מטופל: ג'ון דו תאריך לידה: 01/01/1980 דוא"ל: johndoe@mail.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 12345 מספר מוטב תוכנית בריאות: 123456789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת לוי: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל הערות: ג'ון דו , חולה בן 40 , הוצג בפני ד"ר . מרפאת לוי במרכז הרפואי תל אביב בישראל עם תלונות על כאבי פרקים קשים ונפיחות בשתי הברכיים . המטופל דיווח כי התסמינים החלו לפני כשבועיים והחמירו בהדרגה . הוא גם הזכיר שהיו לו פרקים דומים בעבר אך הם לא היו חמורים כל כך . ההיסטוריה הרפואית של המטופל אינה מגלה אבחנה קודמת של מחלות אוטואימוניות או אלרגיות ידועות . הוא אינו מעשן או צורך אלכוהול ושומר על אורח חיים פעיל . בדיקה גופנית גילתה שפיכות בברך דו-צדדיות עם ברז פטלה חיובי , מה שמרמז על דלקת . לא היו עדויות לאריתמה , חום או רגישות משמעותית ברקמות הרכות שמסביב . טווח התנועה הוגבל מאוד , במיוחד במפרקים הפגועים . הוזמנו בדיקות מעבדה , כולל ספירת דם מלאה (CBC), קצב שקיעת כדורית הדם (ESR) ורמות חלבון תגובתי C (CRP) . צילומי רנטגן של הברכיים התבקשו גם לשלול כל חריגות מבניות . בהתבסס על ממצאים אלה , ד"ר . לוי אבחן את מר . יש לו דלקת פרקים , ככל הנראה בגלל מצב דלקתי כמו דלקת מפרקים שגרונית , דלקת מפרקים פסוריאטית או צנית . בדיקות אבחון נוספות יידרשו כדי לקבוע את הגורם המדויק לדלקת פרקים שלו . למטופל נקבעו תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) וקורטיקוסטרואידים מקומיים להקלה על כאבים והפחתת דלקת . הומלץ לו לנוח ולהרים את המפרקים הפגועים ולעקוב אחר ד"ר . לוי בעוד שבועיים כדי להעריך את ההתקדמות ולדון באפשרויות טיפול נוספות במידת הצורך . בינתיים , ד"ר . לוי הדגיש את החשיבות של מעקב מקרוב אחר תסמיני המטופל והציע לעקוב אחר שינויים בחומרת הכאב והנפיחות . מידע זה עשוי לסייע במתן רמזים לגורם הבסיסי לדלקת פרקים שלו ולסייע בהנחיית החלטות טיפול עתידיות .