שם המטופל: יהודה בן דוד תאריך לידה: 06/02/1985 גיל: 36 מין: זכר עיסוק: מהנדס כתובת: רחוב הילטון 45 , ירושלים מספר טלפון: +972-54-321-4567 כתובת דוא"ל: ybendavid@gmail.com מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXXX מספר רשומה רפואית: 12345678901 מספר מוטב תוכנית בריאות: 123456789 שם רופא: ד"ר . מרפאת יעל כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: רחוב הירקון 123 , תל אביב , ישראל הקשר: יהודה בן דוד , מהנדס בן 36 , הגיש למחלקת החירום תלונות על כאבים חדים לסירוגין בחזה שהחלו מוקדם יותר היום . הכאב ממוקם בצד שמאל של חזהו ומקרין לכתפו ולזרועו השמאלית . הוא מכחיש כל היסטוריה של טראומה או תסמינים דומים קודמים , אך מזכיר כי הוא חווה קוצר נשימה קל במהלך פעילויות גופניות לאחרונה . ההיסטוריה הרפואית שלו בעבר כוללת יתר לחץ דם וכולסטרול גבוה , שניהם מנוהלים באמצעות תרופות . בבדיקה נראה יהודה חרד ולא נוח , עם סימנים חיוניים תקינים . ממצאים קרדיווסקולריים כוללים טכיקרדיה ודהירה S3 . השמעת ריאות מגלה פיצוצים בסיליריים דו-צדדיים . תוצאות המעבדה חושפות טרופונין מוגבר , קריאטין קינאז וקצב שקיעת כדורית הדם . ECG ליד המיטה מראה שינויים בגלי ST-T לא ספציפיים . בהתחשב בממצאים אלה , יהודה מתקבל להערכה נוספת וניהול של תסמונת כלילית חריפה פוטנציאלית . הערות איש מקצוע בתחום הבריאות: - מטופל עם כאבים חדשים בחזה וקוצר נשימה - כאבים בחזה הממוקמים בצד שמאל וקרינה בכתף ובזרוע שמאל - אין היסטוריה קודמת של תסמינים דומים - קוצר נשימה קל במהלך פעילות גופנית - היסטוריה רפואית בעבר כוללת יתר לחץ דם וכולסטרול גבוה - מראה חרדה , חיוניים תקינים - בדיקה לב וכלי דם: טכיקרדיה , דהירה S3; בדיקת ריאות: פיצוצים בסילריים דו צדדיים - תוצאות מעבדה: טרופונין מוגבר , קריאטין קינאז , קצב שקיעת כדורית הדם - ECG: לא ספציפי שינויים בגלי ST-T - התקבל להערכה נוספת וניהול של תסמונת כלילית חריפה פוטנציאלית