: גבר בן 65 עם היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת מסוג 2 שהוצג למחלקת החירום עם כאבים בחזה . שם רופא: ד"ר . מרפאת מרדכי גולדשטיין: בית החולים הכללי תל אביב מיקום: ישראל מידע על המטופל: שם: יהודה וייסמן תאריך לידה: 19 בנובמבר 1956 כתובת דוא"ל: yweissman@hotmail.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 9876543210 מספרי טלפון: (03) 987-6543 , (054) 567-8910 תלונה ראשית: יהודה וייסמן שארפ , כאבים בחזה לסירוגין שהתחילו לפני 4 שעות . הכאב מקרין מכתפו השמאלית עד לקו האמצעי שלו . הוא גם חווה קוצר נשימה , בחילות וקלות ראש . pMHx: יתר לחץ דם , סוכרת מסוג 2 (על מטפורמין), GERD , היפרליפידמיה , מחלת כיב פפטי PSHx: אין היסטוריה כירורגית משמעותית בעבר היסטוריה משפחתית: אבא נפטר מאוטם שריר הלב בגיל 60; האם סבלה מסרטן שד היסטוריה חברתית: יהודה אינו מעשן אך שתה אלכוהול מדי פעם . הוא היה פעיל פיזית אך לאחרונה צמצם את התרגיל שלו בגלל התחייבויות עבודה . הוא עובד כרואה חשבון במשרד תאגידי . בדיקה גופנית: לחץ דם 170/90 מ"מ כספית , דופק 110 פעימות לדקה , קצב נשימה 20 נשימות/דקה , SpO2 94% באוויר החדר . בדיקת לב לא מגלה מלמולים או דהירים . הריאות ברורות להשמעה . הבטן רכה ולא רכה . בדיקה נוירולוגית היא נורמלית . בדיקות מעבדה: ECG מראה טכיקרדיה בסינוסים ודיכאונות מקטע ST במוליכים II , III ו- aVF . רמת הטרופונין מוגברת (0.5 ng/mL) . רמות CBC , BUN וקריאטינין בגבולות נורמליים . אבחון: תסמונת כלילית חריפה , אולי אוטם שריר הלב טיפול: טיפול בחמצן , אספירין 325 מ"ג PO , ניטרוגליצרין תת לשוני לפי הצורך לכאבים בחזה , הפרין IV , מורפיום ומטופרולול . המטופל אושפז ב- CCU לצורך מעקב וטיפול נוספים . מעקב: ייעוץ קרדיולוגי וצנתור לב אפשרי יבוצעו כדי להעריך את היקף מחלת העורקים הכליליים . תוצאה: בהמתנה להוראות הרופא: קח בחשבון את ההיסטוריה המשפחתית ושקול להתחיל טיפול בסטטינים וחוסם בטא . זכור לעקוב אחר הרופא הראשוני של המטופל כדי לדון בשינויים באורח החיים ובאסטרטגיות להפחתת גורמי סיכון .