שם המטופלת: יעל בן-טובים תאריך לידה: 3 במרץ 1984 מין: אישה כתובת: אלישע 123 , תל אביב , ישראל מספר טלפון: +972-55-555-6789 דוא"ל: yaelbt@gmail.com מספר תעודת זהות: 000-123-4567 מספר מוטב תוכנית הבריאות: 87654321 שם הרופא: ד"ר . מרפאת דב גולדברג: מרפאת D&G Clinic כתובת: רחוב הירקון 21 , תל אביב , ישראל סיבה לביקור: יעל בן-טובים ביקרה ד"ר . דב גולדברג במרפאת D&G בתל אביב עקב שיעול מתמשך שנמשך למעלה משבועיים . היא גם הזכירה תחושת עייפות וקשיי נשימה . היסטוריה רפואית: ליעל יש היסטוריה של אסטמה מאז שהייתה ילדה , אך לא היו לה פרקים חמורים או אשפוזים . בששת החודשים האחרונים היא חוותה תסמינים מחמירים , כולל קוצר נשימה מוגבר וצפצופים . בדיקה גופנית: במהלך הבדיקה הגופנית , ד"ר . גולדברג ציינה כי קצב הנשימה של יעל היה מוגבר מעט (22 נשימות בדקה), והייתה לה ירידה קלה ברוויית החמצן (94%) . צפצופים היו נוכחים בהאזנה לחזה שלה , במיוחד בשדה הריאה התחתונה השמאלית . קצב הלב של יעל היה בגבולות נורמליים של 76 פעימות לדקה , ולחץ הדם שלה היה 120/80 מ"מ כספית . בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה (CBC) גילתה ספירת תאי דם לבנים תקינה אך ספירת אאוזינופילים מוגברת בינונית (3%) . צילום רנטגן בחזה הראה עיבוי קל אך מפוזר של דופן הסימפונות , מה שמרמז על ברונכיטיס אפשרית או מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) . תרבית כיח הייתה שלילית לצמיחת חיידקים . טיפול ומעקב: ד"ר . גולדברג רשם קורס קצר של קורטיקוסטרואידים ומרחיב סימפונות כדי לסייע בהפחתת הדלקת ולשפר את נשימתה של יעל . הוא גם יעץ לה לעקוב אחריו בעוד שבועיים כדי להעריך מחדש את מצבה ולהתאים את הטיפול בהתאם במידת הצורך . יעל הסכימה להמשיך לעקוב אחר הסימפטומים שלה וקבעה פגישת מעקב . מרשם (ים): פרדניזון 40 מ"ג מדי יום במשך חמישה ימים ושאיפת אלבוטרול 2 מ"ג פעמיים ביום . הערות: המרשם יישלח לבית המרקחת המועדף על המטופלת , יעל תצטרך לספק לרופא את שם וכתובת בית המרקחת בעת קבלת התרופה .