:

שם המטופל: ג'ון דו
תאריך לידה: 10/10/1980
כתובת דוא"ל: johndoe123@gmail.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MRN12345
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPB123456
שם הרופא: ד"ר אמנון כהן
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
מיקום: ישראל

היסטוריה של מחלה נוכחית (HPI): ג'ון דו חווה עוויתות עפעפיים קשות
זה התחיל לפני כמה חודשים. העוויתות הן לסירוגין ומחמירות לאורך כל
יום, במיוחד כאשר מרגישים לחוצים או עייפים. הוא לא מדווח על תסמינים אחרים מלבד
עיניים יבשות מדי פעם.

היסטוריה רפואית קודמת: לג'ון דו אין היסטוריה רפואית משמעותית בעבר.

היסטוריה משפחתית: אין היסטוריה משפחתית של הפרעות בתנועת העיניים.

היסטוריה חברתית: ג'ון דו הוא לא מעשן ומכחיש כל צריכת אלכוהול. הוא עובד כמו
פקיד במשרד ומוביל אורח חיים בישיבה.

בדיקה גופנית:
סימנים חיוניים: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית, דופק 72 פעימות לדקה, קצב נשימה 16 נשימות לכל
דקה, טמפרטורה 98.6°F (בעל פה).

עיניים: מראה רגיל, ללא עדות לאדמומיות או נפיחות. מראה עפעפיים
עוויתות לסירוגין במהלך הבדיקה.

בדיקה נוירולוגית: עצבי הגולגולת II, III, IV ו- VI שלמים. חוזק מוטורי
והתיאום הוא נורמלי. ההליכה והרפלקסים הם נורמליים.

בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה, לוח מטבולי מקיף, תפקוד בלוטת התריס
בדיקות, וסינון סמים לא היו כל כך ראויים לציון.

מחקרי הדמיה: סריקת CT של המוח לא הראתה חריגות.

אבחון: בלפרוספזם

תוכנית טיפול:
1. לחנך את המטופל על בלפרוספזם ולהרגיע אותו שמצב זה אינו מזיק.
2. רשמו מרפי שרירים (כגון דיאזפאם) כדי לשלוט בחומרת העוויתות.
3. הפנה את המטופל לרופא עיניים לבדיקות מעקב תקופתיות.
۴. עודדו את המטופל להפחית מתח ולשפר את רווחתו הכללית באמצעות
פעילות גופנית סדירה ותפריט בריא יותר.

מעקב: ג'ון דו יבוצע מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך את היעילות של
טיפול שנקבע ולבצע התאמות במידת הצורך.