dom
afsagt den 5. oktober 2009 i sag nr. bs 29c-5201/2008:
dansk jordemoderforening som mandatar for
a
mod
journalist b
og
ansvarshavende chefredaktør c
sagens baggrund og parternes påstande
under denne sag, der er anlagt den 29. august 2008, har sagsøgeren, dansk
jordemoderforening som mandatar for a, over for de sagsøgte, journalist b og
ansvarshavende chefredatør c, nedlagt følgende påstande:
1. de sagsøgte, b og c, idømmes straf efter straffelovens § 268, subsidiært § 267, for at være
ansvarlige for
a) at sagsøgte, b, i ”avisen” den 24. oktober 2007 fremsatte følgende udtalelse og sigtelse
under overskriften "jordemor går fri": "det såkaldte morfin-drab på en højgravid kvinde på x
sygehus ender næppe nogen sinde med en straffesag."
b) at sagsøgte, b i ”avisen” den 23. juli 2008 fremsatte følgende udtalelse og sigtelse: "a,
den jordemor, der i september sidste år sendte en ung kvinde og hendes ufødte barn i
døden...."
c) at sagsøgte, b i ”avisen” den 25. juli 2008 fremsatte følgende udtalelse og sigtelse: "de
ansvarlige for morfin-drabet på en højgravid kvinde på x sygehus slipper i værste fald med
en bøde. det vurderer ... han har netop sigtet jordemor a og ... den højgravide ... og hendes
ufødte barn døde i september, efter at jordemor a fejlagtigt havde givet hende..."
2.
a) følgende udtalelse fremsat i ”avisen” den 24. oktober 2007 under overskriften "jordemor
går fri": "det såkaldte morfin-drab på en højgravid kvinde på x sygehus ender næppe nogen
sinde med en straffesag." kendes ubeføjet og mortificeres
b) følgende udtalelse fremsat i ”avisen” den 23. juli 2008 "a, den jordemor, der i september
sidste år sendte en ung kvinde og hendes ufødte barn i døden...." kendes ubeføjet og
mortificeres
c) følgende udtalelse fremsat i ”avisen” den 25. juli 2008 "de ansvarlige for morfin-drabet
på en højgravid kvinde på x sygehus slipper i værste fald med en bøde. det vurderer ... han
har netop sigtet jordemor a og ... den højgravide ... og hendes ufødte barn døde i september,
efter at jordemor a fejlagtigt havde givet hende..." kendes ubeføjet og mortificeres.
                                               - 2 -
3. de sagsøgte tilpligtes in solidum at betale sagsøgeren en godtgørelse for tort på 200.000
kr., subsidiært et mindre beløb efter rettens skøn med sædvanlig procesrente fra sagens anlæg,
til betaling sker.
de sagsøgte har påstået frifindelse.
oplysningerne i sagen
af internt fortroligt notat af 12. september 2007 fra sygeplejefaglig vicedirektør bd, x
sygehus til sundhedsdirektør fn, region y fremgår:
"redegørelse for hændelsesforløbet på fødeafdelingen, x sygehus.
patientoplysninger og baggrund.
k.
2-rig kvinde med langvarig anamnese med extrem overvægt. vurderet juni 2004 i medicinsk
endokrinologisk ambulatorium, … sygehus, med henblik på en gastric banding
(fedmeoperation). da patienten tidligere på … sygehus har fået påvist en ret stor
hypofysetumor, afstår man fra operation.
patientens maveproblemer debuterer i sommeren 2005 med galdestensanfald. får foretaget en
papillotomi.
bliver gravid i 2005 efter dostinexbehandling. primært fulgt på … sygehus, men flytter til y
og tilknyttes gyn./obs. afdeling i x. følges her i resten af graviditeten. vægt på dette
tidspunkt 190 kg, højde 171 cm.
har flere indlæggelser i slutningen af graviditeten på grund af øvre abdominalsmerter, tolket
som galdestenanfald/colecystit/pancreatit. behandlet med morfin og antibiotika.
fødslen sættes i gang da patienten er 42 uger og 2 dage (8/3-2006). på grund af manglende
fremgang i fødslen foretages akut kejsersnit (pige, 4350 g, apgar 10/1, 10/5) postoperative
forløb stort set ukompliceret og ved udskrivelsen på 5. dagen tilbydes k kontakt til medicinsk
ambulatorium for at få hjælp med sin extreme overvægt.
i efterforløbet får patienten sårinfektion, der klares konservativt. har fra april 2006 – marts
2007 gentagne indlæggelser på mavetarm kirurgisk afdeling på grund af øvre
abdominalsmerter og højfebrilia. patienten tilbydes cholescystectomi på baggrund af de
gentagne tilfælde med pancreatit. henvises til kkhh. her er man enig konklusionen, men vil
afvente vægttab.
26/3-07 konstateres, at k er gravid. følges i svangreambulatoriet på x sygehus. bortset fra de
gentagne tilfælde med øvre abdominalsmerter samt kvalme og opkastninger, der tilskrives
galdestensanfald går graviditeten normalt. patientens vægt øges og vurderes i slutningen af
august til at ligge mellem 220 kg – 250 kg.
aktuelle forløb.
