: חולה גבר בן 65 עם היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת מסוג 2 מציג למרפאה תלונות על כאבים בחזה . שם המטופל: יהודה כהן תאריך לידה: 10/02/1954 מספרי טלפון: 054-123-4567 , 052-345-6789 כתובת דוא"ל: ycohen@gmail.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRN-12345678 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN-9876543210 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אביבה גרין: מרפאה תל אביב מיקום: ישראל סיכום רפואי: יהודה כהן , גבר בן 65 עם היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת מסוג 2 , ביקר במרפאה והתלונן על כאבים בחזה . הוא דיווח כי הכאב החל פתאום והיה עז , מלווה בקוצר נשימה . הכאב ממוקם בצד שמאל של חזהו ומקרין לכתפו ולזרועו השמאלית . ההיסטוריה הרפואית שלו בעבר לא מצביעה על אירועי לב או ניתוחים קודמים . בבדיקה גופנית , מר . לכהן לחץ דם של 150/90 מ"מ כספית , קצב לב של 90 פעימות לדקה וקצב נשימה של 20 נשימות לדקה . בדיקה קרדיווסקולרית חושפת צלילי S1 ו- S2 תקינים , אך אין מלמולים או שפשופים . בדיקת ריאות מגלה פצפוצים דו-צדדיים . EKG מדגים דיכאון של קטע ST במוליכים II , III ו- aVF , ורמות הטרופונין הועלו ב -0.5 ng/mL . בדיקות אבחון: 1 . אלקטרוקרדיוגרמה (EKG) 2 . מבחן טרופונין 3 . טיפול ותכנית צילום רנטגן בחזה: על סמך הממצאים מאובחנת יהודה כהן כחולה בתסמונת כלילית חריפה , ככל הנראה עקב חסימה באחד העורקים הכליליים . טיפול מיידי כולל ניטרוגליצרין תת-לשוני , מורפיום , חמצן ואספירין . ניהול נוסף יכלול ניטור טלמטריה רציף , הפרין תוך ורידי , חוסמי בטא וטיפול נגד טסיות דם . יש לארגן התייעצות מוקדמת עם קרדיולוג לצורך התערבות כלילית פר-עורית פוטנציאלית (PCI) . מינוי מעקב: נקבעה פגישת מעקב לשבוע לאחר השחרור לצורך הערכה מחודשת ותכנון ניהול נוסף . הוראות נוספות: 1 . המטופל צריך להימנע מפעילות מאומצת והרמת כבדות עד להודעה חדשה . 2 . יהודה צריך להמשיך לקחת את התרופות שלו ליתר לחץ דם וסוכרת . 3 . המטופל צריך לפנות מיד למרפאה אם מופיעים תסמינים חדשים או אם הכאב בחזה מחמיר 4 . יהודה צריך לארגן בדיקת לחץ וצנתור לב לפי המלצת הקרדיולוג .