מטופל: ג'ון דו גיל: 45 תאריך לידה (DOB): 10/07/1974 כתובת דוא"ל: johndoe@example.com מספר ביטוח לאומי: xxx-xx-xxx1234 מספר רשומה רפואית: M00123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: B456789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת סוזן סמית: ABC Medical Clinic מיקום: תל אביב תאריך התייעצות: 08/07/2021 סיבה לביקור: עייפות כרונית וכאבי גוף בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: לחץ דם - 110/70 מ"מ כספית , דופק - 78 פעימות לדקה , קצב נשימה - 16 נשימות לדקה גובה - 175 ס"מ משקל - 80 ק"ג בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC) - שיעור שקיעת כדורית רגילה (ESR) - 23 מ"מ/שעה חלבון C-reactive CRP) - 3.6 מ"ג/ליטר ניתוח שתן - בדיקות תפקודי כבד תקינות - בדיקות תפקודי כליות רגילות - בדיקות תפקוד בלוטת התריס הרגילות - TSH: 4.5 mIU/l (רגיל טווח: 0.5-5.0 mIU/l), T4 חופשי: 1.2 ng/dL (טווח רגיל: 0.7-1.4 ng/dL) כימיה בדם - נתרן: 135 mEq/L (טווח רגיל: 133-145 mEq/L), אשלגן: 4.1 מ"ק/ליטר (טווח רגיל: 3.5-5.0 מ"ג/ליטר), סידן: 8.9 מ"ג/ד"ל (טווח רגיל: 8.5-10.2 מ"ג/ד"ל), מגנזיום: 1.8 מ"ג/ד"ל (טווח רגיל: 1.8 מ"ג/ד"ל) 1.5-2.5 מ"ג/ד"ל) אבחון: ג'ון דו מאובחן כסובל מתסמונת עייפות כרונית ופיברומיאלגיה . תוכנית טיפול: 1 . תרופות נוגדות דיכאון - אמיטריפטילין 10 מ"ג לפני השינה 2 . תרופות לשיכוך כאבים - אצטמינופן 500 מ"ג כל 4-6 שעות לפי הצורך 3 . המלץ על תוכנית אימונים קבועה וטכניקות ניהול מתח 4 . מעקב תוך 4 שבועות להערכה מחודשת מרשם (ים): 1 . אמיטריפטילין 10 מ"ג (QHS) 2 . הוראות אצטמינופן 500 מ"ג (PRN): 1 . קח טבליה של אמיטריפטילין 10 מ"ג לפני השינה . 2 . קח אצטמינופן 500 מ"ג רק בעת הצורך להקלה על הכאב . 3 . הימנע מאלכוהול בזמן נטילת אמיטריפטילין 4 . ליידע את הרופא על תופעות לוואי שליליות או החמרה בסימפטומים 5 . קבעו פגישת מעקב בעוד 4 שבועות .