: מטופלת מגיעה למרפאה עם תלונה על כאב ראש חמור וסחרחורת מידע למטופל: שם: שרה כהן יום הולדת: 12 באוגוסט 1987 כתובת דוא"ל: sarah.cohen@gmail.com מספר טלפון: 056-345-6789 מספר ביטוח לאומי: 123456789 מספר רשומה רפואית: 123456 מספר מוטב תוכנית בריאות: 123456789 רופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן: המרכז הרפואי תל אביב כתובת: רחוב אליפלט 123 , תל אביב , ישראל טלפון: 03-567-8901 הערות: ביום [תאריך] ביקרה שרה כהן , מטופלת בת 32 , ד"ר . דוד כהן במרכז הרפואי תל אביב עקב תלונות על כאב ראש חמור וסחרחורת . היא דיווחה כי הסימפטומים שלה החלו בפתאומיות , ללא כל סיבה נראית לעין , ומציקים אותה באופן משמעותי . לאחר בדיקה , ד"ר . כהן ציין כי הסימנים החיוניים של שרה נמצאים בגבולות נורמליים , אך נראה שהיא לא נוחה . המטופלת הצהירה כי לא חוותה פציעות או טראומה לאחרונה והכחישה כל היסטוריה של הפרעות נוירולוגיות או בעיות דומות . כדי להעריך עוד יותר את מצבה של שרה , ד"ר . כהן ביקש בדיקות דם , אלקטרוקרדיוגרמה (ECG) וסריקת תהודה מגנטית (MRI) . הוא גם רשם תרופות לשיכוך כאבים ללא מרשם והורה למטופל להימנע מאלכוהול וקפאין בזמן ההמתנה לתוצאות הבדיקה . לשרה הומלץ לחזור למרפאה בעוד יומיים לפגישת מעקב כדי לדון בתוצאות ולהתאים את כל תוכניות הטיפול הדרושות . בנוסף , ד"ר . כהן עודד את המטופל לקיים איתו תקשורת קבועה , בין אם באמצעות שיחות טלפון או מיילים , אם הסימפטומים שלה ישתנו או יחמירו .