b"\n_START_ARTICLE_\nMiastenia gravis\n_START_SECTION_\nCaratteristiche\n_START_PARAGRAPH_\n\xc3\x88 una delle malattie autoimmuni meglio conosciute e gli antigeni e i meccanismi della malattia sono stati identificati con precisione. La debolezza muscolare \xc3\xa8 causata da anticorpi circolanti che bloccano i recettori colinergici postsinaptici o le proteine MuSK (muscle-specific tyrosine kinases) della giunzione neuromuscolare, inibendo l'effetto stimolante del neurotrasmettitore acetilcolina._NEWLINE_L'incidenza della miastenia grave \xc3\xa8 tra i 25 e i 142 casi per milione di abitanti. Si stima che in Italia ci siano dai 15.000 ai 20.000 pazienti.\n_START_SECTION_\nEpidemiologia\n_START_PARAGRAPH_\nLa miastenia gravis \xc3\xa8 presente in tutti i gruppi etnici e nei due sessi. Si stima che la prevalenza sia compresa tra i 25 e i 142 casi per milione di abitanti. Pi\xc3\xb9 frequentemente colpisce giovani donne adulte (sotto i 40) e persone anziane (sopra i 60 anni) di entrambi i sessi, ma pu\xc3\xb2 capitare a qualsiasi et\xc3\xa0. Nella miastenia neonatale il feto acquisisce anticorpi da una madre affetta da miastenia gravis attraverso la placenta. Generalmente, i casi di miastenia neonatale sono temporanei e i sintomi normalmente scompaiono entro poche settimane dopo la nascita. Altri bambini sviluppano la miastenia in maniera indistinguibile da quella degli adulti (miastenia congenita). Esistono poi delle sindromi miasteniche iatrogene, legate cio\xc3\xa8 all'utilizzo di farmaci che peggiorano il passaggio dello stimolo nervoso attraverso la giunzione neuromuscolare. La miastenia non \xc3\xa8 direttamente ereditaria n\xc3\xa9 contagiosa.\n_START_SECTION_\nSegni e sintomi\n_START_PARAGRAPH_\nLa caratteristica fondamentale della miastenia gravis \xc3\xa8 una debolezza muscolare che aumenta in maniera eccessiva durante i periodi di attivit\xc3\xa0 fisica e migliora dopo un periodo di riposo. _NEWLINE_Nonostante la miastenia possa interessare ogni muscolo volontario, alcuni muscoli, come quelli che controllano l'occhio e i movimenti delle palpebre, l'espressione facciale, la masticazione, il parlare e la deglutizione sono spesso, anche se non sempre, coinvolti nella malattia. Anche i muscoli che controllano il collo e i movimenti degli arti possono essere interessati. In circa due terzi delle persone, i sintomi iniziali sono correlati ai muscoli intorno all'occhio._NEWLINE_L'inizio della malattia pu\xc3\xb2 essere rapido e improvviso. I segni spesso non vengono riconosciuti immediatamente come quelli della miastenia; alcuni pazienti ricevono una diagnosi corretta soltanto dopo pi\xc3\xb9 di un anno dall'esordio della malattia._NEWLINE_In molti casi, il primo sintomo evidenziabile \xc3\xa8 la debolezza dei muscoli oculomotori, il paziente si lamenta quindi di vederci doppio (diplopia) o ha un abbassamento di una o di entrambe le palpebre (ptosi palpebrale). In altri casi i primi segni possono essere la difficolt\xc3\xa0 nella deglutizione e la voce nasale che pu\xc3\xb2 diventare quasi incomprensibile._NEWLINE_A questo riguardo \xc3\xa8 interessante ricordare che la prima descrizione conosciuta in letteratura della malattia risale al medico e anatomista inglese Thomas Willis che, nel De Anima Brutorum (1672), descrisse un caso di una donna che riusciva a parlare senza difficolt\xc3\xa0 ma, dopo un poco che parlava, perdeva temporaneamente la parola diventando \xe2\x80\x9cmuta come un pesce\xe2\x80\x9d._NEWLINE_I sintomi, che variano in tipo e severit\xc3\xa0, possono includere una ptosi palpebrale (caduta, abbassamento di una o di tutte e due le palpebre), diplopia (vederci doppio), dovuta alla debolezza dei muscoli che controllano i movimenti oculari, instabilit\xc3\xa0 nella stazione eretta, debolezza (specie dopo sforzo minimo) nelle braccia, nelle mani, nelle dita, nelle gambe e nel collo, cambio dell'espressione facciale, disfagia (difficolt\xc3\xa0 nella deglutizione), fiato corto, e voce alterata, spesso nasale (rinolalia), dovuta alla debolezza dei muscoli faringei e della lingua. Possono comparire, per effetto secondario della debolezza muscolare, fascicolazioni, mioclono, crampi, tremore. La difficolt\xc3\xa0 nella deglutizione pu\xc3\xb2 provocare la caduta di cibo, bevande o saliva in grosse quantit\xc3\xa0 che pu\xc3\xb2 esitare in una polmonite ab ingestis. Venendo spesso interessata la muscolatura esofagea con rischio di sviluppare un megaesofago acquisito, il segno clinico principale \xc3\xa8 il rigurgito.