: חולה גבר בן 35 , מר . דוד כהן , הציג בפני המרפאה תלונות על כאב ראש חמור וסחרחורת . הוא ציין כי היו לו תסמינים דומים בעבר אך הם מעולם לא היו כה חמורים . מר . כהן דיווח כי כאבי הראש שלו מופעלים בדרך כלל על ידי מתח וחוסר שינה , והם בדרך כלל נמשכים כמה שעות . היסטוריה רפואית: מר . לכהן יש היסטוריה של יתר לחץ דם , הנשלט היטב בתרופות . יש לו גם היסטוריה משפחתית של מיגרנות . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים היו בגבולות נורמליים . הבדיקה הנוירולוגית שלו לא הייתה ראויה לציון למעט פוטופוביה קלה ונוקשות צוואר קלה . בדיקות אבחון: סריקת MRI של המוח הוזמנה כדי לשלול כל גורם מבני לכאבי הראש שלו . בדיקת דם התקבלה גם כדי לבדוק אם יש מצבים רפואיים בסיסיים שיכולים לתרום לתסמינים שלו . טיפול: מר . לכהן נקבע סומטריפטן לטיפול בכאבי הראש החריפים שלו והמליץ להגדיל את המינון הרגיל של אמלודיפין כדי לשלוט בלחץ הדם שלו . הוא קיבל ייעוץ לגבי שינויים באורח החיים כגון הפחתת מתח ושיפור היגיינת השינה כדי למנוע התקפות עתידיות . מעקב: המטופל יוזמן לפגישת מעקב בעוד שבועיים כדי לדון בתוצאות בדיקות האבחון שלו ולהתאים את תוכנית הטיפול שלו במידת הצורך . פרטי המטופל שם: דוד כהן תאריך לידה: 17 באוקטובר 1986 פרטי קשר: טלפון - (055) 123-4567 , דוא"ל - davidcohen@email.com מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX מספר מוטב תוכנית הבריאות: XXXXXX מספר רשומה רפואית: #12345678 שם הרופא: ד"ר . מרפאת ארז כהן: מרפאת תל אביב כתובת: רחוב ראשי 123 , תל אביב , ישראל