b'\n_START_ARTICLE_\nSala operatoria ibrida\n_START_PARAGRAPH_\nUna sala operatoria ibrida \xc3\xa8 una sala operatoria dotata di dispositivi avanzati di imaging, quali intensificatori di brillanza o scanner per la tomografia computerizzata o per la risonanza magnetica nucleare. Tali dispositivi permettono procedure chirurgiche minimamente invasive, ovvero meno traumatiche per i pazienti._NEWLINE_Il chirurgo non ha pertanto bisogno di eseguire sul paziente le incisioni convenzionali per accedere alle parti del corpo da operare, potendo effettuare un cateterismo o l\'inserimento di endoscopi attraverso piccole incisioni.\n_START_SECTION_\nApplicazioni cliniche\n_START_PARAGRAPH_\nLe sale operatorie ibride sono usate principalmente in cardiochirurgia, chirurgia vascolare e neurochirurgia, ma possono essere utili per svariate altre discipline chirurgiche.\n_START_SECTION_\nCardiochirurgia e chirurgia vascolare\n_START_PARAGRAPH_\nLe funzionalit\xc3\xa0 di imaging di una sala operatoria ibrida possono risultare utili nella riparazione di valvole cardiache disfunzionanti, per l\'esecuzione di interventi di rivascolarizzazione ibrida (ovvero l\'associazione di bypass aorto-coronarico a cuore battente e angioplastica coronarica e per il trattamento di aritmie cardiache. La cosiddetta "cardiochirurgia ibrida" (ovvero l\'associazione di tecniche chirurgiche mininvasive e tecniche percutanee) \xc3\xa8 un campo in espansione._NEWLINE_La diffusione dei sistemi angiografici nelle sale operatorie di chirurgia vascolare \xc3\xa8 stata promossa in modo sostanziale dalla possibilit\xc3\xa0 di eseguire il trattamento endovascolare di determinati aneurismi aortici._NEWLINE_Una sala operatoria ibrida, infatti, permette l\'esecuzione di complesse procedure endovascolari aortiche in completa sicurezza. Il sistema di imaging \xc3\xa8 utile non solo per la guida il controllo del posizionamento della protesi endovascolare, ma anche per la pianificazione della procedura, giovandosi dell\'angiografia rotazionale intraoperatoria.\n_START_SECTION_\nNeurochirurgia\n_START_PARAGRAPH_\nLa sala operatoria ibrida pu\xc3\xb2 essere utile in interventi di fusione spinale  o di embolizzazione di aneurismi intracranici. In entrambi i casi, sono riportati miglioramenti nei risultati operatori.\n_START_SECTION_\nChirurgia toracica e procedure endobronchiali\n_START_PARAGRAPH_\nDi recente, le sale operatorie ibride sono state utilizzate anche per la diagnosi e il trattamento di noduli polmonari di piccole dimensioni. L\'imaging avanzato intraoperatorio offre il vantaggio di conoscere con precisione la posizione dei noduli, specialmente nel caso di tumori di piccole dimensioni, metastasi e/o pazienti con ridotta funzione respiratoria. Tutto ci\xc3\xb2 si traduce in una precisa navigazione in corso di biopsie o resezioni in toracoscopia videoassistita. In queste procedure, l\'imaging intraoperatorio va a compensare la perdita di sensibilit\xc3\xa0 tattile da parte dell\'operatorie.\n_START_SECTION_\nChirurgia ortopedica e traumatologia\n_START_PARAGRAPH_\nSistemi angiografici con elevata risoluzione spaziale e largo campo visivo permettono un imaging di precisione in grado di garantire un posizionamento estremamente accurato dei mezzi di sintesi anche in caso di fratture ossee complesse (pelvi, calcagno o piatto tibiale), riducendo l\'incidenza di malposizionamento, revisione chirurgica e lesioni nervose riportate nelle tecniche mininvasive convenzionali.(Malposition and revision rates of different imaging modalities for percutaneous iliosacral screw fixation following pelvic fractures: a systematic review and meta-analysis)._NEWLINE_Ulteriori procedure ottimizzabili in sale operatorie ibride sono le procedure di chirurgia per patologie degenerative spinali, fratture spinali traumatiche, oncologiche o chirurgia della scoliosi.