: מטופלת בשם יעל , אישה בת 45 , מגיעה למרפאה עם תלונות על קוצר נשימה וכאבים בחזה . דו"ח רפואי: שם מלא של המטופל: יעל (שם משפחה לא מסופק) תאריך לידה: 25/01/1976 כתובת דוא"ל: לא מסופק מספר תעודת זהות: לא מסופק מספר רשומה רפואית: 234567890123 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789 שם הרופא: ד"ר . אביב אור מרפאה: המרכז הרפואי תל השומר כתובת: רמב"ם , רמת גן , 52524 , ישראל מספר טלפון: +972 3 648 2000 פקס: +972 3 648 2222 תלונה ראשית: קוצר נשימה וכאבים בחזה היסטוריה של מחלה נוכחית: יעל החלה לחוות קוצר נשימה וכאבים בחזה לפני יומיים , שהחמיר בהדרגה . היא תיארה את הכאב כחד וממוקם מאחורי שדיה השמאלי . קוצר הנשימה מאופיין בקושי קל בנשימה בזמן מנוחה וקושי חמור בעת פעילות גופנית . היסטוריה רפואית קודמת: ליעל יש היסטוריה של יתר לחץ דם והיא מקבלת טיפול בו מאז שאובחנה לפני שלוש שנים . בעבר היה לה פרק של כאבים בחזה שנפתר מעצמו , אך היא מעולם לא פנתה לטיפול רפואי עבורו . היסטוריה של תרופות: יעל לוקחת לוסארטן 50 מ"ג מדי יום ליתר לחץ דם . היסטוריה משפחתית: ליעל יש היסטוריה משפחתית של מחלות לב , כולל מחלות עורקים כליליים ואוטם שריר הלב , המשפיעים על אביה וסבה מצד אביה . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: לחץ דם 140/90 מ"מ כספית , קצב דופק 90 פעימות לדקה , קצב נשימה 24/דקה , טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס , רוויה חמצן 93% . מראה כללי: חיוור , חרד , במצוקה בינונית . לב וכלי דם: ללא מלמולים או דהירים , קצב קבוע , S1 ו- S2 תקינים , ללא התפשטות ורידים הצווארית . נשימה: שדות ריאות נקיים באופן דו-צדדי , ללא צפצופים או ריאות . בטן: רכה , לא רכה , ללא הפטוספלנומגליה . גפיים: אין בצקת או ציאנוזה . מחקרי אבחון: ECG: טכיקרדיה בסינוס עם דיכאון אפשרי בקטע ST במוליכים II , III ו- aVF . צילום רנטגן בחזה: צללית לב רגילה , שדות ריאה ברורים . רשמים ראשוניים: סביר להניח שיעל סובלת מתסמונת כלילית חריפה , אולי בגלל ההיסטוריה המשפחתית שלה של מחלות לב והעלייה האחרונה בסימפטומים . תוכנית טיפול: 1 . יש לתת ניטרוגליצרין תת לשוני לפי הצורך להקלה על כאבים בחזה . 2 . התחל את יעל עם אספירין במינון נמוך ומטופרולול למניעת מחלות לב איסכמית.3 . התחל ניטור לב לא פולשני וטיפול חמצן רציף 4 . פנה ליעל לייעוץ קרדיולוגי דחוף והערכה נוספת , כולל בדיקות לחץ ואנגיוגרפיה כלילית אם מצוין . מעקב: ייקבע לאחר הערכה נוספת והתייעצות עם הקרדיולוג .