:

שם המטופל: דליה כהן
תאריך לידה: 01/01/1985
מין: נקבה
כתובת: תל אביב, ישראל
דוא"ל: dcohen@gmail.com
מספר טלפון: +972543216789
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX
מספר רשומה רפואית: 12345678
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 9876543210
שם הרופא: ד"ר אהרון כהן
מרפאה: מרפאת בריאות המשפחה ABC
מיקום: ירושלים, ישראל

תלונה ראשית: קושי להרות ילד

היסטוריה רפואית:
המטופלת היא אישה בת 36 עם היסטוריה רפואית בעבר משמעותית לפוליציסטיות
תסמונת השחלות (PCOS), השמנת יתר ויתר לחץ דם. מאז היא אובחנה כחולה ב- PCOS
בגיל 20 ומאז נמצא במעקב במרפאה שלנו.

בדיקה גופנית:
סימנים חיוניים: לחץ דם 140/90 מ"מ כספית, קצב לב 80 פעימות לדקה, קצב נשימה 18
נשימות/דקה, טמפרטורה 98.6° F (דרך הפה).
כללי: החולה נראה עודף משקל וסמוק.
ראש, עיניים, אוזניים, אף וגרון: לא ניתן לציון.
לב וכלי דם: קצב קבוע, ללא מלמולים או דהירים.
נשימתי: ברור להשמעה דו-צדדית.
בטן: השמנת יתר, רגישות קלה באזור הבטן התחתונה וציסטות שחלות מוחשיות
שני הצדדים.
אגן: רגישות אדנקסית קלה; שחלות מוגדלות, בעלות צורה לא סדירה, התואמות את
PCOS.
עור: לא צוין אקנה או הירסוטיזם.
שריר ושלד: אין נפיחות או רגישות במפרקים.
נוירולוגי: עצבים גולגולתיים שלמים; לא צוינו ליקויים מוקדיים.

בדיקות מעבדה:
סוכר בדם בצום: 104 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: 70-99 מ"ג/ד"ל)
פרופיל שומנים: כולסטרול כולל 220 מ"ג/ד"ל (LDL 140 מ"ג/ד"ל, HDL 40 מ"ג/ד"ל); טריגליצרידים
200 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: 50-150 מ"ג/ד"ל)
בדיקות תפקוד בלוטת התריס: TSH בגבולות נורמליים (0.45 mIU/l; טווח נורמלי: 0.5-4.5 mIU/l)
אולטרסאונד אגן: מספר ציסטות בשחלות קטנות (קוטר 6-10 מ"מ) קיימות בשניהם
שחלות

אבחון:
תסמונת שחלות פוליציסטיות
השמנת יתר
יתר לחץ דם
סובלנות גלוקוז לקויה
דיסליפידמיה

תוכנית טיפול:
1. ירידה במשקל באמצעות דיאטה ופעילות גופנית, במטרה למשקל יעד של 145 ק"ג (66 ק"ג)
2. מטפורמין 500 מ"ג פעמיים ביום לעמידות לאינסולין, שיפור בקרת הגלוקוז,
ואינדוקציה פוטנציאלית לביוץ
3. לוסארטן 50 מ"ג פעם ביום לבקרת לחץ דם
۴. גלולות למניעת הריון שמקורן בציקלופרופן להסדרת הווסת ושליטה
הירסוטיזם
5. המשך ניטור של פרופיל השומנים, רמות הגלוקוז בדם ובדיקות תפקוד בלוטת התריס

אלרגיות לתרופות: N/A

פגישות מעקב:
המטופלת תיראה בעוד 3 חודשים לצורך הערכה מחודשת של מצבה וירידה במשקל
התקדמות. גם הגלולה ההורמונלית למניעת הריון וגם תרופות המטפורמין ימשיכו.
אם המטופל אינו משיג הסדרת הווסת תוך 3 חודשים, קלומיפן
ציטראט יכול להיחשב כאפשרות טיפול נוספת.