: חולה גבר בן 30 בשם משה כהן , חולה סוכרת עם היסטוריה של יתר לחץ דם , ביקר את ד"ר . המרפאה של גולדשטיין בתל אביב , ישראל , עקב ירידה פתאומית במשקל ועייפות . פרטי קשר למטופל: - שם מלא: משה כהן - תאריך לידה: 15 בדצמבר 1989 - כתובת דוא"ל: mcohen@email.com - מספר טלפון: 055-555-5555 - מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX - מספר רשומה רפואית: MM0123456789 - מספר מוטב תוכנית בריאות: BEN-0123456789 היסטוריה רפואית: - סוכרת מסוג II , מאובחנת בגיל 25 - יתר לחץ דם , מאובחנת בגיל 25 מתוך 20 - אין היסטוריה של סרטן או מחלות אוטואימוניות - נוטל מטפורמין ולוסארטן בחמש השנים האחרונות תלונה ראשית: - ירידה פתאומית ובלתי מוסברת במשקל בערך 15 פאונד בחודש האחרון - עייפות וחולשה - ירידה בתיאבון וצמא בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם - 135/90 מ"מ כספית , דופק - 85 פעימות לדקה , טמפרטורה - 98.6 מעלות צלזיוס , קצב נשימה - 16 נשימות בדקה - גובה: 182 ס"מ - משקל: 170 ק"ג (77 ק"ג), ירידה מ -185 ק"ג לפני חודש - לחמית חיוורת - BMI רגיל 24 - לא נצפו בצקת או ציאנוזה תוצאות מעבדה: - גלוקוז בדם בצום: 180 מ"ג/ד"ל - המוגלובין A1c: 7.5% - קריאטינין בסרום: 1.2 מ"ג/ד"ל - בדיקות תפקודי כבד: בתוך נורמלי טווח - ספירת דם מלאה: נורמלית , למעט אנמיה קלה (המוגלובין 12 גרם/ד"ל) - ניתוח שתן: חיובי לפרוטאינוריה - אלקטרוליטים: נתרן 135 mEq/L , אשלגן 3.8 mEq/L , כלוריד 102 mEq/L , ביקרבונט 24 mEq/L - פרופיל שומנים: סה"כ כולסטרול 210 מ"ג/ד"ל , LDL 130 מ"ג/ד"ל , HDL 40 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 200 מ"ג/ד"ל אבחון: - חשד לסוכרת מסוג 1 , משני ללחץ או גורמים אחרים שאינם קשורים לתכנית הטיפול באי-ציות תזונתית: - התחל טיפול באינסולין באופן מיידי , תוך מעקב צמוד אחר רמות הגלוקוז בדם - הערכה מחודשת בשבוע אחד להתאמות נוספות ובדיקות מעבדה - המשך תרופות נגד יתר לחץ דם (losartan) - ייעוץ תזונתי ושינויים באורח החיים , כולל צריכת מים מוגברת שם הרופא: ד"ר . מרפאת שרה גולדשטיין מיקום: תל אביב , ישראל תאריך ביקור: 4 באוקטובר 2021