: חולה גבר בן 45 מופיע במרפאה ומתלונן על כאבי ראש קשים . היסטוריה רפואית: - לחץ דם גבוה (מבוקר בתרופות) - היפרליפידמיה (מטופלת בסטטינים) - השמנת יתר (BMI של 35) - סוכרת מסוג 2 (מבוקר היטב) בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: BP 140/90 , דופק 80 bpm , RR 18 , Temp 98.6° F - גובה: 175 ס"מ - משקל: 113 ק"ג - ראש: נורמוצפלי , לא צוינו חריגות - עיניים: PERRL , אין עדות papilledema - אוזניים: EOM ברורה , אין עדות לדלקת אוזן תיכונה - אף: ללא עיוותים או תסמיני נזלת אלרגית - פה: אין עדות לבעיות שיניים , שיניים רגילות - גרון: אין עדות לגרון זיהום או היפרטרופיה שקדים - צוואר: גמיש , ללא מסות מוחשיות , ללא לימפדנופתיה צווארית - נשימה: שדות ריאות ברורים דו-צדדיים - לב וכלי דם: צלילי לב רגילים S1 ו- S2 , ללא מלמול או דהירה - בטן: רכה , לא רכה , ללא אורגנוגליה , קולות מעיים - גפיים: ללא נפיחות , בצקת או עיוותים במפרקים - עור: ללא פריחות , שומות או הפרעות עור אחרות - נוירולוגי: גולגולתי רגיל עצבים , ללא ליקויים נוירולוגיים מוקדיים בדיקות אבחון: - בדיקת דם: CBC , פאנל מטבולי מקיף , לוח שומנים , אלקטרוליטים , בדיקות תפקוד בלוטת התריס ובדיקות HIV - ניתוח שתן: שלילי לחלבון , גלוקוז , קטונים ואסטרז לויקוציטים - הדמיה: MRI של המוח ללא ניגודיות תוכנית טיפול: - למטופל נקבע שילוב של משככי כאבים לניהול כאבי הראש שלו - הוא מקבל הוראה לעקוב עם הרופא הראשוני שלו בשבוע אחד כדי לבדוק את תוצאות הבדיקה - מומלץ לשנות את אורח החיים כדי לטפל במשקלו ובעיות המטבוליות שלו - יש לבחון את התרופות הנוכחיות של המטופל כדי להבטיח כי יש לבדוק את התרופות הנוכחיות של המטופל כדי להבטיח את הבדיקה דבקות נכונה ומינון מידע על המטופל: שם: יהודה כהן תאריך לידה: 15 באוקטובר 1973 מספר טלפון: +972-55-12345678 כתובת דוא"ל: ycohen@email.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRN12345678 מספר מוטב תוכנית הבריאות: BC12345678 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אביב אמיר מיקום: המרכז הרפואי מאיר , ישראל