/שם המטופלים , גיל , מין , מוצא אתני ועיסוק/ שימו לב: יש להחליף את כל המזהים האישיים במונחים גנריים . ג'יין דו , 35 , נקבה , קווקזית , עוזרת מינהלית תאריך לידה: XX/XX/1984 פרטי קשר: - מספר טלפון ביתי: (02) 123-4567 - מספר טלפון סלולרי: 052-345-6789 - כתובת דוא"ל: jane.doe@example.com - מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (החלף במספר מציין מיקום או הסר) - מספר מוטב תוכנית בריאות: xxxx_hhppn (החלף במספר מציין מקום או הסר) או הסר) מספר רשומה רפואית: MRN-12345 רופא: ד"ר . שם המרפאה של ג'ון סמית: מרפאת ישראל מיקום: תל אביב , ישראל