אישה בת 28 בשם שרה כהן מבקרת במרפאה בישראל עקב כאבי ראש מתמשכים . הערות: שם מטופלת: שרה כהן תאריך לידה: 01/01/1993 מספר טלפון: +972 (55) 123-4567 כתובת דוא"ל: sarah_cohen@example.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MED001 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HLTH001 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד לוי מיקום: ראש המרפאה בתל אביב תלונה: כאבי ראש מתמשכים היסטוריה של מחלה נוכחית: שרה חווה כאבי ראש מתמשכים בשלושת השבועות האחרונים . הכאב ממוקם משני צידי ראשה והוא פועם באופיו . חומרת כאבי הראש משתנה , אך הם הופכים תכופים יותר ויותר ומפריעים לפעילותה היומיומית . היא מכחישה כל טריגרים ידועים או גורמים מחמירים . היסטוריה רפואית בעבר: לשרה יש היסטוריה של מיגרנות מאז שנות העשרה המוקדמות שלה , אך מעולם לא היה פרק חמור כמו זה האחרון . היא ביקרה רופא אחר לפני שנתיים בגלל כאבי ראש דומים , שרשם לה תרופות שנראו עזרו באותה תקופה . היא גם מכחישה כל היסטוריה רפואית משמעותית אחרת . בדיקה גופנית: מראה כללי: שרה נראית צעירה בריאה אחרת . סימנים חיוניים: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , דופק 72 פעימות לדקה , קצב נשימה 16 נשימות/דקה , טמפרטורה 37 מעלות צלזיוס (98.6 מעלות צלזיוס) . ראש , עיניים , אוזניים , אף , גרון (HEENT): ממצאים רגילים . בדיקה נוירולוגית: רגילה . מערכת הלב וכלי הדם: צלילי לב תקינים S1 ו- S2 , ללא מלמולים או דהירים . מערכת ריאות: שדות ריאה ברורים . בטן: רכה , לא רכה ולא מתפשטת . גפיים: אין בצקת או עיוותים . מחקרי אבחון: בדיקות מעבדה , כולל ספירת דם מלאה (CBC), אלקטרוליטים ופאנל מטבולי בסיסי , היו בגבולות נורמליים . סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של המוח לא הייתה ראויה לציון . רושם: שרה כהן סובלת מכאבי ראש מתמשכים שנמשכים בשלושת השבועות האחרונים . אמנם יש לה היסטוריה של מיגרנות , אך הפרקים הנוכחיים חמורים יותר מבעבר ודורשים הערכה נוספת . תוצאות סריקת ה- CT שליליות לכל פתולוגיה חריפה . המלץ על מחקרים אבחוניים נוספים ואפשרויות טיפול פוטנציאליות , כגון תרופות ושינויים באורח החיים , כדי לנהל את הסימפטומים שלה .