: הערה רפואית למטופל שביקר במרפאה בישראל עם כאב גרון.

שם המטופל: ג'ון סמית
תאריך לידה: 1 באוקטובר 1980
מספרי טלפון: 054-123-4567
כתובת דוא"ל: johnsmith@gmail.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-67890
מספר רשומה רפואית: MRG23456
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HLB7890
שם הרופאים: ד"ר ליסה ג'ונסון
מרפאה: מרפאה רפואית ABC
מיקום: תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: כאב גרון

סימנים ותסמינים: ג'ון הציג כאב גרון, קשיי בליעה, חום קל,
ובלוטות לימפה נפוחות בצוואר. הוא גם ציין שקולו השתנה
לאחרונה.

היסטוריה רפואית: המטופל הכחיש כל היסטוריה רפואית משמעותית בעבר, אך הוא כן
צורכים קפה על בסיס קבוע.

בדיקה גופנית: בבדיקה גופנית, המטופל הציג דלקת קלה
לוע עם אקסודטים ואריתמה. לא היו עדויות לפטכיות או סימנים אחרים
זיהום חיידקי. צווארו היה רך למישוש, במיוחד מעל בלוטות הלימפה.
הריאות היו ברורות להשמעה, ולא היו עדויות לפריחה או לנגעים בעור.

בדיקות: בדיקת סטרפטוקוקוס מהירה בוצעה והביאה לתוצאה חיובית. בדיקות דם
הראו ספירת תאי דם לבנים מוגברת מעט ורמות חלבון תגובתי C עקביות
עם תהליך דלקתי. תרבית גרון לא נעשתה כפי שנעשתה בדיקת הסטרפטוקוקוס המהירה
חיובי.

אבחון: דלקת גרון

טיפול: לג'ון נקבע קורס של 10 ימים של פניצילין V (500 מ"ג פעמיים ביום) ל
לטפל בזיהום גרון סטרפטוקוקוס. הומלץ לו גם לגרגר במי מלח חמים
מספר פעמים ביום ולהישאר מיובש. המטופל קיבל הוראה לבצע מעקב באחד
שבוע כדי להבטיח פתרון של הסימפטומים.

הוראות מעקב: ג'ון צריך להימנע ממגע קרוב עם אחרים עד לאחר 24 שעות
של טיפול אנטיביוטי כדי למנוע את התפשטות הזיהום. אם הסימפטומים מחמירים או לא
להשתפר תוך 48 שעות, הוא צריך לחזור למרפאה להערכה נוספת.

שימוש בקפה: צוין כי המטופל צורך קפה באופן קבוע. לא משמעותי
נמצא הקשר בין שימוש בקפה למצב הנוכחי, אך חשוב
כדי שהמטופל יהיה מודע לטריגרים פוטנציאליים לגירוי בגרון.