: חולה גבר בן 35 מגיש למרפאה עם תלונה ראשית של תחתון חמור
כאבי גב. המטופל חווה כאב זה בשבועות האחרונים.

בדיקה גופנית: הסימנים החיוניים של המטופל יציבים, לחץ דם 120/80 מ"מ כספית, דופק
קצב 72 פעימות לדקה, וקצב הנשימה 16 נשימות בדקה. בבדיקה, שם
אין נפיחות או שטפי דם גלויים על עמוד השדרה. מישוש מגלה רוך ב
אזור המותני התחתון, והחולה מצפצף כאשר לוחצים על האזור. אין
התכווצות שרירים משמעותית או עיוות. רפלקסים גידים עמוקים בגפיים התחתונות הם
שלם.

ממצאי מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC) מראה ספירת תאי דם לבנים תקינה, אך
שיעור שקיעה מוגבר של כדורית הדם (ESR). רמת חלבון תגובתי C (CRP) היא גם
מוגבה, מה שמעיד על דלקת. אספרטט אמינוטרנספראז (AST) ואלנין
רמות אמינוטרנספראז (ALT) נמצאות בטווח הנורמלי. ניתוח שתן מגלה לויקוציטים קלים
וניטריטים, בהתאם לזיהום.

מחקרי הדמיה: MRI של עמוד השדרה המותני מדגים מוגדר היטב ומשפר ניגודיות
נגע בפן האחורי של גוף החוליות L4, תואם למורסה.

החלטה רפואית: בהתחשב בהיסטוריה של כאבי גב תחתון קשים, בדיקה גופנית
ממצאים, ותוצאות מעבדה, סביר מאוד שהמטופל סובל מ-
מורסה בעמוד השדרה.

אבחון: מורסה בעמוד השדרה

תוכנית טיפול: המטופל יאושפז בבית החולים לצורך הערכה נוספת ו
ניהול. בתחילה, אנטיביוטיקה תתחיל באופן אמפירי, המכסה את שני הגרמים-
חיידקים חיוביים וגרם שליליים. ברגע שתוצאות תרבות ורגישות זמינות,
משטר האנטיביוטיקה יותאם בהתאם. בנוסף, המטופל יעבור
התערבות כירורגית, כולל כריתת למינציה דפרסיבית וניקוז המורסה.
הטיפול לאחר הניתוח יכלול פיזיותרפיה וניהול כאבים.

מעקב: המטופל יהיה במעקב צמוד במהלך שהותו בבית החולים ומעקב
הבדיקות יבוצעו לפי הצורך. פיזיותרפיה אשפוז תתחיל ברגע שהמטופל
משוחרר, והוא יוזמן לפגישות מעקב קבועות עם
דוקטור.

מידע למטופל:
שם פרטי: ברוך
שם משפחה: כהן
מספר טלפון: +972 555-123-4567
תאריך לידה: 16 ביולי 1986
כתובת דוא"ל: bcohen@example.com
מספר ביטוח לאומי: 000-00-0000
מספר רשומה רפואית: 123456789
מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEFGHIJK
שם הרופא: ד"ר מיכאל לוי
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
מיקום: ישראל