: חולה גבר בן 35 בשם יוסי בן דוד , מציג תלונה על כאבים בחזה שהתחילו אתמול בלילה . הוא לא היה בטוח מה גרם לכאב , אך הוא היה חמור ונמשך כשעתיים לפני ששכך . המטופל מתאר את הכאב ככאב עמום מתמיד שהקרין לזרועו השמאלית . הוא מכחיש כל היסטוריה של בעיות לב , יתר לחץ דם או סוכרת . הוא לא מעשן ואינו צורך אלכוהול . פרטי קשר למטופל: מספר טלפון: 052-546-8901 תאריך לידה (DOB): 15 במרץ 1985 כתובת דוא"ל: yossi.ben.david@gmail.com מספר ביטוח לאומי (SSN): 324-87-5678 מספר רשומה רפואית: MR34567-11223 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HLF-987654321 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אהרון כהן: מרכז בריאות תל אביב כתובת: הירקון 123 , תל אביב , 64733 היסטוריה רפואית: - לא ידוע על אלרגיות - אין היסטוריה של בעיות נפשיות - אין ניתוחים קודמים בדיקה גופנית: - סימנים חיוניים: דופק 85 פעימות לדקה , לחץ דם 120/80 מ"מ כספית , רוויון חמצן 98%, טמפרטורה 98.6 מעלות צלזיוס - מערכת הנשימה: צלילי נשימה צלולים , ללא צפצופים או פצפוצים - קצב לב וכלי דם: רגיל , ללא מלמולים או דהירים , פעימות רגילות - בדיקת בטן: רכה , לא רכה , ללא מסות או אורגנומגליה - נוירולוגי בדיקה: ערני , מכוון ומגיב , ללא ליקויים מוקדיים בדיקות אבחון: - ECG: קצב סינוס תקין , ללא שינויים בקטע ST או חריגות בגלי T - צילום רנטגן בחזה: שדות ריאה ברורים , ללא עדות לדלקת ריאות או איחוד - בדיקות מעבדה: CBC - נורמלי , טרופונין - שלילי , קריאטינין קינאז - אבחון רגיל: - אבחנה לא ברורה בשלב זה; ייתכן שיהיה צורך בחקירה נוספת או לקבוע תור מעקב תוכנית טיפול: - הפניה לקרדיולוג לקרדיולוג הערכה נוספת ובדיקת לחץ פוטנציאלית או הדמיה לבבית - טיפול בכאב עם תרופות אנטי דלקתיות ללא מרשם לפי הצורך - תור מעקב תוך שבוע לדיון בתוצאות הבדיקה וקביעת הצעדים הבאים לאחר הערכת הסימפטומים של המטופל , ההיסטוריה ותוצאות בדיקות האבחון , ד"ר . אהרון כהן הפנה אותו לקרדיולוג לצורך הערכה נוספת ובדיקות מתח פוטנציאליות או הדמיית לב כדי לשלול כל מצב לב בסיסי . הוא גם יעץ למטופל ליטול תרופות אנטי דלקתיות ללא מרשם לטיפול בכאבים לפי הצורך וקבע פגישת מעקב בשבוע אחד כדי לדון בתוצאות הבדיקה ולקבוע את הצעדים הבאים בטיפולו .