
שם המטופל: ג'ון דו
תאריך לידה: 01/01/1980
כתובת דוא"ל: john.doe@email.com
מספרי טלפון: +972-555-555-5555, +972-555-555-5556
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: MRN 123456789
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789
רופא: ד"ר ג'יין סמית
מרפאה: המרכז הרפואי ABC, תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: כאבים בחזה לא לבביים

הצגת תלונה: המטופל מתלונן על כאבים מתמשכים בחזה לא לבביים
התחיל לפני שבוע. אין לו היסטוריה ידועה של מחלות לב אך חושש שאולי יש לו
בעיית לב. הכאב לסירוגין, חד וממוקם ברבע העליון השמאלי
של החזה שלו. זה גרוע יותר כששוכבים וכאשר נושמים עמוק. הוא מכחיש כל
קרינה לצוואר, לזרועות או לסת. אין היסטוריה של טראומה או פציעה בחזה
אזור.

היסטוריה רפואית בעבר: לחולה יש היסטוריה של מחלת ריפלוקס במערכת העיכול (GERD),
שעבורו הוא לוקח נוגדי חומצה ללא מרשם לפי הצורך. אין לו היסטוריה של אלרגיות
תרופות.

היסטוריה משפחתית: המטופל מדווח על היסטוריה משפחתית של מחלות לב, עם אביו
לאחר שסבל מהתקף לב בגיל 50.

היסטוריה חברתית: המטופל אינו מעשן ואינו צורך אלכוהול. הוא עובד ב
עבודה בישיבה ותרגילים מדי פעם.

בדיקה גופנית: סימנים חיוניים נמצאים בגבולות נורמליים. בבדיקה קרדיווסקולרית,
אין עדות למלמולים או חריגות אחרות. צלילי ריאה ברורים בכל
שדות. בדיקת בטן מגלה רגישות אפיגסטרית קלה ללא סימנים בצפק.
למטופל יש תגובת הקלה חיובית על ידי נשען קדימה והנחת מרפקיו
הברכיים שלו.

חקירות מעבדה:
- ספירת דם מלאה (CBC): WNL
- אלקטרוליטים: WNL
- טרופונין: שלילי
- ECG: קצב סינוס תקין ללא עדות לאוטם שריר הלב

בדיקות אבחון:
- צילום רנטגן בחזה: ברור
- אולטרסאונד בטן: כיס המרה והכבד הרגילים; אין עדות לדלקת הלבלב
- וושגוגסטרודואודואוסקופיה (EGD): דלקת ושט קלה וכיב תריסריון, אין עדות לכך
פתולוגיה משמעותית

תוכנית טיפול ומעקב:
- מרשם של מעכב משאבת פרוטון (PPI) לניהול GERD
- עידוד להימנע ממזונות מעוררים ולשמור על תזונה בריאה
- ייעוץ לפקח על הסימפטומים ולפנות לטיפול רפואי אם הכאב מחמיר או נמשך
למרות הטיפול
- הפניה לפגישת מעקב תוך 4 שבועות להמשך הערכה וניהול אם
חיוני

שימוש באלכוהול: המטופל מכחיש כל צריכת אלכוהול.