: המטופלת היא נקבה בת 25 שחווה כאבי ראש קשים ועייפות בשלושת השבועות האחרונים . היא גם מתלוננת על בחילות , הקאות ורגישות לאור . המטופל ביקר במרפאה מקומית בישראל והופנה לנוירולוג . פרטי קשר למטופל: טלפון: 051-123-4567 תאריך לידה: 12/03/1995 כתובת דוא"ל: jane.doe@gmail.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRN-I-001234 מספר מוטב תוכנית הבריאות: B-00123 שם רופאים: ד"ר . מרפאת ג'ון סמית: מרפאה לנוירולוגיה תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל ממצאי בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית , דופק: 85 פעימות לדקה , קצב נשימה: 18 נשימות בדקה - עור: ללא פריחות או פיגמנטציה חריגה - עיניים: בדיקת נורת חריץ תקינה , ללא פוטופוביה - אוזניים: בדיקה שמיעתית רגילה - אף: מעברי אף צלולים - גרון: לא נצפו חריגות - ריאות: נשימה צלולה , ללא צללים צפצופים או פצפוצים - לב: קצב קבוע , ללא מלמול או דהירה - בטן: רכה , לא רכה , ללא הפטוספלנומגליה - גפיים: ללא נפיחות או עיוותים - בדיקה נוירולוגית: בדיקת רומברג ערנית ומכוונת , שלילית , ללא ליקויים מוקדיים , רפלקסי גידים עמוקים נורמליים מחקרים אבחון: - ספירת דם מלאה: WBC 10.5 x 10 ^ 9/L , Hb 13.5 גרם/ד"ל , טסיות 250 x 10 ^ 9/L (טווח נורמלי: 4.0-10.0 x 10 ^ 9/L) - לוח מטבולי מקיף: נתרן 135 מ"ל/ליטר (טווח רגיל: 135-145 מ"ל/ליטר), אשלגן 4.0 ממול/ליטר (מ"מ/ל) טווח: 3.5-5.0 מ"מול/ליטר), סידן 9.0 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: 8.5-10.2 מ"ג/ד"ל) - הדמיית תהודה מגנטית (MRI) של המוח: ממצאים נורמליים , אין עדות לנגעים המוניים או מחלה דמיאלינציה - אלקטרואנצפלוגרמה (EEG): פעילות רקע מראה האטה כללית קלה ללא הפרשות אפילפטיות - ניקוב מותני: לחץ פתיחה 180 mmH2O (טווח רגיל: 80-180 mmH2O), CSF WBC 10 תאים/μL (טווח רגיל: <5 תאים/μL), חלבון 50 מ"ג/ד"ל (טווח רגיל: 15-45 מ"ג/ד"ל), גלוקוז 70 מ"ג/ד"ל (טווח רגיל: 40-45 מ"ג/ד"ל) 70 מ"ג/ד"ל) תוכנית טיפול וניהול: לאחר הערכה מעמיקה והתחשבות בסימפטומים של המטופל ומחקרי האבחון , תוכנית הטיפול כוללת: 1 . משככי כאבים ללא מרשם (איבופרופן או אצטמינופן) לניהול כאבי ראש לפי הצורך 2 . הידרציה ומנוחה למאבק בעייפות והקאות 3 . מרשם של תרופות אנטי-אמטיות (ondansetron) לבקרת בחילות והקאות 4 . עידוד פעילויות חוצות וחשיפה לאור בהיר לניהול רגישות לאור 5 . המלצה להימנע מצריכת אלכוהול וקפאין 6 . סידור פגישת מעקב תוך שבועיים כדי לעקוב אחר התקדמות הטיפול ולהתאים את הטיפול בהתאם הוראות מעקב: - המטופל צריך לדווח על כל החמרה בסימפטומים או תסמינים חדשים למרפאה באופן מיידי . - על המטופל לנהל יומן כאב ראש כדי לעקוב אחר תדירות , משך וחומרת כאבי הראש . - המטופל צריך להימנע מחשיפה לאורות בהירים ולמזער את זמן המסך כדי להפחית את הרגישות לאור . - המטופל צריך להמשיך לקחת תרופות מרשם לפי הוראות הרופא ולדווח על תופעות לוואי . - המטופל צריך להמשיך לקחת תרופות מרשם לפי הוראות הרופא ולדווח על תופעות לוואי . - המטופל צריך להמשיך לקחת תרופות מרשם על פי הוראות הרופא על כל תופעות לוואי . קבע פגישת מעקב תוך שבועיים להערכה נוספת ושינויים אפשריים בתוכנית הטיפול .