: המטופל אושפז במחלקת החירום . המטופל הוא זכר בן 27 עם היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת מסוג 2 . הוא מציג קוצר נשימה , כאבים בחזה וסחרחורת . פרטי המטופל: - שם מלא: יהודה כהן - תאריך לידה: 01/01/1994 - כתובת דוא"ל: ycohen@email.com - מספר תעודת זהות: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: 1234567890 - מספר מוטב תוכנית בריאות: 123456789 פרטי רופא: - שם הרופא: ד"ר . משה שלו - מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב - מיקום: רחוב פינסקר 123 , תל אביב , ישראל פרטי כניסה: - תאריך כניסה: 01/02/2022 - זמן כניסה: 12:00 - טריאז' קטגוריה: מצוקה נשימתית סימנים חיוניים בקבלה: - לחץ דם: 190/90 מ"מ כספית - דופק: 120 לדקה - קצב נשימה: 30 נשימות/דקה - רוויון חמצן: 92% באוויר החדר - טמפרטורה: 37.8 מעלות צלזיוס) בדיקה גופנית: - מראה כללי: חרדה ובמצוקה לכאורה - עור: ללא פריחות או ציאנוזה - לב: טכיקרדיה , קצב קבוע - ריאות: ירידה בנשימה צלילים בשני שדות הריאה , פצפוצים קיימים - בטן: רכה , לא רכה - גפיים: מילוי נימי רגיל תוצאות מעבדה: - ספירת דם מלאה: WBC 13.5 x 10^9/L , Hb 11.0 g/dL , טסיות 200 x 10^9/L - לוח ביוכימיה: Na+ 136 מ"מ"ל/ליטר , K+ 4.0 מ"מ"ל/ליטר , גלוקוז 250 מ"ג/ד"ל , קריאטינין 1.5 מ"ג/ד"ל - טרופונין: שלילי - ECG: קטע סינוס טכיקרדיה , ללא ST שינויים - צילום רנטגן בחזה: עולה בקנה אחד עם בצקת ריאות - אנגיוגרמה ריאתית CT: שלילית לתסחיף ריאתי אבחון: - אי ספיקת לב חריפה ללא פיצוי עקב הקפדה לקויה בתרופות ויתר לחץ דם בלתי מבוקר . תוכנית טיפול: - פורוסמיד תוך ורידי 40 מ"ג - ניטרוגליצרין תת לשוני 0.4 מ"ג כל 5 דקות לפי הצורך לכאבים בחזה - טיפול בחמצן באמצעות צינורית האף - טפטוף אינסולין לניהול היפרגליקמיה - נוגדי קרישה עם enoxaparin 40 מ"ג SC מדי יום - התייעצות עם קרדיולוג ואנדוקרינולוג - מעקב צמוד אחר סימנים חיוניים וערכי מעבדה חינוך מטופלים: - חשיבות נטילת תרופות כפי שנקבעו ובעקבות ייעוץ רפואי - זיהוי וניהול תסמינים של אי ספיקת לב ללא פיצוי תוכנית מעקב: - מרפאת חוץ לקרדיולוגיה ב שבוע אחד - מרפאת חוץ אנדוקרינולוגיה תוך שבועיים