: המטופל הוא גבר בן 32 המבקר אצל הרופא שלו בגלל חששות לגבי רגישות לגלוטן
והשפעותיו על גופו. הוא חווה בעיות במערכת העיכול, כאבי פרקים,
ועייפות בחודשים האחרונים. למטופל אין היסטוריה ידועה של מחלת צליאק
במשפחתו אך רוצה לחקור טיפולים אפשריים ואפשרויות ניהול.

פרטי התקשרות:
שם המטופל: אדם כהן
מספר טלפון: 058-654-3210
תאריך לידה: 10/07/1988
כתובת דוא"ל: adamcohen@email.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MRN-2345678
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN-987654321
שם הרופא: ד"ר שרה גרינשטיין
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
מיקום: תל אביב, ישראל

בדיקה גופנית:
לאחר הבדיקה נראה כי המטופל נמצא במצוקה מתונה בגלל הסימפטומים שלו. שלו
המשקל נרשם על 78 ק"ג עם גובה של 175 ס"מ, וכתוצאה מכך BMI של 24. יש לו
עור בהיר ועיניים כחולות. במישוש, יש רגישות בבטן ו
מפרקים. לא נצפו פריחות או הפרעות עור אחרות.

בדיקות מעבדה:
הבדיקות הבאות הוזמנו להערכה נוספת של מצבו של המטופל:
1. ספירת דם מלאה (CBC)
2. פאנל מטבולי מקיף (CMP)
3. בדיקת נוגדנים טרנסגלוטמינאז של רקמת IgA
۴. בדיקת IgG פפטיד גליאדין מדודה (DGP)
5. בדיקת רמת IgE סה"כ בסרום
6. בדיקות תפקוד בלוטת התריס (TSH, T3, T4)

תוכנית אבחון וניהול:
בהתבסס על הסימפטומים של המטופל ותוצאות המעבדה, אבחנה של גלוטן שאינו צליאק
רגישות נעשתה. מצב זה מתרחש כאשר אדם חווה שלילי
תגובות לגלוטן ללא מחלת צליאק. המלצות למטופל
כולל:

1. אימוץ תזונה נטולת גלוטן כדי למזער את החשיפה לגלוטן ולהקל על הסימפטומים.
2. מעקב אחר שינויים בבריאות הכללית ודיווח חזרה למרפאה
באופן קבוע.
3. במידת הצורך, הפניה לדיאטנית שיכולה להדריך את המטופל באמצעות אימוץ
דיאטה ללא גלוטן ולספק ייעוץ תזונתי.

היסטוריה משפחתית:
המטופל מכחיש כל היסטוריה של מחלת צליאק או רגישות לגלוטן במיידי או
בני משפחה מורחבת.

מינוי מעקב:
נקבעה פגישה לשבועיים לאחר הייעוץ הראשוני לדיון
את תוצאות בדיקות המעבדה ולהעריך את האפקטיביות של ללא גלוטן
דיאטה.