שם המטופל: יהודה כהן יום הולדת: 02/01/1985 מין: זכר כתובת: רח' אליעזר 456 , ירושלים , ישראל דוא"ל: cohenyehuda@gmail.com מספר טלפון: +972-356-789-1234 מספר תעודת זהות: XYZ123456 מספר רשומה רפואית: MRI123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: H12345678 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אברהם גרוסמן: מרכז רפואי שלום מיקום: דוד המלך 245 , ירושלים תאריך ביקור: 06/07/2021 סיבה לביקור: תלונה על כאבים בחזה וקוצר נשימה בדיקה גופנית: נראה כי החולה נמצא במצוקה בינונית , דופק 98 פעימות לדקה , קצב נשימה 18 נשימות בדקה , לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , רוויון חמצן 97% . אין ממצאים משמעותיים על בדיקה גופנית . בדיקות אבחון: ECG , צילום רנטגן בחזה , בדיקות מעבדה (CBC , BNP , טרופונין , D-dimer , CRP) טיפול: טיפול בחמצן , נוזלי IV , משככי כאבים (מורפיום), טיפול נגד טסיות דם (אספירין), טיפול נוגד קרישה (הפרין) וטיפול בחוסמי בטא (carvedilol) . אבחון: תסמונת כלילית חריפה (ACS) עם תסחיף ריאתי אפשרי נטייה: הוכנס ליחידת טלמטריה להמשך ניטור וטיפול . התייעצויות: קרדיולוגיה , ריאות מעקב: פגישה למרפאת קרדיולוגיה חוץ מתוכננת ל-14/07/2021