text: Questões
  
  Saúde
  Reprodutiva
  
  FUNDAÇÃO OSWALDOCRUZ
  Presidente
  Eloi de Souza Garcia
  Vice-Presidente de Ambiente, Comunicação e Informação
  Maria Cecília de Souza Minayo
  
  EDITORA FIOCRUZ
  Coordenadora
  Maria Cecília de Souza Minayo
  Conselho Editorial
  CarlosE. A. Coimbra Jr.
  Carolina M. Βοri
  Charles Pessanha
  Hooman Momen
  Jaime L. Benchimol
  José da Rocha Carvalheiro
  Luiz Fernando Ferreira
  Miriam Struchiner
  Paulo Amarante
  Paulo Gadelha
  PauloMarchionBuss
  Vanize Macêdo
  Zigman Brener
  Coordenador Executivo
  João Carlos Canossa P. Mendes
  
  Karen Giffin
  Sarah Hawker Costa
  Organizadoras
  
  Questões
  
  Saúde
  Reprodutiva
  
  Copyright © 1999 dos autores
  Todos os direitos desta edição reservados à
  FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ / EDITORA
  
  ISBN: 85-85676-61-2
  Projeto Gráfico
  Adriana Carvalho Peixoto da Cosia
  Editoração Eletrônica
  Adriana Carvalho Peixoto da Cosia e Angélica
  
  Mello
  
  Capa
  Adriana Carvalho Peixoto da Costa eAngélicaMello
  Fotos de Capa
  Jeremy Homer (Panos Pictures) e Alvaro Funcia (fotos cedidas pelos projetos Escolas Promotoras de Saúde, 1997 e Gravidez e Infecção pelo H I V 1999 -CSE-GSF, em parceria
  com a SDE/ENSP/FIOCRUZ, este último com financiamento da Fundação Mac Arthur) e
  Annual Report'95.
  Copidesque e Preparação de Originais
  Fernanda Veneu
  Revisão
  Patrícia Coelho
  Catalogação-na-fonte
  Centro de Informação Científica e Tecnológica
  Biblioteca Lincoln de Freitas Filho
  G457q
  
  Giffin, Karen (Org.)
  Questões da saúde reprodutiva. / Organizado por Karen Giffin
  e Sarah Hawker Costa. - Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1999.
  468p., il., tab., graf.
  1. Saúde reprodutiva. 2. Indicadores de morbi-mortalidade.
  I. Costa, Sarah Hawker (org.)
  C D D - 2 0 . ed.-612.6
  
  1999
  Editora Fiocruz
  Rua Leopoldo Bulhões, 1480, térreo-Manguinhos
  21041 -210 - Rio de Janeiro - RJ
  Tel: (21) 560-6608 ramal 5050
  Fax: (21) 560-6608 ramal 2009
  
  Autores
  
  Ana Amélia Camarano - Demógrafa com doutorado em Estudos Populacionais pela
  University of London. Coordenadora da Área de Estudos Populacionais do Instituto
  de Pesquisa Econômica Aplicada da Presidência da República (IPEA). Editora da Revista
  BrasileiradeEstudos Populacionais.
  Ana Cristina C. Vaz Reis - Nutricionista com especialização e mestrado em Saúde Pública. Assistente de pesquisa do Núcleo de Gênero e Saúde da Escola Nacional de Saúde
  Pública da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ).
  Ana Flávia Pires Lucas D'Oliveira- Médica sanitarista. Doutoranda em Medicina Preventiva/Universidade de São Paulo (USP). Coordenadora do Programa de Atenção à
  Mulher do Centro de Saúde Escola Samuel Bransley Pessoa/Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP
  Ana Maria Costa - Médica sanitarista especialista em Políticas Sociais e Saúde da M u lher. Foi coordenadora da equipe que elaborou o PAISM e coordenadora nacional
  deste Programa no âmbito do Ministério da Saúde. Coordenadora do Núcleo de
  Estudos de Saúde Pública da Universidade de Brasília (UnB).
  Aurélio Molina -Médico, especialista em Tocoginecologia, mestre em Ginecologia (UFRJ),
  mestre e Ph.D em Planejamento Familiar pela University of Leeds (Inglaterra), Professor Adjunto da Universidade de Pernambuco (UPE), titular do Colégio Brasileiro
  de Cirurgiões. Coordenador do Mestrado em Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade
  de Ciências Médicas da UPE.
  
  Catherine Μ . Lowndes - PhD. e m biologia molecular. Pesquisadora d o Groupe de
  Recherche en Epidemiologic, Université de Laval, Quebec, Canadá, onde faz pesquisa sobre A I D S / D S T n o Brasil e na África.
  Célia Regina de Andrade - Assistente social. Mestranda e pesquisadora do Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde (DEMQS) da ENSP/FIOCRUZ,
  com trabalhos sobre epidemiologia cardiovascular e saúde da mulher.
  Diana do Prado Valladares - Sanitarista, mestre e m antropologia médica. Gerente do
  Programa de Saúde da Mulher da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro.
  Dora Chor-Médica. Doutora e m Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da U S P
  Pesquisadora do Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde
  (DEMQS) da ENSP/FIOCRUZ.
  
  Eleonora D'Orsi-Médica, pesquisadora do Núcleo de Gênero e Saúde e doutoranda em
  epidemiologia da ENSP/FIOCRUZ, com estudo sobre cesáreas e qualidade da assistência
  ao parto.
  Eleonora Menicucci de Oliveira - Socióloga. Pós-Doutorado na Clínica Del Lavoro Luigi
  Derate da Universitá Degli Studi di Milano. Professora Livre Docente e m saúde
  coletiva da Universidade Federal de São Paulo (UNiFESP)/Escola Paulista de Medicina.
  Coordenadora do Centro de Estudos e m Saúde Coletiva - UNIFESP/EPM. Pesquisadora
  do Conselho Nacional de Desenvolvimento Tecnológico,(CNPq) e da Fundação de
  Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP). Diversas publicações na área do
  Trabalho-Saúde-Gênero.
  Elisabeth Meloni Vieira-Médica sanitarista, especialista e m Saúde Pública. Mestre em
  Medicina Preventiva/USP, PhD e m Pesquisa Aplicada a Estudos Populacionais/
  University of Exeter, Inglaterra. Docente da Faculdade de Medicina da USP de Ribeirão Preto.
  Elza Berquó - Demógrafa, coordenadora da Área de População e Sociedade do Centro
  Brasileiro de Análise e Planejamento (CEBRAP) e do Programa de Saúde Reprodutiva e
  Sexualidade do ΝΕΡΟ/UNICAMP. Presidente da Comissão Nacional de População e Desenvolvimento.
  Esteia Maria Leão de A q u i n o - Professora adjunta do Instituto de Saúde Coletiva da
  Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA); coordenadora do Programa de Estudos
  em Gênero, Mulher e Saúde (MUSA/ISC/UFBA); coordenadora do Grupo de Trabalho
  Gênero e Saúde da Associação Brasileira de Pós-Graduação e m Saúde Coletiva
  (ABRASCO); integrante da Comissão lntersetorial de Saúde da Mulher do Conselho
  Nacional de Saúde.
  
  Fátima Oliveira-Médica. Integrante da Comissão Nacional de Ética c m Pesquisado
  Ministério da Saúde (CONEP/MS), da coordenação nacional da União Brasileira de
  Mulheres (UBM), do Conselho Diretor da Comissão de Cidadania e Reprodução e
  da Rede Nacional Feminista de Saúde e Direitos Reprodutivos. Conselheira do Conselho Municipal dos Direitos da Mulher-Belo Horizonte/MG.
  Herton Ellery Araújo-Mestre c m Ciências Econômicas pela UnB. Técnico em Planejamento e Pesquisa da Coordenadoria de Estudos Populacionais do IPEA/Brasília.
  Isabella G o m e s Carneiro - Mestre e m Ciências - Economia d o C o n s u m i d o r pela
  University of Maryland - College Park, MD; Doutora em Demografia pela Universidade Estadual de Campinas. Consultora/Assistente de Pesquisa do IPEA.
  Jacqueline Pitanguy -Socióloga e cientista política. Fundadora e diretora da O N G
  CEPIA (Cidadania, Estudo, Pesquisa, Informação, Ação). Ex-presidente d o C o n selho Nacional dos Direitos da M u l h e r (1986-1989). Integrante d o Conselho
  Consultivo do Allan G u t t m a c h e r Institute, d o Inter-American Dialogue e d o
  H u m a n Rights Council. Integrante do Conselho Diretor da Comissão de Cidadania e Reprodução.
  Kaizô Iwakami Beltrão - Engenheiro mecânico. PhD em Estatística pela Universidade de
  Princeton, EUA. Superintendente da Escola Nacional de Ciências Estatísticas/Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (ENCE/IBGE).
  (Org.) Karen Giffin, PhD e m Sociologia pela University of Toronto; Pós-Doutorado do
  Departamento de Antropologia, University of California, Berkeley. Professora e Pesquisadora Titular do Departamento de Ciências Sociais; coordenadora do Núcleo de
  Gênero e Saúde, ENSP/FIOCRUZ. Integrante da Comissão de Cidadania e Reprodução e
  do Grupo de Trabalho Gênero e Saúde da ABRASCO.
  Kátia Silveira da Silva-Médica epidemiologista, mestre em Saúde Pública. Integrante
  do Comitê de Prevenção e Controle da Mortalidade Materna do Estado d o Rio de
  Janeiro. Assessora da Direção do Instituto Fernandes Figueira/FiocRUZ.
  Leila Linhares Barsted-Advogada, diretora da CEPIA (Cidadania, Estudo, Pesquisa, Informação, Ação). Editora da revista Estudos Eeminblas (UFRJ).
  Lilia Blima Schraiber- Doutora e livre-docente em Medicina Preventiva pela USP
  Professora Associada do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de
  Medicina da USP Especialista em Saúde Pública e Planejamento em Saúde pela
  FSP da USP Supervisora do Centro de Saúde Escola Samuel B. Pessoa, pesquisadora do CNPq, coordenação de pesquisa em violência, gênero e direitos humanos.
  
  Lilian Fátima Barbosa Marinho-Enfermeira, mestre em Saúde Comunitária, pesquisadora do Programa de Estudos em Gênero, Mulher e Saúde (MUSA/ISC/UFBA); técnica da Fundação Nacional de Saúde (FNS/MS).
  Lynn D. Silver - Professora adjunta da Faculdade de Ciências da Saúde e Centro de
  Estudos Avançados e Multidisciplinares da Universidade de Brasília (UnB) e
  Coordenadora de Pesquisa em Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC).
  
  Margareth Arilha - Psicóloga, pós-graduanda do Programa de Psicologia Social da
  PUC-SE Pesquisadora e diretora da Estudos e Comunicação em Sexualidade e Reprodução Humana (Ecos). Secretária-Executiva da Comissão de Cidadania e Reprodução. Integrante do Conselho Nacional de Saúde.
  Maria de Jesus Mendes da Fonseca - Estatística. Mestre em Saúde Pública. Pesquisadora do Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde da
  ENSP/FIORUZ.
  
  Milena Piraccini Duchiade - Médica. Mestre em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ. Pesquisadora do Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde da
  ENSP/FIOCRUZ
  
  Regina Helena Simões Barbosa - Psicóloga, mestre e doutoranda em Saúde Pública.
  Professora do Departamento de Medicina Preventiva e pesquisadora do Núcleo de
  Estudos de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (NESC/UFRJ) .
  Desenvolve atividades de ensino, pesquisa e extensão na área de Gênero e Saúde,
  em especial no campo de prevenção de DST/AIDS.
  (Org.) Sarah Hawker Costa-Mestrado em demografia médica da University of London,
  D.Phil, em Saúde Pública, University of Oxford. Professora e Pesquisadora Titular do
  Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos (ENSP/FIOCRUZ). Assessora
  de Programas na Fundação Ford no Brasil, na área de Saúde Reprodutiva.
  Rosalina Jorge Koifman - Médica, c o m mestrado e m Medicina Social. Diretora do
  Departamento de Epidemiologia da Secretaria M u n i c i p a l de Saúde do Rio de
  Janeiro de 1981 a 1990. Pesquisadora titular no Departamento de Epidemiologia
  da ENSP/FIOCRUZ, o n d e desenvolve atividades de e n s i n o e pesquisa e m
  Epidemiologia do Câncer.
  Sergio Koifman - Médico com doutorado em Medicina Preventiva na USP Pesquisador
  titular no Departamento de Epidemiologia ENSP/FIOCRUZ, participando de atividades
  de ensino e pesquisa em Epidemiologia do Câncer.
  
  Simone Grilo Diniz - Médica sanitarista. Mestre e doutoranda em Medicina Preventiva
  pela U S P Fundadora e integrante do Coletivo Feminista Sexualidade Saúde. Trabalha com pesquisa, assistência, capacitação e politicas públicas em violência, saúde
  reprodutiva e sexual.
  Sonia Corrêa - Arquiteta com especialização em antropologia. Fundadora da O N G feminista SOS-Corpo-Gênero-Cidadania. Integrante do Conselho Diretor da Comissão
  de Cidadania e Reprodução e da Comissão Nacional dePopulaçãoe Desenvolvimento. Coordenadora do projeto associado Instituto Brasileiro de Análises Sociais e
  Econômicas - Development Alternative with Women for a New Era (IBASE-DAWN)
  Iniciativa Gênero.
  Suzana Kalckmann - Bióloga, com especialização em Saúde Pública pela Faculdade de
  Saúde Pública (USP), mestre em Epidemiologia pela Escola Paulista de Medicina
  (UNIFESP). Pesquisadora do Núcleo de Investigação em Saúde da Mulher e da Criança
  do Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de SãoPaulo.Integrante do
  Grupo de Estudos sobre Sexualidade Masculina e Paternidade (GESMAP) . Coordenou o
  primeiro estudo sobre o preservativo feminino no Brasil.
  Thália Velho Barreto de Araújo - Médica. Mestre em Epidemiologia (LSHTM/ University
  of London). Doutoranda em Saúde Coletiva (ISC/UFBA) . Professora assistente do Departamento de Medicina Social da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
  Pesquisadora visitante na Maternal and Child Epidemiology Unit, London School of
  Hygiene and Tropical Medicine, University of London (1990).
  
  Sumário
  
  Apresentação
  
  15
  
  PARTE 1 - HISTÓRIA, POLÍTICA, CONCEITOS
  
  1. O Movimento Nacional e Internacional de Saúde e Direitos Reprodutivos
  Jacqueline Pitanguy
  
  19
  
  2. "Saúde Reprodutiva", Gênero e Sexualidade:
  legitimação e novas interrogações
  Sonia Corrêa
  
  59
  
  3. Família, Sexualidade e Reprodução no Direito Brasileiro
  Leila Linhares Barsted
  
  51
  
  4. A Medicalização do Corpo Feminino
  Elisabeth Meloni Vieira
  
  67
  
  5. Corpo e Conhecimento na Saúde Sexual:
  uma visão sociológica
  Karen Giffin
  
  79
  
  PARTE II - CONTROLE DA FECUNDIDADE
  
  6. Tendências da Fecundidade Brasileira no Século X X :
  uma visão regional
  Ana Amélia Camarano, Herton Ellery Araújo & Isabella Gomes Carneiro
  
  95
  
  7. Ainda a Questão da Esterilização Feminina no Brasil
  Elza Berquó
  
  113
  
  8. Laqueadura Tubária:
  situação nacional, internacional e efeitos colaterais
  Aurelio Molina
  
  127
  
  9. Métodos de Barreira Controlados pela Mulher
  Suzana Kalckmann
  
  147
  
  10. Aborto Provocado:
  a dimensão do problema e a transformação da prática
  Sarah Hawker Costa
  
  165
  
  PARTE III - MORBI-MORTALIDADE
  
  11. Padrões e Tendências em Saúde Reprodutiva no Brasil:
  bases para uma análise epidemiológica
  Estela Maria Leão de Aquino, Thália Velho Barreto de Araújo &
  Lilian Fátima Barbosa Marinho
  
  187
  
  12. A Mortalidade Materna no Brasil no Período de 1980 a 1995
  Kátia Silveira da Silva, Eleonora D'Orsi, Catherine M . Lowndes &
  Ana Cristina C. Vaz Reis
  
  205
  
  13. Incidência e Mortalidade por Câncer em Mulheres Adultas no Brasil
  Sergio Koifman &Rosalina Jorge Koifman
  
  227
  
  14. Doenças Sexualmente Transmissíveis na Mulher
  Catherine Μ . Lowndes
  
  255
  
  15. AIDS e Saúde Reprodutiva: novos desafios
  Regina Helena Simões Barbosa
  
  281
  
  I V - SERVIÇOS DE SAÚDE
  16. Direito à Saúde ou Medicalização da Mulher?
  Implicações para avaliação dos serviços de saúde para mulheres
  Lynn D. Silver
  
  299
  
  17. Desenvolvimento e Implantação do PAISM no Brasil
  Ana Maria Costa
  
  319
  
  18. Violência de Gênero, Saúde Reprodutiva e Serviços
  Ana Flávia Pires Lucas D'Oliveira & Lilia Blima Schraiber
  
  337
  
  19. Ações de Contracepção e Assistência ao Parto:
  a experiência do Rio de Janeiro
  Diana do Prado Valladares
  
  357
  
  20. A Atenção Integral e a Caixa de Pandora:
  notas sobre a experiência do Coletivo Feminista Sexualidade Saúde
  Simone Grilo Diniz
  
  377
  
  V - SAÚDE REPRODUTIVA Ε GRUPOS SOCIAIS
  21. Condições de Saúde de Funcionários de Banco Estatal:
  aspectos ligados à reprodução
  Dóra Chor, Maria de Jesus Mendes da Fonseca, Milena Piraccini Duchiade,
  Célia Regina de Andrade & Kaizô Iwakami Beltrão
  
  397
  
  22. O Recorte Racial/Étnico e a Saúde Reprodutiva:
  mulheres negras
  Fátima Oliveira
  
  419
  
  23. O Drama da Mulher no M u n d o do Trabalho:
  o ser e o estar
  Eleonora Menicucci de Oliveira
  
  439
  
  24. Homens, Saúde Reprodutiva e Gênero:
  o desafio da inclusão
  Margareth Arilha
  
  455
  
  Apresentação
  
  Concebemos este livro como demonstração do esforço conjunto da Academia, serviços e movimento sociais na luta pela saúde. Nosso desejo foi produzir u m recurso
  para a preparação de novos profissionais, u m volume em que se apresentasse uma visão
  abrangente da realidade do nosso assunto, compondo u m quadro histórico-políticoconceitual da Saúde Reprodutiva.
  Embora autoras e autores não tenham sido orientados para reunir as questões da
  saúde reprodutiva sob u m a bandeira única, isto aconteceu: os artigos têm c o m o fio
  condutor a noção dasaúdeintegral, que veio a público no Brasil em 1983, com a formulação
  de uma proposta oficial, o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), que
  continua sendo uma utopia do movimento de mulheres e u m projeto coletivo que norteia
  ampla participação, apesar dos tempos difíceis da luta sanitária no Pais.
  Nesta apresentação, é desaconselhável simplificar uma realidade feita tanto de idéias
  que avançam quanto de cifras de morbi-mortalidade que atestam a degradação da
  saúde. Ε desnecessário resumir os trabalhos que, juntos, descrevem fatos, analisam
  conceitos, reportam experiências, levantam desafios e fazem sugestões, em uma clara
  demonstração da importância e da vitalidade de nossa história acumulada.
  Kami Giffin
  Sarah Hawker Costa
  
  PARTE I
  
  História, Política, Conceitos
  
  O Movimento Nacional e Internacional de Saúde
  e Direitos Reprodutivos
  Jacqueline Pitanguy
  
  Contexto
  A visibilidade da mulher na esfera pública do cenário internacional constitui u m
  dos principais fenômenos políticos da segunda metade deste século. Isto deve-se tanto
  a u m significativo aumento da presença feminina em partidos, parlamentos e cargos
  executivos, quanto à sua participação em diversas entidades da sociedade civil - movimentos sociais, Organizações Não-Governamentais (ONGs), associações de classe, sindicatos etc.
  Sobre a participação feminina nos parlamentos europeus, chama atenção a posição
  de destaque que detém nos países nórdicos, especialmente na Noruega, onde, desde a
  década de 80, as mulheres ocupam mais de 30% das cadeiras do Legislativo. As recentes
  eleições da Inglaterra e da França fortaleceram sua presença neste espaço político. Na
  Inglaterra, a participação feminina na Câmara dos Comuns dobrou; na França, as m u lheres preencheram 23% das vagas para candidatos e aumentaram significativamente
  sua presença no parlamento e em cargos de primeiro escalão do Executivo.
  Esta crescente presença das mulheres nos canais institucionais do poder não se
  restringe nem à Europa, nem ao ocidente. Nos Estados Unidos, apesar de ainda não
  ultrapassarem 12% da representação no Congresso, entre os anos 80 e 90, elas mais do
  que dobraram sua presença no Legislativo Federal. Em diversos países da América Latina
  vem ocorrendo fenômeno semelhante, inclusive no Brasil, onde, apesar de ostentarem
  ainda uma taxa muito baixa, alcançaram, na década de 90, sua maior participação no
  Congresso Nacional - cerca de 8%.
  
  C o m exceção dos países árabes, onde a cultura afasta as mulheres da esfera pública,
  em diversos países da Asia e da África houve, nesta década, significativo aumento de sua
  presença no Legislativo. Cabe assinalar que, nos que integravam o antigo bloco socialista
  europeu, a participação da mulher nos parlamentos vem decaindo nos últimos anos.
  Se esta tendência - a maior presença das mulheres nos legislativos - não conduz,
  necessariamente, a plataformas comuns, uma vez que as agendas políticas tecem-se
  sobretudo a partir de princípios e conjunturas partidárias, é indicativa de u m fenômeno talvez ainda mais importante - o de uma profunda mudança na percepção social do
  papel da mulher na sociedade. Atribuímos aos movimentos de mulheres, e particularmente ao feminismo, a responsabilidade principal por esta mudança.
  A reivindicação, por estes movimentos, de u m espaço próprio na dinâmica do poder
  suscita a necessidade de uma redefinição do conceito de atuação política. A análise dos
  significados e alcances desses movimentos deve incorporar novos instrumentos e indicadores, na medida e m que se pretende interpretar u m tipo de ação política cuja base
  organizacional se fundamenta, sobretudo, na solidariedade advinda da projeção política de uma identidade coletiva.
  Calcados basicamente no estabelecimento de agendas e plataformas comuns de luta
  sem maiores entraves originados da dinâmica político partidária local, tais movimentos v ê m construindo alianças e tecendo estratégias nacionais e internacionais c o m
  surpreendente agilidade. Não pretendemos questionar a importância do sistema partidário, mas tão-somente indicar que o próprio conteúdo de sua agenda política implica
  possibilidades e limites diversos. N o entanto, salientamos o caráter imprescindível e
  insubstituível dos partidos políticos em qualquer projeto democrático; e ressaltamos o
  perigo em sobrevalorizar a capacidade das ONGs, especialmente na prestação de serviços, pois estas organizações não podem - nem devem - substituir o Estado.
  Assistimos, especialmente nos anos 90, a uma crescente globalização dos movimentos sociais, interligados pelos meios de comunicação e com idéias em constante circulação por meio de redes, grupos e organizações nacionais e internacionais. Discutem-se
  propostas, reflexões, estratégias em inúmeros seminários, conferências. Fóruns e associações diversos são instituídos para canalizar e sistematizar este fluxo constante de troca.
  
  A América Latina e o Brasil
  O continente latino-americano tem compartilhado experiências econômicas e políticas semelhantes. Nos anos 60, realizaram-se eleições presidenciais em diversos países - Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Peru, Uruguai, Colômbia - além do México e alguns
  países da América Central. A estas eleições sucederam-se golpes militares responsáveis
  pela instalação de regimes autoritários que perduraram ao longo das décadas seguintes.
  
  Estes são também anos de resistência e exílio e coincidem c o m o amadurecimento
  do feminismo na Europa e Estados Unidos, onde despontou c o m o m o v i m e n t o de
  grande visibilidade e impacto no final dos anos 60.
  Na década de 80, diversos países da América Latina viveram profunda crise econômica, refletida na taxa média negativa de crescimento (8,3%) observada na região entre
  1981 e 1989.
  As trajetórias, n o continente, voltam a convergir na década de 80 e início dos
  anos 90, c o m a democratização das instituições políticas, a hegemonia do modelo
  neoliberal, a reforma do Estado, o avanço da globalização. Alguns países lograram
  controlar as elevadas taxas de inflação que caracterizaram os anos anteriores. Poucos, c o m o o Chile, conseguiram manter elevados índices de crescimento do Produto Interno Bruto.
  A dinâmica do movimento de mulheres no continente também apresenta convergências e semelhanças, na medida e m que os parâmetros básicos de sua atuação se
  inserem na lógica dos processos políticos e econômicos mais amplos.
  N o final dos anos 70 e início dos 80, c o m o surgimento de movimentos sociais na
  esfera pública dos diversos países, a arena política latino-americana incorpora novos
  atores e amplia sua agenda. Estas novas formas de organização política cresceram, se
  afirmaram fora dos marcos tradicionais dos partidos ou dos sindicatos e trouxeram
  para o debate público temas referentes a saúde e direitos reprodutivos, que, até então,
  não eram considerados 'próprios' desse espaço.
  Em praticamente todos os países latino-americanos, as relações de gênero têm
  demarcado espaços normativos, existenciais e simbólicos, calcados na exclusão, na
  hierarquia e na desigualdade do feminino frente ao masculino. Para as mulheres
  organizadas e m movimentos, grupos e O N G s , a democracia não se refere apenas ao
  exercício da cidadania na esfera pública, mas também às relações na vida cotidiana,
  n o trabalho, na família, na saúde, na educação. O sloganDemocraciaen la plaza y en la casa,
  das feministas chilenas, exemplifica bem esta proposta de requalificação do conceito
  de democracia.
  Em u m período de repressão e violência do Estado contra o Legislativo, a imprensa,
  as organizações civis e os sindicatos, o movimento de mulheres latino-americano traz
  a questão de gênero para a esfera pública, alargando as discussões sobre poder, cidadania e desigualdade, que caracterizavam a agenda oposicionista.
  No Brasil, durante seus primeiros anos de atuação política, o feminismo buscou
  construir uma base organizacional apoiada em grupos autônomos e, ao mesmo tempo, expandir seu alcance levando suas propostas a organizações de classe, sindicatos,
  universidades. Neste período, o movimento enfrentava dois grandes desafios: alcançar visibilidade c o m o u m novo ator político, e dar legitimidade à sua plataforma de
  
  maneira que esta fosse encampada por outros atores, c o m o os partidos e setores do
  Executivo. O m o v i m e n t o feminista brasileiro destacou-se por sua visibilidade e
  impacto, tendo sido u m dos primeiros a conquistar espaços governamentais .
  1
  
  Durante os processos de democratização, que se estendem ao longo da década de
  80 e início dos anos 90, ocorrem as primeiras experiências de elaboração de políticas públicas com perspectiva de gênero, bem como o crescimento da presença da m u lher no Legislativo e e m cargos do Executivo. N o Brasil, a primeira deputada federal
  foi eleita e m 1933. Até 1990, apenas 82 mulheres tiveram assento n o Legislativo
  federal, ao passo que 5.062 homens se elegeram. Mais da metade das mulheres (52)
  foi eleita entre o final da década de 80 e início dos anos 90, c o i n c i d i n d o c o m a
  visibilidade das questões de gênero trazidas para o cenário político do País pelo
  feminismo. Ε interessante recordar que, n o Brasil, o grande salto e m termos de
  participação da m u l h e r n o Congresso Nacional ocorreu nas eleições de 1986. O
  movimento de mulheres mostrava-se sumamente vigoroso e o Conselho Nacional
  dos Direitos da M u l h e r e conselhos estaduais lançaram a campanha 'Constituinte
  para valer tem que ter palavra de mulher .
  2
  
  A interlocução do movimento de mulheres com outros atores políticos, como os
  partidos, outros movimentos sociais, os sindicatos, a Igreja Católica e entidades diversas
  da sociedade civil - inclusive as voltadas para a defesa dos direitos humanos -, obedece,
  via de regra, a duas coordenadas básicas: o contexto político mais amplo e a temática
  específica colocada pela agenda feminista.
  No Brasil, durante os anos 70, independentemente da pauta em questão, era praticamente inexistente a interlocução com o Executivo, tanto em âmbito federal quanto
  estadual. De fato, o governo mantinha com o movimento de mulheres a mesma atitude
  que caracterizava sua relação com a sociedade civil em geral: via com desconfiança e
  considerava potencial ameaça à ordem.
  Neste período, entretanto, o movimento busca outros parceiros e alianças. Estabelece articulações importantes c o m a universidade - onde futuramente despontariam
  diversos núcleos de estudos da mulher - e procura sensibilizar a imprensa para que
  divulgue de forma menos preconceituosa e simplista a agenda feminista.
  Com relação ao Legislativo, o movimento de mulheres tenta estabelecer uma ponte, enviando, em 1976, projeto de reformulação do Código Civil no capítulo da família,
  para abolir a figura do h o m e m como chefe da sociedade conjugal. Ao mesmo tempo,
  
  1
  
  2
  
  Para uma análise do movimento de mulheres no Brasil, recomendo a leitura de ALVAREZ, S. Engedering
  Democracy in Brazil, Princeton, New Jersey University Press, 1990. Para uma análise mais específica, sobre
  mulheres e saúde, ver PITANGUY, J .FeministPoliticsand Reproductive Rights, lhe cast of Brazil, In: SEN, G. & Snow, R. Fower and
  Decision: the social control of Reproduction, Boston: Harvard University Press, 1994.
  
  VerPITANGUY.J.MovimientosdeMujeres yPoliticasen Brasil.In: NJHOLT, G.; VARGAS, V & WIERINGA, S. TriângulodePoder. Bogotá, Ed.
  Tercer Mundo, 1996, e FLACSO/CEPIA. Mujeres Latino Americanas en Cifras: Brasil. Santiago, Ed. Flacso, 1993.
  
  estabelece articulações com a oposição, visando a incluir alguns temas de sua agenda
  na sua plataforma eleitoral para as eleições parlamentares de 1978, cujo resultado
  marca o processo de abertura no Legislativo.
  As tentativas de estabelecer conexões e alianças com a oposição - organizada na
  frente partidária do MDB, em partidos clandestinos, ou no sistema pluripartidário pós1978 - seguiam a dinâmica derivada das duas coordenadas básicas anteriormente
  indicadas: a conjuntural e a temática. Do ponto de vista da conjuntura, a maioria dos
  partidos de oposição via o feminismo com certa desconfiança, particularmente porque
  o movimento poderia representar uma ameaça à 'união das esquerdas', desviando-as
  do inimigo principal, representado pelo Estado ditatorial. Do ponto de vista temático,
  algumas reivindicações eram incorporadas, outras rejeitadas, sobretudo em função de
  seus efeitos nas alianças estratégicas dos partidos com alguns setores, dentre os quais
  destacava-se a Igreja.
  Deste modo, utilizando u m a terminologia religiosa, diríamos que alguns temas como a violência doméstica - "chegaram antes ao céu", sendo incorporados ao discurso
  político de ampla gama de setores. Outros ficaram em uma espécie de "limbo político",
  onde costumam permanecer assuntos sem legitimidade suficiente para serem ouvidos, como os relativos à contracepção; outros, como o aborto e a sexualidade, permaneceram no "inferno", abrigo de temas tabus e malditos da sociedade.
  Estas diferenças na incorporação social da agenda das mulheres não se circunscrevem ao Brasil. Na maior parte da América Latina, a introdução no discurso político mais
  amplo de questões temáticas abordadas pelas feministas obedeceu, e ainda obedece, a
  ritmos e alcances diversos.Pode-seanalisar sob esse ponto de vista o tema do aborto, por
  exemplo. Em Cuba, o abortamento voluntário é legal; em diversos países do continente,
  a resistência ao debate público sobre o abortamento tem sido ainda mais profunda do
  que no Brasil. Na Argentina e no Chile, onde realizaram-se importantes avanços no
  combate à violência doméstica, a interrupção voluntária da gravidez é, ainda hoje,
  proibida e m qualquer circunstância, mesmo em situações de risco de vida da mulher.
  Nos anos 80, cresce a influência de feministas e m partidos da oposição brasileira,
  notadamente o PMDB e o PT. C o m a realização de eleições para governadores, em 82, e a
  vitória da oposição em estados c o m o São Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro, são
  criados os primeiros espaços governamentais, denominados conselhos, com o objetivo
  de propor e implementar políticas públicas com perspectiva de gênero. São implantadas, também, as primeiras Delegacias Especializadas no Atendimento às Mulheres Vítimas de Violência (DEAMS).
  
  C o m a redemocratização dos países do Cone Sul, observa-se fenômeno semelhante.
  Estabelece-se o Servicio Nacional de la Mujer (SERNAM) no Chile, e Institutos de la Mujer
  na Argentina e n o Uruguai. Recentemente, no Paraguai e na Bolívia também foram
  instituídos órgãos semelhantes.
  
  Cabe ressaltar que, ao instituir tais espaços, os governos latino-americanos atendem
  não só a demandas dos movimentos de mulheres, mas também a recomendações das
  Nações Unidas. De fato, de 1975, A n o Internacional da Mulher, a 1985, ocasião da
  Conferência da Mulher em Nairóbi, sucedem-se os apelos da Organização das Nações
  Unidas (ONU) para a criaçãodestate machineries que viabilizassem o desenvolvimento de
  políticas públicas para a promoção da mulher.
  A trajetória brasileira
  
  3
  
  No Brasil, o percurso de mulheres feministas para o interior do Estado não se fez
  sem debates, desafios e temores. Tratava-se de "ocupar" espaços ainda marcados pela
  herança de décadas de autoritarismo, durante as quais os aparelhos de Estado foram
  colocados a serviço de governos militares. Tal debate foi particularmente intenso quando um grupo de feministas articulou, em 1985, com o candidato da oposição à presidência, Tancredo Neves, a criação, na esfera federal, do Conselho Nacional dos Direitos
  da Mulher (CNDM).
  Podem-se distinguir três tendências básicas no movimento de mulheres a este respeito. Uma é integrada por aquelas que apóiam a criação do Conselho e se propõem a ter
  um envolvimento direto na sua formulação c gestão. Outra - parcela significativa -,
  apesar de apoiar a idéia do estabelecimento deste c de outros conselhos, não se propõe
  a participar diretamente dos mesmos. Finalmente, um grupo de feministas se coloca
  contra a instituição destes órgãos, pelo perigo da cooptação e eventuais ameaças à
  autonomia do movimento.
  De qualquer forma, é possível sugerir que especialmente a segunda metade dos anos
  80 marca u m período fundamental de formulação e implantação de políticas públicas
  com perspectiva de gênero no Brasil.
  Particularmente marcante foi a atuação, em parceria c o m o C N D M , de conselhos estaduais e m u n i c i p a i s e do m o v i m e n t o de mulheres durante o processo
  constitucional. A significativa maioria de propostas das mulheres foi incluída na
  Constituição de 1988.
  A desarticulação do C N D M , em 1989, seguiram-se as eleições presidenciais (no
  mesmo ano), e a concomitante desestru tu ração de setores importantes do aparelho
  estatal, especialmente os ligados a educação c saúde.
  
  3
  
  Gostaria de salientar que minha análise sobre movimento de mulheres e políticas públicas no Brasil
  necessita da objetividade resultante de um distanciamento imparcial. Trata-se de narrar um processo
  do qual fui c sou protagonista - como militante do feminismo, na década de 70; presidente do
  Conselho Nacional dos Direitos da Mulher, entre 86-89; e diretora de uma O N G , desde o início dos
  anos 90. Consciente deste fato, esforço-me, entretanto, para situar a lógica dos acontecimentos além
  de biografias.
  
  A agenda feminista foi sustentada, até 1995, na esfera governamental, basicamente
  pela atuação do Fórum de Conselhos Estaduais da Mulher, que agiu c o m o instância
  principal de coordenação nacional. A partir de então, o C N D M vem sendo reestruturado,
  apesar de ainda não contar com dotação orçamentária nem quadro técnico-administrativo próprio. Outras instâncias federais, como o Conselho de População e Desenvolvimento, foram instituídas.
  A sociedade civil dos anos 90 tem se caracterizado pela presença de ONGs, atuando
  profissionalmente no desenvolvimento de programas ligados às agendas dos movimentos sociais. Articulando-se cada vez mais em redes nacionais, regionais e internacionais, tais organizações têm tido presença marcante no cenário internacional, particularmente em questões ligadas a meio ambiente, paz, saúde, e direitos humanos,
  sexuais e reprodutivos.
  C o m relação às articulações internacionais dos movimentos sociais e das O N G s ,
  acreditamos ser possível distinguir alguns momentos básicos, a partir do contexto político mais amplo. Entre os anos 60 e início dos 70, a América Latina, e particularmente
  os países do Cone Sul, se aproxima pela vivência c o m u m de governos ditatoriais militares. A perseguição política e a supressão de liberdades civis fundamentais dão início à
  migração de intelectuais, políticos e opositores do regime autoritário-que se deslocam,
  principalmente, do Brasil para o Chile e para a Argentina - até que os golpes militares
  ocorridos posteriormente nestes países estabelecem u m novo fluxo migratório em
  direção à Europa e a outros continentes.
  Envolvidos basicamente em projetos de oposição aos regimes militares, estabelecem-se redes informais importantes de comunicação entre militantes políticos da
  América Latina. Para muitos deles, o exílio na Europa coincide com a sua sensibilização
  para questões ligadas aos direitos das mulheres e ao meio ambiente - então de grande
  relevância no cenário político daqueles países. N o Brasil, a anistia de 1979 deu novo
  impulso aos temas que os movimentos sociais já vinham abordando, especialmente os
  relacionados à ecologia e ao feminismo.
  Durante os anos 80, a circulação regional e internacional do movimento de mulheres tende a ser menos intensa, sobretudo porque, tanto no Brasil como em outros países
  do continente, enfrentava-se o desafio de conquistar e consolidar espaços no interior
  do Estado, desenvolvendo políticas públicas em meio a u m a das mais graves crises
  econômicas já vivenciadas.
  Já os anos 90 coincidem com uma crescente internacionalização dos movimentos
  sociais e das ONGs, pelo uso intensivo dos novos meios de comunicação e da proliferação
  de redes, fóruns e articulações estratégicas regionais e internacionais. Essa capacidade de
  articulação e pressão responde pelo surgimento de novos atores internacionais que, agindo na arena das Nações Unidas, alcançam expressiva visibilidade e conseguem levar suas
  propostas para as conferências internacionais da O N U organizadas nesta década.
  
  Movimento de mulheres e saúde reprodutiva no Brasil
  Foge ao alcance deste texto recuperar o debate sobre população no Brasil. Entretanto,
  deve-se ressaltar que a história do movimento feminista está profundamente ligada ao
  debate sobre controle de população c planejamento familiar. Trazendo para o cenário
  político temas ligados à saúde da mulher, reafirmando o direito de opção sobre a vida
  reprodutiva e sexual c o m o valores centrais da cidadania feminina, e reivindicando
  uma
  
  atitude do Estado coerente com estes princípios, as feministas criticavam as ten-
  
  dências pró ou antinatalistas calcadas e m preceitos religiosos, econômicos ou
  geopolíticos, ou em metas demográficas.
  Entre as militantes brasileiras, já em meados da década de 70, havia acordo quanto
  ao fato de que questões relativas à sexualidade e aos direitos reprodutivos - entre os
  quais o de interromper voluntariamente a gravidez - eram não só centrais, mas
  estruturantes da própria ética feminista. A ordem de prioridade destes temas, no
  entanto, não era consenso. Alguns grupos consideravam fundamental manter a aliança
  com
  
  a Igreja e com setores da oposição avessos a tais temáticas, ao passo que outros
  
  não se propunham a abrir mão desses temas, que consideravam centrais na construção da identidade política do feminismo. Como ilustração, pode-se lembrar que, ao se
  propor a realizar pesquisa sobre sexualidade feminina, em 1977, o CERES, grupo feminista do Rio de Janeiro, vivenciou uma série de debates c o m outras integrantes do
  movimento sobre a propriedade de se tratar a temática naquele momento. Posteriormente, a pesquisa deu teve como resultado o livro Espelho de Vênus, publicado pela editora Brasiliense em 1981.
  Tais tensões tendem a diminuirá medida que o processo de democratização avança;
  o campo de interlocutores aumenta; a Igreja perde importância; propostas do feminismo são incorporadas a plataformas de partidos e estabelecem-se parcerias com alguns
  setores do Executivo.
  Particularmente relevante foi a articulação entre a universidade, algumas feministas
  e o Ministério da Saúde que veio a resultar no Programa de Assistência Integral a Saúde
  da Mulher (PAISM) . Inspirado em princípios gerais da luta maior pela democratização do
  País e respeito às liberdades individuais e civis, o PAISM foi, também, influenciado pelos
  movimentos sanitaristas e de saúde pública, especialmente na adoção de uma perspectiva integral de saúde. Divulgado em 1983, representava u m exemplo raro de colaboração entre Estado e sociedade civil, constituindo-se em uma das primeiras iniciativas
  governamentais de incorporação de princípios feministas em políticas públicas de saúde. No entanto, apesar de trazer uma perspectiva integral e compreensiva, c colocar o
  planejamento familiar na ótica da saúde, o PAISM não trata do abortamento, nem mesmo
  para fazer cumprir a legislação vigente.
  
  Entre 1983 e 1987-quando o PAISM é finalmente regulamentado pelo antigo INAMPS-,
  cresce a participação do movimento de mulheres no espaço público, e os vários conselhos da mulher incorporam a saúde reprodutiva em seus programas de ação.
  A luta do movimento de mulheres pela inclusão desses princípios no discurso governamental e em amplos setores da sociedade se dá em meio a profundas transformações demográficas, resultantes tanto da queda das taxas de mortalidade - característica
  das décadas de 50 e 60 - quanto do acentuado declínio das taxas de fecundidade verificado a partir dos anos 70. As taxas de crescimento populacional decresceram de mais de
  3% ao ano, entre 1950 e 1960, para 2,9% na década seguinte e 1,8% entre 1985 e 1990.
  Nesta transição, refletiu-se mais o impacto das políticas populacionais vigentes de
  facto no País do que os princípios feministas já incorporados em leis, normas e programas governamentais. Chama-se atenção para o descompasso entre discurso e realidade
  que parece acompanhar a história política e social do País. Exemplo claro é a distância
  entre o discurso oficial sobre a regulação da fecundidade e as práticas vigentes neste
  campo. Durante os anos 60 e início dos 70, a posição oficial do Brasil tendia ao natalismo.
  Influenciado pela Igreja Católica, amparado nas elevadas taxas de crescimento do PIB
  verificadas durante o 'milagre econômico', e em preocupações militares geopolíticas de
  ocupação territorial, o governo descartava as posições neomalthusianas prevalentes em
  países do hemisfério norte, ao mesmo tempo em que fazia "vista grossa" às entidades de
  planejamento familiar que operavam no País.
  De fato, já desde meados dos anos 60 essas organizações vinham atuando no Brasil
  para controlar o crescimento populacional. A medida que o modelo econômico demonstrava sinais de enfraquecimento, diminuía o apoio governamental a posições
  pró-natalistas, ao mesmo tempo em que as entidades privadas ampliavam seus programas, multiplicados com o auxílio de convênios municipais e estaduais. Entretanto, só
  em 1977 o governo apresenta u m programa na área de saúde reprodutiva, o Programa
  de Prevenção de Gravidez de Alto Risco (PPGAR), seguido do Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde (PREVSAÚDE), de 1980, que praticamente não 'saíram do papel'.
  O movimento feminista, reconhecendo o direito das mulheres de vivenciarem a
  maternidade como opção - com acesso à informação, à contracepção segura e ao tratamento da infertilidade, ao pré-natal e ao parto em condições adequadas, bem como à
  interrupção voluntária da gravidez, ao tratamento às seqüelas do abortamento provocado, à prevenção do câncer mamário e cérvico-uterino - luta para que o Estado desenvolva ações propositivas em saúde reprodutiva.
  Parcela significativa deste movimento está consciente de que a resposta do governo
  à situação vigente n o País não poderia consistir apenas em ações de orientação
  demográfica. À ótica intervencionista e parcial das entidades privadas, seccionando o
  útero como objeto de controle, caberia oferecer uma alternativa às mulheres que desejassem regular sua fecundidade.
  
  Diversos fatores respondem pelo significativo a u m e n t o da d e m a n d a por
  contracepção no País. A acelerada urbanização, responsável pelo deslocamento da população aos centros urbanos, intensifica-se nos anos 70. Paralelamente, a mídia representa papel cada vez mais relevante na difusão dos chamados valores da 'modernidade',
  em que a família nuclear de dois filhos corresponde ao tipo ideal de organização.
  É também neste período que cresce significativamente a participação da mulher no
  mercado de trabalho, ao mesmo tempo em que não há investimentos públicos em uma
  infra-estrutura de equipamentos sociais necessários para maior socialização do cuidado das crianças. É importante ressaltar que o movimento feminista sempre levantou as
  'bandeiras' da creche e da pré-escola como pontos centrais em sua plataforma política.
  Na década de 80, tanto o C N D M c o m o os conselhos estaduais instituem comissões
  específicas para atuar nesta área. Além de produzir material educativo sobre creches e
  pressionar diretamente os órgãos da administração federal a implementarem a lei de
  creches, o C N D M realizou acordo com o Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES) que previa que, na avaliação de empréstimos solicitados por
  empresas, essas deveriam comprovar o cumprimento da legislação referente a creches
  para os filhos dos seus funcionários, além dos requisitos de praxe. O acordo é considerado uma iniciativa pioneira em políticas públicas com perspectiva de gênero.
  Elaborado desde 1983, o PAISM corria o risco de 'ficar no papel', seguindo o destino dos
  programas anteriores. Sua regulamentação transforma-se, então, em u m dos principais
  objetivos do C N D M , agindo em consonância com o movimento de mulheres. Dentre as
  ações conjuntas desenvolvidas destaca-se a elaboração da "Carta das Mulheres Brasileiras
  aos Constituintes" - redigida em reunião de mulheres no Congresso Nacional em 1986, e
  distribuída em todo o país e entregue ao deputado Ulysses Guimarães em março de
  1987. Neste documento, endossavam-se duas premissas básicas: a de que a saúde era u m
  direito de todos e dever do Estado, e de que a mulher tinha direito à atenção a sua saúde,
  independentemente de seu papel de mãe. Lutava-se pela reafirmação dos princípios de
  atenção integral em uma perspectiva compreensiva da saúde da mulher. Ε enfatizava-se,
  ainda, sua oposição à coerção de entidades públicas ou privadas, nacionais ou internacionais, impondo ou negando o acesso aos meios de regulação da fecundidade.
  No documento já estão contidos princípios básicos que sustentariam a luta feminista na década de 90 e seriam assegurados na Conferência Internacional de População
  e Desenvolvimento (CIPD) do Cairo em 1994: a afirmação de que a mulher tem o direito
  de exercer uma autoridade sobre seu corpo, tomando decisões sobre sua vida sexual e
  reprodutiva, e de que o Estado tem o dever de fornecer os meios para que esta autoridade seja, de fato, exercida, ampliando, portanto, sua ação no campo da saúde.
  A trajetória da regulamentação do PAISM e de sua implementação (ainda em curso) é
  indicativa do peso relativo das questões referentes a saúde e direitos reprodutivos na
  agenda política do governo e no discurso da sociedade. A Igreja Católica sempre acom-
  
  panhouparipassu os desdobramentos do PAISM, interferindo, inclusive, em iniciativas do
  próprio C N D M junto aos ministérios da Saúde e da Previdência Social. C o m o exemplo,
  recorda-se o episódio da publicação de 5 milhões de exemplares de uma cartilha sobre
  contracepção elaborada no âmbito do PAISM. O C N D M havia negociado esta edição e sua
  distribuição com o Ministério da Previdência, quando, por interferência direta da Igreja
  - que alegava que a cartilha mencionava o DIU, dispositivo considerado abortivo - o
  Ministério recuou de seu compromisso. Finalmente, depois de intensas pressões do
  movimento de mulheres e do C N D M , foi publicado u m número significativamente
  menor do livreto.
  O episódio é revelador do campo de forças em se que se movem as ações governamentais na área da saúde reprodutiva. Pode-se interpretá-lo de duas maneiras: como
  u m fracasso da força política das mulheres diante da Igreja, e c o m o u m incidente
  revelador da expressão que a agenda feminista já alcançara-já que, mesmo diante da
  pressão da Igreja, não foi possível ao governo recuar totalmente, ignorando as demandas deste outro ator político no campo da saúde e direitos reprodutivos.
  Outros temas de saúde reprodutiva que mobilizaram o movimento feminista na
  década de 80 seriam a supervisão da produção de métodos hormonais de contracepção,
  e a proibição da comercialização de produtos em fase de testes. O Norplant foi objeto de
  debates e embates entre uma parcela do movimento feminista e profissionais da saúde
  ligados ao Population Council que desenvolviam u m projeto de experimentação com
  este contraceptivo hormonal na Universidade de Campinas (UNICAMP). Tanto o C N D M
  quanto o movimento de mulheres atuaram exigindo maior controle na experimentação destas drogas, levando o Ministério da Saúde a cancelar a permissão para sua testagem.
  Se este episódio demonstrou visibilidade e impacto sobre políticas públicas abordadas por feministas, tomou evidente a necessidade do estabelecimento de mais canais
  de comunicação com os profissionais da saúde, especialmente os médicos ginecologistas e obstetras. Este tipo de interlocução viria a ser desenvolvido na década de 90
  por diversas O N G s de mulheres. A Cidadania, Estudo, Pesquisa, Informação, Ação
  (CEPIA), por exemplo, tem atuado junto aos médicos, em iniciativas que envolvem a
  Associação dos Médicos Residentes (AMERERJ) e o Conselho Regional de Medicina do Rio
  de Janeiro (CREMERJ). Além disso, desenvolve u m curso sobre medicina e cidadania na
  Faculdade de Medicina da UFRJ, dentre outras atividades desenvolvidas por outras
  organizações e redes.
  Ao longo do processo de democratização do País, cresce a movimentação das organizações de saúde no sentido de traçar caminhos para a saúde pública. Em outubro de
  1986, realiza-se, em Brasília, a Conferência Nacional de Saúde, que teria influência
  decisiva na formulação da saúde como u m direito do cidadão e u m dever do Estado,
  posteriormente incorporado à Constituição de 1988. Outro marco importante do encontro: pela primeira vez, a saúde da mulher mereceu destaque em mesa especial.
  
  Em 1987, o C N D M , com a estreita colaboração de movimentos de mulheres de todo
  o País, organiza, juntamente com o Ministério da Saúde, a I Conferência Nacional de
  Saúde da Mulher. O encontro reuniu aproximadamente 3 mil participantes em Brasília
  e reafirmou os princípios da "Carta das Mulheres Brasileiras aos Constituintes" e as
  diretrizes do PAISM. Merecem destaque outros dois pontos colocados em discussão na
  Conferência. O primeiro, avaliado c o m o avanço considerável, foi a proposta de
  descriminalização do abortamento, u m problema de saúde pública que não havia sido
  tratado pelo PAISM. O segundo referia-se ao abuso das esterilizações, que já respondiam
  por percentuais muito elevados (48%) dentre os recursos contraceptivos utilizados pelas
  mulheres casadas ou unidas entre 15 e 49 anos de idade. O debate sobre a esterilização
  ocupará espaço importante da agenda feminista nos anos 90, respondendo por tensões
  internas no movimento e levando ao estabelecimento de articulações diversas com
  setores do Legislativo.
  Com relação ao abortamento - tema ainda tabu e oculto -, cabe ressaltar que os anos
  80 correspondem a u m m o m e n t o de visibilização do tema. A partir de episódios de
  flagrantes policiais e m clínicas clandestinas e da abertura de processos penais contra
  mulheres e médicos ocorridos no início da década no Rio de Janeiro, o movimento
  feminista traz à luz a questão, ainda relegada aos porões do debate público. Escrevendo
  para jornais, organizando mesas-redondas, visitando as mulheres que respondiam a
  processos penais, as feministas conseguem incluir o abortamento voluntário nas
  temáticas que integravam a agenda política do País nos anos 80.
  Ao mesmo tempo, o C N D M pressionava os ministérios da Saúde e da Previdência
  para fazer cumprir a lei, de forma a que atendessem às mulheres que solicitassem o
  abortamento nos casos de estupro e risco de vida. Em âmbito estadual, mulheres organizadas em grupos autônomos articulavam-se com parlamentares e conselhos estaduais, apresentando projetos de regulamentação do atendimento ao aborto legal. No Rio de
  Janeiro, por exemplo, a deputada Lúcia Arruda, do PT, apresentou proposta inicialmente
  aprovada pela Assembléia Legislativa e posteriormente revogada pelo governador do
  Estado por influência direta da Igreja. A regulamentação seria aprovada em 1987.
  A articulação entre o movimento de mulheres, o C N D M , conselhos estaduais e o
  Congresso Nacional alcançou seu auge durante o Congresso Constituinte. Em 1985, o
  C N D M lança a campanha "Constituinte Pra Valer tem que ter Direitos da Mulher", que
  percorre os estados colhendo reivindicações e propostas que seriam incorporadas à
  "Carta das Mulheres Brasileiras aos Constituintes".
  Ao longo do processo constituinte, o C N D M enviou mais de 120 propostas e emendas substitutivas ao Congresso Nacional. Na área da saúde reprodutiva, cabem dois
  destaques com relação à atuação das mulheres. U m diz respeito ao artigo 226, parágrafo
  7 da Constituição Federal, que situa o acesso ao planejamento familiar na esfera de
  direitos, com a concomitante criação de deveres por parte do Estado. O outro se refere
  a
  
  à ausência, no texto constitucional, de uma proposição apresentada pela Igreja Católica e por setores evangélicos relativa à defesa da vida desde a concepção. A possibilidade da inclusão desta proposição e o terrível retrocesso que representaria propiciaram
  u m a articulação estratégica entre o C N D M e os movimentos de mulheres, que colheram as assinaturas necessárias para apresentar u m a e m e n d a p o p u l a r de
  descriminalização do abortamento. A emenda seria contraposta à posição da Igreja,
  fortalecendo indiretamente a posição do C N D M - que argumentava não ser o aborto
  matéria constitucional - posição triunfante após longos embates, confrontos e discussões c o m setores conservadores.
  A Constituição também incluiu, na ótica da descentralização, u m novo projeto
  organizacional de atendimento à saúde, o Serviço Único de Saúde (SUS), que, em
  princípio, viabilizaria a implementação do PAISM, atendendo às peculiaridades e necessidades locais. Hoje, sente-se a necessidade de realizar estudos mais detalhados e pontuais,
  recuperando a história do PAISM nos diversos estados, com especial atenção aos princípios
  de integralidade que o orientaram.
  Em 1989, o C N D M lança a campanha nacional "Maternidade, Direito e Opção"
  para avançar a implementação do PAISM e a discussão sobre abortamento, e organiza
  reunião no Congresso Nacional em que, pela primeira vez, o movimento de mulheres, parlamentares, médicos, profissionais da saúde, acadêmicos e executores de políticas públicas discutem temáticas cruciais da saúde da mulher, c o m ênfase especial
  à questão do aborto.
  O contexto geral da política brasileira era, no entanto, cada vez mais conservador. No
  âmbito do Executivo federal, o Ministério da Reforma Agrária havia sido desestruturado,
  crescia a oposição parlamentar e popular ao governo Sarney, a crise econômica e inflacionária continuava a aprofundar-se - apesar dos sucessivos planos de estabilização. As
  relações entre movimentos sociais e governo, ainda frágeis após tantos anos de divórcio
  entre Estado e sociedade civil, se viam ameaçadas ou rompidas.
  O C N D M , que mantinha laços com o movimento de mulheres rurais e trabalhara
  com o Ministério da Reforma Agrária na edição de u m livro documentando a violência
  contra mulheres e crianças no campo, sente o poder dos setores conservadores, recebendo pressões do Ministério da Justiça para que tal publicação não fosse divulgada.
  C o m o apoio do ministro Marcos Freire, que viria a falecer pouco depois, o projeto é,
  entretanto, levado adiante.
  Outro m o m e n t o de confronto entre o C N D M e o Ministério da Justiça aconteceu
  durante a comemoração oficial dos 100 anos de abolição da escravidão. Na ocasião, o
  C N D M foi diretamente admoestado pelo ministro da Justiça pelo lançamento da campanha "Mulher Negra, 100 Anos de Discriminação, 100 Anos de Afirmação" e pela organização do "Tribunal Winnie Maneia" - que, apesar das pressões contrárias de diversos
  setores do Executivo, realizou-se em novembro de 1988.
  
  Estes episódios, dentre outros, ilustram o quadro conjuntural que agudizou as pressões contra o C N D M , por estar, também, levando adiante o debate público sobre o
  aborto, outra temática - se não mais maldita, ainda incômoda - a ser relegada ao limbo
  político. Apesar das pressões, o C N D M organiza, em julho de 1989, u m debate televisivo
  com os candidatos à presidência da república, que respondem a perguntas específicas
  enviadas por representantes de movimentos de mulheres e de conselhos estaduais e
  municipais. Dentre as várias perguntas, uma foi apresentada pelo C N D M e endereçada
  a todos os candidatos, e pedia seu posicionamento diante do tema aborto.
  Foge aos propósitos deste artigo analisar a resposta de cada candidato. Ressalta-se
  que aquele momento representou uma vitória das mulheres que, na sociedade civil ou
  no governo, lutaram para trazer o tema a debate público. Também vale lembrar que a
  temática do aborto esteve praticamente ausente da discussão da sociedade nas eleições
  presidenciais de 1994.
  
  Os anos 90 e a internacionalização do movimento de mulheres
  No Brasil, a experiência de elaboração de políticas públicas com perspectiva de gênero em articulação com o movimento de mulheres se vê profundamente afetada com a
  desestruturação do C N D M . O s conselhos estaduais, por meio do Fórum de Conselhos,
  mantêm uma articulação nacional, mas o desenvolvimento de projetos na esfera federal é praticamente interrompido durante os anos Collor, o governo Itamar e os primeiros anos do mandato de Fernando Henrique Cardoso.
  Na sociedade civil, cresce o número de O N G s e proliferam as redes que procuram
  articular demandas e estratégias de ação e m torno de agendas c o m u n s que, muitas
  vezes, ultrapassam as fronteiras nacionais.
  No campo da saúde reprodutiva, a principal rede atuante no Brasil é a Rede Nacional
  Feminista de Saúde e Sexualidade e, no âmbito da América Latina e do Caribe, a Rede de
  Saúde das Mulheres Latino-Americanas e d o Caribe. Destacam-se ainda espaços
  multidisciplinares c o m o a Comissão de Cidadania e Reprodução, sediada n o Brasil; o
  CEDES, na Argentina; o Isis, n o Chile; e grupos com representação em diversos países das
  Américas, c o m o o das Católicas pelo Direito de Decidir, entre outros.
  Desde as décadas anteriores, já crescia no País o número de mulheres negras organizadas em movimentos e ONGs voltadas para a questão da saúde. Com relação às indígenas, a visibilidade e impacto de suas organizações é mais significativa em países andinos
  e na América Central do que no cone sul, inclusive no Brasil.
  Destacam-se, ainda, inúmeras redes e grupos internacionais, sediados principalmente nos Estados Unidos e na Europa, mas também na África e Ásia e interconectados
  com diversas O N G s e movimentos dos diversos continentes.
  
  U m a das principais características das atuais relações entre movimentos de m u lheres e políticas de saúde é que, nesta década, passam por u m a espécie de
  triangulação. O s princípios norteadores de políticas nacionais são também propostos, discutidos e acordados em âmbito global, a partir da interlocução de grupos de
  mulheres organizados internacionalmente c o m agências das Nações Unidas, instituições de apoio multi e bilateral, organismos transnacionais e governos nacionais,
  entre outros.
  Recupera-se, aqui, de maneira breve, o papel desempenhado pelas mulheres no
  âmbito das Nações Unidas, por seus efeitos multiplicadores tanto na conceituação de
  princípios internacionais de direitos humanos quanto no delineamento de políticas
  públicas. Ε possível distinguir duas direções que se entrecruzam e reforçam mutuamente: a participação em conferências específicas, e a presença de mulheres em conferências temáticas diversas.
  A Conferência Internacional da Mulher, realizada na China, em 1995, insere-se em
  u m processo que se estende ao longo das últimas décadas, traçando u m c a m i n h o
  iniciado no México, em 1975, ocasião da I Conferência Internacional da Mulher. Neste
  percurso seguiram-se as conferências de Copenhagen, em 1980, e a de Nairobi, em 85.
  Nessas conferências, mulheres de todo o mundo, trabalhando dentro de delegações
  oficiais o u e m fóruns não-governamentais, levaram para o cenário da O N U
  questionamentos fundamentais da condição e da cidadania feminina. Dois documentos são conseqüência particularmente importante deste percurso: a "Convenção para a
  Eliminação de todas as Formas de Discriminação contra a Mulher", de 1979; e o "Plano
  de Ação de Nairobi", de 1985 (Nairobi Forward Looking Strategies).
  Nos anos 90, a O N U realizou cinco reuniões temáticas internacionais em que as
  questões relativas a gênero, eqüidade e direitos humanos foram reafirmadas e reforçadas mutuamente. Nas Conferências de Meio Ambiente e Desenvolvimento (Rio-92),
  Direitos Humanos (Viena-93), População e Desenvolvimento (Cairo-94), e nas reuniões
  da Cúpula Social (Copenhagen-95) e do Habitat (Istambul-96), as mulheres foram protagonistas no processo de alargamento da definição tradicional de direitos humanos
  enunciado nas declarações e planos de ação resultantes desses encontros.
  A Conferência Internacional de Meio Ambiente e Desenvolvimento aconteceu no
  Rio de Janeiro em 1992 e constitui u m marco. Pela primeira vez, ampliou-se o espaço de
  participação - c o m o observadores - das O N G s nas discussões governamentais e alargou-se o espectro das credenciadas para assistirem a tal evento. Apesar de as Nações
  Unidas ainda colocarem barreiras à participação não-govemamental, abriu-se importante espaço, alargado nas reuniões posteriores.
  Cabe destacar o papel relevante desempenhado pelas ONGs específicas de meio ambiente ao longo do processo preparatório da Rio-92. Organizadas em fóruns nacionais,
  regionais e internacionais, foram protagonistas na Conferência.
  
  Também o movimento de mulheres organizou-se, nacional e internacionalmente,
  para desempenhar papel destacado na Conferência, promovendo reuniões preparatórias
  e inúmeros debates e eventos na "tenda planeta fêmea". Participaram mulheres de diversos países e evidenciaram-se algumas divergências internas do movimento, particularmente com relação a formas de abordagem ao binômio mulher-natureza, visto por
  algumas a partir de u m a perspectiva mais histórica do que por outras, identificadas
  com o ecofeminismo.
  A Rio-92 inaugurou u m a aproximação maior entre sociedade civil e governos, e na
  Agenda 21, daí resultante, incorporaram-se contribuições importantes das ONGs.
  Em 1993, realizou-se, em Viena, a Conferência Internacional de Direitos Humanos.
  A dificuldade em discutir o tema no cenário das Nações Unidas ficou evidenciada pelo
  fato de que 25 anos separavam esta da última conferência organizada pela O N U sobre
  Direitos Humanos, realizada em Teerã, em 1968. É importante lembrar que a linguagem internacional de direitos h u m a n o s é forjada na arena política da O N U , onde a
  soberania, legislação e cultura nacionais, religiões e desigualdades sociais desempenham papel fundamental na definição das fronteiras e possibilidades do alcance desta
  linguagem. A permanente tensão entre universal e particular - que permeia o cenário
  da O N U - é particularmente aguda neste âmbito.
  Foi ampla, coordenada e exitosa a mobilização feminina durante a preparação da
  reunião de "Viena. Sob o lema "os direitos das mulheres são direitos humanos", lançou-se vigorosa campanha internacional, colhendo milhares de assinaturas para que
  as violações contra os direitos das mulheres passassem a ser tratadas c o m o violações
  aos direitos humanos. Durante a Conferência, organizou-se u m tribunal simbólico.
  Mulheres de todo o m u n d o narraram as violências de que tinham sido vítimas e que,
  apesar de representarem flagrante desrespeito à sua cidadania e integridade pessoal,
  não eram consideradas atentatórias aos direitos humanos nos tratados e convenções
  da O N U . Dentre as principais conquistas das mulheres, destaca-se o reconhecimento
  da violência doméstica c o m o u m a questão de direitos humanos.
  Para efeito dos temas discutidos aqui, destaca-se como u m exemplo histórico do
  poder de pressão das mulheres, e de sua capacidade de organização, a Conferência
  Internacional de População e Desenvolvimento (CIPD), realizada em 1994 no Cairo.
  A reunião estabelece u m novo paradigma, deslocando as temáticas de população da
  esfera demográfica para a esfera de direitos, discutindo, de forma central, teses relativas
  a saúde e direitos reprodutivos e colocando oempowermentda mulher como u m valor e m
  si mesmo e como variável estratégica.
  Mais do que em qualquer das conferências anteriores, o Vaticano colocou-se como
  adversário das propostas da agenda feminista desde os encontros preparatórios até a
  realização da reunião. Diretamente apoiado por países c o m o Argentina, Nicarágua e
  
  Honduras; timidamente contestado por outros, como Chile, Bolívia e Equador; e mais
  explicitamente distanciado de países como Brasil e México, foi eficaz em impedir que
  a América Latina atuasse em bloco na discussão.
  Desde a conferência anterior de população, realizada em 1984, no México, o grupo G-77
  - dos países subdesenvolvidos - já não encontrava consenso em questões relativas a temáticas
  de saúde reprodutiva, planejamento familiar, políticas populacionais... A impossibilidade de
  agir como u m bloco nestas questões, também verificada no Cairo, evidencia a dificuldade
  de estabelecer uma matriz de atuação conjunta que englobasse esses assuntos.
  Durante o período de organização para a Conferência do Cairo, estabeleceu-se no
  Brasil uma articulação bastante produtiva entre movimentos de mulheres e o governo,
  representado pelo ltamaraty. Assim como a Rio-92 representou u m momento importante de abertura à presença das ONGs como observadoras, Cairo avançou no sentido de
  que inúmeros países - inclusive o Brasil - incorporassem representantes de O N G s a
  suas delegações, permitindo participação de forma mais direta nas discussões e decisões tomadas n o âmbito oficial. Dentre as organizações internacionais de mulheres
  ativas na preparação de conferências internacionais cabe destacar o papel da Women
  Environment Development Organization (WEDO), na Rio/92, e da International Women's
  Health Coalition - Coligação Internacional pela Saúde da Mulher (IWHC), para o Cairo.
  
  Cairo: a importância do Brasil
  A delegação brasileira no Cairo atuou de forma bastante ágil, eficiente e coordenada,
  desempenhando papel reconhecidamente importante para fazer avançar questões de
  saúde e cidadania que já havíamos incorporado em propostas constitucionais, legislações e programas vigentes no Brasil. Com relação a esta conferência, cabe ainda destacar
  sua importância c o m o momentum para a realização de dois importantes eventos no País
  que destacaram-se por sua magnitude e impacto.
  O primeiro foi o Encontro Nacional Mulher e População, Nossos Direitos para Cairo'94. Realizado em setembro de 1993, no Congresso Nacional, em Brasília, foi organizado por uma comissão formada por sete organizações nacionais, tendo o Centro Feminista de Estudos e Assessoria (CFEMEA) c o m o secretaria executiva local e a CEPIA c o m o
  4
  
  secretaria nacional . O evento propiciou a oportunidade de dar maior visibilidade a
  questões de população, pois, ao longo de sua preparação, foram divulgados inúmeros
  documentos e declarações relativos a saúde reprodutiva, gênero e população.
  
  4
  
  A Comissão organizadora deste encontro era formada pela Comissão de Cidadania e Reprodução,
  Coletivo Feminista Sexualidade e Saúde, SOS Corpo, Associação Brasileira de Estudos Populacionais e
  Geledés, além da CEPIA e do CFEMEA.
  
  O encontro reuniu aproximadamente 550 participantes de todo o País. Além de
  debates e discussões temáticas, redigiu-se e aprovou-se em plenário a "Carta de Brasília",
  contendo princípios norteadores e reivindicações das mulheres brasileiras. Depois de
  encaminhado a autoridades, o documento foi distribuído e divulgado entre as diversas
  organizações do País.
  O segundo evento realizou-se no Rio de Janeiro, em janeiro de 94. Com o nome Saúde
  Reprodutiva e Justiça: Conferência Internacional de Saúde da Mulher, reuniu aproximadamente 250 mulheres de 89 países. Depois de cinco dias de discussão em plenárias e
  grupos de trabalhos, redigiu-se uma declaração contendo princípios e propostas básicas
  consensuais ao movimento internacional de mulheres e saúde reprodutiva. A reunião foi
  organizada por um comitê internacional e teve como secretarias a CEPIA e a IWCH.
  O encontro teve repercussões positivas. Considerado a principal conferência internacional preparatória feminista, fortaleceu as redes já existentes, agilizou canais de
  interlocução, permitiu que o movimento internacional listasse suas principais posições e propostas nesta área e, sobretudo, demonstrou aos demais interlocutores o poder
  de mobilização das mulheres.
  A Conferência de Beijing, em 1995, também ofereceu oportunidade importante
  para que, em diversas partes do mundo, as mulheres se organizassem em redes e articulações, participando em debates nacionais e internacionais, elaborando documentos e
  estabelecendo interações com governos.
  Durante as Conferências do Cairo e de Beijing, diversas articulações internacionais de mulheres trabalharam junto às delegações oficiais, procurando introduzir princípios consensuais
  do Movimento, nos planos de ação e declarações dali resultantes. Dentre estas, cabe destacar a
  atuação do Health, Empowerment, Rights and Accountability (HERA) e do WEDO.
  No Brasil, durante o processo preparatório de Beijing, estabeleceu-se uma articulação nacional de mulheres que organizou diversos encontros, debates e documentos.
  Retomou-se a interlocução do movimento de mulheres com o Itamaraty na preparação
  do documento oficial e representantes de ONGs fizeram parte da delegação oficial do
  País. C o m mais de 80 integrantes, a delegação brasileira era a maior da América Latina e
  uma das maiores entre todos os países. No entanto, bastante heterogênea, com pessoas
  pouco familiarizadas com os temas debatidos, não agiu com a mesma rapidez do que
  no Cairo - o que não impediu que o Brasil se alinhasse, mais uma vez, com os pontos
  básicos da agenda feminista.
  Muito relevante foi a presença das brasileiras em Huariou, no fórum paralelo das
  ONGs, organizando mesas, participando de debates e tendo presença marcante nos
  eventos latino-americanos e internacionais.
  A Conferência de Beijing não só reforçou conquistas anteriores, como avançou c m
  relação à saúde reprodutiva. U m exemplo: sobre o abortamento, o Plano de Ação incorporou o parágrafo 8.25 da Conferência do C a i r o - q u e situa o aborto como questão de
  
  saúde pública e conclama os governos a atenderem às mulheres que solicitem a interrupção da gravidez nas circunstâncias previstas em lei e a todas as mulheres c o m conseqüências de abortamento. Avançou, ainda, ao solicitar que os governos revejam as
  punições sobre mulheres que se submetem ao abortamento voluntário.
  Sem pretender entrar e m análises detalhadas dos resultados destas conferências,
  gostaríamos de salientar seu impacto e m termos de ampliar o marco internacional de
  direitos humanos e fornecer instrumentos que permitam legitimar e apoiar o trabalho
  desenvolvido pelos movimentos e organizações de mulheres n o plano nacional.
  De u m a concepção ligada às liberdades e direitos civis tradicionais, característicos
  da 'primeira geração' de direitos humanos - calcada e m u m a conceituação de humanidade apoiada na figura abstrata do h o m e m - avançamos para a inclusão dos direitos
  sociais, habilitantes do exercício de outros direitos e para os chamados direitos de
  segunda e terceira geração.
  Tal avanço v e m sendo feito a partir de dois movimentos aparentemente opostos,
  mas, de fato, complementares: a especificação da esfera de direitos e a universalização
  de sua aplicação. Por especificação deve-se entender o distanciamento cada vez maior
  da figura abstrata do h o m e m e a redefinição do conceito de humanidade a partir da
  acentuação de diferenças por critérios de sexo, raça, etnia etc. que, ao longo dos séculos,
  vêm demarcando espaços de maior ou menor cidadania .
  Ao m e s m o tempo e m que se especificam os sujeitos de direitos, também incluemse novas temáticas na esfera destes direitos, c o m o a saúde e a saúde reprodutiva.
  Na virada do século, as mulheres enfrentam desafios resultantes de seu próprio
  avanço. N o Brasil, coloca-se o desafio fundamental de fazer valer as leis já existentes e m
  matéria de saúde e diretos reprodutivos - várias organizações têm trabalhado para isto,
  com especial ênfase ao cumprimento da legislação relativa ao abortamento legal. Abremse, também, outros campos de atuação e reflexão, em que ainda é tímida a presença das
  mulheres, c o m o e m relação ao HIV/AIDS.
  Paralelamente, as mulheres continuam a influenciar as políticas públicas, ocupando cargos em comissões e órgãos governamentais, trabalhando e m conselhos e entidades ligadas a profissionais da saúde, levando as discussões de Cairo e Beijing para espaços
  acadêmicos e hospitalares e tentando influir na formação médica.
  Ainda há muito por fazer neste percurso. Parafraseando u m trecho de Alice no País das
  Maravilhas, "às vezes corremos para ficar no mesmo lugar". Recentes desdobramentos no
  Congresso Nacional relativos ao abortamento e o veto já derrubado do Presidente da
  República a parágrafos fundamentais relativos à regulamentação da esterilização corro¬
  5
  
  Para uma análise sobre novas formulações de direitos humanos, ver Bobbio, Ν. A Era dos Direitos, Rio
  de Janeiro: Ed. C a m p u s , 1992. C o m relação ao papel das mulheres nesta reconceituação, vide
  PITANGUY, J . From Mexico to Beijing, A New Paradigm, in Health and H u m a n Rights, Harvard School of Public
  Health, v.I, n.4, p. 19.
  
  boram esta imagem de u m enorme esforço para 'permanecer'. Entretanto, em uma
  perspectiva histórica, deve-se reconhecer o imenso avanço do movimento de mulheres
  e seu desenvolvimento em termos da ampliação da cidadania da mulher e, mais especificamente, dos seus direitos na área da reprodução.
  C o m o dizia o poeta, "caminhante, não há caminho, caminho se faz ao andar...".
  
  Referências Bibliográficas
  ALVAREZ, S. EngederingDemocracyin Brazil - women's movements in transition in Politics. Princeton: New
  Jersey University Press, 1990.
  FLACSO & CEPIA. Mujer en America Latina. Santiago do Chile: Flacso, 1993.
  JELIN, E. & HERSHBERG, E. (Eds.) Constructing Democracy-human rights,citizenshipandsocietyin Latin
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  PITANGUY, J . Políticas Públicas y Ciudadania. Isis International Ediciones de Mujeres, nº 13.
  PITANGUY, J . O n the Road to Cairo. Development n° 1. Journal of Society for International
  Development, 1994.
  PITANGUY, J . Feminist politics and reproductive rights: the case of Brazil. In: SEN, G . & SNOVV,
  R. Power and Decision: the social control of Reproduction. Boston: Harvard University Press, 1995.
  PITANGUY, J. Movimiento de Mujeres y Políticas Publicas en Brasil. In: VARGAS, G . (Ed.). Triângulo
  del Poder. Bogotá: Ed. Tercer Mundo, 1996.
  REVISTA ESTUDOS FEMINISTAS, ν. 2 (2), 1994. RiodeJaneiro: Universidade Federal do Rio de
  Janeiro.
  
  2
  "Saúde Reprodutiva", Gênero e Sexualidade:
  legitimação e novas interrogações*
  Sonia Corrêa
  
  Primeiras palavras
  Um modo de vida está envelhecendo. Essa transformação pode ser tão radical porém igualmente tão gradual - como foi a transição da sociedade medieval à moderna. Esse estado de transição faz com que certas formas de pensamento sejam possíveis
  e necessárias, enquanto se excluem outras (...). (Flax, 1992)
  
  Saúde reprodutiva, gênero e sexualidade são termos que até pouco tempo circulavam quase exclusivamente no campo acadêmico e entre os movimentos sociais, mas
  hoje experimentam u m processo de legitimação. É expressão disto sua inclusão nos
  programas de ação da Conferência Internacional de População e Desenvolvimento
  (CIPD), no Cairo, em 1994; da Cúpula M u n d i a l de Desenvolvimento Social (CMDS),
  em Copenhagen, 1995; e da IV Conferência M u n d i a l sobre a M u l h e r ( C M M ) , e m
  Pequim, 1995. Estes termos têm se tornado correntes em textos e análises internacionais, mas a absorção de seus significados pelos organismos políticos e as mentalidades continua heterogênea nos contextos nacionais. Se é vital seguir disseminando
  estas definições, também é fundamental precisar seus conteúdos, pois nesta nova
  etapa de legitimação e vulgarização tendem a ocorrer simplificações e distorções.
  É preciso, também, reconhecer que as articulações teóricas entre estas definições
  são complexas. Continuamos debatendo se saúde reprodutiva é u m conceito, u m campo, ou, simplesmente, u m recorte de investigação. Gênero é u m a categoria firmada
  *Apresentado no Seminário do Programa de Saúde Reprodutiva e Sociedade Colégio do México em
  novembro de 1996.
  
  para a análise das relações sociais, porém, na prática, tem inspirado aplicações diferenciadas e, eventualmente, contraditórias. O estatuto de 'sexualidade' é ainda mais controvertido, pois se aplica c o m base nos mais diversos enfoques: da concepção psicanalítica aos usos convencionais da sexologia. Nas atuais circunstâncias de 'legitimação'
  somos tentados a firmar e proteger estas definições, neutralizando as interrogações que
  se levantam e m relação a elas. A nosso ver, porém, é necessário manter esta instabilidade
  e abertura conceituai.
  Este artigo procura mapear esta revolução semântica recente e identificar novos
  olhares conceituais c o m relação a gênero e sexualidade. As reflexões que se seguem
  estão organizadas e m dois blocos. No primeiro, examina-se o itinerário de construção
  de definições que se legitimaram recentemente, como que se desprendendo de saúde
  reprodutiva: saúde sexual e direitos reprodutivos e sexuais. Na segunda seção, concentra-se a atenção na teorização sobre gênero e sexualidade. Examina-se a possibilidade/
  necessidade de distinção entre sistema de gênero e sistema de sexualidade e exploramse questões que se apresentam com relação a gênero e sexualidade.
  
  De saúde reprodutiva a direitos sexuais: desfazendo a indistinção
  O s recentes documentos internacionais - especialmente da CIPD e de Beijing legitimaram mais d o que 'saúde reprodutiva'. Hoje estão consagradas as noções de
  direitos reprodutivos, saúde sexual e conteúdos relativos aos direitos sexuais. Essas
  definições estavam como que protegidas sob o grande 'guarda-chuva' de saúde reprodutiva.
  Hoje é possível precisar o conteúdo de cada uma delas. Entretanto, esta nova etapa do
  debate apresenta uma nova tendência à indistinção: estas definições têm sido aplicadas
  como se fossem intercambiáveis. U m exemplo: o documento nacional brasileiro que se
  prepara como Plano de Igualdade e Oportunidades incluía direitos reprodutivos na seção
  sobre saúde, mas não faz menção a eles na seção sobre direitos humanos.
  U m a estratégia possível para resgatar a singularidade de cada definição é reconstruir
  a trajetória de sua elaboração. Entre os anos de 80 e os 90, os esforços para legitimar
  'saúde reprodutiva' articularam as motivações de distintos interesses e atores políticos.
  Se a noção foi desenvolvida n o âmbito das instituições vinculadas ao sistema internacional de planificação familiar e, mais especialmente, da Organização Mundial da Saúde (OMS), esforços similares tiveram lugar na esfera dos m o v i m e n t o s de mulheres.
  O diálogo entre esses dois 'mundos' está na base do consenso que se legitimaria n o
  Cairo, em 1994. Dois elementos principais possibilitaram o estabelecimento desta ponte: a crítica com relação às vertentes biomédicas, que dominavam (dominam) a pesquisa sobre reprodução humana, e o questionamento dos argumentos lineares que justificavam políticas de população e programas verticais (e ineficazes) de planificação familiar.
  
  Agenealogia do conceito de direitos reprodutivos se localiza, predominantemente,
  em u m marco 'não-institucional'. Sua formulação se inicia na luta pelo direito ao
  aborto e anticoncepção nos países industrializados. Sua primeira instância foi o consenso político de u m encontro feminista internacional, relativamente marginal aos
  debates institucionais do período - Internacional Women' s Health Meeting, Amsterdã,
  1994 (ver Corrêa & Reichmann, 1994; García-Moreno & Claro, 1994). Nessa ocasião, se
  produziu u m pacto, ainda que provisório, entre feministas do norte e do sul, de que
  essa era u m a terminologia adequada aos fins políticos do movimento.
  Entre 1984 e sua consagração no Cairo (1994), o conceito foi refinado em colaboração
  com ativistas e pesquisadoras/es do c a m p o dos direitos humanos. U m a contribuição fundamental pode ser encontrada no esforço realizado por Freedman & Isaacs (1992)
  ao identificar, em documentos históricos das Nações Unidas, definições cujos conteúdos estariam virtualmente relacionados a 'direitos reprodutivos'. Cook (1994) é outra
  referência fundamental. Suas análises procuram articular as necessidades reprodutivas
  das mulheres em termos de direito à saúde.
  A o longo da última década, os movimentos de mulheres, nos vários continentes,
  continuaram debatendo os problemas derivados da aplicação da noção de direitos
  reprodutivos e sua articulação c o m saúde reprodutiva. São exemplos disso os debates
  da Rede Internacional de Mulheres pelos Direitos Reprodutivos, os esforços da Rede
  Development Alternatives with Women for a New Era (DAWN) em relação ao Cairo e o
  projeto International Reproductive Rights Research and Action Group (IRRRAG) . O vínculo
  entre saúde e direitos reprodutivos, em uma perspectiva que integra premissas de desenvolvimento eqüitativo e direitos humanos, ancorou o consenso entre os movimentos de
  mulheres e foi elaborado no documento Declaração do Rio em u m encontro internacional realizado no Rio de Janeiro, em 1994, em preparação para a Conferência do Cairo. E)ois
  elementos foram cruciais nessa passagem: a premissa de indivisibilidade dos direitos
  humanos e a noção de ' u m ambiente favorável' para o exercício destes direitos (condições econômicas, sociais e políticas). Este consenso foi a alavanca política que possibilitou revisar, na CIPD, o paradigma neomalthusiano do debate sobre população.
  J á o adjetivo 'sexual' eclodiu nos cenários de politização de saúde e direitos
  reprodutivos muito mais tarde. Nós, feministas, o 'agarramos' praticamente às portas
  do Cairo. Segundo Fetchesky (1996), os direitos sexuais são "a criança mais jovem nos
  debates internacionais sobre o significado e a prática dos direitos humanos, em particular dos direitos h u m a n o s das mulheres". Durante o processo de preparação para a
  CIPD, algumas delegações oficiais (Noruega e Suécia, por exemplo) introduziram saúde
  sexual em alguns parágrafos do Programa de Ação. Porém, a inclusão do termo 'direitos
  sexuais' n o § 7.3 da CIPD - e m que se definem os direitos reprodutivos - foi u m a
  estratégia de negociação. A inclusão de 'sexual' visava a radicalizar a linguagem para
  reter os 'direitos reprodutivos' no texto final. Em setembro de 1994, a adoção de direitos
  
  sexuais não foi experimentada c o m o 'derrota' pelas feministas, entre outras razões,
  porque as que seguíamos de perto as negociações sabíamos c o m o havia sido difícil
  legitimar direitos reprodutivos.
  Entretanto, u m parágrafo sobre direitos sexuais seria aprovado u m ano mais tarde
  na Plataforma de Ação de Beijing. Em setembro de 1995, a grande controvérsia nas
  negociações se deu c m torno a explicitar-se ou não o termo 'direitos sexuais', que não
  foi adotado no texto final. O § 96, porém, delimita os conteúdos do que seriam esses
  direitos, em u m marco que tem c o m o referência principal as relações heterossexuais.
  Porém, se consideramos a pouca maturidade da elaboração conceituai sobre direitos
  sexuais no campo feminista c a composição dos países que negociaram o texto, este
  resultado é de algum modo extraordinário :
  1
  
  Os direitos humanos das mulheres incluem seu direito a ter controle sobre as questões relativas à sexualidade, incluída sua saúde sexual e reprodutiva, a decidir livremente a respeito dessas questões, sem verem-sc sujeitas à coerção, à discriminação ou à
  violência. As relações sexuais e a reprodução, incluído o respeito à integridade da pessoa, exigem o respeito e o consentimento recíprocos e a vontade de assumir conjuntamente a responsabilidade das conseqüências do comportamento sexual (Conselho Ναciοnal dos Direitos da Mulher, Plataforma de Ação de Pequim, SeçãoC, § 96).
  
  Analogamente ao que se observou com relação a saúde e direitos reprodutivos, o
  desenvolvimento das noções de saúde e direito sexual tem genealogias distintas: uma
  que é mais, outra menos institucional. Saúde sexual foi também objeto de uma definição da O M S motivada pelo reconhecimento da crise da pandemia de HIV-AIDS. Antes de
  sua incorporação aos documentos de Cairo e Beijing, a definição operou (e continua
  operando) como u m 'guarda-chuva' para pesquisas e ações no campo da sexualidade.
  Já a evolução política e discursiva de "direitos sexuais" transcorreu sob a consigna de
  mudanças políticas e culturais de corte radical nas sociedades mesmas. A noção foi
  formulada em duas frentes: seria inevitável que as reflexões feministas no âmbito da
  articulação entre sexualidade, reprodução e desigualdade entre os gêneros - particularmente vigorosa nos Estados Unidos, Europa e América Latina -conduzisse à formulação dos direitos sexuais; e contabilizam-se os esforços conceituais e políticos dos movimentos gay e lésbico, que se amplificaram enormemente na última década.
  1
  
  Participaram das negociações informais sobre o parágrafo: União Européia, cujo porta-voz era o ministro
  holandês, Estados Unidos, Irã, Marrocos, Egito, a região africana, da qual o Senegal era porta-voz, o Caribe e
  vários países latino-americanos. Evidentemente que a motivação destes atores era muito diversa. Λ posição
  da União Européia, especialmente Holanda, para assegurar a inclusão de direitos sexuais na Plataforma estava
  informada por um compromisso doméstico com o movimento homossexual. Os países africanos se
  moviam a partir das agendas de erradicação do casamento infantil e da mutilação genital. Os países
  islâmicos mais liberais lutaram por uma definição mais fraca para evitar reações fundamentalistas na volta de
  Beijing. O Caribe e alguns países latino-americanos defendiam o parágrafo como princípio democrático. Os
  Estados Unidos mantiveram um 'baixo perfil' nas negociações, em função da pressão republicana no Congresso.
  
  O novo consenso é híbrido, necessariamente frágil e não elimina tensões conceituais,
  políticas e problemas de comunicação entre os atores e interesses que mobilizaram o
  debate e legitimação destas definições. Em vários contextos nacionais, as políticas de
  saúde reprodutiva que se implementam, pós-Cairo e Pequim, estão-se desenhando
  como meras re-interpretações semânticas, ou adequações, das ações convencionais do
  materno-infantil ou de planificação familiar. Esta orientação minimiza - quando não
  o c u l t a - a perspectiva dos direitos reprodutivos. Observa-se, também, no plano das
  instituições, que os termos 'saúde' e 'reprodutivo' são mais facilmente aceitos do que
  'direitos' e 'sexuais', que soam mais radicais e impertinentes.
  Rance (1996), por exemplo, descreve como na Bolívia do período pós-Cairo, a iniciativa da maternidade segura tende a excluir as mulheres em situação de aborto incompleto. No que se refere à saúde sexual, as distorções podem ser ainda mais problemáticas. Vance (1996) argumenta que a noção está sendo traduzida, nos Estados Unidos, por
  setores conservadores como: "reprodução no casamento, abstinência e limitações no
  acesso à informação sobre sexualidade, homossexualidade, aborto."
  
