שם המטופל: רמי כהן תאריך לידה: 10/03/1985 כתובת: רחוב אליעזר 23 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: 054-789-1234 כתובת דוא"ל: ramicohen@email.com מספר תעודת זהות: 123-45-67890 מספר רשומה רפואית: 234567 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 67890-12345 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אמיר שלם: מרכז רפואי תל אביב עיר ומדינה: תל אביב , ישראל תאריך התייעצות: 01/01/2021 תלונה ראשית: קוצר נשימה בדיקה גופנית: סימנים חיוניים יציבים עם קצב לב של 80 פעימות לדקה , לחץ דם של 120/80 מ"מ כספית , קצב נשימה של 18 דקות לדקה , טמפרטורה של 98.6 מעלות צלזיוס , ורוויה O2 של 96% . אוקסימטריית הדופק מראה רמות חמצן תקינות . בדיקות אבחון: צילום רנטגן בחזה: שדות ריאה ברורים ללא עדות לדלקת ריאות או בצקת ריאות . בדיקות דם: ספירת תאי דם לבנים תקינה , רמות אלקטרוליטים תקינות ושליליות לאנמיה . ECG: קצב סינוס תקין ללא שינויים איסכמיים . תוכנית טיפול ומעקב: רמי אובחנה כסובלת מאסטמה קלה . הוא קיבל קורס קצר של מרחיבי סימפונות וקורטיקוסטרואידים בשאיפה כדי לנהל את הסימפטומים . הוא יעקוב אחר ד״ר . שלום בעוד שבוע להערכה מחודשת של מצבו . מידע נוסף:רמי אינו מעשן ומכחיש חשיפה לאלרגנים או מגרים ידועים . אין היסטוריה של נסיעות אחרונות או טראומה . מהייעוץ נראה כי רמי כהן אולי פיתח התקף אסטמה חריף , מה שגרם לו לחוות קוצר נשימה . בדיקה יסודית של ד"ר . עמיר שלם במרכז הרפואי תל אביב גילה סימנים חיוניים תקינים ובדיקות אבחון ששללו סיבות אפשריות אחרות . רמי טופל ברונכודילטים וקורטיקוסטרואידים ונקבע לפגישת מעקב כדי לפקח על יעילות הטיפול ולהעריך את מצבו .