
מטופל: ג'ון סמית, תאריך לידה: 04/01/2009
דוא"ל: johnsmith@gmail.com
מספר טלפון: +972555555555
מספר רשומה רפואית: X345678Y
מספר מוטב תוכנית הבריאות: H987654LK
רופא: ד"ר שרה כהן
מרפאה: המרכז הרפואי זיו
מיקום: ישראל

תלונה ראשית: סחרחורת

הופעת הסחרחורת הייתה הדרגתית והייתה מתמשכת בשבועיים האחרונים. המטופל
מדווח על סחרחורת, הליכה לא יציבה, סחרחורת ותחושת צף. אלה
פרקים מתרחשים בעיקר לאחר עמידה פתאומית או שכיבה. אין היסטוריה של
פגיעת ראש, זיהומים אחרונים או גורמים ידועים אחרים.

בדיקה גופנית:
- חיוניים: לחץ דם 100/60 מ"מ כספית, קצב לב 80 פעימות לדקה, קצב נשימה 16 נשימות לכל
דקה, רוויה חמצן 98%.
- אוזניים: תעלות שמיעה חיצוניות רגילות ללא פריקה או השפעה על קרום.
- אף: אין הפרשות מהאף, אין עדות לפוליפים או עיוותים.
- גרון: קו אמצע צלול.
- ריאות: ברור להשמעה דו-צדדית.
- לב: קצב וקצב קבוע ללא מלמול או דהירה.
- בדיקה נוירולוגית: ערנית, מכוונת ויציבה. עצבים גולגולתיים רגילים.
בדיקות תיאום, כולל בדיקות של רומברג ואצבע לאף, היו חריגות.
- בדיקת לחץ דם אורתוסטטית גילתה ירידה של 20 מ"מ כספית סיסטולית בעמידה.

בדיקות:
1. ספירת דם מלאה (CBC) - נורמלית
2. לוח אלקטרוליט - רגיל
3. לוח תפקודי כליות - נורמלי
۴. הורמון מגרה בלוטת התריס (TSH) - נורמלי
5. ניתוח שתן - שלילי לזיהום או תאים לא תקינים

אבחון:
סחרחורת תנוחתית פרוקסימלית שפירה (BPPV) עם תת לחץ דם אורתוסטטי אפשרי

תוכנית טיפול:
- תמרוני מיקום עבור BPPV, כמו תמרון אפלי
- הגדל את צריכת המלח והנוזלים לשיפור תת לחץ דם אורתוסטטי
- הימנע משינויים מהירים במיקום והבטיח מעברים הדרגתיים משכיבה ל
עומד
- הפניה לרופא אף אוזן גרון או למרפאת איזון להערכה נוספת אם סימפטומים
להתמיד או להחמיר

תרופות:
- לרשום בטהיסטין 8 מ"ג פעמיים ביום לטיפול ב- BPPV