお世話になるとなれば、拒否することはできなかった。」といった、半ば強制的に治験に参加させられたのだという意見がきかれた場合、その情報をその医師にフィードバックして改善を願う、というものである。これは、『治験を中止した患者=治験に不満をもっている』のではないか、という考えに基づくものである。参加している最中に無作為にアンケートするよりは、より不満や改善すべき点が引き出せるのではないか、と思う。もちろん、今後も治験を勧められた担当医師に診療を求める患者に関しては、医師への不満は出しにくいのではないか、とも考えられるが、しっかりと匿名性を持たせる(患者氏名は、絶対に医師へ明かさない。
医師へは「受け持ち患者の一人が
」として説明する)などの前提を話した上なら、話しやすいのではないか、と考えられる。
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重症筋無力症の診断について
重症筋無力症の診断
重症筋無力症とは、神経筋接合部の興奮伝達ブロックにより、筋の脱力,易疲労性が生じる疾患で、自己免疫疾患とされている。運動機能は末梢神経終末からアセチルコリンが分泌され、それがシナプス後筋線維膜に存在するアセチルコリン受容体タンパクと結合して終板電位を起こし、これが閾値に達すると筋活動電位が発生することで保たれている。本症においてはこのアセチルコリン受容体タンパクが障害を受けて減少し、そのために興奮伝達が阻害されている。症状としては眼症状が高頻度で、眼瞼下垂,外眼筋麻痺(初発症状となることが多い),複視がみられる。顔面筋,喉頭筋の症状も多く、嗄声,嚥下障害などをみる。四肢では肩,腰の筋の脱力が強い。こうした症状は少しの時間休養すると消失し、動作をくり返すと悪化する。
また朝は比較的症状が軽く、夕方悪化することも多い(日内変動を認める)
こうした症状の不安定性と休息による回復性が本症の特徴である。こうした特徴に加えて、誘発筋電図での活動電位の減衰,抗コリンエステラーゼ薬の有効性(テンシロン試験),血清抗アセチルコリン受容体抗体価上昇などが確かめられれば診断は確定する。本症では胸腺肥大,胸腺腫の合併の頻度が高く、胸腺摘出が根治療法につながる重要な方法である。
重症筋無力症の診断としては、以下のようなものがある(神経・筋疾患調査研究班の認定基準参考)
(i) 反復運動による症状増悪(易疲労性),休息で一時的に回復
(j) 症状の日内変動(朝が夕方より軽い)
最初半量を注入し、異常が生じなければさらに半量を追加する。
重症筋無力症の診断に簡便な検査で、静注後1~3分の間に眼瞼下垂,複視などの眼症状や,四肢の筋力,誘発筋電図での活動電位漸減現象の改善があれば陽性
ときに他疾患での偽陽性もあり注意を要する。重症筋無力症myasthenia gravis患者血中に抗AChR抗体(抗アセチルコリン受容体抗体)が高頻度に検出されており、この病因は自己免疫によることが明らかになりつつある。患者が産生する抗AChR抗体は骨格筋終板のアセチルコリン受容体に結合し、補体結合による膜の崩壊,マクロファージによる貪食などによりアセチルコリン受容体を減少させる。その主要抗原部位はアセチルコリン受容体のα鎖上に存在する。
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一眼または両眼の内転障害があるが、輻輳は保持され、さらに病変側の眼球が外転した場合に水平性眼振がみられる。発病は急激で復視が著しい。内側縦束(MLF)が外転神経核付近で障害された場合に生じる。理由としては、水平性眼球運動の刺激は同側の外転神経核に至り外直筋を収縮させる一方、反対側のMLFの中を上行し、反対側の動眼神経内直筋核に至り内直筋を収縮させるが、輻輳はMLFを介してはいないためである。原因は、外国では多発性硬化症が多く、わが国では血管性病変が多いとされている。側方凝視、たとえば左方凝視に際して、右眼の内転が起こらず、交叉性複視を伴う。このような麻痺は、しばしば動眼神経障害による内直筋麻痺に際してみられるが、核間麻痺において、これと根本的に異なるところは、両眼の輻湊に際しては、側方凝視に際して動かなかった眼球の内転が起こることである。すなわち、眼球の内転が側方凝視に際しては見られず、輻湊に際しては正常に見られるのが核間性麻痺である。動眼神経麻痺と異なる点は、さらに瞳孔の示す態度が正常である。核間性眼球運動麻痺は、一側の眼球に生ずることがあるが、多くの場合は両側性に見られる。この症状をきたす病変は、動眼神経核と外転神経核とを連絡する内側縦束にあるといわれ、すなわち上部脳橋から下部中脳の高さにおける内束縦束の障害によって生ずる。この場合、一側の内束縦束の障害によって同側の眼の内転が障害される。核間性眼球運動麻痺の病因としては、この麻痺が両側性に見られるとき、その多くは多発性硬化症によるものである。その際、この麻痺は長く存続するが、同時にまた可逆性で改善する。このほかには、脳幹を障害する脳炎、および後頭蓋窩腫瘍に見られる。すなわち脳橋部腫瘍および結核腫、小脳腫瘍及び膿瘍などに見られることがある。しかしながら脳橋部結核腫においては、核間性麻痺は一側性であり、逆に一側性の核間性麻痺の多くは、橋被蓋の結核腫によるとされている。その他には脳幹および下部中脳の脳軟化、あるいは出血にみられる。
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孤発性SCDの鑑別について
脊髄小脳変性症は、小脳・脳幹・脊髄を中心に病変を生じる疾患で、臨床的には運動失調症・構音障害・不随意運動などを主症候とする原因不明の神経変性疾患の総称である。大きく孤発性と遺伝性(家族性)に分類され、神経変性疾患の中では遺伝性の割合が全脊髄小脳変性症の約40%と高いことが特徴とされている。発症年齢について、遺伝性は若年、孤発性は一般に中年期以降に発症するとされている。下記では、担当症例でみられる孤発性脊髄小脳変性症の鑑別について記す。孤発性脊髄小脳変性症は、大きく分けて多系統萎縮症(MSA)、皮質性小脳萎縮症(CCA)に分けられる。多系統萎縮症とは、小脳性運動失調,パーキンソン症候,自律神経症候などを呈する神経変性疾患の一部であり、オリーブ・橋・小脳萎縮症(OPCA),線条体黒質変性症(SND)およびシャイ・ドレーガー症候群の3者を包括する病理学的概念である。SND以外は一般に、広義の脊髄小脳変性症に分類される。OPCA型は小脳性運動失調で初発し、SND型は筋固縮,動作緩慢などのパーキンソン症候で、Shy‐Drager症候群は起立性低血圧,排尿障害,発汗減少,陰萎などの自律神経症候でそれぞれ初発するが、進行とともに程度の差はあるが他の症候も徐々に出そろう。中年以降に歩行障害で発症し、徐々に上肢,言語障害が加わってくる。わが国で最も多い脊髄小脳変性症の一型である。小脳症状は歩行運動失調が主体で、徐々に体幹運動失調,失調性言語などが加わってくる。小脳症状に加え比較的早期より、起立性低血圧,発汗障害,陰萎,排尿障害などの自律神経症状が出現する。本症の特徴の一つであり高頻度で合併する。また、LCCAでは橋底部の萎縮はない),無動など錐体外路症状が出現すると小脳症状が不明瞭になってくる。緩徐進行を示し、多くは発症5~10年の経過をとる。病理学的には肉眼的に橋・小脳の著しい萎縮があり、延髄オリーブ核の膨らみがみられない。組織学的には、橋核・小脳皮質神経細胞・オリーブ核の細胞および軸索変性が主体であるが、基底核の黒質,線条体,さらに脊髄中間質側核細胞にも変性がみられることが多い。中年になって初発する直腸膀胱障害と重篤な起立性低血圧を特徴とする一症候群である。臨床像としては男性に多く、40~60歳代発症で、比較的緩徐に進行する。初発症状は男性は陰萎,性欲喪失,排尿障害が、女性では易疲労性,めまい感,暑さへの耐性減弱が多い。進行するに及び強い起立性低血圧を示す。OPCA類似の症状に加えて、起立性低血圧、失禁、無汗などの自律神経症状が前景に立つことが鑑別のポイントとなる。パーキンソン症候群を主徴とし、これに錐体路症候や自律神経症候が混在してみられることもある疾患で、線条体と黒質に変性の主座があることからこのように呼ばれる。筋強剛が前景のパーキソニズムがみられるが、振戦は目立たない。両下肢から始まることが多い。その他、自律神経症状、小脳症状、錐体路徴候などが加わる。中高年に発症しパーキンソン症候群(パーキンソニズム)を呈するのでパーキンソン病と臨床的に似るが病理学的には異なりL‐DOPAは無効である。MRIでは、T2強調像で被殻外側にスリット状の高信号域を呈する。パーキンソン病に比べて経過が早い。小脳失調を主症状として、病理学的に小脳皮質と下オリーブ核の変性を主病変とする変性疾患である。OPCAより経過は緩徐であるが進行性である。初発症状は失調性歩行を呈し、wide-basedとなり、体幹が動揺して倒れやすい。
進行すると上肢の失調症状、緩徐言語などが出現するが、錐体外路徴候は出現しない(この点がOPCAとの鑑別点となる)
深部腱反射は正常が多いが、亢進することもある。
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2006年02月27日より運営している医学系ニュースサイトです。当初はレポートの掲載や医師国家試験の問題解説を行っていましたが、そちらは『医学生のレポートやっつけサイト』に移行しており、こちらは医学ニュースを取り扱うこととなりました。国内の3大疾病である癌、脳卒中、心筋梗塞から稀な難病、最新の治験・治療法など、学んだことを記していきたいと思います。時には微笑ましいニュースから、社会的な関心事となっている医学の問題、感動的な闘病記など、幅広く取り扱っていきたいと思います。誤りなど、ご指摘がございましたらコメント欄にお願いいたします。返事は遅れるかも知れませんが、できるかぎり対応したいと思います。またコメントに関しては、返事はしていなくとも、全て読ませていただいています。
本当は怖い家庭の医学
悪性症候群は、向精神薬治療中の重篤な副作用として1956年に報告された。1950年代初期にchlorpromazineが臨床応用され、1950年代後半に悪性症候群に類似した疾患が報告されはじめ、抗精神病薬との因果関係が問題とされてきた。1960年 Delayにより、悪性症候群として最初に報告され、本邦では1974年において、大塚らにより初めて報告された。
抗精神病薬投与患者の0
4%と報告)に生じるとされている。
わが国では1666症例の報告されている(ただし、1989年の厚生省悪性症候群研究班調査結果のみ
抗精神病薬投与者間での割合は約1%と考えられている)
主要症状は、原因不明の高熱,発汗,頻脈,唾液分泌過多症,血圧の変動などの自律神経症状,筋強剛,無動無言,振戦などの錐体外路症状,嚥下困難,失声,意識障害である。検査では、白血球増多,高クレアチンキナーゼ血症,血清鉄低下,ミオグロビン尿などをきたす。精神分裂症,躁うつ病などの治療で用いられる向精神薬(ハロペリドール,クロルプロマジンなど),抗てんかん薬,あるいは抗パーキンソン病薬などの中断でも起こる。いくつかの仮説があるが、病態生理全てを説明できるモデルは確立されていないといわれている。
1)ドパミン受容体の遮断
悪性症候群の原因である抗精神病薬は中枢ドパミン受容体遮断薬であること、パーキンソン病患者でL-dopa治療の中断が原因となって本症状が発症することから、中枢ドパミン受容体遮断作用が関与していると考えられる。黒質線状体系・中脳皮質系のドパミン神経の障害により筋強剛、意識変化、自律神経障害が、視索前野・視床下部(熱放散機構)のドパミン神経の障害により高熱がおこると考えられる。ドパミン受容体遮断作用が弱い抗うつ薬が発症の原因となっていることから、ドパミン受容体とともに中枢セロトニン代謝亢進が関与するということが考えられる。中枢においてドパミンは体温下降に、セロトニンは上昇に関係することから、悪性症候群の高熱症状を説明しようとした説である。抗うつ薬によるセロトニン再取り込み阻害作用によるセロトニン系自身の直接作用により、体温上昇が刺激されたと考えられる。ダントロレンの中枢作用の研究から、細胞内カルシウム調節異常が存在し、その結果としてセロトニン神経やノルアドレナリン神経機能が亢進したと考えられる。GABAはアセチルコリンとともに黒質線状体ニューロン系のドパミンニューロンの制御をするので、相対的なGABAの欠乏により引き起こされると考えられる。悪性症候群の治療にベンゾジアゼピン系のジアゼパムが有効であった例から推測された。
発症発現までの時間は、90%以上の患者で原因薬物の投与開始あるいは中断後から1ヶ月以内で、発症時期から突発型(2日以内、19
悪性症候群は多くの場合、何らかの前駆症状をもって始まる。
最も特徴的な症状として、1解熱剤に反応しない持続性の発熱(38°C前後の熱が12時間以上続き、徐々に上昇し、時には40°Cをこえる)
2筋強剛・振戦、無動(表情に変化がなくなる)などの錐体外路症状
3発汗・頻脈などの自律神経症状
4手におえないほどの興奮などの意識障害
があげられる。経過としては発熱の後に筋強剛が現れる。よってそれに由来するミオグロビン尿などの検査値の異常は少し遅れて出現することになる。以下の表に主要症候の出現データを示す。
MNSの主要症候(厚生省国立病院共同研究より)
診断基準はそのほとんどが臨床症状であり、除外診断的である。抗精神病薬や抗うつ薬の投与歴、あるいは抗パーキンソン病薬やbenzodiazepine系抗不安薬の離脱状態、抗精神薬治療の既往歴が必要となる。例として、以下にDSMIVの診断基準を示す。
抗精神病薬使用に関連した筋強剛と発熱
以下の2項目以上を満たす。
その他の疾患の否定
その他の精神疾患の否定
鑑別疾患としてあげられるのは、以下のようなものである。
・腫瘍 脳血管障害 外傷 てんかん
・中毒(CO中毒、フェノールなど)
検査所見に悪性症候群に特異的な変化は認められないが、骨格筋由来の血清CK値、血清酵素(LDH,トランスアミナーゼなど)、白血球の上昇や代謝性アシドーシス、ミオグロビン尿などがある。CK値上昇は最も特徴的な所見であるが、必ずしも重症度とは相関しない。むしろ治療経過のモニターとして役立つ。生化学検査(厚生省国立病院共同研究より)において、以下のような異常がみられる。
また、特に悪性症候群が疑われる場合の検査項目としては、【早急に必要とされる検査】
・血液一般:特に白血球
・胸部及び腹部XーP
また、下記のような合併症を来すこともある。・肺炎:筋強剛による嚥下困難によって誤嚥を引き起こすためにおこる。・腎不全:臨床的症状から持続性の筋強剛が出現するため、横紋筋融解症を併発し、高ミオグロビン血症、ミオグロビン尿を認め、腎不全に至る。もし赤~褐色尿を認めた場合などは腎透析の適応を考慮するべきである。・神経症状:40°C以上の発熱が続くと中枢神経、末梢神経に非可逆性の変性を引き起こすことがある。その他、心不全、痙攣、敗血症、肺梗塞、DICなども生じる可能性がある。
悪性症候群の危険因子としては、環境条件:高温・高湿度が悪性症候群の発症危険度を増大する可能性がある。基礎疾患:ある特定の神経科疾患に多いわけではないとされている。身体条件:疲弊、精神運動興奮、脱水、感染などの条件が影響すると考えられている。薬剤に関しては、基本的にはすべてのドーパミン2受容体拮抗薬が関連すると言われる。さらに、抗精神病薬と他の向精神薬の併用としては、炭酸リチウム、三環系抗うつ薬、MAO-I、抗パーキンソン薬などが危険因子となる。また、薬物投与量としては、総投与量よりも治療時に投与した一回量が関与強い。ただし、薬剤の変更や中止も強く関与している可能性がある。
・予防と対症療法
前駆症状の早期発見
抗精神病薬の中止
全身管理としては、特に以下のような対処を行う。
適切な補液による脱水、電解質バランスの補正
酸素の投与および呼吸循環管理
腎機能のモニタリング
精神症状にはベンゾジアゼピン(フルニトラゼパムなど)の静脈内投与
また、心・肺・腎の管理として誤えん性肺炎、呼吸不全、腎不全等の合併症を行う。薬物療法としては、下記のものを用いる。
神経終末からの神経伝達物質の遊離抑制による中枢作用
投与期間は7日間を目安に
(ただし、パーキンソン病患者はイレウス傾向があるが、イレウスの場合ダントロレンナトリウムは禁忌である)
軽症例で初回7
効果不十分の場合、1日ごとに2
軽快後は1日2
5~5mgずつ数日ごとに漸減し終了
欧米ではETCが行なわれており(PMD:10544988)、有用であったという多くの報告例があるが、悪性症候群の治療の第一選択として施行されることは少ない。悪性症候群の早期発見のためには、症状や起因物質などから、以下のようなことに気をつけるべきであると考えられる。まず、服用薬使用歴に関してである。特に、ドーパミン2受容体拮抗薬が関連すると言われる。さらに、抗精神病薬と他の向精神薬の併用としては、炭酸リチウム、三環系抗うつ薬、MAO-I、抗パーキンソン薬などが危険因子となる。特に、発生頻度の高い意識状態の変化(昏迷、興奮・譫妄)を観察する必要があると考えられる。また、錐体外路症状(筋強剛、嚥下困難、尿閉、流涎)や自律神経症状(発汗、血圧の変動)、解熱剤に反応しない高体温などが他疾患との鑑別に必要であると考えられる。検査項目に関しては、CK値の上昇がある。最後に、悪性症候群発症後の抗精神病薬の投与についても考えてみたい。悪性症候群を経験した患者の薬物療法の再開には十分な注意が必要であり、低力価の抗精神病薬をできるだけ低用量から再開しなければならない。したがって、薬剤管理指導による薬物療法のモニターと服薬指導は重要である。服薬指導に際して、抗精神病薬投与中の患者に対しては、自分勝手な抗精神病薬の調節や抗パーキンソン薬の減量・中止をしてはならないことを説明するとともに、常に悪性症候群の初期症状に注意し、患者の状態を臨床検査値からも把握しておく必要がある。具体的には、感冒様症状の持続(解熱剤に反応しない発熱)、または、急激な発熱や発汗、唾液の増量、頻脈、嚥下困難、筋肉痛や強ばり、精神症状の変化、体温、血圧、脈拍などのバイタルサイン、脱水や身体疲弊などの全身状態に注意を払うとともに、血中CPKや血中・尿中ミオグロビンなどのモニターを薬剤師も積極的に行わなければならない。基本的には、悪性症候群を来した患者は、ドーパミン受容体遮断薬の中止を続ける必要があると思われる。しかしながら、抗精神病薬の使用は患者にとって必要不可欠であると思われるため、以前の薬剤に変わるものが必要となると考えられる。その理由としては、これらの薬剤が抗ドーパミン作用以外に、中枢性のセロトニン受容体遮断作用もあるためと考えられている。
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1)次回採血時に注意すべきこと
まず、採血時の準備として、
患者の緊張を解くような対応をする 
患者には座位、採血者は対面に位置し、目標とする血管と正面になる位置とする ということに注意すべきであると思われる。緊張は、採血針を刺すことにより、迷走神経反射をもたらし、気分不良や血圧低下あるいは徐脈等を引き起こすおそれがあるので注意を要する。そのため、できるだけ言葉をかけるなど、緊張を取り除く必要があると思う。また、に関しても実習中に忘れがちであったため、しっかりと留意する。
次に、穿刺静脈の選び方についてであるが、
駆血帯は1分以上巻いたままにしない様に注意する(血液凝固が起こり血液が組織に浸潤し血腫が形成されることもある。血液濃縮で蛋白濃度が高値になる。
また、血液細胞数値が間違って高くなることもある) 
血管を選ぶのに時間を要する場合は一時駆血帯を緩め、2分間程度経過してから巻きなおす 
駆血帯を巻くことで浮き上がってくる静脈を確かめる時は、採血者の利き手と逆の手を用いる(利き手が自由になり、スムースな採血に移ることが出来る) 
血管の弾力性を確かめると同時に、深さを推測する(スムースな採血に進み、患者の負担を軽減する上でも留意すべき点) ということに留意するべきだと思われる。
採血に関しては、
患者の腕や穿刺する部位が下向きに維持する(逆流を防ぐため) 
親指で穿刺部位の2~5cm下の皮膚を引く(静脈が伸び、穿刺が容易になる) 
実際の穿刺は、末梢側より約30度の角度で行う 
採血管をホルダーに差し込むときは、ホルダーのふちをしっかり持って採血管を入れ、採血管側の採血針の先端部が採血管のゴム部分を貫通するまで押し込む 
採血管は採血針から抜くまで、位置を変えてはならない。
また、採血の間は採血管の添加剤等が採血管のキャップ部分に接触しないように注意する(血液が採血管の中を行き来すると、逆流するおそれもある) 
採血針を抜くまで患者の腕の血管を圧迫したり動かしたりしないように注意する(圧迫を解除した時、腕の位置によっては逆流を起こすおそれがある) 
