מטופל: ג'ון סמית , בן 35 , רופאים גברים שם: ד"ר . מרפאת אייל כהן: המרכז הרפואי תל אביב כתובת: יצחק שדה 45 , תל אביב , ישראל תאריך לידה: 01/01/1986 מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXXX מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEFGHIJK פרטים ליצירת קשר: טלפון: 055-555-5555 דוא"ל: john.smith@mail.com