: חולה בן 27 בשם יהודה כהן אושפז במחלקת החירום של ד"ר . מרפאת נדב בירושלים עם תלונה על כאבי בטן קשים והקאות . פרטי קשר למטופל: מספרי טלפון: 054-123-4567 , 058-912-3456 (בית) תאריך לידה: 01/01/1994 כתובת דוא"ל: ycohen@gmail.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: ISR-JRM-YC-001 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456-78910 שם הרופא: ד"ר . מרפאת נדב לוי מיקום: ד"ר . מרפאת נדב , רחוב מיין 123 , ירושלים , ישראל , מיקוד: 97210 היסטוריה רפואית: יהודה כהן הוא צעיר ובריא שלא היה לו בעבר בעיות רפואיות משמעותיות . אין לו אלרגיות ידועות ואינו לוקח תרופות רגילות . הוא עובד כמהנדס תוכנה ואין לו היסטוריה של שימוש בסמים או אלכוהול . כיום הוא אינו מבוטח אך מתכנן להגיש בקשה לביטוח בריאות לאחר תחילת עבודתו החדשה . ממצאי בדיקה ראשוניים: סימנים חיוניים = לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , HR 90 פעימות לדקה , RR 16 נשימות/דקה , T 37.2 מעלות צלזיוס , SpO2 98% באוויר החדר מראה כללי = חיוור , דיאפורטי , במצוקה בינונית בטן = רך לאורך כל הדרך , שמירה , סימנים בצפק קיימים תוצאות מעבדה = WBC 11.2 x 10^9/L , Cr 110 µmol/L , Na 135 mmol/L , K 4.2 mmol/L , גלוקוז 8.2 ממול/ליטר , LFTs בתוך נורמלי מגבלות אבחון: תוכנית טיפול בדלקת התוספתן: יהודה כהן יאושפז בבית החולים לצורך הערכה וניהול נוסף של דלקת התוספתן שלו . הטיפול הראשוני שלו יכלול נוזלים תוך ורידי , אנטיביוטיקה רחבת טווח ותרופות לטיפול בכאבים . ייקבע גם ייעוץ כירורגי כדי לדון בצורך הפוטנציאלי בכריתת תוספתן . מעקב ומעקב: ייקבע פגישת מעקב תוך שבועיים לאחר השחרור לבדיקת תוצאות הבדיקה ולקביעת תוכנית טיפול לטווח ארוך . ייתכן שיהיה צורך בבדיקות אבחון ומחקרי הדמיה נוספים בהתאם להתקדמותו של יהודה במהלך שהותו בבית החולים . הוראות למטופל: יהודה צריך להימנע מאכילת מזון מוצק בזמן שהותו בבית החולים ולצרוך נוזלים צלולים רק עד לאחר הניתוח . עליו להימנע גם מנטילת תרופות ללא מרשם מבלי להתייעץ תחילה עם הרופא שלו . עם השחרור , עליו להמשיך ליטול תרופות מרשם ולעקוב אחר הרופא שלו כמתוכנן .