"חולה גבר בן 27 אושפז בבית החולים בהפניה מבית החולים הראשוני שלו
רופא מטפל עקב תסמינים של עייפות, חום, כאב גרון ובלוטות לימפה נפוחות. הוא
מכחיש כל היסטוריה של מחלות כרוניות או שימוש בסמים. הגורם הבולט היחיד שלו
ההיסטוריה הרפואית היא שימוש מדי פעם באלכוהול, אך הוא מכחיש שתייה מוגזמת".

מספר רשומה רפואית: 12345678
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 987654321
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789

בדיקה גופנית: המטופל נראה עייף וחיוור. הטמפרטורה שלו נמדדת ב
101 מעלות צלזיוס (38.3 מעלות צלזיוס). בלוטות הלימפה מוגדלות בצוואר ובבית השחי. אין ראיות
של פריחה או שינויים אחרים בעור. הכבד והטחול מוחשיים 2 ס"מ מתחת לקוסטל
שוליים.

בדיקות: ספירת דם מלאה (CBC), בדיקת מונוספוט וקצב שקיעת אריתרוציטים (ESR)
הוזמנו.

אבחון: בהתבסס על הסימפטומים של המטופל, בדיקה גופנית ותוצאות הבדיקה,
החולה אובחן עם מונונוקליוזה (זיהום בנגיף אפשטיין-בר).

תוכנית טיפול: המטופל יטופל בתרופות אנטי-ויראליות ללא מרשם
משככי כאבים להקלה על הסימפטומים. ימליץ לו לנוח ולהישאר מתייבש לאורך כל הדרך
מהלך הזיהום. ההחלמה צפויה תוך שבועיים עד ארבעה שבועות.

מעקב: המטופל יוזמן לפגישת מעקב בעוד חודש עד
להעריך את התקדמות ההחלמה שלו ולדון בכל סימפטומים מתמשכים.

שם הרופא: ד"ר אריאל כהן
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב

כתובת: רח' אליפלט 123, תל אביב, ישראל
טלפון: +972-3-555-1234
דוא"ל: ariel.cohen@telavivmedicalcenter.com