מטופלת: יעל כהן תאריך לידה: 12-05-1996 טלפון: 054-789-1234 דוא"ל: yael@email.com מספר תעודת זהות: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: 56789123 מספר מוטב תוכנית בריאות: 54321 שם הרופא: ד"ר . מרפאת אהרון לוין: המרכז הרפואי תל אביב מיקום: ישראל אבחון: אסטמה קלה טיפול: ברונכודילטים , משאפים ופגישת מעקב תוך שבועיים מרשם: אלבוטרול (ונטולין) 100 מק"ג/מנה x 20 מנות היסטוריה רפואית: יעל חווה תסמיני אסטמה קלים מאז ילדותה , אך הם החמירו לאחרונה . היא מדווחת על קשיי נשימה , במיוחד במהלך מאמץ פיזי או חשיפה לאלרגנים . בדיקה גופנית: יעל מגיעה עם מצוקה נשימתית מתונה . השמעת ריאות מגלה צפצופים וירידה בצלילי נשימה בשני שדות הריאה . PEFR הוא 400 ליטר/דקה . תוצאות מעבדה: ספירת תאי הדם הלבנים מוגברת ב -12 , 000 תאים/מ"מ3 . אאוזינופילים מוגדלים ל -3% . רמות IgE בסרום עולות גם כן , מה שמרמז על מרכיב אלרגי לאסטמה שלה . ממצאי MRI: לא התגלו חריגות . המלצות: על יעל להמשיך להשתמש במשאף שלה כפי שנקבע ולהימנע מחשיפה לאלרגנים וחומרים מגרים . היא צריכה גם לשמור על משטר אימונים קבוע לשיפור תפקוד הריאות והבריאות הכללית . תיקבע פגישת מעקב בעוד שבועיים להערכה נוספת והתאמת הטיפול במידת הצורך . אנא ספק לצוות הבריאות שלך כל עדכון בנוגע למצבה או לטיפולים של יעל , ולשתף מידע זה עם בני משפחתה לפי הצורך .