 : מטופל זכר בן 56 עם היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת מסוג 2 הוצג
למרפאתו של ד"ר אחמד בירושלים, ישראל, מתלונן על כאבי ראש קשים וחוסר תחושה
בזרועו השמאלית.

מספר רשומה רפואית: 1234567890
מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABC123DEF456
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
תאריך לידה: 01/01/1965
מספר טלפון: 050-123-4567
כתובת דוא"ל: johndoe@example.com
רופא: ד"ר אחמד
מרפאה: המרכז הרפואי ירושלים
מיקום: ירושלים, ישראל

התלונה העיקרית של המטופל: כאבי ראש קשים וחוסר תחושה בזרוע שמאל

בדיקה גופנית: נראה כי המטופל נמצא במצוקה בינונית בגלל הסימפטומים שלו.
לחץ הדם הוא 150/95 מ"מ כספית; קצב הדופק הוא 85 פעימות לדקה. בבדיקה נוירולוגית, יש
ירידה בתחושה באגודל השמאלי, המורה והאצבעות האמצעיות, מה שמרמז על מעורבות
של העצב האולנרי. רפלקסים גידים עמוקים קיימים וסימטריים.

בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה, פאנל מטבולי מקיף וסוכרת
הוזמנו בדיקות בקרה. אלקטרומיוגרפיה (EMG) בוצעה כדי להעריך
נוירופתיה. הדמיית תהודה מגנטית (MRI) של הצוואר התבקשה גם להעריך
עבור גידולים אפשריים בעצבי עמוד השדרה החזי.

היסטוריה משפחתית: המטופל לא מדווח על היסטוריה משפחתית של הפרעות נוירולוגיות או גידולים.

מעקב: ד"ר אחמד יצור קשר עם המטופל בנוגע לתוצאות הבדיקה וידון
אפשרויות ניהול נוספות לפי הצורך. אם ה- MRI מגלה גידולים, הדמיה נוספת
ייתכן שיידרשו מחקרים כדי לזהות את אתר המוצא ולקבוע את המסלול הטוב ביותר של
טיפול. בינתיים הומלץ למטופל לעקוב מקרוב אחר רמת הסוכר בדם שלו
מפלס ולנהל את יתר לחץ הדם שלו כדי למזער כל סיבוכים פוטנציאליים.