: המטופל הוא זכר בן 35 שביקר במרפאה עקב כאבי ראש מתמשכים ועייפות . שמו של המטופל הוא ברוך כהן , יום הולדת: 24 באוקטובר 1986 . היסטוריה רפואית: לבארוך יש היסטוריה של יתר לחץ דם וכולסטרול גבוה . כרגע הוא נוטל תרופות לשני המצבים . הוא גם עבר ניתוח לבקע מפשעתי לפני שישה חודשים . אין לו אלרגיות ידועות . בדיקה גופנית: לחץ דם: 130/80 מ"מ כספית דופק: 72 פעימות לדקה טמפרטורה: 98.6° F (37° C) קצב נשימה: 16 נשימות בדקה תסמינים ותלונות: - כאבי ראש מתמשכים (בעוצמה בינונית , לא פועמים , דו צדדיים) - עייפות (החמרה בשבועות האחרונים) - סחרחורת (מדי פעם , בעיקר לאחר עמידה מהירה) - קשיי ריכוז (פגיעה קלה בפעילות היומיומית) - בחילה קלה (ללא הקאות) תוצאות מעבדה: - דם מלא ספירה: בגבולות נורמליים - פאנל מטבולי מקיף: בגבולות נורמליים - פרופיל שומנים: LDL מוגבר (רע כולסטרול), בטווח היעד ל- HDL (כולסטרול טוב) - ניתוח שתן: שלילי לחלבון , דם וללויקוציטים - אלקטרוקרדיוגרמה: בגבולות נורמליים אבחון: הפרעת כאב ראש ראשונית , ככל הנראה כאבי ראש מסוג מתח , אולי מחריפים על ידי מתח ומחסור בשינה . תוכנית טיפול: 1 . עקוב מקרוב אחר לחץ הדם ורמות הכולסטרול , התאם תרופות לפי הצורך 2 . עודדו טכניקות לניהול מתח , כגון תרגילי הרפיה או ייעוץ 3 . הצע לשפר את איכות השינה על ידי קביעת לוח זמנים קבוע של שינה ותרגול היגיינת שינה טובה 4 . רשמו משככי כאבים ללא מרשם לכאבי ראש , לפי הצורך 5 . קבע פגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך מחדש את הסימפטומים ואת התקדמות הטיפול פרטי קשר: טלפון: 055-555-1234 דוא"ל: baruchcohen@example.com מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: MRN-123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN-ABCDEFGHIJK שם הרופא: ד"ר . מרפאת יעל לוי: מרכז הבריאות מיקום: ירושלים , ישראל