מטופל: ג'ון דו תאריך לידה: 28 בנובמבר 1990 מספר טלפון: 054-987-6543 כתובת דוא"ל: johndoe@email.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MN1234 מספר מוטב תוכנית הבריאות: H12345 שם הרופא: ד"ר . מיקום מרפאת סמנתה סמית: תל אביב , ישראל