מטופל: יסמין כהן גיל: 34 תאריך לידה: 12/09/1986 דוא"ל: yasmin.cohen@gmail.com מספר טלפון: 054-900-1234 מספר ביטוח לאומי: 987654321 מספר רשומה רפואית: 123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCD1234 שם הרופא: ד"ר . טלפון הרופא של אהרון שארפ: 054-987-6543 מרפאה כתובת: המרכז הרפואי מאיר , רחוב קלאוזנברג 1 , רמת השרון , ישראל ב-03/01/2021 הגישו יסמין כהן תלונות על כאבים בחזה וקוצר נשימה . היא נראתה על ידי ד"ר . אהרון שארפ במרכז הרפואי מאיר ברמת השרון , ישראל . בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , דופק 90 פעימות לדקה , קצב נשימה 18 נשימות/דקה , רוויה חמצן 95% . - לב וכלי דם: הלב נשמע רגיל , ללא מלמולים או צלילים נוספים . - נשימה: קולות נשימה צלולים , ללא צפצופים או רונצ'י . - בטן: רכה , לא מתפשטת , ללא אורגניות . בדיקות אבחון: - ECG: קצב סינוס תקין , ללא שינויים בקטע ST . - צילום רנטגן בחזה: שדות ריאה ברורים , אין עדות לאיחוד או חדירות . אבחון: יסמין כהן אובחנה כחולה בקוסטוכונדריטיס לאחר שבדקה את הסימפטומים שלה ואת תוצאות בדיקות האבחון . קוסטוכונדריטיס היא דלקת של הסחוס המצטרף לצלעות לעצם החזה , מה שעלול לגרום לכאבים בחזה הדומים לזה של גורמים לבביים . טיפול: - תרופות אנטי דלקתיות ללא מרשם (למשל , איבופרופן) נקבעו לטיפול בכאב . - ליסמין הומלץ לנוח , להימנע מכל פעילות מאומצת ולהחיל טיפול בחום על האזור הפגוע בעת הצורך . - פגישת מעקב שתוכננה ליום 02/01/2021 כדי לעקוב אחר התקדמותה ולבצע התאמות נוספות בתוכנית הטיפול שלה לפי הצורך . מעקב: בתאריך 02/01/2021 נערך מינוי מעקב . יסמין דיווחה על שיפור משמעותי בסימפטומים שלה לאחר השלמת תוכנית הטיפול הראשונית . הרופא החליט להמשיך את תוכנית הטיפול הנוכחית וקבע מעקב נוסף ליום 01/01/2021 כדי לקבוע אם יש צורך בהתאמות נוספות .