:

שם המטופל: שרה כהן
תאריך לידה (DOB): 3 ביולי 1985
מספרי טלפון: 052-547-1234, 054-321-5678
כתובת דוא"ל: sarah.cohen@mail.com
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX
מספר רשומה רפואית: 123456789
מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCD123
שם הרופא: ד"ר אביב כהן
מרפאה: מרפאת בריאות האישה בתל אביב
מיקום: תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: חוסר יכולת להרות

היסטוריה של המחלה הנוכחית: שרה ניסתה להרות בשנה האחרונה ללא
הצלחה. היא ביקרה את רופא הנשים שלה, שהפנה אותה למומחה פוריות בתל
מרפאת בריאות האישה באביב.

היסטוריה רפואית בעבר: לשרה יש היסטוריה של תסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS) ו
מחזורי מחזור לא סדירים. היא ניסתה כמה תרופות בעבר עבור ה- PCOS שלה אבל
הם לא היו יעילים בשיפור פוריותה.

בדיקה גופנית: גובהה של שרה הוא 165 ס"מ, המשקל הוא 65 ק"ג ו- BMI הוא 24. החיוניים שלה
הסימנים נמצאים בגבולות נורמליים. בדיקת האגן מגלה איברי מין חיצוניים תקינים, אך
הרחם והשחלות שלה מוחשיים ומוגדלים מעט. לא נמצאו המונים או רוך
במהלך הבדיקה.

בדיקות מעבדה:
1. ספירת דם מלאה (CBC) - בגבולות נורמליים
2. רמות FSH/LH - מוגברות
3. רמות פרוגסטרון - נמוכות
۴. רמת AMH - ירידה
5. HSG (היסטרוסלפינגוגרמה) - נורמלי, אך ללא הדמיה של שתי החצוצרות
6. אולטרסאונד - נוכחות של ציסטות קטנות מרובות בשחלות, ושחלות פוליציסטיות
מורפולוגיה

אבחון: אי פוריות נשית משנית לתסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCOS)

תוכנית טיפול:
1. התחל עם מטפורמין 500 מ"ג פעמיים ביום כדי לשפר את עמידות האינסולין ולוויסות
מחזורי הווסת.
2. שקול גונדוטרופינים הניתנים להזרקה כאפשרות רבייה בסיוע אם לא
התערבויות פרמקולוגיות נכשלות.
3. ניטור מתמשך של רמות הורמונליות ואולטרסאונד להערכת התגובה
טיפול.

שימוש באלכוהול: שרה מכחישה כל צריכת אלכוהול משמעותית.

מעקב: שרה תוזמן לפגישת מעקב בעוד 3 חודשים כדי להעריך אותה
להתקדם ולדון באפשרויות טיפול נוספות במידת הצורך.