:

שם רופא: ד"ר דוד כהן
מרפאה: מרפאה רפואית ABC
מיקום: ישראל
מספר טלפון: 0123456789
כתובת דוא"ל: drcohen@abcmedicalclinic.com

תאריך לידה: 01/01/1990
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MED1234
מספר מוטב תוכנית הבריאות: BENEF1234

שם המטופל: ג'ון דו

הערות:

ג'ון דו, חולה גבר בן 28, הובא היום למרפאה שלנו על ידי בן זוגו
לכאבים מתמשכים בחזה וקוצר נשימה. הוא ציין כי הוא היה
חווה תסמינים אלה בשבועות האחרונים. המטופל הכחיש כל היסטוריה של
תסמינים דומים או מעורבות בתאונות כלשהן.

בבדיקה גופנית נמצא כי לג'ון דו יש לחץ דם סיסטולי של 120
מ"מ כספית ולחץ דם דיאסטולי של 80 מ"מ כספית. הוא נראה חיוור ומזיע,
המעיד על התייבשות אפשרית. קצב הלב שלו היה גבוה ב -105 פעימות לדקה. על
האזנה, זיהינו מלמול התואם חריגה בחדר השמאלי של
לבו.

כחלק מתהליך האבחון, ערכנו אלקטרוקרדיוגרמה (ECG), אשר חשפה
עליות קטע ST במובילים V1 ל- V4, מה שמרמז מאוד על שריר לב חריף
אוטם. כדי להעריך עוד יותר את היקף הנזק, ביצענו טרנס-חזה
אקוקרדיוגרמה, שאישרה את נוכחותה של מפרצת בחדר שמאל.

חשוב לציין כי המטופל הזכיר צריכת אלכוהול מדי פעם,
למרות שאין לו היסטוריה של שתייה כבדה. נצטרך לשקול את
תפקיד פוטנציאלי של שימוש באלכוהול בהתפתחות והתקדמות הזרם של המטופל
מצב.

בהתבסס על המידע שנאסף, הפנינו את ג'ון דו לקרדיולוג להמשך
הערכה וניהול. המטופל יעבור גם בדיקות נוספות, כגון
צנתור לב, כדי לקבוע את תוכנית הטיפול המתאימה ביותר ולהעריך את
צורך בהתערבות כירורגית.

לסיכום, ג'ון דו הוא חולה גבר בן 28 הסובל מחדר שמאל
מפרצת, שעלולה להיגרם על ידי צריכת אלכוהול מתונה. בהתייעצות עם א
קרדיולוג, תפתח תוכנית טיפול אינדיבידואלית כדי לטפל בבסיס
לגרום ולנהל את הסימפטומים של המטופל ביעילות.