:

הערה מאת ד"ר יעל כהן, ד"ר, המרפאה הכללית בתל אביב, ישראל

פרטי קשר למטופל:
- מספר טלפון: 055-1234-5678
- תאריך לידה: 29 במרץ 1995
- כתובת דוא"ל: johndoe@gmail.com
- מספר ביטוח לאומי: XYZ-123-456789
- מספר רשומה רפואית: 123456789
- מספר מוטב תוכנית הבריאות: AB123DEFG

היסטוריה רפואית ראשונית:
- שם המטופל: ג'ון דו
- גיל: בן 25
- מין: זכר
- עיסוק: מהנדס

תלונה רפואית:
- נטיית דימום תורשתית (המופיליה A)

ממצאי בדיקה גופנית:
- מפרקים מוחשיים ורכים, במיוחד ברכיים וקרסוליים
- נוכחות של אקכימוזות (חבורות) בגפיים
- לחץ דם תקין וקצב לב
- טמפרטורת גוף רגילה

בדיקות שבוצעו:
- ספירת דם מלאה עם ספירת טסיות דם (CBC)
- זמן פרותרומבין (PT)
- זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל (aPTT)
- בדיקת גורם VIII או אנטיגן גורם פון וילברנד (VWF:Ag)
- בדיקות גנטיות לגנים הקשורים להמופיליה

תוצאות אבחון:
- CBC: ספירת תאי דם לבנים תקינה, המוגלובין תקין
- PT: בטווח נורמלי
- aPTT: ממושך
- מבחן גורם VIII: רמות נמוכות (<0.05 IU/ml)
- VWF:AG: רמות נורמליות
- בדיקות גנטיות: חיוביות להמופיליה A

אבחון:
- המופיליה A (נטיית דימום תורשתית)

תוכנית טיפול:
- רשמו גורם קרישה אנושי רקומביננטי VIII (גורם אנטי-המופילי) להחלפה
גורם הקרישה החסר VIII
- להתחיל טיפול מונע עם טיפול חלופי גורם VIII כל 3-4 ימים
- לחנך את המטופל על שינויים בפעילות ואמצעי זהירות כדי למנוע פציעות
- לארגן מעקב קבוע ומעקב אחר רמות גורם VIII

שימוש באלכוהול:
- מניעת שימוש באלכוהול בהיסטוריה הרפואית
- עודדו את המטופל לשמור על פיכחון ולהימנע מצריכת אלכוהול עקב
סיכון פוטנציאלי להחמרת נטיות הדימום

המטופל הודיע על האבחנה ותוכנית הטיפול והסכמה בכתב
הטופס נחתם. ייעוץ ומעקב נוספים מתוכננים למטופל זה.