b'\n_START_ARTICLE_\nMalattia di Chagas\n_START_SECTION_\nStoria\n_START_PARAGRAPH_\nNel 1907, Carlos Chagas, grande malariologo mineiro, fu inviato dall\'Instituto Bacteriol\xc3\xb3gico Oswaldo Cruz di Rio de Janeiro, insieme all\'amico e collega Belis\xc3\xa1rio Penna, a Lassance, nel Minas Gerais, nei pressi del Rio S\xc3\xa3o Francisco, per studiare un\'epidemia di malaria che affliggeva l\'accampamento degli operai che stavano costruendo la ferrovia della compagnia E.F. Central do Brasil. Chagas allora arrangi\xc3\xb2 un laboratorio da campo in una carrozza di treno. La gente del luogo gli raccont\xc3\xb2 dell\'esistenza di alcune cimici dette barbeiros che di notte uscivano dalle crepe nelle pareti delle case e si arrampicavano sui volti degli abitanti per succhiarne il sangue. Ne cattur\xc3\xb2 alcune rosse e nere (del genere Panstrongylus) e scopr\xc3\xac, nell\'intestino e nelle feci di questi emitteri, numerosi protozoi con le caratteristiche morfologiche dei tripanosomi. All\'inizio pens\xc3\xb2 ad uno stadio evolutivo di un qualche protozoo emoflagellato dell\'insetto o di qualche altro vertebrato._NEWLINE_In seguito, torn\xc3\xb2 a Rio de Janeiro e fece pungere alcune scimmie dagli insetti che aveva raccolto e nel sangue periferico di una di queste ritrov\xc3\xb2 poi i tripanosomi. Chiam\xc3\xb2 il parassita Schizotrypanum cruzi poi Trypanosoma cruzi, in onore del suo maestro Oswaldo Cruz. Scopr\xc3\xac anche delle forme tissutali del parassita, gli amastigoti, che si dividevano per fissione binaria e formavano nidi e pseudocisti nelle fibre muscolari e cardiache. A Lassance successivamente Chagas segnal\xc3\xb2 il primo caso di forma acuta di una nuova malattia: trov\xc3\xb2 lo stesso parassita che aveva scoperto nel sangue di una bambina con febbre, anemia, epatosplenomegalia (poi questa bimba visse fino a veneranda et\xc3\xa0 senza problemi). Dimostr\xc3\xb2 che quel parassita era la causa di una malattia molto comune nelle regioni rurali del Brasile: la tripanosomiasi americana._NEWLINE_Nell\'aprile del 1909, a 29 anni, Chagas segnal\xc3\xb2 sulla Revista Brasil-M\xc3\xa9dico l\'esistenza di una nuova entit\xc3\xa0 morbosa nell\'uomo: la tripanosomiasi americana che prese il nome di malattia di Chagas. Fu l\'unico caso nella storia della medicina nel quale un unico ricercatore descrisse completamente una nuova malattia infettiva, il suo agente eziologico, il vettore, l\'ospite definitivo, il quadro clinico e l\'epidemiologia._NEWLINE_Il giovane anatomo-patologo paraense Gaspar Vianna scrisse i primi fondamentali lavori sulla patogenesi della tripanosomiasi americana. Nel 1911 mostr\xc3\xb2 come la forma infettante di trypanosoma cruzi invade l\'organismo dei vertebrati, penetra i tessuti, si riproduce e ritorna nel sangue, dove non si moltiplica. Vianna descrisse anche le lesioni provocate dalla malattia a carico del sistema nervoso autonomo e comp\xc3\xac le prime osservazioni sui danni a carico del miocardio._NEWLINE_Negli anni venti del XX secolo, il radiologo e cardiologo Evandro Chagas, figlio di Carlos Chagas, fece i primi e pi\xc3\xb9 importanti studi sulla cardiopatia "chagasica" e fu il primo a studiare i segni elettrocardiografici della malattia._NEWLINE_Nel 1926 Salvad\xc3\xb2r Mazza e Cecilio Roma\xc3\xb1a in Argentina diedero un grande contributo alla studio della clinica della malattia ed alla sensibilizzazione di governi e popolazioni dei paesi endemici riguardo al problema, tanto che nel loro Stato la patologia viene chiamata malattia di Chagas-Mazza.  Negli anni cinquanta l\'anatomo-patologo austro-brasiliano Fritz K\xc3\xb6berle fece importanti scoperte sulla patogenesi del danno al sistema nervoso intrinseco dell\'apparato digerente e dell\'apparato cardiaco._NEWLINE_Alcuni autori ipotizzano che lo stesso Charles Darwin possa essere stato affetto dalla tripanosomiasi americana, conseguenza della puntura di una triatomina durante il suo soggiorno in Argentina. L\'episodio \xc3\xa8 riportato nei diari di viaggio della HMS Beagle e sarebbe avvenuto nel marzo del 1835, vicino a Mendoza. Charles Darwin allora era giovane ed in buone condizioni generali, ma nel 1837, quasi un anno dopo il suo ritorno in Inghilterra, cominci\xc3\xb2 a soffrire in modo intermittente di una strana forma di malessere, che lo rese inabile per il resto della sua vita. Tentativi di esaminare le spoglie di Charles Darwin con i moderni test di amplificazione genica (PCR) sono sempre stati impediti dal responsabile dell\'Abbazia di Westminster dove il naturalista \xc3\xa8 sepolto.