: חולה זכר בן 31 בשם דניאל כהן מציג למרפאה תלונות על כאבי ראש וסחרחורת מתמשכים . פרטי קשר למטופל: 1 . מספר טלפון: 054-XXX-XXXX 2 . תאריך לידה: 16/09/1990 3 . כתובת דוא"ל: danielcohen@email.com 4 . מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX 5 . מספר רשומה רפואית: RM-123456789 6 . מספר מוטב תוכנית הבריאות: BN-123456789 ממצאי בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים בגבולות נורמליים - אין ליקויים נוירולוגיים ברורים - רגישות קלה באזור הזמני מחקרים אבחון: - ספירת דם מלאה (CBC): לא ניתן לציון - אלקטרוליטים: בגבולות נורמליים - ניתוח CSF: רגיל - מחקרי הדמיה (MRI/CT): שלילי לכל פתולוגיה חריפה תוכנית טיפול ומעקב: 1 . רשמו משככי כאבים לטיפול בכאבי ראש 2 . הפניה לפיזיותרפיה לטיפול במתח שרירים פוטנציאלי באזור הצוואר והכתפיים 3 . ממליץ להימנע מטריגרים כמו קפאין , אלכוהול ומתח , כמו גם לשמור על הידרציה נכונה 4 . קבעו פגישת מעקב בעוד 4 שבועות כדי להעריך את ההתקדמות ולהתאים את תוכנית הטיפול במידת הצורך שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד לוי מיקום: תל אביב , ישראל