שם המטופל: ג'ון סמית תאריך לידה: 01/01/1980 כתובת דוא"ל: johnsmith@email.com מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (נערך) מספר רשומה רפואית: XXXX-XXXXX-X (נערך) מספר מוטב תוכנית הבריאות: XXXX-XXXX-X (נערך) מספר טלפון: +972-555-555-5555 רופא: ד"ר . מרפאת סם כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל תלונה ראשית: כאב ראש וסחרחורת הופעת תסמינים: ג'ון החל לחוות כאבי ראש וסחרחורת לפני כחודש . התסמינים החלו בהדרגה והחמירו עם הזמן . בתחילה הוא היה חווה רק כאבי ראש קלים שנמשכו תקופה קצרה . עם זאת , הם גדלו בתדירות ובעוצמה , כמו גם נמשכים זמן רב יותר . תסמינים קשורים: ג'ון הבחין גם בכמה תסמינים אחרים הקשורים לכאבי הראש והסחרחורת שלו . אלה כוללים בחילה , ראייה מטושטשת ורגישות לאור . הוא ניסה ליטול תרופות לשיכוך כאבים ללא מרשם , אך נראה שזה לא מספק הקלה משמעותית . היסטוריה רפואית בעבר: לג'ון יש היסטוריה של לחץ דם גבוה ונוטל תרופות למצב זה . אחרת הוא לא חווה בעיות בריאותיות משמעותיות בעבר . היסטוריה משפחתית: אביו של ג'ון סבל ממיגרנות , ולאמו הייתה היסטוריה של יתר לחץ דם . אין היסטוריה משפחתית ידועה של קרישי דם או מצבים רפואיים חמורים אחרים . בדיקה גופנית: בבדיקה נמצא כי לחץ הדם של ג'ון מוגבה ב 140/90 מ"מ כספית . קצב הלב שלו היה בגבולות נורמליים . היו לו אזורים רכים בחלק האחורי של צווארו ובקרקפתו , מה שמעיד על מתח שרירים . הבדיקה הפונדוסקופית שלו לא הראתה חריגות . בדיקות מעבדה: ג'ון עבר עבודות מעבדה , כולל ספירת דם מלאה (CBC), פאנל מטבולי מקיף (CMP) וקצב שקיעת כדורית הדם (ESR) . התוצאות היו בגבולות נורמליים , למעט ESR מוגבר . מחקרי הדמיה: בוצעה בדיקת CT של ראשו של ג'ון , שלא הראתה חריגות . אבחון: בהתבסס על ההיסטוריה של המטופל , בדיקה גופנית וממצאי מעבדה , ד"ר . סם כהן איבחן את ג'ון עם כאבי ראש סבירים מסוג מתח ואולי מתח צוואר הרחם הקשור . תוכנית טיפול: כדי לנהל את הסימפטומים של ג'ון , ד"ר . כהן רשם לו שילוב של משככי כאבים ללא מרשם , מרפי שרירים וטיפול בהידרציה . בנוסף , הוא הפנה את ג'ון לפיזיותרפיסט לתרגילי שיקום ממוקדים לטיפול בחוסר איזון שרירי פוטנציאלי בצווארו ובגב העליון . מינוי מעקב: ג'ון מתוכנן לפגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך את התקדמותו ולבצע את כל ההתאמות הדרושות לתוכנית הטיפול שלו .