: חולה גבר בן 27 , בשם אלי כהן , מציג למרפאה תלונות על עייפות וסחרחורת . הוא גם מדווח שיש לו היסטוריה של יתר לחץ דם ובעבר נקבעו לו תרופות נגד יתר לחץ דם . פרטי קשר למטופל: - מספר טלפון: 054-567-8910 - תאריך לידה: 1 בינואר 1994 - כתובת דוא"ל: eliconsult@gmail.com - מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: 123456789 - מספר מוטב תוכנית הבריאות: AB12CD34EF שם הרופא: ד"ר . מרפאת אהרון לוי מיקום: תל אביב היסטוריה רפואית: אלי כהן חווה עייפות וסחרחורת בשבועות האחרונים . הוא הזכיר כי הסימפטומים שלו מחמירים כאשר הוא קם במהירות או לאחר תקופות ישיבה ממושכות . קריאות לחץ הדם שלו היו גבוהות באופן עקבי , אפילו בזמן נטילת תרופות נגד יתר לחץ דם . בדיקה גופנית: - לחץ דם: 160/95 מ"מ כספית (שכיבה) - דופק: 85 פעימות לדקה (קצב רגיל) - קצב נשימה: 16 נשימות בדקה - טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (דרך הפה) בדיקות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): רגיל - אלקטרוליטים: רגיל - בדיקות תפקוד כליות: רגיל - פרופיל שומנים: רגיל - ניתוח שתן: ללא פרוטאינוריה או המטוריה מיקרוסקופית - בדיקות תפקוד בלוטת התריס: נורמלי - גז דם עורקי (ABG): pH 7.40 , PCO2 38 מ"מ כספית , PO2 92 מ"מ כספית , HCO3 24 mEq/L אבחון: מבוסס על ההיסטוריה הרפואית , בדיקה גופנית ובדיקת מעבדה תוצאות , אלי כהן מאובחן כסובל מיתר לחץ דם אורתוסטטי אפשרי משני לתפקוד לקוי אוטונומי . תוכנית טיפול: 1 . המשך תרופות נגד יתר לחץ דם תחת פיקוח צמוד של הרופא 2 . עודדו הפסקות עמידה והליכה תכופות יותר במהלך היום כדי לשפר את זרימת הדם ולהפחית תת לחץ דם אורתוסטטי 3 . שקול הערכה נוספת על ידי קרדיולוג או רופא פנימי אם התסמינים נמשכים או מחמירים . 4 . עקוב אחר לחץ הדם באופן קבוע והתאם תרופות לפי הצורך 5 . המלץ על הגבלת נתרן תזונתי וצריכת מים מוגברת כדי לסייע במניעת התייבשות ושמירה על רמות לחץ דם אופטימליות . מינוי מעקב: אלי כהן מתוכנן לפגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך את התקדמותו ולבצע את ההתאמות הנדרשות לתוכנית הטיפול שלו .