Data was extracted from:https://www.infomed.co.il/diseases/proteinuria/

המומחים של
Info
med
מסבירים:
פרוטאינוריה (Proteinuria) היא מצב שבו מופיע חלבון (פרוטאין) בשתן, לפעמים מכנים זאת גם אלבומינוריה (Albuminuria) - הימצאות אלבומין (החלבון העיקרי בנסיוב הדם) בשתן. באופן תקין, הכליות לא מאפשרות סינון של החלבונים שנמצאים בדם לשתן, כך שלרוב חלבון לא אמור להופיע בשתן. לפיכך, הופעת חלבון השתן (פרוטאינוריה) משקפת בדרך כלל מצב של בעיה בכליות, שגורמת לחדירות-יתר של אבובית הכליה (Glomerulus) ומאפשרת מעבר של מולקולות גדולות כמו אלבומין או חלבון אחר והופעתם בשתן.
לכ-0.5 עד 10% מכלל האוכלוסיה יש מה שנקרא isolated proteinuria, כלומר, הפרשה של חלבון בשתן ללא כל ממצא נוסף. ההגדרה של מצב זה היא נוכחות של חלבון בשתן בהיעדר כל ממצא חריג אחר, מערכת שתן תקינה בבדיקת הדמיה, ובהיעדר מחלת כליות ידועה.
מרבית העונים לקריטריונים אלה מפרישים כמות שאינה עולה על 2 גר' חלבון ביממה. ליותר מ- 80% מהחולים יש פרוגנוזה מצוינת, והם במצב שנקרא benign isolated proteinuria הנחלקת ל- 4 אפשרויות עיקריות:
הפרשת חלבון אידיופתית זמנית (idiopathic transiet proteinuria) - ממצא בודד של הפרשת חלבון בשתן, לרוב במבוגרים צעירים, אשר חולפת בדרך כלל עד הביקור המרפאתי הבא.
פרשת חלבון פונקציונלית (functional proteinuria) - הפרשת חלבון זמנית בשתן במהלך מחלת חום, חשיפה לקור, לחץ נפשי, אי-ספיקת לב או דום נשימה בשינה. תופעה זו מיוחסת לשינויים בלחץ הסינון הגלומרולרי, וזו הפרעה חולפת.
הפרשת חלבון לסירוגין (intermittent proteinuria) - הפרשת חלבון בשתן בערך במחצית מדגימות השתן.
הפרשת חלבון תנוחתית (postural proteinuria) - לרוב פחות מ-2 גרם חלבון במשך 24, וכנוכחות החלבון בשתן נצפית רק כשהשתן נלקח במצב של עמידה. הדבר מתרחש בכ- 2-5% אחוז מהמתבגרים. ב-80% מהמקרים ההפרעה חולפת ו ב-20% היא קבועה. גם ההפרעה הקבועה נפתרת לרוב תוך כ-10 עד 20 שנה. במקרים אלה ביופסיית כליה מראה תשובה תקינה לחלוטין או שינויים לא ספציפיים. בכ-20% מהחולים עם הפרשת חלבון בשתן כממצא יחיד, יש מה שנקרא persistent proteinuria - הפרשה קבועה של חלבון בשתן שאינה חולפת, וחלקם (20% עד 40%) מפתחים בהדרגה אי-ספיקת כליות במהלך 10 עד 20 השנים הבאות. כדי לקבוע מצב כזה נדרשת הפרשת חלבון בשתן במספר רב של דגימות שתן, הן בעמידה והן בשכיבה. עם זאת, במקרה כזה, ביופסיית כליה לרוב מראה ממצאים לא תקינים.
מהו סוג החלבון (פרוטאין) המופרש בשתן?
סוג החלבון המופרש תלוי בטיב הפגיעה בכליה: פרוטאינוריה גלומרולרית, טובולרית וזו שמהעמסת-יתר.
פרוטאינוריה (חלבון בשתן) גלומרולרית
- מערכת הסינון בכליה מורכבת משני מנגנונים: סינון חשמלי וסינון בהתאם לגודל. הסינון החשמלי מונע מעבר של מולקולות בעלות מטען שלילי כדוגמת האלבומין, אך מאפשר מעבר של חלבונים ניטרליים ובעלי מטען חיובי כמו אימונוגלובולינים.
פרוטאינוריה גלומרולרית נובעת מפגיעה במבנה של האבובית אשר גורמת להגדלת החורים בנפת הסינון וכן מפגיעה בסינון החשמלי.
