 :

המטופל הוא זכר בן 25 בשם יצחק הסובל מפוביה חברתית קשה. יש לו
נאבק במצב בריאותי נפשי זה כבר כמה שנים, וגורם
פגיעה משמעותית בתפקודו היומיומי ובמערכות היחסים שלו. יצחק מתגורר בתל
אביב, ישראל, ועובד כמהנדס תוכנה בחברת טכנולוגיה מקומית.

היסטוריה רפואית:
ליצחק אין היסטוריה ידועה של מצבים רפואיים אחרים או ניתוחים. עם זאת, יש לו
דיווח על שימוש מזדמן באלכוהול בעבר, שלדעתו עשוי לתרום לו
פוביה חברתית. הוא לא ביקש עזרה מקצועית למצבו אך הביע
עניין בהתחלת הטיפול.

בדיקה גופנית:
בבדיקה גופנית, הסימנים החיוניים של יצחק היו בגבולות נורמליים - לחץ דם:
120/80 מ"מ כספית, דופק: 72 פעימות לדקה, קצב נשימה: 16 נשימות/דקה, וגוף
טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס). לא היו סימנים בולטים של שיכרון או נסיגה
בהתבסס על הופעתו והתנהגותו. הלב וכלי הדם שלו, הריאות, מערכת העיכול,
נראה כי מערכות גניטורינארית והשרירים היו תקינות בבדיקה שגרתית.

בדיקות מעבדה:
כחלק מבדיקה ראשונית, ביקשנו ספירת דם מלאה (CBC), מקיפה
פאנל מטבולי (CMP), בדיקות תפקודי בלוטת התריס (TFTs), ניתוח שתן וטוקסיקולוגיה
מסך. בדיקות אלה הן סטנדרטיות לחולים המציגים פוביה חברתית כדי לשלול
כל בעיה רפואית בסיסית שעשויה לתרום לתסמינים שלהם. התוצאות של
בדיקות אלה היו כולן בגבולות נורמליים, מה שלא מצביע על חריגות משמעותיות או
ממצאים פתולוגיים.

הערכה פסיכולוגית:
בהתחשב בדאגה העיקרית שהמצגת של יצחק קשורה לבריאותו הנפשית, אנו
סידר לו לעבור הערכה פסיכולוגית אצל מטפל מורשה
מתמחה בהפרעות חרדה. הערכה זו תאפשר למטפל להעריך את
חומרת הפוביה החברתית שלו ופיתוח תוכנית טיפול מותאמת אישית המותאמת לו
צרכים.

המלצות:
בהתבסס על ההיסטוריה הרפואית של יצחק והמצגת הנוכחית, זה הכי מתאים לו
להתחיל לקבל טיפול בפוביה החברתית שלו באמצעות שילוב של קוגניטיבי-
טיפול התנהגותי (CBT) ואולי ניהול תרופות במידת הצורך. בנוסף, זה
יהיה מועיל לו לעסוק בקבוצות תמיכה ומשאבים אחרים לסיוע נוסף
בהתאוששותו וברווחתו הכללית.

מידע למטופל:
שם: יצחק לוי
תאריך לידה: 12/03/1995
מספר טלפון: +972 555-123-4567
כתובת דוא"ל: isaaclevi@email.com
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX
מספר רשומה רפואית: MRF01234
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN01234
שם הרופא: ד"ר מיטל גולן
מרפאה: מרפאה רפואית טיילת
מיקום: רחוב אברמוביץ' 123, תל אביב, ישראל