ד"ר אהרון מור הוא אימונולוג קליני במרכז הרפואי תל אביב בישראל. הוא
עבודה עם מטופל הסובל מתסמונת אנטי פוספוליפיד. בהקשר זה,
ד "ר מור צריך לתעד את ממצאיו לצורך התיעוד הרפואי של המטופל.

מידע למטופל:
שם פרטי: דוד
שם משפחה: כהן
תאריך לידה: 01/01/1985
כתובת דוא"ל: david_cohen@email.com
מספר טלפון: (012) 345-6789
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEFGHIJKLMNOP
מספר רשומה רפואית: M0123456789

אבחון: תסמונת אנטי פוספוליפיד
איברים מושפעים וחלקי גוף: לב, ריאות, מוח, כליות, עור

בדיקות שבוצעו:
1. בדיקות דם: ספירת דם מלאה, פרופיל קרישה, נוגדנים אנטיפוספוליפידים
(IgG, IgM), נוגדנים נגד קרדיוליפין, נוגדנים בטא-2 גליקופרוטאין I
2. מחקרי הדמיה: צילום רנטגן בחזה, אקוקרדיוגרמה, אקוקרדיוגרמה טרנס-וושט,
אולטרסאונד של הבטן, סריקות טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של החזה והמוח
3. ביופסיות: ביופסיה של העור, ביופסיה כלייתית
۴. אלקטרוקרדיוגרמה (ECG)

ממצאי בדיקה גופנית:
- מישוש פרקורדיאלי: ניתן לשמוע ריגוש סיסטולי ומלמול דיאסטולי משמאל
גבול חזה
- בדיקת ריאות: ניתן לשמוע ראלס בשני שדות הריאות
- בדיקה נוירולוגית: דיבור מעורפל, קושי בהזזת גפיים
- בדיקה דרמטולוגית: פריחה בעור בגפיים
- בדיקת כליות: בצקת ויתר לחץ דם נוכחים

הערות על שימוש בקפה:
המטופל מדווח על שתיית 2-3 כוסות קפה ביום, מה שעלול להיות
להחמיר את הסימפטומים שלו או להפריע לספיגת התרופות. הרופא ידון
עם המטופל על הפחתה או ביטול צריכת הקפה כחלק מהטיפול
תכנית.

על סמך המידע שנמסר תיעד ד"ר אהרן מור את אבחנת המטופל,
איברים וחלקי גוף מושפעים, בדיקות שבוצעו, ממצאי בדיקה גופנית, וציינו את
השפעה פוטנציאלית של שימוש בקפה על בריאותו הכללית של המטופל. דו"ח מקיף זה
ישמש משאב יקר לצוות הטיפול של המטופל ולהתייחסות עתידית.