: מטופלת בת 55 בשם שרה כהן מגיעה למרפאה עם תלונות על קוצר נשימה וכאבים בחזה . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים יציבים , עם לחץ דם של 140/90 מ"מ כספית , קצב לב של 90 פעימות לדקה וקצב נשימה של 20 נשימות לדקה . נראה שהמטופל נמצא במצוקה . השמיעה בחזה מגלה פיצוצים דו-צדדיים וצפצופים מדי פעם . ECG מראה טכיקרדיה בסינוסים ודיכאונות מקטע ST מפוזרים . תוצאות מעבדה: CBC: WBC 12.5 x 10 ^ 9/L , Hb 11 גרם/ד"ל , טסיות 300 x 10 ^ 9/L , נויטרופילים 80%, לימפוציטים 15%, מונוציטים 5% . צילום רנטגן בחזה: אטימות בשתי הריאות עולה בקנה אחד עם בצקת ריאות . אבחון: אי ספיקת לב חריפה ללא פיצוי (ADHF) משנית להחמרה של מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) . תוכנית טיפול: 1 . יש לתת חמצן ב -4 ליטר/דקה דרך צינורית האף 2 . התחל פורוסמיד 40 מ"ג IV ואחריו עירוי רציף של 8 מ"ג לשעה . 3 . התחל טיפול ברונכודילטור עם נבוליזציות אלבוטרול ואיפרטרופיום ברומיד 4 . התחל טיפול משתן דרך הפה עם ספירונולקטון 25 מ"ג מדי יום 5 . יש לתת הפרין תת עורית 5 , 000 יחידות כל 12 שעות לטרומבופרופלקסי.6 . מעקב אחר סימנים חיוניים , מצב נוזלים ואלקטרוליטים.7 . התייעצו עם מומחי קרדיולוגיה ופולמונולוגיה לצורך הערכה וניהול נוספים 8 . עודדו את המטופלת להקפיד על תזונה דלת נתרן ולעסוק בפעילות גופנית קבועה במסגרת מגבלותיה 9 . קבע פגישות מעקב עם הרופא הראשוני והרופאים המומחים שלה . פרטי המטופל: שם: שרה כהן תאריך לידה: 01/01/1966 מספרי טלפון: 055-123-4567 , 02-123-4567 כתובת דוא"ל: sarahcohen@email.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: AB12345678 שם הרופא: ד"ר . מרפאת מייקל סמית: מרכז רפואי ABC מיקום: תל אביב , ישראל