שם המטופל: יוסף כהן תאריך לידה: 01/01/1995 מספר טלפון: 054-123-4567 כתובת דוא"ל: yosef.cohen@gmail.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 100-0001 מספר מוטב תוכנית בריאות: 12345678 שם רופאים: ד"ר . מרפאת אמיר מלול: המרכז הרפואי תל אביב כתובת: רחוב הירקון 123 , תל אביב , ישראל תלונה ראשית: יוסף חווה תגובה אלרגית לאחר נטילת תרופה חדשה שנקבעה על ידי ד"ר . מלול . היסטוריה של המחלה הנוכחית: יוסף החל ליטול את התרופה לזיהום בסינוסים בתאריך 02/01/2021 . תוך מספר שעות הוא פיתח כוורות וקשיי נשימה . הוא הפסיק ליטול את התרופה מיד ויצר קשר עם ד"ר . המרפאה של מאלול לייעוץ . בדיקה גופנית: לחץ דם 110/70 מ"מ כספית , דופק 90 פעימות לדקה , קצב נשימה 16 נשימות בדקה , רוויה חמצן 98% באוויר החדר , ללא חום . בדיקת העור גילתה מספר פפולות אריתמטיות , מגרדות ופלאקים התואמים אורטיקריה (כוורות) . אין ממצאים משמעותיים אחרים . נתוני מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC) בגבולות נורמליים; פאנל מטבולי מקיף (CMP) בגבולות נורמליים; ניתוח שתן שלילי לחריגות משמעותיות; רמות התרופה לתרופות שנקבעו טרם זמינות . רושם קליני: תגובה אלרגית לתרופה שנקבעה לאחרונה . תוכנית טיפול: יוסף קיבל זריקה של אפינפרין במחלקת החירום , ואחריה מנה של דיפנהידרמין ופרדניזון דרך הפה . הוא גם קיבל הוראות להימנע מהתרופות הפוגעות ומכל תרופה דומה בעתיד . יוסף ימשיך עם ד"ר . מלול בשבוע אחד לדון באפשרויות טיפול אלטרנטיביות לזיהום בסינוסים שלו ולבדיקות אלרגיה נוספות . מעקב: המטופל יחזור למרפאה לפגישת מעקב בתאריך 09/02/2021 .