バルブ(ゴムチップ)の作用で採血管内への血流がとまることを防ぐために採血管の先端部に弱い一定の力をかけ続けることも必要であるが、その場合は加える力を変えてはならない などのことに注意するべきだと思われた。
2)糖負荷試験を行う際の注意事項
・副作用(以下はトレーランG50/トレーランG75の添付文書参照)
50g負荷試験については、副作用発現頻度が明確となる調査を実施していない。8%)11件に副作用が認められている。その主なものは、悪心4 件、腹部膨満感4件であった。
その他の副作用
以下の副作用は、以上の3種負荷試験及び自発報告等で認められたものである。
・高齢者への投与
一般に高齢者では、生理機能が低下しているので、減量するなど注意すること
・適用上の注意
(1) 医薬品の投与は中止すること
(2) 過激な運動は禁止すること
(3) 前日の午後9時以降試験直前までは絶食すること
(4) 前日の暴飲暴食及び飲酒は禁止すること
(1) 試験は早朝空腹時に行い、終了まで水以外の摂取を禁止すること
(2) 試験中は安静にし、安楽な姿勢を保ち、過激な運動を避けること
(3) 前日の生活状況、当日の健康状態等を聴取すること
(4) トレーランG50/トレーランG75服用による副作用は記録し、結果の判定の際の参考とすること
C-ペプチドは、分子量3,617でインスリンの前駆物質であるプロインスリンの構成成分である。一般的に生体に対する生物学的活性はないと考えられている。膵β細胞内でインスリン部分とC-ペプチド部分(アミノ酸31個)に分離されて血中に放出される。又,インスリンに比べ代謝が遅く一部は腎臓で代謝され尿中に排泄される。
血中半減期は11分
血中C-ペプチド測定の意義は,ほぼ血中IRI値の場合と同じであるが、インスリン投与時、あるいは、インスリン抗体が存在する場合の膵β細胞のインスリン分泌能評価に有用である。インスリン投与やインスリン抗体または、プロインスリンの干渉を受けずに測定できる。異常値を示す疾患・病態として、減少する疾患では、下垂体機能低下症、褐色細胞腫、糖尿病、副腎不全などがある。上昇する疾患としては、1インスリン高値:インスリノーマ、インスリン自己免疫症候群(インスリン抗体の存在)、プロインスリン血症などがある。2上昇する疾患かつ、インスリン正常では、腎不全などがある。アルブミンはグルコースと非酵素的に反応し、グリコアルブミンとなる。アルブミン中に占めるグリコアルブミンの割合は血糖値及び高血糖の持続期間によって規制されるため、グリコアルブミンの数値は、ある期間の平均的血糖コントロール状態をあらわすことになる。アルブミンの半減期は20日前後であるため、グリコアルブミンは過去1-2週間と比較的短期間の平均血糖値を反映する。このため,血糖値の変動幅が大きい糖尿病患者やアルブミン濃度の変動が顕著な妊婦の糖尿病コントロール、薬物療法やインスリン投与を行っている患者の治療経過を追う上で有用である。異常値を示す疾患・病態では、高値疾患として肝硬変、甲状腺機能低下症、糖尿病などがある。一方、低値疾患としては、ネフローゼ症候群、甲状腺機能亢進症、高度の火傷などがある。糖尿病患者では、試験紙法による尿蛋白が陰性の病期であっても、すでに組織学的変化が始まっている。この初期の病変(早期腎症)を診断する指標の一つとして尿中微量アルブミンが測定され、微量アルブミン尿を呈する症例の多くは後に持続性蛋白尿を呈し、糖尿病性腎症に移行することが明らかにされている。したがって,尿中アルブミンを測定し、早期糖尿病性腎症の有無を確認して、糖尿病患者を管理・治療することが重要である。また、糸球体障害の指標であるので糸球体に組織変化をもたす腎疾患の原発性腎疾患でも有用である。異常値を示す疾患・病態では、上昇する疾患として腎症、糖尿病性腎症などがある。
4)各自の測定結果について
8%)より正常であると考えられる。1μg/dlが正常であり、それをこえる場合、インスリン抵抗性をインスリン過剰分泌で代償していると考えられる。空腹時は正常でも、食後高血糖にたいして代償するために2時間値のインスリン追加分泌の上昇する場合もあり、指標として採用されることも多い。4 であるため、概ね基準値範囲内であると考えられる。4 以下の場合、インスリン低分泌であると判断できると考えられている。57であるので、インスリン低分泌であるとは考えにくい。
5以上 インスリン抵抗性の疑い
インスリン抵抗性の簡便な指標のひとつとして、早朝空腹時の血中インスリン値と血糖値から計算により求められる値
空腹時血糖値140mg/dL以下の場合は他の算出方法で求めたインスリン抵抗性の値とよく相関する。但し、空腹時血糖値が140mg/dLを超える場合は、その解釈に注意が必要であるとされている。上記数値より、インスリン抵抗性があるとは考えにくい。
5)室温と冷蔵保存で明らかに相違した測定項目
採血後の検体における検査値の変化は細胞の代謝、検体内で分解や異質の変化、変性、化学的反応などが考えられる。とくに、Gluの低下は細胞代謝により消費量の相違によると思われる。冷蔵による低温状態では、解糖系経路における反応が不活発になり(酵素の反応が低温により反応低下する)、Gluの消費量が低下すると考えられる。次に、Kの相違であるが、溶血により細胞外に流出し、検査値を上昇させたと考えられる。赤血球K濃度は血清中より30~40倍高く、また冷蔵保存では赤血球膜の能動輸送の低下により赤血球内から大量のKが遊出する。従って、溶血や全血のままでの冷蔵保存では高値となると考えられる。
6)茶栓と灰色真空採血管で大きく測定値が異なった項目
GLUは茶栓より灰栓の方が高値であった。
これは灰栓真空採血管にブドウ糖代謝阻害剤(NaF
解糖系におけるエノラーゼの阻害)が入っているため、糖の消費が抑えられたことによると考えられる。Naは灰栓において高値であった。これは灰栓真空採血管に含まれるクエン酸NaやNaFによってもたらされたと考えられる。Kは灰栓において高値であった。灰栓では、フッ素あるいはヨード酢酸などの解糖阻害剤が含まれているため、細胞膜において能動輸送が停止していることや細胞破壊が起こり、Kが遊出したためと考えられる。Clは灰栓において低値であった。これは検査棒のCl特異性が低下したためと考えられる。ALPは灰栓において低値であった。これはALPの活性中心にあるZnや、ALPの活性化に必要なMgが、灰栓真空採血管に含まれるEDTAにキレートされたためと考えられる。
7)使用した注射針、採血管を廃棄する容器
感染性廃棄物の梱包は、密封でき,収納しやすく,損傷しにくい容器等で,性状に応じて次のように選択し、容器にはそれぞれ次のような表示を行う。・鋭利なもの(注射針,メス等)→バイオハザードマーク(黄色)あるいは「感染性廃棄物」 及び「鋭利なもの」と明記する。
容器は、金属製,又は丈夫なプラスチック製等(危険 を防止するため,耐貫通性のある堅牢な容器を使用)
・固形状のもの(血液バッグ等)→バイオハザードマーク(橙色)あるいは「感染性廃棄物」 及び「固形状のもの」と明記
容器は、丈夫なプラスチック袋を二重にするか,堅牢な 容器を使用
・液状又は泥状のもの(血液等)→バイオハザードマーク(赤色)あるいは「感染性廃棄物」 及び「液状又は泥状のもの」と明記
容器は、廃液等が漏れない密閉容器を使用
・一括梱包する場合→性状により上記の内いずれか を使用 耐貫通性があり,堅牢で廃液 等が漏れない材質を併せ持つ密閉容器を使用
散乱とは、レーザー光が細胞などの微小な粒子に当たって、すべての方向にレーザー光と同じ波長の光を発する現象である。その強さは、細胞や粒子の大きさとその散乱方向に依存する。
レーザー光の軸に対して前方向の小さい角度(例1
FSは細胞表面で生じるレーザー光の散乱光や回折光、屈折光からなる。サンプルの大きさに関する情報が得られる。細胞表面の状態、核の形状や有無、細胞の形、その通過方向など多くの要因に影響される。一方、細胞容積を電気抵抗法で測定する高分解能型フローサイトメトリーが最近開発され、精密に細胞一個ごとの容積と蛍光を定量分析することが可能になっている。SSは細胞内顆粒や核等で生じるレーザー光の散乱光で、細胞の内部構造に関連する。前方散乱光と比べて、はるかに微弱な光である。白血病・リンパ腫解析検査 (LLA)CD45ゲーティング(造血器悪性腫瘍細胞検査)などに用いられる。白血病・悪性リンパ腫の分類や診断において,表面マーカー解析は,結果が迅速に得られることから,治療方法を決定する上で重要な役割を担っている。本検査では,未熟で増殖能力の高い造血器細胞はCD45抗原の発現量が少ないことを利用したCD45-SSCゲーティング法により,成熟した正常細胞を除外し,腫瘍細胞の選択的な解析が可能となる。その上で,18種類の表面マーカーを2カラー解析により実現することで,腫瘍細胞の系統帰属や分化段階の精微な分類が可能である(非限定CD45エピトープはすべてのヒト白血球、すなわちリンパ球、好酸球、単球、好塩基球、好中球表面に発現し、この順に弱くなる。CD45はリンパ球の膜の主要成分のひとつである。
赤血球および血小板には存在せず、骨髄中の赤芽球系細胞が成熟する過程で失われていく)
相対的な散らばりを表す指標であり、この値が小さいほど検査の精密度が高い。標準偏差はスケールの影響を受けるため、単位が異なる検査法同士では相互に比較ができない。変動係数は標準偏差からスケールの影響を排除しているため、散らばりの度合いが相互に比較できることなどの利点がある。繰り返し測定時の測定値の変動は正規分布をとるので、平均値と標準偏差から変動係数が算出される。
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子宮頸癌に対する放射線治療について part1
-子宮頸癌に対する放射線治療について-
・子宮頸癌の概要
子宮頚に発生した癌をいう。
子宮頚癌は女性性器癌の中で最も頻度が高い(子宮頸癌は女性の全悪性腫瘍中、乳癌、胃癌、結腸癌についで4番目の罹患率であり、40代後半にピークがある)
日本における子宮頸癌の死亡率は、がん検診の普及によって減少傾向にあるが、発展途上国では依然として死亡率の最も高い疾患のひとつである。ヒトパピローマウイルス(HPV-11)との関連性が注目されている。子宮頚癌と子宮体癌の比は、わが国ではほぼ90:10である。好発年齢は50歳程度で、初交年齢の低いもの、分娩回数の多いものなどに発生率が高いとされている。病理組織学的には、頚癌の約95%が扁平上皮癌であり、腺癌が5%程度であるが、扁平上皮癌と腺癌との混合型もある。扁平上皮癌の発生母細胞は、子宮頚腺下にある予備細胞であるとされている。予備細胞の増殖、異形成などの過程を経て、上皮内癌、浸潤癌になる。上皮内癌(臨床進行期では0期)および微小浸潤癌(Ia期)のほとんどが無症状である。浸潤癌の多くは、不正性器出血、接触出血あるいは帯下などを訴える。それには主に,これらの遺伝子産物が細胞の主要ながん抑制遺伝子産物である p53 と pRb を不活化する機能が関与している。p53 と pRb は,いずれも細胞周期チェック機構に関与しており,DNA 損傷や過剰な増殖刺激,ストレスなどに応じて,細胞分裂を停止させ適切な細胞内環境の回復に機能し,若しくは細胞死を誘導することで異常細胞を除去する機構に関与している。E6 と E7 によりこれらのがん抑制機構が失われていることで,HPV 感染細胞は染色体異常の蓄積や,過剰な増殖刺激に対して寛容になり,その結果,変異を持った細胞が多く感染部位に蓄積し,その中から悪性形質を獲得した細胞が出現するものと考えられる。
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IgA腎症の治療について
以下は、『厚生労働省特定疾患進行性腎障害に関する調査研究班報告IgA腎症診療指針-第2版-』を参照にした。まず、治療方針を決定するために、予後判定基準により以下の4群に分ける。
予後良好群:透析療法に至る可能性がほとんどないもの
予後比較的良好群:透析療法に至る可能性が低いもの
予後比較的不良群:5年以上・20年以内に透析療法に移行する可能性があるもの
予後不良群:5年以内に透析療法に移行する可能性があるもの
各症例が上記のどの群に含まれるのかは、1)腎生検光顕標本組織所見(A
糸球体所見およびB
尿細管・間質・血管所見) および2)その他の臨床所見(腎生検の組織所見に加えて,血圧,血清クレアチニン,クレアチニンクリアランス,尿蛋白量などの値に悪化傾向が認められた場合は,予後判定の重要な補助手段になる)によってそれぞれ分類される。本症例の場合、予後比較的不良群に含まれると考えられる。
その理由としては、以下の基準にあてはまると考えられるからである(本症例の腎生検の記述参照のこと)
中等度,びまん性のメサンギウム細胞増殖と基質増加
糸球体の硬化・半月体の形成・ボウマン嚢との癒着を認める糸球体は全生検糸球体の10~30%である。尿細管・間質・血管所見(尿細管萎縮は軽度で,間質では一部の硬化糸球体周囲以外には細胞浸潤は軽度である。血管には軽度の硬化性変化を認める程度である)については当てはまらないが、糸球体所見から予後比較的不良群と診断し、それに準じた治療を行った。治療としては、本症例(予後比較的不良群)の場合、具体的にはまず生活規制として、過労を避けること、といった指導する。また、食事療法を行い、食塩、蛋白の制限を行う。薬物療法に関しては、基本的に以下のような薬剤を用いる。
1 抗血小板薬:抗血小板薬の長期投与を行う(蛋白尿減少効果をもつ)
2 降圧薬:腎不全を伴わない高血圧症例についてはACEIやARB、降圧利尿薬を使用し、降圧不十分あるいは腎不全を伴う症例に対してはカルシウム拮抗薬あるいはα-遮断薬を用いる(降圧による効果に加え、慢性腎障害時における腎機能保持効果や蛋白尿減少効果を期待できる)
3副腎皮質ステロイド:尿蛋白量が0
5g/日以上で,クレアチニンクリアランスが70 ml/min 以上であれば適応となる(蛋白尿減少や腎機能保持効果をもつとされている)
4抗凝固薬:腎生検で半月体形成,糸球体硬化,ボウマン嚢との癒着などが目立つ場合はワルファリンを用いるが、入院患者ではヘパリンを使用することもある(カクテル療法)
5免疫抑制薬:副作用が考慮されるため、IgA腎症の基本的治療薬には選択されず、急速進行例や高度の急性炎症所見を認める症例に用いられる。
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GM~踊れドクター 第4話「微熱と倦怠感を主訴とした51歳男性」
食道癌の治療から復帰へ-小澤征爾さん
GM~踊れドクター 第3話「カタトニア症状をきたした31歳男性」
肺腺癌と診断され、化学療法へ-東京プリン・牧野隆志さん
GM~踊れドクター 第2話「鎌状赤血球症の患者」
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2006年02月27日より運営している医学系ニュースサイトです。当初はレポートの掲載や医師国家試験の問題解説を行っていましたが、そちらは『医学生のレポートやっつけサイト』に移行しており、こちらは医学ニュースを取り扱うこととなりました。国内の3大疾病である癌、脳卒中、心筋梗塞から稀な難病、最新の治験・治療法など、学んだことを記していきたいと思います。時には微笑ましいニュースから、社会的な関心事となっている医学の問題、感動的な闘病記など、幅広く取り扱っていきたいと思います。誤りなど、ご指摘がございましたらコメント欄にお願いいたします。返事は遅れるかも知れませんが、できるかぎり対応したいと思います。またコメントに関しては、返事はしていなくとも、全て読ませていただいています。
本当は怖い家庭の医学
東京慈恵会医大青戸病院(東京都葛飾区)が5月、血液を固まりにくくする抗凝固剤「ワーファリン」を入院中の女児に過剰投与する医療ミスを起こしたが、都へ1カ月以上報告していなかったことが分かった。病院側は「緊急性はないと判断した」と説明しているが、都は対応の遅れを指摘している。青戸病院などによると、5月25、26日、小児科の医師が腎臓疾患で入院中の女児に対し、ワーファリンの分量「1日当たり」と「体重当たり」を誤って計算し、通常の約8倍を投与した。続けると出血して健康被害が起きる危険があったが、2日目の投与後に別の医師がミスに気付き、家族に謝罪したという。都は05年、管理上の問題があったり、他医療機関への警鐘になる医療事故が起きた際に、迅速な報告をするよう医療機関に通知した。だが青戸病院が電話で報告したのは今月2日だった。
病院側は取材に「事実経過の整理や、院内への周知が済んでから報告した」と説明
3日に一部報道機関に内部告発とみられる文書が送られていたが「内部告発を受けて対応したわけではない」と釈明している。一方、都医療安全課は「詳細は必要に応じて後日文書で求める。まずは報告してほしかった」と話している。医療事故は04年10月の医療法改正で、大学病院などに2週間以内の厚生労働省の外郭団体への報告義務が課せられた。だが青戸病院を含む分院は対象外で同法に基づく報告をしていない。
([薬過剰投与]女児に8倍、報告も遅れる 慈恵医大青戸病院)
ワルファリンカリウム(ワーファリン)とは、ビタミンK作用に拮抗し、肝臓におけるビタミンK依存性血液凝固因子の生合成を抑制して抗凝血効果及び抗血栓効果を発揮する薬剤です。要は、血液を固める作用をもつ因子(プロトロンビン、第VII、IX、X因子)などを産生するのにはビタミンKが必要であり、そのビタミンKの作用を押さえるのがワーファリン、ということです。また、ワルファリンK投与によって血中に遊離する、つまりは副次的に産生されるPIVKA(プロトロンビン前駆体)は、抗凝血作用及び血栓形成抑制作用をもちます。前駆体蛋白質のグルタミン酸残基(Glu)を、Glaに変換するγ-カルボキシラーゼの補酵素としてビタミンKが必要であり、ビタミンK欠乏状態であると、これら蛋白質の産生障害が生じます。PIVKAはリン脂質膜に結合できないため凝固因子としての機能を発揮できず、出血傾向をきたすことになります。ちなみに、こうしたPIVKAは「ビタミンK欠乏」によって産生され、臨床的にはビタミンK摂取量不足、閉塞性黄疸に伴う胆汁排泄障害によるビタミンK吸収障害、広域スペクトラムの抗生物質投与によるビタミンK産生腸内細菌叢の減少、などによっても、血中に出現してきます。ワーファリンによる加療適応となるのは、血栓塞栓症(静脈血栓症、心筋梗塞症、肺塞栓症、脳塞栓症、緩徐に進行する脳血栓症等)の治療及び予防などであり、こうした疾患などに処方されます。過剰投与などによる副作用としては、以下のようなものがあります。
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闘病の末、亡くなった赤塚不二夫さん
赤塚不二夫(本名・藤雄)さんが2日午後4時55分、肺炎のため死去した。
葬儀の日取りは未定
自宅は東京都新宿区中落合1の3の15
喪主は長女りえ子さん
赤塚さんは1997年12月に自宅で吐血し食道がんであることが分かり、98年3月に記者会見で公表した。摘出手術を受けた後も急性硬膜下血腫などで入退院を繰り返す。02年4月に脳内出血を起こし、入院が続いたが、親しい知人の見舞いは受けていた。赤塚さんは02年4月、定期検査のための入院中に脳内出血を起こし、緊急手術を受けた。以降、周囲への反応がほとんどない状態だった。真知子さんの懸命な看病で、呼びかけると、顔を向けようとするまで回復した。しかし、真知子さんは06年7月にくも膜下出血のため、56歳で亡くなった。関係者によると、最期は病院の集中治療室でりえ子さんらの呼びかけに目で応え、息を引き取ったという。
今年2月末から患った肺炎が悪化し、血圧が低下
緊迫した状況が続き、午後4時55分、肉親だけに囲まれ静かに息を引き取った。赤塚さんの事務所は「とても穏やかな表情でした」と話した。
([訃報]赤塚不二夫さん死去 おそ松くん、天才バカボン)
