: חולה זה הוא גבר בן 34 שאובחן כסובל מיתר לחץ דם וסוכרת מסוג 2 . הוא חווה כאבי ראש קשים , תנודות ברמות הסוכר בדם ועייפות . מספר הרשומה הרפואית שלו הוא XXXX , ומספר הנהנה מתכנית הבריאות שלו הוא XXXX . בדיקה גופנית: חיוניים: לחץ דם: 150/90 מ"מ כספית , דופק: 85 פעימות לדקה , קצב נשימה: 18 נשימות/דקה , טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (אוראלי) ראש וצוואר: לא נצפו חריגות חזה: ברור לשאונה שדות ריאות דו צדדיים לב וכלי דם: קצב לב קבוע , ללא מלמול או דהירה בטן: רך , לא רך , ללא אורגנומגליה גפיים: ללא בצקת או ציאנוזה ממצאי מעבדה: CBC: WBC 7.8 x 10 ^ 9/L , Hb 12.5 גרם/ד"ל , טסיות 200 x 10 ^ 9/L לוח כימיה: נתרן 138 mEq/L , אשלגן 4.2 מ"ק/ליטר , קריאטינין 1.0 מ"ג/ד"ל , eGFR 55 מ"ל/דקה /1.73 מ"ג^2 גלוקוז בצום: 180 מ"ג/ dL HbA1c: 8.5% לוח שומנים: כולסטרול כולל 210 מ"ג/ד"ל , LDL 130 מ"ג/ד"ל , HDL 35 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 250 מ"ג/ד"ל ניתוח שתן: + חלבון , ללא RBCs , WBC או חיידקים שנראו אבחנה: יתר לחץ דם , סוכרת מסוג 2 , כאבי ראש קשים , רמות סוכר בדם משתנות , תוכנית טיפול בעייפות: 1 . התחל במעכב ACE (אנלאפריל) 10 מ"ג מדי יום 2 . התחל טיפול באינסולין לשליטה גליקמית טובה יותר (Detemir 10 יחידות BID) 3 . המלץ על תוכנית ניהול משקל ופעילות גופנית סדירה 4 . עודדו הרגלי תזונה בריאים והדגישו את חשיבות הגבלת המלח 5 . קבעו פגישות מעקב תוך שבועיים למעקב אחר ההתקדמות פרטי הקשר של המטופל: שם: ג'ון דו מספרי טלפון: 050-123-4567 , 077-890-1234 תאריך לידה: 05/03/1987 כתובת דוא"ל: johndoe@email.com מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: XXXX מספר מוטב תוכנית הבריאות: XXXX מיקום: תל אביב , ישראל שם הרופא: ד"ר . מרפאת יעל כהן: מרפאת בריאות ובריאות כתובת: רחוב הירקון 234 , תל אביב , ישראל טלפון: 03-555-1234 פקס: 03-555-5678