b'\n_START_ARTICLE_\nEchinococcosi alveolare\n_START_SECTION_\nEziologia\n_START_PARAGRAPH_\nL\'Echinococcus multilocularis \xc3\xa8 un cestode (una piccola tenia), lungo dai 1.5 ai 4\xc2\xa0mm, costituita dallo scolice, con 4 ventose e un rostello di uncini a duplice corona, dal collo e da 5 proglottidi; da quelle gravide si liberano le uova. \xc3\x88 ermafrodita: ogni proglottide \xc3\xa8 dotata di un apparato genitale maschile e di uno femminile e quindi si autofeconda. Le uova, del diametro di 30-40 \xc2\xb5m, contengono ciascuna un embrione esacanto (oncosfera), e vengono eliminate con le feci dell\'animale infestato.\n_START_SECTION_\nEpidemiologia\n_START_PARAGRAPH_\nLa trasmissione del cestode \xc3\xa8 limitata all\'emisfero boreale: la parassitosi \xc3\xa8 endemica in Europa centrale, nelle aree dell\'arco alpino dalla Franca Contea alla Carinzia, nei Balcani, in Turchia, in Asia centrale, in Persia, nella Cina centro-settentrionale, in Siberia, in Giappone, nelle isole Curili, Alaska, Canada e USA. Le zone infestate sono considerate endemiche se l\'incidenza \xc3\xa8 di 20 casi ogni 100.000 abitanti per anno. In alcuni villaggi cinesi la prevalenza pu\xc3\xb2 variare tra 5 e 10%. Tra le volpi delle zone endemiche la prevalenza varia tra 15 e 70% e sta aumentando in aree peridomiciliari di alcune citt\xc3\xa0 del Nord Europa e del Nord del Giappone, ponendo potenziali futuri rischi per le popolazioni di tali zone.\n_START_SECTION_\nModalit\xc3\xa0 di trasmissione\n_START_PARAGRAPH_\nLa forma adulta del parassita (in un numero variabile tra 10 e 1000 individui) si localizza nell\'intestino tenue dell\'ospite definitivo, che nel ciclo silvestre \xc3\xa8 rappresentato principalmente dalla volpe e nel ciclo rurale dai cani domestici o dai gatti. Gli ospiti intermedi sono piccoli roditori che si infestano cibandosi di bacche e frutti di bosco contaminati dalle feci degli ospiti definitivi, i quali a loro volta si sono infestati cibandosi delle carni contaminate dei roditori. L\'uomo diventa ospite intermedio solo accidentalmente. Nelle aree geografiche nelle quali prevale il ciclo rurale, si hanno i pi\xc3\xb9 alti tassi di infestazione umana, in alcuni villaggi delle zone endemiche della Cina fino al 20%, favorita dalla povert\xc3\xa0 e dalla scarsa igiene. In Europa prevale il ciclo silvestre: in queste regioni la malattia \xc3\xa8 molto rara e l\'uomo si infesta cibandosi di frutti del sottobosco e vegetali contaminati, o toccando volpi e cani infestati.\n_START_SECTION_\nPatogenesi e anatomia patologica\n_START_PARAGRAPH_\nLa malattia colpisce principalmente il fegato, ma pu\xc3\xb2 successivamente coinvolgere altri organi addominali, ossa, muscoli, linfonodi, polmoni e sistema nervoso centrale. La lesione tipica \xc3\xa8 una massa di tessuto fibroso contenente una quantit\xc3\xa0 di cisti biancastre di dimensioni variabili da qualche millimetro ad alcuni centimetri; queste vescicole sono circondate da uno strato laminare esterno e contengono una membrana germinativa interna dalla quale originano i protoscolici. A differenza dei roditori, le lesioni nell\'uomo non mostrano che raramente la presenza di protoscolici. La massa infiltra il parenchima epatico e le strutture vicine: pu\xc3\xb2 causare stenosi e dilatazione delle vie biliari intraepatiche, dei rami venosi sovraepatici o portali, con comparsa di colestasi e ipertensione portale. Spesso nella porzione centrale della lesione si forma una massa gelatinosa, composta da tessuto necrotico, bile e talvolta materiale purulento, che assume un aspetto cistico. La parte necrotica si pu\xc3\xb2 sovrinfettare con colangiti ricorrenti ed episodi settici. La malattia pu\xc3\xb2 avere una diffusione ematogena e localizzarsi a distanza.\n_START_SECTION_\nClinica\n_START_PARAGRAPH_\nLa malattia pu\xc3\xb2 progredire per anni in modo del tutto asintomatico. La clinica dipende dalla localizzazione delle lesioni. La severit\xc3\xa0 della malattia dipende anche dalla capacit\xc3\xa0 delle difese immunitarie di contenere l\'invasione della parassitosi. In condizioni particolarmente favorevoli (per esempio nei pazienti in terapia immunosoppressiva o nei pazienti HIV) E.multilocularis pu\xc3\xb2 comportarsi come un patogeno "opportunista" e dare una malattia a progressione molto rapida._NEWLINE_La malattia si manifesta con dolore pi\xc3\xb9 o meno importante in ipocondrio destro, che pu\xc3\xb2 durare per anni prima che si compaia la lesione, con epatomegalia. Pu\xc3\xb2 esordire con ittero ingravescente o con coliche biliari, se la massa provoca un\'ostruzione delle vie biliari._NEWLINE_Le sovrinfezioni batteriche (ascessi epatici, colangite, sepsi) si manifestano con febbre e brividi._NEWLINE_Il 10% dei casi si complica con lesioni secondarie ("metastatiche") ad altri organi. Le lesioni polmonari possono dare dispnea ed emottisi, quelle cerebrali possono dare attacchi epilettici o deficit neurologici focali.