: מטופלת בת 35 , הסובלת מתסמונת עייפות כרונית (CFS), ביקרה אצל הרופא לבדיקה קבועה . שם הרופא: ד"ר מרפאת אבנר כהן: ABC Medical Clinic מיקום: תל אביב פרטי קשר למטופל: - שם מלא: רבקה לוי - תאריך לידה: 10/05/1985 - טלפון: +972-54-456-78-90 - כתובת דוא"ל: rivkal@hotmail.com - מספר תעודת זהות: 123-45-67890 - מספר רשומה רפואית: 654321 - מספר מוטב תוכנית בריאות: 321 היסטוריה רפואית: - אבחון: תסמונת עייפות כרונית (CFS) - משך הסימפטומים: 3 שנים - טיפול שניסה: תרופות נוגדות דיכאון מרובות , טיפול קוגניטיבי-התנהגותי - תרופות נוכחיות: אין בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: דופק 72 פעימות לדקה , נשימה 16 נשימות/דקה , לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , טמפרטורה 37 מעלות צלזיוס (98.6° F) - מראה כללי: מוזן היטב , עייף , חרדה - עור: ללא פריחות או חריגות - בלוטות לימפה: בגודל רגיל , ללא נפיחות או רגישות - מערכת השלד: ללא כאב או רגישות , טווח תנועה מלא - נוירולוגי: רפלקסים שלמים , תפקוד עצבי גולגולת בגבולות נורמליים ממצאי מעבדה: - כימיה דם: רגילה ספירת דם מלאה: תוצאות רגילות - ניתוח שתן: תוצאות רגילות - אלקטרוקרדיוגרמה: קצב סינוס , ציר נורמלי ומרווחים תוכנית אבחון וטיפול: 1 . הערכה מחודשת של האבחנה הנוכחית וכדי למנוע גורמים אחרים לעייפות 2 . עודד אסטרטגיות ניהול עצמי כגון קצב , היגיינת שינה וטכניקות להפחתת מתח 3 . שקול הפניה למומחה בניהול CFS אם אין שיפור משמעותי בתסמינים לאחר ביצוע הצעדים לעיל 4 . במידת הצורך , דון באפשרות של תרופות נוגדות דיכאון עם המטופל ועקוב מקרוב אחר ההתקדמות מינוי מעקב: בעוד 3 חודשים או מוקדם יותר אם מצב הבריאות הגופנית או הנפשית משתנה באופן משמעותי האם אתה רוצה שאמשיך לכתוב הערות רפואיות נוספות למטופל ?