שם המטופל: יוסי בן-יהודה יום הולדת: 01/01/1980 דוא"ל: ybenyehuda@gmail.com מספר טלפון: +9725555123456 מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית בריאות: 1234567 שם רופא: ד"ר . מרפאת אבי כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל סיבה לביקור: יוסי בן יהודה אושפז במרכז הרפואי תל אביב לאחר שחווה כאבים עזים בחזה וקוצר נשימה . הוא דיווח כי תסמינים אלה החלו אתמול בלילה , ומאז החמירו . ליוסי יש היסטוריה של בעיות לב , כולל לחץ דם גבוה והיסטוריה משפחתית של מחלות עורקים כליליים . בדיקה גופנית: עם הכניסה נמצא לחץ הדם של יוסי הוא 180/95 מ"מ כספית , קצב הדופק שלו היה 110 פעימות לדקה וקצב הנשימה שלו היה 24 נשימות לדקה . רוויית החמצן שלו הייתה 92%, שהיא בגבולות נורמליים . השמעת החזה חשפה מלמול סיסטולי בדרגה III/VI מעל גבול החזה השמאלי . אנזימי לב נמשכו ובוצעה אלקטרוקרדיוגרמה (ECG) . בדיקות אבחון: ECG הראה טכיקרדיה בסינוסים עם עלייה ST במוליכים V1-V4 , בהתאם לתסמונת כלילית חריפה . אנזימי הלב הועלו גם הם , מה שמעיד על פגיעה בשריר הלב . תכנית טיפול: על סמך בדיקות האבחון אובחן יוסי בן-יהודה כסובל מאוטם שריר הלב (התקף לב) חריף . הוא התחיל מיד עם אספירין , ניטרוגליצרין ותרופות נגד טסיות דם . התייעצות דחופה עם הקרדיולוג ההתערבותי התבקשה להתערבות כלילית פר-עורית אפשרית (PCI) לפתיחה מחדש של העורק הכלילי החסום . הוראות מעקב: יוסי צריך לקבל מעקב צמוד ביחידה לטיפול נמרץ (ICU) עד להתייצב מצבו . הוא יצטרך לעבור בדיקות אבחון נוספות , כולל צנתור לב , כדי להעריך את היקף מחלת העורקים הכליליים שלו ולתכנן טיפול רפואי מתאים לטווח ארוך . כיסוי תכנית בריאות: יוסי בן-יהודה מכוסה בתכנית הבריאות כללית , עם מספר המוטב 1234567 . הוא צפוי לקבל בדיקות אבחון נוספות , אשפוז וכל ההליכים הדרושים כחלק מהכיסוי שלו , בכפוף לתנאי תוכנית הבריאות שלו . תמיכה בבריאות הנפש: בהתחשב במצוקה הרגשית הקשורה להתקף לב , יוסי עשוי להפיק תועלת מתמיכה בבריאות הנפש . ניתן לארגן הפניה לפסיכולוג קליני או למטפל על פי בקשתו . טיפול אחריו ומעקב: לאחר שחרורו מבית החולים , יוסי בן יהודה צריך לעקוב אחר ד"ר . אבי כהן במרכז הרפואי תל אביב לניהול שוטף של מצב הלב שלו ולדון בשינויים באורח החיים שעשויים לסייע במניעת אירועים קרדיווסקולריים עתידיים .