:

תאריך: 15/9/2022
שם המטופל המלא: רבקה מרים כהן
תאריך לידה: 12 בנובמבר 1978
כתובת דוא"ל: rivkamiriam@gmail.com
מספר טלפון: 05467891234
מספר ביטוח לאומי: מוזכר בקובץ הפיזי הסודי
מספר רשומה רפואית: A345678
מספר מוטב תוכנית הבריאות: AB12CD34EF56
שם הרופא: ד"ר מרדכי אפלבאום
מרפאה: מרפאה רפואית ABC
מיקום: ירושלים, ישראל

תלונה ראשית: כאבי בטן קשים ונפיחות

היסטוריה של מחלה נוכחית (HPI): המטופל מדווח כי חווה כאבי בטן עזים
ונפיחות בשלושת החודשים האחרונים. תסמינים אלה החלו בהדרגה והפכו
יותר ויותר אינטנסיבי עם הזמן. זה בולט במיוחד כשהיא קמה אחרי
ישיבה לתקופה ממושכת או תוך כדי פעילות גופנית. היא ניסתה
משככי כאבים ללא מרשם ותרופות ביתיות ללא הקלה משמעותית. היא
מכחיש כל בחילה, הקאות, חום או שינויים בהרגלי המעיים.

היסטוריה רפואית בעבר (PMH): המטופלת היא אישה בת 44 עם היסטוריה של
יתר לחץ דם, מנוהל תחת שליטה באמצעות תרופות. אין עבר משמעותי אחר
היסטוריה רפואית.

היסטוריה משפחתית (FH): שלילית לממאירות או הפרעות גינקולוגיות.

בדיקה גופנית:
- סימנים חיוניים: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית, קצב לב 78 פעימות לדקה, קצב נשימה 16 נשימות
לדקה, טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס)
- מראה כללי: מפותח היטב, חיוור מעט, חרד
- עור: חם, יבש, ללא פריחות או חבורות
- ראש, אוזניים, עיניים, אף, גרון (HEENT): ממצאים רגילים
- בלוטות לימפה: אין לימפדנופתיה מוחשית
- לב וכלי דם: קצב קבוע, ללא מלמולים או דהירים, S1 ו- S2 נורמליים
- מערכת נשימה: ברור להשמעה דו-צדדית, ללא צלילים נלווים
- מערכת העיכול: רגישה למישוש ברבעי הבטן התחתונה, לא
רגישות ריבאונד, ללא אורגנומגליה
- גניטורינארית: איברי מין חיצוניים שאינם ניתנים לציון, ללא מסת אגן, שלילי עבור
רגישות זווית קוסטרלית
- נוירולוגי: עצבים גולגולתיים שלמים, כוח ותיאום בגבולות נורמליים

לימודי אבחון:
- ספירת דם מלאה (CBC): בגבולות נורמליים
- לוח מטבולי מקיף (CMP): בגבולות נורמליים
- ניתוח שתן: נקי
- אולטרסאונד: מסה אדנקסית בצורת לא סדירה, המרמזת על מסת שחלות אפשרית
ממאירות

רושם ותכנית:
- אבחון: חשד לגידול בשחלות ממאיר
- בדיקות נוספות: סריקת טומוגרפיה ממוחשבת משופרת בניגודיות (CT) של האגן ו
ביופסיה אפשרית לאישור אבחון רקמות
- הפניה: ייעוץ אונקולוג גינקולוגי
- טיפול: משכך כאבים לטיפול בכאבי בטן, ייקבע טיפול נוסף
על ידי אונקולוג גינקולוגי עם אישור האבחנה

פרטים נוספים: המטופלת הודתה כי נהגה לצרוך קפה באופן קבוע
אך הפסיקה לעשות זאת בשנים האחרונות בגלל חששות מהשפעותיה על בריאותה.

פרוגנוזה: הפרוגנוזה אינה ודאית מכיוון שהיא תלויה בתוצאות האבחון
עיבוד ואופי המסה השחלתית. גילוי וטיפול מוקדם עשויים להשתפר
תוצאות; עם זאת, הפרוגנוזה הכוללת תלויה בשלב ובאגרסיביות של
גידול.
