: ילד בן 12 בשם מוטי הובא למרפאה על ידי אמו עקב תלונות על כאב ראש חמור . במהלך ההערכה הראשונית ציין הרופא כי למוטי היו כמה התקפי התעלפות בלתי מוסברים בחודשים האחרונים . מספר רשומה רפואית: 123456789 מוטב תוכנית הבריאות #: 987654321 שם הרופא: ד"ר . שם המרפאה של יעל כהן: מרפאת זיו מיקום: חיפה תאריך לידה: 01/01/2009 כתובת דוא"ל: mottismother@email.com מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXX (מתוקן לפרטיות) מספר טלפון: +9725551234567 בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: דופק - 90 פעימות לדקה , לחץ דם - 110/70 מ"מ כספית , קצב נשימה - 18 נשימות לדקה , טמפרטורה - 98.6 מעלות צלזיוס (רגיל) . מראה כללי: נראה כי מוטי מוזן ונוח . ראש , עיניים , אוזניים , אף וגרון (HEENT): האישונים של מוטי שווים , מגיבים לאור וללא כל עדות לממצאים חריגים . האוזניים , האף והגרון הם נורמליים . לב וכלי דם: לא נשמעים מלמולים או דהירים . צלילי הלב הם נורמליים . נשימה: שדות הריאות ברורים להשמעה . מערכת העיכול: קולות המעי קיימים ונורמליים . הבטן רכה ולא מתפשטת . נוירולוגי: מוטי אינו מציג ליקויים מוקדיים בבחינת נוירו . תפקוד המוח הקטן שלם . בדיקות אבחון: ספירת דם מלאה (CBC): בגבולות נורמליים . כימיה בדם: אלקטרוליטים ורמות גלוקוז נמצאים בטווחים נורמליים . ניתוח שתן: שלילי לחלבון ולדם . אלקטרוקרדיוגרמה (ECG): קצב סינוס , ציר תקין ומרווחים . אבחון: מיגרנה עם הילה . תוכנית טיפול: 1 . תרופת מיגרנה דרך הפה שתינתן לפי הצורך 2 . לייעץ לאמו של המטופל לנהל יומן כאב ראש כדי לפקח על תדירות וחומרת כאבי הראש 3 . עודדו את המטופל לשמור על לוח זמנים קבוע של שינה ולעסוק בפעילות גופנית יומיומית 4 . שקול הפניה לנוירולוג ילדים אם כאבי ראש נמשכים או מחמירים . מעקב: פגישה מתוכננת לשבועיים לאחר הביקור הראשוני כדי להעריך את יעילות הטיפול ולטפל בכל חששות .