: מטופלת בת 35 מגיעה למרפאה עם תלונה ראשית על עייפות וחולשת שרירים . היסטוריה רפואית: למטופל יש היסטוריה של אסטמה , דיכאון , חרדה ותסמונת המעי הרגיז (IBS) . כרגע היא לוקחת אדוויר דיסקוס 200/50 מק"ג , סרטרלין 100 מ"ג וליריקה 75 מ"ג מדי יום . בדיקה גופנית: הסימנים החיוניים שלה יציבים , עם קצב דופק של 80 פעימות לדקה , לחץ דם של 120/80 מ"מ כספית , קצב נשימה של 16 נשימות לדקה וטמפרטורה של 98.6 מעלות צלזיוס . יש לה לחמית חיוורת , חיוורון מינימלי בקמטים בכף היד ובלוטות לימפה נפוחות בצוואר הרחם . מבחינה נוירולוגית , היא מדגימה חולשת שרירים קלה בגפיים העליונות והתחתונות . היסטוריה רפואית קודמת: אסטמה , שאובחנה בגיל 10 , מטופלת במשאפים; דיכאון וחרדה , מאובחנים בגיל 20 , מטופלים בתרופות נוגדות דיכאון וטיפול; IBS , שאובחן בגיל 25 , מנוהל בשילוב של תרופות ושינויים תזונתיים . אלרגיות: לא ידוע . היסטוריה משפחתית: לאמא יש אסטמה , לאבא יש יתר לחץ דם וסוכרת; אין בעיות רפואיות משמעותיות אחרות בהיסטוריה המשפחתית . היסטוריה חברתית: המטופל עובד כמנהל משרד , אינו מעשן או משתמש בסמים פנאי , צורך אלכוהול מדי פעם בכמויות מתונות . אני מתרשם: למרות שהמטופל מציג עייפות משמעותית וחולשת שרירים , היעדר חום ותסמינים זיהומיים אופייניים אחרים מצביע על אטיולוגיה לא זיהומית . ההיסטוריה הרפואית שלה בעבר והתרופות הנוכחיות שלה עלולות לתרום לתסמינים אלה , אך יש צורך בחקירה נוספת . אבחנה דיפרנציאלית: ניתן לייחס עייפות וחולשת שרירים לסיבות שונות , כולל אנמיה , תת פעילות של בלוטת התריס , מחסור בוויטמינים , תופעות לוואי של תרופות או הפרעות אוטואימוניות . תכנית: התחל בדיקת אבחון יסודית , הכוללת ספירת דם מלאה (CBC), פאנל מטבולי מקיף (CMP), בדיקות תפקודי בלוטת התריס (TFT) ופאנל אוטואימוני . הערך מחדש את התרופות הנוכחיות ושקול להתאים מינונים או לעבור לחלופות במידת הצורך . בינתיים , ממליצים על טכניקות מנוחה וניהול מתח . מעקב: קבעו פגישת מעקב לאחר קבלת תוצאות הבדיקה להערכה מחודשת וניהול נוסף . פרטי קשר למטופל: שם: שרה כהן יום הולדת: 12/01/1986 דוא"ל: sarahcohen@email.com טלפון: 055-555-5555 מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXXX מספר רשומה רפואית: MRN123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN12345678 מיקום מרפאה: מרפאה ABC , תל אביב , ישראל