\n_START_SECTION_\nMortalit\xc3\xa0\n_START_PARAGRAPH_\nLa malattia di Chagas provoca 45\xc2\xa0000-50\xc2\xa0000 morti all\'anno, principalmente per la forma cardiaca cronica. _NEWLINE_Un\'aritmia fatale (fibrillazione ventricolare) \xc3\xa8 la causa di morte cardiaca improvvisa nel 60% dei casi. Altre cause sono rappresentate da bradiaritmie, fenomeni tromboembolici, o, eccezionalmente, la rottura di un aneurisma cardiaco. _NEWLINE_L\'insufficienza cardiaca congestizia \xc3\xa8 la causa di morte nel 25-30% dei casi, un\'embolia cerebrale o un\'embolia polmonare nel 10-15% dei casi. Cause meno frequenti sono volvoli di megacolon sigmoidei dilatati, gravi miocarditi o meningoencefaliti acute nei neonati (infezioni congenite). _NEWLINE_Miocarditi acute o meningoencefaliti possono essere complicanze opportunistiche in corso di malattia da HIV. La malattia acuta sintomatica si verifica principalmente nei neonati con infezione congenita o nei bimbi piccoli. Il megaesofago colpisce pi\xc3\xb9 spesso nella II decade di vita, la cardiopatia chagasica cronica e il megacolon pi\xc3\xb9 tardi (III-IV-V decade di vita).\n_START_SECTION_\nCiclo vitale del tripanosoma\n_START_PARAGRAPH_\nLe triatomine si annidano nelle crepe e negli interstizi delle pareti delle abitazioni rustiche, di capanne costruite con fango e legname. Stanno nascoste durante il giorno ed escono la notte per nutrirsi di sangue umano o di altri mammiferi._NEWLINE_Durante il pasto ematico defecano sulla pelle dell\'uomo (in Brasile vengono chiamate barbeiros perch\xc3\xa9 prediligono il volto delle persone come zona di attacco). I tripomastigoti metaciclici, presenti nelle feci e frutto dell\'infezione precedentemente contratta, passano facilmente attraverso le mucose (es. congiuntiva), oppure attraverso soluzioni di continuit\xc3\xa0 della pelle prodotte del grattamento in seguito al prurito provocato dalla puntura dell\'insetto._NEWLINE_Nel circolo ematico, i tripomastigoti invadono le cellule del sistema reticolo-endoteliale (i macrofagi), perdono il flagello e diventano amastigoti intracellulari. Dopo una latenza di 20-35 ore, gli amastigoti cominciano una divisione binaria che si ripete ogni 12-14 ore, invadendo cellule adipose e muscolari vicine al sito di penetrazione. Quando le cellule sono sature di parassiti, gli amastigoti rompono la cellula e si differenziano in tripomastigoti che, muovendosi con il flagello e la membrana ondulante vengono rilasciati in circolo, liberi di invadere altre cellule. Prediligono quelle del sistema reticolo-endoteliale, quelle muscolari striate (in particolare del miocardio) e quelle del sistema nervoso autonomo e centrale. In esse penetrano attivamente mediante recettori porino-simili, tornano al morfotipo di amastigote intracellulare e si moltiplicano con formazione di pseudo cisti, provocando la distruzione degli elementi cellulari parassitari. I tripomastigoti non si moltiplicano nel circolo ematico, a differenza dei tripanosomi africani. I tripomastigoti presenti nel sangue possono essere assunti dal vettore (sono ematofagi sia le femmine che i maschi e le ninfe delle triatomine) durante la puntura. Giunti nell\'ampolla rettale dell\'insetto si trasformano in epimastigoti metaciclici infettanti che, attraverso le feci, arrivano al nuovo ospite. L\'infezione dell\'insetto continua per tutta la vita e pu\xc3\xb2 essere trasmessa anche ad altre triatomine per coprofagia e per cannibalismo.