שם המטופל: אחמד שאמי תאריך לידה: 15/04/1993 מין: זכר כתובת: P.O . תיבה 2345 , עיר ירושלים , ירושלים , ישראל , 91000 כתובת דוא"ל: ahmad@example.com מספר טלפון: +9725555555555 מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MHJ123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPB123456789 שם הרופא: ד"ר . שם מרפאת אבי כהן כתובת: רחוב אליפלט 345 , ירושלים , 91075 טלפון: +9722555555555 פקס: +9722555555556 אתר: www.thehealthclinic.com אבחון: סינוסיטיס תסמינים: גודש באף , כאבי פנים , כאבי ראש , טפטוף לאחר האף והפחתת חוש הריח טיפול: קורטיקוסטרואידים באף , השקיה באף מלוחה ואנטיביוטיקה מעקב: המטופל יחזור בעוד שבועיים להערכה מחודשת ממצאי בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , HR 80 פעימות לדקה , RR 16 נשימות/דקה , טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס (אוראלי) ראש/ צוואר: ללא נפיחות , רגישות או אדמומיות אוזנים/אפ/גרון: גודש באף , ללא הפרשות , טורבינות לא נראות , לוע תקין , ללא אקסודט שקדים ריאות: ברור לשמיעה דו-צדדית לב וכלי דם: קצב קבוע , ללא מלמולים או דהירים בטן: רך , לא רך , ללא אורגנומגליה עור: שלם , ללא פריחות או נגעים גפיים: ללא בצקת או עיוותים נוירולוגי: ערני ומכוון נורמלי עצבי גולגולת , ללא ליקויים מוקדיים מחקרי הדמיה: סריקת CT של סינוסים - אנטומיה רגילה של סינוסים , ללא עדות לדלקת חריפה או זיהום בדיקות אבחון: ספירת דם מלאה - ספירת תאי דם לבנים תקינה , המוגלובין תקין , טסיות דם בטווח התייחסות חלבון תגובתי C - מרשמים שליליים: 1 . פלונאז (בקלומטזון) 2 תרסיסים לנחיר פעמיים ביום 2 . תמיסת השקיה באף Sinarest (מלח היפרטוני) 3 . אמוקסיצילין 500 מ"ג פעם ביום למשך 10 ימים הוראות למטופל: 1 . השתמש בתרופות שנקבעו לפי ההוראות 2 . בצע השקיה באף מלוחה מדי יום 3 . הימנע מגירויים כמו עשן טבק וריחות חזקים 4 . חזור לפגישת מעקב בעוד שבועיים 5 . הודע לרופא על כל סימפטומים או סיבוכים מחמירים סיכום רשומות רפואיות: אחמד שאמי הוא זכר בן 26 עם היסטוריה של סינוסיטיס חוזרת . הוא מציג גודש באף , כאבי פנים , כאבי ראש , טפטוף לאחר האף וחוש ריח מופחת . בדיקה גופנית מגלה גודש באף קל ולוע תקין . סריקת CT של הסינוסים מראה אנטומיה נורמלית של סינוס ללא דלקת חריפה או זיהום . ספירת דם מלאה וחלבון תגובתי C נמצאים בגבולות נורמליים . רשמו לו פלונאז , השקיה באף סינארסט ואמוקסיצילין במשך 10 ימים . המטופל מתוכנן לפגישת מעקב בעוד שבועיים .