פרטי המטופל: - שם: דוד כהן - תאריך לידה: 13/08/1985 - מין: זכר - כתובת: רחוב אנגל 2 , ירושלים - מספר טלפון: +972564789012 - כתובת דוא"ל: david.cohen@gmail.com - מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 - מספר רשומה רפואית: MRN-123456 - מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN-1234567 היסטוריה רפואית: לדוד כהן יש היסטוריה של יתר לחץ דם בחזה והתלונן לאחרונה כאב וקשיי נשימה . הוא הופנה לד"ר . שרה גרין במרפאת תל אביב להמשך הערכה וטיפול . בדיקה גופנית: - גובה: 178 ס"מ - משקל: 90 ק"ג - לחץ דם: 150/90 מ"מ כספית - קצב דופק: 90 פעימות לדקה - קצב נשימה: 20 נשימות בדקה בדיקות דם: - לוח שומנים: כולסטרול כולל: 250 מ"ג/ד"ל (רצוי < 200 מ"ג/ד"ל); כולסטרול LDL: 150 מ"ג/ד"ל (רצוי < 100 mg/dL); HDL cholesterol: 40 mg/dL (desired > 60 מ"ג/ד"ל); טריגליצרידים: 200 מ"ג/ד"ל (רצוי <150 מ"ג/ד"ל) - גלוקוז: 120 מ"ג/ד"ל (צום) - ספירת דם מלאה (CBC): ספירת תאי דם לבנים: 8.6 x 10 ^ 9/L; המוגלובין: 14 גרם/ד"ל; המטוקריט: 42%; טסיות דם: 250 x 10 ^ 9/L; ספירת תאי דם אדומים: 4.7 x 10 ^ 12/L - בדיקות תפקודי כליות: קריאטינין: 1.2 מ"ג/ד"ל (רצוי < 1.0 מ"ג/ד"ל); חנקן אוריאה בדם (BUN): 30 מ"ג/ד"ל (רצוי <20 מ"ג/ד"ל) - בדיקות תפקודי כבד: אלנין אמינוטרנספראז (ALT): 35 U/L (רצוי < 40 U/L); אספרטט אמינוטרנספראז (AST): 30 U/L (רצוי < 40 U/L); אלקליין פוספטאז: 120 U/L ECG L (רצוי < 130 U/L): - קצב סינוס עם מתחמי QRS רגילים ומרווח PR - מרווח QTc: 420-460 אלפיות השנייה (טווח נורמלי 350-450 אלפיות השנייה) צילום רנטגן בחזה: - קרדיומגליה קלה עם סימני כלי דם ריאתיים מוגברים המרמזים על יתר לחץ דם ריאתי אבחון: - יתר לחץ דם - דיסליפידמיה - כאבים בחזה וקוצר נשימה משני ליתר לחץ דם ריאתי הקשורים להיפרטרופיה חמורה בחדר שמאל תוכנית טיפול: 1 . התחל ב- Losartan 50 מ"ג פעם ביום כדי לשלוט בלחץ הדם 2 . הוסף סימבסטטין 20 מ"ג פעם ביום לניהול שומנים 3 . פגישת מעקב מתוכננת בעוד שבועיים לניטור לחץ דם ושומנים 4 . הפניה לקרדיולוג להערכה נוספת וטיפול פוטנציאלי ליתר לחץ דם ריאתי מידע על הרופא: שם: ד"ר . מרפאת שרה גרין: מרפאת תל אביב טלפון: +972564789012 דוא"ל: dr.sarahgreen@telavivclinic.com