: מטופלת בת 30 בשם יעל הגיעה למרפאה עם תלונות על כאבי ראש קשים ובחילה . היא קיבלה הערכה ראשונית על ידי ד"ר . אביב , שערכה בדיקה יסודית של ההיסטוריה הרפואית שלה . מספר רשומה רפואית: 1234567890 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 1111111111 (שאינו מספר הביטוח הלאומי שלה) מספר ביטוח לאומי: (נערך מטעמי פרטיות) תאריך לידה: 01/01/1991 מספר טלפון: 050-123-4567 כתובת דוא"ל: yael@email.com שם הרופא: ד"ר . מרפאת יאיר אביב: המרכז הרפואי אביב כתובת: רחוב אביב 123 , תל אביב , 67000 , ישראל הערות מאת ד"ר . יאיר אביב: לאחר שלקחתי את ההיסטוריה של המטופל נודע לי שיעל חווה כאבי ראש ובחילות תכופים בשלושת השבועות האחרונים . כאבי הראש תוארו ככאבים חדים ופועמים , בעיקר ברקה הימני , ונמשכו מספר שעות . היא הזכירה כי נטלה משככי כאבים ללא מרשם שסיפקו הקלה זמנית אך לא הקלו על הסימפטומים שלה באופן מלא . יתר על כן , יעל חוותה מדי פעם סחרחורת וקלות ראש . המחזור האחרון שלה היה בתאריך 15/12/2020 . בדיקה גופנית לא גילתה סימנים של טראומה או פציעה חיצונית , והחומרים החיוניים שלה היו בגבולות נורמליים - לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית , קצב דופק: 70 פעימות לדקה , קצב נשימה: 16 נשימות בדקה וטמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס . לאחר בדיקה נוספת , לא היו עדויות לליקויים מוחיים או נוירולוגיים . אופטלמוסקופיה הראתה דיסקים אופטיים תקינים וללא פפילדמה . לא היו גם עדויות לדלקת עורקים זמנית , המבוססת על מישוש של שני העורקים הזמניים . בדיקות מעבדה , כולל ספירת דם מלאה , אלקטרוליטים , תפקודי כליות , בדיקות תפקודי כבד , בדיקות תפקודי בלוטת התריס וניתוח שתן , הורו לשלול כל מצב רפואי בסיסי שעשוי לגרום לתסמינים שלה . בהתבסס על ההערכה הראשונית , נראה שיעל סובלת מכאבי ראש מתחים וחרדה אפשרית , אשר עשויים לתרום לבחילה שלה . בדיקות אבחון נוספות נדרשות כדי לאשר השערה זו . הטיפול יכלול התייחסות הן להיבטים הפיזיים והן הרגשיים של מצבה , כולל תרופות לכאבי ראש מתחים , טכניקות לניהול מתח ושירותי ייעוץ פוטנציאליים במידת הצורך . קבעתי ליעל פגישת מעקב בעוד שבועיים כדי לדון בתוצאות הבדיקות שלה ולהתאים את תוכנית הטיפול שלה לפי הצורך . בינתיים , רשמתי לה טבליות סומטריפטן 50 מ"ג לטיפול בכאבי ראש חריפים , יחד עם אמיטריפטילין 10 מ"ג לפני השינה לטיפול מונע . בנוסף , ביקשתי ייעוץ לבריאות הנפש כדי שנוכל לחקור כל בעיות חרדה פוטנציאליות שעשויות לתרום לתסמינים שלה . לסיכום , למרות שנראה שמצבה של יעל ניתן לניהול עם טיפול הולם , ניטור ומעקב שוטף הם חיוניים לרווחתה ארוכת הטווח ולהחלמה שלה .