\n_START_SECTION_\nPolitraumi\n_START_PARAGRAPH_\nPazienti con massivo sanguinamento a seguito di traumi stradali, esplosioni, ferite d\'arma da fuoco o dissecazione aortica necessitano di trattamento immediato per arrestare l\'emorragia potenzialmente fatale. La sala operatoria ibrida permette il trattamento contemporaneo "open" ed endovascolare delle lesioni.\n_START_SECTION_\nFluoroscopia digitale ed acquisizione dei dati\n_START_PARAGRAPH_\nLa fluoroscopia utilizza l\'emissione continua di raggi x allo scopo di guidare, con immagini dal vivo in tempo reale, la progressione di un catetere radiopaco (o di un altro dispositivo) entro il corpo umano. La visualizzazione di dettagli anatomici richiede immagini di elevata qualit\xc3\xa0. In particolare, la visualizzazione delle strutture cardiache in movimento (in caso di procedure cardiovascolari) richiede un elevato frame rate (30f/s, 50\xc2\xa0Hz) ed un\'elevata intensit\xc3\xa0 dei raggi (almeno 80\xc2\xa0kV). Tale qualit\xc3\xa0 di immagini pu\xc3\xb2 essere generata solo da sistemi angiografici fissi ad elevata potenza, e non da bracci a C mobili._NEWLINE_I sistemi angiografici dispongono di una modalit\xc3\xa0 "di acquisizione", in corso della quale le immagini acquisite vengono automaticamente immagazzinate nel sistema di acquisizione, per poi essere caricate un archivio. Tale modalit\xc3\xa0 \xc3\xa8 impiegata a scopo diagnostico o di refertazione, mentre la modalit\xc3\xa0 angiografica standard \xc3\xa8 usata essenzialmente nella guida dello spostamento dei device e del riposizionamento del campo visivo. L\'acquisizione dei dati \xc3\xa8 la base di tecniche avanzate di imaging quali l\'angiografia a sottrazione digitale e l\'angiografia rotazionale._NEWLINE_La modalit\xc3\xa0 di acquisizione richiede una dose di raggi X fino a 10 volte maggiore rispetto alla fluoroscopia standard. Pertanto, i tempi di acquisizione andrebbero ridotti al minimo.\n_START_SECTION_\nAngiografia rotazionale\n_START_PARAGRAPH_\nL\'angiografia rotazionale permette di acquisire immagini tridimensionali intraoperatorie simili alla tomografia computerizzata, mediante l\'utilizzo di un fluoroscopio montato su un braccio robotizzato ("braccio a C"). A tale scopo, il braccio a C ruota intorno al paziente ed acquisisce una serie di proiezioni che vengono esportate e ricostruite in formato tridimensionale.\n_START_SECTION_\nAngiografia a sottrazione digitale\n_START_PARAGRAPH_\nL\'angiografia a sottrazione digitale (DSA) \xc3\xa8 una modalit\xc3\xa0 di imaging bidimensionale che permette la visualizzazione di vasi sanguigni nel corpo umano ._NEWLINE_La medesima sequenza di una determinata proiezione viene acquisita prima e dopo l\'iniezione di mezzo di contrasto nel vaso da studiare. Un software digitale combina le due immagini sottraendo le informazioni derivanti dalla prima acquisizione, permettendo cos\xc3\xac la rimozione delle strutture di sfondo (le ossa, per esempio) ed una visualizzazione pi\xc3\xb9 nitida del vaso sanguigno riempito dal mezzo di contrasto._NEWLINE_Un\'applicazione avanzata della DSA \xc3\xa8 il cosiddetto "road mapping": determinata la posizione ottimale del braccio a C, l\'immagine della DSA con la miglior visualizzazione del vaso sanguigno viene selezionata come "maschera". Tale maschera, fissa, viene sovrapposta alla fluoroscopia in tempo reale, permettendo una migliore visualizzazione delle piccole e complesse strutture vascolari ed eliminando la distrazione derivante dai tessuti sottostanti, facilitando il posizionamento di cateteri o dispositivi di altro genere.\n_START_SECTION_\nFusion imaging e sovrapposizione 2D/3D\n_START_PARAGRAPH_\nI sistemi angiografici moderni non sono utilizzati solo per l\'imaging, ma sono in grado di supportare il chirurgo guidando la procedura sulla base delle informazioni 3D acquisite in corso di angiografia rotazionale pre-operatoria o intra-operatoria. Ci\xc3\xb2 presuppone un\'associazione ben precisa tra i dati 3D immagazzinati ed il paziente fisicamente presente sul tavolo operatorio, gestita da software dedicati.