תאריך: 14/09/2021 שם המטופל: שרה כהן מין: נקבה גיל: 35 עיסוק: מורה כתובת: רחוב אליעזר 23 , ירושלים טלפון: 054-567-8910 תאריך לידה: 01/01/1986 כתובת דוא"ל: sarahcohen@gmail.com מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: XXXX-XXXX-XXXX מספר מוטב תוכנית הבריאות: XXXX-XXXX-XXXX שם הרופא: ד"ר . מרפאת מיכאל פרידמן: מרכז הבריאות מיקום: רחביה , ירושלים תלונה ראשית: כאבי בטן סיבה לביקור: כאבי בטן ונפיחות במשך שבועיים בדיקה גופנית: מראה כללי: נקבה בריאה , עודף משקל קל . סימנים חיוניים: דופק 72 פעימות לדקה , לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , RR 16 לדקה , טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס . לב: קצב וקצב קבועים , ללא מלמול או דהירה . ריאות: ברור להשמעה דו-צדדית . בטן: רגישות קלה ברבע התחתון השמאלי , ללא רגישות ריבאונד או שמירה . בדיקות אבחון: ספירת דם מלאה (CBC), לוח מטבולי מקיף (CMP), לוח שומנים , דגימת צואה . התרשמותי: המטופל מציג היסטוריה של כאבי בטן ונפיחות במשך שבועיים . בדיקה גופנית מגלה רגישות קלה ברבע התחתון השמאלי . אין עדות לסימנים הצפק . בדיקות אבחון מבוצעות כדי להעריך את הגורם לתסמינים שלה . הערכה וטיפול נוספים יתבססו על תוצאות הבדיקות הללו .