: שם המטופל: אלכס כהן תאריך לידה: 25/10/1986 מספר טלפון: 054-123-4567 כתובת דוא"ל: alexc@email.com מספר ביטוח לאומי: XXXXXXXX863 מספר רשומה רפואית: MRN12345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN234123 שם הרופא: ד"ר . מרפאת יעל קציר: מרפאה רפואית ABC מיקום: תל אביב , ישראל אבחון: חרדה ודיכאון קלים עד בינוניים תוכנית טיפול: טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) ותרופות נוגדות דיכאון הפניה לשירותי ייעוץ: כן פגישות מעקב: כל שבועיים עד שנצפה שיפור ההיסטוריה הרפואית של המטופל: אין היסטוריה רפואית משמעותית בעבר . לא עבר טיפול פסיכיאטרי קודם או אשפוזים . היסטוריה משפחתית: לאבא יש היסטוריה של דיכאון . לאמא אין בעיות נפשיות ידועות . היסטוריה חברתית: אלכס כרגע רווקה וחיה לבד . הוא עובד במשרה מלאה כמהנדס . הוא מעשן מדי פעם אך מכחיש כל שימוש בסמים או באלכוהול . הוא מדווח שהוא מרגיש לחוץ בעבודה ומנסה למצוא דרכים להתמודד עם רגשותיו . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים נמצאים בגבולות נורמליים . לא התגלו חריגות פיזיות במהלך הבדיקה . בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC), פאנל מטבולי מקיף (CMP), בדיקות תפקודי בלוטת התריס (TFTs) וניתוח שתן היו כולם בגבולות נורמליים . הטיפול החל ב [תאריך הביקור הראשוני]: 03/15/2021 משטר התרופות הנוכחי: סרטרלין 50 מ"ג מדי יום הערכה פסיכולוגית: המטופל השלים את מלאי דיכאון בק (BDI) ומלאי חרדת תכונות המדינה (STAI) במהלך הביקור . ציונים הצביעו על תסמיני דיכאון וחרדה קלים עד בינוניים . תוכנית טיפול עתידית: אם אין שיפור משמעותי במצב הרוח והחרדה של המטופל לאחר שישה שבועות של טיפול , ייתכן שיהיה צורך בהתאמות נוספות לתרופות ו/או הפניה לפסיכיאטר .