: חולה זכר בן 35 שהוצג למחלקת החירום (ED) עם תלונות על כאבים בחזה , קוצר נשימה וסחרחורת . שמו של המטופל הוא אמיר כהן והוא תושב ירושלים , ישראל . היסטוריה רפואית: לאמיר כהן יש היסטוריה של יתר לחץ דם וכיום הוא נוטל תרופות לכך . הוא עבר התקף לב לפני שנתיים , אך מאז הוא במצב יציב . הוא גם מעשן . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: - לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית - דופק: 100 פעימות בדקה - קצב נשימה: 22 נשימות בדקה - טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס) - רוויון חמצן: 95% באוויר החדר הערכת סיעוד: ממצאי הערכה גופנית: - כאבים בחזה: 6/10 חומרה , חדים ומקומיים בחזה הקדמי השמאלי - קוצר נשימה: קל , מסוגל לדבר במלואו משפטים - סחרחורת: קל , ללא אובדן הכרה לב וכלי דם: - קצב קבוע , לא נשמע מלמול או דהירה - קיימים פעימות היקפיות תקינות נשימה: - צלילי ריאה ברורים דו-צדדיים - ללא ריאות או פיצוצים נוירולוגיים: - התראה ומכוון לאדם , למקום ולזמן - חוזק ותחושה שלמים בכל הגפיים תוצאות מעבדה: - CBC: בגבולות נורמליים - טרופונין: מוגבה ב 0.3 ng/ml (טווח התייחסות: <0.05 ng/ml) - קריאטינין קינאז (CK): מוגבה ב 295 U/L (טווח התייחסות: 25-170 U/L) - אלקטרוקרדיוגרמה (ECG): הראה טכיקרדיה בסינוסים ושינויי גל ST-T לא ספציפיים אבחון: המטופל מאובחן עם תסמונת כלילית חריפה אפשרית (ACS) משנית לתסמיניו , היסטוריה של התקף לב קודם , ורמות טרופונין גבוהות . תוכנית טיפול: - קבל את המטופל ליחידה לטיפול בלב (CCU) לניטור והערכה נוספת - התחל טיפול בחמצן ב -2 ליטר/דקה באמצעות צינורית האף - התחל עירוי תוך ורידי של אספירין , הפרין וניטרוגליצרין - קבל ייעוץ קרדיולוגי לאנגיוגרפיה פוטנציאלית והתערבות כלילית פר-עורית (PCI) מעקב: - המטופל ינוטר מקרוב על ידי צוות הקרדיולוגיה לכל הידרדרות או סיבוכים קליניים - אנזימי לב ואלקטרוקרדיוגרמות יהיו חוזרים על עצמם לפי הצורך - תרופות אנטי-אנגינליות עשויות להיות החל לאחר ייצוב מצבו של המטופל מידע על המטופל: שם: אמיר כהן תאריך לידה: 1 בפברואר 1985 מספר טלפון: +972-55-555-5555 כתובת דוא"ל: amir.cohen@gmail.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 654321 מספר מוטב תוכנית בריאות: 1234-5678-9012 שם הרופא: ד"ר . מרפאת משה אביב: מרפאת לב תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל