: חולה גבר בן 45 עם היסטוריה של יתר לחץ דם , סוכרת וכולסטרול גבוה מציג למרפאה כיום . הוא מתלונן על כאבים בחזה שמחמירים במאמץ . הוא מכחיש כל אירועי לב קודמים , אך ההיסטוריה המשפחתית שלו כוללת מחלת לב איסכמית . המטופל אושפז בבית החולים לצורך הערכה וטיפול נוספים . שם הרופאים: ד"ר . מרפאת דוד כהן: המרכז הרפואי תל אביב כתובת: הירקון 23 , תל אביב טלפון: +972-3-696-8500 פקס: +972-3-696-8700 דוא"ל: info@telavivmedicalcenter.com אתר אינטרנט: www.telavivmedicalcenter.com מספר רשומה רפואית: MRI/456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: BEN/12345678 מספר ביטוח לאומי (מטופל): IL-123456789 שם המטופל: משה כהן תאריך לידה: 01/01/1976 מספר טלפון: +972-54-321-6789 כתובת דוא"ל: moshe.cohen@gmail.com סיבה להתייעצות: כאבים בחזה המחמירים במאמץ . סימנים חיוניים: לחץ דם 150/90 מ"מ כספית , דופק 85 פעימות לדקה , קצב נשימה 20 נשימות/דקה , טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס), רוויית חמצן 98% . בדיקה גופנית: השמנת יתר , חיוור , ללא התפשטות ורידים בצוואר או בצקת היקפית . קצב הלב קבוע , S1 ו- S2 נורמלי , ללא מלמולים או דהירים . הריאות נקיות להשמעה . בטן רכה , לא רכה , ללא אורגנומגליה או המונים מוחשיים . גפיים ללא נפיחות משמעותית או ציאנוזה . היסטוריה רפואית בעבר: יתר לחץ דם , סוכרת וכולסטרול גבוה . היסטוריה משפחתית: אבא נפטר ממחלת לב איסכמית בגיל 60 , אמא חיה ובריאה . לשני אחים יש גם יתר לחץ דם וסוכרת . אלרגיות לתרופות: לא קיים מרשמים: אספירין 81 מ"ג ביום , מטופרולול 25 מ"ג פעמיים ביום , ואטורבסטטין 20 מ"ג ביום . בדיקות: ECG , צילום רנטגן בחזה , רמות טרופונין , לוח שומנים ובדיקת לחץ . אבחון: חשד לאנגינה יציבה עקב ההיסטוריה של גורמי סיכון למחלות עורקים כליליים . תוכנית טיפול: קבל את המטופל לבית החולים לצורך הערכה וטיפול מקיפים , כולל טיפול תרופתי , ייעוץ תזונתי ושינויים באורח החיים . עקוב מקרוב אחר סימנים חיוניים ואנזימי לב . שקול בדיקות נוספות כגון בדיקת לחץ ואנגיוגרפיה כלילית במידת הצורך . מעקב: קבע פגישה לביקור מעקב בעוד שבועיים .