b'\n_START_ARTICLE_\nCetoacidosis diab\xc3\xa9tica\n_START_SECTION_\nIntroducci\xc3\xb3n\n_START_PARAGRAPH_\nEn 1956 Dreschfeld proporcion\xc3\xb3 la primera descripci\xc3\xb3n de cetoacidosis diab\xc3\xa9tica (CAD) en la literatura moderna y antes del descubrimiento de la insulina por el Dr. Frederick Banting en 1921 su mortalidad era pr\xc3\xa1cticamente del 100%. La CAD y el Estado Hiperosmolar Hipergluc\xc3\xa9mico (EHH) son las complicaciones m\xc3\xa1s graves y potencialmente mortales de la Diabetes Mellitus (DM). En la actualidad se sabe que tanto la CAD como el EHH se pueden presentar en DM tipo 1 (DM1) y en DM tipo 2 (DM2). La tasa de mortalidad en CAD es menor de 5% en centros con experiencia, mientras que la tasa de mortalidad en el EHH var\xc3\xada de 10 a 50%. La muerte en ambas condiciones usualmente es causada por el factor desencadenante, pero en ocasiones tambi\xc3\xa9n puede ser el resultado de la instauraci\xc3\xb3n de una terapia inadecuada y las complicaciones que se pueden presentar durante la misma. Es por eso que en el presente art\xc3\xadculo, se brindan cada una de estas entidades a fin de garantizar la adecuada evoluci\xc3\xb3n del paciente desde su captaci\xc3\xb3n y disminuir al m\xc3\xa1ximo el riesgo de complicaciones.\n_START_SECTION_\nEtiolog\xc3\xada\n_START_PARAGRAPH_\nA medida que las grasas se descomponen, los \xc3\xa1cidos llamados cetonas se acumulan en la sangre y orina. En niveles altos, las cetonas son t\xc3\xb3xicas, Esta afecci\xc3\xb3n se denomina cetoacidosis. La CAD algunas veces es el primer signo de diabetes tipo 1 en personas que a\xc3\xban no han recibido el diagn\xc3\xb3stico.\n_START_SECTION_\nCuadro cl\xc3\xadnico\n_START_PARAGRAPH_\nInicialmente los s\xc3\xadntomas son los propios de una diabetes mellitus descontrolada: poliuria, polifagia y polidipsia, a los que se le a\xc3\xb1ade malestar general, cefalea, debilidad, astenia y adinamia. Conforme la deshidrataci\xc3\xb3n y la alteraci\xc3\xb3n hidroelectrol\xc3\xadtica se acent\xc3\xbaan, se a\xc3\xb1ade desorientaci\xc3\xb3n y estupor (especialmente en pacientes debilitados o ya enfermos), as\xc3\xad como n\xc3\xa1useas, v\xc3\xb3mito y dolor abdominal._NEWLINE_La exploraci\xc3\xb3n f\xc3\xadsica muestra datos t\xc3\xadpicos de deshidrataci\xc3\xb3n (boca y conjuntivas secas, ojos hundidos, piel seca, pulso d\xc3\xa9bil, hipotensi\xc3\xb3n, respiraci\xc3\xb3n superficial), junto con datos de gravedad (hipotensi\xc3\xb3n severa, pulso no detectable, falta de reacci\xc3\xb3n a est\xc3\xadmulos) y algunos m\xc3\xa1s espec\xc3\xadficos como la respiraci\xc3\xb3n de Kussmaul\xe2\x80\x8b (respiraci\xc3\xb3n r\xc3\xa1pida, profunda, irregular) provocada por la acidosis metab\xc3\xb3lica (pH entre 7.0 y 7.2) y el "aliento cet\xc3\xb3nico" o aliento con olor a frutas \xc3\xa1cidas, provocado por la salida de acetona a trav\xc3\xa9s del aliento.