
תאריך: 15 פברואר 2023
שם החולה: יעל אוחיון
תאריך לידה: 18/02/1985
כתובת דוא"ל: yohayon@gmail.com
מספר טלפון: 054-876-5432
מספר ביטוח לאומי: 123456789
מספר רשומה רפואית: MRN12345678
מספר מוטב תוכנית הבריאות: BC12345678
שם הרופא: ד"ר אילן בן-דוד
מרפאה: קמפוס בריאות רמב"ם
מיקום: חיפה, ישראל

היסטוריה של המחלה הנוכחית:
יעל אוחיון מציגה הופעה פתאומית של חום גבוה (עד 39 מעלות צלזיוס), צמרמורות וגוף
כאבים שהתחילו לפני יומיים. היא גם מדווחת על שיעול לא פרודוקטיבי, כאב ראש,
בחילות והקאות. הסימפטומים שלה החלו לאחר שבילתה בחוץ באזור מיוער
ליד ביתה. ביום הכניסה היה לה אפיזודה של פריחה מפוזרת על גופה
ואחריו שלשולים.

היסטוריה רפואית קודמת:
ליעל יש היסטוריה של אסטמה והיא טופלה בה בעבר. אין משמעות אחרת
מחלות רפואיות ידועות.

היסטוריה משפחתית:
לא תורם

בדיקה גופנית:
סימנים חיוניים: טמפרטורה - 37.9 מעלות צלזיוס, דופק - 100 פעימות לדקה, קצב נשימה - 20 נשימות/דקה,
לחץ דם - 110/70 מ"מ כספית
מראה כללי: יעל נראית חולה מאוד ולא נוחה. היא יושבת זקופה ו
נראה עייף.
עור: פריחה מקולרית אריתמטית מולטיפוקלית קיימת בגזע ובגפיים.
בלוטות לימפה: בלוטות לימפה צוואר הרחם ובית השחי מוחשיות ומוגדלות מעט.
מערכת הנשימה: צלילי הנשימה תקינים באופן דו-צדדי, אין רעשים או צפצופים
הושמע.
מערכת הלב וכלי הדם: צלילי הלב הם קבועים ללא מלמול או דהירה.
מערכת העיכול: הבטן רכה ולא רכה, עם רגישות קלה
אזור אפיגסטרי.
מערכת נוירולוגית: המצב הנפשי משתנה; היא נראית רדומה אך עוקבת אחר פקודות.

בדיקות אבחון ופרשנות:
1. ספירת דם מלאה: ספירת WBC מוגברת ב -18,000 תאים/מ"מ3 עם 85% מפולחים
נויטרופילים. טסיות דם - 200,000/מ"מ3, המוגלובין - 12 גרם/ד"ל.
2. לוח מטבולי בסיסי: קריאטינין 1.2 מ"ג/ד"ל, BUN 34 מ"ג/ד"ל, גלוקוז 100 מ"ג/ד"ל, נתרן
135 מק"ק/ליטר, אשלגן 4.5 מ"ק/ליטר, כלוריד 100 מ"ק/ליטר.
3. צילום רנטגן בחזה: שדות ריאה נקיים ללא עדות לדלקת ריאות או חדירות.
۴. ניתוח שתן: לויקוציטים אסטראז חיובי, ללא ניטריטים, משקל ספציפי 1.025, חלבון
+++, WBC בשתן > 10 WBC/שדה כוח גבוה.
5. תרבית דם: בהמתנה
6. בדיקות סרולוגיות: בדיקת חיסון אנזים (EIA) עבור נוגדנים מסוג Ehrlichia spp., IgM ו- IgG,
הוא חיובי.

אבחון: ארליכיוזיס

תוכנית טיפול:
1. טיפול אנטיביוטי תוך ורידי: דוקסיציקלין 100 מ"ג מדי יום למשך 7 ימים
2. החייאה נוזלית: תמיסת מלח רגילה 0.9% לפי הצורך לשמירה על אובולמיה
3. תרופות משככות כאבים ונוגדות דיכאון: אצטמינופן 1 גרם כל 6 שעות לפי הצורך
חום ובקרת כאב
۴. ניטור סימנים חיוניים, איזון נוזלים ואלקטרוליטים
5. מעקב אחר תרביות דם לניטור התגובה לטיפול

פרוגנוזה:
עם טיפול אנטיביוטי מתאים וטיפול תומך, הפרוגנוזה של יעל טובה.
עם זאת, יש צורך במעקב צמוד בשל חומרת המצגת שלה ו
אסתמה בסיסית.

שימוש באלכוהול:
במהלך הראיון הכחישה יעל כל שימוש באלכוהול.