 : מטופלת בת 30, רחל כהן, ביקרה את ד"ר גרין בתל אביב
מרפאה לאבחון פסאודוטומור מוחי. יש לה היסטוריה של השמנת יתר, יתר לחץ דם
סוכרת.

פרטי קשר למטופל:
יום הולדת: 1 בינואר 1992
כתובת דוא"ל: rachel@example.com
מספר טלפון: +972512345678
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MED1234
מספר מוטב תוכנית הבריאות: המוטיביARY123

היסטוריה משפחתית:
אבא - סוכרת
אמא - יתר לחץ דם

בדיקה גופנית ורושם ראשוני:
נראה כי המטופל סובל מעודף משקל בינוני עם BMI של 30. לחץ דם הוא
מוגבה ב 150/90 מ"מ כספית. לאחר הבדיקה, אין סימנים של נוירולוגי חיצוני
גירעונות או המונים. הבדיקה הפונדוסקופית שלה מגלה נפיחות דיסק אופטי עקבית
עם פפילדמה. ההליכה שלה יציבה, ורפלקסי הגידים העמוקים שלה נראים תקינים, אם כי
מעט מוגזם. לא נצפו ממצאי בדיקת שד או בלוטת התריס חריגים.

ממצאי מעבדה והדמיה:
ניתוח נוזל מוחי עמוד השדרה (CSF) הראה לחץ פתיחה של 400 mmH2O, עם תקין
רמות גלוקוז וחלבון. הדמיית תהודה מגנטית (MRI) של המוח הייתה
לא ראוי לציון, למעט שיפור עדין של עצבי הראייה. לא היו אחרים
חריגות משמעותיות באלקטרוקרדיוגרמה (ECG), צילום רנטגן בחזה או תפקוד הכליות
בדיקות.

אבחון:
בהתבסס על הסימפטומים של המטופל, ההיסטוריה המשפחתית ותוצאות הבדיקה, ד"ר גרין מאבחן
רחל כהן עם יתר לחץ דם תוך גולגולתי אידיופטי (Pseudotumor cerebri).

תוכנית טיפול:
ד"ר גרין ממליץ ליזום תוכנית טיפול הכוללת ירידה במשקל, תזונה
שינויים, פעילות גופנית יומית, משתנים ואולי דקומפרסיה של נדן עצב הראייה
ניתוח אם התקדמות הסימפטומים נמשכת למרות הטיפול הרפואי.

פגישות מעקב:
רחל כהן תזדקק לפגישות מעקב קבועות עם ד"ר גרין כדי לפקח עליה
לקבוע ולהתאים את תוכנית הטיפול שלה לפי הצורך. בנוסף, היא צריכה לדווח על כל חדש
או החמרת הסימפטומים באופן מיידי כדי למנוע סיבוכים פוטנציאליים.