תאריך: 20 ביולי 2021 שם המטופל: רוני כהן תאריך לידה (DOB): 19/10/1985 כתובת דוא"ל: ronicohen@email.com מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: 456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEFGHIJK שם הרופא: ד"ר . מרדכי אריאל מרפאת: מרכז רפואי סאנשיין כתובת: רחוב מבטחים 34 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: +972-3-555-6789 מספר פקס: +972-3-555-4321 אבחון: אקזמה מצגת: המטופל , רוני כהן , הציג בפני המרפאה היסטוריה ארוכת שנים של אקזמה וגרד במשטחי האקסטנסור של גפיו . הוא משתמש בסטרואידים מקומיים לסירוגין אך ללא הקלה מספקת . טיפול: ד"ר . אריאל רשמה קורטיקוסטרואיד מקומי בעל עוצמה נמוכה לשימוש פעמיים ביום והמליצה לרוני למרוח חומר מרכך לאחר הרחצה כדי לשמור על לחות העור . בנוסף , הוא יעץ לרוני להימנע מאלרגנים וגירויים פוטנציאליים ולנסות לקחת מקלחות קצרות ופושרות במקום אמבטיות חמות . מעקב: רוני קיבלה הוראה לחזור למרפאה בעוד שבועיים לצורך הערכת מעקב והתאמת הטיפול לפי הצורך . תוצאות מעבדה משמעותיות: ספירת דם מלאה (CBC) הייתה בגבולות נורמליים , ולא היו סימנים לזיהום או מחלות בסיסיות אחרות . ביופסיה של העור הראתה מאפיינים היסטופתולוגיים אופייניים של דרמטיטיס אקזמטית . פרטים נוספים: המטופל ציין כי הסימפטומים שלו מחמירים במהלך חודשי החורף ושיפרו במהלך הקיץ . הוא מכחיש כל היסטוריה משפחתית של אקזמה .