:

נושא: סיכום שחרור - שם המטופל: אלכס כהן, תאריך לידה: 01/01/2003, מין: זכר, טלפון:
(972) 543-231-897, דוא"ל: alexcohen@email.com, SSN: XXXXXXXXXX, מספר רשומה רפואית:
1234567, מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEFG

רופא: ד"ר שרה דיוויס, מומחית לרפואת ילדים, המרכז הרפואי אסף הרופה,
ישראל.

תאריך כניסה: 02/03/2023
תאריך השחרור: 02/07/2023
משך השהייה הכולל: 4 ימים

אבחון: קדחת

היסטוריה רפואית: המטופל הוא זכר בן 10 בריא בעבר ללא עבר משמעותי
היסטוריה רפואית.

סקירת מערכות:
- תסמינים כלליים: המטופל מציג חום, כאב גרון, כאבי ראש וכללי
חולשה מאז 02/01/2023.
- פריחה בעור: לחולה יש פריחה עדינה וורודה בהירה אופיינית על צווארו, בחזהו ו
גפיים, שהתקדמו לצבע אדום עז יותר הדומה לכוויות שמש.
- דלקת הלחמית: לחולה יש עיניים מימיות ודיווח על הזרקת לחמית.
- בחילות והקאות: המטופל דיווח על בחילה קלה ועל שני פרקים של חוסר דליות
הקאות.

בדיקה גופנית:
- סימנים חיוניים: טמפרטורה של 102° F (38.9° C), קצב לב של 110 BPM, קצב נשימה של
20 נשימות לדקה, לחץ דם של 100/60 מ"מ כספית.
- מראה כללי: חיוור ולא נוח למדי.
- עור: פריחה עדינה ורודה בהירה בצוואר, בחזה ובגפיים.
- ממברנות ריריות: הזרקת לחמית ולשון תות.
- בלוטות לימפה: לימפדנופתיה צוואר הרחם קיימת.
- גרון: Uvula היא קו האמצע, הלוע הוא אריתמטי, קיימים הפרשות שקדים.
- לב וריאות: בגבולות נורמליים.
- בטן: רגישות רכה וקלה באזור האפיגסטרי.

בדיקות מעבדה:
- ספירת דם מלאה: WBC 15,000 תאים/מ"מ, המוגלובין 12 גרם/ד"ל, טסיות 400,000
תאים/מ"ק, נויטרופילים 80%.
- בדיקת אנטיגן מהירה לסטרפטוקוקוס פיוגנס: חיובי
- תרבות דם: בהמתנה

בדיקות רדיולוגיות:
- צילום רנטגן בחזה: ברור

טיפול וניהול:
- אנטיביוטיקה תוך ורידית (פניצילין G) החלה מיד עם הכניסה.
- תרופות אנטי פסיכוטיות דרך הפה לבחילות והקאות, לפי הצורך.
- משככי כאבים לכאבי ראש וכאב גרון.
- טיפול תומך, כולל הידרציה ומעקב אחר סימנים חיוניים.

תוכנית מעקב:
- מעקב אשפוז אצל רופא הילדים תוך 7-10 ימים לאחר השחרור.
- ממליץ על הקפדה על טיפול אנטיביוטי והשלמת הקורס המלא.
- דון באמצעי זהירות ובחשיבות שטיפת ידיים ובידוד למשפחה
חברים בתקופה המדבקת.

מצבו של המטופל לאחר השחרור:
- המטופל נראה נוח והתסמינים השתפרו משמעותית.
- הטמפרטורה הייתה 98.6° F (37° C), קצב הלב 90 פעימות לדקה, קצב נשימה 18 נשימות לכל
דקה, לחץ דם 100/60 מ"מ כספית.
- בדיקות מעבדה הראו רזולוציה של לויקוציטוזיס ונורמליזציה של רמות CRP.

שימוש בקפה: אמו של המטופלת דיווחה כי בנה שותה מדי פעם שוקולד חם
אבל לא צורכת קפה.

שיקולים אתיים: בישראל המידע של המטופל היה מוגן בפרטיות
חוקים והסכמה התקבלה מהאפוטרופוס החוקי לפני כתיבת הערות רפואיות אלה.
ד"ר שרה דייוויס עקבה אחר כל ההנחיות האתיות הקשורות לטיפול בנתוני מטופלים
ושיתוף מידע בריאותי עם ספקי שירותי בריאות אחרים.