b'\n_START_ARTICLE_\nAneurisma dell\'aorta addominale\n_START_SECTION_\nGeneralit\xc3\xa0\n_START_PARAGRAPH_\nGli AAA si verificano pi\xc3\xb9 comunemente in coloro che hanno superato i 50 anni di et\xc3\xa0, nel sesso maschile e tra coloro che hanno una storia familiare della condizione. Altri fattori di rischio sono il fumo,  l\'alta pressione sanguigna e altre malattie del cuore o dei vasi sanguigni. Condizioni genetiche che aumentano il rischio, includono la sindrome di Marfan e la sindrome di Ehlers-Danlos. Gli AAA sono la forma pi\xc3\xb9 comune di aneurisma aortico. Circa l\'85% si verifica nel tratto dell\'aorta sotto i reni e il restante sopra o a livello dei reni. Negli Stati Uniti ai maschi tra i 65 e i 75 anni fumatori o ex fumatori viene raccomandato uno screening mediante ecografia. Nel Regno Unito lo screening \xc3\xa8 consigliato a tutti gli uomini sopra i 65 anni. Una volta che viene identificato un aneurisma, in genere, si decide di eseguire altre ecografie ad intervalli regolati per controllare l\'evoluzione._NEWLINE_Altri metodi possono includere un trattamento dell\'ipertensione, dell\'ipercolesterolemia ed evitare di essere in sovrappeso. Il ricorso alla chirurgia \xc3\xa8 solitamente consigliata in coloro che hanno un aneurisma di dimensioni maggiori a 5,5 centimetri nei maschi e maggiori a 5,0 centimetri nelle donne. Altri motivi che consigliano l\'intervento sono la presenza di sintomi e un rapido aumento delle sue dimensioni. L\'operazione chirurgica pu\xc3\xb2 essere a torace aperto o tramite una riparazione endovascolare dell\'aneurisma. Rispetto alla chirurgia a aperta, l\'approccio endovascolare comporta un minor rischio di morte a breve termine e di una degenza ospedaliera pi\xc3\xb9 breve, ma non pu\xc3\xb2 essere sempre un\'opzione attuabile. Non sembra esserci una differenza nei risultati a lungo termine tra le due metodiche. Tuttavia, sembra che con la procedura endovascolare vi sia una maggiore necessit\xc3\xa0 di ripetere l\'intervento._NEWLINE_Nel corso del 2013, gli aneurismi aortici hanno provocato 152.000 decessi, un dato in crescita rispetto ai 100.000 registrati nel 1990. Nei soli Stati Uniti nel 2009, gli AAA hanno causato tra i 10.000 e 18.000 decessi.\n_START_SECTION_\nCenni storici\n_START_PARAGRAPH_\nLe prime notizie storiche riguardanti l\'aneurisma dell\'aorta addominale vengono dalla Roma antica del II secolo d.C., quando il chirurgo greco Antillo cerc\xc3\xb2 di trattarlo con una legatura prossimale e distale seguita da una incisione centrale e con la rimozione di materiale trombotico dall\'aneurisma. Tuttavia, i tentativi di trattare chirurgicamente la condizione non hanno avuto successo fino al 1923 quando Rudolph Matas esegu\xc3\xac la prima legatura aortica di successo su un essere umano. Altri metodi utilizzati con risultati positivi inclusero l\'avvolgimento dell\'aorta con cellophane di polietilene che induce fibrosi e limita la crescita dell\'aneurisma. Albert Einstein \xc3\xa8 stato operato da Rudolph Nissen con l\'utilizzo di questa tecnica nel 1949 ed \xc3\xa8 sopravvissuto cinque anni dopo l\'operazione, anche il suo decesso \xc3\xa8 dovuto alla rottura dell\'aneurisma. La riparazione dell\'aneurisma per via endovascolare \xc3\xa8 stata eseguita per la prima volta alla fine del 1980 ed \xc3\xa8 stato ampiamente adottata nei decenni successivi. La riparazione endovascolare fu usato per il trattamento della rottura di un aneurisma a Nottingham nel 1994.