: מידע על המטופל:
שם: ג'וליאן מארש
תאריך לידה: 10/02/1988
מספר טלפון: 054-321-8765
כתובת דוא"ל: julian@email.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MR123456
מספר מוטב תוכנית הבריאות: BN123456
שם הרופא: ד"ר אנה כהן
מרפאה: מרכז רפואי
מיקום: ישראל

תלונה ראשית: כאב באזור הצוואר והגב

היסטוריה:
ג'וליאן חווה כאבים בצוואר ובגב התחתון בשלושת החודשים האחרונים.
הכאב הוא קבוע ומחמיר בהדרגה עם הזמן. הוא מכחיש כל היסטוריה של
טראומה או פגיעה באזורים הנגועים. בבדיקה גופנית לא היו גלויים
עיוותים או נפיחות, אבל היה לו רגישות על אזורי צוואר הרחם והמותניים.

אבחון:
סריקות MRI בוצעו הן על הצוואר והן על הגב התחתון כדי להעריך עוד יותר את מקור
הכאב. התוצאות חשפו את נוכחותם של גידולים בחוליות ברמות מרובות של
עמוד השדרה.

בדיקה גופנית:
נערכה בדיקה גופנית יסודית של המטופל, כולל מישוש
שרירים ורצועות המקיפות את עמוד השדרה. הייתה רגישות על צוואר הרחם
אזורים מותניים, כאשר טווח בדיקות תנועה חושף גמישות מוגבלת באזורים אלה.

בדיקות מעבדה:
בדיקות דם, כולל ספירת דם מלאה (CBC), אלקטרוליטים וסמנים דלקתיים,
בוצעו כדי להעריך את מצבו הבריאותי הכללי של המטופל. התוצאות היו בתוך
גבולות נורמליים. סמני הגידול נבדקו גם הם, אך הם היו שליליים.

שימוש בסמים:
למטופל נקבעו תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) לכאב
טיפול ומרגיעי שרירים כדי לעזור בעוויתות. בנוסף, הפניה ל
נוירולוג נעשה לצורך הערכה והתייעצות נוספת בנוגע לגידול.

תוכנית מעקב:
ג'וליאן יוזמן לפגישה עם הנוירולוג לצורך הערכה יסודית
ודיון על אפשרויות טיפול פוטנציאליות, כגון הקרנות, ניתוח, או
כימותרפיה. ייתכן שיידרשו מחקרי הדמיה נוספים כדי לפקח על התקדמות
גידולים. יהיה צורך במעקב קבוע גם כדי לעקוב אחר תסמיני המטופל
תגובה לטיפול.