: גבר בן 52 מציג למרפאה תלונות על כאבי ראש מתמשכים . רופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן: מרפאת בריאות מתקדמת , ירושלים , ישראל מידע על המטופל: שם: שלמה גרינברג תאריך לידה: 1/1/1968 כתובת: 45 רחוב ירוק , ירושלים מספר טלפון: 054-372-8901 כתובת דוא"ל: shlomogreenberg@gmail.com מספר ביטוח לאומי: לא ישים (אזרח ישראלי) מספר רשומה רפואית: 1234567890 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 111-222-333 תלונה ראשית: כאבי ראש מתמשכים היסטוריה של מחלה נוכחית: שוגרנברג חולה חווה כאבי ראש קשים ופועמים בשלושת החודשים האחרונים . תדירות ועוצמת כאבי הראש גדלו בהדרגה עם הזמן . הוא ניסה משככי כאבים ללא מרשם ללא הקלה משמעותית . הוא מכחיש כל טראומה או פגיעה בראש . היסטוריה רפואית קודמת: לשלמה היה זעזוע מוח קל כשהיה בן 18 , אך מאז לא סבל מפגיעות ראש חמורות . יש לו היסטוריה של לחץ דם גבוה , שנשלט כיום היטב בתרופות . היסטוריה משפחתית: לאביו של שלמה היה היסטוריה של כאבי ראש מיגרנה , בעוד שאמו סבלה מלחץ דם גבוה . אלרגיות: אנטיביוטיקה פניצילין וסולפה . בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם 140/90 מ"מ כספית , קצב לב 78 פעימות לדקה , קצב נשימה 16 נשימות/דקה , טמפרטורה 98.6° F (37° C) - ראש , עיניים , אוזניים , אף וגרון (HEENT): האישונים שווים , עגולים ומגיבים לאור; אין עדות לגודש באף או דלקת הלוע - בדיקה נוירולוגית: אין ליקויים נוירולוגיים מוקדיים , הליכה וקואורדינציה תקינים - לב וכלי דם: קצב רגיל , ללא מלמול או דוהר - נשימתי: שדות ריאה ברורים , ללא צמרמורת או צפצופים - בטן: רכה , לא רכה ולא מתפשטת - גפיים: ללא נפיחות , עיוותים או שינוי צבע מחקרים במעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): WBC 7.8 × 10 ^ 9/L , המוגלובין 13.8 גרם/ד"ל , המטוקריט 42%, טסיות דם 200 × 10 ^ 9/L - כימיה בדם: נתרן 136 mEq/L , אשלגן 4.0 mEq/L , כלוריד 104 mEq/L , ביקרבונט 24 mQ/L , חנקן אוריאה בדם (BUN) 18 מ"ג/ד"ל , קריאטינין 1.0 מ"ג/ד"ל , גלוקוז 110 מ"ג/ד"ל סידן 9.2 מ"ג/ד"ל , מגנזיום 1.8 מ"ג/ד"ל , אלבומין 3.8 גרם/ד"ל , חלבון כולל 6.9 גרם/ד"ל , אלנין אמינוטרנספראז (ALT) 18 IU/L , אספרטט אמינוטרנספראז (AST) 20 IU/L - לוח שומנים: כולסטרול כולל 180 מ"ג/ד"ל , צפיפות נמוכה ליפופרוטאין (LDL) 110 מ"ג/ד"ל , ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה (HDL) 45 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 130 מ"ג/ד"ל - ניתוח שתן: משקל ספציפי 1.010 , שלילי לחלבון , גלוקוז , קטונים , דם - הדמיה: צילום רנטגן גולגולת וסריקת CT של הראש היו תקינים אבחון: כאב ראש ראשוני (ככל הנראה סוג מתח או מיגרנה) עקב יתר לחץ דם בלתי מבוקר וגורמים נוירווסקולריים אפשריים . תוכנית טיפול: 1 . התחל את שלמה על פרופרנולול 40 מ"ג פעמיים ביום כדי לשלוט בלחץ הדם שלו ולמנוע כאבי ראש 2 . עודדו אותו לעסוק בטכניקות להפחתת מתח , כמו מדיטציה או יוגה , לניהול חרדה ומתח 3 . ממליץ לו להקפיד על תזונה דלה בנתרן וקפאין 4 . קבע פגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך את הסימפטומים שלו ולהתאים תרופות לפי הצורך .