: חולה גבר בן 45 , מר . דוד כהן , הציג בפני המרפאה תלונות על כאבי גוף כלליים וחולשה . הוא הזכיר גם עייפות וירידה במשקל לאחרונה . ההיסטוריה הרפואית שלו בעבר כוללת יתר לחץ דם ודיכאון . מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEF123456 מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 כתובת דוא"ל: davidcohen@email.com תאריך לידה: 01/01/1976 מספר טלפון: +972-555-123-4567 שם הרופא: ד"ר . מ . כהן (ללא קשר) שם המרפאה: מרפאת סאנרייז כתובת: סאנרייז ליין 123 , ירושלים , ישראל ממצאי בדיקה: בבדיקה גופנית , מר . כהן נראה קאקטי וחיוור . הסימנים החיוניים שלו היו כדלקמן: טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס , דופק: 80 פעימות לדקה , קצב נשימה: 18 לדקה , לחץ דם: 130/90 מ"מ כספית , ו- O2 רוויה: 97% . בדיקת עור גילתה פריחות רבות שאינן גרדיות על גופו . בלוטות הלימפה בצוואר ובאקסילה היו מוחשיות קלות אך לא רכות . לא נצפתה אורגנומגליה . בדיקות לב וריאות לא היו ראויות לציון . בדיקת בטן הייתה משמעותית לרגישות קלה ברבע התחתון הימני . עבודת מעבדה: CBC: WBC 5.4 x 10 ^ 9/L (רגיל 4-10 x 10 ^ 9/L), Hb 11 גרם/ד"ל (רגיל 13-18 גרם/ד"ל), Plt 240 x 10 ^ 9/L (רגיל 150-400 x 10 ^ 9/L) . לוח כימיה: Na 139 mEq/L (רגיל 135-145 מ"ק/ליטר), K 4.0 מ"ק/ליטר (רגיל 3.5-5.0 מק"ק/ליטר), Cr 0.8 מ"ג/ד"ל (רגיל 0.6-1.2 מ"ג/ד"ל), BUN 18 מ"ג/ד"ל (רגיל 7-20 מ"ג/ד"ל) . בדיקות תפקודי כבד: AST 40 U/L (רגיל 10-40 U/L), ALT 35 U/L (נורמלי 7-50 U/L), אלק פוס 120 U/L (רגיל 35-120 U/L) . אלקטרוליטים: סידן 8.9 מ"ג/ד"ל (רגיל 8.5-10.3 מ"ג/ד"ל), מגנזיום 1.8 מ"ג/ד"ל (רגיל 1.5-2.5 מ"ג/ד"ל), זרחן 2.5 מ"ג/ד"ל (רגיל 2.5-4.5 מ"ג/ד"ל) . פרופיל קרישה: PT 12.0 שניות (נורמלי 9.0-13.0 שניות), INR 1.0 (רגיל 0.8-1.2) . TSH: 4.5 מייו/ליטר (רגיל 0.4-4.0 מייו/ליטר) . אבחון: בהתבסס על המצגת הקלינית , הבדיקה הגופנית ותוצאות המעבדה , האבחנה הסבירה ביותר היא תסמונת תגובה דלקתית מערכתית משנית להפרעה אוטואימונית בסיסית . יידרשו בדיקות נוספות וייעוץ מיוחד כדי לקבוע את המצב האוטואימוני הספציפי וליזום טיפול מתאים . תוכנית ניהול: - הפניה לראומטולוג להערכה וייעוץ נוספים - המלצה של ייעוץ דיאטנית לייעוץ ותמיכה תזונתיים - מרשם משככי כאבים לפי הצורך לטיפול בכאב - מעקב אחר סימנים חיוניים ומצב קליני כללי - פגישת מעקב בשבוע אחד לבדיקת תוצאות הבדיקות ותכנון הצעדים הבאים בטיפול חינוך המטופל: - חשיבות המעקב עם הראומטולוג וכל הפגישות המתוזמנות - הסכמה מדעת לבדיקות דם ונהלי אבחון אחרים - עידוד להישאר מיובש , לשמור על תזונה מאוזנת ולעסוק בפעילות גופנית קלה כפי שהיא נסבלת - דיון בתופעות לוואי אפשריות של תרופות מרשם ודיווח על תגובות שליליות - חיזוק החשיבות של הקפדה על תוכנית הטיפול שנקבעה וקביעת פגישות מעקב שימו לב שטקסט זה נוצר על ידי AI וייתכן שאינו מדויק או מתאים לשימוש בעולם האמיתי .