: גבר בן 65 בשם יהודה כהן סובל מתסמיני צרבת וכאבים בחזה פרטי קשר למטופל: שם: יהודה כהן תאריך לידה: 01/01/1956 מספרי טלפון: 054-123-4567 , 054-876-5432 כתובות דוא"ל: ycohen@email.com , yehuda_c@yahoo.com מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית בריאות: 987654321 ד"ר שם רופא ומרפאה: . מרפאת אביבית לוי לוי 123 , רחוב המרפאה , תל אביב , ישראל טלפון: 03-555-6789 פקס: 03-555-6789 אתר אינטרנט: www.levyclinic.com אבחון: מחלת ריפלוקס במערכת העיכול (GERD) תוכנית טיפול: 1 . מרשם לתרופות מעכבות משאבת פרוטון (PPI) כגון אומפרזול 2 . נוגדי חומצה ללא מרשם לפי הצורך לתסמינים פורצי דרך 3 . המלצה לעקוב אחר דיאטה דלת שומן ודלת חומצה 4 . הורה למטופל להימנע משכיבה או להתכופף לאחר אכילה 5 . קבע פגישת מעקב בעוד שבועיים כדי לפקח על ההתקדמות ולהתאים את הטיפול במידת הצורך למטופל הומלץ לחזור למרפאה אם הסימפטומים שלו מחמירים או לא משתפרים לאחר שבוע .