: חולה עם לחץ דם גבוה שם המטופל: יוסי כהן תאריך לידה: 17/03/1986 מין: זכר עיסוק: איש עסקים כתובת: תל אביב , ישראל מספר טלפון: 054-321-4567 כתובת דוא"ל: ycohen@email.com מספר תעודת זהות: XXXX-XX-XXXXX מספר רשומה רפואית: MR00012345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HL00098765 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אמיר גולן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: תל אביב תלונה ראשית: לחץ דם גבוה היסטוריה של מחלה נוכחית: - מטופל סובל מדי פעם כאבי ראש וסחרחורת - היסטוריה משפחתית של יתר לחץ דם (אם) בדיקה גופנית: - לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית (זרוע ימין) - דופק: 80 פעימות בדקה (קצב רגיל) - ללא בצקת או חיוורון ניסויים: - אלקטרוקרדיוגרמה: בגבולות הנורמליים - צילום חזה: ברור - בדיקות דם: רמות קריאטינין , אשלגן ונתרן בטווח הנורמלי רושם: - יתר לחץ דם (דרגה 1) תוכנית טיפול: - התחל תרופות נגד יתר לחץ דם (lisinopril 10 מ"ג מדי יום) - המלץ על שינויים באורח החיים כולל ירידה במשקל , פעילות גופנית מוגברת וצריכת נתרן מופחתת - קבע תור מעקב בעוד שבועיים כדי לפקח על לחץ הדם ולהתאים תרופות לפי הצורך הוראות מעקב: - קח ליזינופריל כפי שנקבע ודווח על תופעות לוואי מייד - שמור על תזונה דלה בנתרן ועשירה בפירות וירקות - לעסוק לפחות 30 דקות של פעילות גופנית מתונה ברוב הימים השבוע - דווח ל מרפאה לפגישת מעקב בעוד שבועיים - פנה למרפאה אם התסמינים מחמירים או מתפתחים תסמינים חדשים הערה: בשל חששות מתמשכים בנוגע לפרטיות ולביטחון המטופל , חיוני לנקוט זהירות בעת שיתוף מידע אישי , כולל שמות , מספרי טלפון , כתובות דוא"ל , מספרי ביטוח לאומי ומספרי רשומות רפואיות .