: המטופל יצר קשר עם המתקן הרפואי בטלפון וביקש לקבוע תור.

[תאריך מינוי]

שם המטופל: ג'ון סמית
תאריך לידה: 01/01/1990
דוא"ל: johnsmith@email.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: 12345
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 987654321
שם הרופא: ד"ר ג'ניפר בראון
מרפאה: המרכז הרפואי ABC
מיקום: תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: שיתוק מוחין

ממצאי בדיקה גופנית:
1. טונוס שרירים: טונוס שרירים מוגבר, במיוחד בגפיים התחתונות
2. הליכה: הליכה אטקסית עם עמדה רחבה וצעדים דשדוש
3. רפלקסים גידים עמוקים: היפררפלקסיה קיימת בכל ארבעת הגפיים
۴. קואורדינציה: תיאום לקוי בין אצבע לאף, דיסדיאדוכוקינזיס
5. חושי: היפואסטזיה בגפיים התחתונות

בדיקות מעבדה:
1. ספירת דם מלאה (CBC): רגילה
2. לוח אלקטרוליט: רגיל
3. בדיקות תפקוד בלוטת התריס: נורמלי
۴. רמת קריאטין קינאז (CK): מוגברת, מעידה על פגיעה בשרירים
5. מסך תרופות בשתן (UDS): שלילי לשימוש באלכוהול

הדמיה אבחנתית:
1. MRI במוח: נחשף ניוון ואזורים של חריגות קלות בקליפת המוח,
עולה בקנה אחד עם שיתוק מוחין
2. ברז בעמוד השדרה: ניתוח CSF רגיל, אין עדות לזיהום או מחלה אוטואימונית

תוכנית טיפול:
1. פיזיותרפיה: ליזום תוכנית פיזיותרפיה בפיקוח לשיפור כוח השרירים,
תיאום ואיזון
2. ריפוי בעיסוק: להעריך ולהמליץ על ציוד ואסטרטגיות אדפטיביות ליומיום
פעילויות חיים
3. תרופות: בקלופן עשוי להיחשב לניהול ספסטיות שרירים במידת הצורך

מינוי מעקב: בעוד 3 חודשים

שימוש באלכוהול: שלילי בהתבסס על מסך תרופות בשתן