חולה ישראלי בן 45 סובל מכאבי מפרקים קשים ונפיחות בשתי הברכיים , הידיים והפרקי כף היד . הוא גם מדווח על עייפות , ירידה במשקל וחום . לחולה יש היסטוריה של תסמינים דומים לפני שנתיים כאשר הוא אובחן כחולה בדלקת מפרקים שגרונית (RA) . הסימפטומים הנוכחיים שלו גרועים מבעבר . דוקטור: ד"ר . מרפאת דוד כהן: המרכז הרפואי תל אביב פרטי קשר למטופל: - מספר טלפון: +972568975631 - תאריך לידה: 01/01/1975 - כתובת דוא"ל: isaac.levi@gmail.com - מספר תעודה רפואית: M123456 - מספר מוטב תוכנית בריאות: B987654321 היסטוריה רפואית: - אובחנה עם דלקת מפרקים שגרונית (RA) לפני שנתיים - טיפול קודם: מתוטרקסט , הידרוקסיכלורוקין , נפרוקסן - תסמינים בזמן האבחון: כאבי פרקים , נפיחות ונוקשות בידיים , בפרקי כף היד והברכיים; נוקשות בוקר שנמשכת לאורך זמן שעה - מצב נוכחי: מושפע קשות מ- RA , תסמינים נוספים של עייפות , ירידה במשקל וחום בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , דופק 80 פעימות לדקה , קצב נשימה 16 נשימות/דקה , טמפרטורה 101°F (38.3°C) - בדיקה משותפת: נפוחה , רכה וחמה למגע בשתי הברכיים , הידיים והפרקי כף היד; טווח תנועה מוגבל - בדיקת עור: אין פריחות או חריגות בעור אחרות - בלוטות לימפה: אין בלוטות מוגדלות מוחשיות בדיקות מעבדה: - ספירת דם מלאה: ספירת תאי דם לבנים מוגברת (12 , 000 תאים/ μL), המוגלובין מעט נמוך (12 גרם/ד"ל), המטוקריט 36% - קצב שקיעת אריתרוציטים (ESR): מוגבה במידה ניכרת (50 מ"מ/שעה) - חלבון תגובתי C (CRP): מוגבה (4 מ"ג/ליטר) - רמת גורם שגרונית: חיובי (65 IU/ml) - בדיקת נוגדן אנטי-גרעיני (ANA): שלילי - HLA-B27: שלילי - צילום רנטגן של ידיים ופרקי כף היד: שחיקות וצמצום שטח המפרקים בהתאם לאבחון RA ארוך שנים: - תוכנית טיפול בהתלקחות דלקת מפרקים שגרונית חמורה (RA): - התאם את משטר התרופות הנוכחי כדלקמן: - מינון מתוטרקסט מוגבר ל -20 מ"ג בשבוע - הוסף מינון גבוה טיפול בסטרואידים (פרדניזון 20 מ"ג מדי יום) למשך 4 שבועות - שקול להתחיל טיפול ביולוגי (למשל , מעכב TNF-alpha) אם הסימפטומים אינם משתפרים לאחר 4 שבועות - עודד את המטופל לשמור על אורח חיים בריא , כולל פעילות גופנית סדירה , תזונה נכונה וטכניקות ניהול מתח - קבע פגישות מעקב תוך 4 שבועות כדי להעריך את התגובה לטיפול ולשקול התאמות נוספות במידת הצורך