: מטופלת בת 30 עם היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת מגיעה למרפאה לבדיקה שגרתית . שם המטופל: רחל כהן תאריך לידה: 1/1/1991 כתובת דוא"ל: rachel_cohen@gmail.com מספר טלפון: 054-789-1234 מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: M-123456 מספר מוטב תוכנית בריאות: H-987654 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד סמית מיקום: תל אביב , ישראל תלונה ראשית: המטופל מדווח על תחושת עייפות וכאבי ראש תכופים . היו לה תסמינים אלה במשך מספר שבועות . היסטוריה רפואית בעבר: כאמור , יש לה יתר לחץ דם וסוכרת , שניהם נשלטים היטב באמצעות תרופות . היא לוקחת לוסארטן 50 מ"ג מדי יום עבור יתר לחץ הדם שלה ושילוב מטפורמין/גליפיזיד לסוכרת שלה . בדיקה גופנית מגלה סימנים חיוניים תקינים , עם לחץ דם של 140/90 מ"מ כספית , קצב לב ב 72 פעימות לדקה , קצב נשימה ב -16 נשימות בדקה ורוויית חמצן של 98% באוויר החדר . לא נרשמו חריגות בבדיקות הלב וכלי הדם והריאות . מחקרי מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC) עם דיפרנציאל נמצאת בגבולות נורמליים , ופאנל מטבולי בסיסי (BMP) מראה רמות גלוקוז גבוהות אך אינן ניתנות לציון . פרופיל שומנים מצביע על רמות כולסטרול LDL מוגברות קלות . אבחון: בהתבסס על ההיסטוריה של המטופל , הבדיקה הגופנית ותוצאות המעבדה , האבחנה הסבירה ביותר היא יתר לחץ דם בלתי מבוקר וסוכרת מבוקרת בצורה גרועה , שהוחמרה על ידי העלייה האחרונה שלה במשקל עקב ירידה בסובלנות להתעמלות מעייפותה וכאבי הראש שלה . תוכנית טיפול: המטופלת תואמת תרופות נגד יתר לחץ דם כדי לשלוט טוב יותר בלחץ הדם שלה , ותרופות הסוכרת שלה יוערכו מחדש כדי לייעל את השליטה הגליקמית . בנוסף , הרופא ימליץ על שינויים באורח החיים כגון פעילות גופנית מוגברת והרגלי תזונה משופרים . תור מעקב: רחל כהן מתוכננת לפגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך מחדש את לחץ הדם ורמות הגלוקוז שלה לאחר יישום תוכנית הטיפול המומלצת ושינויים באורח החיים .