
ממצאי בדיקה גופנית:
הבדיקה הגופנית נעשתה ב [תאריך] במרפאה [שם הרופא] בישראל. המטופל,
נקבה בת 38 עם מספר רשומה רפואית של [מספר רשומה רפואית], הייתה ידועה
היסטוריה של דלקות חוזרות בדרכי השתן (UTI). לאחר ההצגה הראשונית,
המטופל התלונן על השתנה תכופה, תחושת צריבה בזמן מתן שתן, ו
אי נוחות בבטן התחתונה. החיוניים שלה היו כדלקמן: לחץ דם - [דם
לחץ], דופק - [דופק], קצב נשימה - [קצב נשימה], טמפרטורה -
[טמפרטורה].

לאחר בדיקה נוספת, לא נמצאו עדויות לפגיעות חיצוניות או סימנים גלויים
של דלקת. עם זאת, בטנו של המטופל הייתה רכה למישוש, במיוחד ב
הרבע התחתון. לא נצפתה רגישות ריבאונד או שמירה.

בדיקות מעבדה וחקירות:
כדי לאבחן את הפרק הנוכחי של UTI של המטופל, הזמנו את המעבדה הבאה
בדיקות וחקירות:

1. ניתוח שתן: כדי לזהות נוכחות של חיידקים, תאי דם לבנים, כדוריות דם אדומות ו
חלבון בשתן, המעידים על UTI.
2. תרבית שתן: לזהות את החיידקים הספציפיים הגורמים לזיהום ולקבוע
הטיפול האנטיביוטי המתאים.
3. ספירת דם מלאה (CBC): כדי להעריך כל לויקוציטוזיס או אנמיה, אשר עשויים
מצביעים על זיהום חמור יותר.
۴. כימיה בדם: כדי להעריך את תפקוד הכליות ולבדוק חוסר איזון באלקטרוליטים,
אשר יכול להיות קשור ל- UTI.

תרופות:
המטופלת קיבלה בעבר קורסים מרובים של אנטיביוטיקה דרך הפה עבורה
UTI חוזרים אך לא הראו שיפור משמעותי. בהתבסס על הממצאים שלנו ועל
ההיסטוריה של המטופלת, קבענו שהיא זקוקה להערכה וטיפול נוספים.

תוכנית מעקב:
קבענו פגישת מעקב למטופל ב [תאריך] כדי לדון בתוצאות של
בדיקות המעבדה ויצירת תוכנית טיפול מותאמת אישית לניהול UTI החוזרים שלה
ביעילות. בינתיים, המלצנו למטופל לשתות הרבה נוזלים ולהימנע
החזקת שתן לתקופות ממושכות, מכיוון שהדבר עלול לקדם הישנות של UTI. המטופל צריך
יש לך גם יומן ריק כדי לעקוב אחר הסימפטומים ולדווח לנו בחזרה במהלך הביקור הבא.

פרטי התקשרות:
שם המטופל: [שם מלא של המטופל]
גיל: בן 38
תאריך לידה: [תאריך לידה]
מספר טלפון: [מספר טלפון]
כתובת דוא"ל: [כתובת דוא"ל]
מספר מוטב תוכנית הבריאות: [מספר מוטב תוכנית הבריאות]