: מטופלת בת 65 ביקרה במרפאה והתלוננה על כאב ראש חמור וסחרחורת . המטופל הוא יתר לחץ דם ידוע עם היסטוריה של סוכרת ומחלות עורקים כליליים . קריאת לחץ הדם האחרונה שלה הייתה 180/100 מ"מ כספית שנלקחה בחודש שעבר . פרטי המטופל: שם: שרה כהן תאריך לידה: 01/01/1953 כתובת דוא"ל: sarah@yahoo.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRN12345678 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN12345678 מספר טלפון: +972-55-123-4567 מרפאה: מרפאה רפואית ABC שם רופא: ד"ר . דוד כהן מיקום: תל אביב , ישראל הערות: עם הגעתה למרפאה נראה שהמטופלת חשה באי נוחות משמעותית , אך היא שיתפה פעולה באופן מלא בתהליך הראיון . היא דיווחה כי כאב הראש והסחרחורת החלו אתמול אחר הצהריים והחמירו בהדרגה . לא הייתה היסטוריה של פגיעות ראש , נסיעות אחרונות או שינוי בצריכת התרופות . בדיקה גופנית גילתה לחץ דם של 190/110 מ"מ כספית , קצב לב מוגבר של 85 פעימות לדקה וחיוורון קל . בדיקה פונדוסקופית לא הראתה עדות לפפילדמה או ליקויים אחרים ברשתית . הערכה נוירולוגית לא הייתה ראויה לציון . בדיקות דם הוזמנו כדי להעריך את הגורמים האפשריים לתסמינים שלה , כולל חוסר איזון אלקטרוליטים , תפקוד כליות , רמות גלוקוז וסמנים דלקתיים . למטופלת הומלץ ליטול תרופות נגד יתר לחץ דם כדי לשלוט בלחץ הדם המוגבר שלה בזמן ההמתנה לתוצאות בדיקות הדם . המטופלת תוזמן לפגישת מעקב תוך 48 שעות כדי לדון בתוצאות בדיקת הדם ולחקור עוד יותר את הגורם לכאב הראש והסחרחורת שלה . אם לחץ הדם שלה נשאר בלתי מבוקר למרות תרופות , היא עשויה לדרוש אשפוז לבית החולים לצורך ניהול לחץ דם אגרסיבי יותר .