: חולה גבר בן 28 עם היסטוריה של דיכאון וחרדה , שהוצג למרפאה ומתלונן על סחרחורת . המטופל הכחיש כל טראומת ראש אחרונה או סיבה אחרת לתסמינים שלו . בבדיקה גופנית , סימנים חיוניים היו בגבולות נורמליים; עם זאת , היה לו קצב לב מוגבר . מידע על המטופל: שם: דוד כהן תאריך לידה: 11 בפברואר 1993 כתובת דוא"ל: david_cohen@email.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MD01234567 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 9876543210 שם הרופא: ד"ר . שם מרפאת נעמי לוי: מרפאת תל-אביב כתובת: רחוב מיין 123 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: +972 35678901 אבחון: הפרעת חרדה עם סחרחורת כתסמין סומטי תוכנית טיפול: התחל בתרופה נוגדת דיכאון (למשל סרטרלין 50 מ"ג) ופנה לפסיכיאטר להערכה וניהול נוספים . שים לב כי זהו רק פורמט לדוגמה ואין להשתמש בו לאיסוף מידע אמיתי על מטופלים ללא אישור מתאים והקפדה על הנחיות HIPAA .