\n_START_SECTION_\nIncubazione\n_START_PARAGRAPH_\nLa malattia segue un periodo di incubazione di una settimana circa nella trasmissione vettoriale e di 20-40 giorni circa nella trasmissione post-trasfusionale, che \xc3\xa8 pi\xc3\xb9 lunga perch\xc3\xa9 i tripanosomi circolanti sono meno infettanti delle forme metacicliche dell\'insetto.\n_START_SECTION_\nCardiopatia chagasica acuta\n_START_PARAGRAPH_\n\xc3\x88 una miocardite acuta che \xc3\xa8 clinicamente evidente in meno del 5% dei casi, di solito nei casi pediatrici in aree endemiche. La maggior parte delle volte \xc3\xa8 lieve e reversibile. Si hanno tachicardia e turbe della ripolarizzazione ventricolare, basso voltaggio del complesso QRS, ischemia sub-epicardica, blocchi atrio ventricolari di vario grado. Si possono avere anche altre manifestazioni cardiache, conseguenza di una vera e propria pancardite (epicardite, miocardite ed endocardite), che pu\xc3\xb2 evolvere in insufficienza cardiaca congestizia; la morte pu\xc3\xb2 anche sopravvenire in pieno benessere per fibrillazione ventricolare o tromboembolia acuta. Le pi\xc3\xb9 comuni anomalie elettrocardiografiche nella fase acuta sono la tachicardia sinusale, l\'allungamento del tratto P-R, il sottoslivellamento del tratto S-T e l\'inversione dell\'onda T, il basso voltaggio del complesso QRS, e l\'allungamento del tratto Q-T (segni di miocardite acuta).\n_START_SECTION_\nForme congenite\n_START_PARAGRAPH_\nL\'infezione intrauterina pu\xc3\xb2 dare aborto spontaneo o parto prematuro. Nella forma acuta, la malattia di Chagas congenita ricorda la malattia acquisita: insorge alla nascita o qualche mese dopo. _NEWLINE_Il neonato pu\xc3\xb2 presentare basso peso alla nascita, epato-splenomegalia, ittero, anemia, febbre o meningoencefalite con convulsioni, ipotonia muscolare, iporiflessia e tremori. Alcuni presentano chagomi metastatici emorragici, su cute e mucose. Sono state descritte calcificazioni intracraniche e lesioni oculari. Il coinvolgimento cardiaco \xc3\xa8 raro, mentre anomalie gastrintestinali (megaesofago) possono causare morte per polmonite ab ingestis. La morte spesso si verifica nelle prime settimane di vita e quelli che sopravvivono presentano gravi sequele neurologiche, deficit mentale, comportamentale e difficolt\xc3\xa0 nell\'apprendimento.\n_START_SECTION_\nForme croniche\n_START_PARAGRAPH_\nIn meno del 5% dei casi c\'\xc3\xa8 un passaggio diretto dalla forma acuta a una forma cronica sintomatica.\n_START_SECTION_\nForma indeterminata\n_START_PARAGRAPH_\nLa forma acuta di malattia di Chagas di solito regredisce spontaneamente dopo 3-8 settimane e viene seguita da un periodo asintomatico che, nel 50-70% circa dei casi, dura tutta la vita e durante il quale il parassita sparisce dal circolo ematico o vi permane a bassissima parassitemia. Questo periodo corrisponde alla forma cronica di malattia di Chagas detta indeterminata. La guarigione definitiva spontanea \xc3\xa8 eccezionale: i pazienti restano sieropositivi, infetti e contagiosi ma non hanno alcun segno manifesto di malattia, n\xc3\xa9 clinico, n\xc3\xa9 elettrocardiografico, n\xc3\xa9 radiologico._NEWLINE_La forma indeterminata \xc3\xa8 la forma cronica pi\xc3\xb9 comune nelle popolazioni endemiche e pone importanti problemi di salute pubblica, di diagnosi e di prognosi, poich\xc3\xa9 gli individui affetti sono asintomatici e possono condurre una vita del tutto normale, ma, pur essendo apparentemente sani, possono sviluppare forme croniche clinicamente evidenti in qualsiasi momento e, pertanto, vanno sottoposti a regolare monitoraggio clinico e strumentale. Ogni anno circa il 3% di questi pazienti sviluppa una patologia chagasica clinicamente determinata; inoltre questi sono individui ancora contagiosi, quindi vanno indiscutibilmente esclusi dalla donazione di sangue ed emoderivati._NEWLINE_Una forma cronica determinata clinicamente evidente di solito si manifesta dopo 10-20 anni dall\'infezione.