: חולה גבר בן 30 בשם יוסי , עם היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת , מגיע למרפאה לבדיקה שגרתית . היסטוריה רפואית: - סוכרת מסוג 2 , מאובחנת בגיל 25 (לפני 9 שנים) - יתר לחץ דם , מאובחן בגיל 28 (לפני שנתיים) - לא ידוע על אלרגיות - תרופות: מטפורמין 1000 מ"ג פעמיים ביום ו- הידרוכלורותיאזיד 12.5 מ"ג פעם ביום בדיקה גופנית: - לחץ דם: 145/90 מ"מ כספית (ישיבה) - דופק: 78 פעימות לדקה (מנוחה) - קצב נשימה: 16 נשימות בדקה - גובה: 175 ס"מ 9 אינץ') - משקל: 88 ק"ג (194 ליברות) - BMI: 29.1 ק"ג/מ"ר (עודף משקל) תוצאות בדיקות מעבדה: - גלוקוז בדם בצום: 150 מ"ג/ד"ל - המוגלובין A1c: 7.3% (בטווח היעד) - קריאטינין בסרום: 1.0 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי) - לוח שומנים: כולסטרול כולל 220 מ"ג/ד"ל , LDL 140 מ"ג/ד"ל , HDL 40 מ"ג/ד"ל (ללא שינוי משמעותי מבדיקות קודמות) - ניתוח שתן: נורמלי - אלקטרוקרדיוגרמה (ECG): קצב סינוס , ללא סימנים לאיסכמיה או חסימת לב דיון: קריאת לחץ הדם הנוכחית של יוסי היא מעל טווח היעד ליתר לחץ דם . הרופא שלו יצטרך להתאים את התרופות שלו או לשקול טיפולים נוספים כדי לשלוט טוב יותר על לחץ הדם שלו . חיוני לעקוב מקרוב אחר רמות הסוכר בדם ופרופיל השומנים שלו כדי להבטיח כי הסוכרת והדיסליפידמיה שלו מנוהלים כראוי . תוכנית פעולה: - התאם את משטר התרופות של יוסי כך שיכלול חומר חזק יותר נגד יתר לחץ דם , כגון מעכב ACE או חוסם תעלות סידן . - קבע מעקב קבוע לניטור לחץ הדם , רמות הגלוקוז בדם ופרופיל השומנים של יוסי . - דון בשינויים באורח החיים , כולל ירידה במשקל , שינויים תזונתיים , פעילות גופנית מוגברת וטכניקות ניהול מתח , עם יוסי כדי לעזור לו לנהל טוב יותר את מצבו . פרטי המטופל: שם: יוסי כהן תאריך לידה: 12 באפריל 1991 כתובת: רחוב אליעזר 45 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: +972 55 555 1234 כתובת דוא"ל: ycohen@email.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: M-234567 מספר מוטב תוכנית בריאות: AB-CDE-F1G2H3 רופא: ד"ר . מרפאת דב בן עמי מיקום: מרפאת ציון , רחוב אלישע 234 , תל אביב , ישראל פרטי קשר: בני משפחה - אם: שרה כהן , טלפון: +972 55 555 1235 אב: דוד כהן , טלפון: +972 55 555 1236 אנשי קשר לשעת חירום - שכנה: מר וגברת גרינשטיין , טלפון: +972 55 555 1237 ייפוי כוח: יעל כהן , טלפון: +972 55 555 1238 נציג משפטי: אביגדור שפירא , עו"ד , משרד עורכי הדין שפירא וכהן , טלפון: +972 55 555 1239 הערות נוספות: יוסי אלרגי לפניצילין ולסוכני ניגוד יוד .