: גבר בן 65 הגיע למרפאה והתלונן על פטוזיס. הוא הופנה על ידי ד"ר
אבירמה מחיפה להמשך הערכה וטיפול. שמו של המטופל הוא מר אחמד
עלי, תאריך לידתו הוא 15 במרץ 1957, ומספר הטלפון שלו הוא (000) 123-4567. שלו
כתובת הדוא"ל היא aahlali@gmail.com, ומספר הביטוח הלאומי שלו הוא XXX-XX-XXXX. ה
המטופל מכוסה על ידי שירותי בריאות מכבי עם מספר המוטב 123456789. של מר עלי
מספר הרשומה הרפואית במרפאה שלנו הוא 1234567890.

מר עלי חווה צניחת עפעף מאז שהיה בשנות ה -30 לחייו אך
לאחרונה הבחינו בהחמרה משמעותית של הסימפטומים. הוא מכחיש כל היסטוריה של ניתוח עיניים
או טראומה. אין היסטוריה משפחתית ידועה של פטוזיס. אין לו בריאות אחרת
חששות, ואין היסטוריה של שימוש באלכוהול לדבריו.

בבדיקה גופנית הבחנתי שהעפעף השמאלי נמוך משמעותית מ
מימין, עם הבדל של כ 5 מ"מ. טונוס השרירים בעפעפיים העליונים
היה נורמלי דו-צדדית. כאשר התבקש לעצום את עיניו, לא היה הבדל ניכר
בין שני העפעפיים. תנועות העיניים היו מלאות וללא כאבים.

ערכתי מספר בדיקות כדי לאשר את האבחנה ולהעריך את חומרת הפטוזיס,
כולל:
1. בדיקת מנורת חריץ להערכת בריאות העיניים ולשלול חשיפה לקרנית.
2. אקסופטלמומטריה של הרטל למדידת המרחק בין הקרנית לשפת
מסלול.
3. מדידת צמצם פלפברלי לקביעת גובה העפעף הפגוע.
۴. בדיקות אוקולומוטוריות להערכת תפקוד עצב הגולגולת.

בהתבסס על בדיקות אלה, נעשתה אבחנה של פטוזיס חד צדדי שמאלי. בהמשך
יש צורך בחקירה כדי לזהות את הסיבה הבסיסית, שיכולה לנבוע מ
ניוון אפונורוטי, ניוון מיוטוני או פטוזיס מולד. אפשרויות הטיפול יהיו
תלוי בסיבה ובחומרת המצב.

לסיכום, מר אחמד עלי הוא גבר בן 65 הסובל מפטוזיס חד צדדי שמאלי
ללא כל היסטוריה של שימוש באלכוהול. ההיסטוריה הרפואית שלו היא אחרת בלתי ניתנת לציון, ושלו
בדיקה גופנית לא מראה ממצאים משמעותיים מלבד הפטוזיס. בהמשך
יש לשקול חקירה וניהול מתאים כדי לקבוע את האופטימלי
תוכנית טיפול למצבו של מר עלי.