: מטופלת בת 50 הציגה למרפאה תלונה ראשית על כאבי גב תחתון קשים . שם רופא: ד"ר . מרפאת אלי כהן מיקום: תל אביב מידע על המטופל: שם: רבקה גולדשטיין תאריך לידה: 19 בנובמבר 1972 דוא"ל: rivkag@example.com מספר טלפון: 054-123-4567 מספר תעודה רפואית: M/324567 מספר מוטב תוכנית בריאות: H/12345 היסטוריה רפואית: - ניתוחי גב קודמים (L4-L5) - דלקת מפרקים ניוונית - פיברומיאלגיה - יתר לחץ דם בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם - 1313 0/80 מ"מ כספית , דופק - 78 פעימות לדקה , קצב נשימה - 16 נשימות בדקה - הערכת רמת כאב: 8/10 בסולם דירוג מספרי - בדיקת עמוד השדרה: ירידה בטווח התנועה בעמוד השדרה המותני ועווית שרירים פרספינלית בדיקות אבחון: - צילום רנטגן של עמוד השדרה המותני - תוכנית טיפול: - טיפול בכאבים באמצעות משככי כאבים שאינם אופיואידים ותרופות NSAID לפי הצורך - הפניה לפיזיותרפיה לתרגילי חיזוק וגמישות ליבה - תור מעקב בעוד שבועיים להערכת ההתקדמות ולשקול אפשרויות טיפול נוספות במידת הצורך הערת רופא: רבקה גולדשטיין , מטופלת בת 50 , הוצגה היום למרפאה עם תלונה ראשית של תחתון חמור כאבי גב . למטופל היסטוריה רפואית של ניתוחי גב קודמים ברמת L4-L5 , דלקת מפרקים ניוונית , פיברומיאלגיה ויתר לחץ דם . הסימנים החיוניים שלה היו בגבולות נורמליים , עם לחץ דם של 130/80 מ"מ כספית , דופק של 78 פעימות לדקה וקצב נשימה של 16 נשימות לדקה . רמת הכאב שלה הוערכה ב 8/10 בסולם דירוג מספרי . בבדיקה גופנית נצפתה ירידה בטווח התנועה בעמוד השדרה המותני ועווית שרירים פרספינלית . כדי להבין טוב יותר את הסימפטומים שלה ואת הפתולוגיה הבסיסית הפוטנציאלית שלה , הוזמנו בדיקות אבחון כמו צילום רנטגן של עמוד השדרה המותני ו- MRI . על מנת לנהל את כאביה , נקבעו לה משככי כאבים שאינם אופיואידים ו- NSAIDs לפי הצורך . בנוסף , היא הופנתה לפיזיותרפיה לצורך תרגילי חיזוק וגמישות ליבה . פגישת מעקב נקבעה בעוד שבועיים כדי להעריך את התקדמותה ולקבוע אם נדרשות אפשרויות טיפול נוספות .