: חולה זכר בן 38 מגיע למרפאה עם תלונות על כאבי גב תחתון מתמשכים , קשיי שינה ועייפות . שם המטופל: שמואל כהן תאריך לידה של המטופל: 01/01/1983 כתובת דוא"ל: samuel_cohen@gmail.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRC123456 מספר מוטב תוכנית בריאות: HPN123456 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד לוי מיקום: מרפאת תל אביב , תל אביב , ישראל היסטוריה רפואית: סמואל כהן הוא גבר בן 38 שחווה כאבי גב תחתון מזה מספר חודשים , שהחמירו בהדרגה למרות תרופות נגד כאבים ללא מרשם . בנוסף , הוא מדווח על קשיי שינה ועייפות מוגברת . סמואל מודאג מהתסמינים שלו והשפעתם על חיי היומיום שלו . אין לו אלרגיות ידועות או היסטוריה רפואית משמעותית בעבר . סמואל נשוי עם שני ילדים ועובד כרואה חשבון . רמת הפעילות הגופנית שלו מתונה . בדיקה גופנית: הסימנים החיוניים של סמואל יציבים . בבדיקה , אין עדות לפריחה או ליקויים גלויים אחרים . מישוש מגלה רגישות נקודתית באזור המותני . טווח בדיקות תנועה מצביע על כיפוף והרחבה מוגבלת של עמוד השדרה . כוח ורפלקסים נמצאים בגבולות נורמליים . בדיקות אבחון: הוזמן צילום רנטגן כדי לחקור את הגורם האפשרי לכאבי הגב התחתון של סמואל . התוצאות הצביעו על שינויים ניווניים קלים בעמוד השדרה המותני . בדיקות דם בוצעו גם כדי להעריך סמנים דלקתיים , תפקוד בלוטת התריס ורמות ויטמין D; כולם נמצאו בגבולות נורמליים . תכנית טיפול: שמואל יעבור קורס פיזיותרפיה המתמקד בחיזוק השרירים המקיפים את עמוד השדרה המותני , שיפור הגמישות והוראת מכניקת גוף נכונה למניעת החמרות עתידיות . בנוסף , ניתן ליטול תרופות אנטי דלקתיות ללא מרשם לפי הצורך לטיפול בכאב . אם סמואל לא חווה שיפור משמעותי תוך חודשיים , ניתן לשקול בדיקות אבחון נוספות כגון בדיקת MRI או CT . תור מעקב: שמואל צריך לחזור למרפאה בעוד ארבעה שבועות לביקור מעקב כדי להעריך את התקדמותו ולקבוע אם יש לבצע התאמות כלשהן בתוכנית הטיפול שלו .