שם המטופל: רחל לוי תאריך לידה: 10/03/1992 כתובת דוא"ל: rachellevy@gmail.com מספר ביטוח לאומי: XXX-XX-XXXX (נערך) מספר רשומה רפואית: 123456789 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 123456789 שם הרופא: ד"ר . מרפאת מרק כהן: המרכז הרפואי כהן כתובת: רחוב ראשי 123 , ירושלים מספר טלפון: +972-555-123-4567 תאריך ביקור: 06/07/2021 תלונה ראשית: כאבי בטן ונפיחות סימנים חיוניים: - טמפרטורה: 37 מעלות צלזיוס - לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית - דופק: 72 פעימות לדקה - קצב נשימה: 16 נשימות/דקה - רוויון חמצן: 98% באוויר החדר בדיקה גופנית: מראה כללי: מוזן היטב , מעט חרדה - עור: חם , ללא פריחות או חבורות - ראש , אוזניים , עיניים , אף , גרון (HEENT): ממצאים רגילים - לב וכלי דם: לב רגיל קצב , ללא מלמול או דהירה - נשימה: שדות ריאה ברורים , ללא צפצופים או פצפוצים - מערכת העיכול: בטן רכה , התרחבות קלה , צלילי מעיים תקינים - שרירים ושלד: ללא נפיחות או עיוותים במפרקים - נוירולוגי: ערנות ומכוונים ורפלקסים נורמליים בדיקות אבחון: - ספירת דם מלאה (CBC): בגבולות רגילים - לוח מטבולי מקיף (CMP): עלייה קלה בעמילאז וליפאז - אולטרסאונד בטן רגיל: אולטרסאונד בטן רגיל: כבד וכליות; מעי דק מתרחב קלות טיפול ואבחון: - אבחון: גסטרואנטריטיס חריפה - טיפול: נוזלים תוך ורידיים לשמירה על הידרציה , תרופות אנטי-אמטיות לבחילות והקלה על כאבים לפי הצורך , עם הוראות מעקב להמשך טיפול בבית אם הסימפטומים משתפרים מינוי מעקב: - תאריך: 06/14/2021 - רופא: ד"ר . מארק כהן - מרפאה: המרכז הרפואי כהן