: המטופל הוא זכר בן 45 הסובל מכאבי גב כרוניים וחווה עלייה במשקל בגלל חוסר יכולתו להתאמן . הוא הופנה על ידי ד"ר . כהן . היסטוריה רפואית: לחולה יש היסטוריה של יתר לחץ דם , היפרליפידמיה וסוכרת מסוג 2 . הוא נוטל תרופות למצבים אלה , כולל מטפורמין , לוסארטן ואטורבסטטין . בדיקה גופנית: בהצגה , למטופל היה מדד מסת גוף (BMI) של 32 ק"ג/מ"ר . לחץ הדם שלו היה 150/90 מ"מ כספית , קצב הלב היה 85 פעימות לדקה וקצב הנשימה היה 16 נשימות לדקה . לא היו עדויות לבצקת או ציאנוזה . עם המישוש , היתה רגישות על עמוד השדרה המותני . כוח השרירים היה בגבולות נורמליים . בדיקות אבחון: צילום רנטגן של עמוד השדרה המותני גילה שינויים ניווניים קלים וללא עדות לשבר . בדיקות מעבדה הראו רמות גלוקוז גבוהות בצום של 145 מ"ג/ד"ל ו- HbA1c של 7.2% . לוח שומנים חשף רמת כולסטרול LDL מוגברת של 150 מ"ג/ד"ל . תוכנית טיפול: המטופל יתחיל בשילוב של פיזיותרפיה ותרופות לטיפול בכאבים , כולל גבפנטין ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) . כמו כן יקבע לו תוכנית דיאטה ופעילות גופנית שתסייע בירידה במשקל ולשפר את הבריאות הכללית . בנוסף , התרופות הנוכחיות של המטופל יותאמו לפי הצורך בהתבסס על תגובתו לטיפול . פגישות מעקב: המטופל יחזור לפגישות מעקב תוך שבועיים וארבעה שבועות לאחר הפגישה הראשונית כדי לעקוב אחר התקדמותו ולהתאים את תוכנית הטיפול בהתאם . פרטי קשר למטופל: שם: יוסי בן-דוד תאריך לידה: 01/01/1976 מספרי טלפון: 054-123-4567 כתובת דוא"ל: yossi.ben-david@gmail.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 12345 מספר מוטב תוכנית בריאות: 987654321 שם הרופא: ד"ר . מרפאת כהן: מרפאה בתל אביב מיקום: פינסקר 123 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: 03-555-1234 מספר פקס: 03-555-5678