: מטופלת בת 49 בשם שרה כהן מגיעה עם כאב ראש מתמשך וסחרחורת . היסטוריה רפואית: שרה היא מטופלת בת 49 ללא היסטוריה רפואית משמעותית , מלבד יתר לחץ דם קל שמנוהל באמצעות תרופות . היא מעולם לא אושפזה לפני כן ואין לה אלרגיות ידועות . ההיסטוריה המשפחתית אינה תורמת . בדיקה גופנית: גובה: 168 ס"מ משקל: 67 ק"ג לחץ דם: 130/80 מ"מ כספית קצב דופק: 72 פעימות לדקה קצב נשימה: 16 נשימות בדקה טמפרטורה: 37 מעלות צלזיוס (98.6 מעלות צלזיוס) מראה כללי: נראה חרדה ועייף עור: ללא פריחות או חבורות ראש: לא נמצאו חריגות בבדיקה עיניים: אישונים שווים , עגולים ומגיבים לאוזניים קלות: ממצאים רגילים באוזניים בדיקה אף: ברור , ללא הפרשות או עיוותים גרון: לא נמצאו חריגות בבדיקה ריאות: ברור לשאונה לב: קצב קבוע , ללא מלמולים בטן: רכה ולא רכה , קולות מעיים קיימים גפיים: אין בצקת או עיוותים בדיקה נוירולוגית: רפלקסים תקינים , תחושה שלמה , קואורדינציה והליכה מושפעים מסחרחורת בדיקות מעבדה: - ספירת דם מלאה: לא ניתן לציון - אלקטרוליטים: בטווח נורמלי - בדיקות תפקודי כבד: בטווח נורמלי - בדיקות תפקודי כליות: בטווח נורמלי - ניתוח שתן: שלילי לויקוציטים ותאי דם אדומים - ניטור לחץ דם: 120-130/80-90 מ"מ כספית אבחון ללא תרופות: כאב ראש מתמשך וסחרחורת תוכנית טיפול: - התחל בטיפול בשילוב של משככי כאבים ותרופות נגד בחילה לפי הצורך להקלה על כאבים ובחילות - הערך מחדש את התרופות הנוכחיות של המטופל לתופעות לוואי או אינטראקציות אפשריות - שקול בדיקה נוספת אם הסימפטומים נמשכים למרות טיפול רפואי מיטבי מעקב: - קבע פגישה למעקב תוך שבועיים כדי להעריך את יעילות הטיפול - הורה למטופל לפנות מייד למרפאה אם מתרחשים תסמינים חדשים או מחמירים מידע ליצירת קשר למטופל: שם: שרה כהן מספר טלפון: +972 ۵۱۲۳۴۵۶۷۸ תאריך לידה: 01/01/1972 כתובת דוא"ל: sarahcohen@email.com מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: 1234567890 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 1234567890 שם הרופא: ד"ר . מרפאת מיכאל סמית: מרפאת ישראל מיקום: תל אביב , ישראל