b'\n_START_ARTICLE_\nCarcinoma del colon-retto\n_START_SECTION_\nEpidemiologia\n_START_PARAGRAPH_\nIl cancro al colon occupa il secondo posto per mortalit\xc3\xa0 tumorale nell\'uomo e il terzo nella donna._NEWLINE_\xc3\x88 pi\xc3\xb9 frequente in nord-America, Europa occidentale e Nuova Zelanda._NEWLINE_In Italia si osservano 40 nuovi casi ogni 100.000 abitanti, di cui la maggior incidenza si colloca tra la quinta e la settima decade. Mentre il cancro del colon colpisce indifferentemente entrambi i sessi, per il cancro del retto si ha un rapporto maschi:femmine di circa 2:1. Nelle ultime 2 decadi si \xc3\xa8 assistito a un progressivo aumento dell\'insorgenza di CRC; tuttavia, grazie alla diagnosi precoce e all\'evoluzione delle terapie, la sopravvivenza a 5 anni \xc3\xa8 notevolmente aumentata. Le sedi maggiormente colpite sono il retto (39%) e il sigma (25%), senza per\xc3\xb2 risparmiare nessun distretto colo-rettale.\n_START_SECTION_\nGenetica\n_START_PARAGRAPH_\nLe cellule di questo tumore, solitamente, possiedono mutazioni ereditate o acquisite nel corso della vita a carico di geni coinvolti nella via di trasduzione del segnale Wnt, e/o nella replicazione del DNA o e/o nella riparazione del DNA.\n_START_SECTION_\nAspetto macroscopico\n_START_PARAGRAPH_\nI tumori del colon retto possono presentarsi in forma vegetante (protrudono nel canale intestinale, come i polipi), ulcerati (frequente), infiltranti la mucosa (margini netti e poco rilevati, rari) e anulare stenosante (come un anello intorno alla mucosa intestinale). Generalmente i tumori del colon destro hanno pi\xc3\xb9 spesso una morfologia vegetante; a causa del pi\xc3\xb9 ampio calibro del viscere a questo livello, stenotizzano il lume provocando occlusione intestinale solo nelle fasi pi\xc3\xb9 tardive (a meno che non siano localizzati a livello della valvola ileo-cecale); tuttavia, a dispetto dell\'insorgenza pi\xc3\xb9 tardiva dei sintomi, tendono ad infiltrare la parete pi\xc3\xb9 precocemente rispetto al colon sinistro. Le neoplasie del colon sinistro invece danno pi\xc3\xb9 precocemente segno di s\xc3\xa9 (generalmente occlusione intestinale), ma tendono a infiltrare la parete del viscere con minore velocit\xc3\xa0.\n_START_SECTION_\nPatogenesi\n_START_PARAGRAPH_\nIl cancro del colon-retto mostra un classico esempio di patogenesi multistep; questo significa che affinch\xc3\xa9 si possano accumulare le mutazioni necessarie alla genesi del carcinoma invasivo occorrono diversi passaggi, intesi come momenti patologici caratterizzati dalla acquisizione di funzione di un proto-oncogene o dalla perdita di funzione di un gene oncosoppressore. Le mutazioni genetiche responsabili del cancro sporadico (non legate a mutazioni geneticamente acquisite) del colon-retto, sono le stesse che caratterizzano le forme ereditarie; possono essere prese in considerazione due grandi vie patogenetiche:\n_START_SECTION_\nVia dell\'APC/\xce\xb2-Catenina\n_START_PARAGRAPH_\nResponsabile dell\'85% di CRC sporadico. Il paradigma \xc3\xa8 rappresentato dalla sindrome genetica poliposi adenomatosa familiare, che rappresenta una particolare malattia nella quale il soggetto eredita una copia gi\xc3\xa0 mutata del gene APC; tale condizione configura uno stato di rischio molto elevato per la genesi di cancro di colon-retto nei soggetti giovani. Tale fenomeno \xc3\xa8 in accordo con il concetto di primo colpo formulata da Knudson nel 1970, il quale afferma che un soggetto che eredita un allele mutato di un gene oncosoppressore \xc3\xa8 maggiormente predisposto allo sviluppo di un tumore, essendo necessaria una sola mutazione e non due (come accade nel casi sporadici) affinch\xc3\xa9 il prodotto genico cessi la sua attivit\xc3\xa0._NEWLINE_Nel caso in cui il CRC non sia correlabile