: מטופלת בת 47 עם היסטוריה של הפרעה דו קוטבית אושפזה
מחלקה פסיכיאטרית במרפאת ד"ר דוד כהן בתל אביב, ישראל. היא הובאה על ידי
משפחתה לאחר שחוותה שינויים קיצוניים במצב הרוח שהשפיעו עליה מדי יום
מתפקד.

מספר רשומה רפואית: 123456789
מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABC1234
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
כתובת דוא"ל: jane@doe.com
תאריך לידה: 01/01/1975
מספר טלפון: 055-123-4567

בדיקה גופנית:
- לחץ דם: 130/80 מ"מ כספית
- קצב דופק: 85 סל"ד
- קצב נשימה: 16 נשימות לדקה
- מדד מסת גוף: 28 ק"ג/מ"ר
- מראה כללי: פרוע וחרד

בדיקות מעבדה:
- ספירת דם מלאה (CBC): רגילה
- בדיקת תפקוד בלוטת התריס: בטווח הנורמלי
- ניתוח שתן: שלילי לחריגות
- אלקטרוקרדיוגרמה (ECG): קצב סינוס, ללא שינויים משמעותיים

ממצאי בדיקה גופנית:
- אין סימנים של מחלה גופנית או פציעה
- אין עדות לשימוש בסמים מלבד שימוש בטבק

שימוש בטבק:
- המטופל דיווח על עישון חצי חפיסת סיגריות ביום במשך 25 השנים האחרונות

הערכת בריאות הנפש:
- הערכת מצב רוח: עצבני ונסער במהלך פרקים מאנים; חסר תקווה ורדומה
במהלך פרקים דיכאוניים
- עיבוד מחשבה: דפוסי חשיבה מעוותים, מחשבות מרוצות וקושי
מתרכז
- הפרעות התנהגותיות: קבלת החלטות אימפולסיבית, התנהגויות בסיכון גבוה ולא יציבות
יחסים בינאישיים
- תפקוד קוגניטיבי: בעיות זיכרון לטווח קצר ובעיות בתפקוד הביצועי

תוכנית טיפול:
- תרופות: ליתיום קרבונט לייצוב מצב הרוח, יחד עם ריספרידון לפי הצורך
לתסיסה חריפה וחרדה
- פסיכותרפיה: מפגשי טיפול פרטניים המתמקדים באסטרטגיות התמודדות והישנות
מניעה
- טיפול משפחתי: מעורבות של בני משפחה לשיפור התקשורת וההבנה
של מצבו של המטופל
- קבוצות תמיכה: הפניה לקבוצת תמיכה מקומית לחולים עם הפרעה דו קוטבית
- הפסקת עישון: עידוד וסיוע להפסקת עישון, כולל ניקוטין
טיפול חלופי במידת הצורך
- פגישות מעקב: מתוכננות כל שלושה חודשים לניטור ההתקדמות ו
התאמת תוכנית הטיפול לפי הצורך