שם המטופל: יוסף לוריא תאריך לידה: 03/12/1985 כתובת: רחוב ראשי 123 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: +972-555-123-4567 כתובת דוא"ל: yosefluria@gmail.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MDR123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: המוטיב12345 שם הרופא: ד"ר . מרפאת יעקב כהן: מרפאת תל אביב מיקום: רחוב אליקוט 456 , תל אביב , ישראל היסטוריה רפואית: יוסף לוריה הוא גבר בן 34 שהוצג עם תלונות על כאבים בחזה וקוצר נשימה . הוא הזכיר כי התסמינים החלו לפני שבועיים אך החמירו בהדרגה . אין היסטוריה של טראומה או פציעה באזור החזה . אין לו אלרגיות ידועות לתרופות ואין לו היסטוריה רפואית משמעותית בעבר . בדיקה גופנית: הסימנים החיוניים היו יציבים עם לחץ דם של 120/80 מ"מ כספית , קצב דופק של 90 פעימות לדקה , קצב נשימה של 18 נשימות לדקה ורמת רוויה חמצן של 95% באוויר החדר . בדיקה קרדיווסקולרית גילתה צלילי לב תקינים ללא מלמול או שפשוף . הריאות היו ברורות להשמעה דו-צדדית . בדיקת הבטן לא הייתה ראויה לציון . לחולה לא הייתה נפיחות או לימפדנופתיה בגפיים . בדיקות אבחון: ECG - קצב סינוס תקין ללא עדות לאיסכמיה או אוטם . צילום רנטגן בחזה - שדות ריאה ברורים , ללא סימנים של דלקת ריאות או חדירות . אקוקרדיוגרמה - גודל ותפקוד תקין של החדר השמאלי , ללא הפרעות שסתום . עבודת מעבדה - ספירת דם מלאה (CBC) בגבולות נורמליים , רמות טרופונין וקריאטינין קינאז (CK) תקינות . תוכנית טיפול ופריקה: יוסף אושפז להמשך הערכה ומעקב . הוא קיבל אספירין וניטרוגליצרין תת לשוני בגלל חשד לאנגינה . בדיקת לחץ להתעמלות וצנתור לב תוכננו לשלול מחלת עורקים כליליים כגורם לתסמינים שלו . אם בדיקות אלה שליליות , ייחקרו גורמים פוטנציאליים אחרים כמו קוסטוכונדריטיס או ניתוח אבי העורקים . למטופל הומלץ להימנע מפעילות מאומצת עד לסיום הערכה נוספת . מינוי מעקב: פגישת מעקב עם ד"ר . יעקב כהן אמור להגיע ליוסף בעוד שבועיים כדי לדון בתוצאות הבדיקות שלו ולקבוע את הצעדים הבאים בטיפולו . באותו זמן , יטופלו כל ההתאמות הדרושות לתרופות שלו או להמלצות לשינויים באורח החיים .