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血液型不適合輸血が行われ問題に-救急搬送された30歳男性
転落事故で重傷を負い、大阪府立中河内救命救急センター(東大阪市西岩田、塩野茂所長、30床)に搬送された30代の男性患者に対し、同センターが誤った型の血液を輸血していたことが分かった。男性は輸血直後に死亡したが、同センターは「搬送時から重篤な状態で、ミスが死因ではない」としている。同センターによると、男性は20日午前9時15分ごろ搬送された。医師がすぐに輸血をしたが、処置後の同日正午過ぎに出血性ショックで死亡した。男性の血液型はO型だが、輸血した約5170ミリリットルのうち約130ミリリットルはA型の血液だったことが死亡後に判明した。血液パックには型別に色分けしたラベルが付いているが、管理担当の検査技師が取り違えて看護師に渡し、医師も間違いに気付かなかった。
(血液型を間違え搬送患者に)
血液型不適合輸血とは、同種血輸血において供血者と受血者の間で血液型が異なることを指します。血液型には多数の種類が発見されています。通常問題となるのは、1ABO式血液型不適合輸血、2Rh式血液型不適合輸血が主たるものとなっています。ABO式血液型不適合輸血を行うと、血管内溶血が起こり、ショックとなり死亡する可能性もあります。播種性血管内凝固(DIC)による出血傾向や腎障害を起こし、血尿を呈することが多いです。死亡率としては、どの血液をどれくらいのスピードで輸血したかによって異なりますが、約10%とされています。臨床的には、ABO式血液型不適合による赤血球輸血が最も問題となります。供血者赤血球上の抗原と、受血者血清中の抗体が結合し、補体を活性化して起こる血管内急性溶血反応が主な病態となりますが、各種メディエーターの活性化による免疫反応も関与しています。症状としては、発熱や悪寒、悪心・嘔吐、頻脈、頻呼吸、呼吸困難、胸痛などのほか、高カリウム血症、ヘモグロビン尿、血圧低下、意識障害、けいれんなどを発症し、しばしば上記のようにショック、呼吸不全、DIC、急性腎不全などに移行してしまいます。Rh型不適合輸血では、輸血直後には症状を起こさずに数日後に発症(遅発性溶血反応)したりしますが、網内系に取り込まれ溶血する血管外溶血が主体で一般に症状は軽いです。こちらは通常、特に治療する必要はないと考えられています。血液型不適合輸血の起こりうる状況としては、外来などで緊急輸血をする場合や、緊急手術などの場合に、血液型判定の不完全、交差適合試験の不完全などから不適合輸血が行われる可能性があります。また、血液型の判定や交差適合試験が十分であっても、手違いなどから輸血バッグを間違い、不適合輸血となる可能性などがあります。不適合輸血による反応は、ほんの数mlの血液でも起こりえます。そのため、細心の注意が必要となります。直ちに輸血を中止し、呼吸・循環の保持とともに、溶血して生じたヘモグロビンを排泄するため、輸液、ハプトグロビン、副腎皮質ホルモンの投与などを行う必要があります。具体的な治療としては、以下のようなものがあります。まず、呼吸循環の管理として、酸素投与、必要に応じ気管挿管を考慮します。血管透過性亢進と血管拡張による、相対的なhypovolemiaに対し、細胞外液製剤または5%アルブミン製剤を急速投与することもあります。場合によっては、カテコラミンやステロイド薬を用います。
とくに、アナフィラキシー様症状を呈した場合は、ボスミンを1回0
3mgで皮下注を行います。また、溶血に対する腎保護と、溶血による高カリウム血症の治療を行うことも重要です。ハプトグロビン注を1回4,000単位、緩徐に点滴静注し、肉眼的褐色尿が消失するまで続けます。上記のケースでは、血液型不適合輸血が状態悪化の問題にどれほど影響していたのかなどは分かりませんが、絶対にあってはならないミスであると考えられます。再発防止を徹底していただきたいと思われます。
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貧血によるふらつきにより転倒、右手負傷−浜崎あゆみさん
歌手の浜崎あゆみ(30)が24日、仕事中に過労による貧血で転倒し右手を負傷、全治3週間の大けがを負って25日に手術を受けていたことが分かった。浜崎本人が26日、ブログ上で発表した。けがを負った際のくわしい状況は分からないが、医師の診断によると安静が必要で、26日夜に出演予定だった生放送のテレビ朝日系「ミュージックステーションSP・スーパーライブ2008」(午後7時)は緊急降板する。
浜崎は「こんな大変で大切な時期に、私の自己管理能力の至らなさから、このようなアクシデントを起こしてしまった事、本当に悔しく、無念な思いでいっぱいです」とファンに謝罪
手術について「とてもこわかった。でも、麻酔を打って、効き始めるまでの間、番長が私の手をぎゅっと握っててくれたんだ」と振り返った。ブログ上で“番長"として知られる浜崎の親しいネイリストが心の支えになっているようだ。浜崎は、30、31日に東京・国立代々木競技場で行われる恒例のカウントダウンライブを控え、大みそかのNHK紅白歌合戦にも出演予定だが、今後の活動予定はオフィシャルホームページで随時、発表する。浜崎は今年1月、自身の公式ファンクラブの会員制サイトで、左耳の突発性内耳障害(難聴)が悪化し、左耳がほぼ聞こえなくなっていることを明かしていた。
貧血で転倒→右手負傷→手術→番組降板)
貧血とは、末梢血液中の赤血球数(RBC)、ヘモグロビン(Hb)濃度あるいはヘマトクリット(Ht)値が低下した状態を指します。貧血の症状としては、酸素供給が滞ることによる組織の酸素不足・低酸素血症に基づくものと、生体の代償作用が働いて酸素不足を補う機序に基づくものとがあります。低酸素血症による症候としては、末梢血液中のHb濃度が減少する結果として末梢組織で低酸素血症をきたし、易疲労感(疲れやすい)、めまい、皮膚・粘膜の蒼白などの症候が現れます。「仕事の能率が上がらない」「なんとなく気力がない」などと訴えることがあります。生体の代償作用が働いて酸素不足を補う機序としては、長期間にわたって貧血が続くと慢性心不全を引き起こし、そのために労作時の動悸、息切れ、浮腫が現れるようになります。貧血症状の発現には、貧血の程度と貧血が生じる時間的な要因(短時間に貧血が生じるほうが症状は強い)によります。また、個人の心肺の代償能力や基礎疾患などにも左右されます。貧血は診断名というより症状名であり、原因疾患が必ず存在するので、その原因を明らかにする必要があります。問診と身体診察所見、検査結果などを調べて鑑別診断を進めていくことになります。まずは問診を行い、貧血の自覚所見を調べます。倦怠感、易疲労感、めまい、傾眠、頭痛、集中力低下などは酸素欠乏に基づく症状であり、動悸、頻脈、頻呼吸、息切れは代償的機序に基づきます。
ですが、長期に貧血が続くと動悸や頻脈を感じなくなってきます(心拡大や心拍出量の増大で代償するから)
動悸、息切れが強いと、逆に貧血が短期間に生じたことを示唆し、急速に貧血症状をもたらすものとしては、出血か溶血があります。過去に貧血症と診断されたか、治療法はどうか、その効果はみられたかは重要な情報となります。若年時に貧血があれば、先天性の貧血を疑わせます。また、血縁者に黄疸、胆石症、摘脾術を受けたなどの家族歴があれば、先天性溶血性貧血が疑われます。不満足な食事、過剰な飲酒は巨赤芽球性貧血に関連します。薬剤は、骨髄抑制や薬剤起因性溶血性貧血を引き起こす可能性もあります。さらに、大便の色や月経量も参考になります。黒色のタール便は上部消化管からの出血を示唆します。閉経前の女性に関しては、月経の量について問診することも、成人の貧血のなかで鉄欠乏性貧血を疑う上で参考になります。検査結果からは、赤血球カウント、HbおよびHt値から平均赤血球容積(MCV)が計算され、これを用いて以下のように貧血の鑑別診断ができます。MCVの減少、正常、増加はそれぞれ小球性、正球性、大球性の貧血症を表しています。小球性貧血の代表は鉄欠乏性貧血であり、貧血症のなかでは最も頻度が高いです。慢性疾患に伴う二次性貧血も小球性貧血に属し、成人の貧血のなかで頻度は高いほうです。また、鉄芽球性貧血、サラセミア、先天性無トランスフェリン血症などが頻度は低いがこの群に含まれます。正球性貧血の群のなかには、溶血性貧血、出血後の貧血、腎性貧血など多くの疾患を含みます。頻度は低くなりますが、再生不良性貧血、骨髄異形成症候群なども含まれます。大球性貧血は、巨赤芽球性貧血と非巨赤芽球性貧血とに大別されます。巨赤芽球性貧血はビタミンB12や葉酸欠乏に基づきます。非巨赤芽球性貧血は肝疾患、アルコール中毒、甲状腺機能低下症などに随伴する貧血であり、頻度はこちらのほうが高いです。網赤血球が相対的に増加する、急性出血後や溶血性貧血でもみられます。一部の再生不良性貧血や骨髄異形成症候群でも、大球性貧血を呈することがあります。貧血を起こす原因疾患を診断することで、治療方針や予後が異なってきます。鉄欠乏性貧血でも、月経過多や消化管腫瘍による慢性出血などといった鉄欠乏の原因を追及し、対処する必要があります。浜崎さんの場合、どのような原因があって貧血になっているのかは不明ですが、しっかりと貧血の治療を行っていくことが必要であると思われます。
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肺癌で手術治療を受けていた−スピッツ・三輪テツヤさん
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コメントする。くも膜下出血の既往のある女性、再び脳動脈瘤が発見される。
脳梗塞後に視野が狭くなった73歳男性
肝癌で治療中、亡くなっていた−河島正さん
胃カメラでも病変なし−機能性胃腸症(ディスペプシア)に新薬
左股関節の手術で入院へ−ダウンタウン・松本人志さん
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気胸で入院中の女性−胸腔ドレーンによる肝損傷で亡くなる。神奈川県の茅ケ崎市立病院で9月、60代女性患者が手術中に失血死していたことが28日、分かった。
市役所で発表した病院は「いくら注意しても一定の割合で起こる『合併症』」と説明
「医療ミスでも医療事故でもない」として、警察に届けていないという。
病院によると女性は4月、肺から漏れた空気が胸にたまる「気胸」で入院
5〜7月にかけて手術を3回受けた。9月下旬、胸腔のうみを出すために胸から挿入していた「ドレーン」と呼ばれる管(直径8ミリ)が抜けたため、呼吸器外科の担当医が挿入し直したところ、針状の先端部が肝臓を数センチ傷つけ大量出血、女性は約4時間後に死亡した。経緯は病院長に報告され、医療事故を扱う安全管理委員会にも諮られたが、いずれも「合併症」と判断したという。望月孝俊副院長は「患者が亡くなったことは残念だ。適切な処置だったと認識している」と話した。
(手術中に女性失血死 茅ケ崎市立病院 「ミスでも事故でもない」)
肺を覆う臓側胸膜と胸壁の内面、縦隔、および横隔膜上面を覆う壁側胸膜との間の隙間を、胸膜腔といいます。胸膜腔には、少量の胸膜液があり、2葉の胸膜が滑らかに動くのを助けています。この胸膜腔に、肺炎による炎症などの原因で、相当量の液体が貯留したものが胸水です。一方、肺あるいは胸壁から、胸膜腔に空気が流入した状態が気胸です。原因により自然気胸(特発性、続発性)、外傷性気胸、医原性気胸に分類され、特殊型として緊張性気胸があります。先行病変を持たないのが、特発性自然気胸です。若年者(15-25歳)、特にやせ型で縦長の胸郭をもつ男性に好発し、喫煙している人に多いです。肺尖部胸膜直下の小さなブレブの破裂が原因となります。慢性閉塞性肺疾患のような先行肺病変のある患者に発症するのが続発性自然気胸です。女性では、びまん性過誤腫性肺脈管筋腫症や子宮内膜症性気胸など特殊な基礎疾患を合併していることもあります。胸部外傷(開放性・非開放性)により発症するのが外傷性気胸で、肺を誤って穿刺したり、人工呼吸器の加圧により発症するのが医原性気胸です。また、気瘻部がチェックバルブ様となり胸腔内圧が上昇し心肺を圧排すると(ブレブの破裂部位が弁状になり胸膜腔に向かって継続的に空気が流入する)、緊張性気胸という重篤な病態となります。比較的特徴のある症状としては、胸痛や乾性咳嗽、呼吸困難などがあります。ただ、これらの症状を伴わずに、検診で偶然に発見されることも多いです。
緊張性気胸になり、縦隔内臓器が偏位することと、健側肺が圧迫されることにより重篤なショック状態に陥ることがあります(呼吸困難が強い場合や、チアノーゼや頻脈が出現したときは緊張性気胸や両側性気胸を疑います)
診断としては、臨床症状や身体所見から気胸を疑い、胸部X線写真により診断が確定されます。患側の肺では、打診で鼓音、聴診で呼吸音の減弱、声音振盪の低下や消失がみられます。緊張性気胸では、心濁音界が健側へ移動し、患側の肺肝境界は下方に偏位します。ほかにも、頸静脈の怒張、頻脈、血圧低下、チアノーゼなどがみられることもあります。胸部X線写真では、側胸壁や肺尖に向かって凸な臓側胸膜の線がみられ、その外側の胸膜腔部には全く肺血管影がみられないといった所見がみられます。鑑別としては、巨大肺嚢胞がありますが、巨大肺嚢胞では、その内腔は血管影が消失しますが、輪郭が気胸とは逆に側胸壁や肺尖に対して凹、肺門に対して凸となります。治療としては、以下のようなものがあります。治療としては、まずは安静を行います。軽症(虚脱肺の肺尖部が鎖骨より上、虚脱度20%未満)では安静のみで軽快したりします。緊張性気胸では、緊急の胸腔穿刺による脱気が必要となります。中等症以上(虚脱度20%以上)では、胸腔ドレーン留置による持続的脱気の適応となります。具体的には、局所麻酔後に第4〜6肋間前腋窩線肋骨上縁(あるいは第2肋間の鎖骨中線肋間中央)からチューブ(7〜22F)を挿入し、先端を肺尖部の1〜2cm手前に留置します。通常は水封管理ですが、air leakが多い場合や肺膨張が不良な場合には持続吸引に変更します。ただ、急速な脱気は再膨張性肺水腫を引き起こすことがあるため避ける必要があります。手術は、胸腔ドレーンで改善しないもの(5日以上)、繰り返す気胸、多量の出血を伴う気胸、両側性気胸では(胸腔鏡下あるいは開胸下手術の)適応となります。高齢などで手術適応のない難治性気胸に対しては、胸膜癒着術や気管支塞栓術などを行います。上記のケースでは、経過も比較的長く手術を3回も受けているなど、その状態が果たしてどのようにあったのか不明です。「合併症」がどの程度の悪化の要因になっていたのかなど、調査をしっかりと行っていただく一方、再発防止に努めていただきたいと思われます。
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GM〜踊れドクター 第3話「カタトニア症状をきたした31歳男性」
肺腺癌と診断され、化学療法へ−東京プリン・牧野隆志さん
GM〜踊れドクター 第2話「鎌状赤血球症の患者」
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悪性リンパ腫の新薬-フルダラ、セヴァリン
年間9000人以上の命を奪う血液がんの一種、悪性リンパ腫は、比較的治りやすいものから治療が難しいものまで、20以上もの種類があるのが特徴だ。治療法もそれぞれ異なる。
なかでも最も治りにくいとされる種類に対する新薬が、相次いで登場
効果に期待が集まっている。悪性リンパ腫は、白血球の中のリンパ球の一部ががん化する病気だ。首やわきの下、足の付け根などのリンパ節にしこりができることが多い。胃や肺などにできることもある。高齢化とともに患者は増えている。悪性リンパ腫は、ホジキンリンパ腫(患者の約5%)と、非ホジキンリンパ腫(同約95%)の二つに大きく分かれる。このうちホジキンリンパ腫は、比較的抗がん剤が効きやすい。一方、非ホジキンリンパ腫は、進行のゆっくりした「低悪性度」から、月単位で進む「中悪性度」、週単位で急速に悪化する「高悪性度」と、病気の進み具合は様々だ。ただし、「高悪性度」の悪性リンパ腫は、進行も速いが薬もよく効き、治りやすい。実は、やっかいなのは「低悪性度」の悪性リンパ腫だ。進行は遅いのだが、薬があまり効かない。名古屋市の名古屋第二赤十字病院血液・腫瘍(しゅよう)内科部長の小椋美知則さんは「再発を繰り返し、治療が手詰まりとなることも多い」と話す。
新薬の対象となるのは、「低悪性度B細胞性非ホジキンリンパ腫」と、「マントル細胞リンパ腫」(低悪性度と中悪性度の中間)
