: מטופל: מיכאל ג'ייקובסון תאריך לידה: 01/01/1986 כתובת: רחוב אלם 123 , תל אביב , ישראל טלפון: 011972134567 כתובת דוא"ל: mjacobson@email.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRN123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN12345 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דניאל כהן: ראש המרפאה בתל אביב תלונה: המטופל סובל מכאב ראש מתמשך בשבוע האחרון וחווה סחרחורת מדי פעם . היסטוריה של המחלה הנוכחית: המטופל החל לחוות כאב ראש לפני שבוע שלא נפתר למרות נטילת תרופות נגד כאבים ללא מרשם . הוא גם הזכיר שיש לו היסטוריה של מיגרנות , אך כאב הראש הנוכחי מרגיש שונה . הוא מדווח על סחרחורת לסירוגין , המתרחשת כאשר הוא קם או מתכופף פתאום . אין חוסר תחושה או תחושת עקצוץ , והוא מכחיש כל הפרעות ראייה . המטופל עובד במסגרת משרדית ואינו עוסק בפעילות גופנית מאומצת . היסטוריה רפואית בעבר: כאבי ראש מיגרנה , מאובחנים בגיל 15 , מבוקרים היטב באמצעות תרופות . היסטוריה משפחתית: אין היסטוריה משפחתית משמעותית של הפרעות נוירולוגיות או כאבי ראש . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים בגבולות נורמליים . המראה הכללי אינו מראה סימני מצוקה . בדיקת ראש וצוואר לא מגלה חריגות . לא נצפו ליקויים נוירולוגיים מוקדיים . בדיקה פונדוסקופית לא הייתה ראויה לציון . אבחון: בדיקת CT של הראש שבוצעה , תוצאות ממתינות . תוכנית טיפול: המטופל יתחיל בקורס קצר של תרופות נגד כאבים מרשם ותרופות נגד בחילה . הוא יונחה להימנע מטריגרים לכאבי ראש מיגרנה כמו מתח , צריכת אלכוהול וצריכת קפאין . אם התסמינים נמשכים או מחמירים לאחר סיום הקורס שנקבע , המטופל יכול לחזור להערכה נוספת . מעקב: נקבעה פגישת מעקב למשך שבועיים לאחר קבלת תוצאות סריקת ה- CT כדי לדון ולהתאים את תוכנית הטיפול במידת הצורך .