:

מטופלת: גב' רחל כהן
תאריך לידה: 02/08/1994
כתובת: רחוב אלם 123, ירושלים
מספר טלפון: +972-55-1234-5678
כתובת דוא"ל: rachelc@mail.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: 1234567890
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123-456-7890
שם הרופא: ד"ר מייקל סמית
מרפאה: מרפאת הבריאות הישראלית, ירושלים

גב' רחל כהן היא מטופלת בת 26 שהציגה למרפאה שלנו
תלונות על כאבים ועייפות נרחבים בששת החודשים האחרונים. היא מדווחת כי היא
הסימפטומים משפיעים באופן משמעותי על פעילותה היומיומית ועל איכות חייה.

היסטוריה משפחתית: רייצ'ל הזכירה שאמה אובחנה כחולה בפיברומיאלגיה ו
היא חושדת שזה עשוי להיות גנטי.

בדיקה גופנית: בבדיקה ציינו שלרייצ'ל היו מספר נקודות רגישות
מישוש והייתה ירידה בטווח התנועה במפרקים שלה. לא היו ראיות לאף
נפיחות או אדמומיות, לשלול מצבים אחרים כגון דלקת מפרקים שגרונית.

בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC), פאנל מטבולי מקיף (CMP),
קצב שקיעת כדורית הדם (ESR) וחלבון תגובתי C (CRP) היו כולם בתוך הנורמה
גבולות. אבחנה של פיברומיאלגיה נחשבה בהתבסס על נוכחות נפוצה
כאב ועייפות, כמו גם הממצא כי נקודות הרכות שלה היו יותר מהטיפוסיות
המספר הנדרש לאבחון.

טיפול: ד"ר מייקל סמית רשם לרייצ'ל שילוב של תרופות, כולל
פרגבלין לכאב נוירופתי, דולוקסטין לטיפול בכאב ושיפור שלה
איכות שינה, ותרופה נוגדת דלקת לא סטרואידית להקלה סימפטומטית.
בנוסף, רייצ'ל הופנתה לפיזיותרפיסטית כדי לסייע בשיפור השריר שלה
כוח וגמישות.

מעקב: רחל מתוכננת לפגישת מעקב בעוד שלושה חודשים כדי להעריך אותה
תגובה לטיפול ולבצע את כל ההתאמות הנדרשות למשטר התרופות שלה.