b'\n_START_ARTICLE_\nPemfigoide bolloso\n_START_SECTION_\nStoria\n_START_PARAGRAPH_\nIl pemfgoide bolloso fu riconosciuto per la prima volta da Walter Lever nel 1953._NEWLINE_Il vescovo Ubaldo Baldassini, santo patrono di Gubbio, mor\xc3\xac nel 1160 per una malattia che, da analisi condotte sulla mummia del Santo nel 2017, si \xc3\xa8 accertata essere il pemfigoide bolloso; tale patologia favor\xc3\xac la disidratazione del corpo e la sua mummificazione. I resti del vescovo sono conservati nella Basilica di Sant\'Ubaldo a Gubbio.\n_START_SECTION_\nEpidemiologia\n_START_PARAGRAPH_\n\xc3\x88 la pi\xc3\xb9 frequente patologia bollosa autoimmune. L\'incidenza \xc3\xa8 di 2,5-66 casi per milione di abitanti a seconda della popolazione considerata. In Italia l\'incidenza \xc3\xa8 di 10-14 casi per milione di abitanti. Nel Regno Unito e in Francia l\'incidenza \xc3\xa8 aumentata da 2 a 4,8 volte nell\'ultimo decennio, questo potrebbe essere dovuto ad un aumento dell\'et\xc3\xa0 media della popolazione, miglioramenti nella diagnosi della patologia, ad un aumento nell\'utilizzo di diuretici e all\'aumento dell\'incidenza delle patologie neurologichee. Colpisce prevalentemente gli anziani tra i 70-80 anni e infanti sotto l\'anno di et\xc3\xa0, raramente individui sotto i 50 anni. Le femmine sono pi\xc3\xb9 colpite dei maschi ma, considerando la maggiore aspettative di vita delle prime, l\'incidenza risulterebbe maggiore nei maschi._NEWLINE_Nel 30-50% dei casi il pemfigoide bolloso \xc3\xa8 associato a malattie neurologiche e psichiatriche come ictus, epilessia, malattia di Parkinson, depressione unipolare, disturbo bipolare e disordini cognitivi._NEWLINE_Il pemfigoide bolloso \xc3\xa8 associato ad HLA-DQB*0301. Non sono noti fattori di rischio ambientali.\n_START_SECTION_\nPatogenesi\n_START_PARAGRAPH_\nNei meccanismi autoimmuni del pemfigoide bolloso sono coinvolte sia l\'immunit\xc3\xa0 umorale che quella cellulare._NEWLINE_Quasi tutti i pazienti affetti da questa patologia all\'esordio hanno autoanticorpi circolanti che si legano al collagene di tipo XVII (noto anche come BP180 o BPAG-2), in particolare al dominio extracellulare del 16\xc2\xb0 dominio non-collagenico (NC16A), nelle fasi successive sviluppano autoanticorpi anche verso altre porzioni della proteina. La maggior parte di questi autoanticorpi sono inizialmente IgG1 e IgG4 ma la maggior parte dei pazienti poi produce anche IgA e IgE specifiche per NC16A. Il 50-70% dei pazienti sviluppa autoanticorpi circolanti verso la porzione C-terminale della distonina (nota anche come BP230, BPAG-1). I livelli circolanti di autoanticorpi anti-NC16A correla con l\'attivit\xc3\xa0 della malattia a differenza degli anti-distonina._NEWLINE_La risposta immunitaria cellulo-mediata \xc3\xa8 sostenuta sia da linfociti B che da linfociti T autoreattivi con secrezione di un profilo di citochine misto Th1/Th2. La risposta autoimmune verso il dominio N-terminale di NC16A \xc3\xa8 correlata con una forma severa della patologia mentre quella verso i domini intracellulari con una forma lieve, meno comune quella verso distonina._NEWLINE_Secondo il modello pi\xc3\xb9 accettato, il legame degli autoanticorpi a NC16A presso la giunzione dermo-epidermica determinerebbe l\'attivazione del sistema del complemento, la secrezione da parte dei cheratinociti basali di IL-6 e IL-8 e la degranulazione dei mastociti. Il gradiente di citochine secrete attrae neutrofili e macrofagi che plasmina che insieme alla proteinasi 4 di origine mastocitaria attiva la metalloproteinasi 9 che a sua volta inattiva l\'inibitore dell\'\xce\xb11-proteinasi che in questo modo non pu\xc3\xb2 pi\xc3\xb9 inibire l\'elastasi neutrofila, principale responsabile della proteolisi a livello della giunzione dermo-epidermica e la conseguente formazione delle caratteristiche bolle._NEWLINE_I fattori scatenanti pi\xc3\xb9 comuni sono traumi, ustioni, diuretici (in particolare la furosemide), radioterapia, radiazioni UV, PUVA, terapia fotodinamica.\n_START_SECTION_\nIstologia\n_START_PARAGRAPH_\nSi riscontrano bolle subepidermiche determinate dal distacco dell\'epidermide dal derma presso la giunzione dermo-epidermica, pi\xc3\xb9 precisamente a livello della lamina lucida. Il derma papillare e la membrana basale nella fase attiva della malattia presentano un denso infiltrato di neutrofili, eosinofili e in minor misura macrofagi e linfociti T ma le caratteristiche dell\'infiltrato possono variare a seconda del quadro clinico. All\'immunofluorescenza diretta \xc3\xa8 possibile riscontrare depositi lineari di IgG anti-NC16A e in minor misura IgA, IgE e C3 presso la giunzione dermo-epidermica. Esaminando i depositi ad alto ingrandimento e in sezioni sottili \xc3\xa8 possibile distinguere