: חולה גבר בן 35 בשם דוד כהן התלונן על כאבים בחזה וקוצר נשימה . פרטי הקשר של המטופל: תאריך לידה: 1 בינואר 1987 דוא"ל: david.cohen@email.com מספרי טלפון: (000) 123-4567 , (000) 123-4568 מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: M/R 123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: H/P 987654 שם הרופא: ד"ר . מרפאת מייקל גרין: מרכז הבריאות מיקום: ירושלים , ישראל הערות: - המטופל הגיע למרפאה כשהוא מתלונן על כאבים חדים ודוקרים בחזה וקשיי נשימה קשים . - הכאב התמקם בצד שמאל של חזהו והחמיר כאשר נשם עמוק או עסק בפעילות גופנית . - הוא הכחיש כל היסטוריה של תסמינים דומים , בעיות לב או אלרגיות . - נרשמו סימנים חיוניים: BP 130/80 מ"מ כספית , HR 90 לדקה , R 18 נשימות/דקה , SpO2 97% . - בדיקה גופנית לא גילתה סימנים של טראומה , נפיחות או פריחה בחזה או אזורים מסביב . - ECG הראה קצב סינוס תקין ללא שינויים בקטע ST או חריגות אחרות . - בדיקות דם , כולל רמות טרופונין , נצטוו לשלול אוטם שריר הלב או גורמים לבביים אחרים . - צילום רנטגן בחזה בוצע ונראה תקין . - המטופל קיבל תוספת חמצן וניטרוגליצרין כדי להקל על כאבי החזה . - הוא אושפז בבית החולים לצורך המשך ניטור והערכה . הערות מעקב: - המטופל שוחרר מבית החולים לאחר 48 שעות של התבוננות מדוקדקת וניהול רפואי . - כל בדיקות הדם , כולל רמות הטרופונין , נמצאו בגבולות נורמליים , וצילום הרנטגן בחזה נותר חסר משמעות . - הגיע למסקנה כי המטופל חווה מאמץ שרירים או עווית בשרירים הבין-צלעיים שלו , העלולים לגרום לכאבים חדים ומקומיים בחזה . - נקבע לו קורס של תרופות אנטי דלקתיות והומלץ לו להימנע מנוחה כבדה , הרמה , וחזרה בהדרגה לפיזי בעל השפעה נמוכה פעילויות . - המטופל הופנה לרופא ראשוני למעקב מתמשך . - ייעוץ או בדיקות קרדיולוגיות נוספות אינן מסומנות בשלב זה .