
שם הרופא: ד"ר אריאל בן-צבי
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
כתובת: רחוב אליעזר סוחוב 123, רמת החייל, תל אביב
טלפון (00972) 3-555-8546
דוא"ל: drarielbenzvi@telavivmedicalcenter.com
מספר טלפון: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MED12345
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPB12345
תאריך לידה: 01/01/2001

מטופל: אהרון כץ
מספר טלפון: (00972) 555-123-4567
דוא"ל: aharonkatz@gmail.com

תלונה ראשית: חווה קוצר נשימה ועייפות

היסטוריה של המחלה הנוכחית: המטופל החל לחוות קוצר נשימה ו
עייפות לפני יומיים. זה התחיל פתאום והחמיר בהדרגה. לתסמינים אלה יש
השפיע על פעילותו היומיומית, כולל עבודה ופעילות גופנית. הוא מכחיש כל היסטוריה של
פרקים דומים או כאבים בחזה.

היסטוריה רפואית קודמת: אהרון כץ הוא אדם בריא ללא רפואה משמעותית בעבר
היסטוריה. הוא עבר ניתוח קל לפני חצי שנה לציפורן צומחת אך התאושש במהירות
ללא סיבוכים.

היסטוריה חברתית: אהרון הוא לא מעשן ואינו משתמש בסמים פנאי כלשהם. הוא שותה
אלכוהול מתון באירועים מיוחדים.

היסטוריה משפחתית: אין היסטוריה משפחתית ידועה של מחלות ריאה או לב וכלי דם.

בדיקה גופנית:
- מראה כללי: מבנה ממוצע, נראה חרד וקצר נשימה מעט.
- סימנים חיוניים: דופק 110 פעימות לדקה, לחץ דם 120/80 מ"מ כספית, קצב נשימה 30
נשימות/דקה, רוויה חמצן 92%.
- לב וכלי דם: קצב קבוע, ללא מלמול או דהירה; פולסים היקפיים קיימים ו
חזק יותר ממה שצוין קודם לכן.
- נשימה: קצב נשימה 30 נשימות/דקה, נשימה רדודה, פיצוצים דו-צדדיים
בבסיס הריאות.
- בדיקות תפקוד ריאתי: נפח נשיפה מאולץ בשנייה אחת (FEV1) 60% צפוי,
יכולת חיונית מאולצת (FVC) 70% צפויה.
- בדיקות מעבדה: ניתוח גז דם עורקי מראה pH של 7.35, לחץ חלקי של
פחמן דו חמצני (PaCO2) 40 מ"מ כספית, לחץ חלקי של חמצן (PaO2) 50 מ"מ כספית.

אבחון: היפוקסיה

תוכנית טיפול:
1. יש לתת צינורית אף בזרימה גבוהה עם חמצן ב -4 ליטר/דקה כדי לשמור על חמצן
רוויה של ≥ 90%.
2. יש לתת נוזלים תוך ורידיים לפי הצורך כדי לשפר את נפח המחזור.
3. השג צילום רנטגן בחזה כדי להעריך את פתולוגיית הריאות הבסיסית.
۴. התייעץ עם רופא ריאות לגבי הערכה וניהול נוספים.

פגישות מעקב:
- פגישת מעקב ראשונה תיקבע תוך 48 שעות לאחר הייצוב.
- ייקבעו פגישות מעקב נוספות על פי המלצת
פולמונולוג והתקדמות המטופל.

גורמי סיכון: ייתכן ששימוש באלכוהול תרם לפרק זה של היפוקסיה.

הוראות למטופל: הימנע מצריכת אלכוהול ודיווח על כל החמרה בסימפטומים או
תסמינים חדשים למרפאה באופן מיידי.
