: מטופלת בת 45 בשם שרה כהן חווה כאבי פרקים מתמשכים ועייפות מזה מספר חודשים . היא התייעצתה עם הרופא הראשוני שלה , ד"ר . דוד מארק , במרפאתו בתל אביב , ישראל . פרטי קשר למטופל: - מספר טלפון: 054-123-4567 - תאריך לידה: 15 בנובמבר 1976 - כתובת דוא"ל: sarah@cohenfamily.com - מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 (הערה: זה יוצא דופן שמספרי ביטוח לאומי מסופקים על ידי מטופלים . עם זאת , הנחתי שהאדם ששואל עשוי להזדקק לכך מסיבה כלשהי) - מספר רשומה רפואית: 123456789 - מספר מוטב תוכנית הבריאות: 987654321 שם הרופא והמרפאה: - רופא: ד"ר . דוד מארק - מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב הערות מאת ד"ר . דיוויד מארק: תאריך ביקור ראשוני: 15 באוקטובר 2021 בתאריך זה התלוננה שרה על כאבים עזים בברכיה ובירכיה וציינה שהיא מרגישה עייפה מאוד כל הזמן . יש לה היסטוריה של דלקת מפרקים שגרונית , המנוהלת כיום בתרופות שנקבעו על ידי הראומטולוג הקודם שלה . התרופות הנוכחיות שלה כוללות מטוטרקסט והידרוקסיכלורוקין . בבדיקה גיליתי שהמפרקים שלה נפוחים והפגינו אדמומיות קלה . טווח התנועה היה מוגבל הן בברכיים והן בירכיים , מה שמעיד על דלקת אפשרית . הזמנתי בדיקות דם ואולטרסאונד כדי להעריך עוד יותר את המצב . תוצאות בדיקות הדם גילו רמות גבוהות של חלבון תגובתי C (CRP), קצב שקיעת כדורית הדם (ESR) וגורם שגרוני , מה שמרמז על התלקחות פעילה של דלקת מפרקים שגרונית . אולטרסאונד הראה סינוביטיס הן בברכיים והן בירכיים , מה שאישר את החשד שלי לדלקת . בהתחשב בממצאים אלה , הגדלתי את מינון המתוטרקסט של שרה והוספתי פרדניזון כחומר אנטי דלקתי לטווח קצר . המלצתי לה לבצע מעקב בעוד שבועיים לצורך הערכה מחודשת . תאריך ביקור מעקב: 5 בנובמבר 2021 בביקור המעקב דיווחה שרה על שיפור משמעותי בכאבי המפרקים והעייפות שלה . הנפיחות בברכיה ובירכיה פחתה , וטווח התנועה שלה השתפר . בדיקות דם הצביעו על נורמליזציה של רמות CRP , ESR וגורמים ראומטיים . המשכתי לשרה על מטוטרקסט והפחתתי את מינון הפרדניזון שלה תוך כדי דיון באסטרטגיות לניהול מחלות ארוכות טווח . דנו גם בחשיבות של שמירה על פעילות גופנית , שמירה על משקל בריא ומעקב אחר תופעות לוואי אפשריות של התרופות שלה . ביקורים הבאים יכללו הערכה קבועה של הסימפטומים שלה והתאמת טיפולים לפי הצורך .