:שם הקבלה למטופל: משה בן דוד תאריך לידה: 01/01/1985 מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 987654321 מספר מוטב תוכנית בריאות: 847364873 רופא: ד"ר . מרפאת שרה כהן: המרכז הרפואי תל אביב כתובת: הירקון 123 , תל אביב-יפו , ישראל מספר טלפון: +972 3-555-2233 כתובת דוא"ל: sarah.cohen@telavivmedicalcenter.com סיבת קבלה: החולה מתגלה עם תסמינים של זיהום ויראלי , במיוחד שפעת או הצטננות . הוא מדווח כי חווה חום , שיעול , כאב גרון , נזלת וחולשה כללית . הסימפטומים החלו יומיים לפני הכניסה . ממצאי בדיקה גופנית: סימנים חיוניים בגבולות נורמליים (טמפרטורה 37.8 מעלות צלזיוס , דופק 85 פעימות לדקה , לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , קצב נשימה 18 נשימות/דקה) בדיקת גרון מראה אריתמה (אדמומיות) והפרשות (מוגלה) בשקדים; רירית האף צפופה וצלולה , הפרשות מימיות נוכחיות הריאות ברורות לאוסקולציה (האזנה עם סטטוסקופ) ללא צפצופים או צפצופים חריגים לא נצפו ממצאים משמעותיים אחרים במהלך הבדיקה הגופנית . בדיקות מעבדה והדמיה: ספירת דם מלאה (CBC) - ספירת תאי דם לבנים מוגברת המעידה על זיהום מתמשך; רמות המוגלובין והמטוקריט תקינות בדיקת שפעת A ו- B - שלילית לשני הזנים; עם זאת , בדיקת אנטיגן מהירה ל- RSV (נגיף סינציטי נשימתי) הייתה חיובית , המאשרת אטיולוגיה ויראלית (סיבה) לתסמינים של המטופל צילום רנטגן חזה - שדות ריאה תקינים ללא עדויות לדלקת ריאות או פתולוגיה ריאתית אחרת אבחון: זיהום RSV (אושר על ידי בדיקת אנטיגן מהירה) הצטננות (אבחנה קלינית המבוססת על תסמינים) תוכנית טיפול: מתן אוראלי של אצטמינופן להקלה על חום והקלה על כאבים השקיה במי מלח באף כדי להקל על גודש ולשפר את ניקוז הסינוסים מדכאי שיעול וחומרי חיטוי לפי הצורך לניהול סימפטומים הימנע ממגע קרוב עם אחרים עד שהסימפטומים יחלימו כדי למזער את התפשטות הזיהום עודדו מנוחה , הידרציה ותזון טוב לתמיכה בהתאוששות תור מעקב המתוכנן בעוד 7 ימים כדי להעריך מחדש את ההתקדמות ולקבוע אם יש צורך בהתערבות נוספת מרשמים: טבליות אצטמינופן 500 מ"ג (QID PRN) השקיה פתרון מדכא שיעול (לפי הצורך) מכייח (לפי הצורך) הוראות פריקה: 1 . קח תרופות מרשם לפי ההוראות 2 . עקוב אחר הסימפטומים ודווח על כל החמרה או סימפטומים חדשים למרפאה 3 . הימנע ממגע קרוב עם אחרים כדי למזער העברה ויראלית פוטנציאלית 4 . שמור על שיטות היגיינה נאותות (שטיפת ידיים , שימוש ברקמות להתעטשות ושיעול) 5 . קבעו פגישת מעקב תוך 7 ימים בהתאם להוראות הרשומות הרפואיות: לקבלת גישה לרשומות הרפואיות של המטופל , אנא צרו קשר עם המרכז הרפואי תל אביב בטלפון +972 3-555-2233 או דוא"ל sarah.cohen@telavivmedicalcenter.com