: מטופלת בת 65 , יעל כהן , הגיעה למרפאה עם תלונות על עייפות , חולשה כללית וקוצר נשימה מדי פעם . יש לה היסטוריה של יתר לחץ דם , סוכרת והיפותירואידיזם . יעל נשואה לדוד כהן , מהנדס בדימוס בן 67 . יש להם שני ילדים - שרה (30) ואייל (28) . היסטוריה רפואית: יעל כהן אובחנה כחולה ביתר לחץ דם לפני שבע שנים ומאז היא נוטלת תרופות לכך . לפני שנתיים היא אובחנה כחולה בסוכרת מסוג II והחלה ליטול מטפורמין . בנוסף , יעל לוקחת לבותירוקסין בגלל תת פעילות של בלוטת התריס מאז האבחנה שלה לפני שלוש שנים . בדיקה גופנית: בבדיקה , לחץ הדם של יעל היה 140/90 מ"מ כספית , קצב הלב 85 פעימות בדקה , קצב הנשימה 18 נשימות בדקה וטמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס . משקלה היה 160 ק"ג , גובה 5'6 אינץ', BMI 28.8 ק"ג/מ"ר . עורה היה חיוור ומעט ציאנוטי , והייתה בצקת מתונה בשתי הרגליים . בדיקות אבחון: הוזמנו בדיקות דם , כולל ספירת דם מלאה (CBC), פאנל מטבולי מקיף (CMP), פרופיל שומנים , הורמון מגרה בלוטת התריס (TSH) וניתוח שתן . אלקטרוקרדיוגרמה (ECG) בוצעה גם כדי להעריך את תפקוד הלב שלה . היסטוריה חברתית: יעל אינה מעשנת ואינה צורכת אלכוהול או משתמשת בסמים פנאי כלשהם . היא עוקבת אחר דיאטה ים תיכונית ומתעמלת באופן קבוע בהליכה של 30 דקות ביום . היא מזכירה כי לאחרונה היא מרגישה עייפה וקוצר נשימה מהרגיל , במיוחד לאחר פעילויות גופניות . רושם רופא: בהתבסס על הסימפטומים המוצגים של יעל וההיסטוריה הרפואית , נראה כי עייפותה , חולשתה וקוצר הנשימה שלה עשויים להיות קשורים למצבה הרפואי הבסיסי שלה , במיוחד הסוכרת והיפותירואידיזם שלה . בנוסף , לחץ הדם המוגבר שלה יכול לתרום גם לתסמינים שלה . בדיקות אבחון נוספות יידרשו כדי לקבוע את הגורם המדויק לתסמינים שלה ולקבוע אפשרויות טיפול מתאימות . תוכנית הרופא: 1 . המשך לעקוב מקרוב אחר לחץ הדם , הגלוקוז ורמות בלוטת התריס של יעל במהלך פגישות מעקב . 2 . התאם את התרופות שלה לסוכרת ולתת פעילות של בלוטת התריס במידת הצורך . 3 . תזמן אקו-קרדיוגרמה לאשפוז כדי להעריך את תפקוד הלב שלה ולשלול כל חריגות מבניות 4 . עודדו את יעל לשמור על הרגלי אורח החיים הבריאים הנוכחיים שלה , כולל תזונה מאוזנת ופעילות גופנית סדירה 5 . לספק חינוך ותמיכה בניהול מצביה הכרוניים ושיפור בריאותה הכללית . פרטי קשר למטופל: שם: יעל כהן כתובת: רחוב אלם 123 , ירושלים מספר טלפון: +972 555-123-4567 תאריך לידה: 15/07/1956 כתובת דוא"ל: yael.cohen@example.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 (אופציונלי , למטרות זיהוי בלבד) מספר רישום רפואי: MED-123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN-5678910 פרטי בן זוג: שם: דוד כהן מהנדס בדימוס גיל: 67 עיסוק: מידע לילדים: ילד א': שרה כהן גיל: 30 מקצוע: רופא ילד ב': אייל כהן גיל: 28 מקצוע: מהנדס תוכנה טיפול ראשוני רופא: ד"ר . שם המרפאה של אהרון כהן: מרפאה מרכזית כתובת: רחוב אלון 456 , ירושלים , מרפאת ישראל מספר טלפון: +972 555-987-6543 מיקום: מרפאה מרכזית , ירושלים , ישראל