רופא: ד"ר . מרפאת איתי פלדמן: מרכז רפואי תל אביב מיקום: תל אביב שם המטופל: דוד כהן תאריך לידה: 01/02/1985 טלפון: +972-54-321-4567 כתובת דוא"ל: davidcohen@email.com מספר תעודת זהות: XXXX-XX-XXXXX מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123-456-7890 אבחון: אסטמה , נזלת אלרגית בעת הצגתו במרפאה התלונן המטופל , דוד כהן , של תסמינים מתמשכים של צפצופים וקוצר נשימה . תסמינים אלה מופיעים בעיקר במהלך הלילה ומחמירים כתוצאה מחשיפה לאבק , אבקה וקשקשים של חיות מחמד . המטופל גם הזכיר כי הייתה לו היסטוריה של דלקות בדרכי הנשימה ואלרגיות . בדיקה גופנית גילתה צפצופים דו-צדדיים ורינוריאה . צילום רנטגן בחזה הוכיח היפר-אינפלציה , בעוד שבדיקות תפקודי ריאות הראו דפוס חסימתי עם נפח נשיפה מאולץ בשנייה אחת (FEV1) של 65% צפוי ויכולת חיונית מאולצת (FVC) של 80% צפויה . אבחנה של אסטמה ונזלת אלרגית נעשתה בהתבסס על ממצאים אלה . תוכנית טיפול: המטופל התחיל בשילוב של מרחיבי סימפונות , תרופות אנטי דלקתיות ואימונותרפיה לאלרגיה . בנוסף , הוא התחנך להימנעות מטריגרים סביבתיים כמו אבק , אבקה וקשקשים של חיות מחמד , ושימוש נכון במד זרימת שיא לניטור מצבו . נקבעו פגישות מעקב כדי לפקח על התקדמות המטופל ולהתאים את תוכניות הטיפול לפי הצורך . המטופל יידרש לשמור על תקשורת קבועה עם המרפאה בנוגע לחומרת הסימפטומים וכל שינוי במצבו הבריאותי .