
הערות:
שם המטופל: יהודה בן-דוד
תאריך לידה: 28/07/1985
מין: זכר
דוא"ל: yehudabd@mail.com
מספר טלפון: +972-5434-23456
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXXX
מספר רשומה רפואית: MRN12345678
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPB123456789
שם הרופאים: ד"ר דוד כהן
מרפאה: המרכז הרפואי זיו
עיר: חיפה
ארץ: ישראל

תלונה ראשית: גיהוק

היסטוריה של המחלה הנוכחית:
המטופל חווה גיהוק מוגזם בחודשיים האחרונים. זה הפך
תכוף יותר ומשפיע על חיי היומיום שלו, במיוחד במהלך העבודה והחברתי
מצבים. הוא מכחיש כל סימפטומים הקשורים כגון צרבת, כאבים בחזה או קושי
בליעה.

היסטוריה רפואית קודמת:
אין היסטוריה רפואית משמעותית בעבר. למטופל מעולם לא היה
ניתוחים או הליכים במערכת העיכול.

היסטוריה משפחתית:
אין היסטוריה משפחתית של הפרעות במערכת העיכול, אלרגיות למזון או צליאק
מחלה.

היסטוריה חברתית:
המטופל שותה במתינות, צורך אלכוהול מדי פעם בסופי שבוע. הוא לא
לעשן או להשתמש בחומרים אחרים. הוא עובד בסביבה משרדית ויש לו בדרך כלל
אורח חיים בלתי פעיל.

בדיקה גופנית:
סימנים חיוניים בגבולות נורמליים.
בטן: רכה, לא רכה ולא מתפשטת.
ריאה: ברור להשמעה.
לב וכלי דם: קצב וקצב קבועים, ללא מלמול או דהירה.
נוירולוגי: ערניים ומכוונים, עצבים גולגולתיים שלמים.

בדיקות שבוצעו:
- ספירת דם מלאה (CBC)
- לוח מטבולי בסיסי (BMP)
- סדרת GI עליונה עם מעקב אחר מעי דק
- הוושגואסטרודואודונוסקופיה (EGD)

תוצאות הבדיקה:
- CBC: בגבולות נורמליים
- BMP: רמת עמילאז בסרום מוגברת מעט; אחרת נורמלי
- סדרת GI עליונה: התרוקנות קיבה מתעכבת קלה
- EGD: רירית רגילה, אין עדות לכיבים או ליקויים מבניים; ריפלוקס קל נראה
בצומת מערכת העיכול

אבחון:
דיספפסיה תפקודית

תוכנית טיפול:
- תרופות נוגדות חומצה, כגון אלומיניום ומגנזיום הידרוקסיד, שיש ליטול לפי הצורך
הקלה של גיהוק
- מעכב משאבת פרוטון, כגון אומפרזול, שיוזם במינון נמוך ובהדרגה
טיטרציה בהתבסס על בקרת סימפטומים
- שינויים באורח החיים, כולל הימנעות ממשקאות מוגזים, מסטיק ו
קפאין; אכילת ארוחות קטנות ותכופות יותר; והפחתת רמות הלחץ
- פגישה למעקב תוך 4 שבועות כדי לעקוב אחר שיפור הסימפטומים ולהתאים את הטיפול
צורך

הוראות מעקב:
- המשך ליטול תרופות כפי שנקבע ולדווח על כל תופעות לוואי משמעותיות
- הודע למרפאה אם תדירות הגיהוק או עוצמת הגיהוק מחמירים או מתפתחים תסמינים חדשים
- השתתף בפגישת מעקב מתוזמנת להערכה נוספת והתאמות אפשריות
לתוכנית הטיפול