:
שם המטופל: יעקב כהן
גיל: בן 50
מין: זכר
תאריך לידה: 14/09/1969
מספר טלפון: 052-347-8981
כתובת דוא"ל: JacobCohen@yahoo.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MRN 1234567
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456-78910
שם הרופא: ד"ר אנה גליקמן
מרפאה: מרפאה רפואית גליקמן
מיקום: תל אביב, ישראל

רקע:
יעקב כהן הוא חולה גבר בן 50 שחווה תסמינים הקשורים
עם תסמונת זולינגר-אליסון (ZES), מצב המאופיין במוגזם
ייצור חומצת קיבה, מה שמוביל לכיבים פפטיים, שלשולים וכאבי בטן.

היסטוריה רפואית:
יעקב אובחן כחולה ZES לאחר שהופיע עם כאבים עזים בבטן העליונה, בחילה,
הקאות ושלשולים. אנדוסקופיה וביופסיה חשפו נוכחות של תריסריון מרובה
וכיבים בקיבה, כמו גם עלייה ברמות הגסטרין בדמו, המאשרות את
אבחון. אין לו היסטוריה רפואית משמעותית בעבר, למעט טיפול
לדיכאון קל וחרדה בעבר. הוא לא מעשן אבל יש לו היסטוריה של
שימוש באלכוהול.

שימוש באלכוהול:
יעקב מודה שצרך אלכוהול בצורה מתונה בעבר, אך הוא מכחיש כל זרם
צריכת אלכוהול. הוא מדווח כי נהג לשתות מדי פעם באירועים חברתיים ו
בזמן שאכלתי בחוץ, אבל לא שתיתי יותר משנה.

בדיקה גופנית:
בבדיקה נראה כי יעקב נמצא במצוקה בינונית, עם סימנים גלויים של
רגישות בטן ואי נוחות. הבטן שלו מתפשטת מעט, וקולות המעיים הם
הווה. אין סימנים של צהבת או בצקת. סימנים חיוניים חושפים קצב לב של 90
פעימות לדקה, לחץ דם של 130/80 מ"מ כספית וטמפרטורה של 98.6° F (37° C). שלו
קצב הנשימה הוא 16 נשימות לדקה.

בדיקות מעבדה:
בדיקות מעבדה הראו רמות גבוהות של גסטרין בסרום (> 1,000 pg/ml), בהתאם
הנוכחות של ZES. לחולה יש גם רמה נמוכה של נוגדנים גורמים פנימיים,
מה שעשוי להצביע על אנמיה מזיקה, מצב הקשור בדרך כלל ל- ZES. בהמשך
בדיקות אבחון, כולל בדיקת גירוי של סקרטין, עשויות להיות נחוצות כדי לאשר את
הגורם הבסיסי לרמות הגסטרין הגבוהות שלו בסרום.

לימודי הדמיה:
צילומי רנטגן בטן וסריקות טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של הבטן זיהו את
נוכחות של כיבים מרובים הן בקיבה והן בתריסריון. יש גם עדויות לכך
התרחבות קלה של המעי הדק, המרמזת על חוסר ספיגה ומעיים אפשריים
חסימה.

תוכנית טיפול:
ד"ר אנה גליקמן, הרופא המטפל, מתכננת להתחיל טיפול במשאבת פרוטון
מעכב (PPI) כגון אומפרזול להפחתת ייצור חומצות הקיבה ולספק
הקלה סימפטומטית. היא גם תארגן בדיקת גירוי של סקרטין כדי להמשיך
להעריך את הגורם הבסיסי לרמות הגסטרין הגבוהות בסרום של יעקב. אם נדרש,
טיפולים נוספים כגון אוקטראוטיד, אנלוגי סומטוסטטין, עשויים להינתן
לשלוט בהפרשת חומצת הקיבה עודפת ולנהל תסמינים.

פגישות מעקב:
ייקבעו פגישות מעקב כדי לפקח על תגובת המטופל לטיפול
ולוודא כי הסימפטומים שלו נשלטים כראוי. בדיקות נוספות עשויות להיות
נערך במידת הצורך כדי לקבוע את משך הזמן המתאים ביותר ואת עוצמת הטיפול.
אסטרטגיות ניהול ארוכות טווח יפותחו למניעת סיבוכים ותחזוקה
הבריאות הכללית של המטופל ורווחתו.