\n_START_SECTION_\nCardiopatia chagasica cronica\n_START_PARAGRAPH_\nLa pi\xc3\xb9 comune delle forme determinate insorge nel 30% circa degli individui infetti, soprattutto maschi. \xc3\x88 la forma con la maggiore morbidit\xc3\xa0 e mortalit\xc3\xa0 ed \xc3\xa8 quella che influisce pi\xc3\xb9 pesantemente sulla qualit\xc3\xa0 della vita del paziente. Si ha un progressivo deterioramento del tessuto miocardico, con evoluzione inesorabile verso l\'insufficienza di pompa, a volte anticipata dalla morte cardiaca improvvisa del paziente per l\'insorgenza di un\'aritmia fatale. _NEWLINE_In Brasile la cardiopatia cronica colpisce il 25-30% degli individui infetti, 1/5 dei quali (il 5% del totale) sono destinati a morirne._NEWLINE_L\'insufficienza cardiaca congestizia, quando si manifesta, \xc3\xa8 solitamente difficile da trattare e da controllare. Prevalgono le manifestazioni congestizie (cuore destro) su quelle da insufficienza di pompa (cuore sinistro). Si hanno dispnea da sforzo, edema periferico, ascite, fegato da stasi, dolore toracico, e palpitazioni. Di solito non evolve in edema polmonare acuto. Le complicazioni pi\xc3\xb9 frequenti sono l\'embolizzazione sistemica e polmonare e la morte cardiaca improvvisa, per aritmie fatali. Pertanto rispetto ai pazienti affetti da cardiomiopatia dilatativa di altra natura (ipertensiva, ischemica, idiopatica), quelli affetti dalla forma chagasica hanno una prognosi peggiore._NEWLINE_Le pi\xc3\xb9 comuni anomalie elettrocardiografiche nella fase cronica sono i blocchi intraventricolari (blocco di branca destra e emiblocco anteriore sinistro), bradicardia sinusale, blocchi atrio-ventricolari di vario grado, blocco seno-atriale, fibrillazione atriale, aritmie ventricolari (extrasistoli polimorfe, tachicardia ventricolare fino alla fibrillazione ventricolare), conseguenze del danno al tessuto di conduzione.\n_START_SECTION_\nPatogenesi\n_START_PARAGRAPH_\nDurante la fase acuta della malattia si ha un\'imponente moltiplicazione del tripanosoma nelle fibre muscolari cardiache, soprattutto nelle fibre del sistema di conduzione atrio-ventricolare a formare nidi di cellule amastigoti. Le alterazioni comprendono ispessimento delle pareti ventricolari, dilatazione biventricolare, aneurismi apicali e trombi murali._NEWLINE_La patogenesi della conseguente miocardite acuta \xc3\xa8 da attribuire alla reazione cellulo-mediata nei confronti delle fibre muscolari cardiache, sia contro quelle parassitate sia contro quelle sane, contro le cellule degli endoteli capillari del miocardio e contro le fibre del sistema nervoso autonomo intracardiaco. La localizzazione degli amastigoti nel miocardio e la liberazione in questa sede di antigeni protozoari, che si legano alle cellule vicine e diventano bersaglio della risposta immunitaria umorale e cellulare contro T.cruzi, provocano una miocardite interstiziale autoimmune. L\'organismo diventa incapace di controllare le risposte antiself e i danni che ne derivano sono proporzionali alla concentrazione di autoanticorpi prodotti (tachicardia, insufficienza cardiaca, che pu\xc3\xb2 portare all\'arresto cardiaco in poche settimane o mesi dall\'infezione). Inizia anche un processo di distruzione dei gangli del SNA e, talvolta, di quello centrale, responsabile delle sindromi che si possono osservare successivamente, durante la fase cronica._NEWLINE_La flogosi regredisce quasi del tutto quando il sistema immunitario giunge a controllare la replicazione del protozoo e a ridurne drasticamente la carica._NEWLINE_Nella fase di malattia cronica, anche asintomatica, persiste uno stato di minima infiammazione con foci di flogosi miocardica che poi regrediscono, ma che sono seguiti dalla comparsa di nuovi altri focolai. Si mantiene un equilibrio dinamico tra il sistema immunitario dell\'ospite ed il parassita, in virtuale assenza di segni e sintomi. Tuttavia persiste una miocardite diffusa con un danno progressivo, pi\xc3\xb9 o meno rapido, ma sostanzialmente inarrestabile, che pu\xc3\xb2 precipitare in qualsiasi momento in una forma clinicamente sintomatica, che evolve verso la cardiomiopatia dilatativa e l\'insufficienza cardiaca._NEWLINE_\xc3\x88 stato anche ipotizzato un meccanismo patogenetico di tipo autoimmune umorale con produzione di anticorpi diretti contro antigeni del tessuto cardiaco: T.cruzi condividerebbe antigeni con il miocardio. Il fatto spiegherebbe il continuo danno alle fibre muscolari del miocardio anche nella fase cronica quando i nidi di amastigoti sono pochissimi. _NEWLINE_L\'entit\xc3\xa0 del danno miocardico rende conto dei disturbi della conduzione atrio-ventricolare e intra-ventricolare e delle aritmie atriali e ventricolari.