: גבר בן 38 הגיש למחלקת החירום עם תלונות על כאבים בחזה . הוא מקרה ידוע של יתר לחץ דם וסוכרת מסוג 2 אך אין לו היסטוריה של מחלות לב או בעיות רפואיות משמעותיות אחרות . ה- HbA1c האחרון שלו היה 7.4% . פרטי המטופל: שם: משה כהן תאריך לידה: 1/1/1983 כתובת: רחוב אליעזר 20 , ירושלים , ישראל מספרי טלפון: 054-321-6789 , 02-567-8910 כתובת דוא"ל: mcohen@example.com מספר תעודת זהות: XXX-XX-XXXX מספר רשומה רפואית: 23456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: ABCDEF12345 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דוד לוי: מרפאת תל אביב מיקום: שד' פינס 123 , תל אביב , ישראל בדיקות אבחון: 1 . אלקטרוקרדיוגרמה (ECG) 2 . ספירת דם מלאה (CBC) 3 . בדיקות תפקודי כליות 4 . בדיקת גלוקוז בדם 5 . צילום רנטגן בחזה ממצאי בדיקה גופנית: סימנים חיוניים: - טמפרטורה: 36.8°C (98.2 °F) - דופק: 90 פעימות לדקה (BPM) - קצב נשימה: 18 נשימות בדקה - לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית לב וכלי דם: - צלילי לב: קצב קבוע טכיקרדי ללא מלמול או סימנים לאי ספיקת לב - לחץ דם לא מבוקר , תואם יתר לחץ דם שאובחן בעבר נשימה: - ריאות ברורות לאוסקולציה דו-צדדית: - גפיים רכות , לא רכות ולא מתפשטות: - ללא נפיחות או בצקת נוירולוגית: - ערנית ומכוונת לאדם , מקום וזמן רושם ראשוני: המטופל מציג כאבים בחזה מסיבה לא ידועה . יתכן כי הדבר נובע מתסמונת כלילית חריפה; עם זאת , נדרשת בדיקה נוספת כדי לאשר את האבחנה . בהתחשב בהיסטוריה שלו של יתר לחץ דם וסוכרת , ייתכן שיש לו גם נזק בסיסי לאיבר קצה . תוכנית טיפול: 1 . יש לתת ניטרוגליצרין תת לשוני לפי הצורך להקלה על כאבים בחזה 2 . התחל טיפול תוך ורידי (IV) נגד יתר לחץ דם כדי לשלוט בלחץ הדם 3 . חזור על בדיקות רנטגן בחזה ובדיקות אנזים לבביות (אם קיימות) כדי להעריך אוטם שריר לב חריף (AMI) 4 . שמור על בקרת גלוקוז קפדנית עם אינסולין במידת הצורך 5 . הזמינו טיפול בסטטינים להפחתת רמות הכולסטרול והסיכון לאירועים קרדיווסקולריים עתידיים 6 . התייעץ עם קרדיולוג להמשך הערכה וניהול תוכנית מעקב: - המשך התרופות הנוכחיות נגד יתר לחץ דם דרך הפה ותרופות סוכרתיות - מעקב במרפאת החוץ הקרדיולוגית תוך 48 שעות - חזור על בדיקות דם תוך שבוע להערכת בקרת גלוקוז ושומנים - קבע פגישה עם האנדוקרינולוג להערכת סוכרת מקיפה אבחון סופי: אנגינה לא יציבה של המטופל הוראות: - הימנע משימוש בכל משככי כאבים ללא מרשם , כגון אספירין או איבופרופן , אלא אם כן אושר על ידי צוות הבריאות - דווח על כל החמרה בכאבים בחזה , קוצר נשימה , סחרחורת או הזעה יוצאת דופן - עקוב אחר המלצות התזונאית שסופקו על ידי התזונאית ושמור על שגרת פעילות גופנית קבועה - השתתף בכל פגישות המעקב המתוכננות עם צוות הבריאות