\n_START_SECTION_\nDiagnosi\n_START_PARAGRAPH_\nLa diagnosi della miastenia pu\xc3\xb2 essere complessa da formulare, perch\xc3\xa9 i sintomi possono essere subdoli e difficili da distinguere da situazioni normali e da altri disordini neurologici. Un esame completo del paziente pu\xc3\xb2 rivelare affaticabilit\xc3\xa0, scomparsa o inibizione del riflesso patellare, con la debolezza che migliora dopo il riposo e peggiora con la ripetizione dello sforzo.\n_START_SECTION_\nEsami ematici\n_START_PARAGRAPH_\nSe si sospetta la miastenia un esame del sangue viene effettuato per identificare gli anticorpi diretti contro il recettore nicotinico dell'acetilcolina (AChR). Il test ha una sensibilit\xc3\xa0 dell'80-96% nella miastenia generalizzata, ma nella miastenia limitata ai muscoli oculari (miastenia oculare) il test pu\xc3\xb2 essere negativo fino nel 50% dei casi. _NEWLINE_In circa il 50% dei pazienti con miastenia generalizzata negativa per la presenza di anticorpi anti-AchR sono presenti anticorpi diretti contro il recettore chinasico muscolo-specifico, MuSK. Spesso altri test sono fatti per la sindrome miasteniforme di Lambert Eaton, nella quale sono spesso trovati altri anticorpi (diretti contro i canali del calcio)._NEWLINE_Anche i marcatori non specifici ma che indicano coinvolgimento muscolare, come CPK e LDH, spesso sono positivi, come gli esami degli autoanticorpi.\n_START_SECTION_\nTest di stimolazione ripetitiva\n_START_PARAGRAPH_\nIl test di stimolazione nervosa ripetitiva (SNR) \xc3\xa8 un test elettroneurofisiologico che \xc3\xa8 il pi\xc3\xb9 utilizzato per la diagnosi fisiologica. Consiste nella stimolazione ripetitiva a bassa frequenza di un nervo motore, registrando il potenziale d\xe2\x80\x99azione muscolare composto (CMAP) del muscolo corrispondente.\n_START_SECTION_\nElettromiografia singola fibra\n_START_PARAGRAPH_\nIl test chiamato elettromiografia a singola fibra (SF-EMG) valuta la variazione di intervallo di tempo (jitter) tra due scariche elettriche muscolari consecutive: \xc3\xa8 il tempo indispensabile per raggiungere nuovamente la soglia necessaria a generare un altro potenziale d'azione. Nelle Unit\xc3\xa0 Motorie integre questo intervallo di tempo \xc3\xa8 costante; se il jitter \xc3\xa8 aumentato, allora c'\xc3\xa8 un problema alla giunzione neuromuscolare. Viene eseguito se il SNR \xc3\xa8 dubbio o negativo.\n_START_SECTION_\nTest all'edrofonio cloruro\n_START_PARAGRAPH_\nIl test all'edrofonio cloruro viene a volte effettuato per identificare la miastenia. Questo test richiede la somministrazione endovenosa di edrofonio cloruro (Tensilon), un anticolinesterasico, un farmaco cio\xc3\xa8 che rallenta l'idrolisi dell'acetilcolina da parte dell'enzima colinesterasi e che aumenta temporaneamente i livelli di acetilcolina nella giunzione neuromuscolare. Nei pazienti con miastenia gravis nei quali sono coinvolti i muscoli oculari l'edrofonio cloruro migliora rapidamente ma brevemente la debolezza muscolare.\n_START_SECTION_\nDiagnosi differenziale\n_START_PARAGRAPH_\nLa diagnosi differenziale \xc3\xa8 principalmente con distrofia muscolare, miopatie, neuropatia, patologie neurodegenerative (es. malattia del motoneurone), patologie della tiroide, altre malattie autoimmuni con sintomatologia di astenia muscolare (es. sclerosi multipla), ma avendo la miastenia dei precisi marcatori, \xc3\xa8 abbastanza semplice distinguerla.