\n_START_SECTION_\nEpidemiologia\n_START_PARAGRAPH_\nNegli USA, ogni anno muoiono circa 15,000 persone a causa della rottura di un aneurisma dell\'aorta, con una netta predilezione per il sesso maschile. Il picco di incidenza nei maschi si ha intorno ai 70 anni di et\xc3\xa0, mentre molti studi condotti dimostrano che la prevalenza di AAA nei soggetti maschi di 60 anni \xc3\xa8 di circa il 2-6%, con un\'altissima differenza tra i fumatori e i non fumatori (8 a 1) e tra sesso maschile e sesso femminile (4-6 a 1). La rottura di un AAA avviene nel 1-3% dei soggetti di sesso maschile di et\xc3\xa0 uguale o superiore ai 65 anni, con una mortalit\xc3\xa0 del 70-95%.\n_START_SECTION_\nAnatomia patologica\n_START_PARAGRAPH_\nIl calibro dell\'aorta sottoaddominale \xc3\xa8 1,5-2 cm; quando \xc3\xa8 maggiore di una volta e mezzo questo valore (quindi 3\xc2\xa0cm) si parla di aneurisma; se \xc3\xa8 compresa tra 2 e 3\xc2\xa0cm si parla di ectasia._NEWLINE_Gli aneurismi dell\'aorta addominale si localizzano generalmente distalmente alla biforcazione delle arterie renali e possono assumere un aspetto sacculato o fusiforme. Il diametro pu\xc3\xb2 raggiungere anche i 15\xc2\xa0cm con una lunghezza variabile fino a 25\xc2\xa0cm._NEWLINE_Se il processo patologico si continua caudalmente si pu\xc3\xb2 avere l\'interessamento aneurismatico delle arterie iliache. Possono inoltre essere distinti 2 ulteriori tipi di AAA: gli aneurismi infiammatori dell\'aorta addominali, caratterizzati da fibrosi e infiltrazione macrofagica ad eziologia ignota e gli aneurismi micotici dell\'aorta addominale in cui la placca ateromasica viene infettata da microrganismi circolanti come la Salmonella, provocando un indebolimento della tonaca media e un\'accelerazione del processo aneurismatico.\n_START_SECTION_\nSegni e sintomi\n_START_PARAGRAPH_\nL\'aneurisma dell\'aorta addominale \xc3\xa8 quasi sempre asintomatico; tuttavia se essi si espandono oltre una certa dimensione, possono portare dolore al torace, alla schiena o allo scroto ed essere visti durante un esame obiettivo come una massa pulsante in tutte le direzioni nella zona ombelicale sinistra. Quando un aneurisma diventa sintomatico, la sua rottura diviene probabile e quindi viene solitamente presa in considerazione l\'indicazione chirurgica. La rottura dell\'aneurisma si manifesta con nausea, talora vomito e dolore addominale diffuso che precedono la comparsa di una situazione di shock ipovolemico che, se non adeguatamente e tempestivamente trattato, porta rapidamente verso l\'exitus._NEWLINE_Oltre alla rottura, le complicazioni possono essere una embolizzazione periferica, l\'occlusione aortica acuta e la formazione di una fistola aorto-cavale (tra l\'aorta e la vena cava inferiore) o aorto-duodenale (tra l\'aorta e il duodeno). Un soffio continuo con rinforzo sistolico pu\xc3\xb2 essere auscultato nel caso di stenosi arteriosa renale o viscerale.