: חולה גבר בן 45 הובא למרפאה לאחר שהתלונן על כאבי ראש קשים . במהלך הבדיקה ניכר כי יש לו היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת . המטופל הזכיר גם שיש לו היסטוריה משפחתית של מחלות לב , רמות כולסטרול גבוהות והשמנת יתר . שם הרופא: ד"ר מרפאת יצחק כהן מיקום: מרפאת תל אביב פרטי קשר למטופל: -מספר טלפון: 03-567-8910 -תאריך לידה: 21/01/1977 -כתובת דוא"ל: johndoe@example.com -מספר תעודת זהות: 123-45-6789 -מספר רשומה רפואית: MR001234 -מספר מוטב תוכנית בריאות: HPN0012345 היסטוריה רפואית: לחולה יש היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת , ששניהם אובחנו בעבר במרפאות שונות . הוא הזכיר שהוא מנהל את הסוכרת שלו באמצעות זריקות אינסולין ותרופות ללחץ דם שנקבעו על ידי הרופאים הקודמים שלו . בנוסף , המטופל עקב אחר דיאטה שנקבעה על ידי דיאטנית לניהול משקל . היסטוריה משפחתית: אביו נפטר מהתקף לב בגיל 60 , בעוד אמו סובלת מאוסטאופורוזיס . גם אחיו וגם אחותו סובלים מיתר לחץ דם והם סובלים מעודף משקל . בן דודו של המטופל עבר ניתוח מעקף לב עקב מחלת עורקים כלילית קשה . בדיקה גופנית: בבדיקה נמצא כי לחץ הדם של המטופל הוא 150/90 מ"מ כספית . ה- BMI שלו הוא 32 , מה שמעיד על השמנת יתר . רמת הסוכר בדם בצום של המטופל הייתה 180 מ"ג/ד"ל , וההמוגלובין A1C שלו היה 9% . לא היו עדויות לבצקת . אבחון: בהתבסס על ההיסטוריה הרפואית , ההיסטוריה המשפחתית והבדיקה הגופנית , המטופל אובחן כסובל מיתר לחץ דם וסוכרת מסוג 2 . בנוסף , הוא עלול להיות בסיכון לפתח מחלות לב או סיבוכים קרדיווסקולריים אחרים בשל נטייתו הגנטית ומצבו הבריאותי הנוכחי . תוכנית טיפול: - התאמת תרופות ללחץ דם תחת פיקוחו של ד"ר . יצחק כהן - המשך הזרקות אינסולין לטיפול בסוכרת - הפניה לדיאטנית לאסטרטגיות תכנון ארוחות וניהול משקל - מעקב קבוע לניטור לחץ הדם , רמות הסוכר בדם ובריאות הכללית - המלצה על תוכנית לשינוי אורח חיים הכוללת פעילות גופנית מוגברת וטכניקות להפחתת מתח מינוי מעקב: המטופל מתוכנן לפגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך מחדש את מצבו , להתאים תרופות במידת הצורך ולהעניק השכלה נוספת בניהול בריאותו תנאים .