: הפניה דחופה מד"ר כהן לגסטרואנטרולוג לצורך הערכה נוספת ו
טיפול בחולה עם פרוקטיטיס.

מטופל: מר אבי כהן, גבר בן 42
תאריך לידה: 01/01/1979
מספר טלפון: 05-555-1234
כתובת דוא"ל: avi.cohen@example.com
מספר ביטוח לאומי (אופציונלי): 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: M010023456
מספר מוטב תוכנית הבריאות: B010023456
שם הרופא: ד"ר כהן
מרפאה: מרפאת חיים בריאים, תל אביב, ישראל

בעיה: פרוקטיטיס

איברים/חלקי גוף מושפעים: פי הטבעת

היסטוריה: המטופל מציג תלונות על כאבים רקטליים, דימום ומתמשך
שלשולים בשבועיים האחרונים. הוא ניסה תרופות ללא מרשם ללא
הקלה משמעותית. הוא מכחיש כל היסטוריה של ניתוח בטן, טראומה או ידוע
אלרגיות. המטופל עובד כבריסטה בבית קפה ושותה כ -3 כוסות
קפה ליום.

בדיקה גופנית: בבדיקה גופנית, יש רגישות על פי הטבעת הדיגיטלית
בדיקה (DRE), ודימום רקטלי קל צוין. אין עדות לפיסטולה חיצונית או
מורסה.

בדיקות: בדיקת דם נסתרת צואה (FOBT) חיובית; תרבית צואה ורגישות נורמלית;
סיגמואידוסקופיה מגלה אריתמה ושבריריות של הרירית בהתאם לפרוקטיטיס.

אבחון: פרוקטיטיס

שימוש בקפה: המטופל צורך 3 כוסות קפה מדי יום.

תוכנית ניהול: הופנה לגסטרואנטרולוג לצורך הערכה וניהול נוספים.
ייחקרו גורמים אפשריים לפרוקטיטיס, כולל זיהומיות, דלקתיות ו
אטיולוגיות ניאופלסטיות. קולונוסקופיה עשויה להיות מומלצת לבדיקה מפורטת יותר של
המעי הגס והרקטום. בינתיים, על המטופל להימנע ממשקאות המכילים קפאין ו
לשמור על תזונה עשירה בסיבים תזונתיים. תרופות נגד עוויתות ותרופות אנטי דלקתיות עשויות להיות
נקבע כדי לספק הקלה סימפטומטית. אם הוכח זיהום, אנטיביוטיקה מתאימה
הטיפול יופעל.

מעקב: המטופל מתוכנן לפגישה עם הגסטרואנטרולוג בתוך
בשבוע הבא להמשך הערכה ותכנית טיפול.