: המטופל סובל מפרפור פרוזדורים איטי. לספק רפואה מפורטת
היסטוריה ובדיקה מקיפה של המטופל, כולל איברים מושפעים, גוף
חלקים, בדיקות, בדיקות גופניות ושימוש בטבק.

מידע למטופל:
- שם מלא: יוסף כהן
- תאריך לידה: 1 ביוני 1962
- מין: זכר
- כתובת: שדרות 45 דירה 3B, תל אביב, ישראל
- מספר טלפון: 088-321-4721
- כתובת דוא"ל: joseph@email.com
- מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
- מספר רשומה רפואית: 123456789
- מספר מוטב תוכנית הבריאות: 1/ABCDE

מידע על רופא:
- שם מלא: ד"ר דוד לוי
- מרפאה: מרפאת לב תל אביב
- כתובת: רחוב ראשי 123, תל אביב, ישראל
- מספר טלפון: 012-345-6789
- כתובת דוא"ל: davidlevy@doctor.com

היסטוריה רפואית:
לג'וזף כהן יש היסטוריה של יתר לחץ דם, היפרליפידמיה וסוכרת מסוג II. הוא
נוטלת כיום תרופות למצבים אלה, כולל מטופרולול, אטורווסטטין ו
מטפורמין. הוא אובחן גם כחולה במחלת ריפלוקס במערכת העיכול (GERD) ו
חווה התקפי הפרעות בעיכול מדי פעם.

בדיקה גופנית:
- סימנים חיוניים: לחץ דם - 140/90 מ"מ כספית; דופק - 85 פעימות לדקה; קצב נשימה
- 18 נשימות לדקה
- מראה כללי: מוזן היטב, מעט עודף משקל
- ראש וצוואר: לא נרשמו חריגות
- לב וכלי דם: דופק לא סדיר באופן לא סדיר, הלב נשמע נורמלי S1 ו- S2, ללא מלמולים
או דוהרים
- ריאות: ברורות להשמעה, ללא צמרמורת או צפצופים
- בטן: רגישות אפיגסטרית קלה, ללא הפטוספלנומגליה, קולות מעיים תקינים
- גפיים: אין בצקת או ציאנוזה
- נוירולוגי: אין ליקויים מוקדיים, רפלקסים נורמליים, תחושה שלמה

בדיקות שבוצעו:
- אלקטרוקרדיוגרמה (ECG): מדגים פרפור פרוזדורים איטי (AF), עם חדר
קצב של 85 פעימות לדקה
- ספירת דם מלאה (CBC): בטווחים נורמליים
- אלקטרוליטים ותפקוד כלייתי: קריאטינין 1.2 מ"ג/ד"ל (בסיס 1.0 מ"ג/ד"ל), אשלגן
4.0 מ"ק/ליטר
- פרופיל שומנים: כולסטרול כולל 210 מ"ג/ד"ל, LDL 130 מ"ג/ד"ל, HDL 35 מ"ג/ד"ל, טריגליצרידים
150 מ"ג/ד"ל
- גלוקוז פלזמה בצום: 145 מ"ג/ד"ל

שימוש בטבק:
המטופל מכחיש כל שימוש בטבק נוכחי או קודם.

אבחון:
בהתבסס על ההיסטוריה הרפואית, הבדיקה הגופנית ותוצאות הבדיקה, האבחנה עבור
יוסף כהן הוא פרפור פרוזדורים איטי.

תוכנית ניהול:
- התאמת תרופות: הוסף וורפרין כדי לייצב את היחס המנורמל הבינלאומי שלו
יעד (INR) בין 2.0-3.0
- הפניה לקרדיולוג להערכה נוספת והמלצה אפשרית עבור
הליך אבלציה של קטטר
- המשך בתרופות עדכניות ליתר לחץ דם, היפרליפידמיה וסוכרת מסוג II,
עם ניטור צמוד של תופעות לוואי ויעילות
- לייעץ למטופל להימנע מקפאין, אלכוהול ומתח כגורמים פוטנציאליים
פרפור פרוזדורים
- עודד פגישות מעקב קבועות לניטור והערכה שוטפים של
יעילות התוכנית הטיפולית