
ממצאי בדיקה גופנית:
המטופל מציג תלונות על צרבת וכאבים בחזה מדי פעם. על פיזי
בדיקה, הסימנים החיוניים של המטופל יציבים, עם קצב לב של 70 פעימות לדקה, דם
לחץ של 120/80 מ"מ כספית, וקצב נשימה של 16 נשימות לדקה. של המטופל
הבטן רכה למישוש באזור האפיגסטרי, וקולות המעיים קיימים אך
ירידה קלה. אין סימנים של צהבת או בצקת.

בדיקות ונהלי אבחון:
- ספירת דם מלאה (CBC) עם דיפרנציאל
- לוח מטבולי בסיסי (BMP)
- פרופיל שומנים
- אלקטרוקרדיוגרמה (ECG)
- בדיקת דם סמוי צואה (FOBT)
- אנדוסקופיה במערכת העיכול העליונה (במידת הצורך)

היסטוריה רפואית:
המטופל מכחיש כל היסטוריה של שימוש משמעותי באלכוהול. עם זאת, הם מדווחים על מתון
צריכת אלכוהול בסופי שבוע. אין להם אלרגיות ידועות לתרופות ולא
אושפז בעבר. ההיסטוריה המשפחתית שלהם שלילית עבור מערכת העיכול
הפרעות, מחלות לב וכלי דם, או כל מצב רלוונטי אחר.

תוכנית טיפול:
- ניתן להשתמש בנוגדי חומצה ומפחיתים חומצות ללא מרשם (למשל, Maalox, Mylanta או Tums)
כדי להקל על תסמיני צרבת.
- שינויים באורח החיים, כגון הימנעות מהפעלת מזונות, ירידה במשקל והפסקת
עישון, עשוי לסייע בהפחתת התדירות והחומרה של פרקי צרבת.
- אם התסמינים נמשכים או מחמירים, בדיקות אבחון נוספות, כגון אנדוסקופיה במערכת העיכול העליונה,
ייתכן שיהיה צורך לזהות את הגורם הבסיסי לצרבת.

מינוי מעקב:
פגישת מעקב מתוכננת בעוד שבועיים כדי להעריך את תגובת המטופל
את תוכנית הטיפול ולקבוע אם יש צורך בבדיקות נוספות.

מיקום: תל אביב, ישראל
שם הרופא: ד"ר רפאל כהן
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב

פרטי התקשרות:
דוא"ל: drcohen@telavivmedicalcenter.com
טלפון: +972 3-555-1234
מספר תעודת זהות: 123-45-6789 (מספר המוסד לביטוח לאומי)
מספר רשומה רפואית: 1111111 (מזהה מזויף)
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 2222222 (מזהה מזויף)