: מר רפאל בן-דוד הוא חולה גבר בן 42 שאושפז לאחרונה
בית חולים עקב פסיכוזה. יש לו היסטוריה של סכיזופרניה וכיום הוא
מטופלים בתרופות אנטי פסיכוטיות.

בדיקה גופנית:
הסימנים החיוניים היו יציבים בגבולות נורמליים: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית, קצב לב 75
פעימות לדקה, קצב נשימה 16 נשימות בדקה, טמפרטורה 98.6° F (37° C) ו
רוויה חמצן באוויר החדר ב 98%. גובהו הוא 5 רגל 11 אינץ' ומשקלו הוא 180
פאונד.

הערכה פסיכיאטרית:
במהלך ההערכה הפסיכיאטרית, מר בן-דוד הפגין חשיבה לא מאורגנת,
הזיות, והשפעה שטוחה. הוא דיווח ששמע קולות והאמין שאנשים
אחריו. הוא גם היה פרנואיד והתקשה לעקוב אחר שיחות.

לימודי מעבדה:
מחקרי המעבדה של מר בן-דוד גילו ספירת תאי דם לבנים מוגברת (WBC) ב
12,000 תאים/μL (טווח נורמלי: 4,000 - 10,000 תאים/μL). בדיקות תפקודי הכבד שלו היו
בגבולות נורמליים, עם רמת אלנין אמינוטרנספראז רגילה (ALT) ב 25 U/L (נורמלי
טווח: 7 - 56 U/L) ורמת אספרטט אמינוטרנספראז (AST) ב 30 U/L (טווח נורמלי: 7 -
40 יו/ליטר). האלקטרוליטים שלו היו גם בגבולות נורמליים.

לימודי הדמיה:
סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של המוח בוצעה אך לא חשפה
חריגות משמעותיות.

היסטוריית תרופות:
מר בן-דוד דיווח כי הוא לוקח אולנזפין (Zyprexa) 10 מ"ג מדי יום עבור
בחודשיים האחרונים, אבל הוא הפסיק לקחת את זה לפני שבועיים. הוא נהג לקחת ריספרידון
(Risperdal) 2 מ"ג פעמיים ביום לפני המעבר לאולנזפין. הוא גם ציין כי הוא
שותה אלכוהול מדי פעם אך מכחיש כל שתייה מוגזמת או צריכה כבדה.

המלצות:
בהתבסס על הממצאים, מומלץ להתחיל מחדש את מר בן-דוד
תרופות אנטי פסיכוטיות, כגון אולנזפין או ריספרידון, תחת פיקוחו
ספק שירותי בריאות. בנוסף, יש לעקוב ולעודד את צריכת האלכוהול
יש להפחית או לחסל אותו, מכיוון שזה עלול להחמיר את הסימפטומים שלו.

פרטי התקשרות:
מספר טלפון: +972563210987
תאריך לידה: 01/01/1979
כתובת דוא"ל: drbenjamin@mail.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MRC000987
מספר מוטב תוכנית הבריאות: תוכנית הבריאות 98765
שם הרופא: ד"ר בנימין אברמסון
מרפאה: מרפאה לבריאות הנפש בתל אביב