/////////////הערות מטופל
שם המטופל: יעל כהן
תאריך לידה: 09/07/1990
כתובת: תל אביב, ישראל
טלפון ביתי: +972-3-555-8978
טלפון סלולרי: +972-5-555-4489
דוא"ל: yael@cohen.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MRN-123456789
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN-123456789
שם הרופא: ד"ר דוד שפירא
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב

אבחון: קוואשיורקור (מחסור חמור בחלבון)
תסמינים בולטים: עייפות, חולשה, בזבוז שרירים, שלשולים, תפקוד חיסוני לקוי,
ופריחות בעור
איברים/חלקי גוף מושפעים: כבד, כליות, לב, שרירים ועור
בדיקות ובדיקות גופניות: בדיקות דם ראשוניות גילו רמות אלבומין נמוכות בסרום, גבוהות
אנזימי כבד, ורמות אימונוגלובולינים מופחתות; בדיקה גופנית הראתה חולשת שרירים,
בצקת בגפיים, ופריחה בעור יבשה וקשקשת
שימוש באלכוהול: המטופל מכחיש כל שימוש משמעותי באלכוהול

תוכנית טיפול:
1. ייעוץ תזונתי ותוספי תזונה עם מקורות חלבון איכותיים
לטפל במחסור בחלבון הבסיסי
2. טיפול בתחליפי נוזלים תוך ורידי להתייבשות וחוסר איזון באלקטרוליטים
3. אנטיביוטיקה לפי הצורך לזיהומים משניים
۴. מעקב אחר סימנים חיוניים, כימיה בדם ומצב תזונתי במהלך
אשפוז
5. הפניה לדיאטנית לתמיכה והדרכה מתמשכת בשמירה על איזון
תזונה עשירה בחלבון

פרוגנוזה: עם טיפול מתאים והקפדה על תוכנית התזונתית המומלצת,
מצבו של המטופל צפוי להשתפר משמעותית עם הזמן. עם זאת, לטווח ארוך
השפעות ממחסור בחלבון עשויות להימשך אם הטיפול לא מתבצע בקפדנות. ה
המטופל יזדקק לפגישות מעקב קבועות כדי לעקוב אחר התקדמותם ולהתאים את
תוכנית טיפול לפי הצורך.