: זכר בן 28 עם היסטוריה של השמנת יתר , יתר לחץ דם וסוכרת מסוג 2 מגיע למרפאה עקב החמרת קוצר נשימה וכאבים בחזה . המטופל מדווח כי הוא חווה תסמינים אלה בשבועות האחרונים , אך הם הפכו חמורים יותר עם הזמן . פרטי המטופל: - שם: משה בן דוד - תאריך לידה: 15 בינואר 1993 - מספר טלפון: +972-54-123-4567 - כתובת דוא"ל: moshe.ben.david@gmail.com - מספר ביטוח לאומי: 123-45-67890 - מספר רשומה רפואית: 234567 - מספר מוטב תוכנית בריאות: 7654321 שם הרופא: ד"ר . שם מרפאת נועם כהן: מרפאת המשפחה תל אביב כתובת: רחוב הארבא 123 , תל אביב , 66138 טלפון: +972-3-123-4567 פקס: +972-3-123-4568 דוא"ל: info@telavivfamilyclinic.com אתר: www.telavivfamilyclinic.com בדיקה גופנית: - גובה: 1.8 מטר (5 רגל 11 אינץ') - משקל: 120 ק"ג (265 פאונד) - לחץ דם: 160/90 מ"מ כספית - דופק שיעור: 100 פעימות לדקה - קצב נשימה: 24 נשימות בדקה - רוויית חמצן: 88% באוויר החדר - בדיקת חזה: פצפוצים בבסיס הריאה הימני ממצאי מעבדה: - ספירת דם מלאה: נורמלית - אלקטרוליטים: נתרן 135 מ"מ"ל/ליטר , אשלגן 4.5 מ"מול/ליטר , כלוריד 100 מ"מ/ליטר , ביקרבונט 22 מ"ג/מ"ל - בדיקות תפקודי כבד: AST 35 U/L , בילירובין 1.2 מ"ג/ד"ל - טרופונין I: מוגבה ב 0.5 ננוגרם/מ"ל - פפטיד נטריאורטי במוח (BNP): מוגבה ב 1000 פגרם/מ"ל - גז דם עורקי: pH 7.40 , PaCO2 40 מ"מ כספית , PaO2 60 מ"מ כספית - צילום רנטגן בחזה: עולה בקנה אחד עם בצקת ריאות ודלקת ריאות אפשרית - אלקטרוקרדיוגרמה (ECG): טכיקרדיה בסינוס , העלאת ST במוליכים V2-V4 , היפוך גל T ב מוביל אבחון II , III ו- aVF: - אי ספיקת לב חריפה ללא פיצוי - תוכנית טיפול אפשרית בדלקת ריאות: - קבל את המטופל לבית החולים להערכה וניהול נוספים - התחל פורוסמיד תוך ורידי כל 6 שעות יחד עם משטר משתן - התחל משטר אנטיביוטי תוך ורידי לדלקת ריאות אפשרית - לחץ חיובי מתמשך בדרכי הנשימה (CPAP) או אוורור מכני במידת הצורך - התייעץ עם קרדיולוג ופולמונולוג להערכה וניהול נוספים - עקוב אחר המטופל מצבו הקליני מקרוב במהלך בית החולים המשך מעקב: - קבעו פגישת מעקב עם ד"ר . נועם כהן תוך שבועיים לאחר השחרור מבית החולים כדי לדון בניהול ארוך טווח ושינויים באורח החיים