פרטי המטופל: שם: אבי כהן תאריך לידה: 01/02/1985 כתובת דוא"ל: avicohen@email.com מספר טלפון (ים): 054-123-4567 מספר רשומה רפואית: M-00001 מספר מוטב תוכנית בריאות: H-00001 מספר ביטוח לאומי (אם רלוונטי): לא ישים רופא: ד"ר . מרפאת טליה בן-דוד: המרכז הרפואי תל אביב כתובת: כביש בית החולים 123 , תל אביב , 63489 , ישראל היסטוריה רפואית: אבי כהן הוא חולה גבר בן 35 שנראה למספר בעיות בריאות כרוניות כולל יתר לחץ דם וסוכרת . הוא אובחן גם כסובל מהשמנת יתר . אבי נמצא תחת הטיפול הראשוני של ד"ר . טליה בן דוד במרכז הרפואי תל אביב מזה 8 שנים . התייעצות ראשונית: במהלך הייעוץ הראשוני שלו ציין אבי כי לחץ הדם שלו משתנה , והוא חווה פרקים תכופים של רמות גלוקוז גבוהות בדם . הוא דיווח על עלייה במשקל של מעל 20 ק"ג בשנתיים האחרונות ועל קושי לשלוט בתזונתו . בדיקה גופנית: בזמן הבדיקה נמצא כי לחץ הדם של אבי הוא 150/90 מ"מ כספית , ורמת הגלוקוז בדם שלו הייתה 180 מ"ג/ד"ל . מדד מסת הגוף שלו (BMI) חושב להיות 35 ק"ג/מ"ר . לאבי אין היסטוריה של עישון או צריכת אלכוהול . אבחון: בהתבסס על ההיסטוריה הרפואית של המטופל , ממצאי הבדיקה הגופנית ותוצאות המעבדה , אבי אובחן כסובל מיתר לחץ דם שלב 2 , סוכרת מסוג 2 מבוקרת בצורה גרועה והשמנה . תוכנית טיפול: תוכנית הטיפול של אבי כוללת טיפול תרופתי ליתר לחץ דם וסוכרת , יחד עם התאמות אורח חיים לקידמה לירידה במשקל ושיפור התזונתי . ד "ר . בן דוד רשם לאבי תרופות נגד יתר לחץ דם (רמיפריל 10 מ"ג מדי יום) ותרופות היפוגליקמיות דרך הפה (גלימפיריד 4 מ"ג מדי יום) . היא הדגישה את החשיבות של ניטור קבוע של לחץ הדם ורמות הגלוקוז בדם לאורך תוכנית טיפול זו . בנוסף , אבי הופנה לדיאטנית לצורך תוכניות ארוחות בהתאמה אישית והדרכה לבקרת מנות , וכן המלצה לעסוק בפעילות גופנית סדירה . מעקב: אבי כהן מתוכנן לפגישת מעקב בעוד 3 חודשים כדי להעריך מחדש את לחץ הדם , רמות הגלוקוז בדם ומשקלו ולבצע את ההתאמות הנדרשות למשטר התרופות ובאורח החיים שלו בהתאם .