שם הרופא: ד"ר משה כהן מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל טלפון: +972 35678901 דוא"ל: drcohen@telavivmedicalcenter.com אתר: www.telavivmedicalcenter.com שם המטופל: יעל בן דוד תאריך לידה: 13 בנובמבר 1984 כתובת: רחוב ארז 123 , תל אביב , מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: AB-1234567 מספר מוטב תוכנית הבריאות: ת"א 123456789 הערות: יעל בנאל דיוויד , אישה בת 34 , הציגה בפני ד"ר . המרפאה של משה כהן היום עם תלונות על כאבי גב עליון ועייפות . היא הזכירה שהתסמינים החלו לפני חודשיים והחמירו בהדרגה . היא מכחישה כל היסטוריה של טראומה או פציעה משמעותית . בבדיקה גופנית , יעל הראתה ירידה בטווח התנועה בצווארה ובכתפיה . יש לה גם רגישות למישוש על שרירי הטרפזיוס והרקמות הרכות הפרברטרליות . מבחינה נוירולוגית , רפלקסי הגידים העמוקים היו שלמים , ולא היו עדויות לחולשת שרירים או ליקויים חושיים . בדיקת מעבדה , כולל ספירת דם מלאה , פאנל מטבולי מקיף וסמנים דלקתיים , נצטווה לשלול סיבות בסיסיות פוטנציאליות לתסמינים . ד "ר . כהן דן באפשרויות הטיפול עם יעל , הכוללות טיפול שמרני כגון פיזיותרפיה , תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) ושינוי פעילות . אם הסימפטומים שלה לא משתפרים תוך מספר שבועות , ניתן לשקול בדיקות אבחון נוספות כגון מחקרי הדמיה . יעל מתוכננת לפגישת מעקב בעוד ארבעה שבועות כדי להעריך את התקדמותה ולקבוע אם יש צורך בהתאמות לתוכנית הטיפול .