שם המטופל: משה בן יצחק תאריך לידה: 3/5/1980 כתובת: רח' אלימלך 123 , ירושלים , ישראל מספר טלפון: 054-123-4567 כתובת דוא"ל: MosheBenYitzhak@mail.com מספר תעודת זהות: 123456789 מספר רשומה רפואית: 1234567890 מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEFGHIJK שם הרופא: ד"ר . שם מרפאת אלי כהן: הר . מרכז המרפאה ציון: רחוב דוד המלך 45 , ירושלים