: חולה בן 45 בשם יוסי בן יהודה הציג במרפאה תלונה ראשית על כאבים בחזה . פרטי קשר למטופל: 1 . מספר טלפון ביתי: (072) 398-6598 2 . מספר טלפון סלולרי: (054) 349-5678 3 . תאריך לידה: 01/01/1976 4 . כתובת דוא"ל: yossi.benyehuda@gmail.com 5 . מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX 6 . מספר רשומה רפואית: 123456789 7 . מספר מוטב תוכנית הבריאות: 234567890 8 . שם הרופא: ד"ר . אביב אמיר 9 . מרפאה: בית החולים הכללי תל אביב 10 . מיקום: ישראל היסטוריה רפואית: ליוסי יש היסטוריה של יתר לחץ דם , סוכרת וכולסטרול גבוה . הוא לוקח תרופות למצבים אלה על בסיס יומי . בנוסף למצבים כרוניים אלה , הוא סובל גם מאלרגיות עונתיות . תלונה ראשית: יוסי חווה כאבים בחזה לסירוגין בשבועות האחרונים . הכאב ממוקם במרכז חזהו וניתן לתאר אותו כחד , בוער או סוחט בטבע . זה קורה בדרך כלל לאחר מאמץ פיזי , כגון הליכה במעלה הגבעה או טיפוס במדרגות . הכאב מחמיר לפעמים כששוכבים בלילה אך יכול לשכך עם מנוחה או משככי כאבים ללא מרשם . בדיקה גופנית: סימנים חיוניים היו בגבולות נורמליים , כולל לחץ דם וקצב לב . לא נצפתה התפשטות ורידים הצווארית או בצקת היקפית . בדיקת לב גילתה קצב קבוע ללא מלמול או דהירה . קולות הריאות היו ברורים דו-צדדית . בדיקת בטן לא הראתה אורגנומגליה או רגישות . בדיקות מעבדה: הוזמנו בדיקות מעבדה , כולל ספירת דם מלאה , פאנל מטבולי מקיף , רמות טרופונין ואלקטרוקרדיוגרמה . אבחון: בהתבסס על ההיסטוריה הרפואית של יוסי , סימפטומים ותוצאות בדיקות מעבדה , הוא אובחן כחולה אנגינה יציבה . תכנית טיפול: יוסי קיבל טיפול תרופתי חנקתי והורה ליטול אותה לפי הצורך להקלה על כאבים בחזה . בנוסף , הומלץ לו לייעל את התרופות הנוכחיות שלו ליתר לחץ דם , סוכרת וכולסטרול גבוה . יוסי הופנה לקרדיולוג לצורך הערכה נוספת ובדיקות מתח אפשריות . מינוי מעקב: נקבעה פגישת מעקב עם ד"ר . אביב אמיר בבית החולים הכללי בתל אביב במשך שבועיים לאחר מכן כדי לדון בתוצאות הייעוץ הקרדיולוגי ולהעריך את יעילות הטיפול בחנקות .