:

שם המטופל: דוד כהן
תאריך לידה של המטופל: 05/12/1985
מספר טלפון: +97253-456-7890
כתובת דוא"ל: davidcohen@email.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MJ12345
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HC789123
שם הרופא: ד"ר ליסה ריכטר
מרפאה: בית החולים הכללי תל אביב
מיקום: ישראל

תלונה ראשית: הזעות לילה

ד"ר ליסה ריכטר ביצעה סקירה יסודית של ההיסטוריה הרפואית ומצאה כי דוד כהן
החל לחוות הזעות לילה לפני כחצי שנה. הסימפטום היה
מתמיד, מה שגורם לו מצוקה משמעותית. לא היו גורמים ידועים או
גורמים מחמירים שזוהו. לאחר בדיקה גופנית, נראה שהמטופל נמצא
בריאות טובה ללא ממצאים יוצאי דופן.

על מנת לחקור עוד יותר את הגורם להזעות הלילה של דוד, הורה ד"ר ריכטר
מספר בדיקות, כולל ספירת דם מלאה (CBC), פאנל מטבולי מקיף
(CMP), ובדיקת תפקוד בלוטת התריס. בנוסף, היא ביקשה צילום רנטגן בחזה, בטן
אולטרסאונד, וספוגית פה לסוכנים זיהומיים פוטנציאליים כמו שחפת.

לאחר סקירת תוצאות הבדיקה, ד"ר ריכטר ציין כי ה- CBC ו- CMP של דוד היו בתוך
גבולות נורמליים, אך בדיקת תפקוד בלוטת התריס שלו הראתה עלייה קלה בגירוי בלוטת התריס
רמות הורמון (TSH), דבר המצביע על תת פעילות של בלוטת התריס תת-קלינית. צילום הרנטגן בחזה גילה לא
חריגות, בעוד אולטרסאונד הבטן הראה כבד מוגדל מעט, מה שגרם
חקירה נוספת. ספוגית הפה נבדקה שלילית לכל גורם זיהומי.

בהתחשב בממצאים אלה, ד"ר ריכטר רשם לדייוויד לבותירוקסין, בלוטת התריס הסינתטית
תרופות להחלפת הורמונים, לטיפול בהיפותירואידיזם התת-קליני. היא גם התייחסה
אותו לפטולוג לצורך הערכה נוספת של מצב הכבד שלו. בינתיים,
דיוויד קיבל הוראה לעקוב אחר הסימפטומים שלו ולדווח על כל שינוי אצל הרופא שלו
המשרד.

כחלק מתוכנית הטיפול המתמשכת, ד"ר ריכטר קבע פגישת מעקב ב
ארבעה שבועות כדי להעריך את תגובת המטופל ללבותירוקסין ולדון בכל
בדיקות נוספות או טיפולים שעשויים להיות נחוצים.