: המטופל , זכר בן 28 , מציג למרפאה תלונות על כאב ראש מתמשך וסחרחורת . הוא גם מזכיר כי הוא חווה תסמינים אלה בשבועות האחרונים , והם מחמירים . המטופל אינו מדווח על היסטוריה רפואית משמעותית ואינו נוטל תרופות באופן קבוע . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים נמצאים בגבולות נורמליים למעט לחץ דם מוגבר מעט (140/90 מ"מ כספית) . החולה נראה חיוור והדופק שלו לא סדיר . לאחר בדיקת הראש , הצוואר והמערכת הנוירולוגית , אין עדות לליקויים נוירולוגיים מוקדיים או לגירוי קרום המוח . בדיקות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): ספירת תאי דם לבנים (WBC) תקינה , אך רמות ההמוגלובין מופחתות מעט . - פאנל ביוכימיה: לא נמצאו חריגות באלקטרוליטים , תפקודי כליות או בדיקות תפקודי כבד . - בדיקת שתן: לא נמצאו חריגות . מחקרי הדמיה אבחנתיים: - סריקת CT של הראש: לא זוהתה פתולוגיה תוך גולגולתית חריפה . - מוח MRI: לא נמצאו חריגות בפרנכימה במוח או במבנים הסובבים אותה . תוכנית טיפול: המטופל יתחיל בתרופות נגד יתר לחץ דם כדי לשלוט בלחץ הדם שלו ומשככי כאבים ללא מרשם לכאב הראש . אם התסמינים נמשכים או מחמירים למרות הטיפול , תיארגן הפניה למומחה . הוראות פריקה: יש להורות למטופל לעקוב אחר המרפאה תוך שבועיים לצורך הערכה מחודשת של הסימפטומים שלו ולמעקב אחר לחץ הדם שלו . בנוסף , יש לייעץ למטופל להימנע מקפאין ואלכוהול , מכיוון שאלו עלולים להחמיר את כאבי הראש שלו . אם המטופל חווה תסמינים חדשים או מחמירים , עליו לפנות לטיפול רפואי מיידי . מידע על המטופל: - שם: ג'ון דו - תאריך לידה: 01/01/1993 - מספר טלפון: +972 (XX) XXXX XXXX - כתובת דוא"ל: johndoe@email.com - מספר ביטוח לאומי: XX-XX-XXXX-XXX - מספר רשומה רפואית: MRN123456 - מספר מוטב תוכנית בריאות: HPB789101 - שם הרופא: ד"ר . אריאל כהן - מרפאה: בית החולים הכללי תל אביב - מיקום: ישראל