: מטופל זכר בן 52 הציג תלונות על כאבי גב עליון וכאבי כתפיים בשבועיים האחרונים . הוא גם דיווח שיש לו היסטוריה של יתר לחץ דם , כולסטרול גבוה וסוכרת . דוקטור: ד"ר . מרפאת דב כהן: מרפאה תל אביב מיקום: תל אביב פרטי קשר: שם מלא של המטופל: זאב גרשון תאריך לידה: 4 בנובמבר 1969 מספרי טלפון: 054-789-1234 , 03-567-8910 כתובות דוא"ל: zgershon@email.com , zgershon@yahoo.com מספר ביטוח לאומי (אם רלוונטי): 789123456789 מספר רשומה רפואית: 12345678 מספר מוטב תוכנית בריאות: 7654321 היסטוריה רפואית: יתר לחץ דם מבוקר כולסטרול גבוה - נשלט על ידי תרופות סוכרת - מנוהל באמצעות דיאטה ופעילות גופנית תלונה ראשית: כאבי גב עליון ו כאבי כתפיים בשבועיים האחרונים . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים בגבולות נורמליים . כאב במישוש באזור הגב העליון והכתפיים . אין חום או סימנים אחרים של זיהום . טווח התנועה בשתי הכתפיים והגב העליון מוגבל . בדיקות אבחון: צילום רנטגן של עמוד השדרה הצווארי והחזה - אין חריגות משמעותיות עבודת דם - CBC רגיל , ESR וסמנים דלקתיים אבחון: מתח שרירים ושלד של הגב העליון והכתפיים . תוכנית טיפול: מנוחה ושינוי פעילות תרופות אנטי דלקתיות ללא מרשם לשיכוך כאבים הפניה לפיזיותרפיה לתרגילי חיזוק וגמישות שיקול מרפי שרירים מרשם במידת הצורך לכאב פורץ דרך תור מעקב בעוד שבועיים להערכת ההתקדמות מחדש .