両者で非ホジキンリンパ腫の約4割を占める、治りにくい悪性リンパ腫の代表だ。
新薬の一つは、昨年承認された飲み薬、フルダラ錠(一般名リン酸フルダラビン)
従来の抗がん剤のような、脱毛やしびれの副作用はないが、白血球減少などには気をつける必要がある。
もう一つは、今年に承認された注射薬のゼヴァリン(一般名イブリツモマブチウキセタン)
薬にイットリウム90という放射性物質を結合させ、放射線を発し、がん細胞を殺す。80歳代のA子さんは6年前、低悪性度B細胞性非ホジキンリンパ腫と診断され、抗がん剤治療を受けてきたが、今年3度目の再発を起こした。同病院で、ゼヴァリンの注射を受けたところ、1か月後には、検査でもがんが見つからなくなった。ゼヴァリンの治療ができるのは、放射線の管理ができる約60施設に限られる。体内の放射線はすぐに外出しても問題ないレベルに下がる。いずれも、従来の抗がん剤が効かなくなったり再発したりした患者が対象だ。小椋さんは「これらの悪性リンパ腫は、新薬でも完全に治すことは困難だが、再発までの期間を延ばすことが期待でき、従来の薬が効かなくなった患者にとって新たな選択肢が増えた意義は大きい。副作用が比較的少ないため、高齢患者に使いやすいのも利点だ」と話している。
(悪性リンパ腫の新薬 再発治療 選択肢広がる)
悪性リンパ腫は、リンパ節や全身のリンパ組織(胸腺、脾臓、扁桃腺、リンパ管など)に存在する、リンパ球系細胞の悪性腫瘍です(腫瘍の起源や、腫瘍化の過程も単一ではありません)
若年者にもみられますが、30歳以上では年齢とともに増加します。男女比は2:1で男性に多いです。日本の悪性リンパ腫の発生率は10万人当たり約5人であり、欧米の約12人に比べて低いです(この理由としては、節性リンパ腫であるHodgkin病と濾胞性リンパ腫の発生率が低いためです。
節外性リンパ腫の占める割合が相対的に高くなっています)
ホジキン病は、リード-ステルンベルグ(Reed-Sternberg)細胞の出現する特徴のあるリンパ腫です(ただ、その起源はまだ分かってません)
非ホジキンリンパ腫の大多数は、Bリンパ球あるいはTリンパ球の腫瘍であることが判明しています。そこで、非ホジキンリンパ腫は、形態学的特徴(病理学的分類)、細胞系質的特徴(B細胞性、T細胞性、NK細胞性)、染色体・遺伝子情報などをもとに分類されます。
また、発症してからの病気の進行速度によっても分けることができます(年単位で進行する低悪性度、月単位で進行する中悪性度、週単位で進行する高悪性度など)
一般的に低悪性度のものには、濾胞性リンパ腫、MALTリンパ腫などが該当し、中悪性度のものにはびまん性大細胞性B細胞性リンパ腫や未分化大細胞リンパ腫など、高悪性度のものにはリンパ芽球性リンパ腫、バーキットリンパ腫などが該当します。このように、「悪性リンパ腫」という病名は、さまざまなリンパ系組織の悪性腫瘍を大きくまとめて呼んでいます。それぞれ性質が異なるため、最適な治療を選択する上では、「悪性リンパ腫の中のどのようなタイプなのか」ということが非常に重要になってきます。
症状としては、首、腋の下、足のつけ根などのリンパ節の多い部位に無痛性のリンパ節腫脹がみられます(無痛性のリンパ節腫脹を初発症状として医師のもとを訪れることが多い)
非Hodgkinリンパ腫では、これらの表在リンパ節以外にも、眼瞼、鼻腔、扁桃、皮膚、甲状腺、乳房、睾丸、皮下軟部組織などに腫瘤をつくることがあります。発熱、盗汗(ひどい寝汗)、体重減少がみられることがあり、この3つは病期分類でB症状と呼ばれ、重要視されています。全身掻痒感などがみられることもあります。場合によっては、腫瘍による圧迫や浸潤による症状、部位により浮腫、嚥下障害、呼吸困難、食欲不振などがみられることもあります。診断や治療としては、以下のようなものがあります。
診断には、リンパ節(もしくは節外病変)の生検が必須です(穿刺細胞診は有用でない)
こうした病理組織像に加え、フローサイトメトリー法や免疫組織染色による細胞表面形質解析や染色体分析も行い、遺伝子検査を行うこともあります。身体診察としては、全身のリンパ節の触診が行われます。腫大したリンパ節は無痛性で、弾性硬(いわゆるゴム様)であり、表面平滑な状態です。通常、癒着はなく可動性がありますが、腫瘍細胞がリンパ節の被膜を越えると周囲と癒着します。また、急速に増大する場合は、被膜の伸展痛を生じることがあります。ほかにも、悪性リンパ腫の広がりをみるため、Waldeyer輪(喉の奥に扁桃腺が輪状に並んでいる部分)の視診、呼吸音の聴診、肝脾腫、腹部腫瘤、胸・腹水の有無などをみたり、神経学的異常、たとえばHorner(ホルネル)症候群、脳神経や脊髄の障害、髄膜浸潤の所見などの有無を調べることも重要です。血液検査では、特異的な所見はないです。ただ、ホジキン病では、リンパ球減少や好酸球増加がみられることがあります。非ホジキンリンパ腫で白血化すれば、リンパ腫細胞が認められます。血清可溶性インターロイキン2レセプター(sIL-2R)濃度やLDH値、症例によってはCRPが病勢を反映するといわれています。病期(ステージ)分類は、身体診察やX線検査、エコー検査、CT検査、骨髄穿刺(生検)に加え、必要に応じてガリウムシンチグラフィー、髄液検査などの所見をもとに決定します。ステージは以下の通りです。
・I期:単一リンパ節領域または限局した単一節外病変
・II期:横隔膜の片側のみに病変
・III期:横隔膜の上下に及ぶ病変
・IV期:リンパ組織以外の臓器にびまん性侵襲がある。B症状があればBを、なければAを付記する。こうしたステージにより、治療方針が決定されます。
標準的な治療法の選択肢としては、3)生物学的製剤:抗CD20抗体(成熟B細胞の性格を示す悪性リンパ腫に効果的)
などがあります。標準療法としては、化学療法や放射線療法が中心です。ホジキン病の化学療法は4剤併用のABVD(アドリアマイシン,ブレオマイシン,ビンブラスチン,ダカルバジン)療法が用いられます。非ホジキンリンパ腫では、低悪性度B細胞リンパ腫の場合、限局期であればは30~40グレイの局所放射線療法を選択します。眼付属器のMALTリンパ腫では、放射線療法を選択するか、無治療で経過観察し増悪傾向がみられたら治療します。進行期の場合、CHOP(シクロホスファミド,アドリアマイシン,ビンクリスチン,プレドニゾロン)療法が標準となっています。
また、最近ではCD20陽性の成熟B細胞の性格を示す悪性リンパ腫には、生物学的製剤であるリツキサンが用いられることもあります(海外では再発・難治性の低悪性度群リンパ腫に効果が認められている)
リツキサンは、1本の薬価が最高で約25万円(保険適用前)と非常に高価な薬剤でありますが、進行期濾胞性リンパ腫では、CHOP療法とRituximab(リツキサンのことで、マウス-ヒトキメラ型抗CD20モノクローナル抗体)の併用療法が標準療法となる可能性もあります。発熱、寒気、頭痛、ふらつき、息苦しいなどの症状を自覚したときは直ちに知らせる必要があります。特に初回投与時や注入速度を上げた直後から30分以内に出現しやすいです。また、CHOP療法では、吐き気や嘔吐、不眠、便秘、口渇、口内炎、動悸、手足のしびれなどの副作用に注意する必要があります。治療当日は尿が赤くなることがあります。新たな選択肢が出来たことは、心理的に患者さんにとっても良いことではないか、と考えられます。
もちろん、新たな副作用の問題もあり、主治医とご相談の上、使用を考えてはいかがでしょうか
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皮膚悪性リンパ腫-赤い湿疹にご注意
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2006年02月27日より運営している医学系ニュースサイトです。当初はレポートの掲載や医師国家試験の問題解説を行っていましたが、そちらは『医学生のレポートやっつけサイト』に移行しており、こちらは医学ニュースを取り扱うこととなりました。国内の3大疾病である癌、脳卒中、心筋梗塞から稀な難病、最新の治験・治療法など、学んだことを記していきたいと思います。時には微笑ましいニュースから、社会的な関心事となっている医学の問題、感動的な闘病記など、幅広く取り扱っていきたいと思います。誤りなど、ご指摘がございましたらコメント欄にお願いいたします。返事は遅れるかも知れませんが、できるかぎり対応したいと思います。またコメントに関しては、返事はしていなくとも、全て読ませていただいています。
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アメリカ最高齢112歳男性、うっ血性心不全で亡くなる。米国の最高齢男性だったジョージ・レネ・フランシスさんが27日、うっ血性心不全で死去した。現地紙サクラメント・ビーの電子版が29日に伝えた。
ロサンゼルスの老人学研究グループが米国の最高齢男性と登録していたフランシスさんは、1896年1月6日にニューオーリンズで生まれ
46年間の結婚生活を送った妻のジョセフィンさんは1963年に他界
同紙によると、フランシスさんには子ども4人、孫19人、ひ孫30人以上がいる。心不全とは、「心臓のポンプ機能の失調により、臓器が必要とする心拍出量が得られず、臓器低灌流とうっ血のため惹起される臨床症候群と定義できる」と思われます。心臓はポンプとして、臓器、組織が必要とする血液を送り出しています。心臓のポンプとしての機能が低下すると、臓器、組織の機能を維持するのに十分な血液量を送ることができなくなり、易疲労感、運動耐容能低下など、組織灌流不全に基づく症状・徴候が出現してきます。心ポンプ失調が生じると、代償機序としてFrank-Starling(フランク・スターリング)機序(前負荷[心筋収縮開始直前の心筋にかかる負荷]が増大して心臓の収縮力が増す)、交感神経系、レニン-アルドステロン-アンジオテンシン系が作動しますが、それが破綻したときに心不全の臨床症状が出現してきます。また同時に息切れ、浮腫など、末梢組織、間質や肺などに血液がうっ滞する容量負荷に基づく症状が出現してきます。さらに、心拍出量低下を補うための代償機序として作動する神経体液性因子の活性化に基づく症候が出現してきます。その結果、基礎心疾患の病態に関係なく、共通の臨床症状が現れてきます。心不全の原因疾患は多様です。頻度の高いのは虚血性心疾患、弁膜疾患、高血圧性心疾患、心筋疾患の順となっています。誘因としては感染、心房細動などの不整脈、水分・塩分の過剰摂取、治療薬の中断などが重要となります。うっ血性心不全はさまざまなこうした病因による心疾患の終末像であり、状態像です。心不全状態になると患者さんの日常生活が損なわれ、生命予後が短縮することになってしまいます。分類としては、主立ったものとして次のようなものがあります。収縮不全は心臓の収縮機能の低下や後負荷の不整合により生じ、拡張不全は左心室の等容拡張期における弛緩能または拡張期伸展性の低下によって生じます。主に左心機能の低下があり、肺うっ血、呼吸困難などを来すものを左心不全、主に右心機能の低下があり、浮腫、静脈怒張、肝腫大などを来すものを右心不全といいます。両者は合併する例が多いです。治療としては、以下のようなものがあります。将来心不全を発症する背景要因を抱えている段階であるstage A(高血圧症、動脈硬化性疾患、糖尿病、肥満、メタボリックシンドロームなどを呈するも心不全はない)では、それぞれの要因をコントロールすることが重要となります。塩分やアルコールの過剰摂取を含むや睡眠・休養時間を含めた生活習慣の改善、禁煙、適度な運動などが求められます。さらに、コントロール不十分であれば、高血圧症、高脂血症、糖尿病などそれぞれの疾患に対する薬物療法を開始します。心不全を惹起しうる構造的心臓疾患(心筋梗塞の既往、左室肥大、無症候性の弁膜疾患など)、駆出率低下などはあるが心不全の症状は出現していないstage Bでは、stage Aでの治療に加えて、ACE阻害薬またはARB、およびβ遮断薬を使用することを考えます。ACE阻害薬またはARBといった基礎薬を使用したうえでβ遮断薬(カルベジロール[アーチスト])が追加されることが多いですが、低血圧の場合はβ遮断薬の追加が難しいこともあります。構造的心臓疾患をすでに有し、心不全の既往または現在心不全症状が存在するstage Cでは、stage A、Bのすべての治療に加えて、禁忌でなければ、ACE阻害薬またはARB、およびβ遮断薬を用います。浮腫があれば利尿薬(ラシックス、ダイアート)を用い、使用量に注意を払いながら継続投与とします。心不全症状があり、頻脈、特に心房細動の合併があればジゴキシンを使用したりします。心筋保護を目的に抗アルドステロン薬(アルダクトンA)、心機能低下が高度であれば、Ca拮抗薬(アムロジン)を追加します。内科的治療に不応性で、特殊なインターベンション(補助循環など)も必要となる難治性心不全であるstage Dでは、stage A〜Cのすべての治療が行われます。利尿薬、ACE阻害薬、β遮断薬、抗アルドステロン薬、ジギタリスなどの投与に加えて、すべてのARBではないがブロプレスの追加でさらなる有効性が示されています。利尿薬は作用の異なる薬剤、例えばループ利尿薬とサイアザイド系利尿薬の同時投与やラシックス静注、さらには、重症であれば強心薬の経静脈投与とともにラシックス点滴静注を試みます。はたして、ジョージさんがどのような状態にあったのかなどは不明です。112歳というご高齢であり、お幸せな最期であってほしいと望まれます。
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拡張型心筋症の16歳女性
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複合性局所疼痛症候群1型と診断された51歳女性
読売新聞の医療相談室で、以下のような相談がなされていました。1年前、突起物を踏んでから下肢が腫れ上がりました。治療しても痛みが取れず、半年後、別の医院で「RSD」と診断されました。電気マッサージなどをしていますが、改善しません。この相談に対して、愛知医科大病院痛みセンター部長の牛田享宏先生は、以下のようにお答えになっています。RSDは「反射性交感神経ジストロフィー」の略ですが、現在は「複合性局所疼痛症候群(CRPS)1型」と呼ばれます。骨折や、ねん挫、打撲などの外傷で神経が傷ついたことで生じる痛みの中では、重症なものとされています。特徴は、外傷の程度とは不釣り合いなほどの持続的な強い痛み、軽く触られただけで痛みを感じる「アロデニア」、小さな痛み刺激が何倍にも感じられる過剰な痛みです。痛みのある部分が腫れたり、異常に冷たく感じられたり、または異常に汗をかいたりという症状が表れるほか、重症になると骨が萎縮(骨量の低下)することもあります。原因は不明ですが、基本的には神経が傷つくことで末梢神経や脊髄の神経が過剰に興奮し、異常な痛みになると考えられています。こうした強い痛みが長期間続くと、脳に痛みが記憶されてしまい、さらに改善が難しくなります。反射性交感神経性ジストロフィーreflex sympathetic dystrophy(RSD)とは、外傷をはじめとするさまざまな原因によって発症し、持続する難治性疼痛あるいは血管運動障害、発汗障害などに代表される自律神経症状を伴う1つの症候群を指します。発生の原因としては、打撲、捻挫、骨折などの外傷が発症の引き金となることが多いですが、医原性と考えられるものや、原因が特定できない症例もみられます。痛みが起こる機序としては、次のように考えられています。そもそも、外傷などの侵害刺激が加わると防御反射として、一過性の交感神経緊張状態が生じます。すると、末梢血管が収縮されて、局所の出血や炎症が鎮静化されます。やがて、一過性の交感神経緊張状態は終焉し、血管は拡張されて組織修復が行われます。ところが、何らかの原因により交感神経が過剰に反応し、緊張が持続されると、長期にわたる血管収縮のために局所は低酸素、アシドーシス、栄養低下(異栄養)が生じます。これが疼痛の原因となり、新たな侵害刺激となって悪循環が形成され、発症に至ると考えられています。症状として、最も特徴的なものは激烈な自発痛です。疼痛は外傷の程度とは不釣り合いに強く、損傷神経の支配領域にとどまらないことが多いです。また、皮膚に触れたり、患肢の自動・他動運動により疼痛が誘発されます。持続する激しい疼痛のため、心理的不安から、不眠や不穏症状がみられることもあります。皮膚・皮下の変化も、特徴的な症状の1つで、初期には皮膚の発赤、腫脹、皮膚温の上昇、発汗過多などがみられますが、次第に皮膚は光沢を失い蒼白・萎縮し、皮膚温の低下や発汗の減少がみられ、爪の変形などもみられるようになります。治療としては、以下のようなものがあります。治療は、神経に直接針を刺して麻酔薬を入れる「神経ブロック」、抗てんかん薬、抗うつ薬、消炎鎮痛薬などを使った薬物療法に加え、冷水と温水に患部を交互につける「交代浴」を含む理学療法がありますが、いずれも有効性が低いのが現状です。痛みのある所をかばい過ぎると、関節が固まったり、痛みの悪化につながったりします。逆に「痛くても、こんなことができる」と積極的な気持ちに切り替え、出来ることを増やしていくことも大切です。慢性期に移行した症例の多くは難治性で、治療に強い抵抗を示すために、種々の治療法を組み合わせて行う必要があります。薬物治療としては、ステロイド剤の少量あるいは短期間の大量経口投与が有効とされ、局所静脈内への投与が有効な症例もみられます。また、早期例では交感神経遮断剤や、自律神経調節作用をもつワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液(ノイロトロピン)などの投与が有効とされています。骨萎縮の防止の点からは、カルシトニン製剤が使用されます。また、疼痛などのために抑うつ症状がみられる場合は、抗うつ剤を併用します。理学療法としては、疼痛の軽減・機能維持のための温熱療法、運動療法(ただし、他動運動は症状の悪化を来すことがある)・作業療法が有効で、早期例では適切な指導により症状の改善が得られる場合が多いです。腫脹や骨萎縮を伴った疼痛には、温冷交代浴(患肢を温水、冷水交互に浸し末梢血管運動神経系を刺激)が効果的であるといわれています。ほかにも、除痛のために星状神経節ブロックや持続硬膜外ブロック、あるいは腰部交感神経ブロックが有効であるといわれています。さらに、経皮的電気神経刺激法(TENS)といって、疼痛が最も軽減する条件を設定し、30〜60分間の通電を行う治療法もあります。治療に対しても抵抗性の場合があり、ご自身にあった治療法を選択されることが重要となると考えられます。
