: אישה בת 35 , לילה זוהר , הציגה בפני המרפאה תלונות על כאבי ראש קשים והקאות . פרטי קשר למטופל: - מספרי טלפון: 054-123-4567 , 055-567-8901 - תאריך לידה: 1 במאי 1987 - כתובת דוא"ל: laila_zohar@gmail.com - מספר תעודת זהות: 987654321 (תעודת זהות ישראלית) - מספר רשומה רפואית: 123456789 - מספר מוטב תוכנית הבריאות: 1234-56789 (שירותי בריאות מכבי) שם הרופא: ד"ר . מרפאת יהושע כהן מיקום: תל אביב היסטוריה רפואית: - בריאות בעבר , ללא היסטוריה רפואית משמעותית - אין אלרגיות ידועות - מיגרנות מזדמנות בעבר , אך מעולם לא חדה זו: - סימנים חיוניים: BP 140/90 מ"מ כספית , HR 85 פעימות לדקה , RR 18 נשימות/דקה , T 37.5°C (99.5°F) - מראה כללי: עייף וחרדה , בכאב בינוני - עור: חיוורון , ללא פריחה או חבורות - ראש: רגישות מפוזרת , ללא ליקויים נוירולוגיים מוקדיים - צוואר: נוקשות קלה , ללא סימני קרניג או ברודזינסקי - ריאות: ברורות להשמעה - לב: קצב רגיל וקצב , ללא מלמולים או דהירים - בטן: הפטומגליה רכה וקלה - גפיים: ללא נפיחות או בצקת - בדיקה נוירולוגית: עצבים גולגולתיים ערניים ומכוונים , רפלקסים גידים עמוקים שלמים מחקרים מעבדה: - ספירת דם מלאה: ספירת תאים לבנים רגילה , אנמיה קלה (המוגלובין 11 גרם/ד"ל), טסיות גבוהות (450 , 000/µL) - לוח כימיה: קריאטינין מוגבר (1.5 מ"ג/ד"ל), אנזימי כבד גבוהים (ALT/AST 100 U/L) - ניתוח שתן: חיובי לדם , שלילי לליקוציטים אסטראז וניטריט - מחקרי הדמיה (CT scan): פרנכימה מוחית רגילה , ללא דימום חריף או נגעים המוניים התרשמות: כאבי ראש קשים והקאות למרות ממצאי בדיקה נוירולוגית לא מוקדית , בדיקת CT שלילית לכל חריגות חריפות . אבחון: - כאב ראש ראשוני , ככל הנראה מיגרנה עם תוכנית טיפול בהילה: - הודה להערכה וטיפול נוספים - התחל בנוזלים תוך ורידי לתיקון התייבשות וחוסר איזון אלקטרוליטים - התחל בתרופות אנטי-אמטיות לשליטה בבחילות והקאות - התחל טיפול במיגרנה הפלה עם IV sumatriptan - עיין בייעוץ נוירולוגי להדמיה ועיבוד נוספים - הערכת סיבות משניות לכאבי ראש אם הטיפול נכשל