: גבר בן 37 הובא לבית החולים עם היסטוריה של קושי בבליעה וירידה במשקל בחודשיים האחרונים . המטופל התלונן גם על כאבים בחזה לסירוגין , קוצר נשימה וחום קל . מידע על המטופל: שם: דוד כהן תאריך לידה (DOB): 15/06/1984 כתובת דוא"ל: david@email.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789 שם הרופא: ד"ר . שרה גולדשטיין מרפאה: מרפאת תל אביב מיקום: תל אביב היסטוריה רפואית: - סוכרת מסוג 2 - יתר לחץ דם - השמנת יתר בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: לחץ דם - 140/90 מ"מ כספית , דופק - 90 פעימות לדקה , קצב נשימה - 20/דקה , טמפרטורה - 37.8 מעלות צלזיוס - מראה כללי: עודף משקל , מעט חיוור - ראש , אוזניים , עיניים , אף וגרון (HEENT): ממצאים תקינים - לב וכלי דם: הלב נשמע נורמלי , ללא מלמולים או שפשופים , קצב קבוע , ללא בצקת - נשימה: נשימה נשמעת צלולה , ללא צפצופים או זעזועים - מערכת העיכול: קושי בבליעה נצפה; בטן רכה ולא רכה , קולות מעיים קיימים - נוירולוגי: ערני ומכוון , עצבי גולגולת שלמים , תפקודים מוטוריים ותחושתיים בלתי ניתנים לציון בדיקות אבחון: - ספירת דם מלאה (CBC): ספירת תאי דם לבנים תקינה , ספירת טסיות דם תקינה , המוגלובין מעט נמוך - אלקטרוקרדיוגרמה (ECG): קצב סינוס , ללא שינויים איסכמיים - צילום רנטגן בחזה: ללא חדירות ריאות או פליטות פלורליות - הערכה אנדוסקופית פיבראופטית של בליעה (עמלות): הוושט מראה דלקת ושט מפוזרת מתונה ללא היצרות או כיבים - אנדוסקופיה: ביופסיות שנלקחו מהוושט מראות דלקת כרונית ודלקת ריפלוקס קלה תוכנית טיפול: - התחל טיפול במעכב משאבת פרוטון (PPI) למחלת ריפלוקס במערכת העיכול (GERD) - רושמים אנטיביוטיקה לחשד לזיהום חיידקי - עודדו ירידה במשקל ושינויים באורח החיים לניהול טוב יותר של סוכרת ויתר לחץ דם - קבעו פגישות מעקב כדי לעקוב אחר ההתקדמות והתאמת הטיפול לפי הצורך מעקב: קבע פגישת מעקב תוך 4 שבועות כדי להעריך את תגובת המטופל טיפול והערכה מחדש של תסמיני מערכת העיכול .