שם המטופל: אמיר כהן תאריך לידה: 12 בנובמבר 1995 מספר טלפון: +972-543-234-5678 כתובת דוא"ל: amircohen@mail.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MN12345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HB12345 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דביר שלו: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל תלונה ראשית: כאבים בחזה היסטוריה של מחלה נוכחית: אמיר כהן הוא גבר בן 24 שהגיש למרפאה עם תלונות על כאבים בחזה חדים לסירוגין . הכאב התחיל לפני יומיים ונעשה תכוף יותר . הוא ממוקם בקיר החזה הקדמי השמאלי ומלווה בקוצר נשימה . אמיר מכחיש כל היסטוריה של טראומה או פציעה ואין לו אלרגיות ידועות . הוא דיווח כי הוא מרגיש בדרך כלל טוב לפני הופעת הסימפטומים . היסטוריה רפואית קודמת: לאמיר יש היסטוריה של אסטמה ואלרגיות עונתיות , שעבורן הוא לוקח תרופות מרשם באופן קבוע . היסטוריה משפחתית: אביו של אמיר עבר התקף לב בגיל 45 . לאמו יש סוכרת ויתר לחץ דם . אין היסטוריה משפחתית משמעותית של מחלות לב וכלי דם אחרות . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: לחץ דם 135/80 מ"מ כספית , דופק 85 פעימות לדקה , קצב נשימה 20 נשימות/דקה , טמפרטורה 98.6° F (37° C) . לב וכלי דם: קצב וקצב קבועים , ללא מלמולים או דהירים , עדות לגודש ריאתי; רגישות בדופן החזה הקדמית השמאלית . נשימה: צלילי ריאה ברורים , ללא רעש או צפצופים . בטן: בטן רכה ולא רכה . נוירולוגי: ערניים ומכוונים , עצבים גולגולתיים תקינים , ללא ליקויים מוקדיים . נתוני מעבדה: CBC - EKG רגיל - טכיקרדיה בסינוסים , דיכאון ST במוליכים II , III ו- aVF צילום רנטגן חזה - קרדיומגליה קלה טרופונין - אבחון מוגבר: תסמונת כלילית חריפה תוכנית טיפול: אמיר יאושפז בבית החולים להערכה וניהול נוספים . הטיפול הראשוני יכלול אספירין , ניטרוגליצרין , מורפיום וחמצן . קרדיולוג יתייעץ כדי להעריך אותו לגבי אנגיוגרפיה כלילית אפשרית ולקבוע אם הוא מועמד להתערבות כלילית פר-עורית או להשתלת מעקף עורקים כליליים . בדיקות אבחון נוספות , כגון בדיקות לחץ ואקו לב , עשויות להתבצע גם כדי להעריך את תפקוד הלב והפרוגנוזה שלו . מעקב: על אמיר לבצע מעקב עם הרופא הראשוני שלו תוך שבוע לאחר שחרורו מבית החולים , ועליו לקבוע פגישה עם קרדיולוג כדי לדון בניהול נוסף , כולל שינויים באורח החיים , טיפול רפואי והתערבות כירורגית אפשרית . אמיר צריך גם לוודא שכל התרופות שנקבעו ממולאות ונלקחות לפי ההוראות . מידע הפניה: ד"ר . דביר שלו , המרכז הרפואי תל אביב , ישראל טלפון: +972-354-789-0123 דוא"ל: drshalev@telavivmedicalcenter.com