מטופל: ג'ון דו (שם בדוי) תאריך לידה: 12/06/1985 כתובת דוא"ל: johndoe@gmail.com מספר ביטוח לאומי: [נערך] מספר רשומה רפואית: [נערך] מספר מוטב תוכנית הבריאות: [נערך] שם הרופא: ד"ר . מרפאת אהרון כהן: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: תל אביב , ישראל תאריך כניסה: 12/07/2021 סיבה לביקור: כאבים חריפים בחזה וקוצר נשימה עם הגעתו , המטופל דיווח על כאבים חריפים בחזה וקוצר נשימה שנמשך כשלוש שעות . הכאב מתואר כחד , מקומי בצד שמאל של החזה , ולעיתים מקרין לצוואר ולכתף . תסמינים נלווים כוללים קצב לב מוגבר , קשיי נשימה וקלות ראש . אין היסטוריה של פרקים דומים או בעיות לב וכלי דם ידועות . סימנים חיוניים: - טמפרטורה: 37 מעלות צלזיוס - דופק: 110 פעימות בדקה - קצב נשימה: 20 נשימות בדקה - לחץ דם: 120/80 מ"מ כספית - רוויון חמצן: 94% באוויר החדר בדיקה גופנית: - מראה כללי: חרדה אך משתפת פעולה - עור: חם ושלם - לב: קצב קבוע , ללא מלמולים או דהירים - ריאות: שדות ריאות צפצופים קלים - בטן רכה ודוהרת לא רך - גפיים: ללא בצקת היקפית , ללא דופק ומילוי נימי דם חקירות מעבדה רגילות: - ספירת דם מלאה: בגבולות נורמליים - אנזימי לב: רמות טרופונין T גבוהות (0.4 ng/mL; טווח התייחסות <0.01 ng/mL) - אלקטרוקרדיוגרמה: טכיקרדיה בסינוס , ללא עדות להעלאת קטע ST או דיכאון - צילום רנטגן בחזה: שדות ריאה ברורים , אטלקטזה בסילרית פוטנציאלית אבחון: - תסמונת כלילית חריפה (non-STEMI) טיפול וניהול: - תוספת חמצן ב -2 ליטר/דקה באמצעות קנולה באף - אספירין 325 מ"ג דרך הפה - ניטרוגליצרין תת לשוני לפי הצורך לכאבים בחזה מורפיום סולפט 2 מ"ג IV לשיכוך כאבים - אטנולול 50 מ"ג IV ואחריו 100 מ"ג PO BID לטיפול מתמשך בכאבים בחזה - Metoprolol tartrate 25 מ"ג IV לבקרת קצב - Enoxaparin 30 מ"ג SC מדי יום לטיפול נוגד קרישה - התחלת טיפול בסטטינים (Atorvastatin 40 mg PO מדי יום) - המלץ על ייעוץ קרדיולוגי ובדיקת לחץ תוך 24 שעות מעקב והוראות: - הימנע מפעילות מאומצת ומנוחה במשך 48 השעות הבאות - קח תרופות כפי שנקבע ודווח על כל החמרה בסימפטומים או תופעות לוואי - קבע פגישת מעקב תוך 7 ימים כדי לדון בניהול נוסף ובדיקות - המשך ייעוץ להפסקת עישון והפניה לשיקום לב תוכנית - עודדו תזונה בריאה ללב ופעילות גופנית סדירה כפי שנסבל