: מר . אלכס וייס הוא חולה גבר בן 45 שביקר במרפאה והתלונן על כאבי בטן ושלשולים . הוא ציין כי הוא חווה תסמינים אלה במשך כשבועיים . היסטוריה רפואית: - אובחנה כחולה במחלת קרוהן בשנת 2013 - אושפזה פעמיים עקב התלקחויות קשות - כרגע בטיפול במסלמין ופרדניזון - אין אלרגיות ידועות בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: דופק 90 פעימות לדקה , לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , RR 16 נשימות/דקה , טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס - בטן: מרוחקת , רכה למישוש , במיוחד ברבע התחתון השמאלי - צלילי מעיים: היפראקטיביים , גבוהים חסר - אין עדות לצהבת או בצקת בדיקות אבחון: - CBC: רגיל - פאנל כימיה: ספירת WBC מוגברת קלה - בדיקת צואה: חיובית ל תאי דם לבנים ודם סמוי - קולונוסקופיה: דלקת וכיבים במעי הגס היורד ובמעי הגס הסיגמואידי תוכנית הטיפול: - הגדל את מינון המסלאמין ל -4 גרם ליום והמשיך בטיפול בפרדניזון - מעקב אחר סימנים חיוניים מדי יום - מתן הידרציה IV לפי הצורך - המלץ על תזונה דלת שאריות למשך 4-6 שבועות כדי לסייע בהפחתת הגירוי - קבע פגישת מעקב בעוד 6 שבועות כדי להעריך את יעילות הטיפול ולדון באפשרויות ניהול נוספות במידת הצורך מידע על המטופל: שם אלכס וייס תאריך לידה (DOB): 01/01/1977 טלפון מספר: +972-54-321-1234 כתובת דוא"ל: alex.weiss@email.com מספר ביטוח לאומי (SSN): XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: 1234567 מספר מוטב תוכנית בריאות: ABCDEF123456 שם הרופא: ד"ר . מרפאת מיכאל לוין מיקום: המרכז הרפואי תל אביב , רחוב ישראל 123 א , תל אביב , ישראל הערות: - מר . וייס הסכים לעקוב אחר תוכנית הטיפול המומלצת ולקבוע פגישת מעקב בעוד שישה שבועות כדי לדון בהתקדמותו ובכל חששות . - זה הודגש למר . וייס כי חיוני ליידע את הרופא שלו באופן מיידי אם מתעוררים תסמינים או סיבוכים חדשים . - החשיבות של הקפדה על דיאטה דלת שאריות הודגשה גם בפני מר . וייס , מכיוון שהוא ממלא תפקיד חיוני בהפחתת דלקת וקידם ריפוי .