: מטופל , מר . אלי כהן , אושפז בבית החולים עם כאבים עזים בחזה וקשיי נשימה . הייתה לו היסטוריה של בעיות לב . פרטי המטופל: שם: אלי כהן תאריך לידה: 08/02/1965 כתובת דוא"ל: elicohen@email.com מספר תעודת זהות (SSN): XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: MRN123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN123456789 מספר טלפון: +972-555-555-5555 כתובת: רחוב אלם 123 , תל אביב , ישראל שם הרופא: ד"ר . שם מרפאת יעל לוי שם: מרפאת לב תל אביב מיקום: תל אביב היסטוריה רפואית: - אבחון: אוטם לב חריף (התקף לב) - היסטוריה רפואית בעבר: מחלת עורקים כליליים , יתר לחץ דם , סוכרת סוג 2 , השמנת יתר - תרופות: אספירין , אתנולול , מטפורמין , לוסארטן , סטטינים - אלרגיות: פניצילין (פריחה) פרטי קבלה: - תאריך כניסה: 05/08/2021 - מועד כניסה: 23:00 - קטגוריית טריאז' מיידית: אדום) - סימנים חיוניים בעת הכניסה: HR 120 פעימות לדקה , BP 180/100 מ"מ כספית , RR 28 נשימות/דקה , רוויה O2 90% באוויר החדר , טמפרטורה 37.5°C בדיקה גופנית: - מראה כללי: חיוור , דיאפורטי - עור: ללא פריחות או חבורות - לב וכלי דם: דהירה S4 , מלמול סיסטולי 5/6 בבסיס החדר השמאלי - ריאתי: השמיעה מגלה פיצוצים דו-צדדיים - בטן: מתרופחת , רכה למישוש - נוירולוגי: ערנות אך במצוקה בדיקות מעבדה: - CBC: WBC 15 , 000/µL , Hgb 12 g/dL , 200 , 000/μL - טרופונין I: 13 ננוגרם/מ"ל (נורמלי <0.04 ננוגרם/מ"ל) - קינאז קריאטינין (CK): 2 , 500 U/L (רגיל 20-150 U/L) - אלקטרוקרדיוגרמה: עלייה ST במוליכים V1-V4 , Q גלים מציגים מחקרים אבחוניים: - צילום רנטגן בחזה: תואם לבצקת ריאות - אקוקרדיוגרמה: תפקוד לקוי של החדר השמאלי , הפרעות בתנועת קיר אזורית תוכנית טיפול: - טיפול בחמצן: צינורית אף בזרימה גבוהה ב- 7 ליטר לדקה - עירוי ניטרוגליצרין: 2 מק"ג/דקה , טיטרה לפי הצורך - מורפיום סולפט: 2 מ"ג IV q 2 שעות PRN לכאב - אספירין: 325 מ"ג PO q מדי יום - הפרין: 7 , 500 U IV בולוס , ואז 1 , 000 U/שעה - נוגדי קרישה: אנוקסאפרין 1 מ"ג/ק"ג SC q 12 שעות - טיפול אנטי-טרומבוטי: וורפרין 5 מ"ג PO q מדי יום , יעד INR 2.0-3.0 - דיאטה: NPO (אפס לכל os) עד להודעה חדשה - צנתור לב: מיד לאחר הקבלה לצורך הערכה והתערבות פוטנציאלית תוכנית מעקב: - תוכנית שיקום לב: התחל לאחר השחרור מבית החולים - טיפול להורדת שומנים: סטטינים ותרופות אחרות לניהול היפרליפידמיה - מעקב קבוע: עם ד"ר . פרוגנוזה למשרד יעל לוי: - בהתבסס על חומרת הטיפול והטיפול הנוכחי , מר . הפרוגנוזה של כהן נשמרת . ניטור נוסף וניהול רפואי אגרסיבי חיוניים לייצוב מצבו ולמניעת סיבוכים .