מטופלת: דורית כהן , בת 45 , נקבה פרטי קשר: טלפון נייד - +972 555-555-5555; טלפון ביתי - +972 012-345-6789; דוא"ל - dorit.cohen@email.com; מספר רשומה רפואית - MRN123456; מספר מוטב תוכנית בריאות - HPN789012 רופא: ד"ר . מרדכי ויינשטוק מרפאת: מרפאת תל אביב מיקום: ישראל הערות: דורית כהן הגיעה למרפאת תל אביב עם תלונות על כאבי גב תחתון קשים שהחלו לפני מספר שבועות . היא מדווחת כי הכאב החמיר עם הזמן וכעת הוא משפיע על פעילותה היומיומית . בבדיקה נמצא שיש לה רגישות קלה באזור המותני , טווח תנועה תקין וללא סימנים ברורים לדלקת או זיהום . ההיסטוריה הרפואית של המטופלת כוללת יתר לחץ דם , מבוקר היטב באמצעות תרופות , והיסטוריה מרוחקת של דיכאון שעבורו היא נוטלת נוגד דיכאון . אין לה אלרגיות לתרופות ידועות . ייעוץ אורטופדי ומחקרי הדמיה , כולל צילומי רנטגן ו- MRI , הומלצו להעריך עוד יותר את הגורם לתסמינים שלה . בנוסף , הוצע ניסוי של פיזיותרפיה כדי לשפר את מצבה התפקודי ולספק הקלה מהכאב . למטופלת הומלץ להמשיך ליטול תרופות שנקבעו לה ליתר לחץ דם ודיכאון . דורית כהן קיבלה פגישה למעקב בעוד שבועיים כדי לדון בתוצאות הבדיקות שלה ולהעריך את התקדמותה מאז תחילת הפיזיותרפיה . היא גם קיבלה הוראה לדווח על כל סימפטומים חדשים או שינויים במצבה . בעת השחרור נקבעו התרופות הבאות: 1 . איבופרופן 600 מ"ג (לטיפול בכאב) 2 . אקמול 500 מ"ג (לטיפול בכאב) 3 . מרגיע שרירים (כדי להקל על התכווצות שרירים) היא קיבלה מידע על תופעות הלוואי האפשריות של תרופות אלו והמליצה ליטול אותן לפי ההוראות . מספר טלפון: +972 555-555-5555 דוא"ל: dorit.cohen@email.com