: מטופלת: רחל כהן , בת 39 , פנתה למרפאה בדאגה מבדיקות הדם האחרונות שלה ופריחה בעור הולכת וגוברת בזרועה . מספר רשומה רפואית: 123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 789012 מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX תאריך לידה: 01/01/1982 מספר טלפון: +972-55-555-5555 כתובת דוא"ל: rachel@example.com שם הרופא: ד"ר . מרפאת אמיר גולן: מרפאת גולן כתובת: רחוב ראשי 123 , ירושלים , ישראל הערות למטופל: ב-08/01/2021 ביקרה רחל כהן את ד"ר . גולן במרפאת גולן בירושלים כדי לדון בתוצאות בדיקות הדם האחרונות שלה ופריחה בעור גוברת בזרוע השמאלית . היא דיווחה על תחושת עייפות וחווה כאבי ראש קלים , שהחלו זמן קצר לאחר שקיבלה את תוצאות בדיקת הדם . הבדיקה הגופנית העלתה כי הפריחה בעור הייתה אדומה , מוגבהת ועליה בליטות קטנות , התואמות תגובה אלרגית אפשרית או דרמטיטיס במגע . תוצאות בדיקות הדם הראו רמות גבוהות של תאי דם לבנים ואנזימי כבד , מה שאולי מעיד על זיהום או הפרעה אוטואימונית . ד "ר . גולן יעץ לרחל להימנע מחומרים אלרגניים פוטנציאליים , ליטול אנטיהיסטמינים ללא מרשם לגירוד ולבקר אצל רופא מומחה להערכה נוספת אם הפריחה נמשכת . הוא גם הורה לבצע בדיקת דם מעקב בעוד שבועיים כדי לפקח על תאי הדם הלבנים ורמות האנזים בכבד שלה . רייצ'ל קיבלה מרשם לאנטיהיסטמינים והורתה לעקוב אחר ד"ר . גולן בעוד חודשיים אם הפריחה לא תשתפר . המטופלת , מיס . רחל כהן , קיבלה הודעה על המידע הרפואי שנמסר בהערות והסכימה לתכניו .