
[בדיקה גופנית - 24/04/2021]

מטופל: ג'ון דו

תאריך לידה: 01/01/1975

כתובת דוא"ל: jdoe@example.com

מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX

מספר רשומה רפואית: XXXX-XXXX-XXXXX-XXXX

מספר מוטב תוכנית הבריאות: XXXX-XXXX-XXXX

שם הרופא: ד"ר מיכאל כהן

מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב

מיקום: ישראל

אבחון: הפרעות שינה

איברים מושפעים: בעיקר המוח, עם מעורבות אפשרית של איברים אחרים בהתאם
על הסיבות הבסיסיות

טיפול מיידי: תרופות, שינויים באורח החיים וטכניקות היגיינת שינה

בדיקות: פוליסומנוגרפיה, בדיקות דם והדמיה עצבית (MRI או CT)

בדיקה גופנית: המטופל נראה עייף, איטי ויש לו רמה מופחתת מעט
של התודעה. לא נרשמו חריגות בסימנים חיוניים. תגובת התלמיד היא נורמלית.
רפלקסים קיימים וסימטריים.

שימוש בסמים: המטופל מדווח על שימוש באלכוהול וקפאין באופן קבוע אך מכחיש כל שימוש ב-
חומרים בלתי חוקיים.

מעקב: המלץ על פגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך את ההתקדמות ולקבוע
אם יש צורך בבדיקה או טיפול נוסף.