: מטופלת בת 38 עם היסטוריה של יתר לחץ דם , סוכרת ואסטמה מגיעה למרפאה היום לבדיקה שגרתית . היא נמצאת כאן כחלק מביקור הבריאות המונע השנתי שלה . פרטי קשר למטופל: - שם מלא: רוני הלוי - מספרי טלפון: 055-1234-5678 , 011-972-555-123-4567 (בית) - תאריך לידה: 8/9/1983 - כתובות דוא"ל: ronihalevi@gmail.com , ronihalevi@yahoo.com - מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 (ארה"ב) - מספר רשומה רפואית: 0123456789 - מספר מוטב תוכנית בריאות: ABCD12345 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אלי מזרחי מיקום: תל אביב , ישראל ממצאי הערכה לבריאות: - לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית - רמת גלוקוז: 120 מ"ג/ד"ל - תוצאות בדיקת תפקוד ריאות: FEV1 75% צפויה , FVC 80% צפויה - משקל: 75 ק"ג - גובה: 1.72 מ' - BMI: 29.3 ק"ג/מ"ר (עודף משקל) תרופות: - לוסארטן 50 מ"ג מדי יום ליתר לחץ דם - מטפורמין 500 מ"ג פעמיים ביום לסוכרת - פלוטיקסון 100 מק"ג/הפעלה פעמיים ביום לאסטמה בדיקה גופנית: - דופק: 78 פעימות לדקה - קצב נשימה: 16 נשימות/דקה - טמפרטורה: 98.6 מעלות צלזיוס (דרך הפה) - עור: ללא פריחות או נגעים - ריאות: שקוף להשמעה - בטן: רכה , לא רכה , ללא אורגנומגליה - גפיים: דופק קיים בכל הגפיים , ללא בצקת - נוירולוגי: ערני ומכוון , רפלקסים נורמליים אבחנות והמלצות: 1 . יתר לחץ דם (שלב 1): המשך בטיפול ב- Losartan 50 מ"ג מדי יום ופקח על לחץ הדם כל 3 חודשים.2 . סוכרת: המשך בטיפול במטפורמין 500 מ"ג פעמיים ביום וקבע פגישה לבדיקת A1C בעוד 3 חודשים . אסטמה: המשך בטיפול ב- Fluticasone 100 mcg/הפעלה פעמיים ביום וקבע ביקור מעקב תוך 6 חודשים כדי להעריך מחדש את תפקוד הריאות ולהתאים את התרופות לפי הצורך . 4 . מצב עודף משקל: הפנה את המטופל לתזונאית לקבלת ייעוץ לניהול משקל וייעוץ בנושא הרגלי אכילה בריאים . תאריך המינוי הבא: 15 בינואר 2023