  Gênero e sexualidade: fusão versus distinção dos sistemas
  U m a importante barreira em nosso esforço de compreender as relações de gênero é
  a dificuldade de compreender a articulação entre sexo e gênero (Flax, 1992).
  Na seção precedente buscou-se identificar alguns requisitos de discernimento
  conceituai que se fazem necessários, na era pós-Cairo e pós-Pequim, para qualificara
  investigação e ação política que se desenvolvem a partir das definições de saúde e direitos sexuais e reprodutivos. Exploram-se, agora, os desafios conceituais que emergem à
  medida que se firma a definição de direitos sexuais.
  Petchesky (1996) identifica uma tendência nas campanhas internacionais sobre os
  direitos das mulheres em enfatizar os horrores - como mutilação genital e o tráfico de
  meninas -, capitalizando a imagem das mulheres como vítimas no terreno da sexualidade. Para a autora, a força destes discursos faz com que não seja acidental, ou surpreendente, que, em Beijing, "o espectro de corpos sexualizados anelando o prazer tenham
  permanecido ocultados sob os debates". Embora a aprovação do § 96 da Plataforma de
  Ação de Beijing seja, de algum modo, extraordinária, penso, c o m o Petchesky, que as
  dinâmicas da negociação das Nações Unidas são insuficientes para explicar o que aconteceu c o m o prazer e c o m os corpos nos recentes debates internacionais.
  As razões que podem explicar tal ocultação devem ser buscadas no "pano de fundo"
  de teorias que fundem gênero e sexualidade. O conteúdo dessa seção foi originalmente
  desenvolvido em outro artigo (Corrêa, 1996), no qual se exploram perspectivas avançadas por Parker (1990) e Rubin (1984), propondo a distinção entre os sistemas de gênero
  
  e sexualidade. Nesta nova etapa de elaboração, foram incorporadas as reflexões de ou2
  
  tras/os autoras e autores que orientam suas investigações na mesma direção .
  
  Itinerários teóricos
  O campo em que se construíram as definições de direitos sexuais e reprodutivos foi
  influenciado, nos últimos vinte anos, pelas teorias pós-estruturalistas (pós-modemas
  ou construtivistas). O arsenal analítico da construção (e desconstrução) social - linguagem, discurso, diferença - iriam fertilizar este debate. Foi nessa confluência que se
  engendrou a categoria "sistema de gênero" (Rubin, 1975). Tal como definido por Rubin
  e aperfeiçoado por Barbieri (1993), sistema de gênero é:
  A totalidade dos arranjos através dos quais uma sodedade transforma a sexualidade
  biológica em atividades humanas e nas quais as necessidades humanas são tanto satisfeitas quanto transformadas. 0 poder do gênero opera mais fortemente nas etapas
  reprodutivas da vida quando os meios para o controle da sexualidade, reprodução e
  acesso ao trabalho estão localizados e funcionam de modo mais claro e agudo.
  
  Entretanto, em u m trabalho subseqüente, Rubin (1994) refaria seus próprios percursos teóricos caminhando para conceituar a sexualidade como esfera autônoma na
  qual se constroem e se transformam relações pessoais, sociais, culturais e políticas.
  A autora sustenta que "gênero e sexualidade constituem a base de duas arenas distintas
  das práticas sociais". Isso significa reconhecer que a construção das identidades de
  gênero, das normas e da assimetria das relações entre h o m e n s e mulheres não
  sobredeterminam, necessariamente, as manifestações do desejo, as práticas eróticas
  das pessoas e as experiências do prazer.
  Parker (1992), estudando práticas homossexuais masculinas na cultura brasileira,
  utiliza u m esquema tripartite e m que se diferenciam e se articulam os sistemas de
  gênero, da sexualidade e o erótico. Em sua formulação, o sistema da sexualidade nomeia u m terreno normativo e m que se situam a doutrina religiosa, a perspectiva
  biomédica e os demais dispositivos que reconfiguram continuamente as representações sobre sexualidade. O sistema erótico designa a esfera em que se movem os jogos
  
  2
  
  C o m intensidades diferentes essa proposição pode ser identificada em Vance (1996), Flax (1992), Dowsett
  (1996) e Petchesky. Petchesky sugere que essa armadilha deriva do economicismo ainda subjacente nos
  esforços intelectuais do feminismo com relação a gênero e sexualidade. Essa condusào se vê informada,
  sobretudo, por uma avaliação crítica do discurso feminista no mundo em desenvolvimento. Dowsett,
  por sua vez, atribui tal captura dos "corpos em sexualidade" e do "big-bang do prazer" às teorias pósestruturalistas. Sua elaboração sugere que o poder, a amplitude e a profundidade dos dispositivos de
  controle da sexualidade não são tão extensos como sugere Foucault. As duas visões não devem ser
  tomadas como opostas, mas sim como percepções corretas mas que olham o "problema" a partir de
  diferentes pontos de vista: o sul e o norte, o homossexualismo masculino, o feminismo.
  
  corporais, imaginários e afetivos do que chamamos sexualidade. Vance (1996) vai na
  m e s m a direção, ao sugerir que a distinção entre gênero e sexualidade é necessária
  c o m o estratégia para desconstruir a convergência entre naturalização (religiosa) e
  biologização (científica) dos gêneros e da sexualidade.
  Dowsett (1996) radicaliza, de forma peculiar, a proposta de diferenciação. Seu exercício toma c o m o ponto de partida Ό jogo dos corpos' {bodyplay) e vira de cabeça para
  baixo a idéia de construção social da sexualidade desenvolvida por Foucault (1982,
  1984, 1985). A partir de estudos com homens que fazem sexo ocasional com outros
  homens, propõe que pensemos em uma construção sexual da sociabilidade. Ε sugere
  que - n o contexto dos corpos em jogo erótico - o gênero, c o m o representação dos
  papéis passivo e ativo, pode converter-se em banalidade. A idéia implícita é de que nos
  encontros eróticos as duas (ou mais pessoas) podem sempre, potencialmente, ser agentes ativos e criativos na busca do prazer .
  3
  
  Tomando-se esses autores e autoras como referência, parece cada vez mais urgente, na
  era pós-Pequim, afastar-se da premissa segundo a qual "uma teoria da sexualidade poderia
  derivar da teoria de gênero" (Rubin, 1984). A fusão conceptual entre gênero e sexualidade
  toma muito problemática nossas operações teóricas e políticas em relação aos direitos sexuais.
  Contudo, não é tarefa simples distinguir relações de gênero, sexualidade e erotismo,
  pois em todas as formações socioculturais atuam sistemas de representação muito
  coesos que ordenam gênero, reprodução e sexualidade em articulação com a economia
  e o poder. Se nos fixarmos no exemplo da cultura ocidental, Costa (1996), em u m texto
  brilhante, demonstra como o sistema metafísico pré-iluminista não enfatizava, como
  se fez posteriormente, a diferença sexual entre homens e mulheres. Seu paradigma do
  corpo era o masculino. O corpo das mulheres era representado como u m corpo masculino invertido e menos perfeito, no qual o pênis e os testículos estavam para dentro.
  Costa demonstra como o modelo dos dois sexos (two sex model) -hoje hegemônico-, antes
  de se conformar c o m o discurso científico, resultou de uma operação 'ideológica' do
  liberalismo iluminista, que visava a solucionar uma contradição de fundo:
  A igualdade (iluminista) estava fundada na premissa de que todo indivíduo era possuidorda mesma faculdade da Razão e de um mesmo corpo natural que a abrigava (...).
  Marcar o corpo com a diferença dos sexos significou instaurar a desigualdade, a descontinuidade, a oposição onde havia uma controversa e incômoda igualdade jurídico-política.
  
  Essa acentuação da diferença sexual do corpo dos homens e das mulheres foi precedida pela cristalização de u m a determinada concepção de sexo. O sexo, tal c o m o
  construído pelos filósofos oitocentistas, é uma força vital que se faz mais presente e
  3
  
  A reflexão de Dowsett é construída a partir das pesquisas com homens homossexuais em que o gênero
  desempenha um papel distinto do que no contexto de outras relações. Isso indica a necessidade de 'repensar-se' seu esquema quando estejamos elaborando ou investigando sobre a sexualidade entre homens e mulheres e mulheres e mulheres.
  
  manifesta nas mulheres. Segundo Rousseau (In laqueur, citado por Costa): Ό macho
  (humano) somente é macho em certos momentos. A fêmea é fêmea toda a sua vida (...).
  Tudo constantemente evoca a ela seu sexo". A partir daí concebeu-se as mulheres como
  estando mais habilitadas à vida privada (e não para a vida pública como os homens),
  mais fracas e histéricas, não em conseqüência de u m 'déficit da Razão', mas sim em
  função da excessiva impregnação sexual de seus corpos: "As mulheres seriam
  identificadas por sua sexualidade e seu corpo, os homens pelo seu espírito e energia"
  (Costa, 1996). Em etapas subseqüentes seriam investigadas e mais bem elaboradas as
  provas anatômicas (médico-cicntíficas) dessa diferenciação radical que persiste até hoje.
  Ao 'modelo dos dois sexos' corresponderia a sexualidade 'monolítica' que foi objeto das
  análises de Foucault: a sexualidade monopolizada pelo casal. Nesse espaço de intimidade, a
  sexualidade guarda u m sentido procriativo dominante e desempenha u m papel crucial
  como mediação entre os dois "opostos complementares" em que se haviam convertido
  homens e mulheres. Trata-se, além do mais, de uma representação da sexualidade que tem
  como expressão máxima as formas e substâncias do corpo feminino, o que justificaria, na
  cultura ocidental moderna, o controle das manifestações sexuais e eróticas femininas. Tal
  representação, sobretudo, ancora uma marcada ideologia da inversão sexual. O inverso
  do "Homem" iluminista não seria a "Mulher", mas sim o homossexual, cujo "corpo de
  homem será o portador da sexualidade feminina que havia de serenada" (Costa, 1996).
  Em função da hegemonia desta construção sociocultural é impossível distinguir
  sistemas de gênero, de sexualidade e de erotismo sem desconstruir os complexos nós
  que os sustentam. U m a primeira estratégia nessa direção seria desdramatizar a diferenciação sexual entre os gêneros. É tempo de acompanhar a postulação de Flax (1992),
  quando afirma que as diferenças entre homens e mulheres são menos relevantes do
  que sugerem as normas, representações, símbolos e práticas dominantes . Também se
  faz necessário romper com as representações monolíticas da sexualidade e erotismo
  intrínsecas ao 'modelo dos dois sexos': é preciso alterar a linguagem do singular para o
  plural, de sexualidade para sexualidades.
  4
  
  A idéia de sexualidades múltiplas va de soi q u a n d o olhamos a realidade à luz da
  teorização e da pesquisa que têm como foco as práticas homossexuais. Porém, a noção
  de sexualidades plurais deve ser também explorada no campo das relações heterossexuais,
  o que permitiria descrever e analisar com mais precisão as práticas sexuais, o erotismo
  e o prazer nas distintas etapas da vida humana: infância, adolescência, vida adulta,
  terceira idade. Esta inflexão também pode enriquecer os estudos acerca dos sistemas de
  gênero e sexualidade em outras formações socioculturais, inclusive nos casos em que
  se observam fusões ou sobreposições com o modelo ocidental.
  4
  
  A mesma perspectiva pode ser identificada nos trabalhos de outras autoras/autores, como por exemplo,
  Badinter em Ό um e o outro" ou Philippe Aries quando sugere que caminhemos para uma forma de
  unissexualidade (citado em História da Vida Privada, v.5, 1996).
  
  Desafios políticos
  Em u m plano político, a desconstrução do 'modelo dos dois sexos' contribui para
  a cristalização da premissa da igualdade - política, jurídica, social e econômica entre
  os gêneros - persistentemente neutralizada pela hipervalorização da diferenciação
  sexual entre homens e mulheres. Também amplia as referências conceituais no que
  se refere à 'desconstrução d o masculino'. Diante da insistente problematização,
  biologização e medicalização do feminino e dos "invertidos", o masculino (o H o m e m
  do Iluminismo) continua sendo percebido e tratado c o m o u m fato fixo e imutável.
  Este congelamento dificulta o mapeamento dos impactos pessoais e sociais derivados
  da construção social d o masculino. Desconstruir o modelo dos dois sexos implica
  admitir que "homens e mulheres são prisioneiros de seus gêneros. O fato de que os
  homens sejam os tutores de uma totalidade social não nos autoriza a afirmar que eles
  também não sejam submetidos às regras dos sistemas de gênero" (Flax, 1992), e que
  tais regras têm sempre u m custo.
  A distinção entre os sistemas de gênero e sexualidade é também imprescindível para
  sedimentar as premissas dos princípios de direitos sexuais, resgatando a perspectiva de
  emancipação no terreno da sexualidade. Revigorar a idéia de emancipação sexual não
  significa u m retorno acrítico ao ideário da liberação sexual dos anos 60. Mas, c o m o
  sugere Petchesky (1996), no debate desses anos o discurso feminista foi capturado por
  novas espirais discursivas que terminaram por distanciá-lo de u m elemento fundacional
  do imaginário político feminista: a busca da sexualidade prazerosa. Adistinção entre
  gênero e sexualidade é u m passo crítico para identificar, aceitar e tornar visível o
  agenciamento sexual, o erotismo e o prazer das mulheres, que foram, de algum modo,
  submergidos na lógica do poder e na dominação dos sistemas de gênero. Este caminho,
  inclusive, pode prevenir o deslizamento de nossos discursos quanto à vitimização das
  mulheres, facilmente capturada por estratégias moralizantes (Corrêa, 1996).
  Este deslocamento, sobretudo, pode alimentar cristalização discursiva e política
  da noção de "justiça erótica" formulada por Rubin (1984), que se deve aplicar tanto ao
  domínio das relações pessoais c o m o à esfera pública. Retomando as idéias desenvolvidas sobre direitos reprodutivos (Corrêa & Petchesky, 1994; Corrêa & Reichmann,
  1994), o pleno exercício dos direitos sexuais exige u m 'ambiente favorável', e m que
  as práticas individuais sejam inspiradas pelo princípio de respeito à integridade corporal e à vontade d o Outro' (da Outra'); em que as condições sociais, econômicas e
  culturais conduzam à igualdade entre os gêneros, à liberdade de orientação sexual e à
  não-discriminação; e m que as práticas sexuais individuais não estejam sujeitas a
  coerção moral ou legal.
  
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  3
  Família, Sexualidade e Reprodução
  no Direito Brasileiro
  Leila Linhares Barsted
  
  Contexto: ambigüidades e impasses
  O objetivo deste capítulo é apresentar uma síntese de alguns impasses da legislação
  brasileira sobre família, sexualidade e reprodução. Situamos esses impasses em u m
  quadro mais abrangente - a própria sociedade brasileira, com suas ambigüidades entre
  moderno e tradicional, público e privado, liberdade e autoritarismo, igualdades e diferenças, universalização e particularização e tantas outras.
  Buscamos examinar esses impasses do ponto de vista ideológico, com suas repercussões legais, particularmente a partir da perspectiva dos direitos reprodutivos, noção
  implicitamente declarada n o texto da constituição brasileira de 1988 por pressão do
  m o v i m e n t o feminista. Analisaremos alguns argumentos utilizados n a configuração do discurso jurídico sobre família, sexualidade e reprodução, na hipótese de que esse
  discurso tenha incorporado os paradoxos da tese democrática como u m todo.
  Situando as temáticas da família e da reprodução no quadro mais abrangente da cultura
  política brasileira, começamos por constatar que é longa e fértil, na tradição das ciências
  sociais de nosso país, a discussão sobre as características autoritárias do Estado. Na década
  de 80, com ofimda ditadura militar, desvendou-se e recuperou-se a perspectiva de que
  esse autoritarismo não era u m elemento apenas constitutivo do Estado, mas, também,
  parte da formação cultural brasileira, permeando toda a sociedade. Essa constatação, do
  que parecia específico à civilização ocidental nos trópicos, tem sido destacada na análise
  de sociedades complexas consideradas fundadoras dos princípios da modernidade
  (Dumont, 1985) e estimuladora dos debates sobre os rumos da própria modernidade.
  
  No caso brasileiro, várias características poderiam ser apontadas para o delineamento de u m a cultura e de u m Estado autoritários. Procuramos destacar, na análise do
  discurso legal sobre família, sexualidade e reprodução, c o m o as noções de direitos
  individuais e direitos sociais têm sido metamorfoseadas para se tomarem compatíveis
  com o autoritarismo, reforçá-lo, ou, até mesmo, suavizá-lo.
  De forma simplificada, poderíamos dizer que, no Brasil, os direitos individuais foram entendidos, historicamente, como direitos das elites, e os direitos sociais, que são introduzidos basicamente a partir da década de 30, como direitos dos pobres. Retirou-se das
  camadas populares o direito à individualidade, remetendo-as, necessariamente, para a
  esfera do coletivo ou, muitas vezes, do corporativismo. Não há indivíduos, mas grupos.
  Essa consideração pode ser exemplificada na legislação trabalhista das décadas de 30 e
  40, inspirada em modelos de sistemas capitalistas mais humanizados, de países europeus, onde os trabalhadores conquistaram mais direitos desde o século XIX, e no modelo corporativista fascista, inspirado no CódigoDellavoroitaliano, da época de Mussolini.
  Nessa perspectiva, a configuração híbrida dos direitos sociais levou ao surgimento
  de uma noção de cidadania intrinsecamente presa à atividade laborai. O cidadão era,
  nas classes populares, o trabalhador possuidor de uma carteira de trabalho, partícipe
  obrigatório de uma corporação sindical e profissional. Essa cidadania, já caracterizada
  como cidadania de segunda classe (Santos, 1979), deixava de lado e remetia para uma
  cidadania de terceira classe os indivíduos das camadas populares que não tivessem os
  vínculos corporativos. Para eles, a legislação penal, elaborada em 1940 e em 1941, inspirada no Código Rocco- também da Itália de Mussolini -, previa o crime de Vadiagem".
  Esses eram os 'desviantes' de uma ordem que se pretendia reguladora do progresso, da
  família e dos valores morais e que se delineia em u m a profusão legislativa a partir,
  principalmente, da década de 30. O s discursos proferidos pelo presidente Vargas nesse
  período (que se estende até 1945) eram dirigidos aos 'trabalhadores do Brasil' e grande
  ênfase era dada a sua atuação c o m o o 'pai dos pobres', em u m a comparação entre a
  nação e a família, entidades constituintes de u m todo, sem margem para os desviantes,
  fossem eles os desempregados-vadios, os comunistas, os integralistas ou os 'diferentes'
  (de u m m o d o geral, vistos como portadores de ideologias 'exóticas').
  Estabelecendo paralelos, tanto o Estado como a família, pensada comocelulamater da
  sociedade, não suportavam aqueles que não se adequassem às suas normas - os desviantes e organizavam-se de forma vertical e autoritária sob a égide do pai. Para as elites, a
  cidadania não se relacionava, e não se relaciona até hoje, com a participação no m u n d o
  do trabalho ou à filiação à entidades corporativas, mas à existência de capital e de s t a t u s
  suficientes para eximir-se dos rigores da lei penal-destaca-se que os indivíduos portadores de diploma universitário acusados de terem cometido crimes têm direito à prisão
  especial enquanto aguardam julgamento. Seu principal instrumento de afirmação de
  direitos é o Código Civil, posteriormente comentado.
  
  Configuram-se, dessa maneira, três níveis de cidadania (o que significa a total deturpação deste conceito, que pressupõe a inexistência de hierarquias): o cidadão de primeira classe, orientado pelos princípios do Código Civil e merecedor de direitos individuais (entre eles, até 1988, os homens aparecem com mais direitos do que as mulheres,
  e m particular n o que diz respeito à família); o cidadão de segunda classe, regido pela
  Legislação Trabalhista, merecedor dos direitos sociais, inclusive o direito de rescindir o
  contrato de trabalho de sua esposa sob o argumento de proteção da família; e o cidadão
  de terceira classe, sujeito às penalidades do Código Penal - penas que têm conseqüências
  específicas sobre o corpo feminino, c o m o é o caso da criminalização do aborto.
  Deve-se destacar também que outros elementos surgiam para deturpar a constituição de cidadãos: as práticas e a ideologia do favor, sintetizadas nas expressões "aos
  amigos tudo, aos inimigos a lei", "quem tem padrinho não morre pagão" ou "uma mão
  lava a outra". A prática d o favor e da pessoalidade das relações acabava por apagar a
  individualidade, m e s m o entre as elites, e reforçava o pertencimento ao grupo (network)
  dos amigos e dos afilhados como elemento fundamental na configuração de u m lugar
  social. Longe de uma fidelidade à res publica, as elites tomaram-se fiéis aos seus grupos de
  referência. Evidentemente, esse padrão enraizou-se na cultura brasileira e passou a ser
  adotado também entre as camadas populares, reforçando, inclusive, os esquemas
  corporativistas.
  Na realidade, os ideais democráticos de liberdade e igualdade, de existência de cidadãos sujeitos de direitos e obrigações, constituíam-se em mera declaração formal de
  princípios, sem maior compromisso com a prática efetiva dessa base legal. Esse fenômeno, que não é invenção brasileira (Duarte et al., 1993), encontra em nosso país suas
  peculiaridades. O s ideais democráticos estão presentes em todos os discursos da política brasileira, inclusive nos provenientes dos setores autoritários. Têm sido extremamente operacionais, dando ao Estado e à sociedade contornos de modernidade, ofuscando suas características hierarquizadoras e discriminatórias. Exemplo disso é a declaração, em todas as constituições da República, desde 1891, da igualdade de direitos
  entre os cidadãos e das formas democráticas de organização do Estado. Ε de se destacar,
  também, que só a partir da Constituição de 1946 foi incluído u m capítulo referente aos
  direitos sociais, bastante ampliado na Constituição de 1988. Nas constituições de 1891,
  1934 e 1937 estão declarados os direitos e garantias individuais, sem referência aos direitos sociais. Tal omissão pode ser explicada: a questão social e as reivindicações por
  direitos trabalhistas, até a década de 30, eram consideradas casos de polícia, transgressões inaceitáveis pelo Estado e pelas elites dirigentes. Os desviantes eram não apenas os
  Vadios', mas os trabalhadores, as classes consideradas perigosas.
  É curioso observar também que os setores críticos do autoritarismo do Estado tenham dedicado sua maior atenção à análise das legislações penal e trabalhista e detidose muito pouco na discussão do Código Civil brasileiro. Implicitamente, esses setores,
  
  identificados com as causas populares, não consideravam o Código Civil u m instrumento que pudesse beneficiar o cidadão comum, independentemente de sua qualificação como trabalhador'. Esse Código não foi objeto de análises mais substanciais pelo
  pensamento político brasileiro, deixando-se de discutir o lugar que os direitos individuais ocupam em nossa sociedade. Curiosamente, as feministas é que vêm propondo
  mudanças na parte relativa ao direito de família do Código Civil para retirar-lhe as
  características discriminatórias entre homens e mulheres.
  Essas considerações iniciais sobre como germinaram, ou não, em solo brasileiro os
  ideais da democracia, que simbiose se produziu sob o sol tropical entre cidadania e
  'ideologia do favor', podem ser compreendidas analisando-se as inúmeras inquietações
  da sociedade brasileira a partir da República.
  Nesse artigo, para atingir o objetivo delineado em seu início, examinamos não só o
  discurso jurídico do Legislativo e do Judiciário, mas, também, o de outros atores - como
  o movimento feminista - sobre família, sexualidade e reprodução, procurando observar e analisar como o debate sobre essas temáticas está permeado pelas ambigüidades
  presentes nas discussões sobre a democracia no Brasil.
  O direito brasileiro é analisado como um dos discursos que normatizam as relações
  familiares, a sexualidade e a reprodução. Tal exercício implica análise de legislações
  diversas, em momentos distintos de nossa história social.
  O discurso jurídico brasileiro, considerado aqui não somente na sua face legislativa,
  mas também na doutrina e na jurisprudência sobre esses temas, não só trata de repressões. Sobretudo, atua como elemento que reproduz e reforça os modelos hegemônicos
  que orientam e normatizam as relações sociais.
  Ε importante destacar que não se pode pensar o direito abstraído das relações de
  poder entre as classes, os sexos e raças/etnia. O legislador e o jurista atuam de acordo
  com as relações de poder estabelecidas em cada contexto histórico, seja como u m freio
  às transformações sociais, em resposta a uma sociedade em mutação, ou, ainda, em
  uma postura de vanguarda c o m o elemento propulsor de novos valores, de nova ética
  social. Para criação de consenso, a instância jurídica atua como mecanismo pedagógico, socializando os agentes sociais, produzindo crenças e sentimentos comuns (Barsted,
  1987). No entanto, o direito permite, também, a existência de contradições e, até mesmo, aceita pretensões surgidas daqueles que não estejam no topo da hierarquia social.
  A estrutura da família, a vivência da sexualidade e da reprodução, tal como historicamente se apresentam no direito brasileiro, não são o simples reflexo da forma concreta de relacionamento social. São, antes, a codificação de uma visão de mundo marcada
  por discursos híbridos que incorporam princípios igualitários e não-igualitários entre
  
  1
  
  Os direitos individuais, em particular nas questões relativas à família, têm sido historicamente buscados pelas mulheres, particularmente por aquelas dos setores populares.
  
  classes, sexo c raça/etnia. Nessa visão de m u n d o sobre família, sexualidade c reprodução está presente a preocupação com a legitimação legal dos laços familiares; com a
  transmissão de bens através da herança a ser recebida por herdeiros legítimos; com
  padrões de moralidade relativos à sexualidade e à reprodução.
  Tomando-se como marco a proclamação da República, podemos identificar, pelo
  menos, duas grandes fases onde essa visão de mundo se atualiza: a primeira, a partir de
  1917, c o m a entrada em vigor do Código Civil. A segunda, a partir de 1977, c o m a
  chamada Lei do Divórcio e completada em 1988 com a aprovação da nova Constituição
  Federal. Essas fases apresentam nuances que tornam mais ou menos rígido o discurso
  jurídico. No entanto, de modo geral, são coerentes com os processos sociais em curso e
  a ideologia hegemônica de cada época.
  
  Lei, família e reprodução: 1917-1977
  O marco inicial desse período é o Código Civil, promulgado em 1916. Expressão do
  Código de Napoleão nos trópicos, constituiu-se em instrumento de afirmação da liberdade, do reinado do consentimento, do repúdio à coação, do respeito aos contratos c às
  obrigações daí decorrentes. Por esse Código, a cidadania configura-se a partir da capacidade civil plena aos 21 anos, do gozo da razão e da liberdade para consentir e contratar.
  Ε o Código Civil que mais explicita, em relação aos demais, o modelo jurídico da
  família brasileira, calcada no modelo idealizado e vivido, cm certa medida, pelas famílias
  da elite burguesa no País. Desde sua elaboração, ainda no final do século XIX, o Código Civil
  incorporou o discurso científico no que se refere à importância da higienização da família e o papel da mulher para concretização desse aspecto (Aries, 1978; Donzelot, 1979). A
  conformidade a este modelo é que tornará as relações entre os sexos legítimas ou não.
  Deve-se reconhecer que o texto original, ao longo dos anos, sofreu inúmeras alterações,
  particularmente a partir da décadade70, em decorrência tanto das novas relações econômicas c sociais como da açãodeatores diversos, dentre os quais o movimento feminista.
  Apesar de reconhecer para homens e mulheres, brancos e negros, a partir dos 21 anos,
  2
  
  a igualdade quanto à capacidade civil plena, o Código apresentava, até 1962 , mensagens
  diferenciadas, mesmo na elite, para homens e mulheres, se casados fossem. Reafirmando
  as assimetrias de gênero, desenhava um modelo de mulher sempre necessitada de proteção masculina, seja do pai ou do marido. Assim, como por um passe de mágica, a mulher
  maior de 21 anos, dotada formalmente de plena capacidade civil, perdia esse atributo ao
  contrair matrimônio, ficando reduzida a uma capacidade relativa e necessitando de consentimento do marido para a prática de diversos atos da vida civil.
  
  2
  
  Ver o Estatuto Civil da Mulher Casada, de 1962.
  
  Deve-se lembrar também que, até 1932, a mulher maior de 21 anos, mesmo solteira
  e, portanto, com plena capacidade civil, não se constituía ainda cidadã, sujeito de plenos
  direitos, já que lhe era vedado o direito ao sufrágio universal. A cidadania, pensada em
  uma lógica do indivíduo, para as mulheres era mediada pela família, pelo coletivo privado.
  Na realidade, as mulheres foram tratadas, pela razão iluminista, como categorias sociais
  secundárias, dependentes de suas famílias de origem ou de seus rharidos, os chefes de
  família (Rousseau, ao se dirigir às virtuosas cidadãs suíças, explicitava que sua cidadania
  se construía por meio de sua tarefa educadora dos homens, como mães e esposas).
  Embora, em tese, o Código Civil também fosse dirigido às camadas populares, não
  encontrava ressonância prática em seu cotidiano, ao contrário das legislações penal e
  trabalhista da década de 40. Para as classes populares - às quais não havia herança de
  bens materiais a ser transmitida -, as relações de concubinato e o controle sobre as
  mulheres mostrava-se menos rígido. Dessa maneira, o Código Civil pouco incidia sobre
  o cotidiano de suas vidas. E, mesmo não se atualizando na vivência das classes populares, representa o discurso hegemônico sobre o exercício 'normal' da sexualidade e
  da reprodução e da constituição da família. Por este motivo, há u m a história legal da
  família no Brasil que pode ser contada tanto por seus efeitos sociais e políticos como
  pelo seu efeito ideológico.
  Nessa primeira fase, poderíamos dizer que o discurso legal sobre a família como locus
  legítimo da reprodução é extremamente reducionista. O modelo apresentado é o da
  família monogâmica, patriarcal, nuclear. A família se desenvolvia sob a linhagem legal
  do pai, o que consistia no reconhecimento dos filhos nascidos somente dentro do
  casamento e nunca fora dele. O registro de filho nascido fora do casamento, para os
  homens casados, só poderia ser feito por meio de ação judicial de investigação de paternidade, e somente para habilitação em herança. Deve-se destacar que para a mulher era
  vedada a ação de investigação de maternidade para reconhecimento de filho nascido
  fora do casamento, mesmo para habilitação em herança. Esperava-se da mulher recato
  e fidelidade absoluta quando casada e, quando solteira, a manutenção de sua virgindade
  até o casamento legal. Somente em 1942 foi editada lei de reconhecimento - somente
  de paternidade-de 'filhos ilegítimos', nascidos fora do casamento, continuando vedada a ação de investigação de maternidade.
  Marcado pelo positivismo, o Código Civil, com a redação de 1916, buscava padrões
  de normalidade que afastassem a família dos 'estados patológicos'. Apesar de a ideologia
  positivista refutar a influência da Igreja Católica nas questões do Estado no que se refere
  à família, espaço coletivo privado, o modelo positivista pouco diferia da família cristã,
  católica, pautada por padrões do Código Canônico.
  A lei civil dedicou à família todo u m capítulo que regulava temas de várias ordens,
  como indicação de impedimentos absolutos e relativos para casar,- definição da idade
  legal para o casamento diferenciada para homens e mulheres, dando a elas uma maior
  
  prccocidade; definição das condições para a dissolução da sociedade conjugai; autorização para transmissão do pátrio poder para o novo marido de mulher viúva sobre os
  filhos 'nascidos do leito anterior'; inclusão como cláusula de anulação de casamento a
  constatação, pelo noivo, da não-virgindade da mulher. Com a preocupação de ser coerente com o saber científico e de evitar "efeitos dos cruzamentos consangüíneos", dentro de uma lógica da higienização da família, o Código não apenas proíbe o incesto,
  como define regras de relacionamento sexual entre parentes, incluindo a proibição de
  casamento entre tios e sobrinhos (revogada em 1941). A preocupação com a 'higienização
  da família' foi reforçada pela Constituição Federal de 1934.
  Outras temáticas são normalizadas, como as relativas ao reconhecimento de direitos diferenciados (na maioria não-igualitários), entre os cônjuges na constância do
  casamento e na sua dissolução, particularmente os relativos à guarda dos filhos, dentre
  outros. A presunção de cônjuge inocente na dissolução do casamento assegurava à
  mulher casada o 'direito' de continuar mantendo o nome do marido, pensão alimentícia e a guarda dos filhos. Por longa data, as decisões dos tribunais brasileiros esperavam
  da mulher 'desquitada' comportamento exemplar quanto ao recato sexual.
  O Código Civil em outros capítulos tem inúmeras disposições sobre família, sexualidade e reprodução: a que reconhece o nascimento com vida como o início da vida
  civil; a que obriga a mulher viúva a esperar 10 meses após do óbito do marido para
  poder contrair novas núpcias (para certificar a origem da prole); a que permite aos pais
  deserdarem filha que não tenha comportamento 'honesto' (honestidade compreendida como comportamento sexual adequado a uma mulher de 'família'), dentre outras.
  Fazendo-se uma síntese do conteúdo da orientação do Código Civil, podemos dizer que
  o único modelo legalmente assumido para a definição de família era o formado pelo casamento perante autoridade judiciária, hierárquico entre marido e mulher, bem como entre
  linhagem paterna e linhagem materna. Isso significa que a palavra do pai vale mais do que
  a da mãe e que os avós paternos têm mais poderes do que os matemos. Aos homens cabe a
  chefia da sociedade conjugal, a administração dos bens do casal e dos bens particulares da
  mulher- mesmo quando vigora o regime de separação total de bens-, a representação legal
  da família, a decisão sobre fixação de domicílio e a autoridade máxima sobre os filhos.
  Ainda pelo Código Civil, com a redação de 1916, o marido era o "provedor" da manutenção da família, enquanto à mulher cabia "velar" por sua direção moral. Alei reproduz
  e reforça os papéis de gênero culturalmente atribuídos a homens e mulheres. Essa
  orientação, concebida a partir das famílias de elite, é dirigida, também, às famílias das
  classes populares, muitas das quais, na época, nem sempre tinham os homens presentes e eram sustentadas somente por mulheres.
  Em grande medida, o Código sofreu, em 1962, uma importante alteração através do
  chamado Estatuto Civil da Mulher Casada. Pela redação, a mulher casada teria a mesma
  capacidade civil do homem. No entanto, continua a ser considerada mera colaboradora
  
  do marido na constância do casamento e a manter u m papel secundário no que tange
  ao exercício do pátrio poder e definição do domicílio conjugai. Essa lei aparentemente
  criou outros benefícios para as mulheres, c o m o o instituto dos 'bens reservados da
  mulher casada', definidos como os provenientes de sua profissão lucrativa e dos quais
  podia dispor livremente sem passar pela administração do marido. Por esse Estatuto, a
  mulher viúva que se casa em segundas núpcias não perde o pátrio poder sobre os "filhos
  do leito anterior"; presume-se que foi "autorizada pelo marido para a compra (...) a
  crédito (...), para obter empréstimo (...)". No entanto, a possibilidade de eximir-se, por
  intermédio de pacto nupcial, da obrigatoriedade de colocar seus rendimentos na manutenção da família e a presunção de 'autorizada pelo marido' define que o modelo de
  família continuava sendo o das famílias da elite. Além disso, sua base econômica continuava nas mãos do marido, cujo papel de único provedor não se alterava, bem como era
  mantida a representação sobre a mulher, ainda uma 'colaboradora', embora lhe fosse
  reconhecida a missão precípua e fundamental de moralizadora junto à família.
  Outros marcos importantes, nessa primeira fase, e que reafirmam os princípios da
  legislação civil, foram o Código Penal, de 1940, e a Consolidação das Leis do Trabalho
  (CLT), de 1943.
  O Código Penal reforça a importância da família ao criar quatro capítulos a seu
  respeito. O primeiro trata dos crimes contra o casamento, punindo, dentre outros
  comportamentos, a bigamia e o adultério; o segundo trata dos "crimes contra o estado
  de filiação" e pune comportamentos como o "parto suposto e outros fingimentos" e da
  sonegação de estado de filiação, que implica em "deixarem asilo de expostos ou outra
  instituição de assistência filho próprio ou alheio, ocultando-lhe a filiação (...)". O terceiro capítulo trata dos "crimes contra a assistência familiar", no qual se sobressai a punição do comportamento de "abandono de família" que inclui os crimes de "abandono
  material", "entrega de filho menor a pessoa inidônea" e "abandono intelectual". O quarto capítulo trata dos "crimes contra o pátrio poder, tutela ou curatela" no intuito de dar
  proteção penal aos menores de 18 anos ou àqueles legalmente interditados.
  Houve inovações, também, quanto à punição do adultério. N o Código anterior,
  ainda do final do século passado, o adultério masculino só se configurava se o marido
  tivesse ou mantivesse 'concubina', ao passo que para a mulher bastava u m a única
  infidelidade conjugal. Em 1940, o legislador considerou como adultério a 'simples infidelidade', seja do marido ou da esposa, para configurar o adultério (Hermann & Barsted,
  1995). No entanto, apesar da mudança da lei, o adultério masculino sempre foi visto
  com mais complacência no âmbito do poder judiciário, que julgava com mais severidade o adultério feminino. A preocupação com a legitimidade da prole e a visão de que as
  mulheres honestas eram necessariamente castas reforçava essa maior severidade. U m a
  das conseqüências dessa concepção era a aceitação da tese da legítima defesa da honra
  que absolve até hoje, e m muitos lugares do País, maridos que assassinaram esposas
  
  consideradas adúlteras (Hermann & Barsted, 1995). No caso do aborto, o Código acatou
  duas situações como passíveis de realização legal: c m caso de risco de vida para a mãe e
  em caso de gravidez resultante de estupro. Além da piedade para com a vítima, explicitada
  na exposição de motivos do Código, o legislador também se preocupava com a legitimidade e higienização da prole, que não poderia ser assegurada caso essa fosse proveniente de u m estupro. Ainda em relação ao estupro, o Código adota uma posição curiosa. Por
  exemplo: pune o aborto como crime contra a vida e deixa de punir o estuprador que se
  casar com sua vítima. O crime de estupro não é considerado como u m crime contra a
  pessoa e sim c o m o u m crime contra os 'costumes'. Por se tratar de u m crime de ação
  privada, somente a vítima pode ou não denunciá-lo. Tal lógica pode ser explicada porque
  o legislador entendia que sendo u m crime que poderia afetar a 'honra' da vítima, deveria
  ser mantido em segredo, e a honra poderia ser restituída se o culpado com ela se casasse.
  O Código prevê, ainda, no que diz respeito à família, que ocorra u m aumento de
  pena nos crimes praticados contra "ascendente, descendente, irmão ou cônjuge" ou
  com "abuso de autoridade ou prevalecendo-se (o agente) de relações domésticas, de
  coabitação ou de hospitalidade". Na realidade, como a família era culturalmente pensada ainda c o m o espaço da privacidade, a violência doméstica, em vez de ser u m crime
  mais grave, acabou sendo tratada como u m não-crime.
  Na lei penal há uma distinção entre sujeito ativo e sujeito passivo. Na maioria dos
  crimes, homens e mulheres podem ser ativos ou passivos, quer sejam autores ou vítimas,
  respectivamente. N o entanto, o Código define alguns crimes cujos sujeitos não são
  indiferenciados. A mulher é sempre explicitamente sujeito ativo nos crimes de infanticídio
  e aborto e sujeito passivo dos crimes de estupro, rapto e sedução. Também sob o argumento de proteção da família e de controle da sexualidade e da reprodução, o Código Penal
  reafirma o valor da "mulher honesta" e da virgindade ao punir a "posse sexual mediante
  fraude", o rapto e a sedução somente se a vítima for 'mulher honesta' definida, evidentemente, segundo os padrões de moralidade sexual que orientavam e ainda orientam, em
  certa medida, a sociedade brasileira - se solteira, virgem; se casada, recatada.
  Em complementação ao Código Penal foi elaborada, em 1941, a Lei de Contravenções Penais, que dentre seus artigos previa punição para a propaganda e a fabricação de
  métodos anticoncepcionais e abortivos. Nova lei, de 1979, deixa de considerar contravenção a propaganda e o fabrico de métodos anti-concepcionais.
  Também na década de 40 foram elaboradas as legislações trabalhista e previdenciária,
  frutos tanto da pressão do operariado como da ação paternalista do Estado autoritário.
  Nessa época, houve uma verdadeira exaltação à 'família brasileira', sempre presente nos
  discursos de Vargas. Ao lado de inúmeros direitos e obrigações, essa legislação sinaliza o
  incentivo à procriação, com a instituição de novos direitos como o salário-família, o
  auxílio-maternidade e a licença-maternidade; medidas protetoras para as trabalhadoras gestantes e a obrigatoriedade de creches em empresas empregadoras de mulheres
  
  em idade reprodutiva. Considerando a mulher n o m e s m o patamar dos menores, a
  CLT, e m seu texto original, criou u m a série de restrições ao trabalho feminino - que
  começaram a ser eliminadas nos anos 70 e foram definitivamente afastadas com a
  Constituição Federal de 1988, que manteve apenas as restrições relativas ao trabalho da
  mulher gestante - e incluiu a possibilidade de o marido rescindir o contrato de trabalho
  de sua mulher "quando a sua continuação for suscetível de acarretar ameaças ao vínculos da família" - este dispositivo, pouco utilizado, também foi revogado em 1988.
  Em trabalho anterior (Barsted, 1987), destacávamos que o discurso legal na área do
  trabalho não encontrou a mesma eficácia dos discursos dos Códigos Civil e Penal. A
  contradição entre moralidade burguesa, compatível com as legislações penal e civil, e a
  racionalidade do sistema produtivo deu às regras de direito trabalhista em geral, e em
  particular no que se refere às mulheres, uma quase ineficácia. Na realidade, a lei criada
  com o intuito de compatibilizar a função primordial da mulher - o cuidado com a
  família-com uma função produtiva na esfera do mercado mostrou-se, nesse sentido,
  inoperante. As regras do direito do trabalho perdem a sua coerência com os demais
  Códigos no que diz respeito à família, sem, contudo, perder sua eficácia ideológica no
  que concerne à visão de fragilidade feminina e à função primordial da mulher. O
  trabalho feminino externo à casa, na década de 40, era visto, para as mulheres de elite,
  como u m desvirtuamento das 'habilidades domésticas e naturais femininas'; para integrantes das classes populares, como instrumento 'moralizante', em contraposição aos
  cortiços, conforme as palavras de u m empresário do início do século . Nesse contexto,
  a renda feminina continuava a ser representada pela sociedade como 'complementar'.
  Por este motivo, as mulheres trabalhadores não mereceriam salários maiores, apesar da
  crescente necessidade dessa 'ajuda' nos orçamentos familiares. Continuava imperando
  para ricas e pobres a ideologia do h o m e m "provedor" e da mulher "colaboradora" e
  esteio moral da família, mesmo que na vivência das famílias das classes populares esses
  papéis de gênero não se configurassem.
  3
  
  Também a partir da década de 40, algumas modificações podem ser observadas na
  legislação, mas a ideologia sobre as relações de gênero não sofre alterações. A legislação
  civil passou gradativamente a não discriminar direitos de filhos nascidos dentro ou fora
  do casamento e, ao longo das duas décadas seguintes, decisões de tribunais e leis complementares possibilitaram que seus benefícios fossem estendidos para mulheres que
  viviam maritalmente sem que tivessem contraído casamento perante autoridade judiciária. Nesse sentido, foi cunhada a expressão "direitos da companheira", em oposição
  à anterior estigmatização da "concubina teúda e manteúda".
  
  3
  
  Ver a respeito depoimento de Jorge Street (PINHEIRO & HALL, 1981). Esses autores reuniram importantes
  documentos históricos do período de 1 8 8 9 a 1 9 3 0 , sobre as condições de vida e trabalho da classe
  operária brasileira.
  
  Lei, família e reprodução: 1977-1997
  Nesses últimos vinte anos, em que pese ainda a força da ideologia que orientou os
  códigos Civil e Penal, uma série de mudanças legislativas possibilitou alterações importantes na conformação da família e nos padrões de sexualidade e reprodução, timidamente ensaiadas c o m o Estatuto Civil da Mulher Casada, de 1962.
  Na década de 70, a adoção do divórcio, pela Lei 6.515, de 1977, alterou, em muito,
  dispositivos do Código Civil, apesar da forte oposição da Igreja Católica. Deve-se ressaltar
  que a lei só foi aprovada pelo fato de a votação ter sido por voto secreto. Introduziu-se,
  por exemplo, no que concerne à guarda dos filhos, a perspectiva de privilegiar o interesse dos filhos menores, em detrimento dos interesses pessoais de pai e mãe. Apesar disso,
  na aplicação da lei, o Poder Judiciário manteve, muitas vezes, u m a visão moralizante
  assimétrica n o que concerne a avaliação dos comportamentos dos ex-cônjuges, exercendo uma pressão maior sobre as mulheres. Nessa década, o aumento da inserção das
  mulheres no mercado de trabalho em muito ajudou à mudança de percepção da m u lher c o m o mera colaboradora. Isso ocasionou a desobrigação legal do h o m e m e m
  continuar sempre c o m o provedor da mulher. O intenso processo de urbanização, a
  introdução de contraceptivos desde a década de 60 - que dissociaram reprodução e
  sexualidade-, a influência das mensagens do movimento feminista, a importância das
  mensagens da mídia, dentre outros fatores, alteraram fortemente os padrões de moralidade
  sexual. Divorciados, os cônjuges ficavam como se solteiros fossem, podendo contrair ou
  não novas núpcias. No entanto, nos processos judiciais de separação ou divórcio, muitos
  juizes esperavam que as mulheres exercessem sua sexualidade com 'recato' e discrição
  para que mantivessem a guarda dos filhos (Pimentel, Giorgi & Piovesan, 1993).
  A partir da década de 70, em particular na década de 80, com a redemocratrização do
  País, as temáticas da sexualidade e da reprodução passaram a ser discutidas com muita
  regularidade no Congresso Nacional, envolvendo questões como controle da natalidade, políticas populacionais, planejamento familiar, assistência à saúde materna, abor4
  
  to e esterilização e, mais recentemente, novas tecnologias reprodutivas.
  A Constituição Federal de 1988 incorporou muitas das demandas do movimento de
  mulheres. N o que se refere à família, reconheceu a igualdade entre os cônjuges e as
  novas modalidades de instituição familiar (como a formada pela união estável entre
  h o m e m e mulher e pela comunidade formada por qualquer dos pais e seus descendentes) e se comprometeu à criação de mecanismos para "coibir a violência no âmbito de
  suas relações". Q u a n t o ao status dos filhos, a Constituição reconheceu que os filhos
  "havidos ou não da relação do casamento", inclusive os adotivos, terão os mesmos
  direitos e qualificações e proibiu qualquer designação discriminatória relativas à filiação.
  4
  
  Sobre os diversos projetos de legalização do aborto nas décadas de 70 e 80, ver BARSTED, 1992.
  
  No campo da reprodução, o artigo 226, § 7º da Constituição Federal declara que "fundado nos princípios da dignidade da pessoa h u m a n a e da paternidade responsável, o
  planejamento familiar é livre decisão do casal, competindo ao Estado propiciar recursos
  educacionais e científicos para o exercício desses direitos, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituições oficiais ou privadas".
  De certa forma, as normas constitucionais e o debate sobre as questões relativas a
  família, sexualidade e reprodução significam posições e pressões diferenciadas sobre o
  Estado, expressas por distintos atores sociais e com diferentes argumentos. O s avanços
  nesse campo refletem as pressões do movimento feminista e a forma como essas questões têm sido colocadas nos países hegemônicos ocidentais e nas orientações das diversas conferências internacionais em que esses temas têm sido discutidos. U m olhar
  comparativo poderia nos apontar para o adiantado de nossa legislação em relação a
  esses temas: antes da Conferência do Cairo, em 1994, e de Beijing, em 1995, a legislação
  brasileira reconhecia a igualdade entre homens e mulheres, incorporava a perspectiva
  de saúde no sentido de sua integralidade, inclusive no que se refere especificamente às
  mulheres , reconhecia direitos reprodutivos, exceto no que se refere ao aborto, e novas
  formas de família.
  5
  
  O debate sobre família, sexualidade e reprodução incluiu ainda, além do contínuo
  posicionamento das feministas, as pressões de inúmeros outros atores, como as agências pró-controle da natalidade, os militares, os religiosos, os médicos e demais profissionais da saúde, juristas, acadêmicos e mídia, dentre outros.
  Esses temas amplamente debatidos ao longo das duas últimas décadas nem sempre
  se atualizam nas decisões doPoderJudiciário e na produção jurisprudencial. O reconhecimento de direitos advindos da união estável, a partir de leis recentes da década de
  90, ainda encontra decisões discordantes quando do tratamento de casos concretos
  pelo Fbder Judiciário. Da mesma forma, a regulamentação dos direitos reprodutivos, a
  partir do § 7º do artigo 226, também constituiu-se em processo demorado e tumultuado.
  Depois de seis anos de tramitação no Congresso Nacional, o Projeto de Lei que regulamentava esse parágrafo do artigo 226 da Constituição foi finalmente aprovado com o
  texto da Lei 6.295/95. No entanto, submetida à apreciação presidencial para ser sancionada, surpreendentemente teve vários artigos vetados. Essa lei, apesar de incorreções
  (fruto das negociações necessárias para sua tramitação no Congresso) incorporou propostas do movimento de mulheres. Esse movimento, após o veto presidencial, caracterizado c o m o u m "descuido" pelo governo, teve de manter ativa sua mobilização para
  conseguir, após mais de u m ano, que o Congresso rejeitasse o veto e considerasse aprovado o texto integral da lei.
  
  5
  
  Deve-se mencionar que o texto original do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) é
  de 1983.
  
  Também na área dos direitos reprodutivos e sexualidade, os projetos de lei sobre a
  descriminalização do aborto, ampliação de seus permissivos ou regulamentação do
  exercício do direito ao abortamento legal previsto no Código Penal encontram uma
  enorme dificuldade de caminhar para debate e aprovação - por força, particularmente,
  da ainda importante pressão da Igreja Católica sobre o Estado brasileiro no que se refere
  à sexualidade e à reprodução. A partir da intensificação das novas tecnologias reprodutivas
  e dos recursos de medicina fetal inicia-se o debate sobre a oportunidade ou não de
  regulamentação dessa área. Até o momento, a única regulamentação existente é a que
  proíbe o recurso à chamada 'barriga de aluguel'.
  A entrada das DST/AIDS no debate sobre saúde permitiu que a sexualidade passasse a
  ser discutida de forma mais explícita em toda a sociedade e obrigou que o repensar
  sobre reprodução não se esgotasse no direito de ter ou não filhos. Portarias ministeriais,
  especialmente do Ministério da Saúde, foram elaboradas para incluir o condom c o m o
  preservativo indispensável não apenas dentro da lógica da anticoncepção mas, particularmente, na prevenção da AIDS. Outras áreas legislativas - que tradicionalmente não
  tratavam da temática - passaram a fazê-lo. Destacam-se a legislação relativa a segurosaúde, seguro de vida, legislação previdenciária e trabalhista e as obrigações de responsabilidade civil por contaminação via transfusão de sangue, dentre outras.
  Ainda n o âmbito da sexualidade fora dos padrões tradicionais previstos pelo Código
  Civil, referência deve ser feita à apresentação, e posterior retirada de pauta, de projeto de
  lei para o reconhecimento da união civil entre pessoas do m e s m o sexo, tema que
  motivou acalorados, e nem sempre adequados, debates entre os legisladores.
  AConstituição revogou todos os dispositivos do capítulo relativo à família que implicam
  na assimetria entre os cônjuges. No entanto, estão em vigor outros dispositivos da parte geral
  ou da parte relativa à sucessão que exprimem, ainda, discriminações de gênero.
  Apesar das alterações sofridas em sua parte geral em 1984, o Código Penal ainda
  mantém intactos na sua parte especial (que define os crimes e as penas) dispositivos
  que apresentam discriminações de gênero no que se refere à moral sexual. Essas discriminações têm grande incidência nas decisões judiciais, em particular do Júri Popular,
  nos chamados 'crimes passionais', em que as mulheres e homens ainda são avaliadas e
  julgados c o m base nos estereótipos de gênero, fundamentados em uma moral sexual
  anterior à proclamação da República.
  
  Considerações finais
  A partir da Constituição de 1988, pode-se afirmar que consolidou-se no direito
  brasileiro u m a nova perspectiva sobre família, sexualidade e reprodução, apesar das
  incompletudes, limitações e restrições legais. Ainda seria precoce dizer que a mudança
  
  legislativa sobre tais temas tenha impactado todo o aparato do Poder Judiciário e que as
  decisões tomadas nessa instância não sejam mais influenciadas pela matriz ideológica
  do Código Civil. Há, claramente, uma tendência da legislação em reconhecer a igualdade
  e a eqüidade entre homens e mulheres e a incorporar, de forma mais rápida ou mais
  lenta, dispositivos menos preconceituosos no campo da sexualidade e da reprodução.
  A rapidez desses processos muito tem a ver c o m as transformações de ordem
  macroestrutural da sociedade e com o desempenho e poder dos diferentes atores sociais
  que têm influenciado a produção legislativa e jurisprudencial.
  N o debate sobre família, sexualidade e reprodução, o movimento feminista tem
  apresentando importantes contribuições aos parlamentares e influenciado nos avanços legislativos, destacando-se as preocupações com a defesa de direitos sociais, coletivos e individuais de homens e mulheres. Encontra-se incluído nessa preocupação,
  particularmente, o direito à saúde (inclusive à saúde reprodutiva) - particularmente das
  mulheres pobres, que no caso do aborto, por exemplo, não podem recorrer às clínicas
  particulares de boa qualidade, utilizadas, apesar de ilegais, por mulheres dos setores de
  média e alta renda. O discurso feminista apresenta-se, dessa forma, compatibilizando o
  ideal individual de liberdade com princípios de ordem social.
  Nesse debate, a Igreja Católica joga em u m papel de opositor importante às propostas
  feministas. Para a Igreja, o que está em jogo nesse debate não é a defesa dos direitos
  individuais ou sociais, mas a defesa do dogma que reforça a idéia de u m padrão único
  de família e de uma sexualidade limitada ao exercício da reprodução. A reprodução, por
  sua vez, deve se dar, preferencialmente, no âmbito das relações conjugais. Em nome
  desses dogmas, a Igreja rejeita o aborto, por considerá-lo u m crime contra a vida (posição reforçada pelo Código Penal).
  Outro ator que tem contribuído e influenciado esse debate, especialmente a partir do
  início da década de 90, é o setor médico. Na área da reprodução, o Conselho Federal de
  Medicina (CFM) e alguns conselhos regionais e associações médicas têm apresentado propostas de ampliação dos permissivos legais para a realização do abortamento no caso de
  comprovada anomalia fetal grave. O argumento apresentado pelo CFM pode ser visto sob
  dois ângulos. C o m o a defesa de u m direito individual e social da mulher ou do casal de
  desejarem prole sadia; e a defesa do avanço científico e da atuação de profissionais e clínicas
  que já realizam esses abortos sem considerarem a prática uma transgressão à ética médica.
  O u seja, já existe no Brasil avançada tecnologia de detecção de anomalias fetais que fica
  lançada ao campo da ilegalidade com a atual legislação sobre o aborto. Dessa forma, as
  corporações médicas não necessariamente se juntam às feministas na defesa da legalização
  mais ampla do aborto, mas limitam-se à defesa do chamado 'aborto piedoso' como aplicação do conhecimento científico aceito como ético por grande parte da comunidade médica
  e do aborto para preservara saúde da mulher, tendência incorporada pela Comissão instituída
  pelo Poder Executivo para elaborar o texto do anteprojeto de Reforma do Código Penal.
  
  Essas diferentes posições e impasses que surgem no debate sobre família, sexualidade e reprodução são fundamentais na definição dos rumos que a legislação brasileira
  vai tomar. Voltando ao nosso ponto inicial, esse debate aponta para a dificuldade de
  articulação entre a defesa de direitos individuais e coletivos em uma sociedade marcada
  por enormes discriminações sociais, sexuais e raciais. Ε revela uma tendência autoritária da sociedade e do Estado brasileiros em tentar resolver com a lei penal as questões
  sociais ou os supostos desvios de conduta socialmente desejáveis.
  Na realidade, no Brasil, a articulação entre os direitos individuais e os direitos coletivos tem se dado mais como uma oposição do que como uma complementariedade.
  Há uma forte tendência histórica dos mais diversos setores da sociedade de considerarem as demandas por direitos individuais como uma demanda do liberalismo burguês.
  É nesse ponto que a luta do movimento feminista em torno do slogan "nosso corpo nos
  pertence" foi considerada, por alguns setores progressistas, como pouca oportuna ou,
  usando uma terminologia contemporânea, como "politicamente incorreta", diante das
  temáticas consideradas sociais.
  Dessa forma, longe de se complementarem como pilares básicos da democracia,
  direitos individuais e direitos coletivos foram se tornando quase conceitos antagônicos
  para os setores progressistas preocupados com o caráter excludente do Estado brasileiro
  em relação às grandes massas empobrecidas da população.
  Analisar a contradição entre liberdade e repressão, que tem caracterizado o debate
  sobre família, sexualidade e reprodução noPaís,implica, também, aprofundar a compreensão dos impasses da questão democrática em uma cultura marcada por forte tendência
  autoritária e hierarquizante. Progressistas ou conservadores, os indivíduos e os grupos
  que debatem os temas da família, da sexualidade e da reprodução estão permeados pelas
  ambigüidades entre o tradicional e o moderno. Consensos e dissensos, na realidade, expressam as composições resultantes da convivência de referências culturais distintas.
  
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  1979.
  
  4
  
  A Medicalização do Corpo Feminino
  Elisabeth Meloni Vieira
  
  A tese da medicalização da sociedade ocidental tem sido discutida por vários
  autores desde a década de 70. Illich (1975) foi provavelmente o mais famoso destes autores. Medi-calizar significa o processo de transformar aspectos da vida
  cotidiana e m objetos da medicina de forma a assegurar conformidade às normas
  sociais (Miles, 1991).
  Para tratar a condição do corpo feminino na medicina temos de resgatar sua dimensão social, ou seja, a articulação que se estabelece entre condição orgânica feminina e condição social de gênero. A medicalização desse corpo particulariza-se nas
  implicações específicas da reprodução humana, relacionada por assim dizer à sua
  condição orgânica. Essa afirmação significa, sobretudo, a maneira específica pela
  qual o corpo feminino vem sendo tratado pela medicina a partir do momento em que
  se transforma e m seu objeto de saber e prática.
  Foucauit (1982) analisa a natureza política da medicina na sociedade capitalista
  como uma estratégia de controle social que começa com o controle do corpo. Discutindo a temática da sexualidade que emerge c o m o u m objeto político nas sociedades
  ocidentais no século XVII, ele questiona se o controle da sexualidade e reprodução não
  teria implicações sociais para assegurar o controle populacional; reproduzir a força de
  trabalho; reproduzir os modos que as relações sociais são estabelecidas, de forma a
  garantir que se tenha u m a sexualidade socialmente útil e politicamente conservadora
  (Foucauit, 1980a). É neste contexto que olhamos para a medicalização do corpo feminino,
  
  entendendo-a como u m dispositivo social que relaciona questões políticas - como o
  controle populacional - a o s cuidados individuais do corpo da mulher, normalizando,
  regulando e administrando os aspectos da vida relacionados à reprodução humana.
  
  A natureza feminina
  O processo histórico de medicalização do corpo feminino passa, necessariamente,
  pela idéia de que existe uma natureza biológica determinante e dominante da condição
  feminina. É justamente por meio dessa concepção que a medicina poderá se apropriar
  do corpo das mulheres.
  A idéia de natureza feminina baseia-se em fatos biológicos que ocorrem no corpo da
  mulher- a capacidade de gestar, parir e amamentar. Na medida em que essa determinação biológica parece justificar plenamente as questões sociais que envolvem este corpo
  é que ela passa a ser dominante, como explicação legítima e única sobre estes fenômenos.
  Daí decorrem idéias sobre a maternidade, instinto maternal e divisão sexual do trabalho como atributos "naturais c essenciais" à divisão de gênero na sociedade.
  A natureza feminina faz parte do conjunto de concepções pelas quais a identidade
  de gênero e suas implicações são construídas na sociedade e na cultura. Para De Romani
  (1982), tratara identidade de gênero de maneira a-histórica e atemporal tem c o m o
  finalidade reafirmar o fixo, o imutável, o eterno, o natural desta condição, estabelecendo um discurso que desloca a assimetria sexual do plano das relações concretas para o plano
  da natureza. Segundo a autora, a eficiência dessa ideologia consiste na introjeção desse
  caráter supostamente essencialista, a partir do qual são construídas verdades absolutas (porque 'naturais'), de forma que não seria possível ultrapassar a condição natural de sexo.
  Segundo Bonder (1984), a crença naturalista estabelece uma relação de causalidade
  lógica entre o potencial biológico da mulher de gerar filhos e o cuidado c criação das
  crianças c o m o atividade feminina. A mística maternal estabelece o potencial para a
  maternidade como fato fundamental para a constituição da feminilidade e identidade
  da mulher. A maternidade, ou melhor, a 'natureza maternal', seria, então, u m fator
  nuclear do qual decorreria uma série de atributos de personalidade e conduta da m u Ihcr que lhe seriam 'naturais', negando-se persistentemente as intermediações da cultura neste âmbito. As concepções que se constroem sobre a natureza feminina impõem, para o saber médico, esforços consideráveis para desenvolver o conhecimento
  sobre as especificidades biológicas da condição feminina, como pressuposto do movimento maior de transformação social que ocorreu a partir do século XVIII, mudando a
  relação da prática médica com o corpo feminino.
  
  O nascimento da obstetrícia
  A produção de idéias médicas sobre o corpo feminino não se fez de forma teórica e
  isolada da tomada deste corpo como objeto da prática médica. Por quase três séculos, os
  médicos se prepararam para ocupar o lugar das parteiras e efetivamente transformar o
  parto e m u m evento médico. A medicalização do corpo feminino se estabelece n o
  século XIX, e m meio aos discursos de exaltação da maternidade. No entanto, esse processo teve início trezentos anos antes da institucionalização do parto c o m o evento
  hospitalar e do estabelecimento da obstetrícia como disciplina médica.
  Embora a antigüidade grega clássica já tivesse registrado algum interesse médico
  nessa área, ele se manteve sepultado durante séculos, até o Renascimento (Mello, 1983).
  Por u m longo período, partejar foi u m a tradição exclusiva de mulheres. A partir do
  século XVI, essa tradição começa a sofrer regulamentações, governamentais ou da igreja, submetendo as parteiras das cidades européias a exames prestados diante de comissões municipais ou eclesiásticas. O ponto fundamental dessa regulação relaciona-se à
  garantia d o estado emergente e da igreja de que não seriam realizados abortos e
  infanticídios. Exigia-se da parteira examinada pelas comissões a profissão da fé cristã, o
  saber batizar o recém-nato moribundo, e moral e reputação ilibadas. Essas regulamentações coincidiram c o m o processo de perseguição das feiticeiras - entre elas, muitas
  parteiras (Mello, 1983).
  Vários autores afirmam que neste processo houve a execução de milhares de pessoas na Europa Ocidental - de 70 a 90%, mulheres -, principalmente entre 1563 e 1727
  (Turner, 1987). Para Ehrenreich & English (1976), a caça às bruxas e a extinção das
  curandeiras e parteiras fazem parte da história de exclusão das mulheres da prática
  médica c o m o estratégia do Estado e da Igreja para monopolizar o saber acerca da cura
  das doenças, e legitimá-lo por meio das universidades criadas no Renascimento. Ao tornar-se uma profissão alicerçada pela autoridade da linguagem técnica e educação universitária, a medicina transformou-se em atividade reservada aos homens, já que nesta
  época apenas eles poderiam ter acesso à educação. A situação das parteiras e curandeiras
  ameaçava o monopólio deste saber. Embora o caça às bruxas não tenha acabado c o m
  parteiras e curandeiras, conseguiu transformar sua prática em atividades suspeitas.
  A regulamentação da prática de partejar exigia que as parteiras chamassem cirurgiões
  para assisti-las. Esses profissionais controlavam o uso do fórceps, mas a sua falta de
  prática e de conhecimento gerava situações contraditórias. Até 1750, as parteiras representavam o m e l h o r e m termos de conhecimento e práticas até então existentes
  (Shorter, 1982). Somente no século XVIII os estudantes de medicina passam a freqüentar as maternidades européias.
  
  A competição entre médicos e parteiras estendeu-se durante séculos. O s textos
  médicos instruindo parteiras caracterizavam-se pela sátira e condenação à sua ignorância. Elas também publicaram suas experiências e enfrentaram contendas com médicos (Mello, 1983). Embora muitas parteiras tenham ficado famosas - e eram, com
  certeza, muito competentes - não chegaram a formar nenhuma corporação profissional, c o m o se entende hoje. Durante o século XVII, as parteiras tentaram várias vezes
  juntar-se ao Colégio do Físicos, sem obter sucesso. Sem acesso ao conhecimento, às
  universidades - subordinadas aos cirurgiões e físicos -, elas foram aos poucos tendo
  usurpada sua hegemonia da prática obstétrica (Mello, 1983). Com o advento do capitalismo industrial, a prática médica se consolidou c o m o exercício monopolizado dos
  médicos e, assim, legitimado e reconhecido. Na segunda metade do século XVIII, já
  havia se tomado prática ter u m médico assistindo ao parto na Inglaterra. Na competição do mercado, que viria então a se instalar, a prática das parteiras foi, progressivamente, colocada na marginalidade (Mello, 1983).
  O desenvolvimento da obstetrícia c o m o conhecimento médico foi u m a tarefa
  árdua para médicos e mulheres, já que houve muitos conflitos e dificuldades. A
  etimologia da palavra Obstetrícia' - originada do latim obstetricum,significa "estar
  diante de" (obs); "mórbido, tétrico" (tetricum) - expressa, e m si m e s m a , u m dos
  aspectos que a apropriação dessa área do saber trouxe para os médicos da época,
  diante de situações que tecnicamente não dominavam. Até o século XVIII, o parto
  foi vivido c o m o u m perigo de morte real, sendo a mortalidade materna bastante
  elevada na Europa Ocidental.
  A medicina necessitou de todo o século XIX para desenvolver técnicas cirúrgicas,
  anestésicos e o uso da assepsia para efetivamente dominar esta prática. O processo de
  hospitalização do parto foi fundamental para apropriação do saber nesta área e para o
  desenvolvimento do ensino médico. Segundo Foucauit (1980b), foi a partir do século
  XVIII que as instituições hospitalares incorporaram características diferentes daquelas que até então faziam delas u m abrigo para pobres, doentes e desvalidos.
  Até 1880, as salas cirúrgicas não tinham assepsia. A bacteriologia foi fundamendal
  para o desenvolvimento do hospital moderno e as medidas higiênicas adotadas tiveram sucesso n o combate à infecção puerperal. Em conseqüência dessa prática, o
  índice de mortalidade diminuiu, contribuindo para a aceitação dos hospitais pela
  sociedade (Rosen, 1980). Além disso, a utilização de anestésicos contribuiu para o
  desenvolvimento das técnicas cirúrgicas obstétricas, que até então apresentavam alta
  mortalidade. Segundo Shorter (1982), n o século passado a palavra 'cesariana' era
  sinônimo de sentença de morte.
  A medicalização intensa que sofre o corpo feminino no século XIX, quando aliada
  ao discurso de exaltação da maternidade, compõe u m processo que, segundo alguns
  autores, teria mudado substancialmente a valorização da vida feminina na sociedade
  
  ocidental, na medida em que permitiu o desenvolvimento de técnicas que aumentaram a sobrevida materna. Até então, o parto teria sido vivido como um evento em que
  o medo da morte ou a tortura do fórceps não era apenas um mito (Shorter, 1982).
  No Brasil, a assistência ao parto, até o século XIX, é desenvolvida por parteiras, também conhecidas por aparadeiras ou comadres, já que era c o m u m torná-las madrinhas
  dos filhos por elas partejados. Debret, em 1839, afirmou que m e s m o no século XIX
  muito poucas parturientes ricas e nobres do Rio de Janeiro procuravam a assistência de
  um médico, c ainda assim, "por ostentação ou em casos difíceis" (Santos Filho, 1947).
  Em 1809, ano seguinte à formação dos cursos médicos, as artes obstétricas começam
  a ser ministradas na Escola do Rio de Janeiro como conhecimento pertinente à cadeira de
  cirurgia. Em Salvador, entretanto, a disciplina passou a ser ministrada apenas em 1819
  (Mott, 1988). Ressalta-se que o estudo das artes obstétricas permaneceu por décadas como
  um estudo teórico, em que se utilizavam bonecos para simulação de situações práticas.
  Em 1832, as academias médico-cirúrgicas foram transformadas em faculdades de
  medicina c iniciaram-se cursos de parteiras para mulheres, com duração de dois anos
  (Mott, 1988). Apesar dessa reforma, as aulas continuavam precárias, e os cursos, rudimentares. Até o final do século XIX, muitos médicos formavam-se sem jamais terem
  visto u m parto ou procedido a um exame obstétrico: o parto continuou sendo atributo
  de parteiras diplomadas ou práticas. O ensino prático da obstetrícia encontrou várias
  dificuldades além da falta de recursos e investimentos nas escolas médicas. Entre elas, o
  aspecto competitivo da prática liberal e a resistência das mulheres em usar hospitais e
  enfrentar o olhar masculino. Luis Álvares dos Santos, memorialista da Faculdade de
  Medicina da Bahia, afirma que as mulheres da época preferiam morrer de moléstias do
  útero a serem curadas por médicos (Mott, 1988). As irmãs de caridade que atendiam às
  parturientes eram proibidas, por regra, de olharem as partes pudendas, e o trabalho de
  parto se fazia às escuras.
  O ensino prático da disciplina demorou muito a ser implantado nas escolas médicas.
  Data de 1911 o estágio na enfermaria de obstetrícia para estudantes da Faculdade de
  Medicina do Rio de Janeiro, apesar de o socorro obstétrico hospitalar ter sido instituído
  em 1830 (Magalhães, 1922). O discurso médico da metade do século XIX relativo à
  obstetrícia caracteriza-se pela defesa da hospitalização do parto e da criação de maternidades e ainda coloca em dúvida a competência das parteiras. Tal fato leva à defesa
  do ensino médico e à necessidade de domínio da obstetrícia diante da resistência das
  mulheres em utilizar os hospitais. Essa resistência fundamentava-se na tradição
  dos hospitais de serem abrigos para pobres, na moralidade da época e nos perigos das
  artes obstétricas rudimentares de então.
  As primeiras enfermarias obstétricas nos hospitais do Rio de Janeiro eram locais que
  fundamentalmente serviam para abrigar mulheres sem condições de parir no domicílio, seguindo a tradição dos hospitais de abrigos aos pobres. Entretanto, mesmo antes
  
  da fundação da primeira maternidade pública no Rio de Janeiro, tem-se notícia de casas de
  saúde e pequenas maternidades particulares, montadas para atender à clínica privada, principalmente à escravatura, já que os senhores cuidavam das escravas parturientes, garantindo o capital representado por elas e seus filhos (Magalhães, 1922).
  Além das dificuldades técnicas e da moralidade vigente à época, o desenvolvimento
  da obstetrícia viveu conflitos na sua institucionalização como disciplina médica - entre
  eles, a noção de que a prática obstétrica seria u m a prática menor dentro da própria
  medicina. Esse conflito estava provavelmente relacionado, entre outras razões, ao fato de
  o partejar ter sido até então uma prática de mulheres. Paradoxalmente, por esse motivo, e
  no afã de controlar tal prática, os médicos eram contundentes e m relação às parteiras,
  atacando-as e m seus discursos e submetendo-se às suas regulamentações, transformando-as de usurpadas e m usurpadoras. Azevedo (1847:1) exemplifica bem esta atitude:
  Ε o que diremos d 'essas mulheres, que envoltas em negras e nojentas mantilhas,
  percorrem as ruas dessa populosa ddade, inculcando-se por desgraça nossa hábeis
  parteiras, tendo estampado na frente de suas casas o sagrado símbolo da redenção, a
  cruz, fazendo capacitar a muitos do povo crédulo, que possuem segredos transmitidos
  pela Providência capazes de tornar fácil o parto mais laborioso, quantas vezes essas
  verdadeiras mercenárias lhe não querem impor leis?
  
  Até o final do século XIX, ainda se discutia nas Academias a quem competia a responsabilidade de cuidar dos partos. O Real Colégio do Médicos de Londres chegou a
  declarar oficialmente, nessa época, que cuidar de partos não era mister digno de u m
  médico ou cirurgião - que deveriam restringir-se aos partos difíceis e perigosos, a
  aplicar o fórceps e executar cesarianas (Santos Filho, 1947). Havia indignidade, q u e m
  sabe até desonra, e m assumir u m trabalho que por tradição era considerado feminino.
  Fernandes (1924:81) comenta que, pela obstetrícia ser considerada uma especialidade
  'menor', para ela se dirigiam os incompetentes, e que, por isso, o mau desenvolvimento
  da prática provocava desastres: "Se se iniciassem u m dia os processos por crime de fórceps, de pituitrina e de cureta, não sei quantos presídios seriam necessários".
  A pouca valorização da obstetrícia dentro da própria medicina relaciona-se à
  misoginia que Knibiehler & Fouquet (1983:257) identificam nas origens da medicina
  moderna. De acordo com elas, o esteriótipo da mulher médica exige sua masculinização:
  "A perda da feminilidade seria o castigo reservado às audaciosas culpadas de se imiscuir
  numa arte reservada aos homens".
  O que certamente foi o caso de madame Durocher, uma das mais famosas parteiras
  estrangeiras no Rio de Janeiro, que chegou ao Brasil em 1816 e diplomou-se no Curso
  de Obstetrícia da Faculdade de Medicina em 1834. Segundo Santos Filho (1947:201):
  "Ela exerceu sua profissão no Rio, mercê de seu tipo masculinizado, de sua vestimenta
  e de seus hábitos (andava sozinha por toda a cidade a qualquer hora do dia ou da noite)
  ganhou a alcunha de mulher-homem".
  
  Dela, se dizia: "Madame Durocher era u m tipo bizarro de criatura insexuada que
  usava gravata, cartola e barbicha" (Santos Filho, 1947).
  Apesar dos conflitos internos n o meio médico e das resistência das mulheres, o
  parto transformou-se e m ato médico. As mulheres puderam voltar a partejar, agora com o
  novo status de médicas. O acesso das mulheres ao ensino médico no Brasil ocorre em 1889.
  O saber que havia sido expropriado das parteiras resguarda-se, agora, na legitimidade de
  uma ciência e de sua suposta neutralidade, que por meio do poder médico poderá exercer
  o controle social sobre o gênero feminino, em que pese o fato de ser essa profissão, e em
  particular essa especialidade, eminentemente masculina em nossa sociedade.
  
  A assistência médica à mulher
  Se a medicalização estende-se, ampliando a jurisdição da prática médica, incorporando novas teses ao campo de normatividade da medicina desde o século XIX, também
  se amplia a assistência médica, através de serviços que florescerão no século X X .
  Parece claro que essas duas dimensões da medicina são interconexas: em se ampliando
  o campo de sua competência, produzem-se progressivas pressões por ampliação correlata
  do acesso e do consumo dos serviços de prática médica; e o consumo ampliado da assistência médica possibilitará que a medicina tenha seu monopólio validado e os limites daquela
  competência serão continuadamente expandidos.Porisso, ao estabelecer o monopólio de
  sua competência acerca do feminino, deve-se ainda tratar das repercussões que tal jurisdição trouxe no plano da produção e distribuição da assistência médica para as populações.
  Por meio de u m exame dessa natureza podem-se evidenciar também as questões e as
  características que o movimento de expansão da produção e distribuição da assistência médica introduz na relação medirina-feminino social, participando da medicalização deste.
  O s serviços, que até o século X X realizavam-se pela medicina privada na forma
  liberal ou da filantropia, terão seu acesso ampliado, no reconhecimento da produção de
  serviços de assistência médica como demanda social. Isto se dá c o m o surgimento de
  u m a 'medicina pública', que se produz pela interferência do Estado na organização
  social dessa para normalizar sua produção face ao conjunto da população. Essa 'medicina pública' expande-se com o desenvolvimento da assistência à saúde coletiva, que se
  traduz em práticas sanitárias e/ou serviços e programas específicos de assistência médica, no interior da saúde pública; e na criação de serviços, sobretudo do seguro social,
  que visam exclusivamente permitir o consumo de uma assistência individual no cuidado à saúde, c o m o a prática da medicina liberal (Donnangelo & Pereira, 1979).
  Em relação ao corpo feminino, depois da consolidação dos seus cuidados como área
  do conhecimento e da prática médica, a partir do século XIX, a sociedade vive a expansão da assistência nessa área, apoiada inicialmente pelas teses da higiene social.
  
  A assistência ao parto e ao pré-natal achava-se institucionalizada e bastante difundida na Europa Ocidental no início do século XX. Na Inglaterra, em 1911, u m movimento
  propiciou apoio financeiro do governo para que as autoridades locais instalassem clínicas pré-natais; em 1927, existiam 600 dessas clínicas em funcionamento (Gomez, 1988).
  Na França, Pinard liderou o movimento médico para o cuidado pré-natal, cujo modelo
  médico nasceu na maternidade Baudelocque. Foi ele também que imprimiu à puericultura prestígio e dinamismo, fundando o Instituto de Puericultura e i m p o n d o a
  disciplina ao meio acadêmico (Knibiehler & Fouquet, 1983).
  A assistência pré-natal nasce associada à idéia de puericultura 'intra-útero' e ao conceito
  de saúde matemo-infantil. Alguns autores referem-se à exaltação da maternidade no discurso médico da época e à difusão da assistência pré-natal e ao parto como relacionadas ao
  despovoamento da Europa Ocidental nas duas primeiras décadas do século X X (Knibiehler
  & Fouquet, 1983). A medicalização da maternidade surge baseada no estereótipo da 'natureza feminina', em uma época em que ser mãe transforma-se de destino em dever patriótico.
  Mais tarde, o projeto de medicalização do corpo feminino será justificado pelas preocupações eugênicas com a formação da sociedade (Knibiehler & Fouquet, 1983).
  No Brasil, do ponto de vista do cuidado individual, a expansão dos serviços de saúde
  relaciona-se a criação e ordenação dos serviços médicos na sociedade, que se inicia na
  década de 30, c o m o se refere Donnangelo (1975). As origens do processo histórico que
  cria no Brasil a Previdência Social estão relacionadas às necessidades de preservação e
  reatualização da força de trabalho, associada ao controle do fator trabalho nas relações
  entre produtividade do trabalhador e a formação do capital, mediada pelo Estado.
  Do ponto de vista da saúde coletiva, a ampliação da assistência à saúde em relação ao corpo
  feminino e seus problemas aconteceu a partir da expansão de serviços e programas operados
  pela rede de serviços da saúde pública e que visavam à saúde matemo-infantil, mais tarde
  conceituada nos textos de políticas públicas de saúde como atenção ao binômio mãe-filho
  (Lima, 1989). A partir da década de 20, o grupo matemo-infantil seria alvo de ações sistematizadas por parte do Estado. A preocupação com este segmento emerge com a necessidade de
  controledapopulação trabalhadora, a partir da expansão cafeeira e do início da industrialização. Nesta época, inserem-se no cenário nacional a regulamentação da licença à gestante e à puérpera e a proibição do trabalho fabril para menores de 12 anos (Gomez, 1988).
  A medicalização da anticoncepção
  A concepção de maternidade permanece praticamente intocada desde o século XIX,
  já que a atenção médica se justifica apenas em função da capacidade reprodutiva da
  mulher. Até a década de 60, a visão da atenção médica à mulher por parte das políticas
  públicas privilegia o ciclo gravídico puerperal, justificando-se pela mortalidade infantil.
  A partir de então, há o renascimento da teoria que explica as altas taxas de mortalidade
  
  e a baixa qualidade de vida pelo aumento populacional conseqüente aos altos índices de
  natalidade. Também nos anos 60 as agências internacionais começam a investir maciçamente no desenvolvimento da pesquisa de métodos anticoncepcionais, principalmente a partir da divulgação de estatísticas alarmantes relativas ao crescimento
  populacional no Terceiro Mundo. As idéias veiculadas pelo movimento de birth control, do
  final do século XIX, pelos neomalthusianos - durante longo tempo vistas como obscenas, mantendo-se alijadas da medicina - ressurgem agora nas pesquisas médicas nas
  universidades, respaldadas pelo interesse científico (Barroso & Amado, 1988).
  No Brasil, embora as políticas públicas de saúde continuem privilegiando o ciclo
  gravídico puerperal, nessa mesma época irão surgir as entidades que desenvolvem ações
  de planejamento familiar visando basicamente a anticoncepção (Senna, 1988). Vale
  ressaltar que é nos anos 60 que se inicia o progressivo decréscimo nas taxas de
  fecundidade da população brasileira, relacionadas à urbanização e à formação dos pólos
  industriais que alterarão significativamente o padrão familiar em relação ao número de
  filhos (Merrick &Berquó, 1983).
  A disseminação de idéias e práticas referentes ao desenvolvimento e à necessidade
  de tecnologia realizada pelas entidades de planejamento familiar e pelas escolas médicas
  foram fundamentais para consolidar e ampliar a medicalização n o que se refere ao
  controle da reprodução. São idéias e práticas que, tomando o corpo feminino apenas do
  ponto de vista de sua capacidade reprodutiva, na dualidade de 'ser mãe/não ser mãe', e
  responsabilizando as mulheres exclusivamente pela prática contraceptiva, transformaram as expectativas femininas em relação à vida reprodutiva. O u seja, a dor do parto deu
  lugar a u m evento cirúrgico, e a possibilidade de procriar ao desejo da esterilização.
  Neste âmbito, observa-se o aumento progressivo das cesarianas n o Brasil. Entre 1970 e
  1987, o índice subiu de 15% para 31% (Ratner, 1996). Em 1992, o percentual no Estado
  de São Paulo foi estimado em 53% (Faúndes & Cecatti, 1993). Embora não tenha atingido
  esta cifra, a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde ( P N D S ) revela o índice médio
  de 36,4% de cesarianas para todo o Brasil (BEMFAM - D H S , 1996), o mais alto do m u n do. Em 1986, 29% das mulheres brasileiras e m união sexual estavam esterilizadas
  (Oliveira & Simões, 1988); e m 1996, este índice cresceu para 40% (BEMFAM-DHS, 1996).
  Com exceção da região Nordeste, as cirurgias cesarianas têm sido o principal acesso
  para a maioria dos casos de esterilização.
  O modelo médico para tratar dessa questão se constrói, também, por ser uma prática que soube captar e oferecer resposta aos anseios sociais que se definiram a partir da
  falta de alternativas para a resolução dos problemas da área.
  A tecnologia médica expande as promessas iniciais da medicalização, comprometendo-se com a resolução de todos os problemas da saúde. Sua utilização ampliada,
  contudo, irá produzir u m quadro contraditório na situação da assistência médica e a
  distribuição dos recursos: coloca a si própria c o m o tecnologia eficaz e eficiente para
  
  todos, mas é incapaz de definir sob que limites essa promessa pode ser, de fato, c u m prida. Toma-se a mortalidade materna c o m o exemplo da contradição que se quer
  apresentar: além de ser considerada alta e subenumerada, o evento mais imediato
  relacionado a esta, o parto, apresenta-se extremamente medicalizado, se levados em
  conta os índices de cesarianas - provavelmente, contribuindo para sua ocorrência.
  No caso da esterilização feminina, sua associação com cesarianas desnecessárias aumenta
  o risco de morbi-mortalidade materna devido a infecção puerperal, riscos cirúrgicos e anestésicos, embolismo pulmonare complicações nas gravidezes subseqüentes (Faúndes &Cecatti,
  1993).Volochko(1996) afirma que poderia haver uma redução de 28,5% na mortalidade
  materna, caso as cesarianas desnecessárias não fossem realizadas. U m estudo realizado na
  cidade de SãoPaulo,em 1988, mostrou que u m terço da mortalidade materna por causas
  obstétricas diretas decorria delas, realizadas com o objetivo da esterilização (Volochko, 1992).
  Em outros termos, trata-se do fato de que, no processo de medicalização do feminino social (o que de resto cabe à medicalização em geral), não se dá a consciência das
  contradições inerentes à própria medicalização. N o âmbito da reprodução h u m a n a
  criaram-se expectativas qualitativas e quantitativas que não são cumpridas nos mesmos termos, haja vista as insuficiências e limites da prática médica concreta. Além do
  mais, quando se elege a reprodução como o foco das questões femininas, opera-se na
  medicalização u m a redução da problemática do feminino social ao problema da
  concepção, parto e contracepção. Deixa-se de se tratar e enfrentar, com igual atenção
  e de forma articulada c o m a própria reprodução, outros problemas referentes à condição feminina, que vão desde a sexualidade até a patologia do útero. Por exemplo: o
  diagnóstico precoce do câncer do aparelho reprodutor feminino, que aparece c o m o
  terceira causa de morte para essa população, é insuficientemente realizado.
  Observa-se, dessa forma, que o controle populacional, no Brasil, vem sendo realizado efetivamente no âmbito da prática médica pela medicalização do corpo feminino e
  pelo tipo específico de assistência médica produzida- que emerge não mais como u m
  ponto de política demográfica, mas como problema para o qual são propostas resoluções cirúrgicas ou ginecológicas, reduzindo-o a questões técnicas veiculadas por u m
  modelo médico. Isso possibilita que a sociedade organize seus contingentes
  populacionais lançando m ã o d o predomínio técnico-científico para administrar a
  reprodução humana.
  A medicalização do planejamento familiar é apenas u m dos aspectos desse processo
  da vida reprodutiva da mulher. Esse fenômeno se expressa em termos de tecnologia, ao
  invés de humanização, educação e informação, substituindo u m programa que deveria estar fornecendo escolhas e informações. Configura-se c o m o u m a estratégia da
  'modernidade', expressando a idéia de que a tecnologia sempre oferece a melhor solução (em termos de alta eficácia e bem-estar), baseado em u m modelo que não estabelece
  como prioridade a saúde e os direitos humanos.
  
  De u m lado extremanente medicalizado. De outro, sem efetivo acesso universal aos
  cuidados médicos nas sociedades concretas. É assim que se apresenta o corpo feminino,
  produto de uma medicalização que privilegia a reprodução, ou sua negação. Esse é o prisma
  fundamental pelo qual o corpo feminino vem sendo tratado. Isso não significa que outros
  aspectos desse corpo não sejam passíveis de medicalização, de fato o são, como no caso da
  Medicina estética, que amplia cada vez mais sua competência. Como afirma Illich (1975:59):
  Todas as idades são medicalizadas tal como sexo, quociente intelectual ou cor da
  pele. Desde que as mulheres do século XIX quiseram se afirmar, formou-se u m grupo
  de ginecologistas: a própria feminilidade transformou-se em sintoma de uma necessidade médica tratada por universitários evidentemente do sexo masculino. Estar grávida, parir, aleitar são outras tantas condições medicalizáveis, como são a menopausa ou
  a presença de u m útero que o especialista decide que é demais.
  
