: חולה בן 35 בשם יואב תלמן אושפז בבית חולים בשל תלונות על חולשה כללית , עייפות ואובדן תיאבון . יש לו היסטוריה של סוכרת , יתר לחץ דם והיפותירואידיזם . מספר הרשומה הרפואית של יואב הוא 123456 . מספר הנהנה מתכנית הבריאות שלו הוא DFG789 . שם הרופא: ד"ר מרפאת רבקה כהן: המרכז הרפואי מיקום: רחוב ראשי 123 , תל אביב , ישראל פרטי קשר עם הרופא: טלפון: +972-3-5678901; דוא"ל: drrivkacohen@medicalcenter.com פרטי קשר עם המטופל (אופציונלי): מספר טלפון: +972-5-5556789 תאריך לידה: 11 ביולי 1986 כתובת דוא"ל: yoavtelman@email.com מספר תעודת זהות: 12345678901 היסטוריה רפואית: סוכרת מסוג 2 , מבוקרת בתרופות דרך הפה עם יתר לחץ דם תרופות נגד יתר לחץ דם היפותירואידיזם - מטופל בתרופות לבותירוקסין אין אלרגיות ידועות לתרופות אין ניתוחים בעבר בדיקה גופנית: סימנים חיוניים - דופק: 80 פעימות לדקה , לחץ דם: 130/80 מ"מ כספית , קצב נשימה: 18 נשימות/דקה , טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס מראה כללי - עור מוזן , עייף קל - צבע רגיל , ללא פריחות או נגעים ראש - ללא הפרעות עיניים - אישונים שווים , מגיבים לאוזניים קלות - ללא הפרשות או המוני אף - ללא עיוותים או הפרשות פה - ממברנות לחות , ללא נגעים בצוואר גמיש , ללא לימפדנופתיה ריאות - ברור להשמיעה דו-צדדית לב - קצב וקצב קבועים , ללא מלמולים או דהירים בטן - רך , לא רך , ללא אורגנומגליה גפיים - שלמות , ללא בצקת או עיוותים נוירולוגיים - ערניים ומכוונים , עצבי גולגולת שלמים בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה - לוח כימיה רגילה - אנזימי כבד מוגבהים מעט , אלקטרוליטים תקינים ניתוח שתן - שלילי לבדיקות תפקוד בלוטת התריס בטווח הטיפולי מחקרים הדמיה: צילום רנטגן בחזה - ECG ברור - קצב סינוס תקין אבחון: עייפות , חולשה כללית ואובדן תיאבון בחולה עם מצבים רפואיים כרוניים ידועים (סוכרת) מליטוס , יתר לחץ דם והיפותירואידיזם) נובעים ככל הנראה מהקפדה לקויה בתרופות והמלצות תזונתיות . תוכנית טיפול: 1 . להעריך ולטפל בדבקות בתרופות 2 . להעריך ולהתאים תרופות לסוכרת , יתר לחץ דם ותרופות תת פעילות של בלוטת התריס במידת הצורך 3 . עודדו הרגלי אכילה בריאים יותר ופעילות גופנית קבועה 4 . מעקב אחר התקדמות והתאמת תוכנית הטיפול לפי הצורך תור מעקב: בעוד שבועיים במרכז הרפואי