抗リン脂質抗体症候群では脳梗塞、一過性脳虚血発作などの脳血管障害が圧倒的に多く、虚血性心疾患は比較的少ないという特徴があります。実際に脳血管障害が動脈血栓症の90%以上を占めています。静脈血栓症は下肢深部および表層静脈の血栓症が多く、肺塞栓を合併します。頻度は低いですが、ほかにも腋窩静脈血栓症、視力喪失の可能性のある網膜中心静脈血栓症、糸球体硬化と関連ある糸球体静脈血栓、Addison(アジソン)病をきたす副腎静脈血栓症、肝静脈血栓症によるBudd-Chiari(バッド-キアリ)症候群などがあります。妊娠合併症も起こりえて、抗リン脂質抗体症候群においては、高率に習慣流産、子宮内胎児発育遅延、重症妊娠中毒症などを起こします。流産は、妊娠5〜6か月以降に起こる晩期流産が特徴的で、胎盤の循環不全・梗塞に伴う胎盤機能不全が原因と考えられています。ほかにも、血小板減少と関連しているともいわれ、特発性血小板減少性紫斑病の40%に抗リン脂質抗体が検出されるとの報告もあるといわれています。抗リン脂質抗体の検出法には、梅毒血清反応の生物学的偽陽性(BFP)、抗カルジオリピン抗体(aCL)測定、ループスアンチコアグラント(LA)判定があります。この中で、BFPは簡便・安価で行えますが、定量性、特異度、および感度は低いです。ですので、抗リン脂質抗体症候群の診断および経過観察において重要と考えられている抗体は、aCLとLAであると考えられます。治療としては、以下のようなものがあります。抗リン脂質抗体が陽性で、「抗リン脂質抗体症候群」と診断されれば、血栓をできにくくする「アスピリン」「ヘパリン」などの薬を投与することが必要です。これは、流産や血栓を起こしたことがあり、抗リン脂質抗体症候群の診断基準を満たした場合の第一選択肢となります。治療をすれば、妊娠、出産できる割合は高まります。ただ、新たな妊娠、出産が引き金となり、膠原病が発症したり悪化したりする可能性があります。また、膠原病の治療のために、炎症を抑える「プレドニゾロン」という薬を使用することがありますが、妊娠をきっかけとする糖尿病や、破水や早産などの副作用が出る恐れがあります。専門の医師を受診し、注意深く、経過を見ていくことが大切です。抗リン脂質抗体が陽性で無症状である場合では、(血栓症の既往がない場合は)治療を行わないのが原則ですが、過度の喫煙や高血圧、高コレステロール血症、経口避妊薬の服用などの血栓症を発生させるリスクファクターに注意をすることが必要となります。動静脈血栓症の急性期の治療としては、通常の血栓症の治療に準じて組織プラスミノーゲンアクチベータ(t-PA)、ウロキナーゼなどの血栓溶解療法、ヘパリン、低分子ヘパリンなどの抗凝固療法などを行います。慢性期の治療としては、再発予防が重要となり、抗凝固薬や抗血小板薬が使用されます。
ワーファリンは長期経口投与が可能な抗凝固薬であり、ビタミンK依存性の各種凝固因子の産生を抑制することにより凝固を抑制します(ただ、妊娠中に投与すると胎児異常の可能性あります)
また、抗血小板薬であるアスピリンは安価で副作用が少ないため、広く使われています(ただ、再発予防効果は単剤では十分とはいえない)
妊娠に関しては、抗リン脂質抗体陽性の妊婦であっても流産の既往がなければ、治療の適応はありません。血栓症の既往のある場合には、ワーファリンは催奇形性の危険があり禁忌であるため、胎盤を通過しないヘパリンに変更するのが一般的です(一般にはヘパリンと少量のアスピリンの併用が多い。ステロイドの投与は、aCLの抗体価を下げるのを目的として広く行われてきましたが、ステロイドの副作用の問題や、少量アスピリンと皮下ヘパリンの併用療法と比べて胎児の予後が劣るとの報告もあり、ステロイドの適応は慎重であるべきと考えられています。現在、症状は落ち着いているようですが、詳しい検査などを行っておくことは重要であると考えられます。
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神経芽腫の原因遺伝子を発見か-ALK
小児がんの一種で、治療が難しい神経芽腫の原因遺伝子を東大医学部の研究グループが発見した。この遺伝子がつくる酵素の働きを抑えることで、新たな治療法の開発が期待できるという。16日付の英科学誌「ネイチャー」(電子版)に発表した。
神経芽腫は4歳以下の患者が9割を占める乳幼児疾患
国内で年間約1000人が発症し、患者の約3割は治療が難しい。24年前に関連遺伝子が見つかったが、有効な治療法の開発には結びついていない。
研究グループは患者215人のゲノム(全遺伝情報)を分析
そのうち18人で、細胞の増殖にかかわる遺伝子が変異したり、通常の数十倍にコピーされて増えたりして、神経のもとになる細胞をがん化させ、神経芽腫を引き起こしたことを突き止めた。
詳しく調べたところ、この遺伝子がつくる酵素が異常に活性化していることが判明
酵素の働きを阻害すれば、治療が難しい患者の約3割で症状の改善が期待できるという。小川誠司特任准教授は「この酵素は肺がんと関係があり、阻害剤の研究が進んでいる。神経芽腫の治療にも生かせるかもしれない」と話している。
(小児がん「神経芽腫」 原因遺伝子を発見)
神経芽細胞腫(神経芽腫)とは、神経堤細胞の分化成熟の異常により副腎髄質、交感神経節に発生します(約65%が副腎髄質から発生しそのほか、後縦隔、後腹膜などにみられる)
小児では白血病に次いで多く(固形腫瘍ではトップ)、発生頻度は10万人当たり1例程度ですが、3ヶ月未満の新生児の剖検例では200~1,000例に1例と高頻度に認め、半数は2歳までに発症します(1歳までが25%、2歳までが40%であり、10歳までに90%を超える)
男児にやや多く発生します。自然退縮例から生存率の低い難治例まで多様な群を含み、乳児例は進行例でも予後良好ですが、1歳以上症例は予後不良となっています。1985年に6ヶ月マススクリーニングが開始されましたが、多くの自然退縮例を発見治療していたため、2004年に休止となっております。初発症状は、腫瘍の発生部位、播種の程度や患者さんの年齢によって異なります。多くは上腹部に発生し、硬く表面不整で無痛性の腹部腫瘤として認められます。肝転移した場合、肝腫大を認め、腫瘍内出血がしばしばみられ、このため貧血を呈することも多いです。脊髄などに骨転移が起こると、骨痛や腫瘤、また皮膚の結節を認め、骨髄浸潤により汎血球減少を呈することがあります。頭蓋骨に転移すると、眼球突出、眼瞼周辺の出血斑などがみられます。頭痛や嘔吐などの頭蓋内圧亢進症状を呈することもあります。そのほか、体重減少や食欲不振、腹痛、下痢、また進行性の場合は発熱や全身衰弱も多く認められます。頸部腫瘤による嚥下障害や呼吸困難、ホルネル症候群(顔面の発汗、瞼の下垂、神経損傷のある側の瞳孔縮小などがみられる)、などの圧迫症状や、また脊髄圧迫症状がみられることもあります。検査としては、尿中カテコールアミンと、その代謝産物の上昇が最も重要な所見です。通常、尿中ドパミン、ノルアドレナリン、アドレナリン、ノルメタネフリンとVMA、HVAを測定します。腫瘍ははVMA(バニリルマンデル酸)、HVA(ホモバニリン酸)を尿中に異常に多く排出し、腫瘍マーカーとなります。約90%の症例で、これらの増加が認められます。こうして検査は、治療の経過をみる上でも有用です。組織所見は、診断とともに悪性度の判定に重要で、骨髄穿刺では50~80%に腫瘍細胞が証明されます。
ステージ分類としては、腫瘍が原発巣に限局しているもの
腫瘍が局所浸潤や局所リンパ節転移を伴なうも正中線を越えないもの
腫瘍が正中線を越えて浸潤あるいはリンパ節転移を行なうもの
骨や遠隔リンパ節に遠隔転移をなすもの
1歳未満で腫瘍はステージ1か2aまたは2bでありながら皮膚、肝臓または骨髄に転移のあるもの
と分けられます。治療としては、以下のようなものがあります。
治療としては、腫瘍が限局している場合は、外科的摘除が第1選択です(乳児の早期例では、N-myc遺伝子増幅例以外は腫瘍摘出術のみ)
外科的摘除が困難な症例や、すでに遠隔転移・播種を呈している場合は、放射線療法の併用とともに、化学療法が治療の主体となります。ビンクリスチン、シクロホスファミド、ドキソルビシン、副腎皮質ステロイドなどを組み合わせた多剤併用療法が試みられ、有効性が示されています。骨髄移植が行われることもあります。幼児例(1歳以上)であっても、早期例はN-myc遺伝子増幅例以外は原則として腫瘍摘出術のみを行います。進行例では化学療法、手術、放射線療法を組み合わせます。乳児と幼児以上での神経芽腫は、N-myc非増幅の早期例は90%以上の生存率となっています。上記のニュースでは、受容体型チロシンキナーゼALKの遺伝子の突然変異によって起こることが、家族性神経芽腫の患者を対象にした研究で明らかになったそうです。こうした遺伝子レベルでの解析が行われ、治療に活かされることで、より多くの子供たちが救われることが望まれます。
腫瘍にまつわるニュースまとめ
神経芽細胞腫の少女が、全米に広げたチャリティーの輪
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メニエール病−突然のめまいや耳鳴り、吐き気など
風呂上がりに足元がくらっときたり、目の前が一瞬暗くなる経験したことはないだろうか
Nさん(42歳・会社員)だが、出勤前にシャワーを浴びていたら天井がぐるぐる回った。
とっさにバスタオルで体を覆い、洗面所の床にうずくまること数十分
周囲がぐるぐる回るのは止まったが、気持ちは悪いし、立ちあがっても体のバランスが取れず、会社を欠勤
後日、病院でメニエール病の診断を受けた。メニエール病とは内リンパ水腫による三半規管と蝸牛の障害により、回転性眩暈と同時に耳鳴りや難聴を伴う症状のものをいう。神経質な人がかかりやすいとも、ストレスが原因とも言われているが、生命に危険のある病気ではない。Nさんは、薬で治療をしている。実は先日、筆者もベッドから起き上がろうとして、くらくらときた。
自分は動いていないのに周りの景色がぐるぐる回る
吐き気はするし頭も痛い。その日は一日安静にしていて、翌日病院へ行ったが、さて何科に行けばいいのか迷った。やはり気になるのは脳だ。
脳外科でMRを撮ったが異常なし
耳鼻科での受診を勧められた。手足のしびれや激しい頭痛・嘔吐の症状がない眩暈で、特に持病もない人は、まず耳鼻科の診察を受けた方がいい。・回転性眩暈 周りの景色がグルグルと回っているように感じる。
・立ちくらみ 血の気が引き、意識の遠くなる感覚
失神に到ることも
・浮動性眩暈 身体がフワフワしたような感じがする。
・平衡失調 めまいという自覚があまりないのが特徴
まっすぐ立てなくなったり転んだり体のバランスがとれなくなる。上記4つに眩暈を分類することで原因を絞り込むことができる。回転性めまいでは神経系に原因があり、失神では循環器系、浮遊感ではその両方の可能性がある。また薬の副作用などで生じる場合は全身性である。
診断の結果、筆者の聴力は正常
耳なりもなし
病名は「良性発作性頭位眩暈症」
眩暈が起きる頭位を取れば改善していくので、安静は避ける。軽い運動を定期的にすることを勧められたが、医師から最近、眩暈の症状を訴える女性の患者が増えていると聞いた。以下に眩暈の予防法をお伝えしたい。
・バランスのよい食事と十分な睡眠
・お酒は控えめに
・適度な運動
運動をすることで全身の血の巡りがよくなり、ストレス解消にもなる。ぬるめのお風呂でゆったりとするのもいいそうだ。
眩暈にストレスは大敵ですぞ
自戒も込めて
(くらくらと倒れる独女が増えている。メニエール病は、内リンパ水腫が原因(内耳にリンパ液がたまりすぎていることが原因)であるといわれています。内耳の内リンパ水腫が、球形嚢と蝸牛管に著明に、前庭半規管には軽度にみられます。内リンパ水腫は内耳の循環障害によるとの説が有力で、感染後、外傷後、自己免疫疾患などでもみられます。発症年齢は男性で40歳代、女性で30歳代にピークをもちます(小児のメニエール病はきわめて稀)です。めまい、耳鳴り、難聴を主症状とし、これらが関連して反復出現します。耳閉感、音が響くなどといった症状もあります。
難聴,耳鳴は一側性の場合と両側性の場合があります(一側性の約40%が長期的には両側性に移行)
そのほかの症状としては、聴覚過敏、複聴を伴うことが多いです。症状の悪化時には肩こり、頭重感をしばしば訴えます。めまいは発作性、突発性、回転性(目の前がグルグルと回るような感じ)で、吐き気、嘔吐、冷や汗を伴うことも多いです。発症時間は数分のこともあり、数時間のこともあります。
また、1日に何回となく起こることがあります(めまい発作は数時間から1日程度のものが多く、数日間もめまいが持続する場合はほかの疾患を考えます)
意識障害や麻痺、知覚障害はありません。患側耳を上に側臥位で臥床していることが多く、身体を動かすとめまいは増強します。
ちなみに、めまいは、その性質から
天井や自分がぐるぐる回るように感じるめまい
「浮動性めまい」とも呼ばれる。小さな地震を経験したとき、あるいは船に揺られているような、といわれる身体のふらつきや動揺感を主体とする。このように症状の性質は分けられます。また、メニエール病になる前の症状(前駆症状)として「急性低音障害型感音難聴」とよばれる低音域が聞こえにくくなる難聴が起こっているということが指摘されています。
急性低音障害型感音難聴は、耳の聞こえを司る内耳の蝸牛に異変が起き、聴覚に障害が生じます(人の話し声などは中音域が中心で、低音の聞こえにくさには、中々気付きにくいといわれています)
診断や治療としては、以下のようなものがあります。典型例では、症状や経過など病歴のみで診断可能となりますが、純音聴力検査で低音域を中心とした感音性難聴を確認すれば診断はより確実になります。確定診断のためには、グリセロールテストや蝸電図検査を施行することが望ましいとされています。グリセロールテストとは、メニエール病の病態である内リンパ水腫を判定するための検査法です。純音聴力検査を施行した後にグリセリンを経口あるいは経静脈的に投与し、その約3時間後に再度純音聴力検査を行い、グリセリン投与前後の聴力変動を観察します。
グリセリンの利尿作用により内リンパ水腫が一過性に減圧され、その結果として聴力が改善されるという原理に基づきます(2つ以上の周波数において10dB以上の聴力改善を認めた場合にグリセロール検査陽性と判定)
鑑別診断としては、外リンパ瘻、自己免疫性内耳障害、聴神経腫瘍、前下小脳動脈領域の病変があります。特に中枢神経系の疾患が疑われる場合は、CT、MRI検査が必要となります。治療としては、薬物療法が中心で、一部の難治例のみ手術的治療の対象となります。発作期の治療としては、発作期は臥位で安静をとらせ、点滴治療を行います。グリセオール、プリンペラン、7%メイロンなどを混注して点滴します。めまい発作の予防としては、精神的、肉体的過労、睡眠不足などストレスとなる要因を排除するように生活指導し、極力投与薬は行いません。投薬した薬剤は聴力の悪化時や耳鳴、耳閉感の増強した場合に服用するように指導します。イソバイド(利尿薬)やメリスロンなどを内服します。手術治療は、薬物治療無効例が対象となります。めまいの制御と難聴の進行を阻止するためには、内リンパ嚢開放術が選択されます。
めまいの制御が主目的の場合には、アミノ配糖体の鼓室内注入、前庭神経切断術が選択されます(ただし、両側罹患例や高齢者には適応はないとされる)
ストレスが大きな原因とされ、肉体的・精神的な過労や睡眠不足はメニエール病を誘発しやすいとされています。あまりストレスを溜め込まないようにすることが重要なようです。
本当は怖い耳鳴り・難聴−メニエール病
小脳出血で、長く続くめまいが生じた69歳男性
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皮膚悪性リンパ腫−赤い湿疹にご注意
東京都内のC子さん(66)の手や足に、赤い発疹ができ始めたのは7年前のこと
「はれもかゆみもなかった」と話す。2年後、心配になって近くの病院の皮膚科を受診した。炎症を抑える錠剤を服用すると一時的に症状が消えたが、再び悪化し、以前よりもひどくなった。そのうち、左足のふくらはぎに、うずらの卵程度の大きさの赤いふくらみができた。ふくらみの一部を取り、組織を調べてもらった。その結果、医師から入院を勧められ、入院手続き用の書類に「悪性リンパ腫の疑い」とあることに目に留めた。
「亡くなった芸能人もいたと思って、足がガタガタふるえた」
悪性リンパ腫は、血液に含まれる白血球の一種であるリンパ球のがん