                                                - 3 -
lørdag den 8/9 får k atter mavesmerter, kvalme og opkastninger. er nu blevet 30 uger og 4
dage. kontakter vagtlæge, der kl. 16 giver k smertestillende tabletter. trods disse tiltager ks
smerter og der kommer voldsomme opkastninger. k henvender sig af denne årsag på
fødegangen, x sygehus den 9/9 kl. ca. 01.30.
patienten modtages af jordemoder, der finder hende stærkt smertepåvirket med normalt
blodtryk og puls.
jordemoderen tilkalder den vagthavende reservelæge, der straks kommer på fødegangen.
lægen konkluderer på baggrund af anamnese og objektiv undersøgelse, at det drejer sig om
endnu et anfald af galdesten, som tidligere beskrevet.
kontakter den vagthavende overlæge. det aftales telefonisk, at man skal forsøge at
smertedække patienten med morfin. da der ikke findes morfin på fødegangen, er der en
sosu-assistent, der går på gynækologisk afdeling og henter morfin. kommer tilbage med et
glas med 10 ml 20mg/ml morfin. reservelægen og jordemoderen har ikke fået aftalt, hvor
meget morfin, der skal gives (skulle have været 20 mg). jordemoderen tror, at det der er
hentet er det der skal gives og trækker alle 10 ml op og giver patienten det intramuskulært
(200 mg). ti minutter senere opdager reservelægen, at der ikke er givet 1 ml som hun troede,
men 10 ml.
der startes herefter behandling med nalone som antidot, og patienten observeres tæt med
bevidsthedsniveau, respiration og puls og blodtryk. der rekvireres en narkosesygeplejerske til
at anlægge drop.
bagvagten orienteres senere på natten i forbindelse med et akut sectio om hændelsesforløbet.
opfatter beskeden som om der er kontakt med anæstesiafdelingen, der har taget hånd om
sagen. da patienten fortsat er relativt upåvirket flyttes hun efter et par timer over i en seng, og
er her i stand til at gå selv. man fortsætter observationen på fødegangen og beskriver, at k
bliver mere træt og sovende, men kan vækkes. vurderes at være en følge af nattens
strabadser.
kl. 10.45 findes k ukontaktbar på stuen af den jordemoder der passer hende. er hvid omkring
næsen (kan være tegn på aspiration). de vagthavende læger kontaktes og der tilkaldes med
det samme en anæstesilæge. der gives yderligere nalone og anæstesilægen bliver hos
patienten for at sikre respirationen indtil hun kan overflyttes til intensiv. her fortsættes
behandlingen, men man kan ikke umiddelbart få intuberet patineten på grund af de tekniske
vanskeligheder. da det er tiltagende svært at ventilere patienten tilkaldes en yderligere
narkoseoverlæge og ved fælles hjælp lykkes det med fiberoptik, at intubere patienten.
det har på dette tidspunkt ikke været muligt at vurdere om fosteret er i live. efter at patienten
er intuberet besluttes det ved konference med undertegnede og de to narkoseoverlæger at
overføre patienten til rigshospitalet.
information til de pårørende:
inden overførslen har undertegnede en samtale med patientens samlever og moder. disse
informeres om hændelsesforløb og den meget usikre prognose.
d
lægelig chef
gyn/obs
                                              - 4 -
efterforløb.
patienten ankommer til rigshospitalet i uændret tilstand. bliver lagt i respirator. det
konstateres at fosteret er dødt. dette bekræftes næste dag ved ekspert i ul-scanning og
fødslen bliver sat i gang. k er på det tidspunkt højfebril. føder et dødt foster. efterfølgende
bliver k tiltagende dårlig og højfebril med temperatur op til 42 grader. dør tirsdag aften som
følge af sepsis og multiorgansvigt. laboratorieundersøgelserne viste en meget høj amylase
som udtryk for en svær pancreatit, der må have været den primære årsag til smerterne lørdag.
ovenstående redegørelse er udarbejdet af lægelig chef d, gynækologi-obstetrik.
håndtering af personalet.
lægelig chef d er d.d. blevet interviewet af politiet, og i morgen vil politiet foretage ligsyn.
afdelingens overlæger er ved møde d.d. orienteret om forløbet, og der er givet instruks om, at
al eventuel pressehenvendelse omkring sagen varetages af sygehusledelsen ved sygehus syd.
det involverede personale er tilbudt psykologhjælp.
e deltager d.d. i personalemøde med afdelingens personale for at debriefe situationen.
…."
af obduktionserklæring af 14. september 2007 fra læge mads warnecke og
vicestatsobducent, dr. med. gyda lolk ottesen, københavns univesitets retsmedicinske
institut vedrørende k fremgår blandt andet:
"konklusion
der er ved obduktionen af den efter det oplyste 25-årige, ekstremt overvægtige, galdeblære-
og tidligere bygspytkirtelsyge kvinde med kendt godartet hormonproducerende knude i
hypofysen, aktuelt på grund af mavesmerter hospitalsindlagte og herunder igangsat fødsel af
et 32 uger gammelt dødt foster, af tegn på sygdom påvist galdesten med akut svær betændelse
med perforation at galdeblæren med svær bughindebetændelse. der var tillige sten i
galdevejene. derudover fandtes betændelse i bugspytkirtlen, blødning i binyrerne, blodigt
indhold i mavesækken, mulig irritation i spiserøret, forstørrelse af hjertet og væskeansamling i
hjertehulen og fedtomdannelse af leveren.
der var følger efter nylig fødsel med forstørrelse af livmoderen samt en åbentstående
livmodermund.
lungerne var sæde for moderat akut blodopstemning og væskeoverfyldning.
af tegn på vold fandtes en blårød underhudsblødning på venstre overarm og en rød
skorpebelagt hudafskrabning på venstre side af brystet. disse læsioner var friske, opstået i
live ved let stump vold. om opståelsesmåden i øvrigt kan intet sikkert siges.
dødsårsagen må snarest antages at være den påviste svære betændelse i galdeblæren med
perforation til bughulen og bughindebetændelse med heraf udløst shocktilstand. betydningen
af den i sagen oplyste overdosering med morfin er usikker.
i tilslutning til obduktionen er udtaget materiale til alkoholbestemmelse, retskemisk screening
samt væv til mikroskopisk og neuropatologisk undersøgelse.
