מטופלת: שרה כהן תאריך לידה: 10/04/1985 מספר טלפון: +972 512345678 כתובת דוא"ל: sarah@cohen.com מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEFG12345 רופא: ד"ר . מרפאת דוד מילר: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל תלונה ראשית: שרה כהן היא אישה בת 34 אשר מגיעה עם תלונה ראשית על כאבים בחזה וקוצר נשימה . הכאב חד , לסירוגין , וממוקם בצד שמאל של החזה שלה . זה מחמיר במאמץ ונראה שהוא קשור לדפיקות לב . התסמינים החלו לפני כשבוע והחמירו בהדרגה . היסטוריה רפואית קודמת: לשרה אין היסטוריה רפואית משמעותית בעבר . היא לא אובחנה כסובלת ממצבים רפואיים כרוניים או אלרגיות . היסטוריה משפחתית: לאביה של שרה יש היסטוריה של מחלות לב , ואמה סובלת מסוכרת . אין היסטוריה משפחתית משמעותית אחרת . היסטוריה חברתית: שרה נשואה ויש לה שני ילדים . היא עובדת כמורה בבית ספר מקומי . היא מעשנת מדי פעם אך מכחישה כל צריכת אלכוהול קבועה או שימוש בסמים פנאי . בדיקה גופנית: חיוניים: - טמפרטורה: 98.6° F (37° C) - דופק: 110 פעימות לדקה - נשימה: 22 נשימות בדקה - לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית לב וכלי דם: - קצב לב: קצב סינוס רגיל - צלילי לב: S1 ו- S2 נורמליים , ללא צלילים נוספים או מלמולים - פולסים היקפיים: כל הפולסים ההיקפיים חזקים ושווים נשימה: - ריאות: ברורות לאוסקולציה דו-צדדית בטן: - בטן רכה , לא רך ולא מתפשט נוירולוגי: - מצב נפשי: ערני ומכוון - עצבי גולגולת: שלמים - תפקודים מוטוריים ותחושתיים: אבחון רגיל מחקרים: - ECG: קצב סינוס תקין , ללא שינויים בקטע ST או גלי Q פתולוגיים - צילום רנטגן בחזה: קרדיומגליה קלה , ללא חדירות ריאות או שפיכה - מחקרי מעבדה: CBC , אלקטרוליטים , קריאטינין , טרופונין ופרופיל שומנים בגבולות נורמליים רושם: שרה כהן מציגה כאבים חריפים בחזה וקוצר נשימה . בהתבסס על הבדיקה הגופנית ומחקרי האבחון , נראה שיש לה אנגינה משנית לעווית עורקים כליליים . הערכה וטיפול נוספים יינתנו על ידי ד"ר . דוד מילר במרכז הרפואי תל אביב .