Rozmowa z dr n. med. Piotrem Dąbrowieckim z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Infekcyjnych i Alergologii WIM-PIB, Przewodniczącym Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP, Członkiem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.
Panie Doktorze czy naprawdę widzi Pan potrzebę ciągłego propagowania wiedzy na temat astmy?
Zdecydowanie tak. Ponad połowa chorych, którzy mają objawy astmy, nie ma jeszcze rozpoznania. To osoby, które męczą się z powodu choroby: mają kaszel, świsty i uczucie duszności. Nie wiedzą jednak, że to astma i nie przyjmują leków. To jest główna przyczyna, dlaczego chcemy i powinniśmy o tym mówić. Drugim powodem jest fakt, że wielu pacjentów z rozpoznaną astmą nie leczy się optymalnie. Mimo, że mają postawioną diagnozę i otrzymali leki, to nie oni kontrolują astmę, to choroba ich kontroluje! Astma bardzo intensywnie wpływa na życie, a przecież dzisiaj można mieć astmę i normalnie z tą chorobą funkcjonować.
Za słowem „astma” kryje się wiele różnych problemów.
Astma ma wiele „twarzy”. Mówimy, że jest to choroba heterogenna, czyli tak naprawdę czynników sprawczych jest wiele. To one powodują rozwój nadreaktywności oskrzeli, która jest główną cechą towarzyszącą astmie. Nadreaktywność to jest wrażliwość układu oddechowego na czynniki drażniące, na przykład zimne powietrze, wysiłek fizyczny, różnego rodzaju bodźce, które wnikając do układu oddechowego mogą sprowokować skurcz oskrzeli, wywołujący kaszel i duszność.
Jakie znamy stadia kliniczne tej choroby?
Oceniając objawy i częstotliwość ich występowania, zgodnie z konsensusem GINA dzielimy astmę na pięć typów. Jeżeli astma występuje raz lub dwa razy na miesiąc, to mamy do czynienia z pierwszym albo drugim stadium. Jeżeli astma występuje codziennie, daje objawy kaszlu lub duszności, to mamy stadium trzecie. W tym wypadku wymagane jest już stałe podawanie leków.
Dalej, wraz z nasileniem objawów i towarzyszącymi zaburzeniami w badaniu spirometrycznym, rozpoznajemy coraz wyższe stadium.
A inne „twarze” astmy?
Rzeczywiście, często używam tego określenia. Mamy bowiem astmę alergiczną, która zaczyna się w dzieciństwie i trwa przez całe życie człowieka. Jest też astma o późnym początku, która rozpoczyna się po pięćdziesiątym roku życia. Występuje też astma towarzysząca otyłości, astma zawodowa, tak zwana astma zewnątrzpochodna. Mamy też astmę z nadwrażliwości na niesterydowe leki przeciwzapalne. Tych astm jest naprawdę wiele… Ale u każdego chorego występują podstawowe objawy: kaszel, świsty, duszności czy uczucie ograniczonych możliwości oddechowych, czyli ucisku w klatce piersiowej.
Jak nowocześnie leczymy astmę? I co ma z tym wspólnego GINA?
GINA, czyli Globalna Inicjatywa na Rzecz Zwalczania Astmy, to komitet naukowy, który powstał w latach 90-tych, kiedy zaczęliśmy nowocześnie leczyć tę chorobę. Nowocześnie, to znaczy z zastosowaniem leków przeciwzapalnych, czyli sterydów wziewnych. Wiele badań, którymi dysponowali wtedy naukowcy, potwierdziło zarówno ich bezpieczeństwo, jak i wielką skuteczność w zapobieganiu objawom i zaostrzeniom astmy.
To wszystko opisano już w 1993 roku…
Tak. Opisano i wydano w formie pierwszego konsensusu, który był przełomem w leczeniu astmy. U wielu pacjentów z ciężkimi objawami, którzy żyli pod dyktando choroby, w momencie wdrożenia tej terapii, choroba się ustabilizowała, objawy i zaostrzenia ustąpiły. Pacjenci zaczęli normalnie żyć.
Wytyczne GINA z 1993 roku to był przełom. Teraz mamy kolejne przełomy, bo są jeszcze nowocześniejsze metody leczenia.
Dużym postępem było wprowadzenie terapii trójskładnikowej obniżającej ryzyko zaostrzeń oraz zapobiegającej nieodwracalnemu pogorszeniu się funkcji płuc. Polega ona na podaniu w jednym inhalatorze leku, na który składają się dwa preparaty rozszerzające oskrzela oraz przeciwzapalny glikokortykosteroid wziewny.
Wielkim przełomem jest, oczywiście, zastosowanie leczenia biologicznego w astmie. To jest absolutny kamień milowy, jeśli chodzi o możliwości terapii. Dotyczy szczególnie pacjentów z astmą ciężką. U nich objawy występują codziennie, wybudzają w nocy, każą używać wysokich dawek leków wziewnych z kilku grup. Mimo to, pacjenci nadal muszą używać leków ratunkowych, okresowo stosują doustne sterydy, które co prawda ratują ich przed zgonem lub zaostrzeniem, ale jednocześnie powodują objawy niepożądane.
Co daje pacjentom leczenie biologiczne?
To jest terapia, która działa przyczynowo. Sprawia, że znacząco zmniejsza się ilość komórek układu immunologicznego, wywołujących objawy choroby, czyli na przykład naciek błony śluzowej układu oddechowego powodujący zwężenie oskrzeli, nadprodukcję wydzieliny lub czynność skurczową oskrzeli. Wraz ze zniknięciem tych komórek ustają objawy choroby.
