
שם המטופל: אלי דב בן דוד
תאריך לידה: 15/02/1986
כתובת דוא"ל: elidovben@gmail.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MR-1234
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HB-5678
שם הרופא: ד"ר יעל כהן
מיקום המרפאה: תל אביב, ישראל
מספרי טלפון ליצירת קשר: 0123456789 ו- 0987654321

תלונה ראשית: צרידות

איברים מושפעים וחלקי גוף: גרון

ממצאי בדיקה גופנית:
בבדיקה היה לחולה קול מחוספס וחלש. הגרון שלו נראה נורמלי בגודלו
וצורה, ללא סימנים של דלקת או נגעים המוניים. לא היו סימנים של זיהום
או שיתוק חוט הקול. המטופל לא דיווח על היסטוריה של עישון, צריכת אלכוהול,
או חשיפה לגירויים. לאחר חקירה נוספת, התברר כי המטופל
שותה קפה כבד.

בדיקות שבוצעו:
1. בדיקות דם
2. תרבות גרון
3. לרינגוסקופיה

אבחון:
בהתבסס על ההיסטוריה של המטופל, ממצאי הבדיקה הגופנית ותוצאות הבדיקה, הכי הרבה
הגורם הסביר לצרידות המטופל הוא התעללות קולית עקב צריכת קפה מוגזמת.

תוכנית טיפול:
הרופא יעץ למטופל להפחית את צריכת הקפה שלו ולהימנע מלדבר
בקול רם או צועק במשך שבועיים לפחות. אם התסמינים נמשכים או מחמירים לאחר מכן
תקופה, הערכה וטיפול נוספים עשויים להיות נחוצים. בנוסף, למטופל יש
קיבל הוראה לעקוב עם המרפאה בעוד שבועיים כדי להעריך את התקדמותו.