כולל: 1 . אפידמיולוגיה 2 . היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית 3 . תוכנית אבחון וטיפול 4 . הוראות פרוגנוזה וטיפול במעקב 5 . מצבו הבריאותי של המטופל בתום הביקור 6 . תוכניות עתידיות לטיפול רפואי אנא כלול שם מטופל מציאותי , גיל , מין ואתניות . שם הרופאים: ד"ר . רפאל כהן מרפאה: מרפאה תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל שם המטופל: יעקב כהן גיל: 48 מין: זכר מוצא: רופא יהודי הערה: תאריך ביקור: 10 בינואר 2023 פרטי קשר: - מספר טלפון: +972 586123456 - תאריך לידה: 15 בנובמבר 1974 - כתובת דוא"ל: jcohen@example.com - מספר תעודת זהות: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: XYZ123456789 - תוכנית מוטב בריאות מספר: ABCDEF123456789 הקשר: 1 . אפידמיולוגיה: יעקב סובל מחום שנמשך שלושה ימים ושיעול מתמשך . אין לו חשיפה ידועה לשפעת או ל- COVID-19 . היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית: ליעקב יש היסטוריה של אסטמה ואלרגיות , אך אינו נוטל תרופות כרגע . בבדיקה הטמפרטורה שלו היא 38 מעלות צלזיוס , קצב הנשימה 24 נשימות/דקה , דופק 90 פעימות/דקה ורוויית חמצן 92% . השמיעה בחזה מגלה נטיות דו-צדדיות . תוכנית אבחון וטיפול: בהתבסס על הסימפטומים , ההיסטוריה הרפואית והבדיקה הגופנית , מתבצעת אבחנה עובדת של דלקת ריאות שנרכשה בקהילה . הטיפול כולל אנטיביוטיקה תוך ורידית (ceftriaxone), מרחיבי סימפונות ותמיסת מלח נבולית . תוספת חמצן מסופקת לפי הצורך . הוראות פרוגנוזה וטיפול במעקב: הפרוגנוזה להחלמה טובה , בהנחה שאין סיבוכים . הוראות הטיפול במעקב כוללות מעקב אחר שיפורים בצלילי הריאות ורזולוציית החום . מצבו הבריאותי של המטופל בתום הביקור: בסיום הביקור דעכה קדחת יעקב ורוויית החמצן שלו השתפרה ל -95% . הוא שוחרר עם מרשמים לאנטיביוטיקה דרך הפה , משאפים ופגישת מעקב תוך שבעה ימים . תוכניות עתידיות לטיפול רפואי: יעקב ימשיך בטיפולי חוץ כפי שנקבע וישתתף בפגישת המעקב כדי לדון בניהול נוסף של מצבו . זוהי רק טיוטה גסה וניתן לשנות את הפרטים לפי בקשתך .