: מטופלת בת 42 בשם שרה כהן אושפזה בבית החולים עקב כאב ראש חמור . פרטי קשר למטופל: - מספרי טלפון: (052) 897-5321 , (054) 986-7321 - תאריך לידה: 01/01/1978 - כתובות דוא"ל: sarahcohen@gmail.com , drsarah@hospitalclinic.com - מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (ארבע הספרות האחרונות מוסתרות לפרטיות) - מספר רשומה רפואית: MRM12345 - מספר מוטב תוכנית בריאות: HPN123456789 שם רופא ומרפאה: - רופא: ד"ר . אלישע כהן - מרפאה: מרפאת בית חולים - כתובת: רחוב בית החולים 123 , תל אביב היסטוריה רפואית: אלרגיות: פניצילין - היסטוריה רפואית בעבר: אסטמה מטופלת במשאפים - תרופות עדכניות: Fluticasone , Salmeterol פרטי הכניסה: - תאריך כניסה: 01/01/2021 - תלונה ראשית: כאב ראש חמור - ממצאי בדיקה גופנית: תלמידים מגיבים באותה מידה לאור , ללא ליקויים נוירולוגיים מוקדיים - סימנים חיוניים ראשוניים: לחץ דם 130/80 מ"מ כספית , דופק 80 פעימות לדקה , טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס), קצב נשימה 16 נשימות בדקה - אבחון מחקרים: בדיקת CT של הראש מבוצעת , תוצאות ממתינות לתכנית הטיפול: - שיכוך כאבים: איבופרופן 600 מ"ג PO 6 שעות לפי הצורך - הידרציה: תמיסת מלח רגיל ב 125 מ"ל/שעה - אנטיאמטי: Metoclopramide 10 mg IV בשמונה שעות - התייעצויות: התייעצות בנוירולוגיה נדרשת להערכה וניהול נוספים - בדיקות נוספות: סריקות CT חוזרות במידת הצורך וניקוב מותני במידת הצורך - תכנון פריקה: המטופל ישוחרר כאשר הוא יציב מבחינה קלינית , עם פגישת מעקב מתוכנן עם דר . אלישע כהן במשך שבוע לאחר השחרור להערכת כאבי ראש מתמשכים וניהול אסטמה הערות התקדמות: - יום 1: המטופל נשאר יציב עם שיפור קל בכאבי ראש . תוצאות סריקת CT היו שליליות; עם זאת , ייתכן שיהיה צורך בסריקת CT חוזרת אם כאבי הראש נמשכים . - יום 2: כאב הראש של המטופל השתפר משמעותית . ניקוב מותני נחשב לחקירה נוספת במידת הצורך . - יום 3: המטופל ממשיך להשתפר ללא תסמינים נוספים . שוחרר עם הוראות למעקב עם ד"ר . אלישע כהן בעוד שבוע .