: קרדיולוג מבקר בחולה גבר בן 45 עם כאבים בחזה וקוצר נשימה . לחולה יש היסטוריה של יתר לחץ דם והוא סובל מעודף משקל . הערות מטופל: 1 . שם מלא: יוסף כהן 2 . תאריך לידה: 01/01/1976 3 . כתובת דוא"ל: ycohen@email.com 4 . מספר טלפון: +972-55-123-4567 5 . מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 6 . מספר רשומה רפואית: MRC-123456 7 . מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPB-ABCdefg 8 . שם הרופא: ד"ר דוד לוי 9 . מרפאה: מרפאת קרדיולוגיה בתל אביב 10 . מיקום: תל אביב , ישראל אבחון: יוסף כהן סובל מכאבים בחזה וקוצר נשימה , שעלולים להעיד על מחלת עורקים כלילית או בעיה לבבית אחרת . ההיסטוריה הרפואית שלו כוללת יתר לחץ דם , והוא סובל מעודף משקל , שניהם גורמים תורמים להתפתחות מחלות לב וכלי דם . <130 mg/dL) - High-density lipoprotein (HDL) chrolestrol: 40 mg/dL (normal range: >בדיקה גופנית: - לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית - דופק: 85 פעימות לדקה - קצב נשימה: 20 נשימות בדקה - משקל: 100 ק"ג (220 ליברות) - גובה: 175 ס"מ (5'9") - מדד מסת גוף (BMI): 32.5 (עודף משקל) בדיקות מעבדה: - סוכר בדם בצום: 105 מ"ג/ד"ל (טווח רגיל: 70-100 מ"ג/ד"ל) - כולסטרול כולל: 210 מ"ג/ד"ל (טווח רגיל: <200 מ"ג/ד"ל) כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה (LDL): 135 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: 60 מ"ג/ד"ל) - טריגליצרידים: 150 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: <150 מ"ג/ד"ל) לב אנזימים: - טרופונין I: 0.4 ng/mL (טווח נורמלי: <0.04 ng/mL) - קריאטין קינאז (CK) -MB: 2 ng/mL (טווח נורמלי: <5 ng/mL) אלקטרוקרדיוגרמה (ECG): - קצב סינוס - דיכאון קטע ST במוליכים II , III ו- aVF - גלי T הפוכים במוליכים V1-V4 מחקרי הדמיה: - צילום רנטגן בחזה: צל לב מוגדל - אקוקרדיוגרמה: היפרטרופיה בחדר שמאל , חלק פליטה 45% (טווח נורמלי: 50-70%) תוכנית טיפול: 1 . תרופות: יוסף כהן יקבל אספירין 81 מ"ג ביום , אטורווסטטין 40 מ"ג ביום , מטופרולול 25 מ"ג פעמיים ביום וניטרוגליצרין לפי הצורך לכאבים בחזה . תרופות אלו יסייעו בניהול יתר לחץ דם , כולסטרול גבוה וכאבים בחזה . 2 . שינויים באורח החיים: יוסף כהן צריך להקפיד על תזונה בריאה ללב , לעסוק בפעילות גופנית קבועה , לרדת במשקל ולהפסיק לעשן (אם רלוונטי) 3 . פגישות מעקב: יוסף כהן צריך לחזור לפגישת מעקב תוך חודש כדי להעריך את מצבו ולבצע את ההתאמות הנדרשות לתוכנית הטיפול שלו . 4 . הפניה לתוכנית לשיקום לב: כדי לתמוך בהחלמה ובבריאות הלב הכללית של יוסף כהן , יופנה לתוכנית לשיקום לב למפגשי אימון וחינוך בהתאמה אישית .