מטופל: דוד כהן תאריך לידה: 12/07/1989 מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 9876543210 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789 רופא: ד"ר . מרפאת אביב זילברמן: המרכז הרפואי תל אביב מספר טלפון: +972 3 938 9472 כתובת דוא"ל: avivzilberman@telavivmedicalcenter.com הערות: דוד כהן , גבר בן 33 , הוגש היום למחלקת החירום עם תלונות על כאבי בטן עזים , בחילות והקאות . המטופל הצהיר כי הוא חווה תסמינים אלה במשך 48 השעות האחרונות . הוא גם דיווח על היסטוריה של פרקים דומים בעבר אך הם נפתרו בעצמם ללא התערבות רפואית . בבדיקה גופנית נמצא שיש לו רגישות קלה ברבע התחתון הימני (RLQ) של בטנו . הסימנים החיוניים שלו היו יציבים , עם לחץ דם של 120/80 מ"מ כספית , קצב לב של 85 פעימות לדקה וקצב נשימה של 16 נשימות לדקה . בדיקות מעבדה הראו ספירת תאי דם לבנים מוגברת (WBC) של 15 , 000 תאים/מ"מ , וחלבון C-reactive (CRP) מוגבר מעט של 1.5 מ"ג/ד"ל . סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של הבטן והאגן חשפה נוכחות של נוזל חופשי בחלל הבטן , מה שמרמז על תהליך דלקתי . בהתבסס על ממצאים אלה , נעשתה אבחנה זמנית של דלקת התוספתן החריפה . המטופל אושפז בבית החולים לצורך הערכה וניהול נוספים . נוזלי IV ומשככי כאבים ניתנו כדי להקל על כאביו ולשמור על מצב ההידרציה שלו . ביקשו התייעצות כירורגית , והתקבלה ההחלטה להמשיך בכריתת תוספתן בשל הסבירות הגבוהה לקרע בתוספתן וסיבוכים פוטנציאליים . אשתו של המטופל , שרה כהן , ליווה אותו לבית החולים . היא סיפקה הסכמה להליך וקיבלה מידע על הסיכונים והיתרונות הפוטנציאליים הכרוכים בניתוח . הניתוח בוצע בהצלחה , והקורס שלאחר הניתוח של המטופל לא היה מסובך עד כה . דיוויד מתאושש כעת היטב וצפוי להשתחרר בימים הקרובים . דיוויד יתוכנן פגישות מעקב כדי להבטיח ריפוי תקין ולפקח על כל סיבוכים לאחר הניתוח .