מטופל: דוד כהן תאריך לידה: 05/09/1986 כתובת דוא"ל: david@cohen.com מספר תעודת זהות: 234-56-7891 מספר רשומה רפואית: MRI-1234 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN-987654 מספר טלפון: 054-345-6789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אהרון כץ: המרכז הרפואי זיו מיקום: ישראל תלונה ראשית: דוד כהן הגיש למרפאה תלונות על כאבי גב , כאבי ראש לסירוגין ועייפות . הוא הזכיר כי תסמינים אלה נמשכים בשלושת החודשים האחרונים ומשפיעים על פעילותו היומיומית . היסטוריה רפואית קודמת: לדוד יש היסטוריה של יתר לחץ דם , אשר נשלט היטב באמצעות תרופות . אין לו מצבים רפואיים משמעותיים אחרים . היסטוריה משפחתית: אין היסטוריה משפחתית ידועה של הפרעות נוירולוגיות או סרטן . לאביו היה יתר לחץ דם , אבל זה היה גם מבוקר היטב . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: לחץ דם - 120/80 מ"מ כספית , קצב דופק - 72 פעימות לדקה , קצב נשימה - 16 נשימות בדקה , טמפרטורה - 98.6° F (37° C) . לב וכלי דם: קצב קבוע , ללא מלמולים או דהירים . נשימה: נשימה צלולה נשמעת דו-צדדית . בטן: רכה , לא רכה , ללא אורגנומגליה . נוירולוגי: עצבי גולגולת תקינים , חוזק מוטורי 5/5 בכל הגפיים , רפלקסים 2+ דו צדדיים , חושי שלם . מחקרי מעבדה: ספירת דם מלאה - נורמלית; לוח מטבולי מקיף - נורמלי; ניתוח שתן - שלילי עבור הפרעות משמעותיות . מחקרי הדמיה: MRI של המוח - לא ראוי לציון . אבחון: בהתבסס על תסמיני המטופל ותוצאות מחקרי המעבדה והדמיה , האבחנה הסבירה ביותר היא תסמונת עייפות כרונית עם כאבי ראש מתחים אפשריים . לא נמצאו עדויות לחריגות מבניות או לפתולוגיה חמורה . תוכנית טיפול: - לרשום תרופות נוגדות דיכאון לעייפות (אמיטריפטילין 10 מ"ג לפני השינה) - עיין בפיזיותרפיה לתרגילי חיזוק וטכניקות מתיחה מעקב: על דוד לעקוב תוך 4 שבועות כדי להעריך את תגובתו לטיפול ולקבוע אם יש צורך בהערכה נוספת .