: מטופלת בת 40 , בשם רחל כהן , מגיעה למרפאה עם כאבי ראש מתמשכים . פרטי קשר למטופל: כתובת דוא"ל: rachel@cohen.com מספר טלפון: +972543216789 תאריך לידה: 01/01/1980 מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRC1234 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN12345 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אהרון לוין: מרפאה בתל אביב מיקום: ישראל היסטוריה רפואית: רחל חווה כאבי ראש מתמשכים כבר 3 החודשים האחרונים . היא מתארת אותם ככאב חד ופועם בצד שמאל של ראשה . תדירות כאבי הראש גדלה עם הזמן , וכעת הם מתרחשים כמעט מדי יום . היא לא מדווחת על שיפור משמעותי בתרופות נגד כאבים ללא מרשם . בנוסף , היא מכחישה כל היסטוריה של טראומת ראש או מצבים רפואיים אחרים שעשויים לתרום לכאבי הראש שלה . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: לחץ דם - 120/80 מ"מ כספית , קצב דופק - 75 פעימות לדקה , קצב נשימה - 16 נשימות/דקה , טמפרטורה - 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס) מראה כללי: נראה כי רחל נמצאת במצוקה קלה בגלל כאבי הראש שלה . ראש: עור הקרקפת ועור הפנים נראים תקינים; אין פריחות או רגישות . עיניים: האישונים שווים , עגולים ומגיבים לאור . לא נצפו ליקויים בשדה הראייה . אף: אין גודש באף או פריקה . פה: הרירית לחה וורודה , לא נרשמו חריגות . גרון: הלוע ברור; קו האמצע של uvula . בדיקה נוירולוגית: עצבי הגולגולת II-XII שלמים . לב וכלי דם: צלילי לב הם קבועים , ללא מלמולים או דהירים . ריאתי: הריאות ברורות להשמעה . בטן: רכה , לא מתפשטת ולא רכה . המעי נשמע נורמלי . גפיים: אין נפיחות , עיוותים או חולשה . אבחון: בהתבסס על הסימפטומים של רחל וממצאי הבדיקה הגופנית , מתבצעת אבחנה זמנית של כאבי ראש מתחים ואולי כאבי ראש מיגרנה . חקירה נוספת , כולל מחקר הדמיה כמו בדיקת MRI או CT , עשויה להיות נחוצה כדי לשלול גורמים פוטנציאליים אחרים לכאבי הראש שלה . תוכנית טיפול: בתחילה , ד"ר . לוין ירשום שילוב של תרופות שיעזרו בניהול כאבי הראש של רייצ'ל . זה יכלול תרופות מונעות , כגון אמיטריפטילין , ותרופות הפלה , כגון סומטריפטן . רייצ'ל תופנה גם לפיזיותרפיה כדי לסייע בשיפור טונוס השרירים הכולל שלה וטכניקות הרפיה . אם כאבי הראש שלה ממשיכים להחמיר או אם מתפתחים תסמינים חדשים , ייתכן שיהיה צורך בבדיקות אבחון נוספות והתייעצויות עם מומחים . מינוי מעקב: הפגישה הבאה לרחל מתוכננת לשלושה שבועות מהיום , במהלכו תוערך התקדמותה וכל התאמות בתכנית הטיפול שלה יבוצעו בהתאם .