: מטופל נכנס עם תלונות על כאבי בטן . מספר רשומה רפואית: 987456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABC123def מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 תאריך לידה: 08/10/1988 מספר טלפון: 054-123-4567 כתובת דוא"ל: johndoe@example.com שם הרופא: ד"ר . מרפאת ג'ון דו: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: רחוב הירקון 7 , תל אביב , ישראל היסטוריה של חולים: החולה , ג'ון דו , הוא גבר בן 32 המופיע עם תלונה עיקרית של כאבי בטן חדים לסירוגין , הנמשכים כשלושה ימים . הכאב ממוקם בעיקר ברבע הימני התחתון והחמיר עם הזמן . הוא מכחיש כל חום , הקאות , שלשולים או היסטוריית נסיעות אחרונה . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים נמצאים בגבולות נורמליים . בדיקת בטן מגלה רגישות קלה ברבע הימני התחתון , ללא רגישות או קשיחות ריבאונד . קולות מעיים קיימים אך אינם היפראקטיביים . בדיקה רקטלית אינה ראויה לציון . אבחון: בהתבסס על ההיסטוריה של המטופל ובדיקה גופנית , מתבצעת אבחנה זמנית של דלקת התוספתן החריפה . תוכנית טיפול: ד"ר . ג'ון דו מורה לבצע ספירת דם מלאה (CBC) ורמת ליפאז כבדיקות מעבדה ראשוניות . אם התוצאות מצביעות על דלקת או רמות ליפאז גבוהות , ייקבע אולטרסאונד בטן להערכה נוספת . אם אושרה דלקת התוספתן החריפה , סביר להניח שהמטופל יעבור התערבות כירורגית מיידית לכריתת התוספתן . מעקב: אם המטופל עובר ניתוח , הוא יוזמן לפגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך את החלמתו ולדון בטיפול לאחר הניתוח . אם נבחר ניהול רפואי , המטופל יהיה במעקב צמוד ומעקב באופן קבוע על מנת להבטיח שתסמיניו ייפתרו ולא יחזרו . הסכמה מדעת: ג'ון דו , המטופל , סיפק הסכמה מדעת לכל בדיקות האבחון ואפשרויות הטיפול שנדונו במהלך הביקור .