ד"ר אברהם כהן הוא פסיכיאטר במרפאת ישראל.

היסטוריית מטופלים:

שם: משה בן ברוך
תאריך לידה: 17/02/1998
דוא"ל: moshe@gmail.com
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX
מספר רשומה רפואית: XYZ12345
מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEFG123456
מספר טלפון: 05412345678
כתובת: שם רחוב, עיר, מיקוד

תלונה ראשית:
משה חווה מחשבות פולשניות והתנהגויות כפייתיות באופן משמעותי
השפיע על חיי היומיום שלו בשלוש השנים האחרונות. הוא מזכיר שהוא מרגיש את הדחף לשטוף
ידיו בצורה מוגזמת, בדוק אם הדלתות נעולות מספר פעמים, ובצע ספציפיות
שגרה בסדר מסוים. הרגלים אלה הפריעו ליכולתו
להתרכז בעבודה ולהתרועע עם חברים ובני משפחה.

היסטוריה רפואית קודמת:
משה אובחן כחולה ב- OCD כשהיה בן 15 ונטל פלואוקסטין
(פרוזאק) תחת פיקוחו של פסיכיאטר אחר. הוא מדווח על שיפור מסוים
אך עדיין חווה תסמינים מציקים.

היסטוריה משפחתית של הפרעות פסיכיאטריות:
אין היסטוריה ידועה של הפרעות פסיכיאטריות בקרב בני משפחתו הקרובים.

בדיקה גופנית:
משה נראה חרדה ונסער, עם בדיקה רגילה של סימנים חיוניים. אין
הפרעות פיזיות שצוינו במהלך הבדיקה הגופנית הכללית.

הערכה פסיכולוגית:
משה עבר הערכה פסיכולוגית מפורטת, שחשפה בינוני עד חמור
תסמינים של הפרעה טורדנית-כפייתית. ה- Y-BOCS (ייל-בראון אובססיבי כפייתי
ציון סולם) הוא 24, מה שמעיד על רמה בינונית עד חמורה של OCD.

תוצאות מעבדה:
ספירת דם מלאה, אלקטרוליטים, בדיקות תפקודי כבד, בדיקות תפקודי בלוטת התריס ו
ניתוח שתן נמצא בגבולות נורמליים.

אבחון:
בהתבסס על ההיסטוריה של המטופל, בדיקה גופנית, הערכה פסיכולוגית ומעבדה
תוצאות, האבחנה היא הפרעה אובססיבית-כפייתית (OCD), בינונית עד חמורה.

תוכנית טיפול:
תוכנית הטיפול כוללת המשך התרופה הנוכחית, פלואוקסטין (פרוזאק), ב
מינון מוגבר, יחד עם התחלת טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT). משה
יופנו גם לקבוצת תמיכה לאנשים עם מצבים דומים לבריאות הנפש.
ייעוץ להפסקת עישון יינתן שיעזור לו להפסיק את השימוש בטבק במידת הצורך.

פגישות מעקב:
משה מתוכנן לפגישות מעקב כל שישה שבועות כדי לפקח על התקדמותו
להתאים תרופות וטיפול לפי הצורך. הפגישה הבאה היא ב [תאריך].

המלצות:
משה צריך להמשיך לעקוב אחר בריאותו הנפשית הכללית, לשמור על בריאות
אורח חיים, ועיסוק בטכניקות הרפיה כמו נשימה עמוקה ומדיטציה
להתמודד עם לחץ.