: חולה גבר בן 65 בשם מרדכי כהן מגיע למרפאה עם תלונות על קוצר נשימה , כאבים בחזה ועייפות . יש לו היסטוריה של יתר לחץ דם , סוכרת ומחלות עורקים כליליים . פרטי קשר למטופל: - מספר טלפון: 052-789-1234 - תאריך לידה: 1/1/1956 - כתובת דוא"ל: mcohen@email.com - מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: 123456789 - מספר מוטב תוכנית בריאות: 987654321 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אמיר בן-דוד מיקום: בית החולים הכללי תל אביב , רחוב הירקון 1 , תל אביב-יפו , ישראל 63432 היסטוריה רפואית: - יתר לחץ דם (מגיל 10) - סוכרת (מגיל 25) - מחלת עורקים כלילית (מגיל 55) תסמינים נוכחיים: - קוצר נשימה (החמרה בחודש האחרון) - כאבים בחזה (לסירוגין , חד ומקומיים) - עייפות (מוגברת במהלך היום והחמרה בלילה)) בדיקה גופנית: - לחץ דם: 150/90 מ"מ כספית - קצב דופק: 90 פעימות לדקה - קצב נשימה: 20 נשימות/דקה - BMI: 32 ק"ג/מ"ר - רוויה חמצן: 92% באוויר החדר בדיקות אבחון: - אלקטרוקרדיוגרמה (ECG): לא תקין (חשד לאיסכמיה שריר הלב) - צילום רנטגן בחזה: צללית לב מוגדלת - בדיקות מעבדה: רמות גבוהות של גלוקוז בדם ופאנל שומנים תוכנית טיפול: - ייעל תרופות ליתר לחץ דם , סוכרת ומחלות עורקים כליליים - התחל ניטרוגליצרין תת לשוני להקלה על כאבים בחזה - יישם תוכנית אימונים ותכנית הרזיה - התייעץ עם קרדיולוג להערכה נוספת ולצנתור לב אפשרי פגישה מעקב: מינוי מעקב בשניים שבועות כדי להעריך מחדש את הסימפטומים ולפקח על התקדמות הטיפול