המטופל , זכר בן 45 , הציג למרפאה תלונות על כאבי גב כרוניים וחוסר תחושה ברגל שמאל . הוא דיווח כי תסמינים אלה החלו לפני כשלושה חודשים והחמירו בהדרגה עם הזמן . ההיסטוריה הרפואית של המטופל משמעותית ליתר לחץ דם והיפרליפידמיה , שניהם מנוהלים היטב באמצעות תרופות . הוא מכריז על עישון כחסרו היחיד , בערך חצי חבילה ליום . בדיקה גופנית הראתה זכר שמנה עם מדד מסת גוף של 34 . לחץ הדם שלו נמצא 140/90 מ"מ כספית וקצב הלב שלו היה 88 פעימות לדקה . בדיקה נוירולוגית גילתה היפסטזיה בדרמטומים L4-L5 השמאליים והפחתה ברפלקסים של הגידים העמוקים בגפיים התחתונות השמאליות . הוזמנו בדיקות מעבדה , כולל ספירת דם מלאה , פאנל מטבולי מקיף , פרופיל שומנים וניתוח שתן . בנוסף , בוצע MRI של עמוד השדרה המותני כדי לחקור עוד יותר את הגורם לכאבי גב של המטופל וחוסר תחושה ברגליים . לאחר סקירת ה- MRI , התגלתה פריצת דיסק גדולה של L4-L5 , שגרמה לדחיסה של שורש העצב השמאלי L5 . למטופל הומלץ להתייעץ עם מנתח אורטופדי בנוגע להתערבות כירורגית אפשרית . בינתיים , הוא קיבל גבפנטין לטיפול בכאבים והמליץ להימנע מהרמה כבדה ופעילות גופנית מאומצת עד להערכה נוספת על ידי המומחה האורתופדי . לסיכום , הסימפטומים של המטופל נובעים ככל הנראה מפריצת דיסק מותני גדולה ברמת L4-L5 , הגורמת לדחיסה של שורש העצב L5 השמאלי . מומלץ לבצע הערכה וטיפול נוספים על ידי מנתח אורתופדי . פרטי קשר למטופל: - שם: משה כהן - תאריך לידה: 01/01/1976 - מספרי טלפון: 054-123-4567 , 050-789-1234 - כתובות דוא"ל: drcohen@example.com , moshinho@gmail.com - מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: 1234567 - מספר מוטב תוכנית בריאות: ABCDEF12345 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד לוי: מרפאה אורתופדית תל אביב מיקום: שדרות רוקח 123 , תל אביב