:
היסטוריה של המטופל ומצגת ראשונית
החולה, מר אמיר כהן, הוא גבר בן 65 המתגורר בירושלים, ישראל. הוא היה
פנה למרפאתו של ד"ר דוד לוי עקב תלונות על כאבי גב תחתון קשים
קושי בעמידה והליכה לתקופות ממושכות. אי הנוחות שלו הייתה משמעותית
השפיע על פעילותו היומיומית ועל הפרודוקטיביות שלו בעבודה. למר כהן יש היסטוריה של
יתר לחץ דם וסוכרת, שניהם נשלטים היטב עם תרופות.

בדיקה גופנית
בבדיקה גופנית, לא היו עדויות לנפיחות מקומית או עור
חריגות סביב אזור המותני. חוזק השריר בגפיים התחתונות הופיע
להיות בגבולות נורמליים, אך הרפלקסים פחתו. טווח התנועה היה מוגבל,
במיוחד בהרחבה ובכיפוף לרוחב. בדיקות אובייקטיביות, כגון הרגל הישרה
מבחן העלאה, היו שליליים.

לימודי אבחון
צילום רנטגן גילה שינויים ניווניים מתונים בעמוד השדרה המותני, עם הכי הרבה
ממצאים משמעותיים שצוינו ברמות L4-L5 ו- L5-S1. היו גם עדויות למתון
היצרות פורמינלית מרכזית וימנית, העולה בקנה אחד עם ספונדילוסטזיס. MRI אושר
בליטות דיסק מרובות ודלקת מפרקים ניוונית קלה עד בינונית.

תוכנית טיפול
ד"ר לוי דן עם מר כהן באפשרויות טיפול שמרניות, כולל אנטי-
תרופות דלקתיות, פיזיותרפיה ושינויים בפעילות. בנוסף, הוא
המליץ למר כהן לשמור על משקל בריא ולעסוק בפעילות גופנית סדירה כדי להקל
כאב סימפטומטי. התערבות כירורגית לא נחשבה הכרחית בשלב זה אך תהיה
נחשב אם טיפולים שמרניים לא הצליחו לספק הקלה.

תרופות
למר כהן נרשם איבופרופן 600 מ"ג כל שש שעות לפי הצורך לבקרת כאב,
יחד עם גבפנטין 300 מ"ג שלוש פעמים ביום לכאב נוירופתי. הוא גם כבר היה
נטילת מטפורמין 1 גרם פעמיים ביום לסוכרת וליסינופריל 10 מ"ג פעם ביום
יתר לחץ דם.

פגישות מעקב
מר כהן נקבע לפגישות מעקב בעוד שבועיים ושישה שבועות כדי להעריך
ההתקדמות שלו ולהתאים את תוכנית הטיפול שלו לפי הצורך. אם מצבו לא השתפר
לאחר שישה שבועות, יהיו מחקרים אבחוניים נוספים והפניות למומחים
נחשב.

הסכמה מדעת
לפני תחילת הטיפול, ד"ר לוי בדק את הסיכונים, היתרונות והחלופות
עם מר כהן. הוא סיפק לו מידע בכתב על תוכנית הטיפול המוצעת
וקיבל את הסכמתו המדעת.

מידע אישי
שם: מר אמיר כהן
תאריך לידה: 27 בינואר 1957
מספר טלפון: +972 50-1234-5678
כתובת דוא"ל: amircohen@gmail.com
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: JLS-321456
מספר מוטב תוכנית הבריאות: NII-JEH-345678

מידע על רופא
שם: ד"ר דוד לוי
מרפאה: המרפאה האורתופדית של ד"ר דוד לוי
כתובת: רח' סמולנסקין 123, ירושלים
טלפון: +972 2-1234-5678
פקס: +972 2-1234-5679
דוא"ל: davidlevy@orthoclinic.com
אתר אינטרנט: www.orthoclinic.com