מטופלת: יעל כהן תאריך לידה: 16/05/2000 מין: נקבה תאריך לידה: 16/05/2000 כתובת דוא"ל: yael.cohen@gmail.com כתובת: רחוב גרין 34 , ירושלים מספר טלפון: +972-54-321-8910 מספר ביטוח לאומי (אם רלוונטי): לא ישים (בישראל אין מערכת מספרי ביטוח לאומי) מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789 שם רופא: ד"ר . מרפאת שרה סימונס: המרכז הרפואי זיו עיר: ירושלים מדינה: ישראל ראשית תלונה: כאבי בטן והקאות תאריך ביקור: 10/05/2021 סיבה לביקור: יעל כהן הגיעה תלונות על כאבי בטן והקאות שהתחילו אתמול בערב . בדיקה גופנית: הסימנים החיוניים היו יציבים . בדיקת בטן גילתה רגישות בפוסה האיליאק הימנית . בדיקות אבחון: ספירת דם מלאה , לוח מטבולי בסיסי , אולטרסאונד של הבטן . טיפול: ניתנו נוזלים תוך ורידיים , תרופות אנטי-אמטיות , משככי כאבים ואנטיביוטיקה . מעקב: יעקב מקרוב אחר יעל , ויבוצע אולטרסאונד חוזר תוך 24 שעות כדי להעריך את פתרון הממצאים . דיון: יעל כהן היא מטופלת בת 21 שהגיעה למרכז הרפואי זיו עם תלונות על כאבי בטן והקאות . היא חוותה תסמינים אלה במשך 24 שעות לפני הביקור שלה . הסימנים החיוניים שלה היו יציבים בזמן הכניסה , אך נמצא כי יש לה רגישות בפוסה איליאק ימנית בבדיקת הבטן . בדיקות מעבדה ראשוניות , כולל ספירת דם מלאה ופאנל מטבולי בסיסי , היו תקינות . בוצע אולטרסאונד בטן , שהראה נספח מורחב המרמז על דלקת התוספתן . נוזלים תוך ורידיים , תרופות אנטי-אמטיות ומשככי כאבים ניתנו , יחד עם אנטיביוטיקה רחבת טווח . יעל אושפזה בבית החולים לצורך הערכה נוספת וניהול מצבה . מעקב אחריה מקרוב , עם אולטרסאונד חוזר שיבוצע תוך 24 שעות כדי להעריך את פתרון הממצאים . הושגה ייעוץ כירורגי לצורך כריתת תוספתן פוטנציאלית , בהתאם להתקדמות מחלתה . מצבה הכללי של המטופלת נשאר יציב בשלב זה , והתסמינים שלה השתפרו מאז הכניסה . עדכונים נוספים יינתנו לפי הצורך .