: מטופל ישראלי מבקר אצל רופא בירושלים ומתלונן על חולשת גוף כללית ועייפות . לחולה יש היסטוריה של בעיות בכליות ויתר לחץ דם . פרטי קשר למטופל: שם: אבי כהן תאריך לידה: 01/01/1980 כתובת דוא"ל: avi_cohen@example.com מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXXX מספר רשומה רפואית: MED2345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: המוטיב6789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אסף פרידמן: המרכז הרפואי ירושלים כתובת: 123 רחוב רביעי , ירושלים 96501 מספר טלפון: +972-55-123-4567 היסטוריה רפואית: - אובחנה כחולה במחלת כליות שלב 3 בשנת 2015 - עבר טיפול דיאליזה במשך שנתיים עד שקיבל השתלת כליה מוצלחת בשנת 2017 - לחץ דם מבוקר מאז 2010 - אין היסטוריה של עישון או צריכת אלכוהול נוכחית תלונה נוכחית: אבי כהן מדווח על תחושת תשישות קיצונית וחולשת גוף שהחלה לפני שבועיים . הוא מכחיש כל שינוי לאחרונה בתרופות , בתזונתו או ברמות הפעילות הגופנית שלו . בדיקה גופנית: - לחץ דם: 130/85 מ"מ כספית - דופק: 85 פעימות לדקה - קצב נשימה: 18 נשימות בדקה - טמפרטורה: 36.8 מעלות צלזיוס - אין בצקת או לימפדנופתיה בדיקות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): רגיל - בדיקות תפקודי כליות: קריאטינין: 1.2 מ"ג/ד"ל; eGFR: 55 מ"ל/דקה /1.73 מ"ר - אלקטרוליטים: נתרן: 136 mEq/L;: 4.0 mEq/L; כלוריד: 100 mEq/L - בדיקות תפקודי כבד: ALT: 15 U/L; AST: 18 U/L; בילירובין: 0.5 מ"ג/ד"ל - ניתוח שתן: ללא פרוטאינוריה או המטוריה אבחון: מבוסס על ההיסטוריה הרפואית , התלונה הנוכחית , פיזית בדיקה ותוצאות בדיקות מעבדה , אבי כהן מאובחן עם תפקוד כליות מופחת אפשרי משני למחלת כליות כרונית . תוכנית טיפול: - מעקב אחר לחץ הדם והתאם תרופות נגד יתר לחץ דם לפי הצורך - הערכת והתאמת מינון התרופות של אבי במידת הצורך - המלץ על פגישות מעקב קבועות לניטור תפקוד הכליות והבריאות הכללית - עודדו תזונה מאוזנת , פעילות גופנית סדירה וטכניקות ניהול מתח לשיפור הרווחה הכללית