b'\n_START_ARTICLE_\nHipertermia maligna\n_START_SECTION_\nHistoria\n_START_PARAGRAPH_\nEl 8 de abril de 1960 un estudiante de ingenier\xc3\xada de 21 a\xc3\xb1os en el Royal Melbourne Hospital, Australia, con fractura de tibia-peron\xc3\xa9 derechos, presentaba gran ansiedad acerca de la anestesia. Refiere, junto a su madre, que le acompa\xc3\xb1a, el fallecimiento de diez familiares durante o despu\xc3\xa9s de la anestesia. Tanto \xc3\xa9l como su hermana hab\xc3\xadan sido operados de apendicitis con anestesia local. El Dr Villiers, en la creencia que el \xc3\xa9ter era la droga sospechosa, inicia la anestesia con halotano. Diez minutos despu\xc3\xa9s de la inducci\xc3\xb3n el paciente presenta una crisis de HM. Se logra recuperarlo sobre la base de hielo y es transfundido en la creencia de estar implicada una p\xc3\xa9rdida de sangre. Gracias al hielo, una hora despu\xc3\xa9s est\xc3\xa1 alerta y despierto. Es el primer caso registrado de supervivencia a una crisis de HM. _NEWLINE_Derivado al d\xc3\xada siguiente al Departamento de Gen\xc3\xa9tica, es evaluado por Michael Denborough, quien sospecha de la existencia de un error del metabolismo._NEWLINE_Denborough, asociado a Lowell, publicar\xc3\xa1 luego sus c\xc3\xa9lebres trabajos en el Lancet y en el British Journal of Anaesthesia.\n_START_SECTION_\nEtiopatogenia\n_START_PARAGRAPH_\nSu incidencia es variable, pues depende de la frecuencia de mutaciones gen\xc3\xa9ticas espec\xc3\xadficas en esa poblaci\xc3\xb3n. Seg\xc3\xban estas circunstancias, como la edad del paciente as\xc3\xad como el uso desencadenates var\xc3\xada entre 1/100000 a 1/10000 anestesias._NEWLINE_Es m\xc3\xa1s frecuente en varones, tanto ni\xc3\xb1os como adultos._NEWLINE_La herencia es polig\xc3\xa9nica, en varios aspectos a\xc3\xban confusa. Las alteraciones gen\xc3\xa9ticas que predisponen a HM, est\xc3\xa1n a veces ubicadas en zonas del ADN que est\xc3\xa1n cercanas a otras de mutaciones como ciertas miopat\xc3\xadas._NEWLINE_Esta enfermedad se hereda mediante una forma de Herencia Autos\xc3\xb3mica Dominante, con una penetrancia reducida y expresibilidad variable._NEWLINE_La causa conocida m\xc3\xa1s habitual (50\xc2\xa0% casos), es la mutaci\xc3\xb3n del gen que codifica el Receptor Rianod\xc3\xadnico, en su isoforma RyR1A. Este gen se localiza habitualmente en el cromosoma 19, aunque es un trastorno heterog\xc3\xa9neo. Puede involucrar, seg\xc3\xban las diversas familias y pacientes, mutaciones en otros 7 o m\xc3\xa1s genes sin alteraciones del 19._NEWLINE_En el gen vinculado al Receptor de Rianodina (RYR-1) en el cromosoma 19 (19 q 13.1), est\xc3\xa1n publicadas m\xc3\xa1s de 100 mutaciones, unas 30 identificables como determinantes para susceptibilidad para HM._NEWLINE_El gen del Receptor de Dihidropiridina (DHPR), tambi\xc3\xa9n est\xc3\xa1 vinculado en el control intracelular de Calcio Muscular, al trasferir los cambios de voltaje al receptor Rianod\xc3\xadnico (RYR-1)._NEWLINE_Es posible que otros genes est\xc3\xa9n tambi\xc3\xa9n involucrados, menos comunes que los que regulan RYR-1 y DHPR._NEWLINE_La base fisiopatol\xc3\xb3gica de la HM es la acumulaci\xc3\xb3n del calcio en el citoplasma del m\xc3\xbasculo estriado ante un est\xc3\xadmulo determinado (Anest\xc3\xa9sicos Inhalatorios / Succinilcolina) lo cual