:

תאריך לידה: 1980-05-28
כתובת דוא"ל: me@gmail.com
מספר קשר למטופל: 0543214567
מספר ביטוח לאומי: 123456789
מספר רשומה רפואית: MN1234
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HB1234
שם הרופא: ד"ר אביב כהן
מיקום המרפאה: תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: בחילות והקאות

היסטוריית המטופל: המטופל הוא זכר בן 40 ללא טיפול רפואי משמעותי בעבר
היסטוריה. הוא מכחיש כל נסיעות אחרונות או קשרים חולים. הוא לא לוקח תרופות
ואין לו אלרגיות לתרופות ידועות. המטופל שותה בצורה מתונה (2-3 משקאות בשבוע) ו
מעשן מדי פעם (<10 סיגריות בחודש).

בדיקה גופנית: סימנים חיוניים היו יציבים, כולל לחץ דם 120/80 מ"מ כספית, HR 80 פעימות לדקה, RR 16
נשימות/דקה, T 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס) ו- SpO2 98% באוויר החדר. בדיקת בטן נחשפה
רגישות אפיגסטרית קלה ללא ריבאונד או שמירה. לא נמצאו ממצאים רלוונטיים אחרים
צוין בשאר הבדיקה הגופנית.

תוצאות מעבדה:
- ספירת דם מלאה: WBC 8.2 ק/מיקרול, Hb 14.0 גרם/ד"ל, פלט 250 ק/מיקרול, MCV 84 פלט
- לוח מטבולי בסיסי: נא 138 מק"ק/ליטר, K 4.0 מק"ק/ליטר, קל 104 מ"ק/ליטר, CO2 24 מק"ק/ליטר, BUN 15
מ"ג/ד"ל, Cr 0.8 מ"ג/ד"ל, גלוקוז 98 מ"ג/ד"ל, קריאטינין 0.8 מ"ג/ד"ל, eGFR 89 מ"ל/דקה /1.73 מ"ר
- בדיקות תפקודי כבד: AST 30 U/L, ALT 25 U/L, אלק פוס 120 U/L, סה"כ בילירובין 0.5
מ"ג/ד"ל, בילירובין ישיר 0.3 מ"ג/ד"ל, בילירובין עקיף 0.2 מ"ג/ד"ל, אלבומין 3.8 גרם/ד"ל, INR
1.0, PT 12 שניות
- עמילאז 50 U/L, ליפאז 30 U/L
- ניתוח שתן: שלילי עבור לויקוציטים, ניטריטים וחיידקים; חלבון קורט; חיובי עבור
דם נסתר
- בדיקת דם נסתרת צואה: חיובית
- תרבות צואה: שלילית לחיידקים פתוגניים, טפילים ווירוסים
- אלסטאז הלבלב: 140 מיקרוגרם/גרם (טווח נורמלי 0-200 מיקרוגרם/גרם)
- ליפאז בסרום: 140 U/L
- עמילאז בסרום: 200 U/L
- ESR 10 מ"מ/שעה
- חלבון תגובתי C 1.0 מ"ג/ד"ל

אבחון: דלקת לבלב חריפה (משוערת)

בדיקות ונהלים:
- אולטרסאונד בטן הראה כיס מרה תקין ללא עדות לאבנים או בוצה.
הלבלב נראה נורמלי בגודל ובמרקם.
- CT בטן ואגן הומלץ להעריך עוד יותר לדלקת לבלב חריפה.

שימוש בסמים: צריכת אלכוהול מתונה (2-3 משקאות בשבוע) ועישון מדי פעם (<10
סיגריות לחודש).

הוראות פריקה:
- המטופל יאושפז לצורך תצפית ותמיכה בנוזלים תוך ורידיים.
- טיפול בכאב יינתן לפי הצורך.
- הדיאטה תתקדם בהדרגה ככל שנסבל.
- הערכה וניהול נוספים של דלקת הלבלב החריפה ייקבעו על ידי
רופא מטפל ברגע שתוצאות סריקת ה- CT זמינות.