
שם המטופל: מייקל סמית
תאריך לידה: 01/01/1985
מספר טלפון: (054) 123-4567
כתובת דוא"ל: mikesmith@gmail.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MRN12345
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN123456
שם הרופא: ד"ר אבי כהן
מיקום המרפאה: תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: נשירת שיער

הופעת תסמינים: המטופל מזכיר שחווה נשירת שיער בששת החודשים האחרונים. הוא
הבחין בנשירה מוגברת ודילול שיער באזורי הקרקפת והזקן שלו. הוא גם
קובע שהוא התחיל לאבד שיער בחלקי גוף אחרים כמו גבות, חזה ו
איברים.

היסטוריה רפואית קודמת: למטופל אין היסטוריה רפואית משמעותית בעבר. הוא מכחיש כל
ניתוחים או אשפוז בבית חולים.

היסטוריה משפחתית: למטופל אין היסטוריה משפחתית של נשירת שיער. אביו ושניהם
לסבא וסבתא יש ראש מלא שיער.

היסטוריה חברתית: המטופל נשוי עם שני ילדים. הוא עובד כרואה חשבון אצל חברה מקומית
חברה. הוא מכחיש כל היסטוריה של שימוש בסמים.

בדיקה גופנית:
- סימנים חיוניים: לחץ דם - 120/80 מ"מ כספית, דופק - 72 פעימות לדקה, נשימות - 16/min,
טמפרטורה - 98.6 מעלות צלזיוס (בעל פה)
- צבע שיער: חום בהיר
- קרקפת: שערות רבות נקטפות בקלות
- זקן: קיימים אזורים דלילים וחלקים
- גבות: עובי דליל, מופחת
- חזה, זרועות, רגליים: כיסוי השיער מופחת בכל האזורים

בדיקות שהוזמנו:
- ספירת דם מלאה (CBC)
- בדיקת תפקוד בלוטת התריס (TFT)
- רמת פריטין בסרום
- ביופסיה פוליקולרית
- ביופסיה של הקרקפת

מרשם:
- מינוקסידיל 5% תמיסה מקומית המיושמת פעמיים ביום
- פינסטריד 1 מ"ג דרך הפה פעם ביום

מינוי מעקב: בעוד ארבעה שבועות

אבחון: התקרחות אנדרוגנטית (נשירת שיער בדפוס זכר)