: חולה זכר בן 27 הציג תלונות על כאב ראש מתמיד , סחרחורת ובחילה . פרטי קשר למטופל: מספרי טלפון: +972555123456 , +972555234567 תאריך לידה: 01/01/1995 כתובת דוא"ל: johndoe@gmail.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRN123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HB12345678 שם הרופא: ד"ר . מרפאת ג'ון סמית: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל תאריך מפגש: 02/03/2022 תלונה ראשית: כאב ראש מתמיד , סחרחורת ובחילה בדיקה גופנית: 1 . סימנים חיוניים: לחץ דם - 120/80 מ"מ כספית , קצב לב - 80 פעימות לדקה , קצב נשימה - 16 נשימות/דקה , טמפרטורה - 37 מעלות צלזיוס (98.6 מעלות צלזיוס) 2 . מראה כללי: חיוור , עייף 3 . ראש: ללא נפיחות או רגישות מקומית 4 . צוואר: אין המונים מוחשיים או לימפדנופתיה 5 . ריאות: ברור להשמעה דו-צדדית 6 . לב: קצב וקצב קבועים , ללא מלמול או דהירה 7 . בטן: רכה , לא רכה ולא מתפשטת 8 . גפיים: ללא בצקת או ציאנוזה בדיקות אבחון: 1 . ספירת דם מלאה: WBC 7.5 x 10 ^ 9/L , Hb 13 גרם/ד"ל , טסיות 200 x 10 ^ 9/L , MCV 80 fL 2 . אלקטרוליטים: נתרן 135 mEq/L , אשלגן 3.5 mEq/L , כלוריד 100 mEq/L , ביקרבונט 24 mEq/L 3 . כימיה בדם , כולל בדיקות תפקודי כבד , בדיקות תפקודי כליות ואלקטרופורזה: הכל בטווחים נורמליים 4 . מחקרי הדמיה (CT scan , MRI) - ממצאים תקינים אבחון: אבחנה ראשונית: מיגרנה ללא הילה אבחנה משנית: הפרעת חרדה תוכנית טיפול: 1 . רשמו סומטריפטן 50 מ"ג תת עורית לטיפול חריף של כאבי ראש מיגרנה 2 . הפנה את המטופל לפסיכולוג להערכה וטיפול בהפרעת חרדה 3 . עודדו את המטופל לנהל יומן כאבי ראש כדי להבין ולנהל טוב יותר את גורמי המיגרנה תור מעקב: בחודש אחד להערכת יעילות והתקדמות הטיפול שימו לב שמדובר בתרחיש מטופל בדיוני ואין להשתמש בו כהפניה לטיפול במטופל בחיים האמיתיים .