 : חולה גבר בן 50 בשם דוד כהן מופנה למרפאה על ידי ראשו
רופא טיפול עקב החמרה בכאבי גב וניידות מוגבלת.

פרטי הקשר של המטופל:
מספר טלפון: 052-345-6789
תאריך לידה: 12/03/1971
כתובת דוא"ל: davidcohen@email.com
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (4 הספרות האחרונות מוסתרות לפרטיות)
מספר רשומה רפואית: 123456789123456
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123-45-6789 (ספק ביטוח)
שם המרפאה: המרפאה האורתופדית של ד"ר לוי
מיקום המרפאה: תל אביב, ישראל

היסטוריה רפואית ותסמינים:
דיוויד דיווח על הופעה הדרגתית של כאבי גב במהלך החודשים האחרונים, מה שכן
עכשיו הופך להיות חמור ומפריע לפעילותו היומיומית. הוא גם ציין שיש לו
חווה ניידות מוגבלת בגבו התחתון, כמו גם חוסר תחושה ועקצוץ
תחושות במורד רגליו. הסימפטומים האלה הולכים ומחמירים, ויש לו
לא מצא הקלה באמצעות תרופות ללא מרשם או שמרניות אחרות
טיפולים.

בדיקה גופנית ובדיקה:
לאחר הבדיקה, דוד מראה סימנים של חולשת שרירים בגפיים התחתונות ו
ירידה בטווח התנועה בעמוד השדרה שלו. הרפלקסים מופחתים באזור הפגוע. א
בדיקה נוירולוגית מלאה תבוצע כדי להעריך את היקף העצב
מעורבות. מחקרי הדמיה, כגון צילומי רנטגן, MRI וסריקות CT, יוזמנו
להעריך עוד יותר את מידת הניוון בעמוד השדרה ולזהות כל פתולוגיות ספציפיות.

בנוסף, יבוצעו בדיקות דם כדי לשלול סמנים דלקתיים או אחרים
הגורמים הבסיסיים לתסמינים של המטופל. במסגרת ההערכה, הערכה של
צריכת האלכוהול שלו תושלם בשל השפעתו הפוטנציאלית על בריאות עמוד השדרה.

תוכנית אבחון וטיפול:
בהתבסס על ממצאי הבדיקה הגופנית, מחקרי ההדמיה ועבודת המעבדה, דוד
ככל הנראה סובל ממחלה ניוונית של החוליות, אולי כרוכה
רמות מרובות של עמוד השדרה שלו. האבחנה תאושר לאחר הבדיקה המלאה
התוצאות זמינות.

תפתח תוכנית טיפול מקיפה על בסיס חומרת המצב
והעדפות המטופל, שעשויות לכלול אמצעים שמרניים כגון פיזיותרפיה,
טיפול בכאב ושינוי פעילות. במקרים מתקדמים יותר, התערבות כירורגית
עשוי להיות נחוץ כדי להקל על הלחץ על עצבי עמוד השדרה ולשפר את התפקוד.

אסטרטגיות ניהול ומניעה ארוכות טווח:
כדי למנוע הידרדרות נוספת בעמוד השדרה ולנהל תסמינים, חיוני כי
דוד מאמץ אורח חיים בריא, כולל פעילות גופנית סדירה, שמירה על בריאות
משקל, והימנעות מצריכת טבק וצריכת אלכוהול מופרזת. ארגונומיה מתאימה ב
יש לשקול גם עבודה ובית כדי למזער את העומס על עמוד השדרה.

ייקבעו פגישות מעקב כדי לפקח על התקדמות המטופל ולהתאים
תוכניות טיפול לפי הצורך. התקשורת עם הרופא הראשוני של דוד תהיה
נשמר לאורך כל הטיפול כדי להבטיח גישה מתואמת לשלו
טיפול.