: חולה זכר בן 25 בשם ג'ון דו הגיע למרפאה לבדיקה שגרתית , על פי המלצת הרופא שלו . הוא חווה כאבי ראש קלים וסחרחורת בשבועות האחרונים . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: - דופק: 80 פעימות לדקה - לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית - קצב נשימה: 16 נשימות/דקה - טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס) מראה כללי: - המטופל נראה בריא ומוזן היטב . ראש: - נורמוצפלי (גודל ראש רגיל) - אין פריחה או חריגות גלויים עיניים: - אישונים שווים , עגולים ומגיבים לאור - לא נמצאו הפרעות בעין ברורות אוזניים: - תעלות האוזן נראות תקינות ונקיות - אין סימנים להצטברות שעווה פה וגרון: - ריריות נראות לחות וורודות - לא נמצאו הפרעות בגרון לב: - קצב לב רגיל עם צלילי S1 ו S2 ברורים - לא נשמעו מלמולים או דהירים: - ריאות: נשימה צלולה נשמעת דו-צדדית - לא זוהו צפצופים או צפצופים בטן: - רכה ולא מתפשטת - אין אורגנומגליה או מסות מוחשיות - מעי צלילים קיימים גפיים: - לשרירים כוח וטון תקינים - לא נצפו בצקת או עיוותים נוירולוגיים: - ערניים ומכוונים לזמן , למקום ולאדם - לא נמצאו ליקויים נוירולוגיים מוקדיים מחקרים אבחון: - ספירת דם מלאה (CBC): בגבולות נורמליים - אלקטרוליטים: בגבולות רגילים - פאנל כימיה: בגבולות רגילים - ניתוח שתן: שלילי לכל חריגות - בדיקת כאב ראש: שלילי לטריגרים נפוצים (התייבשות , מתח , אלכוהול) - CT מוח (הדמיה) סריקה): שלילי לפתולוגיה חריפה אבחון רופא: מבוסס על ההיסטוריה הרפואית של המטופל וממצאי הבדיקה , נקבע כי ג'ון דו חווה כאבי ראש קלים וסחרחורת ככל הנראה כתוצאה מכאבי ראש מסוג מתח וסחרחורת תנוחה שפירה . תוצאות סריקת ה- CT שוללות כל פתולוגיה בסיסית חמורה . תוכנית טיפול: - משככי כאבים ללא מרשם לכאבי ראש - המלצה על שינויים באורח החיים , כגון הפחתת מתח ושיפור היגיינת השינה - הפניה לפיזיותרפיסט לתרגילי איזון לטיפול ברטיגו מיקומתי שפיר מידע על המטופל: שם: ג'ון דו תאריך לידה: 01/01/1996 כתובת דוא"ל: johndoe@example.com מספר טלפון: +972-555-123-4567 מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 (מחודש) מספר רשומה רפואית: 123456789 (מנותק) נערך) מספר מוטב תוכנית הבריאות: 987654321 (נערך) שם הרופא: ד"ר . מרפאת ג'יין סמית: מרפאת ABC כתובת: רחוב מיין 123 , תל אביב , ישראל טלפון: +972-123-456-7890 אתר אינטרנט: www.abcclinic.com מיקום: ישראל