: מטופלת, גברת פאולה גולדמן, בת 45, פנתה לרופא המטפל שלה עקב
חווה דימום רקטלי מאז השבוע האחרון. היא הייתה במצב יציב בזמן שהיא
פנה למשרד הרפואי וצרך קפה באופן קבוע.

היסטוריה רפואית:
גברת פאולה גולדמן היא אישה בת 45 שאין לה היסטוריה של רפואה משמעותית
תנאים או ניתוחים. היא מדווחת על היסטוריה משפחתית של בעיות במערכת העיכול,
כולל מחלת מעי דלקתית (IBD) אצל אחיה הצעיר.

תסמינים נוכחיים:
1. המטוכזיה (דימום רקטלי) למשך שבוע.
2. לא צוינו כאבי בטן או אי נוחות.
3. צריכה קבועה של קפה (כ -3 כוסות ביום).

הערכה ראשונית:
בדיקה גופנית גילתה סימנים חיוניים תקינים וללא עדות לטראומה חיצונית או
טחורים. הבטן הייתה רכה, לא רכה וללא אורגנומגליה או מסה. דיגיטלי
בדיקה רקטלית (DRE) הראתה דם טרי על האצבע הבוחנת, בהתאם
המטוכזיה.

בדיקות ונהלים:
1. ספירת דם מלאה (CBC) להערכת אנמיה או הפרעות בדם אחרות.
2. ניתוח דגימת צואה לזיהוי כל זיהום או דם נסתר.
3. סיגמואידוסקופיה גמישה עשויה להיות מומלצת אם הבדיקות הראשוניות אינן חד משמעיות או אם
הסימפטומים נמשכים.

אבחון:
בהתבסס על המידע והתסמינים הנוכחיים, לא ניתן לאבחן באופן סופי
הסיבה למטוכזיה של גברת גולדמן. עם זאת, אבחנות דיפרנציאליות אפשריות כוללות
טחורים, סדק אנאלי, IBD, מחלה דיברטיקולרית או פוליפ המעי הגס. קפה
צריכה עשויה למלא תפקיד בהחמרת הדימום ברקטלי אך אינה נחשבת
הסיבה העיקרית.

תוכנית טיפול:
תוכנית הטיפול תהיה תלויה בתוצאות האבחון ובסיבה הבסיסית הספציפית
של דימום פי הטבעת. אם יזוהה זיהום, יתחיל טיפול אנטיביוטי.
אם יש חשד ל- IBD, גברת גולדמן תופנה לגסטרואנטרולוג להמשך
הערכה וניהול. בינתיים, אמצעים שמרניים כמו הימנעות
קפאין ושמירה על הידרציה נאותה יכולים להועיל בניהול הסימפטומים.

מעקב:
גברת פאולה גולדמן מתוכננת לפגישת מעקב בעוד שבועיים כדי לדון במבחן
תוצאות וקביעת דרך הפעולה המתאימה על סמך אבחון.

פרטי התקשרות:
שם המטופל: פאולה גולדמן
מספר טלפון: +972 555-123-4567
תאריך לידה: 1 ביולי 1977
כתובת דוא"ל: paula.goldman@example.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MED00123
מספר מוטב תוכנית הבריאות: PLAN00123
שם הרופא: ד"ר אלי כהן
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
מיקום: תל אביב, ישראל