: חולה גבר בן 29 מציג במרפאה תלונה על כאבי ראש וסחרחורת מתמשכים . פרטי קשר למטופל: - שם: דוד כהן - תאריך לידה: 01/01/1992 - דוא"ל: davidcohen@email.com - טלפון: 123-456-7890 - מספר תעודה רפואית: 123456 - מספר מוטב תוכנית בריאות: 123456789 היסטוריה רפואית: - לא ידועות אלרגיות - אין ניתוחים קודמים - אין היסטוריה של עישון , אלכוהול או שימוש בסמים - מצבים רפואיים קודמים: דיכאון קל - תרופות: אין בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , HR 72 פעימות לדקה , RR 16 נשימות/דקה , T 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס), SpO2 98% באוויר החדר - ראש: נורמוקפלי , לא הפרעות - עיניים: PERRL , אישונים שווים , עגולים ומגיבים לאור - אוזניים: תעלות דו-צדדיות ברורות , רגילות TM - אף: אין עיוותים , אין עדות לפוליפים או פריקה - גרון: הלוע ברור , קו האמצע של UVULA - צוואר: גמיש , ללא לימפדנופתיה - ריאות: צלולים לשאונה דו-צדדית - לב: קצב וקצב קבועים , S1 ו- S2 תקינים , ללא מלמול או דהירה - בטן: רך , לא רך , ללא הפטוספלנומגליה - גפיים: ללא בצקת או ציאנוזה בדיקות אבחון: - CBC: WBC 8.2 K/μL , Hb 14.5 גרם/ד"ל , טסיות 250 K/μL , MCV 90 fL - EKG: קצב סינוס , מרווח QT רגיל - MRI במוח: ממצאים רגילים - ניטור לחץ דם: לחץ דם יציב לאורך כל הרושם: - כאבי ראש וסחרחורת מתמשכים ככל הנראה כתוצאה מחרדה קלה , אולי קשורה לדיכאון קל של המטופל . תוכנית טיפול: - התחל טיפול נוגד דיכאון (SSRI) - עודד טכניקות ניהול מתח כגון מיינדפולנס ופעילות גופנית - הפניה לנוירולוגיה אם הסימפטומים נמשכים או מחמירים שם הרופא: ד"ר . מרפאת אלי גלנטי: המרכז הרפואי הגליל מיקום: נהריה , ישראל