מטופלת: גברת . רבקה גרינברג תאריך לידה: 15/06/1982 כתובת דוא"ל: rivkagreenberg@gmail.com מספר טלפון: 054-123-4567 מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRN3210 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN321 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן מיקום: תל אביב , ישראל תלונה ראשית: גברת . רבקה גרינברג הציגה בפני המרפאה תלונה ראשית על כאבים עזים בבטן העליונה , המלווים בבחילות והקאות . הכאב קיים ב -24 השעות האחרונות והפך אינטנסיבי יותר בשעות האחרונות . היסטוריה רפואית קודמת: גברת . גרינברג דיווח על היסטוריה של מחלת ריפלוקס במערכת העיכול (GERD), אשר נוהלה באמצעות תרופות . היא הכחישה כל היסטוריה של ניתוח בטן או אירועים טראומטיים משמעותיים . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: - טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (דרך הפה) - קצב דופק: 100 פעימות לדקה - קצב נשימה: 20 נשימות/דקה - לחץ דם: 110/70 מ"מ כספית מראה כללי: - Ms . גרינברג נראה חולה מאוד , במצוקה מתונה עקב התכווצויות כואבות . בטן: - מתפשטת ורכה למדי במישוש , בעיקר באזורי האפיגסטרי והרבע העליון השמאלי . קולות מעיים היו קיימים אך קלושים . תוצאות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): נורמלית - בדיקות תפקודי כבד (LFTs): רמות ALT ו- AST מוגברות מעט - אלקטרוליטים בסרום: בגבולות נורמליים - ניתוח שתן: שלילי לדם וללויקוציטים אבחון: - תוכנית טיפול בכאב אפיגסטרי חריף: - המטופל קיבל נוזלים תוך ורידיים ותרופות נגד בחילה . - גברת . גרינברג קיבל מעכב משאבת פרוטון יחד עם נוגדי חומצה להקלה על הסימפטומים . - בדיקות דם יחזרו על עצמן תוך 48 שעות כדי לפקח על רמות אנזימי הכבד . מינוי מעקב: - גברת . רבקה גרינברג מתוכננת לפגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך את מצבה ולקבוע אם יש צורך בבדיקה או טיפול נוסף .