と、晩年は多くの病との闘いの中にあったようです。脳内出血後、入院中に肺炎を起こし、結果として亡くなってしまわれたようです。脳内出血(脳出血)とは、何らかの原因によって脳の動脈が破れて出血し、脳実質内に出血(血腫)を形成したものです。脳血管障害の3大疾患である、脳梗塞、くも膜下出血とともに、脳内出血はその内の1つです。以前は日本での発症率が、欧米諸国に比べて高い傾向にありましたが、生活環境の変化や高血圧管理の普及とともに、減少しつつあります。年齢別発症率では、60~70歳代にピークがあり、男性に多いという特徴があります。日中、労作時の発症することが多く、症状としては、突発性の意識障害、局所脳神経症状で発症します。神経症状としては、片麻痺や言語障害(失語症、構音障害)、眼症状(瞳孔変化、共同偏視、眼振)などがみられます。また、頭痛やめまい、嘔吐のみの発症例(小脳出血、皮質下出血など)もあります。症状としては、持続性または進行性に推移します。再出血による急激な増悪もあります。被殻出血では、対側の片麻痺、言語障害(失語症、構音障害)、眼症状(病巣を睨む共同偏視)が特徴的です。視症出血では、対側の感覚障害、不全片麻痺、垂直方向注視麻痺、同名性半盲などを生じます。血腫が大きい場合や中脳に進展した場合には、重症度が増してきます。診断としては、上記のような症状やCTによる血腫の確認がポイントとなります。発症後早期に行ったCTでは、高吸収域が存在するのが重要な所見となります。さらに、緊急性には劣りますが(検査に時間が掛かる点で)、MRI検査では、CTでは確認できない小病変や動静脈奇形、血管腫の確認などができます。とくに、血腫周囲に脳浮腫が出現しはじめると、その広がりの描出に有効であるといわれています。治療としては、以下のようなものがあります。
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よゐこの有野晋哉さん 肺膿瘍で入院治療中
「よゐこ」の有野晋哉(36)が30日、病気治療のため休養することが分かった。所属事務所が報道各社にFAXで発表した。事務所によれば、先日より体調不良を訴え、検査を受けたところ肺膿瘍と診断された。抗生剤の点滴投与による治療中で、1ヶ月の治療が必要という。
(「よゐこ」有野晋哉が肺膿瘍で休養 1カ月の治療必要)
肺膿瘍(肺化膿症と同義)は、化膿性病原菌により肺実質が融解・壊死に陥り、空洞を形成し、空洞内に膿の貯留を認める疾患です。多くは肺炎で発症し、組織破壊が強く、肺炎あるいは肺化膿症の病変の中に空洞を作り、その中に膿汁がたまった状態(ニボー)になります。空洞は、末梢気道を閉塞する菌塊・異物・腫瘍などにより、限局性の化膿性炎症が生じて浸潤した好中球の破壊により放出されたリソソーム酵素により肺組織の融解・壊死が生じ、壊死物質が気管支より排出されると形成されると考えられます。症状としては肺炎と似たものが現れますが、肺炎の場合よりも激しいことが多いです。悪寒を伴う発熱や咳嗽、膿性痰(蓄痰の静置により、粘液層・漿液層・膿性成分層の3層構造を呈する)などが現れます。鉄錆色の痰、悪臭痰に注意し、腐敗臭を呈する場合には嫌気性菌の関与を考えます。ほかにも、胸痛や呼吸困難が生じることがあり、その場合は胸膜炎・膿胸の合併や膿瘍の穿破による膿気胸の発生を考えます。喀血があった場合、気管支動脈の損傷により生じますが、致死的な合併症となることもあります。検査や治療としては、以下のようなものがあります。
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胃癌との闘病を語る-高杢禎彦さん
僕のがんは、ワインじゃないけど「10年物」だと言われまして
30歳のときにはすでに腹の中にあったらしいんです。でも痛みもないし、まったく分からなかった。
おかしいと思ったのは、40歳の春
飲み物がないと食べ物が通らなくなったんです。
でも、ちょうどライブで思い切り歌を歌った後で、ポリープができたんだろうと
やせたのは、ダイエットが順調なんだとか、いい方に考えてしまって
夏にラーメンを食べてもどしたのがきっかけで病院を受診しました。吐くと普通なら気持ち悪いのに、すっきり感があった。
痛くないのに吐いたし、怖いなと
なじみの診療所で胃カメラをのんだんですが、最初は余裕だったんですよ
先生もモニターを指して「ここに映るから」なんて
ところが、カメラが何かに引っかかった瞬間、先生が一生懸命モニターを隠そうとしたんです。ごつごつした岩のようなものがはっきりと映ってました。でも、それを見てもがんだと思わなかったんです。がんの家系なのに、自分だけは大丈夫だと信じてた。
県立がんセンターを紹介されても、まだ、「がんじゃねぇだろう」と
だから、がんセンターで「決して初期ではありません」と、現実を突きつけられたときは、ショックでした。
臆病だったのか、死が怖かったのか
その晩から眠れなくなりました。
眠ったら、腹の中でがん細胞が増えて、朝、目が覚めないんじゃないかと恐怖心があって
ずっと仕事を最優先でやってきたのに、翌日のドラマ撮影のセリフが入らない。家族のことも考えられない。ただ「がんなんだ。
がんなんだ」と、それだけ
逃げだそうとしたりね
一番逃げたいものからは、逃げきれないのに
そんなとき女房が「万が一のことがあったら、私も死ぬから」と言ったんです。
子供のことは「実家に頼もう
2人分の保険金があるから、大丈夫よ」と
ハンマーで殴られた気分でしたね
「1人じゃないんだ。自分の肩にはこいつらが乗ってるじゃないか」とやっと気づいて、手術を受ける決心がつきました。恐怖心は消えません。だけど、照れなのか、思いと違う言葉が出てしまう。
そんな気持ちを察し、女房が「交換日記をしよう」と
今思うと、気恥ずかしいんですが(笑)
「怖い」とか「眠れない」とか素直に書けました。
ネガティブになる一方だった精神状態も、書いているうちにポジティブになって
救われた部分は大きかったです。結局、がん宣告の1カ月後に手術しました。胃と胆嚢、脾臓を全部、食道を半分取って、6年目になります。
手術直後は息をするのも痛かったし、ささいなことでイライラしましたが、今はいたって元気(笑)
食べる量も1人前じゃ足りません。でも、気持ちはすごく変わりました。自分にとって何が大事なのか-僕にとっては家族ですが、優先順位が明確になりました。
仕事も昔は責任感でやっていましたが、今は僕が頑張ることで、たとえ1人か2人でも、同じ病気で苦しんでいる人やその家族に勇気や自信を与えられたらと
そんな使命感を感じます。手術から3年後、先生から「開けても8割方ダメだろうって意見が大半だった」と教えられました。主治医が「やってみなきゃ分からない」と半ばごり押しで手術してくださったそうです。それを聞きホント怖かったし、「生かされてる」と実感しました。がんで40年の人生観がすべて変わりました。
生きてることを喜べたり、反対につらく思ったり
そうしたことを昔よりずっとリアルに感じます。
がんは僕にとって道しるべというか、勇気を与えてくれたものというか
仮に再発しても、もう怖くはないですね
(がんと向き合って 元チェッカーズ・高杢禎彦さん)
広い意味では胃癌は、胃粘膜上皮から発生した癌腫(狭義の胃癌)と、上皮以外の組織から発生したがん(胃平滑筋肉腫・GIST・胃悪性リンパ腫など)の両方を含みますが、一般的には粘膜上皮から発生したもの(前者)を指します。かつて、日本では男女とも胃癌が第1位でしたが、死者数は年々減少しています。近年増加率の低下がみられ、これは食生活の欧米化などによる環境の変化、検診などにより根治可能な胃癌が多数発見されるようになったこと、治療技術の進歩などの要因によると考えられます。胃癌は、自覚症状による胃癌の早期発見は難しいです。ほとんどの場合、早期癌の段階では無症状であり、癌が進行してからでないとはっきりとした自覚症状が出てこないことが多いからと言われています。そのため、放置されてしまったり、逆に内視鏡検査などで早期発見されるケースもあります。症状としては、腹痛や腹部~胸部の不快感、吐き気や嘔吐を伴ったり、食欲減退、食事後の胃部膨満感や急激な体重減少などが起こってきます。他にも、下血や黒色便(血液中のヘモグロビンが胃酸によって酸化されて黒くなる)がみられることもあります。胃癌の転移には、血行性転移、リンパ行性転移、腹膜播種があります。胃壁内での深達度が進むほど転移率は高くなり、血行性転移では肝や肺、さらに骨、脳、皮膚、腎などへ転移します。リンパ行性転移は所属リンパ節から始まり、遠隔リンパ節へ転移をきたしていきます。腹膜播種は、漿膜を越えて胃壁を浸潤した癌細胞が、腹膜に播種して癌性腹膜炎を起こして腹水を生じます。肝転移すると肝腫大、黄疸などが起こってきます。腹膜に転移すると腹水、後腹膜に転移すると強い背部痛を認めます。高度な進行胃癌となると、体重減少、食思不振、貧血、腹部腫瘤触知、嚥下困難などの所見を認めることがあります。末期では、播種性血管内凝固症候群(DIC)を合併することが多くなります。治療方針などは、以下のように決定されます。
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食道癌の治療から復帰へ-小澤征爾さん
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2006年02月27日より運営している医学系ニュースサイトです。当初はレポートの掲載や医師国家試験の問題解説を行っていましたが、そちらは『医学生のレポートやっつけサイト』に移行しており、こちらは医学ニュースを取り扱うこととなりました。国内の3大疾病である癌、脳卒中、心筋梗塞から稀な難病、最新の治験・治療法など、学んだことを記していきたいと思います。時には微笑ましいニュースから、社会的な関心事となっている医学の問題、感動的な闘病記など、幅広く取り扱っていきたいと思います。誤りなど、ご指摘がございましたらコメント欄にお願いいたします。返事は遅れるかも知れませんが、できるかぎり対応したいと思います。またコメントに関しては、返事はしていなくとも、全て読ませていただいています。
本当は怖い家庭の医学
脳出血患者の緊急開頭手術で、左右を間違える医療ミス
新潟大医歯学総合病院は21日、脳出血の患者に今月実施した緊急開頭手術で、頭の左右を間違えて切開し、2カ所の穴を開ける医療ミスがあったと発表した。患者は手術前からの昏睡状態が続いているという。病院によると、12月、入院中の患者が脳出血で昏睡状態となり、夜間に緊急で開頭手術をした。本来は頭の左側を切らないといけないのに、右側の皮膚を切り、2カ所に穴を開けたところで、左右を誤っていることに気付いた。直ちに縫合し左側を開頭したという。院内に設置された医療事故対策委員会は、夜間の緊急手術で医療スタッフが少なかったことや、手術する部位の確認が不十分だったことが原因との見方を示した。病院側は「ミスによって容体が悪化したわけではないが、今後は手術部位の確認を徹底し、再発防止に努めたい」としている。
(頭の左右誤って切開 新潟大病院)
平成17年に、愛知県がんセンター中央病院で、同市の50代の男性結核患者を肺がん患者と取り違え、肺の一部を切除していたことが今年9月に明らかとなっています。男性は、呼吸困難などの後遺症を訴え、約5,000万円の損害賠償を求めていました。また、今年の7月には、奈良県の天理市立病院で直腸がんの男性患者(65)の正常な胆嚢を摘出する医療ミスがあったと発表しています。胆嚢を患った別の患者のコンピューター断層撮影装置(CT)のフィルムを男性のものと間違えたのが原因といいます。こうした患者さんの取り違え事故は、非常に大きな問題となります。本来ならば手術を不要としていた患者さんが、手術によって不利益を被り、その後の人生に大きな影響を残します。事故の教訓を受け、ガイドラインを作成し、以下のように再発防止策を講じた病院があります。
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顎関節手術の医療訴訟−「脳にワイヤ」認められず
日本医科大病院であごの修復手術を受けた後に死亡した女性(当時20歳)の両親が、同大に1億円余の賠償を求めた訴訟で東京高裁は19日、訴えを退けた1審・東京地裁判決を支持し両親の控訴を棄却した。原告側はワイヤが脳に刺さるミスがあったと主張したが、裁判長は「想定しがたく事実と認められない」と述べた。
(あご手術後死亡女性の両親の控訴棄却)
本例は、顎骨骨折の整復手術を受けた後に死亡した20代の女性の両親が、「固定用のワイヤが脳に刺さるミスがあった」などとして日本医科大に1億600万円の損害賠償を求めた訴訟です。
女性は1997年12月、埼玉県川越市で橋から浅瀬に身を投げて、顎を骨折
転院先の同病院で手術を受けたが、容体が急変し、2日後に死亡しました。原告側の主張としては、下顎骨整復手術の際接骨用のキルシュナー鋼線(Kワイヤー)が脳内に突き刺さったことにより、女性が亡くなった、とのことです。助手の医師の指摘によって、その直後に撮られたレントゲン写真や、その2日後、死亡当日の17日朝に撮影されたCT写真が根拠であるとしています。鑑定を依頼された慶応大学医学部の塩原客員教授は、「Kワイヤーは確かに頭蓋底を貫通し脳内には刺入された。
脳内に残った鋼線の痕跡からみて刺入の深さは約65mm
レントゲン撮影時にも先端部分がまだ約8mm脳内に刺さったままになっている。刺入によって右側頭部には、くも膜下出血が起きている」と主張しています。一方、病院側の説明としては、細菌感染による敗血症およびDIC(播種性血管内凝固症候群)、多臓器不全といったことが死因であると説明しています。Kワイヤーの脳内刺入に関しては、頭蓋骨表面に少し触れた程度で、脳内には進入していないと反論しています。この医療事故では、以下のような問題点があると思われます。
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外傷性ショック−全身に咬み傷があった85歳女性
1日午後5時ごろ、福岡県筑紫野市阿志岐の市道脇の側溝で、近くの安武トモエさん(85)が死亡しているのを近所の人が見つけ119番した。県警筑紫野署によると、死因は外傷性ショック死とみられ、全身に動物にかまれたような傷が多数見つかった。同署は野犬に襲われた可能性もあるとみて注意を呼びかけている。
調べでは、安武さんは側溝(幅40センチ、深さ1
3メートル)内に前かがみの状態で落ち込んでいた。全身を骨折しており、外傷がひどいため、ひき逃げ事件とみて捜査していたが、市道上などに事故の痕跡がなかった。歯形は犬の歯のようなかみ跡だった。安武さんは1日昼ごろ、近くの畑で作業している姿が目撃されており、その後に襲われたらしい。
(外傷性ショック死 85歳、野犬に襲われ死亡
そもそもショックとは「末梢組織への有効な血流量が減少することによって、臓器・組織の生理機能が障害される状態」と定義されています。
つまり、全身へ有効な量の血液が送れなくなってしまい、生命の危機的な状態を指すわけですね
ショックは、血流を維持するための3つの要素である、以下のいずれかの破綻によって起こります。
1)十分な循環血液量
2)正常な心臓のポンプ作用
3)正常な血管の緊張
ショックの症状としては、種々なショックに共通しているのは皮膚が蒼白で冷たい、そして冷汗をかく、無力・無気力,呼吸障害、乏・無尿、血圧低下などであると考えられています。こうした症状は、生命維持のために必要な、心臓や脳などの臓器へ有効な血流が不足することや、それに対する神経体液性の反応(交感神経系やサイトカインなど)が加わって生じると考えられます。外傷性ショックとは、交通災害外傷など重篤な外傷が原因で起こるショックを指します。昔は外傷の結果、生命が危くなったときの特異な症状をいうことから、外傷だけでなく熱傷、出血、心筋梗塞、薬物や毒物の中毒・過敏反応(アナフィラキシー)、敗血症など、あらゆる生命を脅かす侵襲の際にみられる同様の症状も含めていたそうです。ですが現在では、外傷性ショックは外傷を原因とする例に限って使うようです。では、具体的にどんな反応が起こっているのかと言えば、以下のような説明ができると思われます。
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肋骨骨折や胸部の火傷、内出血
携帯電話の爆発ではなく事故だった。韓国の採石場で働く33歳の男性作業員が変死体が見つかり、警察と検視担当医が29日に男性の胸元に燃えた状態の携帯電話があったと発表した事件に関し、警察は30日、被害者の同僚が職場で起こした事故を隠すためうそをついていたと発表した。警察が携帯電話のバッテリーが爆発した可能性を捜査していたところ、29日夜になって、死亡した男性と同じ採石場で働く同僚の作業員が、自分が建設用車両をバックさせる際に誤って男性を岸壁に抑えつけて殺害した上で携帯電話の爆発という作り話をしたと自供した。検視を行った大学病院の医師は、被害者の男性は胸にやけどをしていたほか、肋骨は骨折し、内出血も見られたと述べた。地元メディアによると、警察は現在、携帯電話が燃えた原因について、男性を壁に抑えつけた際の強い圧力で燃えたのか、同僚の作業員が故意に燃やしたのかを捜査している。
(「携帯電話爆発で男性変死」は事故隠すためのうそ)
担当医だという医師の胸部レントゲンを用いた説明によると、「多発肋骨骨折がみられ、脊髄の損傷もみられた。心臓も右側にシフトしていた」とのことです。
これだけですと、胸部の熱傷もあり「爆発による損傷か
」などと思ってしまいますが、鑑識によると損傷が脊髄、左腕、右手薬指の骨折などにも及んでおり、ここまで広範囲に強い衝撃がバッテリーの爆発によって起こるとは、やはり考えにくいように思われます。実際、さまざまな偽証や工作を行ったようですが、あっさりとバレてしまっています。実際には工事現場の同僚による重機による車両安全事故であったそうです。こうした"ある程度のスピード以上での自動車事故"や"高所からの転落"など、目に見える徴候がなくても、受傷機転から考えて生命に危険のある損傷を負っている可能性が無視できない状態を高エネルギー外傷といいます。高エネルギー外傷の患者さんの場合は、以下のような対処を行います。
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2006年02月27日より運営している医学系ニュースサイトです。当初はレポートの掲載や医師国家試験の問題解説を行っていましたが、そちらは『医学生のレポートやっつけサイト』に移行しており、こちらは医学ニュースを取り扱うこととなりました。国内の3大疾病である癌、脳卒中、心筋梗塞から稀な難病、最新の治験・治療法など、学んだことを記していきたいと思います。時には微笑ましいニュースから、社会的な関心事となっている医学の問題、感動的な闘病記など、幅広く取り扱っていきたいと思います。誤りなど、ご指摘がございましたらコメント欄にお願いいたします。返事は遅れるかも知れませんが、できるかぎり対応したいと思います。またコメントに関しては、返事はしていなくとも、全て読ませていただいています。
本当は怖い家庭の医学
乳癌、大腸癌など、がん検診の受診率
ソニー損保は2009年10月30日、がん検診に関する意識調査の結果を発表した。それによると調査母体においては、がん検診を受けた経験のある人は4人に1人足らずであることが分かった。特に男性は検診率が低く、また、受けたいと思う人の割合も低い傾向がみられる。
今調査は2009年10月19日から20日の間に携帯電話によるインターネット経由(ネットエイジア利用)で「がんになった経験が無い人」を対象に行われたもので、有効回答数は1000件
男女比は1対1で、年齢階層比は10代・20代・30代・40代で均等割り当て
男女別で見ると圧倒的に男性の方が検診に対する関心度が薄く、検診率も低い。
検診経験率は男性が13
2%と、男性は女性の半分以下でしかない。また、がんの特性(蓄積性のあるものとされており、歳を経るごとに発症率が高くなる)もあってか、年齢を重ねるごとに検診率が高くなっていくのが分かる。0%しか検診率が無く、「受けたいと思っていない」人も約6割に達している。しかし40代でも半数程度しか「がん検診」を受けていないという現実も確認できる。
それではがん検診を受けていない人は、何がしかの理由があるのだろうか
複数回答で選択肢を選んでもらったところ、もっとも多い回答は「検診を受けるタイミングが分からない」だった。
「今のところ特に体に異常が見られない」が第二位についているが、逆説的に「体に異常が見られてから検診を受けるのでは遅い」場合もあることを考えると、理由としては適切ではないと考えられよう
一方で「検診にお金がかかる」「検診へ行く時間が無い」「どこで検診を受けたらよいか分からない」「子供がいて、検診時に子供を預かってもらうことができない」など、行政の対応次第で状況が改善できそうな項目も多数の意見が寄せられている。冒頭で触れているように、がんが国民の健康問題において重要な要素となっていることを考えれば、対応は必要不可欠といえる。また、男女別で見るとほぼすべての項目で男性よりも女性の方が意見が多い事が分かる。そして第一位の項目が、男性は「今のところ特に体に異常が見られない」・女性が「検診を受けるタイミングが分からない」であることを見ると、最初のグラフにもあるように「女性はがん検診をもっと積極的に受けたいのだが、色々な理由があり受けられない場合が多い」ことが想像できる。
(がん検診、受けた経験ある人は男性1割・女性3割)
