 : ייעוץ רפואי

מרפאה: מרפאת תל אביב
דוקטור: ד"ר דוד כהן
כתובת: רחוב ראשי 123, תל אביב, ישראל
טלפון: +972-555-123-4567
דוא"ל: DrDaveCohen@example.com

תאריך לידה (DOB): 10 במרץ 1980
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: 123-456789
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789

היסטוריית מטופלים:
ג'ון דו הוא זכר בן 38 שהציג למרפאה והתלונן על כאבי בטן
ושלשולים בשבועיים האחרונים. לא הייתה לו היסטוריה של תסמינים דומים בעבר
ומכחיש כל נסיעה או חשיפה לאחרונה למזון או מים מזוהמים. הוא מדווח
צורכים פירות וירקות טריים באופן קבוע ושתיית קפה מדי פעם.

בדיקה גופנית:
לאחר הבדיקה, ג'ון מגלה רגישות קלה ברבע התחתון הימני שלו של הבטן
עם שמירה על שרירים גלויה. החיוניים שלו נמצאים בגבולות נורמליים, אבל הוא נראה במקצת
מיובש. קולות מעיים קיימים אך אין פריסטליזה נשמעת. בדיקה רקטלית
מגלה עקבות דם בצואה, מה שמעיד על דלקת אפשרית.

בדיקות מעבדה:
- ספירת דם מלאה (CBC): בגבולות נורמליים
- פאנל מטבולי מקיף (CMP): רמות ALT ו- AST מוגברות מעט
- תרבות צואה: חיובי לירסיניה אנטרוקוליטיקה

אבחון:
בהתבסס על תסמיני המטופל, ממצאי הבדיקה הגופנית ותרבות צואה חיובית
תוצאות, ג'ון דו מאובחן כחולה בזיהום Yersinia enterocolitica המשפיע על
מערכת העיכול.

תוכנית טיפול:
- אנטיביוטיקה: לג'ון יקבל קורס אנטיביוטיקה, במיוחד Ceftriaxone,
למקד את חיידקי Yersinia enterocolitica ולהקל על הסימפטומים. הוא יקבל את זה
טיפול תוך ורידי במשך שלושה ימים ואחריו משטר אוראלי לחמישה נוספים
ימים.
- נוזלים ואלקטרוליטים: עקב התייבשות, ג'ון יצטרך לשמור על הולם
הידרציה וחידוש אלקטרוליטים אבודים. הוא צריך לצרוך לפחות שמונה כוסות
להשקות מדי יום ולשקול להשתמש במלחי התייבשות דרך הפה במידת הצורך.
- הגבלות תזונתיות: במשך הטיפול, ג'ון צריך להימנע מצריכת גולמי
ירקות, מוצרי חלב לא מפוסטרים ובשרים לא מבושלים למניעת הדבקה חוזרת.
- טיפול מעקב: ג'ון יקבע פגישת מעקב עם ד"ר דוד כהן בתוך
שבועיים כדי להעריך את התקדמותו ולקבוע מתי בטוח לחדש דיאטה רגילה.

מינוי מעקב:
תאריך: 3 במאי 2021
זמן: 14:00 אחר הצהריים
מיקום: מרפאת תל אביב

פרטי קשר למטופל:
שם: ג'ון דו
תאריך לידה: 10 במרץ 1980
דוא"ל: johndoe@example.com
טלפון: +972-555-555-1234
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: 123-456789
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789