  Referências Bibliográficas
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  5
  Corpo e Conhecimento na Saúde Sexual:
  uma visão sociológica
  Karen Giffin
  
  Introdução
  Pretendo, aqui, explorar relações entre o ressurgimento do feminismo nos anos 60, a
  transformação do paradigma científico (a crise da razão) e a definição de direitos sexuais.
  Capra identifica, nesta mudança de paradigma, uma transformação profunda de
  percepção nas sociedades ocidentais, apontando o feminismo como u m movimento
  de "minorias criativas", entre outros que desafiam o velho paradigma (Capra, 1982:26).
  Enquanto ele explica o engajamento das mulheres n o novo paradigma "holístico e
  ecológico" como função de valores advindos da sua antiga identificação com a natureza,
  discutirei suas atividades teóricas/conceituais, argumentando que o feminismo está
  re-inventando uma ciência não-binária como parte de uma ampla luta social pela resignificação. M e s m o c o m contestações internas, e em u m processo não-linear , está
  superando o binarismo c o m u m novo paradigma de conhecimento que é relacional e
  dialético, e que reconhece diferenças sem ser relativista.
  1
  
  2
  
  Excluídas das atividades científicas (a não ser c o m o objeto da ciência binária), as
  mulheres, quando entraram neste campo, fundiram sujeito e objeto em busca explícita
  do autoconhecimento, objetivo até então ausente na epistemologia científica (Code, 1991).
  1
  
  Marilyn Frye (1996) recupera o termo "dualismo", argumentando que "dualidades genuínas... são plurais
  e abertas, não representam uma totalização...".
  
  2
  
  Não estou argumentando que existe somente um feminismo, mas que as variadas vertentes compõem um
  campo de referência para todas, apesar das suas "crises de identidade" (termo usado por Alcoff, 1988). Na minha
  discussão, a ênfase é dada às idéias provenientes da linha de teoria feminista às vezes denominada standpoint.
  
  A sexualidade, u m dos primeiros assuntos a serem interrogados neste processo é
  também u m dos mais perigosos, dada sua importância nas relações homem/mulher
  mais íntimas, onde o 'outro' pode também ser visto c o m o 'minha cara-metade'. Agora
  colocada na agenda feminista c o m o direito, a definição da saúde sexual não tem avançado além do abstrato, apesar do novo perigo da ADDS feminilizada, da prostituição infantil internacionalizada n o turismo sexual, da violência sexual globalizada contra mulheres e crianças etc.
  Pretendo mostrar o lugar das experiências reprodutivas e sexuais femininas na
  conformação d o n o v o paradigma, recuperando sua importância n o desenvolvim e n t o de u m a ciência da práxis e da ética. Argumentarei que é preciso usar esta
  ciência para reforçar valores femininos na sexualidade. Senão, reproduziremos
  u m a sexualidade conceituada n o velho paradigma e baseada na separação corpo/
  mente, que está sendo representada c o m o (e transformada em) mercadoria na sociedade de c o n s u m o atual.
  Nas palavras de Rosi Braidotti (1994:95):
  o movimento de mulheres colocou na agenda questões sérias com respeito às estruturas, os valores, e os fundamentos teóricos do sistema que elas, e outras minorias, estão
  sendo convidadas a integrar. A linha de frente deste questionamento é tanto éticopolítico como epistemológico: qual o preço da 'integração? Quais os valores que mulheres feministas propõem ao velho sistema? Quais representações de si mesmas vão
  opor àquelas já estabelecidas?
  
  Ciência e gênero
  Já não é novidade apontar que condição essencial à epistemologia e à ciência até
  então dominante é a ontologia cartesiana do sujeito científico que, capaz de superar
  seus valores e sua condição corporificada, se separa do seu objeto. Este paradigma
  binário procede pela separação e hierarquização não só de sujeito/objeto, subjetividade/objetividade, mas, também, de mente/corpo, razão/emoção, ideal/material, cultural/natural, social/biológico e homem/mulher, vistas c o m o categorias opostas e estanques. Separando teoria/prática e ciência/sociedade, separa também a ciência da
  política, dos valores e da ética, almejando conhecimentos tidos c o m o objetivos, abstratos e universais, produzidos e m u m espaço fora da vida social n o r m a l .
  Dialeticamente, o n d e mais avançou, acabou por produzir o início da sua própria
  negação: na física quântica.
  3
  
  3
  
  A discussão desta questão importante na história das ciências sociais não será recuperada aqui.
  
  Também dialéticas foram a contestação da perene identificação da mulher com
  o biológico/natural/corpo/emoção e a descoberta da sua condição de objeto de uma
  ciência "androcêntrica", que permitiu ao feminismo perceber a relação de duas vias
  entre conhecedor e objeto conhecido. Isto é: os homens, ao fazerem esta ciência,
  (re)produzem a hierarquização dos gêneros; definindo "a outra", definem a si mesmos, (re)produzindo seu próprio poder. Ε uma produção saber/poder baseada nestas representações diferenciadas, em que o sujeito e o conhecimento são m u t u a mente constituídos.
  O feminismo confrontou esta ciência e a definição naturalizada da identidade
  feminina c o m a análise da sua própria vivência. Este movimento significa uma subversão do modelo de conhecimento anterior em vários níveis, iniciado com o objetivo do autoconhecimento, da fusão de sujeito e objeto, mencionado anteriormente.
  Ao contrário do método científico, o processo começou com os grupos de reflexão
  (consciousness-raising): e m vez do isolamento cognitivo do indivíduo (ou da mente)
  pensante, a formação de u m a coletividade c o m u m a práxis. Aqui, os insumos do
  processo são as vidas cotidianas das participantes, especialmente suas próprias
  vivências corporais mais íntimas na área da sexualidade/reprodução que tinham
  sido silenciadas socialmente. Estas vivências corporais - da menarca, menstruação,
  sexualidade, contracepção, aborto, gestação e parto - serviram de parâmetro de diferenciação aguda dos h o m e n s e, por isso m e s m o , facilitaram a auto-identificação
  entre as mulheres, cujas diferenças sociais eram freqüentemente grandes. A partir
  disto, o processo de inclusão da questão da mulher em muitas disciplinas acadêmicas
  subverteu a tendência à especialização e fragmentação que predomina na ciência
  binária e promoveu uma conversa com muitas vozes e perspectivas, capaz de compor
  uma visão nova, pluralista e multifacetada.
  Desta forma, nasceram juntas a percepção da opressão e da possibilidade de transformação: a partir da auto-identificação coletiva como "mulher", elaboração de u m a
  crítica ao significado naturalizante/biologizante de "mulher". Esta crítica estabeleceu
  "mulher" c o m o categoria política, com uma proposta de produção de conhecimento
  em que o objeto a ser estudado (mulher) ao mesmo tempo deve ser re-significado.
  Dos grupos de reflexão, surgiu u m grito de guerra: "o pessoal é político!". Esta formulação sintetiza u m questionamento do velho paradigma de conhecimento, cujos múltiplos significados estão sendo elaborados ainda hoje (Frye, 1996). Nas palavras de Sandra
  Harding (1986:251): "Nunca, nem nos nossos sonhos mais desvairados, imaginávamos
  que teríamos que reinventar tanto a ciência como a própria teorização, para entender
  a experiência social de mulheres."
  Podemos dizer que estes grupos viveram u m a experiência algo contraditória nos
  termos das dicotomias: a partir da examinação de experiências vividas como altamente
  subjetivas e individuais (inclusive corporais) a "construção social" de gênero foi per-
  
  cebida. A subjetividade, que seria u m fenômeno individual, foi revelada como também
  coletiva; e coletivamente caracterizada como sem poder, subordinada, ou desvalorizada,
  mas, ao mesmo tempo, como tendo o potencial de transformar esta própria definição.
  Nesse processo, enquanto o conhecimento gerado a partir da reapropriação da
  vivência própria é o ponto de partida, há u m a relação não determinante entre estas
  experiências e a "mulher" transformada/resignificada. Em uma formulação posterior:
  "homem" e "mulher" são categorias ao mesmo tempo "vazias" (pois não têm conteúdo
  fixo) e "transbordantes" (como todos os conceitos, em iluminando alguns aspectos da
  realidade, escondem outros) (Scott, 1989). São criados com "conteúdos" variados através da história, mas nas suas variadas versões patriarcais, sempre c o m o criações dos
  homens (identidade na diversidade).
  O conceito de "gênero", portanto, insiste analiticamente na importância da relação,
  do social e do poder, mas deixa em aberto o conteúdo empírico que é historicamente
  (re)elaborado - agora fora e dentro dos estudos de gênero. D o ponto de vista desse
  processo, as categorias analíticas da teoria feminista, como todos os conceitos, devem
  ser vistas como produções situadas historicamente.
  Os estudos de gênero procedem à investigação de relações mutuamente constituídas (ou
  dialéticas) entre os termos dobinarismo: se o pessoal é político, então, individual/social,
  biológico/social, subjetividade/objetividade, ideal/material, razão/emoção, público/privado,
  produção/reprodução etc, são todos passíveis de ser estudados como mutuamente constituídos. O que o velho paradigma separou, o novo está relacionando-e de uma forma dialética.
  A reapropriação da própria vivência é u m a rejeição do conhecimento objetivo do
  velho paradigma, como produto e como processo. Desta maneira, o autoconhecimento
  almejado é tanto u m fenômeno coletivo como individual: "eu como mulher". Tanto o
  sujeito como o objeto deste processo são coletivos, compostos a partir do auto-reconhe¬
  cimento como "mulher" em ambos os níveis.
  Foi esta praxis que levou ao aparecimento analítico posterior de "outras" mulheres
  (lésbicas, negras, do terceiro m u n d o etc.) e à necessidade/possibilidade de incorporação
  destes outros pontos de vista n u m a elaboração continuada - de experiências "de m u lheres", no âmbito que, todas concordam, ainda é o feminismo (ou, mesmo, os femi¬
  nismos: identidade na diversidade).
  Esta identidade na diversidade foi, desde o início, algo a ser re/construído politicamente. C o m o abordado por Teresa de Lauretis (1994), este é u m conhecimento pessoal,
  íntimo, analítico e político:
  o método analítico e critico feminista (é) a prática da autoconscientização.Poisa compreensão da condição pessoal de ser mulher em termos sociais e políticos e a constante
  revisão, reavaliação e reconceitualização dessa condição vis-à-vis a compreensão que
  outras mulheres têm das suas posições sociossexuais geram um modo de apreender a
  realidade social como um todo que é derivado da conscientização de gênero (...).
  
  Nas palavras da Donna Haraway (1994), "a experiência das mulheres" é uma "ficção"
  (o conteúdo varia) e u m "fato político crucial" (ainda assim, permite a auto-identificação e o engajamento n o feminismo).
  O conhecimento não transcende, mas está enraizado em vivências e interesses e no
  m u n d o social.
  emerge uma visão de fatos objetivos, abertos a múltiplas interpretações, analisáveis de
  várias perspectivas. Fatos podem mudar e evoluir em processos de interpretação e
  crítica; então 'realidade' é aberta à estruturação social (...) fatos (...) são tanto subjetivos
  quanto objetivos. (Code, 1991:45)
  
  Ε importante observar que, ao m e s m o tempo e m que esta visão desconstrói o
  paradigma científico anterior, concluindo que a subjetividade é uma parte integral do
  conhecimento objetivo, tampouco coaduna c o m o relativismo do pós-modernismo
  radical que não permite u m a tomada de posição ética (Lengermann & Niebrugge¬
  Brantley, 1990). Isto, porque a subjetividade no feminismo é coletiva e estruturada socialmente por meio de experiências de mulheres, sendo ao m e s m o tempo dedicada à
  transformação das estruturas de subordinação.
  O s conhecimentos, assim c o m o as experiências, são parciais mas coletivos, situados pelas estruturas sociais (gênero, raça/etnia, classe etc.) que se entrecruzam nas
  identidades individuais e coletivas das mulheres. Não são nem abstratos e universais e
  nem referidos a u m a subjetividade individual e/ou fragmentada.
  Somente o processo histórico permitiu avançar para o delineamento desta perspectiva, em que a subjetividade h u m a n a é concebida c o m o propriedade emergente de
  uma experiência historicizada, produto do engajamento contínuo na realidade social,
  u m lugar de construção mútua de conhecimentos e de valores (Alcoff, 1988). Se esta
  praxis feminista antecedeu sua própria teorização, como argumentado por Frye (1996),
  isto é apenas coerente c o m sua visão epistemológica/ontológica em que o conhecimento e o conhecedor se constróem mutuamente.
  Imaginar, nos anos 90, que o sujeito do feminismo dos anos 60-70 era transparente
  ou inocente é u m a posição que desconhece sua própria história e as dificuldades envolvidas e m enfrentar esta complexidade e lutar para criar, de dentro das contradições da
  ordem patriarcal/industrial/capitalista vigente, o que nela era irrepresentável: a mulher
  sujeito da significação (que significa, em vez de ser significada por outros).
  
  Corpo e poder na sociedade capitalista
  Se, n o início do processo, a maior parte das investigações foi dedicada a esmiuçar as
  estruturas de subjugação e a falta de poder, isto foi historicamente necessário para
  poder percebê-las e desmascarar o sistema de sexo-gênero que foi criado e negado n o
  
  velho paradigma. Não era a mulher a "rainha do lar", espaço ideologicamente
  equacionado com a criação dos filhos e com os valores supostamente mais importantes
  nas sociedades de tradição patriarcal? Não foram elas, inclusive, vistas como símbolos
  do amor e da moral? Não eram "damas primeiro"?
  A resposta feminista foi: sim e não! Abase da primeira ressignificação foi necessariamente u m a identificação e u m a recusa, tanto das fraquezas como dos poderes dados
  pela ordem patriarcal. A luz do capitalismo então em pleno vigor, ser "rainha do lar" já
  não satisfazia.
  Nos grupos de reflexão, as vivências corporais específicas de mulheres na menarca,
  na menstruação, na sexualidade, na gestação e parto, na contracepção e n o aborto
  levaram o movimento ao consenso nas demandas para o controle do corpo por meio da
  contracepção e do direito ao aborto legal (e, na sua formulação atual, para a saúde sexual
  e reprodutiva).
  Em contraste, a temática da legislação trabalhista específica criou uma polêmica e
  representou u m dilema que ilustra bem o cerne de uma ambivalência feminista com
  respeito às especificidades do corpo feminino: reivindicar direitos específicos no trabalho poderia servir para aumentar a discriminação contra mulheres; ignorar as diferenças significaria escamotear uma desvantagem das mulheres perante as exigências feitas
  aos trabalhadores em geral.
  O controle do corpo reivindicado tem, então, múltiplos significados. Expressa uma
  consciência nova do corpo colonizado por outros - homens, corporação médica, cientistas, por exemplo - representantes da tradição de poder patriarcal. Explicita u m desejo
  por uma igualdade na sexualidade separada da reprodução, livre da ameaça da gravidez
  indesejada. Controlar a fecundidade é, por outro lado, condição para u m a igualdade
  maior na esfera profissional, em que o papel feminino na reprodução humana significa interromper carreiras, diminuir o tempo e a energia disponível para o trabalho
  remunerado, enfim, significa concorrerem condições desiguais no mercado de trabalho, nestas sociedades organizadas conforme as exigências da produção.
  Ε importante lembrar que a saída da subordinação era conceitualizada globalmente
  na demanda feminista para igualdade nos termos dos valores de fato dominantes nestas
  sociedades, todos localizados na esfera pública: emprego, renda, escolaridade, profissão,
  representação política. Seria necessário (tanto ideológica como materialmente) conquistar este espaço, mesmo se não suficiente. Se as feministas brasileiras foram a esta
  luta pública "carregando consigo, escondidas, as raízes no privado" (Oliveira, 1983), isto
  ilustra u m a postura b e m mais geral que predominou n o início do movimento: as
  especificidades femininas vistas como "desvantagens", pois assim são na sociedade em
  que a reprodução é subordinada à produção (Chahaud & Fougeyrollas-Schwebel, 1987)
  e os valores dominantes são referidos à esfera pública.
  
  Apesar da importância das experiências corporais específicas na conformação das
  identidades individuais e das subjetividades, que são percebidas como sendo também
  sociais e coletivas, a especificidade do corpo feminino é desvalorizada na teoria (no
  conceito de gênero) e na rejeição da identidade de reprodutora.
  Poderemos dizer que, neste processo, o feminismo reconheceu o corpo feminino
  para dizer "não" a ele? N ã o é isto o que se exige nas sociedades que subordinam a
  reprodução à produção, organizadas em função do lucro e não da qualidade de vida
  da população? Não é este u m preço da integração na esfera pública deste sistema?
  Aceitar a identificação do feminino c o m a esfera de reprodução (a mulher c o m o
  mãe) e enfatizar os valores considerados femininos pela ordem vigente (as relações
  familiares e interpessoais, o cuidar do outro, a afetividade etc.) não seria aceitar o status
  quo! D o ponto de vista dos valores patriarcais, sim. Mas do ponto de vista da organização material da sociedade capitalista/industrial, que é caracterizada pelo processo de
  individualização da força de trabalho e fragmentação das estruturas familiares, lutar
  pela valorização da esfera de reprodução representaria u m a verdadeira inversão da
  ordem vigente.
  O m o v i m e n t o de mulheres surgiu dentro deste processo histórico de radical reorganização das sociedades ocidentais. Enquanto os valores patriarcais são compatíveis
  c o m a importância da família c o m o base organizadora da produção material e da reprodução humana, o processo de industriabzação retira a produção da família, tornando-a uma instituição dependente (Giffin, 1994). Isto provoca grandes transformações,
  tanto na base dos poderes masculinos (e femininos) anteriores, c o m o n o significado
  dos corpos na produção material e na reprodução humana: a importância da força
  física na produção, assim c o m o a importância da geração de filhos, são relativizadas
  neste sistema, agora n o processo de globalização.
  
  O(s)
  
  corpo (s) no(s) conhecimento (s)
  
  A crise da razão é conseqüência do privilégio dado, historicamente, ao puramente
  conceituai ou mental, e m detrimento ao corporeal; isto é... a inabilidade dos conhecimentos ocidentais em conceber seus próprios processos de produção (material), processos que simultaneamente são baseados em, e negam, o papel do corpo. (Grosz, 1993)
  No paradigma dominante, a oposição dos termos binários razão/emoção, mente/
  corpo ou consciência/corpo permitiu privilegiar a idéia do "puramente mental" na produção do conhecimento. Entre as muitas conseqüências disto, três devem ser destacadas.
  Em primeiro lugar, a ciência é considerada c o m o u m plano transcendente, abstraída da vivência concreta de homens e mulheres, e, portanto, livre de valores e subjetividades. Tais conhecimentos, não sendo "localizáveis", são "irresponsáveis" e m termos
  
  éticos (Haraway, 1988). E m contraste, os conhecimentos "situados" do feminismo
  explicitam os seus interesses.
  Em segundo lugar, os sujeitos humanos, neste modelo, são representados como essencialmente solitários, isolados e auto-suficientes (Code, 1991:52). Além do individualismo:
  a ilusão objetivista torna a refletir uma imagem do eu (self) como autônomo: uma
  imagem do indivíduo 'para si própria' (...). É este investimento na impessoalidade (...)
  que constitui a arrogância particular (...) do homem moderno, e ao mesmo tempo
  revela sua subjetividade peculiar. (Keller, In: Lengermann & Niebrugge-Brantley, 1990)
  
  Aprender a não perceber nossas emoções torna mais plausível "o mito da investigação desapaixonada" (Jaggar, 1989). É neste sentido que toda epistemologia (teoria do
  conhecimento) implica u m a ontologia (visão do ser conhecedor).
  Embora este paradigma se presuma universal, o feminismo aponta que este ideal de
  objetividade (e sua crise) é - simbólica e historicamente - referido ao masculino e, na
  vida social, "reflete a auto-suficiência para a qual os meninos são preparados" (Code,
  1991; ver também Bleier, 1984). Não há como ignorar, porém, que esse estilo de subjetividade, individualista e impessoal, e os seus objetos de conhecimento também poderiam representar u m preço da integração de mulheres nas atividades de produção do
  conhecimento, sob o velho paradigma. Ao menos, coloca uma contradição para quem
  valoriza as questões da reprodução, do cuidar e do amar. Haraway (1990) aponta que as
  premissas de individualismo e auto-suficiência colapsam mais dramaticamente na
  reprodução humana (ver também Schott, 1993).
  Finalmente, e m terceiro lugar, a desvalorização do corpo e das emoções nesta visão
  do conhecimento é generalizada para outros aspectos da vida nas sociedades onde este
  paradigma é dominante. Na síntese de Marilena Chauí, a herança cartesiana "reprime o
  corpo através da sua concepção do conhecimento". Recuperado no interior da ideologia
  burguesa, como conjunto de processos fisiológicos, o corpo é coisificado, transformado
  em mercadoria, na compra e venda de força de trabalho e de sexo (Chauí et al., 1981).
  Ε quais as implicações para a sexualidade? Muriel Dimen (1989) refere-se à "redução do desejo" nas sociedades modernas, patriarcais e individualistas e à ambivalência
  do relacionar-se (relatedness), que é visto como "dependência" neste contexto que valoriza
  a autonomia e a impessoalidade. Ela pergunta:
  Onde há (...) espaço para a intimidade, para o conhecimento e expansão do eu que é
  alcançado através do conhecimento do outro? De que maneira são criadas expectativas
  de prazer sensual, nesta economia que explora as pessoas e a natureza, ao mesmo
  tempo em que promove o enriquecimento pessoal?
  
  Maria Rita Kehl argumenta que o grito de desejo dos anos 60 foi assimilado pelo
  capitalismo, em que o sexo é elemento de adaptação à sociedade de consumo. Nestas
  sociedades, o corpo-máquina é vigiado pela consciência, e as defesas neuróticas são
  
  reforçadas em u m sexo-teatro que "serve basicamente a u m empobrecimento afetivo
  da relação sexual" (Chauí et al., 1981; ver também Feuerstein, 1994). Ainda na tradição
  de Marcuse, Ilene Philipson aponta que o capitalismo moderno moldou a sexualidade
  e a idéia de liberação sexual para seus próprios fins, e que a ideologia do playboy, que
  promove o sexo sem compromisso afetivo, tem avançado desde os anos 50 (Philipson,
  1984). Em vez de "relações" sexuais, a sociedade de consumo promove "atos" sexuais
  dirigidos a objetos sexuais (Mantega, 1979).
  Do ponto de vista dos gêneros, a tradição patriarcal identifica o masculino com a
  razão, regulador e conhecedor da sexualidade feminina, que é objeto deste conhecimento no paradigma binário: "sexualidade e conhecimento estão n u m a dinâmica recíproca de poder e legitimação mútua para os homens" (Breitenberg, 1993).
  Apesar de assegurar o poder social, alguns custos da identificação masculina com esta
  razão (binaria) são sugeridos por Victor Seidler. Sendo que as emoções são desvalorizadas
  e identificadas com o feminino, ameaçam a identidade de gênero masculina. Em função
  disto, os homens temem a intimidade, preferindo manter o autocontrole sobre as emoções, o que é considerado, inclusive, como "maturidade moral". Neste cenário, a sexualidade para os homens é "transformada em 'ρerformance' e separada da intimidade e do con­
  tato pessoal" (Seidler, 1987; para alguns dados atuais, ver Bozon, 1995).
  Nesta tradição, a sexualidade feminina tem sido definida (pelos homens) "tanto em
  oposição c o m o em relação à masculina" (Lauretis, 1993). Vista historicamente como
  passiva e voltada para a reprodução, não há concepção do desejo feminino; a sexualida¬
  de feminina valorizada responde aos desejos de outros, não é u m desejo ativo (Rubin,
  1975; Holland et al., 1994; Haraway, 1994).
  Nas palavras de Teresa de Lauretis (1994), a subjetividade feminina hoje emergente
  se encontra en-gendrada em u m a relação com a sexualidade que é absolutamente
  irrepresentável nos termos dos discursos hegemônicos sobre a sexualidade e sobre o
  gênero. Sendo u m a visão de "outro lugar", é u m "ponto cego" que não é reconhecido
  como representação.
  Já para Philipson (1984), onde o sexo impessoal é visto como norma, o desejo sexual
  de mulheres - que freqüentemente é caracterizado pela aversão ao sexo impessoal e pela
  necessidade de uma intimidade e de uma proximidade - é visto como inadequado. U m a
  análise do "discurso ausente do desejo feminino" nos Estados Unidos conclui que este
  discurso teria de ser baseado nos significados construídos socialmente pelas mulheres, e
  teria de levar em conta a sua "consciência dual", expressão da dialética que existe entre
  seus desejos e as definições dominantes do masculino e do feminino (Fine, 1988).
  No paradigma binário, incapaz de conceber uma integração consciência/corpo ou
  razão/emoção, a sexualidade é entendida c o m o fenômeno natural e biológico que,
  junto c o m as emoções, é banida do plano descorporificado do conhecimento tido
  como abstrato e universal.
  
  N o pós-modernismo de Deleuze, Foucault, Derrida e Lyotard, o determinismo
  discursivo- ver o corpo como apenas u m efeito de práticas discursivas de sujeitos desengendrados (Schott, 1993) - é revelado c o m o perfeita imagem invertida do velho
  paradigma (Haraway, 1988) e nova expressão do antigo hábito masculino de transformar mulheres em metáfora (Braidotti, 1994).
  Negando o gênero, ou seja, a história da opressão e da resistência política das mulheres e a contribuição epistemológica do feminismo para a redefinição da subjetividade e
  da socialidade, estas teorias desconstroem o sujeito de tal maneira a "reposicionar a
  subjetividade feminina dentro do sujeito masculino, seja lá como for definida". (Lauretis,
  1994). Nas palavras de Susan Bordo (1993), insistir na total indeterminação de significados no m u n d o social representa, também, "uma fantasia de escapar da condição
  situada da humanidade" (a fantasy ofescapefrom human locateddness).
  Na teoria feminista, em contraste, o corpo é visto como "interface entre o material e
  o simbólico" (Schott, 1993) e a sexualidade é conceitualizada c o m o "fenômeno
  relacionai", "um interface c o m o m u n d o e c o m outras pessoas e... densa zona de
  interação" (Bleier, 1984), u m a forma de relação c o m o m u n d o que é tanto corporal
  como aprendida.
  Nesse processo dialético, emerge u m novo sujeito da significação, que insiste em
  que processos corporais diferenciados por sexo são inevitavelmente significados em
  todas as culturas (Grosz, 1993) e que o corpo não pode ser pensado, a não ser c o m o
  masculino ou feminino (Krais, 1993). Este sujeito explora "as raízes sensuais e emocionais da cognição" (Schott, 1993) e o "potencial epistêmico das emoções" Jaggar, 1989).
  Nas palavras de Scheper-Hughes & Lock (1987):
  as emoções envolvem tanto sentimentos, como orientações cognitivas, moralidade
  pública, e ideologia cultural... prevêem um importante 'elo perdido' capaz de relarionar corpo e mente, indivíduo, sociedade, e corpo político ... são o catalisador que
  transforma conhecimentos em compreensão humana...
  
  Estas conceitualizações são instrumentos de conhecimento que refletem os significados dados a experiências corporais de mulheres; dependem destas experiências para
  dizer que os corpos e as emoções são importantes no conhecer e nos conhecimentos.
  Recuperando o corpo não somente c o m o objeto conhecido, mas c o m o aspecto do
  sujeito que sente, conhece, e age eticamente (Sobchack, 1995), re-coloca a ciência
  como empreendimento necessariamente expressivo de valores, seja de forma oculta
  (no velho paradigma), seja explicitamente (no paradigma emergente).
  O que é a saúde sexual n o entender deste sujeito da significação, que percebe a
  dialética entre indivíduo/coletivo, mente/corpo e razão/emoção?
  Negando corpos, emoções, sentimentos e valores como fontes de conhecimento, o
  paradigma binário produz u m a fragmentação da própria experiência e d o
  autoconhecimento (Seidler, 1987). A linguagem dos direitos individuais e da autono-
  
  mia, além de abstrata e individualista, reflete os valores sexuais que estão sendo promovidos na sociedade de consumo, em que os atos sexuais são referidos a objetos sexuais.
  Na fragmentação produzida pelo espelho binário, o masculino é representado como
  sexualmente ativo, mas incapaz de uma relação íntima; o feminino como voltado para
  as relações íntimas, mas não como sujeito sexual. A teoria feminista aponta a possibilidade de ambos serem sujeitos sexuais voltados para o autoconhecimento através do
  conhecimento do outro, na relação sexual.
  Então, se a energia dita sexual é a energia das relações, o desejo esta necessidade, e o
  contato sensual um meio direto material de comunicar, menos 'dividido', mais direto
  que as palavras... se então o corpo comporta um orgasmo de relações, por que não
  aspirar a gozarem todos os sentidos, de preferência? (Rochefort, 1978)
  
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  PARTE II
  
  Controle da Fecundidade
  
  6
  Tendências da Fecundidade Brasileira no Século XX
  uma visão regional*
  Ana Amélia Camarano, Herton Ellery Araújo & Isabella Gomes Carneiro
  
  Introdução
  Neste trabalho pretende-se analisar a evolução da fecundidade na s cinco grandes
  regiões brasileiras ao longo do século X X e identificar alguns dos determinantes próximos que possam explicar as tendências observadas. Por determinantes próximos, a
  literatura considera os fatores que incidem diretamente nos níveis de fecundidade,
  como casamento, anticoncepcão, aborto e amamentação .
  1
  
  O esforço de analisar as tendências históricas da fecundidade no Brasil esbarra na
  escassez e na dificuldade de comparabilidade de informações. A fonte tradicional de
  mensuração dos níveis de fecundidade é o Registro Civil. Esta fonte, até recentemente,
  apresentava problemas de cobertura do fenômeno, tanto pelo não-registro como pelo
  registro atrasado. Desta maneira, a maioria dos trabalhos sobre o tema baseia-se em
  informações censitárias. As primeiras perguntas sobre fecundidade foram introduzidas
  no censo de 1940. Conseqüentemente, pouco se conhece sobre as suas tendências no
  Brasil antes da década de 30.
  A história descrita aqui inicia-se com o comportamento reprodutivo das mulheres
  nascidas entre 1890-95 - que viveram a maior parte da sua experiência reprodutiva na
  segunda década deste século - e se encerra com a experiência reprodutiva de mulheres
  * Este trabalho integra o Projeto "Mudanças no Comportamento Reprodutivo das Mulheres Brasileiras ao
  longo do Século XX: uma visão estadual", em andamento no Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada
  da Presidência da República (IPEA).
  1
  
  Para maior discussão sobre o assunto, consultar BONCAARTS (1978).
  
  nascidas entre 1970-75. U m a vez que as informações agregadas n o âmbito nacional
  mascaram importantes diferenças regionais, a análise apresentada está desagregada
  pelas cinco grandes regiões. O s dados utilizados são provenientes dos censos
  demográficos de 1940 a 1991 e das Pesquisas Nacionais sobre Demografia e Saúde
  (PNDS) d e i 986 e 1996.
  Além desta introdução, o trabalho inclui quatro seções: tendências das taxas de
  fecundidade total das coortes sintéticas; a fecundidade marital total e o impacto do
  casamento e da anticoncepção nas taxas de fecundidade; mudanças n o padrão de formação de família; e síntese dos principais resultados.
  
  Tendências temporais da fecundidade
  Nesta seção analisa-se u m a série histórica de taxas de fecundidade baseadas em
  2
  
  dados censitários: as taxas das coortes sintéticas, utilizando o método de Brass . Elas se
  referem às taxas de fecundidade total das coortes de mulheres nascidas nos qüinqüênios
  3
  
  compreendidos entre 1890 e 1975 e são apresentadas no Gráfico 1. Para o País c o m o
  um todo, a taxa de fecundidade total, ou seja, a média de filhos tidos por mulher ao final
  da vida reprodutiva, passou de 6,2 entre as mulheres nascidas em 1890-95 para 2,5
  entre as nascidas entre 1970 e 75.
  
  Gráfico 1 - Taxas de fecundidade das coortes sintéticas: Brasil
  7
  
  2
  
  3
  
  T
  
  e Regiões
  
  Vide BRASS (1985), p. 69-70.
  Por coorte, entende-se um grupo de mulheres nascidas em um mesmo qüinqüênio.
  
  Apesar de a fecundidade ter experimentado uma queda bastante expressiva, esta
  não foi m o n o t ô n i c a , e na intensidade foi variada. Podem-se observar, também,
  acréscimos em algumas coortes. A fecundidade das cinco primeiras coortes apresentou declínio, interrompido por u m aumento da fecundidade exibido pelas sexta
  e n o n a coortes. A partir daí, observou-se u m a queda acentuada nos níveis de
  fecundidade, mas com intensidade diferenciada. A maior variação (redução de 24,2%)
  foi verificada entre as coortes nascidas entre 1945-50 e 1950-55.
  As tendências mostradas pelas estimativas do Brasil mascaram grandes variações
  regionais, c o m o se pode concluir analisando o Gráfico 1. O declínio da fecundidade
  observado entre as c i n c o primeiras coortes foi conseqüência da redução da
  fecundidade das mulheres das regiões Norte, Sudeste e Sul. O que se verificou entre
  as coortes nascidas n o m e s m o período e residentes nas regiões Nordeste e CentroOeste foi u m a u m e n t o da taxa de fecundidade, que resultou e m u m a interrupção
  da queda da fecundidade da coorte 1900-05 para o País. As mulheres nascidas entre
  os anos 20 e 40 apresentaram a fecundidade estável, com uma leve tendência ascendente. O a u m e n t o foi mais intenso nas regiões Norte e Nordeste.
  O declínio observado a partir da coorte nascida em 1945-50 foi extensivo a todas
  as áreas, mas c o m ritmo diferenciado. Entre a primeira coorte, foi mais intenso nas
  regiões Sul, Sudeste e Centro-Ocste. Nas coortes seguintes, a queda foi mais intensa
  nas regiões Sul, Ccntro-Oeste e Norte. Por sua vez, as mulheres nordestinas experimentaram u m a queda acelerada de sua fecundidade a partir da coorte nascida em
  1950-1955. As maiores taxas de fecundidade são verificadas nesta região; as menores,
  no Sul e Sudeste. O s diferenciais relativos continuam elevados.
  O declínio da fecundidade não foi homogêneo nem entre as regiões que c o m põem o País n e m entre os grupos etários. N o Gráfico 2, apresentam-se as taxas de
  fecundidade das mulheres de 15 a 19 anos para os qüinqüênios compreendidos
  entre 1975 e 1995. Observou-se este acréscimo em todas as regiões, com exceção do
  Centro-Oeste. Em quase todas as regiões o maior crescimento foi verificado n o
  último q ü i n q ü ê n i o da década de 80. Isto só não ocorreu no Norte, onde o maior
  incremento foi observado cinco anos antes.
  
  Grafico 2 - Taxas de fecundidade das mulheres de 15 a 19 anos
  
  Os determinantes próximos da fecundidade
  Casamento
  Aqui, analisa-se o impacto do casamento e da anticoncepção nas tendências da
  fecundidade. Inicia-se pelo efeito do casamento através da evolução das taxas de
  fecundidade total marital por períodos, utilizando-sc a metodologia de Frias & Oliveira (1981:82-84) para o cálculo das taxas específicas de fecundidade. Elas foram
  divididas pela proporção de mulheres casadas para obter as taxas de fecundidade
  4
  
  marital . As taxas são decenais c se referem à média de filhos tidos ao final do
  período reprodutivo por mulher casada. Elas m e d e m a fecundidade do período
  1930-35 até 1990-1995 (Tabela 1).
  
  4
  
  Por mulheres casadas, compreendem-se também as solteiras com filhos, o que foi feito tentando captar
  ao máximo as uniões consensuais. Ressalta-se, no entanto, que a definição censitária de mulheres
  casadas tem modificado ao longo do tempo, o que afeta o cálculo das taxas de fecundidade maritais.
  
  Tabela 1 — Taxas de fecundidade marital total. Brasil e grandes regiões — 1930-1995
  
  Fonte: IBGE, vários censos demográficos e PNDS, 1996.
  1
  
  Excluídas as áreas rurais.
  
  A taxadefecundidade total marital do Brasil declinou de 11,2 filhos por mulher, e m
  1930-55, para 4,2 no primeiro qüinqüênio da década de 90. Este decréscimo não foi
  linear. Observou-se u m aumento, entre 1950-55 e 1960-65, de 9,6 para 10,7 filhos por
  mulher. A tendência geral é compatível c o m o comportamento da taxa de fecundidade
  total mostrada no Gráfico 1. Isto sugere que variações nos níveis de fecundidade podem ser
  afetadas pelo casamento, mas há outras variáveis importantes intervindo n o processo.
  Para avaliar o efeito de variações no casamento, também chamado de 'nupcialidade' nas
  tendências da fecundidade, utilizou-se a metodologia proposta por Bongaarts (1978) para
  calcular o índice inibidor donão-casamento (C ) nas taxas de fecundidade total. Na Tabela2,
  m
  
  indica-se a proporção das taxas de fecundidade reduzida pelo não-casamento. Isto foi feito
  comparativamente a uma taxa de fecundidade total de 15,3. O u seja, supondo uma taxa de
  fecundidade máxima de 15,3, que seria observada caso todas as mulheres se casassem; se
  n e n h u m a usasse métodos anticoncepcionais e tampouco amamentasse, o índice
  mencionado mediria a proporção da taxa de fecundidade total que difere deste valor
  pelo não-casamento.
  Tabela 2 — índice inibidor do não-casamento (C ) %. Brasil
  m
  
  e regiões — 1930-35 a 1990-95
  
  Fonte: IBGE, vários censos demográficos e PNDS, 1996.
  1
  
  Excluídas as áreas rurais da Região Norte.
  
  As variações e m C durante o período não foram m u i t o expressivas q u a n d o se
  m
  
  considera todo o País. O efeito inibidor do não-casamento oscilou entre 55,7% e 60,8%
  n o período estudado, o que significa uma queda no efeito inibidor de 44,5% para 39,2%
  da fecundidade natural. Entre 1930-45 e 1940-5 5, evidencia-se u m a diminuição do
  efeito inibidor de variações n o casamento - denominado efeito nupeialidade - e da
  fecundidade total. O u seja, mais mulheres se casaram, mas tiveram menos filhos. O
  mesmo aconteceu entre 1960-65 e 1970-75. Se a nupcialidade não tivesse aumentado,
  a queda da fecundidade total teria sido maior.
  Já no período de 1940-45 a 1950-55, o efeito nupeialidade diminuiu e a fecundidade
  marital aumentou. Isto sugere que as mulheres estão casando mais, o que resulta na anulação de parte d o efeito d o controle da fecundidade marital e no a u m e n t o da taxa de
  fecundidade total. Na década de 70, a fecundidade caiu. Em parte, isso se deve a uma
  diminuição no número de casamentos. No entanto, este efeito foi menor comparado à
  magnitude da queda da fecundidade. Isto mostra que outros fatores foram responsáveis
  pela queda da fecundidade observada nestes períodos.
  As tendências observadas nas cinco regiões brasileiras não divergiram m u i t o da
  média nacional. As variações na fecundidade marital foram no m e s m o sentido e m
  todas as regiões, ou seja, decresceram entre 1930-1955, cresceram na década seguinte e
  decresceram a partir daí. As diferenças são observadas somente n o ritmo. Isto mostra
  que a nupeialidade desempenhou u m papel importante nos diferenciais regionais de
  fecundidade. E m esfera regional, as variações e m C foram bem mais expressivas. Na
  m
  
  região Norte, variou entre 42,6% e 63,1 %. Esta variação foi monotônica entre 1930-35 e
  1970-75, explicando parte do aumento da fecundidade total observado n o período. A
  partir daí, tanto a nupeialidade quanto a fecundidade diminuíram. O mesmo aconteceu
  nas regiões Norte e Centro-Oeste, com intensidades diferentes. Na região Sul, observou-se
  u m aumento quase monotônico nos valores de C , sugerindo que a queda da fecundidade
  m
  
  total deveu-se praticamente à atuação de outros fatores que o não-casamento.
  Controle deliberado da Fecundidade
  Infelizmente, não há dados disponíveis que permitam o cálculo de uma série histórica sobre os outros determinantes próximos das taxas de fecundidade. U m a tentativa de
  medir a existência (ou não) de controle deliberado da fecundidade para o País e as cinco
  regiões no período 1930-85 é feita no Gráfico 3. Este apresenta estimativas do índice m de
  controle da fecundidade proposto por Coale & Trussel (1974) e que indica o grau em que
  as mulheres encerram sua vida reprodutiva antes do final biológico (menopausa), o que
  é assumido como indicação de controle voluntário do processo reprodutivo. A queda da
  fecundidade está claramente associada ao aumento de m. A tendência apresentada pelo
  Brasil é a da existência d e u m encerramento cada vez mais precoce da vida
  
  reprodutiva, medido pelo crescimento de m, embora os anos 50 apresentem u m
  declínio no índice. Note-se que este foi o período em que se verificou u m aumento
  das taxas de fecundidade.
  
  N o Gráfico 3, também se encontram as estimativas de m para as cinco grandes
  regiões. N o primeiro período considerado, década de 30, observou-se, c o m exceção da região Centro-Oeste, u m a u m e n t o n o indicador e m todas as demais,
  sendo que isto se deu c o m maior intensidade no Sudeste c Norte. Na década de
  40, apenas o Sudeste e o Sul experimentaram u m a u m e n t o do controle deliberado da fecundidade. O a u m e n t o da fecundidade verificado e m quase todas as
  áreas, n o final dos a n o s 40 e início dos 50, parece ter sido resultado de u m a
  redução do índice de controle da fecundidade. Isto pode ser observado em todas
  as regiões, e m b o r a m e n o s a c e n t u a d a m e n t e n o Nordeste e C e n t r o - O e s t e . Nos
  anos 60, este índice cresceu e m todas as áreas. Esta tendência se intensificou
  nas décadas de 70 e 80.
  C o m exceção do Nordeste (onde foram encontrados valores para m inferiores a
  0,25 a partir dos anos 40), observaram-se valores de m acima de 0,25. De acordo
  c o m Coale & Trussel, este é u m indicador da existência de controle deliberado da
  fecundidade. Curiosamente, foram as regiões Norte e Centro-Oeste as que apresentaram os maiores valores de m n o início do período analisado. Este resultado é
  
  coerente c o m o fato de q u e se verifica, nas duas áreas, as m e n o r e s taxas de
  fecundidade total n o período. N o entanto, para o m e s m o período, os valores de
  5
  
  M
  
  indicavam níveis de fecundidade mais elevados do que o natural. Isto pode
  
  ser e x p l i c a d o por p r o b l e m a s na d e f i n i ç ã o de m u l h e r e s casadas pelos vários
  censos c, t a m b é m , indicar u m alto índice de mortalidade m a s c u l i n a (e a c o n s e q ü e n t e viuvez, q u e levaria as m u l h e r e s a sc retirarem da vida reprodutiva
  mais precocemente).
  O controle deliberado da fecundidade é exercido por meio de métodos anticoncepcionais e aborto. Amamentação e abstinência sexual são consideradas práticas contraceptivas, mas não deliberadas. N o caso brasileiro, c o m o o período de
  amamentação tem sido curto, esta variável tem exercido u m efeito pequeno nos
  níveis de fecundidade. E m relação ao aborto, cabe dizer q u e as estatísticas são
  precárias, e a prática d o aborto provocado é u m a estratégia de controle da
  fecundidade. A análise que se segue restringe-se ao efeito do uso de anticoncepcionais nos níveis de fecundidade.
  Anticoncepção
  O s p r i m e i r o s d a d o s sobre a n t i c o n c e p ç ã o foram r e c o l h i d o s n o País e m
  1986, pela Pesquisa de S a ú d e M a t e m o - i n f a n t i l e por u m s u p l e m e n t o especial da Pesquisa N a c i o n a l por A m o s t r a de D o m i c í l i o s (PNAD). A s e g u n d a i n i ciativa foi a Pesquisa N a c i o n a l de Demografia e S a ú d e (PNDS), realizada c m
  1996. N o Gráfico 4, observa-se o u s o de a n t i c o n c e p c i o n a i s pelas m u l h e r e s
  c a s a d a s p o r t i p o de m é t o d o u s a d o n o m o m e n t o das p e s q u i s a s . E m 1986,
  a p r o x i m a d a m e n t e 66% das m u l h e r e s a l g u m a vez u n i d a s (ou seus parceiros)
  e s t a v a m u s a n d o a l g u m m é t o d o . O í n d i c e a l c a n ç o u 76,7% d e z a n o s m a i s
  tarde. Esta taxa de prevalência é alta, se c o m p a r a d a à de países q u e já a t i n g i r a m b a i x o s n í v e i s de f e c u n d i d a d e .
  
  5
  
  Μ é outro índice proposto por COALE & TRUSSEL, que compara o nível de fecundidade a um padrão
  considerado de fecundidadenatural, ou seja, ausência de controle deliberado da fecundidade. As duas regiões
  que apresentaram altos valores de m revelam valores de Μ acima de 1, ou seja, acima do nível de
  fecundidade considerado como natural.
  
  Gráfico 4 - Distribuição percentual das mulheres unidas por
  método anticoncepcional utilizado - Brasil 1986-96
  
  A esterilização foi o m é t o d o preferido, seguido da pílula. Mais expressivo do
  que o a u m e n t o nas taxas de utilização de métodos foi o incremento observado
  na proporção de mulheres unidas esterilizadas - de 2 7 % para 40,1 % entre as duas
  pesquisas. O uso da pílula d i m i n u i u n o período (este método era usado por 25%
  das m u l h e r e s casadas, e passou a ser u t i l i z a d o por 21%). O u t r o c r e s c i m e n t o
  observado foi n o uso de métodos que c o n t a m c o m a participação masculina, de
  11,1% para 14,1 %. D e n t r o deste grupo, h o u v e u m i n c r e m e n t o da esterilização
  masculina e do uso d o condom e u m a redução n o coito interrompido e abstinência periódica.
  As diferenças regionais na proporção de usuárias são grandes, o que explica
  os diferenciais encontrados nas taxas de fecundidade (Tabela 5). A maior proporção de usuárias e m 1986 foi verificada n a região Sul (74,4%). A menor, n o
  Nordeste (52,9%). Dez anos depois, as maiores proporções de usuárias foram
  observadas n o C e n t r o - O e s t e (84,5%). A m e n o r p r o p o r ç ã o c o n t i n u o u a ser
  verificada n o Nordeste (68,2%) - o q u e equivale a dizer q u e a p r o x i m a d a m e n t e
  32% das m u l h e r e s casadas n ã o faziam uso q u e q u a l q u e r m é t o d o n o período
  pesquisado nesta região.
  
  Tabela 3 — Uso de métodos anticoncepcionais pelas mulheres
  alguma vez unidas, segundo as cinco regiões (%)
  -
  
  1986/1996
  
  Fonte: PNDS, 1986 e 1996.
  Notas:
  1
  
  Incluídos coito interrompido, esterilização masculina, abstinência e condom.
  
  2
  
  Incluída a região Norte.
  
  3
  
  Excluídas as áreas rurais da região Norte.
  
  A composição dos métodos utilizados também varia regionalmente. A esterilização
  foi o método escolhido por mulheres de todas as regiões e m 1986, c o m exceção das
  residentes na região Sul, que preferiram a pílula. O acréscimo verificado nas taxas de
  prevalência se deveu ao aumento na proporção das mulheres esterilizadas observado em
  todas as regiões. Isto foi feito em detrimento do uso da pílula, que só aumentou na região
  Centro-Oeste. Tanto em 1986 c o m o em 1996 a pílula figurou como o método preferido
  apenas entre as mulheres da região Sul. Métodos que contavam com a participação masculina tiveram o seu uso aumentado nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste.
  
  Padrão de formação de família
  As mudanças na fecundidade foram acompanhadas de alterações n o padrão de
  formação de famílias. Estas são analisadas pelas taxas de progressão a u m a dada
  parturição, ou seja, a u m a dada ordem de nascimento. As taxas de progressão indicam
  a proporção de mulheres comnfilhos que tiveram pelo menos mais u m filho. Consideradas u m bom indicador da existência (ou não)decontrole deliberado da fecundidade,
  estas taxas medem se as famílias decidem o tamanho de sua prole tendo em conta o
  número de filhos já existentes. Neste trabalho, as taxas de progressão foram calculadas
  para as mulheres casadas, entre 50 e 5 9 anos, ou seja, aquelas que já completaram a sua
  
  vida reprodutiva. Foram analisados dados dos censos demográficos de 1950,1960,
  6
  
  1970 e da PNAD de 1995, que se referem às mulheres casadas nascidas e m 1890-1900
  (CN1), 1900-10(CN2), 1910-20 (CN3), 1920-30 (CN4)e 1935-40 (CN5). N o Gráfico 5,
  observam-se as taxas de progressão para as mulheres do Brasil c o m o u m todo.
  
  Gráfico 5 - Taxas de progressão a uma dada parturição - Brasil
  Mulheres de 50 a 59 anos
  
  0,65 -0,6
  
  -I
  
  1
  
  1
  
  1
  
  1
  
  0-1
  
  1-2
  
  2-3
  
  3-4
  
  4-5+
  
  Parturição
  A l i n h a pontilhada mostra as taxas de progressão da primeira coorte de mulheres
  (nascidas entre 1890 e 1900). A l i n h a forte contínua, para a última coorte, que engloba as nascidas entre 1935-45. N o Gráfico 5, revela-se u m a redução nas taxas de progressão e u m a m u d a n ç a na forma da curva de côncava à convexa, o q u e sugere a
  existência de controle da fecundidade por n ú m e r o de filhos já tidos. As mudanças
  parecem começar na coorte que nasceu e m 1910-19, que apresentou u m aumento
  na proporção de mulheres c o m u m filho q u e tiveram o segundo. A partir daí, as
  outras taxas declinaram c o m a parturição, mostrando u m comportamento influenciado por esta. E m relação à coorte anterior, para cada ordem de nascimento, as taxas
  de progressão aumentaram, o que pode explicar o aumento da fecundidade verifica6
  
  Neste
  utilizados
  os dados do Censo Demográfico de 1991, pela dificuldade de processá-los.
  do
  n o caso,
  finalnão
  dosforam
  anos
  40 e 50.
  
  Mudanças n o comportamento reprodutivo causadas pelo número de filhos existentes são nítidas a partir da coorte nascida e m 1920-29 e reforçadas pela coorte seguinte. Elas
  são traduzidas por uma redução da proporção de mulheres que tiveramfilhosde parturição
  mais elevada. Observou-se u m a redução temporal nestas taxas, c o m exceção da relativa
  ao primeiro filho. O aumento das taxas de progressão ao primeiro filho tanto pode estar
  associado a variações e m nupeialidade, esterilidade primária e nati-mortalidade, como
  ser indicador de alguns erros na codificação dos dados censitários anteriores a 1980.
  Nos Gráficos de 6 a 10, observam-se as taxas de progressão para as regiões Sudeste,
  Sul, Centro-Oeste, Nordeste e Norte, respectivamente. A ordem escolhida visa a mostrar u m a seqüência de estágios de transição da fecundidade. Dois pontos são comuns
  a todas as regiões: a transformação da curva de côncava e m convexa e o aumento da
  progressão ao primeiro filho, ou seja, o aumento da proporção de mulheres casadas que
  se tornaram mães.
  No Gráfico 6, encontram-se as taxas de progressão da região Sudeste, que apresentou mudanças mais significativas. O formato da curva das três primeiras coortes foi
  côncavo, o que indica ausência de controle por parturição, ou seja, não há indicações
  de que estas mulheres decidissem o seu comportamento reprodutivo pelo número de
  filhos existentes. Verificou-se u m aumento da proporção de mulheres c o m u m filho
  que tiveram o segundo, o que pode explicar o aumento da fecundidade observado n o
  final dos anos 40 e início dos 50.
  
  Gráfico 6 - Taxa de progressão a uma dada parturição. Região
  Sudeste — mulheres de 50 a 59 anos
  
  Observa-se uma modificação no comportamento reprodutivo a partir da coorte
  de mulheres nascidas em 1920-30, a CN4. Esta curva apresenta um comportamento
  convexo, indicando a existência de u m regime de fecundidade dependente da
  parturição. C o m exceção da progressão para o primeiro filho, todas as taxas declinaram, decréscimo mais expressivo à medida que a ordem de nascimento aumentava.
  O efeito da parturição se fez sentir mais intensamente na progressão para o terceiro
  filho, ou seja, as taxas diminuem à medida que a parturição aumenta, sendo o efeito
  mais expressivo o provocado pelo segundo filho. Foram relativamente poucas as
  mulheres com dois filhos que tiveram o terceiro. A partir daí, o efeito parturição é
  menos significativo-o gráfico indica que, a partirdo terceiro, as mulheres continuam
  a ter filhos. Isto, provavelmente, é resultado de um 'efeito coorte'. Algumas mulheres
  interrompem a vida reprodutiva com dois filhos, e as que têm o segundo filho prosseguem para parturições mais elevadas.
  A última coorte, nascida quinze anos depois da anterior, mostrou uma redução
  expressiva em todas as taxas de progressão, com exceção da primeira. Neste caso, o
  efeito parturição parece mais expressivo na progressão para o segundo filho, indicando uma preferência por famílias de apenas u m filho. As taxas de progressão
  declinam com a ordem de nascimento, c o m o sugere a teoria clássica da transição
  demográfica. Q u a n t o maior o número de filhos, menor a probabilidade de a m u lher ter um filho adicional.
  No Gráfico 7, encontram-se as taxas de progressão para a região-Sul. As duas
  primeiras coortes apresentam u m comportamento muito semelhante ao observado na região Sudeste. As mudanças nesta área começaram a se fazer sentir na terceira coorte, ou seja, entre as mulheres nascidas entre 1910-20. A partir daí, as taxas de
  progressão declinavam com o aumento da parturição e já se pode inferir uma certa
  preferência por famílias de dois filhos. A quarta coorte mostra u m a redução nas
  taxas a partir da progressão para o terceiro filho comparativamente à terceira. Este
  decréscimo é muito mais expressivo comparando-se a quinta com a quarta coortes.
  Observa-se u m a inflexão na taxa de progressão para o quarto filho, o que pode
  indicar um efeito coorte, provocado pelas mulheres mais velhas. Nesta coorte, também se observa u m aumento na proporção de mulheres que se tornaram mães.
  
  Gráfico Ύ- Taxa de progressão a uma dada parturição. Região
  Sul — mulheres de 50 a 59 anos
  
  O padrão de formação de família das mulheres da região Centro-Oeste está apresentado
  n o Gráfico 8. E m relação à primeira coorte, a segunda e a terceira apresentaram u m leve
  acréscimo na taxa de progressão para o primeiro filho e u m decréscimo nas progressões
  para o terceiro e quarto filhos. Observa-se uma leve mudança de formato da curva na quarta
  coorte, com uma redução das taxas de progressão ao quarto filho. As mudançasficambem
  evidentes na quinta coorte, onde se nota uma preferência por famílias de três filhos. Observa-se também u m aumento na proporção de mulheres que se tomaram mães.
  Gráfico 8 - Xaxa de progressão a uma dada parturição. Região
  Centro-Oeste — mulheres de 50 a 59 anos
  
  No Nordeste, tem se observado u m aumento na proporção de mulheres casadas que
  se tornaram mães (Gráfico 9). Isto só não se verificou entre a coorte nascida e m 191019, que apresentou u m aumento na proporção de mulheres c o m u m filho que tiveram
  o segundo. Mudanças n o formato da curva, tal c o m o preconizadas pela teoria da transição demográfica, começam a ser indicadas pela coorte nascida e m 1920-29: observase uma leve preferência por famílias de dois filhos. A última coorte mostra u m aumento
  da proporção de mulheres que tiveram filhos e u m a redução na probabilidade de as que
  tinham três passarem a ter quatro filhos.
  
  Grafico 9 - Taxa de progressão a uma dada parturicão. Região
  Nordeste — mulheres de 50 a 59 anos
  
  N o Gráfico 10, encontram-se as taxas de progressão por parturição para as mulheres nortistas de 50 a 59 anos. Também se observa u m a u m e n t o na proporção de
  mulheres que tiveram filhos, tendo sido este a u m e n t o progressivo n o tempo. M u danças n o formato da curva apareceram na quarta coorte, mas c o m sentido oposto ao
  preconizado pela teoria da transição demográfica. Aumentou a proporção de mulheres c o m dois filhos q u e tiveram o terceiro. Por outro lado, a última coorte mostra
  indicações de u m a preferência por famílias c o m dois filhos, tendo apresentado u m
  aumento na proporção de mulheres casadas que tiveram o primeiro filho.
  
  Gráfico 10 - Taxa de progressão a uma dada parturição. Região
  Norte — mulheres de 50 a 59 anos
  
  0,7 -
  
  0,65 -0,6
  
  -I
  0-1
  
  I
  1-2
  
  1
  
  1
  
  1
  
  2-3
  
  3-4
  
  4-5+
  
  Parturição
  Conclusão
  O trabalho mostrou a evolução das taxas de fecundidade total de 17 coortes de
  mulheres nascidas entre 1890 e 1975, para o Brasil e para todas as cinco grandes
  regiões. A fecundidade apresentou u m a tendência generalizada de queda, principalmente a partir das mulheres nascidas entre 1940-45. Não obstante, esta queda foi
  intercalada por movimentos ascendentes, o que ocorreu e m todas as regiões. Este
  incremento foi mais evidente na fecundidade marital. Isto significa que o aumento
  na taxa d e nupcialidade contribuiu para impedir maiores quedas na taxa de
  fecundidade total.
  Ao se analisarem as trajetórias da fecundidade das regiões, comparadas à trajetória
  do Brasil, nota-se u m a grande variação regional, principalmente até a coorte nascida
  em 1940-45. A partir desta, n o entanto, todas as regiões apresentam fortes diminuições
  na fecundidade e, nesta década, as variações foram exclusivamente determinadas
  pelo efeito dos fatores ligados à anticoncepção, ao passo que o efeito nupcialidade
  agiu em sentido contrário à queda da fecundidade. Apenas na década de 70 o efeito
  nupcialidade contribuiu para a queda de fecundidade.
  A queda da fecundidade foi acompanhada de uma mudança no padrão de formação
  de
  filhos
  família,
  em média.
  observando-se
  Regionalmente,
  u m a forte
  estas tendência
  preferências
  à preferência
  são diferenciadas:
  por famílias
  na região
  com
  Sudes¬
  dois
  
  te, há indicações de que o tamanho de família preferido é a de u m filho; no Sul, a de dois
  filhos; na Nordeste, é a de três filhos.
  Para concluir, ressalta-se que a fecundidade da mulher brasileira já atingiu níveis
  próximos aos de reposição, principalmente nas regiões Sul e Sudeste. O efeito imediato
  desse processo é a redução do crescimento populacional seguida de mudanças na distribuição etária n o sentido de u m envelhecimento.
  
  Referências Bibliográficas
  BONGAARTS, J. AFrameworkforanalysingtheproximatedeterminantsofFertility.Populationand
  
  Development
  
  Review, 4(1):105-132,1978.
  BRASS, W. P/F Synthesis and Parity Progression Ratios. In: CENTRE FOR POPULATION STUDIES. Advances in
  Methods for Estimating Fertility and Mortality from Limited and Defective Data.
  London: London School of Hygiene & Tropical Medicine, 1985, p. 69-74.
  COALE, A. &TRUSSEL, J . Modeling Fertility Schedules: variations in the age structure of
  childbearing in h u m a n populations. Population Index (40):
  
  185-258,1974.
  
  FRIAS, L.A.M. & OLIVEIRA, J . C . Níveis, tendências e diferenciais de fecundidade no Brasil a
  partir da década de 1930. Revista Brasileira à Estudos Populacionais, 8(1/2):72-119. Campinas:
  Associação Brasileira de Estudos Populacionais (ABEP), 1991.
  
  7
  Ainda a Questão da Esterilização Feminina
  no Brasil
  Elza Berquó
  
  Introdução
  Segundo projeções das Nações Unidas, o mundo em desenvolvimento abrigará 2,458
  bilhões de mulheres n o ano 2000, das quais 1,255 bilhões, ou seja, 51%, estarão e m
  idade reprodutiva (15-49 anos) (United Nations, 1996).
  O cenário contraceptivo na virada do século refletirá principalmente o desejo
  de regulação da fecundidade, a disponibilidade de métodos contraceptives e o
  acesso aos meios de evitar u m a concepção, que prevalecerão dentre esses bilhões
  de mulheres na idade reprodutiva que farão parte das populações d o c h a m a d o
  Terceiro M u n d o .
  Os últimos dados mundiais disponíveis sobre uso de anticoncepcionais mostram
  5 7% de usuários correntes de algum método (Tabela 1). Como se vê, esta proporção varia
  de 72% a 54%, quando se passa das regiões mais desenvolvidas para aquelas em desenvolvimento. Também os níveis de preferência e/ou de disponibilidade são diversos e m
  relação aos vários métodos.
  C o m base nestas médias, pode-se prever que haverá 678 milhões de usuárias de
  algum método anticoncepcional, dos quais 36%, isto é, 244 milhões, serão mulheres
  esterilizadas. Isto significa que, do total de mulheres unidas e na idade reprodutiva, 20%
  já terão posto fim ao processo reprodutivo.
  
  Tabela 1 — P r o p o r ç ã o de uso corrente de m é t o d o s
  contraceptivos entre mulheres unidas, em idade
  reprodutiva — 1994
  
  (*) Inclui: abstinência periódica ou total, tabela, coito interrompido, ducha, métodos folclóricos.
  (**) Inclui: injetáveis, diafragmas, capas cervicais e espermicidas.
  Fonte: World Contraceptive Use 1994, Population Division - United Nations.
  
  No Brasil, o nível de uso de contraceptivos vem se mantendo em patamares elevados eascendtoúlimz,p70%1986r1996)este último já ultrapassando a média observada nas regiões mais desenvolvidas (Tabela 1).
  De acordo com os dados de 1996, estima-se que, do total de 39,993 milhões de mulheres brasileiras na idade reprodutiva projetado para o ano 2000 (Camarano & Beltrão,
  1997), 30,675 milhões demandarão algum método anticoncepcional.
  Tentaremos atualizar o panorama nacional quanto ao uso de contraceptivos, dando
  destaque à esterilização feminina que também no País, como veremos, encabeça a lista
  dos métodos anticoncepcionais. Procuraremos caracterizar os padrões e tendências
  desta prática, buscando contribuir para uma maior compreensão das questões relacionadas à saúde reprodutiva das mulheres brasileiras.
  
  O cenário da contracepção no Brasil
  NoPaísregistra-se elevada proporção de uso de métodos contraceptivos, isto é, 76,7%
  das mulheres e m idade reprodutiva e unidas são usuárias de algum método (Tabela 2).
  O elevado índice de uso atual de métodos anticoncepcionais por mulheres unidas
  toma-se ainda mais eloqüente quando se toma e m consideração que dentre as nãousuárias encontram-se mulheres que não podem mais conceber - e m função da me¬
  nopausa, de histerectomias ou, ainda, por infertilidade decorrente de outras causas. De
  acordo c o m a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS) de 1996, 23,3% das
  mulheres unidas de 15 a 49 anos não estavam usando n e n h u m método para evitar
  
  uma concepção. Deste total, 16,4% declararam-se menopausadas ou histerectomizadas.
  Incluindo-se as que declararam ter dificuldades para engravidar, este percentual chega
  a 30,5%. O u seja, seria de todo fundamental que as proporções de uso fossem calculadas
  apenas para mulheres aptas a conceber, o que via de regra não é o caso dos dados
  disponíveis das diversas pesquisas.
  Concentrou-se ainda mais, nos últimos dez anos, o uso noPaísdos chamados métodos modernos. Das usuárias (incluindo também métodos usados pelos parceiros), 89,7%
  recorreram a eles e m 1986, percentual que cresceu para 91,7% em 1996 (Tabela 2). Pouco
  se alterou, entretanto, a posição relativa dos métodos usados no total de mulheres unidas.
  A esterilização feminina, no topo da lista, seguida pela pílula, e esta pelo condom, caracterizou 1986 e 1996. A exceção foi a vasectomia, mais freqüente do que o DIU em 1996.
  Tabela 2 — Proporção de uso atual de métodos contraceptivos
  entre mulheres atualmente unidas. Brasil
  
  Notas:
  (*) Inclui Norplant, injetáveis e métodos vaginais.
  (**) Inclui tabela, billings e temperatura.
  (***) Inclui todos os métodos folclóricos.
  Fonte: PNAD-86; PNDS, 96.
  
  Q u a n t o aos níveis de preferência, a esterilização feminina ganhou mais adeptas,
  crescendo de 31,1 % a 40,1 % n o período considerado. Ganharam também o condom e a
  vasectomia. Em contraposição, a pílula teve aceitação declinante no mesmo período.
  Dentre os métodos tradicionais, enquanto a abstinência periódica perdeu na preferência, o recurso ao coito interrompido cresceu de 1,7% para 3,1%. Na Tabela 2 demonstra-se também que, dentre usuárias de algum método, a esterilização feminina responde por mais de 50%. Dez anos antes, o índice era 44,4%.
  
  Interessante observar t a m b é m c o m o se c o m p o r t a m as m u l h e r e s m a i s jovens, e m
  especial as n ã o - u n i d a s , m a s s e x u a l m e n t e ativas, u m a vez q u e parte daquelas e m u n i ã o
  estarão c o n s i d e r a n d o a possibilidade d e ter filhos. A o se analisarem os d a d o s da Tabela 3,
  percebe-se q u e , para as n ã o - u n i d a s , a proporção de u s o de a l g u m m é t o d o corresponde
  a 66%, 83,5% e 79,4%, n o s grupos etários 1 5 - 1 9 , 2 0 - 2 4 e 2 5 - 2 9 a n o s , respectivamente,
  valores s e m p r e superiores aos correspondentes, pela o r d e m , para as m u l h e r e s unidas.
  A l é m d e elevadas, e m especial a partir dos 2 0 anos, as freqüências de u s o atual referemse a m é t o d o s m o d e r n o s . O u s o da pílula p r e d o m i n a entre as jovens, sejam u n i d a s o u
  não. J á o recurso a o condom é três vezes mais freqüente entre as n ã o - u n i d a s , e m b o r a seu
  u s o seja c o n s i d e r a d o a i n d a p o u c o expressivo, q u a n d o se l e v a m e m c o n t a os riscos d o
  Η I V C o m o se sabe, desde o início dos a n o s 9 0 a epidemia de AIDS t e m se e x p a n d i d o entre
  m u l h e r e s e, s e g u n d o a UNVMDS (The J o i n t U n i t e d N a t i o n s P r o g r a m m e o n HIV/AIDS), 40%
  das n o v a s infecções q u e ocorrem n o m u n d o a t i n g e m o sexo f e m i n i n o , c o m p r o m e t e n do p r e p o n d e r a n t e m e n t e aquelas na f a i x a d o s 15 aos 2 5 anos.
  
  Tabela 3 — Uso atual de contraceptivos para mulheres unidas
  e sexualmente ativas não-unidas, segundo a idade.
  Brasil -
  
  1996
  
  Entre as u n i d a s , d e 2 0 a 24 a n o s , a esterilização já representa 11,4% n o rol d o s
  contraceptivos, freqüência esta d e 2% dentre as não-unidas. N a faixa etária seguinte, dos 25
  aos 29 anos, as proporções se igualam, independentemente de a m u l h e r estarou n ã o unida.
  Ressalte-se q u e n ã o estar u n i d a n o m o m e n t o d a entrevista n ã o significa n u n c a
  ter e s t a d o u n i d a , o u seja, esta categoria p o d e a b r a n g e r solteiras, s e p a r a d a s , d i v o r c i a d a s o u a t é v i ú v a s . D a í p o r q u e a e s t e r i l i z a ç ã o p o d e ter o c o r r i d o d u r a n t e u m a
  u n i ã o já desfeita.
  O u t r o a s p e c t o n o p a n o r a m a c o n t r a c e p t i v o n o País é o g e n e r a l i z a d o u s o d e m é t o d o s e m t o d a s as regiões, v a r i a n d o d e 68,2% n o N o r d e s t e a 84,5% n o C e n t r o - O e s t e
  (Tabela 4). Esta variação de 16,3 p o n t o s percentuais reduz-se bastante q u a n d o se observa
  
  a proporção de usuárias que optam por métodos modernos. Com efeito, é de apenas 5,4
  pontos percentuais esta diferença, estando as proporções sempre acima de 90%. M e s m o
  nas áreas rurais, o recurso aos métodos modernos chega a 88,4%.
  Do ângulo dos diferenciais por anos de estudo, observa-se que são as mulheres com
  maior escolaridade, 11 %, e as analfabetas, 12%, as que mais recorrem aos meios tradicionais de evitar u m a gravidez, certamente pormotivos diversos. As primeiras, por dispo¬
  rem de maiores informações; as segundas, por não disporem nem de informações nem
  de recursos para a compra de anticoncepcionais ou para pagar cirurgias contraceptivas.
  Olhando o rol de métodos tradicionais de que lançaram m ã o estas mulheres, verifica-se que a tabela, billings ou temperatura foram os preferidos das mais escolarizadas,
  predominando o coito interrompido entre as analfabetas.
  
  Tabela 4 — Uso atual de métodos modernos* de anticoncepção
  entre mulheres unidas, para algumas características
  selecionadas. Brasil — 1996
  
  (*) Inclui pílula, DIU, injeções, métodos vaginais, condom, esterilização feminina e vasectomia.
  (**) Inclui somente áreas urbanas.
  Fonte: PNDS, 1996.
  
  A esterilização feminina
  Dados recentes indicam que 40,1 % das mulheres brasileiras, unidas e em idade
  reprodutiva, estavam esterilizadas em 1996. Este índice variou de 29,0% no Sul a 59,5%
  na Região Centro-Oeste (Tabela 5). C o m exceção do Rio de Janeiro, pode-se dizer que a
  esterilização é maior nas regiões menos desenvolvidas do país. Já não há diferencial
  marcante entre mulheres vivendo no campo ou nas cidades.
  Os anos de escolaridade constituem um diferencial quanto ao recurso a essa prática,
  passando de 45,7%, para analfabetas, a 35,7%, para aquelas com 12 anos ou mais anos de
  instrução a proporção de esterilizadas.
  C o m o se pode observar na Tabela 5, o leque de alternativas contraceptivas fecha-se
  cada vez mais, por conta do papel que a esterilização feminina vem ocupando no
  conjunto de métodos. Esta prática, que respondia, em 1986, por 49,5% dos métodos
  modernos, passou a concentrar 5 7,0% das usuárias em 1996. Esta concentração é mais
  acentuada nas regiões Nordeste (70,5%), Norte (75,3%)eCentro-Oeste (73,5%).
  Tabela 5 — Esterilização feminina entre mulheres unidas,
  segundo algumas características. Brasil — 1996
  
  Fonte: PNDS, 1996.
  
  É impressionante a situação das mulheres analfabetas, em geral as mais pobres, para
  as quais o recurso à esterilização representa praticamente toda a possibilidade de uso de
  métodos modernos.
  A esterilização acontece cada vez mais cedo na vida das mulheres. A PNDS de 1996
  revela que a idade mediana à esterilização foi igual a 28,9 anos, o que significa que as
  mulheres estão recorrendo a esta prática mais cedo do que há dez anos, quando este
  indicador foi de 31,4 anos. Verifica-se, observando os dados contidos na Tabela 6,
  que u m a quinta parte do total de mulheres já estava esterilizada, em 1996, antes dos
  25 anos, perfazendo c o m o grupo etário seguinte 57,1%, ou seja, referem-se a esterilizações recentes.
  Tabela 6 — Distribuição percentual das mulheres esterilizadas,
  segundo a idade à época da cirurgia. Brasil — 1996
  
  Fonte: PNDS, 1996.
  
  Em trabalhos anteriores já chamamos a atenção para o abuso dos partos cesáreos n o
  País e demonstramos a alta e peculiar associação entre cesárea e esterilização (Berquó,
  1993). Da mesma forma, diversos autores (Barros et al., 1991; Faúndes & Cecatti, 1991)
  vêm também denunciando esta situação de alta prevalência de parto cirúrgico para
  abrigar u m a contracepção cirúrgica, visto que esta última ainda não é permitida por
  1
  
  2
  
  ferir o Código Penal Brasileiro e o Código de Ética Médica .
  Dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD)-9Ó vêm mostrar que
  58,8% das esterilizações foram realizadas durante uma cesárea; 15,1%, logo depois do
  parto vaginal; e 2 5,9% em outra ocasião, por laparoscopia ou por mini-laparotomia. Na
  
  1
  
  Pelo Código Penal Brasileiro, elaborado em 1940, Art. 129, §20. Inciso III, a esterilização é crime por ser
  considerada uma lesão corporal de natureza gravíssima, quando resulta na perda ou inutilização da
  função reprodutiva. Neste sentido, a pena correspondente é de reclusão de 2 a 8 anos.
  
  2
  
  Cap.VI - Da Responsabilidade Médica, Art.52 - "A esterilização é condenada, podendo, entretanto, ser
  praticada em casos excepcionais, quando houver precisa indicação, referendada por dois médicos,
  ouvidos em conferência".
  
  Tabela 7 é possível apreciar os altíssimos índices de esterilização durante u m parto
  cesáreo, principalmente para o Rio de Janeiro, São Paulo e a Região Sul. O Nordeste
  chama a atenção, em especial, pelo menor índice, o que nos leva a concordar com a
  interpretação de que está sendo montado u m esquema de oferta dirigida à esterilização,
  principalmente nas regiões menos desenvolvidas (Perpétuo, 1996). Tendo em conta as
  altas taxas de esterilização nestas regiões, o não uso da cesárea c o m o locus cirúrgico
  para sua realização pode vir a beneficiar as mulheres, reduzindo seus riscos associados
  às cesáreas.
  Tabela 7 — Distribuição percentual das esterilizações por ocorrência durante um parto cesáreo ou fora do parto, segundo regiões e situações do domicílio. Brasil — 1996
  
  Por dispor de informações sobre anticoncepção em quatro pontos temporais, 1980,
  1986, 1991 e 1996, o Nordeste permite uma análise da tendência dos índices de esterilização.
  Em 1986, 53% das nordestinas unidas, em idade reprodutiva eram usuárias de algum método e 25% estavam esterilizadas. Dentre as usuárias, esta prática representava
  47%. Em 1996, a proporção de uso subiu para 68% (Tabela 4) e 44% estavam esterilizadas.
  Dentre estas, 64% das usuárias já haviam encerrado o processo reprodutivo.
  Para uma análise mais aprofundada sobre esterilização no Nordeste, conta-se com
  um estudo comparativo entre 1980 e 1991 (Perpétuo, 1996). Os dados de 1980 referemse à Pesquisa sobre Saúde Materno-lnfantil (PSMIPF/80) que cobriu Rio Grande do
  Norte, Paraíba, Pernambuco e Bahia. Com ofimde manter a comparabilidade, a autora
  trabalhou também com as quatro unidades da Federação na PNDS-91 - que, c o m o se
  recorda, cobriu todo o Nordeste.
  De acordo c o m os dados apresentados na Tabela 8, e m 1980, a esterilização era
  marcadamente maior nas áreas urbanas, entre as mulheres com maior escolaridade, c
  nas famílias com mais recursos. Onze anos mais tarde, ainda se mantêm estes dife¬
  
  renciais, mas são muito menos marcados do que no período anterior. Foi exatamente nas
  áreas rurais, nos contextos mais pobres e entre mulheres c o m menor escolaridade
  onde se deram os maiores aumentos relativos nas taxas de esterilização. C o m o diz
  Perpétuo (1996): "Em 1991, o aumento do recurso à cirurgia é uma tendência da qual
  participam todas as mulheres. A esterilização estendeu-se a todas as camadas."
  Salienta-se, também, que a idade à esterilização caiu de 31,0 anos, em 1980, para
  28,2 anos, em 1991.
  Tabela 8 — Taxas de esterilização (°/o) entre mulheres de 1544 anos, que tiveram filhos nos 5 anos anteriores
  à pesquisa, segundo características selecionadas
  
  Fonte: PNDS, 1996.
  
  Embora ainda elevadas, as proporções de esterilizações realizadas durante uma cesárea
  foram-se reduzindo no período. De fato, de 65, 1%, e m 1980, passou a 59,8%em 1991,
  continuando a declinar e m 1996, para atingir 43,2% (Tabela 7).
  Em trabalhos anteriores (Morell, 1994; Berquó, 1996) em que se buscou comparar as taxas
  de esterilização entre mulheres brancas e negras, não se encontraram diferenças. Referiam-se
  a São Paulo, em 1986 e 1992. Trabalhando com a PNAD-86, Morell (1994) encontrou, para o
  estado, taxas de 2 7,9% e 22,2%, para brancas e negras, respectivamente. Estas taxas passaram a
  30,5% c 18,7%, respectivamente, na Grande SãoPaulo.A Tabela 9 contrasta estes índices, segundo anos de escolaridade da mulher, mostrando, em primeiro lugar, que a esterilização
  decrescia c o m o aumento da instrução, tanto para mulheres brancas c o m o para as negras. Em segundo lugar, que as taxas foram sempre superiores para as mulheres brancas.
  
  Tabela 9 — Prevalência de uso de métodos anticoncepcionais
  por escolaridade e cor. Mulheres unidas de 1 5 49 anos. Grande São Paulo — 1996
  
  Fonte: MORELL, I994.
  
  Usando dados da Pesquisa sobre Saúde Reprodutiva da Mulher Negra, conduzida no
  município de São Paulo, e m 1992, Berquó (1996) tampouco encontrou diferença estatística entre as taxas de esterilização para mulheres brancas e negras, considerando
  extratos de renda e diferentes níveis de instrução.
  A PNDS-96 permite atualizar a situação da esterilização por cor, para todo o País.
  Analisando-se os dados contidos na Tabela 10, percebe-se que é u m pouco mais elevado
  para as brancas o uso de algum método, embora para as negras os métodos modernos
  representem 92,8% do totaldeuso, proporção ligeiramente maior do que a correspondente para as brancas, u m a vez que estas incluem, mais do que aquelas, os métodos
  tradicionais e m seu repertório contraceptive Se o leque de alternativas para regular a
  concepção fechou-se nos últimos anos, c o m o já salientado anteriormente, não há dú-
  
  vida de que foi para as mulheres negras onde esta concentração foi mais acentuada.
  Basta notar que a esterilização e a pílula (61,1%) respondem por 88,9% dos métodos
  modernos, enquanto que para as brancas, e m conjunto, estes dois métodos (60,8%)
  correspondem a 84,0% dos modernos.
  Tabela 10 — Proporção de uso atual de métodos contraceptivos
  entre mulheres atualmente unidas, por cor. Brasil,
  PNDS-1996
  
  Q u a n t o à esterilização, foi maior para as mulheres negras, tanto n o campo c o m o
  nas cidades (Tabela 11). Esta superioridade não se verificou e m todas as regiões ou
  unidades da Federação, como Rio de Janeiro, Sul e Nordeste.
  Tabela 11 — Esterilização feminina entre mulheres unidas, de
  15-49 anos, por cor, segundo algumas características. Brasil — 1996
  
  Procurando analisar u m a eventual correlação entre anos de estudos atingidos
  pelas mulheres e a prevalência de esterilização, verifica-se que, para as mulheres
  brancas, a prática da esterilização d i m i n u i sistematicamente q u a n d o aumenta o
  nível de instrução (Tabela 12). É preciso n ã o perder de vista q u e este recurso
  contraceptivo c o m e ç o u nas camadas mais altas, atingindo aos poucos as classes
  populares e já c o m e ç a a perder a preferência das primeiras. Para as mulheres negras, esta correlação negativa ocorre só até a categoria 5 a 8 anos de estudo. N o grupo
  c o m o maior nível, isto é, c o m 9 ou mais anos de instrução, dá-se o contrário, ou
  seja, cresce a proporção de esterilizadas.
  Tabela. 12—-Proporção de mulheres de 15-49 anos esterilizadas, por cor, segundo anos de estudo e situação
  de domicílio. Brasil — 1996
  
  Outro ponto a salientar é que para as mulheres c o m menores recursos educacionais, brancas e negras não diferem quanto à prática de esterilização. É dentre as que têm
  maior nível educacional que as negras apresentam taxas mais elevadas de esterilização
  do que as brancas.
  
  A 'cultura' da esterilização
  O recurso à esterilização segue seu curso c o m o se já fizesse parte de u m processo
  natural que leva todos os anos coortes de mulheres na idade reprodutiva a encerrarem
  definitivamente sua capacidade reprodutiva.
  
  As dificuldades q u e ainda enfrentam os serviços públicos de saúde para oferecerem u m conjunto de métodos contraceptivos acabam por colocar as m u l h e res diante de u m a perigosa encruzilhada: ou ser esterilizada, ou provocar aborto
  (ainda clandestino e, portanto, pouco seguro), ou prosseguir c o m u m a gravidez
  indesejada.
  Daí as altas taxas de anticoncepção cirúrgica, realizadas por ocasião do último parto,
  via cesárea (Tabela 7), testemunha da cumplicidade médico-paciente.
  Na Pesquisa São Paulo - 1992, u m terço das mulheres declararam que engravidaram
  pensando e m se submeter à esterilização durante u m a cesárea. Alguns elementos
  colhidos nesta mesma pesquisa levam a pensar em u m processo de difusão da esterilização entre mulheres, de mãe para filha, de irmã para irmã, de amiga para amiga,
  isto é, uma verdadeira 'cultura' de regulação da capacidade reprodutiva, por intermédio de u m a prática definitiva. De fato, Berquó (l 996) encontrou que 52% das já esterilizadas eram filhas ou irmãs de esterilizadas, refletindo u m a propagação familiar
  inter e intrageracional.
  Por outro lado, os elevados percentuais de mulheres que se dizem satisfeitas com a
  esterilização, por volta de 80% (Vieira & Ford, 1996) em diversas pesquisas realizadas no
  País, representam u m efeito-demonstração para outras mulheres.
  Evocando a segurança do método, ou o não ter mais que se preocupar com o uso de
  outros meios ou por já terem o número desejado de filhos, estas mulheres acabam por
  influenciar outras no entorno de suas vidas cotidianas. Acaba, assim, pesando pouco os
  relatos sobre arrependimento após u m a esterilização (Vieira & Ford, 1996), porque são
  vistos como u m problema da outra, o qual não acontecerá com ela.
  O s quase dois terços de mulheres esterilizadas que declararam que aconselharia m outras mulheres a recorrerem à esta prática, juntamente com o desejo expresso
  por 40% das mulheres jovens de a ela recorrerem futuramente reforçam a interpretação de que a difusão vinda d o passado e intensificada n o presente continuará
  avançando no futuro.
  Esta rede familiar e social envolvida neste processo permeia gerações, raças e todos os
  setores sociais. Dela faz parte também a cumplicidade médica. Seu vigor poderá ser atenuado quando recursos de saúde reprodutiva disponíveis, livres de discriminação, permitirem que escolhas informadas dêem às mulheres possibilidade de exercerem seus
  direitos sexuais e reprodutivos.
  
  Questões da Saúde Reprodutiva
  
  Referências Bibliográficas
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  BERQUÓ, E. S. Brasil, u m caso exemplar - anticoncepção e parto cirúrgicos - à espera de
  u m a ação exemplar. Estudos Feministas, 1(2): 366-381,1993.
  BERQUÓ, E. S. Female Sterilization and Race in Brazil. In: REICHEMANN, R. (Org.) Racial Relations
  in Brazil. Michigan: Michigan University Press, 1996 (no prelo)
  CAMARANO, A. A. & BELTRÃO, Κ. I. O futuro da população brasileira e suas implicações para a
  formulação das políticas sociais. C o m o vai? Popukção Brasileira, Brasília, DF: Ano Il-N°. 1,
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  conseqüências e proposta de ação. CadernosdeSaúdePública7(2): 150 -173, abr/jun. 1991.
  MORELL, M . G. G. Anticoncepção em São Paulo em 1986: prevalências e características. A
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  Análise de Dados/SP- Seade (2 5), 1994.
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  1996.
  VIEIRA, Ε. M . & FORD, J . N. Regret after Female Sterilization Among Low-Income Women in
  São feulo, Brazil. International Family Planning Perspectives, 22(1), Mar.
  
  1996.
  
  8
  
  Laqueadura Tubária:
  situação nacional, internacional e efeitos colaterais
  Aurelio Molina
  
  Introdução
  A esterilização feminina é um procedimento médico (cirúrgico, químico ou radioativo)
  que termina com a possibilidade de fertilização, por intermédio de alterações anatômicas
  ou funcionais em qualquer parte do sistema reprodutivo da mulher.
  A técnica mais c o m u m de esterilização é a laqueadura tubária, ou esterilização
  tubária, que envolve o bloqueio das trompas de Falópio. Este bloqueio geralmente é
  conseguido pela oclusão das tubas com ligaduras (pontos), clips, anéis ou eletrocoagulação.
  Nos últimos 35 anos, principalmente nos anos 70 e 80, houve u m acentuado aumento, em âmbito mundial, do uso da esterilização como forma de controle da fertilidade. No
  Brasil, a esterilização emergiu como a forma de contracepção mais usada entre as mulheres em união, apesar de proibida pelas leis federais e pelo Código de Ética Médica.
  Nesse capítulo, de maneira sumária, discutiremos alguns aspectos relacionados com
  a laqueadura tubária, basicamente a única forma de esterilização feminina usada no
  Brasil, fazendo u m breve histórico dessa cirurgia e contextualizando-a nos planos internacional e nacional. Também abordaremos brevemente os possíveis determinantes
  e os efeitos colaterais mais comumente associados a esta técnica contraceptiva, discutindo as bases hormonais e mecanismosfisiopatológicos,além das possíveis conseqüências
  de longo prazo para a saúde da mulher. No fim, apresentamos uma nova técnica cirúrgica que pode diminuir esses efeitos indesejados, e que também torna mais fácil a
  reversão da ligadura, quando solicitada.
  
  Breve histórico da laqueadura tubária
  A esterilização tubária é uma operação relativamente nova. C o m o método de controle da fertilidade, é, e m verdade, u m a técnica do século X X . Entretanto, suas origens estão n o século XIX, mais precisamente e m 1809, quando Haighton realizou
  experimentos seccionando as tubas de coelhas. E m seres h u m a n o s , Blundell, e m
  Londres, e m 1823, é considerado pelos ingleses o pioneiro da ligadura tubária
  (Pai, 1974). Entretanto, c o m o não há publicação específica na literatura médica prov a n d o tal fato, outros autores, principalmente americanos, consideram que foi
  Lungren (1881), nos Estados Unidos, o primeiro a realizar uma ligadura tubária. Sua
  experiência é descrita c o m o u m a esterilização tubária e m que foram utilizados fios
  de seda para amarrar as tubas de u m a paciente que já tinha realizado duas operações cesarianas (Siegler, 1980).
  No início do século X X , a esterilização cirúrgica passou a ser praticada mais rotineiramente, mas basicamente por razões eugênicas, tais c o m o retardo mental severo.
  Somente a partir de 1930, c o m os avanços da clínica cirúrgica e c o m o advento das
  sulfonamidas e da penicilina, o uso desta operação começou a ser ampliado. Entretanto, sua história continuou ligada ao Movimento Eugênico até que, c o m os abusos do
  nazismo, a prática passou a ser questionada e foi temporariamente abandonada
  (Potts & Diggory, 1983).
  O 'renascimento' desse procedimento cirúrgico ocorreu nos anos 60, q u a n d o
  houve u m grande interesse pela esterilização voluntária, principalmente por questões populacionais, mas, também, devido à introdução de novas tecnologias, c o m o
  a laparoscopia, b e m c o m o de técnicas mais simples (minilaparotomias) e mais efetivas. A partir dos anos 70, essa técnica cirúrgica se s e d i m e n t o u c o m o prática
  contraceptiva, chegando à década de 90 c o m o a forma de contracepção mais usada
  mundialmente (WHO, 1992).
  
