: חולה גבר בן 35 , יעקב בן שמעון , סובל משיעול מתמשך , קוצר נשימה וכאבים בחזה . היסטוריה רפואית: ליעקב יש היסטוריה של אסטמה והוא לוקח משאפים כדי לנהל את מצבו . יש לו גם היסטוריה משפחתית של מחלות לב וכלי דם . סימנים חיוניים: טמפרטורה: 36.8°C , דופק: 90 פעימות לדקה , קצב נשימה: 24 נשימות/דקה , לחץ דם: 130/80 מ"מ כספית בדיקה גופנית: השמעת ריאות מגלה פצפוצים דו-צדדיים; קולות הלב קבועים ללא מלמול או דהירה . בדיקות מעבדה: צילום רנטגן בחזה מראה חדירות ביניים קלות; ניתוח גז דם עורקי (ABG) מצביע על חמצת נשימתית מתונה . אבחון: החמרה חריפה של אסטמה עם דלקת ריאות מונחת . תוכנית טיפול: הודה לטיפול באשפוז , התחלת טיפול בחמצן , מתן מרחיבי סימפונות וקורטיקוסטרואידים , והתחל אנטיביוטיקה לדלקת ריאות . פגישות מעקב: מעקב אחר אשפוז מתוכנן לשבועיים וחודש לאחר השחרור כדי לפקח על תפקוד הריאות ולהתאים את התרופות לפי הצורך . פרטי המטופל: שם: יעקב בן שמעון יום הולדת: 01/01/1987 מספר טלפון: +972555555555 כתובת דוא"ל: jacobben@gmail.com מספר תעודת זהות: XXXXXXXX0001 מספר רשומה רפואית: MED1234567 מספר מוטב תוכנית בריאות: HPN12345678 שם הרופא: ד"ר . איתי צימל