: ההקשר הוא מרפאה רפואית בישראל בה אושפז מטופל לאחר שחווה כאבים עזים בחזה . המטופל מספק את המידע האישי שלו לרופא , והרופא ממשיך לתעד את המפגש . שם המטופל: צבי בן-דוד תאריך לידה: 01/01/1980 מספר טלפון: 054-123-4567 כתובת דוא"ל: zvi.ben.david@example.com מספר תעודת זהות: 0123456789 מספר רשומה רפואית: MED123 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HEALTH123 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אברהם כהן: מרפאה תל אביב מיקום: תל אביב פרטים מפגש: - המטופל מדווח על כאבים חזקים בחזה שהחלו בפתאומיות בזמן העבודה . - הוא מכחיש היסטוריה של מחלות לב , יתר לחץ דם או ניתוחים קודמים . - בדיקה גופנית מגלה טכיקרדיה ורגישות קלה בפרקורדיום . - לחץ הדם הוא 130/80 מ"מ כספית . - אנזימי לב נבדקו חיוביים לרמות טרופונין גבוהות; EKG מראה סימנים של עלייה בקטע ST . - המטופל מאובחן עם אוטם שריר הלב החריף (התקף לב) . - הוא מקבל אספירין , ניטרוגליצרין וטיפול בחמצן . - ייעוץ קרדיולוג דחוף מסודר להערכה וטיפול נוספים . הצעות מעקב: - המטופל יוזמן לאנגיוגרפיה כלילית חירום כדי להעריך את חומרת החסימות . - ברגע שהתוצאות יהיו זמינות , המטופל עשוי להזדקק להתערבות כלילית דחופה (PCI) או ניתוח מעקף בהתבסס על הממצאים . - על המטופל להפסיק לעשן , להתחיל שגרת פעילות גופנית ולעקוב אחר דיאטה ים תיכונית כדי להפחית את הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים עתידיים . - המטופל שנקבע יצטרך לבצע מעקב קרדיולוגי קבוע ולהקפיד על כך תרופות . תיעוד רפואי: - סיכום קבלה והערות התקדמות - דוח ייעוץ מהקרדיולוג - סיכום פריקה - מרשמים לתרופות - דוח אנגיוגרפיה כלילית חתימת רופא: _________________________________