בדיקה גופנית: שם המטופל: רפאל כהן מספר טלפון: 077-8912-3456 תאריך לידה: 05/01/1985 כתובת דוא"ל: rcohen@example.com מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: XXXX-XXXX-XXXX מספר מוטב תוכנית הבריאות: XXXX-XXXX-XXXX שם הרופא: ד"ר . מרפאת יעל לוי: מרפאה תל אביב מיקום: ישראל תלונה ראשית: רפאל כהן הגיע למרפאה לבדיקה שגרתית ולדון בחששות לגבי העלייה במשקל האחרונה שלו . במהלך החודשים האחרונים הוא עלה כ -20 פאונד ללא כל שינוי בתזונתו או בהרגלי הפעילות הגופנית שלו . הוא הזכיר כי הוא חווה עייפות מוגברת וקוצר נשימה מדי פעם . בנוסף , הוא מדווח על כאבי ראש תכופים יותר מהרגיל ושיעול קל ומתמשך . סימנים חיוניים: גובה: 183 ס"מ משקל: 104 ק"ג (לפני עלייה במשקל) טמפרטורה: 37.2°C דופק: 85 פעימות לדקה לחץ דם: 130/85 מ"מ כספית קצב נשימה: 18 נשימות בדקה ממצאי בדיקה גופנית: - עור: רגיל , ללא פריחה או פיגמנטציה לא תקינה - ראש וצוואר: ללא בצקת , בלוטות לימפה רגילות , ורידים בצוואר לא מתרחבים - חזה: שדות ריאות ברורים , ללא צפצופים או פצפוצים - קצב לב: רגיל ללא מלמולים או דהירים - בטן: מתפשטת קלות , קולות מעיים קיימים , ללא המונים או אורגנומגליה - גפיים: אין בצקת , פולסים מוחשיים לאורך כל הדרך תוצאות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): WBC 9.5 x 10^9/L , המוגלובין 13 גרם/ד"ל , המטוקריט 40%, טסיות 280 x 10^9/L - לוח מטבולי: נתרן 138 mEq/L , אשלגן 4.0 mEq/L , כלוריד 103 mEq/L , ביקרבונט 24 mEq/L , חנקן אוריאה בדם (BUN) 10 מ"ג/ד"ל , קריאטינין 0.8 מ"ג/ד"ל , גלוקוז 105 מ"ג/ד"ל - סה"כ לוח שומנים: כולסטרול 220 מ"ג/ד"ל , ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה (LDL) 140 מ"ג/ד"ל , ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה (HDL) 45 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 150 מ"ג/ד"ל - הורמון מגרה בלוטת התריס (TSH): 2.3 mIU/L (טווח התייחסות 0.45-4.5 mIU/L) - בדיקות תפקודי כבד: AST 25 U/L , ALT 28 U/L , פוספטאז אלקליין 90 U/L , בילירובין סה"כ 0.8 מ"ג/ד"ל , בילירובין ישיר 0.3 מ"ג/ד"ל - ניתוח שתן: חיובי לגלוקוז ופרוטאינוריה עקבית אבחון: בהתבסס על הסימפטומים של המטופל , סימנים חיוניים ותוצאות בדיקות מעבדה , ד"ר . יעל לוי איבחנה את רפאל כהן כחולה בהשמנת יתר , עמידות לאינסולין , טרום סוכרת ומחלת כבד שומנית אפשרית . בנוסף , היא ציינה כי העלייה במשקל שלו יכולה להיות קשורה לאכילת יתר ואורח חיים בישיבה . תוכנית טיפול: ד"ר . לוי רשם לרפאל משטר דיאטה ופעילות גופנית שנועד לעזור לו לרדת במשקל בהדרגה ולשפר את בריאותו הכללית . היא המליצה לו להתייעץ עם תזונאית כדי לקבל תוכניות ארוחות בהתאמה אישית ולהשתתף לפחות 150 דקות של פעילות גופנית מתונה בשבוע . יתר על כן , היא המליצה לעקוב אחר רמות הסוכר והשומנים בדם באופן קבוע כדי להבטיח התקדמות לקראת שליטה טובה יותר בגליקמיה ושומנים . במידת הצורך , רפאל עשוי לדרוש תרופות כדי לנהל את הסימפטומים שלו ולמנוע סיבוכים מהשמנת יתר וטרום סוכרת . מעקב: לרפאל כהן תהיה פגישת מעקב עם ד"ר . יעל לוי בעוד ארבעה שבועות לבחון את התקדמותו ולהתאים את תוכנית הטיפול לפי הצורך . בינתיים עליו לדבוק בהמלצות הדיאטה והפעילות הגופנית שנקבעו , לשמור על תקשורת קבועה עם התזונאית שלו ולפקח על רמות הסוכר והשומנים בדם בבית .