
מספר רשומה רפואית: 1234567890
שמו המלא של המטופל: ג'ון דו
תאריך לידה: 15 באפריל 2001
כתובת דוא"ל: johndoe@gmail.com
מספר טלפון: +972-555-123-4567
מספר ביטוח לאומי: 123456789
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 112233445566
שם הרופא: ד"ר מרי סמית
מרפאה: המרכז הישראלי לסרטן
מיקום: תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: כאבי כליות וירידה במשקל לאחרונה

בדיקה גופנית:
- סימנים חיוניים: לחץ דם - 130/80 מ"מ כספית, קצב דופק - 90 פעימות לדקה, קצב נשימה - 18
נשימות לדקה
- מראה כללי: דק וחיוור
- ראש וצוואר: רגיל
- לב וכלי דם: קצב קבוע, ללא מלמולים או דהירים
- נשימה: קולות נשימה ברורים ללא צפצופים או רונצ'י
- מערכת העיכול: בטן רגילה ללא רגישות או המונים
- גניטורינרי: איברי מין זכריים רגילים, ללא נפיחות בשק האשכים או המוני אשכים
- שריר ושלד: אין הפרעות במפרקים, טונוס שרירים תקין
- אינטגומנטרי: אין פריחות בעור או נגעים

בדיקות מעבדה:
- ספירת דם מלאה (CBC): ספירת תאי דם לבנים תקינה, אנמיה מזוהה
- לוח תפקודי כליות: רמות קריאטינין גבוהות, רמות אוריאה גבוהות
- ניתוח שתן: חיובי לדם ורמות חלבון מוגברות
- מחקרי הדמיה: בדיקת CT מזהה מסה בכליה השמאלית

שימוש בטבק: המטופל מכחיש כל שימוש בטבק נוכחי או בעבר.

אבחון: סרטן כליות שלב III
תוכנית טיפול: המטופל יעבור כריתת נפרקט (הסרת הכליה השמאלית) לאחר מכן
על ידי כימותרפיה אדג'ובנטית והקרנות.

מעקב: המטופל ייראה כל 3 חודשים בשנה הראשונה, ואז כל 6 חודשים
בשנה הבאה, ובשנה לאחר מכן לצורך מעקב וכדי לפקח על האפקטיביות
של טיפול.