\n_START_SECTION_\nRottura aortica\n_START_PARAGRAPH_\nI segni e i sintomi di una rottura di un AAA possono includere un forte dolore nella parte bassa della schiena, ai fianchi, all\'addome o all\'inguine. L\'emorragia pu\xc3\xb2 portare ad uno shock ipovolemico con pressione sanguigna bassa e una frequenza cardiaca veloce. Ci\xc3\xb2 pu\xc3\xb2 velocemente portare ad una sincope._NEWLINE_La mortalit\xc3\xa0 in seguito a rottura di aneurisma aortico pu\xc3\xb2 arrivare fino al 90%. Tra il 65 e il 75% dei pazienti muore prima di raggiungere l\'ospedale e fino al 90% muore prima di essere in sala operatoria. L\'emorragia pu\xc3\xb2 essere retroperitoneale o nella cavit\xc3\xa0 addominale. La rottura pu\xc3\xb2 anche creare una connessione tra l\'aorta e l\'intestino o con la vena cava inferiore. La formazione di una ecchimosi al fianco (dall\'aspetto simile ad una contusione) \xc3\xa8 un segno di emorragia retroperitoneale ed \xc3\xa8 chiamato anche segno di Grey Turner._NEWLINE_Rottura dell\'aneurisma aortico pu\xc3\xb2 essere scambiato con il dolore provocato da calcoli renali o dal mal di schiena.\n_START_SECTION_\nDiagnosi\n_START_PARAGRAPH_\nIn un contesto anamnestico ed obiettivo suggestivo, la diagnosi di aneurisma aortico addominale si fonda sull\'ecografia e sulla tomografia computerizzata (TC) con e senza mezzo di contrasto, in grado di dare informazioni sull\'estensione dell\'aneurisma, sulla possibile rottura o dissecazione e sulla presenza di trombosi. Radiografie all\'addome possono mostrare la forma dell\'aneurisma quando le sue pareti presentano calcificazioni, tuttavia questo \xc3\xa8 il caso di meno della met\xc3\xa0 di tutti gli aneurismi. L\'ecografia viene utilizzata per individuare gli aneurismi e per determinare la dimensione di uno gi\xc3\xa0 conosciuto. Inoltre, \xc3\xa8 possibile rilevare il liquido peritoneale libero. L\'ecografia non \xc3\xa8 un esame invasivo ed ha un\'alta sensibilit\xc3\xa0, ma l\'eventuale presenza di gas intestinale o l\'obesit\xc3\xa0 possono compromettere la sua utilit\xc3\xa0. La tomografia computerizzata ha una sensibilit\xc3\xa0 di quasi il 100% per la diagnosi degli aneurismi ed \xc3\xa8 anche indispensabile per una corretta pianificazione preoperatoria, in quanto fornisce dettagli anatomici in grado di valutare la possibilit\xc3\xa0 di una riparazione endovascolare. In caso di sospetto di rottura, la TC pu\xc3\xb2 anche rilevare in modo affidabile il fluido retroperitoneale. Altre tecniche alternative di imaging biomedico che possono essere utilizzate per la visualizzazione dell\'aneurisma includono la risonanza magnetica e l\'angiografia all\'aorta._NEWLINE_Una rottura dell\'aneurisma si verifica se lo stress meccanico supera il limite massimo della resistenza del vaso. Di conseguenza sono stati identificati il "picco di stress della parete" (PWS) e il "picco di rischio di rottura della parete" (PWRR) come i parametri pi\xc3\xb9 affidabili rispetto al diametro per valutare il rischio di un aneurisma. Particolari software medicali sono in grado di calcolare automaticamente questi indici in base ai date della tomografia computerizzata. Questo tipo di approccio biomeccanico ha dimostrato di prevedere con precisione la posizione di una eventuale rottura di un aneurisma aortico addominale.\n_START_SECTION_\nTrattamento\n_START_PARAGRAPH_\nLe opzioni di trattamento per gli aneurismi dell\'aorta addominale asintomatici comprendono la gestione conservativa, la sorveglianza in vista di eventuale intervento di riparazione e la riparazione immediata. Attualmente vi sono due modalit\xc3\xa0 di riparazione disponibili: riparazione chirurgica a cielo aperto (OR) e riparazione endovascolare. L\'intervento \xc3\xa8 spesso raccomandato se l\'aneurisma cresce pi\xc3\xb9 di 1\xc2\xa0cm in un anno o se \xc3\xa8 pi\xc3\xb9 grande di 5,5 centimetri. La riparazione \xc3\xa8 indicata anche per gli aneurismi sintomatici.