                                               dom
afsagt den 30. august 2017 af østre landsrets 20. afdeling
(landsdommerne tine vuust, carsten kristian vollmer og peter hammershaimb (kst.)).
20. afd. nr. s-1304-17:
anklagemyndigheden
mod
1) t
(cpr.nr. …77…)
(advokat hanne rahbæk, besk.)
2) t2
(cpr.nr. …62…)
(advokat steen bech, besk.)
dom afsagt af retten i svendborg den 27. april 2017 (r5-970/2016) er anket af
anklagemyndigheden med påstand om domfældelse efter anklageskriftet.
de tiltalte har påstået stadfæstelse.
forklaringer
der er for landsretten afgivet supplerende forklaring af de tiltalte og vidnerne b, c og d.
forklaringerne afgivet for byretten af vidnerne niels w. mogensen og e er dokumenteret i
medfør af retsplejelovens § 923.
tiltalte t har forklaret blandt andet, at det ikke var hende, men derimod bagvagten, t2, der
stod for den mundtlige overlevering ved vagtskifte. det fandt sted på morgenkonferencen,
hvor hun også var til stede. t2 gennemgik de patienter, der var indlagt til operation.
triagering foretages af den modtagende sygeplejerske. hvis der er ændringer i patientens
tilstand foretages ny triagering også af en sygeplejerske. forværres tilstanden, kontaktes en
                                               - 2 -
læge. insulin gives i forbindelse med morgenmaden, men kun efter måling af patientens
aktuelle blodsukkerniveau.
en patient undersøges ud fra det skema, som udfyldes af den modtagende sygeplejerske. hun
konstaterede ud fra oplysningerne om as medicin, at han havde sukkersyge, men at han var
velbehandlet. han beskrev tidligere smerter i form af kortvarige, intensive mavesmerter, men
havde ingen smerter på tidspunktet for undersøgelsen. der var ikke tale om, at a havde haft
opkast relateret til madindtag. der var ikke foretaget måling af blodsukkeret, hvorfor hun bad
b herom. hun havde en klar forventning om, at blodsukkeret ville blive monitoreret, og at
hun ville blive kontaktet, hvis der var ændringer.
hun gennemgik journalen ved afslutning af sin vagt. alle as blodprøveværdier var godkendt
af bagvagten, hvis initialer var påført journalen. hun foretog opslag i journaldelen ”klinisk
kontakt” og konstaterede, at bagvagten havde udarbejdet et kort notat. hun anså på den
baggrund as journal for gennemgået af bagvagten. ved gennemlæsning af journalen ville hun
have kunnet konstatere, at blodsukkeret ikke var målt.
hun vil ikke afvise, at c kan have kontaktet hende i løbet af vagten omkring opsætning af
saltvand. det giver derimod ikke mening, at c skulle have kontaktet hende om en forværring
af as tilstand og oplyst hende om, at han kastede op. i givet fald ville hun som læge have
reageret herpå. cs journalnotering om, at a ”faster til ct af abdomen d. 5/8” kan måske være
meningsfuld for andre sygeplejersker, men er ikke lægefagligt korrekt.
tiltalte t2 har forklaret blandt andet, at han kun kiggede i forvagt ts journal. han kigger
normalt ikke i sygeplejerskernes notater, medmindre der er særlig anledning hertil. han
studsede ikke over, at a havde haft opkast uden blod. der stod intet i journalen af kirurgisk
interesse.
vidnet b har forklaret blandt andet, at det først er efter denne sag, at man har indført det som
en fast procedure at foretage måling af blodsukker på patienter, der henvender sig på fam.
som triagerende sygeplejerske ser han normalt ikke på patientens historik. det kan være svært
at nå. han orienterer sig i falck-notatet. feltet ”behandling før ankomst” er normalt udfyldt,
                                               - 3 -
og der er normalt sat kryds ved ”sukkersyge”, hvis patienten lider heraf. nogle gange når
falck-redderne dog ikke at spørge patienten om disse forhold.
som han husker det, var a omklædt ved overflytning fra akutafsnittet til sengeafsnittet. han
husker ikke i dag, om der blev talt om ct-skanning.
hvis han bliver bedt om at fortage målinger, skriver han det ind i journalen og på patientens
skema på stuen. hvis en måling viser en unormal værdi, kontakter han en læge.
vidnet c har forklaret blandt andet, at hun ikke husker, om der ved overleveringen af a til
sengeafsnittet blev talt om, at han tidligere havde kastet op. hun husker heller ikke at have talt
herom, da hun kontaktede forvagten t. hun oplyste t om resultatet af blodprøverne og om as
smerter og spurgte til behandlingsplan. hun fik at vide, at a skulle have væske og noget
smertestillende . hun kan ikke i dag huske at have talt om ct, men går på grundlag af sine
egne notater ud fra, at hun og t talte herom. hun husker, at de talte om, at blodprøverne viste
forhøjede nyre-, lever- og infektionstal samt lavt kalium.
