שם המטופל: יצחק מרגוליס תאריך לידה: 02/10/1995 כתובת דוא"ל: yitzchakmargulis@gmail.com מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (הערה: אנא החלף במספר האמיתי אם קיים) מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDE12345 שם הרופא: ד"ר . שם מרפאת נועם גולן: המרכז הרפואי תל אביב כתובת: רחוב הירקון 123 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: +972-3-555-1234 סיבה לביקור: כאבי ראש כרוניים ועייפות עם הגעתו המטופל , מר . יצחק מרגוליס , התלונן על כאבי ראש מתמשכים ועייפות . תסמינים אלה קיימים בששת החודשים האחרונים ונראה שהם מחמירים . הוא מכחיש כל היסטוריה של פגיעת ראש או שינויים אחרונים בחייו האישיים . אין היסטוריה משפחתית של מצבים נוירולוגיים . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים בגבולות נורמליים . לא נצפו ממצאים פיזיים משמעותיים במהלך הבדיקה . בדיקות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): נורמלית - אלקטרוליטים: בטווח הנורמלי - בדיקות תפקוד בלוטת התריס: נורמלי - ניתוח שתן: רגיל - MRI במוח: חדרים מוגדלים מעט , לא נמצאו חריגות אחרות אבחון: בהתבסס על המידע המוצג , האבחנות הסבירות ביותר הן כאבי ראש כרוניים במתח ופגיעה קוגניטיבית קלה אפשרית הקשורה לחדרים המוגדלים הנראים ב- MRI במוח . תוכנית ניהול: 1 . רשמו סומטריפטן 50 מ"ג לפי הצורך לכאבי ראש חריפים.2 . התחל קורס של אמיטריפטילין 25 מ"ג לפני השינה עבור דיכאון בסיסי פוטנציאלי התורם לכאבי הראש . 3 . קבעו פגישת מעקב בעוד חודשיים כדי להעריך מחדש את מצבו של המטופל ולהתאים את מינון התרופות במידת הצורך 4 . עודדו את המטופל להשתתף בטכניקות ניהול מתח וייעוץ לטיפול בגורמים פסיכו-סוציאליים פוטנציאליים התורמים למצבו . אנא שתפו מידע זה עם המטופל וקבעו פגישת מעקב .