: מטופלת בת 24 עם היסטוריה של אסטמה , שסבלה לאחרונה מפגיעה מוחית טראומטית קלה עקב תאונה במקום העבודה שלה . שם הרופא: ד"ר מרפאת דוד כהן: המרכז הרפואי ירושלים מיקום: ירושלים , ישראל פרטי קשר למטופל: - מספר טלפון: 0543217894 - תאריך לידה: 15/09/1996 - כתובת דוא"ל: anna@gmail.com - מספר תעודה רפואית: MRG12345 - מספר מוטב תוכנית בריאות: HEALTHPLAN123 היסטוריה רפואית: - אסטמה (מאובחנת בגיל 14) - נזלת אלרגית (עונתית ורב שנתית) - פגיעה מוחית טראומטית קלה (עקב תאונה במקום העבודה) בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , קצב דופק 78 סל"ד , קצב נשימה 16/min , טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס - מראה כללי: מוזן היטב , מעט חרדה - עור: שלם ללא פריחות או חבלות - בלוטות לימפה: ללא בלוטות לימפה מוגדלות או מוחשיות - ריאות: ברורות להשמיעה דו צדדית - לב: קצב קבוע , ללא מלמול או דהירה - בטן: רכה , לא רכה , ללא אורגניות או מסות - בדיקה נוירולוגית: ציון סולם תרדמת גלזגו 15/15 , תפקוד עצבי גולגולת תקין , ללא תפקוד נוירולוגי ליקויים מחקרי אבחון: - ספירת דם מלאה: נורמלית - לוח מטבולי בסיסי: רגיל - צילום רנטגן בחזה: שקוף - CT ראש: ללא חריפה תוכנית טיפול פתולוגיה תוך גולגולתית: 1 . חינוך על תסמינים וניהול לאחר זעזוע מוח 2 . מינוי מעקב בשבוע אחד להערכה מחודשת 3 . רשמו אנטיהיסטמין וקורטיקוסטרואידים באף לנזלת אלרגית 4 . המשך תרופות לאסטמה פרוגנוזה: הפרוגנוזה לחולה זה טובה . היא צפויה להתאושש לחלוטין מפגיעה מוחית טראומטית קלה ולחדש את פעילותה הרגילה תוך מספר שבועות . מומלץ לעקוב מקרוב כדי לפקח על כל סימפטומים מתמשכים ולהבטיח ניהול נכון של מצבים קיימים מראש (אסטמה ונזלת אלרגית) .