b"\n_START_ARTICLE_\nOncocercosi\n_START_SECTION_\nCiclo vitale\n_START_PARAGRAPH_\nIl parassita Onchocerca volvulus viene trasmesso attraverso la puntura di un Simuliidae (un piccolo moscerino ematofago) appartenente al genere Simulium (in Africa sembra prevalere Simulium damnosum, in America centrale Simulium ochraceum e in Venezuela Simulium metallicum) le cui larve sono in grado di svilupparsi solamente in acqua corrente e ci\xc3\xb2 spiega perch\xc3\xa9 la malattia \xc3\xa8 diffusa lungo le aree fluviali. Durante il pasto di sangue il vettore rilascia nel circolo ematico le larve infestanti del parassita. Esse migrano nel tessuto sottocutaneo (o nei gangli linfatici) dove maturano (in 1-3 mesi) incistandosi e formando dei noduli fibrosi. Allo stadio adulto i vermi sono molto lunghi e sottili (30\xc2\xa0mm per 0,13\xc2\xa0mm i maschi fino a 50\xc2\xa0mm per 0,35\xc2\xa0mm le femmine). I vermi possono formare nuovi noduli oppure possono inserirsi in noduli gi\xc3\xa0 presenti. Si ritiene, inoltre, che i vermi pi\xc3\xb9 piccoli possano passare da un nodulo all'altro. Una volta che la femmina \xc3\xa8 divenuta matura le uova che contiene si sviluppano e formano delle microfilarie (lunghe circa 0,2-0,3\xc2\xa0mm) che vengono rilasciate una alla volta e che possono sopravvivere sino a una trentina di mesi. Si ritiene che una femmina possa rilasciare 1000 microfilarie al giorno._NEWLINE_Le microfilarie migrano nella cute o nei tessuti sottocutanei ove rimangono in attesa di una nuova puntura da parte dell'insetto vettore che in tal modo s'infetta a sua volta._NEWLINE_All'interno del vettore le microfilarie maturano a livello dei muscoli toracici e in 6-7 giorni raggiungono lo stadio infettante, pronte per essere inoculate in un nuovo ospite definitivo._NEWLINE_Si ritiene che siano necessari da 7 mesi a 3 anni per raggiungere un numero di microfilarie sufficiente per scatenare la sintomatologia.\n_START_SECTION_\nEpidemiologia\n_START_PARAGRAPH_\nCome affermato precedentemente le larve delle mosche nere del genere Similium maturano lungo i corsi d'acqua o i ruscelli di zone collinari o montane e fino al 30% degli adulti risultava parassitato prima dell'inizio dei piani di controllo._NEWLINE_La quota di persone interessate dalla malattia, nonostante l'adozione di piani specifici, \xc3\xa8 alta con circa 17,7 milioni di infestati e con un'incidenza di circa 40\xc2\xa0000 casi all'anno. La malattia \xc3\xa8 presente soprattutto in Africa, in 28 paesi, sia in zone forestali che della savana, e in sei nazioni dell'America Latina e nello Yemen. Si ritiene che, di tutti gli infetti, 500\xc2\xa0000 persone presentano un interessamento oculare e 270\xc2\xa0000 di costoro sarebbero ciechi._NEWLINE_L'oncocercosi presenta, inoltre, un forte impatto economico in quanto la paura della cecit\xc3\xa0 ha spinto molte persone ad abbandonare molte zone fluviali fertili, specie nella savana dell'Africa occidentale, creando cos\xc3\xac un ostacolo al progresso socio economico di queste aree._NEWLINE_L'utilizzo di appositi programmi e la possibilit\xc3\xa0 d'un trattamento ha permesso, In Africa occidentale e in America Latina, una diminuzione dell'importanza di questa patologia anche se i miglioramenti potrebbero essere ancora pi\xc3\xb9 incisivi se si riuscisse a coprire tutti i paesi africani.\n_START_SECTION_\nPatogenesi\n_START_PARAGRAPH_\nLa patogenesi dell'oncocercosi \xc3\xa8 dovuta essenzialmente alle microfilarie che sono in grado di attivare il sistema immunitario con i loro antigeni con conseguente genesi d'uno stato infiammatorio e attivazione dei fibroblasti._NEWLINE_Nella cute, la produzione d'uno stato infiammatorio cronico determina la comparsa d'ipercheratosi, acantosi, perdita d'elasticit\xc3\xa0 per diminuzione delle fibre d'elastina e progressiva fibrosi. Si pu\xc3\xb2 anche avere depigmentazione cutanea e desquamazione con aree iperpigmentate (pelle a macchia di leopardo o d'elefante o di lucertola). I vermi adulti, invece, determinano una reazione fibroblastica con formazione d'una capsula fibrosa