תאריך כניסה: 09/07/2021 התקבל על ידי: ד"ר . אלי בן-דוד הפניה על ידי: ד"ר . מרים כהן סיבת האשפוז: המטופלת אושפזה בבית החולים עקב כאבים עזים בחזה וקשיי נשימה , שהחריפו בהיסטוריה של מחלות לב . מידע על המטופל: שם: אריאל כהן תאריך לידה: 08/05/1980 מין: זכר משקל: 80 ק"ג גובה: 175 ס"מ מספר טלפון: +972-555-123-4567 כתובת דוא"ל: acohen@email.com מספר תעודה רפואית: MRN123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN7654321 אלרגיות: פניצילין תרופות נוכחיות: אספירין , אטורובסטטין , מטופרולול , רמיפריל בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: טמפרטורה: 37.2 מעלות צלזיוס דופק: 98 פעימות לדקה קצב נשימה: 20 נשימות/דקה לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית מראה כללי: חיוור , מיוזע , במצוקה נראית לעין לב: קצב קבוע , ללא מלמול או דהירה ריאות: פצפוצים בצד שמאל בטן: רכה , לא רכה , ללא אורגנומגליה גפיים: ללא בצקת או ציאנוזה נוירולוגי: ערני , מכוון ומגיב בדיקות אבחון: EKG: טכיקרדיה בסינוס עם דיכאון קטע ST במוליכים II , III ו- aVF צילום רנטגן חזה: איחוד באונה התחתונה השמאלית עבודת מעבדה: רמות טרופונין גבוהות (0.5 ng/ml), נורמלי תפקוד כלייתי , CRP מוגבר הדמיית מחקרים: אנגיוגרמה ריאתית CT: אין עדות לתסחיף ריאתי אבחון קליני: לב חסר פיצוי חריף כשל עם מצוקה נשימתית משנית לאוטם שריר הלב . תוכנית טיפול: כניסה לרצפת הטלמטריה פורוסמיד תוך ורידי לצורך דיורזיס טיפול בחמצן לפי הצורך נוגדי קרישה עם enoxaparin התייעצות קרדיולוגית דחופה שיקול התערבות כלילית פר-עורית דחופה (PCI) אם מצוין שם רופא: ד"ר . אלי בן-דוד התמחות רופא: רפואה פנימית כתובת המרפאה: רחוב ראשי 123 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: +972-353-678-9101 פקס: +972-353-678-9102