: חולה גבר בן 45 בשם דוד כהן מציג למרפאה ומתלונן על כאבים בחזה . יש לו היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת . היסטוריה רפואית: 1 . סוכרת - מבוקר עם מטפורמין (2000 מ"ג ליום) 2 . יתר לחץ דם - מבוקר עם לוסארטן (50 מ"ג/יום) 3 . MI קודם (אוטם שריר הלב) - אושפז בשנת 2015 4 . היסטוריה משפחתית של מחלות לב וכלי דם בדיקה גופנית: 1 . BP (לחץ דם) - 140/90 מ"מ כספית 2 . קצב דופק - 85 פעימות לדקה (פעימות לדקה) 3 . קצב נשימה - 16 נשימות לדקה 4 . טמפרטורה - 37 מעלות צלזיוס (98.6 מעלות צלזיוס) 5 . צליל לב - רגיל , ללא מלמולים או דהירים 6 . ריאות - ברור להשמעה 7 . בטן - רכה , לא רכה 8 . גפיים - ללא נפיחות או ציאנוזה תוצאות מעבדה: 1 . CBC (ספירת דם מלאה) - נורמלי 2 . פרופיל שומנים - כולסטרול כולל: 220 מ"ג/ד"ל , LDL: 130 מ"ג/ד"ל , HDL: 40 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים: 180 מ"ג/ד"ל 3 . גלוקוז בדם - 165 מ"ג/ד"ל (צום) 4 . טרופונין - מוגבה ב 0.5 ננוגרם/מ"ל 5 . קריאטינין קינאז - נורמלי 6 . ECG (אלקטרוקרדיוגרמה) - קצב סינוס , דיכאון קטע ST במוליכים II , III ו- AVF אבחון: תסמונת כלילית חריפה (ACS) - תוכנית טיפול באוטם שריר הלב חשודה: 1 . טיפול בחמצן 2 . ניטרוגליצרין תת לשוני לפי הצורך לכאבים בחזה 3 . אספירין 325 מ"ג טבליה לעיסה 4 . מינון העמסה של קלופידוגרל 75 מ"ג ואחריו 75 מ"ג מדי יום 5 . אנוקספרין 1 מ"ג/ק"ג SC Q12h (אם לא מנוגד) 6 . התחלת טיפול בסטטינים (למשל , אטורווסטטין 80 מ"ג מדי יום) אשפוז לבית חולים לצורך הערכה וניהול נוספים של תסמונת כלילית חריפה . פרטי הקשר של המטופל: שם: דוד כהן מספר טלפון: 054-123-4567 תאריך לידה (DOB): 12/03/1974 כתובת דוא"ל: davidcohen@email.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 1234567 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 87654321 שם הרופא: ד"ר . מרפאת שרה גולדשטיין: מרפאת הקרדיולוגיה תל אביב כתובת: רחוב אליעזר 123 , תל אביב טלפון: 03-123-4567 פקס: 03-123-4567 אתר אינטרנט: www.telavivcardiologyclinic.com שעות פתיחה: שני עד שישי , בין השעות 8:00-17:00 שימו לב כי מידע זה מבוסס על תרחיש היפותטי ואין להשתמש בו כתחליף לייעוץ רפואי מקצועי .