: גבר בן 35 בשם דיוויד סמית מציג למחלקת החירום תלונות על כאבי בטן עזים . הייתה לו היסטוריה של מחלת קרוהן והיה על תרופות מדכאות חיסון . פרטי קשר למטופל: - מספרי טלפון: (012) 345-6789 , (055) 321-4321 - תאריך לידה: 12/05/1986 - כתובת דוא"ל: david_smith@hotmail.com - מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (4 הספרות האחרונות נערכו לפרטיות) - מספר רשומה רפואית: HI-12345 - מספר מוטב תוכנית בריאות: ABC123 שם הרופא: ד"ר . מרפאת מיכאל בראון: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: תל אביב היסטוריה רפואית: - אובחן כחולה קרוהן בגיל 25 - נוטל תרופות מדכאות חיסון מאז האבחנה שלו - התקפים תכופים של כאבי בטן ושלשולים המנוהלים על ידי משטר התרופות הנוכחי שלו בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים יציבים - בטן רכה ומרווחת - צלילי מעיים קיימים - אין חום או תסמינים נוספים של זיהום בדיקות אבחון: - ספירת דם מלאה (CBC), מקיפה לוח מטבולי (CMP) וסמנים דלקתיים היו בתוך גבולות רגילים - דגימת צואה שנשלחה לבדיקה , כולל תרביות וביציות וטפילים (O&P) - צילום רנטגן של הבטן לא גילה עדות לחסימה או אוויר חופשי - אולטרסאונד של הבטן שבוצע כדי להעריך עוד יותר את הגורם לכאב טיפול וניהול: - החייאה נוזלית תוך ורידית שהתחילה להתייבשות וחוסר איזון אלקטרוליטי - טיפול בכאב באמצעות אופיואידים תוך ורידי כדי להקל על אי הנוחות - אנטיביוטיקה שנקבעה לכיסוי זיהומים חיידקיים אפשריים - התייעצות עם גסטרואנטרולוג מתוכנן להמשך הערכה והתאמות אפשריות למשטר התרופות של המטופל פרוגנוזה ומעקב: - הפרוגנוזה טובה , מכיוון שהבדיקות הראשוניות לא גילו סיבוכים משמעותיים או עדויות למקרי חירום רפואיים קשים - המטופל ינוטר מקרוב אחר סימני הידרדרות - הערכה על ידי גסטרואנטרולוג יכולה לספק תובנה רבה יותר לגבי הגורם לכאבי הבטן ולעזור בהנחיית התערבויות טיפוליות מתאימות - תור מעקב נקבע בעוד שבוע כדי להעריך את התקדמות המטופל ולקבוע אם בדיקות נוספות או הטיפול נחוץ