: מטופלת בת 35 ביקרה במרפאה שלך והתלוננה על כאבים עזים בבטן ובגב . היא לווה בעלה , שסיפק את המידע הרפואי הדרוש . שם הרופאים: ד"ר . שם המרפאה דוד כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל מידע על המטופל: שם מלא: לאה גרינברג תאריך לידה: 01/01/1986 מין: אישה מספר טלפון: +972 555-123-4567 כתובת דוא"ל: leagreenberg@email.com מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית בריאות: ABCDEF123 סימפטומים: 1 . כאב בטן חמור 2 . כאבי גב , עם קרינה לרגל שמאל 3 . בחילות והקאות בדיקה גופנית: - חום (38.5 מעלות צלזיוס) - טכיקרדיה (קצב לב: 110 פעימות לדקה) - טכיפניה (קצב נשימה: 24 נשימות/דקה) - רגישות בבטן - בדיקת הרמת רגל ישרה חיובית לכאבי גב אבחון ראשוני: - חשד לדלקת התוספתן בהתבסס על הסימפטומים של המטופל וממצאי הבדיקה . בדיקות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC) - חלבון תגובתי C (CRP) - לוח כימיה בדם - ניתוח שתן - בדיקת הריון - תוכנית טיפול באולטרסאונד בטן: - קבל את המטופל לבית החולים להערכה וניטור נוספים . - נוזלים תוך ורידיים ואנטי-אמטיקה לטיפול בהתייבשות ובחילה . - טיפול בכאבים עם משככי כאבים ותרופות חרדה לפי הצורך . - אנטיביוטיקה לכיסוי זיהום פוטנציאלי . - ייעוץ כירורגי לכריתת תוספתן אפשרית אם אושרה האבחנה . מעקב: - המטופלת תהיה במעקב צמוד אחר כל שינוי בסימפטומים ובסימנים החיוניים שלה . - ניתן להזמין בדיקות נוספות במידת הצורך כדי לשלול אבחנות פוטנציאליות אחרות . - אם המטופל זקוק לניתוח , הצוות הכירורגי יקבע תוכנית לפני הניתוח . - הטיפול לאחר הניתוח יתאם לאחר שהמטופל יחלים מהניתוח . לסיכום , ערך זה מספק דוגמה מציאותית להערות מטופל רפואיות , כולל פרטי קשר עם המטופל , שם הרופאים , מרפאה , מיקום ופרטים חיוניים כגון תסמינים , בדיקה גופנית , אבחון ראשוני , בדיקות מעבדה , תוכנית טיפול ומעקב .