:

תאריך: 21/09/2021
פרטי קשר למטופל:
- שם: משה כהן
- תאריך לידה: 03/05/1985
- כתובת דוא"ל: mcohen@example.com
- מספר טלפון: +9725555555555
- מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXXX
- מספר רשומה רפואית: MED123456
- מספר מוטב תוכנית הבריאות: BENEF12345

שם הרופא והמרפאה:
- ד"ר יעל הירש, מומחית אף אוזן גרון
- מרפאת הרצל, תל אביב

מיקום: ישראל

תלונה ראשית: המטופל מתלונן על צרידות, קשיי נשימה ו
בעיות בליעה.

היסטוריה רפואית:
- הליכי לרינגוסקופיה קודמים שבוצעו
- היסטוריה משפחתית של מצבי נשימה
- היסטוריית עישון (10 שנות חבילה)

בדיקה גופנית:
- מראה כללי: חיוור ולא נוח
- חיוניים: קצב דופק - 90 פעימות לדקה, לחץ דם - 120/80 מ"מ כספית, קצב נשימה - 18
נשימות/דקה, טמפרטורה - 37.2°C
- בדיקת ראש וצוואר: נפיחות מפוזרת באזור הסופרגלוטי, עם גס,
מראה נודולרי
- השכמה: ירידה בכניסת האוויר בצד ימין
- לרינגוסקופיה: שינויים פוליפואידים מפוזרים הכוללים את מיתרי הקול והרירית שמסביב

בדיקות אבחון:
- לרינגוסקופיה גמישה בהרדמה כדי לאשר את האבחנה ולהעריך את היקף
הנגעים
- צילום רנטגן בחזה כדי לשלול כל פתולוגיה של ריאות בסיסית
- בדיקות דם: ספירת דם מלאה, חלבון תגובתי C ובדיקות תפקוד בלוטת התריס

תוכנית טיפול:
- התחל קורטיקוסטרואידים (פרדניזון 40 מ"ג מדי יום) למשך 5 ימים להפחתת דלקת
- הפניה לרופא אף אוזן גרון להערכה נוספת וניתוח פוטנציאלי
התערבות במידת הצורך
- הפסקת עישון והימנעות ממרגירים/מדכאי שיעול
- המלץ על פגישות מעקב תוך חודש

הקשר לשימוש בסמים:
- המטופל השתמש במדכאי שיעול ללא מרשם ובכוסות גרון
ללא הקלה משמעותית. למרות זאת, אין אזכור לשימוש באופיואידים או אחר
סמים.