
תאריך: 23/2/2022

שם המטופל: שרה כהן
תאריך לידה: 14/04/1985
מין: נקבה
דוא"ל: sarah.cohen@mail.com
מספר טלפון: 054-788-9567
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (נערך)
מספר רשומה רפואית: MRN-123456789
מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEFGHIJKL (נערך)
שם הרופא: ד"ר אביב אמיר
מרפאה: מרפאה בתל אביב
מיקום: תל אביב, ישראל

תסמינים: המטופל מדווח על התקפים לסירוגין של עוויתות פנים, בעיקר בצד שמאל
הצד של פניה. זה קורה כבר כחודשיים ואינו קשור
לכל טריגרים או גורמי לחץ ספציפיים. המטופל מכחיש כל היסטוריה של תסמינים דומים
או מצבים רפואיים אחרים.

בדיקה גופנית: לחץ דם - 120/70 מ"מ כספית, קצב דופק - 72 פעימות לדקה, קצב נשימה
- 16 נשימות/דקה. ממצאים תקינים בקרדיווסקולרי, נשימתי, נוירולוגי ו
מערכות שרירים ושלד. לא התגלו חריגות במהלך בדיקה אופתלמולוגית.

בדיקות אבחון: בוצע MRI של המוח ללא ניגודיות, וחשף תקין
ממצאים ללא עדות לנגעים מוקדיים או למחלה דמיאלינציה. אלקטרומיוגרפיה
(EMG) נערך, שהראה מחקרי הולכה עצביים מוטוריים ותחושתיים תקינים ולא
עדות לפגיעה בשרירים או עצבים.

תוכנית טיפול: בהתחשב בתוצאות השליליות של בדיקות האבחון, אין זה סביר
המטופל סובל ממצב נוירולוגי רציני בסיסי. עם זאת,
הערכה וטיפול נוספים על ידי נוירולוג עשויים להיות מוצדקים אם הסימפטומים נמשכים או
להחמיר. בינתיים, מומלץ למטופלת לעקוב אחר צריכת האלכוהול שלה, כמו
שימוש מופרז באלכוהול יכול להחמיר את עוויתות הפנים.

המלצות: על המטופלים להישאר ערניים לכל שינוי או החמרה שלהם
סימפטומים. אם אלה מתרחשים או מתפתחים תסמינים חדשים, חשוב להם לפנות לרופא
תשומת לב מיידית. הם צריכים גם לשמור על תקשורת קבועה עם שירותי הבריאות שלהם
ספקים כדי להבטיח טיפול ותמיכה מתאימים למעקב.

מינוי מעקב: 14/4/2022