: חולה גבר בן 45 בשם דוד לוי ביקר במרפאה לבדיקה קבועה . בדיקה גופנית: 1 . גובה: 178 ס"מ 2 . משקל: 90 קילוגרם 3 . לחץ דם: 130/90 מ"מ כספית 4 . קצב דופק: 75 פעימות לדקה 5 . קצב נשימה: 16 נשימות לדקה בדיקות מעבדה: 1 . ספירת דם מלאה (CBC): נורמלית 2 . פרופיל שומנים: כולסטרול כולל - 220 מ"ג/ד"ל , LDL - 140 מ"ג/DD , HDL - 45 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים - 150 מ"ג/ד"ל 3 . גלוקוז בדם בצום: 110 מ"ג/ד"ל 4 . אלקטרוליטים: נתרן - 138 mEq/L , אשלגן - 4.0 mEq/L , כלוריד - 104 mEq/L , ביקרבונט - 24 mEq/L 5 . בדיקות תפקודי כבד: ALT - 25 U/L , AST - 30 U/L , בילירובין - 0.6 מ"ג/ד"ל 6 . בדיקות תפקודי כליות: קריאטינין - 0.9 מ"ג/ד"ל , BUN - 15 מ"ג/ד"ל , ניתוח שתן - ללא חלבון , עקבות גלוקוז 7 . בדיקות תפקוד בלוטת התריס: TSH - 2.5 mIU/l , T4 חופשי - 0.9 ננוגרם/ד"ל 8 . לוח שומנים: LDL - 140 מ"ג/ד"ל , HDL - 45 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים - 150 מ"ג/ד"ל 9 . פרופיל קרישה: זמן פרותרומבין (PT) - 12.5 שניות , יחס מנורמל בינלאומי (INR) - 1.0 אבחון: המטופל מאובחן עם יתר לחץ דם קל , רמות שומנים מוגברות וטרום סוכרת . תוכנית טיפול: 1 . מרשם לתרופה נגד יתר לחץ דם (למשל , לוסארטן 50 מ"ג פעם ביום) 2 . המלצה להקפיד על תזונה בריאה ללב ולכלול פעילות גופנית קבועה 3 . המלצה לפקח על רמות הגלוקוז בדם באופן קבוע ולשמור על משקל בריא 4 . הצעה לקבוע פגישת מעקב בעוד שלושה חודשים לצורך הערכה מחודשת ומעקב אחר ההתקדמות שם הרופא: ד"ר . מרפאת שרה גרין: המרכז הרפואי תל אביב פרטי קשר למטופל: - תאריך לידה: 1 בינואר 1976 - כתובת דוא"ל: davidlevy@email.com - SSN: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: MRC-123456 - מספר מוטב תוכנית הבריאות: BC-12345678 - מספר טלפון: 055-123-4567 - מיקום: תל אביב , ישראל