אשפוז שם החולה: יוסי בן יהודה תאריך לידה: 01/12/1985 מין: זכר כתובת: רחוב גרין 34 , תל אביב , ישראל מספרי טלפון: +972-55-123-4567 (בית), +972-55-789-0123 (נייד) כתובת דוא"ל: yossi.benyehuda@gmail.com מספר תעודת זהות: 456-78-9123 מספר רשומה רפואית: 1234567 מספר מוטב תוכנית הבריאות: ד"ר 87654321 שם רופא: . מרפאת דוד כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: רחוב השלום 24 , תל אביב תלונה ראשית: כאבי בטן קשים ממצאי בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: דופק 100 פעימות לדקה , לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , קצב נשימה 20 נשימות בדקה , טמפרטורה 38.2 מעלות צלזיוס - בטן: רחבה , רגישות ברבע העליון השמאלי , רגישות בריבאונד נוכחת - גפיים: חמים ושופכים היטב מחקרים אבחון: - CBC: WBC 12 , 000 תאים/מ"ק , Hgb 11 גרם/ד"ל , Plt 300 , 000/מ"ק - לוח כימיה: נתרן 135 מק"ק/ליטר , אשלגן 4.5 מ"ק/ליטר , כלוריד 100 מ"ק/ליטר , BUN 30 מ"ג/ד"ל , קריאטינין 1.5 מ"ג/ד"ל , גלוקוז 120 מ"ג/ד"ל , ALT 45 U/L , AST 50 U/L , ALP 150 U/L , בילירובין כולל 1.4 מ"ג/ד"ל , בילירובין ישיר 0.8 מ"ג/ד"ל , LDH 500 U/L , AKP 300 U/L - ניתוח שתן: לויקוציטים חיוביים , ניטריטים שליליים , חלבון שלילי , קטונים עקבים , ללא RBC או WBC - צילום רנטגן בטן: מעי דק מרווח עם רמות מרובות של נוזל אוויר: תוכנית טיפול זמנית בדלקת התוספתן החריפה: - נוזלים תוך ורידיים - משכך כאבים (מורפין) לטיפול בכאב - אנטיביוטיקה רחבת טווח (Cefotaxime ו- Metronidazole) לכיסוי זיהום אפשרי - ייעוץ מהיר תוכנית מעקב: - מעקב אחר סימנים ותסמינים חיוניים - הערכת תגובה לטיפול - קבע התערבות כירורגית במידת הצורך תוצאה: המטופל התייצב לאחר קבלת הטיפול הראשוני והוזמן לכריתת תוספתן תוך 24 שעות . הניתוח היה מוצלח והחולה התאושש לחלוטין .