: חולה עם בעיות נשימה הערות: שם המטופל: משה כהן תאריך לידה: 01/01/1985 מספר טלפון: 054-789-1234 כתובת דוא"ל: cohen_moshe@hotmail.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 12345678 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דב גרין: מרפאת תל אביב מיקום: ישראל תלונה ראשית: קשיי נשימה סיבה לביקור: החולה חווה קוצר נשימה ושיעול בשבועות האחרונים . התסמינים החמירו יותר ויותר , מה שגרם למטופל לפנות לטיפול רפואי . בדיקה גופנית: לאחר הבדיקה , לחולה יש חום של 102° F (39° C), קצב לב גבוה ורמות רוויה בחמצן מתחת ל -90% . קולות הריאות פוחתים משני הצדדים , ויש עדויות לצפצופים . בדיקות אבחון: 1 . צילום רנטגן בחזה: מגלה דלקת ריאות אפשרית או ברונכיטיס 2 . בדיקות דם: ספירת תאי דם לבנים מוגברת , מה שמרמז על זיהום . טיפול ומעקב: 1 . אנטיביוטיקה שנקבעה לזיהום חיידקי אפשרי וטיפולי נבולייזר לברונכודילציה 2 . מומלץ לחזור תוך 48 שעות לפגישת מעקב ולפקח מקרוב על הסימפטומים . 3 . סיפק הוראות למתן תרופות ושימוש נכון בנבולייזר 4 . עודד את המטופל להישאר מיובש ולקבל הרבה מנוחה 5 . סידרו ביקור ביתי אם התסמינים מחמירים או אם המטופל מפתח תסמינים חדשים כמו כאבים בחזה או קשיי נשימה קשים .