: מטופל
 שם: דוד כהן
גיל: בן 50
מין: זכר
תאריך לידה: 12-12-1972
גובה: 182 ס"מ
משקל: 85 קילוגרם
מקצוע: איש עסקים
מצב עישון: לא מעשן
שימוש באלכוהול: מדי פעם
ממצאי בדיקה גופנית:
1. לחץ דם: 138/92 מ"מ כספית
2. קצב דופק: 82 פעימות לדקה (bpm)
3. קצב נשימה: 16 נשימות לדקה (bpm)
۴. טמפרטורה: 37.2 מעלות צלזיוס (99 מעלות פרנהייט)
5. ריאות: ברור להשמעה דו-צדדית
6. לב: קצב קבוע, ללא מלמולים או דהירים
7. בטן: רכה, רכה מעט ברבע התחתון השמאלי, ללא רגישות ריבאונד
۸. עור: ללא פריחה או פטכיות
בדיקות מעבדה ותוצאות:
1. ספירת דם מלאה (CBC): רגילה
2. פאנל מטבולי מקיף (CMP): רמת קריאטינין מוגברת (1.8 מ"ג/ד"ל), נורמלית
אלקטרוליטים
3. ניתוח שתן: פרוטאינוריה, המטוריה ולוקוציטוריה; שלילי לניטריטים ו
אסטראז לויקוציטים
۴. תרבית שתן: חיובי לאשריצ'יה קולי
5. מחקרי הדמיה: אולטרסאונד רגיל של הכליות ושלפוחית השתן
שם הרופא: ד"ר אביטל בן-דוד
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
מספר רשומה רפואית: 123456789
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 0123456789
פרטי קשר למטופל:
1. כתובת הבית: רחוב אלעזר 45, ירושלים
2. מספר טלפון: +972-54-3214567
3. כתובת דוא"ל: dovidcohen@email.com
۴. מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789

אבחון: גלומרולונפריטיס
איברים/חלקי גוף מושפעים: כליות

ממצאי בדיקה גופנית ובדיקת מעבדה:

1. לחץ דם מוגבה
2. פרוטאינוריה, המטוריה ולוקוציטוריה בניתוח השתן
3. תרבית שתן חיובית לאשריצ'יה קולי
۴. מחקרי הדמיה רגילים

תוכנית טיפול:

1. טיפול אנטיביוטי עם ceftriaxone למשך 10 ימים, ואחריו קורס של 7 ימים של אוראלי
טרימטופרים-סולפמטוקסאזול
2. הגבלות תזונתיות: דיאטה דלת נתרן עם צריכת חלבון מתונה
3. ניטור לחץ הדם ותפקוד הכליות כל שבועיים עד לפתרון
۴. מעקב צמוד עם התייעצויות נפרולוגיות לפי הצורך

שימוש בטבק: המטופל אינו מעשן.