
תאריך: 10/11/2021
מטופל: יהודה כהן
טלפון: 054-678-9012
תאריך לידה: 3/11/1985
דוא"ל: ycohen@ymail.com
מספר ביטוח לאומי: 2384567890123
מספר רשומה רפואית: 548646234
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 2387946523
שם הרופא: ד"ר רחל כצמן
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
מיקום: ישראל

תלונה ראשית: המטופל מדווח על כאבי גב קשים וחוסר תחושה בגפיים

היסטוריה של המחלה הנוכחית: החולה, יהודה כהן, חווה חדות,
כאבי גב מתמידים במשך כשבועיים, אשר החמירו משמעותית במהלך
בימים האחרונים. בנוסף, הוא הבחין בחוסר תחושה גם בידיו וברגליו.
כאובדן תחושה באזורים אלה.

היסטוריה רפואית קודמת: ליהודה לא הייתה היסטוריה רפואית משמעותית בעבר. הוא לא
כרגע נוטל תרופות או תוספי מזון.

היסטוריה משפחתית: אין היסטוריה משפחתית ידועה של בעיות חוט השדרה או דימום
הפרעות.

היסטוריה חברתית: יהודה מעשן ושותה מדי פעם אלכוהול, אך מכחיש כל מה שקרה לאחרונה
שינויים בדפוסי השימוש בחומרים שיכולים לתרום לתסמינים הנוכחיים שלו.

בדיקה גופנית: בבדיקה, יהודה נראה במצוקה משמעותית עקב
כאבי גב חמורים. עם מישוש עמוד השדרה, רגישות נצפתה, במיוחד ב
אזור המותני. רפלקסים של גידים עמוקים פוחתים בגפיים התחתונות ובשרירים
הכוח מצטמצם. התחושה יורדת בידיים וברגליים. אין סימנים של חום,
פריחה, או חריגות אחרות קיימות.

בדיקות מעבדה: בדיקת דם ראשונית מגלה ספירת תאי דם לבנים מוגברת (WBC) ו
רמות קריאטינין מוגברות קלות. בדיקת CT של עמוד השדרה מראה עדויות לחוט השדרה
דימום.

אבחון: דימום בחוט השדרה הוא הגורם הסביר לכאבי גב קשים של יהודה ו
קהות באיבריו. יהיה צורך בהדמיה ובדיקה נוספים כדי לקבוע את
סיבה בסיסית וזיהוי אפשרויות טיפול מתאימות.

טיפול: טיפול בכאב יתחיל בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות
(NSAIDs) ומרפי שרירים. במידת הצורך, ניתן לשקול אופיואידים לחמורים יותר
הקלה בכאב. מומלץ לבצע פיזיותרפיה כדי לסייע בשיפור כוח השרירים ו
פונקציה.

מעקב: יהודה תוזמן לפגישת מעקב תוך שבוע עד
להעריך את התקדמותו ולהתאים את תוכנית הטיפול לפי הצורך.

הוראות פריקה: על המטופל להימנע מהרמה כבדה או מפעילות מאומצת
במהלך ההתאוששות שלו. ליידע את צוות הבריאות על כל שינוי בכאב, חוסר תחושה או
תחושות בגפיים. שמור על כל פגישות המעקב והמשיך לקחת שנקבעו
תרופות לפי ההוראות.