
שם המטופל: ג'ון דו
תאריך לידה: 01/01/1982
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MED0001
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN0001
שם הרופא: ד"ר אריאל כהן
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב

מיקום: ישראל

תלונה ראשית: התכווצויות שרירים

בדיקה גופנית:
- שרירים המושפעים מהתכווצויות: שוקיים, אמות ושרירי בטן
- אין עדות לפריחה בעור או נפיחות
- לחץ דם תקין וקצב דופק
- אין היסטוריה קודמת של אלרגיות, ניתוחים או מצבים רפואיים חמורים

בדיקות שבוצעו:
- רמות אלקטרוליטים (אשלגן, נתרן, סידן)
- ספירת דם מלאה (CBC)
- ניתוח שתן

שימוש באלכוהול: המטופל מדווח על צריכת אלכוהול מדי פעם, אך לא עודף.

אבחון:
התכווצויות שרירים נובעות ככל הנראה מהתייבשות, שימוש יתר בשרירים או חוסר איזון באלקטרוליטים.

טיפול וניהול:
- עודדו את המטופל לשתות יותר מים כדי למנוע התייבשות ולהחליף נוזלים שאבדו
- הצע תרגילי מתיחה עדינים כדי להקל על לחץ השרירים
- אם התכווצויות שרירים נמשכות או מחמירות, יש לרשום מרפי שרירים או אנטי דלקתיים
תרופות

מעקב:
קבע פגישת מעקב תוך שבועיים כדי לעקוב אחר ההתקדמות ולהתאים את הטיפול אם
הכרחי.