מטופלת בת 45 בשם רחל כהן הגיעה היום למרפאה עם תלונה ראשית על כאבי בטן ובחילה . היא הזכירה שהיא חווה תסמינים אלה כבר כשבוע , והם מחמירים בהדרגה . ההיסטוריה הרפואית שלה כוללת יתר לחץ דם , אשר נשלט היטב עם תרופות . פרטי קשר: מספר טלפון: 09-876-5432 תאריך לידה: 05/09/1976 כתובת דוא"ל: rachelc@mail.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: M12345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: B12345 שם הרופא: ד"ר . שם מרפאת דוד כהן: מרפאת המרכז הרפואי ABC כתובת: רחוב מיין 123 , תל אביב , ישראל בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם - 140/90 מ"מ כספית , דופק - 90 פעימות לדקה , קצב נשימה - 18 נשימות בדקה , טמפרטורה - 37.2 מעלות צלזיוס - בדיקת בטן: רך ברבע התחתון הימני , התרחבות קלה , ללא ריבאונד או רגישות - בדיקות מעבדה: ספירת WBC - 12 , 000 תאים/מ"מ³ , CRP - 2 מ"ג/ליטר , בדיקות תפקודי כבד - בגבולות נורמליים , ליפאז - מוגבה , עמילאז - אבחון מוגבר: - תוכנית טיפול בדלקת התוספתן החריפה: - הכנס את רחל כהן לבית החולים להמשך הערכה וניהול - רושמים נוזלי IV ומשככי כאבים לבקרת כאב - התייעץ עם מנתח לצורך ניתוח אפשרית של תוספתן מעקב: - רחל כהן תהיה במעקב צמוד בזמן שהותה בבית החולים - ייקבע ניתוח אם דלקת התוספתן לא תיפתר בטיפול שמרני - הוראות השחרור יינתנו לאחר פתרון מוצלח של מצבה