tutt'intorno e d'un nodulo sottocutaneo di dimensioni variabili da pochi millimetri ad alcuni centimetri (oncocercoma), variamente aderente ai tessuti adiacenti._NEWLINE_Le microfilarie che si accumulano nell'occhio e che vanno in degenerazione determinano un'attivazione del sistema immunitario, con rilascio di citochine (tra cui IL-2), che determina la formazione d'una cheratite puntata. Si ritiene che possano essere coinvolti anche immunocomplessi depositati localmente e anche alcuni batteri del genere Wolbachia, endosimbionti del parassita (e d'altre filarie), che vengono rilasciati dalle microfilarie degeneranti.\n_START_SECTION_\nAnatomia patologica\n_START_PARAGRAPH_\nL'infezione da Onchocerca volvulus causa la comparsa d'una dermatite cronica pruriginosa. Oltre alle aree iper o ipopigmentate si possono alternare zone cutanee atrofiche o ipercheratosiche o fibrotiche._NEWLINE_L'oncocercoma presenta una capsula fibrotica e un infiltrato formato da vari elementi: fibrina, neutrofili, linfociti, eosinofili e cellule giganti multinucleate._NEWLINE_Le lesioni oculari cominciano con la cheratite puntata e con la formazione di piccole aree corneali opache \xe2\x80\x9ca fiocco di neve\xe2\x80\x9d dovute alle microfilarie in degenerazione attorno alle quali si trova un infiltrato eosinofilo. Ad esso segue, poi, la formazione d'una cheratite sclerosante che, partendo dal margine della sclera, comincia a opacizzare la cornea._NEWLINE_Le microfilarie che si trovano nella camera anteriore dell'occhio determinano la formazione d'iridociclite e glaucoma. Nella camera posteriore, anche in assenza di microfilarie, si pu\xc3\xb2 avere un coinvolgimento della corioide e della retina (corioretinite), con formazione d'aree atrofiche e iperpigmentate dell'epitelio retinico, e del nervo ottico con conseguente atrofia e perdita della vista.\n_START_SECTION_\nManifestazioni cliniche\n_START_PARAGRAPH_\nLa manifestazione pi\xc3\xb9 comune dell'infestazione da Oncocerca volvulus \xc3\xa8 la comparsa di prurito cutaneo che pu\xc3\xb2 anche essere particolarmente intenso e la sua gravit\xc3\xa0 non sembra correlare con la quantit\xc3\xa0 di microfilarie presenti. L'infestazione cronica determina atrofia e perdita d'elasticit\xc3\xa0 cutanea con progressivo raggrinzimento cui seguono formazioni di pieghe pendule e aree di ipo o iperpigmentazione. Pu\xc3\xb2 anche comparire una dermatite di tipo eczematoide con esantemi e con formazione d'aree ipercheratosiche, ittiosi e depigmentazione spesso presenti alle estremit\xc3\xa0 inferiori ma possono anche essere diffuse._NEWLINE_I noduli sottocutanei dovuti ai vermi adulti (oncocercomi) tendono a presentarsi, nei paesi africani, nella regione sacrococcigea, della cresta anteriore laterale e del trocantere femorale mentre in America Latina si ritrovano per lo pi\xc3\xb9 a livello delle spalle, del collo e del capo. Come affermato precedentemente, sono di dimensioni variabili e non sono dolenti. Si ritiene che per ogni nodulo palpabile ve ne siano almeno quattro che non lo sono._NEWLINE_L'interessamento oculare costituisce la complicanza pi\xc3\xb9 seria dell'oncocercosi e tende a interessare gli individui con un grado d'infestazione medio-massivo. Generalmente la manifestazione pi\xc3\xb9 comune \xc3\xa8 una congiuntivite con presenza di fotofobia. La cheratite puntata tende a scomparire senza sequele._NEWLINE_Nell'1% dei casi di contagio in aree forestali e nel 5% di quelli in zone della savana compare una cheratite sclerosante che pu\xc3\xb2 determinare danni permanenti alla funzione visiva. In Africa nel 5% dei casi si ha comparsa d'iridociclite e d'uveite anteriore mentre in America Latina l'interessamento del segmento anteriore pu\xc3\xb2 provocare una deformit\xc3\xa0 oculare e comparsa di glaucoma._NEWLINE_L'interessamento della retina e del nervo ottico pu\xc3\xb2 portare a una riduzione del campo visivo fino alla cecit\xc3\xa0._NEWLINE_Si pu\xc3\xb2 anche avere una linfoadenopatia di grado moderato-lieve che pu\xc3\xb2 presentarsi soprattutto a livello inguinale e femorale. L'arto interessato pu\xc3\xb2 inoltre presentare edema e dermatite con possibilit\xc3\xa0 d'ernia o rilasciamento cutaneo con formazione d'un inguine pendente piuttosto caratteristico._NEWLINE_Individui con un'infestazione massiva possono andare incontro a cachessia con perdita sia del tessuto adiposo che muscolare.