זכר מבוגר , בן 45 , מתלונן על כאבי גב קשים . המטופל קובע כי הכאב התחיל פתאום והוא מקומי באזור הגב התחתון . הוא מתאר את הכאב כחד ומייסר , עם קרינה מסוימת ברגליים . הכאב התרחש לסירוגין בימים האחרונים , אך ביום הכניסה הוא הפך קבוע וחמור יותר ויותר . הוא גם מדווח על תחושת חולשה וחוסר תחושה ברגליו . פרטי קשר למטופל: שם מלא: דוד כהן תאריך לידה: 02/01/1976 כתובת דוא"ל: david@yahoo.com מספר טלפון: +972-50-123-45-67 מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: XYZ123456 שם הרופא: ד"ר . מרפאת שרה לוי: מרפאה לטיפול בכאב תל אביב מיקום: רחוב אליעזר 23 , רמת גן , ישראל 52526 היסטוריה רפואית: לדוד כהן היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת הנשלטים היטב על ידי תרופות . הוא מעשן ויש לו היסטוריה משפחתית של בעיות בעמוד השדרה . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: לחץ דם 140/90 מ"מ כספית , דופק 85 פעימות לדקה , קצב נשימה 20 נשימות לדקה , טמפרטורה 98.6° F (37° C) . בדיקת עמוד השדרה מגלה ירידה בטווח התנועה בעמוד השדרה המותני , רגישות למישוש ועווית שרירים . אין שום עדות לעיוות או נפיחות . בדיקה נוירולוגית מדגימה היפואסטזיה בדרמטומים L4 ו- L5 וחולשה קלה בשרירי הארבע . הרפלקסים היו נורמליים . הדמיה אבחנתית: הוזמנה סריקת MRI וחשפה פריצת דיסק גדולה ברמת L4-L5 , מה שגרם לדחיסה של שורשי העצבים הסמוכים . רושם: המטופל סובל מפריצת דיסק מותני חריפה הגורמת לרדיקולופתיה דחיסה קשה . תוכנית טיפול: - הקלה מיידית בכאבים עם משככי כאבים ותרופות אנטי דלקתיות . - פיזיותרפיה לתרגילי חיזוק וגמישות . - התחשבות בזריקות סטרואידים אפידורליים אם הכאב נמשך למרות הטיפול הרפואי . - מעקב תוך שבועיים כדי להעריך מחדש את הסימפטומים ולהתאים את תוכנית הטיפול לפי הצורך . הוראות מעקב: על המטופל לחזור לביקור מעקב לאחר שבועיים כדי להעריך את יעילות תוכנית הטיפול הנוכחית . אם אין שיפור משמעותי , יידונו אפשרויות טיפול אחרות . על המטופל להימנע מפעילות מאומצת ולשמור על אורח חיים בריא , כולל מנוחה נאותה , פעילות גופנית ותזון נכון .