
מטופל: משה כהן
תאריך לידה: 01/01/1965
כתובת דוא"ל: mcohen@example.com
מספר טלפון: 054-123-4567
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: 2345678
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 987654321
שם הרופא: ד"ר ליאור גולן
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
מיקום: ישראל

תלונה ראשית: שיעול ליחה

בדיקה גופנית:
הסימנים החיוניים היו יציבים. בדיקת החזה גילתה קצב נשימה מוגבר וגס
קולות נשימה.

ממצאי מעבדה:
CBC - WBC 12,000/מ"מ3, ספירת נויטרופילים 9,000/מ"מ3, ספירת לימפוציטים 2,500/מ"מ3, Hgb 14 גרם/ד"ל,
פלט 300,000/מ"מ3.
צילום רנטגן בחזה - מסתנן באונה התחתונה הימנית.

היסטוריה משפחתית:
למשה כהן יש היסטוריה משפחתית של אסטמה. אביו ואחיו סובלים
אסטמה.

אבחון: שיעול ליחה עקב ברונכיטיס

תוכנית טיפול:
1. אנטיביוטיקה שנקבעה במשך 7 ימים (אמוקסיצילין 500 מ"ג TID).
2. משאף עם ברונכודילטור (אלבוטרול) לפי הצורך לכישופי שיעול.
3. מומלץ להימנע מחשיפה לגירויים ואלרגנים.
۴. עודדו צריכת נוזלים כדי לעזור לדלל את הריר.
5. מינוי מעקב בעוד שבועיים להערכה מחודשת.

חינוך מטופלים:
להודיע למטופל כי מצבו עשוי להשתפר תוך שבוע עם
טיפול שנקבע. לחנך אותו על החשיבות של נטילת כל התרופות
נקבע ולבקש טיפול רפואי אם הסימפטומים מחמירים או לא משתפרים.