: חולה גבר בן 27 בשם אלי כהן מגיע למרפאה עם תלונה על כאבים בחזה . פרטיו האישיים וההיסטוריה הרפואית שלו הם כדלקמן: פרטי הקשר של המטופל: - שם מלא: אלי כהן - תאריך לידה: 1 בינואר 1995 - כתובת דוא"ל: eli.cohen@gmail.com - מספר טלפון: +972 5467890123 - מספר ביטוח לאומי: 123456789 (פג תוקף בשנת 2020) - מספר רשומה רפואית: MRN123456789 - מספר מוטב תוכנית בריאות: HPN123456789 פרטי רופא: - שם רופא: . דוד כהן - מרפאה: מרכז הבריאות - כתובת: רחוב רפואי 123 , תל אביב , ישראל - מספר טלפון: +972 3546789012 היסטוריה רפואית: - אלרגיות: לא ידועות אלרגיות - היסטוריה רפואית: אסטמה מאובחנת בגיל 15 , מבוקרת במשאף - היסטוריה משפחתית: אבא סובל מיתר לחץ דם , אמא בריאה - תרופות עדכניות: משאף לאסטמה - חיסונים: עדכניים בחיסונים שגרתיים - ניתוחים: אין - מעשנ/אלכוהול/סמים: ללא עישן/אלכוהול: לא מעשן , צריכת אלכוהול מדי פעם , ללא שימוש בסמים תלונה ראשית: אלי כהן מציג למרפאה מתלונן על כאבים חדים , לסירוגין בחזה המתרחשים לאחר מאמץ פיזי או מתח . הכאב נמשך בדרך כלל מספר דקות לפני שהוא שוכך אך יכול להיות עז , ומקרין לצווארו וללסתו . הוא מכחיש כל היסטוריה של טראומה או פציעה . בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם 130/80 מ"מ כספית , דופק 80 פעימות לדקה , נשימות 16 לדקה , טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס - לב וכלי דם: קצב קבוע , ללא מלמול או דהירה - נשימה: צלילי נשימה צלולים , ללא צפצופים - בטן: רך , לא רך - נוירולוגי: ערני , מכוון ומגיב בדיקות אבחון: - אלקטרוקרדיוגרמה (ECG): קצב סינוס תקין , ללא שינויים בהולכה איסכמית או הפרעות בהולכה חזה צילום רנטגן: ריאות ברורות , אין עדות לתסחיף ריאתי או הגדלת לב - בדיקות דם: CBC , EKG , טרופונין - תוצאות תקינות תוכנית טיפול: - המלץ על הערכה נוספת על ידי קרדיולוג עבור אנגינה אפשרית או איסכמיה שריר הלב - עודדו שינויים באורח החיים , כגון פעילות גופנית סדירה , ניהול משקל והפחתת מתח - ייעץ לאלי להימנע ממאמץ גופני מוגזם או לחץ ולדווח על כל החמרה בסימפטומים או כאבים מתמשכים מעקב: - קבע פגישה למעקב תוך שבועיים לדון בהערכת הקרדיולוג וקביעת תוכנית טיפול ארוכת טווח - המלץ על בדיקות סדירות ומעקב אחר האסתמה שלו בנוסף לטיפול נוסף חששות הקשורים לכאבי החזה שלו