: זכר בן 35 מציג היסטוריה של קוצר נשימה וחוזרת
זיהומים בדרכי הנשימה. במהלך ששת החודשים האחרונים, התדירות והעוצמה שלו
הסימפטומים החמירו. יש לו היסטוריה של עישון וכיום הוא לא מעשן.

פרטי קשר למטופל:
- שם מלא: אמנון כהן
- תאריך לידה: 07/01/1986
- מספר טלפון: 052-345-6789
- כתובת דוא"ל: amnon.cohen@example.com
- מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
- מספר רשומה רפואית: 123456789
- מספר מוטב תוכנית הבריאות: AB12CD34

בדיקה גופנית:
- סימנים חיוניים: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית, HR 85 פעימות לדקה, RR 20 סל"ד, SpO2 92% באוויר החדר, טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס
(בעל פה)
- מערכת הנשימה: מאמץ נשימתי מוגבר, פצפוצים בבסיסי הריאות, ירידה
קולות נשימה
- מערכת לב וכלי דם: קצב קבוע, ללא מלמול או דהירה, נפח דופק תקין
- מערכת העיכול: קולות מעיים קיימים
- מערכת נוירולוגית: ערני ומכוון, עצבים גולגולתיים שלמים, רפלקסים 2+ דו צדדיים
- מערכת השלד והשרירים: אין נפיחות או עיוותים במפרקים

בדיקות אבחון:
- צילום רנטגן בחזה: אטימות רשתית דו-צדדית ועיבוי פריברונכווסקולרי
- בדיקות תפקוד ריאתי: FEV1 40% צפוי, FVC 60% צפוי, DLCO 40% צפוי
- בדיקות דם: ספירת תאי דם לבנים תקינה, CRP מוגבר

שם הרופא: ד"ר דוד לוי
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
מיקום: תל אביב, ישראל

אבחון: מחלת ריאות אינטרסטיציאלית (כנראה פיברוזיס ריאתי אידיופטי)

תוכנית טיפול:
- פרדניזון 40 מ"ג מדי יום במשך ארבעה שבועות, ואז מצטמצם ב -5 מ"ג כל שבועיים
- טיפול בחמצן לפי הצורך לשמירה על רמות SpO2 מעל 92%
- מרחיבי סימפונות בשאיפה לפי הצורך להקלה על הסימפטומים

שימוש בקפה: המטופל מכחיש צריכת קפה רגילה אך לא בהכרח נמנע
מקפאין כשהוא צורך משקאות אנרגיה מדי פעם.

מינוי מעקב: מתוכנן לשלושה חודשים לאחר תחילת הטיפול