: חולה גבר בן 35 מתל אביב מבקר במרפאה שלך עם תלונה על כאבים בחזה וקוצר נשימה . יש לו היסטוריה של יתר לחץ דם והוא מעשן נוכחי . הוא גם מזכיר לאחרונה פרק של דפיקות לב . מספר רשומה רפואית: XYZ1234567890 מספר ביטוח לאומי: ABCDEFGHIJK123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: MNO1234567891 פרטי המטופל: שם מלא: משה כהן תאריך לידה: 01/01/1987 כתובת: אלעזר 123 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: 055-555-5555 כתובת דוא"ל: mcohen@email.com ממצאי בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: - לחץ דם: 160/90 מ"מ כספית - דופק: 110 פעימות בדקה - קצב נשימה: 24 נשימות בדקה - טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (בעל פה) בדיקה לב וכלי דם: - לב: קצב וקצב קבועים . נקודה אפיקלית נעקרת מעט . - ריאות: ברורות להשמעה דו-צדדית . - גפיים: ללא בצקת או ציאנוזה . בדיקות אבחון: - ECG: טכיקרדיה סינוס עם דיכאון קטע ST במוליכים V4-V6 . - CBC: ספירת WBC 12 , 500/מ"מ³ (טווח נורמלי: 4 , 000-10 , 000/מ"מ³) . - BMP: נתרן 140 mEq/L (טווח נורמלי: 135-145 mEq/L), אשלגן 3.5 מ"ק/ליטר (טווח נורמלי: 3.5-5.0 מק"ק/ליטר), קריאטינין 1.2 מ"ג/ד"ל (טווח רגיל: 0.5-5.0 מ"ק/ליטר) 6-1.2 מ"ג/ד"ל) . - טרופונין I: שלילי (טווח נורמלי: שלילי) . אבחון הרופא: - תסמונת כלילית חריפה (ACS) עם אוטם שריר הלב אפשרי . תוכנית טיפול: - קבל את המטופל לבית החולים לצורך הערכה וניהול נוספים . - התחל טיפול בחמצן ופקח מקרוב על סימנים חיוניים . - התחל ניטרוגליצרין תוך ורידי (IV) לתסמונת כלילית חריפה . - שקול לקבל צנתור לב אם מצבו של המטופל אינו משתפר . פרטי המרפאה: שם הרופא: ד"ר . שם מרפאת דב בן ארי: המרכז הרפואי תל אביב כתובת: רחוב הירקון 456 , תל אביב , מרפאת ישראל טלפון: 03-555-5555 מרפאה מספר פקס: 03-555-5555 מרפאה כתובת דוא"ל: info@telavivmedicalcenter.com אתר אינטרנט: www.telavivmedicalcenter.com