שם המטופל: ג'ון דו תאריך לידה: 29/05/1987 כתובת דוא"ל: johndoemail@gmail.com מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: XXXX-XXXX-XXXX מספר מוטב תוכנית הבריאות: XXXX-XXXX-XXXX שם הרופא: ד"ר . שם מרפאת דוד אנדרסון: מרפאת תל אביב כתובת: רחוב רביעי 123 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: +972-555-678-9101 תלונה ראשית: כאב ראש חמור וסחרחורת היסטוריה של מחלה נוכחית (HPI): המטופל החל לחוות כאב ראש חמור וסחרחורת אתמול בערב . כאב הראש הוא קבוע , פועם באופיו , והוא ממוקם בצד שמאל של ראשו . הסחרחורת קלה , אך מתמשכת ומפריעה ליכולתו לבצע משימות יומיומיות . הוא מכחיש כל היסטוריה של טראומה או פציעה . אין היסטוריה משפחתית ידועה של הפרעות נוירולוגיות . היסטוריה רפואית בעבר: תגובות אלרגיות קלות לפניצילין , שאובחנה בעבר כחולה בסינוסיטיס , ועברה כריתת שקדים בגיל 8 . תרופות: אף אחד לא נקבע כרגע , נטל איבופרופן אתמול בלילה להקלה על כאבים . היסטוריה משפחתית: לאב יש יתר לחץ דם , לאמא יש סוכרת מסוג 2 בדיקה גופנית: לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית , דופק: 80 פעימות לדקה , נשימות: 16/דקה , טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (בעל פה) בדיקה נוירולוגית: עצבי גולגולת II-XII שלמים , חוזק מוטורי תקין , קואורדינציה ורפלקסים . מערכת הלב וכלי הדם: קצב לב קבוע ללא מלמולים , S1 ו- S2 נוכחים , ללא בצקת היקפית . מערכת הנשימה: הריאות ברורות באופן דו-צדדי , ללא ראלים או רונצ'י . מערכת העיכול: אין עדות להתרחבות , קולות מעיים תקינים . מערכת גניטורינארית: איברי מין תקינים ואיברים אורוגניטליים חיצוניים . בדיקה דרמטולוגית: לא צוינו פריחות או נגעי עור . תוצאות מעבדה: CBC בגבולות נורמליים , אלקטרוליטים ופאנל מטבולי בלתי ניתן לציון . מחקרי הדמיה: בדיקת CT של הראש בוצעה ולא גילתה חריגות חריפות או סימני דימום . אבחון: כאב ראש מתח תוכנית טיפול: המטופל יקבל סומטריפטן 50 מ"ג לפי הצורך להקלה על כאבי ראש . עודדו משככי כאבים ללא מרשם , מנוחה נאותה , הידרציה והימנעות מטריגרים (מתח , רעש , אורות בהירים וכו ') . פגישת מעקב מתוכננת בשבוע אחד כדי להעריך מחדש את הסימפטומים . הוראות מעקב: אנא בקש מהמטופל לחזור תוך שבוע לפגישת מעקב כדי להעריך את התגובה לטיפול וכל שינוי בסימפטומים . אם התסמינים מחמירים או מתפתחים תסמינים חדשים , פנה מיד למשרדנו . במקרה של חירום או תסמינים חמורים , פנה לטיפול רפואי מיידי .