: "תלונה של מטופל: כאב אוזניים"

תאריך לידה: 25/03/1986
מספר טלפון: 054-123-4567
כתובת דוא"ל: johndoe@gmail.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MRTT12345678
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN123456
שם הרופא: ד"ר ג'ון דו
מיקום המרפאה: תל אביב, ישראל

בדיקה גופנית: נראה כי המטופל סובל מכאבים מתונים, עם רגישות ואדמומיות
סביב האוזן הפגועה. בדיקה אוטוסקופית גילתה הצטברות נוזלים וכמות קטנה
של מוגלה באוזן הפגועה. לא צוין מורסה או גוף זר. הטימפני של המטופל
הממברנה נראתה מודלקת, עם ירידה בניידות.

בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC) - חלבון תגובתי רגיל C (CRP) -
מבחן מוגבה, תרבית ורגישות מהנוזל המשוחרר - חיובי עבור
סטרפטוקוקוס דלקת ריאות.

אבחון: דלקת אוזן תיכונה חריפה משנית לזיהום Streptococcus pneumoniae.

טיפול: נקבעו אנטיביוטיקה דרך הפה (אמוקסיצילין 500 מ"ג TID למשך 10 ימים). ה
למטופל הומלץ להשתמש במשככי כאבים ללא מרשם לפי הצורך ולמרוח חם
דוחס לאוזן הפגועה. הוראות להיגיינת אוזניים והימנעות משחייה או
כמו כן סופקו מים באוזן.

מינוי מעקב: המטופל צריך לחזור תוך 7-10 ימים לצורך הערכה מחדש ותרבות
לבדוק מחדש.

 היסטוריה רפואית: למטופל יש היסטוריה של שימוש קל בטבק אך מכחיש כל דבר אחר
בעיות רפואיות או אלרגיות.

מצב עישון: המטופל מעשן קל, מעשן בממוצע 5 סיגריות ביום
בשלוש השנים האחרונות.

המלצה: על המטופל לשקול הפסקת עישון כדי לשפר את הכללית שלו
בריאות ולהפחית את הסיכון לסיבוכים עתידיים.