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脊髄刺激療法−癌性疼痛や幻肢痛など、難治性疼痛の治療
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食道癌の治療から復帰へ−小澤征爾さん
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肺腺癌と診断され、化学療法へ−東京プリン・牧野隆志さん
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GM〜踊れドクター 第2話「両側下肢痛をきたした24歳女性」
肺癌で抗癌剤治療中だった−梨元勝さん
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卵巣癌と診断された11歳の少女-奇跡の妊娠・出産
世界仰天ニュースで扱われていた内容です。小児外科の松永医師の元に、母親と11歳の麻衣ちゃんはやって来た。夏休みから体調を崩し、お腹が異様に膨れ上がってきたというのだ。
超音波で診察すると、腹部に陰が
検査の結果、麻衣ちゃんは卵巣癌と診断された。
「将来の夢はお母さんになること」といっていた麻依ちゃんにとって、あまりにも残酷な宣告
まだ小学生の麻依ちゃんに、両親は本当の病名を明かせなかった。その後の詳しい検査で、腫瘍が骨盤内のほぼ全てを占めるほど大きくなっていることが判明したが、幸い、周囲のリンパ節や肝臓・肺はの転移はなかった。診断から11日目、麻衣ちゃんの腫瘍摘出手術が行われた。しかし数時間に及ぶと言われていた手術が、1時間もしないで終了する。松永医師が開腹してみると、腫瘍が想像以上に成長していて全体像がつかめなかったのだ。そこで腫瘍を部分切除し、細かい検査をした上でしっかりと闘える計画を立てる事にした。その結果、麻衣ちゃんの腫瘍は「未分化胚細胞腫」という、悪性の腫瘍で、将来卵子になるはずの細胞が正常に成熟せず、増殖して腫瘍化したものだということが分かった。
国内では症例が少なく、まだ治療方法が確立していない病気
そんな中、松永医師は“ある思い"を持って治療計画を練っていた。その計画は、増殖する腫瘍を、まず3種類の抗がん剤で小さくし、全体の大きさを把握しながら、摘出するタイミングを待つというものだった。ただし、この治療の副作用はかなり激しく、辛い治療になる事を、松永医師は麻衣ちゃんに優しく説明した。想像を絶する苦しい化学治療が始まり、麻衣ちゃんは副作用で激しい吐き気と高熱に襲われる。そんな中、同室で一番小さな、このみちゃんと仲良くなり、お互いを励まし合うようになる。麻衣ちゃんの治療は順調に進み、入院して3か月が経った頃、遂に2度目の腫瘍除去手術が行われた。手術は5時間にも及び、麻依ちゃんを苦しめた腫瘍が漸く取り除かれた。そして両親は、これで麻依ちゃんが将来妊娠する可能性がなくなったということと理解した。が、退院後、10年間は定期的な通院検査を受け、再発していないか確認しなければならない。ガンとの本当の闘いはこれからだった。麻衣ちゃんが退院して間もなく、松永医師は別の病院に転勤することになり、その後の麻衣ちゃんの定期検査は別の医師に引き継がれた。そんな中、このみちゃんが9歳という若さでこの世を去った。母親は今しかないと思い、麻衣ちゃんの本当の病名は「小児ガン」であったこと、そしてこのみちゃんも小児ガンで亡くなったことを告げる。麻衣ちゃんは真実を知り怖かったが、過酷な現実に前向きに立ち向かった。月日は流れ2006年、松永医師は千葉県で小さな診療所を開業していた。開業して間もない夏の夕方、松永医師は診察室で見知らぬ若い女性から声を掛けられる。その女性こそは、12年前松永医師が小児がんの手術をした、あの大嶽麻衣ちゃんだったのだ。10年間、がん再発の恐怖と闘って、麻衣ちゃんは19歳の時、遂に命の危機から脱する事が出来たのだ。さらに、20歳で結婚し、その1年後にはなんと自然妊娠したのだ。また、23歳で2人目も授かった。・・実はあの時、松永医師は、将来麻衣ちゃんが妊娠出来るように治療計画を考えて、当時国内でも珍しい、世界最先端の治療法を実践していたのだ。「麻依ちゃんが掴んだ幸せは、今病気と闘っている子供たちの将来を明るく照らすガイドとなるに違いない。」松永医師はそう語った。卵巣癌とは、卵巣に発生する悪性上皮性腫瘍のことを指します。卵巣腫瘍は、悪性と良性、その中間の低悪性(または境界型悪性)腫瘍に分類されます。卵巣にできる腫瘍の85%は良性となっています。卵巣癌は、悪性卵巣腫瘍の中での76%を占め、組織学的には漿液性、粘液性、類内膜そして明細胞が主として発生します。悪性卵巣腫瘍のうち、卵巣癌の好発年齢は40~60歳代と、比較的高いと考えられます。卵巣がんの罹患率は40歳代から増加し、50歳代前半でピークを迎えてほぼ横ばいになり、80歳以上でまた増加します。家族性卵巣癌症候群や乳癌卵巣癌症候群など癌家族集積性を認める場合は、さらに若年発生です。また、悪性胚細胞腫瘍の場合は20~30歳代に好発し、妊娠合併例や妊孕性温存に関して問題になります。悪性腫瘍では、胚細胞性腫瘍(卵黄嚢癌、未分化胚細胞腫など)と非胚細胞性腫瘍(顆粒膜細胞腫など)があります。小児における腹部原発の悪性腫瘍としては、神経芽腫が最も多く半数以上を占め、次いでWilms腫瘍(腎芽腫)、肝芽腫、横紋筋肉腫、悪性奇形腫が多く、また悪性リンパ腫も腹部腫瘤として発症する場合もあります。こうした疾患との鑑別が重要となります。卵巣は生殖のための臓器で、ホルモン産生に関与する臓器です。腹腔内でも、骨盤腔の最も深いところに位置しています。そのため、卵巣の腫瘍性病変は良・悪性を問わず、かなり大きくなるまで自覚症状がないことが多いです。悪性の場合、進行例として発見される症例が約半数を占めるということで、早期発見が難しい疾患といえると思われます。無症状のことが多いですが、比較的みられる症状としては、下腹部痛、腹部膨満、腹部腫瘤、不正性器出血、異常帯下などがあります。大部分がぼんやりした不特定の症状、たとえば消化不良、腹部の膨隆、すぐに満腹感を覚える食欲不振、ガス痛、腰痛などをもっています。腫瘤の増大に伴い、下腹部痛や圧迫感も訴えることがあります。最も一般的な初期発見は付属器の腫瘤で、腫瘤はしばしば固く不規則で固定されている状態になっているそうです。新生児頭大以上になると、自分で下腹部腫瘤として触れます。臨床進行期III期・IV期の進行癌で発見される場合、癌性腹膜炎による腹水や腸閉塞症状、胸水による呼吸困難を訴えて来院することがあります。麻衣ちゃんのケースでも、「腹部腫瘤」が主立った症状となっていました。このように症状は腹部腫瘤(多くは可動性のある球状の下腹部腫瘤)が多く、しばしば腹痛を伴います。卵巣腫瘍の茎捻転を起こすことがあり、この場合は急激な腹痛を訴えます。また、腫瘤の尿路閉塞により排尿障害をきたすこともあります。治療としては、以下のようなものがあります。早期癌症例の場合、卵巣癌根治手術と補助化学療法が基本となります。進行癌症例では、腫瘍減量手術と寛解導入化学療法が基本となります。早期癌に対する卵巣癌根治手術としては、原則として「子宮全摘術+両側付属器切除術+大網切除術+骨盤および傍大動脈リンパ節廓清術」となります。また、進行癌症例に対してはこれらに加え、できるだけ多くの腹腔内腫瘍を除去する「腫瘍減量手術」を行い、場合によっては腸管をはじめとする他臓器の合併切除を行います。卵巣腫瘍疑いと診断した場合は、原則として腫瘍を摘出することになります。術中迅速病理診断が境界悪性、または悪性となった場合は、基本術式として単純子宮全摘術、両側付属器切除術、大網切除術を行います。また、進行期の確定のために横隔膜下面以下の腹腔内の視触診、腹腔細胞診、腹腔内生検、後腹膜リンパ節の郭清術または生検を行います。次に、腹腔内に腫瘍が広がっている場合は、可及的腫瘍縮小術を行います。上記のケースでは、まず化学療法にて腫瘍を縮小させ、その上で卵巣癌根治手術が行われておりました。胚細胞性悪性腫瘍に対する標準的寛解導入・補助化学療法としては、BEP療法が行われています。BEP療法の「B」とは、ブレオマイシン(ブレオ)であり、「E」はエトポシド(ランダ)、「P」はシスプラチン(ランダ)のそれぞれの頭文字をとっています。これを3週間隔で3コース以上行います。こうした化学療法に耐え、麻衣ちゃんは再び手術に向かいました。子宮全摘術は行われず、その結果、子供も産むことができたそうです。本人の頑張りはもちろんのことですが、周囲の人々の支えもあっての現在があると思われます。お母さんの「泣くときは、病院のトイレで密かに泣いた。泣いたと悟られないように、水に顔を浸けて泣いた」といったエピソードを聞くと、小児がんと闘う人びとの大変さが忍ばれます。
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小児がん「終末期ケア」、初の指針作成へ
小児癌で亡くなった4歳の少女が、2年間思いを綴った。
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コメントする。くも膜下出血の既往のある女性、再び脳動脈瘤が発見される。
脳梗塞後に視野が狭くなった73歳男性
肝癌で治療中、亡くなっていた-河島正さん
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左股関節の手術で入院へ-ダウンタウン・松本人志さん
「子宮がん」という用語を子宮頸癌/子宮体癌に
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ヒアルロン酸の自己注射で、異物肉芽腫症に
インターネットで購入したヒアルロン酸を、自分で顔などに注射する行為が広がっている。10日、東京都内で開かれた日本美容外科学会で、日本医科大の百束比古教授(形成外科)らが自己注射による後遺症例を報告し、「素人は絶対にやめるべきだ」と呼び掛けた。ヒアルロン酸は関節や真皮に含まれ、化粧品の保湿成分として使われる。美容クリニックなどでは、しわの下に注射して目立たなくさせる美容法が提供されている。効果を持続させるには約半年ごとの注射が必要だ。神奈川県内の女性(36)は04年春ごろ、美容クリニックでこの注射を受け、口の両脇のしわに注入して約8万円払った。その後、費用がかさむため、ネットの掲示板で話題になっていた自己注射に興味を持った。
クリニックで使用していたものと同じメーカーのヒアルロン酸を、香港の輸入代行業者を通して1個約2万円で2個購入
備え付けの注射器を使い、掲示板の体験談などを基に07年12月、自分のほおや目の下に注射した。「失敗しても半年で元に戻る」と考えていたが、2、3カ月後、注射した部分の一部が膨らみ、しこりになった。クリニックでヒアルロン酸を分解する注射を打ったがしこりはなくならず、その後、皮下にひきつれが起きる「異物肉芽腫症」と診断された。完全に元に戻すことは難しく、女性は「すごく後悔している」と話す。香港の業者は「日本からは月に100件ほど注文があり、ほとんどは個人だと思う。医師の処方せんに基づいて使うという前提で販売しているので、自己注射に関する質問には、医師に相談するよう勧めている」と話す。注射に使うヒアルロン酸を輸入する際には薬事法の規制を受ける。しかし、厚生労働省によると、個人が少量を自分で利用する場合は所定の手続きを経ずに入手できるという。百束教授は「ネットでは自己注射の利点ばかりが強調されるが、後遺症に加え、注射によるショック死の可能性もある。水面下にはたくさんの事故例があるのではないか」と警鐘を鳴らす。
([ヒアルロン酸]しわ取り自己注射「ダメ」後遺症残る例も)
異物肉芽腫とは、皮内ないし皮下に入った異物に対する反応性肉芽腫を指します。硬結、結節を呈することが多いですが、潰瘍化することもあります。原因となるのは、外傷(シリカ、ベリリウムなど)、美容形成術(流動パラフィン、シリコン)、コラーゲンの皮下注射、刺青などが原因となります。生体由来物質(尿酸結晶、ケラチンなど)が原因となりうることもあります。肉芽腫形成の機序としては、大きく分けて非アレルギー性とアレルギー性の機序とがあります。前者は絹糸、ナイロン糸、シリコーンゲル、毛などが原因となります。後者では金、ジルコニウムなどがあります。診断としては、まず異物混入の機会の有無を問診します。病理組織学的には、異物を中心に異物巨細胞、組織球、リンパ球からなる肉芽腫反応となります。肉芽腫を形成するものとしては他に、結核に特徴的で中心に乾酪壊死を伴う乾酪性肉芽腫、中心に脂肪壊死を含む脂肪肉芽腫、手術用縫合糸に対する異物肉芽腫で中心に手術糸が認められる縫合糸肉芽腫、結核やサルコイドーシス、真菌、梅毒などが原因で類上皮細胞が主体の類上皮肉芽腫、炎症性細胞浸潤を伴う炎症性肉芽腫などがあります。これらが鑑別として挙げられます。治療としては、以下のようなものがあります。外傷によるシリカ肉芽腫は、全摘切除により治癒しえます。生検後にあるいは自然に退縮した例もあるようです。パラフィンやシリコンによる異物肉芽腫は、十分な範囲の切除が必要となります。膠原病を思わせるヒトアジュバント病の徴候の有無に留意する必要があります。上記のように、コラーゲンの注射や刺青部位に生じた肉芽腫に対しては、ステロイド外用や局注など対症的な治療を行うことになります。異物肉芽腫ができて、異物巨細胞が多数形成され、陳旧化するようになると、結節全体が線維化して、異物は線維内に埋没するようになります。さらに、肉芽腫から細菌が入り込み、化膿してしまう可能性もあります。こうしたケースを考えると、美容整形手術にはリスクがあり、そうなると元に戻すのは非常に難しいのだということを念頭に置く必要があります。たしかに、安価でできる自己注射は魅力的かも知れませんが、避けるべきであると考えられます。
美容外科手術を受け、再生手術を受けた−ピートバーンズ
妹の乳房縮小術や美容整形手術を執刀した兄
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胃カメラでも病変なし−機能性胃腸症(ディスペプシア)に新薬
左股関節の手術で入院へ−ダウンタウン・松本人志さん
「子宮がん」という用語を子宮頸癌/子宮体癌に
前立腺癌、骨転移の治療中に亡くなる−デニス・ホッパーさん
