שם המטופל: יוסף בן אפרים תאריך לידה: 20/06/1989 כתובת דוא"ל: yosef@ben.com מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXXX מספר רשומה רפואית: 12345678 מספר מוטב תוכנית בריאות: ABCDEF12345 שם רופא: ד"ר . מרפאת רפאל כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל בדיקה גופנית: נראה כי יוסף בן אפרים במצב בריאותי טוב ומוזן היטב . סימנים חיוניים נמצאים בגבולות נורמליים: טמפרטורה - 98.6° F (37° C), לחץ דם - 120/80 מ"מ כספית , דופק - 72 פעימות לדקה , קצב נשימה - 16 נשימות/דקה . אין לו פציעות או חריגות לכאורה בבדיקה גופנית . תלונה ראשית: התלונה העיקרית של יוסף היא שהוא חווה כאבי ראש בחודש האחרון . חומרת כאבי הראש משתנה , כאשר חלקם קלים וניתנים לניהול בעוד שאחרים עזים יותר ומפריעים לפעילותו היומיומית . הוא מכחיש כל היסטוריה של טראומה או פציעה בראש . היסטוריה רפואית: ליוסף יש היסטוריה של יתר לחץ דם מבוקר היטב והוא נוטל תרופות באופן קבוע בחמש השנים האחרונות . הוא מעולם לא עבר ניתוחים או ניתוחים רפואיים גדולים . היסטוריה משפחתית: אין היסטוריה משפחתית משמעותית של כאבי ראש או הפרעות נוירולוגיות אחרות במשפחתו של יוסף . הוריו ואחיו כולם במצב בריאותי טוב . בדיקות אבחון: יוסף עבר בדיקת MRI כדי להעריך את הגורם לכאבי הראש שלו . התוצאות ממתינות . תוכנית טיפול: ד"ר . רפאל כהן יעקוב מקרוב אחר מצבו של יוסף ויתאים את התרופות הנוכחיות שלו לפי הצורך . אם תוצאות סריקת ה- MRI מצביעות על סיבה בסיסית לכאבי הראש , יתחיל טיפול מתאים . בינתיים ניתן ליטול משככי כאבים ללא מרשם כדי לנהל את עוצמת כאבי הראש . מינוי מעקב: יוסף נקבע פגישת מעקב לדיון בתוצאות סריקת ה- MRI ובכל שינוי הכרחי בתכנית הטיפול שלו . זה יתקיים במרכז הרפואי תל אביב בתאריך 15/07/2021 .