תאריך: 21/04/2021 שם המטופל: יואב כהן תאריך לידה: 05/09/1980 כתובת: 123 , רחוב ירוק , ירושלים , ישראל מספר טלפון: 050-789-1234 כתובת דוא"ל: ycohen@gmail.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRO12345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN123456 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דב בן-עמי: ד"ר . מרפאה בן-עמי מיקום: רחוב כתום 100 , ירושלים , ישראל סיבה לביקור: החולה חווה כאבי ראש קשים בשבוע האחרון ומדווח על חוסר יכולת להתרכז או להתמקד במשימות . הוא מזכיר גם ראייה כפולה מדי פעם . הוא מכחיש כל מצב רפואי קודם . בדיקה גופנית: נראה כי המטופל נמצא במצוקה בינונית בגלל כאבי הראש . התלמידים שווים ומגיבים לאור אך מראים ניסטגמוס אופקי קל . טווח התנועה (ROM) בצוואר מוגבל , מה שמעיד על מתח שרירים פוטנציאלי או עווית . לחץ הדם נמצא בטווח הנורמלי , וקצב הלב מוגבה מעט . בדיקות אבחון: בוצעה בדיקה נוירולוגית , הכוללת הערכה של רפלקסים גידים עמוקים (DTR), חוזק (סולם MRC), תחושה ותיאום . לחולה עברה סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של המוח , שלא הראתה חריגות תוך גולגולתיות חריפות . תוכנית טיפול: למטופל נקבעו תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) לטיפול בכאבים ותרופות להרפיית שרירים למתח שרירים פוטנציאלי או עווית בצוואר . למטופל הומלץ גם להימנע מקפאין יתר ומתח ולשמור על היגיינת שינה נכונה . פגישת מעקב מתוכננת לשבועיים . מינוי מעקב: תאריך: 05/05/2021 תוצאה: לאחר שבועיים המטופל דיווח על ירידה משמעותית בתדירות ובעוצמת כאבי הראש . הוא ממשיך לחוות ראייה כפולה קלה אך קובע כי היא השתפרה בהשוואה לביקורו הראשוני . המלצה להמשך טיפול בתרופות NSAID ותרופות להרפיית שרירים , כמו גם הערכה נוספת אם הסימפטומים נמשכים או מחמירים .