\n_START_SECTION_\nAnatomia patologica\n_START_PARAGRAPH_\nSi ha il reperto istopatologico di miocardite cronica e attiva, con necrosi microfocale e disseminata, con densi focolai di fibrosi interstiziale confluente che tende a disorganizzare la struttura delle fibre muscolari cardiache e a coinvolgere il sistema contrattile e di conduzione. Nello spazio interstiziale \xc3\xa8 presente un infiltrato cellulare infiammatorio misto di granulociti, linfociti, monociti, macrofagi, mastocellule e plasmacellule. Durante la fase cronica le cellule ganglionari del sistema di conduzione e le fibre miocardiche vengono progressivamente distrutte; la funzionalit\xc3\xa0 cardiaca comincia a essere compromessa quando il 20% circa dei neuroni vengono distrutti, mentre la funzionalit\xc3\xa0 esofagea \xc3\xa8 sufficiente anche con l\'80% dei neuroni non funzionanti._NEWLINE_Nelle fasi precoci della cardiopatia cronica, il cuore pu\xc3\xb2 essere di dimensioni normali o solo lievemente aumentate, ma successivamente si pu\xc3\xb2 raggiungere una notevole cardiomegalia. _NEWLINE_Macroscopicamente il cuore chagasico cronico \xc3\xa8 ipotonico con pareti assottigliate, soprattutto a livello dell\'atrio destro. In pi\xc3\xb9 della met\xc3\xa0 dei casi si forma un aneurisma del segmento apicale del ventricolo sinistro (aneurisma vorticoso della punta), oppure del setto interventricolare, che raramente si rompe: \xc3\xa8 un reperto patognomonico e un segno prognostico sfavorevole di malattia di Chagas nelle zone endemiche. Non \xc3\xa8 responsabile dell\'insorgenza dell\'insufficienza ventricolare, ma pu\xc3\xb2 provocare aritmie e fenomeni tromboembolici anche fatali._NEWLINE_Si formano trombi murali nelle camere cardiache soprattutto in presenza di fibrillazione atriale e si possono avere embolie cerebrali, spleniche, renali, e polmonari.\n_START_SECTION_\nEsami bioumorali\n_START_PARAGRAPH_\nNella forma acuta si possono avere leucocitosi con linfocitosi relativa._NEWLINE_La transaminasemia \xc3\xa8 spesso elevata._NEWLINE_La rachicentesi mostra pleocitosi con una prevalenza di linfociti, aumento della protidorrachia e spesso si pu\xc3\xb2 incontrare il T.cruzi.\n_START_SECTION_\nEsami microbiologici\n_START_PARAGRAPH_\nNelle prime 6-12 settimane (fase acuta), si possono vedere i tripomastigoti nell\'esame a fresco della goccia di sangue (ingrandimento x400): si vedono i rapidi movimenti dei tripomastigoti. Al microscopio si devono valutare almeno 100 campi prima di dare per negativo l\'esame._NEWLINE_Lo striscio sottile e la goccia spessa di sangue periferico colorati (colorazione di Giemsa) hanno minore sensibilit\xc3\xa0, ma permettono una migliore distinzione tra T.cruzi e T.rangeli, infatti quest\'ultimo \xc3\xa8 pi\xc3\xb9 lungo (25\xe2\x80\x9335\xc2\xa0\xc2\xb5m) ed ha un cinetoplasto pi\xc3\xb9 piccolo. _NEWLINE_L\'esame del QBC dopo concentrazione con centrifugazione dopo lisi degli eritrociti o defibrinizzazione aumenta la sensibilit\xc3\xa0 fino al 90-100%._NEWLINE_Nella fase cronica la parassitemia \xc3\xa8 bassissima, perci\xc3\xb2 gli esami emoscopici risultano quasi sempre negativi. Per confermare la diagnosi si esegue la xenodiagnosi oppure l\'emocoltura._NEWLINE_I parassiti nel sangue vanno coltivati su un terreno speciale (liver infusion tryptose, LIT) mantenuto a 28\xc2\xa0\xc2\xb0C ed osservato mensilmente per 4-6 mesi. Le emocolture hanno una sensibilit\xc3\xa0 del 100% nella fase acuta ma solo del 20-70% nelle fasi croniche.