: אישה בת 25 מגיעה למחלקת החירום עם היסטוריה של יומיים של חום , צמרמורות ועייפות . היא מכחישה כל היסטוריה רפואית משמעותית אך מצהירה כי הרגישה לא טוב במשך מספר שבועות לפני הסימפטומים הנוכחיים שלה . מידע על המטופל: שם: שרה כהן תאריך לידה (DOB): 05/13/1997 מספר טלפון: 054-123-4567 כתובת דוא"ל: sarahcohen@email.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRC12345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: BEN12345 שם הרופא: ד"ר . אלי אביטל מרפאת: המרכז הרפואי של אוניברסיטת תל אביב כתובת: רחוב קלאוסנר 8 , תל אביב , ישראל בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: טמפרטורה: 38.3 מעלות צלזיוס , דופק: 98 פעימות לדקה , לחץ דם: 110/70 מ"מ כספית , קצב נשימה: 20 דקות , רוויון חמצן: 98% באוויר החדר מראה כללי: חיוור , עייף ולא נוח עור: חם , ללא פריחה או נגעים גלויים ראש: נורמוקצפלי , אטרצפלי צוואר: גמיש , ללא לימפדנופתיה ריאות: ברור לשמיעה דו-צדדית לב: קצב קבוע , ללא מלמול או דהירה בטן: רכה , לא רכה ולא מתפשטת גפיים: ללא בצקת או ציאנוזה נוירולוגי: ערני , מכוון וללא ליקויים מוקדיים בדיקות אבחון: - CBC: ספירת תאי דם לבנים 12 , 000/μL (טווח נורמלי: 4 , 000-10 , 000/μL), המוגלובין 12 גרם/ד"ל (טווח נורמלי: 11.5-16 גרם/ד"ל), המטוקריט 35% (טווח נורמלי: 34-44%) - ESR: 45 מ"מ/שעה (טווח נורמלי: 1-20 מ"מ/שעה) - CRP: 20 מ"ג/ליטר (טווח נורמלי: 0-5 מ"ג/ליטר) - תרבית דם: טיפול בהמתנה ותכנית: - כניסה למחלקת האשפוז לצורך הערכה וניהול נוספים - התחל טיפול אנטיביוטי אמפירי עם ceftriaxone 1 g IV q24h ואזיתרומיצין 500 מ"ג IV qd - עקוב אחר סימנים חיוניים , והמשיך להעריך אם יש סימפטומים נוספים - התייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לקבלת הדרכה לגבי בדיקות אבחון מתאימות והתאמות טיפול - מעקב עם המטופל תוך 24 שעות , 48 שעות ו -72 שעות לאחר הקבלה כדי להעריך מחדש את המצב הקליני ולהתאים את הטיפול לפי הצורך