פרטי המטופל: שם החולה: לאה כהן תאריך לידה: 01/01/2001 מספר טלפון: +972 555-555-5555 כתובת דוא"ל: leah@example.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MM012345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HE0987654 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל תלונה ראשית: כאבי בטן והקאות היסטוריה של מחלה נוכחית (HPI): התחלה - פתאומית , נמשכת מספר שעות . המטופל מדווח על כאבי בטן מתכווצים לסירוגין ופרקים מרובים של הקאות לא מדממות . אין תסמינים משמעותיים אחרים . היסטוריה רפואית קודמת: לא משמעותי . היסטוריה משפחתית: אבא סובל ממחלת קרוהן . היסטוריה חברתית: לא מעשן; שימוש מדי פעם באלכוהול . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים בגבולות נורמליים: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , דופק 80 פעימות לדקה , קצב נשימה 16 נשימות/דקה , טמפרטורה 37 מעלות צלזיוס (98.6 מעלות צלזיוס) . בטן: רכה למישוש ברבע התחתון הימני , ללא רגישות או שמירה על ריבאונד . נתוני מעבדה: CBC: WBC 8.5 K/ul , Hgb 13.0 גרם/ד"ל , טסיות 200 K/ul , נויטרופילים 75% BUN: 15 מ"ג/ד"ל , קריאטינין 0.8 מ"ג/ד"ל , AST 35 U/L , ALT 28 U/L אבחון: כאבי בטן חריפים והקאות , ככל הנראה כתוצאה מגסטרואנטריטיס או כאבי בטן תפקודיים . תוכנית טיפול: 1 . החלפת נוזלים תוך ורידי לטיפול בהתייבשות 2 . שיכוך כאבים עם אצטמינופן ואיבופרופן להקלה על הכאב 3 . ניטור אלקטרוליטים , תפקוד כליות וספירת דם מלאה (CBC) 4 . עודדו את המטופל לנוח ולהימנע מארוחות כבדות עד שהסימפטומים משתפרים 5 . תרבית צואה ובדיקת זיהום אם הסימפטומים אינם משתפרים תוך 24 שעות . מעקב: קבע פגישת מעקב עם ד"ר . דוד כהן במרכז הרפואי תל אביב תוך 72 שעות כדי להעריך מחדש את מצבו של המטופל ולקבוע אם יש צורך בבדיקה או טיפול נוסף .