גבר בן 35 אושפז בבית החולים עם פגיעת ראש קשה שנגרמה מנפילה מסולם . מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: AB123456789 מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 תאריך לידה: 15 בנובמבר 1985 מספר טלפון: 050-123-4567 רופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן: המרכז הרפואי השלום מיקום: תל אביב , ישראל עם הגעתו למחלקת החירום דיווח המטופל כי נפל מסולם בעת שעבד על פרויקט שיפוץ בית . הוא חווה אובדן הכרה קצר וכאב מיידי בעת הפגיעה . המטופל הכחיש כל מצבים רפואיים קיימים או פגיעות ראש קודמות . הסימנים החיוניים בכניסה היו כדלקמן: - טמפרטורה: 37 מעלות צלזיוס - דופק: 100 פעימות לדקה - לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית - קצב נשימה: 18 נשימות בדקה - רוויון חמצן: 98% באוויר החדר בדיקה גופנית גילתה את הדברים הבאים: - חבלות קשות ברק ימין - נפיחות קלה סביב העין הימנית - ללא פצעים פתוחים או חתכים - התלמידים היו שווים , עגולים ותגובתיים לאור - ללא סימנים של שיכרון או שימוש בסמים בדיקות אבחון שבוצעו כללו: - סריקת CT ראש - ספירת דם מלאה (CBC) - לוח כימיה בדם - ניתוח שתן - EKG בדיקת CT בראש לא הראתה עדות לשברים בגולגולת או לדימום תוך גולגולתי; עם זאת , היו חבלות מרובות שכללו את האונות הקדמיות והזמניות הימניות . ה- CBC , לוח כימיה בדם וניתוח שתן היו כולם בגבולות נורמליים . ה- EKG הדגים קצב סינוס קבוע עם קצב לב של 100 פעימות לדקה . ד "ר . דוד כהן , הרופא המטפל , איבחן את המטופל עם פגיעת ראש סגורה כתוצאה מנפילה . הטיפול כלל בתחילה מתן משככי כאבים להקלה על כאבים ותרופות נגד בחילה , כמו גם ניטור אחר סיבוכים פוטנציאליים . המטופל הוחזק תחת מעקב צמוד ביחידה לטיפול נמרץ במשך 48 שעות כדי להבטיח שלא היו סיבוכים , כגון החמרת כאב ראש , פעילות התקפים או ירידה נוירולוגית . לאחר תקופה זו התייצב מצבו של המטופל , והוא הועבר למחלקה כללית . במהלך שהותו בבית החולים השתתף המטופל בריפוי בעיסוק וקיבל הוראות מפורטות כיצד למנוע נפילות עתידיות . המטופל שוחרר הביתה לאחר ארבעה ימים , עם מרשם למשככי כאבים ופגישות מעקב שנקבעו אצל נוירוכירורג חוץ ורופא ראשוני . לסיכום , גבר בן 35 שנפל מהסולם וגרם לפגיעת ראש סגור טופל במרכז הרפואי שלום בתל אביב . עם טיפול ומעקב נאותים , החולה התאושש לחלוטין ושוחרר לאחר ארבעה ימים .