: חולה גבר בן 50 אושפז במרפאה שלנו לבדיקה שגרתית ובדיקות דם . לחולה יש היסטוריה של יתר לחץ דם וכולסטרול גבוה אך אינו נוטל כרגע תרופות כלשהן . מספר רשומה רפואית: 9876543210 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 1234567890 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן מיקום: תל אביב פרטי קשר למטופל: - מספר טלפון: (055) 123-4567 - תאריך לידה: 1 בינואר 1972 - כתובת דוא"ל: john@doe.com - מספר ביטוח לאומי (לא חובה): 123-45-6789 (לא חובה לרישומים רפואיים) תוצאות בדיקות דם: - המוגלובין: 13.5 גרם/ד"ל (טווח נורמלי: 13-17 גרם/ד"ל) - ספירת תאי דם לבנים: 7.8 x 10^9/L (טווח רגיל: 4-10 x 10 ^ 9/L) - ספירת טסיות: 250 x 10 ^ 9/L (טווח רגיל: 150-400 x 10 ^ 9/L) - נתרן: 135 מק"ק/ליטר (טווח רגיל: 134-145 מק"ק/ליטר) - אשלגן: 4.0 מק"ק/ליטר (טווח רגיל: 3.5-5.0 מק"ק/ ל) L) - כלוריד: 100 mEq/L (טווח נורמלי: 95-105 mEq/L) - ביקרבונט: 24 mEq/L (טווח רגיל: 22-29 mEq/L) - סידן: 9.2 מ"ג/ד"ל (טווח רגיל: 8.5-10.2 מ"ג/ד"ל) - מגנזיום: 1.8 מ"ג/ד"ל (טווח רגיל: 1.5-2.5 מ"ג/ד"ל) - זרחן: 3.5 מ"ג/ד"ל (טווח רגיל: 2.5-4.5 מ"ג/ד"ל) - קריאטינין: 1.2 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: 0.6-1.1 מ"ג/ד"ל) - חנקן אוריאה בדם (BUN): 25 מ"ג/ד"ל (טווח נורמלי: 8-20 מ"ג/ד"ל) - גלוקוז: 110 מ"ג/ד"ל (טווח תקין בצום: 70-100 מ"ג/ד"ל) - ניתוח שתן: שלילי לחלבון , גלוקוז ודם - ספירת דם מלאה (CBC): בגבולות נורמליים - אלקטרוליטים: בגבולות נורמליים - בדיקות תפקודי כבד: בגבולות נורמליים - פרופיל שומנים: כולסטרול כולל 220 מ"ג/ד"ל (LDL 140 מ"ג/ד"ל , HDL 50 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 180 מ"ג/ד"ל); לחולה יש כולסטרול גבוה אך לא בתרופות אבחון: לחולה יש יתר לחץ דם ורמות כולסטרול גבוהות אך הוא במצב בריאותי טוב . תוכנית טיפול: - ייעץ למטופל להקפיד על תזונה בריאה ללב ולעסוק בפעילות גופנית קבועה . - המלץ לעקוב אחר לחץ הדם ורמות הכולסטרול באופן קבוע . - העריכו את הצורך בתרופות לניהול כולסטרול גבוה אם שינויים באורח החיים אינם מספיקים . פגישה למעקב: קבעו פגישת מעקב תוך 6 חודשים כדי לפקח על לחץ הדם ורמות הכולסטרול של המטופל ולהעריך את יעילות תוכנית הטיפול .