  A laqueadura no plano internacional e no Brasil
  Em 1981, Stepan calculou que pelo menos 260 milhões de casais em todo o m u n d o
  haviam se submetido a algum tipo de esterilização. Mais recentemente, autores como
  Ross (1992) acreditam que a esterilização (masculina e feminina) é, atualmente, o meio
  de controle da fertilidade mais utilizado e m todo o mundo.
  Em relação à esterilização feminina, desconhece-se o número exato de mulheres
  que se submeteram à ligadura tubária e m todo o m u n d o . Para Bially (1994), seriam
  mais de 100 milhões. Segundo Ross (1992), esse número chegaria aos 138 milhões.
  
  Em países do Terceiro M u n d o , existe uma clara tendência em favor da esterilização
  como opção contraceptiva. Mauldin & Segal (1988) investigaram 35 dos 58 países menos desenvolvidos. Metade deles mostrou uma sensível mudança no uso dos métodos
  ao longo do tempo. O padrão mais comumente encontrado foi o de uma mudança de
  u m método reversível para outro definitivo, quando este estava disponível (Tabela 1).
  Tabela 1 — Tendências na prevalência da esterilização entre
  usuários de métodos contraceptivos. Países menos desenvolvidos — 1975-1987
  
  Fonte: MAULDIN & SEGAL, 1988, Prevalence of Contraceptive Use: trends and issues.
  
  Este fenômeno não ocorreu somente nos países do Terceiro M u n d o . Nos Estados
  Unidos, o número de esterilizações também cresceu. Em 1977, Hulka, da Associação
  para a Esterilização Voluntária, estimou que mais de oito milhões de homens e mulheres na América do Norte tinham sido esterilizados cirurgicamente. Doze anos depois,
  Pratt (1989) considerou que a esterilização cirúrgica tinha se tornado a prática
  contraceptiva mais c o m u m entre homens e mulheres casados.
  Ainda com relação às mulheres americanas, Bacharach, em 1984, já afirmava que,
  nas duas décadas anteriores, teria havido mudanças substanciais nas práticas
  contraceptivas, particularmente u m importante aumento n o uso da pílula e da esterilização, ao passo que o uso dos métodos mais tradicionais, tais como o condom, tabela e
  diafragma tinha declinado. Rutkow, em 1986, foi outro autor que não só reafirmava
  que a ligadura tubária estava entre os procedimentos cirúrgicos mais c o m u n s nos
  Estados Unidos como também incluía a histerectomia.
  Em 1992, Ross estimou que, mundialmente, 20,1% de todos os casais casados e m
  idade reprodutiva tinham optado por esterilização, dos quais 15,7% seriam mulheres e 4,4% homens. Esses números seriam maiores nos países e m desenvolvimento,
  
  com percentuais de 22,3% de mulheres e 11,4% de homens. Especificamente em relação
  à esterilização feminina, os dados levantados por esse autor mostram que o percentual de
  mulheres esterilizadas no Terceiro M u n d o era duas vezes maior do que nos países desenvolvidos (17,8% e 7,6%, respectivamente) (Tabela 2).
  Tabela 2 — Percentual de mulheres casadas com idade entre 1549 anos usando algum método contraceptivo, por
  método e grau de desenvolvimento dos países, 1990
  
  Fonte: Ross, J.A., 1992. Sterilization: past, present, future.
  
  O s últimos dados do Population Reference Bureau (1998) oferecem u m a visão geral
  sobre o uso de contraceptivos na América Latina. C o m o podemos observar na Tabela 3,
  e m 10 dos 15 países c o m dados disponíveis, a esterilização feminina já é a prática
  contraceptiva mais utilizada entre as mulheres casadas.
  Tabela 3 — Percentual de uso de contraceptivos e método
  mais utilizado, mulheres casadas. América Latina
  
  (continua)
  
  Fonte: Population Reference Bureau, 1998, 1998: Las Mujeres de Nuestro M u n d o .
  
  No Brasil, os últimos 30 anos mostraram um aumento ainda mais marcante da prevalência
  da esterilização feminina, basicamente a laqueadura tubária, tomando-a, hoje, a prática
  contraceptiva mais utilizada. Ainda que o número total de mulheres brasileiras esterilizadas
  seja incerto, estima-se que girasse em torno dos 5 milhões, em 198ó (BEMFAM, 1987) e, possivelmente, tenha atingido a marca de pelo menos 9,5 milhões em 1997 (UNFPA, 1994).
  Esses números são realmente impressionantes. U m a pesquisa realizada c m 1986
  pelo IBGE mostrou que 44,4% das mulheres brasileiras que usavam algum método
  contraceptivo tinham optado pela esterilização. Esses dados geraram fortes protestos da
  sociedade civil organizada, do movimento de mulheres e de organizações ligadas aos
  direitos humanos, culminando com o estabelecimento de Comissões Parlamentares de
  Inquérito no Congresso Nacional e em nível dos estados.
  Apesar de toda a polêmica e debates ocorridos no início da década de 90, nova
  pesquisa nacional realizada em 1996 (BEMFAM, 1997) mostrou u m agravamento dessa
  distorção, havendo u m aumento da prevalência da esterilização feminina (Tabela 4).
  Tabela 4 — Percentual de mulheres casadas com idade entre
  15-49 anos, usando algum método contraceptivo,
  por método. Brasil - 1986 e 1996
  
  Fonte: BERQUÓ, Ε. Λ Esterilização Feminina n o Brasil Hoje, 1989; Pesquisa Nacional sobre Demografia e
  Saúde, 1996, BEMFAM, 1997.
  
  Outra deformação do uso da ligadura tubária entre nós se refere à idade ao ser esterilizada. E m 1986, a média quando da ligadura tubária era de 31,5 anos (Arruda, 1987).
  Vieira (1994), e m 1992, encontrou u m índice ainda mais baixo (27,5 anos), na região
  metropolitana de São Paulo. No entanto, Berquó (1986) mostra que muitas mulheres
  foram esterilizadas nos seus 20 anos e algumas quando ainda eram adolescentes (Tabela 5).
  Tabela 5 — Idade quando da esterilização. Freqüência por
  grupo etário. Brasil — 1986
  
  Fonte: BERQUÓ, Ε. I Seminário sobre Esterilização Feminina e Masculina, 1986.
  
  Determinantes da laqueadura tubária
  Os determinantes da laqueadura tubária em nosso meio podem ser colocados em
  quatro grandes grupos: Estruturais Internacionais, Estruturais Nacionais, Socioculturais
  e Pessoais, formando u m modelo teórico diagramático (Figura 1) que ajuda a compreensão da complexidade e das inter-relações desses determinantes em âmbito nacional.
  Figura 1 — Modelo teórico diagramático dos determinantes
  da escolha da ligadura tubária. Brasil
  
  C o m o o estudo aprofundado desse tema não é o objetivo deste texto, citaremos
  apenas alguns dos determinantes que compõem cada grupo e que estão envolvidos n o
  complexo processo de escolha da laqueadura tubária, processo que também envolve os
  princípios da teoria de escolha racional, além dos modelos de escolha contraceptiva e
  aspectos específicos relacionados à decisão individual.
  O s fatores estruturais internacionais seriam aqueles que, por meio de políticas
  populacionais, organizações governamentais e não-govemamentais, exerceriam u m a
  forte influência e m favor da escolha da laqueadura tubária como forma de contracepção.
  São os fatores pob'ticos e econômicos internacionais, além dos neomalthusianos e suas
  teorias catastróficas, e m que o crescimento populacional nos países do Terceiro M u n d o
  é sempre apontado c o m o a causa dos problemas ambientais mundiais.
  Ainda nesse grupo, e não menos importante, podemos incluir o M o v i m e n t o de
  Controle da Natalidade e o Movimento Eugênico (racismo internacional), que, desde o
  início da sua história, advogaram a esterilização feminina, inclusive compulsoriamente.
  Entre as causas demográficas internacionais devemos considerar que o problema
  populacional vivido pela China, região subasiática (índia e Bangladesh) e Nigéria serviu
  para generalizações não científicas do mito da explosão populacional e da necessidade
  de medidas contraceptivas coercitivas urgentes, principalmente as esterilizações e m
  massa. São, também, parte desse grupo de fatores as correntes migratórias de países de
  Terceiro M u n d o para os países desenvolvidos, que foram responsabilizadas pelo agravamento de tensões sociais, colocando lado a lado trabalhadores de baixa renda e u m a
  elite racista, na reivindicação de leis de imigração mais duras e de programas de controle populacional nos países do Terceiro M u n d o .
  U m outro grupo de determinantes, denominados por nós fatores tecnológicos e m
  nível internacional, são aqueles relacionados tanto à ausência de investimentos e avanços na contracepção masculina quanto, ao contrário, à melhoria das técnicas e abordagens cirúrgicas de laqueadura tubária (laparoscopias, minilaparotomias) que influenciaram fortemente para a alta prevalência da esterilização feminina.
  C o m relação aos fatores estruturais brasileiros, pode-se afirmar que a ausência de
  claras políticas populacionais e a falta de u m a política de planejamento familiar deram espaço para que poucas, mas poderosas O N G s , associando-se, muitas vezes, a
  governos estaduais e municipais, não só realizassem, mas, principalmente, treinassem e oferecessem material cirúrgico - inclusive laparoscopes - para laqueaduras
  e m todo o País.
  M u i t o s políticos profissionais praticaram troca de votos por laqueadura, e m bora a l g u n s se d e f e n d a m , a f i r m a n d o q u e apenas d a v a m u m a resposta a u m a
  d e m a n d a reprimida. Entretanto, a maioria assume, claramente, u m a postura
  controlista, pois acreditavam estar ajudando a resolver, c o m tal prática, problem a s socioeconômicos.
  
  A importante migração interna de áreas mais desfavorecidas para as mais ricas,
  principalmente para as das regiões metropolitanas, e a rápida urbanização que aconteceu n o País podem ser classificados c o m o determinantes demográficos, pois colaboraram para a sensação de u m a explosão demográfica e da necessidade de u m controle
  populacional por parte significante da sociedade brasileira.
  Ainda dentro desse grande grupo de fatores estruturais nacionais, determinantes
  econômicos, c o m o os baixos salários dos médicos, que viam na laqueadura tubária
  u m a oportunidade de u m honorário extra, ajudam a explicar a alta prevalência da
  técnica. A miséria e m que vive parcela significativa da população também levou as m u lheres a optarem por essa cirurgia, vista por muitas como u m a saída para tal situação.
  O s fatores educacionais (inadequado currículo médico, treinamento médico falho
  e desvirtuado, baixo nível educacional da população, crise universitária, ausência ou
  desinformação sobre planejamento familiar e a ausência de educação sexual nas
  escolas) e os relativos à saúde, c o m o o desconhecimento dos efeitos colaterais da
  ligadura, a conveniência, as práticas inadequadas e os preconceitos por parte dos
  profissionais da saúde, poderiam ser citados c o m o exemplos de fatores estruturais
  brasileiros. Também se incluem nesse grupo, sendo considerados co-fatores da alta
  incidência da laqueadura tubária no Brasil: o financiamento insuficiente do sistema
  de saúde; a baixa qualidade dos serviços oferecidos nas unidades de saúde; a alta
  incidência de cesarianas; a dificuldade de acesso aos serviços de planejamento familiar; a falta de opções contraceptivas, incluindo a masculina; as políticas de saúde
  equivocadas - c o m o a não implantação de programas de planejamento familiar-; a
  falta de investimento na aquisição ou produção de métodos não permanentes; e a não
  legalização do aborto.
  C o m o exemplos de fatores socioculturais, citaríamos a mudança do status da m u lher dentro da sociedade brasileira, principalmente sua importante presença no mercado de trabalho; o papel da mídia; os estímulos coercitivos em locais de trabalho; e o
  machismo, que sedimentou entre os homens a idéia de que contracepção era assunto apenas das mulheres. Ainda dentro desse grupo, é importante lembrar a
  medicalização dos problemas sociais, em que o planejamento familiar foi Vendido'
  para a sociedade c o m o instrumento de solução de problemas sociais, e não como u m
  direito reprodutivo. Ressaltamos, ainda, a ausência de suporte para as mulheres trabalhadoras - c o m o as creches - e as crenças, mitos e desinformações que diminuíram o uso de outras opções contraceptivas.
  Por último, relacionamos a opção pela laqueadura tubária a fatores que foram
  agrupados c o m o de 'caráter pessoal'. Nesse grupo, salientam-se os fatores ligados à
  informação - ou falta de - c o m o o desconhecimento, por parte da população, dos
  efeitos colaterais da ligação; e aqueles relacionados à contracepção, mais especificamente, os efeitos colaterais dos outros métodos contraceptivos, o desconhecimento
  
  de outros métodos - o que leva a u m baixo uso e baixa aderência à maioria deles além da praticabilidade, custos e eficácia de cada método, e da contra-indicação de
  outros métodos ou de u m a nova gestação. O número e as complicações relacionados c o m gestações e partos anteriores podem t a m b é m estar relacionados c o m a
  escolha da laqueadura, assim c o m o aspectos envolvidos c o m as relações maritais,
  c o m o estabilidade e intercomunicação. Aspectos demográficos - tamanho familiar
  ideal, idade e sexo dos filhos, assim c o m o a idade individual t a m b é m p o d e m ser
  incluídos nesse grupo.
  
  Efeitos colaterais
  Em função da alta prevalência da esterilização feminina na população brasileira, qualquer efeito colateral desse método pode ter u m impacto considerável na saúde da população. Vários estudos, nos últimos 50 anos, foram conduzidos para avaliar as possíveis
  seqüelas da esterilização. As anormalidades mais comumente descritas como associadas
  à ligadura tubária são as alterações menstruais; maior incidência de histerectomias; dores
  pélvicas; alterações na libido, no ato sexual, emocionais, e no relacionamento do casal;
  doenças funcionais da mama, câncer da mama, dores lombares e alterações na lactação.
  Entretanto, muitos desses estudos são criticados por falhas metodológicas e resultados conflitantes c o m outras pesquisas.
  O grupo de alterações mais bem estudadas é o daquelas concernentes às alterações
  menstruais e ao aumento da incidência de histerectomias. Muitos desses trabalhos
  apresentam problemas metodológicos, como ausência de grupo-controle, ou grupocontrole inadequado; pequeno tamanho amostrai; falta de ajustamento quanto à idade e ao tipo de método contraceptivo anterior (principalmente a pílula); além de potenciais
  vícios de seleção, de lembrança(recallbias), de observação e de follow-up.Também é preciso ressaltar q u e e m m u i t o s estudos comparativos não foram usados testes de
  significância estatística.
  Existem, também, na literatura - principalmente até a década de 8 0 - trabalhos que
  não demonstram aumento na incidência de alterações menstruais nas pacientes esterilizadas, o u a atribuem, principalmente, à parada d o uso de contraceptivos orais
  (Chamberlain, 1976; Bhiwandiwala, 1983,-Rulin, 1985).Porém,em muitos desses trabalhos, o período defollow-upfoi inferior a dois anos (Rubistein, 1979; DeStefano, 1983).
  Em outros estudos revisados, apesar de encontrarmos u m a incidência importante
  de alterações menstruais (Jensen, 195 7; Lu, 1967; Stergachis, 1990), ou u m a diferença
  significativa entre os grupos (Rulin, 1993), os autores concluíam de forma diversa,
  revelando, pelo menos, u m viés de autor.
  
  O resultado de u m a revisão bibliográfica para trabalhos c o m achados positivos para
  alterações menstruais e a u m e n t o de histerectomias relacionadas c o m a laqueadura
  tubária é apresentado n o Quadro 1.
  É importante afirmar que a qualidade dos trabalhos dos últimos oito anos reforça a
  possibilidade de u m a associação causal entre a laqueadura tubária e alterações menstruais e aumento do risco de futuras histerectomias, principalmente após cinco anos
  da cirurgia e e m pacientes mais jovens.
  Quadro 1 — Trabalhos com achados positivos para alterações
  menstruais e aumento de histerectomias associadas à laqueadura tubária
  
  (continua)
  
  *AJT = ajustamento para possíveis fatores de confusão principalmente prévio tipo de contracepção; ρ =
  utilização de métodos estatísticos de significância; ns = não significante,- folw-up=follow-up; a=anos;
  m=meses; OR=odds ratio.
  Coorte retrospectivo (HENNEKENS, 1987) = coorte histórico (FLETCHER, 1988) = prospective histórico (MAUSNER,
  1985), follow-up retrospectivo.
  Coorte prospectivo (HENNEKENS, 1987) = coorte contemporâneo (FLETCHER, 1988) = coorte = estudos de
  follow up prospectivo = forward studies (ABRAMSON, 1990) = longitudinal.
  
  As bases fisiopatológicas para essas alterações foram estudadas por vários autores e
  vêm apontando alterações na função ovariana após a laqueadura tubária, causadas
  possivelmente por insuficiência vascular, congestão venosa, alterações no sistema linfático e lesões neuroendócrinas locais e m decorrência de traumatismos n o mesosalpinge, e m conjunto ou isoladamente (Quadros 2 e 3).
  
  Quadro 2—Bases hormonais das seqüelas de longo prazo,
  ligadura tubária. Literatura internacional —
  1966-1988
  
  Quadro 3 — Hipóteses postuladas para os efeitos de longo prazo,
  ligadura tubária. Literatura internacional —1966-1988
  
  Essas evidências nos dão sustentação para u m a base teórica que indica, em termos
  de longo prazo, riscos de alterações psíquicas, menopausa precoce e/ou sintomas
  climatéricos, a u m e n t o da osteoporose, a u m e n t o d o risco de doenças d o aparelho
  cardiovascular e aumento de cânceres hormônio-dependentes, que merecem estudos
  epidemiológicos específicos (Figura 2).
  Considerando o número de brasileiras, em sua maioria saudáveis (mesmo levando
  e m conta as possíveis críticas metodológicas em alguns dos artigos revisados), que vêm
  sendo submetidas à esterilização tubária, qualquer desses efeitos de longo prazo pode
  ter u m importante impacto na saúde da população feminina, além de u m custo econômico adicional n o sistema de prestação de serviços.
  Figura 2 — Modelo diagramático dos riscos teóricos de médio e longo prazos da laqueadura tubária
  
  C o m base nesses achados e n o modelo teórico, além do crescente número de m u lheres que se arrependem e vêm solicitando a reversão da laqueadura tubária, desenvolvemos u m a nova técnica de laqueadura, que é mais fácil de ser realizada e que agride
  menos o tecido tubário e o mesosalpinge - área por onde passa parte da vascularização
  e inervação ovariana. Além disso, esta técnica facilita a recanalização cirúrgica das trompas, possibilitando maior sucesso em termos de futuras gestações e uma menor chance
  de gravidez ectópica tubária, complicação associada às reversões.
  
  Esta cirurgia, denominada Molina e Costa, consiste e m bloquear as trompas de
  Falópio por meio de quatro ligaduras (pontos) ao nível do istmo (parte mais estreita da
  trompa) e u m a m í n i m a excisão de segmento de trompa, preservando a vitalidade do
  mesosalpinge. Após a apreensão da tuba com uma pinça de Allis ou Kelly, duas ligaduras,
  com fio absorvível, são realizadas de cada lado da pinça, em uma distância de cerca de
  0,5 a 1,0 c m entre as mesmas, seguidas de uma excisão do segmento da trompa entre
  esses pontos e m forma deVsem atingir o mesosalpinge. O s dois orifícios do oviduto
  que ficaram expostos c o m a excisão são também ligados comfioabsorvível.
  
  Conclusões e sugestões
  A prevalência da laqueadura tubária no Brasil, que aumentou de 7,1 %, e m 1975, para
  49,2%, em 1996, revela uma distorção do planejamento familiar entre nós. Esses números reforçam a idéia de que a luta pela implantação de u m programa de assistência
  integral à saúde da mulher, c o m o o PAISM, continua atual e importantíssima dentro da
  ótica dos direitos reprodutivos.
  Com relação aos determinantes da laqueadura, é importante que se tenha em mente
  que u m a enorme gama de fatores estão interconectados e m u m complexo relacionamento. As classificações apresentadas nesse texto são apenas uma tentativa de simplificação e de didatismo de u m a complexa realidade, podendo esses determinantes ser
  agrupados de forma diferente da que apresentamos aqui. Entretanto, apesar dessas
  dificuldades, este modelo é a primeira tentativa na literatura de se relacionar, sistematizar e integrar todos os possíveis macro e micro determinantes da ligadura
  tubária na realidade brasileira, e pode servir c o m o u m instrumento para a compree n s ã o e t r a n s f o r m a ç ã o dessa inaceitável realidade. O grande n ú m e r o de
  determinantes reforça a visão de que, para a reversão da distorção da alta prevalência
  da esterilização feminina entre nós, se faz necessária uma estratégia integrada que atue
  em vários setores da sociedade.
  Ε também importante alertar pesquisadores, profissionais da saúde e a população
  feminina sobre os riscos teóricos a que estão expostas as pacientes submetidas à
  laqueadura tubária, para que sua decisão quanto ao uso dessa forma de contracepção
  cirúrgica seja a mais bem esclarecida possível.
  Principalmente n o contexto brasileiro - em que a contracepção é feita sem o oferecimento de exames de prevenção, supervisão e acompanhamento, e a população feminina vem sendo esterilizada e m u m a faixa etária bastante jovem - se faz necessário o
  financiamento de futuras pesquisas para o esclarecimento das implicações dessa cirurgia na saúde feminina. A plausibilidade do modelo teórico apresentado neste texto
  reforça que o m e s m o deva ser usado c o m o ponto inicial para futuras pesquisas.
  
  Sugerimos que essas informações científicas devam constar do consentimento livre e
  informado para todas as pacientes desejosas de serem submetidas à laqueadura tubária,
  bem como fazer parte dos manuais de planejamento familiar do Ministério da Saúde.
  Finalizando, c m relação à cirurgia de Molina e Costa, parece-nos que é a melhor
  opção dentro do atual estágio de conhecimento dos efeitos colaterais da laqueadura
  tubária e do níveldearrependimento, constatado em diversas pesquisas, entre as mulheres que se submeteram à esterilização tubária.
  
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  9
  
  Métodos de Barreira Controlados pela Mulher
  Suzana Kalckmann
  
  Apresentamos, aqui, uma síntese sobre a atuação dos métodos de barreira controlados
  pelas mulheres (diafragma e preservativo feminino) a partir dos resultados obtidos com os
  estudos que realizamos sobre essas práticas contraceptivas. Esperamos contribuir, assim,
  para a ampliação das discussões no campo da saúde da mulher e dos direitos reprodutivos,
  considerando-se que o uso de métodos de barreira, atualmente, é a única possibilidade de
  prevenção ao HIV (além da abstinência e monogamia absolutas), e que ter controle sobre
  seu uso pode ser uma forma de fortalecer as mulheres no terreno da sexualidade.
  
  Breve histórico sobre os métodos de barreira
  As mulheres sempre buscaram práticas que lhes possibilitassem o controle sobre o
  número de filhos e a época em que desejavam tê-los. Ao longo da história, encontramos
  relatos sobre a adoção de grande diversidade de práticas contraceptivas, entre as quais
  predominam as barreiras femininas. C o m o exemplos, citamos o uso de tampões
  intravaginais - de folhas mascadas ou de pasta composta de goma, mel, excrementos de
  crocodilo, entre outros -, registrado em papiros egípcios datados dos séculos XVIII e XVI
  a.C. Na Grécia antiga, as mulheres usavam tampões de confecção caseira c o m ácido
  tânico (Bruce & Schearer, 1979). Em Atenas, por volta de 500 a.C, eram utilizados un¬
  güentos à base de chumbo. Entre chinesas da dinastia Hia, sudanesas e maias, há registros do uso de rolhas de argila. No Japão antigo, prostitutas introduziam esponjas do
  mar, polpa de romã ou figos, macerados de variadas folhas e películas de bambu embe¬
  bidas em óleo para evitar a gravidez (Rousselle, 1984; Population Reports, 1985).
  
  Em 1838, Frederick Adolphe Wilde criou o capuz cervical de látex, precursor modern o do diafragma, a partir de u m molde de cera do colo do útero. Há registros mais
  antigos indicando o uso de muitos outros similares, produzidos com diferentes materiais, c o m o marfim, prata, ouro, borracha etc. O diafragma, ou pessário de Messinga,
  foi descrito pela primeira vez em 1880 pelo médico alemão Hasse, tendo sido bastante
  difundido na Holanda e na Alemanha no final do século XIX (Population Reports, 1985).
  O diafragma e o capuz cervical ganharam maior popularidade quando Margareth Sanger
  os levou para os Estados Unidos, em 1920.
  Os movimentos sociais que atuavam em sindicatos, especialmente socialistas e
  anarquistas, estimularam a criação de clínicas de planejamento familiar, destacando-se
  nesse período a atuação de Emma Goldmann, que contribuiu ativamente para a divulgação e a ampliação d o uso do diafragma e do capuz cervical entre as trabalhadoras
  (Bandler, 1990). Nos Estados Unidos e na Europa, no começo do século, apesar de os dados
  sobre o uso do diafragma não serem sistemáticos e nem sempre separados dos referentes
  ao capuz cervical, existem indícios de que seu uso chegou a atingir números significativos da população.
  Durante a primeira metade do século XX, os diafragmas e condons foram os anticoncepcionais mais usados nos EUA. Em 1955, o diafragma era o método de escolha de
  25%dos casais brancos, casados, que praticavam anticoncepção (fbpulation Reports, 1985).
  Porém, a partir da década de ó0, com a entrada em cena dos anticoncepcionais orais e dos
  dispositivos intra-uterinos, a sua prevalência foi decrescendo de forma inversamente
  proporcional (Instituto de Saúde, 1988). Nas duas últimas décadas, entretanto, diversos
  estudos vêm demonstrando que esses métodos, considerados modernos e de alta eficácia,
  apesar de adequados e eficazes para determinados casais, podem ser contra-indicados
  para outros e, portanto, não esgotam as necessidades universais de contracepção.
  A divulgação dessas informações, aliada às idéias básicas dos movimentos feminista
  e ecológico, na década de 70, provocou a retomada do uso do diafragma em vários países
  do Primeiro M u n d o . Essa busca por novas práticas contraceptivas vem sendo norteada
  pelo desejo das mulheres de ampliar seu autoconhecimento, tornando-as mais autônomas n o controle da própria fertilidade e na busca de menor risco para a saúde.
  Além disso, o surgimento da AIDS, nos anos 80, e o seu crescimento alarmante entre
  as mulheres - principalmente pela transmissão sexual-trouxeram novos elementos
  às pesquisas em contracepção, explicitando a necessidade de avaliação dos métodos,
  não apenas pela sua capacidade de prevenir gravidez indesejada, mas, também, por
  1
  
  serem capazes de evitar as doenças sexualmente transmissíveis, inclusive AIDS . Essa
  realidade conduziu ao resgate e à reavaliação dos antigos métodos de barreira, c o m o
  o diafragma, e ao desenvolvimento de novos, c o m o o preservativo feminino.
  1
  
  Um panorama da situação da epidemia de AIDS entre as mulher pode ser encontrado em Quebrando
  mulheres e AIDS no Brasil. PARKER &GALVÃO, 1996.
  
  o
  
  Silêncio:
  
  Rosemberg et al. (1992) c h a m a m a atenção para a análise de 5.681 consultas a
  u m a clínica de doenças sexualmente transmissíveis de Nova York, nas quais enc o n t r a r a m riscos s i g n i f i c a t i v a m e n t e m e n o r e s para a gonorréia e para a
  tricomoníase entre as usuárias de métodos de barreira controlados por mulheres
  (capa cervical e diafragma).
  O uso de métodos vaginais de barreira não tem sido estimulado e m países do
  Terceiro M u n d o , embora sejam de fácil entendimento para sua aplicação, reconhecidos c o m o inócuos à saúde (devido à ausência de efeitos sistêmicos) e garantam
  maior proteção quanto à prevenção de DST/AIDS. N O Brasil, a tendência de aumento
  na escolha do diafragma não se verificou, pois o acesso ao método sempre foi limitado e o n ú m e r o de suas usuárias n u n c a chegou a ser significativo. Esse fato é
  reflexo das políticas internacionais, que nos últimos trinta anos estimularam, principalmente nos países do Terceiro M u n d o , o desenvolvimento e a adoção de métodos de longa duração e cujo controle 'independe' de suas usuárias. O s métodos que
  se vinculam diretamente c o m a sexualidade e exigem mudanças comportamentais
  - c o m o os de barreira - recebem poucos estímulos e são considerados ineficazes
  pela c o m u n i d a d e científica, e m geral, por estarem sujeitos à 'baixa capacidade
  intelectiva' da nossa população.
  Atualmente, n o Brasil, 76,7% das mulheres e m união, de 15 a 49 anos, utilizam
  alguma prática contraceptiva. O uso da pílula e da esterilização feminina correspondem
  a 20,7% e 40,1%, respectivamente. O s métodos vaginais (diafragma, espumas e óvulos
  espermicidas) são usados por apenas 0,1 %. Estes últimos são desconhecidos por grande
  parte da população, como demonstraram os dados da pesquisa Demographic and Health
  Surveys (DHS)/9ó, em que apenas 44,5% das mulheres entrevistadas (entre 15 e 49 anos)
  afirmaram ter ouvido falar sobre esses métodos, enquanto praticamente todas declararam conhecer a pílula (99,6%), o preservativo masculino (98,6%), a esterilização feminina (94%) e os injetáveis (84,3%) (DHS-BEMFAM, 1996).
  
  • Diafragma
  O diafragma é u m artefato c ô n c a v o de borracha ou de silicone c o m bordas
  flexíveis que, c o l o c a d o adequadamente, recobre o colo do útero, ajustando-se
  entre a parede posterior da vagina e a curvatura atrás do púbis. A o recobrir o colo
  do útero, forma u m a barreira mecânica, impedindo a passagem dos espermatozóides
  para o interior do útero (Figura 1).
  
  Figura 1 — Colocação e posição adequada do diafragma
  
  Fonte: Population Reports, 1985.
  
  Atualmente, este método é produzido em vários tamanhos padronizados, que variam
  de 50 a 105 m m de diâmetro, possibilitando seu ajuste às diferentes mulheres. O taman h o adequado é aquele cuja medida corresponde à distância que vai da curvatura
  do osso púbico até o fundo d o saco-posterior da vagina e não incomode a usuária
  (Tatum &Connell, 1981; Population Reports, 1985).
  Apesar de algumas divergências, na maioria dos estudos recomenda-se que o diafragma seja utilizado em associação a u m espermicida, que deve ser colocado em sua
  borda (Tatum & Connell, 1981; S E S / S R 1986). O s espermicidas são agentes químicos
  que tomam os espermatozóides inativos. Atualmente, os mais utilizados são surfactantes,
  que destroem a membrana celular do espermatozóide. O mais popular é o Nonoxynol 9 (N9),
  que, além de seu efeito espermicida, tem se mostrado ativo in vitro contra vários agentes
  causadores de DST incluindo gonococos, Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis, vírus do
  herpes simples tipo 2, hepatite B, citomegalovírus e o HIV. Persistem dúvidas quanto à
  concentração mínima necessária de N9 no produto para que o nível adequado de ação
  no meio vaginal seja mantido com segurança, pois altas concentrações podem provocar
  lesões na mucosa, o que aumentaria o risco para o HTV (Edelman & Thompson, 1982;
  Population Reports, 1985; Rosemberg et al., 1992). Os espermicidas encontram-se disponíveis sob a forma de espumas, gel, cremes, esponjas e filmes. No Brasil, sua disponibilidade é restrita. O Nonoxynol 9 está presente em u m creme produzido pela Fundação
  para o Remédio Popular (cuja fabricação foi interrompida) e em u m creme importado,
  que vem sendo comercializado há pouco tempo (Lago, 1996). Algumas farmácias de
  manipulação preparam o produto.
  
  Para a maioria das usuárias, o uso do diafragma associado ao espermicida não causa
  efeitos colaterais sérios, tomando-o indicado para muitas mulheres que não podem
  usar outros métodos em função de contra-indicações ou riscos. N o entanto, algumas
  situações devem ser identificadas e consideradas durante a sua prescrição, tais como:
  mulheres que nunca tiveram relação sexual; anomalias anatômicas da vagina, do colo
  ou do útero, como prolapso uterino; grandes colpocistoceles ou colpo-retoceles; fistulas
  genitais; retroversão uterina; septos vaginais etc.; infecções não tratadas do útero ou da
  vagina; n o primeiro mês pós-aborto; alergia à borracha ou aos espermicidas; nas seis
  primeiras semanas pós-parto (segundo alguns autores, nos três primeiros meses); e nos
  casos de infecções urinárias crônicas e de repetição (Population Reports, 1985; SES/SP?
  1986; Hatcher et al, 1988). Atualmente, Ferreira (apud Araújo, 1993) está desenvolvendo o
  monitoramento do uso do diafragma sem espermicida e uso contínuo (com a recomendação de que o diafragma seja retirado uma vez ao dia, durante o banho, e recolocado), o
  que, segundo o autor, elimina as dificuldades de método coito-dependente (aquele que
  exige colocação antes ou no momento da relação), garantindo, portanto, maior eficácia.
  No Brasil, o conhecimento e o acesso ao diafragma sempre foram muito limitados,
  restringindo-se a alguns serviços especiais e a Organizações Não-Governamentais (ONGs)
  feministas. Apenas a partir de 1988 foi iniciada a produção nacional de diafragmas, pela
  Semina . Conseqüentemente, há poucas informações sobre sua aceitação e seu uso.
  Contudo, os raros estudos evidenciam que muitas mulheres optam pelo método, quando o conhecem e têm acesso a ele nos serviços (Araújo et al., 1993). No estudo longitudinal Aceitabilidade do diafragma entre usuárias de Serviços Públicos de São Paulo ,
  realizado em cinco serviços públicos de saúde, o diafragma foi escolhido por 10,3% das
  2.044 mulheres que optaram por algum método no período (Lago et al., 1995). A maioria das mulheres que o escolheram referiu experiência contraceptiva anterior negativa,
  principalmente c o m queixas de efeitos colaterais (77,4% relataram problemas com o
  uso da pílula) e falhas (26,3% referiram gravidez indesejada com uso de algum método).
  Informações coerentes com a 'preocupação com a saúde', que levaram 40% das mulheres ao diafragma. Outras 30% chegaram a ele por exclusão das outras possibilidades. A
  maioria (68,8%) diz que aprendeu, sem problemas, o manuseio do método durante o
  treinamento inicial no centro de saúde; 31,4% afirmaram ter dificuldades para aprender e/ou entender as orientações recebidas (Kalckmann et al., 1997a).
  2
  
  3
  
  Embora a maioria tenha referido muitas vantagens na utilização do diafragma especialmente relacionadas à ausência de efeitos colaterais - as dificuldades e os aspectos negativos levaram muitas ao abandono do método. No seguimento do primeiro
  2
  
  Empresa paulistana que desenvolveu e comercializa o diafragma de silicone e espiral de metal tratado,
  nos tamanhos 60 a 8 5 mm.
  
  3
  
  Estudo realizado entre agosto de 1989 a agosto de 1991, por equipe do NISMC, do Instituto de Saúde,
  SES/SP. Ver, para mais detalhes, LAGO et al, 1995.
  
  ano, observou-se u m a taxa acumulada de descontinuidade de 74,3%, para a qual as
  interrupções ocorridas até três meses após a escolha contribuíram com 55%. As razões
  alegadas foram de diferentes naturezas, mas, no total, predominaram as relacionadas
  à influência dos parceiros e às dificuldades de manuseio. Além disso, as mulheres que
  procuraram outros serviços e/ou farmácia foram desestimuladas a continuarem com
  o método. Diante desse panorama, concluiu-se que a atividade de planejamento familiar deveria ser redimensionada, aprofundando-se as ações educativas e/ou orientações para as usuárias de diafragma e atividades direcionadas aos parceiros, afimde
  possibilitar maior retaguarda para a continuidade de uso.
  • Preservativo feminino
  Aversão moderna do preservativo feminino foi colocada n o mercado suíço com o
  nome de Femidom e m 1992. Atualmente, é comercializado em vários outros países da
  Europa e nos Estados Unidos, onde o Food and Drug Administration (FDA), órgão do
  governo norte-americano responsável pela fiscalização de medicamentos e alimentos
  aprovou sua comercialização em 1993, com o nome Reality, após a realização de u m
  estudo controlado (Farr et al., 1994). Segundo o FDA, o seu tempo de validade é de 60
  meses após a fabricação (WHO/HRP 1997).
  No Brasil, o Ministério de Saúde autorizou a sua comercialização e m dezembro de
  1997, também sob a marca comercial Reality. Antes deste período, seu uso foi limitado
  4
  
  aos estudos que estavam sendo desenvolvidos para avaliar sua aceitação n o País
  (Kalckmann et al., 1997b).
  
  O preservativo feminino é u m tubo de poliuretano fino, resistente, transparente e
  pré-lubrificado, com cerca de 16 c m de comprimento por 7,8 c m de largura. Tem dois
  anéis flexíveis, t a m b é m de poliuretano. U m deles fica solto dentro do tubo e serve
  para ajudar na colocação e fixação do preservativo junto ao colo uterino. O outro anel
  forma a bainha externa do preservativo que, quando colocado, cobre parte da vulva
  (Figura 2). Deve ser usado u m a única vez. O poliuretano resiste mais do que o látex às
  condições pouco favoráveis de armazenamento, especialmente ao calor e ao uso simultâneo c o m lubrificantes.
  
  4
  
  Estudo Multicêntrico AIDSCAP, Women's Initiative, Family Health International.
  
  Métodos de Barreira Controlados pela Mulher
  
  Figura 2 — Preservativo feminino, colocação e retirada
  
  Fonte: Instruções de uso Reality, Lab. Chartex, 1996.
  
  O preservativo feminino apresenta vantagem adicional e m relação ao diafragma, pois, ao recobrir totalmente a vagina, confere proteção contra as DST, inclusive
  AIDS. Estudos in vitro confirmaram que ele consiste e m u m a barreira física a microrganismos causadores de DST Voeller et al. (1991) demonstraram que o poliuretano
  u s a d o é i m p e r m e á v e l a gases, l í q u i d o s e m i c r o r g a n i s m o s ( i n c l u i n d o o
  citomegalovírus, vírus da herpes, vírus da hepatite Β e HIV).
  U m estudo objetivando comparar a presença de trauma vaginal ou vulvar e
  m u d a n ç a s na flora vaginal após o uso de preservativo f e m i n i n o e diafragma foi
  desenvolvido por Soperet al. (1991) e avaliou 30 mulheres. Não foram detectados
  t r a u m a e m u d a n ç a c o m o u s o d o preservativo; c o m o diafragma, n o e n t a n t o ,
  verificou-se m u d a n ç a n a flora vaginal. E m outro estudo, Soper et al. (1993),
  mediram a taxa de reinfecção por Trichomonas vaginalis em 54 mulheres que usaram
  o preservativo f e m i n i n o e e m outras 50 que foram grupo controle. Entre as m u lheres que usaram o preservativo e m todas as relações, n e n h u m a foi infectada, ao
  passo que 14% das mulheres do grupo de controle e das que usaram o preservativo
  de forma irregular se infectaram.
  
  Até o momento, foram realizados estudos de aceitabilidade do condom feminino em
  vários países, com diferentes metodologias e populações, que, apesar da diversidade,
  mostram a interferência de fatores sociais, econômicos e culturais na aceitação e no
  uso deste método.
  Ford & M a t h i e (1993), e m estudo c o m 214 usuárias de 17 clínicas de planejam e n t o familiar da Grã-Bretanha, relatam que 53% o consideraram neutro, e 39%
  b o m após três meses de uso. Muitas mulheres tiveram dificuldade para persuadir o
  parceiro a usá-lo. Jenkins et al. (1995) entrevistaram 224 mulheres. Cinqüenta e
  sete por cento preferem o preservativo feminino ao masculino e 40% são indiferentes. Segundo Bounds et al. (1992), a partir de u m estudo na Grã-Bretanha, 71% das
  106 mulheres que experimentaram relataram dificuldades para a sua colocação todas moravam c o m seus parceiros. Em Camarões, Monny-Lobé et al. (apud W H O ,
  1997) analisaram a aceitação do preservativo feminino por 40 profissionais do sexo,
  verificando que 63% preferiram o preservativo feminino ao masculino, 16% o masculino e 21% eram indiferentes.
  As opiniões sobre o preservativo feminino são bastante diversificadas. U m a mesma
  característica é considerada positiva por determinada mulher e/ou casal e negativa por
  outro. Para algumas mulheres, por exemplo, a lubrificação do preservativo feminino
  facilita a penetração, melhorando a relação; para outras, há excesso de lubrificação, o
  que interfere de forma negativa ou impede a relação. Apesar das diferenças, a maioria
  dos estudos aponta como características positivas:
  • conferir maior autonomia à mulher;
  • propiciar e/ou facilitar a comunicação sobre prevenção de gravidez e DST;
  • não provocar efeitos colaterais;
  • não interromper a relação, pois pode ser colocado previamente;
  • não alterar a sensibilidade;
  • propiciar maior tempo no pós-coito.
  Os aspectos negativos apontados são:
  • incômodo provocado pelo anel externo;
  • redução do prazer sexual;
  • interferência na estética;
  • deslocamento durante a relação;
  • resistência por parte do parceiro.
  O fato de o condom feminino 'retomar' à mulher a responsabilidade da contracepção
  e da prevenção foi apontado como positivo por algumas mulheres e casais; para outros,
  como negativo.
  Entre as restrições a esse método destaca-se o seu alto custo (cerca de U$2,50, três
  vezes o valor do preservativo masculino, nos Estados Unidos), o que é u m obstáculo
  
  importante para sua massificação, principalmente nos países pobres. Existem iniciativas para avaliar sua reutilização, embora os riscos associados provavelmente não justifiquem a economia (WHO/HRP, 1997).
  
  As barreiras intravaginais são seguras?
  C o m o se pode observar pelo Quadro l , as taxas de falha dos métodos de barreira
  feminino variam muito e refletem a diversidade de metodologia e populações, mas se
  referem principalmente à forma como são usados. Há que se considerar que a ideologia
  que perpassa os serviços provedores interfere diretamente na segurança e na eficácia
  dos métodos, não apenas pela regularidade de sua oferta, c o m o também pela forma
  c o m o são apresentados e pela qualidade das orientações que fornecem à população.
  Destaque-se que, além da motivação do casal, são necessárias soluções rápidas para
  eventuais problemas que possam surgir durante a fase de adaptação.
  Quadro 1 — Alguns resultados de estudos sobre eficácia de
  métodos de barreira intravaginais
  
  Nota:
  (1) A taxa de efetividade de uso d o diafragma foi calculada c o m seguimento das usuárias por meio de
  visitas domiciliares. Este monitoramento contribuiu para que a proporção de falhas encontradas tenha
  sido maior do que a dos outros estudos nacionais realizados nos serviços. Adaptado de: Instituto de
  Saúde, 1988.
  
  Q u a n d o se analisam os resultados sobre a segurança contraceptiva de u m método,
  é fundamental que se tenham claros os critérios adotados para definir a população
  usuária, o que se entende por uso e por descontinuidade d o uso, e c o m o foram
  calculadas as taxas de falhas. Isso parece óbvio, mas nem sempre os artigos explicitam
  esses dados. Encontram-se, e m vários deles, comparações, muitas vezes c o m viés
  ideológico, entre 'eficácia teórica' e/ou 'uso perfeito' (que considera apenas as falhas
  ocorridas entre aquelas que fizeram o uso consistente e adequado) e 'eficácia prática'
  ou 'efetividade' (que considera o total de usuárias, independentemente da forma
  c o m o se deu o uso). Outro aspecto importante é o período considerado para o cálculo
  de falhas - no período inicial, especialmente nos primeiros seis meses, a proporção de
  falhas é, normalmente, maior do que nos períodos subseqüentes.
  Apenas para exemplificar, a eficácia teórica da pílula é de 99,9%, fato sempre
  citado q u a n d o se fala sobre sua segurança. N o entanto, alguns estudos a p o n t a m
  taxas elevadas de ocorrência de gravidez entre as usuárias desse método. Vale citar
  aqui alguns dados: e m u m estudo realizado e m Fortaleza, 12% das mulheres hospitalizadas pós-aborto usavam pílula q u a n d o engravidaram (apud Giffin & Costa,
  1 9 9 6 ) ; e m e s t u d o realizado na G r a n d e S ã o Paulo, das 5 1 m u l h e r e s q u e
  engravidaram e m uso de m é t o d o , 2 4 (47%) c o n s i d e r a m q u e a pílula falhou
  (Kalckmann, 1 9 9 5 ) ; e m recente pesquisa populacional realizada nacionalmente,
  entre as razões alegadas para a interrupção da pílula nos últimos cinco anos, a
  falha do m é t o d o foi referida por 11,4% de suas usuárias, similar à falha atribuída
  no m e s m o estudo ao condom masculino (11,7%) (DHS/BEMFAM, 1 9 9 6 ) . Tais resultados
  demonstram que, apesar da alta 'eficácia teórica', a pílula falha, q u a n d o tomada
  de forma inadequada e sem orientações, ou seja, q u a n t o à 'eficácia prática', n o
  cotidiano, sua segurança pode ser comprometida.
  Os resultados obtidos por Farr et al. (1994), em u m estudo multicêntrico realizado nos Estados Unidos, M é x i c o e República Dominicana evidenciam a diferença
  entre a 'efetividade' e a 'eficácia em uso perfeito' do preservativo feminino. A taxa
  de gravidez e m uso desse método foi de 12,4% entre as americanas e 2 2 , 2 % entre as
  latinas, resultando u m a taxa de falha de 15% nos primeiros seis meses. Neste estudo,
  não houve atividades de aconselhamento durante o seguimento. A eficácia em uso
  perfeito (eficácia teórica), definido c o m o o uso de preservativo feminino em todas
  as relações, foi de 2,6% entre as americanas e 9,5% entre as latinas, c o m u m a taxa de
  falha de 4,3 por 1 0 0 mulheres, n o m e s m o período. Além disso, é importante procurar maiores informações sobre a população estudada, antes de se fazerem generalizações. O s achados de Farr, por exemplo, ao serem comparados, exigem c a u t e l a mais de 4 0 % das participantes usavam preservativo masculino antes de sua inclusão
  no estudo; mais de 90% das americanas e 50% das latinas usavam, pelo menos eventualmente, outros métodos de barreira.
  
  A diversidade de desenhos (estruturas de pesquisa) e a ausência de informações
  sobre a metodologia adotada pelos estudos tornam muito difícil a comparação entre
  eles, mas levam a concluir que a segurança do diafragma e do preservativo feminino é
  comparável a de outros métodos, desde que usados adequadamente. Atualmente, diante do quadro epidemiológico da AIDS e das demais DST, é fundamental que qualquer
  discussão sobre a segurança dos métodos contraceptivos considere também sua capa5
  
  cidade de proteção contra essas doenças .
  Quadro 2 — Eficácia contraceptiva durante o primeiro ano de uso
  
  Fonte: Adaptado de W H O . The female condom, 1997, versão preliminar.
  Notas:
  Considera-se o total de mulheres que se dizem em uso do método, independente da adequação ou não desse uso.
  Considera-se apenas as mulheres que referem uso adequado do método.
  
  Primeiras experiências com preservativo feminino no Brasil
  6
  
  "O Preservativo Feminino como Método Controlado pelas Mulheres" é o primeiro
  estudo sobre o tema realizado no Brasil, visando a apresentá-lo às mulheres; descrever
  suas impressões de uso; identificar fatores que facilitam ou dificultam seu uso; avaliar
  
  5
  
  6
  
  Para maior aprofundamento ver LAGO, 1996.
  No Brasil, este estudo, conhecido como Projeto Beija-flor, foi realizado pelo Instituto de Saúde, Mulher,
  Criança, Cidadania e Saúde (MCCS) e Associação Saúde da Família, no período de fevereiro de 1996 a
  janeiro de 1997, na cidade de São Paulo, sob a coordenação de Suzana Kalckmann.
  
  como o método interfere no processo de negociação sexual; sondar as opiniões dos
  parceiros; e verificar o papel das atividades educativas e de apoio contínuo de pares
  na dinâmica de uso.
  Nesse estudo exploratório, com abordagem quantitativa e qualitativa, as participantes foram recrutadas em reuniões realizadas em diversas regiões do município de
  São Paulo, muitas delas com o apoio de O N G s . Nessas reuniões foram dadas explicações detalhadas sobre o estudo e sobre o preservativo feminino, além de promoverem-se discussões sobre DST/AIDS, contracepção e fisiologia feminina. Na mesma ocasião, as participantes que preenchiam a ficha de recrutamento recebiam uma caixa de
  7
  
  preservativo feminino (Reality, com seis unidades ) e eram convidadas a voltar à reunião de decisão.
  As reuniões de decisão foram realizadas, em média, cerca de 20 dias após o recruta8
  
  mento. As participantes, após ler, discutir e assinar o consentimento informado , decidiam se desejavam continuar no estudo. Os critérios de inclusão eram, então, revistos.
  Nos casos afirmativos, uma entrevistadora treinada realizava a entrevista individual
  inicial e fornecia uma agenda com as instruções de uso do método, e a participante era
  alocada em u m dos oito grupos formados, segundo faixa etária e nível socioeconômico.
  Cada grupo se reuniu quatro vezes (grupos focais inicial e final e duas sessões de apoio)
  e as participantes responderam a uma entrevista individual final. Os critérios de elegibilidade: ser sexualmente ativa; morar na Grande São Paulo; ter idade entre 18 e 40 anos;
  não desejar ficar grávida nos seis meses subseqüentes e concordar em participar das
  atividades do estudo.
  No total, 394 mulheres participaram das reuniões de recrutamento, das quais 126
  (32% das recrutadas) voltaram para as reuniões de seleção, sendo que 11 delas não
  obedeciam aos critérios de elegibilidade. Assim, 115 mulheres foram incluídas, responderam à entrevista inicial e foram alocadas em u m dos oito grupos formados. Destas, 12
  (10%) não participaram de nenhuma atividade de grupo e foram consideradas como
  perda. Foram incluídas 103 mulheres, com tempo médio de observação de dois meses.
  ±
  
  De acordo com a entrevista inicial, a média de idade foi de 29,6 anos ( 6,9). A média
  ±
  
  de anos concluídos de escolaridade foi de 10,4 anos ( 3,9) e 77,5% desenvolviam atividade
  remunerada. A maioria (94,2%) tinha um parceiro auto-referido como principal, com
  média de 8,1 relações sexuais por mês; 77,7% tinham conhecimento básico sobre AIDS;
  80,6% referiram já ter conversado com seus parceiros sobre o assunto; 84,5% declararam
  grande necessidade de se prevenir do H1V Chama a atenção a proporção de gravidez
  anterior, em uso de práticas contraceptivas: 2 5% do total de mulheres. Os métodos apontados como responsáveis por falha foram a pílula (31,4%) e abstinência periódica (22,8%).
  
  7
  
  Os preservativos foram doados pelo governo dos Estados Unidos -
  
  8
  
  Documento com todas as informações sobre o preservativo feminino e o desenvolvimento do estudo.
  
  USAID.
  
  A motivação alegada para entrarem no estudo foi o desejo de encontrar uma nova
  alternativa contraceptiva e a curiosidade. De início, poucas falaram sobre a necessidade
  de se proteger contra as DST/AIDS (resposta espontânea no recrutamento).
  De modo geral, a avaliação final das participantes foi positiva. 75% (72) referindo seu
  uso ao final do estudo, das quais 33% (24) em uso exclusivo. Entre os atributos positivos
  predominaram os referentes:
  • a ser confortável (30,5%);
  • à autonomia para as mulheres conferida pelo método (27,4%);
  • à proteção tanto contra a gravidez quanto contra as DST (22,1 %);
  • à não-alteração da sensibilidade (20%);
  • a ser de fácil manuseio (16,8%).
  • e a consistir em uma alternativa ao preservativo masculino para prática de sexo mais
  seguro (14,7%).
  Outro aspecto positivo apontado nas discussões em grupo foi o fato deste método
  facilitar a negociação de seu uso, por ser novidade e não ter, portanto, o mesmo significado negativo do preservativo masculino.
  De m o d o geral houve u m estranhamento inicial - o condom feminino foi considerado grande e desajeitado. No final, apenas 22,1% consideraram esse aspecto negativo. Nos
  grupos ocorreram muitas discussões a esse respeito, com posições divergentes. Algumas mulheres ponderaram que a interferência na estética comprometia a possibilidade de seu uso; outras consideraram esse aspecto algo superável, que gradativamente
  seria incorporado.
  Outros atributos negativos foram: difícil manuseio (15,8%) e incômodo provocado
  pelo anel externo (11,6%). Muitas mulheres (46%) tiveram dificuldades iniciais para a
  colocação do preservativo. No entanto, 87,5% afirmaram que, a partir da terceira colocação, passaram a manuseá-lo com facilidade. Outros obstáculos ao uso foram o deslocamento durante a relação (15,2%) e o excesso de lubrificante (11%).
  A participação em grupos de apoio, com outras mulheres da mesma faixa etária e
  nível socioeconômico, mostrou-se fundamental para a superação das dificuldades iniciais. Nessas discussões afloraram temas referentes à dificuldade de negociação de uso
  do método com o parceiro.
  Em síntese, a avaliação final demonstra que o preservativo feminino pode ser uma
  alternativa para muitos casais, mas que, para sua utilização de forma adequada e contínua, é necessário propiciar espaços para a troca de informações e experiências.
  
  Conclusões
  Os métodos femininos de barreira podem e devem ser uma escolha adequada para
  determinados perfis de mulheres, tanto pela sua ação contraceptiva, quanto pela proteção que oferecem - no caso do preservativo feminino - em relação à prevenção das DST/
  AIDS. Mais do que isso, deve-se propriamente destacar que o preservativo feminino
  representa uma importante alternativa para a prevenção na transmissão sexual do HIV
  Contudo, alguns aspectos devem ser considerados. As mulheres que escolhem os métodos femininos de barreira adotam práticas distintas dos padrões culturalmente vigentes
  no Brasil, centrados na alta eficácia da pílula e da esterilização feminina. Portanto, além
  das dificuldades individuais vividas para o enfrentamento de u m método novo, elas
  sofrem o ônus de optarem por u m caminho contrário ao da maioria, o que exige maior
  convicção para a continuidade de uso. Diante desse quadro, os serviços de saúde provedores deveriam prestar uma atenção especial a essas mulheres, principalmente no período inicial de adaptação ao método, u m momento crítico para a sua manutenção.
  Apesar de esses métodos conferirem maior autonomia às mulheres, a percepção dos
  parceiros em relação a eles se mostrou fundamental para a continuidade de uso, indicando que as barreiras vaginais sob controle feminino podem facilitar a negociação
  sexual, mas não eliminam a necessidade de comunicação entre o casal.
  Por fim, faz-se necessário, mais do que concluir, explicitar alguns desafios, que
  dependem essencialmente de vontade política. A expressiva maioria das mulheres brasileiras depende dos serviços públicos para o atendimento à sua saúde.
  C o m o compatibilizar a realidade atual dos serviços públicos a essa necessidade de
  apoio e respostas imediatas geradas pelo uso dos métodos de barreira? Que estratégias
  podem ser adotadas para ampliar a divulgação desses métodos e como garantir subsídios para que possam ter continuidade?
  Diante desses desafios, é urgente que esforços sejam concentrados na ampliação do
  número e da diversidade de estudos sobre os métodos de barreira vaginal, seguros,
  eficazes e cuja aceitabilidade pelos casais assegure a prevenção da gravidez indesejada,
  das DST e da AIDS.
  
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  10
  
  Aborto Provocado:
  a dimensão do problema e a transformação da prática
  Sarah Hawker Costa
  
  Introdução
  Nas últimas décadas, a maioria dos países do m u n d o tem apresentado a tendência
  de liberalizar as leis de aborto, ao passo que o Brasil continua a restringir severamente a
  interrupção voluntária da gravidez. O principal efeito destas medidas legais restritivas
  não é a redução da prática do aborto, e sim a exacerbação das desigualdades
  socioeconômicas que permeiam nossa sociedade. Em grande parte do País - especialmente nas grandes cidades - mulheres com recursos financeiros têm acesso a serviços
  relativamente seguros e modernos. Em contraposição, as pobres são forçadas a recorrer
  a abortos realizados sob condições anti-higiênicas por pessoas não treinadas ou obrigadas, elas mesmas, a praticá-lo. Estas práticas inseguras - muitas vezes desencadeadas
  por diversos meios, progressivamente mais perigosos-causam complicações que resultam em u m a proporção substancial das admissões ginecológicas em hospitais e
  constituem uma das principais causas da mortalidade materna.
  Neste capítulo, analisa-se o aborto provocado no País e apresenta-se u m panorama que
  procura discutir seus determinantes e os impactos causados à saúde da mulher pobre pela
  prática insegura do abortamento. Recorre-se a dados de estatísticas governamentais, pesquisas de base populacional e estudos hospitalares com pacientes em abortamento - mais
  especificamente, focaliza-se em pesquisa realizada no Rio de Janeiro, em 1991 (também
  denominada, neste artigo, como o 'estudo' ou 'pesquisa' do Rio). Utilizando uma combinação de métodos quantitativos e qualitativos, foram entrevistadas na época 1.608 mulheres
  admitidas em sete hospitais da rede pública com diagnósticos relacionados ao abortamento.
  
  A dimensão do problema
  As limitações metodológicas para a condução de pesquisas sobre o aborto induzido
  em u m contexto em que a prática é ilegal são bastante conhecidas (Population Council,
  1989; Barreto, 1992). O sub-registro e a classificação errônea são freqüentes e devem-se
  ao receio da mulher em admitir o ato ilegal; à relutância dos profissionais da saúde em
  registrar corretamente o evento nos prontuários hospitalares, por causa das sanções
  legais aplicáveis; ou, ainda, à soma das duas hipóteses.
  Mesmo assim, inquéritos populacionais documentam uma alta prevalência do aborto
  ilegal. A proporção de entrevistadas que admitem u m ou mais abortos varia entre 9% e
  24%, de acordo com pesquisas do final dos anos 60 e início dos 70 (Rodrigues et a l , 1981;
  Rodrigues; Morris & Janowitz, 1984). A incidência de gravidezes terminando em aborto
  foi de 6% em São Paulo e m 1965 e de 11%, em 1978 (Milanesi, Ϊ 975; Nakamura et al.,
  i 980). U m a taxa mais alta foi reportada e m favelas do Rio de Janeiro, e m 1984:2 3% de
  todas as gravidezes resultaram e m aborto induzido, c o m o n ú m e r o médio de
  abortamentos da ordem de 2,1 % por mulher (Martins et al., 1991). Estudo semelhante,
  feito e m 1988 c o m 3.764 mulheres residentes na área metropolitana do Rio de Janeiro
  registrou que 22% das gravidezes ocorridas nos 12 meses antecedentes à pesquisa resultaram e m aborto - 52% deles provocados (Oliveira &Jourdan, 1989). Em u m trabalho
  em cinco favelas de Belo Horizonte (MG), 30% das mulheres declararam haver provocado u m aborto (Silva, 1984).
  Em pesquisas dos anos 90, constatou-se que u m número relativamente grande de
  mulheres a cada ano experimenta abortos repetidos. O estudo nos hospitais do Rio
  revelou que 26% de mulheres haviam provocado pelo menos u m aborto anteriormente;
  12% tiveram pelo menos três. Ao se re-entrevistar uma subamostra destas mulheres seis
  meses depois, detectou-se que 12% estavam grávidas e 3% haviam realizado outro aborto
  induzido n o período (Costa, 1995). Em estudo semelhante conduzido em Fortaleza,
  Ceará, verificou-se u m índice de 22% de mulheres internadas com histórico de aborto
  anterior (Misago, 1994).
  Além de informações sobre abortamentos efetivamente realizados, alguns estudos
  ressaltam que as tentativas também são em numerosas. No Rio de Janeiro, e m 1991,
  entre o grupo de parturientes entrevistadas, 18% relataram tentativas malsucedidas de
  abortar (Costa, 1995).
  A despeito de algumas imperfeições, encontram-se disponíveis desde 1991 estatísticas oficiais compiladas pelo Ministério da Previdência sobre as admissões nos serviços
  circunscritos ao serviço público no País, incluindo os serviços privados contratados
  pelo antigo Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS). A
  Tabela 1 mostra que u m total de 241.945 mulheres c o m diagnóstico relacionado ao
  aborto foram tratadas e m 1997 pela rede pública no Brasil. O s dados também sugerem
  
  a existência de u m decréscimo sistemático n o número de mulheres que procuram
  hospitais por complicações relacionadas ao aborto e m todas as regiões brasileiras, c o m
  u m declínio total da ordem de 20% e m anos recentes.
  
  Tabela 1 — Internações por diagnoses relacionadas ao abortamento
  (CIE)
  
  630-639) por região e ano de internação
  
  Fonte: Ministério da Saúde/ Fundação Nacional da Saúde/Centro Nacional de Epidemiologia.
  
  C o m o as informações hospitalares são colhidas considerando o aborto ilegal, normalmente não apresentam distinção entre abortos induzidos e espontâneos. Pelos registros
  oficiais, menos de 1 % dos atendimentos traz a classificação 'aborto induzido' (Tabela 2).
  
  Tabela 2 — Número de internações por abortamento em hospitais públicos do Brasil — 1997, por tipo de aborto
  
  Fonte: Ministério da Saúde/ Fundação Nacional da Saúde/Centro Nacional de Epidemiologia.
  
  Antes de qualquer ajustamento, o número de mulheres admitidas e m hospitais
  públicos c o m diagnóstico relacionado ao aborto representava aproximadamente 0,8%
  da população feminina de 15 - 49 anos de idade e m 1993, diminuindo para 0,6% e m
  1996, c o m taxas mais altas observadas nas regiões Norte e Nordeste - 0,8 e 0,6%; e 1,1 %
  e 0,8%, respectivamente (Tabela 3).
  
  Tabela 3 — Taxas de internação por abortamento, por região
  e ano*
  
  Fonte: Ministério da Saúde/ Fundação Nacional da Saúde/Centro Nacional de Epidemiologia.
  Nota:
  (*) C o m base no número de internações por abortamento (CID 630-639) dividido pela população feminina
  da faixa etária de 15-49 anos.
  
  Taxas significativamente mais altas de hospitalização por diagnósticos ligados ao
  aborto são encontradas entre mulheres nas faixas etárias dos 15 aos i 9 e dos 20 aos 29
  anos, se comparadas às mulheres c o m mais de 30 anos. Isto se justifica pela alta incidência de esterilização feminina que atinge a população feminina desta faixa etária (em
  especial c o m mais de 40 anos), eliminando os riscos de engravidar.
  Como se mostra na Tabela 4, o percentual de internação para mulheres entre 20 e 29 anos
  na Região Nordeste em 1996 era de 1,3%, sendo que em dois Estados, Bahia e Sergipe, o índice
  alcançou 1,9% (Tabela 4). Na Região Norte, o estado do Acre apresentou taxas ainda superiores:
  para o grupo entre 15 e 19 anos, era de 1,5%; e de 2,1 % para as mulheres entre 20 e 2 9 anos.
  Diante da ausência de dados similares para o setor privado de saúde- financiado diretamente
  pelo consumidor-estes números devem subestimar a extensão e seriedade do problema.
  
  Fonte: Ministério da Saúde/ Fundação Nacional da Saúde/Centro Nacional de Epidemiologia.
  Nota:
  (*) C o m base no número de internações por diagnoses ligadas ao aborto (CID 630-639) classificação
  realizada pela população feminina do mesmo grupo etário.
  
  Dados sobre admissões hospitalares no setor público também indicam que mulheres
  com complicações de abortamento constituem uma proporção substancial de todas as pacientes obstétricas.Porexemplo, no Estado do Rio de Janeiro, admissões por abortamento foram
  responsáveis por 14% de todos os procedimentos obstétricos (partos normais e cesarianas e
  admissões por abortamento) em 1995; e 16% na área metropolitana do Rio de Janeiro.
  É importante enfatizar que estes números fornecem apenas u m painel fragmentado da situação, porque os dados sobre admissões por abortamento, partos e outros
  procedimentos obstétricos n o setor privado não estão disponíveis e inexistem estudos
  para avaliar a cobertura e a qualidade dos dados oficiais. Ressalta-se também que os
  estudos hospitalares, cuja cobertura é limitada, podem apresentar uma visão distorcida
  e não representativa do universo.
  Na ausência de fontes mais adequadas, pesquisadores do Instituto Alan Guttmacher
  (AGI) têm tentado estimar o número de abortos induzidos n o País, tendo c o m o base
  informações sobre internações hospitalares fornecidas pelo DATASUS. Depois de separar
  os abortos induzidos dos espontâneos, os investigadores multiplicam o número de
  abortamentos induzidos segundo proporção estimada destes casos que requerem
  internação. O número é ajustado também por classificação errônea e subenumeração.
  C o m base nesta metodologia, o número de abortos induzidos n o Brasil e m 1991 foi de
  1.443.350, correspondendo a u m a taxa anual de 3,7 abortamentos por 100 mulheres
  entre 15 e 49 anos; e segundo os autores, 31% de todas as gravidezes resultaram e m
  aborto por ano (AGI, 1994; Singh & Wulf, 1994).
  Singh & Sedgh (1997), analisando admissões hospitalares entre o fim da década
  de 70 e início dos 90, detectaram tanto o incremento nos índices de aborto quanto
  d o uso de m é t o d o s contraceptivos e m várias regiões do País n o período. O u t r a
  conclusão é a de que o aborto corresponde a aproximadamente 13% do declínio da
  fertilidade ao longo das duas últimas décadas.
  Em u m a tentativa mais recente de estimar o número total de abortamentos no
  Brasil, Corrêa & Freitas (1997) tomaram c o m o base de informação o número de
  curetagens pós-aborto realizadas nos hospitais públicos, aplicando u m fator de correção
  moderado (uma para cada 3,5 abortos) para os anos de 1994-1996. Os números obtidos
  foram 921.100,811.700 e 728.100, respectivamente. Embora possivelmente subestimando
  o número de abortos induzidos - por ter sido usado o número de curetagens, em vez do
  número de internações por abortamento - este trabalho indica que o número de interrupções voluntárias da gravidez decresceu sistematicamente no período.
  Os dados do DATASUS (Brasil, MS/FNS, 1992) sobre internações por abortamento também nos permitem estimar os custos destes tratamentos para o Estado. Costa (1995)
  calculou que os hospitais públicos do Rio gastaram em média US$ 485,00 por paciente
  para tratar as 23.753 mulheres internadas por complicações de abortamentos, u m total
  de US$ 11.42 5.000) em 1991; e que o custo de uma curetagem no setor público era de
  
  US$ 184,00 - valor b e m inferior ao custo do tratamento para uma internação média de
  2,1 dias. Ampliando-se os cálculos, conclui-se que a quantia seria suficiente para o
  Estado garantira realização de 62.600 abortos seguros (91 % dos 68,649 abortos estimados para o estado do Rio de Janeiro n o ano de 1991). O estudo mostrou ainda que, ao
  reduzir o custo de aborto para o valor cobrado pelas clínicas privadas citadas pelas
  mulheres na pesquisa - US$ 120 e m média - seria possível ao governo oferecer aborto
  seguro para todas as mulheres que procuraram o recurso e garantir-lhes US$ 37 para o
  planejamento familiar. O u seja: a provisão de serviços de aborto seguros e contraceptivos
  de qualidade não se limita a u m a questão meramente financeira. Trata-se de u m problema profundamente enraizado, e m que se sobressai a discriminação social e cultural.
  Os atestados de óbito confirmam a magnitude do problema. As mortes relacionadas
  c o m o aborto corresponderam a 11 % da mortalidade materna n o Brasil entre 1991 e
  1993. Dados sugerem que esta proporção tem decrescido desde a década de 80 (Tabela 5).
  Cabe lembrar que o grupo de causas específicas d e n o m i n a d o 'aborto' inclui mole
  hidatiforme, gravidez ectópica, e os abortos espontâneos, induzidos e não-específicos,
  e que representa a quinta causa mais freqüente de morte materna no País. O percentual
  variou entre 8,7 (1980) e 5,2 (1993) óbitos matemos para cada 100 mil nascidos-vivos.
  Em 1993, os abortos induzido e não-especificado corresponderam à metade dos óbitos
  matemos deste grupo. A maioria das regiões e estados segue este padrão. N o entanto,
  existem situações muito particulares, e m que o aborto assume u m papel mais relevante. Investigação conduzida pela Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Saúde n o
  Recife e m 1994 e 1995 constatou ser a primeira causa de óbitos matemos na cidade, ao
  lado de outras causas diretas. E m Salvador, a partir de informações de prontuários,
  laudos do Instituto Médico Legal (IML) e entrevistas apontou-se o aborto c o m o a principal causa de morte materna, correspondendo a 3 7% de todos os óbitos. Naquela capital, o coeficiente específico por aborto foi de 5 2,8 por mil nascidos-vivos. U m alto índice
  foi detectado antes dos 20 anos de idade (Massachs, 1995).
  Tabela 5 — Mortalidade materna no Brasil. 1979-1993
  
  Fonte: Ministério da Saúde/ Fundação Nacional da Saúde/Centro Nacional de Epidemiologia.
  
  Complicações não-fatais do aborto são até mais difíceis de serem medidas do que a
  mortalidade, mas são muito mais comuns. Abase de dados DATASUS indica que 86% das
  241.945 admissões em 1996 decorrentes de abortamentos foram tratadas porcuretagem
  (CID 630-639) - o quarto procedimento médico ou cirúrgico mais freqüente em todo o País.
  U m a análise mais aprofundada da morbidade a partir dessas informações não é possível.
  
  Prática do aborto
  Parece claro que o m é t o d o utilizado para induzir o aborto afeta tanto a extensão quanto o tipo de complicação. Pesquisas de 1984 em favelas do Rio de Janeiro
  d e m o n s t r a m q u e a inserção de sondas corresponde a apenas 12% de todos os
  métodos, mas foi relativamente mais perigosa; que 50% dos abortamentos induzidos por este m é t o d o resultaram e m complicações, em comparação c o m os 2 7%
  causados pela indução medicamentosa (por injeções ou via oral). O uso de sondas
  foi associado a u m a alta taxa de infecções e perfurações uterinas (Martins et al.,
  1991). Estudos hospitalares da década de 80 c o n f i r m a m a alta prevalência dos
  métodos invasivos. E m 1981, n o Sul d o Brasil, ficou demonstrado que 52% das
  mulheres induziram o aborto via inserção de sonda e 4% pela inserção de objetos
  sólidos (Boehs et al., 1983). Estudo de 1988 n o Nordeste (Welkovic; Costa & Leite,
  1991) t a m b é m revelou alta proporção de mulheres (69%) que induziram o aborto
  por meio da inserção de sonda.
  Relatórios mais recentes informam que a prática do aborto tem sofrido grandes
  alterações, e drogas com propriedades abortivas - principalmente o misoprostol (análogo sintético da prostaglandina E l ) - assumiram importante papel neste cenário (Coelho, 1991). Vendida c o m o n o m e Cytotec, a droga é licenciada para o tratamento de
  úlceras gástricas e duodenais. Como todas as prostaglandinas, o misoprostol estimula a
  atividade uterina tanto q u a n d o utilizado isoladamente ou em associação c o m a
  mifepristona (RU 468), ou methrotrexate (Norman; Thong & Baird, 1992; Aubeny &
  Baulieu, 1991; El-Rafaey et al., 1995). O uso indevido da droga foi relatado pela primeira
  vez no Nordeste, em Fortaleza, Ceará. Inquérito dos prontuários de uma maternidade
  indicaram a citação do misoprostol em 12% dos casos de aborto induzido tratados na
  cidade em 1988. Até 1990, o percentual alcançou 70% (Barros, 1991). Em 1991, relatórios de várias partes d o País confirmaram o amplo uso da droga c o m o u m abortive O
  rápido a u m e n t o t a m b é m foi detectado em Goiânia, n o Centro-Oeste - a venda
  misoprostol entre 1987 e 1989 triplicou, mantendo-se em u m padrão estável até 1991
  (Viggiano et al., 1996).
  
  Farmácias, médicos, as mulheres e a mídia foram os responsáveis pela disseminação
  da informação sobre a droga. A pesquisa de 1991 nos hospitais do Rio de Janeiro revelou
  que a maior parte das mulheres que usou o misoprostol (84%) tomou conhecimento do
  medicamento por amigos, parentes ou colegas. Uma minoria - 10%-teve como fonte o
  farmacêutico. É importante ressaltar que embora o misoprostol seja aprovado para o
  tratamento de úlceras gástricas em 60 países, no Brasil foi reconhecido, primeiramente,
  por seus efeitos abortivos (Barbosa & Arilha, 1993).
  A publicação de informações sobre o uso maciço da droga, em particular pela imprensa,
  nos primeiros meses de 1991, deu margem a um debate intenso sobre o assunto. Alguns
  médicos e grupos de mulheres sugeriram que a disponibilidade do Cytotec era benéfica,
  porque outros métodos de indução ao aborto eram comparativamente mais perigosos.
  Também argumentou-se que a morbidade relacionada aos abortamentos diminuiu desde
  que a droga passou a ser utilizada. Do outro lado, instituições e grupos ligados à vigilância
  sanitária defenderam a retirada do Cytotec do mercado, por estar sendo vendido somente
  por seus efeitos colaterais - a indução do aborto. Ao mesmo tempo, relatos sobre efeitos
  adversos resultantes da exposição pré-natal a altas doses do misoprostol também contribuíram para o 'clima negativo' na época (Schonhofer, 1991; Fonseca et al, 1993).
  A controvérsia resultou c m uma intensa campanha contra o medicamento. Em
  julho de 1991, o Ministério da Saúde alterou os regulamentos de comercialização do
  medicamento, em u m a tentativa de restringir seu uso c o m o abortivo. Assim, o
  misoprostol poderia ser vendido apenas c m farmácias que retêm a receita médica para
  uso oficial. Em quatro estados (Minas Gerais, São Paulo, Rio de Janeiro e Ceará) as
  restrições foram ainda mais severas (IDEC, 1997).
  É importante lembrar que a maior parte das informações sobre o uso da droga se
  origina em estudos hospitalares. Ressalta-se que os dados se referem às mulheres que
  tomaram o medicamento e, depois, procuraram auxílio do hospital. Isto pode acarretar
  uma visão muito distorcida da droga como um abortivo: não existem dados sobre as mulheres que ingeriram o remédio e não procuraram o hospital; sobre as situações em que o
  aborto se concretizou sem complicações aparentes; ou, ainda, sobre os casos em
  que a gravidez teve continuidade.
  O estudo do Rio, por exemplo, mostrou que mais da metade das mulheres com
  aborto induzido (57%) relataram o uso da droga isolado ou em combinação c o m
  outro método. Outros 13% declararam o uso de medicamentos que não conseguiam
  identificar pelo nome. Conclui-se que a utilização poderia ser de aproximadamente 70% (Tabela 6). Métodos tradicionais (chás de ervas, sonda, exercícios e pressão
  abdominal) corresponderam a 18% de todos os métodos reportados (Costa, 1993).
  
  Tabela 6 — Distruibuição de 803 mulheres com casos de aborto induzido com base no método usado e enfermidade causada
  
  Fonte: COSTA, I995.
  
  N ã o é de estranhar que 70% das mulheres t e n h a m obtido o m e d i c a m e n t o e m
  farmácias. Calcula-se que a metade delas foi aconselhada sobre as doses e recebeu
  instruções para procurar auxílio médico apenas depois de o sangramento ter início. O m i s o p r o s t o l foi l e m b r a d o por ser m u i t o mais barato d o q u e as clínicas
  clandestinas (média de U S $ 6 o comprimido, versus US$ 144). Ao responder sobre a
  razão da escolha, 28% apontaram a droga c o m o o m é t o d o mais acessível; 14%, o
  mais seguro; e 13%, o mais barato. Para 25%, o misoprostol era o ú n i c o m é t o d o
  conhecido. U m a pequena proporção (11%) já tinha usado a droga c o m o abortivo
  anteriormente. E m contraste, 71 % das usuárias de clínicas relataram ter escolhido
  o método por ser mais seguro. A sonda foi considerada pela maioria das usuárias
  o mais barato dos métodos, mas pouco seguro.
  
  Apesar das vantagens apontadas - que motivaram a escolha - a maioria das mulheres entrevistadas n o Rio informou que o Cytotec não era o m é t o d o preferido para
  induzir o aborto. Muitas delas falaram que a experiência c o m o misoprostol foi negativa, por causa das dores que sentiram e da necessidade de cuidados médicos e de u m a
  curetagem. Elas declararam desconhecer o processo físico desencadeado pelo medicamento e o tempo necessário para o início do aborto. Se não encontrassem dificuldades
  financeiras e outros obstáculos (como a legislação), 77% das mulheres teriam realizado
  o aborto c o m u m médico - neste caso, a segurança foi citada por 87% (Costa, 1995).
  Resultados similares foram obtidos e m estudo qualitativo realizado e m São Paulo, n o
  mesmo período (Barbosa & Arilha, 1993).
  A despeito dos esforços do governo para limitar o uso do misoprostol, estudos em
  Fortaleza, Goiânia e Recife (Fonseca et al., 1996; Viggiano et al., 1996; e Molina et al.,
  1996) entre 1992 e 1996, indicam que entre 49% e 89% das mulheres hospitalizadas
  após tentativas de aborto induzido reportaram o uso da droga (Tabela 7).
  Tabela 7 — Uso do misoprostol entre mulheres hospitalizadas
  devido ao aborto induzido em quatro cidades
  brasileiras. 1991-1996
  
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  M e s m o c o m a nova regulamentação, a farmácia continuou sendo a principal fonte
  de acesso à droga. Pesquisa e m 194 farmácias de 41 bairros do Recife, Pernambuco, e m
  1996, revela que e m 26% dos estabelecimentos visitados, o misoprostol foi comprado
  sem receita médica e que nas farmácias menores o acesso foi facilitado (Molina et al.,
  1997). Além disso, comprovou que o custo do medicamento tem aumentado. Aproximadamente metade das entrevistadas pagou entre US$ 30 e US$ 40, por quatro comprimidos - pelo menos cinco vezes mais caro do que e m 1991 (Costa, 1995).
  
  Mudanças na prática de uso da droga também têm sido relatadas. O estudo do Rio
  detectou doses de u m a 64 comprimidos (200 a 16.000 microgramas) - sendo a dose
  média de 4 comprimidos. A mesma fonte revela que 65% das usuárias tomaram o remédio via oral; 29% fizeram uso oral e intravaginal; e 6% apenas vaginal (Costa & Vessey, 1993).
  Trabalhos realizados entre 1992 e 1996 indicam que uma proporção significativamente
  maior de mulheres induziu o aborto com quatro comprimidos administrados simultaneamente via oral e intravaginal em Fortaleza, Goiânia e Recife (Tabela 7). O conceito de
  que a via de administração vaginal é mais eficiente para a evacuação do conteúdo uterino
  também está estabelecido em estudos clínicos (Bugalho et al., 1994).
  Apesar dos riscos potenciais de automedicação em grande escala, dados indicam
  que as complicações por abortamento são significativamente menos severas entre as
  mulheres que usaram o misoprostol do que entre as usuárias de sonda ou outros
  métodos invasivos. O estudo nos hospitais públicos do Rio mostrou que 19% das m u lheres que usaram misoprostol se apresentavam com sangramento intenso; 20% com
  sinais clínicos de infecção; i % necessitava de transfusão de sangue; e 85% foram tratadas
  com curetagem (Tabela 8). Proporções mais altas (p<0.0005) do grupo que relatou o uso
  da sonda se apresentavam com sinais de infecção, necessitavam de sangue ou tinham
  lesões físicas (Costa & Vessey, 1993). Três mortes foram registrados pelo estudo entre
  prováveis usuárias do misoprostol: duas por assepsia; uma por ruptura do útero.
  Os estudos mais recentes também relatam taxas de complicações menores entre as
  usuárias do misoprostol. O índice de infecção nas pesquisas de Fortaleza e Recife foi, conforme a Tabela 7, respectivamente de 9% e 15%, mais baixo do que o percentual verificado no
  Rio. Isto possivelmente reflete o maior conhecimento do método por parte da população e
  dos profissionais da saúde responsáveis pelos pacientes. Estes números contrastam dramaticamente com os encontrados na Região Nordeste em 1988 (portanto, antes da disseminação do uso do misoprostol). Foram entrevistadas 494 mulheres - 33% estavam infectadas;
  41 % tiveram sangramento intenso; 12% receberam transfusão; e 21 % apresentavam lesões
  físicas (todas decorrências do uso elevado de métodos invasivos de indução ao aborto).
  Argumenta-se que, embora as complicações decorrentes do uso do misoprostol
  possam ser menos severas, o uso amplo do medicamento pode ter causado u m aumento no número de admissões relacionadas ao abortamento e curetagens (Coelho et al.,
  1993). A falta de dados confiáveis, no entanto, torna impossível avaliar se o aumento foi
  verificado nos hospitais estudados no Rio de Janeiro. Mas na pesquisa de Goiânia para
  o período de 1987-1991 não foi encontrada qualquer associação entre o incremento na
  venda do misoprostol e admissões hospitalares (Viggiano et al., 1996).
  A pesquisa do Rio sugere que o uso do misoprostol diminuiu depois das alterações
  na legislação; e que aumentou o número de medicamentos não-identificados e injeções. Detectou-se também u m aumento proporcional no uso de chá de ervas e sonda.
  Ainda que estes dados não forneçam um quadro completo da situação, tendem a apoiar a idéia
  
  de que o misoprostol pode ter substituído alguns dos métodos mais perigosos de aborto e
  que o controle do medicamento poderia resultar no incremento da incidência de complicações severas. Em Campinas, observaram-se u m pequeno-mas significativo-aumento
  no índice de complicações depois das restrições governamentais sobre a venda do Cytotec e
  u m aumento triplicado do número de mortes maternas no mesmo período (Gabiatti, 1994).
  Das l .608 pacientes entrevistadas n o Rio sobre o último aborto ou tentativa de
  abortamento, 96 relataram a utilização do medicamento. Do total, 13(14%) disseram
  que a droga falhou e 83 (87%) declararam sucesso ou sangramento. Quase metade (44
  ou 46%) recebeu tratamento hospitalar; enquanto 38 (40%) tiveram de evacuar o útero.
  Isto sugere que o misoprostol induz o aborto completo e m quase metade das mulheres
  que dele fazem uso. Ressalta-se que é necessário ter cautela ao se compararem os resultados obtidos e m estudos hospitalares aos provenientes de ensaios clínicos, e m virtude
  das óbvias diferenças na estrutura das investigações. N o entanto, o nível de sucesso é
  coincidente c o m o verificado e m dois outros estudos (Coelho et al., 1993; Crenin &
  Vittinghoff, 1994). Duas investigações sobre o uso intravaginal do misoprostol para
  indução ao aborto no primeiro trimestre de gravidez indicaram taxas de aborto completo de 34% e 43%. Esta proporção cresceu quando os autores resolveram aumentar o
  período entre a administração do medicamento e a realização das curetagens (Bugalho
  et al., 1996; Carbonnel et a l , 1997). Torna-se conveniente enfatizar que muitas brasileiras usam o medicamento para induzir o sangramento, facilitando o acesso à curetagem
  nos hospitais públicos. Muitas mulheres que se automedicam com o misoprostol possivelmente procuram o hospital nas primeiras horas, ou assim que o sangramento se
  inicia. M e s m o na ausência de intervenção médica, uma proporção desconhecida destas
  mulheres poderia experimentar o processo completo de abortamento.
  
  Aborto e contracepção
  No Brasil, a prevalência contraceptiva em si não é nem u m bom indicador do acesso
  feminino às informações e serviços de planejamento familiar, nem u m estimador eficaz da prevenção de aborto. Pesquisas nacionais de 1986 demonstraram que 95% das
  mulheres conheciam a pílula e a laqueadura tubária; aproximadamente 70% das casadas do Sul e 50% do Nordeste utilizavam algum tipo de método contraceptivo - uma
  taxa de prevalência comparável à de muitos países desenvolvidos (Arruda et al., 1987;
  Oliveira & Simões, 1989). O s mesmos estudos expuseram que a esterilização e a pílula
  correspondem por pelo menos 80% de todos os métodos de contracepção utilizados. Dez
  anos depois, revelou-se em uma pesquisa que o uso de métodos contraceptivos cresceu;
  que a dependência da pílula e a esterilização feminina se mantiveram; e que o uso de
  outros métodos modernos de contracepção permanecia limitado (Bemfam, 1996).
  
  Em relação às pesquisas locais, dados indicam que mais de 90% das usuárias da
  pílula compraram os medicamentos em farmácias - a maioria sem receita médica,
  mesmo devendo ser utilizados sob orientação médica - o que pode causar problemas: a
  automedicação faz c o m que aproximadamente u m quarto das usuárias não usem a
  pílula corretamente, e uma significativa proporção utiliza-se do método mesmo quando contra-indicado (Costa et a l , 1990).
  Neste contexto, é evidente que muitas mulheres levariam a termo u m a gravidez
  indesejada, diante da necessidade de optar por levá-la até o final ou não. Números do
  estudo realizado no Rio de Janeiro em 1991 demonstram que 37% das mulheres hospitalizadas em conseqüência de u m aborto inseguro utilizavam algum método
  contraceptivo no mês anterior ao da gravidez; aproximadamente três quartos utilizavam u m método moderno (60% via oral; 10% injetáveis; e 4% preservativo); e 2 5% usavam
  métodos tradicionais (tabela ou coito interrompido).
  Também evidenciam que o uso da contracepção cresceu com a idade: mulheres
  mais velhas tinham uma probabilidade maior de estar usando métodos menos efetivos,
  o que provavelmente reflete a oferta limitada de métodos contraceptivos destinados a
  elas. Perguntadas sobre a razão de engravidarem apesar de estarem-se utilizando da
  contracepção, 33% não tinham idéia; mais da metade (55%) atribuiu o fato a falhas ou uso
  incorreto do método; e apenas 4% disseram não saber fazer o uso correto do método
  escolhido. Enquanto o estudo demonstrou u m alto índice de não-aderência à prescrição
  para todos os grupos de idade, mulheres com menos de 19 anos aparentemente encontravam maior dificuldade do que as dos outros grupos etários. Inesperadamente, entretanto, mais da metade das mulheres que disseram não saber utilizar corretamente o
  método tinham 30 anos ou mais. Entre aquelas que fizeram uso da contracepção no
  passado, 46% citaram 'medo dos efeitos colaterais' ou 'problemas ligados à saúde' como as
  razões principais de não terem usado qualquer método na ocasião desta gravidez. Entre as
  que nunca usaram contracepção, quase u m quarto (24%) relatou a falta de conhecimento
  (a maioria com menos de 25 anos) ou acesso a serviços de contracepção (Costa, 1995).
  Embora se imagine que o uso incorreto ou inconsistente seja alto entre o grupo de
  mulheres que engravidaram usando a pílula, este fenômeno não se restringe aos pacientes
  de abortamento. Pesquisa realizada entre mulheres de baixa renda no Rio de Janeiro revelou
  que 23% das usuárias de pílulas utilizavam o método incorretamente-em dias alternados
  ou somente depois do ato sexual. A maioria delas sabia como tomar o medicamento, mas
  optou por não seguirás instruções por várias razões, como evitar os efeitos colaterais ou
  reduzir o seu custo. O mesmo estudo revelou que 21 % das entrevistadas com histórico de
  aborto induzido faziam uso da contracepção quando engravidaram (Costa et al., 1990).
  É interessante observar que pesquisa realizada no Reino Unido com mulheres que
  abortaram demonstrou que mais de u m terço fazia uso da contracepção no mês em
  que conceberam (Griffiths, 1990; Duncan et al., 1990) - uma proporção muito seme¬
  
  lhante à verificada n o Rio de Janeiro. Em contraposição, quase a metade das mulheres
  que procuraram os serviços de abortamento usava o preservativo como forma usual de
  contracepção e menos de 2% utilizava-se de medicamentos via oral.
  Pesquisas recentes tornam explícita a relação entre 'ter informação' sobre os
  métodos e o seu uso correto e consistente. Measham (1976), comparando usuárias
  que compraram medicamentos em farmácias ou outros locais que não os serviços
  de planejamento familiar àquelas que receberam as pílulas de médicos, descobriu
  que os efeitos colaterais eram duas vezes mais altos entre o grupo que se automedicou
  do que entre o que obteve a contracepção por meio do médico. O m e s m o estudo
  demonstrou que a escassez de pontos de referência para acompanhamento médico
  impossibilitou a quase dois terços das que se automedicavam a procura de auxílio
  diante d o surgimento de problemas. Estas mulheres, inevitavelmente, viveram taxas de descontinuidade mais elevadas do que as usuárias dos serviços médicos.
  Potter et al. (1988), também estudando a adesão de usuárias à contracepção oral e as
  características de distribuição do sistema, descobriram que a m á qualidade de informação por parte dos profissionais da saúde estava associada c o m altos índices de
  descontinuidade nos primeiros meses a partir da aceitação do uso do método. A m á
  qualidade d o c o n h e c i m e n t o sobre o uso correto e os riscos e benefícios da
  contracepção pode não apenas ocasionar o abandono d o método, mas t a m b é m
  deter o seu uso definitivamente.
  