a un precedente complesso sindromico genetico (CRC sporadico), APC \xc3\xa8 mutato nell\'80% dei casi; non solo, tumori sporadici senza coinvolgimento di APC, presentano mutazioni della \xce\xb2-Catenina, proteina facente parte dei complessi di trasduzione e di adesione e strettamente modulata da APC._NEWLINE_APC \xc3\xa8 una shuttle protein (proteina navetta), ovvero, una proteina in grado di attraversare la membrana nucleare attraverso segmenti proteici di localizzazione cellulare; quando APC si trova nel citoplasma lega una serie di proteine tra cui la axina, la GSK-3\xce\xb2 e la \xce\xb2-Catenina; attraverso tale complesso la \xce\xb2-catenina viene fosforilata, ubiquitinata e destinata alla degrazione attraverso il proteasoma._NEWLINE_Qualora il complesso APC non fosse funzionante, si avrebbe un accumulo di \xce\xb2-catenina, in grado di aggregarsi e traslocare nel nucleo, attivando la trascrizione del gene Myc e della ciclina D1 e promuovendo la proliferazione cellulare. Non solo; la \xce\xb2-Catenina gioca un ruolo importante nella stabilizzazione delle giunzioni intercellulari e della inibizione da contatto. L\'attivazione o inibizione della via APC/\xce\xb2-catenina dipende principalmente dal legame di Wnt con il suo recettore Frizzled sulla membrana plasmatica. Quando Wnt \xc3\xa8 presente la \xce\xb2-catenina si stacca dal complesso APC-axina, trasloca nel nucleo e trascrive specifici geni che promuovono la proliferazione, se invece Wnt non \xc3\xa8 presente lo stesso complesso induce la degradazione di \xce\xb2-catenina da parte del proteasoma.\n_START_SECTION_\nStato OFF\n_START_PARAGRAPH_\nNello stato spento, cio\xc3\xa8 in assenza di Wnt, la segnalazione a valle da parte del recettore Frizzled \xc3\xa8 inibita da una SFRP (Secreted frizzled-related protein) facente parte di una classe di proteine antagoniste di Wnt e da WIF1 (Wnt inhibitor factor 1), mentre un secondo recettore fondamentale per la segnalazione di questa via, LRP (Lipoprotein receptor-related protein) \xc3\xa8 inibito da una delle quattro DKK (dickkopf) note nell\'uomo._NEWLINE_Associata a Frizzled si trova sempre la fosfoproteina Dvl (Dishevelled). \xce\xb2-catenina si trova o legata ai complessi di adesione di membrana costituiti da E-caderina, dove \xc3\xa8 adesa a \xce\xb1-catenina e p120 oppure libera nel citoplasma e associata a un complesso proteico formato axina (cui \xc3\xa8 associata PP2A), APC, GSK3\xce\xb2 e WTX. La proteina chinasi GSK3\xce\xb2 e CK1 fosforilano ripetutamente \xce\xb2-catenina che perde affinit\xc3\xa0 per il complesso proteico a cui si trovava legata, viene quindi poliubiquitinata da TrCP e inviata alla degradazione nel proteasoma.\n_START_SECTION_\nStato ON\n_START_PARAGRAPH_\nSe Wnt \xc3\xa8 presente si lega al suo recettore Frizzled, associato ancora una volta a Dishevelled. Wnt attiva anche LRP cui si associa il complesso proteico formato da APC, axina, GSK3\xce\xb2, CK1 e dalla \xce\xb2-catenina che viene inibito dal legame di Wnt con Frizzled, cos\xc3\xac \xce\xb2-catenina si distacca e migra nel nucleo dove si associa ai fattori di trascrizione TCF e Prop1 nonch\xc3\xa9 ad altri cofattori (CBP, Pygo, BCL9 e Cdk8) trascrivendo geni che codificano per proteine che favoriscono la proliferazione cellulare come Myc e la ciclina D nonch\xc3\xa9 per proteine di adesione come CD44._NEWLINE_Dunque una mutazione di APC o della \xce\xb2-Catenina comporta un\'eccessiva proliferazione dell\'epitelio e un\'aberrante interazione cellula-cellula._NEWLINE_Il secondo gradino della via APC/\xce\xb2-Catenina \xc3\xa8 rappresentato da una serie di processi multistep mutageni catalizzati dall\'intensa proliferazione epiteliale. Ogni mutazione comporta un\'ulteriore perdita del controllo genico (instabilit\xc3\xa0 