: חולה זכר בן 35 מגיע למחלקת החירום עם כאבי בטן עזים . יש לו היסטוריה של קוליטיס כיבית והוא אושפז לאחרונה בגלל התלקחות . פרטי המטופל: שם מלא: משה בן דוד תאריך לידה: 08/01/1986 כתובת דוא"ל: moshe@example.com מספר טלפון: +972 555-555-5555 מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MN-123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: BN-123456 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דב וכסמן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: - טמפרטורה: 37.8°C (99.9°F) - דופק: 110 פעימות בדקה - לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית - קצב נשימה: 20 נשימות בדקה מראה כללי: חיוור , מיוזע ומצוקה קשה . בטן: נפוחה , רכה למישוש ושומרת נוכחת . בדיקות אבחון: - ספירת דם מלאה (CBC): לויקוציטוזיס , ESR מוגבר , אנמיה - ספירת תאי דם לבנים: 15 , 000 תאים/μL - חלבון תגובתי C (CRP): מוגבה - דגימת צואה: חיובי לתאי דם לבנים , עולה בקנה אחד עם קוליטיס פעיל - צילום רנטגן בטן: לולאות מעי דק מורחבות , תוכנית טיפול אפשרית: - נוזלים תוך ורידיים והחלפת אלקטרוליטים - אנטיביוטיקה (למשל , מטרונידזול וציפרופלוקסין) לטפל בחשד לזיהום - הקלה בכאבים (למשל , מורפיום) - NPO (שום דבר דרך הפה) עד שהסימפטומים נפתרים - התייעצות עם שירות גסטרואנטרולוגיה להערכה נוספת וצורך פוטנציאלי באשפוז בבית חולים הוראות מעקב: - עקוב אחר המטופל מקרוב אחר החמרה בסימפטומים או סימני אלח דם - הערכה מחדש של תוכנית הטיפול בהתבסס על תגובת המטופל ותוצאות בדיקות נוספות פרוגנוזה: - הפרוגנוזה של המטופל נשמרת כיום בשל חומרת הסימפטומים שלו והאפשרות לדלקת מתמשכת מהקוליטיס הכיבית שלו . עדכון אחרון: 06/01/2021