פרוטאינוריה (חלבון בשתן) אבוביתית (טובולרית)
- חלבונים בעלי משקל מולקולרי נמוך (25,000 ד' בהשוואה לאלבומין השוקל 69,000 ד') כמו בטא מיקרוגלובולין, שרשרות קלות של אימונוגלובולינים, חלבון הקושר רטינול וחומצות אמינו, מסתננים דרך אבוביות הכליה, אך נספגים כמעט לחלוטין באבוביות הקריבניות. מחלות הפוגעות בספיגה הטובולרית כמו מחלות טובולריות וטובולו-אינטרסטיציאליות, ואפילו מחלות גלומרולריות, יכולות לגרום להפרשת חלבונים קטנים אלו בשתן שיתגלו על ידי SSA, אך לא ניתן יהיה לגלות אותם בבדיקת מקלון (Dipstick).
פרוטאינוריה (חלבון בשתן) שמהעמסת-יתר
- ייצור-יתר של חלבונים בעלי משקל מולקולתי נמוך (כמו במיאלומה הנפוצה) מעבר לספיגה הטובולרית, גורמת להפרשת חלבונים נוספים בשתן שמקורם בדופן האבובית, בגלל נזק רעלני שהתפתח בהם.
מה כמות החלבון המופרשת בשתן?
בדיקה של הפרשת חלבון בשתן באמצעות Dipstick אינה רגישה באופן יחסי, וממצאיה מפורשים כחיוביים רק אם פרוטאינוריה היא מעל 500-300 מ"ג ליממה. (פרוטאינוריה תקינה מרבית יומית היא פחות מ-150 מ"ג, ובדרך כלל פחות מ-100 מ"ג ליממה). אולם, כיום יש שיטות רגישות מאוד לבדיקת הפרשת האלבומין בשתן. ההפרשה היומית התקינה של אלבומין בשתן היא פחות מ-20 מ"ג לפרוטאינוריה. הפרשת חלבון מעל 3 גר' ליממה כרוכה ב
תסמונת נפרוטית
(הכוללת בנוסף היפואלבומינמיה, בצקת, היפרליפידמיה, ליפידוריה וקרישיות-יתר).
סימפטומים
ייתכן שלא יהיו תסמינים כלשהם בשלבים המוקדמים של הבעיה. בשלבים מתקדמים, התסמינים יכולים לכלול:
בצקת (נפיחות) בפנים, בבטן, ברגליים או בקרסוליים.
תכיפות במתן שתן.
קוצר נשימה.
עייפות.
בחילה והקאה.
חוסר תיאבון.
התכווצות שרירים בלילה.
נפיחות סביב העיניים, במיוחד בבוקר.
שתן מוקצף או מבעבע.
סיבות וגורמי סיכון
באלו מצבים מופיעה פרוטאינוריה (חלבון בשתן)?
פרוטאינוריה מסווגת לשלוש קבוצות: זמנית או התקפית, אורתוסטטית, וקבועה.
פרוטאינוריה (חלבון בשתן) זמנית התקפית
- דווחה ב-4% עד 7% גברים או נשים בריאים בהתאמה, בבדיקה חד-פעמית ונעלמה בבדיקה נישנית. מצבים מיוחדים כגון: מחלת חום או פעילות ספורטיבית, גורמות להופעתה. (קרוב לוודאי כי אנגיוטנסין II או נוראפינפרין מגבירים את חדירות אבוביות הכליה לחלבון). הערכים יכולים להגיע עד 2 גר' ליממה.
פרוטאינוריה (חלבון בשתן) אורתוסטטית
- מופיעה בדרך כלל בקרב צעירים ומאופיינת בהופעת חלבון בשתן בזמן עמידה ובהיעלמותו במהלך שכיבה. אין הסבר מלא לתופעה זו, אך ההשערה היא כי מדובר גם כאן בהשפעות נירו-הורמונליות.
פרוטאינוריה זמנית וגם אורתוסטטית אינן מחייבות טיפול או בירור נוסף.
פרוטאינוריה (חלבון בשתן) קבועה
- פרוטאינוריה קבועה מחייבת התייחסות וטיפול. בדרך כלל מדובר במחלות כליה ראשוניות או במחלות כליה מישניות.
לכמות החלבון בשתן יש חשיבות בהערכת החומרה והתקדמות המחלה במחלות כליה ראשוניות, כמו גלומרולונפריטיס מוקדית או ממברנוזית. התפתחות של אי-ספיקה כרונית בכליות מופיעה כאשר הפרוטאינוריה היא בתחום הנפרוטי. בקרב החולים עם פרוטאינוריה קלה, מהלך המחלה הוא איטי ובדרך כלל אין צורך במתן תרופות מדכאות חיסון.
