שם המטופל: מיכאל לוי תאריך לידה: 01/02/1980 כתובת דוא"ל: michaellevy@email.com מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (נא לטשטש או להסתיר זאת) מספר רשומה רפואית: MRD-0003 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN-00234 שם הרופא: ד"ר . מרפאת שירה כהן: המרכז הרפואי תל אביב כתובת: אבן גבירול 34 , תל אביב , ישראל תאריך ביקור: 15/06/2021 תלונה: כאב ראש עם הגעתו למרפאה , מר . מייקל לוי התלונן על כאב ראש . הוא הזכיר כי כאב הראש התחיל מוקדם יותר היום ונמצא כל הזמן מאז . הוא תיאר את הכאב כתחושה עמומה ופועמת , הממוקמת בצד ימין של ראשו . כאב הראש אינו מלווה בסימפטומים אחרים , כגון סחרחורת , בחילה או רגישות לאור . מייקל לא דיווח על פגיעות ראש אחרונות או שינויים בשגרת היומיום שלו . יתר על כן , הוא הכחיש צריכת תרופות או חומרים חדשים שיכולים לגרום לכאב הראש . חיוניים: - לחץ דם: 125/80 מ"מ כספית - דופק: 72 פעימות לדקה - טמפרטורה: 36.8 מעלות צלזיוס - קצב נשימה: 18 נשימות בדקה בדיקה גופנית לא גילתה סימנים של רגישות או נפיחות מקומית באזור הראש והצוואר . לא נמצאו חריגות במהלך בדיקה פונדוסקופית . גם בדיקה נוירולוגית לא הייתה ראויה לציון . ד "ר . שירה כהן המליצה למייקל ליטול משככי כאבים ללא מרשם ולהישאר מיובש . היא קבעה פגישת מעקב בעוד שבוע כדי להעריך את התקדמות כאב הראש שלו . ביקור מעקב: תאריך הביקור: 22/06/2021 בביקור המעקב דיווח מיכאל כי כאב הראש שלו השתפר משמעותית אך עדיין קיים במידה מסוימת . לאחר סקירת ההיסטוריה הרפואית שלו ובהתחשב בהיעדר תסמיני דגל אדום , ד"ר . שירה כהן החליטה שלא לבצע בדיקות אבחון נוספות , כגון הדמיית מוח או בדיקת דם . היא סיפקה עצות נוספות על הימנעות ממתח וקבלת שינה מספקת כדי לקדם את הרווחה הכללית . מייקל הסכים להמשיך ליטול משככי כאבים ללא מרשם וקבע פגישת מעקב נוספת לחודש שלאחר מכן .