Alasan sebenarnya proses melahirkan begitu menyakitkan dan berbahaya
Melahirkan adalah sebuah proses yang panjang dan menyakitkan, tapi juga bisa mematikan. Organisasi Kesehatan Dunia, WHO, memperkirakan bahwa setiap harinya sekitar 830 perempuan meninggal akibat komplikasi saat hamil dan melahirkan - dan angka itu pun sudah berkurang 44% dari tahun 1990.
Proses melahirkan yang menyakitkan. "Angka itu begitu mengerikan," kata Jonathan Wells, yang mempelajari gizi anak di University College London di Inggris. "Sangat jarang bagi ibu mamalia untuk membayar harga setinggi itu untuk menghasilkan keturunan." Lalu kenapa proses melahirkan begitu berisiko bagi manusia? Dan adakah yang bisa dilakukan untuk mengurangi tingkat kematian itu? Ilmuwan pertama kali meneliti soal masalah kelahiran manusia pada pertengahan abad 20. Mereka kemudian mendapatkan ide awal yang sepertinya menjelaskan masalahnya. Kesulitan itu, menurut mereka, berawal dari anggota paling awal dari garis keturunan evolusi kita - para hominin. Fosil hominin tertua ditemukan berasal dari tujuh juta tahun lalu. Mereka adalah hewan yang memiliki beberapa fitur yang hanya sedikit kemiripannya dengan manusia, kecuali satu hal: beberapa peneliti berpendapat bahwa bahkan pada tahap awal ini, hominin sudah berjalan tegak di atas dua kaki. Agar bisa berjalan secara efisien di atas dua kaki, kerangka tubuh hominin harus didorong dan ditarik ke susunan yang baru, dan itu berpengaruh pada pelvis atau pinggul. Hominin sudah berjalan tegak selama jutaan tahun. Pada kebanyakan primata, saluran kelahiran di pinggul relatif lurus. Pada hominin, bentuknya mulai berbeda. Pinggul menjadi relatif sempit dan saluran kelahiran menjadi terdistorsi - silinder yang ukuran dan bentuknya beragam sesuai panjangnya. Bahkan sejak masa prasejarah, bayi hominin mungkin harus berputar dan bergerak untuk bisa keluar dari saluran kelahiran. Dan ini membuat kelahiran menjadi tugas yang lebih sulit daripada sebelumnya. Lalu prosesnya menjadi semakin sulit. Sekitar dua juta tahun lalu, nenek moyang hominin kita mulai berubah lagi. Mereka kehilangan fitur-fitur kera mereka, seperti badan yang relatif pendek, lengan yang panjang dan otak kecil. Dan sebagai gantinya, fitur mereka berganti menjadi semakin mirip manusia, seperti badan yang lebih panjang, lengan yang lebih pendek dan otak yang lebih besar. Perubahan otak, terutama, menjadi berita buruk bagi hominin perempuan. Hominin dewasa dengan otak yang besar mengawali hidup sebagai bayi berotak besar, maka evolusi pun berkonflik dengan dirinya sendiri. Di satu sisi, hominin perempuan harus mempertahankan pinggul yang sempit dengan saluran kelahiran yang terbatas agar bisa berjalan di atas dua kaki dengan efisien. Namun di saat bersamaan, fetus dalam rahim mereka berevolusi dengan memiliki kepala yang lebih besar, dan semakin sulit dan ketat saat melewati pinggul yang sempit itu. Kelahiran anak pun menjadi urusan yang menyakitkan dan mematikan, dan sampai sekarang pun situasinya tetap sama. Sebagian besar hominin berjalan tegak. Pada 1960-an, antropolog bernama Sherwood Washburn memberi nama pada kesulitan ini: dilema obstetrikal. Kini sering disebut dengan 'dilema obstetris'. Ilmuwan meyakini bahwa istilah atau penjelasan tersebut menggambarkan dengan baik masalah yang terjadi pada kelahiran anak. Banyak ilmuwan meyakini hal itu. Namun beberapa orang, termasuk Wells, tak lagi merasa penjelasan standar itu mencukupi. Dalam lima tahun terakhir, Wells dan beberapa peneliti lain mulai melawan kisah klasik soal dilema obstetris ini. Mereka merasa penjelasan Washburn terlalu sederhana, dan bahwa ada banyak faktor lain yang juga menyebabkan masalah pada kelahiran anak. Holly Dunsworth dari University of Rhode Island, Kingston, tertarik dengan dilema obstetris ketika dia