: חולה זכר בן 25 שהציג את עצמו במרפאה עם תלונה על כאב ראש חמור וסחרחורת . פרטי המטופל: שם: מאיר כהן תאריך לידה: 12/01/1994 כתובת: ראשון לציון , ישראל מספר טלפון: 054-867-5309 כתובת דוא"ל: meircohen@mail.com מספר ביטוח לאומי (אם רלוונטי): 123456789 מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789 שם הרופא: ד"ר . אלי גביש מרפאה: מרפאה ראשון לציון מיקום: ראשון לציון תלונה: כאבי ראש קשים וסחרחורת בדיקה גופנית ובדיקות אבחון: - לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית - דופק: 90 פעימות בדקה - טמפרטורה: 37.2°C - ספירת דם מלאה: נורמלית - רמות אלקטרוליטים: נורמלי - בדיקה נוירולוגית: חיובי לפוטופוביה ובחילה - MRI במוח: לא נמצאו חריגות - נקב מותני: אין עדות לדלקת קרום המוח או דלקת המוח אבחון: - הפרעת כאב ראש ראשונית (מיגרנה סבירה) תוכנית טיפול: - ללא מרשם משככי כאבים (איבופרופן 600 מ"ג כל 6 שעות לפי הצורך) - טיפול בהידרציה - שינויים באורח החיים: פעילות גופנית סדירה , ניהול מתח והימנעות מגורמי טריגר כמו אורות בהירים וריחות חזקים מעקב: קבעו פגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך את תגובת המטופל לטיפול ולפקח על כל שינוי בסימפטומים .