:היסטוריה רפואית, הצגת תסמינים, סקירת מטופלים של מערכות

הקשר: המטופל הוא גבר בן 27 שמגיע למרפאה עם תלונות על כאב
גרון, שיעול, חום וגודש באף. היו לו תסמינים אלה במשך כחמישה ימים.
הוא גם מזכיר שהוא מרגיש עייף וסובל מכאבי שרירים. המטופל
מכחיש כל היסטוריה של נסיעות אחרונות או חשיפה לאנשים חולים.

היסטוריה רפואית: המטופל קובע שמעולם לא אושפז ואין לו
כל אלרגיות לתרופות. הוא אכן מזכיר שהוא מעשן סיגריות מדי פעם, אבל
מכחיש כל שימוש בטבק אחר. אין היסטוריה משפחתית משמעותית של בעיות רפואיות.

בדיקה גופנית: עם הבדיקה, טמפרטורת המטופל נמדדת ב- 38.5 מעלות צלזיוס
(101.3 מעלות פרנהייט). גרונו נראה אדום ודלקתי, ואין אקסודטים נוכחים.
השמירה של החזה מגלה קולות נשימה רגילים ללא סימני גיבוש
או צפצופים. בלוטות הלימפה בצוואר מוגדלות מעט אך אינן רכות.

בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC) מראה לויקוציטוזה קלה עם עלייה
ספירת תאי דם לבנים (WBC) של 12,000 תאים/מ"מ³. רמות חלבון תגובתי C (CRP) הן גם
מוגבה ב 3.4 מ"ג/ליטר בדיקת אבחון שפעת מהירה (RIDT) שלילית לשפעת
א ו- B.

אבחון: בהתבסס על תסמיני המטופל, ממצאי הבדיקה הגופנית והמעבדה
תוצאות, האבחנה הסבירה ביותר היא זיהום בדרכי הנשימה העליונות, אולי בגלל
לגורם ויראלי כמו הצטננות או גורם חיידקי כמו סטרפטוקוקוס פיוגנס.

תוכנית טיפול: יש לרשום למטופל תרופות להקלה סימפטומטית כגון
אצטמינופן או איבופרופן בגלל החום וכאבי השרירים שלו. אם המטופל חווה
ניתן להמליץ על אי נוחות משמעותית מכאב הגרון שלו, לכסניות או תרסיסי גרון.
אנטיביוטיקה תירשם רק אם הסימפטומים של המטופל לא ישתפרו תוך כמה
ימים או אם אושרה סיבה חיידקית. בנוסף, יש לעודד את המטופל
כדי למנוע מגע קרוב עם אחרים כדי למנוע התפשטות הזיהום.

מעקב: יש להורות למטופל לעקוב אחר הרופא בערך
שבוע אחד לדווח על התקדמותו ולדון בטיפול נוסף במידת הצורך.

פרטי קשר למטופל:
- שם: ג'ון דו
- מספר טלפון: +972-555-123-4567
- תאריך לידה: 01/01/1994
- כתובת דוא"ל: johndoe@email.com
- מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
- מספר רשומה רפואית: XYZ1234567
- מספר מוטב תוכנית הבריאות: ACE9876543

שם הרופא: ד"ר ג'יין סמית
מיקום המרפאה: המרפאה המרכזית, רחוב ראשי 123, תל אביב, ישראל
