מטופל: יואב גרוסמן , ד"ר מרפאה: מרפאת סאנשיין מיקום: ירושלים תאריך לידה: 04/02/1985 מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: 768493 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 345678Y מספר טלפון: 054-123-4567 כתובת דוא"ל: yoavg@gmail.com תלונה ראשית: יואב מגיש היום למרפאה תלונה ראשית על קשיי נשימה וכאבים בחזה שהחלו לפתע לפני כשעתיים . הוא מכחיש כל היסטוריה של תסמינים או אירועים דומים . סימנים חיוניים: לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית קצב דופק: 100 פעימות לדקה קצב נשימה: 24 נשימות בדקה טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (בעל פה) בדיקה גופנית: לב וכלי דם: קצב וקצב קבועים , לא נשמעים מלמולים או דהירים , פולסים היקפיים שלמים שלמים . נשימה: מאמץ נשימתי מוגבר מעט , שדות ריאה ברורים באופן דו-צדדי בהאזנה . נוירולוגי: ערני ומכוון לאדם , למקום ולזמן . מערכת העיכול: צלילי מעיים קיימים בכל הרבעים . מחקרי אבחון: EKG: קצב סינוס תקין , ללא שינויים ב- ST או חריגות אחרות . צילום רנטגן בחזה: שדות ריאה ברורים , אין עדות לפנאומוטורקס או שפכים . תוצאות מעבדה: (בהמתנה) אני מתרשם: בהתבסס על מצגת המטופל , סביר להניח שיואב חווה התקף חרדה חריף עקב הופעה פתאומית של קוצר נשימה וכאבים בחזה . אין ממצאי EKG או הדמיה משמעותיים המצביעים על אירוע לב-ריאה חריף . ככזה , בדיקות אבחון נוספות צריכות להתמקד בשלילת הפרעת פאניקה כגורם לתסמינים אלה . תוכנית טיפול מוצעת: 1 . חמצן על ידי צינורית האף במהירות של 2 ליטר/דקה לשיפור הרוויה בחמצן.2 . יישום טיפול חרדתי , החל מ- IV Lorazepam 1 מ"ג כל שעה לפי הצורך להקלה על הסימפטומים 3 . עקוב מקרוב אחר סימנים ותסמינים חיוניים , התאם את הטיפול לפי הצורך . 4 . דון עם המטופל בחשיבות המעקב עם איש מקצוע בתחום בריאות הנפש להמשך הערכה וטיפול .