מטופלת: יעל כהן , נקבה , גיל 35 תאריך לידה: 12 בנובמבר 1986 כתובת דוא"ל: yaelc@gmail.com מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: 123456789123 מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEFGHIJKLMN רופא: ד"ר . מרפאת שרה סמית: מרפאה רפואית ABC מיקום: תל אביב , ישראל הערות: יעל כהן היא אישה בת 35 שהגיעה למרפאה שלנו תלונות על כאבי ראש מתמשכים ועייפות . היא הזכירה שהיא חווה תסמינים אלה בחודשיים האחרונים והם החמירו בהדרגה . יעל נזכרה שלפני תקופה זו היא הרגישה בסדר ללא בעיות בריאותיות משמעותיות . בבדיקה נוספת נמצא כי לחץ הדם שלה מוגבר ב 140/90 מ"מ כספית . יעל דיווחה גם שיש לה היסטוריה משפחתית של יתר לחץ דם . בהתבסס על ממצאים אלה , איבחנו אותה עם יתר לחץ דם ראשוני . ערכנו בדיקות דם שגרתיות , שכללו ספירת דם מלאה (CBC), פאנל מטבולי מקיף (CMP) ופרופיל שומנים . התוצאות ממתינות . דנו באפשרויות טיפול שונות , כולל שינויים באורח החיים וטיפול תרופתי , לניהול יתר לחץ הדם שלה . יעל הסכימה להתחיל ליטול מעכב ACE בשם "Lisinopril" במינון של 10 מ"ג פעם ביום . היא תעקוב אחרינו בעוד שבועיים לצורך הערכה מחודשת והתאמה של התרופה במידת הצורך . הדגשנו את החשיבות של הקפדה על התרופות שנקבעו ומעקב אחר לחץ הדם שלה באופן קבוע . יעצנו לה לבחור תזונה בריאה יותר , לעסוק בפעילות גופנית קבועה ולשמור על משקל גוף בריא כדי להפחית את הסיכון שלה לסיבוכים עתידיים . המידע הרפואי של המטופל הוזן למערכת רשומות הבריאות האלקטרוניות שלנו תחת מספר הרשומה הרפואית 123456789123 . מספר המוטב של יעל בתכנית הבריאות הוא ABCDEFGHIJKLMN . יעל מילאה טופס הסכמה המאפשר לשתף את המידע הבריאותי שלה עם נותני שירותי בריאות אחרים לפי הצורך . ניתן ליצור איתה קשר בטלפון +972 (מספר הטלפון הוסר) או באמצעות דוא"ל בכתובת yaelc@gmail.com .