
עדכון אחרון: [תאריך היום]

היסטוריית מטופלים:

- שם: שרה כהן
- תאריך לידה (DOB): 01/01/2001
- כתובת דוא"ל: sarah.cohen@email.com
- מספר טלפון: 0543214567
- מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX
- מספר רשומה רפואית: MRN-987654321
- מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN-123456789
- שם הרופא: ד"ר ארז כהן
- מרפאה: מרכז רפואי ABC, ירושלים

תלונה ראשית: המטופל מתלונן על דליות בשתי הרגליים ותחושה
אי נוחות בתקופות ארוכות של עמידה או הליכה.

איברים/חלקי גוף מושפעים: דליות קיימות בצד שמאל וימין של המטופל
רגליים.

ממצאים קליניים:

1. בדיקה גופנית: למטופל יש ורידים בולטים, מוגדלים ומעוותים הנראים על
משטח העור של רגליה. אין סימנים של נפיחות ברגליים, כיבים בעור או עור
זיהום. במישוש, הוורידים מרגישים רכים ולא רכים.

2. בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC), זמן פרותרומבין (PT), מופעל חלקי
זמן טרומבופלסטין (aPTT), דימר D, פקטור V ליידן, והקרנה גנטית לווריד עמוק
פקקת בוצעה ונמצאה בגבולות נורמליים.

3. מחקרי הדמיה: נערכה סריקת אולטרסאונד דופלקס להערכת הווריד העמוק
מערכת וכדי לזהות כל היווצרות פקקת. המחקר גילה כי למטופל יש
דליות שטחיות ללא עדות לפקקת ורידים עמוקים.

תוכנית הטיפול הנוכחית:

- ניהול שמרני: מומלץ לחולה ללבוש גרבי דחיסה כדי לעזור
להקל על אי הנוחות, לשפר את זרימת הדם ולהפחית את הסיכון לסיבוכים. היא צריכה
הימנע גם מתקופות ארוכות של עמידה או ישיבה מבלי להזיז את רגליה ולהרים אותה
רגליים בעת מנוחה.

- שינויים באורח החיים: על המטופל לשקול לבצע שינויים באורח החיים כגון
שמירה על משקל בריא, שמירה על פעילות גופנית והימנעות מחציית רגליה
תוך כדי ישיבה.

- מעקב: שרה תחזור לפגישת מעקב בעוד חודשיים כדי להעריך אותה
לקבוע ולדון בהתערבות כירורגית פוטנציאלית אם אמצעים שמרניים לא מצליחים
לשפר את הסימפטומים שלה.

שימוש בקפה: המטופל מכחיש צריכת קפה מוגזמת אך מזכיר שיש כוס אחת
קפה מדי יום. לא זוהה קשר בין שימוש בקפה לבין דליות ורידים
מקרה.