: ישראלי בן 40 הגיש למרפאה תלונות על עייפות , כאבי פרקים ונפיחות . הוא גם דיווח על ירידה במשקל של כ -5 ק"ג במהלך החודשים האחרונים . פרטי קשר למטופל: מספרי טלפון: +97212345678 , +972987654321 תאריך לידה (DOB): 15/09/1981 כתובות דוא"ל: dror@gmail.com , emmanuel@yahoo.com מספרי ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספרי רשומות רפואיות: MN12345678 מספרי מוטב תוכנית הבריאות: HPN12345678 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן מיקום: תל אביב , ישראל היסטוריה רפואית: לחולה יש היסטוריה של יתר לחץ דם , אשר נשלט היטב באמצעות תרופות . כרגע הוא לוקח לוסארטן 50 מ"ג מדי יום והידרוכלורותיאזיד 25 מ"ג מדי יום . הוא מכחיש כל היסטוריה של עישון , צריכת אלכוהול או שימוש בסמים אסורים . אין לו אלרגיות ידועות . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: - טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס) - דופק: 85 פעימות לדקה (bpm) - קצב נשימה: 16 נשימות בדקה - לחץ דם: 125/80 מ"מ כספית מראה כללי: המטופל נראה חיוור ועייף . בדיקת עור: אין פריחות או הפרעות עור אחרות . בדיקת ראש , אוזניים , עיניים , אף וגרון (HEENT): לא נרשמו חריגות . בדיקה קרדיווסקולרית: צלילי הלב תקינים , ואין עדות למלמולים או לדהירה . בדיקה ריאתית: שדות הריאות ברורים דו-צדדית . בדיקה במערכת העיכול: לא מוחשו רגישות בבטן או המונים . בדיקת שרירים ושלד: יש נפיחות מפרקים מפוזרת וכאבים קלים בשתי הידיים והרגליים . בדיקה נוירולוגית: אין ליקויים נוירולוגיים מוקדיים . בדיקות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): ספירת תאי דם לבנים תקינה , המוגלובין וההמטוקריט בטווח התייחסות . ספירת טסיות דם נמוכה מעט ב -140 , 000/μL . - פאנל מטבולי מקיף (CMP): קריאטינין מוגבר (1.2 מ"ג/ד"ל), פוספטאז אלקליין מוגבר (120 U/L), וטרנסאמינאזות מוגברות קלות (AST 35 U/L , ALT 40 U/L) . - ניתוח שתן: אין הפרעות משמעותיות . - בדיקות תפקוד בלוטת התריס: רמות נורמליות של TSH , T3 ו- T4 . - גורם ראומטואידי (RF): חיובי , 34 IU/מ"ל . - נוגדן אנטי-גרעיני (ANA): שלילי . - חלבון תגובתי C (CRP): 2.3 מ"ג/ד"ל . - רמת פריטין: 25 ng/ml . אבחון: בהתבסס על תסמיני המטופל , ממצאי הבדיקה הגופנית ותוצאות בדיקות מעבדה , יש חשד לאבחנה של מחלת רקמת חיבור לא מובחנת עם אטיולוגיה אוטואימונית אפשרית . ייתכן שיהיה צורך בבדיקות והערכה נוספות לאישור , כולל ביופסיה של שרירים ו/או מחקרי הדמיה של מפרקים מושפעים . תוכנית טיפול: - התחל מטוטרקסט 10 מ"ג בשבוע כטיפול ראשוני . - עקוב אחר בדיקות תפקודי כבד וספירת דם מלאה כל ארבעה שבועות . - הערך מחדש והתאם את הטיפול במידת הצורך בהתבסס על תגובה קלינית ותוצאות מעבדה . - פנה לראומטולוג לטיפול מיוחד והערכה נוספת .