백내장수술 했는데 실손보험금 왜 안줘…보험사 민원 급증
서울에 거주하는 60대 남성 A씨는 작년 말 안과에서 백내장 진단을 받고 올해 초 양쪽 눈을 모두 수술했다. 수백만원의 수술비를 쓴 A씨는 실손보험금을 받기 위해 B손해보험사에 보험금을 청구했다. 하지만 B사는 A씨의 백내장이 수술이 필요할 만큼 단계가 진행되지 않았다고 보고 제3자 의료자문을 요구하며 보험금 지급을 거부했다. 사실상 과잉진료로 인한 백내장 수술이라고 판단한 것. A씨는 의사가 판단해서 수술을 받았는데 왜 보험사는 보험금 지급을 거부하냐며 금융감독원에 신고하고 민원을 제기했다. 올해 들어 보험소비자들과 손해보험사 간의 보험금 지급을 둘러싼 분쟁이 급증한 것으로 나타났다. 백내장 과잉진료 등으로 손해보험사들이 실손의료보험 지급 심사를 까다롭게 하면서 갈등이 증가하고 있는 것으로 풀이된다. 5일 금융감독원과 손해보험협회 등에 따르면 올해 1분기 국내 손해보험사들에게 접수된 분쟁조정 신청은 7850건으로 지난해 같은 기간 6258건 대비 25% 늘었다. 분쟁 중에 소송이 제기된 건수는 30건으로 작년 20건 대비 50% 급증했다. 민원 역시 증가세다. 1분기 손해보험사들에 접수된 전체 민원건수는 1만727건으로 전년 동기 9278건 대비 16% 늘었다. 민원 중에 보험금 보상관련 민원이 7958건으로 전년 동기 5915건 대비 36% 급증했다. 보상금을 받지 못하거나 보상금 지급액수에 만족하지 못한 가입자들이 민원을 제기한 것으로 해석된다. 보험소비자들은 보험금 지급이나 산정방식 등에서 보험사와 갈등이 생기면 금융감독원에 금융민원을 제기할 수 있다. 민원을 접수받은 금감원은 갈등 정도에 따라 분쟁조정이나 민원으로 분류해 당사자 간 합의를 유도한다. 1분기 들어서 보험소비자들과 보험사의 갈등이 커진 것은 보험사기가 늘고 실손보험 적자가 심화하면서 보험사들이 보험금 지급심사를 강화했기 때문이다. 특히 백내장 수술과 관련해 실손보험금 청구가 급증하면서 과잉진료를 둘러싼 갈등이 커졌다. 보험업계에 따르면 올해 1분기 중 백내장 수술로 지급된 실손보험금은 4570억원 잠정 으로 분기 기준 역대 최대치다. 실손보험 전체 지급보험금 중 백내장수술로 인한 지급보험금 비중이 지난해말 9.0%에서 올 3월에는 17.4%로 대폭 상승했다. 보험사들은 일부 안과 병의원의 과잉진료로 인해 백내장 수술이 급증했다고 보고 있다. 일부 의사들이 수익을 위해 꼭 필요하지 않은 고가의 백내장 수술을 권하면서 실손보험 청구가 급증했다는 것이다. 보험사 한 관계자는 올해 들어 백내장 수술 실손보험 청구가 과도하게 늘면서 적자가 심해지자 보험사들이 지급 심사를 까다롭게 할 수밖에 없는 상황으로 몰렸다 고 설명했다. 보험관련 민원이 급증하자 금감원도 이달초부터 실손보험 민원을 집중 처리하는 분쟁처리 태스크포스 TF 를 가동했다. 기존의 인력으로는 밀려드는 민원을 빠르게 해결하지 못할 것으로 보이자 20여명을 충원해 분쟁처리 기간을 단축할 계획이다.
올해 들어 보험소비자들과 손해보험사 간의 보험금 지급을 둘러싼 분쟁이 급증한 것으로 나타나, 백내장 과잉진료 등으로 손해보험사들이 실손의료보험 지급 심사를 까다롭게 하면서 가입자와의 갈등이 증가하고 있는 것으로 풀이된다.