: המטופל הוא זכר בן 45 שהגיע למרפאה והתלונן על כאבים בחזה וקוצר נשימה . הוא הזכיר שיש לו היסטוריה של יתר לחץ דם , סוכרת וכולסטרול גבוה . הוא גם דיווח כי למשפחתו יש היסטוריה של בעיות לב , מה שהוביל אותו לפנות לטיפול רפואי . מספר רשומה רפואית: 1234567890 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 9876543210 מספר ביטוח לאומי (לפי בקשה) תאריך לידה: 01/01/1976 מספר טלפון: +97255555555555 כתובת דוא"ל: johndoe@email.com בדיקה גופנית: גובה המטופל הוא 1.8 מטר , משקלו 100 ק"ג ו- BMI הוא 30 . לחץ הדם שלו הוא 140/90 מ"מ כספית , קצב הדופק הוא 90 פעימות לדקה , וקצב הנשימה הוא 20 נשימות לדקה . לאחר השמעת הלב , נשמע מלמול סיסטולי באזור החזה הקדמי השמאלי . צלילי הריאות ברורים באופן דו-צדדי ללא רעש או צפצופים . בדיקות מעבדה: פרופיל שומנים: כולסטרול כולל 250 מ"ג/ד"ל (LDL 160 מ"ג/ד"ל , HDL 40 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 200 מ"ג/ד"ל) גלוקוז בדם בצום: 150 מ"ג/ד"ל קריאטינין: 1.2 מ"ג/ד"ל טרופונין: 0.1 ng/ml ECG: קצב סינוס תקין , ללא שינויים איסכמיים , ללא סימנים של היפרטרופיה חדרית או היפרטרופיה בחדר שמאל . אבחון: בהתבסס על ההיסטוריה של המטופל , בדיקה גופנית ותוצאות מעבדה , האבחנה הסבירה ביותר היא אנגינה יציבה בשל גורמי הסיכון שלו , כולל יתר לחץ דם , סוכרת , כולסטרול גבוה והיסטוריה משפחתית של בעיות לב . תוכנית טיפול: 1 . התחל עם אספירין 81 מ"ג מדי יום כדי להפחית את הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים . 2 . התחל טיפול בתרסיס תת-לשוני של ניטרוגליצרין לפי הצורך לטיפול בכאבים בחזה . 3 . התאם את התרופות נגד יתר לחץ דם של המטופל כדי לשלוט טוב יותר בלחץ הדם 4 . המלץ על שינויים בדיאטה ובאורח החיים , כולל ירידה במשקל , פעילות גופנית מוגברת והפסקת עישון 5 . קבע פגישת מעקב תוך שבועיים כדי להעריך את התקדמות המטופל ולהתאים את מינון התרופות במידת הצורך . שם הרופא: ד"ר מרפאת ג'ון דו: מרפאה רפואית ABC מיקום: תל אביב , ישראל