: מטופלת בת 28 הגיעה למרפאה עם תלונות על כאבי גב תחתון קשים שהחלו לפני שבועיים לאחר נפילה במקום העבודה שלה . היא עובדת של "חברת ABC", והיא סיפקה את מספר המוטב של תוכנית הבריאות שלה עם שמם , כתובתם ומספר הטלפון שלהם . היסטוריה של מטופלים: - תאריך לידה: 01/01/1993 - גובה: 167 ס"מ - משקל: 54 ק"ג - עיסוק: עובד משרד , חברת ABC - אלרגיות: לא דווח - היסטוריה רפואית בעבר: אין בעיות רפואיות משמעותיות - תרופות: איבופרופן ואצטמול להקלה על כאבים - מצב עישון: לא מעשן - צריכת אלכוהול: שתיין חברתי - שותף מיני: בן זוג יציב אחד בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים בגבולות רגילים - ללא עיוותים או פצעים גלויים הגב או עמוד השדרה - רך למישוש מעל אזור המותני - ירידה בטווח התנועה בתחתית גב - רפלקסים גידים עמוקים קיימים ושלמים - קרינת כאב ברגל ימין מחקרים אבחון: - צילום רנטגן: עמוד השדרה המותני לא הראה שברים או נקעים אך כמה שינויים ניווניים התואמים את גילה - MRI: דיסקים רגילים , אין עדות לפריצת דיסקים או היצרות עמוד השדרה - בדיקת דם: CBC , ESR , CRP ופאנל מטבולי בסיסי בגבולות רגילים רושם: כאבי גב תחתון עקב מאמץ אפשרי בשרירים או פציעה ברצועה מהנפילה בעבודה לפני שבועיים . תוכנית טיפול: - המשך ליטול איבופרופן ואצטמול לפי הצורך להקלה על הכאב - מרחו קרח על האזור הפגוע למשך 20 דקות כל 3 שעות ביומיים הראשונים - הימנעו מפעילויות המחמירות כאבים , כגון הרמת כבדים וישיבה ממושכת - עודדו חזרה הדרגתית לפעילות רגילה ככל שהכאב משתפר - הפניה לפיזיותרפיה כדי לעזור במתיחות ותרגילי חיזוק - מעקב תוך שבועיים כדי להעריך את ההתקדמות ולהתאים את הטיפול לפי הצורך מידע על תוכנית הבריאות מידע מוטב: שם: ג'יין דו כתובת: רחוב ראשי 123 , תל אביב 45678 טלפון: +972 123-456-7890 תוכנית בריאות: תוכנית הבריאות ABC מזהה תוכנית הבריאות: 123456789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת ג'ון סמית מיקום: מרפאה תל אביב כתובת: רחוב אלם 456 , תל אביב טלפון: +972 987-654-3210