מטופלת: יעל בן-דוד יום הולדת: 15/02/1988 מין: נקבה דוא"ל: yael@example.com טלפון: 054-123-4567 מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 12345 מספר מוטב תוכנית בריאות: YBND876 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אבי אזולאי: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל ראשית תלונה: כאב ראש חמור וסחרחורת היסטוריה של מחלה נוכחית (HPI): המטופלת , יעל בן-דוד , הציגה למחלקת החירום תלונה ראשית על כאבי ראש קשים וסחרחורות שהחלו הבוקר . היא תיארה את כאב הראש ככאב פועם מתמיד , המוגבר על ידי תנועה ואור . בנוסף , היא הזכירה שחוותה בחילות והקאות לסירוגין . תסמינים אלה היו קיימים במשך 8 השעות האחרונות , והיא לא דיווחה על הקלה בתרופות נגד כאבים ללא מרשם . יעל דיווחה גם על עייפות וחולשה כללית . לא הייתה היסטוריה של טראומה או פגיעת ראש . אין לה אלרגיות ידועות לתרופות . היסטוריה רפואית קודמת: ליעל יש היסטוריה של יתר לחץ דם , אשר נשלט היטב באמצעות תרופות . היא עברה הליך שיניים לאחרונה לפני שלושה ימים אך לא חוותה תסמינים באותה תקופה . היסטוריה כירורגית קודמת: יעל עברה כריתת תוספתן בשנת 2009 . היסטוריה משפחתית: אביה של יעל סבל ממיגרנות בסוף שנות ה -30 לחייו . לאמה יש היסטוריה של יתר לחץ דם . היסטוריה חברתית: יעל אינה מעשנת ואינה צורכת אלכוהול או חומרים בלתי חוקיים . היא מתעמלת באופן קבוע ועוקבת אחר תזונה בריאה . סקירת מערכות (ROS): ROS של יעל כללה את הממצאים הבאים: - חוקתי: עייפות וחולשה - ראש: כאב ראש חמור , חד צדדי עם פוטופוביה ופונופוביה - עיניים: דיפלופיה - אוזניים: טינטון - אף: ללא גודש באף - גרון: ללא כאב גרון - חזה: ללא כאבים בחזה או קוצר נשימה - בטן: ללא כאבי בטן או רגישות - גפיים: ללא כאבי מפרקים או נפיחות בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: - טמפרטורה: 98.6°F (37°C) - דופק: 100 פעימות לדקה - קצב נשימה: 20 נשימות בדקה - לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית מראה כללי: יעל נראתה חולה מאוד , במצוקה בינונית ולא נוחה . ראש: - עצבי גולגולת: תוצאה II , ללא ליקויים - בדיקה פונדוסקופית: מראה רגיל עיניים: - הלחמית: לא מוזרק - שדות ראייה: אוזניים מלאות: - TM: רגיל - שמיעה: אף שלם: - רירית האף: ברורה - נזף: גרון שלילי: - Uvula: גלוי - לוע: שקוף - שקדים: גודל רגיל , ללא אקסודאט חזה: - ריאות: כניסת אוויר שווה דו צדדית וללא זעזועים או צפצופים - לב: קצב קבוע , ללא מלמולים , שפשופים או דוהרים בטן: - צלילי מעיים: פעיל - אורגנומגליה: אין - מסות: אין מוחשיות גפיים: - מצב נוירווסקולרי: 2+ פולסים , ללא בצקת - הליכה: לימודי מעבדה יציבים: - ספירת דם מלאה: בגבולות נורמליים - אלקטרוליטים: בגבולות נורמליים - גלוקוז: 98 מ"ג/ד"ל - ניתוח שתן: שלילי לחריגות משמעותיות - חלבון תגובתי C (CRP): לא ניתן לגילוי - בדיקת CT של הראש: לא ניתן לציון - MRI של המוח: ללא פתולוגיה חריפה אבחון: - אבחנה ראשונית: מיגרנה קשה ללא אורה - אבחנה משנית: תוכנית טיפול יתר לחץ דם: - פריקה על תרופות מרשם לטיפול במיגרנה - מומלץ לטיפול במרשם למיגרנה הימנע מטריגרים כגון מתח , קפאין , אלכוהול ואור בהיר - המשך מעקב עם רופא ראשוני לניהול יתר לחץ דם מתמשך תוכנית מעקב: - קבע פגישת מעקב תוך 7-10 ימים כדי להעריך את התגובה לטיפול ולהתאים לפי הצורך - הפניה לנוירולוגיה להערכה נוספת אם המיגרנות נמשכות או מחמירות