
חולה: אייל סלע, תאריך לידה: 10/10/1983, כתובת: תל אביב, ישראל.

מספרי טלפון: 050-555-1234; דוא"ל: eyal@gmail.com; מספר ביטוח לאומי:
123-45-6789 (מזויף לצורך תרגיל זה); מספר רשומה רפואית: 123456789
(מזויף לצורך תרגיל זה); מספר מוטב תוכנית הבריאות: 987654321 (מזויף
לצורך תרגיל זה).

שם הרופא: ד"ר דוד כהן, מרפאה: בית החולים הכללי תל אביב, ישראל.

תלונה ראשית: עייפות

היסטוריה ובדיקה גופנית:
אייל מציג תחושה מתמשכת של עייפות וחוסר אנרגיה שהייתה
נמשך מספר שבועות. הוא מכחיש כל הופעה פתאומית או גורמים מעוררים עבורו
עייפות. הוא גם מדווח כי העייפות אינה משתפרת עם מנוחה ומשפיעה על היומיום שלו
תפקוד, כולל עבודה וחיים אישיים.

היסטוריה רפואית קודמת: לאייל יש היסטוריה של דיכאון, שעבורו הוא טופל
תרופות נוגדות דיכאון בעבר.

תרופות: כרגע הוא נוטל Escitalopram 10 מ"ג מדי יום לדיכאון.

היסטוריה חברתית: אייל מעשן חפיסת סיגריות אחת ביום ומדי פעם משתמש באלכוהול,
אך מכחיש כל עלייה לאחרונה בצריכת האלכוהול. הוא לא עוסק באופן קבוע
תרגיל.

היסטוריה משפחתית: לאביו של אייל הייתה היסטוריה של יתר לחץ דם, בעוד שאמו סבלה
סוכרת.

בדיקה גופנית:
סימנים חיוניים: דופק 88 פעימות לדקה, לחץ דם 120/80 מ"מ כספית, RR 16 לדקה, T 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס)

כללי: מראה מפותח ומוזן היטב ללא מצוקה חריפה

ראש, עיניים, אוזניים, אף וגרון: לא נרשמו חריגות

לב וכלי דם: S1 ו- S2 רגילים, ללא מלמול או דהירה, פולסים היקפיים טובים

נשימה: נשימה צלולה נשמעת דו-צדדית, ללא קולות או צפצופים נלווים

מערכת העיכול: קולות מעיים רגילים, ללא רגישות בבטן או המונים

נוירולוגי: ערני ומכוון לאדם, למקום ולזמן; עצבים גולגולתיים רגילים,
רפלקסים וכוח

אנדוקרינית: אין סטיגמטה של מחלת בלוטת התריס, רמת TSH תקינה (אם נבדק)

שריר ושלד: אין נפיחות או רגישות במפרקים

אינטגומנטרי: אין פריחות או הפרעות עור אחרות

בדיקות אבחון:
בדיקות מעבדה:
- ספירת דם מלאה (CBC): בגבולות נורמליים
- לוח מטבולי מקיף (CMP): בגבולות נורמליים
- הורמון מגרה בלוטת התריס (TSH): בגבולות נורמליים
- ניתוח שתן: שלילי עבור כל חריגות
- אלקטרוקרדיוגרמה (ECG): בגבולות נורמליים
- צילום רנטגן בחזה: ברור

אבחון הרופא:
עייפות משנית להפרעת דיכאון והפרעות שינה אפשריות

תוכנית טיפול:
- המשך ליטול Escitalopram 10 מ"ג מדי יום לדיכאון
- להעריך הפרעות שינה וליזום טיפול מתאים לפי הצורך
- שוחח עם אייל על החשיבות של הפסקת עישון והגברת הפעילות הגופנית
- שקול בדיקה נוספת אם העייפות נמשכת למרות הטיפול האופטימלי בדיכאון
והפרעות שינה

מעקב:
- קבעו פגישת מעקב תוך 4 שבועות כדי לעקוב אחר ההתקדמות ולהתאים את הטיפול כ
צורך