: אישה בתחילת שנות ה -40 לחייה מציגה במרפאה תלונות על עייפות , כאבי שרירים וחולשה . יש לה היסטוריה של דיכאון וכיום היא נוטלת תרופות למצב זה . הסימפטומים שלה החמירו בשבועות האחרונים . פרטי המטופל: שם מלא: רבקה נוימן תאריך לידה: 23/01/1978 כתובת דוא"ל: rivkan@hotmail.com מספר טלפון: 054-567-8910 מספר תעודת זהות: 12345678910 מספר רשומה רפואית: 0123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDE12345 שם הרופא: ד"ר . מרפאת נועה לוי מיקום: תל אביב היסטוריה רפואית: דיכאון , כרגע בתרופות נוגדות דיכאון (סרטרלין) יתר לחץ דם מבוקר בתרופות היסטוריה משפחתית של סוכרת ומחלות לב תסמינים עדכניים: עייפות כאבי שרירים חולשה בדיקה גופנית: לחץ דם 130/80 מ"מ כספית , דופק 80 פעימות לדקה , RR 16 נשימות/דקה , טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס) מראה כללי: חיוור , עייף לב וכלי דם: S1 ו S2 רגיל , דופק רגיל , ללא דופק רגיל , מלמול או דוהר נשימתי: נשימה צלולה נשמעת דו-צדדית , ללא רונצ'י או צפצופים בטן: רכה , לא רכה , לא הפטוספלנומגליה נוירולוגית: עצבי גולגולת נורמליים ערניים ומכוונים , חוזק ורפלקסים תקינים מחקרי מעבדה: CBC , אלקטרוליטים , תפקוד כליות , תפקוד בלוטת התריס ופאנל שומנים בהמתנה לאבחון: עייפות , כאבי שרירים וחולשה הקשורים אולי לדיכאון ממושך , פירוק או בעיה רפואית בסיסית תוכנית טיפול: 1 . המשך בתרופות נוגדות דיכאון (סרטרלין) כפי שנקבע 2 . הערך את המטופל לגבי גורמים אפשריים לעייפות , כאבי שרירים וחולשה: א . בדיקות תפקוד בלוטת התריס ב . ספירת דם מלאה (CBC) ג . רמות אלקטרוליטים ד . בדיקות תפקודי כליות e . לוח שומנים 3 . עקוב מקרוב אחר המטופל עבור שינויים משמעותיים בסימפטומים והתאם את הטיפול בהתאם 4 . עודדו את המטופלת לעסוק בפעילויות גופניות בעצימות נמוכה ולספק הדרכה על הקצב בעצמה 5 . דון בצורך פוטנציאלי בבדיקות נוספות או הפניה למומחה אם הסימפטומים אינם משתפרים עם ניהול שמרני מינוי מעקב: שבועיים מיקום המרפאה: ד"ר . מרפאת נועה לוי , אליעזר בן יהודה 123 , תל אביב