: מטופל בשם ג'ון דו הגיע למרפאה עם תלונה על כאב ראש חמור . הוא מסר את פרטיו האישיים כפי שהתבקש וביקש סיוע רפואי . פרטי המטופל: - שם מלא: ג'ון דו - תאריך לידה: 11/02/1985 - כתובת דוא"ל: johndoe@gmail.com - מספר טלפון: +972-555-789-0123 - תוכנית ביטוח בריאות: מכבים שירותי בריאות - מספר הנהנה: 123456789 - מספר ביטוח לאומי: 123-45-67890 - מספר רישום רפואי: IME12345 ממצאי בדיקה גופנית: - מראה כללי: נראה במצוקה בינונית עקב כאב ראש - סימנים חיוניים: לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית , דופק: 85 פעימות לדקה , קצב נשימה: 16 נשימות בדקה , טמפרטורה: 98.6°F (דרך הפה) - ראש: ללא נפיחות או חבורות; ללא עיוותים; הקרקפת שלמה - עיניים: אישונים שווים , עגולים ומגיבים לאור; הלחמית ברורה - אוזניים: התעלות נראות פטנט ונקיות מסרום , הממברנות הטימפניות ברורות - אף: אין פריקה , מחיצה נראית ישרה , אין עיוותים ברורים - גרון: לא צוין - צוואר: טווח התנועה מוגבל עקב כאב; ללא לימפדנופתיה מוחשית או תירומגליה - נשימה: ריאות: הצלילים תקינים ודו-צדדיים - לב: קצב קבוע , ללא מלמולים או דהירים - בטן: רכה , לא מתפשטת ולא רכה - גפיים: חוזק שרירים והתחושה שלמים; ללא נפיחות או עיוותים בדיקות אבחון מבוצעות: - ספירת דם מלאה - אלקטרוליטים - פרופיל קרישה - בדיקת שתן - בדיקת CT של הראש תוכנית טיפול: - משכך כאבים: אצטמינופן 1000mg PO q4h PRN לבקרת כאב - הידרציה: מתן נוזלים תוך ורידי לשמירה על אובולמיה - אנטימטית: Metoclopramide 10mg IV q6h PRN לבחילות או הקאות - ניטור: ניטור חיוני מתמשך סימנים , כולל חומרת כאב ראש ותגובה לטיפול מעקב: - המטופל יחזור למרפאה תוך 24 שעות למעקב- ביקור והערכה מחודשת של כאב הראש ותגובתו לטיפול . - על המטופל לפנות מיד למרפאה אם מתפתחים תסמינים מחמירים או תסמינים חדשים . פרטי המרפאה: - שם: ד"ר . המרפאה של כהן - כתובת: רחוב מיין 123 , תל אביב , 67150 , ישראל - מספר טלפון: +972-355-223-4567 - מספר פקס: +972-355-123-4567 - דוא"ל: drcohensclinic@gmail.com - אתר: www.doctorscohen.com