: מר דניאל כהן, ישראלי בן 38 מירושלים, חווה צוואר הרחם
דיסטוניה, הפרעת תנועה נוירולוגית המשפיעה על השרירים בצווארו וגורמת
התכווצויות כואבות ולא רצוניות. המטופל מועסק כיום כרואה חשבון
במשרד מקומי בירושלים. אין לו אלרגיות ידועות ואינו מעשן ולא שותה
אלכוהול. ההיסטוריה הרפואית מגלה כי הוא אובחן עם עקמת קלה במהלך
ילדות אבל אחרת הייתה בריאה.

בדיקה גופנית: לאחר הבדיקה, מר כהן מציג סימנים קלאסיים של צוואר הרחם
דיסטוניה, כולל פיתול והטיה של הראש לצד אחד, ביטוי יתר של
שרירי הצוואר, וחוסר היכולת לשמור על תנוחת ראש יציבה. אין ראיות
של כל ליקויים נוירולוגיים אחרים או חריגות.

בדיקות מעבדה: בדיקות דם שגרתיות, כולל ספירת דם מלאה (CBC), אלקטרוליטים,
ובדיקות תפקוד בלוטת התריס, היו בגבולות נורמליים. הדמיית תהודה מגנטית (MRI)
סריקת הצוואר לא גילתה חריגות מבניות או עדות לדחיסת עצבים
בעמוד השדרה הצווארי.

אבחון: בהתבסס על המצגת הקלינית, תוצאות המעבדה ומחקרי הדמיה,
מצבו של מר כהן מאובחן כדיסטוניה צווארית אידיופטית.

תכנית טיפול: תוכנית הטיפול של מר כהן מורכבת משילוב של שרירים
טכניקות הרפיה, פיזיותרפיה ואולי זריקות רעלן בוטולינום ל
להקל על הסימפטומים שלו. בנוסף, המטופל יופנה לטיפול בכאב
מומחה לחקור אפשרויות נוספות לבקרת כאב במידת הצורך.

מעקב: המטופל יוזמן לבדיקות סדירות כדי להעריך את התקדמותו
להתאים את תוכנית הטיפול שלו לפי הצורך.

מספר רשומה רפואית: XXXXXXXXXX
מספר מוטב תוכנית הבריאות: XXXXXXXXXX
מספר ביטוח לאומי: XXXXXXXXXX
תאריך לידה: 1 בינואר 1983
מספר טלפון: +972-54-321-4567
כתובת דוא"ל: daniel.cohen@email.com
שם המרפאה ומיקום: המרפאה לנוירולוגיה של ד"ר אביב, ירושלים