: המטופל הוא זכר בן 27 עם היסטוריה של סוכרת ויתר לחץ דם שהוצג למחלקת החירום והתלונן על כאבים בחזה וקוצר נשימה . פרטי המטופל: שם מלא: אליהו כהן תאריך לידה: 15 במרץ 1994 כתובת דוא"ל: Eliyahuc@gmail.com מספר טלפון: +972-5478901234 מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת יוסף גולן: מרפאת תל אביב מיקום: רחוב המלך ג'ורג' 34 , תל אביב , ישראל תלונה ראשית: כאבים בחזה וקוצר נשימה היסטוריה של מחלה נוכחית: אליהו כהן , גבר בן 27 , הגיש למחלקת החירום והתלונן על כאבים חדים בחזה וקוצר נשימה שהחלו לפני שעתיים . הכאב מקומי בצד שמאל של חזהו ומחמיר כאשר הוא נושם עמוק או נשען קדימה . הוא גם דיווח על תחושת סחרחורת לפעמים והתקשה לעצור את נשימתו . היסטוריה רפואית קודמת: אליהו אובחן בעבר כחולה סוכרת מסוג 2 ויתר לחץ דם . הוא ניהל את שני המצבים באמצעות תרופות שנקבעו על ידי ד"ר . יוסף גולן במרפאת תל-אביב . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: לחץ דם 136/88 מ"מ כספית , דופק 98 פעימות לדקה , קצב נשימה 20 נשימות בדקה , טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס ורוויית חמצן 94% באוויר החדר . חזה: כאבים ורגישות בחזה בצד שמאל , ללא סימני טראומה או עיוות . לב וכלי דם: קצב קבוע , S1 ו- S2 נורמלי , ללא מלמולים או דהירים . נשימה: נשימה צלולה נשמעת דו-צדדית , ללא צפצופים , ראלים או רונצ'י . בדיקות אבחון: - אלקטרוקרדיוגרמה: טכיקרדיה בסינוס עם שינויים ST-T לא ספציפיים . - טרופונין I: מוגבה ב 0.4 ng/ml (טווח נורמלי 0-0.09 ng/mL) . אבחון: טיפול בתסמונת כלילית חריפה (ACS): - חמצן דרך צינורית האף במהירות 4 ליטר/דקה - אספירין 325 מ"ג דרך הפה - ניטרוגליצרין תת לשוני לפי הצורך לכאבים בחזה - מורפיום סולפט 2 מ"ג IV לשיכוך כאבים - הפרין במשקל מולקולרי נמוך למניעת פקקת ורידים עמוקים - סטטינים , חוסמי בטא וטיפול נגד טסיות יוחלו עם הכניסה ליחידת הלב . פרוגנוזה: סביר להניח שהפרוגנוזה של המטופל תשתפר עם התערבות רפואית מיידית וניהול מתאים לטווח הארוך של מצביו הבסיסיים . עם זאת , הסיכון לסיבוכים כתוצאה מתסמונת כלילית חריפה נותר , ומעקב צמוד במסגרת בית החולים הוא חיוני . מעקב: נקבע פגישת מעקב עם ד"ר . יוסף גולן במרפאת תל-אביב תוך שבוע לדון בהמשך תוכנית הטיפול והניהול השוטף של מצבו הרפואי של אליהו .