הערה: אלה הם מידע מטופל בדיוני ואין להשתמש בהם בתרחישים בעולם האמיתי . שם המטופל המלא: יעל כהן תאריך לידה: 01/01/1998 מין: נקבה כתובת דוא"ל: yaelcohen@email.com מספר תעודת זהות: SSN-123-45-6789 מספר רשומה רפואית: M-123456 מספר מוטב תוכנית בריאות: HPN-789012 שם הרופא: ד"ר . מרפאת מרדכי גרינשטיין: מרפאת המרכז הרפואי ירושלים כתובת: רחוב אלעזר 123 , ירושלים מספר טלפון: +972-55-123-4567 תלונה ראשית: יעל חווה כאבי בטן עזים בשבוע האחרון . היא הכחישה כל היסטוריה של תסמינים או מחלות דומות . הכאב מתמקם ברבע הימני העליון של בטנה ומתגבר בהשראה עמוקה ומישוש . הכאב מתואר כחד וקבוע , עם פרקים מדי פעם של בחילות והקאות . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים היו בגבולות נורמליים . בבדיקת בטן , הייתה רגישות קלה ברבע הימני העליון עם שמירה . לא נצפתה רגישות ריבאונד או אורגנומגליה . צלילי מעיים היו קיימים ונורמליים בתדירותם . בדיקות אבחון: ספירת דם מלאה (CBC): ספירת WBC בטווח הנורמלי , אך עלייה קלה באחוז הנויטרופילים . המוגלובין וספירת הטסיות היו תקינות . - פאנל כימיה: רמות ALT ו- AST מוגברות מעט , בהתאם לפגיעה בכבד . בדיקות תפקודי כבד אחרות היו בגבולות נורמליים . - אולטרסאונד של הבטן: מראה רגיל של הכליות , הטחול , הלבלב וכיס המרה . אין עדות לאבנים או המונים במערכת המרה . - סריקת CT של הבטן: מראה רגיל של האיברים המוצקים , ללא כל עדות לדלקת או נגעים המוניים . רושם: יעל כהן סובלת מכאבי בטן ימינה עליונה חמורים ומקומיים . בעוד שבדיקות אבחון ראשוניות שללו סיבות נפוצות רבות לכאבי בטן חריפים , היא אכן חשפה פגיעה בכבד תת-קלינית . בהתחשב בהיעדר גורמים מזוהים אחרים לתסמינים שלה , מומלץ לבצע בדיקה נוספת עם כולנגיופנקרטוגרפיה של תהודה מגנטית (MRCP) כדי להעריך את מערכת המרה ולשלול דלקת שלפוחית השתן האפשרית או אבחנות פחות שכיחות אחרות . תוכנית טיפול: 1 . לרשום משככי כאבים לבקרת כאב 2 . הפנה למטופל בדיקת MRCP . 3 . עודדו תזונה דלת שומן ועלייה הדרגתית בפעילות הגופנית 4 . קבע פגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך מחדש את מצבה ולסקור את תוצאות ה- MRCP .