: חולה גבר בן 65 עם היסטוריה של יתר לחץ דם , סוכרת ומחלות עורקים כליליים מגיע לחדר המיון ומתלונן על כאבים בחזה . שם המטופל: אייל לוי תאריך לידה: 01/01/1955 מספר טלפון: +972 (55) 555-5555 כתובת דוא"ל: eyallevi@email.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRN123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: המוטיב1234 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אמיר מוטולה: מרפאה תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל תלונה ראשית: כאבים בחזה היסטוריה של מחלה נוכחית: המטופל מדווח על הופעה פתאומית של כאבים חדים , קבועים , תת-שדיים בחזה שנמשכים כבר 3 השעות האחרונות . הכאב אינו מקל על ידי מנוחה או משככי כאבים ללא מרשם . היסטוריה רפואית קודמת: - יתר לחץ דם , מאובחן בגיל 45 , מבוקר היטב בליסינופריל - סוכרת , מאובחן בגיל 50 , מבוקר היטב במטפורמין - מחלת עורקים כליליים , מאובחנת בגיל 60 , מיקום סטנט בעורק היורד הקדמי השמאלי בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם 140/90 מ"מ כספית , דופק 90 פעימות בדקה , קצב נשימה 18 נשימות בדקה , רוויה חמצן 96% באוויר החדר - לב וכלי דם: קצב קבוע , ללא רעש דהירה או דהירה , פעימות מרכזיות רגילות - נשימה: קולות נשימה צלולים , ללא רעש או צפצופים - בטן: רכה , לא רכה , ללא הפטוספלנומגליה - נוירולוגי: ערני ומכוון לאדם , למקום ולזמן - גפיים: ללא בצקת , ללא ציאנוזה , מילוי נימים בגבולות נורמליים מחקרים מעבדה: - CBC: לא ראוי לציון , WBC 8.0 x 10^9/L , Hgb 13.5 גרם/ד"ל , טסיות 250 x 10^9/L - אלקטרוליטים: נתרן 135 mEq/L , אשלגן 4.0 mEq/L /ליטר , כלוריד 104 mEq/L , ביקרבונט 24 mEq/L , CO2 25 ממול/ליטר , סידן 8.9 מ"ג/ד"ל - טרופונין I: מוגבה ב -1.2 ננוגרם/מ"ל (נורמלי <0.04 ננוגרם/מ"ל) - קינאז קריאטינין: מוגבה ב 200 U/L (טווח נורמלי 20-80 U/L) - שומנים פאנל: כולסטרול כולל 180 מ"ג/ד"ל , LDL 110 מ"ג/ד"ל , HDL 35 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 150 מ"ג/ד"ל - גלוקוז: 145 מ"ג/ד"ל (גלוקוז בצום בדרך כלל 70-100 מ"ג/ד"ל) אבחון: - תסמונת כלילית חריפה (ACS) עם אוטם שריר הלב בגובה ST (STEMI) תוכנית טיפול סבירה: 1 . יש לתת ניטרוגליצרין תת לשוני (0.4 מ"ג) כל 5 דקות עד שהכאב בחזה ייפתר או עד 3 מנות 2 . התחל טיפול בחמצן ב -2 ליטר/דקה באמצעות צינורית האף 3 . התחל אספירין 325 מ"ג PO וקלופידוגרל 600 מ"ג PO 4 . היכונו לצנתור לב מתעורר ולהתערבות כלילית פר-עורית פוטנציאלית (PCI) 5 . התחל טפטוף הפרין IV כדי לשמור על יעד זמן קרישה פעיל (ACT) של 250 שניות 6 . מעקב אחר סימנים חיוניים , אלקטרוקרדיוגרמה (ECG) ורמות טרופונין סדרתיות מעקב: המטופל טופל בהצלחה עם PCI ומיקום סטנט בעורק היורד הקדמי השמאלי . הוא שוחרר מבית החולים לאחר 5 ימים עם הוראות למעקב עם הרופא הראשוני והקרדיולוג שלו . המטופל התחיל לקבל אספירין 81 מ"ג ביום , אטורווסטטין 80 מ"ג ביום ומטופרולול 25 מ"ג פעמיים ביום . הומלץ לו לבצע שינויים באורח החיים , כולל הפסקת עישון , הגברת הפעילות הגופנית ושיפור התזונתו . תיאום טיפול: הפניה למרפאת הקרדיולוגיה לטיפול ארוך טווח במחלת העורקים הכליליים שלו , ולמרפאת הסוכרת לשליטה טובה יותר בסוכרת שלו . עובדת סוציאלית התייעצתה כדי לדון בצרכים אפשריים של בריאות ביתית וסיוע בדבקות בתרופות .