text: diskusprolaps
  
  publiceret: 2023-09-05 16:13:44+02:00
  En diskusprolaps er en udbuling af en diskus i rygsøjlen. En diskusprolaps kan være årsag til ben- eller rygsmerter, men 30-40 procent af personer uden rygsmerter har en diskusprolaps i lænden. Diskusprolapser er typisk placeret i lænden, sjældnere i nakken og endnu sjældnere i rygsøjlen i brystregionen. Hvis en diskusprolaps giver smerter svarende til de nerverødder, som diskusprolapsen har kontakt med i fx ryg, ben eller arme, så betegnes det som en diskusprolaps med nerverodspåvirkning, som kan behandles med øvelser, medicin eller operation, men mange diskusprolapser kan hele op af sig selv. Især store diskusprolapser kan give alvorlige symptomer, fx svært ved at holde på urin, hvilket kræver hurtig behandling. 
  Diskusprolapser associeres oftest med længerevarende ryg- og bensmerter. En diskusprolaps kan dog også opdages tilfældigt ved MR-scanning, hvor det er fundet, at mellem 30 og 40 procent af personer, som ikke har ondt ryggen, har en diskusprolaps. Dette skyldes bl.a. normale, aldersbetingede degenerative forandringer i rygsøljen.
  Dette betyder, at hvis en person udvikler rygsmerter, og der ses en diskusprolaps på en MR-scanning, så er diskusprolapsen ikke nødvendigvis årsag til smerterne. Om prolapsen er en mulig årsag til smerterne i ryggen, beror på en samlet vurdering om bl.a. hvor smerterne i ryggen er placeret. En diskusprolaps, hvor der kun er rygsmerter, opereres typisk ikke, men behandles som uspecifikke rygsmerter.
  For at være sikker på, at en diskusprolaps er årsag til smerter, skal der være bensmerter, og bensmerterne skal være lokaliseret i et område, der passer med den nerverod, som diskusprolapsen har kontakt med. Dette kaldes en diskusprolaps med nerverodspåvirkning, og bensmerterne er typisk er lige så kraftige som rygsmerterne. Diagnosen stilles desuden sikrest, hvis der også er tegn på påvirkning af den pågældende nerverod, når benene undersøges.
  Der findes i 4 forskellige former:
  En extrusion og et sequester medfører oftere nerverodspåvirkning end en protrusion eller en bulge. Diskusprolapser har en god evne til at hele op af sig selv (spontan regression), især sequester og extrusion. Et sequester bliver mindre eller forsvinder helt inden for et år hos mere end 90 procent.
  Ved store prolapser er der, i forhold til små prolapser, en øget risiko for alvorlige symptomer, fx inkontinens, som kræver hurtig behandling. Der er dog ikke nødvendigvis sammenhæng mellem størrelsen af en diskusprolaps og graden af smerter og nerverodspåvirkning. Dette kan bl.a. være betinget af, at immunoreaktive stoffer kan sive ud fra diskus og ind i spinalkanalen og påvirke nerveroden, hvilket kan være årsag til stærke smerter, selvom prolapsen er lille.
  Diskusprolapser er hyppigst placeret i lænderyggen. I 90 procent af tilfældene er prolapsen placeret på de to nederste niveauer i lænden og kan ses på en MR-scanning af rygsøjlen. I Danmark opereres ca. 2.500 personer årligt i Danmark for diskusprolaps i lænderyggen.
  Diskusprolaps i lænden er hyppigst i alderen 30-50 år. Diskusprolaps i lænden med nerverodspåvirkning ses hos ca. fem procent i løbet af livet. Mænd har en lidt øget tendens til diskusprolapser i lænden end kvinder.
  Degenerative forandringer i diskus er primært arveligt betingede og tiltager med alderen, og disse forandringer disponerer for diskusprolaps. Fysisk belastende arbejde giver en øget risiko, formentlig særligt, hvis personen også er arveligt disponeret. Rygning er en risikofaktor, da det kan medføre diskrete forandringer i diskus. Derudover er rygning en af de vigtigste risikofaktorer for, at en diskusprolaps kommer tilbage efter at være fjernet ved en operation, hvilket kaldes en recidivprolaps.
