: מטופלת בת 35 הוצגה עם חום , עייפות וירידה במשקל . לחולה יש היסטוריה של מחלת צליאק וכיום הוא עוקב אחר דיאטה נטולת גלוטן . יש לה גם היסטוריה משפחתית של הפרעות אוטואימוניות . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים היו בגבולות נורמליים . בבדיקה , לחולה היה חיוורון , בצקת בשתי הרגליים ובלוטות לימפה מוגדלות בצוואר ובצירים . תוצאות מעבדה: ספירת דם מלאה חשפה אנמיה (המוגלובין 8g/dL), לויקוציטוזיס (12 , 000/μL) וטרומבוציטופניה (טסיות 90 , 000/μL) . בדיקות תפקודי כבד הראו רמות טרנסמינאז מוגברות קלות (AST 45 U/L , ALT 35 U/L) . בדיקות סרולוגיות למחלות זיהומיות היו שליליות , כולל HIV , הפטיטיס A , B ו- C ומחלת ליים . סרולוגיה של צליאק הייתה חיובית (נוגדן טרנסגלוטמינאז של רקמת IgA 75 U/ml) . אבחון: בהתבסס על המצגת הקלינית , ממצאי הבדיקה הגופנית ותוצאות המעבדה , המטופל אובחן כסובל מאנמיה המוליטית אוטואימונית הקשורה למחלת צליאק (AIHA) ומעורבות אפשרית בכבד . תוכנית טיפול: המטופל התחיל בקורס של קורטיקוסטרואידים דרך הפה (פרדניזון 40 מ"ג מדי יום) כדי לשלוט בתגובה החיסונית ולנהל את ה- AIHA . בנוסף , היא תהיה במעקב צמוד אחר תפקודי הכבד ותקבל ייעוץ תזונתי כדי להבטיח הקפדה נכונה על תזונה נטולת גלוטן ולטפל בתת תזונה משנית למצבה . מינוי מעקב: המטופלת תעבור בעוד שבועיים כדי להעריך מחדש את הסימפטומים שלה , ערכי המעבדה והתגובה לטיפול . ייתכן שיהיה צורך בהערכה וניהול נוספים בהתאם להתקדמותה . שם הרופא: ד"ר שם מרפאת יצחק שרון: מרפאת גסטרואנטרולוגיה ישראל מיקום: תל אביב פרטי קשר למטופל: שם: יעל בן-יהודה טלפון: +972-55-123-4567 תאריך לידה: 2 בנובמבר 1986 דוא"ל: yaelbenyehuda@gmail.com מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXX (סומך) מספר רשומה רפואית: M0123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: H012345678 (נערך)