פרטי המטופל: שם: יעל בן-דוד כתובת: רחוב גרין 45 , תל אביב , ישראל תאריך לידה: 10/03/1983 כתובת דוא"ל: yaelben@gmail.com מספרי טלפון: 00972567890123 , 00972567890124 מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 56789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 1234567890 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן: ראש המרפאה בתל אביב תלונה: יעל בן-דוד הציגה למרפאה תלונות על כאבים בחזה וקוצר נשימה . היסטוריה של מחלה נוכחית (HPI): יעל חווה פרקים לסירוגין של כאבים חדים ודוקרים בחזה במשך שבוע . הכאב מחמיר לעיתים קרובות עם נשימה עמוקה , מאמץ פיזי או חשיפה לטמפרטורות קרות . בנוסף , היא מדווחת על תחושת קוצר נשימה בעת טיפוס במדרגות או הליכה בקצב מהיר . יעל מכחישה כל היסטוריה של תסמינים דומים בעבר . היסטוריה רפואית קודמת (PMH): ליעל יש היסטוריה של אסטמה ואלרגיות אך אינה נוטלת כרגע תרופות למצבים אלה . היא חוותה אפיזודה של כאב בחזה פלוריטי לפני 5 שנים , שנפתר ללא התערבות רפואית . היסטוריה משפחתית (FH): ליעל אין היסטוריה משפחתית של מחלות לב , בעיות ריאות או קרישי דם . היסטוריה חברתית (SH): יעל אינה מעשנת ואינה צורכת אלכוהול או סמים . היא מתעמלת באופן קבוע על ידי הליכה וריצה במשך 30 דקות מדי יום . בדיקה גופנית (PE): סימנים חיוניים: לחץ דם - 125/80 מ"מ כספית , קצב דופק - 90 פעימות לדקה , קצב נשימה - 18/min , טמפרטורה - 98.6 מעלות צלזיוס (דרך הפה) . לב וכלי דם: צלילי לב הם נורמליים , ללא מלמולים או דהירים . אין בצקת נראית בגפיים . נשימה: קולות נשימה צלולים , ללא צפצופים או רעשים . מערכת העיכול: צלילי מעיים קיימים , תדר רך ונורמלי . נוירולוגי: ערני ומכוון , עצבים גולגולתיים שלמים , רפלקסים 2+ דו צדדיים . מחקרי מעבדה ובדיקות אבחון: EKG: קצב סינוס תקין , ללא שינויים בקטע ST או חריגות בגלי T . צילום רנטגן בחזה: שדות ריאה ברורים , אין עדות לדלקת ריאות או תסחיף ריאתי . בדיקות דם: CBC בגבולות נורמליים , ESR 20 מ"מ/שעה , CRP 0.5 מ"ג/ד"ל . אבחון: בהתבסס על ההיסטוריה , הבדיקה הגופנית ותוצאות בדיקות האבחון , סביר להניח שהתסמינים של יעל נובעים מקוסטוכונדריטיס , דלקת בסחוס המחברת את הצלעות לעצם החזה . תוכנית טיפול: מכיוון שקוסטוכונדריטיס היא בדרך כלל מצב המגביל את עצמו , ניתן לרשום טיפול סימפטומטי עם תרופות NSAID ללא מרשם כגון איבופרופן . אם הסימפטומים שלה לא משתפרים תוך שבוע , ניתן לציין הערכה נוספת עם מחקרי הדמיה כמו סריקת CT או MRI . בינתיים , על יעל להימנע מפעילויות המחמירות את כאבי החזה ולהמשיך את שגרת האימונים הקבועה שלה בקצב נוח . מעקב: יעל תעקוב בעוד שבוע כדי לדווח על הסימפטומים וההתקדמות שלה . אם הסימפטומים שלה לא השתפרו , ייתכן שיהיה צורך בהפניה לקרדיולוג או פולמונולוג . הסכמה מדעת: אנא ספק הסכמה מדעת חתומה לבדיקות האבחון ותוכנית הטיפול המוצעות לפני שתמשיך .