הקשר: חולה גבר בן 42 בשם דוד בן-דוד מגיע למרפאה עם תסמינים של כאב ראש חמור וכאבים בחזה . הוא מזכיר שהוא התמודד עם תסמינים אלה בימים האחרונים אך הם החמירו בחומרתם . דיוויד מדווח כי אין לו היסטוריה רפואית משמעותית ואינו נוטל תרופות . מידע על המטופל: שם: דוד בן דוד תאריך לידה: 10/10/1978 כתובת דוא"ל: david.ben.david@gmail.com מספר טלפון: +972 55-555-55-55 מספר ביטוח לאומי (אם רלוונטי): XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: M12345678 מספר מוטב תוכנית הבריאות: H12345678 בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: - טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס) - דופק: 100 פעימות בדקה - קצב נשימה: 20 דקות לדקה - לחץ דם: 150/90 מ"מ כספית מראה כללי: נראה שהמטופל נמצא במצוקה , מזיע ומחזיק את חזהו וראשו . עור: אין פריחות או בעיות עור נראות לעין . לב: טכיקרדיה קיימת , צלילי S1 ו- S2 תקינים . ריאות: נשימה צלולה נשמעת דו-צדדית , ללא סימני גיבוש או ריאות . בטן: רגישות רכה וקלה באזור האפיגסטרי . נוירולוגי: ערניים ומכוונים , עצבים גולגולתיים תקינים , סימנים שליליים של קרום המוח . ממצאי מעבדה: - CBC: WBC 12 , 000/מ"מ³ , Hb 14 גרם/ד"ל , טסיות 250 , 000/מ"ק - אלקטרוליטים: Na+ 140 mEq/L , K+ 4.5 מ"ק/ליטר , Cl- 105 מ"ק/ליטר , CO2 24 mEq/L - טרופונין I: מוגבה ב 0.5 ng/ml - קינאז קריאטין (CK): מוגבה ב -1 , 200 U/L - דימר D: רגיל - רנטגן חזה: שדות ריאה ברורים , אין עדות לפנאומוטורקס או שפיכה שם הרופא: ד"ר . אמיר כהן מרפאת הרופא: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל אבחון: על סמך המצגת וממצאי המעבדה , המטופל מאובחן כחולה בתסמונת כלילית חריפה , אולי אוטם שריר הלב בגובה ST (STEMI) . תוכנית טיפול: 1 . יש לתת ניטרוגליצרין תת לשוני לפי הצורך לכאבים בחזה . 2 . התחל טיפול בחמצן ב 2-4 ליטר/דקה באמצעות צינורית האף 3 . התחל אספירין תוך ורידי 325 מ"ג והמשיך בטיפול נגד טסיות דם 4 . יש לתת מורפיום סולפט IV לשיכוך כאבים , טיטרט לפי האפקט 5 . התחל בטפטוף הפרין IV עבור נוגדי קרישה 6 . עקוב מקרוב אחר אנזימי לב , אלקטרוליטים ותפקוד כליית.7 . התייעץ עם צוות הקרדיולוגיה להמשך ניהול , כולל אנגיוגרפיה אפשרית והתערבות כלילית פרעורית (PCI) אם צוין . 8 . יש לארגן הובלה מיידית למעבדת צנתור הלב במידת הצורך . תוכנית מעקב: 1 . להעריך את מצבו של המטופל מדי יום ולעקוב אחר שיפור קליני 2 . המשך בתוכנית הטיפול הנוכחית , תוך התאמה לפי הצורך בהתבסס על תגובת המטופל . 3 . תיאום עם מחלקת הקרדיולוגיה לטיפול נוסף ובדיקות נוספות כנדרך.4 . קבעו פגישות מעקב עם הרופא הראשוני והקרדיולוג לפי הצורך .