
שם המטופל: ג'ון דו
תאריך לידה: 01/01/2000
דוא"ל: johndoe@email.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: P0001234
מספר מוטב תוכנית הבריאות: H0001234
שם הרופא: ד"ר אריאל כהן
מרפאה: מרפאת תל-אביב, ישראל
מיקום: תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: דיכאון

היסטוריה של המחלה הנוכחית: ג'ון הציג תלונה ראשית על דיכאון. יש לו
מרגיש חסר תקווה ועצוב לאחרונה, עם ירידה בעניין בפעילויות שהוא פעם
נהנתי. הוא מדווח על קשיי ריכוז ושינה גרועה. בנוסף, ג'ון
הזכיר כי התיאבון שלו ירד והוא יורד במשקל שלא בכוונה. יש לו
אין היסטוריה רפואית משמעותית בעבר ומכחיש כל גורמי לחץ חיים אחרונים.

היסטוריה רפואית קודמת: אפס

היסטוריה משפחתית: אפס

היסטוריה חברתית: ג'ון רווק וחי לבד. הוא עובד במשרה מלאה כרואה חשבון. הוא
אינו מעשן אך מודה בצריכת אלכוהול מתונה, בדרך כלל שותה 4-5 משקאות
סופי שבוע.

בדיקה גופנית: המטופל נראה חרדה קלה ושיתף פעולה במהלך
בחינה. הסימנים החיוניים שלו נמצאים בגבולות נורמליים. לב וכלי דם, נשימתי ו
בדיקות בטן לא היו ראויות לציון. לא נמצאו ליקויים נוירולוגיים מוקדיים.

נתוני מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC) בגבולות נורמליים, בדיקות תפקוד בלוטת התריס
הם נורמליים, ניתוח שתן הראה מסך טוקסיקולוגי שלילי.

מחקרי הדמיה: לא בוצעו מחקרי הדמיה כחלק מהערכה זו.

אבחון: הפרעת דיכאון חמורה

תוכנית טיפול: ג'ון התחיל בתרופה נוגדת דיכאון (escitalopram 10 מ"ג
מדי יום) יחד עם הפניה לטיפול להמשך תמיכה ומעקב. הוא קיבל הוראה
לעקוב אחר ד"ר אריאל כהן בעוד שבועיים לצורך הערכה מחודשת והתאמת שלו
תרופות במידת הצורך. בנוסף, הומלץ לג'ון להפחית את צריכת האלכוהול שלו ל
לשפר את בריאותו הנפשית הכללית.