 : מטופלת שהיא נקבה בת 35 מגיעה למרפאה עם כאבי גב תחתון.

שם: ג'יין דו
מספר טלפון: 012-345-6789
תאריך לידה: 01/01/1987
כתובת דוא"ל: jdoe@email.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: 123456789
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 987654321
שם הרופא: ד"ר ג'ון סמית
מרפאה: מרפאה רפואית ABC
מיקום: תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: כאבי גב תחתון

ממצאי בדיקה גופנית:
- רגישות על עמוד השדרה המותני
- ירידה בטווח התנועה בגב התחתון
- התכווצויות שרירים

בדיקות שבוצעו:
- צילום רנטגן של עמוד השדרה המותני
- MRI של עמוד השדרה המותני

אבחון: היצרות מותנית

תוכנית טיפול:
- תרופות אנטי דלקתיות ללא מרשם להקלה על כאבים
- פיזיותרפיה לשיפור כוח השרירים והגמישות
- התחשבות בהפניה לנוירוכירורג אם הטיפול השמרני נכשל

היסטוריית שימוש בסמים:
- שימוש מדי פעם באיבופרופן לכאבי ראש קלים וכאבי שרירים
- אין היסטוריה של מרשם או שימוש בסמים בלתי חוקיים

מינוי מעקב מתוכנן ל: 04/20/2022