 : חולה גבר בן 35, ג'ון דו, אושפז במרפאה עם חשד לסם
אלרגיה.

מידע רקע:

ג'ון דו הוא גבר בן 35 שעובד בענף הבנייה. אין לו
היסטוריה רפואית משמעותית בעבר ואינה נוטלת תרופות רגילות. הוא נשוי
מתגורר עם אשתו וילדיו בעיירה קטנה ליד תל אביב.

תלונה ראשית:

ג'ון הציג למרפאה והתלונן בעיקר על גירוד חמור, כוורות ונפיחות
משפיע על פניו וידיו לאחר נטילת משכך כאבים ללא מרשם (איבופרופן) עבור
כאב ראש.

היסטוריה רפואית:

הוא מכחיש כל תגובה אלרגית קודמת או תגובות שליליות לתרופות אך
הזכיר שהוא חווה תסמינים דומים פעם אחת בעבר כאשר הוא בטעות
צרך פריט מזון שהוא היה אלרגי אליו. הוא לא מדווח על תסמינים או חששות אחרים בנושא
זמן.

בדיקה גופנית:

סימנים חיוניים היו בגבולות נורמליים. בדיקת עור גילתה אורטיקריה מרובה
נגעים על פניו, צווארו ובידיו. לא נמצאו חריגות אחרות בפיזית
בחינה.

חקירות מעבדה:

ספירת דם מלאה, פאנל מטבולי מקיף ובדיקות תפקודי כבד היו בתוך
גבולות נורמליים. הבדיקה האלרגולוגית כללה בדיקות דקיקות עור שליליות לשכיחות
אלרגנים ורמות IgE ספציפיות שליליות למגוון תרופות.

אבחון:

בהתבסס על הצגת תגובה עורית חמורה בעקבות צריכת איבופרופן ללא
כל סיבה ברורה אחרת ותוצאות מעבדה רגילות, אבחנה של תרופה סבירה-
נעשתה תגובה אלרגית שנגרמה לאיבופרופן.

תוכנית טיפול:

למטופל הומלץ להימנע מכל התרופות האנטי דלקתיות הלא סטרואידיות (NSAIDs),
כולל איבופרופן, וניתן מרשם לאנטיהיסטמינים ואקטואליים
קורטיקוסטרואידים לניהול סימפטומים. הוא הופנה גם לאלרגיסט להמשך
הערכה ובדיקה.

מינוי מעקב:

פגישת מעקב נקבעה לשבועיים כדי להעריך את התקדמות המטופל
לדון בחלופות פוטנציאליות לטיפול בכאב במהלך כאבי ראש עתידיים.

פרטי קשר למטופל:

שם איש קשר: ג'ון דו
תאריך לידה: 12/04/1986
כתובת דוא"ל: johndoe@email.com
מספר טלפון: +972-55-555-55-55
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXXX
מספר רשומה רפואית: MED12345678
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HEALTH123456

שם הרופא: ד"ר אריאלה כהן
שם המרפאה: מרפאת תל אביב
כתובת: רחוב מרפאה 123, תל אביב
טלפון: +972-3-333-33-33
פקס: +972-3-333-33-44
דוא"ל: ariella_cohen@telavivclinic.com
אתר אינטרנט: www.telavivclinic.com
מיקום: ישראל