
פרטי המטופל:
- שם: רפאל כהן
- תאריך לידה (DOB): 08/12/1995
- מספר טלפון: 054-123-4567
- כתובת דוא"ל: cohenraphael@gmail.com
- מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXXX
- מספר רשומה רפואית: MED12345
- מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPB123456789
- שם הרופא: ד"ר אלי לוי
- מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב

תלונה ראשית: רפאל מציג שיעול מתמשך ועייפות, מלווה
ירידה במשקל והזעות לילה. הוא חווה תסמינים אלה כבר למעלה משבועיים.

היסטוריה רפואית: רפאל הוא גבר בן 26 שאין לו היסטוריה רפואית משמעותית בעבר.
הוא עובד כמעצב גרפי ומדי פעם צורך אלכוהול. הוא מדווח שיש לו
שותף מיני לא עקבי.

בדיקה גופנית: הסימנים החיוניים של המטופל נמצאים בגבולות נורמליים. עורו מראה פריחה
על גופו. יש לו בלוטות לימפה צוואר הרחם ובית השחי הגדלות. בבדיקת ריאות, הוא
יש פיצוצים דו-צדדיים בשדות הריאה התחתונים, בהתאם לדלקת ריאות אפשרית.

בדיקות מעבדה: רפאל ביצעו מספר בדיקות מעבדה, כולל ספירת דם מלאה
(CBC), צילום רנטגן בחזה ותרבית דם. תוצאות ראשוניות מצביעות על לויקוציטוזיס (מוגבר
ספירת תאי דם לבנים) ונוכחות לימפוציטים לא טיפוסיים. תרבית הדם הייתה
חיובי לשחפת מיקובקטריום.

אבחון: בהתבסס על תסמיני המטופל, ממצאי הבדיקה הגופנית והמעבדה
תוצאות, רפאל אובחן כחולה בשחפת ריאתית.

תוכנית טיפול: לרפאל נקבע משטר של תרופות נגד שחפת,
המורכב מאיזוניאזיד, ריפמפין, אתמבוטול ופיראזינמיד. הוא יהיה תחת פיקוח
מקרוב לכל תופעות לוואי או תגובה טיפולית במהלך משך שישה חודשים של
טיפול. בנוסף, הומלץ לו להגביל את צריכת האלכוהול שלו ולתרגל טוב
היגיינת נשימה למניעת התפשטות הזיהום.

מעקב: רפאל יחזור למרפאה בעוד שבועיים לפגישת מעקב, בשעה
באיזו שעה יהיו הסימפטומים שלו, התקדמותו והקפדה על משטר התרופות
הוערך. בדיקות נוספות עשויות להתבצע במידת הצורך כדי להבטיח התאוששות מלאה מ
מחלה זיהומית זו.