שם המטופל: יואב ברק מספר טלפון: 054-123-4567 תאריך לידה: 01/01/1980 כתובת דוא"ל: yoav.barak@email.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 11111111111 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 22222222222 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דב בן שמעון: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל