: חולה גבר בן 45 מגיע למרפאה עם תלונות על כאב ראש חמור , סחרחורת וקושי בריכוז . פרטי המטופל: שם: יוסי בן יהודה תאריך לידה: 12/03/1977 מספר טלפון: +972543210987 כתובת דוא"ל: yossi.benyehuda@gmail.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRN12345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPB23456 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אילנה כהן: המרכז הרפואי תל אביב כתובת: רחוב מיין 123 , תל אביב , ישראל היסטוריה רפואית: החולה סובל מהיסטוריה של יתר לחץ דם והוא מטופל כיום בתרופות נגד יתר לחץ דם . הוא אובחן כחולה בדיכאון לפני 5 שנים ומאז נוטל תרופות נוגדות דיכאון . המטופל מדווח גם על כאבי ראש מיגרנה מדי פעם , שאינם נשלטים היטב בתרופות נגד כאבים ללא מרשם . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: לחץ דם - 160/90 מ"מ כספית , דופק - 80 פעימות לדקה , קצב נשימה - 18 נשימות בדקה , טמפרטורה - 98.6 מעלות צלזיוס מראה כללי: מוזן היטב , נראה חרדה , מראה סימני עייפות בדיקת ראש וצוואר: לא נמצאו חריגות בדיקה לב וכלי דם: לא נמצאו ממצאים משמעותיים בדיקה נשימתית: לא נמצאו חריגות בדיקה נוירולוגית: שריר דו-צדדי קל בגפיים , רפלקסים שליליים מצב נפשי: נסער , שכחה , קושי בריכוז בדיקות אבחון: 1 . אלקטרוקרדיוגרמה (ECG) - קצב סינוס תקין 2 . ספירת דם מלאה (CBC) - תוצאות נורמליות 3 . לוח כימיה בדם - לא נמצאו חריגות משמעותיות 4 . ניתוח שתן - לא נמצאו חריגות משמעותיות 5 . הדמיית תהודה מגנטית (MRI) של המוח - לא נמצאו חריגות משמעותיות רושם ותכנית טיפול: הסימפטומים של המטופל של כאב ראש חמור , סחרחורת וקושי בריכוז נובעים ככל הנראה משילוב של דיכאון שלא אובחן בעבר , יתר לחץ דם ואולי הפרעה נוירולוגית קלה . הערכה ותכנון טיפול נוספים יכללו אופטימיזציה של לחץ הדם והתרופות הפסיכיאטריות שלו , כמו גם בחינת בדיקות אבחון נוספות (כגון ניקוב מותני או לחץ בעמוד השדרה) אם החקירות הראשוניות יישארו לא חד משמעיות . המטופל יוזמן לפגישת מעקב תוך שבועיים כדי להעריך מחדש את מצבו ולהתאים את תרופותיו בהתאם . בינתיים , המטופל יונחה לנוח , להימנע מאלכוהול וקפאין ולשמור על הידרציה נכונה לניהול הסימפטומים שלו .