מטופל: שמשון כהן תאריך לידה: 01/05/1987 מספר טלפון: +972-54-321-4567 כתובת דוא"ל: samson.cohen@gmail.com מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXXX מספר רשומה רפואית: MED0012345678 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HLTH0012345678 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל הערות: שמשון כהן הוא חולה גבר בן 32 המציג תלונות על כאבים בחזה וקוצר נשימה . הוא הופנה לד"ר . דוד כהן במרכז הרפואי תל אביב . סימנים חיוניים: - לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית - דופק: 85 פעימות לדקה - קצב נשימה: 18 נשימות בדקה - טמפרטורה: 36.8 מעלות צלזיוס - רוויון חמצן: 96% באוויר החדר בדיקה גופנית: - לב: קצב קבוע , ללא מלמול או דהרה - הריאות: ברורות עד השמרה , ללא צלצוף או צפצופים - בטן: צלילי מעיים רכים ולא רכים , קיימים - גפיים: ללא נפיחות או ציאנוזה בדיקות אבחון: - ECG: קצב סינוס תקין , ללא עדות לאיסכמיה או אוטם - צילום רנטגן בחזה: ריאות ברורות , גודל לב תקין - בדיקות דם: CBC , אלקטרוליטים , קריאטינין , רמות טרופונין בגבולות נורמליים מומלץ לשמשון להקפיד על תזונה בריאה ללב ושגרת פעילות גופנית כדי להפחית את הסיכון שלו לאירועים קרדיווסקולריים עתידיים . הוא יוזמן לפגישת מעקב בעוד 6 חודשים כדי לעקוב אחר התקדמותו . מרשם: - אספירין 81 מ"ג מדי יום - תרופת סטטינים המסייעת בניהול רמות הכולסטרול - תרופות ללחץ דם במידת הצורך במועד מאוחר יותר - חיסונים שנתיים נגד שפעת ודלקת ריאות