:
שם המטופל: אביב אמיר
תאריך לידה: 11/02/1987
דוא"ל: aviv.amir@example.com
מספר ביטוח לאומי: 323-45-8987
מספר רשומה רפואית: MR #A123456
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 12345-67890
שם הרופא: ד"ר אלי גולן
מרפאה: מרפאת תל-אביב
מיקום: ישראל

תלונה ראשית: כאבי גב תחתון קשים וכאבי רגליים, מקרינים מהעצב הסיאטי

היסטוריה של המחלה הנוכחית: המטופל מדווח שחווה כאבי גב תחתון קשים ורגל
כאב בשבוע האחרון. הכאב הוא קבוע וגרוע יותר בלילה. הוא מכחיש כל דבר אחרון
טראומה או פציעה בגב אך מזכיר שהוא הרים חפצים כבדים בעבודה
לאחרונה.

היסטוריה רפואית בעבר: לחולה יש היסטוריה של יתר לחץ דם ואסטמה, שניהם היטב
נשלט באמצעות תרופות.

היסטוריה משפחתית: אין היסטוריה משפחתית משמעותית של הפרעות בעמוד השדרה או נוירולוגיות
תנאים.

היסטוריה חברתית: המטופל הוא מעשן (חבילה אחת ליום) במשך 15 השנים האחרונות.

בדיקה גופנית:

מראה כללי: המטופל מופיע במצוקה בינונית עקב כאב.

סימנים חיוניים:
- טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס)
- לחץ דם: 130/85 מ"מ כספית
- קצב דופק: 80 סל"ד
- קצב נשימה: 16 נשימות לדקה

בדיקת עמוד השדרה: מישוש עמוד השדרה המותני מגלה רגישות ועוויתות שרירים
האזור.

בדיקה נוירולוגית:
- תפקוד מוטורי: חוזק תקין וללא חולשה ניכרת בגפיים התחתונות
- תפקוד חושי: היפואסטזיה (תחושה מופחתת) לאורך התפלגות הסיאטיקה
עצב
- רפלקסים: ללא קלונוס או היפררפלקסיה
- הליכה: הליכה אנטלגית (צליעה בגלל כאב)

בדיקות אבחון:
- צילום רנטגן של עמוד השדרה המותני: שינויים ניווניים קלים התואמים את הסיאטיקה
- MRI של עמוד השדרה המותני: פריצת דיסק מתונה ברמת L4-L5, הגורמת לדחיסה של
העצב הסיאטי

תוכנית טיפול:
- NSAIDs, כגון איבופרופן, לטיפול בכאב
- פיזיותרפיה כדי לסייע בחיזוק השרירים ולשפר את הגמישות אצל הנפגעים
אזור
- זריקות סטרואידים, במידת הצורך, כדי להפחית דלקת ולהקל על הכאב
- ייעוץ להפסקת עישון והפניה לתוכנית להפסקת עישון

מעקב: המטופל יוערך מחדש תוך שבועיים כדי להעריך את האפקטיביות של
תכנן טיפול וקבע אם יש צורך בבדיקות אבחון או התערבויות נוספות.