: קבלה למטופל שם: ג'ון דו מין: זכר גיל: 45 תאריך לידה: 01/01/1976 כתובת: ירושלים , ישראל מספרי טלפון: +972 555-123-4567 , +972 555-555-6789 כתובות דוא"ל: johndoe@example.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 123456784 מספר מוטב תוכנית בריאות: AB12345678 שם הרופאים: ד"ר . מרפאת סמית: מרפאת ABC מיקום: ירושלים תלונה ראשית: כאב בחזה משך התסמינים: יומיים תיאור הסימפטומים: כאב חמור וחד ברבע העליון השמאלי של החזה , מקרין לזרוע שמאל וצוואר; קוצר נשימה , סחרחורת ובחילה היסטוריה רפואית קודמת: - יתר לחץ דם , אובחן לפני שנתיים - היסטוריה קודמת של אוטם שריר הלב לפני שנתיים - אנגיופלסטיקה שבוצעה לאחר MI קודם - מיקום סטנט בשמאל בדיקה גופנית בעורק יורד: - סימנים חיוניים: קצב לב: 110 פעימות לדקה , קצב נשימה: 24/דקה , לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית , טמפרטורה: 37.5°C (99.5°F) - לב וכלי דם: קצב קבוע , ללא מלמולים , S2 קיים , S3 דהירה , EKG מראה עליות ST במוליכים II , III ו- aVF - נשימה: הנשימות רדודות ומהירות , פצפוצים קיימים באונה התחתונה השמאלית - בטן: רגישות ברבע העליון השמאלי , לא מגליה - נוירולוגית: ערניים ומכוונים , רפלקסים נורמליים , ללא ליקויים מוקדיים מחקרים אבחון: - ECG: מראה עליות ST במוליכים II , III ו- aVF - צילום רנטגן בחזה: איחוד בצד שמאל האונה התחתונה , שפיכה פלורלית פוטנציאלית - בדיקות מעבדה: CK-MB מוגבה , טרופונין I מוגבר תוכנית טיפול: - טיפול בחמצן עם חמצן משלים דרך צינורית האף - אספירין 325 מ"ג PO qd - מורפיום סולפט 2 מ"ג IV q 4 שעות כאב PRN - ניטרוגליצרין לפי הצורך לכאבים בחזה - מינון טעינת קלופידוגרל 75 מ"ג PO , ואחריו 75 מ"ג מדי יום - הפרין נתרן 5 , 000 U IV בולוס , ואז 1 , עירוי IV של 000 U/שעה - דחיפה של אדנוסין 6 מ"ג IV במשך 6 דקות , חוזרת על עצמה במידת הצורך לחסימת יחסי ציבור אפשרית - ייעוץ: קרדיולוגיה , יחידה לטיפול נמרץ (ICU), מעקב כירורגי: - קבל מטופל לטיפול נמרץ לצורך מעקב צמוד והערכה נוספת - קבל צנתור לב תוך 24 שעות כדי להעריך כל מחלת עורקים כליליים או חסימה - להעריך מחדש את תוכנית הטיפול והתרופות של המטופל בהתאם לתוצאות הצנתור - בדוק מחדש סימנים חיוניים , בדיקות מעבדה ומחקרי הדמיה כפי שצוין - תיאום עם התמחויות מיועצות כדי לייעל את הניהול והתוצאות