תודה חולה גבר בן 45 בשם יוסף בן דוד מגיע למרפאה עם תלונות על כאבים בחזה וקוצר נשימה . הוא מכחיש כל היסטוריה של עישון , צריכת אלכוהול או כל שימוש משמעותי בסמים . ההיסטוריה הרפואית שלו כוללת יתר לחץ דם , היפרליפידמיה וסוכרת מסוג 2 . התרופות כוללות מטפורמין , לוסארטן ואטורבסטטין . הוא מכחיש כל זיהומים אחרונים או היסטוריית נסיעות . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: לחץ דם 140/90 מ"מ כספית , קצב דופק 105 פעימות לדקה , קצב נשימה 22 נשימות/דקה , טמפרטורה 37.2 מעלות צלזיוס (99 מעלות צלזיוס), רוויה חמצן 96% באוויר החדר . לב וכלי דם: צלילי לב הם קבועים , ללא מלמולים או דהירים . נשימה: צלילי נשימה שווים דו-צדדית . מערכת העיכול: לא נרשמו חריגות . עור: אין פריחות או נגעים . תוצאות בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה: WBC 8.2 x 10^9/L , המוגלובין 13.5 גרם/ד"ל , טסיות 280 x 10 ^ 9/L , MCV 88 fL אלקטרוליטים: נתרן 138 מ"ל/ליטר , אשלגן 4.0 מ"ל/ליטר , כלוריד 103 מ"ל/ליטר , ביקרבונט 22 מ"ל/מ"ל , סידן 2.35 מ"ל/מ"ל תפקוד כליות: קריאטינין 0.9 מ"ג/ד"ל , BUN 18 מ"ג/ד"ל , CrCl 89 מ"ל/דקה אנזימי לב: טרופונין I 0.02 ng/ml אבחון CK-MB 4.5 ng/ml: תוכנית טיפול בתסמונת כלילית חריפה (ACS): המטופל יאושפז להערכה וניהול נוספים , כולל התייעצויות עם קרדיולוגיה ורפואה פנימית מומחים . הטיפול הרפואי יכלול אספירין , ניטרוגליצרין , מורפיום , חמצן , הפרין ותרופות אנטי-אנגינליות . בדיקות לא פולשניות כגון ECG ואקו לב יבוצעו כדי להעריך את מידת הנזק לשריר הלב . פרטי המטופל: שם: יוסף בן דוד תאריך לידה: 03/04/1976 דוא"ל: yosefben@hotmail.com טלפון סלולרי: 054-567-8910 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789 מספר רשומה רפואית: 1234567890 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אביב לבקוביץ: מרפאת XYZ מיקום: רחוב ישראל 123 , תל אביב , 45678