שם המטופל: מוישה גולדברג תאריך לידה: 01/01/1985 מספר טלפון: 054-123-4567 כתובת דוא"ל: mgoldberg@mail.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 2345678 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 987654321 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אביבה כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל