
ד"ר דוד כהן, ד"ר ישראל
מרפאה: המרכז הרפואי הכללי תל אביב

מידע על המטופל:
- שם: יעל סנדלר
- תאריך לידה (DOB): 12/07/1989
- כתובת דוא"ל: yael@shawl.com
- מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX
- מספר רשומה רפואית: XXXX-XXXX-XXXX
- מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEFGHIJK

היסטוריה רפואית ובדיקה:
יעל סנדלר היא אישה בת 32 שהציגה למרפאה תלונות של א
שינוי צבע אדמדם בעין ימין שלה. היא מדווחת שזה התחיל בפתאומיות כמה
לפני ימים ולא השתנה מאז. אין כאב קשור, ראייה מטושטשת,
פוטופוביה, או תסמינים אחרים. יעל מכחישה כל היסטוריה של טראומה בעין או ניתוח.

בדיקה גופנית של העין מגלה דימום תת-הלחמית הכרוך ב
רבע עליון של העין הימנית. שאר בחינת העין אינה ניתנת לציון, כולל
חדות ראייה תקינה, תגובה אישית ולחץ תוך עיני.

בדיקות מעבדה:
- ספירת דם מלאה (CBC): בגבולות נורמליים, אין עדות לאנמיה או
טרומבוציטופניה
- פרופיל קרישה: יחס מנורמל בינלאומי רגיל (INR), זמן פרותרומבין ו
זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל
- ניתוח שתן: לא ראוי לציון

שימוש באלכוהול:
יעל מודה כי היא צורכת אלכוהול מדי פעם אך מכחישה כל שתייה מוגזמת או כבדה
צריכת אלכוהול.

אבחון:
בהתבסס על ההיסטוריה, ממצאי הבדיקה ובדיקות מעבדה שליליות, יעל סנדלר היא
מאובחן עם דימום תת-הלחמית הימנית של סיבה לא מוגדרת.

תוכנית טיפול:
מכיוון שהגורם לדימום התת-הלחמית אינו ידוע ונראה שהוא
בפתרון בכוחות עצמו, אין צורך בטיפול ספציפי בשלב זה. יעל צריכה לפקח
עבור כל שינוי בסימפטומים שלה וחזרה למרפאה אם הם מחמירים או נמשכים מעבר
שבועיים.

פרוגנוזה:
הפרוגנוזה ליעל סנדלר טובה, מכיוון שטפי דם תת-הלחמית בדרך כלל נפתרים
ללא התערבות בתוך שבוע עד שלושה שבועות. עם זאת, עליה להמשיך במעקב
העין שלה ודווח על כל דאגה לרופא שלה.
