שם המטופל: מורדכי ליבשטין (מרדוחי ליבשיץ) תאריך לידה: 24/07/1986 מין: זכר מספר טלפון: 054-356-7890 כתובת: רחוב דביר , תל אביב כתובת דוא"ל: mordochailivshitz@gmail.com מספר תעודת זהות: 321-987-654-321 מספר רשומה רפואית: 1234567890 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 2345678901 שם הרופא: ד"ר . מרפאת יוסף כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל תלונה ראשית: כאב ראש חמור וסחרחורת בשבוע האחרון היסטוריה רפואית: למרדוחי יש היסטוריה של יתר לחץ דם ואובחן לאחרונה כסובל מדום נשימה בשינה . כרגע הוא נוטל תרופות לשני המצבים . בדיקה גופנית: לחץ דם - 160/100 מ"מ כספית , דופק - 90 פעימות לדקה , קצב נשימה - 20 נשימות/דקה . לא נמצאו חריגות במהלך הבדיקה הנוירולוגית . בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה , אלקטרוליטים , תפקודי כליות ובדיקות תפקודי כבד נמצאים בגבולות נורמליים . אבחון: מיגרנה עם הילה , ככל הנראה מופעלת על ידי מתח ושינה לקויה תוכנית טיפול: התחל בטיפול בתרופות נגד מיגרנה , ייעץ בטכניקות ניהול מתח ולשפר את היגיינת השינה . מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך מחדש את ההתקדמות . הוראות מעקב: המטופל צריך להימנע מאלכוהול וקפאין , לשמור על לוח זמנים קבוע של שינה ולעסוק בפעילות גופנית קבועה . אם הסימפטומים אינם משתפרים או מחמירים , פנה מיד למרפאה .