מטופל: יוסף כהן , גבר בן 45 תאריך לידה: 29 בנובמבר 1974 כתובת דוא"ל: ycohen@email.com מספר טלפון: +972 555-123-4567 מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRT0001234 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HLPT0012345 שם הרופא: ד"ר . מרפאת משה כץ: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל תלונה ראשית: יוסף כהן הוגש למחלקת החירום עם תלונה ראשית על קוצר נשימה וכאבים בחזה . בדיקה גופנית: נראה שהוא נמצא במצוקה בינונית , דיאפורטי , חיוור וטכיפני . קצב הלב הוא 110 פעימות לדקה , קצב הנשימה הוא 22 נשימות לדקה , לחץ הדם הוא 110/70 מ"מ כספית ורוויית החמצן היא 92% באוויר החדר . בדיקת ריאות מגלה פצפוצים דו-צדדיים . בדיקה קרדיווסקולרית מדגימה דהירה S3 . מחקרי אבחון: אלקטרוקרדיוגרמה (ECG) מראה טכיקרדיה בסינוס עם דיכאון קטע ST במוליכים V1-V4 . צילום רנטגן בחזה מגלה אטימות אלוואולרית דו-צדדית , העולה בקנה אחד עם בצקת ריאות . בדיקות מעבדה גילו רמת BNP מוגברת (486 pg/mL), רמת טרופונין בגבולות נורמליים , לויקוציטוזה קלה (12 , 000 WBC/ul) . התרשמות/הערכה: סביר להניח שהמטופל חווה אי ספיקת לב חריפה ללא פיצוי עם בצקת ריאות . תוכנית טיפול: 1 . טיפול בחמצן באמצעות צינורית האף בקצב זרימה של 4 ליטר/דקה לשמירה על רוויה חמצן מעל 90% 2 . פורוסמיד תוך ורידי 40 מ"ג כל 6 שעות להפחתת עומס הנוזלים 3 . מורפיום סולפט 2 מ"ג IV כל 4 שעות לפי הצורך לבקרת כאב והפחתת קצב נשימת.4 . אספירין 325 מ"ג דרך הפה מדי יום להפחתת הסיכון לטרומבואמבוליזם 5 . ניטור על ידי טלמטריה של הפרעות קצב לב וסימנים חיוניים כל 4 שעות 6 . התבוננות מדוקדקת לתגובה קלינית וצורך במשתנים נוספים , מרחיבי כלי דם או אינטובציה . מעקב: המטופל יאושפז ביחידת הטלמטריה לניהול שוטף ומעקב אחר מצבו , עם תוכניות לאקו לב והתייעצות עם קרדיולוג לקביעת האטיולוגיה ותכנית הטיפול המתאימה לטווח הארוך .