: מטופל מגיע למרפאה שלך עם תלונה על כאב ראש חמור וסחרחורת . פרטי המטופל: שם: יעל כהן טלפון: 052-345-6789 תאריך לידה: 17/05/1985 דוא"ל: yael@cohen.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRN-123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN-123456789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אביב ספיר: מרפאת ספיר כתובת: רחוב מיין 123 , תל אביב , ישראל ממצאי בדיקה גופנית: T: 37.6°C , לחץ דם: 110/70 מ"מ כספית , HR: 80 פעימות לדקה , RR: 16 נשימות/דקה פעימות: +6/6 מראה כללי: חיוור , מיוזע וחסר מנוחה בדיקה נוירולוגית: בדיקת רומברג חיובית , שלילית לליקויים מוקדיים בדיקות אבחון: CT: תוצאות MRI רגילות: נקב מותני רגיל: נורמלי בדיקת דם: רמות אלקטרוליטים תקינות , תוכנית טיפול CBC רגילה: טיפול ראשוני: הידרציה דרך הפה , אצטמינופן ומנוחה הפניה: פיזיותרפיה אם תסמינים המשך או החמיר מעקב: בשבוע אחד להערכת שיפור הוראות פריקה: 1 . המשך ליטול תרופות מרשם בהתאם להוראות 2 . שמור יומן כאב ראש כדי לעקוב אחר תדירות וחומרה 3 . הימנע מטריגרים כגון מתח , אלכוהול וקפאין 4 . קבע פגישת מעקב בשבוע אחד 5 . פנה מיד למרפאה אם חוזרים כאבי ראש קשים או תסמינים נוגעים אחרים