שם המטופל: ג'ון סמית תאריך לידה: 01/01/1985 כתובת דוא"ל: johnsmith@email.com מספר טלפון: 054-123-4567 מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: XXXX-XXXXX-XXXXXXXX מספר מוטב תוכנית הבריאות: XXXX-XXXX-XXXXXXXX שם רופאים: ד"ר . מרפאת דוד כהן: מרפאת ABC מיקום: תל אביב , ישראל