: אישה בת 45 הגיעה לחדר המיון עם תלונות על כאבי ראש קשים והקאות . היסטוריה רפואית: לחולה יש היסטוריה של יתר לחץ דם , סוכרת ואסטמה . היא אלרגית לפניצילין . היא נטלה לוסארטן , מטפורמין ואלבוטרול למצביה בהתאמה לפני המצגת הזו . בדיקה גופנית: לחץ דם - 170/100 מ"מ כספית , קצב דופק - 110 פעימות לדקה , קצב נשימה - 24/דקה , טמפרטורה - 98.6 מעלות צלזיוס (אוראלי) . החולה נראה דיאפורטי ובמצוקה . בדיקות מעבדה: הוזמנו ספירת דם מלאה , אלקטרוליטים , בדיקת תפקודי כליות , בדיקת תפקודי כבד , פרופיל שומנים וניתוח שתן . מחקרי הדמיה: בוצעה סריקת טומוגרפיה ממוחשבת ללא ניגודיות (CT) של המוח כדי לשלול כל פתולוגיה תוך גולגולתית . אבחון: בהתבסס על המצגת הקלינית , בדיקות מעבדה ומחקרי הדמיה , המטופל אובחן כסובל ממיגרנה ללא הילה , התייבשות משנית להקאות ויתר לחץ דם בלתי מבוקר . תוכנית טיפול: 1 . נוזלים תוך ורידי לניהול התייבשות 2 . סומטריפטן אוראלי להקלה על מיגרנה חריפה 3 . הידרלזין לבקרת לחץ דם מיידית 4 . צפו פגישות מעקב לייעול משטר התרופות נגד יתר לחץ דם והתאמת הטיפול בסוכרת ואסטמה 5 . ייעץ למטופל בנוגע לשינויים באורח החיים לבקרת לחץ דם טובה יותר . מעקב: המטופל שוחרר מחדר המיון לאחר שיפור בסימנים חיוניים ופתרון הסימפטומים . הומלץ לה לקבוע פגישת מעקב תוך שבוע . שם הרופא: ד"ר מרפאת מיכאל כהן: מרפאה רפואית ABC מיקום: תל אביב , ישראל פרטי קשר למטופל: תאריך לידה: 01/01/1977 מספר טלפון: +972-555-123-4567 כתובת דוא"ל: johndoe@gmail.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRN12345 מספר מוטב תוכנית בריאות: 987654321