שם המטופל: יהודה כהן תאריך לידה: 01/01/1985 מין: זכר מספר טלפון: 054-123-4567 כתובת דוא"ל: ycohen@example.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 2356784 מספר מוטב תוכנית בריאות: AB3456 שם הרופא: ד"ר . שם ומיקומה של מרפאת אברהם קופרשטיין: המרכז הרפואי תל אביב , שדרות רוטשילד 123 , תל אביב , ישראל סיבה לביקור: יהודה חווה כאבים בחזה וקוצר נשימה לאחר ניתוח לב שנערך לאחרונה . הוא חווה את הסימפטומים האלה לסירוגין בשבועיים האחרונים . בדיקה גופנית: לחץ הדם הוא 130/80 מ"מ כספית , קצב הלב הוא 85 פעימות לדקה , קצב הנשימה הוא 20 נשימות לדקה . הריאות ברורות להשראה , ואין עדות לבצקת בגפיים התחתונות . בדיקות מעבדה: CBC , לוח אלקטרוליטים , טרופונין I , קריאטין קינאז-MB ו- CK הוזמנו . אבחון: בהתחשב בהיסטוריה האחרונה של יהודה בניתוחי לב והתסמינים הנוכחיים , יש חשד כי ייתכן שהוא חווה פרפור פרוזדורים פריאופרטיבי או תסמונת לאחר ניתוח לב . תכנית טיפול: יהודה יאושפז בבית החולים לצורך מעקב צמוד , בדיקה נוספת וניהול הסימפטומים שלו . תרופות אנטי-אריתמיות יינתנו לפי הצורך , יחד עם חמצן משלים ונוזלים תוך ורידיים לפי הצורך . פגישת מעקב תיקבע תוך שבוע . פגישות מעקב: ד"ר . אברהם קופרשטיין יקבע פגישת מעקב עם יהודה בעוד שבוע כדי לדון בתוצאות הבדיקות ולקבוע את מהלך הטיפול המתאים . הנחיות בריאות: יהודה סיפק ייפוי כוח וצוואה חיה עמידה , שנרשמו ברשומות הרפואיות שלו .