: זכר שמן בן 50, מציג למרפאה היסטוריה של היפר-טריגליצרידמיה.
הוא מדווח על פרקים תכופים של כאבי בטן ואי נוחות בעקבות מזון מוגזם
צריכה. יש לו גם היסטוריה של שימוש לרעה באלכוהול.

יום הולדת: 1 בינואר 1972
משקל: 320 ליברות (145 קילוגרם)
גובה: 182 ס"מ

לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית
קצב דופק: 90 סל"ד
טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס)

בבדיקה גופנית, החולה נראה שמנה חולנית עם בטן בולטת
התפשטות. הבדיקות הבאות בוצעו: פרופיל שומנים, גלוקוז בדם בצום,
HbA1c, בדיקות תפקודי כבד ואולטרסאונד בטן.

פרופיל השומנים גילה רמות גבוהות של טריגליצרידים (500 מ"ג/ד"ל), כלומר
עולה בקנה אחד עם היפר-טריגליצרידמיה. בנוסף, נמצא כי גלוקוז בדם בצום הוא
גבול גבוה (104 מ"ג/ד"ל).

בדיקות תפקודי כבד הראו אנזימי כבד מוגברים קלות (AST 35 U/L, ALT 40 U/L). א
אולטרסאונד בטן גילה חדירת שומן של הכבד, בהתאם לסטטוזיס.
המטופל הכחיש כל צריכת אלכוהול לאחרונה. עם זאת, הרופא חושד כי
ייתכן שההיסטוריה של המטופל של שימוש לרעה באלכוהול תרמה למצבו הנוכחי.

בדיקה גופנית לא גילתה ממצאים משמעותיים אחרים. למטופל הומלץ
עקוב אחר דיאטה דלת שומן קפדנית, לעסוק בפעילות גופנית סדירה ולהפסיק מצריכת אלכוהול
מיד. הוא הופנה גם לייעוץ תזונתי וניהול משקל.

תרופות שנקבעו: סימבסטטין 40 מ"ג מדי יום

פגישת מעקב בעוד שבועיים.

פרטי קשר למטופל:
שם: ג'ון דו
טלפון: 972-555-123-4567
דוא"ל: johndoe@email.com
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX
מספר רשומה רפואית: M123456
מספר מוטב תוכנית הבריאות: H123456789
מיקום המרפאה: מרפאת ABC, תל אביב, ישראל
שם הרופא: ד"ר ג'יין סמית