: המטופל ביקר במרפאה והתלונן על כאבי ראש וסחרחורת. המטופל דיווח על
היסטוריה של יתר לחץ דם והתעללות באלכוהול.

שם הרופא: ד"ר יעל כהן
מרפאה: בית החולים הכללי תל אביב
מיקום: ישראל
מספר טלפון: +972-3-5678-9012
כתובת דוא"ל: drcohen@telavivgeneral.com
תאריך לידה: 12/01/1980
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: 12345678
מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEFGHIJKLMNOP

פרטי קשר למטופל:
שם: שרה סמית
מספר טלפון: +972-5-555-1234
כתובת דוא"ל: sarah@email.com

בדיקות גופניות ותוצאות הבדיקה:
- לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית
- קצב דופק: 80 סל"ד
- קצב נשימה: 16 נשימות/דקה
- טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (בעל פה)
- בדיקה פונדוסקופית: רגילה
- בדיקה נוירולוגית: חולשה מוטורית קלה בגפיים השמאליות, רומברג חיובי
בדיקה

בדיקות אבחון:
- סריקת CT של הראש: רגיל
- MRI של המוח: נחשף לחץ תוך גולגולתי מוגבר קלות
- ניקוב מותני: לחץ פתיחה 300 מ"מ H2O (טווח רגיל: 100-200 מ"מ H2O)

תוכנית טיפול:
- התחל עם משתן (למשל, פורוסמיד) להפחתת לחץ תוך גולגולתי
- הפסק את צריכת האלכוהול והתייחס לייעוץ להתמכרות
- עקוב מקרוב אחר לחץ הדם, התחל טיפול נגד יתר לחץ דם במידת הצורך

פגישות מעקב:
- שבוע לאחר השחרור לצורך ניקוב מותני חוזר והערכה מחודשת של הסימפטומים
- שלושה חודשים לאחר מכן כדי להעריך את יעילות הטיפול ולהתאים לפי הצורך

שימוש באלכוהול: המטופל דיווח על צריכת כשני משקאות סטנדרטיים ביום. אלכוהול
התעללות עשויה לתרום ללחץ התוך גולגולתי המוגבר שלה ויש לטפל בה
כדי לשפר את בריאותה הכללית.