: מטופלת בת 35 , שרון בן-יאיר , מגיעה למרפאה בחשש מפני תגובה אלרגית אפשרית . היא חווה תסמינים כמו גירוד , נפיחות וקשיי נשימה לאחר צריכת מזונות מסוימים . הרופא הראשוני שלה הציע לה לבקר אצל מומחה לאלרגיה לצורך הערכה וניהול נוספים . היסטוריה של המחלה הנוכחית (HPI): שרון בן-יאיר החלה לחוות תסמינים אלה לפני כשבועיים לאחר צריכת רכיכות . בתחילה היא חשבה שהתסמינים שלה נובעים מהרעלת מזון , אך הם נמשכו והחמירו עם הזמן , גם לאחר שנמנעה מפירות ים . בנוסף לרכיכות , היא גם שמה לב שצריכת מוצרי חלב וכמה פירות מעוררים תגובות דומות . היסטוריה רפואית קודמת (PMH): לשרון בן-יאיר אין היסטוריה רפואית משמעותית בעבר מלבד אלרגיות עונתיות . מעולם לא היו לה תגובות אלרגיות קשות בעבר או נדרשה לטיפול חירום . אלרגיות לתרופות: היא מכחישה כל אלרגיה ידועה לתרופות . היסטוריה משפחתית: לאמה של שרון בן-יאיר יש היסטוריה של אלרגיות עונתיות ואקזמה , אך אין היסטוריה ידועה של אלרגיות למזון במשפחתה . היסטוריה חברתית: שרון עובדת כמורה ויש לה כלב מחמד בבית . היא מדווחת כי אין היסטוריה של עישון או צריכת אלכוהול משמעותית . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , דופק 80 פעימות בדקה , קצב נשימה 16 נשימות בדקה , טמפרטורה 97.8 מעלות צלזיוס ורוויית חמצן 98% באוויר החדר . כללי: נראה חרד אך לא במצוקה . עור: אין פריחה או כוורות; עם זאת , ישנם אזורים של גירוד ואריתמה מקומית . ריאות: ברור להשמעה דו-צדדית . לב: קצב וקצב קבועים , ללא מלמולים או דהירים מוערכים . בטן: רכה , לא מתפשטת ולא רכה . גפיים: אין בצקת או ציאנוזה . בדיקות אבחון: 1 . בדיקת דקירה בעור: ייבדקו רכיכות , מוצרי חלב ופירות שונים כדי לאשר את נוכחותם של אלרגנים ספציפים.2 . רמות IgE סה"כ בסרום: כדי להעריך את התגובה החיסונית הכללית ולשלול גורמים אחרים לתסמינים אלרגים.3 . דיאטה לחיסול מזון: כדי לזהות את האלרגן הספציפי הגורם לתסמינים . תוכנית טיפול: 1 . טיפול מיידי: הזרקת אפינפרין אם שרון מפתחת אנפילקסיס במהלך הפגישה או לפני פנייה למומחה 2 . אנטיהיסטמינים דרך הפה: כדי להקל על גירוד ונפיחות 3 . קורטיקוסטרואידים: אם התסמינים מחמירים או אם מתרחשת אנפילקסיס 4 . פגישה עם מומחה לאלרגיה: הפניה להערכה נוספת , בדיקת אלרגן וניהול . הפניות ומעקב: 1 . פגישה למומחה לאלרגיה מתוכננת לשבוע מהיום . פרטי המטופל: שם: שרון בן-יאיר תאריך לידה: 01/01/1987 מספר טלפון: +972555443355 כתובת דוא"ל: sharon.benyair@example.com מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: MRN123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789ABC שם המרפאה: מרפאת אלרגיה בתל אביב שם הרופא: ד"ר . יעל כהן מיקום: תל אביב , ישראל