ד"ר היקר . כהן , חולה: יהודה גולדשטיין תאריך לידה: 07/01/1985 מספר תעודת זהות: XXXX-XX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: xxxx-xx-xxxx מספר מוטב תוכנית הבריאות: xxxx-xx-xxxx כתובת דוא"ל: yehudag@gmail.com מספר טלפון: 972-54-XXXXXXXX כתובת: רחוב אליעזר 45 , ירושלים , ישראל מרפאה: המרכז הרפואי תל-אביב רופא: ד"ר . אמנון גרוסמן מיקום: ישראל הקשר: יהודה גולדשטיין , חולה גבר בן 35 , חווה כאבי ראש מתמשכים בשבועות האחרונים . בתחילה הוא ייחס אותם ללחץ והתייבשות אך הם המשיכו למרות ניסיונותיו לטיפול עצמי . הכאב מתואר כתחושה פועמת מתמדת במקדש הימני ויכול להחמיר על ידי אורות בהירים או רעשים חזקים . הוא לא חווה תסמינים אחרים מלבד כאבי הראש ומכחיש כל היסטוריה של טראומת ראש או היסטוריה משפחתית של מיגרנות . בדיקה גופנית מגלה סימנים חיוניים תקינים , עם לחץ דם של 120/80 מ"מ כספית , קצב דופק של 72 פעימות לדקה , קצב נשימה של 16 נשימות לדקה וטמפרטורה של 98.6° F (37° C) . יש רוך באזור הזמני הימני ופוטופוביה קלה . בדיקה נוירולוגית אינה ראויה לציון . בדיקות מעבדה , כולל ספירת דם מלאה , לוח כימיה ובדיקת תפקוד בלוטת התריס , היו בגבולות נורמליים . בדיקת CT של הראש בוצעה כדי לשלול כל חריגות מבניות; התוצאות לא היו ראויות לציון . אבחון: כאב ראש מסוג מתח תוכנית טיפול: 1 . ייעץ למטופל להישאר מיובש היטב ולשמור על לוח זמנים קבוע לשינה . 2 . עודדו טכניקות לניהול מתח כגון מיינדפולנס , יוגה או מדיטציה והציעו להימנע מטריגרים ידועים כמו אורות בהירים ורעשים חזקים . 3 . רשמו משככי כאבים ללא מרשם כגון איבופרופן או נפרוקסן להקלה על כאבי ראש חריפים.4 . סקור את תגובת המטופל לטיפול ושקול הפניה לנוירולוג אם כאבי הראש נמשכים או מחמירים . ההערות הרפואיות צריכות לכלול את כל פרטי הקשר של המטופל יחד עם הדמוגרפיה שלו , הסימפטומים שהוא חווה , ממצאי בדיקה גופנית , תוצאות מעבדה , מחקרי הדמיה , אבחון ותכנית הטיפול המוצעת . בנוסף , מתן שם המרפאה , הרופא האחראי למקרה והמיקום ייתן הקשר כולל לאיש המקצוע הרפואי שיבדוק את הדו"ח .