悪性リンパ腫となった妊婦の闘病ドラマ
症状から眼筋型筋無力症の疑いを指摘された53歳男性
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インターフェロン療法など薬の副作用でうつ病に
元々は社交的だった東京都の主婦Aさん(62)は7年前、C型肝炎ウイルスを駆除するインターフェロンという注射薬とリバビリンという飲み薬を併用する治療を始めると、気分が沈んだ。よく眠れず、食欲もうせ7キロもやせた。
主治医の勧めで精神科に行くと「うつ病」との診断
抗うつ薬で症状を抑えながら約1年半、肝炎の治療を続けた。肝炎治療を終えるとうつ症状は消えた。これ以外にも、薬がうつ病を引き起こす場合がある。
うつ病は、気分の落ち込みや無気力が続く状態
職場や対人関係のストレス、生まれつきの素質など、さまざまな要因が関係して発症する。その中で、薬の副作用で起こるケースについて注意を促すため、厚生労働省は昨年、副作用対応マニュアルを作成した。作成委員の東京厚生年金病院神経科・心療内科部長、大坪天平さんによると、インターフェロンに伴ううつ病は、副作用としてよく知られており、軽いうつ状態などが15〜30%にみられる。重症の場合、治療が中止されることもある。そのほか副作用としてうつ病が出る薬には、ぜんそくや膠原病、アレルギーなどさまざまな病気に用いるステロイド(副腎皮質ホルモン)の飲み薬や注射、点滴、高血圧に用いる降圧薬などが挙げられる。ステロイド薬に関しては、飲んでいた人のうつ病有病率が11・1%と、飲んでいない人の4・1%より高かった、とのカナダの調査がある。服用後、数日から1〜2週間で起こることが多いが、その日から起こるケースもある。女性がなりやすい。
では、なぜ、インターフェロン製剤やステロイド薬が、うつ病を招くのか
大坪さんは「薬の作用で、さまざまなホルモンの分泌量が変動し、その結果、感情をつかさどる脳内の神経伝達物質にも異常が起こると考えられる」と解説する。血圧の上昇にかかわる交感神経に作用する降圧薬もホルモンの分泌に影響を及ぼす。鎮静剤としても使われるレセルピン、降圧薬として広く使われるカルシウム拮抗薬やβ遮断薬などで副作用が報告されている。ただし、東京女子医大精神科教授の石郷岡純さんは「これらの薬で必ずうつ病が起こるわけではなく、気がかりな症状がなければ心配いりません」と話す。東北地方の女性(30)は乳がん治療のホルモン剤服用中に気分が落ち込んだ。自ら精神科を受診し「うつ病」と診断され、抗うつ薬を飲み始めたが、ホルモン剤をやめると元気を取り戻した。薬物治療を始めてからうつ症状が出た場合、薬の副作用が疑われる。可能なら薬を減量、中止し、難しい場合は、抗うつ薬を服用するなどの対処法がある。石郷岡さんは「気分の落ち込みなどがあったら、自己判断で薬をやめず、主治医や精神科医に相談した方がよい」とアドバイスする。
(薬の副作用でうつ病に)
インターフェロンは、もともとウィルス感染細胞が産生し、ウィルス感染細胞を抵抗性にする物質として発見されました。ここからも分かるとおり、インターフェロンとは、体内で病原体(特にウイルス)や腫瘍細胞などの異物の侵入に反応して細胞が分泌するタンパク質のことです。ウイルス増殖の阻止や細胞増殖の抑制、免疫系および炎症の調節などの働きを示し、サイトカインの一種に含められます。最近では、慢性C型肝炎に対する治療薬として有名になっているかと思われます。週1回投与による治療が可能なPEG-IFも使用可能となり、PEG-IFNとリバビリンの併用療法が最も強力な抗ウイルス効果を示し、難治例には国際的にも標準的治療法となっているようです。
インターフェロン(IFN)は、程度の差はありますが、種々のウィルスに抗する作用を示しますが、それが産生されたのと同種の細胞にのみ有効です(宿主特異性という特徴です)
どうしてこのような特徴があるのかといえば、IFNレセプターにより、規定されているといわれています。というのも、インターフェロンが効果をもつには、細胞表面のインターフェロンの受容体(IFN レセプター)に結合し、それを介して情報を核に伝える必要があるからです。現在医薬品として数種のインターフェロン(α、β、γ)が承認され、C型などのウイルス性肝炎、またいくつかの腫瘍の治療に抗がん剤や放射線と併用して用いられています。インターフェロンαとβはリンパ球(T細胞、B細胞)、マクロファージ、線維芽細胞、血管内皮細胞、骨芽細胞など多くのタイプの細胞で産生され、特に抗ウイルス応答の重要な要素です。インターフェロンαは、感染などにより、線維芽細胞、血管内皮細胞、B細胞、マクロファージなどから一過性に産生されます。インターフェロンβは、線維芽細胞にウィルス感染させたり、二本鎖RNAの添加で特異的に誘導されるインターフェロンです。インターフェロンγは活性化されたT細胞で産生され、免疫系と炎症反応に対して調節作用を有し、リンホカインの一種ともされます。抗ウイルス作用と抗腫瘍作用があるが弱く、その代わりIFN-αとβの効果を増強する作用があるとされています。インターフェロンの副作用としては、以下のようなものがあります。インターフェロンの副作用として、重大なものに間質性肺炎や抑うつがあります。
間質性肺炎は、0
1%〜5%未満の発生頻度ですが、発熱や咳嗽、呼吸困難、胸部X線異常などの呼吸器症状がある場合、中止する必要があります。
また、抑うつは0
患者さんの精神状態に十分注意し、不眠や不安、焦燥などが現れた場合、中止することが必要となることもあります。他にも、糖尿病や自己免疫現象(甲状腺機能異常や、関節リウマチの悪化など)、重篤な肝障害、急性腎不全、汎血球減少などが起こる可能性もあります。ほかにも、上記のようにレセルピン(末梢性交感神経抑制薬)、ステロイド、経口避妊薬、H2拮抗薬などの薬剤で抑うつ状態の発症がみられることもあります。薬物に由来して出現するうつ状態の存在は、常に注意しておく必要があります。
とくに、老年者を診療する機会が多い内科、プライマリケアでは、患者さんが服用中の薬剤を常にチェックするよう心がけておく必要があると思われます(他院で処方された薬物を含めて)
その種類としては、消炎鎮痛薬、抗菌薬、抗癌薬、抗精神病薬、強心薬、降圧薬、ステロイド薬、抗てんかん薬、抗Parkinson病薬、食欲抑制薬、鎮静催眠薬、抗ヒスタミン薬、高脂血症治療薬などに分類されます。服用中のこうした薬剤を中止したり変更することによって、抑うつ状態が改善することもあります。上記のように異変を考えた場合、やはり主治医としっかりと相談することが必要であると思われます。また、薬剤の副作用については、十分に説明を受けるべきであるとも考えられます。
双極性障害(躁うつ病)への対処法−治療における注意点
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筋ジストロフィー患者、遺伝子情報DB化へ
筋肉が萎縮する遺伝性の難病、筋ジストロフィー(筋ジス)患者の遺伝子情報をデータベース化する患者登録センターが近くスタートすることが11日、わかった。国立精神・神経センター(東京都小平市)内に置き、遺伝子情報に基づき患者に治験に参加してもらうことで、早期の治療法確立を目指す。遺伝子は重要な個人情報のため、患者団体である社団法人「日本筋ジストロフィー協会」も独自の遺伝子情報データベースを作り、協力する。
治療のための全国的な遺伝情報データベースは日本初
遺伝情報に基づいたテーラーメード医療実現の一歩になりそうだ。このシステムは、国立病院機構東埼玉病院の川井充副院長を班長とするグループが運営する。昨年12月、筋ジス治療の中心的病院である精神・神経センターの倫理委員会が条件つきで承認した。一部修正したうえで、データベースを早急に立ち上げる。
対象は、筋ジスの中でもっとも症状が重いデュシェンヌ型の患者
男児3500人に1人の割合で発症するという。神戸大学で平成15年、筋ジス患者で初の遺伝子治療が10歳の男児(当時)に実施され、今年、精神・神経センターも神戸大と手法は一部違うが、遺伝子治療を行うとしており、動物実験からヒトへの応用まで開発が進んできた。このため、対象となる遺伝子情報を持つ患者を全国的に網羅し、副作用の有無など安全性を確かめ治療を一般化できるよう、全国的な遺伝子データベースを作ることにした。個人情報にあたるため、原則的に患者本人が名前や運動機能状態、遺伝子診断の結果などを登録する。患者登録センターでは研修を積んだ医師が必要情報を確認、遺伝情報の確定などを支援する。日本も将来的にはこのデータベースとリンクさせたいという。川井班長は「TREAT-NMDと同レベルの正確さで患者の遺伝子情報を登録することで、世界の最新の治験に日本の患者も参加することができる。海外で標準的に使用されながら日本で承認が遅れ、使用できない『ドラッグ(薬)・ラグ』の問題を、筋ジス患者の治療では解消することにつながる」と話す。ただ、川井班の研究は平成20年から3年間と当面、期間が定められていることや遺伝子情報の管理に不安を覚える患者もいることから、日本筋ジストロフィー協会も、希望する患者の遺伝子情報をデータベース化し管理する。
患者団体が主体的に遺伝情報データベースを作るのも日本初
筋ジストロフィーとは「筋線維の変性・壊死を主病変とし、進行性の筋力低下をみる遺伝性疾患である」と定義されています。近年、分子遺伝学的な進歩により、次々と遺伝子座が異なる疾患が見い出されています。
主な分類としては、このように分類されます。それぞれのタイプにおいて、遺伝形式、遺伝子座、原因遺伝子産物などが同定されています。罹病率は日本、欧米ともほぼ同程度であり、人口10万人当たり10人程度ですが、病気の発生率はさらに高いものと推定されます。筋ジストロフィーの診断には臨床症状、特に筋萎縮の分布、遺伝形式、発症年齢、臨床経過などが重要となります。症候としては、筋力低下がまずみられます。乳幼児では発達の遅れがあり、手足の動きが少ないです。歩行可能例では走るのが遅い、転びやすい、階段の昇降に手すりがいる、物を棚の上に持ち上げられないなどの症状を確認します。起立異常もみられます。というのも、筋ジストロフィーの患者の多くは腰帯部から大腿部の筋力低下があるので、蹲踞の姿勢からすっと垂直に起立できない、臀部を上げて、膝に手をついて立つ(登攀性起立;Gowers徴候という)、などがあります。顔面筋罹患は、顔面肩甲上腕型に最も顕著にみられ、表情が乏しく笑顔がぎこちない顔となります。福山型先天性筋ジストロフィーでは口輪筋の筋力低下のため口をポカンとあけていて、ふっくらとした頬(頬筋の偽性肥大がある)が特徴的です。さらに、翼状肩甲といって、肩甲帯付近の筋が強く侵されるので肩甲骨が突出し、翼のようにみえる所見もあります。こちらは、顔面肩甲上腕型に最も顕著にみられます。一般血液検査としては、顔面肩甲上腕型、非福山型先天性筋ジストロフィーの良性型を除いては、ほとんどすべての患者で血清CK値、アルドラーゼ値の上昇がみられます。筋電図は、筋ジストロフィーではいわゆる筋原性の所見(低電位、低振幅、干渉波に移行しやすい)をみます。末梢神経伝導速度は正常となっています。筋CTを行うと、疾患特異的な罹患(虫食い像、低吸収域の増加)の分布をみるので、重要な検査となっています。メロシン欠損型先天性筋ジストロフィーでは白質の変化が強く、白質ジストロフィー(leukodystrophy)様の変化が特徴的です。
筋生検は、筋ジストロフィーの診断確定に重要な検査となっています(遺伝子診断で確定できる例には必ずしも行われない)
筋ジストロフィーでは筋線維の大小不同と壊死・再生像がみられます。遺伝子診断も筋ジストロフィーでは重要であり、以下のようなことがいえると思われます。筋ジストロフィーでは多くの疾患で遺伝子がクローニングされているので、遺伝子診断が可能なケースもあります。ただ、遺伝子診断は生命倫理の面における問題もあるため、よく配慮し、本人ないし家族の承諾を書面で得る必要があります。残りの約30%は点変異か微小な欠失であるので、シーケンスしなければならず、あまり実用的ではありません。顔面肩甲上腕型、福山型、眼咽頭型では、それぞれ欠失、3kbの挿入、3塩基繰り返しの増大であるため、比較的容易に診断ができて臨床応用されています。肢帯型では、現在まで明らかにされたものだけでも数多く、遺伝子のシーケンスが必要なものが多くなってしまいます。そのため、日常臨床診断用にはあまり役立たないといった状況にあります。上記のデータベースが、今後の研究・臨床に大きな助けになることは間違いないと思われます。大いに活用され、患者さんの治療に役立ってくれれば、と思われます。
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レーシック手術を受けていた−加藤浩次さん
2009年01月17日の「加藤浩次の吠え魂」にて、パーソナリティを務める加藤浩次が、レーシック手術を受けていたことが明らかにされていた。レーシック手術に際しては、角膜の正確な厚さ(コンタクトレンズの装用で圧迫されている角膜を元の状態に戻し、正確な検査を行う必要がある)を測る必要がある。
そのため、お正月休みとスッキリ
の数日間は眼鏡を着用(加藤は普段、仕事中はコンタクトレンズを着けている)し、手術に臨んだそうだ。
レーシック手術を受けるきっかけとなったのは、年末の忙しい時期に、めちゃイケ収録終わりでスッキリ
に行き、さらにめちゃイケの収録を行うなど、ハードスケジュールによるコンタクトレンズの装用時間が長くなったこと
その結果、乾いてナイナイ岡村の姿がボヤけて見えたそうだ。そこで、コンタクトレンズを着けるより、手術を受けてしまったほうが良いのではないか、と思ったようだ。だが、加藤は「20年後、(合併症や視力などが)どうなるか分からない」とレーシックに対して懐疑的だったようだ。その加藤がレーシック手術を受けようと決心したのには、以下の人物の存在があったからだそうだ。
その人物というのは、ハリセンボンの近藤春菜
彼女も自身のブログで、レーシック手術を受けたことを明らかにしており、現在は度の入っていない眼鏡を掛けている。
番組収録の合間の楽屋で、話すことがなかったため、加藤は春菜に「お前、最近キレイになったか
」と思ってもいないことを言い出した。すると春菜は食いついてきて、「分かります。実は、レーシック手術を受けて、目が少し大きく見えるようになった(度付きの凹レンズではないため、目が少し大きく見える)んですよ」と話し出した。そこから「レーシック手術って、どうなんだ。」という話になり、加藤は次第に手術を受ける方向に傾いていったそうだ。
ちなみに、加藤は視力1
5に調節してもらったそうだ。
2ぐらいでいいと思っていたそうだが、「加藤さん、視力1
5の世界をみたことがありますか
」と眼科で言われて、1
5に調節してもらうようにしたそうだ。また、加藤の受けた手術はイントラレーシックにカスタムビューを組み合わせたNASA公認(宇宙飛行士にも適応を認めた)のものであったそうだ。このNASA公認、といった謳い文句にも、加藤は惹かれたようだ。
(加藤浩次、レーシック手術を受けていた)
そもそも近視とは、目に入ってきた平行光線が、網膜の前方に像を結ぶような屈折状態を指します。正視の人はしっかりと網膜の所で像を結ぶのでぼやけたりしないのですが、近視では網膜の前の方で結像してしまうので、ぼやけてしまうわけです。眼軸が長すぎるか、角膜や水晶体の屈折力が強いためにこうしたことが起こってしまい、前者を軸性近視、後者を屈折性近視といいます。通常みられる近視は、軸性近視です。そのため、しっかりと網膜の所で結像できるように、角膜を削って矯正するのがレーシック手術です。そのため、事前検査では屈折度検査、角膜曲率半径測定、角膜形状解析など多くの検査を行い、その検査結果をもとにレーザー照射を行います。眼の屈折異常を矯正する手術の一つで、レーシック手術は現在の主流となっています。一般的には、マイクロケラトームとよばれるカンナのような機械で角膜の表面を薄く削り、フラップ(ふた状のもの)を作り、めくります。そこで露出した角膜の実質部分にエキシマレーザーを照射し、角膜の一部を蒸散させ、角膜表面の屈折力を減ずる手術です。これにより、より精度の高いフラップ作成ができるといわれています。より高い矯正精度を得るためには、コンタクトレンズの装用で圧迫されている角膜を元の状態に戻し、正確な検査を行う必要があるわけです。そのため、1週間程度コンタクトレンズ装着を中止しておく必要があるわけです。こうした手術前の検査の結果、角膜厚が足りなかったり(450μm以下の角膜厚)、小角膜など眼自体に問題があったり、合併症(白内障・緑内障・網膜剥離・結膜炎など)がある場合などでは、適応できない人がいます。また、全身疾患との関連で、膠原病、自己免疫疾患の患者さんでは創傷治癒に障害をきたす可能性もあり、ドライアイの合併によりレーシック治療が行えない場合があります。手術で行われる手順としては、以下のようなものになっています。まずは、角膜上皮を薄く削り、フラップ(ふた状のもの)を作って、めくります。このようにして角膜実質を露出させます。5mm径で設けることが多いようです。このフラップを作る方法として、マイクロケラトームとよばれるカンナのような機械を用いるか、それともイントラレースFSレーザーを用いて、コンピュータ制御によってフラップを作るイントラレーシックがあります。こうしたフラップを形成した後に、レーザー照射を行います。角膜の実質部分にエキシマレーザーを照射し、角膜の一部を蒸散させます。上部に光る点があり、そこを見つめるように(視点を固定)指示されます。そして、レーザー照射されます。
