: המטופל הוא זכר בן 34 שאובחן לאחרונה כסובל מ- PTSD. יש לו היסטוריה
של טראומה וחווה פלאשבקים, סיוטים וקשיי שינה. הוא
גם נאבקים ברגשות אשמה ודיכאון.

פרטי קשר למטופל:
שם: מוטי כהן
מספרי טלפון: 054-123-4567, 02-123-4567
תאריך לידה: 01/01/1988
כתובת דוא"ל: mcohen@email.com
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX
מספר רשומה רפואית: 12345678
מספר מוטב תוכנית הבריאות: N/A (החולה אינו מבוטח)

שם הרופא: ד"ר אביב שלו
מרפאה: מרפאה פסיכיאטרית שלו
מיקום: תל אביב, ישראל

בדיקה גופנית:
- דופק: 85 סל"ד
- לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית
- קצב נשימה: 16 נשימות/דקה
- טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (בעל פה)

בדיקות מעבדה:
- ספירת דם מלאה (CBC): נורמלית
- לוח מטבולי מקיף (CMP): רגיל
- בדיקות תפקוד בלוטת התריס: נורמלי
- ניתוח שתן: שלילי לחריגות

ממצאי בדיקה גופנית:
- אין סימנים של טראומה פיזית או פציעה
- המטופל נראה חרד ונסער, אך אין שינויים משמעותיים אחרים במצב הנפשי

אבחון:
PTSD (הפרעת דחק פוסט טראומטית)

תוכנית טיפול:
- ליזום פסיכותרפיה, במיוחד טיפול קוגניטיבי-התנהגותי ממוקד טראומה (TF-
CBT)
- רשמו מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים (SSRI), כגון אסקיטלופרם, כדי לעזור
לנהל חרדה ותסמיני דיכאון
- המלץ על קבוצות תמיכה ומשאבים לחולים עם PTSD
- עקוב אחר ההתקדמות באופן קבוע והתאם את תוכנית הטיפול לפי הצורך

שיקולים:
- מוטי כהן מעשן כיום; יש לייעץ לו להפסיק לעשן כדי להשתפר
בריאות כללית ורווחה נפשית

פגישות מעקב:
- קבעו פגישות מעקב בעוד 4, 8 ו -12 שבועות כדי להעריך את ההתקדמות ולבצע כל
התאמות הכרחיות לתוכנית הטיפול