חולה גבר בן 48 בשם דוד כהן מציג תלונה ראשית על כאבים בחזה , שהחלו בפתאומיות וללא אזהרה . הוא מכחיש כל היסטוריה של בעיות לב או פרקים קודמים של כאבים בחזה . דוד נשוי לשרה , שעובדת כפקידת קבלה בבית ספר מקומי ואין לה אלרגיות ידועות . היסטוריה רפואית: לדוד יש היסטוריה של יתר לחץ דם , המנוהל באמצעות תרופות , אך הוא לא מדווח על שינויים אחרונים בקריאות לחץ הדם שלו . הוא לא מעשן , שותה במתינות (1-2 משקאות בשבוע) ומתאמן באופן קבוע בהליכה לפנאי . אין לו מצבים רפואיים משמעותיים אחרים . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים טמפרטורה: 98.6° F (37° C) דופק: 80 פעימות לדקה קצב נשימה: 16 נשימות/דקה לחץ דם: 130/85 מ"מ כספית דופק לב וכלי דם קבוע , ללא מלמולים או קולות לב נוספים . נשימתי שדות ריאה ברורים , ללא ריאות או צפצופים . בטן רכה , לא מתפשטת , ללא רגישות או המונים . התראה נוירולוגית ומכוונת , ללא ליקויים מוקדיים . בדיקות אבחון: - ECG: קצב סינוס תקין , ללא שינויים בקטע ST או הפרעות בגלי T . - בדיקות דם: רמות CK-MB תקינות , טרופונין I שליליות . - צילום רנטגן בחזה: שדות ריאה ברורים , אין עדות לתסחיף ריאתי או דלקת ריאות . הערת הרופא: ד"ר . רבקה אביטל , ד"ר מרפאה תל אביב 123 שם רחוב תל אביב , ישראל טלפון: +972-123-456-7890 דוא"ל: drrivkavital@clinic.com למר . דוד כהן: סקרתי את ההיסטוריה הרפואית שלך ואת ממצאי הבדיקה הגופנית . בהתבסס על המידע הזמין , נראה כי אתה חווה אפיזודה של כאבים בחזה , ככל הנראה הקשורים לסיבות שרירים ושלד . בדיקת הדם ותוצאות ה- ECG שלך אינן ניתנות לציון , מה שמעיד על שום אירוע לב חריף . בהתחשב בהיעדר תסמינים חמורים ובריאותך הכללית הטובה , אני ממליץ על טיפול שמרני של כאבי החזה שלך . זה כולל תרופות לשיכוך כאבים ללא מרשם , לפי הצורך , והמשך התרופות הנוכחיות שלך נגד יתר לחץ דם . חיוני לעקוב מקרוב אחר הסימפטומים שלך ולחזור למעקב אם כאבי החזה שלך מחמירים או הופכים תכופים יותר . אנא אל תהסס לפנות למשרדנו בכל שאלה או חשש במספר המפורט לעיל . אתה יכול גם ליצור איתי קשר ישירות בדוא"ל בכתובת drrivkavital@clinic.com . בינתיים , הייתי ממליץ לקבוע פגישת מעקב בשבוע הבא כדי לדון עוד יותר בסימפטומים שלך ולפתח תוכנית ניהול ארוכת טווח לכאבי החזה שלך . מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123-456-7890 מספר רשומה רפואית: AB123CD מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 תאריך לידה: 01-01-1973