b'\n_START_ARTICLE_\nTrombocitopenia indotta da eparina\n_START_SECTION_\nEpidemiologia\n_START_PARAGRAPH_\nLa frequenza della HIT \xc3\xa8 ampiamente variabile a seconda del tipo di eparina utilizzata e, quindi, della immunogenicit\xc3\xa0 (eparina non frazionata (ENF) bovina > ENF porcina > eparina a basso peso molecolare (EBPM)). In particolare, si osserva nel 3% dei pazienti trattati con ENF e nello 0,5% di quelli trattati con EBPM. _NEWLINE_La pi\xc3\xb9 alta frequenza di HIT (~5%) \xc3\xa8 stata riportata in uno studio nei pazienti ortopedici che hanno ricevuto ENF fino a 14 giorni._NEWLINE_La frequenza dipende, poi, dalla popolazione presa in esame (pazienti chirurgici > pazienti internistici > pazienti ostetrici). Questo dipende dall\'aumentata attivazione delle membrane endoteliali e della componente piastrinica che si osserva normalmente durante un intervento chirurgico._NEWLINE_Il rischio di HIT aumenta progressivamente con la terapia a partire dal giorno 4 (sebbene il rischio di immunizzazione declini dopo il giorno 10).\n_START_SECTION_\nEziologia\n_START_PARAGRAPH_\nLa HIT \xc3\xa8 un disordine immuno-mediato e autoimmune: _NEWLINE_immunomediato perch\xc3\xa9 le IgG specifiche sono dirette verso epitopi neoformantisi sul fattore piastrinico 4 (PF4) a seguito dell\'unione fisiologica con l\'eparina sulla superficie piastrinica; _NEWLINE_autoimmune perch\xc3\xa9 tali le IgG colpiscono non regioni del farmaco, ma regioni del PF4, appartenenti al nostro organismo. _NEWLINE_Tramite lo stimolo all\'espressione del fattore tissutale ed il legame della porzione Fc delle IgG con i recettori Fc\xce\xb3RIIa presenti sia sulle piastrine che sui monociti, si osserva l\'attivazione di piastrine, cellule endoteliali e monociti. Si mostra, rispettivamente, degranulazione piastrinica con ulteriore richiamo di nuove piastrine, aumento dell\'adesivit\xc3\xa0 endoteliale e fagocitosi. _NEWLINE_\xc3\x88 importante sottolineare, tuttavia, che le IgG anti-PF4 sono piuttosto comuni nei pazienti trattati con eparina (quasi uno su due), bench\xc3\xa9 la maggior parte di esse non induca aggregazione: per questa ragione la diagnosi deve basarsi sull\'osservazione clinica, mentre il riscontro di positivit\xc3\xa0 anticorpale rappresenta un utile test di conferma.\n_START_SECTION_\nPatogenesi\n_START_PARAGRAPH_\nLa trombocitopenia si sviluppa per aggregazione piastrinica anticorpo-mediata ed emerge entro 3 giorni dall\'inizio della terapia (se sono presenti in circolo gli anti-PF4 di un altro trattamento eparinico nei 150 giorni precedenti), da 4 a 10 giorni (il tempo di sviluppare una nuova risposta immunologica) oppure, con meno frequenza, oltre 10 giorni. _NEWLINE_Sono descritti in letteratura rarissimi casi di HITT spontanea, a patogenesi autoimmune: i pazienti non sono mai stati sottoposti ad eparina, ma possiedono identiche IgG anti-PF4 aggreganti.\n_START_SECTION_\nAnatomia patologica\n_START_PARAGRAPH_\nCaratteristico il riscontro di trombi bianchi, perlopi\xc3\xb9 di origine venosa._NEWLINE_Marcata l\'attivazione endoteliale.\n_START_SECTION_\nClinica\n_START_PARAGRAPH_\nLe manifestazioni cliniche sono del tutto sovrapponibili a quelle della trombosi (localizzata o polidistrettuale).