:

שם המטופל: ג'ון דו
תאריך לידה: 01/01/2000
כתובת דוא"ל: johndoe@example.com
מספר טלפון: 055-555-5555
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: 1234567890
מספר מוטב תוכנית הבריאות: AB123456
שם הרופא: ד"ר אהרון כהן
מרפאה: בית החולים הכללי תל אביב
מיקום: תל אביב, ישראל

אבחון: שבר בגולגולת
איברים/חלקי גוף מושפעים: גולגולת, מוח (אולי)
בדיקות ובחינות גופניות:
1. סריקת CT של הראש
2. בדיקה נוירולוגית
3. הערכת מצב נפשי
۴. הערכת סולם תרדמת גלזגו

שימוש בטבק: המטופל מכחיש עישון או שימוש במוצרי טבק.

עם הגעתו למחלקת החירום, ג'ון דו הובא על ידי EMS לאחר דיווח
נופל ממרפסת בקומה שנייה. הוא התלונן על כאב ראש חמור וסחרחורת. א
בדיקה גופנית ראשונית גילתה עיוות של הגולגולת ופצע פתוח אפשרי. CT
סריקת הראש הראתה שבר גולגולת ליניארי ללא פגיעה תוך גולגולתית נראית לעין.
עם זאת, בשל אופי הפגיעה, נדרשת בדיקה נוספת כדי לשלול כל
נזק מוחי אפשרי.

תוצאות הבדיקה הנוירולוגית מצביעות על רמת תודעה תקינה, אך קלה
בלבול. המטופל הציג רפלקס חיובי של בבינסקי ברגל שמאל, מה שמרמז
מעורבות אפשרית של נוירון מוטורי עליון. הערכת מצב נפשי באמצעות תרדמת גלזגו
הסולם הניב ציון של 14/15.

המטופל נמצא כעת תחת תצפית ביחידה לטיפול נמרץ ויישאר
תחת פיקוח קפדני עבור כל סיבוכים פוטנציאליים הקשורים לשבר הגולגולת. ב
בנוסף, יינתנו לו תרופות לטיפול בכאב לפי הצורך. שיקום
השירותים יינתנו ברגע שמצבו של המטופל יתייצב.

פגישות מעקב מתוכננות להערכת ההתקדמות ולקבוע אם טיפול נוסף
הוא הכרחי.