מר דיוויד גינסבורג הוא חולה גבר בן 45 הסובל מנשימה
אי ספיקה. הוא הועבר למרפאה שלנו מבית חולים מקומי שם קיבל
טיפול ראשוני במצבו הנשימתי.

היסטוריה רפואית:
1. מעשן (20 חפיסות שנים, מעשן כרגע 10 סיגריות ביום)
2. אובחנה כחולה במחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) לפני חמש שנים
3. היסטוריה קודמת של דלקת ריאות וברונכיטיס
۴. אין היסטוריה של אלרגיות
5. אין היסטוריה משפחתית של הפרעות ריאות או נשימה
6. עודף משקל (BMI 32)

בדיקה גופנית:
1. דופק: 87 פעימות לדקה
2. לחץ דם: 138/85 מ"מ כספית
3. קצב נשימה: 23 נשימות לדקה
۴. רוויית חמצן: 89% באוויר החדר
5. השמעת הריאות מגלה צפצופים מוגברים ופצפוצים דו-צדדיים
6. צילום רנטגן בחזה מראה היפר-אינפלציה וסימני אמפיזמה
7. ניתוח גז דם עורקי מראה כשל נשימתי מסוג II

בדיקות ונהלים:
1. ספירומטריה (יחס FEV1/FVC מתחת ל -70%)
2. ספירת דם מלאה (CBC): ספירת תאי דם לבנים תקינה, אנמיה קלה
3. אלקטרוקרדיוגרמה (ECG): טכיקרדיה בסינוס, ללא שינויים משמעותיים בגלי ST-T
۴. בדיקת CT בחזה: אמפיזמה, היווצרות בולות וברונכיקטזיס

אבחון:
אי ספיקת נשימה עקב COPD חמור ועישון סיגריות לטווח ארוך.

תוכנית ניהול:
1. התחל בקורס אנטיביוטיקה לטיפול בזיהום חיידקי אפשרי
2. התחל טיפול בחמצן כדי לשמור על רמות הרוויה בחמצן מעל 90%
3. התחל קורס של 3 חודשים של תוכנית שיקום ריאתי, כולל פעילות גופנית
הכשרה, ייעוץ תזונה ותמיכה בהפסקת עישון
۴. רשמו מרחיבי סימפונות, קורטיקוסטרואידים בשאיפה ותרופות אנטי דלקתיות
כדי לנהל דלקת בדרכי הנשימה ולשפר את תפקוד הריאות
5. מעקב אחר התפתחות סיבוכים כגון אי ספיקת נשימה, לב ימין
כישלון, וקור ריאות

חינוך וייעוץ למטופלים:
1. חשיבות הפסקת עישון: לדון ביתרונות של הפסקת עישון ולספק
משאבים לתמיכה בהפסקת עישון
2. הקפדה על תרופות ותכנית טיפול: הדגישו את חשיבות הציות
תרופות והשתתפות בפגישות ומעקב מתוזמנות
3. בחירות אורח חיים בריא: עודדו תזונה בריאה, פעילות גופנית קבועה ושמירה
משקל בריא

מידע על המרפאה:
ד"ר מיכאל כהן
מרפאה ישראלית
ירושלים, ישראל
טלפון: +972-55-123-4567
דוא"ל: drcohen@israelclinic.com
אתר אינטרנט: www.israelmedicalclinic.com

פרטי קשר למטופל:
מר דיוויד גינסבורג
תאריך לידה: 1 באוקטובר 1976
מספר טלפון: +972-55-234-5678
כתובת דוא"ל: davidginsburg@example.com
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXXX
מספר רשומה רפואית: 123456789
מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEF123456789

כתובת פיזית:
דירה 23, רחוב הרצל, ירושלים, ישראל