שם המטופל: אבי בן דוד תאריך לידה: 12/03/1985 כתובת: רחוב רמב"ם 45 , ירושלים מספר טלפון: +972 50-123-4567 כתובת דוא"ל: avibendavid@email.com מספר ביטוח לאומי (אם רלוונטי): XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות (אם רלוונטי): 11111111111 שם הרופא: ד"ר . שם המרפאה של יעל כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: רחוב ראשי 123 , תל אביב