: מטופלת בת 30 בשם רבקה אושפזה בבית החולים בגלל כאב ראש חמור וחום . פרטי קשר למטופל: מספר טלפון: +972512345678 תאריך לידה: 22 במרץ 1991 כתובת דוא"ל: rivkak@email.com מספר ביטוח לאומי: 111-11-1111 מספר רשומה רפואית: MRN-123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN-78901234 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אליהו כהן: מרכז הבריאות כתובת: 123 גרין סטריט , ירושלים היסטוריה רפואית: - כניסות קודמות: אין - אלרגיות: לא - תרופות: לא - ניתוחים: לא קיים בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: טמפרטורה - 38.5 מעלות צלזיוס , דופק - 90 פעימות לדקה , לחץ דם - 140/90 מ"מ כספית , קצב נשימה - 20 נשימות בדקה , רוויה חמצן - 95% - מראה כללי: במצוקה בינונית , רדם , חיוור - ראש: נורמוקפלי , ללא עיוותים , נפיחות קיימת - צוואר: גמיש , ללא לימפדנופתיה - עור: חם , סמוק , ללא פריחות או חבורות - לב וכלי דם: קצב קבוע , ללא מלמולים או דהירה - נשימה: שדות ריאה ברורים , ללא צפצופים או פיצוצים - בטן: רגישות רכה וקלה ברבע הימני העליון , ללא אורגנומגליה - שרירוסקפטל: ללא בצקת או חולשת שרירים - נוירולוגי: מצב נפשי שונה , עצבי גולגולת שלמים - תוצאות מעבדה: CBC - לויקוציטוזיס (12 , 000 תאים/מ"מ3), ESR - מוגבה - אבחון: חשד לדלקת קרום המוח - תוכנית טיפול רחבה אנטיביוטיקה בספקטרום , התחל בנוזלי IV , עקוב מקרוב אחר סימנים ותסמינים חיוניים , התייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות - פרוגנוזה: נשמר עקב חומרת הסימפטומים והסיבוכים האפשריים הערות נוספות: - היסטוריה משפחתית בלתי ניתנת לציון - רבקה מכחישה כל נסיעה או חשיפה לאחרונה לאנשים חולים - התייעצות עם ד"ר . אליהו כהן , הרופא המטפל , מומלץ