: חולה גבר בן 35 מגיע למרפאה עם תלונות על כאב ראש חמור וכאבים בחזה . הוא מזכיר כי הסימפטומים החלו לאחר פעילות גופנית מאומצת . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית , דופק: 90 פעימות לדקה , קצב נשימה: 18 נשימות/דקה , טמפרטורה: 37° C (98.6° F) מראה כללי: מוזן היטב אך מופיע במצוקה לב וכלי דם: קצב לב קבוע , ללא מלמולים או דהירים , תקינים S1 ו- S2 נשימתי: צלילי נשימה צלולים , ללא רונצ'י או צפצופים בטן: רך , לא רך נוירולוגי וכונני , עצבים גולגולתיים תקינים , שליליים לליקויים נוירולוגיים מוקדיים חקירות מעבדה: CBC: WBC 10.5 x 10 ^ 9/L (4-10 x 10 ^ 9/L), Hb 13.5 גרם/ד"ל (13.5-17.5 גרם/ד"ל), טסיות 250 x 10^9/ליטר (150-400 x 10^9/ליטר) BMP: נא 138 מק"ק/ליטר (135-145 מק"ק/ליטר), K 4.0 מק"ק/ליטר (3.5-5.0 מ"ק/ליטר), קל 102 מ"ק/ליטר (98-106 מק"ק/ליטר), CO2 23 מק"ק/ליטר (22-29 מק"ק/ליטר) טרופונין I: 0.04 ננוגרם/מ"ל (< 0.01 נ"ג/מ"ל) ECG: קצב סינוס תקין , ללא עליות או דיכאון בקטע ST סריקת CT: אין עדות לדימום מוחי חריף או אוטם אבחון: אנגינה פקטוריס אפשרית משנית למאמצי מאמץ תוכנית טיפול: 1 . מנוחה וביטחון 2 . ניטרוגליצרין תת לשוני לפי הצורך להקלה על כאבים בחזה 3 . אספירין 325 מ"ג PO כל 4-6 שעות לשיכוך כאבים ואפקט נוגד טסיות דם 4 . מטופרולול 25 מ"ג PO BID לחסימת בטא והרחבת כלי דם כליליים 5 . מעקב על ידי קרדיולוג לצורך הפניה פוטנציאלית למרכז טיפול שלישוני מעקב: המטופל יוזמן לפגישת מעקב בעוד שבוע כדי להעריך את מצבו ולהתאים את תוכנית הטיפול במידת הצורך . פרטי קשר למטופל: שם: ג'ון דו תאריך לידה: 1 בינואר 1986 מספר טלפון: +9725555555555 כתובת דוא"ל: johndoe@example.com מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: MRI-12345678 מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCD12345 מרפאה: מרפאת ABC שם הרופא: ד"ר . ג'יין סמית מיקום: תל אביב , ישראל