
מטופל: ג'ון דו (פרטים הוסרו לפרטיות)

DOB: (הוסר לפרטיות)

כתובת דוא"ל: johndoe@email.com (הוסר לצורך פרטיות)

מספר טלפון: (הוסר לפרטיות)

מספר מוטב תוכנית הבריאות: (הוסר לפרטיות)

מספר רשומה רפואית: (הוסר לפרטיות)

מספר ביטוח לאומי: (הוסר לפרטיות)

דוקטור: ד"ר שרה וויליאמס, MD

מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב

מיקום: תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: ג'ון דו מציג כאבי גב תחתון וחוסר תחושה ברגליו.

היסטוריה של המחלה הנוכחית:
ג'ון דו מדווח כי הסימפטומים שלו החלו לפני כשבועיים לאחר הרמה כבדה
תקרית בעבודה. בתחילה הוא ניסה משככי כאבים ללא מרשם ומנוחה, אבל
הכאב נמשך והחמיר. עכשיו הוא חווה כאב ירי על רגליו
חוסר תחושה בשתי הרגליים.

היסטוריה רפואית בעבר:
לג'ון דו אין היסטוריה רפואית משמעותית בעבר. הוא מעולם לא עבר ניתוח גב
או כל הליך אחר בעמוד השדרה.

היסטוריה משפחתית:
אביו של ג'ון דו סבל ממחלת דיסק ניוונית, שעשויה להיות תורמת
גורם למצבו הנוכחי.

בדיקה גופנית:
לאחר הבדיקה, ד"ר שרה וויליאמס מציינת כי ג'ון דו הפחית את טווח התנועה ב
גבו התחתון ורגישותו למישוש. בדיקת כוח מגלה חולשה קלה בתוכו
שרירי רגליים, במיוחד הארבע ראשי. יש גם היפסטזיה (תחושה מופחתת)
אזורי רגליו מושפעים מחוסר תחושה.

בדיקות אבחון:
- MRI של עמוד השדרה המותני: מראה פריצת דיסק ברמת L4-L5 הגורמת לדחיסה
שורשי העצבים.
- אלקטרומיוגרפיה (EMG): מציין גירוי ודמיאלינציה של העצב המעורב
שורשים.

תוכנית טיפול:
בהתבסס על בדיקות האבחון, ד"ר שרה וויליאמס מאבחנת את ג'ון דו עם פריצת דיסק
ברמה L4-L5, מה שגורם לרדיקולופתיה. היא רושמת נוגדי דלקת לא סטרואידיים
תרופות (NSAIDs) ומרפי שרירים המסייעים בניהול כאבים ודלקת. בנוסף,
היא ממליצה על פיזיותרפיה לחיזוק השרירים שמסביב ולהקל
לחץ על העצבים המושפעים. אם הטיפול השמרני נכשל, ייתכן שג'ון דו יצטרך
לשקול זריקות סטרואידים אפידורליים או התערבות כירורגית.

הקשר לשימוש בסמים:
ג'ון דו מכחיש שימוש במרשם או בסמים אסורים. מדי פעם הוא צורך אלכוהול,
אבל הוא לא מאמין שזה תורם לתסמינים שלו.