מטופל: יוסי בן דוד תאריך לידה: 13/09/1989 מספר טלפון: 054-123-4567 כתובת דוא"ל: yossi@ben-david.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 213987456 מספר מוטב תוכנית בריאות: 459783210 רופא: ד"ר . מרפאת דב גליקמן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל תלונה ראשית: כאבי בטן ובחילות מאז אתמול . היסטוריה של המחלה הנוכחית: החולה , יוסי בן-דוד , חווה כאבי בטן ובחילות במשך 24 השעות האחרונות . הוא מכחיש כל חום או הקאות אך היו לו מספר פרקים של שלשולים . הוא מדווח כי הכאב קבוע וממוקם לרבע הימני התחתון של בטנו . הוא גם מזכיר כי הכאב מחמיר עם האכילה ומשתפר מעט כשהוא נח . היסטוריה רפואית בעבר: ליוסי יש היסטוריה של מחלת ריפלוקס במערכת העיכול (GERD) ומיגרנות לסירוגין . הוא אינו אלרגי לתרופות כלשהן . היסטוריה משפחתית: לאביו יש היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת , בעוד אמו סובלת מתסמונת המעי הרגיז (IBS) . סקירה של מערכות: יוסי קובע כי התיאבון שלו תקין , והוא לא איבד משקל לאחרונה . הוא מכחיש כל נסיעה אחרונה או מגע חולה ולא חווה גורמי לחץ משמעותיים בשבועות האחרונים . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים נמצאים בגבולות נורמליים . בבדיקת בטן , יש רגישות קלה למישוש ברבע הימני התחתון . קולות מעיים קיימים , ואין המונים או אורגנומגליה מורגשים . מחקרי אבחון: בוצעו ספירת דם מלאה (CBC), פאנל מטבולי מקיף (CMP) ודגימת צואה לביציות וטפילים . רשמים: 1 . כאבי בטן חריפים ובחילה , הקשורים אולי לגסטרואנטריטיס או לחסימה במערכת העיכול 2 . אין עדות לגירוי בצפק או לפתולוגיה תוך-בטנית חמורה אחרת . תוכנית טיפול: 1 . יש לרשום אנטיביוטיקה דרך הפה (למשל , ציפרופלוקסצין 500 מ"ג פעמיים ביום למשך 5 ימים) לחשד לדלקת גסטרואנטריטיס . 2 . עודדו הידרציה דרך הפה והימנעות ממזונות שמנוניים וחריפים 3 . קבע פגישת מעקב בשבוע כדי להעריך את תגובת המטופל לטיפול . הוראות מעקב: אם הסימפטומים של המטופל אינם משתפרים תוך 48 שעות או אם הם מחמירים , עליהם לפנות לטיפול רפואי דחוף .