שם הרופא: ד"ר מרפאת יעקב כהן: המרכז הרפואי השרון מיקום: תל אביב , ישראל מידע על המטופל: שם מלא: משה בנימין תאריך לידה: 15/03/1987 כתובת דוא"ל: moses.benyamin@gmail.com מספר טלפון: +972-55-8976643 מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 1011111011 מוטב תוכנית הבריאות מספר: 2345678912 סיבה לביקור: משה בנימין זכר בן 32 חולה הסובל מכאבי שרירים קשים ועייפות . הוא חווה תסמינים אלה בחודשיים האחרונים ולא מצא הקלה באמצעות תרופות נגד כאבים ללא מרשם או תרופות ביתיות . משה גם מדווח כי הבחין בירידה בלתי מוסברת במשקל בתקופה זו . בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם - 120/80 מ"מ כספית , דופק - 78 פעימות לדקה , קצב נשימה - 16 נשימות בדקה , טמפרטורה - 37 מעלות צלזיוס - מראה כללי: מוזן היטב , ללא סימני מחלה או מצוקה - עור: לא נרשמו פריחות או הפרעות אחרות - שריר ושלד: רגישות משמעותית בינונית עד חמורה בשרירים , במיוחד בגפיים העליונות והתחתונות - לב וכלי דם: קצב לב קבוע , ללא הפרעות בקצב הלב , ללא התגלו מלמולים או דהירים - נשימה: ריאות ברורות להשמעה - בטן: רכה , לא מתפשטת , ללא אורגנומגליה או רגישות - נוירולוגי: מצב נפשי תקין , עצבי גולגולת שלמים , רפלקסים גידים עמוקים 2+ תוצאות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): ספירת תאי דם לבנים - 8.5 x 10 ^ 9/L , המוגלובין - 14 גרם/ד"ל , המטוקריט - 42%, טסיות דם - 250 x 10 ^ 9/L - לוח מטבולי מקיף (CMP): נתרן - 138 mEq/L , אשלגן - 4.2 mEq/L , כלוריד - 101 mEq/L , ביקרבונט - 24 mEq/L , חנקן אוריאה בדם (BUN) - 20 מ"ג/ד"ל , קריאטינין - 1.2 מ"ג/ד"ל , גלוקוז - 106 מ"ג/ד"ל , סידן - 9.1 מ"ג/ד"ל , מגנזיום - 1.9 מ"ג/ד"ל , אלבומין - 3.4 גרם/ד"ל , חלבון כולל - 6.5 גרם/ד"ל , אלנין אמינוטרנספראז (ALT) - 20 U/L , אספרטט אמינוטרנספראז (AST) - 24 U/L , פוספטאז אלקליין - 90 U/L , בילירובין - 0.8 מ"ג/ד"ל , בילירובין ישיר - 0.1 מ"ג/ד"ל , לקטט דהידרוגנאז (LD) - 240 U/L , חלבון תגובתי C (CRP) - 2.5 מ"ג/ד"ל - ניתוח שתן: משקל ספציפי - 1.030 , pH - 6.0 , גלוקוז - שלילי , קטונים - שליליים , עקבות דם , לויקוציטים - ++, חלבון - 2+ - אלקטרוקרדיוגרמה (ECG): קצב סינוס , משך QRS רגיל ומתח , אין עדות לאיסכמיה או אוטם אבחון: מבוסס על ההצגה תסמינים , בדיקה גופנית יסודית ותוצאות מעבדה , מוזס בנימין מאובחן כחולה מיאלגיה עקב אטיולוגיה לא מזוהה . בדיקות נוספות , כגון ביופסיה של שרירים ועיבוד אוטואימוני , עשויות להיות מוצדקות כדי לקבוע את הגורם הבסיסי לכאבי השרירים והעייפות שלו . תוכנית טיפול: - להתחיל טיפול בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) ולרשום מרפי שרירים לפי הצורך לבקרת כאב - המלץ על מעקב תקופתי כדי לעקוב אחר ההתקדמות ולהתאים את הטיפול לפי הצורך - הפנה את מוזס לבדיקות נוספות והתייעצויות עם מומחים רלוונטיים לפי הצורך תור מעקב: פגישת המעקב הבאה מתוכננת ל- 15/05/2021 בשעה 10 בבוקר . אנא צרו קשר עם המרכז הרפואי השרון לכל שינוי או חשש .