: חולה בן 45 בשם יוסי כהן נראה במרפאה א' בחיפה , ישראל . הוא דיווח שחווה עייפות כרונית , חולשה וכאבי פרקים במשך מספר חודשים . פרטי קשר למטופל: - מספר טלפון: +972582345678 - תאריך לידה: 11/01/1976 - כתובת דוא"ל: ycohen@mail.com - מספר ביטוח לאומי (ארה"ב): 123-45-6789 (למטרות חיוב בלבד , מכיוון שהמטופל הוא אזרח ישראלי) - מספר רשומה רפואית: HUF23456789 - מספר מוטב תוכנית הבריאות: BLUE-CLINIC-HMO-X ממצאי בדיקה גופנית: - לחץ דם: 130/80 מ"מ כספית - דופק קצב: 80 פעימות בדקה - קצב נשימה: 18 נשימות בדקה - טמפרטורה: 98.6 °F (37°C) - BMI: 28 ק"ג/מ"ר (עודף משקל) תוצאות מעבדה: - ספירת דם מלאה (CBC): נורמלי - בדיקות תפקודי כבד (LFT): רמות ALT ו- AST גבוהות קלות - בדיקות תפקודי כליות (KFT): נורמלי - ניתוח שתן: שלילי לכל חריגות - גורם שגרוני (RF): חיובי - נוגדן אנטי-גרעיני (ANA): חיובי - קריאטין קינאז (CK): נורמלי - הורמון מגרה בלוטת התריס (TSH): נורמלי - אלקטרוקרדיוגרמה (ECG): קצב סינוס תקין - צילום רנטגן בחזה: אבחנה ברורה: יש ליוסי כהן אובחן כסובל ממחלת רקמת חיבור לא מובחנת (UCTD) . זה נתמך על ידי נוכחות של גורם ראומטי חיובי , נוגדן אנטי-גרעיני חיובי , ושילוב הסימפטומים שלו , כגון עייפות כרונית , חולשה וכאבי פרקים . בדיקות נוספות , כגון ביופסיה של שרירים או מחקרי הדמיה , יידרשו כדי לשלול סוגים אחרים של הפרעות אוטואימוניות . תוכנית טיפול: - התחל טיפול בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) להקלה על כאבי מפרקים ודלקת - הערכת התגובה ל- NSAIDs והתאם את המינון לפי הצורך - עקוב אחר בדיקות תפקודי כבד כל שישה חודשים כדי להעריך רעילות רפואית פוטנציאלית - המלץ על פעילות גופנית קבועה ותזונת תזונה מאוזנת לשמירה על משקל בריא - קבעו פגישות מעקב להערכה מתמשכת והתאמת תוכנית הטיפול לפי הצורך שם הרופא והמרפאה: ד"ר . אביב אורד , מרפאת א חיפה , ישראל