\n_START_SECTION_\nDiagnosi\n_START_PARAGRAPH_\nLa diagnosi pu\xc3\xb2 essere suggerita da un esame ecografico, ma deve essere confermata da test sierologici ed eventualmente da un esame istologico dopo biopsia percutanea del fegato, il cui impiego andrebbe limitato il pi\xc3\xb9 possibile per l\'alto rischio di disseminazione dei parassiti e di lesioni secondarie metastatiche.\n_START_SECTION_\nEsami bioumorali\n_START_PARAGRAPH_\nIl reperto di ipereosinofilia \xc3\xa8 poco comune; pi\xc3\xb9 spesso si ha una linfopenia. \xc3\x88 comune il reperto di iper-gammaglobulinemia per l\'aumento delle immunoglobuline G (IgG). Gli indici infiammatori aumentano nei casi di sovrinfezione batterica. La funzionalit\xc3\xa0 epatica \xc3\xa8 conservata nei casi asintomatici e peggiora solo nei casi molto avanzati. Nei casi di ostruzione delle vie biliari aumentano gli indici di colestasi.\n_START_SECTION_\nEsami sierologici\n_START_PARAGRAPH_\nGli esami sierologici sono impiegati per confermare la diagnosi radiologica e possono essere impiegati per lo screening di massa. Si usano test di emagglutinazione indiretta con antigeni eterologi (di E.granulosus), che sono pertanto poco specifici, e test di immunofluorescenza._NEWLINE_Si possono impiegare test sierologici usati anche per la diagnosi dell\'echinococcosi cistica: l\'immunoelettroforesi (IEP) dimostra la presenza di anticorpi anti-Ag 5 (fenomeno dell\'"arco 5") nel 60% dei casi._NEWLINE_L\'Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) con antigeni eterologi (di E.granulosus) e con antigeni omologi sono molto sensibili ma ancora poco specifici. L\'ELISA con antigeni ricombinanti e purificati (con Em2+ o con fosfatasi alcalina di E. multilocularis) sono pi\xc3\xb9 specifici. Il Western blot che impiega estratti combinati di E.granulosus e E.multilocularis o del solo E.multilocularis mostra pattern specifici per la diagnosi: pu\xc3\xb2 dare reazioni positive crociate con la neuro-cisticercosi. Le IgE specifiche sono positive solo nel 50% dei pazienti pertanto non sono affidabili per la diagnosi.\n_START_SECTION_\nPrognosi\n_START_PARAGRAPH_\nPu\xc3\xb2 essere una malattia molto invalidante e pu\xc3\xb2 richiedere un monitoraggio per tutta la vita del paziente. La parassitosi si comporta come una neoplasia a bassa malignit\xc3\xa0 e a lenta crescita: nei casi non trattati la mortalit\xc3\xa0 \xc3\xa8 superiore al 90% e la sopravvivenza media a 5 anni \xc3\xa8 del 40%. La prognosi della malattia epatica \xc3\xa8 eccellente quando \xc3\xa8 possibile resecare completamente la lesione, pertanto la diagnosi precoce \xc3\xa8 fondamentale, tanto quanto la stadiazione precisa della malattia. I progressi terapeutici hanno portato la sopravvivenza a 5 anni all\'80%._NEWLINE_Le complicanze mortali pi\xc3\xb9 importanti sono quelle settiche (colangite, sepsi), la cirrosi biliare secondaria, i sanguinamenti digestivi da ipertensione portale, la sindrome di Budd-Chiari (trombosi delle vene sovraepatiche), le conseguenze provocate dalle localizzazioni a distanza dell\'echinococcosi (cuore, polmone, cervello).\n_START_SECTION_\nChirurgica\n_START_PARAGRAPH_\nLa terapia \xc3\xa8 principalmente chirurgica e consiste nella rimozione delle masse parassitarie, con resezioni di ampiezza variabile, dall\'epatectomia parziale all\'asportazione epatica totale seguita dal trapianto di fegato; in alcuni casi molto avanzati le masse non sono resecabili. Il trapianto di fegato \xc3\xa8 indicato nei casi di grave insufficienza epatica, ma \xc3\xa8 associato a un alto rischio di recidiva, a partenza da residui parassitari non evidenziati durante l\'intervento chirurgico.\n_START_SECTION_\nMedica\n_START_PARAGRAPH_\nLa terapia con benzimidazolici (albendazolo e mebendazolo) pu\xc3\xb2 portare alla riduzione delle dimensioni delle masse, alla modificazioni nella loro morfologia, al miglioramento delle condizioni cliniche, anche dopo interventi di chirurgia palliativa, e in alcuni casi alla guarigione, quindi \xc3\xa8 buona norma far seguire all\'intervento di resezione totale un periodo di almeno due anni di chemioterapia antiparassitaria: nei casi di intervento chirurgico non risolutivo la terapia pu\xc3\xb2 essere protratta per anni (anche per tutta la vita, nei casi inoperabili).'