: מטופלת בת 75 עם יתר לחץ דם , סוכרת והיסטוריה של שבץ מוחי שהוצגה למרפאה עם תלונות על כאב ראש חמור וקושי בבליעה . היא הופנתה על ידי הרופא הראשוני שלה . פרטי קשר למטופל: מספרי טלפון: 054-123-4567 , 050-987-6543 תאריך לידה: 10 באוגוסט 1945 כתובת דוא"ל: sarah@gmail.com מספר ביטוח לאומי: 012-345-6789 מספר רשומה רפואית: 1234567890 מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEF123456 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן: מרפאה בתל אביב מיקום: רחוב פטרסון 123 , תל אביב , ישראל ממצאי בדיקה גופנית: לחץ דם: 160/90 מ"מ כספית דופק: 85 פעימות לדקה קצב נשימה: 18 נשימות/דקה טמפרטורה: 37.2°C בדיקות מעבדה: גלוקוז: 120 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: 70-100 מ"ג/ד"ל) נתרן: 135 מק"ק/ליטר (טווח רגיל: 135-145 מק"ק/ליטר) אשלגן: 4.0 מק"ק/ליטר (טווח נורמלי: 3.5-5.0 mEq/L) קריאטינין: 1.5 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: 0.6-1.3 מ"ג/ד"ל) אבחון: בהתבסס על ההיסטוריה הרפואית של המטופל , ממצאי בדיקה גופנית ותוצאות בדיקות מעבדה , אבחנה של נעשה משבר יתר לחץ דם משני ליתר לחץ דם בלתי מבוקר והתייבשות . תוכנית טיפול: 1 . מתן תוך ורידי מיידי של תרופות נגד יתר לחץ דם , כגון ניטרוגליצרין או לבטלול , תחת ניטור צמוד של לחץ הדם וקצב הלב 2 . התאמת תרופות נגד יתר לחץ דם ותרופות נגד סוכרת עם השחרור מבית החולים 3 . הפניה לטיפול בדיבור חוץ והערכת בליעה עקב קושי בבליעה . הוראות מעקב: - קבעו פגישת מעקב תוך שבוע לאחר השחרור . - שמור על תקשורת קבועה עם הרופא הראשוני והמרפאה . - עקוב אחר כל שינוי בסימפטומים או בתסמינים חדשים ודווח עליו . - עקוב אחר משטר התרופות שנקבע בקפדנות והשתתף בכל הפגישות . המטופל אושפז בבית החולים לצורך הערכה וטיפול נוספים . ייתכן שיהיה צורך במחקר הדמיה , כגון בדיקת CT , כדי לשלול כל סיבוכי שבץ או גורמים בסיסיים אחרים לכאב הראש הקשה ולקשיי בליעה . משפחתו של המטופל תצטרך לעשות את הסידורים הדרושים לשהותם בבית החולים .