リンパ節が腫れるのが普通だが、皮膚組織に入り込んで増殖することがある。「皮膚悪性リンパ腫」という。新規患者数が年間約400人とまれな病気で、半数近くは、発疹ができるだけで、がんとは言っても寿命に影響はしない。だが、患者の十数%は数年で亡くなる。がん細胞の増殖を抑える作用がある紫外線照射を主体とした治療を行う。C子さんは、東大病院皮膚科で詳しく検査を受け、発疹だけではなく、腫瘍ができやすいタイプとわかった。定期的な紫外線照射に加え、腫瘍ができた場合は、より強い効果がある放射線治療を行う。C子さんは、顔や尻、かかと、ひじなどに計6回、入院や通院で放射線治療を受け、2週間に1回、紫外線照射を続けている。紫外線や放射線は、がん細胞を殺すと同時に、皮膚組織の中で、がん細胞を誘引したり、増やす原因となる物質を減らす効果があると考えられている。担当医の菅谷誠さんは「原因のリンパ球は体内に潜むため、完治は難しい。良好な状態を維持するのが治療の狙い」と言う。C子さんは、「完治しないと聞き、落ち込んだこともあるが、今は大丈夫」と語り、幸い治療が良く効いており、症状は抑えられている。皮膚悪性リンパ腫は、見た目がアトピー性皮膚炎と似ており、組織を調べないと診断できない。もし、アトピーと誤診して免疫抑制剤を使うと、がん細胞を殺す免疫機能を抑えるため、リンパ腫は悪化してしまう。菅谷さんは「検査目的で皮膚を切るのをいやがる人も多いが、疑わしい場合は積極的に検査を受けてほしい」とアドバイスする。
(赤い発疹 実はリンパ腫)
皮膚の原発性リンパ腫には、以下のようなものがあります。このように分類されています。皮膚は節外リンパ腫が発生する代表的臓器となっています。それぞれ腫瘍細胞の浸潤による特異皮膚病変を表出しますが、免疫不全、サイトカイン活性などにより感染症や非特異的病変などを併発することがあります。菌状息肉症、セザリー症候群以外の治療は、基本的に多剤併用化学療法(CHOPをはじめとした)主体となります。「定期的な紫外線照射に加え、腫瘍ができた場合は、より強い効果がある放射線治療を行う」といったことが書かれているので、上記のケースではPUVA(ソラレン長波長紫外線)療法などが適応となる菌状息肉症などが考えられます。菌状息肉症は、代表的な皮膚原発のT細胞リンパ腫(皮膚に広範なCD4+末梢T細胞が浸潤)です。菌状息肉症は皮膚悪性リンパ腫の半数近くを占めます。1人あるいはそれ以下となっており、稀な疾患です。男女比は2:1で、初発年齢は40〜80歳であり、高齢者の男性に多いという特徴があります。腫瘍細胞は脳回転状の核を有する小型ないし中型のCD4陽性Tリンパ球で、表皮と真皮に浸潤します。皮膚症状は紅斑期→扁平浸潤期→腫瘍期の3期に分類され、全経過は10〜20年にわたります。紅斑期では、体幹・四肢に軽度の鱗屑を伴う淡紅〜褐色斑を認め、消長を繰り返し、しばしば他の良性の炎症性皮膚疾患との鑑別が困難です。自然に皮疹は消失することがあり、しばしば、そう痒(痒み)が強いです。扁平浸潤期では、境界明瞭な鱗屑を有し、扁平に隆起した紅色局面を認めます。表皮向性(表皮への浸潤)が著明になり、Pautrier微小膿瘍も増加していきます。腫瘍期には、褐色〜紫紅色の表面平滑な結節が既存の紅斑もしくは扁平浸潤の皮疹上に生じます。びらん、潰瘍を形成し、二次感染を伴いやすくなります。腫瘍細胞はやがて全身のあらゆる臓器へと浸潤し(最終的には内臓へ侵襲していく)、感染症を合併しやすくなります。末期に、大型のT細胞性リンパ腫へと変化することがあります。内臓への浸潤は、肺、喉頭、肝、脾腎、骨髄などにみられます。診断や治療としては、以下のようなものがあります。上記のような臨床症状および病理組織学的所見により、診断を行います。病理組織学的には、真皮上層の異型リンパ球の浸潤(深い切れ込みや脳回転様核をもつ小〜中型の細胞の浸潤)とPautrier微小膿瘍が特徴的です。
また、遺伝子診断としてはT細胞レセプター(TCR)β鎖あるいはγ鎖の再構成バンドをサザンブロット法あるいはPCR法を用いて検出します(サザンブロット法によるT細胞レセプター遺伝子再構成の検索で、腫瘍細胞の起源、単クローン性、腫瘍細胞の浸潤程度などを調べることができます)
ときにCD25、CD30を発現し芽球様大型細胞化し、急激な悪化経過をとることがあります。治療としては、紅斑期や扁平浸潤期では、光化学療法(PUVA療法)やステロイド含有軟膏などの外用療法を行います。腫瘍期には、放射線療法や多剤併用化学療法も適応となります。病変が限局していれば予後は良好ですが、進行期の治療効果は一時的で、予後は不良となります。上記のように紅斑期、扁平浸潤期であれば、PUVA療法、インターフェロン(IFN)-γあるいは両者の併用療法などをおこないます。副腎皮質ステロイド薬外用や、電子線照射(皮膚6〜10mmに侵入)なども行われることがあります。腫瘍期などでは電子線照射、多剤併用化学療法などが行われます。内臓浸潤がみられれば、IFN-γ、多剤併用化学療法などを行います。
紅斑期、扁平浸潤期などでは鑑別も難しいですが、赤い発疹を繰り返す、などの症状が現れた場合は、皮膚科受診をされてはいかがでしょうか
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ガングリオンと診断され、繰り返し再発に悩む64歳女性
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はじめまして
突然のコメントですみません。実はまさにこの病気で悩んでいます。
治療をどうしたものか・・・
解説に書いてあるのを読むと怖い気もするし・・・
セカンドオピニオン外来へ受診してみようかとも
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本当は怖いできもの−胃癌のデルマドローム
以下は、最終警告
たけしの本当は怖い家庭の医学で扱われていた内容です。
ある日、脇腹辺りに痒みを伴う小さなできものが出来た専業主婦のH・Mさん(57歳)
じきに治るだろうと思った彼女は、家にあった痒み止めの薬を塗って対処することに
しかし、できものは1週間経っても治らないばかりか、1ヶ月後には急激に数が増えていました。
夫からイボだと言われ、そう思い込んだH・Mさんは、「イボなら命に関わる病じゃない」と、しばらく様子を見ることに
しかしその後、イボは足首にも広がり、気になる異変が続いたのです。具体的には、以下のような症状が現れていました。
1)痒みを伴うできもの
側腹部(背部〜腋窩)の辺りに、直径5mm程度の皮疹が出現しており、それができた辺りに痒みが生じておりました。2)できものが急激に増える。上記の痒みのある皮疹が、1ヶ月の間に急激にその数が増えていました。3)両足にイボができる。両足が痒くなったので見たところ、そこには上記の痒みのある皮疹が出現していました。
こうした症状に「普通のイボではない」と思ったH・Mさん
そこで、近医の皮膚科に受診しました。そこで「痒みのある皮疹」「急激に増加していた」といった経過を聞くと、医師は「内臓の精密検査を受けるように」と勧めました。「皮膚科で、イボを診てもらいたかっただけなのに」と、内科での精査を勧められたことを不思議に思いましたが、H・Mさんは勧めの通り、消化器内科での検査を受けました。すると、その結果、彼女に告げられた診断名は「胃癌」でした。胃癌は、広義では胃粘膜上皮から発生した癌腫(狭義の胃癌)と、上皮以外の組織から発生したがん(胃平滑筋肉腫・GIST・胃悪性リンパ腫など)の両方を含みますが、一般的には粘膜上皮から発生したもの(前者)を指します。かつて、日本では男女とも胃癌が第1位でしたが、死者数は年々減少しています。胃癌の近年増加率の低下がみられ、これは食生活の欧米化などによる環境の変化、検診などにより根治可能な胃癌が多数発見されるようになったこと、治療技術の進歩などの要因によると考えられます。ですが、日本における胃癌の死亡率は依然世界の第1位にあります。胃癌は、自覚症状による胃癌の早期発見は難しいです。ほとんどの場合、早期癌の段階では無症状であり、癌が進行してからでないとはっきりとした自覚症状が出てこないことが多いからと言われています。そのため、放置されてしまったり、逆に内視鏡検査などで早期発見されるケースもあります。しかし、H・Mさんの場合、明確なサインが出ており、それは「イボ」でした。こうした内臓悪性腫瘍に伴う皮膚病変は多彩であり、デルマドロームと表現されます。他にもシミや発疹、足の裏のカサ付きなど、内臓の疾患によって起こる皮膚の異常は多種多様となっています。皮膚そう痒症や慢性痒疹は、肝障害や腎障害、糖尿病とともに、悪性腫瘍にこれら疾患が合併することが知られています。痒みが激烈であることが、悪性腫瘍の合併を示唆する目安になるとの意見もあります。ほかにも、以下のようなものがあります。胃癌でほかに有名なものとして、黒色表皮腫とよばれるものがあります。これは、悪性型、良性型(先天異常、内分泌異常を合併)、仮性型(肥満に伴う)の3種がありますが、内臓悪性腫瘍を合併するのは悪性型です。腋窩、項部、外陰部、口唇、舌、臍部、肘窩、膝窩、乳暈に好発し、ザラザラとした黒色調の局面を作ります。悪性腫瘍の種類としては、胃癌の頻度が圧倒的に高く、また高率に合併するため、デルマドロームとしての臨床的価値が非常に高いといわれています。H・Mさんの場合も、こうしたデルマドロームにより、胃癌を発見することが出来ました。幸い転移する前だったため、胃の切除手術によって、何とか一命を取り留めることができました。胃癌の治療方針は、「胃癌治療ガイドライン」などにより、腫瘍の大きさ・部位・拡がり、病期、全身状態、あるいは患者の希望など様々な要素を勘案し決定されます。深達度がM(粘膜内)で、N0(リンパ節転移なし)、分化型、2cm以下、潰瘍形成なしであれば、内視鏡的粘膜切除術を行います。StageIIもしくはIIIAなら、2群リンパ節郭清を伴う胃切除術(これが標準的な手術法であり、定型手術と呼ばれます)を行います。StageIV(遠隔転移を伴う)なら、姑息的手術を行ったり、化学療法などを行います。胃の切除は、部位によって胃全摘術、幽門側胃切除術(十二指腸側2/3程度の胃切除)、噴門側胃切除術(食道側1/2程度の胃切除)などに分けられます。縮小手術では、胃の2/3未満の切除で、大網温存、幽門保存胃切除、迷走神経温存術などが行われることもあります。胃の2/3以上の切除とD2リンパ節郭清が行われるものを定型手術といいます。また、定型手術に他臓器合併切除が行われるものを拡大手術(胃の周辺臓器に直接浸潤する例や高度のリンパ節転移を認める例が適応)といいます。このように、「痒みのある皮疹」「急激にその数が増え始めた」といった特徴がみられたら、皮膚科などを受診されることが望まれます。
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本当は怖い手荒れ-皮膚筋炎/乳癌
以下は、最終警告
たけしの本当は怖い家庭の医学で扱われていた内容です。東京下町で夫と二人、定食屋を営むT・Mさん(50)は、ある日、手の指の関節と爪周りに赤みが広がっていることに気付きました。
その症状を手荒れだと思った彼女は、「これは職業病のようなもの」と思い、ハンドクリームを塗って対処することに
しかし、1週間経っても手荒れは一向に良くならず、その1ヶ月後にはなぜか身体に力が入らず階段を上るのが辛くなってきました。年のせいで疲れが足腰にきたと思っていたT・Mさんですが、その後も手の赤みは増すばかりか、顔にも同じ症状が出るなど更なる異変が続きました。具体的には、以下のような症状が現れていました。あかぎれのような症状でしたが、その赤みのある部分の特徴として、関節の部分が特に赤くなっているような状態でした。2)1週間たっても手の赤みがなかなか治らない。上記のような症状が現れており、T・Mさんは手荒れだと思ってハンドクリームを塗っておりました。ですが、その症状はなかなか良くならず、1週間が経過しました。3)身体に力が入りにくい。手の赤みが現れてからしばらく経って、今度は体の力が入りにくく、とくに階段を上りにくくなるといった症状が現れてきました。4)手の赤みが増す。こうした症状が現れてきたにもかかわらず、T・Mさんは「年のせい」と考えて、病院に行かず放置していました。すると、その手の赤みは次第に増していきました。5)上まぶたと小鼻の周りが赤い。朝起きたところ、彼女の顔をみて旦那さんは驚きました。自分も鏡で見ると、まるでアイシャドーを塗ったように上瞼が赤紫色になっていました。こうした症状が現れてきたため、彼女はようやく病院に行こうと思いました。近医の皮膚科に受診したところ、経過や皮疹により、医師は彼女に精密検査を勧めました。
「単に皮膚の症状が現れたために、皮膚科を受診しただけなのに
」そう思った彼女でしたが、医師の勧めもあり、精密検査を受けることになりました。その結果、彼女に告げられた病名は「乳癌」でした。手荒れに似た「皮膚の赤み」や「筋力の低下」「瞼の異常」は、実は皮膚筋炎による症状でした。皮膚筋炎は膠原病の1つで、皮膚・筋肉に慢性の炎症性病変を来す疾患です。皮膚筋炎は、40~50歳代に好発し女性に多いですが、7~10歳の小児にもみられます。皮膚症状としては、両側上眼瞼の紫紅色浮腫性腫脹(ヘリオトロープ)、顔面・上胸部・背部・上腕伸側の紅斑、肘・膝の角化性紅斑などがあり、これらは診断価値があります。指関節背面の暗紅色角化性紅斑(Gottron徴候)、多形皮膚萎縮(ポイキロデルマ:網細血管拡張、色素沈着、色素脱失、皮膚萎縮が混在している病変)も重要です。ほかにも、筋症状が出現し、四肢の近位筋に筋脱力・圧痛・自発痛がみられ、高度のときはベッド上の起座さえも困難となり、嚥下困難、呼吸困難に至ることもあります。こうした筋力低下が起こりえるため、上記のように階段を上ることが難しいといった症状が現れることがあります。成人例では内臓悪性腫瘍の合併が30~40%と高く、内臓悪性腫瘍は特定臓器に多い傾向がないため、全身の検索を行います。
悪性腫瘍の種類としては、胃癌、乳癌、肺癌、大腸癌が日本では多いようです(皮疹の形態と悪性腫瘍の合併との関係は判然としない)
治療としては、以下のようなものがあります。難治例には免疫抑制剤を併用することになります。
重要なこととしては、やはり内臓悪性腫瘍の検索で、悪性腫瘍合併例はステロイドの反応が悪いといった特徴があります(経過中皮膚病変が再燃したら、悪性腫瘍の再発を疑います)
悪性腫瘍が筋炎を難治性にしていることもあり、発見されれば悪性腫瘍の治療を優先して行います。乳癌治療はやはり手術が基本で、病期IIIまでの約9割は手術療法の適応となります。胸筋温存乳房切除術(非定型的乳房切除術および、乳房温存手術が主流となり、乳房温存手術が半数以上に行われています。乳房温存手術は、超音波検査やマンモグラフィー、CTやMRIで広範囲な乳管内進展巣のない腫瘍径3cm以下の腫瘍に対し、マージンを十分とった乳腺部分切除と腋窩リンパ節郭清を行った後、残存乳房に対する放射線治療(通常50グレイ)を付加することが原則となっています。さらに、センチネルリンパ節生検を行い、転移の有無を病理組織学的に検索し郭清を省略することも行われています。進行乳癌では、根治が期待できる全身状態の良いものに対しては術後治療に準じた根治的治療を行います。乳癌の組織学的悪性度(HER2/neu 遺伝子)、ホルモン感受性を調べたうえで、抗癌剤や内分泌療法剤、抗体[トラスツズマブ(ハーセプチン)]を使った乳癌標的療法などを組み合わせて治療します。さらに、最近では「ラジオ波熱凝固療法」といった治療法も行われています。
「ラジオ波熱凝固療法」の原理としては、直接数mmの針を腫瘍に直接刺して、AMラジオと同じ波帯の電波(460-480 KHz)を照射し、60-70度の熱を加えて、癌細胞を焼く(正確には100度前後の熱で凝固させる)というもの
原理的には電気メスと同じです。周囲への浸潤を含めて、腫瘍径が2cm以下でリンパ節転移がみられない方が適応となります。
T・Mさんの場合も、皮膚筋炎がきっかけとなって早期の乳癌を発見
乳房を温存したまま、無事に癌を取り除くことに成功しました。皮膚筋炎の赤みは、両手両足の指の関節や爪の周囲、肘、膝、顔などに出ます。左右対称、また同時に何ヶ所も発生するのが特徴的です。こうした症状が出現した場合、皮膚科を受診されることが望まれます。
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本当は怖い爪の周囲の赤み-皮膚筋炎
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卵巣嚢腫での手術体験を語る−宇多田ヒカル
歌手の宇多田ヒカルは5年前に「卵巣のう腫」で手術を受けた。その時のことについて、2008年10月31日のブログでつづっている。腹部(それもデリケートな女性の生殖機能に関わる部分)の手術は「いろいろな意味で大変だと分かった」と、振り返る。術前に、手術の詳細や術後についていっさい聞かされておらず、後からいろいろと知って驚いたようだ。それ以降、宇多田のもとには婦人科系の病気に関する相談がたくさんくるようになった。
まわりにも、子宮内膜症や子宮筋腫、子宮がんにかかっている女性が「けっこういる」
だからこそ、「婦人科に定期的に検診に行くのは、すごく大事」「アメリカでは初潮の前から婦人科に通うくらい当たり前」と主張する。また、婦人科系の病気にかかると、将来、妊娠できるのだろうか不安に思う女性も多い。
自身については、「私は子供を生む事に関しては、全く問題ないの」
そうはいっても、予期せず妊娠することもあるし、望んでもできないこともある。
「私自身、予定されなかった妊娠で産まれた子だし
(親は避妊してたってことね
昔聞かされたけど
しょうがないから産んだみたい
