: המטופל הוא זכר מבוגר שהופנה על ידי הרופא הראשוני שלו בגלל חששות
על בריאותו. הוא מתלונן על עייפות, כאבי שרירים וירידה במשקל.

שם הרופא: ד"ר אריאלה בן-צבי

מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב

כתובת: רחוב אבן גבירול 24, תל אביב יפו, ישראל

טלפון: +972 3-626-1658

דוא"ל: ariela_benzvi@telavivmedicalcenter.com

מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (לשימוש פנימי בלבד)

מספר רשומה רפואית: M0123456789

מספר מוטב תוכנית הבריאות: HEI1234567890 (למטרות החזר)

תאריך לידה: 12/01/1985

מצב מעשן: מעשן לשעבר, הפסיק לפני שנתיים

אבחון: וסקוליטידים

איברים/חלקי גוף מושפעים: כליות, שרירים, מפרקים, עור

בדיקות ובחינות גופניות:

1. ספירת דם מלאה (CBC) - ספירת לויקוציטים תקינה אך ESR מוגברת
2. ניתוח שתן - חיובי לדם וחלבון
3. בדיקת נוגדן אנטי-גרעיני (ANA) - שלילית
۴. גורם ראומטי - שלילי
5. רמות השלמה - נורמליות
6. בדיקת נוגדנים ציטופלסמיים אנטיאוטרופילים (ANCA) - חיובית לנוגדנים נגד MPO
7. ביופסיה של שרירים - הראתה דלקת ונמק
۸. ביופסיה כלייתית - גלומרולונפריטיס פעילה עם נמק מגזרי מוקדי
۹. אנגיוגרמה - מפרצות קטנות מרובות בעורקי הכליה

בדיקה גופנית:

- חיוורון
- בצקת בגפיים התחתונות
- נפיחות ורגישות במפרקים
- פריחה בעור על שתי הידיים והרגליים

טיפול:

- קורטיקוסטרואידים במינון גבוה יוזמו (פרדניזון)
- החל טיפול מדכא חיסון עם ציקלופוספמיד
- הופנה לפיזיותרפיה לטיפול בחולשת שרירים וכאבי פרקים

תוכנית מעקב:

- מעקב אחר תפקוד הכליות ולחץ הדם כל שבועיים
- הערכת פעילות המחלה כל 3 חודשים עם CBC, ESR וניתוח שתן
- להעריך מחדש את הצורך בהמשך טיפול מדכא חיסון בגיל 3 ו -6 חודשים
- דון בצורך פוטנציאלי בסוכנים ביולוגיים אם אין שיפור משמעותי

מסקנה:

המטופל אובחן כחולה בכלי הדם, ככל הנראה פוליאנגיטיס מיקרוסקופית בהתבסס על
בדיקת ANCA חיובית לנוגדנים נגד MPO. המחלה השפיעה על הכליות שלו, על שריריו,
מפרקים, ועור. החל טיפול בקורטיקוסטרואידים ובציקלופוספמיד.
יש צורך במעקב צמוד אחר תפקוד הכליות ופעילות המחלה כדי להבטיח
ניהול מתאים והתאמות לטיפול לפי הצורך.