שם המטופל: מרדכי כהן תאריך לידה: 3/12/1978 כתובת: רחוב אלם 123 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: +972-555-555-5555 כתובת דוא"ל: mcohen@gmail.com מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXXX מספר רשומה רפואית: 1234567890 מספר מוטב תוכנית הבריאות: A-12345 שם רופא: ד"ר . מרפאת אהרון שלו: ראש המרכז הרפואי תל אביב תלונה: כאבי בטן ונפיחות היסטוריה של מחלה נוכחית: מרדכי כהן הגיש למרפאה תלונה על כאבי בטן מתמידים ונפיחות בשבועיים האחרונים . הכאב מקומי ברבע הימני התחתון של בטנו והוא גרוע יותר לאחר האכילה . הוא גם מדווח על תדירות מוגברת של תנועות מעיים ומעבר מדי פעם של ריר בצואה שלו . אין תסמינים קשורים כגון חום או הקאות . היסטוריה רפואית קודמת: מר . לכהן יש היסטוריה של תסמונת המעי הרגיז (IBS) ואובחן כחולה בדיברטיקולוזיס לפני שנתיים . מאז הוא מנוהל בהצלחה עם שינויים תזונתיים ותרופות ללא מרשם . הוא מכחיש כל מצב רפואי משמעותי אחר . תרופות: מרדכי לוקח איבופרופן ללא מרשם לשיכוך כאבים לפי הצורך ומקבל ייעוץ מהגסטרואנטרולוג שלו להימנע ממזונות מעוררים מסוימים המחמירים את תסמיני ה- IBS שלו . הוא לא לקח תרופות מרשם נוספות או ללא מרשם לאחרונה . אלרגיות: מר . כהן אלרגי לפניצילין , הגורם לפריחה על עורו . בדיקה גופנית: בבדיקה מרדכי חולה עם קצב לב של 72 פעימות לדקה ולחץ דם של 120/80 מ"מ כספית . בטנו רכה מעט ברבע הימני התחתון , אך אין רגישות ריבאונד או שמירה . צלילי מעיים נוכחים ופעילים . אין המונים או אורגנומגליה מוחשיים . בדיקות מעבדה: הוזמנו ספירת דם מלאה (CBC), פאנל מטבולי מקיף (CMP) וניתוח צואה . אבחון: המטופל נבדק על התלקחויות אפשריות של תסמונת המעי הרגיז שלו (IBS) ודיברטיקולוזיס . תכנית טיפול: מרדכי יקבל תרופות נגד עוויתות כדי להקל על כאבי הבטן ונפיחותו . עליו להמשיך להימנע ממזונות טריגר ולשמור על תזונה מאוזנת . אם הסימפטומים לא משתפרים תוך שבוע , ייתכן שיהיה עליו להתייעץ עם הגסטרואנטרולוג שלו לצורך הערכה נוספת . מעקב: המטופל יוזמן לפגישת מעקב בעוד שבוע כדי להעריך את הסימפטומים שלו ולקבוע אם יש צורך בבדיקה או טיפול נוסף . אנא צרו קשר עם ד"ר . אהרון שלו במרכז הרפואי תל אביב בטלפון 972-555-555-5555 לכל שאלה או חשש הנוגע לחולה זה .