\n_START_SECTION_\nTrattamento conservativo\n_START_PARAGRAPH_\nIl trattamento conservativo \xc3\xa8 indicato nei pazienti in cui la riparazione comporterebbe un alto rischio di mortalit\xc3\xa0 e in coloro in cui la riparazione non migliorerebbe l\'aspettativa di vita. Smettere di fumare \xc3\xa8 l\'indicazione principale nel trattamento conservativo._NEWLINE_La sorveglianza \xc3\xa8 indicata nei piccoli aneurismi asintomatici (inferiori a 5,5\xc2\xa0cm) dove il rischio della riparazione supera il rischio della rottura. Come l\'aneurisma cresce del diametro aumenta anche il rischio di rottura. Si \xc3\xa8 dimostrato che mantenere una attenta sorveglianza dell\'aneurisma fintanto che esso non ha raggiunto un diametro maggiore di 5,5\xc2\xa0cm non comporta alcun rischio maggiore rispetto ad un intervento precoce.\n_START_SECTION_\nTerapia farmacologica\n_START_PARAGRAPH_\nNessuna terapia farmacologica \xc3\xa8 stata trovata per essere efficace nel ridurre il tasso di crescita o la probabilit\xc3\xa0 di una rottura di AAA asintomatici. La pressione arteriosa e il livello dei lipidi devono comunque essere trattati se i loro valori risultano non corretti. Possono essere utili, ad esempio, i farmaci atti a diminuire i livelli della pressione sistemica come esmololo, calcio antagonisti e nitroprussiato (nelle situazioni di emergenza)\n_START_SECTION_\nChirurgia\n_START_PARAGRAPH_\nL\'intervento chirurgico per un aneurisma dell\'aorta addominale \xc3\xa8 conosciuto come la chirurgia AAA o riparazione AAA. Il trattamento convenzionale, introdotto per primo in Francia da Charles Dubost il 29 marzo del 1951 ed immediatamente riprodotto negli Stati Uniti da Michael DeBakey ed Emerick Szilagyi, prevede la messa a piatto dell\'aneurisma e la preservazione della continuit\xc3\xa0 vasale mediante il confezionamento di un innesto. Si procede con accesso transperitoneale; discostati i visceri si accede al retroperitoneo ed isolata l\'aorta addominale si interrompe temporaneamente il flusso di sangue mediante dei "clamp": aperta l\'aorta dilatata ed asportato il trombo endoluminale si sostituisce il tratto dilatato con una protesi in gore-tex cucita sull\'aorta sana. Per tale intervento \xc3\xa8 possibile utilizzare anche l\'accesso extraperitoneale._NEWLINE_La soglia per decidere se compiere la riparazione, varia leggermente da individuo a individuo, a seconda della valutazione dei rischi e dei benefici effettuata durante la sorveglianza dell\'aneurisma. La dimensione nativa dell\'aorta del paziente pu\xc3\xb2 influenzare in questo, insieme alla presenza di comorbidit\xc3\xa0 che possano aumentare il rischio operatorio o diminuire l\'aspettativa di vita. L\'evidenza, tuttavia, non supporta la scelta di una riparazione se la dimensione \xc3\xa8 compresa tra 4\xc2\xa0cm e 5,5 centimetri.