: גבר בן 21 עם כאבים בחזה . הערות מטופל רפואי: תאריך לידה: 03/01/2000 פרטי קשר למטופל: מספר טלפון: 050-123-4567 כתובת דוא"ל: example@email.com מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (נמחק לפרטיות) מספר רשומה רפואית: MN123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: BN987654 שם הרופא: ד"ר . מרפאת ג'ון סמית: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל תלונה ראשית: כאבים בחזה בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: לחץ דם - 120/80 מ"מ כספית; דופק - 85 פעימות לדקה; קצב נשימה - 18 נשימות/דקה; טמפרטורה - 37 מעלות צלזיוס (98.6 מעלות צלזיוס) מראה כללי: נראה כי המטופל נמצא במצוקה קלה עקב כאבים בחזה . לב: קצב וקצב קבועים , לא נשמעים מלמולים או דהירים . ריאות: נשימה צלולה נשמעת דו-צדדית , ללא ריאות או ברונצ'י . בטן: רכה , לא רכה ולא מתפשטת . גפיים: אין נפיחות , עיוותים או ציאנוזה . היסטוריה רפואית קודמת: למטופל אין היסטוריה רפואית ידועה בעלת משמעות . אלרגיות: פניצילין ואספירין . היסטוריה משפחתית: לא תורמת . היסטוריה חברתית: המטופל מעשן אך מכחיש כל שימוש בסמים או באלכוהול . מחקרי אבחון: - ECG: קצב סינוס עם מרווח QT תקין - CBC: לא ניתן לציון - CK-MB: רגיל - טרופונין: שלילי - צילום רנטגן בחזה: רושם ברור: המטופל הציג כאבים בחזה ונמצא שיש לו סימנים חיוניים תקינים ומחקרי אבחון שליליים . יתכן שלמטופל יש קוסטוכונדריטיס קלה או מתח שרירים . יש צורך בהערכה וטיפול נוספים . תוכנית טיפול: - טיפול בכאב עם משככי כאבים ללא מרשם כגון איבופרופן או נפרוקסן - עידוד מנוחה והימנעות מפעילות מאומצת - מעקב עם רופא ראשוני תוך שבוע נטייה: - המטופל משוחרר הביתה עם הוראות למעקב עם הרופא הראשוני שלו . - רשמו איבופרופן לטיפול בכאבים וספקו מדריך כיצד לטפל במצב זה בבית .