cromosomica), correlando con maggiore possibilit\xc3\xa0 di mutazioni e evoluzione verso il fenotipo maligno._NEWLINE_Il primo gene da prendere in considerazione \xc3\xa8 K-Ras, oncogene mutato in oltre il 50% dei carcinomi del colon e responsabile della trasduzione dei segnali di proliferazione. In passato \xc3\xa8 stata posta particolare attenzione nel ruolo del gene DCC (deleted in colon cancer); tuttavia, esperimenti su topi mutanti con delezione di entrambi i geni DCC, hanno dimostrato l\'assenza di conseguenti anomalie oncologiche._NEWLINE_La perdita di SMAD2 e in particolare SMAD4, geni codificanti per proteine coinvolte nella via di segnalazione del TGF-\xce\xb2, sembra avere un effetto oncogeno particolarmente importante del carcinoma del colon-retto e in altri tumori del tratto gastro-intestinale. Il 70-80% dei CRC presenta perdita del braccio corto del cromosoma 17, evento che comporta l\'assenza del gene P53, nodo fondamentale dell\'oncosoppressione; tale fenomeno sembra sia fondamentale per l\'invasivit\xc3\xa0 e la capacit\xc3\xa0 metastatizzante del CRC, correlando con una prognosi maggiormente negativa._NEWLINE_In seguito alla perdita di APC possono accumularsi una serie di mutazioni che possono riguardare numerosi geni; tali eventi configurano un processo multistep, a pi\xc3\xb9 gradini, nel quale a ogni modificazione molecolare si correla a un\'entit\xc3\xa0 anatomo-patologica e clinica differente (vedi immagine).\n_START_SECTION_\nVia dell\'instabilit\xc3\xa0 dei microsatelliti, MIN\n_START_PARAGRAPH_\nResponsabile del 15% di CRC. Il paradigma \xc3\xa8 rappresentato dalla sindrome genetica cancro colorettale ereditario non poliposico. I cromosomi risultano integri. La mutazione avviene a carico dei mismatch repair, geni che codificano per proteine riparatrici del DNA. Questo si traduce in un accumulo di mutazioni durante i processi mitotici, soprattutto a carico del DNA microsatellite (sequenze ripetute di DNA non codificante, ma importantissimo sito di modulazione dei processi di induzione o arresto della trascrizione).\n_START_SECTION_\nComplicanze\n_START_PARAGRAPH_\nNausea, vomito e alvo chiuso a feci e gas possono essere manifestazioni di un\'occlusione intestinale acuta (soprattutto per le localizzazioni prossimali) primaria o secondaria a intussuscezione. La distensione addominale e gli effetti lesivi diretti del tumore possono essere causa di perforazione e emorragia acuta, con anemia acuta e collasso cardio-circolatorio. La peritonite \xc3\xa8 una complicazione tardiva dovuta all\'invasione del peritoneo; analogamente, l\'invasione delle strutture pelviche pu\xc3\xb2 portare alla formazioni di ascessi. L\'invasione batterica del torrente ematico \xc3\xa8 secondaria a lesione della mucosa. La batteriemia conseguente pu\xc3\xb2 essere responsabile di shock settico e rapidissimo peggioramento del quadro clinico. L\'invasione della pelvi pelvi renale pu\xc3\xb2 portare a insufficienza renale e uremia pi\xc3\xb9 o meno grave.\n_START_SECTION_\nDiagnosi e screening\n_START_PARAGRAPH_\nL\'evoluzione del cancro del colon-retto \xc3\xa8 lenta; per questo motivo, lo screening \xc3\xa8 uno strumento importante per la diagnosi precoce e per organizzare una migliore strategia terapeutica. Ci\xc3\xb2 nonostante, lo screening per il cancro del colon-retto \xc3\xa8 una procedura ancora poco diffusa._NEWLINE__NEWLINE_In Italia lo screening consiste nella ricerca del sangue occulto nelle feci (vedi oltre). I soggetti, maschi e femmine, di et\xc3\xa0 compresa tra i 50 e i 69 anni sono invitati dalla propria azienda sanitaria locale a eseguire ogni 2 anni, con unico campione e senza restrizioni dietetiche, il test per la ricerca del sangue occulto. Se il test risulta positivo, si consiglia di eseguire ulteriori indagini (colonscopia o clisma opaco) per identificare la natura nel sanguinamento._NEWLINE_Una possibile alternativa pu\xc3\xb2 essere rappresentata dalla colonscopia virtuale, per offrire al paziente un esame con minore invasivit\xc3\xa0; tuttavia con questo esame, a differenza della colonscopia tradizionale, non \xc3\xa8 possibile effettuare biopsia o rimozione di polipi e il paziente viene esposto a radiazioni ionizzanti.