b'\n_START_ARTICLE_\nPancreatite acuta\n_START_SECTION_\nEpidemiologia\n_START_PARAGRAPH_\nIl picco di incidenza si ha dai 40 agli 80 anni, con un valore stimabile in circa 5-6 casi/100.000/anno in Italia._NEWLINE_La forma biliare \xc3\xa8 pi\xc3\xb9 frequente nelle donne, mentre la forma alcolica predomina negli uomini.\n_START_SECTION_\nFisiopatologia\n_START_PARAGRAPH_\nIl meccanismo di danno consiste nell\'attivazione intraparenchimale degli enzimi digestivi che competono al pancreas cosiddetto esocrino; l\'attivazione \xc3\xa8 dovuta alla fusione dei granuli di zimogeno (dove sono contenuti gli enzimi in forma di pro-enzimi) con i lisosomi._NEWLINE_La tripsina gioca un ruolo fondamentale, attivando i proenzimi inattivi in fosfolipasi ed elastasi. La fosfolipasi A, in presenza di piccole quote di sali biliari e di lisolecitina, produce le lesioni necrotizzanti tipiche della pancreatite. L\'elastasi \xc3\xa8 in grado di digerire la parete dei vasi sanguigni ed \xc3\xa8 quindi implicata nella patogenesi delle lesioni emorragiche._NEWLINE_In seguito a questo processo si ha la risposta dell\'organismo con l\'attivazione delle chinine (mediante via estrinseca), del sistema del complemento, della coagulazione del sangue e dell\'infiammazione.\n_START_SECTION_\nSintomi e segni\n_START_PARAGRAPH_\nI sintomi non sono costanti, ma il quadro classico \xc3\xa8 di estrema violenza._NEWLINE_Per primo compare il dolore, in genere di grande intensit\xc3\xa0, che raggiunge la sua massima espressione in un breve arco temporale, mantenendosi al livello pi\xc3\xb9 elevato anche per 48 ore. Esso si caratterizza per un tipica disposizione "a barra", ovvero con sede epigastrica e/o periombelicale irradiantesi agli ipocondri. Quando il dolore interessa anche il dorso con irradiazione ai fianchi si parla di disposizione "a cintura", tuttavia nelle forme pi\xc3\xb9 gravi il dolore si localizza indifferentemente su tutto l\'addome. Nel tentativo di alleviare la sua sofferenza il paziente pu\xc3\xb2 assumere una caratteristica posizione antalgica, con tronco flesso in avanti e ginocchia rialzate, tuttavia nel corso delle crisi, specie nelle forme emorragiche, la sintomatologia algica pu\xc3\xb2 divenire tanto preponderante da parlare di "dramma pancreatico", secondo una definizione coniata da D. Giordano e da G. Dieulafoy._NEWLINE_Poi si manifesta l\'addome disteso, scarsamente trattabile, ipoperistaltico, dolente alla palpazione. Compaiono chiazze cianotiche ed ecchimosi cutanee periombelicali (segno di Cullen) e sui fianchi (segno di Grey-Turner). Questi ultimi segni peggiorano notevolmente la prognosi._NEWLINE_Compaiono segni di confusione mentale, irrequietezza e delirio. Subittero o ittero, quando presenti, possono indicare una genesi biliare, oppure compressione coledocica da parte della testa del pancreas. La febbre inizialmente incostante, in seguito pu\xc3\xb2 indicare l\'infezione dei focolai necrotici. Frequente \xc3\xa8 la tachicardia, dovuta ad ipovolemia. Inoltre si registrano episodi di tachipnea, nausea, vomito, versamento pleurico e dispnea, nelle prime fasi sono secondarie al dolore, all\'acidosi, all\'iperpiressia e tardivamente possono derivare da un\'insufficienza respiratoria.\n_START_SECTION_\nMonitoraggio clinico\n_START_PARAGRAPH_\nNelle forme lievi sono monitorate pressione arteriosa, frequenza cardiaca, diuresi e temperatura corporea. Nelle formi gravi inoltre sono controllate pressione venosa centrale, saturazione arteriosa di ossigeno (>95%), frequenza respiratoria e stato di coscienza. Devono essere inoltre controllati glicemia, anche tramite la somministrazione di insulina, e il tasso di ematocrito (>25%), anche tramite emotrasfusioni.\n_START_SECTION_\nTerapia del dolore\n_START_PARAGRAPH_\nDi solito si usano farmaci come la meperidina, il ketorolac (30\xc2\xa0mg ogni 4-6 ore fino a 90 massimi) e il tramadolo (infusione continua). Se questi non sono sufficienti pu\xc3\xb2 rendersi necessaria l\'instaurazione di un\'anestesia.\n_START_SECTION_\nControllo del bilancio idroelettrolitico\n_START_PARAGRAPH_\nIn questi pazienti \xc3\xa8 molto facile che si instauri un deficit idrico (per dispersione di liquidi nel retroperitoneo) che pu\xc3\xb2 portare all\'insufficienza renale o a un peggioramento del quadro clinico._NEWLINE_Per prevenire ci\xc3\xb2 iniziare a infondere subito 300-500 ml/h di soluzione fisiologica o ringer lattato. Poi proseguire con 35 ml*kg/h per coprire il fabbisogno giornaliero e le altre eventuali perdite, ricordandosi di infondere calcio e magnesio se questi sono bassi.