: חולה גבר בן 27 עם היסטוריה של אסטמה ואלרגיות מציג למחלקת החירום תלונות על קוצר נשימה , צפצופים והידוק בחזה . הוא קובע כי תסמינים אלה קיימים ביומיים האחרונים והחמירו בהדרגה . המטופל מכחיש כל זיהום בדרכי הנשימה העליונות לאחרונה או חשיפה לאלרגנים ידועים . תרופות: המטופל נוטל כעת משאף פלוטיקזונה/סלמטרול (Seretide) 100/50 מק"ג פעמיים ביום בגלל האסתמה שלו . הוא גם לוקח Montelukast 10 מ"ג מדי יום כאמצעי מניעה נגד תגובות אלרגיות . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: דופק 120 פעימות לדקה , לחץ דם 130/80 מ"מ כספית , RR 22 נשימות/דקה , SpO2 92% באוויר החדר . מראה כללי: חרדה , מזיעה ובמצוקה מתונה . ראש וצוואר: לא נרשמו חריגות . חזה: מצפצף דו-צדדי בהשמעה . ריאות: ירידה בצלילי נשימה דו-צדדיים . לב: קצב וקצב קבועים , ללא מלמול או דהירה . בטן: רכה , לא רכה ולא מתפשטת . גפיים: אין נפיחות או בצקת . עור: לא צוינו פריחות או חריגות אחרות . בדיקות אבחון: צילום רנטגן בחזה: סימנים ביניים מוגברים קלות ועיבוי דופן הסימפונות מרמזים על החמרת אסטמה . בדיקות תפקוד ריאתי: יחס FEV1/FVC <0.70 , המעיד על חסימת זרימת אוויר . בדיקות דם: ספירת WBC 12.5 x 10 ^ 9/L , אאוזינופילים 2.5 x 10 ^ 9/L , CRP 3 מ"ג/ליטר . שם הרופא: ד"ר מרפאת שמעון כהן: המרכז הרפואי בחיפה כתובת: רחוב החשמונאים 24 , חיפה , ישראל טלפון: +972-4-852-1234 דוא"ל: shimoncohen@example.com תוכנית טיפול: המטופל יאושפז במחלקה הרפואית לצורך מעקב צמוד וטיפול בהחמרת האסתמה שלו . הטיפול הראשוני יכלול מרחיבי סימפונות במינון גבוה (אלבוטרול), קורטיקוסטרואידים מערכתיים (מתילפרדניזולון) ונוזלים תוך ורידיים . אם המטופל אינו מראה שיפור משמעותי תוך 4-6 שעות , הוא עשוי להיחשב לאינטובציה ואוורור מכני . לאחר התייצבות , המטופל ישוחרר עם תור מעקב כדי להעריך את תגובתו לטיפול ולהתאים את התרופות שלו לפי הצורך . מספר מוטב תוכנית הבריאות: 12345678901234567890 מספר רשומה רפואית: MRN1327654321 תור מעקב: תאריך: 20/03/2022 שעה: 14:00 מיקום: המרכז הרפואי חיפה , רחוב החשמונאים 24 , חיפה , ישראל הערות נוספות: בעת השחרור יינתנו הוראות לשחרור , לרבות תוכנית כתובה להתאמות תרופות וחשיבות הקפדה על המשטר שנקבע למניעת החמרות נוספות . על המטופלים להימנע גם מאלרגנים ידועים , חשיפה לעשן ודלקות בדרכי הנשימה במידת האפשר . לידיעתך , כל המידע האישי הוסווה למען פרטיות המטופל והצוות הקליני .