: אישה בת 40 בשם אליס מצגת לבדיקה שגרתית . היא מתלוננת על עייפות , כאבי ראש קלים וסחרחורת מדי פעם . מספר רשומה רפואית: 1234567890 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 1234567890 תאריך לידה: 01/01/1981 שם: אליס כהן כתובת: רחוב מיין 123 , ירושלים , ישראל מספר טלפון: +972555555555 כתובת דוא"ל: alice.cohen@gmail.com מספר ביטוח לאומי (אופציונלי): xxx-xx-xxx123 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אבי דהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל בדיקה גופנית: לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית , דופק: 72 פעימות לדקה , קצב נשימה: 16 נשימות/דקה , טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (דרך הפה) . אין ממצאים משמעותיים על בדיקה גופנית . חקירות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC) בגבולות נורמליים , אלקטרוליטים בגבולות נורמליים , בדיקות תפקודי כליות בגבולות נורמליים , בדיקות תפקודי כבד בגבולות נורמליים , ניתוח שתן שלילי לחלבון , גלוקוז וזיהום . אבחון: בהתבסס על הבדיקה הגופנית , חקירות מעבדה ותלונות המטופל , מתבצעת אבחנה מהוססת של עייפות וסחרחורת של אטיולוגיה לא ברורה . הערכה נוספת עם מחקרי הדמיה או התייעצויות עשויה להיות נחוצה בהתאם למהלך הסימפטומים . תוכנית טיפול: התחל ניסוי של שינויים באורח החיים כולל הידרציה נאותה , פעילות גופנית סדירה וטכניקות להפחתת מתח . ייעץ למטופל לבצע מעקב תוך 4 שבועות כדי להעריך את התגובה לטיפול ולקבוע אם יש צורך בהערכות נוספות . אם התסמינים נמשכים או מחמירים , שקול הפניה לנוירולוג או לקרדיולוג להערכה מיוחדת . מרשם: למטופל נקבעו טבליות 500 מ"ג אצטמינופן , שיש ליטול לפי הצורך לכאבי ראש , והורו להפסיק אם מתפתחים פריחה או סימנים אחרים של רגישות יתר . בנוסף , הופנתה הפניה לדיאטנית רשומה לייעוץ תזונתי וייעוץ בנושא שיטות אכילה בריאה . מעקב: המטופלת מתוכננת לפגישת מעקב בעוד 4 שבועות כדי להעריך מחדש את הסימפטומים שלה ולקבוע אם יש צורך בבדיקות אבחון נוספות .