: גבר בן 65 ביקר אצל הרופא עם תלונה על שיעול מתמשך . הוא מעשן כבר יותר מ -40 שנה . דו"ח רפואי: שם המטופל: מרדכי כהן תאריך לידה: 28 בדצמבר 1957 דוא"ל: mordechai@cohen.com מספר תעודת זהות: 357-98-XXXXX מספר רשומה רפואית: 1234567890 מספר מוטב תוכנית בריאות: 87654321 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אלי אביב: המרכז הרפואי תל אביב כתובת: שדרות רוטשילד 123 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: (03) 555-1234 מספר פקס: (03) 555-5678 אתר אינטרנט: www.telavivmedicalcenter.com בדיקה גופנית: סימנים חיוניים היו יציבים . נראה כי המטופל נמצא במצוקה בינונית בגלל השיעול . בדיקה נשימתית גילתה קצב נשימה מוגבר ופצפוצים בשני שדות הריאות . למטופל הייתה היסטוריה של עישון במשך למעלה מ -40 שנה . בדיקות אבחון: צילום רנטגן בחזה הוזמן כדי להעריך את חומרת מחלת הריאה . נעשו בדיקות דם , כולל ספירת דם מלאה (CBC), פאנל מטבולי מקיף (CMP) וסמנים דלקתיים . תרבית כיח ורגישות התבקשו גם לזהות את הגורם לזיהום , אם בכלל . אבחון: יש חשד למחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) עקב שיעול מתמשך , היסטוריה של עישון וממצאי בדיקה גופנית . תוכנית טיפול: למטופל נקבעו מרחיבי סימפונות כדי לסייע בשיעול ולשפר את תפקוד הריאות . בנוסף , הומלץ על קורס קצר של סטרואידים דרך הפה להפחתת דלקת ושיפור הסימפטומים . למטופל הומלץ להפסיק לעשן באופן מיידי ולעקוב אחר הרופא תוך שבוע לצורך הערכה נוספת והתאמת התרופות לפי הצורך . מעקב: יש לבצע שיחת טלפון למטופל תוך 24 שעות כדי לדון בתוצאות הבדיקה ובתכנית הטיפול . אם למטופל יש שאלות או חששות , יש לטפל בהם באותו זמן . יש לקבוע את פגישת המעקב תוך שבוע כדי לפקח על התגובה לטיפול ולבצע את כל השינויים הדרושים .