: חולה גבר בן 35 מציג היסטוריה של סוכרת מסוג 2 ויתר לחץ דם . הוא ביקר את האנדוקרינולוג שלו ד"ר . אדלר במרפאת XYZ בתל אביב בשלוש השנים האחרונות . מספר הרשומה הרפואית של המטופל הוא 102345 , מספר המוטב של תוכנית הבריאות שלו הוא ABCDEF123456789 , ומספר הביטוח הלאומי שלו הוא 1234567890 . היסטוריה רפואית: - אובחן כחולה בסוכרת מסוג 2 בגיל 25 - אובחן עם יתר לחץ דם בגיל 30 - לוקח אינסולין מדי יום ומשתמש במעכב ACE לניהול לחץ הדם שלו - עבר אשפוז אחד עקב קטואצידוזיס הנגרמת על ידי היפרגליקמיה , שדרשה שהייה קצרה ביחידה לטיפול נמרץ (ICU) - אין אלרגיות ידועות לתרופות או לחומרים אחרים תרופות עדכניות: - אינסולין גלרגין 100 יחידות ביום (Lantus) - Lisintus 10 מ"ג יומי (זסטריל) בדיקה גופנית: - גובה: 175 ס"מ - משקל: 95 קילוגרם - לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית - דופק: 75 פעימות לדקה - קצב נשימה: 16 נשימות בדקה - BMI: 32 ק"ג/מ"ר (עודף משקל) - היקף מותניים: 105 ס"מ - HbA1c: 8.5% בדיקות מעבדה: - גלוקוז בדם בצום: 160 מ"ג/ד"ל - המוגלובין A1c (HbA1c): 8.5% - כולסטרול כולל: 220 מ"ג/ד"ל (LDL 140 מ"ג/ד"ל , HDL 40 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 200 מ"ג/ד"ל) - בדיקות תפקוד כליות: 1.3 מ"ג/ד"ל , eGFR 50 מ"ל/דקות/1.73 מ"ר - פרופיל שומנים: LDL 140 מ"ג/ד"ל , HDL 40 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 200 מ"ג/ד"ל - ניתוח שתן: שלילי לחלבון וגלוקוז - אלקטרוקרדיוגרמה: קצב סינוס , מרווח QTc 450 ms אבחון: - סוכרת מסוג 2 בלתי מבוקרת - יתר לחץ דם - השמנת יתר (BMI 32 ק"ג/מ"ר) - דיסליפידמיה (כולסטרול כולל מוגבר , LDL , טריגליצרידים ו- HDL מופחת) - סיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם תוכנית טיפול מומלצת: 1 . בצע אופטימיזציה של בקרת הסוכרת על ידי התאמת מינון האינסולין והוספת מטפורמין כדי לסייע בשיפור השליטה הגליקמית.2 . הוסף סטטין להורדת כולסטרול LDL ולהפחית את הסיכון למחלות לב וכלי דם 3 . התחל במטפורמין ב 500 מ"ג פעמיים ביום ולהגדיל לפי הצורך , במטרה ליעד HbA1c של מתחת ל -7% 4 . להעריך מחדש את השליטה הגליקמית ואת פרופיל השומנים של המטופל תוך שישה שבועות , ולאחר מכן כל שלושה חודשים לאחר מכן . עקוב מקרוב אחר לחץ הדם ובצע התאמות לתרופות נגד יתר לחץ דם לפי הצורך 6 . עודדו את המטופל לעסוק בפעילות גופנית קבועה ולאמץ תזונה בריאה יותר 7 . קבעו פגישות מעקב כדי להעריך את התקדמות המטופל ולבצע התאמות נוספות לפי הצורך . שם הרופא: ד"ר שם מרפאת אדלר: מרפאת XYZ מיקום: תל אביב , ישראל