נא לספק את שם המטופל , גילו , מינו והיסטוריה רפואית . שם המטופל: אייל שמעוני גיל: 35 מין: זכר היסטוריה רפואית: לא ידוע היסטוריה רפואית משמעותית בעבר , למעט תגובה אלרגית קלה לפניצילין בעבר פרטי מפגש תאריך המפגש: 10/02/2021 מיקום המרפאה: ד"ר . מרפאת לוי , תל אביב , ישראל רופא: ד"ר . תלונה ראשית מרדכי לוי החולה הופיע עם הופעה פתאומית של כאבי ראש קשים , בחילות , הקאות ופוטופוביה במהלך 24 השעות האחרונות . כאב הראש הוא הסימפטום המטריד ביותר , והוא מדווח שהוא נעשה אינטנסיבי יותר בשכיבה . בדיקה גופנית סימנים חיוניים: - טמפרטורה: 37.5°C (99.5°F) - דופק: 95 פעימות לדקה (קצב רגיל) - לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית - קצב נשימה: 18 נשימות בדקה בדיקת ראש וצוואר: - רגישות קלה למישוש האזורים העורפיים והזמניים - אין ליקויים נוירולוגיים מוקדיים או מנינפזילה - בדיקה פונדוסקופית רגילה בדיקה נוירולוגית: - אין ליקויים עצביים גולגולתיים - חוזק וקואורדינציה שלמים כל הגפיים - הליכה ורפלקסים הם נורמליים תוצאות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): בתוך גבולות נורמליים - אלקטרוליטים: נתרן 135 mEq/L (טווח נורמלי 136-145), אשלגן 3.8 mEq/L (טווח נורמלי 3.5-5.0), כלוריד 98 mEq/L (טווח נורמלי 96-106), ביקרבונט 24 mEq/L (טווח נורמלי 22-29) - חנקן אוריאה בדם (BUN): 12 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי 7-20) - קריאטינין: 0.9 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי 0.6-1.2) - גלוקוז: 105 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי 70-100) - חלבון תגובתי C (CRP): 2.5 מ"ג/ליטר (טווח נורמלי <0.5) - ניתוח שתן: ברור , שלילי עבור לויקוציטים , כדוריות דם אדומות וחלבונים מחקרי הדמיה: - טומוגרפיה ממוחשבת ללא ניגודיות (CT) של הראש: אין חריפה זוהתה פתולוגיה תוך גולגולתית - הדמיית תהודה מגנטית (MRI) של המוח ללא ניגודיות: לא זוהתה פתולוגיה תוך גולגולתית חריפה אבחון בהתבסס על המידע שנאסף במהלך המפגש , אייל שמעוני מאובחן כסובל ממיגרנה סבירה ללא הילה בהתבסס על נוכחות של תסמינים אופייניים (כאב ראש חמור , בחילות , הקאות , פוטופוביה) וממצאי הדמיה שליליים . תוכנית טיפול - משככי כאבים דרך הפה (איבופרופן 600 מ"ג) לפי הצורך להקלה על הכאב - תרופות נגד בחילות (metoclopramide 10 מ"ג) לפי הצורך לבחילות והקאות - מנוחה בחדר שקט וחשוך - התייבשות בנוזלי דרך הפה - תור מעקב מתוכנן תוך 7 ימים לניטור השיפור והתאמת הטיפול לפי הצורך מידע ליצירת קשר מספר טלפון: +972-55-1234567 (שיטת תקשורת מועדפת) כתובת דוא"ל: eyalshimoni@gmail.com מספר מוטב תוכנית הבריאות: 1234545 67890 (שם בכרטיס: אייל שמעוני) מספר תעודת זהות: 12345678901234567890 ( לא נדרש לאזרחי ישראל) מספר רשומה רפואית: 12345678901 (ד"ר . מרפאה רפואית לוי) ספק שירותי בריאות: ד"ר . מרדכי לוי , ד"ר . מרפאת לוי , רחוב מיין 123 , תל אביב , ישראל , +972-123456789 (משרד)