\n_START_SECTION_\nFlusso di informazioni tra il sistema angiografico e la workstation\n_START_PARAGRAPH_\nLe immagini tridimensionali dell\'angiografia rotazionale vengono estrapolate a partire da un set di proiezioni acquisite durante la rotazione del braccio a C intorno al paziente. La ricostruzione del volume \xc3\xa8 generata da una workstation dedicata e separata, in continua comunicazione con il braccio a C. Per esempio, se l\'operatore alla workstation ruota la ricostruzione tridimensionale allo scopo di osservare l\'anatomia del paziente da una determinata prospettiva, la medesima posizione viene trasmessa al braccio a C, che si muove intorno al paziente e pu\xc3\xb2 offrire un\'immagine fluoroscopica da una prospettiva perfettamente corrispondente.\n_START_SECTION_\nSovrapposizione di informazioni 3D all\'immagine fluoroscopica bidimensionale\n_START_PARAGRAPH_\nTramite un codice colore, l\'immagine 3D generata in angiografia rotazionela pu\xc3\xb2 essere sovrapposta all\'immagine fluoroscopica ottenura in tempo reale. Ogni piccola modifica dell\'angolazione del braccio a C da parte dell\'operatore viene analizzata dalla workstation e tradotta nel medesimo cambio di angolazione dell\'immagine 3D, in modo tale che questa corrisponda esattamente alla visione fluoroscopica in tempo reale. Senza la somministrazione di ulteriore mezzo di contrasto, l\'operatore \xc3\xa8 in grado di seguire in fluoroscopia il movimento dei cateteri entro l\'immagine 3D "virtuale" dei vasi sanguigni immagazzinata e generata in continuo dalla workstation.\n_START_SECTION_\nGuida in corso di impianto di protesi valvolari aortiche transcatetere (TAVI)\n_START_PARAGRAPH_\nUn impianto di protesi valvolare aortica transcatere (TAVI) scevro da complicanze presuppone l\'esatto posizionamento del dispositivo nella radice aortica. Una buona visione fluoroscopica con angolazione perpendicolare alla radice aortica \xc3\xa8 essenziale. Sono state sviluppate applicazioni specifiche in grado di suggerire all\'operatore l\'angolo ottimale di visualizzazione in fluoroscopia, o perfino di guidare automaticamente il braccio a C nella posizione ottimale. Alcune di queste applicazioni si basano su acquisizioni TAC precedenti, ma possono risultare subottimali in caso di variazioni anatomiche tra il momento dell\'acquisizione TAC e la situazione del paziente al momento della procedura. Al contrario, algoritmi basati sulle ricostruzioni 3D generate dal sistema angiografico in tempo reale possono semplificare la procedura e ridurre la possibilit\xc3\xa0 di errore.\n_START_SECTION_\nImaging funzionale intraoperatorio\n_START_PARAGRAPH_\nI miglioramenti nella tecnologia dei bracci a C permettono oggigiorno la visualizzazione del flusso sanguigno intraparenchimale. La combinazione di angiografia rotazionale, protocolli di iniezione del mezzo di contrasto e algoritmi di ricostruzione dedicati, per esempio, permettono di visualizzare il flusso sanguigno nel parenchima cerebrale.\n_START_SECTION_\nTecniche di imaging con tomografia computerizzata (TC)\n_START_PARAGRAPH_\nUn dispositivo per l\'acquisizione di immagini TC montato sul soffitto pu\xc3\xb2 scorrere intorno al tavolo operatorio e supportare procedure complesse di chirurgia cerebrale, spinale, o in caso di pazienti politraumatizzati, fornendo informazioni aggiuntive. Il Johns Hopkins Bayview Medical Center in Maryland ha riportato un miglioramento dei risultati nei pazienti politraumatizzati, concretizzatosi in un miglioramento della sicurezza per il paziente, in una riduzione del tasso di infezioni, ed in una riduzione del rischio globale di complicanze.