: המטופל הוא גבר בן 40 שביקר היום במרפאה . הוא מתלונן על כאבי גב קשים וקשיי נשימה . הוא חווה את הסימפטומים האלה כבר כשבוע , והם הולכים ומחמירים בהדרגה . פרטי המטופל: - שם: יהודה כהן - מספר טלפון: 058-765-4321 - תאריך לידה: 16 בפברואר 1982 - כתובת דוא"ל: ycohen@gmail.com - מספר תעודת זהות: XXXXXXXXXX - מספר רשומה רפואית: MRG-123456 - מספר מוטב תוכנית בריאות: BH-00001234 - שם הרופא: ד"ר . דב גרינברג - מרפאה: מרפאה בתל אביב ממצאי בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם 140/90 מ"מ כספית , דופק 90 פעימות לדקה , קצב נשימה 22 נשימות/דקה , טמפרטורה 37.4 מעלות צלזיוס - ריאות: פצפוצים בשני שדות הריאות התחתונות - בטן: רגישה למישוש , ללא אורגנומגליה - גב: רגישות ניכרת באזור המותני , תנועה מוגבלת בעמוד השדרה בדיקות אבחון: - צילום חזה: עדות לדלקת ריאות בדיקות דם: ספירת תאי דם לבנים מוגברת , בדיקות תפקודי כליות וכבד תקינות - מחקרי הדמיה: סריקת CT הראתה בליטה קלה בדיסק ב- L4 -אבחון ברמת L5: - כאבי גב קשים עם מצוקה נשימתית נלווית עקב שילוב של פתולוגיה של דיסק המותני ודלקת ריאות תוכנית טיפול: - כניסה לבית החולים להערכה וטיפול נוספים - התחלת אנטיביוטיקה IV לדלקת ריאות - לספק משככי כאבים ותרופות אנטי דלקתיות לכאבי גב - עקוב מקרוב אחר סימנים חיוניים ורוויית חמצן - התייעץ עם רופא ריאות וכירורג אורטופדי לניהול שוטף מעקב: - קבע פגישת מעקב עם ד"ר . גרינברג בתוך שבוע לאחר השחרור מבית החולים - פיזיותרפיה אשפוז תוארגן לאחר אישור רפואי תרופות מרשם: - לבופלוקסצין 500 מ"ג IV בשעות 24 שעות - הידרומורפון 1 מ"ג IV PRN (לפי הצורך) לטיפול בכאב - נפרוקסן נתרן 550 מ"ג PO q12h לפי הצורך מומלץ למטופל לפנות למרפאה אם מתרחשים תסמינים חדשים או מחמירים או אם הוא לא חווה שיפור תוך 48 שעות מתחילת הטיפול .