שם המטופלת: שרה כהן תאריך לידה: 15/02/1978 מין: אישה עיסוק: מורה כתובת: ראש פינה , ישראל מספר טלפון: +972-54-321-4567 כתובת דוא"ל: sarahcohen@gmail.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: M-12345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: H-123456 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד לוי: מרפאת ראש פינה כתובת הרופא: רחוב הנשיא 34 , ראש פינה , מרפאת ישראל מספר טלפון: +972-4-888-1234 מספר פקס: +972-4-888-5678 כתובת דוא"ל: roshpinamedicalclinic@hotmail.com אתר המרפאה: www.roshpinamedicalclinic.com סיבה לביקור: שרה מבקשת ייעוץ רפואי לכאבי ראש וסחרחורות מתמשכים שמשפיעים על חיי היומיום שלה בחודשים האחרונים . נראה כי הסימפטומים מחמירים בתקופות של לחץ ומאמץ פיזי . בדיקה גופנית: בבדיקה נראה כי שרה במצב בריאותי טוב אך מציגה דפיקות לב וקלות ראש . לחץ הדם נמצא בטווח הנורמלי . הבדיקה הנוירולוגית שלה לא מגלה ליקויים מוקדיים . בדיקות אבחון: - ספירת דם מלאה (CBC) - לוח אלקטרוליטים - בדיקות תפקודי בלוטת התריס - אבחון MRI במוח: בהתבסס על ההיסטוריה של המטופל וממצאי הבדיקה , שרה אובחנה עם כאבי ראש מתחים אפשריים הקשורים למתח ורטיגו תנוחתי פרוקסימלי שפיר (BPPV) . לא נמצאו חריגות משמעותיות במהלך בדיקות הדם או MRI במוח . תוכנית טיפול: שרה קיבלה שילוב של תרופות , כולל משככי כאבים , תרופות נגד חרדה ותרופות נגד ורטיגו . היא הופנתה גם לפיזיותרפיסטית לתרגילי שיקום שיווי המשקל . בנוסף , מומלץ לה לתרגל טכניקות ניהול מתח ולשמור על אורח חיים בריא . תור מעקב: שרה תחזור למרפאה בעוד שבועיים כדי לעקוב אחר הסימפטומים שלה ולדון בכל שינוי בטיפול במידת הצורך .