: גבר בן 68 בשם מרדכי כהן , עם היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת , מציג למרפאה תלונות על פרקים תכופים של סחרחורת ועייפות . דוקטור: ד"ר . אלי אברהם מרפאת: מרפאה הרצליה מיקום: הרצליה פרטי קשר למטופל: טלפון: 054-123-4567 תאריך לידה: 22 ביוני 1953 כתובת דוא"ל: mordechai_cohen@email.com מספר תעודה רפואית: 1234567890 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789 פרטים נוספים: - היסטוריה רפואית קודמת: יתר לחץ דם , סוכרת מסוג 2 - תרופות: רמיפריל , מטפורמין , גליזיפיד - אלרגיות: לא דווח - היסטוריה משפחתית: אבא - יתר לחץ דם , אם - מחלת אלצהיימר - מצב עישון: מעולם לא מעשן - צריכת אלכוהול: שתיין חברתי מזדמן - בדיקה גופנית: BP 140/90 מ"מ כספית , דופק 80 פעימות לדקה , משקל 85 ק"ג , גובה 170 ס"מ , BMI 28.2 ק"ג/מ"ר - בדיקות דם: סוכר בדם בצום - 150 מ"ג/ד"ל , HbA1c - 7.2%, פרופיל שומנים - LDL 120 מ"ג/ד"ל , HDL 40 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 150 מ"ג/ד"ל - מחקרי הדמיה: לא נמצאו חריגות ב- EKG , צילום רנטגן בחזה או MRI במוח אבחון: יתר לחץ דם בלתי מבוקר - תוכנית טיפול בסוכרת מסוג 2 מבוקרת בצורה גרועה: 1 . הגדל את המינון של תרופות נגד יתר לחץ דם: הוספת הידרוכלורותיאזיד 12.5 מ"ג מדי יום 2 . התאמת ניהול סוכרת: הוספת טבליה של מטפורמין בשחרור מורחב 1000 מ"ג פעמיים ביום וגליפיזיד נוסף 5 מ"ג ביום 3 . עודדו שינויים באורח החיים: ירידה במשקל באמצעות דיאטה ופעילות גופנית , תוכנית הדיאטה המתווכת של איגוד הלב האמריקני , הגברת הפעילות הגופנית על ידי הליכה לפחות 30 דקות ביום 4 . קבע פגישות מעקב תוך שבועיים וחודש כדי לעקוב אחר ההתקדמות ולהתאים את הטיפול לפי הצורך 5 . לחנך את המטופל לגבי החשיבות של ניטור קבוע וניהול עצמי של לחץ הדם ורמות הסוכר בדם 6 . המלץ על בדיקות בריאות מקיפות שנתיות , כולל בדיקת עיניים לרטינופתיה סוכרתית הוראות המטופל: - קח את כל התרופות כפי שנקבע - עקוב אחר לחץ הדם ורמות הסוכר בדם באופן קבוע - השתתף בפגישות מעקב מתוזמנות - שמור על תזונה בריאה ושגרת פעילות גופנית - פנה לטיפול רפואי מיידי אם מתעוררים תסמינים חדשים או מחמירים