:// התחל בהערות המטופל

שם המטופל: שרה לוי
תאריך לידה: 9 במאי 1990
כתובת דוא"ל: sarahlevy@email.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MAR-12345
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPI-98765
שם הרופא: ד"ר דוד כהן
מרפאה: מרפאה בתל אביב
מיקום: תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: מחזורי מחזור לא סדירים

היסטוריה של המחלה הנוכחית: שרה חווה מחזורי מחזור לא סדירים עבור
ששת החודשים האחרונים. המחזורים אינם עקביים הן במשך הדימום והן בכבדות הדימום.
היא גם לא מדווחת על סימני הריון ועדיין לא ניסתה להרות.

היסטוריה רפואית בעבר: לשרה יש היסטוריה של אסטמה קלה שאובחנה במהלך
ילדות וכיום נשלטת היטב עם משאפים. אין היסטוריה משפחתית ידועה
של אי פוריות.

אלרגיות לתרופות: N/A

בדיקה גופנית: לחץ דם 110/70 מ"מ כספית, קצב לב 78 פעימות לדקה, טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס
(37 מעלות צלזיוס), גובה 5'4 אינץ', משקל 125 פאונד (56 ק"ג). ראש, עיניים, אוזניים, אף וגרון
הבדיקה לא הייתה ראויה לציון. בדיקות לב וכלי דם וריאתיות היו בפנים
גבולות נורמליים. בדיקת בטן גילתה גודל איבר תקין וללא מסות מוחשיות.
בדיקת האגן הראתה איברי מין חיצוניים תקינים, אך לא היו זקיקים גלויים
על השחלות.

נתוני מעבדה: לוח מטבולי בסיסי, ספירת דם מלאה, בדיקות תפקודי בלוטת התריס ו
בדיקות תפקודי הכבד היו כולן בטווחים נורמליים. רמות הפרוגסטרון בסרום היו נמוכות,
מרמז על אנובולציה.

אבחון: אנובולציה

תוכנית טיפול: שרה יקבל קלומיד 50 מ"ג דרך הפה למשך חמישה ימים, החל מ
מחזור יום שלישי. היא תהיה במעקב צמוד באמצעות סריקות אולטרסאונד סדרתיות כדי להעריך
תגובה ביוץ. אם קלומיד לא מצליח, הערכה נוספת ואפשרויות טיפול
כמו לטרוזול, גונדוטרופינים או ניתוח לפרוסקופי עבור PCOS עשויים להיחשב.

שימוש באלכוהול: שרה מכחישה כל צריכת אלכוהול מופרזת ומצהירה שהיא שותה
מבחינה חברתית, בערך פעם בשבוע. השימוש באלכוהול שלה אינו תורם לזרם שלה
בעיה רפואית.

מינוי מעקב: שרה תחזור לפגישת מעקב בעוד ארבעה שבועות לאחר מכן
השלמת קורס הטיפול בקלומיד.

///סיום הערות המטופל