שם המטופל: יעקב כהן תאריך לידה: 01/01/1985 תאריך בדיקה גופנית: 12/07/2021 מספר טלפון: 054-123-4567 כתובת דוא"ל: jacob.cohen@example.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MED00123 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HLTH00123 שם הרופא: ד"ר . שם המרפאה של מיכאל כהן: מרפאת סאנשיין מרפאה כתובת: רחוב סאנשיין 123 , תל אביב , ישראל תלונה ראשית: יעקב מתגלה עם הופעה חדשה של כאבים בחזה וקוצר נשימה . סימנים חיוניים: HR: 105 פעימות לדקה RR: 20 נשימות לדקה לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית טמפרטורה: 37.4 מעלות צלזיוס היסטוריה רפואית קודמת: - יתר לחץ דם שאובחן בשנת 2014 - כולסטרול גבוה שאובחן בשנת 2015 - מחלת ריפלוקס במערכת העיכול שאובחנה בשנת 2018 היסטוריה משפחתית: - אב: אוטם שריר הלב בגיל 55 - אם: אין היסטוריה רפואית משמעותית - אחים: אין בעיות רפואיות ידועות ממצאי בדיקה גופנית: - מראה כללי: נראה קל חרדה ומצוקה . - עור: חם ויבש - לב: קצב וקצב קבועים , ללא מלמול או שפשוף - ריאות: ברור עד השמעה דו-צדדית - בטן: רכה , לא רכה ולא מתפשטת בדיקות אבחון: - EKG: קצב סינוס תקין , ללא שינויים בקטע ST או שינויים איסכמיים - צילום רנטגן בחזה: ריאות ברורות; גודל לב בגבולות נורמליים - בדיקות דם: CBC , פרופיל שומנים , טרופונין וניתוח גזי דם אבחון ראשוני: - כאבים חריפים בחזה וקוצר נשימה ככל הנראה כתוצאה מהחמרת מחלת ריפלוקס במערכת העיכול טיפול מומלץ: - תוספת חמצן - מעכב חמצן (למשל אומפרזול) למחלת ריפלוקס במערכת העיכול - מינוי מעקב תוך שבועיים כדי להעריך את ההתקדמות ולהתאים את התרופות לפי הצורך הוראות מעקב: - קח תרופות מרשם לפי הוראות הרופא - הימנע משכיבה או אכילת ארוחות כבדות 2-3 שעות לפני השינה - דווח על כל תסמינים מתמשכים או מחמירים למרפאה חינוך המטופל: - הסבר את הגורמים הפוטנציאליים לכאבים בחזה וקוצר נשימה ואת החשיבות של ניהול מחלת ריפלוקס במערכת העיכול - ספק סיכום כתוב של האבחון ותוכנית הטיפול למטופל לבדיקה בבית