\n_START_SECTION_\nDiagnosi\n_START_PARAGRAPH_\nLa diagnosi si basa soprattutto sull'identificazione del nematode adulto o delle microfilarie._NEWLINE_La forma adulta pu\xc3\xb2 essere ritrovata attraverso un'asportazione chirurgica dei noduli sottocutanei cui segue un esame istologico standard o dopo una digestione tramite collagenasi._NEWLINE_Le microfilarie, invece, vengono evidenziate attraverso piccole biopsie cutanee, condotte fino al livello delle papille dermiche, in vicinanza dei noduli sottocutanei, non contaminate da sangue. Si eseguono circa 6 biopsie che vengono condotte a livello scapolare, gluteo, deltoideo o del polpaccio. I tessuti bioptici vengono poi posti su vetrini o piastre su cui viene aggiunta soluzione fisiologica. Ci\xc3\xb2 stimola le microfilarie a uscire e 2-4 ore si possono trovare nel liquido dove, a un ingrandimento di 20x, possono venir contate. La conta \xc3\xa8 utile anche per la prognosi in quanto si \xc3\xa8 visto che un numero di microfilarie superiore a 100 per mg di cute \xc3\xa8 indice d'alto rischio di complicanze. I campioni negativi devono venir rivalutati periodicamente fino a 24 ore dall'incubazione._NEWLINE_Le microfilarie si possono trovare anche nella camera anteriore dell'occhio e nella cornea e possono essere evidenziate, previo massaggio oculare digitale, con una lampada a fessura all'ingradimento di 16-25%._NEWLINE_In condizioni d'elevata infestazione le microfilarie si possono trovare anche nelle urine e nel liquido cefalorachidiano._NEWLINE_Esistono anche test sierologici che utilizzano, tramite metodica ELISA, antigeni ricombinanti che riconoscono anticorpi contro differenti antigeni d\xe2\x80\x99Onchocerca volvulus. Si ritiene che questa metodica presenti una sensibilit\xc3\xa0 del 70-87% e una specificit\xc3\xa0 del 96-100%. nLa massima sensibilit\xc3\xa0 viene raggiunta tramite l'utilizzo d'una reazione a catena della polimerasi (PCR) eseguita sui campioni bioptici ma l'elevato costo della metodica ne limita l'utilizzo specie nei paesi in via di sviluppo._NEWLINE_Un ruolo minore nella diagnostica lo riveste la reazione cutanea di Mazzotti, ottenuta mettendo a contatto la cute con crema con 10% di dietilcarbamazina. La sensibilit\xc3\xa0, per\xc3\xb2, non \xc3\xa8 altissima e varia tra il 30 e l'80%. La somministrazione di 50\xc2\xa0mg di dietilcarbamazina pu\xc3\xb2 provocare una reazione di Mazzotti diffusa con comparsa di prurito, linfoadenite, esantema e febbre; tale sistema, comunque, non \xc3\xa8 pi\xc3\xb9 in uso per la scarsa sensibilit\xc3\xa0 e per gli effetti collaterali severi che si possono verificare in persone con un'infestazione elevata.\n_START_SECTION_\nTrattamento\n_START_PARAGRAPH_\nAttualmente il trattamento viene utilizzato per prevenire le complicanze, specie oculari, e per ridurre la sintomatologia. Ci\xc3\xb2 viene ottenuto tramite l'uso di composti in grado di uccidere le microfilarie: la dietilcarbamazina e l'ivermectina._NEWLINE_La dietilcarbamazina non viene pi\xc3\xb9 utilizzata a causa degli effetti collaterali che pu\xc3\xb2 dare ed \xc3\xa8 stata sostituita dell'ivermectina._NEWLINE_L'ivermectina, un lattone semisintetico macrociclico, \xc3\xa8 al momento il farmaco di scelta nella terapia e viene utilizzato a un dosaggio di 150\xc2\xa0\xc2\xb5g/kg una sola volta ogni sei mesi. Sebbene sia in grado di uccidere le microfilarie, non \xc3\xa8 in grado di eliminare gli adulti per cui il trattamento va ripetuto ogni sei mesi per oltre 10 anni (che \xc3\xa8 in genere la durata di vita dei nematodi adulti). Il farmaco tende a dare effetti collaterali lievi anche se nell'1-10% dei casi possono comparire: edema e/o rash maculopapuloso. Il farmaco \xc3\xa8 controindicato in gravidanza, durante l'allattamento, in