: מטופל סובל מכאבים ועייפות כרוניים ומודאג מהאפשרות לחלות במחלת ליים . מטופל: N שם פרטי (בן 26 , נקבה) רופא: ד"ר . שם משפחה (מומחה רפואי , המרכז הרפואי הישראלי) תאריך לידה: 01/01/1995 דוא"ל: nfirstname@gmail.com מספר טלפון: +972-555-555-5555 מספר תעודת זהות: XXXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: MM001 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HC123456789 תלונה ראשית: כאב כרוני ועייפות , חשש מפני מחלת ליים אפשרית . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים נמצאים בגבולות נורמליים . החולה נראה חיוור ועייף . טווח התנועה במפרקים מוגבל . חולשת שרירים נצפתה . לעור יש נגעים אריתמטיים מרובים . בדיקות אבחון: ספירת דם מלאה (CBC), פאנל מטבולי מקיף (CMP), קצב שקיעת כדורית הדם (ESR), CRP , סרולוגיה של ליים וניתוח שתן . אבחון: עבודת מעבדה ראשונית מראה אנמיה קלה , סמנים דלקתיים גבוהים (ESR , CRP) ונוגדנים חיוביים של IgM Lyme . תוכנית טיפול: המטופל אובחן כחולה בחשד למחלת ליים בהתבסס על תוצאות הסרולוגיה החיוביות . טיפול אנטיביוטי עם דוקסיציקלין החל במינון של 100 מ"ג פעמיים ביום למשך 2-4 שבועות , תלוי בתגובה לטיפול ושיפור קליני . ניהול סימפטומים במקביל יתמקד בטיפול בכאב ועייפות באמצעות משככי כאבים ללא מרשם ומנוחה . פגישות מעקב: המטופל יוזמן לפגישות מעקב לאחר 2-4 שבועות כדי להעריך את תגובת הטיפול ולקבוע אם יש צורך בבדיקות נוספות או התאמות לתוכנית הטיפול . הוראות למטופל: על המטופל להימנע מחשיפה לקרציות , להשתמש בחומרים דוחי קרציות ולתרגל היגיינה טובה כדי למזער את הסיכון להעברת מחלת ליים עתידית . אם מתפתחים תסמינים חדשים או שהמצב מחמיר , פנה מיד למרפאה . הפניות: אין צורך בשלב זה . מיקום המרפאה: המרכז הרפואי הישראלי , רחוב אייס 123 , תל אביב 12345 , ישראל טלפון: +972-123-456-7890 פקס: +972-123-456-7891 אתר אינטרנט: www.israelimedicalcenter.com הערות נוספות: חשוב לעקוב אחר התקדמות המטופל ולהבטיח שמירה על משטר האנטיביוטיקה שנקבע למניעת סיבוכים והישנות .