: חולה זכר בן 48 מופנה למחלקת החירום עקב אלכוהול
תסמונת נסיגה.

פרטי קשר למטופל:

- שם מלא: ישעיה כהן
- תאריך לידה (DOB): 01/01/1973
- כתובת דוא"ל: yeshayacohen@gmail.com
- מספר טלפון: +972555555555
- מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
- מספר רשומה רפואית: 1234567890
- מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDE

שם הרופאים והמרפאה: ד"ר יעל שוורץ, בית החולים הכללי תל אביב

מיקום: תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: החולה הציג תסמינים של תסמונת גמילה מאלכוהול,
כולל חרדה, רעידות ותסיסה.

היסטוריה רפואית: למטופל יש היסטוריה של שימוש לרעה באלכוהול, שנמשכה במשך
ב-25 השנים האחרונות. הוא אושפז בעבר בגלל תסמונת גמילה מאלכוהול שתיים
פעמים בשנה האחרונה.

בדיקה גופנית:

- סימנים חיוניים: לחץ דם - 130/90 מ"מ כספית, קצב דופק - 95 פעימות לדקה, נשימתי
קצב - 20 נשימות לדקה, טמפרטורה - 98.6° F (37° C), רוויה חמצן - 97% בחדר
אוויר
- מראה כללי: ערני, חרד וחסר מנוחה
- עור: חיוורון, רעידות עדינות הנראות בכל הגוף
- ראש: נורמוצפלי, אין עדות לטראומה או גירוי קרום המוח
- צוואר: גמיש, ללא לימפדנופתיה צוואר הרחם
- ריאות: ברורות להשמעה, ללא ראלים או רונצ'י
- לב: טכיקרדיה, קצב קבוע, ללא מלמולים או דהירים
- בטן: רגישות אפיגסטרית רכה, קלה, ללא אורגנומגליה
- גפיים: ללא בצקת, תפקוד נוירו-שרירי תקין

בדיקות מעבדה:

- ספירת דם מלאה (CBC): WBC 8.5 x 10 ^ 9/L, Hb 13 גרם/ד"ל, טסיות 200 x 10 ^ 9/L, MCV 85
fL
- אלקטרוליטים: נתרן 135 mEq/L, אשלגן 3.8 mEq/L, כלוריד 103 mEq/L, ביקרבונט 22
מ"ק/ל
- בדיקות תפקודי כבד (LFTs): AST 45 U/L, ALT 50 U/L, פוספטאז אלקליין 90 U/L,
בילירובין כולל 1.2 מ"ג/ד"ל
- בדיקות תפקודי כליות (KFTs): קריאטינין 1.2 מ"ג/ד"ל, חנקן אוריאה בדם (BUN) 25 מ"ג/ד"ל,
פינוי קריאטינין 40 מ"ל/דקה
- גז דם עורקי (ABG): pH 7.40, PaCO2 35 מ"מ כספית, PaO2 80 מ"מ כספית
- ניתוח שתן: חיובי לחלבון קורט, שלילי לגלוקוז, אסטראז לויקוציטים ו
ניטריטים
- מסך טוקסיקולוגיה: חיובי לאלכוהול, שלילי לבנזודיאזפינים, אופיואידים ו
חומרים נפוצים אחרים

אבחון: תסמונת גמילה מאלכוהול (AWS)

תוכנית טיפול:

- הכנס את המטופל למחלקה לרפואה כללית לצורך מעקב וניהול צמוד
AWS
- התחל את המטופל בבנזודיאזפין (למשל, דיאזפאם) להפחתת חרדה, רעידות ו
תסיסה
- לחות מחדש את המטופל בנוזלים תוך ורידיים (IV) לתיקון חוסר איזון אלקטרוליטים ו
לשמור על הידרציה נאותה
- עקוב מקרוב אחר סימנים חיוניים, איזון נוזלים ופרמטרי מעבדה, תוך התאמה
טיפול לפי הצורך
- עודד את המטופל להשתתף בייעוץ התמכרות וקבוצות תמיכה במהלך
שהייתם בבית החולים
- עם השחרור, הפנה את המטופל לתוכנית ניקוי רעלים כדי לסייע בטווח הארוך
ניהול התמכרות לאלכוהול

פרוגנוזה: עם טיפול ותמיכה מתאימים, הפרוגנוזה לחולים עם AWS היא
בדרך כלל טוב, אם כי קיים סיכון להישנות אם ההתמכרות הבסיסית אינה
פונה.

שימוש בטבק: המטופל מכחיש את השימוש הנוכחי בטבק אך יש לו היסטוריה של עישון כבד
העבר.