: אישה בת 29 ביקרה במרפאה והתלוננה על כאבי ראש קשים וסחרחורת
בשבועות האחרונים.

בדיקה גופנית: לחץ דם נלקח, ונמצא שהוא תקין. קצב הדופק היה
בטווח הנורמלי. לא נמצאו חריגות בבדיקת המטופל
עיניים. בדיקה נוירולוגית לא גילתה שינויים או ליקויים משמעותיים.

בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה, אלקטרוליטים ובדיקות תפקודי כליות היו
בוצע. כל התוצאות היו בטווח הנורמלי. נעשה ECG, שהראה תקין
קצב סינוס ללא עדות לאיסכמיה.

הערכה תפקודית: המטופלת נשאלה על הרגלי צריכת הקפה שלה; היא
דיווחו על שתיית לפחות שתי כוסות קפה מדי יום. היא גם ציינה כי הסימפטומים שלה
בדרך כלל מחמיר לאחר צריכת קפאין.

אבחון: מבוסס על ההיסטוריה של המטופל, בדיקה גופנית ובדיקת מעבדה
תוצאות, אבחנה של מחלה וזוספסטית משנית לצריכת קפאין מוגזמת
נעשה.

תוכנית טיפול: הרופא יעץ למטופלת להפחית את צריכת הקפה שלה בהדרגה
עודד אותה לנסות משקאות אלטרנטיביים כמו תה צמחים או מים. זה היה גם
המליצה לה להתייעץ עם נוירולוג לצורך הערכה וניהול נוספים של
מצבה.

מינוי מעקב: המטופל נקבע לפגישת מעקב בשלושה
שבועות כדי להעריך את התקדמותה ולהתאים את תוכנית הטיפול במידת הצורך.

מידע למטופל:
שם: שרה כהן
תאריך לידה: 15/04/1992
כתובת דוא"ל: sarahcohen@email.com
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXXX
מספר רשומה רפואית: M634587
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HBJ8329
שם הרופא: ד"ר דוד כהן
מרפאה: מרפאת שלום
מיקום: ירושלים, ישראל