:

תאריך: 8 ביולי 2022
שם המטופל: יוסי כהן
יום הולדת: 13 בנובמבר 1985
כתובת: תל אביב, ישראל
כתובת דוא"ל: ycohen@gmail.com
מספר טלפון: +972543876543
מס 'ס: 123-45-6789 (נערך)
מספר רשומה רפואית: MRI000123
מספר מוטב תוכנית הבריאות: BC123456
שם הרופא: ד"ר שמואל גרינברג
מרפאה: המרכז הרפואי מאיר
מיקום: כפר סבא, ישראל

יוסי כהן, חולה בן 37 מתל אביב, ביקר את ד"ר שמואל גרינברג
המרכז הרפואי מאיר בכפר סבא, ישראל, ב-8 ביולי 2022, עקב תסמיני פה,
דלקת הלוע, וזיהומים בשקדים. המטופל ציין שהוא חווה
קשיי בליעה, כאב גרון, חום ובלוטות לימפה נפוחות באזור הצוואר
בשלושת השבועות האחרונים.

בדיקה גופנית על ידי ד"ר גרינברג גילתה דלקת בשקדים, לימפה מוגדלת
צמתים, ואדמומיות של רירית הגרון. נלקחה היסטוריה יסודית, כולל כל
שימוש בסמים לאחרונה או חשיפה לאנשים חולים. עם זאת, המטופל הכחיש שימוש בכל
סמים פנאי או חשיפה לאחרונה לסביבות כאלה.

כדי לקבוע את האטיולוגיה הבסיסית של תסמינים אלה, ד"ר גרינברג ביצע כמה
בדיקות אבחון, כולל ספירת דם מלאה (CBC), ספירת תאי דם לבנים (WBC)
ובדיקת אנטיגן מהירה לחיידקי סטרפטוקוקוס. התוצאות הראו רמות גבוהות של WBC,
אבל בדיקת האנטיגן המהירה הייתה שלילית. מחקר הדמיה, כגון סריקת CT או MRI, הוא
מומלץ להעריך עוד יותר את היקף הזיהום ולשלול כל פוטנציאל
סיבוכים.

בהתבסס על הממצאים הראשוניים, אבחנה של דלקת הלוע הנגיפית, דלקת שקדים ו
אולי נוצר זיהום חיידקי. למטופל נקבע אנטיביוטיקה,
אמוקסיצילין, למשך שבעה ימים, יחד עם משככי כאבים ללא מרשם
תרופות אנטי דלקתיות להקלה סימפטומטית. למטופל הומלץ גם
להישאר מיובש, לקבל הרבה מנוחה ולהימנע מטרדות לגרון, כמו עישון
או דיבור מוגזם.

פגישת מעקב שתוכננה ל -15 ביולי 2022, כדי להעריך את התקדמות המטופל
מצב וקבע אם יש צורך בטיפול נוסף.