: מטופלת בת 35 הציגה למחלקת החירום תלונה ראשית על כאבי בטן קשים וקושי בבליעה . הכאב היה קבוע , לא מקרין וממוקם באזור האפיגסטרי . זה התחיל פתאום לפני כשעתיים . המטופל דיווח גם על בחילות , הקאות ותחושת מלאות בבטן . פרטי המטופל: שם: אסתר גרינברג יום הולדת: 16 באפריל 1987 כתובת: רחוב איזי 123 , תל אביב , ישראל מספרי טלפון: +972-555-5555 , +972-123-456-7890 כתובת דוא"ל: greenberg.esther@gmail.com , esther2001@hotmail.com מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 1234567891 ממצאי בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: טמפרטורה: 37.2 מעלות צלזיוס 99°F) דופק: 100 פעימות לדקה קצב נשימה: 20 נשימות בדקה לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית מראה כללי: חרדה , במצוקה בינונית עור: חם , ראש יבש: נורמוקפאלי , ללא לימפדנופתיה או פריחה עיניים: אישונים שווים , עגולים ומגיבים לאור אוזניים: אין עדות לדלקת אוזן תיכונה או ניקוז אף: ברור , ללא סימני גודש באף או טראומה פה: הריריות לחות; השיניים נקיות צוואר: נוקשות הצוואר שלילית; פינוי תירומנטלי מספיק חזה: אין פצפוצים או צפצופים; הנשימות לא מתאמצות לב וכלי דם: קצב רגיל , ללא מלמול דהירה או דהירה; פעימות עצם הירך חזקות ושוות בטן: רגישות אפיגסטרית , קולות מעיים חיוביים; ללא אורגנומגליה או המונים גפיים: לא נפיחות , עיוותים או עדויות לטראומה נוירולוגי: ערני , מכוון ומגיב תוצאות מעבדה: ספירת דם מלאה: המוגלובין 14 גרם/ד"ל , המטוקריט 42%, לויקוציטים 11 , 000/mm³ אלקטרוליטים: נתרן 138 mEq/L , אשלגן 3.8 mEq/L , כלוריד 110 mEq/L , ביקרבונט 25 mEq/L בדיקות תפקודי כבד: AST 100 U/L , ALT 75 U/L , פוספטאז אלקליין 90 מ"ג/L , 1.2 בדיקות תפקודי כליות: קריאטינין 0.8 מ"ג/ד"ל , BUN 15 מ"ג/ד"ל ניתוח שתן: שלילי לדם , שלילי לאסטרז לויקוציטים , שלילי לניטריט צילום רנטגן בחזה: ECG רגיל: טכיקרדיה בסינוס , ללא שינויים בקטע ST אבחון: דלקת לבלב חריפה רופאים: ד"ר . ד"ר דוד כהן מרפאה: מרפאה בתל אביב מיקום: רחוב רמב"ם 45 , תל אביב , ישראל טלפון: +972-3-555-5555 פקס: +972-3-123-4567 דוא"ל: dcohen@telavivmedclinic.com אתר אינטרנט: www.telavivmedclinic.com תוכנית טיפול: 1 . החייאת נוזל IV עם תמיסת מלח רגילה 2 . טיפול בכאב עם מורפיום תוך ורידי 3 . תרופות אנטיאמטיות לפי הצורך 4 . נוגדי חומצה ותרופות נגד עוויתות להקלה על אי נוחות בבטן 5 . התייעצות עם גסטרואנטרולוג להערכה נוספת וכולנגיופנקרטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית אפשרית (ERCP) מינוי מעקב: מתוכנן ל -25 באפריל 2022 הוראות פריקה: 1 . המשך ליטול תרופות נגד כאבים דרך הפה כפי שנקבע 2 . הימנע ממזון שומני , מטוגן ומתובל במשך שבועיים לפחות לאחר השחרור 3 . חזור לפגישת מעקב ב- 25 באפריל 2022 4 . עקוב אחר כאבי בטן מתמשכים , חום או צהבת וחזור למרפאה אם התסמינים מחמירים או לא משתפרים