גבר בן 50 בשם יוסף מגיע למרפאה עם תלונות על כאבים בחזה . יש לו היסטוריה של יתר לחץ דם ועישון , אך אין היסטוריה רפואית משמעותית אחרת בעבר . שם הרופא: ד"ר מיכאל כהן מרפאה: מרפאת כהן מיקום: תל אביב פרטי קשר למטופל: טלפון: +972 55 123 4567 תאריך לידה: 1 בינואר 1971 כתובת דוא"ל: joseph.doe@gmail.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 12345678901 מספר מוטב תוכנית בריאות: 9876543210 אבחון: אנגינה אפשרית או מחלת לב איסכמית תוכנית טיפול: אשפוז לבדיקה ומעקב , כולל אק"ג , אנזימי לב , ובדיקות מתח . אם יציב , התחל טיפול רפואי והשחרור במעקב . אחרת , שקול אנגיוגרפיה כלילית והתערבות כלילית פר-עורית אפשרית (PCI) . היסטוריה רפואית: - יתר לחץ דם (מבוקר בתרופות) - עישון (מעשן נוכחי) - אין היסטוריה רפואית משמעותית אחרת ממצאי בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: BP 140/90 מ"מ כספית , HR 85 פעימות לדקה , RR 16 נשימות/דקה , T 98.6° F (37° C) - לב וכלי דם: קצב קבוע וקצב , ללא מלמול או דהירה , S1 ו- S2 תקינים , פעימות היקפיות תקינות - ריאתי: נשימה צלולה דו צדדית , ללא צפצופים או זעזועים - בטן: רכה , לא מתפשטת , ללא אורגנומגליה או המונים - נוירולוגי: ערני ומכוון , ללא ליקויים מוקדיים - גפיים: ללא בצקת , ציאנוזה או עיוותים תוצאות מעבדה: - ECG: קצב סינוס , שינויים ST-T לא ספציפיים במוליכים הקדם-קורדיאליים - CBC: WBC 8.0 ק"מ"ק , Hgb 13.5 גרם/ד"ל , טסיות 245 ק"ק , דיפרנציאל תקין - לוח מטבולי: Na 138 mEq/L , K 4.0 מ"ק/ל , Cr 103 מ"ג/ליטר , CO2 24 מ"ג/ליטר , BUN 12 מ"ג/ד"ל , Cr 0.8 מ"ג/ד"ל , אלבומין 3.5 גרם/ד"ל - טרופונין: מוגבה ב 0.1 ננוגרם/מ"ל - לוח שומנים: כולסטרול כולל 190 מ"ג/ד"ל , LDL 120 מ"ג/ד"ל , HDL 40 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 150 מ"ג/ד"ל שים לב כי פרטי הקשר של מטופל זה סופקו למטרות חינוכיות בלבד ו אין להשתמש בו לכל מטרה אחרת ללא אישור מפורש מהפרט (ים) המעורבים .