: חולה בן 28 , יוסף בן-דוד , אושפז במחלקת החירום עם תלונות על כאבי בטן עזים . הוא חווה את הכאב הזה ביומיים האחרונים וכעת הוא הפך לבלתי נסבל . פרטי קשר למטופל: - מספר טלפון: 054-123-4567 - תאריך לידה: 12/01/1993 - כתובת דוא"ל: yosef@gmail.com - מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXXX - מספר רשומה רפואית: M234567 - מספר מוטב תוכנית בריאות: H234567 שם רופא ומרפאה: ד"ר . דוד כהן , בית החולים הכללי תל אביב מיקום: ישראל היסטוריה רפואית: - אסטמה (מבוקרת בתרופות) - סינוסיטיס כרונית (דורש טיפול קבוע) - אלרגי לפניצילין ממצאי בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: דופק 100 פעימות לדקה , לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , קצב נשימה 20 נשימות/דקה , טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס (דרך הפה) - בדיקת בטן: רגישות קשה ברבע התחתון הימני , שמירה וריבאונד - ממצאים נוספים: אין רגישות , ללא שינוי צבע בעור , צלילי מעיים רגילים תוצאות מעבדה: - ספירת דם מלאה: WBC 12 , 000 תאים/מ"מ , המוגלובין 13 גרם/ד"ל , טסיות 200 , 000/mm³ - בדיקות תפקודי כבד: AST 30 U/L , ALT 25 U/L , בילירובין 1 מ"ג/ד"ל - בדיקות תפקודי כליות: קריאטינין 1.0 מ"ג/ד"ל , BUN 15 mg/dL - ניתוח שתן: שלילי לדם , שלילי לליקוציטים אסטראז , חיובי לניטריטים אבחון: - חשד לדלקת התוספתן על בסיס כאבי בטן חמורים ברבע התחתון הימני , שמירה , רגישות , ריבאונד , ותוצאות מעבדה תוכנית טיפול: - כניסה לבית החולים להמשך הערכה וניהול - השגת צילום רנטגן בטן ואולטרסאונד - יזום נוזלים תוך ורידי ואנטיביוטיקה - מעקב אחר סימנים חיוניים ובקרת כאב - תיאום עם צוות כירורגי במקרה של כריתת תוספתן מעקב ונטייה: - התייעצויות עם צוות כירורגי ומומחים רפואיים - לימודי הדמיה נוספים לפי הצורך - שחרור הביתה אם יציב או לארגן ניתוח במידת הצורך