\n_START_SECTION_\nAnalisi ematochimiche\n_START_PARAGRAPH_\nOltre alla possibile anemizzazione (Hb minore di 12 g/dl) \xc3\xa8 utile il dosaggio sierico di alcuni marcatori tumorali il CA-19.9 e il CEA (vedi oltre); tali reperti possono essere utili soprattutto per il follow-up dopo resezione chirurgica della neoplasia._NEWLINE_L\'antigene carcino-embrionario (CEA) \xc3\xa8 un marcatore tumorale che pu\xc3\xb2 essere indagato in corso di cancro del colon retto. I livelli standard di CEA sono inferiori a 5\xc2\xa0\xc2\xb5g/mL; livelli superiori possono essere riscontrati in corso di epatite, polmonite e gastroenterite. Inoltre, possono essere riscontrati soggetti con alti livelli di CEA senza che vi sia una patologia sottostante. Questi elementi rendono il test poco specifico per lo screening e la diagnosi di CRC; la valutazioni del CEA assumono un particolare significato nel follow-up post-operatorio: riscontrare alti livelli nei soggetti colostomizzati correla con recidiva o malattia metastatica,\n_START_SECTION_\nImaging biomedico\n_START_PARAGRAPH_\nLe indagini radiologiche del colon (clisma opaco a doppio contrasto) sono utili per indagare la sede e le dimensioni delle lesioni (difficile evidenziare formazioni inferiori al centimetro). Il clisma \xc3\xa8 inoltre in grado di dare informazioni sullo stato del colon a monte e a valle della lesione (\xc3\x88 comunque una metodica poco usata in quanto le altre tecniche, specie TC e colonscopia hanno un\'efficacia diagnostica superiore e la seconda ha anche il vantaggio di essere terapeutica nei casi limitati alla mucosa)._NEWLINE_La tomografia computerizzata e l\'angioTAC possono essere utili come guida per l\'intervento chirurgico; l\'esame \xc3\xa8 in grado di fornire informazioni sull\'invasione degli organi vicinori, sull\'interessamento linfonodale e sulla presenza di metastasi epatiche. In alternativa pu\xc3\xb2 essere usata la risonanza magnetica nucleare (RNM), pi\xc3\xb9 sensibile per l\'indagine delle metastasi epatiche._NEWLINE_La PET \xc3\xa8 usata per lo studio delle piccole metastasi. L\'uso combinato di PET e TAC \xc3\xa8 in grado di aumentare specificit\xc3\xa0 e sensibilit\xc3\xa0._NEWLINE_L\'esame ecografico \xc3\xa8 particolarmente utile per lo studio delle metastasi epatiche e per le procedure ecoguidate di biopsia delle stesse.\n_START_SECTION_\nTest di RAS\n_START_PARAGRAPH_\nIl test di RAS \xc3\xa8 il primo test genetico che permette di determinare, al momento della diagnosi del tumore del colon retto metastatico, lo stato normale (\xe2\x80\x9cwild-type\xe2\x80\x9d) o mutato, di due geni che codificano proteine appartenenti alla famiglia RAS (KRAS e NRAS). Il test, quindi, individua i biomarcatori oncologici che possono predire la risposta del tumore del colon retto metastatico terapia anti-tumorale con farmaci mirati anti-EGFR. Si parla di \xe2\x80\x9cterapia personalizzata\xe2\x80\x9d.