תאריך כניסה: 01/01/2023 התקבל על ידי: ד"ר . ד"ר אמיר כהן מקור קבלה: ER סיבת הכניסה: כאב בטן חריף חמור מידע על המטופל שם: יוסף בן דוד תאריך לידה: 01/01/1985 מין: זכר גובה: 178 ס"מ משקל: 75 ק"ג סוג דם: O+ אלרגיות: פניצילין פרטי קשר למטופל טלפון בית: 054-567-8910 טלפון עבודה: 054-123-4567 דוא"ל: yosef@gmail.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MED0001 מספר מוטב תוכנית בריאות: HMO123456789 בדיקה גופנית סימנים חיוניים: טמפרטורה: 38.3 מעלות צלזיוס (101 מעלות צלזיוס) דופק: 105 פעימות לדקה (BPM) קצב נשימה: 20 נשימות לדקה (BPM) לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית מראה כללי: חיוור , במצוקה בינונית עור: ללא פריחה או חבלות ראש , אוזניים , עיניים , אף וגרון (HEENT): ממצאים רגילים לב וכלי דם S1 ו- S2 צלילי לב , ללא מלמולים נשימה: צלילי נשימה ברורים , ללא צפצופים או פצפוצים מערכת העיכול: בטן מרוחקת , רכה למישוש ברבע התחתון השמאלי: נוירולוגי ומכוון התראה , תפקוד מוטורי תקין שריר ושלד: ללא נפיחות או עיוותים מחקרים אבחון תוצאות מעבדה: ספירת דם מלאה: WBC 12 , 000 תאים/μL , המוגלובין 13 גרם/ד"ל , המטוקריט 39%, טסיות 250 , 000/μL פאנל כימיה: ספירת תאי דם לבנים מוגברת , חלבון C-reactive (CRP) מוגבר , אלקטרוליטים רגילים ניתוח שתן: שלילי לליקוציטים אסטראז , חיובי לניטריט אולטרסאונד בטן: לולאות מעי דק מורחבות , נוזל חופשי קל בחלל הבטן , אין עדות לפתולוגיה של איברים מוצקים הדמיה: CT בטן ואגן: עיבוי קיר לא ספציפי במעי הגס היורד ונוזל חופשי קל בנוזל חופשי קל תוכנית הטיפול בחלל הבטן אבחון: דלקת התוספתן החריפה טיפול ראשוני: תוך ורידי נוזלים , משככי כאבים (מורפיום) ואנטיביוטיקה רחבת טווח התייעצויות: ניתוח כללי הליך מוצע: כריתת תוספתן לפרוסקופית תוכנית מעקב: ניטור לאחר הניתוח , טיפול בכאבים והתקדמות הדרגתית של צריכת הפה כפי שנסבל