b'\n_START_ARTICLE_\nColangitis aguda\n_START_SECTION_\nEpidemiolog\xc3\xada\n_START_PARAGRAPH_\nLa colangitis es resultado de la complicaci\xc3\xb3n del 1% de los casos de colelitiasis, con un pico de incidencia en personas mayores de 70 a\xc3\xb1os,\xe2\x80\x8b con una prevalencia en Estados Unidos de 2 casos por cada 1000 admisiones hospitalarias (2011).\xe2\x80\x8b La colangitis aguda secundaria a c\xc3\xa1lculos biliares es predominante en mujeres, mientras que la colangitis aguda secundaria a obstrucci\xc3\xb3n maligna e infecci\xc3\xb3n por VIH. La edad predominante para este trastorno es en personas mayores de 70 a\xc3\xb1os siendo un trastorno inusual en personas menores de 50 a\xc3\xb1os.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nEtiolog\xc3\xada\n_START_PARAGRAPH_\nLa obstrucci\xc3\xb3n del conducto biliar com\xc3\xban causa una r\xc3\xa1pida proliferaci\xc3\xb3n de bacterias en el \xc3\xa1rbol biliar. Las causas m\xc3\xa1s comunes de obstrucci\xc3\xb3n del conducto biliar son los c\xc3\xa1lculos que migran de la ves\xc3\xadcula biliar, las causas secundarias incluyen estenosis, las cuales forman despu\xc3\xa9s de la cirug\xc3\xada o la endoscopia o que puede ser secundaria a colangitis esclerosante, quistes, divert\xc3\xadculos, malformaciones cong\xc3\xa9nitas; coledococeles, pancreatitis, neoplasias de p\xc3\xa1ncreas o del col\xc3\xa9doco, par\xc3\xa1sitos\xe2\x80\x8b (Ascaris lumbricoides o Fasciola hepatica) obstrucci\xc3\xb3n en un tubo de drenaje, o una compresi\xc3\xb3n extr\xc3\xadnseca. La obstrucci\xc3\xb3n suele ser completa, y, en consecuencia, el material infectado no puede drenar adecuadamente.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_Tambi\xc3\xa9n se puede ocasionar por contaminaci\xc3\xb3n iatrog\xc3\xa9nica de un \xc3\xa1rbol biliar obstruido por Colangiopancreatograf\xc3\xada Retr\xc3\xb3grada Endosc\xc3\xb3pica o colangiograf\xc3\xada transhep\xc3\xa1tica percut\xc3\xa1nea. Causas menos comunes incluyen la colangitis esclerosante primaria y la colangitis esclerosante asociada con el VIH (relacionada con infecciones por citomegalovirus, Cryptosporidium, Microsporidia, y el complejo Mycobacterium avium)\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nPatogenia\n_START_PARAGRAPH_\nLa colangitis es causada por la obstrucci\xc3\xb3n del conducto biliar com\xc3\xban (col\xc3\xa9doco), que conduce a la estasis biliar, aumento de la presi\xc3\xb3n intraluminal, la proliferaci\xc3\xb3n de bacterias e infecci\xc3\xb3n ascendente de los mismos, y, con frecuencia, la entrada de estos al torrente sangu\xc3\xadneo.\xe2\x80\x8b M\xc3\xa1s de la mitad de los casos de colangitis son causados por la impactaci\xc3\xb3n de c\xc3\xa1lculos biliares en el conducto biliar com\xc3\xban, sin embargo, la oclusi\xc3\xb3n del conducto biliar, estenosis, tumores, y trematodos hep\xc3\xa1ticos (por ejemplo, Clonorchis sinensis) tambi\xc3\xa9n pueden causar colangitis.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_La bilis es normalmente est\xc3\xa9ril y contiene propiedades antibacteriales como IgA y sales biliares. Los factores mec\xc3\xa1nicos protecci\xc3\xb3n de la v\xc3\xada biliar son dos: El esf\xc3\xadnter de Oddi, que mantiene el contenido intestinal de reflujo en el conducto biliar com\xc3\xban, y las uniones estrechas entre los hepatocitos, que separan los canal\xc3\xadculos biliares de los sinusoides hep\xc3\xa1ticos, a fin de proteger la v\xc3\xada biliar de una bacteriemia transitoria. Adem\xc3\xa1s, las c\xc3\xa9lulas de Kupffer en los sinusoides hep\xc3\xa1ticos tambi\xc3\xa9n ayudan a mantener la esterilidad del sistema biliar por fagocitosis de organismos. Es m\xc3\xa1s probable que ocurra una infecci\xc3\xb3n del conducto biliar en la presencia de anormalidades de las v\xc3\xadas biliares incluyendo c\xc3\xa1lculos y las estenosis benignas.