: חולה זכר בן 45 המציג כאבי בטן , בחילות והקאות . פרטי קשר למטופל: - שם מלא: יוסף כהן - תאריך לידה: 10/02/1976 - מספר טלפון: +972-54-321-4567 - כתובת דוא"ל: joseph.cohen@email.com - מספר ביטוח לאומי: 987654321 - מספר רשומה רפואית: ISR-1234567890 - מספר מוטב תוכנית בריאות: 1111111111 פרטי מרפאה: - שם רופא: ד"ר . משה אביב - המרפאה כתובת: רחוב ראשי 123 , תל אביב , 65656 , ישראל - מספר טלפון: +972-3-555-5555 ממצאי בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם - 150/90 מ"מ כספית , דופק - 110 פעימות לדקה , קצב נשימה - 20 נשימות/דקה - מראה כללי: חיוור , דיאפורטי , במצוקה בינונית - בטן: רגישה למישוש , נרחבת ושומרת - צלילי מעיים: היפראקטיביים הערכות אבחון: - ספירת דם מלאה (CBC): ספירת WBC - 12 , 000 תאים/μL , Hb - 14 גרם/ד"ל , טסיות דם - 450 , 000/μL - לוח מטבולי מקיף (CMP): נתרן - 135 mEq/L , אשלגן - 4.5 mEq/L , קריאטינין - 1.5 מ"ג/ד"ל - אולטרסאונד בטן: כולליטיאזיס , מיימת קלה ודלקת הלבלב תוכנית טיפול: - החלפת נוזלים ואלקטרוליטים תוך ורידי - תרופות נגד בחילות והקאות - טיפול בכאבים בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) ואופיואידים לפי הצורך - התייעצות עם גסטרואנטרולוג להתערבות אנדוסקופית אפשרית - כניסה לבית חולים לניטור צמוד והערכה נוספת מעקב אחר מטופל: אושפז בבית החולים תחת ד"ר . הטיפול של משה אביב - ייעוץ גסטרואנטרולוגי נקבע - פגישת מעקב תיקבע על ידי צוות המרפאה לאחר השחרור - פרטי התור יסופקו למטופל באמצעות שיחת טלפון ודוא"ל