שם המטופל: שרה כהן תאריך לידה: 01/01/1985 כתובת דוא"ל: sarah.cohen@gmail.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRC1234567 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN12345678 שם הרופא: ד"ר . אלי אבידן מרפאת: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל סיבה לביקור: החולה חווה כאב ראש וסחרחורת קשים שנמשכו מספר ימים . ממצאי בדיקה גופנית: לחץ הדם הוא 120/80 מ"מ כספית , קצב הדופק הוא 72 פעימות לדקה , קצב הנשימה הוא 16 נשימות לדקה . לחולה יש חום קל של 37.5 מעלות צלזיוס . בדיקה נוירולוגית לא מגלה ליקויים מוקדיים . בדיקות אבחון: בוצעו ספירת דם מלאה , אלקטרוליטים , תפקוד כליות , בדיקות תפקודי כבד , בדיקת שתן וסריקת CT ראש . תוצאות בדיקת מעבדה: ספירת WBC היא 9 , 200 תאים/μL , המוגלובין הוא 13 גרם/ד"ל , המטוקריט הוא 39%, הטסיות הן 220 , 000/μL . אלקטרוליטים נמצאים בגבולות נורמליים , בדיקות תפקודי כליות תקינות , בדיקות תפקודי כבד תקינות , וניתוח שתן מראה חלבון עקבות וללא חיידקים או יציקות . סריקת CT ראש: לא מראה שום עדות לפתולוגיה תוך גולגולתית . אבחון: התייבשות קלה וזיהום ויראלי סביר . תוכנית טיפול: למטופל נקבע תמיסת התייבשות דרך הפה שתילקח במהלך 24 השעות הבאות , כמו גם תרופות נוגדות דיכאון ומשככי כאבים ללא מרשם להקלה על הסימפטומים . למטופל הומלץ לנוח ולעקוב עם הרופא הראשוני תוך 2-3 ימים אם הסימפטומים לא משתפרים . מינוי מעקב: 02/01/2021 בשעה 15:00 מספר טלפון: +972-55-1234-5678