
מידע למטופל:
שם: משה בן יהודה
תאריך לידה: 14/06/1982
כתובת דוא"ל: drbenyehuda@gmail.com
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX
מספר רשומה רפואית: 123456789
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 111111111
מספר טלפון: +972-54-555-5555
שם הרופא: ד"ר יצחק גליקמן
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
מיקום: ישראל

ממצאי בדיקה גופנית:
- החולה, משה בן יהודה, הוא גבר בן 41 המציג כיח
הפקה.
- סימנים חיוניים יציבים עם קצב דופק של 80 פעימות לדקה, לחץ דם של 120/70 מ"מ כספית, ו
קצב נשימה של 16 נשימות לדקה.
- בבדיקה, אין חום, אבל לחולה יש שיעול קל עם צפצופים מסוימים.
- צלילי ריאה חושפים פצפוצים בשני שדות הריאות התחתונים.
- לא נצפו חריגות בלב, בבטן או בגפיים.

תוצאות בדיקות מעבדה:
- ספירת דם מלאה (CBC) מראה ספירת תאי דם לבנים תקינה, המוגלובין תקין ו
רמות טסיות גבוהות.
- צילום רנטגן בחזה מדגים אטימות חלקית בשדות הריאה התחתונים, בהתאם
דלקת ריאות בסיסית.

בדיקות ובחינות גופניות:
- בדיקת תפקוד ריאתי (PFT): תוצאות ממתינות
- תרבות כיח: תוצאות ממתינות

תוכנית טיפול:
- התחל טיפול אנטיביוטי עם אמוקסיצילין-קלבולאנאט 875/125 מ"ג פעמיים ביום למשך 10
ימים המבוססים על חשד לדלקת ריאות חיידקית.
- לרשום תרופות נוגדות דיכאון ללא מרשם כדי להקל על תסמיני שיעול.
- ממליצים על מנוחה, לחות מוגברת והימנעות מקפאין, מכיוון שהוא יכול להחמיר את השיעול.
- קבעו פגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך מחדש את התקדמות המטופל ולהתאים
טיפול במידת הצורך.

איש מקצוע בתחום הבריאות התייעץ:
ד"ר יצחק גליקמן, ד"ר