: חולה גבר בן 25 הגיע היום במרפאה.

שם המטופל: דוד כהן
יום הולדת: 15 בינואר 1996
מספר טלפון: 054-5678-9012
כתובת דוא"ל: davidcohen@example.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: M/R-1234
מספר מוטב תוכנית הבריאות: H/P-5678
שם הרופא: ד"ר שרה לוי
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
מיקום: תל אביב, ישראל

אבחון: הפרעת דיכאון חמורה
איברים מושפעים: אין איברים מושפעים שכן דיכאון הוא הפרעה פסיכיאטרית ו
לא קשור לאיברים פיזיים.
חלקי גוף מושפעים: המטופל מתלונן על עייפות וחוסר אנרגיה, שיכולים להיות
מיוחס למצבו המדוכא.

בדיקה גופנית: לא נערכו בדיקות גופניות ספציפיות מכיוון שהנושא הנדון הוא גרידא
פסיכולוגי. עם זאת, הרופא העריך את בריאותו הנפשית על ידי שאלת מצב רוחו,
דפוסי שינה, תיאבון ורמת תפקוד.

בדיקות: המטופל עבר הערכה של בריאות הנפש, כולל דיווח עצמי
שאלונים להערכת הסימפטומים שלו ולקבוע את חומרת הדיכאון שלו.

שימוש בטבק: המטופל הכחיש שימוש במוצרי טבק במהלך הראיון.

תוכנית טיפול:
1. מפגשי טיפול מומלצים עם פסיכולוג מורשה לייעוץ אישי.
2. תרופות נוגדות דיכאון מרשם - סרטרלין, החל מ- 50 מ"ג מדי יום, יהיה
גדל בהדרגה במידת הצורך ומנוטר על ידי הרופא.
3. למטופל הומלץ לעסוק בפעילות גופנית ולשמור על תזונה בריאה
לשפר את רווחתו הכללית.
۴. המטופל קיבל חינוך על החשיבות של פנייה לתמיכה מחברים ובני משפחה
ועודדו להצטרף לקבוצת תמיכה.

פגישה למעקב: בעוד חודש המטופל אמור לחזור למעקב
לבקר כדי לדון בהתקדמותו ולבצע את כל ההתאמות הנדרשות לתוכנית הטיפול שלו.