: מטופלת בת 45 בשם שרה הסובלת מסוכרת ויתר לחץ דם ביקרה במרפאה הרפואית . מידע על המטופל: - שם: שרה כהן - תאריך לידה (DOB): 15 בפברואר 1976 - כתובת דוא"ל: sarahcohen@gmail.com - מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: MER12345 - מספר מוטב תוכנית בריאות: HPB123456 פרטי הרופא: - שם הרופא: ד"ר . אייל צור - מרפאה: מרכז בריאות רפואי - מרפאה כתובת: רחוב השיקמה 123 , תל אביב - מספר טלפון: +972 3-555-1234 היסטוריה רפואית: - אבחון: סוכרת ויתר לחץ דם - תסמינים: רמות סוכר גבוהות בדם ולחץ דם גבוה - תרופות: מטפורמין ולוסארטן - אלרגיות: לא - ניתוחים/פרוצדורות קודמות: לא - היסטוריה משפחתית: אבא עבר סוכרת , אמא סבלה מיתר לחץ דם ממצאים: - לחץ דם: 150/90 מ"מ כספית - דופק: 85 פעימות בדקה - משקל: 80 קילוגרם - גובה: 170 ס"מ - מדד מסת גוף (BMI): 32 ק"ג/מ"ר בדיקות מעבדה: - גלוקוז בדם בצום: 145 מ"ג/ד"ל - המוגלובין A1c: 7.2% - קריאטינין בסרום: 1.2 מ"ג/ד"ל - לוח שומנים: כולסטרול כולל 220 מ"ג/ד"ל , LDL 145 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 200 מ"ג/ד"ל תוכנית אבחון וטיפול: - סוכרת מסוג 2 - יתר לחץ דם - עלייה במינון התרופות הן למטפורמין והן ללוסארטן - המלץ על תוכנית הרזיה כדי לסייע בשיפור ה- BMI ובבקרת רמות הסוכר בדם - הפניה לתזונאית להדרכה בתכנון ארוחות וניהול דיאטה - קביעת תור מעקב בעוד שלושה חודשים כדי לעקוב אחר ההתקדמות הערות מתור המעקב: - המטופל דיווח על קריאות לחץ דם משופרות (140/85 מ"מ כספית) וירידה קלה ברמות הגלוקוז בדם (135 מ"ג/ד"ל) מאז הביקור האחרון - המטופל עקב אחר תוכנית הרזיה וירד 5 ק"ג (11 ק"ג) - תזונאית המליצה על תזונה דלת פחמימות ועשיית סיבים תזונתיים - המשך תרופות עדכניות במינונים מוגברים ובצע התאמות נוספות לפי הצורך - קבע תור מעקב בעוד שישה חודשים כדי להעריך מחדש את ההתקדמות ולבצע שינויים נוספים במידת הצורך