: גבר בן 45 , משה כהן , סובל מהיסטוריה של כאבי כתפיים בשלושת החודשים האחרונים . הוא אזרח ישראלי ועובד כחייט . פרטי קשר למטופל: מספרי טלפון: 052-345-6789 , 054-765-4321 תאריך לידה: 1/1/1972 כתובות דוא"ל: mcohen@email.com , moshecohen@hotmail.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספרי רשומות רפואיות: MRN 123456789 מספרי מוטב תוכנית הבריאות: HIB 1234567890123 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אביב אמיר: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: רחוב רוקח 123 , תל אביב , ישראל הערות: לאחר הצגתו , מר . כהן דיווח כי הכאבים בכתפו השמאלית החמירו בהדרגה בשלושת החודשים האחרונים , ללא שיפור למרות שניסה תרופות שונות ללא מרשם ותרופות ביתיות . הוא הכחיש כל טראומה או פציעה באזור הפגוע אך ציין כי הרים חומרים כבדים בעבודה באופן קבוע . הכאב תואר כקבוע , חד וממוקם לפן הקדמי של מפרק הכתף שלו ולא הקרין לאזורים אחרים . לא היה חוסר תחושה , עקצוץ או חולשה בזרועו או בידו . בדיקה גופנית: בבדיקה , מר . לכהן היה טווח תנועה מלא במפרק הכתף שלו אך חווה כאבים כאשר חטף את זרועו באופן פעיל מעל 90 מעלות . לא הייתה נפיחות , אדמומיות או חום סביב המפרק . הבדיקה הנוירולוגית שלו לא הייתה ראויה לציון , עם כוח ותחושה תקינים בכתפו , בזרועו ובידו . המפרקים והשרירים הנותרים בגפיים העליונות נבדקו גם הם ונמצאו בגבולות נורמליים . מחקרי מעבדה: מחקרי מעבדה ראשוניים כללו ספירת דם מלאה (CBC), קצב שקיעת כדורית הדם (ESR), חלבון תגובתי C (CRP) ופאנל מטבולי מקיף (CMP) . התוצאות היו כולן בגבולות נורמליים , ולא היו עדויות לדלקת או זיהום בהתבסס על רמות גבוהות של ESR ו- CRP . הדמיה אבחנתית: צילום רנטגן של מר . כתפו השמאלית של כהן בוצעה ולא הוכיחה עדות לשבר , נקע או דלקת פרקים . עם זאת , נצפה שינוי ניווני עדין במפרק האקרומיוקלביקולרי . בשל ממצא זה , הוזמן בדיקת MRI כדי להעריך עוד יותר את שרוול המסובב ואת הרקמות הרכות שמסביב במפרק הכתף . ממצאי הדמיה: ה- MRI חשף שינויים ניווניים קלים עד בינוניים במפרק האקרומיוקלביקולרי וקרע חלקי בגיד הסופרספינאטוס עם בצקת מסוימת בבורסה התת-אקרומית . בנוסף , לא היו עדויות לבצקת מוח עצם משמעותית או להמוני רקמות רכות . אבחון: בהתבסס על ההיסטוריה , הבדיקה הגופנית , תוצאות המעבדה וממצאי ההדמיה , מר . האבחנה של כהן היא ככל הנראה של תסמונת פגיעת כתפיים משנית לקרע חלקי בגיד הסופרספינאטוס ושינויים ניווניים קלים עד בינוניים במפרק האקרומיוקלביקולרי . תוכנית טיפול: טיפול שמרני המורכב מפיזיותרפיה , תרופות אנטי דלקתיות ושינוי פעילות יתחיל עבור מר . כהן . אם התסמינים אינם משתפרים תוך ארבעה שבועות , ניתן לשקול הערכה נוספת והתערבות כירורגית פוטנציאלית . ייקבעו פגישות מעקב כדי לפקח על התקדמותו ולהתאים את תוכנית הטיפול לפי הצורך .