: מטופלת בת 25 אושפזה בבית החולים עם כאב ראש חמור וקשיי נשימה . מספר רשומה רפואית: 1234567890 מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABC123 מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 תאריך לידה: 01/01/1996 כתובת דוא"ל: johndoe@example.com מספר טלפון: +972555555555 שם הרופא: ד"ר . מרפאת ג'ון דו: מרפאת תל אביב מיקום: ישראל עם הכניסה , המטופל הוערך על ידי ד"ר . ג'ון דו במרפאת תל אביב בישראל . המטופלת , אישה בת 25 , התלוננה על כאבי ראש קשים וקשיי נשימה . הנתונים החיוניים שלה נלקחו , כולל לחץ דם (130/85 מ"מ כספית), קצב דופק (85 פעימות לדקה), קצב נשימה (20 נשימות/דקה) וטמפרטורה (98.6 מעלות צלזיוס) . רמת הכאב הוערכה כ- 8 מתוך 10 . ההיסטוריה הרפואית של המטופלת מגלה כי היה לה פרק קודם של תסמינים דומים לפני חודשיים , שנפתר מעצמו ללא טיפול . אין היסטוריה ידועה של אלרגיות או היסטוריה משפחתית רלוונטית . כיום היא מעשנת אך מכחישה שינויים אחרונים בהרגלי העישון שלה . היא גם מכחישה כל היסטוריית נסיעות אחרונה או חשיפה למחלות . בדיקה גופנית גילתה רגישות במישוש ראשו של המטופל , עם סימנים של נוקשות צוואר . השמעת ריאות גילתה ירידה בצלילי נשימה בצד ימין . הוזמנו ספירת דם מלאה (CBC), אלקטרוליטים ופאנל מטבולי בסיסי (BMP) . בוצעה בדיקת CT דחופה של הראש , שלא הראתה עדות לדימום או נגעים המוניים . לאור ממצאים אלה , ד"ר . ג'ון דו איבחן את המטופל עם כאב ראש מיגרנה סביר ודלקת ריאות אפשרית . היא התחילה בטיפול בנוזלים תוך ורידי , תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) ואנטיביוטיקה לחשד לדלקת ריאות . מצבו של המטופל היה במעקב צמוד , עם עדכונים שנמסרו לבני משפחתו של המטופל באמצעות פרטי הקשר שלהם (מספר טלפון , כתובת דוא"ל וכו ') . המטופלת קיבלה הוראות לטיפול בכאב והומלץ להימנע מעישון במהלך שהותה בבית החולים . היא גם קיבלה הוראה לעקוב עם הרופא הראשוני שלה לאחר השחרור לצורך הערכה וניהול נוספים של כאבי הראש שלה במיגרנה . הזמנות התרופות כללו: - איבופרופן 600 מ"ג PO 6 שעות לפי הצורך לכאב - אזיתרומיצין 500 מ"ג IV x 1 , ולאחר מכן 250 מ"ג IV מדי יום x 4 - חמצן דרך צינורית האף ב -2 ליטר/דקה - מורפיום סולפט 2 מ"ג IV דחיפה PRN לכאב פורץ דרך המטופל היה במעקב אחר שיפור וכל תופעות לוואי אפשריות הקשורות לתרופות . במהלך שהותה בבית החולים , היא קיבלה הערכות קבועות על ידי צוות הבריאות והתקדמה משמעותית בניהול הסימפטומים שלה . כאב הראש שלה השתפר בהדרגה , והיא הצליחה לנשום ביתר קלות . לאחר שסיימה את קורס האנטיביוטיקה והייתה נטולת כאבים במשך 24 שעות , המטופלת נחשבה יציבה לשחרור . היא קיבלה הוראות שחרור בכתב וקבעה פגישת מעקב עם הרופא הראשוני שלה . המטופל שוחרר הביתה עם מרשם לקורס קצר של סטרואידים דרך הפה כדי לסייע בניהול כל דלקת שיורית .