שם המטופל: יעקב כהן תאריך לידה: 01/01/2005 מספר טלפון: +972554536863 (בית) כתובת דוא"ל: jacobcohen@gmail.com מספר ביטוח לאומי: XYZ123456789 מספר רשומה רפואית: MRMR201904 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPNB2019005 שם הרופא: ד"ר . שם מרפאת דוד כהן: מרפאת קליניקה מדיקה כתובת: רחוב אלם 1234 , תל אביב , ישראל סיבה לביקור: יעקב כהן הוא זכר בן 16 שחווה אפיזודות של סחרחורת והתעלפויות בשלושת השבועות האחרונים . נראה כי הפרקים מתרחשים בתדירות גבוהה יותר כאשר הוא קם פתאום מתנוחת ישיבה או שכיבה . הוא מכחיש כל היסטוריה של תסמינים דומים אצל בני משפחתו ואינו זוכר אירועים ספציפיים שעלולים לגרום לפרקים אלה . בדיקה גופנית: בבדיקה יעקב נראה בריא ואין חריגות גופניות ברורות . הסימנים החיוניים שלו יציבים עם קצב דופק של 72 פעימות לדקה , לחץ דם של 120/80 מ"מ כספית וטמפרטורה של 37 מעלות צלזיוס . הבדיקות הקרדיווסקולריות והנוירולוגיות שלו אינן ניתנות לציון . בדיקות אבחון: כדי להעריך עוד יותר את הגורם לסחרחורת והתקפי התעלפות של יעקב , מומלץ לבצע בדיקות האבחון הבאות: 1 . בדיקות דם - ספירת דם מלאה , לוח אלקטרוליטים ובדיקות תפקוד בלוטת התריס 2 . אלקטרוקרדיוגרמה (ECG) - כדי להעריך את קצב הלב ואת הפעילות החשמלית 3 . בדיקת לחץ דם אורתוסטטי - כדי לקבוע אם יעקב חווה ירידה משמעותית בלחץ הדם בעת המעבר מתנוחת שכיבה לעמידה . תוכנית טיפול: בהמתנה לתוצאות בדיקות האבחון , יעקב עשוי לקבל תרופות לטיפול בתסמיניו , כגון נוזלים ותוספי מלח להתייבשות , או עלייה בצריכת המלח אם יש חשד ליתר לחץ דם . אם הגורם לתסמיניו אינו ברור לאחר בדיקות נוספות , ייתכן שיהיה צורך בהפניה לנוירולוג ילדים לצורך הערכה וניהול מיוחדים . מינוי מעקב: יעקב צריך לחזור לטיפול מעקב תוך שבועיים , או מוקדם יותר אם הסימפטומים שלו מחמירים או מתעוררים תסמינים חדשים . במהלך מינוי זה יידונו תוצאות בדיקות האבחון וניתן לבצע התאמות טיפול נוספות על סמך הממצאים .