בדיקה גופנית: המטופל , זכר בן 42 , הציג תלונות על כאבי ראש מתמשכים , סחרחורת וראייה מטושטשת מדי פעם בשלושת השבועות האחרונים . המטופל גם הזכיר כי הוא איבד 5 ק"ג בתקופה זו . הוא מכחיש כל היסטוריה של טראומה או פציעה בראש . הסימנים החיוניים שלו הם כדלקמן: קצב לב - 90 פעימות לדקה , לחץ דם - 130/80 מ"מ כספית , קצב נשימה - 16 נשימות בדקה , טמפרטורה - 98.2 מעלות צלזיוס (36.8 מעלות צלזיוס), אוקסימטריה דופק - 97% באוויר החדר . היסטוריה רפואית קודמת: למטופל יש היסטוריה של יתר לחץ דם והוא נמצא כרגע בתרופות עבורו . אין לו אלרגיות ידועות לתרופות . היסטוריה משפחתית: יש היסטוריה של סוכרת במשפחתו , אך הוא מכחיש שיש לו את המצב בעצמו . היסטוריה חברתית: הוא לא מעשן ושותה במתינות מדי פעם . הוא עובד במסגרת משרדית ומתאמן באופן קבוע . הרושם של הרופא: בהתבסס על הסימפטומים וההיסטוריה של המטופל , יש צורך בהערכה נוספת כדי לקבוע את הגורם לכאב הראש המתמשך שלו , סחרחורת ושינויי ראייה . בדיקה נוירולוגית יסודית , כולל מחקרי הדמיית מוח , תבוצע כדי לחקור חריגות מבניות בסיסיות אפשריות או מצבים נוירולוגיים אחרים . ניתן להזמין בדיקות דם נוספות להערכת הפרעות מטבוליות , סמנים דלקתיים וחוסר איזון אלקטרוליטים במידת הצורך . פרטי קשר: שם: ד"ר . טלפון רופא אביב מור: +972-55-896-0280 כתובת: רחוב הירקון 123 , תל אביב , מרפאת ישראל מספר טלפון: +972-3-555-6789 דוא"ל: aviv@doctorsclinic.com שם מלא של המטופל: יהודה כהן תאריך לידתו של המטופל: 12 בספטמבר 1979 כתובת דוא"ל המטופל: ycohen@hotmail.com מספר תעודת ביטוח לאומי של המטופל: 123-45-67890 מספר הרשומה הרפואית של המטופל: MED001234 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HB0123456789 מיקום: תל אביב , ישראל