חלבון בשתן וסוכרת
מיקרואלבומינוריה היא הסימן הראשון של פגיעה בכליות אצל חולי
סוכרת
. נוכחות מיקרואלבומין מסייעת להחלטה על טיפול רפואי מונע. בחולי סוכרת, מיקרואלבומינוריה מעלה את שיעורי התחלואה והתמותה שגורמיהן: מחלות לב וכלי דם, פגיעה בעיניים ופגיעה במערכת העצבים המרכזית וההיקפית.
קיים קשר בין מיקרואלבומינוריה ומחלות לב גם ללא קשר לסוכרת. במחקר ה-HOPE נמצא קשר בין מיקרואלבומינוריה ורמות של גורם וון ויליבראנד והיפרהומוציסטאינמיה אשר גם להם קשר להתפתחות מחלות לב וכלי דם.
אבחון ובדיקות
כיצד בודקים הימצאות חלבון (פרוטאין) בשתן?
יש מספר שיטות לבדיקת חלבון בשתן, הנפוצה ביותר היא באמצעות מקלונים לבדיקת שתן - Dipstick. הבדיקה מבוססת על נוכחות אלבומין בשתן ואינה מסייעת בהדגמת נוכחותם של מולקולות קטנות יותר.
מציאת חלבון מעידה על פגיעה בפקעיות הכליה (גלומרולרית).
שיטה אחרת היא השקעת חלבון בשתן בעזרת תמיסת Sulfosalicylic Acid - SSA המשקיעה כל חלבון.
בשיטת האיתור בעזרת SSA הממצאים מעידים על נוכחות של כל חלבון בשתן לרבות אלבומין. (לבדיקה חשיבות במקרים של
מיאלומה נפוצה
).
כיצד מאבחנים מיקרואלבומינוריה?
איסוף שתן של 24 שעות ובדיקת רמת החלבון שהוא מכיל היא השיטה הנבחרת. (הבדיקה אינה אמינה אם יש לנבדק חום גבוה, לאחר פעילות גופנית מאומצת, בחוסר איזון של סוכרת, באי-ספיקת לב - מצבים אשר גורמים להפרשת חלבון מוגברת בשתן באופן זמני).
לצורכי סריקה,
מקובל  לחשב את היחס בין אלבומין וקריאטינין בשתן הבוקר ללא צורך באיסוף של 24 שעות.
ערך מעל 0.03 נחשב כערך גבולי שמעליו קרוב לוודאי יש מיקרואלבומינוריה.
מהן הפעולות שיש לעשות כאשר מוצאים חלבון בשתן (פרוטאינוריה)?
יש לבדוק נוכחות חלבון בשתן לפחות פעמיים ובשתי הזדמנויות שונות. יש להסתכל על משקע השתן תחת מיקרוסקופ על מנת לגלות ממצאים נוספים כמו כדוריות דם אדומות, שומן, ליקוציטים וגבישים.
אם הפרוטאינוריה נמשכת, יש לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות (בערות ובשינה). יש לאשש או לשלול סוכרת, אי-ספיקת לב או סיפור קודם של מחלות כליה.
בהמשך יש לבצע בדיקות דימות של הכליות כמו: אולטרסאונד כליות, פיאלוגרפיה בתוך הווריד, CT, MRI ו
מיפוי כליות
באמצעות רדיואיזוטופים. במקרים מיוחדים יש לבצע ביופסיה של הכליה.
טיפולים ותרופות
הטיפול בחלבון בשתן תלוי בגורם לבעיה. כל סיבה דורשת טיפולים שונים:
אם מחלת כליות גורמת לכך, הטיפול יכול לכלול תרופות, שינויים בתזונה ופעילות גופנית.
במקרה של לחץ דם גבוה הטיפול יכול לכלול תרופות ללחץ דם; במקרה של לחץ דם נמוך, יש לקבוע בדיקות שתן שנתיות ובדיקות לחץ דם.
במקרה של סוכרת, ייתכן שיהיה צורך לנהל את רמת הסוכר בדם.
נשים בהריון עם היסטוריה של רעלת הריון צריכות לקבוע בדיקות סדירות עם הרופא/ה.
במקרה של חלבון בשתן ללא סוכרת, לחץ דם גבוה או כל מצב רפואי אחר, ייתכן ויינתנו תרופות ללחץ דם כדי לסייע במניעת נזק לכליות, וכן יומלץ לבדוק את לחץ הדם ולבדוק שתן כל שישה חודשים כדי לוודא שאין לך מחלת כליות.
אם מדובר בחלבון בשתן במצב קל או זמני, ייתכן שלא יהיה צורך בטיפול.