がん検診とは、比較的簡便で侵襲の少ない手技(一次検診)により、癌の有無を予備的に診断することを指します。陽性ならば、精密検査(精検、二次検診)を行い診断を確定します。それぞれの検査の有用性は、目的とする癌がどの程度重要か(死亡率、有病率)、発見された癌に対する治療がどの程度有効か、一次検診が検査としてどの程度すぐれているか(敏感度、特異度、費用、安全性、簡便性)によって異なります。一般的には、胃癌、子宮癌、乳癌、大腸、肺癌のがん検診が行われることが多いようです。胃癌では、X線検査、内視鏡検査が診断に重要です。内視鏡検査は多くの施設でスクリーニング検査として行われています。X線検査はその後に病変の拡がりを客観的に捉えるための精密検査として行われていることが多いです。また、検診において、X線検査も主として用いられています。子宮頸癌/子宮体癌の検診も非常に重要視されています。子宮頸癌の診断の基本としては、視触診と組織診があります。視触診には内診があり、コルポスコープ(一種の拡大鏡で、子宮頸部を拡大して観察する道具)による詳細な子宮頸部の観察と、異常部位を狙った、狙い組織診が必須となります。細胞診はスクリーニングに重要ですが、病巣の診断においても欠かせない重要な手段となっています。中には、細胞診でのみ病巣が把握されることもあります。細胞診に異常が認められた場合には、コルポスコピーを行い、狙い組織診を実施することになります。場合によって(確診できない微小浸潤の有無など)は、円錐切除術が行われることもあります。子宮体癌においても、内膜細胞診はスクリーニング検査として不可欠なものであり、不正性器出血などの症状を有する場合は積極的に行う必要があります。その他、乳癌や大腸癌に関しては、以下のような検査があります。
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タグ: がん検診 乳癌 大腸癌
中枢性尿崩症の症状など−患者と作る医学の教科書
患者の視点でつくった大学医学部の学生向け教科書が出版された。25の患者団体が執筆し、患者の言葉で症状が表現され、生活上の悩みも盛り込まれた。執筆に携わった患者会は「患者の生の声を通して、病気だけでなく患者を知るきっかけになってほしい」と話す。来年以降、埼玉医科大看護学科など一部の大学で使われる。
出版されたのは「患者と作る医学の教科書」(B5判、280ページ、日総研出版)
酒巻哲夫・群馬大教授(医療情報学)が06年、医学部の授業に3人の患者講師を招いたのがきっかけになった。講師の一人で、抗利尿ホルモンの不足で大量の尿が排出され、体が常に水分不足の状態になる病気の患者団体「中枢性尿崩症の会」の大木里美副代表は「今の医学教育は患者について学ぶ機会が少ない。患者の生の声を伝えることが重要だ」と実感したという。酒巻教授が患者の視点で教科書を作ることを発案、慢性頭痛や認知症、気管支ぜんそくなど25疾患の患者団体が呼びかけに応じた。症状は患者自身が書いているため具体的だ。
例えば、従来の教科書で「口渇」と書かれていた症状は「飲んでも飲んでも潤わない激しいのどの渇き」と表現
患者が日常生活で抱える悩みや問題、間違われやすい病気なども体験を基に記載された。酒巻教授は「診察室では分からない患者さんの姿を理解することは、適切な治療にもつながる」と話す。
([医学部教科書]患者が執筆「生の声知って」)
中枢性尿崩症とは
尿崩症とは尿濃縮力が障害され多飲多尿を示す状態を指します。中枢からのADH(バゾプレッシン)分泌が障害されている中枢性尿崩症と、腎でのバゾプレッシンに対する反応性が低下している腎性尿崩症に大別されます。バソプレシンは、視床下部の視索上核、室傍核において合成され下垂体後葉に貯留後、血中へ分泌され腎集合尿細管で水再吸収(抗利尿)作用を示す水代謝調節ホルモンです。バソプレシンの生理作用は、腎において水の再吸収を増加させ抗利尿作用を発現することですが、大量に分泌されれば血管平滑筋細胞を収縮させ血圧を上昇させます。病態的にバソプレシンの機能低下状態は尿崩症となり、機能亢進状態は抗利尿ホルモン分泌異常症(SIADH)となります。原因として、両者ともに続発性の頻度が高いです。中枢性では、頭部外傷、手術後や脳腫瘍が多く、原因不明の特発性とよばれるものは下垂体炎であることが多いです。稀に、遺伝性(バゾプレッシン遺伝子)のものもあります。腎性尿崩症の大多数は続発性であり、薬剤、特に躁うつ病に使用されるリチウムでの頻度が高いです。ほかに低K血症、高Ca血症でも尿濃縮力障害が起こる。遺伝性の腎性尿崩症の原因遺伝子としては、バゾプレッシン2型受容体(AVPR2)遺伝子とAQP2水チャネル遺伝子が知られています。
中枢性尿崩症は
1)視床下部・下垂体後葉系の器質的病変に基づく続発性中枢性尿崩症:約6割、2)画像診断を含め病因が特定できない特発性中枢性尿崩症:約4割
3)遺伝性に発生する家族性中枢性尿崩症:約1〜2%
と細分化されます。
中枢性尿崩症の診断
多尿は通常3L/日以上で典型例では10L/日を越えます。尿崩症の多尿は水利尿によるため尿比重、尿浸透圧は低く、糖尿病などの浸透圧利尿状態とは異なります。排尿は、夜間も持続し夜間尿が著明であることが多いです。5%高張食塩水負荷時のバソプレシン分泌増加はなく、水制限後も尿量減少、尿濃縮がみられません。しかし、バソプレシン製剤投与により尿量減少、尿濃縮がみられ、この点で腎性尿崩症と鑑別が可能となることもあります。また、血液バゾプレッシン測定も重要です。心因性多飲症を鑑別するためには脱水試験が行われることもあります。5〜6時間飲水を止め、その間経時的に体重、尿量、尿・血液浸透圧を測定します。体重に注意し、3%以上減少したら中止します。なお、最後に合成バゾプレッシンであるDDAVP(デスモプレシン)を投与して反応を見ることも行われます。中枢性尿崩症の場合、画像診断にはMRIが有効であり、続発性では腫瘍像などの病変がみられ、病理学的には頭蓋咽頭腫、胚細胞性腫瘍の頻度が高いです。また、MRIのT1強調像で通常みられる後葉の高信号が、本症では消失することが特徴的です。
中枢性尿崩症の治療
中枢性尿崩症の治療としては、以下のようなものがあります。
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透析療法導入の原因に−糖尿病性腎症
ひたすら増加を続ける糖尿病の怖さは、合併症である。「糖尿病神経障害」「糖尿病網膜症」「糖尿病腎症」を3大合併症といい、糖尿病患者のうち約30%は糖尿病腎症を発症する。今回はその糖尿病腎症をとりあげる。糖尿病は血液中の糖が過剰な高血糖状態で、これが続くと他の悪因子も関与して、腎臓で血液をろ過する糸球体が動脈硬化を起こす。すると、血液のろ過能力が低下し、全身の臓器に悪影響を与え、腎不全に進んでいく。そして、20代の若くて健康な人の腎機能を100として、30を切ると腎不全と診断され、10を切ると「透析療法」が必要となる。腎不全から透析に移行する患者の原因疾患で最も多いのは糖尿病腎症で、約40%を占めている。2006年時点で透析を受けている人は約27万人で、毎年約1万人ずつ増え続けている。透析療法とは、いわゆる人工透析のことである。このような状態にある日本と比べ、米国では糖尿病から腎症へ移行する患者数が多少減少し始めている。
米国では微量アルブミン尿検査が一般化
アルブミンというたんぱくがごくわずか尿に出る時期がある。ここを見逃さずに治療を徹底するからである。糖尿病腎症は進行度によってI期からV期までの5段階に分けられる。微量アルブミン尿が出るのはII期の段階で、ここがターニングポイントになる。実際、都内の糖尿病腎症の治療に力を入れている病院では、II期の段階で受診したうち、その後の9年間でIIIB期(III期はAとBの2段階)まで進行した患者は、ほとんどいなかったという。なお、通常はIIIB期まで進むと、その後の平均7年間で約7割の患者が透析に移行する。
腎不全への進行を徹底的に抑える治療の最大ポイントは、2点
1)血糖を徹底して下げる。
糖尿病の専門医と二人三脚で治療に専念することが大事だが、基本は自分自身による摂取カロリーのコントロール
2)微量アルブミン尿と血圧を下げる
腎臓の専門医と共に歩む。低たんぱく食を継続して実行するのは、糖尿病腎症II期の段階では難しいので、薬物療法が行われる。
使われるのは降圧薬の「ACE(アンジオテンシン変換酵素)阻害薬」「アンジオテンシンII受容体拮抗薬」
効果のある人では、たんぱく尿がスパッとゼロにもなるという。
糖尿病性腎症とは
糖尿病では全身の小血管に特徴的病変が生じ、細小血管症と呼ばれる病態を呈することが多いです。その細小血管症が腎臓に起こり、腎糸球体血管の病変によって引き起こされた病態が、「糖尿病性腎症」であると考えられています。
病期としては、1期(腎症前期):正常アルブミン尿であり、病理学的にはびまん性変化なし〜軽度である。
2期(早期腎症):微量アルブミン尿(30mg/日以上)がみられ、病理学的にもびまん性変化がみられ、時に結節性あり
3期(顕性腎症):持続性蛋白尿がみられるようになる。
病理学的に、びまん性変化は中等度であり結節性あり
4期(腎不全期):高窒素血症となる。病理学的には、荒廃糸球体がみられる。このように分類されます。臨床的には、軽微なアルブミン尿(微量アルブミン尿)で始まり、蛋白尿、浮腫、高血圧、腎不全といった徴候を呈しつつ、最終的には末期腎不全(腎死)に陥ります。本症のため、透析療法に導入される患者さんの数は年々増加しており、原因疾患の第1位を占めるに至っています。蛋白尿がみられ、これは、糸球体血管内圧の上昇(糸球体高血圧)ないしは血管壁の陰性荷電の減少のため、アルブミンを主体とした蛋白尿が出現することになります。糸球体病変が進行すると血管壁の構造が破綻し、グロブリンのような高分子血漿蛋白も尿中に漏れ出てきます。また、尿細管における再吸収能の低下も一部関与しているとされています。さらに、蛋白尿が高度となると血漿蛋白濃度が低下し、血管外への水分移動のため浮腫が生じます。腎機能障害、特に糸球体濾過機能の低下も水分の体内貯留を増やして浮腫を引き起こす原因となります。また、腎症の病期が進行するにつれて高血圧の頻度が高くなることから、基本的には腎性の高血圧と考えられます。ただ、インスリン抵抗性、アルブミン尿、高血圧が共にインスリン抵抗性症候群の徴候であるとされているので、インスリン抵抗性と関連した血圧上昇の機序も否定はできません。メサンギウム領域の拡大は隣接する糸球体血管の内腔を狭窄・閉塞するために、糸球体濾過のための表面積が次第に減少し、糸球体濾過値(GFR)が低下する。その結果、体内に窒素代謝産物(クレアチニン、BUNなど)が蓄積して腎不全が生じてきます。
糖尿病性腎症の治療
糖尿病性腎症の治療としては、以下のようなものがあります。
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腰痛や脚の痺れの原因に−腰部脊柱管狭窄症
“1週間で最も多く生番組に出演する司会者”としてギネスに認定された、みのもんたさんが手術を受けたことで一躍有名になったのが「腰部脊柱管狭窄症」
腰痛や坐骨神経痛の原因のひとつである。腰部脊柱管狭窄症は、背骨にある神経の通り道である「脊柱管」が、腰椎の加齢変性、周囲の靱帯の変性、腰椎分離・すべり症などが原因で圧迫され、脊柱管が狭くなって神経に影響を及ぼす疾患である。症状には「馬尾型」「神経根型」「混合型」の3つのタイプがある。馬尾型は、腰部脊柱管の中央を通る神経の馬尾神経を圧迫し、坐骨神経痛ほどの強い痛みはないものの、症状は広範囲にでる。両脚全体がしびれ、脱力感のため脚に力が入りにくい。さらに、頻尿や残尿感、便秘も起こることがある。脊柱管の左右を走る神経根が圧迫されると強い坐骨神経痛のような痛みが生じる。
これが神経根型
神経根は左右に通っているので、圧迫された側の脚に痛みが起こる。
そして、混合型は馬尾型と神経根型が同時に起きているタイプ
この3つのタイプに共通している症状が「間歇性跛行(かんけつせいはこう)」
しばらく歩くと脚が痛くなって歩けなくなる。が、少し休むとまた歩けるようになる。歩ける距離は重症になるに従って短くなる。治療は症状、QOL(生活の質)を考えながら行う。
保存的治療と手術的治療があり、保存的治療としては理学療法、装具療法、薬物療法、神経ブロックなど
理学療法には、腰をホットパックや極超短波、レーザーなどで温めて血行を改善する温熱療法をはじめとして、けん引療法やマッサージ療法などがある。
コルセットを使うのが装具療法
コルセットの左右に金属の支柱があり、体がそるのを防ぐので脊柱管が狭くならない。薬物療法は神経が酸欠状態になるのを防ぐために行うもので、「末梢循環改善薬」などを使うと約30%の患者に、何らかの効果がでる。このほか骨粗鬆症の治療薬も使われる。神経ブロックには神経根ブロックと硬膜外ブロックがある。ただ、神経ブロックは馬尾神経が圧迫されている馬尾型にはあまり効果がない。そして、保存的治療に限界を感じたり、QOLが極めて悪いとなると、手術的治療を選択することになる。手術では「開窓術」「椎弓(ついきゅう)切除術」「脊椎固定術」が行われている。
開窓術は、背中側からアタックする手術
神経を圧迫している骨を部分的に削り取る術式である。
圧迫部分が広い馬尾型の場合は、椎弓を広く切除する椎弓切除術
脊椎固定術では、チタンのネジやロッドを使って体を支えるインスツルメンテーションを用いての固定手術が中核となっている。いずれの手術も、基本は減圧術である。
腰部脊柱管狭窄症とは
腰部脊柱管狭窄症とは、神経組織を入れる腰部脊柱管あるいは椎間孔部がさまざまな原因によって狭窄を来し、馬尾(脊髄の下端から伸びている神経の束は、馬の尻尾に似ているので、こう呼ばれます)や脊髄神経根が圧迫されることによって発症する症候群です。簡単に言えば、背骨の中で脊髄や神経を通す脊柱管が、加齢とともに変形し、狭くなる病気です。多くは50歳以上の中高年で発症し、脊髄につながる神経の束である馬尾や、そこから左右に延びる神経根、並走する血管が圧迫されます。上記のように、大きく分けて、馬尾型、神経根型、混合型などに分類されます。・馬尾型:は脊柱管正中部の狭窄により馬尾が圧迫されて起こり、馬尾性間欠跛行、両下肢・殿部・会陰部のしびれや灼熱感、下肢脱力感、膀胱直腸障害をきたします。・神経根型:では椎間孔内外において神経根が圧迫され、神経根性間欠跛行、下肢への放散痛(多くは片側)をきたします。・混合型:は馬尾型、神経根型の症状が混在したものです。このようにそれぞれの症状が現れます。
腰部脊柱管狭窄症の診断
腰部脊柱管狭窄症の症状としては、間欠性跛行が最も頻度が高いといわれています。これは、少し歩くと脚が痛くて歩けなくなり、少し休むと歩けるようになる、という現象です。一方で、、自転車なら長時間漕いでいられる、というのがこの疾患の特徴でもあります。両下肢に症状が観察され、膀胱直腸症状(失禁など)が観察される場合は、馬尾の障害が考えられます。他覚所見ではラセーグ(Lasegue)徴候の陰性(仰臥位の患者の一側下肢を伸展したまま持ち上げ股関節を屈曲させる時、坐骨神経痛があれば殿部や大腿後面に疼痛を訴える)、アキレス腱反射の低下・消失が多いです。足関節の筋力低下、下腿や殿筋の筋萎縮および足背のL5、S1領域に知覚障害を認めます。特に、会陰部の知覚障害は排尿障害の診断に有用となります。診断としては、画像検査では単純X線写真、機能撮影以外にMRI、CTが診断に有用であるといわれています。確定診断としては、神経学的所見(どこの筋力が低下しているとか、知覚障害が起こっているとか)と、画像所見とが一致するか否かが重要であるといわれています。
腰部脊柱管狭窄症の治療
腰部脊柱管狭窄症の治療としては、以下のようなものがあります。
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GM〜踊れドクター 第2話「鎌状赤血球症の患者」
鎌状赤血球症とは
「鎌状赤血球」とは、ヘモグロビンSの線維状析出により変形した赤血球のことを指します。種々の形態がみられますが、典型的には三日月状の西洋鎌に似ていることからこのように呼ばれます。「鎌状赤血球症」とは、こうしたヘモグロビンの、β鎖のN末端から6番目のグルタミン酸がバリンに変わった異常Hb(HbS)の産生による常染色体劣性遺伝性疾患です。HbSは赤血球内、特に酸素分圧の低い状態では溶解度が低下することによりゲル化し、赤血球は鎌状化します。その結果、ホモ接合では慢性溶血性貧血と全身の血流障害をきたします。ちなみに、ドラマでもみられましたが、鎌状赤血球症患者の血液から酸素を奪うと、赤血球は徐々に鎌状変形し、これを鎌状化試験sickling testといいます。この遺伝子をもつ人々を地理的に考えると、アフリカの熱帯地方で最も頻度が高く、ギリシャ、イタリア、イスラエル、アラブ、アメリカ、南米の西部と広く分布しています。このように、HbS遺伝子の保因者は、マラリアの多い土地に分布しているそうです。その理由は、HbSを有する赤血球中ではマラリア原虫の発育が困難であることや、ヘテロ接合heterozygote(HbAS)の赤血球はマラリア原虫の寄生により鎌状化しやすくなり、血中から除去されるために、マラリアに対して正常人より抵抗性が強いことによるそうです。ちなみに、アメリカ黒人では約8%と高頻度ですが、日本人にはまだ発見されていません。
鎌状赤血球症の診断
HbSは、脱酸素状態では溶解度が低下し、線維状の束となり、赤血球膜を内側から突き上げて、赤血球形態を鎌状に変化させます。この鎌状化は酸素、HbSの濃度、温度、HbAやHbF量の影響を受けて赤血球の硬直化をきたし、毛細血管内で血流障害をきたすことにより、諸種の臨床像を呈します。還元薬による赤血球の形態変化をみる鎌状化試験や、溶血液に還元薬を加えHbSの沈殿をみる溶解度試験などがあります。確定診断は電気泳動ないしクロマトグラフィによりHbを分離し、HbSを同定します。ドラマでは患者さんをあえて低酸素状態(走らされてました)にしていましたが、検査法の確立された現在、あのような行為で患者さんを危険な状態に陥らせる必要はないと考えられます。症状としては、貧血は赤血球変形能の低下、血管内皮への付着、単球やマクロファージによる赤血球貪食などによって起こります。血管閉塞性発作をきたすと閉塞部位の疼痛発作を招き、手や足の疼痛、胸痛、虫垂炎を思わせる腹痛、腰痛、骨関節痛などが認められます。慢性の臓器障害により発育、成長は10歳以後低下し、心、肺、肝、腎、脾、中枢神経系、骨、筋肉および眼などの障害をきたします。
ちなみに、ドラマでは、どうして幼少期の症状が起こっていないか、などといったことは触れられていませんでしたね
また、脾ないし網内系の機能低下により易感染性をきたし、多くの場合、感染が死因となります。パルボウイルス感染により骨髄の低形成発作をきたすと一過性に貧血は増悪します。さらに、ドラマでは腎性尿崩症が合併症として登場していました。これは、腎の働きが低下してしまい、本来は体内に貯留されるべき水分が、尿として出ていってしまうため、尿量増加をきたします。
鎌状赤血球症の治療
治療としては、以下のようなものがあります。
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GM〜踊れドクター 第2話「両側下肢痛をきたした24歳女性」
まず、入院当初の病歴等を示します。【病歴】平成22年7月頃、スキューバダイビング(素潜り)中に、両側の下肢痛を訴え、溺れて呼吸困難に陥った。人工呼吸にて意識回復みられ、英仁大学付属名峰病院に救急搬送された。3ヶ月で三度、四肢の筋肉痛を訴え、同院救急外来を受診している。
4月頃、屋外でスカッシュを行い、手足の痛み、嘔気あり
5月頃、友人とプールで遊んだ後、下肢の痛みと頭痛あり
6月頃、晴天時、屋外で作業中に手と背部痛あり
【既往歴】上記のように四肢の筋肉痛あり
【入院時現症】両側の下肢痛、圧痛あり
心電図、心エコー、脳波上にて特記すべき事項なし
採血、尿検査にて明らかな異常なし
頭部、胸腹部造影CTにて特記すべき事項なし
まず、素潜りを行っていたため、潜函病を疑い高酸素療法を施行
結果、症状は軽快したために帰宅
数日後、富士山登山中に上肢と背部痛を訴え、意識消失し英仁大学付属名峰病院に救急搬送されています。血尿(尿性状は赤褐色)みられ、採血結果ではCKの上昇およびクレアチニン値の上昇を認め、急性腎不全を呈していました。横紋筋融解症を発症し、急性腎不全を併発したと考えられました。また、皮下出血やFibの低下、血小板減少、FDP上昇を認めたため、DIC(播種性血管内凝固)を併発していると考えられました。DIC(播種性血管内凝固)の原因としては、感染症、悪性腫瘍、自己免疫疾患などが考えられます。そのため、まずは抗生剤(メロペン)投与行ったが効果みられなかったため、感染症は否定的かと考えられました。さらには全身CTおよび新地グラム施行し、悪性腫瘍の所見認められないことから、自己免疫疾患を疑い、ステロイドパルス療法開始し、症状軽快みられ、血小板数も改善みられています。そのため、退院しています。ですが、さらなる症状がみられました。
