
מספר רשומה רפואית: 123456789001
שם הרופא: ד"ר ג'ון דו
שם המרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
שמו המלא של המטופל: ג'ון סמית
תאריך לידה: 01/01/1980
כתובת דוא"ל: johnsmith@email.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCD1234
מספר טלפון: +972123456789

תלונה ראשית: חווה גרד אני בשבועות האחרונים, אשר התרחש באופן משמעותי
השפיע על איכות חייו.

היסטוריה של המחלה הנוכחית: המטופל החל לחוות גירוד אני, או גירוד ב-
סביב פי הטבעת, לפני כשלושה שבועות. בתחילה, הגירוד היה קל אך יש
החמיר בהדרגה עם הזמן. הוא מדווח שזה מטריד ביותר בלילה ואחרי
תנועות מעיים. המטופל מכחיש כל כאב נלווה, דימום, פריחה או פריקה. הוא
ניסה משחות שונות ללא מרשם ללא מרשם ללא הקלה משמעותית.

היסטוריה רפואית וכירורגית בעבר: למטופל יש היסטוריה של אלרגיות עונתיות, עבור
שהוא לוקח אנטיהיסטמינים דרך הפה בעונות שיא האלרגיה. הוא מעולם לא עבר שום
ניתוחים.

היסטוריה משפחתית: אביו של המטופל סובל מטחורים, ולאמו יש
היסטוריה של תסמונת המעי הרגיז.

היסטוריה חברתית: המטופל מעשן נוכחי (חבילה אחת ליום) ושותה אלכוהול
מתון בסופי שבוע. הוא עובד כמנהל משרד ומתגורר עם בן זוגו.

בדיקה גופנית: חיוניים נמצאים בגבולות נורמליים. בבדיקה, אין גלוי
התמוטטות עור חיצונית או סדקים. האזור האנאלי נראה אריתמטי וקל
בצקת. לא נצפתה פריחה או פריקה. מישוש מגלה רגישות למישוש ב
האזור הפריאנאלי אך ללא המונים או פיסטולות. אין לימפדנופתיה ניכרת ב
האזורים המפשעים.

בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC), פאנל מטבולי מקיף (CMP) ו
בדיקת צואה הוזמנה.

מחקרי הדמיה: ייקבע אולטרסאונד רקטלי כדי להעריך עוד יותר את הגורם
הסימפטומים של המטופל.

שימוש בטבק: המטופל הוא מעשן נוכחי, צורך חפיסת סיגריות אחת ביום. הוא
הוא מעשן כבר 15 שנה.

אבחון: בהתבסס על תיאור המטופל של גרד אני, הבדיקה הגופנית
ממצאים, והיעדר גורמים ניתנים לזיהוי אחרים, האבחנה הראשונית היא pruritus ani.

תוכנית טיפול:
1. רשמו קרם קורטיקוסטרואידים מקומי (1% הידרוקורטיזון) למריחה פעמיים ביום לשניים
שבועות.
2. ממליץ למטופל להפסיק לעשן כדי לשפר את הבריאות הכללית ולהפחית
גירוד.
3. קבעו אולטרסאונד רקטלי כדי לחקור עוד יותר את הגורם הבסיסי לגירוד
אני.
۴. עודדו את המטופל לשמור על היגיינה נאותה, כגון ניקוי עדין של האזור האנאלי
לאחר תנועות מעיים באמצעות מוצרים ללא ריח או ללא ניחוח.
5. הערכת מצבים רפואיים נוספים או גורמים התורמים לגירוד ani ו
התייחסו אליהם בהתאם.