: גבר בן 65 מגיע למרפאה לטיפול ביתר לחץ דם . יש לו היסטוריה של מחלת כליות כרונית , סוכרת וכולסטרול גבוה . פרטי קשר למטופל: מספר טלפון: 054-321-5678 כתובת דוא"ל: johndoe@example.com תאריך לידה: 15 ביוני 1956 מספר ביטוח לאומי: 111-22-3333 מספר רשומה רפואית: MRT-123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 789456 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אהרון כהן: בית החולים הכללי ירושלים מיקום: ירושלים היסטוריה רפואית: - יתר לחץ דם (שלב 2) - מחלת כליות כרונית , שלב 3 - סוכרת , סוג 2 - כולסטרול גבוה (רמות שומנים ספציפיות אינן זמינות בהקשר זה) תרופות עדכניות: - אמלודיפין 10 מ"ג ביום - מטפורמין 1000 מ"ג פעמיים ביום - Atorvastatin 40 מ"ג מדי יום ממצאי בדיקה גופנית: - לחץ דם: 176/92 מ"מ - דופק: 82 לדקה , רגיל - משקל: 85 ק"ג - גובה: 175 ס"מ - BMI: 30.2 (עודף משקל) תוצאות מעבדה: - גלוקוז בצום: 135 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: 70-100 מ"ג/ד"ל) - קריאטינין בסרום: 1.8 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: 0.6-1.2 מ"ג/ד"ל) - eGFR: 36 מ"ל/דקות/1.73 מ"ר (טווח נורמלי: > 60 מ"ג/ד"ל/1.73 מ"ג/ד"ל) - כולטרול <200 mg/dL) - HDL cholesterol: 35 mg/dL (normal range: > LDL: 135 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: <100 מ"ג/ד"ל) - טריגליצרידים: 185 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: <150 מ"ג/ד"ל) אבחון: חמור בלתי מבוקר יתר לחץ דם - סוכרת מבוקרת בצורה גרועה - מחלת כליות כרונית שלב 3 - היפר-כולסטרולמיה (כולסטרול כולל גבוה , כולסטרול LDL גבוה , כולסטרול HDL נמוך ומוגבה טריגליצרידים) תוכנית טיפול: - התחל טיפול במעכב ACE או ARB בנוסף לתרופות הנוכחיות של המטופל לבקרת לחץ הדם - התאם את מינון המטפורמין על בסיס שליטה גליקמית - הוסף סטטין אם היפרכולסטרולמיה עדיין נשלטת בצורה גרועה לאחר התאמת התרופות הנוכחיות - אינסולין NPH או אנלוגי אינסולין בסיסי לשיפור השליטה הגליקמית אם יעד HbA1c לא מושג עם מינון המטפורמין המוגבר - חינוך על תזונה , פעילות גופנית , ירידה במשקל ושינויים באורח החיים כדי לסייע בניהול סוכרת , יתר לחץ דם וכליות מחלה - פגישות מעקב קבועות לניטור והתאמת תרופות לפי הצורך