שם המטופל: אריאל כהן תאריך לידה: 02/07/1985 מספרי טלפון: +972-54-235-6789 , +972-3-345-6789 כתובות דוא"ל: arielcohen@example.com , ariel_cohen@hotmail.com מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXXX מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית בריאות: ABCDEFGHIJK שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל הערות: אריאל כהן הציגה בפני המרפאה תלונות על כאבים בחזה לסירוגין שהחלו לפני שבועיים . הוא תיאר את הכאב כחד וממוקם בצד שמאל של חזהו . זה בדרך כלל גרוע יותר כאשר הוא נושם עמוק או מתכופף קדימה אך אינו מקרין לזרועות או ללסת . המטופל ניסה משככי כאבים ללא מרשם ללא הקלה רבה . הוא מכחיש כל היסטוריה של בעיות לב או מצבים רפואיים משמעותיים אחרים . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: BP 120/80 , HR 80 bpm , RR 16 , T 98.6° F (37° C) לב וכלי דם: S1 ו- S2 נורמלי , ללא מלמולים נרשמו נשימה: ברור לשאונה דו-צדדית בטן: רך , לא רך , ללא אורגנומגליה נוירולוגי: ערנות , מכוונים , עצבים גולגולתיים שלמים בדיקות אבחון: ECG: קצב סינוס , ללא שינויים בקטע ST או צילום רנטגן בחזה: ריאות ברורות , ללא קרדיומגליה מעבדות: CBC , פאנל מטבולי בסיסי , טרופונין , ESR , CRP הכל בגבולות נורמליים אבחון: כאבים בחזה לא פתורים תוכנית טיפול: 1 . רשמו NSAIDs לבקרת כאב 2 . קבע פגישת מעקב בשבוע אחד כדי להעריך מחדש את הסימפטומים 3 . פנה לקרדיולוג אם התסמינים נמשכים או מחמירים 4 . הורה למטופל להימנע מהרמה כבדה , פעילויות מאומצות ועישון עד להערכה נוספת