: חולה זכר בן 75 עם היסטוריה של סוכרת , יתר לחץ דם ומחלות עורקים כליליים מציג למחלקת החירום עם קוצר נשימה חריף וכאבים בחזה . מידע על המטופל: שם: דוד כהן תאריך לידה (DOB): 01/01/1946 מספרי טלפון: (055) 123-4567; (03) 789-0123 כתובות דוא"ל: davidcohen@email.com; drdavidcohen@hotmail.com מספר ביטוח לאומי (אם קיים): XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: מספר מוטב תוכנית הבריאות MED_XXXXX: HLTH_XXXXX רופא: ד"ר . מרפאת משה פרידמן: מרפאת תל אביב מיקום: רחוב אורן 123 , תל אביב , ישראל היסטוריה רפואית: לדוד יש היסטוריה ארוכת שנים של סוכרת , יתר לחץ דם ומחלות עורקים כליליים , אשר מנוהלים על ידי ד"ר . משה פרידמן במרפאת תל אביב . הוא עקב אחר משטר דיאטה ופעילות גופנית קפדנית ולוקח את התרופות שלו באופן קבוע . פרטי הקבלה הנוכחיים: דוד מתלונן על קוצר נשימה חריף וכאבים בחזה בזמן הליכה במעלה הגבעה . הוא מכחיש כל מחלה אחרונה , פציעות או חשיפה למחלות זיהומיות . הסימנים החיוניים בהגעה היו כדלקמן: - טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס) - לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית - דופק: 110 פעימות לדקה - קצב נשימה: 24 נשימות/דקה - רוויון חמצן: 91% באוויר החדר בדיקה גופנית: בבדיקה דוד נראה חרדה אך ללא מצוקה חריפה . עורו חיוור , ויש ציאנוזה קלה בגפיו . קצב הלב שלו לא סדיר באופן לא סדיר , עם דהירה S3 . הריאות ברורות באופן דו-צדדי להשמעה . בדיקות אבחון ראשוניות: - אלקטרוקרדיוגרמה (ECG): טכיקרדיה בסינוס עם דיכאון בקטע ST במוליכים II , III ו- aVF - צילום רנטגן בחזה: גודל לב וקווי מתאר רגילים , ללא גודש ריאתי או חדירות - רמת טרופונין: מוגברת - ספירת דם מלאה (CBC): אנמיה נורמוציטית קלה , ספירת תאי דם לבנים תקינה ותכנית טיפול: בהתחשב בתסמינים וממצאי האבחון של דוד , יש חשד שהוא עלול לחוות תסמונת כלילית חריפה (ACS) . תוכנית הטיפול כוללת: 1 . משלים חמצן ב -4 ליטר/דקה דרך צינורית האף לשמירה על רוויית חמצן מעל 94% 2 . מורפיום סולפט 4 מ"ג IV במשך 5 דקות לשיכוך כאבים והתרחבות כלי דם פוטנציאלית 3 . אספירין 325 מ"ג PO וקלופידוגרל 600 מ"ג PO להפחתת הסיכון לפקקת נוספת 4 . ניטרוגליצרין תת-לשוני כל 5 דקות , לפי הצורך להקלה על כאבים בחזה 5 . אקוקרדיוגרמה סטטיסטית להערכת תפקוד החדר השמאלי והערכת חריגות בתנועת הקיר האזורית.6 . הקרדיולוגיה התייעצת לאנגיוגרפיה פולשנית פוטנציאלית אם תוצאות האקו קרדיוגרמה מצדיקה . 7 . מעקב צמוד אחר סימנים חיוניים , אנזימי לב ותפקוד כליות . מעקב ונטייה: ככל שמצבו של דוד מתייצב תחת טיפול רפואי , הוא ידרוש תצפית מתמשכת לצורך עדויות נוספות ל- ACS והתערבויות מתאימות המבוססות על התאוששות או החמרה של הסימפטומים . בהתאם לתוצאות הייעוץ של אקוקרדיוגרמה וקרדיולוגיה , הוא עשוי לדרוש העברה לרמת טיפול גבוהה יותר או כניסה ליחידת טלמטריה לניטור רציף .