שם המטופל: אריאלה משה תאריך לידה: 01/01/1985 דוא"ל: arielamoshe@email.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 987654321 מספר מוטב תוכנית בריאות: 321456789 שם רופא: ד"ר . מרפאת עמרם כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל טלפון: (055) 123-4567 אבחון: סינוסיטיס כרונית טיפול: תרופות והשקיה באף מעקב: תוך 3 חודשים הערות: המטופל סובל מתסמינים של סינוסיטיס כרונית הכוללים כאבי פנים , כאבי ראש וקשיי נשימה דרך האף . הדמיה אבחנתית אישרה נוכחות של דלקת וחסימה בסינוסים של המטופל . למטופל נקבע קורס אנטיביוטיקה והורה לבצע השקיה קבועה באף באמצעות תמיסת מלח . מעקב נוסף מתוכנן לשלושה חודשים לאחר הפגישה הראשונית כדי להעריך את התקדמות המטופל ולהתאים את הטיפול לפי הצורך .