:

שם המטופלת: שרה כהן
תאריך הלידה של המטופל: 01/01/2001
כתובת הדוא"ל של המטופל: sarah.cohen@gmail.com
מספר מוטב תוכנית הבריאות של המטופל: xxx-xxxxx-xxxx
מספר ביטוח לאומי: xxx-xx-xxxx
מספר רשומה רפואית: xx-xxxx-xxxxx
שם הרופא: ד"ר אלי גולדמן
מרפאה: מרפאת בריאות, תל אביב
מיקום: ישראל

תלונה ראשית: חווה כאבים בחזה וקשיי נשימה.

היסטוריה רפואית קודמת: סובל מסוכרת מסוג II; נשלט על ידי אינסולין
זריקות.

בדיקה גופנית: בבדיקה ראשונית, שרה מציגה לחמית חיוורת ו
עור ציאנוטי מעט. לחץ הדם מוגבה ב 140/90 מ"מ כספית. קצב הלב נמצא בפנים
טווח נורמלי ב 70 פעימות לדקה. השמיעה בחזה מגלה ירידה בצלילי נשימה
מעל שדה הריאה התחתון השמאלי, מה שמעיד על אטלקטזיס אפשרי או שפיכה פלורלית. לא
בצקת היקפית צוין.

בדיקות מעבדה:
1. ספירת דם מלאה (CBC) - נצפתה לויקוציטוזיס, עם ספירת WBC של 13,000
תאים/מ"מ3. רמת המוגלובין A1C היא 7.5%, מה שמעיד על סוכרת מבוקרת בצורה גרועה.
2. פרופיל שומנים - רמות גבוהות של כולסטרול כולל (250 מ"ג/ד"ל), צפיפות נמוכה
כולסטרול ליפופרוטאין (LDL) (150 מ"ג/ד"ל) וטריגליצרידים (300 מ"ג/ד"ל).
3. גלוקוז בדם בצום - 180 מ"ג/ד"ל, המעיד על סוכרת מבוקרת בצורה גרועה.
۴. אלקטרוקרדיוגרמה (EKG) - טכיקרדיה בסינוס עם דיכאון מקטע ST, מה שמרמז
איסכמיה.

לימודי הדמיה:
1. צילום רנטגן בחזה - איחוד האונה התחתונה השמאלית וקרדיומגליה קלה, ככל הנראה בגלל נוזלים
עומס יתר.
2. טומוגרפיה ממוחשבת אנגיוגרפיה (CTA) - פלאקים טרשת עורקים משמעותיים ב
עורקים כליליים, במיוחד בעורק היורד הקדמי השמאלי.

שימוש בטבק: שרה מודה שעישנה חפיסת סיגריות אחת מדי יום במשך 15 השנים האחרונות.
היא מביעה עניין בהפסקת עישון ומוכנה להשתתף בהפסקת עישון
תוכנית.

אבחון: מבוסס על ההיסטוריה, בדיקה גופנית, בדיקות מעבדה והדמיה
מחקרים, שרה מאובחנת כסובלת מטרשת עורקים חמורה בסביבה גרועה
סוכרת מבוקרת סוג II. זה הוביל לכלילית חסימתית משמעותית
מחלת עורקים, וכתוצאה מכך כאבים בחזה וקוצר נשימה.

תוכנית טיפול:
1. התחל טיפול עם טיפול נגד טסיות דם (אספירין) וסטטינים לניהול
היפרליפידמיה.
2. אופטימיזציה של בקרת הסוכרת באמצעות התאמות מינון אינסולין וניטור קבוע של
רמות הגלוקוז בדם.
3. הפניה לקרדיולוג לבחינת רוסקולריזציה כלילית, כגון
התערבות כלילית פרעורית (PCI) או השתלת מעקף עורקים כליליים (CABG).
۴. רשום מטופל לתוכנית הפסקת עישון כדי להפחית את הסיכון להמשך
סיבוכים קרדיווסקולריים.
5. עקוב אחר סימנים לאי ספיקת לב או החמרת מצב הנשימה.
6. קבעו פגישות מעקב להערכה שוטפת והתאמת הטיפול
תוכניות לפי הצורך.