: חולה גבר בן 35, אזרח ישראלי ותושב תל אביב,
מציג למרפאה תלונות על כאבי גב תחתון. הוא חווה את זה
כאב בשבועיים האחרונים וזה הולך ומחמיר. המטופל עובד כפועל ו
עבודתו כוללת הרמה כבדה וכיפוף חוזר על עצמו.

היסטוריה רפואית:
למטופל אין היסטוריה רפואית משמעותית למעט עודף משקל (BMI של 30) ו
יש היסטוריה של עישון. ההיסטוריה המשפחתית שלו כוללת אב עם יתר לחץ דם
סוכרת, ואם עם אוסטאופורוזיס.

בדיקה גופנית:
לאחר הבדיקה, הסימנים החיוניים של המטופל יציבים. יש לו לב מורם מעט
שיעור אך בגבולות רגילים. יש רגישות במישוש מעל אזור המותני, ו
טווח תנועה מוגבל בגב התחתון. אין סימנים של אדמומיות או נפיחות.
רפלקסים וכוח שרירים בגפיים התחתונות נראים שלמים.

בדיקות מעבדה:
- ספירת דם מלאה (CBC): בגבולות נורמליים
- קצב שקיעת כדורית הדם (ESR): מעט מוגבה
- חלבון תגובתי C (CRP): מוגבה מעט
- צילום רנטגן של עמוד השדרה המותני: אין עדות לשברים או לשינויים ניווניים משמעותיים
- MRI של עמוד השדרה המותני: דיסגנזה של חוליות L3-4 והיצרות תעלה מרכזית קלה

תוכנית טיפול:
- יש ליטול תרופות אנטי דלקתיות ללא מרשם (למשל, איבופרופן) כ
צריך לנהל כאב ולהפחית דלקת.
- הפניה לפיזיותרפיה לתרגילים ממוקדים לחיזוק שרירי הליבה
לשפר את היציבה.
- ייעוץ לשמירה על יישור תקין בעמוד השדרה במהלך פעילויות יומיומיות ובעבודה.
- ייעוץ ותמיכה להפסקת עישון.
- בדיקה שנתית ליתר לחץ דם, סוכרת ואוסטאופורוזיס, בהתחשב בחולה
היסטוריה משפחתית.

מעקב:
המטופל יעבור למעקב תוך ארבעה שבועות כדי להעריך את יעילות הטיפול
לתכנן ולדון בכל התערבויות נוספות במידת הצורך.

פרטי קשר למטופל:
- שם: יוסי כהן
- תאריך לידה: 1/1/1986
- מספר טלפון: 054-321-5678
- כתובת דוא"ל: ycohen@email.com
- מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXXX
- מספר רשומה רפואית: CLINIC001-YCOHEN
- מספר מוטב תוכנית הבריאות: HMO001-YCOHEN