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_La bacterobilia o bactibilia, infecci\xc3\xb3n de la bilis, ocurre com\xc3\xbanmente en pacientes que tienen obstrucci\xc3\xb3n en la v\xc3\xada biliar -la mayor\xc3\xada de las veces por c\xc3\xa1lculo- a\xc3\xban en ausencia de signos cl\xc3\xadnicos de colangitis.\xe2\x80\x8b La principal entrada de estas bacterias es ascender por el duodeno. La vena porta y vasos linf\xc3\xa1ticos asociados funcionan como v\xc3\xadas de entrada en la minor\xc3\xada de los casos. En presencia de bacterobilia, la obstrucci\xc3\xb3n biliar juega un papel cr\xc3\xadtico en la patog\xc3\xa9nesis de la colangitis ya que un aumento en la presi\xc3\xb3n intraductal lleva a una ruptura de las uniones ocluyentes hepatocelulares, con translocaci\xc3\xb3n subsecuente de bacterias y toxinas biliares hacia la sangre. La presencia de bacteriemia o endotoxemia se correlaciona directamente con la presi\xc3\xb3n intrabiliar. La obstrucci\xc3\xb3n biliar promueve la estasis biliar y el crecimiento bacteriano y tambi\xc3\xa9n puede comprometer los mecanismos de defensa inmunitaria del hu\xc3\xa9sped.\xe2\x80\x8b Las bacterias tambi\xc3\xa9n pueden desconjugar biliar bilirrubina e hidrolizar fosfol\xc3\xadpidos. Los productos de descomposici\xc3\xb3n pueden formar c\xc3\xa1lculos y lodo, que a su vez pueden obstruir los conductos biliares o cat\xc3\xa9teres y endopr\xc3\xb3tesis previamente colocadas para drenar la v\xc3\xada biliar anormal.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_Adem\xc3\xa1s de la tasa elevada de bactibilia en la presencia de patolog\xc3\xada biliar, la obstrucci\xc3\xb3n biliar completa conduce a lo que ha sido descrito como un estado de "mal funcionamiento inmunol\xc3\xb3gico."\xe2\x80\x8b Algunos estudios sugieren que la ausencia de sales biliares e IgA biliar en el intestino, aunado a cambios en la edad como Hipoclorhidria pueden conducir a un cambio en las bacterias que colonizan el intestino delgado; por ejemplo, la hipoclorhidria permitir\xc3\xada el paso de la flora bucal que pueden colonizar la v\xc3\xada biliar, y la falla de sales biliares e IgA biliar (por ejemplo, al ligar el conducto biliar principal) -que tienen efectos detergentes sobre las toxinas y evitan la internalizaci\xc3\xb3n de bacterias- puede llevar a la colonizaci\xc3\xb3n de ganglios mesent\xc3\xa9ricos, circulaci\xc3\xb3n portal, h\xc3\xadgado, bazo e incluso pulmones por bacterias.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_Hay varios indicios de que las defensas antibacterianas de los pacientes con ictericia obstructiva son menos capaces de manejar la infecci\xc3\xb3n. La reactividad disminuida se debe a un factor desconocido encontrado en el suero, entre los que podr\xc3\xadan figurar las sales biliares, la bilirrubina o una endotoxina.\xe2\x80\x8b los pacientes concolangitis aguda biliar aumentan los niveles de varias citocinas, como TNF-\xce\xb1, IL-6, IL-8 y antagonista del receptor IL-1._NEWLINE_Cuando la bilis es colonizada por bacterias, la estasis biliar favorece la multiplicaci\xc3\xb3n, y las presiones biliares incrementadas favorecen la entrada de microorganismos al torrente sangu\xc3\xadneo y el desarrollo de da\xc3\xb1o hep\xc3\xa1tico severo; esto se ve reflejado por los pacientes con coledocolitiasis, que presentan tasas de bacteriemia, morbilidad y mortalidad elevadas en comparaci\xc3\xb3n con aquellos que no tienen coledocolitiasis.