: חולה גבר בן 45 , דוד כהן , המציג תסמינים של כאבים בחזה וקוצר נשימה . הוא נבדק על ידי ד"ר . אהרון לוי במרכז הרפואי תל אביב . פרטי קשר למטופל: 1 . מספר טלפון: +972-55-123-4567 2 . תאריך לידה: 01/01/1977 3 . כתובת דוא"ל: davidcohen@email.com 4 . מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (נערך) 5 . מספר רשומה רפואית: MDR-12345 6 . מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN-678910 פרטי מרפאה: שם הרופא: ד"ר . מרפאת אהרון לוי: המרכז הרפואי תל אביב כתובת: רחוב פינס 123 , תל אביב , ישראל טלפון: +972-3-123-4567 דוא"ל: info@telavivmedicalcenter.com אתר: www.telavivmedicalcenter.com היסטוריה רפואית וממצאי בדיקה: - דוד כהן הוא גבר בן 45 שהופיע במרפאה עם תלונות על כאבים בחזה וקוצר נשימה . - המטופל דיווח כי הכאב היה לסירוגין ונמשך מספר דקות עד מספר שעות וכי הולך ומחמיר במהלך החודשים האחרונים . - הוא גם הזכיר שהוא חווה קוצר נשימה , במיוחד במהלך מאמץ גופני או בשכיבה שטוחה בלילה . - המטופל הצהיר כי אין לו אלרגיות ידועות , אך ההיסטוריה המשפחתית שלו כוללת מחלות לב וסוכרת . - בבדיקה , חיוניותיו של דוד כהן היו יציבים , עם לחץ דם של 120/80 מ"מ כספית , קצב דופק של 72 פעימות בדקה ורוויית חמצן של 98% . - השמיעה בחזה גילתה פיצוצים בשני שדות הריאה , מה שמצביע על הצטברות נוזלים אפשרית או דלקת . - ECG הראה קצב סינוס ללא עדות לאיסכמיה , אוטם או הפרעות בהולכה . - בדיקות מעבדה גילו רמות טרופונין גבוהות , מה שמרמז על פגיעה בשריר הלב או דלקת . - כימיה שגרתית בדם וספירת דם מלאה לא הראו חריגות משמעותיות . תוכנית אבחון וטיפול: בהתבסס על ההיסטוריה , ממצאי הבדיקה ותוצאות המעבדה , דיוויד כהן חשוד כחולה במחלת עורקים כלילית יציבה עם אי ספיקת לב אפשרית . תוכנית הטיפול כוללת: 1 . טיפול תרופתי באמצעות אספירין , סטטינים ומעכבי אנזים הממירים אנגיוטנסין לניהול הסיכון להתקף לב ושבץ מוחי , כמו גם משתן כדי להקל על עומס נוזלים 2 . הפניה לקרדיולוגיה להערכה נוספת , כולל בדיקות לחץ ואנגיוגרפיה כלילית פוטנציאלית לזיהוי נוכחות של היצרות עורקים כליליים משמעותיים.3 . מעקב צמוד אחר הסימפטומים ומעקב קבוע עם הרופא הראשוני כדי להעריך את יעילות תוכנית הטיפול ולהתאים תרופות לפי הצורך .