: חולה גבר בן 32 הגיע עם תלונה ראשית על כאבי ראש קשים . פרטי קשר למטופל: - מספרי טלפון: +972578901234 , +972578901235 - תאריך לידה: 26/08/1989 - כתובת דוא"ל: johndoe@example.com - מספר ביטוח לאומי: 543-21-3456-78 - מספר רשומה רפואית: 456789 - מספר מוטב תוכנית בריאות: 123456789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת ג'ייסון כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל היסטוריה ובדיקה גופנית: המטופל מדווח כי הוא חווה כאבי ראש קשים בשלושת החודשים האחרונים , שהחמירו בהדרגה . כאבי הראש הם דו-צדדיים , פועמים באופיים ונמשכים מספר שעות בכל יום . הוא מכחיש כל היסטוריה של טראומה , הפרעות נוירולוגיות או היסטוריה משפחתית של מיגרנות . המטופל נוטל תרופות נגד כאבים ללא מרשם אך מוצא הקלה מינימלית . סימנים חיוניים: - לחץ דם: 130/80 מ"מ כספית - דופק: 80 פעימות בדקה - קצב נשימה: 16 נשימות בדקה - טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (דרך הפה) בדיקה גופנית: - מראה כללי: תזונה טובה , התנהגות ידידותית - עור: ללא פריחות או חריגות - עיניים: אישונים מגיבים באותה מידה לאור , ללא פוטופוביה - נוירולוגי: עצבים גולגולתיים רגילים , ללא ליקויים נוירולוגיים מוקדיים - לב וכלי דם: קצב רגיל , ללא מורמופוביה דהירה או דהירה - ריאות: שדות ריאה ברורים - בטן: לא רכה , ללא אורגנומגליה - גפיים: ללא בצקת או נפיחות במפרקים מחקרים אבחוניים: - MRI עם ניגודיות: תוצאות רגילות - בדיקת דם: ספירת דם מלאה , אלקטרוליטים ופאנל מטבולי מקיף בגבולות נורמליים תוכנית טיפול: - לרשום סומטריפטן 5 מ"ג תת עורית לפי הצורך לטיפול בכאבי ראש חריפים - התחל טיפול מונע עם טופירמט 25mg PO BID , טיטרט עד 100 מ"ג BID אם כאבי ראש נמשכים - הפנה את המטופל לנוירולוג להערכה נוספת ואבחון כאב ראש אפשרי פגישת מעקב: תוך שבועיים סיכום פריקה: החולה הגבר בן ה -32 מציג שלוש היסטוריה של חודש של כאבי ראש קשים , שלא הגיבו היטב לתרופות ללא מרשם . בדיקה גופנית ומחקרי אבחון אינם ראויים לציון . המטופל החל בטיפול מונע עם טופירמט וקיבל סומטריפטן לפי הצורך לטיפול בכאבי ראש חריפים . מומלץ להתייעץ עם נוירולוגיה בשל האופי המתמשך של הסימפטומים שלו .