: המטופל הוא זכר בן 32 שחווה דמוי שפעת קלה עד בינונית
תסמינים, כולל חום, עייפות וכאבי שרירים. הוא מכחיש כל היסטוריה של כרונית
מצבים רפואיים או נסיעות אחרונות, אך כן מודה בצריכת אלכוהול באופן קבוע
בסיס.

בדיקה גופנית: נראה שהמטופל נמצא במצוקה קלה, עם טמפרטורה של 101 מעלות צלזיוס
(38.3 מעלות צלזיוס) ובלוטות לימפה מוגדלות קלות בצוואר ובבתי השחי. קצב הנשימה שלו הוא
בתוך גבולות נורמליים, וקצב הלב שלו מוגבה מעט ב -98 פעימות לדקה.
בדיקות ריאות ולב אינן ניתנות לציון. בדיקת בטן מגלה לא
אורגנומגליה או רוך. בדיקת שריר ושלד מראה רגישות קלה
מישוש שרירי הארבע. בדיקת עור שלילית לפריחה או אחרת
חריגות.

בדיקות מעבדה: תוצאות ספירת דם מלאה (CBC) מראות ספירת תאי דם לבנים תקינה
אבל עלייה קלה בנויטרופילים. בדיקות תפקודי כבד (LFTs) נמצאות בתורמה
גבולות. רמות חלבון תגובתי C (CRP) גבוהות, מה שמעיד על תגובה דלקתית.
בדיקת שתן שלילית לזיהום או לממצאים חריגים. בדיקת שפעת מהירה היא
שלילי.

אבחון: בהתבסס על ההיסטוריה של המטופל, בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה,
סביר להניח שהאבחנה היא מחלה ויראלית, אולי שפעת או ויראלי נפוץ אחר
זיהום בדרכי הנשימה. נוכחות של רמות CRP מוגברות קלות והיעדר
גורמים זיהומיים חיידקיים או אחרים תומכים באבחנה זו.

טיפול: למטופל יקבלו תרופות אנטי-ויראליות (כגון oseltamivir או
baloxavir) כדי לסייע בקיצור משך המחלה וחומרתה, כמו גם יתר על המידה
משככי כאבים נגד כאבים ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) לסימפטום
ניהול. בנוסף, יש להמליץ למטופל לנוח, להישאר מיובש ו
לתרגל היגיינת ידיים נאותה כדי למנוע התפשטות הנגיף לאחרים.

מעקב: המטופל יונחה לעקוב אחר הרופא שלו בתוך
7-10 ימים לאחר תחילת הטיפול כדי להעריך מחדש את הסימפטומים שלו ולקבוע אם נוספים
יש צורך בהתערבויות. אם הסימפטומים לא משתפרים תוך שלושה ימים מההתחלה
טיפול אנטי-ויראלי, על המטופל לפנות לספק שירותי הבריאות שלו להמשך
הערכה.

מידע על המטופל:
שם: אמיר אוחיון
תאריך לידה: 4 ביוני 1989
דוא"ל: amir@gmail.com
מספר טלפון: 054-123-4567
מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXXX
מספר רשומה רפואית: MRN123456
מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN12345678
שם הרופא: ד"ר דוד כהן
מרפאה: מרפאה רפואית סאנשיין
מיקום: ירושלים, ישראל