שם המטופל: יעל בן שמעון תאריך לידה: 03/09/1995 כתובת: רחוב אליעזר 45 , תל אביב , ישראל כתובת דוא"ל: yael.ben-shimon@email.com מספר תעודת זהות: 9876543210 מספר רשומה רפואית: 1234567890 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 1111111111 שם הרופא: ד"ר . מרפאת ליאור גרין: מרכז רפואי גרין מיקום: שדרות רוקח 234 , תל אביב טלפון: +972 (0) 3-98765432 אבחון: זיהום בדרכי הנשימה העליונות טיפול: אנטיביוטיקה - אמוקסיצילין 500 מ"ג פעמיים ביום למשך 7 ימים מרשם: ☐ קח עם כוס מים מלאה ☐ אין לשכב תוך שעה לאחר נטילת התרופה ☐ הימנע מאלכוהול