b'\n_START_ARTICLE_\nHelicobacter pylori\n_START_SECTION_\nSygdom, epidemiologi, pr\xc3\xa6valens og transmission\n_START_PARAGRAPH_\nHelicobacter pylori-infektionen (HP-infektion) er den mest udbredte bakterielle infektion i verden, men trods dette har (eller f\xc3\xa5r) kun de f\xc3\xa6rreste symptomer. HP-infektion er associeret til duodenals\xc3\xa5r (ved inflammation i antrum), ventrikels\xc3\xa5r (ved mere udbredt corpus gastritis) samt ventrikelcancer (ved atrofi og metaplasi). Der er desuden en sammenh\xc3\xa6ng mellem HP og ventrikelmucosa-associeret lymfoidt-v\xc3\xa6vs-(MALT)-lymfom og yderst interessant har det vist sig at alene eradikation (behandling) af HP medf\xc3\xb8rer regression i ventrikel-MALT lymfom i 70-80% af tilf\xc3\xa6ldene. HP-infektion rammer s\xc3\xa5vel m\xc3\xa6nd som kvinder, men pr\xc3\xa6valensen varierer fra land til land og selv inden for grupper i samme land. Pr\xc3\xa6valensen er knyttet til det p\xc3\xa5g\xc3\xa6ldende lands sociale og \xc3\xb8konomiske situation og generelt set er pr\xc3\xa6valensen lavere i I-lande end i U-lande. I U-lande er profilen typisk s\xc3\xa5dan, at man smittes i den tidlige barndom, mens smitte- og b\xc3\xa6rertilstanden i barndommen er sj\xc3\xa6lden i I-lande. Unders\xc3\xb8gelser der har sammenlignet epidemiologiske data fra U- og I-lande har vist en pr\xc3\xa6valens p\xc3\xa5 ca. 0-5% blandt b\xc3\xb8rn fra I-lande sammenlignet med 13-60% hos b\xc3\xb8rn fra U-lande. I industrialiserede lande ser man til geng\xc3\xa6ld en stigende pr\xc3\xa6valens med stigende alder, s\xc3\xa5ledes at kun op til 10% af de 18-30-\xc3\xa5rige er smittet, mens det er op til 50% blandt de 50-\xc3\xa5rige, hvorimod man finder HP hos ca. 80% af de midaldrende i U-lande. I Danmark angives pr\xc3\xa6valensen af HP til 20%, mens den er ca. 50% hos patienter med bl\xc3\xb8dende maves\xc3\xa5r. Erhvervelsen finder sted via oral-oral eller f\xc3\xa6cal-oral smitte typisk inden for familien gennem opkast, savl og f\xc3\xa6ces, mens transmission via f\xc3\xa6calt kontramineret vand muligvis spiller en ikke ubetydelig rolle i U-lande. Forskellen i den h\xc3\xb8je pr\xc3\xa6valens hos b\xc3\xb8rn i U-lande og den generelt h\xc3\xb8jere pr\xc3\xa6valens i U-lande versus I-lande skal s\xc3\xa5ledes findes i den t\xc3\xa6tte intrapersonelle kontakt der medf\xc3\xb8rer optimale forhold for smitte: med mange mennesker boende p\xc3\xa5 lidt plads, mange s\xc3\xb8skende, at man ofte deler seng, samt den mangelfulde adgang til rent drikkevand, d\xc3\xa5rlige sanit\xc3\xa6re forhold og generelt d\xc3\xa5rlig hygiejne._NEWLINE_Symptomer og sygdommen optr\xc3\xa6der i Danmark typisk hos de 50-60-\xc3\xa5rige og komplikationerne; bl\xc3\xb8dning og perforation, ses typisk f\xc3\xb8rst 10 \xc3\xa5r senere svarende til hos de 60-70-\xc3\xa5rige. I Danmark er sygdommen trods sin lave mortalitet p\xc3\xa5 2\xe2\x80\xb0 pr. \xc3\xa5r en v\xc3\xa6sentlig \xc3\xa5rsag til morbiditet og derved direkte som indirekte \xc3\xa5rsag til ikke ubetydelige udgifter for sundhedsv\xc3\xa6snet. Alene de samlede udgifter til ulcusmedicin er i perioden 1997-2002 steget med mere end 200mio. kr..