: מטופל זכר מבקר במרפאה שלך עם תלונות על כאבי ראש , בחילות והקאות . פרטי מרפאה: שם הרופאים: ד"ר . אלי כהן כתובת: רחוב ראשי 123 , תל אביב מספר טלפון: +972-55-897-6543 דוא"ל: drcohen@gmail.com מספר מוטב תוכנית הבריאות: XYZ1234567890 פרטי קשר למטופל: שם מלא: אבי כהן תאריך לידה: 27 בנובמבר 1985 מספר טלפון: +972-55-456-7890 כתובת דוא"ל: avicohen@email.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רישום רפואי: MRN123456789 הערות: כשהגיע , אבי כהן התלונן על כאבי ראש קשים , בחילות והקאות . החיוניים שלו היו יציבים , עם טמפרטורה של 99 מעלות צלזיוס , לחץ דם של 120/80 מ"מ כספית , קצב דופק של 80 פעימות לדקה וקצב נשימה של 18 נשימות לדקה . בדיקה גופנית לא גילתה חריגות , ולמטופל לא היו אלרגיות ידועות לתרופות . ד "ר . אלי כהן ביצע הערכה יסודית וערך בדיקות מעבדה , כולל ספירת דם מלאה , פאנל כימיה ובדיקת שתן . התוצאות חזרו לנורמליות , מה שמצביע על שום זיהום חריף או סיבות בסיסיות אחרות לתסמינים שלו . לאבי כהן הומלץ לנוח בבית ולהישאר מתייבש על ידי שתיית נוזלים רבים . נקבעו לו משככי כאבים ללא מרשם ותרופות נגד אוזה לפי הצורך . כמו כן הומלץ לו לעקוב אחר ד"ר . כהן בשבוע אחד להערכה נוספת אם הסימפטומים שלו נמשכים או מחמירים . למטופל סופק סיכום מודפס של הוראות הביקור והשחרור . פרטי הגשת תביעת ביטוח בריאות: שם המרפאה: ד"ר . מספר ספק המרפאה של אלי כהן: ABC123456 המטופל שם מלא: אבי כהן תאריך שירות: 15 בינואר 2022 קוד (ים) נוהל: 99283 , 99201 , G0342 , G0347 סכום המגיע: $250 אחריות המטופל: $50 מספר מוטב תוכנית הבריאות: XYZ1234567890 פרטי תשלום ששולמו במלואם על ידי ביטוח: לא סכום ששולם על ידי ביטוח: $200 יתרה: $50