: המטופל הוא זכר בן 30 שהציג תלונות על כאב ראש חמור וקושי בבליעה . הייתה לו היסטוריה של יתר לחץ דם , סוכרת ומחלת ריפלוקס במערכת העיכול (GERD) . מספר רשומה רפואית: MRC23456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN123456789 מספר ביטוח לאומי: SSN987654321 תאריך לידה (DOB): 1 בינואר 1991 מספר טלפון: +972555555555 כתובת דוא"ל: johndoe@gmail.com בדיקה גופנית: - לחץ דם: 160/100 מ"מ כספית - דופק: 90 פעימות לדקה - קצב נשימה: 18 נשימות בדקה - טמפרטורת גוף: 37.5 מעלות צלזיוס 99.5°F) - גובה: 175 ס"מ (5 רגל 9 אינץ') - משקל: 90 קילוגרם (198 ליברות) בדיקות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): רגילה - אלקטרוליטים: נתרן 135 mEq/L , אשלגן 4.0 mEq/L , כלוריד 100 mEq/L , ביקרבונט 24 mEq/L , סידן 8.9 מ"ג/ד"ל - גלוקוז בדם: 150 מ"ג/ד"ל (צום) - פרופיל שומנים: כולסטרול כולל 200 מ"ג/ד"ל , LDL 120 מ"ג/ד"ל , HDL 35 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 150 מ"ג/ד"ל - בדיקת תפקוד כלייתי: קריאטינין 1.2 מ"ג/ד"ל , חנקן אוריאה בדם (BUN) 25 מ"ג/ד"ל - ניתוח שתן: פרוטאינוריה (+) - צילום רנטגן בחזה: רגיל - אקוקרדיוגרפיה: חדר שמאל אנדוסקופיה - אנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה: דלקת ושט עם שחיקות מרובות אבחון: - משבר יתר לחץ דם עם דלקת הוושט עקב מחלת ריפלוקס במערכת העיכול (GERD) תוכנית טיפול: - יזום טיפול נגד יתר לחץ דם (אמלודיפין 5 מ"ג מדי יום) - התחל טיפול במעכב משאבת פרוטון (PPI; אומפרזול 20 מ"ג מדי יום) - התאם תרופות לסוכרת (מטפורמין 1000 מ"ג פעמיים ביום) - המשך טיפול ב- GERD (רניטידין 150 מ"ג פעמיים ביום) - המלץ על שינויים באורח החיים: ירידה במשקל , שינוי דיאטה , פעילות גופנית סדירה - תור מעקב בעוד שבועיים שם הרופא: ד"ר . מרפאת ג'ון דו: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל