: מטופלת בת 27 , שרה כהן , מציגה למרפאה תלונה ראשית על כאבי גב תחתון שהחמירו בהדרגה בשלושת החודשים האחרונים . היא גם מדווחת על עייפות וכאבי ראש מדי פעם . פרטי קשר למטופל: - מספר טלפון: 054-987-6543 - תאריך לידה: 15 בנובמבר 1994 - כתובת דוא"ל: sarahcohen@email.com - מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (נערך) - מספר רשומה רפואית: 1234567890 - מספר מוטב תוכנית בריאות: ABCD1234 מידע על מרפאה ורופא: - שם המרפאה: ABC Medical Clinic - כתובת: רחוב ראשי 123 , ירושלים , ישראל - שם הרופא: ד"ר . דיוויד סמית - התמחות: רפואת משפחה היסטוריה רפואית: - היסטוריה רפואית בעבר: לא משמעותי - היסטוריה משפחתית: אמא סובלת מיתר לחץ דם - היסטוריה חברתית: שרה מעשנת , שותה במתינות אך מכחישה שימוש בסמים - אלרגיות: פניצילין בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: BP 130/80 מ"מ כספית , דופק 72 פעימות לדקה , נשימות 16/min , טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס (דרך הפה) - מראה כללי: מוזן היטב , מעט לא נוח - עור: ללא הפרעות או פריחות - ראש , אוזניים , עיניים , אף , גרון (HEENT): רגיל - לב וכלי דם: קצב קבוע , ללא מלמולים או דהירים - נשימה: שדות ריאה ברורים , ללא צפצופים או רונצ'י - מערכת העיכול: בטן רכה ולא רכה - שרירים ושלד: רגישות בגב התחתון , ללא תסמינים רדיקולריים - נוירולוגי: עצבים גולגולתיים שלמים , רפלקסים תקינים , תחושה שלמה - תוצאות מעבדה: ספירת דם מלאה ופאנל מטבולי תקין תוכנית אבחון וטיפול: - אבחון: מתח מותני - תוכנית טיפול: תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות להקלה על כאבים , פיזיותרפיה , שינויים בפעילות הדרגתית וחזרה הדרגתית לשגרה פעילויות כמו נסבל