  Determinantes do aborto induzido
  Os motivos que levam as mulheres a se expor aos riscos de uma gravidez indesejada
  e ao aborto têm sido objeto de muito interesse e especulação. Muitas das pesquisas
  neste campo têm sido realizadas sem se enquadrarem a uma abordagem teórica específica. O s modelos utilizados enfatizam desde os fatores individuais - estado emocional
  ou características de personalidade - até variantes situacionais e sociais (Luker, 1977;
  Morrison, 1985; Beck & Davies, 1987).
  No Brasil, investigações sobre os motivos pelos quais as mulheres abortam - da
  mesma maneira que outros problemas ligados à saúde - têm c o m o foco o papel dos
  fatores externos e problemas fundamentais e imediatos, associados à baixa renda e
  à falta de serviços básicos de saúde e educação (Viel, 1975). E m grande parte destes
  estudos, têm sido utilizados métodos demográficos e epidemiológicos descritivos.
  Milanesi (1975) descobriu razões econômicas c o m o m o t i v o principal para a
  indução ao aborto, e m pesquisa realizada em São Paulo e m 1969 - o m e s m o foi
  registrado duas décadas depois por Martins et al. (1991) entre mulheres residentes em
  favelas do Rio de Janeiro.
  
  A natureza da relação da mulher com seu parceiro também tem sido destacada
  como u m fator importante. A instabilidade da relação ou a falta de apoio emocional e
  econômico por parte do companheiro ao tomar conhecimento da gravidez têm sido
  mencionados pelas mulheres c o m o u m a das razões para abortar (Costa et a l , 1987;
  Paiewonsky, 1993). Em 1991, no estudo do Rio, 39% das entrevistadas relataram que elas
  ou os companheiros simplesmente não queriam u m filho naquele momento ou mais
  filhos no futuro; e 27% falaram que não tinham condições econômicas para criar outro
  filho. Mulheres no auge do período reprodutivo mais freqüentemente citaram razões
  econômicas ou o desejo de não ter mais filhos, sugerindo que suas preocupações variam de acordo com a etapa de sua vida reprodutiva.
  Em u m a tentativa de conhecer as possíveis associações entre os fatores de risco
  para o aborto i n d u z i d o , a pesquisa realizada nos hospitais públicos d o Rio de
  Janeiro comparou u m grupo de mulheres hospitalizadas após a realização de abortos inseguros c o m u m grupo que decidiu levar a gravidez a termo, pareados seg u n d o idade e n ú m e r o de filhos tidos. U m a análise multivariada revelou a situação conjugal c o m o maior fator de risco independente para aborto induzido que
  resultou em hospitalização. O s dados sugerem que as mulheres que vivem sozinhas têm u m a probabilidade cinco vezes maior de viver u m aborto induzido do
  que as casadas. U m risco muito alto também foi associado à condição de trabalho
  da mulher. As que trabalhavam fora de casa tinham 3,5 vezes mais probabilidade
  realizar u m aborto do que as donas de casa - ainda em relação a estas, as estudantes apresentaram u m a probabilidade quatro vezes mais alta. O s resultados t a m bém sugerem que mulheres c o m história de pelo menos u m aborto anterior têm
  duas vezes maior probabilidade de serem hospitalizadas por u m aborto induzido
  do q u e as q u e n ã o t ê m este histórico. Este a c h a d o está de acordo c o m outros
  estudos q u e m o s t r a m q u e o risco de a b o r t a m e n t o repetido é m a i o r d o q u e a
  possibilidade de u m primeiro aborto (Tietze, 1978; Forrest & Henshaw, 1984).
  A l é m disso, a pesquisa d o Rio revelou que mulheres que experimentaram u m
  intervalo m u i t o curto entre a gravidez anterior e a atual apresentavam u m risco
  alto de hospitalização por aborto induzido.
  
  Tabela 8 — Resultados obtidos por análise multivariada de
  diversos fatores de risco do aborto induzido
  
  Fonte: COSTA, 1995.
  
  Enquanto os casos e controles foram muito similares a respeito da idade de início do
  primeiro uso da contracepção, outras variáveis relacionadas à prática contraceptiva
  encontraram-se associadas ao risco de aborto induzido, c o m o alguma experiência c o m
  a contracepção e o número de métodos utilizados.Pode-seargumentar que o risco mais
  baixo observado entre mulheres que nunca fizeram uso de qualquer método estava
  relacionado ao seu desejo de engravidar. E m outras pesquisas, constata-se que na proporção e m que aumentam a motivação da mulher em regular sua fecundidade e o uso
  de contraceptivos as taxas de aborto também podem aumentar, pelo menos temporariamente (Requena, 1968; Singh & Sedgh, 1997). O elevado risco de aborto induzido,
  observado n o estudo do Rio, à medida que as mulheres usaram mais métodos
  contraceptivos tende a confirmar esta teoria. Mais importante, nestes dados, é a sugestão de que o aborto não era utilizado c o m o forma de contracepção, mas c o m o último
  recurso para as mulheres que tentavam evitar a gravidez. Além disso, a maioria de casos
  
  e controles estudados usaram contracepção oral como seu primeiro método (84% e 87%,
  respectivamente); e que pela escolha de métodos eficazes reversíveis ser tão limitada no
  País, mulheres que não podem usar, ou decidem não usar a pílula são obrigadas a
  utilizar métodos menos eficazes, c o m o tabela e coito interrompido. As tentativas de
  regular a fecundidade com métodos que não a pílula inevitavelmente resultam em altos
  índices de falhas e exposição aumentada para a gravidez indesejada e o aborto.
  
  Comentários finais
  No Brasil (e maior parte da América Latina), o aborto é uma questão extremamente
  delicada e controversa. Ao m e s m o tempo em que o índice exato de abortamentos é
  desconhecido, é evidente que u m grande número de mulheres e m todo o País são
  hospitalizadas a cada ano e m função de complicações de procedimentos abortivos
  inseguros. Pesquisas sugerem que o número de internações hospitalares deles decorrentes tem aumentado desde o final da década de 70 até o início dos anos 90, quando
  começou a decrescer. Seja c o m o for, é preciso cuidado ao se analisar estas tendências. O
  número de mulheres que necessitam de cuidados médicos representa u m a proporção
  desconhecida d o universo total que induz o aborto. Também é pequeno o conhecimento sobre as mulheres que induzem o abortamento e não recebem qualquer atenção médica, porque não necessitam, por não terem acesso aos serviços de saúde, ou por
  morrerem antes de recebê-la.
  As alterações dos métodos de indução ao aborto ocorridas nos últimos anos - e, em
  particular, o uso intensivo da prostaglandina misoprostol em todo o Brasil a partir do
  final dos anos 80 - ocasionaram mudanças tanto na incidência quanto n o tipo de
  complicações. M u i t o embora o misoprostol não seja muito eficaz na indução de u m
  aborto completo quando utilizado isoladamente-ou, mais importante, seadose, e a forma
  de administração não forem apropriadas -, muitas mulheres fazem uso da droga apenas
  para induzir o início do sangramento e facilitar seu acesso aos serviços de saúde para a
  realização de uma curetagem. Dados também sugerem que a automedicação gerou u m
  amplo espectro de práticas no início da 'epidemia' mas, com o decorrer do tempo, aparentemente, tanto as usuárias quanto os balconistas das farmácias e profissionais da saúde
  adquiriram mais experiência em relação ao método abortivo, possibilitando sua melhor
  administração e condução de tratamento. Concomitantemente, é possível supor que as
  mulheres não solicitaram auxílio tão cedo ou tão freqüentemente após o uso da droga.
  A despeito dos riscos potenciais associados a u m ensaio não-controlado desta dimensão, estudos hospitalares indicam que complicações por aborto provocado são
  significativamente menos severas em mulheres que usaram o misoprostol comparadas
  
  a usuárias de métodos invasivos. Isto pode reduzir o custo do tratamento destas complicações e, a longo prazo, a morbidade relacionada ao aborto - ainda que a maioria das
  mulheres admitidas nos hospitais continue a ser submetida à evacuação do útero e,
  como conseqüência, estejam expostas a riscos associados a este procedimento.
  A experiência brasileira com aborto é mais uma lembrança sobre como as mulheres, ao enfrentar uma gravidez indesejada, são levadas ao aborto ilegal, independentemente dos riscos a sua saúde. Ela aponta a necessidade urgente de se dirigir a questão
  crítica do comportamento de fecundidade das mulheres para u m a abordagem mais
  ampla de saúde e direitos reprodutivos. Nos últimos anos, pouca atenção vem sendo
  dada à saúde do povo brasileiro. A falha dos serviços públicos em responder aos cuidados médicos mais básicos criou u m vácuo que vem sendo preenchido em parte pelo
  setor privado. Ao se apoiarem uma estrutura não-médica para solucionar os problemas
  em regular sua fecundidade, as mulheres têm progressivamente obtido acesso aos
  modernos avanços tecnológicos referentes à contracepção e, mais recentemente, aborto médico, fora de u m programa integral de saúde. Iniciativas de utilizar a contracepção
  sob estas condições desfavoráveis estão associadas a altos índices de inconsistência e
  incorreção no uso dos métodos anticoncepcionais. Diante das barreiras enfrentadas
  para o controle da fecundidade de maneira efetiva e segura, as mulheres se encontram,
  freqüentemente, presas a u m ciclo trágico que repete a gravidez indesejada e o aborto.
  Paradoxalmente, o desejo intenso demonstrado pelas mulheres brasileiras de regular
  sua fertilidade tem forçado sua exposição aos riscos de uma gravidez ou aborto.
  A melhoria da contracepção pode auxiliar muito a redução do nível de gravidez
  indesejada. Porém, muitos fatores sociais, culturais e econômicos conspiram para dificultar a decisão de adotar a contracepção e seu uso efetivo. Especialmente para as m u lheres pobres. O s papéis e responsabilidades das mulheres estão mudando: a vida em
  grandes cidades brasileiras é freqüentemente precária, e a estabilidade econômica cada
  vez mais elusiva em tempos de globalização. Muitos dos constrangimentos sobre a
  mulher somente poderão ser removidos a partir de u m a mudança fundamental da
  ordem econômica e social.
  Independentemente destas mudanças, formuladores de políticas e gestores públicos poderiam implementar medidas que teriam u m maior impacto sobre a habilidade
  das mulheres para planejar melhor suas gravidezes. Melhorias na disponibilidade e
  qualidade de informação e os serviços de contracepção nos hospitais públicos são passos que devem ser dados imediatamente. No entanto, reavaliar a legislação que mantém
  medidas punitivas contra as mulheres que se submetem ao aborto e os médicos que os
  praticam é essencial. Convém ressaltar que estas duas iniciativas foram recomendações
  aprovadas pelo governo brasileiro durante a Conferência sobrePopulaçãoe Desenvolvimento, realizada no Cairo, em 1994.
  
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  PARTE III
  
  Morbi-Mortalidade
  
  11
  
  Padrões e Tendêndas em Saúde Reprodutiva no Brasil:
  bases para uma análise epidemiológica
  Estela Maria Leão de Aquino, Thália Velho Barreto de Araújo &
  Lilian Fátima Barbosa Marinho
  
  Introdução
  Nas últimas décadas, o Brasil vem passando por profundas transformações
  demográficas e epidemiológicas. Do ponto de vista da saúde reprodutiva, nos anos 80,
  dois fatos foram particularmente marcantes: a drástica mudança no padrão de procriação e o aparecimento da AIDS.
  O primeiro envolveu u m a redução da taxa de fecundidade de 4,5 filhos por
  mulher, e m 1980, para 2,5, em 1991 (IBGE, 1994). Essa queda acentuada e vertiginosa se deu por meio do uso generalizado de métodos efetivos de controle da procriação - c o m a pílula e a esterilização cirúrgica sendo os mais usados (Berquó,
  1993) - bem, c o m o pelo recurso ao aborto, muitas vezes c o m o método habitual
  (Allan Guttmacher Institute, 1994). É importante destacar que a queda da fecundidade
  não ocorreu igualmente em todas as faixas etárias, sendo observado o incremento
  de gestações em adolescentes, inclusive as menores de 15 anos (Simões & Oliveira,
  1988; Brasil, 1989; BEMFAM/DHS, 1997).
  Q u a n t o ao surgimento da AIDS, O primeiro caso detectado n o Brasil foi em u m
  h o m e m , e m 1980; apenas três anos depois, foi notificado o primeiro caso em u m a
  mulher, quando já registravam-se 31 homens na mesma condição (Castilho et al.,
  1992). Desde então, a notificação de AIDS em mulheres vem aumentando de m o d o
  acelerado, chegando-se, em 1991, a u m a relação de menos de cinco h o m e n s para
  cada mulher. Apesar de algumas controvérsias, existe u m consenso de que a relação
  
  heterossexual é o m o d o de transmissão mais importante para a feminização da
  epidemia n o País (Brasil, 1997). Além de grande desinformação, para muitas m u lheres, o medo de se infectar é menor do que o medo de comprometer seu relacion a m e n t o c o m o parceiro ao admitir a possibilidade de relações extraconjugais
  (Barbosa, 1993).
  Articulando-se os dois fatos marcantes da década, conforma-se u m quadro de saúde
  em que ganham relevância os aspectos relacionados à sexualidade e aos efeitos da
  contracepção, em substituição àqueles relativos à concepção, à gravidez e ao parto- que
  constituíram a preocupação da maioria dos estudos epidemiológicos até bem recentemente (Aquino et al., 1995).Poroutro lado, questões como a gravidez na adolescência e o
  crescimento da AIDS em mulheres impõem a necessidade de se estudar o papel dos parceiros masculinos para uma adequada compreensão do problema. A magnitude e a relevância desses problemas e a velocidade das transformações no padrão epidemiológico, no
  Brasil, têm justificado a realização de inúmeras pesquisas sobre o tema, com uma influência cada vez maior das contribuições feministas, especialmente aquelas advindas das
  ciências humanas. C o m o resultado, constata-se uma mudança qualitativa nos estudos,
  que buscam compreender aspectos ligados à sexualidade no contexto de relações de
  gênero desiguais e hierárquicas, em que as mulheres ocupam o pólo dominado. Essas
  novas abordagens vêm, pouco a pouco, substituindo o tradicionalmente hegemônico
  enfoque materno-infantil, marcado pelo interesse primordial pela saúde das crianças
  (Aquino et al, 1995).
  Apesar da sensível mudança na produção científica, especialmente na década de 90,
  a incorporação das teorias de gênero no campo da saúde, em particular na Epidemiologia,
  ainda se faz de modo incipiente, com forte concentração regional (Aquino et al, 1995). À
  insuficiência de estudos sobre o tema alia-se o fato de que os dados secundários são limitados e de qualidade muitas vezes questionável, especialmente em algumas regiões do País.
  Embora produzidos em grande quantidade, em u m aparente paradoxo, são subutilizados,
  o que diminui a possibilidade de que sejam aperfeiçoados. Essa subutilização pode ser
  atribuída, em parte, a dificuldades de acesso aos bancos de dados, a problemas de
  compatibilização dos dados de diferentes fontes e a outros, inerentes ao sistema de
  informações em saúde (Moraes et a l , 1994); outra parte da subutilização, provavelmente, decorre da falta de capacitação de potenciais usuários/as - especialmente os que se
  encontram fora do âmbito acadêmico - para a análise espacial e temporal de dados
  agregados, de m o d o a identificar e monitorar tendências nos padrões de saúde
  reprodutiva no Brasil.
  Neste artigo, pretendemos sistematizar e discutir conceitos que têm embasado a
  análise epidemiológica e m saúde reprodutiva, apresentando as principais fontes de
  informação disponíveis no País, levantando questões e apontando caminhos na reflexão sobre o tema.
  
  Padrões e Tendências em Saúde Reprodutiva no Brasil
  Saúde/morbidade reprodutiva: revendo conceitos
  A reprodução h u m a n a , as doenças associadas à reprodução biológica e as
  suas repercussões sobre a saúde de h o m e n s e mulheres têm sido objeto de estudo de diversas áreas d o c o n h e c i m e n t o . Na demografia, por exemplo, enfatiza-se
  o e s t u d o da f e c u n d i d a d e e o seu i m p a c t o sobre a d i n â m i c a p o p u l a c i o n a l . E m
  posição diametralmente oposta, a medicina, por m e i o de suas disciplinas clínicas, e m especial a g i n e c o l o g i a e a obstetrícia, é geradora de u m o u t r o tipo de
  saber, c e n t r a d o n o i n d i v í d u o e c o m base n a f i s i o p a t o l o g i a dos processos
  reprodutivos.
  N o plano internacional, o aporte da epidemiologia na saúde reprodutiva data
  de u m período relativamente recente, estando os estudos, de m o d o geral, relacionados à investigação d o risco de patologias específicas associado ao uso de m é todos contraceptivos (Wingo et al., 1996). N o propósito de c o n s t r u ç ã o de u m
  saber e p i d e m i o l ó g i c o nessa temática, tem-se d e l i m i t a d o u m n o v o c a m p o , a
  c h a m a d a ' e p i d e m i o l o g i a reprodutiva', conceituada c o m o a aplicação de c o n ceitos e m é t o d o s originados naquela disciplina ao "estudo de temas relativos
  à f o r m a de elevar a o m á x i m o a saúde reprodutiva d o h o m e m e da m u l h e r "
  (Wingo et al., 1996:1).
  U m dos aspectos de fundamental importância para consolidação dessa nova área de
  pesquisa consiste na necessidade de explicitar u m conceito de saúde reprodutiva que
  permita sua delimitação como campo de investigação científica. Na literatura especializada, registra-se a existência de variadas definições, com ampla difusão em u m período
  recente. No entanto, por sua recorrência, dois elementos parecem nucleá-las: o primeiro consiste na equiparação da saúde reprodutiva à ausência de enfermidade associada
  ao processo de reprodução biológica; o segundo refere-se ao enfoque privilegiado (quando não exclusivo) na figura da mulher.
  Nas múltiplas definições presentes na literatura, evidencia-se u m a grande
  variabilidade na amplitude das formulações empregadas ao tratar do tema.Porexemplo, e m m a n u a l da Organização M u n d i a l da Saúde (OMS) sobre "epidemiologia
  aplicada à saúde reprodutiva", transparece a ênfase nos aspectos funcionais biológicos, delimitados ao período reprodutivo de diferentes dimensões e m h o m e n s e
  mulheres, ao definir-se que:
  a saúde reprodutiva humana começa com o crescimento e desenvolvimento sexual que se manifesta na puberdade, prossegue durante toda a vida do homem e
  termina com a menopausa na mulher. Sobre a saúde reprodutiva influem a
  fecundidade e as decisões relacionadas com a atividade sexual, a gravidez e a
  anticoncepção. (Wingo et al, 1996:1)
  
  Em outras duas definições, expressam-se a autodeterminação e o poder, remetendo
  a concepção de saúde reprodutiva para o campo dos direitos de cidadania, mas confundindo-se com o conceito de direitos reprodutivos . Assim, para Fathalla (apud Graham
  & Campbell, 1991: 6), saúde reprodutiva significa que:
  1
  
  as pessoas teriam capacidade de reproduzir, bem como de regular sua fertilidade,
  mediante o conhecimento mais pleno possível das conseqüências pessoais e sociais de
  sua decisão, tendo acesso aos meios necessários para implementá-la; que as mulheres
  sejam capazes de vivenciar a gravidez e o parto em segurança; e que o resultado da
  gravidez seja a sobrevivência da mãe e da criança em situação de bem-estar. Além disso,
  os casais deveriam ser capazes de ter relações sexuais livres do medo de uma gravidez
  não desejada e de contrair doenças.
  
  Da m e s m a forma, para Germain (apud Graham & Campbell, 1991: 6), saúde
  reprodutiva implicaria em conferir às mulheres o poder de:
  regular sua própria fertilidade de maneira segura e eficaz, concebendo um filho quando
  desejassem, interrompendo gestações não desejadas, e levando à termo aquelas desejadas de permanecer livre de doenças, seqüelas, medo, dor ou morte associada à reprodução e à sexualidade; de ter e criar filhos saudáveis.
  
  Aliada à ausência de u m conceito unívoco de saúde reprodutiva, percebe-se, entre
  os autores, uma dificuldade de estabelecer uma distinção clara entre este e os de 'saúde
  materna' e 'saúde da mulher' (Graham & Campbell, 1991; Fortney, 1995). A partir da
  sistematização das pesquisas de base populacional sobre saúde reprodutiva, publicadas
  entre 1980 e 1995, Fortney (1995) ilustra essas inconsistências conceituais ao evidenciar
  que, entre essas, seis relacionavam-se apenas à morbidade obstétrica; uma somente às
  patologias ginecológicas; duas incluíam os dois tipos de enfermidade; e outras duas, as
  enfermidades ginecológicas e aquelas relacionadas ao uso de contraceptivos. Alguns
  desses estudos englobavam ainda outros tipos de doenças que, por sua natureza, poderiam ser classificadas como não-reprodutivas.
  Diante da necessidade de operacionalizar o conceito, a saúde/morbidade
  reprodutiva tem sido comumente relacionada ao chamado 'período reprodutivo' das
  mulheres, considerado c o m o o que se estende de 15 a 49 anos de idade. Mais recentemente, este período tem sido redefinido para 10 a 44 anos de idade, para permitir
  acompanhar a tendência ao início precoce da vida sexual e de redução no número de
  filhos. Ainda nessa perspectiva, outras alternativas de recorte têm sido propostas para
  
  1
  
  Na Conferência Internacional sobre População c Desenvolvimento (Cairo, 1994) e na IV Conferência
  Mundial sobre a Mulher (Beijing, 1995), estabeleceu-se que os direitos reprodutivos têm por base "o
  reconhecimento do direito fundamental de todos os casais e indivíduos a decidir livre e responsavel¬
  mente o número de filhos e o intervalo entre eles, e a dispor da informação e dos meios para tal e o
  direito de alcançar o nível mais elevado de saúde sexual e reprodutiva. Inclui também o direito a tomar
  decisões referentes à reprodução sem sofrer discriminação, coações nem violência" (Themis, 1997:74).
  
  a demarcação do início do período de tempo a ser considerado, entre elas, a entrada
  na adolescência (Evans et al. apud Graham & Campbell, 1991), a ocorrência da menarca
  (Wingo, 1996), o começo da vida sexual ou a conjugalidade (Evans et al. apud Graham
  & Campbell, 1991). A construção de u m a definição operacional c o m base e m u m
  intervalo de idade resultaria na exclusão de agravos que, embora relacionados à função reprodutiva da mulher, ocorreriam fora dos limites do período, a exemplo das
  patologias associadas ao climatério. Além disso, a segmentação do ciclo vital tem sido
  criticada por comprometer a visão de integralidade dos fenômenos da saúde-doença
  influenciando - inclusive de forma negativa - a organização dos serviços de saúde
  (Graham & Campbell, 1991).
  Outro aspecto controverso quanto à definição de morbidade reprodutiva diz respeito
  à sua relação com a 'morbidade materna' (decorrente direta ou indiretamente de gravidez), a qual pode ser tratada como u m componente da primeira ou não. N o caso de
  exclusão, a morbidade reprodutiva é, então, reconhecida por sua ocorrência no período reprodutivo, fora dos intervalos obstétricos. Dessa forma, a saúde da mulher englobaria os dois componentes: a 'saúde reprodutiva' e a 'saúde materna' (Graham & Campbell,
  1991), o que restringe muito a abrangência do primeiro componente.
  De qualquer modo, a saúde/morbidade materna é referida à ausência/presença de
  agravos ou doenças ocorridas em u m intervalo de tempo delimitado entre a contracepção
  e o término da gestação, independentemente de sua duração, em uma aproximação ao
  conceito de 'mortalidade materna'. Apesar de este último ser largamente consagrado e
  utilizado, no que diz respeito ao período de tempo a ser considerado, há controvérsias
  entre os autores (Fortney, 1995; Campbell & Graham, 1990). Em grande parte da literatura, o seu término coincide c o m o do puerpério, ou seja, 42 dias após o final da
  gestação, e é desse m o d o que a 9ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças
  (CID) o define (OMS, 1978). Todavia, o reconhecimento de que u m número expressivo
  desses óbitos, agravos ou doenças poderiam ocorrer após o tempo estabelecido (Walker
  et a l , 1986; Turnbull et a l , 1986), levou à proposição de u m prolongamento do período
  a ser considerado. Em conseqüência, a CID, em sua 10 revisão, embora mantendo o
  limite de 42 dias após a gestação, incorporou uma nova categoria: a 'morbidade/mortalidade materna tardia', que corresponderia àquela ocorrida no intervalo de tempo entre
  42 dias e u m ano após o fim da gravidez (Laurenti, 1994).
  a
  
  Q u a n t o à 'morbidade reprodutiva', caberia ainda discutir a natureza dos problemas de saúde a serem considerados. O conceito diz respeito a todos os agravos à
  saúde da mulher n o período reprodutivo, ou apenas às patologias e agravos direta
  ou indiretamente relacionados à função reprodutiva? A inclusão de todos os eventos mórbidos ocorridos n o período reprodutivo traria dificuldade e m estabelecer
  limites entre os conceitos de 'morbidade reprodutiva' e 'morbidade da mulher',
  nessa etapa da vida, e m contrapartida, excluindo os problemas relacionados à re-
  
  produção em outras fases. A demarcação do que considerar como morbidade reprodutiva
  não é clara. Considerá-la c o m o "doenças que afetam o sistema reprodutivo, mesmo
  não se constituindo necessariamente uma conseqüência da reprodução" (Fortney,
  1995: 3) sugere limites restritos à sua conceituação. Tornaria difícil reconhecer, como
  parte do grupo, os agravos à saúde decorrentes da reprodução, cuja repercussão darse-ia em outros órgãos e sistemas, a exemplo de algumas doenças cardiovasculares,
  para as quais o uso de contraceptivo hormonal constitui-se u m dos fatores de risco.
  Este problema poderia ser contornado, adotando-se a definição proposta pela O M S
  (1989:2) que abrange:
  qualquer morbidade ou disfunção do trato reprodutivo, ou qualquer morbidade conseqüente ao c o m p o r t a m e n t o reprodutivo, incluindo gravidez, aborto, parto ou comportamento sexual, p o d e n d o incluir aquelas de natureza psicológica.
  
  No entanto, persistiria nessa, assim como na anterior, a impossibilidade de tratar de
  casos de violência - englobando homicídios, agressões e suicídios em mulheres grávidas - ou envolvendo questões relacionadas à sexualidade e à reprodução. Esse último
  ponto tem sido posto em discussão no contexto da definição de morte materna a partir
  de estudos que documentam a ocorrência de casos concretos, ainda que ressaltando as
  dificuldades envolvidas no estabelecimento de nexos causais entre a situação de violência e a gravidez (Fauveau & Blanchet, 1989; Compte, 1996).
  No sentido de superar as dificuldades discutidas anteriormente, tendo como referência a proposta do grupo técnico reunido pela O M S (WHO, 1989), Fortney (1995)
  apresentou u m sistema de classificação a partir do qual a morbidade reprodutiva é
  categorizada em três grandes grupos:
  • Morbidade Obstétrica (ou materna): consiste na conseqüente à gravidez ou ao parto
  ou, ainda, a resultante de tratamento recebido no decorrer da gravidez ou do parto
  (Fortney, 1995). Em uma dimensão aparentemente conflitante, a morbidade obstétrica é tempo definida, referindo-se às condições que ocorrem até 42 dias ou 12 meses
  após o parto (respectivamente, como na 9 e na 10 Revisão da CID). Todavia, inclui
  problemas que ultrapassam o puerpério, como o prolapso uterino pós-parto prolongado. Tradicionalmente, é subdividida em quatro categorias:
  a
  
  a
  
  • Morbidade Obstétrica Direta: surgida em conseqüência à gravidez ou ao parto; que
  não ocorreria se a mulher não estivesse grávida. Citam-se como exemplos hemorragias,
  septicemias puerperais, desordens hipertensivas da gravidez, partos distócicos e conseqüências do aborto, incluindo-se, também, condições resultantes do tratamento de
  problemas obstétricos, como infecção pós-cesárea;
  • Morbidade Obstétrica Indireta: não resultante de gravidez, mas agravada a partir de
  sua ocorrência (malária, tuberculose, hipertensão crônica, hepatite, doença reumáti¬
  ca do coração, câncer de mama);
  
  • Distúrbios Psicológicos: associados ao resultado de gravidez ou a alterações hormonais
  conseqüentes à gestação (como depressão, psicose puerperal).
  Morbidade Não-Obstétrica: agravos acidentais ou incidentals (suicídios e violência)
  ocorridos durante a gravidez, o parto ou o puerpério.
  • Morbidade Ginecológica: problemas do sistema reprodutivo não resultantes de gravidez ou parto, ou em conseqüências destes problemas ou de seu tratamento. A categoria abrange três subgrupos:
  • Morbidade Ginecológica Direta: inclui doenças sexualmente transmissíveis (DST) e
  outras infecções do trato reprodutivo e suas seqüelas; neoplasias do sistema reprodutivo;
  distúrbios endócrinos associados à disfunção menstrual e à infertilidade; malformações
  congênitas ou danos da genitalia feminina (decorrentes de violência sexual ou de
  trauma acidental); disfunções sexuais; distúrbios associados à menopausa; infertilidade
  primária ou secundária; outros problemas ginecológicos (endometriose, processos
  inflamatórios pélvicos não decorrentes de DST);
  • Morbidade Ginecológica Indireta: refere-se a problemas resultantes de práticas terapêuticas modernas ou tradicionais, tais c o m o fistulas conseqüentes à terapia por
  radioterapia d o câncer de colo uterino ou mutilação da genitália feminina conseqüente a preceitos religiosos ou culturais;
  • Distúrbios Psicológicos: resultantes de trauma ginecológico ou sexual e de alterações
  hormonais (dispareunia, depressão associada à infertilidade, DST ou AIDS).
  • Morbidade Contraceptiva: compreende os danos à saúde decorrentes do uso de
  contraceptivos, incluindo efeitos locais (irritações, reações alérgicas, sangramentos e
  infecções) e sistêmicos (entre outros, a carcinogenicidade e os impactos sobre os
  sistemas cardiovascular e hormonal).
  Segundo a tipologia de Fortney (1995), haveria, ainda, a possibilidade da inclusão de
  u m quarto grupo: o de Morbidade Sexual, o qual, rigorosamente, superpõe-se ao de
  morbidade ginecológica.
  Essa proposta reflete o esforço de ampliação e percepção da morbidade reprodutiva,
  podendo abranger aspectos referentes à saúde mental e à sexualidade, entre outros,
  ainda que persista o enfoque exclusivo na mulher. Contudo, as contradições presentes
  em outras definições são, novamente, evidenciadas quando se comparam o conceito e
  o sistema de classificação propostos, este último apresentando limites b e m mais
  abrangentes do que o primeiro (Fortney, 1995).
  Em estudos epidemiológicos, a produção de informação pressupõe a sumarização
  de dados sob a forma de indicadores, os quais estão estritamente condicionados pelo
  conceito de saúde/morbidade reprodutiva adotado. Exemplificando: no manual da O M S
  (Wingo et al., 1996), os indicadores propostos referem-se, exclusivamente, à fecundidade,
  à mortalidade materna e à mortalidade infantil, refletindo o enfoque matemo-infantil
  
  e o caráter restrito do conceito adotado. Em contrapartida, a constituição de medidas a
  partir do sistema de classificação proposto por Fortney (1995), pela maior abrangência
  conceitual implícita, resultará em uma maior diversidade dos indicadores, ainda que
  limitados à morbidade e não à saúde reprodutiva.
  Entretanto, além dos condicionantes de ordem conceituai, a operacionalização de
  indicadores de saúde/morbidade reprodutiva, para uma análise epidemiológica a partir
  de dados rotineiros, depende, também, do tipo de dado disponível, sendo importante,
  portanto, conhecer as fontes de informação existentes no País quanto à abrangência, à
  periodicidade, à disponibilidade de acesso, em suma, quanto aos seus limites e suas
  potencialidades.
  
  Bases de dados de interesse em saúde reprodutiva
  No Brasil, encontram-se disponíveis grandes bases de dados de abrangência nacional. As de interesse mais imediato em saúde reprodutiva, sistematizadas nos quadros
  1 e 2, podem ser apresentadas em dois subconjuntos.
  O primeiro refere-se àquelas de caráter demográfico (Quadro 1), relativas à dinâmica populacional, cujos dados são produzidos pelo IBGE por intermédio de Censos demográficos decenais e da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD),
  de realização anual, nos períodos intercensitários. Além de u m questionário básico
  com perguntas sobre características demográficas, as relativas a habitação, mão-deobra, rendimento e instrução, a PNAD inclui, c o m periodicidade variável, outros
  temas, c o m o a s a ú d e - q u e constituiu bloco suplementar e m 1981 e e m 1986. O
  primeiro, embora mais abrangente, teve problemas metodológicos sérios, ocasion a n d o u m alto grau de subestimação das taxas de prevalência de problemas e de
  utilização de serviços de saúde (Aquino et al., 1992). Além dessas duas fontes regulares, destaca-se a realização, em 1989, da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição
  e, em 1996, da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS), esta de particular interesse para a Saúde Reprodutiva.
  O segundo conjunto de bases de dados nacionais integra o sistema de informação
  do Sistema Único de Saúde (SUS), que tem cobertura de cerca de 75% da população
  (Mendes, 1995), sendo de particular interesse o Subsistema de Informação de Mortalidade (SIM), o Subsistema de Informação de Nascidos-Vivos (SINASC), OS Subsistemas
  de Informações Hospitalares (SIH-SUS) e Ambulatoriais (SIA-SUS) (quadro 2).
  
  Quadro 1 — Fontes de dados nacionais segundo características
  principais (IBGE)
  
  Quadro 2— Fontes de dados nacionais segundo características
  principais (Ministério da Saúde)
  
  O s dados de mortalidade, que referem-se a u m evento único e inequívoco, além
  disso, são originados a partir da declaração de óbito, cujo caráter legal de registro possibilitaria u m a ampla cobertura e uma maior confiabilidade da informação. Entretanto,
  estima-se que, e m todo o País, exista elevado nível de sub-regístro, ainda que não se
  disponha de uma adequada avaliação sobre a magnitude do problema (CENEPI/FNS, 1997).
  Segundo o Ministério da Saúde, uma proporção grande de municípios não conta c o m
  informação regular sobre mortalidade e, exceto nas regiões Sul e Sudeste do País, o SIM
  apresenta u m alto percentual de óbitos sem causa definida, particularmente n o Norte e
  no Nordeste (Tabela 1), o que limita a comparabilidade dos indicadores. Isso tem levado
  à recomendação de que o cálculo de taxas de mortalidade restrinja-se às capitais, onde
  o sub-registro é pouco expressivo e a proporção de causas mal definidas não ultrapassa
  5% do total de óbitos (Paula et al, 1994). Para os demais locais, deve-se priorizar a utilização de proporções, para contornar os problemas intrínsecos à construção de taxas c o m
  dados de qualidade duvidosa ou sabidamente ruim.
  Cabe destacar que os problemas mencionados afetam diferentemente os grupos de
  causas de óbitos, sendo particularmente relevantes entre as complicações da gravidez,
  do parto e d o puerpério. Segundo vários estudos nacionais e internacionais (Puffer &
  Griffith, 1968; Hõgberg, 1986; Ferreira &Ceneviva, 1986; Viana, 1992), as causas maternas são as mais mal declaradas nos atestados de óbito, mesmo nas regiões que possuem
  boa qualidade das estatísticas vitais.
  
  Tabela 1 — Fidedignidade da informação sobre mortalidade.
  Brasil e Grandes Regiões — 1994
  
  Fonte: CENEPI/FNS, 1997.
  
  A morbidade tem abordagem ainda mais complexa do que a mortalidade, em decorrência de dificuldades intrínsecas à análise de eventos que podem ocorrer várias vezes
  em u m m e s m o indivíduo, apresentando distintos graus de severidade. Além disso, os
  bancos de dados existentes n o SUS derivam da utilização de serviços de saúde, apresentando cobertura populacional mais restrita, porque nem todos os problemas de saúde
  
  resultam na procura de assistência, e n e m toda demanda é satisfeita e m condições de
  dificuldades de acesso aos serviços de saúde; e limita-se aos quadros de maior gravidade,
  expressos pelas causas de internação hospitalar (SIH-SUS), já que, de fato, o sistema de
  informações ambulatoriais (SIA-SUS) não engloba o registro da enfermidade, que m o tivou a busca do serviço de saúde, mas apenas os procedimentos realizados.
  É importante ressaltar que a enfermidade hospitalar reflete, ainda, a definição de
  prioridades quanto à alocação de recursos (que se traduz n o números de leitos hospitalares), tanto n o que diz respeito aos problemas de saúde, quanto às especialidades médicas. Essas peculiaridades devem ser consideradas ao se elaborar perfis de morbidade,
  especialmente c o m a realização de estudos comparativos.
  Parao estudo de enfermidades específicas, dispõe-se, também, dos produzidos
  pelo Subsistema de Agravos de Notificação (SINAM), destacando-se neste caso as
  doenças sexualmente transmissíveis e a AIDS. Historicamente, essa base de dados
  tem sido criticada quanto à subnotificação dos casos, especialmente considerandose problemas de saúde amplamente estigmatizados.
  Também podem ser mencionados o Registro Nacional de Patologia Tumoral, de base
  laboratorial, e os Registros de Câncer de Base Populacional. Estes últimos permitem o
  cálculo de taxas de incidência, mas limitam-se a alguns municípios d o País - entre os
  quais alguns têm sofrido grande descontinuidade de sua ação. Além de publicações
  1
  
  específicas , o Instituto Nacional do Câncer (INCa/MS), lançou, em 1997, "Estimativas
  da Incidência e Mortalidade por Câncer n o Brasil", disponível também em C D - R O M .
  Merece ser comentado que as bases de dados nacionais ainda apresentam problemas de compatibilização, existindo mais dificuldade quanto maior o nível de desagregação geográfica. De todo modo, são fontes de informação valiosas e ainda pouco exploradas, especialmente quanto ao tema e m questão.
  
  Saúde reprodutiva e o movimento de mulheres: notas finais
  Nas duas últimas décadas, a noção de saúde reprodutiva desenvolveu-se de modo
  amplo em espaços institucionais, que envolveram fundamentalmente a O M S e setores
  ligados ao sistema internacional de planejamento familiar (Corrêa, 1996).
  Em fóruns internacionais da década de 90, particularmente na Conferência Internacional de fbpulação e Desenvolvimento (CIPD), de 1994, no Cairo, e na IV Conferência
  Mundial sobre a Mulher, Desenvolvimento e Paz (em 1995, em Beijing), a noção de saúde
  reprodutiva esteve na base das negociações que propiciaram a construção de u m consenso entre a vertente institucional e os movimentos sociais, destacando-se o movimento de
  1
  
  Citam-se, entre outras, BRUMINI, 1982; Ministério da Saúde, 1991a e 1991b.
  
  mulheres. U m dos principais resultados desse processo foi a inflexão nos debates em
  torno da reprodução h u m a n a de sua perspectiva de controle demográfico para o reconhecimento, como direitos humanos inalienáveis, dos direitos sexuais e reprodutivos, os
  quais, até então, encontravam-se abrigados na saúde reprodutiva (Corrêa, 1996).
  Embora apresentando distintos potenciais de legitimação, esses termos têm sido
  usados freqüentemente de m o d o intercambiável, c o m o ficou ilustrado anteriormente nas definições adotadas por diferentes autores (Fatalla, 1988; Germain, 1987 apud
  Graham & Campbell, 1991). Além das imprecisões semânticas, nos debates atuais,
  persiste até m e s m o a dúvida se a saúde reprodutiva é u m conceito, u m c a m p o ou
  apenas u m recorte de investigação. Mais do que uma questão acadêmica, como bem
  afirma Corrêa (1996:2):
  é (...) crucial predsar o conteúdo e o sentido dessas novas definições, senão por outra
  razão porque podem ocorrer simplificações e distorções no contexto de sua aplicação nas
  políticas públicas e legislações.
  
  Fica clara, portanto, a necessidade de se explicitar essas dificuldades, para superá-las.
  O conceito de saúde reprodutiva que emergiu da Conferência do Cairo a define como:
  o estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não meramente a ausência de
  doença e enfermidade, em todas as questões relativas ao sistema reprodutivo e às suas
  funções e processos. (Themis, 1997:23)
  
  A definição inspira-se n o conceito de saúde da O M S (1981), que traduziu a preocupação de projetar o reconhecimento do estado de saúde e seus determinantes para
  além dos processos biológicos e de alcançar u m grau de generalidade que pudesse
  englobar diferentes contextos culturais, socioeconômicos e políticos. N o entanto, a
  forma genérica c o m o é estabelecido o que poderia ser u m estado perfeito de saúde
  imprime ao conceito u m nível de abstração que o torna quase metafísico, difícil de
  operacionalizar ou, ainda, de ser atingido, tanto individualmente quanto por coletivos humanos.
  Em outra perspectiva crítica à definição de saúde da O M S , Camargo Jr. (1995)
  questiona a mera justaposição de discursos (da biologia, da psicologia e da sociologia)
  como possibilidade de superar a fragmentação inerente ao desenvolvimento disciplinar moderno. Além disso, ressalta-se o fato de que, na perspectiva hegemônica, os
  termos 'psico' e 'social' não passam de referências genéricas subordinadas ao primado do discurso biológico.
  Prosseguindo a análise de seu sucedâneo, as dificuldades identificadas na primeira
  parte do conceito não são contornadas pela especificação pretendida a partir da referência ao processo de reprodução. Ao contrário, ocorre seu confinamento nos limites dos
  processos biológicos, ao qualificar o estado de bem-estar "em todas as questões relativas
  ao sistema reprodutivo e a suas funções e processos".
  
  Embora reconhecendo a importância das declarações do Cairo e de Beijing (Themis,
  1997) c o m o instrumentos políticos nas lutas das mulheres, no plano internacional o
  conteúdo de suas definições deve ser retraduzido à luz das especificidades locais e
  conjunturais, especialmente considerando-se sua aplicação em distintos setores das
  políticas públicas.
  No âmbito da saúde, o discurso hegemonico trata a reprodução e a sexualidade exclusivamente em sua dimensão biológica, naturalizando as diferenças entre homens e mulheres e reiterando o essencialismo na figura da mulher mãe, reprodutora biológica e provedora de cuidados à prole e à família. O saber médico contemporâneo classifica como doenças
  eventosfisiológicos,como a menstruação e o climatério; como desvios, as escolhas sexuais
  distintas da união heterossexual para a procriação; como objetos de medidas de prevenção,
  a gravidez 'precoce' e a 'tardia', em u m fenômeno de biologização do social (Ávila, 1996).
  Em conseqüência, nesse campo em particular, a utilização de termos c o m o 'sexual' e
  'reprodutivo' vem carregada de valores intrinsecamente conservadores, "biologizando' outros
  termos aos quais estejam agregados, como 'saúde sexual' e 'saúde reprodutiva'.
  Esta reflexão é particularmente relevante ao se tratar da formulação e
  operacionalização de propostas de políticas e programas de atenção à saúde, pois correse o risco de aprisionar o debate sobre saúde e direitos reprodutivos nos marcos estritos
  da ginecologia e obstetrícia, tendo os médicos como principais interlocutores.
  A saúde tem ocupado lugar central nas lutas das mulheres brasileiras nos últimos
  vinte anos. Durante a década de 80, ocorreram inúmeros encontros sobre o tema
  
  2
  
  promovidos pelo movimento feminista, cujas proposições tiveram contribuição inegável na definição de políticas sociais do interesse das mulheres, destacando-se a formulação do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), em 1983. Isto se deu
  em meio ao processo mais amplo de redemocratização do País e, particularmente, de
  democratização da saúde, consubstanciado no artigo 196 da Constituição Federal de
  1988, que define saúde como direito de cidadania e dever do Estado.
  Embora não seja pretensão deste artigo aprofundar essa questão, entre as reflexões
  finais, cabe ser apontada a necessidade de retomada de uma articulação das lutas das
  mulheres pela saúde c o m os demais movimentos sociais que, atualmente, buscam
  defender as conquistas formais obtidas e implementar políticas públicas de saúde com
  características de eqüidade, universalidade e justiça social.
  As contribuições do feminismo no campo da saúde não se esgotam nas reflexões
  sobre o corpo, a reprodução e a sexualidade. As teorias de gênero podem ampliar o
  debate sobre eqüidade, enriquecendo as conceituações de saúde e a própria compreen¬
  2
  
  Entre outros, o lº Encontro Nacional sobre Saúde, Sexualidade e Aborto (1983), no Rio de Janeiro; o lº
  Encontro Nacional de Saúde das Mulheres (1984), em Itapecirica da Serra; I Conferência Nacional de
  Saúde e Direitos Reprodutivos (1986); Encontro Nacional Saúde da Mulher: um direito a ser conquistado
  (1989), em Brasília.
  
  são sobre o processo saúde e doença. Aplicá-las nesse campo implica desnaturalizar
  diferenças entre homens e mulheres, entre homens e homens, entre mulheres e mulheres; e evidenciar hierarquias e subordinações, buscando entender como estas se produzem
  e se reproduzem, e, particularmente, como se articulam com as iniqüidades em saúde.
  No Brasil, os elementos que compõem a reflexão e a luta das mulheres pela saúde
  têm incluído
  o q u e s t i o n a m e n t o acerca do saber e do poder médico; a emergência d o discurso das
  mulheres sobre suas experiências corporais; u m a crítica c o n t u n d e n t e à situação atual
  do serviço de saúde; além do e m p e n h o e m exigir d o Estado u m a maior eficácia n o que
  se refere ao funcionamento do sistema de saúde. (Ávila, 1993)
  
  No momento atual, construindo-se uma agenda para a virada do século, duas questões parecem especialmente estratégicas: a incorporação de gênero à saúde reprodutiva,
  desconstruindo a imagem da mulher como reprodutora e o seu reverso de que reprodução nada tem a ver com os homens; e a repolitização das necessidades de saúde, com
  a retomada da ênfase na noção de integralidade da assistência, c o m base em u m a
  concepção holística de saúde.
  
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  12
  A Mortalidade Materna no Brasil
  no Período de 1980 a 1993
  Kátia
  
  Silveira da Silva, Catherine Μ. Lowndes, Eleonora D 'Orsi
  &Ana Cristina. C. Vaz Reis
  
  Introdução
  O óbito de uma mulher em decorrência de causa associada à maternidade é hoje u m
  fato considerado inaceitável, principalmente se levarmos em conta que, com o conhecimento médico disponível, a grande maioria destas mortes poderia ser evitada. A sua ocorrência representa o final da linha de uma rede complexa de eventos - que abrangem desde
  determinantes mais gerais, como o nível de concentração de renda e o desenvolvimento de
  políticas sociais, até os mais específicos, como a percepção da mulher de sua própria saúde
  e o acesso aos serviços de assistência médica de qualidade tanto para as grávidas e puérperas
  quanto para aquelas mulheres que desejam o controle de sua fecundidade.
  Em estimativas mais recentes, a Organização Mundial de Saúde (OMS) avalia que
  ocorram aproximadamente 585 mil óbitos maternos por ano no mundo - 99% localizados em países do Terceiro M u n d o (Weekly Epidemiological Record, 1996). Considera-se que, no
  passado, o nível da mortalidade materna estava subestimado - sem, contudo, ter havido
  mudanças na distribuição geográfica dos óbitos. Embora as medidas para redução da
  mortalidade materna já sejam conhecidas, pode-se dizer que não houve avanços nos
  últimos anos (Abouzahr, 1996).
  Na comparação de taxas de mortalidade materna entre diferentes países, constata-se
  que, nos países em desenvolvimento, as mulheres no ciclo gravídico-puerperal apresentam risco de morrer por causa materna até 2 5 vezes maior do que nos países
  desenvolvidos (Armstrong & Royston, 1989), (Tabela 1).
  
  Xabela 1— Razão de mortalidade materna — 1991-1993
  
  Fonte: World Health Statistic Annual, 1 9 9 4 .
  Nota: * W A L R A V E , 1 9 9 4
  
  As diferenças existentes entre níveis de mortalidade materna dos países são reflexo
  das grandes desigualdades nas condições políticas, econômicas e sociais. Estas desigualdades se reproduzem dentro dos próprios países. Sabe-se que o Brasil apresenta no seu
  interior situações bastantes diferenciadas: enquanto u m a parcela pequena da população usufrui de elevado padrão de vida, existem bolsões de pobreza semelhantes aos dos
  países da África e Ásia. Duchiade (1995) identificou, n o artigo "População Brasileira:
  retrato e m movimento", a existência de múltiplas realidades que compõem os vários
  brasis. Apresentar este quadro sobre o aspecto específico da mortalidade materna é uma
  contribuição para o conhecimento do nosso país.
  O objetivo deste capítulo é descrever a tendência e as causas específicas da mortalidade materna n o Brasil, e m suas regiões e estados, de 1980 a 1993. Este estudo permite
  conhecer, e m parte, que etapas do processo reprodutivo feminino podem ser modificadas, definindo áreas prioritárias nos Programas de Saúde, reduzindo o nível das taxas de
  mortalidade materna e repercutindo positivamente n o quadro de saúde da mulher.
  No Plano de Ação para Redução da Mortalidade Materna (1995), o Ministério da
  Saúde (MS) refere q u e o Brasil é o q u i n t o país de maior Razão de mortalidade
  materna na América Latina, estimada e m 134.7 óbitos para 100.000 nascidos-vivos
  para o ano de 1988.Odocumento afirma que: "98% destas mortes seriam evitadas se
  as mulheres tivessem condições dignas de vida e atenção à saúde, especialmente prenatal realizado c o m qualidade, assim c o m o b o m serviço de parto e pós-parto" (Brasil.
  Ministério da Saúde, 1995).
  Será adotado o conceito de óbito materno recomendado pela O M S , que considera
  como morte materna (OMS, 1978):
  a morte de u m a m u l h e r durante a gestação o u dentro de u m período de 4 2 dias após
  o t é r m i n o da gravidez, i n d e p e n d e n t e da duração ou localização da gravidez, devido a
  qualquer causa relacionada c o m , ou agravada pela gravidez, porém não devido a causas
  acidentais ou incidentals.
  
  Esta definição corresponde às causas de óbito descritas no capítulo XI da Classificação Internacional de Doenças (IX Revisão): complicações da gravidez, do parto e do
  puerpério.
  Os principais aspectos a serem analisados são: estimativas do indicador de mortalidade materna para o Brasil e macrorregiões para o ano de 1992; a evolução da Razão de
  mortalidade materna n o Brasil e regiões e estados durante o período de 1979 a 1993; e
  a Razão de mortalidade específica n o Brasil para os principais grupos de causas maternas n o período de 1979 a 1993.
  
  Metodologia
  A medida mais usual nos estudos sobre o tema é a Razão de mortalidade materna,
  obtida a partir do seguinte cálculo:
  número de óbitos maternos
  Razão de Mortalidade =
  Materna*
  
  x
  
  100.000
  
  número de nascidos-vivos (n.v.)
  
  (*para u m dado período e região geográfica)
  
  C o m o u m indicador de saúde, possibilita avaliar a qualidade da assistência médica
  prestada às mulheres durante a gravidez, o parto e o puerpério. Porém, a sua análise em
  diferentes períodos e lugares permite afirmar que ele ultrapassa os limites de u m simples indicador de saúde, tornando-se uma medida das condições socioeconômicas.
  Fonte de dados
  As informações sobre o número de óbitos maternos e de nascidos-vivos são a base
  para construção do indicador Razão de mortalidade materna.
  • O s óbitos
  O s dados referentes ao período 1979 a 1993 foram obtidos junto ao Subsistema
  Nacional de Mortalidade - M S (SIM), que nos permitiu ter acesso às informações
  sobre a causa básica de morte, município de residência e idade.
  • O s nascidos-vivos
  As estimativas do número de nascidos-vivos para o Brasil, regiões geográficas, estados e capitais foram obtidas junto à Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e
  Estatística (IBGE). Em relação ao número de nascidos-vivos, o IBGE fornece publicações anualmente sob o título "Estatísticas do Registro Civil" com os dados coletados
  diretamente no registro civil. No entanto, existe u m a série de entraves na legislação
  
  pertinente, c o m o a não-gratuidade do registro, que contribuem para o sub-registro
  existente. Ainda que estas restrições existam, o Registro Civil é a única fonte de
  nascimentos que permite a construção de séries históricas.
  Neste trabalho, foi utilizado o número de nascidos-vivos corrigidos para o registro
  atrasado em até oito anos, fornecido pelo Departamento de População e Indicadores
  Sociais (DEPIS) da IBGE. A partir desta metodologia, foi construída a série de registros
  tardios, entre 1974 e 1994. Para obtenção do número de nascidos-vivos corrigido
  para as regiões metropolitanas foram utilizados os fatores de correção multiplicados
  pelo total de nascidos-vivos e registrados n o ano, disponíveis nas estatísticas do
  Registro Civil. Para o cálculo do número de nascidos-vivos corrigido segundo idade
  da mãe, a distribuição etária proporcional dos nascidos e registrados n o ano do
  Registro Civil foi aplicada ao total de nascidos-vivos corrigido, assumindo-se não
  haver sub-registro diferenciado por idade materna.
  • Razão de mortalidade materna
  A morte materna é u m evento relativamente raro. Por isto, a sua razão fica sujeita a
  grandes oscilações, quando estratificamos em áreas menores ou em causas maternas
  específicas. Optamos, portanto, por calcular a média móvel de cinco anos, somando
  os óbitos matemos de dois anos anteriores com os do ano de interesse e os de dois
  anos posteriores, dividindo pela soma dos seus respectivos nascidos-vivos, para suavizar esta instabilidade do indicador (Neter; Wasserman & Whithmore, 1993).
  A taxa de variação anual dos níveis de mortalidade materna foi calculada através de
  regressão linear simples para u m a análise inicial da tendência do indicador n o
  período estudado para se identificar uma variação média - embora se saiba que esta
  tendência se modifica ao longo do período estudado (Morettin &Toloi, 1987).
  • A qualidade dos dados
  Ε bastante discutida a qualidade das informações relacionadas aos óbitos maternos
  e aos nascidos-vivos. Daí decorre a preocupação de que os resultados possam estar
  distorcidos por algum viés, comprometendo a validade dos resultados do estudo. A
  principal distorção se atribui ao número de óbitos - porém, mesmo que estas razões
  estejam subestimadas, já refletem uma realidade bastante dramática.
  Na análise da mortalidade materna, deve-se considerar que, além deste sub-registro
  de óbitos que atinge todas as causas, existe u m a subenumeração específica da causa
  materna, já evidenciada em estudos nacionais e internacionais.
  Tendo conhecimento do sub-registro geral dos óbitos e subenumeração de óbitos
  maternos, optamos por estimar Razão de mortalidade materna esperada n o ano de
  1992, para que se pudesse ter u m a dimensão da real magnitude d o problema. O
  cálculo para esta estimativa seguiu a metodologia proposta por Becker e aplicada por
  Siqueira et al. (1984) para o ano de 1980. A metodologia consiste em, para cada região,
  
  estimar o n ú m e r o de óbitos, caso todos os municípios informassem regularmente.
  Deste total estimado, calcula-se o número de óbitos matemos esperados, considerando
  a proporção destes e m relação ao total de causas definidas.
  Além disso, para melhor compreensão do perfil das causas maternas, considerou-se
  importante detalhar, e m alguns anos da série estudada, a estrutura destes grupos mais
  gerais: aborto, hemorragias, toxemias, complicações puerperais e outras causas obstétricas diretas e indiretas.
  
  Quadro 1 — Conversão das causas de morte do X I capítulo do
  Código Internacional de Doenças
  
  Fonte: CID.9ªRevisão; 1993, OPS.
  * DPP - Descolamento prematuro de placenta, PP- Placenta prévia.
  
  Resultados
  • A qualidade do sistema de informação de óbitos
  N o trabalho "Mortalidade Materna n o Brasil-1980", segundo dados oficiais, a Razão
  de mortalidade associada ao ciclo gravídico-puerperal foi de 70 óbitos para 100.000 n.v.
  N o entanto, ao se levar e m conta o sub-registro de óbitos, esta Razão aumentaria para
  1.54.3/100.000 (Siqueira, 1984).
  
  Para o ano de 1992, o S I M refere que ocorreram n o Brasil 1.528 óbitos femininos por
  "complicações da gravidez, do parto e do puerpério". Ao considerarmos os diferentes
  níveis de sub-registro de óbitos para as regiões geográficas - estimando u m total de
  mortes c o m o se todos os municípios informassem regularmente e não houvesse causas mal definidas - teríamos u m registro de 2.577 mortes maternas (Tabela 2).
  Tabela 2 — Sub-registro de óbitos (%), número de óbitos maternos
  observados e esperados no Brasil e Regiões —1992
  
  Fonte: Estatística de Mortalidade, 1992, M S .
  Nota: * Considerando apenas o sub-registro de óbitos e o percentual sobre as causas mal definidas,
  porém sem levarem conta a subenumeração do óbito materno.
  
  A Razão de mortalidade materna - que inicialmente era de 46 óbitos maternos cresceria para 77.5 óbitos matemos para cada 100.000 crianças que nascem vivas. Ao
  compararmos estas taxas estimadas para o ano de 1980 e 1992, observamos uma redução de 50% da mortalidade materna.
  Esta discussão sobre a qualidade do sistema de informação é fundamental para uma
  visão crítica dos dados que serão analisados a seguir.
  A Razão de mortalidade materna duplicaria, atingindo níveis muito elevados (próximos a 174 óbitos matemos por 100.000) se, além do sub-registro, fosse também corrigida
  a subenumeração c o m os fatores diferenciados de correção sugeridos pelo Ministério
  da Saúde: 2,04 vezes (região Sul); 2,24 vezes (Sudeste); e 3 vezes para demais regiões
  (Brasil, Ministério da Saúde, 1995). C o m base nisto, podemos ter u m a aproximação
  maior do risco a que efetivamente se expõem as mulheres nas diferentes regiões. C o m
  estes fatores de correção, este indicador se toma mais coerente c o m outros indicadores
  existentes sobre condições de vida e de assistência médica. Desta forma, as regiões Sul
  e Sudeste passam a ser aquelas de menor mortalidade materna; e Norte e Nordeste
  o c u p a m o lugar de maior risco, c o m u m a magnitude que corresponde a u m óbito
  materno para cada 340 crianças que nascem vivas.
  
  Embora estas correções pareçam u m artificio matemático, elas decorrem da experiência acumulada nesta área por meio de estudos que comparam diversas fontes de informações (realizados por profissionais que buscam a melhoria da qualidade dos dados e
  a redução da mortalidade materna).
  • A tendência da mortalidade materna n o Brasil
  A análise da Razão oficial de mortalidade materna no Brasil revela u m a redução do
  risco (com a ocorrência de-1,2 óbitos maternos poranoj, mas os níveis se mantêm
  elevados durante todo o período compreendido entre os anos de 1980 e 1993. Seria
  possível identificar uma tendência de redução contínua desta Razão apenas entre os
  anos de 1980 e 1986, quando a mortalidade materna variou entre 66,04 e 50,05 por
  100.000 crianças nascidas vivas. Porém, a partir de 1987, percebe-se uma mudança
  nesta tendência, com a Razão se mantendo estável em torno de 47 mortes maternas por
  100.000 n.v. (Tabela 3).
  
  Tabela 3 — Taxa de mortalidade materna e média móvel
  (Mm) de 5/5 anos, Brasil - 1979 a 1993
  
  Fonte: MS/FIBGE.
  
  Inicialmente buscaremos identificar c o m o se apresentam as regiões d o País e m
  relação aos níveis de mortalidade materna (Gráfico 1).
  
  Gráfico 1 — Razão de mortalidade materna (média móvel de 5
  
  20,000,00
  
  J
  
  ,
  
  ,
  
  .
  
  ,
  
  r-^-i
  
  ,
  
  .
  
  1
  
  .
  
  1
  
  1
  
  1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993
  A região Norte se destaca nesta análise por possuir características bastante particulares e m relação à tendência do indicador. Em primeiro lugar, é a única região onde se
  observam, segundo os critérios descritos por Laurenti (1995), níveis muito altos do
  indicador (116, 17 óbitos maternos por 100.000 n.v.). Este fato se deu n o início da
  década de 80. Além disso, apresenta também a maior variação média do indicador de
  mortalidade materna do País, com redução anual de cinco óbitos maternos.
  Em 1993, contrariando o esperado, constatou-se no Norte u m nível médio de mortalidade materna (47 óbitos por 100.000 n.v.) inferior ao das regiões Sudeste e Sul, mais
  desenvolvidas. Q u a n d o se faz a análise dos estados que a compõem, constata-se uma
  redução das taxas de mortalidade materna - principalmente em Roraima e no Pará, que
  possuíamos níveis mais elevados do País: 163,84 e 138,59, respectivamente.
  Também cabe chamar atenção para o aspecto de a região Nordeste, u m a das áreas
  mais carentes do Brasil, ser aquela de menores taxas de mortalidade materna (próximo
  a 40 óbitos por 100.000 n.v.) ao longo de todo o período estudado, com uma razão de
  crescimento anual de -0,9 óbitos matemos.Porém,nos estados da Bahia, Ceará e Sergipe,
  há registro de aumento da Razão a partir de 1989. No Rio Grande do Norte, a situação da
  mortalidade materna permanece praticamente inalterada nestes 15 anos. Surpreende o
  fato de este indicador na Paraíba se encontrarem u m nível considerado baixo, semelhante ao de países desenvolvidos, o que deve ser explicado pelo desconhecimento do
  total de óbitos matemos que efetivamente ocorrem.
  
  Na região Sudeste, embora tenha havido u m a tendência de queda da Razão de
  mortalidade materna, com u m a diminuição de u m óbito materno ao ano durante o
  período, este declínio se concentrou nos primeiros anos: em 1980, estima-se que ten h a m ocorrido 61.8 óbitos maternos; em 1988, para cada 100.000 nascidos-vivos,
  morriam 50 mães. Contudo, nos anos 90, não houve alteração significativa para as
  mulheres em relação ao risco de morte materna. Se estratificamos este dados por estados, evidenciamos situações diferenciadas. Enquanto no Rio de Janeiro este risco vem
  aumentando, no Espírito Santo e Minas Gerais a Razão vem diminuindo e, em São
  Paulo, se mantém relativamente constante.
  Na região Sul, ao analisarmos o período completo (apesar de o Rio Grande do Sul e o
  Paraná apresentarem uma tendência de aumento das razões de mortalidade materna),
  ainda prevalece u m a Razão de crescimento negativo de 0,1 óbitos por 100.000 n.v. por
  ano. Diferentemente das demais regiões, esta apresenta, no período 1988 a 1993, u m
  aumento contínuo da Razão de mortalidade materna, atingindo neste último ano os
  níveis de 13 anos atrás, colocando o Sul como a região de maiores índices - aproximadamente 59 mortes maternas por 100.000 n.v.
  Na região Centro-Oeste, a redução foi mais acentuada (-1,9 mortes maternas/ano),
  destacando-se o período pós-1988. A Razão variou entre 62 e 39,6 óbitos matemos por
  100.000 n.v. nos anos estudados. Dentro da região, todos os estados tiveram reduzidas
  suas taxas, destacando-se Goiás, com Razão de 19,75 óbitos maternos por 100.000 n.v.
  em 1990.
  Portanto, poderíamos sugerir que a estabilidade alcançada pelo indicador em termos nacionais, na década de 90, é fruto da diminuição da Razão de mortalidade materna nas regiões Norte e Centro-Oeste; da elevação da Razão na região Sul; e da reduzida
  alteração ocorrida nos níveis do Sudeste e Nordeste.
  Em 1993, os maiores riscos para as mulheres situam-se em primeiro lugar no Sul,
  seguido do Sudeste-o que seria u m paradoxo, se não fosse considerado o trabalho que
  v e m sendo realizado nestas áreas para melhorar a qualidade da informação sobre o
  óbito materno.
  Se estratificarmos os nossos dados pelos estados e analisarmos a variação
  percentual ocorrida entre 1980 e 1993, as áreas com maiores descensos foram Goiás
  e Rondônia (Tabela 4).
  
  Tabela 4 — Variação percentual da razão de mortalidade materna entre os anos de 1980 a 1993
  
  C o m exceção de alguns estados, identifica-se u m a tendência generalizada de redução do nível de mortalidade materna, embora tenha sido observada alguma elevação a partir de certo m o m e n t o da série estudada, principalmente após o ano de 1988.
  Além de evidenciarem índices bastantes altos, algumas áreas indicam u m a tendência
  de elevação das taxas a partir da segunda metade da década de 80; e os estados d o
  Paraná e Rio de Janeiro aparecem c o m os maiores riscos (Gráfico 2).
  
  Gráfico 2 — Taxa de mortalidade materna segundo estado de
  residência — 1993
  
  Laurenti (1994) também refere u m aumento de 6% da mortalidade na cidade de São
  Paulo neste m e s m o período. Entre os Estados com pior desempenho estavam Paraná,
  Santa Catarina, Rio Grande do Sul e Mato Grosso.
  • Análise das causas específicas de mortalidade materna
  Na análise das causas específicas de mortalidade materna constata-se que, embora
  tenha havido u m declínio das taxas, durante estes anos não houve alterações significativas no padrão de causas de mortalidade materna, quando se estuda os dados agregados
  nacionalmente (Gráfico 3).
  
  Gráfico 3 — Média móvel de 5 em 5 anos da taxa de mortalidade
  materna por subgrupos de causas. Brasil — 1979-1993
  
  Observa-se que as maiores taxas são atribuídas às toxemias, seguidas das outras
  causas diretas, hemorragias, complicações do puerpério, abortos e das causas indiretas.
  Chamam atenção o aumento gradativo das taxas de mortalidade materna pelas causas
  indiretas e o risco de u m a mulher gestante ou puérpera vir a morrer por esta causa,
  atualmente três vezes maior do que nos anos iniciais.
  As toxemias foram as principais causas em todos os anos descritos (Gráfico 4).
  Gráfico 4 — Mortalidade proporcional por subgrupos de causas maternas — Brasil — 1993
  
  Apesar do declínio ocorrido na Razão específica de mortalidade por toxemias - de
  17,84 mortes para 13,02 mortes por 100.000 crianças que nascem vivas -, q u a n d o
  calculamos a Razão das taxas de mortalidade materna entre 1980 e 1993 identificamos que, passados 15 anos, o risco de morte materna por esta causa em 1980 é apenas
  1,35 vezes maior d o que n o ano mais recente da série. Além disso, mais da metade
  destes casos são atribuídos a eclampsia e esta realidade se repete ainda hoje. Em termos proporcionais, observa-se também pouca mudança na sua importância em relação às outras causas de óbito materno, m a n t e n d o u m percentual de aproximadamente 28% n o período.
  A segunda principal causa de morte materna foi a denominada "outras causas diretas", c o m u m a Razão de 9,35 óbitos para cada 100.000 n.v. (1993). Destas, 29%
  correspondem às complicações do trabalho de parto; e 22% são ocasionadas pelo trabalho de parto obstruído. Embora o risco de morrer por esta causa já tenha sido maior
  (12,61 e m 1980), houve u m redução bastante limitada (1,3 vezes).
  Neste período, as hemorragias constituíram a terceira causa de morte, c o m u m a
  Razão de 7,47/100.000 n.v. (1993). Deste grupo, as hemorragias pré-parto apresentaram
  u m percentual de 64% e as pós-parto de 3ó%.
  N o ano de 1993, a quarta causa de morte foram as complicações puerperais, c o m
  uma Razão de 7,02 óbitos matemos para 100.000n.ν e u m percentual de 14% do total de
  mortes maternas. Destacaram-se, neste caso, as infecções puerperais, que atingiram
  metade das mulheres que tiveram u m pós-parto complicado.
  Ressalta-se que o grupo de causas específicas denominado "aborto" inclui a mola
  hidatiforme, a gravidez ectópica, os abortos espontâneos e induzidos e os não-especificados. O aborto representa a quinta causa mais freqüente de morte materna n o País,
  c o m u m a Razão que variou de 8.73 (1980) a 5.18(1993) óbitos para cada 100.000 crianças nascidas vivas. E m 1993, os abortos induzido e não-especificado corresponderam à
  metade das mortes deste grupo.
  De todas as causas maternas, estas duas últimas - aborto e hemorragia, c o m u m a
  razão de taxas igual a 1,7 -, e as Complicações Puerperais, c o m u m a razão de 1,6, se
  destacaram por apresentar os maiores declínios quando se relacionam os anos de 1980
  e 1993. Portanto, concluímos que a redução ocorrida nestas três causas deram a maior
  contribuição para a diminuição da Razão de mortalidade materna ocorrida no Brasil ao
  longo destes anos.
  • A distribuição etária dos óbitos maternos
  O s riscos relacionados às várias faixas etárias no Brasil são descritos por u m a curva
  tipo J e são comuns às diversas áreas geográficas analisadas, apesar de corresponderem
  a magnitudes diferenciadas (Gráfico 5).
  
  Gráfico 5 — Taxas de mortalidade materna segundo faixas etárias
  da mãe. Brasil - médias de 79, 80, 81 e 91, 92, 93
  
  Observa-se maior mortalidade nas idades extremas, isto é, abaixo de 15 anos e
  acima de 35 anos - o risco vai aumentando gradativamente, à medida que aumenta a
  idade. Duas características se destacam: u m grande número de estados c o m óbitos
  maternos acima de 50 anos (com níveis de mortalidade que atingem até 1.700 e 2.200
  por 100.000 n.v.) - como em Mato Grosso no segundo e primeiro triênios estudados; e
  u m aumento da mortalidade materna na faixa etária entre 10-15 anos e m todos os
  estados da região Sudeste, com exceção do Rio de Janeiro (embora, neste grupo, a Razão
  de mortalidade materna do Rio de Janeiro seja uma das mais elevadas da região, c o m
  200 óbitos para cada 100.000 crianças que nascem vivas).
  
  Discussão
  A qualidade dos dados do Subsistema de Informação de Mortalidade compromete
  uma análise mais aprofundada da tendência da Razão de mortalidade materna no Brasil
  n o período de 1979 a 1993. Estudos de investigação de óbitos de mulheres em idade
  fértil realizados e m São Paulo, Paraná e Recife demonstraram uma subenumeração que
  variou entre 50 e 56% (Albuquerque, 1997; Braga, 1992; Laurenti, 1990). Este fenômeno também é observado nos países do Primeiro Mundo. Atrash (1995) identificou que havia
  algum nível de subenumeração na maioria dos países desenvolvidos. Na Holanda,
  havia u m desconhecimento de 26% das mortes maternas (Schuitemaker, 1997), ao
  passo que nos Estados Unidos estima-se que, apesar do esforço de valorizar as várias
  fontes de informação, este percentual esteja próximo de 50% (Berg, 1995).
  
  Isto acontece porque parte dos óbitos femininos decorrentes de causas relacionadas
  à gravidez, ao parto e ao puerpério permanece desconhecida das estatísticas oficiais, por ser
  registrada tendo como causa básica afecções pertencentes a outros capítulos da CID: doenças do aparelho circulatório, septicemia, pelviperitonite, anemia ecoagulação intravascular
  disseminada (Schuitemaker, 1997; Albuquerque, 1997). Acredita-se que, quanto mais grave
  a situação, maior o nível de subenumeração (Allen, 1991; Bouvier-Colle, 1991).
  O s dados oficiais, ainda que subestimados, demonstram que o nível da mortalidade
  materna n o Brasil se aproxime do nível de países desenvolvidos registrados há 40 anos
  (Hogberg & Wall, 1986).
  Embora tenha havido importantes mudanças no padrão reprodutivo na última
  década, com aumento do número de mulheres esterilizadas; maior proporção de uso
  de práticas contraceptivas; declínio da fecundidade - principalmente no Nordeste e
  áreas mais pobres, onde provavelmente as mulheres apresentam u m risco maior para a
  mortalidade materna (BEMFAM, 1997) -, o impacto destes fatores não pode ser considerado significativo.
  A partir de 1988, foram realizados no País seminários regionais, promovidos pelo
  Ministério da Saúde, para aprofundar o conhecimento sobre a mortalidade materna e
  incentivar a criação dos comitês de prevenção entre os profissionais da saúde ligados a
  esta área. O principal saldo desta mobilização nacional foi certamente o surgimento dos
  comitês de Prevenção da Mortalidade Materna em São Paulo e Rio de Janeiro (1988),
  Paraná (1989), Ceará (1992) e Distrito Federal (1993).
  Ε provável que estes trabalhos estejam causando, principalmente, u m impacto sobre a qualidade da informação, descobrindo novos óbitos a partir de investigação. Isto
  explica, em parte, a tendência de aumento da mortalidade materna para áreas como Rio
  de Janeiro, São Paulo e íkraná, e o fato de termos as regiões Sul e Sudeste c o m os mais
  elevados níveis de mortalidade do País. Também se sabe que a década de 80 se caracteriza
  pelo empobrecimento da população brasileira, principalmente da urbana (CEPAL, 1990).
  Além disso, houve redução dos gastos públicos federais em áreas sociais, particularmente na saúde.
  É reconhecida, por diversos autores nacionais e internacionais, a relação existente
  entre a pobreza e as altas taxas de mortalidade, proporcionando grandes diferenciais
  entre os países desenvolvidos e subdesenvolvidos (Ozumba, 1988; Royston & Armstrong,
  1991, Starrs, 1987; Pinto &: Ribeiro, 1991). Por isto, acreditamos que, ao corrigir o subregistro, aplicando os fatores de correção propostos pelo Ministério da Saúde, nossas
  estimativas nos permitem uma aproximação do risco efetivo de mortalidade materna
  nas diferentes regiões do País.
  Segundo dados do documento "Síntese de indicadores de pesquisa básica PNAD (Pesquisa Nacional de Amostra por Domicílios) de 1981 a 1989-IBGE", a região Nordeste tem
  cerca de 58% de sua população economicamente ativa recebendo, no máximo, u m
  
  salário mínimo. Ao relacionarmos as rendas médias feminina e masculina em algumas
  regiões metropolitanas, entre 1976-1986, observamos que a mulher recebe, em média,
  aproximadamente metade do salário do homem (FLACSO, 1993). Diante destes fatos, fica
  difícil admitir que a Razão de mortalidade das regiões Norte e Nordeste seja tão baixa como por exemplo na Paraíba, com a menor mortalidade (dados oficiais), colocando-se
  em u m nível próximo ao de alguns países desenvolvidos.
  Q u a n t o ao perfil de causas de mortalidade materna, o Brasil se caracteriza por
  elevadas taxas de toxemias, outras causas diretas, hemorragias, c o m p l i c a ç ã o
  puerperal e abortos. Este perfil é bastante diferenciado d o encontrado e m países
  desenvolvidos. Ao longo d o tempo, estas causas foram reduzidas e hoje predomin a m a embolia obstétrica e as causas indiretas, consideradas mais difíceis de serem
  evitadas (Sachs, 1986; Rochat, 1988). Q u a n d o são desenvolvidas estratégias para se
  identificarem as causas maternas, seja por investigação de óbitos e de prontuários
  hospitalares, seja por utilização de informações a partir dos nascimentos, percebese que a subenumeração dos óbitos varia de acordo c o m a causa de morte, sendo
  maior para o aborto e as causas indiretas (Albuquerque, 1997; Bouvier-Colle, 1991).
  Laguardia (1990) revela, em levantamento hospitalar realizado no Rio de Janeiro, u m a
  tendência de aumento da mortalidade materna por aborto entre 1978 e 1987. Compte
  (1995) realizou estudo a partir de óbitos femininos ocorridos em 1993 e m Salvador e
  encontrou c o m o causa principal de morte materna o aborto (26%). Outros estudos
  nacionais (Paraná e São Paulo), embora t e n h a m apontado para u m importante
  sub-registro desta causa, ainda tiveram as toxemias c o m o a causa mais importante de morte materna.
  Ε importante salientar o surgimento da AIDS c o m o u m a causa indireta de morte
  materna, na medida em que sua incidência tem sido cada vez maior em mulheres de
  idade fértil (Berg, 1996).
  O conhecimento médico necessário para prevenir o óbito materno já se encontra
  desenvolvido: medicamentos para controle dos níveis tensionais; antibióticos para controle de infecção; transfusão sangüínea para o controle das hemorragias; técnicas cirúrgicas seguras para a cesariana; terapia intensiva no tratamento de choque; e métodos
  contraceptivos para aquelas mulheres que não desejam ou não podem engravidar.
  Para análise destas causas específicas, também devemos levar em conta o acesso aos
  serviços de saúde e a qualidade de assistência médica oferecida.
  Caberia discutir se estas mulheres têm acesso ao serviços de saúde. Segundo dados
  da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS)/1996, a cobertura do pré-natal
  em âmbito nacional era de 74% em 1986 e, em 1996, de 85% do total de gestantes. Refere
  que destes nascimentos, nos últimos cinco anos, 48% tiveram mais de sete consultas e
  66% das gestantes procuraram assistência no primeiro trimestre da gravidez. Na região
  
  Nordeste ainda existe uma parcela importante da população (aproximadamente 2 5%)
  que não usufrui dos benefícios que poderiam ter da assistência pré-natal-na região
  Sul, este percentual não chega a 10%.
  O momento da consulta pré-natal é u m espaço privilegiado para prevenção e controle da hipertensão arterial associada à gravidez, que se caracteriza por ser fator de risco
  para eclampsia e outras complicações. Se é fato que a cobertura se encontra tão alta, é
  pertinente questionar a qualidade da assistência prestada a estas mulheres e afirmar
  que este pré-natal realizado está longe de cumprir o seu papel na saúde pública. Caso
  isto ocorresse, poderia registrar u m impacto significativo na tendência de mortalidade,
  principalmente por toxemias e, desta forma, evitar milhares de mortes femininas.
  Ao se considerarem as condições de assistência ao parto no Brasil, identifica-se
  também u m aumento da proporção de partos hospitalares quando são comparados os
  resultados da PNDS-1996 aos encontrados em 1986. Constata-se que 95% dos nascimentos vivos da população urbana ocorrem em ambiente hospitalar e este percentual
  diminui para 78% quando se trata de população rural (BEMFAM, 1996).
  As complicações do trabalho de parto e do parto e o trabalho de parto obstruído
  foram, para o ano de 1993, as principais causas entre as outras causas diretas. Estes fatos
  não parecem compatíveis com o índice de parto hospitalar e de cesarianas (36%) realizadas no Brasil nas últimas décadas.
  Parte destas cesáreas surge para atender a demanda de u m grande número de ligações tubárias que visam a esterilização definitiva. A esterilização feminina, ao ter como
  via de acesso preferencial o parto cesáreo, contribuiu para que u m grande número de
  cirurgias fosse realizado sem indicação obstétrica precisa. Este procedimento certamente contribui para a elevação do risco de morte materna devido a complicações
  como infecção e hemorragias. Ao mesmo tempo, se convive com situações em que a
  realização da cesariana seria indicada, mas a escolha acaba recaindo sobre o parto
  normal (Carvalho, 1993).
  Cecatti & Faúndes (1991) alertam sobre o risco maior de infecção puerperal após a
  cesárea quando comparado com o parto normal e para a importância das condições de
  assepsia e antissepsia durante o parto. Este aspecto deve ser enfatizado quando se discute a qualidade da assistência hospitalar ao parto em todo o País.
  As hemorragias se sobressaíram como terceira causa de mortalidade materna no
  Brasil, apresentando uma tendência de declínio de suas taxas no período de 1979 a 1990,
  embora muitas matemidades não tenham disponibilidade de transfusão sangüínea.
  Neste estudo da mortalidade materna no País, ficou evidenciada a importância do
  grupo denominado aborto, apontando para a necessidade de u m estudo específico
  sobre o aborto induzido e o não-especificado (considerando-se que este procedimento
  é ilegal e, portanto, de maior subenumeração, tornando mais dramático este quadro).
  
  Esta situação pode estar revelando condições de vida muito adversas para estas mulheres. Entretanto, quando analisada a tendência da mortalidade materna por aborto em
  âmbito nacional, observa-se uma redução de suas taxas.
  Durante m u i t o tempo pouca atenção foi dada à morte materna, talvez porque,
  pcnsando-se em termos de números absolutos, toma-se difícil dimensionar a extensão
  do problema. M a s a partir do m o m e n t o e m que se realizaram estudos sobre a
  epidemiologia da mortalidade materna e as suas repercussões sociais, pode-se reconhecer a existência de u m a situação dramática, até então silenciosa.
  
  Conclusão
  O s estudos de mortalidade materna c o m base em estatísticas oficiais, principalmente os de âmbito nacional, são limitados por uma série de aspectos metodológicos e
  trazem uma importante questão: até que ponto é válida a utilização destas informações
  de qualidade discutível?
  O caminho para dar validade aos sistemas de informação existentes - sejam eles de
  mortalidade ou de nascimento - é analisar os dados e criticá-los, contribuindo para o
  seu aprimoramento.
  Para análise da mortalidade materna foi necessário sistematizar u m conjunto de dados de óbitos e de estimativas de nascidos-vivos, o que pode ter gerado diferentes tipos
  de erros. Porém, estes erros, de uma maneira geral, tendem a subestimar o número real de
  mortes maternas, o que toma de maior gravidade o quadro da saúde feminina.
  Consideramos que estes dados, após terem sido trabalhados a partir dos indicadores
  para séries temporais e para diferentes áreas geográficas, tenham contribuído para
  revelar u m diagnóstico de saúde consistente e sugerir medidas para melhorar o quadro
  de saúde da população.
  Concluímos, também, que a situação da mortalidade materna é pouco estudada; e
  enfatizamos a necessidade da realização de investigações dos óbitos de mulheres em
  idade fértil para u m conhecimento mais apurado da magnitude, distribuição das causas específicas e dos fatores de risco da morte materna, assim como o desenvolvimento
  de estudos localizados em hospitais e maternidades. Desta forma, poderemos analisar
  mais profundamente o efeito de variáveis c o m o renda, educação, paridade, tipo de
  parto e qualidade da assistência na mortalidade materna. Salientamos que por trás desta
  mortalidade existe uma morbidade que não vem sendo analisada.
  Também acreditamos ser de suma importância a criação de comitês de Prevenção
  da Mortalidade Materna. A partir daí, será possível identificar melhor as "causas maternas tardias" (que ocorrem entre 43 dias e u m ano após o parto), c o m o sugere a 10
  Revisão da CID.
  
  a
  
  Apesar de compreender a existência do óbito materno dentro de u m contexto complexo, em que se interrelacionam fatores políticos, econômicos, sociais e biológicos, vale
  afirmar que, quando falamos deste óbito, estamos fazendo referência a u m grupo específico de mulheres: o de baixa renda. Assim, consideramos que a maioria destas mortes
  poderia ter sido prevenida basicamente com uma assistência adequada ao pré-natal, ao
  parto e ao puerpério, como apontam os estudos em que a evitabilidade é analisada.
  
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  13
  Incidência e Mortalidade por Câncer
  em Mulheres Adultas no Brasil*
  Sergio Koifman & Rosalina Jorge Koifman
  
  Introdução
  O câncer se caracteriza c o m o u m processo n o qual desaparece progressivamente a relação entre forma e função das células e, conseqüentemente, a viabilidade
  metabólica dos tecidos, necessária à preservação da vida. Embora verificado e m
  outros seres vivos e registrado de diversas maneiras na história humana, o câncer
  c o m o fenômeno de saúde pública - atingindo contigentes populacionais cada vez
  maiores - é relativamente recente. C o m as modificações ambientais originadas e
  aceleradas desde a Revolução Industrial, diversificaram-se as oportunidades de exposição c o n t í n u a a diversos agentes q u í m i c o s , físicos e biológicos (pesticidas,
  solventes, asbestos, radiação ionizante, aflatoxina, vírus diversos etc.) associados ao
  desenvolvimento tumoral.
  Do ponto de vista comportamental, as modificações na esfera da vida reprodutiva
  (número de gestações, idade de inicio da vida reprodutiva, duração do aleitamento
  materno, prática de abortamento, ampliação do número de parceiros sexuais, entre
  outros) decorrentes tanto da inserção da mulher na esfera do trabalho produtivo como
  da introdução de consumo de medicamentos de natureza hormonal (entre os quais a
  pílula anticoncepcional se destaca) vêm acarretando transformações biológicas direta
  ou indiretamente associadas ao desenvolvimento de tumores em mulheres adultas.
  * O s autores agradecem a Catherine Μ . Lowndes pela revisão do texto e sugestões; a Ana Cristina Gonçalves Vaz
  e Eleonora d'Orsi pela organização dos dados de mortalidade no Brasil, e consulta ao SIA-SUS; e a Fundação
  Ford, que financiou o projeto 950-0546 de análise de dados sobre condições de saúde da mulher no Brasil.
  
  Este fenômeno é particularmente notável no caso da pílula anticoncepcional: em uma
  análise objetiva, sem qualquer tentativa de introduzir juízo de valor, acredita-se que,
  embora a pílula não esteja associada diretamente à maioria dos tumores reprodutivos,
  seu consumo permitiu a ampliação da vida sexual da mulher, e com esta, as oportunidades de infecção por agentes virais (herpesvirus, papillomavirus) associados ao câncer
  de colo uterino e outros (vírus da hepatite Β e câncer de fígado).
  No caso do câncer de mama, provavelmente o maior problema de saúde pública
  associado ao câncer e m mulheres n o Brasil e em diversos outros países industrializados, acredita-se que as modificações associadas a mudanças na duração da vida
  reprodutiva da mulher (menarca precoce, menopausa tardia, maior freqüência de ciclos hormonais decorrentes do menor número de gestações) vêm tendo u m importante papel contributório n o desenvolvimento deste tipo de câncer.
  Acreditamos que ambos os exemplos revelam a dimensão de obstáculos inerentes à resolução do problema do câncer na mulher adulta na atualidade. Além de dependentes de avanços no conhecimento científico contemporâneo, estes estão diretamente relacionados a u m
  processo social mais amplo nas relações produtivas que vem modificando a longo prazo o
  padrão de vida reprodutiva da mulher; e a características associadas, no plano individual, à
  esfera comportamental, freqüentemente determinadas pela primeira condição.
  Procuramos apresentar algumas das características da distribuição de algumas localizações tumorals em mulheres adultas no Brasil, especificamente, câncer de mama, de
  colo uterino, de outras localizações uterinas e câncer de ovário. Outras localizações
  tumorais em mulheres adultas não foram analisadas, uma vez que o interesse primário
  residia em caracterizar o problema do câncer na esfera da vida reprodutiva. O s padrões
  de distribuição da doença encontrados foram comparados entre algumas capitais no
  Brasil e com a realidade observada em países selecionados e, quando possível, buscouse delimitar cenários futuros para sua ocorrência e controle no País.
  
