: חולה זכר בן 35, הסובל מספונדיליטיס אנקילוזה, מגיע למרפאה
לבדיקה רגילה.

מידע על המטופל:
שם: יעקב גרינברג
מספר טלפון: +972541892135
תאריך לידה: 05/06/1985
כתובת דוא"ל: jacobgreenberg@email.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MRN12345
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN123456
שם הרופא: ד"ר שרה כהן
מרפאה: מרכז בריאות תל אביב
מיקום: תל אביב, ישראל

רושם: נראה כי המטופל סובל מכאבים מתונים ואי נוחות עקב
ספונדיליטיס אנקילוזה.

היסטוריה רפואית:
- אבחון של ספונדיליטיס אנקילוזה בשנת 2012
- אשפוז קודם בגלל דלקת מפרקים חמורה
- תרופות נוכחיות: נפרוקסן (NSAID), מתוטרקסט (מדכא חיסון)

בדיקה גופנית:
- מפרקי עמוד השדרה והסקרואיליאק מראים עדויות לאיחוי והסתיידות.
- טווח תנועה מוגבל בעמוד השדרה ובירכיים.
- נפיחות כואבת בקרסוליים הדו-צדדיים, בברכיים ובפרקי כף היד.
- אין סימנים של פריחה או ביטויים אחרים בעור.

תוצאות בדיקות מעבדה:
- קצב שקיעת כדורית הדם (ESR): מוגבה, המעיד על דלקת
- חלבון תגובתי C (CRP): מוגבה, עולה בקנה אחד עם דלקת פעילה
- ספירת דם מלאה (CBC): נורמלית, אם כי יש חשד לאנמיה קלה

בדיקות ונהלים:
- צילומי רנטגן של עמוד השדרה והמפרקים הסקרואיליים חשפו שינויים אופייניים התואמים
ספונדיליטיס אנקילוזה
- MRI של עמוד השדרה והמפרקים הסקרואיליים להערכת בצקת מוח העצם ודלקת
- בדיקות תפקוד ריאתי להערכת תפקוד לקוי של הנשימה עקב מעורבות בעמוד השדרה

שימוש בטבק: המטופל מכחיש כל שימוש בטבק נוכחי או בעבר.

דיון:
המטופל ממשיך לחוות כאב מתמשך ומגבלות תפקודיות עקב שלו
ספונדיליטיס אנקילוזה. הערכה נוספת של פעילות המחלה והצורך הפוטנציאלי
מומלץ טיפול נוסף. יש לקחת בחשבון גם את הבדיקה
אפשרויות טיפול אלטרנטיביות, כגון פיזיותרפיה או ריפוי בעיסוק,
לשפר את איכות חייו של המטופל ואת יכולתו התפקודית.