\n_START_SECTION_\nLocalizzazione/ Organizzazione\n_START_PARAGRAPH_\nNon solo l\'utilizzo, ma anche il ruolo all\'interno dell\'ospedale di una sala operatoria di questo tipo \xc3\xa8 definibile come "ibrido". I diversi dipartimenti (radiologico, cardiologico, chirurgico) possono condividere la responsabilit\xc3\xa0 nella gestione dell\'imaging, della manutenzione e della pianificazione. Generalmente la localizzazione delle sale operatorie ibride \xc3\xa8 in prossimit\xc3\xa0 di altre strutture chirurgiche, in modo da assicurare un\'appropriata gestione del paziente ed un trasporto rapido.\n_START_SECTION_\nDimensioni della sala e preparazione\n_START_PARAGRAPH_\nL\'upgrade di una sala operatoria convenzionale a sala operatoria ibrida non \xc3\xa8 generalmente possibile, data l\'elevata richiesta di spazio del braccio a C fisso e della workstation, senza contare la presenza di pi\xc3\xb9 personale contemporaneamente al lavoro. Una sala operatoria ibrida pu\xc3\xb2 contenere comunemente \xc3\xa9quipes formate da 8 fino a 20 persone, inclusi anestesisti, chirurghi, infermieri, tecnici, perfusionisti, specialist dei dispositivi da impiantare ecc. Le dimensioni raccomandate sono di almeno 70 metri quadri (stanza di controllo inclusa, ma esclusi gli ulteriori locali di supporto tecnico e le aree di preparazione del paziente). Ulteriori accorgimenti riguardano la schermatura in piombo (2-3mm) della sala e il rinforzo del soffitto o del pavimento per garantire la tenuta a fronte dell\'aumentato peso dei sistemi di imaging (approssimativamente 650\xe2\x80\x931800\xc2\xa0kg).\n_START_SECTION_\nFlusso di lavoro\n_START_PARAGRAPH_\nLa progettazione di una sala operatoria ibrida coinvolge un numero considerevole di soggetti. Affinch\xc3\xa9 tutte le procedure si possano svolgere correttamente, \xc3\xa8 necessario che tutte le unit\xc3\xa0 coinvolte definiscano in modo chiaro le proprie esigenze: tali richieste influenzeranno il progetto e determineranno le risorse necessarie (spazio, equipaggiamento medico e di imaging).\n_START_SECTION_\nLuci, monitor e bracci\n_START_PARAGRAPH_\nUna sala operatoria richiede due tipi di sorgenti luminose: le luci operatorie, almeno in numero di due, utilizzate per le procedure e le luci d\'ambiente per le procedure interventistiche. \xc3\x88 importante che la luce ambientale possa essere diminuita di intensit\xc3\xa0: ci\xc3\xb2 \xc3\xa8 particolarmente in corso di fluoroscopia o endoscopia. Per quanto attiene alle luci operatorie, invece, \xc3\xa8 importante che possano illuminare l\'intera estensione del tavolo operatorio. Inoltre, esse non devono interferire con altri dispositivi all\'interno della sala (per esempio, il braccio a C). Di solito sono posizionate al centro della sala, sopra il tavolo operatorio. Le moderne luci operatorie possono essere dotate di fotocamere o videocamere integrate.\n_START_SECTION_\nSistemi di imaging\n_START_PARAGRAPH_\nIl sistema di imaging pi\xc3\xb9 comunemente utilizzato in una sala operatoria ibrida \xc3\xa8 il "braccio a C". Bracci a C mobili sono insufficienti per gli scopi della sala operatoria ibrida, dal momento che la potenza limitata del tubo radiogeno influisce negativamente sulla qualit\xc3\xa0 dell\'immagine. Inoltre, il campo visualizzabile \xc3\xa8 di minori dimensioni e il sistema di raffreddamento dei bracci a C mobili porta l\'unit\xc3\xa0 a surriscaldamento in tempi non compatibili con la lunga durata di procedure ibride complesse._NEWLINE_I bracci a C fissi non hanno tali limitazioni, ma richiedono pi\xc3\xb9 spazio. Possono essere montati sul pavimento, al soffitto o ad entrambi. Alcuni ospedali non permettono l\'installazione di parti in movimento direttamente al di sopra del campo operatorio, per il rischio di caduta di polvere con conseguente rischio infettivo. _NEWLINE_Dal momento che i bracci a C montati al soffitto includono parti in movimento aeree e dato il loro effetto