: חולה עם היסטוריה של יתר לחץ דם , סוכרת ואי ספיקת לב מופיע למעקב לאחר שאושפז בגלל החמרה באי ספיקת לב . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים יציבים . ECG מראה קצב סינוס תקין ללא שינויים משמעותיים ב- ST-T . פצפוצים קיימים בבסיסי הריאות בהשמעה . בצקת קיימת בשתי הגפיים התחתונות . לחץ הדם הוא 120/80 מ"מ כספית . תוצאות מעבדה: רמת הקריאטינין היא 1.2 מ"ג/ד"ל (בסיס: 1.0 מ"ג/ד"ל) . המוגלובין A1c הוא 7.5% (יעד: < 7.0%) . רמת הנתרן היא 135 mEq/L (טווח נורמלי: 135-145 mEq/L) . רמת האשלגן היא 4.0 mEq/L (טווח נורמלי: 3.5-5.0 mEq/L) . תרופות: המטופל נוטל כיום ליסינופריל 10 מ"ג מדי יום , מטפורמין 2000 מ"ג מדי יום ופורוסמיד 80 מ"ג מדי יום . אבחון: אי ספיקת לב . תוכנית טיפול: המשך בתרופות עדכניות (ליסינופריל , מטפורמין ופורוסמיד), עקוב מקרוב אחר לחץ הדם , תפקוד הכליות ורמות הגלוקוז בדם . עודדו את המטופל לדבוק בדיאטה דלת נתרן ולשמור על פעילות גופנית סדירה . הפניה לקרדיולוג להערכה וניהול נוספים . פרטי המטופל: שם: יהודה כהן תאריך לידה: 12/06/1980 מספר טלפון: +972 54-9876543 כתובת דוא"ל: ycohen@example.com מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: MRN1234567890 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN123456789 שם הרופא: ד"ר . נעמי לוי מרפאה: מרפאה תל אביב כתובת: רחוב רוקח 123 , תל אביב , ישראל עיר: תל אביב מיקוד: 67343 מדינה: ישראל