 : המטופל הוא זכר בן 45, עבר לאחרונה קטיעה מתחת לברך עקב
מחלת עורקים היקפית חמורה. הוא חווה כאב מתמיד ברגלו השמאלית למרות
את הקטיעה.

שם הרופא: ד"ר אייל ברזילי
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
מיקום: ישראל

פרטי קשר למטופל:
מספר טלפון: 0543214433
תאריך לידה: 3 בינואר 1977
כתובת דוא"ל: example@gmail.com
מספר ביטוח לאומי (לאזרחי ישראל): 12345678910
מספר רשומה רפואית: 123456789
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 987654321

היסטוריה משפחתית:
לחולה יש היסטוריה של עישון ויתר לחץ דם במשפחתו. לאביו היה
התקף לב בגיל 50.

בדיקות גופניות ותוצאות הבדיקה:
סימנים חיוניים: לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית, דופק: 85 פעימות לדקה, קצב נשימה: 16 נשימות/דקה,
טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (בעל פה)
לב וכלי דם: לא נשמעו מלמולים או דהירים. קצב הלב והקצב היו תקינים.
ריאתי: הריאות היו ברורות להשמעה דו-צדדית.
בטן: רכה, לא רכה, עם קולות מעיים רגילים.
גפיים: קטיעת רגל שמאל מתחת לברך. דווח על כאבי פנטום ברגל שמאל.
נוירולוגי: אין ממצאים המצביעים על נזק עצבי או נוירופתיה.
בדיקות מעבדה:
1. ספירת דם מלאה: WBC 7.8 ק/מיקרוליטר, Hgb 13.5 גרם/ד"ל, טסיות 235 ק/מיקרול
2. לוח מטבולי מקיף: נתרן 138 mEq/L, אשלגן 4.0 mEq/L, קריאטינין 0.9
מ"ג/ד"ל, eGFR 80 מ"ל/דקות/1.73 מ"ר
3. לוח שומנים: כולסטרול כולל 190 מ"ג/ד"ל, LDL 125 מ"ג/ד"ל, HDL 40 מ"ג/ד"ל, טריגליצרידים
150 מ"ג/ד"ל
۴. ניתוח שתן: שלילי לחלבון, גלוקוז ודם
5. אלקטרוקרדיוגרמה: קצב סינוס, ללא הפרעות ST-T

אבחון:
כאבי פנטום עקב קטיעה אחרונה מתחת לברך כתוצאה מעורק היקפי חמור
מחלה.

תוכנית טיפול:
1. רשמו את Gabapentin 300 מ"ג שלוש פעמים ביום לטיפול בכאבי פנטום.
2. ממליץ על פיזיותרפיה לשיקום וחיזוק הגפיים הנותרות.
3. קבעו פגישת מעקב בעוד שבועיים כדי לעקוב אחר ההתקדמות ולהתאים את הטיפול בהתאם
נחוץ.
۴. עודדו את המטופל להפסיק לעשן ולאמץ אורח חיים בריא יותר, כולל
פעילות גופנית סדירה ותאטה משופרת.
5. הפנה את המטופל למומחה לטיפול בכאב לצורך גירוי עצבי אפשרי
טיפול אם הסימפטומים נמשכים.