
תאריך: 10/10/2021
מידע על המטופל:
- שם: אמיר כהן
- תאריך לידה: 12/05/1990
- כתובת: תל אביב, ישראל
- מספר טלפון: +972-543896543
- כתובת דוא"ל: amir.cohen@gmail.com
- מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
- מספר רשומה רפואית: 12345
- מספר מוטב תוכנית הבריאות: 987654321
- שם הרופא: ד"ר אלי לנדאו
- מרפאה: בית החולים הכללי תל אביב

תלונה ראשית: המטופל דיווח למחלקת החירום לאחר ראש חמור
פציעה בתאונת אופנוע. הוא היה מבולבל והתלונן על כאבי ראש קשים.

בדיקה גופנית:
- הוערך על ידי נוירוכירורג עם ההגעה.
- למטופל היה מבנה פנים מעוות עם שטפי דם סביב העיניים והפה.
- התלמידים לא היו שווים בגודלם והגיבו לאט לאור.
- שבר משמעותי בבסיס הגולגולת ניכר בסריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT).
- לא היו עדויות לפגיעה בחוט השדרה או בגזע המוח.
- שום סימנים חיוניים אחרים לא היו חריגים.

בדיקות אבחון:
- סריקת CT של הראש עם ניגודיות
- ספירת דם מלאה (CBC)
- לוח אלקטרוליטים
- MRI של המוח

טיפול:
- אינטובציה מיידית להגנה על דרכי הנשימה.
- החייאה נוזלית תוך ורידית.
- טיפול בכאב עם מורפיום תוך ורידי.
- נוירוכירורג החליט לבצע ניתוח לתיקון שבר בסיס הגולגולת ו
לפנות כל המטומה.

מצב נוכחי:
המטופל נמצא כעת במעקב צמוד בטיפול נמרץ כירורגי. הוא נשאר אינטובציה
והרגעה. מצבו יציב מאז הניתוח, ללא סיבוכים שדווחו
עדיין. הערכה וטיפול נוספים יהיו תלויים בהתקדמות ההחלמה שלו.

שימוש בטבק: המטופל הכחיש עישון או כל שימוש בטבק.

הערות נוספות:
- בני המשפחה קיבלו מידע על מצבו של המטופל ומספקים
תמיכה רגשית.
- פגישת מעקב עם ד"ר אלי לנדאו נקבעה לתחילת נובמבר עד
סקור את התקדמות המטופל ודון באפשרויות טיפול נוספות במידת הצורך.