: בהקשר של תיעוד הטיפול בחולים, חשוב לרשום את כל הרלוונטיים
מידע, כולל היסטוריה רפואית, אבחון, תוכניות טיפול ותגובה
טיפול. זה עוזר להבטיח כי נותני שירותי בריאות אחרים יכולים לטפל בהצלחה
מטופל, וגם מאפשר שיפור מתמיד בטיפול בחולים על ידי מעקב אחר תוצאות
וביצוע התאמות הכרחיות.

מידע למטופל:
- שם מלא: דוד כהן
- תאריך לידה: 03/05/1985
- כתובת: רחוב ראשי 123, תל אביב, ישראל
- מספר טלפון: 03-567-8910
- כתובת דוא"ל: david@cohen.com
- מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX
- מספר רשומה רפואית: MED-123456
- מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN-12345

בדיקה גופנית:
- גובה: 1.75 מטר
- משקל: 75 ק"ג
- לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית
- קצב דופק: 75 סל"ד
- קצב נשימה: 18 נשימות/דקה
- טמפרטורה: 37 מעלות צלזיוס
- BMI: 24.8 ק"ג/מ"ר (משקל רגיל)

היסטוריה רפואית:
- הפרעת שימוש בחומרים: דייוויד נאבק בהתמכרות לאלכוהול וסמים
כמה שנים. הוא מדווח על שימוש במריחואנה, קוקאין ואלכוהול על בסיס קבוע.
- שימוש בטבק: דוד הוא לא מעשן.
- היסטוריה רפואית בעבר: לא משמעותי
- היסטוריה משפחתית: האב נפטר משחמת הכבד בגיל 55 עקב שימוש לרעה באלכוהול

אבחון:
- הפרעת שימוש בחומרים

בדיקות וחקירות:
- ספירת דם מלאה (CBC)
- בדיקות תפקודי כבד (LFT)
- מסך טוקסיקולוגיה בשתן
- אלקטרוקרדיוגרמה (ECG)

תוכנית טיפול:
- להודות בתוכנית שיקום לטיפול בהפרעות בשימוש בחומרים
- טיפול בסיוע בתרופות (MAT) עם בופרנורפין או מתדון
- מפגשי טיפול פרטניים וקבוצתיים

ממצאי בדיקה גופנית:
- מראה כללי: מוזן וערני
- עור: אין סימנים גלויים לאקנה, פריחות או מורסות
- בלוטות לימפה: אין בלוטות לימפה מוגדלות או פתולוגיות
- לב: קצב קבוע, ללא מלמולים או דהירים
- ריאות: קולות נשימה צלולים; אין עדות לצפצופים או פיצוצים
- בטן: רכה, מעט מרופחת; ללא הפטומגליה או ספלנומגליה
- גפיים: ללא מועדונים או ציאנוזה
- נוירולוגי: ערני ומכוון; תפקוד מוטורי רגיל ורפלקסים

רשמים קליניים:
- בהתבסס על ההיסטוריה של המטופל וממצאי הבדיקה הגופנית, דוד מציג
הפרעת שימוש בחומרים הכוללת אלכוהול וסמים. הוא חופשי מכל רפואה גדולה
סיבוכים שהוזכרו אך ממשיכים לקבל מעקב צמוד ומתאים
התערבויות כפי שהומלץ על ידי צוות הבריאות שלו. תוכנית הטיפול שלו כוללת קבלה
לתוכנית שיקום, MAT ופגישות טיפול.

שם הרופא: ד"ר אלי בן-דוד
מרפאה: מרפאת שיקום תל אביב
מיקום: תל אביב, ישראל