: חולה גבר בן 52 מגיע למרפאה ומתלונן על קשיי נשימה . פרטי קשר למטופל: - שם: דוד כהן - תאריך לידה: 01/01/1968 - כתובת דוא"ל: davidcohen@gmail.com - מספר תעודת זהות: 432-43-4323 - מספר רשומה רפואית: MRD00123456789 - מספר מוטב תוכנית הבריאות: 8475320987654321 - כתובת בית: רחוב אלם 123 , תל אביב , ישראל - מספר טלפון: +972-55-123-4567 פרטי רופא: - שם: ד"ר . אלי בן-דוד - מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב - מיקום: 456 רחוב 7 , תל אביב , ישראל הערות קליניות: - הופעת תסמינים: המטופל מדווח על קשיי נשימה בשבוע האחרון . - גורמים מחמירים: לא דווח על פעילויות או גורמים ספציפיים . - גורמים מעוררים: לא הוזכרו טריגרים ספציפיים . - היסטוריה רפואית: יתר לחץ דם , מנוהל בתרופות; היסטוריה של אסטמה מטופלת במשאפים אך לא נוטלת כרגע . - בדיקה גופנית: טכיפניה (נשימה מהירה), טכיקרדיה (קצב לב מהיר), ושימוש בשרירי אביזרים; אין ציאנוזה או סימנים למצוקה נשימתית . - בדיקות אבחון: הוזמנו צילום רנטגן בחזה ובדיקות דם . - תוכנית טיפול: יש לתת מיד מרחיבי סימפונות בשאיפה , ואחריהם קורטיקוסטרואידים דרך הפה אם התסמינים נמשכים . - מעקב: מומלץ למטופל לבצע מעקב תוך 48 שעות כדי לדון בתוצאות הבדיקה ולהתאים את תוכנית הטיפול לפי הצורך .