: אישה בת 50 בשם שרה כהן סובלת מפיברומיאלגיה קשה ותסמונת עייפות כרונית . היא חווה כאבים בכל גופה , חולשה והפרעות שינה כבר כמה חודשים . היסטוריה רפואית: לשרה כהן יש היסטוריה של דיכאון וחרדה , שאובחנה לראשונה כשהייתה בת 26 . מאז היא לוקחת תרופות נוגדות דיכאון (פלואוקסטין) . ההיסטוריה הרפואית המשפחתית שלה כוללת מחלות לב וסוכרת אצל הוריה והפרעה דו קוטבית אצל אחותה הגדולה . בדיקה גופנית: לאחר הבדיקה נראה כי שרה כהן נמצאת במצוקה בינונית בגלל הכאב והעייפות שלה . יש לה רגישות נרחבת במישוש ומפגינה טווח תנועה מופחת במפרקים שלה . תוצאות מעבדה: CBC: TSH רגיל: 4.5 mIU/l (טווח התייחסות: 0.4 - 4.0 mIU/l) WBC: 7.8 x 10^9/L טסיות דם: 250 x 10^9/L גלוקוז בצום: 5.5 ממול/ליטר (טווח התייחסות: 4.0 - 5.5 מ"ל/ליטר) Ca2+: 2.35 ממול/ליטר (טווח התייחסות: 2.15 - 2.55 ממול/ליטר) מגנזיום: 0.75 ממול/ליטר (טווח התייחסות: 0.70 - 1.00 מ"ל/ליטר) ממצאים רדיולוגיים: ישנם לא נרשמו חריגות ברדיוגרפים רגילים או סריקות MRI של עמוד השדרה או אזורים רלוונטיים אחרים . אבחון: בהתבסס על הסימפטומים של המטופל , ההיסטוריה הרפואית ותוצאות המעבדה , שרה כהן מאובחנת כחולה בפיברומיאלגיה ותסמונת עייפות כרונית . תוכנית טיפול: 1 . התחל את שרה כהן במינון נמוך של פרגבלין (50 מ"ג פעמיים ביום) לטיפול בכאב . 2 . התאם את התרופה שלה נגד דיכאון (פלואוקסטין) ל 40 מ"ג מדי יום כדי לטפל בכל הפרעות במצב הרוח הקיימות וכדי לשפר את רווחתה הגופנית הכללית . 3 . ממליץ לשרה כהן להתייעץ עם פיזיותרפיסטית לפיתוח תוכנית אימונים לשיפור כוחה וגמישותה , כמו גם העלאת רמות הפעילות שלה 4 . עודדו שיטות היגיינת שינה לשיפור איכות השינה הכללית.5 . עקוב מקרוב אחר התקדמותה של שרה כהן והתאם את תוכנית הטיפול לפי הצורך בהתבסס על תגובתה לטיפול וכל שינוי במצבה . פרטי המרפאה: ד"ר . המרכז הרפואי ישראל דוד כהן תל אביב , ישראל טלפון: +972-3-555-1234 דוא"ל: info@israelmedicalcenter.com מידע למטופל: שם: שרה כהן יום הולדת: 5 במרץ 1971 מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (נערך) מספר רשומה רפואית: 12345678 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 987654321 (נערך)