det var også dengang en fast rutine at tjekke journalen ved modtagelse af ny patient. men der
var på daværende tidspunkt ingen generel instruks om, at man som sygeplejerske løbende
skulle tjekke journalen. der er senere kommet retningslinjer om, at der skal være skrevet en
journal, inden patienten indlægges på sengeafsnittet, men der er stadig intet fastsat om,
hvornår man skal læse journalen.
hun tjekkede ikke as journal, idet hun jo havde haft kontakt med forvagten.
der måles altid blodsukker på sukkersygepatienter. hvis hun bliver opmærksom på, at det
ikke er sket, vil hun foretage en måling. hvis målingen er normal, noteres det i journalen.
hvis målingen viser noget unormalt, kontaktes lægen.
vidnet d har forklaret blandt andet, at han fortsat kan vedstå de oplysninger om strukturen på
fam, herunder om brugen af flowmaster, der fremgår af politirapport af 9. juli 2014. han
bekræftede endvidere indholdet af sin mail af 11. oktober 2013. der var ikke overbelægning
på fam på det pågældende tidspunkt.
                                               - 4 -
i august 2013 kunne man ikke regne med, at en anden læge tilså en patient inden for fire
timer, men alene inden for 24 timer.
der er ikke enighed blandt fagfolk om, hvornår blodsukkerniveauet skal anses for lavt.
a var omfattet af instruksen for triagering og for patienter med akutte mavesmerter.
han er ikke selv kirurg og kan derfor ikke udtale sig om, hvad han ville have gjort i den
konkrete sag.
personlige oplysninger
t har forklaret, at hun har været sygemeldt efter byrettens dom, men nu så småt er startet op
igen. på grund af sagen mistede hun tilliden til, at andre følger op på hendes instrukser. hun
beskæftiger sig nu med forskningsopgaver og forventer ikke at fortsætte som klinisk læge.
landsrettens begrundelse og resultat
ad tiltalte t
det lægges efter ts journaltilførsler til grund, at hun i forbindelse med sin undersøgelse af a,
der var kendt med mavesmerter og vægttab, var opmærksom på, at han havde
insulinkrævende diabetes. ifølge journalen oplyste a, at han i løbet af det sidste døgn havde
haft mere ondt i maven, end han plejede, at han havde været en smule mere forkvalmet, og at
han havde haft en enkelt slimet opkastning uden blod. smerterne havde igennem det sidste
døgn været en smule forværret, men var ved ankomsten til sygehuset på samme niveau, som
de havde været i de seneste måneder.
t konstaterede ved undersøgelsen af a, at der ikke var foretaget måling af hans blodsukker.
det lægges efter de afgivne forklaringer til grund, at det i august 2013 var standardprocedure
på svendborg sygehus at foretage en sådan måling på patienter kendt med insulinkrævende
sukkersyge.
det lægges videre til grund, at t ved indlæggelsen af a mundtligt bad b om, at blodsukkeret
skulle måles. t noterede imidlertid intet i journalen herom, ligesom journalen ikke indeholder
                                                 - 5 -
nogen plan for kontrol af diabetes, herunder med en blodsukkerværdi taget ved indlæggelsen
som referenceparameter for tiden derefter. t sikrede sig heller ikke på anden vis, at hendes
mundtlige instruks blev fulgt.
efter retslægerådets besvarelse lægges det til grund, at der med de oplysninger, som t var i
besiddelse af om a, burde have været foretaget blodsukkermålinger med timers mellemrum,
og at hun som den ansvarlige forvagt burde have haft fokus på laboratoriesvarene. det kan
ikke føre til en anden vurdering, at hverken bagvagt eller andre sundhedspersoner reagerede
på oplysningerne i journalen om as diabetes og på de manglende oplysninger om hans
blodsukkerniveau.
sundhedsstyrelsen har i brev af 26. marts 2014 til fyns politi anført, at det må anses for basal
lægefaglig viden, at patienter med insulinbehandlet sukkersyge, mavesmerter og kvalme er i
risiko for at udvikle for højt eller for lavt blodsukker. det fremgår endvidere, at for lavt
blodsukker er en livstruende tilstand.
på denne baggrund finder landsretten, at t med den fornødne tilregnelse har gjort sig skyldig i
overtrædelse af lov om autorisation af sundhedspersoner § 75 på den i forhold 1 angivne
måde.
under hensyn til karakteren af de begåede fejl fastsættes straffen til en bøde på 5.000 kr. med
en forvandlingsstraf som nedenfor bestemt.
ad tiltalte t2
uanset at t2 efter ts journalnotater burde have vidst, at a havde insulinkrævende diabetes,
findes der som følge af den manglende notering i journalen om blodsukkermåling og i øvrigt
af de grunde, som er anført af byretten, ikke grundlag for at fastslå, at t2 har gjort sig skyldig
i overtrædelse af lov om autorisation af sundhedspersoner § 75 på den i forhold 2 angivne
måde.
landsretten tiltræder derfor, at t2 er frifundet.
                                     thi kendes for ret:
                                            - 6 -
t straffes med en bøde på 5.000 kr.
forvandlingsstraffen er fængsel i 8 dage.
t2 frifindes.
t skal betale de hende vedrørende sagsomkostninger for begge retter.
statskassen skal betale de t2 vedrørende sagsomkostninger for begge retter.
