: מטופלת בת 43 , שרה כהן , אושפזה במחלקת החירום עקב כאבי בטן עזים . יש לה היסטוריה ידועה של IBS (תסמונת המעי הרגיז) והיא קיבלה תרופות לכך בעבר . דוקטור: ד"ר . דניאל כהן , רופא פנימי בקמפוס הרפואה רמב"ם , חיפה , ישראל מידע על המטופל: שם: שרה כהן תאריך לידה: 01/01/1978 מספר טלפון: +97255555555555 כתובת דוא"ל: XXX-XX-XXXXX מספר רשומה רפואית: RM/123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 25/F876K-JHG6Y היסטוריה רפואית: - תסמונת המעי הרגיז (IBS) שאובחנה בשנת 2005 - פרקים קודמים של כאבי בטן מנוהלים בתרופות - אין היסטוריה של ניתוחי בטן - אין היסטוריה משפחתית של מחלות מעי דלקתיות או סרטן המעי הגס פיזי sarah@email.com בדיקה: סימנים חיוניים יציבים: - טמפרטורה: 36.8°C - דופק: 85 פעימות לדקה - קצב נשימה: 16 נשימות/דקה - לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית בדיקת בטן גילתה: - רגישות ברבע התחתון השמאלי - שמירה ורגישות בריבאונד המרמזת על גירוי בצפק - בדיקה רקטלית: ממצאי מעבדה רגילים: - ספירת דם מלאה: WBC 12.5 x 10^9/L , Hb 12 גרם/ד"ל , טסיות 250 x 10^9/L - לוח כימיה: נתרן 135 ממול/ליטר , אשלגן 4.0 ממול/ליטר , כלוריד 100 ממול/ליטר , ביקרבונט 22 ממול/ליטר , סידן 2.3 ממול/ליטר , מגנזיום 1.8 ממול/ליטר , קריאטינין 0.8 מ"ג/ד"ל - חלבון תגובתי C: 20 מ"ג/ד"ל - בדיקות תפקודי כבד: AST 30 U/L , ALT 40 U/L , פוספטאז אלקליין 150 U/L - ליפאז: 200 U/L - קצב שקיעת אריתרוציטים: 20 מ"מ/שעה - ניתוח שתן: שלילי - צילום רנטגן בטן: אין אוויר חופשי מתחת לסרעפת , ללא עדות לחסימת מעיים מחקרים הדמיה: - אולטרסאונד בטן: כיס המרה הרגיל , ללא עדות לדלקת לבלב דלקת התוספתן - בדיקת CT: מעי דק מתרחב קלות , אין עדות לנוזל חופשי או מורסה , ללא פנאומופריטונום אבחון: כאבי בטן חריפים , ככל הנראה משנית להחמרת תוכנית הטיפול ב- IBS: - הידרציה תוך ורידית - תרופות נגד עוויתות - תרופות נגד שלשולים - טיפול בכאבים עם משככי כאבים שאינם אופיואידים - מעקב צמוד לשיפור הסימפטומים והמצב הקליני - התייעצות עם גסטרואנטרולוג להערכה וניהול נוספים מעקב: - מצבו של המטופל התייצב לאחר 48 שעות טיפול - ייעוץ גסטרואנטרולוגי המליץ על הערכה אנדוסקופית נוספת ושינוי אפשרי במשטר התרופות - המטופל שוחרר הביתה עם הוראות מעקב תוך שבוע הכרה: המחברים רוצים להודות למטופל על מתן אישור להשתמש במידע הרפואי שלהם למטרות חינוכיות .