: מטופלת בת 35 מגיעה למרפאה עם תלונות על כאבי גב תחתון , עייפות וחולשה בזרועותיה וברגליה . היא ירדה במשקל לאחרונה ולא הצליחה לישון טוב . פרטי החולה - שם מלא: שרה כהן - תאריך לידה: 01/01/1986 - מקום לידה: תל אביב , ישראל - כתובת: רח' אליעזר 123 , ירושלים , ישראל - מספר טלפון: 054-123-4567 - כתובת דוא"ל: sarah@email.com - מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: 123456 - מספר מוטב תוכנית בריאות: ABC123 - שם הרופא: ד"ר . דוד לוי - מרפאה: מרכז רפואי סאנשיין - מיקום: ירושלים , ישראל תסמינים: - כאבי גב תחתון - עייפות - חולשה בזרועות וברגליים - ירידה במשקל - קשיי שינה בדיקה גופנית: - לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית - דופק: 80 לדקה - טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס - גובה: 168 ס"מ - משקל: 115 ליברות (52.16 ק"ג) בדיקות אבחון: - ספירת דם מלאה - מטבוליזם מקיף פאנל (CMP) - ניתוח שתן - מחקרי הדמיה , כגון צילום רנטגן או MRI של הגב התחתון תוכנית טיפול: 1 . עודדו מנוחה והימנעות מהרמה כבדה או פעילויות מאומצות למשך שבוע לפחות . 2 . התחל בקורס קצר של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) להקלה על כאבים ובקרת דלקת.3 . הפניה לפיזיותרפיה לצורך תרגילי חיזוק וטכניקות מתיחה לשרירי הגב 4 . עקוב מקרוב אחר הסימפטומים וקבע פגישות מעקב להערכה נוספת במידת הצורך . תור מעקב: תאריך: 05/01/2021 שעה: 14:00 הוראות הרופא למטופל: - המשך ליטול NSAIDs כפי שנקבע ופקח על תופעות לוואי . - הצטרף לפגישות פיזיותרפיה פעמיים בשבוע ושמור על תוכנית אימונים ביתית . - שמור על תזונה בריאה וכוון לעלייה הדרגתית במשקל . - עקוב אחר הסימפטומים שלך ודווח על שינויים או החמרה .