: זכר בן 38 בשם יוסף שמולוביץ ביקר במרפאה והתלונן על כאבים עזים בבטן ובגב . הוא ציין שהוא חווה כאבים אלה כבר כמה שבועות , ללא התערבות רפואית מוקדמת . לחולה יש היסטוריה של יתר לחץ דם , סוכרת וכולסטרול גבוה . פרטי המטופל: - שם: יוסף שמולוביץ - תאריך לידה: 05/02/1983 - כתובת דוא"ל: yosef.shmulovitch@gmail.com - מספר טלפון: +972 543-216-553 - מספר ביטוח לאומי: 123-45-67890 - מספר רשומה רפואית: 123456789 - מספר מוטב תוכנית בריאות: ABCD1234 - שם הרופא: ד"ר . מרדכי גרינשטיין - מיקום המרפאה: תל אביב היסטוריה רפואית: - יתר לחץ דם (מטופל) - סוכרת (מטופל) - כולסטרול גבוה (מטופל) - ניתוחים בעבר: אין - אלרגיות: NSAIDs (למשל איבופרופן) - תרופות עדכניות: מטפורמין , לוסארטן , אטורוסטטין תסמינים: - כאבים עזים בבטן ובגב - כאבים מתמשכים מספר שבועות - ללא התערבות רפואית מוקדמת בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם 140/90 מ"מ כספית , דופק 80 פעימות לדקה , קצב נשימה 18 נשימות/דקה , טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס) - בדיקת בטן: רכה למישוש , קלה התרחבות - בדיקת עמוד השדרה: אין עדות לחסרים נוירולוגיים או רדיקולופתיה מחקרים אבחוניים: - ספירת דם מלאה (CBC): רגיל - לוח מטבולי מקיף (CMP): רמות גלוקוז בדם מוגברות קלות , אלקטרוליטים תקינים - ניתוח שתן: שלילי לחלבון ודם - הדמיה: אולטרסאונד בטן מתוזמן תוכנית טיפול: 1 . משככי כאבים ללא מרשם לפי הצורך לטיפול בכאב 2 . קבעו אולטרסאונד בטן להערכה נוספת 3 . להעריך ולהתאים את התרופות הנוכחיות לפי הצורך 4 . עקוב מקרוב אחר לחץ הדם , רמת הסוכר בדם ורמות הכולסטרול 5 . מעקב תוך שבועיים לצורך הערכה מחודשת ותוצאות ממחקרי אבחון הסכמה מדעת: - המטופל נתן הסכמה מילולית לעבור בדיקות אבחון ולקבל טיפול - המטופל מבין את הסיכונים והיתרונות הפוטנציאליים הקשורים לבדיקות ונהלים