:

שם המטופל: שרה כהן
תאריך לידה: 01/03/2000
כתובת דוא"ל: sarahcohen@hotmail.com
מספר טלפון: +972-54-6789123
מספר ביטוח לאומי: 123456789
מספר רשומה רפואית: 1234567890
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789
שם הרופא: ד"ר שמעון גרינברג
שם ומיקומה של המרפאה: מרפאת תל אביב, תל אביב, ישראל

אבחון: אטקסיה
איברים/חלקי גוף מושפעים: הסימפטומים של אטקסיה משפיעים בעיקר על התיאום של
תנועות שרירים, הכוללות בדרך כלל את הגפיים, כמו הזרועות והרגליים. ב
במקרים מסוימים, זה יכול להשפיע גם על יכולתו של המטופל לדבר בבירור או לשמור על יציבות
קשר עין.

היסטוריה של המחלה הנוכחית: שרה הבחינה לראשונה באטקסיה שלה לפני כשלושה חודשים כשהיא
התחיל לחוות קושי בהליכה ושמירה על שיווי משקל. עם הזמן, חוסר שלה
התיאום נעשה חמור יותר, ומשפיע על הדיבור ותנועות העיניים שלה. היא תיארה
הסימפטומים שלה מתקדמים, כלומר הם ממשיכים להחמיר עם הזמן.

היסטוריה רפואית בעבר: לשרה יש היסטוריה של בעיות במערכת העיכול, כולל עצבנות
תסמונת המעי (IBS), אשר מנוהלת בתרופות במשך מספר שנים.
בנוסף, היא לא מדווחת על ניתוחים משמעותיים או אשפוזים בעברה.

היסטוריה משפחתית: אמה סבלה מטרשת נפוצה, אך לא ידועים בני משפחה אחרים
לסבול מהפרעות נוירולוגיות.

היסטוריה חברתית: שרה אינה מעשנת ואינה צורכת אלכוהול או משתמשת בפנאי
סמים.

בדיקה גופנית: בבדיקה גופנית, שרה הדגימה אטקסיה בהליכה ברורה,
קשיים בשמירה על שיווי משקל, וסרבולת בתנועות הגפיים שלה. הדיבור היה בעדינות
מטושטשת, והיו לה בעיות בתנועות עיניים חלקות. הרפלקסים היו בדרך כלל
שלם, ולא נצפו ליקויים חושיים.

בדיקות מעבדה: בדיקות הדם היו תקינות, למעט סמן דלקתי מוגבר
(CRP) המצביע על תהליך דלקתי מתמשך. ניקוב מותני בוצע על
להעריך ניתוח נוזל מוחי (CSF) גילה פליוציטוזיס קל (מספר מוגבר של
תאי דם לבנים) ורמות חלבון מוגברות מעט, בהתאם לדלקת או
הפרעה אוטואימונית.

ייעוץ נוירולוגי: שרה הופנתה לנוירולוג המתמחה בתנועה
הפרעות, שאישרו את אבחנה של אטקסיה בהתבסס על ההיסטוריה הרפואית שלה, קלינית
מצגת ותוצאות מעבדה.

שימוש בטבק: שרה אינה מעשנת.

בדיקת מצב נפשי: שרה נראתה ערנית ומכוונת לאדם, למקום ולזמן.
לא היו עדויות לירידה קוגניטיבית או הפרעה פסיכיאטרית בשלב זה.

אבחנה דיפרנציאלית: האבחנה הדיפרנציאלית לאטקסיה כוללת מצבים שונים
שיכול להשפיע על מערכת העצבים המרכזית (CNS) או מערכת העצבים ההיקפית (PNS). חלק
האפשרויות הללו כוללות ניוון מוחי, טרשת נפוצה, ויטמין
ליקויים, הפרעות מטבוליות ומצבים גנטיים.

ניהול: מכיוון שהגורם לאטקסיה של שרה אינו ברור, בדיקות אבחון נוספות
מומלץ. בדיקות אלה עשויות לכלול הדמיית תהודה מגנטית (MRI) של המוח ו
עמוד השדרה, אלקטרומיוגרפיה (EMG) להערכת תפקוד העצבים, ואולי ביופסיה של שרירים.
הטיפול יהיה תלוי בסיבה הבסיסית הספציפית לאטקסיה שלה אך עשוי לכלול
תרופות להפחתת דלקת או ניהול תסמינים נלווים. מעקב קבוע
יידרשו פגישות כדי לפקח על מצבה ולהתאים את הטיפול לפי הצורך.