חולה גבר בן 26 בשם אלכס מגיע למרפאה ומתלונן על כאבים בחזה . שם הרופא: ד"ר . מרפאת רות כהן: המרכז הרפואי תל אביב כתובת: רחוב מיין 123 , תל אביב מיקוד: 60987 טלפון: +972-3-546-7890 פקס: +972-3-546-7891 דוא"ל: drcohen@telavivmedicalcenter.com פרטי קשר למטופל: שם: אלכס כהן תאריך לידה: 30/08/1995 דוא"ל: alex.cohen@gmail.com מספר מוטב תוכנית בריאות מספר: 123456789 מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רישום רפואי: MRT0001 כאב חזה ראשי: היסטוריה של המחלה הנוכחית: אלכס חווה כאבים חדים לסירוגין בחזה ביומיים האחרונים . הכאב התחיל פתאום ולא היה קבוע אך הוא חמור כאשר הוא מתרחש . הוא מקרין מכתפו השמאלית למרכז חזהו . הוא מכחיש כל היסטוריה של טראומה או פציעה . היסטוריה רפואית קודמת: לאלכס אין היסטוריה רפואית משמעותית בעבר מלבד אסטמה קלה , הנשלטת היטב עם משאף . היסטוריה משפחתית: אין היסטוריה משפחתית משמעותית של מחלות לב , יתר לחץ דם או מצבים קרדיווסקולריים אחרים . היסטוריה חברתית: אלכס הוא לא מעשן ואינו צורך אלכוהול או סמים לא חוקיים . הוא מתאמן באופן קבוע ושומר על תזונה בריאה . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: - טמפרטורה: 98.6° F (37° C) - קצב דופק: 88 פעימות בדקה - קצב נשימה: 16 נשימות בדקה - לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית לב וכלי דם: צלילי S1 ו- S2 רגילים , קצב קבוע , ללא מלמול או דהירה . נשימה: שדות ריאה ברורים , ללא רעש או צפצופים . בטן: לא רך , ללא אורגנומגליה או המונים מוחשים . נוירולוגי: ערני ומכוון , כוח ורפלקסים תקינים . בדיקות מעבדה: ECG מראה קצב סינוס תקין , אין עדות לאוטם שריר הלב או איסכמיה . אבחון: כאבים בחזה לא פתורים , ככל הנראה כתוצאה מסיבות שרירים ושלד או בעיות במערכת העיכול . תוכנית טיפול: 1 . טיפול בכאב באמצעות תרופות אנטי דלקתיות ללא מרשם לפי הצורך 2 . עודדו מנוחה ושינוי פעילות , הימנעות מהרמה כבדה או פעילויות מאומצות . 3 . קבעו פגישת מעקב בשבוע אחד כדי להעריך מחדש את הסימפטומים ולקבוע אם נדרשת הערכה או בדיקה נוספת 4 . אם התסמינים מחמירים או לא משתפרים תוך 48 שעות , הורה למטופל לפנות לטיפול רפואי מיידי .