גבר בן 35 ביקר במחלקת החירום והתלונן על כאבי בטן עזים . הוא נראה על ידי ד"ר . שרון כהן במרכז הרפואי תל אביב ב-20 בפברואר 2021 . היסטוריה רפואית: לחולה יש היסטוריה של קוליטיס כיבית ועבר ניתוח לפני שנה בגלל חסימת מעיים . כרגע הוא לוקח ליאלדה (מסלאמין) למצבו . ההיסטוריה הרפואית בעבר כוללת אסטמה , הנשלטת היטב עם משאף פלוונט (fluticasone) . הוא גם עבר כריתת שקדים כילד וכריתת תוספתן בשנות העשרים לחייו . היסטוריה משפחתית: אביו של המטופל סבל מטרשת נפוצה . אין היסטוריה של מצבים רפואיים משמעותיים אחרים במשפחה הקרובה . היסטוריה חברתית: המטופל אינו מעשן , שותה בצורה מתונה (3-4 פעמים בשבוע) ומכחיש כל שימוש בסמים אסורים . הוא עובד במשרה מלאה כמהנדס . בדיקה גופנית: הסימנים החיוניים היו יציבים , עם טמפרטורה של 98.6 מעלות צלזיוס , קצב דופק של 80 פעימות לדקה , לחץ דם של 120/80 מ"מ כספית וקצב נשימה של 16 נשימות לדקה . בדיקת בטן גילתה רגישות כללית מתונה באופן מפוזר , עם כמה שומרים נוכחים . קולות מעיים היו קיימים אך היפואקטיביים . לא הייתה רגישות ריבאונד או עדות לגירוי בצפק . בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC), לוח כימיה ורמות ליפאז היו בגבולות נורמליים . עם זאת , ספירת תאי הדם הלבנים הייתה מוגברת מעט ב -12 , 000 תאים/מ"מ3 (טווח נורמלי: 4 , 000-10 , 000 תאים/מ"מ3) . מחקרים רדיולוגיים: צילום רנטגן בבטן הראה התפשטות מעיים קלה ללא עדות לאוויר חופשי או מסה חסימתית . אבחון: כאבי בטן חריפים הקשורים ככל הנראה להתלקחות של קוליטיס כיבית . תוכנית טיפול: החלה הידרציה תוך ורידית , ומשככי כאבים דרך הפה סופקו לטיפול בכאב . למטופל הומלץ להפסיק לצרוך מוצרי חלב וקפאין , מכיוון שהם יכולים להחמיר את תסמיני קוליטיס כיבית . בנוסף , סטרואידים תוך ורידי ניתנו להפחתת הדלקת . התייעצות עם צוות הגסטרואנטרולוגיה נקבעה לצורך הערכה נוספת וייזום פוטנציאלי של קורטיקוסטרואידים , אנטיביוטיקה או טיפול מדכא חיסון במידת הצורך . פרטי המטופל: שם: יוסף בן-דוד תאריך לידה: 12 ביוני 1985 מספר טלפון: +972-54-123-4567 כתובת דוא"ל: yosef.ben-david@example.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 987654321 מיקום המרפאה: ד"ר . שרון כהן המרכז הרפואי תל אביב רחוב השלום 67 תל אביב , ישראל טלפון: +972-3-123-4567 פקס: +972-3-555-6789 אתר אינטרנט: www.telavivmedicalcenter.com