  Der angives mange smerter i ryg og ben, og bensmerterne er typisk mindst lige så generende som rygsmerterne, og undertiden er der kun bensmerter. Bensmerterne er det man kalder nerverodssmerter eller radikulære smerter. Dermed menes, at det jager, stikker eller brænder, og der kan være snurrende og sovende fornemmelse, typisk under knæniveau og lokaliseret i et distinkt område, evt. helt ud i foden. Nogle gange kan smerterne være mere diffuse. Smerterne kan opstå pludseligt i forbindelse med en fysisk belastning eller et traume, men opstår oftere uden ydre anledning og kan f.eks. opstå om natten. En forklaring på det kan evt. være en forudgående degenerativ proces i diskus, som pludselig forværres. Forløbet starter ofte med smerter i ryggen, senere smerteudstråling ned i det ene ben, sjældent i begge ben. Diskusprolapser kan også være atypiske, f.eks. med smerter i det modsatte ben i forhold til den side, prolapsen sidder i, eller manglende bensmerter, selvom MR-scanningen viser en stor prolaps. Smerterne er typisk værst i den første måned eller to, hvorefter de aftager gradvist. I de fleste tilfælde er det de vedvarende stærke smerter og den manglende evne til at fungere i dagligdagen der er hovedproblemet, men en gang imellem kan der opstå alvorlige symptomer, som man skal reagere på:
  Alvorlige symptomer er problemer med kontrol over vandladning eller afføring evt. ledsaget af følelsesløshed i skridtet eller manglende trang til vandladning på trods af lang tid siden sidste vandladning. Dette kan være betinget af en stor diskusprolaps, som skal opereres inden for det første døgn. Dette symptombillede, som hedder cauda equina-syndrom, er meget sjældent forekommende, men er vigtigt at kende, fordi der kan opstå vedvarende inkontinens for urin og afføring ved for sent indgreb. Det er mere almindeligt, at der optræder forbigående inkontinens i forbindelse med smerteforværring, men dette symptom skal også tages alvorligt, selvom det sjældent medfører cauda-equina syndrom. Advarselssymptomer kan også være manglende kræfter i det ene ben, sjældent i begge ben, så man fx ikke kan gå på hæle eller tæer. Dette optræder typisk mere gradvist, men skal vurderes hurtigt mhp. evt. behov for operation inden for kort tid (dage).
  Hvis smerterne og problemerne med at fungere fortsætter uden bedring i mere end 1-2 måneder, er det relevant at henvise til rygcenter mhp. nærmere afklaring, dvs. MR-scanning af lænderygsøjlen og stillingtagen til vurdering hos rygkirurg. Kliniske lodtrækningsundersøgelser har vist, at langtidsprognosen ved operation ikke er bedre end ved konservativ behandling, forudsat at patienter med alvorlige symptomer opereres rettidigt. Derfor opereres nu om dage kun 20-30% af patienterne. Konservativ behandling er information, retningsspecifikke øvelser og smertestillende medicin. Tidligere blev patienter med diskusprolaps behandlet med sengeleje i flere uger, men det er vist, at denne behandling ikke har nogen effekt. Det samme gælder strækbehandling. Nu om dage indebærer diagnosen ikke restriktioner mht. fysisk aktivitet. Patienterne må hvad de kan og må også gerne dyrke motion, men det anbefales at undgå aktiviteter, som forværrer bensmerterne. Det har været anført, at det er en fordel for prognosen på længere sigt at blive opereret tidligt i forløbet, men en lodtrækningsundersøgelse af høj kvalitet har modbevist dette. Udover rettidig operation for patienter med advarselssymptomer, er det dog relevant at henvise så forpinte patienter, at de kun kan ligge ned, til vurdering hos rygkirurg. Det samme gælder de patienter, som har et stort ønske om operativ behandling, idet operation kan forkorte varigheden af smerterne, især bensmerterne, med nogle måneder. Endelig er det vist, at de patienter, hvor bensmerterne ikke er blevet bedre i løbet af 3-4 måneder, har særdeles god effekt af operation.
  Ca. 80 procent er velfungerende 1 – 2 år efter behandling for diskusprolaps, men kun en mindre andel er helt smertefri. For de 20%, som ikke er velfungerende efter 1 år, kan det få alvorlige konsekvenser for tilknytningen til arbejdsmarkedet. Af dem, som er opereret, har ca. 6% behov for ny operation inden for det første år, pga. at diskusprolapsen er kommet igen (recidivprolaps). Personer, som tidligere har haft diskusprolaps har oftere rygsmerter, end normalbefolkningen.
  Diskusprolaps i nakken er sjældnere og dårligere undersøgt end diskusprolaps i lænden. Ved nerverodspåvirkning ligner symptomerne nerverodspåvirkning i lænden, blot med smerteudstråling til arm og hånd i stedet for ben.
