 : המטופל הוא זכר בן 28 ללא היסטוריה רפואית או כירורגית משמעותית בעבר
שהציג למרפאה והתלונן על הגדלת חזה.

מספר רשומה רפואית: 1234567
מספר מוטב תוכנית הבריאות: XYZ123456789
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
כתובת דוא"ל: johndoe@example.com
מספר טלפון: +972-123-456-7890
תאריך לידה: 01/01/1993
שם הרופא: ד"ר ג'ון דו
מיקום המרפאה: תל אביב, ישראל

בדיקה גופנית:
- בדיקה גופנית כללית לא הראתה ממצאים משמעותיים.
- בדיקת השד גילתה גינקומסטיה דו-צדדית עם רקמת שד בולטת, יציבה ועגולה.
- לא נמצאו מסה מוחשית או גושים ברקמת השד.
- אין אדנופתיה בבית השחי או סימני דלקת.

בדיקות אבחון:
- בדיקת דם מלאה לא הייתה ראויה לציון.
- לוח שומנים היה תקין.
- בדיקת תפקוד בלוטת התריס ו- PSA היו בגבולות נורמליים.

היסטוריית סמים:
- המטופל הכחיש כל היסטוריה של שימוש בסמים, כולל סטרואידים אנבוליים, אלכוהול או
תרופות פנאי שאולי הובילו למצב זה.
- הוא דיווח על נטילת מולטי ויטמינים ללא מרשם ותוספי צמחים בלבד עבור
תחזוקת בריאות כללית.

דיון:
במקרה זה, אין עדות ברורה לסיבה ספציפית למטופל
גינקומסטיה. זה עשוי להיות אידיופטי, כלומר לא ניתן לקבוע את הסיבה המדויקת. בהמשך
הערכה עשויה להיות מוצדקת אם הסימפטומים של המטופל מחמירים או מתפתחים תסמינים חדשים,
במיוחד אם שינויים אלה עשויים להצביע על מצב בסיסי חמור יותר.

תוכנית ניהול:
- המשך פגישות מעקב קבועות כדי לפקח ולהעריך שינויים בשד
גודל או תסמינים אחרים הנוגעים לכך.
- טיפול תומך כולל חינוך על שינויים באורח החיים (למשל, תזונה, פעילות גופנית) ו
ביטחון שהמצב עשוי להיפתר באופן ספונטני לאורך זמן.
- אם הגינקומסטיה נמשכת וגורמת לדאגה משמעותית למטופל, בהמשך
הערכה, והתייעצות אפשרית עם מומחה לאפשרויות טיפוליות יכולה להיות
נחשב.