: המטופל הוא זכר בן 36 שהציג למרפאה תסמינים של כאבים בחזה וקוצר נשימה . בדיקה גופנית: נמצא כי המטופל נמצא במצוקה בינונית , עם קצב לב מוגבר וקצב נשימה . היה לו לחץ דם וטמפרטורה תקינים . השמעת ריאות גילתה ירידה בצלילי נשימה בשדה הריאה התחתון השמאלי . לא היו עדויות לבצקת היקפית או לציאנוזה . תוצאות מעבדה: צילום רנטגן בחזה: קרדיומגליה קלה וגודש ריאתי אפשרי באונה התחתונה השמאלית . ECG: טכיקרדיה בסינוס , מרווח QT תקין , ללא עליות או דיכאון בקטע ST . אנזימי לב: רמות קריאטין קינאז (CK) וטרופונין T בגבולות נורמליים . אבחון: בהתבסס על ההיסטוריה של המטופל , בדיקה גופנית וממצאי מעבדה , האבחנה הסבירה ביותר היא אנגינה יציבה או תסמונת כאב בחזה לא טיפוסית . תוכנית טיפול: 1 . טיפול בחמצן לפי הצורך לשמירה על רוויית חמצן מעל 94% 2 . התחל את המטופל בטיפול נגד טסיות עם אספירין ומעכב קולטן P2Y12 3 . התחל חוסם בטא לניהול רפואי ארוך טווח של תסמיני אנגינה של המטופל 4 . המלץ על שינויים באורח החיים , כגון הפסקת עישון , אימוץ תזונה בריאה ללב ועיסוק בפעילות גופנית סדירה 5 . קבע פגישת מעקב תוך שבועיים כדי להעריך מחדש את מצבו של המטופל ולהתאים את תוכנית הטיפול לפי הצורך . פרטי קשר: שם המטופל: יהודה כהן תאריך לידה: 19 ביולי 1985 מספרי טלפון: +972-54-345-6789 כתובת דוא"ל: ycohen@gmail.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 1234567890 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 987654321 שם הרופא: ד"ר . דב ציון