שם המטופל: עמיחי בן-דוד תאריך לידה: 12/02/1985 גיל: 36 שנה מין: זכר עיסוק: מעצב גרפי פרטי קשר: מספר טלפון: 052-478-9876 כתובת דוא"ל: amichai.ben-david@gmail.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: AZ12345 מספר מוטב תוכנית בריאות: HMO37245 שם הרופא: ד"ר . מרפאת איתי ארז: המרכז הרפואי רמב"ם כתובת: רחוב המפרץ 1 , חיפה , ישראל תלונה ראשית: כאבי בטן קשים היסטוריה של מחלה נוכחית (HPI): החולה חווה כאבי בטן עזים מזה 48 שעות . הכאב קבוע וממוקם ברבע הימני התחתון של בטנו . הוא גם שם לב שיש לו חום ובחילה . הוא מכחיש כל היסטוריה של טראומה או פציעה באזור . היסטוריה רפואית בעבר: לאמישי יש היסטוריה של קוליטיס כיבית , הנשלטת היטב באמצעות תרופות . הוא אושפז שלוש פעמים בעבר בגלל התלקחויות אך לא היו לו פרקים אחרונים . אלרגיות: פניצילין , תגובה אלרגית התרחשה בעבר . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: לחץ הדם הוא 120/80 מ"מ כספית , קצב הלב הוא 90 פעימות לדקה , קצב הנשימה הוא 20 נשימות לדקה והטמפרטורה היא 38.2 מעלות צלזיוס . מראה כללי: המטופל נראה לא נוח ובמצוקה חריפה . בטן: רגישות מפוזרת נצפתה ברבע הימני התחתון עם שמירה . אין רגישות ריבאונד או מוחשי המוני . מחקרי מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC): אנמיה נורמוציטית . ביוכימיה: ספירת תאי דם לבנים מוגברת , CRP מוגבר וסמנים דלקתיים גבוהים . ניתוח שתן: שלילי עבור לויקוציטים וניטריטים . מחקרי הדמיה: צילום רנטגן בטן: ממצאים נורמליים . סריקת CT: חשוד לדלקת התוספתן . הליך אבחון: לפרוסקופיה אבחנתית מתוכננת כדי לאשר את האבחנה ולטפל במצב בהתאם . תוכנית טיפול: המטופל יאושפז בבית החולים לצורך המשך מעקב וטיפול . נוזלים תוך ורידי ומשככי כאבים יינתנו כדי להקל על הסימפטומים שלו . אם לפרוסקופיה האבחנתית מאשרת דלקת התוספתן , אז תבוצע כריתת תוספתן . הטיפול לאחר הניתוח יכלול אנטיביוטיקה , טיפול בכאבים ומעקב צמוד אחר סיבוכים . תוכנית מעקב: המטופל יהיה במעקב צמוד לאחר הניתוח , תוך הערכה קבועה של כאביו , סימני חיוניים והתאוששותו הכוללת . פגישת מעקב תיקבע תוך שבוע מרגע השחרור כדי להעריך את התקדמותו ולהתאים את התרופות שלו במידת הצורך . נקודות דיון לחינוך מטופלים: 1 . חשיבות הדיווח על תסמינים חדשים או מחמירים 2 . הקפדה על תרופות ושינויים באורח החיים לניהול קוליטיס כיבית 3 . זיהוי סימני זיהום או סיבוכים לאחר הניתוח .