: מטופלת בת 30 עם היסטוריה של טראומה מגיעה למרפאה עבור
הערכה וניהול ההפרעות הדיסוציאטיביות שלה.

רקע כללי: המטופלת הייתה מעורבת בתאונת דרכים קשה כשהייתה בת 18,
במהלכן היא ספגה מספר פציעות, כולל פגיעה מוחית טראומטית. מאז
לאחר מכן, היא חווה תקופות של דיסוציאציה, אובדן זיכרון ורגשי
מצוקה.

בדיקה גופנית: בבדיקה גופנית המטופל נראה חרד אך משתף פעולה. שלה
סימנים חיוניים יציבים בגבולות נורמליים. לאחר בדיקה נוירולוגית, היא
מדגים אטקסיה קלה וקושי בתיאום. היא גם מדווחת לסירוגין
כאבי ראש וסחרחורת.

היסטוריה רפואית: ההיסטוריה הרפואית של המטופל כוללת פגיעה מוחית טראומטית,
דיכאון והפרעת חרדה. כיום היא לוקחת אסציטלופרם 10 מ"ג מדי יום לחרדה
ודיכאון. המעקב האחרון שלה עם פסיכיאטר היה לפני שישה חודשים.

היסטוריה פסיכיאטרית בעבר: היא טופלה בדיכאון וחרדה בעבר אך
דיווחה כי הסימפטומים שלה החמירו לאחר תאונת הדרכים.

היסטוריה חברתית: המטופל רווק וחי לבד. היא עובדת כפקידת קבלה ו
שותה קפה באופן קבוע.

היסטוריה משפחתית: אין היסטוריה משפחתית משמעותית של הפרעות בריאות הנפש.

מחקרי הדמיה: סריקת MRI שבוצעה לפני שנתיים לא הראתה עדות למבנה
חריגות במוח. עם זאת, המטופלת מצהירה כי לא היה לה לאחרונה
מחקרי הדמיה.

בדיקות מעבדה: תוצאות מעבדה אחרונות, כולל בדיקות דם ובדיקות תפקוד בלוטת התריס,
היו בגבולות נורמליים.

תוכנית טיפול: התוכנית היא ליזום ניסוי של נתרן divalproex (Depakote) ב
מינון של 250 מ"ג פעמיים ביום לטיפול בתסמינים הדיסוציאטיביים שלה. בנוסף,
המטופל יופנה לפסיכותרפיה פרטנית לטיפול הפסיכולוגי
היבטים של מצבה ולספק תמיכה בניהול הסימפטומים שלה.

פרטי קשר למטופל:

שם: רחל כהן
תאריך לידה: 16 ביולי 1991
כתובת דוא"ל: rachelcohen@gmail.com
מספר טלפון: +972543221111
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: 123456789
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 321098765

שם הרופא: ד"ר אלי גולן
שם המרפאה: מרפאת בריאות הנפש בתל אביב
כתובת: רחוב הירקון 123, תל אביב, ישראל