שם: ג'ון דו תאריך לידה: 10/10/2000 כתובת דוא"ל: johndoe987@gmail.com מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: M123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: B987654321 שם הרופא: ד"ר . מרפאת שרה גרין: בית החולים הכללי תל אביב כתובת: רחוב קינג ג'ורג' 123 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: +972-3-555-1234 היסטוריה רפואית: ג'ון דו הוא גבר בן 20 שהוגש למרפאה עם תלונות על כאבים בחזה וקוצר נשימה . הייתה לו היסטוריה של אסטמה ואלרגיות , אשר נוהלו היטב לפני הופעת הסימפטומים הנוכחיים שלו . במהלך הבדיקה הגופנית , הסימנים החיוניים שלו היו יציבים , אך היה לו שיעול קל וצפצופים . רנטגן החזה שלו הראה סימנים אפשריים לדלקת ריאות . תרבות כיח נשלחה לניתוח . תוכנית טיפול: - החל בקורס אנטיביוטיקה (אמוקסיצילין) לטיפול בדלקת ריאות חיידקית פוטנציאלית - מרחיבי סימפונות וסטרואידים בשאיפה נקבעו להחמרת האסטמה - עודדו להימנע מחשיפה לאלרגנים וחומרים מגרים - תור מעקב שנקבע בעוד 7 ימים להערכה מחודשת של תסמינים וטיפול נוסף במידת הצורך תור מעקב: בביקור המעקב הראה ג'ון שיפור בסימפטומים שלו עם שיעול מופחת , צפצופים וקוצר נשימה . תוצאות תרבית כיח היו שליליות עבור כל חיידק או פטריות משמעותיים . הוחלט להמשיך בתרופות הנוכחיות ולעקוב מקרוב אחר מצבו במהלך השבועות הקרובים . הערת הרופא: עקבתי מקרוב אחר התקדמותו של ג'ון דו מאז ביקורו הראשוני ושמחה לראות שיפורים משמעותיים בסימפטומים שלו . כל עוד הוא ממשיך ליטול את התרופות שלו כפי שנקבע ונמנע מאלרגנים וחומרים מגרים , אני מאמין שהוא יחלים במלואו . עם זאת , אני ממליץ לו לקבוע בדיקה שנתית כדי לעקוב אחר בריאותו הכללית ולטפל בכל בעיה חדשה שעלולה להתעורר . פרטי קשר למטופל: - שם: ג'ון דו - תאריך לידה: 10/10/2000 - כתובת דוא"ל: johndoe987@gmail.com - מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX - מספר רשומה רפואית: M123456789 - מספר מוטב תוכנית בריאות: B987654321