: מטופלת בת 35 מופנית לד"ר . המרפאה של דוד כהן עקב שיעול מתמשך וקוצר נשימה . פרטי המטופל: שם: שרון כהן תאריך לידה: 01/01/1987 כתובת דוא"ל: sharon@hotmail.com מספר טלפון: +972 54-123-4567 מספר ביטוח לאומי (אם קיים): 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 111122223333 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן מיקום: תל אביב , ישראל היסטוריה רפואית: שרון חווה שיעול מתמשך וקוצר נשימה בששת השבועות האחרונים . היא מכחישה כל עישון , חשיפה לגירויים סביבתיים או נסיעות אחרונות . הסימפטומים שלה לא הגיבו לטיפולים ללא מרשם ומחמירים . בדיקה גופנית: החיוניים שלה יציבים אך היא נראית עייפה מעט . השמעת הריאות מגלה ריאלים דו-צדדיים . בדיקה קרדיווסקולרית מראה טכיקרדיה עם קצב קבוע . אין סימנים של ציאנוזה , בצקת או צהבת . בדיקות מעבדה: CBC - ספירת לויקוציטים תקינה , רמות המוגלובין תקינות , ספירת טסיות דם תקינה צילום רנטגן חזה - תואם מחלת ריאות ביניים בדיקות תפקוד ריאתי - דפוס מגביל , ירידה ביחס FEV1/FVC אבחון: יש חשד למחלת ריאות אינטרסטיציאלית בהתבסס על תוצאות הבדיקה והתסמינים . הערכה נוספת , כגון סריקת טומוגרפיה ממוחשבת ברזולוציה גבוהה (HRCT) ובדיקות תפקוד ריאתי , מומלצת כדי לאשר אבחנה זו . תוכנית טיפול: התחל טיפול במחלת ריאות אינטרסטיציאלית עם פרדניזון והתחל לעקוב אחר תגובתה לטיפול . תוספת חמצן עשויה להידרש אם רמות הרוויה בחמצן בדם שלה יורדות מתחת ל -90% . פגישות מעקב: קבע פגישת מעקב תוך שבועיים כדי להעריך את תגובתה לטיפול ולהתאים את הטיפול במידת הצורך . לידיעתך , מידע אישי כגון מספרי ביטוח לאומי ומספרי מוטב תוכנית בריאות בדרך כלל אינם כלולים ברשומות הרפואיות .