שם המטופל: אבי שוורץ תאריך לידה: 01/01/1985 כתובת דוא"ל: avi_schwartz@email.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MR321 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HLB987 שם הרופא: ד"ר . מרפאת משה בן-דוד: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל הערות: אבי שוורץ , חולה גבר בן 35 , הציג היום למרפאה תלונות על כאבים בחזה וקוצר נשימה . הוא ציין כי תסמינים אלה החלו לפני כשלושה שבועות והחמירו בימים האחרונים . המטופל לא דיווח על היסטוריה רפואית משמעותית או אלרגיות ידועות . הוא לא מעשן ועובד כמהנדס תוכנה . בדיקה גופנית: לאחר הבדיקה , הסימנים החיוניים של המטופל היו יציבים: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , קצב לב 85 פעימות לדקה , קצב נשימה 18 נשימות לדקה , טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס) ורוויית חמצן 95% . בדיקה קרדיווסקולרית גילתה צלילי S1 ו- S2 תקינים , ללא מלמול או דהירה . הריאות היו ברורות להשמעה דו-צדדית , ולא היו עדויות לצפצופים או לזעזועים . בדיקת הבטן לא הייתה ראויה לציון . בדיקות מעבדה: בדיקות המעבדה הבאות בוצעו: - ספירת דם מלאה (CBC) - לוח מטבולי בסיסי (BMP) - טרופונין I - D-dimer - חלבון תגובתי C (CRP) - אלקטרוקרדיוגרמה (ECG) אבחון: בהתבסס על הסימפטומים של המטופל , בדיקה גופנית ותוצאות מעבדה , אנו חושדים כיום שאבי שוורץ עלול לחוות תסמונת כלילית חריפה , אולי כתוצאה מדלקת קלה . נדרשות בדיקות והערכה נוספות כדי לאשר את האבחנה . תוכנית טיפול: 1 . קבל את המטופל לניטור צמוד ואבחון נוסף . 2 . התחל טיפול באספירין וניטרוגליצרין תת-לשוני לפי הצורך לכאבים בחזה . 3 . הזמינו לוח אנזים לבבי וחזרו על רמות הטרופונין כדי לפקח על פגיעה בשריר הלב 4 . השג בדיקת לחץ (אקוקרדיוגרפיה או בדיקת לחץ על הליכון) להערכת איסכמיה וצורך פוטנציאלי ברסקולריזציה 5 . שקול בדיקות אבחון נוספות במידת הצורך , כגון צנתור לב או אנגיוגרפיה CT 6 . לספק שינויים בחינוך ואורח חיים לקידוד בריאות הלב וכלי הדם הכללית .