il pattern "n-serrato", caratteristico di tutte le malattie immunobollose subepidermiche tranne l\'epidermolisi bollosa acquisita e il lupus eritematoso sistemico bolloso che presentano un pattern "u-serrato". Un\'altra utile distinzione si ottiene con l\'immunofluorescenza indiretta in seguito ad incubazione in soluzione 1 M di NaCl per indurre un distacco dermoe-epidermico artificiale. In questo caso i depositi anticorpali anti-distonina si rilevano nel tetto della bolla nel pemfigoide bolloso, nel pemfigoide delle membrane mucose, nel pemfigoide gravidico e nella malattia lineare da IgA mentre si riscontrano nel pavimento della bolla nel pemfigoide delle membrane mucose con anticorpi anti-laminina 332, nel pemfigoide anti-p220 e nell\'epidermolisi bollosa acquisita.\n_START_SECTION_\nClinica\n_START_PARAGRAPH_\nNella fase prodromica, definita pre-bollosa o non-bollosa, perdura per settimane o mesi, \xc3\xa8 caratterizzata da chiazze eritematose pruriginose, talvolta con aspetti orticarioidi, in altri casi da papule escoriate (forma simil-prurigo) o lesioni eczematose. In alcuni casi non si verificano lesioni visibili. Il prurito pu\xc3\xb2 variare da lieve a intollerabile._NEWLINE_La fase bollosa \xc3\xa8 caratterizzata da un\'eruzione costituita da bolle di diametro variabile da pochi millimetri a diversi centimetri, isolate o confluenti, a parete tesa e contenuto sieroso, pi\xc3\xb9 raramente sieroematico su cute eritematosa o non eritematosa. Le bolle possono persistere per qualche giorno per poi rompersi e determinare la formazione di erosioni, poi di croste giallastre o emorragiche. La distribuzione delle bolle \xc3\xa8 talvolta simmetrica e si concentra prevalentemente alle superficie flessorie degli arti e all\'addome ma si possono presentare su tutta la superficie cutanea e alle pieghe dove assumono aspetti vegetanti. In rari casi sono colpite le mucose di cavo orale, faringe, esofago, occhi, naso e ano-genitali. In fase di risoluzione di possono riscontrare cisti cheratiniche note come grani di miglio. Le lesioni guariscono senza lasciare cicatrici, tranne nei casi in cui si verifichi sovrainfezione batterica ma gli esiti post-infiammatori, inizialmente eritematosi poi ipercromici, possono perdurare per mesi. Il segno di Nikolsky \xc3\xa8 negativo a differenza del pemfigo._NEWLINE_Oltre alla forma classica esistono varianti rare come la simil-prurigo, simil-prurigo nodulare, disidrosica, eritrodermica, papulare, eczematosa, linfomatoide, vegetante, vescicolare, simil-epidermolisi tossica._NEWLINE_Nella forma localizzate le lesioni interessato prevalentemente una o poche regioni come palmi delle mani, piante dei piedi, ombelico e genitali. Queste forme si possono trasformare successivamente in quella classica. Nel pemfigoide bolloso dell\'infanzia le bolle hanno una tipica distribuzione palmo-plantare o ai genitali. Queste forme non mostrano caratteristiche immunopatologiche differenti rispetto alla classica._NEWLINE_Le principali complicanze sono infezioni ed embolia polmonare.\n_START_SECTION_\nPrognosi\n_START_PARAGRAPH_\nIl decorso \xc3\xa8 cronico. Se non trattata l\'eruzione pu\xc3\xb2 persistere per mesi o per anni pur risultando autolimitante in buona parte dei casi ma una recidiva si verifica in circa la met\xc3\xa0 dei pazienti ed \xc3\xa8 correlata ad elevati titoli sierici di anticorpi anti-NC16A. La mortalit\xc3\xa0 ad 1 anno \xc3\xa8 di 2-6 volte pi\xc3\xb9 elevata rispetto ad individui della stessa et\xc3\xa0 e sesso, \xc3\xa8 correlata ad et\xc3\xa0 avanzata (> 80 anni), alti titoli di anticorpi anti-NC16A, malattia estesa alla maggior parte dell\'ambito cutaneo, ipoalbuminemia (< 3,6 g/dL), terapia con alte dosi di prednisolone (> 35\xc2\xa0mg/die), malattei cardiache, malattie neurologiche e diabete\n_START_SECTION_\nDiagnosi\n_START_PARAGRAPH_\nLa diagnosi si basa sulle caratteristiche cliniche della patologia, viene confermata con biopsia cutanea e successivo esame istopatologico con immunofluorescenza diretta che permette il riscontro dei tipici depositi di lineari IgG alla giunzione dermo-epidermica; ad alto ingrandimento \xc3\xa8 poi possibile distinguere il pattern "n-serrato" o "u-serrato". Se l\'IFD risulta negativa, si ricorre all\'immunofluorescenza indiretta grazie alla quale \xc3\xa8 inoltre possibile distinguere le varianti di pemfgoide tra quelle in cui i depositi si verificano sul tetto della bolla e quelle in cui si trovano sul pavimento. Se l\'immunofluorescenza non risulta diagnostica si ricorre all\'ELISA.\n_START_SECTION_\nTrattamento\n_START_PARAGRAPH_\nLa terapia \xc3\xa8 basata sulla somministrazione di corticosteroidi sistemici come il prednisone spesso associati ad una terapia topica con corticosteroidi.'