: לחולה מוצגים תסמינים של כאבים בחזה , קוצר נשימה ועייפות . לחולה הייתה היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת . מספר רשומה רפואית: 2345678910 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 456789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן: בית החולים הכללי תל אביב מיקום: ישראל תאריך לידה: 15/03/1975 כתובת דוא"ל: johndoe@example.com מספר טלפון: +972-555-123-4567 מספר ביטוח לאומי: XYZ-123-456789 היסטוריה של המטופל: ג'ון דו , גבר בן 45 , חווה תסמינים של כאבים בחזה , קוצר נשימה ועייפות . יש לו היסטוריה ידועה של יתר לחץ דם וסוכרת . כיום הוא נוטל תרופות לשני המצבים ומקיים פגישות קבועות עם הרופא הראשוני שלו , ד"ר . דוד כהן בבית החולים הכללי תל אביב . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים הם כדלקמן: לחץ דם - 145/90 מ"מ כספית , קצב דופק - 90 פעימות לדקה , קצב נשימה - 18 נשימות בדקה , טמפרטורה - 37 מעלות צלזיוס (98.6 מעלות צלזיוס) . תוצאות בדיקת מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC) - נורמלית - אלקטרוליטים - נתרן: 135 mEq/L , אשלגן: 4.0 mEq/L , כלוריד: 100 mEq/L , ביקרבונט: 22 mEq/L - לוח שומנים - כולסטרול כולל: 220 מ"ג/ד"ל , כולסטרול LDL: 140 מ"ג/ד"ל , כולסטרול HDL: 40 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים: 150 מ"ג/ד"ל - גלוקוז בדם - צום: 150 מ"ג/ד"ל , לאחר ארוחה: 200 מ"ג/ד"ל - קריאטינין - 1.2 מ"ג/ד"ל - ניתוח שתן - חיובי לחלבון וכמויות זעירות של דם - ECG - טכיקרדיה בסינוס , דיכאון בקטע ST במוליכים II , III ו- aVF אבחון: בהתבסס על הסימפטומים של המטופל , היסטוריה רפואית ותוצאות בדיקות מעבדה , ג'ון דו מאובחן כחולה באנגינה יציבה עקב מחלת עורקים כלילית חמורה ופגיעה בכליות חריפה . יתר לחץ הדם , הסוכרת והדיסליפידמיה שלו אולי תרמו לחומרת מצבו . תוכנית טיפול: 1 . אופטימיזציה של יתר לחץ דם , סוכרת וניהול דיסליפידמיה - הגדל את המינון של מעכבי ACE לבקרת לחץ דם טובה יותר - התאם אינסולין או סוכן היפוגליקמי דרך הפה כדי להשיג שליטה גליקמית טובה יותר - רשמו טיפול בסטטינים בעצימות גבוהה להורדת רמות כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה 2 . טיפול רפואי באנגינה - התחל טבליות תת-לשוניות של ניטרוגליצרין להקלה חריפה בכאבים בחזה - התחל תרופות אנטי-אנגינליות (חנקות ארוכות טווח , חוסמי בטא או חוסמי תעלות סידן) למניעת פרקים עתידיים 3 . בדיקות נוספות והפניה - הפנה את המטופל לייעוץ קרדיולוגי - שקול צנתור לב או אנגיוגרפיה כלילית להערכה מפורטת יותר של מחלת עורקים כליליים 4 . מעקב ומעקב - קבע פגישות מעקב כדי להעריך את יעילות הטיפול ולהתאים תרופות לפי הצורך - עודד שינויים באורח החיים , כגון אימוץ תזונה בריאה ללב , פעילות גופנית קבועה והפסקת עישון (אם רלוונטי) פרוגנוזה: עם טיפול רפואי אופטימלי והקפדה על המלצות אורח חיים , הפרוגנוזה של ג'ון דו טובה; עם זאת , עליו לנהל בקפדנות את גורמי הסיכון שלו כדי למנוע סיבוכים נוספים הקשורים למחלות עורקים כליליים ופגיעה בכליות חריפה . מעקב קבוע עם צוות הבריאות שלו יהיה חיוני לניטור והערכה שוטפים של מצבו .