:

ד"ר ניר אור
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
טלפון: (012) 345-6789
דוא"ל: nir@telavivmedicalcenter.com
מיקום: תל אביב, ישראל
תאריך: 14 ביולי 2022
מטופלת: אסתר כהן
תאריך לידה: 15 במאי 1983
מספר ביטוח לאומי: XXXXXXXXXX
מספר רשומה רפואית: 123456789
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 987654321

מצגת מטופל:
אסתר כהן היא אישה בת 39 שהגיעה למרפאה והתלוננה על שונים
תסמינים סומטיים לא ספציפיים כגון כאבי ראש, סחרחורת ועייפות כללית. אלה
התסמינים נמשכים כחודש והשפיעו עליה באופן משמעותי
תפקוד יומיומי.

בדיקה גופנית:
לאחר הבדיקה, לא נמצאו חריגות בסימנים חיוניים או בבדיקה גופנית,
כולל קצב לב, לחץ דם וקצב נשימה. לא היו ראיות לכך
מתח שרירים או ממצאים גופניים אחרים המרמזים על סיבה אורגנית עבורה
תלונות.

מבחנים:
עבודת דם שגרתית, כולל ספירת דם מלאה, לוח מטבולי ותפקוד בלוטת התריס
הבדיקות היו בגבולות נורמליים. אלקטרוקרדיוגרמה (ECG) הראתה קצב סינוס תקין
ללא כל חריגות לכאורה. גם צילום רנטגן בחזה ואולטרסאונד בטן היו
לא ראוי לציון.

הערכה פסיכולוגית:
במסגרת ההערכה עברה אסתר הערכה פסיכולוגית קצרה אשר
ציין כי היא מציגה תכונות קלאסיות של הפרעת סומטיזציה, כולל א
התעסקות בסימפטומים גופניים ונטייה לפרש לא נכון את הגוף הרגיל
תחושות כסימנים למחלה קשה.

אבחון:
בהתבסס על ההיסטוריה, הבדיקה הגופנית ותוצאות הבדיקה, אסטר אובחנה
עם הפרעת סימפטום סומטי שאינה מיוחסת למצב רפואי אחר. זה סביר
שתסמינים אלה נקבעים בעיקר פסיכו-חברתית, אולי קשורים ללחץ או
גורמים רגשיים אחרים בחייה.

המלצות:
- הפניה לאיש מקצוע בתחום בריאות הנפש מנוסה בטיפול בחולים עם סומטיקה
הפרעות סימפטום לטיפול אישי.
- חינוך על תסמינים פסיכוסומטיים נפוצים וכיצד הם עשויים להיות מושפעים ממתח
ורגשות.
- עידוד לאמץ הרגלי אורח חיים בריאים, כגון פעילות גופנית סדירה, מאוזן
תזונה וטכניקות ניהול מתח, לשיפור הרווחה הכללית.
- מעקב אחר השימוש בטבק, שכן עישון יכול להחמיר את הסימפטומים הסומטיים ולתרום
בריאות כללית ירודה.
- שיתוף פעולה עם הרופא הראשוני של אסתר להבטחת תיאום נכון של הטיפול
והמשכיות הטיפול.