: חולה גבר בן 52 ביקר במרפאה והתלונן על כאבי גב . תאריך: 19 באוקטובר 2022 רופא: ד"ר . אלי לנדאו מרפאת: מרכז בריאות תל אביב מיקום: תל אביב מידע על המטופל: שם: יורם כהן תאריך לידה: 17 במרץ 1969 דוא"ל: ycohen@mail.com מספר טלפון: (03) 542-3892 מספר תעודת זהות: 555-55-5555 מספר רשומה רפואית: MRN-123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN-12345678 תלונה ראשית: יורם כהן הגיש למרפאה תלונה ראשית על כאבי גב קשים שחלו התחיל לפני שבוע . הוא דיווח כי הכאב היה קבוע וגרוע יותר בלילה . הוא הקרין מגבו התחתון לאזור הירך והירך הימני שלו . היסטוריה של המחלה הנוכחית: יורם הצהיר כי הכאב התחיל בתחילה בעת הרמת קופסה כבדה בעבודה . הכאב נמשך מאז ולא השתפר עם משככי כאבים ללא מרשם . הוא גם הזכיר שהוא ניסה להחיל חום ולקחת אמבטיות חמות אך הכאב עדיין נמשך . היסטוריה רפואית בעבר: ההיסטוריה הרפואית של יורם אינה ניתנת לציון . הוא מכחיש כל ניתוחים או אשפוזים קודמים . אין היסטוריה של כאבי גב כרוניים . היסטוריה משפחתית: ההיסטוריה המשפחתית של יורם שלילית לכל הפרעות גנטיות בעמוד השדרה או מצבים המשפיעים על מערכת השרירים והשלד . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים היו בגבולות נורמליים . בבדיקה , לא היו עדויות לדלקת מקומית או פריחה בעור באזור המותני . טווח התנועה היה מוגבל מעט אך לא עד כדי שנפגע קשות . כוח השרירים היה שלם והרפלקסים היו תקינים . לא הייתה רגישות משמעותית למישוש בשרירי הפראוורטברלים , ולא נצפו סימני רגישות לכלי הקשה . בדיקת הרמת רגל ישרה הייתה חיובית ב -30 מעלות בצד ימין , מה שמעיד על צניחת דיסק אפשרית או רדיקולופתיה . תוצאות מעבדה: ספירת דם מלאה , פאנל מטבולי מקיף וקצב שקיעת כדורית הדם היו כולם בגבולות נורמליים . מחקרי הדמיה: הומלצה על בדיקת MRI כדי להעריך עוד יותר את הגורם לכאבי הגב של יורם . פנה לרופא המפנה , ונקבעה פגישה לשבוע שלאחר מכן . אבחון: האבחנה של יורם קשורה ככל הנראה לתסמונת כאבי גב מכניים , אולי כרוכה בליטה או בליטה של הדיסק הגורמת לגירוי של העצבים שמסביב . תוכנית טיפול: יורם יקבל מרפי שרירים וקורס קצר של תרופות אנטי דלקתיות שיעזרו בניהול הכאב ולהפחתת הדלקת . יומלצו גם מפגשי פיזיותרפיה שיעזרו לחזק את שרירי הליבה שלו ולשפר את היציבה . מינוי מעקב: פגישת מעקב מתוכננת ל -2 בנובמבר 2022 , כדי להעריך את התקדמותו של יורם ולדון בתוצאות סריקת ה- MRI שלו .