: חולה בן 65 , שלמה כהן , אושפז בבית החולים לטיפול בסוכרת ויתר לחץ דם בלתי מבוקרת שלו . הוא גם מתלונן על כאבי בטן עצירות קשים . פרטי קשר למטופל: שם: שלמה כהן תאריך לידה: 15 ביולי 1957 כתובת: רחוב אלעזר 123 , ירושלים כתובת דוא"ל: shlomocohen@email.com מספר טלפון: +972 555-123-4567 מספר תעודת זהות: 8976543210 מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: ILS0987654321 שם הרופא: ד"ר . מרפאת מאיר זינגר מיקום: מרכז רפואי תל אביב , רחוב דיזנגוף , תל אביב היסטוריה רפואית: - סוכרת מסוג II , מבוקרת בצורה גרועה (HbA1c: 9.2%) - יתר לחץ דם , שלב II (לחץ דם: 160/100 מ"מ כספית) - מחלת לב כלילית (אוטם שריר הלב לפני 6 חודשים) - מחלת כיב פפטי (היסטוריה של דימום במערכת העיכול לפני שנתיים) בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: T 36.9 מעלות צלזיוס , HR 90 פעימות לדקה , RR 18 נשימות/דקה , BP 150/95 מ"מ כספית , SpO2 98% (אוויר בחדר) - מראה כללי: קשקטי , רדומה - עור: ללא פריחות או חבורות - HEENT: נורמלי - מערכת נשימה: שדות ריאה ברורים - לב וכלי דם: קצב קבוע , ללא מלמול או דהירה , בצקת בינונית בגפיים התחתונות - בטן: צלילי מעיים נרחבים מעט , נורמואקטיביים , רגישות ברבע העליון השמאלי - נוירולוגי: ערני ומכוון , עצבים גולגולתיים שלמים חקירות מעבדה: - גלוקוז בדם בצום: 223 מ"ג/ד"ל - קריאטינין בסרום: 1.8 מ"ג/ד"ל - HbA1c: 9.2% - לוח שומנים LDL מ"ג/ד"ל , HDL 32 מ"ג/ד"ל , כולסטרול כולל 220 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 350 מ"ג/ד"ל - אלקטרוליטים: Na 135 mEq/L , K 4.2 מ"ק/ליטר , קל 100 מ"ק/ליטר , CO2 22 mEq/L - בדיקות תפקודי כבד: AST 52 U/L , ALT 45 U/L , פוספטאז אלקליין 123 U/L - ספירת דם מלאה: Hgb 10 g/dL , WBC 8 , 000/mm3 , טסיות 200 , 000/mm3 - ניתוח שתן: חיובי לקטונים , עקבות פרוטאינוריה אבחון: - סוכרת מסוג II עם שליטה גליקמית לקויה - יתר לחץ דם , שלב II - מחלת כליות כרונית , שלב III (eGFR 45 מ"ל/1.min/1.min/1 . 73m²) - מחלת כיב פפטי עם היסטוריה של דימום במערכת העיכול תוכנית טיפול: 1 . התחלת טיפול באינסולין: התחל עם משטר אינסולין בסיסי (גלרגין 10 יחידות בלילה) 2 . ניהול יתר לחץ דם: התחל מעכב ACE (enalapril 5 מ"ג פעם ביום) 3 . טיפול להורדת שומנים: התחל סטטין (אטורווסטטין 20 מ"ג פעם ביום) 4 . טיפול נוגדי חומצה: אומפרזול 20 מ"ג פעמיים ביום למניעת מחלת כיב פפטי 5 . ניטור צמוד של אלקטרוליטים , תפקוד כליות ובקרה גליקמית 6 . התייעצות עם דיאטנית לתכנון ארוחות נכון 7 . עודדו פעילות גופנית וירידה במשקל כפי שנסבל