: מטופלת בת 29 מציגה היסטוריה של כאבי ראש תכופים מאז ילדותה המוקדמת . בדיקה גופנית: למטופל אין היסטוריה רפואית או כירורגית משמעותית בעבר . נראה שהיא לא נמצאת במצוקה חריפה ומצבה יציב . אין לה ממצאים פיזיים המצביעים על סיבה בסיסית לכאבי הראש שלה , כגון דלקת עורקים זמנית , מנינגיומה או חריגות מבניות אחרות . ממצאי מעבדה: ספירת דם מלאה , אלקטרוליטים , תפקוד כליות , בדיקות תפקודי כבד , בדיקות תפקודי בלוטת התריס וניתוח שתן היו כולם בגבולות נורמליים . בוצע ניקוב מותני , וניתוח נוזל מוחי עמוד השדרה לא הראה עדות לזיהום או דלקת . גם סריקת MRI של המוח לא הייתה ראויה לציון . רושם: למטופל יש היסטוריה של כאבי ראש תכופים מאז ילדותו אך לא ניתן למצוא סיבה ניתנת לזיהוי . הערכה נוספת עשויה להיות מוצדקת אם כאבי ראש הופכים חמורים יותר , תכופים יותר , או אם מתפתחים תסמינים חדשים . תוכנית טיפול: למטופלת יקבל טיפול מונע עם סומטריפטן ונפרוקסן כדי לנהל את תסמיני כאב הראש הנוכחיים שלה . במידת הצורך , היא יכולה להתייעץ עם נוירולוג לצורך הערכה נוספת והפניה פוטנציאלית למומחה לכאבי ראש . פרטי המטופל: שם מלא: רחל כהן תאריך לידה: 01/01/1992 מספר טלפון: +972-55-345-6789 כתובת דוא"ל: rachel.cohen@gmail.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 87654321 שם הרופא: ד"ר . מרפאת בן גולדשטיין: מרפאת תל-אביב כתובת: אליעזר 123 , תל אביב