הדו"ח הרפואי עוסק בחולה גבר בן 25 . המטופל אושפז בחדר המיון של ד"ר . מרפאת גולדשטיין בתל אביב לאחר התלונה על כאבים בחזה וקוצר נשימה . הוא גם הזכיר שהוא לא הרגיש טוב בשבועות האחרונים וחווה ירידה מסוימת במשקל . מידע על המטופל: שם: דוד כהן תאריך לידה: 01/01/1996 כתובת דוא"ל: david@cohen.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MED123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: BENE123456 בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: לחץ דם - 120/80 מ"מ כספית; דופק - 98 פעימות לדקה; קצב נשימה - 20 נשימות לדקה; טמפרטורה - 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס) . מראה כללי: חיוור ומזיע בדיקה לב וכלי דם: הלב נשמע תקין , ללא מלמול או דוהר; פעימות היקפיות קיימות אך חלשות בדיקה נשימתית: שדות ריאה ברורים , ללא צמרמורת או צפצופים; רוויה בחמצן - 96% באוויר החדר בדיקת בטן: רך , לא רך , ללא אורגנומגליה בדיקה נוירולוגית: ערנות ומכוונת , ללא ליקויים נוירולוגיים מוקדיים בדיקות אבחון: ECG: סינוס טכיקרדיה עם שינויים בגלי ST-T לא ספציפיים צילום רנטגן בחזה: שדות ריאות רגילים , ללא קרדיומגליה בדיקות מעבדה: CBC - אנמיה נורמוציטית , CRP מוגבר; ESR - אבחנה מוגברת קלה: בהתבסס על ההיסטוריה של המטופל , הסימפטומים ותוצאות בדיקות האבחון , האבחנה הסבירה ביותר היא תסמונת כלילית חריפה יציבה . תוכנית טיפול: 1 . כניסה לרצפת טלמטריה לניטור רציף 2 . התחל טיפול תרופתי עם אספירין , קלופידוגרל ומטופרולול 3 . התייעץ עם קרדיולוגיה לבדיקות מתח פוטנציאליות והערכה נוספת 4 . הערכת אטיולוגיות פוטנציאליות אחרות , כגון זיהום או אנמיה 5 . עודד מעקב עם רופא ראשוני לאחר השחרור הוראות למטופל: דיוויד כהן צריך לעקוב אחר הרופא הראשוני שלו תוך שבוע מהשחרור כדי לדון בניהול ארוך טווח ושינוי גורמי סיכון . שם הרופא: ד"ר מרפאת גולדשטיין מיקום: ד"ר . מרפאת גולדשטיין כתובת: אליעזר 123 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: +972-3-567-8901 מספר פקס: +972-3-567-8902 כתובת דוא"ל: goldstein.clinic@mail.com