: חולה בן 50 בשם משה כהן הציג במרפאה והתלונן על כאבים בחזה וקשיי נשימה . הביקור נערך במרפאת המצוינות בירושלים , ישראל בהשגחת ד"ר . אביבה טולדנו . להלן הפרטים הרפואיים הרלוונטיים: פרטי מטופל: - שם: משה כהן - תאריך לידה: 30/6/1972 - פרטי קשר: - טלפון: 054-897-6543 - דוא"ל: moshe@gmail.com - מספר תעודת זהות: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: MTI-123456 - מספר מוטב תוכנית בריאות: HMO-89765 - כתובת: רחוב מזויף 123 , ירושלים , ישראל תלונה ראשית: משה הגיע למרפאה עם תלונות בחזה כאב וקשיי נשימה . הוא דיווח כי הסימפטומים החלו שבוע לפני ביקורו והחמירו בהדרגה . הוא מכחיש כל בעיה רפואית קודמת או שינויים משמעותיים בחיים האחרונים . היסטוריה רפואית: ההיסטוריה הרפואית שלו בעבר אינה ניתנת לציון . הוא לא מדווח על אלרגיות לתרופות ידועות ואינו נוטל תרופות רגילות . בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם 130/85 מ"מ כספית , דופק 78 פעימות לדקה , קצב נשימה 20 נשימות בדקה , רוויה חמצן 95% באוויר החדר . - לב וכלי דם: S1 ו- S2 נורמלי , ללא מלמול או דהירה . - נשימה: שדות ריאות נקיים דו-צדדיים . - בטן: בטן רכה ולא רכה ללא אורגנומגליה . מחקרי אבחון: - אלקטרוקרדיוגרמה (ECG): טכיקרדיה בסינוס . - צילום רנטגן בחזה: ממצאים לבביים וריאתיים תקינים . נתוני מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): WBC 10.2 x 10 ^ 9/L , המוגלובין 13.5 גרם/ד"ל , המטוקריט 39%, טסיות 220 x 10 ^ 9/L . - לוח מטבולי בסיסי (BMP): Na+ 138 מ"מ"ל/ל , K+ 4.2 מ"מ"ל/ליטר , Cl- 103 מ"מ"ל/ליטר , CO2 25 מ"מ"ל/ליטר , BUN 18 מ"ג/ד"ל , קריאטינין 0.8 מ"ג/ד"ל . - טרופונין I: 0.02 נ"ג/מ"ל . - דימר D: 5 65 ננוגרם/מ"ל . תוכנית טיפול: - תוספת חמצן באמצעות צינורית האף ב -2 ליטר לדקה . - ניטרוגליצרין תת-לשוני כל 5 דקות לפי הצורך לכאבים בחזה . - אספירין 325 מ"ג PO וקלופידוגרל 600 מ"ג PO . - התחלת טיפול בסטטינים . - הערכה נוספת עם ייעוץ קרדיולוגי ובדיקת לחץ אפשרית , אקוקרדיוגרמה או צנתור לב בהתאם למסלול הקליני . תוכנית מעקב: - עקוב מקרוב אחר סימנים ותסמינים חיוניים . - העריך שינויים במצבו של המטופל . - תיאום עם צוות הקרדיולוגיה להמשך בדיקות וניהול . הערה: המטופל שוחרר למעקב אחר קרדיולוגיה תוך שבועיים וסידר בדיקת לחץ אשפוז .