שם המטופל: אלי פולונסקי תאריך לידה: 07/06/1985 כתובת דוא"ל: elipol@gmail.com מספר ביטוח לאומי: 456-78-9012 מספר רשומה רפואית: 12345678 מספר מוטב תוכנית בריאות: XYZ123 רופא: ד"ר . מרפאת דניאל כהן: המרכז הרפואי תל אביב כתובת: רח' אליעזר 123 , תל אביב , 64248 טלפון: (03) 567-8910 פקס: (03) 567-8911 דוא"ל: drcohen@telavivmedcenter.com אתר: www.telavivmedcenter.com אבחון: תוכנית טיפול בדיכאון: אלי אובחן כחולה בדיכאון ורשם לו תרופה נוגדת דיכאון , סרטרלין , ליטול פעם ביום . הוא גם מופנה לפסיכיאטר לפגישות טיפול . פגישת מעקב: מתוכננת לתאריך 06/15/2022 הערות: אלי דיווח על תסמינים של עצב , אובדן עניין בפעילויות , קשיי ריכוז ותחושות של חוסר תקווה . הוא הזכיר כי תסמינים אלה משפיעים על עבודתו ועל חייו האישיים . הוא הכחיש כל טיפול קודם לבריאות הנפש או היסטוריה של דיכאון במשפחתו . היסטוריה משפחתית: לא דווח על היסטוריה משפחתית משמעותית של מחלות נפש . תרופות נוכחיות: אלי נוטל כרגע איבופרופן לפי הצורך לכאב . אלרגיות: אין אלרגיות ידועות . תחלואה נלווית: לא דווח . תוצאות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC), פאנל מטבולי מקיף (CMP) ובדיקות תפקודי בלוטת התריס (TSH , T3 , T4) היו בגבולות נורמליים . בדיקה גופנית: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית; קצב לב 72 פעימות לדקה; קצב נשימה 16 נשימות/דקה; משקל 75 ק"ג; גובה 175 ס"מ; BMI 23.4 ק"ג/מ"ר . בדיקת מצב נפשי גילתה מצב רוח נמוך , ריכוז לקוי וחוסר מוטיבציה . מחקרי הדמיה: אף אחד לא בוצע . סימנים חיוניים: סימנים חיוניים תקינים ללא חריגות שצוינו במהלך הבדיקה . המלצות: עלי צריך להמשיך לעקוב אחר הרופא המטפל הראשוני שלו ולהשתתף בפגישות טיפול מתוזמנות עם הפסיכיאטר . מעקב קבוע אחר תסמיני הדיכאון וההתקדמות שלו יהיה קריטי כדי להבטיח ניהול תקין של מצבו .