: גבר בן 45 , דוד כהן , מציג למרפאה תלונות על עייפות ונפיחות ברגליו . הוא גם מדווח על היסטוריה של לחץ דם גבוה וכולסטרול גבוה . בדיקה גופנית: טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס) דופק: 80 פעימות לדקה קצב נשימה: 18 נשימות/דקה לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית משקל: 230 פאונד (104 ק"ג) גובה: 6'0 אינץ' (1.83 מ ') BMI: 32.1 בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC): בדיקות תפקודי כבד רגילות: רמות קריאטינין גבוהות לוח כולסטרול: כולסטרול כולל גבוה , LDL גבוה בשתן (HDL) תקין: בדיקות תפקודי כליות רגילות: רמות קריאטינין גבוהות לוח כולסטרול: כולסטרול כולל גבוה , LDL גבוה בשתן (CBC): בדיקות תפקודי כבד רגילות: רמות קריאטינין גבוהות ניתוח: פרוטאינוריה אלקטרוקרדיוגרמה (ECG): קצב סינוס אבחון: בהתבסס על תסמיני המטופל , ההיסטוריה הרפואית , הבדיקה הגופנית ותוצאות המעבדה , הרופא מאבחן אותו עם מחלת כליות כרונית בשלב 3 (CKD) עקב לחץ דם גבוה ורמות קריאטינין גבוהות . תוכנית טיפול: תוכנית הטיפול כוללת התאמות תרופות , שינויים באורח החיים ומעקב קבוע אחר תפקוד הכליות שלו . הרופא רושם מעכב ACE שיעזור לשלוט בלחץ הדם שלו , כמו גם משתן להפחתת החזקת נוזלים . הוא גם ימליץ על שינויים תזונתיים , פעילות גופנית מוגברת וירידה במשקל כדי לשפר את בריאותו הכללית . פגישות מעקב: דיוויד צריך לחזור למרפאה כל שלושה חודשים לפגישות מעקב , שם יעברו מעקב אחר לחץ הדם , תפקוד הכליות ומשקלו . בדיקות נוספות עשויות להידרש אם יש אינדיקציה לכך שמצבו מחמיר . פרטי קשר: שם: דוד כהן תאריך לידה (DOB): 1 בנובמבר 1976 כתובת דוא"ל: david@email.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRN12345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: המועיל 1234 מספר טלפון: +972-55-555-55-55 שם הרופא: ד"ר . מרפאת מייקל סמית מיקום: קליניקה מדיקה , תל אביב , ישראל