: נקבה בת 50 עם היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת הגיעה למרפאה שלנו לבדיקה שגרתית . מידע על המטופל: שם: שרה כהן יום הולדת: 2 בינואר 1971 כתובת דוא"ל: sarah@email.com מספרי טלפון: (00972) 54-365-8974 , (00972) 3-987-6543 מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: 123456-789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 1234A-5678B שם רופא: ד"ר . מרפאת בנימין שלום מיקום: מרכז רפואי זיו , חיפה היסטוריה רפואית קודמת: יתר לחץ דם - מאובחן בגיל 35 , מנוהל כיום בלוסארטן 50 מ"ג מדי יום סוכרת סוג 2 - מאובחן בגיל 40 , מנוהל כיום על מטפורמין 850 מ"ג פעמיים ביום ואינסולין גלרגין 10 יחידות לפני השינה תרופות עדכניות: לוסארטן 50 מ"ג מדי יום מטפורמין 850 מ"ג פעמיים ביום אינסולין גלרגין 10 יחידות לפני השינה סימנים חיוניים: לחץ דם: 130/85 מ"מ כספית קצב: 75 סל"ד קצב נשימה: 16 נשימות לדקה טמפרטורה: 98.6° F (37° C) תוצאות מעבדה: גלוקוז: 140 מ"ג/ד"ל HbA1c: 7.2% כולסטרול כולל: 200 מ"ג/ד"ל כולסטרול HDL: 40 מ"ג/ד"ל טריגליצרידים: 150 מ"ג/ד"ל קריאטינין: 1.0 מ"ג/ד"ל eGFR: 70 מ"ל/ד/1.73 מ"ר בדיקה גופנית: מראה כללי: עור נשי בעל מראה טוב , שמנה: ללא פריחות או נגעים לב וכלי דם: קצב קבוע , ללא מלמולים או דהירים נשימה: שדות ריאה ברורים בטן: מרווח קל , רך , לא רך , ללא אורגנומגליה גפיים: ללא בצקת נוירולוגי: ערני ומכוונים , עצבים גולגולתיים תקינים מחקרים אבחוניים: ECG: קצב סינוס , ללא קטע ST שינויים או גלי Q ניתוח שתן: משקל ספציפי 1.020 , לויקוציטים חיוביים , חלבון קורט אבחון ותכנית טיפול: סוכרת סוג 2 יתר לחץ דם בלתי מבוקר דיסליפידמיה עודף משקל/השמנת יתר המטופלת תמשיך בתרופות הנוכחיות שלה ותלמד על שינויים באורח החיים לשיפור השליטה הגליקמית וניהול לחץ הדם . היא תקבל גם ייעוץ דיאטה ופעילות גופנית . אנו נעקוב אחריה מקרוב ונתאים את מינון התרופות לפי הצורך . מינוי מעקב: מתוכנן ל -4 שבועות מהיום .