: מטופל מופיע עם חום וחולשה כללית , מתלונן על כאבי ראש , עייפות וכאבי שרירים . הוא גם חווה הזעות לילה , ירידה במשקל ולימפדנופתיה . למטופל יש היסטוריה של נסיעות למספר מדינות באירופה ובאפריקה . שם רופא: ד"ר . מיכאל כהן מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל מידע אישי של המטופל: - תאריך לידה: 01/01/2000 - מספרי טלפון: 972-55-123-4567 , +972-3-123-4567 - כתובת דוא"ל: johndoe@gmail.com - מספר תעודה רפואית: MRC-123456 - מספר מוטב תוכנית בריאות: HPN-12345 היסטוריה רפואית: - מחלות קודמות: אסטמה , נזלת אלרגית , ומחלת ריפלוקס במערכת העיכול (GERD) - תרופות: משאף לאסטמה , אנטיהיסטמינים לאלרגיות ומעכבי משאבת פרוטון ל- GERD - חיסונים: מעודכן בכל החיסונים המתאימים לגיל - ניתוחים: אין - היסטוריה משפחתית: אבא סובל מיתר לחץ דם , אמא סובלת מסוכרת מסוג 2 בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: טמפרטורה 101.3 מעלות צלזיוס , לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , קצב לב 90 פעימות לדקה , קצב נשימה 18 נשימות בדקה - מראה כללי: נראה עייף וחיוור - עור: חם למגע , עם פריחה מסוימת בצוואר ובצירי השחי - בלוטות לימפה: מרובות , מוגדלות ורכות באזורי צוואר הרחם , בית השחי והמפשעה - מערכת הנשימה: קולות ריאות ברורים , ללא צפצופים או פצפוצים - מערכת הלב וכלי הדם: קצב לב רגיל , ללא מלמול או דהירה - מערכת העיכול: צלילי מעיים רגילים - מערכת השלד והשרירים: רגישות שרירים בגפיים העליונות והתחתונות בדיקות אבחון: - ספירת דם מלאה (CBC): לויקוציטוזיס (ספירת תאי דם לבנים 14 , 000 תאים/מ"ק), ESR מוגבר - צילום רנטגן בחזה: ללא חריגות - בדיקת נוגדנים ל- HIV: שלילי - ניתוח שתן: חיובי לתרביות לויקוציטים וניטריטים - דם: תוצאות ממתינות - תרבית כיח: תוצאות בהמתנה - בדיקות תפקודי כבד: בגבולות נורמליים - בדיקות תפקודי כליות: בגבולות רגילים תוכנית טיפול: - טיפול אנטיביוטי אמפירי עם צפטריאקסון ואזיתרומיצין , יחד עם אצטמינופן ואיבופרופן לבקרת חום וכאב - מעקב צמוד אחר סימנים חיוניים ומצב קליני - המלץ על מנוחה וצריכת נוזלים - קבע פגישות מעקב על סמך תגובת המטופל לתוצאות הטיפול ותרבית הדם - התייעצות עם מומחה למחלות זיהומיות במידת הצורך