: אישה ישראלית בת 35 עם היסטוריה של לחץ דם גבוה וסוכרת מגיעה למחלקת החירום (ED) עם כאבי בטן עזים . היא מדווחת על תחושת בחילה והקאות מדי פעם . פרטי המטופל: - שם: רבקה כהן - תאריך לידה: 1 ביולי 1985 - מספר טלפון: +972-55-345-6789 - כתובת דוא"ל: rivkacohen@gmail.com - מספר ביטוח לאומי: 555-55-5555 (הערה: מספרי ביטוח לאומי אינם משמשים בדרך כלל בישראל , אולם ניתן לספק אותם לחולים בינלאומיים) - מספר רשומה רפואית: MRN00012345 - מספר מוטב תוכנית בריאות: HPN000123456 - רופא שם: ד"ר . יוסף בן אליעזר - מיקום המרפאה: בית החולים הכללי תל אביב , תל אביב היסטוריה רפואית: - אובחנה עם לחץ דם גבוה בשנת 2013 - אובחנה כחולה סוכרת מסוג 2 בשנת 2015 - תרופות עדכניות: רמיפריל 5 מ"ג ביום ומטפורמין 1 גרם פעמיים ביום בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם 170/100 מ"מ כספית , דופק 95 פעימות לדקה , קצב נשימה 20 נשימות בדקה , טמפרטורה 37 מעלות צלזיוס , חמצן רוויה 98% באוויר החדר - בדיקת בטן: רך , נפוח ומעט נוקשה , סימן מרפי חיובי , ללא רגישות ריבאונד - אחר ממצאים: בדיקה פונדוסקופית מגלה היצרות עורקים קלה התואמת יתר לחץ דם ארוכי שנים בדיקות אבחון: - ספירת דם מלאה (CBC): WBC 9.5 x 10^9/L , Hb 12 גרם/ד"ל , טסיות 250 x 10 ^ 9/L , MCV 84 fL , MCH 32 pg - לוח מטבולי מקיף (CMP): Na+ 135 mEq/L , K+ 4.5 mEq/L , CO2 25 mEq/L , BUN 30 מ"ג/ד"ל , Cr 1.2 מ"ג/ד"ל , גלוקוז 250 מ"ג/ד"ל , ALT 40 U/L , AST 35 U/L , בילירובין סה"כ 1.2 מ"ג/ד"ל , ישיר 0.5 מ"ג/ד"ל , פוספטאז אלקליין 120 U/L , אלבומין 3.2 גרם/ד"ל , סידן 9.5 מ"ג/ד"ל , מגנזיום 2.0 מ"ג/ליטר , זרחן 4.5 מ"ג /dL , נתרן 135 mEq/L , אשלגן 4.5 mEq/L - ניתוח שתן: שלילי לליקוציטים אסטראז וניטריטים , פרוטאינוריה בינונית , קטונים - אולטרסאונד בטן: כיס המרה מורחב עם אבנים מרובות , מיימת קלה - צילום רנטגן בחזה: שדות ריאה ברורים אבחון: - דלקת לבלב חריפה משנית לאבני מרה טיפול: - נוזלים תוך ורידי ואלקטרוליטים להחלפת - משכך כאבים עם מורפיום תוך ורידי לבקרת כאב - אנטיביוטיקה (ceftriaxone 2 גרם IV q12 שעות) לכיסוי זיהום אפשרי - התייעצות עם גסטרואנטרולוג ומנתח כללי עבור כולנגיופנקרטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית פוטנציאלית (ERCP) או כריתת כיס מרה לפרוסקופית מעקב: - מעקב אחר סימנים חיוניים ומצב קליני כל 4-6 שעות - בדוק מחדש את המעבדות תוך 24-48 שעות כדי להעריך תגובה לטיפול ופתרון של פגיעה בכליות חריפה (AKI) - קבע פגישה עם הרופא הראשוני תוך 7-10 ימים למעקב מקיף שימו לב כי מידע זה מיועד למטרות חינוכיות בלבד ואינו מהווה תחליף לייעוץ רפואי מקצועי , אבחון או טיפול . פנה תמיד לייעוץ של הרופא שלך או ספק בריאות מוסמך אחר בכל שאלה שיש לך בנוגע למצב רפואי .