שם רופא: ד"ר שם המרפאה שרה כהן: המרכז הרפואי תל אביב כתובת: רחוב המלך ג'ורג' 23 , תל אביב , ישראל טלפון: +972-3-695-2345 פקס: +972-3-695-2346 דוא"ל: sarahcohen@telavivmedicalcenter.com שם המטופל: יואב בנימין תאריך לידה: 01/01/1985 כתובת דוא"ל: yoavbenyamin@gmail.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רישום רפואי: 4321 מוטב תוכנית הבריאות מספר טלפון: 987654321 מספר טלפון: +972-435-12345678 סיבה לביקור: יואב דיווח על כאבים בחזה וקוצר נשימה לאחר ריצה בפארק . יש לו היסטוריה של אסטמה ותהה אם זה יכול להיות קשור . בדיקה גופנית: עם הגעתו נראה יואב חרדה ומזיע . קצב הלב שלו עלה ל -120 פעימות לדקה , קצב הנשימה היה 20 נשימות לדקה , לחץ הדם היה 140/90 מ"מ כספית ורמת הרוויה בחמצן הייתה 92% . לריאות היו צפצופים דו-צדדיים בהאזנה , אך לא נמצאו חריגות אחרות בבדיקה הגופנית . תוצאות מעבדה: ספירת תאי הדם הלבנים של יואב עלתה ב -15 , 000 תאים/מ"ק (טווח נורמלי: 4 , 000-10 , 000 תאים/מ"ק), ורמת החלבון C-reactive שלו עלתה גם היא ב -6.5 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: <1.0 מ"ג/ד"ל) . צילום רנטגן בחזה חשף ריאות מנופחות יתר וחדירות דו-צדדיות , מה שמרמז על דלקת ריאות אפשרית או החמרה באסטמה . אבחון: בהתבסס על תסמיני יואב , היסטוריה רפואית ותוצאות מעבדה , ד"ר . שרה כהן איבחנה אותו עם החמרה קשה באסטמה ודלקת ריאות אפשרית . תכנית טיפול: יואב אושפז בבית החולים והתחיל בטיפול בקורטיקוסטרואידים בשאיפה במינון גבוה , בטא-אגוניסטים ארוכי טווח , קורטיקוסטרואידים דרך הפה ואנטיביוטיקה לחשד לדלקת ריאות . טיפול בחמצן החל לשמירה על רמות הרוויה בחמצן מעל 95% . פגישת מעקב נקבעה תוך שבועיים כדי לעקוב אחר התקדמותו ולהתאים תרופות לפי הצורך .