חולה: יוסי בן-דוד תאריך לידה: 12/09/1980 מין: זכר גובה: 1.75 מ' משקל: 68 ק"ג עיסוק: מורה ראשי תלונה: יוסי חווה בשבוע האחרון כאבי בטן קשים , מלווים בבחילות והקאות . הוא גם הבחין בדם בצואה שלו . נהלי אבחון: 1 . בדיקה גופנית 2 . ספירת דם מלאה (CBC) 3 . פרופיל כימיה בדם 4 . ניתוח שתן 5 . אולטרסאונד בטן 6 . בדיקת דם נסתרת צואה 7 . ממצאי סיגמואידוסקופיה: בדיקה גופנית: יוסי מציג התנפחות בטן קלה , רגישות למישוש ורגישות ריבאונד . CBC: WBC 12.5 × 10 ^ 9/L , המוגלובין 12 גרם/ד"ל , המטוקריט 36%, טסיות 250 × 10 ^ 9/L . פרופיל כימיה בדם: נתרן 135 ממול/ליטר , אשלגן 4.0 ממול/ליטר , קריאטינין 90 ממול/ליטר , ALT 40 U/L , AST 35 U/L . ניתוח שתן: משקל ספציפי 1.020 , חלבון +, לויקוציטים + . אולטרסאונד בטן: כבד וטחול רגילים; עיבוי דופן המעי ונוזל הצפק מרמז על דלקת . בדיקת דם נסתרת צואה: חיובית . סיגמואידוסקופיה: אריתמה וריריות רירית , רירית מופיעה כרגיל מחוץ לאזור המעורבות; ביופסיות שנלקחו להיסטופתולוגיה . התרשמותי: נראה כי יוסי סובל מתהליך דלקתי חריף הכולל את המעי הגס , אולי בגלל זיהום או מחלת מעי דלקתית . יש צורך בבדיקות נוספות כגון קולונוסקופיה וניתוח היסטופתולוגי של דגימות הביופסיה כדי לקבוע את הגורם הבסיסי המדויק . טיפול מומלץ: 1 . הידרציה IV והחלפת אלקטרוליטים , מכיוון שיוסי מיובש 2 . אנטיביוטיקה רחבת טווח לכיסוי זיהום חיידקי אפשרי.3 . טיפול בכאב באמצעות תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות מרשם (NSAIDs) או אופיואידים , לפי הצורך 4 . אם הסיבה נותרה בלתי נקבעת לאחר בדיקה נוספת , הפניה לגסטרואנטרולוג לבחינת טיפול מדכא חיסון אם יש חשד למחלות מעי דלקתיות . תוכנית מעקב: יוסי יאושפז בבית החולים להמשך הערכה וטיפול . פגישות מעקב עם רופא הטיפול הראשוני וגסטרואנטרולוג יתוכננו לפי הצורך . מידע למטופל: מספר הרשומה הרפואית של יוסי הוא 1234567890 . מספר המוטב של תוכנית הבריאות הוא ABCDEF12345 . מספר הביטוח הלאומי הוא 123-45-6789 . המרפאה מנוהלת על ידי ד"ר אלי כהן ופרטי הקשר שלו הם: טלפון: 055-555-5555 כתובת: תל אביב , ישראל דוא"ל: elicohen@clinic.com