                                              - 5 -
når resultatet af disse undersøgelser foreligger, vil supplerende erklæring blive fremsendt."
af pressemeddelelse af 20. september 2007 fra region y fremgår:
"udtalelse fra sygehusledelsen om dødsfald på x sygehus
en kvinde, der var gravid, er død pga. følgerne af fejl i forbindelse med medicinering på x
sygehus. kvinden var indlagt til behandling af et akut galdestensanfald.
det er dybt tragisk og berører både personalet og ledelsen dybt, siger sygeplejefaglig
vicedirektør bd på vegne af sygehusledelsen.
der er begået fejl, der ikke må ske. der blev kæmpet for at redde kvinden og hendes ufødte
barns liv, men det lykkedes ikke. hun blev overført til rigshospitalet, hvor hun døde. fostret
døde i moderens mave. dødsfaldet er – efter normal procedure – anmeldt til politiet, som
sammen med embedslægen undersøger, om der er enkeltpersoner, der kan drages til ansvar.
så længe undersøgelsen varer, kan vi fra sygehusets side ikke udtale os yderligere om sagen.
vi er sideløbende selv gået i gang med at undersøge, om vi kan forbedre vores interne
sikkerhedsprocedurer yderligere."
”avisen” bragte den 20., 21., 22. og 23. september 2007 artikler om sagen, hvor
hændelsesforløbet blev beskrevet, og hvor patientens familiemedlemmer blev citeret.
den 24. oktober 2007 bragte ”avisen” artiklen, der er skrevet af sagsøgte, b, og som er
omhandlet i sagsøgerens påstand 1a og 2 a. artiklen har følgende indhold:
"jordemoder kan gå fri
….
det såkaldte morfin-drab på en højgravid kvinde på x sygehus ender næppe nogen sinde med
en straffesag. da k, 25, natten mellem den 8. og 9. september ankom til sygehusets fødegang
med voldsomme galdestenssmerter, skulle hun smertebehandles med morfin. men den
jordemor, der gav hende sprøjten, begik en katastrofal fejl. i stedet for 20 milligram blev der
sprøjtet 200 milligram morfin ind i den 220 kilo tunge patient.
galdestensbetændelse
k døde nogle dage senere på rigshospitalet. dødsårsagen var dog ikke den kraftige overdosis
morfin, men en galdestensbetændelse, der blev opdaget for sent, fordi morfinforgiftningen
skyggede for symptomerne på galdestensbetændelsen. x politi efterforsker jordemoderens
grove fejl med morfin-sprøjten som uagtsomt manddrab. alle i sagen afhøres med en sigtets
rettigheder, men det er særdeles tvivlsomt, om hun eller andre vil blive sigtet efter
straffeloven.
grov forsømmelse
- morfin-sprøjten var i bedste fald kun den indirekte årsag til patientens død. det rækker
næppe til at få nogen dømt for uagtsomt manddrab, siger en strafferetsekspert, som ”avisen”
har forelagt sagen. det værste, der kan ske jordemoderen og den reservelæge, der tog imod k
den skæbnesvangre nat, er en bøde for grov forsømmelse og skødesløshed efter loven om
sundhedspersonales ansvar.
fortroligt notat
                                               - 6 -
”avisen” er i besiddelse af et fortroligt notat fra x sygehus, som beskriver præcist, hvad der
skete: - det galdestensanfald, man troede at have med at gøre ved indlæggelsen af patienten,
havde i virkeligheden allerede udviklet sig til galdestensbetændelse. betændelsen gik i
bugspytkirtlen, og herfra førte blodet betændelsen rundt i kroppen, så patienten døde af totalt
organ-svigt. den store dosis morfin skyggede imidlertid for symptomerne på infektionen fra
galden.
en betændelse, som spreder sig uden for fordøjelsessystemet, er livsfarlig. derfor tager man
altid en blodprøve på patienter med mavepine og undersøger den for spor af betændelse.
denne blodprøve er givetvis også taget på x sygehus, men efterfølgende har man
tilsyneladende forsømt at vurdere resultatet af blodprøven, for ellers havde man opdaget
galdestensbetændelsen i tide, siger en læge, der har ”oversat” notatets læge-latin for ”avisen”.
x politi mangler et par afhøringer, før hele materialet sendes til vurdering i
sundhedsstyrelsen. først derefter besluttes det, om jordemoderen eller andre skal sigtes efter
straffeloven."
”avisen” bragte på ny artikler om sagen den 22. marts 2008 med citater fra et af patientens
familiemedlemmer.
den 1. april 2008 fremgik følgende af region ys hjemmeside:
"sygehus … vil ikke anke afgørelse fra patientforsikringen
patientforsikringen har i dag afgjort, at familien efter afdøde k tilkendes erstatning efter
gældende regler. sygehus … vil ikke anke denne afgørelse, og medvirker dermed til at
familien hurtigst muligt kan få en afklaring.
