: ישראלי בן 37 עם היסטוריה של יתר לחץ דם מגיע למרפאה ומתלונן על כאבים בחזה וקוצר נשימה . הוא מכחיש כל פעילות גופנית אחרונה , טראומה או גורמים מזרזים אחרים . פרטי קשר עם המטופל: - שם מלא: יוסף שלום כהן - תאריך לידה: 01/01/1985 - מספר טלפון: 054-12345678 - כתובת דוא"ל: yosefcohen@example.com - מספר תעודת זהות: xxx-xx-xxx12345 - מספר רשומה רפואית: MRN123456 - מספר מוטב תוכנית בריאות: HPN12345678 בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם 150/90 מ"מ כספית , דופק 90 קמ"ש , קצב נשימה 20 נשימות בדקה , טמפרטורה 98.6° F (37° C) - לב וכלי דם: קצב לב מוגבר מעט , ללא מלמולים או דהירים , S1 ו- S2 תקינים - נשימתי: שדות ריאה ברורים , לא ריאות או צפצופים - בטן: רך , לא רך , ללא אורגנומגליה - נוירולוגי: ערני ומכוון , עצבים גולגולתיים II-XII שלמים חקירות מעבדה: - CBC: WBC 9.5x10^9/L , המוגלובין 14 גרם/ד"ל , טסיות 250x10^9/L - אלקטרוליטים: נתרן 140 mEq/L , אשלגן 4.0 mEq/L , כלוריד 105 mEq/L , ביקרבונט 24 mEq/L - טרופונין: מוגבה ב 0.2 ng/ml - קריאטינין קינאז (CK): מוגבה ב 1000 IU/L - EKG: קצב סינוס , מתחמי QRS רגילים , היפוך גל T במוליכים V1-V4 אבחון: - תוכנית טיפול בתסמונת כלילית חריפה: - טיפול בחמצן ב -2 ליטר/דקה באמצעות קנולה באף - ניטרוגליצרין תת לשוני 0.4 מ"ג כל 5 דקות לכאבים מתמשכים בחזה - אספירין 325 מ"ג PO , stat - טיפול בסטטינים - טיפול בחוסמי בטא - טיפול נגד טסיות דם - אספירין 81 מ"ג יומי לטווח ארוך - טיפול נוגד קרישה - ניטור צמוד אחר סימנים חיוניים , אלקטרוקרדיוגרמה (ECG) ואנזימי לב שם הרופא: ד"ר . אביבית כרמלי מרפאת: המרכז הרפואי מאיר מיקום: כפר סבא , ישראל