masih menjadi mahasiswa pasca-sarjana. "Saya pikir ide ini begitu menarik, saya akan menemukan bukti yang mendukung dilema obstetris," katanya. "Namun dengan cepat, semuanya hancur." Masalahnya ada pada prediksi yang dibuat Washburn. "Saat Washburn menulis artikelnya, dia mengatakan bahwa dilema obstetris ini bisa diselesaikan dengan cara melahirkan bayi pada tahap yang relatif aman dalam perkembangannya," kata Wells. Mari kembali ke masa dua juta tahun lalu saat otak manusia mulai membesar. Washburn menyarankan bahwa manusia menjalani solusi ini: mempersingkat kehamilan pada manusia. Bayi manusia dipaksa keluar lebih cepat daripada seharusnya, sehingga mereka masih berada dalam kondisi yang relatif kecil dan otak yang kurang dan belum berkembang. Beberapa hewan, seperti eland bayi ini (Taurotragus oryx), langsung bisa berjalan setelah dilahirkan. Penjelasan Washburn tampaknya logis. Siapapun yang pernah menggendong bayi yang baru lahir menyadari betapa rapuh dan belum berkembangnya bayi itu. Pandangan umum adalah primata lain mempertahankan bayi mereka lebih lama dan melahirkan bayi-bayi yang lebih berkembang dengan baik. Namun, kata Dunsworth, ini salah. "Kita memiliki bayi-bayi yang lebih besar dan kehamilan yang lebih lama daripada yang Anda perkirakan," katanya. Proses kehamilan pada manusia berlangsung lama. Biasanya antara 38-40 minggu, sementara kehamilan simpanse 32 minggu dan gorilla serta orangutan melahirkan setelah 37 minggu. Seperti dijelaskan oleh Dunsworth dan koleganya pada laporan penelitian 2012 lalu, hal ini tetap akan terjadi bahkan setelah kita menyesuaikan perbedaan ukuran dalam massa tubuh. Kehamilan pada manusia akan berlangsung 37 hari lebih lama dibandingkan primata lain dengan ukuran tubuh yang sama seperti kita. Hal yang sama terjadi pada ukuran otak. Perempuan melahirkan bayi-bayi dengan otak yang lebih besar daripada primata dengan massa tubuh sama seperti perempuan dewasa melahirkan bayi. Artinya prediksi utama dalam dilema obstetrik Washburn tidak tepat. Selain itu, ada masalah lain dalam pemikiran Washburn. Simpanse betina dengan cucu (kiri) dan anak laki-lakinya. Asumsi utama dalam dilema obstetris adalah ukuran dan bentuk pinggul manusia - khususnya perempuan - terikat pada kebiasaan kita berjalan tegak di atas dua kaki. Toh jika evolusi bisa 'menyelesaikan' masalah kelahiran manusia dengan membuat pinggul perempuan sedikit lebih lebar dan saluran kelahiran sedikit lebih besar, maka proses itu sudah akan terjadi. Pada 2015, Anna Warrener di Harvard University di Cambridge, Massachusetts, dan koleganya mulai mempertanyakan asumsi ini. Para peneliti mengumpulkan data metabolis dari relawan laki-laki dan perempuan yang berjalan dan berlari di laboratorium. Relawan dengan pinggul yang lebar tidak lebih efisien dalam berlari dan berjalan jika dibandingkan dengan relawan yang berpinggul kecil. Setidaknya dari pertimbangan energi saja, tidak ada yang menghentikan proses evolusi manusia agar pinggul menjadi lebih besar sehingga proses kelahiran menjadi lebih mudah. "Kesimpulan dasar dari dilema obstetris - bahwa memiliki pinggul yang lebih kecil atau sempit adalah yang terbaik buat efisiensi biomekanik - mungkin tidak tepat kata Helen Kurki dari University of Victoria di British Columbia, Kanada. Kurki tidak terlibat dalam penelitian Warrener, tapi penelitiannya sendiri sudah mengidentifikasi lebih banyak masalah dalam hipotesis soal dilema obstetris yang diyakini sejak lama. Jika pinggul perempuan benar dikendalikan oleh dua faktor yang berlawanan — kebutuhan pinggul sempit untuk berjalan dan kebutuhan pinggul yang lebih besar untuk melahirkan — ukuran saluran kelahiran seharusnya tak jauh berbeda antar-perempuan. Ukurannya seharusnya 'distabilkan' oleh seleksi alam. Pinggul pria (kiri) dan perempuan (kanan). Namun