:

שם המטופל: ג'ון דו
תאריך לידה: 07-09-1985
כתובת דוא"ל: johndoe@email.com
מספר טלפון: +972-55-1234567
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MRI001
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HMO002
שם הרופא: ד"ר סמנתה ווייט
מיקום המרפאה: תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: עייפות וחולשה
תסמינים: עייפות, חולשה, ירידה במשקל, הזעות לילה, כאבי עצמות, קוצר נשימה

בדיקה גופנית:
סימנים חיוניים בגבולות נורמליים
לימפדנופתיה קיימת (בלוטות לימפה נפוחות)
אנמיה (ספירת תאי דם אדומים נמוכה)
הפטוספלנומגליה (כבד וטחול מוגדלים)
חיוורון (עור חיוור עקב אנמיה)
רגישות בעצמות וכאב בעת המישוש

בדיקות:
CBC (ספירת דם מלאה): המוגלובין נמוך, ספירת תאי דם לבנים נמוכה
מריחת דם היקפית: תאי דם אדומים לא תקינים
ביופסיה של מח עצם: מוח תת תאי, ירידה בייצור תאי דם בוגרים
מחקרי הדמיה: בדיקת CT של החזה, הבטן והאגן; MRI של עמוד השדרה
בדיקות דם: סמנים דלקתיים גבוהים, בדיקת נוגדן HIV שלילית

אבחון: דיכאון מח עצם או אנמיה אפלסטית
תוכנית טיפול:
הטיפול הראשוני כולל עירויי דם, אנטיביוטיקה וזריקות גורמי גדילה
כדי לקדם ייצור תאי דם.
ייתכן שיהיה צורך לשקול טיפול מדכא חיסון או השתלת מח עצם
לחולים עם אנמיה אפלסטית חמורה.
ניטור קבוע של ספירת דם ומצב בריאותי.
הפניה להמטולוג להערכה וניהול נוספים.

שימוש באלכוהול: מכחיש את השימוש הנוכחי באלכוהול אך מדווח על היסטוריה של אלכוהול מתון
צריכה. מומלץ לחולה להימנע משימוש באלכוהול במהלך
טיפול.