אנא ספק הערות מטופל רפואיות מפורטות ומציאותיות עם המידע המבוקש לעיל . מידע על המרפאה רופא רופא: ד"ר . שם מרפאת אלי כהן: מרפאת סאנשיין כתובת: רחוב סאנשיין 123 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: +972-3-456-7890 מספר פקס: +972-3-456-7891 כתובת דוא"ל: sunshinehealthclinic@gmail.com אתר אינטרנט: www.sunshinehealthclinic.com פרטי רישום רפואי שם המטופל: רפאל בן אליעזר תאריך לידה: 28 באוגוסט 1990 מין: מספר תעודה רפואית: A-123-456-789:1234567890 מספר מוטב תוכנית הבריאות: O-1234567891 אלרגיות: פניצילין , תרופות NSAID מצב מעשן: לא מעשן גובה: 178 ס"מ (5'10 אינץ') משקל: 75 קילוגרם ( 165 ק"ג) סוג דם: התלונה הראשית של O+ רפאל בן אליעזר מדווח כי חווה כאבים בחזה לסירוגין וקוצר נשימה במהלך מאמץ גופני . הכאב עשוי להקרין גם לזרועו השמאלית . הוא מכחיש כל היסטוריה של מחלות לב במשפחתו או כל היסטוריה רפואית משמעותית אחרת בעבר . סימנים חיוניים טמפרטורה: 37.0 מעלות צלזיוס (98.6 מעלות צלזיוס) קצב דופק: 80 פעימות בדקה קצב נשימה: 18 נשימות בדקה לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית בדיקה גופנית המטופל נראה חרד אך אינו נמצא במצוקה חריפה . בדיקה קרדיווסקולרית חושפת צלילי S1 ו- S2 תקינים , ללא מלמול או דהירה . הריאות ברורות להשמעה דו-צדדית . בדיקת בטן מגלה רגישות אפיגסטרית קלה , אך ללא רגישות ריבאונד או שמירה . בדיקה נוירולוגית אינה ראויה לציון . בדיקות אבחון ECG: קצב סינוס תקין ללא עדות לאיסכמיה או אוטם צילום רנטגן בחזה: שדות ריאה ברורים , ללא עדות לאיחוד או לשחיטה פלורלית עבודת מעבדה: CBC , אלקטרוליטים , לוח שומנים , טרופונין וקריאטינין קינאז-MB בתוך גבולות נורמליים רושם מבוסס על ההיסטוריה המוצגת , סימנים חיוניים , בדיקה גופנית ובדיקות אבחון , האבחנה הסבירה ביותר עבור Mr . בן אליעזר הוא אנגינה לא טיפוסית או קוסטוכונדריטיס . אנו ממליצים על הערכה נוספת על ידי קרדיולוג ובדיקות לחץ כדי לשלול מחלת עורקים כליליים . על המטופל להימנע מעישון ולעקוב אחר תזונה בריאה ללב ומשטר פעילות גופנית .