: חולה גבר בן 24 סובל מספונדילוארתרופתיה והופנה
לד"ר אהרון במרכז הרפואי תל אביב להערכה וטיפול. המטופל הוא
חווים כאבי גב, נוקשות ועייפות. הסימפטומים שלו החמירו במהלך
בחודשים האחרונים, וכעת הוא זקוק לסיוע בפעילויות היומיומיות. ד"ר אהרון מתחיל ב
עריכת סקירת היסטוריה רפואית יסודית ובדיקה גופנית, בירור לגבי כל
איברים מושפעים, חלקי גוף, בדיקות שכבר נערכו ושאלו אם לחולה יש כאלה
מספרי מוטב תוכנית הבריאות ידועים. הוא גם שם לב לכל דמוגרפיה רלוונטית
מידע כגון מספרי טלפון, כתובות דוא"ל ומספרי ביטוח לאומי.
בנוסף, ד"ר אהרון שואל על צריכת הקפה של המטופל, כמו קפאין מוגזם
צריכה יכולה לפעמים להחמיר את הסימפטומים של ספונדילוארתרופתיה.

מספר רשומה רפואית: 1234567890
מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEFG12345
שם הרופא: ד"ר אהרון
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
פרטי הקשר של המטופל: טלפון: +972-50-1234567 דוא"ל: johndoe@gmail.com
מספר ביטוח לאומי (SSN): 123456789
מספר רשומה רפואית: 1234567890
תאריך לידה: 3 במאי 1998

ממצאי בדיקה גופנית:
- כאב ונוקשות בגב התחתון, בעיקר בשעות הבוקר ואחריה
תקופות של חוסר פעילות
- טווח תנועה מופחת בעמוד השדרה המותני
- עייפות וחולשה, במיוחד לאחר עיסוק בפעילויות תובעניות פיזית

בדיקות מעבדה:
- רמות חלבון תגובתי C (CRP) גבוהות
- שיעור שקיעת כדורית הדם (ESR) מוגבה
- חיוביות HLA-B27

לימודי הדמיה:
- MRI של המפרקים הסקרואיליים החושפים דלקת ושחיקות
- צילום רנטגן של עמוד השדרה המדגים שינויים ניווניים וספונדיליטיס אפשרית

תוכנית טיפול:
- התחל בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) כדי להקל על הכאב ולהפחית
דלקת
- לרשום תרופות אנטי-ראומטיות המשנות מחלות (DMARDs) כדי להאט את המחלה
התקדמות והפחתת דלקת
- המלץ על תרגילי פיזיותרפיה לשיפור הגמישות וחיזוק השרירים
סביב עמוד השדרה
- לייעץ למטופל להגביל את צריכת הקפה, מכיוון שקפאין מוגזם עלול להחמיר את הסימפטומים

ייקבעו פגישות מעקב כדי לפקח על תגובת המטופל לטיפול
ולהתאים את תוכנית הטיפול לפי הצורך.