מטופל: משה כהן , גבר בן 45 שאובחן כסובל מיתר לחץ דם וסוכרת . פרטי קשר: מספר טלפון: 055-123-4567; תאריך לידה: 01/01/1976; כתובת דוא"ל: mcohen@example.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789; מספר רשומה רפואית: MRN012345; מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN01234567 רופא: ד"ר . אביב כץ , מרפאה כללית מוסמכת של המועצה הישראלית: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל רשומה רפואית: ביקור ראשוני - תוכנית אבחון וטיפול: 1 . לחץ דם נמדד ב 160/100 מ"מ כספית 2 . רמת הסוכר בדם בצום הייתה 145 מ"ג/ד"ל . 3 . תוצאות בדיקת סובלנות לגלוקוז דרך הפה הראו פגיעה בסובלנות לגלוקוז 4 . תרופות מרשם: אמלודיפין 5 מ"ג מדי יום ליתר לחץ דם ומטפורמין 500 מ"ג פעמיים ביום לסוכרת 5 . שינויים מומלצים באורח החיים: אמצו תזונה בריאה (דלה בנתרן ועשירה בסיבים תזונתיים), פעילות גופנית סדירה , ירידה במשקל וטכניקות לניהול מתחים 6 . פגישת מעקב מתוכננת בעוד ארבעה שבועות . מינוי מעקב (4 שבועות לאחר מכן) 1 . לחץ דם נמדד ב 140/90 מ"מ כספית 2 . רמת הסוכר בדם בצום הייתה 130 מ"ג/ד"ל . 3 . המטופל דיווח על דבקות בתרופות שנקבעו וביצע שינויים באורח החיים . 4 . מומלץ להמשיך בטיפול שוטף ושינויים באורח החיים 5 . נדון בהתאמת מינון התרופות במידת הצורך במהלך הבדיקות הבאות 6 . פגישות מעקב מתוזמנות כל שלושה חודשים . התקדמות כוללת: משה כהן הראה שיפור משמעותי בלחץ הדם וברמות הסוכר בדם מאז תחילת הטיפול . הוא מחויב לשמור על אורח חיים בריא יותר על ידי אימוץ הרגלי אכילה בריאים יותר , פעילות גופנית קבועה וניהול מתח . מסירותו לעקוב אחר המלצות הרופא ראויה לשבח , והוא בדרך הנכונה לנהל טוב יותר את יתר לחץ הדם והסוכרת שלו .