: חולה זכר בן 25 בשם דוד כהן מציג תסמינים של כאבי ראש מתמידים , ראייה מטושטשת וסחרחורת . היסטוריה רפואית: לדוד אין אלרגיות ידועות . הוא אובחן כחולה באסתמה קלה בגיל 14 אך כרגע אינו סובל מתסמיני אסטמה . הוא לא לוקח תרופות רגילות ולא עבר ניתוחים בעבר . לאביו יש היסטוריה של יתר לחץ דם , אך לאמו ולאחיו אין בעיות בריאותיות משמעותיות . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים נמצאים בגבולות נורמליים (לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית , קצב לב: 72 פעימות לדקה , טמפרטורה: 36.8 מעלות צלזיוס , קצב נשימה: 16 נשימות/דקה) . התלמידים שווים , מגיבים לאור ואינם מראים סימנים לניסטגמוס . לא נמצאו פריחה או חריגות בעור . קולות הריאות ברורים , ואין עדות לצפצופים . בדיקת מערכת הלב וכלי הדם מגלה קצב קבוע , ולא התגלו מלמולים או דהירים . בדיקת בטן אינה מגלה אורגנומגליה או רגישות . בדיקה נוירולוגית מגלה עצבים גולגולתיים שלמים ובדיקת רומברג שלילית . בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה , אלקטרוליטים , בדיקות תפקודי כליות , בדיקות תפקודי כבד ופרופיל שומנים היו כולם בטווחים נורמליים . ניתוח שתן לא הראה עדות לזיהום או ליקויים אחרים . סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של הראש לא גילתה פתולוגיה חריפה או חריגות מבניות . אבחון: בהתבסס על הסימפטומים של המטופל , ההיסטוריה הרפואית , הבדיקה הגופנית ותוצאות בדיקות מעבדה , האבחנה הסבירה ביותר היא מיגרנה ללא הילה . תוכנית טיפול: התחל בניהול שמרני , כולל שינויים באורח החיים , הימנעות ממעוררי מיגרנה ידועים ומשככי כאבים ללא מרשם לפי הצורך . אם התסמינים נמשכים או מחמירים , הפנה את המטופל לנוירולוג לצורך הערכה נוספת ושיקול של תרופות מיגרנה מרשם . מידע על המטופל: דוד כהן תאריך לידה: 20 ביוני 1996 מספר טלפון: +972-512345678 דוא"ל: davidcohen@email.com מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: M12345 מספר מוטב תוכנית בריאות: H123456 שם הרופא: ד"ר . מרפאת מיכאל לי: מרפאת ABC מיקום: תל אביב , ישראל