  Metodologia
  Realizou-se o levantamento e posterior comparação dos coeficientes de incidência
  e de mortalidade por tumores reprodutivos em cidades brasileiras e países selecionados:
  câncer feminino de m a m a (9 CID 174), câncer de colo uterino (9 CID 180-0), corpo
  uterino (9 CID 182), útero não especificado (9 CID 179) e ovário e anexos (9 CID 183),
  além da incidência de câncer em todas as localizações em mulheres (9 CID 140-239).
  a
  
  a
  
  a
  
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  a
  
  O s coeficientes médios de incidência por idade em mulheres adultas foram obtidos a partir dos relatórios dos Registros Brasileiros de Câncer de Base Populacional existentes nas cidades de Porto Alegre (1990-91), Campinas (1991-92), Goiânia (1990-91),
  
  Belém (1988-89) e Fortaleza (dados disponíveis apenas para 1985), compilados pela
  Coordenação do Programa de Políticas de Controle do Câncer (Pro-Onco) do Instituto
  Nacional do Câncer (Ministério da Saúde, 1995). Dados similares foram obtidos para
  Cali, Colômbia (1982-86); mulheres brancas de Atlanta, Estados Unidos (1983-87);
  mulheres nativas no Havaí (183-87); Miyagi, no Japão (1983-87); Suécia (1983-87); e
  população de imigrantesaskhenazi(originária dos Estados Unidos e Europa Oriental) em
  Israel (1983-87) (Parkin et al., 1992). Estes coeficientes (incidência média no período)
  foram analisados por faixas etárias mediante ajustamento por idade com a população
  mundial (Segi, 1960) conforme procedimento rotineiro em estudos descritivos de câncer.
  Nas comparações com diferentes países, adotou se o procedimento de incluir as cidades
  brasileiras apresentando os coeficientes de maior e menor magnitude para a distribuição epidemiológica analisada.
  Os registros de câncer de base populacional no País acompanham o surgimento de
  casos novos de câncer em sua região de cobertura por intermédio da confirmação da
  residência do caso. Todos os casos de neoplasia maligna, incluindo carcinoma insitu,são
  registrados, agrupando-se desta maneira o conjunto de casos de câncer com diagnóstico confirmado. As informações são coletadas por busca ativa de casos em hospitais da
  rede pública e privada, de centros de referência para o tratamento de câncer, serviços de
  diagnóstico e por intermédio dos dados do sistema de mortalidade dos estados e municípios no país (Ministério da Saúde, 1985).
  U m dos obstáculos para a realização de comparações entre indicadores de saúde
  c o m o aquelas aqui realizadas reside na qualidade existente n o processo de obtenção dos dados necessários para a determinação dos coeficientes. Esta avaliação,
  também adotada pelos Registros de Câncer de Base Populacional no Brasil, está baseada na construção de indicadores de cobertura e de precisão das informações
  coletadas.
  São adotados c o m o indicadores de cobertura o percentual de casos de câncer
  identificados e x c l u s i v a m e n t e pelo atestado de óbito (quanto m e n o r for este
  percentual, melhor a qualidade do registro) e a razão mortalidade/incidência de
  tumores e m u m dado período de tempo (sendo esperada que a mortalidade apresente magnitude inferior a incidência na maioria das localizações tumorals). O s
  indicadores de precisão adotados são o percentual de casos de câncer c o m verificação histológica (sendo desejável que este seja superior a 75%) e o percentual reduzido de casos c o m idade ignorada (Ministério da Saúde, 1995). Na Tabela 1, apresentase a magnitude de alguns destes indicadores observados nos registros de câncer de
  base populacional n o Brasil.
  
  Tabela 1 — Indicadores da qualidade dos dados dos registros de
  câncer de base populacional no Brasil (1985-92)
  
  Fonte: Ministério da Saúde, 1995.
  
  C o m base nestes indicadores, a Agência Internacional de Pesquisa de Câncer da
  Organização Mundial de Saúde (IARC/WHO) realiza avaliações periódicas sobre a qualidade dos registros de câncer de base populacional existentes nos diferentes países. Em
  sua última publicação (WHO, 1992), apenas os registros dePortoAlegre e Goiânia foram
  incluídos c o m o atendendo aos critérios de avaliação da entidade. O s dados dos demais
  centros foram, n o entando, mantidos neste trabalho para ilustrarem a diversidade regional da distribuição de câncer e m mulheres adultas n o País, mesmo considerando-se a
  reserva necessária na elaboração de conclusões.
  O s coeficientes de mortalidade por câncer e m mulheres segundo faixa etária nas
  localizações anteriormente mencionadas foram determinados a partir do Sistema Nacional de Mortalidade d o Ministério da Saúde para as cidades (regiões metropolitanas
  não incluídas) de Fbrto Alegre, Curitiba, São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Salvador, Recife, Fortaleza e Belém. Coeficientes similares de mortalidade por câncer foram
  obtidos para o México, Estados Unidos, Suécia, Israel e Japão (WHO, 1993). No caso das
  capitais brasileiras, realizaram-se, ainda, comparações das distribuições etárias entre os
  coeficientes médios de mortalidade nos períodos 1980-82 e 1992-93, para descrever
  suas modificações ao longo deste período.
  Em relação à confiabilidade dos indicadores de mortalidade, existem evidências de
  que a m e s m a seja elevada. Durante a estruturação da Classificação Internacional de
  Doenças (CID), a Organização M u n d i a l de Saúde (OMS) criou u m subcomitê de
  Oncologia c o m o objetivo de elaborar normas mais explícitas de notificação das declarações de óbito por câncer. Posteriormente foi realizado u m teste c o m codificadores de
  diferentes países, tendo-se observado u m a concordância de 75% na codificação de
  u m conjunto de declarações de óbito por neoplasias c o m o emprego das novas regras
  (Percy & Dollman, 1978). Conforme mencionado por Monteiro (1995), o mesmo con¬
  
  a
  
  j u n t o de declarações de óbito foi retestado na preparação da 10 CID, tendo os
  codificadores brasileiros apresentado u m nível de discordância do padrão escolhido
  (norte-americano) da ordem de 8,6%, considerado reduzido e m comparação com os
  níveis de discordância verificados em outros países, variando de 6 a 16% (Percy, 1989;
  Percy & Muir, 1989); Mais recentemente, estudo realizado no Rio de Janeiro confirmou
  a observação anterior sobre a qualidade dos registros de mortalidade por câncer naquela
  cidade, observando-se u m nível de concordância de 90% (kappa de 0.89) entre as codificações
  independentes de uma amostra de 394 declarações de óbito por neoplasias (Monteiro, 1995).
  Desta maneira, acreditamos que, pelas características de evolução clínica dos casos
  de câncer, sobretudo as neoplasias da esfera reprodutiva da mulher, é elevada a probabilidade que a mesma seja diagnosticada como tal, já que a paciente vivendo em capitais
  de Estados no País seria eventualmente hospitalizada pelo menos em uma oportunidade durante sua evolução. Assim, tomando e m conta as devidas cautelas inerentes à
  utilização destes indicadores (sobretudo quanto a subnotificação e qualidade do diagnóstico dos dados coletados), consideramos também aceitável a utilização dos coeficientes de mortalidade para a realização de comparações nos diferentes grandes centros
  urbanos analisados.
  
  Resultados
  • Câncer em todas as localizações
  A magnitude da incidência de câncer em mulheres para todas as localizações, uma
  vez controladas as diferenças na distribuição por idade de diferentes localidades (taxas
  de incidência ajustados por idade), permite-nos avaliar a magnitude alcançada por este
  conjunto de doenças e m distintas sociedades. No Brasil este indicador é desigual entre
  as cidades analisadas, sendo a menor aquela observada e m Belém (taxa ajustada por
  idade de 15 6,5/100.000 mulheres) e a mais elevada aquela verificada em Porto Alegre 236,3/100.000 (Gráfico 1). Comparativamente com coeficientes similares de outras
  localidades, Porto Alegre aproxima-se de países com taxas de incidência de câncer muito elevadas, Belém c o m aqueles apresentando taxas reduzidas, e as demais cidades
  posicionadas e m u m patamar intermediário (Gráfico 2). Este padrão de distribuição é
  também constatado ao analisarmos a distribuição dos coeficientes de incidência de
  neoplasias desagrupados por faixas etárias. Quando comparadas as taxas de incidência
  de câncer na faixa etária de 35 a 64 anos entre diversos registros nacionais da doença,
  Porto Alegre apresenta, na verdade, u m dos coeficientes mais elevados do mundo: 484,7/
  100.000 (Parkin et al., 1992).
  
  Gráfico 1 — Incidência de câncer em mulheres ajustada por
  idade, todas localizações — Brasil — 1988-1992
  
  Gráfico 2 — Incidência de câncer em mulheres ajustada por
  idade, todas localizações — 1988-1992
  
  •Câncer de m a m a
  O câncer de m a m a é atualmente a localização tumoral de maior incidência e m
  mulheres vivendo nas regiões Sul e Sudeste do País, ocupando o segundo lugar, após o
  câncer de colo uterino, nas regiões Centro-Oeste, Norte e Nordeste. M e s m o entre estas,
  se observa u m processo de transição c o m o em Fortaleza, onde o câncer de m a m a já
  ocupava em 1985 o primeiro lugar de incidência. Em 1991 -92, ele representou 19% dos
  casos novos de câncer em mulheres nas cidades de Fbrto Alegre e Campinas (Ministério
  da Saúde, 1995), sendo estimada a ocorrência de 32.695 casos novos de câncer feminino de m a m a no Brasil e m 1998, equivalentes a 23,3% de todos os casos novos de câncer
  esperados em mulheres no País durante este mesmo ano (Ministério da Saúde, 1998).
  Este processo de elevação acelerada da incidência do câncer de m a m a torna o
  Brasil, assim c o m o outros países latino-americanos e asiáticos vivenciando processo similar, locais privilegiados de estudo da dinâmica desta doença por não terem
  ainda alcançado os níveis elevados de incidência observados na Europa e América
  d o Norte (Kelsey, 1993). N o Gráfico 3, apresenta-se a magnitude de nossos coeficientes de incidência comparados c o m aqueles de outros países, podendo se observar
  que Porto Alegre apresenta o maior dos coeficientes de incidência ajustados por
  idade observados em cidades brasileiras, e similar ao verificado na Suécia e entre os
  imigrantes ashkenazi em Israel. Já em Belém, o coeficiente padronizado de incidência
  aproxima-se daquele observado em países de baixa incidência como o Japão. Quando
  se analisam os coeficientes de incidência por idade nas diferentes cidades brasileiras,
  este padrão de hetereogeneidade regional (Fbrto Alegre com incidência relativamente elevada de câncer de mama, Belém c o m incidência reduzida e Fortaleza, Campinas e Goiânia c o m coeficientes intermediários) é também verificado (Gráfico 4),
  sendo ressaltado por intermédio de comparações c o m outros países (Gráfico 5).
  Gráfico 3 — Incidência de câncer de mama ajustada por idade, população mundial — 1988-1992
  
  Gráfico 4 — Incidência de câncer de mama segundo idade.
  Brasil -
  
  1988-1992
  
  Gráfico 5 — Incidência de câncer de mama por idade. Países
  selecionados — 1988-1992
  
  Apesar da menor incidência de câncer de mama no Brasil que aquela observada em países
  europeus e na América do Norte, a mortalidade por este tumor é mais elevada em nosso
  meio. Assim,PortoAlegre apresenta coeficientes de mortalidade por idade mais elevados do
  que naqueles países (Gráfico 6), situação esta que se repete para outras capitais. Este fato é
  preocupante, pois uma análise sobre a dinâmica dos coeficientes de mortalidade por câncer
  de mama ao longo de década de 80, tanto no período pré como no pós-menopausa, revela que
  estes tem se mantido relativamente estáveis, ou mesmo aumentado (Gráficos 7 e 8).
  
  Gráfico 6 — Mortalidade por câncer de mama segundo idade.
  Brasil e outros países — 1988-1992
  1000 τ
  
  ,
  
  Gráfico 7 — Mortalidade por câncer de mama, mulheres 3549 anos. Brasil - 198S-1992
  
  Gráfico 8 — Mortalidade por câncer de mama, mulheres 5064 anos. Brasil - 1988-1992
  
  Desta maneira, frente a uma conjuntura de transição para a elevação da incidência
  de câncer de m a m a no País (Koifman, 1995), a manutenção de coeficientes elevados de
  mortalidade pode estar revelando as dificuldades assistenciais atuais para exercer o
  controle sobre o tratamento precoce da doença, e consequentemente, sobre a qualidade
  de vida e sobrevida das pacientes. Tais atividades voltadas para o diagnóstico em fases
  iniciais da doença, c o m o mediante a realização do auto-exame, de mamografias periódicas e do controle de famílias de alto risco para câncer de m a m a e ovário (Howard,
  1987; McWhorter & Eyre, 1990) são ainda precariamente desenvolvidas no País. A título
  de exemplo, foi autorizada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) a realização média
  mensal de aproximadamente 4 mil mamografias na cidade do Rio de Janeiro em 1994
  (SIA-SUS), o que representaria uma cobertura ao redor de 10% da oferta necessária para
  cobrir a população de mulheres de 50 a 69 anos naquele município com a realização de
  u m a mamografia anual, conforme recomendação da American Cancer Society
  (Henderson, 1995). Diante da impossibilidade de prevenção do câncer de m a m a à luz
  dos conhecimentos científicos atuais, a detecção precoce consiste na única possibilidade de se exercer alguma intervenção eficaz sobre as mulheres afetadas (Seidman et al.,
  1987; Miller, 1993). M e s m o assim, os tumores mamários detectados pelo auto-exame
  geralmente já apresentam diâmetros da ordem de 2 cm, sendo desejável sua identifica¬
  
  ção em estágios preliminares, o que só é alcançável atualmente por intermédio dos
  exames de radioimagem específicos. Nestas condições de diagnóstico precoce, a
  sobrevida de cinco anos após a identificação de lesões iniciais em mulheres com câncer
  de mama pode alcançar a magnitude de 91% (Garfinkel, 1995).
  No Brasil, entretanto, a realidade é preocupante na medida em que múltiplas condições de risco associadas com o desenvolvimento do câncer de m a m a estão sendo
  crescentemente introduzidas em nossa sociedade. A acentuada queda da natalidade, a
  redução da idade da menarca decorrente da melhoria do estado nutricional da população, o retardo na idade de início da primeira gestação, a ampliação da prevalência de
  nulíparas bem como de gestantes engravidando após os 35 anos de idade, a utilização de
  anticoncepcionais orais durante longos períodos de tempo antes da primeira gestação,
  o encurtamento ou mesmo abolição do aleitamento materno são, todas elas, condições
  da vida reprodutiva da mulher possivelmente implicadas na gênese desta neoplasia
  (White, 1987; Stadel et a l , 1988; Miller e t a l , 1989).
  Se a estas condições acrescentamos a presença crescente de gordura de origem
  animal na dieta de crianças e adolescentes, a exposição desnecessária a radiação ionizante
  nas mesmas faixas etárias - como por exemplo, em decorrência da realização dispensável de fluoroscopias (abreugrafias) por motivos diversos - a elevação do consumo
  de bebidas alcóolicas em adolescentes e mulheres adultas, b e m c o m o a exposição
  crescente a substâncias químicas em nossa sociedade, tais como pesticidas e tinturas
  de cabelo, veremos que coexistem oportunidades de exposição a diversos agentes
  também supostamente envolvidos na estimulação do processo de desenvolvimento
  do câncer de mama (Willet, 1989; G a m m o n & John, 1993; Kelsey & Horn, 1993).
  Neste contexto, a adoção de programas de divulgação das características de evolução
  da doença, de detecção precoce bem c o m o acompanhamento clínico e radiológico
  periódico dos grupos de risco (mulheres com antecedentes familiares de casos múltiplos de câncer de mama e ovário, além das mulheres com mais de 50 anos na população
  geral) se torna necessária para enfrentar a dinâmica atual do câncer de m a m a como
  problema crescente de saúde pública em nossa sociedade.
  • Câncer de colo uterino
  Acredita-se que o câncer de colo uterino se desenvolve a partir de processos irritativos
  de ação contínua sobre aquele órgão, como aqueles desencadeados por certos agentes
  virais como o papillomavírus, facilitados pela ação hormonal dos anticonceptivos orais
  e do fumo. Desta maneira, a precocidade no início da vida sexual da mulher, assim
  como o número de parceiros e a paridade elevada, parecem atuar como indicadores de
  grupos de risco mais elevado para o desenvolvimento do câncer de colo uterino. Por
  outro lado, é u m tumor raramente observado em mulheres nulíparas ou sexualmente
  inativas (Morrow &Townsend, 1987; Syrjanen 1987; Averette & Nguyen, 1995).
  
  Embora o conjunto de m e c a n i s m o s envolvidos n o processo de evolução da
  doença n ã o seja ainda c o n h e c i d o e m detalhe, algumas etapas antecedentes o
  são. Assim, mediante a realização de u m exame laboratorial pouco custoso (teste de Papanicolau), são obtidas amostras de células da região d o colo, o q u e
  permite a identificação quer de displasias, quer do c h a m a d o carcinoma in situ,
  ou seja, o câncer e m sua forma localizada e restrita ao colo do útero, q u a n d o é
  possível sua extirpação cirúrgica e a cura. Caso tal não ocorra, o tumor se expande para o estágio de carcinoma invasivo c não-controlável. C o m o a incidência
  d o c a r c i n o m a in situ é p r e d o m i n a n t e e m m u l h e r e s m e n o r e s de 35 anos, e o
  câncer invasivo e m mulheres de maior idade, se acredita q u e haja u m a lento
  processo de evolução para os estágios mais avançados da doença. Desta maneira,
  d o p o n t o de vista científico, o controle d o câncer de c o l o uterino i n v a s i v o é
  factível e m termos populacionais por intermédio do rastreamento periódico de
  alterações citopatológicas realizadas c o m o teste de Papanicolau e m mulheres
  e m idade reprodutiva. A s s i m , a sobrevida após c i n c o anos d o diagnóstico do
  carcinoma de colo uterino in situ pode alcançar a cifra ao redor de 100% dos casos
  (Garfinkel, 1995).
  N o Brasil, entretanto, a distribuição epidemiológica deste tumor, tanto quanto
  a sua incidência e mortalidade, revela níveis de ambos indicadores considerados
  dos mais elevados n o m u n d o , tendo contribuído c o m 17% de todos os óbitos por
  câncer em mulheres de Belém (1989); 13% em Fortaleza (1985); 12,5% em Goiânia
  (1991); 10% e m C a m p i n a s (1992); e 7% em Porto Alegre durante 1991 (Ministério
  da Saúde, 1995). Estimava-se, para 1998, o surgimento de 21.725 casos novos de
  câncer de c o l o uterino n o Brasil, representando 15,4 % da totalidade de casos
  novos de neoplasias em mulheres no País (Ministério da Saúde, 1998). A análise da
  distribuição dos coeficientes de incidência de câncer de colo uterino ajustados
  por idade em cidades brasileiras e outras localidades (Gráfico 9) revela que Belém
  e Goiânia apresentam coeficientes oito a dez vezes mais elevados do que aquele
  verificado nos imigrantes ashkenazi em Israel. A comparação dos coeficientes de
  incidência por faixa etária em cidades brasileiras (Gráfico 10) revela diferenças de
  pequena magnitude, sendo Campinas e Porto Alegre aquelas que apresentam menor incidência da doença a partir dos 30 anos. Este fato é realçado c o m as comparações de curvas similares c o m outras Regiões (Gráfico 11), verificando-se u m a
  certa tendência à polarização das curvas, com Atlanta, Japão e Israel e m u m grupo,
  e as de Cali, Campinas e Belém em outro de níveis mais elevados.
  
  Grafico 9 — Incidência de câncer de colo de útero ajustada
  por idade pela população mundial — 1988-1992
  
  Gráfico 10—Incidência de câncer de colo uterino por idade,
  Brasil-1988-1992
  
  Gráfico 11 — Incidência de câncer de colo uterino por idade,
  1988-1992
  
  A análise dos dados de mortalidade por câncer de colo uterino reiteram estas observações quanto à similaridade das curvas de mortalidade em cidades brasileiras (Gráfico 12),
  e seu distanciamento em relação às curvas de magnitude mais reduzida encontradas em
  países desenvolvidos (Gráfico 13). Aevolução da mortalidade por câncer de colo uterino ao
  longo da década de 80 na faixa de 20-34 anos corrobora a gravidade da distribuição desta
  doença, quer pela manutenção de níveis ainda muito elevados de mortalidade nas cidades nordestinas, quer por sua elevação em capitais das Regiões Sul-Sudeste (Gráfico 14).
  Gráfico 12—Μortalidade por câncer de colo uterino segundo
  idade. Brasil -
  
  1988-1992
  
  Gráfico 13 —Mortalidade por câncer de colo uterino segundo
  idade. Brasil e outros países — 1988-1992
  
  Gráfico 14— Mortalidade por câncer de colo uterino, mulheres
  20-34 anos. Brasil - 1988-1992
  
  Em seu conjunto, estes dados podem ser considerados preocupantes uma vez que, ao
  contrário do câncer de mama, para o qual a ciência não conta ainda com tecnologia disponível para prevenção, as lesões que antecedem o pleno desenvolvimento do câncer de colo
  uterino são, na grande maioria dos casos, plausíveis de serem detectadas preliminarmente
  ao surgimento da doença por intermédio de uma técnica de custos reduzidos e com eficácia
  internacionalmente constatada. Desta maneira, os obstáculos para a superação do problema
  do câncer de colo uterino no Brasil são, na perspectiva da saúde pública, u m problema gerencial
  quanto à organização dos serviços de saúde e não uma questão de obstáculos científicos.
  •Câncer de ovário
  Ao contrário do observado nos Estados Unidos em outros países industrializados onde
  o câncer de ovário ocupa a segunda maior causa de freqüência de tumores ginecológicos,
  ele tem representado ao redor de 3 a 5% dos casos novos de câncer em mulheres no Brasil,
  seguindo em ordem decrescente de incidência aos tumores de mama e colo uterino. Nos
  Estados Unidos, a sobrevida após cinco anos de diagnóstico se situa ao redor de 41 % dos
  casos, alcançando a cifra de 88% daqueles diagnosticados precocemente, o que mesmo
  naquele país somente ocorre com 23% dos diagnósticos desta neoplasia (Garfinkel, 1995).
  Embora os mecanismos relacionados à etiologia desta neoplasia sigam pouco identificados, acredita-se que os hormônios femininos possam ter u m papel importante na
  etiologia da doença. Esta hipótese é reforçada pela observação de u m efeito protetor para
  o desenvolvimento deste tumor proporcionado pela ocorrência de gestações múltiplas.
  Mulheres expostas intensamente à radiação ionizante - como as sobreviventes da bomba
  atômica-também apresentaram riscos até duas vezes mais elevados de desenvolverem
  câncer de ovário. O s principais fatores de risco para o câncer de ovário são, contudo, a
  história familiar desta neoplasia, com risco relativo superior a 17, e a nuliparidade, com
  risco relativo de 4 (Morrow & Townsend, 1987).
  A descrição na literatura científica de famílias com grande número de casos de
  câncer de mama e/ou ovário encontrou recentemente u m substrato no conhecimento
  mediante a identificação de algumas mutações no gene BRCA1, localizado no cromossoma
  17 (Hall et al, 1990). U m a desta mutações, a 185delAG, tem sido observada em freqüência oito vezes maior em mulheres judias ashkmazi do que na população geral, supondose ser potencialmente capaz de explicar a agregação familiar de câncer de m a m a e
  ovário encontrada em algumas famílias daquela comunidade (Fitzgerald et a l , 1995).
  A análise dos dados de incidência de câncer de ovário ajustados por idade revela
  coeficientes reduzidos nas cidades brasileiras estudadas, com exceção de Porto Alegre:
  esta capital apresenta taxa aproximadamente duas vezes maior do que a de Campinas e
  Belém, e relativamente similar àquelas de Atlanta e à de imigrantes askhenazi em Israel
  (Gráfico 15). Este padrão é novamente observado na comparação das curvas de incidência por faixa etária entre cidades brasileiras e naquelas em outros países (Gráfico 16).
  
  Gráfico 15 — Incidência de câncer de ovário ajustada por idade
  pela população mundial, 1988-1992
  
  Gráfico 16— Incidência de câncer de ovário por idade, 19881992
  
  A mortalidade por câncer de ovário segundo faixa etária em diferentes cidades brasileiras
  revela u m padrão homogêneo, sobretudo a partir dos 45 anos, e crescente com a idade (Gráfico 17). Ao longo da década de 80, as taxas de mortalidade em capitais brasileiras se mantiveram relativamente estáveis e elevadas (Gráfico 18), dada a alta letalidade deste tumor mesmo
  em países desenvolvidos, não se dispondo atualmente de medidas para sua prevenção.
  Gráfico 17—Mortalidade
  
  por câncer de ovário segundo idade.
  
  B r a s i l - 1988-1992
  
  ioo τ
  
  1
  
  Gráfico 18—Mortalidade por câncer de ovário, mulheres 5064 anos, Brasil, 1988-1992.
  
  • Câncer de corpo e outras localizações uterinas não-especificadas
  A maior parte dos tumores do corpo uterino é originada a partir do endométrio,
  a camada interna c o m características proliferativas durante os períodos entre ciclos
  menstruais. Estes tumores são mais freqüentemente observados após a menopau¬
  sa, estando relacionados a vários dos mesmos fatores de risco associados ao câncer
  de m a m a (paridade reduzida, obesidade, menarca precoce, menopausa tardia), todos relacionados a metabolismo de hormônios estrógenos n o organismo. Outros
  fatores de risco mencionados na literatura são hipertensão arterial, diabetes, ciclos
  menstruais irregulares, anovulação crônica e exposição pélvica à radiação ionizante
  (Parazzini et al., 1991; Park et al., 1992). A associação entre tumores de endométrio
  e a prática de reposição hormonal após a menopausa v e m sendo estudada há duas
  décadas, sendo sua adoção atualmente decidida e m função de u m a análise individualizada de benefícios (proteção contra a doença isquêmica do coração, doença de
  Alzheimer e a osteoporose n o período pós-menopausa) versus desvantagens, sobretudo, e m relação ao câncer de endométrio. A sobrevida de cinco anos após o diagnóstico é de 83% para o conjunto de casos, elevando-se para 94% nos casos localizados do tumor (Garfinkel, 1995).
  O diagnóstico de 5.685 casos novos de câncer do corpo uterino é esperado n o
  Brasil em 1998, representando 4,0 % do total de casos novos de câncer previstos de
  virem a ser diagnosticados e m mulheres durante o m e s m o a n o (Ministério da
  Saúde, 1998). C o m p a r a t i v a m e n t e c o m outros países, as taxas de incidência de
  câncer do corpo uterino ajustadas por idade no Brasil são mais reduzidas, estando
  Belém e Porto Alegre c o m coeficientes aproximadamente três vezes menores do
  que aqueles observados e m Atlanta e n o Havaí (Gráfico 19). A m e s m a observação
  pode ser constatada na análise das curvas de incidência de câncer de corpo uterino
  segundo idade entre diferentes localidades (Gráfico 20), sendo os coeficientes de
  incidência da doença n o Brasil m u i t o similares (Gráfico 21). A mortalidade por
  câncer de corpo uterino n o período pós-menopausa tem se mantido relativamente estável n o Brasil durante a década de 80, c o m exceção de Curitiba, Recife e Porto
  Alegre, onde importantes reduções foram observadas (Gráfico 22). Entretanto, a
  magnitude dos coeficientes de mortalidade por este tumor segundo idade se m a n tém e m níveis mais elevados do que aqueles verificados em outros países industrializados (Gráfico 23).
  
  Grafico 19—Incidência de câncer do corpo uterino ajustada
  por idade pela população mundial, 1988-1992
  
  Gráfico 20—Incidência de câncer de corpo uterino por idade,
  1988-1992
  
  Gráfico 21 — Incidência de câncer do corpo uterino por idade.
  Brasil -
  
  1988-1992
  
  Gráfico 22—Mortalidade por câncer do corpo uterino, mulheres 50-64 anos. Brasil -
  
  1988-1992
  
  Gráfico 23—fVIortalidade por câncer de corpo uterino segundo
  idade. Brasil e outros países — 1988-1992
  1000 η
  
  1
  
  Conclusões
  Do ponto de vista de saúde pública, a ocorrência de neoplasias em mulheres durante
  a vida adulta no Brasil apresenta hoje três grandes desafios, com características de distribuição e obstáculos distintos a serem superados.
  Em função da velocidade de sua crescente expansão em períodos recentes, o câncer
  de m a m a é, na atualidade, motivo de forte preocupação, para o qual as medidas disponíveis de controle se limitam ao diagnóstico precoce, e não à prevenção. Na realidade
  nacional, a maior parte dos casos se apresenta aos serviços de saúde em estágio avançado da doença, quando as medidas adotadas são pouco eficazes. A divulgação das características de desenvolvimento da doença e a ampliação da cobertura dos serviços, realizando mamografias - usualmente não operando em sua plena capacidade conforme
  internacionalmente recomendado, o que barateia custos e eleva a qualidade técnica do
  diagnóstico -são as respostas hoje possíveis para a detecção precoce da doença, e com
  esta, aumentar as chances de cura, elevação da sobrevida e melhora da qualidade de vida
  das mulheres afetadas.
  O segundo desafio consiste no monitoramento da distribuição d o câncer de colo
  uterino, tumor para o qual não existem obstáculos científicos para a prevenção da
  maioria dos casos, e subseqüente controle da doença. Programas de rastreamento
  periódico d a doença e m mulheres adultas por intermédio da citopatologia
  (Papanicolau) vêm sendo adotados de forma eficaz em vários países, dado seus baixos
  
  custos e elevada resolutividade. O Brasil detém atualmente as maiores taxas de incidência da doença, e a reversão deste quadro baseia-se na reorganização de serviços de
  saúde n o País.
  Finalmente, embora não abordado ao longo deste trabalho, não deve ser esquecida a
  crescente exposição a agentes cancerígenos, sobretudo de natureza química (como
  pesticidas, asbestos, cloreto de vinila, entre outros), mas também físicos (radiação
  ionizante e não-ionizante) e biológicos, decorrentes da inserção da mulher na atividade produtiva. Tal como já observado e m outros países, este fenômeno é responsável pela
  introdução de u m novo perfil de câncer ocupacional em mulheres adultas (decorrente
  da exposição direta a agentes carcinogênicos) b e m como de natureza ambiental - este
  afetando a população geral em conjunto. Ambos poderão ser, entretanto, atenuados de
  forma considerável graças à limitação da exposição a tais fatores de risco, evitando,
  desta maneira, a reprodução do m e s m o fenômeno já ocorrido c o m as populações de
  outros países industrializados.
  
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  14
  
  Doenças Sexualmente Transmissíveis na Mulher*
  Catherine Μ. Lowndes
  
  Introdução
  As doenças sexualmente transmissíveis (DST), antigamente conhecidas como
  doenças venéreas, são infecções extremamente comuns que, a curto prazo, causam dor
  e sofrimento. Podem ter conseqüências secundárias severas, muitas vezes irreversíveis,
  que prejudicam de uma forma desproporcionada a saúde reprodutiva e o bem-estar da
  mulher. Em países em desenvolvimento, as DST constituem a segunda causa da perda
  de anos de vida saudável em mulheres em idade reprodutiva, após a morbidade e mortalidade maternas (World Development Report, 1993).
  A prevenção e o controle destas infecções, freqüentemente curáveis, representam
  oportunidades únicas de melhorar a saúde reprodutiva da mulher. Entretanto, no Brasil
  e em muitos outros países, é somente com o advento do vírus da imunodeficiência
  humana (HIV) e da AIDS (a síndrome de imunodeficiência adquirida) que o controle das
  DST tem sido considerado prioritário.
  Descreveremos as variedades e as características clínicas das DST, além de suas conseqüências para a saúde reprodutiva da mulher e para a saúde do feto e do recémnascido. Em seguida, são apresentados dados epidemiológicos sobre a magnitude do
  problema n o Brasil e n o m u n d o . Por último, apresentamos u m a discussão sobre a
  prevenção e o controle destas infecções, que ressalta áreas prioritárias para programas
  * Agradeço a Francisco Inácio Bastos (CICT/Ficouz) e Fábio Moherdaui ( M S , CN-DST/AIDS) pela leitura crítica
  do texto e pelas correções lingüísticas e sugestões úteis quanto ao seu conteúdo; e a Fábio Moherdaui
  pela provisão dos fluxogramas nacionais para o manejo sindrômico das D S T no Brasil.
  
  de prevenção das DST na mulher. As DST assintomáticas são enfatizadas por constituírem uma área prioritária em termos do controle das DST na mulher. Concentraremos nossa
  atenção mais especificamente nas DST que não a AIDS (tema já abordado especificamente
  neste livro). Entretanto, sobretudo no contexto da saúde pública, existem inter-relações,
  como a interação entre as DSTe aAIDSe a prevenção das DST/AIDS,que serão abordadas aqui.
  
  O que são as D S T ?
  São infecções transmitidas obrigatória, freqüente ou eventualmente pelo contato
  sexual. Elas compreendem u m a variedade de infecções bacterianas, viróticas e
  protozoárias (Quadro 1).
  Infecções do trato reprodutivo inferior
  Geralmente, u m a infecção por u m a DST começa pela colonização do trato
  reprodutivo inferior (genitália externa, vagina e colo uterino). As DST causadas por
  bactérias e protozoários geralmente produzem úlceras e outras lesões genitais, infecções vaginais (vulvovaginite), ou infecções do colo uterino (cervicite) (Quadro 1). O s
  sintomas das infecções vaginais e cervicais são parcialmente coincidentes e incluem
  secreções anormais vaginais (malcheirosas o u não) e/ou cervicais (cervicite
  mucopurulenta), acompanhadas por inflamação, dor e irritação dos órgãos genitais,
  ardor durante a micção, dor durante o ato sexual e dor pélvica. Apesar de curáveis de
  modo geral, estas infecções são freqüentemente assintomáticas (sobretudo as cervicais),
  ou têm fases assintomáticas (como a sífilis), o que pode dificultar sua detecção.
  As DST virais incluem o HSV-2 (úlceras e vesículas dolorosas) e o HPV (verrugas
  genitais) (Quadro 1). Geralmente, não são curáveis, mas os sintomas das infecções pelo
  HPV e HSV-2 são, ao menos, controláveis. Em geral, tendem a produzir sintomas mais
  complexos do que as demais DST incluindo uma variedade de efeitos sistêmicos.
  A maioria das infecções do trato reprodutivo (ITRs) são DST mas incluem também as
  infecções endógenas causadas pelo crescimento exagerado de microorganismos normalmente presentes no trato reprodutivo inferior (por exemplo, a vaginose bacteriana e a
  candidíase vulvovaginal). Entretanto, uma vez que estas infecções se estabelecem, podem,
  em u m m o m e n t o subseqüente, ser transmitidas sexualmente. Existem evidências de
  que estas infecções sejam também associadas com morbidade secundária (Quadro 1).
  Além de causar ITRs, os agentes sexualmente transmitidos também podem causar
  doenças sistêmicas, c o m o sífilis, AIDS, hepatite, e mesmo a morte (Wasserheit, 1989;
  Grimes, 1986). Muitas DST também afetam a boca, o reto e o trato urinário. As infecções por DST podem se tornar latentes, ou seja, a infecção permanece n o corpo, mas
  sem manifestações óbvias.
  
  Dixon-Mueller & Wasserheit (1991); BrunhamfcEmbree (1992); Sherris & Fox (1985); Wasserheit (1989); Holmes et al. (1996); Hughes (1994); Schulz et al. (1992); Meheus (1992).
  Notas:
  «ι Infecções que podem ser endógenas ou transmitidas sexualmente.
  ι» A importância relativa da transmissão sexual e parenteral varia em regiões diferentes.
  »i As porcentagens em parênteses se referem à probabilidade de complicações em mulheres infectadas, e variam segundo os diferentes estudos,
  w No estágio inicial da slfilis.
  i» Os danos pós-DIP aumentam com a idade da mulher, a gravidade da inflamação e a cada recorrência de infecção.
  
  Quadro 1—Nücxoorganisrnos causadores das DST mais importantes e seus efeitos de curto e longo prazo na mulher
  
  Infecções do trato reprodutivo superior
  Na ausência de detecção precoce e tratamento apropriado durante a fase inicial,
  algumas infecções d o trato reprodutivo inferior podem se espalhar para o trato
  reprodutivo superior, podendo causar doença inflamatória pélvica (DIP), ou seja, infecção do útero, das trompas de Falópio e/ou dos ovários. Em países desenvolvidos, aproximadamente 10% de mulheres com infecção cervical por Chlamydia e 10-20% com infecção cervical por Neisseria desenvolvem infecções ascendentes (Wasserheit, 1989). Este
  processo pode ocorrer espontaneamente, mas o risco de ele acontecer se amplia durante procedimentos transcervicais como o parto, o aborto e a inserção do DIU (dispositivo
  intra-uterino).
  Os microorganismos que mais freqüentemente causam a DIP são a Chlamydia trachomatis
  e a Neisseria gonorrhoeae (Quadro 1). As bactérias associadas à vaginose bacteriana provavelmente agem c o m o co-fatores na infecção do trato reprodutivo superior, facilitando o
  processo de disseminação das bactérias Chlamydia e Neisseria para o trato reprodutivo superior. O s sintomas da DIP são dor abdominal, febre, corrimento vaginal anormal e
  sangramento irregular. Casos de DIP aguda não infreqüentemente requerem internação
  hospitalar. Entretanto, especialmente quando causada por Chlamydia, a DIP pode ser
  assintomática. Devido à resposta imunológica à infecção, a DIP não-tratada, ou tratada
  inadequadamente, seja ela sintomática ou assintomática, pode causar processos infla¬
  matórios e cicatricials severos das trompas de Falópio e dos ovários.
  Conseqüências secundárias (de longo prazo) das D S T na mulher
  Complicações da DIP
  As complicações freqüentes e geralmente irreversíveis da DIP estão entre os mais
  sérios problemas de saúde reprodutiva da mulher. Devido à cicatrização pós-inflamató¬
  ria progressiva causada pela infecção pélvica, resultando em obstrução total ou parcial
  das trompas de Falópio, a DIP pode resultar em dor abdominal crônica, infertilidade,
  gravidez ectópica e infecção recorrente (Quadro 1).
  Complicações durante a gravidez e para o recém-nascido
  As infecções por certas DST durante a gravidez podem ter efeitos adversos sobre o
  desenvolvimento do feto, incluindo baixo peso ao nascer, prematuridade, aborto espontâneo e morte fetal (Quadro 1). Na mãe, podem causar endometrite pós-parto.
  Além dos efeitos sobre o desenvolvimento do feto, as infecções congênitas por DST
  podem t a m b é m ser transmitidas diretamente ao feto durante o parto (Quadro 1).
  Várias DST incluindo a sífilis, a herpes genital e o HIV podem, também, causar morte
  neonatal/infantil.
  
  Câncer cervical
  O câncer do colo do útero é u m problema relevante de saúde pública no m u n d o
  inteiro, sendo este neoplasma o segundo mais c o m u m entre as mulheres dos países
  desenvolvidos e o mais c o m u m em muitos países em desenvolvimento. Pelo menos
  500 mil casos ocorrem por ano - 75% em países em desenvolvimento (Meheus, 1992),
  onde o câncer cervical é, freqüentemente, a primeira causa de morte feminina por
  1
  
  câncer (ver Koifman & Koifman) . Evidências epidemiológicas e biológicas sugerem
  que o câncer do colo do útero geralmente resulta de uma infecção sexualmente transmitida, e indicam que a infecção por alguns subtipos de HPV (sobretudo as cepas 16 e
  18) está fortemente associada ao desenvolvimento do câncer cervical (Meheus, 1992).
  Se a prevalência de infecções assintomáticas por HPV é alta (17% em mulheres no Brasil
  - M u ñ o z et a l , 1996), somente u m a pequena proporção das mulheres infectadas por
  HPV desenvolve câncer cervical.
  
  As D S T e o uso de anticoncepcionais
  Além de seus efeitos contraceptivos, alguns métodos anticoncepcionais reduzem a
  probabilidade de se contrair DST ao passo que outros podem aumentá-la.
  O preservativo masculino de látex (camisinha, condom) é, atualmente, o único método que comprovadamente oferece u m alto grau de proteção contra a infecção pelo HIV
  e outras DST (Lamptey e Goodridge, 1996). O s espermicidas (como o nonoxynol-9)
  oferecem a melhor perspectiva em termos de u m método eficaz de proteção contra a
  infecção pelo HIV e demais DST controlado pela mulher. O desenvolvimento e a
  disponibilização de u m método de proteção seguro e eficaz, que possa ser utilizado pela
  mulher sem a colaboração nem o conhecimento do parceiro, é da maior urgência (Elias
  & Heise, 1994). Embora os estudos clínicos demostrem que os espermicidas oferecem
  proteção contra a infecção por certas DST (Niruthisard, Roddy & Chutivongse, 1992),
  ainda não está bem estabelecido se existe ou não u m efeito protetor contra a infecção
  pelo HIV (Roddy et a l , 1998; Hira et al., 1997). O preservativo feminino (Musaba et a l ,
  1998; Bounds, 1997) é u m a outra opção controlada pela mulher que vem ganhando
  popularidade, embora as evidências quanto à sua eficácia protetora com relação às
  infecções pelas DST e pelo HIV in vivo sejam ainda limitadas.
  O uso do DIU aumenta o risco de desenvolvimento de DIP Este risco adicional de DIP
  parece se dever, pelo menos em parte, às DST. De forma global, as usuárias do DIU têm
  u m risco aproximadamente 2-4 vezes maior de desenvolver DIP, se comparadas às
  mulheres que não utilizam métodos anticoncepcionais (Trieman et al., 1995). Este
  Capítulo 13 deste livro.
  
  risco se concentra em grande parte n o primeiro mês após a inserção do DIU (Farley et
  al., 1992), e se deve à transferência de microorganismos causadores de DST (especificamenteChlamydia,Neisseria e bactérias associadas à vaginose bacteriana) presentes na vagina e/ou no colo do útero para a cavidade uterina, durante o processo de inserção do DIU. Em
  momentos posteriores, somente as mulheres expostas às DST após a inserção do DIU têm
  um risco persistentemente ampliado de desenvolver a DIP (Trieman et al., 1995). Devido ao
  risco aumentado de desenvolver a DIP logo após o processo de inserção do DIU, é extremamente importante detectar e tratar DST como a clamídia e a gonorréia antes de inseri-lo.
  
  O tamanho do problema: epidemiologia das D S T
  As DST estão entre os agravos à saúde mais c o m u n s . O n ú m e r o de patógenos
  microbianos identificados como causadores destas infecções e a morbidade atribuível
  àsDSTse comparada à causada por outras doenças infecciosas, têm aumentado de uma
  forma contínua ao longo do século XX. Análises recentes mostram que asDSTconsideradas como u m conjunto, estão entre as cinco principais causas de anos de vida saudável perdidos nos países em desenvolvimento. O impacto é maior nas mulheres e nas
  crianças: em mulheres em idade reprodutiva (15-45 anos), a morbidadee a mortalidade secundárias às DST (não incluindo o HIV) são menores apenas do que as devidas às
  causas maternas (World Development Report, 1993).
  Epidemiologia global
  Atualmente, as DST são o grupo mais c o m u m de doenças infecciosas notificadas na
  maioria dos países no m u n d o (De Schryver & Meheus, 1990). Além da persistência das
  DST bacterianas clássicas (sífilis, gonorréia, e cancro mole), durante as décadas recentes
  houve u m aumento na incidência das DST 'de segunda geração', incluindo a clamídia
  e as DST virais como o HSV e o HPV Em grande parte dos países industrializados, essas
  'novas' DST se tornaram mais importantes do que as DST bacterianas clássicas; nos
  países em desenvolvimento, os dois grupos representam problemas de saúde pública
  igualmente sérios (De Schryver & Meheus, 1990). Entretanto, nos Estados Unidos, a
  prevalência de sífilis e gonorréia tem aumentado dramaticamente entre certos grupos
  populacionais em anos recentes, provavelmente em função da pobreza e do consumo
  de drogas (Aral e Holmes, 1991). O aumento na incidência das DST que vem ocorrendo
  em u m grande número de países é atribuído a fatores como mudanças no comportamento sexual; ausência de educação em saúde; aumento da mobilidade geográfica;
  existência de tabus sociais referentes às DST falta de reconhecimento do fato de que a
  maioria destas doenças são tratáveis; e o desenvolvimento de resistência gênica aos
  antibióticos por microorganismos causadores das DST (Passos & Fonseca, 1990).
  
  A Organização M u n d i a l da Saúde (OMS) estimou que, em 1995, teriam ocorrido
  333 milhões de casos de DST curáveis no m u n d o (Tabela 1), dos quais 36 milhões na
  América Latina (WHO, 1995). Dois terços de todos os casos de DST ocorrem em pessoas
  com idade inferior a 25 anos. Os dados de países menos desenvolvidos são escassos, mas
  as informações disponíveis sugerem que, em geral, as DST são mais comuns e mais
  graves em países em desenvolvimento (De Schryver & Meheus, 1990; Rowe, 1992), em
  decorrência da estrutura etária jovem; da pobreza; das más condições de saneamento;
  da falta e/ou m á qualidade dos serviços de saúde pública, e da prática de autome¬
  dicação c o m antibióticos. Freqüentemente ineficaz devido à prescrição errada, a
  automedicação também contribui para aumentara taxa de resistência gênica dos microorganismos causadores destas infecções aos antibióticos (Gir et al., 1991; Magalhães, 1987).
  Tabela 1 — Incidência global das D S T
  
  Fontes: Rowe (1992); W H O (1995).
  
  Epidemiologia das D S T no Brasil
  N o Brasil, existem poucas informações concretas sobre a magnitude do problem a das DST Segundo publicação do Ministério de Saúde (MS), tanto a inexistência
  de informações confiáveis sobre a extensão do problema q u a n t o a falta de u m a
  política nacional de controle impossibilitavam uma avaliação epidemiológica dessas doenças (MS, 1993). O sistema oficial de notificação de casos de DST do M i n i s tério da Saúde recebeu, entre 1987 e 1996, registro de 474.862 casos (MS, 1996).
  Estima-se que o número real de episódios de DST estaria entre 3.5 e 4 milhões por ano
  n o Brasil (Moherdaui et a l , 1997). Além da falta de priorização das DST c o m o u m
  problema relevante de saúde pública, outros fatores contribuem para o problema de
  baixa notificação de casos de DST n o País. Entre eles incluem-se a alta incidência de
  DST assintomáticas na mulher, a prática freqüente de automedicação c o m relação
  às DST (Gir et al., 1991) e a ausência de u m sistema de notificação que compreenda
  o sistema de saúde privado.
  
  Na ausência de dados nacionais confiáveis sobre a incidência (taxa/número de
  casos novos) de DST, u m a outra fonte de informações - que permite ao menos u m a
  caracterização parcial da situação das DST no Brasil - são os estudos de prevalência
  (taxa/número de pessoas infectadas) em grupos específicos da população. U m a publicação recente apresentou u m resumo de estudos desta natureza, realizadosem
  clientes que procuram assistência em clinicas especializadas ou em grupos específicos da população (Faúndes & Tanaka, 1992). Ε difícil interpretar os resultados da
  maioria dos estudos desta natureza n o Brasil, devido a problemas metodológicos
  c o m o a m á definição das populações sob estudo e o uso de métodos diagnósticos
  inadequados (especialmente para a clamídia), além do t a m a n h o m u i t o reduzido
  das amostras.
  Outra fonte de informações são os dados referentes a casos de DST tratados em
  serviços de dermatologia sanitária. Eles fornecem informações sobre a ocorrência proporcional de DST sintomáticas e sugerem que condiloma, sífilis, uretrite gonocócica e
  uretrite não-gonocócica são as DST mais importantes entre os homens (Boletin Informativo
  dela Unión, 1995). A faixa etária mais atingida pelas DST no Brasil é a de 15-30 anos
  (Passos & Fonseca, 1990).
  Na Tabela 2, apresentam-se alguns estudos selecionados de prevalência das DST em
  mulheres brasileiras. Estes dados indicam que:
  • a prevalência de infecções por DST é alta n o Brasil, m e s m o e m populações
  assintomáticas e indivíduos de baixo risco;
  • as taxas são mais altas em populações de alto risco (por exemplo, prostitutas e pacientes que procuram atendimento em clínicas de DST);
  • as taxas de sorologia positiva para a sífilis são elevadas. Apesar de a sífilis ser u m a
  condição de prevenção fácil e barata, a falta de detecção e tratamento de u m número
  grande de casos de sífilis e m gestantes continua no Brasil, resultando em u m a taxa
  inaceitável de sífilis congênita (Gomes et a l , 1996);
  • infecções cervicais assintomáticas na mulher (clamídia e gonorréia) são muito freqüentes no Brasil.
  
  Tabela 2 — Prevalência de algumas D S T / I T R S em mulheres
  no Brasil
  
  bacteriana)
  Fontes:
  Lowndes et al. (1996); Raddi et al. (1993); Lowndes (1995); Vaz et al. (1990); Cunha et al. (1983);
  d e Andrade etal. (1989); Guinsberget al. (1993); Tellini etal. (1996); C u n h a etal. (1988);
  Guerreiro et al. (1987); Aleixo Neto et al. (1994); Brum & Brum (1984); Amaral et al. (1995);
  Moherdaui et al. (1998);
  Lurie et al. (1995); Gonçalves et al. (1984).
  Notas:
  *mulheres que fizeram o preventivo.
  **Estudo multicêntrico e m cinco centros de atendimento de casos de DST.
  #mulheres c o m indicação clínica.
  (1)
  
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  (8)
  
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  ( 1 5 )
  
  Chlamydia
  
  trachomatis
  
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  (15)
  
  e infecções cervicais as sintomáticas
  
  A clamídia é a DST bacteriana mais c o m u m em países desenvolvidos. Nos Estados
  Unidos, estima-se que 3-5 milhões de casos novos de clamídia ocorram anualmente
  (McGregor, 1989; Weinstock, Dean & Bolan, 1994) e que a prevalência de infecção é de
  5-10% em mulheres de idade fértil. Além do sofrimento, da dor e da morbi-mortalidade
  
  causados pela infecção, o custo econômico da clamídia é enorme, sendo estimado em
  U$ 3,5 bilhões por ano no país, a maioria destes custos resultantes de efeitos secundários
  de infecções não-tratadas em sua fase inicial (Washington et al., 1986).
  A natureza freqüentemente assintomática das infecções primárias (colonização
  do trato reprodutivo inferior) por Chlamydia e Neisseria dificulta sua detecção, já que a
  maioria das mulheres infectadas não apresenta sintomas. A única maneira de detecção
  destas infecções é portanto por meio de screening de mulheres assintomáticas, usandose testes diagnósticos específicos. Estudos recentes comprovam que a identificação e
  o tratamento de infecções por Chlamydia em mulheres sob risco para esta infecção
  podem reduzir a incidência de DIP (Scholes et al., 1996). Entretanto, os testes diagnósticos atualmente disponíveis para Chlamydia são tecnicamente difíceis e/ou muito caros - apesar de o tratamento ser fácil e barato.
  O s poucos estudos disponíveis no Brasil indicam uma prevalência elevada de infecção por Chlamydia e m mulheres (Tabela 2). De acordo com estudos realizados em
  outros países, a prevalência de clamídia é especialmente alta em mulheres jovens: em
  u m estudo realizado no Rio de Janeiro, a taxa de infecção na faixa etária de 14-24 anos
  foi 11.2% e m mulheres não-grávidas e 16.8% em grávidas (Lowndes, Domingues &
  Cintra, 1996). O fato de até 80% de casos de clamídia serem assintomáticos em mulheres (Weinstock, Dean & Bolan, 1994), em combinação com o custo elevado e a conseqüente ausência de métodos diagnósticos laboratoriais adequados nos serviços de
  saúde pública indica que muitas infecções por Chlamydia não vêm sendo detectadas
  atualmente no País. Neste contexto, é importante ressaltar que o 'preventivo' (teste
  utilizado para detectar a displasia cervical em esfregaços corados pelo método de
  Papanicolaou) - único teste laboratorial hoje disponível na maioria dos centros de
  saúde públicos para diagnóstico de DST - é ineficaz na detecção das infecções por
  Chlamydia (Arroyo et al., 1989).
  Esta situação tem implicações sérias para a saúde reprodutiva da mulher, dados os
  efeitos secundários das infecções por Chlamydia não-tratadas (Quadro 1). O risco de ocorrência desses efeitos secundários seria mais elevado no Brasil em conseqüência da alta
  freqüência de abortos ilegais (em sua maioria de baixa qualidade), e da prática de inserção do DIU sem acesso ao diagnóstico laboratorial para clamídia. O mesmo problema
  existe e m termos de infecções por Neisseria na mulher: a prevalência desta infecção é
  mais baixa, embora também importante no País (Tabela 2). O s métodos eficazes para o
  diagnóstico desta infecção em mulheres assintomáticas não estão igualmente disponíveis nos serviços de saúde.
  
  A interação das DST com o H I V
  A presença de infecções por outras DST aumenta o risco de transmissão e de infecção pelo HIV Estudos epidemiológicos na África, Europa e nos Estados Unidos sugerem
  que há u m risco aproximadamente quatro vezes maior de infecção pelo HIV na presença de úlceras genitais, c o m o as causadas pela sífilis e pelo cancro mole; e u m risco
  significativamente aumentado, porém menor, q u a n d o da presença de DST c o m o
  gonorréia, clamídia e tricomoníase, que provocam acumulações locais de linfócitos e
  macrófagos no trato genital (Wasserheit, 1992; WHO, 1995). Fatores biológicos responsáveis pelo a u m e n t o do risco de transmissão de HIV na presença de DST incluem a
  ruptura da barreira epitelial normal por ulceração ou microulceração genital e a acumulação de células suscetíveis ao, ou infectadas pelo HIV em secreções vaginais e sêmen
  (WHO, 1995; Kreiss et al., 1994).
  Recentemente, u m estudo comunitário randomizado na Africa demonstrou que o
  diagnóstico e o tratamento rápidos e adequados de pessoas com sintomas deDSTbaseados na abordagem sindrômica, se mostrarem associados a u m a redução de 42% na
  incidência de novas infecções pelo HIV (Grosskurth et al., 1995). Esta redução ocorreu
  sem mudanças concorrentes do comportamento sexual, como o uso do preservativo.
  Estes resultados indicam que o controle clínico das DST, especialmente e m situações
  onde as mudanças comportamentais podem ser de difícil obtenção, constitui uma das
  maneiras mais eficazes de reduzir a incidência de HIV a curto prazo.
  
  Aspectos de saúde pública: prevenção e controle das D S T na
  mulher
  Prevenção e controle das DST: o. desafio
  Todas as DST são preveníveis e muitas são, também, curáveis. A prevenção e o controle das DST são prioridades por duas razões:
  • representam u m a oportunidade única para melhorar a saúde reprodutiva da mulher,
  reduzindo as conseqüências sérias e freqüentemente irreversíveis dasDSTreduzindo, também, os altos custos hospitalares de tratamento da DIP e outros efeitos secundários das DST
  • as DST aumentam o risco de transmissão de infecção pelo HIV Já foi demonstrado que
  programas de controle das DST podem contribuir para uma diminuição na incidência de novas infecções pelo vírus.
  
  Apesar da falta de informações sobre a magnitude do problema de DST na população
  brasileira, os dados apresentados anteriormente neste capítulo indicam que as DST são
  extremamente comuns no Brasil, mesmo cm populações assintomáticas e mulheres de
  baixo risco. As informações disponíveis indicam a necessidade urgente de uma melhoria
  dos programas de controle de DST no País.
  DST
  
  e gênero: o contexto
  
  Fatores biológicos, socioculturais e assistenciais, além do efeito combinado deles,
  fazem com que a mulher seja mais vulnerável do que o h o m e m quanto à possibilidade
  de contrair DST e sofrer seus efeitos secundários, biológicos e sociais (Quadro 2).
  Biologicamente, as mulheres são mais suscetíveis à infecção pelas DST, pelo maior
  risco biológico de transmissão (por ato sexual) das DST (inclusive do HIV) do h o m e m
  para a mulher (Dixon-Mueller & Wasserheit, 1991). Além disso, sendo as DST na mulher
  em grande medida assintomáticas, elas têm menor probabilidade de procurar assistência médica e de ter uma infecção diagnosticada. Isso faz com que corram mais risco de
  sofrer conseqüências biológicas deDSTigualmente mais graves nas mulheres.
  Estes riscos biológicos são agravados por uma série de fatores socioculturais e fatores
  associados aos serviços de saúde e à assistência médica (Quadro 2). A subordinação
  econômica, sociocultural, física e sexual da mulher faz com que elas tenham poucos recursos para controlar sua exposição às DST/HIV devido à falta de poder de
  barganha nas relações sexuais e à conseqüente dificuldade de exigir u m comportamento sexual responsável e seguro do seu parceiro (Lowndes & Giffin, 1995; World
  Development Report 1993; Dixon-Mueller & Wasserheit, 1991). Ao m e s m o tempo,
  elas não têm c o m o recorrer a métodos de prevenção de infecção sobre os quais
  tenham controle.
  U m a série de outros fatores diminui a probabilidade da mulher procurar tratamento para DST, incluindo a aceitação de sintomas de DST (corrimento vaginal, dor no
  baixo ventre etc.) c o m o normais à condição feminina (Faúndes & Tanaka, 1992); o
  estigma social que associa as DST à promiscuidade e à prostituição na mulher; c a
  prática c o m u m de automedicação das DST pelo homem.
  N o âmbito dos serviços de saúde, as longas demoras para consultas e obtenção de resultados de testes laboratoriais (quando realizados), combinadas à falta
  de medicamentos e de insumos, dificultam a obtenção de atendimento e tratam e n t o adequados para as DST. Além disso, a falta de métodos diagnósticos apropriados para as DST - sobretudo para as assintomáticas - , associada à falta de
  consciência q u a n t o à alta prevalência e ao risco de efeitos secundários das DST
  assintomáticas, reduz ainda mais a possibilidade de a mulher ser diagnosticada
  e tratada adequadamente.
  
  M e s m o conseguindo atendimento, as mulheres c o m DST ou seus sintomas
  freqüentemente não recebem informações claras e apoio prático ou emocional por
  parte dos profissionais da saúde. Isto parece resultar, pelo menos em parte, da situação
  sensível em que o médico se encontra perante as normas sociais quanto à sexualidade
  e à infidelidade masculina n o Brasil (Giffin & Lowndes, 1999). Isto gera u m a conseqüente dificuldade para o profissional da saúde em termos de dizer claramente à m u lher que ela tem u m a infecção transmitida sexualmente. O uso c o m u m de termos
  como 'inflamação' e 'ferida n o útero' permite que o médico e a mulher possam falar
  da sua condição clínica sem mencionar as palavras DST O médico, em uma tentativa de
  proteger tanto a mulher quanto a ele mesmo de situações emocionais e sociais difíceis,
  acaba por não explicar claramente à paciente que ela possa ter u m a DST. Isto em u m a
  situação em que a mulher freqüentemente possui poucas - se algumas - informações
  corretas sobre as causas e as conseqüências das DST. O fato de nem todas as ITRs serem
  DST na mulher, tendo o corrimento vaginal, por vezes, causas não-infecciosas, e m
  combinação c o m o uso de métodos diagnósticos inespecíficos para as DST, torna a
  situação ainda menos clara e mais confusa para a mulher.
  Ao mesmo tempo, nos casos em que há medicamentos disponíveis nos serviços, e
  quando este tratamento é oferecido, a conduta mais freqüente parece ser mandar u m
  remédio para o parceiro pela mulher. A falta de u m apoio médico nesta situação a deixa
  vulnerável à possibilidade de ser culpada pela infecção e, conseqüentemente, enfrentar
  rejeição, vergonha e culpa. M e s m o nos casos em que a mulher desconfia da infidelidade do marido e acredita que foi infectada por ele, ela sai da consulta médica sem
  elementos que a apoiem. Nesta situação, a probabilidade de o parceiro tomar tratamento é reduzida.
  O efeito combinado destes fatores biológicos e socioculturais e de fatores associados
  à assistência médica determina, muito provavelmente, a não-resolução de muitos casos de DST na mulher, deixando-a sob risco de desenvolver efeitos secundários sérios e
  sem meios de se proteger contra a reinfecção e as infecções futuras.
  A discussão precedente demostra as dificuldades com que a mulher se depara em
  termos de se proteger contra a exposição às DST/HIV Freqüentemente, ela não pode
  reduzir o número de parceiros sexuais, porque sua exposição depende, de fato, do
  número de parceiros sexuais do seu parceiro. Além disso, ela não tem o poder de negociar o uso do preservativo masculino, nem o acesso a métodos de prevenção de infecção
  controlados por ela. A mulher é, então, simultaneamente, vulnerável à infecção e impedida de se proteger. Finalmente, nos serviços de saúde, ela não recebe nem u m manejo
  adequado das DST, nem apoio prático ou emocional quanto à informação e ao tratamento de seu parceiro ou à proteção contra futuras infecções. Nesta situação, o risco de
  contrair u m a infecção por HIV seria ampliado, tanto em termos do comportamento
  sexual do seu parceiro, quanto da associação biológica das DST com a infecção pelo HIV
  
  Quadro 2 — DST e gênero: fatores que influenciam a vulnerabilidade da mulher a infecção
  
  Diagnóstico sindrômico: a solução?
  Estimulado pela necessidade de melhorar o manejo das DST n o Brasil, e em u m
  esforço de reduzir a incidência de infecções pelo HIV n o País, o Ministério de Saúde
  recentemente introduziu, em alguns centros de saúde do Brasil, a Terapêutica Padronizada Combinada, t a m b é m denominada abordagem sindrômica ou diagnóstico
  sindrômico das DST (WHO, 1993; Vuylsteke & Meheus, 1996). O seu objetivo é, em uma
  única consulta, prover avaliação terapêutica das DST e aconselhamento adequado ao
  paciente (MS, 1993a). A abordagem sindrômica é baseada na detecção de uma síndrome
  composta de sintomas e sinais associados a u m número de agentes etiológicos de DST
  bem-definidos. A abordagem utiliza fluxogramas clínicos (Figura 1) - normas simples e
  padronizadas, adaptadas às condições locais, para guiar o processo de decisão médica para as síndromes mais c o m u n s de corrimento uretral, úlcera genital e corrimento
  vaginal/dor pélvica (Moherdaui et al., 1998). O tratamento preconizado para cada uma
  das síndromes visa a agir contra todos os possíveis agentes etiológicos que possam
  causá-las (por exemplo, o corrimento uretral no h o m e m é tratado com medicamentos
  contra Neisseria e (Mamydia). Os fluxogramas podem ter vários níveis de sofisticação, dependendo dos recursos disponíveis em cada situação. Em caso de corrimento vaginal, o
  tratamento pode visar todas as possíveis causas (trícomoníase, candidíase e vaginose
  bacteriana), sem que seja necessária investigação. Ou, estando disponível u m especulo
  .e/ou u m microscópio, algum grau de diagnóstico mais específico pode ser obtido.
  Distinguindo-se o corrimento vaginal causado por trícomoníase daquele causado por
  candidíase, possibilita-se u m tratamento mais específico (Figura 1). Apesar de resultar
  na prescrição de medicamentos desnecessários, a abordagem sindrômica pode ser eficaz em uma situação em que há poucos recursos disponíveis, e em que seja impossível
  identificar as etiologias específicas de sintomas das DST. Além disso, já que o diagnóstico
  e tratamento são feitos a partir de sintomas e sinais, o atendimento ao paciente e a
  prescrição de medicamentos para ele e para todos seus contatos sexuais podem ser
  realizados em uma única consulta. Isto é extremamente importante para a interrupção
  da cadeia de transmissão das DST.
  As avaliações de u m m o d o geral mostram que a abordagem sindrômica detecta e
  trata corretamente aproximadamente 75% de DST sintomáticas. Estudo do Ministério
  da Saúde realizado e m cinco clínicas de DST n o Brasil concluiu que a abordagem
  sindrômica resulta no tratamento adequado de u m número consideravelmente maior
  de pacientes d o que tratamento baseado somente na impressão clínica do médico
  (Moherdaui et al., 1998). Entretanto, apesar do objetivo da introdução da abordagem
  sindrômica ser a melhoria de atendimento às DST de u m a forma global - incluindo
  educação para a prevenção futura e notificação/tratamento de parceiros -, uma avaliação recente d o manejo de casos de DST e m São Paulo e Rio de Janeiro indica que,
  mesmo c o m a introdução de métodos de detecção e tratamento de DST mais eficazes,
  
  outros problemas estruturais, tais c o m o aqueles detalhados anteriormente neste
  capítulo, ainda persistem (D'Angelo et al., 1996). Nesta avaliação de 162 pacientes
  entrevistados após atendimento para sintomas de DST, o tratamento sindrômico
  preconizado foi feito e m 50% dos h o m e n s e 2,6% das mulheres; as informações
  sobre a necessidade de tratamento dos parceiros foram relatadas por 90% dos h o mens e 34% das mulheres; a orientação sobre o benefício do uso de preservativos foi
  descrita por 80% dos homens e 28% das mulheres e apenas 10% das mulheres receberam orientação quanto ao uso do preservativo. Este estudo mostra diferenças grandes entre o tratamento e a orientação preventiva oferecidos a homens e mulheres:
  a maioria absoluta delas não compreendeu o diagnóstico do médico, não foi medicada adequadamente, não foi orientada em termos de informação e tratamento do
  parceiro, não levou medicamentos para o parceiro e não recebeu orientação quanto ao uso de preservativo.
  A introdução de métodos mais eficazes de abordagem clínica de DST não será em si
  eficaz no controle das DST nas mulheres caso elas continuem sem acesso a informações, medicamentos e apoio prático e emocional necessários para informar e tratar
  seu(s) parceiro(s) e para se proteger da reinfecção. Além disso, mesmo com a existência
  de serviços de saúde para DST mais eficazes, a facilidade com que os antibióticos são
  adquiridos e m farmácias possibilita que homens com DST ainda possam obter tratamento desta maneira. A disponibilidade desta alternativa para o h o m e m significa que a
  mulher, freqüentemente assintomática ou com sintomas considerados normais, fica
  sem diagnóstico e tratamento.
  
  Fonte: Adaptado de MOHERDAUI et al.,
  
  1998.
  
  vaginal e/ou desconforto ou dor pélvica
  
  Figura 1 — Exemplo de um fluxograma para manejo de mulheres com queixa de corrimento
  
  Fonte: Adaptado de
  
  MOHERDAUI
  
  et al.,
  
  1998.
  
  vaginal baseado nos fatores de risco para cervicites propostos pela OMS
  
  Figura 2 — Exemplo de um fluxograma para manejo de mulheres com queixa de corrimento
  
  Diagnóstico sindrômico e DST assintomáticas na mulher
  A introdução da abordagem sindrômica é justificada como uma medida de controle
  de DST sintomáticas. Se bem implementada, com a disponibilização de medicamentos
  e de apoio prático e emocional adequado, é possível que ela represente um avanço no
  manejo clínico das DST sintomáticas no Brasil. Muitas mulheres, entretanto, com infecções por DST como sífilis, herpes e HPV não apresentam quaisquer sintomas. Ressalta-se que a grande maioria de infecções cervicais (até 80% das infecções por Chlamydia, e
  50% das infecções por Neisseria) é assintomática na mulher. Estas infecções cervicais estão
  entre as mais sérias DST em termos de efeitos secundários. Os dados disponíveis indicam que a prevalência das infecções por Chlamydia na mulher é elevada no País, mesmo
  em populações consideradas de baixo risco (Tabela 2). A abordagem sindrômica, que é,
  por definição, desenhada para a detecção c o tratamento de DST em pessoas que apresentam sintomas, não pode ser eficaz nos muitos casos em que, devido à ausência de
  sintomas, a mulher não chega a procurar assistência médica.
  Devido a esta situação, e ao fato de que o alto custo de testes diagnósticos para
  infecções cervicais impossibilita sua realização em países com poucos recursos, vários
  estudos foram realizados e m u m a tentativa de se definir "marcadores de risco",
  por exemplo, idade e comportamento sexual, que estariam associados a infecções por
  Chlamydias Neisseria (WHO, 1995a; Vuylsteke & Meheus, 1996). Em u m contexto em que
  não há recursos para realizar testes diagnósticos específicos, estes marcadores de risco
  poderiam ser utilizados para identificar mulheres que têm uma probabilidade ampliada de apresentarem u m a infecção cervical assintomática. Estas mulheres poderiam,
  então, ser selecionadas para a realização de testes laboratoriais específicos (se existirem
  recursos) ou tratadas para as infecções cervicais de uma maneira profilática.
  Há duas situações em que este tipo de abordagem pode ser aplicado: em mulheres
  que procuram atendimento por causa de sintomas de infecções vaginais (corrimento
  vaginal etc.), e que não apresentam sintomas óbvios de infecção cervical (Figura 2); e em
  mulheres assintomáticas, por exemplo, aquelas que procuram atendimento ginecoló¬
  gico ou pré-natal. Quanto às que apresentam sintomas de infecções vaginais, estudos
  no Brasil e em outros países mostram que a eficiência de detecção de infecções cervicais
  nestas mulheres é aumentada adicionando-se ao fluxograma este tipo de avaliação de
  risco (Figura 2; Moherdaui et al., 1998). Análises em outros países mostram, igualmente, que a avaliação de risco pode, também, detectar certa proporção de infecções cervicais
  em mulheres assintomáticas (Braddick et al., 1990; Vuylsteke et al, 1993). Entretanto, a
  especificidade de u m a abordagem desta natureza é geralmente baixa, resultando no
  tratamento desnecessário de muitas mulheres que têm os marcadores de risco, mas
  que, de fato, não têm infecções cervicais (Ryan & Holmes, 1995). Naquelas com infecções vaginais sintomáticas, que receberiam tratamento para as DST de qualquer forma,
  
  esta abordagem se justifica na ausência de recursos para os testes diagnósticos
  laboratoriais. Entretanto, dada abaixa especificidade da avaliação de risco, o tratamento
  profilático das infecções cervicais com base nesta abordagem e m mulheres que não
  têm sintomas de DST é bastante mais complicado, u m a vez que os medicamentos
  deveriam também ser tomados pelo parceiro, o que poderia causar problemas emocionais e sociais sérios para o casal.
  Evidentemente, há uma necessidade urgente de desenvolvimento de testes diagnósticos simples e baratos para as infecções cervicais assintomáticas. Cabe observar que,
  hoje, no Brasil, não existe uma política definida quanto à detecção de infecções cervicais
  assintomáticas na mulher, apesar de sua alta prevalência e de seus graves efeitos secun
  
  1
  
  dários sobre sua saúde reprodutiva. Isto, além do risco aumentado de transmissão de
  HIV associado às DST, mesmo assintomáticas.
  
  A importância de serviços integrados de saúde reprodutiva
  A discussão anterior ressalta duas áreas prioritárias para o aprimoramento d o manejo das DST na mulher: a necessidade de meios eficazes de detecção das infecções
  cervicais em mulheres assintomáticas; e a abordagem dos problemas mais globais relacionados ao contexto sociocultural da mulher e DST
  Neste contexto, a necessidade de integração do atendimento às DST nos serviços de
  ginecologia, planejamento familiar, pré-natal e saúde materno-infantil.é clara. Serviços
  de diagnóstico e tratamento das DST estão logicamente relacionados a atendimentos
  desta natureza: ambos têm acesso à mesma clientela - mulheres sexualmente ativas - e
  requerem profissionais da saúde com habilidades similares, incluindo a de comunicar
  sobre questões sensíveis de sexualidade. Salienta-se que as mulheres grávidas são alvos
  especialmente importantes para os programas de controle de DST, diante da alta
  prevalência de DST nesta população, incluindo a clamídia e a sífilis; e dos graves efeitos
  de DST sobre a saúde do feto e do recém-nascido.
  As mulheres que demandam este tipo de atendimento são alvos ideais para a introdução
  de programas de controle de DST mais globais, sendo estes a única maneira prática de se
  alcançar e sensibilizar mulheres assintomáticas, ou que não percebem que os sintomas que
  elas têm possam estar relacionados a uma DST Clínicas desta natureza são também lugares
  ideais para campanhas de educação e sensibilização em termos de DST/HIV em geral.
  Existem hoje alguns exemplos de serviços mais integrados e centrados na mulher,
  2
  
  incluindo o Coletivo Feminista Sexualidade Saúde, em São Paulo (ver Diniz ), e a Associação Brasileira de Bem-Estar Familiar no Brasil (BEMFAM) . Esta última vem introduzindo
  2
  
  Ver capítulo 20.
  
  os conceitos de abordagem sindrômica das DST na mulher em suas clínicas de planejamento familiar, no contexto da sensibilização dos profissionais da saúde quanto aos problemas de DST do ponto de vista emocional e social, e da introdução de sessões de
  aconselhamento individual e de grupo, incluindo, quando possível, a participação dos parceiros (Badiani et al., 1996; Costa ePetti,1997). Tais programas indicam a possibilidade da
  introdução de serviços para as DST mais efetivos, que visam a protegera mulher de infecção
  na globalidade da sua vida, e não somente em termos de casos individuais de DST
  Nestas situações, além da introdução da abordagem sindrômica para as DST, algumas outras medidas de controle das DST assintomáticas e seus efeitos secundários
  poderiam ser facilmente introduzidas desde já, e são justificáveis diante das indicações
  existentes de uma elevada prevalência de DST assintomáticas nesta população:
  • tratamento profilático das infecções cervicais (clamídia e gonorréia) antes da inserção
  do DIU. A administração de tratamento profilático antibacteriano imediatamente antes
  da inserção do DIU pode diminuir o risco de desenvolver uma DIP subseqüente;
  • recomendações a mulheres que praticam o aborto induzido de procederem ao tratamento profilático (enfatizando a necessidade do autocuidado, além dos procedimentos realizados pelos profissionais da saúde) para as infecções cervicais antes da realização do aborto;
  • a introdução de 'avaliação de risco' para as infecções cervicais em mulheres com corrimento vaginal (conforme recomendado pelas normas do M S , Moherdaui et a l , 1998).
  Entretanto, estas soluções são parciais e imperfeitas. Sobretudo é necessário se ter
  em mente que a abordagem sindrômica não é adequada para a detecção e o manejo
  das DST assintomáticas na mulher. Conseqüentemente, é necessária a introdução de
  u m a política de detecção e tratamento destas DST, para diminuir a incidência de
  efeitos secundários e o risco aumentado de infecção pelo HIV Isto requer o investim e n t o de recursos n o screening de mulheres assintomáticas, especialmente jovens e
  grávidas, que se encontram sob maior risco de ter infecções cervicais e de sofrer seus
  efeitos secundários.
  Conclusões
  A existência da AIDS estimulou a introdução de programas de controle e prevenção
  das DST mais eficazes. Embora a introdução da abordagem sindrômica e do manejo
  mais eficaz de DST sintomáticas possam contribuir para o controle de DST, e, possivelmente, para a diminuição da incidência de infecções pelo HIV no Brasil, é importante
  ressaltar que isto não representa u m a solução e m termos da saúde reprodutiva da
  mulher. U m a abordagem diferenciada se faz necessária, de modo a diminuir a incidência e os efeitos secundários das DST na mulher, sobretudo naquelas consideradas de
  
  baixo risco para as DST. Isto requer a introdução de uma política quanto à detecção de
  infecções cervicais em mulheres assintomáticas, dentro de uma abordagem mais global dos problemas relacionados ao contexto sociocultural da mulher e das DST
  De forma global, existem duas necessidades urgentes em termos de desenvolvimento de meios eficazes de controle das DST/HIV na mulher: o desenvolvimento de
  testes diagnósticos simples e baratos para a detecção de infecções cervicais
  assintomáticas, e, sobretudo, o desenvolvimento de u m método seguro, controlado
  pela mulher, que ofereça proteção contra a infecção por HIV e outras DST O baixo
  nível de investimento nestas áreas e a conseqüente demora na disponibilização de
  meios eficazes refletem a falta de priorização da saúde da mulher, não somente n o
  Brasil, mas em todo o mundo.
  
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  15
  AIDS e Saúde Reprodutiva:
  novos desafios
  Regina Helena Simões Barbosa
  
  As vezes eu tenho que transar pra satisfazer a ele porque... tendo mulher dentro de casa... se eu não procurar
  satisfazereleele vai procurar mulher na rua e a coisa que eu tenho o maior medo é dessa doença, da AIDS.
  •
  
  Não, quando eu toco[noassunto AIDS],eledesconversa.Diz: 'mulher boba, essa mulher só pensa em morrer,
  só pensa em doença'...
  Esse problema que eu tô de infecção na urina é dele e ele passa pra mim. Ε por isso que eu as vezes falo pra ele:
  usa camisinha. Mas ele não aceita.
  •
  
  Eu não converso leom o mando sobre sexo]. As vezes eu procuro conversar mas ele...'ah, vou sair um
  pouquinho...'smprefuginh.Erttão, agora, àsisti.
  Sem camisinha, não tem. Hoje em dia eu jamais teria qualquer relação com qualquer outra pessoa sem
  camisinha.[...]Eagora a AIDS, que não tem cura? Ε eu sempre pensei muito: eu tenho meu filho, eu amo meu
  filho e eu amo a mim. Então, eu não vou morrer por causa de amor...
  Essa falas são de mulheres pobres, casadas, com filhos, moradoras de uma comunidade favelada da zona urbana do Rio de Janeiro (Simões Barbosa, 1993a). Elas expressam a angústia, a perplexidade, o medo e a impotência, mas também sua garra e coragem no enfrentamento de u m duro cotidiano de vida em que as dificuldades de sobrevivência são muitas; as realizações pessoais, poucas. A AIDS entra em suas vidas como mais
  u m a preocupação, c o m o mais u m 'risco' que se acrescenta a tantos outros, alguns
  mais imediatos e ameaçadores. Estes depoimentos revelam desde o conformismo com
  u m destino que parece previamente traçado para as mulheres, suas contradições e
  conflitos ao buscarem caminhos para lidar com temas tão complexos quanto o amor, a
  
  dependência, a auto-estima, a fidelidade e o companheirismo-tão arraigadas na cultura de gênero - até u m a consciente (e conquistada!) auto-estima, que não abre espaço
  para riscos que podem ser evitados, c o m o é o caso do último.
  Fica claro que não se pode discutir a AIDS e seu enfrentamento sem compreender os
  papéis de gênero e todas as implicações que esses têm nas relações entre h o m e n s e
  mulheres. A adoção de medidas preventivas, como é o caso do preservativo, esbarra em
  assuntos profundamente arraigados e sobre os quais ainda é difícil dialogar, romper
  barreiras (especialmente as emocionais), vencer medos, enfim, enfrentar abertamente
  uma ameaça real à vida de milhares, senão milhões, de homens, mulheres e crianças
  em todo o m u n d o . Porém, é importante ter clareza que a vulnerabilidade - tanto individual quanto coletiva - ao vírus HIV é variável e depende de inúmeros determinantes
  sociais, econômicos, biológicos e culturais. Desta forma, a vulnerabilidade feminina ao
  HIV necessariamente remete às formas c o m o homens e mulheres se relacionam em
  nossa sociedade, a dinâmica de poder que perpassa tais relações e o imaginário coletivo
  em relação aos papéis de gênero - que, certamente, constituem importantes variáveis
  na conformação do atual perfil da epidemia (Pitanguy, 1995).
  
  As abordagens teóricas da A i d s e o dilema biológico
  
  X
  
  social
  
  No campo das ciências da saúde, a AIDS tem se mostrado u m campo fértil para o
  (re)desvelamento das complexas relações entre o biológico e o social.
  Para além das interações reconhecidamente produtivas e legitimadas entre as ciências sociais e a medicina, coloca-se, mais do que nunca, a necessidade de se compreender a doença também a partir de seu referencial social, cultural e político.
  O enfrentamento da pandemia de AIDS e os conseqüentes enfoques teóricometodológicos devem considerar que a distribuição de poder nas relações entre
  h o m e n s e mulheres na maioria das sociedades e, particularmente, os aspectos
  vinculados às decisões sobre os encontros sexuais entre uns e outras - além da
  a p a r e n t e m a i o r s u s c e t i b i l i d a d e das m u l h e r e s para a d q u i r i r a i n f e c ç ã o
  heterossexualmente - constituem u m a dimensão complexa que provavelmente
  continuará tendo efeitos decisivos na evolução da epidemia em todas as nações e
  grupos sociais (Cáceres, 1995).
  Neste campo, destaca-se a contribuição que a análise de 'gênero' trouxe para a discussão da sexualidade nas últimas décadas, causando, segundo alguns(as) autores(as), u m
  impacto revolucionário, por meio da discussão e da crítica ao determinismo biológico e
  às conexões históricas entre a dominação masculina, a ideologia científica e o desenvolvimento ocidental da ciência e, em particular, da medicina (Vance, 1991).
  
  Historicamente, a identidade feminina c a condição social da mulher estiveram
  referidas a fatores biológicos, caracterizando, com a ajuda da ciência, a chamada "inferioridade biológica da mulher" (Giffin, 1991). Com o surgimento da análise feminista,
  posteriormente incorporada à discussão teórica e acadêmica pelo conceito de 'gênero',
  a hegemonia das explicações biológicas foram sendo substituídas pela ênfase na 'construção social da identidade feminina'. Dentro desta discussão, é explicitado o papel
  ideológico da ciência que, via de regra, relegou a questão da mulher à esfera do natural.
  C o m o bem sintetiza Giffin (1991),
  a tese 'mulher é uma categoria biológica' foi substituída pela antítese 'mulher é uma
  construção social' e, finalmente, pela síntese Os fatos biológicos foram processados no
  nível do social, que inclui as atividades científicas que, por sua vez, reforçaram os
  estereótipos tradicionais que enfatizam os fatores biológicos'.
  
  As tentativas de se historicizar a sexualidade produziram u m corpo de trabalho inovador para historiadores, antropólogos, sociólogos e psicólogos, que passaram a desenvolver
  conversações interdisciplinares incomuns até então. O pressuposto de que a realidade é
  uma construção social parte do princípio de que atos físicos podem ter diferentes significados sociais e subjetivos, dependendo de como são definidos e compreendidos em diferentes culturas e períodos históricos. Assim, as construções sociais não só influenciam a
  subjetividade individual como organizam e conferem sentido à experiência sexual coletiva por meio do impacto das identidades sexuais, ideologias e regulações (Vance, 1991).
  Com o surgimento da epidemia de AIDS, antigos dicotomias/dualismos ressurgem e,
  com eles, as tentativas de se. retomarem análises reducionistas, biologicistas e/ou
  comportamentalistas. Muito do conhecimento produzido sobre a AIDS compreende a
  sexualidade como uma função fisiológica derivada de u m corpo supostamente universal, ignorando seus aspectos culturais, políticos e históricos. Resultam desta abordagem
  pesquisas mais preocupadas em quantificar comportamentos do que em explorar significados, confundindo ato sexual com identidade sexual e tratando categorias como
  'heterossexualidade' c o m o não-problemáticas. Além do perigo de se repatologizar o
  sexo, c o m o n o século XIX e início do X X , q u a n d o a discussão pública do sexo era
  motivada e circunscrita pelos discursos das doenças venéreas, da prostituição e
  masturbação, o que abriu as portas para uma crescente intervenção governamental a
  partir da medicina e dos serviços de saúde (Vance, 1991).
  Apesar dessas tendências, o cenário da AIDS permanece complexo e contraditório:
  muitas investigações esbarram na discrepância entre as ideologias sobre a sexualidade
  e as experiências concretas, o que obriga os cientistas a reverem seus modelos.
  Muito embora o movimento organizado das mulheres, no Brasil, tenha resistido a
  incorporar a temática da AIDS à sua agenda (Barbosa, 1996), mais recentemente a categoria
  'gênero' vem sendo gradativamente reconhecida e incorporada nos estudos sobre AIDS, o que
  (re)abre novas e promissoras abordagens teórico-metodológicas (Simões Barbosa, 1995).
  
  As ciências sociais, por intermédio das suas categorias explicativas da complexidade
  do social, aliadas ao conceito de gênero, têm - e continuarão tendo - u m papel fundamental na explicitação de todas as questões apontadas, cruciais para determos essa
  epidemia que coloca em risco gerações inteiras de vidas humanas jovens.
  
  A s r e p r e s e n t a ç õ e s d e g ê n e r o n o c o n t e x t o d a e p i d e m i a d e AlDS:
  'a doença
  
  deles é nossa!!!'
  
  Nos últimos anos, os meios de comunicação vêm anunciando, de forma alarmista, a crescente infecção de mulheres pelo vírus HIV M a i s precisamente e m
  1992, durante a VIII Conferência Internacional de AIDS, realizada em Amsterdam, o
  m u n d o t o m o u conhecimento do risco que as mulheres corriam: "mulheres estão
  em risco para a AIDS!, alertam cientistas" (Jornal do Brasil, 19/07/92). De lá para cá, a
  situação se agravou.
  Recentemente, o último relatório do Programa das Nações Unidas para a AIDS novamente alertou para o explosivo agravamento da infecção em mulheres e crianças,
  especialmente na América Latina e Caribe. Em São Paulo, entre 1993 e 1994, o número de casos se estabilizou entre homens e se multiplicou por cinco entre as mulheres
  (JornaldoBrasil, 29/11/96). Mais recentemente, as autoridades de saúde brasileiras fizeram u m n o v o alerta: "Ministério alerta mulheres sobre AIDS", c h a m a n d o a atenção para o fato de q u e crescem os casos de m u l h e r e s infectadas nas relações
  heterossexuais (Jornal do Brasil, 8/3/97).
  Pesquisas recentes mostram que, ao contrário do que preconceituosamente se supunha, são principalmente as mulheres casadas ou com u m único parceiro as que
  mais estão sendo atingidas pela AIDS. Esse perfil feminino da síndrome revela claramente
  que as questões de gênero estão presentes desde o início na determinação e na representação da epidemia, mas somente agora se tomam explícitas.
  O que houve com uma epidemia que, desde o aparecimento dos primeiros casos,
  no início dos anos 80, foi associada a homens homossexuais e chamada de 'peste gay'?
  A construção social e científica da AIDS, fortemente marcada por representações de classe, raça e gênero, deu margem a interpretações preconceituosas e equivocadas, que
  muito dificultaram - e dificultam - as estratégias de enfrentamento. Inclusive, e principalmente, a falsa sensação de que, desta vez, as mulheres estavam excluídas. C o m o
  afirma Ramos (1992),
  preconceitos, estigmas e discriminações podem aumentar quando massacres lingüísticos
  do tipo 'a AIDS não discrimina sexo, raça ou cor' são acionados ali onde negros, hispânicos e mulheres estão sendo massacrados pelo vírus.
  
