: מטופלת בת 30 בשם שרה כהן ביקרה במרפאה בתל אביב לבדיקה שגרתית . היא אדם בריא ללא מצבים רפואיים קיימים ויש לה טיול הקרוב לאירופה . במהלך ביקורה , היא הזכירה כי היא מתכננת להיכנס להריון בעתיד הקרוב . הערות: שם מטופלת: שרה כהן תאריך לידה: 12/05/1992 מספר טלפון: 054-876-5432 כתובת דוא"ל: sarahcohen@email.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 1234567 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת גילן: מרפאת תל אביב מיקום: ישראל תאריך מפגש: 05/01/2022 סיבה לביקור: בדיקה שגרתית סימנים חיוניים: גובה: 165 ס"מ משקל: 58 ק"ג לחץ דם: 118/74 מ"מ כספית דופק: 72 סל"ד טמפרטורה: 36.8 מעלות צלזיוס בדיקה גופנית: מראה כללי: בריא , מטופח , ללא סימני מצוקה עור: צלול , ללא פריחות או שומות ראש: נורמוקפלוס ללא חריגות עיניים: אישונים שווים , מגיבים לאור ולהתאמות , ללא הזרקת לחמית אוזניים: ממצאים רגילים , ללא הפרשות או פגיעה בסרום אף: ללא עיוותים , ללא הפרשות מהאף פה: היגיינת פה טובה , ללא עששת או תותבות גרון: ברור , ללא אריתמה או הפרשות לב וכלי דם: צלילי לב תקינים , קצב קבוע נשימה: הריאות צלולות , ללא צפצופים או רונצ'י מערכת העיכול: הבטן רכה , לא רכה , ללא מסות או אורגנומגליה: איברי מין נשיים רגילים , ללא הפרשות או נגעים בשריר-שלד: המפרקים ניתנים להזזה וללא כאבים , ללא נפיחות או עיוותים נוירולוגיים: עצבים גניטורינאליים I-XII שלמים , הרפלקסים תקינים פסיכיאטריים: מצב הרוח וההשפעה יציבים , ללא התאבדות רעיונות או תסמיני דיכאון בדיקות מעבדה ואבחון: - ספירת דם מלאה (CBC): ערכים נורמליים בטווח התייחסות - פאנל מטבולי מקיף (CMP): תפקוד כליות ואלקטרוליטים בגבולות נורמליים - לוח שומנים: כולסטרול כולל 150 מ"ג/ד"ל , LDL 90 מ"ג/ד"ל , HDL 45 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 80 מ"ג/ד"ל - בדיקות תפקוד בלוטת התריס: TSH 3.5 mIU/L , T4 חופשי 1.2 ng/dL - גלוקוז בדם בצום: 98 מ"ג/ד"ל - ניתוח שתן: משקל ספציפי 1.020 , שלילי לתאי דם אדומים , תאי דם לבנים וחלבון - בדיקת הריון: שלילית (שתן ודם) המלצות: 1 . המשך לשמור על אורח חיים בריא , כולל פעילות גופנית סדירה ותפריט מאוזן.2 . קח ויטמינים טרום לידתיים ותוספי חומצה פולית בעת ניסיון להריון.3 . קבע פגישת מעקב בעוד שישה חודשים כדי לדון בכל שינוי במצב הבריאות או בתוכניות ההתעברות . חינוך מטופלים: - לחנך את החשיבות של שינויים מומלצים באורח החיים לבריאות מיטבית ופוריות עתידית . - לספק משאבים בנושא טיפול ותזון לפני הלידה למי שמתכנן להרות . - דון באמצעי זהירות וחיסונים בנסיעות , לפי הצורך , עקב הטיול הקרוב לאירופה .