: מטופל נכנס עם שיעול כרוני וקוצר נשימה . פרטי קשר למטופל: - שם מלא: דוד כהן - תאריך לידה: 01/01/1990 - כתובת דוא"ל: davidcohen@email.com - מספר טלפון: +972534567890 - מספר ביטוח לאומי: XXXX-XX-XXXX (4 הספרות האחרונות) - מספר רשומה רפואית: MED0123456 - מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN12345678 שם הרופא והמרפאה: - ד"ר . ד"ר שרה גולדשטיין - מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב - מיקום: רחוב ראשי 123 , תל אביב היסטוריה רפואית: - אלרגיות: אין - תרופות עדכניות: איבופרופן 200 מ"ג להקלה על כאבים - בעיות רפואיות בעבר: אסטמה , מבוקרת במשאפים - היסטוריה רפואית משפחתית: אמא סובלת מאסטמה , אבא סובל מיתר לחץ דם - מצב עישון: לא מעשן - צריכת אלכוהול: בדיקה גופנית בינונית: - סימנים חיוניים: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , דופק 85 לדקה , קצב נשימה 20 נשימות/דקה , טמפרטורת גוף 98.6° F (37° C) - ריאות: רונצ'י מפוזר , דו צדדי צפצופים - לב: קצב קבוע , ללא מלמול או דהירה - בטן: רכה , לא רכה , ללא אורגנומגליה - עור: ללא פריחות או נגעים בדיקות אבחון: - צילום רנטגן בחזה: ברונכיטיס קלה עד בינונית , דלקת ריאות אפשרית - ספירת דם מלאה (CBC): ספירת דם לבנים 12 , 000/mm³ , טווח נורמלי 4 , 000-10 , 000/mm³ - בדיקת תפקוד ריאות (PFT): ירידה ב- FEV1 , מה שמרמז תוכנית טיפול במחלות ריאות: - התחל בקורס אנטיביוטיקה לדלקת ריאות אפשרית (Levofloxacin 500 מ"ג מדי יום למשך 7-10 ימים) - מרחיבי סימפונות בשאיפה (אלבוטרול) לפי הצורך קוצר נשימה - קורטיקוסטרואידים דרך הפה (פרדניזון 40 מ"ג מדי יום למשך 5 ימים , צמצום במשך 10 ימים) - המלץ על פגישת מעקב תוך שבועיים כדי להעריך את ההתקדמות ולהתאים את הטיפול לפי הצורך הוראות מעקב: - קח את כל התרופות כפי שנקבע - הימנע מחשיפה לעשן סיגריות וגירויים אחרים בדרכי הנשימה - עקוב אחר החמרה של תסמינים או תופעות לוואי מהתרופות - שמור יומן סימפטומים למעקב אחר שיפור או הידרדרות חינוך המטופל: - חשיבות נטילת האנטיביוטיקה שנקבעה והשלמת הטיפול קורס מלא - כיצד להשתמש נכון במשאף ובטכניקה הנכונה למתן אלבוטרול - הכרת סימני זיהום ומתי לפנות לטיפול רפואי - החשיבות של מעקב עם ד"ר . שרה גולדשטיין בעוד שבועיים להפניות הערכה/התייעצויות נוספות: - אין צורך כרגע