)そんな子もいるわけだしさ」のんびり構えているようだ。
(宇多田ヒカル 「私自身、予定されなかった妊娠で産まれた子」)
卵巣嚢腫とは、卵巣に発生する嚢胞性の良性腫瘍を総称したものです。臨床的には充実部分を欠き、嚢胞部分のみからなると考えられる卵巣腫瘤に対しても、一般的に用いられています。漿液性嚢胞腺腫とは、水のようにサラサラとした液体(漿液)が貯留した嚢腫です。全卵巣腫瘍の約50%を漿液性腫瘍が占めており、そのうちの70%が良性の漿液性腺腫であるといわれています。単房性の嚢胞(1つ嚢胞がある状態)を形成します。腫瘍細胞は線毛をもつ、卵管上皮あるいは立方型の卵巣表層上皮に似ます。粘液性嚢胞腺腫は、ネバネバした液体がたまる嚢腫です。多くの場合、表層上皮性間質性腫瘍に属する良性の粘液性腫瘍です。頸管腺型と腸上皮型の2型があります。一般に、閉経期から高齢者に多くみられますが、若年者にも発生します。約5%の粘液性腫瘍では奇形腫成分が混在することがあり、そのような例では胚細胞由来が考えられます。多くの場合、多房性の嚢胞を形成するため、超音波診断や腹部CTなどの画像で診断が推定できるといわれています。成熟嚢胞性奇形腫は、毛嚢、皮脂腺、汗腺などの皮膚付属器を含む表皮に被覆された嚢胞です。内容として皮脂、角化物、毛、骨、軟骨などが含まれています。
成熟型奇形腫は分化成熟した組織だけからなり、これらの組織が雑然と入り乱れて全体として塊状を呈しています(部分的に一定の臓器組織のような形を示すこともあります)
成熟型奇形腫のうちで、最もよく観察されるのは卵巣の皮様嚢腫です。成熟嚢胞性奇形腫では、約10%に両側発生が認められます。比較的に強靭な嚢胞壁(カプセル)で被包され、正常な卵巣組織とは明確に境界されています。自然破裂する場合もあり、放置すれば茎捻転や、二次的な悪性転化(2%程度)をすることもあります。悪性化した場合は扁平上皮癌が多いです。稀ではありますが、自己免疫性の溶血性貧血の原因となることもあります。卵巣嚢腫は、一般に無症状のことが多く、内診や超音波検査などで偶然発見されることが多いです。また、婦人科特有の症状も乏しいといわれています。一般的に、月経異常や不正性器出血は少ないそうです。症状としては、下腹部膨満感、下腹痛、腫瘤の触知などが最も多く(約20〜30%)、腫瘤が大きくなると腰背部痛や直腸・肛門の圧迫感などを自覚しますが、単に太った(肥満)と感じている場合もあります。
胸腹水の貯留もみられることがあり、特に線維腫で比較的高頻度にみられます(Meigs症候群と呼ばれます)
非血性で、こうした症状は腫瘤摘出により自然消退します。性ホルモン分泌による症状としては、エストロゲンやアンドロゲンを産生するホルモン産生腫瘍(莢膜細胞腫、門細胞腫、類副腎腫)では男性化、脱女性化、早期女性化、再女性化などがみられることがあります。腫瘍の茎捻転、破綻・出血、周囲との癒着などもみられることがあり、特に茎捻転では下腹部の激痛、腹膜刺激症状、ショックを呈することがあります。こうした状況になると、ほかの急性腹症(子宮外妊娠、急性卵管炎、急性虫垂炎、腸閉塞、尿路結石など)との鑑別が重要であり、超音波検査で卵巣腫瘤の存在を確認する必要があります。診断や治療としては、以下のようなものがあります。内診では双合診により診察し、他の腫瘍との鑑別および性状(嚢胞性か充実性)、腹水の有無、可動性などをみます。超音波断層法は、経腹法と経腟法とがありますが、経腟法は前処理が不要で内診と同時に実施可能なので、特に内診で触知できないものには必須となります。経腹法は大きな腫瘤に適しており、画像所見の解析により腫瘍の大きさ、腹水の有無、性状(良悪性)の鑑別を行います。CTやMRI検査では、特にMRI検査は腫瘤の性状診断に有用となります。血清学的検査では、血清腫瘍マーカーは多くの場合正常域内にあり、上昇している場合には多くは悪性と考えられます。ただ、類皮嚢胞腫ではCA19-9が、内膜症性嚢腫ではCA125が軽度上昇することがあるので注意が必要となります。腫瘤径が5〜6cm未満の腫瘤では、類腫瘍病変との鑑別が困難な場合が多いです。この場合は、定期的な経過観察を行い、腫瘤の大きさや症状の変化をみます。腫瘤の増大や症状の出現をみれば治療対象となります。
また、腫瘍の大きさに関係なく悪性が疑われるもの、充実性のものは治療対象となります(5〜6cm以上の腫瘤は原則として治療対象)
治療法としては、原則として腫瘍のみを摘出(腫瘍核出術)し、手技的に困難な場合にのみ卵巣または付属器を摘除します。腹腔鏡下手術では、巨大なものや癒着が高度なもの、さらに悪性が少しでも疑われるものは除外し、腹腔鏡下に腫瘍核出術を行います。腹腔鏡下手術の適応外のものは開腹して、腫瘍核出術を行います。悪性が疑われるものには腫瘍内容が漏れないように注意し、腹水あるいは腹腔洗浄液の迅速細胞診、腫瘍の迅速組織診を行います。術中迅速病理診断が境界悪性、または悪性となった場合は基本術式として、単純子宮全摘術、両側付属器切除術、大網切除術を行い、進行期の確定のために横隔膜下面以下の腹腔内の視触診、腹腔細胞診、腹腔内生検、後腹膜リンパ節の郭清術または生検、次に腹腔内に腫瘍が広がっている場合は可及的腫瘍縮小術を行います。上記のように、ある程度大きくなるまで症状はみられにくい疾患です。婦人科に定期的に受診することや、乳がん検診、子宮がん検診などを受けることは重要なことであると考えられます。
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乳癌の再発および肺や骨髄への転移を告白−川村カオリさん
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前立腺癌、骨転移の治療中に亡くなる−デニス・ホッパーさん
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甲状腺機能低下症と診断されている22歳女性
片側顔面痙攣を発症し手術を受けたと語る−高樹澪さん
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妊娠時の脳出血とは-子癇による脳出血について
日本産科婦人科学会は31日、東京都の妊婦が複数の病院に受け入れを断られ脳内出血で死亡した問題を受け、舛添要一厚生労働相に周産期医療と救急医療の連携強化や、医師の勤務環境の改善を求めた緊急提言を出した。舛添厚労相と懇談した吉村泰典理事長は「母体の救命救急の取り組みは十分ではなかった。
新しいシステムづくりをしなければいけない」と要望
舛添厚労相は「具体策がほしいと思っている。検討を進めたい」と話した。提言では、医師不足や偏在の解決、病院の適正配置、新生児集中治療室(NICU)不足の解消などを求めている。
(【妊婦死亡】産科と救急の連携強化を 産婦人科学会が緊急提言)
上記のケースの詳細は分かりませんが、妊娠における子癇により、脳内出血が生じる可能性があります。子癇とは、妊娠高血圧症(妊娠中毒症)によって起こった痙攣発作のことを指します。発生時期により、妊娠子癇、分娩子癇、産褥子癇に分類されます。妊娠子癇がいちばん予後不良であり、産褥子癇は比較的予後が良いとされています。子癇では、妊娠、分娩、産褥の経過中に突然に強直性けいれん(突然に四肢、頸部、体幹などの筋を伸展させこわばらせて突っぱる)を、次いで間代性けいれん(四肢の屈曲と伸展が交互にみられる)を起こし、多くは浮腫、蛋白尿、高血圧を伴います。発作中・発作後しばらくは、意識喪失し昏睡を示します。けいれん発作は1回のみのことも、反復して発生することもあり、反復性の強いものほど予後は不良であるといわれています。血圧は多くは200mmHg以上となり、乏尿~無尿で、眼底は網膜血管の異常(拘縮、交叉現象)のほか出血、浮腫がみられます。痙攣発作の原因は不明ですが、脳血管の攣縮と脳浮腫によるものとされ、妊娠高血圧症における全身の細小血管病変と機序が似ているのではないか、と考えられています。妊娠高血圧症候群(妊娠中毒症)とは、「妊娠20週以降、分娩後12週までに高血圧がみられる(血圧が140/90mmHg以上)場合、または高血圧に蛋白尿(蛋白尿が300mg/日以上)を伴う場合のいずれかで、かつこれらの症状が偶発合併症によらないもの」と定義されています。妊娠高血圧症候群の原因はいまだ不明ですが、絨毛の脱落膜への浸潤不全(胎盤形成不全)という概念が一般的となりつつあります。結果、子宮胎盤循環不全および母体循環不全に陥ると考えられています。重症妊娠高血圧症の子癇では、意識消失、痙攣、高血圧などがともにみられ、脳内出血と鑑別が必要となります。ポイントとしては、頭蓋内出血では頭部CT検査で、頭蓋内の出血が認められます。他にも、てんかんとの鑑別が必要になります。てんかんでは妊娠前に既往があることと、妊娠高血圧症の3主徴候(高血圧、蛋白尿、浮腫)はあまり認められないといった点が鑑別で重要となります。子癇の症状としては、頭痛や眼華閃発(目の前に星がちらつくような所見)などの前駆症状に始まり、チック期、強直性痙攣期、間代性痙攣期を経て昏睡期に入ります。発作が頻回にわたる場合は、予後不良となります。子癇の1/4には高血圧性脳出血が存在し、その場合の予後は不良となるといわれています。子癇の治療としては、以下のようなものがあります。母体の救命が原則となります。けいれんを抑え、母体の一般状態を改善し、できるだけ速やかに胎児胎盤を娩出させる必要があり、ときには胎児死亡でも帝王切開が行われます。けいれんの抑制を行い、けいれん時に舌をかまないようマウスピースを使用します。ジアゼパム、ペントバルビタールの静注、硫酸マグネシウム1~2g/時間 で点滴静注し、または挿管のうえ塩化スキサメトニウム(サクシン(R))を使用することもあります。そして、刺激を避け、暗室で安静とします。そして、血圧を下げ、安全に帝王切開ができるようにフロセミド(ラシックス(R))、マンニトール製剤、塩酸ヒドララジン(アプレゾリン(R))が使用されます。こうした鎮静薬、鎮痙薬、降圧薬のほかに、強心薬(肺水腫、心不全がある場合)、利尿薬(肺水腫、乏尿のある場合)、播種性血管内凝固(DIC)および多臓器不全(MOF)に対する治療も必要になることもあります。脳内出血の治療としては、一般的に脳圧降下薬(脳浮腫の除去)としてグリセオール、マンニトールなどが用いられ、止血薬(血管強化薬および抗プラスミン薬)が用いられることもあります。出血と診断された場合には、積極的な降圧をすべきであると考えられます。ニトログリセリン(ミリスロール)や塩酸ジルチアゼム(ヘルベッサー)、塩酸ニカルジピン(ベルジピン)などを用いることがあります。
ただしベルジピンは、頭蓋内出血が止まったことを確認して使用するべきとされています(一般的には発症6時間後)
同時に脳圧降下薬の投与が望ましく、グリセオールを用います。外科的治療としては、神経症状、血腫量を基準とするガイドラインが示されており、被殻、小脳、脳葉出血がよい適応であるとされています。
具体的には、1神経症状が悪化しつつある小脳出血や
3脳室内出血で急性水頭症を示すもの
などがあります。出血直後は、血腫除去および出血点止血を目的とする開頭術を行います。血腫除去のみを目的とする場合には、定位的血腫吸引術を発症4~7日目頃に行います。また、脳内出血では救命できても、片麻痺や言語障害などが問題となることがあります。そのため、積極的に早期からリハビリテーションを行う必要があります。今回のケースにより、産科医の人員的な不足、病院間の連携の難しさなどが今回の問題でクローズアップされております。こうした問題は、一朝一夕で解決できるものではなく、医療全体の問題として捉える必要があると考えられます。「システム作り」といった方策も短期的には必要と思われますが、よりマクロ・長期的な視点に立った医療政策を行うことが重要であると考えられます。
医師不足問題のまとめ
分娩にも対応で、産科医不足解消も
民間病院にドクターヘリ
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こんにちは、はじめまして、塩田太郎と申します。
高血圧症の話題はメタボリックシンドロームのひとつとしてよく知られていますね
あなたのサイトも参考になります。よろしければ、私のサイトも見ていただければ、幸いです。コメントする。くも膜下出血の既往のある女性、再び脳動脈瘤が発見される。
脳梗塞後に視野が狭くなった73歳男性
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子宮頸癌ワクチンの安全性
承認から2年になる子宮頸癌を予防するためのワクチン(商品名:Gardasilガーダシル、※日本では未承認)が安全であることが、米国当局により報告された。米国疾病管理予防センター(CDC)は、11-12歳からこのワクチン接種を受けるよう勧めている。Bloomberg(ブルームバーグ)ニュースによると、CDC予防接種安全対策室は、過去2年間に少女および若年女性を対象に実施された37万回のワクチン接種について調べた結果、血栓をはじめとする重篤な症状が引き起こされるとのエビデンス(根拠)は認められなかったとしている。一方、予防接種が不特定多数との性行為を助長すると懸念するグループなど、このワクチンを批判する団体は、Gardasilの安全性に疑問を呈し、性感染症の予防になるというような誤った認識を女性に与える可能性があると主張している。Gardasilは、性行為により伝播し、子宮頸癌の原因となる4種類のヒトパピローマウイルス(HPV)を予防するワクチンである。
今回の研究は、3回のワクチン接種のうち少なくとも1回を受けた少女および若年女性19万人の医療データを、別のワクチンを受けた女性またはワクチンを受けていない女性のデータと比較したもの
米フィラデルフィア小児病院のPaul Offit博士は今回の結果について、「心強い結果
このワクチンが安全ではないとの一般的認識がある。否定的な情報に対抗する重要な知見である」と述べている。この調査は少女のみを対象としたものであるため、実際はもっと多くの若年女性がワクチンを受けていると思われる。また、このワクチンによって米国で子宮頸癌による死亡が年間4,000人減少すると期待されている。副作用の1つに失神(fainting)があるとされ、米食品医薬品局(FDA)は先ごろ製造元のメルク社に対し、接種後15分間は失神がないか医師が患者を監視するよう勧める警告を添付文書に追加するよう求めた。死亡例は15例の報告があり10例が確認されているが、いずれもワクチンによるものではないとCNNは報じている。CDCの研究結果の発表を受けて、メルク社はワクチンの必要性を強調する声明を発表している。
(子宮頸癌ワクチンの安全性を確認)
子宮は、構造的に子宮体と子宮頸に区別されます。子宮体は上部2/3で、最上部の子宮底と子宮峡部からなります。
一方、子宮頸は下部1/3部で、腟上部と腟部からなる長さ約2
5cmの円柱部を指します。一般に子宮癌と呼ばれていものには、子宮頸癌と子宮体癌の2種類があり、簡単に言ってしまえば、子宮の入り口(頸部)にできるのが子宮頸癌であり、奥の袋状の部分(体部)にできるのが子宮体癌です。年間子宮頸癌(頸癌)罹患数は、上皮内癌を除いて1998年に7,012人と推定されています。好発年齢は40歳程度で発生率が高いとされています。年齢別にみた子宮頸部がんの罹患率は、20歳代後半から40歳前後まで増加した後横ばいになり、70歳代後半以降再び増加します。近年、罹患率、死亡率ともに若年層で増加傾向にあります。
扁平上皮癌の発癌にヒトパピローマウイルス(HPV)、特にハイリスク・タイプである16型、18型などの関与が示唆されています(子宮頸癌患者さんの90%以上からHPVが検出されるという)
