מטופל: שם פרטי: רינה שם משפחה: כהן תאריך לידה: 20 באוקטובר 1991 כתובת דוא"ל: rinalovescohen@gmail.com מספר טלפון: 054-567-8910 מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (נערך) מספר רשומה רפואית: MRCN123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN123456 רופא: שם מלא: ד"ר . יהושע לוין התמחות: רפואה פנימית מרפאה: מרפאה בתל אביב כתובת: רחוב אלבוגן 123 , תל אביב , ישראל טלפון: 03-987-6543 פקס: 03-987-6543 דוא"ל: drjoshualevine@telavivmed.com תאריך ביקור: 20 ביולי 2021 סיבה לביקור: כאבי בטן וחום לאחר הבדיקה הופיעה המטופלת עם חום של 102 מעלות צלזיוס ורגישות ברבע הימני העליון של בטנה . בדיקת דם גילתה ספירת תאי דם לבנים מוגברת ואנזימי כבד מוגברים קלות . המטופל לא נסע לאחרונה והכחיש כל היסטוריה של מגע עם בעלי חיים או חשיפה למזון מזוהם . ד "ר . לוין איבחן את המטופל עם דלקת גסטרואנטריטיס ויראלית חריפה ורשם תרופות נוגדות חום ומשככי כאבים להקלה סימפטומטית . הוא יעץ למטופלת לנוח , להישאר מיובש ולהימנע ממזון מוצק עד שתסמיניה ישתפרו . אם מצבה החמיר או לא השתפר לאחר 24 שעות , היא קיבלה הוראה לחזור להערכה נוספת . המטופל הודיע גם על החשיבות של שטיפת ידיים ושיטות טיפול נאות במזון למניעת התפשטות הזיהום . פגישות מעקב נקבעו ל -27 ביולי 2021 , כדי לעקוב אחר התקדמות המטופל ולהתאים את הטיפול לפי הצורך . במהלך הביקורים הללו , ד"ר . לוין תכננה להעריך את החלמתה של המטופלת , לקבל בדיקות נוספות במידת הצורך ולספק הדרכה נוספת לניהול הסימפטומים המתמשכים שלה .