מטופל: אבי בן משה , בן 38 , חווה בשבועיים האחרונים כאב ואי נוחות מתמשכים בזרועו השמאלית . כיום הוא עובד כמהנדס תוכנה בחברת טכנולוגיה מובילה בתל אביב , ישראל . הדאגה הבריאותית העיקרית שלו כוללת חרדה , דיכאון וירידה בלתי מוסברת במשקל של כ -10 ק"ג . ספק בריאות ראשוני: ד"ר . ד"ר אייל כהן , עוסק במרפאת המצוינות , הממוקמת ברחוב הירקון 23 , תל אביב , 64739 , ישראל . פרטי קשר: - מספר טלפון של המטופל: +972 55 555 1234 - תאריך לידה (DOB): 1 בינואר 1983 - כתובת דוא"ל: avi.benmoshe@gmail.com - מספר ביטוח לאומי (SSN): 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: 1234567890 - מספר מוטב תוכנית בריאות: BC12345678 היסטוריה רפואית: - ירידה אחרונה במשקל: 10 ק"ג - תרופות עדכניות: אין - אין - אלרגיות: פניצילין - ניתוחים קודמים: אין - היסטוריה משפחתית אמא נפטרה מסרטן ריאות באמצע שנות ה -50 לחייה; אבא סובל מסוכרת ממצאי בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית , דופק: 80 פעימות לדקה , קצב נשימה: 16 נשימות לדקה , טמפרטורה: 37 מעלות צלזיוס - מראה כללי: אבי נראה רזה וחרדה - בדיקת ראש , עיניים , אוזניים , אף וגרון (HEENT): לא נמצאו חריגות - מערכת הלב וכלי הדם: קולות לב רגילים , ללא מלמולים או שפשופים - מערכת הנשימה: קולות נשימה צלולים , ללא מצוקה נשימתית - מערכת העיכול: בטן רכה ללא רגישות או מסות - מערכת גניטורינארית: איברי מין זכריים רגילים , ללא נפיחות באשכים או המונים - מערכת השלד והשרירים: כאבי זרוע שמאל עם טווח מוגבל תנועה - מערכת נוירולוגית: תפקוד תחושתי ומוטורי שלם , רפלקסים תקינים - הערכה פסיכיאטרית: רמות גבוהות של חרדה ודיכאון בדיקות אבחון: - בדיקות דם: ספירת דם מלאה (CBC), פאנל מטבולי מקיף (CMP), בדיקות תפקודי בלוטת התריס , בדיקות תפקודי כבד , פרופיל שומנים - מחקרי הדמיה: צילום רנטגן של הזרוע השמאלית , תוכנית טיפול MRI של הזרוע השמאלית: 1 . התחל טיפול בחרדה ודיכאון באמצעות תרופות נוגדות דיכאון , כגון סרטרלין , יחד עם הפניה לפסיכולוג לייעוץ 2 . הפניה לפיזיותרפיסט לטיפול בכאבי זרוע שמאל ותרגילי שיקום 3 . קבעו פגישות מעקב בשבוע אחד כדי לעקוב אחר התקדמות המטופל ולסקור את תוצאות בדיקות האבחון 4 . עודדו את אבי לשמור על תזונה בריאה ולעסוק בפעילות גופנית סדירה כדי לקדם את הבריאות הכללית 5 . התייחס לחששות בנוגע להיסטוריה משפחתית ולהמליץ על בדיקות גנטיות לפי הצורך . פגישות מעקב: - תאריך: 15 בספטמבר 2021 - תוצאה: אבי דיווח על שיפור בכאבי זרוע שמאל , ובדיקות דם לא הראו חריגות . מינון נוגדי דיכאון הותאם , והמפגשים הטיפוליים נמשכו . - תאריך: 15 באוקטובר 2021 - תוצאה: אבי דיווח על ירידה משמעותית בתסמיני החרדה והדיכאון , והוא הצליח לחזור לעבודה במשרה חלקית . מפגשי פיזיותרפיה נמשכו , ולא נדרשו מחקרי הדמיה נוספים .