\n_START_SECTION_\nRiparazione chirurgica a cielo aperto\n_START_PARAGRAPH_\nLa riparazione chirurgica a cielo aperto \xc3\xa8 indicata nei pazienti giovani come una procedura elettiva o nei casi di aneurisma in crescita o di grandi dimensioni o sintomatici o rotti. L\'aorta deve essere clampata durante la riparazione, negando cos\xc3\xac il sangue agli organi addominali e ad alcune sezioni del midollo spinale e questo pu\xc3\xb2 causare una serie di complicazioni. \xc3\x88 essenziale, quindi, che la parte critica dell\'intervento sia svolta il pi\xc3\xb9 rapidamente possibile e perci\xc3\xb2 l\'incisione chirurgica \xc3\xa8 tipicamente di ampie dimensioni per velocizzare la riparazione. Il recupero dopo questo tipo di intervento chirurgico richiede un tempo significativo: il minimo sono un paio di giorni in terapia intensiva seguiti da una settimana di ospedalizzazione e alcuni mesi per il completo recupero.\n_START_SECTION_\nRiparazione endovascolare\n_START_PARAGRAPH_\nLa procedura di riparazione endovascolare si \xc3\xa8 concretizzata agli inizi del 1990 ed ora (al 2015) \xc3\xa8 oramai un\'alternativa consolidata alla riparazione a cielo aperto e il suo ruolo appare chiaramente definito. Essa \xc3\xa8 generalmente indicata nei pi\xc3\xb9 anziani, nei pazienti ad alto rischio operatorio o nei pazienti non idonei per l\'intervento pi\xc3\xb9 invasivo. Tuttavia, l\'approccio endovascolare \xc3\xa8 applicabile solo ad un gruppo di AAA a seconda della morfologia dell\'aneurisma. I principali vantaggi rispetto riparazione a cielo aperto sono la minor mortalit\xc3\xa0 peri-operatoria, un tempo inferiore di degenza in terapia intensiva e di ospedalizzazione ordinaria e un ritorno pi\xc3\xb9 svelto alla normale attivit\xc3\xa0. Gli svantaggi comportano una maggior frequenza di controlli post intervento e una maggior probabilit\xc3\xa0 che si rendano necessarie ulteriori procedure. Secondo gli ultimi studi, la procedura EVAR non offre alcun vantaggio in termini di sopravvivenza globale o di qualit\xc3\xa0 della vita rispetto alla chirurgia a cielo aperto, anche se la mortalit\xc3\xa0 correlata all\'aneurisma risulta minore. Nei pazienti non idonei all\'intervento aperto, la procedura endovascolare conservativa non ha mostrato alcun beneficio, ma bens\xc3\xac pi\xc3\xb9 complicazioni, pi\xc3\xb9 probabilit\xc3\xa0 di necessitare di procedure successive e maggiori costi rispetto al solo trattamento conservativo. Il trattamento endovascolare per gli aneurismi perianastomotici in seguito a ricostruzione aorto-bisiliaco sono anch\'essi una possibilit\xc3\xa0._NEWLINE_La chirurgia endovascolare consiste nell\'incisione delle sole arterie femorali comuni a livello dell\'inguine; tramite cateteri viene posizionata a livello dell\'aorta addominare aneurismatica l\'endoprotesi che esclude le pareti dell\'aneurisma dal flusso, direzionandolo all\'interno delle stesse. Una complicazione pu\xc3\xb2 essere il fenomeno dell\'endoleak, cio\xc3\xa8 il rifornimento della sacca aneurismatica per mal posizionamento o adesione dell\'endoprotesi al vaso o il rifornimento della sacca aneurismatica da parte di vasi che nascono dall\'aorta stessa come l\'arteria mesenterica inferiore. Lo scivolamento della protesi e il rigetto immediato sono rari.\n_START_SECTION_\nRottura\n_START_PARAGRAPH_\nIn coloro che accusano una rottura dell\'aneurisma dell\'aorta addominale, la riparazione chirurgica immediata \xc3\xa8 l\'unico trattamento per la sopravvivenza. Sembra che possono esserci dei vantaggi nel mantenere una certa ipotensione e limitare la somministrazione di fluidi per via endovenosa durante il trasporto in sala operatoria.'