שם המטופל: משה בן דוד תאריך לידה: 10/07/1986 גובה: 1.8 מ' משקל: 85 ק"ג כתובת דוא"ל: moshe.ben.david@gmail.com מספר טלפון: +972-543-234-5678 מספר תעודת זהות: 213-45-6789 מספר רשומה רפואית: 345678 מספר מוטב תוכנית בריאות: 987654321 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אהרון לוי מיקום: המרכז הרפואי רמב"ם , חיפה , ישראל תלונה ראשית: כאבי ראש קשים ועייפות היסטוריה של מחלה נוכחית (HPI): החולה חווה כאב ראש ועייפות קשים בשבועיים האחרונים . כאבי הראש החמירו בהדרגה וכעת הם מלווים בראייה מטושטשת . הוא מכחיש כל טראומה או פגיעה בראש . היסטוריה רפואית קודמת: 1 . אובחן עם יתר לחץ דם לפני ארבע שנים 2 . לקח מטופרולול ליתר לחץ דם במשך שנתיים , ואז השתנה ללוסארטן לפני שישה חודשים עקב תופעות לוואי 3 . עברה כריתת שקדים בגיל 12 בגלל דלקות גרון חוזרות היסטוריה משפחתית: 1 . לאבא יש יתר לחץ דם וסוכרת 2 . לאמא יש אסטמה 3 . אין היסטוריה של הפרעות נוירולוגיות במשפחה בדיקה גופנית: 1 . סימנים חיוניים: לחץ דם 150/90 מ"מ כספית , דופק 80 פעימות לדקה , טמפרטורה 36.8 מעלות צלזיוס , קצב נשימה 18/דקה 2 . מראה כללי: עייף , חיוור , מעט חרדה 3 . ראש , עיניים , אוזניים , אף , גרון (HEENT): בדיקת HEENT רגילה , לא התגלו חריגות 4 . לב וכלי דם: קצב קבוע , ללא מלמולים או דהירים , צלילי לב רגילים 5 . נשימה: נשימה צלולה נשמעת דו-צדדית , ללא צפצופים או רונצ'י 6 . מערכת העיכול: בטן רכה , לא רכה , ללא אורגנומגליה 7 . נוירולוגי: פוטופוביה קלה , עצבים גולגולתיים תקינים , כוח , רפלקסים וקואורדינציה 8 . תוצאות מעבדה: 1 . CBC: גלוטן 7.8 על 10 ^ 9/ליטר , Hb 13.8 גרם/ד"ל , טסיות 290 x 10 ^ 9/L 2 . לוח שומנים: כולסטרול כולל 190 מ"ג/ד"ל , LDL 120 מ"ג/ד"ל , HDL 40 מ"ג/ד"ל , טריגליצרידים 150 מ"ג/ד"ל 3 . גלוקוז בדם: 105 מ"ג/ד"ל מחקרי הדמיה: 1 . סריקת CT של הראש: ממצאים רגילים 2 . MRI מוח: ממצאים רגילים אבחון: כאב ראש ראשוני , אולי סוג מתח אבחנה משנית: טיפול ביתר לחץ דם: 1 . התחל בתרופה נגד יתר לחץ דם כגון אמלודיפין או הידרוכלורותיאזיד 2 . רשמו סומטריפטן 50 מ"ג לפי הצורך לכאבי ראש 3 . ייעץ לשינויים באורח החיים כגון פעילות גופנית סדירה , ירידה במשקל והפחתת מתח 4 . קבע פגישת מעקב בחודש אחד כדי להעריך את ההתקדמות ולהתאים תרופות במידת הצורך הערות: למטופל הומלץ לעקוב באופן קבוע עם הרופא הראשוני שלו , לשמור תיעוד של תדירות ועוצמת כאבי הראש שלו ולדווח על כל תסמיני החמרה או תסמינים נוירולוגיים חדשים .