: חולה גבר בן 40 בשם אברהם , שהוא גם אב לשלושה ילדים , הציג תלונות על כאבים בחזה וקוצר נשימה . יש לו היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת מסוג 2 . בדיקה גופנית: (1) לחץ דם: 160/90 מ"מ כספית (טווח תקין: 90-120/60-80 מ"מ כספית) (2) דופק: 85 פעימות לדקה (טווח נורמלי: 60-100 פעימות לדקה) (3) קצב נשימה: 20 נשימות לדקה (טווח נורמלי: 12-20 ברpm) (4) טמפרטורה: 37.5 מעלות צלזיוס (רגיל: 36.5-37.5 מעלות צלזיוס) (5) צלילי לב: S1 ו- S2 היו תקינים , אך נשמע צליל גבוה נוסף , אולי המעיד על מלמול . (6) ריאות: קולות הנשימה היו שלפוחיות אך הפחיתו את כניסת האוויר בצד שמאל של החזה . (7) חזה: הצד השמאלי של החזה היה מעט רך למישוש . בדיקות מעבדה: (1) CBC: ספירת WBC הייתה 10 , 000 תאים/מ"ק (טווח נורמלי: 4 , 000-11 , 000 תאים/מ"מ³) עם 60% נויטרופילים ו -30% לימפוציטים . (2) אלקטרוליטים: נתרן 135 mEq/L (טווח נורמלי: 136-145 mEq/L), אשלגן 4.0 mEq/L (טווח נורמלי: 3.5-5.0 mEq/L), כלוריד 100 mEq/L (נורמלי: 3.5-5.0 mEq/L) טווח: 96-106 mEq/L) . (3) טרופונין I: מוגבה ב -1.0 ננוגרם/מ"ל (טווח התייחסות: <0.01 ng/ml) (4) קריאטינין קינאז (CK): מוגבה ב -1 , 000 U/L (טווח נורמלי: 30-190 U/L) (5) דימר D: רגיל ב 250 ng/ml (טווח נורמלי: <500 ng/ml) (6) צילום רנטגן בחזה: מראה ריאתי אפשרי תסחיף בריאה השמאלית (7) ECG: טכיקרדיה בסינוס , דיכאון קטע ST במוליכים II , III ו- aVF (8) אנזימי לב: CPK-MB מוגבר ב -15 ng/mL (טווח נורמלי: <5 ng/mL) אבחון: בהתבסס על ההיסטוריה הרפואית , ממצאי הבדיקה הגופנית ותוצאות בדיקות מעבדה , האבחנה הסבירה ביותר היא תסחיף ריאתי עקב נוכחות של כאבים בחזה , קוצר נשימה והחריגות שנמצאו בחזה ובצילום הרנטגן אק"ג . תוכנית טיפול: 1 . טיפול בחמצן לשמירה על רוויה מעל 90% 2 . טיפול נגד קרישה עם הפרין או הפרין במשקל מולקולרי נמוך (LMWH) לניהול ראשוני 3 . כניסה ליחידה לטיפול נמרץ (ICU) לצורך מעקב צמוד והערכה נוספת 4 . הערכה על ידי קרדיולוג והערכה אפשרית לטרומבוליזה אם מצבו של המטופל מחמיר 5 . הערכה על ידי נפרולוג לטיפול ברמות הקריאטינין המוגברות 6 . ניהול יתר לחץ דם וסוכרת תחת פיקוחו של רופא ראשוני . דף מידע למטופל: שם: אברהם תאריך לידה: 1 במרץ 1982 כתובת: תל אביב , ישראל מספר טלפון: 054-123-4567 כתובת דוא"ל: avraham@email.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: ABC123 מספר מוטב תוכנית הבריאות: DEF456 שם הרופא: ד"ר . מרפאת יעל כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל