: ג'ון , זכר בן 35 , הציג בפני ד"ר . מרפאת גולדמן בתל אביב עם תלונות על כאבי ראש קשים והתקפי התעלפות מדי פעם . היסטוריה רפואית: לג'ון יש היסטוריה של יתר לחץ דם אשר מנוהל היטב עם תרופות . הוא מכחיש כל היסטוריה של בעיות רפואיות משמעותיות אחרות או ניתוחים . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס) דופק: 72 פעימות לדקה קצב נשימה: 16 נשימות/דקה לחץ דם: 150/90 מ"מ כספית (זרוע ימין) מראה כללי: ג'ון נראה חרד ובמצוקה בינונית בגלל הסימפטומים שלו . הוא בנוי דק ללא סימנים חיצוניים גלויים של חריגות . בדיקת ראש וצוואר: אין ממצאים חריגים . בדיקה קרדיווסקולרית: קצב וקצב קבוע עם צלילי לב תקינים S1 ו- S2 . לא נשמעו מלמולים או דהירים . בדיקת נשימה: שדות ריאה ברורים ללא רונצ'י , צפצופים או פיצוצים . בדיקת בטן: בטן רכה ולא רכה עם קולות מעיים רגילים . בדיקה נוירולוגית: מצב נפשי תקין , עצבי גולגולת II-XII שלמים . רפלקסים הם 2+ בברכיים ובקרסוליים . מחקרי אבחון: MRI מוח: תוצאות תקינות CT אנגיוגרפיה: שלילית למפרצת או הפרעות בכלי הדם ECG: קצב סינוס , אין עדות לאיסכמיה או אוטם בדיקות מעבדה: CBC: WNL (בגבולות נורמליים) פאנל כימיה: רמות קריאטינין גבוהות (1.8 מ"ג/ד"ל; טווח נורמלי: 0.6-1.2 מ"ג/ד"ל) רושם: בהתבסס על ההיסטוריה של המטופל , בדיקה גופנית ומחקרי אבחון , סביר להניח כי כאבי הראש וההתעלפות של ג'ון קשורים לחשים שלו יתר לחץ דם מבוקר בצורה גרועה . ניהול נוסף של לחץ הדם שלו עשוי לעזור להקל על הסימפטומים שלו . המלצות: 1 . בצע אופטימיזציה של משטר התרופות נגד יתר לחץ דם של ג'ון תחת פיקוח צמוד כדי להשיג שליטה טובה יותר בלחץ הדם שלו.2 . חנך את ג'ון על שינויים באורח החיים כגון שינויים תזונתיים , פעילות גופנית מוגברת , ניהול מתח והפסקת עישון אם רלוונטי.3 . קבע פגישות מעקב כדי לפקח על לחץ הדם שלו ולטפל בכל שינוי בסימפטומים שלו . פרטי קשר: שם: ג'ון דו תאריך לידה: 01/01/1986 (MM/DD/YYYY) מספר טלפון: +972 555-123-4567 כתובת דוא"ל: johndoe@example.com מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: MRC123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: BC123456 רופא: ד"ר . שם מרפאת גולדמן: המרכז הרפואי תל אביב כתובת: רחוב מיין 123 , תל אביב , ישראל טלפון: +972 123-456-7890 פקס: +972 123-456-7891 דוא"ל: doctor@goldmanclinic.com אתר אינטרנט: www.goldmanclinic.com