: מטופלת בת 27 עם היסטוריה של דיכאון והפרעת חרדה מגיעה למרפאה לביקור מעקב . פרטי קשר למטופל: תאריך לידה: 30/05/1993 מספרי טלפון: 052-345-6789 , 054-123-4567 כתובות דוא"ל: jane@example.com , jane@hotmail.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 987654321 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אהרון כהן מיקום: תל אביב , ישראל אבחון: הפרעת דיכאון חמורה והפרעת חרדה כללית תרופות נוכחיות: סרטרלין 100 מ"ג ביום (זולופט) היסטוריה רפואית קודמת: אין מצבים רפואיים משמעותיים אחרים אלרגיות: פניצילין היסטוריה משפחתית: אמא סובלת מדיכאון מצב עישון: לא מעשן שימוש באלכוהול: שתיין חברתי סקירת מערכות: המטופל מדווח על תחושת עצוב וחסר תקווה מתמיד , עם קושי בריכוז ודאגה מתמשכת . היא גם מתלוננת על נדודי שינה ועייפות . בדיקה גופנית: קצב לב 80 פעימות לדקה , לחץ דם 110/70 מ"מ כספית , קצב נשימה 16 נשימות/דקה . המטופל נראה מעט חרד אך משתף פעולה עם הבדיקה . ממצאי הבדיקה הגופנית נמצאים בגבולות נורמליים . בדיקות מעבדה: בוצעו ספירת דם מלאה , פאנל מטבולי מקיף , בדיקות תפקודי בלוטת התריס וניתוח שתן . כל התוצאות היו בגבולות נורמליים . הערכה פסיכיאטרית: המטופל תומך בסימפטומים התואמים הפרעת דיכאון חמורה והפרעת חרדה כללית . היא מכחישה כל רעיון או כוונה אובדנית אך מכירה בכך שמצב הרוח שלה החמיר מאז ביקורה האחרון . רושם: אפיזודה דיכאונית והפרעת חרדה כללית , חומרה לא מוגדרת . תוכנית טיפול: המשך בסרטרלין 100 מ"ג מדי יום והתייחס לפסיכותרפיה פרטנית . עודדו את המטופל לשמור על לוח זמנים קבוע לשינה ולעסוק בפעילות גופנית . מעקב בעוד ארבעה שבועות להערכה מחודשת . מרשם: סרטרלין 100 מ"ג מדי יום (זולופט) הוראות המטופל: המשך ליטול סרטרלין כפי שנקבע . אם אתם חווים תופעות לוואי כלשהן , פנה מיד למרפאה . הקפידו על כל הפגישות המתוכננות למעקב ופגישות טיפול . מינוי מעקב: בעוד ארבעה שבועות .