שם המטופל: דוד כהן תאריך לידה: 02/12/1985 כתובת דוא"ל: david.cohen@email.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית בריאות: 123456789 שם רופאים: ד"ר . שם מרפאת מיכאל לוין: מרפאת ABC כתובת: רחוב אלם 123 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: +972-555-555-555 איש קשר: ג'יין סמית מספר טלפון: +972-555-555-556 היסטוריה: דוד כהן הוא גבר בן 35 שהגיע למרפאה ומתלונן על עייפות וקוצר נשימה . הוא מכחיש כל חום , צמרמורות או ירידה במשקל . הוא גם מדווח שיש לו היסטוריה משפחתית של מחלות לב ולחץ דם גבוה . הבדיקה האחרונה שלו הייתה לפני 6 חודשים כאשר בדיקת הדם שלו הייתה תקינה . בדיקה גופנית: חיוניים: לחץ דם 130/80 מ"מ כספית , דופק 75 פעימות לדקה , קצב נשימה 18/min , טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס , Ht 6'0", משקל 185 ק"ג . לב וכלי דם: צלילי הלב הם קבועים ללא מלמול או דהירה . לא נצפתה בצקת . נשימה: הריאות ברורות להשמעה דו-צדדית . בטן: רכה , לא רכה ולא מתפשטת . נוירולוגי: עצבי גולגולת II-XII שלמים , רפלקסים 2+, חוזק 5/5 בכל הגפיים , תחושה שלמה . ממצאי מעבדה: CBC: ספירת תאים לבנים תקינה , המוגלובין וטסיות דם . פאנל כימיה: רמות קריאטינין מוגברות מעט (1.2 מ"ג/ד"ל), אלקטרוליטים תקינים ובדיקות תפקודי כבד . ECG: קצב סינוס , מרווח QT תקין וללא שינויים איסכמיים . אבחון: עייפות וקוצר נשימה יכולים לנבוע מסיבות מרובות כגון אנמיה , יתר לחץ דם ריאתי או אי ספיקת לב . עם זאת , בהתבסס על ההיסטוריה של המטופל וממצאי הבדיקה הנוכחיים , נראה כי סימפטומים אלה נובעים מההיסטוריה המשפחתית שלו של מחלות לב ולחץ דם גבוה . הערכה נוספת עם בדיקות נוספות עשויה להידרש כדי לקבוע את הסיבה המדויקת . תוכנית טיפול: - התחל את דיוויד במשטר תרופתי לשליטה בלחץ הדם שלו , החל מ- Losartan 50 מ"ג מדי יום . - הזמינו בדיקת דם לפאנל מטבולי מקיף , ספירת דם מלאה ופרופיל שומנים . - קבעו פגישת מעקב בעוד שבועיים כדי לעקוב אחר התקדמותו ולבצע את ההתאמות הנדרשות לתוכנית הטיפול שלו . - ייעץ למטופל לשמור על אורח חיים בריא , כולל פעילות גופנית קבועה ותפריט תזונה מאוזנת . הוראות מעקב: אנא צור איתנו קשר אם אתה חווה החמרה בסימפטומים שלך , כאבים בחזה , סחרחורת או קשיי נשימה . אנו נקבע ביקור מעקב בזמן המתאים בהתבסס על ההתקדמות ותוצאות הבדיקה שלך . חינוך מטופלים: - לחנך את המטופל לחשיבות ניהול יתר לחץ דם וגורמי סיכון למחלות לב . - ליידע את המטופל על ההשלכות הפוטנציאליות של יתר לחץ דם לא מטופל , כגון שבץ מוחי , התקף לב ונזק בכליות . - דון בחשיבות של פעילות גופנית סדירה , תזונה בריאה וטכניקות ניהול מתח בשליטה בלחץ הדם . - עודדו את המטופל להשתתף בקביעות בפגישות מעקב ולשמור על תקשורת פתוחה עם צוות הבריאות .