
מטופל:
שם: יעקב בנציון
תאריך לידה: 12/03/1985
כתובת דוא"ל: jbenzion@email.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MED123456
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN12345678
שם הרופא: ד"ר דב בן שלמה
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
מיקום: תל אביב, ישראל

אבחון: סוג רגישות יתר של SMD (הפרעת שימוש לרעה בחומרים)

איברים/חלקי גוף מושפעים: מוח, כבד ומערכת עצבים

בדיקות ובדיקות גופניות:
1. בדיקות דם - לבדיקת שימוש בחומרים ותפקוד האיברים
2. בדיקת שתן - כדי לזהות נוכחות של חומרים בגוף
3. סריקת CT - להערכת מבנה ותפקוד המוח
۴. MRI - כדי להעריך כל נזק לכבד ולמערכת העצבים

שימוש באלכוהול:
יעקב מדווח כי הוא צורך כמויות מופרזות של אלכוהול במשך מספר שנים,
מה שמוביל לאבחנה הנוכחית שלו של סוג רגישות יתר של SMD. הוא מכחיש שימוש באחרים
חומרים, אך אינו יכול לזכור פרטים ספציפיים על צריכת האלכוהול שלו.

ממצאי בדיקה גופנית:
- חיוורון (מראה חיוור)
- רעידות (רעד בלתי נשלט)
- דיבור מעורפל
- ירידה בתיאום ואיזון

תוכנית טיפול:
- ניקוי רעלים תחת פיקוח רפואי
- מפגשי טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) לטיפול בבעיות בסיסיות ופיתוח
אסטרטגיות התמודדות
- תמיכה מתמשכת באמצעות קבוצות תמיכה ושירותי ייעוץ

פגישות מעקב יתוכננו כל 3 חודשים כדי לפקח על ההתקדמות ולהתאים
טיפול לפי הצורך.