: גבר בן 45 מגיע למחלקת החירום ומתלונן על הופעה חריפה של כאבים בחזה , קוצר נשימה ובחילה . פרטי המטופל: שם מלא: עודד בן יהודה תאריך לידה: 01/01/1976 מספר טלפון: 055-555-5555 כתובת דוא"ל: odedbeny@gmail.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MED001234 מספר מוטב תוכנית הבריאות: BEN0012345 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אסף כהן: המרכז הרפואי זיו מיקום: חיפה , ישראל תלונה ראשית: כאבים בחזה , קוצר נשימה ובחילה . היסטוריה של המחלה הנוכחית: המטופל מדווח כי הסימפטומים שלו החלו פתאום במהלך השעות האחרונות . הוא מתאר את כאבי החזה שלו כחדים וממוקמים ברבע העליון השמאלי , והוא מלווה בקוצר נשימה ובחילה . תסמינים אלה חמורים מספיק כדי למנוע ממנו לבצע פעילויות יומיומיות . היסטוריה רפואית קודמת: לעודד יש היסטוריה של יתר לחץ דם , אותו הוא מנהל בתרופות מזה מספר שנים . אין לו בעיות רפואיות משמעותיות אחרות . תרופות: עודד לוקח ליסינופריל 10 מ"ג מדי יום ליתר לחץ דם ואין לו אלרגיות לתרופות ידועות . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים מראים קצב לב של 100 פעימות לדקה , לחץ דם של 130/80 מ"מ כספית , קצב נשימה של 20 נשימות לדקה ורמת רוויה חמצן של 92% באוויר החדר . בשמירה על החזה , יש קצב לב תקין ללא מלמולים או שפשופים . אין צפצופים או רונצ'י , אבל יש קהות לכלי הקשה בבסיס השמאלי . מחקרי אבחון: אלקטרוקרדיוגרמה (EKG) מראה טכיקרדיה בסינוס עם העלאת קטע ST במוליכים II , III ו- aVF . צילום רנטגן בחזה מגלה שפיכה פלורלית שמאלית אפשרית . מחקרי מעבדה מראים רמות טרופונין גבוהות , בהתאם לפגיעה בשריר הלב . התרשמויות: בהתבסס על ההיסטוריה , הבדיקה הגופנית ובדיקות האבחון , סביר להניח שהמטופל חווה תסמונת כלילית חריפה , שעלולה להיות כתוצאה מחסימה של עורק כלילי . מומלץ לבצע הערכה נוספת על ידי קרדיולוג . תוכנית טיפול: המטופל יאושפז בבית החולים לצורך מעקב נוסף , טיפול והערכה על ידי קרדיולוג . הם יקבלו נוזלים תוך ורידיים , אספירין , אופיואידים להקלה על כאבים ותרופות נגד בחילה . בנוסף , ניתן לתת ניטרוגליצרין תת לשוני במידת הצורך לניהול כאבים בחזה . תוכנית מעקב: לאחר התייצבות המטופל יעבור בדיקות נוספות , כגון אקוקרדיוגרפיה ואנגיוגרפיה כלילית , כדי להעריך את היקף מחלת העורקים הכליליים ולהנחות טיפול מתאים . המטופל יזדקק גם למעקב צמוד עם הרופא הראשוני והקרדיולוג שלו לניהול מתמשך של יתר לחץ דם וכל בעיות לב שלאחר מכן . מסקנה: עודד בן יהודה הוא גבר בן 45 שהגיע למחלקת החירום עם כאבים בחזה , קוצר נשימה ובחילה . יש לו היסטוריה של יתר לחץ דם ונמצא כסובל מתסמונת כלילית חריפה . יש צורך בהערכה וטיפול נוספים על ידי קרדיולוג .