: מטופלת בת 27 בשם שרה כהן מגיעה למרפאה שלך ומתלוננת על כאבי בטן . היא סובלת מבעיה זו בשבוע האחרון והיא נעשתה חמורה יותר ויותר , וגרמה לה להחמיץ עבודה . פרטי הקשר של המטופל: מספר טלפון: 053-123-4567 תאריך לידה: 01/01/1995 כתובת דוא"ל: sarahcohen@email.com מספר ביטוח לאומי (אם רלוונטי): XXX-XX-XXXXX-XXXXX מספר רשומה רפואית: 1234567890 מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEFG12345 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן: מרפאת ABC מיקום: תל אביב , ישראל ממצאי בדיקה גופנית: בבדיקה נראה כי שרה נמצאת במצוקה בינונית בגלל כאבי הבטן שלה . הסימנים החיוניים שלה הם כדלקמן: - טמפרטורה: 37.8 מעלות צלזיוס (רגיל) - קצב לב: 95 פעימות לדקה (מוגבה) - קצב נשימה: 18 נשימות לדקה (בגבולות נורמליים) - לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית (בגבולות נורמליים) תוצאות בדיקות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): WBC 12.0 x 10 ^ 9/L (בגבולות הנורמליים), Hb 13.0 גרם/ד"ל (מעט מתחת לטווח הנורמלי)), טסיות 250 x 10 ^ 9/L (בגבולות נורמליים) - חלבון תגובתי C (CRP): 4.5 מ"ג/ליטר (מוגבר , מרמז על דלקת) - בדיקות תפקודי כבד: AST 25 U/L (בגבולות נורמליים), ALT 20 U/L (בתוך גבולות תקינים) - בדיקות תפקודי כליות: קריאטינין 73 מיקרומול/ליטר (בגבולות נורמליים) - ניתוח שתן: לא נמצאו חריגות משמעותיות הדמיה אבחנתית: - אולטרסאונד בטן: אין עדות לפתולוגיה חריפה או הגדלת איברים משמעותית - צילום רנטגן של הבטן: ברור ללא עדות לאוויר חופשי או התרחבות משמעותית של גז המעי בהתבסס על ההיסטוריה , הבדיקה הגופנית וממצאי המעבדה , סביר להניח שלשרה יש מצב בטן חריף שעשוי לדרוש בדיקה וטיפול נוספים . בדיקות נוספות כגון בדיקת CT של הבטן והאגן , אנדוסקופיה או בדיקות דם נוספות עשויות להצביע על מנת לקבוע את הגורם הבסיסי לתסמינים שלה .