: התייעצות עם רופא ראשוני עם מטופל הסובל מכוריאואתטוזיס.

מידע למטופל:
תאריך לידה: 01/01/2000
מספר טלפון: 0523245678
כתובת דוא"ל: a@yahoo.com
מספר ביטוח לאומי: לא ישים (אינו חל בישראל)
מספר רשומה רפואית: MRN123456
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN123456
שם הרופאים: ד"ר ג'ון סמית
מרפאה: המרכז הרפואי ABC, מיקום: ירושלים, ישראל

תלונה ראשית: המטופל מדווח על תנועות שרירים לסירוגין ולא מתואמות, איטיות,
תנועות מתמשכות של הגפיים.

סימפטומים:
- התכווצויות שרירים לסירוגין ועוויתות
- תנועות איטיות, רציפות, לא רצוניות של איברים
- קושי בביצוע פעילויות יומיומיות בגלל חוסר תיאום
- אין ליקוי בדיבור או קשיים קוגניטיביים

בדיקה גופנית:
- מראה כללי: מוזן וערני
- עור: אין פריחות, שטפי דם או חריגות אחרות
- שרירים ושלד: ספסטיות ותנועות אתטואידיות בגפיים
- נוירולוגי: מצב נפשי תקין, ללא ליקויים עצביים גולגולתיים, בדיקת רומברג שלילית

בדיקות מעבדה:
- ספירת דם מלאה (CBC): בגבולות נורמליים
- רמות אלקטרוליטים: בגבולות רגילים
- בדיקות תפקודי כבד: בגבולות נורמליים
- בדיקות תפקודי כליות: בגבולות נורמליים
- בדיקות תפקוד בלוטת התריס: בגבולות נורמליים
- ניתוח שתן: שלילי לחריגות
- MRI במוח: גילה עוצמת אות לא תקינה בגנגליה הבסיסית

שימוש בטבק: המטופל מכחיש כל שימוש בטבק.

אבחון: תסמונת כוריה-אתטואיד כרונית המבוססת על מצגת קלינית ו- MRI במוח
ממצאים.

תוכנית טיפול:
- הפניה לנוירולוג להמשך הערכה וניהול
- ליזום תרופות לשליטה בתנועות השרירים ושיפור התיאום
- להעריך סיבות בסיסיות פוטנציאליות, כגון גורמים גנטיים או הפרעות מטבוליות
- לטפל בכל סימפטומים הקשורים, כגון כאבים והפרעות שינה
- עודדו פיזיותרפיה קבועה לשיפור כוח השרירים והתיאום

מעקב:
- קבעו פגישת מעקב עם הרופא הראשוני של המטופל בשלושה
חודשים להערכת התגובה לטיפול ולהעריך מחדש את הצורך בשינויים כלשהם
ניהול.