: נא לספק הערות למטופל רפואי עם היסטוריה מפורטת של המטופל שהוא
הסובלים מתפקוד אנורקטלי של כאב.

מידע על המטופל:
שם: מרדכי כהן
תאריך לידה: 01/01/1986
דוא"ל: mordechai.cohen@email.com
מספר טלפון: +972-54-123-4567
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (נערך)
מספר רשומה רפואית: 123456
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 7891011234 (נערך)
שם המרפאה: מרפאת ד"ר גולדברג
שם הרופא: ד"ר גולדברג
מיקום: ירושלים, ישראל

היסטוריה משפחתית:
למטופל אין היסטוריה משפחתית ידועה של הפרעות אנורקטליות או בעיות תפקודיות. שלו
ההורים בריאים ולא דיווחו על בעיות בריאות הקשורות לעיכול או במעיים.

תלונה ראשית: המטופל מציג למרפאה מתלונן על מתמידים
כאב לסירוגין באזור סביב פי הטבעת. הוא מדווח כי הכאב מתרחש לעתים קרובות
במהלך תנועות מעיים ולאחר ישיבה לתקופות ממושכות.

היסטוריה של המחלה הנוכחית: המטופל חווה לראשונה כאב זה לפני כחצי שנה
ובתחילה חשבתי שזה נובע מטחורים. עם זאת, הכאב החמיר, נמשך
בין פרקים של תנועות מעיים, וכעת הוא משפיע על תפקודו היומיומי.

היסטוריה רפואית קודמת: למטופל אין היסטוריה רפואית משמעותית בעבר. הוא היה
טופל בדלקת התוספתן קלה כשהיה בן 18 אך התאושש לחלוטין ללא
סיבוכים.

סקירת מערכות:
מערכת העיכול - צואה רופפת מדי פעם, נפיחות וגזים מוגברים
שריר ושלד - כאבים בגב התחתון, במיוחד כאשר עומדים לתקופות ארוכות

בדיקה גופנית:
מראה כללי: מטופח, מופיע בכאב
סימנים חיוניים: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית, דופק 75 פעימות לדקה, קצב נשימה 16 נשימות לכל
דקה, טמפרטורה 98.6°F (37°C)

בדיקת בטן:
- אין התפשטות גלויה
- רגישות קלה ברבע השמאלי התחתון
- קולות מעיים קיימים אך לא היפראקטיביים
- אין המונים מוחשיים

בדיקה אנורקטלית:
- אריתמה קלה סביב פי הטבעת
- תגי עור נוכחים
- לא נצפו סדקים או נגעים כואבים
- טון סוגר אנאלי מתון
- אין עדות לפיסטולות או מורסות

מעבדה:
- ספירת דם מלאה (CBC): בגבולות נורמליים
- לוח מטבולי מקיף (CMP): בגבולות נורמליים
- בדיקת צואה: שלילית לדם נסתר
- לויקוציטים צואתיים: חיוביים

אבחון: כאב תפקודי אנורקטלי

תוכנית טיפול:
1. משככי כאבים לטיפול בכאב
2. משלשלים להקלה על עצירות ומניעת מאמץ
3. קרם מקומי המכיל הידרוקורטיזון ופרמוקסין להקלה סימפטומטית
۴. מרככי צואה לשיפור תדירות תנועת המעי
5. שינויים תזונתיים והידרציה נאותה לקידוד תנועות מעיים קבועות
6. הפניה לגסטרואנטרולוג אם הסימפטומים אינם משתפרים עם טיפול שמרני

מעקב:
על המטופל לחזור בעוד שבועיים לפגישת מעקב כדי להעריך את
האפקטיביות של תוכנית הטיפול ולקבוע אם יש צורך בהתערבות נוספת.

לסיכום, בהתבסס על המידע המוצג, המטופל סובל מאנורקטלי
כאב תפקודי משני לגירוי אפשרי ומתח שרירים באזור
סביב פי הטבעת. בדיקות והערכה נוספות עשויות להיות נחוצות אם הנוכחי
תוכנית הטיפול אינה מספקת הקלה מספקת.