: חולה עם היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת מציג עייפות , ירידה במשקל וקוצר נשימה . מידע דמוגרפי של המטופל: - שם מלא: יוסף בן משה - תאריך לידה: 01/01/1960 - כתובת: רחוב הרצל 5 , תל אביב - מספר טלפון: 03-555-1234 - כתובת דוא"ל: yosefbm@email.com - מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: 12345 - מספר מוטב תוכנית בריאות: 987654321 - שם רופא: ד"ר . רבקה כהן - מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב בדיקה גופנית: - גובה: 175 ס"מ - משקל: 90 ק"ג - BMI: 30.3 ק"ג/מ"ר (עודף משקל) - לחץ דם: 150/90 מ"מ כספית - דופק: 90 פעימות בדקה - קצב נשימה: 20 נשימות בדקה תוצאות מעבדה: - גלוקוז בדם בצום: 180 מ"ג/ד"ל - המוגלובין A1c: 8.5% - קריאטינין בסרום: 1.5 מ"ג/ד"ל - נתרן: 135 מ"ג/ליטר - אשלגן: 4.0 mEq/L - סידן: 9.0 מ"ג/ד"ל - מגנזיום: 2.0 mEq/L - זרחן: 3.0 מ"ג/ד"ל - אלבומין: 3.5 גרם/ד"ל - סה"כ בילירובין: 1.0 מ"ג/ד"ל - פוספטאז אלקליין: 120 U/L - אספרטט אמינוטרנספראז ( AST): 40 U/L - אלנין אמינוטרנספראז (ALT): 30 U/L - קריאטינין קינאז (CK): 250 U/L - טרופונין I: שלילי - פפטיד נטריאורטי במוח (BNP): 250 פגרם/מ"ל - D-דימר: שלילי - ספירת תאי דם מלאה: - תאי דם לבנים (WBC): 7.8 × 10 ^ 9/L - תאי דם אדומים (RBC): 4.2 × 10 ^ 12/L - המוגלובין: 12 גרם/ד"ל - המטוקריט: 36% - טסיות דם: 200 × 10 ^ 9/L תוכנית אבחון וטיפול: - אבחון: אי ספיקת לב (CHF) עקב יתר לחץ דם וסוכרת מבוקרים בצורה גרועה - תוכנית טיפול: 1 . התחל מעכב ACE או ARB לבקרת לחץ דם טובה יותר 2 . התאם אינסולין או חומרים היפוגליקמיים דרך הפה כדי להשיג שליטה טובה יותר בגלוקוז 3 . התחל משתנים לעומס יתר נוזלים 4 . פנה לקרדיולוג להערכה וניהול נוספים 5 . לספק ייעוץ תזונתי ולהמליץ על הגבלת מלח 6 . עודדו פעילות גופנית קבועה לשיפור הכושר הכללי 7 . להעריך את הצורך בפגישות מעקב ומעקב מינוי מעקב: - תאריך: 05/01/2021 - זמן: 10:00 בבוקר