\n_START_SECTION_\nEsami di laboratorio e strumentali\n_START_PARAGRAPH_\nLa HIT dovrebbe essere considerata una "sindrome clinicopatologica", che unisce caratteristiche cliniche e laboratoristiche: la diagnosi dovrebbe essere posta con certezza nei casi in cui il paziente sviluppa un episodio di piastrinopenia che non pu\xc3\xb2 essere spiegato altrimenti (l\'aspetto clinico), associato al riscontro di anticorpi attivanti anti-PF4/eparina, che danno generalmente una positivit\xc3\xa0 decisamente marcata (l\'aspetto patologico)._NEWLINE_Alcune convinzioni fasulle, associate invariabilmente ad errori frequenti, si mantengono attorno alla trombocitopenia da eparina. _NEWLINE_Una di queste riguarda la possibilit\xc3\xa0 che la sindrome possa essere diagnosticata soltanto sulla base di criteri clinici. Questo modo di procedere \xc3\xa8 sbagliato._NEWLINE_La HIT non pu\xc3\xb2 essere diagnosticata solamente basandosi sulla presentazione clinica del paziente._NEWLINE_TE Warkentin riporta un esempio emblematico: due pazienti in trattamento eparinico profilattico dopo un\'operazione chirurgica sviluppano una piastrinopenia associata ad embolia polmonare. Soltanto uno, tuttavia, risulta positivo agli anticorpi dell\'HIT con necessit\xc3\xa0 di una terapia sostitutiva. Il paziente negativo, invece, mostra un aumento della conta piastrinica e un miglioramento delle condizioni cliniche nel momento in cui la dose di eparina viene aumentata per sciogliere la resistenza all\'eparina._NEWLINE_Si pu\xc3\xb2 parlare in casi simili di pseudo-HIT: una condizione nella quale la situazione clinica mima fortemente la sindrome, ma in cui gli anticorpi dell\'HIT non sono misurabili._NEWLINE_Un altro falso mito vorrebbe che la positivit\xc3\xa0 al test per gli anticorpi dell\'HIT portasse automaticamente alla diagnosi di trombocitopenia da eparina. Questo non \xc3\xa8 vero: gli anticorpi anti-PF4/eparina sono un reperto piuttosto comuni (40%) in seguito alla somministrazione recente di eparina._NEWLINE_Oltretutto, se un paziente sviluppa batteriemia e sepsi, questo paziente potr\xc3\xa0 mostrare una positivit\xc3\xa0 anticorpale associata alla piastrinopenia da sepsi.\n_START_SECTION_\nDiagnosi differenziale\n_START_PARAGRAPH_\nTutte le condizioni di piastrinopenia, in particolare la piastrinopenia fisiologica nel post-operatorio cardiochirurgico._NEWLINE_Tutte le principali condizioni protrombotiche, che spesso, drammaticamente, coesistono o sono addirittura motivo della terapia eparinica iniziale.\n_START_SECTION_\nDiagnosi precoce\n_START_PARAGRAPH_\nIl monitoraggio sistematico nei primi 10 giorni di trattamento eparinico garantisce una diagnosi precoce, un trattamento alternativo all\'eparina e, quindi, una limitazione delle complicanze.\n_START_SECTION_\nRisvolti psicologici\n_START_PARAGRAPH_\nLa malattia costituisce un esempio singolare e paradossale di patologia poich\xc3\xa9 i segni ed i sintomi sono all\'opposto di quelli attesi intuitivamente sulla base dei presupposti eziopatologici: l\'associazione di trombosi al trattamento eparinico e alla piastrinopenia la rende una malattia sottodiagnosticata e poco conosciuta da medici non specialisti o non abituati a trattare con farmaci anticoagulanti.