להלן הבעיות הרפואיות הנוכחיות של המטופל:
- שפעת
- תסמינים קלים עד בינוניים
- עדיין אין סיבוכים

הקשר של שימוש באלכוהול: המטופל לא הזכיר שום שימוש באלכוהול, אלא כחלק משלנו
נוהל סטנדרטי, אנו נברר על זה.

היסטוריה רפואית:
- לחולה יש היסטוריה של מחלות לב וכלי דם.
- אין היסטוריה של עישון או שימוש בסמים.
- לא היו ניתוחים או טראומה משמעותית בעבר.

בדיקה גופנית:
- טמפרטורה: 38 מעלות צלזיוס (100.4 מעלות צלזיוס)
- דופק: 95 פעימות לדקה (רגיל)
- קצב נשימה: 20 נשימות לדקה (רגיל)
- לחץ דם: 130/80 מ"מ כספית

תוצאות מעבדה:
- ספירת תאי דם לבנים: 12,000 תאים/מ"מ³ (טווח נורמלי: 4,000 - 10,000 תאים/מ"מ³)
- חלבון תגובתי C: 5 מ"ג/ליטר (טווח נורמלי: < 0.5 מ"ג/ליטר)
- רמת חומצת חלב: 1.5 ממול/ליטר (טווח נורמלי: 0.5 - 2.0 ממול/ליטר)

בדיקות ונהלים:
- בדיקת אבחון שפעת מהירה (RIDT): חיובי לשפעת A
- צילום רנטגן בחזה: ברור

אבחון:
- זיהום נגיפי שפעת A

תוכנית טיפול:
- רשמו אוסלטמיביר, תרופה אנטי-ויראלית, שתילקח פעמיים ביום למשך 5 ימים.
- לייעץ למטופל לנוח, לשתות הרבה נוזלים ולהשתמש בחום ללא מרשם
מפחיתים לפי הצורך.
- עודד היגיינת ידיים כדי למנוע את התפשטות הנגיף לאחרים.

מינוי מעקב:
- קבעו פגישת מעקב תוך 7 ימים כדי להעריך את התקדמות המטופל ולהתאים
תוכנית הטיפול במידת הצורך.

פרטי התקשרות:
- שם: ג'ו בלוגס
- מספרי טלפון: 012-345-6789, 055-678-9012
- תאריך לידה: 1 באפריל 1980
- כתובות דוא"ל: johndoe@example.com, johndoe@gmail.com
- מספר ביטוח לאומי: XX-XXX-XXXX
- מספר רשומה רפואית: MED1234
- מספר מוטב תוכנית הבריאות: HEA12345

שם הרופא: ד"ר ג'ון דו
מרפאה: מרפאה רפואית ABC
מיקום: תל אביב, ישראל