: גבר בשנות ה -40 לחייו ביקר במרפאה והתלונן על כאבי בטן עזים , הקאות ושלשולים . הוא אזרח ישראלי עם היסטוריה של דלקת הלבלב . מידע דמוגרפי של המטופל: - שם מלא: מוטי אדלר - תאריך לידה: 26 בפברואר 1978 - מספר טלפון: +972557038567 - כתובת דוא"ל: mottiadler@email.com - מספר ביטוח לאומי: 123-45-67890 - מספר רשומה רפואית: 345238 - מספר מוטב תוכנית בריאות: 6734523 - שם הרופא: ד"ר . דוד לוי - שם המרפאה: המרכז הרפואי תל אביב - המרפאה כתובת: רחוב פינסקר 123 , תל אביב היסטוריה רפואית: - אבחון: דלקת לבלב חריפה - טיפולים קודמים של דלקת לבלב חריפה נוהלו באשפוז , נוזלי IV ותרופות נגד כאבים . - תרופות עדכניות: טרמדול , מטוקלופראמיד , אומפרזול בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם 110/70 מ"מ כספית , דופק 90 לדקה , קצב נשימה 18 נשימות/דקה , טמפרטורה 99.5°F (37.5°C) - מראה כללי: במצוקה בינונית , ישיבה זקופה הכיסא - עור: חם , ללא פריחה או חבלות - לב: קצב קבוע , ללא מלמול או דהירה - ריאות: צלולה להשמיעה דו-צדדית - בטן: רכה למישוש , במיוחד באזור האפיגסטרי , שומר על נוכח - פי הטבעת: הצואה נראית מימית , שלילית לדם סמוי תוצאות מעבדה: - ספירת דם מלאה: WBC 12.0 x 10^9/L , Hb 14.0 גרם/ד"ל , טסיות דם 250 x 10^^ 9/L - כימיה בדם: נתרן 135 מ"מ"ל/ל , אשלגן 3.5 ממול/ליטר , כלוריד 100 ממול/ליטר , ביקרבונט 20 מ"ג/מ"ל , גלוקוז 95 מ"ג/ד"ל , קריאטינין 0.8 מ"ג/ד"ל , עמילאז 400 U/L , ליפאז 700 U/L - בדיקות תפקודי כבד: AST 120 U/L , ALT 100 U/L , פוספטאז אלקליין 120 U/L , בילירובין כולל 1.2 מ"ג/ד"ל , בילירובין ישיר 0.6 מ"ג/ד"ל - ניתוח שתן: שלילי לחלבון , לויקוציטים וניטריטים; חיובי לדם סמוי - אלקטרוקרדיוגרמה: קצב סינוס , מרווח QT רגיל , ללא שינויים בקטע ST - צילום רנטגן בטן: לולאות מעיים קטנות מורחבות , ללא אוויר חופשי אבחון: - דלקת לבלב חריפה משנית לצריכת אלכוהול תוכנית טיפול: אשפוז לטיפול וניטור סימפטומים - החייאה נוזלית תוך ורידית - בקרת כאב עם מורפיום IV as דרוש - תרופות אנטיאמטיות למניעת בחילות והקאות - אנטיביוטיקה לזיהום אפשרי (cefotaxime) - התייעצויות עם מחלקות גסטרואנטרולוגיה ותזונת מעקב: - המטופל יעבור מעקב במחלקת האשפוז לצורך הערכה נוספת וניהול ארוך טווח - ייעץ למטופל להימנע מצריכת אלכוהול ולעקוב אחר דיאטה דלת שומן עד להחלפת הסימפטומים