\n_START_SECTION_\nDiagn\xc3\xb3stico\n_START_PARAGRAPH_\nEl diagn\xc3\xb3stico se confirma sobre la base de la historia cl\xc3\xadnica y el examen f\xc3\xadsico. Los s\xc3\xadntomas reflejan la hiperglicemia y el aumento de los \xc3\xa1cidos grasos libres._NEWLINE_La CAD se caracteriza por hiperglucemia, cetosis y acidosis metab\xc3\xb3lica (con aumento del anion gap). Es frecuente que el bicarbonato s\xc3\xa9rico sea <10 mmol/L, y el pH arterial oscile entre 6.8 y 7.3, dependiendo de la gravedad de la acidosis._NEWLINE_El ascenso del nitr\xc3\xb3geno de la urea sangu\xc3\xadnea (BUN) y de la creatinina s\xc3\xa9rica refleja el decremento de volumen intravascular. Las determinaciones de creatinina s\xc3\xa9rica pueden estar falsamente elevadas por el acetoacetato (un cuerpo cet\xc3\xb3nico)._NEWLINE_Se encuentra a menudo leucocitosis, hipertrigliceridemia e hiperlipoproteinemia._NEWLINE_El sodio s\xc3\xa9rico est\xc3\xa1 disminuido a consecuencia de la hiperglicemia, ya que \xc3\xa9sta provoca que salga agua de las c\xc3\xa9lulas y termina diluyendo el sodio s\xc3\xa9rico. Habr\xc3\xa1 depleci\xc3\xb3n del potasio._NEWLINE_La determinaci\xc3\xb3n de cetonas s\xc3\xa9ricas es fundamental para el diagn\xc3\xb3stico. Tambi\xc3\xa9n hay cetonuria aumentada, elevaci\xc3\xb3n del hematocrito, leucocitos, hiperuricemia e hiperosmolaridad.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nDiagn\xc3\xb3stico diferencial\n_START_PARAGRAPH_\nEl diagn\xc3\xb3stico diferencial de la CAD incluye cetoacidosis por inanici\xc3\xb3n, cetoacidosis alcoh\xc3\xb3lica y otras acidosis con aumento del Anion GAP (o aniones no medibles en sangre).\n_START_SECTION_\nTratamiento\n_START_PARAGRAPH_\nEl tratamiento es urgente y debe instalarse de inmediato, y tiene dos principales objetivos: la correcci\xc3\xb3n de la deshidrataci\xc3\xb3n y la de la hiperglucemia. Adicionalmente se debe vigilar y tratar el d\xc3\xa9ficit de electrolitos y la eliminaci\xc3\xb3n o tratamiento de la causa de base o factores predisponentes. Por lo general, la meta es sacar al paciente de la acidosis en un m\xc3\xa1ximo de 6 horas._NEWLINE_Antes de iniciar el tratamiento se debe valorar el grado de descompensaci\xc3\xb3n metab\xc3\xb3lica, la repercusi\xc3\xb3n hemodin\xc3\xa1mica y respiratoria y si el paciente presente acidosis grave o acidosis moderada pero con alteraci\xc3\xb3n del nivel de conciencia o intolerancia oral._NEWLINE_La correcci\xc3\xb3n de la deshidrataci\xc3\xb3n puede intentarse por v\xc3\xada oral, si el paciente se encuentra orientado y consciente. Desafortunadamente, la gran mayor\xc3\xada de los pacientes tiene alg\xc3\xban grado de alteraci\xc3\xb3n en el nivel de alerta (desorientaci\xc3\xb3n, somnolencia, estupor, coma), y en tal caso est\xc3\xa1 formalmente contraindicada la administraci\xc3\xb3n oral de l\xc3\xadquidos, debido al riesgo de broncoaspiraci\xc3\xb3n._NEWLINE_La reposici\xc3\xb3n de l\xc3\xadquidos se inicia generalmente con una soluci\xc3\xb3n hipot\xc3\xb3nica de NaCl al 0.45% de concentraci\xc3\xb3n, con el fin de administrar esencialmente agua "libre", restituyendo el volumen intravascular y corrigiendo la deshidrataci\xc3\xb3n. Paulatinamente y de acuerdo a