: המטופל בן 52 , נשוי , אב לשני ילדים . הוא מנהל בחברת שיווק . הוא חווה כאבי ראש קשים ועייפות בחודשיים האחרונים . היסטוריה רפואית: לחולה יש יתר לחץ דם והיפר-כולסטרולמיה המנוהלים על ידי תרופות . הוא עבר שבץ לפני 10 שנים שהותיר אותו עם כמה קשיי דיבור . בדיקה גופנית: לחץ דם: 146/92 מ"מ כספית , דופק: 88 פעימות לדקה , קצב נשימה: 18 נשימות/דקה , טמפרטורה: 37°C , משקל: 90 קילוגרם , גובה: 175 ס"מ , BMI: 29 . ראש: נורמוצפלי , נורמוטנסיבי , ללא ליקויים נוירולוגיים מוקדיים . עיניים: אישונים מגיבים באותה מידה לאור , חדות ראייה 20/20 בשתי העיניים . אוזניים: אין חריגות . אף: אין עיוותים או סימני טראומה . פה: אין חריגות משמעותיות . לב: קצב וקצב קבועים , ללא מלמול או דהירה . ריאות: ברור להשמעה דו-צדדית . בטן: רכה , לא רכה , ללא אורגנומגליה . גפיים: אין נפיחות או עיוותים . בדיקה נוירולוגית: עצבי גולגולת II-XII שלמים , קואורדינציה והליכה תקינים . בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC): רגילה . לוח כימיה: נתרן 136 mEq/L , אשלגן 3.8 mEq/L , כלוריד 98 mEq/L , ביקרבונט 24 mEq/L , חנקן אוריאה בדם (BUN) 20 מ"ג/ד"ל , קריאטינין 1.0 מ"ג/ד"ל , סידן 9.3 מ"ג/ד"ל , מגנזיום 1.8 מ"ג/ד"ל , גלוקוז 110 מ"ג/ד"ל , ALT 23 U/L , AST 24 U/L , פוספטאז אלקליין 90 U/L , חלבון כולל 6.5 גרם/ד"ל , אלבומין 4.2 גרם/ד"ל , גלובולין 2.3 גרם/ד"ל , בילירובין ישיר 0.3 מ"ג/ד"ל , בילירובין עקיף 0.4 מ"ג/ד"ל , עמילאז 54 U/L , ליפאז 36 U/L . אלקטרוקרדיוגרמה (ECG): קצב סינוס , מרווח PR רגיל , משך QRS , מרווח QTc וגלי ST-T . אבחון: המטופל אובחן כסובל מכאב ראש משני אפשרי עקב יתר לחץ דם והיפר-כולסטרולמיה שלו . שם הרופאים: ד"ר . מרפאת אמנון כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל פרטי קשר למטופל: מספר טלפון: 054-789-1234 תאריך לידה: 20/03/1969 כתובת דוא"ל: john@example.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: M012345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: H56789 תוכנית טיפול וניהול: 1 . התחל את המטופל בתרופות נגד יתר לחץ דם ופקח על לחץ הדם שלו באופן קבוע 2 . עודדו את המטופל לאמץ אורח חיים בריא יותר , כולל פעילות גופנית סדירה , תזונה מאוזנת וירידה במשקל במידת הצורך 3 . המלץ על מעקב שגרתי כדי לפקח על מצבו של המטופל ולהבטיח ניהול יעיל של מצביו הבסיסיים 4 . יש לארגן חקירות נוספות , כגון מחקרי הדמיית מוח , אם כאבי הראש נמשכים או מחמירים למרות הטיפול .