: חולה גבר בן 30 בשם יוסי כהן מגיע למרפאה עם תלונות על כאבי גב כרוניים . פרטי קשר למטופל: - מספר טלפון: +972546812345 - תאריך לידה: 15/03/1991 - כתובת דוא"ל: yossicohen@gmail.com - מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: 789456 - מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEFGHIJKLMOP שם הרופא: ד"ר . מרפאת אורלי שלום: המרכז הרפואי זיו מיקום: חיפה , ישראל היסטוריה של מחלת הווה (HPI): יוסי חווה כבר חצי שנה כאבי גב כרוניים המשפיעים על פעילותו היומיומית . הכאב גרוע יותר בלילה והוא מקומי לאזור הגב התחתון . זהו כאב עמום ומתמשך שמתעצם מדי פעם בתנועות מסוימות . הוא מכחיש כל היסטוריה של טראומה או פציעה בגב . יוסי ניסה משככי כאבים ללא מרשם ללא הקלה משמעותית . היסטוריה רפואית קודמת: ליוסי אין היסטוריה רפואית משמעותית בעבר . הוא לא לוקח תרופות רגילות . היסטוריה משפחתית: אביו של יוסי סבל מבעיות דומות בכאבי גב בשנות ה -30 לחייו , אך מעולם לא אובחן כסובל ממצב ספציפי . לאמו ולאחיו אין חששות בריאותיים ידועים . בדיקה גופנית: מראה כללי: מוזן היטב , נראה באי נוחות בינונית סימנים חיוניים: לחץ דם: 130/80 מ"מ כספית , דופק: 80 פעימות לדקה , קצב נשימה: 16 נשימות/דקה , טמפרטורה: 36.8 מעלות צלזיוס (98.2° F) לב וכלי דם: קצב לב קבוע , ללא מלמולים או צלילים נוספים נשימה: שדות ריאה ברורים , מאמץ נשימתי תקין בטן: רכה , לא רגילה , ללא אורגנומגליה נוירולוגית: תפקוד מוטורי ותחושי תקין , ללא תפקוד תחושתי חולשת שרירים או שינויים ברפלקס שרירים ושלד: רגישות למישוש מעל עמוד השדרה המותני , ללא נפיחות או עיוותים תוצאות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC): בגבולות נורמליים קצב שקיעת אריתרוציטים (ESR): חלבון C-reactive מוגבר (CRP): הדמיה מוגברת מחקרי: צילום רנטגן של עמוד השדרה המותני: שינויים ניווניים קלים , ללא שברים אבחון: תוכנית טיפול בכאבי גב תחתון כרוניים לא ספציפיים: 1 . לרשום משככי כאבים , כגון איבופרופן , לניהול כאב 2 . המלץ על פיזיותרפיה לחיזוק שרירי הגב ושיפור הגמישות 3 . קביעת תור מעקב בעוד שבועיים להערכת התקדמות המטופל תור מעקב: תאריך: 12/08/2021 שעה: 10:00 מיקום: המרכז הרפואי זיו , חיפה , ישראל