: מטופלת בת 32 בשם רחל כהן אושפזה היום במרפאה לצורך הערכה של תסמונת העייפות הכרונית שלה . רחל חווה עייפות וחולשה חמורה , מה שהשפיע באופן משמעותי על חיי היומיום שלה . פרטי קשר למטופל: תאריך לידה: 08/01/1990 דוא"ל: rachelcohen@email.com מספר טלפון: +972546789012 SSN: 123-45-6789 (נערך) מספר רשומה רפואית: MR-654321 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HI-123456789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן: מרפאת תל אביב מיקום: אליעזר 123 , תל אביב היסטוריה רפואית: - תסמונת עייפות כרונית (אובחנה בשנת 2016) - הפרעת חרדה (אובחנה בשנת 2014) - דיכאון (אובחן בשנת 2013) - מיגרנות (החל משנת 2009) ממצאי בדיקה גופנית: - לחץ דם: 110/70 מ"מ כספית - דופק: 80 לדקה - קצב נשימה: 16 נשימות בדקה - BMI: 23 ק"ג/מ"ר (משקל תקין) - לא לימפדנופתיה או הפטוספלנומגליה תוצאות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): נורמלית - לוח מטבולי מקיף (CMP): רגיל - בלוטת התריס בדיקות תפקוד (T3 , T4 , TSH): נורמלי - רמות ויטמין D: נורמלי - אלקטרוקרדיוגרמה (ECG): קצב סינוס תקין - צילום רנטגן בחזה: תכנית אבחון וטיפול תקין: - תסמונת עייפות כרונית (עם הפרעת חרדה ודיכאון כגורמים תורמים פוטנציאליים) טיפול: 1 . רשמו תרופות נוגדות דיכאון (מעכב ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיבי - SSRI) לטיפול בדיכאון וחרדה 2 . הערכת הצורך בטיפול התנהגותי קוגניטיבי (CBT) או התערבויות פסיכולוגיות אחרות 3 . עודדו פעילות גופנית קבועה וטכניקות ניהול מתח 4 . עקוב אחר ההתקדמות והתאם את הטיפול לפי הצורך תור מעקב: מתוכנן ל -4 שבועות לאחר התייעצות ראשונית הערות למעקב: - הערכת התגובה לתרופות ו- CBT - הערך מחדש את חומרת העייפות ואיכות החיים - דון בכל תופעות לוואי מתרופות והתאם את המינון במידת הצורך - קבע אם יש צורך בשינויים נוספים באורח החיים