: חולה בשם משה כהן אושפז בבית החולים עם מקרה חמור של דלקת ריאות . מצבו קריטי , והרופאים עובדים ללא לאות כדי לייצב אותו . מידע דמוגרפי של המטופל: - שם מלא: משה כהן - תאריך לידה: 25/09/1986 - מספר טלפון: +972 555-123-4567 - כתובת דוא"ל: mcohen@email.com - מספר ביטוח לאומי: (נערך) - מספר רשומה רפואית: MRN-123456789 - מספר מוטב תוכנית בריאות: HPN-12345678 - שם רופא: ד"ר . אילנה גרין - מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב - מיקום: ישראל היסטוריה רפואית: - מצבים רפואיים קודמים: אסטמה , נזלת אלרגית - תרופות נוכחיות: פלוטיקזון , מונטלוקסט , סלמטרול - אלרגיות: פניצילין - חיסונים: שפעת , פנאומוקוק , טטנוס-דיפתריה-שעלת (Tdap) מידע כניסה: - תאריך כניסה: 15/10/2021 - שעת הכניסה: 10:00 בבוקר - תלונה ראשית: קוצר נשימה חמור , שיעול דם - אבחון: דלקת ריאות שנרכשה בקהילה , זיהום חיידקי משני ממצאי בדיקה גופנית: - חיוני סימנים: טמפרטורה 39° C (102.2° F), קצב לב 125 פעימות לדקה , קצב נשימה 30 נשימות בדקה , לחץ דם 90/60 מ"מ כספית - בדיקת נשימה: פצפוצים נשמעים בשני שדות הריאות , ירידה בצלילי נשימה - בדיקה לב וכלי דם: טכיקרדיה , התפשטות ורידים בצוואר , פעימות היקפיות חלשות - תוצאות מעבדה: ספירת תאי דם לבנים: 20 , 000 תאים/μL (טווח נורמלי 4 , 000-10 , 000 תאים/μL), רמת CRP: 25 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי <10 מ"ג/ד"ל), רמת לקטט: 3.5 ממול/ליטר (טווח נורמלי 0.5-2.0 ממול/ליטר) תוכנית טיפול: - אנטיביוטיקה תוך ורידית: Ceftriaxone ואזיתרומיצין , בתחילה לכיסוי אמפירי של דלקת ריאות שנרכשה בקהילה וזיהום חיידקי משני אפשרי - טיפול בחמצן: צינורית אף בזרימה גבוהה , רוויית חמצן יעד 90-95% - תמיכה אינטרופית: דובוטמין , במידת הצורך , לשמירה על זלוף רקמות נאות - החלפת אלקטרוליטים: תוספת אשלגן ומגנזיום לפי הצורך פרוגנוזה: הפרוגנוזה עבור מר . כהן נשאר בשמירה , שכן הוא נמצא כעת במצב קשה ולא יציב עקב מחלתו הקשה . עם זאת , הצוות הרפואי עוקב מקרוב אחר התקדמותו ומתאים טיפולים לפי הצורך . 48 השעות הבאות הן קריטיות בקביעת האפקטיביות של תוכנית הטיפול הנוכחית והאם נדרשות התערבויות נוספות או הסלמה בטיפול .