חולה: יוסף כהן תאריך לידה: 10/12/1987 כתובת: תל אביב , ישראל כתובת דוא"ל: yosef.cohen@gmail.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 12345678 מספר מוטב תוכנית בריאות: 987654321 מספר טלפון: +972-55-123-4567 מרפאה: המרכז הרפואי הרצליה רופא: ד"ר . אייל בן-דוד סיבה לביקור: יוסף כהן חווה פרקים תכופים של סחרחורת ובחילה , שלדעתו עשויים להיות קשורים לזעזוע מוח קל שנגרם במהלך תאונת ספורט לאחרונה . הוא סובל מהתסמינים האלה בשבועיים האחרונים והם הופכים חמורים יותר . בדיקה גופנית: - לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית - דופק: 80 פעימות לדקה - קצב נשימה: 16 נשימות בדקה - טמפרטורה: 37 מעלות צלזיוס (98.6 מעלות צלזיוס) הערות: נראה כי הסימפטומים של יוסף כהן מחמירים עם פעילות גופנית וחשיפה לאורות בהירים או לרעשים חזקים . הוא קובע כי הוא לא חווה כאבי ראש משמעותיים או תסמינים דמויי זעזוע מוח אחרים , אך הוא מתקשה להתרכז בעבודה וחש עייף יותר ויותר . יוסף מדווח כי לא נפצע קשה מנפילה במהלך התאונה , ומכחיש כל אובדן הכרה או זיכרון . אבחון: זעזוע מוח קל עם תפקוד לקוי של שיווי המשקל תוכנית טיפול: - מנוחה והימנעות מפעילויות המעוררות תסמינים - משככי כאבים ללא מרשם לטיפול בכאבי ראש ובחילה לפי הצורך - הפניה לפיזיותרפיסט לתרגילי איזון ותיאום - קביעת תור מעקב ליוסף כהן ב- 15.7.2021 בשעה 14:00 - שלח הוראות לשחרור וסיכום כתוב של תוכנית האבחון והטיפול בדוא"ל - אחסן מטופל מאובטח מידע , כולל מספר ביטוח לאומי , מספר רשומה רפואית ומספר מוטב תוכנית הבריאות , בהתאם להנחיות HIPAA