: חולה גבר בן 45 בשם "בנימין" ביקר במרפאה והתלונן על כאבים חזקים בחזה וקוצר נשימה . לחולה יש היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת מסוג 2 דו"ח רפואי: תאריך: 10/10/2021 שעה: 13:30 שם המטופל: בנימין כהן מספר טלפון: +972568379434 תאריך לידה: 12/05/1976 כתובת דוא"ל: benjaminc@email.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 123456 מספר מוטב תוכנית בריאות: 654321 שם הרופא: ד"ר . אלי שפירא מרפאת: המרכז הרפואי זיו , מיקום: חיפה , ישראל תלונה ראשית: כאבים חזקים בחזה וקוצר נשימה HPI: - התחלה: לאחרונה התחילו לחוות כאבים חזקים בחזה וקוצר נשימה - משך: רציף במשך מספר שעות - אופי: חד , מתמשך - גורמים מחמירים: לא זוהו גורמים ספציפיים - גורמים מקלים: מנוחה , ישיבה - תסמינים נלווים: תחושת לחץ בחזה , סחרחורת , הזעה היסטוריה רפואית בעבר: - יתר לחץ דם - סוכרת מסוג 2 פיזית בדיקה: - סימנים חיוניים: לחץ דם 150/90 מ"מ כספית , HR 95 פעימות לדקה , RR 20 נשימות/דקה , SpO2 91% באוויר החדר - לב וכלי דם: S4 דהירה , ללא מלמולים או שפשופים - נשימה: טכיפניה , צלילי נשימה בסימפונות - בטן: רגישות אפיגסטרית קלה - גפיים: חיוורון מחקרים במעבדה: - CBC: WBC 11.2 K/ul , Hgb 12 g/dL , plt 250 K/ul - כימיה: Na 138 mEq/L , K 4.2 mEq/L , Cr 1.2 מ"ג/ד"ל , גלוקוז 220 מ"ג/ד"ל - EKG: טכיקרדיה בסינוס , דיכאון בקטע ST במוליכים II , III ו- AVF אבחון: תסמונת כלילית חריפה (ACS) עם אוטם שריר הלב אפשרי בהעלאת ST (STEMI) תוכנית טיפול: 1 . תוספת חמצן ב -2 ליטר/דקה דרך צינורית האף 2 . ניטרוגליצרין תת לשוני 0.4 מ"ג כל 5 דקות עד שלוש מנות 3 . אספירין 325 מ"ג PO 4 . מורפיום סולפט 2 מ"ג IV 5 . קלופידוגרל 600 מ"ג PO 6 . אנוקספרין 60 מ"ג SC מדי יום 7 . מטופרולול טרטרט 2.5 מ"ג IV במשך 30 שניות , ואחריו 2.5 מ"ג כל 10 דקות עד למקסימום של 10 מ"ג 8 . מעקב אחר סימנים חיוניים ואנזימי לב הוראות מעקב: - כניסה ליחידת הטלמטריה לניטור רציף - התייעץ עם קרדיולוג להמשך הערכה וניהול הפניה לקרדיולוג: תאריך: 10/10/2021 זמן: 14:30 פנה קרדיולוג - ד"ר . דוד לוי ממכון הלב במרכז הרפואי זיו הוראות לשחרור מטופל: - פגישה למעקב עם קרדיולוג תוך שבעה ימים - שמירה על משטר התרופות כפי שנקבע - הימנעות מפעילות מאומצת והרמת כבדות עד לאישור הרופא - קבעו בדיקת לחץ , אקו לב וצנתור לב לפי המלצת הקרדיולוג