: חולה בשם יואב , בן 35 , הוא מבקר קבוע במרפאה . הוא נראה על ידי דוקטור יצחק שביצע בדיקה . עם הגעתו התלונן יואב על כאבים עזים בגבו התחתון השמאלי שהתגבר בעקביות בימים האחרונים . פרטי קשר למטופל: - מספר טלפון: 05412345678 - תאריך לידה: 12/06/1985 - כתובת דוא"ל: yoav@gmail.com - מספר ביטוח לאומי: 123456789 (שימו לב שזו רק דוגמה ולא SSN אמיתי) - מספר רשומה רפואית: MR123456 - מספר מוטב תוכנית בריאות: HP12345 היסטוריה רפואית: יואב אובחן כסובל מכאבי גב כרוניים מזה מספר שנים עקב תאונת דרכים והוא מקבל פיזיותרפיה וטיפול לטיפול בכאב מאת ד"ר . המרפאה של יצחק . בדיקה גופנית: - לחץ דם: 130/90 מ"מ כספית - דופק: 85 פעימות לדקה - משקל: 85 ק"ג - גובה: 1.80 מטר - כאבי גב תחתון שמאלי: עלייה חמורה ועקבית בימים האחרונים , החמרה בתנועות ומנוחה בדיקות מעבדה: - ספירת דם מלאה: רגיל - חלבון תגובתי C: מוגבה - ניתוח שתן: שלילי לזיהום - מחקרי הדמיה: רנטגן ו- MRI של עמוד השדרה המותני הראו שינויים מתונים אך ללא תהליך חריף או שבר אבחון: בהתבסס על ההיסטוריה של המטופל , בדיקה גופנית וממצאי מעבדה , ד"ר . יצחק מאבחן את יואב עם החמרה בכאבי גב תחתון כרוניים . תוכנית טיפול: - מנוחה ושינוי פעילות: עודדו מנוחה במיטה למשך 2-3 יום , הימנעות מפעילויות המחמירות את הכאב - תרופות לשיכוך כאבים: רשמו תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) ומרפי שרירים לפי הצורך לבקרת כאב - פיזיותרפיה: פנה לפיזיותרפיסט לתרגילים ממוקדים וטיפול ידני כדי לסייע בהפחתת הכאב ושיפור הגמישות מעקב: קבעו פגישת מעקב בשבוע כדי להעריך את תגובת המטופל לטיפול ולהתאים את התוכנית במידת הצורך . שם הרופא: ד"ר מרפאת יצחק שמעוני: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל