: המטופל הוא זכר בן 55 עם יתר לחץ דם , סוכרת וכולסטרול גבוה . לאחרונה הוא החל לחוות עייפות , קוצר נשימה וכאבים בחזה במהלך מאמץ גופני . שם הרופא: ד"ר . מרפאת אלי יצחק: מרכז הבריאות פרטי קשר למטופל: - מספרי טלפון: 054-123-4567 - תאריך לידה: 05/11/1967 - כתובת דוא"ל: johndoe@email.com - מספר תעודת זהות: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: 9876543210 - מספר מוטב תוכנית בריאות: BEN001 היסטוריה רפואית: - יתר לחץ דם: אובחן בשנת 2010 , מבוקר בתרופות - סוכרת: אובחנה בשנת 2012 , מבוקרת בתרופות - כולסטרול גבוה: אובחן בשנת 2015 , נשלט בתרופות תלונה ראשית: עייפות , קוצר נשימה וכאבים בחזה במהלך מאמץ גופני בדיקה גופנית: - לחץ דם: 160/95 מ"מ כספית - דופק: 90 פעימות בדקה - קצב נשימה: 18 נשימות בדקה - משקל: 95 קילוגרם - גובה: 175 ס"מ - טמפרטורת גוף: 98.6 מעלות צלזיוס בדיקות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): רגיל - אלקטרוליטים: נתרן 135 mEq/L , אשלגן 4.0 mEq/L , כלוריד 100 mEq/L , ליפיד ביקרבונט 22 mEq/L - פרופיל: כולסטרול כולל 220 מ"ג/ד"ל , LDL 130 מ"ג/ד"ל , HDL 40 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 180 מ"ג/ד"ל - גלוקוז: 150 מ"ג/ד"ל (צום) - קריאטינין: 1.2 מ"ג/ד"ל - טרופונין: שלילי - ECG: קצב סינוס , גל T היפוך במוליכים V1-V3 אבחון: אנגינה יציבה אפשרית עקב איסכמיה ורמות טרופונין גבוהות תוכנית טיפול: 1 . בצע אופטימיזציה של הקפדה על תרופות ליתר לחץ דם , סוכרת וכולסטרול גבוה 2 . פנה לקרדיולוג להערכה נוספת ובדיקת לחץ אפשרית 3 . הפסק תרופות לא חיוניות שעלולות להפריע לבקרת לחץ הדם או להחמיר מחלות לב 4 . עודדו שינויים באורח החיים , כולל ירידה במשקל , הפסקת עישון , פעילות גופנית סדירה ותפריט בריא ללב 5 . עקוב אחר הסימפטומים ומעקב תוך שלושה חודשים לצורך הערכה מחודשת הערות: - המטופל דיווח על היסטוריה של עישון אך הכחיש שימוש נוכחי - לא הייתה היסטוריה משפחתית משמעותית של מחלות לב - המטופל הכחיש מחלות או ניתוחים אחרונים - המלצה להימנע מהרמה כבדה ופעילות גופנית מוגזמת עד שהסימפטומים ייפתרו