: מטופל עם היסטוריה של אלרגיות , במיוחד לפניצילין , מציג לביקור שאינו קשור . הערות רפואיות: שם הרופא: ד"ר . מרפאת אהרון כהן: קליניקה שלום כתובת: אליעזר 23 , ירושלים מספר טלפון: +972 2-678-9012 דוא"ל: drcohen@clinicashalom.com אתר אינטרנט: www.clinicashalom.com מידע על המטופל: שם מלא: איתן רפאל תאריך לידה: 11/06/1995 מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MED012345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN1234567 אלרגיות לביקור פניצילין: לא קשור לאלרגיות , בדיקה כללית . סימנים חיוניים: גובה: 178 ס"מ משקל: 80 ק"ג טמפרטורה: 37.2°C לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית דופק: 72 פעימות לדקה קצב נשימה: 16 נשימות/דקה בדיקה גופנית: מראה כללי: עור מטופח ומשתף פעולה עור: ללא פריחות או נגעים לב וכלי דם: קצב לב קבוע , ללא מלמולים נשימה: צלילי נשימה צלולים , ללא צפצופים במערכת העיכול: צלילי מעיים רגילים , ללא רגישות בבטן אברי המין או בעיות בשתן: אין כאבי שרירים ונפיחות במפרקים נוירולוגי: ערני ומכוון , רפלקסים נורמליים תוצאות בדיקת מעבדה: הושלם ספירת דם: WBC 7.0 K/μL , Hb 14 גרם/ד"ל , טסיות 200 K/μL לוח כימיה: נתרן 135 mEq/L , אשלגן 4.0 mEq/L , כלוריד 102 mEq/L , גלוקוז 98 מ"ג/ד"ל לוח שומנים: כולסטרול כולל 180 מ"ג/ד"ל , LDL 110 מ"ג/ד"ל , HDL 45 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 130 מ"ג/ד"ל ניתוח שתן: משקל ספציפי 1.020 , לויקוציטים שליליים , ניטריטים שליליים , דם שלילי אבחון: המטופל יש היסטוריה של אלרגיות לפניצילין אך הוא במצב בריאותי טוב ללא תסמינים עדכניים הקשורים לאלרגיה שלו . הוא הציג לבדיקה כללית , שלא הראתה חריגות משמעותיות . ההמלצות כוללות שמירה על אורח חיים בריא ומעקב אחר כל שינוי במצבו , במיוחד לגבי האלרגיה שלו לפניצילין . מרשמים\ המלצות: 1 . המשך ליטול כל התרופות הנוכחיות , בהתאם להוראות איש המקצוע בתחום הבריאות . 2 . קבעו פגישת מעקב בעוד שישה חודשים או לפי הצורך . 3 . עקוב אחר כל סימפטומים חדשים או שינויים במצבך הבריאותי , הקשורים במיוחד לאלרגיה לפניצילין שלך.4 . שמרו על אורח חיים בריא , כולל תזונה מאוזנת , פעילות גופנית סדירה ושינה נאותה .