: מטופל הגיע למרפאה שלך עם חום ושיעול . פרטי החולה: - שם: חנה גרינברג - יום הולדת: 15/09/1968 - כתובת: רחוב גולן 203 , תל אביב - מספר טלפון: (03) 555-1234 - כתובת דוא"ל: hannagreenberg@email.com - מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: 12345678 - מספר מוטב תוכנית הבריאות: 987654321 ממצאי בדיקה גופנית: - טמפרטורה: 38.3 מעלות צלזיוס - דופק: 95 לפעם - קצב נשימה: 20 נשימות/דקה - לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית - רוויון חמצן: 94% באוויר החדר - השמעת חזה: פצפוצים בשני שדות הריאות תוצאות מעבדה: - ספירת דם מלאה: WBC 12 , 000/mm3 , Hb 13 g/dL , טסיות 250 , 000/mm3 - חלבון תגובתי C: 5 מ"ג/ליטר - דיפרנציאל תאי דם לבנים: נויטרופילים 80%, לימפוציטים 15%, מונוציטים 5% - בדיקת אבחון שפעת מהירה: חיובי - ניתוח שתן: אין ממצאים משמעותיים - צילום רנטגן בחזה: חדירת אינטרסטיציאלית דו-צדדית מפוזרת אבחון: שפעת עם דלקת ריאות נרכשת בקהילה תוכנית טיפול: - תרופות אנטי-ויראליות (oseltamivir 75 מ"ג PO BID x 5 ימים) - טיפול אנטיביוטי (ceftriaxone 1 גרם IV QD x 5 ימים) - תוספת חמצן לפי הצורך - הידרציה נוזלית - אמצעים לא תרופתיים: מנוחה , לחות מוגברת ועידוד מאמצי שיעול פרודוקטיביים מעקב: - הערכת מחדש לאחר 48 שעות של טיפול כדי לעקוב אחר ההתקדמות ולהתאים את הטיפול במידת הצורך שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: שדרות רוטשילד 345 , תל אביב