- vi vedkender, at der ved en tragisk fejl er blevet givet for meget morfin. det er yderst
beklageligt, at det overhovedet kunne ske, og der er derfor straks foretaget tiltag, så der ikke
benyttes forskellige styrker morfin, udtaler lægefaglige vicedirektør f fra sygehus … i
region y.
k døde i september sidste år på rigshospitalet efter at være blevet overflyttet fra x sygehus.
k var gravid i 31. uge, da hun blev indlagt med stærke smerter, og derfor blev behandlet med
morfin.
ifølge patientforsikringen er dette ikke den direkte årsag til at patienten døde. men
patientforsikringen har vurderet, at man med den rette dosis kunne have diagnosticeret og
behandle den galdeblæresprængning, som ved obduktionen viste sig at være den direkte årsag
til hendes død, og derved have afklaret den akutte situation. patientforsikringen vurderer, at
det er overvejende sandsynligt, at den gravide kvinde og fostret dermed begge kunne have
overlevet."
af meddelelse fra sundhedsstyrelsen udsendt i juni 2008 fremgår:
"a, jordemoder
skærpet tilsyn:
sundhedsstyrelsen har sat jordemoder as faglige virke under skærpet tilsyn indtil den 12. juni
2009.
sundhedsstyrelsen har modtaget underretning om jordemoder as mangelfulde behandling af
en gravid kvinde. kvinden, der var gravid i 31. uge blev indlagt på grund af kraftige smerter i
                                              - 7 -
maven. det fremgår af sagens akter, at jordemoderen indgav en 10-dobbelt dosis morfin til
patienten.
sundhedsstyrelsen finder, at korrekt medicinadministration er essentielt af hensyn til
patientsikkerheden. sundhedsstyrelsen finder, at jordemoderen forud for indgiften burde have
sikret sig medicinens styrke og administration.
det fremgår endvidere at jordemoderen uden lægeordination selvstændigt har behandlet med
modgift til morfin. hun har ikke journalført denne behandling ligesom hun ikke orienterede
den for behandlingen ansvarlige læge om at hun selvstændigt havde iværksat behandling.
sundhedsstyrelsen kan oplyse, at ordination af lægemidler er forbeholdt læger, at korrekt
journalføring er essentielt for at kunne dokumentere den givne behandling samt at andre
involverede i behandlingen kan varetage behandling.
sundhedsstyrelsen finder på baggrund af ovenstående, at jordemoder a’s fremtidige virke vil
kunne udgøre forringet sikkerhed for patienterne."
den 21. juli 2008 bragte ”avisen” en artikel med omtale af millionerstatning til ks familie.
den 23. juli 2008 bragte ”avisen” artiklen, der er omhandlet i sagsøgerens påstand 1b og 2b,
og som er skrevet af sagsøgte, b. af artiklen fremgår blandt andet:
"farlig jordemor fortsætter
….
sygehus nægter at fyre hende – sundhedsstyrelsen mener, hun er en risiko for patienterne
a, den jordemor, der i september sidste år sendte en ung kvinde og hendes ufødte barn i
døden med en tidobbelt dosis morfin på x sygehus, betragtes af sundhedsstyrelsen som en
sikkerhedsrisiko for patienterne. alligevel er hun tilbage på jobbet, og der er ingen planer om
at fyre hende, oplyser f, der er vicedirektør i sygehus syd under region y.
under skærpet tilsyn
- efter dødsfaldet var jordemoderen sygemeldt. siden kom hun tilbage i dagvagt under meget
nøje tilsyn. nu arbejder hun atter normalt, siger f til ”avisen”. sundhedsstyrelsen har netop
sat a under skærpet tilsyn. hendes ”fremtidige virke vil kunne udgøre en forringet sikkerhed
for patienterne”, hedder det i styrelsens meddelelse, som afslører, at jordemoderen efter sin
tragiske fejl og bag ryggen af den behandlende læge sprøjtede modgift i den unge kvinde, og
at hun heller ikke noterede det i journalen eller orienterede lægen.
døde af organsvigt
den højgravide k, 25, var kronisk galdestenspatient. den 8. september blev hun indlagt med
vanvittige smerter. en reservelæge beordrede a til at give patienten en morfinsprøjte, som
blev 10 gange for stor. selv om morfin-forgiftningen blev slået ned, skjulte den, at
galdestensbetændelsen udviklede sig katastrofalt. få dage senere døde k af totalt organsvigt.
mens hendes familie forleden fik udbetalt en millionerstatning, forbereder politiets jurister en
sigtelse for overtrædelse af loven om sundhedspersoners ansvar."
den 25. juli 2008 bragte ”avisen” artiklen, der er omhandlet i sagsøgerens påstand 1c og 2c,
og som er skrevet af sagsøgte, b. artiklen har følgende indhold:
"slipper med bøde
….