Jak reagują pacjenci?
Niektórzy mówią wręcz o „cudzie”. Podkreślają inną jakość życia, jego normalność. Mówią: ja żyłem kilka lat między szpitalem a pogotowiem, z wiecznymi zwolnieniami z pracy i rodziną w rozsypce. Teraz jest normalnie. Oczywiście, jako lekarz widzę poprawę parametrów badania spirometrycznego, brak zaostrzeń i lepszą tolerancję wysiłku fizycznego, ale pacjenci uważają to za największe wydarzenie w ich życiu w ostatnich latach.
Czy polscy pacjenci mają dostęp do tego nowoczesnego leczenia? Czy liczba specjalistycznych ośrodków jest wystarczająca?
Oczywiście, mogłoby być ich więcej. Pacjenci mieliby do nich bliżej. W tej chwili w Polsce działa ponad 60 ośrodków leczenia astmy ciężkiej i potrzeby dużej grupy chorych, będących pod opieką lekarzy z poradni, zostały zaspokojone. Ale to jest raptem niewiele ponad 3 tysiące pacjentów, a populacja chorych na astmę ciężką w Polsce, u których moglibyśmy natychmiast zastosować leczenie biologiczne, to ponad 30 tysięcy osób. Liczby mówią same za siebie.
Jakie widzi Pan rozwiązanie?
Myślę, że istotne jest zwiększenie liczby ośrodków leczenia astmy ciężkiej, ale również optymalizacja pracy w takim ośrodku i zaangażowanie większej liczby lekarzy zajmujących się przede wszystkim leczeniem biologicznym. Niestety, pod względem logistyki finansowej to leczenie jest wyzwaniem dla placówki medycznej, która prowadzi taką terapię, ponieważ się nie bilansuje. Dla pacjenta jest jednak bardzo korzystne. Chory zyskuje zdecydowanie więcej lat życia w dobrostanie, nie musi angażować pogotowia ratunkowego, nie musi być hospitalizowany, często może odstawić doustne sterydy. Jego zyski są naprawdę duże.
Aby jednak ci pacjenci byli dobrze leczeni, muszą stosować się do zaleceń lekarza. Jakie są najważniejsze rady dla pacjentów?
Edukacja jest kluczowa, niezależnie od natężenia astmy i liczby przyjmowanych leków. GINA wskazuje, że sukces leczenia astmy jest możliwy, jeśli dochowamy triady: wczesne rozpoznanie choroby, podanie sterydu wziewnego i edukacja pacjenta. Kluczowa jest umiejętność inhalowania leków wziewnych, pacjent po prostu musi wiedzieć, jak prawidłowo używać inhalatora. A ja na każdej wizycie kontrolnej muszę to sprawdzić.
Co jeszcze jest ważne?
Muszę wytłumaczyć pacjentowi, czym jest astma i z czego ona wynika. Muszę go przekonać, że choroba nie kończy się wraz z ustąpieniem objawów. 90% chorych odstawia swoje leki, bo im się poprawiło, bo już nie mają kaszlu ani duszności. Ale objawy nawracają. Nie w tym samym dniu, nie za trzy dni, tylko po tygodniu czy dwóch. Doskonałym rozwiązaniem jest plan leczenia astmy, ale posiada go zaledwie co piąty pacjent.
Coraz więcej ostatnio mówimy o chorobach wirusowych: RSV, COVID-19, krztuścu, grypie. One wszystkie dotykają układu oddechowego. Jakie znaczenie mają dla osób z astmą, astmą ciężką, dla osób starszych?
Infekcje wirusowe układu oddechowego zaostrzają objawy astmy. Jeżeli możemy unikać tych infekcji, to będziemy też unikali zaostrzeń choroby. Dlatego zachęcam swoich pacjentów do szczepień przeciwko grypie, pneumokokom, RSV, COVID-19 czy krztuścowi. Ostatnio pojawiła się też szczepionka na półpasiec, a problemy z dolegliwościami bólowymi, które towarzyszą tej chorobie mogą zaburzać funkcjonowanie pacjenta chorego na astmę. Szczepienia są bezpieczne i można je rekomendować całej populacji chorych na astmę, a szczególnie seniorom, bo oni są najbardziej wrażliwi na te infekcje wirusowe i u nich najczęściej pojawiają się zaostrzenia.
W tej grupie bardzo często barierą są finanse. Czy udostępnienie takich szczepień bezpłatnie, właśnie dla tej grupy 65+, mogłoby wpłynąć na lepsze zabezpieczenie osób z astmą?
Tak uważam. To pokazuje przykład szczepień na COVID-19. Oczywiście, na początku było bardzo nerwowo, bo nie wiedzieliśmy, co się dzieje. Później już ta panika opadła. Ufaliśmy medycynie opartej na faktach, wiedzieliśmy, czego się spodziewać i jakie są grupy ryzyka. W wyniku edukacji i darmowych szczepień zaszczepiła się ponad połowa społeczeństwa. Uważam, że darmowe szczepionki dla seniorów to dobra rekomendacja. Więcej osób uchroniłoby się w kolejnym sezonie przed tymi infekcjami, a generują one zaostrzenia astmy, pogłębiają problemy zdrowotne i koszty.
Autoryzowany wywiad prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia w związku ze Światowym Dniem Astmy 2024.