照射されている間に視界の変化が分かります(急に明瞭になります)
その後、フラップを元の位置に戻し、フラップが自然に接着するまで(約2〜3分)待ちます。角膜中央部が薄くなるため、角膜の曲率が下がり(凹レンズを用いたのと同じ効果)、近視が矯正されます。また、検眼のデータをもとにレーザー照射を調節することで乱視も矯正可能といわれています。手術直後は、当然のことですが運転などを控えるようにすべきであると考えられます。
また、術後処方としてはクラビット点眼薬(感染症のリスクがあるため、抗菌薬)、0
1%フルメトロン点眼液(炎症を抑えるため、合成副腎皮質ホルモン剤)、0
1%ヒアレイン点眼(潤滑・保湿液であり、角膜保護のために用いる)などがあります。眼鏡やコンタクトレンズの不便さから解放されることは、非常に魅力的ではないかと考えられます。ですが、その一方で合併症の問題もあります。しっかりと眼科医と相談の上、手術を受けていただきたいと思われます。
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淡々と綴られたレーシック体験記−レーシック手術の実際
ヒアルロン酸の自己注射で、異物肉芽腫症に
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錦糸眼科へ資料を請求してみた [ 角膜が薄いからとレーシックを拒否された。錦糸眼科からレーシックの資料を取り寄せてみました。自分が初めて知った時に、近視矯正術を行っているとTV番組で紹介されていたのがこの錦糸眼科でした。院長の矢作先生は、近視矯正手術に関する著書も出されており、書店で手に取ってパラパラと捲ったことがありました。
角膜の厚さはどのくらい必要
[ 角膜が薄いからとレーシックを拒否された。角膜が薄いのでレーシックは受けられません。5月14日に神奈川クリニックで宣告を受けてからインターネットなどでいろいろと角膜の厚さとレーシックについて調べてみた。
日本人の平均的な角膜の厚さは約520
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食道癌の治療から復帰へ−小澤征爾さん
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ニキビ(ざ瘡)を抑える新薬−ディフェリン
首都圏の女子大生(20)は、両ほおに赤く腫れたニキビが20個以上できて悩んでいた。抗菌薬の塗り薬や内服薬を使うと赤い腫れは治まったが、別の場所にできる新たなニキビは防げないでいた。昨年10月、新しく認可された塗り薬「ディフェリン」(一般名アダパレン)を使い始めたところ、ニキビはほとんどできなくなり、今では抗菌薬も使わずに済むようになった。ニキビは「青春のシンボル」と呼ばれるように、13歳前後からでき始め、高校生の頃に最も悪化し、9割以上の人が経験する。思春期を迎えると、男女とも男性ホルモンの働きが活発になり、皮脂の分泌が盛んになる。毛穴の周囲の皮膚が固くなって詰まり、皮脂がたまると、皮膚の常在菌であるアクネ菌が皮脂を栄養源にして異常に増える。この状態が、赤いニキビの炎症を引き起こす。従来治療に用いられてきた抗菌薬は、アクネ菌を殺すことで、ニキビの炎症を抑える効果がある。これに対し、ディフェリンは、ニキビのできる初期段階において、毛穴が固くなるのを抑え、皮脂がたまるのを防ぐ働きがある。医師が処方する医療用の医薬品として、昨年10月に発売された。12〜35歳の男女約100人を対象にした3か月間の臨床試験では、ディフェリンを塗った患者ではニキビの数が平均で約64%減少したのに対し、有効成分を含まない軟こうを塗った場合には40%の減少にとどまり、ニキビを抑える効果がみられた。一方、ディフェリンを使った8割以上の人に、皮膚の乾燥やかゆみなどの副作用がみられた。多くは薬の使用開始直後に起こる。1~2週間で軽快するが、販売するガルデルマ社は「保湿剤と併用するなど、皮膚科の専門医の指導の下に使用してほしい」と注意を呼びかけている。新薬の登場に合わせ、日本皮膚科学会は昨年9月、初めてのニキビ治療ガイドラインを策定した。ニキビのでき始めにはディフェリンを使い、軽症から中等症にはディフェリンと抗菌薬の塗り薬を併用、中等症から重症のニキビに対してはディフェリンと抗菌薬の飲み薬との併用を薦めている。治療の基本は皮膚を清潔に保つことで、1日2回の洗顔のほか、化粧をする場合には刺激の少ないものを使うことを推奨している。食べ物は「ニキビの悪化との関係を示すデータはない」として特に制限はない。臨床試験の中心となった東京女子医大皮膚科教授の川島眞(まこと)さんは、「症状が軽いうちに、皮膚科で治療を受けてほしい」と話す。ディフェリンは就寝前に1日1回、洗顔をした後に塗る。保険が利き、約2週間分の15グラム入りチューブ1本の薬代は約530円(3割負担)だ。
(ニキビ抑える新薬)
にきび(ざ瘡)とは、思春期男女の顔・胸背部の脂漏部位で毛包に一致して丘疹、膿疱、面皰が混在する炎症性疾患です。原因としては、アンドロゲンによる皮脂分泌亢進と、毛漏斗部の角化障害がある所に機械的刺激(毛髪の接触、化粧など)が加わって、角栓形成、皮脂の蓄積、Propionibacterium acnes(アクネ桿菌)の増殖で炎症が引き起こされると言われています。そもそもアンドロゲンによる皮脂分泌亢進が、なぜニキビ(ざ瘡)増殖に関係しているのかというと、アクネ桿菌が皮脂を栄養源としているからです。そのため、アンドロゲンはアクネ桿菌を増殖させることになり、ざ瘡の発症に密接に関与します。また、従来から遊離脂肪酸刺激説が支持されています。アクネ桿菌のリパーゼ作用により、皮脂成分のトリグリセリドから産生された遊離脂肪酸が、毛漏斗部上皮を刺激して過角化を引き起こすといわれています。さらに、最近ではアクネ桿菌自身が、毛包上皮の破壊や炎症の惹起に重要な役割を果たしていると考えられています。また、にきび(ざ瘡)は月経前やストレスで悪化し、薬剤性(ステロイド薬など)、職業性(機械油)など特殊型もあります。通常、微小面皰から閉鎖面皰ができ、それが開放面皰、あるいは炎症性面皰である赤い丘疹,膿疱へと移行します。痒みは、通常みられません。面皰には、開放面皰と閉鎖面皰があります。
開放面皰は毛孔が開口し、そこに黒褐色の点状物がみられます(黒にきび)
閉鎖面皰は肉眼的に毛孔は開口せず、皮膚内に黄白色の小結節として認められます(白にきび)
治療としては、以下のようなものがあります。まず、日常の生活指導が重要となります。規則正しい生活や朝・夕の洗顔、油性化粧品の禁止、外的刺激やストレスの回避などが必要となります。洗顔では、皮脂を除去し、毛孔部を清潔にします。ニュートロジーナA石鹸など、脱脂作用の強いもので1日2回程度洗顔します。また、ざ瘡の発症、増悪にかかわると確実に証明された食品はありませんが、一般的にチョコレートなどは控えさせたほうが良いと言われています。皮疹の重症度や治療歴などを考えて治療を選択していきます。瘢痕の予防が基本となり、軽症では外用剤(綿棒を用い、患部にのみ塗布)、炎症の強いときは抗菌薬の内服を併用します。軽症であればダラシンTゲルや、アクアチムクリーム、またはローションを使ったり、中−重症では、ミノマイシン錠(50mg)、ルリッド錠(150mg)内服を行ったりします。さらに、難治例ではサリチル酸やグリコール酸によるケミカルピーリング(保険適用外)が有効であるといわれています。ディフェリン(アダパレン)が、ニキビで悩んでいらっしゃる方の悩みを解消してくれれば、と望まれます。この薬剤が周知され、一般的に使用されるようになれば、と思います。
ケミカル・ピーリングでアレルギー症状を呈した30歳女性
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ディフェリンゲルってニキビ予防に使えるんですか
アクアチムクリームとかダラシンTゲルとかはどうですか
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大腸ポリープを摘出、病理組織検査していた−みのもんたさん
子宮腺筋症、卵巣嚢腫、子宮筋腫で治療へ−大黒摩季さん
膵臓癌で闘病の末、亡くなっていた−今敏さん
健康診断で原発不明癌を発見された−鉄平さん
肺癌で抗癌剤治療し、亡くなっていた−梨元勝さん
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アイゼンメンゲル症候群の男性、国内初の心肺同時移植
大阪大病院(大阪府吹田市)で行われた国内初の心肺同時移植で、手術は17日午後11時50分に無事終了、患者の容体も安定しているという。
院内で会見した心臓血管外科の澤芳樹教授は「手術は成功
初めての移植としてはスムーズにいった」と安堵の表情を浮かべた。阪大によると、心肺の提供を受けた30代の男性患者は、生まれた直後から肺や心臓に重篤な疾患を抱え、5歳でアイゼンメンジャー症候群と診断された。約6年前から喀血がひどくなり、命にかかわるような場面もあった。男性は手術前、医師団に「頑張って手術を受けます」と話していたといい、澤教授は「男性は約6年という長期間待機していた。手術に対し非常に強い意気込みを感じた」と振り返った。男性の家族は「ドナーの方やご家族に感謝します」と話していたという。Eisenmenger(アイゼンメンゲル)症候群とは、心房中隔欠損症、心室中隔欠損症、動脈管開存症などで、肺高血圧と高度の肺血管閉塞病変が合併し、右-左短絡(血液が欠損孔を通して右房や右室から、左房や左室へと流れること)を生じた場合を指します。たとえば、心房中隔欠損症を例にとってみます。心房中隔欠損症とは、心房中隔に欠損孔があり、左房と右房の間に交通がある先天性心疾患を指します。左房側の方が圧力が高いため、左房→右房へと血液が流れていきます。肺静脈から左房へ戻った血液の大半は、欠損孔から右房に短絡し(左-右シャント)、左房と右房の圧は等しくなります。左室から全身に送られる血液量は正常に保たれますが、右房→右室→肺動脈へと流れる血流量は正常の2倍ないし4倍に達します。そのため、右房、右室、肺動脈は拡大します。右心系への血流量が増えるため、肺高血圧症が進行していきます。肺高血圧症が進行すると、右−左シャントとなります。そうなると全身を巡ってきた血液が再び全身に送られることになり、チアノーゼをきたすようになります。
肺血管抵抗は体血管抵抗より高く、心室中隔欠損を通して右-左短絡が生じます(通常少量の左-右短絡もある)
全身を巡ってきた酸素化されていない血液が左房側へと流れ込むため、大動脈の酸素飽和度は低下し、代償性の赤血球増多症が生じ、チアノーゼが認められることになります。心室中隔欠損では、20歳より50歳まで均等に分布します。Eisenmenger症候群の大部分は小児期に無症状であり、成人に達して後も死亡の5年前まではわずかな労作時の呼吸困難、動悸程度の症状をもつだけです。このように、一般に軽く、60%のケースでは労作時の呼吸困難と動悸のみで、ほぼ正常の日常生活をしています。20〜30%のケースでは、労作時の左前胸部痛や頭痛、失神発作、喀血、浮腫などを生じます。ただ、中には乳幼児期に心不全や頻回の呼吸器感染の既往を持つ症例もあります。治療としては、以下のようなものがあります。心房中隔欠損症や、心室中隔欠損症など、欠損孔を手術で閉鎖すると肺高血圧のために手術台上で死亡したり、手術後数年で死亡したりするので、手術は禁忌となっています。循環動態に対する治療としては、慢性安定期は在宅酸素療法と内服薬が中心となります。在宅酸素(経鼻カニューラにて1〜4L/min)は、動脈血酸素化の改善とともに肺血管拡張や赤血球増多を遅らせる効果があるといわれています。
内服薬としては、肺血管拡張薬(ベラプロスト 0
また、抗心不全薬(ジギタリス 0
肺血管拡張薬として最近、シルデナフィル(いわゆるバイアグラ
保険適用外)、ボセンタン(トラクリア)が注目されています。心不全増悪期には、持続酸素投与、ドブタミン(2〜5μg/kg/分)やPDE阻害薬(ミルリノン、オルプリノンなど)の持続点滴を行います。適切な運動制限や気道感染予防も重要であり、高地の旅行や航空機搭乗は避けるか、酸素の携帯が勧められ、妊娠出産は基本的に禁忌となります。外科治療(肺・心肺移植)は、根治手術の適応がなく、移植の禁忌事項がない症例で適応を考慮することがあります。修復可能な心奇形に対しては、心内修復術と肺移植の同時手術が、修復困難な心奇形や心機能不全合併例では心肺移植の適応が検討されます。今回は、30代の男性患者が手術を受けたそうです。術後の経過も順調とのことで、非常に喜ばしいことであると思われます。今後も、こうした動きが続いてくれれば、と期待されます。
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プロラクチン産生下垂体腫瘍の手術を検討する35歳女性
読売新聞の医療相談室で、以下のような相談がなされていました。脳にできるプロラクチン産生下垂体腫瘍で薬を服用していますが、なかなか正常値に戻りません。
成長ホルモンも正常の2倍余で、先端巨大症の併発も不安
腫瘍を摘出すべきでしょうか
この相談に対して、虎の門病院間脳下垂体外科部長の山田正三先生は以下のようにお答えになっています。プロラクチン産生下垂体腫瘍は「プロラクチノーマ」とも呼ばれ、最も頻度の高い下垂体腫瘍です。女性に多く、無月経や、授乳期以外に乳汁が出る乳汁漏出の原因となります。治療の目的は、下垂体から分泌され、乳汁が出るのを促進するホルモン・プロラクチンを正常値に戻すことですが、下垂体の周囲にある視神経が腫瘍で圧迫されて視野が狭くなるなどの症状がある場合には、腫瘍自体を小さくする必要があります。まずは投薬治療を行い、手術は薬が効かない場合に限られます。プロラクチノーマ(プロラクチン産生下垂体腺腫)とは、プロラクチンを産生する下垂体腺腫を指します。20〜50歳代の若い女性に多く、月経異常、乳汁漏出、不妊を訴えます。男性では、性欲低下のほか視野・視力障害、腫瘍による圧迫症状などを起こします。プロラクチノーマの8〜9割は無月経ですが、血漿プロラクチン上昇が軽度な例では、正常月経や不順月経もみられます。男性では、性欲低下から診断されるよりも、マクロアデノーマのトルコ鞍上伸展による視野欠損、視力障害や頭痛を契機にみつかることが多いようです。一方、プロラクチノーマは男性では少ないですが(男女比1:8)、ほとんど全例で大腺腫(直径1cm以上)でみつかります。そもそも、プロラクチンの生理作用は乳腺および生殖に及ぼす作用が主体で、プロラクチンは乳汁の産生と分泌を促進し、分泌が過剰になると性腺機能は抑制されます。受容体は乳腺、卵巣、肝、睾丸、前立腺などに存在します。日中の分泌量は低下していますが、就眠直後には上昇します。正常血中レベルは20ng/mL以下となっています。血漿プロラクチン値はおおよそ腫瘍容積に比例して上昇し、100ng/ml、特に200ng/ml以上であればプロラクチノーマである可能性が極めて高いです。他の下垂体ホルモンとは異なり、プロラクチンの分泌調節は視床下部の分泌抑制因子(ドパミン)の支配が主となっています。そのため、下垂体腺腫など以外にも、ドパミン拮抗作用をもつ薬物の摂取により上昇し、無月経や乳漏の原因となります。治療としては、一般的には薬物療法(ドパミン作動薬であるブロモクリプチン、テルグリド)が第1選択となります。若年者の非浸潤性微小腺腫では手術も考慮します。上記のケースでは、以下のような治療を考慮すべきであると考えられます。ご質問者の場合、現在の薬(パーロデルを1日3錠)の量をさらに増やしていくか、「カベルゴリン」という、副作用が少なく、効果のより強いお薬への変更をお勧めします。それでプロラクチンの値が下がらなくても、手術について考えるのは、主治医が「もっと下げるために必要」と判断してからで遅くはありません。また、成長ホルモンの値から、体の末端部の細胞増殖が促されて手足や鼻、唇、下あごなどが肥大化する「先端巨大症」の併発を心配されているようですが、成長ホルモンは生理的な変動が大きく、正常値より高いからといって過度に心配する必要はありません。先端巨大症の診断には、特有の身体症状に加え、成長ホルモンの分泌に関係する「IGF-1(ソマトメジンC)」などの検査が必要です。もし併発したら、服薬ではなく、早期に手術して腫瘍を切除することが、まず必要となります。パーロデルとは、メシル酸ブロモクリプチンであり持続性ドパミン作動薬です。持続的なドパミン受容体作動効果を有し、内分泌系に対しては下垂体前葉からのプロラクチン分泌を特異的に抑制し、末端肥大症患者においては異常に上昇した成長ホルモン分泌を抑制します。カベルゴリン(カバサール)も、持続性ドパミン作動薬です。麦角アルカロイド誘導体であり、ドパミン受容体を刺激してドパミン様作用を示します。25mgから漸増していきます。上記のように、先端巨大症の診断としてまた別の検査が必要となります。こうした症状や検査結果などを勘案しながら、内服治療や手術をすべきかどうかなどを判断します。上記のケースでは、まずは内服治療薬の量や種類を変えてみることが必要であると思われます。
