: המטופל הוא גבר בן 30 הסובל מדיכאון וחרדה שסבל לאחרונה של כאבי ראש קשים . פרטי קשר למטופל: - שם מלא: ג'ון סמית - תאריך לידה: 12/01/1991 - מספר טלפון: +972543212345 - כתובת דוא"ל: johnsmith@email.com - מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: MRT-354698 - מספר מוטב תוכנית בריאות: HPN-2345678 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן: Sunrise Medical Clinic מיקום: רחוב סאנשיין 123 , תל אביב היסטוריה רפואית: - אובחנו כסובלים מדיכאון וחרדה בשנת 2016 - אין היסטוריה של שימוש בסמים או היסטוריה משפחתית של בעיות נפשיות - החל בתרופות נוגדות דיכאון (Sertraline 100mg) בשנת 2016 - טיפולים קודמים כוללים פגישות טיפול עם פסיכולוג תסמינים נוכחיים: - כאבי ראש קשים שהתחילו לפני שבועיים - עלייה ברמות החרדה - פרקי דיכאון הופכים תכופים יותר - ירידה בהתעניינות בפעילויות וחברתיות - קושי ריכוז ושינה בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים תקינים: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , דופק 75 פעימות לדקה , טמפרטורה 98.6° F (37° C) - לא נרשמו חריגות בבדיקה הנוירולוגית - אין עדות לטראומה או פגיעה בראש - רמות גבוהות יותר של הורמוני לחץ מזוהים בבדיקות דם בדיקות אבחון: - סריקת MRI של המוח - הערכה פסיכולוגית - בדיקות דם לסמני דלקת ותפקוד בלוטת התריס תוכנית טיפול: - מרשם לטיפול בכאבי ראש איבופרופן 600 מ"ג) לפי הצורך - הגדל תרופות נוגדות דיכאון מינון לסרטרלין 150 מ"ג - הפניה לנוירולוג להערכה נוספת של כאבי ראש אם התסמינים נמשכים - המלץ על המשך פגישות טיפול עם פסיכולוג לניהול חרדה ודיכאון - התאמות אורח חיים כגון פעילות גופנית סדירה , שיפור היגיינת שינה ותכנון תזונה מזינה מינוי מעקב: בעוד ארבעה שבועות לסיכום , המטופל , ג'ון סמית , הוא גבר בן 30 עם היסטוריה של דיכאון וחרדה שפיתח לאחרונה כאבי ראש קשים . נערכות בדיקה יסודית ובדיקות אבחון כדי לקבוע את הגורם לכאבי הראש ולבצע התאמות מתאימות לתוכנית הטיפול שלו .