
מטופל: ג'ון דו - זכר בן 38
יום הולדת: 14 בפברואר 1984
מקום מגורים: תל אביב, ישראל
טלפון: +972578965432
דוא"ל: johndoe@example.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MRN12345
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN12345
שם הרופא: ד"ר שרה סמית
מרפאה: מרפאת סאנשיין מדיקל, תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: פרוטאינוריה

היסטוריה רפואית:
- אין אלרגיות ידועות
- אין היסטוריה של אבנים בכליות או מחלת כליות
- מכחיש היסטוריה משפחתית של מחלת כליות, סוכרת או לחץ דם גבוה

בדיקה גופנית:
- לחץ דם: 130/80 מ"מ כספית
- קצב דופק: 72 סל"ד
- טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (בעל פה)
- משקל: 190 פאונד (86 ק"ג)
- גובה: 5'11 אינץ' (180 ס"מ)
- BMI: 28.5 (עודף משקל)

תוצאות בדיקת פרוטאינוריה:
- 2+ אלבומינוריה (פרוטאינוריה מתונה)
- משקל ספציפי בשתן: 1.015
- קריאטינין: 0.8 מ"ג/ד"ל
- חומצת שתן: 6.0 מ"ג/ד"ל
- גלוקוז: שלילי
- אסטראז לויקוציטים: שלילי
- מיקרואלבומין: 200 מ"ג/גרם

בדיקות אחרות:
- ספירת דם מלאה (CBC)
- לוח מטבולי מקיף (CMP)
- ניתוח שתן
- אלקטרוליטים בסרום
- פרופיל שומנים
- בדיקות תפקודי כליות
- מחקרי הדמיה (אולטרסאונד כלייתי, CT בטן)

הערכת הרופא:
בהתבסס על הסימפטומים של המטופל, ההיסטוריה הרפואית ותוצאות הבדיקה, ג'ון דו סובל
מפרוטאינוריה, שעלולה להצביע על נזק לכליות או על הפרעת כליות.
בדיקות נוספות ומחקרי הדמיה נחוצים כדי לאשר את הסיבה הבסיסית ו
לקבוע תוכנית טיפול מתאימה.

תוכנית טיפול:
1. המלץ על התאמות תזונתיות להפחתת צריכת הנתרן ולעודד תזונה מאוזנת
עשיר בפירות, ירקות ודגנים מלאים.
2. עודדו פעילות גופנית יומית כדי לקדם את הבריאות הכללית ולשמור על משקל בריא.
3. הזמינו בדיקות אבחון נוספות, כולל אולטרסאונד כליות ו- CT בטן, ל
להעריך את מבנה הכליות ואת תפקוד.
۴. עקוב אחר לחץ הדם ותפקוד הכליות באופן קבוע כדי לעקוב אחר ההתקדמות ולהבטיח זאת
כל התנאים הבסיסיים מטופלים.
5. במידת הצורך, שקול להתחיל טיפול תרופתי לשליטה בדם
לחץ וניהול כל בעיות בכליות מזוהות.

שימוש באלכוהול:
המטופל מכחיש שיש לו צריכת אלכוהול כלשהי.

פגישות מעקב:
ג'ון דו יתוכנן לפגישות מעקב במרפאה הרפואית סאנשיין ל
לפקח על הפרוטאינוריה שלו ולהעריך את האפקטיביות של תוכנית הטיפול המומלצת.