setelah menganalisis ratusan kerangka manusia, Kurki melaporkan pada 2015 bahwa saluran kelahiran sangat bervariasi ukuran serta bentuknya. Bahkan lebih bervariasi daripada ukuran dan bentuk lengan manusia, bagian tubuh yang diketahui sangat beragam antar-individu. "Saya rasa temuan saya mendukung perubahan sikap terhadap dilema obstetrik," kata Kurki. Narasi Washburn yang terlalu rapi kini tak terasa memuaskan seperti dulu. Pasti ada hal lain yang ikut mempengaruhinya. Menurut Dunsworth, dia merasa sudah menemukan satu bagian penting dalam teka-teki ini: energi. "Kita sudah kelelahan pada akhir masa kehamilan," kata Dunsworth, yang juga seorang ibu. "Beberapa minggu atau bulan terakhir dalam kehamilan begitu melelahkan. Kehamilan memaksa ketahanan dalam tingkat metabolisme manusia. Dan itu pasti habis di satu titik." Perempuan hamil kadang membuat lelucon bahwa fetus yang tengah berkembang seperti parasit yang mengisap energi. Dan sebenarnya itulah yang terjadi, dan kebutuhan energi fetus terus bertambah setiap harinya. Secara khusus, otak manusia memiliki rasa lapar yang nyaris tak terpuaskan akan energi. Menumbuhkan otak kedua berukuran kecil di dalam rahim bisa mendorong metabolisme perempuan hamil sampai batas maksimal. Banyak perempuan yang menggunakan pengurang rasa sakit saat melahirkan. Dunsworth menyebut ide ini hipotesis energetik gestasi dan pertumbuhan (EGG). Teori ini menyebut bahwa waktu kelahiran lebih diatur oleh kesulitan tubuh untuk terus memberi makan fetus yang berkembang setelah 39 minggu — bukan karena kesulitan mengeluarkan bayi dari saluran kelahiran. Dunsworth merasa orang terlalu terobsesi dengan ketatnya saluran melahirkan ibu dengan kepala bayi. Mungkin kebetulan keduanya cocok ukurannya, tapi menurutnya pinggul telah berevolusi seperti ukuran yang seharusnya. Pada prinsipnya, evolusi bisa membuat pinggul lebih besar — tapi tak harus begitu. Secara umum, Kurki menyetujui pandangan itu. "Sebagian besar, saluran obstetris cukup besar sehingga bisa dilalui fetus," katanya. Dan ini benar, meski begitu lihat saja angka kematian ibu: 830 kematian setiap harinya. Bahkan bagi perempuan yang tak kehilangan nyawa saat melahirkan, beberapa penelitian menyatakan bahwa 40% kelahiran ini berujung pada luka yang mengubah hidup meski tak mematikan. Harga yang harus dibayar oleh seorang perempuan untuk melahirkan anak begitu tinggi. Wells sepakat. "Sulit membayangkan masalah ini sudah dalam taraf yang seburuk ini untuk sekian lama." Mungkin tidak. Pada 2012, Wells dan koleganya melihat kelahiran prasejarah, dan mereka sampai pada kesimpulan yang mengejutkan. Sepanjang evolusi manusia proses melahirkan mungkin jauh lebih mudah. CT scan yang menunjukkan fetus yang siap dilahirkan. Kelahiran prasejarah adalah topik yang sulit untuk dipelajari. Pinggul hominin jarang diawetkan atau tercatat dalam catatan fosil, dan tengkorak bayi hominin jauh lebih sulit ditemukan. Tapi dari bukti yang sedikit itu tampaknya spesies manusia yang paling awal, termasuk Homo erectus dan bahkan sebagian Neanderthal, memiliki proses kelahiran cukup mudah. Bahkan, Wells dan koleganya menduga proses kelahiran adalah masalah yang relatif kecil dalam spesies kita — setidaknya pada awalnya. Hanya ada sedikit tengkorak bayi yang baru lahir dari sisa-sisa manusia pada kelompok pemburu-peramu awal, yang artinya tingkat kematian pada bayi yang baru lahir relatif rendah. Situasi ini berubah beberapa ribu tahun lalu. Manusia mulai bertani, dan tengkorak bayi yang baru lahir menjadi hal yang lebih sering muncul dalam catatan arkeologis, setidaknya di beberapa tempat. Jika ada peningkatan dalam kematian bayi baru lahir pada awal pertanian, maka pastinya ada beberapa faktor yang menyebabkannya. Contohnya, manusia bertani dulu tinggal di permukiman yang relatif