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体外受精の妊娠率をアップ−受精卵の新たな選択方法
不妊治療で体外受精をする際、活発に呼吸している受精卵を選んで母体に移植すると、妊娠率を高められそうだとの研究を、セント・ルカ産婦人科(大分市)の宇津宮隆史院長と山形大の阿部宏之准教授(生殖生物学)らのチームがまとめた。妊娠につながりやすい受精卵の選択は、患者の負担を減らすためにも重要だが、従来は見た目のきれいさで判断するしかなかった。
今回、呼吸量も判断に加えたところ、妊娠率は見た目だけで選んだグループの1
5倍だったという。チームは昨年11月の米生殖医学会で発表、「注目すべき成果」として学会賞を受けた。
阿部准教授は、受精卵が消費する酸素量を、受精卵を傷付けずに測定できる装置を開発
これを日本産科婦人科学会の承認を得て、セント・ルカ産婦人科で使用した。
不妊患者計41人を2グループに分けて検討した結果、受精卵の細胞が均等に分割しているなど、形状の良さだけで選んだ受精卵を子宮に戻した21人では、妊娠は8人(38%)だったのに対し、受精卵の呼吸量が、過去のデータから算出した平均値より多いことも選択基準に加えた20人では12人が妊娠(60%)、1
5倍の妊娠率になった。
一方、受精卵の呼吸量が平均の2倍以上だと、逆に妊娠率が落ちることも判明
宇津宮院長は「受精卵を選ぶ客観的な基準が求められていた。呼吸量は有力な候補になる」と話している。
(体外受精の妊娠率アップ 受精卵選択 呼吸量に注目)
受精し、分裂した卵(胚)を子宮内に移植することを含めて体外受精・胚移植(IVF-ET)といいます。一方、人工授精とは、排卵日に合わせて女性の体内に精子を注入する治療です。精漿成分や病原体の除去や、運動良好精子の濃縮を行い注入することになります。
体外受精の流れとしては、卵子を採取し(採卵)、体外で精子と受精させ(媒精、顕微授精)、培養した胚を子宮腔に戻します(胚移植)
具体的には、まず複数の成熟卵子を採取するため、内因性ゴナドトロピンをGnRHアゴニストで抑制しつつFSH/hMG製剤にて卵胞発育を促します(スプレキュア点鼻液や、リュープリンなど)
局所麻酔または静脈麻酔のもと経腟超音波ガイド下に卵胞を穿刺し、卵胞液とともに卵子を吸引します。卵子を2〜4時間培養した後、最終運動精子濃度が10万/mL程度になるよう精子浮遊液を加えて媒精します。顕微授精では、第2減数分裂中期に達した成熟卵に対してICSI(卵細胞質内精子注入法)を行います。ICSI(卵細胞質内精子注入法)とは、精子を不動化し、細いガラス管に捕らえてホールディングピペットで把持した卵の細胞質内に1個の精子を注入する方法です。他の顕微授精法に比較し、この方法は受精を得る確率が高く、広く用いられるようなっています。その後、以下のような手順で培養していきます。2前核期胚(前核が2個見えれば、正常に受精した状態とされる)を受精後3日間は初期胚培養液で、4日目以降は後期胚培養液で培養します。初期胚培養液は高乳酸、低−無グルコースで非必須アミノ酸が添加され、後期胚培養液は高グルコースで必須アミノ酸と非必須アミノ酸を含みます。胚盤胞の孵化が始まる6日目以降の胚移植では妊娠率が低下するので、現在では臨床的に培養期間は5日間が限度であるといわれています。次に、胚移植を行います。カテーテルに形態良好胚を入れ、経頸管的に子宮腔に注入します。
移植胚数は原則的に1個とされています(多胎妊娠を防止するため)
移植後にhCG製剤かプロゲステロン製剤を投与します。受精卵の酸素消費量によって、選別するということで妊娠率を上げることができるようです。
受精卵を選ぶ客観的な基準となるかも知れず、非常に期待される技術ではないでしょうか
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人工心臓の治験中に胃の穿孔−心筋梗塞の41歳女性
東京女子医大病院で昨年10月、心筋梗塞の女性(41)に治験で埋め込んだ未承認の補助人工心臓が胃に穴を開け、女性が死亡していたことが分かった。遺族側は22日、病院にカルテなどの開示と第三者による調査を申し入れた。この補助人工心臓では、国立循環器病センターでも、治験中の男性患者が昨年春に死亡している。
(治験中の41歳女性が死亡 東京女子医大病院)
人工心臓とは、心臓機能を代替するための人工臓器です。その構成としては、血液ポンプ、駆動装置、計測・制御装置、エネルギー源からなります。分類としては、拍出機能を全て代行する完全人工心臓と、機能低下した心臓の拍出を補助する補助人工心臓があります。薬物治療によって回復しない心不全に対しては、何らかの機械的心室補助装置が必要となります。恐らく、上記の例でもこうした心不全状態にあったのではないか、と思われます。必要となる心室補助装置は、心拍出量の代行の程度により、段階的に補助循環装置、補助人工心臓、完全人工心臓に分類できます。補助循環装置には、大動脈内バルーンパンピング法に代表されるもので心拍出量の10〜30%を代行し、臨床での使用頻度も高いです。次の段階としては、補助人工心臓があり、これらで心不全の改善が得られなければ完全人工心臓により100%の心臓補助を行うことになります。完全人工心臓は、空気圧駆動式、シリコーンとポリウレタン含有の合成樹脂膜で血液を送り出す形式が現在の主立ったものだそうです。構造上の課題としては、人工心臓内に血栓を生じさせないため、血液が人工心臓の全ての内面を常に洗い流すようにしなくてはなりません。完全人工心臓はさまざまな開発が行われていますが、現在では主に移植患者に対する橋渡し的な目的で行われることが多いです。完全人工心臓置換術は、術式として手技的にも出血、感染、血栓、溶血など多くの問題があります。上記で治験に用いられていたのは、補助人工心臓です。これは、以下のようなものを指します。補助人工心臓とは、心室の機能を補助したり代行したりするため、開胸手術下に患者の心室はそのまま残して、それと並列に装着して用いる血流補助装置のことを指します。分類としては、左室のみを補助する場合(LVAD)、右室のみを補助する場合(RVAD)、両室を補助する場合があります。装置は血液ポンプと、その駆動制御装置からなります。その適応は、上記のように,カテコラミン製剤などの強心薬や血管拡張薬を投与しても状態が改善しない場合に、補助循環(大動脈内バルンパンピング:IABP、経皮的心肺補助:PCPS、補助人工心臓:VAS)の使用を検討することになります。現在、心不全の原因として、欧米並みに虚血性心疾患や高血圧性心疾患が増えているという現状があります。高血圧や糖尿病といったリスク因子をもった初期から、心肥大、狭心症、心筋梗塞そして心不全と病期(ステージ)の進展を強く意識した治療が要求されています。その中で、上記のような補助人工心臓が延長線上にあるかと思われます。今回のような展開になって、非常に残念ですが、病院側、そして遺族側が双方歩み寄れるような結論に達することが出来れば、と望まれます。
拡張型心筋症患者が、再生医療で心機能回復へ
拡張型心筋症の16歳女性−心移植を求めて募金呼びかけ
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「若年性更年期」の症状に悩む37歳女性
食道癌の手術後、経過良好−桑田佳祐さん
大腸ポリープを摘出、病理組織検査していた−みのもんたさん
子宮腺筋症、卵巣嚢腫、子宮筋腫で治療へ−大黒摩季さん
膵臓癌で闘病の末、亡くなっていた−今敏さん
健康診断で原発不明癌を発見された−鉄平さん
肺癌で抗癌剤治療し、亡くなっていた−梨元勝さん
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花粉症対策を-今春の花粉量、昨年の2倍以上の地域も
環境省は1月30日、今春の『花粉総飛散量等の予測(確定版)』を発表した。それによると、今春のスギ・ヒノキ科花粉総飛散量は前シーズンと比較して、東北と関東地方では同じかやや少なく、東海及び北陸から九州地方は一部を除いて多くなると予測される。また、例年との比較では、全国的に例年並みかやや多くなると予測される。スギ花粉の飛散開始は、前シーズンと比べて1週間程度早くなり、例年並みと予測される。環境省では、花粉症に関する調査研究の一環として、平成16年度から花粉飛散予測に関する調査研究を行っている。
今春の花粉の総飛散量は前シーズンと比較して、東北と関東の東部でほぼ半分ないしは前シーズン並み、関東の西部は1
5倍程度、甲信、北陸と東海にかけては前シーズン並みか一部の地域では2倍程度に増加する見込みだ。近畿では2-3倍に増加する見込み、また中国と四国でも多くの地域で2-3倍に増加する見込みだ。九州では前シーズン並みとなる見込みだが、一部の地域では3倍を超えると見込まれる。東北では例年よりやや多くなる見込みで、関東、甲信、北陸と東海ではほぼ例年並と予測される。
近畿と中国では例年並みか例年よりやや多くなり、四国では一部の地域を除いて1
5倍程度となる見込みだ。
九州では例年並みとなる見込みだが、一部の地域では1
5倍程度になると見込まれる。近年、西日本ではヒノキが多くの雄花をつけるまでに成長したこともあり、スギを上回る花粉飛散量となる年が顕在化してきている。特に東海以西では、かなり多めの雄花が観測されている地域があり、今春はヒノキ科花粉の飛散量が多くなる地域が増える見込みだ。気象庁の季節予報によれば、今年1月下旬の気温は東海以西で平年よりやや低く、関東以北は高く、2月上旬から中旬の気温は全国的にほぼ平年並みかやや高く推移すると予想されている。このため、スギ花粉の飛散開始日は、前シーズンと比べると1週間程度早くなると予測される。また、例年と比べた場合、東北と北陸は例年並みか例年よりやや早く、関東以西はほぼ例年並みと予測される。環境省では花粉の総飛散量の観測を行い、「スギ花粉飛散開始マップ」などの情報を提供する。花粉の飛散状況について、2月2日から「花粉観測システム(愛称:はなこさん)」でリアルタイムで情報を提供するとともに、携帯電話でも情報提供を行う。
(今春のスギ・ヒノキ花粉量、九州から東海・北陸にかけ去年の2倍以上)
花粉症とは、花粉をアレルゲンとするI型アレルギー性疾患であり、主として鼻粘膜と結膜で、その反応が起こります(そのため、鼻水やくしゃみ、目の痒みなどが起こる)
一口に花粉といっても、スギやヒノキ、イネ科、ブタクサなどがあります(アレルゲンとなる花粉は約50種類もあります)
日本ではスギ花粉症が圧倒的に多いですが、イネやブタクサの花粉症もしばしばみられます。スギは初春、イネは夏~秋、ブタクサは秋と季節性があります。症状としては、以下のようなものがあります。
1鼻症状:くしゃみ、水性鼻漏(鼻水)、鼻閉(鼻づまり)
5全身症状:頭重感、いらいら感、不眠、熱感、集中力の消失
鼻や眼の症状が最も多く、皮膚のかゆみや呼吸困難を伴うこともあるそうです。花粉の粒子は、多くは鼻粘膜や結膜に付着します。おのおのに対する特異的IgE(RAST)抗体が産生され、肥満細胞に結合したIgE抗体が花粉アレルゲンと接触すると、肥満細胞が活性化され、ヒスタミンをはじめとする化学伝達物資が放出されます。こうしたアレルギーの反応の場が、鼻粘膜、および結膜であることが多く、おのおのアレルギー性鼻炎、アレルギー性結膜炎、そして双方同時に起こることも多いです。下気道には達しないため、喘息症状を起こすことは少ないです。治療としては、以下のようなものがあります。まずは花粉情報を活用し、できるだけ花粉からの回避をはかることが重要です。ゴーグルやマスク、花粉の付きにくい服を着る、外から帰ってきたら家に入る前に服についた花粉を払う、といったことが考えられます。他には、抗アレルギー薬を予想の2~4週前から季節を通じて内服、点眼、点鼻などをするといった方法があります。効果不十分の場合は、ステロイド剤の局所投与を行うこともあります。さらに、減感作療法といって、徐々に花粉に体を慣れさせていく方法もあります。これは、病因花粉の抽出液を少しずつ濃度と量を増やして皮下注射するものです。遮断抗体の産生によって予防効果が出現すると考えられています。ただ、ハウスダストによる通年性アレルギー性鼻炎に比較し、花粉症における免疫療法の有効性は低いともいわれています。
一定の効果はありますが、治療が長期間にわたるという欠点があります(即効性はあまりない)
薬物療法としては、抗ヒスタミン薬化学伝達物質の一つであるヒスタミンの作用を遮断します。鼻炎を初め、多くの症状を軽減できるといわれています。また、抗アレルギー薬(メディエータ遊離抑制薬)は、I型アレルギー反応における肥満細胞よりのケミカルメディエータ遊離を抑制し、症状の出現を予防します。DSCG(局所投与)、トラニラスト、ケトチフェン、アゼラスチン(経口投与)などがあります。DSCGは鼻炎には鼻粘膜に粉末散布、液噴霧などを行い、眼症状には点眼します。経口剤は両症状に用います。くしゃみ・鼻漏型で、生活にあまり支障がない程度の軽症例では、第2世代抗ヒスタミン薬でよく、生活の支障が中程度の例では鼻噴霧用ステロイド剤と第2世代抗ヒスタミン薬を併用します。局所ステロイドは、局所の抗炎症作用の強いベクロメタゾンの鼻粘膜へのスプレーが有効であるといわれています。いずれの薬剤も開花シーズン1~2週間前より使用することにより有効で、開花期中は継続使用します。鼻閉の強い症例には、点鼻用血管収縮薬を使用後に鼻噴霧用ステロイド剤を用いるとよいといわれています。ただ、点鼻用血管収縮薬は1週間程度にとどめ、薬剤性鼻炎に考慮します。生活にかなり支障がある重症・最重症の例では、経口ステロイド・抗ヒスタミン薬配合剤を1~2週間用いて軽症化をはかります。症状がコントロールされたら治療法を順次ステップダウンしていきます。
毎年繰り返す症状にお悩みの方も多いでしょう
今年こそは、快適に過ごせるように医師と相談の上、工夫なさってはいかがでしょうか
本当は怖い花粉症-口腔アレルギー症候群
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2006年02月27日より運営している医学系ニュースサイトです。当初はレポートの掲載や医師国家試験の問題解説を行っていましたが、そちらは『医学生のレポートやっつけサイト』に移行しており、こちらは医学ニュースを取り扱うこととなりました。国内の3大疾病である癌、脳卒中、心筋梗塞から稀な難病、最新の治験・治療法など、学んだことを記していきたいと思います。時には微笑ましいニュースから、社会的な関心事となっている医学の問題、感動的な闘病記など、幅広く取り扱っていきたいと思います。誤りなど、ご指摘がございましたらコメント欄にお願いいたします。返事は遅れるかも知れませんが、できるかぎり対応したいと思います。またコメントに関しては、返事はしていなくとも、全て読ませていただいています。
