: זקן סובל מאי ספיקת לב , יש לו היסטוריה של אי ספיקת לב , וגם הכליות שלו אינן מתפקדות כראוי . המטופל יאושפז מיד לבית החולים להמשך טיפול . דוקטור: ד"ר . מרפאת אריה רווה: המרכז הרפואי של אוניברסיטת תל אביב מיקום: ישראל פרטי קשר למטופל: יום הולדת: 10/05/1945 טלפון: 03-646-5478 כתובת דוא"ל: david@hotmail.com מספר ביטוח לאומי: 1234567890123 (מספר מאוחד בישראל) מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEFGHIJK מספר רשומה רפואית: 1234567890123 היסטוריה רפואית: - אבחון: אי ספיקת לב , אי ספיקת כליות - היסטוריה רפואית קודמת: פרקים קודמים אי ספיקת לב , יתר לחץ דם , סוכרת , היפרליפידמיה , מחלת כליות כרונית . - אלרגיות: N/A - תרופות: לאסיקס , דיגוקסין , רמיפריל , מטפורמין , סימבסטטין - היסטוריה משפחתית: האב נפטר ממחלת עורקים כליליים בגיל 68 , אמא סבלה מיתר לחץ דם וסוכרת . ממצאי בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם 130/80 מ"מ כספית , דופק 90 פעימות לדקה , קצב נשימה 20 נשימות/דקה , רוויה חמצן 90% באוויר החדר . - לב וכלי דם: דהירה S3 , התפשטות ורידים הצווארית , גפיים קרירות - נשימה: פצפוצים בבסיסי הריאות - מערכת העיכול: ללא רגישות או המונים בבטן - נוירולוגי: מנטציה רגילה , ללא ליקויים נוירולוגיים מוקדיים תוצאות מעבדה: - CBC: WBC 8.0 (4.0-10.0) x 10 ^ 3/מיקרוליטר , המוגלובין 12 גרם/ד"ל (13.5-17.5 גרם/ד"ל), טסיות 250 x 10 ^ 3/מיקרול (150-400 x 10 ^ 3/μL) - אלקטרוליטים: Na 135 mEq/L (135-145 מק'/ליטר), K 4.5 מק"ק/ליטר (3.5-5.0 מ"ק/ליטר), קל 100 מ"ק/ליטר (98-106 מ"ק/ליטר), HCO3 22 מ"ק/ליטר (22-26 מ"ק/ליטר) - BUN: 60 מ"ג/ד"ל (7-20 מ"ג/ד"ל), קריאטינין: 3.0 מ"ג/ד"ל (0.6-1.2 מ"ג/ד"ל) - טרופונין: 0.1 ננוגרם/מ"ל (< 0.01-0.04 ננוגרם/מ"ל)) - ECG: טכיקרדיה סינוסית עם היפוך גל T - צילום רנטגן: קרדיומגליה , חדירות ריאתיות דו-צדדיות מחקרים אבחון: - אקוקרדיוגרמה: שבר פליטה בחדר שמאל (LVEF) 25%, גודל תא רגיל , רגורגיטציה מיטרלית קלה - USS כליות: הכליות מוגדלות , דילול קליפת המוח , ירידה באקוגניות רושם: המטופל אושפז לטיפול אי ספיקת לב חריפה ללא פיצוי ואי ספיקת כליות . יש צורך בחקירות נוספות וטיפול רפואי מתאים .