שם המטופל: אחמד בן חסין תאריך לידה: 14/05/1988 כתובת דוא"ל: ahmed_benhassine@hotmail.com מספר איש קשר: 054-678-9012 מספר ביטוח לאומי: 001-123-4567 מספר רשומה רפואית: MN-123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN-87654321 שם הרופא: ד"ר . מרפאת יעל כהן: מרפאת המשפחה בתל אביב כתובת: רחוב פינסקר 123 , תל אביב , ישראל סיבה לביקור: אחמד בן חסין ביקר היום במרפאה והתלונן על כאבי בטן עזים . המטופל ציין כי הכאב החל אמש והתעצם לאורך כל היום . הוא גם דיווח על בחילה וקושי בתנועות מעיים . בדיקה גופנית: לאחר הבדיקה , ד"ר . יעל כהן ציינה כי מר . נראה שבן חסין סבל מאי נוחות משמעותית . בטנו הייתה רכה למגע ומעט נפוחה . היו לו סימנים חיוניים תקינים , כולל לחץ דם של 120/80 מ"מ כספית וקצב לב של 80 פעימות לדקה . בדיקות אבחון: ד"ר . כהן הורה על הבדיקות הבאות עבור מר . בן חסין: 1 . ספירת דם מלאה (CBC) 2 . פאנל כימיה בדם 3 . ניתוח שתן 4 . אולטרסאונד בטן 5 . תוצאות מעבדה לבדיקת דם סמוי צואה (FOBT): תוצאות המעבדה חשפו את הדברים הבאים: 1 . CBC - ספירת תאי הדם הלבנים (WBC) עלתה ב -12 , 000 תאים/μL (טווח נורמלי: 4 , 000-10 , 000 תאים/μL) . רמות ההמוגלובין היו בטווח הנורמלי של 13 גרם/ד"ל (טווח נורמלי: 12-16 גרם/ד"ל) . ספירת הטסיות הייתה תקינה ב -250 , 000/μL (טווח נורמלי: 150 , 000-400 , 000/μL) . 2 . כימיה בדם - רמות הגלוקוז היו בטווח הנורמלי של 95 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: 70-110 מ"ג/ד"ל) . בדיקות תפקודי כבד הראו עלייה קלה של AST (אספרטט אמינוטרנספראז) ב 35 U/L (טווח נורמלי: 10-35 U/L) ו- ALT (אלנין אמינוטרנספראז) ב 40 U/L (טווח נורמלי: 10-40 U/L) . פוספטאז אלקליין היה תקין ב 100 U/L (טווח נורמלי: 40-120 U/L) 3 . ניתוח שתן - אין ממצאים משמעותיים 4 . אולטרסאונד בטן - אבני מרה נמצאו בכיס המרה . אין עדות לדלקת או חריגות אחרות 5 . בדיקת דם נסתרת צואה (FOBT) - אבחנה שלילית: בהתבסס על המצגת הקלינית ותוצאות המעבדה , ד"ר . כהן אבחן את מר . בן חסין עם דלקת שלפוחית השתן חריפה לא מסובכת עקב נוכחות של אבני מרה . בשלב זה לא היו עדויות לזיהום או לתפקוד לקוי של איברים אחרים . תוכנית טיפול: 1 . מרשם של אנטיביוטיקה (ciprofloxacin 500 מ"ג PO BID למשך 7 ימים) לטיפול בזיהום חיידקי הקשור לאבני מרה 2 . טיפול בכאב עם תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), כגון איבופרופן 600 מ"ג PO QID לפי הצורך להקלה על הכאב 3 . עידוד תזונה דלת שומן כדי למזער גירוי בכיס המרה 4 . המלצה לפגישת מעקב בעוד 4 שבועות כדי להעריך מחדש את הסימפטומים ולשקול אפשרויות טיפול נוספות במידת הצורך מינוי מעקב: מר . בן חסין מתוכנן לפגישת מעקב ב -20 ביוני 2021 , כדי לדון בהתקדמותו ובכל הסימפטומים שנותרו .