: המטופלת היא אישה בת 27 עם היסטוריה של אסטמה ואלרגיות , הנמצאת כיום עם קשיי נשימה וכאבים בחזה . תאריך: 20/12/2021 רופא: ד"ר . מרפאת אהרון כהן: מרכז רפואי מגדל צבי מיקום: ישראל מספר טלפון: 0123456789 יום הולדת: 01/01/1994 כתובת דוא"ל: johndoe@gmail.com מספר תעודה רפואית: 1234567890 מספר מקבלת תוכנית הבריאות: 9876543210 תלונה ראשית: קשיי נשימה וכאבים בחזה היסטוריה של מחלה נוכחית (HPI): המטופלת מדווחת כי היא חווה קשיי נשימה וכאבים בחזה בעבר שלושה ימים . הסימפטומים שלה החמירו בהדרגה , והיא השתמשה במשאף שלה בתדירות גבוהה יותר ללא הקלה משמעותית . היא מכחישה כל חום , שיעול או תסמינים דמויי שפעת אחרים . היסטוריה רפואית קודמת: - אסטמה שאובחנה בגיל 10 - אלרגיות לאבקה , קרדית אבק וחיות מחמד - אין היסטוריה של אנפילקסיס או התקפי אסטמה חמורים בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס , קצב לב 100 פעימות לדקה , קצב נשימה 22 נשימות/דקה , לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , רוויון חמצן 92% באוויר החדר - נשימה: השמעת החזה מגלה צפצופים ופצפוצים דו-צדדיים; אין עיוותים או עיוותים בדופן החזה רגישות - לב וכלי דם: קצב קבוע , ללא מלמול או דהירה; פעימות היקפיות מוחשיות וחזקות - עור: ללא פריחות , אורטיקריה , או ממצאי עור אחרים מחקרי מעבדה: - CBC: WBC 12.0 x 10^3 תאים/μL (טווח התייחסות נורמלי 4.0 - 10.0), אאוזינופילים 1.5%, לימפוציטים 65%, נויטרופילים 25%, המוגלובין 13 גרם/ד"ל (טווח התייחסות נורמלי 11.5 - 15.5) - צילום רנטגן בחזה: שדות ריאה אטומים , אטלקטזיס אפשרי ועומס נוזלים - בדיקות תפקוד ריאות: FEV1 40%, FVC חזה 60%, PEFR 30% אבחון צפוי: תוכנית טיפול בהחמרת אסתמה חריפה: 1 . ניתנו אלבוטרול נבוליז ובודסוניד 2 . התחיל בפרדניזון דרך הפה 40 מ"ג מדי יום במשך 5 ימים 3 . הוראה להמשיך להשתמש במשאף לפי הצורך 4 . עקוב אחר סימנים חיוניים ורוויית חמצן כל 4 שעות 5 . עודדו הידרציה ומנוחה 6 . קבע ביקור מעקב תוך שבועיים כדי להעריך מחדש ולהתאים את הטיפול במידת הצורך חינוך מטופלים: - חשיבות נטילת תרופות כפי שנקבעו וביצוע תוכנית הטיפול - הכרה בסימני אזהרה מוקדמים להחמרת אסטמה ומתי לפנות לטיפול רפואי - כדי להימנע מגורמים מעוררים כגון אלרגנים , חומרים מגרים ודלקות בדרכי הנשימה - שימוש נכון במשאף ובטכניקה לקריאת זרימת שיא - שינויים באורח החיים להפחתת הסיכון להתקפי אסטמה ושיפור הבריאות הכללית