:

תאריך: 12/03/2022

שם המטופל: דוד כהן
מספר טלפון: +972543216547
תאריך לידה: 24/09/1985
כתובת דוא"ל: davidcohen@email.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: 1234567890
מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCD1234
שם הרופא: ד"ר שרה גולדשטיין
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב

מיקום: תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: דלקת מתמשכת

איברים/חלקי גוף מושפעים: כאבי מפרקים ונפיחות בשתי הברכיים

בדיקות ובדיקות גופניות:
1. ספירת דם מלאה (CBC)
2. קצב שקיעת כדורית הדם (ESR)
3. חלבון תגובתי C (CRP)
۴. גורם ראומטי (RF)
5. נוגדן אנטי-גרעיני (ANA)
6. צילום רנטגן של המפרקים המושפעים

ממצאי בדיקה גופנית:
- מפרקי ברך נפוחים ורכים עם טווח תנועה מוגבל
- אין חום או תסמינים מערכתיים אחרים
- אין פריחות או שינויים בעור

אבחון:
בהתבסס על תוצאות הבדיקה וממצאי הבדיקה הגופנית, דייוויד מאובחן עם
דלקת מפרקים שגרונית.

תוכנית טיפול:
1. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) להפחתת כאב ודלקת
2. תרופות אנטי-ראומטיות המשנות מחלות (DMARDs) להאטת נזקי המפרקים
3. פגישות מעקב קבועות לניטור פעילות המחלה והתאמת הטיפול
צורך

הקשר לשימוש בסמים:
דיוויד לוקח איבופרופן בחודשים האחרונים כדי להתמודד עם כאבי הברכיים שלו, אך
לא מצא הקלה משמעותית.

מינוי מעקב:
תאריך: 02/01/2023