: חולה בן 32 , משה כהן , הופנה לד"ר . המרפאה של גולדשטיין בתל אביב , ישראל להתייעצות בנוגע לעלייה במשקל האחרונה והבלתי מוסברת שלו . היסטוריה רפואית: למשה יש היסטוריה של דיכאון וחרדה , שעבורם הוא נוטל כיום תרופות - סרטרלין (זולופט) 100 מ"ג מדי יום ולוראזפאם (אטיבן) 1 מ"ג לפי הצורך . אין לו אלרגיות ידועות לתרופות . תסמינים נוכחיים: - עלייה בלתי מוסברת במשקל של כ -15 ק"ג בחצי השנה האחרונה - עייפות וירידה ברמות האנרגיה - עצבנות ושינויים במצב הרוח - קשיי ריכוז וזיכרון לקוי - תיאבון מוגבר ותשוקה למזון - נדודי שינה ושינה חסרת מנוחה בדיקה גופנית: סימנים חיוניים היו יציבים בגבולות הרגילים - לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית , קצב דופק: 78 פעימות לדקה , קצב נשימה: 16 נשימות בדקה , טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס מעלות צלזיוס), ומשקל: 86 ק"ג (190 ליברות) . בדיקה גופנית גילתה כי משה סובל מעודף משקל אך אינו מהשמנת יתר . בדיקות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): בגבולות נורמליים - לוח מטבולי מקיף (CMP): עלייה קלה ברמת הגלוקוז בדם (110 מ"ג/ד"ל; טווח התייחסות: 70-100 מ"ג/ד"ל) - לוח שומנים: כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה (LDL) מוגבר מעט (130 מ"ג/ד"ל; טווח התייחסות: 70-130 מ"ג/ד"ל) - בדיקות תפקוד בלוטת התריס: רמות הורמון מגרה בלוטת התריס (TSH) בגבולות נורמליים - ניתוח שתן: שלילי למשמעותי חריגות - HbA1c: 5.8% (טווח התייחסות: 4.0-5.6%) אבחון: מבוסס על ההיסטוריה הרפואית , הסימפטומים הנוכחיים ובדיקת מעבדה תוצאות , ד"ר . גולדשטיין איבחן את משה כחולה בלוטת התריס האפשרית , הקשורה לעלייה במשקל , עייפות וירידה ברמות האנרגיה . תוכנית טיפול: ד"ר . גולדשטיין רשם למשה 50 מק"ג לבותירוקסין מדי יום , ליטול אותו בבוקר עם אוכל . יהיה צורך במשה לעקוב אחר ד"ר . גולדשטיין תוך ארבעה שבועות כדי להעריך מחדש את מצבו ולהתאים את מינון התרופות במידת הצורך . בנוסף , משה צריך לקבוע פגישת מעקב עם הפסיכיאטר שלו כדי לבדוק את התרופות שלו ולדון בכל שינוי הנדרש עקב האבחנה החדשה . פרטי המטופל: שם: משה כהן תאריך לידה: 10 באפריל 1989 כתובת דוא"ל: mcohen@gmail.com מספר טלפון: +972123456789 מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXXX מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 987654321 שם המרפאה: ד"ר . שם הרופא במרפאת גולדשטיין: ד"ר . דוד גולדשטיין מיקום: תל אביב , ישראל