שם המטופל: חנה לוי מספר טלפון: 054-12345678 תאריך לידה (DOB): 02/02/1998 כתובת דוא"ל: hannahlevy@medicare.com מספר ביטוח לאומי: לא מבוקש מספר רשומה רפואית: 12345678 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 987654321 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אמיר כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל אבחון: אסטמה קלה תכנית טיפול: למטופל יירשם אגוניסט בטא2 קצר טווח להקלה מהירה וקורטיקוסטרואידים לשאיפה לבקרה ארוכת טווח . המטופל יצטרך גם להימנע מטריגרים כמו עשן טבק , אבק ומזג אוויר קר . מומלץ לבצע מעקב קבוע כל שלושה חודשים . מרשמים: 1 . אגוניסט בטא2 קצר טווח (סלבוטמול) - משאף אחד 2 . קורטיקוסטרואידים לשאיפה (Beclometasone) - משאף אחד פגישות מעקב: 1 . תאריך: 02/02/2021 סיבה: להעריך את ההתקדמות והתאם את תוכנית הטיפול במידת הצורך רופא: ד"ר . אמיר כהן 2 . תאריך: 02/02/2022 סיבה: בדיקה שנתית והערכה מחודשת של המצב רופא: ד"ר . אמיר כהן