: חולה זכר בן 25 בשם "ארי" ביקר במרפאה עקב שיעול במשך מספר ימים . הרופא המספק את הטיפול של ארי הוא ד"ר . אלי ששון והוא עובד במרפאה בירושלים , ישראל . הערות מטופל רפואי: תאריך כניסה: 08/10/2021 תאריך השחרורה/מעקב: בעיצומו (נכון להיום) מקור הודה: הפניה עצמית סיבה לקבלה: שיעול במשך מספר ימים סימנים חיוניים בקבלה: טמפרטורה: 37 מעלות צלזיוס דופק: 68 פעימות לדקה (bpm) קצב נשימה: 18 נשימות לדקה (bpm) לחץ דם: 118/72 מ"מ כספית בדיקה גופנית: בבדיקה , לא נצפו חריגות . במישוש , אזור החזה היה רך ולא רך . על כלי הקשה נשמעו קולות מהדהדים מעל שדות הריאה . בהאזנה , לא היו צלילים נלווים כמו רונצ'י או צפצופים . בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC): אנמיה נורמוציטית , נורמוכרומית; רמת המוגלובין - 12 גרם/ד"ל פאנל כימיה: בגבולות נורמליים ניתוח שתן: שלילי לויקוציטים , ניטריטים ופרוטאינוריה צילום רנטגן בחזה: שדות ריאה ברורים אבחון: בהתבסס על הסימפטומים המוצגים וממצאי הבדיקה הגופנית , האבחנה הסבירה ביותר היא זיהום נגיפי בדרכי הנשימה העליונות . תוכנית טיפול: טיפול סימפטומטי עם תרופות ללא מרשם כגון פרצטמול ומדכאי שיעול , יחד עם הדרכה על הידרציה נכונה ומנוחה . אנטיביוטיקה לא תירשם מכיוון שנראה שמדובר בזיהום ויראלי . הוראות מעקב: אם התסמינים נמשכים או מחמירים , פנה למרפאה לקביעת תור מעקב . פרטי המטופל: שם: ארי מספרי טלפון: +972 555-123-4567 , +972 555-432-1234 תאריך לידה: 01/01/1996 כתובת דוא"ל: ari@gmail.com מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (נערך) מספר רשומה רפואית: MED0001 מספר מוטב תוכנית בריאות: 123456789 רופא: ד"ר . מרפאת אלי ששון מיקום: ירושלים , ישראל