פרטי המטופל: שם: יעל כהן תאריך לידה: 01/01/2000 מין: נקבה כתובת דוא"ל: yael@gmail.com מספר טלפון: 054-987-6543 מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית בריאות: ABCD123 שם רופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן: קמפוס בריאות רמב"ם מיקום: חיפה , ישראל תלונה ראשית: יעל מציגה היסטוריה של כאבי ראש ועייפות . בדיקה גופנית: יעל היא נקבה מוזנת היטב ללא מצוקה חריפה . סימנים חיוניים נמצאים בגבולות נורמליים . בדיקת ראש וצוואר אינה ראויה לציון . מערכות לב וכלי דם , נשימה , מערכת העיכול , גניטורינארית והשרירים הן גם תקינות . בדיקה נוירולוגית מגלה רגישות קלה באזור העורפי . נתוני מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC), פאנל מטבולי מקיף (CMP) ובדיקות תפקודי בלוטת התריס נמצאות בגבולות נורמליים . אבחון: המטופל אובחן עם כאבי ראש מתחים ועייפות עקב לחץ וגורמים הקשורים לעבודה . תוכנית טיפול: תוכנית הטיפול כוללת ייעוץ בטכניקות לניהול מתח , מרשם משככי כאבים ללא מרשם לכאבי ראש , עידוד פעילות גופנית סדירה ומעקב אחר ההתקדמות במהלך ביקורי מעקב . הוראות מעקב: יעל צריכה לחזור לפגישות מעקב תוך שבועיים כדי להעריך את התקדמותה ולהתאים את תוכנית הטיפול לפי הצורך . שימו לב שמדובר רק במדגם ולא ברשומות רפואיות בפועל או במידע אישי .