: גבר בן 72 מגיע למרפאה ומתלונן על קוצר נשימה וכאבים בחזה . שם המטופל: יצחק כהן תאריך לידה: 01/04/1949 מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MM-12345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 567890-12345 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אבשלום בן-דוד: מרפאת סאנריי מיקום: תל אביב , ישראל מספר טלפון: 03-691-2345 כתובת דוא"ל: sunrayclinic@gmail.com סימנים חיוניים: לחץ דם: 150/90 מ"מ כספית , דופק: 100 פעימות לדקה , קצב נשימה: 24 נשימות/דקה , טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (בעל פה) תלונה ראשית: קוצר נשימה וכאבים בחזה היסטוריה רפואית קודמת: יתר לחץ דם , סוכרת , מחלת עורקים כלילית תרופות עדכניות: אתנולול 100 מ"ג מדי יום , מטפורמין 1000 מ"ג פעמיים ביום , אספירין 81 מ"ג ביום , סימבסטטין 40 מ"ג מדי יום בדיקה גופנית: - מראה כללי: חיוור , דיאפורטי - עור: חם ויבש - לב: קצב קבוע , דהירה S3 - ריאות: הפרעות דו-צדדיות בשענה - בטן: רגישה למישוש באזור האפיגסטרי - גפיים: בצקת בשתי הגפיים התחתונות בדיקות אבחון: צילום רנטגן בחזה: תואם אי ספיקת לב EKG: טכיקרדיה בסינוס , דיכאון קטע ST במוליכים מעבדות V1-V3: BNP גבוה , רמת קריאטינין מוגברת מעט אבחון: ללא פיצוי חריף טיפול בהחמרת אי ספיקת לב: - פורוסמיד 40 מ"ג דחיפה IV לבצקת ריאות חריפה - חמצן ב -2 ליטר דרך האף קנולה - מורפיום 2 מ"ג IV כל 6 שעות לפי הצורך לקוצר נשימה - כניסה לבית החולים תור מעקב: - ייעוץ טלפוני מתוכנן ליום 16/07/2021 הוראות שחרור: - מעקב עם רופא ראשוני תוך שבועיים - המשך תרופות שוטפות כפי שנקבע - הגבל פעילות והימנע מהרמת כבדה או פעילות גופנית מאומצת - התייעץ עם רופא לפני חידוש פעילות שעלולה לגרום לעלייה מהירה בלחץ הדם או HR