: מטופלת בת 28 מגיעה במחלקת החירום עם תלונה על כאבי ראש קשים , בחילות והקאות . פרטי המטופל: שם מלא: רבקה רובינשטיין תאריך לידה: 31 בינואר 1993 מספר טלפון: (050) 456-78-90 כתובת דוא"ל: rivkarubinstein@gmail.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 1234567890 שם הרופא: ד"ר . שם מרפאת אביטל כהן: מרפאת תל אביב כתובת: רחוב פינס 123 , תל אביב היסטוריה רפואית: - אלרגיות לא ידועות - אפיזודות קודמות של מיגרנות - עבר COVID-19 בדצמבר 2020 בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: - טמפרטורה: 37.2°C - דופק: 100 פעימות לדקה - קצב נשימה: 20 נשימות בדקה - לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית מראה כללי: נראה בינוני מצוקה . ראש , עיניים , אוזניים , אף וגרון (HEENT): - לא נרשמו חריגות נוירולוגיות: - עצבי גולגולת שלמים - פוטופוביה קלה (רגישות לאור) - רפלקסים רגילים לב וכלי דם: - לא נשמעים מלמולים או דהירים ריאות: - נשימה נשמעת ברורה משני הצדדים בטן: - רגישות קלה במישוש גפיים: - ללא נפיחות או עיוותים מחקרים אבחון: - ספירת דם מלאה (CBC): בגבולות רגילים - אלקטרוליטים: בתוך גבולות רגילים גבולות - בדיקת CT במוח: שלילית לפתולוגיה חריפה טיפול ופרוגנוזה: - מנוהל נוזלי IV ואנטי בחילה תרופות - הופנה למרפאה לנוירולוגיה לצורך הערכה וניהול נוספים - פרוגנוזה: טובה , עם טיפול מעקב מתאים מעקב: - מתוכנן להתייעצות נוירולוגית תוך שבוע