: חולה רפואי עם מצב לב , יתר לחץ דם וסוכרת אושפז בבית החולים לאחר שחווה כאבים בחזה . פרטי המטופל: - שם: דוד כהן - תאריך לידה: 01/01/1980 - כתובת דוא"ל: dcohen@example.com - מספר טלפון: +972-555-555-5555 - מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXXX - מספר רשומה רפואית: MRN123456 - מספר מוטב תוכנית בריאות: HPB111223 - שם הרופא: ד"ר . אמיר כהן - מרפאה: בית החולים הכללי תל אביב - מיקום: תל אביב היסטוריה רפואית: - מצב לב: מחלת עורקים כליליים - יתר לחץ דם: שלב 2 - סוכרת: סוג 2 - תרופות: אספירין , רמיפריל , מטפורמין , גליפיזיד פרטי כניסה: - התקבלה בתאריך: 09/01/2021 - סיבת כניסה: כאבים בחזה - סימנים חיוניים בקבלה: - לחץ דם: 180/100 מ"מ כספית - דופק: 100 פעימות בדקה - רוויון חמצן: 92% בדיקות אבחון: - אלקטרוקרדיוגרמה (ECG) - צילום רנטגן בחזה - בדיקות דם: CBC , אלקטרוליטים , תפקוד כליות , פרופיל שומנים , תוכנית טיפול בגלוקוז , טרופונין: - נוזלים תוך ורידיים - אספירין 325 מ"ג PO qd - ניטרוגליצרין לפי הצורך לכאבים בחזה - Metoprolol tartrate 25 mg PO bid - סולם הזזה של אינסולין לבקרת גלוקוז בדם - טיפול נוגד קרישה (Enoxaparin 40 mg SC qd) - ביקש ייעוץ קרדיולוגי - מעקב צמוד אחר יציבות המודינמית ומצב הנשימה תקשורת עם המטופל ומשפחתו: - פנה לבני משפחה מיד עם הקבלה - הסבר על המטופל מצב והצורך בהתערבות רפואית דחופה - נדון בטיפול אפשרי אפשרויות וסיכונים פוטנציאליים עם המטופל ומשפחתו - סידור עדכונים יומיים על מצבו והתקדמותו תוכנית מעקב: - תכנון השחרור החל מרגע התייצבות מצבו של המטופל - תיאום עם הרופא הראשי והמומחים של המטופל - סידור פגישות מעקב ובדיקות אבחון נחוצות - דגש על הקפדה על תרופות ושינויים באורח החיים מסקנה: דוד כהן הוא זכר בן 41 עם היסטוריה של מחלת עורקים כלילית , יתר לחץ דם וסוכרת מסוג 2 שהופיע בפני מחלקת חירום עם כאבים בחזה . כיום הוא מטופל בבית החולים הכללי תל אביב , בהשגחת ד"ר . אמיר כהן . חקירה וטיפול נוספים נמשכים .