: אישה בת 35 בשם שרה כהן מירושלים , ישראל , עם היסטוריה רפואית של יתר לחץ דם , סוכרת והשמנת יתר , מבקרת את ד"ר . המרפאה של לוי לבדיקה שגרתית . שם הרופא: ד"ר מרפאת אלי לוי: מרפאת הרוב מיקום: ירושלים פרטי קשר למטופל: 054-123-4567 יום הולדת: 15 בנובמבר 1985 כתובת דוא"ל: sarahcohen@email.com מספרי תעודה רפואית: MDR-1234567 מספרי מוטב תוכנית הבריאות: HPN-987654321 סיכום רישום רפואי: - לחץ דם: 145/90 מ"מ כספית - סוכר בדם בצום: 200 מ"ג/ד"ל - משקל: 315 ליברות ק"ג) - גובה: 5'8 אינץ' (172.7 ס"מ) - BMI: 49.9 ק"ג/מ"ר (השמנת יתר) - HbA1c: 9% (טווח סוכרת) - לוח שומנים: כולסטרול כולל 250 מ"ג/ד"ל , LDL 170 מ"ג/ד"ל , HDL 35 מ"ג/ dL , טריגליצרידים 400 מ"ג/ד"ל (סיכון גבוה למחלות לב וכלי דם) - ניתוח שתן: חלבון +1 , -1 גלוקוז , -1 קטונים (נזק כליות בינוני עד חמור) תוכנית אבחון וטיפול: 1 . יתר לחץ דם (שלב 2): התחל בתרופות נגד יתר לחץ דם , עקוב מקרוב אחר לחץ הדם ובצע שינויים באורח החיים (ירידה במשקל , דיאטה , פעילות גופנית) . סוכרת (סוג 2): התחלת אינסולין או תרופות היפוגליקמיות דרך הפה . שינויים באורח החיים נחוצים , כולל ירידה במשקל , בקרת תזונה ופעילות גופנית מוגברת 3 . השמנת יתר: הציבו יעדי הרזיה מציאותיים וספקו הדרכה לגבי אסטרטגיות תזונה , פעילות גופנית ושינוי התנהגות 4 . נזק לכליות: עקוב מקרוב אחר תפקוד הכליות ושקול הפניה לנפרולוג 5 . דיסליפידמיה: התחל טיפול בסטטינים והדגיש שינויים באורח החיים לניהול רמות השומנים . מינוי מעקב: בעוד 4 שבועות הערות נוספות: בשל חומרת מצבה הרפואי של שרה , חיוני שהיא תציית לתוכנית הטיפול שנקבעה ותבצע שינויים משמעותיים באורח החיים . הפניה לדיאטנית ולפיזיותרפיסט עשויה להיות נחוצה כדי להבטיח תוצאות מיטביות .