: שם המטופל: דוד כהן תאריך לידה: 4 במרץ 1985 גיל: בן 35 מין: זכר עיסוק: מורה כתובת: רחוב אלחנן 7 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: 052-321-4567 כתובת דוא"ל: david_cohen@example.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 987654321 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אביב אמיר מיקום: המרכז הרפואי מאיר , קווצת יבנה , ישראל סיבה לביקור: דוד כהן ביקר אצל הרופא עקב כאבי ראש מתמשכים ועייפות . הוא חווה תסמינים אלה בשבועיים האחרונים . כאבי הראש מחמירים , והוא גם מתקשה להתמקד בעבודה . בדיקה גופנית: המטופל סובל מלחץ דם מוגבר קל (140/90 מ"מ כספית) . קצב הלב שלו היה בגבולות נורמליים (72 פעימות לדקה), וקצב הנשימה שלו היה מוגבר מעט (18 נשימות לדקה) . לא היו סימנים חיצוניים לפציעה או טראומה . בדיקות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): נורמלית - פאנל מטבולי מקיף (CMP): רמת קריאטינין מוגברת מעט (1.2 מ"ג/ד"ל) - שיעור שקיעת כדורית הדם (ESR): מוגבה קלה (20 מ"מ/שעה) - בדיקת שתן: שלילי לחלבון , דם ולוקוציטים - MRI במוח: לא נמצאו חריגות טיפול ואבחון: בהתבסס על ההיסטוריה של המטופל , בדיקה גופנית ותוצאות מעבדה , ד"ר . אביב אמיר איבחן את דיוויד כהן עם יתר לחץ דם אפשרי ורשם לו תרופות לטיפול בלחץ הדם שלו . הוא המליץ על פגישות מעקב בחודש אחד כדי לפקח על יעילות הטיפול ולהעריך מחדש את מצבו . תאריך מינוי מעקב: 4 באפריל 2020