: חולה גבר בן 40 עם היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת מסוג 2 מגיע למרפאה ומתלונן על עייפות , חולשת שרירים וירידה במשקל . המטופל חש בתסמינים אלה במשך כשישה שבועות , והם מחמירים בהדרגה . הוא מכחיש כל בעיה רפואית משמעותית אחרת או ניתוחים בעבר . סימנים חיוניים: - לחץ דם: 168/95 מ"מ כספית - דופק: 85 פעימות לדקה - קצב נשימה: 18 נשימות בדקה - טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס בדיקה גופנית: - עור: צבע רגיל , ללא פריחה או נגעים - ריאות: צפצופים או פצפוצים - לב: קצב קבוע , ללא מלמול או דהירה - בטן: רכה , לא רכה , ללא צפצופים או פצפוצים - גפיים -: ניוון שרירים וחולשה , במיוחד בגפיים התחתונות תוצאות מעבדה: - CBC: WBC 7.3 K/μL , Hb 13.0 גרם/ד"ל , Plt 250 K/μl - אלקטרוליטים: Na+ 138 mEq/L , K+ 4.2 מ"ק/ליטר , Cl- 104 mEq/L - תפקוד כליות: קריאטינין 1.3 מ"ג/ד"ל , BUN 18 mg/dL - תפקוד כבד: ALT 30 U/L , AST 25 U/L , בילירובין 0.8 מ"ג/ד"ל - תפקוד בלוטת התריס: TSH 2.5 mU/l , T4 חופשי 1.1 ng/dL - גלוקוז 150 מ"ג/ד"ל , סידן 9.1 מ"ג/ד"ל - ניתוח שתן: חלבון 3+, ללא דם או לויקוציטים מחקרי הדמיה: - צילום רנטגן בחזה: ממצאים רגילים - אקוקרדיוגרמה: תפקוד לקוי של חדר שמאל קל - EMG: עדות לנוירופתיה היקפית , עולה בקנה אחד עם ניוון שרירים וחולשה אבחון: הסימפטומים של המטופל , הסימנים החיוניים ותוצאות המעבדה מצביעים על אבחנה פוטנציאלית של תת פעילות של בלוטת התריס משני ליתר לחץ הדם הוותיק שלו ולסוכרת מסוג 2 . תפקוד לקוי של החדר השמאלי המתגלה על ידי אקוקרדיוגרפיה עשוי לתרום לעייפותו ולחולשת השרירים שלו . יש צורך בהערכה נוספת , כולל רמות הורמון בלוטת התריס ובדיקות נוספות לסיבות הבסיסיות לניוון שרירים , כדי לאשר את האבחנה ולהנחות טיפול מתאים . שם הרופאים: ד"ר . שם מרפאת אביבית רוסו: מרפאת בריאות ראשונה מיקום: תל אביב פרטי קשר למטופל: - שם מלא: אסף כהן - תאריך לידה: 12 בספטמבר 1981 - כתובת דוא"ל: assaf.cohen@gmail.com - מספר טלפון: +972-50-123-4567 - מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 (הערה: אין לכלול את SSN בהערות אמיתיות) - מספר רשומה רפואית: MRN 123456 - מספר מוטב תוכנית בריאות: HPN ۱۱۲۲۳۳۴