: מטופל ביקר במרפאה עם מצב כאב כרוני . פרטי המטופל: שם המטופל: אביב עמירב תאריך לידה: 15/06/1985 מספר טלפון: +972 (0) 50-555-1234 כתובת דוא"ל: aviv@email.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRC12345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 987654321 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דב ספיר: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל תלונה ראשית: כאב כרוני בגב התחתון ובצוואר היסטוריה של מחלה נוכחית: המטופל מציג היסטוריה של כאבי גב תחתון וצוואר מתמשכים במשך למעלה מ-6 חודשים . הכאב הוא קבוע , עם החמרות מדי פעם וללא דפוסים ניתנים לזיהוי . הוא מדווח כי הכאב מפריע לפעילותו היומיומית ולדפוסי השינה שלו . הוא מכחיש כל טראומה או פציעה לאחרונה באזורים הנגועים . היסטוריה רפואית קודמת: לאביב יש היסטוריה של יתר לחץ דם , הנשלט באמצעות תרופות . הוא לא עבר ניתוחים קודמים או ניתוחים רפואיים משמעותיים . ההיסטוריה המשפחתית אינה תורמת . בריאות הנפש: המטופל טוען שהוא נמצא תחת לחץ מתון עקב נסיבות עבודה וחיים אישיים אך אינו עומד בקריטריונים אבחנתיים להפרעת חרדה או דיכאון . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים נמצאים בגבולות נורמליים . אין עדות לחום , פריחה או תסמינים מערכתיים אחרים . בבדיקה נוירולוגית , יש רגישות למישוש על שרירי הגב התחתון והצוואר , עם ירידה בטווח התנועה בשני האזורים . לא נרשמו ליקויים חושיים או מוטוריים . בוצעו צילומי רנטגן בעמוד השדרה המותני והצוואר , וחשפו שינויים ניווניים קלים אך ללא תהליך חריף . מחקרי מעבדה: ספירת דם מלאה , פאנל מטבולי מקיף , בדיקות תפקודי בלוטת התריס וסמנים דלקתיים נמצאים בגבולות נורמליים . אבחון: תסמונת כאב שריר-שלד כרונית לא ספציפית תוכנית טיפול: 1 . מרשם של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) לבקרת כאב והשפעות אנטי דלקתיות 2 . הפניה לפיזיותרפיה לתרגילי חיזוק ומתיחה המכוונים לשרירים הנגועים ושיפור היציבה 3 . המלצה להתאמות ארגונומיות בעבודה ובבית להפחתת עומס על הצוואר והגב.4 . דיון בשינויים באורח החיים , כגון פעילות גופנית סדירה , שמירה על משקל בריא והפסקת עישון 5 . מעקב צמוד אחר ההתקדמות ושיקול אפשרויות טיפול נוספות אם התוכנית הראשונית אינה מספקת . מינוי מעקב: המטופל מתוכנן לפגישת מעקב בעוד 4 שבועות כדי להעריך את התגובה לטיפול ולקבוע אסטרטגיות ניהול נוספות במידת הצורך . בינתיים הוא מקבל הוראה לעקוב אחר רמות הכאב שלו באמצעות יומן כאב ולדווח על כל שינוי משמעותי .