
שם: אליאור כהן

תאריך לידה: 01/01/2000

מספר טלפון: (054) 123-4567

כתובת דוא"ל: eliorc@email.com

מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789

מספר רשומה רפואית: RD654321

מספר מוטב תוכנית הבריאות: HLF987654

שם הרופא: ד"ר אהרון לוי

מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב

מיקום: תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: החולה חווה התכווצויות ברגליים ובבטן.

היסטוריה משפחתית: לאמו של המטופל יש היסטוריה של התכווצויות שרירים ורגליים חסרות מנוחה
תסמונת.

בדיקה גופנית:

סימנים חיוניים - דופק: 80 פעימות בדקה, לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית, נשימתי
קצב: 16 נשימות לדקה, טמפרטורה: 98.6° F (דרך הפה)

מראה כללי - מטופח, ללא סימני מצוקה גלויים

ראש, עיניים, אוזניים, אף, גרון (HEENT) - לא נרשמו חריגות

לב וכלי דם - קצב לב קבוע, ללא מלמול או דהירה, פעימות היקפיות תקינות

נשימה - שדות ריאה ברורים, ללא צפצופים או פצפוצים

מערכת העיכול - קולות מעיים רגילים, ללא רגישות או המונים מוחשים

שריר ושלד - רגישות ועווית ניכרת בארבע הראש השמאלי ובשרירי הבטן

נוירולוגי - רפלקסים נורמליים, ללא ליקויים חושיים, בדיקת רומברג שלילית

בדיקות מעבדה שהוזמנו:

1. CBC עם דיפרנציאל
2. לוח אלקטרוליטים
3. רמת קריאטין קינאז
۴. ניתוח שתן
5. בדיקות תפקוד בלוטת התריס

אבחון:

המטופל מאובחן עם התכווצויות שרירים המשפיעות על הרגליים והבטן.

סיבות אפשריות להתכווצויות אלה יכולות לכלול חוסר איזון אלקטרוליטים, התייבשות או
שימוש יתר בשרירים. יידרשו בדיקות נוספות כדי לזהות את הגורמים הבסיסיים
תורם להתכווצויות.

טיפול וניהול:

בתחילה, יומלץ למטופל להגדיל את צריכת המים שלו ולפקח על
רמות אלקטרוליטים. אם ההתכווצויות נמשכות, טיפולים נוספים כמו מתיחות
תרגילים, עיסוי או תרופות דרך הפה עשויים להיות מומלצים. אם מצבו של המטופל
מחמיר או לא משתפר לאחר מספר ימים, בדיקות אבחון נוספות ו
התייעצות עם מומחה עשויה להיות נחוצה.

פרוגנוזה:

עם טיפול מתאים ואמצעי טיפול עצמי, סביר להניח שהתכווצויות השרירים של המטופל
להיפתר תוך מספר ימים עד שבועות. עם זאת, אם ההתכווצויות נמשכות או מחמירות,
בדיקות והתערבויות נוספות עשויות להידרש כדי לזהות ולטפל בכל
הסיבות הבסיסיות.

מינוי מעקב:

פגישת מעקב מתוכננת לשבועיים לאחר הביקור הראשוני להערכה מחודשת
את מצבו של המטופל ולהתאים את הטיפול לפי הצורך.