
מידע למטופל:
שם פרטי: משה
שם משפחה: גולדשטיין
כתובת דוא"ל: goldsteinmoshe@gmail.com
מספר טלפון: 054-789-1234
תאריך לידה: 06/01/1990
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: 123456
מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEFG123
שם הרופא: ד"ר אהרון גליקמן
מרפאה: המרכז הרפואי שיבא
מיקום: ישראל

תלונה ראשית: כאבי בטן חוזרים, עייפות והשתנה תכופה

בדיקה גופנית:

סימנים חיוניים:
דופק: 80 סל"ד
קצב נשימה: 18 נשימות/דקה
לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית
טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (רגיל)

מראה כללי: מוזן היטב, מעט חיוור

עור: אין פריחות או חריגות עור גלויות

ראש וצוואר: לא נצפו חריגות

לב וכלי דם: פעימות לב קבועות, לא נשמעים מלמולים או צלילים נוספים

נשימה: צלילי ריאה ברורים באופן דו-צדדי

בטן: מתפשטות בינונית, רגישות קלה ברבעים העליונים, קולות מעיים רגילים

שריר ושלד: אין נפיחות או עיוותים

נוירולוגי: רפלקסים וכוח נורמליים

בדיקות מעבדה:
ספירת דם מלאה (CBC): WBC 8.4 x 10 ^ 9/L (טווח נורמלי הוא 4-10 x 10 ^ 9/L), Hb 13 גרם/ד"ל
(טווח נורמלי הוא 12-16 גרם/ד"ל), טסיות 220 x 10 ^ 9/L (טווח נורמלי הוא 150-400 x 10 ^ 9/L)

לוח כליות: קריאטינין 1.4 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי הוא 0.6-1.2 מ"ג/ד"ל), BUN 20 מ"ג/ד"ל (רגיל
טווח הוא 8-20 מ"ג/ד"ל), eGFR 45 מ"ל/דקות/1.73 מ"ק ^ 2 (טווח נורמלי הוא 90-120 מ"ל/דקות/1.73 מ"ק ^ 2)

ניתוח שתן: חיובי לחלבון, עקבות לויקוציטים, שלילי לדם וניטריטים

אולטרסאונד: כליות מוגדלות עם ציסטות מרובות, לא נראתה חסימה

היסטוריה משפחתית: אב אובחן כחולה במחלת כליות פוליציסטיות (PKD) בגיל 45

אבחון: מחלת כליות פוליציסטית (הפרעה תורשתית אוטוזומלית דומיננטית)

תוכנית טיפול:

1. לחנך את המטופל על תזונה ותזון מתאימים כדי לסייע בניהול הסימפטומים ולהאט
התקדמות המחלה
2. הפניה לנפרולוג לניטור שגרתי וניהול תרופות פוטנציאלי
3. עודדו פגישות מעקב קבועות כדי לעקוב אחר התקדמות המחלה ולהתאים
תוכנית טיפול לפי הצורך
۴. להעריך את המטופל להשתלת כליה אפשרית בעתיד אם הכליה בשלב הסופי
המחלה מתפתחת

מעקב: קבעו פגישת מעקב בעוד שישה חודשים כדי להעריך את התקדמות המחלה
וכל שינוי בסימפטומים הדורשים התערבות נוספת.