: ד"ר שם הינו נוירולוג שטיפל בחולה במרפאתו הממוקמת בישראל.

מטופל: שם מלא של המטופל, תאריך לידה, כתובת דוא"ל, מספר טלפון, חברתי
מספר אבטחה, מספר רשומה רפואית, מספר מוטב תוכנית בריאות

דו"ח גינקולוג: אבחון - הפרעות בגליקוזילציה; איברים מושפעים: כבד,
כליות וריאות; בדיקות ובדיקה גופנית: בדיקות דם, בדיקות תפקודי כבד,
ניתוח שתן, בדיקות תפקודי ריאות ואולטרסאונד בטן; שימוש בטבק: אין היסטוריה של
שימוש בטבק.

הערת הרופא:

תאריך: מ"מ/ד/שנה
אל: שם ד"ר
מאת: שמו המלא של המטופל
נושא: מינוי מעקב להפרעות גליקוזילציה

שם ד"ר יקר,

אני מקווה שהמסר הזה ימצא אותך טוב. רציתי לקבוע פגישת מעקב ל
לדון בתוצאות בדיקות הדם, בדיקות תפקודי כבד, ניתוח שתן, ריאות
בדיקות תפקוד, ואולטרסאונד בטן שנערכו לאחרונה. החקירה
לתוך הפרעות הגליקוזילציה שלי נמשכו, ואני מאמין שזה יהיה מועיל
כדי שנסקור את הממצאים יחד באופן אישי.

צירפתי את כל המסמכים הרלוונטיים, כולל פרטי המטופל שלי (שם מלא, תאריך
לידה, כתובת דוא"ל, מספר טלפון, מספר ביטוח לאומי, מספר רשומה רפואית,
מספר המוטב של תוכנית הבריאות), הרישיון הרפואי שלך וטפסי הסכמה הנדרשים
בדיקות.

אנא אשר את זמינות הפגישה בהקדם האפשרי. אני יכול להיות
הושג בכתובת [מספר טלפון] או [כתובת דוא"ל].

תודה,

שמו המלא של המטופל
תאריך לידה: mm/dd/yyyy