מטופלת: יעל בן-דוד , אישה בת 28 תאריך לידה: 01/05/1993 כתובת: רחוב אליעזר 345 , רמת גן , ישראל מספר איש קשר: 054-678-9012 כתובת דוא"ל: yael.bendavid@gmail.com מספר תעודת זהות: 567890123456 מספר רשומה רפואית: 1234567890 מספר מוטב תוכנית הבריאות: AB12CD34EF56GH78 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אבנר קליין: מרפאת תל אביב מיקום: רחוב אברמוביץ' 24 , תל אביב , ישראל סיבה לביקור: יעל בן-דוד הופנתה על ידי רופאה הראשוני לד"ר . אבנר קליין במרפאה הרפואית תל אביב עקב כאבי ראש חוזרים וסחרחורות . המטופלת ציינה כי תסמינים אלה קיימים כבר מספר חודשים והם הופכים מטרידים יותר ויותר , ומשפיעים על תפקודה היומיומי ואיכות חייה . היא גם ציינה שיש לה היסטוריה של מיגרנות אך הפרק הנוכחי נראה שונה מההתקפות הרגילות שלה . בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה: - בדיקה גופנית כללית לא גילתה חריגות , עם סימנים חיוניים בגבולות נורמליים . - בדיקה נוירולוגית לא גילתה עדויות לליקויים מוקדיים , אך הייתה רגישות מסוימת באזורים הזמניים והעורפיים . - אופטלמוסקופיה לא הראתה חריגות בבדיקה פונדוסקופית . - הוזמנו בדיקות דם , כולל ספירת דם מלאה , לוח מטבולי מקיף וסמנים דלקתיים . - הדמיית תהודה מגנטית (MRI) של המוח נקבעה להערכה עבור כל מבני חריגות שעשויות לתרום לתסמינים של המטופל . תכנית אבחון וטיפול: בהתבסס על התסמינים המוצגים והחקירות הראשוניות , יש חשד ליעל סובלת מכאב ראש מתח או גרסה חדשה של מיגרנה . סקירה יסודית של ההיסטוריה הרפואית שלה והתרופות הנוכחיות שלה תיעשה כדי לשלול כל גורם פוטנציאלי או גורם הנגרם על ידי תרופות . אם בדיקות נוספות אינן חד משמעיות , ייתכן שיהיה צורך בהפניה נוספת לנוירולוג או למומחים אחרים . בינתיים קיבלה יעל מרשם משככי כאבים ללא מרשם והמליצו לבצע שינויים באורח החיים , כגון שיפור היגיינת השינה , ניהול מתח ותרגול טכניקות הרפיה . פגישות מעקב: - פגישת המעקב הבאה מתוכננת ל -15 בינואר , בה ייבדקו תוצאות בדיקות הדם ו- MRI יחד עם המטופל . - ייתכן שיהיה צורך בפגישות נוספות בהתבסס על ממצאי הבדיקות הללו ואם נדרשות הפניות מיוחדות נוספות .