: חולה גבר בן 45 מופנה למרפאת הרופא עקב תלונות על כאבים בחזה וקוצר נשימה . המטופל מדווח גם על היסטוריה של עישון ויתר לחץ דם . פרטי המטופל: שם: משה בן דוד יום הולדת: 28 ביולי 1976 דוא"ל: moshe.ben.david@email.com מספר טלפון: +972 (0) 55 555 55 55 מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 1234567890 מספר מוטב תוכנית בריאות: 123456789 שם רופא: ד"ר . מרפאת שאול גרוסמן: מרפאת לב תל אביב מיקום: ישראל תלונה ראשית: כאבים בחזה וקוצר נשימה היסטוריה רפואית קודמת: - עישון: מעשן נוכחי עם היסטוריה של 20 חבילות - יתר לחץ דם: אובחן בשנת 2015 , מבוקר בתרופות ממצאי בדיקה גופנית: - לחץ דם: 135/85 מ"מ כספית - דופק: 85 פעימות לדקה - קצב נשימה: 20 נשימות בדקה - רוויון חמצן: 95% באוויר החדר - ריאות: צלולה עד אוסקולטי לב - קצב קבוע , ללא מלמול או דהירה - בדיקה נוירולוגית: תוצאות מעבדה רגילות: - דם מלא ספירה: רגיל - אלקטרוליטים: נתרן 135 mEq/L , אשלגן 4.0 mEq/L , כלוריד 100 mEq/L , ביקרבונט 25 mEq/L - טרופונין: שלילי - קריאטינין קינאז MB: רגיל - פפטיד נטריאורטי במוח (BNP): עלייה של 450 pg/ml (טווח נורמלי: 0-100 pg/ml) ECG: טכיקרדיה בסינוס ללא שינויים בקטע ST או הפרעות בגלי T מחקרים הדמיה: - צילום רנטגן בחזה: שדות ריאות ברורים , גודל לב תקין אבחון ראשוני: - אנגינה יציבה אפשרית , קרדיומיופתיה הנגרמת על ידי מתח תוכנית טיפול: - אשפוז בבית החולים לצורך המשך התבוננות והערכה - התחל תוספת חמצן ב -2 ליטר לדקה דרך צינורית האף - המשך תרופות נגד יתר לחץ דם כפי שנקבע על ידי הרופא הראשוני - התחל אספירין 325 מ"ג PO מדי יום - התחל ניטרוגליצרין תת לשוני לפי הצורך לכאבים בחזה - עקוב אחר רמות BNP כל 6 שעות - התייעץ עם קרדיולוג לבדיקות מתח אפשריות וניהול נוסף תוכנית מעקב: - ייעוץ קרדיולוגי תוך 24 שעות - הערכה מחדש של המצב הקליני וחזור על בדיקות מעבדה , כולל רמות טרופונין ו- BNP , כל 24 שעות - להעריך את הצורך במחקרי הדמיה נוספים , כגון אקוקרדיוגרמה או MRI לבבי , בהתבסס על ההערכה הראשונית והתגובה לטיפול - תכנון השחרור יתבסס על יציבותו הקלינית והסיווג הרפואי של המטופל