:

שם המטופל: יעקב כהן
תאריך לידה: 25/09/1987
מספר טלפון: +972-543-231-756
כתובת דוא"ל: jacob.cohen@example.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: 12345678
מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEF12345678
שם הרופא: ד"ר אירית לוי
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
מיקום: ישראל

תלונה ראשית: כאבים עזים בגב, ברגליים ובזרועות, עייפות וקושי
נושם
תאריך לידה: 25/09/1987
היסטוריה רפואית: אובחנה כחולה באנמיה חרמשית בגיל שנתיים
היסטוריה משפחתית: לאב ולאח יש אנמיה חרמשית
שימוש באלכוהול: שתייה חברתית מדי פעם, ללא שימוש מופרז

ממצאי בדיקה גופנית:
- חיוורון - חיוורון בולט בעור
- ספלנומגליה - טחול מוגדל
- צהבת - הצהבה של העור והעיניים
- חום - טמפרטורת גוף מוגברת
- סימני התייבשות - ירידה בטורגור העור וקרום רירי יבש
- טכיקרדיה - קצב לב מהיר
- פצפוצי ריאות - קולות נשימה לא תקינים בריאות
- דקטיליטיס - נפיחות ואדמומיות של האצבעות והבהונות

בדיקות מעבדה:
- ספירת דם מלאה (CBC) - המוגלובין נמוך וספירת תאי דם אדומים, עלייה בלבן
ספירת תאי דם, נוכחות של תאי דם אדומים לא בשלים (רטיקולוציטים)
- כימיה בדם - רמות גבוהות של בילירובין, חומצה לקטית וקריאטינין
- בדיקת קומבס - שלילית לאנמיה המוליטית אוטואימונית
- ניתוח שתן - חיובי להמוגלובין ופרוטאינוריה
- שאיפת מח עצם - נוכחות של כדוריות דם אדומות מגוללות, תאיות תקינה

אבחון: משבר חרמש חריף

תוכנית ניהול:
- טיפול הידרציה - לשמירה על הידרציה נאותה ולקידם הידבקות תאי דם אדומים
- טיפול בכאב - מתן משככי כאבים שאינם אופיואידים, כגון איבופרופן או
נפרוקסן, לפי הצורך
- טיפול בעירוי - במידת הצורך, עירויי דם להחלפת אדום שנפגע קשה
תאי דם עם תאי תורם בריאים
- אנטיביוטיקה - אם יש חשש לזיהום, אנטיביוטיקה מתאימה תהיה
שנקבע
- טיפול בחמצן - ניתן לספק חמצן משלים כדי לסייע בשיפור רמות החמצן ב
הדם
- טיפול מעקב - המטופל יחזור לפגישות מעקב ומעקב שוטף אחר
תסמינים ומצב בריאותי

יעקב חווה כאבים עזים בגבו, ברגליו ובזרועותיו שיכולים לנבוע
משבר תאי מגל חריף. הוא גם התלונן על עייפות וקשיי נשימה.
ההיסטוריה הרפואית שלו קובעת כי הוא אובחן כחולה באנמיה חרמשית כשהיה בן שנתיים
בן שנים, ואביו ואחיו סובלים גם ממצב זה. במהלך הפיזי
בדיקה, נמצאו מספר סימנים של אנמיה חרמשית, כולל חיוורון,
ספלנומגליה, צהבת, חום, התייבשות, טכיקרדיה ודקטיליטיס. המעבדה שלו
בדיקות גילו המוגלובין נמוך וספירת תאי דם אדומים, ספירת תאי דם לבנים מוגברת,
רמות גבוהות של בילירובין, חומצה לקטית וקריאטינין ונוכחות אדום מגולל
תאי דם בשאיפת מח עצם.

בהתבסס על הסימפטומים של המטופל, ההיסטוריה הרפואית ותוצאות בדיקות המעבדה,
האבחנה היא משבר חרמש חריף. תוכנית הטיפול כוללת טיפול הידרציה, כאב
ניהול, טיפול בעירוי במידת הצורך, אנטיביוטיקה אם יש חשד
זיהום, טיפול בחמצן וטיפול מעקב שגרתי.