: חולה גבר בן 45 בשם דוד כהן מאושפז בבית החולים בגלל כאב בטן חמור . פרטי קשר למטופל: 1 . מספרי טלפון: 056-897-2345 , 054-123-4567 2 . תאריך לידה: 12 בנובמבר 1975 3 . כתובות דוא"ל: davidcohen@email.com , davidcohen@hotmail.com 4 . מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 5 . מספר רשומה רפואית: RM12345 6 . מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN12345678 שם הרופא והמרפאה: ד"ר . אהרון הירש מרפאת מדיקה 123 , רחוב הירקון 123 , תל אביב , ישראל מיקום: ישראל היסטוריה רפואית: דוד כהן סובל מכאבי בטן כרוניים מזה מספר חודשים , עם פרקים מדי פעם של כאבים חריפים שנמשכים שעות . הוא ניסה תרופות שונות ללא מרשם ותרופות ביתיות אך לא מצא הקלה . הרופא הראשוני שלו הפנה אותו לגסטרואנטרולוג לצורך הערכה וטיפול נוספים . בדיקה גופנית: עם הכניסה , דוד כהן מופיע בעליל מכאבים , עם בטן מרופחת בעליל . הסימנים החיוניים שלו הם כדלקמן: - לחץ דם: 140/90 מ"מ כספית - דופק: 90 פעימות לדקה - קצב נשימה: 18 נשימות בדקה - טמפרטורה: 37.5°C (99.5°F) תוצאות מעבדה: - ספירת דם מלאה: בגבולות נורמליים - בדיקות תפקודי כבד: רמות ALT ו- AST מוגברות מעט , מרמזות על דלקת כבד או דלקת בכבד - בדיקת תפקודי כליות: בגבולות נורמליים - לוח אלקטרוליטים: רמות נורמליות - חנקן אוריאה בדם (אוריאה)): מוגבה , המצביע על תפקוד לקוי של הכליות או התייבשות אפשרית - קריאטינין: מוגבה , עולה בקנה אחד עם ממצאי BUN - חלבון תגובתי C (CRP): מוגבה , מעיד על דלקת - ניתוח שתן: חיובי לכמויות זעירות של דם; שלילי לליקוציטים אסטראז וניטריט - ניתוח צואה: שלילי לדם סמוי וטפילים מחקרי הדמיה: - אולטרסאונד בטן: גילה הפטומגליה קלה , בוצה בכיס המרה ולבלב מוגדל עם נגע המוני מפוקפק - סריקת CT: חשפה חסימות מרובות במעי הדק , המרמזות על מחלת קרוהן או לימפומה אבחון: ההיסטוריה הרפואית של המטופל , בדיקה גופנית , תוצאות מעבדה , ומחקרי הדמיה , אבחון העבודה הוא אחד מהבאים: 1 . מחלת קרוהן חמורה עם חסימות מרובות במעי הדק 2 . לימפומה במעי עם חסימות מרובות של המעי הדק תוכנית טיפול: בהתחשב בחומרת הסימפטומים של המטופל ובאופי מסכן החיים הפוטנציאלי של התנאים הנדונים , תוכנית הטיפול תכלול את השלבים הבאים: 1 . הידרציה תוך ורידית לתיקון כל חוסר איזון בנוזלים ואלקטרוליטים וכדי להקל על הכאב 2 . טיפול אנטיביוטי לטיפול בכל זיהום אפשרי או אלח דם 3 . טיפול בסטרואידים להפחתת דלקת וניהול תסמינים 4 . התייעצות עם גסטרואנטרולוג לדיון באפשרויות אבחון , כולל אנדוסקופיה וביופסיה 5 . חקירה נוספת של גורמים פוטנציאליים אחרים לתסמינים שלו , כגון מחלת צליאק או אי סבילות למזון תוכנית מעקב: המטופל ינוטר מקרוב במהלך שהותו בבית החולים , עם הערכות יומיות של מצבו ותגובתו לטיפול . אם אין שיפור משמעותי בסימפטומים שלו תוך 48-72 שעות , ייתכן שיהיה צורך בבדיקות אבחון נוספות , כגון הליך אנדוסקופי או התערבות כירורגית במידת הצורך . המטופל יופנה גם לגסטרואנטרולוג למעקב הדוק יותר וניהול פוטנציאלי לטווח ארוך .