: חולה גבר בן 72 , מר . יוסי כהן , הסובל מיתר לחץ דם וכולסטרול גבוה , אושפז במרפאה לאחר שחווה כאבים בחזה . היסטוריה רפואית: 1 . גיל: בן 72 2 . שם: יוסי כהן 3 . פרטי קשר: א . מספר טלפון: (972) xxx-xxx-xxxx ב . תאריך לידה: 1948/10/15 בערך כתובת דוא"ל: ycohen@email.com ד . מספר ביטוח לאומי: xxx-xx-xxxx e . מספר רשומה רפואית: 123456789 f . מספר מוטב תוכנית הבריאות: xxx-xx-xxxx 4 . תלונה ראשית: כאבים בחזה 5 . אבחון: יתר לחץ דם וכולסטרול גבוה 6 . היסטוריה רפואית קודמת: א . יתר לחץ דם בגיל 50 ב . כולסטרול גבוה מאז גיל 60 7 . תרופות נוכחיות: א . לוסארטן (תרופות ליתר לחץ דם) ב . אטורווסטטין (תרופות להורדת כולסטרול) 8 . אלרגיות: פניצילין 9 . היסטוריה משפחתית: לאבא היה יתר לחץ דם 10 . מצב עישון: מעשן לשעבר , הפסיק לפני 15 שנה 11 . צריכת אלכוהול: בינונית , עד שני משקאות בשבוע בדיקה גופנית: 1 . גובה: 170 ס"מ 2 . משקל: 85 קילוגרם 3 . לחץ דם: 160/95 מ"מ כספית 4 . קצב דופק: 85 סל"ד לדקה 5 . קצב נשימה: 18 נשימות לדקה 6 . טמפרטורה: 37.0 מעלות צלזיוס תוצאות מעבדה: 1 . ספירת דם מלאה: נורמלית 2 . אלקטרוליטים: נתרן 135 mEq/L , אשלגן 4.0 mEq/L , כלוריד 103 mEq/L 3 . קריאטינין: 0.9 מ"ג/ד"ל 4 . טרופונין: שלילי 5 . ECG: קצב סינוס תקין , ללא שינויים בקטע ST 6 . CBC: רגיל 7 . פרופיל שומנים: כולסטרול כולל 240 מ"ג/ד"ל , LDL 160 מ"ג/ד"ל , HDL 40 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 150 מ"ג/ד"ל 8 . צילום רנטגן בחזה: הערכת רופא ברורה: בהתבסס על ההיסטוריה הרפואית של המטופל והתסמינים הנוכחיים , סביר להניח שכאבי החזה שלו קשורים ליתר לחץ הדם והכולסטרול הגבוה שלו . למרות שה- ECG הראה קצב סינוס תקין וללא שינויים בקטע ST , יש צורך בהערכה נוספת . יש לעקוב מקרוב אחר המטופל עבור כל סימן לאוטם שריר הלב או אירועי לב אחרים . תוכנית טיפול: 1 . קבל את המטופל במצב תצפית והתחל בתרופות נוגדות יתר לחץ דם לטווח קצר כגון ניטרוגליצרין תת לשוני או תרופות נגד יתר לחץ דם תוך ורידיות 2 . עקוב אחר הסימנים החיוניים של המטופל , כולל לחץ דם , דופק , קצב נשימה וטמפרטורה , כל 30 דקות.3 . התייעץ עם קרדיולוג כדי לקבוע אם יש צורך בבדיקות אבחון נוספות , כגון בדיקות לחץ , צנתור לב או אנגיוגרמה CT כלילית 4 . לחנך את המטופל לגבי שינויים באורח החיים , כגון אימוץ תזונה בריאה ללב , הגברת הפעילות הגופנית והפסקת עישון (אם רלוונטי) 5 . התאם את התרופות הנוכחיות של המטופל לפי הצורך כדי לשפר את יעילותן ולהפחית תופעות הלוואי 6 . קבעו פגישות מעקב כדי לעקוב אחר התקדמות המטופל ולהתאים את תוכניות הטיפול בהתאם . שם הרופא: ד"ר . שמואל בן-ישראל מרפאת רופא: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל