מחלה: חולה גבר בן 28 בשם יואב מגיע למרפאה שלך ומתלונן על כאב ראש מתמשך ועייפות . הוא חווה תסמינים אלה במשך מספר שבועות והם מחמירים לאחרונה . יואב גם מזכיר כי לא חלו שינויים משמעותיים בשגרת היומיום שלו לאחרונה ומכחיש כל היסטוריה של טראומת ראש או כל מצב רפואי אחר . היסטוריה רפואית: יואב אינו מעשן , אינו צורך אלכוהול ומתאמן באופן קבוע . אין לו אלרגיות ידועות . ההיסטוריה המשפחתית שלו כוללת יתר לחץ דם וסוכרת . יואב עובד כמומחה IT וחווה רמות גבוהות של לחץ בעבודה . בדיקה גופנית: במהלך הבדיקה הגופנית , הסימנים החיוניים של יואב יציבים עם לחץ דם , דופק וטמפרטורה תקינים . הבדיקה הנוירולוגית שלו אינה ראויה לציון , ללא סימנים של ליקויים מוקדיים או גירוי קרום המוח . בדיקות מעבדה: בוצעו בדיקות דם , כולל ספירת דם מלאה (CBC), פאנל מטבולי מקיף (CMP) ובדיקות תפקודי בלוטת התריס . התוצאות הראו רמות נורמליות למעט קצב שקיעה מוגבר של כדורית הדם (ESR) של 30 מ"מ/שעה ורמת חלבון C-reactive (CRP) מוגברת קלה של 1.5 מ"ג/ד"ל . ניקוב מותני בוצע כדי לשלול כל גורם זיהומי פוטנציאלי , וניתוח הנוזל השדרתי לא היה ראוי לציון . מחקרי הדמיה: התקבל MRI של המוח כדי להעריך עוד יותר את הגורם לכאב הראש של יואב . ה- MRI לא הראה שום עדות לחריגות מבניות או נגעים המוניים . אבחון: בהתבסס על הסימפטומים של יואב , היסטוריה רפואית ומחקרי הדמיה שליליים , האבחנה הסבירה ביותר היא כאב ראש מסוג מתח או אולי מיגרנה . עם זאת , מכיוון שעבודת הדם שלו הראתה ESR ו- CRP מוגברים , הערכה נוספת להפרעות דלקתיות כגון דלקת כלי הדם או דלקת פרקים עשויה להיות מוצדקת . תכנית טיפול: בתחילה יואב יקבל משככי כאבים ללא מרשם , כגון איבופרופן או נפרוקסן , לכאבי הראש שלו . אם זה לא מספק הקלה , יינתן מרשם לתרופות מיגרנה , כגון סומטריפטן . כמו כן , מומלץ ליואב לתרגל טכניקות הרפיה , כמו נשימה עמוקה או מדיטציה , כדי לסייע בהפחתת רמות הלחץ . מעקב: יואב צריך לחזור למרפאה תוך שבוע כדי לדווח על יעילות תוכנית הטיפול , וניתן לשקול בדיקות נוספות אם כאבי הראש שלו נמשכים או מחמירים . פרטי קשר למטופל: שם: יואב מספר טלפון: +972534567890 תאריך לידה: 01/01/1994 כתובת דוא"ל: yoav@gmail.com מספר תעודת זהות: IL1234567890 מספר רשומה רפואית: 1234567890 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 9876543210 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אהרון כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל