שם המטופל: ג'ון סמית תאריך לידה: 1 בינואר 1980 מספר טלפון: +972-555-555-5555 כתובת דוא"ל: john.smith@example.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 1234567890 מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEF12345 שם הרופא: ד"ר . שרה וילסון , מרפאה: מרפאה רפואית סאנרייז מיקום: תל אביב , ישראל אבחון: יתר לחץ דם קל עד בינוני תרופות נוכחיות: אמלודיפין (10 מ"ג ביום), הידרוכלורותיאזיד (25 מ"ג ביום) בדיקה גופנית: לחץ הדם נמדד ב 140/90 מ"מ כספית במהלך הביקור . קצב הדופק היה 72 פעימות לדקה וסדיר . אין ממצאים משמעותיים במערכת הלב וכלי הדם , הנשימה או מערכת העיכול . לחולה יש מדד מסת גוף (BMI) של 30 ק"ג/מ"ר , מה שמעיד על השמנת יתר . תוכנית טיפול: המשך בתרופות הנוכחיות ושמור על יעד בקרת לחץ הדם של <140/90 מ"מ כספית . עודדו אורח חיים בריא כולל שינוי תזונה , פעילות גופנית מוגברת וירידה במשקל . קבע פגישת מעקב בעוד שלושה חודשים כדי להעריך מחדש את ההתקדמות ולבצע את ההתאמות הדרושות לתוכנית הטיפול . מידע נוסף:המטופל תואם את משטר התרופות שלו ועושה מאמצים לשיפור הרגלי התזונתו ופעילות גופנית . הוא מכחיש את כל השינויים האחרונים בתרופות או בתוספי מזון שלו . המטופל לא מדווח על היסטוריה של עישון או צריכת אלכוהול .