שם המטופל: אביטל בן ארי תאריך לידה: 05/02/1987 כתובת: רח' אליעזר 123 , ירושלים , ישראל מספר טלפון: +972-54-321-4567 כתובת דוא"ל: avital.benari@email.com מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: XXXX-XXXXXX-XXXXXX מספר מוטב תוכנית הבריאות: XXXX-XXXXXX-XXXXXX שם הרופא: ד"ר . מרפאת אלי אביצור: מרפאת מאיר , ירושלים , ישראל תלונה ראשית: אביטל בן-ארי הגיש היום למרפאה תלונה ראשית על כאב ראש חמור . הכאב קיים כבר יומיים והוא מחמיר . היא גם דיווחה כי היא מתקשה להתרכז ולישון בגלל הכאב . היסטוריה של המחלה הנוכחית: המטופל החל לחוות כאבי ראש לפני כשנתיים . בתחילה הם היו נדירים וקלים אך לאחרונה הפכו תכופים וחמורים יותר . בימים האחרונים כאבי הראש שלה הפכו לבלתי נסבלים , פועמים ומתמידים , וגרמו למצוקה משמעותית . בנוסף , היא הזכירה כי הראייה שלה הייתה מטושטשת ורגישה לאור . היסטוריה רפואית קודמת: לאביטל יש היסטוריה של מיגרנות ונזלת אלרגית . היא אובחנה עם שני המצבים בתחילת שנות העשרים לחייה וניהלה אותם באמצעות תרופות ללא מרשם וזריקות אלרגיה , בהתאמה . היסטוריה כירורגית בעבר: היא לא עברה ניתוחים בעבר . היסטוריה משפחתית: לאמה יש היסטוריה של מיגרנות , ואביה סובל מלחץ דם גבוה וסוכרת . למשפחה אין היסטוריה של הפרעות נוירולוגיות או מחלות גנטיות . היסטוריה חברתית: אביטל היא לא מעשנת ושתיינה מדי פעם . היא פעילה פיזית ושומרת על תזונה בריאה . תרופות: היא לוקחת נפרוקסן ואנטיהיסטמינים למיגרנות ואלרגיות לפי הצורך . אלרגיות: היא אלרגית לפניצילין ולכמה אנטיביוטיקה אחרת . בדיקה גופנית: לחץ דם: 138/82 מ"מ כספית דופק: 78 פעימות לדקה טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס) קצב נשימה: 16 נשימות/דקה ראש: נורמוצפלי , ללא חריגות עיניים: אישונים שווים , מגיבים לאור , ללא פגמים בשדה הראייה אוזניים: צלול ונורמלי אף: אין סימנים חריפים לזיהום או טראומה פה: אין חריגות גרון: ברור , ללא אקסודט צוואר: גמיש , ללא לימפדנט מוחשי בלוטות לימפה: ללא בלוטות לימפה מוגדלות או מוחשיות חזה: ברור להשמעה דו-צדדית , ללא צמרמורת או צפצופים לב וכלי דם: קצב קבוע , ללא מלמולים , שפשופים , או דוהר מערכת העיכול: בטן רכה ולא רכה ללא מסות או אורגנומגליה גניטורינארית: איברי המין החיצוניים הנשיים הרגילים , ללא רגישות בתנועת צוואר הרחם גפיים: ללא בצקת , ללא נפיחות או עיוות במפרקים עור: ללא פריחות או נגעים מחקרים אבחון: סריקת CT של הראש מוזמנת כדי לשלול חריגות מבניות או דימום תוך גולגולתי . רושם: אבחנה סבירה ביותר: כאב ראש מיגרנה עם פוטופוביה ופונופוביה אבחנה דיפרנציאלית: 1 . כאב ראש מתח 2 . כאב ראש מקבץ 3 . דימום תוך גולגולתי 4 . מחלת מנייר 5 . תוכנית זעזוע מוח: 1 . הכנס את המטופל לבית החולים לצורך הערכה ומעקב נוספים . 2 . הזמינו סריקת CT של הראש . 3 . התחל בטיפול בתרופות הפלות כגון סומטריפטן ופרוכלורפרזין לפי הצורך 4 . לספק משככי כאבים כגון אצטמינופן ו- NSAIDs להקלה על הכאב 5 . להעריך את המטופל לגבי טריגרים אפשריים ולספק חינוך על הימנעות מטריגרים ידועים 6 . התייעץ עם נוירולוגיה לטיפול מונע אפשרי.7 . שחרור מטופל עם פגישת מעקב בשבוע אחד כדי לדון בתוצאות ובתכנית הטיפול .