שם המטופל: דוד כהן תאריך לידה: 01/01/1990 כתובת דוא"ל: david.cohen@example.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: M-12345 מספר מוטב תוכנית בריאות: BC-123456 שם הרופא: ד"ר . אלי שפירא מרפאת: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: תל אביב תאריך כניסה: 08/01/2022 תאריך שחרור: ממתינה סיבה לביקור: תלונות על כאבים בחזה וקוצר נשימה אבחון: חשד לאוטם שריר הלב טיפול: אושפז בבית החולים לצורך ניטור , הערכה שוטפת ואנגיוגרפיה אפשרי מצב נוכחי: יציב , ממתין לתוצאות הבדיקה תור הבא: ייקבע לאחר השחרור בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: - טמפרטורה: 37 מעלות צלזיוס (98.6 מעלות צלזיוס) - דופק: 100 פעימות לדקה - קצב נשימה: 20 נשימות/דקה - דם לחץ: 140/90 מ"מ כספית מערכת לב וכלי דם: - לא נשמע מלמול או דהירה - קצב קבוע מערכת ריאות: - ריאות נקיות וללא קולות הרפתקאות בטן: - גפיים רכות ולא רכות: - ללא בצקת או ציאנוזה תוצאות מעבדה: - ECG: מראה עלייה בקטע ST במוליכים II , III ו- aVF - אנזימי לב ייעוץ: רמת טרופונין מוגברת מעט מחקרים רדיולוגיה: - צילום רנטגן בחזה: ממצאים רגילים התייעצויות: - ייעוץ קרדיולוג: והסכים עם האבחנה - מומחה לרפואה פנימית: מתן תמיכה והערכה שוטפת תוכנית מעקב: - המשך מעקב אחר מצבו של המטופל ומצב הלב - קבע אנגיוגרפיה ברגע שהמטופל יציב מספיק להליך - תיאום עם הקרדיולוג והמומחה לרפואה פנימית להמשך ניהול וטיפול הסכמה מדעת: - המטופל נתן הסכמה מדעת לכל בדיקות האבחון , הטיפולים והנהלים כפי שהומלץ צוות הבריאות .