: מטופלת בת 35 בשם שרה כהן , במקור מניו יורק אך מתגוררת כיום בתל אביב , מבקרת במרפאה שלך ומתלוננת על כאבי ראש מתמשכים . הערות: 1 . תאריך ושעת המינוי: 18 באוקטובר 2021 בשעה 16:00 2 . שם החולה: שרה כהן 3 . גיל: בן 35 4 . עיסוק: מעצב גרפי 5 . מקום מגורים: תל אביב , ישראל (בעבר מניו יורק) 6 . פרטי קשר: א . מספר טלפון: +972-543-123-4567 ב . כתובת דוא"ל: sarahcohen@gmail.com ג . מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 7 . היסטוריה רפואית: א . מיגרנות מגיל 18 ב . אין אלרגיות ידועות או ניתוחים קודמים 8 . תסמינים נוכחיים: א . כאבי ראש מתונים מתמשכים הנמשכים בדרך כלל 3-4 שעות ב . בחילות ורגישות לאורות בהירים ג . תדירות מוגברת ועוצמה של כאבי ראש בחודשים האחרונים 9 . תרופות: א . משככי כאבים ללא מרשם כגון איבופרופן ואצטמינופן ב . בעבר רשם סומטריפטן על ידי רופא אחר , אשר סיפק הקלה מסוימת 10 . בדיקה גופנית: א . סימנים חיוניים: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , קצב לב 72 פעימות לדקה , טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס , רוויה חמצן 98% b . בדיקה נוירולוגית: לא נצפו ליקויים נוירולוגיים מוקדיים 11 . בדיקות אבחון: א . MRI במוח כדי לשלול כל חריגות מבניות ב . בדיקות דם כולל ספירת דם מלאה ואלקטרוליטים 12 . הערכת הרופא: א . אבחנה סבירה: מיגרנה עם הילה ב . תוכנית טיפול מומלצת: i . מרשם של טופירמט למניעת מיגרנות ii . הפניה למומחה לכאבי ראש להמשך הערכה וניהול 13 . הוראות למטופל: א . שמור יומן כאב ראש כדי לעקוב אחר טריגרים וחומרה ב . הימנע מפריצי כאב ראש ידועים כגון אורות בהירים וריחות חזקים ג . קבע פגישת מעקב בעוד שבועיים כדי לדון בהתקדמות הטיפול ד . הודע לרופא אם כאבי ראש מחמירים או מתפתחים תסמינים חדשים שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד לוי: מרפאת תל אביב מיקום: שדרות רוטשילד 123 , תל אביב