שם המטופל: ג'ון דו תאריך לידה: 12/04/1980 כתובת דוא"ל: johndoe@email.com מספר טלפון: 054-123-4567 מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: MRN123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN123456789 שם הרופא: ד"ר . סמואל גולדשטיין מרפאה: מרכז רפואי תל אביב עיר: תל אביב ארץ: ישראל אבחון: ג'ון דו אושפז בבית החולים עם תסמינים של כאבים בחזה וקשיי נשימה . עם הגעתו , הוא הוערך על ידי ד"ר . סמואל גולדשטיין במרכז הרפואי תל אביב . המטופל דיווח על קוצר נשימה בעת ביצוע פעילויות יומיומיות ובתקופות מנוחה . הוא גם הזכיר כי הכאב בחזהו גדל בעוצמתו במהלך השבועות האחרונים , מה שגרם לו לפנות לטיפול רפואי . בדיקה גופנית: לאחר הבדיקה , ד"ר . גולדשטיין ציין כי לג'ון דו היה קצב לב מוגבר קל ודופק חלש ולא סדיר . השמעת ריאות חשפה ירידה בצלילי נשימה בשתי האונות התחתונות , מה שמרמז על דלקת ריאות אפשרית או תסחיף ריאתי . רמות הרוויה בחמצן שלו נמצאו בגבולות נורמליים . בדיקות מעבדה: עבודת דם גילתה ספירת תאי דם לבנים מוגברת , המעידה על תהליך דלקתי ורמות טרופונין מוגברות מעט , מה שעשוי להצביע על פגיעה בשריר הלב . צילום רנטגן בחזה הראה חדירות דו-צדדיות בשדות הריאה התחתונים , ותומכת עוד יותר באבחון של דלקת ריאות או תסחיף ריאתי . אלקטרוקרדיוגרמה (ECG) הוכיחה עליות בקטע ST במוליכים V2-V4 , בהתאם לתסמונת כלילית חריפה . תוכנית טיפול: ג'ון דו אושפז בבית החולים לצורך הערכה וטיפול נוספים . הוא התחיל בטיפול באנטיביוטיקה רחבת טווח ובטיפול נוגד קרישה כדי לכסות את שתי האבחנות הפוטנציאליות . בנוסף , אספירין ניתן כדי לסייע בהפחתת הסיכון לאירועי לב נוספים . בדיקות אבחון נוספות , כולל אנגיוגרמה CT של עורקי הריאה וצנתור לב , תוכננו כדי לקבוע את הגורם הבסיסי לתסמינים של ג'ון דו . מינוי מעקב: נקבעה פגישת מעקב לג'ון דו עם ד"ר . סמואל גולדשטיין בעוד שבועיים . מטרת מינוי זה תהיה לבחון את תוצאות בדיקות האבחון שלו , לדון בכל שינוי במצבו ולהחליט על תוכנית טיפול מתאימה בהמשך . לסיכום , ג'ון דו הוא גבר בן 39 שהגיש למרכז הרפואי תל אביב עם כאבים בחזה וקוצר נשימה . הערכות ראשוניות מצביעות על אבחנה פוטנציאלית של דלקת ריאות או תסחיף ריאתי; עם זאת , יש צורך בבדיקות אבחון נוספות כדי לאשר . ג'ון דו מטופל כעת באנטיביוטיקה , נוגדי קרישה ואספירין , ויעבור בדיקות נוספות לפני שניתן יהיה לקבוע תוכנית טיפול סופית .