מטופל: יוסף בן-ארי תאריך לידה: 14/09/1975 כתובת דוא"ל: yosefbenari@email.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRN 1234567890 מספר מוטב תוכנית בריאות: HPN 1234567890 רופא: ד"ר . מרפאת אבי דהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל תלונה ראשית: יוסף מציג היסטוריה של כאבי גב תחתון בינוניים עד קשים וחוסר תחושה ברגל שמאל שהתחילו לפני שבועיים . הוא מכחיש כל היסטוריה של טראומה או פציעה באזור . הכאב הוא קבוע ומשפיע באופן משמעותי על פעילותו היומיומית , כולל עבודה ושינה . בנוסף , הוא חווה כאבי צוואר לסירוגין . בדיקה גופנית: בבדיקה גופנית יוסף יש ירידה קלה בטווח התנועה בגבו התחתון וברגלו השמאלית . הבדיקה הנוירולוגית שלו מראה היפר-אסתזיה מעל דרמטומים L5 השמאליים וחולשה בכיוון הגב של הקרסול השמאלי . אין בדיקת הרמת רגל ישרה חיובית , אך יש רגישות למישוש מעל שרירי הפרספינל המותניים השמאליים . אבחון: סריקות רנטגן ו- MRI בוצעו כדי לשלול כל חריגות מבניות או פריצת דיסק . צילומי הרנטגן הראו שינויים ניווניים קלים , בעוד ש- MRI גילה דיסק בולט קל ברמת L4-L5 הגורם לדחיסה של שורש העצב L5 השמאלי . אבחון: על סמך המצגת הקלינית , הבדיקה הגופנית ומחקרי האבחון , יוסף בן-ארי מאובחן כחולה ברדיקולופתיה L5 שמאלית עקב דיסק בולט קל ברמת L4-L5 . תוכנית טיפול: יוסף יקבל תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) לטיפול בכאב ומרפי שרירים להקלה על עווית . הוא יקבל גם קורס של פיזיותרפיה שמטרתה לחזק את השרירים המושפעים ולשפר את הגמישות . אם טיפול שמרני לא מצליח לספק שיפור משמעותי תוך שישה שבועות , ייתכן שיהיה צורך בהפניה למנתח עמוד השדרה לצורך שיקול ניתוח דפרסיבי מינימלי פולשני . פגישות מעקב: יוסף אמור לחזור לפגישות מעקב בעוד שבועיים ושישה שבועות כדי להעריך מחדש את הסימפטומים וההתקדמות שלו . פרטים ליצירת קשר: נא להפנות את כל ההתכתבויות בנוגע לטיפול יוסף בן-ארי לד"ר . אבי דהן במרכז הרפואי תל אביב , הממוקם ברחוב אליעזר אפיפיור 123 , תל אביב , ישראל . אתה יכול להגיע לד"ר . דהאן בטלפון (03) 555-1234 או בדוא"ל avidahan@telavivmedicalcenter.com .