                                               - 8 -
de ansvarlige for morfin-drabet på en gravid kvinde på x sygehus slipper i værste fald med
en bøde.
det vurderer politiadvokat otto høj madsen, x. han har netop nu sigtet a og overlæge bent
kaas for grov skødesløshed efter loven om sundhedspersonale.
den højgravide k, 25, og hendes ufødte barn døde i september efter at jordemor a fejlagtigt
havde givet hende en tidobbelt dosis morfin mod galdestensbetændelse.
ikke uagtsomt manddrab
dødsårsagen var dog ikke morfinen, men galdestensbetændelsen, som udviklede sig, uden at
lægerne – på grund af morfinen – opdagede det i tide. morfinen var altså kun den indirekte
dødsårsag, og derfor kan sagen ikke bære en sigtelse for uagtsomt manddrab.
sundhedsstyrelsen har sat jordemoren under skærpet tilsyn og vurderer, at hun udgør en risiko
for patienterne. alligevel går hun på arbejde hver dag. først efter en dom vurderes det, om
hun skal fyres, oplyser f, der er vicedirektør for sygehus syd i region y."
den 31. juli 2008 fremgik følgende af region ys hjemmeside:
"gravid kvinde døde af sin sygdom
den gravide kvinde døde af sin sygdom, en sprængt galdeblære, ikke af en overdosis morfin.
det understreger sygehusledelsen i forbindelse med presseomtalen af sagen fra september
2007, hvor en gravid kvinde fik en overdosis morfin.
kvinden fik straks modgift mod morfinen, men kvinden døde desværre to dage senere af en
sprængt galdeblære og svær blodforgiftning.
den høje dosis morfin kan have medvirket til at sløre diagnosen, selv om der blev givet
modgift. andre komplikationer, herunder kvindens svære overvægt, medførte desuden
problemer med at undersøge og operere hende. kvinden var tidligere blevet rådet til at tabe
sig fordi, der er stor risiko for komplikationer, når man er overvægtig.
smertebehandlingen fandt ikke sted på grund af kvindens graviditet eller fødsel, men fordi
hun havde stærke smerter på grund af sin svære galdeblærebetændelse.
lignende smertebehandling finder normalt ikke sted på en fødeafdeling, men fordi kvinden
var gravid, var hun i første omgang blevet indlagt her. hvis en kvinde skal føde ved
kejsersnit, er det ikke jordemoderen, men en anæstesilæge, der har ansvaret for narkosen."
den 25. november 2008 udstedte … og … politi følgende bødeforelæg til a:
"overtrædelse af § 75 i lov nr. 451 af 22. maj 2006 om autorisation af sundhedspersoner og
sundhedsfaglig virksomhed, ved den 9. september 2007 efter kl. 01.30 på fødeafdelingen på x
sygehus i sit virke som jordemoder at have udvist grovere eller gentagen forsømmelse eller
skødesløshed i udøvelsen af sin virksomhed, idet hun fejlagtigt medicinerede k med 200 mg.
morfin i stedet for 20 mg., ligesom hun efterfølgende, uden lægelig ordination og uden at
orientere en læge herom, samme dag kl. 04.30 og kl. 06.30 medicinerede k med maloxone
(modgift mod morfin) og undlod at notere dette i journalen.
hvis de kan erkende dem skyldig i den forseelse, som er beskrevet i dette bødeforelæg, kan
sagen afgøres uden retsforfølgning, hvis de er villig til at betale bøden og eventuelle
omkostninger.
                                               - 9 -
…."
bøden var 5.000 kr.
den 25. november 2008 bragte ”avisen” en artikel om sagen skrevet af sagsøgte, b, med
overskriften: "slap med bøde for dødssprøjte", og den 11. april 2009 bragte bladet en artikel
med overskriften: "rædselskabinettet" med en omtale af blandt andet denne sag, hvoraf
fremgår:
"gav tidobbelt morfindosis:
a, jordemoder:
en kvinde gravid i 31. uge blev indlagt med kraftige smerter i maven. jordemoderen gav
hende en tidobbelt dosis med morfin. både mor og barn døde. skærpet tilsyn indtil den 12.
juni 2009."
forklaringer
under sagen er der afgivet forklaring af a, c og b.
a har forklaret, at hun blev uddannet som jordemoder i 1989 i polen, hvor hun arbejdede som
jordemoder i 5 år. hun kom til danmark og afsluttede jordemoderuddannelsen her i landet i
2006, hvorefter hun straks blev ansat på x sygehus. natten mellem den 8. og 9. september
2007 var hun alene på vagt. en reservelæge var forvagt og en overlæge bagvagt. der var
ingen patienter på afdelingen, før k ankom ca. tyve minutter i to. kort efter kom yderligere to
kvinder, der var i fødsel. da hun ikke kunne klare alle tre patienter alene, tilkaldte hun
døgnvagten, der tog sig af de to andre, mens hun selv tog sig af k. k var meget forpint. hun
skreg og bad om smertelindring. hun råbte ad personalet og kaldte dem blandt andet for
"dumme svin". på grund af ks tilstand, var det umuligt at konstatere, hvordan barnet havde
det. k kastede op og kunne ikke forholde sig i ro, så det var ikke muligt at undersøge barnets
hjertelyd. a tilkaldte straks lægen, der var forvagt. lægen kom efter 5 minutter. lægen følte
på k i 30 sekunder. det var næsten umuligt at undersøge k, fordi hun skreg. lægen sagde
med det samme, at det var galdesten, fordi det passede med ks smerter og det, der stod i
journalen. a foreslog at overføre k til kirurgisk afdeling, men lægen sagde, at
reaktionsmønsteret var helt sædvanligt, og at k skulle have noget smertestillende. a sagde til
lægen, at galdesten kunne briste, hvortil lægen spurgte: "hvad kan briste?" a talte med lægen
om, at de havde petidin, men ikke morfin, på afdelingen. de skulle skaffe morfin fra en anden
afdeling, og lægen ville bestille blodprøver. a foreslog at kontakte bagvagten. lægen ringede
til bagvagten, mens a hørte det. lægen beskrev stille og roligt situationen for bagvagten. en
vikar blev sendt afsted efter morfin. a fik morfinen i hånden. k så det og bandede over a. ks
mand sagde, at k normalt ikke var sådan. på det tidspunkt var lægen inde på kontoret. a talte
med lægen om, hvormeget k skulle have. lægen var meget forkølet og stod med et
lommetørklæde for ansigtet. a hørte det sådan, at lægen sagde: "20 mg/10 ml." etiketten på
flasken var blå og bogstaverne sorte. lægen kom ud og stod lige ved siden af a, da hun gav k
morfinen som injektion. efter ca. 10 - 15 minutter fik k det bedre, og a undrede sig over, at
morfinen virkede så hurtigt. lægen sagde, at k skulle have 20 mg igen, når der var gået 20
minutter. a begyndte da at fokusere på flasken, hvori morfinen havde været. lægen spurgte:
"har du givet hende det hele?" da a svarede: "ja", spurgte hun lægen, hvad de nu skulle gøre.
