שם המטופל: ג'ון דו (JD) תאריך לידה: 12/12/1987 מין: זכר גובה: 5'10" משקל: 150 ק"ג עיסוק: מומחה IT מידע ליצירת קשר: - כתובת בית: ירושלים , ישראל - טלפון: 054-12345678 - דוא"ל: johndoe@mail.com - מספר רשומה רפואית: EIL00123456789 - מספר מוטב תוכנית הבריאות: ILH0987654321 תלונה ראשית: ג'ון דו הוגש עם תלונה על כאבי גב כרוניים ואי נוחות . הוא חווה בעיה זו בששת החודשים האחרונים , וקשה יותר ויותר לנהל את המשימות היומיומיות שלו , כולל עבודה ארוכות בעבודת ה- IT שלו . היסטוריה של המחלה הנוכחית: המטופל הבחין לראשונה בכאב בגב התחתון בעת הרמת קופסה כבדה בעבודה . מאז הכאב נמשך והפך אינטנסיבי יותר עם הזמן . זה גם החל להקרין לרגליו , מה שמקשה עליו לעמוד , לשבת או לישון בנוחות . הכאב קבוע ואינו משתפר עם מנוחה או משככי כאבים ללא מרשם . היסטוריה רפואית קודמת: - אסטמה (מאובחנת בגיל 12 , מבוקרת היטב בתרופות) - עקמת קלה (מאובחנת בגיל 16 , אין צורך בניתוחים) היסטוריה משפחתית: - להורים היסטוריה של דלקת פרקים וכאבי גב (לא ברור אם קשור לגנטיקה או גורמי אורח חיים) בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים בגבולות רגילים - בדיקת עמוד השדרה: רגישות קלה באזור המותני , בדיקת הרמת רגל ישרה חיובית בצד ימין - בדיקה נוירולוגית: אין ליקויים משמעותיים - בדיקה קלה של שריר ושלד התכווצות שרירים באזור המותני אבחון בדיקות: - צילום רנטגן של עמוד השדרה המותני: שינויים ניווניים קלים התואמים את הגיל - MRI של עמוד השדרה המותני: בליטת דיסק קלה ברמת L4-L5 , ללא דחיסת עצבים משמעותית רושם: סביר להניח שג'ון דו סובל ממקרה קל של פריצת דיסק מותני , הגורמת לכאבי גב כרוניים ולאי הנוחות שלו . גורמים נוספים התורמים לתסמינים שלו עשויים לכלול עוויתות שרירים בסיסיות והתקדמות עקמת פוטנציאלית . תוכנית טיפול: - הפניה לפיזיותרפיה לתרגילי חיזוק ומתיחות ממוקדים - תרופות אנטי דלקתיות דרך הפה להקלה על כאבים והפחתת דלקת - המלצה לשמור על יציבה טובה ולהימנע מתקופות ממושכות של ישיבה או עמידה ללא הפסקות - פגישות מעקב תוך שבועיים וארבעה שבועות כדי להעריך מחדש את ההתקדמות ולשקול אפשרויות טיפול נוספות במידת הצורך רופא: ד"ר . מרפאת שרה כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: הירקון 10 , תל אביב