
09/12/2021
מטופל: ג'ון סמית,
תאריך לידה: 01/01/1985,
טלפון 054-12345678,
דוא"ל: johnsmith@email.com,
סנ: XXXXXXXX,
מספר רשומה רפואית: MRD12345,
מספר מוטב תוכנית הבריאות: BEN12345,
דוקטור: ד"ר אלכס ג'ונסון,
מרפאה: מרפאה רפואית ABC,
מיקום: תל אביב, ישראל,
תלונה ראשית: כאבי בטן קשים ונפיחות.

בדיקה גופנית:
הסימנים החיוניים של ג'ון יציבים. קצב הלב שלו הוא 78 פעימות לדקה, קצב הנשימה הוא 16 נשימות
לדקה, לחץ הדם הוא 120/80 מ"מ כספית, והטמפרטורה היא 36.8 מעלות צלזיוס (98.2 מעלות צלזיוס). בטן
הבדיקה מגלה רוך ושמירה ברבע העליון הימני. אין המונים או
אורגנומגליה מוחשית. קולות מעיים קיימים אך אינם היפראקטיביים.

תוצאות בדיקת מעבדה:
בדיקות תפקודי כבד: AST 45 U/L (טווח נורמלי 10-40), ALT 50 U/L (טווח נורמלי 10-40),
פוספטאז אלקליין 120 U/L (טווח נורמלי 40-120).
דוח אולטרסאונד: אבני מרה קיימות בכיס המרה, אין עדות לחריפה
דלקת שלפוחית השתן או חסימת צינור המרה הנפוצה.

אבחון:
אבני מרה ללא עדות לסיבוכים חריפים.

תוכנית טיפול:
1. המטופל יופנה לגסטרואנטרולוג לצורך הערכה ופוטנציאל
כולנגיופנקרטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית (ERCP) במידת הצורך.
2. טיפול בכאב עם תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות ללא מרשם (NSAIDs)
כגון איבופרופן או נפרוקסן לפי הצורך להקלה על הסימפטומים.
3. הימנעות ממזונות שומניים ומטוגנים כדי למנוע החמרה נוספת של הסימפטומים.
۴. מעקב אחר תסמינים ופגישות מעקב כדי להעריך מחדש את תוכנית הטיפול לפי הצורך.

מצב עישון:
ג'ון הוא מעשן נוכחי, מעשן בממוצע 10 סיגריות ביום. הוא קיבל ייעוץ
להפסיק לעשן כדי לשפר את הבריאות הכללית ולהפחית את הסיכון לסיבוכים באבן מרה.