: חולה גבר בן 35 בשם "יואב" הציג היסטוריה של כאבי ראש כרוניים בשנתיים האחרונות . הוא חווה כאבים עזים שנמשכו מספר שעות בכל יום ולא היה לו שיפור משמעותי למרות כמה תרופות ללא מרשם שלקח . בנוסף , יואב דיווח על ראייה מטושטשת וסחרחורת . בדיקה גופנית: הסימנים החיוניים של יואב היו יציבים , עם לחץ דם של 128/80 מ"מ כספית , קצב לב של 72 פעימות לדקה , קצב נשימה של 16 נשימות בדקה וטמפרטורה של 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס) . האישונים שלו היו מגיבים באותה מידה לאור , והפונדוסקופיה שלו חשפה דיסקים אופטיים רגילים . הבדיקה הנוירולוגית לא הייתה ראויה לציון , ללא עדות לחולשת שרירים או ליקויים חושיים . בדיקות מעבדה: בדיקות מעבדה שגרתיות , כולל ספירת דם מלאה , אלקטרוליטים , בדיקות תפקודי כבד ובדיקות תפקודי כליות , היו בגבולות נורמליים . סריקת תהודה מגנטית (MRI) לא הראתה חריגות במוח , אך ניתוח הנוזל השדרתי גילה רמה גבוהה של חלבונים המרמזים על דלקת או מחלה אוטואימונית . אבחון: על סמך המצגת הקלינית , ממצאי הבדיקה הגופנית ותוצאת ה- MRI , אובחן יואב כחולה במיגרנה סבירה עם הילה . תוכנית טיפול: ליואב נקבע שילוב של סומטריפטן ונפרוקסן לטיפול בכאבי ראש חריפים . יתר על כן , הוא הופנה למומחה לכאבי ראש לצורך הערכה נוספת והתאמות אפשריות למשטר הטיפול שלו . מעקב: יואב אמור לקבוע פגישת מעקב עם המומחה לכאבי הראש תוך חודש אחד כדי לדון בכל שינוי במצבו ולהעריך את יעילות התרופות שנקבעו . פרטי המטופל: שם: יואב כהן תאריך לידה: 01/01/1987 מספרי טלפון: 054-123-4567 , 054-567-8910 כתובת דוא"ל: yoav_cohen@gmail.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 1234567-ABCDE שם הרופא: ד"ר . מרפאת אמיר כהן: מרפאה רפואית ABC מיקום: תל אביב , ישראל