HPVは、性交渉によって感染します。この過程に、ヒトパピローマウイルス(HPV)の関与しており、HPVが持続感染(他のタイプのHPVは、一時的に感染しても治癒することが多い)することで、子宮頸癌が発生すると考えられています。子宮頸癌患者の90%以上から、HPVが検出され、ハイリスク・タイプ(16型や18型など)で浸潤がんへの進展がみられやすいとされています。子宮頸がんに関連するのは、15の型に絞られます。日本人には比較的52、58型が多いですが、16、18型がやはり全体の6割を占めます。子宮頸癌では、浸潤前癌は無症状であり、子宮がん検診などで細胞診による検診で発見されます。初期の浸潤癌に進行すると、帯下や性器出血の症状を呈することがあります。接触出血を起こすこともあり、性交後の点状出血などが典型的にみられます。ただし、不正性器出血の頻度と病巣の進行が必ずしも相関しません。腟方向へ進展する例に比べ、子宮内膜方向に発育する例では接触性出血は起こりにくく、性交機会の少ない女性では自覚症状に乏しくなりがちであるといわれています。出血は腹圧のかかる排尿、排便時に起こる傾向もあるので、血尿や下血と思って消化器科、泌尿器科へ初診する例も少なくありません。また、更年期の女性では月経が不順となるため、癌による性器出血を月経不順と誤認して受診が遅れる例も多いです。さらには、出血を伴わず、粘液性、水様性帯下が主症状となる場合もあります。腫瘍の発育が進むにつれ帯下の量は多くなり、膿性を呈してきます。性器出血は月経時以外に、多量の出血としてみられることもあります。疼痛が生じてきた場合、進行頸癌となっていると考えられます。進行し膀胱や直腸を侵した場合には、頻尿や尿意切迫、血尿、便意切迫、直腸出血などそれに関連した症状が出現してきます。腰痛や下肢痛は、大きな腫瘍や尿管閉塞による腰仙部神経の圧迫や腰仙部神経根への癌浸潤の症状であると考えられます。このように、浸潤する方向によっても症状が異なります。頸癌の局所進展が前方では膀胱、後方では直腸、側方では子宮傍組織から骨盤壁へ、下方では腟へと向かいます。このように進展するため、頻尿や血尿、排尿困難、排便障害、下血、下肢痛、下肢浮腫などが起こりえます。診断や治療法としては、以下のようなものがあります。子宮頸癌の診断の基本としては、視触診と組織診があります。視触診には内診があり、コルポスコープ(一種の拡大鏡で、子宮頸部を拡大して観察する道具)による詳細な子宮頸部の観察と、異常部位を狙った、狙い組織診が必須となります。細胞診はスクリーニングだけでなく、病巣の診断にも欠かせない重要な手段となっています。中には、細胞診でのみ病巣が把握されることもあります。細胞診に異常が認められた場合には、コルポスコピーを行い、狙い組織診を実施することになります。場合によって(確診できない微小浸潤の有無など)は、円錐切除術が行われることもあります。病理組織学的に確定診断をつけ、内診や全身理学的所見(特に鼠径、頸部リンパ節腫大の有無)、膀胱鏡、直腸鏡、画像診断や腫瘍マーカーなどの補助診断法を参考にしながら病巣の進展程度、占拠部位を把握して臨床進行期を決定します。
臨床進行期分類では、・I期:癌が子宮頸部限局
・II期:腟または子宮傍組織に浸潤するもの
IIa期:腟壁浸潤を認めるが子宮傍結合織には浸潤していないもの
IIb期:子宮傍組織浸潤の認められるもの
・III期:腟への浸潤が高度であるか、または子宮傍組織浸潤が骨盤壁に達するもの
・IV期:膀胱または直腸への直接浸潤あるいは、遠隔転移があるもの
このように分類されています。手術適応はII期までとなっています。膀胱鏡、直腸鏡において、粘膜浸潤の有無が分かります。浸潤があればIVa期となっています。静脈性腎盂膀胱造影では、癌による尿管閉塞像があるとIIIb期であり、手術適応はありません。その他、胸部X線写真、MRI、CTなどによる占拠部位の画像診断が有用です。治療としては、放射線治療と言った選択肢もあります。国内では手術治療が重んじられているようですが、米国立がん研究所の指針では、1b~2a期なら「放射線治療」か「手術」のどちらかを選びます。2b期なら手術を行わず、放射線と抗がん剤治療を組み合わせます。一方、日本の指針では1b~2b期のすべてで手術(広汎子宮全摘出術)を推奨しており、「放射線治療も可能」としています。III期、IV期頸癌では、放射線治療や抗癌剤治療が選択されます。上記のケースでは、すでに遠隔転移がみられており、根治治療は難しいのではないか、と考えられます。現在では、子宮頸癌検診も行われるようになり、早期発見できる機会が増えたのではないかと思います。検査法には、細胞診とHPV検査があり、いずれもWHOで子宮頸癌の検診検査として有効性が認められた検査法です。細胞診とは、子宮頸癌を疑うような異常細胞がないか判定する検査です。子宮頸部から採取した細胞をパパニコロー(Papanicolaou)と呼ばれる染色細胞検体の染色法で染め、異常細胞がないか顕微鏡で観察する検査法です。細胞は、子宮頸部から綿棒などでこすり取ってきて採取します。検査結果は、日母分類と呼ばれるクラス分類に従って判定されます。正常のクラスIから、浸潤がんが疑われる癌クラスVまで存在します。HPV検査は、上記にも書きましたが子宮頸癌の原因である、高リスク型のヒトパピローマウィルス(HPV)感染の有無を判定する検査です。具体的には、細胞診と同様に子宮頸部から採取した細胞を用い、HPV感染を判定する検査法です。上記にもあるように、副作用もありますが、ワクチンによって子宮頸癌の発生率を下がることが期待されます。
比較的若年で起こりうる癌なだけに、その予防ができるとなれば、非常に有用なワクチンとなるのではないでしょうか
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しみる陰部、かゆみにご注意−乳房外パジェット病(皮膚癌)
皮膚がんは体表面にできるため、異常に早く気づくことが多いが、陰部にできやすいため、見逃しやすいのが「乳房外パジェット病」だ。東京都内のC子さん(73)は16年前、トイレに行くたびに陰部がしみるようになった。人に見せたくないため、病院に行く気にはならなかった。自宅の外用薬を塗ってみたが治らず、しみる感じは一層強くなった。自分では患部が見づらいため、夫に見てもらうと、ブツブツした赤い湿疹(しっしん)のようなものがあった。思い切って近くの病院に行くと、皮膚組織の一部を切って調べる検査が行われ、「がんの一種」と診断された。虎の門病院(東京・港区)皮膚科を紹介され、乳房外パジェット病と説明を受けた。
乳房外パジェット病は高齢者に多く、男女比は2対1
陰部やわきなど、アポクリン腺と呼ばれる汗腺が集中する場所に発症しやすい。患部は、通常のただれやシミのような外観だ。色は赤や茶のほか、脱色している場合もある。見た目からは、がんのような特別な病気とは気づきにくい。同院皮膚科部長の大原国章さんは「他人に見せたくないので、最初はインキンタムシなどと思って、自分で薬を塗っているが、どうしても治らず、医者に行く人が多い」と話す。
他の皮膚がん同様、治療は切除が基本
面積が広くても表皮内にとどまっていれば切除で完治する。しかし、表皮の下の真皮に達すると転移する。陰部の場合は、まず恥骨近くのリンパ節、次に足の付け根のリンパ節、さらに腹部に広がっていく。大原さんが200人以上治療成績を調べたところ、1か所の転移ならがんを取り切れるが、2か所以上だと難しい。放射線や抗がん剤を使うしかないが、経過は思わしくない。最近の進歩は、乳がんやメラノーマで、切除範囲を狭くするために行われている「センチネルリンパ節生検」の導入だ。がんはリンパ管を通って、他の臓器などに転移していく。手術前に、患部から色素を入れて、がん細胞が最初に到達するリンパ節を特定する。その組織を採取して、転移の有無を調べ、転移がなければリンパ節は摘出しない。リンパ節切除の必要性を判断できるようになり、手術による後遺症を減らせるようになった。C子さんの場合、幸いに転移はなく、患部の皮膚を切除し、太ももの皮膚を移植した。「もう少し遅かったら、転移していたかもしれない。手術後5年くらいは再発が心配だったが、今は不安はない」と話す。皮膚がんは、ほかの疾患と見た目では区別が難しいので、気になる異常があったら、専門の医療機関を受診したい。
(しみる陰部 パジェット病)
パジェット病は、皮膚のアポクリン汗腺にできる皮膚癌です。ほとんどが陰部や乳房にでき、稀にわきの下やへその下などに表れてきます。特に、乳房にできるものを(乳房)パジェット病といい、外陰部、腋の下、肛門周囲などに発生する病気のことを乳房外パジェット病と言います。乳房外パジェット病は表皮原発と考えられ、女性では陰唇部、男性では陰茎基始部と陰嚢に好発します。症状は大部分がそう痒感、湿疹、外陰部の赤色様(ビロード様)の変性です。外陰部のそう痒症、湿疹と診断し、ステロイド軟膏塗布しようすをみてしまうこともあり、本症の診断には注意深い視診と積極的な生検が必要です。皮膚の紅斑、浸潤、落屑、痂皮といった、(恐らく)腫瘍細胞に対する宿主の反応である注意信号も、目に見えるのは非特異的であり、皮膚炎、感染症での炎症反応と基本的には区別できません。そのため、長期間誤診、誤治療の結果、さらに二次的に修飾された炎症像を示してしまいます。外陰部は間擦疹、脂漏性皮膚炎、股部白癬、カンジダ症、紅色陰癬も好発し、これらはすべて炎症性変化を呈します。そのため、こうした疾患との鑑別が重要となります。ですが、同じ炎症性変化でもおのおのの特徴があり、皮疹の性状、境界、濃淡、規則性などから総合して診断します。診断の足がかりとしては、中年以降の患者さんで、そう痒を伴い、上記好発部位における難治性皮膚炎様変化を呈したときに疑われます。種々の治療に反応しないと訴え、二次修飾症状を適切な軟膏治療をすると、通常は腫瘍は境界明瞭になります。疑わしい場合は、生検を行います。大型の明るい細胞質と小型の核を有するPaget細胞の表皮内増殖がみられた場合、確定診断となります。しばしば汗管に沿って病変がみられ、真皮の浸潤病変の有無に細心の注意が必要となります。治療としては、以下のようなものがあります。
治療としては、手術が治療の基本と考えられます(術前の局所の清拭や適切な軟膏治療:ソルベース基剤軟膏、ホウ酸軟膏、ステロイド軟膏などで二次修飾を除き乾燥化させ、腫瘍の境界を明瞭にすることが重要)
浸潤性の癌が共存しない場合は、病変から少なくとも2cm以上、正常に見える皮膚を含めて切除することが必要とされています。摘出した標本のなかに浸潤癌を認めることもあるので、皮下組織全体を残さずに切除することが大切です。切除した摘出物に浸潤癌を認めた場合には、広汎外陰切除および両側鼠径リンパ節の郭清を行います。浸潤癌をみとめると、しばしばリンパ節転移や遠隔転移がみられ、予後は不良とされています。電子線治療(60Gy)も有効であるといわれていますが、ただ外陰部では照射が十分得られず、再発しやすいため注意が必要です。5-FU含有軟膏も有効であり、手術が適応しにくいときに試みます。早期治療ができれば生存率もよく、生活の質も保たれます。「恥ずかしいから」と皮膚科受診を遅らせてしまうと、大変なことになってしまう可能性もあります。難治性の皮膚炎症所見がありましたら、受診することが勧められます。
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保険診療と自由診療のメリット・デメリット
先日、長年放置していた虫歯の治療費が何十万円もかかった。と友人が嘆いていた。
確かに歯科治療はお金がかかるイメージがあるけど、個人的には歯科医院でさほど高額な支払いをした覚えはないような
友人いわく「前歯は自費だから高かった」とのことだが、保険が効く、効かないの基準って
歯科情報サイト『歯チャンネル88』を運営する歯科医師の田尾耕太郎先生に聞いてみた。
「まず保険診療のメリットは、どこの歯科医院でも同一料金で、一定品質の治療が受けられること
よく“前歯には保険が効かない”という誤解がありますが、虫歯などの一般的な歯科治療なら、どの歯でも保険でカバーできます。
ただし、使用できる材料(詰め物や被せ物の素材)や治療技術があらかじめ決まっており、あまり高品質なモノは使えないという制限があるんです」
つまり、保険を使うと必要最低限のメニューしか選べないというわけか
「一方、自費診療では最新の材料や治療技術を制限なしで駆使できます。例えば、見た目にも自然で変色しないセラミック製の被せ物を作ったり、抜けた歯の代わりにインプラントを入れるといった高度な技術は、自費診療でしか受けられません。
ただし費用は医院によってまちまちで、保険診療の10倍以上になることも珍しくありません」
そこまで差がある理由とは
「材料費などもありますが、最大のポイントは治療にかける時間の違いです。
そもそも日本の保険診療は、欧米の歯科の水準に比べて5分の1〜10分の1という激安料金
医院が保険診療で利益を出すためには、一人あたりの診療時間をかなり制限してでも、多くの患者を診察する必要があります。対して自費診療は、患者から直接十分な費用を頂くことで、じっくり手間と時間をかけた精密な治療ができる。
その結果、仕上がりも高品質になる可能性が高いんです」
どうせなら丁寧な治療を受けたいけど
費用で泣きを見たくなければ、日頃から予防を心がけるしかないか
(歯科治療「保険」と「自費」のメリット&デメリットとは
保険診療とは、報酬を医療保険に請求する診療行為を指します。知事の指定を受けた保険医療機関において登録された保険医が治療することが条件とされ、診療方針や使用できる医薬品は療養担当規則や薬価基準による規制を受けます。療養担当規則とは、正式名称を「保険医療機関および保険医療養担当規則」といい、適正な社会保険診療を担保するため、保険医療機関および保険医が従うべき責務を定めた厚生労働省令を指します。保険医については、特殊な投薬・療法の禁止などを定めており、ある一定の枠内での診療をするようにしているわけです。薬価とは、医薬品の公定価格を指します。医療保険に請求できる医薬品の品目・価格は、厚生労働大臣の告示(薬価基準)により定められ、その価格は卸業者や医療機関に行われる薬価調査により、加重平均値に一定価格幅を上乗せして決められます。保険診療においては、診療報酬の額は診療報酬点数表によって個々の診療行為ごとに決められます。診療報酬点数表は2年に一度改訂され、中央社会保険医療協議会(中医協)における保険者、診療側そして公益代表らによる答申をもとに厚生労働大臣が告示します。こうした診療行為における決定がある以上、それに則って医療が行われる必要があります。つまり、画一化されているがゆえに低価格、一定の効果があると考えられる医療を受けられる、と考えられます。そのため、上記のようにプラスアルファのある治療を求めている場合、以下のような自由診療で受ける必要があるわけです。自由診療においては診療報酬の額と支払方法は、医療機関と患者さんとの契約により任意に決めることができます。そのため、「審美性」のための治療といった、保険診療では認められない診療をある程度受けられるというメリットがあります。ところが、保険がきかないため、受診者の負担が大きくなるデメリットがあります。また、「自由に価格を決定できる」といった点で問題が起こっていることもあります。美容外科手術にて「安いコースだと、見た目が悪い」などと言われて、無理矢理に高額請求され、消費生活センターなどに苦情が寄せられているといったケースもあります。さらに、保険診療に保険外診療(自由診療)を併用することは混合診療といいます。日本では保険診療において保険外診療(自由診療)を併用することは原則として、禁止されていますが、実は禁止する明文化された規定は存在しません。自由診療で行われる、未承認薬や先端医療を公的医療保険の適用対象と認めない理由については、「有効性、安全性で新薬承認をする。薬害が起きてはいけない」とのことで、こうしたものと保険診療を組み合わせる混合診療は、認めない方針とされています。たしかに、こうしたものに対しても保険適応を認めてしまった場合、非常に財政を逼迫してしまったり、危険性を伴った治療などを試す人が多く出てしまうことが考えられます。しかしながら、その一方で未承認薬や先端医療を受けたい患者や経済界からは混合診療の解禁を求める声が上がっていることも確かです。また、「消費者」として医療を受ける側としては、自由診療における価格にもしっかりと説明を受け、それに同意した上で医療サービスを受けるといった姿勢が必要なようです。
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「高額な美容外科手術費」返還を求める動き
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くも膜下出血の既往のある女性、再び脳動脈瘤が発見される。
脳梗塞後に視野が狭くなった73歳男性
肝癌で治療中、亡くなっていた−河島正さん
胃カメラでも病変なし−機能性胃腸症(ディスペプシア)に新薬
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お医者になるのは、大変ですね:PTSD、記憶障害などの治療に期待
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PTSD、記憶障害などの治療に期待
米国と中国の科学者チームは10月23日(米国時間)、記憶分子と呼ばれるタンパク質の一種「αCaMKII」(アルファカルシウム/カルモジュリン依存性プロテインキナーゼII)を操作して、マウスの脳から特定の記憶だけを安全に消去する方法を発見したと発表した。
ジョージア医科大学と、中国上海にある華東師範大学の共同研究
CaMKIIは、中枢神経系における細胞内Ca2+シグナルの主要な担い手として、記憶・学習を形成する上で必要な分子と考えられている。これは人類史上初の成果であり、大きな前進であると同時に、心的外傷後ストレス障害(PTSD)の治療法として記憶を操作することに関心を持っている関係者が、強い興味を寄せるであろう発見だ。
(「脳から特定の記憶を消去」に成功:タンパク質の操作)
