שם המטופל: יוסף כהן תאריך לידה: 01/01/1985 מספר טלפון: 059-876-5432 כתובת דוא"ל: ycohen@example.com מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (נערך) מספר רשומה רפואית: XM12345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HBJK234 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אביטל בן-טובים: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל סיבה לביקור: יוסף כהן ביקר במרפאה כדי לטפל בחששות לגבי לחץ הדם ורמות הכולסטרול שלו . יש לו היסטוריה של יתר לחץ דם וכולסטרול גבוה במשפחתו , מה שהניע אותו לפנות לטיפול מונע קבוע . ממצאי בדיקה גופנית: חיוניים - דופק: 72 פעימות לדקה , לחץ דם: 138/82 מ"מ כספית , קצב נשימה: 16 נשימות/דקה , טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (דרך הפה), גובה: 5'10", משקל: 220 ק"ג ראש , אוזניים , עיניים , אף , גרון (HEENT) - לא נמצאו הפרעות לב וכלי דם - קצב לב קבוע , ללא מלמול או דהירה , ללא בצקת היקפית - שדות ריאות ברורים דו-צדדית , אין רונצ'י או צפצופים במערכת העיכול - בטן רכה , לא רכה , ללא הפטוספלנומגליה נוירולוגי - עצבי גולגולת II-XII שלמים , קואורדינציה ורפלקסים בגבולות נורמליים שריר ושלד - ללא נפיחות או עיוות במפרקים , טווח תנועה מלא בכל המפרקים אינטגומנטרי - עור חלק וברור , ללא פריחות או נגעים תוצאות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC) - WBC 7.6 x 10^9/L , RBC 5.1 x 10^12/L , Hgb 14.5 גרם/ד"ל , Hct 42%, MCV 80 fL , MCH 28.5 pg , MCHC 33.6%, טסיות דם 200 x 10^9/L לוח מטבולי מקיף (CMP) - נתרן 138 mEq/L , אשלגן 4.0 mEq/L , כלוריד 105 mEq/L , ביקרבונט 24 mEq/L , חנקן אוריאה בדם (BUN) 20 מ"ג/ד"ל , קריאטינין 1.0 מ"ג/ד"ל , גלוקוז 105 מ"ג/ד"ל , סידן 9.5 מ"ג/ד"ל , אלבומין 3.9 גרם/ד"ל , סה"כ חלבון 7.0 גרם/ד"ל , ALT 25 U/L , AST 28 U/L , בילירובין 0.7 מ"ג/ד"ל (ישיר 0.4 מ"ג/ד"ל , עקיף 0.3 מ"ג/ד"ל) אלקטרוקרדיוגרמה (ECG) - קצב סינוס , משך ומתח QRS רגיל , מרווח PR רגיל , ללא הפרעות גל ST-T ניתוח שתן - משקל ספציפי 1.020 , pH 6.0 , שלילי לדם , לויקוציטים וניטריטים; עקבות פרוטאינוריה; שלילי לגלוקוז וקטונים אבחון: יתר לחץ דם שלב 1 תוכנית טיפול בכולסטרול גבוה: יוסף קיבל מעכב ACE (ליסינופריל) במינון של 10 מ"ג פעם ביום , יחד עם סטטינים ( Atorvastatin) במינון של 10 מ"ג פעם ביום . הוא יהיה במעקב אחר כל תופעות לוואי מהתרופות ויחזור למרפאה בעוד שלושה חודשים לפגישת מעקב . יוסף הומלץ גם לאמץ אורח חיים בריא יותר , כולל ביצוע שינויים תזונתיים , הגברת הפעילות הגופנית והפסקת עישון במידת הצורך . מינוי מעקב: על המטופל לחזור למרפאה ב- 25 באוקטובר 2021 , לפגישת מעקב ולדון בכל שינוי במצבו או בעיות בתרופות . הרופא עשוי גם לבצע בדיקות נוספות , כגון לוח שומנים והערכת תפקודי כליות , כדי לפקח על יעילות תוכנית הטיפול .