
מטופל: [שם מלא], תאריך לידה: [תאריך לידה], מספר טלפון: [מספר טלפון], דוא"ל
כתובת: [כתובת דוא"ל], מספר ביטוח לאומי: [מספר ביטוח לאומי], רשומה רפואית
מספר: [מספר רשומה רפואית], מספר מוטב תוכנית בריאות: [מוטב תוכנית בריאות
מספר], שם הרופא: ד"ר [שם הרופא], מרפאה: [שם המרפאה], מיקום: ישראל.

תלונה ראשית: המטופל מציג תגובת צער בשכול ממושכת והוא
מבקשים סיוע רפואי לניהול המצוקה הרגשית שלהם.

היסטוריה של מחלה נוכחית (HPI): המטופל חווה תחושות ממושכות של
עצב, אשמה, כעס וייאוש מאז אובדן אדם אהוב [שם אהוב]. אלה
רגשות השפיעו באופן משמעותי על תפקודו היומיומי של המטופל, כולל עבודה,
חיי משפחה ופעילויות חברתיות. המטופל חווה גם נדודי שינה, ירד
תיאבון, עייפות וקשיי ריכוז.

היסטוריה רפואית קודמת (PMH): למטופל אין היסטוריה רפואית משמעותית בעבר, אך יש
אובחנה בעבר כסובלת מדיכאון וטופלה ב- [נוגדי דיכאון
תרופות] במשך מספר חודשים.

היסטוריה משפחתית (FH): אין היסטוריה ידועה של מחלות נפש אצל המטופל
משפחה מיידית.

היסטוריה חברתית (SH): המטופל נשוי עם שני ילדים. הם מובילים יחסית
אורח חיים בריא, עיסוק בפעילות גופנית סדירה ושמירה על תזונה מאוזנת. הם מכחישים
כל היסטוריה של שימוש בסמים או התמכרות.

בדיקה גופנית: המטופל נראה קודר ונסוג. סימנים חיוניים הם בתוך הנורמה
גבולות. לא נצפו חריגות בבדיקה גופנית, כגון חתכים, חבורות או אחרים
סימנים של פגיעה עצמית.

בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה, פאנל מטבולי מקיף ובלוטת התריס
בדיקות התפקוד היו כולן בגבולות נורמליים. מסך תרופות בשתן הוא שלילי.

אבחון: תגובת צער שכול ממושכת

תוכנית טיפול: המטופל יקבל [תרופות נוגדות דיכאון] בהתחלה
מינון של [מינון ראשוני], שנלקח פעם ביום. התרופה תוגדל בהדרגה או
ירד בהתבסס על תגובת המטופל וסבילותו. בנוסף, המטופל יעשה
יופנו לפסיכיאטר לפגישות טיפוליות שיעזרו להם להתמודד עם צערם
לעבוד על רגשותיהם. פגישות מעקב יתוכננו כל ארבעה שבועות עד
לפקח על התקדמות המטופל ולהתאים את הטיפול לפי הצורך.

פגישות מעקב: [תאריכים ושעות פגישות קרובים]

הוראות פריקה: על המטופל להמשיך ליטול את התרופות שנקבעו
מכוון ומשתתף בפגישות טיפול באופן קבוע. הם צריכים גם לשמור על בריאות
אורח חיים על ידי עיסוק בפעילות גופנית סדירה ואכילת תזונה מאוזנת היטב. אם הם
לחוות תופעות לוואי חמורות או החמרה בסימפטומים שלהם, עליהם ליצור קשר עם
מרפאה מיידית.