: גבר בן 68 בשם בנימין כהן מגיע למרפאה עם תלונות על כאב ראש חמור וסחרחורת . הוא מזכיר שיש לו היסטוריה של יתר לחץ דם , סוכרת , והוא נוטל תרופות לשני המצבים . פרטי קשר למטופל: טלפון: (052) 345-6789 תאריך לידה: 1/1/1953 דוא"ל: benjamin.cohen@example.com SSN: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRN12345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN12345 שם הרופא: ד"ר . מרפאת שרה גרין מיקום: תל אביב היסטוריה רפואית קודמת: - יתר לחץ דם שאובחן בשנת 2015 - סוכרת אובחנה בשנת 2018 - ניתוחים קודמים: אין - אלרגיות: פניצילין - תרופות נוכחיות: אמלודיפין (ליתר לחץ דם), מטפורמין (לסוכרת), אספירין (להפחתת הסיכון הקרדיווסקולרי) בדיקה גופנית: - לחץ דם: 160/95 מ"מ כספית - דופק: 85 לדקה - קצב נשימה: 18 נשימות/דקה - טמפרטורה: 37.2°C - BMI 32 ק"ג/מ"ר - בדיקה פונדוסקופית: לא נמצאו חריגות - בדיקה נוירולוגית: הליכה ותיאום תקינים; שלילי בדיקת רומברג מחקרים אבחוניים: - בדיקות דם בסיסיות: רמת גלוקוז גבוהה (210 מ"ג/ד"ל), רמת נתרן מוגברת (145 mEq/L) - סריקת CT ראש: רגיל - אלקטרוקרדיוגרמה: קצב סינוס , מרווח QT תקין , ללא שינויים משמעותיים ב- ST-T אבחון: - כאב ראש חמור וסחרחורת משנית למשבר יתר לחץ דם תוכנית טיפול: 1 . תרופות נגד יתר לחץ דם תוך ורידי (למשל , labetalol) להורדת לחץ הדם 2 . הערכה מחדש והתאמה של התרופות הנוכחיות (אמלודיפין , מטפורמין ואספירין) לפי הצורך 3 . הפניה לנוירולוג להערכה נוספת אם הסימפטומים נמשכים או מחמירים 4 . פגישה למעקב בשבוע מרשם: - Labetalol 200 מ"ג IV במשך 10 דקות , חזור כל 20 דקות לפי הצורך עד לשליטה בלחץ הדם - אמלודיפין 5 מ"ג PO מדי יום - מטפורמין 1000 מ"ג PO פעמיים ביום - אספירין 81 מ"ג PO הוראות מעקב יומיות: - המשך ליטול תרופות ביתיות כפי שנקבע - עקוב אחר לחץ הדם ורמות הגלוקוז באופן קבוע בבית - הימנע מהרמת חפצים כבדים או מעורבות בפעילות גופנית מאומצת עד שיפור הסימפטומים - שמור על איזון דיאטה ולעסוק בפעילות גופנית סדירה כפי שנסבל