: אנא ספק את כל הפרטים הדרושים לגבי מקרה התסחיף של המטופל, כולל
כל איברים מושפעים, חלקי גוף, בדיקות ובדיקות גופניות שנערכו. אנא ציין גם
השימוש בקפה של המטופל

תאריך: _____________
שם מלא של המטופל: _______________
גיל: ______________
מספר טלפון: ______________
כתובת דוא"ל: ______________
מספר ביטוח לאומי: ______________
מספר רשומה רפואית: ______________
מספר מוטב תוכנית הבריאות: ______________
שם הרופא: ד"ר ______________
מרפאה: ______________
מיקום: ישראל

תלונה ראשית: אמבוליזם

ממצאי בדיקה גופנית:
1. סימנים חיוניים: לחץ דם: _, HR: _, RR: _, טמפרטורה: _
2. פולסים: דופק רדיאלי (L/R), דופק קרוטידי (L/R), דופק הירך (L/R), דופק פופליטאלי
(ליטר/ר)
3. עור: צבע, טמפרטורה, לחות, סידור שיער
۴. מערכת הנשימה: דפוסי נשימה, קצב, עומק, צלילי נשימה
5. מערכת הלב וכלי הדם: קצב לב, קצב, מלמולים, פולסים היקפיים
6. מערכת נוירולוגית: רמת התודעה, תפקוד מוטורי, רפלקסים, חושי
תפקוד, עצבים גולגולתיים
7. מערכת העיכול: בדיקת בטן, קולות מעיים
۸. מערכת גניטורינארית: בלוטות אשכים או מפשעתיות, בקע, איברי מין
۹. מערכת השרירים והשלד: טווח תנועה, יציבות מפרקים, כוח שריר
۱۰. ממצאי מעבדה: CBC, PT/INR, D-דימר, קריאטינין, טרופונין
۱۱. צילום רנטגן בחזה: שדות ריאה, גודל הלב, רוחב המדיאסטינום, מיקום הסרעפת
۱۲. EKG: קצב לב, מרווח QT, סטיית קטע ST, חריגות גל T
۱۳. אולטרסאונד: פקקת ורידים עמוקים (DVT) ברגליים, תסחיף ריאתי (PE) בריאות

תוצאות הבדיקה:
- רמת דימר D: ______ (טווח רגיל: < 0.5 מ"ג/ליטר FEU)
- רמת קריאטינין: ______ (טווח נורמלי: 0.6-1.2 מ"ג/ד"ל)
- רמת טרופונין: ______ (טווח רגיל: <0.03 ננוגרם/מ"ל)
- CBC: WBC: _, טסיות דם: _, המוגלובין: _
- PT/INR: ______ (טווח רגיל: 0.8-1.2)
- צילום רנטגן בחזה: שדות ריאה ברורים, גודל לב תקין, ללא הרחבה של המדיאסטינל, תקין
מיקום דיאפרגמה
- EKG: קצב סינוס, מרווח QT תקין, ללא סטיית קטע ST, ללא גל T משמעותי
חריגות
- אולטרסאונד: אין עדות ל- DVT ברגליים, אין עדות ל- PE בריאות

אבחון: תסחיף ריאתי לא מאושר עם מחקרי הדמיה שליליים

שימוש בקפה: המטופל מדווח על שתיית 1-2 כוסות קפה ביום

תוכנית טיפול:
1. המשך טיפול נוגד קרישה עם הפרין או הפרין במשקל מולקולרי נמוך (LMWH)
עד הערכה נוספת ואישור האבחנה
2. מעקב אחר הידרדרות במצב הקליני או התפתחות של תסמינים חדשים
3. קבע פגישת מעקב כדי לדון בתוצאות בדיקות נוספות ו
אפשרויות ניהול נוספות
۴. עודדו את המטופל להישאר מיובש ולהימנע מתקופות ממושכות של חוסר תנועה

מעקב: קבעו פגישה תוך שבועיים להערכה מחודשת ובדיקות נוספות
במידת הצורך.