גבר בן 52 בשם אברם מגיע למרפאה עם כאבים עזים בגבו התחתון וברגליו . פרטי המטופל: שם: אברם בן יצחק תאריך לידה: 1 בינואר 1969 דוא"ל: avram@gmail.com מספר טלפון: +972-54-3876945 מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (4 הספרות האחרונות נערכו) מספר רשומה רפואית: 123456 מספר מוטב תוכנית בריאות: 78901234 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אהרון כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל היסטוריה רפואית: - סוכרת מסוג II (מבוקרת בתרופות) - יתר לחץ דם (מבוקר בתרופות) - השמנת יתר (BMI: 35) - מחלת עורקים כלילית (אנגינה יציבה , מטופלת בתרופות) תסמינים: - כאבי גב תחתון קשים (החל לפני שבועיים) - כאבים מקרינים בשתי הרגליים (החל לפני שבוע) - ירידה בתחושה בהונות (למשך יומיים) בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם 150/90 מ"מ כספית , דופק 80 פעימות לדקה , קצב נשימה 18 נשימות בדקה , חמצן רוויה 96% באוויר החדר - בדיקת עמוד השדרה: רגישות בעמוד השדרה המותני , בדיקת הרמת רגל ישרה חיובית דו-צדדית , ירידה בכוח השריר בגפיים התחתונות - בדיקה נוירולוגית: ירידה בתחושה בהונות הרגליים , ללא חולשת שרירים או שינויים ברפלקס בדיקות אבחון: - צילום רנטגן של עמוד השדרה המותני (תוצאות ממתינות) - MRI של עמוד השדרה המותני - בדיקות דם: ספירת דם מלאה , לוח מטבולי בסיסי , פרופיל שומנים - תוכנית טיפול אלקטרוקרדיוגרמה (ECG): 1 . מתן משככי כאבים לטיפול בכאב 2 . הפניה למומחה עמוד השדרה לצורך הערכה נוספת ושיקול טיפול 3 . מעקב אחר סימנים ותסמינים חיוניים 4 . הערכה מחודשת בעוד שבועיים מעקב: - המטופל יקבל שיחה לאחר שתוצאות הבדיקה יהיו זמינות - פגישה מתוכננת לשבועיים מהיום - הוראות להמשך התרופות הנוכחיות לסוכרת ויתר לחץ דם הוראות למטופל: 1 . קח תרופות מרשם לפי ההוראות 2 . הגבל פעילויות הגורמות לכאב ואי נוחות 3 . שמור על פגישת מעקב מתוכננת לשבועיים 4 . הודע למרפאה מייד אם מתרחשים תסמינים חדשים או מחמירים