: המטופל הוא גבר בן 48 שהציג למרפאה את התלונה הראשית של
המטוריה. ההיסטוריה הרפואית של המטופל כוללת יתר לחץ דם, מחלת עורקים כליליים,
ושימוש בטבק. הבדיקה הגופנית שלו בעבר לא גילתה חריגות. למטופל יש
הוא משתמש בקפה באופן קבוע מזה 30 שנה.

בדיקה גופנית:
1. מראה כללי: המטופל נראה מודאג ומודאג ממצבו. הוא
סובל מעודף משקל עם מדד מסת גוף (BMI) של 32 ק"ג/מ"ר.
2. סימנים חיוניים: לחץ הדם הוא 150/90 מ"מ כספית, קצב לב 85 פעימות לדקה, נשימתי
קצב 16 נשימות לדקה, וטמפרטורה 98.6° F (37° C).
3. ראש, עיניים, אוזניים, אף וגרון (HEENT): לא נרשמו חריגות.
۴. לב וכלי דם: קצב וקצב קבועים, ללא מלמול או דהירה.
5. ריאתי: שדות ריאה ברורים, ללא צפצופים או פצפוצים.
6. בטן: רגישות אפיגסטרית קלה ללא רגישות ריבאונד או שמירה.
7. גפיים: אין בצקת או מועדונים.
۸. נוירולוגי: ערני ומכוון, עם תפקוד מוטורי ותחושתי תקין.

בדיקות שבוצעו:
1. ניתוח שתן: חיובי להמטוריה מיקרוסקופית, אך שלילי לפרוטאינוריה,
לויקוציטוריה, וניטריטים.
2. ספירת דם מלאה (CBC): בגבולות נורמליים.
3. פאנל מטבולי מקיף (CMP): קריאטינין מוגבה ב -1.5 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי:
0.6-1.2 מ"ג/ד"ל), אך אלקטרוליטים אחרים ובדיקות תפקודי כבד בגבולות נורמליים.
۴. תרבית שתן: שלילית לצמיחת חיידקים.

אבחון: המטוריה, ככל הנראה עקב רמות קריאטינין גבוהות שעשויות להצביע על כליה
פציעה.

תוכנית טיפול:
1. הפסק את צריכת הקפה כדי להעריך השפעה אפשרית על המטוריה.
2. הפנה את המטופל לנפרולוג לצורך הערכה וטיפול נוספים, כולל
מחקרי הדמיה פוטנציאליים (אולטרסאונד כלייתי או טומוגרפיה ממוחשבת אורוגרפיה) ו
התייעצות עם אורולוג במידת הצורך.
3. עקוב מקרוב אחר לחץ הדם והתחל טיפול נגד יתר לחץ דם לפי הצורך.
۴. להעריך גורמי סיכון קרדיווסקולריים ולספק ייעוץ מתאים לגבי
הפסקת עישון ושינויים באורח החיים.
5. קבעו פגישת מעקב בארבעה שבועות לצורך הערכה מחודשת ומעקב אחר
המטוריה ותפקוד הכליות.

מידע על תזמון פגישות מעקב:
תאריך: 15 באוקטובר 2022
זמן: 3:00 אחר הצהריים
מיקום: מרפאת הדוקטור, רחוב ראשי 123, תל אביב, ישראל

פרטי קשר למטופל:
שם: ג'ון דו
מספר טלפון: +972-555-123-4567
תאריך לידה: 1 בספטמבר 1974
כתובת דוא"ל: johndoe@email.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MRN12345
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN123456789

חתימת הרופא: ד"ר ג'יין סמית, MD