bambini d'et\xc3\xa0 inferiore ai 5 anni e in situazioni d'alterazione del sistema nervoso centrale (tipo meningite) che possono aumentare il passaggio del farmaco al suo interno._NEWLINE_Si pu\xc3\xb2 tentare l'eliminazione degli oncocercomi per via chirurgica ma tale processo risulta essere difficilmente applicabile su larga scala. Si consiglia, comunque, di eliminare quelli presenti a livello del collo o del capo che si ritiene possano essere maggiormente connessi con le complicanze oculari._NEWLINE_Un composto in grado di uccidere gli adulti \xc3\xa8 la suramina ma essa non viene pi\xc3\xb9 utilizzata nell'oncocercosi per via della sua elevata tossicit\xc3\xa0._NEWLINE_Si pu\xc3\xb2, invece, tentare la sterilizzazione delle femmine tramite l'utilizzo d'un antibiotico della classe delle tetracicline: la doxiciclina. Essa \xc3\xa8 in grado di uccidere i batteri endosimbionti del genere Wolfbachia che sembrano avere un ruolo nell'embriogenesi delle filarie. In questo modo le femmine non riescono pi\xc3\xb9 a produrre microfilarie.\n_START_SECTION_\nPrevenzione\n_START_PARAGRAPH_\nAl momento la prevenzione dell'oncocercosi, in assenza di farmaci utilizzabili per la profilassi, consiste nella lotta al vettore, tramite l'utilizzo d'insetticidi, e delle sue larve. A ci\xc3\xb2 si aggiunge il trattamento con ivermectina delle comunit\xc3\xa0 residenti in aree ad alto rischio sia per diminuire la morbidit\xc3\xa0 della malattia sia per bloccare il ciclo vitale dei parassiti._NEWLINE_Sono stati elaborati diversi programmi mirati alla prevenzione dell'infestaziona da Onchocerca volvulus._NEWLINE_Nel 1974 venne lanciato il programma OCP (Onchocerciasis Control Program) dall'Organizzazione Mondiale della Sanit\xc3\xa0 in collaborazione con tre agenzie dell'Organizzazione delle Nazioni Unite (ONU): la Banca Mondiale, la FAO e il Programma mondiale delle Nazioni Unite per lo Sviluppo. Il progetto coinvolse circa 30 milioni di persone in 11 nazioni (Benin, Burkina Faso, Costa d'Avorio, Ghana, Guinea Bissau, Guinea, Mali, Niger, Senegal, Sierra Leone e Togo). All'inizio esso venne portato avanti tramite l'utilizzo d'insetticidi spruzzati da elicotteri volti a uccidere le larve ma nel 1987 si inizi\xc3\xb2 a usare, da sola o in parallelo, anche l'ivermectina. Il programma riusc\xc3\xac a eliminare la trasmissione della malattia in tutti i paesi coinvolti, tranne in Sierra Leone a causa della guerra civile, e venne chiuso nel dicembre del 2002._NEWLINE_L'OPAC (African Program for Onchcerciasis Control) venne lanciato nel 1995 da varie organizzazioni non governative per lo sviluppo per far pervenire il trattamento con ivermectina nei paesi che non ne avevano beneficiato negli anni precedenti. Il programma coinvolge 19 paesi, diverse organizzazioni non governative, il settore privato (Merck & co.), vari paesi donatori e agenzie ONU. Le nazioni coinvolte sono: l'Angola, il Burundi, il Camerun, la Repubblica Centrafricana, il Ciad, la Repubblica del Congo, la Repubblica Democratica del Congo, l'Etiopia, la Guinea Equatoriale, il Gabon, il Kenya, la Liberia, il Malawi, il Mozambico, la Nigeria, il Ruanda, il Sudan, la Tanzania e l'Uganda. Fino al 2003 sono state trattati 34 milioni di persone in 16 paesi. Il fine ultimo del programma \xc3\xa8 il trattamento di 90 milioni di persone nei 19 paesi._NEWLINE_L'OEPA (Onchocerciasis Elimination Program for the Americas) \xc3\xa8 un'iniziativa regionale volta a ridurre la morbidit\xc3\xa0 e la trasmissione dell'infestazione da Onchocerca volvulus in sei paesi dell'America Latina: Brasile, Colombia, Ecuador, Guatemala, Messico e Venezuela. Il progetto coinvolge, oltre alle sei nazioni, anche alcune organizzazioni non governative, la Merck & co., la PAHO (Pan American Health Organisation) e i CDC (Center for Disease Control and Prevention). Il programma si prefigge il trattamento di massa tramite ivermectina. Nel 2002 sono stati effettuati 749182 trattamenti e in quasi tutti i paesi la copertura minima \xc3\xa8 stata dell'85%, tranne in Venezuela dove \xc3\xa8 stata del 65%."