מטופל יחיד: ג'ון דו תאריך לידה: 1 בינואר 1980 כתובת דוא"ל: johndoe@gmail.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית בריאות: ABCDEFG123456 שם הרופא: ד"ר . מרפאת ג'ון סמית: מרפאה רפואית ABC מיקום: תל אביב , ישראל היסטוריה של מטופלים: ג'ון דו הוא גבר בן 40 שהוצג היום למרפאה עם תלונות על כאבים בחזה וקוצר נשימה . הוא חווה תסמינים אלה בשבועות האחרונים והם החמירו בעוצמתם עם הזמן . ג'ון מדווח כי הכאב חד וממוקם במרכז חזהו , מקרין לזרועו וללסתו השמאלית . הוא גם מזכיר לפעמים תחושת סחרחורת . היסטוריה רפואית קודמת: לג'ון יש היסטוריה של יתר לחץ דם וכולסטרול גבוה , שניהם נשלטים היטב בתרופות . אין לו בעיות רפואיות משמעותיות אחרות או ניתוחים . היסטוריה משפחתית: אביו סבל מאוטם שריר הלב (התקף לב) בגיל 50 , ואילו אמו נפטרה ממחלת עורקים כלילית בגיל 65 . לשני אחיו הגדולים של ג'ון יש היסטוריה של מחלות לב גם כן . היסטוריה חברתית: ג'ון הוא מעשן כבד , לאחר שעישן במשך כ -25 שנה . הוא מכחיש כל שימוש באלכוהול או בסמים . הוא עובד כעובד בנייה ומנהל אורח חיים תובעני פיזית . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: לחץ דם 140/90 מ"מ כספית , דופק 90 פעימות לדקה , נשימה 20/דקה , טמפרטורה 98.6° F , רוויה O2 96% באוויר החדר לב וכלי דם: צלילי לב S1 ו S2 רגילים , ללא מלמולים או דהיפות , פעימות היקפיות תקינות נשימה: שדות ריאה ברורים דו-צדדיים , ללא צפצופים או רונצ'י בטן: רך , לא רך , ללא אורגנוגליה נוירולוגית: ערנית ומכוונת עצבים גולגולתיים , שלמים חוזק ורפלקסים בגבולות נורמליים מחקרי אבחון: ECG: טכיקרדיה בסינוס ללא עדות לאיסכמיה או אוטם צילום רנטגן בחזה: ריאות ולב צלולים גודל בגבולות נורמליים עבודת מעבדה: רמות טרופונין גבוהות , CK-MB תקין , ללא סימן לאנמיה רושם: בהתבסס על ההיסטוריה של המטופל ובדיקה גופנית , סביר להניח שג'ון דו מציג אנגינה יציבה או תסמונת כלילית חריפה . מומלץ לבצע הערכה וטיפול נוספים עם ייעוץ קרדיולוגי .