: חולה גבר בן 60 הסובל מכאבים בחזה הובא למחלקת החירום באמבולנס . מידע על המטופל: שם: דוד כהן תאריך לידה (DOB): 15 במרץ 1962 כתובת דוא"ל: david_cohen@hotmail.com מספר טלפון: 05423123456 מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 12345678 שם הרופא: ד"ר . מרפאת יעל לנדאו: מרפאה כללית תל אביב מיקום: רחוב הירקון 123 , תל אביב היסטוריה רפואית: - מחלת עורקים כליליים (אנגינה יציבה) - יתר לחץ דם - סוכרת מסוג II - השמנת יתר - מחלת ריפלוקס במערכת העיכול (GERD) - כולסטרול גבוה בדיקה גופנית: - משקל: 100 ק"ג - גובה: 175 ס"מ - BMI: 34.1 ק"ג/מ"ר (השמנת יתר) - לחץ דם: 150/90 מ"מ כספית (יתר לחץ דם) - דופק: 90 פעימות לדקה (טכיקרדיה) - קצב נשימה: 20 נשימות/דקה (טכיפניה) - רוויית חמצן: 93% באוויר החדר - ECG: מדגים שינויים איסכמיים , ככל הנראה עקב תסמונת כלילית חריפה תוכנית טיפול: - כניסה ליחידה לטיפול בלב - ניטור אלקטרוקרדיוגרמה רציף - חמצן משלים ב -3 ליטר/דקה דרך צינורית האף - עירוי ניטרוגליצרין תוך ורידי להקלה על כאבים בחזה וייצוב המודינמי - אספירין 325 מ"ג דרך הפה , ואחריו מינון טעינה של קלופידוגרל 600 מ"ג - הפרין לשמירה על זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל של 50-70 שניות - Metoprolol טרטרט 25 מ"ג IV , ואחריו דחיפה של 25 מ"ג IV 2 מ"ג IV כל שעה לפי הצורך להשגת קצב לב יעד של פחות מ- 60 פעימות לדקה - טפטוף אינסולין כ הכרחי לשמירה על רמות הגלוקוז בדם מתחת ל -180 מ"ג/ד"ל - טיפול באספירין וסטטינים במינון נמוך יתחיל עם השחרור כדי להפחית את הסיכון לאירועי לב עתידיים - ייעוץ קרדיולוגי וצנתור לב אפשרי להערכה נוספת והתערבות אפשרית פגישות מעקב: - מעקב אחר קרדיולוגיה חוץ תוך שבוע - מעקב אחר אנדוקרינולוגיה חוץ בחודש 1 הוראות המטופל: - הימנע ממזון מוצק עד קביעת סובלנות לצריכה דרך הפה - שמור על משענת המיטה והימנע מכל פעילות גופנית - דווח על החמרה תסמינים או קוצר נשימה חדש לצוות הבריאות באופן מיידי - לספק מידע מעודכן על משטר התרופות ופנה להדרכה לגבי שינויים בתפריט ובאורח החיים תמיכה משפחתית: אשתו של המטופל , שרה כהן , נוכחת ומסוגלת לספק תמיכה וסיוע במהלך תהליך הקבלה .