: שם המטופל: מרדכי גולדשטיין גיל: 45 מין: זכר תאריך לידה: 13/02/1976 מספר טלפון: 054-555-1234 כתובת דוא"ל: mgoldstein@example.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 12345678 מספר מוטב תוכנית בריאות: AXB1234CDE שם הרופא: ד"ר . מרפאת אברהם כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל סיכום רפואי: מרדכי גולדשטיין הוא גבר בן 45 שהוצג למרפאה עם תלונות על עייפות וחולשה . הוא חווה תסמינים אלה כבר כחודשיים והם מחמירים בהדרגה . הוא גם הזכיר כי הוא איבד משקל מסוים בתקופה זו , אך מכחיש כל שינוי משמעותי אחר בפעילותו או בהרגליו היומיומיים . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים בגבולות נורמליים (לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית , דופק: 80 פעימות לדקה , קצב נשימה: 16 נשימות/דקה , טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס) . לא נצפו חיוורון או צהבת . בלוטות הלימפה אינן מוחשיות . בדיקות לב וכלי דם , נשימה ובטן אינן ניתנות לציון . בדיקה נוירולוגית לא מראה ליקויים , כולל כוח שרירים ורפלקסים . בדיקות אבחון: ספירת דם מלאה (CBC): ספירת תאי דם לבנים (WBC) מוגברת מעט ב -11.2 x 10 ^ 9/L (טווח נורמלי: 4-10 x 10 ^ 9/L), המוגלובין (Hb) בגבולות נורמליים ב 14 גרם/ד"ל (טווח נורמלי: 13-17 גרם/ד"ל), וספירת טסיות דם (PLT) תקינה ב 200 x 10 ^ 9/L (טווח נורמלי: 150-400 x 10^9/L) . טיפול מומלץ: בדיקת אבחון ראשונית צריכה לכלול הערכה יסודית של תפקוד בלוטת התריס , בדיקות תפקודי כבד ומחקרי ברזל . בדיקות נוספות עשויות להיות מוצדקות בהתבסס על תוצאות אלה . המטופל קיבל תוסף ברזל והתבקש לבצע מעקב תוך שבועיים לצורך הערכה נוספת והערכה מחודשת של הסימפטומים שלו . מינוי מעקב: המטופל נקבע לפגישת מעקב בתאריך 29/07/2021 בשעה 14:00 פרטי קשר למטופל: מספר טלפון: 054-555-1234 כתובת דוא"ל: mgoldstein@example.com