: נקבה בת 26 ביקרה במרפאה להתייעצות עקב תלונות על עייפות וירידה במשקל . יש לה תסמינים אלה כבר כחודשיים והם מחמירים . המטופלת ציינה כי ניסתה לשנות את התזונתה ואת שגרת האימונים שלה אך לא נצפה שיפור . שם הרופאים: ד"ר . מרדכי גולן מרפאת: המרכז הרפואי זיו מיקום: חיפה תאריך: 15/07/2021 שעה: 10:00 פרטי קשר למטופל: מספרי טלפון: 054-321-4567 , 055-987-6543 תאריך לידה: 19/01/1995 כתובת דוא"ל: jane.doe@gmail.com מספר תעודה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית בריאות: AB123456 בדיקה גופנית: גובה: 170 ס"מ משקל: 45 ק"ג BPM לחץ דם: 110/70 מ"מ כספית טמפרטורה: 37 מעלות צלזיוס הערות מהתייעצות: המטופל דיווח על תחושת עייפות רוב שעות היום , גם לאחר שקיבל מספיק שינה בלילה . היא גם הזכירה כי היא איבדה כ -10 ק"ג בחודשיים האחרונים , למרות שמירה על תזונה בריאה ופעילות גופנית באופן קבוע . לא הייתה היסטוריה של תסמינים דומים במשפחתה . תוצאות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC): פאנל כימיה רגיל: בדיקות תפקוד בלוטת התריס תקינות: TSH 4.5 mIU/l (טווח נורמלי: 0.4-4.0 mIU/l), T4 חופשי 0.8 ng/dL (טווח תקין: 0.7-1.4 ng/dL) בדיקות תפקודי כבד: בדיקות תפקוד כליות תקינות: אלקטרוליטים נורמליים: אבחון נורמלי: בהתבסס על הסימפטומים של המטופל , בדיקה גופנית ותוצאות מעבדה , ד"ר . גולן איבחן את החולה עם תת פעילות של בלוטת התריס קלה . תוכנית טיפול: ד"ר . גולן רשם לבותירוקסין 50 מק"ג מדי יום במשך שישה שבועות , ולאחר מכן התאמת מינון בהתבסס על רמות ההורמון המגרה בלוטת התריס (TSH) של המטופל . יש לעקוב מקרוב אחר המטופל במהלך תקופה זו . מינוי מעקב: נקבעה פגישת מעקב לתאריך 12/08/2021 בשעה 14:00 .