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第1話の患者さんは、全身性・進行性の筋力低下をきたした患者さんでした。Chiari(キアリ)奇形は、脳幹部、小脳、脊髄、脊椎、後頭蓋窩などが尾側に偏位している状態で、短頸、水頭症、小脳症状、眼振などを伴っていることが多いです。I型からIV型まで分類されています。I型は成人型で、橋、延髄、第4脳室、小脳扁桃などが大後頭孔の中に陥入したもので、MRIで小脳扁桃のくさび状陥入を確認することができます。II型は幼児型で、第4脳室が脊椎管に落ち込み延髄も引き伸ばされて陥入しているものをいいます。MRIの普及により、病態も解明され、早期診断治療が行われるようになりました。I型が最も多く、その発症年齢は30歳前後の成人であるといわれています。I型の特徴としては、以下のようなものがあります。
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GM〜踊れドクター 第1話のカルテ
入院当初の病歴等を示します。
【主訴】全身性の筋力低下
【病歴】平成20年1月頃より、特に午後から全身の筋力低下がみられるようになっていた。
平成22年7月16日に肺炎をきたし、英仁大学付属名峰病院に入院
嚥下障害、全身の筋力低下、腱反射亢進などの錐体路徴候が認められ、同院神経内科にてALS(筋萎縮性側索硬化症)と診断された。だが、家族の意向もあり、セカンドオピニオンとして同院総合診療科にコンサルトを求めた。
【既往歴】鼻骨骨折(平成20年にて空手練習中) その他特記すべきことなし
【入院時現症】嚥下障害あり
腱反射亢進あり
全身の筋萎縮を認めるが、舌萎縮は認めず。【検査所見】頭部MRI上、明らかな脳萎縮を認めず。舌萎縮が認められないことや、総合診療科部長・氷室慎太郎(椎名桔平)が患者自身の声を聞いたことから、ALSとの診断に疑問が呈されました。
主人公である研修医・向桃子(多部未華子)たちは、鑑別診断として
1) ケネディー・オルタースン症候群(女性化がないなどの身体的特徴、進行から否定的)
2) 汎下垂体機能低下症(食欲低下はみられず否定的)
3) 神経性食指不振症(るいそう[痩せ]著明などはなし)
4) 脳幹サルコイドーシス(肝生検の結果、明らかなサルコイドーシスの所見なし)
などが挙がりましたが否定的でした。鍼灸の後や、家族の証言から下肢の痛みや痺れありとの情報が得られました。そこで、さらに以下のような疾患が考えられました。
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GM〜踊れドクター 第4話「微熱と倦怠感を主訴とした51歳男性」
食道癌の治療から復帰へ−小澤征爾さん
GM〜踊れドクター 第3話「カタトニア症状をきたした31歳男性」
肺腺癌と診断され、化学療法へ−東京プリン・牧野隆志さん
GM〜踊れドクター 第2話「鎌状赤血球症の患者」
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2006年02月27日より運営している医学系ニュースサイトです。当初はレポートの掲載や医師国家試験の問題解説を行っていましたが、そちらは『医学生のレポートやっつけサイト』に移行しており、こちらは医学ニュースを取り扱うこととなりました。国内の3大疾病である癌、脳卒中、心筋梗塞から稀な難病、最新の治験・治療法など、学んだことを記していきたいと思います。時には微笑ましいニュースから、社会的な関心事となっている医学の問題、感動的な闘病記など、幅広く取り扱っていきたいと思います。誤りなど、ご指摘がございましたらコメント欄にお願いいたします。返事は遅れるかも知れませんが、できるかぎり対応したいと思います。またコメントに関しては、返事はしていなくとも、全て読ませていただいています。
本当は怖い家庭の医学
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成人T細胞白血病が急性転化で入院-浅野史郎さん
前宮城県知事で慶応大学総合政策学部教授の浅野史郎さん(61)が4日、白血病のため入院した。慶応大によると、当分の間休職するという。抗がん剤による治療と骨髄移植が必要で、浅野さんがライフワークにしている障害福祉分野で長年交流のある人たちがホームページやメールを通じて骨髄バンクへの理解と協力を求めている。浅野さんは、数年前にウイルスによる成人T細胞白血病と判明し、経過観察を続けていた。
今年に入り、検査で急性化したことが判明
骨髄移植が必要で、化学療法を続けながら、適合するドナーを待つという。
([浅野史郎氏]前宮城県知事 白血病のため入院)
HTLV-Iのキャリアは国内に約120万人いるといわれており、九州・沖縄でその半数を占め西日本に多いと言われており、この中から年間約700人が成人T細胞白血病ATLとして発症します。HTLV-Iは、母乳中の感染リンパ球などを介してヘルパーT細胞に感染し、レトロウイルスRNAがプロウイルスDNAとして細胞DNAに組み込まれます。当初は、多クローン性にゆっくりと増殖しますが、DNAの変異が蓄積されると悪性のクローンが出現し、単クローン性に増殖してATLが発症します。この経過は長く、発症は40歳以降が多いといわれています。細胞増殖の病態から、くすぶり型、慢性型、リンパ腫型、急性型の4病型に分類されます。くすぶり型や慢性型の経過中に、急性型へ移行することを急性転化といいます。
6核変形の著しい特徴的な白血病細胞の出現(≧5%)
10組織学的または細胞学的悪性リンパ腫像
この10項目のうち、5または6を含む5項目以上あれば「急性型」と診断されます。また、リンパ腫型は末梢血に異常細胞が増加していないものを指します。臨床症状としては、リンパ節腫大や紅斑、丘疹、皮下結節などの皮膚浸潤症状がみられたり、腹痛、下痢、食欲不振など不定の症状がみられることもあり、検診の血液検査で発見されることも多いです。診断としては、末梢血に異常リンパ球(核の切れ込みや分節の著しい flower cell と呼ばれるATL細胞の出現が特徴的)を認め、もしくはリンパ節生検でリンパ腫の所見(びまん性大細胞型や多型細胞型などの組織像)を示し、その細胞がCD4陽性T細胞の性質を示し、血清の抗HTLV-I抗体が陽性ならばATLと考えられます。サザンブロット解析で、HTLV-IプロウイルスDNAの単クローン性の組み込みを検出すれば確実となります。治療としては、以下のようなものがあります。
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腎臓の生体移植手術を受けていた-松原のぶえさん
演歌歌手の松原のぶえ(47)が4日、都内の病院で生体腎臓移植手術からの退院会見を開き、順調な回復ぶりをアピールした。
手術は5時間10分に及び、所属事務所社長で実弟の廣原伸輝氏(45)の左腎臓を移植
入院中には、かつて公私ともに親しかった作曲家の三木たかしさん(享年64)ら身近な人々も亡くし「一緒に(あの世に)連れていかれるかとも思った」と、死を意識した当時の心境を涙ながらに明かした。ポロポロとこぼれ落ちる涙をぬぐい、松原は苦笑いした。
三木たかしさんが亡くなったのは、5月14日の手術日の3日前
また、入院中には母方のおば、そしてペットの犬が2匹、次々と他界したという。「(入院中に)一気に大切なものが亡くなってしまった。
一緒に連れていかれるかと思った」
死を覚悟した当時を思い、安どの涙が止まらなかった。デビュー前から抱えていた腎臓病は、胸の内に隠して活動してきた。「歌の世界が好きで(芸能界に)入った。
弱いところを見せて同情されたくなかった」と説明
所属レコード会社にまで病気を隠し、入院直前の4月下旬まで新曲「夢の星屑(かけら)」(9月2日発売)のレコーディングを行っていた。実は1年前から透析なしでは生活できなくなり、孤独な闘病が始まっていた。顔は土色になり、足を伸ばせないため正座で寝たこともある。
今年に入ってからは、1日おきに通院
「尿毒が頭に回って死ぬ一歩手前だった。ここ1年は人間をやってるのも嫌だった」という。
弟の左腎臓を松原の右腎臓に移植する手術は5時間にも及んだが、術後の経過は良好
透析の煩わしさからも解放され「トイレの仕方を忘れてました」と笑う顔は以前よりも白くなり、眼球の黄ばみも消えている。
(松原のぶえ「死ぬ一歩手前だった」)
腎不全とは腎の器質的もしくは機能的障害により、体液の量的・質的恒常性を維持できなくなった状態を意味します。数日から数週間で発症する急性腎不全と、数ヶ月から数年で完成する慢性腎不全に大別されます。そもそも腎臓は、血液を濾過し、余分な老廃物や塩分を取り除くという、重要な役割を担っています。さらに、赤血球を作るホルモン、エリスロポエチンを作り、全身に酸素を行き渡らせたり、血圧を調整したりするなど、生命を維持する上で欠かすことのできない臓器です。腎不全では、こうした機能が喪失されてしまうわけです。
慢性腎不全とは、機能ネフロンが減少して不可逆性の腎機能低下を起こし、体液の恒常性を維持できなくなった状態を指します(慢性に経過し、かつ不可逆的に進行する腎機能障害)
原因疾患としては、原発性腎疾患と続発性腎疾患があります。前者にはIgA腎症などの糸球体腎疾患と間質性腎疾患があり、後者には糖尿病、膠原病、アミロイドーシスなどがあります。こうした腎機能障害の進展に伴い、以下のような症状を呈するようになってきます。Ccrとは、クレアチニンクリアランスのことであり、腎臓の濾過機能をみる有用な指標です。この値が低下することで以下のような症状がみられるようになります。このように病態は多彩で、体液増大、血圧上昇、電解質異常、酸塩基平衡破綻、腎性貧血などにより各種の症状を呈することになります。機能するネフロン数の減少とともに進行していきます。CRFの病期は機能するネフロン数の減少とともに進行していきます。上記のように、一般にCCrが50%以上に維持されていれば無症状で体液の恒常性も保たれます。CCrが50~30%に低下すると、症状はみられないものの軽い高窒素血症や尿濃縮力障害などが出現します。CCrが30%を切ると高窒素血症、貧血、高リン血症などがみられ、夜間多尿、易疲労感などの症状が発症します。CCrの低下とともに腎不全徴候は進行し、5~10%以下になると末期腎不全(尿毒症)に陥ってしまう可能性があります。尿毒症とは、末期腎不全にみられる尿毒症性毒素の蓄積と、生体の恒常性維持機構の破綻から生じる全身の諸臓器障害を指します。
具体的な症状としては、1尿毒症性脳症や尿毒症性精神病などの中枢神経障害
2下肢静止不能症候群、灼熱足症候群などの尿毒症性末梢神経障害
3腎性網膜症や尿毒症性黒内障、尿毒症性視力障害(弱視)などの眼障害
4味覚や嗅覚の低下
5肺うっ血と肺水腫像である尿毒症性肺臓炎や尿毒症性胸膜炎、心不全、尿毒症性心膜炎などの呼吸・循環障害
6尿毒症性口臭(アミン臭)、食欲不振、悪心・嘔吐、下痢、消化性潰瘍、消化管出血などの消化器症状
などがみられます。治療としては、以下のようなものがあります。
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肺結核で入院後、退院へ-箕輪はるかさん
肺結核で都内の病院に入院していたお笑いコンビ「ハリセンボン」の箕輪はるか(29)が29日、退院した。所属の吉本興業によると、主治医から、日常生活には支障がなく、仕事復帰に差し支えないと診断されたという。完治まで今後6~9カ月にわたって投薬を続ける必要があるが、他人への感染の恐れはない状態となり、保健所の許可も得た。
当面は自宅で静養し、来月半ばにも仕事を再開
テレビ番組で復帰するとみられる。箕輪は吉本興業を通じて「先輩方やファンの皆様からの、たくさんの励ましに支えられて、無事退院することができました。また相方とコンビで活動できることが、何よりもうれしいです。
元気に復帰をして頑張ります」とコメント
相方の近藤春菜(26)も「とてもうれしく安心しました。ご心配おかけしましたが、また2人そろったハリセンボンで頑張っていきます」と喜んでいる。
自粛していた栄養調整食品「クリーム玄米ブラン」のCM放送も近く再開される見込み
箕輪は4月2日に不調を訴え、翌3日に入院
その後、感染を恐れた東京都は同6日から15日まで電話相談室を設置し、1400件を超える相談が寄せられた。
(箕輪はるか退院、感染の心配なしテレビ復帰へ)
結核症は、宿主をほぼヒトに特化した結核菌が飛沫核感染(空気感染)でヒト-ヒト感染する伝染性疾患です(抗酸菌属のなかの結核菌群による肺感染症)
初感染は、排菌患者の咳やくしゃみ、会話で生じた小粒子(1~2μm)を吸入し、そのなかの結核菌が呼吸細気管支や肺胞に定着して成立します。感染後 4~8週で結核菌成分による感作から細胞性免疫が成立し、両病巣に石灰化を起こして初感染が終息します。肺門リンパ節病巣や空洞化初感染巣の気管支内穿破があると、結核性・乾酪性肺炎へ進展していきます。既感染発病(内因性再燃)の要因としては、過労、低栄養、高齢、免疫抑制(ステロイドや抗癌剤投与など)、消耗性疾患(悪性新生物、糖尿病、腎不全、代謝性疾患、胃切除)などがあります。高齢者の発病(多くが感染数十年後発病)と、糖尿病や腎不全などの免疫能低下例での発病が増加しています。また、30歳以下の90%以上が自然感染を受けていないため免疫力が弱く、20代女性などを中心に集団感染例(一般病院看護婦など)が増加中です。10年間で日本の肺結核を含む臓器結核は経年的に減少していますが、粟粒結核は増加していることに注意が必要となります。3(実数として約3万人)に下がってきていますが、オーストラリアや米国の約4倍のレベルです。病初期は微熱(午後~夕刻)、食欲不振、全身倦怠感、寝汗、体重減少などの非特異的症状のみで、次いで持続性の咳、痰(膿性痰)、ときに血痰、喀血、胸痛(胸膜炎で多い)が出現します。つまり、数週間続く咳、痰、発熱、血痰または喀血、易疲労感、体重減少、胸痛など、本症特有な症状はないため、気づきにくいといったことがいえると思われます。
日本の新規患者の80%は、自覚症状による医療機関受診で発見されます(一般病院受診が多く、要注意)
残りの20%は自覚症状がなく、検診で発見されます。このように、約8割が有症状での医療機関受診で発見され、最初に結核を疑う目が非常に重要となります。診断が確定した慢性気道疾患なしに2週間以上、咳、痰が持続または悪化する場合は例外なく喀痰抗酸菌塗抹培養検査を行うべきであるといわれています。感染症診断の原則は培養菌での同定です。今日最も有用な方法は、塗抹検査と核酸増幅法の併用であり、数日間で結核症の確定診断が可能となります。現在、日常臨床での非結核性抗酸菌症の増加は著しく抗酸菌塗抹陽性の約半数は、非結核性抗酸菌の可能性があり、核酸法による菌種同定は必須になっています。喀痰結核菌塗抹陽性(および、それが強く疑われる)例は、原則として入院治療(隔離)が必要となります。塗抹検査がまず基本となります。生理食塩水の吸入で深部痰の誘発、痰の出にくい例では胃液を採取、また集菌法を使って感度を上げる工夫などで、自然喀痰からの直接法よりかなり高率に検出されます。ところが、菌の生死や非定型抗酸菌を分別できないため、注意が必要です。さらに、蛍光染色法で陽性に出れば、チールニールセン染色法で確認しますが、ガフキー1~2号と少数の場合は偽陽性のこともあります。核酸増幅法(PCR検査)は、結核菌DNAの特有の塩基配列部分を人工的に増幅して検出する方法であり、菌の生死を区別できませんが、理論的には検体中の菌量が極少量でも確実に検出できる迅速判定方法の一種です。抗酸菌塗抹陽性検体で結核菌か否かを判定するのに有用です。喀痰が塗抹陰性PCRのみ陽性の場合には、培養検査結果で最終判定とすべきであると考えられます。小川培地を代表とする固形培地での培養では、通常4週と8週で判定します。最近主流となりつつある液体培地での培養法では,固形培地で3週間以上かかった陽性判定が2週間以内と短縮され、感度(陽性率)も優位に高いですが、混在し早期に集落を形成する非定型抗酸菌に隠蔽されたり、一般細菌による汚染の率が若干高いといった点も指摘されています。治療としては、以下のようなものがあります。
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食道癌で抗がん剤治療、17日に亡くなっていた-頼近美津子さん
17日に亡くなっていた元アナウンサーの頼近美津子さん(享年53)
2年前の人間ドックで食道がんと診断されて以来、抗がん剤による通院治療を続けてきた。所属するテレビマンユニオンの担当者が言う。「がんが見つかったあと、頼近さんはインターネットで世界のあらゆる最新治療法を調べました。
その結果、外科的治療でなく、抗がん剤による治療を選択したのです」
治療スケジュールを組んで抗がん剤を投与
そんな闘病生活の合間も、クラシックコンサートの企画構成や司会、雑誌の連載などの仕事は続けた。
ところが、先月13日に体調を崩して入院
今月15日に急変し、17日に帰らぬ人となった。東京外大卒業後の78年にNHKに入局、81年にフジテレビに移籍し、3年後にはフジサンケイグループのオーナー家となった鹿内一族の御曹司・春雄氏の3番目の妻となり、「超玉の輿婚」と注目された。
「高学歴でルックスも抜群
彼女が登場し、女子アナがスターになったのです。
しかし、88年に春雄氏と死別
一時は2人の息子とワシントンに移住していました。その後、NHKの音楽番組でテレビに復活、大河ドラマ『秀吉』にもお市役で出演した。
波乱万丈の人生ですね」(芸能評論家の金沢誠氏)
(食道がんで死亡“頼近美津子のインターネット闘病生活”)
食道癌とは、食道に発生した上皮性悪性腫瘍を指します。好発年齢は60歳代となっています。治療成績の向上が得られてきており、現在では手術死亡率は数%、手術治療成績も5年生存率が20%台から50%へと達するようになっています。食道は、頸部、胸部、腹部の3部に区別されます。頸部は、第6頸椎体の高さから始まり、気管の後ろで頸椎の前をまっすぐに下降します。胸部は、胸郭上口から横隔膜の食道裂孔に至るまでの部分を指します。腹部は、横隔膜下にある長さわずか数cmの部分で、食道裂孔から始まり、左に屈曲して胃の噴門に開きます。食道は、起始部、気管分岐部、横隔膜貫通部でやや狭くなっており、生理的狭窄部と呼ばれます。好発部位は胸部食道であり、次いで腹部食道、頸部食道の順に多くみられます。
男性は女性の6
5倍の発症率があります。男性の食道癌死亡率は過去30年間でほぼ同じ値ですが、女性では減少してきています。部位別にみて、頸部食道癌では女性が多くなり、男女の性差が非常に小さくなっています。発症のリスクファクターとしては、喫煙や飲酒があり、特に両者の相乗作用との関係がいわれ、1日20本以上喫煙し3合以上飲酒する群が他の群と比べ、食道癌の発生に有意な差のあることが指摘されています。また、食道アカラシアや腐食性食道狭窄、Barrett食道などに癌発生頻度が高いと指摘されています。色素内視鏡や超音波内視鏡検査の普及に伴い、早期食道癌の発見される機会が著しく増加したため、早期食道癌発見の機会があがっています。症状としては、早期癌では食物がしみたり、食べ物の通過障害感、胸骨後部異常感などの軽度の食道症状が起こりえます。進行癌となると、狭窄が高度になり、嚥下障害が強くなってきて、悪心・嘔吐がみられることもあります。嘔吐は、初期には食物のみですが、狭窄が進むと唾液や粘液までも吐出してきます。食道には漿膜がないため、周囲臓器への浸潤が起こりやすく、胸痛や背痛がみられたり、気道との間の瘻孔形成により激しい咳が起こることもあります。また、反回神経麻痺による嗄声などがみられることもあります。食道癌の早期発見や存在診断は、消化管造影検査および内視鏡検査が主に行われています。特に、早期発見には、消化管造影検査や内視鏡検査(粘膜癌の診断や1cm 以下の微小癌の発見に大きな役割を果たしている)が主に行われています。最近では、食道癌の診断は内視鏡検査が先行され、次いで精密検査としてX線造影検査が選択される傾向があるようです。内視鏡検査は病変の指摘が短時間で容易にでき、X線造影検査は病巣部の正面像・側面像から病巣の深達度、内視鏡所見では描出しにくい粘膜下の病変の広がりなどが分かるからです。超音波検査、CT検査、MRI検査、超音波内視鏡検査などは、臨床の現場においては食道癌の周囲臓器浸潤、リンパ節転移診断、他臓器への転移診断などが主な役割となっています。また、近年では拡大内視鏡検査やFDG-PET検査の有用性も認められつつあり、食道癌の診断に用いられつつあります。治療としては、以下のようなものがあります。
