: הערות מטופל שם המטופל: יוסי בן דוד תאריך לידה: 20/10/1989 כתובת: רחוב ראשי 123 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: 054-123-4567 כתובת דוא"ל: yossi.bendavid@email.com מספר תעודת זהות: 827-65-4320 מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית בריאות: 987654321 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דב גרינברג: המרכז הרפואי ציון מיקום: רחוב אליעזר 123 , פתח תקווה , ישראל תלונה ראשית: כאבי בטן קשים היסטוריה של מחלה נוכחית: יוסי חווה כאבי בטן קשים מזה 3 ימים . הכאב קבוע וממוקם ברבע השמאלי התחתון של בטנו . הוא גם הבחין בדם בצואה שלו . הוא מכחיש כל היסטוריה של טראומה או פציעה באזור ולא נסע לאחרונה . היסטוריה רפואית בעבר: ליוסי יש היסטוריה של קוליטיס כיבית , שאובחנה לפני 5 שנים . הוא נוטל תרופות למצב זה , אך הוא לא עקב אחר הגסטרואנטרולוג שלו בשנה האחרונה . תרופות: יוסי לוקח מסלאמין 2.4 גרם שלוש פעמים ביום ואומפרזול 20 מ"ג ביום . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים יציבים . בדיקת בטן מגלה רגישות ברבע התחתון השמאלי , עם שמירה , רגישות ריבאונד והתפשטות קלה . אין המונים או אורגנומגליה מוחשיים . קולות מעיים קיימים אך ירדו בתדירותם . מחקרי מעבדה: ספירת דם מלאה , פאנל מטבולי מקיף ובדיקת צואה לדם נסתר ממתינים . מחקרי הדמיה: אולטרסאונד אגן הוזמן להעריך פתולוגיה פוטנציאלית בבטן . אבחון: כאבי בטן חריפים קשים עקב חשד להתלקחות של קוליטיס כיבית תוכניות: הכנס את המטופל לבית החולים להערכה וניהול נוספים , כולל נוזלים תוך ורידיים , משככי כאבים והתחלה אפשרית של טיפול בקורטיקוסטרואידים במינון גבוה . התייעצות עם גסטרואנטרולוגיה תתבקש להערכה אנדוסקופית אפשרית של המעי הגס . מעקב: המטופל יהיה במעקב צמוד לתגובה לטיפול ושיפור הסימפטומים . אם התסמינים אינם משתפרים תוך 24-48 שעות , ייתכן שיהיה צורך בבדיקות אבחון והתייעצויות נוספות .