שם: ג'ון דו תאריך לידה: 17/05/1988 כתובת: רחוב אלם 123 , ירושלים , ישראל מספר טלפון: (02) 567-8910 כתובת דוא"ל: johndoe@email.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRT00123JD מספר מוטב תוכנית הבריאות: HLT0123JD שם הרופא: ד"ר . שם מרפאת דוד כהן: מרפאת המרפאה של עמיתים רפואיים כתובת: רחוב אלון 456 , ירושלים , מרפאת ישראל מספר טלפון: (02) 123-4567 מרפאה כתובת דוא"ל: medicalassociates@clinic.com הקשר: המטופל ג'ון דו מגיש עם תלונה על כאב ראש חמור וסחרחורת . הוא חווה תסמינים אלה בשלושת הימים האחרונים ונראה שהם מחמירים . המטופל מכחיש כל טראומה אחרונה בראש או בצוואר , חום או שינויים בראייה . עם זאת , הוא מזכיר כי הוא היה תחת לחץ משמעותי לאחרונה בגלל בעיות עבודה ואישיות . חיוניים: לחץ דם: 145/90 מ"מ כספית דופק: 90 פעימות לדקה קצב נשימה: 18 נשימות בדקה טמפרטורה: 37.2°C בדיקה גופנית: מראה כללי: המטופל נראה חרדה ועייף ראש: ללא עיוותים , רגישות או נפיחות . התלמידים מגיבים באותה מידה לאור . צוואר: אין סימני נפיחות , לימפדנופתיה או חבלות לב: קצב קבוע , ללא מלמול או דהירה ריאות: צלולה עד השמירה בטן: רכות , לא רכות ולא מתפשטות גפיים: ללא בצקת או ציאנוזה נוירולוגי: עצבי גולגולת II-XII שלמים , חוזק 5/5 בגפיים העליונות והתחתונות , קואורדינציה שלמה בדיקות אבחון: - ספירת דם מלאה (CBC): בגבולות רגילים - אלקטרוליטים: נתרן 135 mEq/ליטר , אשלגן 3.5 mEq/L , כלוריד 100 mEq/L , ביקרבונט 22 mEq/L - חנקן אוריאה בדם (BUN): 20 מ"ג/ד"ל - קריאטינין: 1.2 מ"ג/ד"ל - ניתוח שתן: שלילי לחלבון , גלוקוז ודם - סריקת CT של הראש: נורמלי בהתבסס על תסמיני המטופל , בדיקה גופנית ובדיקות האבחון , מוצע כי נדרשות חקירות נוספות כדי לקבוע את הגורם לכאב הראש החמור והסחרחורת . על המטופל להתייעץ עם נוירולוג לאפשרויות הערכה וטיפול אפשריות . מרשם: - איבופרופן 600 מ"ג דרך הפה כל 6 שעות PRN לכאב - פורוסמיד 40 מ"ג דרך הפה פעם ביום לחשד לעומס נוזלים - Metoprolol 25 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום ליתר לחץ דם בסיסי אפשרי - הפניה לנוירולוג להערכה נוספת ומחקרי הדמיה אפשריים (MRI)