: חולה גבר בן 40 עם יתר לחץ דם וסוכרת מגיע למרפאה לבדיקה שגרתית . פרטי הקשר של המטופל: 1 . מספר טלפון: 054-123-4567 2 . תאריך לידה: 12/05/1980 3 . כתובת דוא"ל: johndoe@gmail.com 4 . מספר ביטוח לאומי (לתושבי ישראל): 1234567890 5 . מספר רשומה רפואית: 123456789 6 . מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEFGH123456 שם הרופא: ד"ר . מרפאת ג'ון סמית מיקום: תל אביב , ישראל היסטוריה רפואית: החולה אובחן כחולה יתר לחץ דם וסוכרת בחמש השנים האחרונות . כיום הוא נוטל תרופות כדי לשלוט בשני המצבים . לא היו לו סיבוכים משמעותיים הקשורים למצבים אלה והוא מקיים בדיקות סדירות אצל ד"ר . ג'ון סמית . בדיקה גופנית: לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית; רמת גלוקוז בדם: 150 מ"ג/ד"ל; מדד מסת הגוף (BMI): 30; היקף המותניים: 102 ס"מ . תוצאות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC) בטווח הנורמלי; בדיקת תפקודי כליות (eGFR): 65 מ"ל/דקות/1.73 מ"ר; פרופיל שומנים: כולסטרול כולל 220 מ"ג/ד"ל , LDL 140 מ"ג/ד"ל , HDL 40 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 180 מ"ג/ד"ל . המלצות: המשך תרופות עדכניות ושינויים באורח החיים . קבע פגישת מעקב בעוד שלושה חודשים להערכה מחודשת של לחץ הדם ורמות הגלוקוז . שקול להפנות את המטופל לדיאטנית או תזונאית לקבלת הדרכה נוספת בניהול הדיאטה והמשקל שלו . סיכום: היום , חולה גבר בן 40 עם יתר לחץ דם וסוכרת ביקר את ד"ר . המרפאה של ג'ון סמית בתל אביב , ישראל . במהלך ביקורו ערך הרופא בדיקה גופנית ובדק את עבודת הדם של המטופל . נמצא כי לחץ הדם של המטופל מוגבה ב -140/90 מ"מ כספית , בעוד שרמת הגלוקוז בדם שלו נמדדה ב -150 מ"ג/ד"ל . ה- BMI שלו נרשם כ- 30 והיקף המותניים שלו הוא 102 ס"מ . ספירת הדם המלאה , בדיקת תפקודי הכליות ופרופיל השומנים היו כולם בטווח הנורמלי . בהתבסס על ממצאים אלה , ד"ר . סמית המליץ למטופל להמשיך ליטול את התרופות הנוכחיות שלו ולבצע שינויים מתמשכים באורח החיים . הוא גם קבע פגישת מעקב בעוד שלושה חודשים כדי להעריך מחדש את לחץ הדם ורמות הגלוקוז של המטופל . בנוסף , ד"ר . סמית הציע להפנות את המטופל לדיאטנית או תזונאית לקבלת סיוע בשינויים תזונתיים וניהול משקל .