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大腸ポリープを摘出、病理組織検査していた-みのもんたさん
子宮腺筋症、卵巣嚢腫、子宮筋腫で治療へ-大黒摩季さん
膵臓癌で闘病の末、亡くなっていた-今敏さん
健康診断で原発不明癌を発見された-鉄平さん
肺癌で抗癌剤治療し、亡くなっていた-梨元勝さん
GM~踊れドクター 第4話「微熱と倦怠感を主訴とした51歳男性」
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2006年02月27日より運営している医学系ニュースサイトです。当初はレポートの掲載や医師国家試験の問題解説を行っていましたが、そちらは『医学生のレポートやっつけサイト』に移行しており、こちらは医学ニュースを取り扱うこととなりました。国内の3大疾病である癌、脳卒中、心筋梗塞から稀な難病、最新の治験・治療法など、学んだことを記していきたいと思います。時には微笑ましいニュースから、社会的な関心事となっている医学の問題、感動的な闘病記など、幅広く取り扱っていきたいと思います。誤りなど、ご指摘がございましたらコメント欄にお願いいたします。返事は遅れるかも知れませんが、できるかぎり対応したいと思います。またコメントに関しては、返事はしていなくとも、全て読ませていただいています。
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体外受精、受精卵取り違え−親子鑑定について説明せず。香川県立中央病院(高松市)の受精卵取り違え疑惑で、人工中絶した被害女性に対して、妊娠9週でも親子鑑定できる可能性があったことを病院側は伝えていなかった。病院は女性に「15週で検査ができるが、その時期の中絶は母体に負担が大きい」などと説明、女性は自分の子かどうか確認できないまま中絶した。専門家は「9週でも検査は可能で、検査機関も少ないながらある。倫理上、その事実を夫婦に伝えるべきだった」と指摘する。胎児の出生前診断に詳しい鈴森薫・名古屋市立大名誉教授によると、妊娠9~11週の胎児の親子鑑定は「絨毛検査」という方法を使えば可能だ。絨毛(胎盤の突起)から胎児の細胞を取り、DNA(遺伝子の本体)を夫婦のDNAと比べる。鑑定結果は約2週間で出る。しかし絨毛検査ができる施設は限られ、胎児の親子鑑定をする信頼できる検査機関も日本で1、2カ所という。「引き受ける機関はないだろう」と言う専門家もいるが、鈴森名誉教授は「今回のような場合は事情を説明すれば検査してもらえると思う。
夫婦が望むなら中絶を急がず鑑定結果を待ってもよかったのではないか
検査機関を紹介すべきだった」と話す。女性の担当医だった川田清弥医師は「絨毛検査は日本ではほとんど行われておらず、危険な検査だ。このため説明しなかった」と話した。
([受精卵取り違え]「9週でも鑑定可能」病院説明せず)
受精し、分裂した卵(胚)を子宮内に移植することを含めて体外受精・胚移植(IVF-ET)といいます。
簡単な流れとしては、卵子を採取し(採卵)、体外で精子と受精させ(媒精、顕微授精)、培養した胚を子宮腔に戻します(胚移植)
具体的には、まず複数の成熟卵子を採取するため、内因性ゴナドトロピンをGnRHアゴニストで抑制しつつFSH/hMG製剤にて卵胞発育を促します(スプレキュア点鼻液や、リュープリンなど)
局所麻酔または静脈麻酔のもと経腟超音波ガイド下に卵胞を穿刺し、卵胞液とともに卵子を吸引します。卵子を2〜4時間培養した後、最終運動精子濃度が10万/mL程度になるよう精子浮遊液を加えて媒精します。顕微授精では、第2減数分裂中期に達した成熟卵に対してICSI(卵細胞質内精子注入法)を行います。ICSI(卵細胞質内精子注入法)とは、精子を不動化し、細いガラス管に捕らえてホールディングピペットで把持した卵の細胞質内に1個の精子を注入する方法です。他の顕微授精法に比較し、この方法は受精を得る確率が高く、広く用いられるようなっています。2前核期胚(前核が2個見えれば、正常に受精した状態とされる)を受精後3日間は初期胚培養液で、4日目以降は後期胚培養液で培養します。初期胚培養液は高乳酸、低−無グルコースで非必須アミノ酸が添加され、後期胚培養液は高グルコースで必須アミノ酸と非必須アミノ酸を含みます。胚盤胞の孵化が始まる6日目以降の胚移植では妊娠率が低下するので、現在では臨床的に培養期間は5日間が限度であるといわれています。次に、胚移植を行います。カテーテルに形態良好胚を入れ、経頸管的に子宮腔に注入します。
移植胚数は原則的に1個とされています(多胎妊娠を防止するため)
移植後にhCG製剤かプロゲステロン製剤を投与します。この胚移植時に取り違えがおこり、問題が起こりました。その後、中絶という非常に不幸な転帰となってしまいました。上記で行うべきであったという親子鑑定は、以下のようなものです。
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体外受精の妊娠率をアップ−受精卵の新たな選択方法
不妊治療で体外受精をする際、活発に呼吸している受精卵を選んで母体に移植すると、妊娠率を高められそうだとの研究を、セント・ルカ産婦人科(大分市)の宇津宮隆史院長と山形大の阿部宏之准教授(生殖生物学)らのチームがまとめた。妊娠につながりやすい受精卵の選択は、患者の負担を減らすためにも重要だが、従来は見た目のきれいさで判断するしかなかった。
今回、呼吸量も判断に加えたところ、妊娠率は見た目だけで選んだグループの1
5倍だったという。チームは昨年11月の米生殖医学会で発表、「注目すべき成果」として学会賞を受けた。
阿部准教授は、受精卵が消費する酸素量を、受精卵を傷付けずに測定できる装置を開発
これを日本産科婦人科学会の承認を得て、セント・ルカ産婦人科で使用した。
不妊患者計41人を2グループに分けて検討した結果、受精卵の細胞が均等に分割しているなど、形状の良さだけで選んだ受精卵を子宮に戻した21人では、妊娠は8人(38%)だったのに対し、受精卵の呼吸量が、過去のデータから算出した平均値より多いことも選択基準に加えた20人では12人が妊娠(60%)、1
5倍の妊娠率になった。
一方、受精卵の呼吸量が平均の2倍以上だと、逆に妊娠率が落ちることも判明
宇津宮院長は「受精卵を選ぶ客観的な基準が求められていた。呼吸量は有力な候補になる」と話している。
(体外受精の妊娠率アップ 受精卵選択 呼吸量に注目)
受精し、分裂した卵(胚)を子宮内に移植することを含めて体外受精・胚移植(IVF-ET)といいます。一方、人工授精とは、排卵日に合わせて女性の体内に精子を注入する治療です。精漿成分や病原体の除去や、運動良好精子の濃縮を行い注入することになります。
体外受精の流れとしては、卵子を採取し(採卵)、体外で精子と受精させ(媒精、顕微授精)、培養した胚を子宮腔に戻します(胚移植)
具体的には、まず複数の成熟卵子を採取するため、内因性ゴナドトロピンをGnRHアゴニストで抑制しつつFSH/hMG製剤にて卵胞発育を促します(スプレキュア点鼻液や、リュープリンなど)
局所麻酔または静脈麻酔のもと経腟超音波ガイド下に卵胞を穿刺し、卵胞液とともに卵子を吸引します。卵子を2〜4時間培養した後、最終運動精子濃度が10万/mL程度になるよう精子浮遊液を加えて媒精します。顕微授精では、第2減数分裂中期に達した成熟卵に対してICSI(卵細胞質内精子注入法)を行います。ICSI(卵細胞質内精子注入法)とは、精子を不動化し、細いガラス管に捕らえてホールディングピペットで把持した卵の細胞質内に1個の精子を注入する方法です。他の顕微授精法に比較し、この方法は受精を得る確率が高く、広く用いられるようなっています。その後、以下のような手順で培養していきます。
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不妊症の娘のため、61歳女性が代理出産を行う。「諏訪マタニティークリニック」(長野県下諏訪町)の根津八紘院長は20日、不妊の娘のために61歳の女性が昨年、代理出産していたことを明らかにした。28日に福岡市で開く日本受精着床学会で発表する。国内での出産例としては、最高齢とみられる。根津医師はこれまで、生まれつき子宮がないなど妊娠・出産ができない娘に代わり、実母が妊娠・出産する代理出産を4例実施したことを公表、このうちの1例にあたるという。根津医師によると、女性は60歳で妊娠し、出産時が61歳だった。根津医師は「本来なら若い人にしたいが、国内の体制が整備されていないため、このようなケースが出た」と話している。これまでに明らかになっている国内最高齢の出産は、米国で卵子や受精卵の提供を受けた60歳の女性2人だった。
(国内最高齢61歳の女性 不妊娘のために昨年)
根津八紘院長といえば、不妊の夫婦の受精卵で、妻に代わって出産する「代理出産」を引き受けるボランティア女性を公募すると発表したり(実際、30〜40代女性7、8人が応募したそうです)、国内初の代理母出産を実施し、2001年5月にこれを公表したりとさまざまな『試み』を行い、物議を醸し出しています。また、上記でも触れられていますが、昨年の10月にアメリカで受精卵の提供を受けて妊娠した60歳の独身日本人女性が帰国し、出産に向けて長野県の諏訪マタニティークリニックで受診していることも明らかになりました。こうしたことに続き、今回のケースでは61歳の女性が代理出産を行うことになったようです。代理出産とは、妻の生殖器に異常があるため妊娠や出産ができず(先天的に子宮を欠損している女性や子宮摘出を受けた場合)、第三者の女性と代理母契約を結び、夫の精子で人工授精し子供を生んでもらうことを指します。人工授精や体外受精といった生殖補助技術が発達したため、夫婦以外の第三者の精子、卵子、子宮を使い子供をもつことが可能となってきたため、こうした医療についての議論が生じてきました。精漿成分や病原体の除去や、運動良好精子の濃縮を行い注入することになります。一方で、同じ不妊治療の一つである体外受精(IVFと略されます。技術的には大きく異なり、受精し、分裂した卵(胚)を子宮内に移植することを含めて体外受精・胚移植(IVF-ET)といいます。
卵子を採取し(採卵)、体外で精子と受精させ(媒精、顕微授精)、培養した胚を子宮腔に戻します(胚移植)
上記のケースでは、娘の卵子をもちいていると考えられ、人工授精ではなく体外受精が行われていると思われます。代理出産については、生殖補助医療の進展を受けて日本産科婦人科学会が1983年10月に決定した会告により、規制が行われているため、国内では原則として実施されていません。代理母出産をそのものを規制する法制度は現在まで未整備となっています。ですが、厚生労働省の審議会が2003年にとりまとめた『精子・卵子・胚の提供等による生殖補助医療制度の整備に関する報告書』および、日本産科婦人科学会の会告によって、(営利目的での代理出産の禁止、という前提はあるようですが)規制の方向に乗り出されています。代理母出産を巡っては、以下のような問題点が指摘されています。
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帝王切開術で女児を出産した67歳女性
2005年1月16日、ルーマニアの元大学教授・アドリエンヌさん(67)が、帝王切開で娘を出産した。世界最高齢の母親となったアドリエンヌさんは今年5月31日、70歳の誕生日を迎えている。今年3つになる娘と歩いてる姿は、まるでおばあちゃんと孫娘だ。大学で歴史を教えていたアドリエンヌさんは、子供向けの読み物も作ったことがある。母親になる夢をかなえるため、58歳のとき、9年間に及ぶホルモン注射と不妊治療、2回に及ぶ人工授精を行ったが、いずれも失敗した。しかし04年5月、再度人工授精を受けたところ、手術は成功し、双子を妊娠したという。05年1月にエコー検査を受けたところ、双子の胎児のうちの一方が死んでるのが確認された。
05年1月16日、もう一方の胎児を助けるため、緊急の帝王切開手術を実施
女の赤ちゃんが無事に生まれたという。しかし、67歳の女性が子供を生んだことは、世界の医学界・倫理界にとって大きな衝撃となった。倫理専門家は「67歳の女性の妊娠は非常に利己的な決定だ」と反発している。
子供が小学校に上がったとき、母親は70歳以上
クラスメートの母親と20歳余りの年の差があるのは、子供にとって大きな心理的負担となる、というのがその理由だ。48歳で子供を生んだイギリスのある大学教授は、次のように述べている。「67歳での出産は、非常に難しい挑戦だ。私は彼女より10歳年下だが、子供を育てるのは体力的・精神的にも非常に大変だと感じた。それに、年老いた保護者は子供に安心感をあたえることが出来ない。
本当にいつ死ぬか分からないからだ」
(67歳女性が出産、医学界・倫理界から疑問の声)
具体的には、比重遠心法やスイムアップ法で、精漿成分や病原体の除去と運動良好精子の濃縮を行い注入します。上記の説明では、67歳でも閉経していないということになります。閉経とは、卵巣の活動性が徐々に消失し、永久に月経が停止することを指します。通常、50歳前後で起こります。
満55歳以降に初めて閉経するものを遅発閉経といい、67歳で起こっていないということは考えにくいのではないでしょうか
今年の3月に、諏訪マタニティークリニック院長の根津八紘医師が、子宮がない娘夫婦の受精卵を使い、50代後半の母親が代理出産を実施し男児1人が生まれたと明らかにしました。このケースは体外受精による代理出産となります。体外受精とは、不妊治療の一つで、通常は体内で行われる受精を体の外で行う方法です。受精し、分裂した卵(胚)を子宮内に移植することを含めて体外受精・胚移植(IVF-ET)といいます。
卵子を採取し(採卵)、体外で精子と受精させ(媒精、顕微授精)、培養した胚を子宮腔に戻します(胚移植)
具体的には、以下のようなものを指します。
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くも膜下出血の既往のある女性、再び脳動脈瘤が発見される。
脳梗塞後に視野が狭くなった73歳男性
肝癌で治療中、亡くなっていた−河島正さん
胃カメラでも病変なし−機能性胃腸症(ディスペプシア)に新薬
左股関節の手術で入院へ−ダウンタウン・松本人志さん
「子宮がん」という用語を子宮頸癌/子宮体癌に
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2006年02月27日より運営している医学系ニュースサイトです。当初はレポートの掲載や医師国家試験の問題解説を行っていましたが、そちらは『医学生のレポートやっつけサイト』に移行しており、こちらは医学ニュースを取り扱うこととなりました。国内の3大疾病である癌、脳卒中、心筋梗塞から稀な難病、最新の治験・治療法など、学んだことを記していきたいと思います。時には微笑ましいニュースから、社会的な関心事となっている医学の問題、感動的な闘病記など、幅広く取り扱っていきたいと思います。誤りなど、ご指摘がございましたらコメント欄にお願いいたします。返事は遅れるかも知れませんが、できるかぎり対応したいと思います。またコメントに関しては、返事はしていなくとも、全て読ませていただいています。
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不妊症対策−ストレスを軽減させる環境作りも必要
流産を繰り返し、検査や治療を受けても、なかなか出産できない場合もある。神奈川県相模原市の主婦B子さん(42)は、37歳で初めて自然に妊娠した。2年半後、今度は体外受精で妊娠したが、いずれも7週目で流産した。3年ほどたって子供を望むようになっても、妊娠しなかった。近くの病院で、排卵を抑える働きなどがあるホルモン「プロラクチン」の分泌が多いと言われ、ホルモンを抑える薬を飲んだところ、基礎体温の変動が激しくなった。頭痛や発熱で寝込むこともあった。
「だんだん病院に行くのが怖くなりました」
それでも、やはり子供は欲しかった。35歳を過ぎると、各地の不妊治療施設を転々とし、体外受精と人工授精を計10回以上、繰り返した。「子供を抱いているお母さんを見ると、自分はまだ治療すら終わっていないのに、とあせります」とうつむく。東京都の主婦(30)は、これまで3回流産した。今でも毎月、妊娠半ばで力尽きた子供の墓参りをし、部屋には手作りの産着とおもちゃを供える。だが一昨年、2回目の流産をした後、子供のいる友人から「次にできればいいじゃない」と言われた。「生まれてこなければ子供じゃない、と思われている気がしました」と涙を流す。昨年初めに3回目の流産をし、「自分に子供はできないのでは、と絶望を感じました」と話す。ただ、義母に「(子供がいない)そういう人生もある」と言われ、救われたという。
流産を繰り返し、周囲の何げない言葉に、深く傷つき、悩む女性たち
名古屋市立城西病院(名古屋市)第一産婦人科部長の青木耕治さんは「精神的なストレスは、ホルモンの分泌や免疫機能などに影響を与え、いっそう流産しやすくなる」と説明する。青木さんは診察時、家族や友人の気遣いをどう感じているかや、夫が長男か、実家にどのくらいの頻度で行くかなどについて、患者に質問する。「両親に報告するため、里帰りする盆や正月を妊娠の期限に決めている」と話す患者もいる。青木さんは「不育症の女性には、ストレスの少ない環境をつくってあげることが大切」と言う。不安や緊張を取り除くため、抗不安薬などを使うこともある。
(ストレス少ない環境を)
プロラクチンとは、下垂体前葉から分泌されるホルモンです。生理作用は乳腺および生殖に及ぼす作用が主体で、乳汁の産生と分泌を促進します。分泌が過剰になると、性腺機能は抑制されます。たとえば、高プロラクチン血症(第一ラジオアイソトープ社製のSPAC-Sプロラクチンキットで15ng/mL以上)の場合、比較的低ければ月経周期を有することもありますが、値が高くなっての場合は無月経となり、乳汁漏出を伴うことがあります。故に、高プロラクチン血症の場合、不妊の原因にもなります。具体的には、25〜50ng/mLの中等度の高プロラクチン血症では黄体機能不全や無排卵性月経となることが多く、50ng/mL以上の高プロラクチン血症では多くの場合、無月経となります。一部の症例(特に潜在性高プロラクチン血症)では、多嚢胞卵巣症候群を合併することもあります。薬剤性のものが最も多く、次いで下垂体腺腫に伴うものが多いといわれています。原因となる薬としては、以下のようなものがあります。
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肺腺癌と診断され、化学療法へ−東京プリン・牧野隆志さん
GM〜踊れドクター 第2話「鎌状赤血球症の患者」
GM〜踊れドクター 第2話「両側下肢痛をきたした24歳女性」
肺癌で抗癌剤治療中だった−梨元勝さん
突然の頭痛で発症−くも膜下出血とは
急性膵炎で入院・治療していた−中川家・剛
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「子宮がん」という用語を子宮頸癌/子宮体癌に
日本産科婦人科学会(吉村泰典理事長)は12日、「子宮頸(けい)がん」と「子宮体がん」を明確に区別するため、統計などで使われる「子宮がん」という用語を廃止するよう求める要望書を厚生労働省に提出すると発表した。
正確な死亡者数を把握するためで、今後は同学会も全国の産婦人科医に死亡診断書などで「子宮がん」という用語を使わないように呼びかける方針
日産婦によると、子宮頸がんはウイルスが原因で子宮の入り口付近(頸部)にできるのに対し、子宮体がんは主にホルモンのバランスの変化で子宮内部の内膜にできるなど、両者は異なる病気だ。しかし、統計では両者を合わせて「子宮がん」としたり、「子宮頸がん」の検診を「子宮がん検診」と呼ぶなど、混合して使われるケースが多いという。小西郁生常務理事は「40〜50年前までは子宮体がんの患者はほとんどいなかったので、子宮頸がんを子宮がんとしても問題はなかったが、食生活の変化などで子宮体がんの患者が増え続け、混合が見過ごせなくなってきた。昨年、子宮頸がんのワクチンが承認されたが、死亡者数が正確に分からないと、効果も詳しく把握できない」と説明する。日産婦は要望書で、同省に公的文書での用語を改めるとともに、死亡診断書で使い分けるように他科の医師への指導も求めている。
([子宮がん]用語廃止を要望へ 日産婦)
子宮頸癌とは
