: חולה גבר בן 35 , משה כהן , אושפז בבית החולים בגלל כאב ראש קשה והקאות . הוא חווה תסמינים אלה בימים האחרונים , בתחילה חשב שזה רק הצטננות או זיהום בסינוסים , אך מאוחר יותר הבין שהם מחמירים . פרטי קשר למטופל: - שם: משה כהן - תאריך לידה: 14 באוקטובר 1986 - מספר טלפון: +972 (0) 54-123-4567 - כתובת דוא"ל: mcohen@gmail.com - מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: 123456789123 - מספר מוטב תוכנית בריאות: 9876543211 שם רופא: ד"ר . מרפאת יעל פרידמן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: שדרות בן גוריון 123 , תל אביב היסטוריה רפואית: - לא ידוע על אלרגיות - אין היסטוריה של מצבים רפואיים משמעותיים - עודף משקל , עם BMI של 28 - מעשן מדי פעם - עובד כמהנדס באתר בנייה בדיקה גופנית: - חיוניים: לחץ דם 130/90 מ"מ כספית , דופק 85 פעימות לדקה , קצב נשימה 18 נשימות/דקה , טמפרטורה 38.2 מעלות צלזיוס) - עור: חיוור , כמה חבורות שטחיות בפנים ובצוואר - עיניים: אין חריגות ספציפיות , אישונים שווים ומגיבים לאור - אוזניים: ברורות וללא סימני דלקת או הפרשות - אף: מחניק , גודש באף קל , ללא סימני דימום או טראומה - פה: ריריות לחות , שקדים מוגדלים קלות - גרון: מעט אדום ומרוגז , אין אקסודט - ריאות: ברורות לאוסקולציה , ללא צפצופים או רונצ'י - לב: קצב רגיל , ללא מלמולים או דהיפות - בטן: רכה מעט באזור האפיגסטרי , ללא אורגנוגסטרי או מסות - גפיים: זמן מילוי נימי חם בגבולות נורמליים - נוירולוגי: ערני ומכוון x3 , עצבי גולגולת שלמים , חוזק תקין ו קואורדינציה בדיקות אבחון: - ספירת דם מלאה (CBC): ספירת תאי דם לבנים מוגברת (12 , 000 תאים/μL), המוגלובין 13.5 גרם/ד"ל , המטוקריט 42%, טסיות 200 , 000/μL - לוח כימיה: נתרן 135 mEq/L , אשלגן 3.5 mEq/L , כלוריד 100 mEq/L , ביקרבונט 24 mEq/L , חנקן אוריאה בדם (BUN) 15 מ"ג/ד"ל , קריאטינין 1.2 מ"ג/ד"ל , גלוקוז 120 מ"ג/ד"ל , סידן 9.1 מ"ג/ד"ל , מגנזיום 1.8 מ"ג/ד"ל , זרחן 3.2 מ"ג/ד"ל , ALT 30 U/L , AST 40 U/L , פוספטאז אלקליין 100 U/L , בילירובין כולל 1.2 מ"ג/ד"ל , בילירובין ישיר 0.7 מ"ג/ד"ל , אלבומין 3.5 גרם/ד"ל , סה"כ חלבון 6.5 גרם/ד"ל , גלובולין 3.0 גרם/ד"ל , זמן פרותרומבין (PT) 14 שניות , יחס מנורמל בינלאומי (INR) 1.2 , זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל (aPTT) 30 שניות , פיברינוגן 250 מ"ג/ד"ל , D-dimer ≥ 1 , 000 ng/ml - ניתוח שתן: חלבון עקבות , אסטראז לויקוציטים שלילי , ניטריט שלילי , חיידקים שליליים , משקל ספציפי חיובי 1.020-1.030 , דם סמוי חיובי - מחקרי הדמיה: סריקת טומוגרפיה ממוחשבת ללא ניגודיות (CT) של הראש לא הראתה פתולוגיה תוך גולגולתית חריפה , לא עדות לדימום תת-רחמי , ללא השפעה המונית , וללא שינוי קו אמצע תוכנית טיפול: - הידרציה תוך ורידית עם תמיסת מלח ואלקטרוליטים רגילים - אנטיאמטיקה לבחילות והקאות - טיפול בכאבים בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) ואופיואידים לפי הצורך - טיפול בחמצן באמצעות צינורית האף - מעקב צמוד אחר שינויים נוירולוגיים או החמרת תסמינים - התייעצות עם נוירולוג והפניה אפשרית למרכז טיפול שלישוני במידת הצורך מעקב: - יש לעקוב מקרוב אחר כל הידרדרות במצבו וייתכן שיידרשו בדיקות אבחון נוספות אם שלו הסימפטומים אינם משתפרים - פגישה למעקב חוץ מתוכננת לשבוע לאחר השחרור כדי להעריך את ההחלמה ולסקור אפשרויות הטיפול - המלץ על שינויים באורח החיים ,