: דו"ח רפואי

תאריך לידה: 04/12/1982
מספר טלפון: +972-55-555-5555
כתובת דוא"ל: abc@gmail.com
מספר ביטוח לאומי: 555-55-5555
מספר רשומה רפואית: 123456789
מספר מוטב תוכנית הבריאות: 1234567890
שם הרופא: ד"ר ג'ון סמית
מרפאה: המרכז הרפואי תל אביב
מיקום: ישראל

אבחון המטופל: קוליטיס כיבית
איברים/חלקי גוף מושפעים: המעי הגס (המעי הגס) והרקטום
בדיקות ובדיקות גופניות: ספירת דם מלאה (CBC), בדיקת דגימת צואה, קולונוסקופיה,
סיגמואידוסקופיה גמישה, אנדוסקופיה וביופסיה
היסטוריה משפחתית: למטופל יש היסטוריה משפחתית של IBD כאשר אחותו סובלת מ
מחלת קרוהן.

עם הכניסה, המטופל הציג תסמינים כמו שלשולים, כאבי בטן ו
התכווצויות, שהיו מתמשכות במשך מספר שבועות. הוא גם הזכיר ירידה במשקל ו
עייפות. נלקחה היסטוריה רפואית מקיפה, כולל מידע על הדיאטה שלו,
רמות מתח, וכל מחלה או טראומה אחרונה.

הבדיקה הגופנית גילתה המוני בטן רכים וסימני דלקת.
בדיקות מעבדה הראו ספירת תאי דם לבנים מוגברת ונוכחות צואה
לויקוציטים. המטופל עבר בדיקות אבחון מרובות, כולל מחקרי הדמיה ו
הליכים אנדוסקופיים כדי לקבוע את היקף המחלה וחומרתה.

בהתבסס על תוצאות הבדיקה וממצאי הבדיקה הגופנית, אבחנה של כיב
קוליטיס נעשתה. הדלקת כללה את כל המעי הגס והרקטום, ולא היו
פיסטולות או מורסות קיימים. ההיסטוריה המשפחתית של המטופל של מחלת מעי דלקתית
(IBD) נחשב בתכנון טיפול וניהול מתאימים.

תוכנית הטיפול כוללת מתן תרופות אנטי דלקתיות וחיסוניות
מדכאי מערכת להפחתת דלקת ולמניעת סיבוכים. המטופל יעשה זאת
מקבלים גם תמיכה וייעוץ תזונתי בנושא תזונה ושינויים באורח החיים
לעזור בניהול הסימפטומים ולשמור על הבריאות הכללית. פגישות מעקב קבועות הן
מתוכנן לעקוב אחר התקדמות המטופל ולהתאים את תוכנית הטיפול לפי הצורך.