: מטופלת בת 35 עם היסטוריה של יתר לחץ דם , השמנת יתר וסוכרת מסוג 2 מגיעה למחלקת החירום ומתלוננת על כאבי בטן עזים . היסטוריה רפואית: - יתר לחץ דם: מאובחן בגיל 30 , מבוקר בתרופות - השמנת יתר: מדד מסת גוף (BMI) של 35 ק"ג/מ"ר , מנוהל באמצעות דיאטה ופעילות גופנית - סוכרת מסוג 2: מאובחנת בגיל 28 , מבוקרת היטב עם מטפורמין - ללא ניתוח או אלרגיות משמעותיות בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם 160/90 מ"מ כספית , דופק 90 פעימות לדקה , קצב נשימה 20 נשימות/דקה , טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס) - קצב לב וכלי דם רגיל , ללא מלמולים או דהירים - נשימתי: שדות ריאה ברורים , ללא צמרמורת או צפצופים - בטן: רגישות חריפה אזור אפיגסטרי , ללא רגישות או שמירה על ריבאונד - תוצאות מעבדה: ספירת תאי דם לבנים מוגברת (WBC) 12 , 000 תאים/μL (טווח נורמלי 4 , 000-10 , 000 תאים/μL), חלבון C-תגובתי מוגבר (CRP) 10 מ"ג/ליטר (טווח נורמלי <3 מ"ג/ליטר) אבחון: - כאבי בטן חריפים לא מסובכים הקשורים למקור מערכת העיכול (GI) תוכנית טיפול: 1 . מתן נוזלים תוך ורידי (IV) להתייבשות 2 . התחל שיכוך כאבים לטיפול בכאב 3 . אנטיביוטיקה לכיסוי פתוגנים נפוצים של מערכת העיכול: ceftriaxone 1 גרם IV q24h ומטרונידזול 500 מ"ג IV q8h 4 . מעקב אחר סימנים חיוניים ופרמטרי מעבדה 5 . התייעצות עם גסטרואנטרולוג להערכת התערבות כירורגית אפשרית מעקב: - מצבו של המטופל התייצב לאחר הטיפול הראשוני - גסטרואנטרולוג המליץ על הערכה נוספת באמצעות אולטרסאונד בטן ואנדוסקופיה - התוצאות הראו דלקת קיבה קלה , שהשתפרה עם טיפול שמרני ומעקב צמוד המטופל שוחרר: - המטופל שוחרר הביתה באנטיביוטיקה דרך הפה ותרופות אנטי דלקתיות - תור מעקב שנקבע בשבוע אחד שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן: המרכז הרפואי תל אביב כתובת: שדרות רוקח 45 , תל אביב , ישראל טלפון: +972 3-698-5678 פקס: +972 3-698-5679 דוא"ל: dcohen@telavivmedicalcenter.com מספר ביטוח לאומי של המטופל: 123-45-6789 מספר הרשומה הרפואית של המטופל: 1234567890 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 9876543210 תאריך לידה: 01/01/1985