: מטופלת בת 27 מגיעה למרפאה עם תלונה על כאב ראש וחולשת גוף כללית . היא מזכירה שהתסמינים החמירו במהלך החודש האחרון , והיא לא חוותה הקלה מתרופות ללא מרשם . בבדיקה נוספת , המטופלת מגלה כי יש לה היסטוריה של מיגרנות אך מעולם לא הייתה לה חומרה או משך זמן זה לפני כן . פרטי קשר למטופל: מספר טלפון: 054-897-3456 תאריך לידה: 10/07/1994 כתובת דוא"ל: mary@gmail.com מספר ביטוח לאומי: 987-65-4321 מספר רשומה רפואית: 123456 מספר מוטב תוכנית בריאות: 00000001 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן: המרכז הרפואי המשפחתי תל אביב מיקום: רחוב המלך ג'ורג' 23 , תל אביב , 64234 , תקציר הרשומה הרפואית: - המטופל מתלונן על כאבי ראש קשים וחולשת גוף כללית . - התסמינים החמירו בחודש האחרון ללא הקלה בתרופות ללא מרשם . - למטופל יש היסטוריה של מיגרנות . בדיקות אבחון שבוצעו: - בדיקה גופנית - בדיקות דם (ספירת דם מלאה , פאנל מטבולי מקיף) - תוכנית טיפול ב- MRI במוח: - התחל למטופל משכך כאבים במרשם לכאבי ראש . - המלץ על שינויים באורח החיים , כגון הפחתת מתח , הידרציה נכונה ופעילות גופנית סדירה . - קבע פגישה למעקב תוך שבועיים כדי להעריך את יעילות תוכנית הטיפול . - התייעץ עם נוירולוג במידת הצורך , בהתבסס על תוצאות בדיקות האבחון .