: מטופל רפואי עם היסטוריה של לחץ דם גבוה ומחלות לב מאושפז עקב כאבים בחזה . סולם כאב: 8/10 שם המטופל: ג'ון דו תאריך לידה: 2 במאי 1976 מספר טלפון: +97253456789 כתובת דוא"ל: johndoe@gmail.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 1234567 מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEF123456 שם הרופא: ד"ר . סמנתה סמית מרפאת: מכון הלב תל אביב מיקום: ישראל תסמינים: כאבים בחזה , קוצר נשימה , עייפות היסטוריה של לחץ דם גבוה ומחלות לב אלרגיות: פניצילין תרופות נוכחיות: אתנולול , מטופרולול , לוסארטן בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית , HR: 95 פעימות לדקה , RR: 20 נשימות/דקה , טמפרטורה: 37 מעלות צלזיוס קרדיווסקולרי: קצב רגיל , S1 ו S2 לא נשמע , מלמולים או דוהרים נשימתי: צלילי ריאה ברורים , ללא רעש או צפצופים בטן: רך , לא רך , ללא אורגנומגליה נוירולוגי: ערני ומכוון , לא ליקויים מוקדיים בדיקות אבחון: ECG: קצב סינוס תקין , ללא שינויים בקטע ST אנזימי לב: טרופונין שלילי , CK בקושי מוגבה צילום רנטגן חזה: ריאות ברורות , גודל לב תקין מחקרים הדמיה: אנגיוגרמה CT: עורקים כליליים נראים תקינים ללא היצרות משמעותית תוכנית טיפול: 1 . הכנס לבית החולים להערכה נוספת וניהול של כאבים בחזה 2 . התחל תרופות נגד יתר לחץ דם IV (ניטרוגליצרין) להפחתת לחץ הדם ולהקלה על כאבים בחזה 3 . המשך בתרופות עדכניות ללחץ דם גבוה ומחלות לב 4 . ייעוץ קרדיולוגי לבדיקת לחץ אפשרית , אקוקרדיוגרמה או אנגיוגרפיה במידת הצורך 5 . מעקב אחר הפרעות קצב וסיבוכים פוטנציאליים 6 . עודד מנוחה ופעילות כפי שנסבל 7 . מעקב כאשפוז לאחר השחרור פרוגנוזה: הפרוגנוזה לחולה זה טובה , עם אבחנה סבירה של אנגינה לא יציבה עקב ההיסטוריה הקודמת שלו של לחץ דם גבוה ומחלות לב . עם טיפול ומעקב נאותים , צפוי שהתסמינים שלו ישתפרו , והוא יכול להשתחרר בבטחה למעקב עם הקרדיולוג שלו כאשפוז .