\n_START_SECTION_\nMorfologi og patogenese\n_START_PARAGRAPH_\nHP er en bev\xc3\xa6gelig, gram-negativ, 0,5-0,9 x 3\xc2\xa0\xc2\xb5m mikroaerofil b\xc3\xb8jet eller S-formet stav med 1-3 turns og en samling af 4-7 sheated flageller ved cellens ene pol. HPs flageller og spiralform g\xc3\xb8r den mobil og i stand til at bore sig ned i ventriklens mucuslag, hvilket er essentielt for kolonisationen der yderligere underst\xc3\xb8ttes af adh\xc3\xa6siner som BabA (blodgruppe antigen-bindende adh\xc3\xa6sin) p\xc3\xa5 celleoverfladen, som g\xc3\xb8r HP i stand til at f\xc3\xa6stne sig til epitelcellev\xc3\xa6ggen. I starten havde forskere sv\xc3\xa6rt ved at acceptere at der kunne v\xc3\xa6re bakterier i ventriklens sure milj\xc3\xb8, men HP frigiver store m\xc3\xa6ngder urease der hydrolyserer urea i det gastriske milj\xc3\xb8 til karbondioxid og ammoniak, hvilket resulterer i nedsat aciditet omkring bakterien; dette er \xc3\xa5rsagen til at den kan overleve i det ug\xc3\xa6stfrie milj\xc3\xb8._NEWLINE_Omkring 50% af HP-stammerne producerer desuden cytotoxinet CagA (Cytotoxin-associeret gen A) der er blevet sammenk\xc3\xa6det med aktiv gastritis, peptisk ulceration og ventrikelcancer, idet de patienter der pr\xc3\xa6senterer de sv\xc3\xa6reste sygdomstilf\xc3\xa6lde er mere tilb\xc3\xb8jelige til at frigive CagA sammenlignet med asymptomatiske patienter. Til geng\xc3\xa6ld indeholder alle HP-stammerne genet kodende for VacA (Vacuolating cytotoxin), der in vitro er vist at v\xc3\xa6re \xc3\xa5rsag til celleskade, mens det in vivo er vist at v\xc3\xa6re \xc3\xa5rsag til ventrikel-v\xc3\xa6vsskade. VacA fungerer som en passiv urea-transporter der potentielt er i stand til \xc3\xb8ge ventrikelepitelets permeabilitet over for urea og derved skabe et gunstigt milj\xc3\xb8 for HP. CagA menes at v\xc3\xa6re n\xc3\xb8dvendig for transskriptionen, udskillelsen og funktionen af VacA-cytotoxinet og stammer der producerer b\xc3\xa5de CagA og VacA medf\xc3\xb8rer en mere intens v\xc3\xa6vsinflammation og derved for\xc3\xb8gede symptomer hos de patienter der er koloniseret med CagA-/VacA-producerende bakterier. Yderligere sv\xc3\xa6kkes den mucosale cellemembran via frigivelse af proteaser, katalaser og phospholipaser fra HP, hvorved der tillades tilbagediffusion af hydrogenioner resulterende i yderligere v\xc3\xa6vsskade samt et lokalt immunrespons. Der er ogs\xc3\xa5 evidens for at HP er ansvarlig for en reducering i askorbinsyreniveauet i mavesaften, hvilket er vist at pr\xc3\xa6disponere til s\xc3\xa5vel ventrikelcancer som ulceration.