:
שם המטופל: ג'ון סמית
תאריך לידה: 01/01/1984
כתובת דוא"ל: johnsmith@gmail.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MRN-123456
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN-123456789
שם הרופא: ד"ר ג'יין דו
מרפאה: מרפאה רפואית ABC
מיקום: תל אביב, ישראל

היסטוריה של מטופלים: ג'ון סמית הוא זכר בן 36 שהציג תלונות על אוזניים
כאב ופריקה. הוא חווה תסמינים אלה בשלושת הימים האחרונים. הוא
מכחיש כל היסטוריה של טראומה או פגיעה באוזן הפגועה. הוא גם מכחיש כל מה שקרה לאחרונה
נסיעה, חשיפה למים או שימוש בספוגיות כותנה באוזן. ג'ון מדווח כי
התסמינים גרועים יותר בשכיבה ונראה שהם משתפרים כאשר יושבים זקופים. יש לו
היסטוריה של דלקת אוזן תיכונה חריפה חוזרת, לאחר שהיו ארבעה פרקים קודמים בשניים האחרונים
שנים.

בדיקה גופנית: הטמפרטורה של ג'ון נמצאה תקינה ב-98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס). האוזן שלו
התעלה נראתה אריתמטית (אדומה) ובצקת (נפוחה) בצד הפגוע, ושם
היה קרום טימפני בולט עם נוזל מאחוריו, המרמז על דלקת אוזן תיכונה חריפה.
בדיקה אוטוסקופית לא גילתה חריגות באוזן הנגדית.

בדיקות: בדיקת אודיומטריה בוצעה והראתה אובדן שמיעה קל באוזן הפגועה,
אך אין שינויים משמעותיים באוזן הנגדית.

אבחון: דלקת אוזן תיכונה חריפה

תוכנית טיפול: לג'ון נקבע קורס של אנטיביוטיקה דרך הפה (אמוקסיצילין 875 מ"ג/125
מ"ג פעמיים ביום למשך 10 ימים) לטיפול בזיהום החיידקי. הומלץ לו להשתלט על...
משככי כאבים ללא מרשם לפי הצורך לבקרת כאב וכדי להימנע משכיבה עבור
משך הטיפול שלו. יתר על כן, הוא התחנך בטכניקות היגיינת אוזניים נאותות
והורה לחזור לפגישת מעקב בעוד שבוע כדי להעריך מחדש את שלו
מצב.

שימוש באלכוהול: ג'ון דיווח על צריכת אלכוהול מדי פעם במסגרות חברתיות אך הכחיש
שתייה מוגזמת או כל היסטוריה של שימוש לרעה באלכוהול.

מינוי מעקב: המטופל צריך לחזור לפגישת מעקב תוך שבוע
להעריך את יעילות הטיפול ולדון בכל סימפטומים מתמשכים.