: אישה בת 40 בשם שרה לוי הגיעה לד"ר . המרפאה של כהן סובלת מכאבי בטן עזים . פרטי קשר למטופל: - שם מלא: שרה לוי - תאריך לידה: 8/12/1981 - מספר טלפון: 052-654-7890 - כתובת דוא"ל: sarahlevy@gmail.com - מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: 12345678910 - מספר מוטב תוכנית הבריאות (כללית): 123456789 רופאים מעורבים: - ד"ר . כהן , רופא כללי במרפאה מיקום: חיפה , ישראל היסטוריה רפואית: שרה היא אישה בת 40 שלא אובחנה עם מצבים רפואיים משמעותיים , מלבד אלרגיות עונתיות ודיכאון קל . היא נוטלת תרופות לאלרגיה על בסיס הצורך ותרופות נוגדות דיכאון מדי יום . תלונה ראשית: - כאבי בטן קשים ממצאי בדיקה גופנית: - בטן: רגישה למישוש , במיוחד ברבע הימני העליון - סימנים חיוניים: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , דופק 80 פעימות לדקה , קצב נשימה 18 נשימות/דקה , טמפרטורה 37.2 מעלות צלזיוס בדיקות אבחון: - ספירת דם מלאה - לוח מטבולי מקיף - אולטרסאונד של הבטן אבחון: - תוכנית טיפול בדלקת התוספתן חריפה: - כניסה לבית החולים להערכה וניהול נוספת - התחל באנטיביוטיקה תוך ורידי תוכנית מעקב אחר כריתת תוספתן חירום: - מעקב אחר ההתקדמות לאורך כל השהות בבית החולים - הערכת סיבוכים לאחר הניתוח הערת הרופא: בדקתי את שרה לוי היום אצל ד"ר . המרפאה של כהן . היא התלוננה על כאבי בטן עזים שהתחילו פתאום מוקדם יותר היום . בבדיקה גופנית נמצא שיש לה רגישות בבטנה , במיוחד ברבע הימני העליון . הסימנים החיוניים שלה היו בגבולות נורמליים למעט טמפרטורה מוגברת מעט של 37.2 מעלות צלזיוס . הזמנתי כמה בדיקות אבחון , כולל ספירת דם מלאה , לוח מטבולי מקיף ואולטרסאונד של הבטן . בהתבסס על המצגת הקלינית ותוצאות הבדיקה , אני מאבחן את שרה עם דלקת התוספתן החריפה . אושפזתי אותה לבית החולים לצורך הערכה וניהול נוספים , החל באנטיביוטיקה תוך ורידית , ותזמון כריתת תוספתן חירום . אני אעקוב מקרוב אחר התקדמותה במהלך שהותה בבית החולים ואעריך את כל הסיבוכים שלאחר הניתוח .