מידע על המטופל: תאריך לידה: 09/25/1984 מספרי טלפון: 054-567-8901 , 054-123-4567 כתובות דוא"ל: johndoe@gmail.com , johndoe@outlook.com מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: MRD12345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN12345 שם הרופא: ד"ר . שם המרפאה של מיכאל כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: מרכז 123 , תל אביב , ישראל הערות: החולה , מר . ג'ון דו , הוא זכר בן 36 שהציג היום למרפאה תלונות על כאבי גב כרוניים ועייפות . הוא תיאר את הכאב כחד , מקומי באזור הגב התחתון והחמיר במהלך החודשים האחרונים . העייפות גם הולכת ומחמירה , והוא מייחס אותה לאורח החיים היושב שלו ולשעות ארוכות בעבודה . מר . דו הזכיר שהוא ניסה תרופות נגד כאבים ללא מרשם ומנוחה , אך הכאב ממשיך להימשך . אין לו היסטוריה רפואית משמעותית בעבר , ואין היסטוריה משפחתית של מצבים דומים . לאחר הבדיקה , סימנים חיוניים היו בגבולות נורמליים . טווח התנועה ירד בעמוד השדרה המותני . רפלקסים היו נוכחים , אך עמוקים רכים למישוש באזור הגב התחתון . בדיקה נוירולוגית לא הראתה ליקויים משמעותיים . תוצאות המעבדה לא היו ראויות לציון . צילום רנטגן של עמוד השדרה המותני גילה שינויים ניווניים קלים התואמים את ההזדקנות . בהתבסס על ממצאים אלה , יש חשד כי מר . Doe עשוי לסבול מתסמונת מפרק הפנים המותני או ממתח שרירי . ייתכן שיהיה צורך במחקרי חקירה והדמיה נוספים כדי לאשר את האבחנה ולשלול גורמים פוטנציאליים אחרים לתסמינים שלו . החלה תוכנית טיפול הכוללת פיזיותרפיה , טיפול בכאב ושינויים באורח החיים . מר . לדו נקבעו מרפי שרירים ותרופות אנטי דלקתיות כדי לסייע בניהול הכאב והדלקת שלו . ייקבעו פגישות מעקב כדי לפקח על התקדמותו ולהתאים את תוכנית הטיפול לפי הצורך .