: המטופל הוא זכר בן 35, שמנה, שנאבק בכאבים כרוניים עקב
פציעה בגב. בתחילה הוא התחיל ליטול אופיואידים כדי לנהל את הכאב אך בסופו של דבר
פיתח התמכרות. המטופל פונה כעת לטיפול במרפאת ד"ר כהן בתל
אביב, ישראל.

היסטוריה רפואית:
לחולה יש היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת מסוג 2. כרגע הוא נקבע
מטפורמין לסוכרת והומלץ להקפיד על תזונה בריאה ופעילות גופנית
באופן קבוע.

בדיקה גופנית:
חיוניים: לחץ דם - 140/90 מ"מ כספית, קצב דופק - 85 פעימות לדקה, קצב נשימה - 16
נשימות/דקה, טמפרטורה - 98.6 מעלות צלזיוס.
גובה: 6 רגל
משקל: 300 פאונד
BMI: 40 (השמנת יתר)

מראה כללי:
המטופל נראה מודאג בעליל ומודאג ממצבו הנוכחי.

עור: אין פריחות גלויות או סימנים של דלקות עור.

בדיקת ראש, עיניים, אוזניים, אף, גרון (HEENT):
- עיניים: האישונים מכווצים מעט.
- אוזניים: ממצאים רגילים, ללא הפרשות או נפיחות.
- אף: אין סימנים של גודש או דלקת.
- גרון: אדמומיות קלה בבסיס האווולה.

מערכת הלב וכלי הדם:
- לב: קצב קבוע, ללא מלמולים או דהירים.
- לחץ דם: גבוה, נשלט על ידי תרופות.

מערכת הנשימה:
- ריאות: ברורות להשמעה, ללא רונצ'י או צפצופים.

מערכת העיכול:
- בטן: מעט נפוחה, ללא רוך או שמירה.

מערכת השלד והשרירים:
- עמוד השדרה: טווח תנועה מוגבל עקב כאבי גב והידוק שרירים.

בדיקה נוירולוגית:
- עצבי גולגולת: שלמים, למעט התכווצות אישון קלה.
- מוטורי: כוח השרירים תקין והרפלקסים שלמים.
- חושי: שלם, עם כאבים קלים שדווחו באזור הגב התחתון.
- תפקוד המוח הקטן: התיאום שלם.
- הליכה ותחנה: לא יציב בגלל כאב וחרדה.

לימודי מעבדה:
- ספירת דם מלאה (CBC): בגבולות נורמליים.
- לוח מטבולי מקיף (CMP): רמות גלוקוז גבוהות בדם, קריאטינין מוגבר
רמות.
- בדיקת תרופות בשתן: חיובי לאופיואידים, בנזודיאזפינים וקוקאין.
- צילום רנטגן בחזה: ברור, ללא סימנים של דלקת ריאות או איחוד.
- מחקרי הדמיה: MRI של עמוד השדרה המותני חושף מחלת דיסק ניוונית ומתונה
היצרות עמוד השדרה.

שימוש בטבק:
המטופל מדווח על עישון חפיסת סיגריות אחת ביום.

אבחון:
שימוש לרעה באופיואידים, תלות, כאבים כרוניים ממחלת דיסק ניוונית, יתר לחץ דם ו
סוכרת מסוג 2.

תוכנית טיפול:
- המלץ על כניסה לתוכנית ניקוי רעלים לניהול גמילה מאופיואידים.
- בשיתוף עם צוות ניהול הכאב, ליזום גישה רב-מודאלית
לטפל בטיפול בכאב כרוני, כולל פיזיותרפיה וטיפולים אלטרנטיביים כגון
כמו אקופונקטורה או עיסוי.
- עודד שינויים באורח החיים, כולל הפסקת עישון, ביצוע תזונה מאוזנת ו
עיסוק בפעילות גופנית סדירה כדי לסייע בירידה במשקל ובשליטה גליקמית טובה יותר
סוכרת.
- עקוב אחר לחץ הדם והתאם תרופות נגד יתר לחץ דם לפי הצורך.
- מעקב עם ד"ר כהן כל שבועיים בשלב הראשוני של השיקום, ואז
על בסיס חודשי לאחר מכן.

דיזיציה:
המטופל יאושפז בתוכנית ניקוי רעלים בטיפולו של ד"ר כהן
צוות ומעקב כמתואר בתוכנית הטיפול.

פרטי קשר למטופל:
מספרי טלפון: 055-555-5555 (בית), 055-555-5555 (נייד)
תאריך לידה: 01/01/1986
כתובת דוא"ל: johndoe@email.com
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX
מספר רשומה רפואית: 1234567890
מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEFGHIJK
שם הרופא: ד"ר כהן
מרפאה: מרפאה בתל אביב
מיקום: תל אביב, ישראל