: חולה גבר בן 35 מציג תלונה ראשית על עייפות , קוצר נשימה וסחרחורת . הוא מכחיש מחלות או פציעות אחרונות אך הבחין בתסמינים אלה הולכים ומחמירים במהלך החודשים האחרונים . המטופל מדווח גם על היסטוריה משפחתית של מחלות לב ולחץ דם גבוה . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: לחץ הדם הוא 140/90 מ"מ כספית , קצב הדופק הוא 90 פעימות לדקה , קצב הנשימה הוא 20 נשימות לדקה , הטמפרטורה היא 98.6° F (37° C) . לב וכלי דם: צלילי הלב תקינים ללא מלמול או דהירה . נשימה: הריאות ברורות להשמעה דו-צדדית . בטן: אין אורגנומגליה או המונים מוחשיים . נוירולוגי: עצבי הגולגולת II-XII שלמים , רפלקסים גידים עמוקים קיימים וסימטריים . ההיסטוריה הרפואית של המטופל כוללת יתר לחץ דם וסוכרת , אשר נוהלו בעבר על ידי תרופות . לא היו לו שינויים אחרונים במשטר הטיפול שלו . אבחון הרופא: בהתבסס על הסימפטומים המוצגים של המטופל וגורמי הסיכון , האבחנה הפועלת היא אי ספיקת לב אפשרית . נדרשת בדיקה נוספת כדי לאשר חשד זה . בדיקות מומלצות: 1 . ספירת דם מלאה (CBC) 2 . פאנל מטבולי מקיף (CMP) 3 . אלקטרוקרדיוגרמה (ECG) 4 . אקוקרדיוגרמה 5 . צילום רנטגן בחזה 6 . בדיקת לחץ (במידת הצורך) תוכנית טיפול: לאחר שתוצאות הבדיקות הללו זמינות , הרופא יקבע את דרך הפעולה הטובה ביותר לניהול מצבו של המטופל . זה עשוי לכלול התאמות תרופות , שינויים באורח החיים או התייעצות נוספת עם קרדיולוג . פגישת מעקב: המטופל מתוכנן לפגישת מעקב בעוד שבועיים כדי לדון בתוצאות הבדיקה ולבחון את כל השינויים הדרושים בתוכנית הטיפול הנוכחית שלו . פרטי המטופל (נא להחליף בערכים בפועל): שם מלא: דניאל כהן תאריך לידה: 15 במרץ 1986 כתובת דוא"ל: daniel@example.com מספר תעודת זהות: xxx-xx-xxx1234 מספר רשומה רפואית: MDC-1234567890 מספר מוטב תוכנית הבריאות: BNF-1234567890 מספר טלפון: +972 555-555-5555 מיקום המרפאה: תל אביב , ישראל חתימת הרופא: ד"ר . דייוויד לוין