padat, maka penyakit yang menular menjadi masalah yang semakin besar. Bayi yang baru lahir pun rentan terkena saat ada infeksi di komunitas tersebut. Namun Wells dan koleganya menduga peralihan ke pertanian memicu perubahan yang membuat proses kelahiran menjadi jauh lebih sulit. Peningkatan dalam jumlah kematian bayi pada masa-masa awal pertanian ini mungkin sebagian disebabkan oleh risiko yang semakin meningkat saat kelahiran. Homo erectus mungkin merasakan proses melahirkan yang lebih mudah daripada manusia. Ada satu fitur yang menonjol yang dicatat oleh arkeolog ketika membandingkan kerangka manusia pada masa awal pertanian dengan nenek moyang mereka yang berburu dan meramu. Para petani terlihat lebih pendek, mungkin karena diet mereka yang padat karbohidrat kurang bergizi jika dibandingkan dengan diet pemburu-peramu yang kaya protein. Ini adalah observasi yang penting bagi mereka yang mempelajari proses kelahiran, kata Wells, karena ada bukti keterkaitan antara tinggi perempuan dan ukuran serta bentuk panggul mereka. Secara umum, semakin pendek perempuan, semakin sempit pula pinggulnya. Dengan kata lain, perubahan ke pertanian hampir pasti membuat proses kelahiran sedikit lebih menantang. Selain itu, diet kaya karbohidrat yang menjadi semakin umum akibat pertanian bisa menyebabkan fetus menjadi lebih besar dan gemuk. Dan ini menyulitkan proses kelahiran. Ketika dua faktor ini digabungkan, maka kelahiran — yang sebenarnya relatif mudah pada jutaan tahun lalu — kini menjadi semakin sulit sejak 10.000 tahun lalu. 'Efek revolusi pertanian' sering disebut-sebut ketika diet manusia menjadi kurang bergizi — apalagi ketika diet tersebut mengandung banyak karbohidrat dan gula, yang mendorong perkembangan janin. "Kita bisa membuat prediksi sederhana bahwa status gizi ibu harus dihubungkan dengan tingkat kematian ibu di daerah tersebut dan dengan kesulitan melahirkan," kata Wells. Statistik jelas mengikuti sebuah pola, dan menunjukkan bahwa perbaikan gizi mungkin menjadi cara yang relatif lebih mudah untuk mengurangi kematian ibu. Kehamilan bisa melelahkan. Baik Dunsworth dan Kurki meyakini bahwa Wells telah menemukan sesuatu yang penting dalam penelitiannya — sesuatu yang mungkin hanya bisa disadari oleh peneliti dengan latar belakang soal gizi dan pertumbuhan. "Saya sangat beruntung bahwa Jonathan menggambarkan isu rumit ini dari perspektif kesehatan manusia," kata Dunsworth. "Pada saat yang sama, saya mendekati masalah ini dari perspektif soal evolusi manusia." Jadi kini kita memiliki penjelasan tentang kesulitan di balik proses kelahiran manusia. Perempuan hamil harus beradaptasi untuk memberi makan janinnya selama mungkin sebelum akhirnya janin menjadi terlalu besar untuk diberi makan di dalam rahim. Panggul perempuan beradaptasi untuk menyesuaikan ukuran yang tepat agar memungkinkan janin yang sudah mendapat gizi maksimum untuk keluar dengan aman. Dan perubahan diet dalam beberapa ribu tahun terakhir mengganggu keseimbangan ini, dan membuat proses kelahiran menjadi berisiko — terutama bagi ibu yang kurang gizi. Namun, kata Dunsworth, ini bukanlah akhir ceritanya. Ide Washburn masuk akal untuk beberapa dekade, sampai Dunsworth, Wells, Kurki dan lainnya mulai mempertanyakannya. "Bagimana jika perspektif EEG ini kedengaran terlalu sempurna?" kata Dunsworth. "Kita harus terus mencari dan mengumpulkan bukti data." Inilah yang terus dikerjakan peneliti lain. Pertanian lagi-lagi mengubah tubuh manusia. Contohnya, pada 2015, Barbara Fischer dari Konrad Lorenz Institute for Evolution and Cognition Research di Klosterneuburg, Austria dan Philipp Mitteroecker dari University of Vienna, Austria meneliti panggul perempuan. Buat mereka, hipotesis EGG dari Dunsworth — meski meyakinkan — bisa dilihat sebagai pelengkap dari ide-ide Washburn, dan bukannya