  Ao se refletir sobre o impacto e a gravidade do vírus HIV para a população feminina,
  deve-se, necessariamente, considerar os determinantes sociais, econômicos, culturais
  e de saúde que agravam a Vulnerabilidade' das mulheres, especialmente n o atual
  contexto mundial, em que as desigualdades econômicas e sociais se aprofundam. Nos
  países pobres, porém, a situação é mais grave, na medida em que a insuficiência, ou mesmo
  ausência de políticas sociais compensatórias, agravam a situação de vida das parcelas da
  população que já vivem n o limiar da pobreza. Nesse contexto, a situação da população
  feminina é desvantajosa. Alguns dados ajudam a compor u m quadro dessa situação.
  1
  
  Nos Estados Unidos, u m dos países mais prósperos do m u n d o , dois e m cada três
  adultos que viviam abaixo do nível de pobreza e m 1983 eram mulheres. Esse fenômeno
  - c h a m a d o de 'feminização da pobreza' - ocorre tanto nos países ricos quanto nos
  pobres, especialmente na última década, quando o desemprego aumentou consideravelmente em quase todo o m u n d o (Panos, 1993). N o cenário da AIDS, assiste-se não só à
  'pauperização' da epidemia, como à sua feminização', pois o vírus HIV, como se sabe, se
  dissemina mais rapidamente entre os setores sociais de menor poder na sociedade.
  Com relação à questão reprodutiva, os dados são dramáticos e revelam uma situação
  preocupante para as mulheres. No Brasil, a idade média das mulheres esterilizadas caiu
  de 34 para 29 anos (pesquisa realizada pelo IPEA/BENFAM, publicada parcialmente no Jornal
  do Brasil, 29/11/96). Entre as mulheres casadas, 40% estão esterilizadas; entre todas as
  mulheres que usam métodos anticonceptivos, apenas 4,4% adotam o preservativo, o
  que mostra a pouca tradição de seu uso na cultura brasileira. A opção pela esterilização,
  especialmente em idade tão precoce, pode ser u m indicador das dificuldades que as
  mulheres têm na negociação de métodos anticonceptivos que pressupõem uma maior
  participação masculina (Goldstein, 1992). Além disso, 51% das jovens entre 15 e 19 anos
  que não freqüentam a escola já têm filhos. Esse alarmante índice revela a ausência de
  educação sexual para os jovens e a falta de acesso de significativas parcelas da população
  às informações contraceptivas e serviços de planejamento familiar.
  Á v i d a reprodutiva das mulheres retrata a história de sua opressão. As pílulas de
  vinte anos atrás foram, inicialmente, libertadoras da sexualidade feminina. Alguns
  anos depois, tornaram-se problemáticas: além das conseqüências adversas para a
  saúde das mulheres, os homens afastaram-se definitivamente da responsabilidade
  pela anticoncepção. Hoje, alguns anos depois das primeiras laqueaduras, já circula
  u m a fala que desmonta a magia deste m é t o d o radical e irreversível: o arrependimento, a melancolia pela gestação que não pode mais ocorrer, queixas vagas que
  retornam aos consultórios e estudos que revelam novos dados sobre efeitos colaterais.
  1
  
  Vulnerabilidade é aqui compreendida como um conceito que avalia o risco de infecção para o HIV,
  levando em conta o contexto socioeconômico e cultural dos indivíduos e suas coletividades (MANN et al.,
  1993). Tal conceito é muito mais abrangente do que os anteriores - grupo de risco e, posteriormente,
  comportamento de risco - pois considera que o risco que uma pessoa tem de se expor ao HIV é, além
  de individual, coletivo e, além de biológico ou comportamental, cultural e político.
  
  Com o passar do tempo, as mulheres constatam que os 'novos' métodos não alteram
  seu status c o m o cidadãs e trabalhadoras e trazem complicações para sua saúde. Além
  disso, o preservativo, o coito interrompido e a tabela - métodos que pressupõem a
  participação masculina-foram isolados. C o m o surgimento da AIDS, as conseqüências
  são visíveis: os h o m e n s distantes das decisões anticonceptivas; as mulheres,
  'convencidas' sobre os benefícios dos novos métodos.
  Apesar de o preservativo feminino já estar sendo testado em vários países do mundo e
  geralmente com boa aceitação pelas mulheres e seus parceiros, sabe-se que seu (alto) custo será
  problemático para os países pobres. Além disso, pesquisas recentes revelam que, mesmo não
  interferindo no prazer sexual das mulheres, a maioria dos motivos que estas apontaram para
  gostar do preservativo feminino foram centrados na perspectiva masculina (Ray et al., 1995).
  Atualmente, a alarmante opção das mulheres, especialmente as pobres, pela
  laqueadura e outros métodos irreversíveis parece indicar que estas, n u m contexto de
  opções limitadas, conforme Xavier et al., 1989: "pagam o preço das decisões tomadas no
  terreno da realidade objetiva: as precárias condições de vida, a oferta limitada de métodos reversíveis, a falta de assistência adequada c a ausência de solidariedade dos companheiros."
  Os questionamentos que hoje são apresentados - e que representam u m desafio
  urgente não só para os 'especialistas', mas para toda a sociedade são: como reintroduzir
  o preservativo na vida sexual de homens e mulheres? C o m o superar e mudar u m a
  história que, c o m o se viu, tenta impor às mulheres u m discurso e u m conhecimento
  que não levam e m conta suas reais necessidades, tanto biológicas quanto afetivas e
  sociais? C o m o trazer os homens para essa discussão de forma que estes assumam uma
  participação responsável e solidária no campo das decisões sexuais?
  
  A
  
  epidemiologia da A I D S e as mulheres
  
  As estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) indicam que dos 10 a 14
  milhões de pessoas infectadas pelo HIV no mundo um terço é de mulheres (OPS, 1990) que
  contraíram o vírus em relações sexuais. A O M S prevê que, até o ano 2000, 75 a 80% das
  infecções pelo HIV terão ocorrido pela via das relações heterossexuais e que 13 milhões de
  mulheres estarão infectadas. Destas, 4 milhões deverão estar mortas (Panos, 1993).
  No Brasil, a relação homem/mulher vem mudando drasticamente nos últimos anos.
  Em 1985, era de 35:1; em 92,4:1; e, em 96,3:1 (MS, 1996). A transmissão heterossexual
  vem assumindo importância cada vez maior para a população feminina, sendo responsável, n o período 1993/1994, por 54,2% dos casos notificados (Barbosa et a l , 1996).
  A AIDS já é a principal causa de morte entre mulheres de 20 a 34 anos e m São Paulo.
  Segundo estimativas, existiam, em 1994, aproximadamente 420 mil pessoas infectadas
  
  pelo HIV sendo 60 mil mulheres (Barbosa et al., 1996). Se levarmos em conta que o
  índice de subnotificações no Brasil é elevado, é possível que o quadro seja mais grave
  do que se pensa e conhece.
  Em São Paulo, 45% das infectadas têm u m único parceiro. O perfil ocupacional das
  mulheres infectadas, tanto em São Paulo quanto no Rio de Janeiro, revela que são as
  donas de casa e as empregadas domésticas as que mais vêm sendo atingidas pelo vírus
  HIV (Barbosa et al., 1996; Matida, 1994). Além disso, registra-se u m a acentuada queda
  no número de casos entre mulheres com nível superior de escolaridade e, inversamente, ascensão dos casos entre as de baixa. Longe de ser uma doença de mulheres 'promíscuas', ou das trabalhadoras sexuais, a AIDS, hoje, se configura como u m problema da
  população feminina em geral e, particularmente, das mulheres mais pobres, com menor acesso às informações e serviços e menor poder para tomar decisões, especialmente
  as relacionadas ao sexo.
  Mesmo com as evidências acumuladas de que a transmissão do HIV podia ser heterossexual- sempre foi esse o padrão de transmissão no continente africano - os discursos científico e social continuaram, até o final da década de 80, a representar as mulheres como excluídas da epidemia. Quando as evidências da AIDS em mulheres aumentaram (ironicamente, 'descobriu-se' o grande contingente de mulheres notificadas na
  rubrica 'outros'), as especulações as associaram às prostitutas, usuárias de drogas
  injetáveis e mulheres do Terceiro Mundo. As prostitutas seriam os 'reservatórios de HIV'
  que ameaçariam a sociedade e, paradoxalmente, as mulheres com u m único parceiro,
  monogâmicas e em idade reprodutiva, foram excluídas do risco. Com a constataçãotardia - de que este contingente de mulheres estava sendo crescentemente atingido,
  passaram a representar uma ameaça para as crianças, que poderiam nascer infectadas.
  C o m o aponta Carovano (1991),
  Tanto 'mães' como 'putas' são definições baseadas em seus relacionamentos
  com
  
  outros, o que reflete as necessidades de homens e crianças, deixando mar-
  
  gem para que as mulheres sejam tratadas ou como uma 'preocupação' ou como
  uma'ameaça' para os outros.
  
  A construção científica de u m modelo de epidemia que ignorou desde o princípio
  seus determinantes sociais e culturais teve e tem sérias conseqüências nas estratégias
  de enfrentamento. Até hoje, pouca atenção e recursos têm sido destinados à prevenção,
  pesquisa e tratamentos voltados para as mulheres. O s cientistas constatam que elas
  estão morrendo cada vez mais, apesar dos avanços no tratamento da doença. O tempo
  de sobrevivência das mulheres com AIDS é menor do que o dos homens; nelas, a doença
  é mais letal. U m a das hipóteses trazidas à tona é a demora na procura de serviços
  médicos Jornal do Brasil, 8/5/97). A situação das mulheres, especialmente n o Terceiro
  Mundo, é grave, pois, como afirma Panos (1993).
  
  ainda hoje, no início dos anos 90, as opções das mulheres - sobretudo aquelas relacionadas às posturas sexuais - estão sujeitas a coerções poderosas e profundamente
  enraizadas. A consciência do perigo que o vírus representa para a sociedade como um
  todo leva agora o foco das atenções para as limitações sofridas pelas mulheres no
  espaço de suas relações sociais.
  
  A vulnerabilidade
  
  feminina diante do
  
  HIV
  
  A vulnerabilidade feminina ao HIV/AIDS envolve fatores biológicos - que adquirem
  especificidades n o corpo feminino - e relações sociais, que determinam, em última
  instância, o poder das mulheres não só para se proteger da infecção c o m o para influir
  nas decisões políticas que envolvem a destinação de recursos para pesquisas relacionadas a sintomas, tratamentos e vacinas. Como bem apontam Galvão & Parker (1996):
  A
  
  vulnerabilidade das mulheres frente ao
  
  HIV/AIDS
  
  e o impacto da epidemia nas suas
  
  vidas têm sido colocados como uma questão secundária - cercada, quase sempre, pelo
  silêncio e descaso tradicionalmente associados com a sexualidade e a saúde femininas.
  
  Biologicamente, as mulheres estão sujeitas a doenças específicas de órgãos genitais,
  c o m o doença pélvica, endometriose, tumor uterino, câncer cervical; outras, a u m a
  incidência maior de algumas doenças (infecção do trato urinário, câncer de m a m a e
  infecção por papilomavírus) e o sofrimento de sérias conseqüências decorrentes de
  problemas comuns, c o m o gonorréia e clamydia, por exemplo. As mulheres, de u m a
  forma geral, morrem muito de complicações associadas à gravidez e doenças dos órgãos
  reprodutivos. Se, no campo das Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), sabe-se
  que existem especificidades entre homens e mulheres, inclusive na apresentação de
  sintomas, verifica-se, ainda, que as informações sobre a infeccção pelo HIV nas mulheres não são suficientes. Pode-se supor também que o aborto, prática criminalizada e
  clandestina e que é u m indicador de insegurança n o controle da fecundidade, aumenta
  as chances de infecção pelo HIV das mulheres, tendo em vista as condições precárias em
  que são realizados nos países latino-americanos.
  Além disso, as queixas freqüentemente relacionadas ao H I V - c o m o cansaço, perda de
  peso, apetite e outras - são interpretadas, pelos médicos e pelas próprias mulheres, como
  de origem psicossomática e/ou relacionadas ao stress, e não ao H I V (Denenberg, 1990).
  Os poucos estudos realizados com mulheres apontam que o risco de se infectarem
  em relações sexuais desprotegidas é maior que do que o dos homens, provavelmente
  em função da conformação anatômica de seu aparelho genital (Panos, 1993).
  No campo das pesquisas relacionadas a tratamentos e drogas, as mulheres têm sido
  discriminadas. Em 1989, o Laboratório Burrougs-Wellcome admitiu que o AZT causava
  câncer nos órgãos genitais de ratas (Banzhaf et a l , 1990). Além disso, as mulheres foram
  
  mantidas à parte de muitas pesquisas c o m drogas terapêuticas, devido aos elevados
  custos financeiros envolvidos n o potencial risco fetal de muitas drogas. Isto impede
  melhores estudos - não só os relacionados com os cânceres ginecológicos próprios da
  infecção pelo HIV como das funções endocrinológicas, do ciclo menstrual, dos métodos anticonceptivos e outros.
  Portanto, a rápida disseminação da epidemia de HIV/AIDS entre as mulheres brasileiras não pode ser dissociada da falta de responsabilidade que perpassa o desenvolvimento de programas integrados de atenção à saúde da mulher no Brasil.
  A luta empreendida pelas mulheres organizadas, nas últimas décadas, para a implantação de serviços de saúde integrados e que abranjam a integralidade de sua saúde, especialmente as questões relacionadas à saúde reprodutiva (de maneira a atender de forma
  mais efetiva os problemas associados à desigualdade social e econômica e à generalizada
  negação dos direitos reprodutivos e sexuais), resultou, em 1983, na criação do PAISM.
  Porém, como atesta Costa (1992), a qualidade dos serviços de saúde disponíveis para as
  mulheres no Brasil, no sistema de saúde pública, vem decaindo com o passar dos anos como ocorre com a qualidade dos serviços de saúde pública em geral. Além disso, uma
  necessária integração entre as atividades de prevenção da AIDS e os serviços de saúde
  da mulher tem sido permanentemente sacrificada, na medida em que os programas
  de saúde da mulher que de fato existem vêm deixando de incorporar a AIDS como ponto
  significante, ao passo que os programas de prevenção de AIDS continuam a se voltar predominantemente para a sexualidade masculina ou para as prostitutas.
  Enfim, toda a discussão que envolve a Vulnerabilidade' das mulheres à infecção pelo
  HIV implica na compreensão das relações de poder entre os sexos, que levam as mulheres a aceitarem, nem sempre passivamente, o destino para elas traçado.
  
  A prevenção e o sexo seguro para as mulheres: seguro?
  O que p o d e m fazer as mulheres para se proteger da infecção pelo HIV se nossa
  cultura confere aos h o m e n s o poder - quase absoluto - sobre as decisões sexuais?
  Podem as mulheres impor aos h o m e n s o uso do preservativo? Será realista esperar
  que os h o m e n s v e n h a m a assumir suas reponsabilidades e se disponham a experimentar práticas que lhes pareçam contrárias ao seu prazer e à sua própria 'natureza',
  como é o sexo não-penetrativo? Poderá a fidelidade conjugal deixar de ser u m preceito religioso e jurídico em culturas e m que a representação da masculinidade pressupõe inúmeras parcerias?
  Q u a n t o menos poder de barganha tem a mulher, mais difícil é, para ela, evitar os
  riscos. A o insistir n o uso da camisinha, ou apenas pedir aos seus parceiros que a
  usem, muitas receiam estarem colocando e m risco sua relação - o que pode signi¬
  
  ficar não só a perda de status e segurança emocional, mas, principalmente, o suporte
  econômico necessário à sua sobrevivência. Muitas mulheres com filhos dependentes estão e m situação ainda mais vulnerável. C o m o afirma Panos (1995),
  o comportamento humano está enraizado nos fatores sociais e econômicos da vida de
  um indivíduo. Ainda hoje, no início dos anos 90, as opções das mulheres - sobretudo
  aquelas relacionadas a posturas sexuais - estão sujeitas a coerções poderosas e profundamente enraizadas.
  
  A maior parte dos homens, em diversas culturas ocidentais, considera o sexo com
  preservativo desagradável e desnecessário, c tenta, de todas as maneiras, evitá-lo. Para
  muitas mulheres, o medo da infecção pelo HIV é menor do que o medo de sugerirem
  aos seus parceiros o uso de preservativos (Pearl, 1990). Além disso, "as mulheres que
  tentam introduzir o condom na relação são, freqüentemente, percebidas como 'preparadas
  demais' para o sexo, desconfiadas da infidelidade do parceiro, infiéis ou mesmo infectadas
  peloHIV"(Carovano,1991).
  A maioria dos programas preventivos destinados às mulheres são dirigidos às trabalhadoras sexuais, vistas, conforme referido anteriormente, como "reservatórios de HlV que ameaçam a humanidade". Mais recentemente, novos programas têm sido criados para as mulheres grávidas, o que reflete a preocupação com o crescente número de crianças infectadas.
  As mulheres em idade reprodutiva são as mais negligenciadas: apesar de serem
  relativamente mais bem informadas sobre sexualidade e planejamento familiar, e talvez
  mais capazes de fazer escolhas mais maduras sobre seus comportamentos sexuais,
  estão em risco crescente para a AIDS. Este é o grupo que menos tem recebido atenção: são
  as 'boas moças', representadas como assexuadas e que, só quando grávidas, são defrontadas com os riscos potenciais de estarem infectadas.
  Ironicamente, apesar de serem mulheres em idade reprodutiva, o único conselho
  dado a elas é que, ao se perceberem em risco, usem métodos que evitam a concepção, o
  que expõe a contradição entre a prevenção da doença e o papel reprodutivo da mulher.
  Assim, as medidas de prevenção que negam o papel reprodutivo da mulher vão ter u m
  impacto limitado, bem como os métodos que contradigam as normas de fertilidade das
  sociedades. De acordo com Panos (1993):
  O processo de tomada de decisões sobre o uso do preservativo (e outros contraceptivos)
  está relacionado a um conjunto de influências sociais, econômicas e culturais que, além
  de muito complexo, é sempre voltado para um reforço do perfil materno das mulheres.
  
  Os programas de prevenção à AIDS dirigidos às mulheres devem ser desenvolvidos em
  um contexto de compreensão das barreiras sociais e econômicas que resultam na falta
  de poder que caracteriza as mulheres afetadas pela AIDS. Além disso, devem contar com
  a participação das mulheres-alvo na definição de todos os estágios das políticas e programas que estão sendo desenvolvidos pois, como adverte Berer (Panos, 1993),
  
  as escolhas e prioridades das mulheres precisam encontrar eco junto aos responsáveis
  pelas políticas públicas. Se as mulheres não falam nem agem no sentido de se fortalece¬
  rem(...) nossos interesses serão esquecidos ou serão submetidos aos interesses do homens.
  
  Por fim, resta questionar e re-pensar o modelo de 'sexo seguro', surgido dos grupos
  homossexuais americanos e que tem sido amplamente utilizado nas campanhas
  educativas em AIDS, com forte apelo à proteção do corpo e à responsabilidade mútua,
  além da tentativa de erotizá-lo. Porém, serão essa estratégia e esse discurso adequados
  para as mulheres? O que é 'sexo seguro' para elas? A história da sexualidade feminina
  sempre remeteu para o 'sexo inseguro': o medo da gravidez indesejada, do aborto, do
  estupro, do parto inseguro e em precárias condições etc. Além disso, a temática das DST
  nunca esteve presente c o m o u m a preocupação, a não ser com as prostitutas. O s h o mens, nos seus papéis sociais de 'protetores' da família e da prole, não se admitem como
  'trasmissores de doenças' para a esposa/mãe.
  Como, então, se coloca a discussão do sexo seguro - que pressupõe diálogo e confiança
  mútuos - em uma cultura que não discute sexualidade, afeto e prazer; e em que o sexo é
  circunscrito ao m u n d o privado? Será, além disso, que oleitmotivdo sexo seguro - uso do
  preservativo emtodosos encontros sexuais, independentemente do número de parcerias (e
  que supõe u m acordo tácito e silencioso sobre as inúmeras parcerias) - é o que desejam as
  mulheres nas suas relações afetivas/sexuais? Cremos que não. E m nossa pesquisa
  com mulheres de baixa renda (Simões Barbosa, 1993a), constatamos que as entrevistadas,
  embora associem em sua maioria o sexo seguro à prevenção de doenças, especialmente a
  AIDS, O atribuem àfidelidadedo companheiro.Porém,quase nenhuma confia nessa fidelidade:
  "homem é assim, impulsivo, não se controla".Poucasconseguem discutir com o companheiro.
  A saída, para algumas mais temerosas, é aconselhar o parceiro a usar a camisinha com as Outras'.
  Porém, isso tem um custo emocional alto para as mulheres, como ilustra o seguinte depoimento acerca da infidelidade do marido: "Eu preferia não saber Eu não quero, porque a verdade dói
  e eu tenho medo, então. Eu não tenho estrutura suficiente pra suportar certas coisas."
  Será, então, que devemos insistir no sexo seguro tal como está colocado? Não seria
  esse o momento de se investirem uma transformação mais profunda das relações entre
  os sexos? Devemos optar por uma linha mais 'pragmática' de ação, ou investir nossos
  esforços em transformações e utopias? O discurso feminino aponta, nos parece, para o
  segundo caminho. As mulheres continuam a desejar o amor-companheirismo, a despeito de todas as transformações ocorridas em seu m u n d o produtivo-reprodutivo.
  Todas essas indagações nos apresentam o desafio de re-pensar não só as estratégias
  preventivas, mas também a produção de conhecimentos sobre o m u n d o reprodutivoamoroso das mulheres que lhes proporcione maior visibilidade social.
  Mais recentemente, vem-se colocando a necessidade - urgente e inadiável - de
  inclusão dos homens heterossexuais nas agendas de pesquisa e programas preventivos.
  
  C o m o aponta u m a pesquisadora (Panos, 1993),
  Para as m u l h e r e s , as m e n s a g e n s a t i n g e m apenas u m a m e t a d e d o casal. Q u a l q u e r
  p r o p o s t a c o m o objetivo d e prevenir a t r a n s m i s s ã o h e t e r o s s e x u a l d o HIV d e v e
  dirigir-se aos h o m e n s e às m u l h e r e s . Mas, na maioria das vezes, os h o m e n s heterossexuais n ã o t ê m sido c o n s i d e r a d o s p ú b l i c o - a l v o . Eles p o d e m estar s e n d o c o n t e m p l a d o s p o r tabela, pelo fato d e serem parte de u m casal, o u , q u e m sabe, p o r q u e
  t r a n s a m c o m prostitutas, m a s são p o u c a s as iniciativas q u e t e n t a m atingir os
  h o m e n s d e u m a forma m a i s geral (...).
  
  Constata-se, hoje, u m a crescente preocupação de pesquisadores e profissionais da
  saúde que atuam n o campo da saúde reprodutiva com essa temática. E, também, uma
  d e m a n d a aos serviços de saúde - ainda incipiente e desorganizada - de h o m e n s
  interessados e m discutir assuntos referentes a saúde e papéis sexuais. Alguns autores
  apontam para u m a 'crise da masculinidade' (Nolasco, 1993). Ε possível supor que
  sim, na medida e m que o próprio processo de transformações econômicas e produtivas e m curso está gerando profunda insegurança, especialmente n o que se refere à
  vinculação ao emprego. Isto, certamente, está tendo - e terá - repercussões n o histórico papel masculino do 'provedor familiar' (Giffin, 1994). Cabe, portanto, u m investimento e m pesquisas e programas que potencializem e transformem essas questões
  na direçãodemudanças qualitativas nas relações entre os sexos.
  
  As mulheres e a luta pelos direitos reprodutivos no contexto
  da epidemia de AIDS
  
  A epidemia de AIDS recoloca em pauta a longa e histórica luta das mulheres por seus
  direitos reprodutivos. Afinal, quanto mais mulheres e m idade reprodutiva ficarem
  infectadas e mais crianças desenvolverem AIDS, a procriação pode ficar sob u m controle
  estatal ainda maior. Se todos praticarem o 'sexo seguro', não nascerão mais bebês.
  Então, as mulheres podem ser o próximo - mas não o primeiro - grupo testado compulsoriamente para o HIV c o m a presumível separação entre as infectadas e n ã o infectadas (Simões Barbosa, 1993b).
  No Brasil, como em outros países, a maioria das mulheres está sendo diagnosticadamuitas vezes compulsoriamente - para o HIV quando grávidas, ao procurarem assistência pré-natal. Como o teste anti-HIV vem sendo introduzido como rotina de pré-natal em
  grande parte dos serviços públicos de saúde, ao menos nos grandes centros urbanos, a
  maioria recebe a notícia no meio de uma gravidez. Segundo pesquisa realizada em duas
  maternidades públicas do Rio de Janeiro, o número de gestantes que não sabiam que
  estavam contaminadas cresceu 200% em três anos (entre 1992 e 1995). Além disso, o
  percentual de gestantes infectadas passou de 0,9% para 2,7% no mesmo período (Jornal do
  
  Brasil, 06/10/90). A maior parte dessas gestantes confirma o atual perfil de mulheres
  infectadas: são mulheres casadas, monogâmicas e sem noção de seu risco e de como
  se contaminaram.
  No País, já se Ouviram' falas neste sentido. Em 1993, o Ministério da Saúde anunciou campanha para a 'prevenção' da gravidez em mulheres infectadas. Posteriormente,
  u m renomado médico obstetra carioca, professor universitário, se posicionou publicamente favorável ao aborto obrigatório para mulheres soropositivas. Posições como essas, que podem parecer isoladas ou pessoais, expressam a visão de importantes segmentos sociais, inclusive de formuladores de políticas públicas.
  Em relação ao sexo seguro, é fundamental lembrar que gravidez e esterilização não
  protegem as mulheres de nenhum tipo de infecção: esses eventos importantes na vida
  das mulheres sinalizam mudanças que requerem diferentes tipos de proteção e novas
  maneiras de se pensar a segurança no sexo. A gravidez é u m momento especialmente
  vulnerável para as mulheres: há u m futuro bebê a proteger, assim c o m o a própria
  mulher. A amamentação, por sua vez, tanto para as mulheres soropositivas como para
  as que suspeitam ter o vírus (especialmente quando a mortalidade infantil é elevada),
  torna-se questão extremamente problemática (Berer et al., 1995).
  Muitas mulheres não se incluem na categoria das que procuram u m serviço de planejamento familiar ou matemo-infantil: são as esterilizadas; as que já passaram a menopausa;
  ou as que não têm filhos. Os serviços de prevenção de câncer uterino poderiam ser o espaço
  para se abordar essas mulheres, mas são insuficientes na maioria dos países pobres, sem
  falar nas dificuldades de acesso aos serviços, mesmo nos grandes centros urbanos.
  Estas teses, relativamente pouco discutidas, somente emergirão se asDSTo HIV e a AIDS
  forem inseridos na discussão da gravidez e da anticoncepção: para as mulheres - mas não
  somente para elas - o conceito de segurança em relação às DSTe à Aros, que significa a prevenção de doenças que ameaçam a vida, é também relevante para a gravidez e a anticoncepção.
  Somente quando todas essas questões estiverem juntas será possível começar a
  compreender o significado de suas interconexões e o que deveria ser uma 'abordagem
  integrada da sexualidade e da saúde e os direitos reprodutivos'. Desta maneira,
  crescentemente, as definições de sexo seguro se associam aos direitos, o que significa
  colocar o debate no campo das lutas jurídica e política.
  Mas não só. Praticar o sexo seguro, não por u m mês ou u m ano, mas por toda a vida,
  é muito mais difícil do que muita gente julga querer ou poder. Aí reside a complexidade
  da questão que nos coloca o desafio de compreender como essas teses se configuram no
  âmbito das subjetividades e das culturas. Há que se ressaltar que homens e mulheres, ao
  longo de sua trajetória histórica, sempre aceitaram conviver com riscos, conscientemente ou não. Entre as mulheres na luta pelos direitos reprodutivos, houve u m entendimento, nas últimas décadas, de que, quando elas controlarem sua fertilidade, terão
  mais poder e direitos nos seus relacionamentos afetivos e sexuais. Hoje, constatamos
  
  que o "buraco é mais embaixo". O uso de conhecimentos sobre a anticoncepção certamente permite maior controle sobre a fertilidade, mas isso não significa, necessariamente, que as mulheres tenham controle sobre sua fertilidade ou sobre os outros aspectos de
  suas relações (Berer et al., 1995). Forem, é indiscutível que, quando o controle da fertilidade é reduzido a informações técnicas e uso de métodos, sem se discutirem a sexualidade
  e as relações de gênero, as mudanças são mais limitadas, e o poder é menos ameaçado
  ou, até, não ameaçado. Falar sobre sexoeameaçador Educar os jovens para o sexo é visto como
  ameaçador. Mudar as práticas sexuais c torná-las mais seguras é percebido c o m o ameaçador. É ameaçador para a autoridade masculina, parental, religiosa, enfim, para todos
  aqueles que decidiram o que é certo e o que é errado para a sociedade como u m todo.
  Ainda há muito que avançar. Tem havido sucessos, sem dúvida, mas ainda há muitos problemas e dificuldades. Quinze anos de epidemia é u m tempo curto e valores e
  crenças são muito profundos. Afinal,
  Essas doenças (sexualmente transmissíveis) sempre foram vistas como resultado de
  uma sexualidade socialmente inaceitável, de uma falência moral do controle do indivíduo sobre seus impulsos e como uma punição pela transgressão de normas societais.
  (Gostinetal,1995)
  
  Enfim, a epidemia de AIDS toca em aspectos essenciais da vida humana: a sexualidade, a moral, as relações de gênero, as relações de poder, as relações c o m a vida e com a
  morte. Sem que se trabalhem todas essas temáticas será impossível sensibilizar para as
  mudanças que o controle da epidemia exige.
  Se nós, mulheres, fomos capazes de enfrentar e criar alternativas para a prevenção
  do câncer, para a contracepção, para a gravidez e o aborto, também podemos e devemos
  nos tomar conhecedoras dos problemas que a AIDS está - e estará cada vez mais - trazendo. Somente assim se poderá enfrentá-la e criar as respostas necessárias à nossa autoproteção. Esse é mais u m desafio que temos de enfrentar. Possivelmente não o último.
  Certamente, u m dos mais graves à nossa saúde e nossas vidas.
  
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  PARTE IV
  
  Serviços de Saúde
  
  16
  
  Direito à Saúde ou Medicalização da Mulher?
  Implicações para a avaliação dos serviços de
  saúde para mulheres
  Lynn D. Silver
  
  Introdução
  Existem duas grandes vertentes de preocupações ético-políticas na construção da
  saúde pública hoje em dia. A primeira visa a aumentar a eqüidade e qualidade de vida,
  garantindo o direito de todo cidadão à saúde e implica tanto na construção de condições de vida que promovam a saúde como na universalização do acesso a serviços de
  saúde de boa qualidade (Brasil, 1988). A segunda vertente chama a atenção para os
  perigos de tornar a saúde u m mero objeto de consumo, que comercializa e medi¬
  caliza a vida e a sexualidade das pessoas, expondo-as a riscos e custos desnecessários
  e d i m i n u i n d o sua autonomia e integridade (Illich, 1976; Barros, 1991).
  Pese a estas preocupações as tendências recentes de organização dos sistemas de saúde
  e as políticas fomentadas em diversos países, de promover a privatização - com fins
  lucrativos - dos sistemas de saúde, contexto no qual tende a florescer a mercantilização
  da saúde. Esta tendência persiste, pese as pesquisas que demostram a maior eficiência
  de sistemas públicos ou gerenciados no interesse público, ainda quando se prestam
  serviços por meio de organizações de direito privado. Ainda há uma longa história de
  políticas que tornam a saúde e a vida reprodutiva objetos de metas demográficas e
  econômicas aos quais os direitos individuais são subordinados.
  Talvez seja no campo da saúde da mulher que estas preocupações potencialmente
  contraditórias têm sido expressas com mais nitidez. Neste trabalho, refletimos sobre as
  implicações destas inquietudes para a avaliação dos serviços e tecnologias de saúde que
  se denominam 'para mulheres'.
  
  A 'saúde da mulher' e o conceito de integralidade
  U m desafio inicial para a avaliação dos serviços de saúde 'para mulheres' é ter clareza
  sobre o objeto do qual estamos falando. Tradicionalmente, os serviços de saúde 'da
  mulher' têm sido entendidos c o m o aqueles que atendem às necessidades de saúde
  relacionadas à reprodução h u m a n a - atendimento pré-natal, ao parto e puerpério,
  anticoncepção e, quando muito, detecção precoce de câncer nos órgãos reprodutivos
  ou tratamento de infertilidade. Esta abordagem, se ajudou a aumentar o acesso a estes
  serviços essenciais, também propiciou uma fragmentação no atendimento à mulher,
  cujos problemas de saúde não se limitam aos órgãos reprodutivos. A maioria dos contatos das mulheres com o sistema de saúde acontece por problemas agudos ou crônicos
  de ordem não-reprodutiva. Esses contatos, geralmente, são Oportunidades perdidas'
  para o atendimento às necessidades reprodutivas. Por outro lado, os serviços de saúde
  'da mulher' mantêm-se igualmente cegos quando deixam de apreciar as outras necessidades da mulher como pessoa - problemas como hipertensão arterial, violência doméstica ou o câncer. Pode-se argumentar que este problema não é limitado a elas: a
  organização do sistema de saúde como u m todo sofre de falta de integralidade tanto no
  atendimento aos homens como às mulheres. No entanto, é no atendimento a elas que
  os serviços de saúde estabelecem estruturas c mecanismos específicos de parcialização
  do cuidado, tornando esta falta de integralidade mais patente e suscetível de críticas.
  Quando se analisa o quadro de saúde, detecta-se que, com a transição demográfica e
  epidemiológica, há uma crescente carga de morbidade e mortalidade entre as mulheres
  não relacionada à reprodução (Figura 1). O Banco Mundial (1993) estimou que a porcentagem de anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (DALYS), devido aos problemas
  de saúde reprodutiva em mulheres de 15-44 anos, era de apenas 32% na América Latina
  (11% DST, 7% HIV e 14% materna) e 28% na Ásia, comparada com 60% na África.
  Figura 1 - Distribuição da carga de doença em mulheres de
  15-44 anos, ajustados por incapacidade ( D a l y s ) ,
  
  em países demograficamente em desenvolvimento
  - 1 9 9 0
  
  N o Brasil, os padrões de mortalidade indicam claramente novos desafios para o
  atendimento à mulher, embora a atenção ao ciclo gravídico puerperal ainda seja a
  primeira causa de internação hospitalar (Tabela1). O quadro de mortalidade anteriormente apresentado demonstra o quanto estão-se modificando as necessidades de saúde da mulher brasileira. Em 1992, as doenças cardiovasculares mataram 70 vezes mais
  do que a gravidez e o parto. As chamadas 'causas externas'- que incluem acidentes e
  violência - nove vezes mais. O u seja, embora as taxas de mortalidade materna no Brasil
  permaneçam escandalosamente altas, há problemas ainda muito mais graves que precisam ser resolvidos.
  O programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM) adotou u m a atitude
  revolucionária ao enfocar a saúde da mulher de forma integral, fugindo da tradicional
  abordagem limitada à saúde reprodutiva. N o entanto, têm-se enfrentado enormes
  dificuldades para implantar, efetivamente, a integralidade dentro de u m sistema de
  saúde que tende a seguir u m modelo de especialização na clínica e verticalidade dos
  programas. Além disso, sua organização e financiamento precários não têm permitido u m desempenho satisfatório tanto no atendimento às necessidades básicas n o
  ciclo gravídico-puerperal, quanto no atendimento a outros problemas de saúde.
  Portanto, o primeiro desafio para a avaliação de serviços de saúde para m u lheres - e u s a m o s o termo 'para' mulheres, i n c l u i n d o o c o n j u n t o de serviços
  prestados à mulher, sejam ou n ã o assim rotulados - consiste e m apreciar se estão
  atendendo, nas ações de promoção, prevenção e recuperação, todo o elenco de problemas de saúde que afetam a mulher e se conseguem integrar essa oferta ao âmbito de
  atendimento individual ao ser humano.
  Q u a n t o à avaliação do conteúdo dos serviços e m si, a tradicional trilogia proposta
  por Avedis Donabediam como objeto de análise para apreciar serviços de saúde mantém
  sua relevância. Consiste e m estudar as "estruturas" - físicas e de recursos humanos e
  materiais, que possam permitir a prestação de serviços; os "processos"-interações que
  efetivamente acontecem entre prestadores c usuários, em relação a algum modelo
  normativo, seja do campo das ciências médicas ou no da ética; e, por último, os "resultados" - mudanças no estado de saúde atribuíveis a assistência recebida, sejam elas de
  ordem física, fisiológica ou psicológica.
  
  Fonte: Brasil. Ministério da Saúde, 1995, 1996.
  
  internações hospitalares em novembro de 1995, por grandes grupos de causas
  
  Tabela 1 — Óbitos em mulheres brasileiras maiores de 15 anos de idade em 1980 e 1992 e
  
  O acesso da mulher aos serviços de saúde
  A expansão do acesso aos serviços de saúde, nos níveis primário e hospitalar, tem
  sido u m dos principais objetivos das reformas sanitárias das últimas décadas no Brasil
  e n o m u n d o . Coerentemente c o m este objetivo, os indicadores de avaliação mais
  utilizados diziam respeito a existência de infra-estrutura física e h u m a n a e à freqüência de utilização ou cobertura dos mesmos. O s dados de sucessivos inquéritos
  populacionais demonstram importante progresso na cobertura de serviços básicos de
  saúde reprodutiva e n o número de contatos da população c o m o sistema de saúde.
  Em 1992, foram realizadas 13 milhões de internações hospitalares pelo Sistema Único
  de Saúde (SUS) - mais de nove para cada 100 habitantes (Barros; Piola & Vianna, 1996).
  Ressalte-se que os serviços ambulatoriais são amplamente utilizados pela população,
  embora o número médio de consultas por habitante ainda seja baixo. As mulheres são os
  usuários mais freqüentes dos ambulatórios. Pesquisa de demografia e saúde, realizada em
  1996 (Bemfam, 1997), documenta essas tendências para a gravidez e parto.
  Tabela 2 — Distribuição dos nascidos-vivos nos últimos cinco
  anos por cobertura de serviços durante a gravidez. Brasil — 1996
  
  Fonte: BEMFAM, 1997.
  
  N o c a m p o de acesso ao planejamento familiar, a m e s m a pesquisa considerou
  q u e a necessidade insatisfeita de a n t i c o n c e p ç ã o - definida c o m o o n ú m e r o de
  mulheres sexualmente ativas que não fazem uso de contraceptivos e não desejam
  ter mais filhos - era de apenas 5,3%. A fonte mais c o m u m de métodos modernos de
  anticoncepção é a farmácia, que atende a 35,7% das usuárias (que inclui o abastecimento de 88% das usuárias de pílula e 94% das de injeções). Em seguida, surgem o hospital
  público, c o m 27,5%, e o conveniado, c o m 12,4%. O s centros e postosdesaúde públicos
  eram a fonte de anticoncepção para apenas 3,1 %. O SUS não pode se eximir de responsabilidade n o uso excessivo de esterilização feminina, porque o índice de cirurgias reali¬
  
  zadas por ele era de 70,9% - 48,9% em hospitais públicos e 22% em hospitais conveniados.
  O u seja, tanto e m planejamento familiar quanto n o atendimento à gravidez e ao
  parto, a cobertura maior é positiva, embora métodos e procedimentos importantes
  para a qualidade das ações sejam esquecidos. Mas, e m contrapartida, o aumento da
  cobertura d e procedimentos c o m o a cesariana indica principalmente maior
  medicalização do parto normal e risco de iatrogênese. A opção pela esterilização reflete
  em parte a falta de acesso a outros métodos contraceptivos.
  De m o d o geral, quase toda a população feminina faz algum uso de internação hospitalar e contatos ambulatoriais, com atendimento predominantemente realizado por
  médicos - embora, dependendo da região do País, ainda haja graves problemas de acesso
  (arquetipicamente representados pela peregrinação das grávidas à procura de uma vaga
  para dar à luz, ou pelas filas nos ambulatórios e hospitais).
  Estes indicadores sugerem que, embora os problemas de acesso persistam, o enfoque
  futuro de avaliação precisa incorporar, cada vez mais, os aspectos da qualidade n o
  processo de assistência. Precisamos indagar se esse ato de assistência contabilizado e
  pago c o m os parcos recursos da saúde de fato contribuiu para a saúde da m u l h e r
  usuária d o sistema, ou representou apenas o que poderíamos chamar de u m ato de
  c o n s u m o simbólico' - consultas e internações desnecessárias, ou de qualidade tão
  precária que e m pouco ou nada contribuem para a saúde. Diversas pesquisas realizadas
  nos últimos anos no Brasil tendem a apoiar a segunda hipótese.
  
  D o processo de atendimento
  Ε no interior desse atendimento que se constatam graves problemas de qualidade.
  Scochi (1996), avaliando a expansão da rede básica em Maringá, Paraná (uma das áreas
  relativamente prósperas do País), entre 1983-1993, documentou graves distorções no
  conteúdo do atendimento, pese a existência de uma boa infra-estrutura sanitária. Entre 76 parturientes entrevistadas, 64 (84%) fizeram parto cesárea, 38 marcados c o m
  an tecedência - u m a prática que aumenta o risco de prematuridade iatrogênica. Destas, 20 (15 delas com idade inferior a 30 anos) realizaram laqueadura tubária durante
  a cesárea. Embora todas tenham feito pré-natal, apenas 36 foram vacinadas contra o
  tétano. Quarenta e oito tiveram o tipo sangüíneo e fator RL registrados no prontuário
  hospitalar; nove, o registro da sorologia de lues. Trinta e três porcento das parturientes relataram nunca ter feito u m exame de Papanicolau (preventivo) para diagnóstico
  de câncer d o colo uterino. U m único nascido morto era u m a criança c o m Síndrome
  de Down, filho de mãe c o m 43 anos. Ela só não fez laqueadura no parto - uma cesariana - porque não dispunha dos R$ 400,00 cobrados 'por fora' para o procedimento no
  hospital privado.
  
  Carvalho (1993), analisando o atendimento perinatal dispensado antes de 519 óbitos neonatais e a 388 crianças sobreviventes, no Rio de Janeiro em 1986 e i 987, detectou padrões semelhantes de falhas. Em apenas metade dos casos o hospital registrava os
  exames de pré-natal. Houve u m elevado índice de cesáreas para laqueadura tubária23% dos óbitos e 33% dos sobreviventes, com 31% das cesáreas marcadas com antecedência para os óbitos e 53% para os sobreviventes. Identificaram-se nascimentos prematuros iatrogênicos por esta causa, cinco dos quais levaram ao óbito. Coexistindo
  com o uso excessivo da cesárea, documentaram-se casos de óbitos neonatais, em que a
  cirurgia era indicada e não foi realizada, ou demorou demais. Em 40% dos nascimentos
  estudados não foi registrado monitoramento dos batimentos cardíacos fetais.
  A taxa de cesáreas nacional é de 36% (BEMFAM, 1997), a mais alta do m u n d o . Nos
  partos financiados pelo setor público, este índice cai ligeiramente para 32%, sendo
  que existem mais de trezentos hospitais com taxas de cesáreas que superam 68%. As
  taxas dos estados brasileiros variam entre 50% (Mato Grosso do Sul) e 9% no Amapá
  (Silver & Holanda, 1996).
  O tratamento das doenças crônicas no estudo em Maringá foi u m pouco melhor,
  embora a tendência da amostra fosse de captar pacientes com problemas mais graves.
  Scochi entrevistou 59 pessoas hospitalizadas (64% eram mulheres). Quase todas estavam em tratamento medicamentoso antes da internação. A maioria relatou ter recebido orientação sobre dieta, mas não sobre exercícios físicos. As dificuldades de acesso
  aos medicamentos eram claras - mais da metade os obteve em farmácias particulares.
  A avaliação dos prontuários ambulatoriais demostrou que grande parte estava sem
  registros básicos: dos 29 prontuários recuperados, 17 tinham u m diagnóstico; 13, u m
  exame físico; 10, uma história clínica; 12, registro de peso; 4, registro de altura; e23, de
  pressão arterial. Apesar disso, a freqüência de utilização dos serviços ambulatoriais era
  muito alta: dos 59 pacientes, 29 compareceram até cinco vezes ao ano; 8 receberam entre
  seis e dez consultas; e 15 confirmaram freqüência superior a duas por mês. Uma paciente
  teve nada menos do que 50 consultas médicas no curso de 1995. Daí concluir-se que o
  aparato assistencial medicaliza a vida do paciente, fazendo-o passar parte significativa do
  seu tempo em estabelecimentos de saúde. No entanto, não lhe proporciona os elementos
  que possam oferecer-lhe maior autonomia, como garantia de medicamentos e orientação para atividade física. Ao mesmo tempo, essa excessiva concentração em torno de
  poucos usuários torna os serviços menos acessíveis aos demais.
  Esta situação em Maringá parece caracterizar as distorções que podem surgir n o
  contexto da expansão do direito à saúde dentro do u m sistema que faz u m uso
  iatrogênico e inapropriado das tecnologias médicas disponíveis. Houve, sem dúvida,
  u m aumento da disponibilidade de serviços médicos. No entanto, os procedimentos
  básicos e custo-efetivos, tais como detecção de sífilis congênita ou sensibilização a Rh,
  ou orientação de hipertensos para exercício físico, não estão sendo postos em prática,
  
  ao mesmo tempo em que procedimentos agressivos e geradores de iatrogenese, como
  cesarianas sem indicação médica e esterilização em mulheres jovens, são empregados
  em escala maciça. Na medida em que o atendimento à saúde da mulher olha cada vez
  mais para as doenças crônicas que hoje lhe acometem, qual será o modelo de atenção
  adotado? U m a escravização de poucas aos serviços de saúde acompanhada da exclusão
  de muitas? O u uma busca para manter as mulheres autônomas e ativas, pelo uso da
  educação e de tecnologias apropriadas?
  
  Medindo os resultados da assistência à mulher
  Donabedian (1984) define resultados da atenção médica como mudanças no estado
  de saúde atual e futuro atribuíveis à assistência anterior. O estudo da evolução dos
  indicadores de saúde da mulher no Brasil leva a uma mistura de satisfação e amargura.
  Satisfação, porque, sem dúvida, constatam-se tendências históricas de declínio de
  mortalidade materna e outras causas evitáveis. Amargura, porque os níveis atuais ainda
  estão m u i t o aquém daqueles de outros países c o m graus de desenvolvimento
  socioeconômico semelhantes - demostrando, mais uma vez, que o preço das enormes
  ineqüidades da sociedade brasileira é pago anualmente em vidas humanas. Ainda existe
  muita dúvida sobre que parcela dessa melhoria pode ser atribuída à assistência médica. A
  acentuada redução da prevalência de má nutrição materna (BEMFAM, 1997), a elevação paulatina do nível de educação e do acesso a água, esgoto e moradia, além da redução da
  fertilidade sem dúvida contribuíram de forma importante para o aumento da expectativa de vida feminina e para a redução da mortalidade materna constatada nos últimos
  anos. A existência de altos índices de morte por doenças consideradas 'sentinelas'
  (Rutstein et a l , 1976) como câncer do colo uterino, morte materna e hipertensão sugerem a existência de graves falhas de resolutividade na rede de serviços de saúde (Scochi,
  1996). Mesmo a expansão da rede de serviços municipais e da oferta de profissionais não
  vem garantindo u m melhor resultado para as mulheres e seus filhos. A pesquisa de Scochi
  em Maringá documentou flutuações e até aumentos na freqüência de mortalidade materna e sífilis congênita entre 1983 e 1993, ao mesmo tempo em que verificou o aumento
  considerável da infra-estrutura sanitária pública e privada no município.
  C o m a m u d a n ç a do enfoque controlista para u m foco centrado nos direitos
  reprodutivos e sexuais, vêm surgindo novas propostas de indicadores de resultados
  para o atendimento à saúde reprodutiva. U m exemplo interessante é a proposta de se
  trocarem os antigos indicadores do sucesso ou fracasso de programas de população
  (como queda de fertilidade e aceitação de uso de anticoncepcionais) pelo chamado
  'índice de HARI' (Helping Individuals to Achieve their Reproductive Intentions - e m
  português, Apoiando os Indivíduos para Alcançar suas Intenções Reprodutivas). Este
  
  índice mede a proporção de usuárias que alcançam suas intenções reprodutivas no
  período de observação, seja a de ter filhos, a de evitar, ou a de espaçar nascimentos. U m a
  proposta de índice modificada incorpora, ainda, a medição da proporção de mulheres
  que sofrem de morbidade na tentativa de alcançar suas intenções reprodutivas.
  Exemplificando: o índice modificado de HARI seria de 100 menos a proporção de mulheres que têm uma gravidez não-planejada ou não-desejada, ou que padecem de morbidade
  significativa relacionada à reprodução durante o período de observação. Desta forma, o
  indicador muda uma perspectiva centrada em metas externas para u m centrado nos
  desejos do cliente. O modelo atual ainda não incorpora o problema da infertilidade
  adequadamente Gain & Bruce, 1994).
  Com o aumento do enfoque no cliente, a realização de pesquisa sobre a satisfação da
  população também vem sendo trabalhada com maior freqüência, embora ainda pouco
  em relação específica com a saúde da mulher. Sousa (1996), estudando um município
  do interior de Minas Gerais em processo de consolidação da rede pública - em u m dos
  poucos estudos de satisfação com base populacional-demonstrou que as mulheres são
  usuárias mais exigentes, além de mais freqüentes. Embora o nível geral de satisfação
  fosse alto, 75% das mulheres versus 60% dos homens manifestaram insatisfação com
  algum elemento do atendimento e apontaram numerosas áreas para melhoria. Moura
  (1997), estudando a satisfação de usuárias de uma maternidade do Rio de Janeiro,
  documentou tanto os sentimentos de satisfação e gratidão pelo bom atendimento como
  a revolta com as dificuldades de acesso, demora, ou atendimento inadequado em outros momentos e serviços. Os estudos de satisfação e visão do usuário demonstram-se
  mais interessantes e úteis para melhoria de qualidade na medida em que fogem de
  medidas únicas e sintéticas de satisfação para captar qualitativamente (ou por meio de
  observações mais complexas) as percepções da população.
  
  Avaliação como ferramenta para transformação
  A grande limitação da abordagem donabediana de avaliação de serviços de saúde é
  que ela se limita a isso m e s m o - a avaliar. No entanto, o ato de avaliar é idealmente
  inserido dentro de u m processo de gestão que visa a transformar os serviços, melhorando sua qualidade. Para isso acontecer, a forma como se realiza uma avaliação é da maior
  importância. Nas últimas décadas, tem surgido uma série de propostas, desenvolvidas
  por Deming (1990), Juran & Gryna (1991) elshikawa (1993), entre outros, geralmente
  reunidas sob as denominações de 'gestão' ou 'controle de qualidade total', cuja idéiaforça é a de u m a gestão centrada no aperfeiçoamento contínuo do atendimento às
  necessidades do cliente. Estas propostas não serão discutidas aqui, mas constituem
  referências obrigatórias para quem trabalha com avaliação.
  
  A necessidade de introduzir o que Nogueira (1994) chama de "problematização
  pedagógica da qualidade" na equipe de saúde aparece claramente no campo do atendimento à saúde da mulher. Ratto (1997) avaliou o esforço de três anos para 'humanizar'
  o atendimento obstétrico e conseguir que a equipe de uma maternidade pública do Rio
  de Janeiro despertasse para resolver os problemas de qualidade. Ela documenta com
  sensibilidade o modesto progresso alcançado e as enormes dificuldades para transformar a visão dos profissionais da saúde sobre o que constitui a qualidade do atendimento à mulher e modificar os comportamentos adquiridos ao longo da vida particular e
  profissional. Embora tenha identificado avanços, como a aceitação do acompanhante
  na rotina do serviço, a pesquisa detectou a permanência de práticas obstétricas prescritas e agressivas, como manobras de Kristellrr e atitudes agressivas com as parturientes
  entre muitos profissionais. Demonstrou, também, a necessidade de uma orientação
  contínua e de envolvimento maior da equipe com o projeto institucional; de condições
  de infra-estrutura mais adequadas; e de liderança constante para efetivar as almejadas
  transformações.
  O u seja, a experiência demonstra que é necessário não apenas ter boas intenções e
  um programa normativamente correto para atender bem a mulher. É preciso desenvolver, cada vez mais, a capacidade de gerenciar os serviços e de formar profissionais da
  saúde orientadas a u m a assistência integral e humana, com eqüidade, e sem o uso
  abusivo de tecnologias médicas. Nesse contexto, a avaliação se toma uma entre as várias
  ferramentas indispensáveis para alcançar esta transformação.
  Além de ser u m subsídio para a gerência, a avaliação fornece uma basedeinformação indispensável para o exercício efetivo do controle social sobre o sistema de saúde.
  Sem acesso às informações, o controle social tende a se converter em u m exercício
  estéril. O movimento de gênero precisa utilizar cada vez mais as informações disponíveis de pesquisas e dos próprios registros do sistema de saúde para lutar pela melhoria
  do atendimento à mulher. Hoje em dia, por exemplo, existem dados facilmente disponíveis sobre o atendimento de quase todos os hospitais do País, que retratam, com
  clareza cristalina, sucessos e desvios no atendimento à mulher. No entanto, estas informações são pouco utilizadas, seja pelos gestores do sistema, seja para o controle social.
  
  Tecnologias e consumo
  Alguns entendem que aplicação do termo 'consumo' ao campo da saúde representa,
  em si, uma mercantilização das relações. Em contraposição, receber serviços de saúde
  ou tecnologias é, sem dúvida, u m ato de 'consumo', sem se constituir esse fato u m
  comentário sobre sua natureza econômica. A produção e consumo desses serviços ou
  tecnologias podem estar regidos, em maior ou menor grau, pelas regras de mercado ou
  
  pelos interesses sanitários. No Brasil, embora existam numerosas tecnologias de extraordinária importância e benefício social-que possibilitaram a melhoria da saúde
  da mulher e a possibilidade de planejar a vida reprodutiva - a oferta e utilização de
  tecnologias médicas é m u i t o mais regida pelos interesses de mercado do que por
  qualquer visão de interesse sanitário. Contribuem para esta situação a fraca capacidade de regulamentação do Estado; a organização ainda insuficiente da sociedade civil
  para se contrapor à hegemonia de fabricantes e prestadores de serviços; e os vícios da
  formação de profissionais de saúde, que, na maioria das faculdades, produzem, anualmente, novas gerações de profissionais c o m u m a baixa capacidade crítica para a
  incorporação e uso de tecnologias em saúde.
  Falando das 'sociedades de consumo' e da ânsia de produzir que as caracteriza,
  Galbraith (1968), citado por Rios (1997) observa:
  0 indivíduo serve ao sistema industrial, não para abastecê-lo com a poupança e o
  capital deles resultante; ele o serve pelo consumo de seus produtos. Em nenhum outro
  assunto, religioso, político ou moral, está a comunidade tão elaborada, perita e
  dispendiosamente instruída. Especificamente, de modo paralelo à produção de bens,
  são feitos esforços enérgicos e não menos importantes para garantir seu uso. Estes
  esforços enfatizam a saúde, a beleza, a aceitação social, o sucesso sexual - a felicidade
  em resumo - que resultarão da posse e do uso de um determinado produto (...). Por sua
  vez, inevitavelmente, este fato afeta os valores sociais (...).
  
  Rios (1997) complementa, citando novamente Galbraith (1972:159) e outros autores:
  Se essa construção observa valores humanísticos e éticos, como a não 'coisificação' do
  homem, a não violação de valores ambientais, a não discriminação social pelos "estilos
  de vida" que são criados, ou a não fomentação do desperdício e do descartável, é outra
  história, ou não se põe em questão. (...) Ε se produzir é preciso, a absorção de toda a
  produção pelo consumo constitui necessidade imperiosa para este sistema produtivo.
  Ε nem importa muito o que seja produzida, se "gomma, whiskey, carne infetta, amori
  carnali ou tabaco," como lembrado por Guido Alpa (1977). O sistema fabricará as
  necessidades dos seres humanos a que chamamos consumidores. Afinal, desde quando
  'uma sociedade se torna cada vez mais afluente, as necessidades são cada vez mais
  criadas pelo processo em que são satisfeitas'.
  
  A análise do perfil de algumas tecnologias para saúde reprodutiva no Brasil tende a
  confirmar essa visão da relação de forças. lniciando-se antes do nascimento e estendendo-se até a velhice e a morte, a mulher é objeto permanente de promoção de consumo
  de bens e serviços que afirmam visar a promoção da sua saúde, beleza, sexualidade e
  felicidade geral (Barros, 1991). Quando analisamos essa oferta utilizando os instrumentos do campo da avaliação tecnológica, percebemos que, além de u m conjunto de
  tecnologias verdadeiramente úteis, a mulher é, também, alvo predileto da venda do
  equivalente moderno dacarneinfetta a que Guido Alpa se refere.
  
  Existem várias situações. A primeira é dos produtos e serviços técnica e moralmente podres, para os quais não há evidência de eficácia e segurança, e que oferecem
  riscos às mulheres sem oferecer os benefícios correspondentes. O segundo grupo é
  composto pelos produtos ou serviços que, embora ofereçam benefícios reais para
  algum grupo de mulheres, são promovidos de forma a expor grande n ú m e r o de
  usuárias a riscos desnecessários. O terceiro grupo é formado pelos produtos ou serviços que, embora seguros e eficazes q u a n d o produzidos de forma apropriada, são
  oferecidos n o mercado c o m u m nível de qualidade tão precário que sua utilidade
  hipotética é convertida em novos riscos.
  No primeiro grupo, há inúmeros exemplos no mercado brasileiro. Recentemente,
  a Sociedade Brasileira de Vigilância de Medicamentos e o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC) analisaram 101 anti-infectivos ginecológicos disponíveis no
  mercado brasileiro para atenderão grave problema das doenças sexualmente transmitidas e outras infeções vaginais. Destes, 49 foram considerados associações
  medicamentosas irracionais, em flagrante violação da normatização técnica existente no País (Silver & Pizzo, 1996). Em alguns, utilizavam-se substâncias cujo uso interno é desaconselhado mundialmente. O uso maciço destes produtos oferece riscos
  desnecessários e, e m muitos casos, deixa a mulher sem adequado tratamento do
  seu problema.
  No segundo grupo, encontramos tratamentos como a reposição hormonal na me¬
  nopausa, ou os novos medicamentos para osteoporose (que embora eficazes em determinados grupos de mulheres de alto risco de fraturas por osteoporose, estão sendo
  promovidos de forma maciça para uso no período após a menopausa em mulheres
  saudáveis). A menopausa e a anticoncepção oral são particularmente visadas, pois podem levar ao consumo de produtos medicamentosos durante décadas. Métodos mecânicos c o m o diafragmas, dispositivos intra-uterinos ou capuz cervical, que oferecem
  pouco lucro, são pouco utilizados no Brasil. No campo dos produtos hormonais, constatamos, por exemplo, que entre os anticoncepcionais orais mais vendidos no Brasil
  encontram-se os à base de desogestrel ou gestodene- produtos cujo uso é associado a
  uma elevada incidência de problemas trombóticos identificados em pesquisas da Organização Mundial da Saúde (OMS) e que sofreram restrições pelos governos da Alemanha e Noruega (OMS, 1995a/b; Carnalletal., 1995). O gestodene, por exemplo, nunca
  foi registrado pelo governo americano. Ainda está sendo pesquisado se estes produtos
  têm outros benefícios cardiovasculares que justifiquem o maior risco a eventos
  trombóticos. Estes produtos, no entanto, são promovidos como tendo menor risco
  cardiovascular, e não alertam quanto ao problema de trombose.
  Esta tentativa de medicalizar a vida da mulher é altamente lucrativa e gerou uma
  literatura científica importante e enviesada, que precisa ser avaliada com olhos críticos.
  Segundo a publicação do mercado farmacêutico INPHARMA (1997):
  
  Com um valor de US$ 8,5 bilhões, o mercado de produtos endócrinos compreende 6%
  do mercado farmacêutico mundial. Vendas são maiores para os agentes endócrinos
  utilizados para tratar condições crônicas como diabetes e menopausa. (...) O produto
  de reposição hormonal pós-menopausa, Premarina (Rm)(American Home Products),
  atingiu vendas mundiais de US$749 milhões em 1993; foi o produto endócrino mais
  prescrito nos USA em termos de volume. As vendas previstas para o ano 2002 (...) de
  Premarin (...) são de US$1250 milhões (...). O crescimento do mercado de osteoporose
  deve acontecer seguindo a aprovação de bifosfonatos para esta condição em mercados
  maiores (...). O mercado de reposição hormonal deve aumentar até o ano 2000, motivado pelas mudanças na percepção da menopausa.
  
  Novamente, o caso mais flagrante, citado no Brasil há mais de 2 5 anos (Mello, 1971),
  é do uso excessivo do parto cesariana. Este procedimento, tão necessário nas verdadeiras emergências obstétricas, tornou-se objeto de lucro ou de conveniência para hospitais e médicos e símbolo de status social pela população feminina, pese a evidência dos
  seus riscos maiores quando utilizado sem indicação obstétrica real. Enquanto u m médico jamais pensaria em fazer uma apendicectomia apenas por solicitação (e qualquer
  conselho de ética condenaria tal prática invasiva e arriscada), no Brasil é considerado
  normal que a paciente ou o médico escolham u m parto cesariana sem nenhuma indicação. Seu uso como principal via de acesso a esterilização cirúrgica, quando há outros
  métodos tanto de anticoncepção como de esterilização mais seguros, é outro exemplo
  no qual o sistema da atenção a saúde não se importa em expor as mulheres desnecessariamente ao risco de morte, infecção ou outras complicações. N o campo cirúrgico
  ginecológico, histerectomias e perineoplastias são outros exemplos de tecnologias que
  fugiram a qualquer controle.
  E m u m outro exemplo tragicômico, não fosse verdade, u m a clínica do Rio de
  Janeiro faz, sem querer, u m a verdadeira caricatura da promoção da saúde, promovendo sua proposta para o atendimento preventivo à mulher. A proposta envolve o
  uso periódico de u m a imensa lista de testes desde ultra-som abdominal e cervical a
  exames dermatológicos completos. Embora cada teste tenha algum uso real na medicina, o uso indiscriminado em mulheres saudáveis levaria, sem dúvida, a u m custo
  elevado desnecessário, além de inúmeros resultados falso-positivos e subseqüentes
  avaliações c o m tecnologias e cirurgias igualmente desnecessárias para desmentir os
  falso-positivos gerados. Esta comercialização da pseudo-promoção da saúde da m u lher exemplificou a natureza mercantilizada do uso da tecnologia médica e a perversidade do acesso ao seu c o n s u m o . Em u m a cidade c o m o o Rio de Janeiro, na qual
  milhares de mulheres c o m câncer de m a m a não conseguem detecção e tratamento
  adequados, promove-se a mamografia para mulheres abastadas jovens. Demonstra
  também a falta de preparação da classe médica e da população feminina para utilizar
  estas tecnologias de forma apropriada.
  
  No último grupo, encontramos os produtos e serviços que, embora sejam necessários e teoricamente eficazes, chegam à usuária de tal forma que sua utilidade real
  esvanece. Por exemplo, em 1996 o IDEC, em conjunto com a Fundação Oswaldo Cruz
  (FIOCRUZ) avaliou 16 marcas de testes de gravidez para uso em urina, u m a tecnologia
  simples de utilidade óbvia. No entanto, a maioria se mostrou tecnologicamente obsoleta,
  deixando de detectar a gravidez a partir do primeiro dia de atraso menstrual. Sete
  produtos deixaram de cumprir c o m a sensibilidade que eles mesmos declaravam.
  Outros produtos, vendidos por preços semelhantes, eram de boa qualidade. Havia testes
  de boa e de má qualidade tanto para uso pela mulher em casa como para uso laboratorial.
  Uma das marcas dava resultados falso-positivos. Esta falta de qualidade tem conseqüências óbvias. Das 25 mulheres entrevistadas, 11 tinham tido resultados falsos negativos
  de testes de gravidez, atrasando seus cuidados pré-natais e potencialmente expondo o
  feto a riscos. Em outros casos, exames falso-positivos podem levar mulheres a tentativas
  de aborto sem sequer estarem grávidas. A falta de confiança nestes produtos leva mulheres e médicos a procurar testes de sangue mais caros e invasivos (Silver et al., 1996a).
  Outro exemplo deste último grupo são os preservativos masculinos, que hoje representam (talvez junto com suas novas versões para uso feminino) o método mais seguro
  para prevenção de transmissão do vírus da AIDS e outras doenças sexualmente
  transmissíveis. Tendo em vista esse papel essencial, o produto teria de chegar ao usuário
  com u m a qualidade impecável. No entanto, em 1996, o IDEC e a FIOCRUZ também avaliaram 20 marcas de preservativos masculinos no mercado brasileiro. Oito apresentaram
  falhas nos ensaios relacionados à segurança. O preço do produto (elevadíssimo no
  Brasil, entre 40 e 80 centavos por unidade) e o fato de ser distribuído nas farmácias ou
  pelo sistema público não guardava relação com a qualidade (Silver et al., 1996b). Simultaneamente, com a finalidade de facilitar o comércio entre países, estava a ponto de ser
  oficializada u m a nova norma para o Mercosul que reduzia as exigências para o produto. Estes resultados estão levando a uma rediscussão das normas vigentes e u m aprimoramento do sistema de certificação de qualidade no Brasil, e mais recentemente, da
  norma internacional da ISO. Ainda houve os casos recentes dos anticoncepcionais
  Ciclo-21 e Microvlar, cujo uso foi associado à gravidez e outros efeitos colaterais. N o
  caso do Ciclo-21, somente após u m longo período de denúncias e investigações alguns
  lotes do produto finalmente foram retirados de circulação.
  Estas situações, como tantas outras, caracterizam novamente o que poderíamos denominar o 'consumo simbólico ou fictício de tecnologia médica'. A fábrica produz o
  produto, ou o profissional, o serviço. O médico prescreve. A consumidora o adquire, por
  prescrição ou por automedicação. Gastam-se recursos. A utilização traz algum resultado.
  Só que o resultado não é aquilo que se esperava - muitas vezes implicando danos à saúde
  e/ou gasto de recursos adicionais. O atual sistema de registro, inspeção e controle de
  qualidade de produtos no País, bem como da qualidade da assistência médica têm se
  
  demonstrado completamente ineficientes para efetivamente proteger contra este tipo de
  problema. C o m a integração econômica regional e o conseqüente aumento dofluxode
  produtos entre países, bem c o m o o explosivo e desregulado crescimento do setor de
  serviços de saúde com fins lucrativos, esta situação deve se agravar nos próximos anos.
  A avaliação de tecnologias e de sua incorporação e uso pelo sistema de saúde e pela
  população feminina constitui sem dúvida outro dos principais desafios para a avaliação
  da atenção à saúde da mulher.
  
  D o s critérios éticos para avaliação de serviços e tecnologias
  Tradicionalmente, na medicina e na avaliação de tecnologias, algumas características vêm sendo procuradas para identificar aquilo que constitui "boa qualidade" em
  saúde. Donabedian (1990), sinteticamente, descreveu estas características c o m o os
  "sete pilares da qualidade". Estes incluem a eficácia (e a efetividade), a eficiência, a
  eqüidade, a aceitabilidade ao usuário, a otimização do uso de recursos sociais e a
  legitimidade frente aos valores sociais.
  Corrêa & Petchesky (1994), e m u m a reflexão sobre as propostas de direitos
  reprodutivos e sexuais, propõem quatro princípios para constituir as bases éticas dos
  mesmos. O primeiro é o respeito à integridade corporal, entendido como o direito de
  segurança e controle sobre seu próprio corpo. Integridade corporal inclui tanto
  o direito da mulher de não ser alienada de sua capacidade sexual e reprodutiva (por
  exemplo, pelo sexo ou casamento forçado, (...) negação de acesso a anticoncepção,
  esterilização sem consentimento informado (...) como também da integridade de sua
  pessoa física (por exemplo, liberdade de violência sexual, do encarceramento doméstico, de métodos anticoncepcionais inseguros, de gravidez indesejada, ou fertilidade
  forçada, e de intervenções médica indesejadas). Esta integridade implica não somente
  na proteção contra abusos negativos, como nos direitos afirmativos de desfrutar o
  pleno potencial do seu corpo para saúde, procriação e sexualidade.
  
  Para estas autoras, a integridade "implica também na integralidade, em tratar o corpo e suas necessidades como uma unidade, e não como colcha de retalhos de funções
  mecânicas ou fragmentadas".
  O segundo princípio ético por elas citado é de respeito à pessoa:
  Escutar a mulher é a chave para honrar sua personalidade moral e jurídica - ou seja,
  seu direito à autodeterminação. Isso implica em tratá-las como atores principais e
  tomadores de decisão em assuntos de reprodução e sexualidade. (...) Respeito à pessoa
  significa que prestadores devem 'levar a sério' os desejos e experiências da mulher. (...)
  No caso de anticoncepção significa 'levar a sério' reclamações sobre efeitos colaterais
  (...) e em oferecer um leque completo de opções (...). (Corrêa & Petchesky, 1994)
  
  No âmbito do desenvolvimento de políticas, tratar as mulheres como pessoas significa, também, garantir a representação e participação de entidades de mulheres nos
  foros decisórios.
  O terceiro princípio colocado pelas autoras é o da igualdade, aplicando-se tanto na
  área de igualdade nas relações entre homens e mulheres (divisões de gênero) c o m o
  entre mulheres, por condições como classe social, idade, nacionalidade ou etnicidade
  que as dividem. Neste sentido, difere pouco do princípio da eqüidade tradicionalmente
  empregado na avaliação dos serviços de saúde. O quarto princípio das autoras é de
  respeito à diversidade-às diferenças entre as mulheres em valores, culturas, desejos
  reprodutivos, religião, orientação sexual, condição familiar ou médica. Defendem a
  aplicação universal dos direitos reprodutivos, mas reconhecem que o significado desses direitos variam em diferentes contextos sociais.
  Estes princípios propostos para direitos reprodutivos e sexuais têm u m a clara
  aplicabilidade mais ampla para saúde da mulher em geral. O respeito à integridade
  corporal, à pessoa e à diversidade, bem como à eqüidade, são princípios tão relevantes
  para os problemas não- reprodutivos como para os reprodutivos e sociais. Eles ainda são
  estreitamente relacionados com os princípios mais gerais da bioética de autonomia e
  de beneficência. Existem, de certa forma, duas interpretações da palavra autonomia. A
  mais c o m u m na bioética advém da sua raiz grega: a capacidade de governar a si mesmo,
  segundo Pellegrino (1990):
  Emana da capacidade dos seres humanos de pensar, sentir, e emitir juízos sobre
  aquilo que consideram bom. (...) Entretanto, o processo decisório autônomo pode ser
  obstaculizado por fatos externos como a coerção, o engano físico ou emocional ou a
  privação de informação indispensável.
  
  Já nos escritos de Ivan Illich (1976), o conceito de autonomia não se limita a escolha
  informada, mas é intimamente relacionado à capacidade de auto-cuidado do indivíduo e da comunidade:
  A idéia de saúde-como-liberdade deve restringir a produção total de serviços de
  saúde dentre limites sub-iatrogênicos que maximizam a sinergia entre modos
  autônomos e heteronômos de produção de saúde. Em sociedades democráticos tais
  limitações provavelmente são inatingíveis sem garantias de eqüidade (...). Crescente e
  irreparável dano acompanha a expansão industrial em todos os setores. Na Medicina
  aparece como iatrogênese. Iatrogênese é clínica quando dor, doença e morte resultam da atenção médica; é social quando políticas de saúde reforçam uma organização industrial que gera a ausência de saúde; é cultural e simbólica quando comportamentos medicamente promovidos e delusões restringem a autonomia vital das pessoas, minando sua capacidade de crescer, cuidar uns aos outros e envelhecer, ou
  quando a intervenção médica paralisa as respostas pessoais a dor, incapacidade, angústia ou morte.
  
  Como será a apreciação da legitimidade social que Donabedian (1990) propaga como
  característica da qualidade da atenção? Ela depende da incorporação de u m ou outro
  conjunto de valores éticos e sociais referentes à medicina - entre eles os que constituem
  autonomia e beneficência. Hoje, na sociedade brasileira, existem defensores de valores
  muito distintos. Alguns valorizam o acesso universal à saúde, mas não querem nen h u m a restrição ao poder da corporação médica ou do complexo médico-industrial
  de definir o que é b o m para a população. Já outras defendem a eqüidade e o acesso
  universal à saúde, mas qualificam esse acesso buscando limitar o iatrogênese e procurando formas de atenção que mantenham a integridade e autonomia das pessoas.
  O u seja, procuram efetivar o direito à saúde sem estabelecer o acesso universal à
  iatrogênese. U m terceiro grupo descarta de vez os princípios de eqüidade tão valorizados na carta constitucional e declara o Sistema Único de Saúde u m fracasso, visando
  a estabelecer u m livre mercado da saúde - o usuário que se cuide. A construção (e
  conseqüente avaliação da atenção à saúde da mulher) inevitavelmente precisará se
  pautar, além de nos critérios técnicos tradicionais, em u m a escolha de princípios e
  valores orientadores.
  
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  ObstétricaHospitalar: estudo do potencial do sistema de informação existente e estimativa de custo ao Sistem
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  Dissertação de Mestrado, Rio de Janeiro: Ensp/Fiocruz.
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  ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid
  Hormone Contraception. Effects of different progestogens in low oestrogen oral
  contraceptives on venous thromboembolic disease. Lancet 346:1582-1588,
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  1995b.
  
  NewYork:Oxford University Press, 1993.
  
  17
  Desenvolvimento e Implementação do PAISM
  no Brasil
  Ana Maria Costa
  
  Comentam-se, aqui, aspectos conjunturais que permitiram o desenvolvimento do
  Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) pelo Ministério da Saúde.
  Faz-se necessário destacar que o fato de a autora ter sido personagem deste processo teve
  seu peso e fica explícito na forma testemunhai pela qual, muitas vezes, as informações
  são apresentadas.
  Ao analisar o processo de implementação do PAISM serão pontuados alguns impasses e
  desafios, especialmente nos aspectos relativos à implantação do Sistema Único de Saúde
  (SUS). Ε mister assinalar que a possibilidade efetiva de existência do PAISM, com a conseqüente melhora nos indicadores de saúde da população feminina, está condicionada aos avanços
  rumo à consolidação do SUS. Isto implica na restruturação do modelo assistencial de saúde,
  processo que envolve situações muito complexas a serem efetuadas no âmbito das três
  esferas de governo - federal, estadual e municipal. Entre as ferramentas a serem utilizadas, é
  prioritária a criação de instrumentos de gestão e de regulação para o sistema de saúde,
  aliados ao redirecionamento da lógica assistencial com o efetivo exercício do controle social.
  
  D o materno infantilismo à assistência integral à saúde das
  mulheres: antecedentes
  Até o início dos anos 80, a política governamental para a assistência à saúde das
  mulheres restringia-se ao ciclo gravídico-puerperal - o atendimento ao pré-natal, parto
  e puerpério - preconizado pelo Programa de Saúde Materno Infantil (PSMI), inspirado
  
  nas recomendações da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), pautado pela estratégia da intervenção priorizada a grupos de risco ou situações de vulnerabilidade. Dessa
  forma, o PSMI foi criado no final dos anos 60 pela Divisão de Saúde Matemo-Infantil da
  Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde do Ministério da Saúde - (DINSAMI/
  SNPES) e implementado pelas secretarias estaduais de Saúde.
  Ressalte-se que, àquela época, os programas de saúde caracterizavam-se pela
  verticalidade, ou seja, a partir da adoção de estratégias e recursos próprios - no mais das
  vezes, sem articulações entre as suas distintas propostas de implementação. O PSMI,
  tipicamente direcionado ao cuidado de grupo populacional vulnerável, coexistia com
  outros programas destinados ao controle de patologias, sem a conseqüente e necessária
  articulação entre as suas ações estratégicas.
  Nessa ocasião, o conceito de verticalidade com centralização do sistema foi praticado na radicalidade, caracterizando-se pelo estabelecimento de metas operacionais
  para os serviços a partir de definições centrais formuladas pelo Ministério da Saúde,
  sem qualquer relação c o m as necessidades identificadas por meio de avaliação da
  epidemiologia local. Caracteriza-se, ainda, pela vinculação de recursos financeiros
  específicos ao cumprimento destas metas. O que significa que os recursos já chegavam aos estados e municípios predestinados a determinado uso, não permitindo aos
  gestores locais a programação de ações mais adequadas às reais necessidades de saúde
  de suas populações.
  Na prática, o resultado desta filosofia foi a segmentação da assistência à saúde e o
  privilégio da realização de determinadas intervenções, nem sempre as mais necessárias
  às situações reais de saúde. Além disso, os recursos humanos, tanto no âmbito da coordenação como no de execução, recebiam freqüentemente complementações salariais provenientes destes programas, criando u m evidente constrangimento para a gestão estadual. Tais privilégios estruturam o verticalismo de mando direto da federação sobre os
  estados e municípios, estimulando o clientelismo e dificultando a gestão do sistema.
  Longe de se constituir em estratégia adequada na implementação do S U S , a
  verticalidade programática, característica marcante da cultura sanitária em nosso país,
  ainda persiste. O exemplo emblemático disso, embora não exclusivo, é o Programa de
  Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e da AIDS que surge e se
  implementa com estas características. O pânico social diante da epidemia da AIDS permitiu, no Ministério da Saúde, o recrudescimento da intervenção vertical, na contramão dos princípios da reformulação do modelo assistencial necessário ao S U S - que
  envolve a horizontalização com base na epidemiologia local da programação de saúde,
  fundada nos princípios da integralidade e da eqüidade.
  Ressaltamos, ainda, que outros programas ministeriais, contemporâneos ao PSMI,
  mesmo oferecendo ações para a assistência a problemas relacionados às mulheres, não
  se articulavam entre si. Exemplificando: o controle de câncer cérvico-uterino realizado
  
  pelo Programa de Doenças Crônico-Degenerativas não articulava, na execução, com o
  PSMI no diagnóstico do câncer ginecológico naquelas oportunidades de contato das
  mulheres com os serviços nas atividades preconizadas para as atendidas no pré-natal.
  Desta maneira é que se constata que o mesmo grupo populacional figura como 'alvo' de
  vários programas governamentais que são implementados isolados e verticalmente.
  Desta forma, a mesma mulher, para acessar os cuidados para sua saúde, deve buscar, em
  momentos distintos, equipes e prontuários também distintos - o que, no mínimo, é
  irracional pelo ponto de vista da gerência e, para as mulheres, dificulta o acesso, ao
  mesmo tempo em que afasta o serviço do projeto da assistência integral.
  Importante salientar que, freqüentemente, tanto no campo da promoção, da prevenção ou da recuperação, muitas ações propostas e realizadas pelos diversos programas eram coincidentes ou paralelas. O planejamento das ações oferecidas era realizado
  de forma isolada e o desempenho de cada atividade avaliado per se sem qualquer abordagem da eficiência e eficácia para a saúde do grupo atendido. Desta forma, freqüentemente,
  os programas verticais sobrecarregavam estados e municípios c o m u m a burocracia
  inconseqüente e inútil, resultando em baixo impacto nos indicadores de saúde.
  Na prática, o significado desta situação de segmentação dos programas de saúde
  reflete a ausência de uma visão integral de saúde e do indivíduo (no caso em análise, às
  mulheres), ao mesmo tempo consagrando a tendência da especialização nas profissões
  médicas. A adoção destas lógicas na organização dos serviços compromete resultados de
  impacto sobre a saúde da população atendida. Nas estruturas gestoras do Ministério da
  Saúde e das secretarias estaduais era evidente a ausência de integração das equipes
  responsáveis pelos distintos programas. De modo geral, tais setores estão pautados por
  uma abordagem restrita a partir de enfoque embaçado sobre os verdadeiros problemas
  de saúde - institucionais e epidemiológicos - a serem enfrentados. Por outro lado, suas
  estratégias de intervenção, baseadas em normas e parâmetros ministeriais rígidos, garantiam o desempenho a partir dos objetivos dos programas, raramente coincidentes às
  necessidades dos serviços e populações atendidas.
  Para os serviços, esta situação manifesta-se na irracionalidade e no paralelismo das
  ações de saúde oferecidas à população. Isto se expressa nas formas de sua organização,
  distribuição da oferta de atividades, equipe e horários de atendimento, entre outras. As
  vítimas deste processo, sem dúvida, são os usuários dos serviços, que recebem uma
  assistência compartimentada, desqualificada e, no mais das vezes, ineficaz. Em linhas
  gerais, foi muito baixo o impacto epidemiológico destes programas, à exceção daqueles
  voltados ao controle das doenças infecciosas, preveníveis por imunização.
  No que diz respeito especificamente à temática reprodutiva e ao controle da
  fecundidade, a década de 70 assistiu a u m amplo e vigoroso debate sobre as políticas
  demográficas, polarizadas entre os pró e os anticontrolistas. Isto repercutiu, imobilizando as tímidas e equivocadas iniciativas do Ministério da Saúde sobre a incorporação
  
  de ações de planejamento familiar no PSMI. A revitalização do debate sobre a temática
  da população se deu pelo alarde em torno da explosão demográfica. O crescimento
  demográfico - a princípio apresentado c o m o causa de desenvolvimento - posteriormente passa a ser responsabilizado pela degradação ambiental. N o entanto, agora, a
  distância histórica destes argumentos já permite constatar que os problemas de desenvolvimento ou do meio ambiente não estão resolvidos, apesar da grande redução das
  atuais taxas de crescimento populacional e da fecundidade.
  C o m o referência setorial para análise das condições que possibilitaram a formulação do PAISM, O processo da reforma sanitária, pano de fundo para as inovações da saúde
  no Brasil, encontrava-se em plena gestação nos anos 70 e 80. A partir daí, desenvolve-se
  u m conjunto de conceitos e princípios capazes de conferir ao sistema de saúde eficácia
  e qualidade, com impacto nos indicadores de saúde do País. Entre estes, o princípio da
  integralidade, que entende a assistência organizada e voltada para o indivíduo na sua
  singularidade e totalidade holística, envolvendo ainda a implementação de políticas
  intersetoriais. Nos aspectos específicos da política de assistência à saúde, preconiza a
  oferta de ações sincronizadas de promoção, proteção e recuperação, ampliando, assim,
  o então vigente conceito de saúde.
  Mesmo com o ambicioso objetivo de reverter os graves coeficientes de mortalidade
  infantil e materna por intermédio da assistência médico-sanitária, o PSMI focalizava
  como objeto de suas ações o binômio 'mãe-filho', em que à mãe estavam reservadas
  ações de assistência ao pré-natal, ao parto e ao puerpério. Timidamente, vez por outra,
  nas reformulações anuais rotineiramente realizadas do PSMI, eram agregadas orientações para a oferta de ações referentes ao controle da fecundidade. Estas, n o entanto,
  surgiam sob os conceitos de espaçamentos de gestação, planejamento familiar ou de
  paternidade responsável. A época, o Ministério da Saúde esteve sistematicamente recuado diante do debate social realizado sobre as políticas demográficas - o qual não propiciou uma situação de consenso que permitisse ao Ministério agir no campo reprodutivo,
  salvo nos aspectos da promoção da natalidade.
  Sobre isto vale a pena refletir u m pouco mais, tendo c o m o pressuposto que esse
  tema atraiu, e ainda hoje atrai, divergências localizadas n o campo ideológico, moral,
  religioso e ético e sua discussão desenha u m complexo mosaico.
  
  Contando história
  Embora difuso, o discurso do planejamento familiar já se expressava nos primórdios
  do Brasil colonial, perpassando do Império ao início da República, marcado por uma
  dissimulada tendência ou u m sentimento natalista, agregado à idéia do aperfeiçoamento e da melhoria da raça brasileira (Fonseca Sobrinho, 1992).
  
  No período colonial, a Igreja foi a instituição que construiu, quase com exclusividade, o ideário social que se pretendia: português e cristão. O sucesso deste projeto envolveu estratégias tanto no plano do discurso cotidiano normativo como, ainda, decisões
  em que as mulheres eram impedidas de assumir outro papel que não aquele determinado pela vida familiar (Priori, 1993).
  Desta forma, a Igreja promoveu a mentalidade androcêntrica já tão presente naqueles tempos, incentivando as mulheres à obediência e servidão aos homens, incluindo a
  procriação de tantos filhos quantos Deus ou a natureza determinassem. A posse, pela
  herança, ficou garantida a partir da descendência controlada e se consolidou o estabelecimento da sociedade familiar.
  De forma particular e decisiva, a Igreja teve como grande aliada a medicina. Médicos
  e padres tinham acesso à intimidade das mulheres, mesmo que com objetivos distintos: um, voltado ao cuidado com a alma; o outro, com o corpo. Ambas as práticas eram
  marcadas por u m a violenta intervenção nas vidas privadas e, no caso da medicina,
  ainda reforçada por meio da normatização prescritiva sobre o corpo feminino.
  Foi resultado desta época a elaboração de u m a imagem regular da feminilidade, o
  que adequava-se aos interesses da Igreja. Para esta, a prática do sexo somente deveria
  servir à procriação. Todas as marcas do desejo carnal e de animalidade do ato sexual
  deveriam ser 'apagadas' pela concepção.
  As penas da vida conjugal, assim como os sofrimentos decorrentes do parto, eram
  vistos como oportunidades 'purificadoras', redentoras do pecado, para a ressurreição.
  Deste modo, relegavam-se à maldição as mulheres infecundas, incapazes de reverter
  com a pureza da gravidez a dimensão pecaminosa do coito.
  Do Brasil colônia ao início da República verifica-se ainda que, implicitamente, uma
  tendência natalista se expressa a partir da criação do salário-família e do auxílio-natalidade. No desenvolvimentismo pós-guerra, explicita-se mais nitidamente, por parte do
  Estado de Getúlio, uma tendência pró-natalista.
  Enquanto isso, no cenário internacional, são retomadas as teses do reverendo Thomas
  Robert Malthus (1766-1834), que alertava sobre os perigos da superpopulação em decorrência do não correspondente crescimento da produção de alimentos. A despeito do
  caráter moralista e repressor da sexualidade, explícito nas teses malthusianas, apenas o
  aspecto da desproporcionalidade quantitativa entre os dois fenômenos - crescimento
  demográfico e disponibilidade de alimentos - é tomado como referência para a discussão do planejamento familiar.
  O outro aspecto em que vários preconizadores do planejamento familiar se fundamentam é o da eugenia ou do aperfeiçoamento da espécie humana, a partir de seleção
  das raças. O que se destaca neste caso como princípio é a existência de distintas hierarquias qualitativas da raça humana.
  
  No ano de 1952, Margaret Sanger criou, c o m sede em Londres, a International
  Planned Parenthood Federation (1PPF), que contava com o apoio financeiro de diversas
  instituições interessadas em planejamento familiar, visando ao controle demográficoportanto, restritivo às liberdades de procriação das mulheres ou dos casais. O IPPF passará, nos anos 60, a financiar entidades e outras instituições que realizavam o planejamento familiar no Brasil.
  Identifica-se, justamente neste período, o surgimento da polêmica entre as políticas
  de controle demográfico e as anticontrolistas. A partir da Revolução Cubana, são reforçados o pensamento e a doutrina controlista no Brasil (Fonseca Sobrinho, 1992). Naquela época, os Estados Unidos formularam uma política de ajuda aos países latinoamericanos, cuja condição para obtenção de ajuda econômica era a adoção, por parte
  do país solicitante, de estratégias voltadas à redução do crescimento demográfico.
  A argumentação favorável ao controle demográfico sustentava que o crescimento
  econômico e o próprio desenvolvimento só seriam possíveis com intervenções dirigidas
  à redução do ritmo do crescimento demográfico. Movimentos sociais, partidos políticos clandestinos e outros setores da sociedade progressista indignaram-se com os princípios defendidos pelos controlistas, ainda mobilizados no debate sobre o avanço impe¬
  rialista, na extensão do território nacional, na baixa densidade demográfica e na necessidade de sua ocupação como estratégia de autonomia nacional.
  A este debate comparecia, naturalmente, a Igreja, com o seu conjunto de razões de
  ordem moral e religiosa, vinculando sexo à procriação. Essa posição será relativamente
  flexibilizada no final dos anos 70, quando a Igreja passa a admitir u m 'certo controle' da
  fecundidade, desde que o método utilizado fosse a abstinência periódica da prática de
  sexo. Esta prática foi denominada pela própria Igreja como 'método natural' e representou u m importante avanço na modificação das herméticas idéias consagradas no Concilio de Trento, do século XVII.
  Tendo perdurado por longo tempo, diversas nuances podem ser identificadas nas
  ideologias envolvidas. No campo das políticas públicas, revezavam-se estratégias para a
  adoção de práticas, m e s m o que veladas, para o controle da fecundidade. Todos esses
  movimentos fizeram com que, em meados dos anos 70, o Ministério da Saúde incorporasse a paternidade responsável ao PSMI. Em 1977, também no contexto do PSMI, foi
  elaborado o Programa de Prevenção da Gravidez de Alto Risco (PPGAR), que previa a
  oferta de contracepção às mulheres com risco gestacional.
  O PPGAR teve imediata reação contrária da sociedade, principalmente do movimento de saúde e imprensa 'nanica', de forte expressão na época. A iniciativa do ministério
  foi entendida c o m o estratégia voltada ao controle demográfico, já que os chamados
  critérios de risco encaminhavam u m controle de nascimentos entre as populações
  pobre e negra.
  
