:
שם המטופל: ג'ון דו
תאריך לידה: 10/10/1980
גובה: 5'11 אינץ'
משקל: 245 פאונד
מספר ביטוח לאומי: xxx-xx-1234
מספר רשומה רפואית: MRN1234
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN1234
מספר טלפון: 052-12345678
כתובת דוא"ל: johndoe@gmail.com
שם הרופא: ד"ר אלי כהן
מרפאה: מרפאה רפואית ABC
מיקום: תל אביב, ישראל

היסטוריית מטופלים:
ג'ון דו, זכר בן 40, חווה עלייה פתאומית ובלתי מוסברת במשקל
במהלך החודשים האחרונים. הוא לא מדווח על שינויים משמעותיים בתזונתו או בפעילות גופנית שלו
שגרה בתקופה זו. המטופל מכחיש כל היסטוריה של שימוש בסמים או מחלה אחרונה.

בדיקה גופנית:
חיוניים: לחץ דם - 120/80 מ"מ כספית, דופק - 72 פעימות לדקה, קצב נשימה - 18 נשימות לכל
דקה, טמפרטורה - 98.6°F (בעל פה)
מראה כללי: עודף משקל, אך ללא סימנים גלויים של תת תזונה או ירידה חמורה במשקל
עור: אין פריחות, נגעים או חריגות אחרות
ראש: אין נפיחות או בליטה בעיניים, באוזניים או באף
צוואר: אין לימפדנופתיה או הגדלת בלוטת התריס
ריאות: ברור להשמעה, אין עדות לצפצופים או זעזועים
לב: קצב קבוע, ללא מלמולים או דהירים
בטן: קולות מעיים נפוחים מעט אך לא רכים, קיימים צלילי מעיים רגילים
גפיים: אין נפיחות, אדמומיות או עיוותים

בדיקות אבחון ראשוניות:
1. ספירת דם מלאה (CBC) - טווח נורמלי
2. פאנל מטבולי מקיף (CMP) - טווח נורמלי
3. בדיקות תפקוד בלוטת התריס (TSH, T3, T4) - טווח נורמלי
۴. ניתוח שתן - שלילי לחלבון, גלוקוז וקטונים
5. לוח שומנים - טווח נורמלי לכולסטרול כולל, LDL, HDL וטריגליצרידים
6. אלקטרוקרדיוגרמה (ECG) - קצב סינוס תקין
7. צילום רנטגן בחזה - אין הפרעות ריאתיות

בהתבסס על ההיסטוריה של המטופל ותוצאות בדיקות האבחון, אין
סיבה נראית לעין לעלייה פתאומית במשקל. ייתכן כי גורמים פסיכולוגיים, כגון
כמו מתח או דיכאון, עשוי לתרום לשינוי המשקל הנצפה. בהמשך
בדיקה, כולל הערכה של גורמי אורח חיים ושיקול הורמונלי
חוסר איזון, עשוי להיות נחוץ כדי לזהות את הגורם הבסיסי.

שימוש בסמים:
המטופל מכחיש כל היסטוריה של שימוש בסמים או מחלה אחרונה.