:

ד"ר דוד כהן
מרפאה בתל אביב
כתובת: רחוב אליעזר 123, תל אביב, ישראל
טלפון: (03) 555-1234
פקס: (03) 555-9876
דוא"ל: drdavidcohen@clinic.com
אתר אינטרנט: www.telavivmedicalclinic.com

תאריך לידה: 01/01/1990
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX
מספר רשומה רפואית: MED001
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HEALTH0001

שם המטופל: יוני כהן
פרטי התקשרות:
מספר טלפון: (054) 123-4567
כתובת דוא"ל: yonicohen@gmail.com

יוני, חולה גבר בן 28, מציג למרפאה תלונות על המופטיזיס עבור
בשבועיים האחרונים.

בדיקה גופנית:
- סימנים חיוניים בגבולות נורמליים: קצב הדופק - 72 פעימות לדקה, לחץ דם - 120/80 מ"מ כספית,
קצב נשימה - 16 נשימות לדקה, וטמפרטורה - 98.6° F (37° C).
- לא נצפו חיוורון או ציאנוזה.
- אין סימנים של מצוקה נשימתית.
- קולות הנשימה היו ברורים דו-צדדית.
- השמעת החזה לא גילתה ממצאים חריגים.
- בדיקה לב וכלי דם לא הייתה ראויה לציון.

בדיקות מעבדה:
1. ספירת דם מלאה (CBC): WBC - 7.2 x 10 ^ 9/L, RBC - 4.5 x 10 ^ 12/L, Hb - 13 גרם/ד"ל, ו
טסיות דם - 150 על 10 ^ 9/L.
2. צילום רנטגן בחזה: שדות ריאה רגילים ללא עדות לאיחוד, מסה או
מסתנן.
3. תרבות כיח: תוצאות ממתינות.

היסטוריה משפחתית:
- לאבא הייתה היסטוריה של אסטמה ואלרגיות.
- לאמא הייתה היסטוריה של יתר לחץ דם.

אבחון:
בהתבסס על הסימפטומים של המטופל, בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה, זמני
אבחנה של המופטיזיס נעשית. הגורם להמופטיזיס נותר לא ברור ועוד
יש צורך בחקירות.

תוכנית טיפול:
1. סטרואידים דרך הפה לדלקת בסיסית אפשרית.
2. אנטיביוטיקה אם תרבית כיח חיובית לזיהום חיידקי.
3. הפניה לפולמונולוג לצורך הערכה וניהול נוספים.

מינוי מעקב:
המטופל נקבע לפגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך מחדש את שלו
התנאי וקבע את מהלך הפעולה המתאים על בסיס תרבות כיח
תוצאות וכל בדיקה נוספת שעשויה להידרש.