: חולה זכר בן 40 מציג למרפאה תלונות על כאב ראש חמור , סחרחורת וראייה מטושטשת . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: לחץ דם 130/80 מ"מ כספית , דופק 80 פעימות לדקה , RR 16 נשימות/דקה , טמפרטורה 98.6° F (37° C) מראה כללי: ערני אך לא נוח עור: ללא פריחות או חריגות ראש: קרקפת - ללא רגישות או חריגות בדיקה נוירולוגית: עצבי גולגולת: II , III , IV , V , VI , VII , VIII , IX , X , XI , XII היו שלמים . רפלקסים: רפלקס הקרנית קיים , אין שינויים ברפלקס אחרים . תפקוד מוטורי: חוזק רגיל בכל הגפיים . תחושה: מערכת לב וכלי דם שלמה: קצב הלב קבוע , ללא מלמולים או דהירים . מערכת הנשימה: ריאות נקיות בשמירה מערכת העיכול: בטן רכה ללא אורגנומגליה מערכת גניטורינארית: אין חריגות גפיים: אין נפיחות או עיוותים אבחון: מיגרנה תוכנית טיפול בכאבי ראש: 1 . מרשם לסומטריפטן 50 מ"ג תת עורית 2 . עצה לנוח בחדר שקט וחשוך לפחות שעתיים 3 . ייעץ נגד צריכת אלכוהול ומזון כבד עד שהסימפטומים ייפתרו 4 . עודדו את המטופל לעקוב תוך 7 ימים אם התסמינים נמשכים 5 . אם חומרת הסימפטומים עולה , הורה למטופל לפנות מיד למרפאה שם הרופא: ד"ר . אלי גולן מרפאת: ABC Medical Clinic מיקום: תל אביב פרטי קשר למטופל: שם: ג'ון דו תאריך לידה: 15 בנובמבר 1981 כתובת דוא"ל: johndoe@gmail.com מספר מוטב תוכנית בריאות: 123456789 מספר תעודה רפואית: MRN12345 מספר טלפון נייד: +972 512345678 מספר טלפון ביתי: +972 312345678 הערה: בשל חוקי סודיות רפואיים מחמירים , רק למרפאה המספקת את הטיפול יש גישה למידע זה .