: חולה זכר בן 54 מציג היסטוריה של יתר לחץ דם , סוכרת ומחלת כליות כרונית . הוא חווה עייפות וחולשת שרירים . פרטי הקשר של המטופל: 1 . מספרי טלפון: 055-555-5555 , 053-222-2222 2 . תאריך לידה (DOB): 03/09/1966 3 . כתובת דוא"ל: drpatel786@gmail.com 4 . מספר ביטוח לאומי: SSN-###-#### 5 . מספר רשומה רפואית: MRN-12345678 6 . מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN-987654321 שם הרופא: ד"ר . מרפאת עידו גולן: מרפאת גולן מיקום: ישראל היסטוריה רפואית: 1 . יתר לחץ דם - מאובחן בגיל 45 2 . סוכרת - מאובחנת בגיל 50 3 . מחלת כליות כרונית - שלב 3; אובחנה לפני שנתיים תסמינים נוכחיים: - עייפות - חולשת שרירים ממצאי בדיקה גופנית: - לחץ דם: 160/90 מ"מ כספית - קצב לב: 75 פעימות לדקה - טמפרטורה: 37 מעלות צלזיוס - משקל: 85 ק"ג - גובה: 175 ס"מ תוצאות מעבדה: - גלוקוז בדם בצום: 145 מ"ג/ד"ל - המוגלובין A1c: 7.2% - קריאטינין: 1.8 מ"ג/ד"ל - ESR: 30 מ"ג/שעה - אלבומין: 3.5 גרם/ד"ל - חלבון: +++ מחקרי הדמיה: - צילום רנטגן בחזה: רגיל - אולטרסאונד כלייתי: רגיל - סריקת CT בטן: התייעצויות רגילות: - נפרולוג: ד"ר . זוהר כהן - אנדוקרינולוג: ד"ר . יעל דוידסון אבחון: - סיבוכים אפשריים ממחלת כליות כרונית תוכנית טיפול מומלצת: 1 . אופטימיזציה של בקרת לחץ דם 2 . התחלת מעכב ACE לפרוטאינוריה 3 . התאמת תרופות סוכרתיות 4 . הפניה לנפרולוג ואנדוקרינולוג להמשך הערכה וניהול 5 . מעקב צמוד אחר הסימפטומים וערכי המעבדה מינוי מעקב: - מתוזמן בעוד 4 שבועות הערת רופא: המטופל מתלונן על עייפות וחולשת שרירים , העשויים להיות קשורים להיסטוריה שלו של יתר לחץ דם , סוכרת ומחלת כליות כרונית . תוצאות המעבדה מצביעות על סיבוכים אפשריים ממחלת כליות כרונית . לכן הפניתי אותו לנפרולוג ואנדוקרינולוג להמשך הערכה וניהול . מעקב אחר הסימפטומים וערכי המעבדה שלו יהיה קריטי לקביעת תוכנית הטיפול המתאימה .