: מטופלת בת 36 בשם רבקה הגישה תלונה ראשית על כאבי בטן עזים . פרטי קשר למטופל: - מספר טלפון: 054-123-4567 - תאריך לידה: 01/01/1986 - כתובת דוא"ל: rk@example.com - מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: 123456789 - מספר מוטב תוכנית בריאות: 1234567890 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דב כץ: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל הערכה אבחנתית: לרבקה הייתה היסטוריה חיובית של כאבי בטן כרוניים ונפיחות במשך 6 החודשים האחרונים . במהלך הבדיקה הגופנית היא חוותה כאבים חדים ברבע הימני התחתון של בטנה בעת מישוש ורכות באותו אזור . רבקה דיווחה גם על בחילות והקאות שעתיים לפני ההצגה . הסימנים החיוניים שלה היו יציבים , למעט טכיקרדיה קלה (קצב לב של 100 פעימות לדקה) . תוצאות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): ספירת לויקוציטים תקינה , רמות המוגלובין תקינות וההמטוקריט - בדיקות תפקודי כליות: רמות קריאטינין וחנקן אוריאה בדם (BUN) תקינות - בדיקות תפקודי כבד: אלנין אמינוטרנספראז רגיל (AST) ורמות פוספטאז אלקליין (ALP) - אלקטרוליטים: רמות נורמליות של נתרן , אשלגן , סידן , מגנזיום וכלוריד - חלבון תגובתי C (חלבון תגובתי C) CRP): מוגבה מעט ב -1.5 מ"ג/ליטר (נורמלי <0.5 מ"ג/ליטר) - ספירה דיפרנציאלית של תאי דם לבנים (WBC): דומיננטיות נויטרופילים , עם 65% נויטרופילים , 25% לימפוציטים ו -10% מונוציטים - ניתוח שתן: אין ממצאים משמעותיים ממצאי הדמיה: - אולטרסאונד בטן: כבד רגיל , כיס המרה וטחול; חסימת מעי דק אפשרית עם לולאות מרווחות של המעי הדק התואמות את מיקום הכאב של המטופל תוכנית טיפול: - נוזלים תוך ורידי להתייבשות מחדש ולתיקון חוסר איזון אלקטרוליטים - תרופות נגד בחילות והקאות - תרופות להקלה על כאבים בכאבי בטן - טיפול אנטיביוטי לכיסוי חיידקים נפוצים במעיים ואמפיריים זיהום אפשרי - תצפית ובדיקות אבחון נוספות במידת הצורך מעקב: רבקה אושפזה בבית החולים לצורך מעקב צמוד והערכה נוספת של כאבי הבטן שלה . סריקת טומוגרפיה ממוחשבת בבטן (CT) תבוצע תוך 24 שעות כדי לדמיין טוב יותר את המעי הדק ולהעריך כל פתולוגיה או סיבוכים בסיסיים . תוכנית האבחון והטיפול הסופית ייקבעו בעקבות תוצאות סריקת ה- CT והתייעצות עם הצוות הכירורגי .