מטופל: ג'ון סמית (J.S . ) תאריך לידה: 01/03/1985 פרטי קשר: מספר נייד: 054-234-5678 כתובת דוא"ל: johnsmith@example.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 12345678 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 12345678 שם רופאים: ד"ר . מרפאת ג'יין דו: מרכז הבריאות ציון מיקום: תל אביב , ישראל תלונה ראשית: ג'ון סמית מתלונן על כאבי ראש מתמשכים . הוא קובע כי כאבי הראש מתרחשים על בסיס יומי בחודשיים האחרונים ומשפיעים על איכות חייו . J.S . ניסתה משככי כאבים ללא מרשם ללא כל הקלה משמעותית . היסטוריה רפואית קודמת: J.S . לא מדווח על היסטוריה רפואית משמעותית בעבר . הוא לא לוקח תרופות . היסטוריה משפחתית: אין היסטוריה משפחתית ידועה של כאבי ראש או מיגרנות ב- J.S . משפחה קרובה או מורחבת . היסטוריה חברתית: J.S . הוא לא מעשן ומכחיש כל שימוש באלכוהול או בסמים . הוא עובד כמהנדס תוכנה , יושב ליד מחשב במשך רוב היום . הוא מתאמן באופן קבוע אך מכחיש כל אירוע טראומטי או פציעה אחרונה . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , דופק 72 פעימות לדקה , קצב נשימה 14 נשימות בדקה וטמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס . ראש , אוזן , עין , אף , גרון (HEENT): לא נרשמו חריגות . בדיקה נוירולוגית: אין ליקויים נוירולוגיים מוקדיים . בדיקה גופנית כללית: לא צוינו חריגות . מחקרי אבחון: - ספירת דם מלאה: רגיל - אלקטרוליטים: רגיל - לוח מטבולי בסיסי: רגיל - בדיקות תפקוד בלוטת התריס: רגיל - CT ראש: רגיל - ניקוב מותני: ניתוח נוזל מוחי הראה רמות חלבון וגלוקוז תקינות . לא זוהו תאים או חיידקים . רושם: ג'ון סמית מציג הופעה חדשה של כאבי ראש יומיומיים , שנמצאים בחודשיים האחרונים . אין היסטוריה רפואית משמעותית בעבר או היסטוריה משפחתית של כאבי ראש . לחולה יש מחקרים אבחוניים נורמליים , כולל ניקוב מותני ו- CT ראש . הסיבה לכאבי הראש שלו נותרה לא ברורה , וייתכן שיהיה צורך בחקירה נוספת . תוכנית טיפול: - רשמו טבליות סומטריפטן 50 מ"ג לפי הצורך לטיפול בכאבי ראש חריפים - ממליצים לנהל יומן כאב ראש כדי לעקוב אחר גורמים , תזמון וחומרת כאבי ראש - קבעו תור מעקב בעוד ארבעה שבועות כדי להעריך מחדש ולשקול בדיקות נוספות במידת הצורך - הפניה לנוירולוג להערכה וניהול מיוחדים אם כאבי ראש נמשכים או מחמירים