שם המטופל: סשה אביטל תאריך לידה: 01/01/1990 דוא"ל: sasha@example.com טלפון: 0123-456-7890 מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRN123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN123456 שם הרופא: ד"ר . שם מרפאת דב ספיר: המרכז הרפואי ספיר כתובת: רחוב רביעי 123 , תל אביב , ישראל סיבה לביקור: סשה הגיעה למרפאה והתלוננה על כאב ראש מתמשך שהטריד אותה בשבועות האחרונים . היא הזכירה כי כאבי הראש התרחשו בדרך כלל בבוקר ולעיתים גרמו לבחילה קלה . בדיקה גופנית: הרופא ערך בדיקה גופנית יסודית , בדק את הסימנים החיוניים של סשה , כולל לחץ דם , קצב לב וטמפרטורה . הוא גם בדק את צווארה וקרקפתו לאיתור חריגות כלשהן . בדיקות אבחון: ד"ר . ספיר הזמין סדרה של בדיקות אבחון , כולל בדיקת CT של ראשו של סשה כדי להעריך כל בעיה מבנית כמו גידולים במוח או מפרצות . בנוסף , הוא המליץ על בדיקת דם כדי לבדוק אם יש ליקויים או זיהומים העלולים לגרום לכאבי ראש שלה . תוכנית טיפול: בהתבסס על תוצאות בדיקות האבחון , ד"ר . ספיר יגבש תוכנית טיפול מתאימה לסשה . זה עשוי לכלול משככי כאבים ללא מרשם , תרופות מרשם , או אפילו בדיקות נוספות במידת הצורך . מעקב: סשה מתוכננת לפגישת מעקב עם ד"ר . ספיר בעוד שבועיים , אז הוא ידון בתוצאות הבדיקות שלה ויקבע אם יש צורך בשינויים כלשהם בתוכנית הטיפול שלה . פרטי חיוב: מספר חשבון מטופל: 123456789 סכום המגיע: $X (ייקבע על סמך הכיסוי הביטוחי) חברת ביטוח: מכבי מספר פוליסת שירותי בריאות: 123456789 תאריך שירות: 01/01/2021