: מטופלת בת 32 בשם שרה לוי הגיעה היום למרפאה והתלוננה על כאבי ראש קשים . היא הזכירה שהיא חווה כאבי ראש אלה כמעט חודש והם מחמירים בהדרגה . היא גם דיווחה מדי פעם על ראייה מטושטשת ורגישות לאור . פרטי קשר למטופל: מספר טלפון: 054-123-4567 תאריך לידה: 01/01/1989 כתובת דוא"ל: sarahlevy@email.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 (מתייחס למספר ביטוח לאומי שלא פורסם) מספר רשומה רפואית: MR-12345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 1234567 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אלי כהן מיקום: תל אביב היסטוריה רפואית: - אבחנה קודמת: מיגרנות (מקרים מזדמנים , מבוקרים בתרופות) - אלרגיות: פניצילין - תרופות נוכחיות: איבופרופן , אצטמינופן (לפי הצורך לכאבי ראש) וגלולות למניעת הריון בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם - 130/80 מ"מ כספית , דופק - 80 פעימות בדקה , קצב נשימה - 16 נשימות בדקה - ראש: לא נמצאו הפרעות - עיניים: תגובתיות שווה לתנועות חוץ-עיניות קלות ונורמליות - אוזניים: צינורות אוסטאצ'ים ברורים , ללא פריקה או ניקוז משתי האוזניים - צוואר: ללא נוקשות או נפיחות בצוואר , טווח תנועה תקין - ריאות: שדות ריאות נקיים דו-צדדיים - לב: קצב קבוע , ללא מלמול או דהירה - בטן: רכה , לא רכה ולא מתפשטת - גפיים: ללא בצקת , עיוותים או ציאנוזה מחקרים אבחוניים: - ספירת דם מלאה (CBC): בגבולות נורמליים - אלקטרוליטים בסרום: בגבולות רגילים - ניתוח שתן: שלילי לגלוקוז , חלבון , ודם , לויקוציטים קלים (תאי מוגלה) - סריקת CT של הראש: מראה רגיל של פרנכימה מוחית , ללא תוך גולגולתי חריפה הפרעות אבחון: - כאבי ראש חוזרים ונשנים מסוג מתח , התקדמות אפשרית לכאב ראש יומי כרוני תוכנית טיפול: - הפסק איבופרופן ואצטמינופן לפי הצורך , והציע ליטול אותם בלוח זמנים קבוע במקום זאת - ממליץ לנסות תרופה מונעת חדשה כגון אמיטריפטילין או טופירמט - עודדו טכניקות ניהול מתח , כולל תרגילי הרפיה ופעילות גופנית קבועה - קבעו פגישת מעקב בעוד שבועיים כדי לעקוב אחר התקדמות הטיפול ולהתאים את הטיפול לפי הצורך הוראות מעקב: - המשך להשתמש בהוראות מעקב בלידה: - המשך להשתמש בהוראות מעקב אחר הלידה: - המשך להשתמש בהוראות מעקב תוך שבועיים: גלולות למניעת הריון כפי שנקבעו למטרות מניעה - הימנע מגורמים ידועים של כאבי ראש כמו קפאין , אלכוהול ואורות בהירים - הרכיבו משקפי שמש בחוץ כדי למזער את הרגישות לאור - דווח על כל סימפטומים חדשים או מחמירים למרפאה הודעה לחברת ביטוח הבריאות: - המטופלת סיפקה את מספר הנהנה מתכנית הבריאות שלה (1234567) למטרות חיוב .