שם המטופל: אלי כהן תאריך לידה: 19/07/1985 מספר תעודת זהות: 345-67-8901 מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית בריאות: 987654321 מספר טלפון: 052-345-6789 כתובת דוא"ל: elicohen@email.com שם רופאים: ד"ר . מרפאת דוד כהן מיקום: תל אביב , ישראל סיבה לביקור: אלי כהן ביקר אצל ד"ר . דוד כהן במרפאה בתל אביב עקב הופעה פתאומית של כאבים בחזה וקוצר נשימה . למטופל לא הייתה היסטוריה ידועה של מחלות לב או מחלות כרוניות אחרות . בדיקה גופנית: ד"ר כהן ערך בדיקה גופנית יסודית , שכללה בדיקת סימנים חיוניים , האזנה לריאותיו ולבו של המטופל ובדיקת אזור החזה של אלי . נראה כי המטופל נמצא במצוקה , עם קצב לב מוגבר ונשימה רדודה . בדיקות אבחון: כדי לחקור עוד יותר את הגורם לתסמינים של אלי , ד"ר . כהן הורה על בדיקות האבחון הבאות: 1 . אלקטרוקרדיוגרמה (ECG) 2 . צילום רנטגן בחזה 3 . בדיקות דם , כולל רמות טרופונין טיפול וניהול: עם סקירת תוצאות הבדיקה נקבע כי אלי חווה התקף לב קל עקב עורק חסום חלקית . ד "ר . כהן נתן תרופות להקלה על כאבי החזה של המטופל ורשם אספירין כדי לסייע בדילול הדם , מה שמפחית את הסיכון להיווצרות קריש דם נוסף . בנוסף , אלי הומלץ להקפיד על תזונה בריאה ללב ולעסוק בפעילות גופנית סדירה כדי לשמור על אורח חיים בריא ולמנוע בעיות לב עתידיות . מינוי מעקב: עלי צריך לקבוע פגישת מעקב עם ד"ר . כהן תוך שבועיים לדון בהתקדמותו ולקבוע אם נדרשים טיפולים נוספים או שינויים באורח החיים . פרטי מרשם: אלי קיבלה את התרופות הבאות למצב הלב שלו: 1 . אספירין 81 מ"ג , נלקח מדי יום 2 . אטנולול 25 מ"ג , נלקח פעמיים ביום 3 . קלופידוגרל 75 מ"ג , שנלקח פעם ביום לסיכום , אלי כהן , זכר בן 34 עם היסטוריה של כאבים בחזה וקוצר נשימה , אובחן כסובל מהתקף לב קל . ד "ר . דוד כהן סיפק טיפול הולם בתרופות , המלצות על אורח חיים וקבע פגישת מעקב להערכה נוספת .