: מטופלת בת 35 בשם שרה כהן , עם היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת , מגיעה למרפאה לבדיקה שגרתית . לאחרונה היא חווה תסמינים כמו סחרחורת , עייפות וקוצר נשימה . פרטי קשר למטופל: - מספר טלפון: 054-987-6543 - תאריך לידה: 12/07/1986 - כתובת דוא"ל: sarahcohen@gmail.com - מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: M00123456 - מספר מוטב תוכנית בריאות: 987654321 שם רופא ומרפאה: - רופא: ד"ר . דוד לוי - מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל היסטוריה רפואית: - יתר לחץ דם: מאובחן בגיל 28 , מבוקר בתרופות - סוכרת: מאובחן בגיל 30 , מנוהל בזריקות אינסולין - תסמינים אחרונים: סחרחורת , עייפות , קוצר נשימה בדיקה גופנית: - לחץ דם: 150/90 מ"מ כספית (מוגבה) - דופק: 90 פעימות בדקה (רגיל) - משקל: 85 ק"ג (בטווח רגיל לגובה) - גובה: 170 ס"מ (ממוצע)) - טמפרטורה: 37.2°C (רגיל) בדיקות מעבדה: - סוכר בדם: 220 מ"ג/ד"ל (מוגבה) - המוגלובין A1C: 8.5% ( מצביע על שליטה גליקמית לקויה) - פרופיל שומנים: כולסטרול כולל 220 מ"ג/ד"ל , LDL 130 מ"ג/ד"ל , HDL 40 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 250 מ"ג/ד"ל (כל הרמות המומלצות לעיל) אבחון: - יתר לחץ דם וסוכרת בלתי מבוקרים - סיבוכים קרדיווסקולריים אפשריים עקב לחץ דם גבוה ורמות שומנים תוכנית טיפול: - התאמת תרופות נגד יתר לחץ דם ונוגדי סוכרת תחת פיקוח צמוד - המלצה להקפיד על תזונה בריאה יותר ולהגביר את הפעילות הגופנית - עודד ניטור קבוע של לחץ הדם , , ו רמות שומנים - קבעו פגישת מעקב תוך חודש כדי להעריך מחדש את ההתקדמות ולבצע התאמות נוספות במידת הצורך הוראות מעקב: - המטופל צריך ליטול את כל התרופות שנקבעו לפי ההוראות ולהימנע מחסור במינונים - המטופל צריך לנהל יומן מזון כדי לסייע בזיהוי אזורים לשיפור בתפריט - המטופל צריך לעסוק לפחות 150 דקות של פעילות גופנית מתונה או 75 דקות של פעילות גופנית נמרצת בשבוע - המטופל צריך לעקוב אחר לחץ הדם , רמת הסוכר בדם ורמות השומנים באופן קבוע ולדווח על כל חששות למרפאה