: מטופלת בת 45 בשם שרה אושפזה בבית החולים עם כאב ראש קשה והקאות . לא הייתה לה היסטוריה רפואית ידועה של מחלות או ניתוחים גדולים , אך אחותה הזכירה כי אובחנה לאחרונה כסובלת מיתר לחץ דם . החלקיקים החיוניים שלה היו יציבים עם הגעתה למחלקת החירום . בדיקה גופנית: נראה כי המטופלת נמצאת במצוקה קלה בגלל כאב הראש והקאות שלה . קצב הדופק היה 90 פעימות לדקה , לחץ הדם היה 150/90 מ"מ כספית , קצב הנשימה היה 20 נשימות לדקה והטמפרטורה הייתה 37.3 מעלות צלזיוס (99.14 מעלות צלזיוס) . הערכה נוירולוגית יסודית לא גילתה סימנים של ליקויים נוירולוגיים מוקדיים או מנינגיזם . בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה , אלקטרוליטים , בדיקות תפקודי כליות , בדיקות תפקודי כבד ופרופיל קרישה היו כולם בגבולות נורמליים . בדיקת CT של הראש לא הראתה עדות לדימום תוך גולגולתי או נגע המוני . אבחון: בהתבסס על ההיסטוריה , הבדיקה הקלינית וממצאי ההדמיה , שרה אובחנה כסובלת מהתקף מיגרנה סביר . טיפול: המטופלת קיבלה נוזלי IV ומשככי כאבים דרך הפה כדי להקל על כאביה ובבחילה . כמו כן , נקבעו לה תרופות נגד יתר לחץ דם כדי לנהל את יתר לחץ הדם שאובחן לאחרונה . מעקב: שרה שוחררה מבית החולים לאחר שיפור הסימפטומים שלה , עם הוראות למעקב עם הרופא הראשוני שלה לצורך הערכה נוספת וניהול יתר לחץ הדם שלה . הומלץ לה להימנע מטריגרים העלולים לזרז מיגרנה . שם הרופא: ד"ר . מרפאת מיכאל כהן: המרכז הרפואי תל אביב תאריך לידה: 01/01/1976 מספר טלפון: +972-55-555-55-55 כתובת דוא"ל: michael@telavivmedicalcenter.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRN123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: BC12345678 חתימת הרופא: __________________________________