מטופלת: שירה כהן תאריך לידה: 01/01/2000 מין: נקבה מספר טלפון: 054-123-4567 כתובת דוא"ל: shiracohen@gmail.com מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית בריאות: ABCDEF12345 שם הרופא: ד"ר . מרפאת יעל סמואלסון: מרכז רפואי סנרייז מיקום: תל אביב , ישראל סיבה לביקור: אלרגיות עונתיות הערות: - מטופלת עם עיטוש , גירוד ועיניים דומעות . - המטופלת מדווחת כי תסמיני האלרגיה החמירו בשבועות האחרונים . - אין לה היסטוריה ידועה של אלרגיות או אסטמה . - המטופלת נטלה אנטיהיסטמין ללא מרשם אך מצאה שהוא לא יעיל בהקלה על הסימפטומים שלה . - בדיקה גופנית גילתה נזלת ברורה והזרקת לחמית . - אין חום , קצב לב מוגבר או אחר סימני זיהום שנצפו . - בהתבסס על הדיווח של המטופל על החמרה בסימפטומים , טריגרים עונתיים ותגובה שלילית לאנטיהיסטמינים דרך הפה , אני מאבחן את שירה עם נזלת אלרגית עונתית מתונה . - מרשם תרסיס קורטיקוסטרואידים באף (פלונאז) והמליץ להשתמש בהשקיה מלוחה כדי לסייע בניהול הסימפטומים שלה . - הודיע למטופלת לעקוב אחר סימני זיהום או תסמינים מתמשכים ולחזור לפגישת מעקב במידת הצורך . - מומלץ להימנע מטריגרים כמו פעילויות בחוץ במהלך שיא שעות אבקה וסגירה מגע עם חיות מחמד , במיוחד במהלך זמני הרחצה או הטיפוח שלהם .