: חולה גבר בן 30 שאינו מעשן ולא שותה , מציג למרפאה תלונה על כאב ראש חמור . היסטוריה רפואית: לחולה אין אלרגיות ידועות ואינו נוטל תרופות רגילות . יש לו היסטוריה של כאבי ראש מיגרנה מדי פעם , אבל מעולם לא היה לו אפיזודה כה קשה לפני כן . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים יציבים . לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית , דופק: 75 פעימות לדקה , קצב נשימה: 16 נשימות בדקה , טמפרטורה: 98.6°F . בדיקה נוירולוגית לא מגלה ליקויים; עם זאת , יש רגישות על האזור הזמני . תוצאות מעבדה: CBC: WBC 8.2 K/UL , Hgb 14.5 גרם/ד"ל , Plt 310 K/UL , נויטרופילים 75%, לימפוציטים 20%, מונוציטים 3%, אאוזינופילים 2% . כימיה 7: נתרן 138 mEq/L , אשלגן 4.0 מ"ק/ליטר , כלוריד 105 מ"ק/ליטר , ביקרבונט 24 מ"ק/ליטר , חנקן אוריאה בדם 10 מ"ג/ד"ל , קריאטינין 0.8 מ"ג/ד"ל , גלוקוז 98 מ"ג/ד"ל , סידן 9.2 מ"ג/ד"ל , מגנזיום 1.8 מ"ג/ד"ל , זרחן 3.5 מ"ג/ד"ל , חלבון 6.5 גרם/ד"ל , אלבומין 4.2 גרם/ד"ל , סה"כ בילירובין 0.5 מ"ג/ד"ל , AST 25 U/L , ALT 30 U/L , ALP 100 U/L , GGT 40 U/L , LDH 250 U/L , CK 150 U/L , טרופונין <0.01 ננוגרם/מ"ל , CRP 0.4 מ"ג/ד"ל , TSH 3.5 מיליו/ליטר , T4 חופשי 0.9 ננוגרם/ד"ל , יחס BUN/קריאטינין 10:1 . ראש סריקת CT: סריקת ה- CT של ראשו של המטופל אינה מראה עדות לפתולוגיה תוך גולגולתית חריפה או השפעה המונית . מוח MRI: מוח ה- MRI אינו מגלה חריגות . אבחון: בהתבסס על ההיסטוריה של המטופל , בדיקה גופנית , תוצאות מעבדה ומחקרי הדמיה , הוא מאובחן עם כאב ראש מתח סביר . תוכנית טיפול: 1 . יש לתת תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) כגון איבופרופן להקלה על הכאב 2 . לחנך את המטופל לארגונומיה נכונה וטכניקות ניהול מתח למניעת אפיזודות עתידיות של כאבי ראש 3 . עודדו פעילות גופנית קבועה ותפריט בריא 4 . הפנה את המטופל לנוירולוג אם הסימפטומים נמשכים או מחמירים . מעקב: המטופל יוזמן לפגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך את מצבו ולהתאים את תוכנית הטיפול במידת הצורך . מידע על המרפאה: שם הרופא: ד"ר . מרפאת ג'ון דו: מרפאת ABC כתובת: רחוב אלם 123 , תל אביב טלפון: +972 3-123-4567 דוא"ל: abcmedicalclinic@gmail.com אתר אינטרנט: www.abcmedicalclinic.co.il מידע על המטופל: שם פרטי: אלכס שם משפחה: ג'ונסון תאריך לידה: 1 בינואר 1991 מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: MR-123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: BEN-12345678 מספר טלפון: +9456 72 5-345-6789 כתובת דוא"ל: alexjohnson@email.com