: חולה עם היסטוריה של יתר לחץ דם , כולסטרול גבוה וסוכרת מגיע למרפאה לבדיקה שגרתית . פרטי המטופל: - שם מלא: שלמה כהן - תאריך לידה: 01/01/1986 - מין: זכר - כתובת: רחוב בן יהודה 23 , תל אביב - מספר טלפון: (055) 555-5555 - כתובת דוא"ל: sch@hotmail.com - מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: MRN123456789 - מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN12345678 פרטי רופא: - שם מלא: ד"ר . אריאלה גרינברג - התמחות: רפואה פנימית - מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב - כתובת: הירקון 123 , תל אביב - טלפון: (03) 555-6789 - פקס: (03) 555-1234 - דוא"ל: היסטוריה רפואית: - יתר לחץ דם: אובחן בשנת 2010 , מבוקר כיום בתרופות - כולסטרול גבוה: אובחן בשנת 2012 , מטופל בסטטינים - סוכרת פיזית: אובחן בשנת 2014 , מבוקר עם תרופות היפוגליקמיות דרך הפה בדיקה: - גובה: 175 ס"מ - משקל: 95 קילוגרם - לחץ דם: 130/80 מ"מ כספית - דופק: 72 פעימות לדקה - agreenberg@telavivmedicalcenter.com קצב נשימה: 16 נשימות/דקה בדיקות מעבדה: - גלוקוז בדם בצום: 110 מ"ג/ד"ל - לוח שומנים: כולסטרול כולל - 180 מ"ג/ד"ל , LDL - 110 מ"ג/ד"ל , HDL - 40 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים - קריאטינין: 0.8 מ"ג/ד"ל - EGFR: 90 מ"ל/דקות/1.73 מ"ר אבחון: - לחץ דם לא מבוקר , כולסטרול גבוה וסוכרת תוכנית טיפול: - הגדל את מינון התרופות ללחץ הדם - התאם תרופות לסוכרת לפי הצורך - קבעו פגישות מעקב כל 3 חודשים הוראות מעקב: - המשך במעקב אחר הדם רמות הגלוקוז בבית - לשמור על תזונה בריאה ופעילות גופנית באופן קבוע - השתתף בפגישות מעקב מתוזמנות הפניה: - בשל שליטה הדוקה ביתר לחץ דם בלתי מבוקר , כולסטרול גבוה וסוכרת , אין צורך בהפניה נוספת בשלב זה .