מידע על המטופל: שם פרטי: אריאל שם משפחה: כהן תאריך לידה: 01/01/1980 מין: זכר כתובת דוא"ל: arielcohen@example.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRN1234 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPB123456 היסטוריה רפואית: אריאל כהן הופנה לד"ר . המרפאה של אלי אביטל בירושלים עקב התקפים תכופים של כאבים בחזה . יש לו היסטוריה של יתר לחץ דם , סוכרת והיפרליפידמיה . אריאל נוטלת כיום מטפורמין , אטורווסטטין וליסינופריל למצבים אלה . ד "ר . אביטל ערכה בדיקה גופנית יסודית והזמינה בדיקות דם שונות , כולל לוח שומנים , בדיקות תפקודי כליות ורמות גלוקוז . ממצאי בדיקה גופנית: לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית דופק: 80 פעימות לדקה , BMI רגיל: 32 ק"ג/מ"ר (השמנת יתר) תוצאות בדיקת דם: - לוח שומנים: כולסטרול כולל: 240 מ"ג/ד"ל (LDL: 160 מ"ג/ד"ל , HDL: 40 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים: 200 מ"ג/ד"ל) - בדיקות תפקודי כליות: קריאטינין: 1.4 מ"ג/ד"ל , eGFR: 50 מ"ג/ד"ל/1.73 מ"ר - גלוקוז: 200 מ"ג/ד"ל (צום) אבחון: מבוסס על המצגת הקלינית ותוצאות בדיקות הדם , ד"ר . אלי אביטל איבחן את אריאל כחולה בסוכרת מסוג 2 והיפרליפידמיה , שתרמו לפרקי כאבים בחזה שלו . רמת הקריאטינין המוגברת מצביעה על פגיעה בתפקוד הכליות שעשוי לדרוש הערכה וטיפול נוספים . תוכנית טיפול: ד"ר . אביטל המליצה להגביר את הטיפול הרפואי של אריאל , כולל הגדלת מינון המטפורמין והוספת תרופה שנייה לשליטה גליקמית טובה יותר (glimepiride) . בנוסף , הוא רשם סטטין (רוזובסטטין) לשיפור ניהול השומנים וחומר משתן (הידרוכלורותיאזיד) כדי לסייע בהורדת לחץ הדם . לאריאל הומלץ לעקוב אחר ד"ר . אביטל בעוד שבועיים להערכה מחודשת של בדיקות הדם שלו והתאמת התרופות , לפי הצורך . הפניות: אריאל יופנה לנפרולוג להתייעצות בנוגע לתפקוד הכליות הפגום שלו והצורך האפשרי בהערכה וטיפול נוספים . מינוי מעקב: אריאל כהן מתוכננת לפגישת מעקב עם ד"ר . אלי אביטל ב-5 בפברואר 2021 . פרטי קשר: מספר טלפון: +972 555-123-4567 כתובת: ד"ר . מרפאת אלי אביטל , רחוב רבקה 123 , ירושלים , ישראל