פרטי המטופל: שם פרטי: מיכל שם משפחה: כהן תאריך לידה: 02/11/1985 מין: אישה עיסוק: מורה מספרי טלפון: 052-678-9012 , 054-321-4567 כתובות דוא"ל: michalc@mail.com , mcohen@school.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית בריאות: 12345-6789-0123 שם רופא: ד"ר . שם מרפאת ליאור בן-דוד: המרכז הרפואי שלום כתובת: רחוב הירקון 10 , תל אביב , ישראל עיר: תל אביב-מחוז: מחוז מרכז מיקוד: 64828 הערות: 1 . מיכל כהן , מורה בת 35 , הופנתה לד"ר . ליאור בן-דוד במרכז הרפואי שלום על ידי הרופא הכללי שלה להמשך הערכה וטיפול . היא מדווחת כי היא חווה כאבי בטן עזים , בחילות והקאות מאז יום שלישי האחרון . היא גם מזכירה שיש לה היסטוריה של בעיות במערכת העיכול . 2 . בבדיקה גופנית , ד"ר . בן-דוד ציין שלמיכל יש טמפרטורה , דופק ולחץ דם תקינים . עם זאת , בטנה הייתה רכה ומרופחת מעט , עם רגישות ריבאונד קלה . תוצאות בדיקות הדם הראשוניות היו תקינות , אך בדיקת שתן חשפה חלבון קורט ולוקוציטים מתונים , מה שמצביע על זיהום אפשרי בדרכי השתן . 3 . ד "ר . בן דוד החליט לבצע אולטרסאונד כדי להעריך עוד יותר את כאבי הבטן של מיכל ושלל דלקת התוספתן בהתבסס על ממצאי ההדמיה . לאחר מכן הוא רשם לה אנטיביוטיקה , תרופות אנטי-אמטיות ותרופות אנטי דלקתיות לטיפול בתסמיניה והמליץ לעקוב אחריה תוך 48 שעות אם אין שיפור . במהלך פגישת המעקב דיווחה מיכל כי היא מרגישה הרבה יותר טוב לאחר נטילת התרופות שנקבעו והציינה כי הסימפטומים שלה שככו תוך 48 שעות . ד "ר . בן דוד יעץ לה להמשיך לקחת את התרופות במשך הקורס המלא כפי שנקבע וקבע פגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך מחדש את מצבה . המטופלת ביקשה עותק נוסף של תמונות האולטרסאונד והפניה לגסטרואנטרולוג להתייעצות בנוגע לבעיות במערכת העיכול שלה בעבר למקרה שהן קשורות לתסמינים האחרונים שלה . ד "ר . בן-דוד הסכים לספק את אלה על פי בקשה .