: ילד בן 5 הובא למרפאה של ד"ר יעל כהן בישראל בשל חששות
מעל אנטרווירוסים לאחר הצגת תסמינים דמויי שפעת.

פרטי קשר למטופל:
שם: אלי כהן
תאריך לידה: 07/01/2016
מספרי טלפון: (08) 8888-8888, (05) 9999-9999
כתובת דוא"ל: eli@cohen.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MRN123456
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN123456

רופא: ד"ר יעל כהן
מרפאה: מרפאת כהן, ירושלים
כתובת: רחוב אלעזר 123, ירושלים

תלונה ראשית:
אלי הוא ילד בן 5 שחווה תסמינים דמויי שפעת כבר כמה שנים
ימים. הוריו חוששים שאולי הוא נדבק באנטרווירוסים, כפי שהיה
הייתה התפרצות בקהילה שלהם.

היסטוריה של המחלה הנוכחית:
המטופל חווה חום, שיעול, נזלת וכאבי בטן בערך
שבוע. יש לו גם פריחה על הידיים והרגליים. נראה כי התסמינים האלה התחילו
פתאום. לא היו אירועים או מחלות משמעותיות אחרות שיכולות להסביר
תסמינים אלה.

היסטוריה רפואית קודמת:
אין היסטוריה ידועה של אלרגיות, מצבים כרוניים או ניתוחים משמעותיים. אלי
היה לו דלקת ריאות כשהיה בן שנתיים, אך הוא התאושש לחלוטין לאחר שקיבל אנטיביוטיקה.

היסטוריה משפחתית:
אין היסטוריה משפחתית של הפרעות נוירולוגיות או מחלות אוטואימוניות.

היסטוריה חברתית:
אלי גר עם שני ההורים ואין לו אחים. המשפחה לא מעשנת, והם כן
לא גרים ליד שדות טבק או מפעלים. המשפחה מכחישה כל היסטוריית נסיעות אחרונה
או חשיפה לאספקת מים מזוהמים.

בדיקה גופנית:
סימנים חיוניים: טמפרטורה - 38.1 מעלות צלזיוס (100.6°F), דופק - 100 פעימות בדקה, נשימה
קצב - 20 נשימות לדקה
מראה כללי: אלי נראה לא נוח ועצבני, מסרב לקיים אינטראקציה עם
בוחן.
עור: פריחה מקולופפולרית אריתמטית בגפיים
בלוטות לימפה: אין בלוטות לימפה מוגדלות מוחשיות
קרום רירי:הלחמית מוזרקת, רירית הפה תקינה
נשימה: הריאות ברורות להשמעה דו-צדדית, ללא צפצופים או זעזועים
קורות חיים: צלילי לב תקינים, קצב קבוע, ללא מלמולים או דהירים
בטן: רגישות קלה למישוש, ללא אורגנומגליה או המונים
נוירולוגי: עצבי גולגולת II-XII שלמים לחלוטין, כוח וקואורדינציה תקינים, עמוקים
רפלקסים גידים קיימים

בדיקות אבחון:
בדיקות דם: CBC, פאנל מטבולי מקיף, אלקטרוליטים, בדיקות תפקודי כבד,
ניתוח שתן
שתן: שלילי לחומצת גרעין אנטרווירוס על ידי RT-PCR
ספוגית גרון: חיובי לחומצת גרעין אנטרווירוס על ידי RT-PCR

אבחון:
זיהום אנטרובירוס (במיוחד, קוקסאקיבירוס A16)

תוכנית טיפול:
1. הידרציה תוך ורידית לניהול התייבשות ושמירה על איזון אלקטרוליטים
2. אצטמינופן לשיכוך חום וכאבים
3. עודדו מנוחה וצריכת נוזלים מוגברת בבית
۴. עקוב אחר סיבוכים כגון דלקת קרום המוח, דלקת שריר הלב או דלקת קרום הלב

פרוגנוזה:
עם טיפול מהיר וטיפול תומך, הפרוגנוזה של אלי טובה. עם זאת, סגור
יש צורך במעקב אחר סיבוכים פוטנציאליים. התאוששות מלאה צפויה תוך 7-10
ימים, למעט כל סיבוכים בלתי צפויים.

מעקב:
ייקבע פגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך את התקדמותו של אלי ולהבטיח
ההתאוששות שלו בדרך.