שם המטופל: מוטי בן דיין תאריך לידה: 01/02/1987 כתובת דוא"ל: mottibendayan@email.com מספר טלפון בית: +972-543-123-4567 מספר טלפון נייד: +972-543-123-4567 מספר ביטוח לאומי (אם רלוונטי): xxx-xx-xxx-x (ארבע הספרות האחרונות מוסתרות לפרטיות) מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456ABC (ארבע התווים האחרונים מוסתרים לפרטיות) שם: ד"ר . מרפאת דוד כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל