חולה גבר בן 27 בשם אדם לוי אושפז במחלקת החירום של ד"ר . המרפאה של אהרון כהן בירושלים , ישראל . הוא הציג תסמינים של חום , צמרמורות ומיאלגיות קשות (כאבי שרירים) . המטופל דיווח כי תסמינים אלה החלו חמישה ימים לפני הגעתו למרפאה . פרטי קשר: שם המטופל: אדם לוי תאריך לידה: 1 בינואר 1994 כתובת דוא"ל: adamlevi@email.com מספר טלפון: +972537438906 מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (חלקי לפרטיות) מספר רשומה רפואית: AG123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HL123456 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אהרון כהן מיקום: ירושלים , ישראל חיוניים: טמפרטורה: 102.5°F (39.2°C) קצב דופק: 110 פעימות לדקה לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית קצב נשימה: 20 נשימות בדקה בדיקה גופנית: אדם נראה חיוור , מיוזע ובמצוקה בינונית . שריריו היו רכים למישוש , במיוחד בגפיים העליונות והתחתונות . לא נצפו פריחה או הפרעות עור אחרות . בלוטות הלימפה בצווארו היו מוגדלות מעט אך לא מוחשיות . הריאות היו ברורות עם ההשמעה , וצלילי הלב היו תקינים . בדיקות אבחון: - ספירת דם מלאה (CBC): לויקוציטוזיס (ספירת תאי דם לבנים של 14 , 000 תאים/מ"מ³), אנמיה (המוגלובין של 10 גרם/ד"ל), קצב שקיעה מוגבר (ESR 45 מ"מ/שעה) - בדיקות תפקודי כבד: רמת אלנין אמינוטרנספראז מוגברת (ALT), רמת אספרטט אמינוטרנספראז תקינה (AST) - בדיקות תפקודי כליות: רמות קריאטינין רגילות וחנקן אוריאה בדם (BUN) - ניתוח שתן: שלילי לחלבון , דם ואסטרז לויקוציטים; גידול חיידקי עקבות - אלקטרוליטים: רמת אשלגן נמוכה מעט (3.5 mEq/L) - צילום רנטגן בחזה: שדות ריאה ברורים - ביופסיה של שרירים: שינויים דלקתיים עם עדויות לפגיעה ברקמת השריר טיפול ופרוגנוזה: אדם אובחן כחולה מיוסיטיס ויראלי , ככל הנראה נגרם כתוצאה מזיהום בנגיף שפעת . הטיפול כלל תרופות אנטי-ויראליות (oseltamivir), משככי כאבים ללא מרשם ומנוחה . צפוי שהוא יחלים באופן מלא בתוך שלושה שבועות . בינתיים הומלץ לו להישאר מיובש , לשמור על תזונה מאוזנת ולהימנע מפעילות גופנית מאומצת . מינוי מעקב: אדם יעקוב אחר ד"ר . כהן בעוד שבועיים כדי לעקוב אחר התקדמותו ולוודא שהוא מגיב היטב לטיפול . הסכמה מדעת: המטופל סיפק הסכמה מדעת לכל הליכי האבחון והטיפול וכן לשחרור המידע הבריאותי המוגן שלו למטרות רפואיות .