: מטופלת בת 24 בשם שרה כהן הגיעה למרפאה והתלוננה על כאבי בטן , בחילות והקאות . היא הזכירה כי היא הרגישה לא טוב בשלושת הימים האחרונים , ותסמינים אלה החלו לאחר אכילת ארוחה במסעדה מקומית . פרטי קשר למטופל: - מספר טלפון: 05412345678 - תאריך לידה: 01/01/1997 - כתובת דוא"ל: sarahcohen@gmail.com - מספר ביטוח לאומי: 123456789 - מספר רשומה רפואית: 123456 - מספר מוטב תוכנית בריאות: 123456789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד לוי מיקום: תל אביב רשומה רפואית: אבחון: הרעלת מזון תסמינים: כאבי בטן , בחילות , הקאות משך התסמינים: 3 ימים הופעת התסמינים: לאחר אכילת ארוחה במסעדה מקומית תוכנית טיפול: הידרציה תוך ורידית , תרופות אנטי-אמטיות וטיפול סימפטומטי בכאבי בטן (למשל תרופות אנטי דלקתיות) תור מעקב: נקבע 7 ימים לאחר הביקור הראשוני הערות: - מצבו של המטופל יציב עם הגעתו . - סימנים חיוניים: דם לחץ 120/80 מ"מ כספית , קצב דופק 85 סל"ד , קצב נשימה 18 נשימות בדקה , טמפרטורה 38.1 מעלות צלזיוס (100.6 מעלות צלזיוס) . - בדיקה גופנית גילתה רגישות בבטן מפוזרת והתרחבות קלה . - ספירת דם מלאה ורמות אלקטרוליטים היו בגבולות נורמליים . - דגימת צואה נשלחה לניתוח כדי לקבוע את הגורם הסיבתי . - סיפק למטופל חוברת מידע על מניעת הרעלת מזון וטיפים לטיפול ביתי . - ייעץ למטופל להימנע מצריכת מזון שעלולה להיות מזוהם ולשמור על הידרציה נאותה דרך הפה . - תרופות מרשם כתרופות מרשם הוזכר לעיל והורח המטופל יחזור אם הסימפטומים מחמירים או לא משתפרים במהלך הימים הקרובים .