שם המטופל: ג'ון דו תאריך לידה: 01/01/1980 כתובת דוא"ל: johndoe@mail.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: ILS-12345678 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HMO-1234567 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אדם כהן: מרפאת תל אביב כתובת: רח' פינסקר 123 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: +972-3-555-1234 היסטוריה רפואית: - אבחון: דיכאון קל וחרדה - טיפול: תרופות נגד דיכאון (זולופט) ופגישות טיפוליות עם יועץ - תאריך כניסה: 01/02/2021 - תאריך השחרור: 15/02/2021 - תור מעקב: מתוכנן ליום 15/03/2021 הערות: - המטופל דיווח על תחושות עצב , חוסר תקווה ועצבנות - למטופל יש היסטוריה של אירועי חיים מלחיצים כולל אובדן עבודה ובעיות משפחתיות - המטופל משתף פעולה ועסוק בטיפול - התקדמותו של המטופל הייתה יציבה , אם כי הוא מדווח על מקרים מזדמנים של החמרת הסימפטומים הוראות מעקב: - המשך ליטול זולופט כפי שנקבע - השתתף בפגישות טיפול באופן קבוע והשתתף באופן פעיל - עקוב אחר מצב הרוח שלך ודווח על כל שינוי משמעותי לרופא או למטפל שלך