: חולה בן 25 בשם ירון בן-דוד מגיש למרפאה תלונה ראשית על כאב ראש חמור . פרטי קשר למטופל: מספר טלפון: +972 555 123 4567 תאריך לידה (DOB): 01/01/1996 כתובת דוא"ל: yaronbendavid@example.com מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX-XXXX מספר רשומה רפואית: MRN345678 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN789123 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אמיר כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל הערות: ירון בן דוד הוא גבר בן 25 שהופיע במרפאה עם כאב ראש חמור . הוא דיווח כי הכאב החל בפתאומיות ולא שכך למרות נטילת תרופות נגד כאבים ללא מרשם . כאב הראש ממוקם באזור הקדמי , חד צדדי באופיו , ומלווה בפוטופוביה ובחילה קלה . בחקירה נוספת הזכיר ירון כי חווה סימפטומים דומים לפני שנתיים , אשר נפתרו באופן ספונטני ללא כל התערבות . בדיקה גופנית לא גילתה סימנים של גירוי קרום המוח או חריגות אחרות . הסימנים החיוניים של ירון היו בגבולות נורמליים , כולל לחץ דם של 120/80 מ"מ כספית , קצב לב של 72 פעימות לדקה , קצב נשימה של 16 נשימות בדקה ורוויית חמצן של 98% באוויר החדר . בוצעה בדיקה נוירולוגית שהראתה בדיקה פונדוסקופית תקינה , עצבי גולגולת II-XII , חוזק מוטורי ותחושה . רפלקסים של הגידים העמוקים היו שלמים , ולא היו עדויות לחולשה מוקדית או לבעיות קואורדינציה . בדיקות מעבדה , כולל ספירת דם מלאה , אלקטרוליטים , כימיה בדם וניתוח שתן , היו בגבולות נורמליים . סריקת טומוגרפיה ממוחשבת ללא ניגודיות (CT) של הראש לא הראתה חריגות תוך גולגולתיות חריפות . בהתבסס על ההיסטוריה , הבדיקה הגופנית ותוצאות הבדיקה , סביר להניח שירון חווה כאב ראש מסוג מתח . הומלץ לו ליטול משככי כאבים שנקבעו לפי הצורך ולהימנע מטריגרים ידועים כמו מתח , גמילה מקפאין והתייבשות . אם כאב הראש נמשך למרות אמצעים אלה , יישקלו חקירות והערכה נוספות . ירון הופנה גם לנוירולוג לצורך הערכה מפורטת יותר ואפשרויות טיפול פוטנציאליות .