תאריך: 21/06/2022 שם רופא: ד"ר . מרפאת יעל כהן מיקום: תל אביב מידע על המטופל: - שם מלא: מוטי ברוורמן - תאריך לידה: 30/10/1985 - כתובת דוא"ל: mottibraverman@gmail.com - מספר טלפון: +972 546866655 - מספר ביטוח לאומי: XXXXXXXXXX - מספר רשומה רפואית: 12345678 - מספר מוטב תוכנית הבריאות: 9876543210 תלונה ראשית: כאב ראש וסחרחורת היסטוריה רפואית: החולה סובל מ כאבי ראש וסחרחורת תכופים בשלושת החודשים האחרונים . בתחילה , זה היה כאב ראש קל שהתרחש פעם או פעמיים בחודש . עם זאת , עם הזמן , התדירות והעוצמה של כאבי הראש גדלו . המטופל חווה גם פרקים של סחרחורת , שנראים שכיחים יותר כאשר הם עוסקים בפעילות גופנית . בדיקה גופנית: בבדיקה לחץ הדם של המטופל הוא 130/80 מ"מ כספית , קצב הלב הוא 78 פעימות לדקה וקצב הנשימה הוא 16 נשימות לדקה . אין ממצא משמעותי בבדיקה נוירולוגית , אך יש רגישות קלה במישוש האזור הזמני של הראש . בדיקות אבחון: - בדיקות דם: ספירת דם מלאה , אלקטרוליטים ובדיקות תפקודי כליות נמצאות בגבולות נורמליים . - הדמיה נוירולוגית: סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ללא ניגודיות של הראש אינה מראה חריגות . תוכנית טיפול: 1 . רשמו את סומטריפטן 50 מ"ג תרסיס לאף לפי הצורך להקלה על כאבי ראש חריפים.2 . הפנה את המטופל לנוירו-אופתלמולוג לצורך הערכה וניהול נוספים , במידת הצורך 3 . קבע פגישת מעקב בעוד ארבעה שבועות כדי לפקח על תסמיני המטופל ולהתאים את הטיפול במידת הצורך . הוראות פריקה: 1 . פנה למרפאה אם התסמינים מחמירים או הופכים לבלתי ניתנים לניהול . 2 . שמור יומן כאב ראש כדי לעקוב אחר תדירות , חומרת ומשך כאבי הראש . 3 . הפסיקו את כל משככי כאבים ללא מרשם ושאלו על טיפולים אלטרנטיביים אם תרופות מרשם אינן עוזרות 4 . לעסוק בפעילות גופנית קבועה ולשמור על אורח חיים בריא 5 . שמור על פגישות מעקב לניטור שוטף והתאמת הטיפול לפי הצורך .