:

תאריך: 01-02-2022
שם המטופל: יעל כהן
פרטי התקשרות:
מספר טלפון: 0523456-7891
תאריך לידה: 01-02-1995
כתובת דוא"ל: yael@gmail.com
מספר ביטוח לאומי: XXXXXXXXXXXXX
מספר רשומה רפואית: 789654321
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789
שם הרופא: ד"ר דוד שרון
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
מיקום: תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: תפקוד לקוי מיני

היסטוריה:
יעל היא אישה בת 22 המציגה תלונות על תפקוד מיני. היא התחילה
חווה בעיות אלה לפני שישה חודשים אך לא ביקש עזרה עד כה. יעל מדווחת
שהיא מתקשה להתעורר במהלך פעילויות מיניות ולעתים קרובות
חווה כאב במהלך יחסי מין.

בדיקה גופנית:
בבדיקה גופנית, הסימנים החיוניים של יעל נמצאים בגבולות נורמליים. אין
ממצאים חריגים בבדיקת איברי המין החיצוניים או בדיקת האגן. עם זאת,
בלוטות לימפה רכות נצפו באזור המפשעה.

לימודי מעבדה:
מחקרי המעבדה של יעל כוללים בדיקות דם שגרתיות וניתוח הורמונלי. ראשוני
התוצאות מראות רמות טסטוסטרון תקינות וללא חריגות משמעותיות בהורמונליות אחרות
סמנים. כמו כן בוצעה בדיקת HIV, שחזרה שלילית.

היסטוריה רפואית קודמת:
יעל מכחישה כל היסטוריה של זיהומים או ניתוחים המועברים במגע מיני. אין לה
כל אלרגיות ידועות לתרופות או לטקס.

היסטוריה חברתית:
יעל מגלה שהיא צורכת אלכוהול מדי פעם, בעיקר במהלך אירועים חברתיים. היא
מכחיש כל היסטוריה של שימוש בסמים ואינו מעשן סיגריות. הרגלי האימון שלה מורכבים
של ריצה ויוגה מדי פעם.

בריאות הנפש:
ליעל אין היסטוריה של הפרעות נפשיות. עם זאת, היא מדווחת על הרגשה
לחוצה בגלל עומס העבודה שלה כסטודנטית.

שימוש באלכוהול:
יעל מודה שהיא שותה אלכוהול מדי פעם, אך לא יתר על המידה. בדרך כלל יש לה אחד או
שני משקאות באירועים חברתיים או מפגשים.

תוכנית טיפול:
בהתבסס על ההערכה המקדימה, מומלץ ליעל לעבור עוד
בדיקה והערכה לחקירה נוספת של תפקוד לקוי המיני שלה. זה עשוי
כולל ייעוץ פסיכולוגי והתאמות אפשריות לתרופות. ברגע שכל התוצאות יהיו
לאחר שהתקבל, תפתח תכנית טיפול מקיפה יותר ליעל.