: חולה זכר בן 50 הציג למרפאה תלונות על כאבים בחזה וקוצר נשימה . המטופל , מר . דוד כהן , הופנה על ידי הרופא הראשוני שלו , ד"ר . אלכס גרין , בגלל חששות בנוגע לבעיות לב אפשריות . פרטי קשר למטופל: - מספרי טלפון: 054-123-4567 , 051-555-1234 - תאריך לידה: 01/01/1971 - כתובת דוא"ל: davidcohen@email.com - מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: MRN12345 - מספר מוטב תוכנית בריאות: HPN78910 שם רופא ומרפאה: - רופא: ד"ר . רפאל גולדשטיין - מרפאה: מרפאת לב תל אביב - כתובת: רחוב אלעזר 123 , תל אביב - טלפון: 03-555-1234 היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית: - היסטוריה רפואית בעבר: יתר לחץ דם , סוכרת מסוג 2 , היפרליפידמיה - תרופות: אמלודיפין , מטפורמין , אטורווסטטין - היסטוריה משפחתית: אבא (נפטר) חולה במחלת עורקים כלילית - מצב עישון: מעולם לא עישן - צריכת אלכוהול: שתייה חברתית מזדמנת - אלרגיות:, ביצים ממצאי בדיקה גופנית: - לחץ דם: 148/92 מ"מ כספית - דופק: 88 פעימות לדקה (רגיל) - קצב נשימה: 18 נשימות בדקה - טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (דרך הפה) - משקל: 85 ק"ג - גובה: 175 ס"מ בדיקה לב וכלי דם: - דופק: רגיל , ללא מלמול או דהרה - פולסים: פולסים: פולסים רדיאליים , עצם הירך והאחוריים היו מוחשיים ושווים - בצקת: אין בצקת בדיקה נשימתית: - בדיקת נשימה: - צלילי נשימה: שדות ריאות דו צדדיים ברורים: - אין - רגישות: רגישות קלה באפיגסטריה בדיקה נוירולוגית: - עצבי גולגולת: שלמים - כוח מוטורי: 5/5 בכל קבוצות השרירים - רפלקסים: רגיל - חושי: בדיקות מעבדה שלמות: - ספירת דם מלאה (CBC): WBC 7.8 x 10 ^ 9/L , Hb 13 גרם/ד"ל , טסיות 250 x 10 ^ 9/L - לוח מטבולי מקיף (CMP): נתרן 138 mEq/L , אשלגן 4.2 מ"ק/ליטר , כלוריד 103 מ"ג/ליטר , ביקרבונט 24 מק"ק/ליטר , קריאטינין 1.2 מ"ג/ד"ל , גלוקוז 150 מ"ג/ד"ל , סידן 9.2 מ"ג/ד"ל , מגנזיום 1.8 מ"ג/ד"ל ד"ל , אלבומין 3.5 גרם/ד"ל , חלבון כולל 6.5 גרם/ד"ל , ALT 34 U/L , AST 30 U/L , פוספטאז אלקליין 120 U/L , בילירובין כולל 1.2 מ"ג/ד"ל , בילירובין ישיר 0.8 מ"ג/ד"ל , עמילאז 45 U/L , ליפאז 60 U/L , BUN 20 מ"ג/ד"ל - טרופונין I: <0.03 ננוגרם/מ"ל - C -חלבון תגובתי (CRP): 2.3 מ"ג/ד"ל - פפטיד נטריאורטי במוח (BNP): 280 pg/ml - אלקטרוקרדיוגרמה (ECG): קצב סינוס , ציר QRS תקין , היסוס בסוף גל T , ללא עלייה או דיכאון בקטע ST - צילום רנטגן בחזה: שדות ריאה ברורים , קרדיומגליה קלה - אקוקרדיוגרמה: שבר פליטת חדר שמאל (LVEF) 55%, היפרטרופיה קלה עד בינונית של החדר השמאלי , ספיגת קרום הלב הדמיה אבחנתית: - לא נמצאו חריגות בסריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של החזה אבחון: - תוכנית טיפול במחלת לב איסכמית יציבה (SIHD): - להודות לבית החולים להערכה וניטור נוספים - ייעוץ קרדיולוגי - ייעול הטיפול הרפואי , כולל הוספת אספירין וקלופידוגרל להשפעה נגד טסיות דם - שקול בדיקת לחץ וצנתור לב פוטנציאלי במידת הצורך - התחל תוכנית ייעוץ להפסקת עישון וירידה במשקל מעקב: - קבע פגישה למעקב תוך שבועיים כדי לדון בתוצאות הבדיקה ולקבוע את הצעדים הבאים - הורה למטופל לפנות מייד לבית החולים אם חווה תסמינים מחמירים או כאבים בחזה רשימת תרופות: - אמלודיפין 10 מ"ג