שם המטופל: יעל בן-דוד תאריך לידה: 25 בנובמבר 1980 כתובת דוא"ל: yaelben@gmail.com מספר טלפון: +972-53-456-7890 מספר תעודת זהות: 987654321 מספר רשומה רפואית: M0009876 מספר מוטב תוכנית הבריאות: AB98765 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן מיקום: תל אביב , ישראל תלונה ראשית: כאבי בטן קשים והקאות מאז אתמול בערב היסטוריה של מחלה נוכחית: יעל בן-דוד , אישה בת 40 , הגיעה היום למרפאה תלונות על כאבי בטן קשים והקאות מאז אמש . היא לא דיווחה על חום או שלשולים אך חוותה צמרמורות וחולשה כללית . הכאב היה חד באופיו , קבוע והחמיר כשנגעה בבטן הימנית התחתונה . זה לא הוקל על ידי תרופות שהיא נטלה עד כה . ההקאות שלה התרחשו פעמיים אתמול בלילה ופעם אחת הבוקר . היא הכחישה כל נסיעה לאחרונה או בליעה של מזון או משקאות מזוהמים . היסטוריה רפואית קודמת: ליעל יש היסטוריה בעבר של אקזמה ואסטמה קלה . היא אלרגית לפניצילין ודיווחה כי הייתה לה תגובה בעבר . אין לה אלרגיות ידועות אחרות . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: T 99.8 מעלות צלזיוס , P 88 סל"ד , R 20/דקה , לחץ דם 120/70 מ"מ כספית . מראה כללי: יעל נראית חולה חריפה ובמצוקה משמעותית בגלל כאבי הבטן שלה . עור: לא נמצאו פריחות או חריגות עור אחרות . הינט: רגיל . לב וכלי דם: קצב וקצב קבועים , לא נשמע מלמול או דהירה . נשימה: נשימה צלולה נשמעת דו-צדדית . בטן: רכה למישוש , במיוחד ברבע הימני התחתון . קולות מעיים קיימים אך היפואקטיביים . בדיקה רקטלית: גואיאק בצואה שלילית , ללא המונים מוחשים . גפיים: אין בצקת או חריגות אחרות . נוירולוגי: ערני ומכוון x 3 , עצבי גולגולת תקינים , כוח ורפלקסים שלמים . מחקרי אבחון: הושגה ספירת דם מלאה עם רמות דיפרנציאליות , מטבוליות בסיסיות , ליפאז ועמילאז . תוצאות מעבדה: - WBC: 12.3 ק"ל/מיקרול (4.0-10.0) - Hgb: 12.5 גרם/ד"ל (12.0-16.0) - טסיות דם: 205 ק/μL (150-400) - Na: 138 מ"ק/ליטר (135-146) - K: 4.0 מ"ק/ליטר (3.5-5.0) - Cr: 1.0 מ"ג/ד"ל (0.7-1.2) - חנקן אוריאה בדם: 20 מ"ג/ד"ל (7-20) - קריאטינין 1.0 מ"ג/ד"ל (0.6-1.2) - עמילאז: 60 U/L (25-100) - ליפאז: 80 U/L (5-60) - ESR: 20 מ"מ/שעה (0-20) רושם: כאבי בטן חריפים והקאות , ככל הנראה כתוצאה מתהליך דלקתי או דלקת התוספתן . תכנית טיפול: יעל אושפזה בבית החולים להמשך הערכה וניהול . נוזלים תוך ורידיים החלו , והיא קיבלה משככי כאבים לבקרת כאב . אנטיביוטיקה הוחזקה בגלל האלרגיה שלה , והצוות דן איתה באפשרויות חלופיות . מחקרי הדמיה , כולל בדיקת CT של הבטן , הורו לתאר טוב יותר את הגורם לתסמינים שלה . מעקב: יעל תהיה במעקב צמוד במהלך האשפוז , ותגובתה לטיפול תוערך . בדיקות אבחון נוספות עשויות להתבצע לפי הצורך כדי לקבוע את דרך הפעולה המתאימה ביותר .