:

תאריך: 13 באוגוסט 2021
שם המטופל: שרה וייס
מין: נקבה
גיל: בן 36
מספר טלפון: +972598765432
כתובת דוא"ל: sarahweiss@gmail.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MED002345
מספר מוטב תוכנית הבריאות: מוטיב00123
שם הרופא: ד"ר דוד כהן
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
מיקום: ישראל

תלונה ראשית: המטופלת חווה נפיחות ברגל שמאל
בדיקה גופנית: סימן הומנס קיים
איברים/חלקי גוף מושפעים: רגל שמאל מושפעת מבצקת
בדיקות: בדיקת D-dimer ואולטרסאונד מוזמנות כדי לקבוע את סיבת הנפיחות
ממצאי בדיקה גופנית: בצקת בשריר העגל השמאלי, רגישות וכאב בעת נגיעה
האזור הפגוע
היסטוריה נוספת: למטופל אין היסטוריה של קרישי דם, ורידים עמוקים
פקקת, או בעיות ריאות כלשהן; עם זאת, היא הזכירה צריכת אלכוהול מדי פעם,
בערך 2 משקאות בשבוע
היסטוריה של תרופות: היא לוקחת איבופרופן בשבוע האחרון כדי להקל על הכאב
אך ללא שיפור משמעותי
תרופות נוכחיות: איבופרופן 600 מ"ג פעמיים ביום
אלרגיות: אין אלרגיות לתרופות ידועות
היסטוריה רפואית קודמת: אין היסטוריה רפואית רלוונטית בעבר
היסטוריה משפחתית: אין היסטוריה משפחתית רלוונטית
היסטוריה חברתית: שימוש מדי פעם באלכוהול (2 משקאות בשבוע)
מצב עישון: לא מעשן

תוכנית טיפול: המשך לעקוב אחר המטופל לסיבוכים נוספים ולהעריך את
תוצאות הבדיקה, כולל בדיקת D-dimer ואולטרסאונד. אם הבדיקות מאשרות אפשרות
קריש דם, אפשרויות טיפול כגון נוגדי קרישה או תרומבוליטיקה עשויות להיחשב.
אם לא נמצא קריש דם, ייחקרו גורמים חלופיים לבצקת.

מעקב: קבעו פגישת מעקב בעוד שבועיים כדי לדון בתוצאות הבדיקה ו
להתאים את תוכנית הטיפול בהתאם.