: חולה זכר בן 28 בשם ג'וני דו אושפז בבית החולים בגלל כאבי בטן עזים . פרטי קשר למטופל: - מספר טלפון: +972-50-1234-5678 - תאריך לידה: 1 בינואר 1993 - כתובת דוא"ל: jdoe@email.com - מספר ביטוח לאומי: (נערך) - מספר רשומה רפואית: (נערך) - מספר מוטב תוכנית הבריאות: (נערך) שם רופא ומיקום המרפאה: - ד"ר . ד"ר אלי אביב - המרכז הרפואי של אוניברסיטת תל אביב , תל אביב , ישראל היסטוריה רפואית: לג'וני דו יש היסטוריה של בעיות במערכת העיכול , כולל IBS , המנוהלות באמצעות תרופות ללא מרשם . הוא לא עבר ניתוחים גדולים או ניתוחים רפואיים בעבר . ג'וני בריא אחרת , ללא אלרגיות ידועות , ואינו נוטל תרופות רגילות . פרטי קבלה: ג'וני הגיש למחלקת החירום ב- 23 באוקטובר 2021 , והתלונן על כאבי בטן חזקים וחדים שהחלו פתאום מוקדם יותר באותו יום . הכאב קבוע וממוקם לרבע התחתון הימני של בטנו . זה מלווה בחילות , הקאות ושלשולים . ג'וני מדווח גם על תחושת חום אך אין לו מדידת טמפרטורה ברורה . בדיקה גופנית: בבדיקה , ג'וני נראה קאקטי ומצוקה . בטנו רכה ומפוזרת להפליא , עם רגישות ריבאונד מתונה ונוכחות שמירה . קולות המעיים היפראקטיביים . אין סימנים של גירוי בצפק או דלקת הצפק . הסימנים החיוניים של ג'וני הם כדלקמן: דופק - 110 פעימות לדקה , לחץ דם - 90/60 מ"מ כספית , קצב נשימה - 22 נשימות לדקה וטמפרטורת הפה - 102°F (38.9°C) . חקירות מעבדה: המעבדות הראשוניות של ג'וני כוללות ספירת WBC מוגברת (13 , 000 תאים/מ"ק), רמת CRP מוגברת (12 מ"ג/ליטר) ואנזימי כבד מוגברים קלות (AST - 50 U/L , ALT - 45 U/L) . בדיקות צואה ממתינות , וניתוח שתן מראה עקבות פרוטאינוריה . מחקרי הדמיה: צילום רנטגן בטן רגיל מגלה התפשטות מעיים מתונה וצואה אפשרית ברבע התחתון הימני . מחקרי הדמיה נוספים , כגון אולטרסאונד וסריקת CT , מתוכננים להעריך את חומרת המצב ולקבוע את הצורך בניתוח . אבחון: בהתבסס על הסימפטומים המוצגים , בדיקה גופנית וממצאי מעבדה ראשוניים , יש חשד כי ג'וני דו סובל מדלקת התוספתן החריפה . תוכנית טיפול: - ג'וני יתחיל בנוזלים תוך ורידי ואנטיביוטיקה כדי לנהל את הסימפטומים שלו ולהפחית את הסיכון לזיהום . - טיפול בכאב יינתן לפי הצורך , תוך שימוש במשככי כאבים שאינם אופיואידים כגון אצטמינופן . - מחקרי הדמיה ממתינים יעזרו להנחות החלטות טיפול נוספות ולקבוע אם יש צורך בהתערבות כירורגית . תוכנית מעקב: - ג'וני יהיה במעקב צמוד בכל שינוי במצבו ובתגובתו לטיפול . - אם מחקרי ההדמיה מאשרים את האבחנה של דלקת התוספתן , ג'וני עשוי לדרוש כריתת תוספתן מתעוררת . - אם הניתוח ייחשב כמיותר , ג'וני ישוחרר עם הוראות למעקב עם הרופא הראשוני שלו תוך שבוע . תקשורת עם רופא משפחה ומפנה: ד"ר . אלי אביב יודיע למשפחתו של ג'וני על קבלתו , אבחונו ותכנית הטיפול שלו . עדכונים שוטפים יסופקו לרופא המפנה של ג'וני לפי הצורך .