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加齢黄斑変性の治療−光線力学的治療とは
(前回のつづき)毎日
jpの名医に聞く治療の最前線に、加齢黄斑変性の治療について掲載されていました。回答なさっていたのは、駿河台日本大学病院眼科助教の松本容子先生です。滲出型加齢黄斑変性はここ10年以上急増が続き、2008年の患者数は52,000人と推定されています。治療は、これまでレーザーによる光凝固が行われていました。レーザーで脈絡膜新生血管を焼いて、それ以上視力が障害されるのを防ぐのです。しかし、網膜の中や下にある脈絡膜新生血管を焼くと、レーザーが通過する網膜そのものも焼かれてしまいます。「焼いた部分の網膜はダメになるけれど、そのまわりの網膜がこれ以上損傷されるのを防ぐ」治療だったと松本さんは語っています。一方、レーザーで治療できなかったのが黄斑部の中心でした。
ここは「中心窩」といって、黄斑部の中でも視力の中心
レーザーで焼くとガクッと視力が落ちてしまいます。そのため、「過去には、病気が進行して中央がどんどん見えなくなっていくよりはよいと、病気の進行を止めるためにレーザー治療が行われましたが、現在は中心に脈絡膜新生血管がある場合はレーザー治療はしないで、手術や放射線などのさまざまな治療を試みる」というのが基本的な考え方だと言います。どんどん視力が低下していくのを確実に止める方法がない、という厳しい状態でした。これを一変させたのが、5年ほど前に登場した光線力学的治療です。主に治療の対象となり、また高度の視力障害をきたすために問題となるのは「滲出型」の方になります。さらに、滲出型加齢黄斑変性において、新生血管と中心窩の位置関係により治療方針は異なります。中心窩下に新生血管が存在しない場合では、レーザー光凝固の有効性が証明されています。
ところが、中心窩下に新生血管が存在する場合では、自然経過は著しく不良で、多くの症例で視力は低下して、4年で約90%の症例が視力0
1以下になるとされています。これを変えたとされるのが、光線力学的治療です。これは、以下のようなものを指します。光線力学的治療は、黄斑部の中心を治療することができる画期的な治療法です。光に反応して毒性を発揮する薬とレーザーを組み合わせるのが特徴です。まず、肘の静脈に点滴で光に反応する薬を入れます。脈絡膜新生血管にはこの薬が集まりやすい性質があるので、薬が集まった頃に網膜にレーザーを照射します。すると、薬が光に反応して毒性の強い活性酸素を出し、脈絡膜新生血管に血栓(血液の固まり)を作り、閉塞させます。この治療で使われるレーザーは、脈絡膜新生血管を焼くのが目的ではありませんから、熱を発生しません。したがって、レーザーが通過する網膜を傷つけないので、黄斑部の中心にも使えるのです。「画期的な治療法です。この治療法が出て、加齢黄斑変性の治療は全く変わったのです」と松本さんは語っています。光線力学的治療とは、光感受性物質であるベルテポルフィン(ビスダイン)を静注し、15分後に非熱レーザーを照射するという方法の治療です。ベルテポルフィンが活性化され、網膜組織に影響を与えずに新生血管を閉塞する、という原理の治療です。ただし、光線力学的治療法にも問題点がないわけではありません。
「光凝固は脈絡膜新生血管を焼いてしまえば基本的には治療は終わるのですが、光線力学的治療は薬の化学反応を利用したもの
全員が1回の治療で治るわけではなく、ふつうは3か月に1度ずつ、よくなるまで繰り返す必要がある」と言います。実際には1回で治療が終わる人は3割ほどで、最初の1年間に平均2回の治療が必要です。多い人では数年のうちに10回以上の治療が必要になる場合もあるそうです。これで6割の人は視力の低下を止めて維持することができますが、残り4割は「視力が改善する人と悪化する人が半々ぐらい」だと言います。特に、もともと視力がよい人は治療で視力が低下する危険があります。6以上の人は、経過を観察して視力が低下した時点で治療する」というのが大方の意見です。またレーザーを照射する関係で、脈絡膜新生血管の大きさや部位によっては治療ができない場合もあります。つまり、光線力学的治療は効果がない人や治療ができない人もいることと、視力が良い人にはあまり向かないといった欠点があるのです。患者にとっては、光感受性物質が体内から排出されるまで、5日間は直射日光や人工の強い光に当たれないというのも、やっかいです。画期的治療であることは確かですが、完璧というわけではないのです。治療の原理を考えてもらえば分かりますが、光に感受性の物質を静注するわけであり、治療後48時間は光曝露を避ける必要があります。また、再発があった場合は同様の治療を行う必要があります。
光線力学的治療の次に登場したのが、血管新生抑制剤です(続く)
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加齢黄斑変性の最新治療−血管新生抑制剤
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加齢黄斑変性の最新治療−血管新生抑制剤
(前回のつづき)毎日
jpの名医に聞く治療の最前線に、加齢黄斑変性の治療について掲載されていました。回答なさっていたのは、駿河台日本大学病院眼科助教の松本容子先生です。脈絡膜新生血管が作られるには、さまざまな因子が必要です。昨年末から使われるようになったペガプタニブ(商品名マクジェン)は、このVEGFの働きを阻害して、脈絡膜新生血管ができるのを防ぎます。
使い方は、ごく簡単
松本さんによると「目の表面に麻酔をして、その後、眼球に注射針を刺して眼の中に薬を注入します」
麻酔といっても目薬です。目に注射針を刺すなんて恐ろしい、と思うかもしれませんが、実際には「麻酔もしているし、針が細いので、いつ注射したか分からないほど」だそうです。今のところ6週おきによくなるまで治療を続けます。光線力学的治療は初めて行う時には2泊3日の入院が必要ですが、こちらは注射なので短時間で、しかも通院でできるのも魅力です。「血管新生抑制剤は、脈絡膜新生血管の大きさ、形、視力に関係なく治療できるのが利点です」と松本さんは語っています。つまり、これまで光線力学的治療ができなかった人にも治療ができるようになりました。
すでに海外では5年ほど前から使われており、安全性は確認されていますが、「眼球に注射針で微小な穴があくので、治療後は菌が入らないように抗生物質の目薬をさし、眼を不潔にしないように注意することが大事です」と松本さん
菌が入ると、眼内炎を起こして失明する危険もあるからです。VEGFはその受容体が血管内皮細胞表面に特異的に存在していて、多種の腫瘍細胞で発現しているので、最も重要な血管新生因子と考えられています。その発現程度は、腫瘍組織内微小血管密度と正の相関を示すといわれています。このVEGFが、滲出型加齢黄斑変性でも発現しており、脈絡膜新生血管を増生するには必要となっていると考えられます。このVEGFを抑えることで、破れやすい新生血管を作らせまい、とするのが血管新生抑制剤です。では、その治療効果はどのようなものだったのかというと、以下のようなものだったそうです。
では、肝心の治療効果はどうなのでしょうか
日本では、まだ使いはじめたばかりですが、松本さんによると、「光線力学的療法とマクジェンの治療効果を直接比較した報告はありませんが、光線力学的療法が行えないような視力が良好な時期にも治療が行えるという利点があります。また、病巣が小さい時期に治療を行うとほぼ全例で薬の効果がでて、視力が一段階以上改善するという報告があります。アメリカでは、適切に治療を続けると4年間にわたって視力を維持したり、視力低下を遅らせる効果があったそうです。また、同様の薬剤で新たに認可されると期待される薬剤が、ラニビズマブ(商品名・ルセンティス)という血管新生抑制薬です。ラニビズマブ(商品名・ルセンティス)は、ペガプタニブと同じように、眼内に注射をする薬剤で、視力が良い人にも使うことができます。すでに海外では治療に使われていて、95%近い人に効果があったと報告されています。それも、約25%で視力が良くなったとの報告もあります。「これまでの治療は、光線力学的治療も含めて、視力がそれ以上悪くなるのを防ぐのが主な目的でした。
しかし、ラニビズマブは低下した視力を回復させる効果が高いと期待されているのです」と松本さん
ラニビズマブは4週間に1回ずつ3回の治療が基本です。臨床試験では、3回目の治療が終わった時点で視力がグッと良くなり、毎月治療を継続しているとその状態が維持されるという結果が出ています。VEGFにもいくつか種類があるのですが、ペガプタニブが抑えるのはその中の1種類だけです。これに対して、ラニビズマブはすべてのVEGFの働きを抑えます。2つの薬の効果の違いは、この差ではないかと言われています。こうした効果の違いもあり、治療法の選択性の幅もでてきました。
気になる副作用については、しかし、血管新生に働くVEGFの作用をすべて抑えても、大丈夫なのでしょうか
「今のところ健康な方への治療では全身的な副作用は少なく、比較的安全に治療が行えます。しかし、心筋梗塞や脳梗塞のリスクが高い人は、理論的にはペガプタニブのほうがより安全であると言われています。現時点で分かっていない副作用もあるかもしれませんので、今後、長期間にわたって副作用についての観察が必要です。
」と松本さん
いずれにしても、全く新しい作用で加齢黄斑変性を治療する薬なので、詳細はこれからという段階です。
「これからは、どういう患者さんにどういう治療が適するのか、治療法の選択を考える時代です」と松本さん
光線力学的治療との併用も候補の1つ
実際に併用した方が光線力学的治療の回数が少なくてすむという結果も出ているそうです。
新たな治療法が開発され、失明の危機から脱することを期待して治療に臨むことも絵空事ではない、という流れになってきたのではないでしょうか
ただ、まだ発展途上、長期の副作用の問題などに関するデータが出そろった段階ではありません。
しっかりと副作用の出現に留意して治療に臨む必要がありそうです(了)
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■新型インフルエンザ対策:ワクチン製造期間を3分の1に
現在、国内で作られているプレパンデミック(大流行前)ワクチンは、ウイルスを鶏卵で培養し弱毒化させて作る。製造に半年以上かかる。新しい方法は昆虫細胞を使いウイルスの抗原を取り出して培養する方法で、約8週間で製造できる。もちろん、流行が起こらないように予防・封じ込めが重要ですが、その一方でやはりワクチンの早期製造も課題であると思われます。
■米の八つ子出産、カリフォルニア州当局が医療機関を調査
州には体外受精後に子宮に戻す卵子の数に法的な規制はないが、学会の基準では多胎出産が母体や胎児に与える危険を避けるため、できるだけ少なくするとされている。州医事局報道官は「基準違反が実証されるかどうか検討するため調査をしている」と述べた。多胎出産の危険性を考慮すると、できるだけ子宮に戻す数は減らした方が良いと考えられます。その一方で、妊娠の確率の問題もあり、難しいところです。
■産科医:3割で負担過剰 分娩数、限界に
病院勤務医1人が扱う分娩数が年150件を超す医療圏が3割を占める。
「日本産科婦人科学会などは帝王切開などリスクを伴う分娩を受け入れる病院勤務医が無理なく扱えるのは150件程度」とのことですが、この数字もいかがなものでしょうか
「次は200件まで」などと言い出すなんてことも
■減量が太りすぎ女性の尿失禁の症状緩和に有効
減量で腹圧が低下することにより、膀胱への圧力も軽減すると考えられます。
お悩みの方はご一考を
■心疾患の予防効果をもたらす合成HDLを開発
低比重リポ蛋白(LDL)コレステロールは薬剤や食事療法によって低下させることができるが、HDLを増やすことは難しい。この合成HDLがいずれこのギャップを埋めるのに役立つものと期待している。
■タミフル異常行動、動物実験では因果関係なし 厚労省作業部会
因果関係を証明するのは、やはり難しいと思います。インフルエンザになった場合、特にお子さんでは目を離さないようにすることが重要であると思われます。
■がんの痛み「取れた」2割弱=医療者の評価と開き−患者調査
ペインコントロールは、癌患者さんでは大きな問題となりますが、完全に疼痛を除くのは難しいところです。
■服薬管理のコツ
在宅療養者が飲んでいる薬は8〜20種類との報告があります。飲み忘れを防ぐためのグッズは、スーパーや100円ショップで手に入ります。
曜日別に朝・昼・夕・就寝前と区分けされた容器に、錠剤やカプセルを1週間分入れましょう
薬カレンダーとよばれる壁掛けタイプには、日付を書いた散剤を入れると便利です。ちょっとしたコツで、飲み忘れが防げそうです。
参考にされてはいかがでしょうか
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肺腺癌と診断され、化学療法へ−東京プリン・牧野隆志さん
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肺癌で抗癌剤治療中だった−梨元勝さん
突然の頭痛で発症−くも膜下出血とは
急性膵炎で入院・治療していた−中川家・剛
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凍瘡(しもやけ)の治療と予防法について
読売新聞の医療相談室で、以下のような相談がなされていました。冬になると毎年、「しもやけ」に悩まされています。今年も手足の指先がしもやけになり、だんだん広がっています。治療と予防の方法を教えてください。この相談に対して、平松皮膚科医院院長の平松洋先生は以下のようにお答えになっています。しもやけは、手足の指と耳たぶに多く見られます。赤いしこりになることが多く、痛みやかゆみを伴い、時に崩れて皮膚潰瘍になることもあります。冬に冷たい水などに肌をさらすことで、手足の指や耳たぶの末梢血管の血の流れが悪くなって起こります。血の巡りの良くない子どもや高齢者、30〜50代の女性に多く見られます。女性が多いのは、家事で冷たい水にさらされる機会が多いからではないかと思います。
凍瘡(しもやけ)とは、寒冷に曝露したため循環障害をきたしやすい指、耳たぶ、鼻尖などの末梢部に腫脹、うっ血、水疱、び爛を生じる状態です(寒冷に曝露されやすく、循環障害が生じやすいところに起こりやすい)
女性に多いといわれていますが、幼児、低学年児童では性差はなく、年齢を重ねるにつれて性差が目立つようになります。男児は小学校高学年まで、女性は成人後まで増加します。一般に、凍瘡の発症温度は、平均気温15°C、1日の温度格差(1日の最高温度と最低温度の差)が10〜15°Cで発症しやすいですが、温度4〜5°C、温度格差10°C前後が最も生じやすいといわれています。冬の始まりと終わりに生じやすく、厳寒期にはむしろ減少するそうです。自覚症状として痛がゆさがあり、暖めると自覚症状が増します。注意すべき点として、SLEなどの膠原病、甲状腺機能低下などを合併する症例があるので、夏期などにも繰り返して発症する症例には精査が必要となります。治療や予防としては、以下のようなものがあります。冷たい刺激に弱い人によく起こり、体質や遺伝にもよるので、発症を防ぐことは難しいですが、次のような点に注意するといいと思います。1)外出時は少し大きめで、寒気を通さない厚手の手袋や靴下、耳当てを着用する。2)湿った靴下を履いて寒いところにいると、局所的に温度が下がるので、湿気を帯びた靴下はすぐ取り換える。3)冷たい水などに肌をさらした後は、手足をマッサージしたり暖房機器で温めたりする。また、しもやけになってしまった場合は、血行を良くする「ヘパリン類似物質」の塗り薬で、軽くマッサージをします。これで治らなければ、ステロイドの塗り薬や、血行を良くする働きがあるビタミンEや漢方薬、「カリジノゲナーゼ」などの内服薬を使います。
症状が軽ければ市販薬で治ることもありますが、症状が進んだ場合は、皮膚科専門医を受診して治療しましょう
