מטופל: יוסי כהן תאריך לידה: 01/02/1985 פרטי קשר: מספרי טלפון: +972-543-889-449 כתובת דוא"ל: ycohen@mail.com מספר תעודת זהות: 897-85-4894 מספר רשומה רפואית: 654321 מספר מוטב תוכנית בריאות: 123456789 שם רופא: ד"ר . מרפאת אבי דגן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל תלונה ראשית: יוסי כהן מגיש למחלקת החירום תלונות על כאבי בטן והקאות . הוא מדווח כי חווה תסמינים אלה ביומיים האחרונים , שהחמירו היום . הוא מכחיש כל היסטוריה של פרקים דומים או בעיות רפואיות משמעותיות בעבר . pMHx: אין FHx משמעותי: אין היסטוריה של סרטן במשפחה SHx: יוסי הוא זכר בן 36 שעובד כמעצב גרפי . הוא מעשן כחמש סיגריות ביום ושותה חברתית בסופי שבוע . הוא אינו משתמש בסמים פנאי ומתרגילים באופן קבוע . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: טמפרטורה: 37.5°C (99.5°F) דופק: 100 פעימות/דקה קצב נשימה: 20 נשימות/דקה לחץ דם: 130/80 מ"מ כספית מראה כללי: יוסי נראה חיוור ובמצוקה בינונית . ראש , אוזניים , עיניים , אף וגרון (HEENT): לא צוין חריגות לב וכלי דם: טכיקרדיה רגילה ללא מלמולים , שפשופים או דהירים נשימתי: נשימה צלולה נשמעת דו-צדדית , ללא רונצ'י או צפצופים במערכת העיכול: הבטן מתפשטת קלות , רכה ורכה ברבע התחתון הימני . קולות מעיים קיימים אך היפואקטיביים . נוירולוגי: מצב נפשי תקין , עצבי הגולגולת שלמים והחוזק המוטורי הוא 5/5 בכל הגפיים . אין ליקויים נוירולוגיים מוקדיים . מחקרי מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC): WBC 10.5 x 10 ^ 9/L , Hb 12.5 גרם/ד"ל , טסיות 220 x 10 ^ 9/L לוח כימיה: נתרן 135 mEq/L , אשלגן 4.0 mEq/L , כלוריד 102 mEq/L , ביקרבונט 22 מ"ג/ליטר , סידן 8.8 מ"ג/ד"ל , קריאטינין 0.8 מ"ג/ד"ל , גלוקוז 95 מ"ג/ד"ל בדיקות תפקודי כבד: ALT 35 U/L , AST 32 U/L , סה"כ 0.9 מ"ג/ד"ל , בילירובין ישיר 0.5 מ"ג/ד"ל , פוספטאז אלקליין 120 U/L ניתוח שתן: צהוב חיוור , משקל ספציפי 1.020 , שלילי עבור לויקוציטים , ניטריטים וחלבון , משקעים עקבות רדיולוגיה: צילום רנטגן בטן: מעי דק מרווח עם רמות נוזלי אוויר מרובות; ללא אוויר חופשי או הסתיידות התרשמותי: ליוסי כהן יש כאבי בטן חריפים והקאות באטיולוגיה לא ברורה . הערכה ראשונית מצביעה על חסימת מעי דק אפשרית או דלקת התוספתן החריפה . יש צורך בחקירות נוספות , כולל סריקת CT ועבודת דם , בכדי לקבוע אבחנה סופית . ניהול: - כניסה למחלקה להמשך הערכה ומעקב - התייבשות בנוזלים תוך ורידיים - טיפול בכאב עם קטורולק ומורפיום לפי הצורך - צום ומצב NPO עד הערכה נוספת - הזמנת בדיקות מעבדה , כולל CBC , פאנל כימיה , עמילאז , ליפאז ופרופיל קרישה - קבעו אולטרסאונד בטן וסריקת CT בטן - הודיעו לשירות ייעוץ ניתוחי כללי מעקב: המטופל אושפז במחלקה ומעקב צמוד . בדיקת CT בבטן חשפה תוספתן תקין וללא עדות לחסימת המעי הדק . בדיקות נוספות , כולל ניתוח שתן , לא הראו עדות לזיהום או חריגות אחרות . הסימפטומים של המטופל החלו להשתפר לאחר קבלת נוזלי IV וניהול כאבים . ביום השני דיווחו יוסי על הרגשה טובה משמעותית , וכאבי הבטן וההקאות שלו נפתרו . הוא שוחרר הביתה עם הוראות לעקוב אחר הרופא הראשוני שלו להערכה נוספת .