
תאריך: 01/07/2022
מזהה מטופל: S-JL234
שם: שלמה לוי
תאריך לידה: 01-01-1985
כתובת: רחוב צבטה 10, ירושלים
מספר טלפון: +972-512345678
דוא"ל: shlomilevi@gmail.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: JD123456789
מספר מוטב תוכנית הבריאות: BLUE123456789

שם הרופא: ד"ר מיכאל בן-ארי
מרפאה: המרכז הרפואי סנרייז, ירושלים

היסטוריה משפחתית: למטופל אין היסטוריה משפחתית משמעותית של בריאות כרונית
תנאים. הוריו בריאים וחיים בירושלים.

תלונה ראשית: המטופל סובל מכאבי צוואר קשים, כאבי ראש, חום ו
פוטופוביה (רגישות לאור).

בדיקה גופנית:
1. סימנים חיוניים: טמפרטורה: 38.2°C (100.7°F), דופק: 110 פעימות לדקה, קצב נשימה: 22
נשימות לדקה
2. מראה כללי: חיוור, לא נראה טוב
3. בדיקת צוואר: צוואר נוקשה, ללא בלוטות לימפה מוחשיות, ללא פריחה או נגעים בעור
۴. בדיקת ראש: אין ליקויים נוירולוגיים מוקדיים, בדיקה פונדוסקופית רגילה
5. בלוטות לימפה: אין בלוטות לימפה מוגדלות או רכות בצוואר הרחם, בית השחי או המפשעה
אזורים
6. בדיקת עור: אין פריחה או נגעים בעור
7. לב וכלי דם: צלילי לב רגילים, ללא מלמולים או דהירים
۸. נשימה: קולות נשימה צלולים, ללא רעש או צפצופים
۹. בטן: רכה ולא רכה, ללא הפטוספלנומגליה
۱۰. שריר ושלד: רגישות שרירים מפוזרת, במיוחד בצוואר ובגב

בדיקות:
1. ספירת דם מלאה (CBC): לויקוציטוזיס (ספירת תאי דם לבנים 14,000/מ"מ³) עם שמאל
משמרת ואנמיה קלה
2. חלבון תגובתי C (CRP): מוגבה (5 מ"ג/ליטר)
3. תרביות דם: בהמתנה
۴. ניקוב מותני: בהמתנה
5. צילום רנטגן בחזה: ברור
6. ניתוח שתן: שלילי עבור לויקוציטים, ניטריטים ויציקות הקשורות לזיהום

אבחון: לחולה יש חשד שיש ספטיקמיה מנינגוקוקלית בהתבסס על הסימפטומים שלו
וממצאי בדיקה גופנית.

טיפול: המטופל יאושפז בבית החולים לטיפול אנטיביוטי תוך ורידי
עם ספטריאקסון ונוזלים. הוא יקבל גם אצטמינופן לחום ולא סטרואידי
תרופות אנטי דלקתיות לטיפול בכאב.

פרוגנוזה: עם טיפול מהיר ומעקב צמוד, הפרוגנוזה של המטופל טובה.
עם זאת, סיבוכים כמו דלקת קרום המוח, אלח דם או הלם נותרים אפשריים.

מעקב: המטופל יישאר תחת תצפית עד שתסמיניו ייפתרו ודם
תוצאות התרבות הן שליליות. בדיקות נוספות, כולל ניקוב מותני, עשויות להתבצע
כדי לאשר את האבחנה ולהדריך את הטיפול.