מטופל: יוסי בן-דוד פרטי קשר: - מספר טלפון: 050-678-9012 - תאריך לידה: 09/11/1992 - כתובת דוא"ל: yossibendavid@gmail.com - מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (נערך) - מספר רשומה רפואית: MDE2345 - מספר מוטב תוכנית בריאות: HPN12345 רופא: ד"ר . מרפאת אייל כץ: המרכז הרפואי תל אביב כתובת: רחוב הירקון 7 , תל אביב , ישראל טלפון: 03-692-6666 הקשר: יוסי בן דוד הוא גבר ישראלי בן 28 הסובל מכאבי ראש וסחרחורת מתמשכים . הוא מכחיש כל היסטוריה של טראומה או פציעה . בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , דופק 72 פעימות לדקה , קצב נשימה 14/min , טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס) - מראה כללי: ניזון טוב , ללא צהבת או חיוורון - ראש: נורמוצפלי , ללא הפרעות - צוואר: גמיש , ללא לימפדנופתיה או חבלות - עיניים: אישונים שווים , עגולים ומגיבים לאור; ללא ניסטגמוס - אוזניים ברורות - דו צדדיות אף: ללא עיוותים או הפרשות - פה: חלל הפה צלול , ללא עששת או נגעים בשיניים - גרון: לוע רגיל - לב וכלי דם: קצב קבוע , ללא מלמולים או דהירים - נשימה: נשימה צלולה צלולה דו-צדדית - מערכת העיכול: בטן רכה , לא רכה , ללא הפטוספלנומגליה - גניטורינארית: בדיקה נשית רגילה - שרירים ושלד: ללא נפיחות או עיוותים - נוירולוגי: רמת פעילות תקינה , ללא חולשה או ליקויים חושיים , בדיקת רומברג שלילית - פסיכיאטרי: מכחיש דיכאון , חרדה או הפרעות רגשיות אחרות - מחקרי מעבדה: CBC , פאנל כימיה , גלוקוז בדם ובדיקת שתן בגבולות נורמליים - דימות: ראש CT ללא ניגודיות ללא ממצאים חריפים אבחון: אבחון ראשוני: 1 . כאב ראש אפשרי מסוג מתח אבחון משני: 2 . סחרחורת שאינה נובעת מסיבה בסיסית תוכנית טיפול: 1 . ייעץ למטופל להימנע מטריגרים ידועים לכאבי ראש , כגון מתח , חוסר שינה וצריכת יתר של קפאין 2 . רשמו משככי כאבים ללא מרשם , לפי הצורך , לטיפול בכאבי ראש 3 . המלץ על תזונה מאוזנת ופעילות גופנית סדירה לשיפור הבריאות הכללי 4 . קבע פגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך את ההתקדמות ולסקור את הסימפטומים מינוי מעקב: תאריך: 04/01/2021 שעה: 10:00 בבוקר