lægen svarede, at de skulle give k modgift, og det fik k straks, eller ca. 15 minutter efter, at
hun havde fået morfinen. a tilkaldte en anæstesisygeplejerske, der kom og lagde drop på k.
efter ca. 20 minutter fik k mere modgift direkte i blodet via dette drop. gennem de næste to
                                                - 10 -
timer havde a god kontakt til k. omkring kl. 4 bad hun k lægge sig over i en anden seng, der
havde en bedre madras, og k gik selv derover. lægen gik derfra. a pressede lægen meget,
men lægen mente ikke, at det var nødvendigt med mere modgift. a var bange for at være
alene tilbage med k. den anden jordemoder var gået til operationsstuen med en patient.
omkring kl. 04.30 kom overlægen, der var bagvagt. a troede, at han kom for at se til k, men
han kom for at tilse en anden patient. a valgte da at give k mere maloxone, fordi hun vidste,
at morfinkoncentrationen steg inden for de første to timer. ks blodtryk var fint. hun gav igen
k modgift kl. 06.30. også på det tidspunkt var ks blodtryk fint. a havde i løbet af natten ikke
lyttet til barnets hjertelyd, og det ville hun gøre omkring kl. 06.30. det var meget svært, fordi
k var så stor. k ville ikke have det, fordi hun på det tidspunkt var forpint. k sagde, at hun
ikke havde mærket liv siden om formiddagen. a gik hjem kl. 7 om morgenen og oplyste
forinden sin afløser om, hvad der var sket i nattens løb. hun var glad for, at k igen var
forpint, fordi det passede med, at morfinens virkning ophørte. efter at have sovet ringede hun
til hospitalet og fik oplyst, at k var overført til rigshospitalet, og at barnet var dødt. den
følgende dag talte hun med hospitalsledelsen, og efter 3 dage blev hun afhørt af politiet uden
en sigtets rettigheder. hun fik oplyst, at afhøringen var normal procedure, når der var sket et
dødsfald. hun afgav samme forklaring til politiet, som hun har afgivet i retten i dag. grunden,
til at hun ikke førte til journal, at hun gav k modgift kl. 04.30 og kl. 06.30, var, at hun var i
chock og koncentrerede sig om at være hos k. k havde ingen respirationsproblemer. hun har
betalt bøden på 5.000 kr.
hospitalsledelsen har støttet hende og ikke talt om at fyre hende. dengang var der mangel på
jordemødre på x sygehus. det er der ikke længere.
hun blev kontaktet mange gange af ”avisen”. der blev lagt beskeder på hendes børns
mobiltelefoner, og hun blev opsøgt på sin bopæl. hun har ikke ønsket at udtale sig til avisen.
hun var sygemeldt i to måneder efter episoden. hun fik psykologbehandling og kom tilbage
til arbejdet i begyndelsen af november 2007. også derefter har hun haft behov for
psykologbehandling og for beroligende medicin. hun aftalte med hospitalsledelsen, at hun
ikke skulle læse, hvad aviserne skrev. på arbejdet var ingen i tvivl om, at det var hende,
avisen skrev om. hun husker ikke, hvornår hun så artiklen af 24. oktober 2007 første gang.
da sagen kom op i avisen igen i sommeren 2008, var det meget hårdt. hun fik svært ved at gå
ud og måtte have lægehjælp.
c har forklaret, at han har været chefredatør på ”avisen” siden 1988. han blev orienteret om
sagen i forbindelse med, at bs første artikel om den blev bragt, og opfattede det som en
klassisk historie, hvor pressen er vagthund. han talte derefter løbende med b om sagen.
avisen prioriterede sagen højt, fordi det er vigtigt og en pligt for pressen at orientere om sager
fra sundhedsvæsenet, navnlig når det er endt med dødsfald. b er en erfaren journalist, som
navnlig har beskæftiget sig med sundhedsfaglige spørgsmål, og som er ansat ved bladets x-
redation, der dækker den vestlige del af y. hvis avisen ikke havde afdækket sagen, var den
ikke kommet frem.
