שם המטופל: דוד כהן תאריך לידה: 25/08/1985 כתובת דוא"ל: david.cohen@email.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית בריאות: ABCDEF123 שם הרופא: ד"ר . מרפאת ג'ון סמית: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל תלונה ראשית: דוד כהן מגיש למרפאה תלונה ראשית על כאב ראש חמור . הוא מדווח כי כאב הראש נמשך בשבוע האחרון ונעשה כואב יותר מדי יום . היסטוריה רפואית: דוד כהן הוא זכר בן 35 בריא בעבר ללא היסטוריה רפואית משמעותית בעבר . הוא לא לוקח תרופות רגילות ומכחיש כל שימוש באלכוהול או בחומרים . הוא מתגורר בישראל בחמש השנים האחרונות ועובד כרואה חשבון . בדיקה גופנית: הסימנים החיוניים היו יציבים בגבולות הנורמליים . בבדיקת ראש , לא היו עדויות לטראומה או לפתולוגיה חיצונית . מישוש העורקים הזמניים גילה רגישות דו-צדדית , במיוחד בצד ימין . לא זוהו ליקויים נוירולוגיים מוקדיים אחרים . בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC) חשפה אנמיה קלה עם רמת המוגלובין של 12.2 גרם/ד"ל (טווח נורמלי: 14-18 גרם/ד"ל) . רמת החלבון C תגובתי עלתה ב 8.3 מ"ג/ליטר (טווח נורמלי: 0-0.5 מ"ג/ליטר), מה שמרמז על דלקת . הדמיה אבחנתית: בוצעה סריקת טומוגרפיה ממוחשבת ללא ניגודיות (CT) של הראש ולא הראתה חריגות תוך גולגולתיות חריפות . רושם: דוד כהן מאובחן כסובל מכאב ראש מתח סביר משני לחשד לאנמיה קלה . מומלץ לבצע בדיקה נוספת הכוללת הפניה לאנדוקרינולוג ולהמטולוג . תוכנית טיפול: 1 . רשמו משככי כאבים (למשל איבופרופן) להקלה סימפטומטית של כאבי ראש 2 . פנה לאנדוקרינולוג להערכת חוסר איזון הורמונלי פוטנציאלי 3 . פנה להמטולוג להערכה נוספת של האנמיה . 4 . קבעו פגישת מעקב בעוד שבועיים כדי לעקוב אחר ההתקדמות ולהתאים את הטיפול לפי הצורך . מינוי מעקב: תאריך ושעה: 15/09/2020 , 15:00 סיכום קליני: במהלך פגישת המעקב דיוויד כהן דיווח על שיפור מסוים בתסמיני כאב הראש שלו לאחר נטילת משככי כאבים שנקבעו . התייעצויות האנדוקרינולוג וההמטולוג היו ממתינות , והמטופל הומלץ להמשיך ליטול את התרופה ולדווח בחזרה להערכה נוספת .