: מטופלת בת 35 בשם שרה אושפזה אצל ד"ר . מרפאת גולדשטיין בישראל עקב שיעול חוזר וחום . פרטי קשר למטופל: שם: שרה אביב מספר טלפון: 012-345-6789 תאריך לידה: 1 בינואר 1986 כתובת דוא"ל: sarah@example.com מספר תעודת זהות: 123-45-67890 מספר רשומה רפואית: MED01234 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN123456 שם הרופא: ד"ר . מיקום מרפאת דוד גולדשטיין: מרפאת גולדשטיין , תל אביב היסטוריה רפואית: - אלרגיות: לא ידועות - תרופות עדכניות: אין - היסטוריה רפואית בעבר: אסטמה (מבוקרת בתרופות) - היסטוריה משפחתית: אמא סבלה מאסטמה - מצב עישון: לא מעשן - צריכת אלכוהול: שתייה חברתית מזדמנת ממצאי בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , דופק 90 פעימות לדקה , קצב נשימה 18 נשימות/דקה , טמפרטורה 100.5°F (38 מעלות צלזיוס) - מערכת הנשימה: שיעול קיים , צפצופים שנשמעים בהשניה , עבודה מוגברת של נשימה - מערכת הלב וכלי הדם: לא צוינו חריגות - מערכת העיכול: לא צוינו חריגות - עור: ללא פריחה או חריגות אחרות - מערכת נוירולוגית: לא נרשמו הפרעות בדיקות אבחון: - צילום רנטגן בחזה: חדירות באונה התחתונה השמאלית - תרבית כיח: חיובי ל- Streptococcus pneumoniae - אוקסימטריית דופק: רוויה חמצן 94% באוויר החדר תוכנית טיפול: - אנטיביוטיקה: לבופלוקסצין 500 מ"ג מדי יום למשך 10 ימים - מרחיבי ברונכודילציה: אלבוטרול 2 פופים שעות לפי הצורך לשיעול וצפצופים - סטרואידים: פרדניזון 40 מ"ג מדי יום למשך 5 ימים , לאחר מכן צמצום במשך 7 ימים - טיפול בחמצן: חמצן משלים לפי הצורך לשמירה על רוויה מעל 90% - תור מעקב: תוך שבועיים לניטור השיפור והתאמת הטיפול במידת הצורך הוראות מעקב: - המשך בתרופות שנקבעו כיום - קח אנטיביוטיקה לפי ההוראות עד לסיום , גם אם הסימפטומים משתפרים לפני סיום הקורס - עקוב אחר סימנים חיוניים מדי יום בבית - הימנע ממקומות צפופים ואנשים עם הצטננות או זיהומים בדרכי הנשימה - פנה לטיפול רפואי מיידי אם הסימפטומים מחמירים או אם החום נמשך למרות טיפול חינוך וייעוץ למטופלים: - חשיבות השלמת קורס אנטיביוטיקה ואי שיתוף תרופות עם אחרים - סימנים לזיהום או כשל בטיפול ומתי לפנות לטיפול רפואי - הפסקת עישון במידת הצורך - טכניקות היגיינת ידיים נכונות והימנעות מנגיעה בפנים - שמירה על אורח חיים בריא הכולל פעילות גופנית סדירה ושינה נאותה