
מטופלת: שרה כהן
תאריך לידה: 01/01/2000
כתובת: תל אביב, ישראל
מספר טלפון: +972543212345
כתובת דוא"ל: sarah@example.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: M12345678
מספר מוטב תוכנית הבריאות: B12345678
שם הרופא: ד"ר בן דניאל
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
מיקום: תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: מחלת צליאק וירידה במשקל לאחרונה

היסטוריה של מחלה נוכחית: המטופל מדווח על תחושת עייפות וחווה בטן
כאבים, נפיחות ושלשולים בשבועות האחרונים. היא אובחנה כחולה בצליאק
מחלה וכיום היא עוקבת אחר דיאטה נטולת גלוטן, אך הסימפטומים שלה לא השתפרו.
הסימפטומים שלה החמירו לאחרונה, מה שהוביל לירידה משמעותית במשקל.

היסטוריה רפואית קודמת: המטופל לא עבר ניתוחים גדולים או הליכים רפואיים קודמים,
למעט כריתת שקדים בילדות.

היסטוריה משפחתית: אין היסטוריה של הפרעות אוטואימוניות או מחלות במערכת העיכול
משפחה.

היסטוריה חברתית: שרה אינה מעשנת ומכחישה שימוש באלכוהול או בסמים.

בדיקה גופנית:

סימנים חיוניים: קצב לב 88 פעימות לדקה, קצב נשימה 16 נשימות בדקה, לחץ דם
110/70 מ"מ כספית, טמפרטורה 98.6° F (37° C), רוויה חמצן 98% באוויר החדר.

מראה כללי: המטופל נראה מתת תזונה, עם ירידה גלויה במשקל.

עור: אין פריחות או הפרעות עור אחרות.

ראש, עיניים, אוזניים, אף, גרון: ממצאים רגילים.

לב וכלי דם: קצב לב קבוע, ללא מלמול או דהירה.

נשימה: שדות ריאה ברורים, ללא צפצופים או רונצ'י.

מערכת העיכול: התרחבות בטן, רגישות קלה למישוש ומעי פעיל
צלילים. אין אורגנומגליה או המונים מוחשים.

נוירולוגי: עצבים גולגולתיים ורפלקסים רגילים.

לימודי מעבדה:

 ספירת דם מלאה: WBC 5.6 x 10 ^ 9/L, Hb 11.4 גרם/ד"ל, טסיות 220 x 10 ^ 9/L, MCV 90 פ"ל,
MCH 32 עמודים, MCHC 32 גרם/ד"ל.

לוח כימיה: Na+ 135 מק"ק/ליטר, ק+4.5 מ"ק/ליטר, קל- 105 מ"ק/ליטר, CO2 24 מק"ק/ליטר, BUN 20 מ"ג/ד"ל,
Cr 0.8 מ"ג/ד"ל, ALT 30 U/L, AST 32 U/L, אלבומין 2.8 גרם/ד"ל, סה"כ בילירובין 0.6 מ"ג/ד"ל, ישיר
בילירובין 0.2 מ"ג/ד"ל.

סרולוגיה: נוגדני IgA אנטי-רקמות טרנסגלוטמינאז חיוביים (100 U/ml).

אבחון: מחלת צליאק עם ספיגה לקויה וירידה במשקל.

המלצות:

1. המשיכו בדיאטה קפדנית ללא גלוטן והתייעצו עם דיאטנית רשומה עבור
הדרכה.
2. עקוב מקרוב אחר המשקל והמצב התזונתי.
3. שקול הפניה לגסטרואנטרולוג להערכה וניהול נוספים,
כולל אנדוסקופיה אפשרית וביופסיה.
۴. הערך אם יש מחסור בוויטמין או מינרלים ותוסף לפי הצורך.
5. דון באסטרטגיות הפסקת עישון אם המטופל יהפוך למעשן בעתיד.