: חולה זכר בן 40 שהוצג עם קוצר נשימה, עייפות והיסטוריה של
יתר לחץ דם ריאתי.

בדיקה גופנית:

1. קצב לב קבוע ב 85 פעימות לדקה.
2. לחץ דם 120/75 מ"מ כספית.
3. קצב נשימה 16 נשימות לדקה.
۴. רוויה חמצן 94% באוויר החדר.
5. השמיעה בחזה מראה מלמול סיסטולי בבסיס השמאלי ומתפצפץ בשתי הריאות
שדות.
6. אין ממצאים משמעותיים במערכות גוף אחרות.

תוצאות מעבדה:

1. ספירת דם מלאה (CBC): WBC 8.9x10^9/ליטר, Hb 13.5 גרם/ד"ל, טסיות 450X10 ^ 9/ליטר.
2. לוח מטבולי בסיסי (BMP): נתרן 138 mEq/L, אשלגן 4.2 mEq/L, כלוריד 102 mEq/L,
ביקרבונט 24 mEq/L, חנקן אוריאה בדם (BUN) 20 מ"ג/ד"ל, קריאטינין 1.2 מ"ג/ד"ל, גלוקוז
110 מ"ג/ד"ל.
3. טרופונין I: שלילי.
۴. פפטיד נטריאורטי במוח (BNP): 176 פגרם/מ"ל.
5. בדיקות תפקוד ריאתי: FVC 2.5 ליטר (68% צפוי), FEV1 1.8 ליטר (58% צפוי),
פב1/FVC 0.71.
6. צילום רנטגן בחזה: צללית לב מוגדלת וסימני ריאות ביניים דו-צדדיים.
7. אקוקרדיוגרמה: רגורגיטציה ריאתית קלה עד בינונית, שבר פליטה תקין,
התרחבות קלה של החדר הימני, ומעקב אחר רגורגיטציה טריקוספידית.

אבחון: רגורגיטציה ריאתית משנית ליתר לחץ דם ריאתי ואפשרית משמאל
מחלת לב.

תוכנית טיפול:

1. אופטימיזציה של טיפול רפואי ליתר לחץ דם ריאתי, כולל משתנים,
מרחיבי כלי דם, ונוגדי קרישה כפי שנראה לנכון על ידי הרופא המטפל.
2. מעקב צמוד עם מומחי קרדיולוגיה ופולמונולוגיה.
3. מעקב אחר סימנים של עומס יתר נוזלים או אי ספיקת לב בצד ימין.
۴. חקירה נוספת לגבי תרומה פוטנציאלית משימוש באלכוהול.

מידע על המטופל:

שם: אביב עזרא
תאריך לידה: 21 בספטמבר 1981
כתובת דוא"ל: avivezra@mail.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: 12345678
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 987654321
מספר טלפון: (055) 555-1234
שם הרופא: ד"ר זאב בן-עמי
מרפאה: מרפאת קרדיולוגיה בתל אביב
מיקום: תל אביב, ישראל