:

מידע על המטופל:
שם: יואב בן-דוד
תאריך לידה: 12/12/1989
כתובת דוא"ל: yoav.bendavid@email.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: 123456789
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 87654321
מספר טלפון: +972-55-1234567
שם הרופא: ד"ר מרים כהן
מרפאה: מרפאה בתל אביב
מיקום: ישראל

תלונה ראשית: המטופל חווה פריחות עור מתמשכות וגירוד,
שלדעתו עשוי להיות קשור לזיהום פטרייתי. הוא ניסה ללא מרשם
טיפולים ללא הצלחה ומחפשים חוות דעת מקצועית.

היסטוריה רפואית קודמת: יואב לא מדווח על היסטוריה רפואית משמעותית בעבר, למעט קל
אלרגיות עונתיות. הוא מכחיש כל היסטוריה של דיכוי חיסוני או נסיעות אחרונות. יש לו
לא אושפז או קיבל חיסונים בשנה האחרונה.

בדיקה גופנית:
- עור: נגעים מרובים, תוחמים היטב ומורמים בזרועות, ברגליים ובגזע, עם
סביב אריתמה וקנה מידה. הנגעים הם בדרך כלל 1-3 ס"מ קוטר.
- בלוטות לימפה: אין לימפדנופתיה מוחשית
- ריאתי: בדיקת ריאות היא בגבולות נורמליים.
- בטן: אין אורגנומגליה או רוך.
- שריר ושלד: אין נפיחות או עיוות במפרקים.
- נוירולוגי: אין ליקויים מוקדיים, סימני קרום המוח או שינוי ברמת התודעה.

בדיקות שבוצעו:
1. תרבות פטרייתית של ביופסיה של נגע עור
2. בדיקות דם: ספירת דם מלאה, פאנל מטבולי מקיף וסרולוגי
בדיקת פתוגנים פטרייתיים נפוצים
3. צילום רנטגן בחזה
۴. גירוד עור למיקרוסקופיה

ממצאי מעבדה:
- ספירת דם מלאה: WBC 8.0 x 10 ^ 9/L (רגיל: 4.0-10.0 x 10 ^ 9/L), נויטרופילים 70%
(רגיל: 40-70%), לימפוציטים 25% (נורמלי: 20-40%), טסיות 200 x 10 ^ 9/L (רגיל:
150-400 על 10 ^ 9/ליטר)
- פאנל מטבולי מקיף: Na+ 140 mEq/L (רגיל: 135-145 mEq/L), K+ 4.0 מק"ק/ליטר
(רגיל: 3.5-5.0 mEq/L), קריאטינין 0.8 מ"ג/ד"ל (רגיל: 0.6-1.2 מ"ג/ד"ל), גלוקוז 100 מ"ג/ד"ל
(רגיל: 70-110 מ"ג/ד"ל)
- בדיקות סרולוגיות לפתוגנים פטרייתיים: שלילית להיסטופלזמה, בלסטומיס,
קוקסידיואידים ואנטיגנים של אספרגילוס
- צילום רנטגן בחזה: ממצאים רגילים
- גירודים בעור: חיובי לפטריות דרמטופיטים

אבחון: יואב בן-דוד מאובחן כחולה בזיהום פטרייתי בעור, ככל הנראה
הנגרמת על ידי פטריות דרמטופיטים המבוססות על גירוד העור החיובי. אין ראיות לכך
מעורבות מערכתית או מצב חיסוני.

תוכנית טיפול:
- תרופות נגד פטריות דרך הפה: 100 מ"ג פלוקונאזול מדי יום למשך שבועיים, ואז התחדדו ל -50
מ"ג כל יום אחר במשך 6 שבועות
- קרם אנטי פטרייתי מקומי: מרחו קרם קלוטרימזול 1% פעמיים ביום למשך שבועיים עד
אזורים מושפעים
- הורה למטופל להימנע מבגדים צמודים ולשמור על האזורים הפגועים יבשים
- עודדו את המטופל לעקוב אחר המרפאה תוך 4 שבועות כדי להעריך את הטיפול
להגיב ולהתאים את התרופה לפי הצורך

מינוי מעקב: על המטופלת לקבוע פגישת מעקב עם ד"ר מרים
כהן במרפאה הרפואית תל אביב ארבעה שבועות לאחר תחילת הטיפול.