[알고 계십니까]본인부담상한제와 실손보험 지급 거부
최근 A씨는 공단을 방문해 뇌경색 진단으로 장기입원치료 중 실손의료보험금을 청구했으나, B보험사는 “400만원(보험사가 임의 산정한 본인부담상한액) 초과 의료비는 국민건강보험공단이 본인부담상한제에 따라 다음 연도에 환급해줄 것이므로 보험금을 지급할 수 없다”라는 답변과 함께 거절했다.

'본인부담상한제'란 2004년 7월부터 시행된 제도로 중질질환(암·희귀질환 등)의 과도한 의료비로 인한 부담을 덜어주기 위해 본인이 1년간(1월1일~12월31일) 부담한 의료비(비급여 등 제외) 중 본인부담 총액이 개인 소득수준별 상한(2021년 기준 81만~584만원)을 초과하는 경우 초과하는 금액을 사전이나 사후에 공단이 환자에게 되돌려준다. 

이러한 본인부담상한제 환급금(이하 환급금)을 받게 될 경우 일부 보험사는 실손보험금 지급 시 환급금을 보장하지 않거나 환수하고 있어 관련 민원이 지속적으로 발생하고 있다.

보험사들은 어떠한 근거로 보험금을 부지급하거나 환급을 요구하는 것일까? 첫째, 보험업계는 실손의료비는 보험제도의 개념으로 봐야 하기 때문에 중복 보상이 불가능하고, 실제 본인이 부담한 금액만 보상해야 한다고 주장한다. 

둘째, '실손보험 표준약관'에는 '국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)을 보상하지 않는다'고 명시됐다.

반면 공단은 “환급금은 국민보건 향상과 사회보장 증진을 위해 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단 등을 목적으로 실시되는 현금급여로 소득보전 차원의 공적 급여”라며 환자 본인부담금 경감으로 간주하고 있다.

결국 엇갈린 입장 때문에 정작 피해는 환자들에게 돌아가고 있다. 일부 보험사는 환급금의 규모도 확정되지 않았는데 실제 지급 여부와 관계없이 보험금 지급을 미리 공제하는 경우도 있다.

 이에 보건복지부와 금융위원회는 공·사 의료보험 연계를 추진해 개선안을 마련 중이다.

 하루빨리 암·중증질환 등으로 고통받는 환자에게 도움이 되는 방향으로 개선안이 마련되길 기대해 본다.
의료비가 본인부담상한제에 의하여 소득 대비 과대 부과될 경우 일부 부담해 주는 기관은 어디야
국민건강보험공단