: המטופל שהוצג למרפאה עם תלונה על כאב ראש חמור ובלבול.

הערות:
1. תאריך לידה: 1 בינואר 2000
2. מספר טלפון: +972555555555
3. כתובת דוא"ל: example@email.com
۴. מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (ארבע הספרות האחרונות מתוערכות)
5. מספר רשומה רפואית: MRN123456
6. מספר המוטב של תוכנית הבריאות: המוטיביARY123

בדיקה גופנית:
המטופל נראה מבולבל והתקשה לשמור על קשר עין. התלמידים היו
לא מגיב לאור. לחולה היה חום של 102.5 מעלות צלזיוס (39.2 מעלות צלזיוס). קצב הלב היה 110
פעימות לדקה, ולחץ הדם היה 130/80 מ"מ כספית. הריאות היו צלולות, וללא פריחה או
היו הפרעות עור אחרות.

בדיקות מעבדה:
- ספירת דם מלאה (CBC): ספירת WBC 14,000/מ"מ3, המוגלובין 13 גרם/ד"ל, טסיות דם
200,000/מ"מ3
- לוח מטבולי מקיף (CMP): קריאטינין 1.0 מ"ג/ד"ל, ALT 45 U/L, AST 50 U/L
- אלקטרוליטים: נתרן 136 mEq/L, אשלגן 4.0 מ"ק/ליטר, כלוריד 104 מ"ק/ליטר
- ניתוח CSF: חלבון 100 מ"ג/ד"ל, גלוקוז 40 מ"ג/ד"ל, ספירת WBC 200/מ"מ3 (0% נויטרופילים, 3%
לימפוציטים, 97% מונוציטים)
- MRI במוח: עוצמת אות לא תקינה באונה הזמנית השמאלית

אבחון:
דלקת המוח, ככל הנראה נגיף הרפס סימפלקס (HSV) -1 או -2 בשל גיל המטופל ו
סימפטומים.

מרשם:
- אציקלוביר 750 מ"ג IV q8h למשך 14 ימים
- טיילנול 1 גרם PO q4-6h PRN לחום
- אונדנסטרון 4 מ"ג IV q8h PRN לבחילה

פרוגנוזה:
עם טיפול מתאים, המטופל צפוי להתאושש במלואו לאחר תקופה של
הבראה.

מינוי מעקב:
המטופל צריך לחזור למרפאה תוך שבעה ימים לצורך הערכת מעקב ו
התאם תרופות לפי הצורך.

שם הרופא: ד"ר ישראל כהן
מרפאה: בית החולים הכללי תל אביב
מיקום: רחוב בית החולים 123, תל אביב, ישראל
טלפון: +972 3 555 5555
דוא"ל: cohen@telavivgeneral.com