מטופל: ג'ון סמית תאריך לידה: 12/05/1980 כתובת דוא"ל: johnsmith@example.com מספר ביטוח לאומי: 345-67-6789 מספר רשומה רפואית: MR_12345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HB_23456 שם הרופא: ד"ר . מרפאת שרה כהן: המרכז הרפואי של אוניברסיטת תל אביב מיקום: רחוב ויצמן 6 , רמת אביב , תל אביב , ישראל סיבה לביקור: ג'ון סמית מציג תסמינים של הצטננות , כולל נזלת , כאב גרון ושיעול . הוא חווה תסמינים אלה בשלושת הימים האחרונים ונסע לאחרונה מאירופה לישראל . בדיקה גופנית: המטופל נראה בריא וצפוף מעט . החיוניים שלו נמצאים בגבולות נורמליים: טמפרטורה - 37 מעלות צלזיוס , קצב דופק - 72 פעימות לדקה , קצב נשימה - 18 נשימות לדקה ולחץ דם - 120/80 מ"מ כספית . גודש האף שלו קיים דו-צדדית . הגרון שלו מראה סימני דלקת עם כמה כתמים לבנים . הריאות ברורות להשמעה . אבחון: הצטננות (זיהום בדרכי הנשימה העליונות) תוכנית טיפול: ד"ר . כהן רושם לג'ון סמית תרופות ללא מרשם להקלה על הסימפטומים , כולל נוגדי גודש , אנטיהיסטמין וסוכריות גרון . היא גם מייעצת לו לשתות הרבה נוזלים ולקבל מנוחה מספקת . אם הסימפטומים שלו מחמירים או לא משתפרים לאחר שבעה ימים , ג'ון צריך לחזור לפגישת מעקב . הוראות מעקב: ג'ון צריך להתקשר למרפאה בטלפון (03) 644-5678 כדי לקבוע פגישה למעקב אם הסימפטומים שלו לא משתפרים תוך שבוע . בנוסף , עליו לעקוב מקרוב אחר בריאותו ולפנות לטיפול רפואי מיידי אם הוא חווה סיבוכים חמורים או קשיי נשימה . מספר רשומה רפואית: MR_12345