: המטופל הוא זכר בן 25 שביקר במרפאה והתלונן על כאבי ראש מתמשכים . מספר רשומה רפואית: 1234567890 מספר מוטב תוכנית הבריאות: xyz123abc תאריך לידה (DOB): 01/01/1996 כתובת דוא"ל: johndoe@gmail.com מספר טלפון: 0512345678 מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 שם: ג'ון דו שם הרופא: ד"ר . מרפאת לוי כהן: המרכז הרפואי תל אביב כתובת: רחוב אליף 123 , תל אביב , ישראל בדיקה גופנית והיסטוריה רפואית החולה , ג'ון דו , הציג תלונה ראשית על כאבי ראש מתמשכים . הוא דיווח כי כאבי הראש היו קיימים בשבועיים האחרונים , התרחשו בממוצע פעם או פעמיים ביום ונמשכו מספר שעות בכל פעם . ג'ון הזכיר כי הכאב נמצא בדרך כלל באזור הקדמי של ראשו ויכול להיות חמור לעיתים . ג'ון הכחיש שיש לו תסמינים אחרים הקשורים לכאבי הראש , כגון בחילות , הקאות או שינויים בראייה . כמו כן , לא הייתה לו היסטוריה של טראומת ראש , זיהומים אחרונים או אלרגיות ידועות לתרופות . ההיסטוריה הרפואית שלו בעבר לא הייתה ראויה לציון , ללא ניתוחים או מחלות משמעותיות . היסטוריה משפחתית ההיסטוריה המשפחתית של ג'ון הייתה שלילית לכאבי ראש או מיגרנות . לא הייתה היסטוריה ידועה של הפרעות נוירולוגיות בקרב קרוביו הקרובים . בדיקה גופנית הסימנים החיוניים של המטופל היו בגבולות נורמליים . לחץ הדם שלו היה 120/80 מ"מ כספית , קצב הלב היה 72 פעימות לדקה , קצב הנשימה היה 16 נשימות לדקה והטמפרטורה הייתה 98.6 מעלות צלזיוס . לאחר הבדיקה , לא היו חריגות נצפות בעצבי הגולגולת , בדיקה פונדוסקופית או כוח השריר . מישוש הראש והצוואר לא גילה אזורים רכים או המונים . בנוסף , לא היו עדויות לגירוי קרום המוח או ליקויים נוירולוגיים מוקדיים . בדיקות אבחון ותוצאות בדיקת ספירת דם מלאה (CBC), קצב שקיעת כדורית הדם (ESR) ובדיקת חלבון תגובתי C (CRP) נערכו כדי לשלול כל גורם דלקתי או זיהומי . התוצאות הראו ערכים תקינים לכל הפרמטרים , מה שלא מעיד על סימנים של זיהום או דלקת . ניקוב מותני בוצע לבדיקת ניתוח נוזל עמוד השדרה המוחי (CSF) . תוצאות ניתוח ה- CSF היו שליליות לספירת תאים לא תקינה או רמות חלבון מוגברות , למעט האפשרות להפרעה במערכת העצבים המרכזית . תוכנית טיפול ומעקב בהתבסס על ההיסטוריה של המטופל ותוצאות בדיקות האבחון , נקבע כי הגורם הסביר ביותר לכאבי הראש המתמשכים הוא כאבי ראש מסוג מתח . כדי לנהל מצב זה , ד"ר . לוי כהן רשם לג'ון תרופה משולבת המורכבת מ- NSAIDs ומרפי שרירים . ג'ון קיבל הוראה ליטול את התרופות שנקבעו לפי ההוראות , לפקח על תדירות וחומרת כאבי הראש שלו ולנהל יומן כאב ראש כדי לעקוב אחר יעילות הטיפול . אם כאבי הראש נמשכים או מחמירים , מומלץ לג'ון לחזור למרפאה לצורך הערכה נוספת והתאמה אפשרית של תוכנית הטיפול . פגישת מעקב נקבעה תור מעקב לג'ון בעוד שבועיים כדי להעריך מחדש את מצב כאב הראש שלו ולדון בכל שינוי בסימפטומים או בהתקדמותו .