:

שם המטופלת: שרה כהן
תאריך לידה: 20/08/1999
מספר טלפון: 054-434-4567
כתובת דוא"ל: sarahcohen@gmail.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: 1234567890
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 0123456789
שם הרופא: ד"ר אהרון לוי
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
מיקום: תל אביב, ישראל

אבחון: אוסטאואדמה
חלקי גוף מושפעים: ברך ימין, קרסול שמאל
בדיקות ובדיקות גופניות: רנטגן, MRI, בדיקות דם, שאיפה משותפת
שימוש באלכוהול: אין

הקשר: שרה כהן היא אישה בת 21 שהגיעה למחלקת החירום
עם תלונות על נפיחות וכאבים בברך ימין ובקרסול שמאל בשניים האחרונים
שבועות. לאחר חקירה נוספת, היא הזכירה כי הנפיחות הייתה בולטת יותר ב-
בבקרים ושכך עד סוף היום. היא הכחישה כל היסטוריה של טראומה או פציעה
אזורים אלה. לא הייתה היסטוריה של חום, צמרמורות או ירידה במשקל. הסימנים החיוניים שלה היו
יציב לאחר הערכה ראשונית.

בדיקה גופנית: בבדיקה, ניכרת נפיחות ורגישות בשניהם
מפרקי הברך הימנית והקרסול השמאלי. טווח התנועה בשני המפרקים היה מוגבל. לא
נראה כי מפרקים אחרים הושפעו. לא היו עדויות לאדמומיות או לחום באף אחד
משותף.

חקירות מעבדה: ספירת דם מלאה, קצב שקיעת כדורית הדם (ESR) ו
רמות חלבון תגובתי C (CRP) היו בגבולות נורמליים. בדיקות דם לא גילו סימנים
של דלקת או זיהום.

מחקרי הדמיה: צילום רנטגן של המפרקים הפגועים לא הראה עדות לשבר,
נקע, או דלקת פרקים. סריקת MRI של הברך הימנית גילתה התפשטות מפרקים קלה, אך
אין חריגות מבניות ברורות. סריקת ה- MRI של הקרסול השמאלי לא הייתה ראויה לציון.

שאיפת מפרקים: שאיפת מפרקי הברך הימנית והקרסול השמאלי הניבה משקל קטן
כמות של נוזל צהוב מעונן, אשר נשלח לניתוח. תוצאות ראשוניות הראו
ספירת תאי דם לבנים מוגברת, דבר המצביע על תהליך דלקתי.

אבחנה דיפרנציאלית: בהתבסס על ההיסטוריה של המטופל, בדיקה גופנית ו
ממצאי מעבדה, אבחנה של אוסטאואדמה נחשבה סבירה ביותר. אחר
האפשרויות שנחשבו כוללות דלקת מפרקים שגרונית, גאוט וספיגה
דלקת פרקים.

תוכנית טיפול: המטופל אושפז בבית החולים לצורך הערכה נוספת ו
ניהול. היא התחילה בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) ו
רשם סד ברך וקרסול לתמיכה. הומלץ על פיזיותרפיה כדי לעזור
לשפר את הניידות והתפקוד של המפרקים. למטופל יהיו פגישות מעקב קבועות
כדי לפקח על מצבה ולהתאים את תוכנית הטיפול לפי הצורך.

הערכת שימוש באלכוהול: המטופל הכחיש כל צריכת אלכוהול, ולא היה
אינדיקציה לשימוש לרעה באלכוהול בהתבסס על ההיסטוריה הרפואית או המצגת שלה.