: חולה זכר בן 45 הסובל מדלקת כבד אוטואימונית. פרטי התקשרות:
מספר טלפון, תאריך לידה, כתובת דוא"ל, מספר ביטוח לאומי, רשומה רפואית
מספר, מספר המוטב של תוכנית הבריאות. שם הרופא ומיקום המרפאה נמצאים שניהם
ישראל.

בדיקות: בדיקות תפקודי כבד, בדיקות דם, אולטרסאונד
בדיקות גופניות: בדיקת בטן, הערכת צהבת

שימוש בטבק: המטופל מכחיש עישון או כל צורה אחרת של שימוש בטבק.

הערות: המטופל מציג עייפות, בחילות וכאבי בטן. תוצאות מעבדה
חושפים אנזימי כבד מוגברים, דבר המצביע על דלקת ופגיעה בכבד. אולטרסאונד
מאשר את נוכחותו של כבד מוגדל. בדיקת הבטן משמעותית עבור
רגישות ברבע הימני העליון, בעוד החולה אינו מראה סימנים של צהבת. ה
המטופל מכחיש כל היסטוריה של צריכת אלכוהול או שימוש בסמים אסורים. הוא מדווח שלא ידוע
אלרגיה ואינה נוטלת תרופות על בסיס קבוע.

הרופא דן בממצאים עם המטופל ומסביר כי הם חושדים
הפטיטיס אוטואימונית כגורם לתסמינים שלו. בדיקות אבחון נוספות ומעקב
יהיה צורך לאשר את האבחנה ולפתח תוכנית טיפול מותאמת אישית.
מומלץ למטופל להימנע מאלכוהול, לשמור על תזונה בריאה ומשטר פעילות גופנית וכן
באופן קבוע לפקח על תפקוד הכבד שלו. בנוסף, מכיוון שהמטופל מכחיש כל צורה של
שימוש בטבק, אין צורך בייעוץ נוסף בנוגע להפסקת עישון או
מוצרי טבק אחרים.