
מספר רשומה רפואית: 123456789
מספר ביטוח לאומי (אם קיים): XXX-XX-XXXX
שם: אלן סמית
תאריך לידה: 01/01/1990
מספר טלפון: 050-123-4567
כתובת דוא"ל: alan.smith@gmail.com
מספר מוטב תוכנית הבריאות: A123456
שם הרופא: ד"ר דוד כהן
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
מיקום: תל אביב, ישראל

היסטוריה ומצגת מטופלים:
אלן סמית, חולה גבר בן 30, הציג בפני המרפאה תלונות של
קושי במתן שתן ותדירות מוגברת של השתנה. הוא דיווח כי אלה
התסמינים החלו לפני כשלושה חודשים והחמירו עם הזמן. הוא מכחיש כל
היסטוריה של טראומה או ניתוח באזור. למטופל אין אלרגיות ידועות
תרופות. ההיסטוריה המשפחתית של אלן כוללת בעיות ערמונית אצל אביו וסבו.

בדיקה גופנית:
הבדיקה הגופנית נערכה על ידי ד"ר דוד כהן. בבדיקה, לא היו
חריגות חיצוניות גלויות שנצפו במערכת גניטורינארית. מישוש גילה א
בלוטת הערמונית מוגדלת ורכה קלות כמו גם התרחבות שלפוחית השתן. רקטלי דיגיטלי
בדיקה (DRE) אישרה נוכחות של הגדלת ערמונית שפירה.

לימודי מעבדה והדמיה:
בוצעו בדיקות שתן ובדיקות ספירת דם מלאות, שהראו תוצאות תקינות. א
בדיקת אנטיגן ספציפי לערמונית (PSA) הצביעה על ערך מוגבר של 4.5 ng/mL (התייחסות
טווח: 0-4 ננוגרם/מ"ל). אולטרסאונד טרנס-רקטלי גילה בלוטת ערמונית מוגדלת בינונית
בנפח של 40 מ"ל.

תוכנית טיפול:
בהתבסס על הממצאים, ד"ר דיוויד כהן איבחן את אלן עם הגדלה שפירה של הערמונית.
תוכנית הטיפול כוללת התחלת טיפול רפואי עם חוסם אלפא
(טמסולוסין) לשיפור זרימת השתן ולהפחתת הסימפטומים. בנוסף, סגנון חיים
שינויים כגון הימנעות מקפאין ואלכוהול, שמירה על משקל בריא ו
מומלץ לתרגל תרגילי רצפת האגן. חוסמי אלפא יכולים לגרום ליציבה
יתר לחץ דם; לפיכך, אלן יהיה במעקב אחר סחרחורת או התקפי התעלפות במהלך
מהלך הטיפול.

מינוי מעקב:
אלן מתוכנן לפגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך את תגובתו ל
תרופות ולקבוע אם יש התערבות נוספת או התאמות לתוכנית הטיפול
הכרחי.