membantahnya. Dunsworth sepakat: menurutnya banyak faktor yang terlibat dalam evolusi kelahiran modern. Fischer dan Mitteroecker menelusuri apakah ada kaitan antara ukuran kepala perempuan dan ukuran panggulnya. Ukuran kepala adalah keturunan, setidaknya dalam beberapa kasus, maka perempuan akan mendapat keuntungan saat kelahiran jika mereka dengan kepala yang lebih besar juga memiliki panggul yang lebih lebar. Analisis peneliti terhadap 99 kerangka manusia menunjukkan bahwa kaitan itu ada. Mereka menyimpulkan bahwa ukuran kepala perempuan dan dimensi panggulnya terhubung di tingkat genetik. "Ini tidak berarti bahwa (masalah kelahiran) sudah bisa diselesaikan," kata Fischer. Tapi justru bisa menjadi semakin parah ketika tidak ada kaitan antara ukuran kepala dan lebar panggul. Dan ada kerumitan lain: ukuran tubuh perempuan berubah ketika mereka menua. Penelitian pada Mei 2016 yang dipimpin oleh Marcia Ponce de León dan Christoph Zollikofer di University of Zurich, Swiss meneliti data panggul dari 275 orang — laki-laki dan perempuan — dari segala umur. Peneliti menyimpulkan bahwa panggul berubah dimensinya sepanjang hidup perempuan. Data mereka menunjukkan kemungkinan bahwa panggul perempuan mengambil bentuk yang mendukung proses kelahiran pada masa akhir remaja — saat dia mencapai tingkat kesuburan tertingginya. Panggul berada dalam bentuk itu sampai sekitar usia 40 tahun dan kemudian berubah bentuk menjadi kurang mendukung kelahiran, dan siap untuk menopause. Bayi yang lahir dari proses Caesar. Ilmuwan mengatakan bahwa perubahan-perubahan ini membuat proses kelahiran sedikit lebih mudah daripada yang mungkin terjadi. Mereka menyebut teori ini "dilema obstetrik pertumbuhan" (DOD). "Hipotesis DOD memberikan penjelasan pertumbuhan dalam variasi dimensi panggul obstetris," kata Ponce de León. Jika semua tekanan evolusi ini terjadi karena proses kelahiran, apakah kemudian prosesnya masih berubah dan berevolusi sampai sekarang? Pada Desember 2016, Fischer dan Mitteroecker menjadi berita karena penelitian teori mereka mempertanyakan ini. Penelitian awal menunjukkan bahwa bayi berkepala besar memiliki peluang yang lebih besar untuk bertahan hidup dan ukuran mereka saat lahir bisa diturunkan. Faktor-faktor ini bisa menyebabkan rata-rata ukuran janin mendorong batas yang ditetapkan atau diakibatkan oleh panggul perempuan, meski bisa mematikan jika batasan itu dipaksakan. Tapi sekarang banyak bayi yang lahir dengan operasi Caesar, operasi yang menarik keluar bayi dari abdomen atau perut ibu tanpa bayi harus melalui saluran kelahiran. Fischer dan Mitteroecker mengatakan bahwa pada kelompok masyarakat yang sering melakukan proses Caesar, janin kini bisa tumbuh "terlalu besar" dan masih tetap memiliki kemungkinan untuk hidup. Pada akhirnya, Anda mendapat sesuatu yang cukup menggemaskan. Secara teori, sebagai konsekuensinya, jumlah perempuan yang melahirkan bayi-bayi yang terlalu besar untuk bisa melalui panggul perempuan mungkin meningkat 10 atau 20% hanya dalam beberapa dekade terakhir, setidaknya di beberapa belahan dunia. Atau, lebih gamblang lagi, orang-orang di negara-negara tersebut mungkin berevolusi untuk melahirkan bayi yang lebih besar. Untuk sementara, ini hanyalah teori dan belum ada bukti kuat yang menyatakan hal ini terjadi. Toh ini tetap pemikiran yang menarik. "Kita semua datang ke dunia ini bisa melalui atau tidak melalui pelvis," kata Wells. "Dan jika dari pelvis, maka pelvis penting, dan jikapun tidak, itu juga tetap menarik." Sejak evolusi kelahiran bayi yang lahir sehat, bayi dibatasi oleh ukuran saluran kelahiran. Tapi mungkin, setidaknya untuk sebagian bayi, pembatasan itu tidak lagi berlaku. Anda bisa membaca tulisan ini dalam bahasa Inggris berjudulThe real reasons why childbirth is so painful and dangerousdi laman BBC Earth