: חולה גבר בן 45 מגיש למרפאה עם תלונה ראשית על כאבים בחזה
וקוצר נשימה.

מידע על המטופל:
1. שם מלא: יוסי כהן
2. תאריך לידה: 01/01/1976
3. מספר טלפון: 054-123-4567
۴. כתובת דוא"ל: yossicohen@email.com
5. מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
6. מספר רשומה רפואית: MED12345
7. מספר מוטב תוכנית הבריאות: BENEFIT12345
۸. שם הרופא: ד"ר דביר ששון
۹. מיקום המרפאה: ירושלים, ישראל
۱۰. אלרגיות לתרופות: פניצילין

בדיקה גופנית והיסטוריה רפואית:
יוסי הוא זכר בן 45 שנראה כי הוא במצוקה בינונית בגלל הסימפטומים שלו. הוא
יש היסטוריה רפואית משמעותית ליתר לחץ דם, היפרליפידמיה ושימוש בטבק. הוא
יש לו היסטוריה של עישון של 30 חבילות וממשיך לעשן למרות הסימפטומים שלו.

בבדיקה גופנית נראה שהוא נמצא במצוקה נשימתית מתונה עם
קצב נשימה מוגבר ושימוש מדי פעם בשרירי אביזרים. קצב הלב שלו הוא
בגבולות נורמליים ב 75 פעימות לדקה, ולחץ הדם שלו הוא 140/90 מ"מ כספית.
השמעת החזה מגלה ירידה בצלילי נשימה מעל המיתורקס השמאלי, כמו
כמו גם מלמול אפשרי.

תוצאות מעבדה:
- ספירת דם מלאה (CBC): לויקוציטוזיס (ספירת תאי דם לבנים של 12,000/מיקרול) ו
אנמיה קלה (המוגלובין 10 גרם/ד"ל).
- אלקטרוליטים: נתרן 135 mEq/L, אשלגן 4.0 mEq/L, כלוריד 100 mEq/L, ביקרבונט 24
מק"ק/ל.
- טרופונין: מוגבה ב 0.5 ננוגרם/מ"ל.
- צילום רנטגן בחזה: התפשטות פלורלית שמאלית ונגע המוני אפשרי במדיאסטינום.
- בדיקת CT של החזה: מסה מדיאסטינלית גדולה, ככל הנראה ממאירה, הגורמת לדחיסה של
הסימפונות של הגזע הראשי השמאלי והווריד הנבוב העליון. כמו כן צוין גוש ריאה אחד.

אבחון:
בהתבסס על ההיסטוריה, הבדיקה הגופנית ומחקרי ההדמיה, יוסי מאובחן כחולה
מסה מדיאסטינלית גדולה, ככל הנראה ממאירה, הגורמת לתסמינים של כאבים בחזה, קוצר
נשימה והפרעה פוטנציאלית למבנים שמסביב, כגון הגזע הראשי השמאלי
ברונכוס ונבוב קאווה עליון. גוש הריאה האחד עשוי להצביע על מחלה גרורתית.

תוכנית טיפול:
- התייעצות עם מנתח בית חזה ואונקולוג רפואי להערכה נוספת
תכנון טיפול.
- להתחיל חמצן משלים ומעקב צמוד אחר סימנים חיוניים.
- מתן משככי כאבים לטיפול בכאבים בחזה.
- להמליץ על הפסקת השימוש בטבק ולנסות להקים תוכנית להפסקת עישון.
- קבל בדיקות אבחון נוספות כפי שצוין, כגון הליכים פולשניים כמו
מדיאסטינוסקופיה או אולטרסאונד אנדוברונכיאלי.

מעקב:
יוסי יתוכנן לפגישות מעקב עם מנתח בית החזה והרפואה
אונקולוג לדון באפשרויות בדיקות אבחון נוספות, שלב המחלה ו
תוכניות טיפול פוטנציאליות. בנוסף, המשך מעקב אחר הסימפטומים שלו ובסך הכל
הבריאות תהיה חיונית בכדי להבטיח את נוחותו ואיכות חייו עד לסיום מוחלט
ניתן לקבוע תוכנית טיפול.