: גבר בן 70 עם היסטוריה של יתר לחץ דם ומחלות לב , מציג למרפאה לבדיקה שגרתית . פרטי המטופל: שם מלא: יצחק שיפמן תאריך לידה: 12/05/1950 כתובת: רח' אליעזר 26 , פתח תקווה , 49513 , ישראל מספרי טלפון: (054) 897-4567 , (03) 987-4563 כתובת דוא"ל: yshifman@gmail.com מספר תעודת זהות: 000-00-0000 מספר רשומה רפואית: 3213874563 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 567890 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אביבה לוין: מרכז רפואי זיו מיקום: יצחק שדה 5 , פתח תקווה , 49513 , ישראל אבחון: יתר לחץ דם ומחלות לב תוכנית טיפול: ניטור לחץ דם , בדיקות EKG קבועות , התאמות תרופות לפי הצורך . הערות: המטופל מדווח על כאבים בחזה לסירוגין וקוצר נשימה . בדק את התרופות שלו ומצא שהוא לוקח יותר מדי מסוג אחד של תרופות ללחץ דם . מינון המשתן שלו הוגדל גם הוא . הומלץ לו לבצע מעקב בעוד שלושה חודשים לצורך הערכה מחודשת . מעקב: המטופל יחזור בעוד שלושה חודשים לפגישת מעקב . בדיקה גופנית: לחץ הדם היה 160/90 מ"מ כספית , קצב הדופק היה 80 פעימות לדקה וקצב הנשימה היה 18 נשימות לדקה . המטופל נראה נוח אך בעל עודף משקל קל . השמעת הלב חשפה דהירה S3 ומלמול סיסטולי . הריאות היו ברורות להשמעה . תוצאות בדיקות מעבדה: רמת הקריאטינין נמצאה תקינה ב -0.7 מ"ג/ד"ל . רמת חנקן אוריאה בדם (BUN) הייתה מוגברת מעט ב -27 מ"ג/ד"ל . רמת האשלגן הייתה בטווח הנורמלי של 3.8 mEq/L . רדיולוגיה: צילום רנטגן בחזה הראה קרדיומגליה , עם סימנים מוקדמים לאי ספיקת לב . לא נראו עדויות לבצקת ריאות או לשחיטה פלורלית . ECG: קצב סינוס עם היפרטרופיה בחדר שמאל , שינויי גל ST-T התואמים את איסכמיה .