מטופל בשם משה כהן נכנס למרפאה והתלונן על כאבים עזים בזרועו השמאלית שהתחילו לפני מספר שעות . הוא ציין כי אין היסטוריה של פציעה או תאונה הקשורה לכאב . הכאב מחמיר עם הזמן וזה מקשה עליו להזיז את זרועו . היסטוריה רפואית: 1 . שם: משה כהן 2 . תאריך לידה: 18 בנובמבר 1987 3 . מספר טלפון: 054-123-4567 4 . כתובת דוא"ל: moshco@hotmail.com 5 . מספר ביטוח לאומי (SSN): 123-45-6789 6 . מספר רשומה רפואית: MED12345 7 . מספר מוטב תוכנית הבריאות: HEA1234 בדיקה גופנית: דופק: 90 פעימות לדקה לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית טמפרטורה: 37.8 מעלות צלזיוס (רגיל) קצב נשימה: 18 נשימות לדקה לאחר הבדיקה , הרופא ציין כי בזרועו השמאלית של המטופל היו נפיחות ואדמומיות משמעותיות סביב האזור בו הורגש הכאב . חלה גם ירידה ניכרת בטווח התנועה בזרוע הפגועה . אבחון: בהתבסס על הסימפטומים והבדיקה הגופנית , הרופא אבחן את המטופל עם דלקת חריפה בשרירים וברקמות הסובבות בזרוע השמאלית , המכונה בדרך כלל מיוסיטיס חריפה . תוכנית טיפול: הרופא רשם תרופה אנטי דלקתית יחד עם מנוחה והעלאה של הזרוע הפגועה כדי לסייע בהפחתת הנפיחות ולהקל על הכאב . בנוסף , הם המליצו לעקוב אחר פיזיותרפיסט לשיפור הניידות והחוזק בזרוע הפגועה . מעקב: המטופל התבקש לחזור בעוד שבועיים לפגישת מעקב כדי להעריך את ההתקדמות ולהתאים את תוכנית הטיפול במידת הצורך . אם התסמינים מחמירים או לא משתפרים במהלך השבוע הראשון , המטופל קיבל הוראה לפנות לטיפול רפואי מיידי . שם הרופא: ד"ר מרפאת דוד בן ארי: מרפאת תל אביב כתובת: רחוב הירקון 123 , תל אביב , ישראל טלפון: +972-3-555-6789 דוא"ל: info@telavivmedicalclinic.com אתר: www.telavivmedicalclinic.com