:

לרנון שוורץ, מרפאת ד"ר שוורץ בתל אביב ישראל

שם המטופל: יעקב כהן
תאריך לידה: 02/07/1980
כתובת: רחוב אלם 1345, תל אביב, ישראל
מספר טלפון: +972-555-123-4567
כתובת דוא"ל: jacob@example.com
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXXX
מספר רשומה רפואית: MRIXXXXX
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 12345678

תלונה ראשית: החולה סובל מהפרעות התנהגות משבשות ואלכוהול
התעללות.

בדיקה גופנית: נראה שהמטופל בשנות ה -40 המוקדמות לחייו עם מבנה חזק. הוא
היו לו עיניים מלאות דם ונראה נסער במהלך הראיון. הוא לבש בגדים מזדמנים
ונראה לא מטופח.

בדיקות מעבדה ומחקרי אבחון: ספירת דם מלאה (CBC), בדיקת תרופות בשתן וכבד
הוזמנו בדיקות תפקוד.

היסטוריה רפואית בעבר: למטופל יש היסטוריה של דיכאון והפרעת חרדה. יש לו
אושפז בעבר בגלל בעיות הקשורות לאלכוהול.

היסטוריה משפחתית: אין היסטוריה משפחתית משמעותית של מחלות נפש או שימוש בסמים.

היסטוריה חברתית: המטופל עובד כעובד בניין וציין חשיפה יומית
מכונות כבדות וחומרים מסוכנים. הוא עישן שתי חפיסות סיגריות ביום עד
לפני שנתיים אבל עכשיו רק שותה בכבדות בסופי שבוע. הוא אמר שהוא התחיל
שתייה בגיל 22 ולא הייתה לה היסטוריה של טיפול בהפרעת שימוש באלכוהול.

בדיקת מצב נפשי: המטופל היה חסר מנוחה ועצבני, ולעתים קרובות הפריע לפגישה.
הוא הכחיש רעיון אובדני אך הודה ברגשות של חוסר תקווה וייאוש. שלו
מצב הרוח היה לא יציב, והוא הראה מעט תובנה לגבי מצבו.

תוכנית טיפול:

1. התחל התערבות תרופתית באמצעות מעכבי ספיגה חוזרת סרוטונין סלקטיביים
(SSRI) לניהול תסמיני דיכאון וחרדה.
2. הפנה את המטופל למטפל לייעוץ אישי לטיפול בהפרעה
הפרעות התנהגות והתעללות באלכוהול.
3. לערוך מעקב קבוע ולעקוב מקרוב אחר ההתקדמות כדי להתאים את התרופות
טיפול לפי הצורך.
۴. עודדו את המטופל להשתתף בפגישות אלכוהוליסטים אנונימיים ולעסוק בפגישות אחרות
תוכניות התאוששות.
5. לחנך את המטופל לגבי ההשפעות הבריאותיות הפוטנציאליות לטווח הארוך של שימוש לרעה באלכוהול
לעודד אותו לחפש התנזרות או צריכת אלכוהול מתונה.