משתמש: "האם תוכל בבקשה לספק רשימה של כל המידע הרפואי הרלוונטי למטופל , כולל ההיסטוריה הבריאותית שלו , תרופות , אלרגיות וכל תוצאות הבדיקה הרלוונטיות שלו ? "תגובת הרופא: ד"ר היקר . [שם המטופל], תודה על בקשתך האחרונה למידע הרפואי של המטופל . ריכזתי את הפרטים הדרושים לפי בקשתך . אנא מצא את המידע להלן: פרטי המטופל: - שם מלא: [שם מלא של המטופל] - תאריך לידה: [תאריך לידה של המטופל] - מין: [זכר/נקבה] פרטי קשר: - מספר טלפון: [מספר הטלפון של המטופל] - כתובת דוא"ל: [כתובת הדוא"ל של המטופל] היסטוריה רפואית: [כלול מידע על מחלות קודמות , פציעות , ניתוחים , אשפוזים או אירועים רפואיים משמעותיים אחרים . ] מצבים רפואיים נוכחיים: - אבחון: [שם] - תסמינים: [סימפטומים שחוו] - תוכנית טיפול: [הטיפול מתבצע] תרופות: - מרשם תרופות: [רשימת תרופות מרשם עדכניות , מינון והוראות] - תרופות ללא מרשם: [רשימת תרופות ללא מרשם , אם רלוונטי] אלרגיות: - אלרגיות לתרופות: [רשימת אלרגיות לתרופות , אם בכלל] - אלרגיות למזון: [רשימת אלרגיות למזון , אם בכלל] אלרגיות אחרות: [רשימת אלרגיות אחרות , אם בכלל] תוצאות בדיקה: [כלול סיכום של תוצאות הבדיקה הרלוונטיות , כגון בדיקת דם , מחקרי הדמיה או אבחון בדיקות . ] ביטוח בריאות: - מספר מוטב תוכנית בריאות: [מספר מוטב תוכנית בריאות] - ספק ביטוח: [שם חברת הביטוח] אנא שימו לב כי בשל חוקי הפרטיות , איננו יכולים לכלול את מספר הביטוח הלאומי של המטופל בהתכתבות זו . אם אתה זקוק למידע נוסף או הבהרה , אנא הודע לנו . בברכה , [שם הרופא] [שם המרפאה] [כתובת] [עיר , מדינה , מיקוד] [מספר טלפון] [כתובת דוא"ל]