דו"ח רפואי: מטופלת: ליאורה שמואלוב תאריך לידה: 03/12/1987 מין: אישה כתובת: רחוב חבר 45 , תל אביב , ישראל איש קשר: (03) 555-1234 דוא"ל: liorashmuelov@example.com מספר תעודת זהות: 463-57-9845 מספר רשומה רפואית: 587467932 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת יצחק כהן: המרכז הרפואי מאיר מיקום: כפר סבא , ישראל סיבה לביקור: החולה סובל מכאבים בחזה וקוצר נשימה לאחר מאמץ . סימנים חיוניים: - לחץ דם: 130/80 מ"מ כספית - דופק: 90 פעימות לדקה - קצב נשימה: 20 נשימות לדקה - טמפרטורה: 37 מעלות צלזיוס - רוויון חמצן: 98% באוויר החדר בדיקה גופנית: - לב: קצב קבוע , ללא מלמול או דהרה - ריאות: ברורות עד השמרה , ללא צמרמורת או צפצופים - בטן: רכה , לא רכה , ללא אורגנומגליה - גפיים: ללא בצקת או ציאנוזה בדיקות אבחון: - EKG: קצב סינוס תקין , ללא שינויים בקטע ST או הפרעות בגלי T - צילום רנטגן בחזה: שדות ריאה ברורים , ללא עדות לחדירות או קרדיומגליה - בדיקות מעבדה: CBC , BMP , רמות טרופונין בגבולות נורמליים בהתבסס על ההיסטוריה של המטופל , בדיקה גופנית ותוצאות בדיקות אבחון , יש חשד לאבחנה של אנגינה יציבה . ההמלצות כוללות שינויים באורח החיים כגון הפסקת עישון , פעילות גופנית סדירה וניהול מתח; כמו גם טיפול רפואי כולל אספירין , חוסם בטא וניטרוגליצרין לפי הצורך . המטופל יוזמן לבדיקת לחץ לב ואולי הפניה לקרדיולוג בהתאם לתוצאות בדיקת הלחץ .