凄惨な光景を目撃したり、家族や身近な者の被害に直面することも原因となりえます。PTSDでは以下の3症状が同時に出現してきます。1)再体験症状:外傷的出来事に関する不快で苦痛な記憶が突然蘇ってきたり(フラッシュバック)、悪夢として反復されます。また、思い出したときに気持ちが動揺したり、生理的反応(動悸や発汗など)を伴います。2)回避・精神麻痺症状:出来事に関して考えたり、話したりすることを極力避けようしたり、思い出させる事物や状況を回避します。また、興味や関心が乏しくなり、周囲との疎隔感や孤立感を感じ、自然な感情が麻痺したように感じられることがあります。3)過覚醒症状:睡眠障害、苛立ち、集中困難、過剰な警戒心、ちょっとした物音などの刺激にもひどくビクッとするような過敏反応があります。こうした症状は、ストレスが誘発する脳の構造と機能の変化の表れであるとも考えられています。すなわち、症状は「異常な事態に対する正常な反応」として患者さんに説明することことは、症状に対する不安を和らげることに繋がります。基本的なケアとしては、支持的共感的に接し傾聴が主体となります。具体的には、心的外傷体験に伴う感情を患者さんが表出し、看護者が共感的に受け止めることは、患者さんの精神回復を促す力となると考えられています。
「嫌なことは忘れて
頑張って、元気になって」といった安易な励ましは二次被害につながるので避けるべきであるとされています。
また、患者本人や家族にPTSD症状について説明し、症状に対する不安を和らげることも重要です(心理教育)
周囲の無理解による二次被害を防ぎ、精神的サポートが得られるよう環境調整をはかることも必要です。
認知行動療法的アプローチを取り入れ、例えば回避症状が持続すると生活上の支障が大きくなるため、不安を惹起する事物や状況に少しずつ直面し克服できるよう指導を行います(段階的エクスポージャー)
また自責感や不信感などの否定的思考の修正をはかる必要があります。具体的な治療法としては、以下のようなものがあります。薬物療法としては、SSRI(選択的セロトニン再取り込み阻害薬)を用います。漸増投与し、最低3かヶ月間継続します。投与開始2〜5週間で効果が現れ始めます。SSRIの内服に当たっては、胃部不快などの初期副作用と、効果発現には数週間かかる、といったことをしっかりと患者さんに説明することが重要となります。また、中止による症状再燃のおそれがあり、慢性例では15か月以上の投与が推奨されます。減薬時には離脱症状に注意し、漸減を原則とします。睡眠障害や不安症状に対しては、上記に加えて睡眠薬(レンドルミン)や抗不安薬(ソラナックス、ワイパックス)を併用行います。ただ、ベンゾジアゼピン系薬剤はPTSD症状に対してはほとんど無効なため、漫然と連用すべきではないとされています。まだまだ臨床応用などは先の話であると考えられますが、こうした基礎研究がなされ、患者さんの苦しみを救う一助になってくれれば、と期待されます。
モヤモヤ病、脳出血との闘病を行う女性医師
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「子宮がん」という用語を子宮頸癌/子宮体癌に
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乳がん検診を受けに行く人が少ないワケ
女性がん患者の死因トップの乳がんについて、9割近くの女性が関心を持つ一方、実際に自己検診をした人は約4割にとどまっていることが2日、ポータルサイト運営会社「NTTレゾナント」(東京)などの調査で分かった。
調査は9月上-中旬、30代と40代の女性を中心に実施
約2万7400人から有効回答を得た。
1%が「関心がある」と回答したが、「日本人女性の20人に1人がかかる」「30-64歳の女性がん患者の死因トップ」という現状を知っていたのは、それぞれ24
乳がん検診を受けたことがない人は42
4ポイント減少した。
自己検診を行った割合は同年の25
9%に、乳房エックス線撮影検査(マンモグラフィー)を受けた割合は同様に15
4%に上昇した。
(9割関心、自己検診は4割、6割は異常ないから受けず-乳がんの意識調査)
乳癌とは、乳房にある乳腺組織に発生する悪性腫瘍のことです。乳癌は、乳腺組織から発生する悪性腫瘍の99%を占めます。乳癌罹患は年間約4万人で、女性が罹る癌の中でトップであり、年々増加傾向にあります。年間死亡は約1万人で、罹患のピークが40~50歳代にあります。そのため、働き盛りの女性の罹患する癌の中で、乳癌は罹患率・死亡率とも第1位となっております。乳癌罹患者数は1970年の約3倍で、食事内容の変化(脂肪摂取量の増加や初経年齢の低年齢化などで)今後も増加し、2015年には年間約48,000人の女性が乳癌に罹患すると予測されています。年々増加の一途をたどり、現在、年間約1万人が死亡しています。多くの女性が乳癌に最初に気づくのは、ほとんどが自分で「しこり」に気づいています。そのほか皮膚陥凹、乳頭からの血性分泌物、乳頭のびらん、疼痛などがみられることもあります。患者さんは、「乳房にしこりがある」と訴え、痛みを伴わないことがほとんどですが、気がついてから、よく触れるために痛みや圧痛を伴うようになったと訴えることもあります。触れたしこりの大きさの変化も重要な情報となります。乳腺は乳頭を根とし、乳管が木の枝のように広がり、その先に葉となる腺房がついているといった構造をしています。枝(乳管)と枝の間、葉(腺房)と葉の間は線維性の支持組織や血管で埋められており、弾性に富んだ組織です。そこに実がなるように腫瘍ができると弾性が乏しくなり、硬いしこりとして触れるようになります。こうして「しこりに気づいて」受診されているということは、逆に言えば、検診にて発見されるのは、たった2割でしかないと日本乳癌学会の大規模調査で判明しています。ただ、胸を触る自己診断で見つかる乳癌の大きさは平均約2cmで、自然に気づく場合は3cm以上が多いとのことです。乳房腫瘤をきたす3大疾患は、乳癌、乳腺症、線維腺腫です。頻度は低いですが、鑑別が必要な疾患としては、ほかにも乳管内乳頭腫(血性乳頭分泌を伴う)、葉状腫瘍(急速増大する)、腺腫(乳癌との鑑別は難しい)、副乳、脂肪壊死、異物肉芽腫などがあげられます。早期癌は、直径2cm以下とされています。5cmに達しており、発見時にリンパ節に転移していた人も、3分の1を占めています。リンパ節に転移しない乳癌の10年後の生存率は約9割と高いが、転移をしていると7割以下に落ちるといいます。乳癌の検査としては、以下のようなものがあります。一般的な乳癌のスクリーニング検査としては、問診、触診、軟X線乳房撮影(マンモグラフィー)、超音波検査等が実施され、臨床的に疑いが生じると、生検が実施され組織学的診断により癌かそうで無いかが判別されます。早期がんの発見には、マンモグラフィ検診が有効です。乳癌の死亡率を下げるには、集団検診の受診率を上げることが不可欠とされています。しこりの訴えがある場合は、その部位を念頭において、まず問診を行います。乳房腫瘤に気づくきっかけ、疼痛、乳頭分泌、腫瘤増大の有無を聴取し、さらに、月経状況、出産・授乳歴、乳腺疾患の既往、乳癌の家族歴、ホルモン補充療法の有無を聴取することが重要です。乳房腫瘤をきたす3大疾患は、乳癌、乳腺症、線維腺腫であり、これらを鑑別することが重要です。問診の次は、視・触診を行います。腫瘤上の皮膚の陥凹(Delle)、浮腫、発赤、皮膚への癌の浸潤、潰瘍形成などが乳癌の所見としては有名ですが、これらは進行した癌でみられるようです。早期の乳癌や良性腫瘍、乳腺症などでは皮膚所見はほとんどみられません。また、上肢を挙上したり、手を腰に当てて胸を張ったときに、乳房の一部に陥凹(slight dimple)が現れないかどうかをみておくことも必要となります。これは、Cooper(クーパー)靭帯に乳癌が浸潤し、皮膚との距離が短縮されたために起こる現象です。乳房の触診は仰臥位で、両手を頭の後ろで手を組み、肘を張って、胸を張るようにした体位で行います。乳癌の特徴的な触診所見は、弾性がやや乏しい硬い腫瘤として触知し、表面は粗いか凸凹で、周囲の乳腺組織との境界がやや不明瞭となります。また、両側の鎖骨上窩と腋窩を触診し、リンパ節の腫脹の有無を調べることも重要です。リンパ節を触知した場合は、個数とともに、それぞれのリンパ節の大きさ、硬さ、可動性などを調べます。検査としては、超音波検査あるいはマンモグラフィーを行います。超音波検査では、正常の乳腺は皮膚の下のエコー輝度の低い脂肪に囲まれたエコー輝度の高い均一な像として描出されます。一方、乳腺に腫瘍性病変があるとこの組織構成が崩されて、低エコーの像として描出されることが多くなります。5MHz以上の高周波振動子を使うことが望ましとされ、嚢胞や充実性腫瘤の質的診断に有効であるといわれています。マンモグラフィーでは、描出された腫瘤陰影と石灰化像から、その腫瘤の良・悪性を診断していくことになります。乳癌の典型的な像としては、放射状陰影(spicule)を有する不整形の腫瘤陰影で、周辺の透明帯(halo)を伴わないか、伴ったとしても不均一なものです。また、形状不整の集蔟した微小石灰化像は、乳癌を疑う所見となります。病歴情報や身体所見、超音波検査やマンモグラフィーの結果に基づき、腫瘍の存在が疑われたときには穿刺吸引細胞診へ進みます。針付注射器で腫瘤を穿刺吸引し、スライドグラスに吸引内容を吹き付け、ただちにアルコール固定、Papanicolaou染色を行い検鏡します。乳管上皮の増殖性病変(3大疾患すべてでみられる)では、穿刺吸引細胞診による確定診断が困難な症例があります。その場合は、針生検(Sure-Cut針などの専用キットを用い、糸状の腫瘤組織を採取)による病理組織学的診断が有用であるといわれています。早期診断、早期治療のためには乳がん検診が不可欠です。「しこりがないから」と安心してしまうのではなく、しっかりと検査を行うことが重要であると思われます。
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胃癌に対する腹腔鏡手術と化学治療
日本人のがんで、患者数が最も多い胃がん
死亡者数は肺がんに次いで2位だ。慶応大病院一般・消化器外科教授の北川雄光さんは「診断と治療の技術は年々進歩しており、早期に見つかれば治りやすいがん」と説明する。がんが胃の内側表面の粘膜、または、その下の粘膜下層にとどまっている場合を「早期がん」、それ以上深く進むと「進行がん」と呼ぶ。胃がんのほぼ半数を占める早期がんは、治りやすく、生活の質を下げない治療法を受けられるかがカギになる。粘膜にとどまっているがんの多くは、口から胃カメラを入れてがんを取る内視鏡治療で完治が望める。胃を切除しなくて済み、後遺症もほとんどない。超高齢社会の日本では、体への負担の少ない内視鏡治療は今後ますます普及するはずだ。内視鏡治療ができない場合は、胃とリンパ節を切除する手術が必要になる。早期がんなら、おなかに小さな穴を数か所開け、器具を挿入して切除する腹腔鏡手術も可能だ。ただし、技術の習得が難しく、技術差がある。日本内視鏡外科学会のホームページに、技術認定医(消化器・一般外科領域)の一覧が掲載されているので、参考にしたい。一方、進行がんの場合、治療で治るのは半数だ。
手術ができる場合は、胃の切除後に、「S—1」(商品名・TS-1)という抗がん剤を飲むのが標準的な治療法
残っているかもしれない微細ながんをたたき、再発を防ぐのが目的だ。手術ができない進行・再発がんでは、S—1と「シスプラチン」という抗がん剤などの点滴の組み合わせで、がんの進行を抑え、縮小を目指す。このように、早期がんと進行がんとでは、同じ胃がんでも治療法が異なる。標準的な手術については施設による技術の格差は少ないが、一般的には治療件数が多いほど、多様な症例に対応できる能力があると考えられる。
読売新聞では、日本消化器外科学会と日本消化器病学会の研修認定施設1064施設に対し、2007年の治療件数をアンケートし、571施設から回答を得た(回収率53・7%)
一覧には、紙面の都合で、手術と内視鏡治療の合計が110件以上の施設を掲載、それぞれの件数を示した。地域版では、さらに詳細なデータを掲載した。北川さんは「選ぶなら、複数の治療法を示し、しっかりと説明してくれる医療機関を」と助言している。
(胃がん「早期」 内視鏡で完治も)
日本では男女とも胃癌が第1位でしたが、死者数は年々減少しています。胃癌の近年増加率の低下がみられ、これは食生活の欧米化などによる環境の変化、検診などにより根治可能な胃癌が多数発見されるようになったこと、治療技術の進歩などの要因によると考えられます。ですが、日本における胃癌の死亡率は依然世界の第1位にあります。若年者胃癌もあり、「若いから大丈夫」といった考えは危険です。
胃癌の発生部位は胃粘膜上皮の細胞分裂をする場所、すなわち腺頸部の増殖帯細胞から発生すると考えられています(組織型でいえば、胃癌はほとんどが腺癌)
一方、胃癌がどのような背景粘膜のもとに発生するかを切除胃標本や臨床的な経過観察例からみると、萎縮性胃炎を呈する胃粘膜、特に分化型腺癌は腸上皮化生を伴う胃粘膜に高頻度に発生しているといわれています。
胃癌は、自覚症状による胃癌の早期発見は難しいです(胃癌に特異的な症候はない)
症候の出現は病巣の型、深達度、大きさ、発生部位、転移の有無によって異なります。胃癌は、その深部浸潤の程度(深達度)から早期癌と進行癌とに分けられます。早期胃癌は、癌の浸潤が粘膜層または粘膜下層までにとどまるもので、リンパ節転移の有無は問いません。一方、進行胃癌は癌の浸潤が固有筋層より深く浸潤した病変を指します。なお、癌の浸潤が粘膜層内にとどまるものをM癌、粘膜下層に達するものをSM癌、固有筋層に達するものをMP癌、漿膜下層に達するものをSS癌、漿膜に達するもので他臓器に直接浸潤がみられるものをSI癌、ないものをSE癌と呼びます。ほとんどの場合、早期癌の段階では無症状であり、癌が進行してからでないとはっきりとした自覚症状が出てこないことが多いからと言われています。そのため、放置されてしまったり、逆に内視鏡検査などで早期発見されるケースもあります。症状としては、腹痛や腹部〜胸部の不快感、吐き気や嘔吐を伴ったり、食欲減退、食事後の胃部膨満感や急激な体重減少などが起こってきます。
他にも、下血や黒色便(血液中のヘモグロビンが胃酸によって酸化されて黒くなる)がみられることもあります(これらの症状は消化性潰瘍と同様で、症状だけでは両者の鑑別は困難)
局所症状として潰瘍を伴っていれば、心窩部痛や吐血・下血を生じることもあり、噴門や幽門に通過障害が生じれば、嚥下困難、嘔吐、上腹部膨満感などが生じてきます。胃癌の転移には、血行性転移、リンパ行性転移、腹膜播種があります。胃壁内での深達度が進むほど転移率は高くなり、血行性転移では肝や肺、さらに骨、脳、皮膚、腎などへ転移します。リンパ行性転移は所属リンパ節から始まり、遠隔リンパ節へ転移をきたしていきます。腹膜播種は、漿膜を越えて胃壁を浸潤した癌細胞が、腹膜に播種して癌性腹膜炎を起こして腹水を生じます。肝転移すると肝腫大、黄疸などが起こってきます。腹膜に転移すると腹水、後腹膜に転移すると強い背部痛を認めます。高度な進行胃癌となると、体重減少、食思不振、貧血、腹部腫瘤触知、嚥下困難などの所見を認めることがあります。末期では、播種性血管内凝固症候群(DIC)を合併することが多くなります。治療としては、以下のようなものがあります。胃癌の治療方針は、「胃癌治療ガイドライン」などにより、腫瘍の大きさ・部位・拡がり、病期、全身状態、あるいは患者の希望など様々な要素を勘案し決定されます。深達度がM(粘膜内)で、N0(リンパ節転移なし)、分化型、2cm以下、潰瘍形成なしであれば、内視鏡的粘膜切除術を行います。StageIIもしくはIIIAなら、2群リンパ節郭清を伴う胃切除術(これが標準的な手術法であり、定型手術と呼ばれます)を行います。StageIV(遠隔転移を伴う)なら、姑息的手術を行ったり、化学療法などを行います。胃の切除は、部位によって胃全摘術、幽門側胃切除術(十二指腸側2/3程度の胃切除)、噴門側胃切除術(食道側1/2程度の胃切除)などに分けられます。切除が終わったら、食物の通り道をつなぐために消化管再建が行われます。現在では外科切除に加えて、内視鏡的治療や腹腔鏡下手術が行われるようになっています。
腹腔鏡下手術とは、腹壁上に0
5〜1cmの小孔を3〜4か所あけて、光学視管(スコープ)を挿入して開腹せずに行う手術です。術野を得るために腹腔内に炭酸ガスを注入する方法(気腹法)と、鋼線や専用の器具で腹壁を吊り上げる方法(吊り上げ法)があります。光学視管にCCD電子内視鏡を装着し、ビデオモニターを見ながら手術を行います。開腹手術に比べ、手術創が小さく、術後疼痛が少ない、入院期間が短い、社会復帰に要する時間が短いなど多くのメリットはありますが、安全で円滑な手術を行うためには開腹手術とは異なった技術を要します。手術が可能となるのは、比較的早期な癌です。早期では症状に乏しいため、検診をまめに受けるなど、発見のための方策をとることが重要となります。
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肺癌で治療中だった筑紫哲也さん-全身転移の末、亡くなる。TBS系の報道番組「NEWS23」のメーンキャスターとして活躍したジャーナリストの筑紫哲也さんが7日午後1時50分、肺がんのため東京都内の病院で死去した。
葬儀は近親者のみで行い、喪主は妻の房子さん
後日お別れの会を開く。
