
תאריך: 15/1/2023
שם המטופל: שרה כהן
תאריך לידה: 12/7/1989
כתובת דוא"ל: sarahcohen@mail.com
מספר איש קשר: 054-456-7890
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: 12345678912345678
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789123456
שם הרופא: ד"ר מייקל גרין
שם המרפאה וכתובת: המרכז הרפואי זיו, חיפה, ישראל

תלונה ראשית: דלקת הנרתיק למשך שבוע

היסטוריה של המחלה הנוכחית (HPI):
- שרה מציגה היסטוריה של שבוע של הפרשות וגרד מהנרתיק.
- היא מכחישה כל חום, צמרמורות, דיסוריה או כאבי בטן תחתונה.
- התסמינים גרועים יותר בלילה ומטרידים אותה במהלך קיום יחסי מין.

היסטוריה רפואית קודמת:
- אין היסטוריה רפואית משמעותית בעבר למעט שלושה פרקים קודמים של חיידקים
וגינוזיס מטופל במטרונידזול.

היסטוריה משפחתית:
- לא תורם

היסטוריה חברתית:
- שרה פעילה מינית ומשתמשת בקונדומים כאמצעי מניעה.
- יש לה שותפים מיניים מרובים אך מכחישה כל היסטוריה של העברה מינית
זיהומים (STI).
- היא מעשנת מדי פעם, שותה במתינות ומתעמלת באופן קבוע.

בדיקה גופנית:
- מראה כללי: שרה נראית נוחה ומטופחת.
- סימנים חיוניים: טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס, דופק 80 סל"ד, נשימות 16/min, לחץ דם
120/80 מ"מ כספית.
- בדיקה גינקולוגית: צוואר הרחם והנרתיק נראים תקינים ואריתמטיים.
- הפרשות הנרתיק דקות, לבנות והומוגניות, עם ריח קל.
- אין עדות לכיבים, סדקים או המונים.
- אין רגישות במישוש של אזור האגן.

בדיקות מעבדה:
- הרכבה רטובה: דלקת קלה עם לויקוציטים ותאי רמז
- תרבות: שלילית לזיבה ולכלמידיה
- כתם גראם: חיידקים ושמרים קלים

אבחון:
- קנדידיזיס בנרתיק

תוכנית טיפול:
- שרה תתחיל בטבליה פלוקונזול 150 מ"ג דרך הפה פעם ביום למשך 1-3 ימים.
- עליה להימנע משימוש במוצרים נשיים ריחניים וללבוש תחתוני כותנה.
- יסופק חינוך על שיטות מין בטוחות ומניעת הדבקה חוזרת.
- ייקבע פגישת מעקב בעוד שבוע כדי להעריך את תגובתה
טיפול.