:

תאריך כניסה: 01/02/2023
התקבל על ידי: ד"ר אלכסנדר כהן, מומחה לרפואה פנימית באוניברסיטת תל אביב
המרכז הרפואי
מטופלת: יעל בן משה
תאריך לידה: 18/12/1995
מין: נקבה
עיסוק: מעצב גרפי
פרטי התקשרות:
- מספר טלפון: +972 53 567 8910
- כתובת דוא"ל: yael@moshe.com
- מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
- מספר רשומה רפואית: MRN012345678
- מספר מוטב תוכנית הבריאות: 1234567890

היסטוריה רפואית:
יעל חווה עייפות ואי נוחות בבטן בחודשים האחרונים. שלה
הסימפטומים החמירו עם הזמן, מה שהוביל אותה לפנות לטיפול רפואי. מעבדה קודמת
בדיקות גילו אנזימי כבד מוגברים, מה שמרמז על הפרעה אפשרית בכבד.

בדיקה גופנית:
- גובה: 165 ס"מ
- משקל: 58 ק"ג
- לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית
- קצב דופק: 72 סל"ד
- קצב נשימה: 16 נשימות לדקה
- טמפרטורת גוף: 37 מעלות צלזיוס

תוצאות מעבדה:
- אלנין אמינוטרנספראז (ALT): 200 U/L (טווח התייחסות: 7-55 U/L)
- אספרטט אמינוטרנספראז (AST): 180 U/L (טווח התייחסות: 10-40 U/L)
- פוספטאז אלקליין (ALP): 420 U/L (טווח התייחסות: 30-120 U/L)
- גמא-גלוטמיל טרנספראז (GGT): 200 U/L (טווח התייחסות: 5-35 U/L)
- סה"כ בילירובין: 2 מ"ג/ד"ל (טווח התייחסות: 0.2-1.2 מ"ג/ד"ל)
- בילירובין ישיר: 1.5 מ"ג/ד"ל (טווח התייחסות: <0.3 מ"ג/ד"ל)
- אלבומין בסרום: 3.0 גרם/ד"ל (טווח התייחסות: 3.5-5.0 גרם/ד"ל)
- זמן פרותרומבין: 16 שניות (טווח התייחסות: 10-13 שניות)
- יחס מנורמל בינלאומי (INR): 1.4 (טווח התייחסות: 0.8-1.2)
- פריטין: 100 ננוגרם/מ"ל (טווח התייחסות: 12-150 ננוגרם/מ"ל)

לימודי הדמיה:
- אולטרסאונד בטן: כבד מוגדל מעט עם אקוטקסטורה הטרוגנית; אין ראיות
של יתר לחץ דם פורטל או מיימת
- כולנגיופנקרטוגרפיה של תהודה מגנטית (MRCP): צינורות מרה תוך-כבד מורחבים
עולה בקנה אחד עם שחמת המרה הראשונית

אבחון: שחמת מרה ראשונית

איברים מושפעים: כבד

מבחנים ובחינות גופניות:
- בדיקות תפקודי כבד: רמות גבוהות של ALT, AST, ALP, GGT ורמות הבילירובין הכוללות
- מחקרי הדמיה: צינורות מרה תוך-כבד מורחבים ב- MRCP
- בדיקה גופנית: אין סימנים של צהבת או מיימת
- שימוש בקפה: המטופל מכחיש צריכת קפה מוגזמת

תוכנית טיפול:
- התחל טיפול בחומצה אורסודאוקסיכולית (UDCA) 13-15 מ"ג/ק"ג/יום לשיפור הכבד
תפקוד והתקדמות המחלה האיטית
- מעקב אחר אנזימי כבד, רמות בילירובין וזמן פרותרומבין כל 3-6 חודשים
- הפניה למומחה הפטולוגיה להמשך ניהול והערכה של
אפשרויות השתלה במידת הצורך

מינוי מעקב:
- תאריך: 15/03/2023
- דוקטור: ד"ר אלכסנדר כהן