מטופל: א . מגדר הגולן: זכר תאריך לידה: 24 באוגוסט 1980 כתובת: רחוב . רחוב , עיר , ישראל מספר טלפון: +972555555555 כתובת דוא"ל: agolan@provider.com מספר תעודת זהות: XYZ-XYZ-XYZ מספר רשומה רפואית: 1234567890 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789 שם הרופא: ד"ר . נ . כהן מרפאה: מרפאה רפואית ABC עיר: עיר , ישראל מיקום: רחוב . רחוב , עיר , ישראל תאריך ביקור: 20 בנובמבר 2021 סיבה לביקור: בדיקה שנתית אבחון: טיפול בריא: אין צורך מעקב: מתוכנן ל-18 בדצמבר 2021