: חולה זכר בן 35 שהוצג למרפאה עם היסטוריה של פרוגרסיביות
כאבי ראש, סחרחורת וראייה מטושטשת. המטופל לא דיווח על טיפול רפואי קודם
ההיסטוריה, וההיסטוריה המשפחתית שלו לא הייתה ראויה לציון.

שם הרופא: ד"ר ד' כהן
מרפאה: מרפאת תל אביב
מיקום: תל אביב, ישראל

פרטי קשר למטופל:
מספר נייד: 054-567-8910
כתובת דוא"ל: john.doe@gmail.com
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXXX
מספר רשומה רפואית: 123456789
מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEFG123

בדיקות גופניות ותוצאות מבחן:
בבדיקה ראשונית, החולה נראה חיוור והראה סימני עייפות. הדם שלו
הלחץ היה 120/80 מ"מ כספית, וקצב הדופק שלו היה 85 פעימות לדקה. מפורט
בדיקה נוירולוגית גילתה ירידה בתחושות בגפיים ובגפיים.

בדיקות מעבדה:
- CBC: רגיל
- ESR: רגיל
- אלקטרוליטים בסרום: רגיל
- בדיקות תפקודי כבד: נורמלי
- בדיקות תפקוד כליות: נורמלי
- פרופיל קרישה: רגיל
- צילום רנטגן בחזה: ברור
- סריקת CT של הראש: נגעים משפרים קטנים מרובים בעורקי המוח
מרמז על תהליך וסקוליטי
- MRI של המוח עם ניגודיות: מספר נגעים קטנים שאינם משפרים במוח ו
עורקי עמוד השדרה, בהתאם לאיסכמיה של כלי דם קטנים
- אנגיוגרמה: חסימה מולטיפוקלית והיצרות של עורקי המוח האחוריים הדיסטליים

אבחון:
המטופל אובחן עם גידולים בכלי הדם, במיוחד דלקת כלי הדם
מעורב בעורקים מוחיים ועמוד השדרה.

תוכנית טיפול:
- מינון גבוה של קורטיקוסטרואידים למשך 4 שבועות, ואחריו ירידה במשך 6 חודשים
- מעקב צמוד אחר לחץ הדם, תפקוד הכליות ואנזימי הכבד במהלך הטיפול
- הפניה להמטולוג להמשך ניהול וטיפול חיסוני אפשרי
אם יש צורך
- שיקום לשיפור כוח ותחושה בגפיים ובגפיים

שימוש בקפה: המטופל מכחיש צריכת קפה אך מודה שיש לו לפחות כוס אחת לכל
שבוע.

מעקב:
המטופל יוזמן לפגישת מעקב בעוד 4 שבועות כדי להעריך את שלו
תגובה לטיפול ולפקח על כל שינוי בסימפטומים או בערכי המעבדה.