שם המטופל: מיכאל בן דוד תאריך לידה: 01/01/1985 כתובת דוא"ל: michael.ben.david@example.com מספר טלפון: 054-123-4567 מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 1234567 מספר מוטב תוכנית בריאות: 456789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת יונתן לוי: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל סיבה לביקור: החולה סובל מחום , שיעול וקשיי נשימה מאז לפני יומיים . המטופל מתלונן גם על כאבי שרירים ועייפות . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים בגבולות נורמליים; טמפרטורה 38.5 מעלות צלזיוס (101.3 מעלות צלזיוס); קצב לב 90 פעימות לדקה; קצב נשימה 20/דקה; לחץ דם 120/80 מ"מ כספית; רוויה חמצן 96% . השמעת החזה מגלה פיצוצים באונה התחתונה השמאלית . בלוטות הלימפה מוחשיות באזור צוואר הרחם השמאלי . תוצאות בדיקת מעבדה: ספירת דם מלאה: WBC 12 , 000/mm3 (נויטרופילים 80%, לימפוציטים 15%, מונוציטים 5%), Hb 13 גרם/ד"ל , טסיות 250 , 000/mm3; חלבון תגובתי C 35 מ"ג/ליטר; ESR 30 מ"ג/שעה; קריאטינין בסרום 0.9 מ"ג/ד"ל; בדיקות תפקודי כבד: סה"כ בילירובין 0.8 מ"ג/ד"ל , ALT 40 U/L , AST 45 U/L; ניתוח שתן: שלילי לליקוציטים אסטראז וניטריטים; תרבית השתן לא מראה צמיחה . אבחון: דלקת ריאות ויראלית או חיידקית אפשרית . תוכנית טיפול: התחלת טיפול אנטיביוטי אמפירי עם צפטריאקסון ואזיתרומיצין; לפקח על סימנים חיוניים ורוויית חמצן; להזמין צילום רנטגן בחזה ובדיקות אבחון נוספות לפי הצורך; לחנך את המטופל למנוחה וצריכת נוזלים; לייעץ למטופל להימנע ממגע עם אחרים ולבודד את עצמו בבית עד שהסימפטומים ייפתרו . מינוי מעקב: מתוכנן ליום 02/02/2022 בשעה 10:00 בבוקר .