\n_START_SECTION_\nXenodiagnosi\n_START_PARAGRAPH_\nLa Xenodiagnosi \xc3\xa8 il miglior sistema di diagnosi parassitologica nelle fasi indeterminata e cronica._NEWLINE_Si lascia che una quarantina di ninfe di triatomine al III-IV stadio, allevate in laboratorio e pertanto sane, chiuse in 4 scatole (10 per scatola), succhino il sangue dal braccio del paziente. _NEWLINE_Ultimamente si \xc3\xa8 adottata la xenodiagnosi artificiale: 10\xc2\xa0ml di sangue nel paziente in un contenitore coperto da una membrana attraverso la quale viene succhiato dalle ninfe. _NEWLINE_Le feci e l\'intestino delle ninfe vengono sacrificate ed esaminate 30-45-60 giorni dopo, per la ricerca dei tripomastigoti metaciclici. Il test ha una sensibilit\xc3\xa0 del 50%.\n_START_SECTION_\nDiagnosi sierologica\n_START_PARAGRAPH_\nI test sierologici che ricercano IgM anti\xe2\x80\x93T.cruzi sono attualmente di impiego limitato nella diagnosi perch\xc3\xa9 non sono facilmente disponibili e non sono standardizzati. _NEWLINE_Nelle infezioni recenti, le IgM compaiono in circolo 15 giorni dopo l\'infezione, con un picco dopo 17-45 giorni e persistono per anni. Le IgM prevalgono nella fase acuta. Nelle fasi indeterminata e cronica prevalgono le IgG e le IgA._NEWLINE_Tra gli esami disponibili, il test di fissazione del complemento (CF) di Machado-Guerreiro \xc3\xa8 considerato il pi\xc3\xb9 fattibile. _NEWLINE_L\'immunofluorescenza indiretta (IFA) \xc3\xa8 rapida e facile da eseguire, molto sensibile e pu\xc3\xb2 distinguere IgM da IgG: \xc3\xa8 la pi\xc3\xb9 precoce nell\'evidenziare la positivit\xc3\xa0 per IgM dopo l\'infezione iniziale seguita dall\'emagglutinazione diretta (DA). Questi test hanno una sensibilit\xc3\xa0 superiore al 95%. Per la diagnosi delle forme congenite \xc3\xa8 stato introdotto un test di immunofluorescenza indiretta per la ricerca delle IgM._NEWLINE_L\'Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) \xc3\xa8 come l\'IFA molto sensibile e pu\xc3\xb2 distinguere IgM da IgG. _NEWLINE_I test di agglutinazione sono l\'emagglutinazione indiretta (IHA), l\'emagglutinazione diretta (DA), l\'agglutinazione al lattice (Latex Agglutination, LA) ed il test di flocculazione._NEWLINE_Un problema notevole \xc3\xa8 quello dei falsi positivi, che possono aversi in caso di leishmaniosi, malaria, sifilide, mononucleosi infettiva, tubercolosi, lebbra, connettiviti e vasculiti o in caso di infezione da T.rangeli._NEWLINE_\xc3\x88 sempre consigliato l\'impiego di almeno due tecniche sierologiche differenti per la conferma della diagnosi di infezione.\n_START_SECTION_\nBiologia molecolare\n_START_PARAGRAPH_\nIl test di ricerca del DNA dal cinetoplasto di T.cruzi con l\'amplificazione mediante reazione a catena della polimerasi (polymerase chain reaction o PCR), pu\xc3\xb2 evidenziare la presenza di 1 tripanosoma in 20 mL di sangue con una sensibilit\xc3\xa0 del 96-100%.\n_START_SECTION_\nDiagnosi delle forme congenite\n_START_PARAGRAPH_\nLa madre deve essere sieropositiva per T. cruzi. _NEWLINE_Deve essere reperibile il T. cruzi nel sangue del cordone ombelicale._NEWLINE_Presenza di IgM specifiche nel siero subito dopo la nascita, o di IgG dopo 6 mesi, in assenza di trasmissione vettoriale, trasfusionale od orale.\n_START_SECTION_\nEcocardiografia\n_START_PARAGRAPH_\n\xc3\x88 una metodica utile nello studio anche precoce della cardiopatia._NEWLINE_Evidenzia la presenza degli aneurismi ventricolari, delle trombosi intarcardiache, delle ipocinesie e delle disfunzioni ventricolari._NEWLINE_In fase acuta possono vedersi versamenti pericardici.\n_START_SECTION_\nPrognosi\n_START_PARAGRAPH_\nLa prognosi dipende dalla forma della malattia, dal suo stadio e dalle sue complicanze._NEWLINE_La fase acuta \xc3\xa8 pi\xc3\xb9 pericolosa nei bimbi < 2 anni, quando la malattia \xc3\xa8 quasi sempre fatale nei casi di miocardite e meningoencefalite._NEWLINE_La cardiopatia cronica clinicamente manifesta ha una prognosi scarsa e di solito la morte sopravviene entro 5 anni per scompenso cardiaco o embolia polmonare._NEWLINE_Il blocco di branca destra \xc3\xa8 un pessimo segno nella fase acuta._NEWLINE_La prognosi delle forme digestive \xc3\xa8 per lo pi\xc3\xb9 benigna.