: גבר בן 35 עם היסטוריה של יתר לחץ דם וכולסטרול גבוה מגיע למרפאה לבדיקה שגרתית . פרטי הקשר של המטופל: מספר טלפון: +9725847654321 תאריך לידה (DOB): 01/01/1987 כתובת דוא"ל: johndoe@gmail.com מספר ביטוח לאומי: 123456789 מספר רשומה רפואית: MED1234 מספר מוטב תוכנית הבריאות: H123456 שם הרופא: ד"ר . מרפאת ג'ון סמית מיקום: תל אביב , ישראל נספח: היסטוריה רפואית - יתר לחץ דם (אובחן בשנת 2014) - כולסטרול גבוה (אובחן בשנת 2015) תרופות עדכניות: - אמלודיפין (תרופת לחץ דם) - רוזובסטטין (תרופה להורדת כולסטרול) ממצאי בדיקה גופנית: - לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית (יתר לחץ דם שלב 1) - דופק: 72 פעימות בדקה (רגיל) - מדד מסת גוף (BMI): 29 ק"ג/מ"ר עודף משקל (BMI) בדיקות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): נורמלית - אלקטרוליטים: נתרן 135 mEq/L (רגיל), אשלגן 3.8 mEq/L (רגיל) - שומנים פאנל: כולסטרול כולל 210 מ"ג/ד"ל (מוגבה), כולסטרול LDL 130 מ"ג/ד"ל (מוגבה), כולסטרול HDL 40 מ"ג/ד"ל (נורמלי נמוך), טריגליצרידים 150 מ"ג/ד"ל (מוגבה) - ניתוח שתן: שלילי לחלבון , גלוקוז ודם - גלוקוז בדם בצום: 104 מ"ג/ד"ל (רגיל) אבחון: לחולה יש יתר לחץ דם בלתי מבוקר ורמות כולסטרול גבוהות . תוכנית טיפול: 1 . רשמו מינון גבוה יותר של אמלודיפין (5 מ"ג מדי יום) והוסיפו הידרוכלורותיאזיד (12.5 מ"ג מדי יום) כדי לשלוט טוב יותר על לחץ הדם 2 . הגדל את המינון של רוזובסטטין ל -10 מ"ג מדי יום כדי להוריד את רמות הכולסטרול 3 . קבע פגישת מעקב בעוד חודשיים כדי לפקח על יעילות משטר הטיפול החדש ולקבוע אם יש צורך בתרופות נוספות . מרשמים: טבליות אמלודיפין 5 מ"ג (אצווה מס . ABC123 , תאריך תפוגה 01/2024) טבליות הידרוכלורותיאזיד 12.5 מ"ג (אצווה מס . DEF456 , תאריך תפוגה 01/2024) טבליות רוזובסטטין 10 מ"ג (אצווה מס . GHI789 , תאריך תפוגה 01/2024) מינוי מעקב: תאריך: 10 בינואר 2024