: מטופל אושפז בבית החולים לטיפול לאחר פציעה קשה . פרטי המטופל: - שם מלא: שרה כהן - תאריך לידה: 08/02/1996 - כתובת: רח' אליעזר 45 , ירושלים , ישראל - מספר טלפון: 0543214567 - כתובת דוא"ל: sarahcohen@yahoo.com - מספר ביטוח לאומי: 087654321 - מספר רשומה רפואית: ILSMH000345 - מספר מוטב תוכנית בריאות: ILSMPB03214 - שם רופא: ד"ר . דוד כהן - מיקום המרפאה: קמפוס הבריאות רמב"ם , חיפה , ישראל היסטוריה רפואית: - אלרגיות: פניצילין - תרופות נוכחיות: איבופרופן 400 מ"ג , ויטמינים - היסטוריה רפואית קודמת: אסטמה , חרדה קלה - היסטוריה משפחתית: אם חולה סוכרת , אבא חולה לחץ דם גבוה סיכום כניסה: שרה כהן אושפזה בבית החולים כתוצאה מפציעה קשה שנגרמה בבית החולים . היא נפלה במדרגות וסבלה משבר שוקה , קרעים בפניה וזעזוע מוח קל . בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: דופק 90 פעימות לדקה , קצב נשימה 18/min , לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , טמפרטורה 37 מעלות צלזיוס (98.6 מעלות צלזיוס) - מראה כללי: חיוור , חרדה - ראש: לא נרשמו חריגות - צוואר: לא נרשמו חריגות - חזה: קולות נשימה צלולים , אין עדות למצוקה - לב וכלי דם: קצב קבוע , ללא מלמולים או דהירים - בטן: רכה , לא רכה - גפיים: שבר בציר ימין נפיחות וחבורות קיימות סביב הרגל התחתונה בדיקות אבחון: - צילום רנטגן: מאשר נוכחות של שוקה שבורה - סריקת CT: לא מגלה תוכנית טיפול בפציעות תוך גולגולתיות משמעותיות: 1 . משככי כאבים: יש לתת איבופרופן להקלה על כאבים 2 . ייעוץ אורטופדי: קבע פגישה עם המנתח האורטופדי 3 . מניעת טטנוס: יש לתת חיסון נגד טטנוס אם לא מעודכן 4 . טיפול בפצעים: לנקות ולהלביש את חתכי הפנים 5 . ניהול זעזוע מוח: מעקב אחר כל סימפטומים של הידרדרות ומתן ביטחון תוכנית מעקב: - אשפוז: מעקב עם המנתח האורטופדי תוך שבועיים להערכת ריפוי שברים והתערבות כירורגית אפשרית - אשפוז: קבע פגישת מעקב עם הרופא הראשוני בחודש אחד לבדיקת הקפדה על תרופות ומצב הבריאות הכללי