שם המטופל: יוסף בן משה תאריך לידה: 01/01/1985 מספר טלפון: 0523456789 כתובת דוא"ל: yosef.moshe@gmail.com מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXXX מספר רשומה רפואית: MRN123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN123456789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דב בן דוד מיקום: תל אביב , ישראל כתובת: רחוב דוקטור 123 , תל אביב מפנה על ידי: ד"ר . אלי אביטל סיבה לביקור: תלונות על כאבים בחזה וקוצר נשימה בזמן פעילות גופנית ממצאי בדיקה גופנית: סימנים חיוניים בגבולות נורמליים , קצב לב מוגבר מעט ב -88 פעימות לדקה , רוויון חמצן 95%, RR 16 נשימות/דקה . הריאות נקיות להשמעה דו-צדדית . לא נשמעו מלמולים או דהירים בבדיקת לב . בדיקת בטן רגילה . נתוני מעבדה: CBC ופאנל מטבולי מקיף בגבולות נורמליים; EKG מראה קצב סינוס עם ציר ומתח נורמלי . רמת הטרופונין עלתה ב 0.2 ng/mL . אבחון: אנגינה לא יציבה טיפול: אשפוז לבית החולים להתייעצות בהתערבות כלילית . יזם טיפול באספירין 325 מ"ג PO וניטרוגליצרין תת לשוני לפי הצורך להקלה על כאבים בחזה . המטופל החל בטיפול בסטטינים במינון גבוה ובטיפול נגד טסיות דם . מינוי מעקב: מתוכנן ליום 01/20/2022 בשעה 14:00 עם ד"ר . משרדו של דב בן דוד . מכתב הפניה לקרדיולוג: נשלח לד"ר . שרה כהן , קרדיולוגית , להתייעצות דחופה בנוגע להתערבות כלילית פר-עורית אפשרית (PCI) . מרשם: אספירין 325 מ"ג PO מדי יום , איזוסורביד מונוניטראט 60 מ"ג PO פעמיים ביום , אטורובסטטין 80 מ"ג PO ביום , ומטופרולול 25 מ"ג PO פעמיים ביום . הוראות פריקה: לנוח ולהימנע מפעילויות מאומצות . פגישת מעקב מתוכננת כאמור לעיל . המשך בתרופות שנקבעו והודיע לד"ר . דב בן דוד על כל תופעות לוואי או החמרה בסימפטומים . מספר רשומה רפואית: MRN123456