:

שם המטופל: יואב שמולביץ
תאריך לידה: 04/12/1989
מספר טלפון: 052-678-3322
כתובת דוא"ל: yoavshmulewitz@gmail.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: 123456789123
מספר מוטב תוכנית הבריאות: BB123456789
שם הרופא: ד"ר אליהו כהן
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
מיקום: ישראל

תלונה ראשית: עייפות
 היסטוריה של מחלה נוכחית (HPI): המטופל מדווח על תחושת עייפות ורדומה מתמדת
במשך ששת החודשים האחרונים ללא כל הסבר ברור. הוא מכחיש כל היסטוריה של
טראומה משמעותית או גורמי לחץ חיים אחרונים.
בדיקה גופנית: סימנים חיוניים יציבים, עם קצב לב של 78 פעימות לדקה, לחץ דם של
120/80 מ"מ כספית, קצב נשימה של 16 נשימות לדקה, טמפרטורה של 98.6 מעלות צלזיוס, ו
רמת רוויה חמצן של 98% באוויר החדר. החולה נראה חיוור ועייף. על
בדיקה, אין עדות ללימפדנופתיה, הפטוספלנומגליה או צהבת.
בדיקות לב וכלי דם וריאתיות אינן ניתנות לציון. בדיקה נוירולוגית
מגלה קושי קל להתרכז ולזכור אירועים אחרונים.
בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC) מראה אנמיה נורמוציטית עם המוגלובין
רמה של 11 גרם/ד"ל. בדיקות תפקוד בלוטת התריס הן בגבולות נורמליים. אלקטרוליטים, כבד
בדיקות תפקוד ורמות קריאטינין נמצאות גם בטווחים נורמליים. בנוסף, HIV
הבדיקה הסרולוגית הייתה שלילית.
שימוש בטבק: המטופל מכחיש עישון מוצרי טבק.
אבחון: תסמונת עייפות כרונית (CFS)
תוכנית טיפול: הפניה למומחה להמשך הערכה וניהול. הצעה
כדי למנוע מאמץ פיזי מוגזם ולשמור על לוח זמנים שינה הולם.
מינוי מעקב: בעוד שבועיים

במקרה זה מתלונן יואב שמולוביץ על עייפות כרונית שנמשכה
שישה חודשים. בדיקה גופנית לא מגלה חריגות אחרות מלבד חיוורון ומתון
קשיים קוגניטיביים. יואב מכחיש כל שימוש בחומרים, כולל טבק. מעבדה
התוצאות נמצאות בטווחים נורמליים, למעט אנמיה נורמוציטית. האבחנה שנעשתה היא כרונית
תסמונת עייפות. תוכנית הטיפול שלו כוללת הפנייתו למומחה וייעוץ
מנוחה ושינה נכונה. פגישת מעקב מתוכננת בעוד שבועיים.