מטופל: יוסי כהן , גבר בן 35 תאריך לידה: 10 בפברואר 1987 כתובת דוא"ל: yossicohen@email.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: B67839 מספר מוטב תוכנית בריאות: XYZ1234 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אביב אריאל: מרכז רפואי ABC מיקום: תל אביב , ישראל סיבה לביקור: יוסי ביקר היום במרפאה והתלונן על כאב ראש חמור וסחרחורת . הוא הזכיר כי הסימפטומים החלו פתאום אתמול והחמירו בהתמדה . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים היו בגבולות נורמליים (לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית , דופק: 80 פעימות לדקה , קצב נשימה: 16 נשימות בדקה) בדיקה נוירולוגית לא גילתה חריגות . בדיקה פונדוסקופית לא מצאה עדות לפפילדמה או ליקויים אחרים ברשתית . בדיקות אבחון: בדיקת CT של המוח בוצעה כדי לשלול כל חריגות מבניות . הוזמנו בדיקות מעבדה הכוללות ספירת דם מלאה , אלקטרוליטים ובדיקות תפקודי כליות . כמו כן בוצע ניקוב מותני כדי להעריך דלקת קרום המוח האפשרית או מצבים דלקתיים אחרים . אבחון: על סמך המצגת הקלינית ובדיקות האבחון אובחן יוסי כסובל ממיגרנה סבירה ללא הילה . תוכנית טיפול: הוא קיבל סומטריפטן 50 מ"ג תרסיס לאף להתקפי מיגרנה חריפים ופרופרנולול 40 מ"ג פעמיים ביום לטיפול מונע . ליוסי הומלץ לנהל יומן כאב ראש כדי לעקוב אחר הסימפטומים שלו ולפקח על תגובתו לתרופה . מינוי מעקב: מתוכנן לשבועיים לאחר התאריך הנוכחי כדי להעריך מחדש את מצבו של המטופל ולהתאים את תוכנית הטיפול במידת הצורך . סיכום: יוסי כהן , גבר בן 35 , סובל מכאב ראש עז וסחרחורת . לאחר בדיקה יסודית ובדיקות אבחון , הוא אובחן כסובל ממיגרנה סבירה ללא הילה . תוכנית הטיפול כוללת סומטריפטן להתקפי מיגרנה חריפים ופרופרנולול לטיפול מונע . מינוי מעקב נקבע בעוד שבועיים כדי להעריך מחדש את מצבו ולבצע את ההתאמות הנדרשות .