פרטי המטופל: שם מלא: משה כהן תאריך לידה: 03/12/1985 מין: זכר כתובת דוא"ל: cohenmoshe@hotmail.com מספר טלפון: 054-567-8901 מספר ביטוח לאומי: (נערך) מספר רשומה רפואית: (נערך) מספר מוטב תוכנית הבריאות: (נערך) שם הרופא: ד"ר . מרפאת יעל אייזנברג: המרכז הרפואי ברזילי כתובת: רחוב יצחק 7 , אשקלון , ישראל מספר איש קשר: (08) 638-5555 אבחון: מיגרנות חרדה דיכאון תוכנית טיפול: החולה אובחן כסובל ממיגרנות , חרדה ודיכאון . הרופא רשם את התרופות הבאות ואת תוכנית הטיפול: 1 . סומטריפטן 50 מ"ג לפי הצורך לכאבי ראש מיגרנה 2 . אמיטריפטילין 10 מ"ג לפני השינה לייצוב שינה ומצב רוח.3 . מפגשי טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) פעם בשבוע במשך שישה שבועות 4 . מעקב קבוע עם ד"ר . אייזנברג במרכז הרפואי ברזילי כדי לעקוב אחר ההתקדמות ולהתאים מינון תרופות במידת הצורך . הערות: עם הכניסה , המטופל דיווח כי סבל ממיגרנות בחמש השנים האחרונות , שהפכו לאחרונה תכופות וחמורות יותר . הוא גם הזכיר תחושת חרדה ודיכאון יותר ויותר , במיוחד במצבים חברתיים ובעבודה . המטופל הכחיש כל היסטוריה של שימוש בסמים או רעיון אובדני . במהלך הייעוץ הראשוני בוצעו בדיקות דם כדי לשלול כל מצב רפואי בסיסי שיכול לתרום לתסמינים של המטופל . התוצאות חזרו לנורמליות , ולא נראתה צורך בבדיקות נוספות . המטופל הסכים להתחיל את התרופות שנקבעו ולהשתתף בפגישות הטיפול המומלצות . הוא ביקש הפניה לפסיכיאטר לחוות דעת שנייה , שהרופא סיפק . פגישות מעקב מתוכננות לשבועיים , חודש וחודשיים לאחר הפגישה הראשונית כדי לעקוב אחר התקדמות המטופל ולבצע את ההתאמות הנדרשות לתוכנית הטיפול שלו . לידיעתך , מספר הביטוח הלאומי , מספר המוטב של תוכנית הבריאות ומספר הרשומה הרפואית עברו עריכה למטרות פרטיות .