: אישה בת 35 המציגה תלונות על עייפות , חולשה וירידה במשקל . לא הייתה לה תקופה בששת החודשים האחרונים . היסטוריה רפואית: - לא ידוע על מצבים רפואיים קודמים - אין ניתוחים או אשפוזים - אין אלרגיות לתרופות - אין היסטוריה משפחתית של סרטן בדיקה גופנית: - גובה: 167 ס"מ - משקל: 48 ק"ג - BMI: 18.2 (תת משקל) - לחץ דם: 90/60 מ"מ כספית - דופק: 80 פעימות לדקה - קצב נשימה: 16 נשימות/דקה - טמפרטורה: 37.2°C (99°F) תוצאות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): אנמיה (המוגלובין 8.5 גרם/ד"ל) - בדיקות תפקודי כבד: רמות ALT ו- AST גבוהות (SGPT 48 U/L , SGOT 52 U/L) - בדיקות תפקודי כליות: רמות קריאטינין ורמות BUN תקינות - בדיקות תפקוד בלוטת התריס: רמות TSH ו- T4 תקינות - בדיקת סרטן: רמת CA-125 בטווח הנורמלי - מחקרי הדמיה: סריקת CT מראה הפטומגליה וספלנומגליה אבחון: בהתבסס על הסימפטומים של המטופל , בדיקה גופנית ותוצאות מעבדה , האבחנה הסבירה ביותר היא מחלת כבד כרונית , אולי בגלל הפטיטיס אוטואימונית . יש צורך בבדיקות והערכה נוספות כדי לאשר את האבחנה ולקבוע את הגורם הבסיסי . תוכנית טיפול: 1 . הפניה לפטולוג לטיפול מיוחד והערכה נוספת 2 . התחלת קורטיקוסטרואידים לניהול הפטיטיס האוטואימונית אם אושר 3 . מעקב מקרוב אחר בדיקות תפקודי כבד ותסמינים 4 . הערכה לגורמים אחרים למחלת כבד כרונית , כגון הפטיטיס ויראלית או הפרעות מטבוליות מידע על המטופל: שם: רבקה כהן תאריך לידה: 01/01/1985 כתובת דוא"ל: rivkacohen@gmail.com מספר מוטב תוכנית בריאות: 123-456-7890 מספר טלפון: 050-123-4567 מספר רשומה רפואית: MED-123456 מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דבורה בן ארי: המרכז הרפואי תל אביב כתובת: רחוב הירקון 1 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: +972-3-555-1234 מספר פקס: +972-3-555-5678