: המטופל הוא זכר בן 57 המציג תלונות על יובש, גירוי,
ותחושת גירוד בעיניים בחודשיים האחרונים. הוא חווה
יובש פרוגרסיבי לאורך זמן. חדות הראייה שלו נותרה יציבה בתקופה זו.
הוא מכחיש כל היסטוריה של ניתוחי עיניים או טראומה ואינו חובש עדשות מגע. הוא
לא מודע להיסטוריה משפחתית של עיניים יבשות.

היסטוריה רפואית: לחולה יש היסטוריה של יתר לחץ דם, היפרליפידמיה ו
מחלת ריפלוקס במערכת העיכול (GERD). כרגע הוא נוטל תרופות עבור אלה
מצבים, הכוללים אמלודיפין, סימבסטטין ואומפרזול.

היסטוריה חברתית: המטופל אינו מעשן ומדי פעם צורך אלכוהול, אם כי הוא
אין צריכה מוגזמת.

היסטוריה משפחתית: אביו ואחותו של המטופל סובלים שניהם מתסמונת העין היבשה.

בדיקה גופנית: בבדיקה, חדות הראייה המתוקנת ביותר שלו (BCVA) הייתה 20/20 ב
שתי העיניים. בדיקת מנורת חריץ חשפה ממצאים אופייניים לתסמונת העין היבשה, כולל
קרטופתיה נקודתית, מיניסקוס דמעה מופחת וכתמי אפיתל שטחיים. שם
לא הייתה עדות לדלקת במשטח העין או לניאו-וסקולריזציה.

בדיקות מעבדה: עבודת דם שגרתית, כולל ספירת דם מלאה, מקיפה
לוח מטבולי, בדיקות תפקוד בלוטת התריס ופרופיל השומנים, היו בגבולות נורמליים.

מחקרי הדמיה: לא בוצעו מחקרי הדמיה, מכיוון שהתסמינים של המטופל היו
המיוחס לתסמונת העין היבשה.

תוכנית טיפול: המטופל אובחן כחולה בזרופטלמיה עקב עיניים יבשות. ראשוני
הטיפול כלל קרעים מלאכותיים, חומרי סיכה דרך הפה והוראות היגיינת מכסה. אם
יש צורך, טיפולים נוספים כגון Restasis או תקע נקודתי עשויים להיחשב. ה
למטופל הומלץ גם להימנע מגירויים סביבתיים כמו רוח, עשן ואוויר
מיזוג, כמו גם להגדיל את צריכת המים שלו כדי לשמור על הידרציה נכונה.

מעקב: המטופל קיבל הוראה לחזור בעוד חודש לביקור מעקב
להעריך את יעילות הטיפול ולקבוע אם יש צורך בהתאמות כלשהן.

פרטי קשר למטופל:
מספרי טלפון: 0123456789, 0987654321
תאריך לידה: 31 בדצמבר 1965
כתובת דוא"ל: johndoe@example.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: 12345678
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 5678901234
שם הרופא: ד"ר ג'ון דו
מרפאה: מרפאה רפואית ABC
מיקום: תל אביב, ישראל