origina la situaci\xc3\xb3n de hipermetabolismo._NEWLINE_La secuencia normal en el m\xc3\xbasculo para la contracci\xc3\xb3n muscular comienza con la de despolarizaci\xc3\xb3n del sarcolema, transmitida a trav\xc3\xa9s a los Tubos T, lo cual activa al receptor de Dihidropiridina, que a su vez activa el canal de calcio de Rianodina, con la liberaci\xc3\xb3n de Calcio hacia el citoplasma desde el Ret\xc3\xadculo Sarcopl\xc3\xa1smico._NEWLINE_En el caso de la HM, el receptor de Rianodina, queda en posici\xc3\xb3n abierta, por lo que se libera calcio sin freno, imposibilitando su adecuada recuperaci\xc3\xb3n por saturaci\xc3\xb3n de la bomba de calcio en el Ret\xc3\xadculo Sarcopl\xc3\xa1smico._NEWLINE_De acuerdo a lo comentado la HM es una canalopat\xc3\xada del m\xc3\xbasculo esquel\xc3\xa9tico, vinculada principalmente al receptor de rianodina._NEWLINE_En la crisis de HM la contracci\xc3\xb3n muscular es desenfrenada por el incremento de la concentraci\xc3\xb3n del calcio intracelular, con un enorme consumo de energ\xc3\xada por la bomba de calcio que trabaja en la su extracci\xc3\xb3n hacia el Ret\xc3\xadculo Sarcopl\xc3\xa1smico. Esta situaci\xc3\xb3n conduce al agotamiento del ATP intracelular con un exceso de energ\xc3\xada por hipermetabolismo muscular en forma de calor, un aumento de la producci\xc3\xb3n de CO\xe2\x82\x82, aumento del consumo de O\xe2\x82\x82, acidosis metab\xc3\xb3lica y respiratoria, rigidez muscular y taquicardia._NEWLINE_Los niveles de ATP al disminuir por debajo de un umbral no permiten la integridad del sarcolema, se filtran entonces potasio, enzimas musculares, mioglobina, en el contexto de una Rabdomi\xc3\xb3lisis._NEWLINE_El antecedente de anestesias previas generales con desencadenantes sin complicaciones no excluye la posibilidad de una Crisis de HM despu\xc3\xa9s de varios procedimientos quir\xc3\xbargicos, pues la vulnerabilidad se puede expresar en forma variable. As\xc3\xad el promedio de exposiciones a desencadenantes para una crisis de HM es de 3.\n_START_SECTION_\nEnfermedades asociadas\n_START_PARAGRAPH_\nSe conocen algunas enfermedades  que predisponen a HM por el mecanismo gen\xc3\xa9tico que las explica, como es el caso de:_NEWLINE_1) Miopat\xc3\xada de Core Central._NEWLINE_2) Miopat\xc3\xada del Mini Core._NEWLINE_3) Miopat\xc3\xada Centronuclear._NEWLINE_4) Enfermedad de King-Denborough._NEWLINE_Las tres primeras son con seguridad Rianodopat\xc3\xadas._NEWLINE_Tambi\xc3\xa9n existen otras enfermedades poco frecuentes en las cuales hay una canalopat\xc3\xada de la Rianodina por un mecanismo semejante al visto  en la HM, pero en c\xc3\xa9lulas de otros tejidos diferentes al m\xc3\xbasculo estriado esquel\xc3\xa9tico, como es el caso de:_NEWLINE_1) Taquicardia Ventricular Polim\xc3\xb3rfica Catecolamin\xc3\xa9rgica._NEWLINE_2) Ictus de ejercicio/calor (Exercional Heat Stroke).\n_START_SECTION_\nVariantes gen\xc3\xa9ticas\n_START_PARAGRAPH_\nExisten familias en que no solo se ha identificado una mutaci\xc3\xb3n del Gen RYR1, sino que hay multiplicidad de mutaciones.