negativo sul flusso laminare dell\'aria all\'interno della sala operatoria, potrebbero non essere l\'opzione ideale per ospedali alla ricerca dei pi\xc3\xb9 alti standard igienici. (see also and, both German only)_NEWLINE_Ci sono ulteriori fattori considerare nella scelta tra sistemi da soffitto o da pavimento. I primi richiedono molto spazio a livello del soffitto e riducono di fatto la libert\xc3\xa0 di installazione di luci o bracci chirurgici. Ci\xc3\xb2 nonostante, molti ospedali preferiscono sistemi da soffitto per la loro possibilit\xc3\xa0 di coprire l\'intero corpo con una maggiore flessibilit\xc3\xa0 e senza la necessit\xc3\xa0 di muovere il tavolo operatorio. Il movimento del tavolo operatorio, infatti, pu\xc3\xb2 essere problematico in corso di chirurgia per via della necessit\xc3\xa0 di muovere di concerto i numerosi cateteri e le vie di infusione e monitoraggio del paziente. D\'altra parte, per\xc3\xb2, il movimento del braccio a C dalla posizione "di parcheggio" alla posizione "di lavoro" \xc3\xa8 pi\xc3\xb9 facile nei sistemi da pavimento e non interferisce con la postazione dell\'anestesista (al contrario di quanto avviene nei sistemi da soffitto).\n_START_SECTION_\nTavolo operatorio\n_START_PARAGRAPH_\nLa selezione del tavolo operatorio dipende dal tipo di utilizzo primario del sistema e la scelta \xc3\xa8 un compromesso tra i requisiti interventistici e chirurgici. Gli interventisti utilizzano tavoli non segmentati, flottanti, mentre i chirurghi prediligono tavoli segmentati, che assicurino un posizionamento flessibile del paziente. Ai fini dell\'imaging, \xc3\xa8 necessario che il tavolo sia radiotrasparente. Tavoli flottanti specifici per chirurgia con la possibilit\xc3\xa0 di inclinazione verticale e laterale possono essere il giusto compromesso tra le esigenze di interventisti e chirurghi. _NEWLINE_La posizione del tavolo operatorio nella sala ha un impatto sul flusso di lavoro. La posizione diagonale del tavolo consente generalmente di guadagnare spazio e flessibilit\xc3\xa0, permettendo di accedere al paziente da tutti i lati.\n_START_SECTION_\nDose radiante\n_START_PARAGRAPH_\nI raggi X sono radiazioni ionizzanti, pertanto l\'esposizione ad essi pu\xc3\xb2 essere dannosa. I bracci a C fissi utilizzati nelle sale operatorie ibride lavorano ad un livello di energia pi\xc3\xb9 elevato rispetto ai dispositivi mobili, il che corrisponde ad una maggiore dose radiante. Ai fini della sicurezza dell\'operatore e del paziente, \xc3\xa8 importante monitorare correttamente la dose di radiazioni in sala ibrida. Le misure di protezione vanno dai dispositivi di protezione individuale applicati sul tronco e sul collo (per proteggere la ghiandola tiroide) agli occhiali protettivi. La sala dispone inoltre di pannelli di vetro sospesi al soffitto e schermi di piombo.\n_START_SECTION_\nSale operatorie ibride in Italia\n_START_PARAGRAPH_\nFatta eccezione per la sala ibrida cardiovascolare del Policlinico Agostino Gemelli di Roma, l\'unica nel centro Italia,e per le quattro dell\'Italia meridionale che si trovano alla Casa di Cura San MIchele di Maddaloni provincia di Caserta,  alla Citt\xc3\xa0 di Lecce hospital,  al Cardinale Panico di Tricase (Le) e la "Casa Sollievo della Sofferenza" di San Giovanni Rotondo le restanti sale ibride sono nel Nord del Paese e precisamente con due sale presso il Polo Cardio-Toraco-Vascolare del Policlinico Sant\'Orsola-Malpighi di Bologna, presso il Centro cardiologico Monzino, l\'Ospedale Maggiore e l\'Ospedale "San Carlo Borromeo" di Milano, l\'Ospedale Mauriziano Umberto I di Torino, l\'Azienda Ospedaliero-Universitaria Citt\xc3\xa0 della Salute di Torino, l\'Azienda Sanitaria Ospedaliera "Santa Croce e Carle" di Cuneo, il nuovo ospedale unico di Verduno (A.S.L. CN2) di prossima realizzazione, il Maria Cecilia Hospital di Cotignola e l\'Ospedale San Martino di Genova.'