: מטופלת בגיל העמידה עם היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת שהוצגה למרפאה לבדיקה השגרתית שלה . פרטי המטופל: שם: שרה סמית תאריך לידה: 01/01/1975 כתובת דוא"ל: sarahsmith@email.com מספר טלפון: +972 555-123-4567 מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRN123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN123456 מיקום מרפאה: תל אביב , ישראל שם הרופא: ד"ר . התמחות הרופא ג'ון דו: רופא כללי היסטוריה רפואית: - יתר לחץ דם שאובחן בשנת 2010 - סוכרת מסוג II שאובחנה בשנת 2015 - נשלט על ידי תרופות: לוסארטן 50 מ"ג ביום ומטפורמין 1000 מ"ג פעמיים ביום - לא ידוע על אלרגיות בדיקה גופנית: - לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית - דופק: 80 לדקה - קצב נשימה: 16 נשימות/דקה - טמפרטורת גוף: 98.6 מעלות צלזיוס (דרך הפה) - גובה: 167 ס"מ משקל: 86 ק"ג (190 ק"ג) - BMI: 30.2 (עודף משקל) ממצאי מעבדה: - גלוקוז בדם בצום: 150 מ"ג/ד"ל - המוגלובין A1c: 7.2% - קריאטינין בסרום : 1.2 מ"ג/ד"ל - פרופיל שומנים: כולסטרול כולל 210 מ"ג/ד"ל , כולסטרול LDL 130 מ"ג/ד"ל , HDL chodlesterol 40 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 150 מ"ג/ד"ל - ניתוח שתן: שלילי לחלבון וגלוקוז אבחון: - יתר לחץ דם בלתי מבוקר - סוכרת מבוקרת בצורה גרועה - השמנת יתר (BMI > 30) המלצות: 1 . הגדל את מינון הלוסארטן ל -100 מ"ג ביום והמשיך מטפורמין 1000 מ"ג פעמיים ביום 2 . הפניה לדיאטנית לניהול משקל וייעוץ בנושא הרגלי אכילה בריאים 3 . עודדו פעילות גופנית קבועה , מכוונים לפחות 30 דקות של פעילות גופנית מתונה ברוב ימות השבוע . קבע פגישת מעקב בעוד 3 חודשים כדי לעקוב אחר ההתקדמות ולהתאים את מינון התרופות לפי הצורך .