שם מטופלת: יעל בן-דוד תאריך לידה: 01/01/1998 מין: נקבה מספר טלפון: 055-123-4567 (בית), 057-890-1234 (נייד) כתובת דוא"ל: yaelbenDavid@gmail.com מספר ביטוח לאומי: xxx-xx-xxxx (נערך מטעמי פרטיות) מספר רשומה רפואית: MRN1234 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN12345 שם הרופא: ד"ר . שם מרפאת יעל כהן: המרכז הרפואי תל אביב כתובת: אליעזר סוכות 123 , תל אביב , ישראל סיבה לביקור: יעל בן-דוד פנתה למרפאה לקביעת פגישה עקב כאבי ראש מתמשכים ועייפות . היא לא דיווחה על היסטוריה רפואית מלבד כאבי ראש קלים מדי פעם . ממצאי בדיקה גופנית: סימנים חיוניים בגבולות נורמליים; אין ממצאים פיזיים משמעותיים או חריגות . בדיקות אבחון: 1 . ספירת דם מלאה (CBC): תוצאות רגילות 2 . לוח אלקטרוליטים: בגבולות נורמליים.3 . בדיקות תפקוד בלוטת התריס: רמת TSH בטווח הנורמלי; רמות T3 חופשיות ו- T4 חופשיות גם בגבולות נורמליים.4 . הדמיית תהודה מגנטית (MRI) של המוח: אין עדות לחריגות תוך גולגולתיות או פתולוגיה מבנית; עם זאת , קיימת אפשרות לכאבי ראש מתחים קלים הקשורים למתח שרירים באזור הצוואר . תוכנית טיפול: ממליצים על משככי כאבים ללא מרשם לכאבי ראש ועודדו פעילות גופנית ומתיחות שגרתיות כדי להקל על עומס שרירי הצוואר . קבע פגישת מעקב בעוד שבועיים כדי להעריך את יעילות תוכנית הטיפול ולקבוע אם נדרשת בדיקה נוספת . תרופות מרשם: לא נקבעו בשלב זה . הוראות למטופל: 1 . קח משככי כאבים ללא מרשם לפי הצורך לכאבי ראש 2 . התעסקו בפעילות גופנית קבועה ובמתיחות כדי להקל על המתח בשרירי הצוואר 3 . עקוב אחר הסימפטומים ודווח בחזרה למרפאה במהלך פגישת המעקב . מינוי מעקב: נקבע בתאריך 05/01/2021 בשעה 10:00