
מטופל:
שם: ירון לוי
גיל: 29
תאריך לידה: 08/10/1992
מין: זכר
גובה: 1.75 מ '
משקל: 74 ק"ג
סוג דם: A +
כתובת דוא"ל: yaronlevi@email.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר טלפון: 054-123-4567
מספר רשומה רפואית: MRN123456
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN123456
שם הרופא: ד"ר אריאלה כהן
מיקום המרפאה: מרפאה א, תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: שיעול
משך הסימפטומים: שבועיים
היסטוריה משפחתית: לאבא יש היסטוריה של אסטמה
תרופות נוכחיות: אין
אלרגיות: פניצילין

בדיקה גופנית:
סימנים חיוניים:
טמפרטורה: 98.6°F
דופק: 72 סל"ד
קצב נשימה: 16 נשימות/דקה
לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית

בדיקת ריאות:
שיעול פרודוקטיבי עם כיח צלול, ללא צפצופים או רונצ'י שנשמעים בהאזנה.

בדיקות ונהלים אחרים:
צילום רנטגן בחזה: רגיל
בדיקת דם: ספירת דם מלאה (CBC) נורמלית, קצב שקיעת כדורית הדם (ESR)
מורם

היסטוריה משפחתית:
לירון לוי יש היסטוריה משפחתית של אסטמה, שכן אביו אובחן כחולה
מצב.

אבחון:
בהתבסס על הסימפטומים של המטופל, בדיקה גופנית ותוצאות הבדיקה, ירון לוי הוא
מאובחן עם ברונכיטיס חריפה.

תוכנית טיפול:
1. תרופות נוגדות דיכאון להקלה על שיעול
2. מרחיב סימפונות בשאיפה להרפיית שרירי דרכי הנשימה
3. טיפול נבוליז עם מלח היפרטוני
۴. מעקב אחר החמרה בסימפטומים

מעקב:
ירון לוי יתוכנן לפגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך את
התקדמות.

מידע נוסף:
ירון לוי מועסק בחברת תוכנה ועובד מהבית בשל המתמשך
מגיפה. הוא מעשן מדי פעם אך מכחיש כל חשיפה עדכנית למעשנים או
מגרים סביבתיים.