: מר . אדם גודמן , גבר בן 35 ללא היסטוריה רפואית משמעותית בעבר , הציג בפני המרפאה והתלונן על כאבי בטן מעורפלים ונפיחות שהיו קיימים במשך כשבועיים . הוא גם דיווח על תחושת עייפות וחווה בחילות מדי פעם לאחר האכילה . פרטי קשר למטופל: - תאריך לידה: 12/03/1985 - כתובת בית: תל אביב , ישראל - מספר טלפון: +972-516-123-4567 - כתובת דוא"ל: adam.goodman@email.com - מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX - מספר רשומה רפואית: 123456789 - מספר מוטב תוכנית בריאות: ABCDEFGHIJKLMNOP שם הרופא: ד"ר . מרפאת שרה כהן מיקום: המרכז הרפואי תל אביב , תל אביב ממצאי בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: דופק 78 פעימות לדקה , לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , קצב נשימה 16 נשימות/דקה , טמפרטורה 97.8 מעלות צלזיוס - בדיקת בטן: רגישות קלה , התפשטות קלה , צלילי מעיים - תוצאות מעבדה: CBC נורמלי , CRP 1.2 מ"ג/ד"ל , ESR 15 מ"מ/שעה , בדיקות תפקודי כבד בגבולות הנורמליים , אנזימי הלבלב מוגברים אבחון: - דלקת לבלב חריפה הקשורה ככל הנראה לתוכנית טיפול באבני מרה: 1 . קבל את המטופל לבית החולים להמשך הערכה וניהול 2 . התחל נוזלי IV לצורך הידרציה והחלפת אלקטרוליטים 3 . התחל טיפול בכאב עם משככי כאבים לפי הצורך 4 . עקוב מקרוב אחר תפקוד הכליות 5 . התחל אנטיביוטיקה אם יש חשד לזיהום 6 . קבע אולטרסאונד ו- ERCP אפשרי (כולנגיופנקרטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית) לאבחון וטיפול פוטנציאלי באבני מרה פגישות מעקב: 1 . מעקב אשפוז בשבוע לאחר השחרור מבית החולים 2 . התייעצות עם גסטרואנטרולוג תוך שבועיים להערכה נוספת וניתוח פוטנציאלי ד"ר . שרה כהן