מטופל: דוד כהן תאריך לידה: 01/01/1989 דוא"ל: davidcohen@email.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית בריאות: ABCD1234 שם הרופא: ד"ר . אלי כהן מרפאת: מרפאת תל אביב כתובת: שדרות רוטשילד , תל אביב , ישראל טלפון ליצירת קשר: 012-345-6789 (בית), 098-765-4321 (עבודה) אבחון: יתר לחץ דם הופעת תסמינים: החולה החל לחוות לחץ דם גבוה מאז נובמבר אשתקד . הוא הזכיר שהוא חש סחרחורת וקלת ראש לפעמים . היסטוריה רפואית בעבר: לחולה יש היסטוריה של יתר לחץ דם , שאובחן בשנת 2012 . הוא הופנה למרפאה לניהול טוב יותר של מצבו . היסטוריה משפחתית: לאביו של המטופל יש היסטוריה של יתר לחץ דם גם כן . בדיקה גופנית: לחץ הדם נמדד ב 160/100 מ"מ כספית במהלך הביקור . קצב הדופק היה תקין ב 72 פעימות לדקה . לא דווח על ממצאים משמעותיים אחרים . חקירות מעבדה: ספירת דם מלאה , בדיקות תפקודי כליות ופרופיל שומנים היו בגבולות נורמליים . תרופות שנקבעו: אטנולול 25 מ"ג מדי יום ליטול דרך הפה , ולאבד עצות לתזונת מלח . פגישות נוספות: המטופל מתוכנן לפגישת מעקב בעוד חודשיים כדי לפקח על לחץ הדם שלו ולהתאים את התרופה במידת הצורך . הפניות: המטופל יופנה לקרדיולוג לצורך הערכה מפורטת ואסטרטגיות ניהול נוספות .