שם המטופל: ג'ון סמית תאריך לידה: 01/01/1985 כתובת דוא"ל: john.smith@gmail.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 1234567890 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל תאריך ביקור: 02/07/2021 סיבה לביקור: המטופל התלונן על כאב ראש חמור וסחרחורת . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים בגבולות נורמליים , ללא פריחה או חריגות גלויות אחרות . עם זאת , נראה כי המטופל נמצא במצוקה בינונית ואי נוחות . בדיקות אבחון: הוזמנו בדיקת CT של הראש ובדיקות דם . טיפול: המטופל קיבל תרופות לשיכוך כאבים והומלץ לו לנוח . מעקב מתוכנן: לדון בתוצאות בדיקות האבחון ולקבוע את הצעדים הבאים בפגישת המעקב בתאריך 14/02/2021 . שיחת טלפון למטופל: תאריך: 02/08/2021 שעה: 10:00 משך: 10 דקות נושא: מעקב אחר תסמיני המטופל , הסבר תוצאות הבדיקה וקביעת תור המעקב . מכתב לספק ביטוח בריאות: תאריך: 02/09/2021 נושא: בקשת אישור לסריקת CT ובדיקות דם , יחד עם עדכון על מצבו של המטופל . שיחת טלפון לבן משפחה: תאריך: 02/11/2021 שעה: 17:00 משך: 10 דקות נושא: דיון בסימפטומים של המטופל ומתן עדכונים על מצבו , מתן תמיכה וענה על כל שאלה שיש לבן המשפחה .