תאריך התחלה: 23 באוקטובר 2022 שם המטופל: יורם כהן גיל: 58 מין: זכר כתובת: רחוב אליעזר 34 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: +972-54-235-6789 תאריך לידה: 12 ביולי 1964 כתובת דוא"ל: ycohen@email.com מספר תעודת זהות: 123-45-67890 מספר רשומה רפואית: MRN-123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN-123456789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד לוי: ראש המרכז הרפואי תל אביב תלונה: כאבי בטן היסטוריה של מחלה נוכחית: המטופל מדווח בשבוע האחרון על כאבי בטן מתמידים וקלים , שהולכים ומחמירים בהדרגה . הכאב ממוקם ברבע הימני העליון ומקרין לגב התחתון . הוא מכחיש כל היסטוריה של טראומה או מצבים רפואיים ידועים . היסטוריה רפואית קודמת: ליורם כהן יש היסטוריה של יתר לחץ דם והיפרליפידמיה , שניהם מנוהלים באמצעות תרופות . הוא לוקח ליזינופריל 10 מ"ג מדי יום ואטורבסטטין 40 מ"ג מדי יום . היסטוריה משפחתית: אביו עבר התקף לב בגיל 55 , ואמו חלתה בסרטן השד בגיל 60 . אין היסטוריה ידועה של מחלות במערכת העיכול במשפחה . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים יציבים , לחץ דם 128/82 מ"מ כספית , דופק 76 פעימות לדקה , קצב נשימה 16 נשימות/דקה . בדיקת בטן מגלה רגישות קלה ברבע הימני העליון ללא ריבאונד או שמירה . קולות מעיים קיימים . לא צוינו פריחות או שינויים אחרים בעור . בדיקות מעבדה: הוזמנו ספירת דם מלאה (CBC), לוח מטבולי בסיסי , לוח שומנים ואולטרסאונד בטן . אבחון: כאבי בטן , ככל הנראה כתוצאה מהפרעה תפקודית במערכת העיכול או דלקת שלפוחית השתן חריפה . תוכנית טיפול: מנוחה , משככי כאבים ללא מרשם לבקרת כאב ופגישת מעקב המתוכננת לשבוע לאחר מכן . אם התסמינים מחמירים , ניתן לשקול מחקרי הדמיה נוספים . הערות למעקב: הערך את התגובה לטיפול שמרני ושקול בדיקה נוספת אם הסימפטומים נמשכים או מחמירים .