: חולה גבר בן 27 עם היסטוריה של יתר לחץ דם והשמנת יתר הוצג למרפאה לבדיקה שגרתית . המטופל חש עייף והיה לו סחרחורת קלה בשבוע האחרון . הרופאים קראו ד"ר . דניאל כהן טיפל בו במרפאה שלהם בירושלים , ישראל . פרטי קשר למטופל: - שם: אשר לוין - תאריך לידה: 15/03/1994 - מספר טלפון: +972-54-321-5678 - כתובת דוא"ל: asherlevine@gmail.com - מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXXX - מספר רשומה רפואית: MRD123456 - מספר מוטב תוכנית בריאות: HPB12345678 פרטי מרפאה: - שם המרפאה: ד"ר . מרפאת כהן לרפואת משפחה - כתובת: רחוב ABC 123 , ירושלים - מספר טלפון: +972-34-567-8901 - פקס: +972-34-567-8902 - כתובת דוא"ל: drcohensclinic@example.com - שעות פעילות: שני עד שישי , 8:00 - 17:00 היסטוריה רפואית: - אבחון: יתר לחץ דם והשמנת יתר - תרופות: לוסארטן 50 מ"ג ביום ומטפורמין 500 מ"ג פעמיים ביום - ניתוחי עבר: אין - אלרגיות: פניצילין ביקורים בבית חולים: לא בשנה האחרונה בדיקה גופנית: - גובה: 1.8 מטר (5 רגל 11 אינץ') - משקל: 120 ק"ג (265 ליברות) - לחץ דם: 150/90 mmHg - קצב דופק: 85 פעימות לדקה (קצב רגיל) - טמפרטורה: 37°C (98.6 °F) - מעבדות: - גלוקוז בצום: 105 מ"ג/ד"ל - קריאטינין: 0.9 מ"ג/ד"ל - לוח שומנים: סה"כ כולסטרול 200 מ"ג/ד"ל , LDL 120 מ"ג/ד"ל , HDL 40 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 150 מ"ג/ד"ל מחקרים אבחוניים: - אלקטרוקרדיוגרמה: קצב סינוס תקין , ללא שינויים בקטע ST או הפרעות בגלי T - צילום רנטגן בחזה: שדות ריאות ברורים: - אבחנה חדשה של עייפות וסחרחורת , ככל הנראה עקב יתר לחץ דם לא מפוזר וסיבוכים הקשורים להשמנה תוכנית הטיפול: - הגדל את לוסארטן ל -100 מ"ג מדי יום ולהוסיף HCTZ 25 מ"ג מדי יום - הוסף שינויים באורח החיים כולל ירידה במשקל , שינויים תזונתיים ופעילות גופנית מוגברת - קבע תור מעקב תוך שבועיים כדי לפקח על התגובה לטיפול ולהתאים תרופות לפי הצורך המטופל קיבל חינוך לגבי מצבו והמליץ לשמור על תקשורת הדוקה עם המרפאה לכל שינוי בסימפטומים או בחששות .