: מטופלת בת 35 בשם רבקה בן דוד מגיעה למרפאה מתלוננת על כאבי ראש מתמשכים ועייפות . פרטי המטופל: שם מלא: רבקה בן דוד תאריך לידה: 01/01/1986 מספר טלפון: 054-123-4567 כתובת דוא"ל: rivkabendavid@email.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRN123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN123456 שם רופא: ד"ר . שם מרפאת אמיר כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: רחוב ראשי 123 , תל אביב , ישראל היסטוריה רפואית: לרבקה יש היסטוריה של מיגרנות ועייפות מדי פעם , אשר בדרך כלל משתפרות עם תרופות נגד כאבים ללא מרשם ומנוחה . עם זאת , לאחרונה היא חוותה כאבי ראש תכופים וחמורים יותר המלווים בתסמינים נוספים כמו בחילה ורגישות לאור ולצליל . היא מכחישה כל פציעה אחרונה או שינויים בשגרת היומיום שלה שיכולים להסביר את הסימפטומים האלה . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים נמצאים בגבולות נורמליים , כולל לחץ דם (120/80 מ"מ כספית) וקצב הדופק (72 פעימות לדקה) . אין עדות לפריחה , חום או סימנים חיצוניים אחרים של מחלה . בדיקה נוירולוגית מגלה רגישות קלה במישוש האזורים הזמניים והעורפיים . בדיקה פונדוסקופית לא מראה חריגות . ניתוח נוזל עמוד השדרה המוחי ממתינה . מחקרים אבחוניים: - ספירת דם מלאה: רגיל - לוח אלקטרוליטים: בגבולות נורמליים - בדיקות תפקוד בלוטת התריס: נורמלי - ניתוח שתן: שלילי לממצאים משמעותיים - MRI במוח: תוכנית טיפול ממתינה: - רושמים סומטריפטן 50 מ"ג לטיפול במיגרנה חריפה - עודדו המשך שימוש במשככי כאבים ללא מרשם לפי הצורך - ייעץ לטכניקות לחות מוגברות והפחתת מתח - קבעו פגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך מחדש את מצבה ולדון בבדיקות אבחון נוספות במוח (למשל MRI) במידת הצורך - התייעץ עם נוירולוג להפניה אפשרית , בהתאם לתוצאות מ- MRI במוח והתקדמות הסימפטומים הוראות מעקב: - פנה למרפאה תוך 24 שעות אם כאבי ראש מחמירים או מתפתחים תסמינים חדשים - שמור יומן כאבי ראש כדי לעקוב אחר תדירות , משך ועוצמת כאבי ראש , כמו גם טריגרים פוטנציאליים - המשך ליטול תרופות מרשם לפי ההוראות חינוך המטופל: - חנך את המטופל על טכניקות ניהול כאבי ראש נכונות , כולל היגיינת שינה , שיטות הרפיה והימנעות מטריגרים ידועים - הסבר את החשיבות של שמירה על אורח חיים בריא , כולל פעילות גופנית סדירה ותזון מאוזנת - דון בצורך הפוטנציאלי בבדיקות אבחון נוספות והפניה למומחה אם הסימפטומים אינם משתפרים עם תוכנית הטיפול הראשונית