:

תאריך: 06/13/2022
זמן: 14:00
שם הרופא: ד"ר יצחק שפירא
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
מיקום: תל אביב, ישראל
פרטי המטופל:
- שם מלא: מרדכי גולדשטיין
- תאריך לידה: 08/09/1995
- מספר טלפון: +97254532123
- כתובת דוא"ל: mordechai@hotmail.com
- מספר ביטוח לאומי: 123-45-67890
- מספר רשומה רפואית: 987654321
- מספר מוטב תוכנית הבריאות: HMO123456789

תלונה ראשית: המטופל מדווח על תסמונת רגליים חסרות מנוחה מתמשכת וקושי ליפול
ישן, מחמיר בחודשים האחרונים.

היסטוריה רפואית:
- מחלת וויליס-אקבום (תסמונת רגליים חסרות מנוחה) שאובחנה בשנת 2018
- הפרעת חרדה שטופלה באסציטלופרם מאז 2017
- נשימה קלה בשינה חסימתית שטופלה בטיפול ב- CPAP מאז 2019
- אסטמה שטופלה בקורטיקוסטרואידים בשאיפה וברונכודילטים

בדיקה גופנית:
- סימנים חיוניים בגבולות נורמליים: BP 120/80 מ"מ כספית, דופק 72 פעימות לדקה, קצב נשימה 16
נשימות/דקה, טמפרטורה 98.6° F (37° C), רוויה חמצן 98% באוויר החדר
- מראה כללי: מוזן היטב, שיתופי, ערני
- בדיקת עור: אין עדות למחלות עור או שטפי דם
- בדיקה נוירולוגית: הליכה ותיאום תקינים, ללא ליקויים נוירולוגיים מוקדיים
- בדיקת שרירים ושלד: טווח תנועה תקין, ללא נפיחות או עיוותים במפרקים

בדיקות מעבדה:
- ספירת דם מלאה (CBC): בגבולות נורמליים
- לוח מטבולי מקיף (CMP): בגבולות נורמליים
- מחקרי ברזל: פריטין 20 ננוגרם/מ"ל (טווח התייחסות 12-300 ננוגרם/מ"ל), רוויה טרנספרין
15% (טווח התייחסות 20-50%)
- מחקר שינה: נשימה בשינה חסימתית מתונה, RDI 15/שעה
- פוליסומנוגרפיה: תנועות גפיים תקופתיות לשעה (PLMI) 25-30, ציון חומרה 10

תוצאות הבדיקה:
- MRI במוח: אין עדות לחריגות מבניות או נגעים דמיאלינטיים
- חומצת שתן בסרום: 5.5 מ"ג/ד"ל (טווח התייחסות 3.5-7 מ"ג/ד"ל)
- בדיקות תפקודי כבד: נורמלי
- בדיקות תפקוד כליות: נורמלי
- בדיקות תפקוד בלוטת התריס: נורמלי
- אלקטרומיוגרפיה (EMG): פוטנציאל יחידה מוטורית רגילה, ללא פזיקציות או מיוקימיה

תוכנית טיפול:
- המשך טיפול בהפרעת חרדה עם אסציטלופרם 10 מ"ג מדי יום
- הוסף פרמיפקסול 0.125 מ"ג TID לתסמונת רגליים חסרות מנוחה
- המלץ על שינויים באורח החיים: פעילות גופנית סדירה, הימנעות מאלכוהול וקפאין,
שמירה על לוח זמנים שינה עקבי וניהול משקל
- מעקב תוך 4 שבועות כדי להעריך מחדש את הסימפטומים ולהתאים את מינון התרופות לפי הצורך