: מטופלת בת 35 , שרה כהן , ביקרה את ד"ר . דיוויד גולדברג במרפאתו בתל אביב , ישראל לבדיקה סדירה ולדון בהיסטוריה הרפואית של משפחתה . פרטי קשר למטופל: - תאריך לידה: 01/01/1987 - מספרי טלפון: 0541234567 , 0549876543 - כתובות דוא"ל: sarah@gmail.com , sarahc@yahoo.com - מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX - מספר רשומה רפואית: MRG123456 - מספר מוטב תוכנית בריאות: BNX1234567 שם הרופא: ד"ר . שם מרפאת דוד גולדברג: מרפאת גולדברג כתובת: אליעזר 123 , תל אביב היסטוריה רפואית: - אין היסטוריה רפואית משמעותית - חרדה ודיכאון , מנוהלים בתרופות וטיפול - עודף משקל (BMI 29) - היסטוריה משפחתית של סוכרת ומחלות לב בדיקה גופנית: - גובה: 165 ס"מ - משקל: 85 ק"ג - לחץ דם: 130/85 מ"מ כספית - דופק: 75 פעימות לדקה - קצב נשימה: 18 נשימות/דקה: 98.6° F - BMI: 29 (עודף משקל) בדיקות מעבדה: - בדיקות דם שגרתיות: בגבולות נורמליים - לוח שומנים: LDL 130 מ"ג/ד"ל , HDL 45 מ"ג/ד"ל , כולסטרול כולל 180 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 150 מ"ג/ד"ל (גבוה גבולי) - גלוקוז בצום: 110 מ"ג/ד"ל (רגיל) - בדיקת תפקוד בלוטת התריס: TSH 3.5 mIU/L (בגבולות נורמליים), T3 1.0 ng/ml (בגבולות נורמליים) - ניתוח שתן: שלילי לחלבון , גלוקוז , קטונים ולוקוציטים אבחנות ותכנית טיפול: - השמנת יתר (BMI 29) - חרדה ודיכאון (מנוהלים בתרופות וטיפול) - רמות LDL וטריגליצרידים גבוהות (גבוליות גבוהות) תוכנית טיפול: 1 . הפניה לתזונאית לניהול ירידה במשקל וייעוץ תזונתי 2 . המלצה להתחיל תוכנית אימונים תחת פיקוחו של מאמן מוסמך 3 . המשך טיפול תרופתי וטיפול בחרדה ודיכאון 4 . עקוב אחר רמות ה- LDL , HDL , הכולסטרול הכולל והטריגליצרידים כל שישה חודשים כדי להעריך את ההתקדמות 5 . הערכת בריאות מקיפה שנתית , כולל בדיקה גופנית , בדיקות מעבדה ופגישות מעקב לפי הצורך מינוי מעקב: - קבעו פגישת מעקב בעוד שלושה חודשים כדי לדון בהתקדמות ולהתאים את תוכניות הטיפול במידת הצורך .