:

תאריך: 27/7/2022
שמו המלא של המטופל: סאלי סמית
תאריך לידה: 23/4/1985
כתובת: רחוב אלם 34, תל אביב, ישראל
מספר טלפון: +972 555-123-4567
דוא"ל: sally.smith@email.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: 1234567890
מספרי מוטב תוכנית הבריאות: 1234567891
שם הרופא: ד"ר דוד כהן
מרפאה: מרכז רפואי ABC
מיקום: תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: עייפות וחולשה

היסטוריה של המחלה הנוכחית:
המטופל מדווח כי הוא מרגיש עייף וחלש בהדרגה במהלך השבועות האחרונים. היא
הבחין גם בצמא מוגבר ובמתן שתן תכוף במהלך תקופה זו. בנוסף,
היה לה תיאבון ירוד, ירידה במשקל וחווה עצירות. היא מכחישה כל
נסיעות אחרונות או קשרים חולים.

היסטוריה רפואית קודמת:
סאלי אובחנה כחולה בהיפרפרתירואידיזם ראשוני לפני 5 שנים וכיום היא
נטילת סינאקלצט 30 מ"ג מדי יום כטיפול ארוך טווח. היא התאימה לה
טיפול תרופתי ועבר כריתת בלוטת התריס לפני 3 שנים.

בדיקה גופנית:

סימנים חיוניים: לחץ דם 110/70 מ"מ כספית, דופק 80 פעימות לדקה, קצב נשימה 16 נשימות/דקה,
טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס), משקל 65 ק"ג וגובה 168 ס"מ.

מראה כללי: אישה מוזנת היטב אך נראית עייפה.

עור: חיוור, לא נרשמו פריחות או בצקת.

בלוטות לימפה: לא מוחשים בלוטות לימפה מוגדלות.

מערכת הנשימה: ברורה להשמעה דו-צדדית.

מערכת הלב וכלי הדם: קצב וקצב קבועים, לא זוהו מלמול או דהירה.

מערכת העיכול: קולות מעיים רגילים, אין עדות לאורגנומגליה.

מערכת השלד והשרירים: רגישות קלה באזור העורפי אך ללא אזורים אחרים של
דאגה.

בדיקה נוירולוגית: עירני ומכוון, תפקוד עצבי גולגולתי תקין, וללא מוקד
גירעונות נוירולוגיים זוהו.

תוצאות מעבדה:
- רמת סידן: 12.5 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: 8.5 - 10.2 מ"ג/ד"ל)
- רמת זרחן: 1.0 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: 2.5 - 4.5 מ"ג/ד"ל)
- הורמון פארתירואיד (PTH): 200 פגרם/מ"ל (טווח נורמלי: 10 - 65 פגרם/מ"ל)
- PTH שלם: 1200 פגרם/מ"ל (טווח רגיל: 10 - 65 פגרם/מ"ל)
- 25-הידרוקסיויטמין D: 20 ננוגרם/מ"ל (טווח נורמלי: 30 - 100 ננוגרם/מ"ל)
- קריאטינין: 1.2 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: 0.6 - 1.2 מ"ג/ד"ל)
- eGFR: 60 מ"ל/דקות/1.73 מ"ר (טווח רגיל: > 60 מ"ל/דקות/1.73 מ"ר)

לימודי הדמיה:
- צילומי רנטגן רגילים של הגולגולת ועמוד השדרה לא גילו חריגות משמעותיות.
- אולטרסאונד כלייתי הראה כליות בגודל רגיל ללא כל עדות לחצץ או
חסימה.

אבחון:
היפרקלצמיה משנית להיפרפרתירואידיזם ראשוני.

תוכנית טיפול:
- התאם את מינון cinacalcet ל -60 מ"ג פעמיים ביום ופקח מקרוב על רמות הסידן בסרום.
- עודדו הידרציה נאותה ועקבו אחר סימני היפוקלצמיה.
- התייעץ עם אנדוקרינולוג להמשך ניהול, כולל כריתת בלוטת התריס אפשרית אם
הכרחי.
- המלץ על התאמות תזונתיות להפחתת צריכת הסידן התזונתי.

מעקב:
- המטופל צריך לחזור למרפאה תוך שבועיים לבדיקה חוזרת של רמת הסידן ולהערכה
תגובה לטיפול.