
הערות רפואיות:

תאריך: 04/10/2021
שם המטופל: אריאל כהן
גיל החולה: בן 36
שם הרופא: ד"ר אלי אביטל
מיקום המרפאה: תל אביב, ישראל
פרטי קשר: טלפון: 055-555-1234, דוא"ל: arielcohen@gmail.com
מספר ביטוח לאומי: 987654321
מספר רשומה רפואית: 123456
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 987654321

תלונה ראשית: המטופל סובל מפרפיליה ומבקש טיפול.

בדיקה גופנית:
- מראה כללי: המטופל נראה חרד אך משתף פעולה במהלך הבדיקה.
- חיוניים: לחץ דם - 130/85 מ"מ כספית, קצב דופק - 85 פעימות לדקה, קצב נשימה - 16 נשימות
לדקה, טמפרטורה - 98.6°F (בעל פה).
- בדיקת עור: לא נרשמו פריחות או נגעי עור חריגים.

בדיקות מעבדה:
- ספירת דם מלאה (CBC)
- לוח מטבולי מקיף (CMP)
- ניתוח שתן

אבחון: המטופל אובחן כחולה בפרפיליה, שעשויה להיות קשורה ל-
הפרעה פסיכולוגית או נוירולוגית בסיסית.

תוכנית טיפול:
- הערכה וטיפול פסיכיאטרי עם איש מקצוע בתחום בריאות הנפש מנוסה
טיפול בהפרעות פרפיליות.
- תרופות כגון תרופות נוגדות דיכאון או תרופות נגד חרדה עשויות להיחשב לאחר
הערכה נוספת על ידי פסיכיאטר.
- ייקבעו פגישות מעקב כדי לפקח על ההתקדמות ולהתאים תרופות או
טיפול לפי הצורך.

שימוש בסמים:
- המטופל מכחיש כל היסטוריה של שימוש בסמים אסורים, אך הוא צורך אלכוהול מדי פעם.

מעקב:
פגישת מעקב מתוכננת לתאריך 12/02/2021 כדי להעריך את תגובת המטופל
את התרופות שנקבעו ולסקור את ההתקדמות בטיפול.