: המטופל מתלונן על כאב ראש וחולשת גוף כללית שם רופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן: המרכז הרפואי המודרני תל אביב מיקום: תל אביב תאריך לידה: 12/03/1985 מספר טלפון: +972-54-123-4567 כתובת דוא"ל: john.doe@gmail.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 12345 מספר מוטב תוכנית בריאות: 98765-4321 תלונה ראשית: כאב ראש וחולשת גוף כללית היסטוריה של מחלה נוכחית: החולה חווה כאבי ראש מתמידים וחולשה כללית בשבוע האחרון . כאבי הראש חמורים ביותר בבוקר ושוככים בהדרגה ככל שהיום מתקדם . הוא ניסה משככי כאבים ללא מרשם ללא הקלה משמעותית . היסטוריה רפואית בעבר: לחולה יש היסטוריה של יתר לחץ דם ומיגרנות , אשר נשלטו היטב באמצעות תרופות . אין היסטוריה של טראומה או ניתוח . תרופות: לוסארטן (50 מ"ג מדי יום) וסומטריפטן (לפי הצורך למיגרנות) . אלרגיות: המטופל אלרגי לפניצילין . בדיקה גופנית: לחץ דם 135/85 מ"מ כספית , דופק 80 פעימות לדקה , קצב נשימה 16 נשימות/דקה , רוויה O2 98% . לא זוהו ליקויים נוירולוגיים מוקדיים . בדיקות לב וכלי דם , ריאות , בטן וגפיים לא היו ראויות לציון . ממצאי מעבדה: - ספירת דם מלאה: WBC 7.5 K/ul , Hgb 14 גרם/ד"ל , טסיות 250 K/ul - לוח מטבולי מקיף: נתרן 138 mEq/L , אשלגן 4.0 mEq/L , כלוריד 100 mEq/L , ביקרבונט 24 מ"ג/ליטר , חנקן אוריאה בדם 15 מ"ג/ד"ל , קריאטינין 1.0 מ"ג/ד"ל , גלוקוז 100 מ"ג/ד"ל , סידן 9.5 מ"ג/ד"ל , מגנזיום 2.0 מ"ג/ד"ל , זרחן 3.0 מ"ג/ד"ל , 3.5 גרם/ד"ל ד"ל , ALT 15 U/L , AST 20 U/L , פוספטאז אלקליין 70 U/L , סה"כ בילירובין 0.3 מ"ג/ד"ל , בילירובין ישיר 0.1 מ"ג/ד"ל , חלבון כולל 6.5 גרם/ד"ל , ואוסמולליות בסרום 292 mOsm/ק"ג - ניתוח שתן: משקל ספציפי 1.020 , pH 6.0 , חלבון (+), לויקוציטים (-), RBC (-) ומיקרוסקופיה: ללא חיידקים או יציקות - צילום רנטגן בחזה: שדות ריאה רגילים וצללית לב - ראש CT ללא ניגודיות: ללא פתולוגיה תוך גולגולתית חריפה אבחון: מיגרנה עם הילה והתייבשות אפשרית תוכנית טיפול: אשפוז את המטופל לנוזלי IV ובקרת כאב נוספת לפי הצורך . התחל פרופרנולול (40 מ"ג פעמיים ביום) למניעת מיגרנה . הפסק את הסומטריפטן והמשיך בלוסארטן . התייעץ עם נוירולוג להמשך ניהול . מעקב: קבע פגישת מעקב תוך שבוע כדי להעריך את מצבו של המטופל ולהתאים את תוכנית הטיפול במידת הצורך .