: חולה גבר בן 25, סתיו ברזילי, אושפז במחלקת החירום ב
המרכז הרפואי הדסה בירושלים להערכת פוטנציאל פקקת סינוסים ורידים.
מר ברזילי דיווח כי חווה כאבי ראש פתאומיים המלווים בפוטופוביה ו
הפרעות ראייה ביומיים האחרונים.

פרטי התקשרות:
- שם מלא: סתיו ברזילי
- תאריך לידה: 10 במרץ 1996
- מספר טלפון: +972-54-321-8987
- כתובת דוא"ל: stav.barzilay@gmail.com
- מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXXX
- מספר רשומה רפואית: MRD-123456
- מספר מוטב תוכנית הבריאות: HLTH-1234567
- שם הרופא: ד"ר אורלי כהן
- שם המרפאה: המרכז הרפואי הדסה
- מיקום: ירושלים, ישראל

היסטוריה רפואית:
- אין אלרגיות ידועות
- אין היסטוריה של פקקת או הפרעות קרישה אחרות
- מכחיש כל טראומה או ניתוח משמעותי לאחרונה

ממצאי בדיקה גופנית:
- סימנים חיוניים: לחץ דם 130/85 מ"מ כספית, קצב לב 90 פעימות לדקה, קצב נשימה 18
נשימות/דקה, טמפרטורה 98.6° F (37° C)
- מראה כללי: נראה חיוור וחרד קל
- בדיקת ראש, אוזניים, עיניים, אף וגרון (HEENT): ממצאים נורמליים, אין עדות לכך
גודש או דלקת
- בדיקה נוירולוגית: עצבי הגולגולת II- XII שלמים, שליליים לקרום המוח
סימנים, חיוביים לפוטופוביה
- בדיקה קרדיווסקולרית וריאתית: אין ממצאים משמעותיים
- בדיקת בטן: לא רך, לא צוין אורגנומגליה
- גפיים: אין עדות לפקקת ורידים עמוקים

בדיקות אבחון:
- ספירת דם מלאה (CBC): בטווח הנורמלי, אין עדות לאנמיה או לויקוציטוזיס
- זמן פרותרומבין (PT), זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל (aPTT), בינלאומי
יחס מנורמל (INR): רגיל
- רמות דימר D: מוגבהות
- הדמיית תהודה מגנטית במוח (MRI) עם ונוגרפיה: מגלה פקקת חלקית ב
הסינוס הרוחבי, עולה בקנה אחד עם פקקת סינוס ורידי

תוכנית טיפול:
- הודה בבית החולים
- עירוי הפרין תוך ורידי שיתחיל לטיפול נוגד קרישה
- התייעצות עם צוותי נוירולוגיה וקרדיולוגיה להמשך הערכה וניהול
- עקוב מקרוב אחר סימנים חיוניים, מצב נוירולוגי ואלקטרוליטים
- לספק תרופות לפוטופוביה והקלה על כאבי ראש

שימוש בטבק: המטופל מכחיש כל שימוש בטבק.

דיונים:
- דנו באפשרות של סיבה בסיסית לפקקת הסינוס הוורידי
- המטופל התחנך בחשיבות ההקפדה על תוכנית הטיפול ומעקב
טיפול

פגישות מעקב:
- פגישת מעקב אשפוז אצל ד"ר אורלי כהן בשבוע
- פגישות מעקב נוספות לאשפוז לפי הצורך בהתבסס על ההתקדמות הקלינית