:
שם המטופל: אביב בן דוד
תאריך לידה: 2 בפברואר 1985
מספר טלפון: 0542368791
כתובת דוא"ל: aviv.ben.david@gmail.com
מספר ביטוח לאומי: XYZ123456789
מספר רשומה רפואית: 123ABCDE
מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEFGHIJKLMNOP
שם הרופא: ד"ר דנה כהן
מרפאה: מרפאה בתל אביב
מיקום: תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: המטופל מציג עייפות, ירידה במשקל ופעימות לב לא סדירות.

תרופות נוכחיות: אין

היסטוריה רפואית קודמת: למטופל אין היסטוריה רפואית משמעותית.

היסטוריה משפחתית: אין היסטוריה משפחתית ידועה של הפרעות אנדוקריניות או בעיות בבלוטת יותרת הכליה.

היסטוריה חברתית: המטופל אינו מעשן, אינו משתמש בסמים לא חוקיים ושותה
חברתית (עד שני משקאות בשבוע).

בדיקה גופנית: לחץ דם: 110/70 מ"מ כספית, דופק: 85 פעימות לדקה, קצב נשימה: 16
נשימות/דקה, BMI: 22 ק"ג/מ"ר.

בדיקות מעבדה:

1. ספירת דם מלאה: נורמלית
2. אלקטרוליטים: נתרן: 135 מ"מ"ל/ליטר, אשלגן: 3.5 ממול/ליטר, כלוריד: 103 ממול/ליטר
3. בדיקות תפקודי כבד: AST: 25 U/L, ALT: 30 U/L, פוספטאז אלקליין: 90 U/L
۴. בדיקות תפקודי כליות: קריאטינין: 0.8 מ"ג/ד"ל, חנקן אוריאה בדם: 15 מ"ג/ד"ל
5. בדיקות תפקוד בלוטת התריס: TSH: 2.5 מ"ו/ליטר, T4 חופשי: 0.9 ננוגרם/ד"ל
6. מטנפרין: נורמטנפרין: 0.7 אומול/ליטר, מטנפרין: 1.2 אומול/ליטר
7. רמות קורטיזול: קורטיזול בוקר: 10 מק"ג/ד"ל, קורטיזול בערב: 4 מק"ג/ד"ל
۸. רמות ACTH: 33 פגרם/מ"ל
۹. MRI של בלוטת יותרת הכליה: בלוטת יותרת הכליה השמאלית המוגדלת עם קו מתאר לא סדיר, נורמלי
בלוטת יותרת הכליה הימנית

אבחון: המטופל מאובחן כסובל מאלדוסטרוניזם ראשוני עקב עלייה
רמות נורמטנפרין ומטנפרין, רמות קורטיזול נמוכות ואדרנל שמאלי מוגדל
בלוטה ב- MRI.

ניהול: המטופל יופנה לאנדוקרינולוג להערכה נוספת
כריתת אדרנל אפשרית במידת הצורך.

מעקב: המטופל יחזור למעקב תוך 4 שבועות כדי לבחון את תוצאות הבדיקה ו
לדון באפשרויות הטיפול.