\n_START_SECTION_\nBenznidazolo\n_START_PARAGRAPH_\nIl benznidazolo cura praticamente il 100% dei bimbi con meno di 2 anni e il 60-70% dei pazienti con infezione acuta. Gli insuccessi sono dovuti alla eventuale resistenza al benznidazolo, alla carica parassitaria, o a cause ignote. _NEWLINE_\xc3\x88 un composto imidazolico che inibisce la sintesi degli acidi nucleici ed \xc3\xa8 pi\xc3\xb9 tripanocida del nifurtimox. Agisce sulle forme circolanti e su quelle intracellulari._NEWLINE_Dose nell\'adulto: 5\xe2\x80\x9310\xc2\xa0mg/kg/die per os diviso bid per 60 giorni. _NEWLINE_Dose pediatrica: come per l\'adulto._NEWLINE_Un follow-up a lungo termine di pazienti con malattia di Chagas cronico, trattati con benznidazolo, avrebbe rivelato una significativa riduzione nell\'incidenza di anomalie elettrocardiografiche, del peggioramento clinico e dei titoli sierologici._NEWLINE_Il farmaco non va impiegato in gravidanza ed \xc3\xa8 relativamente controindicato nelle insufficienze epatiche e renali, nelle malattie neurologiche od ematologiche._NEWLINE_Gli effetti collaterali pi\xc3\xb9 comuni comprendono fotosensibilizzazione cutanea, cefalea, polineuriti periferiche, anoressia, nausea, calo ponderale, astenia, alterazioni ematologiche (es. neutropenia, agranulocitosi, trombocitopenia). Alcuni autori hanno inoltre descritto potenziali effetti cancerogeni. _NEWLINE_Le reazioni cutanee (dermatiti da ipersensibilit\xc3\xa0 immediata) compaiono 5-18 giorni dopo il trattamento, a volte con edema generalizzato, febbre, linfadeniti, artralgie, e mialgie; la terapia con corticosteroidi permette la prosecuzione del trattamento antiprotozoario. Le polineuriti periferiche (a volte irreversibili, a meccanismo ignoto) appaiono tardivamente, dopo almeno 30 giorni di trattamento.\n_START_SECTION_\nNifurtimox\n_START_PARAGRAPH_\nIl nifurtimox accorcia la durata della fase acuta e riduce la mortalit\xc3\xa0 della miocardite e della meningoencefalite. Interferisce con il metabolismo glucidico del tripanosoma inibendo la sintesi dell\'acido piruvico. Per il nifurtimox \xc3\xa8 riportata un\'efficacia del 75-90%; tuttavia in Brasile non sembra essere altrettanto efficace._NEWLINE_Dose nell\'adulto: 8\xe2\x80\x9310\xc2\xa0mg/kg/die per os diviso tid/qid per 120 giorni _NEWLINE_Dose pediatrica: _NEWLINE_<10 anni: 15\xe2\x80\x9320\xc2\xa0mg/kg/ die per os diviso tid/qid per 90-120 giorni_NEWLINE_11-16 anni: 12.5\xe2\x80\x9315\xc2\xa0mg/kg/ die per os diviso tid/qid per 90-120 giorni _NEWLINE_Non va impiegato in gravidanza. Gli effetti collaterali pi\xc3\xb9 comuni comprendono astenia, anoressia, nausea, vomito, dolore addominale. _NEWLINE_Meno comuni rash cutanei, epatiti tossiche, disturbi neurologici centrali e periferici (es. perdita di memoria, tremori, insonnia, disorientamento, polineuriti, parestesie, convulsioni). _NEWLINE_Pu\xc3\xb2 aversi emolisi nei pazienti con deficienza di glucosio 6-fosfato-deidrogenasi (favismo). _NEWLINE_I bambini tollerano il farmaco meglio degli adulti. Nifurtimox e l\'alfa-interferone ricombinante sono stati impiegati con successo in bambini infettati con trasfusioni ed in tecnici di laboratorio infettati accidentalmente. L\'alfa-interferone potrebbe migliorare l\'attivazione dei macrofagi che uccidono il protozoo.\n_START_SECTION_\nAntifungini\n_START_PARAGRAPH_\nIl ketoconazolo (400\xc2\xa0mg/die per 70 giorni) sembra essere efficace nella cura delle riattivazioni della malattia negli immunodepressi. In questi casi sono stati impiegati anche l\'itraconazolo(400\xc2\xa0mg/die) ed il fluconazolo (400\xc2\xa0mg/die).\n_START_SECTION_\nMonitoraggio terapeutico\n_START_PARAGRAPH_\nLa terapia in fase acuta ottiene quasi immediatamente la soppressione della parassitemia._NEWLINE_La guarigione parassitologica \xc3\xa8 quasi impossibile da accertare: alcuni autori richiedono una completa negativizzazione parassitologica e sierologica, altri ammettono bassissimi titoli sierologici e puntano alla guarigione clinica, valutabile con esame obiettivo, ECG e diagnostica per immagini.