: גבר בשנות ה -30 לחייו אושפז בבית החולים עם מקרה חמור של דלקת התוספתן . הוא הובא למחלקת החירום בכאבים עזים , ונראה חיוור ומזיע . לאחר בדיקה נוספת נקבע כי הוא זקוק לכריתת תוספתן חירום . ההיסטוריה הרפואית של המטופל כוללת היסטוריה של דלקות חוזרות בדרכי השתן ואלרגיות לתרופות פניצילין וסולפה . פרטי המטופל: שם: איתן כץ תאריך לידה: 12/05/1987 כתובת דוא"ל: eytan.katz@hotmail.com מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: 1234567890 מספר מוטב תוכנית בריאות: 1234567890 מספרי טלפון: 054-123-4567 שם רופא: ד"ר . מרפאת נועם כהן: בית החולים הכללי תל אביב כתובת: רחוב גרין 123 , תל אביב , ישראל אבחון: דלקת התוספתן החמורה תוכנית טיפול: כריתת תוספתן חירום אלרגיות: פניצילין , תרופות סולפה היסטוריה רפואית קודמת: דלקות בדרכי השתן חוזרות שימו לב שמספר הביטוח הלאומי , מספר מוטב תוכנית הבריאות ופרטי הקשר למטופל נועדו לצורך הקשר זה בלבד ואין להשתמש בהם במצבי חיים אמיתיים .