: מטופל הגיע למרפאה עם תלונה על כאב ראש וסחרחורת . המטופל בן 45 , זכר , ועובד כמהנדס . הוא ציין כי הסימפטומים שלו החלו בחודש שעבר והחמירו . מספר רשומה רפואית: 23456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: AB123CD45EF מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 תאריך לידה: 09/01/1976 כתובת דוא"ל: johndoe@email.com מספר טלפון: +972-555-123-4567 בדיקה גופנית: - לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית - דופק: 80 פעימות לדקה - טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (רגיל) - משקל: 81.6 ק"ג - גובה: 51.6 ק"ג 180 ס"מ (11") בדיקות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): רגילה - אלקטרוליטים: נורמליים - כימיה בדם: רגילה - ניתוח שתן: רגיל - מחקרי הדמיה: MRI לא גילו חריגות במוח מבנה או תפקוד אבחון: בהתבסס על ההיסטוריה של המטופל , בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה , הרופא אבחן את המטופל עם מיגרנה ללא הילה . תוכנית טיפול: - תרסיס לאף מרשם של סומטריפטן 50 מ"ג להתקפי כאב ראש חריפים - מומלץ להימנע מטריגרים כמו מתח , אורות בהירים ומזונות מסוימים - מעודדים לנהל יומן כאבי ראש כדי לעקוב אחר גורמים פוטנציאליים ויעילות הטיפול - קבעו פגישת מעקב בעוד שבועיים שם הרופא: ד"ר . מרפאת ג'ון סמית: מרפאת ABC כתובת: רחוב מיין 123 , תל אביב , ישראל