: המטופל ביקר במרפאה לטיפול באבעבועות רוח

תאריך ושעה: 15/10/2021, 11:00 בבוקר

דמוגרפיה של מטופלים:
- שם: לירון דנקנר
- תאריך לידה: 12/08/1996
- כתובת דוא"ל: liron.dankner@gmail.com
- מספר טלפון: +972123456789
- מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789-1234
- מספר רשומה רפואית: MDR5678
- מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN987654321
- שם הרופא: ד"ר אילן כץ
- מיקום המרפאה: תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: פריחה באבעבועות רוח וגירוד

מחלה נוכחית: לירון פיתחה פריחה עם שלפוחיות קטנות וגירוד בכל רחבי
גופה לפני כשלושה ימים. יש לו חום של 38.5 מעלות צלזיוס (101.3 מעלות צלזיוס) ומרגיש עייף. הפריחה
התחיל על פניו וכעת התפשט לזרועותיו, רגליו ופלג גופו. אין לו אחר
תסמינים בשלב זה.

היסטוריה רפואית קודמת: לירון סבלה מאבעבועות רוח כשהיה ילד אך אינו זוכר שום דבר
סיבוכים משמעותיים. אין היסטוריה רפואית רלוונטית אחרת.

בדיקה גופנית:
- מראה כללי: נראה לא נוח ועייף.
- עור: פריחה אדומה, פפולוויסקולרית עם שלפוחיות מפוזרות בפנים, בזרועות, ברגליים ופלג גוף עליון.
- טמפרטורה: 38.5 מעלות צלזיוס (101.3 מעלות צלזיוס).
- בלוטות לימפה: אין בלוטות לימפה מוגדלות או רכות.
- ריאות: ברור להשמעה.
- לב: קצב וקצב קבועים, ללא מלמולים.
- בטן: רכה, לא רכה.

בדיקות מעבדה:
- ספירת דם מלאה (CBC): ספירת לויקוציטים רגילה, טסיות גבוהות.
- בדיקות תפקודי כבד (LFTs): רמות ALT ו- AST מוגברות קלות.
- חלבון תגובתי C (CRP): מוגבה.
- בדיקת אנטיגן מהירה של אבעבועות רוח: חיובי.

אבחון: אבעבועות רוח (דליות)

תוכנית טיפול:
- תרופות אנטי-ויראליות דרך הפה (Aciclovir) למשך 5 ימים.
- קרם קלמין מקומי להפחתת גירוד.
- משככי כאבים ללא מרשם לחום (למשל, איבופרופן או אצטמינופן).
- עודדו הרבה נוזלים למניעת התייבשות.
- להורות למטופל להימנע מקפה וקפאין במהלך הטיפול כדי למזער את הפוטנציאל
השפעות ממריצות.

מינוי מעקב: 25/10/2021

הערות מאת: ד"ר אילן כץ