: אישה בגיל העמידה עם היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת מאושפזת בבית החולים עם קוצר נשימה וכאבים בחזה . מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: AB123CD45EF67GH89JKL שם מלא של המטופל: שרה כהן תאריך לידה (DOB): 01/01/1980 מספר טלפון: 05412345678 כתובת דוא"ל: sarahenw@gmail.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 שם הרופא: ד"ר . שם ומיקומה של מרפאת דוד לוי: מרכז רפואי זיו , חיפה היסטוריה רפואית קודמת: - יתר לחץ דם מאובחן בשנת 2015 - לחץ דם מבוקר בתרופות (לוסארטן 50 מ"ג ביום) - סוכרת מסוג 2 , אובחנה בשנת 2018 - סוכרת מבוקרת (מטפורמין 1000 מ"ג פעמיים ביום) פרטי כניסה: - תאריך כניסה: 05/06/2021 - סיבה לקבלה: קוצר נשימה , כאבים בחזה - חיוניות ראשוניות: לחץ דם 170/90 מ"מ כספית , דופק 100 bpm , קצב נשימה 24/דקות - תוצאות ECG: טכיקרדיה בסינוס עם דיכאון ST במוליכים V2-V4 חקירות: - צילום רנטגן בחזה: איחוד בשדה הריאה התחתונה השמאלית - בדיקות דם: רמות קריאטינין וטרופונין גבוהות אבחון: - אי ספיקת לב חריפה ללא פיצוי (עקב החמרה בשליטה סוכרתית ויתר לחץ דם) - תוכנית טיפול אפשרית באוטם שריר הלב: - התחל טיפול תרופתי לטיפול נמרץ בלב - התחל תרופות משתנות IV (Furosemide 40 מ"ג כל 6 שעות) - התחל טיפול IV נגד יתר לחץ דם (עירוי ניטרוגליצרין) - התחל טיפול נוגד קרישה דרך הפה (Enoxaparin SC 40 מ"ג כל 12 שעות) - התייעץ עם אנדוקרינולוג ונפרולוג מעקב: - קרדיולוגיה התייעצות מתוכננת למחר בבוקר - דון באפשרויות אנגיוגרפיה ורוסקולריזציה אפשריות - עקוב אחר תפקוד הכליות והתאם את הטיפול בנוגדי קרישה בהתאם