: חולה בן 27 , יואב כהן , הגיע למרפאה והתלונן על כאבי ראש קשים . פרטי קשר למטופל - מספר טלפון: +972536548973 - תאריך לידה: 01/01/1994 - כתובת דוא"ל: yoav.cohen@example.com - מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: MED123456 - מספר מוטב תוכנית בריאות: 1987654321 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אביב ציון: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: רחוב רמב"ם 123 , תל אביב , ישראל היסטוריה רפואית: ליואב כהן יש היסטוריה של מיגרנות ובעבר טופל בהן בתרופות שונות . - הוא מכחיש כל טראומה או פגיעה בראשו לאחרונה . - רישומים רפואיים קודמים מצביעים על כך שיואב אובחן כחולה סינוסיטיס בעבר . בדיקה גופנית: - לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית - דופק: 72 פעימות בדקה - קצב נשימה: 16 נשימות בדקה - טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (דרך הפה) - אין סימנים לפריחה או דלקת קרום המוח - בדיקה נוירולוגית תקינה (תפקוד מוחי , עצבי גולגולת , תפקוד מוטורי , תפקוד תחושתי) בדיקות אבחון: - ספירת דם מלאה - אלקטרוליטים בסרום - ניתוח שתן - צילום רנטגן בחזה - MRI של המוח (לשלול הפרעות מבניות)) תוכנית טיפול: - התחל טיפול לניהול כאבים שאינו אופיואידי , כולל מרשם של נפרוקסן 500 מ"ג פעמיים ביום ו סומטריפטן 50 מ"ג לפי הצורך לכאב פורץ דרך . - ייעץ ליואב להימנע מטריגרים ידועים למיגרנות , כגון קפאין , אלכוהול ומזונות מסוימים . - קבעו פגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך את תגובתו לטיפול ולהתאים את התרופות לפי הצורך . - פנה יואב לנוירולוג אם הסימפטומים שלו לא משתפרים תוך חודש .