: חולה גבר בן 40 בשם דוד כהן הגיע למרפאה עם תלונה על כאבים בחזה וקוצר נשימה . הוא ציין כי התסמינים הללו החלו לפני יומיים , והם מחמירים . מידע על המטופל: שם: דוד כהן תאריך לידה: 05/12/1981 מספר טלפון: 054-678-1234 כתובת דוא"ל: davidcohen@email.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: XYZ123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEFG12345 שם הרופא: ד"ר . מרפאת שרה גרינפילד מיקום: ABC Clinic , תל אביב , ישראל ממצאי בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: - לחץ דם: 150/90 מ"מ כספית - דופק: 110 פעימות לדקה - קצב נשימה: 28 נשימות/דקה - טמפרטורה: 37.8 מעלות צלזיוס (99.8 מעלות צלזיוס) בדיקה לבדיקה: צלילי לב: טכיקרדיה מתמשכת בקצב קבוע - ריאות: פצפוצים בשני הבסיסים , ירידה בצלילי נשימה בדיקות אבחון: אק"ג: טכיקרדיה סינוס מפוזרת עם קטע ST משתנה . צילום רנטגן בחזה: איחוד באונה התחתונה השמאלית וקרדיומגליה קלה . בדיקות דם: - CBC: ספירת לויקוציטים רגילה , CRP מוגבר - טרופונין: מוגבה - אלקטרוליטים: רמות נורמליות - ניתוח גזי דם: אלקלוזיס נשימתי אבחון: אי ספיקת לב חריפה ללא פיצוי (ADHF) משנית לאוטם שריר הלב החריף (AMI) . תוכנית טיפול: 1 . טיפול בחמצן לשמירה על רוויית חמצן מעל 90% 2 . פורוסמיד תוך ורידי לדיאורסיס 3 . מורפיום סולפט להקלה על כאבים והפחתת חרדה 4 . אספירין 325 מ"ג מדי יום להשפעה נגד טסיות דם 5 . Enoxaparin 40 מ"ג הזרקה תת עורית פעם ביום עבור נוגדי קרישה 6 . מטופרולול 25 מ"ג פעמיים ביום לחסימת בטא 7 . טפטוף הפרין נגד קרישה לפי הצורך 8 . מעקב צמוד אחר סימנים חיוניים ומצב קליני . הוראות מעקב ופריקה: 1 . המשך תרופות לאחר השחרור , כולל אספירין , מטופרולול ואנוקספארין.2 . קבעו פגישות מעקב עם הרופא הראשוני והקרדיולוג לצורך הערכה וניהול נוספים 3 . הקפידו על המלצות תזונתיות לאי ספיקת לב , כגון צריכת נתרן נמוכה ושליטה בצריכת נוזלים 4 . לעסוק בפעילות גופנית קבועה ובטכניקות ניהול מתח לקידם בריאות לטווח הארוך.5 . הימנע מהרמה כבדה , מאמץ או פעילות גופנית נמרצת עד שתיוועץ אחרת על ידי צוות הבריאות 6 . ארגן שירותי שיקום לב כמומלץ על ידי ספקי שירותי בריאות . חומרי חינוך למטופלים: 1 . חוברות מידע: "אי ספיקת לב: הבנת אפשרויות הטיפול שלך" ו"שיקום לב: יתרונות ומידע על התוכנית "2 . סיכום שחרור בכתב כולל אבחון , טיפול והוראות מעקב . תזכורות לפגישות מעקב: 1 . רופא ראשוני: שבועיים לאחר השחרור 2 . קרדיולוג: חודש לאחר השחרור להערכה נוספת והפניה אפשרית למנתח לב-חזה .