\n_START_SECTION_\nEsami radiologici\n_START_PARAGRAPH_\nUna radiografia del torace viene frequentemente eseguita; essa pu\xc3\xb2 indirizzare verso diagnosi alternative (ad esempio la sindrome di Lambert-Eaton, associata spesso ad un carcinoma polmonare a piccole cellule), e pu\xc3\xb2 anche identificare alterazioni del mediastino dovute alla presenza di un timoma. L'esame radiologico del torace con o senza mezzo di contrasto (nel caso gi\xc3\xa0 si sospetti la patologia \xc3\xa8 opportuno utilizzarne uno non istolesivo perch\xc3\xa9 pu\xc3\xb2 venire accidentalmente aspirato) pu\xc3\xb2 evidenziare un megaesofago. Una tomografia computerizzata del torace (con mezzo di contrasto), o una risonanza magnetica sono gli esami pi\xc3\xb9 indicati per identificare i timomi.\n_START_SECTION_\nFisiopatologia e comorbilit\xc3\xa0\n_START_PARAGRAPH_\nLa miastenia gravis \xc3\xa8 una malattia autoimmunitaria nella quale vengono prodotti anticorpi diretti contro proteine (antigeni) del proprio corpo. Mentre in varie malattie simili \xc3\xa8 stato fatto il collegamento tra il disturbo e una reazione crociata con un agente infettivo, non esiste un patogeno conosciuto per la miastenia. Pi\xc3\xb9 del 25% dei pazienti hanno un timoma, un tumore (sia benigno che maligno, nella maggioranza benigno) del timo, o un ingrossamento della ghiandola._NEWLINE_Ci sono varie teorie che spiegano perch\xc3\xa9 il timoma pu\xc3\xb2 predisporre alla miastenia gravis. Si pensa che nel timo avvenga la perdita della tolleranza immunitaria nei confronti del recettore colinergico. Il processo patologico spesso migliora dopo la resezione del tumore._NEWLINE_Nella miastenia gravis gli autoanticorpi sono diretti contro i recettori colinergici, che sono i recettori della giunzione neuromuscolare per il neurotrasmettitore acetilcolina che stimola la contrazione muscolare. Alcuni tipi di anticorpi limitano la capacit\xc3\xa0 dell'acetilcolina di legarsi ai recettori, altri portano alla distruzione dei recettori, attivando la fissazione del complemento. Diminuendo il numero dei recettori funzionanti diminuisce quindi la contrazione muscolare._NEWLINE_La miastenia si pu\xc3\xb2 anche associare alla presenza della sindrome dell'uomo rigido, oppure, pi\xc3\xb9 comunemente, a quella della sindrome di Isaac, due rare neuropatie.\n_START_SECTION_\nTerapia\n_START_PARAGRAPH_\nLa miastenia \xc3\xa8 trattata con farmaci immunosoppressori e con farmaci anticolinesterasici._NEWLINE_Esiste una terapia sintomatica della miastenia gravis, che consiste nella somministrazione di farmaci anticolinesterasici che migliorano la conduzione dello stimolo a livello della giunzione neuromuscolare: si utilizza quasi unicamente il bromuro di piridostigmina (Mestinon). Esiste poi una terapia causale che mira a limitare l'azione del sistema immunitario, si usano quindi corticosteroidi (soprattutto prednisone, Deltacortene, per via orale), e farmaci immunosoppressori come l'azatioprina. Nelle fasi acute si possono utilizzare sedute di plasmaferesi e gamma-globuline per via endovenosa._NEWLINE_La terapia chirurgica, che deve essere effettuata in pazienti selezionati e clinicamente stabili, consiste nell'asportazione del timo e del tessuto peritimico (timectomia) e di un eventuale timoma (tumore del timo) presente in esso. In passato, l'approccio chirurgico era una sternotomia longitudinale mediana. Durante gli ultimi 20 anni, lo sviluppo della video-chirurgia ha fatto s\xc3\xac che la sternotomia sia riservata solo a grossi tumori e che la timectomia per miastenia gravis venga routinariamente eseguita in toracoscopia, con tre piccole incisioni laterali sul torace. Quest'ultimo approccio mini-invasivo (videotoracoscopico o con chirurgia robotica) ha inoltre dimostrato dare gli stessi risultati neurologici in termini di remissione parziale e completa (riduzione o sospensione dell'assunzione di farmaci) di malattia (miastenia gravis)."