
מידע למטופל:
תאריך לידה: 12/07/1993
כתובת דוא"ל: jane.smith@email.com
מספר טלפון: +972543456789
מספר ביטוח לאומי: 123456789
מספר רשומה רפואית: MRE-12345678
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPB-9JKSDFGH
שם הרופא: ד"ר אביב כץ
מיקום המרפאה: תל אביב, ישראל

תיאור הסימפטומים:
המטופל מציג כאב מתמשך במהלך קיום יחסי מין, שהחל
לפני כחצי שנה. הכאב מתואר כחד וממוקם בנרתיק
אזור. הופעת הכאב משתנה, לפעמים זה מתחיל בתחילת יחסי מין בזמן
במקרים אחרים, זה לא קורה עד כמה דקות לאחר המעשה.

בדיקה גופנית:
במהלך הבדיקה הגופנית, הרופא מתבונן באיברי מין חיצוניים תקינים ולא
חריגות גלויות. עם מישוש אזור האגן, נצפתה רגישות קלה
סביב פתח הנרתיק ללא מסות או ממצאים משמעותיים אחרים.

בדיקות שבוצעו:
1. אולטרסאונד אגן - אנטומיה רגילה, אין עדות לחריגות מבניות או
פתולוגיה.
2. תרבות לזיהומים המועברים במגע מיני (STI) - שלילית לכל הנבדקים
זיהומים.
3. ציטולוגיה צוואר הרחם - אין עדות לדיספלסיה או ממאירות.
۴. בדיקת pH בנרתיק - רמת pH ניטרלית, לא מרמזת על זיהום או דלקת.

שימוש באלכוהול:
המטופל מכחיש צריכת אלכוהול, למעט שתייה חברתית מדי פעם. אין
דווח על היסטוריה של שימוש מופרז באלכוהול או בעיות הקשורות לאלכוהול.

אבחון:
דיספרוניה עקב תסמונת וסטיבוליטיס הפות (VVS).

תוכנית טיפול:
1. מרשם של קרם אסטרוגן מקומי כדי לקדם ריפוי רקמות ולהפחית
דלקת.
2. המלצה על פיזיותרפיה עם מטפל מוסמך ברצפת האגן לטיפול
מתח שרירים ושיפור תפקוד רצפת האגן.
3. יצירת קשר עם פסיכולוג כדי לחקור כל גורם פסיכולוגי פוטנציאלי
תורם לתסמינים של המטופל.

מינוי מעקב:
המטופל יוזמן לפגישת מעקב בעוד חודש כדי להעריך את
התקדמות הטיפול ולקבוע אם יש צורך בהתאמות נוספות.