תודה חולה גבר בן 28 בשם אלי כהן מציג למרפאה תלונות על כאבים בחזה וקוצר נשימה . הוא מדווח כי הסימפטומים החלו בפתאומיות לפני מספר שעות , לאחר צריכת ארוחה כבדה . הכאב קבוע , חד ואינטנסיבי , מקרין לכתפו ולצווארו . זה נעשה גרוע יותר על ידי שכיבה או נשימות עמוקות . היסטוריה רפואית: - עודף משקל (BMI 30) - יתר לחץ דם (מבוקר בתרופות) - אסטמה קלה (מנוהלת היטב) - לא ידועות אלרגיות לתרופות - אין אירועי לב קודמים בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: דופק 95 פעימות לדקה , BP 130/85 מ"מ כספית , RR 20/min , רוויה 96% באוויר החדר - לב: קצב קבוע , ללא מלמולים או דהירים; S3 או S4 אינם קיימים - ריאות: ברורות לאוסקולציה דו-צדדית , ללא צמרמורת או צפצופים - בטן: רכה , לא רכה , ללא אורגנומגליה - גפיים: ללא נפיחות או בצקת בדיקות מעבדה: - ECG: קצב סינוס תקין , ללא עליות ST או דיכאונות - טרופונין I: שלילי - CBC: WBC 10.5K/ul , Hb 13g/dL , טסיות 200K/ul - לוח שומנים: כולסטרול כולל 210 מ"ג/ד"ל , LDL 130 מ"ג/ד"ל , HDL 40 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 150 מ"ג/ד"ל אבחון: חשד לתסמונת כלילית חריפה (ACS), ככל הנראה עקב קרע פלאק והיווצרות פקקת לאחר מכן . בשל טרופונין שלילי , הוא מסווג כאוטם שריר הלב שאינו גובה ST (NSTEMI) . תוכנית טיפול: 1 . הכנס לבית החולים להמשך הערכה ומעקב 2 . התחל אספירין 325 מ"ג PO וניטרוגליצרין תת לשוני לפי הצורך לכאבים בחזה 3 . התחל טיפול נוגד קרישה עם enoxaparin 1 מ"ג/ק"ג SC כל 12 שעות 4 . התחל טיפול נגד טסיות עם אספירין 325 מ"ג PO מדי יום וקלופידוגרל 600 מ"ג PO ואחריו 75 מ"ג PO מדי יום 5 . עקוב אחר סימנים חיוניים ואנזימי לב כל 6 שעות 6 . קבעו אנגיוגרפיה כלילית דחופה תוך 24-48 שעות לאבחון מוחלט ותכנון טיפול 7 . התייעץ עם קרדיולוג , רופא פנימי ומנתח לקבלת קלט נוסף והתערבות פוטנציאלית פרטי קשר למטופל: שם מלא: אלי כהן מספר טלפון: +972 555 123 4567 תאריך לידה: 05/01/1992 כתובת דוא"ל: eli.cohen@gmail.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 12345678910 מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCD123 מיקום מרפאה (עיר , מדינה): אביב תל , ישראל