\n_START_SECTION_\nDiagnostiske test\n_START_PARAGRAPH_\nMan skelner mellem non-invasive og invasive unders\xc3\xb8gelsesmetoder og teknikken kan v\xc3\xa6re direkte (dyrkning eller mikroskopi) eller indirekte (urease eller antistof). De non-invasive omfatter urea breath test (UBT), serologiske test og antigentest p\xc3\xa5 f\xc3\xa6ces, mens de invasive udg\xc3\xb8res af gastroskopi med samtidig biopsitagning._NEWLINE_Non-invasive testmetoder_NEWLINE_Urea (carbamid) breathe test er en \xe2\x80\x9dpustepr\xc3\xb8ve\xe2\x80\x9d der foretages efter peroral indtagelse af urea m\xc3\xa6rket med \xc2\xb9\xc2\xb3C (ikke-radioaktivt) eller 14C (radioaktiv isotop). Herved udnytter man at HP danner store m\xc3\xa6ngder af urease, der i tilf\xc3\xa6lde af tilstedev\xc3\xa6relsen af HP vil resultere i omdannelse af den m\xc3\xa6rkede urea til m\xc3\xa6rket carbondioxid (CO2), som man s\xc3\xa5 kan m\xc3\xa5le koncentrationen og tilstedev\xc3\xa6relsen af i ud\xc3\xa5ndingsluften. Begge test tager ca. 20 minutter at lave, men over for patienten har \xc2\xb9\xc2\xb3C-testen den fordel at dens isotop ikke er radioaktiv; dog er m\xc3\xa6ngden af radioaktivitet som 14C-testen frigiver ganske beskeden svarende til \xc3\xa9n dags baggrundsstr\xc3\xa5ling. Testen har en sensitivitet og specificitet p\xc3\xa5 mere end 90% og er indiceret som initialtest for HP-infektion eller som followup-test efter endt eradikationsbehandling. Mindst en uge inden UBT er det vigtigt at antisekretoriske l\xc3\xa6gemidler seponeres eller pauseres, samt at antibiotika er seponeret senest 4 uger f\xc3\xb8r, for at eliminere antallet af falsk positive resultater og derved for at f\xc3\xa5 den bedste ide om den aktuelle HP-status. Serologiske test med p\xc3\xa5visning af cirkulerende IgG- og IgA-antistoffer mod HP ved hj\xc3\xa6lp af ELISA (Enzym-linked immunosorbant assay) har omtrent samme sensitivitet og specificitet som UBT, men er ikke velegnet til p\xc3\xa5visning af behandlingseffekten, da antistoftiteren er forh\xc3\xb8jet flere m\xc3\xa5neder efter endt eradikation, men omvendt er den anbefalelsesv\xc3\xa6rdig til symptomatiske b\xc3\xb8rn da den er non-invasiv og kun kr\xc3\xa6ver lidt kooperation. Desuden er det muligt at unders\xc3\xb8g spyt og urin for antistoffer mod HP, men disse unders\xc3\xb8gelsesmetoder n\xc3\xa6vnes ikke i \xe2\x80\x9dthe Maastricht guidelines\xe2\x80\x9d. At teste f\xc3\xa6ces for antigen er et alternativ til prim\xc3\xa6r diagnostik af HP eller til kontrol efter eradikationsbehandling, hvor UBT ikke er tilg\xc3\xa6ngelig og har en sensitivitet p\xc3\xa5 89-98% og en specificitet p\xc3\xa5 over 90%._NEWLINE_Invasive testmetoder_NEWLINE_Invasive unders\xc3\xb8gelsesmetoder forbeholdes patienter med alarmerende symptomer s\xc3\xa5 som an\xc3\xa6mi, gastrointestinal bl\xc3\xb8dning og v\xc3\xa6gttab, samt til patienter over 50 \xc3\xa5r, men kan ogs\xc3\xa5 anvendes som et alternativ til UBT b\xc3\xa5de som initialtest eller som kontrol efter endt eradikationsbehandling. I dette tilf\xc3\xa6lde g\xc3\xa6lder samme forhold som ved kontrol ved hj\xc3\xa6lp af UBT med hensyn til oph\xc3\xb8r eller pausering af medicin inden testning. Ud over at s\xc3\xa5r, s\xc3\xa5rrande, placering, dybde, bl\xc3\xb8dning, cancer-suspektet og inflammationstegn visualiseres ved endoskopi, s\xc3\xa5 giver biopsi f\xc3\xb8lgende muligheder: biopsi-urease-test, histologisvar og dyrkning af biopsimateriale. Ved biopsi til urease-test testes det antrale biopsimateriale