פרטי המטופל: - שם מלא: רחל כהן - תאריך לידה: 01/01/2001 - מין: נקבה - גובה: 165 ס"מ - משקל: 60 ק"ג - מספר רשומה רפואית: 3456789123 - מספר מוטב תוכנית הבריאות: 28379410239102 - מספר ביטוח לאומי: 0123456789 - מספר טלפון: 054-123-4567 - כתובת דוא"ל: drcohen@hotmail.com ממצאי בדיקה גופנית: - לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית - דופק קצב: 80 פעימות לדקה (רגיל) - קצב נשימה: 16 נשימות בדקה - טמפרטורה: 37 מעלות צלזיוס (רגיל) - יחס גובה/משקל: 26.25 (בטווח נורמלי לנקבה) צ'יף תלונה: רחל כהן מגיעה עם כאב ראש קל ובחילה , מתלוננת על תחושה לא טובה ביומיים האחרונים . היא מכחישה כל חום או תסמינים ספציפיים אחרים . היסטוריה רפואית: - לא ידועה אלרגיה לתרופות או למזון - לא עברה ניתוחים משמעותיים בעבר - אין היסטוריה של מחלות כרוניות או אשפוזים מפגשים רפואיים קודמים: - רחל מעולם לא אושפזה בבית החולים - היא ביקרה אצל רופא המשפחה שלה פעמיים בשנה האחרונה בגלל מחלות קלות , שתיהן נפתרו ללא סיבוכים היסטוריה משפחתית: - הוריה של רייצ'ל בריאים ואין להם היסטוריה של מצבים רפואיים קשים - אחיה בריא כמו כן בדיקה גופנית: החולה מופיע נוח וללא מצוקה חריפה . הסימנים החיוניים שלה יציבים בגבולות נורמליים . אין עדות לפריחה בעור , נפיחות במפרקים או לימפדנופתיה . בדיקת אבחון ראשונית: - ספירת דם מלאה (CBC): רגיל - לוח אלקטרוליטים: בגבולות נורמליים - ניתוח שתן: שלילי לויקוציטים וניטריטים - פרופיל כימיה בסרום: רגיל - צילום רנטגן בחזה: תוכנית טיפול וניהול ברורה: - התחל עם משככי כאבים ללא מרשם לכאב הראש שלה (למשל , איבופרופן או אצטמינופן) - עודדו לחות דרך הפה למניעת התייבשות מהקאות - עקוב מקרוב אחר הסימפטומים וההתקדמות שלה - אם הסימפטומים אינם משתפרים בתוך 48 שעות , שקול בדיקות אבחון נוספות או התייעץ עם מומחה - יידע למטופלת שאם הסימפטומים שלה מחמירים או שהיא מפתחת חום , לפנות לטיפול רפואי מיידי תור מעקב: - קבע פגישת מעקב בעוד שבוע כדי להעריך את החלמתה ולקבוע אם יש צורך בבדיקה או טיפול נוסף שם הרופא: ד"ר . מרפאת אמנון אריאלי מיקום: המרכז הרפואי תל אביב