"השימוש באלכוהול נפוץ בישראל, כאשר אנשים רבים צורכים אותו באופן קבוע. זה יכול
מוביל למגוון בעיות בריאותיות, כולל מצבי הלם".

מידע למטופל:
שם: סמואל ריצ'רדס
תאריך לידה: 02/12/1970
כתובת דוא"ל: samuelrichards@gmail.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: 123456789
מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEF1234
מספר טלפון: +972 543-211-345
כתובת: רחוב ניר, תל אביב, ישראל
שם הרופא: ד"ר אלי כהן
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
מיקום: ישראל

תלונה ראשית: שמואל הוצג במחלקת החירום, מתלונן על חמור
קוצר נשימה וסחרחורת.

בדיקה גופנית:
סימנים חיוניים - טמפרטורה: 37°C, דופק: 120 פעימות לדקה, לחץ דם: 80/50 מ"מ כספית,
קצב נשימה: 30 נשימות לדקה, רוויה בחמצן: 90% באוויר החדר.
לב: טכיקרדיה, צלילי S1 ו- S2 רגילים, ללא מלמול או צלילי דהירה.
ריאות: ריאות דו-צדדיות, ירידה בצלילי נשימה.
עור: מגניב, דיאפורטי.
בטן: לא רכה, רכה, ללא אורגנומגליה או המונים לא תקינים.
מצב נפשי: מבולבל, מבולבל לזמן ולמקום.

בדיקות מעבדה:
CBC: ספירת WBC 22,000/μL (טווח נורמלי: 4,000-10,000/μL), המוגלובין 10 גרם/ד"ל (רגיל
טווח: 12-16 גרם/ד"ל), המטוקריט 30% (טווח נורמלי: 37-47%).
כימיה: נתרן 130 mEq/L (טווח נורמלי: 135-145 mEq/L), אשלגן 3.5 מ"ק/ליטר (רגיל
טווח: 3.5-5.0 מק"ק/ליטר), כלוריד 100 מק"ק/ליטר (טווח רגיל: 98-107 מ"ק/ליטר), ביקרבונט 18
mEq/l (טווח נורמלי: 22-29 mEq/L), חנקן אוריאה בדם (BUN) 40 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: 7-20
מ"ג/ד"ל), קריאטינין 1.5 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: 0.6-1.2 מ"ג/ד"ל), גלוקוז 200 מ"ג/ד"ל (רגיל
טווח: 70-110 מ"ג/ד"ל).
בדיקות תפקודי כבד: AST 100 U/L (טווח נורמלי: 10-40 U/L), ALT 80 U/L (טווח נורמלי:
7-56 U/L), פוספטאז אלקליין 200 U/L (טווח נורמלי: 40-120 U/L), סה"כ בילירובין 1.5
מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: 0.2-1.2 מ"ג/ד"ל).
פרופיל קרישה: זמן פרותרומבין (PT) 18 שניות (טווח נורמלי: 10-13 שניות),
יחס מנורמל בינלאומי (INR) 1.5 (טווח רגיל: 0.8-1.2), מופעל חלקי
זמן טרומבופלסטין (aPTT) 40 שניות (טווח נורמלי: 25-35 שניות).
ניתוח שתן: שלילי לחלבון, גלוקוז ודם, הפרשת לויקוציטים קלה.
צילום רנטגן בחזה: בצקת ריאות מפוזרת, קרדיומגליה.
סריקת ECT: אין עדות לפתולוגיה תוך גולגולתית חריפה או נגעים המוניים.
ecg: טכיקרדיה בסינוסים, ללא שינויים בקטע ST או חריגות גל Q.

אבחון: הלם חמור הנגרם על ידי אלכוהול עקב מחלת כבד אלכוהולית והתייבשות.

תוכנית טיפול:
1. יש לתת נוזלים IV כדי לשחזר נפח תוך וסקולרי ולשפר את המודינמיקה.
2. התחל וזופרסורים (למשל, נוראדרנלין) במידת הצורך כדי לשמור על עורקי ממוצע
לחץ מעל 65 מ"מ כספית.
3. התחל אנטיביוטיקה אמפירית עבור אלח דם אפשרי.
۴. התחל לחץ חיובי רציף בדרכי הנשימה (CPAP) או אוורור מכני אם יש חמצן
לא ניתן לשמור על רוויות בטיפול בחמצן בזרימה גבוהה.
5. התייעץ עם גסטרואנטרולוגיה להערכה וניהול של מחלת כבד אלכוהולית.
6. הערך את המטופל להשתלת כבד אפשרית אם מצוין.
7. עקוב מקרוב אחר תפקוד הכליות ושקול להתחיל טיפול בתחליפי כליות אם
הכרחי.

תוכנית מעקב:
1. להעריך את תגובת המטופל לטיפול ראשוני ולהתאים לפי הצורך בהתבסס על חיוני
סימנים, מצב נפשי ונתוני מעבדה.
2. מעקב רציף אחר סיבוכים כגון אי ספיקת רב-איברים, נשימה חריפה
תסמונת מצוקה (ARDS), או החמרת אנצפלופתיה.
3. לתאם