
מטופל: משה כהן
תאריך לידה: 01/01/1985
דוא"ל: moshecohen@gmail.com
טלפון: (055) 123-4567
מספר טלפון: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: 13124389
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 789456321

דוקטור: ד"ר אביב אורבך
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
מיקום: תל אביב, ישראל

תלונה ראשית: דליפת CSF

משה כהן הציג בפני המרפאה היסטוריה של טראומת ראש ואחריה
פיתוח דליפת CSF. המטופל דיווח כי חווה כאבי ראש מתמשכים, בחילות,
ופוטופוביה מאז הפציעה. בדיקה גופנית גילתה אוסף נוזלים ב
אתר הפציעה, בהתאם לדליפת CSF. לא היו איברים או חלקי גוף אחרים שנפגעו
צוין במהלך הבדיקה.

בדיקות ובדיקות גופניות שבוצעו כוללות:
1. מחקרי הדמיה: סריקות MRI ו- CT של הראש והצוואר התקבלו כדי להעריך את
היקף הפציעה ולקבוע אם ישנם שברים בגולגולת הקשורים או
הפרעות תוך גולגולתיות.

2. הערכת עמוד השדרה: בשל הפוטנציאל למעורבות חוט השדרה, יסודי
הערכה נוירולוגית וצילום רנטגן של עמוד השדרה הצווארי נערכו.

3. ניקוב מותני: כדי לאשר את נוכחותה של דליפת CSF, נקב מותני היה
בוצע, חושף ירידה בלחץ הפתיחה ורמת חלבון מוגברת ב
נוזל מוחי.

שימוש באלכוהול: אין שימוש באלכוהול שדווח על ידי המטופל.

על סמך ממצאי האבחון, ד"ר אביב אורבך איבחן את משה כהן עם דליפת CSF
משני לטראומת ראש. בדיקה נוספת נמשכת לקביעת הטיפול המתאים
אפשרויות ולהבטיח ניהול תקין של מצבו.