昨年5月、同番組で肺がんにかかっていることを告白
「がんに打ち勝って、また戻ってきます」と宣言し、闘病生活の傍ら、スペシャルアンカーとして番組にも時折出演していたが、1年半後に力尽きてしまった。18年半にわたって夜のニュース番組をリードし、日本のご意見番的存在だった筑紫さんが、がんとの闘いの末、この世を去った。
筑紫さんは今月に入り、呼吸困難に陥るなど容体が悪化
がんは全身に転移し、手術は出来ない状態だったという。最期は都内の病院で家族にみとられながら、息を引き取ったという。
普段から喫煙していた筑紫さんは、昨年5月の健康診断で肺がんが発覚
同14日放送の番組で視聴者に「しばらく治療に専念したい。
がんに打ち勝って、また戻ってきます」と報告し、番組を休養
闘病生活に入っていた。
その後も同7月の参院選などで、音声での中継に参加
同10月8日には147日ぶりに画面に登場し「約束通り戻ってきました。
ほぼがんは撃退した」と“勝利宣言”
「たばこをやめざるを得ないし、少し太っちゃった」と照れ笑いし、髪の毛についても「抗がん剤の影響で2割ぐらい減っちゃった。上のところは付け毛なんですよ」と明るく語るなど、元気な様子だった。
それでも「がんは手ごわい相手
いつリターンマッチを仕掛けてくるか分からない」と慎重に話し、同12月からはメーンキャスターを共同通信社・前編集局長の後藤謙次氏(59)に託し、節目節目で番組に登場する「スペシャルアンカー」として番組にかかわっていた。
今年3月に番組を引退
8月11日に不定期の企画で、哲学者の梅原猛氏(83)と対談したのが最後のテレビ出演となった。
(筑紫哲也さん死去 闘病1年半、壮絶肺がん全身転移)
肺癌とは、気管支および肺実質から発生した上皮性悪性腫瘍で、一般にその生物学的特徴から、小細胞癌と非小細胞癌(主に腺癌、扁平上皮癌、大細胞癌からなる)に分けられます。肺癌は非小細胞癌(腺癌、扁平上皮癌、大細胞癌)が約85%、小細胞癌が15%を占めます。日本の臓器別癌死亡率の1位(肺癌は男性で第1位、女性で第2位)であり、罹患率・死亡率は男性のほうが女性より高く、女性の3倍から4倍になります。年齢別にみた肺癌の罹患率・死亡率は、ともに40歳代後半から増加し始め、高齢ほど高くなります。肺癌は喫煙と深い関係があり、40歳以上のヘビースモーカーで血痰を訴えた場合は原発性肺癌を疑います。受動喫煙を考えて、職業や居住区、また家族歴で3親等内の癌の有無も念頭に置く必要があります。病因は喫煙による影響が最も強く、発症危険率は喫煙本数と比例するといわれています。喫煙指数(ブリンクマン指数:1日に吸う本数 × 年数)が800を超えると肺癌の危険が高くなるといわれています。肺癌の場所による分類としては、区域気管支より中枢側に発生したものを中枢型、末梢側に発生したものを末梢型といいます。中枢型には扁平上皮癌と小細胞癌が目立ち、男性例が多く、喫煙との関連が高いです。一方、末梢型では腺癌が目立ち、女性が比較的多く、喫煙との関連は低いといわれています。肺門型の肺癌では咳・痰などの症状が出やすいですが、肺野型では無症状・健診発見が多いです。小細胞癌は、原発性肺癌の15%を占め、きわめて悪性度が高く、発見時にすでに遠隔臓器への転移や肺門縦隔リンパ節転移をみることが多いといわれています。重喫煙者で男性に多いです。化学療法や放射線療法に対する感受性が、他の組織型と比較して高いなど、非小細胞癌との相違点があるため、区別されます。腺癌は、肺癌全体の約40%を占め、最も頻度の高い組織型です。女性肺癌の80%は腺癌であり、非喫煙者が多いといわれています。扁平上皮癌は、腺癌に次いで発生頻度の高い癌で、約35%を占めます。多くは重喫煙者で男性に多いといわれています。扁平上皮癌は、腺癌に次いで発生頻度の高い癌で約35%を占めます。多くは重喫煙者で男性に多いです。発症部位は肺門部の主気管支や葉気管支に多く、気管支上皮を癌組織で置換しながら進展し、気管支内腔の狭窄や閉塞をきたします。特徴としては腫瘍の中心部は壊死を起こしやすく、空洞を形成することも多いです。肺癌の症状としては、他の癌腫と同様に早期では無症状のことが多く、進行期になると多彩な症状を呈することになります。肺門型(気管が肺に入る入口付近)の肺癌では咳・痰などの症状が出やすく、肺野型(肺門から離れたところにできた癌)では無症状・健診発見が多いと言われています。また進展するにつれ喘鳴、呼吸困難をみることがあります。区域あるいは肺葉性の閉塞性肺炎を起こすこともあり、発熱、せき、痰などの肺炎症状を呈します。胸郭内隣接臓器への浸潤、転移によるものとしては、胸痛や胸水貯留(原発巣の胸膜直接浸潤、癌性リンパ管症による胸膜リンパ流のうっ滞)、Horner症候群(交感神経圧迫による顔面の発汗、瞼の下垂、神経損傷のある側の瞳孔縮小などがみられる)、患側上肢や胸部の激痛、運動麻痺(Pancoast腫瘍)、横隔膜麻痺、不整脈、心タンポナーデ、上大静脈症候群などが起こります。肺尖部肺癌が肺外へ連続浸潤性に進展して、肋間神経、上腕神経叢、交感神経(星状神経節を含む)などに及ぶと本症候群を呈します。上大静脈症候群(SVC syndrome)とは、上大静脈から心臓への還流がせき止められ、側副血行路形成が不十分な場合、静脈圧が上がり、上半身の静脈の怒張、顔面・頸部・上肢のうっ血、浮腫を生じます。頭痛感や顔面発赤、チアノーゼ、呼吸困難、異常呼吸、意識障害も発生します。肺癌の3~5%に本症が発生し、特に小細胞癌で頻度が高いです。胸郭外他臓器転移に伴うものとしては、脳や脊髄転移で悪心・嘔吐、構音障害、小脳失調、片麻痺、痙攣などが起こります。腹部臓器転移としては腹痛、脊髄転移では下半身の知覚運動障害、疼痛、失禁などが起こりえます。骨転移では疼痛が生じ、ペインコントロールが重要となります。胸痛は、壁側胸膜、縦隔、太い血管への刺激で発生します。明瞭な限局性胸痛は、壁側胸膜や肋骨、胸骨への浸潤、あるいは転移を示唆します。脊椎や肋骨(背部)に浸潤、転移をきたすと背部痛を訴えます。治療としては、以下のようなものがあります。肺癌の治療法としては、主に3種類のものがあります。外科療法、放射線療法、抗癌剤による化学療法です。化学療法と放射線療法が基本となります。小細胞肺癌の場合、I期などのきわめて早期の場合のみが手術の対象となりますが、頻度的にきわめて少なく、手術後に抗癌剤による化学療法が必要とされます。放射線療法は、全身状態がよく、70歳以下で、限局型が対象であり、抗癌剤(シスプラチン +エトポシド)との同時併用治療が行われます。放射線治療の総線量は50-55グレイです。小細胞癌は脳へ転移する場合が多く、LD症例で化学療法および放射線治療によりCRとなった症例では、脳へ転移するのを防ぐ目的で脳放射線治療(予防的全脳照射)が行われます。また、小細胞肺癌では抗癌剤が有効で、多くの場合癌は縮小し、消失することもあります。ですが、小細胞肺癌は早くみつかっても既にほかの臓器へ転移していることが多く、治療がよく効いた後も再発する場合も多いです。現在、エトポシド、シスプラチン、カルボプラチン、塩酸イリノテカン、アムルビシンなどの薬剤が主に使われています。
非小細胞肺癌の場合、通常はI期からIIIA期の一部が手術の対象となります(N2 症例に対する手術単独の治療成績は不良であり、集学的治療の対象)
ただ、心臓や肺の機能障害がある場合は手術ができないこともあります。
IIIB期症例に対しては、プラチナ製剤を含む化学療法と胸部放射線治療の併用療法が標準であり、IV期は化学療法などが用いられます(ただし、治療意義は生存期間の延長と癌に伴う症状の緩和)
非小細胞癌に対して用いられる主な抗癌剤は、シスプラチン、カルボプラチン、ネダプラチン、マイトマイシンC、ビノレルビン、イリノテカン、パクリタキセル、ドセタキセル、ゲムシタビン、ゲフィチニブなどがあります。これらの抗癌剤は単独で用いる場合もありますが(単剤療法)、2種類以上の抗癌剤を組み合わせて用いる場合が多い(併用療法)です。非小細胞肺癌に対しては、上皮成長因子受容体(EGFR)チロシンキナーゼ阻害薬であるゲフィチニブ(イレッサ)が用いられるケースもあります。
1女性、2肺腺癌、3ヘビースモーカーでない人、4全身状態のよい症例
に約30~40%の奏効率が得られています。2,3週間で腫瘍縮小効果がみられることもありますが、重症に至る急性肺障害や急性間質性肺炎などの合併症が約5%発生することも指摘されています。肺癌は臓器別癌死亡率の1位として、その克服が大きな課題となっています。筑紫さんの場合も、全身転移などを起こし、治療に難渋していたことが想像されます。詳しいことは分かりませんが、多くの辛い思いをしながら、闘病されていたのではないかと思われ、そのご苦労が悼まれます。
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拡張型心筋症の16歳女性-心移植を求めて募金呼びかけ
心臓の筋肉が次第に衰える原因不明の難病「拡張型心筋症」と診断された東京都世田谷区の佐野めいさん(16)日本工業大学駒場高校1年の両親と知人らでつくる「救う会」が7日、東京都庁で記者会見を開き、米国での心臓移植手術費に充てるための募金を呼びかけた。
佐野さんは10歳の時に突然発症
今年6月に症状が悪化し、8月には左右2個の補助人工心臓を装着した。東京大学医学部付属病院でリハビリを続けているが、体重は約30キロにまで落ち込み、余命は数カ月といわれている。
幸運にも米コロンビア大病院から移植手術の内諾を受けられたことから、両親の知人らが募金活動を開始
父親の会社員、佐野一也さん(47)は「みなさんの善意にすがるしかない。命をつないでほしい」と涙ながらに訴えた。
(難病の女子高生救え 心臓移植手術費の募金呼びかけ)
拡張型心筋症とは、左室あるいは両心室の拡張と収縮不全を呈する心筋疾患です。心室、特に左心室のポンプ機能障害(血液を上手く全身へ送り出せない)があるため、臨床的には心不全が問題となります。また、不整脈、血栓塞栓症や突然死がしばしば発生します。拡張型心筋症は、人口10万人に対して3~8人であり、女性より男性のほうが多いという特徴があります。一部の肥大型心筋症(HCM)がサルコメア病であることが判明したり、拡張型心筋症(DCM)の一部にウイルス感染が証明されるなど、その病因は解明されつつあります。自覚症状として1心不全症状、2不整脈症状、3塞栓症状に分けられます。心不全が起こるため、拡張型心筋症の患者さんでは労作時呼吸困難、起坐呼吸(横になると息苦しくなる)、動悸、易疲労感などを自覚することになります。右心不全による症状が起こると、頸静脈怒張(半座位にて観察され、胸骨柄からの高さを測定)、肝腫大、腹水、下腿浮腫などがみられます。脈拍は、心不全が高度な症例では血圧は低く、脈圧は小であるため微弱であり、頻脈傾向を示します。末期心不全では交互脈(大きな脈と小さな脈が交互に出現し、脈拍そのものは整)がみられます。重症例でも意外に運動耐容能が良好で、自覚症状の乏しい例もあり、むしろこのような例で急死の危険性が高いといわれています。また、左心室内血流うっ滞のため左室内血栓が形成されやすく、さらには心房細動の合併も多いため、血栓・塞栓症状も稀ではありません。他覚症状としては、頻脈、浮腫、肝腫大などがみられることもあります。心臓の聴診では、III音、IV音がよく聴かれるほか、心拡大による僧帽弁逆流の雑音も多く聴かれることになります。不整脈で重要なものには、脈が一分間に200回以上になる心室頻拍があり急死の原因になります。逆に、脈が遅くなる房室ブロックがみられることもあります。検査としては、脈拍は小さく速く(房室ブロックのない場合)、心不全が高度な症例では血圧は低くなります。心電図ではST-T異常を認め、心室性期外収縮が頻発します。聴診上では、I音はしばしば減弱、肺高血圧を伴えばII音肺動脈成分の亢進がみられます。心不全があれば心尖部III音はほとんど必発であり、IV音も認められます。うっ血性心不全徴候のある例では弁輪拡大、心室拡大から派生する僧帽弁または三尖弁閉鎖不全による全収縮期雑音を聴取しますが、このような機能性房室弁閉鎖不全雑音の多くは、症状寛解とともに減弱あるいは消失します。胸部X線で心拡大(多くの例で心陰影拡大がみられます。左室拡大によるものが多いですが、右室、左房、右房も拡大)と肺うっ血(上肺野血流量増大、間質浮腫、肺胞浮腫など肺うっ血所見や胸膜液貯留がみられます)などがみられます。心臓エコー検査では、左室の拡大と壁運動の低下が認められます。しばしば僧帽弁ないし三尖弁の逆流もみられます。左室あるいは右室径の拡大、左室収縮能の低下、弁逆流の評価、三尖弁閉鎖不全が存在する場合は右室収縮期圧の推定が可能となります。ほかにも心筋シンチグラム、心臓カテーテル検査などが行われます。心臓カテーテル検査で、心血行動態検査、心血管造影で低心拍出量、心室内腔の拡大、駆出率低下を証明し、冠動脈造影により冠動脈病変の除外を行います。
心筋生検では心筋細胞の肥大、変性、間質線維化など非特異的変化が認められます(ただ、心筋細胞錯綜配列も存在することがあり、生検心筋で得られる小さい標本では肥大型心筋症にみられる錯綜配列との鑑別は必ずしも容易ではありません)
こうした検査により、特定心筋症との鑑別が必要となります。特に、重症左室機能不全を伴う虚血性心疾患との鑑別が重要です。重症3枝病変を有する冠動脈疾患で、虚血が広範かつ徐々に起こった場合、胸部痛、胸部圧迫感などの症状はほとんど欠如し、うっ血性心不全を主徴とする心拡張をきたします。
左室壁運動の低下は両者ともびまん性であり、鑑別には冠動脈造影が必須となります(非観血的な核医学的手法も両者の鑑別に役立つ)
治療としては、以下のようなものがあります。拡張型心筋症の自覚症状と予後を規定する因子は心不全と不整脈であり、その治療も心不全と不整脈に対するものが中心となります。薬物療法としては、症状がなくても、アンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACEI)またはアンジオテンシン受容体拮抗薬(ARB)の投与、およびβ遮断薬(初期に心不全増悪例があり、注意)の投与を考慮します。浮腫などの症状があれば、利尿薬を投与することもあります。不整脈治療としては、心房細動、心室性不整脈などの合併例で主だった治療が必要になります。ただし、Ia群に分類される抗不整脈薬は心不全の予後を悪化させることがあるので、注意が必要となります。前者ではジゴキシン(ジギタリス類は心拍数を低下させ強心作用を有するため、心房粗動や心房細動を合併し早い心室応答を示す収縮不全の患者に用いる)やワーファリン、後者ではメキシチール(Ia群に分類される抗不整脈薬である塩酸メキシレチン)やアンカロン使用を考えます。心室頻拍に対しては、植込み型除細動器の有効性が認められています。ペースメーカは徐脈性不整脈に有効であるとともに、不整脈がなくとも左室右室同期不全のある症例では、両室ペーシングの導入が心不全の改善に有用とされています。こうした治療に反応せず、重症となったケースでは、外科的治療が行われます。拡大した心臓の一部を切除して心室を縮小させることにより、心機能を改善させる左室部分切除術といった方法もありますが、今のところ明らかに有効な治療法は心臓移植しかありません。適応条件としては、β遮断薬およびACE阻害薬を含む従来の治療法ではNYHAIII度ないしIV度から改善しない心不全や、現在の治療で無効な致死的重症不整脈、長期間または繰り返し入院治療を必要とする心不全、などがあります。小児の拡張型心筋症は、予後の予測が難しいとされています。原因にもよりますが、乳幼児や小児期ではかなり初期の段階で心機能がかなりおかされていても、正常な心機能に回復する症例もあります。心臓移植のような治療に踏み切るまでには、その他の治療を試してからの最終判断を必要とします。残された時間が短いとのことですが、心移植という大きな障壁を、ぜひとも乗り越えていただきたいと思われます。
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変形性膝関節症に対する手術3種
年齢を重ねるにつれ、ひざ関節の軟骨がすり減り、痛み出す「変形性ひざ関節症」
運動で筋肉を鍛え関節にかかる負担を和らげることが大事だが、痛みがひどく歩行が困難になった場合、手術という選択もある。主な手術は「関節鏡」「骨切り」「人工関節」の3種類だが、手法や狙い、適した患者、体にかかる負担などの特徴は異なる。変形性ひざ関節症は女性に多く、全国の患者は700万人を超すとも言われる。ひざ関節の骨は、クッションの役割をする軟骨に覆われているが、これが次第にすり減り、軟骨のカスなどが関節内を刺激して炎症が起き、痛む。日本人はO脚傾向で、ひざの内側に体重がかかり、内側からすり減るケースが多い。
すり減りが少なく、骨の角のとげも小さいうちは軽度
軟骨がすり減って薄くなり、O脚が進行すると中等度
軟骨が完全になくなり、骨同士がぶつかり合うと重度
曲げ伸ばしが制限されることもある。
炎症を引き起こす関節内の軟骨のカス(破片)や切れた半月板を取り除き、痛みを和らげるのが目的
