: חולה זכר בן 30 בשם מייקל מגיע למרפאה עם תלונות על כאבים בחזה , קוצר נשימה וסחרחורת . מספר רשומה רפואית: 1234567890 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 1234567890 תאריך לידה: 22/04/1991 מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר טלפון: 054-123-4567 כתובת דוא"ל: michael@example.com בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם - 120/80 מ"מ כספית , דופק - 90 פעימות לדקה , קצב נשימה - 18 נשימות/דקה , טמפרטורה - 37 מעלות צלזיוס (רגיל) - מראה כללי: חיוור ועצבני - לב: קצב קבוע , ללא מלמולים או דהירים; S1 ו- S2 נוכחים - ריאות: ברורות לאוסקולציה דו-צדדית - בטן: רכה ולא רכה , ללא הפטוספלנומגליה - נוירולוגי: עצבי גולגולת רגילים , ללא ליקויים מוקדיים - גפיים: ללא בצקת או ציאנוזה בדיקות מעבדה: - ספירת דם מלאה: נורמלית - אלקטרוליטים: בטווח נורמלי - טרופונין: מוגבה - ECG: קצב סינוס תקין; אין עדות לאיסכמיה או אוטם - צילום רנטגן בחזה: ללא שינויים חריפים אבחון: - תסמונת כלילית חריפה אפשרית (ACS) או מצב אחר הקשור לבבי טיפול ומעקב: - טיפול בחמצן עם מסכת חמצן ב -4 ליטר/דקה - אספירין 325 מ"ג בעל פה וניטרוגליצרין תת לשוני לפי הצורך לכאבים בחזה - ניטור חיוניים סימנים ו- EKG כל 15 דקות - ממליץ על אשפוז לבית החולים לצורך הערכה וניהול נוספים , כולל אנזימי לב , בדיקות לחץ ואנגיוגרפיה אפשרית - התייעצות עם קרדיולוג ופניסט רופאים שם: ד"ר . מרפאת דוד כהן מיקום: תל אביב , ישראל