מטופלת: יעל כהן תאריך לידה: 16/07/2004 כתובת דוא"ל: yaelc@hotmail.com מספר תעודת זהות: 888-555-1212 מספר רשומה רפואית: MR-YC-001 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HB-YC-001 שם רופא: ד"ר . שם מרפאת נורמן לוין: מרפאת שלום מיקום: תל אביב תאריך ביקור: 1.4.2022 תלונה: כאבי בטן ובחילות אבחון: גסטרואנטריטיס טיפול: תמיסת התייבשות דרך הפה , אנטיביוטיקה ותרופות אנטיאמטיות נדרש מעקב: כן , בעוד 3 ימים פרטי קשר: מספר טלפון: 03-555-6789 הארכת רופא: 123 סיכום פריקה: יעל כהן , אישה בת 17 , הוגשה במרפאת שלום ב- 1.4.2022 עם תלונות על כאבי בטן ובחילה . היא דיווחה כי היא סובלת משלשול מימי מאז אתמול ולא הצליחה להוריד נוזלים . הסימנים החיוניים שלה גילו התייבשות , עם לחץ דם של 90/60 מ"מ כספית , קצב דופק של 100 פעימות לדקה וטמפרטורה של 38.2 מעלות צלזיוס . בדיקה גופנית הראתה קולות מעיים תקינים ורגישות קלה בבטן התחתונה . בהתחשב בסימפטומים ובהיסטוריה שלה , יעל אובחנה כחולה בדלקת במערכת העיכול הנגרמת ככל הנראה כתוצאה מזיהום ויראלי או חיידקי . ניתנה לה תמיסת התייבשות דרך הפה , אנטיביוטיקה (Ciprofloxacin) ותרופה אנטי-אמטית (Ondansetron) לבקרת בחילות והקאות . למטופל הומלץ לנוח ולשתות הרבה נוזלים . יעל תעבור מעקב בעוד 3 ימים ולאחר מכן תצטרך לדווח שוב למרפאה לצורך הערכה נוספת במידת הצורך . הומלץ לה לפנות מייד לטיפול רפואי אם מצבה יחמיר או לא יראה שיפור לאחר 48 שעות . המטופל קיבל הוראות מילוליות וכתובות לסידורי טיפול ופריקה ביתיים , כולל פגישות מעקב , מילוי מרשם ופרטי קשר לרופא . הם גם קיבלו עותק של הרשומות הרפואיות ותוצאות הבדיקות שלהם . במהלך הביקור פנתה אמה של יעל למרפאה כדי לדון במצבה של בתה ולהביע חששות לגבי תוכנית הטיפול . ד "ר . נורמן לוין , הרופא המטפל , התייחס לחששות אלה והרגיע אותם כי התרופות שנקבעו מתאימות לטיפול בגסטרואנטריטיס . הוא גם הודיע להם על החשיבות של הידרציה נכונה ומנוחה להחלמה . על פי בקשת המטופלת נעשתה הפניה למומחה אחר להתייעצות בנוגע להמשך ניהול מצבה של יעל . הרופא המפנה יעקוב אחר המומחה ויעביר את הממצאים בחזרה לד"ר . לוין להמשכיות הטיפול . לסיכום , יעל כהן אובחנה כחולה בגסטרואנטריטיס וטופלה כראוי בתמיסת התייבשות דרך הפה , אנטיביוטיקה ותרופות אנטי-אמטיות . נדרש מעקב תוך 3 ימים כדי להעריך את התקדמותה ולקבוע אם יש צורך בטיפול נוסף או בהתייעצויות .