
ד"ר סמואל כהן - רופא כללי במרפאת הבריאות הראשונה
מיקום: ירושלים, ישראל

תאריך: 18/06/2021

מידע למטופל:
שם מלא: דוד כהן
תאריך לידה: 01/01/1985
כתובת דוא"ל: david@cohen.com
מספר טלפון: +972545369827
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: JR01234567
מספר מוטב תוכנית הבריאות: ILS87654321

תלונה ראשית:
דוד הציג למרפאה והתלונן על עייפות, קוצר נשימה ונפיחות
רגליו וקרסוליים. הוא גם ציין כי לאחרונה אובחן עם
עמילואידוזיס.

היסטוריה רפואית:
- אבחון של עמילואידוזיס
- אין היסטוריה של טראומה או פציעות משמעותיות

בדיקה גופנית:
סימנים חיוניים היו יציבים, עם קצב לב של 85 פעימות לדקה, לחץ דם של 125/80 מ"מ כספית,
קצב נשימה של 16 נשימות לדקה, טמפרטורה של 98.6 מעלות צלזיוס, ורוויית חמצן של
96%.

- בדיקת ראש, אוזניים, עיניים, אף וגרון (HEENT) לא הייתה ראויה לציון.
- בדיקה קרדיווסקולרית גילתה קצב קבוע ללא מלמול או דהירה.
- בדיקה ריאתית הראתה קולות נשימה דו-צדדיים אך פיצוצים בריאה התחתונה
שדות.
- בדיקת בטן הייתה משמעותית להפטומגליה וספלנומגליה.
- בדיקת הגפיים הראתה בצקת גבעונית בשתי הרגליים והקרסוליים.

לימודי מעבדה:
- ספירת דם מלאה (CBC) חשפה אנמיה נורמוציטית, טרומבוציטופניה קלה ו
סמנים דלקתיים גבוהים.
- בדיקות תפקודי כבד הראו עליות קלות ברמות הטרנסמינאזות וברמות הבילירובין.
- אלקטרוליטים היו בגבולות נורמליים, ובדיקות תפקוד הכליות היו תקינות.
- אלקטרופורזה של חלבון בסרום הראתה רכיב M התואם את שקיעת עמילואיד.
- ביופסיה של רקמות אישרה את נוכחותם של משקעי עמילואיד בכליה.

תוצאות הבדיקה:
- צילום רנטגן בחזה הראה עדויות למחלת ריאות ביניים.
- אקוקרדיוגרמה הוכיחה היפוקינזיס עולמי עם שבר פליטה תקין.
- אולטרסאונד בטן גילה הפטומגליה וספלנומגליה.

אבחון:
עמילואידוזיס עם מעורבות של הלב, הריאות, הכבד, הטחול ואיברים היקפיים.

תוכנית טיפול:
- טיפול סימפטומטי עם משתנים לעומס יתר על נוזלים.
- התחשבות בכימותרפיה, במיוחד עם מלפלאן ודקסמתזון, כחלק
של ניסוי קליני.
- ניטור קבוע של סימנים חיוניים, כולל ספירת דם, תפקוד כליות וכבד
בדיקות תפקוד.
- תקשורת הדוקה עם האונקולוג והנפרולוג של המטופל להמשך
החלטות ניהוליות.

שימוש באלכוהול:
דיוויד הכחיש כל צריכת אלכוהול במהלך הביקור.

מינוי מעקב:
פגישת מעקב מתוכננת ליום 02/07/2021 כדי להעריך את תגובת המטופל
טיפול סימפטומטי ולקבוע אם יש צורך בשינויים כלשהם בתוכנית הטיפול.