 : חולה גבר בן 35 בשם דוד, הסובל מחולשה והיה
פנה למרפאה של ד"ר גולדשטיין בתל אביב, ישראל.

מספר רשומה רפואית: 123456789
מספר מוטב תוכנית הבריאות: AB12345CD
מספר ביטוח לאומי: 000-00-0000
כתובת דוא"ל: david@email.com
מספר טלפון: +972555555555
תאריך לידה: 15 בפברואר 1986
שם הרופא: ד"ר גולדשטיין
מיקום המרפאה: תל אביב, ישראל

ממצאי בדיקה גופנית:
- בבדיקה גופנית המטופל נראה עייף וחלש עם גוון עור חיוור.
- הריאות ברורות להשמעה, ללא ריאות או צפצופים.
- קצב הלב הוא קבוע, ללא סימנים של מלמול או הפרעות קצב.
- לא צוין לימפדנופתיה או הפטוספלנומגליה.
- כוח השרירים מופחת בכל קבוצות השרירים שנבדקו, במיוחד בשרירים הפרוקסימליים.

בדיקות מעבדה:
- ספירת דם מלאה (CBC): ספירת תאי דם לבנים תקינה, המוגלובין וההמטוקריט
רמות.
- אלקטרוליטים בסרום: רמות נתרן, אשלגן, כלוריד וסידן בטווח הנורמלי.
- בדיקות תפקודי כבד: אלנין אמינוטרנספראז רגיל (ALT), אספרטט אמינוטרנספראז
(AST), פוספטאז אלקליין (ALP) ורמות בילירובין.
- קריאטין קינאז (CK): רמות גבוהות מרמזות על פגיעה בשרירים או דלקת.
- בדיקות תפקוד בלוטת התריס: הורמון מגרה בלוטת התריס רגיל (TSH) ותירוקסין חופשי
רמות (FT4).

בדיקות ונהלי אבחון:
- אלקטרומיוגרפיה (EMG): להערכת תפקוד העצבים והשרירים ולזהות כל
נוירופתיות או מיופתיות.
- ביופסיה של שרירים: לבדיקת רקמת השריר לאיתור עדויות לדלקת, נמק או אחר
חריגות.

שימוש באלכוהול:
- המטופל מכחיש צריכת אלכוהול מופרזת אך מודה מדי פעם חברתית
שתייה.

בהתבסס על המידע שנמסר, חיוני לקבוע אם חולשתו של המטופל
נובע ממצב רפואי בסיסי או אם זה עשוי להיות קשור לצריכת האלכוהול שלו,
גם אם זה מינימלי. חקירה נוספת עם בדיקות אבחון כגון EMG ושרירים
ביופסיה תסייע בזיהוי הגורם לתסמינים שלו ותסייע בפיתוח מתאים
תוכנית טיפול.