: חולה בן 25 בשם אביב מציג תסמינים של מצוקה במערכת העיכול וירידה במשקל . יש לו היסטוריה של מחלת מעי דלקתית (IBD) אך מצבו היה יציב יחסית בחודשים האחרונים . פרטי קשר: - מספר טלפון: 054-123-4567 - תאריך לידה: 1/1/1995 - כתובת דוא"ל: aviv@gmail.com - מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: 1234567890 - מספר מוטב תוכנית בריאות: 9876543210 - שם הרופא: ד"ר . יעל כהן - מרפאה: מרפאת גסטרואנטרולוגיה בתל אביב - מיקום: רחוב רוקח 34 , תל אביב , ישראל היסטוריה רפואית: החולה אובחן כחולה במחלת קרוהן לפני חמש שנים והוא מנוהל בתרופות אנטי דלקתיות ומדכאי מערכת החיסון . בשנה שעברה הייתה לו התלקחות שדרשה אשפוז וטיפול בטיפול ביולוגי . מאז , מצבו התייצב , והוא הצליח לנהל את הסימפטומים שלו באמצעות תרופות בלבד . תסמינים נוכחיים: במהלך השבועיים האחרונים המטופל חווה עלייה בכאבי בטן , שלשולים וירידה במשקל לא מכוונת . הדיאטה שלו הפכה מוגבלת יותר בגלל הסימפטומים שלו , והוא ניסה תרופות ללא מרשם ללא שיפור . בדיקה גופנית: בבדיקה המטופל נראה חיוור ועייף . בטנו מרופחת קלות ורכה למישוש ברבע הימני התחתון . קולות מעיים קיימים אך מתעכבים מעט . בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה מגלה אנמיה (המוגלובין 9 גרם/ד"ל); ספירת תאי דם לבנים היא נורמלית . רמת חלבון תגובתי C מוגברת , מה שמעיד על דלקת . בדיקת דם נסתרת צואה חיובית . מחקרי הדמיה: צילום רנטגן בבטן מראה עדויות לחסימת המעי הדק . בדיקת CT מאשרת את נוכחותם של היצרות ופיסטולות , המרמזות על מחלת קרוהן פעילה . מסקנות אבחון: בהתבסס על הסימפטומים של המטופל , ממצאי הבדיקה הגופנית ומחקרי הדמיה , סביר להניח שהמטופל חווה התלקחות של מחלת קרוהן שלו . תוכנית טיפול: הרופא יתאים את משטר התרופות של המטופל , יוסיף מינון גבוה יותר של קורטיקוסטרואידים ויתחיל טיפול ביולוגי . המטופל יהיה במעקב צמוד אחר תגובה לטיפול , וייתכן שיהיה צורך בבדיקות נוספות אם לא נראה שיפור תוך חודש .