: מטופלת בת 35 עם היסטוריה של יתר לחץ דם , סוכרת מסוג 2 והיפרליפידמיה שהוצגה למרפאה והתלוננה על עייפות מתמשכת , ירידה במשקל וסחרחורת . מטופלת: שרה כהן תאריך לידה (DOB): 10/01/1986 מספר טלפון: 054-789-1234 כתובת דוא"ל: sarah@cohen.com מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: MRN23456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN87654321 שם הרופא: ד"ר . מרפאת מיכאל לוין: מרכז בריאות תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל ממצאי בדיקה גופנית: לחץ דם 150/95 מ"מ כספית , דופק 85 פעימות לדקה , קצב נשימה 18 נשימות/דקה , BMI 32 ק"ג/מ"ר , טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס . תוצאות מעבדה: - ספירת דם מלאה: נורמלית - גלוקוז בצום: 127 מ"ג/ד"ל - לוח שומנים: כולסטרול כולל 200 מ"ג/ד"ל , LDL 120 מ"ג/ד"ל , HDL 45 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 250 מ"ג/ד"ל - בדיקות תפקוד בלוטת התריס: TSH 4.5 mIU/l , T4 חופשי 0.9 ng/dL - ניתוח שתן: חלבון +, לויקוציט + - אלקטרוקרדיוגרמה: טכיקרדיה סינוס , מרווח QT רגיל , בלוק ענף ימין לא שלם אבחון: 1 . יתר לחץ דם 2 . סוכרת סוג 2 3 . היפרליפידמיה 4 . השמנת יתר 5 . הפרעה אפשרית לא מאובחנת בבלוטת התריס טיפול מומלץ: - התחל דיאטה דלת נתרן והגביר את הפעילות הגופנית - התחל בטיפול במטפורמין לבקרת סוכרת - התחל תרופות נגד יתר לחץ דם (למשל , מעכב ACE או ARB) להורדת לחץ הדם - שקול הפניה לאנדוקרינולוג להערכה נוספת של תפקוד בלוטת התריס תור מעקב המתוכנן ל -4 שבועות .