אני צריך פתק מטופל לצורך העיסוק הרפואי שלי בישראל עם כל פרטי ההתקשרות הדרושים ופרטים נוספים הנדרשים . אנא ציין את ההקשר של המצב . המטופל הוא זכר בן 36 שחווה כאבי בטן מתמשכים ונפיחות במשך מספר שבועות . הוא גם מדווח על בחילות ושלשולים מדי פעם . המטופל מכחיש כל היסטוריה של מחלות או ניתוחים משמעותיים , ואין היסטוריה משפחתית של מחלות מעי דלקתיות או סרטן המעי הגס . יש לו היסטוריה של רגישות למזון אך מכחיש כל שינוי תזונתי אחרון . רופא: ד"ר . שם המרפאה של צבי כהן: מרפאת שלום מיקום: תל אביב פרטי קשר: +972 3555 1234 כתובת דוא"ל: drcohen@shalomclinic.com אתר אינטרנט: shalomclinic.com מספר תעודת זהות: XXXX-XX-XXXX (נערך בשל חששות לפרטיות) מספר רשומה רפואית: MRC12345678 מספר מוטב תוכנית הבריאות: BC12345678 פרטים נוספים: תאריך לידה: 01/01/1986 אבחון: כאבי בטן , נפיחות , נפיחות , שלשולים הצגת תלונות: כאבי בטן מתמשכים , נפיחות , בחילות מדי פעם ושלשולים אלרגיות: רגישות למזון לאחרונה שינויים תזונתיים: לא דווח היסטוריה משפחתית: ללא מחלות או ניתוחים משמעותיים , אין היסטוריה של IBD או סרטן המעי הגס בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: דופק - 80 פעימות לדקה; קצב נשימה - 16 נשימות/דקה; לחץ דם - 120/80 מ"מ כספית; טמפרטורה - 98.6 מעלות צלזיוס מראה כללי: מוזן היטב , נראה באי נוחות בינונית בטן: מעט מרוחה , רכה למישוש ברבעים התחתונים , ללא ריבאונד שמירה או רגישות רקטלית בדיקה: צואה רגילה חיובית להמה , ללא מסות או סדקים , טחורים פנימיים קלים בדיקות מעבדה: CBC נורמלי , ESR עלייה , CRP שלילית , ניתוח שתן תקין , דם סמוי בצואה שלילי מחקרים הדמיה: אולטרסאונד בטן מראה עיבוי קל של דופן המעי ללא עדות לחסימה תוכנית טיפול: אבחון: תסמונת המעי הרגיז (IBS) טיפול: רשמו תרופות נגד עוויתות ותרופות נגד שלשולים לפי הצורך , עודדו ניסוי דיאטה FODMAP נמוך , עקוב אחר הסימפטומים במהלך 4-6 השבועות הבאים המלצה: קבעו פגישת מעקב תוך 4 שבועות כדי להעריך מחדש את הסימפטומים וההתקדמות אנא ספקו סיכום של ממצאים ותכנית טיפול עבור המטופל קובץ .