: חולה גבר בן 72 עם יתר לחץ דם , סוכרת והיסטוריה של בעיות לב נראה היום במרפאה . הוא חווה סחרחורת וכאבים בחזה בימים האחרונים . פרטי קשר למטופל: מספרי טלפון: 054-312-6548 , 054-798-3456 תאריך לידה: 18 במרץ 1949 כתובת דוא"ל: myname@gmail.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 (מוגן) מספר רשומה רפואית: MR-7945 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HM-9876 שם רופאים: ד"ר . מרפאת אביב אור מיקום: תל אביב אבחון: המטופל הופנה לבדיקת EKG ובדיקות דם כדי להעריך את תסמיני הסחרחורת וכאבים בחזה . בהתבסס על התוצאות , הוא אובחן כחולה באנגינה יציבה , שהיא מצב בו זרימת הדם לשריר הלב מוגבלת עקב הצטברות פלאק בעורקים הכליליים . תוכנית טיפול: ד"ר . או רשם למטופל טבליות ניטרוגליצרין להקלה מיידית מכאבים בחזה וסידר נטילת תרופות אנטי אנגינליות באופן קבוע . בנוסף , הרופא המליץ על שינויים באורח החיים כגון אימוץ תזונה בריאה יותר , פעילות גופנית סדירה והפסקת עישון . למטופל הומלץ לעקוב תוך שבועיים לצורך מעקב נוסף והערכה של מצבו . הערות: עם סקירת ההיסטוריה הרפואית של המטופל , צוין כי יש לו היסטוריה של יתר לחץ דם , סוכרת ואוטם שריר הלב הקודם . במהלך הביקור דיווח המטופל כי הוא חווה סחרחורת לסירוגין וכאבים בחזה , מה שגרם להפניה לבדיקות אבחון . ד "ר . או הדגיש את החשיבות של הקפדה על התרופות שנקבעו וביצוע שינויים נחוצים באורח החיים כדי לנהל טוב יותר את מצביו הכרוניים ולמנוע סיבוכים עתידיים . מינוי מעקב: המטופל מתוכנן לפגישת מעקב ב -15 באוקטובר 2021 , כדי לדון בתוצאות בדיקות ה- EKG ובדיקות הדם שלו , להעריך את התקדמותו בתרופות שנקבעו ושינויים באורח החיים ולקבוע אם יש צורך בטיפולים או התערבויות נוספות .