: אישה בת 35 בשם שרה כהן מגיעה עם תלונות על כאבי גב תחתון פרטי קשר למטופל: מספרי טלפון: 0123456789 , 0987654321 תאריך לידה: 15/07/1986 כתובות דוא"ל: sarahcohen@email.com , sarahc.c@gmail.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MED023456 מספר מוטב תוכנית בריאות: HEA1234567 שם רופא ומרפאה: ד"ר . דניאל כהן , ABC Medical Clinic מיקום: תל אביב , ישראל היסטוריה רפואית: שרה היא אישה בת 35 שעובדת כמעצבת גרפית ואין לה היסטוריה רפואית משמעותית בעבר . היא נשואה ויש לה שני ילדים בגילאי 8 ו -10 שנים . אין לה אלרגיות ידועות ואינה מעשנת או צורכת אלכוהול . הבדיקה השגרתית האחרונה שלה הייתה בשנה האחרונה , במהלכה נמצאו לחץ הדם , רמות הכולסטרול ופרמטרים אחרים תקינים . תלונה ראשית: שרה מגיעה עם כאבי גב תחתון קבועים ועמומים שהחלו לפני שבועיים . הכאב גדל בהדרגה בעוצמתו וכעת משפיע על יכולתה לבצע פעילויות יומיומיות , כולל עבודה וטיפול בילדיה . הכאב מחמיר כשהיא עומדת או הולכת לתקופות ארוכות והוא פחות חמור כשהיא שוכבת בדיקה גופנית: בבדיקה גופנית , הסימנים החיוניים של שרה יציבים , עם קצב לב של 72 פעימות לדקה , לחץ דם של 120/80 מ"מ כספית , קצב נשימה של 16 נשימות/דקה וטמפרטורה של 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס) . אין נפיחות משמעותית או אדמומיות סביב עמוד השדרה שלה . מישוש הגב התחתון שלה מגלה רגישות ועוויתות שרירים . חוזק ורפלקסים בגפיים התחתונות שלמים . בדיקות אבחון: שרה עברה צילום רנטגן של עמוד השדרה המותני שלה , שהראה שינויים ניווניים קלים אך ללא עדות לשברים או נקעים . בדיקות דם גילו סמנים דלקתיים תקינים וללא חריגות בספירת הדם המלאה או באלקטרוליטים שלה . סריקת MRI תוכננה להעריך עוד יותר כל חריגות מבניות אפשריות או פתולוגיה של דיסק . מרשם ותכנית מעקב: ד"ר . דניאל כהן רשם לשרה תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) ומרגיעי שרירים כדי לנהל את כאביה והורה לה להשתתף בתרגילי פיזיותרפיה כדי לסייע בחיזוק שרירי הגב ולשפר את גמישותה . הוא גם הפנה אותה לפיזיותרפיסטית המתמחה בטיפול בכאבי גב תחתון . שרה צריכה לחזור למרפאה בעוד שבועיים לפגישת מעקב כדי לדון בהתקדמותה ולקבוע אם יש צורך בבדיקות או טיפול נוספים .