一般に子宮癌と呼ばれていものには、子宮頸癌と子宮体癌の2種類があります。子宮の入り口(頸部)にできるのが子宮頸癌であり、奥の袋状の部分(体部)にできるのが子宮体癌です。子宮頸癌の好発年齢は40歳程度で、その時期に発生率が高いとされています。年齢別にみた子宮頸部がんの罹患率は、20歳代後半から40歳前後まで増加した後横ばいになり、70歳代後半以降再び増加します。近年、罹患率、死亡率ともに若年層で増加傾向にあります。
扁平上皮癌の発癌にヒトパピローマウイルス(HPV)、特にハイリスク・タイプである16型、18型などの関与が示唆されています(子宮頸癌患者さんの90%以上からHPVが検出されるという)
HPVは、性交渉によって感染します。この過程に、ヒトパピローマウイルス(HPV)の関与しており、HPVが持続感染(他のタイプのHPVは、一時的に感染しても治癒することが多い)することで、子宮頸癌が発生すると考えられています。子宮頸癌患者の90%以上から、HPVが検出され、ハイリスク・タイプ(16型や18型など)で浸潤がんへの進展がみられやすいとされています。子宮頸がんに関連するのは、15の型に絞られます。日本人には比較的52、58型が多いですが、16、18型がやはり全体の6割を占めます。
子宮体癌とは
子宮体癌とは、以下のようなものです。
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症状から眼筋型筋無力症の疑いを指摘された53歳男性
読売新聞の医療相談室で、以下のような相談がなされていました。眼科で「眼筋型(がんきんがた)筋無力症」ではないかと言われました。1つのものが2つに見え、右の眼球と左の眼球が片方は上にあるのに、もう一方は下にある状態です。治療法を教えてください。この相談に対して、筑波大病院眼科教授である大鹿哲郎先生は、以下のようにお答えになっています。「筋無力症」は、神経から筋肉に信号を送る部分に異常が生じ、筋肉の力が弱くなって疲れやすくなる病気です。疲れると症状が悪化し、休息すると症状が改善します。全身の筋肉に症状が出ますが、目の症状だけにとどまるタイプがあり、これを眼筋型といいます。瞼が下がって開かない「眼瞼下垂(がんけんかすい)」、物が2重に見える「複視」、左右の視線の位置がずれて焦点が合わない「斜視」などが起こります。横紋筋(筋のうち、筋線維に縞模様のみられるものをいう)の易疲労性と休息、抗コリンエステラーゼ(ワゴスチグミン、テンシロン)によって一時的な機能回復を特徴とする神経筋疾患を重症筋無力症といいますが、その中で眼症状(眼瞼下垂、眼球運動障害、複視)のみで全身症状(四肢脱力、球症状など)を来さないものを「眼筋型筋無力症(眼筋無力症)」といいます。原因は、神経筋接合部の後膜のニコチン性アセチルコリン受容体に対する抗体が後膜に結合して進行することで、神経筋伝達障害を主体とする自己免疫疾患です。成人だけでなく3歳以下の幼児にも好発し、視力発達障害(弱視)が問題となります。治療としては、以下のようなものがあります。
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甲状腺機能低下症と診断されている22歳女性
読売新聞の医療相談室で、以下のような相談がなされていました。22歳の娘は、髪の毛が薄くなったり足がむくんだりします。中学生の時に「甲状腺機能低下症」と言われました。
卵巣のう腫の手術も2度受けていますが、関係はありますか
この相談に対して、 東京女子医大東医療センター性差医療部准教授である片井みゆき先生は、以下のようにお答えになっています。首の下の方にある甲状腺は、体の新陳代謝を活発化させるなどの働きを持つ甲状腺ホルモンを分泌しています。甲状腺機能低下症は、様々な理由で甲状腺ホルモンの分泌量が減ってしまう病気です。甲状腺ホルモンが欠乏すると、髪の毛が抜けやすい、むくみが出る、疲れやすい、寒がる、脈がゆっくりになるなどの症状が表れることがあります。「髪の毛が抜けやすい、足がむくむ」とのことですが、通常は甲状腺ホルモン補充薬を飲めば、症状は改善します。補充量が適切かどうかは、血液検査で血中の甲状腺ホルモンやそれを調節する甲状腺刺激ホルモンの量を測定することで確認できます。ただ、検査で必要量を設定した後も、体調などによって、必要量は変化することがあります。補充薬を服用しているのに症状が改善しないのであれば、再度、検査を受け、必要量を調べてみてください。甲状腺機能低下症は、甲状腺による甲状腺ホルモンの合成、分泌が低下した病態を指します。原因はさまざまであり、原発性、二次性、三次性(または視床下部)に分けられます。原発性は血中TSHが明らかな高値を呈するもので、大部分の機能低下症がこれに相当し、原因は多種多様であるが慢性甲状腺炎(橋本病)による例が最も多いです。二次性は下垂体TSH(甲状腺刺激ホルモン)分泌細胞の機能低下によるもので、三次性は視床下部TRH(甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン)分泌の低下によるもので、血中TSHは低値ないし正常値を示します。甲状腺機能低下症は顔面・手足の浮腫、寒がり、便秘、嗄声、物忘れなどの臨床症状で気づかれることが多いです。日常臨床上最も頻度の高いのは、橋本病(慢性甲状腺炎)による原発性甲状腺機能低下症です。橋本病の診断は血中TSH高値、free T4低値、甲状腺自己抗体(サイログロブリン抗体、TPO抗体)陽性によりなされます。本症の症状を示し、血中free T4が低値を示しながら、甲状腺自己抗体が証明されない際は、下垂体性・視床下部性甲状腺機能低下症を疑いTRH負荷試験や脳MRI撮影などを行います。産後や破壊性甲状腺炎後に生ずる一過性甲状腺機能低下症は、それらの病勢の消失に一致して軽快することが多いです。また薬剤投与や全脳放射線療法後に下垂体性・視床下部性甲状腺機能低下症が出現することがあります。治療としては、以下のようなものがあります。
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魚の目(鶏眼)とは
魚の目(鶏眼)やタコ(胼胝[べんち])は、反復する物理的刺激(靴擦れなど)により、それに反応するように角質が異常増殖したものです。この二つは、本質的には同一であるといわれています。くさび形に角層が増殖し、「魚の目」ともよばれる外観を呈する"比較的小さめな有痛性角化局面"を鶏眼、"比較的広い範囲の角層増殖"で、「たこ」とよばれる痛みを伴わない類円形角化局面を胼胝とよびます。ただ、両者の合併例も多いです。これらは、基本的に物理的圧迫や摩擦を受けやすい部位に出現します。関節リウマチや外反母趾などの骨変形を伴った高齢者の足底の内側や外側、および親指、小指の腹側などによくできます。
魚の目(鶏眼)の治療
一般的な治療としては、1)増殖角質層の除去、2)サリチル酸含有絆創膏(スピール膏M)などが行われます。
1)増殖角質層の除去としては、カミソリや鋏などで増殖した角層を取り除いたりしますが、清潔に行うことや、安全面での配慮を考えて、病院に受診して医師にお願いした方が良いでしょう(増殖角質層の辺縁をピンセットで持ち上げながら、角層の深さを確かめて鋏を入れると、出血なくきれいに除去できる)
2)サリチル酸含有絆創膏(スピール膏M)を適度な大きさに切り抜き、患部に数日間貼付し、浸軟させると、鶏眼・胼胝は、白くなって軽く擦過するだけで角層は剥がれていきます。
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「子宮がん」という用語を子宮頸癌/子宮体癌に
前立腺癌、骨転移の治療中に亡くなる−デニス・ホッパーさん
悪性リンパ腫となった妊婦の闘病ドラマ
症状から眼筋型筋無力症の疑いを指摘された53歳男性
甲状腺機能低下症と診断されている22歳女性
片側顔面痙攣を発症し手術を受けたと語る−高樹澪さん
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心筋梗塞でカテーテル治療を行っていた−森本レオさん
俳優の森本レオ(67)が、先月27日に心筋梗塞(こうそく)で倒れていたことが1日、分かった。現在、都内の病院に入院しており、所属事務所によると「処置も済んで、順調に回復している」という。
森本は先月27日午前10時ごろ、都内の自宅で起床したところ、体調に異変を感じ、自らマネジャーに連絡
その後、病院へと運ばれ、心筋梗塞と診断された。開胸手術などは行わず、カテーテルなどでの治療を行い、現在は食事もしている。
退院時期は未定だが、事務所は「入院は長期にならない見込み
治療の経過を見て医師が判断することになる」と説明した。
病院に運ばれた日は、仕事がオフ
今後はドラマに出演予定で、事務所はドラマの詳細は明かさなかったが、スケジュールもあり、降板が決定
そのほかの仕事に関してはスケジュールを調整して行う方向だという。
(森本レオが心筋梗塞
自宅で異変も順調に回復)
心筋梗塞とは
心筋梗塞とは、心臓を栄養している冠動脈の血流量が下がり、心筋が虚血状態になり壊死してしまった状態です。
日本全体では、約25万人の急性心筋梗塞症の発症が推測されています(その中で、約8万人が死亡しているとされています)
冠動脈が閉塞する原因としては、冠動脈の粥状動脈硬化(アテローム硬化)による狭窄が基礎にあります。粥状動脈硬化(アテローム硬化)とは、脳や心臓などの太い動脈内にコレステロールなどが沈着し、粥状のかたまりができて血管内が細くなった状態です。具体的には、冠動脈内膜下に形成された粥腫(血管壁にたまったコレステロールが、血管の内側にこびりついたもの)が破綻し、 血小板が凝集して冠動脈血栓の形成が起こり、結果として冠動脈が完全閉塞して起こると考えられています。日本では心筋梗塞は欧米と比較して大変少なかったですが、食習慣や生活様式の西欧化、社会生活におけるストレスの増加、人口の高齢化などに伴って近年増加しています。増加率は若年者に低く、高齢者で高いという特徴があります。
心筋梗塞の診断
症状としては、狭心痛(胸が締め付けられるような痛み)を生じます。「痛い」よりも「胸が苦しい」「重い感じがする」など、締め付けられる(絞扼感)を訴えることが多いといわれています。
通常、狭心症では胸痛の持続時間は数分程度でおさまりますが、安静にしていても30分以上胸痛の持続する場合は急性心筋梗塞を疑います(通常30分以上持続する前胸部の強度の胸痛や絞扼感で、恐怖や不安感を伴う)
大多数は典型的な胸痛・絞扼感を主訴としますが、中には心窩部・背部痛呼吸困難、悪心・冷汗・失神などの非典型的な症状を訴えることもあります。典型的な急性心筋梗塞の胸痛と鑑別を要する疾患には、解離性大動脈瘤、急性心膜炎、肺塞栓が最も重要であり、次に胸膜炎、自然気胸、逆流性食道炎などがあげられます。悪心・嘔吐などの消化器症状も伴うことがあるため、胆石症、胃・十二指腸潰瘍などとの鑑別が必要になることもあります。高齢者や脳梗塞、糖尿病を有する患者さんでは、無痛性に発症することもあります。その結果、放置してしまうケースもあります。また、関連痛といって、疾患のある臓器以外の部位に出現する痛みが生じることがあります。
具体的には、胃の痛みを中枢へと伝える神経と、心臓の痛みを伝える神経が近い位置にあるため、誤って「胃の痛み・不快感」として伝えられてしまったような状態です(共通の神経で痛覚が脳へ伝達されるために起こると考えられている)
こうした臨床症状がみられたり、心電図で連続する2誘導以上でST上昇、またはST低下(非ST上昇型)を示し、数時間後にはQ波の出現、あるいは非Q波梗塞ではR波の減高がみられます。まず心筋傷害を反映したST上昇、数時間後には心筋壊死を反映したQ波、その後に心筋虚血を反映した冠性T波が出現します。冠性T波は左右対称の先端の尖った深いT波で、2日〜1週間以内に出現し、数時間〜長年にわたり持続します。血液生化学的検査では、白血球の増加は特異性がないが発症早期からみられ、その程度は重症度や予後と関連するといわれています。そのため、これらは発症時期の推定には有用な指標となります。ミオグロビンは、CK-MBに比し早期より上昇し、ピークは1時間後で1〜2日後には正常となります。ミオシン軽鎖Iはピーク値は発症から2〜5日であり、7〜14日後に正常化します。最近では、心筋特異性が高いトロポニンT・トロポニンIも用いられています。トロポニンTは、発症後3〜5時間で高値になり、その後は2峰性の変動を示します。最初のピークは12時間、2番目のピークは3〜5日であり、発症後7〜10日で正常化します。現在では、H-FABPとトロポニンの2物質を微量の血液から検出し、急性冠症候群かどうかを判定する迅速診断キットも開発されています。心エコーも有用であり、収縮低下を確認することがほかの疾患との鑑別に有用であったり、他の合併症の有無も判断できます。冠動脈造影は、虚血性心疾患の確定診断には非常に重要となりますが、侵襲性が高いといった難点もあります。冠動脈造影(CAG)・左室造影法では、急性心筋梗塞の責任冠動脈病変を確定でき、引き続き梗塞サイズの縮小を目的とする再灌流療法を施行することもできます。
心筋梗塞の治療
治療としては、以下のようなものがあります。
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狭心症でステント治療を受けた71歳男性
読売新聞の医療相談室で、以下のような相談がなされていました。
狭心症でステント(金属製の筒)を血管に入れて広げる治療を受けましたが、運動はどの程度ならしてもいいのでしょうか
東邦大学医療センター 大橋病院循環器内科教授である中村正人先生は、以下のようにお答えになっています。心臓には、「冠動脈」という心臓の外側を取り巻く血管が3本あります。心臓に必要な酸素や栄養分は、冠動脈によって運ばれています。冠動脈が動脈硬化を起こし、75%以上狭くなると十分な酸素や栄養分を供給できなくなり、発作が起きます。これが狭心症です。運動したり興奮したりすると、より多くの酸素などが必要になり、発作が起きやすくなります。狭くなった冠動脈にステントを入れて広げる治療を行ったとのことですが、血管を十分に広げることができたのであれば、病気になる前の状態に戻ったと言えます。原則的に運動を制限する必要はありません。ただ、この治療は6~12か月後に血管が再び狭くなる「再狭さく」を起こす恐れがあります。再狭さくが起きると再び狭心症が起きますので、その時は激しい運動を避けるなどの注意が必要です。
ステント治療とは
PTCAは約3分の1の割合で、再狭窄が数か月後に起こるのが欠点の1つとして挙げられていましたが、最近ではステントと呼ばれる小さなメッシュ状の金属チューブを動脈壁に留置することが行われています。ステントを留置することにより、再狭窄を少なくすることができると考えられます。ステントによって、再狭窄率は15%前後にまで低減することができたと言われています。急性閉塞や再狭窄を抑制する目的で、円筒状の金属ステントを留置する手技が開発され、現在では冠動脈ステント留置術がPCIの主流となっています。特に、2004年夏から日本に導入された薬剤溶出性ステント(drug-eluting stent:DES)は、新生内膜増殖を抑制する薬剤をステント表面にコーティングしたステントであり、再狭窄率がきわめて低いため頻用されています。
ステント治療後の注意点
ステント治療後の注意点としては、以下のようなものがあります。
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検診で副腎腫瘍を指摘された51歳女性
読売新聞の医療相談室で、以下のような相談がなされていました。検診で「副腎腫瘍」の疑いがあると言われました。どのような病気か教えてください。この相談に対して、東北大病院・泌尿器科准教授である石戸谷滋人先生は、以下のようにお答えになっています。副腎は、背中の左右に一つずつ、腎臓の上部についている臓器です。大きさは子供の耳たぶぐらいと小さいのですが、血圧などを正常に保つホルモンを分泌する大事な役割を担っています。副腎腫瘍とは、この副腎の一部が2〜3センチ程度に腫れたものです。ほとんどの場合は良性で、体に異常がなければ、様子を見るだけで治療の必要はありません。しかし、副腎腫瘍がホルモンの過剰分泌を引き起こす場合があり、様々な病気の原因となります。代表的なのは、血圧を上げるホルモン「アルドステロン」が多く作られる「原発性アルドステロン症」です。高血圧患者の1割弱を占めるとも言われています。また、「クッシング症候群」や「褐色細胞腫」という病気も多く見られ、高血圧や糖尿病などを引き起こします。
副腎腫瘍とは
副腎腫瘍は、ホルモンを過剰に産生する機能性腫瘍とホルモン活性のない非機能性腫瘍に分類されます。機能性腫瘍には、原発性アルドステロン症、クッシング症候群、褐色細胞腫などがあります。非機能性腫瘍には、皮質腺腫、骨髄脂肪腫、嚢腫、転移性腫瘍などがあります。健康診断や他疾患の検査中に偶然みつかる副腎腫瘍においては、約半数が非機能性かつ良性の副腎皮質腺腫と報告されています。一方、その中にはおのおの5〜10%の頻度でプレクッシング症候群と無症候性の褐色細胞腫が発見され、また1〜2%に副腎癌が含まれるといわれています。したがって治療法決定のためには、機能性腫瘍との鑑別と良・悪性の鑑別が重要となります。機能性腫瘍との鑑別には基本的な内分泌学的検査のほか、各種誘発試験や副腎シンチグラフィなどが行われるため内分泌内科医との連携が重要となります。良・悪性の鑑別で留意すべきは転移性の副腎悪性腫瘍です。肺癌、乳癌、大腸癌、腎癌などの悪性腫瘍の既往がある症例では、転移性副腎腫瘍の可能性を念頭に入れる必要があります。原発性の副腎癌は、通常 6cm 以上の大きさで、約半数で男性化、女性化、Cushing症候群などの内分泌活性を示します。悪性の診断には被膜への浸潤と血管浸潤が重要であり、血行性転移が多く予後不良であるといわれています。
副腎腫瘍の治療とは
副腎腫瘍の治療としては、以下のようなものがあります。
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胃痛、腹痛の原因は刺身の寄生虫だった−アニサキス症
以下は、外科医のつぶやき「新鮮さがリスクとなる “アニサキス胃腸症”」との記事に掲載されていた内容です。最近、知人が突然の腹痛で大病院へ入院し、CT検査で腹膜炎と診断され、緊急の試験開腹手術を受けた。その話を聞いて、T病院の外科部長時代のことを思い出した。ある土曜日の夕方、わたしの携帯電話に友人のKさんから伝言メッセージが入っていた。
「先生ごめん、昼食べたものが悪かったのか、腹痛が次第に強くなって、先生の病院の救急部へ行ったら、内科病棟へ入院させられたよ、どうしよう」
突然の激しい腹痛の場合、外科手術をしなければ大変なことが起こることがある。わたしは即座に病院へ駆けつけた。病棟当直の内科の医師の話では、レントゲン検査とCT検査で腸炎と腸閉塞の疑いとのことであった。病室へ入ると、点滴を受けながら気弱そうな表情をしてKさんがベッドに横たわっていた。
「Kさん、どんな感じですか」とわたし
「いや~、ゴルフ場の昼食でカツオのたたきを食べたんだけど、その後、腹が痛くなって」とKさん
「今はどうですか」「少しましになってきた。
内科の先生は鼻から管を入れるって言ってたけど
レントゲン写真では通常、小腸の腸管内のガス像は写らない。が、腸の一部に強い刺激を受けると、ストライキを起こしたように小腸の動きが止まり、ガスがその部分にたまってくる。腹部断層のCT検査では、ガスがたまっている近くの小腸壁が一部、分厚く見える。
わたしの見立ては、やはり食べたもの、特に刺身が悪さをしていると思うよ
手術の必要性は今のところないようだけど、明日も日曜で病院はお休みなので、内科と外科両方で診させてもらいます。
食事も水分もとらないようにして点滴で経過を見ましょう
今のところ鼻からの管は入れずに観察します」と、私はKさんに説明した。血液検査の結果、小腸のアニサキス症と、Kさんの診断が確定したのは、退院した数日後だった。
アニサキス症とは
アニサキスは数ミリの白い糸状の虫で、多くの魚類やイカなどの内臓に寄生している。そして、魚が死ぬと、身の危険を察知して内蔵から逃げ出し、刺身となる身の部分に丸くなって潜む。最近は物流が発達し、イキのいい状態で生食できる魚が食材として利用できるようになった。おかげで寄生虫もイキのいい状態でわたしたちの口まで届くようになったという訳だ。実は、わたしもこの病気のお世話になったことがある。台湾の製薬メーカーの社長さんが日本へこられ、その日の夜、一緒に懐石料理をいただいたときのことである。刺身は鯛とひらめ、イカだった。当然2次会もお付き合いするべきだったのだが、何か体調がおかしな感じがしたので失礼した。帰宅して早めに床に入ったわたしは突然の腹痛で目を覚ました。
「痛い、痛い、何でこんな痛みが
