: חולה גבר בן 28 שהוצג למרפאה הרפואית עם תלונה של
כאב רקטלי מתמשך ואי נוחות. הוא דיווח כי תסמינים אלה החלו בערך שניים
לפני חודשים והחמירו עם הזמן. המטופל הכחיש כל היסטוריה של מינית
זיהומים מועברים או ניתוחי בטן קודמים. הוא גם דיווח על
עלייה בצריכת האלכוהול בחודשים האחרונים.

היסטוריה רפואית:
- אין אלרגיות ידועות
- אין ניתוחים קודמים
- היסטוריה משפחתית שלילית של מחלות מעי דלקתיות (IBD) או סרטן המעי הגס
- אין היסטוריה של שימוש בטבק או בסמים

פרטי קשר למטופל:
- מספר טלפון: 054-567-8910
- תאריך לידה: 01/01/1993
- כתובת דוא"ל: johndoe@email.com
- מספר ביטוח לאומי (לתושבי ישראל): 123-45-67890
- מספר רשומה רפואית: 123456789
- מספר מוטב תוכנית הבריאות: 12345678

בדיקה גופנית:
- בדיקה גופנית כללית לא הייתה ראויה לציון
- בדיקת בטן גילתה רגישות קלה ברבע התחתון השמאלי
- בדיקה רקטלית גילתה רגישות קלה, מוקדית בבדיקה דיגיטלית; אין המונים או
צוינו פיסטולות

בדיקות מעבדה:
- ספירת דם מלאה (CBC): בגבולות נורמליים
- לוח מטבולי מקיף (CMP): בגבולות נורמליים
- חלבון תגובתי C (CRP): מוגבה ב -3.5 מ"ג/ד"ל (טווח התייחסות: 0-0.8 מ"ג/ד"ל)
- בדיקת דם נסתרת צואה: שלילית
- פרוקטוסיגמואידוסקופיה עם ביופסיה: אריתמה רירית קלה ושבריריות; היסטופתולוגיה
אישר את נוכחותה של קוליטיס לא ספציפית

אבחון:
בהתבסס על הסימפטומים של המטופל, ממצאי בדיקה גופנית ובדיקת מעבדה
התוצאות, אבחנה של פרוקטיטיס נעשתה.

תוכנית טיפול:
- משקעי Mesalamine 1 גרם מדי יום לפני השינה למשך ארבעה שבועות
- פרדניזון דרך הפה 20 מ"ג מדי יום במשך שבועיים, ומתחדד בהדרגה במשך שניים נוספים
שבועות
- שינויים באורח החיים: הפחתת צריכת האלכוהול ושילוב עשיר בסיבים תזונתיים
דיאטה

מעקב:
- מעקב מרפאה בארבעה שבועות כדי לפקח על התגובה לטיפול ולהעריך כל
רזולוציה של סימפטומים

שיקולים נוספים:
- הפניה לגסטרואנטרולוג להערכה נוספת אם הסימפטומים אינם משתפרים
בתוך ארבעה שבועות

לסיכום, חולה זכר בן 28 זה סובל מפרוקטיטיס, ככל הנראה בגלל
צריכת האלכוהול המוגברת שלו. תוכנית הטיפול שלו כוללת תרופות, אורח חיים
שינויים, ומינוי מעקב להערכת ההתקדמות. הערכה נוספת על ידי א
גסטרואנטרולוג עשוי להיות נחוץ אם הסימפטומים שלו לא משתפרים כצפוי.