שם המטופל: עִידון שמולה (עידו שמולה) תאריך לידה: 06/08/1994 סוג המין: זכר פרטי קשר: מספר טלפון נייד: 052-536-7763 מספר טלפון לבית: (02) 997-8654 כתובת דוא"ל: idoshmolah@gmail.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: M-12345678 מספר מוטב תוכנית בריאות: H-987654321 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דנה כהן: מרפאת תל אביב כתובת: רחוב יצחק שדה 23 , תל אביב , ישראל סיבה לביקור: עידו שמולה חווה כאבי בטן עזים שהתחילו אתמול בערב . הכאב עבר כעת לגבו התחתון וקשה לו ללכת או לשבת בנוחות . הוא גם הבחין קצת דם בצואה שלו היום . בדיקה גופנית: נראה כי עידו שמולה נמצא במצוקה בגלל הכאב . סימנים חיוניים חושפים טמפרטורה של 38.2 מעלות צלזיוס , קצב דופק של 100 פעימות לדקה , קצב נשימה של 20 נשימות לדקה ולחץ דם של 120/80 מ"מ כספית . בדיקת בטן מגלה רגישות ברבע התחתון הימני וקצת רגישות ריבאונד . בדיקות אבחון שהוזמנו: ספירת דם מלאה (CBC), פאנל מטבולי מקיף (CMP), ספירת תאי דם לבנים (WBC), דגימת צואה ואולטרסאונד בטן . תוכנית טיפול: 1 . משככי כאבים (למשל , איבופרופן) כדי לספק הקלה מכאב 2 . אנטיביוטיקה (למשל , ציפרופלוקסצין) כאמצעי זהירות מפני זיהום אפשרי 3 . הורה למטופל להגדיל את צריכת הנוזלים כדי למנוע התייבשות 4 . הפניה לגסטרואנטרולוג להמשך הערכה וניהול תור מעקב: 10/08/2021 בשעה 10:00 בבוקר הערות לעיון עתידי: המטופל שוחרר עם מרשם למשככי כאבים ואנטיביוטיקה . הומלץ לו לנוח , להימנע מהרמה כבדה ולעקוב אחר גסטרואנטרולוג במועד שנקבע . תזכורת: ודא שהמטופל מקבל את כל תוצאות הבדיקה ומעקב עם הגסטרואנטרולוג כפי שהומלץ .