: מטופלת בת 45 בשם שרה כהן מגיעה למרפאה שלך עם תלונה על כאב ראש חמור וקושי בדיבור . המטופל מלווה בעלה , דוד כהן , המספק את המידע על ההיסטוריה הרפואית לאשתו . פרטי קשר למטופל: - מספר טלפון: 0521234567 - תאריך לידה (DOB): 01/01/1976 - כתובת דוא"ל: sarah_cohen@email.com - מספר ביטוח לאומי: 123456789 - מספר רשומה רפואית: MED00123456 - מספר מוטב תוכנית הבריאות: BENEF0012345 שם הרופא: ד"ר . מרפאת מיכאל גולדשטיין: מרפאת המרכז הרפואי תל אביב כתובת: רחוב הירקון 123 , תל אביב , ישראל מיקום: תל אביב , ישראל תאריך: 01/01/2022 הערות רפואיות: - עם הגעתו נראה שהחולה סובל מכאבים קשים וקשיי דיבור . נמצא כי לחץ הדם שלה הוא 180/100 מ"מ כספית , קצב הדופק 110 פעימות לדקה וקצב הנשימה 24 נשימות בדקה . - בדיקה גופנית לא גילתה ליקויים נוירולוגיים או סימנים מוקדיים , מלבד דיבור מעורפל . בדיקה פונדוסקופית הראתה דיסקים אופטיים תקינים ללא פפילדמה . - הוזמנו בדיקות מעבדה ראשוניות , כולל ספירת דם מלאה , אלקטרוליטים , בדיקות תפקודי כליות , בדיקות תפקודי כבד , פרופיל קרישה וניתוח שתן . כמו כן בוצעה אלקטרוקרדיוגרמה (ECG) . - בהתבסס על חומרת כאב הראש וקושי הדיבור , כמו גם לחץ הדם המוגבר , בוצעה סריקת טומוגרפיה ממוחשבת ללא ניגודיות (CT) של הראש . סריקת ה- CT נמצאה תקינה . - בהתחשב בהיעדר חריגות משמעותיות בבדיקה הראשונית , הומלצה הערכה נוספת , כולל הדמיית תהודה מגנטית (MRI) של המוח עם וללא ניגודיות . - בינתיים ניתנה למטופלת תרופות נגד יתר לחץ דם כדי לשלוט בלחץ הדם שלה ומשככי כאבים להקלה על כאבים . הומלץ לה להימנע מכל פעילות מאומצת ולשמור על לחות . - המטופלת נקבעה לסריקת MRI באשפוז תוך היומיים הקרובים ולפגישת מעקב עם ד"ר . מייקל גולדשטיין בשבוע אחד הערות מעקב: - סריקת ה- MRI לא הראתה חריגות משמעותיות , מה שמעיד על כך שהגורם לכאב הראש ולקושי בדיבור נותר לא ברור . מומלץ לבצע בדיקה נוספת , כגון ניקוב מותני , אנגיוגרפיה מוחית או הפניה לנוירולוג להערכה וניהול מיוחדים . - לחץ הדם וסימנים חיוניים אחרים נותרו יציבים לאורך כל הביקור . המטופל דיווח על שיפור מסוים בכאבי ראש ובדיבור למרות שעדיין לא קיבל אבחנה ספציפית . - למטופל סופקו חומרים חינוכיים נוספים , כולל מידע על ניהול יתר לחץ דם וטיפים למניעת כאבי ראש עתידיים . - ייעוץ מעקב עם ד"ר . מייקל גולדשטיין נקבע בעוד שבועיים להעריך מחדש את מצבו של המטופל ולדון באפשרויות אבחון וטיפול נוספות .