: מטופלת בת 28 מציגה תלונות על כאבים מתמידים , עייפות וירידה במשקל . יש לה היסטוריה רפואית בעבר של דיכאון וחרדה אך אין אלרגיות ידועות . הסימנים החיוניים שלה נמצאים בגבולות נורמליים . פרטי קשר למטופל: - שם מלא: יעל כהן - תאריך לידה: 01/01/1993 - מספר טלפון: +972 (0) 54 321 4567 - כתובת דוא"ל: yael@cohen.com - מספר ביטוח לאומי (לא נדרש בישראל): XXXX-XX-XXXX - מספר מוטב תוכנית הבריאות (לא נדרש בישראל): XXXX - מספר רשומה רפואית (ספציפי למרפאה): 123456789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד לוי מיקום: תל אביב , ישראל ממצאי רישום רפואי: - בדיקה גופנית: החולה נראה עייף וחיוור . אין פריחה או חריגות גלויות אחרות . - בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC), פאנל מטבולי מקיף (CMP) ובדיקות תפקודי בלוטת התריס (TFTs) מראות תוצאות תקינות . - מחקרי הדמיה: אולטרסאונד בטן גילה הפטומגליה קלה וטחול מוגדל . אבחון: עייפות בלתי מוסברת , ירידה במשקל וכאב יכולים להיות קשורים להפרעה אוטואימונית בסיסית . בדיקות והערכה נוספות נדרשות לאבחון סופי . תוכנית טיפול: הפניה למומחה להתייעצות ובדיקות נוספות , כולל בדיקה אוטואימונית ואנדוסקופיה . בינתיים , יינתנו למטופל תרופות להקלה סימפטומטית לטיפול בכאב ומאיצי אנרגיה שיעזרו בעייפות . פגישות מעקב: פגישה מתוכננת לשבועיים לאחר התייעצות המומחה לדיון בתוצאות הבדיקה ולקביעת תוכנית טיפול .