: חולה גבר בן 35 , הסובל מסינוסיטיס כרונית ונזלת אלרגית , ביקר במרפאה כדי לפנות לטיפול . שם הרופא: ד"ר מרפאת דוד כהן מיקום: תל אביב פרטי קשר: ג'ון דו טלפון: 052-789-1234 יום הולדת: 26 בנובמבר 1985 דוא"ל: johndoe45@gmail.com SSN: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MSN1234567 מספר מוטב תוכנית הבריאות: BENEFARY123456 היסטוריה רפואית: - סינוסיטיס כרונית (אובחנה בשנת 2015) - נזלת אלרגית (מאובחנת בשנת 2010) - אסטמה (מאובחנת בילדות , מבוקרת בתרופות) - אקזמה קלה (מאובחנת עם יתר) קרמים ללא מרשם) - אין אלרגיות לתרופות ידועות בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים בגבולות נורמליים - נזלת ברורה נוכח בבדיקת האף - גודש קל בשני מעברי האף - לא נרשמו הפרעות באוזן או בגרון - השענה בחזה לא מגלה צפצופים או צלילי נשימה חריגים תוצאות בדיקת אבחון: - סריקת CT של סינוסים: סינוסיטיס דו צדדי קל עד בינוני - בדיקת אלרגיה: חיובי לקרדית אבק , קשקשים של חתול ואבקת דשא תוכנית טיפול: - מרשם לתרסיס לאף Nasonex (Mometasone furoate) במינון של תרסיס אחד בכל נחיר פעם ביום - קורטיקוסטרואידים דרך הפה (פרדניזון) הצטמצמו במשך 7 ימים להתלקחות חריפה - הפניה למומחה לאלרגיה עבור הערכה נוספת ואימונותרפיה אפשרית - שינויים באורח החיים: צמצם את החשיפה לאלרגנים באמצעות מטהרי אוויר ומצעים היפואלרגניים , הימנע מעישון , שמירה על משקל תקין ופעילות גופנית באופן קבוע תור מעקב: - קבע פגישה למעקב תוך שבועיים כדי להעריך את ההתקדמות ולדון בכל חששות או שאלות נוספות הוראות המטופל: - קח תרופות מרשם לפי ההוראות ודווח על תופעות לוואי מייד - השלם את יומן מעקב הסימפטומים המסופק כדי לעקוב אחר ההתקדמות - שמור על כל הטיפולים שנקבעו שינויים באורח החיים - בקש רשומות רפואיות להעברה למומחה לאלרגיה מחשבות אחרונות: למרות שג'ון דו מתמודד עם סינוסיטיס כרונית ונזלת אלרגית מזה מספר שנים , יש תקווה לשיפור הסימפטומים ואיכות החיים באמצעות ניהול נכון , אימונותרפיה אפשרית ושינויים באורח החיים . חיוני שהוא ידבוק בתוכנית הטיפול ובפגישות המעקב שלו כדי להבטיח הצלחה מיטבית .