: מטופלת בת 35 הגיעה למרפאה והתלוננה על כאבי ראש מתמשכים ועייפות . בעלה , שליווה אותה , הזכיר שהיא החלה לחוות תסמינים אלה לפני מספר חודשים והם הפכו חמורים יותר לאחרונה . היסטוריה רפואית: לחולה יש היסטוריה של יתר לחץ דם וכעת הוא נוטל תרופות עבורו . היה לה גם ריפלוקס חומצי בעבר אבל זה היה בשליטה באמצעות תרופות . אין היסטוריה משפחתית ידועה של הפרעות נוירולוגיות כלשהן . בדיקה גופנית: בבדיקה נמצא כי לחץ הדם של המטופל מוגבה מעט (140/90 מ"מ כספית) . קצב הדופק שלה היה בגבולות נורמליים ב 72 פעימות לדקה . לא נצפו ממצאים חריגים אחרים במהלך הבדיקה הגופנית . תוצאות מעבדה: בדיקות דם גילו אנמיה קלה ואנזימי כבד מוגברים מעט . MRI במוח לא הראה חריגות משמעותיות . תוכנית טיפול: בהתבסס על ההיסטוריה הרפואית , הבדיקה הגופנית ותוצאות המעבדה , הרופא המליץ למטופלת להמשיך ליטול תרופות לחץ הדם שלה ולהתחיל בתוספי ברזל לאנמיה . הם גם המליצו על ניטור זהיר של לחץ הדם ותפקוד הכבד שלה בשבועות הקרובים . פגישות מעקב: המטופלת נקבעה לפגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך מחדש את מצבה ולהתאים את הטיפול לפי הצורך . פרטי המטופל: שם מלא: רחל כהן תאריך לידה: 01/01/1986 מספר טלפון: 055-555-5555 כתובת דוא"ל: rachel@cohen.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRN123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN12345 שם הרופא: ד"ר . מרפאת יעל כהן: מרפאת תל אביב כתובת: רחוב ראשי 123 , תל אביב , ישראל