פרטי המטופל: שם: יעל בן-דוד תאריך לידה: 01/01/2000 מספרי טלפון: (054) xxxx-xxxx , (052) xxxx-xxxx כתובת דוא"ל: yael.ben@gmail.com מספר תעודת זהות: xxx-xx-xxxx מספר רשומה רפואית: 12345678 מספר מוטב תוכנית בריאות: 987654321 שם הרופאים: ד"ר . מרפאת אלי אביב: מרפאת תל אביב מיקום: ישראל תלונה ראשית: יעל בן-דוד מגיעה עם תלונה ראשית על כאבי בטן קשים והקאות מדי פעם . היסטוריה של מחלה נוכחית (HPI): יעל החלה לחוות את כאבי הבטן לפני יומיים , והחמירה בהדרגה עם הזמן . הכאב ממוקם ברבע הימני העליון של בטנה . היסטוריה רפואית קודמת: ליעל אין היסטוריה רפואית משמעותית בעבר . כרגע היא לא לוקחת תרופות . היסטוריה משפחתית: לאביה הייתה היסטוריה של בעיות במערכת העיכול אך לא נזקק לניתוח . לאמה אין בעיות בריאותיות ידועות . היסטוריה חברתית: יעל רווקה ועובדת כרואה חשבון . היא שותה במתינות ומעשנת מדי פעם . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: לחץ דם 125/80 מ"מ כספית , קצב לב 90 פעימות לדקה , קצב נשימה 16 נשימות/דקה , טמפרטורה 98.6° F (37° C) . בדיקת בטן: הבטן רכה למישוש ברבע הימני העליון , יותר מכך במהלך השראה עמוקה . קולות מעיים קיימים , אך היפואקטיביים . בדיקות מעבדה: הוזמנו ספירת דם מלאה (CBC), פאנל מטבולי מקיף (CMP), לוח שומנים , ניתוח שתן , תרבית צואה וצילום רנטגן בטן . מחקרי הדמיה: אולטרסאונד בטן תוכנן להערכה נוספת של כאבי הבטן . אבחון: כאבי בטן חריפים עקב סיבה לא מוגדרת , ככל הנראה דלקת התוספתן . תכנית טיפול: יעל תאושפז בבית החולים להמשך הערכה ומעקב . אנטיביוטיקה ותרופות משככי כאבים יינתנו לפי הצורך , וניתוח עשוי להיחשב אם האבחנה מאשרת דלקת התוספתן . מעקב: יעל תהיה במעקב צמוד , ופגישות מעקב ייקבעו לפי הצורך . שם הרופא: ד"ר מרפאת אלי אביב: מרפאה בתל אביב מיקום: ישראל