:

שם המטופל: שרה כהן
תאריך לידה: 12/05/1985
מין: נקבה
כתובת: רחוב אלם 123, תל אביב, ישראל
מספר טלפון: 055-545-7890
כתובת דוא"ל: sarahcohen@email.com
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXXX
מספר רשומה רפואית: XXXX-XXXX-XXXX
מספר מוטב תוכנית הבריאות: XXXX-XXXX-XXXX
שם הרופא: ד"ר אלי כהן
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב

תלונה ראשית: חסימת האף

היסטוריה של המחלה הנוכחית:
שרה חווה חסימת אף בחודש האחרון. זה התחיל כמתון
גודש אך כעת החמיר עד כדי כך שהיא לא מסוגלת לנשום כמו שצריך
דרך האף שלה. החסימה קבועה ואינה משתפרת עם ללא מרשם
תרופות.

היסטוריה רפואית קודמת:
לשרה יש היסטוריה של אלרגיות עונתיות, שבעבר נוהלו היטב
תרופות לאלרגיה. היא מכחישה כל ניתוחים קודמים באפה או בסינוסים.

היסטוריה משפחתית:
לאמה של שרה הייתה נזלת אלרגית רב שנתית, בעוד שאביה סובל מאסטמה. שניהם שלה
ההורים חיים ובריאים.

היסטוריה חברתית:
שרה אינה מעשנת ומכחישה כל שימוש בסמים אסורים. היא שותה אלכוהול בצורה מתונה
תרגילים באופן קבוע.

בדיקה גופנית:
סימנים חיוניים: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית, דופק 80 פעימות לדקה, קצב נשימה 16/דקה,
טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס (בעל פה).
מראה כללי: נראה נוח אך מעט במצוקה בגלל חסימת האף.
בדיקת ראש וצוואר: רירית הרירית נראית חיוורת, טורבינות האף נפוחות ו
יש נזלת ברורה. לא נרשמו חריגות באוזניים או בגרון.
בדיקת האף: נרות ימין ושמאל מראות עדויות לפוליפים וזיהום משני.
בדיקת ריאות: הריאות ברורות להשמעה דו-צדדית.
בדיקות לב וכלי דם ובטן: לא ניתן לציון.

בדיקות אבחון:
- אנדוסקופיה באף
- בדיקת אלרגיה (בדיקת דם)
- סריקת CT של הסינוסים הפראנזאליים

שימוש בטבק: לא מעשן