:

שם המטופל: שרה כהן
מספר טלפון: 054-123-4567
תאריך לידה: 28/09/1990
כתובת דוא"ל: sarah.cohen@email.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: 1234567890
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 1234567890123456789
שם הרופא: ד"ר דוד לוי
מרפאת הרופא: המרכז הרפואי תל אביב
מיקום המטופל: תל אביב, ישראל
אבחון: כאבי צוואר, אולי כתוצאה ממתח שרירים, רדיקולופתיה צוואר הרחם או דיסק
פריצה
איברים וחלקי גוף מושפעים: עמוד השדרה הצווארי (צוואר), שרירים ועצבים קשורים
בדיקות ובדיקות גופניות: בדיקה נוירולוגית, טווח בדיקות תנועה, ידני
מישוש, בדיקת כוח שרירים, צילומי רנטגן (במידת הצורך)
שימוש בקפה: המטופל מכחיש צריכת קפה מוגזמת

הערות:
שרה כהן, בת 28 מתל אביב, התייעצתה עם ד"ר דוד לוי בתל אביב
המרכז הרפואי מתלונן על כאבי צוואר קשים שנמשכו מספר ימים. ה
המטופל דיווח כי הכאב היה בולט ביותר בבוקר והחמיר עם
תנועה. היא הכחישה כל היסטוריה של טראומה או פציעה בצוואר אך הזכירה לחץ
רמות בעבודה כגורמים שעשויים לתרום.

במהלך הבדיקה הגופנית, ד"ר לוי ציין ניידות צוואר מוגבלת ורגישות
מישוש מעל עמוד השדרה הצווארי, מה שמרמז על מתח שריר אפשרי, צוואר הרחם
רדיקולופתיה, או פריצת דיסק. בדיקה נוירולוגית לא גילתה משמעות
ליקויים חושיים או מוטוריים ובדיקות כוח השרירים לא הראו חולשה משמעותית.

בהתחשב באפשרות לפתולוגיה מבנית, ד"ר לוי המליץ על אבחון נוסף
הדמיה, כגון צילומי רנטגן או סריקת MRI, בהתאם לחומרת הסימפטומים. ב
בינתיים, הוא יעץ לאפשרויות טיפול שמרניות כולל תרופות נגד מרשם ללא מרשם.
תרופות דלקתיות, מריחת קרח, תרגילי מתיחה עדינים וארגונומיים
התאמות בעבודה כדי להקל על אי הנוחות.

המטופלת הכחישה צריכת קפה מוגזמת כגורם תורם לכאבי הצוואר שלה.