: גבר בן 35 הגיע למרפאה עם תלונות על כאבי בטן עזים . המטופל סיפק את פרטיו האישיים , כולל שמו המלא , תאריך הלידה (DOB), מספר טלפון , כתובת דוא"ל , מספר ביטוח לאומי , מספר רשומה רפואית , מספר מוטב תוכנית הבריאות ושם הרופא והמרפאה . היסטוריה רפואית: לחולה יש היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת . הוא קיבל תרופות לשני המצבים ונטל אותן באופן קבוע . אין היסטוריה ידועה של אלרגיות או היסטוריה רפואית משפחתית משמעותית . הוא לא מעשן או צורך אלכוהול . בעיות רפואיות קודמות: 1 . יתר לחץ דם , מאובחן בגיל 30 . 2 . סוכרת , מאובחנת בגיל 32 . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: לחץ דם 140/90 מ"מ כספית , קצב דופק 85 פעימות לדקה , קצב נשימה 16 נשימות בדקה , טמפרטורה 98.6° F (37° C) . מראה כללי: נראה שהמטופל נמצא במצוקה בינונית בגלל כאבי הבטן . הוא חיוור ודיאפורטי . בטן: מתוחה ורכה להפליא , עם שמירה נוכחת . קולות מעיים קיימים אך היפואקטיביים . חקירות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC): Hb 12 גרם/ד"ל , WBC 9.5 x 10 ^ 9/L , טסיות 200 x 10 ^ 9/L . לוח כימיה: נתרן 135 mEq/L , אשלגן 4.0 mEq/L , קריאטינין 1.2 מ"ג/ד"ל , גלוקוז 220 מ"ג/ד"ל . בדיקות תפקודי כבד: ALT 35 U/L , AST 29 U/L , בילירובין בסך הכל 1.2 מ"ג/ד"ל . ניתוח שתן: חיובי עבור לויקוציטים וניטריטים . מחקרי הדמיה: אולטרסאונד בטן: קירות כיס המרה מעובים עם נוזל פריקולציסטי . אין עדות לאבנים או להמונים . אבחון: דלקת שלפוחית השתן חריפה , אולי קשורה להיסטוריה של המטופל של סוכרת ויתר לחץ דם . טיפול: המטופל אושפז בבית החולים לצורך הערכה וניהול נוספים . נוזל תוך ורידי ואנטיביוטיקה החלו . צריכת הפה הוגבלה , והמטופל התחיל בטיפול בכאב . התייעצות דחופה עם מנתח כללי התבקשה לדון בהתערבות כירורגית אפשרית , במידת הצורך . פרטי קשר עם המטופל: שם מלא: ג'ון דו תאריך לידה (DOB): 01/01/1985 מספר טלפון: +972 XXXXXXXXXX כתובת דוא"ל: johndoe@email.com מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: M123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: B123456789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת ג'יין סמית: מרפאת ABC מיקום: תל אביב , ישראל