:

תאריך: 15/04/2023
שם המטופל המלא: יונתן בן דוד
מספר הטלפון של המטופל: +972-55-876-5432
תאריך לידתו של המטופל: 01/01/1990
כתובת הדוא"ל של המטופל: yonatanben.david@gmail.com
מספר הביטוח הלאומי של המטופל: XXXX-XX-XXXX (נערך)
מספר רשומה רפואית: RG-0000123456
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPA-0012345 (נערך)
שם הרופא: ד"ר אליהו ברק
שם המרפאה: מרפאת קרדיולוגיה בתל אביב
מיקום: תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: העלאת אנזימי שריר הלב

בדיקה גופנית:
הסימנים החיוניים היו יציבים. קצב לב: 80 פעימות לדקה, לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית, טמפרטורה:
98.6 מעלות צלזיוס, קצב נשימה: 16 נשימות/דקה.
בדיקה קרדיווסקולרית גילתה קצב קבוע ללא מלמולים או לב נוסף
צלילים.
בדיקת ריאות הראתה קולות נשימה צלולים באופן דו-צדדי.
בדיקת הבטן לא הייתה ראויה לציון.
בדיקה נוירולוגית הייתה תקינה.
בגפיים לא הייתה בצקת או פעימות חריגות.

בדיקות מעבדה:
CBC: רגיל
אלקטרוליטים: רגיל
טרופונין I: מוגבה
איזואנזים קריאטין קינאז MB: מוגבה
רמות CK: מוגבהות

אבחון: אוטם שריר הלב (MI)

תוכנית טיפול:
1. קבל את המטופל לבית החולים לצורך הערכה וניהול נוספים.
2. התחל טיפול רפואי חירום עם אספירין, NTG וחמצן לפי הצורך.
3. המשך בטיפול נוגד טסיות דם ונוגדי קרישה.
۴. התחל בטיפול בסטטינים לניהול שומנים.
5. השג בדיקת לחץ ואקו לב כדי להעריך את תפקוד החדר השמאלי
היקף הפציעה.
6. הערך את המטופל לגבי הליכי רוסקולריזציה פוטנציאליים אם מצוין על ידי הדמיה
לימודים.
7. עקוב מקרוב אחר סימנים חיוניים, אנזימי לב ושינויים באלקטרוקרדיוגרמה (ECG)
במהלך השהייה בבית החולים.

הוראות פריקה:
עם השחרור מבית החולים, על המטופל לעקוב אחר הטיפול הראשוני שלו
רופא או קרדיולוג לניטור מתמשך וניהול ארוך טווח של ה- MI שלהם.
סביר להניח שזה יכלול התאמות תרופות, שינויים באורח החיים ושגרה
פגישות מעקב להערכת סיבוכים או אירועים חוזרים ונשנים.

תרופות:
אספירין 81 מ"ג מדי יום
קלופידוגרל 75 מ"ג מדי יום
אטורווסטטין 40 מ"ג מדי יום
Metoprolol 50 מ"ג פעמיים ביום (ייתכן שיהיה צורך להתאים את המינון בהתאם לתגובה)
Betonoc 2.5 מ"ג תת לשוני לפי הצורך לכאבים בחזה

מינוי מעקב:
מרפאת קרדיולוגיה חוץ בעוד שבועיים לפגישת מעקב.