: מטופלת בשנות ה -30 לחייה , נכנסה למרפאה עקב כאבי בטן חריפים וביקשה התייעצות דחופה . מטופל: 1 . שם מלא: רינה כהן 2 . תאריך לידה: 25 ביוני 1984 3 . מספר טלפון: +9725678901234 4 . כתובת דוא"ל: rina.cohen@email.com 5 . מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXXX 6 . מספר רשומה רפואית: MRN12345678 7 . מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN7891234 8 . שם הרופא: ד"ר ג'וזף גרין 9 . מרפאה: ד"ר . המרפאה הרפואית של גרין 10 . מיקום: תל אביב היסטוריה רפואית: - אובחנה עם תסמונת המעי הרגיז לפני חמש שנים - מיגרנות מזדמנות - אלרגיות לפניצילין - לא ידוע על מצבים כרוניים או אלרגיות תלונה ראשית: - כאבי בטן חריפים שהתחילו מוקדם יותר היום - כאב מקומי בצד ימין תחתון של הבטן - בחילות והקאות לסירוגין - לא הייתה לה חום או סימני זיהום בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס , דופק: 85 bpm , קצב נשימה: 18 נשימות/דקה , לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית - בדיקת בטן: רגישות למישוש ברבע התחתון הימני , רגישות בריבאונד קיימת , קולות מעיים קיימים - אין ממצאים משמעותיים אחרים בדיקות אבחון: - ספירת דם מלאה (CBC) - לוח מטבולי בסיסי (BMP) - ניתוח שתן - אולטרסאונד של הבטן תוכנית טיפול: 1 . משכך כאבים להקלה על כאבים - מרשם אצטמינופן עם קודאין 2 . תרופות אנטי-אמטיות לבקרת בחילות והקאות - פרוכלורפרזינה שנקבעה 3 . אנטיביוטיקה מנוגדת עקב אלרגיה לפניצילין 4 . לספק הקלה סימפטומטית ולעקוב אחר ההתקדמות 5 . קבע פגישת מעקב תוך שבוע הפניות: - אין צורך בהפניות נוספות בשלב זה הוראות מעקב: 1 . המשך ליטול תרופות כפי שנקבע 2 . עקוב אחר הסימפטומים ודווח על כל החמרה או סימפטומים חדשים למרפאה 3 . שמרו על תזונה קבועה , אך הימנעו ממזונות מעוררים ל- IBS במידת האפשר 4 . שמור על לחות וקח לגימות קטנות של מים לאורך היום 5 . הימנע מפעילות מאומצת או הרמה כבדה עד שהסימפטומים משתפרים