שם המטופל: יוסי כהן תאריך לידה: 17/01/1993 כתובת דוא"ל: ycohen@example.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 1234567 מספר מוטב תוכנית בריאות: 987654321 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אהרון לוין: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל אבחון: דיכאון קל עד בינוני עם חרדה תכנית טיפול: טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) ותרופות נוגדות דיכאון מרשם: אסקיטלופרם 10 מ"ג מדי יום למשך 4 שבועות תאריך מעקב: 01/03/2022 יוסי כהן התלונן במרפאה על תחושות עצב , חוסר תקווה ועצבנות . תסמינים אלה משפיעים על תפקודו היומיומי , כולל ביצועי העבודה שלו , מערכות היחסים האישיות ואיכות החיים הכללית שלו . הוא לא דיווח על היסטוריה של טראומה או גורמי לחץ משמעותיים , אם כי הוא חווה כמה אירועי חיים קלים שיכולים להיות גורמים תורמים . בדיקה גופנית לא הייתה ראויה לציון , ללא עדות לבעיות רפואיות כלשהן . עם זאת , במהלך בדיקת המצב הנפשי , יוסי הציג סימנים לדיכאון קל עד בינוני והפרעת חרדה כללית . באופן ספציפי , הוא תמך במצב רוח מדוכא , חוסר עניין או הנאה בפעילויות , תחושות אשמה וחוסר ערך , קשיי ריכוז וקבלת החלטות , נדודי שינה ועייפות . בהתבסס על ממצאים אלה , אבחנתי את יוסי עם דיכאון קל עד בינוני עם חרדה והמלצתי על תוכנית טיפול הכוללת טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) ותרופות נוגדות דיכאון . התרופה שנבחרה היא Escitalopram 10 מ"ג מדי יום למשך 4 שבועות , אשר אמור לעזור להקל על תסמיני הדיכאון שלו ולשפר את מצב הרוח הכללי שלו ואת תפקודו . לתאריך 01/03/2022 נקבע תור מעקב כדי להעריך מחדש את התקדמותו של יוסי ולבצע את ההתאמות הנדרשות לתוכנית הטיפול שלו .