
בדיקה גופנית:
1. גובה: 180 ס"מ
2. משקל: 95 קילוגרם
3. סימנים חיוניים: לחץ דם: 130/85 מ"מ כספית, דופק: 80 פעימות לדקה, קצב נשימה: 16 נשימות/דקה,
טמפרטורה: 37 מעלות צלזיוס
۴. עור: שלם, ללא פריחות או חבורות, צבע רגיל
5. בלוטות לימפה: אין בלוטות מוגדלות או מוחשיות
6. שריר ושלד: אין נפיחות או עיוותים
7. לב וכלי דם: קצב לב קבוע, ללא מלמול או דהירה, פעימות היקפיות טובות
۸. נשימה: שדות ריאה ברורים באופן דו-צדדי, ללא צפצופים או פצפוצים
۹. בטן: רכה, לא רכה, ללא מסות או אורגנומגליה
۱۰. נוירולוגי: ערני ומכוון, עצבים גולגולתיים שלמים, רפלקסים 2+

בדיקות שבוצעו:
1. ספירת דם מלאה (CBC)
2. זמן פרותרומבין (PT)
3. זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל (aPTT)
۴. בדיקות גנטיות לטרומבופיליה תורשתית
5. צילום רנטגן בחזה

הערת הרופא: המטופל מציג היסטוריה של טרומבופיליה תורשתית ויש לו
לא השתמשתי במוצרי טבק. לאחר בדיקה גופנית יסודית והערכה של
תוצאות מעבדה, נראה שהחולה במצב בריאותי טוב. הערכה נוספת ו
הטיפול ייקבע על ידי תוצאות הבדיקה הגנטית.

מעקב מומלץ: מומלץ למטופל לעקוב אחר הרופא הראשוני שלו
לבדיקה מפורטת יותר של מצבם ולדון בכל חששות נוספים.

מידע למטופל:
שם: יואב כהן
תאריך לידה: 22 בספטמבר 1995
מספר טלפון: +972-54-321-4567
כתובת דוא"ל: yoav.cohen@email.com
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX
מספר רשומה רפואית: XXXX
מספר מוטב תוכנית הבריאות: XXXX

שם הרופא: ד"ר דוד לוי
מרפאה: המרכז הרפואי הישראלי
מיקום: תל אביב, ישראל