חולה בן 45 בשם יעקב בן-דוד , עובד בניה ומתגורר בירושלים , ביקר אצל הרופא דרור שניידרמן במרפאת המרכז הרפואי שיבא עקב כאבים מתמשכים בחזה שהחמירו עם הזמן . הוא הזכיר גם קוצר נשימה מדי פעם במהלך פעילות גופנית . פרטי קשר למטופל: - מספר טלפון: +972 (0) 53-123-4567 - תאריך לידה: 1 במאי 1977 - כתובת דוא"ל: yacov.ben-david@gmail.com - מספר תעודת זהות: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: M12345 - מספר מוטב תוכנית בריאות: 78910234 פרטי מרפאה: - שם הרופא: דרור שניידרמן - מרפאה: מרפאת המרכז הרפואי שבע - כתובת: רחוב רמב"ם 76-80 , רמת גן , 52621 , ישראל - מספר טלפון: +972 (0) 3-534-1234 - מספר פקס: +972 (0) 3-534-5678 ממצאי בדיקה גופנית: - לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית - דופק: 85 פעימות בדקה - קצב נשימה: 18 נשימות בדקה - טמפרטורת גוף: 98.6° F (37° C) - BMI: 28 ק"ג/מ"ר תוצאות בדיקות מעבדה: - ECG: שינויים בגלי T לא ספציפיים - CBC: ספירת תאי דם לבנים תקינה , רמות המוגלובין תקינות - טרופונין: מוגבה קלה - קריאטינין: מוגבר מעט - לוח שומנים: רמות LDL גבוהות וכולסטרול כולל מחקרים רדיולוגיים: - צילום רנטגן בחזה: קרדיומגליה קלה ואטלקטזיס בצד ימין אבחון האונה התחתונה: - חשד לאנגינה פקטוריס יציבה עם מחלת עורקים כלילית אפשרית תוכנית טיפול: 1 . ייעל את הטיפול הרפואי עם אספירין , סטטינים וחנקות ארוכות טווח 2 . הפניה לקרדיולוג להערכה נוספת ואנגיוגרפיה כלילית פוטנציאלית 3 . ייעוץ לגבי שינויים באורח החיים , כולל הפסקת עישון , ניהול משקל ופעילות גופנית מוגברת 4 . פגישת מעקב בעוד שבועיים להערכת התגובה לטיפול והתאמת תרופות במידת הצורך הוראות פריקה: 1 . המשך ליטול תרופות מרשם לפי הוראות הרופא 2 . הימנע מהרמה כבדה ופעילויות מאומצות עד שהסימפטומים משתפרים 3 . חזור לעבודה לאחר התייעצות עם הרופא הראשוני שלך 4 . עקוב אחר כל סימפטומים חדשים או מחמירים לדווח לרופא המטפל שלך 5 . קביעת פגישת מעקב לפי ההוראות תור למעקב: - תאריך: 18 בדצמבר 2021 - זמן: 10:00 בבוקר - מיקום: מרפאת המרכז הרפואי שיבא