מטופל: ג'ון דו תאריך לידה: 08/12/1980 דוא"ל: johndoe@email.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: M123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: המוטיב123456789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת סמנתה גרינברג: מרפאה רפואית ABC עיר: תל אביב ארץ: ישראל הערות: ג'ון דו , חולה גבר בן 40 , ביקר היום במרפאה והתלונן על כאבים בחזה וקוצר נשימה . לאחר הבדיקה , נמצאו סימנים חיוניים שלו בגבולות נורמליים; עם זאת , הוא חווה אי נוחות קלה בחזהו . הומלצו בדיקות נוספות , כגון ECG וצילום רנטגן בחזה . ההיסטוריה הרפואית של המטופל אינה מגלה בעיות בריאותיות משמעותיות או ניתוחים קודמים . פגישת מעקב נקבעה בעוד שבועיים לבדיקת התוצאות ולדון באפשרויות הטיפול במידת הצורך .