: חולה גבר בן 35 , עם היסטוריה של יתר לחץ דם והשמנת יתר , הוצג למרפאה לפגישת מעקב . המטופל היה מודאג מעליית המשקל האחרונה שלו וביקש מהרופא עצות כיצד לרדת במשקל בצורה בטוחה ויעילה . הערכה ראשונית: - לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית - משקל: 100 ק"ג (220 ליברות) - גובה: 180 ס"מ (5 רגל 11 אינץ') - BMI: 35 ק"ג/מ"ר (השמנת יתר) בדיקה גופנית: - עור: רגיל - לב: קצב קבוע , ללא מלמול או דהירה - ריאות: ברורות לשאונה - בטן: מעט מרווחת , אך ללא אורגנומגליה - בצקת בגפיים: ללא בדיקות מעבדה: - גלוקוז בדם בצום: 110 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: 70-100 מ"ג/ד"ל) - לוח שומנים: כולסטרול כולל: 220 מ"ג/ד"ל (LDL: 140 מ"ג/ד"ל; HDL: 30 מ"ג/ד"ל; טריגליצרידים: 200 מ"ג/ד"ל) - קריאטינין: 1.1 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: 0.6-1.2 מ"ג/ד"ל) - EKG: קצב סינוס , ציר נורמלי ומרווחים אבחון: - השמנת יתר - יתר לחץ דם - דיסליפידמיה - פגיעה בגלוקוז בצום תוכנית טיפול: - התחל בתרופות נגד יתר לחץ דם (למשל , לוסארטן 50 מ"ג מדי יום) - התחל תוכנית ירידה במשקל בפיקוח עם דיאטנית רשומה - התחל שינויים באורח החיים , כולל פעילות גופנית מוגברת ובחירות מזון בריאות יותר - מעקב אחר לחץ הדם , המשקל ורמות השומנים כל 3 חודשים - חזרה שנתית על בדיקות מעבדה (גלוקוז בצום , לוח שומנים , קריאטינין) להעריך מחדש את תוכנית הטיפול אם אין שיפור משמעותי במעקב של 6 חודשים: המטופל הופנה לפנות לדיאטנית רשומה כדי להתחיל תוכנית מובנית לירידה במשקל וסופק לו משאבים בנושא אכילה בריאה והמלצות פעילות גופנית . הוא גם קיבל הוראה לעקוב אחר לחץ הדם שלו בבית ולדווח על כל חשש למרפאה . המטופל הסכים לעקוב אחר תוכנית הטיפול ולחזור לפגישות מעקב כל שלושה חודשים . פרטי המטופל: - שם: יהודה כהן - תאריך לידה: 1 בינואר 1986 - מספר טלפון: 05-432-1234 - כתובת דוא"ל: ycohen@example.com - מספר תעודת זהות: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: MRI001 - מספר מוטב תוכנית בריאות: HPB-12345 - שם המרפאה: ABC Clinic - שם הרופא: ד"ר . דוד כהן - מיקום המרפאה: תל אביב , ישראל