: חולה זכר בן 25 , ג'ון דו , אושפז במרפאה שלנו ב- 12 בנובמבר 2021 , לאחר שהתלונן על כאבי בטן עזים . פרטי קשר למטופל: טלפון: (054) 123-4567 תאריך לידה: 1 בינואר 1996 דוא"ל: johndoe@email.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRT-12345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN-98765 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן מיקום: תל אביב , ישראל היסטוריה רפואית: לג'ון דו יש היסטוריה של בעיות במערכת העיכול , עם פרקים תכופים של כאבי בטן ונפיחות . הוא התייעץ עם רופא אחר לתסמינים דומים בשנה שעברה , שרשם נוגדי חומצה ושינויים באורח החיים ללא שיפור רב . בדיקה גופנית: עם הכניסה , ג'ון דו הופיע במצוקה בגלל הכאב . הסימנים החיוניים שלו היו בגבולות נורמליים , למעט קצב לב מוגבר של 98 פעימות לדקה . בדיקת בטן גילתה רגישות ברבע הימני העליון ושמירה קלה . קולות מעיים היו קיימים אך לא תכופים . בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה ופאנל מטבולי בסיסי היו בטווחים נורמליים . בדיקות תפקודי הכבד היו מוגברות מעט , מה שמעיד על תפקוד לקוי של הכבד . אולטרסאונד בטן לא הראה פתולוגיה משמעותית , אך נצפה עיבוי עדין של דופן כיס המרה . אבחון: בהתחשב בהיסטוריה , בדיקה גופנית וממצאי המעבדה , מתבצעת אבחנה זמנית של דלקת שלפוחית השתן החריפה . תוכנית טיפול: ג'ון דו החל בטיפול במשככי כאבים שאינם אופיואידים לטיפול בכאב . אנטיביוטיקה החלה לכיסוי גורמים חיידקיים שכיחים לדלקת שלפוחית השתן חריפה . הוא נמצא במעקב צמוד לאיתור כל הידרדרות נוספת ויעבור שאיפת כיס המרה באמצעות אולטרסאונד טיפולי במידת הצורך . מינוי מעקב: ג'ון דו מתוכנן לפגישת מעקב עם ד"ר . דוד כהן בעוד שבועיים כדי להעריך את מצבו ולקבוע את הצורך בהתערבות נוספת או בדיקות . עדכוני מספר טלפון: אנא ודא שפרטי הקשר של המטופל מתעדכנים כך שישקפו את מספר הטלפון החדש שסופק , (054) 123-4567 .