מטופל: ג'ון דו תאריך לידה: 12/04/1980 כתובת דוא"ל: johndoe@email.com מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: XXXX-XXX-XXX-XXX מספר מוטב תוכנית הבריאות: XXXX-XX-XXXX רופא: ד"ר . מרפאת עמיאל גרינפילד: מרכז רפואי ABC מיקום: תל אביב , ישראל סיבה לביקור: ג'ון דו ביקר במרפאה והתלונן על כאבים בחזה וקוצר נשימה . הוא גם הזכיר שיש לו היסטוריה משפחתית של מחלות לב . בדיקה גופנית: נמצא כי לחץ הדם של ג'ון הוא 150/90 מ"מ כספית , קצב הדופק היה 90 פעימות לדקה , קצב הנשימה היה 22 נשימות לדקה ורוויית החמצן הייתה 96% . בהשניה , לא היו ממצאים משמעותיים בלב ובריאות . עם זאת , היה לו מלמול סיסטולי בגבול החזה התחתון השמאלי . בדיקות אבחון: ג'ון עבר אלקטרוקרדיוגרמה (ECG) וצילום רנטגן בחזה . ה- ECG הראה טכיקרדיה בסינוס עם ציר תקין . צילום הרנטגן בחזה גילה גודש ריאתי קל וצללית לב מוגדלת . מחקרי מעבדה: הוזמנו בדיקות דם , שכללו ספירת דם מלאה (CBC), פאנל מטבולי בסיסי (BMP), רמות טרופונין ופפטיד נטריוריטי במוח (BNP) . ה- CBC הראה ספירת לויקוציטים ורמות המוגלובין תקינות . BMP הראה רמות גבוהות של נתרן ואשלגן , כמו גם קריאטינין מוגבר מעט . רמות הטרופונין היו בטווח הנורמלי , אך רמות ה- BNP היו גבוהות משמעותית (מה שמרמז על אי ספיקת לב) . תוכנית טיפול: בהתחשב בסימפטומים ובתוצאות הבדיקה , ד"ר . גרינפילד איבחן את ג'ון כסובל מאי ספיקת לב חריפה ללא פיצוי עקב מחלת עורקים כלילית בסיסית . החל הטיפול , שכלל פורוסמיד תוך ורידי להפחתת עומס נוזלים , ניטרוגליצרין תת לשוני להקלה על כאבים בחזה ומטופרולול לניהול הטכיקרדיה . ג'ון אושפז גם בבית החולים לצורך ניטור נוסף והתאמות טיפול . מינוי מעקב: פגישת מעקב מתוכננת לשבועיים לאחר השחרור מבית החולים כדי להעריך מחדש את מצבו ולדון באפשרויות ניהול ארוכות טווח , כולל תרופות ושינויים באורח החיים .