\n_START_SECTION_\nScreening: ricerca del sangue occulto nelle feci\n_START_PARAGRAPH_\nIl test consiste nel ricercare sangue nelle feci del paziente (Hemoccult). Si possono avere falsi positivi se il soggetto presenta lesioni sanguinanti del colon (ulcerazioni, colite, diverticolite) o falsi negativi per errori tecnici del laboratorio, sanguinamento intermittente o dieta ricca di vitamina C. Vengono utilizzati due tipi di test: il test chimico ed immuno-chimico. La sensibilit\xc3\xa0 di quest\'ultimo \xc3\xa8 molto maggiore rispetto al test chimico senza che vi sia tuttavia una riduzione critica della specificit\xc3\xa0._NEWLINE_Una delle novit\xc3\xa0 pi\xc3\xb9 promettenti in questo campo sembra essere quella della quantificazione del DNA presente nelle feci. In questo caso non si rileva la presenza del sangue, ma si riesce a "pesare" il quantitativo di DNA che \xc3\xa8 dipendente dalla maggiore esfoliazione che avviene nel cancro al colon-retto. In questo modo sembra si riducano sensibilmente i falsi negativi.\n_START_SECTION_\nTrattamento\n_START_PARAGRAPH_\nIl trattamento del tumore del colon-retto pu\xc3\xb2 essere indirizzato verso la cura o la palliazione. La decisione sull\'obiettivo da perseguire dipende da vari fattori, tra cui la salute del paziente, le sue aspettative e la stadiazione della malattia. Quando il tumore al colon-retto viene diagnosticato in tempo, la chirurgia pu\xc3\xb2 essere curativa. Tuttavia, quando viene rilevato in fasi successive (nelle quali sono gi\xc3\xa0 presenti delle metastasi), il trattamente si prefigge lo scopo di alleviare i sintomi causati dal tumore e mantenere la condizione del paziente pi\xc3\xb9 confortevole possibile.\n_START_SECTION_\nChirurgia\n_START_PARAGRAPH_\nPer le persone con un tumore localizzato, il trattamento preferito \xc3\xa8 la rimozione chirurgica completa della massa con margini adeguati, al fine di perseguire una guarigione. L\'intervento chirurgico pu\xc3\xb2 essere eseguito in laparotomia aperta o talvolta per via laparoscopica. Se sono presenti anche delle metastasi in numero molto ridotto, si pu\xc3\xb2 tentare di resecare anch\'esse. Talvolta la chemioterapia viene utilizzata prima dell\'intervento chirurgico con l\'obiettivo di ridurre il tumore prima della sua rimozione. I due siti pi\xc3\xb9 comuni di metastasi per il tumore del colon-retto sono il fegato e i polmoni.\n_START_SECTION_\nChemioterapia\n_START_PARAGRAPH_\nSia nel tumore del colon sia nel tumore del retto la chemioterapia pu\xc3\xb2 essere utilizzata in aggiunta alla chirurgia in alcuni casi; la decisione dipende dallo stadio della malattia._NEWLINE_Se il tumore \xc3\xa8 nello stadio I, viene consigliata la sola chirurgia come trattamento definitivo senza chemioterapia. Nello stadio II il ruolo della chemioterapia \xc3\xa8 controverso e solitamente non viene proposta a meno che non vi siano dei fattori di rischio come una stadiazione T4 o un inadeguato campionamento linfonodale. \xc3\x88 noto, inoltre, che i pazienti che presentano anomalie genetiche che comportano una mancata capacit\xc3\xa0 di riparazione cellulare non beneficiano di chemioterapia. Per lo stadio III e IV, invece, la chemioterapia \xc3\xa8 parte integrante del trattamento._NEWLINE_Se il tumore si \xc3\xa8 diffuso ai linfonodi o a organi distanti, il trattamento con agenti chemioterapici quali la fluorouracile, la capecitabina e l\'oxaliplatino aumenta l\'aspettativa di vita. Se i linfonodi non sono stati colpiti, i benefici della chemioterapia appaiono dubbi. Se il tumore si \xc3\xa8 ampiamente diffuso o risulta non resecabile, l\'unico trattamento \xc3\xa8 quello palliativo. In questo caso \xc3\xa8 possibile utilizzare diversi farmaci chemioterapici. I farmaci chemioterapici per questa condizione possono includere capecitabina, fluorouracile, irinotecan e oxaliplatino. La capecitabina e il fluorouracile sono intercambiabili, il primo \xc3\xa8 un farmaco somministrato per os mentre il secondo per via endovenosa. I farmaci antiangiogenici, come il bevacizumab vengono spesso aggiunti nella terapia di prima linea. Un\'altra classe di farmaci utilizzati sono gli inibitori del recettore del fattore di crescita dell\'epidermide, di cui i due approvati, al 2015, dalla statunitense Food and Drug Administration sono il cetuximab e il panitumumab..