:

מרפאה לרפואה פנימית, הרצליה, ישראל
ד"ר עידן שפירא

מידע למטופל:
שם: אורן רז
תאריך לידה: 15/09/1976
כתובת דוא"ל: orenraz@gmail.com
מספר ביטוח לאומי: XYZ123456789
מספר רשומה רפואית: MRN-0011234
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN-001123456
טלפון: 123456789123
כתובת: רחוב ראשי 123, הרצליה, ישראל

תלונה ראשית:
אורן רז מגיע למרפאה עם תלונות על סחרחורת קשה, בחילה וקושי
שמירה על איזון. הוא מדווח כי תסמינים אלה היו מתמשכים בשניים האחרונים
ימים והפכו יותר ויותר מטרידים. לאחר חקירה נוספת, הוא מכחיש כל היסטוריה
של תסמינים דומים או חשיפה לרעש חזק לאחרונה.

בדיקה גופנית:
סימנים חיוניים: דופק 80 פעימות לדקה, לחץ דם 120/80 מ"מ כספית, קצב נשימה 16
נשימות/דקה, טמפרטורה 98.6° F (37° C)
מראה כללי: אורן נראה חרד ולא נוח בגלל הסימפטומים שלו.
ראש וצוואר: אוזניים - אריתמה של תעלות השמיעה החיצוניות; בבדיקה אוטוסקופית,
שתי הממברנות הטימפניות בולטות עם אובדן רפלקס אור, מה שמרמז על האוזן התיכונה
התפשטות.
לב וכלי דם: לא נרשמו חריגות.
נשימה: שדות ריאות נקיים באופן דו-צדדי.
מערכת העיכול: קולות מעיים רגילים קיימים.
נוירולוגי: עצבי הגולגולת II-XII נראים שלמים. מבחן רומברג חיובי, מה שמעיד
בקרת איזון לקויה.

בדיקות מעבדה:
CBC - ספירת לויקוציטים רגילה ודיפרנציאל
כים-7 - בגבולות נורמליים
תרביות דם - תוצאות ממתינות
ניתוח שתן - שלילי לזיהום ולא משמעותי לממצאים אחרים

לימודי הדמיה:
בדיקת CT של הראש - אין עדות לפתולוגיה תוך גולגולתית או תהליך חריף.
MRI של המוח - ממצאים נורמליים.

אבחון:
בהתבסס על הסימפטומים של המטופל, ממצאי הבדיקה הגופנית ובדיקות אבחון, א
אבחנה של דלקת מבוך חריפה נעשתה. זוהי דלקת באוזן הפנימית הגורמת
דלקת במבוך, מה שמוביל לסחרחורת, בחילות והפרעות
איזון.

תוכנית טיפול:
1. החל טיפול אנטיביוטי אמפירי עם Ceftriaxone ופרדניזולון.
2. למטופל הומלץ להימנע מתנועת ראש מוגזמת ולשמור על יציבות
סביבה כדי לעזור להקל על סחרחורת.
3. הידרציה דרך הפה ותרופות אנטי-אמטיות ייקבעו לפי הצורך לניהול
בחילה.
۴. ייקבעו פגישות מעקב כדי לפקח על התקדמות המטופל ולהתאים
טיפול במידת הצורך.

מסקנה:
אורן רז מטופל כעת בדלקת מבוך חריפה וצפוי להשתפר
עם יישום תוכנית הטיפול המתוארת. חיוני להתייחס אליו
דואג ולחנך אותו על דרכים לנהל את הסימפטומים שלו ביעילות. מעקב
נקבע פגישה כדי להבטיח התאוששות נכונה ולהתאים תרופות אם
נדרש.