מטופל: ראובן כהן , גבר בן 36 מירושלים , ישראל תלונה ראשית: כאבי בטן והקאות מפוזרים תאריך לידה: 01/01/1984 מספרי טלפון: 054-321-5678 , 02-345-6789 כתובות דוא"ל: reuven@email.com , reuvenjersualem@yahoo.com מספר ביטוח לאומי: xxx-xx-xxx (סומך) מספר רשומה רפואית: #12345678 מספר מוטב תוכנית בריאות: ******* [סומך] שם הרופא: ד"ר . מרפאת אהרון זינגר: מרפאת מכבי כתובת: רחוב ראשי 123 , ירושלים , ישראל הערות: ראובן כהן הציג למרפאה תלונות על כאבי בטן והקאות מפוזרים מאז אתמול . הוא דיווח כי הכאב החמיר לסירוגין . הוא הכחיש כל היסטוריה של תסמינים דומים או אלרגיות ידועות . בבדיקה גופנית , החיוניים שלו היו יציבים , אך הייתה לו רגישות קלה ברבע העליון השמאלי (LUQ) של בטנו . הבטן שלו הייתה רכה ולא מתפשטת . ספירת דם מלאה (CBC), פאנל מטבולי מקיף (CMP) ורמות הגלוקוז היו בגבולות נורמליים . בוצע אולטרסאונד , אשר לא גילה שום עדות לדלקת התוספתן או אבני מרה . ד "ר . אהרון זינגר איבחן את ראובן כחולה בדלקת גסטרואנטריטיס בשל ממצאי הבדיקה המקדימים והיעדר פתולוגיה חמורה יותר . הוא יעץ לראובן להישאר מיובש ולקחת תרופות אנטי-אמטיות ללא מרשם לפי הצורך להקלה בבחילות והקאות . ראובן קיבל הוראה לעקוב אחר המרפאה תוך 2-3 ימים אם הסימפטומים שלו נמשכים או מחמירים . ראובן שוחרר עם מרשם לאונדנסטרון (זופרן) 8 מ"ג PO q 6 שעות PRN לבחילות והקאות , והוראות להמשיך ליטול אותו עד שהסימפטומים יחלימו . כמו כן ניתנה לו הפניה להתייעץ עם גסטרואנטרולוג אם הסימפטומים שלו לא ישתפרו תוך שבוע .