:

ד"ר דנה כהן, ד"ר
מרפאה: מרפאת שלמה, תל אביב, ישראל
טלפון: (03) 695-2816
דוא"ל: drdana@shlomoclinic.com
אתר אינטרנט: https://shlomoclinic.com/dr-dana-cohen

תאריך: 7 במאי 2021
מטופל: ירון בן-דוד
יום הולדת: 25 במרץ 1975
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX
מספר רשומה רפואית: HU456789
מספר מוטב תוכנית הבריאות: VACN734-5678

תלונה ראשית: כולסטרול גבוה בדם
היסטוריה של המחלה הנוכחית: המטופל מדווח כי הוא חווה דם גבוה
רמות הכולסטרול בשלושת החודשים האחרונים. הוא מכחיש כל סימפטומים הקשורים
מחלות לב וכלי דם או סיבוכים אחרים. הוא לא קיבל שום טיפול רפואי
התערבות בתקופה זו.

היסטוריה רפואית קודמת: אין היסטוריה רפואית משמעותית בעבר.

היסטוריה משפחתית: לא תורמת.

היסטוריה חברתית: ירון הוא לא מעשן ואינו צורך אלכוהול יתר על המידה. הוא מוביל
אורח חיים בישיבה כולל עם פעילות גופנית מינימלית.

בדיקה גופנית: לחץ דם 138/85 מ"מ כספית, קצב דופק 75 סל"ד, קצב נשימה 16
נשימות/דקה.
לב וכלי דם: קצב לב קבוע, ללא מלמול או דהירה.
ריאה: ברור להשמעה דו-צדדית.
בטן: רכה, לא רכה, ללא אורגנומגליה.
נוירולוגי: ערניים ומכוונים, עצבים גולגולתיים שלמים.

מבחנים:

1. לוח שומנים - כולסטרול כולל 250 מ"ג/ד"ל (LDL 165 מ"ג/ד"ל, HDL 40 מ"ג/ד"ל, טריגליצרידים
200 מ"ג/ד"ל)
2. גלוקוז בדם בצום - 105 מ"ג/ד"ל
3. אלקטרוליטים בסרום - בגבולות נורמליים
۴. בדיקות תפקודי כבד - בגבולות נורמליים
5. בדיקות תפקודי כליות - בגבולות נורמליים
6. ספירת דם מלאה - בגבולות נורמליים

אבחון: כולסטרול גבוה בדם (היפרכולסטרולמיה)

תוכנית טיפול:

1. מרשם של תרופות סטטינים (Atorvastatin 20 מ"ג מדי יום) להורדת כולסטרול LDL
רמות ומפחיתים את הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים.
2. המלצות לשינויים באורח החיים, כולל פעילות גופנית מוגברת, א
תזונה בריאה וירידה במשקל במידת הצורך.
3. עצה להפסיק לעשן ולהגביל את צריכת האלכוהול.
۴. קביעת פגישת מעקב בחודש אחד כדי להעריך את תגובת המטופל ל
תכנן טיפול ולהתאים לפי הצורך.

חינוך מטופלים:
המטופל התחנך על החשיבות של ניהול כולסטרול גבוה בדם למניעה
בעיות לב וכלי דם עתידיות. הוא קיבל הוראה לעקוב אחר התרופות שנקבעו
משטר ולעשות שינויים באורח החיים כדי לשפר את בריאותו הכללית.

אנא מצא את התיעוד המצורף עבור הרשומות וההתייחסות שלך. אם יש לך
שאלות או חששות, אנא אל תהססו לפנות אלי בטלפון המפורט לעיל
מספר או כתובת דוא"ל. תודה לך.