:

שם המטופל: יוסף בן-דוד
תאריך לידה: 01/01/1985
מספרי טלפון: +972 501122334, +972 501234567
כתובות דוא"ל: yosef.bendavid@example.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: 111111111
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789
שם הרופא: ד"ר אביב אמיר
מרפאה: המרכז הרפואי צור הדסה
מיקום: ירושלים, ישראל

תלונה ראשית: קרטוזיס אקטיני על הפנים והידיים

ממצאי בדיקה גופנית: נגעים מרובים מורמים, מחוספסים ומודלקים מעט
נוכח על פניו וידיו של יוסף. נראה כי נגעים אלה נובעים מחשיפה כרונית לשמש.

בדיקות שבוצעו:
1. דרמטוסקופיה של הנגעים על הפנים והידיים
2. ביופסיה של אחד הנגעים לבדיקה היסטופתולוגית

אבחון: קרטוזיס אקטיני אושר

תוכנית טיפול:
1. כימותרפיה מקומית באמצעות קרם 5-פלואורוראציל פעמיים ביום למשך ארבעה שבועות.
2. אמצעי הגנה מפני השמש, כולל קרם הגנה עם SPF 30 ומעלה, כובע רחב שוליים,
ובגדים עם שרוולים ארוכים בחוץ.

הוראות מעקב:
יוסף אמור לחזור לד"ר אביב אמיר במרכז הרפואי צור הדסה בעוד ארבעה שבועות עבור
מינוי מעקב. בביקור זה הרופא יבחן את התגובה לטיפול
ולקבוע אם יש צורך בטיפול נוסף.

שימוש בסמים:
- קרם 5-פלואורוראציל (Efudix) 5% - מיושם פעמיים ביום במשך ארבעה שבועות