:

מטופל: ג'ון דו (תאריך לידה: 05/09/1985) - זכר בן 35 עם היסטוריה רפואית בעבר של
אסטמה ואקזמה. הוא לא נשוי ומתגורר לבדו בדירה בתל אביב, ישראל.
כתובת הדוא"ל שלו היא johndoe@gmail.com, מספר טלפון (054) XXX-XXXX וביטוח לאומי
מספר XXX-XX-XXXXX.

ממצאי בדיקה גופנית: סימנים חיוניים בגבולות נורמליים; טמפרטורה: 98.6 F (37
צלזיוס), דופק: 82 פעימות לדקה, קצב נשימה: 18 נשימות בדקה, לחץ דם:
120/80 מ"מ כספית. אין עדות לצהבת או פריחה. בלוטות הלימפה אינן מוחשיות. הריאות הן
ברור להשמעה דו-צדדית. צלילי הלב הם נורמליים ללא מלמולים. הבטן היא
רך ולא רך. אין עדות להפטוספלנומגליה.

בדיקות אבחון:
1. ספירת דם מלאה (CBC): ספירת WBC מוגברת ל -15,000/מ"מ"ק, עם 85% נויטרופילים,
10% לימפוציטים, ו -5% מונוציטים. המוגלובין 13 גרם/ד"ל, המטוקריט 39%, טסיות דם
200,000/מ"מ"ק.
2. צילום רנטגן בחזה: שדות ריאה ברורים ללא עדות לחדירות.
3. אלקטרוליטים בסרום: נתרן 138 mEq/L, אשלגן 4.2 mEq/L, כלוריד 103 mEq/L,
ביקרבונט 24 mEq/L, סידן 9.2 מ"ג/ד"ל, מגנזיום 1.8 מ"ג/ד"ל.
۴. בדיקות תפקודי כבד: AST 30 U/L, ALT 25 U/L, פוספטאז אלקליין 80 U/L, סה"כ
בילירובין 0.8 מ"ג/ד"ל, בילירובין ישיר 0.4 מ"ג/ד"ל.
5. ניתוח שתן: אין חריגות משמעותיות.

מספר רשומה רפואית: XXXXXXXX-XXXXXX
מספר מוטב תוכנית הבריאות: XXXXXXXX-XXXXXX

שם הרופא: ד"ר דוד כהן
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
כתובת: רחוב פינסקר 123, תל אביב, ישראל
טלפון: (972) XX-XXX-XXXX
פקס: (972) XX-XXX-XXXX
דוא"ל: david@telavivmedicalcenter.com

בדיקה גופנית: המטופל נראה נוח ואפירילי. הוא מכחיש שימוש באלכוהול, ו
ההיסטוריה המשפחתית שלו שלילית להפרעות אוטואימוניות.

אבחון: זיהום אנטרובירוס

תוכנית טיפול:
1. נוזלים תוך ורידיים לשמירה על הידרציה נאותה.
2. ניתן לשקול תרופות אנטי-ויראליות (למשל, ribavirin) במקרים חמורים או לחולים
עם תחלואה נלווית.
3. ניהול סימפטומים עם משככי כאבים ללא מרשם ותרופות נוגדות חום לפי הצורך.
۴. עודדו מנוחה, היגיינה נכונה ובידוד מאנשים אחרים כדי להפחית את הסיכון
של שידור.
5. עקוב אחר ערכי המעבדה, סימנים חיוניים ומצב קליני כללי לתגובה ל
טיפול ושיפור בסימפטומים.

תוכנית מעקב: המטופל יקבל טיפול מעקב בעוד כשבועיים או מתי
פתרון סימפטום מושג, מה שבא קודם. המטופל ישוחרר עם
הוראות לטיפול ביתי וניטור עצמי של הסימפטומים.

כתב ויתור: מידע זה מסופק למטרות חינוכיות בלבד ולא אמור
להחליף את עצתו של איש מקצוע מוסמך בתחום הבריאות.