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nAbscesos Hep\xc3\xa1ticos\n_START_PARAGRAPH_\nSon una posible complicaci\xc3\xb3n de la colangitis\xe2\x80\x8b_NEWLINE_Pruebas auxiliares: TAC, Ecograf\xc3\xada\n_START_SECTION_\nTratamiento\n_START_PARAGRAPH_\nEs importante tener en consideraci\xc3\xb3n que la terapia con antibi\xc3\xb3ticos por s\xc3\xad sola no resolver\xc3\xa1 el problema en presencia de obstrucci\xc3\xb3n biliar debido a que las altas presiones intrabiliares impiden la llegada de los antibi\xc3\xb3ticos a su sitio de acci\xc3\xb3n. Esta es la raz\xc3\xb3n por la que el tratamiento de elecci\xc3\xb3n es la descompresi\xc3\xb3n y drenaje de la v\xc3\xada biliar.\xe2\x80\x8b\xe2\x80\x8b_NEWLINE_Los pacientes que tienen enfermedades leves son manejados inicialmente con tratamiento m\xc3\xa9dico, incluyendo los antibi\xc3\xb3ticos y atenci\xc3\xb3n m\xc3\xa9dica de apoyo. Los pacientes que responden r\xc3\xa1pidamente al tratamiento m\xc3\xa9dico deben ser sometidos a descompresi\xc3\xb3n biliar y/o terapia definitiva para c\xc3\xa1lculos del conducto biliar tan pronto como sea posible, preferiblemente dentro de las 24 a 48 horas. Los pacientes que tienen enfermedades graves o progresivas requieren drenaje biliar urgente, adem\xc3\xa1s de la terapia m\xc3\xa9dica.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nTerapia no farmacol\xc3\xb3gica\n_START_PARAGRAPH_\nDescompresi\xc3\xb3n biliar. Se considera urgente en pacientes graves o aquellos que no responden al tratamiento farmacol\xc3\xb3gico entre 12 y 24 horas, aunque puede solicitarse en pacientes que est\xc3\xa1n respondiendo al tratamiento bajo juicio cl\xc3\xadnico\xe2\x80\x8b Puede realizarse de varias maneras, las m\xc3\xa1s comunes son:\n_START_SECTION_\nColangiopancreatograf\xc3\xada Retr\xc3\xb3grada Endosc\xc3\xb3pica\n_START_PARAGRAPH_\nEs el procedimiento de elecci\xc3\xb3n. El paciente debe ser estabilizado lo m\xc3\xa1s que se pueda antes del procedimiento, y la hidrataci\xc3\xb3n e inicio inmediato de antibi\xc3\xb3ticos son requeridos. Deben explorarse los antecedentes del paciente para identificar alteraciones anat\xc3\xb3micas (como cirug\xc3\xadas o malformaciones) que dificulten o imposibiliten el acceso. Los pacientes graves pueden requerir una CPRE de emergencia con apoyo de un fluoroscopio m\xc3\xb3vil en la unidad de cuidados intensivos (aunque se han realizado descompresiones sin el mismo). Cuando se realiza el procedimiento, el material purulento debe ser retirado del \xc3\xa1rea para evitar complicaciones. El uso de medios de contraste debe ser limitado._NEWLINE_Para descomprimir, la canula debe drenar entre 20 y 40 mL que servir\xc3\xa1n para un cultivo biliar. Despu\xc3\xa9s del drenado, debe localizarse la obstrucci\xc3\xb3n a menos que se sospeche de colestasis intrahep\xc3\xa1tica. Por este procedimiento puede conseguirse una remoci\xc3\xb3n de c\xc3\xa1lculos en pacientes estables con el diagn\xc3\xb3stico confirmado de c\xc3\xa1lculos en los conductos biliares\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nDrenaje percut\xc3\xa1neo transhep\xc3\xa1tico biliar\n_START_PARAGRAPH_\nEste procedimiento se reserva para pacientes gravemente enfermos o aquellos con alteraciones anat\xc3\xb3micas y aquellos que no son candidatos para Colangiopancreotograf\xc3\xada o cirug\xc3\xada. En este, se coloca un cat\xc3\xa9ter de drenado biliar asistido de ultrasonograf\xc3\xada o fluoroscop\xc3\xada. Las complicaciones potenciales incluyen sepsis, hemorragia intraperitoneal, peritonitis y pancreatitis.