שם החולה: יעל זיו , תאריך לידה: 01/02/1995 , סוג המין: נקבה , מצב משפחתי: רווק , כתובת: שמואל הנגיד 13 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: +972-548654679 , כתובת דוא"ל: yaelziv@gmail.com , מספר תעודת זהות: SL123456789 , מספר רשומה רפואית: M/100234 , מספר מוטב תוכנית בריאות: D123456789 , שם הרופא: ד"ר . רפאל כהן , מרפאה: מרכז הבריאות , מיקום: רחוב קינג ג'ורג' 23 , תל אביב , ישראל ביקור בתאריך: 10/04/2021 , תלונה ראשית: כאב ראש חמור וסחרחורת סיבה לביקור: יעל חוותה כאב ראש חמור וסחרחורת פתאומית שנמשכת כבר שלושת הימים האחרונים . היא מזכירה שלא עברה טראומה או פציעה משמעותית בעבר הקרוב , וגם לא סובלת ממצבים רפואיים כרוניים כלשהם . יעל גם לא מדווחת על אלרגיות לתרופות ידועות . יעל עובדת כמעצבת גרפית במשרד פרסום ומתקשה להתרכז בגלל הסימפטומים שלה . חיוניים: טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס) דופק: 72 פעימות לדקה נשימה: 16 נשימות בדקה לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית בדיקה גופנית: יעל נראית מוזנת היטב ללא סימני מצוקה והיא ערנית . בבדיקה מדוקדקת , אין פציעות גלויות או סימני טראומה . האישונים שלה מגיבים באותה מידה לאור , ולא נצפו חריגות בבדיקת הפונדוס שלה . בדיקה נוירולוגית לא גילתה ליקויים מוקדיים , אך היא מפגינה פוטופוביה קלה . בדיקות אבחון: - ספירת דם מלאה (CBC): רגיל - לוח כימיה: רגיל - אלקטרוליטים: רגיל - ניתוח שתן: ברור עם חלבון קורט טיפול ותכנית: כחלק מהטיפול הראשוני , ד"ר . כהן רשמה משככי כאבים ללא מרשם ותרופות אנטי דלקתיות כדי להקל על כאבי הראש והסחרחורות שלה . בנוסף , הוא יעץ ליעל לנוח , לשמור על לחות ולהימנע מחשיפה לאורות בהירים או לרעשים חזקים . אם הסימפטומים של יעל לא משתפרים תוך שבוע , ד"ר . כהן מתכנן לתזמן אותה לבדיקות והערכה נוספות , כגון בדיקת MRI או CT , כדי לשלול סיבות חמורות יותר לתסמינים שלה . פגישת מעקב מתוכננת לתאריך 17/04/2021 .