:

שם הרופא: ד"ר אריאל כהן
מרפאה: מרפאת כהן
מיקום: תל אביב, ישראל
פרטי הקשר של המטופל:
- מספר טלפון: 0123456789
- תאריך לידה (DOB): 15 במאי 2004
- כתובת דוא"ל: johndoe@gmail.com
- מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
- מספר רשומה רפואית: 12345678
- מספר מוטב תוכנית הבריאות: 98765432

תלונה ראשית: השמנת יתר בילדות ובגיל ההתבגרות

היסטוריה של מחלה נוכחית (HPI): המטופל הוא זכר בן 17 שעבר
חווים עלייה משמעותית במשקל מאז גיל 10. הוא תמיד היה סובל מעודף משקל
ילד, אבל העלייה במשקל שלו הואצה במהלך גיל ההתבגרות. משקלו הנוכחי הוא 235 ק"ג, עם
גובה של 68 אינץ' וכתוצאה מכך BMI של 38.2. הוא מכחיש כל מצב רפואי ידוע
או אלרגיות.

היסטוריה משפחתית: לאביו של המטופל יש היסטוריה של השמנת יתר. הוא גם מדווח כי שלו
לאמא יש יתר לחץ דם קל. אין היסטוריה משפחתית של סוכרת או מחלות לב.

היסטוריה חברתית: המטופל בדרך כלל צורך קפה פעם או פעמיים בשבוע. הוא נהנה מהר
אוכל, במיוחד המבורגרים וצ'יפס, אותם הוא צורך בדרך כלל פעמיים עד שלוש פעמים
שבוע. הוא אינו עוסק בפעילות גופנית סדירה אך מדי פעם משחק כדורגל עם חברים.

בדיקה גופנית:
- סימנים חיוניים: דופק 85 פעימות לדקה, לחץ דם 125/80 מ"מ כספית, נשימתי
קצב 18 נשימות לדקה, טמפרטורת הגוף 97.8 F
- גובה: 68 אינץ '
- משקל: 235 פאונד
- BMI: 38.2
- עור: אין חריגות
- לב: קצב קבוע, ללא מלמולים או דהירים
- ריאות: ברור להשמעה
- בטן: השמנת יתר קלה, ללא אורגנומגליה או המונים
- גפיים: אין בצקת או ציאנוזה

בדיקות מעבדה:
- ספירת דם מלאה (CBC): בגבולות נורמליים
- לוח שומנים: כולסטרול כולל 220 מ"ג/ד"ל (LDL 140 מ"ג/ד"ל, HDL 40 מ"ג/ד"ל, טריגליצרידים 200
מ"ג/ד"ל)
- גלוקוז בדם בצום: 110 מ"ג/ד"ל
- ניתוח שתן: רגיל
- בדיקות תפקוד בלוטת התריס: TSH בגבולות נורמליים, T4 חופשי בגבולות נורמליים
- בדיקות תפקודי כבד: ALT 25 U/L, AST 28 U/L, בילירובין סה"כ 0.7 מ"ג/ד"ל

בדיקות נוספות:
- בדיקת סובלנות גלוקוז דרך הפה (OGTT): גלוקוז בצום רגיל (100 מ"ג/ד"ל), שעתיים
גלוקוז לאחר ארוחה 145 מ"ג/ד"ל
- אלקטרוקרדיוגרמה (ECG): קצב סינוס, ללא שינויים איסכמיים או הפרעות הולכה
- סריקת DEXA: ציון Z ל- BMD -1.6, המעיד על אוסטאופניה קלה

אבחון: השמנת יתר בילדות ובגיל ההתבגרות

תוכנית ניהול:
1. התחל שינויים באורח החיים: עודדו את המטופל להפחית את צריכת הקלוריות ו
להגדיל את רמות הפעילות הגופנית באמצעות פעילות גופנית סדירה. ממליץ על תזונה מאוזנת
התמקד בדגנים מלאים, פירות, ירקות, מקורות חלבון רזים וחלב דל שומן
מוצרים.
2. מעקב אחר ההתקדמות: קבעו פגישות מעקב כדי לעקוב אחר הירידה במשקל של המטופל
להתקדם ולהתאים את תוכניות הטיפול לפי הצורך.
3. פנה לתזונאית: התייעץ עם דיאטנית רשומה כדי לעזור בעיצוב מותאם אישית
תוכנית ארוחות המבוססת על הצרכים וההעדפות הספציפיות של המטופל.
۴. הערכת בריאות הנפש: הערך את המטופל לסימפטומים של דיכאון או חרדה, כמו
אלה עשויים לתרום להרגלי אכילה לא בריאים ולהפחתת המוטיבציה הפיזית
פעילות.
5. שקול תרופות במידת הצורך: אם יש שינויים באורח החיים ומעקב
לא מספיק בניהול משקלו של המטופל, שקול לרשום טיפול תרופתי כזה
כמו מטפורמין או אורליסטאט.

מעקב: קבעו פגישת מעקב בעוד ארבעה שבועות כדי להעריך מחדש את המטופל
להתקדם ולבצע את כל ההתאמות הנדרשות לתוכנית הניהול.