: מטופל נכנס למרפאה עם כאב ראש פתאומי ומבקש לדבר עם רופא . שם הרופא: ד"ר שם המרפאה של דוד כהן: מרפאת תל אביב מיקום: תל אביב פרטי קשר למטופל: - שם מלא: מרדכי בנימין - תאריך לידה: 01/01/2000 - כתובת דוא"ל: mordechaimail@email.com - מספר טלפון: +972 (xxx) xxxx - מספר תעודת זהות: xxx-xx-xxxxxx - מספר רשומה רפואית: MED123456789 - מספר מוטב תוכנית בריאות: HLTH123456 היסטוריה רפואית: - אין אלרגיות ידועות היסטוריה של מחלות כרוניות - ביקורים קודמים: אין - מצב החיסון: מעודכן - מצב עישון: לא מעשן - שימוש באלכוהול: משקאות חברתיים מזדמנים בדיקה גופנית: - גובה: 180 ס"מ - משקל: 80 ק"ג - לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית - דופק: 72 פעימות לדקה - קצב נשימה: 16 נשימות/דקה - טמפרטורה: 37 מעלות צלזיוס (98.6 מעלות צלזיוס) - מראה כללי: מופיע חרדה ומצוקה תסמינים: - כאב ראש פתאומי - בחילה - פוטופוביה - נוקשות צוואר בדיקות אבחון: - ספירת דם מלאה - לוח אלקטרוליטים - בדיקת שתן - בדיקת CT של הראש הערכה ראשונית וניהול: - על פי בקשת המטופל , ד"ר . כהן יטפל בו מיד . - בינתיים מומלץ למטופל לשכב בחדר שקט וחשוך כדי לסייע בניהול הסימפטומים . - יתחילו נוזלים תוך ורידיים כדי להבטיח הידרציה נאותה . - יתחיל טיפול בכאבים עם משככי כאבים שאינם אופיואידים , כמו אצטמינופן . - המטופל ינוטר מקרוב אחר כל שינוי בסימנים חיוניים או החמרת הסימפטומים . - יבוצעו חקירות נוספות על סמך התקדמות המטופל . תוכנית מעקב: - ד"ר . כהן יעקוב אחר המטופל תוך 24 שעות לאחר השחרור כדי להעריך את מצבו ולבדוק את תוצאות הבדיקות . - במידת הצורך , יש לארגן התייעצות נוספת או הפניה לנוירולוג . - עודד את המטופל לנהל יומן כאב ראש כדי לעקוב אחר תדירות , משך וחומרת כאבי הראש . - ייעץ למטופל לעקוב עם הרופא הראשוני שלו לבדיקות סדירות ובריאות מונעת . סיכום הטיפול: - נערכות בדיקות אבחון לקביעת הגורם לכאב הראש של המטופל . - טיפול ראשוני כולל טיפול בכאב , הידרציה ומעקב אחר חיוניים . - ניהול שוטף יהיה תלוי בתוצאות הבדיקה ובהתקדמות המטופל .