for urease aktivitet, hvilket kan ske ved hj\xc3\xa6lp af specielle pr\xc3\xa6fabrikerede kits, hvor biopsistykker placeres i en agar indeholdende urea og en pH-indikator og da urease spalter urea til ammoniak, som tidligere omtalt, medf\xc3\xb8rer det en \xc3\xa6ndring i pH og et omslag i pH-indikator farven som udtryk for tilstedev\xc3\xa6relsen af HP. En test som denne tager typisk 24 timer f\xc3\xb8r der foreligger svar, men sensitiviteten er 90-95%, mens specificiteten er 95-100%. Desuden er der udviklet specielle kits der giver svar inden for 1 time, s\xc3\xa5kaldte rapid urea-test (RUT), hvor biopsimaterialet placeres som i en sandwich mellem en plade der fungerer som pH-indikator og en der indeholder urea. Sensitiviteten og sensitiviteten er noget mindre end 24-timers-testen dog st\xc3\xb8rre end 88%. Histologi kan bruges til at stille den prim\xc3\xa6re diagnose og giver desforuden vigtig information om tilstedev\xc3\xa6relse og sv\xc3\xa6rhedsgraden af gastritis eller malignitet i form af metaplasi. Histologi af biopsi har en sensitivitet p\xc3\xa5 93-96% specificitet p\xc3\xa5 98-99%, hvis guidelines f\xc3\xb8lges \xe2\x80\x93 det er klart at den er afh\xc3\xa6ngig af operat\xc3\xb8rens erfaring, hvorfra biopsier tages, samt af antallet af biopsistykker. Biopsimateriale kan ogs\xc3\xa5 benyttes til dyrkning og resistens og det anbefales at dyrke og resistensbestemme hvis andenvalgsbehandlingen mislykkes, s\xc3\xa5 man p\xc3\xa5 denne baggrund kan skifte til den rette behandling. Dyrkning har en specificitet p\xc3\xa5 100%, mens sensitiviteten er 90-95%.\n_START_SECTION_\nDen medicinske behandling\n_START_PARAGRAPH_\nHP-infektion hos voksne er normalt en kronisk infektion og vil ikke hele uden specifik behandling, dog har man set tilf\xc3\xa6lde af spontan \xe2\x80\x9dheling\xe2\x80\x9d i barndommen, hvilket givetvis skyldes antibiotisk behandling af anden \xc3\xa5rsag. F\xc3\xb8r 1970\xe2\x80\x99erne var medicinsk behandling den kirurgiske underlegen og den g\xc3\xa6ngse behandling af maves\xc3\xa5r var p\xc3\xa5 dav\xc3\xa6rende tidspunkt ventrikelresektioner der senere blev udkonkurreret af den mere selektive parietalcellevagotomi, der specifikt sigter mod kun at denervere den syre- og pepsinproducerende \xc3\xb8verste 2/3 af ventriklen og som desuden har en lavere mortalitet (mellem 0 og 0,8%) og bivirkningsfrekvens. Indf\xc3\xb8relsen af histamin-2-receptorantagonisterne blev en ny landvinding for den medicinske behandling og endnu mere med fremstillingen af de mere potente proton(syre)pumpeh\xc3\xa6mmere (PPI). Og med Marshall og Warrens opdagelser i starten af 80\xe2\x80\x99erne blev et nyt kapitel \xc3\xa5bnet i bogen om den medicinske behandling De europ\xc3\xa6iske behandlingsguidelines To gange har \xe2\x80\x9dthe European Helicobacter Pylori Study Group\xe2\x80\x9d v\xc3\xa6ret samlet, hvilket skete f\xc3\xb8rste gang i Maastricht i 1996 og senest i september \xc3\xa5r 2000. Ved seneste m\xc3\xb8de bestod gruppen af 76 deltagere fra 28 lande \xe2\x80\x93 alle specialister (alm. praktiserende