שם המטופל: דוד כהן תאריך לידה: 28/01/1995 כתובת דוא"ל: david.cohen@example.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: M/12345 מספר מוטב תוכנית בריאות: 9876-54321 שם רופאים: ד"ר . מרפאת שרה לוין: מרפאת ABC כתובת: רחוב מיין 123 , ירושלים , ישראל מספר טלפון: (02) 123-4567 אבחון: טיפול באסטמה: מרשם משאף , פגישת מעקב מתוכננת לשבועיים הערות: החולה סובל מקשיי נשימה ושיעול מתמשך . בדיקה גופנית גילתה צפצופים וקצב נשימה מוגבר . בדיקות תפקודי ריאות אישרו אסטמה . המטופל התחנך על הימנעות מטריגר ושימוש נכון במשאף . פגישת מעקב שנקבעה למעקב אחר ההתקדמות והתאמת התרופות לפי הצורך .