: גבר בן 45 עם היסטוריה של יתר לחץ דם , סוכרת מסוג 2 וכולליטיאזיס מגיע למרפאה למעקב שגרתי . הוא מדווח על החמרה בעייפות וכאבים בחזה לסירוגין בשבועות האחרונים . חיוניים: - טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס) - דופק: 80 פעימות לדקה - קצב נשימה: 16 נשימות לדקה - לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית בדיקה גופנית: - לב: קצב קבוע , לא נשמע מלמול או דהירה - ריאות: צלולה לאוסקולציה דו-צדדית - בטן: רגישות אפיגסטרית קלה , ללא הפטוספלנומגליה בדיקות מעבדה: - ספירת דם מלאה: אלקטרוליטים: נתרן 135 מ"ל/ליטר , אשלגן 4.2 מ"ל/ליטר , כלוריד 102 ממול/ליטר , ביקרבונט 24 ממול/ליטר , סידן 8.9 מ"ג/ד"ל , מגנזיום 1.8 מ"ג/ד"ל - לוח שומנים: כולסטרול כולל 180 מ"ג/ד"ל , LDL 110 מ"ג/ dL , HDL 35 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 200 מ"ג/ד"ל - גלוקוז בצום: 150 מ"ג/ד"ל - קריאטינין: 1.0 מ"ג/ד"ל - בדיקות תפקודי כבד: AST 25 U/L , ALT 30 U/L , פוספטאז אלקליטיאזיס 70 U/L - אנזימי לב שליליים , CK-MB שלילי - ניתוח שתן: שלילי לחלבון וגלוקוז - צילום רנטגן בחזה: ממצאים רגילים - אולטרסאונד בטן: כולליטיאזיס קיים , ללא פתולוגיה חריפה - אקוקרדיוגרמה שמאלית קלה היפרטרופיה חדרית , ללא הפרעות שסתום אבחון: - כאבים בחזה לסירוגין - ככל הנראה עקב קוסטוכונדריטיס , בהתחשב בהיעדר אנזימים לבביים ו ECG רגיל - עייפות - אולי קשורה לשליטה גליקמית לקויה ודיסליפידמיה תוכנית טיפול: - אופטימיזציה של משטר התרופות ליתר לחץ דם , סוכרת מסוג 2 והיפרליפידמיה - התחל תרופת סטטינים אם עדיין לא לוקחת אחת - רשמו קורס קצר של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) לקוסטוכונדריטיס - עודדו שינויים באורח החיים , כולל פעילות גופנית סדירה , תזונה בריאה , ירידה במשקל , הפסקת טבק ואלכוהול הוראות מעקב: - קבעו שינויים באורח החיים , כולל פעילות גופנית סדירה , תזונה בריאה , ירידה במשקל , הפסקת טבק ואלכוהול הוראות מעקב: שבועות כדי להעריך מחדש את שלו סימפטומים והערכת תגובה לטיפול מידע על המטופל: - שם: יוסי כהן - תאריך לידה: 1/1/1976 - מספר טלפון: +972543526778 - כתובת דוא"ל: yossicohen@email.com - מספר תעודת זהות: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: MED12345 - מספר מוטב תוכנית בריאות: BC123456 - מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב - רופא: ד"ר אלי שולמן מיקום: תל אביב , ישראל