 : שינויים התנהגותיים האחרונים של המטופל ומצבו הבריאותי

הערות אלה ישמשו את הרופא המטפל, ד"ר דוד כהן, ב- XYZ Medical
מרפאה בישראל. המטופל חווה בעיות עם הפרעות אכילה וצרכים
תיעוד מקיף של ההיסטוריה הרפואית שלהם, תוכנית הטיפול וההתקדמות שלהם
התייחסות עתידית.

מידע למטופל:
- שם מלא: שרה גרין
- תאריך לידה (DOB): 14/03/1995
- מספר טלפון: +972-555-123-4567
- כתובת דוא"ל: sarahgreen@gmail.com
- מספר ביטוח לאומי: XYZ-123-45678
- מספר רשומה רפואית: MRC-12345
- מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN-98765
- דוקטור תיעוד: ד"ר דוד כהן
- מיקום המרפאה: מרפאה XYZ, ירושלים, ישראל

תלונה ראשית:
שרה מודאגת מהירידה האחרונה שלה במשקל ומהגבלות מזון חמורות. היא הייתה
הימנעות מסוגים מסוימים של מזונות וצורכת מעט מאוד בסך הכל, מה שמוביל ל
ירידה משמעותית במשקל גופה וברמות האנרגיה שלה.

היסטוריה רפואית:
- לשרה יש היסטוריה של דיכאון וחרדה מאז שנות העשרה המאוחרות שלה.
- היא טופלה בעבר באנורקסיה נרבוזה אך חזרה לאחר שהצליחה לשמור
משקל בריא במשך שישה חודשים.
- אין היסטוריה של מצבים רפואיים חמורים אחרים או ניתוחים.
- למשפחתה יש היסטוריה של בעיות נפשיות, כולל דיכאון ואכילה
הפרעות.

בדיקה גופנית:
- משקל: 95 פאונד (43 ק"ג)
- גובה: 5 רגל 4 אינץ' (163 ס"מ)
- BMI: 16.5 (תת משקל)
- דופק: 88 פעימות לדקה (רגיל)
- לחץ דם: 100/60 מ"מ כספית (מעט נמוך)
- טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (רגיל)

בדיקות מעבדה:
- ספירת דם מלאה (CBC): נורמלית
- לוח אלקטרוליט: בטווח נורמלי
- בדיקות תפקוד כליות: נורמלי
- בדיקות תפקוד בלוטת התריס: נורמלי
- ניתוח שתן: נורמלי

בדיקות ובחינות גופניות:
- הערכת בריאות הנפש: שרה מציגה סימנים לירידה קיצונית במשקל, פחד לעלות
משקל, עיסוק באוכל ושגרת אימונים אינטנסיבית. התנהגויות אלה הן
עולה בקנה אחד עם הפרעת אכילה.
- הערכה פסיכולוגית: שרה מראה סימפטומים של דיכאון וחרדה וכן
מחשבות אובססיביות לגבי דימוי הגוף שלה ומשקלה.
- הערכה תזונתית: הדיאטה של שרה מוגבלת מאוד, המורכבת בעיקר מנמוכה
קלוריות ומזונות דלי שומן. היא מציגה חוסר הבנה של תזונה נכונה
חשיבותו לבריאות הכללית.

שימוש בטבק:
- שרה מכחישה כל שימוש בטבק.

אבחון:
- הפרעת אכילה, שלא צוין אחרת (EDNOS): שילוב תכונות של אנורקסיה נרבוזה
ובולימיה נרבוזה
- דיכאון
- חרדה

תוכנית טיפול:
1. התחל פסיכותרפיה פרטנית עם דגש על טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) ל
לטפל בדיכאון, החרדה ודפוסי האכילה המופרעים של שרה.
2. הפנה את שרה לדיאטנית רשומה לייעוץ תזונתי ותכנון ארוחות
לקדם מערכת יחסים בריאה יותר עם מזון ותזון נכון.
3. עקוב מקרוב אחר המשקל, הרגלי האכילה, מצב הרוח והרווחה הכללית של שרה במהלך
טיפול.
۴. שקול ניהול תרופות במידת הצורך.
5. לחנך את שרה על הסכנות של המשך ירידה במשקל ולעודד אותה להשתתף
קבוצות תמיכה או מפגשי ייעוץ עם משפחתה.

התקדמות:
- שבוע 1: שרה מסכימה להתחיל בטיפול ומבקשת תמיכה נוספת ממשפחתה.
- שבוע 4: היא מתחילה להשתתף בפגישות טיפול קבועות ופגישות עם דיאטנית.
- שבוע 8: שרה עולה 2 ק"ג (1 ק"ג) ומתחילה לעסוק יותר בטיפול, באינטראקציה
באופן חיובי יותר עם אחרים.
- חודש 3: שרה ממשיכה לעלות במשקל ומשתתפת בטיפול באופן קבוע. היא חווה
שיפור במצב הרוח וההערכה העצמית שלה.

פגישות מעקב:
ממליץ לשרה להמשיך בטיפול ובפגישות מעקב עם ד"ר דוד כהן
לפקח על התקדמותה ולהבטיח התאוששות ארוכת טווח.