l\xc3\xa6ger og speciall\xc3\xa6ger) inden for HP. Gruppens opgave var at udforme og vedtage en konsensus-politik vedr\xc3\xb8rende behandlingen af HP og m\xc3\xb8det udm\xc3\xb8ntede sig i \xe2\x80\x9dthe Maastricht guidelines\xe2\x80\x9d, som er baseret p\xc3\xa5 den seneste evidens, men hvori der l\xc3\xa6gges op til lokale tilpasninger. Maastricht guidelines anbefaler at f\xc3\xb8rstevalgsbehandlingen er en PPI i form af Esomeprazol, Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol eller Rabeprazol. I lande hvor Ranitidinbismuthcitrat (RBC) forhandles kan det erstatte PPI, men hvad enten der benyttes en PPI eller RBC, s\xc3\xa5 anbefales det kombineret med Clarithromycin og Amoxicillin, mens et alternativ er kombinationen PPI/RBC + Clarithromycin og Metronidazol. Der opfordres til ikke at starte med Metronidazol som f\xc3\xb8rstevalg, men gemme det til tilf\xc3\xa6lde med behandlingssvigt af det prim\xc3\xa6re regime eller i tilf\xc3\xa6lde af penicillinallergi, hvor det er beregnet som f\xc3\xb8rstevalg. Kombinationen en PPI med 2 antibiotika, benyttes idet det sure milj\xc3\xb8 i ventriklen neds\xc3\xa6tter effekten af visse antibiotika og kombinationen af 2 antibiotika sammen \xc3\xb8ger helingsraten og reducerer risikoen for resistens.\n_START_SECTION_\nDe danske behandlingsguidelines\n_START_PARAGRAPH_\nDe danske behandlingsguidelines i L\xc3\xa6gemiddelkataloget/Medicin.dk l\xc3\xa6ner sig op af \xe2\x80\x9d the Maastricht guidelines\xe2\x80\x9d: F\xc3\xb8rstevalget er Amoxicillin (1 g x 2) + Clarithromycin (500\xc2\xa0mg x 2) med en behandlingsvarighed p\xc3\xa5 7 dage. Andetvalget er Clarithromycin (500\xc2\xa0mg x 2) + Metronidazol (400\xe2\x80\x93500\xc2\xa0mg x 2) med en behandlingsvarighed p\xc3\xa5 7 dage. Tredjevalget er Metronidazol (400\xe2\x80\x93500\xc2\xa0mg x 2) + Amoxicillin (750\xc2\xa0mg x 3 eller 1 g x 2) med en behandlingsvarighed p\xc3\xa5 7-14 dage._NEWLINE_De danske PPI udg\xc3\xb8res af: Esomeprazol (20\xc2\xa0mg x 2) eller Lansoprazol (30\xc2\xa0mg x 2) eller Omeprazol (20\xc2\xa0mg x 2) eller Pantoprazol (40\xc2\xa0mg x 2) eller Rabeprazol (20\xc2\xa0mg x 2). Bivirkninger til eradikationsbehandling forekommer hos op til 21% af patienterne. Amoxicillins typiske bivirkninger er diarre og allergisk reaktion med hududsl\xc3\xa6t, mens b\xc3\xa5de Metronidazol og Clarithromycins hyppigste bivirkning er en metalsmag i munden. Metronidazol kan desuden v\xc3\xa6re \xc3\xa5rsag til perifer neuropati og desuden har indtag af Metronidazol det forbehold at patienten skal informeres om at undg\xc3\xa5 samtidig indtag af alkohol, idet Metronidazol kan fremkalde en disulfiram/antabus-lignende reaktion i kombination med indtag af alkohol. Clarithromycin kan medf\xc3\xb8re \xc3\xa6ndret smagssans, kvalme og opkastninger, abdominalsmerter og yderst sj\xc3\xa6ldent ses forl\xc3\xa6nget QT interval. Bivirkninger til PPI er sj\xc3\xa6ldne. Da de fleste af de n\xc3\xa6vnte bivirkninger er af mild karakter, m\xc3\xa5 det forventes at bivirkninger kun i ringe grad er \xc3\xa5rsag til behandlingsoph\xc3\xb8r.'