שם המטופל: שרה כהן תאריך לידה: 07/12/1986 כתובת דוא"ל: sarah.cohen@gmail.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: RMN1234567 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN1234567 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד לוי: מרפאת ABC כתובת: רחוב מיין 123 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: (03) 123-4567 סיבה לביקור: שרה התלוננה על כאב ראש מתמשך וסחרחורת בשבועות האחרונים . היא הזכירה שהיא חשה בחילה ומדי פעם חווה גם ראייה כפולה . היא הכחישה כל היסטוריה של פגיעות ראש או כאבי ראש במשפחתה . בדיקה גופנית: נמצא כי לחץ הדם שלה מוגבר ב 150/90 מ"מ כספית . קצב הדופק שלה היה קבוע ב -80 פעימות לדקה . לאחר הבדיקה , לא היו עדויות לליקויים נוירולוגיים מוקדיים או למנינגיזם . עצבי הגולגולת שלה היו שלמים , והבדיקה הפונדוסקופית לא גילתה חריגות . בדיקות אבחון: סריקת MRI הוזמנה כדי לשלול כל חריגות מבניות במוח , וספירת דם מלאה (CBC) התבקשה לבדוק אם יש זיהום בסיסי או אנמיה . טיפול ומעקב: ד"ר . לוי רשם לשרה תרסיס לאף 50 מ"ג סומטריפטן לטיפול במיגרנה חריפה והמליץ לה להקפיד על תזונה דלת נתרן כדי לסייע בוויסות לחץ הדם שלה . הוא גם הורה לה לחזור בעוד שבועיים לפגישת מעקב לאחר השלמת בדיקות האבחון .