\n_START_SECTION_\nInfezione accidentale\n_START_PARAGRAPH_\nIl personale di laboratorio che lavora con T. cruzi e si punge con aghi infetti, ingerisce materiale infetto o ha un contatto attraverso lesioni cutanee o mucose, \xc3\xa8 da considerare potenzialmente infetto._NEWLINE_In questi casi si eseguono test sierologici e si inizia il trattamento per 10-15 giorni, ripetendo le sierologie 15, 30, e 60 giorni dopo l\'incidente.\n_START_SECTION_\nTerapia cardiologica\n_START_PARAGRAPH_\nLe aritmie si controllano con farmaci antiaritmici. _NEWLINE_Le bradiaritmie e la fibrillazione atriale con bassa risposta ventricolare possono richiedere un pacemaker permanente se sono sintomatiche. _NEWLINE_Nel trattamento dello scompenso cardiaco sembrano non essere ben tollerati la digitale ed i farmaci vasoattivi, che vanno somministrati con cautela. I diuretici sono pi\xc3\xb9 efficaci. _NEWLINE_Il trapianto di cuore \xc3\xa8 controindicato perch\xc3\xa9 l\'immunosoppressione iatrogena riattiverebbe l\'infezione. Fenomeni embolici e trombotici richiedono una terapia anticoagulante.\n_START_SECTION_\nTerapia gastroenterologica\n_START_PARAGRAPH_\nLa terapia della malattia esofagea \xc3\xa8 la stessa dell\'acalasia idiopatica. Lo scopo \xc3\xa8 di facilitare il transito di cibo e liquidi attraverso il LES acalasico. Dieta ristretta a cibi soffici o terapia con anticolinergici sono di scarsa utilit\xc3\xa0. Nifedipina o isosorbide dinitrato sublinguale preso prima dei pasti pu\xc3\xb2 dare sollievo nei pazienti con esofago non dilatato. La maggior parte dei pazienti con megaesofago sintomatico hanno beneficio dalla dilatazione meccanica del LES. _NEWLINE_Si hanno recidive nel 26% dei pazienti, che possono essere di nuovo trattati con altre dilatazioni. _NEWLINE_La terapia chirurgica \xc3\xa8 riservata per i casi pi\xc3\xb9 gravi, quando la dilatazione meccanica non ha pi\xc3\xb9 effetto e consiste in una esofago-cardiomiotomia secondo Thal, a livello della giunzione gastroesofagea anteriore, seguita da valvuloplastica per il controllo del reflusso gastrico._NEWLINE_I pazienti nelle prime fasi della malattia colica possono essere controllati con diete ricche di fibre e liquidi o con lassativi, occasionalmente con clisteri. L\'ingombro fecale pu\xc3\xb2 richiedere la disostruzione manuale. I fecalomi si trattano con clisteri e lavaggi. Nei casi pi\xc3\xb9 gravi \xc3\xa8 necessario lo svuotamento manuale in anestesia generale. Lo svuotamento endoscopico si pu\xc3\xb2 fare nei pazienti che non abbiano segni di ischemia intestinale. I casi pi\xc3\xb9 gravi richiedono l\'intervento chirurgico (es. frequente ingombro fecale, volvolo del sigma), che consiste nella resezione del sigma o di parte del retto (necessaria per prevenire recidive di megacolon nella porzione anastomizzata con il retto).\n_START_SECTION_\nProfilassi\n_START_PARAGRAPH_\nNon esiste vaccino attualmente impiegabile su larga scala e non si fa chemioprofilassi (tossicit\xc3\xa0 farmacologica).\n_START_SECTION_\nProfilassi ambientale\n_START_PARAGRAPH_\nDisinfestazione domiciliare e peridomiciliare dalle triatomine, con insetticidi piretroidi o benzene esacloride._NEWLINE_Chiudere le crepe nelle pareti e controllare porte e finestre delle case rurali, per limitare la penetrazione delle triatomine._NEWLINE_Miglioramento delle condizioni socio-economiche delle popolazioni a rischio.\n_START_SECTION_\nProfilassi su donatori e sugli emoderivati\n_START_PARAGRAPH_\nControllo dei donatori di sangue nelle aree endemiche con test sierologici._NEWLINE_Trattamento del sangue e degli emoderivati con il violetto di genziana: 250\xc2\xa0mg/L di sangue, diluito 1:4000 per 24 ore a 4\xc2\xa0\xc2\xb0C).\n_START_SECTION_\nProfilassi negli immunodepressi\n_START_PARAGRAPH_\nLa chemioprofilassi secondaria pu\xc3\xb2 essere consigliata, per prevenire la riattivazione delle forme croniche, nei pazienti chagasici co-infettati con HIV od in terapia immunosuppressiva (leucemia, linfomi, neoplasie solide, trapianti) o corticosteroidea. In tal caso si impiega il benznidazole a 5\xc2\xa0mg/kg/die 3 volte/settimana._NEWLINE_\xc3\x88 stata proposta anche una profilassi a lungo termine nei pazienti che rispondono alla terapia della riattivazione di malattia, ma la questione \xc3\xa8 ancora discussa.'