אבחון: יתר לחץ דם , השמנת יתר והיפרליפידמיה . פרטי המטופל: שם פרטי: יוסף שם משפחה: כהן תאריך לידה: 05/02/1980 מין: זכר מצב משפחתי: נשוי עיסוק: עובד בניין מגורים: תל אביב גובה: 176 ס"מ משקל: 105 ק"ג לחץ דם: 142/92 מ"מ כספית רמת כולסטרול: 260 מ"ג/ד"ל היסטוריה רפואית: - סוכרת מסוג 2 , שאובחנה בשנת 2007 - מחלת כליות כרונית , שלב 3 , אובחנה בשנת 2015 - דיכאון שינה , אובחנה בשנת 2015 תרופות נוכחיות: 1 . מטפורמין 1000 מ"ג פעמיים ביום 2 . רמיפריל 5 מ"ג פעם ביום 3 . אמלודיפין 10 מ"ג פעם ביום 4 . לוסארטן 50 מ"ג פעם ביום 5 . סימבסטטין 40 מ"ג פעם ביום היסטוריה משפחתית: אביו של יוסף סבל מיתר לחץ דם וסוכרת מסוג 2 . לאמו הייתה תת פעילות של בלוטת התריס ואוסטאופורוזיס . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: - דופק: 78 פעימות בדקה - קצב נשימה: 18 נשימות בדקה - טמפרטורה: 36.8°C מראה כללי: עודף משקל ונראה עייף . דופק: רגיל , ללא מלמול או דהירה לב וכלי דם: ללא בצקת , S1 ו- S2 נורמליים , ללא צלילים או מלמולים נוספים נשימה: ברור לשאונה דו-צדדית בטן: השמנת יתר , ללא אורגנוגליה או המונים גפיים: ללא ציאנוזה , מועדונים או בצקת נוירולוגי: ערני ומכוון , עצבים גולגולתיים שלמים , 2+ רפלקסים תוצאות מעבדה: גלוקוז בדם בצום: 160 מ"ג/ד"ל קריאטינין: 1.5 מ"ג/ד"ל אלנין אמינוטרנספראז (ALT)): 35 U/L אסטרופואידים: PAP שלילי: לא בוצעו מחקרים רדיולוגיים: צילום רנטגן בחזה: ברור ללא עדות לבצקת ריאות או שפיכה כלייתית אולטרסאונד: ניוון פרנכימלי כלייתי קל , כליה שמאלית קטנה מעט יותר מהימנית הערכה ותכנית הרופא: ד"ר . שרה גרינשטיין , מומחית לרפואה פנימית המרכז הרפואי תל אביב , תל אביב , ישראל בהתבסס על ההיסטוריה של המטופל ובדיקה גופנית , ד"ר . גרינשטיין מאבחן את יוסף עם יתר לחץ דם , השמנת יתר והיפרליפידמיה . היא מדגישה את החשיבות של בקרת דיאטה , פעילות גופנית סדירה והקפדה על משטר התרופות שלו לניהול מצביו . היא גם קובעת פגישת מעקב בעוד ארבעה חודשים כדי לעקוב אחר התקדמותו ולהתאים תרופות לפי הצורך . פרטי קשר: טלפון: +972 3-555-1234 פקס: +972 3-555-1235 דוא"ל: sarah.greenstein@telavivmedicalcenter.com מספר מוטב תוכנית הבריאות: AB123456789 מספר רשומה רפואית: 1234567890 מספר ביטוח לאומי: 123456789