: מטופלת בת 27 בשם רוני הגיעה למרפאה עם תלונות על כאבי פרקים ונפיחות בברכיה . היא הזכירה כי הכאב נמשך בשבועיים האחרונים ומשפיע על פעילותה היומיומית . רוני דיווחה גם כי חווה עייפות וחולשה , במיוחד לאחר פעילות גופנית . היסטוריה רפואית: לרוני יש היסטוריה של אסטמה קלה ואלרגיות עונתיות אך אין היסטוריה ידועה של הפרעות אוטואימוניות או בעיות הקשורות למפרקים . בדיקה גופנית: בבדיקה הסימנים החיוניים שלה היו בגבולות נורמליים . היו לה ברכיים רכות ונפוחות , עם טווח תנועה מוגבל . לא היו עדויות להצטברות נוזלים או עיוותים סביב המפרקים . שאר הבדיקה הגופנית שלה , כולל הריאות , הלב והבטן שלה , לא הייתה ראויה לציון . חקירות מעבדה: ספירת הדם המלאה של רוני (CBC) הראתה לויקוציטוזיס (ספירת תאי דם לבנים של 12 , 000/uL), CRP מוגבר (חלבון תגובתי C) ו- ESR מוגבר קל (קצב שקיעת כדורית הדם) . תוצאת בדיקת הגורם השגרוני שלה הייתה שלילית . אבחון: בהתבסס על הסימפטומים של המטופל , ההיסטוריה הרפואית וממצאי המעבדה , נשקלה אבחנה של דלקת מפרקים ספטית . עם זאת , מכיוון שבדיקת הגורם השגרוני הייתה שלילית , אבחנה זו נשללה . כתוצאה מכך , האבחנה הסבירה ביותר היא שפיכת הברך האטראומטית . תוכנית טיפול: רוני קיבלה תרופות אנטי דלקתיות (NSAIDs) כדי לסייע בהפחתת כאבים ודלקת . הומלץ לה לנוח , להימנע מפעילויות מאומצות ולהרים את רגליה במידת האפשר . יתר על כן , היא הופנתה למומחה אורתופדי לצורך הערכה נוספת ומחקרי הדמיה אפשריים . מינוי מעקב: רוני מתוכננת לפגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך את התקדמותה ולקבוע אם יש צורך בטיפול נוסף . מידע על המטופל: שם: רוני תאריך לידה: 15/03/1994 דוא"ל: ronitest@email.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MED54321 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN123456 רופא: ד"ר . מרפאת שרון כהן: המרכז הרפואי תל אביב כתובת: רחוב מיין 123 , תל אביב , ישראל טלפון: +972 3-123-4567 פקס: +972 3-123-4568 אתר אינטרנט: www.telavivmedicalcenter.com