חולה: דב ברקוביץ מין: זכר תאריך לידה: 10/03/1985 כתובת: רחוב אבן גבירול 45 , תל אביב , ישראל דוא"ל: dov.berkovitch@example.com מספר טלפון: 052-786-4567 מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 000123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 1234567891 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אלי קדוש: ראש המרכז הרפואי תל אביב תלונה: כאבים בחזה וקוצר נשימה היסטוריה של מחלה נוכחית (HPI): המטופל מדווח כי חווה כאבים חדים , לסירוגין בחזה וקוצר נשימה גובר בשלושת הימים האחרונים . הכאב מחמיר עם נשימה עמוקה והוא לא מיקומתי . הוא מכחיש כל טראומה או פציעה קודמת . היסטוריה רפואית בעבר: יתר לחץ דם , מבוקר בתרופות; אסטמה , מבוקרת היטב על משאפים . היסטוריה משפחתית: לאבא היה אוטם שריר הלב בגיל 55; לאמא יש סוכרת . היסטוריה חברתית: לא מעשן , שותה מדי פעם אלכוהול אך לא בכבדות . הוא מתאמן באופן קבוע על ידי ריצה ושחייה . בדיקה גופנית: לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית; דופק: 95 פעימות לדקה , קבוע; קצב נשימה: 22 נשימות לדקה; רוויה חמצן: 92% באוויר החדר . לב וכלי דם: S1 ו- S2 תקינים; אין מלמולים או שפשופים . ריאתי: צפצופים נשיפה דו צדדיים קיימים . בטן: רכה , לא מתפשטת; רגישות אפיגסטרית קלה . נוירולוגי: ערניים ומכוונים , עצבים גולגולתיים שלמים . גפיים: אין בצקת או ציאנוזה . בדיקות מעבדה: CBC: WBC 10.2 , המוגלובין 12.7 , טסיות דם 273; ECG: קצב סינוס תקין , ללא שינויים בקטע ST; טרופונין I: 0.02 ננוגרם/מ"ל; BNP: 88 פגרם/מ"ל; חלבון תגובתי C: 2.3 מ"ג/ד"ל . מחקרי הדמיה: צילום רנטגן בחזה: ריאות ברורות , ללא קרדיומגליה או שפיכה . אבחון: בצקת ריאות חריפה משנית לתסמונת כלילית חריפה אפשרית . תוכנית טיפול: אשפוז בבית החולים להמשך הערכה ומעקב . התחל חמצן משלים והתחל פורוסמיד לבצקת ריאות . השג פאנל אנזים לבבי , רמות טרופונין ואקו לב להערכת תסמונת כלילית חריפה . מעקב: המטופל יעבור מעקב על ידי הרופא הראשוני שלו תוך שבוע מהשחרור . שם הרופא: אלי קדוש , רופא מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב