: חולה גבר בן 62 עם היסטוריה של יתר לחץ דם , סוכרת מסוג II והיפרליפידמיה מגיע למרפאה לבדיקה שגרתית . מידע כללי: שם: משה כהן תאריך לידה: 04/10/1959 מספר טלפון: 054-123-4567 כתובת דוא"ל: moshec@example.com מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית בריאות: 1234567 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דב גרינברג: מרכז רפואי ABC מיקום מרפאה: רחוב אליפז 123 , ירושלים היסטוריה רפואית: - יתר לחץ דם: אובחן בשנת 2009 , מנוהל כיום בתרופות (ליזינופריל 10 מ"ג ביום) - סוכרת מסוג II: אובחנה בשנת 2014 , מנוהלת כיום בתרופות (מטפורמין 1000 מ"ג פעמיים ביום) - היפרליפידמיה: אובחנה בשנת 2016 , מנוהלת כיום בתרופות (20 מ"ג אטורובסטטין ביום) בדיקה גופנית: - לחץ דם: 140/90 mmHg - דופק: 72 פעימות בדקה - משקל: 85 קילוגרם - גובה: 175 ס"מ - מדד מסת הגוף (BMI): 28 . 5 ק"ג/מ"ר (קטגוריה: עודף משקל) בדיקות מעבדה: - רמת גלוקוז בדם בצום: 135 מ"ג/ד"ל - המוגלובין A1c: 6.5% - כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה (LDL): 130 מ"ג/ד"ל - כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה (HDL): 40 מ"ג/ד"ל - טריגליצרידים: 150 מ"ג/ד"ל תוכנית אבחון וניהול: - המשך תרופות עדכניות ופקח על יעילות - ייעץ לשינויים באורח החיים כגון תזונה בריאה , פעילות גופנית סדירה וירידה במשקל כדי לשפר את הבריאות הכללית ולהפחית את הסיכון לסיבוכים הקשורים ליתר לחץ דם , סוכרת ו היפרליפידמיה - קבע פגישת מעקב תוך 3 חודשים כדי להעריך מחדש ולהתאים את תוכנית הטיפול לפי הצורך הוראות נוספות: - המטופל צריך ליידע את הרופא על כל שינוי בסימפטומים או תופעות לוואי כתוצאה מתרופות - על המטופל לקבוע חיסון שנתי לשפעת ולשמור על בדיקות סדירות לבעיות בריאותיות המתאימות לגיל (למשל , בדיקת סרטן הערמונית לגברים מעל גיל 50)