: גבר בן 16 , יוסי כהן מגיע למרפאה ומתלונן על כאבי בטן והקאות . הוא שוחרר מבית חולים קודם לפני שבועיים לאחר שהחלים מדלקת התוספתן החריפה . שם הרופאים: ד"ר . מרפאת מיכאל כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל פרטי קשר למטופל: - טלפון: 054-321-1234 - תאריך לידה: 20/03/2005 - כתובת דוא"ל: yosi@hotmail.com - מספר תעודת זהות: 987654321 - מספר רשומה רפואית: MRC12345678 - מספר מוטב תוכנית בריאות: HPN12345678 היסטוריה רפואית: - אבחנה קודמת: דלקת התוספתן חריפה , שטופלה בהצלחה בכריתת תוספתן XYZ לפני שבועיים בית חולים - תלונה נוכחית: כאבי בטן והקאות למשך יומיים - סימנים חיוניים: טמפרטורה: 38.2 מעלות צלזיוס , דופק: 100 פעימות לדקה , לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית , קצב נשימה: 20 נשימות בדקה - בדיקה גופנית: בטן נפוחה , רגישה למישוש ברבע התחתון הימני , רגישות בריבאונד קיימת - בדיקות אבחון: ספירת דם מלאה , פאנל מטבולי בסיסי , בדיקת שתן , אולטרסאונד בטן - תרופות: אין - אלרגיות: לא ידוע אבחנה זמנית: דלקת התוספתן חריפה חוזרת או גסטרואנטריטיס תוכנית טיפול: - הכנס את המטופל לבית החולים להמשך הערכה וניהול - התחל חוסר איזון תוך ורידי בנוזלי אלקטרוליטים - ניהול רחב- אנטיביוטיקה ספקטרום לכיסוי זיהום חיידקי אפשרי - חזור על אולטרסאונד בטן תוך 24 שעות אם המצב הקליני לא משתפר - קבע התייעצות עם גסטרואנטרולוג אם האבחנה נותרה לא בטוחה מעקב: - עקוב אחר מצבו הקליני של המטופל מדי יום והתאם את הטיפול לפי הצורך - השג מחקרי הדמיה ותוצאות מעבדה על בסיס יומי - התייעץ עם גסטרואנטרולוג במידת הצורך - שחרר את המטופל הביתה עם הוראות מעקב מתאימות לאחר ייצוב ופתרון הסימפטומים