: המטופל הוא זכר בן 25 שבא להתלונן על כאבי בטן והקאות . לאחר הבדיקה , הייתה רגישות ברבע העליון הימני (RUQ) עם סימנים חיוניים תקינים . פרטי קשר למטופל: 1 . מספר טלפון: 054-324-5678 2 . תאריך לידה: 09/10/1990 3 . כתובת דוא"ל: johndoe@email.com 4 . מספר ביטוח לאומי: 123-45-67890 5 . מספר רשומה רפואית: MRI0001 6 . מספר מוטב תוכנית הבריאות: HMO123 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אלי אביטל מיקום: בית החולים הכללי תל אביב היסטוריה רפואית: למטופל יש היסטוריה של כאבי בטן קלים לסירוגין , אך פרק זה חמור יותר ומלווה בהקאות . הוא מכחיש כל חום או תסמינים אחרים . בדיקה גופנית: החיוניים שלו היו בגבולות נורמליים - טמפרטורה: 36.5°C , דופק: 80 פעימות לדקה , קצב נשימה: 16 נשימות/דקה , לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית ורוויית חמצן: 98% . הייתה רוך ברבע העליון הימני (RUQ), אך לא הייתה רוך שמירה או ריבאונד . תוצאות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): ספירת תאי דם לבנים תקינה , רמות המוגלובין והמטוקריט תקינות . - בדיקות תפקודי כבד (LFTs): רמות גבוהות של אלנין אמינוטרנספראז (ALT) ואספרטט אמינוטרנספראז (AST), מה שמרמז על דלקת או נזק בכבד . - ניתוח שתן: שלילי לכל ממצאים משמעותיים . - הדמיית אולטרסאונד של הבטן: אין עדות לאבני מרה או הפרעות מבניות אחרות . אבחון: בהתבסס על הסימפטומים של המטופל , תוצאות המעבדה ובדיקה גופנית , האבחנה הסבירה היא דלקת כבד נגיפית חריפה . תוכנית טיפול: 1 . מנוחה והידרציה 2 . משככי כאבים ללא מרשם כגון אצטמינופן להקלה על הכאב 3 . עקוב אחר בדיקות תפקודי הכבד ומעקב אחר המטופל לאחר 7-10 ימים . מינוי מעקב: על המטופל לקבוע פגישת מעקב עם ד"ר . אלי אביטל בבית החולים הכללי תל אביב תוך שבוע לדון בתוצאות הבדיקות והטיפול המתמשך .