:
שם המטופל: דב בן יהודה
תאריך לידה: 05/12/1985
דוא"ל: dovbenyehuda@email.com
מספר טלפון: +972534456789
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (נערך)
מספר רשומה רפואית: MN45687
מספר מוטב תוכנית הבריאות: BN87654321
שם הרופא: ד"ר עודד כהן
מיקום המרפאה: שירותי בריאות כללית, תל אביב

תלונה של המטופל: כאבי פנטום בזרוע וברגל שמאל
ממצאי בדיקה גופנית:
המטופל הפגין פרסטזיה וחולשה קלה בזרוע וברגל שמאל. לא היו
צלקות או עיוותים גלויים שנצפו.

בדיקות שבוצעו:
1. צילום רנטגן: לא נמצאו חריגות בעצמות הזרוע והרגל השמאלית.
2. MRI: לא נצפו חריגות בשרירים, בעצבים וברקמות הרכות של הזרוע השמאלית
ורגל.

אבחון: תסמונת כאב פנטום עקב קטיעה או נזק עצבי

תוכנית טיפול:
1. תרופות מרשם:
 גבפנטין - יש ליטול 3 פעמים ביום במינון של 300 מ"ג לכל צריכה.
 אמיטריפטילין - יש ליטול פעם אחת ביום במינון של 10 מ"ג.

2. הפניה למומחה לטיפול בכאב להערכה נוספת ואפשרית
התערבויות.

מעקב:
המטופל יוזמן לפגישת מעקב בעוד 4 שבועות כדי להעריך את
יעילות התרופות שנקבעו ודון בכל שינוי בטיפול אם
הכרחי.