 : מטופלת בת 50 מגיעה למרפאה לבדיקה קבועה

מטופלת: אסתר כהן
תאריך לידה (DOB): 2 בנובמבר 1971
מספרי טלפון: 052-435-8769 (עבודה) ו- 054-435-1234 (בית)
כתובת דוא"ל: esther_cohen@hotmail.com
מספר ביטוח לאומי: 000-00-0000
מספר רשומה רפואית: 1234567890
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 1234567890
שם הרופא: ד"ר דוד כהן
מרפאה: מרפאת חיים בריאים
מיקום: תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: לוקופלאקיה של וולבר

רקע והיסטוריה רפואית בעבר: אסתר כהן היא אישה בת 50 ללא
היסטוריה רפואית משמעותית בעבר. היא מעולם לא אושפזה ולא עברה
כל ניתוחים. היא לא מעשנת, שותה מדי פעם אלכוהול, ומכחישה כל חוקי
שימוש בסמים. היא עברה בדיקות והקרנות גינקולוגיות קבועות. ההיסטוריה המשפחתית שלה
כולל יתר לחץ דם, סוכרת מסוג 2 וסרטן השד אצל סבתה מצד אמה.

בדיקה גופנית: בדיקה כללית - אסתר נראית מוזנת ומעט
עודף משקל. לא צוין לימפדנופתיה משמעותית.

בדיקת וולבר - למטופל יש לוח לבן אסימפטומטי, חד צדדי, מורם, על
השפתיים השמאליות הגדולות בגודל של כ -1 ס"מ על 1 ס"מ. אין משמעותיים
שינויים ברקמה הסובבת.

אבחנות דיפרנציאליות: בהתבסס על המצגת הקלינית, הדיפרנציאל הבא
יש לקחת בחשבון אבחונים: סקלרוסוס חזזית, קונדילומה אקומינאטום והוולבר
ניאופלזיה תוך-אפיתלית.

בדיקות וחקירות:
1. ביופסיה - ביופסיה של האזור הפגוע תבוצע כדי לאשר את האבחנה ו
לשלול ממאירות או מצבים בסיסיים אחרים.
2. בדיקת HPV - ספוגית תיאסף לבדיקת וירוס הפפילומה האנושי (HPV)
זיהום, אשר עשוי להיות קשור לקונדילומה אקומינאטום.
3. אולטרסאונד אגן - אולטרסאונד אגן יבוצע להערכת הרחם,
שחלות, בלוטות לימפה אזוריות, כמו גם כדי להעריך את עומק הנגע.

תוכנית טיפול:
אם הביופסיה מגלה ממצאים שפירים (חזזית סקלרוסוס או קונדילומה אקומינאטום), מקומי
ניתן לרשום טיפול באימיקווימוד או בפודופילוקס. אם יש עדויות לדיספלסיה
או ממאירות, הערכה וניהול נוספים על ידי צוות רב תחומי יהיו
נדרש.

פגישת מעקב: אסתר תוזמן לפגישת מעקב תוך 4 שבועות
לדון בתוצאות הביופסיה ולקבוע את דרך הפעולה המתאימה בהתבסס על
ממצאים.

היסטוריה משפחתית: ההיסטוריה המשפחתית של אסתר כוללת יתר לחץ דם, סוכרת מסוג 2 ושד
סרטן אצל סבתה מצד אמה. כאמצעי זהירות, היא תיוועץ
לגבי גורמי הסיכון הפוטנציאליים שלה והנחיות סינון מתאימות.