: שם המטופל: יוסי כהן יום הולדת: 21 במרץ 1990 כתובת דוא"ל: yossicohen@email.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 12345678 מספר מוטב תוכנית בריאות: 34567890 שם רופא: ד"ר . מרפאת מלכה גרינברג: מרכז רפואי זיו מיקום: תל אביב , ישראל מספרי טלפון: דף הבית: (03) 987-6543 נייד: (054) 123-4567 עבודה: אין אבחון: חרדה ודיכאון קלים , הפרעת הסתגלות תוכנית טיפול: תרופות נגד חרדה , פגישות טיפול עם מטפל מורשה , בדיקות סדירות תאריך ביקור: 1 ביוני 2021 סיבה לביקור: תור מעקב לדיון בהתקדמות והתאמת מינון התרופות במידת הצורך הערות: דיווח על שיפור קל במצב הרוח ובתפקוד היומיומי מאז ביקורו האחרון . מינון התרופות הוגדל כדי להקל על הסימפטומים הנותרים . בנוסף , המטופל הסכים להשתתף בפגישות טיפול שבועיות החל מה -8 ביוני . מינוי מתוכנן ל -6 ביולי כדי להעריך התקדמות נוספת . חתימת הרופא: מלכה גרינברג