: מטופלת בת 35 מגיעה למרפאה עם תלונות על כאבי גב קשים וחוסר תחושה בגפיים . המטופלת הייתה מעורבת בתאונת דרכים לפני שלושה חודשים , שגרמה נזק לעמוד השדרה שלה . כיום היא מובטלת ואין לה ביטוח . הערות רופא: תאריך: 01 ביולי 2022 שם רופא: ד"ר . מרפאת אהרון כהן: בית החולים הכללי ירושלים כתובת: דרך חברון 4 , ירושלים טלפון: +972 (0) 2-678-9101 דוא"ל: dracohen@jerusalemgeneral.com מספר מוטב תוכנית הבריאות: אין (לא מבוטח) מספר רשומה רפואית: MRN12345678 מספר ביטוח לאומי: לא ישים (תעודת זהות ישראלית) תאריך לידה: 13 בינואר 1987 מידע על המטופל: שם: שרה בן דוד מספר טלפון: +972 (0) 5-123-456789 דוא"ל: sarah_ben_david@hotmail.com תלונה ראשית: כאבי גב קשים וחוסר תחושה בגפיים בעקבות תאונת דרכים לפני שלושה חודשים . בדיקה גופנית: - עקמומיות קלה של עמוד השדרה שהבחינו בבדיקה חזותית . - ירידה בטווח התנועה באזור הצוואר והמותני . - התכווצות שרירים ורגישות בשרירי הפרספינל . - אין חום או סימני זיהום . תוצאות בדיקת מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): בגבולות נורמליים . - קצב שקיעת כדורית הדם (ESR): רגיל . - חלבון תגובתי C (CRP): שלילי לדלקת . - צילום רנטגן: עמוד השדרה המותני - שינויים ניווניים קלים שצוינו ברמת L4-L5 . אבחון: בהתבסס על ההיסטוריה , הבדיקה הגופנית ותוצאות בדיקות המעבדה , האבחנה הסבירה ביותר היא רדיקולופתיה מותנית משנית לפגיעה קלה בעמוד השדרה שנגרמה במהלך תאונת הדרכים . תוכנית טיפול: - טיפול בכאב בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) . - פיזיותרפיה לשיפור חוזק השרירים , הגמישות וטווח התנועה . - הפניה פוטנציאלית למומחה לטיפול בכאב אם הסימפטומים לא משתפרים תוך שישה שבועות . מעקב: קבע פגישת מעקב בעוד ארבעה שבועות כדי להעריך מחדש את התקדמות המטופל ולהתאים את תוכנית הטיפול לפי הצורך .