חולה: אריאל כהן תאריך לידה: 25/02/1988 מין: זכר כתובת: רחב הירקון 26 , תל אביב מספר טלפון: 972-3-555-6666 מספר טלפון נייד: +972-50-555-6666 כתובת דוא"ל: arielcohen@gmail.com מספר ביטוח לאומי (אם רלוונטי): 123-45-67891 מספר רשומה רפואית: 1234567890 מספר מוטב תוכנית הבריאות: ד"ר TUV123456789 שם הרופא: . מרפאת אמיר כהן: מרפאה בתל אביב מיקום: רחוב המלך ג'ורג' 22 , תל אביב , ישראל תלונה ראשית: כאבים ונפיחות בפרק כף היד הימני תאריך כניסה: 10/03/2021 תאריך השחרור: 15/03/2021 אבחון: נקע בפרק כף היד הימני טיפול: פרוטוקול RICE , תרופות אנטי דלקתיות ופיזיותרפיה הערות: - המטופל סובל מכאבים ונפיחות חמורים בפרק כף היד הימנית לאחר נפילה מאופניו . הוא לא הצליח לזוז או לשאת משקל על ידו הימנית . - בדיקה גופנית גילתה רגישות מקומית , נפיחות ואכימוזיס באזור פרק כף היד הימני . לא נצפו פצעים פתוחים או עיוותים . - רדיוגרפיה לא הראתה עדות לשבר או נקע . - בהתבסס על ההיסטוריה , הבדיקה הגופנית והממצאים הרדיוגרפיים השליליים , המטופל אובחן עם נקע בדרגה II בפרק כף היד הימני . - המטופל טופל בפרוטוקול RICE (מנוחה , קרח , דחיסה , עלייה), תרופות אנטי דלקתיות והפניה לפיזיותרפיה . - המטופל דיווח על שיפור משמעותי בהפרשות הכאב והנפיחות עד למועד השחרור . - פגישת מעקב מתוכננת לחודש לאחר השחרור כדי להעריך את ההתקדמות ואת צרכי השיקום הנוספים .