: חולה גבר בן 65 , עם היסטוריה של יתר לחץ דם , סוכרת ומחלת כליות כרונית , מציג למרפאה מתלונן על עייפות וקוצר נשימה . יש לו היסטוריה משפחתית של מחלות לב ושבץ מוחי . מספר רשומה רפואית: 987654321 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789 מספר תעודת זהות: 123-45-6789 תאריך לידה: 01/01/1956 מספר טלפון: 052-111-2222 כתובת דוא"ל: drsm@icloud.com מיקום המרפאה: מרפאת נווה צדק , רחוב בן יהודה 123 , תל אביב , ישראל שם הרופא: ד"ר S מישאל בבדיקה , הסימנים החיוניים הם כדלקמן: דופק: 100 פעימות בדקה לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית קצב נשימה: 24 נשימות בדקה טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (37 מעלות צלזיוס) בדיקה גופנית: לב וכלי דם: צלילי לב תקינים , אך נשמע מלמול סיסטולי בגבול החזה התחתון השמאלי . ריאתי: שדות הריאות ברורים ללא צלולים או צפצופים . בטן: שום אורגנומגליה או המונים אינם מוחשיים . נוירולוגי: אין ליקויים מוקדיים או רפלקסים חריגים . תוצאות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC): ספירת תאי דם לבנים תקינה , רמות המוגלובין גבוהות ורמות המטוקריט; ספירת טסיות דם תקינה . פאנל כימיה: רמת קריאטינין מוגברת וקצב סינון גלומרולרי מופחת , בהתאם למחלת כליות כרונית . אלקטרוליטים: רמות אשלגן נמוכות מעט . פרופיל שומנים: רמות הכולסטרול הכולל ו- LDL בטווח הנורמלי; רמות HDL וטריגליצרידים גבוהות . מחקרי קרישה: זמן פרותרומבין רגיל ויחס מנורמל בינלאומי . אבחון: אי ספיקת לב משנית ליתר לחץ דם , סוכרת ומחלת כליות כרונית . תוכנית טיפול: 1 . התחל את Losartan 50 מ"ג פעם ביום לבקרת לחץ דם טובה יותר . 2 . המלץ על תזונה דלת נתרן למטופל , יחד עם אסטרטגיות מתאימות לניהול משקל.3 . עודדו פעילות גופנית קבועה , במטרה לפחות 30 דקות של פעילות אירובית בעצימות בינונית ברוב ימות השבוע 4 . קבע פגישת מעקב בעוד שבועיים כדי לעקוב אחר ההתקדמות ולהתאים את הטיפול לפי הצורך .