שם המטופל: אריאל כהן תאריך לידה: 25/03/1983 שם רופא: ד"ר . מרפאת אביב שלו: המרכז הרפואי הדסה , ירושלים כתובת דוא"ל: arielcohen@gmail.com מספר טלפון: +972-55-555-55-55 מספר תעודת זהות: 123-45-67890 מספר רשומה רפואית: M00123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 87654321 תלונה ראשית: חולה שחווה כאבי בטן קשים והקאות ביומיים האחרונים . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים בגבולות נורמליים . הבטן רכה למישוש ברבע התחתון הימני . אין רגישות ריבאונד או שמירה . קולות מעיים נוכחים . בדיקות אבחון: 1 . ספירת דם מלאה (CBC): WBC 12.0 x 10 ^ 9/L , Hb 14 גרם/ד"ל , פלט 300 x 10 ^ 9/L 2 . פרופיל ביוכימי: ALT 45 U/L , AST 30 U/L , ALP 120 U/L , CRP 1.5 מ"ג/ד"ל 3 . אולטרסאונד בטן: נוזל חופשי ברבע התחתון הימני , אין עדות לאבני מרה או גידול 4 . סריקת CT של הבטן והאגן: ממצאים רגילים רושם: חשד לדלקת התוספתן החריפה בהתבסס על תסמיני המטופל , בדיקה גופנית ותוצאות בדיקות אבחון . טיפול: נוזלי IV , משככי כאבים ואנטיביוטיקה (cefotetan 2 גרם Q8H) החלו . המטופל אושפז במחלקת הניתוח הכללית לצורך הערכה נוספת והתערבות כירורגית אפשרית . מעקב: התייעצות כירורגית נקבעה למחרת , והמטופל יעבור כריתת תוספתן במידת הצורך .