שם המטופל: מרדכי שוורץ תאריך לידה: 05/09/1980 כתובת דוא"ל: mordechaim@example.com מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXX (עריכה) מספר רשומה רפואית: MRD-1234567 מספר מוטב תוכנית הבריאות: BEN-87654321 שם רופא: ד"ר . יוסף גרינברג מספר טלפון: +972-55-555-5555 מרפאה מיקום: תל אביב , ישראל תלונה ראשית: כאבי בטן קשים ובחילה התפרצות: 03/04/2021 משך: יומיים היסטוריה של מחלה נוכחית: החולה החל לחוות כאבי בטן קשים ובחילה לפני יומיים . היו לו פרקים לסירוגין של שלשולים והקאות מאז הופעת הסימפטומים . הוא מכחיש כל היסטוריה של תסמינים דומים . היסטוריה רפואית קודמת: מרדכי שוורץ הוא זכר בן 39 עם יתר לחץ דם ודלקת פרקים מבוקרים היטב . הוא אלרגי לפניצילין . היסטוריה משפחתית: לאביו ואחותו של מרדכי יש היסטוריה של מחלת מעי דלקתית (IBD), אם כי הוא לא מאובחן כחולה IBD . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים נמצאים בגבולות נורמליים . בדיקת בטן מגלה רגישות מתונה ברבע התחתון השמאלי , ללא רגישות ריבאונד או שמירה . קולות מעיים קיימים אך היפואקטיביים . בדיקות מעבדה: מתבקשים ספירת דם מלאה (CBC) עם לוח מטבולי דיפרנציאלי ומקיף , לוח שומנים , דגימת צואה וניתוח שתן . מחקרי הדמיה: אולטרסאונד בטן מתוכנן למחרת . תכנית טיפול: מרדכי יאושפז בבית החולים להמשך הערכה וניהול . הוא יקבל נוזלים תוך ורידי ותרופות למניעת כאבים עד שתסמיניו ישתפרו . במידת הצורך , הוא עשוי לעבור הליכים אנדוסקופיים כדי להעריך את מערכת העיכול שלו . נטייה: בהמתנה לתוצאות בדיקות נוספות , המטופל ישוחרר עם תור למעקב אחר אשפוז או יישאר מאושפז לצורך טיפול ומעקב שוטף .