
מטופל: דן כהן

תאריך לידה: 11/08/1993

דוא"ל: daniel.cohen@icloud.com

מספר טלפון: +972546789012

מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 (במסכה)

מספר רשומה רפואית: MED12345

מספר מוטב תוכנית הבריאות: HLTH12345

שם הרופא: ד"ר אהרון לוין

מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב

מיקום: תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: יובש בפה (קסרוסטומיה)

איברים/חלקי גוף מושפעים: בלוטות רוק

בדיקות שבוצעו:

1. בדיקת זרימת רוק
2. בדיקות דם לתסמונת סיוגרן
3. בדיקה דנטלית ופה

ממצאי בדיקה גופנית:

1. ירידה בייצור הרוק
2. ריריות יבשות ודביקות בפה
3. קושי בבליעה ודיבור

היסטוריה רפואית קודמת:

1. אין היסטוריה קודמת של יובש בפה

אלרגיות לתרופה/אי סבילות:

1. לא דווח

תרופות נוכחיות:

1. תוספי ויטמין C
2. מולטי ויטמינים
3. פרוביוטיקה

היסטוריה משפחתית:

1. לאבא יש היסטוריה של מחלות לב
2. לאמא יש היסטוריה של סוכרת

היסטוריה חברתית:

1. חי עם בן זוג וילדים
2. עובד כרואה חשבון
3. צריכת אלכוהול מדי פעם

היסטוריה של בריאות הנפש:

1. אין היסטוריה של בעיות נפשיות או דיכאון

מצב עישון: לא מעשן

אבחון: תסמונת סיוגרן ראשונית

תוכנית טיפול:

1. התחל עם פילוקרפין 5mg BID כדי לעורר הפרשת רוק
2. עודדו את המטופל לשתות מים לאורך כל היום
3. פנה לראומטולוג להערכה נוספת וניהול פוטנציאלי של מערכתית
גילויים

מעקב:

1. קבע פגישת מעקב תוך 4 שבועות כדי להעריך את התגובה לטיפול ו
להתחיל טיפול נוסף במידת הצורך