: מטופל מגיע למרפאה עם חום , עייפות , כאבי גוף וכאבי שרירים . שם רופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן: בית החולים הכללי תל אביב מיקום: ישראל פרטי קשר למטופל: מספר טלפון: 05412345678 תאריך לידה: 15 ביולי 1990 כתובת דוא"ל: johndoe@gmail.com מספר ביטוח לאומי: יש להסיר מטעמי פרטיות מספר רשומה רפואית: A12345678 מספר מוטב תוכנית הבריאות: B987654321 הגשת תלונה: החולה , ג'ון דו , מתגלה עם חום , עייפות , כאבי גוף וכאבי שרירים . הוא קובע כי תסמינים אלה קיימים במשך כשבוע . בדיקה גופנית: לאחר הבדיקה המטופל נראה עייף ובעל טמפרטורה של 102 מעלות צלזיוס . אין פריחה או סימנים ברורים אחרים של זיהום . בלוטות הלימפה בצוואר ובאקסילה מוגדלות ורכות . השרירים והמפרקים חלשים וכואבים במישוש . ממצאי מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC) מראה ספירת תאי דם לבנים תקינה אך ירידה קלה בטסיות הדם . קצב שקיעת כדורית הדם (ESR) מוגבה ב 45 מ"מ/שעה . חלבון תגובתי C (CRP) מוגבה גם הוא ב -10 מ"ג/ליטר . בדיקות תפקודי כבד , בדיקות תפקודי כליות ואלקטרוליטים נמצאות בגבולות נורמליים . אבחון: בהתבסס על המצגת הקלינית , הבדיקה הגופנית וממצאי המעבדה , האבחנה הסבירה ביותר היא זיהום ויראלי , אולי שפעת או נגיף פאראינפלואנזה . תוכנית טיפול: למטופל יקבלו תרופות נוגדות חום ומשככי כאבים לניהול חום וכאב . מנוחה , הידרציה ותרופות אנטי דלקתיות ללא מרשם עשויות לסייע בהקלת אי הנוחות . מומלץ למטופל להישאר בבית מהעבודה ולהימנע ממגע עם אחרים כדי למנוע התפשטות הזיהום . אם התסמינים מחמירים , על המטופל לחזור להערכה נוספת . מעקב: על המטופל לעקוב אחר המרפאה תוך כשבעה ימים כדי לעקוב אחר ההתקדמות ולהבטיח החלמה נאותה . אם התסמינים לא השתפרו או החמירו בשלב זה , ייתכן שיהיה צורך בבדיקות וטיפולים נוספים . מחשבות אחרונות: חיוני למטופל לנקוט מנוחה נאותה ואמצעי זהירות למניעת התפשטות הזיהום . בנוסף , מעקב מקרוב אחר הסימפטומים שלהם ופנייה לטיפול רפואי אם הם מחמירים הוא חיוני להחלמה מהירה .