b har forklaret, at han har været journalist i 40 år. siden 1989 har han været ansat i …. han
har stor erfaring med sundhedssager. den 18. september 2007 fik han et tip fra en person, hvis
identitet han ikke vil oplyse. den pågældende fortalte, at en gravid kvinde og hendes barn var
dødt som følge af fejlmedicinering på x sygehus. efter et par døgns research rettede han
henvendelse til politiet, der skal orienteres, når der er sket et uforklarligt dødsfald. politiet
bekræftede, at der var en sag. han fik kopi det interne notat fra x sygehus af en person, hvis
identitet han ikke ønsker at oplyse. det var vist nok via notatet, at han fik oplyst afdødes
                                               - 11 -
navn. han henvendte sig til hospitalet, hvor bd bekræftede, at der var en sag. han fandt frem
til afdødes familie talte med ks far. en kollega talte med ks kæreste. han husker ikke, om
han havde kontakten til familien, før den første artikel blev bragt, men siden har han haft
kontakt til familien. han fik en læge til at oversætte det interne notat, og lægen gav en
tolkning af notatet. notatet var guld værd, fordi det kom fra hospitalet selv. hospitalet og
politiet er ikke fremkommet med oplysninger, som han ikke havde på forhånd, men har alene
bekræftet de oplysninger, som han havde. han fik også udarbejdet en juridisk vurdering af
sagen. han kontaktede a telefonisk, men kom ikke til at tale med hende selv. han sendte en
kollega og en fotograf til as bopæl, men døren blev meget hurtigt lukket, og der blev ikke
optaget fotos. han havde det interne notat og regionens pressemeddelelse af 20. september
2007, da han skrev artiklen af 24. oktober 2007. det fremgår af notatet, at morfinsprøjten
indirekte førte til dødsfaldet. patientforsikringen fastslår, at k og barnet efter al sandsynlighed
ville have været i live, hvis ikke k havde fået en overdosis. det var baggrunden for, at han
anvendte udtrykket "morfindrabet".
parternes synspunkter
sagsøgeren har til støtte for sine påstande vedrørende straf anført, at de sagsøgte med forsæt
har overtrådt straffelovens § 268, subsidiært § 267. der er tale om udtalelser og sigtelser, der
henviser til et morfin-drab. a beskrives, så hun kan genkendes, og derefter navngives hun.
udtalelserne og sigtelserne er fremsat mod bedre vidende, da intet i det foreliggende materiale
kunne give dækning for udtrykket morfin-drab eller for, at a forsætligt sendte kvinden og
barnet i døden.
de sagsøgte fortsatte med at fremkomme med udtalelser og sigtelser, selv om udtalelserne var
i modstrid med det foreliggende materiale, herunder pressemeddelelsen af 1. april 2008.
udtalelserne fortsatte efter sagens anlæg.
de sagsøgte har ikke godtgjort udtalelsernes og sigtelsernes rigtighed, hvorfor sigtelserne ikke
er straffri, og de sagsøgte, der var bekendt med de korrekte oplysninger om forløbet, havde
intet grundlag for at anse sigtelserne for sande, jf. straffelovens § 269.
efter citaternes grovhed og skyldformodning har de sagsøgte overskredet grænsen for, hvad
pressen berettiget kan bringe af oplysninger begrundet i pressens stilling som samfundets
vagthund. hensynene i bestemmelsen i den europæiske menneskerettighedskonventions
artikel 10 skal afvejes overfor uskyldsformodningen i artikel 6, stk. 2, hvilket blandt andet
fremgår af højesterets dom i u2003.624h. afvejningen af de to konventionsbestemmelser
må falde ud til, at der foreligger en retsstridig overtrædelse af straffelovens § 268, subsidiært
§ 267.
med hensyn til spørgsmålet om forældelse af det strafferetlige ansvar har sagsøgeren anført,
at a først blev bekendt med artiklen, der blev bragt den 24. oktober 2007, efter sagens anlæg.
som følge heraf kan forældelse ikke anses for indtrådt i relation til denne artikel, jf.
straffelovens § 96.
angående straffastsættelsen må retten tage hensyn til, at i alt fald sagsøgte, c, er tidligere
straffet for tilsvarende forhold. retten må ved straffens fastsættelse lægge vægt på, at
udtalelserne og sigtelserne er fremsat mod bedre vidende, og at de sagsøgte fortsatte med at
fremkomme med sigtelserne, også efter sagens anlæg.
                                               - 12 -
som følge heraf skal de sagsøgte anerkende, at udtalelserne er ubeføjede, og at de skal
mortificeres, jf. straffelovens § 273, stk. 1. uanset om strafansvaret for artiklen af 24. oktober
2007 er forældet, kan udtalelsen mortificeres, da forældelsesfristen for denne retsfølge er 3 år,
jf. straffelovens § 96, stk. 5.
da udtalelserne og sigtelserne har påført a betydelig tort, bør godtgørelsen efter
erstatningsansvarslovens § 26 fastsættes til 200.000 kr.
de sagsøgte har til støtte for deres påstand gjort gældende, at spørgsmålet om fejlbehandling
af patienter er et væsentligt samfundsanliggende, der har befolkningens, politikernes og
lovgivers bevågenhed, og som løbende giver anledning til kritisk omtale i medierne.
ekstrabladet har omtalt sagen, der var af væsentlig og principiel offentlig interesse og har
dermed varetaget pressens opgave med at fungere som samfundets vagthund.
det følger af den europæiske menneskerettighedskonventions artikel 10 og retspraksis, at der
gælder en udvidet ytringsfrihed for pressen, når oplysningerne fremkommer på et vist faktuelt
grundlag. de presseetiske regler er overholdt. der er foretaget grundig reseach, og alle har
haft mulighed for at udtale sig. alle artiklerne gengiver det rette handlingsforløb.
artiklerne skal læses i deres helhed. artiklerne var baseret på oplysningerne fra x sygehus og
regionens og sundhedsstyrelsens pressemeddelelser, hvorfor de sagsøgte under alle
omstændigheder har været i den fornødne gode tro. pressen må overdrive og give sin
vurdering af sagens fakta. for det tilfælde, at retten ikke finder, at de sagsøgte har ført
sandhedsbevis, jf. straffelovens § 269, må de sagsøgte frifindes for straf under henvisning til
den europæiske menneskerettighedskonventions artikel 10. et eventuelt strafansvar for
artiklen af 24. oktober 2007 må anses for forældet.
