: חולה גבר בן 25 , אמיר כהן , סובל מכאבי גב כרוניים . דו"ח רפואי: תאריך לידה: 01/01/1996 דוא"ל: amir.cohen@gmail.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRC12345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 54321 שם הרופא: ד"ר . אלי תלמור מרפאת: מרפאה בתל אביב מיקום: תל אביב , ישראל היסטוריה של חולים: אמיר כהן חווה כאבי גב כרוניים מזה חצי שנה . בתחילה הוא ייחס את הכאב למתח גידים ממשטר אימון מוגבר אך הוא נמשך למרות ירידה בפעילותו הגופנית . הכאב חמור ביותר בגב התחתון ונראה שהוא גרוע יותר לאחר ישיבה או עמידה לתקופות ארוכות . הוא לא חווה אובדן שליטה במעי או בשלפוחית השתן , חוסר תחושה או חולשה בגפיים . בדיקה גופנית: בבדיקה , עמוד השדרה של אמיר נראה ישר ומיושר . אין נפיחות גלויה , שטפי דם או עיוות . טווח התנועה בעמוד השדרה המותני (הגב התחתון) מוגבל בגלל כאב , עם ירידה ניכרת בכפיפה קדימה . מישוש עמוק של שרירי הפרספינל מעורר רגישות , במיוחד בשרירי עמוד השדרה הזרקטור . רפלקסים הם נורמליים , ואין עדות לחולשת שרירים בגפיים התחתונות . בדיקות אבחון: בוצע צילום רנטגן של עמוד השדרה המותני כדי להעריך כל חריגות מבניות . התוצאות הראו שינויים ניווניים קלים התואמים את הגיל , אך לא היו עדויות לשברים , נקעים או פתולוגיה משמעותית אחרת . תוכנית טיפול: בהתבסס על הסימפטומים וממצאי האבחון , תתחיל גישה שמרנית לטיפול . זה כולל NSAIDs להקלה על כאבים , פיזיותרפיה לשיפור חוזק הליבה והגמישות , וחינוך בנושא שמירה על יציבה נכונה ומכניקת גוף למניעת עומס נוסף על הגב . אם אמיר לא חווה שיפור משמעותי בתוך ארבעה שבועות , ניתן לשקול בדיקה נוספת או הפניה למומחה . מינוי מעקב: אמיר ייראה שוב בעוד ארבעה שבועות כדי להעריך מחדש את מצבו ולבצע את ההתאמות הנדרשות בתכנית הטיפול בהתבסס על התקדמותו . לסיכום , אמיר כהן סובל מכאבי גב כרוניים ולא ספציפיים הדורשים הערכה נוספת ותכנית טיפול מותאמת אישית . חשוב לעקוב אחר התקדמותו במהלך החודש הבא ולהתאים את הטיפול בהתאם כדי להבטיח תוצאה מוצלחת .