: אישה בת 45 הגיעה למרפאה עם תלונות על כאבי ראש קשים , בחילות והקאות . היא הזכירה שהתסמינים האלה התחילו אתמול בלילה והם עקביים מאז . ההיסטוריה הרפואית של המטופלת לא הראתה בעיות משמעותיות ואין לה אלרגיות . בבדיקה גופנית , הסימנים החיוניים שלה היו יציבים , ולא היו עדויות לליקויים נוירולוגיים מקומיים . הרופא איבחן אותה עם מיגרנה סבירה ורשם תרופות להקלה . פרטי קשר למטופל: שם מלא: רחל כהן תאריך לידה: 10/02/1976 כתובת דוא"ל: rachelcohen@gmail.com מספרי טלפון: +972 55 1234567 מספר ביטוח לאומי: 847-32-8473 מספר רשומה רפואית: 123-456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABC123DEF שם הרופא: ד"ר . מרפאת אלי סילברמן מיקום: תל אביב , ישראל הערות מביקור הרופא: במהלך הביקור , ד"ר . סילברמן שאלה את המטופלת על הסימפטומים שלה , משך הזמן שלהם וכל גורם אפשרי . רייצ'ל הזכירה שהיא הייתה תחת לחץ רב לאחרונה , מה שעלול להיות גורם למצבה . ד "ר . סילברמן שאלה גם לגבי גילה , שכן מיגרנות נוטות להחמיר עם הגיל . בהתבסס על תיאור הסימפטומים של המטופלת , הוא חשד שאולי היא סובלת מהתקף מיגרנה . בדיקה גופנית: ד"ר . סילברמן ערך בדיקה גופנית יסודית , תוך שימת לב מיוחדת לעיניו , צווארו וקרקפתו של המטופל לאיתור סימנים של ליקויים או חריגות נוירולוגיות . הוא לא מצא חריגות במהלך בדיקה זו , מה שמצביע על כך שהתסמינים של רייצ'ל נבעו ככל הנראה מהפרעת כאב ראש ראשונית . תוכנית אבחון וטיפול: בהתחשב בהיעדר ליקויים נוירולוגיים מקומיים ובהיסטוריה של המטופל של מיגרנות , ד"ר . סילברמן איבחן אותה עם מיגרנה סבירה . הוא רשם סומטריפטן 50 מ"ג תרסיס לאף לטיפול חריף במיגרנה שלה , יחד עם טבליות מטוקלופרמיד 10 מ"ג להקלה על בחילות והקאות נלוות . הוא גם יעץ לרחל לנוח בחדר שקט וחשוך עד שתסמיניה ישתפרו . יתר על כן , הוא הציע לה לנסות לנהל את רמות הלחץ שלה על ידי שילוב טכניקות הרפיה ופנייה לעזרה מקצועית במידת הצורך . מינוי מעקב: ד"ר . סילברמן קבעה פגישת מעקב עם רייצ'ל בעוד שבועיים כדי לעקוב אחר התקדמותה ולהתאים את תוכנית הטיפול שלה במידת הצורך . הוא הדגיש את חשיבות התקשורת בין פגישות , ועודד אותה ליצור איתו קשר מיד אם הסימפטומים שלה החמירו או לא השתפרו לאחר נטילת התרופות שנקבעו . לסיכום , רחל כהן הציגה בפני ד"ר . המרפאה של סילברמן עם תלונה על כאב ראש חמור , בחילות והקאות , ככל הנראה עקב התקף מיגרנה סביר . לאחר בדיקה וייעוץ יסודי , ד"ר . סילברמן רשם תרופות להקלה והמליץ על טכניקות לניהול מתח כדי להימנע מפרקים עתידיים . רחל מתוכננת לפגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך את התקדמותה ולבצע את ההתאמות הדרושות לתוכנית הטיפול שלה .