: חולה גבר בן 30 , יואב כהן , הציג בפני המרפאה תלונות על כאב ראש חמור וקשיי נשימה . היסטוריה רפואית: יואב כהן הוא גבר בריא בעבר בן 30 שעובד במסגרת משרדית . אין לו אלרגיות ידועות ומעולם לא לקח תרופות מרשם . הוא עישן מדי פעם בעבר אך עזב לפני שישה חודשים . יש לו היסטוריה משפחתית של מחלות לב וסוכרת . בדיקה גופנית: הסימנים החיוניים של המטופל יציבים . לחץ הדם שלו הוא 130/85 מ"מ כספית , קצב הדופק הוא 90 פעימות לדקה , קצב הנשימה הוא 18 נשימות לדקה והטמפרטורה היא 98.6 מעלות צלזיוס (רגיל) . הוא נראה נוח ומשוחח כרגיל . בבדיקה נוירולוגית , אין גירעון מוקד . בדיקה לב וכלי דם מגלה קולות לב תקינים , ללא מלמולים , ואין עדות לגודש ריאתי או בצקת . הריאות ברורות להשמעה . הבטן רכה ולא רכה . הגפיים לא מראות נפיחות או עיוות . אין פריחות בעור או חריגות גלויות אחרות . בדיקות אבחון: בדיקת CT של הראש הוזמנה כדי לשלול כל פתולוגיה תוך גולגולתית פוטנציאלית כגון גידול במוח , מפרצת או שבץ מוחי . ECG בוצע להערכת תפקוד הלב , שהראה קצב סינוס תקין . כמו כן נעשו בדיקות מעבדה , כולל ספירת דם מלאה (CBC), פאנל מטבולי מקיף (CMP) וניתוח שתן . תוכנית טיפול: המטופל אושפז בבית החולים לצורך הערכה ומעקב נוספים . טיפול בכאב יינתן לפי הצורך , וניתן להזמין בדיקות אבחון נוספות במידת הצורך . הטיפול הראשוני כולל מתן משככי כאבים , תרופות אנטי דלקתיות וחמצן משלים . פרטי המרפאה: ד"ר . המרכז הרפואי אמיר מרדכי תל אביב , רחוב המלך ג'ורג' 24 , תל אביב , ישראל טלפון: +972-3-695-1234 פקס: +972-3-695-1235 דוא"ל: amordechai@example.com אתר אינטרנט: www.telavivmedicalcenter.com פרטי קשר למטופל: שם: יואב כהן תאריך לידה: 01/01/1991 כתובת דוא"ל: yoavcohen@example.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRT-987654321 מספר מוטב תוכנית בריאות: HPN-123456789 שים לב כי פרטים מסוימים (כגון מספרי ביטוח לאומי ומספרי מוטב תוכנית הבריאות) הוסוו למטרות פרטיות .