: מטופל בשם יהודה בן דוד הגיע לד"ר . מרפאת זוהר גולן עם תלונות על כאבי ראש קשים , בחילות והקאות . הוא גם הזכיר שיש לו חום גבוה וחווה בלבול . להלן ההערות הרפואיות שנלקחו על ידי ד"ר . זוהר גולן: מידע למטופל: - שם: יהודה בן דוד - תאריך לידה: 01/01/1995 - כתובת דוא"ל: yehuda@gmail.com - מספר טלפון: 05412345678 - מספר תעודה רפואית: MR-123456 - מספר מוטב תוכנית הבריאות: HB-789012 תלונה ראשית: כאב ראש חמור , בחילות , הקאות , חום ובלבול בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם - 12012 /80 מ"מ כספית , HR - 105 פעימות לדקה , RR - 22 נשימות/דקה , T - 103.5 מעלות צלזיוס (39.7 מעלות צלזיוס) - מראה כללי: חיוור , מיוזע - ראש: רגישות במישוש , סימן חיובי של קרניג - צוואר: לא נוקשות צוואר , ללא כתמי קופליק - ריאות: ברורות לשאונה - לב: קצב קבוע , ללא מלמולים - בטן: רכה למישוש באזור האפיגסטרי - גפיים: מילוי נימי חם < 2 שניות בדיקות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): WBC - 12 , 000/mm³ , Hb - 12 גרם/ד"ל , טסיות דם - 250 , 000/mm³ , נויטרופילים - 85% - לוח כימיה Na - 130 mEq/L , K - 3.5 mEq/L , Cr - 1.2 מ"ג/ד"ל , BUN - 25 מ"ג/ד"ל , גלוקוז - 120 מ"ג/ד"ל , ALT - 40 U/L , AST - 35 U/L - ניתוח שתן: ללא לויקוציטים , שלילי לדם וחלבון - תרביות דם: בהמתנה - ניתוח נוזל מוחי: בהמתנה לאבחון: דלקת קרום המוח (חיידקית סבירה), התייבשות והעלאת אנזימי כבד קלה תוכנית טיפול: - נוזלים תוך ורידיים להתייבשות - אנטיביוטיקה: Ceftriaxone 2 g IV כל 12 שעות - תרופות נגד אמטיות: Ondansetron 8 מ"ג IV - הקלה על כאבים: אצטמינופן 1 גרם PO כל 6 שעות או לפי הצורך - הפחתת חום: אצטמינופן 1 גרם PO כל 6 שעות או לפי הצורך - ייעוץ מעקב מתוכנן ל -48 שעות לאחר הקבלה ד"ר . זוהר גולן הינו איש מקצוע רפואי מנוסה המתמחה ברפואה פנימית . המרפאה שלו ממוקמת במרפאת זוהר , רחוב ראשי 123 , תל אביב , ישראל .