תאריך: 24/03/2022 רופא: ד"ר . מרפאת אברהם אמיר: מרכז רפואי תל אביב מטופל: אבי כהן פרטי קשר: - מספרי טלפון: 054-912-3456 , 077-897-5643 - תאריך לידה: 02/01/1995 - כתובת דוא"ל: avicohen@mail.com , avi.cohen@yahoo.com - מספר תעודת זהות: XXXXXXXXXX - מספר רשומה רפואית: MRD19082021A - מספר מוטב תוכנית הבריאות: BEN12345678 תלונה ראשית: מטופל מגיש עם כאבי בטן וחום בשל 3 הימים האחרונים . בדיקה גופנית: נראה כי המטופל נמצא במצוקה בינונית , חיוור ודיאפורטי . הסימנים החיוניים הם כדלקמן: - טמפרטורה: 102.3 מעלות צלזיוס (39.0 מעלות צלזיוס) - קצב לב: 105 פעימות לדקה - לחץ דם: 110/70 מ"מ כספית - קצב נשימה: 20 נשימות בדקה בדיקת בטן מגלה רגישות ברבע התחתון הימני , שמירה ורגישות ריבאונד . קולות מעיים קיימים אך היפואקטיביים . לא צוינו מסות או אורגנומגליה . מחקרי מעבדה: - CBC: ספירת WBC של 13 , 000/ul עם משמרת שמאלה; המוגלובין 12.9 גרם/ד"ל , המטוקריט 36.5%; טסיות 250 , 000/uL - לוח כימיה: רמת חלבון C-reactive (CRP) מוגברת של 15 מ"ג/ד"ל וספירת תאי דם לבנים מוגברת (WBC) של 12 , 000/uL - ליפאז: נורמלי - ניתוח שתן: שלילי עבור לויקוציטים וניטריטים מחקרים הדמיה: - אולטרסאונד בטן מדגים כיס המרה מתרחב קלות ללא עדויות לאבנים או בוצה . לא נצפה נוזל חופשי בבטן או באגן . אבחון: תוכנית טיפול בדלקת התוספתן החריפה: - קבל את המטופל לבית החולים להערכה וניהול נוספים . - התחל נוזלי IV ואנטיביוטיקה רחבת טווח . - הזמינו בדיקת CT סטטיסטית עם ניגודיות של הבטן והאגן כדי להעריך עוד כל פתולוגיה או סיבוכים נוספים . - הערכת הצורך האפשרי בהתערבות כירורגית , כולל כריתת תוספתן לפרוסקופית , אם ממצאים במחקרי הדמיה מצביעים על ניקוב או קרע תוספתן . מינוי מעקב: מתוכנן ליום 02/04/2022 בשעה 11:00 בבוקר הערות מפגש משפחתי: בשל חומרת מצבו של המטופל הוחלט כי תתקיים פגישה משפחתית לדיון בתוכנית הטיפול ובסיכונים הפוטנציאליים הכרוכים בניתוח . הוריו של המטופל הודיעו על האבחנה , מהלך הטיפול הצפוי והתוצאות האפשריות . הם הביעו את הבנתם והסכימו לתוכנית הטיפול המוצעת .