  Som ved diskusprolaps i lænderyggen er der ved diskusprolaps i nakken radikulære smerter, dvs. stikkende, brændende eller jagende smerter i skulder, arm og hånd samt snurren og sovende fornemmelse. I starten sidder smerterne typisk mest i den ene side af nakken og bag på skulderbladet, senere mest i arm og hånd, og armsmerterne er typisk mindst lige så generende som smerterne i nakke og skulder. Ved klinisk undersøgelse af arm og hånd findes tegn på nerverodspåvirkning. Smerterne kan være langvarige, værst den første måned eller to, hvorefter de har en tendens til at aftage. En gennemgang af litteraturen, en såkaldt metaanalyse af det spontane forløb, dvs. hvor der ikke blev foretaget operation, viste at smerterne blev betydeligt bedre de første 4-6 måneder, og at 83% var raske i løbet af for 2-3 år.
  Symptomer og fund ved klinisk undersøgelse kan give mistanke om prolaps. Mistanken skal bekræftes med en MR-scanning af nakkerygsøjlen, hvis smerter og begrænsninger i funktionsevnen fortsætter i mere end 1-2 måneder uden bedring. Samtidig henvises til vurdering i hospitalssektor/rygcenter.
  Som ved diskusprolaps i lænden, kan MR-scanning af nakkerygsøjlen også jævnligt vise en diskusprolaps, uden at der er armsmerter eller tegn til påvirkning af en nerverod. I de tilfælde kan man ikke med sikkerhed afgøre, om prolapsen er årsagen til smerterne, da en diskusprolaps i nakken også jævnligt findes som et tilfældigt fund, dvs. findes hos personer uden nakkesmerter.
  Information om smertemekanismer og prognose, testning hos fysioterapeut og instruktion i individuelt tilpassede øvelser og fysisk aktivitet, herunder motion, evt. supplerende medicinsk smertebehandling, dvs. det man kalder konservativ behandling. Massage kan forværre smerterne, og massage og akupunktur anbefales ikke pga. manglende dokumentation for effekt. Der mangler gode kliniske undersøgelser til belysning af, om operativ behandling overordnet er bedre end konservativ behandling. Indtil videre er der konsensus om, at henvisning til kirurgisk vurdering er relevant, hvis der er vedvarende nedsatte kræfter svarende til den eller de nerverødder, som er påvirket, eller ved manglende bedring af de udstrålende smerter i mere end 3 måneder. En diskusprolaps i nakken, som ikke medfører armsmerter, skal ikke opereres, med mindre der er tegn til påvirkning af rygmarven. Til gengæld er der behov for akut vurdering hos kirurg, hvis der er tryk på rygmarven, se venligst nedenfor.
  Diskusprolaps i brystrygsøjlen er sjælden og medfører primært højtsiddende rygsmerter, og i sjældne tilfælde tryk på rygmarven. 
  Mindre diskusprolapser ses jævnligt ved MR-scanning af brystrygsøjlen som et tilfældigt fund, dvs. uden ledsagende smerter. Symptomgivende diskusprolaps i brystrygsøjlen er sjælden, og symptomerne er anderledes end ved diskusprolaps i nakken. Der kan være længerevarende højtsiddende rygsmerter, evt. strålende rundt på forsiden af kroppen, som ikke responderer på behandling, men det vigtigste spørgsmål, som skal afklares, er om diskusprolapsen trykker på rygmarven.
  Til forskel fra diskusprolaps i lænderyggen, kan både en diskusprolaps i nakken og brystrygsøjlen forårsage – omend sjældent – tryk på rygmarven, hvilket altid er en alvorlig tilstand, et såkaldt tværsnitssyndrom. Denne tilstand viser sig ved usikker, bredsporet gang og mere diffuse gener i det ene eller begge ben i form af nedsat kraft eller føleforstyrrelser. Der kan også opstå problemer med kontrol over vandladning og afføring, som beskrevet under diskusprolaps i lænderyggen. Det er vigtigt at kende til denne tilstand, selvom den er sjælden, fordi tilstanden skal vurderes akut i hospitalsregi. For sent indgreb kan medføre varig invaliditet. Afklaring af diagnosen sker både ved klinisk undersøgelse og ved MR-skanning af rygsøjlen, som kan vise, om pladsen til rygmarven er kritisk nedsat.
  Operation, hvis der er tværsnitssyndrom. Motion, øvelser og træning samt medicinsk smertebehandling er vigtige elementer som led i konservativ behandling.