: מטופלת בת 40 בשם רבקה שטרן הציגה למרפאה תלונה על כאב ראש מתמשך . היא הזכירה שהיא חוותה כאב ראש מסוג זה כבר כמה שבועות . פרטי קשר למטופל - מספר טלפון: +972-54-321-4567 - תאריך לידה: 12/04/1981 - כתובת דוא"ל: rivkastern@email.com - מספר ביטוח לאומי: (נערך) - מספר רשומה רפואית: MRN123456789 - מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN123456789 שם רופא ומרפאה - ד"ר . ד"ר אהרון כהן - מרפאת תל אביב - רחוב רפואי 123 , תל אביב היסטוריה רפואית - אובחן כחולה יתר לחץ דם בשנת 2016 - טיפלו בעבר בחרדה ודיכאון ממצאים קליניים - בדיקה גופנית לא גילתה חריגות - לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית - רמת TSH: 4.5 mIU/l (טווח נורמלי: 0.4-4.0 mIU/l) - CBC: אבחון רגיל - תוכנית טיפול בהפרעת כאב ראש ראשונית - התחל בתרופות מונעות להפרעת כאב ראש ראשונית (למשל , פרופרנולול או טופירמט) - הורה למטופל לבצע מעקב בעוד ארבעה שבועות או לפי המלצתה הוראות מעקב של רופא ראשוני - ניהול יומן כאב ראש למעקב אחר תדירות , עוצמה וטריגרים אפשריים - עודדו פעילות גופנית קבועה וטכניקות להפחתת מתח - קבעו פגישת מעקב תוך חודש לאחר תחילת הטיפול כדי להעריך את התגובה ולהתאים עוד יותר את התרופות במידת הצורך