de sagsøgte har bestridt, at der er grundlag for mortifikation, og at betingelserne for at
tilkende a en godtgørelse er opfyldt. i anden række har de sagsøgte anført, at en godtgørelse
efter den foreliggende praksis maksimalt bør udmåles til 100.000 kr.
rettens begrundelse og afgørelse
artiklerne var baseret på oplysningerne fra x sygehus og pressemeddelelserne fra region y
og sundhedsstyrelsen, hvoraf fremgår, at det var en fejl, at jordemoderen havde givet k en for
stor dosis morfin, hvilket også fremgår af artiklerne.
udtalelserne, der er citeret i sagsøgerens påstande, må forstås som sigtelser for forsætligt
manddrab og indeholder en sådan ærekrænkende sigtelse mod a, at de er omfattet af
straffelovens § 267, stk. 1.
da i alt fald sagsøgte, b, havde et kvalificeret kendskab til, at der rettelig var tale om en fejl,
findes hans fremsættelse af sigtelserne for forsætligt mandrab endvidere omfattet af
straffelovens § 268.
sandhedsbevis for sigtelserne er ikke ført, og efter det, der er anført om grundlaget for
artiklerne, har de sagsøgte ikke været i god tro.
efter sigtelsernes alvorlige karakter og den skyldformodning, der ligger heri, finder retten
ikke grundlag for at antage, at de sagsøgte var berettigede til at fremsætte sigtelserne under
                                               - 13 -
henvisning til pressens varetagelse af en åbenbar almeninteresse. retten har herved lagt vægt
på, at det var unødvendigt at fremsætte sigtelserne i forbindelse med omtalen af
fejlmedicineringen. det forhold, at artiklerne ud over sigtelserne indeholder korrekte
beskrivelser af forløbet, kan ikke føre til andet resultat.
som følge heraf er de sagsøgte ikke straffri efter straffelovens § 269, stk. 1, og straffen kan
ikke bortfalde efter straffelovens § 269, stk. 2.
vedrørende artiklen af 24. oktober 2007 bemærkes, at sagen ikke er anlagt inden 6 måneder
efter, at sagsøgeren havde tilstrækkeligt grundlag for sagsanlæg, og strafansvaret er derfor
forældet, jf. straffelovens § 96, stk. 1.
for sagsøgte, b, fastsættes straffen efter straffelovens § 267, jf. § 268, til 20 dagbøder á 2.000
kr. forvandlingsstraffen er fængsel i 20 dage.
for sagsøgte, c, fastsættes straffen efter straffelovens § 267 til 20 dagbøder á 2.000 kr.
forvandlingsstraffen er fængsel i 20 dage.
retten har ved straffastsættelsen lagt vægt på sigtelsernes alvorlige karakter og på, at de
sagsøgte fortsatte med at fremsætte sigtelser for forsætligt manddrab, også efter at sagen mod
a var afgjort med et bødeforelæg for overtrædelse af lov om autorisation af sundhedspersoner
m.v.
efter det, der er anført, tages sagsøgerens påstande om mortifikation tages til følge, med
bemærkning, at adgangen hertil for så vidt angår artiklen af 24. oktober 2007 ikke er
bortfaldet ved forældelse, jf. herved straffelovens § 96, stk. 5, jf. § 273, stk. 1.
da artiklerne i ”avisen” i juli 2008 fremkom næsten et år efter, at hændelsen fandt sted,
findes fremsættelsen af sigtelserne at have påført a betydelig tort. de sagsøgte pålægges
derfor at betale en godtgørelse for tort efter erstatningsansvarslovens § 26. efter sigtelsernes
karakter kan godtgørelsen passende fastsættes til 100.000 kr.
efter sagens udfald skal de sagsøgte betale sagens omkostninger til sagsøgeren med 27.700
kr., hvoraf 25.000 kr. dækker sagsøgerens advokatomkostninger og 2.700 kr. retsafgift.
beløbet er fastsat med udgangspunkt i de vejledende salærtakster for proceduresager i forhold
til det tilkendte godtgørelsesbeløb.
thi kendes for ret
sagsøgte, b, straffes med 20 dagbøder á 2.000 kr.
forvandlingsstraffen er fængsel i 20 dage.
sagsøgte, c, straffes med 20 dagbøder á 2.000 kr.
forvandlingsstraffen er fængsel i 20 dage.
følgende udsagn kendes ubeføjede og mortificeres:
                                             - 14 -
"jordemor går fri": "det såkaldte morfin-drab på en højgravid kvinde på x sygehus ender
næppe nogen sinde med en straffesag"
"a, den jordemor, der i september sidste år sendte en ung kvinde og hendes ufødte barn i
døden...."
"de ansvarlige for morfin-drabet på en højgravid kvinde på x sygehus slipper i værste fald
med en bøde. det vurderer ... han har netop sigtet jordemor a og ... den højgravide ... og
hendes ufødte barn døde i september, efter at jordemor a fejlagtigt havde givet hende..."
de sagsøgte skal in solidum betale 100.000 kr. med tillæg af procesrente fra den 29. august
2008, til betaling sker, til sagsøgeren, a.
de sagsøgte skal betale sagens omkostninger til dansk jordemoderforening med 27.700 kr.
