: חולה: דוד כהן גיל: 35 תאריך לידה: 12/04/1984 מין: זכר מצב משפחתי: רווק עיסוק: מומחה IT כתובת: רחוב אלישע 123 ירושלים , 94672 מספר טלפון: +972-55-678-9101 כתובת דוא"ל: david@cohen.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRN12345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: הנהנה 123 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אבי שטרן: מרפאת ירושלים מיקום הרופא: ירושלים , ישראל תלונה ראשית: כאבי ראש קשים ובחילה הנמשכים יומיים . היסטוריה של המחלה הנוכחית: המטופל מדווח על הופעה פתאומית של כאב ראש ובחילה קשים שהחלו לפני יומיים . התסמינים נמשכו ללא הקלה . המטופל מכחיש כל היסטוריה של פגיעות ראש או טראומת ראש אחרונה . הוא לא לקח תרופות לתסמינים שלו עד כה . היסטוריה רפואית קודמת: המטופל בדרך כלל בריא ואין לו היסטוריה רפואית משמעותית בעבר . הוא אובחן כסובל ממיגרנה קלה בעבר , אך מאז לא היו לו פרקים נוספים . היסטוריה משפחתית: אין היסטוריה של שבץ מוחי , מפרצת או הפרעות נוירולוגיות אחרות במשפחה . היסטוריה חברתית: המטופל אינו מעשן ואינו צורך אלכוהול או סמים . הוא עובד כמומחה IT ושומר על אורח חיים בישיבה . הוא מתאמן מדי פעם אך לא עסק בפעילות גופנית כבדה לאחרונה . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים יציבים . התלמידים שווים , מגיבים לאור , וללא פגמים ברורים . בדיקה פונדוסקופית לא מגלה חריגות . בדיקה נוירולוגית מראה חוזק שרירים תקין , תחושה ורפלקסים . אין גירעון נוירולוגי מוקדי . בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC), לוח כימיה ואלקטרוליטים בגבולות נורמליים . אבחון: מיגרנה ללא הילה . תוכנית טיפול: התחל טיפול עם משככי כאבים ללא מרשם (למשל , איבופרופן או נפרוקסן) וייעץ למטופל ליטול אותם לפי הצורך להקלה על הכאב . עודדו אותו לחות , הימנעו מטריגרים (למשל מתח , חוסר שינה ואורות בהירים), וחפשו סביבות חשוכות ושקטות כאשר כאב הראש מתרחש . אם התסמינים אינם משתפרים לאחר 48 שעות או הופכים חמורים יותר , המטופל צריך לחזור לביקור מעקב . מינוי מעקב: תוך שבועיים , או אם התסמינים מחמירים או לא השתפרו לאחר 48 שעות . פרוגנוזה: פרוגנוזה טובה עם אסטרטגיות ניהול ומניעה נכונות .