: חולה גבר בן 35 בשם דוד כהן מגיש למרפאה עם תלונה על כאב ראש . הוא מזכיר כי כאבי הראש נמשכו בשבועות האחרונים והחמירו . מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: AB1234567890 מספר ביטוח לאומי: US9876543210 תאריך לידה (DOB): 15 בפברואר 1986 מספר טלפון: +972-55-12345678 כתובת דוא"ל: david@email.com שם הרופא: ד"ר . מרפאת שרה סמית מיקום: המרכז הרפואי תל אביב בבדיקה מדווח דוד כי כאבי הראש הם דו-צדדיים ופועמים באופיים , מתרחשים מדי יום ומחמירים בערבים . הם אינם מלווים בסימפטומים אחרים כגון בחילות , הקאות או הפרעות ראייה . ההיסטוריה הרפואית שלו בעבר אינה ראויה לציון , והוא מכחיש כל היסטוריה משפחתית של כאבי ראש או הפרעות נוירולוגיות אחרות . הוא אינו מעשן או שותה אלכוהול ופעיל פיזית . סימנים חיוניים: - לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית - דופק: 72 פעימות לדקה - קצב נשימה: 16 נשימות/דקה - טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס) בדיקה נוירולוגית מגלה עצבים גולגולתיים תקינים , כוח שרירים ורפלקסים . אין עדות לליקויים נוירולוגיים מוקדיים . ההליכה והתיאום של המטופל נראים שלמים . חקירות: - ספירת דם מלאה (CBC): בגבולות נורמליים - אלקטרוליטים: בגבולות נורמליים - גלוקוז: 95 מ"ג/ד"ל - ניתוח שתן: שלילי לחלבון , דם וללויקוציטים - סריקת CT ראש: נורמלית בהתבסס על ההערכה והבדיקה הראשונית , אין זה סביר כי כאבי הראש נובעים מסיבה בסיסית חמורה . עם זאת , ייתכן שיהיה צורך בחקירה נוספת אם הסימפטומים של דוד נמשכים או מחמירים . ההמלצות כוללות משככי כאבים ללא מרשם כגון איבופרופן או אצטמינופן , שיטות היגיינת שינה נכונות וטכניקות לניהול מתח . דייוויד צריך להימנע גם מטריגרים ידועים , כמו קפאין ואלכוהול . אם כאבי הראש שלו לא משתפרים תוך חודש , עליו לקבוע פגישת מעקב להערכה נוספת והפניה פוטנציאלית לנוירולוג במידת הצורך .