מטופל: יוסי כהן גיל: 42 כתובת: תל אביב , ישראל דוא"ל: yoscohen17@gmail.com ביטוח בריאות: כללית שירותי בריאות מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789 שם הרופא: ד"ר . מיכה שרון טלפון: +972 (0) 3-555-1234 מרפאה: מרכז רפואי קרית אונו עיר: קרית אונו תאריך לידה: 07/04/1978 מספר רשומה רפואית: MR #1234567890 מספר ביטוח לאומי: 1234567890 תלונה ראשית נוכחית: כאבים בחזה וקוצר נשימה היסטוריה רפואית קודמת כוללת יתר לחץ דם , סוכרת והיפרליפידמיה . הוא מעשן ושותה מדי פעם . ממצאי בדיקה גופנית: קצב הדופק הוא 90 פעימות לדקה , לחץ הדם הוא 130/80 מ"מ כספית , קצב הנשימה הוא 20/דקה ורוויית החמצן היא 95% . הריאות ברורות להשמעה , וצלילי הלב תקינים . לא נצפו סימנים של בצקת או ציאנוזה . תוצאות מעבדה: - גלוקוז בצום: 145 מ"ג/ד"ל - HbA1c: 7.2% - לוח שומנים: כולסטרול כולל 210 מ"ג/ד"ל , LDL 130 מ"ג/ד"ל , HDL 35 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 180 מ"ג/ד"ל - ספירת דם מלאה: WBC 7.2 x 10 ^ 9/L , RBC 4.2 x 10 ^ 12/L , המטוקריט 38%, המוגלובין 13.5 גרם/ד"ל , טסיות 250 x 10 ^ 9/L - חנקן אוריאה בדם (BUN): 20 מ"ג/ד"ל - קריאטינין: 1.2 מ"ג/ד"ל - אלקטרוקרדיוגרמה: קצב סינוס רגיל ללא שינויים ST-T אבחון: אנגינה לא יציבה תוכנית טיפול: 1 . אספירין 325 מ"ג PO qd 2 . קלופידוגרל 75 מ"ג PO כל שבוע 3 . אטנולול 25 מ"ג PO הצעת מחיר 4 . Metoprolol טרטרט 25 מ"ג IV לאט במשך 5 דקות , ולאחר מכן 25 מ"ג IV כל 15 דקות עד להשגת קצב הלב היעד (לא יעלה על המינון הכולל של 100 מ"ג) 5 . חמצן דרך צינורית האף ב 2 ליטר/דקה 6 . מורפיום סולפט 2 מ"ג IV q 5 דקות עד מינון מרבי של 12 מ"ג 7 . ניטור לב רציף 8 . התייעצות עם צוות הקרדיולוגיה תור למעקב: בעוד יומיים , במרכז הרפואי קרית אונו .