:

מאי 23, 2021

שם המטופל: ליאורה כהן
תאריך לידה: 26 באוקטובר 1985
מספר טלפון: + 972 51 432-1234
כתובת דוא"ל: lioracohen@email.com
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXXX (ארבע הספרות האחרונות נערכו)
מספר רשומה רפואית: 1234567890
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 9087654321
שם הרופא: ד"ר אביבה שפירא
מרפאה: מרפאת שפירא
מיקום: תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: יובש בנרתיק

היסטוריה של המחלה הנוכחית:
ליאורה כהן היא מטופלת בת 33 שהגיעה למרפאה והתלוננה על
יובש בנרתיק. התסמינים החלו לפני חודשיים והחמירו בהדרגה. היא
מדווחת כי היא חווה אי נוחות במהלך פעילות מינית ומציינת ירידה בה
סיפוק מיני כללי. בנוסף, היא הבחינה בעלייה בשתן
תדירות ודחיפות.

היסטוריה רפואית קודמת:
לליאורה יש היסטוריה של אסטמה קלה וכאבי ראש מדי פעם אך אין אלרגיות ידועות או
ניתוחים.

היסטוריה משפחתית:
אמה של ליאורה חוותה תסמינים דומים בשנות ה -40 לחייה, שאובחנו כגיל המעבר.

היסטוריה חברתית:
ליאורה היא כיום לא מעשנת ושותה אלכוהול מדי פעם. היא עובדת כמורה ו
אינו עוסק בפעילות גופנית מאומצת.

בדיקה גופנית:
סימנים חיוניים: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית, דופק 72 פעימות לדקה, קצב נשימה 16 נשימות/דקה,
וטמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס.

כללי: נקבה מפותחת ומוזנת היטב ללא מצוקה חריפה.

גינקולוגי: איברי מין חיצוניים נשיים רגילים ללא חריגות. צוואר הרחם ו
הנרתיק נראה בריא עם צבע רירי רגיל. לא צוינו המונים או כיבים.
תרבית צוואר הרחם ומריחת פאפ לא היו ראויים לציון.

תסמינים העולים בקנה אחד עם יובש בנרתיק; הפות לחה והשפתיים הגדולות, מינימליות
הפרשות מהנרתיק. רגישות מתונה במישוש הפרוזדור וההיפנים אך לא
כאב משמעותי במישוש עמוק של צוואר הרחם או הרחם. אין המונים אדנקסליים או
רוך מוערך.

בדיקות:
בדיקות מעבדה, כולל ספירת דם מלאה, בדיקת תפקוד בלוטת התריס ואלקטרוליטים,
היו בגבולות נורמליים. פאנל הורמונים, כולל רמות אסטרוגן ופרוגסטרון,
הראה רמות אסטרוגן מופחתות ורמות פרוגסטרון נורמליות.

אבחון:
בהתבסס על ההיסטוריה של המטופל, בדיקה גינקולוגית ותוצאות בדיקות הורמונליות,
ליאורה כהן אובחנה עם ניוון נרתיקי לאחר גיל המעבר.

תוכנית טיפול:
1. טיפול באסטרוגן מקומי - נקבע קרם נרתיקי Estrace 0.5% פעמיים בשבוע למשך 6
שבועות, ולאחר מכן מינון תחזוקה פעם בשבוע לאחר שיפור ראשוני של הסימפטומים.
2. חומרי סיכה וקרם לחות - חומרי סיכה מומלצים ללא מרשם על בסיס מים
קרם לחות בנרתיק לשימוש במהלך פעילות מינית ולאורך כל היום להקלה
יובש.
3. ייעוץ התנהגותי - דן בחשיבות הפעילות המינית הרגילה ו
יתרונות פוטנציאליים של תרגילי רצפת האגן לשיפור זרימת הדם והרגישות.
۴. יתוכננו פגישות מעקב שוטפות להערכת שיפור הסימפטומים ו
להתאים את הטיפול לפי הצורך.

הוראות מעקב:
ליאורה צריכה לדווח מייד אם היא חווה תסמינים או צד חדשים או מחמירים
השפעות הקשורות לתרופות. היא תצטרך גם לקבוע פגישות מעקב
עם ד"ר שפירא במרפאה רפואית שפירא, הממוקמת בתל אביב, ישראל, לפקח
התקדמותה וביצוע התאמות הכרחיות לתוכנית הטיפול שלה.