:

שם המטופל: יאיר שרון
תאריך לידה: 11/08/1982
כתובת: דרך מורשת 45, תל אביב יפו, ישראל
כתובת דוא"ל: yairsharon@gmail.com
מספר טלפון: +972-556234567
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXXXX (נערך)
מספר רשומה רפואית: XXXX-XXXXX-XXXXXX
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789 (נערך)

שם הרופא: ד"ר נעמי כהן
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
מיקום: דיזנגוף 123, תל אביב יפו, ישראל

היסטוריה משפחתית:
הורה 1: אהוד שרון (נפטר), אין היסטוריה רפואית רלוונטית
הורה 2: מרים גולן (חיה), סוכרת מסוג 2
אח 1: דוד שרון (חי), אין היסטוריה רפואית רלוונטית
אח 2: רחל שרון (חיה), אסטמה

תלונה ראשית:
יאיר שרון הציג במרפאה תלונה ראשית על קוצר נשימה
עייפות. התסמינים החלו בהדרגה לפני שבועיים והחמירו בהדרגה. הוא
הזכיר שהוא נחשף למישהו עם סארס לאחרונה וזה עשוי להיות קשור
למצבו הנוכחי.

בדיקה גופנית:
סימנים חיוניים:
טמפרטורה: 99.1 מעלות פרנהייט (37.3 מעלות צלזיוס)
דופק: 92 פעימות לדקה
קצב נשימה: 24 נשימות בדקה
לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית

מראה כללי:
יאיר נראה חיוור ויש לו מראה כללי של עייפות. נאומו חלש ועמל, עם
קוצר נשימה בולט במהלך השיחה.

ראש, עיניים, אוזניים, אף, גרון (HEENT):
רירית האף של יאיר צפופה, ויש אדמומיות מינימלית בשתי הלחמיות. שלו
השקדים נראים מוגדלים מעט ומכוסים בשכבה דקה של אקסודאט לבן.

לב וכלי דם:
קצב הלב הוא קבוע, ללא מלמולים או דהירים. אין סימנים של בצקת או ציאנוזה על
גפיים.

נשימתי:
צלילי הנשימה פוחתים באופן דו-צדדי, כאשר פצפוצים קיימים בשני שדות הריאות
השמע.

מערכת העיכול:
הבטן שלו רכה, לא רכה ולא מתפשטת. שום אורגנומגליה לא מוערכת.

שריר ושלד:
אין נפיחות במפרקים או עיוותים. כוח השריר הוא בגבולות נורמליים.

נוירולוגי:
ערני ומכוון לזמן, מקום ואדם. הרפלקסים שלמים, ועצבים גולגולתיים
תפקוד בגבולות נורמליים.

בדיקות אבחון:
הוזמנו בדיקות מעבדה, כולל ספירת דם מלאה (CBC), מקיפה
לוח מטבולי, צילום רנטגן בחזה ובדיקת תגובת שרשרת פולימראז SARS-CoV-2 (PCR).

טיפול וניהול:
בהתבסס על הממצאים הקליניים והיסטוריית החשיפה, יאיר אובחן כחולה חריפה חמורה
תסמונת נשימה (SARS). הוא אושפז בבית החולים להמשך חקירה
ניהול. תוספי חמצן, תרופות אנטי-ויראליות וטיפול תומך היו
יזם.

מעקב:
יאיר יעמוד במעקב צמוד במהלך שהותו בבית החולים, והערכות יומיות שלו
סימנים חיוניים ומצב כללי יבוצעו. אם מצבו מחמיר, אינטובציה
ואוורור מכני עשוי להיות נחוץ. עדכונים שוטפים לגבי הטיפול שלו ו
ההתקדמות תינתן למשפחה.