# 최근 A산부인과 김 모 원장은 김 모 보험계약자 등과 공모해 수술한 사실이 없는데도 허위진단서를 발급해 보험사로부터 총 85회에 걸쳐 보험금 6억원을 편취하도록 도와주고 자신은 진료기록부를 위조해 건강보험공단으로부터 25회에 걸쳐 요양급여 4천만원을 수령했다가 경찰에 적발됐다. 이들 보험사기단 50여명은 여성특정질병인 요실금 수술을 받았다고 속였다. #서울지방경찰청은 지난해 11월 경미한 환자를 병원에 가짜로 입원시키는 방법으로 민영보험금 14억원과 건강보험금 3억원 가량을 편취한 혐의로 B한방병원 김 모 원장과 핵심 브로커 2명을 구속하고 허위입원환자 홍모씨 등 73명을 불구속했다. 김 원장은 브로커로부터 소개받은 환자의 휴대폰을 병원에 보관하면서 외부에 있는 환자의 가족이나 지인들과 통화해 환자의 알리바이를 조작해주고 허위입원확인서를 발급해줬다. 병·의원이 직간접적으로 개입된 보험사기가 확산되는 추세다. 금융감독원이 지난 17일 발표한 상반기 보험사기 적발현황에 따르면, 올 상반기에 보험사기로 적발된 사람이 3만529명으로 지난해 동기 대비 31.5% 증가했다. 이들이 타낸 보험금은 1844억원으로 전년보다 249억원 늘었다. 사기 유형별로는 사고를 조작한 허위사고가 1만106명(642억원)으로 가장 많았지만, 상해나 질병담보 보험가입자가 가벼운 피해를 부풀려 타낸 보험금도 223억원으로 1년 전보다 92.4%나 증가했다. 또 병원이나 정비업체 등과 공모해 치료비와 수리비를 허위·과장 청구한 금액도 44억원으로 109.5% 늘었다. 보험종목별로는 자동차보험 피해금액이 1082억원으로 지난해 같은 기간보다 19.3% 증가했다. 전체 피해금액의 58.7%나 됐다. 자동차보험이 그만큼 보험사기에 무방비로 노출돼 있다는 의미이다. 특히 경미한 피해를 과장해 보험금을 타내거나 치료비를 허위·과장 청구한 금액이 대폭 증가하고 있다는 것은 여전히 과잉진료가 많다는 반증이다. 결국 자동차보험의 별도 진료수가 가산율과 입원료 체감률이 과잉진료를 조장하는 모양새다. 이 때문에 손보업계에서는 오래전부터 자동차보험 진료수가를 건강보험과 일원화해야 한다고 요구해왔다. 그러나 환자 치료에 관련된 문제이고, 엄연히 한쪽 당사자인 의료계가 반대하고 있어 평행선을 달려왔다. 지난 1월 국토해양부는 김진현 서울대학교 교수에게 '자동차보험 진료수가 개선방안' 연구용역을 발주했다. 국토부는 김 교수의 연구결과를 토대로 3회에 걸쳐 보험계와 의료계, 전문가들이 참석한 가운데토론회를 개최했다. 김 교수는 보험계와 의료계의 갈등 해소를 위해 내년에는 진료수가 가산율과 입원료 체감률을 현행대로 유지하는 대신, 2013년에는 입원료 체감률은 바로 건강보험 기준으로 통일하고 진료수가 가산율을 자동차보험과 건강보험의 평균으로 접근시킨 후 2014년에 둘 다 건강보험 기준으로 합치는 방안을 제시했다. 이에 대해 국토부 관계자는 "김 교수의 연구는 요양급여 측면에서 접근했다기 보다는 두 집단간의 갈등을 어떻게 관리하고 해소할지에 맞춰져 있다"며 "진료수가 일원화는 국토부와 보건복지부, 고용노동부 등이 관련돼 있고 민감한 재원문제가 연관돼 있기 때문에 중장기적으로 검토해야 할 사안"이라고 설명했다. 자동차보험 진료수가 체계개선은 지난해말 정부부처 합동으로 발표했던 자동차보험 개선대책에 포함됐던 과제다. 소관 부처인 국토부가 진료수가 체계개선에 대해 신중하게 접근함에 따라, 단기간에 이 문제가 해결되기는 쉽지 않을 것으로 전망된다. 한편, 대부분의 선진국은 우리와 달리 자동차보험 진료수가와 건강보험 진료수가가 분리돼 있지 않다. 세계에서 맨 처음으로 건강보험을 시작한독일은 진료수가가 동일하다. 자동차 교통사고 환자이든, 일반 환자이든 자신이 가입해 있는 건강보험사에서 보험금을 받아 치료받는다. 대신 건강보험사가 의료기관에 교통사고 환자에 대한 치료비를 먼저 지불한 뒤 손해보험사에 정산시스템을 통해 의료비를 재청구한다. 독일도 한때 과잉진료가 사회적 문제로 대두됐다. 그러나지난 2002년의회에서 2000여개 질환에 대한 치료비가 정해진 진단진료법(DRG)이 통과되면서 진료수가 분쟁이 많이 사라졌다.
최근 A산부인과 김 모 원장은 어떻게 경찰에 적발됐어?
김 모 원장은 김 모 보험계약자 등과 공모해 수술한 사실이 없는데도 허위진단서를 발급해 보험사로부터 총 85회에 걸쳐 보험금 6억원을 편취하도록 도와주고 자신은 진료기록부를 위조해 건강보험공단으로부터 25회에 걸쳐 요양급여 4천만원을 수령했다가 경찰에 적발됐다. 이들 보험사기단 50여명은 여성특정질병인 요실금 수술을 받았다고 속였다.