שם המטופל: יוסי כהן תאריך לידה: 12/03/1985 כתובת דוא"ל: yossicohen@example.com מספר תעודת זהות: 456-78-9123 מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית בריאות: 123ABCDEF שם הרופא: ד"ר . שם מרפאת אריאל שרון: מרפאה נווה צדק מיקום: נווה צדק , תל אביב , ישראל מספרי טלפון: דף הבית: +972-55-555-5555 עבודה: +972-77-777-777 נייד: +972-33-333-333 תיאור הסימפטומים: יוסי כהן הגיש למרפאה עם תלונות על שיעול וקוצר נשימה . הוא הזכיר כי תסמינים אלה החלו לפני מספר שבועות והחמירו בהדרגה . מר . כהן גם דיווח כי הוא חווה עייפות וכאבים בחזה במהלך פעילות גופנית . בדיקה גופנית: לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית דופק: 90 פעימות לדקה טמפרטורה: 98.6° F (37° C) קצב נשימה: 20 נשימות בדקה בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC): רנטגן בחזה רגיל: חדירה בשדה הריאה התחתונה השמאלית ECG: קצב סינוס , מרווחי QRS תקינים ו- QT אבחון: בהתבסס על ההיסטוריה , הבדיקה הגופנית ותוצאות המעבדה , יוסי כהן מאובחן כחולה בדלקת ריאות נרכשת בקהילה . תוכנית טיפול: תרופות מרשם כוללות אנטיביוטיקה (אמוקסיצילין 500 מ"ג BID למשך 7 ימים), תרופות אנטי דלקתיות (איבופרופן 600 מ"ג QID לפי הצורך לכאב), וחומר חיטוי (גואיפנסין 200 מ"ג TID) . מומלץ למטופל לנוח , להישאר מיובש ולהימנע מחשיפה לעשן טבק . מינוי מעקב נקבע בעוד שבוע כדי להעריך מחדש את מצבו .