אנא ספק הקשר מפורט להערות הרפואיות , כולל סקירה כללית של ההיסטוריה הרפואית של המטופל , התלונה או המצב הנוכחי וכל טיפול או בדיקה שבוצעו . בנוסף , נא לכלול את שמות אנשי המקצוע בתחום הבריאות המעורבים בטיפול בחולה ומידע רלוונטי אחר . שם: ג'ון דו תאריך לידה: 01/01/2000 כתובת דוא"ל: johndoe@email.com מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת ג'יין סמית: מרפאה רפואית ABC מיקום: ישראל סקירה כללית על ההיסטוריה הרפואית: ג'ון דו הוא זכר בן 21 ללא היסטוריה רפואית משמעותית בעבר . הוא מעולם לא אושפז ולא עבר ניתוחים . הוא אינו אלרגי לתרופות כלשהן . תלונה או מצב נוכחי: ג'ון הציג למרפאה והתלונן על כאבי בטן תחתונה שמאל שהחלו בפתאומיות והחמירו בהדרגה במהלך השעות האחרונות . הכאב חמור וחד , והוא תיאר אותו כ"בלתי נסבל " . הוא קבוע ואינו משתפר עם מנוחה , שינויים במצב או תרופות נגד כאבים ללא מרשם . הוא גם דיווח על בחילות והקאות אך הכחיש כל חום , צמרמורות או תסמיני שתן . מפגשים רפואיים קודמים: ג'ון ביקר בחודש שעבר במרפאה מקומית אחרת בתלונה דומה , והם רשמו לו איבופרופן והציעו שזה עשוי להיות אפיזודה מבודדת של דלקת גסטרואנטריטיס . עם זאת , הסימפטום נמשך , מה שגרם לביקורו במרפאה שלנו היום . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , דופק 90 פעימות לדקה , קצב נשימה 18/min , טמפרטורה 37 מעלות צלזיוס (רגיל) . בדיקת בטן: רגישות ברבע התחתון השמאלי עם רגישות שמירה וריבאונד . לא מוחשו אורגנומגליה או מסה . קולות המעיים היו נוכחים ופעילים . מחקרי מעבדה והדמיה: הוזמנו ספירת דם מלאה (CBC) עם פאנל מטבולי דיפרנציאלי ומקיף (CMP) ו- CRP . אולטרסאונד אגן הומלץ בשל האפשרות של דלקת התוספתן החריפה . טיפול ובדיקות שבוצעו: ג'ון קיבל נוזלי IV ותרופות נגד בחילה . כריתת תוספתן נדונה כצעד אפשרי הבא בהתאם לתוצאות ההדמיה . אנשי מקצוע בתחום הבריאות המעורבים: ד"ר . ג'יין סמית - אחות רופאה מטפלת - סיוע במהלך הערכה ראשונית וטיפול רדיולוג - פירוש מעקב אולטרסאונד באגן והערכה נוספת: ג'ון יהיה במעקב צמוד לכל שיפור או החמרה בתסמינים . פגישת מעקב תיקבע לאחר קבלת תוצאות ההדמיה . אם האולטרסאונד שלילי לדלקת התוספתן החריפה , ייתכן שיהיה צורך לשקול בדיקות נוספות כגון בדיקת CT .