: מטופלת בת 15 עם מיאלומנינגוצלה מגיעה למעקב שגרתי ב-
מרפאה.

פרטי המטופל
- שם מלא: שיר מזרחי
- תאריך לידה: 04/05/2006
- מין: נקבה
- פרטי קשר
 - כתובת בית: תל אביב, ישראל
 - מספר טלפון: (03) 555-1234
 - כתובת דוא"ל: shirmizrahi@gmail.com
 - מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX
 - מספר רשומה רפואית: MRN123456789
 - מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN123456789

אבחון והתקדמות
שיר אובחנה כחולה במיאלומנינגוצלה, סוג של ספינה ביפידה שבה יש
פתיחה בעמוד השדרה מה שמביא לפגיעה בחוט השדרה. לתנאי יש
גרמה לפרפלגיה שלה והפריעה לתפקוד תקין של המעי ושלפוחית השתן. שיר
הוא מקבל בדיקות קבועות וטיפול במצב זה מאז הלידה.

בדיקה גופנית
במהלך הבדיקה הגופנית נעשו התצפיות הבאות:
- המטופל אינו מציג תפקוד חושי או מוטורי מתחת לרמת הנגע,
עולה בקנה אחד עם האבחנה שלה של פרפלגיה.
- ההליכה של שיר מאופיינת בחוסר יציבות משמעותית, והיא דורשת הליכון עבור
ניידות.
- לחולה יש חולשת שרירים וטווח תנועה מופחת בגפיים התחתונות.

בדיקות מעבדה
- ספירת דם מלאה (CBC): בגבולות נורמליים
- ניתוח שתן: חיובי לחלבון וללויקוציטים; שלילי לניטריטים ודם
- ניתוח נוזל עמוד השדרה: ספירת תאים רגילה; רמות חלבון גבוהות ופלאוציטוזיס קלה
- לימודי הדמיה
 - צילום רנטגן: אין עדות לשברים או נקעים
 - MRI: נגע מיאלומנינגוצלה התואם את האבחנה

תוכנית טיפול
תוכנית הטיפול הנוכחית של שיר כוללת:
- פיזיותרפיה לשיפור כוח השרירים והניידות
- ריפוי בעיסוק לשיפור כישורי הטיפול העצמי ושימוש בציוד אדפטיבי
- תוכנית ניהול מעיים ושלפוחית השתן
- ניטור קבוע של מצב נוירולוגי ותפקוד חוט השדרה
- התייעצויות שנתיות עם נוירוכירורג ומומחה אורתופדי

למטופלת נקבע Furosemide 40 מ"ג מדי יום כדי לסייע בניהול בצקת שלה. היא
מומלץ גם להישאר ללא קפאין, מכיוון שזה עלול להחמיר את הסימפטומים שלה.

שם הרופא: ד"ר דוד כהן
מרפאה: המרכז הרפואי ABC
מיקום: תל אביב, ישראל