:
המטופל הוא זכר בן 56, עם היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת. הוא
מציג למרפאה מתלונן על קוצר נשימה, כאבים בחזה ועייפות. שלו
סימנים חיוניים נמצאים בגבולות נורמליים, אך מלמול לב קיים בעת ההאזנה.
המטופל מכחיש כל שימוש בטבק.

בדיקה גופנית מגלה צלילי לב S1 ו- S2, אך עם ציון סיסטולי 2/6
מלמול בבסיס הלב, שנשמע בצורה הטובה ביותר בקודקוד. אין חריגות אחרות
נמצאו במהלך הבדיקה.

בדיקות מעבדה, כולל ספירת דם מלאה, אלקטרוליטים, בדיקות תפקודי כליות,
פרופיל השומנים ובדיקות תפקודי בלוטת התריס אינם ניתנים לציון. אלקטרוקרדיוגרמה (ECG)
מראה קצב סינוס ללא עדות לאיסכמיה או אוטם. טרנס-טורקי
אקוקרדיוגרמה אמורה להעריך עוד יותר את הגורם למלמול.

כחלק מהערכת גורמי הסיכון של המטופל למחלות לב וכלי דם, הרופא
שואל על מצב העישון הנוכחי שלו. המטופל מכחיש כל שימוש בטבק. עם זאת, הוא
אכן מדווח על צריכת אלכוהול מדי פעם, במיוחד בסופי שבוע.

מידע נוסף:
מספר הביטוח הלאומי של המטופל: xxx-xx-xxxx
מספר רשומה רפואית: xxxxxx
מספר מוטב תוכנית הבריאות: xxxxx-xxxx-xxxxx

שם המרפאה וכתובת:
מרפאת ד"ר יוסף שלום
בן גוריון 78, תל אביב
טלפון: +972 3-546-8901
פקס: +972 3-546-8902
דוא"ל: drshalom@tavmed.com

שם הרופא: ד"ר יוסף שלום