שם המטופל: ליאור ששון תאריך לידה: 03/04/1989 כתובת דוא"ל: lior-sasson@hotmail.com מספר תעודת זהות: 032-75-5698 מספר רשומה רפואית: 78993210123 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 234567890 שם הרופא: ד"ר . מרפאת מוטי כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: דיזנגוף 25 , תל אביב-יפו , ישראל היסטוריה רפואית: ליאור ששון , גבר בן 30 , הוצג בפני ד"ר . מרפאת מוטי כהן במרכז הרפואי תל אביב עם תלונות על כאבי בטן עזים ובחילות . יש לו היסטוריה של מחלת קרוהן , שאובחנה כשהיה בן 18 . התסמינים נמשכים ומחמירים בהדרגה עם הזמן . מר . ששון אושפז בשני אשפוזים קודמים עקב התלקחויות במצבו אך לא ניתנה לו אפשרויות טיפול ארוכות טווח . התרופות הנוכחיות שלו כוללות מסלאמין , פרדניזון ואנטיביוטיקה . בדיקה גופנית: בדיקה זו גילתה כי מר . לססון היה חום של 38.5 מעלות צלזיוס , טכיקרדיה במהירות 110 פעימות לדקה ורגישות קלה ברבע הימני התחתון של בטנו . קולות מעיים היו קיימים אך פחתו מעט . לא היו סימנים של צהבת או ירידה משמעותית במשקל . בדיקות אבחון: הוזמנו ספירת דם מלאה (CBC), פאנל מטבולי מקיף ודגימת צואה . אולטרסאונד בטן התבקש גם לחקור עוד יותר את הגורם של מר . הסימפטומים של סאסון . תוכנית טיפול: בהתבסס על ההיסטוריה הרפואית של המטופל והתסמינים הנוכחיים , ד"ר . כהן המליץ להתחיל בקורס של נוזלים תוך ורידי ותרופות אנטי דלקתיות . אם הסימפטומים של המטופל אינם משתפרים תוך 48 שעות , ניתן לשקול ניתוח להסרת מורסות או היצרות העלולות לגרום לכאב ולדלקת המתמשכים . פגישות מעקב: מר . סאסון מתוכנן לפגישת מעקב עם ד"ר . כהן בשבוע אחד לדון בתוצאות בדיקות האבחון שלו ולקבוע אם יש צורך בטיפול נוסף . פרטי קשר למטופל: מספר טלפון: 054-123-4567 כתובת בית: רח' אליעזר 123 , תל אביב-יפו , ישראל חשוב שהצוות הרפואי יקיים תקשורת עם מר . ששון בנוגע לתכנית הטיפול שלו ודאג ליידע אותו על כל שינוי או עדכון הנוגע לבריאותו .