גבר בן 65 בשם יוסף כהן , חולה סוכרת הסובל מבעיות יתר לחץ דם , מגיע למרפאה לקבלת ייעוץ רפואי . הוא מתלונן על כאבים עזים ונפיחות ברגל ימין . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: לחץ דם: 170/90 מ"מ כספית , דופק: 84 פעימות לדקה , קצב נשימה: 20 נשימות/דקה , טמפרטורה: 38.2°C . HEENT: לא נמצאו חריגות . CVS: הלב נשמע נורמלי . נשימה: בדיקה נשימתית רגילה . בטן: רכה , לא רכה , ללא אורגנומגליה או המונים . גפיים: רגל ימין - כאבים עזים , אריתמה , רגישות , נפיחות וחום; רגל שמאל: אין ממצאים משמעותיים . נוירולוגי: אין ליקויים מוקדיים , מצב נפשי תקין . תוצאות מעבדה: - גלוקוז בדם: 240 מ"ג/ד"ל - CBC: ספירת WBC 12.3 x 10^9/L , המוגלובין 12.5 גרם/ד"ל , טסיות דם 241 x 10^9/L - ESR: 50 מ"ג/שעה - CRP: 3.5 מ"ג/ד"ל - ניתוח שתן: +1 לחלבון , לויקוציטים שליליים , ניטריטים שליליים , ללא גידול חיידקים - קריאטינין: 1.5 מ"ג/ד"ל - אלקטרוליטים: נתרן 135 mEq/L , אשלגן 3.8 mEq/L , 100 כלוריד mEq/L , ביקרבונט 20 mEq/L - לוח שומנים: כולסטרול כולל 210 מ"ג/ד"ל , LDL 130 מ"ג/ד"ל , HDL 35 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 250 מ"ג/ד"ל אבחון: צלוליטיס וזיהום אפשרי ברגל ימין . תוכנית טיפול: 1 . קבל את המטופל לבית החולים לצורך הערכה נוספת ואנטיביוטיקה תוך ורידית (Cefazolin 2g IV q8h) 2 . עקוב מקרוב אחר רמות הגלוקוז בדם והתאם את מינון האינסולין לפי הצורך . 3 . התחל זריקות הפרין תת עוריות יומיות למניעת היווצרות קריש דם 4 . עודדו גובה ומנוחה של הגפה הפגועה . מעקב: - המטופל שוחרר לאחר 5 ימים של טיפול אנטיביוטי ומעקב צמוד אחר רמות הגלוקוז בדם שלו . - הוא קיבל הוראה לעקוב עם הרופא הראשוני שלו תוך שבוע לצורך הערכה מחודשת והמשך ניהול הסוכרת ויתר לחץ הדם שלו . - למטופל הומלץ להמשיך לקחת תרופות כפי שנקבע ולשמור על אורח חיים בריא . מידע נוסף: - תאריך לידה: 13 באוקטובר 1957 - מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: AB123456 - מספר מוטב תוכנית בריאות: XYZ12345678 שם הרופא: ד"ר . מרפאת יצחק שלום: מרפאת תל אביב כתובת: רחוב הירקון 45 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: +972-3-555-1234 פקס: +972-3-555-5678 כתובת דוא"ל: itzhakshalom@telavivclinic.com