: חולה גבר בן 27 , יוסי כהן , מציג למרפאה תלונות על כאבי גב עליון כרוניים . הוא חווה את הכאב הזה בשמונה החודשים האחרונים וזה נעשה גרוע יותר ויותר בשבועות האחרונים . פרטי המטופל: - שם: יוסי כהן - תאריך לידה: 01/03/1995 - כתובת דוא"ל: ycohen@example.com - מספר טלפון: 054-123-4567 - מספר ביטוח לאומי (SSN): 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: MRN123456 - מספר מוטב תוכנית בריאות: HPN12345678 - שם רופא: ד"ר . נועה בן יהודה - מרפאה: ד"ר . מרפאת נועה בן יהודה - מיקום: תל אביב היסטוריה רפואית: - היסטוריה רפואית בעבר: אין - אלרגיות: לא ידועות אלרגיות - תרופות נוכחיות: אין - היסטוריה משפחתית: אבא סובל מכאבי גב - מצב עישון: לא מעשן - צריכת אלכוהול: שותה מדי פעם - עיסוק: מעצב גרפי - רמת פעילות גופנית: בדיקה גופנית בינונית: - סימנים חיוניים: לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית , דופק: 72 סל"ד , קצב נשימה: 16 נשימות/דקה - גובה: 1.75 מטר (5 רגל 9 אינץ') - משקל: 75 ק"ג (165 ליברות) - BMI: 23 ממצאים קליניים: - מישוש: רגישות בשרירי הגב העליון - טווח תנועה (ROM): ROM מוגבל בעמוד השדרה הצווארי והחזה - בדיקת חוזק: אין חולשת שרירים משמעותית - רפלקסים: רפלקסים רגילים של גידים עמוקים - בדיקה חושית: תחושה שלמה בגפיים העליונות - בדיקות אורתופדיות: חיובי לעווית שרירים פרספינלית מחקרים אבחון: - צילום רנטגן: עמוד השדרה המותני שנלקח (בהמתנה לתוצאות) - MRI: עמוד השדרה הצווארי ובית החזה מבוקש (בהמתנה לתוצאות) תוכנית טיפול: - טיפול בכאב: תרופות אנטי דלקתיות ושרירים ללא מרשם מרגיעים לפי הצורך - הפניה לפיזיותרפיה לתרגילי מתיחה וחיזוק - תור מעקב מתוכנן בעוד ארבעה שבועות הוראות למטופל: - מנוחה והימנעות מפעילויות המחמירות את הסימפטומים - קח תרופות אנטי דלקתיות ללא מרשם ומרגיעי שרירים כפי שנקבע - מרחו קרח על האזור הפגוע למשך 20 דקות כל שעתיים במשך 48 השעות הראשונות - השתתף בפגישות פיזיותרפיה כמתוכנן - התקשר למרפאה אם התסמינים מחמירים או מתפתחים תסמינים חדשים