: אישה בת 45 בשם רחל כהן מתל אביב , ישראל , מגיעה עם תלונות על כאבי ראש מתמשכים . תאריך: 27 בפברואר 2023 פרטי המטופל: שם מלא: רחל כהן תאריך לידה: 11/11/1978 כתובת: רחוב ראשי 123 , תל אביב , אילינוי מספר טלפון: 00972-555-123-4567 כתובת דוא"ל: rachelcohen@example.com תוכנית בריאות: תוכנית בריאות כללית מספר מוטב: 1234567890 מספר רשומה רפואית: A123B45C6D מספר תעודת זהות: 12345678912345678 פרטי רופא: שם רופא: ד "ר . שם מרפאת יעל לוי: מרפאת תל אביב כתובת: רחוב אלם 456 , תל אביב , איל טלפון: 00972-123-456-7890 פקס: 00972-123-456-7891 דוא"ל: drlevy@telavivmedicalclinic.com הערות: המטופלת , רחל כהן , הגיעה היום למרפאה והתלוננה על כאבי ראש מתמשכים . היא הזכירה כי כאבי הראש נמשכים כבר מספר שבועות ואינם משתפרים למרות משככי כאבים ללא מרשם . רייצ'ל לא דיווחה על תסמינים נוספים או חששות בריאותיים אחרים . היא הכחישה כל היסטוריה של טראומת ראש או שינויים אחרונים בשגרת היומיום או באורח החיים שלה . ההיסטוריה הרפואית שלה בעבר אינה ראויה לציון . בבדיקה גופנית , לרייצ'ל היו סימנים חיוניים תקינים ובדיקה נוירולוגית רגילה . לא היו עדויות לליקויים נוירולוגיים מוקדיים או לגירוי קרום המוח . המטופל סירב לבדיקות אבחון נוספות , אם כי הומלץ על ידי ד"ר . לוי לשקול בדיקת MRI או CT כדי לשלול פתולוגיה חמורה יותר . טיפול ומעקב: רייצ'ל קיבלה ניסוי של חודש של תרופות מונעות (סומטריפטן) לכאבי הראש שלה . הומלץ לה לחזור בעוד ארבעה שבועות לפגישת מעקב , ובאותה עת ניתן לשקול בדיקות נוספות בהתבסס על התגובה לתרופה . אם כאבי הראש שלה נמשכים או מחמירים , ד"ר . לוי המליץ לה לפנות לטיפול מיידי במחלקת החירום .