גבר בן 45 בשם אלי הגיע לרופא והתלונן על כאבי גב קשים ונוקשות שרירים . הוא גם הזכיר שיש לו היסטוריה של בעיות לב , לחץ דם גבוה , סוכרת ודיכאון . המטופל מציין את שמו אלי שניידר , תאריך לידתו הוא 12/06/1976 , וכתובתו בתל אביב כרחוב הדר 89 . הוא נותן את מספר הטלפון הסלולרי שלו , 054-321-5678 , כתובת דוא"ל , elischneider@gmail.com ומספר ביטוח לאומי , 123-45-6789 . מספר הרשומה הרפואית שלו הוא 12345678 , ומספר הנהנה מתכנית הבריאות שלו הוא 987654321 . מיקומה של המרפאה הוא ברחוב השלום 12 , תל אביב . הרופא המטפל בחולה הוא ד"ר . דיוויד כהן . אנא כתוב את הערות הרופא למטופל זה: בדיקה גופנית: בבדיקה נמצא כי אלי סובל מצליעה בינונית בגלל חומרת כאבי הגב שלו . הסימנים החיוניים שלו היו בגבולות נורמליים - קצב דופק 80 פעימות לדקה , לחץ דם 140/90 מ"מ כספית , קצב נשימה 20 נשימות/דקה וטמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס . היה לו רגישות באזור המותני עם מישוש וטווח תנועה מוגבל בעמוד השדרה שלו . לא נצפו ממצאים משמעותיים אחרים . אבחון: בוצע צילום רנטגן , שלא הראה שברים או נקעים אך אכן גילה כמה שינויים ניווניים בעמוד השדרה המותני . בדיקות דם גילו סמנים דלקתיים גבוהים העולים בקנה אחד עם נוכחות של דלקת . תוצאות האלקטרוקרדיוגרמה שלו (ECG) לא הראו שינויים חריפים , וקצב הלב היה קבוע . רושם: אלי שניידר סובל מכאבי גב קשים ונוקשות שרירים , ככל הנראה כתוצאה משינויים ניווניים בעמוד השדרה המותני שלו . בהתחשב בהיסטוריה הרפואית הידועה שלו של בעיות לב , לחץ דם גבוה , סוכרת ודיכאון , חיוני לקחת בחשבון מצבים אלה בעת קביעת תוכנית הטיפול המתאימה . תוכנית טיפול: בתחילה , ינסה טיפול שמרני , כולל תרופות אנטי דלקתיות , מרפי שרירים ופיזיותרפיה לשיפור ניידות עמוד השדרה ולהפחתת הכאב . אם הסימפטומים שלו לא משתפרים באופן משמעותי תוך שבועיים , ניתן לשקול הדמיה אבחנתית נוספת , כגון MRI , כדי לשלול כל פתולוגיות בסיסיות אחרות . בינתיים , יהיה צורך במעקב צמוד אחר המצבים הכרוניים האחרים של אלי , במיוחד יתר לחץ הדם והסוכרת שלו , כדי להבטיח את השליטה האופטימלית שלהם . מעקב: אלי יוזמן לפגישת מעקב תוך שבועיים כדי להעריך את התקדמותו ולהתאים את תוכנית הטיפול לפי הצורך בהתבסס על תגובתו להתערבויות הראשוניות .