: חולה גבר בן 35 עם היסטוריה של שימוש בסמים ודיכאון הובא למחלקת החירום (ED) על ידי בני משפחתו . המטופל נמצא מחוסר הכרה בחדרו , ולא הראה סימני היענות . כותרת: תאריך סיכום קבלה: 10 ביולי 2021 שעה: 04:00 בבוקר שם מלא של המטופל: דוד כהן יום הולדת: 23 באוגוסט 1986 מספרי טלפון: 054-123-4567 כתובת דוא"ל: davidcohen@example.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 12345 מספר מוטב תוכנית בריאות: 56789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אייל שמשון: המרכז הרפואי הרמב"ם מיקום: רחוב קפלן 15 , פתח תקווה , ישראל תלונה ראשית: חולה לא מגיב בבית סימנים חיוניים: - דופק: 48 פעימות לדקה - לחץ דם: 90/60 מ"מ כספית - קצב נשימה: 12 נשימות בדקה - רוויון חמצן: 98% באוויר החדר - טמפרטורה: 37 מעלות צלזיוס (רגיל) בדיקה גופנית: - מראה כללי: חיוור , לא מגיב - עור: ללא פריחות או חבורות - ראש: נורמוצפלי , ללא פצעים פתוחים או עיוותים - צוואר: ללא לימפדנופתיה , תירומגליה או פירות קרוטידים - לב וכלי דם: לב S1 ו- S2 רגיל צלילים , קצב קבוע - נשימה: שדות ריאה ברורים; ללא צפצופים , רונצ'י או פיצוצים - בטן: רכה , לא רכה ולא מתפשטת - גפיים: ללא בצקת או ציאנוזה - נוירולוגי: ציון סולם תרדמת גלזגו של 3 (עיניים: ללא תגובה; תגובה מוטורית: אקסטנסור; תגובה מילולית: אין) תוצאות מעבדה: - ספירת דם מלאה: WBC 6.5 K/ul , Hb 12 גרם/dL , טסיות 200 K/ul - לוח מטבולי בסיסי: Na 140 mEq/L , K 4.0 מ"ק/ליטר , קל 100 מ"ק/ליטר , CO2 20 מ"ק/ליטר , BUN 20 מ"ג/ד"ל , קריאטינין 1.0 מ"ג/ד"ל , גלוקוז 110 מ"ג/ד"ל , סידן 8.5 מ"ג/ד"ל , מגנזיום 1.5 מ"ג/ד"ל , זרחן 2.5 מ"ג/ד"ל , אלבומין 3.0 גרם/ד"ל , ALT 50 U/L , AST 40 U/L , פוספטאז אלקליין 100 U/L , בילירובין ישיר 0.4 מ"ג/ד"ל , INR 1.2 - ניתוח שתן: חיובי לחלבון קורט , שלילי לליקוציטים אסטראז וניטריט , שלילי לדם , שלילי לחיידקים - מסך טוקסיקולוגיה: חיובי לאופיאטים , בנזודיאזפינים וקוקאין אבחון: - הרעלה חריפה עקב שילוב קוקאין של אופיאטים , בנזודיאזפינים וקוקאין - סיבה בסיסית אפשרית: שימוש בסמים וניהול דיכאון: - התערבות מיידית עם נלוקסון 0.4 מ"ג IV להפגת מנת יתר פוטנציאלית של אופיואידים - פחם פעיל 50 גרם דרך הפה , בהתחשב בשטיפת קיבה אם יותר משעה מאז בליעה - ניטור לב רציף , חמצן נוסף לפי הצורך - תצפית צמודה וניטור סימנים חיוניים - הערכה מחודשת של מצב בריאות המטופל והערכה פסיכיאטרית פוטנציאלית - התייעצות עם טוקסיקולוג ומומחה להתמכרות תוכנית: - קבל את המטופל ליחידה לטיפול נמרץ (ICU) לניטור וטיפול צמוד - התחל אמצעי טיפול תומך רשת תמיכה , כולל בני משפחה ורופא ראשוני - לארגן הערכה פסיכולוגית מקיפה עם הייצוב מעקב: - מצבו של המטופל יהיה במעקב צמוד בכל הידרדרות או שיפור - סבבי צוות רב תחומיים שבועיים לדון בהתקדמות המטופל ולהתאים את תוכנית הטיפול לפי הצורך - תכנון השחרור יתחיל לאחר שהמטופל יציב מבחינה רפואית ותבוצע הערכה פסיכיאטרית