:

שם המטופלת: מרים כהן
יום הולדת: 1 בינואר 1980
מין: נקבה
כתובת דוא"ל: miri@outlook.com
מספר טלפון: +972-546789123
מספר טלפון (בית): +972-345678912
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: 345678
מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEF123
שם הרופא: ד"ר אלי אביב
מרפאה: המרכז הרפואי של אוניברסיטת תל אביב
מיקום: ישראל

תלונה ראשית: המטופל מדווח על תסמינים דיכאוניים ופסיכוטיים מתמשכים, כולל
הזיות שמיעתיות וחזותיות, כמו גם מחשבות אובדניות.

היסטוריה רפואית:
- אבחנה קודמת של הפרעת דיכאון חמורה עם תכונות פסיכוטיות
- אשפוז לדיכאון במוסד קודם לפני שנתיים
- היסטוריה של הפרעת חרדה והתנהגויות פגיעה עצמית
- שימוש לרעה באלכוהול (כרגע לא משתמש)

בדיקה גופנית:
- מראה כללי: בגדים מתת-תזונה, פרועים, מבט ריק ללא הבעה
- סימנים חיוניים: דופק 80 פעימות לדקה, לחץ דם 120/80 מ"מ כספית, קצב נשימה 18 נשימות/דקה, ללא חום
- HEENT: נורמוצפלית, נורמו-עינית, לא נמצאה פתולוגיה באף או פה
- בדיקה נוירולוגית: תהליך חשיבה לא מאורגן, קשב לקוי, דיבור
הפרעה, הפרעת מחשבה פורמלית חיובית
- לב וכלי דם: ללא מלמולים או דהירים; קצב קבוע
- ריאתי: ברור עד אוסיטציה דו-צדדי; ללא צמרמורת או צפצופים
- בדיקת בטן: רכה, לא רכה, ללא אורגנומגליה
- גפיים: טווח תנועה מלא, ללא בצקת או ציאנוזה
- עור: מראה חיוור ותת-תזונה

בדיקות מעבדה:
- CBC: WBC 6.2 x 10 ^ 9/ליטר, HGB 11.5 גרם/ד"ל, טסיות 200 x 10 ^ 9/L
- אלקטרוליטים: נ+ 135 מק"ק/ליטר, ק+3.8 מק"ק/ליטר, קל- 100 מ"ק/ליטר, CO2 22 מק"ק/ליטר
- TSH: 3.5 מיאו/ליטר (טווח התייחסות 0.5-4.5 מיאו/ליטר); T4 חופשי: 1.0 ng/dL (טווח התייחסות
0.7-1.4 ננוגרם/ד"ל)
- בדיקות תפקודי כבד: ALT 17 U/L, AST 20 U/L, סה"כ בילירובין 0.6 מ"ג/ד"ל
- פרופיל שומנים: כולסטרול כולל 180 מ"ג/ד"ל, LDL 110 מ"ג/ד"ל, HDL 35 מ"ג/ד"ל, טריגליצרידים
90 מ"ג/ד"ל
- ניתוח שתן: פרוטאינוריה מתונה, ללא גלוקוז או קטונים
- נוגדנים פרוקסידאז בלוטת התריס: חיובי
- MRI במוח: מראה רגיל

אבחון:
- דיכאון פסיכוטי עם הפרעת דיכאון חמורה
- הפרעת שימוש באלכוהול בהפוגה
- הפרעת חרדה

תוכנית טיפול:
- התחל תרופות אנטי פסיכוטיות (למשל, ריספרידון) תחת פיקוח, התאם את המינון
בהתבסס על תגובה קלינית ותופעות לוואי
- התחל בטיפול נוגד דיכאון (למשל, Escitalopram) לאחר אישור ללא התוויות נגד
- פנה לפסיכולוג לטיפול אישי ופגישות טיפול קבוצתיות
- לעודד דבקות בתוכנית הטיפול ולספק תמיכה ומעקב שוטפים

פרוגנוזה:
- עם טיפול מתאים וטיפול חוץ מתמשך, לחולה יש סיכוי
התאוששות ושיפור בבריאותה הנפשית. עם זאת, ניהול לטווח ארוך עשוי להיות
הכרחי כדי למנוע הישנות ולשמור על יציבות.