: חולה גבר בן 35 , דוד כהן , מציג למרפאה תלונות על כאבי ראש קשים ועייפות כרונית . הוא גם מדווח על ירידה לא מכוונת במשקל וסחרחורת מדי פעם . היסטוריה רפואית: לדוד יש היסטוריה של כאבי ראש מיגרנה ואלרגיות עונתיות . הוא אינו נוטל תרופות רגילות , אך מדי פעם הוא לוקח הקלה על כאבים ללא מרשם למיגרנות שלו . בדיקה גופנית: הסימנים החיוניים של דוד נמצאים בגבולות נורמליים . נראה שהוא נמצא במצוקה מתונה בגלל כאבי הראש שלו , אך הוא ערני וקוהרנטי במהלך הראיון . הבדיקה הנוירולוגית שלו מגלה פוטופוביה קלה ורגישות בחלק האחורי של ראשו וצווארו . תוצאות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC), פאנל מטבולי ובדיקות תפקודי בלוטת התריס נמצאות בטווחים נורמליים . אלקטרוקרדיוגרמה (EKG) מראה קצב סינוס ללא עדות לאיסכמיה או חריגות משמעותיות אחרות . אבחון: בהתחשב בהיסטוריה , הסימפטומים וממצאי הבדיקה הגופנית , סביר להניח שדוד סובל מכאבי ראש מסוג מתח ואולי גורמים הקשורים ללחץ . תוכנית טיפול: דיוויד צריך לעקוב אחר השגרה הרגילה שלו של נטילת הקלה בכאבים ללא מרשם לפי הצורך למיגרנות שלו . בנוסף , עליו לנסות טכניקות הרפיה כמו תרגילי נשימה עמוקים ומדיטציה כדי לסייע בניהול הלחץ שלו . אם אמצעים אלה אינם יעילים בשליטה על כאבי הראש שלו , ייתכן שיהיה צורך בהערכה נוספת על ידי מומחה . מעקב: דיוויד מקבל הוראה לחזור למרפאה אם כאבי הראש שלו מחמירים , הופכים תכופים יותר או אם הוא מפתח תסמינים נוספים הנוגעים ללב . מיקום: המרכז הרפואי הרצליה , ישראל רופא: ד"ר . ג'וזף גרין פרטי קשר למטופל: שם: דוד כהן דוא"ל: david.cohen@email.com מספר טלפון: +972-55-123-4567 תאריך לידה: 15 בנובמבר 1985 מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (נערך) מספר רשומה רפואית: MRT012345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN12345678 (נערך)