כולל היסטוריה רפואית , תרופות , אלרגיות , היסטוריה כירורגית קודמת . דו"ח רפואי עבור מר . יוסי כהן , תאריך לידה: 15 בינואר 1980 כתובת דוא"ל: yossicohen@hotmail.com מספרי טלפון: 054-567-8910 , 02-123-4567 מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MED001 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד כץ: מרכז בריאות תל אביב מיקום: ישראל היסטוריה רפואית: יוסי כהן עבר היסטוריה של אסטמה קלה מאז ילדותו . לאחרונה הוא חווה עלייה בסימפטומים וטופל בקורס קצר של קורטיקוסטרואידים דרך הפה . האסתמה שלו נשלטת היטב בשילוב של תרופות קורטיקוסטרואידים בשאיפה /אגוניסט בטא ארוך טווח (ICS/LABA) ומשנה לוקוטריאן . אלרגיות: מר . כהן אלרגי לפניצילין ולעקיצות דבורים . היסטוריה כירורגית קודמת: הוא עבר כריתת שקדים וכריתת אדנואיד כילד והוסר את התוספתן שלו בגלל דלקת התוספתן לפני חמש שנים . תרופות: יוסי כהן נוטל כיום פלוטיקזונה/סלמטרול (סרטיד) 250/50 , מונטלוקסט ואיבופרופן במינון נמוך לכאבי ראש מדי פעם . הוא לוקח תרופות אלה כפי שנקבע ואין לו חששות או תלונות לגבי השימוש בהן . בדיקה גופנית: לאחר הבדיקה , מר . הריאות של כהן היו צלולות , והדופק ולחץ הדם שלו היו בגבולות נורמליים . צילום החזה שלו לא הראה סימנים של זיהום פעיל בדרכי הנשימה או חריגות אחרות . בדיקות אבחון: יוסי כהן עבר לאחרונה בדיקות ספירומטריה שהראו חסימת זרימת אוויר קלה עד בינונית . כמו כן בוצעה בדיקת מד זרימת שיא , שאישרה את תוצאות בדיקת הספירומטריה . תוכנית טיפול: ד"ר . דוד כץ המליץ למר . כהן ממשיך להשתמש בתרופות האסטמה הנוכחיות שלו ומעקב עם בדיקות סדירות כדי לפקח על מצבו . אם הסימפטומים שלו מחמירים או לא משתפרים , ייתכן שיהיה צורך בבדיקות נוספות והתאמות לתוכנית הטיפול שלו . פגישות מעקב: מר . כהן מתוכנן לפגישת מעקב בעוד שלושה חודשים כדי להעריך מחדש את בקרת האסתמה שלו ולבצע את כל ההתאמות הנדרשות למשטר התרופות שלו .