: החולה חווה כאבים בחזה שם: ג'ון דו תאריך לידה: 01/01/1980 מין: זכר כתובת: רחוב מיין 123 , ירושלים , ישראל מספרי טלפון: 05-4321-5678 כתובת דוא"ל: johndoe@email.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: M12345 מספר מוטב תוכנית בריאות: B1234567 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אלכס כהן: המרפאה הרפואית ציון , ירושלים תלונה ראשית: כאבים בחזה היסטוריה של מחלה נוכחית (HPI): המטופל מדווח על הופעה פתאומית של כאבים חדים וחמורים בחזה שהחלו בזמן העבודה . הכאב מקרין לזרוע וללסת השמאלית אך מאז שכך מעט . המטופל מכחיש כל היסטוריה של טראומה או פציעה . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים יציבים עם לחץ דם של 120/80 מ"מ כספית , קצב לב של 80 פעימות לדקה , קצב נשימה של 16 נשימות לדקה וטמפרטורה של 98.6 מעלות צלזיוס . בדיקה לב וכלי דם מגלה צלילי S1 ו- S2 תקינים , ללא מלמולים או שפשופים , וללא בצקת היקפית . בדיקת נשימה מראה שדות ריאה ברורים דו-צדדית עם כניסת אוויר שווה . בדיקת בטן היא נורמלית ללא רגישות או אורגנומגליה . בדיקה נוירולוגית שלמה , ואין עדות לליקויים מוקדיים . נתוני מעבדה: רמת טרופונין I נמצאת בגבולות נורמליים; רמות קריאטינין קינאז (CK) גבוהות אך לא באופן משמעותי . אלקטרוקרדיוגרמה (ECG) מראה קצב סינוס תקין עם היפוך גל T במוליכים V2-V6 . אבחון עבודה: התלונה העיקרית של המטופל על כאבים בחזה מצביעה על אוטם שריר הלב אפשרי; עם זאת , אנזימי הלב השליליים ותוצאות ה- ECG הלא חד משמעיות משאירים מקום לאפשרויות אחרות . יש צורך בבדיקות נוספות לצורך אבחנה סופית . תוכנית ניהול: המטופל יאושפז לצורך הערכה ומעקב נוספים . ייעוץ קרדיולוגי יתבקש , וניתן לבצע בדיקות אבחון נוספות כגון בדיקות לחץ או אקוקרדיוגרפיה . המטופל יתחיל בטיפול באספירין וחומר נוגד טסיות דם , ויקבל טיפול בחמצן במידת הצורך . אם אושר שהאבחנה היא תסמונת כלילית חריפה , המטופל יטופל בהתאם בטיפול רפואי או בהליכי רוסקולריזציה פוטנציאליים . מעקב: צוות הבריאות יעקוב אחר המטופל כדי להעריך את התקדמותו ולקבוע את דרך הפעולה המתאימה בהתבסס על תוצאות הבדיקה והתגובה לטיפול . התקשורת תישמר הן עם המטופל והן עם הרופא המפנה שלו בנוגע למצבו ותוכנית הטיפול שלו .