: גבר בן 40 מציג למחלקת החירום עם תלונות על כאבי בטן קשים והקאות . מספר רשומה רפואית: 123456789 שם: ג'ון דו תאריך לידה: 01/01/1980 דוא"ל: johndoe@email.com מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (4 הספרות האחרונות מוסתרות לפרטיות) מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEFG12345 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן: בית החולים הכללי תל אביב מיקום: ישראל הגשת תלונה: כאבי בטן קשים והקאות היסטוריה של מחלה נוכחית: החולה החל לחוות כאבי בטן פתאומיים וחמורים לפני כ-4 שעות . הוא גם החל להקיא זמן קצר לאחר הופעת הכאב . המטופל מדווח כי הכאב הוא קבוע , אינטנסיבי ואינו מגיב לתרופות נגד כאבים ללא מרשם . הוא מכחיש כל טראומה או פגיעה בבטנו . היסטוריה רפואית קודמת: יתר לחץ דם , מנוהל באמצעות תרופות . היסטוריה משפחתית: אין היסטוריה משפחתית משמעותית של בעיות במערכת העיכול או הקשורות . היסטוריה חברתית: לא מעשן , צריכת אלכוהול מדי פעם . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים יציבים . בדיקת בטן מגלה רגישות בכל הבטן , במיוחד ברבע התחתון הימני , ללא רגישות ריבאונד או סימני צפק . קולות מעיים קיימים אך היפואקטיביים . מחקרי מעבדה: CBC , אלקטרוליטים , פאנל מטבולי מקיף , ליפאז , עמילאז , בדיקת שתן ומחקרי צואה נקבעים . מחקרי הדמיה: נדרשה בדיקת CT בטן עם ניגודיות . אבחון: כאבי בטן חריפים והקאות של אטיולוגיה לא ברורה . טיפול: המטופל יאושפז בבית החולים לצורך הערכה נוספת וניהול מצבו . יוזמו נוזלים תוך ורידיים , ובקרת כאב תינתן לפי הצורך . תוכנית מעקב: המטופל יעבור בדיקת CT בטן עם ניגודיות כדי להעריך דלקת התוספתן האפשרית או פתולוגיה תוך-בטנית אחרת . בהתאם לתוצאות , ייתכן שיהיה צורך בבדיקות נוספות או בהתייעצויות . פרטי קשר: מספר טלפון: +972-555-123-4567 דוא"ל: johndoe@telavivgeneralhospital.com מספר איש קשר למוטב תוכנית הבריאות: +972-777-123-4567 הערות מאת ד"ר . דוד כהן: אני אעקוב מקרוב אחר התקדמות המטופל ואבצע התאמות הכרחיות בתוכנית הטיפול שלו לפי הצורך . התקשורת עם צוות הכירורגיה ויועצים אחרים תישמר על מנת להבטיח טיפול הולם .