
שם: ג'ון דו
תאריך לידה: 12/03/1984
מספר טלפון: 052-367-8952
כתובת דוא"ל: johndoe@gmail.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: 1234567890
מספר מוטב תוכנית הבריאות: XYZ1234
שם הרופא: ד"ר יעל כהן
מרפאה: מרפאה רפואית ABC
מיקום: תל אביב, ישראל

הצגת תלונה: צמא מוגזם והשתנה תכופה

היסטוריה רפואית: המטופל מכחיש כל היסטוריה רפואית משמעותית או היסטוריה משפחתית של
הערה. עם זאת, הוא מדווח על צריכת אלכוהול מדי פעם ואינו מעשן.

בדיקה גופנית:
סימנים חיוניים: קצב לב 86 פעימות לדקה, לחץ דם 130/80 מ"מ כספית, קצב נשימה 18/דקה,
טמפרטורה 98.6 מעלות פרנהייט (37 מעלות צלזיוס)
מראה כללי: מוזן היטב, ללא סימני התייבשות
ראש, אוזניים, עיניים, אף, גרון (HEENT): רגיל
לב וכלי דם: S1 ו- S2 רגילים, ללא מלמולים או דהירים
נשימה: נשימה צלולה נשמעת דו-צדדית, ללא רעש או פצפוצים
מערכת העיכול: קולות מעיים קיימים, מתאר בטן רגיל
נוירולוגי: ערני ומכוון, עצבים גולגולתיים שלמים
שריר ושלד: אין נפיחות או רגישות במפרקים
עור: אין פריחות או נגעים

בדיקות מעבדה:
- אלקטרוליטים בסרום: נתרן 138 mEq/L, אשלגן 4.0 mEq/L, כלוריד 106 mEq/L,
ביקרבונט 23 מ"ק/ליטר
- חנקן אוריאה בדם (BUN): 20 מ"ג/ד"ל
- קריאטינין: 1.2 מ"ג/ד"ל
- גלוקוז: 126 מ"ג/ד"ל (אקראי)

אבחון: פולידיפסיה עקב סוכרת

תוכנית טיפול:
1. התחל טיפול באינסולין (התחל עם אינסולין ארוך טווח כגון גלרגין או דטמיר)
2. עקוב מקרוב אחר רמות הגלוקוז בדם והתאם את מינון האינסולין בהתאם
3. ייעץ למטופל לגבי שינויים תזונתיים, בקרת מנות ובחירות מזון בריא
۴. עודדו פעילות גופנית קבועה וטכניקות ניהול מתח
5. קבע פגישות מעקב לניטור קבוע של רמות הסוכר בדם והתאם
תוכנית טיפול לפי הצורך

מינוי מעקב: שבועיים לאחר הביקור הראשוני