תאריך: 25/10/2021 שם המטופל: משה כהן תאריך לידה: 29/7/1994 מספר טלפון: +972532987654 כתובת דוא"ל: mcohen@gmail.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MED00123 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HLTH00456 שם הרופא: ד"ר . מרפאת יעקב לוי: המרכז הרפואי של אוניברסיטת תל אביב מיקום: ישראל אבחון: משה כהן , זכר בן 27 , עם תסמינים של כאבים בחזה וקוצר נשימה . המטופל דיווח כי התסמינים היו קיימים כשבועיים , והם החמירו במהלך פעילות גופנית . לא הייתה היסטוריה של תסמינים דומים , בעיות הקשורות ללב או היסטוריה משפחתית של מחלות לב . בדיקה גופנית: לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית קצב דופק: 95 פעימות לדקה קצב נשימה: 18 נשימות/דקה טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס) בדיקה קרדיווסקולרית: - צלילי לב S1 ו- S2 רגילים - ללא מלמולים או דהיפות - אין התפשטות ורידים בצוואר - פולסים היקפיים תקינים בדיקה ריאתית: - שדות ריאות ברורים - ללא צמרמורת ובדיקת בטן: - בטן לא רגילה - ללא הפטוספלוספלוסים בדיקה נוירולוגית: - ערנות ומכוונת - ללא ליקויים מוקדיים תוצאות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): נורמלית - טרופונין T: <0.01 ng/mL - קריאטין קינאז (CK): 167 U/L (טווח נורמלי: 25-195 U/L) - אלקטרוקרדיוגרמה (ECG): קצב סינוס , ללא שינויים בקטע ST או הפרעות בגלי Q מחקרים הדמיה: - צילום רנטגן: ממצאים לבביים תקינים - אקוקרדיוגרמה: תפקוד תקין של חדר שמאל ומבנה שסתום בדיקה נוספת: - בדיקת לחץ לב מתוכננת לשבוע הבא להערכת תסמיני משה סיכום אבחון: המטופל מציג תסמינים אפשריים של אנגינה פקטוריס או איסכמיה של שריר הלב , אך בדיקות מעבדה ראשוניות ומחקרי הדמיה אינם ניתנים לציון . נדרשת בדיקה נוספת בכדי לקבוע אבחנה סופית ולקבוע את מהלך הטיפול הטוב ביותר . תוכנית טיפול: 1 . רשמו אספירין 81 מ"ג מדי יום כדי להפחית את הסיכון לאירועי טרומבואמבוליזם 2 . המלץ על מעקב בשבוע אחד כדי לפקח על הסימפטומים ולתזמן בדיקת לחץ לב 3 . לייעץ למטופל להימנע ממאמץ גופני מוגזם ולדווח על החמרת הסימפטומים באופן מיידי הוראות מעקב: אנא צרו קשר עם משה כהן בפרטי הקשר שסופקו כדי לקבוע פגישה ולדון בטיפול המעקב שלו .