: המטופלת היא נקבה בת 25 עם היסטוריה של דיכאון וחרדה . בחודש האחרון היא חווה תסמינים מחמירים , כולל רעיון אובדני . פרטי קשר למטופל: - שם: שרה כהן - מספר טלפון: +972-54-321-4567 - תאריך לידה: 05/01/1996 - כתובת דוא"ל: sarahcohen@gmail.com - מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 (לא להיכלל ברשומות רפואיות - למטרות מנהליות בלבד) - מספר רשומה רפואית: 1234567890 - מספר מוטב תוכנית בריאות: 1234567891 רופא: ד"ר . מרפאת דוד כץ: מרפאת בריאות הנפש בתל אביב כתובת: רחוב הירקון 123 , תל אביב היסטוריה רפואית: - דיכאון: מאובחן בגיל 18 , נמצא כעת בתרופות ועובר טיפול . - חרדה: מתבטאת בסביבות גיל 15 , גם בטיפול בתרופות וטיפול . - אשפוז פסיכיאטרי עבר: אשפוז פסיכיאטרי בן חודש בגיל 19 עקב אפיזודה דיכאונית קשה ומחשבות אובדניות . תסמינים נוכחיים: - תדירות מוגברת של מחשבות אובדניות , במיוחד כאשר מרגישים מוצפים או לחוצים . - אובדן עניין בפעילויות שנהנו בעבר . - ירידה ברמות האנרגיה וקשיי ריכוז . - הפרעות שינה: נדודי שינה או שינה מוגזמת . - שינויים בתיאבון: אכילת יתר או אובדן תיאבון . - נסיגה מאינטראקציות חברתיות ומערכות יחסים . בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , דופק 78 פעימות לדקה , קצב נשימה 16 נשימות/דקה , טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס (דרך הפה) . - מראה: מטופח ומשתף פעולה במהלך הבדיקה . - עור: ללא פריחות או חריגות . - בלוטות לימפה: ללא בלוטות מוגדלות או נפוחות . - נוירולוגי: רפלקסים תקינים ותפקוד מוטורי . - פסיכיאטרי: מטופלת מדווחת על תחושת חוסר תקווה ומבודדת , עם מחשבות פולשניות על פגיעה בעצמה . בדיקות אבחון: - בדיקות מעבדה: הוזמנו ספירת דם מלאה , אלקטרוליטים , תפקוד בלוטת התריס וניתוח שתן . - הדמיה: MRI במוח מתוכנן להערכה נוספת של כל חריגות מבניות . - הערכה פסיכולוגית: הערכה על ידי פסיכולוג קליני מומלצת להבנה טובה יותר של הסימפטומים שלה ופיתוח תוכנית טיפול מתאימה . תוכנית טיפול: 1 . התאם את משטר התרופות הנוכחי כדי לייעל את היעילות נגד דיכאון וחרדה תוך צמצום תופעות הלוואי 2 . טיפול חוץ אינטנסיבי עם דגש על טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) כדי לסייע בזיהוי דפוסי חשיבה שליליים ופיתוח מנגנוני התמודדות בריאים יותר 3 . מעקב צמוד אחר רעיון אובדני ויישום אסטרטגיות התערבות במשבר לפי הצורך 4 . עודדו מעורבות ברשתות תמיכה חברתיות , כגון קבוצות תמיכה או בני משפחה , כדי לספק תמיכה רגשית נוספת 5 . פגישות מעקב קבועות להערכת ההתקדמות והתאמת תוכנית הטיפול בהתאם .