\n_START_SECTION_\nFarmacologico\n_START_PARAGRAPH_\nDiagnosticata la HIT \xc3\xa8 d\'obbligo sospendere immediatamente la terapia eparinica e l\'eventuale terapia anticoagulante orale. Per la prosecuzione del trattamento o della profilassi, \xc3\xa8 opportuno somministrare un anticoagulante alternativo all\'eparina._NEWLINE_Molte molecole sono state studiate come anticoagulanti alternativi nei pazienti con HIT(T), tra cui il fondaparinux, il danaparoid, l\'argatroban, la bivalirudina e la lepirudina._NEWLINE_La lepirudina richiede dosaggi adattati nei pazienti con insufficienza renale e pu\xc3\xb2 indurre la formazione di anticorpi cross-reattivi._NEWLINE_L\'argatroban, farmaco di scelta negli USA, aumenta il valore dell\'INR se somministrato con la warfarina, rendendo problematica la scelta della dose nella transizione all\'anticoagulante orale; inoltre, \xc3\xa8 relativamente controindicato nei pazienti con disfunzione epatica severa. L\'Argatroban \xc3\xa8 disponibile in Italia con la seguente indicazione: \xe2\x80\x9cAnticoagulazione in soggetti adulti con trombocitopenia di tipo II, indotta da eparina, che richiedono una terapia antitrombotica per via parenterale. La diagnosi deve essere confermata mediante il test HIPAA (test dell\'attivazione delle piastrine indotta da eparina) o da un test equivalente. Tuttavia, tale prova non deve ritardare l\'inizio della terapia\xe2\x80\x9d (vd. Determina nr. 769 del 15.06.2015 pubblicata in G.U. nr. 149 del 30.06.2015)._NEWLINE_La bivalirudina, utilizzata fino ad ora solo in piccoli studi, sembra indurre sanguinamento nel 2,4% dei pazienti contro l\'1,3% della EBPM e l\'1,4 del fondaparinux._NEWLINE_Il pentasaccaride di sintesi fondaparinux \xc3\xa8 il primo inibitore selettivo del Xa ad aver ricevuto l\'approvazione della FDA per la prevenzione e il trattamento della TVP e appare il competitore pi\xc3\xb9 promettente delle EBPM._NEWLINE_Uno studio su 2726 pazienti ha dimostrato che il fondaparinux genera anticorpi anti-PF4 con percentuale 10 volte minore di quella dell\'ENF, ma paragonabile all\'EBPM. Tuttavia, tali anticorpi non indurrebbero attivazione piastrinica n\xc3\xa9, quindi, trombocitopenia o trombosi. Soprattutto, il fondaparinux non cross-reagisce con gli anticorpi della HIT(T) nei test in vitro: questa evidenza appare confermata dalla limitata esperienza clinica descritta in letteratura.\n_START_SECTION_\nPrognosi\n_START_PARAGRAPH_\nLa prognosi del paziente con HIT \xc3\xa8 assai variabile e dipende dalla storia clinica del singolo soggetto._NEWLINE_Tuttavia, una diagnosi precoce e una terapia anticoagulante alternativa immediata generalmente evitano le complicanze gravi.\n_START_SECTION_\nPostumi e Follow up\n_START_PARAGRAPH_\nSe la HIT \xc3\xa8 riconosciuta molto precocemente pu\xc3\xb2 decorrere senza alcuna complicanza nella grande maggioranza dei casi: tuttavia, talvolta la trombosi che accompagna la trombocitopenia pu\xc3\xb2 portare a complicanze assai gravi in meno di 24 ore, risultando fatale._NEWLINE_A tutti i pazienti che hanno in anamnesi una storia di HIT, \xc3\xa8 ragionevole somministrare all\'evenienza solamente anticoagulanti alternativi, evitando sia l\'eparina a basso peso molecolare sia, in particolare, l\'eparina non frazionata._NEWLINE_Gli anticorpi della HIT, e con loro il rischio trombotico, vanno via via calando nei 20-150 giorni successivi.\n_START_SECTION_\nPrevenzione\n_START_PARAGRAPH_\nSarebbe opportuno, quando possibile, utilizzare nel trattamento o nella profilassi un anticoagulante che presenta minore immunogenicit\xc3\xa0 rispetto all\'eparina non frazionata: ad esempio l\'eparina a basso peso molecolare oppure i nuovi pentasaccaridici di sintesi._NEWLINE_In ogni caso \xc3\xa8 consigliabile intraprendere quanto prima la transizione dall\'anticoagulante eparinico alla terapia anticoagulante orale (TAO).'