\n_START_SECTION_\nParo Card\xc3\xadaco Hiperkal\xc3\xa9mico\n_START_PARAGRAPH_\nEs un cuadro que puede entenderse equivocadamente relacionado  con  una crisis de HM al ser desencadenado tambi\xc3\xa9n por Succinilcolina pero no tiene ninguna relaci\xc3\xb3n etiol\xc3\xb3gica. _NEWLINE_El paro card\xc3\xadaco sorpresivo fue reportado a consecuencia de la administraci\xc3\xb3n de Succinilcolina en ni\xc3\xb1os con miopat\xc3\xada subcl\xc3\xadnica por primera vez en 1992, por grupos de trabajo de Norteam\xc3\xa9rica y Alemania, asociado frecuentemente a la Distrofia de Duchenne y Becker. _NEWLINE_El mecanismo fisiopatol\xc3\xb3gico consiste en la destrucci\xc3\xb3n de la membrana muscular esquel\xc3\xa9tica (sarcolema) y consecuente liberaci\xc3\xb3n de potasio. _NEWLINE_Se trata de una Rabdiomi\xc3\xb3lisis Aguda por Succinilcolina, aunque tambi\xc3\xa9n puede producirse por otros anest\xc3\xa9sicos._NEWLINE_Tambi\xc3\xa9n es diferente de los casos de Hiperkalemia por Succinilcolina por Up Regulation de receptores nicot\xc3\xadnicos de Acetilcolina en M\xc3\xbasculo Esquel\xc3\xa9tico, en situaciones de desnervaci\xc3\xb3n,, cl\xc3\xa1sicamente en paciente quemados, desde las primeras descripciones en 1953._NEWLINE_El tratamiento es el de la Hiperkalemia Aguda con  Glucosa + Insulina, Calcio (Chorhidrato o Gluconato de), hiperventilaci\xc3\xb3n, adem\xc3\xa1s de los protocolos de RCP avanzada.\n_START_SECTION_\nTratamiento\n_START_PARAGRAPH_\nLa evaluaci\xc3\xb3n anestesiol\xc3\xb3gica adecuada es de enorme utilidad, desde la prevenci\xc3\xb3n, en especial al identificar si el paciente u otros miembros de la familia presentan antecedentes de problemas inducidos por la anestesia, orinas oscuras, despu\xc3\xa9s de una anestesia, as\xc3\xad como muerte s\xc3\xbabita en relaci\xc3\xb3n con la anestesia. En tales casos es obligatorio informar de esto a los miembros del equipo quir\xc3\xbargico, para as\xc3\xad trazar planes alternativos con anest\xc3\xa9sicos seguros de no desencadenar HM._NEWLINE_Una vez que se aprecian sus primeros s\xc3\xadntomas la hipertermia maligna requiere tratamiento inmediato._NEWLINE_En primera instancia se deben suspender los anest\xc3\xa9sicos desencadenantes de HM._NEWLINE_Hiperventilar con ox\xc3\xadgeno al 100% al doble o triple._NEWLINE_El hielo y los l\xc3\xadquidos helados se administran por v\xc3\xada endovenosa, nasog\xc3\xa1strica, vesical, intraperitoneal, y se emplea una manta enfriadora. Evitar si es posible el sobrenefriamiento._NEWLINE_El uso de  dantroleno s\xc3\xb3dico, en la crisis de HM, ha reducido la morbi-mortalidad de 80-90% a 10 a 5% actualmente. Debe ser diluido en agua destilada y aplicado a la dosis de 2,5 mg/kg cada 10 min hasta 10 mg/ kg, aunque en ocasiones se supera esta dosis. (Es aconsejable la presencia de dantroleno en todos los procedimientos en que se utilice anestesia general. Sin embargo, no siempre es posible, como ocurre, por ejemplo, en muchos pa\xc3\xadses de Latinoam\xc3\xa9rica, donde su costo no es previamente prorrateado entre todas las prestaciones quir\xc3\xbargicas. Por el contrario, su disponibilidad depende m\xc3\xa1s de agrupaciones que tienen uno o varios sets de tratamiento en alg\xc3\xban Centro M\xc3\xa9dico de referencia o Fundaci\xc3\xb3n, dependiente de Asociaciones de Anestesi\xc3\xb3logos o fuerzas vivas de la sociedad)._NEWLINE_Tratar la hiperkalemia con glucosa + insulina + calcio_NEWLINE_Bicarbonato para la acidosis metab\xc3\xb3lica\n_START_SECTION_\nPron\xc3\xb3stico\n_START_PARAGRAPH_\nEn la actualidad las mejoras en las t\xc3\xa9cnicas anest\xc3\xa9sicas, diagn\xc3\xb3stico adecuado, prevenci\xc3\xb3n, mejores medidas generales y la disponibilidad del dantroleno han reducido su mortalidad desde 90-80% a menos del 5 o 10\xc2\xa0%._NEWLINE_Est\xc3\xa1 \xc3\xadntimamente ligado a la instauraci\xc3\xb3n de un tratamiento correcto y sobre todo, inmediato.