: מטופלת בת 27 בשם רחל כהן מגיעה למרפאה עם תסמינים של כאב ראש חמור , הקאות ורמת תודעה שונה . היסטוריה רפואית: לרייצ'ל יש היסטוריה של מיגרנות אך מעולם לא חוותה רמת חומרה זו לפני כן או איבדה את הכרתה . היא גם מדווחת על היסטוריה משפחתית של שבץ מוחי . בדיקה גופנית: לחץ דם: 160/95 מ"מ כספית קצב דופק: 105 סל"ד טמפרטורה: 38 מעלות צלזיוס קצב נשימה: 24 נשימות לדקה ציון סולם התרדמת של גלזגו הוא 11 . סולם זה מודד את רמת התודעה של המטופל , הנע בין 3 (תרדמת עמוקה) ל -15 (ער לחלוטין) . רייצ'ל מגיבה לגירויים מילוליים אך לא לכאב , מה שעשוי להצביע על גירעון נוירולוגי . בדיקות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): נורמלית למעט ספירת תאי דם לבנים מוגברת (WBC) של 15 , 000 תאים/מ"מ³ . - אלקטרוליטים: נתרן 130 mEq/L , אשלגן 4.5 mEq/L . - מחקרי קרישה: זמן פרוטרומבין (PT) 14 שניות , יחס מנורמל בינלאומי (INR) 1.2 . - ניתוח שתן: חיובי לחלבון קורט . אבחון: בהתבסס על מצגת המטופלת , ההיסטוריה שלה וערכי המעבדה הלא תקינים , האבחנה הסבירה ביותר היא דימום תת-ערכי עקב מפרצת מוחית קרועה . מצב זה יכול לגרום לכאבי ראש קשים ולשינויים ברמות התודעה , כמו גם לספירת WBC מוגברת . תוכנית טיפול: 1 . נוזלים תוך ורידיים עם תמיסת מלח רגילה לתיקון היפונתרמיה והיפוקלמיה.2 . תרופות אנטי-אמטיות כמו מטוקלופראמיד לבקרת בחילות והקאות 3 . טיפול בכאב עם משככי כאבים שאינם אופיואידים כגון אצטמינופן 4 . התייעצות נוירולוגית והפניה לנוירוכירורג לצורך סלילה אנדווסקולרית אפשרית או גזירה של מפרצת מוחית 5 . מעקב ביחידה לטיפול נמרץ (ICU) כדי להתבונן מקרוב בסימנים חיוניים ומצב נוירולוגי . מעקב: יש לקבוע פגישת מעקב תוך שבוע לאחר השחרור כדי להעריך את החלמתו של המטופל ולפקח על כל סיבוכים . פרטי קשר: שם: ד"ר . אליעזר שלום מרפאת כתובת: רחוב בן יהודה 56 , ירושלים מספר טלפון: +972 2-624-1234 (משרד) מספר טלפון נייד: +972 50-123-4567 דוא"ל: eliezer.shalom@example.com פרטי המטופל: שם: רחל כהן מספר טלפון: +972 54-378-9012 תאריך לידה: 1 ביולי 1994 כתובת דוא"ל: rachel.cohen@example.com מספר תעודת ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRD123456 מספר הנהנה: XYZ9876543210 הערת הרופא: ד"ר . אליעזר שלום איבחן את רחל כהן עם דימום סובארכנואידי עקב מפרצת מוחית קרועה והתחיל טיפול בהתאם . יש לעקוב מקרוב אחר המטופל בטיפול נמרץ וידרוש פגישת מעקב תוך שבוע מרגע השחרור .