: המטופל אושפז בבית החולים לאחר שאובחן כחולה בדלקת ריאות קשה.

 בדיקה גופנית: המטופל הציג סימנים של מצוקה נשימתית, כולל מהירות
נשימה רדודה, קצב נשימה מוגבר וצליל פיצוח נשמע
השמע בשני שדות הריאה. רוויית החמצן של המטופל נמדדה ב -88%
אוויר בחדר. לחולה היה חום של 39 מעלות צלזיוס, טכיקרדיה (קצב לב > 100
bpm), וספירת תאי דם לבנים מוגברת (WBC). לא היו סימנים של ציאנוזה או סימנים
של הלם.

בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC) הראתה ספירת תאי דם לבנים מוגברת (WBC)
עם משמרת שמאלה, המציין זיהום. צילום הרנטגן בחזה גילה חדירות דו-צדדיות
עולה בקנה אחד עם דלקת ריאות. תרביות דם נשלחו להערכה נוספת של
אורגניזם סיבתי.

תוכנית טיפול: המטופל החל באנטיביוטיקה תוך ורידית, כולל ceftriaxone
ואזיתרומיצין, לכיסוי חיידקים גראם חיוביים וגרם-שליליים כאחד. טיפול בחמצן
התחיל לשמור על רוויית החמצן של המטופל מעל 90%. החולה היה גם
ניתן ניטרוגליצרין כדי לסייע בניהול קוצר הנשימה.

מעקב קליני: המטופל היה במעקב צמוד לכל שיפור או הידרדרות
במצבם. ההערכות היומיות כללו סימנים חיוניים, בדיקה גופנית ו
קריאות אוקסימטריה דופק. בנוסף, המטופל קיבל מפגשי טיפול נשימתי ל
לסייע בפינוי הפרשות ושיפור חילופי הגזים.

הקשר לשימוש בסמים: המטופל דיווח על שימוש במדכאי שיעול ללא מרשם
מכייחים לפני שפנו לטיפול רפואי אך הכחישו כל שימוש בטבק או לא חוקי
סמים.

פרטי המטופל: שם: יעקב כהן
תאריך לידה: 05/02/1975
דוא"ל: jacobcohen@email.com
טלפון: +972543211234
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXXX
מספר רשומה רפואית: 1234567
מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCD1234

שם הרופא: ד"ר ג'ושוע גרינברג
מרפאה: מרפאה בתל אביב
מיקום: תל אביב, ישראל