: חולה גבר בן 60 הסובל ממחלת כליות כרונית ויתר לחץ דם . פרטי קשר למטופל: מספר טלפון: 0542134567 תאריך לידה: 10/02/1961 כתובת דוא"ל: abcde@gmail.com מספר ביטוח לאומי: xxx-xx-xxxxx מספר רשומה רפואית: 123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 789123 שם הרופא: ד"ר . מרפאת שמואל זילברמן: מרפאת מכבי מיקום: תל אביב , ישראל תלונה ראשית: המטופל מתלונן על עייפות , נפיחות ברגליים וקוצר נשימה . היסטוריה רפואית בעבר: לחולה יש היסטוריה של מחלת כליות כרונית ויתר לחץ דם . כרגע הוא מקבל תרופות לשני המצבים . תרופות: 1 . רמיפריל 10 מ"ג מדי יום 2 . הידרוכלורותיאזיד 25 מ"ג מדי יום 3 . פורוסמיד 40 מ"ג מדי יום 4 . תוספי ברזל 3x בשבוע 5 . זריקות אריתרופויטין 150iu תת עורית פעם בשבוע בדיקה גופנית: לחץ דם 150/90 מ"מ כספית , דופק 80 פעימות לדקה רגיל , קצב נשימה 20/דקה , טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס , משקל 80 ק"ג , גובה 170 ס"מ . בצקת בגפיים התחתונות , עור חיוור וקריר . בדיקות מעבדה: 1 . קריאטינין 3.5 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי 0.6-1.2) 2 . אוריאה 100 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי 20-40) 3 . המוגלובין 8 גרם/ד"ל (טווח נורמלי 12-15) 4 . טסיות 150 , 000/ul (טווח נורמלי 150 , 000-450 , 000) 5 . ספירת תאי דם לבנים 10 , 000/uL (טווח נורמלי 4 , 000-10 , 000) 6 . אלקטרוליטים בגבולות נורמליים אבחון: מחלת כליות כרונית שלב 3 ויתר לחץ דם עם החמרה בסימפטומים ואנמיה . תוכנית טיפול: 1 . הגדל את המינון של רמיפריל ל -15 מ"ג מדי יום והמשיך בהידרוכלורותיאזיד ופורוסמיד . 2 . הוסף תוספי ברזל 3 פעמים בשבוע והתחל זריקות אריתרופויטין 300iu תת עורית פעמיים בשבוע 3 . עקוב אחר לחץ הדם , תפקוד הכליות ורמות המוגלובין באופן קבוע והתאם את הטיפול לפי הצורך 4 . לייעץ למטופל לעקוב אחר דיאטה דלת נתרן ולעסוק בפעילות גופנית סדירה . מעקב: קבע פגישת מעקב בעוד ארבעה שבועות כדי להעריך מחדש את מצבו של המטופל ותגובת הטיפול .