\n_START_SECTION_\nRadioterapia\n_START_PARAGRAPH_\nMentre la combinazione tra radioterapia e chemioterapia pu\xc3\xb2 essere utile per il tumore al retto, il suo utilizzo nel tumore del colon non \xc3\xa8 di routine per via della sensibilit\xc3\xa0 dei visceri alle radiazioni ionizzanti. Come per la chemioterapia, la radioterapia pu\xc3\xb2 essere utilizzata sia come neoadiuvante sia adiuvante a seconda dello stadio della malattia.\n_START_SECTION_\nLe cure palliative\n_START_PARAGRAPH_\nPer cure palliative si intendono le cure mediche che si concentrano sul trattamento dei sintomi di una grave malattia, come un tumore, al fine di migliorare la qualit\xc3\xa0 della vita. Esse sono consigliate a qualsiasi persona in un avanzato stadio di tumore al colon o con sintomi significativi._NEWLINE_Il ricorso alle cure palliative pu\xc3\xb2 essere utile per migliorare la qualit\xc3\xa0 della vita, sia del paziente sia della sua famiglia, per controllare i sintomi, l\'ansia e cercare di prevenire i ricoveri ospedalieri._NEWLINE_Nelle persone con tumore colon-rettale incurabile, le cure palliative hanno lo scopo di alleviare i sintomi o prevenire le complicanze ma non quello di curare la malattia vera e propria, con l\'unico fine di migliorare la qualit\xc3\xa0 della vita. Le opzioni possono includere l\'approccio chirurgico non curativo per eliminare alcuni dei tessuti del tumore cancro, il bypass di una parte dell\'intestino o l\'impianto di uno stent. I metodi non-chirurgici, invece, comprendono la radioterapia con lo scopo di ridurre le dimensioni del tumore e la prescrizione di farmaci antidolorifici._NEWLINE_Le metastasi epatiche possono essere trattate anche mediante Radioembolizzazione intrarteriosa (TARE)\n_START_SECTION_\nPrognosi\n_START_PARAGRAPH_\nIn Europa il tasso di sopravvivenza a cinque anni per il carcinoma del colon-retto \xc3\xa8 inferiore al 60%. Nel mondo sviluppato circa un terzo delle persone colpite dalla malattia muoiono a causa di essa._NEWLINE_La sopravvivenza \xc3\xa8 direttamente correlata alla precocit\xc3\xa0 della diagnosi e al tipo di tumore, ma in generale \xc3\xa8 scarsa per i casi sintomatici, in quanto generalmente sono in uno stadio gi\xc3\xa0 avanzato. I tassi di sopravvivenza quando vi \xc3\xa8 una diagnosi precoce sono di circa cinque volte maggiori rispetto a quando essa viene formulata durante una fase avanzata. Le persone con un tumore che non ha violato la mucosa muscolare (TNM fase Tis, N0, M0) hanno un tasso di sopravvivenza a cinque anni del 100%, mentre quelli con tumore invasivo T1 (all\'interno della sottomucosa) o T2 (all\'interno della muscularis mucosae) hanno un tasso medio di sopravvivenza a cinque anni di circa il 90%. Quelli con un tumore ancora pi\xc3\xb9 invasivo ma senza un coinvolgimento linfonidale (T3-4, N0, M0) hanno un tasso medio di sopravvivenza a cinque anni di circa il 70%. I pazienti con linfonodi regionali positivi (ogni T, N1-3, M0) hanno un tasso medio di sopravvivenza a cinque anni di circa il 40%, mentre quelli con metastasi a distanza (ogni T, ogni N, M1) vedono le proprie probabilit\xc3\xa0 di sopravvivenza, sempre a cinque anni, a circa il 5%._NEWLINE_Secondo statistiche effettuate nel 2006 dalla American Cancer Society, oltre il 20% delle persone con tumore del colon-retto si reca da un medico quando la malattia \xc3\xa8 gi\xc3\xa0 in uno stadio avanzato (stadio IV) e fino al 25% di questo gruppo presenter\xc3\xa0 metastasi isolate al fegato potenzialmente resecabili. In questo gruppo selezionato, coloro che eseguono una resezione curativa hanno dimostrato di sopravvivere a cinque anni in un terzo dei casi.'