: אישה בת 35 , גברת . רייצ'ל לופז , אושפזה במרפאה עם שיעול מתמשך וכאבים בחזה . פרטי קשר למטופל: - מספר טלפון: +972 (12) 345-6789 - תאריך לידה: 15 באוקטובר 1986 - כתובת דוא"ל: rachel@lopezclinic.com - מספר רשומה רפואית: 1234567890 - מספר מוטב תוכנית הבריאות: 321-456-7890 - שם הרופא: ד"ר . שרה גרין - מיקום המרפאה: תל אביב היסטוריה רפואית: - אסטמה (אובחנה בשנת 2007) - נזלת אלרגית (מילדות) - יתר לחץ דם קל (מבוקר בתרופות) תסמינים נוכחיים: - שיעול מתמשך (משך: שבועיים) - כאבים בחזה (משך: 3 ימים) - קוצר נשימה (משך: יום אחד) - חום (טמפרטורה: 38 מעלות צלזיוס , משך: יומיים) - עייפות (משך: מאז הופעת הסימפטומים) בדיקה גופנית: חיונית סימנים: טמפרטורה: 38 מעלות צלזיוס , דופק: 96 פעימות לדקה , קצב נשימה: 24/דקה , לחץ דם: 130/80 מ"מ כספית - ריאות: פצפוצים בריאה השמאלית שדה , ללא צפצופים - לב וכלי דם: קצב לב רגיל , ללא מלמולים - בטן: רכה , לא רכה - עור: בדיקות מעבדה רגילות: - ספירת דם מלאה: WBC 10.5 x 10^9/L , Hb 12 g/dl , טסיות 200 x 10^9/L , נויטרופילים 75%, לימפוציטים 20% - חלבון תגובתי C: 20 מ"ג/ליטר - צילום רנטגן בחזה: מסתננים בשדה הריאה השמאלית - אוקסימטריה דופק: 93% על SpO2 אבחון אוויר בחדר: - דלקת ריאות שנרכשה בקהילה - החמרה אפשרית באסתמה תוכנית הטיפול: - אנטיביוטיקה תוך ורידית (ceftriaxone ו- azithromycin) - טיפול בחמצן לפי הצורך - מרחיבי ברונכודילטים ( albuterol) להחמרת אסטמה פוטנציאלית - קורטיקוסטרואידים (פרדניזון) להחמרת אסטמה אפשרית - הידרציה ומנוחה פרוגנוזה: - המטופל צפוי להשתפר עם טיפול מתאים ויש לעקוב אחריו מקרוב לסיבוכים נוספים . הוראות מעקב: - חזור למרפאה תוך 48 שעות לצורך הערכה מחודשת והתאמת הטיפול לפי הצורך . - המשך ליטול תרופות מרשם בבית . - הימנע מחשיפה לעשן סיגריות או לגירויים אחרים .