: חולה גבר בן 30 בשם יואב פנה למרפאה והתלונן על כאבי גב תחתון קשים שהתחילו לפני שבוע . הוא הזכיר כי הכאב גרוע יותר בלילה והשפיע באופן משמעותי על חיי היומיום שלו , מה שהקשה עליו לשבת , לעמוד , ללכת או לישון בנוחות . הוא דירג את כאבו בין 7 ל -8 מתוך 10 בסולם הכאב . פרטי קשר למטופל: - שם: יואב כהן - תאריך לידה: 20 בנובמבר 1991 - מספר טלפון: 054-123-4567 - כתובת דוא"ל: yoav@cohen.com - מספר ביטוח לאומי (אם בישראל , השתמש במספר תעודת זהות): 3147895612345 - מספר רשומה רפואית: MED3456 - מספר מוטב תוכנית בריאות (אם בישראל , השתמש במספר כללית): 87654321 שם רופא ומרפאה:: ד"ר . דנה כהן - מרפאה: מרפאה לטיפול בכאב תל אביב - מיקום: רחוב ראשי 123 , תל אביב , 65789 נא לספק תיאור קצר של ההיסטוריה הרפואית של המטופל . יואב הוא בדרך כלל בריא ואין לו אלרגיות ידועות . הוא עובד כמהנדס תוכנה ומנהל אורח חיים פעיל . עם זאת , הוא סובל מעקמת קלה , שעשויה לתרום לכאבי הגב התחתון הנוכחיים שלו . הוא לא עבר ניתוחים קודמים או ניתוחים רפואיים משמעותיים . נא לרשום את התרופות והמינונים של המטופל . יואב נוטל כיום איבופרופן 600 מ"ג פעמיים ביום כאמצעי שיכוך כאבים זמני אך מדווח כי הוא מספק עזרה מינימלית בלבד . טרם נקבעו לו תרופות אחרות על ידי איש מקצוע בתחום הבריאות . שימו לב לכל תוצאות בדיקות מעבדה רלוונטיות או מחקרי הדמיה , אם קיימים . - צילום רנטגן של עמוד השדרה המותני: לא ניתן לציון ללא עדות לשברים או נקעים . - MRI של עמוד השדרה המותני: שינויים ניווניים קלים ובליטת דיסק מרכזי ברמת L4-L5 הגורמת להיצרות עמוד השדרה בינונית . בהתבסס על הסימפטומים ותוצאות הבדיקה של יואב , אנא ספק אבחון מהוסס ותכנית טיפול ראשונית . אבחון זמני: היצרות עמוד השדרה המותני בינונית משנית לשינויים ניווניים קלים ובליטת דיסק מרכזי ברמת L4-L5 . תוכנית טיפול ראשונית: 1 . קבעו קורס פיזיותרפיה שמטרתו לחזק את שרירי הליבה , לשפר את הגמישות וללמד מכניקת גוף נכונה להפחתת הלחץ על עמוד השדרה 2 . הפנה את המטופל למומחה לטיפול בכאב לצורך הערכה נוספת וזריקות סטרואידים אפידורליות אפשריות . 3 . עודדו את המטופל לשמור על אורח חיים בריא , כולל פעילות גופנית קבועה וניהול משקל , כדי למזער את הסיכון להחמרת המצב 4 . לחנך את המטופל לגבי החשיבות של שמירה על יציבה טובה והימנעות מפעילויות שעלולות להחמיר את הסימפטומים שלהם 5 . המלץ על תרופות אנטי דלקתיות ללא מרשם , כגון naproxen או celecoxib , לכאבים פורצי דרך לפי הצורך , תוך מעקב צמוד אחר תופעות לוואי . אנא קבעו תור מעקב ליואב תוך ארבעה שבועות כדי להעריך מחדש את הסימפטומים שלו ולהתקדם בתוכנית הטיפול הראשונית .