\n_START_SECTION_\nPaciente Susceptible HM\n_START_PARAGRAPH_\nCARACTER\xc3\x8dSTICAS CL\xc3\x8dNICAS DE UN PACIENTE SUSCEPTIBLE DE HM: _NEWLINE_1) Historia familiar: en particular familiar en primer grado. _NEWLINE_2) Signos no espec\xc3\xadficos: kifoescoliosis _NEWLINE_3) Miopat\xc3\xadas y otras afecciones que se asocian con HM _NEWLINE_4) \xc3\x81rea Geogr\xc3\xa1fica\n_START_SECTION_\nDiagn\xc3\xb3stico de Paciente Susceptible de HM y Prevenci\xc3\xb3n de Crisis de HM\n_START_PARAGRAPH_\nActualmente no hay una prueba diagn\xc3\xb3stica simple para investigar la poblaci\xc3\xb3n en general_NEWLINE_La biopsia muscular con el posterior test de contractura con Cafe\xc3\xadna-Halotano es la prueba fundamental para determinar la susceptibilidad a HM._NEWLINE_Como alternativas complementarias est\xc3\xa1n los test de contractura con Rianodina y 4-cloro-m-cresol_NEWLINE_Las medidas generales para la extracci\xc3\xb3n de la muestra muscular, su transporte y posterior manipulaci\xc3\xb3n, son extremadamente exigentes, por lo cual no hay demasiados centros con la capacidad de cumplirlos._NEWLINE_La toma muscular debe ser de al menos de 15 a 25 mm de largo por 2-3 mm de ancho, extra\xc3\xaddos del vasto medial o lateral del cu\xc3\xa1driceps bajo anestesia general o regional, evitando la local. Se coloca inmediatamente en una soluci\xc3\xb3n correspondiente, y dentro de un tiempo limitado debe estar en el laboratorio._NEWLINE_Estas circunstancias hacen que el Test de Contractura, la piedra angular del diagn\xc3\xb3stico, sea de dif\xc3\xadcil concretarse._NEWLINE_Los protocolos para este Test est\xc3\xa1n rigurosamente publicados tanto por EMHG (grupo Europeo de Hipertermia Maligna) como por Mhaus (Asociaci\xc3\xb3n Americana de Hipertermia Maligna)._NEWLINE_El estudio gen\xc3\xa9tico, cuando est\xc3\xa1 disponible para la mutaci\xc3\xb3n espec\xc3\xadfica, es determinante, pero por desgracia esto no suele ser as\xc3\xad._NEWLINE_La Evaluaci\xc3\xb3n Anest\xc3\xa9sica previa a la Cirug\xc3\xada es fundamental para identificar o sospechar un paciente susceptible de HM._NEWLINE_En el caso del paciente identificado susceptible o ante la sospecha no descartada, la Anestesia debe realizarse con F\xc3\xa1rmacos Seguros no Desencadenantes de HM.\n_START_SECTION_\nConsejo gen\xc3\xa9tico\n_START_PARAGRAPH_\nLa b\xc3\xbasqueda de las mutaciones mediante estudio gen\xc3\xa9tico asociadas a HM esta limitada en primer lugar por la alta heterogeneidad en cuantos al locus de origen de la mutaci\xc3\xb3n, por lo que no se pueden descartar, por motivos pr\xc3\xa1cticos, todas las mutaciones, pues a\xc3\xban se desconocen algunas. Acorde a lo citado, solo en  el 30% de los pacientes pueden ser identificadas las mutaciones._NEWLINE_Si se sabe la mutaci\xc3\xb3n responsable en el familiar afectado el estudio es m\xc3\xa1s sencillo._NEWLINE_Es un estudio importante en el paciente con alto riesgo de ser Susceptible de HM.'