חולה: יהודה בן יהודה תאריך לידה: 01/01/1985 כתובת דוא"ל: yby222@gmail.com מספר תעודת זהות: 1234567890 מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית בריאות: 1234567890 מספר טלפון: +97255555555555 שם רופא: ד"ר . מרפאת נועם לוי: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל תלונה ראשית: כאבי בטן ונפיחות היסטוריה של מחלה נוכחית: החולה , יהודה בן יהודה , גבר בן 35 , מציג היסטוריה של כאבי בטן ונפיחות בשבועיים האחרונים . הכאב הוא לסירוגין וממוקם לרבע התחתון הימני . הוא קל עד בינוני בחומרתו ואינו קשור לאכילה או לרמת הפעילות . הוא גם חווה נפיחות , אשר בולטת יותר לאחר הארוחות . אין עדות לירידה במשקל , חום , צמרמורות או שלשולים . היסטוריה רפואית קודמת: ליהודה יש היסטוריה של דלקת התוספתן החוזרת , שטופלה לאחרונה בכריתת תוספתן לפני שש שנים . בנוסף , יש לו היסטוריה של מחלת קרוהן , הנשלטת היטב בטיפול במסלמין . תרופות: יהודה לוקח מסלאמין 1g PO q.i.d . למחלת קרוהן שלו . הוא מכחיש כל תרופה או תוספי מזון אחרים . אלרגיות: יהודה לא מדווח על אלרגיות לתרופות ידועות . היסטוריה משפחתית: אמו של המטופל סבלה ממחלת קרוהן , ואביו סבל ממחלת דיברטיקולרית . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים נמצאים בגבולות נורמליים . בדיקת בטן מגלה רגישות קלה למישוש ברבע התחתון הימני , ללא ריבאונד או שמירה . צלילי מעיים נוכחים ופעילים . מעבדה: ספירת דם מלאה ולוח כימיה נמצאים בגבולות נורמליים . בדיקת הצואה שלילית לדם נסתר וללויקוציטים . מחקרי הדמיה: אולטרסאונד בטן מדגים נספח בעל מראה נורמלי ללא עדות לדלקת , וללא עדות לנגעים חסימתיים במעי הדק . אבחון: דלקת התוספתן החוזרת לעומת תסמונת המעי הרגיז רושם: יהודה בן יהודה , זכר בן 35 עם היסטוריה של דלקת התוספתן החוזרת ומחלת קרוהן , מציג היסטוריה של שבועיים של כאבי בטן ונפיחות ברבע תחתון ימין לסירוגין . בדיקה נוספת , כולל מחקרי הדמיה , אינה חושפת סיבה ספציפית לתסמינים שלו . אמנם ייתכן שיהודה חווה הישנות של דלקת התוספתן , אך אבחנה זו נותרה לא ודאית לאור היעדר ממצאים אובייקטיביים . לחלופין , ניתן לייחס את הסימפטומים שלו לתסמונת המעי הרגיז , בהתחשב בהיסטוריה שלו של מחלת קרוהן . הערכה נוספת , כולל התייעצות עם גסטרואנטרולוג , עשויה להיות מוצדקת כדי להגדיר טוב יותר את האטיולוגיה של הסימפטומים שלו ולהנחות ניהול מתאים .