מטופלת: יעל כהן , בת 35 תאריך הכניסה: 10 באוקטובר 2021 סיבה לקבלה: זיהום בדרכי הנשימה היסטוריה רפואית: - אלרגית לפניצילין ואנטיביוטיקה בטא-לקטם אחרת - אובחנה כחולה באסטמה בגיל 10 - סבלה מספר פרקים של דלקת ריאות בעבר , האחרונה בשנת 2014 תרופות נוכחיות: - משאף פלוטיקזונה/סלמטרול (טיפול באסתמה) - אזיתרומיצין (קורס 3 ימים , החל לאחר התייעצות) בדיקה גופנית: -: 37.8°C (טווח רגיל: 36.0-37.5°C) - קצב דופק: 92 פעימות בדקה (טווח רגיל: 60-100 פעימות לדקה) - קצב נשימה: 20 נשימות לדקה (טווח נורמלי: 12-20 נשימות לדקה) - לחץ דם: 130/85 מ"מ כספית (טווח תקין: 90-120/60-80 מ"מ כספית) - רוויה בחמצן: 94% (טווח תקין: 95-100%) - השמעת ריאות: פצפוצים נשמעים בשני שדות הריאות , מה שמעיד על דלקת ריאות אפשרית תוצאות מעבדה: - ספירת תאי דם לבנים (WBC): 12 , 000 תאים/µBC L (טווח נורמלי: 4 , 000-10 , 000 תאים/μL) - חלבון תגובתי C (CRP): 40 מ"ג/ליטר (טווח נורמלי: <10 מ"ג/ליטר) - צילום רנטגן בחזה: תוכנית טיפול בדלקת ריאות באונה התחתונה מאושרת: - המשך אזיתרומיצין 500 מ"ג מדי יום למשך 5 ימים נוספים - הוסף לבופלוקסצין 500 מ"ג מדי יום למשך 7 ימים עקב חומרת דלקת ריאות - הגדל את מינון משאף Fluticasone/Salmeterol לשתי נשיפות פעמיים ביום - עקוב אחר הרוויה בחמצן והתאם חמצן משלים לפי הצורך - קבל את יעל לבית החולים להמשך התבוננות וטיפול שם הרופא: ד"ר . מרפאת אביב אמיר: המרכז הרפואי הרצליה מספר טלפון: +972 9-888-1234 כתובת דוא"ל: aviv.amir@herzliyamedicalcenter.com מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: MRN00001 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN00002 מיקום: המרכז הרפואי הרצליה , רחוב יצחק 1 , הרצליה