חולה: יוסף בן שלמה , בן 20 , זכר תאריך לידה: 15/04/1999 כתובת דוא"ל: yosefs@gmail.com מספר טלפון: 052-123-4567 מספר תעודת זהות: 543212345 מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 987654321 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל תלונה ראשית: יוסף הוצג עם תלונות על כאבי ראש וסחרחורת תכופים . הוא חווה תסמינים אלה בחודשים האחרונים . היסטוריה רפואית קודמת: לא נמצאה היסטוריה רפואית משמעותית בעבר . היסטוריה משפחתית: לאביו של יוסף הייתה היסטוריה של יתר לחץ דם אך כיום הוא נשלט היטב בתרופות . לאמו ולאחיו של יוסף אין בעיות רפואיות ידועות . היסטוריה חברתית: יוסף הוא סטודנט באוניברסיטה מקומית ועובד במשרה חלקית במסעדה . אין לו היסטוריה של שימוש באלכוהול או בסמים . בדיקה גופנית: חיוניים יציבים: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , דופק 72 פעימות לדקה , קצב נשימה 16/min , טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס . בדיקה נוירולוגית: - עצבי גולגולת II-XII שלמים לחלוטין . - ליקויים נוירולוגיים מוקדיים אינם קיימים . - הליכה וקואורדינציה תקינים . - אין סימני קרום המוח . בדיקות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC) בגבולות נורמליים . - אלקטרוליטים בגבולות נורמליים . - בדיקות תפקודי כליות בגבולות נורמליים . - בדיקות תפקודי כבד בגבולות נורמליים . - בדיקת שתן שלילית לכל חריגות . - בוצע MRI במוח; לא נמצאו חריגות . רושם אבחוני: בהתבסס על ההיסטוריה , הבדיקה הגופנית וממצאי המעבדה , ניתן לייחס את הסימפטומים של יוסף לכאבי ראש הקשורים ללחץ ומתח . אין שום עדות להפרעה נוירולוגית חמורה . תוכנית טיפול: ליוסף נקבע אצטמינופן להקלה סימפטומטית בכאבי הראש שלו . הוא הופנה גם ליועץ לניהול מתח ומנגנוני התמודדות . פגישת מעקב מתוכננת בעוד שבועיים להערכת התגובה לטיפול .