: מטופלת בת 45 עם היסטוריה של יתר לחץ דם , סוכרת והשמנת יתר מגיעה למרפאה ומתלוננת על עייפות , קוצר נשימה וסחרחורת . אנא כתוב את ההערות הרפואיות עבור מטופל זה . מספר רשומה רפואית: 21398704 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 6587293098 פרטי קשר למטופל: - שם: שרה כהן - תאריך לידה: 01/01/1977 - מספרי טלפון: +972543897654 , +972543897654 - כתובת דוא"ל: sarah@gmail.com - מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אלי לוי מיקום: תל אביב , ישראל ממצאי הבדיקה: לחץ דם: 160/95 מ"מ כספית , דופק: 95 פעימות לדקה , קצב נשימה: 22 נשימות/דקה , BMI: 35 ק"ג/מ"ר היסטוריה: החולה חווה תסמינים אלה בחודשיים האחרונים ולא פנה לסיוע רפואי . היא מכחישה כל מחלה או טראומה לאחרונה אך מזכירה שהיא הייתה תחת לחץ מוגבר בעבודה לאחרונה . היא נטלה את התרופות שנקבעו לה (לוסארטן , מטפורמין ואורליסטאט) באופן קבוע אך לא הבחינה בשיפור בסימפטומים שלה . בדיקות אבחון: אלקטרוקרדיוגרמה (ECG), ספירת דם מלאה (CBC), לוח שומנים , גלוקוז בדם בצום , חלבון שתן וצילום רנטגן בחזה . רשמים ראשוניים: בהתבסס על ההיסטוריה של המטופלת והתסמינים הנוכחיים , זה מדאיג כי יתר לחץ הדם , הסוכרת והשמנת יתר שלה עלולים להחמיר , מה שהוביל לכך שהיא חווה עייפות , קוצר נשימה וסחרחורת . חשוב להעריך עוד יותר את מצבה באמצעות בדיקות אבחון ולהתאים את תוכנית הטיפול שלה בהתאם . תוכנית טיפול: התאם את התרופות של המטופלת כדי לנהל טוב יותר את תחלואה הנלווית שלה , כולל התחלת משתן כדי לסייע בשליטה על החזקת נוזלים ורשום סטטינים להורדת רמות הכולסטרול שלה . עודדו את שרה לדבוק בתוכנית קפדנית לירידה במשקל ופעילות גופנית והפנו אותה לתזונאית ויועצת לניהול מתח כדי לסייע בשיפור בריאותה ורווחתה הכללית . פגישה למעקב: קבעו פגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך מחדש את מצבו של המטופל ולסקור את תוצאות בדיקות האבחון .