: "ג'ון דו, זכר בן 34"

פרטי קשר למטופל:
מספרי טלפון: 0549876543
תאריך לידה (תאריך לידה): 1/1/1988
כתובות דוא"ל: johndoe@gmail.com
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX
מספר רשומה רפואית: XXXX-XXXXX-XXXXX-XXXXX
מספר מוטב תוכנית הבריאות: XXXX-XXXX-XXXXX-XXXXX-XXXXX
שם הרופא והמרפאה: ד"ר מריל גרין, המרכז הרפואי זיו
מיקום: ישראל

תלונה ראשית:
ג'ון דו הציג למחלקת החירום תלונות על כאבים, נפיחות ו
גירוד באזור הישבן השמאלי שלו. הוא גם הזכיר שיש ריח יוצא דופן
מהאזור הפגוע. הוא חווה תסמינים אלה כבר למעלה משבועיים.

היסטוריה של המחלה הנוכחית (HPI):
ג'ון דו הבחין בתחילה בנפיחות ובאדמומיות בישבן השמאלי כשבועיים
לפני. מאז, הוא חווה כאבים לסירוגין וגירוד חמור ב
אזור. הגירוד הפך לבלתי נסבל, והוא לא הצליח לישון כמו שצריך בגלל
אי נוחות. הוא גם דיווח כי יש ריח רע שמגיע מהאזור הפגוע,
מה שגרם לו להיות מאוד מודע לעצמו ונבוך. הוא מכחיש כל היסטוריה של טראומה או
עקיצות חרקים באזור.

היסטוריה רפואית קודמת:
לג'ון דו אין היסטוריה רפואית משמעותית בעבר. יש לו היסטוריה של אקזמה, שכן
שהוא לוקח מדי פעם אנטיהיסטמינים לבקרת סימפטומים.

היסטוריה משפחתית:
אין היסטוריה משפחתית משמעותית של הפרעות עור או אלרגיות. שני הוריו
הם בריאים ואין להם בעיות בריאותיות משמעותיות ידועות.

היסטוריה חברתית:
ג'ון דו עובד כפועל ולעתים קרובות יש לו חשיפה לכלוך ואבק. הוא מכחיש כל דבר אחרון
לנסוע מחוץ לישראל הוא מעשן נוכחי, מעשן בערך חבילה אחת ביום למשך
בעשר השנים האחרונות. הוא שותה חברתית ומכחיש כל צריכת אלכוהול מופרזת.

בדיקה גופנית:
סימנים חיוניים:
- טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס)
- קצב דופק: 80 סל"ד
- קצב נשימה: 16 נשימות/דקה
- לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית

מראה כללי:
ג'ון דו נראה לא נוח ובמצוקה בגלל חומרת הסימפטומים שלו.

בדיקת עור:
אזור הישבן השמאלי מראה אריתמה, נפיחות, גירוד ומספר קטנים ונעים
מבנים דמויי תולעת. ישנם גם אזורים מושחרים ונמקיים המקיפים את הנגעים.

בדיקות מעבדה:
- ספירת דם מלאה (CBC): בגבולות נורמליים
- ספירת תאי דם לבנים (WBC): מוגברת מעט
- ניתוח שתן: שלילי לזיהום או סוכר
- תרבות פטרייתית: בהמתנה

לימודי הדמיה:
- אולטרסאונד של הישבן השמאלי: מבנה רקמות רכות רגיל
- בדיקת CT של האגן: לא התגלו חריגות

טיפול ותכנית:
בהתבסס על ממצאי הבדיקה הגופנית ותוצאות המעבדה, ג'ון דו אובחן
עם מיאזיס, במיוחד מיאזיס עורית הנגרמת כתוצאה מהתפשטות זחלי זבובים ב
העור.

ניהול מיידי כולל:
1. הסרת הזחלים בהרדמה מקומית.
2. איברמקטין אוראלי 200 מק"ג/ק"ג למשך שלושה ימים כדי להרוג את כל הזחלים שנותרו ולמנוע
התפשטות מחודשת.
3. יישום מקומי של בטמטזון דיפרופיונאט ומשחה אנטיביוטית להפחתה
דלקת ומניעת זיהום.
۴. אנטיהיסטמינים להקלה על גירוד.
5. הוראות לטיפול בפצעים ופגישות מעקב להערכת ריפוי.

מעקב:
ג'ון דו ייראה תוך שבוע לפגישת מעקב להערכת הפצע
תהליך ריפוי ולקבוע אם יש צורך בטיפול נוסף. המטופל גם
מומלץ להימנע מחשיפה לסביבות מאובקות ולשמור על היגיינה נאותה כדי למזער
הסיכון של נגיעות עתידיות.