:

מספרי טלפון: 052-123-4567, 054-321-6549, 055-789-0123
תאריך לידה: 01/01/1990
כתובות דוא"ל: johndoe@gmail.com, johndoe@ya.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MED0001
מספר מוטב תוכנית הבריאות: BCN123456
שם הרופא: ד"ר ג'ון סמית
מרפאה: מרפאה רפואית ABC
מיקום: תל אביב, ישראל

שם המטופל: ג'ון דו
גיל: בן 30
עיסוק: מהנדס תוכנה
מצב משפחתי: רווק
מצב עישון: לא מעשן
צריכת אלכוהול: מדי פעם
דיאטה: מאוזן, עם מזון מהיר מדי פעם
תרגיל: 3-4 ימים בשבוע, בעיקר תרגילי אירובי

תלונה ראשית: קרטוזיס פילאריס

היסטוריה של המחלה הנוכחית (HPI): ג'ון דו חווה עור מחוספס ויבש על שלו
זרועות ורגליים בחודשים האחרונים הטלאים הם בדרך כלל קטנים וקלים לראייה,
עם מרקם דמוי נייר חול. הוא ניסה קרמים ותחליבים שונים ללא מרשם,
אבל הם לא סיפקו הקלה משמעותית.

היסטוריה רפואית קודמת: אין היסטוריה רפואית משמעותית בעבר

היסטוריה משפחתית: לאבא יש אסטמה, לאמא אין בעיות בריאותיות ידועות

היסטוריה חברתית: ג'ון עובד כמהנדס תוכנה ומנהל אורח חיים בריא בדרך כלל.
מדי פעם הוא צורך אלכוהול אך אינו מעשן. הדיאטה שלו מאוזנת, אבל הוא מודה
להתמכר למזון מהיר מדי פעם. הוא מתאמן 3-4 ימים בשבוע, מתמקד בעיקר
על אימונים אירוביים.

בדיקה גופנית:
- מראה כללי: מוזן היטב, שיתופי
- עור: אזורים קטנים ומחוספסים מרובים בזרועות וברגליים המאופיינים בדמוי נייר חול
מרקם; אין סימנים של דלקת או זיהום.

בדיקות ונהלים:
- ספירת דם מלאה (CBC)
- לוח מטבולי בסיסי (BMP)
- מעכבי טירוסין קינאז (TKI)
- ביופסיה של העור

אבחון: קרטוזיס פילאריס

שימוש בסמים:
- קרמים ותחליבים ללא מרשם שניסו על ידי המטופל לקרטוזיס פילאריס
- טיפול מומלץ: רטינואידים מקומיים, כגון טרטינואין או אדפלין

הפניות: רופא עור

תוכנית מעקב: קבעו פגישת מעקב בעוד 4 שבועות כדי להעריך את היעילות
של הטיפול הרטינואיד המקומי שנקבע.