: מטופלת בת 30 בשם שרה כהן מגיעה למרפאה עם תלונות על כאבי ראש כרוניים , עייפות וסחרחורת . יש לה היסטוריה של יתר לחץ דם וכיום היא נוטלת תרופות לכך . פרטי קשר למטופל: מספר נייד: +972585850745 כתובת דוא"ל: sarah_cohen@example.com תאריך לידה: 15 באוגוסט 1991 מספר ביטוח לאומי: 987654321 מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABC12345 מספר רשומה רפואית: MPN12345 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אלי טל מיקום: תל אביב בדיקה גופנית: - לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית (מוגבה) - דופק: 80 פעימות בדקה (רגיל) - קצב נשימה: 16 נשימות בדקה (רגיל) - טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (רגיל) - גובה: 165 ס"מ (ממוצע) - משקל: 65 ק"ג (ממוצע) - BMI: 22.5 (רגיל) בדיקות מעבדה: - ספירת דם מלאה: נורמלית - אלקטרוליטים - 135 mEq/L (רגיל), אשלגן - 3.8 mEq/L (נורמלי נמוך), כלוריד - 101 mEq/L (רגיל) - קריאטינין: 0.8 מ"ג/ד"ל (רגיל) - בדיקות תפקודי כבד: רגיל - בדיקות תפקוד בלוטת התריס: רגיל - ניתוח שתן: רגיל - הדמיה: סריקת CT של הראש - אבחנה רגילה: אבחנה ראשונית: יתר לחץ דם עם כאבי ראש כרוניים , עייפות וסחרחורת אבחנה משנית: ללא אבחנות נוספות תוכנית טיפול: - המשך תרופות נגד יתר לחץ דם (atenolol ו- hydrochlorothiazide) - עודדו תזונה בריאה ללב ופעילות גופנית סדירה - המלץ על טכניקות להפחתת מתח כמו יוגה או מדיטציית מיינדפולנס - קבעו פגישת מעקב בעוד 6 שבועות כדי לפקח על לחץ הדם והתסמינים המעקב: - התסמינים השתפרו מעט מאז הפגישה הראשונית - לחץ הדם נשאר גבוה; ימשיך לעקוב ולהתאים תרופות לפי הצורך - המטופל תואם שינויים מומלצים באורח החיים וטכניקות להפחתת מתח