: גבר בן 45 מציג למחלקת החירום עם תלונות על כאבים בחזה . שם הרופא: ד"ר מרפאת יונתן מילר: מרכז רפואי תל אביב מיקום: ישראל פרטי קשר למטופל: - מספרי טלפון: +972 XXXX XXXX ו-+972 XXXX XXXX - תאריך לידה: 15 במרץ 1976 - כתובות דוא"ל: johndoe@gmail.com ו johndoe@example.com - מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (4 הספרות האחרונות מנוסחות לפרטיות) - מספרי רשומות רפואיות: XXXXXXXX (שש הספרות האחרונות נערכו לפרטיות) - תוכנית מוטב בריאות מספרים: XXXXXXXXX (4 הספרות האחרונות נערכו לפרטיות) תלונה ראשית: כאבים בחזה היסטוריה של מחלה נוכחית: המטופל מדווח על קבוע , כאב חזה חד שהתחיל לפני 3 שעות . הכאב ממוקם בצד שמאל של חזהו ומקרין אל הכתף שלו . הוא מכחיש כל טראומה או פציעה באזור . היסטוריה רפואית בעבר: לחולה יש היסטוריה של יתר לחץ דם , הנשלט באמצעות תרופות . אין לו ניתוחים משמעותיים בעבר או אשפוז בבית חולים . תרופות: אטנולול 100 מ"ג ביום , רמיפריל 10 מ"ג מדי יום , אספירין 81 מ"ג מדי יום אלרגיות: היסטוריה משפחתית לא ידועה: אבא סבל מאי ספיקת לב בגיל 60; לאם יש לחץ דם גבוה היסטוריה חברתית: החולה אינו מעשן , שותה מדי פעם אלכוהול חברתית ומתאמן באופן קבוע . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: לחץ דם 140/90 מ"מ כספית , דופק 90 פעימות לדקה , קצב נשימה 18 נשימות/דקה , רוויה O2 98% באוויר החדר כללי: המטופל נראה לא נוח אך לא במצוקה חריפה . לב וכלי דם: קצב וקצב קבועים , ללא מלמולים , שפשופים או דוהרים . נשימה: נשימה צלולה נשמעת דו-צדדית , ללא צפצופים או רונצ'י . מערכת העיכול: בטן רכה ולא רכה עם קולות מעיים רגילים . נוירולוגי: ערניים ומכוונים , עצבי גולגולת II-XII שלמים , ללא ליקויים מוקדיים . שריר ושלד: אין נפיחות , עיוות או רגישות . תוצאות מעבדה: CBC , טרופונין , ECG וצילום רנטגן בחזה הוזמנו והם ממתינים . רושם: ככל הנראה אנגינה לא יציבה , אוטם שריר הלב אפשרי . טיפול: המטופל קיבל ניטרוגליצרין תת-לשוני , אספירין ומינון טעינה של קלופידוגרל . הוא יתקבל ליחידת הטלמטריה להמשך הערכה ומעקב .