משתמש: כתוב הערה זו שם הרופא: ד"ר ג'ון סמית מרפאה: מרפאת הבריאות הישראלית מיקום: ירושלים , ישראל פרטי המטופל: שם: אדם קופר תאריך לידה: 13/02/1988 מין: זכר כתובת דוא"ל: adam@cooper.com מספר טלפון: +9725555555555 מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXXX מספר רשומה רפואית: 12345678 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 987654321 אבחון: אדם קופר מוצג עם תסמינים של הצטננות ועייפות . בבדיקה גופנית נמצא כי הטמפרטורה שלו עלתה ב -38.2 מעלות צלזיוס (100.7 מעלות צלזיוס), והיה לו שיעול קל . השמיעה בחזה חשפה כמה פיצוצים , מה שמרמז על ברונכיטיס אפשרית . למטופל הומלץ ליטול תרופות ללא מרשם להקלה על כאבים והפחתת חום , כמו גם מנוחה והידרציה . אם הסימפטומים נמשכים או מחמירים , המטופל מקבל הוראה לחזור למרפאה או לפנות לטיפול רפואי דחוף . נוהל: המטופל קיבל זריקה תוך שרירית של Ceftriaxone (Rocephin) 1g לטיפול בזיהום חיידקי אפשרי משני לקור . זה ניתן לאחר קבלת הסכמה מדעת מהמטופל . תוצאות בדיקה: ספירת תאי דם לבנים: 12.3 x 10 ^ 9/L (טווח נורמלי: 4-10 x 10 ^ 9 /L) חלבון תגובתי C: 4.8 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: <0.8 מ"ג/ד"ל) חנקן אוריאה בדם (BUN): 14 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: 7-20 מ"ג/ד"ל) קריאטינין: 1.2 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: 0.6-1.2 מ"ג/ד"ל) נתרן: 141 mEq/L (טווח נורמלי: 135-145 מ"ג/ד"ל ק/ליטר) אשלגן: 4.2 mEq/L (טווח נורמלי: 3.5-5.0 mEq/L) כלוריד: 104 mEq/L (טווח רגיל: 98-106 mEq/L) ביקרבונט: 20 mEq/L (טווח רגיל: 22-29 מ"ג/ליטר) סידן: 8.8 מ"ג/ד"ל (טווח רגיל: 8.5-10.2 מ"ג/ד"ל) זרחן: 3.2 מ"ג/ד"ל (טווח רגיל: 2.5-4.5 מ"ג/ד"ל) מגנזיום: 1.8 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: 1.5-2.5 מ"ג/ד"ל) ברזל: 70 מק"ג/ד"ל (טווח נורמלי: 40-170 מק"ג/ד"ל) סה"כ חלבון: 6.5 גרם/ד"ל (טווח רגיל: 6.0-8.5 גרם/ד"ל) אלבומין: 3.5-5.0 גרם/ד"ל) גלובולין: 2.3 גרם/ד"ל (טווח רגיל: 2.0-4.0 גרם/ד"ל) עמילאז: 60 U/L (טווח רגיל: 30-110 U/L) ליפאז: 70 U/L L (טווח נורמלי: 13-60 U/L) מינוי מעקב: המטופל מתוכנן לפגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך את התקדמותו ולקבוע אם יש צורך בטיפול נוסף . הוא מקבל הוראה ליצור קשר עם המרפאה באופן מיידי אם הסימפטומים שלו מחמירים או מתפתחים סימפטומים חדשים .