: המטופל הוא זכר בן 45 , עם היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת מסוג 2 , המציג קוצר נשימה חמור . פרטי קשר למטופל: - שם מלא: יוסף כהן - תאריך לידה: 15 באוגוסט 1977 - מספר טלפון: +972-55-234-5678 - כתובת דוא"ל: ycohen@email.com - מספר ביטוח לאומי: 123-45-67890 - מספר רשומה רפואית: MED0012345678 - מספר מוטב תוכנית בריאות: HPN0012345678 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אביב אמיר מיקום: תל אביב היסטוריה רפואית: - יתר לחץ דם , שאובחן בשנת 2015 - סוכרת מסוג 2 , שאובחנה בשנת 2017 מצגת נוכחית: - קוצר נשימה חמור מהבוקר - בקשת הערכה רפואית מיידית והתערבות ממצאי בדיקה גופנית: - לחץ דם: 160/90 מ"מ כספית - דופק: 120 פעימות לדקה - קצב נשימה: 30 נשימות בדקה - רוויון חמצן: 87% באוויר החדר תוצאות מעבדה: - קריאטינין: 1.8 מ"ג/ד"ל: 0.6-1.2 מ"ג/ד"ל) - חנקן אוריאה: 50 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: 7-20 מ"ג/ד"ל) - גלוקוז : 300 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: 70-100 מ"ג/ד"ל) - טרופונין: 0.5 ng/mL (טווח נורמלי: <0.05 ng/ml) מחקרי הדמיה: - צילום רנטגן בחזה: בצקת אינטרסטיציאלית מפוזרת וקרדיומגליה - אקוקרדיוגרמה: תפקוד לקוי של חדר שמאל עם שבר פליטה של 30% אבחון: החמרה חריפה באי ספיקת לב ללא פיצוי עקב דלקת שריר הלב האידיופטית עמידה לסטרואידים תוכנית טיפול: - קבל חולה לטיפול נמרץ (טיפול נמרץ) - ליזום משתנים תוך ורידי ומרחיבי כלי דם - מתן טיפול תומך , כולל טיפול בחמצן ומעקב צמוד אחר סימנים חיוניים - התייעץ עם מומחי קרדיולוגיה ומחלות זיהומיות להערכה וניהול נוספים - שקול להתחיל טיפול מדכא חיסון לאחר דיון עם המומחה למחלות זיהומיות