: חולה גבר בן 40 , שאובחן בעבר כסובל מיתר לחץ דם וסוכרת מסוג 2 , מגיע למרפאה לפגישת מעקב מתוזמנת . שם המטופל: אברהם בן משה תאריך לידה: 15 במרץ 1980 כתובת: רחוב אליעזר 123 , ירושלים , 97850 ישראל מספר טלפון: 050-678-9012 כתובת דוא"ל: avraham.moshe@gmail.com מספר ביטוח לאומי (אם קיים): IL-45678912345 מספר רשומה רפואית: MRN-12312345678 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN-123456789 שם הרופא: ד"ר . שם מרפאת יוסף גולדברג: מרפאת המרכז הרפואי ירושלים כתובת: רחוב המלך ג'ורג' 10 , ירושלים , 94110 טלפון: 02-678-9012 מספר פקס: 02-678-9013 אתר אינטרנט: www.jerusalemmedicalcenter.co.il כתובת דוא"ל: info@jerusalemmedicalcenter.co.il היסטוריה רפואית: - אובחנו עם יתר לחץ דם וסוכרת מסוג 2 בשנת 2010 - נטילת באופן קבוע תרופות נגד יתר לחץ דם ותרופות סוכרתיות תחת פיקוח רפואי - רמות לחץ דם מבוקרות (130/80 מ"מ כספית) ורמות גלוקוז בדם (150-200 מ"ג/ד"ל) - אין היסטוריה של עישון או אלכוהול מופרז צריכה - היסטוריה משפחתית של יתר לחץ דם וסוכרת בקרב קרובי משפחה מדרגה ראשונה בדיקה גופנית: - לחץ דם: 128/82 מ"מ כספית - קצב דופק: 72 פעימות לדקה - קצב נשימה: 16 נשימות בדקה - גובה: 175 ס"מ - משקל: 85 ק"ג - BMI: 28.4 ק"ג/מ"ר בדיקות מעבדה: - סוכר בדם בצום: 145 מ"ג/ד"ל - פרופיל שומנים: 200 מ"ג/ד"ל; LDL: 120 מ"ג/ד"ל; טריגליצרידים: 150 מ"ג/ד"ל - ניתוח שתן: עקבות פרוטאינוריה , ללא סימנים של אלבומינוריה משמעותית או גלוקוזוריה - אלקטרוקרדיוגרמה: קצב סינוס , ציר QRS תקין ו מרווח QT בגבולות רגילים - אקוקרדיוגרמה: היפרטרופיה קלה בחדר שמאל ושבר פליטה תקין אבחון: - יתר לחץ דם - סוכרת מסוג 2 תוכנית טיפול: - המשך ליטול תרופות נגד יתר לחץ דם (למשל , לוסארטן 50 מ"ג פעם ביום) ותרופות סוכרתיות (למשל , מטפורמין 1000 מ"ג פעמיים ביום) - עקוב אחר לחץ הדם ורמות הגלוקוז בדם באופן קבוע - עודד ירידה במשקל באמצעות דיאטה ופעילות גופנית להשגת BMI בריא יותר - ממליץ על בדיקה שנתית לרטינופתיה , נפרופתיה , ונוירופתיה , כמו גם רגל רגילה בדיקות - קבעו פגישת מעקב בעוד שלושה חודשים כדי להעריך מחדש את ההתקדמות ולהתאים את תוכנית הטיפול לפי הצורך