: מטופלת בת 35 בשם רחל כהן מבקרת את הרופא שלה לבדיקה שגרתית . לאחרונה היא חווה כאבי בטן ואי נוחות . פרטי קשר למטופל: - שם מלא: רחל כהן - תאריך לידה: 01/01/1986 - כתובת דוא"ל: rachelcohen@email.com - מספר טלפון: +972543212345 - מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: MED12345 - מספר מוטב תוכנית בריאות: HLF123456 שם הרופא: ד"ר . מיכאל לוי מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל , תל אביב היסטוריה רפואית: - אלרגיות: אין - תרופות עדכניות: ללא מרשם - בעיות רפואיות בעבר: פציעה בקרסול בשנת 2010 - היסטוריה משפחתית: אם חולה סוכרת , אבא סובל מלחץ דם גבוה בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , דופק 72 פעימות לדקה , קצב נשימה 16 לדקה , טמפרטורה 37 מעלות צלזיוס - מראה כללי: מוזן היטב , מופיע להיות בכאב מתון - ראש , עיניים , אוזניים , אף , גרון (HEENT): בגבולות נורמליים - לב וכלי דם: קצב קבוע , ללא מלמול או דהירה - נשימה: צלילי ריאה ברורים דו-צדדיים - מערכת העיכול: רגישות בבטן ברבע הימני העליון - שריר ושלד: ללא נפיחות או רגישות - נוירולוגי: ערני ומכוון ורפלקסים נורמליים - תוצאות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC) בגבולות נורמליים; שלילי לאנמיה , ספירת תאי דם לבנים מוגברת - הדמיה אבחנתית: אולטרסאונד אינו מראה מסות חריגות או אוספי נוזלים בבטן אבחון: - תוכנית טיפול בכאבי בטן לא מוגדרת: 1 . מרשם לתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) כדי להקל על הכאב 2 . הפניה לגסטרואנטרולוג להערכה נוספת ואנדוסקופיה אפשרית במידת הצורך 3 . פגישת מעקב מתוכננת בעוד שבועיים דיון עם המטופל: ד"ר . לוי מסביר לרחל את האבחנה הראשונית ומתווה את תוכנית הטיפול , ומדגיש את חשיבות המעקב עם הגסטרואנטרולוג אם התסמינים נמשכים או מחמירים . הוא מרגיע אותה שסביר להניח שהכאב נובע מבעיה קלה במערכת העיכול אך ממליץ על בדיקות נוספות כדי לשלול כל דבר חמור יותר . רחל מסכימה לעקוב אחר תוכנית הטיפול ולקבוע את פגישת המעקב .