: חולה גבר בן 40 עם היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת מגיע למרפאה ומתלונן על כאבים בחזה וקוצר נשימה . פרטי המטופל: שם: יהודה כהן תאריך לידה: 01/01/1981 מספרי טלפון: 052-555-1234 , 054-333-4567 כתובת דוא"ל: ycohen@example.com מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (נערך) מספר רשומה רפואית: MRN123456 מספר מוטב תוכנית בריאות: BEN12345678 שם הרופאים: ד"ר . מרפאת טל דהן: מרפאת תל אביב מיקום: ישראל תלונה ראשית: יהודה כהן הוגש למרפאה עם תלונות על כאבים בחזה וקוצר נשימה . התסמינים החלו לפתע והחמירו במהלך שעה . יש לו היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת והוא לקח את התרופות שלו באופן קבוע . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס , דופק 100 פעימות לדקה , RR 20 נשימות בדקה , BP 130/80 מ"מ כספית , רוויה O2 94% באוויר החדר לב וכלי דם: קצב לב קבוע , ללא מלמול או דהירה , נורמלי S1 ו- S2 נשימה: נשימה צלולה צלולה דו-צדדית , ללא רעש או פצפוצים נוירולוגית: ערנית ומכוונת , עצבים גולגולתיים II-XII בטן: רכה , לא מתפשטת ללא רגישות או שמירה מחקרי מעבדה: CBC: WBC 8.0 x 10 ^ 3/μL , Hgb 13 גרם/ד"ל , Hct 39%, טסיות דם 200 x 10 ^ 3/μL כימיה 7: נ+ 135 מ"ק/ליטר , K+ 4.0 מ"ק/ליטר , קל- 100 מק"ק/ליטר , CO2 22 mEq/L , BUN 20 מ"ג/ד"ל , Cr 1.0 מ"ג/ד"ל , גלוקוז 170 מ"ג/ד"ל , ALT 20 U/L , AST 25 U/L , סה"כ בילירובין 0.5 מ"ג/ד"ל , אלבומין 3.5 גרם/ד"ל , GGT 30 U/L , טרופונין I <0.05 ng/ml EKG: קצב סינוס , גלי Q רגילים , ללא שינויים בקטע ST מחקרי הדמיה: צילום רנטגן בחזה: שדות ריאה ברורים , ללא חדירות , גודל אק"ג רגיל: קצב סינוס , גלי Q תקינים , ללא שינויים בקטע ST אבחון: יהודה כהן מאובחנת כחולה באנגינה יציבה עקב מחלת עורקים כלילית בסיסית . תוכנית טיפול: 1 . הכנס לבית החולים לצורך המשך התבוננות ומעקב 2 . התחל ניטרוגליצרין תת לשוני לפי הצורך לכאבים בחזה 3 . התחל אספירין 325 מ"ג PO מדי יום 4 . התחל קלופידוגרל 75 מ"ג PO מדי יום 5 . התחל מטופרולול 25 מ"ג PO הצעת מחיר 6 . התייעץ עם קרדיולוגיה לבדיקות מתח אפשריות ואפשרויות ניהול נוספות 7 . עקוב מקרוב אחר רמות הגלוקוז בדם והתאם תרופות לסוכרת לפי הצורך מעקב: המטופל יעקוב אחר ד"ר . טל דהן במרפאת תל אביב בעוד שבוע לדון בתוצאות של בדיקות נוספות ותוכניות טיפול נוספות .