ひざに直径5ミリ程度の穴を3か所開けて行う。一つの穴から、関節鏡という小さなカメラを入れ、関節内の様子をみて、別の穴から挿入した器具で、破片や半月板を取り除く。体にかかる負担は比較的軽い。ただし、変形を治すわけではないので、痛みが再発することはある。変形の軽い患者に向いている。O脚気味の人は、内側の軟骨がすり減り、ますますO脚が進む、という悪循環に陥りやすい。この手術は、すねの骨の一部をくさび形に切り取ってO脚を矯正し、体重がひざの外側にもかかるようにする。
変形を治す方法
切った骨が完全につくまでに生活が制限されるのが難点
入院は1か月〜1か月半程度
元の生活に戻るまでには3か月前後かかる。60歳代ぐらいまでの元気な人に向いている。
軟骨がほとんどなくなった人にも対応できる方法
変形し傷ついた関節を切り、金属と高分子ポリエチレンの人工物に取り換える。骨切りよりは、回復が早く、1か月程度で元の生活に戻れる。70歳以上の高齢者でも、治療できる。ただし、関節に人工物を入れるので、違和感を感じる人もいる。また、長年の間にゆるみが出たり、転倒などで破損したりすることもあり、10年で5%、15年で10%の人が再手術になるという。再手術は骨を壊さずに古い人工物を取り外すなどの作業が難しく、より経験豊富な医師を探す必要がある。進行度によって適した手術は異なるが、日本人工関節学会会長、勝呂徹さん(東邦大大森病院整形外科教授)は、「画像検査だけではなく、患者さんの苦痛の程度が重要」と言う。画像から変形がひどく見えても、本人が支障を感じていなければ、手術の必要はない。また、「悪化させないためには、適度に運動して血行を良くし、筋力を維持して欲しい」と話す。
(変形性ひざ関節症)
変形性膝関節症とは、関節軟骨を中心とした膝関節の構成体が徐々に退行性変性を来たし、疼痛、腫脹、変形などが生じる疾患です。簡単にいえば、膝関節の2つの骨の間でクッションの役割を果たしている軟骨がすり減り、骨が削れて変形し、周りの組織に炎症が起きて、発症すると考えられています。5%にX線所見ならびに症状を認め、X線所見に変形性変化を認めるが症状のない変形性膝関節症予備群を加えると50%を超えるといわれています。明らかな原因がなく加齢に伴って徐々に進行する一次性変形性膝関節症と、以前に受けた外傷や膝関節の炎症性疾患などに引き続いて発生する二次性変形性膝関節症に分けられます。一次性変形性膝関節症は女性に多く、日本人の場合には内側を中心に変性が進みO脚を呈する内側型のものが圧倒的に多いといわれています。初期は膝関節の疼痛、特に歩行時や歩行後の疼痛が主症状となりますが、通常は安静により軽快します。また、内側型のものが圧倒的に多いため、疼痛も膝関節の内側部に訴えることが多いです。一方、主病変が膝蓋大腿関節にある場合には、階段の昇降や立ち上がり動作など屈曲位で荷重する際に疼痛を訴えることが多いです。病期が進むと疼痛も増悪し、炎症症状が強くなると関節水症も出現してきます。さらに進行して骨や軟骨の変形が進むと、内反変形(O脚)、可動域制限などの形態変化も明らかになります。膝内側部,膝蓋骨部の痛みは、歩行など荷重時・動作開始時が痛く、継続により痛みは軽減します。進行すると歩行困難となり、安静時も痛みます。治療が必要な変形性膝関節症の80%以上は、内反変形により荷重が内側に集中し軟骨磨耗が生じ発症します。重症度の指標としては、歩行能力(何分ぐらい持続して歩けるかなど)、階段昇降能力(膝蓋大腿関節の症状の参考になる)、歩行時の杖の使用、階段昇降時の手すりの必要性などが挙げられます。原因としてはまず肥満が原因としてあげられます。体重が重いと、どうしても負荷が大きくなってしまうわけです。軟骨は加齢とともに減っていくので、年齢も要因となります。診断は、こうした臨床症状とX線検査が参考になります。単純X線写真は、正面像、側面像、膝蓋骨の軸射像の3枚に加え、立位正面像(または立位屈曲45度の正面像)を撮影します。これにより、関節裂隙の狭小化(軟骨の摩耗を示す)の所見が確かなものとなります。内外側の大腿脛骨関節の狭小化が出現する関節リウマチと異なり、内側型では内側の、外側型では外側の大腿脛骨関節の狭小化が特徴的です。軟骨下骨の硬化や骨棘の形成もみられます。CTは、複雑な骨変形を伴う場合の病態の把握、手術療法を行う場合の骨切りなどのプランニングに用いられます。MRIは、半月板や靱帯など軟部組織の病態の把握、滑膜炎の程度の判定などに用いられます。治療としては、以下のようなものがあります。まず、保存的な治療としては、肥満がある場合は、減量を指示します。大腿四頭筋訓練(仰臥位で膝伸展のまま10〜40度程度下肢を上げ、5秒ほど静止して下ろします。これを30〜50回繰り返す)や股関節外転筋訓練(側臥位で下肢を上げ下げする)が症状を改善させることが証明されています。内側型関節症では、外側楔状足底挿板(外側が8 mm程度高い靴の中敷)を処方し、下肢荷重軸の移動をはかります。薬物療法としては、非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)を処方します。これは疼痛の軽減だけでなく、関節水症を減少させる効果も期待できます。関節腔内注射では、ヒアルロン酸ナトリウムやステロイド薬を用い、膝蓋骨の近位で外側から穿刺します。関節水症が強ければ排液の後、薬剤を投与します。手術療法としては、上記のように関節鏡や骨切り、人工関節置換術などがあります。関節鏡(鏡視下デブリードマン)は、比較的早期の症例や半月症状が主体であるとき考慮します。関節鏡視下に変性半月や骨棘を切除し、関節の洗浄を行います。高位脛骨骨切り術は、中等度までの内側型関節症が適応となります。脛骨近位部で骨切りを行い、外反膝に矯正します。人工関節置換術は、障害されている内側または外側の関節のみを置換する単顆型と、高度の関節症に対して行われる全置換型があります。
いずれも比較的高齢者に行われ、無痛性、支持性、可動性という関節機能の再建が可能で、歩行能力の改善も大きいとされています(15〜20年の良好な長期成績が報告されています)
それぞれ長所・短所があるため、ご自身の希望、障害の程度に沿った治療法を選択することが重要です。
主治医とご相談され、お考えいただいてはいかがでしょうか
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項部(首の後ろ)の無痛性である腫瘍、手術すべきかどうか
読売新聞の医療相談室で、以下のような相談がなされていました。夫(72)の首の後ろに幼児のこぶし大の腫れ物が5年ほど前から出来ています。
痛みもないようですが、脂肪でしょうか
放っておいてもよいものでしょうか
この相談に対して、川端皮膚科クリニック院長である川端康浩先生は、以下のようにお答えになっています。ときに化膿して真っ赤に腫れ上がり、痛くなることがあります。軽い炎症なら抗生物質を内服すれば症状はおさまりますが、ひどく化膿した場合は抗生物質を内服しただけでは効果が少なく、表面を少し切開してうみを出したほうがよいことがあります。粉瘤も脂肪腫も悪性化することはほとんどありませんが、非常に大きくなったりするものもあります。粉瘤の場合は、放っておくと炎症を起こすこともあります。
このため、ある程度の大きさになったものは切除したほうがよいでしょう
巨大なものでなければ、局所麻酔の日帰り手術が可能です。粉瘤か脂肪腫が考えられます。粉瘤とは皮膚の下に袋ができ、本来皮膚からそげ落ちるはずの垢(角質)と皮膚の脂(皮脂)が、そげ落ちずに袋の中にたまってできた腫瘍です。それに対して、脂肪腫は皮下脂肪の細胞そのものが増殖してできた良性腫瘍です。粉瘤は皮膚腫瘍としてわれわれ皮膚科医が最も診察する機会の多いものです。良性の腫瘍ですが、たまった角質や皮脂は袋の外には出られず、どんどんたまっていくので、少しずつ大きくなっていきます。身体のどこにでもできますが、顔、首、背中、耳の後ろなどにできやすい傾向があります。やや盛り上がった数ミリから数センチの半球状のしこりで、しばしば中央に黒点状の開口部があり、強く圧迫すると、臭くてドロドロした物質が出てくることがあります。粉瘤(類表皮嚢腫)atheromaとは、表皮由来の嚢腫を漠然と指している臨床病名であり、大部分が毛包漏斗部由来の表皮嚢腫(正常表皮とほぼ同様の構造からなる壁により取り囲まれ、内腔に層状の角質物質を入れた嚢腫)です。有毛部に生じますが、足底や手掌など毛包が存在しない部位に生じた表皮嚢腫は、外傷による表皮の嵌入と考えられます。毛孔の閉塞により生じた嚢胞を貯留嚢腫と呼んだり、外傷により表皮が迷入して生じた嚢腫を、外傷性表皮嚢腫あるいは外傷性表皮封入嚢腫と呼びます。また、化膿菌の侵入などで嚢腫壁が破れると異物反応を起こし、炎症性粉瘤と呼ばれます。多くは表面に黒点状の開口部がみられ、圧するとこの小孔から粥状物の排出がみられます。整容上の問題や日常生活上、邪魔にならなければ放置してもよいですが、粉瘤(表皮嚢腫)はしばしば異物肉芽腫性炎症反応を起こし発赤、疼痛を生じるので早めに摘出するのもよいです。摘出には、頂点の毛孔を含めて4mm径程度のパンチでくり抜き、角質を絞り出した後、眼科反剪刀などで嚢腫壁を周囲組織から剥離して摘出するいわゆる「へそ抜き法」が、後の瘢痕を最小にできるので推奨されます。炎症を起こして来院した場合も適応となります。ただ、過去に炎症を起こしたことのある嚢腫では紡錘形切除が確実です。一方、脂肪腫は以下のようなものがあります。脂肪腫とは、成熟脂肪細胞が増生した良性腫瘍で、間葉系腫瘍のうち最も多く(32%)みられます。身体の部位を問わず(躯幹および四肢の中枢部に認められることが多い)、皮下脂肪、筋肉間脂肪、深在性脂肪のいずれにも発生しますが、皮下脂肪に好発します。成人、特に中年以降に多いです。発育は緩徐で、無症状のことが多いです。触診上では弾性軟、境界明瞭で、球形ないし卵形に触れることが多いです。大きさは、通常数cmですが10cmを越す巨大なものもあります。
触診から容易に診断できますが、神経鞘腫や脂肪肉腫との鑑別を要することもあり、組織学的に診断することもあります(確定診断は病理組織学的検査)
また、CTで脂肪と同濃度の陰影を呈し診断は容易であり、筋層下など部位診断にもCTは有用となります。増大傾向、圧迫症状、美容上の問題がなければ経過観察でも良いですが、症状や見た目が気になる場合は、手術で単純摘出を行います。摘出標本は必ず病理組織検査を行い、脂肪肉腫と鑑別します。
症状が出てきたり、気になる場合は、精査を行うために一度、皮膚科を受診されてはいかがでしょうか
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皮膚悪性リンパ腫−赤い湿疹にご注意
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お医者になるのは、大変ですね:急性骨髄性白血病で亡くなった本田美奈子
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急性骨髄性白血病で亡くなった本田美奈子
2005年11月に急性骨髄性白血病のため亡くなった歌手本田美奈子
さん(享年38)が、他界2カ月前まで病床で録音していた歌声をまとめたアルバム「ラスト・コンサート」が12月10日に発売される。
偶然同じ病院に入院した恩師の作詞家岩谷時子さん(92)を励ますためにボイスレコーダーに録音したもの
死と直面しながら吹き込んだ文字通りの“命の歌”だ。
本田さんが都内の病院に入院したのは05年1月
その5カ月後に岩谷さんが道路で転倒して大腿骨などを骨折し、同じ病院の1つ上階に入院した。
92年「ミス・サイゴン」でミュージカルに挑戦した時、その才能を高く評価したのが訳詞をしていた岩谷さん
その後は本田さんのために多くの詞を提供
互いに「お母さん」「美奈ちゃん」と呼ぶ関係だった。
本田さんは準無菌室から出られず、岩谷さんは動くことができない状況
そこで本田さんはボイスレコーダーにメッセージと歌声をアカペラで吹き込み、所属事務所の高杉敬二社長らが病室へ届けた。病床でのレコーディングは凄絶だった。高杉社長によると「抗がん剤の副作用でのどの奧まで口内炎があるため、歌いながら血を吐いた時もあるし、39度の高熱の時もあった。それでも毎日録音して一番元気よく歌えたものを届けた。先生を励ますため、自分のことは顧みずに懸命に歌っていた。美奈子はそういう子でした」と振り返った。当然、音質はベストではないし、音程がずれるところもある。だが、文字通り「命」を込めた歌声はとてもやさしく澄んでいる。岩谷さんは届いた歌への感想をボイスレコーダーに吹き込んで返事を送っており、その中には「美奈ちゃん、あなたが私の娘だったらどんなに幸せか」という言葉もあったという。クリスマス前の発売について、高杉氏は「親から子への、お子さんから親御さんへのプレゼントにしてもらえれば」と話している。急性骨髄性白血病とは、遺伝子異常が骨髄性前駆細胞に生じ、腫瘍化したクローンがさまざまな段階で分化能を失い、幼若な芽球(白血病細胞)が自律的に増殖する造血器腫瘍です。増殖の主体である芽球(blast:骨髄芽球、単芽球、前赤芽球、巨核芽球)が、骨髄中有核細胞分画の中で20%以上を超えるものを指します。病型によっては一部、分化能が認められますが、基本は骨髄系芽球が急速に増加し、造血障害と全身臓器浸潤をきたす血液悪性腫瘍性疾患です。AML幹細胞とその子孫である白血病細胞は、特有の染色体異常を認めることが多く、遺伝子異常を認め(多くは癌遺伝子が絡んでいる)、自律性増殖をきたします。したがって、白血病細胞は正常造血に対して増殖優位性を示すようになり、やがて骨髄は白血病クローンに取って代わられます。結果、骨髄において、白血病細胞が増殖すると正常造血は抑制されてしまいます。その結果、正常な赤血球、白血球、血小板が造られなくなり、貧血や感染、出血傾向などのさまざまな症状が出現することになります。臨床症状としては、白血病細胞が骨髄を占拠するために起こる骨髄不全症(赤血球、顆粒球、血小板産生低下)と白血病細胞が増殖することによって生じる症状とに大別されます。骨髄不全症では貧血、感染(熱発)、出血傾向がおこります。白血病細胞が増殖することによって生じる症状としては、白血球増多症や白血病細胞の臓器浸潤による臓器障害です。貧血は中等度のことが多いですが、出血傾向が強く出血量が多いと当然貧血も強くなります。熱発はほぼ頻発し敗血症、肺炎、病巣不明などによる高熱が多いです。好中球減少による易感染状態にあるために日和見感染が多いです。起炎菌は細菌(緑膿菌、肺炎桿菌、大腸菌、腸球菌、ブドウ球菌など)、真菌、ウイルスなどあらゆる種類に及びます。好中球減少症はさらに薬物療法を加えることによって、その程度は強くなり好中球減少性大腸炎などもみられます。出血傾向は主に血小板減少症のためであり、全身のあらゆる部位に起こりえます。さらに、凝固線溶異常を伴う播種性血管内凝固症候群(DIC)を併発することもまれではなく、この場合は重篤な出血が多いです。特に、急性前骨髄球性白血病(AML-M3)の白血病細胞では、豊富なアズール顆粒に凝固線溶活性物質を有しており、著明なDICを惹起します。白血病細胞は肝、脾、腎などに浸潤し、それぞれの臓器機能不全をきたします。単球性白血病(AML-M4,M5)では著明な白血球増多症を伴う場合、特徴的に歯肉腫脹をきたすことが知られています。末梢血に著明な白血球増多をきたすと過粘稠症候群などを起こしやすくなります。診断には、こうした臨床症状、血液検査に加え、骨髄検査が確定診断には必須となります。
1999年に提唱されたWHO分類では、骨髄における芽球比率が20%以上であることと定義されました(従来のFAB分類では30%以上)
骨髄穿刺にて芽球の形態学的検査、ペルオキシダーゼ染色などの細胞化学的検査、細胞表面マーカー、染色体検査、遺伝子検査などを行い白血病細胞の生物学的特徴を明らかにします。WHO分類は形態学的異常に加え、遺伝子異常や臨床的特徴を考慮して分類されました。治療としては、以下のようなものがあります。一般的な場合、白血病では診断確定後、複数の抗がん剤を用いての化学療法(寛解導入療法)を行います。まず寛解導入療法で発症時10^12個存在するとされる白血病細胞を10^9個程度に減少させ、完全寛解(CR)を目指す寛解導入療法、次いで地固め、維持療法から成る寛解後療法を複数回行い白血病細胞の根絶をはかります。急性骨髄性白血病の治療に重要な抗癌剤はシタラビンおよびアントラサイクリン系抗癌剤です。一方、急性前骨髄球性白血病(M3)における寛解導入療法では、初診時白血球数およびAPL細胞数で層別化治療を行います。たとえば、初診時白血球数が3,000/μL以上の症例では、ベサノイド(ビタミンAの誘導体)に化学療法を加えて治療を行います。急性前骨髄球性白血病では、ビタミンA製剤であるオールトランスレチノイン酸(ATRA)による分化誘導療法が用いられます。このような治療により寛解へと導かれます。寛解とは、永続的一時的を問わず、病気による症状が好転または消失することを指します。つまり、一般的な意味で完治せずとも、臨床的に「問題ない程度」にまで状態がよくなることを指します。寛解後療法の中で、寛解後早期に行う治療(地固め療法)はその有用性が確認されています。地固め療法は、寛解導入療法で使用された同じ薬剤の組み合わせで行われることが最も多いです。薬物療法によって寛解に導入された症例を、そのまま薬物療法を継続するか、あるいは造血幹細胞移植、特に同種骨髄移植に踏み切るかはいまだに明瞭な基準がないだけに症例ごとに問題となります。
