
מטופל: ג'ון דו (דוד כהן)
תאריך לידה: 27 בפברואר 1990
כתובת דוא"ל: johndoe@example.com
מספר טלפון: +972-555-867-5309
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (נערך)
מספר רשומה רפואית: XXXX-XXX-XXXXX (נערך)
מספר מוטב תוכנית הבריאות: XXXX-XXX-XXXX (נערך)
שם הרופא: ד"ר מייקל סמית
מרפאה: בית החולים הכללי תל אביב
מיקום: תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: כאבים כרוניים בגב, בצוואר ובמפרקים, עם קשיי שינה ו
ביצוע פעילויות יומיומיות

היסטוריה רפואית: לג'ון דו יש היסטוריה של כאבים כרוניים עקב סיבה לא מזוהה. הוא
אובחן בתחילה כחולה בפיברומיאלגיה אך לא הראה שיפור משמעותי עם
טיפול.

בדיקה גופנית: בבדיקה נמצא כי לג'ון דו יש נקודות רכות בצוואר,
כתפיים וגב תחתון. טווח התנועה שלו בצוואר ובגב התחתון מוגבל, ו
יש נפיחות קלה במפרקים. לא נרשמו חריגות אחרות.

בדיקות מעבדה:
1. ספירת דם מלאה (CBC): WBC 8.2x10 ^ 9/ליטר, Hb 12.4 גרם/ד"ל, PLT 284x10 ^ 9/L; טווחים נורמליים
2. קצב שקיעת כדורית הדם (ESR): 18 מ"מ/שעה; טווח התייחסות 0-20 מ"מ/שעה
3. חלבון תגובתי C (CRP): 0.4 מ"ג/ד"ל; טווח התייחסות 0-0.8 מ"ג/ד"ל
۴. גורם ראומטי (RF): שלילי
5. נוגדן אנטי-גרעיני (ANA): שלילי
6. בדיקות תפקוד בלוטת התריס: TSH 2.5 mIU/L (טווח התייחסות 0.4-4.5 mIU/L), T4 חופשי 1.1
ng/dL (טווח התייחסות 0.8-1.8 ננוגרם/ד"ל)
7. שימוש באלכוהול: המטופל מכחיש שימוש באלכוהול אך מדווח על שתייה חברתית מדי פעם.

מחקרים רדיולוגיים: צילומי רנטגן של הצוואר, הגב התחתון והירכיים אינם מראים עדות לשברים
או שינויים ניווניים משמעותיים.

אבחון: תסמונת כאב כרונית נפוצה לא מאובחנת

תוכנית טיפול:
1. התחל ניסוי של טיפול באופיואידים עם מעקב צמוד אחר תופעות לוואי ו
התאמה לפי הצורך.
2. הפניה למרפאה לטיפול בכאב לצורך הערכה נוספת והתערבויות אפשריות
כגון פיזיותרפיה, עיסוי ודיקור סיני.
3. עודדו שינויים באורח החיים כגון פעילות גופנית סדירה, שמירה על בריאות
משקל, ושינה מספקת.
۴. דון בגורמים תורמים פסיכולוגיים פוטנציאליים והציע הפניה ל-
פסיכולוג במידת הצורך.
5. שקול בדיקה נוספת אם הסימפטומים אינם משתפרים עם ההתערבויות לעיל, כגון
כבדיקה לכאב נשימה בשינה, הערכה הורמונלית או עבודת מעבדה נוספת.

מעקב: בעוד 3 חודשים, ג'ון דו יחזור למינוי מעקב כדי להעריך מחדש את שלו
סימפטומים ותכנית טיפול.