治療の基本は、予防と末梢循環機能の回復です。外用薬としては、あまり湿潤していない場合はビタミンE軟膏(ユベラ軟膏)、 副腎皮質ホルモン剤などを塗布し、マッサージを行います。痒みが強い場合は抗ヒスタミン軟膏(レスタミン軟膏、オイラックスH軟膏)など、潰瘍や感染が考えられる場合はマスキン液などで十分に消毒し、抗生物質を含む軟膏(ゲンタシン軟膏、アクロマイシン軟膏を使用します。内服薬としては、ビタミンE(ユベラ)、血管拡張薬(カリクレイン、プロサイリン)、抗ヒスタミン薬(ポララミン)などを用います。生活指導としては、防寒対策を十分に行い、窮屈な手袋や靴の使用を避け、水で濡らすことを避けます。寒冷に曝露されたときは、単に暖めるのではなく摩擦により血流の回復をはかります。まずは、生活の上で注意できることからご留意ください。
その上で、皮膚科に受診なさってはいかがでしょうか
肉芽腫性口唇炎と診断された51歳女性
円形脱毛症とステロイド内服治療
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GM〜踊れドクター 第1話のカルテ
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気管支拡張症と診断された40歳女性
読売新聞の医療相談室で、以下のような相談がなされていました。40代の娘が「気管支拡張症」と診断されました。軽い咳(せき)や血痰(たん)などが出ます。「一生付き合っていかなければいけない病気」と言われ、悩んでいます。この相談に対して、日本医大呼吸ケアクリニック所長の木田厚瑞先生は以下のようにお答えになっています。気管支は、肺に空気を送り込む管です。二またに枝分かれを繰り返し、次第に細くなっていきます。気管支拡張症は、その一部が拡張する病気です。幼児期にかかった百日咳などが原因であることが多く、男性より女性によく見られます。慢性的に咳が続いたり粘りのある痰が多かったりするのが特徴です。気管支の内側は粘膜に覆われており、空気と一緒に取り込まれた細菌や微粒子を絶えず口の方向に送り出す大切な働きがあります。しかし、病的に拡張した部分では、細菌などを追い出す働きが失われ、細菌の感染を受けやすくなります。細菌に感染すると、膿や血の混じった痰が出たり、発熱したりします。気管支拡張症とは、多様な原因によって引き起こされる気管支の不可逆的拡張をきたす状態です。気管支が恒常的に拡張するため、慢性の気道病態をきたすことになります。原因により大きく分けて、稀ですが先天的に線毛系の異常に起因し副鼻腔炎を伴うものと、幼少時の肺炎など後天的要因に関連し限局病変であるものに分類することができます。多くは乳幼児期から小児期にかけての気管支・肺の感染の既往があったり、あるいは成人になってから罹患した慢性肺疾患に続発して発症します。医療環境の充実により、発生率・死亡率ともに減ってきてはいますが(とくに後天性気管支拡張症の中で、乳児期の気管支炎・肺炎によるものは、医療状況の改善と抗生物質の普及により減少している)、現在でも喀血を生じる原因疾患の1つとして重要となっています。臨床的には持続感染により大量の痰喀出を特徴とするウェット型(wet type)と、時おり血痰を認めるのみのドライ型(dry type)に分けられます。日本でウェット型と考えられるものは、ほとんどが副鼻腔気管支症候群(SBS)に含まれます。症状としては、咳嗽、喀痰が最も多いです。いわゆるウェット型(wet type)では、常に膿性痰がみられ、慢性副鼻腔炎を合併することが多いです。感染の増悪時にはこれらの症状はさらに増強し、呼吸困難を呈することもあります。乾性型(dry type)では、通常は膿性痰はなく、慢性副鼻腔炎の合併も少ないです。感染増悪時に血痰、喀血を主訴とすることが多いです。治療としては、以下のようなものがあります。治療は通常、痰を取り除く薬で症状を抑えるようにします。また、「マクロライド系」と呼ばれる抗生物質を長期にわたり服用すると、徐々に症状が治まることがあります。そのほか、気管支拡張薬やステロイド薬を吸入する治療も選択肢の一つです。さらに、たまった痰をなるべく外に出すよう促すリハビリや、適度な湿度を与える「ネブライザー治療」により、痰が出にくくなっている状態が改善できます。ただ、「緑膿菌」や「アスペルギルス」と呼ばれる真菌(カビ)、「非結核性抗酸菌」などに感染していると、なかなか治らない状態が続きます。
その可能性が考えられる場合は一度、呼吸器内科の専門医に相談してみてはいかがでしょうか
気管支拡張症に対する根本的治療はなく、慢性持続性気道感染の長期管理と急性増悪時の対症療法が基本となります。気道分泌物の貯留は気道感染を助長するため、気道クリーニングをはかります。痰はなるべく喀出するようにします。また、喫煙は気道クリアランスを妨げるので、できれば禁煙してもらいます。また、喀痰の喀出困難を訴える場合には去痰薬・粘液修復薬を投与します。感染増悪時には、適切な抗生物質の投与が必要になります。
まず、喀痰検査により起炎菌を検索し、抗生物質を選択します(安易な投与、無計画な投与は耐性菌を出現させてしまう)
症例によっては、びまん性汎細気管支炎(DPB)に準じて、マクロライド長期投与が試みられています(14員環マクロライドを少量長期投与することにより、気道炎症の改善と喀痰の減少が期待できる)
喀血へが起こった場合、気道確保のため、出血気管支の左右がわかればそちらを下にした安静体位をとらせます。気管支鏡で出血部位を確認し、止血薬を投与することになります。大量喀血がみられる場合、気管支動脈系からの出血であることが多いため、気管支動脈造影により気管支動脈塞栓術(BAE)が考慮されます。限局性気管支拡張症で、喀血を繰り返す例や進行する例や、BAEによっても止血が得られない例では、肺切除術も考慮されます。一般に長期予後は悪くないとはいわれていますが、喀血を繰り返す例や、マクロライド長期投与無効例では必ずしも良好ではないといわれています。気道感染の予防対策として、うがいや手洗いの励行、インフルエンザワクチンや肺炎球菌ワクチンの接種が勧められます。
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呼吸機能や誤嚥の改善に有効
うつぶせ療法
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「子宮がん」という用語を子宮頸癌/子宮体癌に
前立腺癌、骨転移の治療中に亡くなる−デニス・ホッパーさん
悪性リンパ腫となった妊婦の闘病ドラマ
症状から眼筋型筋無力症の疑いを指摘された53歳男性
甲状腺機能低下症と診断されている22歳女性
片側顔面痙攣を発症し手術を受けたと語る−高樹澪さん
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本当は怖い尿意の我慢-膀胱瘤
以下は、最終警告
たけしの本当は怖い家庭の医学で扱われていた内容です。
夫と二人で定食屋さんを切り盛りするI・Tさん(55)は、仕事柄トイレに行きたくても行けないこともしばしば
いつしかおしっこを我慢する癖がしみついていましたが、長年のことで慣れっこになっていたせいか、特に気にも留めていませんでした。そんなある日、重い袋を持ち上げようとした時、ほんの少し、おしっこを漏らしてしまいます。その日以来、笑った時やお腹に力を入れた拍子に、尿が漏れることが度重なるようになっていきました。具体的には、以下のような症状がみられていました。重い物を持ち上げようとしたとき、尿漏れをおこしてしまいました。2)尿意をもよおすがあまり尿が出ない。尿漏れをするようになってしばらくして、今度は尿意がありますが、あまり尿が出ないような状態になってしまいました。そのため、いきんで尿をするようになりました。
3)下腹部に異物感
力を入れて尿を出そうとするようになってから、今度は下腹部にコロコロとした異物感を感じるようになりました。4)股間からピンポン球のようなものが出る。下腹部に異物感を感じるようになりながらも、しばらく放置していたところ、今度はついに股間からピンポン球のようなものが飛び出してしまいました。
こうした症状がみられ、ようやく病院に行くことになったI・Tさん
そこで告げられた病名は、「膀胱瘤」というものでした。膀胱瘤とは、骨盤底筋群の脆弱化によって膀胱底部が下降し、腟前壁に覆われたまま腟口から突出する状態を指します。簡単に言えば、膀胱、子宮、直腸などを支えている「骨盤底筋」というハンモックのような筋肉が緩んだ結果、膀胱が膣の隙間から体外に飛び出してしまう疾患です。中高年女性に多く、50歳以上に多く、約1割の女性が経験すると言われています。原因としては、骨盤底筋群の先天的脆弱性、分娩、骨盤内手術、慢性的腹圧負荷、便秘などがあります。そもそも骨盤底筋は年を重ねることで、誰でも緩んでいくものですが、特に出産や肥満がそれを助長するとも言われています。しかし、習慣的に尿を我慢し、それが長時間であった場合、必要以上に膨らんだ膀胱が「骨盤底筋」を圧迫、ダメージを与え続けていることになってしまいます。症状は外陰部違和感、腹圧性尿失禁などであり、腟口から大きく突出する場合には排尿困難を訴え、性器脱や直腸脱を伴うこともあります。重症度は次のように分類されます。I・Tさんの場合、症状は以下のようなことから起こったと考えられます。私たちは尿がそれくらい溜まると、尿意を催し、排出する・・・ということを繰り返しています。しかし膀胱が一杯になっても、尿を我慢し続けてしまうと、膀胱は常に伸びきった状態になり、「尿が溜まった」と感じる神経が鈍ってしまうのです。だからこそ、I・Tさんは朝から昼の仕事終わりまで、実に10時間もおしっこを我慢できるようになっていたのです。この時、彼女の膀胱には600ccという通常の倍の尿が溜まっていました。重さで言えば600g、リンゴ2個分の重さが骨盤底筋を圧迫し続けていたのです。こうして骨盤底筋が緩んだことで、尿道を締め付ける力が弱くなり、ついに尿もれを起こしてしまいました。さらに、「尿意を感じるが尿があまり出ない」という症状は、膀胱が正常な位置から徐々に下がってしまい、尿道が変形したために起きたのです。そして、尿が出にくくなったことで、彼女は大きな過ちを犯してしまいます。
それがいきんで尿をするようになったこと
いきむと、腹圧がかかり、膀胱が膣の方に押し込まれてしまいます。そう、彼女は尿が出ない、出ないからいきむ、さらに膀胱が下がるという負のスパイラルに陥ってしまったのです。そして、ついに膀胱が膣から飛び出るまでになってしまいました。治療としては、保存的には、腟内にペッサリーを挿入する方法があります。こうした保存的治療が奏効しないとき、排尿困難を伴うとき、脱出が高度であるときには手術療法の適応になります。手術としては、突出した腟前壁の余剰な部分を切除して縫縮する腟前壁形成術が一般的です。ただ、術後に腹圧性尿失禁を伴う場合もあるので、膀胱頸部吊り上げ術を併用することもあります。
上記のような症状にお困りの方は、泌尿器科を受診なさってはいかがでしょうか
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2006年02月27日より運営している医学系ニュースサイトです。当初はレポートの掲載や医師国家試験の問題解説を行っていましたが、そちらは『医学生のレポートやっつけサイト』に移行しており、こちらは医学ニュースを取り扱うこととなりました。国内の3大疾病である癌、脳卒中、心筋梗塞から稀な難病、最新の治験・治療法など、学んだことを記していきたいと思います。時には微笑ましいニュースから、社会的な関心事となっている医学の問題、感動的な闘病記など、幅広く取り扱っていきたいと思います。誤りなど、ご指摘がございましたらコメント欄にお願いいたします。返事は遅れるかも知れませんが、できるかぎり対応したいと思います。またコメントに関しては、返事はしていなくとも、全て読ませていただいています。
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ヒルシュスプルング病で多臓器移植を受けた女児、亡くなる。生まれつき腸が正常に機能しない「全結腸型ヒルシュスプルング病」のため2006年、米国で多臓器移植手術を受けた愛知県春日井市の山下みらいちゃん(2)が、入院先の米コロンビア大病院(ニューヨーク市)で亡くなっていたことが14日、分かった。募金活動で手術費を集めた「すくう会」事務局によると、みらいちゃんは昨年12月に肝機能が悪化したため再渡米して治療を続けていた。緊急手術を繰り返したが容体は回復せず、日本時間の13日午前に両親の腕に抱かれて息を引き取ったという。みらいちゃんの渡航や手術費のため、全国から約1億5000万円の募金が寄せられた。07年6月に移植手術を終えて帰国した際には両親とともに元気な姿を見せていた。
(多臓器移植の女児死亡 愛知の山下みらいちゃん)
ヒルシュスプルング(Hirschsprung)病とは、直腸および結腸の先天的な壁内神経叢(アウエルバッハ神経叢とマイスナー神経叢)神経節細胞の欠如により、腸管の蠕動運動が障害されている疾患です。簡単に言ってしまえば、腸管の蠕動運動を起こす神経が欠如しているため、腸の働きが悪くなり、通過障害(食べたものが通過しにくい)をきたした状態です。そのため、腸管が拡張してきます。発生学的には、神経堤由来の神経原細胞が胎児期に腸管壁内を肛門側へ遊走することが妨げられたため、無神経節腸管が形成された状態となります。部位による分類としては、下部直腸型、直腸S状結腸型、長節型、全結腸型、高範囲型があります。
発生頻度は5,000人に1といわれ、性別では男児が多く3〜5:1となっています(ただ、全結腸型、広範囲型は女児に多いです)
また、未熟児に発生することは少なく、成熟児に多いという特徴があります。レット遺伝子(c-ret)などの異常の関与が報告されています。主立った症状としては慢性便秘で、生後早期から腹部膨満、嘔吐(嘔吐は腸管通過障害によるもので、胆汁性嘔吐)、胎便排泄の遅延などが起こります。便秘は頑固で、浣腸・直腸指診で直腸粘膜が指に密着する感じ(直腸膨大部の欠如のため)があり、指を抜くと爆発的な排便を認めます。腸炎を生じやすく、広域の無神経節症では致命的な問題になってしまいます。中心静脈栄養を必要とする症例では、腸内容のうっ滞に起因する腸炎が肝障害を助長する可能性があり、注意が必要です。治療としては、以下のようなものがあります。治療は保存的療法や人工肛門造設により腸閉塞状態を解除し、全身状態の改善後神経節細胞欠損部腸管切除術(スウェンソン法など)を施行します。原則として、まずは生後3ヶ月以降に体重が6kg以上となった時点で人工肛門を造設し、乳児期後期に二期的に根治術を行ないます。無神経節腸管の長さがS状結腸の中央部以下の症例は、経肛門的Soave法で根治手術を行います。これ以上の長さの症例では経肛門的留置カテーテルで洗腸管理し、体重6kgを目標として腹腔鏡補助による経肛門的Soave法で根治手術を行います。5cm口側から粘膜抜去を開始して筋筒を作成し、骨盤腔を通過したところで筋層を切開して腹腔内に達します。腸管壁にそって血管を処理し、肛門から無神経節腸管を引き出します。術後の便秘を予防するため、筋筒の後壁に長軸方向の切開を加え、組織学的に正常な口側腸管を肛門側に吻合します。経肛門的留置カテーテル管理が困難な症例では、腸瘻を造設し、体重6kgを目標としてDuhamel-Z型吻合法を用いて根治手術を行います。これは、まず無神経節の直腸の背側にトンネルを作製します。
歯状線から0
5cm口側の直腸後壁に半周の切開を置き、直腸背側のトンネルに貫通します。そのトンネル内に、腸瘻口側の正常腸管を腸間膜の処理後に引き降ろし、直腸後壁の半周切開部に吻合します。無神経節直腸後壁と引き降ろした腸管前壁を自動吻合器を用いて側々で吻合します。上記のケースでは、多臓器不全の状態に陥っており、多種臓器の移植が必要になったようです。ご冥福をお祈りしたいと思います。
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二年間悩んだ腰痛の正体−非特異的腰痛
以下は、最終警告
たけしの本当は怖い家庭の医学で扱われていた内容です。
山形県に住む主婦T・Mさん(60)が腰痛を感じ始めたのは、今から20年前
念願のマイホームを購入し、ローン返済の足しになればとスーパーでパートを始めた頃、前屈みで仕事をしていると、時々腰がじわじわ痛むようになりました。それから10年後、50歳を過ぎた頃には、腰痛は前にも増してひどく慢性的なものになり、その3年後に子宮筋腫の手術をして以来、症状はひどくなるばかりでした。具体的な症状としては、以下のようなものがありました。1)腰がじわじわ痛む。仕事中、重い荷物を運んだときなど、腰がジワジワと痛みました。腰痛があったときは、湿布を貼って対処をしていました。
2)慢性的な腰痛に