אישה בת 35 בשם ריסה כהן ביקרה במרפאת רופאה בישראל עקב כאב ראש חמור וחום . פרטי המטופל: שם: ריסה כהן תאריך לידה: 27 באוקטובר 1984 מספר טלפון: +972-54-123-4567 כתובת דוא"ל: risa_cohen@hotmail.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MED012345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HLTH012345 שם הרופא: ד"ר . שם מרפאת דוד מילר: מרפאת תל אביב כתובת: רחוב אליעזר 123 , תל אביב , ישראל היסטוריה רפואית: ריסה כהן חווה כאבי ראש קשים וחום בשלושת הימים האחרונים . היא גם מתלוננת על בחילות , הקאות וכאבי שרירים . הסימפטומים שלה לא השתפרו למרות נטילת משככי כאבים ללא מרשם ותרופות נוגדות חום . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: - טמפרטורה: 102°F (38.9°C) - דופק: 98 פעימות לדקה (רגיל) - קצב נשימה: 18 נשימות בדקה (רגיל) - לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית מראה כללי: ריסה נראית עייפה ועייפה . בדיקת ראש , עיניים , אוזניים , אף וגרון (HEENT): - לא נרשמו חריגות באוזניים או באף . - העיניים אינן מראות סימנים לדלקת הלחמית או דלקת אחרת . - הגרון נראה מעט אדום אך אין סימנים להגדלת השקדים או הפרשות . בדיקה נוירולוגית: - עצבי הגולגולת II-XII שלמים . - חוזק מוטורי תקין בכל הגפיים . - רפלקסים תקינים בגפיים העליונות והתחתונות כאחד . - בדיקה חושית אינה מגלה ליקויים . - בדיקות קואורדינציה , הליכה ותחנה אינן ניתנות לציון . בדיקה קרדיווסקולרית: - צלילי לב תקינים , ללא מלמול או דהירה . - לא נרשמו בצקת היקפית או דליות . בדיקה ריאתית: - שדות הריאות ברורים להשמעה . - לא נשמעים צפצופים , רונצ'י או פיצוצים . בדיקת בטן: - הבטן רכה ולא רכה . - שום אורגנומגליה או המונים אינם מוחשיים . - קולות מעיים קיימים , ולא נמצאו עדויות לחסימה . בדיקת גפיים: - שרירים אינם מראים סימני ניוון או חולשה . - המפרקים אינם מראים נפיחות או עיוותים . בדיקות אבחון: בדיקות דם: - ספירת דם מלאה (CBC) מראה ספירת תאי דם לבנים מוגברת (WBC) עם תזוזה שמאלית ואנמיה . - רמת חלבון תגובתי C (CRP) מוגברת , מה שמעיד על דלקת . - אלקטרוליטים , בדיקות תפקודי כבד ובדיקות תפקודי כליות נמצאות בגבולות נורמליים . ניתוח שתן: - ניתוח דיפסטיק שתן שלילי עבור לויקוציטים וניטריטים . - מיקרוסקופיה לא מגלה חריגות משמעותיות . תוכנית טיפול ומעקב: בהתבסס על תסמיני המטופל ותוצאות בדיקות האבחון , ד"ר . דיוויד מילר מאבחן את ריסה עם מחלה ויראלית שנגרמת אולי על ידי נגיף השפעת . הוא רושם תרופות אנטי-ויראליות , כגון oseltamivir , כדי לעזור להקל על הסימפטומים שלה ולהפחית את משך מחלתה . הוא ממליץ לה להישאר מיובשת ולקחת משככי כאבים ללא מרשם ותרופות נוגדות חום לפי הצורך . ריסה מונחת לחזור למרפאה בעוד שבוע כדי לעקוב אחר התקדמותה ולוודא שהתסמינים שלה נפתרו . אם מצבה מחמיר או לא משתפר בתוך פרק זמן זה , עליה לפנות לטיפול רפואי דחוף .