: חולה גבר בן 30 , מר . יואב כהן , מציג למחלקת החירום (ED) תלונה ראשית על כאבים בחזה המתרחשים במהלך פעילות גופנית ומחמירים עם הזמן . פרטי קשר למטופל: - מספר טלפון: 054-123-4567 - תאריך לידה: 1/1/1991 - כתובת דוא"ל: yoavc@email.com - מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: MRN123456 - מספר מוטב תוכנית בריאות: HPN12345 מידע רופא: - שם הרופא: ד"ר . דב בן דוד - מרפאה: המרכז הרפואי השרון מיקום: המרכז הרפואי השרון , הממוקם ברחוב אורן 123 , תל אביב , ישראל . היסטוריה רפואית: - אבחון: אנגינה פקטוריס - טיפול קודם: התייעצות עם קרדיולוג והתחילה בטיפול באספירין ובניטרוגליצרין - תרופות: אספירין 81 מ"ג מדי יום , ניטרוגליצרין 0.3 מ"ג תת לשונית לפי הצורך לכאבים בחזה - אלרגיות: לא דווח - היסטוריה רפואית קודמת: אסטמה , מבוקר במשאפים - היסטוריה משפחתית: אבא סבל מאוטם שריר הלב בגיל 55 בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם 140/90 מ"מ כספית , דופק 85 סל"ד , קצב נשימה דקה , רוויה חמצן 97% באוויר החדר - לב וכלי דם: S1 ו- S2 נורמלי , לא מלמול או דהירה , פעימות היקפיות תקינות - נשימה: צלילי נשימה צלולים , ללא רעש או צפצופים - בטן: רכה , ללא אורגנומגליה - נוירולוגי: ערני ומכוון , עצבים גולגולתיים שלמים II- XII מחקרים אבחון: - אלקטרוקרדיוגרמה (ECG): טכיקרדיה בסינוס , דיכאון ST במוליכים V2-V4 - בדיקות מעבדה: CBC , כים-10 , טרופונין T , ניטור ECG רושם: - מר . יואב כהן סובל מאנגינה במאמץ , ככל הנראה כתוצאה ממחלת עורקים כלילית טרשת עורקים . הערכה וטיפול נוספים עשויים לכלול בדיקות מתח ונהלי רסקולריזציה אפשריים אם מצוין . תוכנית ניהול: - כניסה לרצפת הטלמטריה לניטור רציף - אופטימיזציה של הטיפול הרפואי בתרופות אנטי-אנגינליות כגון חוסמי בטא וחוסמי תעלות סידן - קבעו בדיקות מתח והתייעצות עם מנתח לב-חזה - המלץ על שינויים באורח החיים כגון הפסקת עישון , ירידה במשקל ופעילות גופנית מוגברת ככל שנסבל