מר דיוויד ג'ונסון הוא חולה בן 45 הסובל מצרבת תכופה. יש לו
אני חווה בעיה זו בששת החודשים האחרונים, והיא הולכת וגוברת
יותר ויותר גרוע. מר ג'ונסון ניסה נוגדי חומצה ללא מרשם ושינה את תזונתו
בניסיון להקל על אי הנוחות אך ללא הצלחה. לדבריו, הכאב הוא
החמור ביותר כשהוא שוכב בלילה. הוא מכחיש כל שימוש באלכוהול או עישון.

בדיקה גופנית:
סימנים חיוניים: לחץ דם (BP) 130/80 מ"מ כספית, דופק (PULSE) 78 פעימות לדקה (BPM),
קצב נשימה (RR) 16 נשימות לדקה, טמפרטורה (TEMP) 98.6° F (37° C). משקל 200
ליברות (90.7 ק"ג). גובה 6'2 אינץ' (1.88 מ '). BMI 29.6.

לב וכלי דם: צלילי הלב הם קבועים ללא מלמול או דהירה. אין סימנים של בצקת.
ריאות: צלילי הנשימה ברורים, ללא רונצ'י או צפצופים. מערכת העיכול: מעי רגיל
צלילים. הבטן רכה ולא רכה, ללא מסות מוחשיות או אורגנומגליה.

בדיקות ונהלי אבחון:
הפניה לניתוח בוושגוגסטרודואודואונוסקופיה (EGD) כדי להעריך את הגורם לצרבת שלו
ולשלול כיבים פפטיים או מחלת ריפלוקס במערכת העיכול (GERD). בדיקות דם,
כולל ספירת דם מלאה (CBC), לוח מטבולי בסיסי (BMP) ופרופיל שומנים.

מידע למטופל:
שם: דייוויד ג'ונסון
תאריך לידה (DOB): 20 במרץ 1976
מספר טלפון: +972532123456
כתובת דוא"ל: davidjohnson@gmail.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MRG45678
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN321654
שם הרופא: ד"ר שרה סמית
מרפאה: מרפאה רפואית ABC
מיקום: תל אביב, ישראל