造血幹細胞移植の適応は薬物療法による予後中間群あるいは予後不良なグループです(予後良好なグループであっても、いったん再発すると薬物療法の成績はきわめて悪いので、移植でしか治癒は望めない)
急性骨髄性白血病は、好中球減少症による易感染性が非常に強いため、支持療法が必要となり、その主体は感染症対策になります。病室での歌声が果たしてどのようなものなのか、是非とも聴いてみたいと思いました。辛い治療の中、こうした歌が彼女を支えていたのではないか、と思われます。
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大腸ポリープ7個を内視鏡手術−和田アキ子さん
歌手・和田アキ子(58)が15日、ニッポン放送「アッコのいいかげんに1000回」に出演し、13日に大腸のポリープを切除する手術を受けていたことを明かした。アッコは番組冒頭で「ポリープを7個取りました。
大きいのは1・5センチあったみたい」と説明
手術の前後は水やお茶、具なしのみそ汁など水分しか口に出来ず、空腹に悩まされた。「医者には『流動食』って言われたけど、これじゃ『流動飲』やろ」来年に入っても治療を続けていく予定だ。大腸ポリープとは、大腸粘膜の限局性の隆起性病変を漠然と指しています。
あくまで、肉眼的な限局性隆起の総称です(内腔への限局性突出物をさす形態学的用語であり、病理学的組成を表すものではない)
組織学的な性状を規定しないため、良性(腺腫、過形成性ポリープ、若年性ポリープ、炎症性ポリープなど)であったり、悪性(癌腫、悪性リンパ腫など)の場合もあります。よって、良性も悪性も存在することになりますが、悪性と判明した時点で、それらは癌、肉腫(悪性リンパ腫も含む)に分類され、ポリープから除外されます。また、良性非上皮性の場合は粘膜下腫瘍と称されるので、結局、良性上皮性突出物をさすことになります。ただ、それでも腫瘍性、炎症性、過誤腫性、過形成性、その他に分かれ、腫瘍性では腺腫の中に癌巣が見つかることが少なくないです。よって、一般的には、ほとんどが良性疾患を指して用いられることが多いようです。年齢とともに腫瘍性ポリープの発生頻度は増し、40歳以上では約15〜20%といわれます。ポリープが発見されたときの診断手順として、内視鏡や生検組織所見などから腫瘍性か非腫瘍性か、良性か悪性かを診断します。そして、次に内視鏡治療が技術的に可能かどうか、根治可能か否かを診断します。一般に大腸ポリープに特徴的な症状はなく、腹痛や便通異常などの他疾病に伴う症状や、検診などを契機にX線検査や大腸内視鏡検査を行って発見されることが多いです。ポリープから出血することもありますが、大量出血や黒色便をきたすことは稀です。大腸ポリープのうち腫瘍性ポリープである腺腫は、悪性化ないし癌合併の頻度が高いため、原則として治療する必要があります。また、非腫瘍性ポリープは悪性化しませんが、癌化ないし癌合併することがあり、大きくなると出血したり腸重積を起こす可能性があるため、治療の適応となることがあります。一般的にポリープの大きさが増すと、腺腫の一部に癌を伴った腺腫内癌や、大部分が癌で一部に腺腫を伴う癌が認められるようになります。腺腫の一部に癌を合併する頻度は、絨毛腺腫で80%、腺管腺腫で10%程度といわれ、癌化傾向があると考えられています。診断や治療としては、以下のようなものがあります。注腸X線検査または内視鏡検査により行われます。注腸X線検査では、充盈像、圧迫像では陰影欠損として認められますが、小さいものでは描出は困難です。二重造影像では、有茎または無茎の腫瘤陰影として認められます。内視鏡検査では、有茎、無茎の腫瘤として認められます。癌に移行しやすい消化管ポリープには、多発性のものや、径が2cm以上のものであるといわれていました。
ですが、上記のように非ポリープ型病変が癌性であるオッズ比がポリープの9
78倍と、非常に高いことが分かったようです。しかも、非ポリープ型病変は主に日系人にみられるものだとのことなので、切実な問題となると思われます。基本的には、内視鏡的ポリペクトミーを行います。内視鏡的ポリペクトミーが困難な例に対しては、外科的治療が行われることもあります。重要なのはやはり、良・悪性の判断です。ポリープと診断しえても、それがどのような組織構成であるかによって生物学的悪性度が異なることから、形態・大きさ・表面性状に留意します。内視鏡的に得られた腺管開口部の形状から、規則正しい配列の正円形、やや不揃いでも星芒状の開口部は非腫瘍性であると考えられます。さらに、腫瘍の場合は、密集した長円形、脳回溝状の開口部は良性であることが多く、粗な小円形の場合は悪性であることが多いです。腺管開口部の欠失が明らかであれば浸潤癌であり、ポリープの範疇から外れてきます。腺腫であっても直径5mm以下であれば、非腫瘍と同様に3〜4年ごとの経過観察でよく、急激に増大したり1cmを超すものはそのつど摘除することになります。組織学的裏付けのため生検を行いますが、腺腫の一部に癌が存在する(腺腫内癌)場合には癌を証明できないこともあります。診断と治療を兼ねて、内視鏡的摘除を行うことが多いです。一般に直径4cmを超えるポリープ、太い茎のポリープ、広基性のポリープ、半周性以上であったり、虫垂口や憩室にかかる顆粒集簇SGM型のポリープなどは、内視鏡治療の限界を超えています。こうした場合、腹腔鏡手術や開腹術が必要となります。和田さんの場合、無事に摘出できたようです。今後もしっかりとフォローアップなさっていただきたいと思われます。
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乳癌の再発および肺や骨髄への転移を告白−川村カオリさん
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お医者になるのは、大変ですね:めまい、難聴、耳鳴り
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めまい、難聴、耳鳴り
メニエール病を告白−加護亜依さん
」の加護亜依(20)が15日、メニエール病を患っていることを自身のブログで明かした。加護は「最近やはり耳の調子が悪く〜中略〜朝から具合が悪く病院に行きました。
診ていただくとメニエール病という病気みたいです」と告白
この病気は平衡感覚をつかさどる三半規管や音を感じる蝸牛にリンパ液の影響でめまい、難聴、耳鳴りなどの症状が出るという。
(加護亜依メニエール病を告白)
メニエール病とは、内リンパ水腫(内耳にリンパ液がたまりすぎていること)が原因であるといわれています。内耳の内リンパ水腫が、球形嚢と蝸牛管に著明に、前庭半規管には軽度にみられます。内リンパ水腫は、内耳の循環障害によるとの説が有力で、感染後、外傷後、自己免疫疾患などでもみられます。発症年齢は男性で40歳代、女性で30歳代にピークをもちます(小児のメニエール病はきわめて稀)です。感染後、外傷後、自己免疫疾患などでもみられます。
原因不明ですが、種々の内因・外因によって発症し、ストレス病の一種とも考えられています(性格や行動特性が発症に深く関わっている)
肉体的、精神的過労、睡眠不足などのストレスが誘引となってめまいを反復することがあり、生活管理(ストレスをため込まない)することが必要です。めまい、耳鳴り、難聴を主症状とし、これらが関連して反復出現します。耳閉感、音が響くなどといった症状もあります。
難聴,耳鳴は一側性の場合と両側性の場合があります(一側性の約40%が長期的には両側性に移行)
そのほかの症状としては、聴覚過敏、複聴を伴うことが多いです。症状の悪化時には肩こり、頭重感をしばしば訴えます。第8脳神経以外の神経症状がないのも特徴的です。めまいは発作性、突発性、回転性(目の前がグルグルと回るような感じ)で、吐き気、嘔吐、冷や汗を伴うことも多いです。発症時間は数分のこともあり、数時間のこともあります。
また、1日に何回となく起こることがあります(めまい発作は数時間から1日程度のものが多く、数日間もめまいが持続する場合はほかの疾患を考えます)
意識障害や麻痺、知覚障害はありません。患側耳を上に側臥位で臥床していることが多く、身体を動かすとめまいは増強します。メニエール病になる前の症状(前駆症状)として「急性低音障害型感音難聴」とよばれる低音域が聞こえにくくなる難聴が起こっているということが指摘されています。
急性低音障害型感音難聴は、耳の聞こえを司る内耳の蝸牛に異変が起き、聴覚に障害が生じます(人の話し声などは中音域が中心で、低音の聞こえにくさには、中々気付きにくいといわれています)
診断や治療としては、以下のようなものがあります。典型例では、症状や経過など病歴のみで診断可能となりますが、純音聴力検査で低音域を中心とした感音性難聴を確認すれば診断はより確実になります。確定診断のためには、グリセロールテストや蝸電図検査を施行することが望ましいとされています。グリセロールテストとは、メニエール病の病態である内リンパ水腫を判定するための検査法です。純音聴力検査を施行した後にグリセリンを経口あるいは経静脈的に投与し、その約3時間後に再度純音聴力検査を行い、グリセリン投与前後の聴力変動を観察します。
グリセリンの利尿作用により内リンパ水腫が一過性に減圧され、その結果として聴力が改善されるという原理に基づきます(2つ以上の周波数において10dB以上の聴力改善を認めた場合にグリセロール検査陽性と判定)
純音聴力検査では、中・低音域(2,000Hz以下)の感音難聴を示し、聴覚補充現象(音が小さいときは聞えないですが、聴力域値を超えたとたんに急激に大きな音を感じること)がありますが、発作間欠期には正常です。発作を繰り返すと発作間欠期に難聴が残り、次第に全音域の難聴となります。また、発作的に眼振(通常患側に向かう)を認めます。鑑別診断としては、外リンパ瘻、自己免疫性内耳障害、聴神経腫瘍、前下小脳動脈領域の病変があります。特に中枢神経系の疾患が疑われる場合は、CT、MRI検査が必要となります。治療としては、薬物療法が中心で、一部の難治例のみ手術的治療の対象となります。発作期の治療としては、発作期は臥位で安静をとらせ、点滴治療を行います。グリセオール、プリンペラン、7%メイロンなどを混注して点滴します。めまい発作の予防としては、精神的、肉体的過労、睡眠不足などストレスとなる要因を排除するように生活指導し、極力投与薬は行いません。投薬した薬剤は聴力の悪化時や耳鳴、耳閉感の増強した場合に服用するように指導します。イソバイド(利尿薬)やメリスロンなどを内服します。急激に聴力悪化した場合は、ステロイド薬の漸減療法を行います。メニエール病の初期では、ステロイド薬の漸減療法が難聴の治療に有効な場合が多いそうです。ただ、恒久的な治療効果は期待できません。手術治療は、薬物治療無効例が対象となります。めまいの制御と難聴の進行を阻止するためには、内リンパ嚢開放術が選択されます。
めまいの制御が主目的の場合には、アミノ配糖体の鼓室内注入、前庭神経切断術が選択されます(ただし、両側罹患例や高齢者には適応はないとされる)
復帰前後で、やはり多くのストレスがあったのではないか、と考えられます。しっかりと休まれながら活動していただきたいと思われます。
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卵巣嚢腫での手術体験を語る−宇多田ヒカル
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一般用医薬品で肝障害−30代女性の副作用報告
厚生労働省は21日、インターネットで一般用医薬品(市販薬)を購入した30代の女性が昨年8月に肝障害で入院したとの副作用報告が製薬会社からあったことを明らかにした。ネット購入した市販薬の副作用が確認されたのは初めてだが、購入ルートについて厚労省は報告を求めていないため、実際の被害は他にもあるとみられる。厚労省によると、女性は生薬を主成分とする滋養強壮剤をネットで購入して服用し、肝障害を起こした。数週間入院し、回復したという。市販薬を副作用の危険度の順に1〜3類に分類した改正薬事法の施行に伴い、厚労省は来年6月以降、1、2類のネット販売を認めない方針を打ち出しているが、政府の規制改革会議は反対を表明している。今回、女性が飲んだ薬は2類に当たる。
(30代女性が肝障害 厚労省の副作用報告)
薬物性肝障害とは、「薬物によって肝細胞障害もしくは肝内胆汁うっ滞が生じる病態」と狭義には定義されます。肝臓は薬物代謝の中心的臓器であり、薬物による障害は起こりやすいと考えられます。ほとんどの薬物性肝障害は急性型であり、肝細胞壊死、胆汁うっ滞、脂肪肝などの病型があります。慢性肝障害はまれでありますが、薬物性肝障害でも劇症肝炎、慢性肝炎を発症します。劇症肝炎の起因薬物としては抗癌薬、代謝性疾患治療用薬、解熱鎮痛薬が多く、その代表的な薬物としてアセトアミノフェン、ハロタン、トログリタゾンなどがあります。発生機序から予測可能なものと特異体質によるものに分類されます。アセトアミノフェンに代表されるような予測可能な薬物性肝障害を起こすのはむしろ例外的であり、ほとんどは特異体質に基づく予測のできない薬物性肝障害です。特異体質によるものとしては、さらにアレルギー性と、個体の特異体質に基づき産生された肝毒性の高い代謝物が肝障害を生じると考えられる代謝性とに大別されます。原因となる薬効別分類では、抗生物質(特にセフェム系、ペニシリン系)が最も多く、次いで解熱鎮痛薬、消化器用薬、化学療法薬、循環器用薬が多いです。上記のように、漢方薬や健康食品も起因薬物となります。これらは生体内に入ると解毒され、不活性の化合物へ代謝されます。ですが、一部の薬物は生体内で活性化され毒性が生じます。また、あるものはチトクロームP450などにより代謝され、毒性がきわめて強い活性中間体を生成することもあります。本来、活性中間体は抱合機構で不活化(解毒)されます。活性中間体が多く生成されたり、その不活性化が抑制されると活性中間体が増加して細胞成分と結合します。活性中間体が酵素と結合し、酵素機能障害を引き起こし細胞死が生じます。薬物そのものと、あるいは活性中間体が蛋白と結合することにより抗原性を獲得してアレルギーが生じ、肝障害が起こると考えられます。症状出現までの潜伏期間は4週間以内が70%以上、8週間以内が80%を越えるといわれています。同一薬物を再投与すると、発症までの期間は短くなります。全身のアレルギー症状と薬物性肝障害の特徴である胆汁うっ滞症の症状が特徴的です。アレルギー症状としては発熱、皮疹、そう痒感、関節痛などです。
このうち、発熱は最も早期に出現し、比較的頻度が高いです(発疹は出現頻度は低いがアレルギー症状として重要な症候であり、その診断的意義は大きいです)
胆汁うっ滞の症状として、黄疸(尿濃染,眼球黄染)とそう痒感があります。胆汁うっ滞型を呈する例では、全身症状は軽微ですが黄疸と皮膚そう痒感、灰白色便をきたすことが多く、肝炎型では全身症状、特に消化器症状を伴うことが多いといわれています。また、肝障害に由来する症候として、自覚的には全身倦怠感、食欲不振、悪心・嘔吐、腹痛、黄疸などが、他覚的には肝の腫大や圧痛などがあります。ただ、アレルギー症状や胆汁うっ滞を呈さない症例もあります。診断や治療としては、以下のようなものがあります。薬物性肝障害の診断には、薬物投与と肝障害の出現と消退の時間的関係、ほかの原因の除外診断の2つがポイントとなります。診断には、国際コンセンサス会議の診断基準をわが国の現状に合うように改訂した診断基準案が用いられることが多いようです。この基準案では、初診時のALTとALP値とから病型を分類した後、8つの項目でスコアリングを行い、総スコアから「可能性が高い」「可能性あり」「可能性が低い」の3つに判定するものです。上記のように、民間薬や健康食品などで肝障害が起こる場合もあり、こうしたケースでは患者さんが意識していない場合もあるため、これらについても忘れずに聴取する必要があります。
具体的な診断方法としては、1)詳細な薬物服用歴の調査
2)肝炎ウイルスの除外
3)起因薬物の投与中止による肝障害の改善
4)薬物感受性試験による薬物の同定
5)偶然の再投与による肝障害の出現
などにより鑑別診断を進めます。検査としては、白血球増多と好酸球増加をみることが多いです。好酸球増加はアレルギー症状の一つであり、好酸球増加は30%程度みられます。病型により異なりますが、胆汁うっ滞型では血清中総ビリルビン値、ALP、γ-GTPなどの胆道系酵素の上昇が著明で、AST、ALTの上昇は高度になりません。肝細胞障害型ではAST、ALTが基準値上限の5倍以上となり、ウイルス肝炎と類似します。低力価ながら自己抗体を検出することもあります。また、腹部エコー、CT、MRCP、ERCPなどの画像診断によって肝外性黄疸を除外する必要があります。さらに、診断を明確にするとともに予後を推測するうえで肝生検が有用となります。