: חולה גבר בן 47, יוסי בן יהודה, אושפז במרפאה לנוירולוגיה ב
ישראל עקב התקפים תכופים.

מספר רשומה רפואית: 12345678
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 987654321
מספר ביטוח לאומי: 987654321
תאריך לידה: 1 בינואר 1975
מספר טלפון: +972-555-123-4567
כתובת דוא"ל: yossi@email.com

בדיקה גופנית:
יוסי הוא אדם בנוי היטב עם קעקוע על זרועו השמאלית. נראה שהוא מתון
מצוקה ומתקשה לדבר שוטף. לחץ הדם שלו הוא 130/85 מ"מ כספית, דופק
קצב הוא 85 פעימות לדקה, קצב הנשימה הוא 18 נשימות לדקה, והגוף
הטמפרטורה היא 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס). במישוש הראש, אין חריגה לכאורה.
האישונים של המטופל שווים, עגולים ומגיבים לאור. אין שום הוכחה
פריחה, שטפי דם או סימנים חיצוניים אחרים של פציעה.

היסטוריה רפואית קודמת:
יוסי אובחן כחולה אפילפסיה בגיל 17. הוא לוקח תרופות עבור
30 השנים האחרונות, אך לאחרונה, הוא דיווח על עלייה בתדירות ההתקפים. ה
המטופל אינו זוכר גורמים מעוררים ספציפיים להתקפים אלה.

מבחנים:
- אלקטרואנצפלוגרמה (EEG): פעילות רקע רגילה ללא הפרשות אפילפטיות.
- הדמיית תהודה מגנטית (MRI) של המוח: לא זוהו חריגות מבניות.
- בדיקות דם: בטווח הנורמלי, כולל בדיקות תפקודי כבד, בדיקות תפקודי כליות,
אלקטרוליטים, וספירת דם מלאה.
- בדיקות שתן: שליליות לסמים, כולל מריחואנה וטבק.

שימוש בטבק:
יוסי אישר כי הוא לא מעשן ומעולם לא השתמש בשום סוג של מוצרי טבק.

תוכנית טיפול:
הרופא החליט להגדיל את המינון של התרופה האנטי-אפילפטית הנוכחית של יוסי.
אם זה לא משפר את מצבו, בדיקות אבחון נוספות כגון וידאו-
גירוי חשמלי או טומוגרפיה פליטת פוזיטרון (PET) ייחשבו. ב
במקרה שכל הטיפולים השמרניים נכשלים, ניתן להמליץ על ניתוח כמוצא אחרון.

פגישות מעקב:
יוסי מתוכנן לפגישת מעקב בעוד שבועיים כדי לדון בתוצאות שלו
סריקות EEG ו- MRI ומעריכים את תגובתו למינון התרופות המוגבר.

תרופות מרשם:
לבטיראטם 500 מ"ג פעמיים ביום

מידע מרפאה:
ד"ר דוד כהן
מרפאת נוירולוגיה
ישראל, תל אביב
טלפון: +972-555-123-4567
דוא"ל: drdavidcohen@clinic.com