:

שם המטופל: יהודה כהן
תאריך לידה: 12/06/2000
מספר טלפון: +972-55-345-6789
כתובת דוא"ל: ycohen@gmail.com
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (מזויף מטעמי פרטיות)
מספר רשומה רפואית: M00123456
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPB0123456789
שם הרופא: ד"ר שלמה לוי
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
מיקום: תל אביב, ישראל

אבחון: הפרעות נפשיות אורגניות
איברים/חלקי גוף מושפעים: מוח, מערכת העצבים המרכזית
בדיקות ובדיקות גופניות: CBC, EEG, MRI, הערכה נוירופסיכולוגית
שימוש בקפה: בינוני

תאריך ביקור: 03/01/2022
תלונה: יהודה נאבק עם אובדן זיכרון, פגיעה בשיפוט ו
עצבנות מאז החודשים האחרונים. הוא מייחס זאת ללחץ מוגבר בעבודה ו
חיים אישיים. בני משפחתו הבחינו גם כי התנהגותו השתנתה משמעותית
לאורך זמן.

בדיקה גופנית: המטופל נראה חרד אך קוהרנטי. הסימנים החיוניים שלו יציבים
ובגבולות נורמליים. אין ראיות לפציעות פיזיות או רפואיות
מצבים שאינם קשורים להפרעה הנפשית.

ממצאי מעבדה: ה- CBC של המטופל ובדיקות דם בסיסיות אחרות נמצאות במצב תקין
גבולות. לא נמצאו חריגות משמעותיות בניתוח השתן.

הערכה נוירולוגית: יהודה עשה EEG ו- MRI, שהראו האטה מפוזרת קלה
עולה בקנה אחד עם תפקוד לקוי של המוח האורגני. יתר על כן, הערכה נוירופסיכולוגית
גילה ליקויים קוגניטיביים בתשומת לב, זיכרון ותפקוד מנהלי.

תכנית טיפול: ד"ר לוי רשם ליהודה תרופה נוגדת דיכאון והמליץ
מפגשי טיפול שבועיים לטיפול בגורמי הלחץ הבסיסיים ושיפור ההתמודדות
אסטרטגיות. בנוסף, הוא יעץ ליהודה להגביל את צריכת הקפה שלו בגלל זה
השפעות פוטנציאליות על איכות השינה ורמות החרדה.

מעקב: המטופל נקבע לפגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך את
תגובה לטיפול ולבצע את כל ההתאמות הנדרשות.