: שם המטופל: ג'ון דו תאריך לידה: 12/04/1985 מספר טלפון: +972-555-123-4567 כתובת דוא"ל: johndoe@gmail.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 1234567890 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל תאריך ביקור: 07/05/2021 סיבת ביקור: בדיקה סדירה אבחון: לא נמצאו חריגות טיפול: אין צורך מרשם: אין מעקב: מתוכנן ליום 07/05/2022 הערות: המטופל , מר . ג'ון דו , עבר בדיקה סדירה היום . לאחר בדיקה יסודית ובדיקות , ד"ר . דוד כהן הגיע למסקנה כי לא נמצאו חריגות . לכן , אין צורך בטיפול או במרשם . מינוי מעקב נקבע לאותו תאריך בשנה הבאה , ב- 07/05/2022 , כדי להמשיך לעקוב אחר בריאותו .