גבר בן 40 ביקר במרפאה לבדיקה שגרתית . הוא התלונן על עייפות וחולשת גוף . המטופל גם הזכיר כי יש לו היסטוריה של לחץ דם גבוה וכעת הוא נוטל תרופות עבורו . איש מקצוע רפואי: דר . מרפאת אורן כהן: המרכז הרפואי אריאל , ירושלים מיקום: ירושלים , ישראל מידע על המטופל: שם פרטי: דוד שם משפחה: סולומון מספר טלפון: 0123456789 תאריך לידה: 1/1/1981 כתובת דוא"ל: david.solomon@email.com מספר תעודה רפואית: MM123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: BC123456789 הערות: - מטופל מדווח על תחושת עייפות וחולשה - היסטוריה של יתר לחץ דם; תרופות לכך - לחץ דם שנלקח: 130/85 מ"מ כספית - קצב לב במנוחה: 75 פעימות לדקה - טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (דרך הפה) - אין סימנים חיצוניים למחלה או פציעה - הריאה נשמעת ברורה , לא נשמעות חריגות - הלב נשמע תקין , ללא מלמולים או דהירים - בדיקת בטן מגלה רגישות קלה אך ללא המונים - לא נצפתה לירידה במשקל לאחרונה של 5 ק"ג (11 ק"ג) ללא כל מאמץ - קובע הערכה לאנמיה , תפקוד בלוטת התריס והערכה פסיכולוגית אפשרית מעקב: מתוכנן לפגישת מעקב בעוד שבועיים . המטופל יעבור בדיקות דם והערכה פסיכולוגית . אישור הרופא: ד"ר אורן כהן תאריך: 15/1/2022