:

שם המטופלת: מרים כהן
תאריך לידה: 01/01/2000
מין: נקבה
מספרי טלפון: 05412345678, 054987654321
כתובת דוא"ל: miriam.cohen@email.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MRN123456789
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPB123456789
שם הרופא: ד"ר דוד כהן
מרפאה: קליניקה ישראליטה
כתובת: רחוב ראשי 123, תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: תסמונת פגיעה קרה

היסטוריה של מחלה נוכחית (HPI): המטופלת היא אישה בת 20 המציגה
תסמונת פציעה קרה לאחר נפילה לאגם קר כקרח בשבוע שעבר. היא מדווחת על מתון
היפותרמיה וכוויות קור, עם חוסר תחושה ועור חיוור על אצבעותיה, בהונותיה, אוזניה ו
האף. התסמינים החמירו בימים האחרונים למרות אמצעי הטיפול העצמי.

היסטוריה רפואית קודמת:
אין היסטוריה רפואית משמעותית בעבר

היסטוריה משפחתית:
אין היסטוריה משפחתית משמעותית של תסמונת פגיעה בקור או מצבים דומים

היסטוריה חברתית:
המטופל מכחיש כל היסטוריה של שימוש בטבק.

בדיקה גופנית:
סימנים חיוניים: טמפרטורה: 36.5°C (97.7°F), דופק: 80 פעימות לדקה, נשימות: 18/דקה, דם
לחץ: 112/70 מ"מ כספית
מראה כללי: מוזן היטב, מעט חיוור
עור: קהה, חיוור, עם רקמות קפואות באזורים מושפעים (אצבעות, בהונות, אוזניים, אף)
לב: קצב וקצב קבועים, ללא מלמול או דהירה
ריאות: ברור להשמעה
בטן: רכה, לא רכה ולא מתפשטת
גפיים: ירידה בתחושה באצבעות ובבהונות, עם נגעי כוויות קור גלויים
נוירולוגי: ערני ומכוון, כוח וקואורדינציה תקינים

בדיקות אבחון:
1. בדיקות דם: CBC, אלקטרוליטים, תפקוד כליות, תפקודי כבד ורמות CRP
2. צילום רנטגן: חזה וגפיים מושפעות (כדי לשלול שברים או נקעים)
3. תרמוגרפיה: כדי להעריך את מידת כוויות הכפור והיפותרמיה

תוכנית טיפול:
1. התייבשות עם נוזלים חמים
2. אקמול אוראלי לטיפול בכאב
3. ספיגות חמות וחבישות לטיפול בכוויות קור
۴. טיפול מונע טטנוס
5. אשפוז לבית החולים להמשך ניטור וטיפול

מעקב:
המטופלת תהיה במעקב צמוד במהלך שהותה בבית החולים עבור כל סיבוכים עקב
לתסמונת פגיעה קרה, כגון גנגרנה או דלקת קשה. היא גם תעבור
מפגשי פיזיותרפיה קבועים להחזרת התחושה והניידות באזורים הפגועים.
יתוכננו מעקב אחר אשפוז נוסף על מנת להבטיח התאוששות ומניעה מוחלטת
של תסמונת פגיעה קרה חוזרת.