: המטופל הוא זכר בן 45 עם היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת שחווה כאבים בחזה וקוצר נשימה . הוא הופנה למרפאה על ידי הרופא הראשוני שלו לצורך הערכה וניהול נוספים . דוקטור: ד"ר . מרפאת דוד כהן: מרפאת כהן מיקום: תל אביב פרטי קשר למטופל: - שם מלא: יוסף כהן - תאריך לידה: 01/01/1976 - מספרי טלפון: +972 555-123-4567 , +972 555-234-5678 - כתובת דוא"ל: yosef_cohen@email.com - מספר ביטוח לאומי: XXXX XXXX XXXX (4 הספרות האחרונות נערכו) - מספר רשומה רפואית: 123456789 - מספר מוטב תוכנית בריאות: ABCD-EFGH-1234 היסטוריה רפואית: - סוכרת , סוג 2 , שאובחנה בשנת 2010 - יתר לחץ דם , אובחן בשנת 2015 - אשפוזים קודמים: 1 הליכים רפואיים קודמים: - אין נוכחי תסמינים: - כאבים בחזה (לסירוגין , חד , מקרין לזרוע שמאל) - קוצר נשימה (במהלך מאמץ גופני) בדיקה גופנית: - קצב דופק: 92 פעימות בדקה - לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית (ישיבה) - קצב נשימה: 18 נשימות בדקה - BMI: 32 ק"ג/מ"ר - רוויית חמצן: 96% באוויר החדר תוצאות מעבדה: - סוכר בדם בצום: 150 מ"ג/ד"ל - HbA1c: 8.0% - לוח שומנים כולסטרול כולל: 220 מ"ג/ד"ל , LDL: 140 מ"ג/ד"ל , HDL: 40 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים: 250 מ"ג/ד"ל - קריאטינין: 1.2 מ"ג/ד"ל - אלקטרוקרדיוגרמה: קצב סינוס , מתחמי QRS רגילים , לא עדות לעלייה בקטע ST או דיכאון אבחון: - תוכנית טיפול אפשרית בתסמונת כלילית חריפה: 1 . הכנס לבית החולים להמשך הערכה ומעקב 2 . התחל בטיפול באספירין , קלופידוגרל ומטופרולול עם הכניסה 3 . התחלת עירוי הפרין לטיפול ראשוני נגד קרישה מעקב מומלץ: - ייעוץ קרדיולוגי תוך 24 שעות - תזמן בדיקת לחץ וצנתור לב לפי הצורך - מעקב צמוד עם רופא ראשוני לאחר השחרור דוח רפואי זה מייצג תרחיש בדיוני ואין להשתמש בו לטיפול אמיתי בחולה .