מטופל: מר . אביב כהן תאריך לידה: 25/10/1986 כתובת דוא"ל: avivcohen@gmail.com מספר תעודת זהות: 325-45-6789 מספר רשומה רפואית: MN12345 מספר מוטב תוכנית בריאות: HPN12345 רופא: ד"ר . מרפאת יעל ארבל: המרכז הרפואי נגב מיקום: באר שבע , ישראל הערות: מר . אביב כהן , בת 33 , הוצגה למרכז הרפואי נגב בבאר שבע , ישראל בשל שיעול ממושך וכאבים בחזה . הוא חווה תסמינים אלה בששת השבועות האחרונים והם הפכו חמורים יותר ויותר . לאחר הבדיקה , מר . הסימנים החיוניים של כהן היו יציבים עם קצב לב של 78 פעימות לדקה ולחץ דם של 120/80 מ"מ כספית . השמעת ריאות חשפה רונצ'י ופצפוצים בשני שדות הריאה , מה שמרמז על דלקת ריאות או ברונכיטיס . צילום רנטגן בחזה הוזמן כדי לאשר את החשד הזה . ההיסטוריה הרפואית של המטופל כוללת אסטמה , הנשלטת היטב בשילוב של קורטיקוסטרואיד בשאיפה ותרופות בטא-אגוניסט ארוכות טווח (ICS/LABA) . הוא מכחיש כל היסטוריה של שחפת , נסיעות אחרונות או חשיפה לכל מי שיש לו מחלות בדרכי הנשימה . בדיקות האבחון הושלמו כדלקמן: 1 . צילום רנטגן בחזה: אישר נוכחות של חדירות חלקות בשני שדות הריאה , בהתאם לדלקת ריאות או ברונכיטיס 2 . תרבית כיח: תוצאות ממתינות 3 . בדיקות דם: ספירת WBC של 13.2 K/UL , רמת CRP של 3.8 מ"ג/ליטר ותפקוד כלייתי תקין . בהתבסס על ממצאים ראשוניים אלה , ד"ר . יעל ארבל איבחנה את מר . כהן עם דלקת ריאות קהילתית . נקבע לו קורס אנטיביוטיקה , כולל אמוקסיצילין/קלבולאנאט , והמליץ לנוח בבית ולהימנע מחשיפה ללחות או לגירויים . המטופל קיבל הוראה לעקוב אחר ד"ר . ארבל בשבוע אחד להערכה מחודשת ולהבטחת פתרון הסימפטומים . במהלך הביקור , מר . כהן קיבל עותק של סיכום התיעוד הרפואי שלו , שכלל אבחנות , טיפולים ותוצאות בדיקות . הרופא הדגיש את החשיבות של שמירה על תקשורת פתוחה וקביעת פגישות מעקב קבועות כדי לפקח על מצבו ולהבטיח ניהול נכון של האסתמה שלו .