שם המטופל: יוסף בן דוד תאריך לידה: 01/01/2000 מין: זכר מספר טלפון: 054-987-6543 כתובת דוא"ל: yosef.ben.david@gmail.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 1000000001 מספר מוטב תוכנית בריאות: A1B2C3D4E5 שם הרופא: ד"ר . שם מרפאת אהרון כהן: מרפאת המרכז הרפואי תל אביב מיקום: רחוב הירקון 123 , תל אביב , ישראל אבחון: אסטמה תרופות נוכחיות: משאף ונטולין (לפי הצורך) וטבליה מונטלוקסט (10 מ"ג , יומי) אלרגיות: לא ידוע פונה אל: אלרגיסט להערכה נוספת ב-12/01/2022 הגיש יוסף בן דוד למרכז הרפואי תל-אביב תלונה על קשיי נשימה . הוא דיווח שחווה צפצופים תכופים והידוק בחזה , במיוחד במהלך מאמץ פיזי או חשיפה לאבק ואבקה . המטופל קיבל ניסוי של משאף ונטולין וטבליה מונטלוקסט כטיפול ראשוני . לאחר שבועיים הסימפטומים שלו לא השתפרו באופן משמעותי , ולכן הוא הופנה לאלרגיסט לצורך הערכה מקיפה ואמצעי בקרה סביבתיים אפשריים . ההיסטוריה הרפואית של המטופל מגלה כי הוא אובחן כחולה אסטמה בגיל 14 ומאז משתמש במשאף ונטולין על בסיס הצורך . הוא לא חווה התקפי אסטמה חמורים או אשפוזים . אין היסטוריה של אלרגיה או אטופיה במשפחה . ממצאי הבדיקה הגופנית כוללים סימנים חיוניים תקינים , צלילי ריאה ברורים דו-צדדית , ואין עדות לפריחה בעור או ביטויים עוריים אחרים . בוצעו בדיקות תפקוד ריאתי והוכיחו חסימת זרימת אוויר קלה עד בינונית . תוצאות הספירומטריה היו כדלקמן: FEV1 68% צפוי , FVC 85% צפוי ויחס FEV1/FVC 0.78 . בדיקת הפיכות עם סלבוטמול הייתה שלילית . נתוני המעבדה אינם ניתנים לציון , כולל ספירת דם מלאה , אלקטרוליטים בסרום ובדיקות תפקודי כליות . צילום רנטגן בחזה לא מצביע על פתולוגיה חריפה או חריגות פרנכימיות משמעותיות . בדיקות דקירת עור חשפו תגובה חיובית חזקה לקרדית אבק הבית וקשקשי חתולים אך ללא תגובה לאבקת דשא או נבגי עובש . לאור ממצאים אלה , האלרגיסט יזם ניסוי של טיפול בסטרואידים תוך-אזאליים בנוסף למשטר התרופות הנוכחי . הם גם ימליצו על אמצעי בקרה סביבתיים , כגון שאיבת אבק רגילה , שימוש במטהרי אוויר והימנעות מאלרגנים ידועים . המטופל יוזמן לפגישת מעקב תוך 3 חודשים כדי להעריך מחדש את הסימפטומים שלו ואת תוצאות בדיקת תפקוד הריאה .