: גבר בן 35 סובל מכאבי בטן עזים . פרטי המטופל: שם מלא: משה כהן יום הולדת: 12/07/1986 כתובת דוא"ל: mcohen@example.com מספר טלפון: 054-123-4567 מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRT001234 מספר מוטב תוכנית בריאות: AB789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דב בן ארי: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: תל אביב היסטוריה רפואית: - לא ידוע על אלרגיות - אין היסטוריה של ניתוחים - אין היסטוריה של מחלות כרוניות - אשפוזים קודמים: אין בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים בגבולות נורמליים (טמפרטורה , דופק , קצב נשימה , לחץ דם) - בטן: רכה למישוש , התרחבות קלה - ללא סימני צפק או רגישות ריבאונד עבודת מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): - אלקטרוליטים: רמת אשלגן מוגברת מעט - בדיקות תפקודי כבד: אלנין אמינוטרנספראז מוגבר מעט ( רמות ALT) ואספרטט אמינוטרנספראז (AST) אבחון: כאבי בטן חריפים , הקשורים ככל הנראה למצוקה במערכת העיכול תוכנית טיפול: - נוזלים תוך ורידיים להידרציה - טיפול בכאבים בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) - צום ומעקב אחר פתרון הסימפטומים - בדיקות אבחון נוספות (אולטרסאונד או סריקת CT) לפי הצורך פרוגנוזה: מצוין , עם התערבות רפואית בזמן ופתרון הסימפטומים , המטופל צפוי להתאושש מלא . מעקב: - קבעו פגישת מעקב תוך שבוע להערכה נוספת ובדיקות אבחון פוטנציאליות - ייעץ למטופל להימנע מצריכת מזון שומני , מטוגן או חריף עד שהסימפטומים ייפתרו - עודדו את המטופל לשמור על הידרציה ולעקוב מקרוב אחר הסימפטומים בבית