נא לספק את כל הפרטים הדרושים לגבי מצבו של המטופל וטיפול , כמו גם כל היסטוריה רפואית רלוונטית . נא לכלול גם את המידע האישי שלהם כגון מספרי טלפון , תאריך לידה , כתובות דוא"ל , מספרי ביטוח לאומי , מספרי רשומות רפואיות , מספרי מוטב תוכנית הבריאות ושם הרופא והמרפאה . שם המטופל: ג'ון דו תאריך לידה: 01/01/1980 כתובת: תל אביב , ישראל מספר טלפון: +972-55-1234-5678 כתובת דוא"ל: johndoe@email.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MED001 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN001 שם הרופא: ד"ר . מרפאת שרה סמית: מרפאה תל אביב מיקום: תל אביב היסטוריה רפואית: - אלרגיות: פניצילין - ניתוחים קודמים: לא קיים - תרופות נוכחיות: אספירין (81 מ"ג), איבופרופן (200 מ"ג), אצטמינופן (500 מ"ג) - מצבים רפואיים: יתר לחץ דם , סוכרת - היסטוריה משפחתית: אבא - סרטן המעי הגס , אם - לחץ דם גבוה מצב: ג'ון דו חווה כאבים בחזה בשבוע האחרון . הכאב חד , לסירוגין , ומחמיר עם נשימה עמוקה או פעילות גופנית . זה לא מקרין ואינו קשור לתסמינים אחרים . הוא מכחיש כל טראומה או פציעה אחרונה בחזהו או בפלג הגוף העליון . היו לו פרקים דומים בעבר אך הם נפתרו בעצמם ללא התערבות רפואית . בדיקה גופנית: - דופק: 90 פעימות לדקה - לחץ דם: 150/90 מ"מ כספית - קצב נשימה: 18 נשימות בדקה - רוויה חמצן: 96% באוויר בחדר בדיקות אבחון: - ECG: קצב סינוס תקין , ללא שינויים בקטע ST , ללא עדות לאוטם שריר הלב או איסכמיה - צילום רנטגן בחזה: ריאות ברורות , ללא עדות לדלקת ריאות או פתולוגיה חריפה אחרת - בדיקות דם: רמות טרופונין גבוהות (0.26 ng/ml), קריאטינין נורמלי ואשלגן רמות תוכנית טיפול: - הוכנס לבית החולים כדי לפקח על תסמונת כלילית חריפה אפשרית - התחל עם אספירין במינון נמוך (81 מ"ג) וניטרוגליצרין תת לשוני לפי הצורך לכאבים בחזה - המלץ על מעקב עם קרדיולוג להערכה נוספת ובדיקות מתח אפשריות - עודדו שינויים באורח החיים , כולל תזונה ופעילות גופנית , לשיפור בריאות הלב לטווח הארוך