
שם: אבי שלו
תאריך לידה: 01/01/2000
מספר טלפון: 054-6789012
כתובת דוא"ל: avi@email.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-67890
מספר רשומה רפואית: M001
מספר מוטב תוכנית הבריאות: H001
שם הרופאים: ד"ר דינה בן-דוד
מרפאה: מרפאת תל אביב
מיקום: ישראל

מצגת מטופל:
אבי שלו, גבר בן 20, הציג למרפאה של ד"ר דינה בן-דוד בתל אביב,
ישראל, מתלוננת על גודש באף מתמשך וכאבי סינוסים בששת החודשים האחרונים.
הוא דיווח כי הסימפטומים היו גרועים יותר במהלך היום וכי הם השפיעו על היומיום שלו
פעילויות, כולל עבודה וחיי חברה. הוא הזכיר גם היסטוריה של אלרגיות ו
הצטננות תכופה.

בדיקה גופנית:
לאחר הבדיקה, ד"ר דינה בן-דוד ציינה כי לאבי יש נפיחות באף
טורבינות ומחיצה סוטה. הסינוסים הראו סימני דלקת, והריר
הממברנות נראו דלקתיות והיפרמיות. לא היה שום סימן לפריקה או מוגלה.

בדיקות מעבדה:
כדי לאשר את האבחנה של סינוסיטיס כרונית, ד"ר בן-דוד הזמין דם מלא
ספירה (CBC) להערכת אנמיה או זיהום, כמו גם בדיקת CT של הסינוסים
להעריך את היקף המחלה ולזהות כל חריגות מבניות.

היסטוריה משפחתית:
אבי ציין כי לא הייתה היסטוריה משפחתית של סינוסיטיס כרונית או אלרגיות בקרב שלו
בני משפחה מיידיים.

תוכנית טיפול:
ד"ר בן-דוד איבחן את אבי כחולה סינוסיטיס כרונית בהתבסס על המצגת הקלינית,
ממצאי בדיקה גופנית ותוצאות בדיקות מעבדה. היא קבעה קורס של
קורטיקוסטרואידים אקטואליים באף ותרופות נגד גודש דרך הפה כדי לסייע בהקלת האף
גודש ולהפחית דלקת. בנוסף, היא הפנתה את אבי לרופא אף אוזן גרון
לשיקול ניתוח סינוס אנדוסקופי אם אמצעי טיפול שמרניים אינם מצליחים
לשפר את הסימפטומים שלו.

טיפול מעקב:
אבי אמור לחזור למרפאה של ד"ר בן-דוד בעוד שבועיים לפגישת מעקב
להעריך את יעילות הטיפולים שנקבעו ולדון בכל צעדים נוספים
הכרחי לניהול סינוסיטיס כרונית שלו. בינתיים, הוא צריך להמשיך לקחת
את התרופות שנקבעו ולעקוב מקרוב אחר הסימפטומים שלו.

נקודות עיקריות:
1. שם המטופל: אבי שלו
2. תאריך לידה: 01/01/2000
3. תסמינים: גודש באף מתמשך וכאבי סינוסים במשך שישה חודשים
۴. ממצאי בדיקה גופנית: טורבינות אף נפוחות, מחיצה סוטה, דלקתית
סינוסים
5. אבחון: סינוסיטיס כרונית
6. תוכנית טיפול: קורטיקוסטרואידים אקטואליים באף, נוגדי גודש דרך הפה; הפניה ל
רופא אף אוזן גרון לניתוח במידת הצורך
7. טיפול מעקב: פגישה בעוד שבועיים להערכת יעילות הטיפול