\n_START_SECTION_\nTerapia antisecretiva gastrica\n_START_PARAGRAPH_\nGli inibitori di pompa protonica o gli anti H2, come la ranitidina, vanno somministrati solo se c\'\xc3\xa8 una patologia peptica in atto o per prevenire le ulcere da stress. Il sondino naso-gastrico va posizionato in caso di ileo paralitico (tipico soprattutto dei primi giorni di ricovero), nausea e vomito intrattabili e gastrectasia.\n_START_SECTION_\nTerapia nutrizionale\n_START_PARAGRAPH_\nLe forme lievi non necessitano di supporto nutrizionale. Di solito \xc3\xa8 sufficiente un digiuno di 4-6 giorni per dare tempo al pancreas di riprendersi. Nelle forme gravi invece si pu\xc3\xb2 usare un approccio parenterale totale (somministrazione di nutrienti per via endovenosa, col vantaggio di non far affaticare la ghiandola), uno enterale distale (uso un sondino naso-digiunale per somministrare sostanze direttamente nell\'intestino, a valle del legamento di Treitz per evitare di stimolare la secrezione pancreatica), oppure un approccio misto fra i due. Ogni centro ospedaliero ha una sua metodica ma \xc3\xa8 bene cercare di nutrire, almeno parzialmente, il paziente per via enterale il prima possibile per mantenere il trofismo della mucosa intestinale ed evitare che i batteri ivi presenti possano traslocare nella zona colpita dalla patologia, aumentando il rischio infettivo e per evitare i rischi dovuti al catetere in vena: come infezioni e trombosi dello stesso o lo pneumotorace._NEWLINE_L\'alimentazione nelle forme lievi pu\xc3\xb2 essere ripresa appena c\'\xc3\xa8 appetito e assenza di sintomatologia. Nelle forme gravi invece \xc3\xa8 opportuno attendere alcune settimane. Per iniziare \xc3\xa8 bene usare una dieta liquida (100-300 ml ogni 4 ore per le prime 24 ore) e poi passare a cibi cremosi e quindi solidi. Nel far ci\xc3\xb2 iniziare bassi e aumentare progressivamente i lipidi.\n_START_SECTION_\nTerapia antiproteasica e con octreotide\n_START_PARAGRAPH_\nIl gabesato mesilato \xc3\xa8 un inibitore delle proteasi pancreatiche, che sono il principale agente di danno nella pancreatite acuta. Si usa solo in pazienti molto selezionati e gravi, ad alto rischio di complicanze, in quanto non ha mostrato benefici significativi._NEWLINE_L\'octreotide, peptide analogo della somatostatina, \xc3\xa8 stato proposto per la prevenzione della pancreatite post-ERCP in quanto sembra limitare la secrezione pancreatica, soprattutto in caso di pseudocisti che tendono ad aumentare di volume.\n_START_SECTION_\nCPRE\n_START_PARAGRAPH_\nVa sempre fatta nei casi di pancreatite in cui si sospetta un\'eziologia ostruttiva da calcolosi del coledoco ed \xc3\xa8 utile farla entro 24 ore dal ricovero associata alla sfinterotomia dell\'Oddi per evitare che si possa instaurare una colangite con sepsi biliare, magari posizionando anche uno stent per mantenere pervio il dotto dopo la pulizia.\n_START_SECTION_\nPrognosi\n_START_PARAGRAPH_\nLe pancreatiti acute sono mortali nel 15% dei casi. Il dato statistico medio \xc3\xa8 poco indicativo, poich\xc3\xa9 la mortalit\xc3\xa0 \xc3\xa8 molto diversa nei diversi tipi di pancreatite acuta._NEWLINE_Nella forma edematosa i casi di morte sono meno del 2%, e sono tutti conseguenze dello shock ipovolemico che pu\xc3\xb2 insorgere nelle primissime fasi della malattia, che pu\xc3\xb2 essere dovuto a liberazione massiccia di istamina come reazione sistemica. Sono autolimitanti nell\'80% dei casi e nel giro di 7-15 giorni si pu\xc3\xb2 avere remissione._NEWLINE_Invece i casi di pancreatite necrotico-emorragica hanno una mortalit\xc3\xa0 superiore al 30-40% dei casi e si distinguono per gravit\xc3\xa0 a seconda della porzione di ghiandola colpita da necrosi. Quando le cellule pancreatiche muoiono si liberano enzimi che possono danneggiare altri organi e provocare crisi sistemiche, e provocare anche gravi danni nella parete addominale. Contano per la prognosi gli indici di gravit\xc3\xa0 al ricovero (et\xc3\xa0; globuli bianchi; glicemia; LDH; ALT e GPT) e gli indici di gravit\xc3\xa0 dopo 48h (anemia; oliguria e insufficienza renale; calcemia; ipossiemia; acidosi metabolica; ascite) mortalit\xc3\xa0 60% se sono positivi 6 o pi\xc3\xb9 indici infausti.'