תאריך: 07/02/2021 שם הרופא: ד"ר . אלי גליקמן מרפאת: המרכז הרפואי תל אביב שם המטופל: יואב כהן יום הולדת: 16 באוקטובר 1985 מספרי טלפון: 054-778-9012 , 03-546-2378 כתובות דוא"ל: ycohen@yahoo.com , yoavcohen@gmail.com מספרי ביטוח לאומי: 423-98-7654 מספר רשומה רפואית: MRD1234567890 מספרי מוטב תוכנית הבריאות: HPN1234567890 תלונה: מטופל מגיע עם כאבים בחזה לסירוגין וקוצר נשימה . יש לו היסטוריה של יתר לחץ דם ועישון . בדיקה גופנית: לחץ הדם תקין ב 120/80 מ"מ כספית . קצב הדופק מוגבה ב 98 פעימות לדקה . קצב הנשימה תקין ב -16 נשימות לדקה . הריאות ברורות להשמעה דו-צדדית . צלילי לב תקינים ללא מלמול או דהירה . הבטן רכה ולא רכה . בגפיים אין נפיחות או מועדונים . תוצאות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC) מראה ספירת תאי דם לבנים תקינה אך רמות המוגלובין וההמטוקריט מוגברות מעט . אלקטרוקרדיוגרמה (EKG) מדגימה קצב סינוס בשיעורים ומרווחים נורמליים . צילום רנטגן בחזה אינו מגלה שינויים חריפים בריאות או בלב . אבחון: בהתבסס על ההיסטוריה של המטופל , ממצאי הבדיקה הגופנית ותוצאות המעבדה , האבחנה הסבירה ביותר היא אנגינה יציבה . תוכנית טיפול: התחל טיפול רפואי עם אספירין , ניטרוגליצרין וחוסם בטא . עודדו את המטופל להפסיק לעשן ולעקוב אחר תזונה בריאה ללב . קבע פגישת מעקב תוך שבועיים כדי לעקוב אחר הסימפטומים וההתקדמות שלו . הפניה: אם הסימפטומים של המטופל מחמירים או אינם משתפרים באמצעים שמרניים , הפנה אותו לקרדיולוג להערכה נוספת והליכים פולשניים פוטנציאליים כגון אנגיוגרפיה או סטנט כלילי .