שם המטופל: מרדכי שמעון תאריך לידה: 1960-07-23 מין: זכר משקל: 85 ק"ג גובה: 1.85 מטר כתובת: אבשלום 22 , ירושלים מספר טלפון: 054-545-4545 כתובת דוא"ל: mshimon@mail.com מספר תעודת זהות: XXXXXXXXXX מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית בריאות: ABC123456789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת יוסף כהן: המרכז הרפואי ירושלים , ירושלים , ישראל מיקום: ירושלים , ישראל היסטוריה רפואית: מרדכי שמעון הוא חולה גבר בן 61 שאובחן כחולה יתר לחץ דם וסוכרת מסוג 2 . הוא אושפז בבית החולים עקב אוטם שריר הלב לאחרונה ודורש מעקב וטיפול שוטפים בגורמי הסיכון הקרדיווסקולריים שלו . בדיקות ותוצאות אחרונות: - לחץ דם: 150/90 מ"מ כספית - גלוקוז בדם בצום: 135 מ"ג/ד"ל - רמות כולסטרול: כולסטרול כולל 220 מ"ג/ד"ל , כולסטרול LDL 130 מ"ג/ד"ל , כולסטרול HDL 40 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 180 מ"ג/ד"ל - ECG: קצב סינוס רגיל עם סטיות מקטע ST (עולה בקנה אחד עם MI קודם) - צילום רנטגן בחזה: תוכנית טיפול בגודש ריאתי קלה: 1 . התחל במעכב ACE (enalapril) ב -5 מ"ג ביום , התאם את המינון בהתבסס על תגובת לחץ הדם . 2 . התחל במטפורמין 500 מ"ג פעמיים ביום לבקרת גליקמים.3 . הגדל את הטיפול בסטטינים לעצימות גבוהה (אטורווסטטין 40 מ"ג מדי יום) להורדת כולסטרול LDL.4 . המלץ על שינויים באורח החיים כולל ירידה במשקל , שינויים תזונתיים , פעילות גופנית מוגברת והפסקת עישון 5 . קבעו פגישות מעקב כל 3 חודשים לניטור והתאמת תרופות לפי הצורך . הפגישה הבאה: תאריך: 2021-10-05 שעה: 10:00 מיקום: המרכז הרפואי ירושלים , ירושלים