: חולה גבר בן 65 הציג למרפאה תלונות על כאבים בחזה וקוצר נשימה . הייתה לו היסטוריה של יתר לחץ דם , סוכרת ומחלות עורקים כליליים . למטופל נקבעו תרופות למצבים אלה אך המשיך לחוות תסמינים . פרטי המטופל: שם: אברהם בן יצחק תאריך לידה: 01/01/1957 מספרי טלפון: 052-345-6789 , 054-321-9876 כתובת דוא"ל: avraham@example.com מספר תעודת זהות: 123-45-67890 מספר רשומה רפואית: MRN123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN123456 שם הרופא: ד"ר . מרפאת מוישה לוין: מרפאת לב תל אביב מיקום: רחוב ווסט 123 , תל אביב היסטוריה רפואית: - יתר לחץ דם: אובחן בשנת 2005 , נמצא בתרופות (ליסינופריל) - סוכרת: אובחנה בשנת 2008 , נמצאת בתרופות (מטפורמין) - מחלת עורקים כלילית: אובחנה בשנת 2012 , עברה אנגיופלסטיקה והצבת סטנט תסמינים נוכחיים: - כאבים בחזה: חמור , מתרחש במנוחה ובפעילות גופנית - קוצר נשימה: החמרה לאורך זמן , במיוחד כאשר מטפסים במדרגות או הליכה למרחקים ארוכים בדיקה גופנית: - לחץ דם: 160/90 מ"מ כספית - דופק: 90 פעימות לדקה , קצב קבוע - קצב נשימה: 20 נשימות לדקה - משקל: 90 ק"ג - גובה: 175 ס"מ בדיקות מעבדה: - סוכר בדם בצום: 145 מ"ג/ד"ל - לוח שומנים: כולסטרול כולל 220 מ"ג/ד"ל , LDL 140 מ"ג/ד"ל , HDL 35 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 250 מ"ג/ד"ל אבחון: - תעוקת לב לא יציבה עקב מחלת עורקים כלילית קשה - לחץ דם מבוקר בצורה גרועה ותוכנית טיפול בסוכרת: - להודות בית חולים לצנתור לב דחוף - התחל בטיפול רפואי באספירין , ניטרוגליצרין והפרין בזמן ההמתנה לצנתור - ייעל את השליטה ביתר לחץ דם וסוכרת באמצעות התאמות תרופות ושינויים באורח החיים מעקב: - קבעו פגישות מעקב תוך שבוע וחודש לאחר השחרור - לספק חינוך על תזונה בריאה ללב והנחיות פעילות גופנית - עודדו עמידה במשטרי תרופות והדגישו את החשיבות של בדיקות סדירות