מטופל: יסמין בן-עמי תאריך לידה: 01/01/1995 מספר טלפון: 05451234567 כתובת דוא"ל: yasmin.benami@example.com מספר תעודת זהות: 123456789 מספר רשומה רפואית: MR00123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HL0987654321 רופא: ד"ר . מרפאת אלישע כהן: מרכז רפואי ABC מיקום: תל אביב , ישראל תלונה ראשית: יסמין מגיעה עם כאב ראש קל ועייפות . היא מדווחת כי תסמינים אלה החלו אתמול בערב והחמירו בהדרגה . אין אלרגיות ידועות או היסטוריה רפואית קודמת . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים נמצאים בגבולות נורמליים: טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס , קצב דופק 80 פעימות לדקה , לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , קצב נשימה 16 נשימות לדקה ורוויית חמצן 98% . רגישות קלה נצפתה באזור הזמני השמאלי , ללא ממצאים משמעותיים אחרים . בדיקות אבחון: - ספירת דם מלאה (CBC) - נורמלית - אלקטרוליטים - נורמליים - בדיקות תפקוד כליות - נורמלי - ניתוח שתן - שלילי לויקוציטים , חלבונים תקינים , גלוקוז וקטונים - MRI במוח - טיפול ותכנית תקינים: יסמין אובחנה כסובלת מכאב ראש מתח ורשמה איבופרופן 600 מ"ג דרך הפה כל 6 שעות לפי הצורך להקלה על הכאב . מומלץ לה לנוח הרבה , להישאר לחות ולהימנע ממתח כדי להקל על הסימפטומים שלה . ייקבע פגישת מעקב בעוד שבועיים כדי לפקח על מצבה . מינוי מעקב: תאריך: 15/02/2021 שעה: 10:00 מיקום: רופא המרכז הרפואי ABC: ד"ר . אלישע כהן