מטופלת: סאלי אדמס תאריך לידה: 01/01/1995 כתובת דוא"ל: sally@adams.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 12345678 מספר מוטב תוכנית הבריאות: XYZ98765 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן: מרפאה רפואית ABC מספר טלפון: +972 555-123-4567 מיקום: תל אביב , ישראל תלונה ראשית: כאב ראש חמור וסחרחורת היסטוריה: המטופל סובל מהיסטוריה של מיגרנות והוא נאבק בסימפטומים אלה בשלושת הימים האחרונים . הכאב הוא קבוע ולעתים קרובות בלתי נסבל , מלווה בחילות והקאות קשות . טיפולים קודמים לא סיפקו הקלה , וכעת היא מבקשת הערכה וניהול נוספים . בדיקה גופנית: לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית , דופק: 80 פעימות לדקה , קצב נשימה: 16/min , טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (דרך הפה) . אין ממצאים משמעותיים על בדיקה גופנית . בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC), פאנל מטבולי בסיסי (BMP), אלקטרוליטים , בדיקות תפקודי בלוטת התריס (TFTs) וניתוח שתן היו תקינים בטווח הייחוס . אבחון: מיגרנה ללא אאורה טיפול: קטורולק אוראלי (טוראדול) 30 מ"ג , מטוקלופראמיד 10 מ"ג IV , ותרסיס לאף מרשם של סומטריפטן 6 מ"ג לפי הצורך . מעקב: המלץ על פגישת מעקב תוך 7 ימים כדי להעריך את התגובה לטיפול ולהעריך כל בדיקה אבחנתית נוספת או הפניות במידת הצורך . לידיעתך , בשל תקנות HIPAA , חלק ממידע המטופלים השתנה כדי לשמור על סודיות .