
תאריך: 21/10/2021
שם המטופל המלא: יעל כהן
תאריך לידה: 04/05/1978
כתובת דוא"ל: yc@example.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MRN123456
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN1234567
שם הרופא: ד"ר אלי ספיר
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
מיקום: ישראל

אבחון: אבן כליה
איברים/חלקי גוף מושפעים: כליות ודרכי השתן

בדיקה גופנית:
- חיוניים: לחץ דם 140/90 מ"מ כספית, דופק 88 פעימות לדקה, טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס, קצב נשימה
18 נשימות/דקה
- בדיקת בטן: רגישות ברבע התחתון הימני ובאזור האגף, לא
רגישות ריבאונד או שמירה
- ניתוח שתן: חיובי לדם וללויקוציטים; שלילי לניטריטים ופרוטאינוריה
- תוצאות מעבדה: רמות קריאטינין גבוהות (1.5 מ"ג/ד"ל) ותאי דם לבנים גבוהים
ספירה (12,000/מ"מ"ק)

בדיקות שבוצעו:
- אולטרסאונד של הכליות ודרכי השתן
- פיאלוגרמה תוך ורידית (IVP)
- ספירת דם מלאה (CBC)
- בדיקת רמת קריאטינין בסרום

הערת הרופא:
המטופלת, יעל כהן, הציגה תסמינים של אבן כליה כמו כאבי בטן
וממצאי ניתוח שתן חיוביים המצביעים על נוכחות דם ותאי דם לבנים. הדמיה
בדיקות כולל אולטרסאונד ו- IVP בוצעו כדי לאשר את האבחנה. המעבדה
התוצאות גילו רמות קריאטינין גבוהות וספירת תאי דם לבנים. יעל קיבלה ייעוץ
להפסיק את צריכת האלכוהול ולעקוב אחר משטר הידרציה תקין. הפניה לאורולוג
התייעצות נקבעה.