: המטופל מבקר במרפאה לבדיקה כללית ותלונה על כאב ראש קל . פרטי המטופל: שם: ג'ון דו תאריך לידה: 1 בינואר 1985 כתובת: רחוב מיין 123 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: +972 555 123 4567 כתובת דוא"ל: johndoe@email.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 0123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEF1234 שם הרופא: ד"ר . מרפאת מיכאל סמית: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: רחוב אלם 456 , תל אביב טלפון: +972 555 555 1234 דוא"ל: michael.smith@telavivmedicalcenter.com רישום רפואי: תאריך ביקור: 15 באוקטובר 2021 סיבה לביקור: בדיקה כללית וכאב ראש חיוניים: - לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית - דופק: 72 לדקה - טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס - קצב נשימה: 16 נשימות בדקה בדיקה גופנית: - ראש: ללא הפרעות , נפיחות או רגישות - צוואר: ללא חריגות , ללא לימפדנופתיה - לב: קצב קבוע , ללא מלמולים - ריאות: ברור להשמעה - בטן: צלילי מעיים רכים , לא רכים , רגילים - גפיים: ללא בצקת או ציאנוזה בדיקות אבחון: - ספירת דם מלאה (CBC): רגיל - לוח אלקטרוליטים: רגיל - ניתוח שתן: רגיל - בדיקת תהודה מגנטית (MRI) של המוח: שלילית לפתולוגיה משמעותית אבחון: - כאב ראש קל , ככל הנראה עקב מתח או התייבשות תוכנית טיפול: - מומלץ להגדיל את צריכת המים - מרשם משככי כאבים ללא מרשם לפי הצורך - מומלץ לעקוב אחר כאבי ראש להמשיך או להחמיר את מינוי המעקב: מתוכנן ל -15 בנובמבר 2021