מטופלת: רחל כהן תאריך לידה: 26/04/1985 מספרי טלפון: 054-378-5678 , 052-456-7890 כתובות דוא"ל: rachel.cohen@email.com , rachelc@hotmail.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRN-123456 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPB-345678 שם הרופא: ד"ר . שם ומיקומה של מרפאת מיכאל גרין: בית החולים הכללי תל אביב , ישראל תלונה ראשית: כאב ראש חמור וסחרחורת הערות: רחל כהן , מטופלת בת 34 , הוצגה בבית החולים הכללי בתל אביב עם תלונות על כאבי ראש קשים וסחרחורת בשבועיים האחרונים . היא דיווחה כי הסימפטומים החלו בהדרגה והחמירו עם הזמן , והשפיעו על פעילותה היומיומית ושינתה . רייצ'ל הכחישה כל היסטוריה של תסמינים דומים או אירועים רפואיים משמעותיים . בבדיקה גופנית , הסימנים החיוניים של רייצ'ל היו בגבולות נורמליים . הבדיקה הנוירולוגית שלה לא הייתה ראויה לציון , מלבד הטיית ראש קלה ימינה , שהזכירה קיימת מאז ילדותה . בדיקה פונדוסקופית הייתה שלילית עבור פפילדמה או חריגות אחרות . בדיקות מעבדה , כולל ספירת דם מלאה , אלקטרוליטים , בדיקות תפקודי בלוטת התריס וניתוח שתן , היו כולם בטווחים נורמליים . הוזמנה בדיקת תהודה מגנטית (MRI) של מוחה , והתוצאות ממתינות . בינתיים החל טיפול באיבופרופן לכאב הראש שלה וקבע הידרציה דרך הפה לסחרחורת שלה . לרייצ'ל הומלץ לעקוב אחר הרופא המטפל הראשוני שלה בשבוע אחד לצורך הערכה נוספת ודיון בתוצאות ה- MRI . מינוי מעקב: 10/07/2021