la mejor\xc3\xada del paciente, se pueden alternar soluciones isot\xc3\xb3nicas con NaCl al 0.9%, para continuar la hidrataci\xc3\xb3n y reponer el sodio perdido por diuresis, sin provocar un desequilibrio electrol\xc3\xadtico._NEWLINE_La correcci\xc3\xb3n de la hiperglucemia se realiza con la administraci\xc3\xb3n de insulina por v\xc3\xada parenteral. La dosis depende de la v\xc3\xada y m\xc3\xa9todos utilizados. Por ejemplo: si se utiliza la v\xc3\xada intramuscular (IM) o la subcut\xc3\xa1nea (SC). Por lo general se indican 0.1 UI/kg de peso corporal como dosis inicial,\xe2\x80\x8b dividida la mitad por v\xc3\xada intravenosa (IV) y la otra mitad por la v\xc3\xada elegida (IM o SC). Si se usa solo la v\xc3\xada IV (m\xc3\xa1s pr\xc3\xa1ctica) se da una dosis inicial de 0.15 UI/kg. En ambos casos se contin\xc3\xbaa el tratamiento con un infusi\xc3\xb3n intravenosa de insulina a dosis de 0.1 UI/kg/h. La insulina intramuscular es una alternativa cuando no se dispone de una bomba de infusi\xc3\xb3n continua o cuando se dificulta el acceso endovenoso, como en el caso de ni\xc3\xb1os peque\xc3\xb1os.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_Es esencial recordar que la vigilancia de los niveles sangu\xc3\xadneos de glucosa, electr\xc3\xb3litos s\xc3\xa9ricos, pH sangu\xc3\xadneo y osmolaridad s\xc3\xa9rica debe realizarse con frecuencia \xe2\x80\x94cada hora\xe2\x80\x94 y una vez iniciada la terapia, para evitar errores de dosificaci\xc3\xb3n, deben ajustarse las dosis de acuerdo a la evoluci\xc3\xb3n y prevenir trastornos como la hiponatremia dilucional \xe2\x80\x94exceso de restituci\xc3\xb3n h\xc3\xaddrica\xe2\x80\x94, edema cerebral \xe2\x80\x94por alteraci\xc3\xb3n de la osmolaridad\xe2\x80\x94 o hipoglucemia \xe2\x80\x94por sobredosis de insulina\xe2\x80\x94._NEWLINE_Adem\xc3\xa1s de lo anterior, debe considerarse la reposici\xc3\xb3n de potasio si la concentraci\xc3\xb3n es menor de 3.3 mEq/L, y de bicarbonato si el pH es menor de 7.0,\xe2\x80\x8b aunque ninguna de estas medidas debe ser prioritaria a la restituci\xc3\xb3n de l\xc3\xadquido y al tratamiento de la hiperglucemia. Aunque la concentraci\xc3\xb3n de potasio en sangre parezca ser fisiol\xc3\xb3gica, todo paciente con cetoacidosis diab\xc3\xa9tica tiene una disminuci\xc3\xb3n del potasio corporal, que puede resultar ser grave.\xe2\x80\x8b Solo se administra potasio si el paciente tiene buena funci\xc3\xb3n renal, y no se indica en las primeras horas si el enfermo est\xc3\xa1 recibiendo una rehidrataci\xc3\xb3n veloz. Si el potasio en el plasma sangu\xc3\xadneo es menor de 3.3 mEg/L se suele administrar 40 mEq de potasio en 24 horas. Si el potasio s\xc3\xa9rico est\xc3\xa1 entre 3.3 y 5 mEq/L se administran entre 20 y 30 mEq en 24 horas._NEWLINE_Las medidas anteriores deben mantenerse hasta alcanzar una concentraci\xc3\xb3n de glucosa igual o inferior a 200 a 250 mg/dL. Una vez logrado este objetivo, el resto de la terapia deber\xc3\xa1 ser acorde a las caracter\xc3\xadsticas individuales del paciente y su evoluci\xc3\xb3n.'