: מטופלת בת 35 , גברת . רחל כהן , ביקרה היום במרפאה בחשש מכאבי ראש ומיגרנות תכופים . היא הזכירה כי תסמינים אלה החלו לפני כשנה והחמירו בהדרגה עם הזמן . פרטי קשר: שם: רחל כהן מספר טלפון: 054-123-4567 תאריך לידה: 16 במרץ 1987 כתובת דוא"ל: rachelcohen@email.com מספר ביטוח לאומי: XYZ123456789 מספר רשומה רפואית: מספר מוטב תוכנית הבריאות ILSM123ABC: HMOX345678 שם הרופא: ד"ר . מרפאת מייקל אדמס: ABC Medical Clinic מיקום: תל אביב היסטוריה רפואית: -היסטוריה של מיגרנות וכאבי ראש מאז גיל 30 -אין אלרגיות ידועות או היסטוריה משפחתית של מיגרנות -לוקח באופן קבוע משככי כאבים ללא מרשם להקלה -סריקת MRI אחת שאינה הראתה חריגות בדיקה גופנית: -סימנים חיוניים בגבולות נורמליים: BP 120/80 מ"מ כספית , HR 72 פעימות לדקה , RR 16 נשימות/דקה , T 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס) -בדיקה נוירולוגית: ללא ליקויים נוירולוגיים מוקדיים -בדיקה עינית: תנועות עיניים רגילות , אישונים שווים ומגיבים לאור -עצבים גולגולתיים II- XII: בדיקות אבחון שלמות: -הופנה ל- MRI של המוח עם וללא ניגודיות כדי לשלול חריגות מבניות בסיסיות -בדיקות דם מומלצות כולל CBC , ESR וסמנים דלקתיים להערכת דלקת או זיהום פוטנציאליים -הפניה לנוירולוג להערכה וניהול נוספים תוכנית טיפול מוצעת: המשך נטילת משככי כאבים ללא מרשם לפי הצורך להקלה על כאבי ראש -הפניה לנוירולוג לטיפול וניהול מיוחדים -שיקול תרופות מניעה במידת הצורך לאחר התייעצות עם הנוירולוג