שם הרופא: ד"ר . מרפאת שרה כהן: המרכז הרפואי ירושלים כתובת: רחוב מערב 123 , ירושלים טלפון: +972 (0) 898-5763 פקס: +972 (0) 898-5764 אתר אינטרנט: www.jerusalemMedicalcenter.com דוא"ל: sarah@jerusalemmedicalcenter.com מידע על המטופל: שם: דוד בן ארי תאריך לידה: 03/04/1985 מין: זכר טלפון נייד: 593-7865 כתובת הבית: רחוב אלם 45 , ירושלים , ישראל דוא"ל: davidbenari@gmail.com מספר תעודת זהות: XXXXXXXXXX מספר רשומה רפואית: XJC123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: JHC012345678 תלונה ראשית: דוד בן-ארי שהוגש בפני המרכז הרפואי בירושלים עם תלונות על כאבי ראש מתמשכים ועייפות . הוא הזכיר שיש לו היסטוריה של מיגרנות אך תסמינים אלה נראו חמורים מהרגיל . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס) קצב דופק: 72 פעימות בדקה קצב נשימה: 12 נשימות בדקה לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית מראה כללי: דוד בן-ארי נראה עייף ומצוקה . היו לו פנים סמוקות קלות ועורו היה חיוור מעט . ראש וצוואר: לא היו סימנים של נפיחות או דלקת מקומית . בלוטות הלימפה של המטופל לא היו מוחשיות . מערכת הלב וכלי הדם: צלילי הלב היו תקינים וסדירים ללא צלילים או מלמולים נוספים . מערכת הנשימה: קולות הריאות היו ברורים להשמעה ללא רונצ'י או צפצופים . בדיקת בטן: הבטן הייתה רכה ולא רכה . לא מוחשו אורגנומגליה או מסות . בדיקה נוירולוגית: הרפלקסים היו שלמים , והוא עבר בדיקת רומברג חיובית , מה שמרמז על בעיות אטקסיה או קואורדינציה אפשריות . בדיקות אבחון: בדיקות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): תוצאות ממתינות - פאנל מטבולי בסיסי (BMP): תוצאות ממתינות - פרופיל שומנים: תוצאות מחקרי הדמיה: - בדיקת MRI במוח: ייעוץ נוירולוגי תכנית טיפול מבוקשת: התערבויות ותרופות: - משככי כאבים ללא מרשם לכאבי ראש - פתרון התייבשות דרך הפה להתייבשות פוטנציאלית - מנוחה וביטחון תוכנית מעקב: - המטופל יחזור למעקב לאחר קבלת התוצאות ממחקרי ההדמיה ובדיקות המעבדה . בדיקות או טיפול נוספים ייקבעו על סמך ממצאים אלה . לסיכום , דוד בן-ארי הציג כאבי ראש מתמשכים קשים ועייפות . היסטוריה יסודית , בדיקה גופנית ובדיקות אבחון נערכו כדי לקבוע את סיבת הסימפטומים שלו . ככל שממתינים לתוצאות בדיקה נוספות , למטופל נקבעו משככי כאבים ללא מרשם , תמיסת התייבשות דרך הפה ומומלץ לנוח . המעקב יתרחש לאחר קבלת תוצאות הבדיקה ונבדקו על ידי הרופאים המטפלים , כולל התייעצות הנוירולוגית .