גבר בן 32 בשם אמיר נכנס למרפאה ומתלונן על כאבי ראש קשים וקשיי נשימה . הוא גם מזכיר שהוא מרגיש מנומנם ומתקשה להתרכז , מה שמשפיע על עבודתו ועל פעילותו היומיומית . פרטי המטופל: שם: אמיר תאריך לידה: 01/01/1990 מספר טלפון: +972555555555 כתובת דוא"ל: amir@email.com מספר ביטוח לאומי (אם קיים): 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MED1234 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HLTH1234 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אלי ששון: מרפאת תל אביב מיקום: תל אביב בדיקה גופנית: - לחץ דם: 130/90 מ"מ כספית - דופק: 90 פעימות לדקה - קצב נשימה: 20 נשימות בדקה - טמפרטורה: 37 מעלות צלזיוס - בדיקה נוירולוגית (כולל מצב נפשי): ערנות , מכוונת x 3 , עצבי גולגולת תקינים , ללא ליקויים נוירולוגיים מוקדיים בדיקות אבחון: 1 . בדיקות דם , כולל ספירת דם מלאה , לוח מטבולי מקיף וסמנים דלקתיים 2 . מחקרי הדמיה (MRI , CT Scan) להערכת חריגות מבניות במוח 3 . ניקוב מותני לשלול גורמים זיהומיים כמו דלקת קרום המוח או דלקת המוח בדיקה: המטופל סובל מכאבי ראש קשים וקשיי נשימה יחד עם נמנום וקשיי ריכוז , המצביעים על תהליך פוטנציאלי של מערכת העצבים המרכזית (CNS), דלקתי או ניאופלסטי באופיו . תוכנית טיפול: 1 . קבל את המטופל לבית החולים להמשך הערכה ומעקב 2 . התחל טיפול עם משככי כאבים שאינם אופיואידים וחמצן משלים להקלה על כאבים ותמיכה נשימתית 3 . התייעץ עם נוירולוגיה ונוירוכירורגיה להמשך ניהול והליכי אבחון פוטנציאליים מעקב: - חזור על מחקרי הדמיה לאחר 48 שעות כדי להעריך את פתרון הסימפטומים והתגובה לטיפול - לעקוב מקרוב אחר המטופל אחר שינויים במצבו והתאם את תוכנית הטיפול בהתאם - צור קשר קבוע עם הנוירולוגים והנוירוכירורגים המייעצים לקבלת עדכונים על בדיקות אבחון והחלטות טיפול פרוגנוזה: הפרוגנוזה לחולה זה תלויה בסיבה הבסיסית לתסמינים שלו וביעילות של תוכנית הטיפול . אם מזוהה תהליך דלקתי או ניאופלסטי ומגיב היטב לטיפול , המטופל עשוי לצפות לתוצאה חיובית ולהחלמה בסופו של דבר . עם זאת , אם הסיבה נותרה לא מזוהה או שיש עדויות להתקדמות למרות הטיפול , ניתן לשמור על הפרוגנוזה .