מטופל: יורם בן דוד תאריך לידה: 12/05/1967 מספר טלפון: 054-123-4567 כתובת דוא"ל: yorambd@email.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 123456 מספר מוטב תוכנית בריאות: 87654321 רופא: ד"ר . מרפאת שרון כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל הערות: יורם בן דוד , חולה בן 53 , הציג היום למרפאה תלונות על כאבים בחזה וקוצר נשימה . יש לו היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת , שניהם נשלטים היטב בתרופות . הוא הכחיש כל מחלה או פציעה לאחרונה . בבדיקה גופנית נמצא כי לחץ הדם של יורם הוא 140/90 מ"מ כספית , קצב הלב היה 85 פעימות לדקה ורוויית החמצן הייתה 95% . הריאות היו ברורות להשמעה , ללא עדות לפיצוצים או צפצופים . בדיקה קרדיווסקולרית גילתה קצב קבוע ללא מלמול או דהירה . בטנו הייתה רכה ולא רכה , עם קולות מעיים רגילים . ECG שבוצע הוכיח טכיקרדיה בסינוסים ללא עדות לאיסכמיה או אוטם . בדיקות מעבדה , כולל ספירת דם מלאה , אלקטרוליטים ורמות קריאטינין , היו בגבולות נורמליים . בהתבסס על הממצאים , יורם אובחן כחולה אנגינה אפשרית בשל גורמי הסיכון שלו וההיסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת . הומלץ לו לנוח ולהישאר בבית , עם תוכניות לפגישת מעקב בעוד שבועיים . בינתיים הוא קיבל הוראה ליטול את התרופות שנקבעו לפי ההוראות ולפנות מיד למרפאה אם הסימפטומים שלו מחמירים או הופכים תכופים יותר .