: מטופל זה הוא זכר בן 52 המציג תלונות על כאבים בחזה , קוצר נשימה ועייפות . יש לו היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת . המטופל מדווח כי הוא מעשן במשך 30 שנה וצורך אלכוהול מדי פעם . הוא מכחיש כל מחלה אחרונה או אלרגיות ידועות . פרטי קשר למטופל: שם: משה כהן מספר טלפון: +972 555-555-5555 תאריך לידה: 01/01/1968 כתובת דוא"ל: mcohen@email.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRN123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN123456789 שם הרופא: ד"ר . יעקב שמואלוב מרפאת: המרכז הרפואי HealthFirst מיקום: תל אביב היסטוריה רפואית: - יתר לחץ דם (מטופל בתרופות) - סוכרת (מנוהלת באמצעות דיאטה ותרופות) תסמינים נוכחיים: - כאבים בחזה - קוצר נשימה - עייפות בדיקה גופנית: - לחץ דם: 150/90 מ"מ כספית - דופק: 90 פעימות בדקה - קצב נשימה: 20 נשימות בדקה - משקל צום: 95 ק"ג - גובה: 175 ס"מ תוצאות בדיקות מעבדה: - גלוקוז: 138 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: 70-100 מ"ג/ד"ל) - קריאטינין בסרום: 1.2 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: 0.6-1.2 מ"ג/ד"ל) - רמת טרופונין: שלילי - ECG: קצב סינוס , אין עדות לאיסכמיה מחקרים אבחון: - צילום רנטגן בחזה: ברור - אקוקרדיוגרמה: תפקוד LV תקין , אין עדות למחלת שסתום תוכנית טיפול: 1 . הכנס לבית החולים להמשך הערכה ומעקב . 2 . התחל ניטרוגליצרין תוך ורידי לטיפול בכאבים בחזה . 3 . התחל טיפול בחמצן לפי הצורך 4 . התייעץ עם מומחי קרדיולוגיה ופולמונולוגיה להערכה נוספת 5 . המשך תרופות ליתר לחץ דם וסוכרת בהתייעצות עם רופא המתמחה 6 . ייזום ייעוץ וחינוך להפסקת עישון 7 . התחל תוכנית אימונים ותכנית הרזיה תחת פיקוח רפואי.8 . פגישות מעקב שנקבעו עם מומחים רלוונטיים ורופא ראשוני תוך שבועיים לאחר השחרור . הוראות מעקב: - קח תרופות מרשם לפי ההוראות . - הימנע מהרמה כבדה ופעילויות מאומצות עד לאישור הרופא . - השתתף בפגישות מעקב כמתוכנן . - הימנע מעישון וצריכת אלכוהול מופרזת . - עקוב אחר תסמינים ופנה למרפאה אם הם מחמירים או נמשכים .