: חולה בן 35 הגיע למחלקת החירום עקב כאבי גב תחתון קשים . למטופל הייתה היסטוריה של ניתוחים קודמים בעמוד השדרה . הוא התלונן על כאבי גב תחתון מתמידים שהתחילו לפני מספר ימים , והחמירו בהדרגה . המטופל גם הזכיר שהוא חווה חום קל וצמרמורות . היסטוריה רפואית: - ניתוחים קודמים בעמוד השדרה - יתר לחץ דם - כולסטרול גבוה - סוכרת - היסטוריה של עישון (20 שנות חבילה) בדיקה גופנית: סימנים חיוניים היו יציבים עם טמפרטורה של 38 מעלות צלזיוס (100.4 מעלות צלזיוס), קצב לב של 90 פעימות לדקה , קצב נשימה של 18 נשימות/דקה , לחץ דם של 130/80 מ"מ כספית ורוויית חמצן של 96% באוויר החדר . הערכת כאב: הכאב דורג כ- 8/10 בסולם הדירוג המספרי (NRS) . בדיקה נוירולוגית: - חוזק מוטורי: 4/5 בגפיים התחתונות - בדיקה חושית: היפואסטזיה בהתפלגות דרמטומים L4 , L5 ו- S1 - רפלקסים: רפלקסים מוגברים בגיד - טונוס שרירים מוגבר בגפיים התחתונות ממצאי מעבדה: - ספירת תאי דם לבנים (WBC): 12 , 000/μL (טווח נורמלי: 4 , 000-11 , 000/μL) - חלבון תגובתי C (CRP): 8 מ"ג/ד"ל (CRP) טווח נורמלי: <0.5 מ"ג/ד"ל) - קצב שקיעת כדורית הדם (ESR): 45 מ"מ/שעה (טווח רגיל: 0-15 מ"מ/שעה) - קינאז קריאטינין (CK): 1 , 200 U/L (טווח רגיל: 25-195 U/L) - ניתוח שתן: חיובי ללויקוציטים וניטריטים , לא נראו חיידקים מחקרי הדמיה: - אגן רנטגן: שינויים ניווניים ושבר אפשרי ברמת L4-L5 - עמוד השדרה המותני MRI: דלקת סביב חלל הדיסק L4-L5 , בצקת ושיפור הרקמות הרכות שמסביב אבחון: חשד לדיסקיטיס מותני חריף או ספונדילודיסיטיס . תוכנית טיפול: - קבל את המטופל לבית החולים תחת הצוות האורטופדי - התחל אנטיביוטיקה אמפירית , כולל ceftriaxone ו- metronidazole , תרבויות ממתינות - התחלת סטרואידים תוך ורידיים במינון גבוה להשפעות אנטי דלקתיות - הזמינו ייעוץ פיזיותרפי לטיפול בכאב ומניעת ניוון שרירים - מעקב רציף אחר כל שינוי במצבו של המטופל אנשי קשר: מספר טלפון: +972 555-5555 תאריך לידה: 01/01/1987 כתובת דוא"ל: john.doe@gmail.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MED 012345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN1234567 שם הרופא: ד"ר . מרפאת ג'ון סמית: מרכז רפואי ABC מיקום: תל אביב , ישראל