: מטופלת בת 35 בשם שרה כהן אושפזה אצל ד"ר . המרפאה של גולדמן ב -4 במרץ 2021 , מתלוננת על כאבי ראש וסחרחורת מתמשכים . המטופל סיפק את פרטי הקשר הבאים: פרטי קשר: מספרי טלפון: +972 (5) 555-1234 , +972 (3) 555-2345 תאריך לידה: 15 באפריל 1986 כתובת דוא"ל: sarac@email.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MBR456789 מספר מוטב תוכנית בריאות: HPN1234567 שם רופא: ד"ר . מיקום מרפאת אהרון גולדמן: ירושלים , ישראל היסטוריה רפואית: - מצבים רפואיים קודמים: מיגרנות , חרדה - תרופות: איבופרופן , אמיטריפטילין - אלרגיות: לא דווח - היסטוריה משפחתית: אם - לחץ דם גבוה , אבא - סוכרת - מצב של אלכוהול: לא מעשן , שותה מדי פעם בדיקה גופנית: - גובה: 167 ס"מ - משקל: 60 ק"ג - לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית - דופק: 72 סל"ד - טמפרטורה 98.6° F - קצב נשימה: 16 נשימות/דקה בדיקות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): רגיל - אלקטרוליטים: רגיל - כבד בדיקות תפקוד: רגיל - בדיקות תפקודי כליות: רגיל - MRI מוח: שלילי לממצאים חריפים אבחון: - אבחנה ראשונית: מיגרנה ללא הילה - אבחנה משנית: הפרעת חרדה תוכנית טיפול: - רשמו טבליות סומטריפטן 50 מ"ג לפי הצורך להקלה על כאבי ראש - המלץ על טכניקות ניהול מתח , כגון מיינדפולנס ויוגה - קבע פגישת מעקב תוך שבועיים כדי לעקוב אחר ההתקדמות ולהתאים את הטיפול במידת הצורך סיכום פריקה: - המטופלת שוחררה לאחר שלושה ימי תצפית וניהול כאבי הראש שלה - מומלץ המשך ליטול אמיטריפטילין כפי שנקבע - הוראה להימנע ממעוררי מיגרנה ידועים , כגון אורות בהירים ורעשים חזקים - פגישה מתוכננת למעקב בעוד שבועיים לבדיקת ההתקדמות