: חולה גבר בן 29 בשם דוד כהן , שאובחן כחולה יתר לחץ דם וסוכרת , ביקר במרפאה לפגישת מעקב עם ד"ר . כהן . פרטי קשר למטופל: שם: דוד כהן תאריך לידה: 01/01/1992 כתובת דוא"ל: davidcohen@email.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRN1234 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN12345 מספרי טלפון: 054-123-4567 , 011-234-5678 (עבודה) מיקום: ישראל מידע רופא: שם רופא: ד"ר . מרפאת כהן: מרפאת ABC כתובת: רחוב מיין 123 , תל אביב , ישראל טלפון: 011-234-5678 (מרפאה) היסטוריה רפואית: דוד כהן הוא חולה גבר בן 29 הסובל מיתר לחץ דם וסוכרת . הוא אובחן בתחילה עם מצבים אלה כשהיה בן 25 . לדוד יש היסטוריה של אי ציות לתרופות שנקבעו לו ולעתים קרובות החמיץ פגישות בעבר . עם זאת , לאחרונה הוא עשה מאמץ להיות יזום יותר לגבי בריאותו ולהשתתף בבדיקות סדירות . תסמינים נוכחיים: במהלך ביקור זה דיוויד מדווח כי חווה כאבי ראש תכופים , עייפות וראייה מטושטשת . הוא גם הבחין בנפיחות ברגליו ובידיו . דיוויד מכחיש את כל השינויים האחרונים בתזונתו או בשגרת האימונים שלו וקובע כי הוא לא לוקח את התרופות שנקבעו בעקביות . בדיקה גופנית: לחץ דם: 160/95 מ"מ כספית רמת גלוקוז: 200 מ"ג/ד"ל משקל: 200 פאונד (90.7 ק"ג) גובה: 5'10 אינץ' (177 ס"מ) BMI: 32.3 (עודף משקל) תוכנית אבחון וטיפול: בהתבסס על הסימפטומים של המטופל וההיסטוריה הרפואית , ד"ר . כהן מאבחן את דיוויד עם יתר לחץ דם וסוכרת מבוקרים בצורה גרועה . תוכנית הטיפול הנוכחית כוללת: 1 . הגדלת מינון התרופות נגד יתר לחץ דם של דיוויד 2 . שינוי תרופת הסוכרת של דייוויד למעמד אחר , מכיוון שהתרופה הנוכחית נראית פחות יעילה . 3 . לעודד את דוד לדבוק במשטר התרופות שלו ולהזכיר לו את החשיבות של בדיקות סדירות 4 . תזמון דיוויד לבדיקות מעבדה לבדיקת נזק אפשרי לכליות או סיבוכים אחרים . מינוי מעקב: נקבעה תור מעקב למשך שבועיים לאחר הביקור הראשוני כדי לעקוב אחר התקדמותו של דוד ולהתאים את תוכנית הטיפול שלו במידת הצורך . כתב ויתור: המידע המופיע בהערות אלה מיועד למטרות חינוכיות בלבד ואין להשתמש בו כתחליף לייעוץ רפואי מקצועי . התייעץ תמיד עם הרופא שלך בכל שאלה או חשש הקשור לבריאות .