מטופלת: יעל מזרחי תאריך לידה: 01/02/1995 כתובת דוא"ל: yael@gmail.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789 (זהה למספר הרשומה הרפואית) שם הרופא: ד"ר . מרפאת אביבית תורג'מן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל הערות: יעל מזרחי , מטופלת בת 26 , הגיעה למרכז הרפואי תל אביב ב-6 ביוני 2021 , מתלוננת על כאב ראש מתמשך וסחרחורת . המטופל דיווח כי התסמינים החלו שלושה ימים לפני כן והחמירו בהדרגה . היא הכחישה כל היסטוריה של תסמינים או מצבים דומים , אלרגיות , אשפוזים או ניתוחים . בבדיקה גופנית היו ליעל סימנים חיוניים תקינים , עם לחץ דם של 120/80 מ"מ כספית , דופק של 72 פעימות לדקה וקצב נשימה של 16 נשימות לדקה . בדיקה נוירולוגית לא הייתה ראויה לציון , למעט פוטופוביה קלה . הוזמנו ספירת דם מלאה (CBC), פאנל מטבולי מקיף (CMP) וניתוח שתן , יחד עם סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של המוח . תוצאות המעבדה חשפו ספירת דם מלאה תקינה , אלקטרוליטים , תפקוד כליות , בדיקות תפקודי כבד ורמות גלוקוז . בדיקת שתן הראתה עקבות של פרוטאינוריה אך ללא חריגות אחרות . סריקת ה- CT של המוח לא הייתה ראויה לציון ולא הראתה שום פתולוגיה חריפה . נעשתה אבחנה של כאב ראש סביר מסוג מתח , ולמטופל הומלץ ליטול משככי כאבים ללא מרשם כגון איבופרופן או אקמול לפי הצורך . היא גם קיבלה הוראה להימנע מאורות בהירים ורעשים חזקים , להישאר מיובשת , לתרגל טכניקות ניהול מתח ולעקוב אחר תזונה בריאה . פגישת מעקב נקבעה ל -6 ביולי 2021 , כדי לעקוב אחר הסימפטומים שלה ולקבוע אם יש צורך בהערכה או טיפול נוסף . המטופל קיבל חומרים חינוכיים בנושא כאבי ראש מסוג מתח והומלץ לו לפנות למרפאה במקרה של החמרה בסימפטומים או תסמינים חדשים .