: מטופל גבר בן 27 , ארי גולדשטיין , הוצג במרפאה . הוא סבל מכאב ראש חמור ביומיים האחרונים שהלך והחמיר בהדרגה . הוא גם התלונן על בחילות והקאות . ההיסטוריה הרפואית שלו אינה כוללת מחלות או ניתוחים משמעותיים , והוא אינו נוטל כרגע תרופות . בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם 135/90 מ"מ כספית , דופק 85 פעימות לדקה , קצב נשימה 16 נשימות/דקה , טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס) - ראש: נורמוצפלי , לא נמצאו חריגות בבדיקה - עיניים: אישונים מגיבים באותה מידה לאור , ללא ניסטגמוס - אוזניים: ללא הפרשות , פטנט צינורות אוסטאכיאן - אף: ברור , ללא הפרשות באף או גודש - גרון: צלול , ללא אקסודטים , רירית שקדים סימטריים ונורמליים בגודלם - חזה: הריאות ברורות להשמעה דו-צדדית - לב וכלי דם: צלילי לב תקינים , ללא מלמולים או דהירים - בטן: רכה , לא רך , ללא אורגנומגליה - גפיים: ללא בצקת , פולסים שווים וחזקים , רפלקסים 2+ - נוירולוגיים: עצבי גולגולת II-XII שלמים , הליכה יציבה , תפקודים מוטוריים ותחושתיים תקינים - מחקרי מעבדה: ספירת דם מלאה , אלקטרוליטים , בדיקות תפקודי כליות , בדיקות תפקודי כבד , פרופיל קרישה , ניתוח שתן ומסך טוקסיקולוגיה היו כולם בגבולות נורמליים . אבחון: בהתבסס על הסימפטומים של המטופל ותוצאות המעבדה , האבחנה הסבירה ביותר היא כאב ראש מתח עם תכונות מיגרנה אפשריות . תוכנית טיפול: לארי גולדשטיין נקבע סומטריפטן 50 מ"ג תת עורית לטיפול חריף בכאב הראש שלו , כמו גם מטוקלופרמיד 10 מ"ג לווריד לטיפול בבחילות והקאות . הוא יהיה במעקב צמוד לכל שיפור או החמרה בסימפטומים שלו . אם אין שיפור משמעותי תוך 24 שעות , ייחשבו בדיקות אבחון נוספות , כגון סריקת CT או ניקוב מותני . פגישת מעקב: ארי גולדשטיין נקבע פגישת מעקב תוך שבוע כדי להעריך את התקדמותו ולהתאים את תוכנית הטיפול לפי הצורך . פרטי המטופל: שם: ארי גולדשטיין תאריך לידה: 01/01/1995 מספר טלפון: +972-55-555-55-55 כתובת דוא"ל: agoldstein@email.com מספר תעודת זהות: XYZ-123-456-789 מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית בריאות: 987654321 רופא: ד"ר . מרפאת שרה גרינפילד: מרפאת תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל