: מר . א , גבר בן 29 , הציג למרפאה תלונה ראשית על כאבים בחזה . הוא חווה את הכאב הזה בשבועיים האחרונים ובתחילה האמין שזה נובע ממתח שרירים . עם זאת , ככל שהכאב נמשך והחמיר , הוא החליט לפנות לטיפול רפואי . היסטוריה רפואית: - מר . לא' יש היסטוריה של יתר לחץ דם , הנשלט היטב בתרופות . - אין לו אלרגיות ידועות לתרופות או לטקס . - הוא לא מעשן ומכחיש כל צריכת אלכוהול משמעותית . - הבדיקה הגופנית האחרונה שלו הייתה לפני שלוש שנים , עם ממצאים תקינים . - אין היסטוריה משפחתית של מחלות לב וכלי דם . בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם 138/84 מ"מ כספית , דופק 88 פעימות לדקה , קצב נשימה 18 נשימות בדקה , רוויה חמצן 96% באוויר החדר וטמפרטורה 36.8 מעלות צלזיוס (98.2 מעלות צלזיוס) . - מערכת הנשימה: צלילי לב היו קבועים , ללא מלמולים או דהירים . - בדיקת בטן: רכה , לא רכה וללא אורגנומגליה . - בדיקה נוירולוגית: ערני , מכוון וללא ליקויים מוקדיים . - בדיקת עור: ללא פריחות או אקכימוזות . מחקרי אבחון: - אלקטרוקרדיוגרמה (ECG): קצב סינוס , מרווח QT תקין וללא שינויים בקטע ST . - צילום רנטגן בחזה: שדות ריאה רגילים וגודל לב . - בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC), פאנל מטבולי בסיסי (BMP), טרופונין ופפטיד נטריוריטי במוח (BNP) היו בגבולות נורמליים . רושם: - כאבים בחזה לא ספציפיים של אטיולוגיה לא ברורה . תוכנית טיפול: - המשך בתרופות נגד יתר לחץ דם שנקבעו . - עודדו את המטופל לעקוב תוך שבוע אם הסימפטומים אינם משתפרים . - קבעו בדיקות נוספות , כגון בדיקות לחץ או אקו לב , אם הכאב נמשך או מחמיר . דוקטור: ד"ר . מרפאת אמיר כהן: המרכז הרפואי השרון טלפון: +972-55-879-4567 פקס: +972-77-890-1234 דוא"ל: dracohen@hasharonmedicalcenter.com אתר אינטרנט: www.hasharonmedicalcenter.com שם המטופל: מר . A*** תאריך לידה: 1/1/1993 מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 1234567890 מספר מוטב תוכנית בריאות: 7654321