: המטופל הוא זכר בן 35 שאובחן כסובל מתסמונת גודפסטורה. הוא גר ב
ישראל וזקוקה להפניה לנפרולוג להמשך הערכה וטיפול בו
מצב.

שם המטופל: דניאל כהן
תאריך לידה: 01/01/1987
מספר טלפון: 0123456789
כתובת דוא"ל: daniel@example.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MRN123456
מספר מוטב תוכנית הבריאות: Bene12345
שם הרופאים: ד"ר אהרון סמית
מרפאה: מרפאת ד"ר אהרון סמית, תל אביב, ישראל

תסמינים: המטופל מדווח על קוצר נשימה, שיעול דם, חולשה כללית ו
עייפות. תסמינים אלה היו מתמשכים והחמירו עם הזמן.

בדיקה גופנית: בבדיקה ראשונית, לחולה יש חום בדרגה נמוכה
(99.5 מעלות צלזיוס), קצב לב תקין (72 פעימות לדקה) ולחץ דם תקין (120/80 מ"מ כספית). ריאה
האזנה חושפת פצפוצים וירידה בצלילי נשימה, בהתאם לריאות
דימום. לא נמצאו חריגות בבטן, הלב וכלי הדם או
בדיקות שרירים ושלד.

בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה גילתה אנמיה (Hgb 9 g/dL) וטרומבוציטופניה
(טסיות 65,000/מ"מ"ק). קריאטינין בסרום עלה ב -2.0 מ"ג/ד"ל, מה שמרמז על אפשרות
נזק לכליות. בדיקת נוגדנים לממברנת המרתף האנטיגלומרולריים ואנטי-GBM
נוגדנים היו חיוביים, המאשרים את האבחנה של תסמונת Goodpasture.

מחקרי רדיולוגיה: צילום רנטגן בחזה הראה אטימות אלוואולרית דו-צדדית וזכוכית טחונה
הנחתה, עולה בקנה אחד עם דימום ריאתי.

שימוש באלכוהול: המטופל מכחיש כל היסטוריה של צריכת אלכוהול.

אבחון: תסמונת גודפסטורה

המלצות: בשל חומרת מצבו של המטופל והחשד המהיר
התקדמות של נזק לאיברים, הפניה דחופה לנפרולוג מומלצת. בנוסף
ליזום קורטיקוסטרואידים במינון גבוה וטיפול מדכא חיסון, מעקב צמוד אחר
יש לבצע תפקוד כלייתי ומצב נשימה. צורך פוטנציאלי
יש לשקול גם פלסמפרזה או צורות אחרות של טיפולים מווסתים חיסוניים.

מעקב: פגישה מתוכננת עם ד"ר מייקל ג'ונסון, נפרולוג, בתאריך 02/01/2022,
להערכה וטיפול נוספים.