: חולה גבר בן 30 , יואב כהן , אושפז במרפאה עקב סחרחורת וכאבים בחזה . היסטוריה רפואית: שם המטופל: יואב כהן תאריך לידה: 17/05/1992 מספר טלפון: +97286754321 כתובת דוא"ל: ycohen@email.com מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 234567890 שם הרופא: ד"ר . מרדכי ג'ייקובסון מרפאת: בית החולים הכללי תל אביב מיקום: ישראל תרופות: אין אלרגיות: פניצילין תסמינים: - סחרחורת (נמשכת שעתיים) - כאבים בחזה (קל , לסירוגין) - קוצר נשימה (מדי פעם) - עייפות (בינונית) בדיקה גופנית: - לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית - דופק: 80 לדקה - קצב נשימה: 16 נשימות בדקה - טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (דרך הפה) - צלילי לב: באופן קבוע לא סדיר - ריאות: צלילי נשימה דו-צדדיים ברורים בדיקות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): רגילה - אלקטרוליטים: נורמליים - אנזימי לב : מוגבה - טרופונין: מוגבה - ECG: לא תקין (דיכאון מקטע ST) אבחון: תסמונת כלילית חריפה (ACS) החשודה בהתבסס על אנזימי לב גבוהים , רמות טרופונין גבוהות , ECG לא תקין והיסטוריה של סחרחורת של המטופל , כאבים בחזה , קוצר נשימה ועייפות . תוכנית טיפול: - טיפול בחמצן לשמירה על רוויית חמצן מעל 94% - אספירין 325 מ"ג דרך הפה כמנה אחת ולאחר מכן 81 מ"ג מדי יום - קלופידוגרל 600 מ"ג דרך הפה כמינון העמסה ואחריו 75 מ"ג מדי יום - מורפיום סולפט 2-4 מ"ג IV כל 4-6 שעות לפי הצורך להקלה על כאבים - ניטרוגליצרין תת לשוני לפי הצורך לכאבים בחזה - תרופות סטטינים (למשל , אטורובסטטין) להפחתת רמות הכולסטרול - חוסם בטא (למשל , מטופרולול) להאט את קצב הלב ולהפחית את דרישת החמצן בשריר הלב מעקב: - כניסה לבית החולים להמשך ניטור והערכה - נדרשת התייעצות לקרדיולוגיה - לוח זמנים לבדיקת לחץ ואנגיוגרפיה פוטנציאלית - המלץ על שינויים באורח החיים , כולל הפסקת עישון והגברת הפעילות הגופנית הוראות פריקה (אם המצב מתייצב): - המשך טיפול ברופא ראשוני תוך 7 ימים - המשך תרופות אספירין , קלופידוגרל , סטטינים וחוסמי בטא כפי שנקבע - הימנע מהרמה כבדה או פעילות גופנית מאומצת עד לאישור רופא - הימנע מנהיגה או הפעלת מכונות אם הסחרחורת נמשכת - הימנע מהרמה כבדה או פעילות גופנית מאומצת עד לאישור רופא - הימנע מנהיגה או הפעלת מכונות אם סחרחורת נמשכת הסימפטומים מחמירים או מתפתחים תסמינים חדשים