מטופלת: אמה גולדשטיין תאריך לידה: 10/11/2004 מין: אישה כתובת: רחוב אלם 1234 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: +972-555-123-4567 כתובת דוא"ל: emma.goldstein@email.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRN-12345678 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN-987654321 רופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן: מרפאת המשפחה של כהן מיקום: מסלול מייפל 23 , רמת השרון , ישראל הקשר: אמה גולדשטיין היא מטופלת בת 18 שביקרה את ד"ר . דוד כהן במרפאת המשפחה של כהן ברמת השרון , ישראל , עקב כאב ראש חמור וסחרחורת . למטופל אין אלרגיות ידועות או מצבים רפואיים קיימים . הבדיקה הבאה התקיימה בתאריך 12/05/2022 . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: - לחץ דם: 110/70 מ"מ כספית - דופק: 80 פעימות בדקה - קצב נשימה: 16 נשימות בדקה - טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (אוראלי) מראה כללי: - בדיקת ראש וצוואר מוזנת היטב , ערנית ושיתופית: - לא נמצאו חריגות בצוואר - רגישות קלה במישוש האזורים הקדמיים והזמניים - בדיקה פונדוסקופית רגילה - אין סימנים של דלקת קרום המוח - בדיקה נוירולוגית קלה: קושי בתיאום - דיבור מעורפל במהלך ראיון - מבחן רומברג חיובי בדיקות אבחון: - הושלם ספירת דם (CBC): נורמלית - אלקטרוליטים: נורמלי - גלוקוז בדם: 98 מ"ג/ד"ל - ניתוח שתן: שלילי לדם , חלבון או לויקוציטים - ניטור לחץ דם: יציב לאורך כל היום - מחקרי הדמיה: MRI של המוח - תוכנית טיפול ומעקב תקינה: אמה אובחנה עם איסכמיה מוחית חולפת אפשרית , ככל הנראה כתוצאה מהתייבשות או היפוגליקמיה קלה . הומלץ לה להגדיל את צריכת המים שלה ולצרוך ארוחות קטנות לאורך היום כדי לשמור על רמות סוכר יציבות בדם . אמה קיבלה מרשם משככי כאבים ללא מרשם להקלה על כאבי ראש והורתה לעקוב אחר ד"ר . כהן בשבוע אחד להערכה נוספת והתאמות אפשריות לתוכנית הטיפול שלה .