:

[שם המטופל]: [שם המשפחה של המטופל], [שם פרטי של המטופל]
[תאריך לידה]: [תאריך לידה של המטופל]
[כתובת דוא"ל]: [דוא"ל המטופל]
[מספר טלפון]: [מספר איש הקשר של המטופל]
[מספר ביטוח לאומי]: [SSN של המטופל]
[מספר רשומה רפואית]: [מספר הרשומה הרפואית של המטופל]
[מספר מוטב תוכנית הבריאות]: [מספר תוכנית הבריאות של המטופל]
[שם הרופא]: ד"ר [שם הרופא]
[מרפאה]: [שם המרפאה]
[מיקום]: [עיר, מדינה]

תסמינים: [המטופל חווה כאבי פרקים, עייפות ונוקשות בוקר במשך
כמה חודשים.)

היסטוריה רפואית: [למטופל יש היסטוריה של אנקילוזיס ספונדיליטיס.]

בדיקות ובדיקות גופניות: [בוצע צילום רנטגן כדי להעריך את חומרת המצב.
בדיקות דם נערכו גם כדי להעריך את רמות הדלקת.]

שימוש בטבק: [החולה אינו מעשן.]

טיפול: [הרופא רשם תרופות אנטי דלקתיות והמליץ על תרופות פיזיות
טיפול שיסייע בניהול הסימפטומים.]

מעקב: [נקבעה פגישת מעקב בעוד שבועיים למעקב אחר
התקדמות המטופל והתאמת הטיפול לפי הצורך.]