: מטופל עם היסטוריה של סוכרת , יתר לחץ דם ומחלות עורקים כליליים מציג למרפאה . מספר רשומה רפואית: 12345678910 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789 מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 תאריך לידה: 12/01/1980 מספר טלפון: 054-123-4567 כתובת דוא"ל: abc@gmail.com שם הרופא: ד"ר . מרפאת ג'ון סמית: מרפאת ישראל מיקום: רחוב מיין 123 , תל אביב היסטוריה של חולים: - סוכרת מסוג 2 , מאובחנת בגיל 45 - יתר לחץ דם , מבוקר בתרופות - מחלת עורקים כלילית , אנגינה יציבה , מנוהלת בטיפול רפואי ושינויים באורח החיים - הליך רה-וסקולריזציה קודמת עם הצבת סטנט שש שנים לפני הגשת תלונה: המטופל מתלונן על החמרה בקוצר נשימה וכאבים בחזה במאמץ במהלך השבועות האחרונים . בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם 140/90 מ"מ כספית , דופק 80 פעימות לדקה , RR 18 , Sat 95% באוויר החדר - לב וכלי דם: S1 ו- S2 תקינים , קצב וקצב קבוע , ללא מלמול או דהור , פצפוצי השראה קלים בשדות הריאות - נשימה: קולות נשימה צלולים , ללא צפצופים או רונצ'י , פצפוצים בזילאריים דו צדדיים קלים - בטן: רכה , לא מתפשטת , קלה רגישות - נוירולוגית: ערניים ומכוונים , עצבי גולגולת II-XII שלמים בדיקות מעבדה: - גלוקוז בצום: 145 מ"ג/ד"ל (יעד 70-130 מ"ג/ד"ל) - המוגלובין A1c: 7.2% (יעד < 7%) - שומנים פאנל: כולסטרול כולל 200 מ"ג/ד"ל (יעד <200 מ"ג/ד"ל), LDL 120 מ"ג/ד"ל (יעד 40 <100 mg/dL), HDL 35 mg/dL (goal > מ"ג/ד"ל), טריגליצרידים 175 מ"ג/ד"ל (יעד <150 מ"ג/ד"ל) - קריאטינין: 1.2 מ"ג/ד"ל (יעד <100 מ"ג/מ"ל) - טרופונין: 0.2 ng/ml (טווח נורמלי <0.05 ng/ml) - צילום רנטגן בחזה: קרדיומגליה קלה , ללא בצקת ריאות - ECG: קצב סינוס , MI ישן , ללא שינויים בקטע ST העולים בקנה אחד עם אנגינה לא יציבה - אקוקרדיוגרמת מתח: חריגה בתנועת דופן נחותה בינונית-חמורה במהלך בדיקת לחץ , בהתאם לאיסכמיה אבחון: - לא יציב אנגינה עם תסמונת כלילית חריפה - תוכנית טיפול באי ספיקת לב ללא פיצוי: 1 . הכנס לבית החולים לצורך ניטור טלמטריה , אופטימיזציה של טיפול רפואי והערכות אבחון נוספות 2 . התחל הפרין תוך ורידי עבור נוגדי קרישה 3 . התחל ניטרוגליצרין IV להרחבת כלי דם והקלה על תסמיני אנגינה 4 . אופטימיזציה של בקרת הסוכרת באמצעות טפטוף אינסולין והתאמת תרופות דרך הפה 5 . התחל טיפול באי ספיקת לב באמצעות משתנים , מעכבי ACE ודיגיטליס 6 . תזמן צנתור לב מתעורר להערכת רוסקולריזציה פוטנציאלית 7 . מעקב עם מומחי קרדיולוגיה ואנדוקרינולוגיה לטיפול מתמשך טיפול מעקב: עם השחרור מבית החולים , על המטופל לעקוב מקרוב אחר הוראות הרופאים שלו , כולל נטילת כל התרופות שנקבעו , מעקב אחר רמות הגלוקוז בדם , השתתפות בפגישות מעקב מתוזמנות ושמירה על תזונה בריאה ושגרת פעילות גופנית . על המטופל להימנע גם מפעילויות בסיכון גבוה ולדווח על כל סימפטומים חדשים או מחמירים באופן מיידי .