: חולה גבר בן 35 ביקר במרפאה והתלונן על כאבי ראש מתמשכים ועייפות . פרטי המטופל: שם מלא: משה כהן תאריך לידה: 12/09/1986 כתובת דוא"ל: mcohen@email.com מספר טלפון: +972-54-123-4567 מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MED12345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN123456 שם הרופא: ד"ר . מרפאת שרה וקסמן מיקום: תל אביב , ישראל תסמינים: 1 . כאבי ראש מתמשכים 2 . עייפות היסטוריה רפואית: אלרגיות: לא דווח ניתוחים קודמים: לא דווח תרופות: לא דווח היסטוריה משפחתית: אין היסטוריה משפחתית משמעותית בדיקה גופנית: לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית קצב דופק: 72 פעימות לדקה טמפרטורה: 98.6° F בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC) - תוצאות תקינות לוח כימיה שגרתי - תוצאות תקינות ECG - ללא חריגות אבחון: המטופל אובחן עם כאבי ראש מסוג מתח ואולי עייפות הקשורה למתח . תוכנית טיפול: למטופל נקבעו תרופות לשיכוך כאבים ללא מרשם לכאבי הראש שלו והפנה ליועץ לניהול מתח . פגישת מעקב מתוכננת בעוד שבועיים . מרשם: תרופות לשיכוך כאבים ללא מרשם הוראות מעקב: חזרו לפגישת מעקב בעוד שבועיים או פנו למרפאה אם התסמינים נמשכים או מחמירים . המטופל צריך גם לדווח על כל סימפטומים חדשים או שינויים במצבם .