
 רופא: ד"ר אבי זינגר
מרפאה: מרכז בריאות תל אביב
מיקום: ישראל

תאריך: 15/10/2021
זמן: 11:00 בבוקר

שם המטופל: דוד כהן
תאריך לידה: 06/07/1990
מין: זכר
כתובת דוא"ל: david.cohen@email.com
מספר טלפון: +972-54-678-9012
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MRT123456
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN1234567

תלונה ראשית: רעב

היסטוריה של המחלה הנוכחית: המטופל, דוד כהן, חווה מחלה משמעותית
ירידה בתיאבון וירידה במשקל כוללת בחודשים האחרונים. הוא איבד
כ -20 פאונד, מה שמוביל לשינויים בולטים במראה ובאנרגיה שלו
רמות. דיוויד הזכיר שהוא ניסה דיאטות ותוספי מזון שונים אך שום דבר לא נראה
כדי לעזור לשפר את מצבו. הוא מכחיש כל היסטוריה של שימוש בסמים או באלכוהול.

בדיקה גופנית:
סימנים חיוניים: לחץ דם 90/60 מ"מ כספית, דופק 90 פעימות לדקה, נשימה 20 נשימות/דקה, טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס (דרך הפה)
מראה כללי: קצ'קטי, עם ירידה במשקל נראית לעין, עיניים שקועות וסימנים של
תת-תזונה
עור: יבש, חיוור וקריר למגע
ריריות: שפתיים יבשות וסדוקות, חיוורון של רירית הפה
לב וכלי דם: טכיקרדיה, צלילי לב תקינים S1 ו- S2, ללא מלמולים או דהירים
נשימה: דפוס נשימה רגיל, ללא צמרמורת או צפצופים
בטן: קולות מעיים היפואקטיביים, ללא אורגנומגליה או המונים מוחשיים
נוירולוגי: רפלקסים ערניים ומכוונים ומתאימים קיימים
שריר ושלד: אין בצקת או נפיחות במפרקים

היסטוריה רפואית קודמת:
- אנמיה (אובחנה לפני 4 שנים)
- גסטרואנטריטיס (לפני שנה)
- זיהום בסינוסים (לפני 6 חודשים)

היסטוריה משפחתית:
- אבא: יתר לחץ דם, סוכרת
- אמא: אסטמה
- אחים: אין בעיות רפואיות ידועות

בדיקות מעבדה:
- ספירת דם מלאה: WBC 4.5 K/μL, המוגלובין 10 גרם/ד"ל, המטוקריט 30%, MCV 75 fL,
טסיות דם 150 ק/מיקרוליטר
- לוח כימיה: אלבומין 2.5 גרם/ד"ל, חלבון כולל 4.5 גרם/ד"ל, סידן 9.5 מ"ג/ד"ל, מגנזיום
1.8 מ"ג/ד"ל, זרחן 2.5 מ"ג/ד"ל, אשלגן 3.5 mEq/L
- לוח שומנים: כולסטרול כולל 130 מ"ג/ד"ל, כולסטרול LDL 75 מ"ג/ד"ל, כולסטרול HDL 35
מ"ג/ד"ל, טריגליצרידים 150 מ"ג לד"ל
- ניתוח שתן: חיובי לחלבון קורט, שלילי לגלוקוז, קטונים, דם ו
לויקוציטים
- בדיקות תפקוד בלוטת התריס: TSH 4.5 mIU/L, T4 חופשי 0.8 ng/dL (טווח התייחסות 0.8-1.8
ng/dL), T3 חופשי 2.5 פגרם/מ"ל (טווח התייחסות 2.3-4.2 פגרם/מ"ל)
- רמת ויטמין D: 10 ננוגרם/מ"ל (טווח התייחסות 30-100 ננוגרם/מ"ל)

מחקרים רדיולוגיים:
- צילום רנטגן בחזה: שדות ריאה ברורים
- אולטרסאונד בטן: גודל כבד רגיל ואקוגניות, אין עדות מוגדרת לכך
מיימת

בהתחשב בכל המידע שהוצג, ניכר כי מר דוד כהן סובל
מרעב חמור. הסימנים החיוניים הנמוכים שלו וממצאי הבדיקה הגופנית, בשילוב
עם תוצאות בדיקות מעבדה המראות אלבומין נמוך, חלבון כולל ורבים אחרים
חריגות, מצביעים על כך שמצבו התזונתי הידרדר באופן משמעותי. זה
חיוני ליזום תוכנית התערבות מיידית לטיפול בתת תזונה שלו ולמנוע
סיבוכים נוספים.