: גבר בגיל העמידה עם היסטוריה של דיכאון , יתר לחץ דם וסוכרת , מגיע למרפאה ומתלונן על הופעה חדשה של כאבי ראש קשים . בדיקה גופנית: לחץ הדם של המטופל הוא 145/90 מ"מ כספית , קצב הלב הוא 88 פעימות לדקה , קצב הנשימה הוא 16 נשימות לדקה והטמפרטורה היא 98.6 מעלות צלזיוס . האישונים שלו מגיבים באותה מידה לאור , ולא נצפו ליקויים נוירולוגיים מוקדיים . בדיקות אבחון: 1 . בדיקות דם לפאנל מטבולי מלא , לוח מטבולי מקיף ופרופיל שומנים.2 . צילום רנטגן בחזה 3 . סריקת CT של המוח . תרופות: 1 . תרופות נוגדות דיכאון - סרטרלין 50 מ"ג מדי יום 2 . נגד יתר לחץ דם - אמלודיפין 5 מ"ג פעם ביום 3 . אנטי-סוכרת - מטפורמין 500 מ"ג פעמיים ביום . למטופל יש גם מרשם מתמשך לאצטמינופן 500 מ"ג לפי הצורך לכאבי ראש . תוצאות מעבדה: 1 . ספירת דם מלאה (CBC) מראה ספירת תאי דם לבנים תקינים , המוגלובין ורמות המטוקריט 2 . לוח מטבולי מקיף מגלה רמות סוכר גבוהות בדם אך אחרת בגבולות נורמליים . 3 . פרופיל השומנים מראה כלוריד כולל גבוה וליפופרוטאין בצפיפות גבוהה (HDL) נמוך . ממצאים רדיולוגיים: 1 . צילום רנטגן בחזה מדגים קרדיומגליה קלה אך ללא הפרעות ריאתיות משמעותיות 2 . בדיקת CT של המוח לא מראה שום עדות לפתולוגיה תוך גולגולתית או ליקויים בכלי הדם . הערכה ותכנית הרופא: בהתבסס על תלונות המטופל ותוצאות בדיקות האבחון , נראה כי ההופעה החדשה של כאבי ראש קשים ככל הנראה אינה נובעת ממצב בסיסי חמור כמו שבץ מוחי , גידול או זיהום . סביר יותר שזה קשור למצבים הרפואיים הקיימים שלו או לתופעות לוואי של תרופות . הרופא ימשיך לעקוב מקרוב אחר כאבי הראש של המטופל ולהתאים את התרופות שלו במידת הצורך . המלצות: 1 . התאם תרופות נגד סוכרת - ניתן להגדיל את מינון המטפורמין כדי לשלוט טוב יותר ברמות הסוכר בדם 2 . עודדו את המטופל לשמור על אורח חיים בריא - פעילות גופנית סדירה , תזונה מאוזנת וטכניקות לניהול מתחים 3 . המשך במרשם המתמשך לאצטמינופן לפי הצורך לכאבי ראש . פרטי המטופל: שם: יוסף כהן תאריך לידה: 1 בינואר 1975 טלפון בית: 054-321-7890 דוא"ל: josephcohen@gmail.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MED1234 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789 מרפאה: ABC מרפאה כתובת: רחוב מיין 123 , תל אביב , ישראל שם הרופא: ד"ר . דיוויד סמית טלפון: 054-123-4567 דוא"ל: drdavidsmith@clinic.com