: מטופלת בת 45 מגיעה למרפאה עם תלונות על כאבי ראש מתמשכים ועייפות . פרטי קשר למטופל: שם מלא: אסתר כהן תאריך לידה: 01/01/1976 כתובת: רחוב אלם 123 , תל אביב , ישראל דוא"ל: esthercohen@email.com מספר טלפון: +972 (0) 55-555-5555 מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRC12345678 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HLTH12345678 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן: מרפאת תל אביב מיקום: רחוב אורן 345 , תל אביב , ישראל היסטוריה רפואית: לאסתר יש היסטוריה של יתר לחץ דם וכיום היא נוטלת תרופות לכך . היא לא מדווחת על אלרגיות לתרופות או לחומרים כלשהם . היא עובדת במשרד ומבלה את רוב יומה בישיבה ליד שולחן . היא לא מעשנת או שותה אלכוהול ומתעמלת באופן קבוע . תסמינים נוכחיים: אסתר מתלוננת על כאבי ראש מתמשכים המופיעים כמעט כל יום והחמירו במהלך החודשים האחרונים . כאבי הראש הם בדרך כלל משעממים וקבועים אך יכולים להיות חדים ופועמים לפעמים . בנוסף , היא חשה עייפות יותר ויותר ומדווחת על קושי להתרכז בעבודה . בדיקה גופנית: חיוניים: לחץ דם - 150/90 מ"מ כספית , דופק - 85 פעימות לדקה , קצב נשימה - 16 נשימות/דקה , טמפרטורה - 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס), משקל - 155 ליברות (70 ק"ג), גובה - 5'4 אינץ' (163 ס"מ) . בדיקות מעבדה: בדיקות דם חושפות רמות קריאטינין מוגברות קלות , שעשויות להיות קשורות ליתר לחץ הדם שלה . בדיקות אחרות , כולל ספירת דם מלאה , אלקטרוליטים ובדיקות תפקודי כבד , היו בטווחים נורמליים . אבחון: בהתבסס על הסימפטומים של אסתר , ההיסטוריה הרפואית והבדיקה הגופנית , סביר להניח שהיא חווה כאבי ראש מתחים בגלל יתר לחץ הדם שלה . ניתן לייחס את העייפות והקושי להתרכז גם לכאבי הראש ולמצבה הכללי . תוכנית טיפול: ד"ר . דוד כהן ירשום לאסתר תרופות נוספות שיעזרו לנהל את יתר לחץ הדם שלה ולעקוב מקרוב אחר לחץ הדם שלה . הוא גם ימליץ על שינויים באורח החיים , כמו הגדלת התרגיל היומי שלה והתמקדות בטכניקות להפחתת מתח כדי לעזור להקל על כאבי הראש והעייפות שלה . אסתר צריכה לעקוב אחר ד"ר . דוד כהן בעוד שבועיים לדון בהתקדמותה ולהתאים את תוכנית הטיפול שלה במידת הצורך . פרוגנוזה: עם התערבות רפואית מתאימה ושינויים באורח החיים , כאבי הראש והעייפות של אסתר צריכים להשתפר עם הזמן . עם זאת , חיוני לה לדבוק בתוכנית הטיפול שלה ולעקוב אחר ד"ר . דוד כהן להשגת תוצאות מיטביות .