: המטופל אושפז בבית החולים עם היסטוריה של כאבים בחזה וקוצר נשימה . תאריך כניסה: 12/03/2021 שם המטופל: יעל בן דוד מין: נקבה גיל: 42 תאריך לידה: 27/05/1979 מצב משפחתי: רווק עיסוק: מורה כתובת: רחוב קשת 123 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: 888-555-1212 כתובת דוא"ל: yael@example.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRN12345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: BC21345 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אביב עמירם: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: רחוב אליפלט 23 , תל אביב , ישראל הערות: עם הכניסה , המטופלת , יעל בן-דוד , דיווחה על הופעה פתאומית של כאבים בחזה וקוצר נשימה כ -4 שעות לפני הגעתה . היא הכחישה כל טראומה או פציעה לאחרונה , אך ציינה כי חוותה תסמינים דומים בעבר , שנפתרו מעצמם ללא התערבות רפואית . החיוניים עם ההגעה היו כדלקמן: - לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית - דופק: 105 פעימות בדקה - קצב נשימה: 24 נשימות בדקה - רוויון חמצן: 92% באוויר החדר בבדיקה הגופנית של יעל גילתה רגישות קלה על הפרקורדיום , קולות לב תקינים וירידה קלה בצלילי נשימה בבסיס שתי הריאות . המעבדות הראשוניות כללו רמת טרופונין מוגברת (0.5 ng/mL), ספירת תאי דם לבנים תקינה (8.2x10^9/L) ורמת חלבון C-reactive (CRP) מוגברת מעט של 4.5 מ"ג/ד"ל . אבחון: תסמונת כלילית חריפה (ACS) עם אוטם שריר הלב אפשרי טיפול: 1 . אספירין 325 מ"ג דרך הפה 2 . ניטרוגליצרין תת לשוני לפי הצורך לכאבים בחזה 3 . חמצן דרך צינורית האף לשמירה על רוויית חמצן ≥ 94% 4 . מורפיום סולפט IV לשיכוך כאבים ובצקת ריאות פוטנציאלית 5 . טיפול נגד טסיות דם עם מינון העמסה של 600 מ"ג קלופידוגרל ואחריו 75 מ"ג מדי יום 6 . טיפול בסטטינים כדי למזער התקדמות טרשת עורקים נוספת 7 . טיפול בחוסמי בטא להפחתת קצב הלב ולחץ הדם 8 . טיפול נוגדי קרישה עם enoxaparin 40 מ"ג תת עורית מדי יום 9 . אנגיוגרפיה כלילית והתערבות כלילית פר-עורית אפשרית (PCI) במידת הצורך מעקב: יעל תהיה במעקב צמוד אחר תגובה קלינית לתרופות ושינויים בסימנים חיוניים במהלך האשפוז שלה . בדיקות אבחון נוספות , כולל אקוקרדיוגרפיה ורמות אנזים לב , יבוצעו כדי להעריך את מידת הנזק לשריר הלב ולהנחות התערבויות טיפוליות נוספות . במידת הצורך , ניתן לחפש התייעצות עם מנתח לב-חזה לצורך התערבות כירורגית אפשרית . הוראות פריקה: עם השחרור , יעל תצטרך לעקוב אחר הרופא הראשוני והקרדיולוג שלה לטיפול וניהול שוטף . עליה לדבוק בתרופות שנקבעו לה , להימנע מפעילות גופנית מוגזמת ולבצע שינויים באורח החיים כמומלץ . בנוסף , ניתן להמליץ על בדיקות לחץ ושיקום לב בהתאם להתקדמות ההחלמה שלה .