: חולה גבר בן 50 עם היסטוריה של כאבי גב תחתון וחרדה קלה אפשרית
הפרעה מאושפזת במרפאה לצורך הערכה וטיפול נוספים.

שם: דניאל כהן
תאריך לידה: 12/05/1971
כתובת דוא"ל: daniel.cohen@email.com
מספר טלפון: 050-555-3456
מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789
מספר רשומה רפואית: 123456789
מספר מוטב תוכנית הבריאות: AB123456789
שם הרופא: ד"ר שרה סמית
מרפאה: מרפאה רפואית ABC
מיקום: תל אביב, ישראל

רקע ותלונה ראשית:
המטופל חווה כאבי גב תחתון במשך מספר חודשים ומדווח כי
הולך ונעשה חמור יותר ויותר. הכאב גרוע יותר בבוקר ונראה שהוא מקרין
במורד רגלו השמאלית. הוא גם מדווח כי הוא מתקשה לישון בגלל הכאב.
בנוסף, הוא מזכיר שהוא מרגיש חרדה קלה ממצבו. רפואת העבר שלו
ההיסטוריה כוללת כאבי גב תחתון אך ללא ניתוחים קודמים או פציעות משמעותיות.

בדיקה גופנית:
לאחר הבדיקה, המטופל מציג קצב לב מוגבר ומתח מתון שלו
שרירי רגל שמאל בעת ניסיון לכופף או להרים חפצים. יש רוך על
מישוש של אזור המותני, במיוחד בצד שמאל. אין עיוותים גלויים או
נפיחות נצפתה. טווח התנועה בגב התחתון מוגבל, ויש
ירידה בכוח הן בשרירי חוטף הירך והן בשרירי האקסטנסור.

בדיקות והדמיה אבחנתית:
בוצע צילום רנטגן של עמוד השדרה המותני, אשר חשף שינויים ניווניים קלים, כגון
כמו בליטת דיסק ודלקת מפרקים פנימית. הדמיה אבחנתית נוספת, כגון MRI,
ייתכן שיהיה צורך לקבוע את המקור המדויק לכאב של המטופל. בדיקות דם היו
הורו להעריך סמני דלקת ולשלול כל מצב מערכתי בסיסי.

תוכנית טיפול:
המטופל יתחיל בקורס של טיפול שמרני, כולל אנטי-
תרופות דלקתיות, פיזיותרפיה ותרגילי מתיחה עדינים. אם הכאב
נמשך או מחמיר, בדיקות נוספות והתייעצויות עם מומחים עשויים להיות
הכרחי.

שימוש בקפה:
המטופל אינו מדווח על שינויים משמעותיים בהרגלי צריכת הקפה שלו
לאחרונה. זה לא נחשב גורם תורם לכאבי הגב שלו בשלב זה.

פגישות מעקב:
פגישת מעקב מתוכננת לשבועיים לאחר הביקור הראשוני כדי להעריך את
התקדמות המטופל ולהתאים את תוכנית הטיפול במידת הצורך. פגישות נוספות עשויות להיות
מתוזמן בהתאם לתגובת המטופל לטיפול ולתוצאות של כל
מחקרים אבחוניים נוספים.