: מטופלת בת 28 , שהייתה בריאה בעבר , מציגה למרפאה היסטוריה של שבוע של החמרה הדרגתית של קוצר נשימה ושיעול . מספר רשומה רפואית: MZ1734567 מספר מוטב תוכנית הבריאות: BN0987654 מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 תאריך לידה: 01/01/1993 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דב כהן מיקום: תל אביב , ישראל מספרי טלפון: 054-123-4567 כתובת דוא"ל: drcohen@clinic.com בדיקה גופנית מגלה טכיפנאה (נשימה מהירה), טכיקרדיה (קצב לב מהיר) ופצפוצים בסילריים דו-צדדיים בהשמעת הריאות . היסטוריה רפואית קודמת: המטופל מכחיש כל היסטוריה רפואית משמעותית בעבר ואינו נוטל תרופות רגילות . היא מעולם לא נסעה מחוץ לישראל . אלרגיות: המטופל לא מדווח על אלרגיות ידועות . סקירת מערכות: 1 . נשימה: הגדלת קוצר נשימה ושיעול למשך שבוע 2 . לב וכלי דם: מכחיש כאבים בחזה , דפיקות לב או בצקת 3 . מערכת העיכול: מכחיש כאבי בטן , בחילות או הקאות 4 . שריר ושלד: מכחיש כאבי מפרקים או נפיחות 5 . נוירולוגי: מכחיש כאב ראש , סחרחורת או בלבול 6 . גניטורינרי: מכחיש תסמיני שתן או נפיחות בגפיים התחתונות 7 . דרמטולוגי: מכחיש פריחות או שינויים בעור 8 . פסיכיאטרי: מכחיש חרדה או דיכאון תוצאות מעבדה: 1 . ספירת דם מלאה (CBC): ספירת תאי דם לבנים תקינה , רמות המוגלובין ורמות המטוקריט תקינות 2 . צילום רנטגן בחזה: חדירות ביניים דו-צדדיות התואמות דלקת ריאות 3 . תרביות דם: בהמתנה 4 . תרבות כיח ורגישות: בהמתנה 5 . אלקטרוליטים בסרום , תפקוד כליות ובדיקות תפקודי כבד: בגבולות נורמליים 6 . ניתוח גז דם עורקי: היפוקסמי (רמות חמצן נמוכות) אבחון: דלקת ריאות שנרכשה בקהילה תוכנית טיפול: 1 . טיפול בחמצן לשמירה על רוויית חמצן נאותה 2 . אנטיביוטיקה תוך ורידית (ceftriaxone ו- azithromycin) למשך 5 ימים , ואחריו קורס של 5 ימים של אנטיביוטיקה דרך הפה (levofloxacin) אם נצפה שיפור קליני 3 . מעקב אחר סימנים של מצוקה נשימתית או הידרדרות 4 . עודדו מנוחה , הידרציה והפסקת עישון אם רלוונטי 5 . מעקב תוך 7-10 ימים לצורך הערכה מחודשת ותכנון השחרור הוראות למטופל: 1 . יידע את הצוות הרפואי באופן מיידי אם אתה חווה קשיי נשימה מוגברים , כאבים בחזה או תסמינים אחרים הנוגעים לנושא 2 . המשך ליטול את התרופות שנקבעו בהתאם להוראות 3 . הימנע מעישון או חשיפה לעישון פסיבי 4 . השתתף בפגישת המעקב שלך במרפאה מסקנה: המטופלת בת ה -28 מטופלת בדלקת ריאות שנרכשה בקהילה אצל ד"ר . המרפאה של דב כהן בתל אביב , ישראל . היא תהיה במעקב צמוד ותטופל בטיפול אנטיביוטי מתאים במהלך השבועות הקרובים כדי להבטיח את החלמתה .