
שם המרפאה: מרפאה רפואית סאנשיין
שם הרופאים: ד"ר יעל גרינשטיין
פרטי הקשר של הרופא: טלפון: (08) 9123-4567; דוא"ל: yaelg@doctors.com
מיקום: ירושלים, ישראל
תאריך לידה: לא ידוע (החולה לא מסר)
כתובת דוא"ל: המטופל לא סיפק
מספר ביטוח לאומי: החולה לא סיפק
מספר רשומה רפואית: 789456123
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 789456123ABC

מטופלת: מיס קרולין סמית
מין: נקבה
גיל: 29
עיסוק: מעצב גרפי עצמאי
היסטוריה משפחתית: אין היסטוריה של כאבי ראש או מיגרנות במשפחה הקרובה

תלונה ראשית: כאבי ראש מתמשכים שהפכו חמורים ותכופים יותר במהלך
6 החודשים האחרונים. כאבי ראש אלה גורמים לשיבושים בחיי היומיום ועבודתה.

בדיקה גופנית:
- לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית
- קצב דופק: 75 פעימות לדקה
- קצב נשימה: 16 נשימות לדקה
- מראה כללי: מוזן היטב, ערני ובמצוקה בינונית עקב כאבי ראש

בבדיקה ציין ד"ר גרינשטיין את הדברים הבאים:
- נראה כי למטופל יש רגישות באזור הזמני, עם רך מוחשי
נקודה משני צידי ראשה.
- לא היו עדויות לפריחה בעור, נפיחות או סימנים חיצוניים אחרים של זיהום.
- המטופל דיווח כי כאבי הראש היו בדרך כלל חד צדדיים, ומשפיעים על הימין
בצד ראשה, אך לעיתים דו-צדדי.
- לא נצפתה בעיה משמעותית בראייה, בשמיעה או בתיאום שלה.

בדיקות שבוצעו:
- ספירת דם מלאה (CBC)
- לוח אלקטרוליטים
- לוח מטבולי בסיסי (BMP)
- הדמיית תהודה מגנטית (MRI) של המוח (בשל חששות לגבי פוטנציאל
חריגות מבניות)

אבחון: מיגרנה ללא הילה

תוכנית טיפול:
1. רשמו תרופות מונעות, כגון Topamax או Aimovig, כדי להפחית את התדירות
וחומרת המיגרנות.
2. עודדו את המטופל לנהל יומן כאב ראש כדי לפקח על דפוסי כאבי הראש שלה
טריגרים.
3. המלץ על משככי כאבים ללא מרשם כמו אצטמינופן או איבופרופן
מיגרנות פורצות דרך.
۴. לייעץ למטופל להימנע ממעוררי מיגרנה ידועים, כגון מתח, שינה לקויה, בהיר
אורות, ומזונות מסוימים.
5. קבע פגישת מעקב תוך 4 שבועות כדי להעריך מחדש ולהתאים את תוכניות הטיפול אם
הכרחי.

מעקב:
בפגישת המעקב דיווח המטופל כי התרופה שנקבעה הייתה
הפחיתה באופן משמעותי את תדירות ועוצמת המיגרנות שלה. עם זאת, היא עדיין
חווה כאבי ראש פורצי דרך מדי פעם. ד"ר גרינשטיין התאים את המניעה
מינון תרופות ויעץ למטופלת להמשיך לעקוב אחר דפוסי כאבי הראש שלה
טריגרים.