ד"ר היקר . [שם הרופא], אני מקווה שהמסר הזה ימצא אותך טוב . אני כותב כדי לבקש את עזרתך בטיפול בחולה שהגיע לאחרונה לידיעתנו . אנא מצא להלן את המידע הרפואי ופרטי הקשר הרלוונטיים , כמו גם את הפרטים הנוגעים למספר הרשומה הרפואית שלהם , מספר המוטב של תוכנית הבריאות ומספר הביטוח הלאומי שלהם . פרטי המטופל: - שם מלא: [שם מלא של המטופל] - תאריך לידה: [DOB] - כתובת: [רחוב , עיר , מיקוד] - כתובת דוא"ל: [כתובת דוא"ל] - מספרי טלפון: [בית , נייד , עבודה] - מספר ביטוח לאומי: [מספר תעודה רפואית] - מספר מוטב תוכנית בריאות: [מספר מוטב תוכנית בריאות] מצבו של המטופל הוא כדלקמן: [תיאור של המטופל] הבעיה הרפואית או המצב הרפואי של המטופל] . עם בחינת המידע הזמין , נראה כי ייתכן שיהיה צורך בהתערבות רפואית מיידית . ככזה , אנו מבקשים שתקבע פגישה למטופל בימים הקרובים . אנא אל תהססו לפנות אלינו אם אתם זקוקים למידע נוסף או הבהרה לגבי המקרה של המטופל . אנו מצפים לעבוד איתך בשיתוף פעולה הדוק על מנת לספק את הטיפול הטוב ביותר האפשרי לאדם זה . תודה וברכות , [שמך] [שם] [שם המרפאה] [כתובת] [עיר], [מיקוד] [ארץ: ישראל] [מספר טלפון] [מספר פקס] [כתובת דוא"ל]