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nDrenaje quir\xc3\xbargico\n_START_PARAGRAPH_\nYa sea abierta o laparosc\xc3\xb3pica, la exploraci\xc3\xb3n del conducto com\xc3\xban puede realizarse y este m\xc3\xa9todo queda reservado para aquellos pacientes que en los que no pueden realizarse los procedimientos arriba descritos. En pacientes gravemente enfermos se recomienda el procedimiento m\xc3\xa1s simple (por ejemplo, la colocaci\xc3\xb3n de un tubo en T) debido a que el tiempo para realizarlas es reducido. Debido a los riesgos de la intervenci\xc3\xb3n quir\xc3\xbargica, la descompresi\xc3\xb3n quir\xc3\xbargica de emergencia rara vez se lleva a cabo.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nTerapia antibi\xc3\xb3tica\n_START_PARAGRAPH_\nLos antibi\xc3\xb3ticos deber\xc3\xadan iniciarse cuando el diagn\xc3\xb3stico de colangitis se sospecha, a\xc3\xban antes de establecer el diagn\xc3\xb3stico con el fin de controlar la bacteriemia y sepsis. La elecci\xc3\xb3n de antibi\xc3\xb3tico emp\xc3\xadrica se basa en varias consideraciones, como el estado del hu\xc3\xa9sped (funci\xc3\xb3n renal, reacciones al\xc3\xa9rgicas) y la gravedad de la enfermedad principalmente.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_Antibi\xc3\xb3ticos de alto espectro dirigidos a organismos Gram-negativos ent\xc3\xa9ricos, anaerobios y enterococos, como penicilinas con inhibidores de betalactamasas (piperacilina y tazobactam 3.375 g IV cada 6 horas),\xe2\x80\x8b y cefalosporinas de tercera y cuarta generaci\xc3\xb3n (ceftriaxona 2 g IV cada 12 horas, cefepime 2 g IV cada 12 horas).\xe2\x80\x8b Si la infecci\xc3\xb3n es nosocomial, despu\xc3\xa9s de la Colangiopancreotograf\xc3\xada o si el paciente est\xc3\xa1 en shock, ampliar la cobertura antibi\xc3\xb3tica\xe2\x80\x8b Una vez que los microorganismos han sido identificados y su susceptibilidad ha sido establecida, los antibi\xc3\xb3ticos deber\xc3\xadan ajustarse espec\xc3\xadficamente contra ellos y evitar la emergencia de microorganismos resistentes a antibi\xc3\xb3ticos.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_La duraci\xc3\xb3n del tratamiento farmacol\xc3\xb3gico est\xc3\xa1 basada en la respuesta cl\xc3\xadnica del paciente y la presencia de bacteriemia. Para la enfermedad leve, los antibi\xc3\xb3ticos generalmente se indican por 5 a 7 d\xc3\xadas. Para pacientes que tienen un cultivo sangu\xc3\xadneo positivo, se recomienda indicarlos por 10 a 14 d\xc3\xadas. Despu\xc3\xa9s de una respuesta favorable, es apropiado cambiar la forma de administraci\xc3\xb3n de iv a oral.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nTratamiento cr\xc3\xb3nico\n_START_PARAGRAPH_\nLas descompresiones repetidas pueden ser necesarias, de manera especial cuando est\xc3\xa1n relacionadas con una neoplasia\n_START_SECTION_\nProfilaxis\n_START_PARAGRAPH_\nAlgunos autores sugieren que ante la presencia de estasis biliar o col\xc3\xa9doco litiasis se inicie el tratamiento antibi\xc3\xb3tico, pruebas de laboratorio y una opci\xc3\xb3n imagenol\xc3\xb3gica para evitar el desarrollo de colangitis aguda.\xe2\x80\x8b\xe2\x80\x8b\xe2\x80\x8b'