: גבר בן 65 בשם יהודה כהן עם היסטוריה של יתר לחץ דם , סוכרת ומחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) הגיש למרפאה תלונות על קוצר נשימה , כאבים בחזה ועייפות . בדיקה גופנית: - דופק: 100 פעימות לדקה - לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית - קצב נשימה: 28 נשימות בדקה - רוויה חמצן: 88% באוויר החדר - השמעת הריאות: פצפוצים בשני שדות הריאות תוצאות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): WBC 12.3 x 10^9/L , Hgb 11.5 גרם/ד"ל , טסיות 350 x 10^9/L - לוח מטבולי בסיסי (BMP): נתרן 139 מ"מ"ל/ליטר , אשלגן 3.5 מ"ג/מ"ל , קריאטינין 1.5 מ"ג/ד"ל , גלוקוז 170 מ"ג/ד"ל - טרופונין I: 0.1 ng/ml - דימר D: 1.5 ug/ml - צילום רנטגן בחזה: אטימות בשני שדות הריאות מרמזים על דלקת ריאות אבחון: יהודה כהן מאובחן עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה ואי ספיקת נשימה חריפה . תוכנית טיפול: - כניסה לבית החולים - אנטיביוטיקה תוך ורידית (צפפימה ולבופלוקסצין) - טיפול בחמצן ב -4 ליטר/דקה באמצעות צינורית האף - מרחיבי סימפונות להחמרת COPD - סולם הזזה של אינסולין להיפרגליקמיה - התייעצויות עם מומחי ריאות ומחלות זיהומיות מידע על המטופל: - שם מלא: יהודה כהן - תאריך לידה: 01/01/1955 - מספר טלפון: 054-567-8910 - כתובת דוא"ל: ycohen@email.com מספר: XXX-XX-XXXXX - מספר רשומה רפואית: MRC123456 - מספר מוטב תוכנית הבריאות: BC7654321 - שם הרופא: ד"ר . יצחק שלום - מיקום המרפאה: המרכז הרפואי ציון , תל אביב , ישראל