הערות רפואיות לחולה: ג'ון סמית (ג'ונסון) תאריך: 23/05/2022 מידע על המטופל: - שם מלא: ג'ון סמית (ג'ונסון) - תאריך לידה: 10/07/1986 - גובה: 178 ס"מ - משקל: 76 ק"ג - סוג דם: O+ - אלרגיות: לא ידוע - איש קשר לשעת חירום: ג'רמי ג'ונסון , אח (054) 567-8910 - תוכנית ביטוח: שירותי בריאות כללית - מכבי שירותי בריאות - מספר ביטוח לאומי 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: 23456789 - מספר מוטב תוכנית הבריאות: AB123CD45 - רופא ראשוני: ד"ר . איתי כהן - המרפאה כתובת: דרך נמיר 32 , רמת גן , ישראל תלונה ראשית: ג'ון סמית הוצג עם כאבים בחזה וקוצר נשימה לאחר פעילות גופנית . המטופל חווה תסמינים אלה שוב ושוב בחודשים האחרונים , אך לאחרונה הם הפכו תכופים וחמורים יותר . היסטוריה של מחלה נוכחית: המטופל מדווח כי הכאב בחזה ממוקם במרכז חזהו ומרגיש כמו תחושת לחץ או לחץ . הוא מתאר את זה כ- 8 מתוך 10 בעוצמת הכאב . קוצר הנשימה מתרחש בדרך כלל לאחר טיפוס במדרגות או הליכה במעלה הגבעה , אך זה יכול לקרות גם בזמן שהוא נח . הוא מכחיש כל סימפטומים הקשורים כגון שיעול , חום או נפיחות . היסטוריה רפואית בעבר: לג'ון סמית יש היסטוריה של יתר לחץ דם והיפרליפידמיה , שניהם נשלטים היטב בתרופות . הוא אובחן עם מצבים אלה לפני מספר שנים אך הם לא גרמו לסיבוכים משמעותיים עד כה . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: - טמפרטורה: 37 מעלות צלזיוס - קצב לב: 90 פעימות לדקה - קצב נשימה: 20 נשימות בדקה - לחץ דם: 130/85 מ"מ כספית לב וכלי דם: - לא נשמע מלמול או דהירה - קצב קבוע נשימה: - שדות ריאות ברורים באופן דו צדדי - ללא צפצופים או רונצ'י בטן: - בטן רכה ולא מתפשטת - אין רגישות או מסות מוחשות נוירולוגיות: התראה ומכוון לאדם , למקום ולזמן - עצבי גולגולת II- XII שלמים - תפקוד מוטורי ותחושתי תקין מחקרים אבחון: - EKG: קצב סינוס , ללא שינויים בקטע ST - חזה X -רנטגן: שדות ריאה ברורים , גודל לב תקין - בדיקות דם: CPK מוגבה ב 500 U/L , טרופונין שלילי רשמי Im: 1 . אנגינה יציבה אפשרית או תסמונת כלילית חריפה 2 . התחשבות בנושאי נשימה כגון ברונכיטיס או אסטמה המלצות: - קבל את המטופל להערכה וניטור נוספים - קבל ייעוץ קרדיולוגי - התחל בניהול רפואי בטיפול בניטרוגליצרין וחמצן - הזמינו בדיקת לחץ ורמות אנזים לב להערכה נוספת - טפל בכל בעיות נשימה אפשריות בתרופות מתאימות מעקב: - קבעו תור מעקב תוך שבועיים כדי להעריך מחדש את מצבו של המטופל ולדון באפשרויות ניהול נוספות .