、ストレスによる胃酸過多か」と自問しながら胃酸抑制剤を飲み、さらに牛乳を飲んで様子を見ることにした。しかし1時間後、2時間後、3時間後と定期的に、左上腹部の1箇所にくぎを刺してさらにグイグイとねじくぎを回しているような痛みが数分間続く。ストレス性の胃炎や胃潰瘍だとしたら、通常の鎮痛剤を飲んだのではさらに胃を荒らすと思い、市販の鎮痙剤を飲んだが、それでも痛みは治まらない。ふとそのときKさんのことを思い出した。
刺身を食べて突然の腹痛、そして痛みはピンポイント
アニサキスか」
朝一番、後輩が病院長をするW病院へ連絡し、胃カメラをお願いした。
「W先生、昨夜から腹痛で
刺身を食べて、痛みはピンポイント、おそらく胃のアニサキスと思う」とわたし
「わかりました。すぐに来てください。
午後一番で緊急胃カメラを準備しておきますので」とW先生
アニサキス症は内臓幼虫移行症の一つであり、生きたアニサキス亜科幼線虫を含む海産魚介類を摂取後、これらの幼線虫が消化管壁に刺入することにより発症します。本症は、食道、胃、十二指腸、小腸、大腸の全消化管において発症しますが、胃の頻度が高いです。原因となる魚介類のうち日常よく遭遇するのは、サバ、イカ、アジ、イワシ、サンマ、タラ、カツオなどです。アニサキスの成虫はイルカ、クジラ、アザラシ、トドなどの海棲ほ乳類の胃に寄生する。海水中に糞とともに放出された虫卵は、第2期幼虫となりオキアミ類に摂取され、次いでタラ、イカ、サバなどに捕食され第3期幼虫へと発育します。ヒトのアニサキス症の発症は、第3期幼虫の寄生している海産魚類を生の状態で摂取することによりヒトの消化管に遊離し、胃壁などの消化管壁に刺入します。アニサキス症の発症には、虫体の消化管刺入に伴う即時型アレルギーが関与していると考えられています。病変部の病理学的所見としては、好酸球の浸潤、浮腫、充血、出血などがみられます。胃アニサキス症は原因食品摂取から2〜8時間で発症することが多く、心窩部に差し込むような痛みが出現し持続します。悪心、嘔吐を伴うこともあり、時に下痢、じん麻疹、吐血を認める。腸アニサキス症は、原因食品の摂取後、数時間-数日後に差し込むような痛みが臍部を中心に出現し、悪心、嘔吐を伴います。虫垂炎、腸閉塞、腸穿孔などと誤診されて急性腹症として開腹手術を受けることがあります。腸管外アニサキス症は、消化管を穿通し消化管以外の臓器に迷入し、さまざまな症状を起こします。肺、胸腔、肝、リンパ節、腸間膜、腹腔、皮下など体内のあらゆる所に認められます。また、アニサキス症は症状の強さで軽症型と劇症型に分けられる。軽症型は初感染時の虫体の刺入による機械的刺激の症状ですが、劇症型はあらかじめアニサキス抗原で感作されている場合に、再感染を起こし即時型過敏反応により消化管のれん縮と浮腫、肥厚、狭窄などが引き起こされることがあります。
アニサキス症の治療
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胃カメラでも病変なし−機能性胃腸症(ディスペプシア)に新薬
左股関節の手術で入院へ−ダウンタウン・松本人志さん
「子宮がん」という用語を子宮頸癌/子宮体癌に
前立腺癌、骨転移の治療中に亡くなる−デニス・ホッパーさん
悪性リンパ腫となった妊婦の闘病ドラマ
症状から眼筋型筋無力症の疑いを指摘された53歳男性
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本サイトについて
2006年02月27日より運営している医学系ニュースサイトです。当初はレポートの掲載や医師国家試験の問題解説を行っていましたが、そちらは『医学生のレポートやっつけサイト』に移行しており、こちらは医学ニュースを取り扱うこととなりました。国内の3大疾病である癌、脳卒中、心筋梗塞から稀な難病、最新の治験・治療法など、学んだことを記していきたいと思います。時には微笑ましいニュースから、社会的な関心事となっている医学の問題、感動的な闘病記など、幅広く取り扱っていきたいと思います。誤りなど、ご指摘がございましたらコメント欄にお願いいたします。返事は遅れるかも知れませんが、できるかぎり対応したいと思います。またコメントに関しては、返事はしていなくとも、全て読ませていただいています。
本当は怖い家庭の医学
脳腫瘍の男性を救った1本の間違い電話
見知らぬ番号からかかってきた電話に出てみると、相手の様子がどうもおかしく、何を言っているのかよくわからない——
そんな状況に遭遇したら、悪質ないたずら電話と考えたとしても不思議ではありません。しかし、このようなときに落ち着いて対応し、電話口の向こうで起きている緊急事態を察知、結果的に一人の男性の命を救ったという出来事がありました。
米放送局RTV6によると、インディアナ州のインディアナポリスの女子大生アクエリアス・アーノルドさんのもとに、一本の電話がかかってきたのは3月7日のこと
見覚えのない番号だと思いつつも出てみると、電話口からは荒い息づかいしか聞こえてきません。でも、いたずらにしては何かが違う。もしかしたら、なにか起きているのかもしれない。
そう感じたアーノルドさんは、「どうしたのですか
誰かに助けを求めているの
」とたずねたのです。
すると、相手からはやっと一言「はい」との返答
そこで、今度は彼女が911(日本の110番)に通報し、かかって来た電話番号とともに状況を告げ、緊急の救助要請をしました。
実は電話の主は、62歳のダン・オイエンさんという男性
自宅に一人でいた彼は、持病の脳腫瘍が原因で起こる意識障害に突然襲われたのです。
そして医療機関に連絡を取ろうとしたものの、遠のく意識の中でダイヤルしたのは間違いの番号
しかしアーノルドさんのとっさの対応で、救急隊員がオイエンさんの家に駆けつけました。その時点のオイエンさんの容態はてんかん発作を引き起こすまでになっており、会話も不可能な状態だったそうです。オイエンさんは現在、介護施設に住まいを移し、知らせを受けたオイエンさんの家族も、遠い他州からお見舞いに駆けつけました。
ただ、オイエンさんの余命はわずかと宣告されており、これが最後の訪問になるかもしれない、とのこと
それでも、最後にまた家族と顔を合わせることができたのも、アーノルドさんのおかげです。
(間違い電話が男性の命を救う、米女子大生が電話口向こうの緊急事態察知
脳腫瘍とは頭蓋内に発生する新生物の総称であり、原発性脳腫瘍と転移性脳腫瘍に大別されます。原発性脳腫瘍は、年間10万人当たり約10人程度発生するといわれています。男女差はなく、発症年齢は 5〜15歳と40〜50歳の2つのピークをもつといわれ、欧米に比較して日本では松果体の未分化胚細胞腫が多いといわれています。原発性脳腫瘍の約1/3が脳内から発生する神経膠腫であり、脳内に浸潤性に発育するため根治的手術が不可能なため基本的に悪性と考えられます。脳実質由来の神経膠腫、脳を包む髄膜から発生する髄膜腫、脳神経鞘から発生する神経鞘腫、脳下垂体前葉から発生する下垂体腺腫で原発性脳腫瘍の80%を占めます。頭蓋内ではあるが脳実質外に発生する腫瘍としては髄膜腫(約25%)、下垂体腺腫(約15%)、神経鞘腫(約10%)が重要であり、これらは脳を圧排しながら成長するので根治的手術も可能であり良性腫瘍とされます。
それ以外に頭蓋咽頭腫(鞍上部)、胚細胞腫(松果体部、鞍上部など)、中枢神経系悪性リンパ腫などがあります(それぞれ約3%)
頭蓋咽頭腫、胚腫・胚細胞性腫瘍などは本邦に比較的多いです。近年では、悪性リンパ腫も増加傾向にあります。脳腫瘍の症状は、頭蓋内圧亢進症状と局所神経症状があります。一般に脳腫瘍の症状は徐々に進行することが多く、急激な発症はむしろ血管障害を疑わせます。しかし、脳室内腫瘍や小脳腫瘍は、急性水頭症による急激な頭蓋内圧亢進による意識障害をきたすことがあります。脳内病変がある場合、痙攣発作の原因となります。上記のケースでも、こうしたことが起こったのではないか、と考えられます。痙攣発作は一般的には良性腫瘍に多くみられ(刺激性病変)、初発症状の場合も少なくありません。悪性腫瘍では痙攣発症も稀ではないが、麻痺などで発症することも多いです。その他、以下のような症状が起こりえます。
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年老いて見える病の少女−脂肪異栄養症
実年齢より何十歳も年をとっているように見える容貌のために、苦しんでいる少女がいると25日、イギリスのデイリー・ミラーが伝えた。彼女は、脂肪代謝に異常があり、脂肪が蓄積したり減少したりする脂肪異栄養症(リポジストロフィー)を患っているという。脂肪異栄養症の症状である脂肪委縮のために、目尻や口もと、首筋に深いシワが刻まれており、幼い頃から辛い思いをしてきた。
例えば、彼女が子供専用のバスに乗ろうとすると運転手は「あなたが子供なら私は21歳と言っても差し支えないだろう
どこが子供なんだ」と言って笑う。彼女は恥ずかしさのあまりバスに乗ることを諦め、これ以上何か不都合なことが起こらないように祈りながら歩いて家に向かう。「そういう出来事は日常茶飯事なのよ」とZaraさんは訴える。
「バスに乗るときも、映画館に入るときもそんな調子だわ
私が制服を着ていると、みんなコスプレか何かのように思うみたい」と苦労を語る。実は、Zaraさんのお母さんのTraceyさん(40)が脂肪異栄養症で、さらに彼女の5人の兄弟も同じ病を患っている。しかし、薬があまり効かない体質のZaraさんが一番深刻な状態だ。そんな娘を母Traceyさんは「Zaraは赤ちゃんのころから皮膚がたるんでいた。年齢とともにシワはますます増えて、今では年上の兄弟らよりも年老いて見えるようになった。これまでは私が守ってきたが、これからの人生を考えると気持ちが沈む」と悲痛な思いで見守る。現在、Zaraさんの症状に対して効果が期待できるのは皮膚のリフティング手術だが、これも一時的なもので、根本的な解決には繋がらない。
彼女は「歩くだけで笑われたり、指をさされたりはもう嫌
普通の13歳の少女のように、制服が似合うようになりたい」と切実な願いを述べ、「治療してくれる専門家を探し中なの」と話した。
(年老いて見える奇病に苦しむ13歳の少女)
脂肪異栄養症(リポジストロフィー)とは
脂肪異栄養症(リポジストロフィー)とは、身体の脂肪組織の著しい減少を示す稀な疾患群のことを指します。全身型と部分型に大別され、全身型は常染色体劣性遺伝による先天性、特発的発症の後発性を含みます。部分型は多くが後発性で、主に上半身の脂肪消失をみますが、まれに優性遺伝形式をとるものがあります。Zaraさんのように、遺伝性では脂肪消失は生後すぐに認められ、代謝異常や臓器障害は徐々に進行します。一方、後発性では麻疹、百日咳、伝染性単核球症などのウイルス性疾患、甲状腺疾患や妊娠を契機にした発症がみられます。
脂肪異栄養症(リポジストロフィー)の診断
全身型、部分型ともに、特異な外見と肝・腎機能障害、糖・脂質代謝異常から診断できると思われます。
症状として、全身型では、著明な脂肪組織の消失による皮膚のつっぱり、やせ、頬のこけ、大きな耳介のほか多毛症、色素沈着、腹部臓器やリンパ節の腫大に加えて、先端巨大症を思わせる筋肉の肥大と大きな手・足などが特徴的です(MRI所見では眼窩、手掌などで深部脂肪組織は残っています)
知能障害をおよそ半数に認めます。後天性全身型ではしばしば肝硬変が予後を左右します。部分型(後天性)は最も多く、特に女性に多いです。一般に上半身型ですが、まれに片側や下半身型病変の報告もあります。肝障害はまれですが、蛋白尿を伴う腎障害は他の型よりも多くみられます。また、稀に全身型に進行するケースがあります。限局型では鼠径部や腋下部から始まる遠心性脂肪萎縮が代表的ですが、臨床では、インスリン注射部位やジフテリアなどワクチン注射部位の限局性脂肪萎縮がみられます。代謝異常は、本疾患では重要な所見であり、特に全身型では顕著です。インスリン抵抗性による糖尿病は特に脂肪萎縮性糖尿病と称されています。インスリン抵抗性の原因の詳細は不明ですが、遊離脂肪酸の増加がインスリン作用障害と高インスリン血症をもたらすものと考えられています。
脂肪異栄養症(リポジストロフィー)の治療
治療としては、以下のようなものがあります。
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脳出血で亡くなった男性−アバターを鑑賞中に発症、入院
台湾の新竹県に住む男性(42)が、人気映画3D映画「アバター」を見ている最中に気分が悪くなり、病院に運ばれたが死亡した。台湾紙などが報じた。最新技術を駆使した3D映像と死因の因果関係は分かっていないが、男性には高血圧の持病があり、地元報道は「3D映画は強い刺激となる。血管に病気を抱える人は刺激を避けた方がよい」と報じている。
台湾紙・中國時報の電子版「中時電子報」などによると、男性は今月3日、台湾北部の新竹市の映画館で、家族とアバターを鑑賞
上映中に気分が悪くなった。映画の途中から、3D眼鏡を外して目を休ませるなどしていていたが、体調は悪化し座っていることができなくなったという。男性は映画館から病院に運ばれたが、脳内出血を起こしていて14日に死亡した。
地元テレビ局・TVBS(電子版)は死因について、当日の気温が15度前後と台湾にしては寒かったことに触れつつ、「3D映画を見ることは、ジェットコースターに乗るのと同じで、強い刺激となる」との専門医のコメントを紹介
「高血圧の人は、あまりにエキサイティングな活動をしてはいけない。血管が破裂することにつながりかねない」と注意を促している。
(台湾で映画「アバター」鑑賞の男性が死亡 「刺激的な内容」が原因
脳出血とは、何らかの原因によって脳の動脈が破れて出血し、脳実質内に出血(血腫)を形成したものです。微小動脈瘤の破裂が起こり、それに続いて二次的に発生する静脈破綻などが原因となって脳出血を起こします。脳血管障害の3大疾患である、脳梗塞、くも膜下出血とともに、脳内出血はその内の1つです。富山県、岩手県脳卒中統計では、年間10万人当たり50名前後との報告が多く、脳卒中全体の25〜30%前後を占めています。以前は日本での発症率が、欧米諸国に比べて高い傾向にありましたが、生活環境の変化や高血圧管理の普及とともに、減少しつつあります。全体の発生数および重症例は近年明らかに減少傾向にあります。年齢別発症率では、60〜70歳代にピークがあり、男性に多いという特徴があります。リスクファクターとしては、高齢、性別(男性)、高血圧、飲酒、血清低コレステロール値などがあげられます。また、最近では抗凝固療法、抗血小板療法なども重要となります。さらに、高血圧などを伴わない脳内出血では、もやもや病、アミロイド脳症、転移性脳腫瘍、血管腫などが考えられます。原因としては、高血圧性脳出血が60〜80%であるといわれています。その他、脳動脈瘤、脳動静脈奇形、血管腫、脳アミロイド血管障害、脳腫瘍、出血性素因などがあります。被殻出血では、対側の片麻痺、言語障害(失語症、構音障害)、眼症状(病巣を睨む共同偏視)が特徴的です。特に若年者の出血では、脳動静脈奇形などが疑われます。脳葉出血や小脳出血をきたし、血管撮影でも確認できないoccult AVMが出血源となる例も多いといわれています。脳動脈破裂は突発性頭痛で発症する例が多いです。動脈瘤が脳組織に癒着、埋没するような形態の場合、出血はくも膜下出血よりも脳内出血が主体となります。中大脳動脈、前大脳動脈動脈瘤で多くみられます。高血圧の既往を有する例が多く、日中、労作時の発症することが多く、症状としては、突発性の意識障害、局所脳神経症状で発症します。神経症状としては、片麻痺や言語障害(失語症、構音障害)、眼症状(瞳孔変化、共同偏視、眼振)などがみられます。また、頭痛やめまい、嘔吐のみの発症例(小脳出血、皮質下出血など)もあります。症状としては、持続性または進行性に推移します。再出血による急激な増悪もあります。
脳出血の治療
脳出血の治療としては、以下のようなものがあります。
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中毒性表皮壊死剥離症となった少女−鎮静剤でアレルギーに
非常に稀なアレルギー反応を起こして長い間入院していた19歳の少女が、現在では回復して普通の生活を送れるようになった。彼女の起こしたアレルギー反応は、なんと100万人に1人の確率で起こり、死亡率は30-40%だという。スウェーデン中部に住む19歳のEva Uhlinさんは、2005年の9月に100万人に1人の確率で起こる非常に稀なアレルギー反応を起こし、体中に水ぶくれが出来て長期入院を余儀なくされた。アレルギー反応を起こしたのは、一般的に若い人々に処方されている鎮痛剤だった。鎮痛剤を飲んだ翌朝、目覚めたEvaさんが鏡を見ると、そこには顔中に水ぶくれが出来て「まるでホラー映画のよう」な変わり果てたEvaさんの姿があった。そしてそれはかなりの痛みを伴っており、Evaさんは病院へと向かった。その原因は主に医薬品へのアレルギー反応で、高熱や痛み、全身の疱疹に悩まされるという。Evaさんの様態が回復するのに時間はかかったが、徐々に良くなり「何ヶ月もかかりましたが、私のモンスターのようになった顔は少しずつ良くなっていきました。「以前より強くなれました。」「以前よりも自分の事を信じることが出来るようになりました。」「外見の重要性を知りました」等、この経験をした事で内面もだいぶ変わった事をEvaさんは語る。また、治療中は家族や友達の支えのおかげで頑張れたそうだ。今ではすっかり普通の肌に戻ったEvaさんは、ウェイトレスとして働いており、今後アメリカにオーペアとして働きに出る計画があるのだという。
稀なアレルギー反応を起こした少女(スウェーデン))
中毒性表皮壊死剥離症(TEN)とは
中毒性表皮壊死剥離症(toxic epidermal necrolysis;TEN)は、全身倦怠感、発熱、関節痛などの前駆症状に続き、紅斑を生じ、それが急速に全身に拡大するとともに、熱傷に似たびらんを呈する最も重症の薬疹(内服、注射、吸入などのさまざまな経路により体内に入った薬剤、あるいはその代謝産物により引き起こされる皮膚・粘膜の病変)のことを指します。
口腔、眼粘膜、外陰部などの粘膜ばかりでなく、上気道、消化管粘膜にも病変を認め、急激な経過とともに、しばしば死に至ってしまいます(死亡率25%程度)
死因は、敗血症や消化管出血などです。
表皮細胞全体が著明な壊死に陥るため、皮膚は擦るだけで容易に剥離してしまいます(これを、ニコルスキー現象と言います)
重症の薬疹について
薬疹は、検査のために投与された薬剤でも発症するし、また、市販薬や漢方薬でも薬疹が生じる可能性があります。多くの場合、免疫学的機序により発症しますが、遺伝学的素因、薬剤摂取量、摂取期間、ウイルス感染、運動、日光曝露、薬剤間の相互作用などが関与します。
薬疹の臨床症状は多彩で、あらゆる種類の発疹が出現するといっても過言ではないでしょう
薬疹の診断では、まず、細菌、ウイルスなどの感染症を否定し薬疹であることを確認し、最終的に、原因薬剤を同定することが重要となります。診断には、皮疹や粘膜疹の特徴から、薬疹の臨床病型分類を行い、それをもとに、病型と原因薬剤との関連性を疫学的に検討した教科書ないし資料を参照し原因薬剤を推定するといった方法があります。
薬疹の治療について
薬疹の治療としては、以下のようなものがあります。
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胃カメラでも病変なし−機能性胃腸症(ディスペプシア)に新薬
左股関節の手術で入院へ−ダウンタウン・松本人志さん
「子宮がん」という用語を子宮頸癌/子宮体癌に
前立腺癌、骨転移の治療中に亡くなる−デニス・ホッパーさん
悪性リンパ腫となった妊婦の闘病ドラマ
症状から眼筋型筋無力症の疑いを指摘された53歳男性
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2006年02月27日より運営している医学系ニュースサイトです。当初はレポートの掲載や医師国家試験の問題解説を行っていましたが、そちらは『医学生のレポートやっつけサイト』に移行しており、こちらは医学ニュースを取り扱うこととなりました。国内の3大疾病である癌、脳卒中、心筋梗塞から稀な難病、最新の治験・治療法など、学んだことを記していきたいと思います。時には微笑ましいニュースから、社会的な関心事となっている医学の問題、感動的な闘病記など、幅広く取り扱っていきたいと思います。誤りなど、ご指摘がございましたらコメント欄にお願いいたします。返事は遅れるかも知れませんが、できるかぎり対応したいと思います。またコメントに関しては、返事はしていなくとも、全て読ませていただいています。
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