: מר . צבי כהן הוא חולה גבר בן 35 שאושפז בבית החולים עקב כאבים בחזה וקוצר נשימה . יש לו היסטוריה של מחלות לב מאז שהיה לו MI (אוטם שריר הלב) לפני שנתיים , והוא עבר צנתור STEMI (אוטם שריר הלב בגובה ST) בהצלחה עם מיקום סטנט . יש לו גם יתר לחץ דם הנשלט על ידי תרופות . ממצאי בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: טמפרטורה 98.6F , BP 140/90 , דופק 100 פעימות לדקה , RR 20 , רוויה O2 95% . - לב וכלי דם: קצב לב קבוע , ללא מלמול או דהור , S1 ו- S2 תקינים , ללא שפשוף חיכוך קרום הלב . - ריאות: ריאות ברורות לאוסקולציה , ללא ריאות או צפצופים . - מערכת העיכול: בטן רכה ולא רכה , ללא הפטוספלנומליה . - נוירולוגי: ערני ומכוון , עצבי גולגולת שלמים . - גפיים: ללא בצקת , מילוי נימים בגבולות נורמליים . <130), HDL 40 mg/dL (normal range >בדיקות אבחון: - EKG: קצב סינוס תקין , ללא עליות או דיכאון בקטע ST , הארכת QT . - רמות טרופונין: שליליות . - CBC: WBC 8.5 (טווח נורמלי 4-10), Hgb 13.5 (טווח נורמלי 12-15), טסיות 190 (טווח נורמלי 150-450) . - לוח שומנים: כולסטרול כולל 180 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי <200), LDL 100 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי 40), טריגליצרידים 120), מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי <150) . מחקרי הדמיה: - צילום רנטגן בחזה: שדות ריאה ברורים , ללא איחוד או חדירות . - אקוקרדיוגרמה: שבר פליטה בחדר שמאל 45%, תפקוד סיסטולי קל , ללא הפרעות שסתום . שם הרופאים: ד"ר . מרפאת יוסף גרינשטיין: המרכז הרפואי הרצל , תל אביב , ישראל פרטי קשר למטופל: - מספרי טלפון: (00972) 555-123-4567 , (00972) 356-789-0123 - תאריך לידה: 12/01/1985 - כתובת דוא"ל: zcohen@example.com - מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: MRG-123456 - מספר מוטב תוכנית בריאות: AB12CDE תוכנית טיפול אופטימלית: - טיפול ביתר לחץ דם והיפרליפידמיה . - עקוב אחר סימנים חיוניים ואנזימי לב כל 6 שעות . - יש לתת חמצן לפי הצורך לשמירה על רוויה O2 מעל 95% . - התחל אספירין 81 מ"ג יומי וקלופידוגרל 75 מ"ג מדי יום לטיפול נגד טסיות דם . - התייעץ עם קרדיולוגיה להערכה וניהול נוספים . - עודדו הפסקת עישון ושינוי אורח חיים . פרוגנוזה: - מר . מצבו הנוכחי של כהן יציב , אך הוא נשאר בסיכון לאירועים קרדיווסקולריים עתידיים בשל ההיסטוריה שלו של MI ומחלות לב . מעקב צמוד והקפדה על תוכנית הטיפול חיוניים לפרוגנוזה ארוכת הטווח שלו .