  Para a elaboração do PPGAR, o Ministério da Saúde mobilizou diversos professores de
  universidades brasileiras envolvidos com a temática de saúde reprodutiva. O recuo
  deste programa, diante das reações sociais que culminaram com o seu arquivamento,
  resultou em problemas políticos entre esse grupo de médicos - professores das cadeiras
  de gineco-obstetrícia - e o ministério. Essa situação somente se reverteria tempos depois, no processo de negociação que possibilitou a política atual da assistência integral.
  A fragilidade política com que, à época, o Ministério da Saúde enfrentou esta situação permitiu a criação de u m vácuo institucional, favorecendo o surgimento e o crescimento de outras instituições que brindavam ações de planejamento familiar às m u lheres. Dentre estas, a Sociedade Civil de Bem-Estar Familiar no Brasil (BEMFAM) e o Centro
  de Pesquisas de Assistência Integrada à Mulher e à Criança (CPAIMC) foram as de maior
  relevância (Costa, 1996).
  A BEMFAM foi criada em novembro de 1965 como uma entidade privada sem fins lucrativos, com sede no Rio de Janeiro, mas com intervenções em quase todo o território nacional. Financiada por capital internacional e filiada ao IPPF; tinha como estratégia o treinamento de profissionais da saúde para a prática do planejamento familiar e a prestação
  direta de assistência exclusiva em ações contraceptivas, por meio de unidades próprias ou
  conveniadas com prefeituras, sindicatos, secretarias de saúde e universidades.
  No caso do CPAIMC, o financiamento para as suas atividades no Brasil provinha
  fundamentalmente das instituições vinculadas ao sistema USAID (United States Agency
  for International Development) - pela Family Planning International Assistance (FPIA),
  Pathfinder Foundation e outras. Sua estratégia, no entanto, foi mais agressiva e eficaz na
  criação e consolidação de u m a 'cultura' contraceptiva e intervencionista entre os profissionais da saúde, especialmente os médicos. Para tanto, financiou treinamentos de
  profissionais vinculados ao ensino da medicina, da enfermagem e de outras áreas afins,
  além de sustentar - treinando-os, doando o equipamento e subsidiando as suas atividades - u m a verdadeira rede de médicos que realizavam esterilizações cirúrgicas por
  meio da técnica de laparoscopia.
  O CPAIMC foi ainda distribuidor de material contraceptivo para diversas outras instituições congêneres, importando insumos a partir do uso de sua prerrogativa para
  isenção de impostos de importação, em virtude dos benefícios conferidos pelo título de
  'utilidade pública, sem fins lucrativos', conferido pelo governo brasileiro.
  A ideologia do controle da natalidade, largamente disseminada no chamado Terceiro
  M u n d o e, no caso especial, n o Brasil, teve também sua origem nos interesses norteamericanos, que vislumbravam ameaças a seus projetos econômicos e políticos na
  'explosão demográfica' do planeta. Isto ficou explicitado a partir da divulgação do documento oficial "Implicações do crescimento da população mundial para a segurança e os
  interesses dos EUA', de 10 de dezembro de 1974 e só divulgado no Brasil e m 1989,
  codificado como NSSM-200.
  
  Este documento foi assinado pelo Sr. Henry Kissinger e dirigido aos secretários de
  estado americanos. Nele, são discutidos aspectos econômicos, políticos e ecológicos
  relacionados - e supostamente - ameaçados pelo alardeado crescimento demográfico.
  Contém a seguinte citação:
  O principal fator que está influindo na necessidade de matérias-primas não-agrícolas é
  o nível de atividade industrial, regional e mundial. Por exemplo, os EUA, c o m 6% da
  população mundial, consomem aproximadamente u m terço dos recursos mundiais (...).
  (Brasil. Congresso Nacional, 1993)
  
  Mais adiante, o NSSM-200 define algumas estratégias que foram desenvolvidas mais
  tarde em nosso país. Ao lado da índia, Bangladesh,Paquistão,Nigéria, México, Indonésia,
  Filipinas, Tailândia, Egito, Turquia, Etiópia e Colômbia, o Brasil figurava como prioridade.
  Coincidentemente, no Brasil dos anos 7 0 (época marcada pelo endurecimento da
  ditadura militar), reforça-se entre os militares o discurso da segurança nacional ameaçada
  pelo grande contingente de pobres e famílias numerosas, 'presas fáceis' para a propaganda de idéias subversivas (Fonseca Sobrinho, 1992). Ressalte-se, ainda, o recrudesci¬
  mento de idéias eugênicas expressas, por exemplo, na declaração do general Valdir
  Vasconcelos sobre a condição de sub-raça de brasileiros que não atingiam as condições
  físicas e de saúde exigidas para o ingresso no serviço militar, indicando, segundo ele, a
  premência de controlar nascimentos desta 'subespécie'.
  A súbita radicalização do discurso dos militares em relação à temática da população,
  no início da década de 80, talvez tenha sido o toque necessário para provocar a conformação do cenário que resultou na formulação do PAISM, incluindo novos atores no processo.
  U m espaço aberto pelo Ministério da Saúde, pelo então secretário-geral Mozart de Abreu
  e Lima, permitiu que técnicos do setor de reconhecida posição crítica à situação vigente
  e professores universitários, especialmente da Universidade de Campinas (UNICAMP), formulassem uma proposta preliminar de programa. Na seqüência, esta proposta foi amplamente debatida na comunidade de saúde, no movimento da reforma sanitária e ainda
  com militantes do incipiente movimento feminista que se estruturava à época no País.
  Desta forma, a criação do PAISM neutraliza as polarizações e inclui uma prática de discussão
  com o grupo populacional objeto da política, ou seja, as mulheres - até então, alheias à
  discussão. Ε assim, então, que o PAISM passa a ser u m assunto de mulheres (Costa, 1996).
  Desde a década de 60, inspiradas no feminismo internacional e no clima da liberdade sexual conferida pela pílula contraceptiva, as mulheres brasileiras vinham processando a ruptura c o m o clássico e exclusivo papel social que lhes era atribuído desde
  sempre: a maternidade e a profissão de dona de casa. Gradativamente, crescia o com¬
  parecimento feminino no mercado de trabalho e aumentava o número das que ingressavam nas universidades, construindo uma cultura de cidadania feminina. Nesse
  contexto, elas passam a demandar pelo controle da fecundidade, com claras aspirações por vivências sexuais desvinculadas da procriação. N o entanto, os serviços de
  
  saúde ainda não estavam habilitados ao atendimento destas necessidades, restrito
  apenas aos serviços - de baixa cobertura e de qualidade duvidosa - oferecidos pelas
  instituições do tipo BEMFAM ou CPAIMC.
  
  P A I S M : O desafio da construção do novo
  Ε no contexto desta conjuntura que surge o novo discurso, costurado no tecido dos
  direitos e talhado na segurança da saúde e na autonomia das mulheres e dos casais na
  definição do tamanho de suas proles. Em 1983, o Ministério da Saúde, na figura do
  então ministro Valdir Arcoverde, anuncia o PAISM em depoimento para Comissão Parlamentar Mista de Inquérito (CPI) que investigava o crescimento populacional no Congresso Nacional. O programa deveria ser desenvolvido pela rede pública e conveniada de
  saúde e alicerçado nas programações locais, ajustando-se às necessidades e especificidades
  epidemiológicas e às prioridades de cada município e sua base populacional.
  A moldura que permitiu esta formulação programática foram a reforma sanitária e
  os princípios do SUS, e sua anunciação como bases para uma ação programática faz do
  PAISM O primeiro e talvez ainda único programa de saúde adequado aos princípios da
  descentralização, recusando as estratégias verticalizadoras nas suas bases conceituais e
  doutrinárias. Isto não significa que as práticas utilizadas em sua implementação ten h a m sido inovadoras, ou que tenham rompido com a cultura dos programas verticais.
  Ao contrário, o próprio Ministério da Saúde ainda não processou suas novas funções
  requeridas pelo SUS e continua, ainda hoje, agindo de forma centralizada e desarticulada.
  O PAISM constitui-se de u m conjunto de diretrizes e princípios destinados a orientar
  toda a assistência oferecida às mulheres das distintas faixas etárias, etnias ou classes
  sociais, nas suas necessidades epidemiologicamente detectáveis - incluindo as demandas
  específicas do processo reprodutivo. Compreende, ainda, todo o conjunto de patologias e
  situações que envolvam o controle do risco à saúde e ao bem-estar da população feminina.
  Desta forma, as orientações e diretrizes do programa devem estar voltadas transversalmente às distintas áreas de organização da assistência no âmbito das instituições do
  sistema de saúde. Isto significa a adoção destes princípios e orientações para todo atendimento oferecido às mulheres pela rede de saúde, incluindo as situações de emergência,
  internação hospitalar, ações de saúde mental, atenção clínica, cirúrgica, ou mesmo nas
  especificidades ligadas à saúde da mulher trabalhadora. Assim sendo, o PAISM exige ações
  e estratégias harmonizadas a partir das distintas áreas e setores das instituições do SUS.
  As suas linhas estratégicas de intervenção explicitam e aperfeiçoam o conceito da
  integralidade por meio da oferta de ações educativas, promocionais, preventivas, de
  diagnóstico e de recuperação da saúde. O destaque conferido às ações educativas objetiva intervir nas relações de poder das mulheres tanto com os serviços de saúde como
  
  nas demais situações relacionais assimétricas para as mulheres. Esta estratégia tem por
  intenção estimular nas mulheres mudanças em relação ao autocuidado e à apropriação
  de seus corpos e controle de sua saúde.
  A inclusão das ações de planejamento familiar ou de controle da fecundidade no PAISM
  não pode significar qualquer priorização destas ações e m detrimento de outras,
  identificadas no diagnóstico epidemiológico. Este princípio é capaz de permitir uma intervenção efetiva na saúde de uma forma geral e, em particular, nos aspectos da reprodução.
  O controle da fecundidade n ã o deve acrescentar n e n h u m risco à saúde das
  mulheres. Isto deve ser garantido a partir da abordagem integral, d o acompanhamento clínico e ginecológico, tanto na indicação c o m o n o seguimento do uso de
  métodos contraceptivos.
  O avanço deste conceito de política de saúde integral para as mulheres coloca o
  Brasil em u m a situação privilegiada internacionalmente. As conquistas recentes sobre
  os direitos reprodutivos - inscritas nos documentos que emergiram das conferências
  do Cairo (Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento, 1994) e de
  Beijing (Conferência sobre a Mulher, 1995) - que recomendam a oferta de programas de
  saúde sexual e reprodutiva aos homens e mulheres não deveria limitar as políticas
  brasileiras mas sim amparar os avanços conceituais já institucionalizados aqui.
  Reconhecendo no âmbito internacional o grande avanço contido nestas recomendações, é necessário alertar que, no caso brasileiro, não são aceitáveis recuos em relação
  ao aspecto do conceito da integralidade assistencial. Estes documentos internacionais
  devem ser usados no reforço e na consolidação da prática desta política. O argumento
  da inclusão do h o m e m nas ações de saúde reprodutiva, supostamente tido como novidade, está implicitamente contemplado nos princípios do PAISM e, explicitamente, nas
  diretrizes que orientam a integralidade assistencial preconizada para todos os indivíduos atendidos pelo SUS.
  
  Saúde Reprodutiva, u m conceito e m negociação
  
  1
  
  Torna-se necessário discutir as origens e circunstâncias dos debates políticos que
  culminaram na formulação do conceito de saúde reprodutiva no âmbito das Conferências do Sistema Organização das Nações Unidas (ONU).
  A Conferência de Bucareste, em 1974, teve como grande tema a nova ordem econômica mundial e a discussão sobre a redução de fecundidade c o m o favorecedora do
  desenvolvimento (antagonizada pelos defensores da posição inversa, ou seja, o desenvolvimento como responsável pela redução da fecundidade). O s países do Sul insistiam
  
  1
  
  A íntegra do Plano de Ação do Cairo é encontrada em LASSONDE, 1997.
  
  na importância do desenvolvimento, ao passo que os industrializados sustentavam
  que, sem o planejamento familiar e a conseqüente queda de fecundidade, as economias
  dos países do Sul não avançariam.
  Na Conferência do México (1984) é organizada uma petição de grande parte dos
  países em desenvolvimento, buscando junto à comunidade internacional ajuda técnica e financeira para a implementação de programas de controle da natalidade. Atribuiuse grande importância ao crescimento populacional, relacionando-o à situação de desenvolvimento. Para surpresa geral, os Estados Unidos, naquele momento, assumem
  outro discurso, diferente do anteriormente explicitado. Afirmam que o crescimento
  demográfico é evento de efeito neutro no desenvolvimento e que as verdadeiras causas
  de subdesenvolvimento estavam relacionadas à excessiva centralização de suas economias, que impunha pressões artificiais ao mercado. Claro que esta argumentação estava
  dirigida especialmente aos países socialistas e comunistas, e sua base estava fundamentada na idéia de que é possível adaptar-se ao crescimento demográfico à medida que os
  mercados funcionem bem.
  Desta forma, os Estados Unidos seguem defendendo as suas idéias sobre o desenvolvimento, mas a redução do crescimento demográfico já não constitui condição para
  alcançá-lo. Substituindo a orientação de reduzir a fecundidade e o crescimento
  demográfico, passam a preconizar a liberdade dos intercâmbios comerciais, o espírito
  empresarial, a ajuda internacional e a diversificação da fontes de investimento.
  Na Conferência do Cairo, os debates assumem u m a lógica distinta. A reunião é
  marcada pela discussão sobre a desigualdade entre os sexos, a luta contra a pobreza, as
  reivindicações dos movimentos religiosos e a busca de identidade cultural.
  Assim, de forma geral, identifica-se que, em que cada conferência, prevalecem cortes ideológicos distintos, desenhando, de forma reduzida, os formatos: e m Bucareste
  evidencia-se o debate Norte/Sul; no México exibe as diferenças entre Leste/Oeste; no
  Cairo, debate-se a polarização entre os defensores de sociedades laicas e os de concepções teocráticas ou fundamentalistas. É aí que se evidencia a oposição entre os que
  defendem os direitos sexuais no campo da reprodução e da sexualidade e aqueles que
  consideram que os estados têm o papel de restringir estes direitos em nome de valores
  culturais e religiosos.
  Estas posições antagônicas e polarizadas imprimem profundidade aos valores sociais
  e morais na discussão da temática da vida, da sexualidade e da morte em busca de u m
  consenso internacional. Este debate, sem dúvida, foi em parte provocado e sustentado
  pela forte presença do movimento feminista, que jamais havia alcançado tanto prestígio nas negociações internacionais.
  Salienta-se que este prestígio deve-se às alianças que o movimento feminista estabeleceu, em especial com o chamado Grupo População -bastante experiente em negociações similares anteriores, com o próprio governo norte-americano (ator determinante
  
  nas negociações). O movimento feminista ainda contou com o expressivo trabalho da
  secretária-geral da conferência, que ofereceu apoio pessoal à temática de interesse para
  as mulheres (Lassonde, 1997).
  O GrupoPopulaçãoé u m movimento de origem americana que tem objetivos internacionais. Ele aglutina representantes do meio acadêmico, governamental, das ONGs e
  dos meios de comunicação. Na Conferência do Meio Ambiente (1992), o Rio de Janeiro
  começa uma relação deste grupo com as feministas. Primeiro, uma relação de conflito;
  depois, de aproximação, baseada na discussão sobre o desenvolvimento sustentável e a
  dimensão demográfica. Aposição das feministas é firme sobre a não-inclusão da temática
  população em uma conferência sobre o meio ambiente, já que isso impediria o avanço
  social das mulheres. Segundo Louise Lassonde, o argumento de que era necessária a
  implementação do planejamento familiar-defendida pelo GrupoPopulação-eravisto
  c o m o u m a acusação de que o ventre feminino era o responsável pela degradação
  ambiental. O que estava posto, na verdade, era o ressurgimento do debate sobre o livre
  arbítrio das mulheres nas decisões reprodutivas contra a intervenção estatal no controle dos nascimentos, desta vez tendo c o m o contraponto o argumento ecológicopreservacionista defendido pelo Grupo.
  Importante lembrar ainda que, naquela ocasião, c o m o objetivo de neutralizar a
  influência do Grupo População, o movimento feminista se apoia no Vaticano na defesa
  de uma plataforma c o m u m para limitar a presença do planejamento familiar na Agenda 21, resultante da conferência. O governo americano também dá apoio a esse acordo
  tático, avaliando as devidas compensações decorrentes da ausência da temática
  demográfica na Agenda 21 e o fortalecimento de pautas sobre modelos de produção e de
  consumo, sobre os quais os Estados Unidos mantiveram-se firmes nas negociações de
  preservação do American way of life.
  Após a Conferência do Rio houve muitas mudanças nas relações entre os grupos de
  atuação no cenário internacional, configurando as alianças que chegaram ao Cairo.
  Logo no início da fase de preparação para o Cairo, a aproximação entre as feministas e
  o GrupoPopulaçãobuscava u m acordo c o m u m , que permitisse a conciliação de interesses dos dois grupos e o conseqüente fortalecimento de suas posições na conferência. De u m a forma geral, o Grupo População abandona a ênfase em relação ao planejamento familiar, ao adotar a prioridade das feministas: a defesa dos direitos, da saúde
  e da posição social das mulheres. D o consenso surge a noção de saúde reprodutiva a
  partir daí adotada pelos dois grupos (Lassonde, 1997). Este consenso seria ampliado nos
  acordos firmados nesta conferência, contabilizando, sem dúvida, grandes avanços para
  os grupos envolvidos.
  No entanto, a criação do conceito de saúde reprodutiva - ainda que vitorioso do
  ponto de vista da política internacional - não dá conta das múltiplas dimensões e complexidades da saúde. Isto já fica explícito no Programa de Ação emanado pela própria
  
  conferência, ao definir que "saúde reprodutiva refere-se ao estado de bem-estar físico,
  mental e social das pessoas relacionados ao aparelho genital e seu funcionamento". Se a
  definição da saúde adotada pela O N U já era passível de limitações conceituais, fica
  realmente complicada quando o mesmo conceito é aplicado ao aparelho genital que o
  reduz ainda mais.
  Do ponto de vista operacional, realizar programas ou projetos de assistência à saúde
  reprodutiva sem uma concomitante abordagem integral pode incorrerem importantes riscos para as mulheres. Isso acontece à medida que fatores e situações relacionados
  a outros aparelhos ou funções de u m indivíduo têm relação direta com as tecnologias
  usadas nas práticas da abordagem reprodutiva. Isto remete à necessidade de u m debate
  ético para a garantia das reais prioridades dos grupos e dos indivíduos e, principalmente, no controle da iatrogenia médica.
  A insistência nesta discussão decorre do fato de que, nos tempos pós-Cairo e pósBeijing, ativistas feministas apegam-se aos acordos decorrentes destas conferências para
  formular demandas por programas de saúde sexual e reprodutiva descontextualizadas
  dos princípios da integralidade. Ε importante delimitar os riscos disso decorrentes,
  pois, nos anos 70, quando a sociedade brasileira recusou programas verticais de plane­
  jamento familiar, já discutia sobre a impropriedade desta abordagem focalizada apenas
  nos aspectos da reprodução.
  A assistência integral, tal como entendida no âmbito do movimento feminista brasileiro, constitui-se em u m patrimônio inegociável de discussões e de experiências
  práticas consubstanciadas no PAISM que deve constituir a referência conceituai e estratégica em saúde para a implementação das ações de saúde reprodutiva.
  Para as feministas brasileiras, c m especial aquelas que são também profissionais da
  saúde - que trilharam u m longo percurso na luta pela saúde e direitos reprodutivos das
  mulheres, agregando suas experiências profissionais como gestoras -, fica o desafio de
  implementar, na prática da saúde, as conquistas políticas decorrentes dos diversos espaços de luta e de ação pública das mulheres. Só não vale jogar o bebê com a água do banho.
  Diante do exposto, verifica-se que, no plano dos conceitos e das políticas para a
  saúde das mulheres, o PAISM satisfaz inteiramente. No entanto, são necessários ajustes e
  adequações, de modo a abarcar a dinâmica e complexa realidade epidemiológica- de
  que a AIDS e as doenças cardiovasculares entre mulheres constituem dois grandes exemplos desafiadores de estratégias do sistema de saúde.
  O grande dilema é a sua implementação, configurada em u m perturbado cenário
  macropolítico e setorial de franca e permanente ameaça à consolidação do SUS. Assim
  é que, apesar de mais de uma década de sua formulação, é ainda preocupante o nível de
  saúde evidenciado pelos indicadores epidemiológicos, bem como a grande insatisfação
  das usuárias dos serviços de saúde (Costa, 1992).
  
  A realidade da saúde da população feminina brasileira demonstra que, apesar de
  bem formuladas, as políticas não têm sido implementadas. A afirmativa pode ser comprovada tomando-se alguns dos indicadores de saúde reprodutiva c o m o exemplo. A
  mortalidade materna, oficialmente registrada em 114,2 óbitos por 100.000 nascidosvivos para o ano de 1991, situa o Brasil entre os países de alto risco para os direitos
  reprodutivos, especialmente no exercício daquela função mais valorizada socialmente
  para a mulher: a maternidade (a título de curiosidade, ressalta-se que esta taxa é 25
  vezes maior do que a canadense).
  Os índices muito elevados de esterilização cirúrgica de mulheres - como identificado na Pesquisa Nacional de Amostra Domiciliar (PNAD)/IBGE (1986) - encontram-se em
  franco processo de crescimento, o que ficou evidenciado pela Pesquisa Nacional sobre
  Demografia e Saúde (BEMFAM/DHS, 1996). Entre as usuárias de contracepção unidas, 40,1%
  estão esterilizadas. Em 1986, a PNAD/IBGE registrou uma taxa de 27%. O ritmo galopante da
  esterilização como método de alternativa contraceptiva evidencia a consolidação de uma
  cultura reprodutiva construída mediante bases perversas em relação ao universo e às
  modalidades de escolhas. Mesmo reconhecendo o direito ao método definitivo cirúrgico,
  fica a indagação sobre as condições nas quais esta escolha se processa.
  Estas duas situações - mortalidade materna e esterilizações cirúrgicas - relacionamse diretamente ao uso abusivo das cesarianas n o País. Embora a alta incidência de
  cesáreas seja sobejamente conhecida, ainda não existem mecanismos eficientes para o
  seu controle c regulação. Esta situação submete mulheres e recém-nascidos a riscos
  desnecessários e continua sem merecer qualquer atenção especial dos poderes públicos
  para o seu controle.
  
  A política setorial da saúde — S U S — como base de sustentação para o P A I S M
  Em 1988, a Assembléia Nacional Constituinte aprovou a nova Constituição brasileira. Pela primeira vez foi incluída, n o texto constitucional, u m a seção sobre a saúde
  (inspirada n o debate que vinha acontecendo no País, contextualizado c o m o reforma
  sanitária). A saúde está inserida n o contexto d o Sistema de Seguridade Social, u m
  conjunto de políticas e ações dirigidas à proteção social da população, c o m u m financiamento c o m u m . Além do financiamento da Seguridade Social, a saúde tem ainda
  outras fontes complementares provenientes dos estados, municípios e da própria
  União. Para a regulamentação e operacionalização dos princípios constitucionais, foi
  elaborada a Lei Orgânica da Saúde, que organizou e definiu o funcionamento do SUS
  (Rodriguez, 1994).
  
  O artigo 198, inciso III da Constituição Federal determina que
  as ações e serviços de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um Sistema Único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralização com direção única; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III - participação da comunidade.
  
  O s princípios e diretrizes para o SUS definem-se na universalidade, na eqüidade e na
  integralidade. Isto significa que as ações devem se dirigir ao conjunto da população brasileira de forma eqüitativa e integral - portanto, com qualidade que garanta a resolubilidade
  dos agravos individuais ou coletivos à saúde. A estratégia principal é a da descentralização
  municipalizada, com o exercício do controle social e participação da comunidade.
  As Conferências de Saúde representam de modo ideal o momento adequado para
  articular internamente as diversas competências sanitárias atribuídas a determinado
  nível de governo e, externamente, estas com as demais políticas que interessam à saúde.
  O s conselhos, de caráter permanente e deliberativo, são órgãos colegiados, integrados
  por representantes do governo, dos prestadores de serviço, dos profissionais da saúde e
  dos usuários. Devem atuar na formulação de estratégias e no controle da execução da
  política de saúde (Dallari, 1994).
  Até o presente, o sistema de saúde da maioria dos municípios ainda não realizou
  todas as transformações necessárias para sua adequação aos mandamentos constitucionais e da Lei Orgânica da Saúde. Para isso, é necessário se mudar a lógica segundo a
  qual o sistema vem operando, melhorando a qualidade do atendimento e os resultados
  das ações executadas. O SUS ainda não é o que está sendo praticado, mas o que deve ser
  construído (Barros, 1994).
  É u m fenômeno surpreendente a mobilização social em tomo do processo de construção do SUS. Isto fica claramente explícito na realização das conferências de saúde,
  embora seja u m processo permanente quando visto na prática do controle social realizada pelos conselhos de saúde municipais ou estaduais.
  De fato, a realidade de inúmeras experiências locais tem revelado uma criatividade
  imensa, demonstrando que desde que haja decisão política e vontade, m e s m o com
  condições financeiras mínimas, muito pode e já tem sido feito no rumo das mudanças
  do modelo assistencial e na produtividade de recursos. No entanto, deliberadamente ou
  não, processa-se u m a ferrenha crítica ao SUS, com decretação de sua falência. Nisto,
  especialmente, a mídia tem contribuído sobremaneira, sempre informando a população de forma parcial, sem nunca explicar os fatos vinculando-os às suas verdadeiras
  questões e causas.
  Assim, sacrifica-se a lógica doutrinária do SUS em detrimento da permanente disputa de hegemonia com outras concepções de organização setorial e com as tentativas
  de preservação de interesses mercantis propiciados e garantidos pelo modelo vigente.
  
  A sonegação do repasse à saúde dos recursos financeiros provenientes do Fundo da
  Seguridade Social, aliada ao processo de 'reforma administrativa' (pautado pelo enfraquecimento do setor público) e às dificuldades para o repasse direto dos recursos financeiros aos municípios constituem u m conjunto de estratégias perversas que, na prática, têm impedido a consolidação do SUS.
  O PAISM deve ser entendido, então, como a política para a assistência às mulheres no
  contexto do SUS. Sua implementação resulta, em última instância, na qualificação
  desta assistência e na melhoria dos níveis de saúde da população feminina, consolidando a saúde como direito de cidadania para as mulheres. Assim, as experiências positivas
  relacionadas à sua implementação devem ser amplamente divulgadas como práticas
  exemplares para outros municípios e localidades.
  Os movimentos sociais, em especial o de mulheres, clássico demandante da implantação do PAISM, devem ocupar as instâncias institucionais do controle social da
  saúde (conselhos de saúde, conferências etc), consolidando alianças com os demais
  setores da luta pela saúde. Esta proposta fundamenta-se no fato de que, apesar da existência de garantias legais e formais tanto para o SUS como para o PAISM, sua consolidação
  e implantação plena é processo a ser construído cotidianamente nas instituições do
  SUS dos diversos níveis, o que provavelmente só será assegurado com u m a prática
  eficaz de controle e de pressão dos movimentos sociais.
  
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  BRASIL. Congresso Nacional. Relatório n. 2 de 1993 - C N . Relatório final da Comissão
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  em massa de mulheres no Brasil. Brasília: Centro Gráfico do Senado Federal, 1993.
  COSTA, A. M . PAISM: uma política de assistência integral a ser resgatada. São Paulo: Comissão de Cidadania e Reprodução, 1992.
  COSTA, A.
  
  M . Planejamento familiar no Brasil. Bioética, 4 ( 2 ) : 2 0 9 - 2 1 6 , 1 9 9 6 .
  
  DALLARI, S. G . A Constituição brasileira e o Sistema Único de Saúde. In:Incentivoà Participação
  Popular e Controle Social no SUS: textos técnicos para conselheiros de saúde. Brasília: Informação,
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  RODRIGUEZ NETO, Ε. A Reforma Sanitária e o Sistema Único de Saúde: suas origens, suas
  propostas, sua implantação, suas dificuldades e perspectivas. In: Incentivo à Participação
  Popular e Controle Social no SUS: textos técnicos para conselheiros. Brasília: IEC, 7-17,1994.
  
  18
  Volência de Gênero, Saúde Reprodutiva e
  Serviços*
  Ana Flávia Pires Lucas D'Oliveira & Lilia Blima Schraiber
  
  Introdução
  Para considerarmos a violência nas relações de gênero como questão implicada nas
  práticas de saúde, antes de mais nada tomaremos os problemas concernentes aos serviços não apenas em função dos cuidados ou orientações objetivamente produzidos, mas
  ao modo interativo de fazê-lo, privilegiando nessa abordagem os sujeitos ali presentes.
  Este tem sido o ponto de vista mais atual também nos estudos do campo do planejamento em saúde (Gallo, 1995; Rivera, 1995) e do trabalho em saúde (Schraiber, 1995,
  1997; Peduzzi, 1998), o que leva a ultrapassar o usual enfoque da produção assistencial
  como problemática da organização e da gerência dos serviços. Tais enfoques privilegiaram u m olhar mais estrutural acerca dos serviços, gerando a compreensão das práticas
  e da qualidade dos cuidados como conseqüência da estrutura de sua organização produtiva. Sem negar a importância da organização, buscaremos valorizá-la sob outro
  olhar. Os serviços ganham abordagem processual e passam a ser vistos como dinâmica
  de relações interativas, que se dão entre profissionais e entre estes e os usuários, no
  momento em que se encontram todos dispostos em exercício (aplicação/mútua troca)
  dos conhecimentos científicos, técnicos e práticos de uns, e das informações científicas adquiridas e saberes práticos de outros.
  
  * Agradecemos a Silvia Salvan Strake, Maria Flávia Pallerosi D'Alessandro e Gisele Magalhães Lanferini, pelo
  trabalho de campo, e às profissionais de enfermagem do setor de adultos do CSE Samuel B. Pessoa pela
  colaboração.
  
  Com relação aos serviços, assim, temos dois tipos de problemas que, vistos pela dinâmica interativa, estamos tratando em conjunto: de u m lado, a organização da produção e
  arquitetura dos trabalhos, tal como usualmente pensamos os programas de saúde, por
  exemplo; e de outro, as ações de intervenção técnica, que são processos de trabalho realizadores daquela organização e, nisto, articuladores das necessidades e demandas em
  saúde, dos saberes e das técnicas, a fim de alcançarem determinados resultados, o que
  também faz parte dos programas de saúde. E, para darmos conta de nossa pretensão
  epistemológica, trataremos a dimensão organizativa como problemática interiorizada no
  plano técnico, abordando as relações dos usuários com o serviço por meio das relações
  que estabelecem com seus profissionais no transcorrer das intervenções técnicas.
  É nesse sentido que uma crítica à qualidade assistencial a demandas que são trazidas
  pelas mulheres - em particular, neste caso, relativamente a questões de violência de
  gênero - em nossa abordagem vai além da dimensão mais estrutural da assistência, para
  se preocupar com a interação entre indivíduos, que se dá pela ação técnica, recortando
  a própria organização pelo plano das relações entre os profissionais e os usuários dos
  serviços. É desta perspectiva que deriva a possibilidade de pensarmos os serviços não
  por sua coerência estrutural, mas por elementos de seu movimento e mudança.
  De igual modo, na intervenção técnica, se o processo de trabalho é tomado como
  ação estruturada pela organização dos serviços em suas determinações técnico-sociais
  relativas aos objetivos e resultados pressupostos para a intervenção, será pelo exame das
  relações de seu agente (os profissionais da saúde) com o processo da intervenção - e
  notadamente da perspectiva do uso concreto do saber na aplicação técnica no cotidiano
  dos serviços - que buscaremos não só apreender as transformações dos conhecimentos
  e a criatividade de sujeito trabalhador, mas a própria interatividade (mútuas trocas) dos
  saberes médicos ou técnico-científicos com os saberes práticos. Tais perspectivas é que,
  para nós, m e s m o focando a problemática do ponto de vista dos serviços, revelarão a
  interação entre os sujeitos presentes ao ato técnico.
  Essas interações serão abordadas pelos diálogos que se dão no interior do ato técnico
  entre os profissionais e os usuários em relação. Assim, nos aproximaremos das interações
  pelas falas e suas trocas dialógicas ocorridas no transcorrer daquele ato, que é simultaneamente produção e consumo do serviço. Têm-se, nesse sentido, perpassando o jogo
  interativo, questões da ordem da produção da prática técnica, tanto quanto as da realização do consumo, que implicam, por exemplo, acesso aos serviços e às tecnologias,
  recepção, possibilidades de uso reiterado ou continuidades assistenciais, entre outras.
  Estas se cruzam com questões, por exemplo, da realização, por parte dos usuários, de
  respostas às suas necessidades e satisfação quanto aos serviços; por parte dos profissionais, da realização do exercício de boas práticas, definindo os os padrões que se usam e
  com os quais se trabalha, o que definirá o m o d o pelo qual se estabelecerão relações
  dadas. Dentre as ordens de questões destacamos: relações entre profissionais e seus
  
  saberes; entre profissionais e suas condições de trabalho; entre usuários e suas
  experiências privadas; entre usuários e o serviço organizado para dadas ofertas de
  produção assistencial; entre usuários e suas expectativas frente ao serviço, tanto de
  uso, quanto de resolução de problemas - interpretados estes c o m o necessidades de
  saúde. A medicalização do social, a coisificação do doente c o m o objeto da intervenção técnica e do trabalho, a elitização de profissionais e os interesses corporativos,
  entre outras, serão, pois, problemáticas dos serviços e sua organização produtiva,
  com base neste olhar.
  Assim sendo, este texto busca se aproximar dos profissionais, usuários, saberes,
  tecnologias e organização/resolução dos serviços, por meio da tomada específica do
  diálogo que se estabelece no interior da assistência médico-sanitária, entre mulheres
  que demandam atenção referida à saúde reprodutiva e profissionais que as assistem.
  Partindo teoricamente da noção de que o jogo das falas representa a interatividade
  entre estes diferentes sujeitos sociais, e ademais, partindo da contribuição
  habermasiana da aproximação do trabalho como também interação , buscaremos,
  no contexto específico de serviço de saúde, captar de que m o d o esses sujeitos, ao
  produzirem distintas falas, valendo-se de seus saberes, suas experiências de vida e
  suas situações institucionais, colocam-se quanto ao feminino na relação de gênero e
  algumas de suas questões mais relevantes na interface com a saúde: o corpo, a maternidade e a sexualidade.
  1
  
  Entenderemos que este 'colocar-se' encontra-se em u m contexto de uma ação sempre estratégica - que é a do trabalho - pois u m dado resultado é buscado nesta ação, a
  qual, por outro lado, expressa também formas interativas, que nisto podem polarizar-se
  entre u m agir estratégico ou comunicativo quanto à essa interação, transformando as
  trocas dialógicas e m instrumentais e coisificadoras dos sujeitos, ou não. E, neste caso,
  serão espaços de emancipações e fortalecimentos de cada qual como sujeito - situação
  esta que entenderemos como de 'empoderamento' da intersubjetividade, ou de comunicação: o oposto da violência.
  Ε interessante destacar que a interatividade neste estudo ancora-se em uma situa­
  ção singular e instigante: a relação mulheres-mulheres, pois boa parte dos profissionais
  da saúde são, igualmente, mulheres. Estas, no entanto, são sujeitos também reprodutores
  de uma ordem e poder de grande dominância na sociedade, o poder médico. Situamse, por isto, n o centro de u m a tensão ou conflito ímpar c o m o sujeitos: realizar, no
  cotidiano, pólos distintos e contraditórios de identidades. Não vamos, porém, nos ater
  ao exame da situação das mulheres-profissionais. Interessa-nos, antes, a própria relação.
  1
  
  Inspira-nos o quadro referencial c a metodologia usados por AYRES (1995) para examinar do ponto de vista
  hermenêutico as narrativas que constam dos discursos produzidos na criação do conceito de risco em
  epidemiologia como saber e prática de saúde. Para um aprofundamento da abordagem do trabalho em
  saúde como interação ver, ainda, SCHRAIBER (1997a; 1997b) e PEDUZZI (1998).
  
  Esta mostrará, c o m o dissemos, as potencialidades do referencial de gênero para
  o estudo dos serviços, trazendo questões que não podem ser vistas ou refletidas
  por o u t r o olhar senão este. Sua grande v a n t a g e m será permitir pensar novas
  tecnologias assis-tenciais para aprimorar a perspectiva emancipatória pretendida
  pelo m o v i m e n t o social e pelas proposições técnico-científicas que sustentam o
  2
  
  Programa de Atenção Integral à Saúde da M u l h e r (PAISM) . Q u e r e m o s mostrar a
  fecundidade científica, tecnológica e ético-política da articulação dessa perspectiva de gênero c o m o estudo das práticas e dos serviços c o m o temática tradicional
  do c a m p o da saúde coletiva.
  A l é m disso, é por m e i o d o c o n t e x t o interativo que apreendemos m e l h o r o
  mencionado conflito identitário, iluminando, em especial, a tradicional questão
  da medicalização e da elitização dos profissionais da saúde diante da população,
  mostrando situações em que a tensão de identidade pode vir a assumir características de u m verdadeiro conflito moral (Schraiber, 1997). A resolução deste conflito penderá, ou não, para u m posicionamento eticamente perfilado c o m a busca
  de emancipação de gênero. A opção, a nosso ver, está na dependência da própria
  construção existente de prática assistencial e de organização de serviço. Afirmamos que nossos dados mostram que esta ocorrência - e m que a opção se dá pela
  difícil escolha de u m a identificação de sujeito c o m a c o n d i ç ã o mais 'frágil' ou
  socialmente dominada c o m o a de sujeito feminino (mulher) - está relacionada às
  finalidades de u m a assistência 'integral', voltada para a emancipação feminina, tal
  c o m o e m parte 'obriga' (porque torna u m a exigência tecnológica, prática) a própria estruturação do PAISM.
  Por fim, o fato de t o m a r m o s a interação usuárias-profissionais baseia-se na
  constatação de q u e o imperativo de optar ética e politicamente dá-se aqui e m
  situação por vezes extremamente dramática: a violência. Ε neste c a m p o do trágico, q u a n d o o poder é radicalizado c o m o barbárie, que observamos o conflito que
  se estabelece, g a n h a n d o a necessidade de optar, por parte das mulheres. A opção
  realiza-se nas mais diversas direções: mulheres da tradição; mulheres da m u d a n ça; mulheres do feminismo; mulheres do 'masculinizado' poder profissional.
  Este trabalho está inserido em uma pesquisa maior: Violência e Gênero nas Práticas
  de Saúde, utilizando, como base empírica, as ações concretamente desenvolvidas na
  assistência à Saúde da Mulher, tal como produzida cotidianamente no Centro de Saúde
  
  2
  
  Este Programa existe nacionalmente há 13 anos e tem c o m o característica ter sido formulado e
  implantado com a participação do movimento de mulheres. Baseia-se em referenciais epidemiológicos,
  com ênfase na atenção primária e nas atividades educativas. Verd'O L I V E I R A , 1996; COSTA, 1992; CORRÊA, 1993.
  
  3
  
  Escola Samuel B. Pessoa . Este Centro é u m serviço público de atenção primária, situado
  no município de São Paulo e n o qual, há pelo menos 10 anos, estão implantadas as
  diversas ações do PAISM.
  A escolha do PAISM como ponto de partida deve-se ao fato de ser u m programa que
  pretendeu tecnologicamente explorar questões de gênero, entre as quais, atualmente,
  incluímos a violência. Estudando esta proposta assistencial (d'Oliveira, 1996) constatamos que sua dimensão educativa é que particularmente se constituiu como capaz de
  conter técnicas que facilitassem a emergência das questões de violência.
  Nossa reflexão se baseia n o registro das falas produzidas nas atividades que, no
  mencionado serviço, formam o conjunto de trabalhos em grupo para a contracepção;
  controle de câncer ginecológico e doenças sexualmente transmissíveis (DST); e recepção do programa, cujo tema são as necessidades de saúde das mulheres em geral.
  Em trabalho anterior (d'Oliveira & Schraiber, 1997), analisamos as situações de violência que emergiram nessas atividades, valendo-nos de categorias formuladas em
  torno do eixo analítico 'comunicabilidade', adotado para examinar a relação: necessidades apresentadas velas usuárias-resposta desenvolvida pelo serviço. Este eixo foi tomado como
  a síntese de três dimensões possíveis da comunicação: a expressão da violência
  pela usuária e sua apresentação c o m o problema; o acolhimento pelo profissional,
  dispondo-se em situação dialógica e acatando o problema como demanda; e a proposição
  de alguma ação pelo profissional, buscando intervir ou resolvera situação de violência
  como responsabilidade do serviço. A individualização desses momentos para fins analíticos da temática comunicacional traz inegáveis vantagens, distinguindo disposições
  profissionais de fato diversas nas ações em saúde: ouvir, acolher e tecnicamente intervir. Tendo por base essas diferentes disposições quanto à comunicação, tentaremos discutir de que m o d o elas correspondem também, a partir do diálogo, a éticas interativas
  distintas e produção de sentidos diversos para o feminino e suas questões.
  O material empírico é composto pela observação de 16 grupos realizados de março
  a agosto de 1995, contabilizando 115 mulheres observadas. O s grupos foram observados diretamente, com registro em caderno de campo, gravados e transcritos. A maioria
  dos grupos (11) foi coordenada por auxiliares de enfermagem, sendo cinco coordena¬
  
  3
  
  Neste texto apenas trataremos da relação usuários-serviço neste recorte da interação discursiva com os
  profissionais, valendo-nos dos dados da observação direta e participante da assistência produzida em
  atividades grupais. A pesquisa em seu todo, que se desenvolve desde 1994 com apoio da Fundação Ford
  e CNPq, busca conhecer a articulação entre necessidades de saúde e uso/consumo de serviço, nas
  situações de violência de gênero, valendo-se de diversas aproximações e técnicas de coleta de dados. Por
  isso, é possível que, ao extrairmos um segmento, deixemos de dar ao leitor o conjunto das questões
  implicadas nas práticas de saúde, quando a demanda do serviço é relativa à violência. Cremos ter
  selecionado em especial os aspectos capazes de explorar o trabalho em saúde e a organização dos
  serviços como interlocutor privilegiado. Nosso intuito é o de destacar a importância desse interlocutor
  para os estudos de gênero e de violência.
  
  dos por u m a médica e u m a psicóloga. As usuárias têm de 14 a 53 anos, distribuídas
  prioritariamente na faixa dos 14 a 30 (69,1 %). Quanto ao estado conjugal, 72,9% moram
  com o companheiro, somando-se a categoria de casados e união consensual. A grande
  maioria estudou até a quarta série primária, trabalha c o m o empregada doméstica,
  faxineira ou dona de casa e vive em favelas. As oito profissionais observadas têm entre
  34 e 50 anos de idade, sendo 75% casadas. Em termos de escolaridade, uma tem primeiro grau completo; quatro, segundo grau completo; três, nível superior completo. Em
  sua maioria (sete, das oito), as profissionais moram no mesmo bairro das usuárias ou
  em bairro ainda mais periférico, mas todas em estrato de renda superior ao das usuárias.
  Ilustramos nossa reflexão com as falas registradas no material coletado, apresentadas em itálico.
  
  Violência, poder e saúde
  Nos últimos anos, u m conjunto de publicações vem comprovando a associação da
  violência nas relações de gênero a u m a maior ocorrência de diversos problemas de
  saúde física, reprodutiva e mental, atestando sua alta prevalência e mostrando u m uso
  mais freqüente dos serviços de saúde por parte destas mulheres. Estes trabalhos concluem
  também que a violência nas relações de gênero não é investigada nem contabilizada
  nos diagnósticos realizados, e propõem o incentivo à busca ativa e intervenção sobre o
  problema pelos profissionais da saúde (McCouley, 1995; Heise, 1994; Stark, 1991).
  Perceber a violência pode melhorar a eficácia das ações de saúde já tradicionais no
  campo da saúde reprodutiva, atingindo especialmente as mulheres que fazem u m uso
  freqüente do serviço por problemas recorrentes. Além disto, trabalhar a violência procura colocar e m discussão u m sofrimento que vai muito além das patologias a ele
  associadas. Não buscamos encontrar algum percentual de ocorrência ou prevalência de
  violência nas relações de gênero. Existem inúmeras investigações que constatam sua
  magnitude em diversos países e mostram como este tema é ignorado nos diagnósticos
  e registros médicos. Nosso objetivo é detectar as formas de surgimento espontâneo do
  problema e a maneira c o m o ele já está sendo 'trabalhado' nos serviços de saúde.
  Por este motivo, nosso primeiro desafio consiste em delimitar Violência' entre as
  situações relatadas. Ao adotarmos o referencial de relações de gênero para esta análise,
  observamos que, muitas vezes, questões de gênero e violência são convergentes e tratadas como u m a mesma definição conceituai. Para nós, as raízes da violência nas relações
  de gênero encontram-se nas próprias relações de gênero. Mas a violência é u m aspecto
  extremamente perverso destas, já que corresponde à anulação da relação entre dois
  sujeitos e a redução de u m dos pólos da relação a simples objeto. A relação de poder pode
  
  ser assimétrica, ser exercida por uns sobre outros, agir sobre o campo de ações do outro
  (Foucault, 1995), mas precisa deste outro 'como u m sujeito . A violência começa quando é potencialmente aniquilada esta 'intransitividade de liberdade' que existe no cerne
  de cada relação de poder e u m dos lados toma-se u m corpo inerte, sem possibilidades de
  reação. Outros estudiosos da violência (Arendt, 1994; Costa, 1986; Chauí, 1984; Habermas,
  1984) concordam que esta situação é a coisificação do Outro em uma relação de poder,
  ainda que com abordagens diversas.
  4
  
  Da perspectiva dialógica, podemos nos valer de Ricoeur (1995:60), para quem a violência é o Outro da linguagem: "a violência tem seu sentido no seu outro: a linguagem. Ε
  reciprocamente. A fala, a discussão, a racionalidade adquirem, também para elas, a sua
  unidade de sentido no fato de serem u m empreendimento de redução da violência".
  Na análise do material, percebemos como estes dois planos - relações de poder e
  violência - estão intimamente entrelaçados, interessando-nos discutir exatamente a
  possibilidade de reação, diálogo e de produção de alternativas pelo sujeito dominado.
  Isto porque estaremos nos valendo da noção de que a violência não é apenas u m excesso de poder, mas uma situação outra, em que as relações são negadas e não há jogos de
  poder pelo simples fato de que u m dos sujeitos da relação está Vazio de poder'. Apoiadas
  em Arendt (1994), entenderemos poder como o positivo exercício da vontade de sujeito
  e sua capacidade de julgar e optar, exercendo tomadas de decisões. Destituído de qualquer empoderamento nesse sentido, o indivíduo coisificado estará em situação de
  violência e sua expressão fenomênica é a situação de ruptura comunicacional e
  interativa: situação de não-linguagem.
  Será com base na noção de poder e explorando exatamente uma relação de poder
  peculiar que analisaremos nosso material sobre violência. Privilegiamos uma relação de
  poder entre mulheres: as usuárias e as profissionais do serviço observado. Trata-se
  contudo de relação peculiar pelo menos por duas razões. Primeiro, pelo fato de distinguir desiguais no interior do mesmo gênero; e, segundo, porque esta desigualdade não
  é permanente, mas é, em contínuo, ao mesmo tempo desfeita e refeita.
  Notamos que, quando falam sobre os homens, as mulheres observadas tendem a u m só
  coletivo: perante este Outro - os homens - se identificam a um mesmo feminino que estranha
  um Outro. Mas quando se trata de afirmar o feminino, exercerem a si mesmas como mulheres sujeitos-sociais, fazem dividir o Feminino (coletivo) e estranham-se entre si, dividindo-se
  em mulheres profissionais e mulheres usuárias, com discursos por vezes bem distintos.
  
  4
  
  Isto significa que a assimetria na relação será comunicativamente buscada, e não estrategicamente, isto
  é, será buscada em trocas de argumentos nas quais ambos os sujeitos vão se colocando de acordo
  (concordes) com a assimetria, tal qual, por exemplo, em decisões compartilhadas de intervenção
  médica - satisfeitas, é claro, as exigências de enunciação das falas dentro da perspectiva do agir
  comunicativo (HABERMAS, 1989). Para aprofundar essa questão no trabalho em saúde, ver, quanto à relação
  médico-paciente SCHRAIBER (1997b) e quanto ao trabalho em equipe multiprofissional PEDUZZI (1998),
  
  Buscamos aqui este movimento de cisão e reunificação, o que mostraremos quando
  'mulheres cuidam de mulheres' e 'mulheres falam dos homens', como os dois segmentos
  a seguir, enquanto que as situações de violência que examinaremos serão analisadas na
  última parte do texto, em 'mulheres e violência: o trágico na situação de gênero'.
  
  Mulheres cuidam de mulheres
  Há u m a diferença fundamental neste universo. De u m lado, estão mulheres 'da
  instituição', que falam u m discurso legitimado socialmente, mulheres competentes
  publicamente, que falam a 'verdade' científica (Chauí, 1993); de outro, estão as usuárias,
  as que 'não sabem' e, por isso, buscam respostas para seus problemas com quem 'sabe'.
  Relação em princípio assimétrica quanto ao conhecimento, mas que não necessariamente assim deva ser quanto à competência ético-política sobre o que se fala e a interação
  no diálogo. Por outro lado, apesar de possuírem situações socioeconômicas diversas, o
  que nem sempre ocorre, estas mulheres compartilham 'práticas de gênero': compartil h a m de alguma maneira a experiência de ser mulher na cidade de São Paulo. E m
  síntese, estas profissionais podem ser vistas c o m o u m 'duplo', isto é, femininas por
  situação de gênero e 'masculinas' por condição tecnológica, reproduzindo na enferma5
  
  gem o poder médico . Mas este poder é tensionado internamente pela própria proposta
  do PAISM (d'Oliveira, 1996).
  De u m a maneira geral, percebemos que o discurso das agentes da instituição é
  realmente ancorado n o PAISM. A S falas institucionais estimulam o conhecimento do
  corpo, o direito ao prazer e a participação masculina na contracepção. O diálogo é
  instigado como estratégia para a conquista destes objetivos. Entretanto, o diálogo interno ao grupo nem sempre flui. A fala institucional tem mais peso, mais tempo, coordena
  o grupo, dando e retirando a palavra. Há u m estímulo perceptível para a expressão das
  usuárias, mas a instituição acaba sempre c o m a palavra final, em falas mais longas.
  As usuárias resistem, concordam, defendem, silenciam, desafiam, contrapõem,
  questionam. Ao falarem de sua educação, sua relação com o corpo, suas negociações
  com os homens e sua interação com os serviços de saúde, elas falam, no estreito espaço
  que encontram, de u m m u n d o da vida que não se 'encaixa' exatamente nos modelos
  que o serviço pode incorporar. Isto ocorre por falta, reducionismo, quando o modelo é
  
  5
  
  A idéia do "masculino" quer fazer referência, claro, à posição de poder da autoridade desta fala, uma vez
  investida cientificamente. Apesar de estarmos ora trabalhando na polaridade masculino-feminino
  como metáfora à soberania de um dos sujeitos na relação dominante-subordinado, nem estamos
  identificando todos os homens mecanicamente a poderes soberanos, nem pretendemos reduzir o
  feminino (e todas as mulheres) à inexorável condição de subordinação, bem ao gosto de certa vitimização
  da condição de mulher. A força retórica, neste caso, dá-se apenas como contraste dos termos.
  
  estritamente o biomédico, situação em que o serviço, quando ouve e acolhe o problema
  - o que não é c o m u m -, não oferece qualquer solução nesse plano do m u n d o da vida.
  Por outro lado, quando o modelo busca escapar do reducionismo biológico (como é o
  caso do pretendido pelo PAISM e pela instituição estudada), o m u n d o da vida parece
  também não conseguir penetrar as relações que se dão no serviço - já que as profissionais parecem buscar u m tipo idealizado de sujeito tão pouco relacionai que na resolução fornecida pelo serviço exige atos e comportamentos jamais pretendidos pelas
  usuárias, porque significam atos de subversão total do que valorizam e querem para si
  como mulheres em relação com seus parceiros. Assim, há dificuldades muito concretas
  a proposta resolutiva oferecida pela instituição e pelo PAISM, paradoxalmente quando há
  uma tentativa de responder por parte do serviço.
  As profissionais da saúde fazem u m discurso acerca do corpo que estimula insistentemente o autoconhecimento. As mulheres devem conhecer e tocar suas mamas, e é
  oferecido u m espelho no exame de Papanicolau para verem seu colo do útero. Conhecer
  e tocar o colo também é necessário para o uso do diafragma, e é estimulado para o
  controle do DIU pela paciente. Além da anatomia, é ensinada também a fisiologia do
  aparelho reprodutivo feminino, c o m ênfase no período fértil e n o m u c o ovulatório,
  que também deve ser percebido. Chama a atenção na fala das agentes o uso constante de
  diminutivos e simplificações, infantilizando o discurso com expressões como: bichinho,
  
  furinho, coisinha, asinha e outras parecidas. Também percebemos que diversas
  
  vezes o convite a se conhecer transforma-se em prescrição:
  Vocês lembram que a gente examinou as mamas. Todo mundo examinou as mamas depois em casa? Eu não. Não
  faleipratodas que era pra fazeristo em casa? (tom de bronca). Não falei que era vocês mesmas que tinham
  que cuidar do corpo de vocês?
  
  Uma parte das usuárias discorda frontalmente da idéia de se olhar ou se tocar. São
  mulheres que têm nojo, expressam repugnância, acham o corpo feio, ficam surpresas,
  não querem nem pensar nisto: "Mulher só é bonita de pé". Outras, a minoria, entusiasmam-se com as novas possibilidades colocadas, ou já as conhecem e querem se aperfeiçoar. De maneira geral, há u m a certa desconfiança para com a oferta da oportunidade
  de cada u m 'ser o seu próprio médico'. Esse papel não é visto n e m c o m o parte da
  experiência feminina, nem c o m o parte da experiência de 'leigos' da medicina. A recusa, neste caso, pode ser vista c o m o resultado dessa soma, mas, de qualquer forma,
  distancia a mulher-profissional que a oferece. O convite a olhar e tocar o próprio corpo
  parece suspeito, por pretender passar a responsabilidade de escolher o certo e o errado,
  o normal e o patológico, para as mãos do próprio examinado. Impossível deixar de ver
  nisso a cumplicidade complementar necessária à tão aceita relação assimétrica com as
  profissionais. Estas, por sua vez, incorporam o dever à emancipação nos moldes tão
  técnicos, c o m o o faz o próprio PAISM (d'Oliveira, 1996). Ε isto pode levar, m u i t o
  
  freqüentemente,
  
  ao tratamento estratégico das dimensões comunicativas na interação,
  
  u m a vez que a emancipação e a liberdade decisória das mulheres usuárias, que as
  profissionais pretendem inserir como u m valor a ser exaltado, torna-se quase uma
  ordem técnica do serviço (tal como "seja livre!"). É preciso cuidado no sentido de não se
  resvalar na análise para falácias de cunho demagógico: não se pode ignorar a diferença
  de saberes - o da experiência científica e o da experiência da vida. Alerta-se tão somente
  (o que politicamente não é pouco), para a quase imperceptível (do ponto de vista cultural) transposição da autoridade técnica em autoridade moral, impedindo o exercício de
  escolhas pelo sujeito 'dominado'. Isto sem dúvida torna complexa a proposição ética do
  PAISM e difícil seu exercício prático; contudo, não desqualifica a investida política de
  tentar o encontro da técnica com a ética da emancipação.
  Em relação aos métodos contraceptivos, as mulheres reclamam com veemência da
  insegurança e efeitos colaterais dos métodos disponíveis. Percebem a pílula (ACO) como
  causadora de inúmeros males, inclusive u m a 'massa' que se acumula no útero da
  mulher, necessitando de curetagem; o DIU como causador de hemorragia, dor nas
  pernas e câncer; e o diafragma como objeto artificial, extremamente esquisito e trabalhoso. A eficácia do DIU e do diafragma também é muito questionada. Além disto, as
  mulheres dizem que "tabela não funciona, camisinha os homens não usam", nem
  vasectomia, e até a laqueadura, única opção mais segura, "pode desfazer". As mulheres
  parecem bem insatisfeitas e inseguras com as possibilidades de escolha disponíveis. As
  queixas relativas aos métodos são incisivas, fazendo com que as usuárias desafiem as
  profissionais quando estas tentam contestá-las. Chegamos a ouvir relatos de mulheres
  que afirmavam ter "visto a massa de pílulas em u m exame de ultra-som", ou de afirmarem conhecerem mulheres que "retiraram várias cartelas de pílulas em curetagens".
  As profissionais, por seu lado, ciosas de seu saber, enfrentam o questionamento.
  Mas o fazem menos pelo diálogo entre diferentes concepções femininas acerca do
  planejamento reprodutivo e do corpo - para o que trabalham positivamente as
  distintas imagens do recurso de contracepção disponível, mantendo a identidade
  de mulher - e mais pela desqualificação do saber prático diante do científico. Permitem alguma expressão das concepções das usuárias, mas depois têm longas falas
  acerca de anatomia e fisiologia do aparelho reprodutor feminino. Buscam desfazer
  o que c h a m a m 'mitos' ou 'fantasias' que obstaculizam o caminho da compreensão
  da verdade anátomo-fisiológica (ainda que bem simplificada, dadas as condições da
  cena de encontro entre elas). Defendem, em maior ou menor grau, a eficácia e a
  segurança de todos os métodos, especialmente do DIU. São estimulados também o
  condom e o diafragma. Pouco dizem sobre o que elas próprias usam, como experiência
  de vida com estes métodos, e também pouco tematizam as diversas experiências das
  usuárias c o m a contracepção de forma positiva, tratando esta experiência c o m o Ό
  contexto formador' dos tais mitos.
  
  O grande desafio das profissionais n o grupo é convencer as mulheres de que é
  possível controlar a capacidade reprodutiva por meio de recomendações técnicas. Enfrentam u m a verdadeira oposição de saberes e buscam nunca igualar-se n o saber da
  vida, mantendo-se como técnicas antes de mais nada . U m a das mulheres reclamava
  de uma gravidez indesejada, quando outra, buscando consolá-la, afirmava que "gravidez nunca vem na hora certa". Mas é a enfermagem que chama a possibilidade do poder
  feminino, por meio de seu poder de técnico: 'Acho que a palavra nunca é muito grande.
  Eu já vi. Eu trabalho n u m local que eu tenho contato com grávida, direto! Tem gravidez
  planejada...". Experiência feminina transmuta-se em poder... ganha maior valor de verdade e de ensinamento moral .
  6
  
  7
  
  Há, no entanto, uma sensação de batalha perdida. Mesmo as profissionais, apesar da
  veemência da fala, parecem perceber que a desconfiança com a efetividade dos métodos e o medo dos efeitos danosos à saúde têm base em uma experiência muito concreta, que está na relação com os homens. Esta sim - problemática assumidamente compartilhada por todas as mulheres presentes na cena - passa muito longe da sala de
  grupos do Centro de Saúde e das informações técnicas, tal como colocado por u m a
  usuária de escolaridade superior:
  
  Eu, quando fiquei menstruada,fui ao ginecologista, eu sei todociclofisiológicoenem por isso deixei de ficar
  grávida. Não é uma questão cultural, é uma questão de tudo o que acontece, da falta de apoio da mulher. Sei toda
  a parte glandular, parte hormonal, mesmo assim... Acho que as mulheres que não têm informação ficam se
  culpando o tempo todo de não ter a informação de tudo, fisiológica, anatômica, eu fui pro brejo (rindo). Porque
  não é assim, não é problema só delas. É um problema de todas as mulheres de todos os níveis.
  A tentativa de tornar as mulheres mais autônomas encontra-se obstaculizada pelo
  simples fato de que a autonomia não pode ser concedida, nem depende apenas de u m
  conjunto de informações. Se estas informações e este estímulo podem ser responsáveis
  por ganhos efetivos para as mulheres, também podem instaurar u m a nova norma,
  quase impossível de ser atingida: a mulher independente, que controla a reprodução,
  tem prazer, conversa com o marido e tem os mesmos direitos do homem. A dificuldade
  das profissionais encontra-se na resistência de grande parte das usuárias ao modelo de
  identidade feminina e relações de gênero proposto pelo PAISM. A O mesmo tempo, há uma
  segunda dificuldade: c o m o identificar-se com o feminino se a posição institucional
  
  6
  
  7
  
  Esta dificuldade que as mulheres profissionais têm de, ao mesmo tempo, identificarem-se com o grupo
  de usuárias e suas questões e defenderem pontos de vistas da instituição, no jogo das diferenças, acirrase nas situações de grupo e na disposição de ações educativas do tipo dialógicas ou comunicacionais.
  Veja-se interessante estudo sobre esta mesma situação de conflito quando em atividade de educação
  em sala de espera, em Rodrigues et al., 1996.
  VICTORA (1995), estudando mulheres de classes populares em Porto Alegre, mostra que as idéias de gravidez
  prevista e desejada são muito diversas entre si, adquirindo cada uma sentidos distintos para mulheres
  e profissionais da saúde.
  
  proporciona u m a relação assimétrica, e m que o poder e o saber estão polarizados na
  profissional, que de u m lugar não-identificado c o m o igual ao feminino propõe u m
  novo feminino? É possível, do 'alto deste poder', conceder poder para as mulheres?
  Parece-nos que não se pode ordenar a alguém que seja livre ou exigir que tenha poder...
  mesmo quando se pode instigar à emancipação pelo reconhecimento e discussão das
  condições de subordinação e violência.
  
  Mulheres falam dos homens
  Os homens foram objeto freqüente das falas nos grupos, em grande parte das vezes
  negativas. Houve também algumas referências positivas, mas sempre ao 'meu homem',
  o parceiro atual. Q u a n d o falam dos homens em geral, usuárias e profissionais falam de
  um
  
  só personagem: "machista, ignorante, retrógrado, h o m e m das cavernas". A recla-
  
  mação é geral: "homem é que nem tatu, não pode ver buraco", "homem é feito de pau".
  Usuárias e profissionais concordam: além de não se preocupar com contracepção e não
  assumir os filhos, os h o m e n s não se preocupam c o m a transmissão de D S T / A I D S e
  querem determinar as ocasiões e formas de exercício da sexualidade.
  Os dois grupos divergem, entretanto, nas estratégias para enfrentar esta situação. As
  profissionais propõem como solução de mudança o diálogo, a conversa entre o casal. O
  entendimento e respeito mútuo, buscados por intermédio da conversa poderiam resolver os obstáculos que todas julgam encontrar nas relações com os homens no campo
  das escolhas reprodutivas e sexuais, com o que parece concordar apenas uma fração
  minoritária das usuárias. A maioria delas não parece acreditar na possibilidade de u m
  diálogo e, entre as mulheres usuárias, as posições se dividem mais uma vez. U m a parte
  delas não concorda que as coisas devam mudar. Querem o mesmo, de novo!
  Assim, ao se tratar das estratégias de relação com a participação das mulheres e, a
  partir disto, definir positivamente o que é ser mulher nesta relação com os homens, o
  feminino é plural. Desta feita... também do lado das usuárias:
  
  "a gente já foi criadanaquilo,já tem aquela experiência de velho, então, não tem como a gente mudar mais". "Eu
  já penso diferente. Eu acho que nada como um dia atrás do outro..."
  Ao que o serviço argumenta:
  
  Você nãovêperspectiva nenhuma? De mudança? Ou você não quer mudar, ouvocêacha que melhorficar nessa,
  porque aí não vai se comprometer? 0 que você acha disso: que é melhorficar nessa ou...?
  Outra parte das usuárias não concorda com a atual falta de direitos das mulheres.
  Propõe c o m o estratégia de mudança a ruptura de relações desfavoráveis sempre que
  possível. Para estas mulheres, o diálogo não parece uma solução viável.
  
  Concordarem matéria de homens e discordar das estratégias femininas também é
  o que ocorre quando o assunto é a maternidade (tratada pelos serviços como o número
  de filhos e o seu controle racional, com a divisão dos encargos contraceptivos). As
  profissionais concordam com as usuárias em relação à não-participação masculina no
  que se refere à saúde reprodutiva. Todos os grupos de contracepção observados começaram com a proposta do serviço de discutir a necessidade dessa participação. Mas, como
  os homens não o freqüentam, este papel tem que ser feito por cada mulher, que deve
  mudar 'seu h o m e m ' . Certamente muitas mulheres vão se sentir indefesas com este
  encargo adicional. C o m o aumentar o poderem uma relação marcada por desigualdades estruturais somente com a vontade individual? Algumas delas declararam preferir
  outra estratégia: já que os homens não querem "assumir", elas recusam a aceitar que
  eles reconheçam a paternidade ou ajudem financeiramente, para não dar a eles "nen h u m direito" sobre os filhos.
  Em relação à sexualidade, profissionais e usuárias concordam que a mulher tem
  direito ao prazer, e que o respeito é fundamental para este prazer. Concordam também
  c o m a idéia de que os homens, principalmente os maridos, não aceitam uma recusa
  quando querem sexo: "Homem, quando ele quer, ele quer". Mas, enquanto o serviço
  chega a considerar "dar-se só para satisfazer a ele" literalmente uma violência, algumas
  mulheres defendem que "servir a ele" pode ser necessário... para que ele não arranje outra.
  O tema da Outra' é crítico, revelando cisões e rearranjos entre casadas e solteiras
  (potenciais 'outras'), que se combinam diferentemente com as profissionais. O mais
  complexo é a atuação destas, em fato flagrado relativamente à difícil situação de 'sexo
  seguro'... Dois códigos encontraram-se em disputa. U m é o necessário uso da camisinha sempre que há troca de parceiros, ou quando seu parceiro faz trocas (há outras/
  outros). O outro é o código milenar da não-publicidade da situação de trocas (chamadas de infidelidades), para além da aceitação desta situação apenas como algo masculino. Não se pode falar dessa possibilidade na negociação. Diante das dificuldades relatadas, as profissionais encontram-se em u m impasse. Concordam e vivenciam as dificuldades de negociar o condom, mas têm o dever profissional de recomendar seu uso. Face ao
  impasse, a estratégia é relativizar a regra técnica mais geral, 'usar condom em todas as
  relações', revertendo-a na fórmula: 'usar camisinha em relações eventuais ou quando
  pular a cerca'. C o m o este 'pular a cerca' é fato que não pode ser reconhecido, a estratégia
  da relativização da norma técnica revela-se como 'capitulação' - que pode ser perigosa
  em relação aos rumos de prevenção da epidemia entre mulheres casadas, já que estas
  vivem relações de poder de extrema desigualdade, sem poderem lançar mão de diálogo
  e confiança de relações simétricas. Sem eficácia técnica, mas resolução aparentemente
  técnica com total amparo da moral vigente, a adaptação da regra corresponde essencialmente a uma atitude conformista e, às ocultas, reconhecedora do problema principal,
  que permanece 'não abordado': a relação com os homens. Daí a razão de que as dificul¬
  
  dades relatadas pelas mulheres - "com eles não tem diálogo" -quase não encontrarem
  espaço de expressão, sendo, de fato, evitadas.
  O caso do tratamento das DST é u m exemplo de como esta situação pode ser difícil
  para os serviços de saúde. A paciente tem corrimento recorrente e o diálogo c o m a
  enfermagem é como segue:
  "Isso aqui eu levo ( e x a m e ) ? " ; " Não, isso fica. Você queria levar? (silêncio) Você melhorou do corrimento
  ou continua?". "Continua". "Então, agora ele precisa tratar, só você não adianta, tá." "E pra segurar ele? Não
  adianta!" ( p a u s a ) "Ah, ainda não marquei no seu cartãozinho." "Queria fazer uma consulta de...éque eu tô
  sentindo umas dores de cabeça sabe, não sei se é sinusite."
  
  Este exemplo tem sérias conseqüências para a proposta técnico-política do PAISM.
  As profissionais limitam-se a fazer o apelo ao diálogo - obstaculizado n o interior da
  própria instituição e m relação às dificuldades encontradas para a negociação sexual
  e seus empecilhos. Acabam por não enfrentar os obstáculos às suas ações, mudando
  de assunto.
  Porque não enfrentam esse problema principal? Essa parece ser a grande questão,
  em suas situações de 'duplo': as profissionais também precisam manter-se como sujeitos técnicos; querem apoiar as mulheres por meio dessa técnica e, porfim,compartilham, na maioria das vezes, os mesmo códigos e valores morais. São, pois, situações de
  conflito de deveres, e m que não podem apelar a qualquer saber exterior àquele m o 8
  
  mento da vida - nem o técnico-científico, nem o prático. Impasse moral , cuja resolução parece apenas ser enfrentada nas situações dramáticas da violência.
  
  Situações de violência: o trágico na condição de gênero
  
  Foram muitas horas com dor... mas a dor é... nunca senti tanta dor na minha vida... No hospital me
  maltrataram lá embaixo, as enfermeiras: 'Cala a boca, na hora de darfoibom, nãol'Você tá com tanta dor que você
  vai responder o quê?Játá doendo. Elas tratam a gente como se não fosse nada. Acho que se nessa hora elas dessem
  uma palavra de carinho, de amor, mas não... jâ amenizava. A culpa não é da gente...
  
  Buscamos na análise distinguir situações de violência em que o sujeito estivesse totalmente anulado e, ao mesmo tempo, reconhecer as resistências e exercícios de poder que
  formam esses contextos que propiciam o surgimento da violência. C o m o as atividades
  não foram planejadas para estimular ativamente o relato de violência, nos surpreendemos
  com a freqüência de situações espontaneamente apresentadas (sete, em 16 grupos). As
  situações que foram consideradas violência em seu sentido mais estrito emergiram sob
  diversas formas. Em relação ao espaço doméstico, houve relatos de violência física e
  
  8
  
  Sobre o conflito moral em situações de trabalho para os profissionais em saúde veja-se
  
  SCHRAIBER,
  
  1997a.
  
  sexual; em relação ao espaço público, foi relatado u m estupro e diversos registros acerca
  de violência institucional. Estas situações foram identificadas ao se falar de homens
  e sexualidade (quatro grupos) e sobre episódios de uso de serviços de saúde, especialmente em relação ao parto (três grupos). U m aspecto interessante foi a emergência de mais de u m caso naqueles grupos em que havia u m a situação de violência
  relatada. Ε c o m o se u m relato propiciasse outros, em 'bola de neve'.
  As reclamações dos serviços de saúde são dirigidas principalmente aos maus tratos
  recebidos n o atendimento ao parto (dois grupos). Muitos foram cometidos por profissionais mulheres. As profissionais do CSE solidarizaram-se com as usuárias e propuseram a resistência: reclamar é a fala recomendada.
  Nestas relações instituição hospitalar versus usuárias, entretanto, parece não haverá
  menor possibilidade de negociação. Em uma cidade como São Paulo, buscar assistência
  médica hospitalar em caso de parto é quase compulsório, exceto para u m a pequena
  parcela com acesso a opções de outro tipo. Compelidas a buscar assistência, as mulheres
  encontram uma brutalidade a que, dizem, é melhor "suportar calada ao invés de gritar,
  reagir ou dar escândalo e correr o risco de represália". "E se eu reclamo e fazem u m corte
  maior, de propósito, só pra infeccionar e eu morrer?"
  Independentemente de sua ocorrência, a possibilidade desta imagem é eloqüente
  para demonstrar o estado das relações entre instituições de saúde e usuárias. Encurraladas em seu campo de opções, a resistência pode lhes custar bem caro.
  
  Deus me defendal!Acho que se eu parisse de novo, um lugar que eu não ia era o hospital. Eles cortam, depois
  vêm com aquela agulha aplicar (ri). Uma vem com anestesia para aplicar eu digo: 0 que"?.' Você não vai aplicar
  injeção nenhuma aqui não! Não mandei vocês me cortarem! eu tinha filho não era preciso isso!,'Ah,então
  fica abertona aí!'. Eu digo: Deixa! Não é meu? Ε fui me embora. Aí me colocaram na cama assim toda aberta,
  não tinha colocado um ponto. Depois começou a hemorragia. Chegou Ιά a doutora, queria aplicar, eu digo:
  Não!, 'Então vai de sanque frio mesmo!',eudigo:Tudobem'.Ai me costuraram a sangue frio,mas eu nãodeixei
  me aplicar a anestesia.
  Chama atenção a falta absurda de diálogo e acolhimento desta mulher que experimentava pela primeira vez rotinas hospitalares. Também notamos que a relativa identidade de gênero e solidariedade, que aparece n o contexto do PAISM, contrasta com a
  insensibilidade de gênero demonstrada pela doutora neste relato.
  
  É interessante notar que as profissionais do Centro de Saúde, apesar de acolherem estes relatos e solidarizaremse com as usuárias, estimulando o diálogo e a reação, não têm solução técnica a propor. Em conseqüência,
  parecem ficar um pouco incomodadas com as críticas, acabando por sempre cortar a discussão e mudar de
  assunto, sem fazer a tradicional 'fala final', como fazem em todos os outros temas. Dizem apenas'édifícil nossa
  vida, nãoé?''e voltam ao tema discutido anteriormente.
  Já a violência sexual é acolhida por profissionais e usuárias, contando com a solidariedade de todas. As mulheres que relataram violência doméstica não se colocaram
  como vítimas, afirmando-se como sujeitos interagindo em situações extremamente
  
  difíceis, em que a mínima reação pode ser punida fisicamente:
  
  "Não é que ele me batia, a gente se pegava"o meu foitipodeum estupro, mas ele não era assim tão violento. Tá certo
  que depois ele me batia, porque eu ficava de cara fechada para mostrar que não estava satisfeita com aquilo."
  Diante do trágico, todas parecem se unir:
  
  Eu tinha um trauma comigo. Quando eu era pequena,tinhanove anos, um cão lá do norte pegou eu, e carregou
  para o mato, só que como eu era pequena, ele não consegui nada. Aí como eu tava vendo que eu não tava agüentando
  aquela situação que ele queria, aí eu meti uma mordida no braço dele e saí Até nas minhas pernas tem uma marca de
  unha de gato.Vocêsabe o que é unha de gato, né? É, eu sai correndo nos matos (começa a chorar).
  O grupo fica tocado e as outras usuárias tentam alternativas de resolução:
  
  "E se ela passasse num psicólogo, acho que melhoria a situação dela", "Sabe, eupasseinum psicólogo na gravidez
  dela porque eu não aceitava minha gravidez, eu sou separada. Eu não aceitava, eu passei na psicóloga, e inclusive
  me ajudou bastante, tanto ela quanto o médico foram excelentes pessoas comigo. Me ajudou bastante."
  A coordenadora do grupo concorda c o m o 'encaminhamento' proposto pelas
  usuárias:
  
  Então, depois a gente pode conversar um pouquinho mais sobre uso, elasderamuma sugestão, o que você acha
  disto? Seria legal? Uma ajuda de um professional mais especializado, para te ajudar. Junto com você, te ajudar a
  superar um pouco disto. Você gostaria de ter prazer, um relacionamentosexual legal porque isso te incomoda pelo
  que você nos mostrou aqui hoje.
  Profissionais e usuárias foram unânimes no acolhimento e na sugestão de intervenção. A possibilidade de solidariedade e da discussão das causas destas situações - "as
  mulheres ficam em relações violentas por medo", disseram neste grupo duas mulheres
  que haviam saído de relações violentas - assim como a afirmação categórica do direito
  da mulher ao respeito e o seu imperativo para a possibilidade de ter prazer foram o tema
  da primeira metade deste grupo, quando se discutiu sexualidade e violência. A outra
  metade foi tomada pela discussão dos métodos contraceptivos, tema principal da atividade. O tema da violência foi trazido pelas próprias usuárias, que insistiram em discutir
  o prazer sexual no grupo de contracepção. Em contrapartida, a coordenadora do grupo
  abriu espaço para a discussão, acolhendo a demanda apresentada. Porém, este acolhimento não se mostra suficiente para resolver adequadamente as situações expressas.
  Ε significativa a cena que segue: em u m grupo de controle de câncer ginecológico,
  em que se fornece o resultado do exame de controle, uma das mulheres fica tonta no
  decorrer da atividade, deita-se e assiste a tudo deitada, sem falar nada. Ao final, depois de
  dispensar as outras usuárias, a profissional conversa com ela. Neste momento, ela conta
  que tem "mania de limpeza" e que o marido "bate nela". Ao ouvir isto, a profissional
  tenta encaminhá-la à saúde mental. A mulher resiste: já foi diversas vezes, não gostou,
  acha que não adianta conversar. Sem resolução para o caso, a profissional dá alguns
  conselhos e dedica-se a convencera mulher a aceitar o encaminhamento. Nesta tentati-
  
  va, ela bloqueia a escuta e encerra o diálogo. Parece que, não conseguindo responder de
  modo satisfatório à demanda da paciente, sua angústia por ter algo a oferecer acaba por
  impedir a continuidade do trabalho de acolhimento que vinha sendo feito. Também
  parece ter sido mais difícil a situação de consulta individual, já que o grupo, que tinha ido
  embora, não ouviu e não pôde amparar solidariamente a mulher. Este amparo do grupo
  aparece como identidade de gênero: "eu também já passei por isso... e saí" - a identidade de
  seus pares, usuárias facilita a ausência de resolução imediata por parte do serviço.
  Em termos gerais, as situações de violência, apesar de não terem muitas opções de
  resolução, parecem mobilizar bastante os grupos. Impressiona também o contraste
  destas situações com o restante da orientação técnica, que busca a autonomia sexual e
  reprodutiva das mulheres. Ε c o m o se todas as explicações sobre o corpo e o discurso
  acerca da paternidade responsável e do direito da mulher ao prazer caíssem por terra,
  diante de uma realidade muito cruel. Ao mesmo tempo, a possibilidade da emergência,
  acolhimento e tentativa de resolução destas situações é também uma mostra da possibilidade de relações mais simétricas no interior dos serviços. Por isso mesmo, será a partir
  destas relações, que, a nosso ver, deveremos re-trabalhar os programas assistenciais, explorando as distintas concepções do feminino e de seus caminhos; os diferentes saberes
  em jogo; e as diversas estratégias de luta e acomodação no sentido de encontrar alternativas mais eficazes para o trabalho. Não se trata de negar a diversidade, mas de reconhecermos o movimento de cisão-reunificação de u m feminino em transformação, como o
  aqui retratado, para que as relações possam ser compreendidas e direcionadas para formas interativas de maiores possibilidades dialógicas. O diálogo, que só pode dar-se na
  separação da autoridade técnica em relação à moral, evitando que a primeira se transmute
  na segunda, continua sendo, em nosso ponto de vista, o modo de se evitar qualquer forma
  de violência. Afinal, a violência tem na linguagem e comunicação o seu Outro.
  
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  9
  Ações de Contracepção e Assistência ao Parto:
  a experiência do Rio de Janeiro*
  Diana do Prado Valladares
  
  Não será o poeta de um mundo caduco
  Também nãocantareio mundofuturo.
  Estou preso à vida e olhomeus companheiros.
  Estão tacitumos, mas nutrem grandes esperanças
  Entreeles,considero a enorme realidade.
  O presente é tão grande, não nos afastemos.
  Não nos afastemos muito, vamos âe mãos dadas. (...)
  Carlos D r u m m o n d de Andrade
  
  Introdução
  
  Para aquelas pessoas que trabalham diretamente c o m outros seres h u m a n o s , as
  palavras de D r u m m o n d calam fundo, dando-nos a medida do desafio e da beleza desta
  tarefa. Daí porque, ao tentarmos traduzirem ações as propostas do Programa de Assistência Integral à Saúde da M u l h e r (PAISM), do Ministério da Saúde (1984), u m a das
  maiores dificuldades enfrentadas é compreender que, em cada ato, o outro é u m a
  pessoa em toda a sua integralidade e complexidade.
  * A experiência aqui relatada é fruto de um esforço coletivo. Todos os profissionais que trabalham na ponta
  são fundamentais para um atendimento de qualidade. Seria impossível nomeá-los. Da equipe de nível
  central, sob o risco de omitir injustamente nomes de companheiros e companheiras, gostaria de citar:
  Carla Brasil, Cristina Boaretto, Elisabeth Cavalcante, Giselle Israel, Jane Q. Monteiro, Jean Ruffier, Katia
  Ratto de Lima, Luis Claudio Fraga, Maria Auxiliadora Gomes, Maysa L. Gomes e Teresa Costa. Contamos
  sempre com a colaboração de: Ana Maria Castro, Inês Rugani, Juraci Ghiaroni, Marcos Dias, Maria Inês
  Nogueira, Rosa Domingues, Sandra Lobo e Viviane Castello Branco. Respondem pelo ESPAÇO M U L H E R : Monique
  Miranda (Coordenadora), Louise Mara da Silva, Luiza Cromack, Regina Celia Brandão e Tania Silva.
  
  Nunca é demais lembrar que o PAISM foi criado em 1983, com base em uma realidade
  epidemiológica e norteado por princípios democráticos e feministas. As idéias ali colocadas
  questionavam a relação autoritária profissional de saúde-cliente, insistiam na importância
  das práticas educativas, apontavam para a necessidade de hierarquização dos serviços, repudiavam políticas demográficas, enfatizavam a importância de uma visão mais integral da
  mulher. De uma forma bastante geral, podemos dizer que as questões permanecem atuais.
  Cumpre-me aqui a tarefa de relatar a experiência da Secretaria Municipal de Saúde
  do Rio de Janeiro (SMS/RJ), especificamente nas áreas de contracepção e parto, dentro
  da proposta geral de implantação do PAISM. É u m processo que está em pleno curso e que
  pretende, ao longo do tempo, propiciar à clientela feminina uma atenção de qualidade
  em todas as três grandes áreas do PAISM: clínico-ginecológica, pré-natal e parto.
  Não estamos sós nesta caminhada. Outras tentativas têm acontecido e certamente
  há municípios que, neste momento, enfrentam este desafio. Apesar de não termos
  canais de articulação estruturados, ao longo destes anos o intercâmbio tem sido possível por meio de relações pessoais ou de encontros (de variados tipos) do movimento
  feminista e de seminários, simpósios, congressos da área da saúde ou de outras afins.
  Esta forma de aprendizagem tem sido muito estimulante, transformando nossa experiência específica, fortalecendo nossa convicção de que somos parte de u m movimento
  maior, de u m esforço coletivo de construção de u m modelo de atenção à mulher que
  tenha como base o respeito aos seus direitos de cidadania.
  Em uma sociedade em que estes estão garantidos na Constituição Federal mas são
  desrespeitados nos pequenos atos do cotidiano, é imenso o desafio do PAISM. A pergunta
  que nos aflige a cada momento é: como garantir à população feminina u m atendimento digno e de qualidade, quando a estrutura dos serviços públicos de saúde e parte
  significativa dos profissionais estão impregnadas de autoritarismo e preconceito. Não
  se trata apenas de decisão política. Esta é fundamental, mas só teremos resultados
  satisfatórios se aqueles que estão 'na ponta', isto é, aqueles responsáveis pelo atendimento direto à população (do funcionário da recepção ao diretor de uma unidade de
  saúde, por exemplo) passarem por algum processo de reflexão que questione sua própria atuação e, a partir daí, transformem sua prática.
  Foi com esta clareza e uma enorme dose de otimismo que, em 1991, no início da
  gestão do Dr. Ronaldo Gazolla na Secretaria Municipal de Saúde e sob a coordenação da
  Dra. Cristina Boaretto, u m grupo de profissionais fez u m diagnóstico inicial das ações
  até então desenvolvidas pela SMS/RJ (deste grupo faziam parte mulheres profissionais
  da saúde que já desenvolviam, há algum tempo, propostas de trabalho que incorporavam, dentre outras, práticas educativas com viés feminista e técnicas de psicodrama).
  Este primeiro retrato indicava que, apesar de atuarmos em várias áreas (prevenção
  e controle de câncer cérvico-uterino, pré-natal, parto e puerpério), a cobertura era
  insatisfatória e a qualidade do atendimento, em boa parte das unidades, questionável.
  
  As condições de trabalho tampouco eram boas: muitas unidades ambulatoriais estavam em condições precárias e algumas maternidades não só necessitavam reformas na
  sua estrutura física, como conviviam com graves problemas de equipamento (alguns
  inexistentes, outros ultrapassados ou, ainda, fora de uso por falta de manutenção). Para
  agravar o quadro, tínhamos também dificuldades na área gerencial, dificultando ainda
  mais o b o m funcionamento dos serviços. E, por fim, uma questão sempre presente:
  baixos salários. Assim, cada u m (a) atuava da forma que lhe parecia mais conveniente e/
  ou correta, pois não havia diretrizes de atuação. Isto levava a u m resultado
  freqüentemente desastroso, em que u m atendimento de qualidade era prestado de
  forma aleatória, e a satisfação do(a) usuário(a) dependia da 'sorte' de encontrar um(a)
  profissional mais 'interessado (a)'.
  Era preciso, então, traçar uma estratégia que recuperasse a auto-estima do (a) profissional, melhorando, ao mesmo tempo, a qualidade da assistência, aumentando as áreas
  de atuação do PAISM e a cobertura das ações. C o m o pano de fundo para tudo isto era
  necessária uma política de recursos humanos que acenasse com uma melhoria salarial
  além de recuperação predial, garantindo condições dignas de trabalho.
  
  Contracepção na rede pública municipal do Rio de Janeiro
  Dentre as várias ações que não eram realizadas na rede pública municipal, encontrava-se a contracepção. Este fato, associado à ocorrência de elevadas taxas de esterilização
  feminina no Brasil e na cidade do Rio de Janeiro, à carência de serviços públicos de
  contracepção e a uma reivindicação já antiga das mulheres, determinaram que assumíssemos como prioridade a implantação de u m serviço que garantisse à população feminina acesso aos métodos anticoncepcionais com acompanhamento adequado. Como parte
  deste compromisso, a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS /RJ) considerava c o m o sua obrigação o fornecimento dos insumos. Não queríamos depender de
  Organizações Não-Governamentais (ONGs) de cunho e história controlistas.
  Como, então, iniciar este processo?
  Algumas premissas estavam claras: as práticas educativas deveriam ser, necessariamente, parte integrante de todo atendimento; o trabalho de grupo seria o locus privilegiado destas práticas educativas; como os(as) profissionais de saúde, na sua imensa maioria, não tinham experiência nesta área, eles(as) deveriam ter a oportunidade de participar de algum tipo de 'treinamento'; 'acesso a método' implicaria em acompanhamento
  clínico-ginecoíógico e nunca em simples distribuição de anticoncepcionais.
  Pensamos então em organizar um grande seminário, convidando representantes de
  todas as 72 unidades ambulatoriais da cidade para apresentarmos nossas idéias, propiciar a estes(as) profissionais a oportunidade de vivenciar algumas práticas educativas, e
  
  também de ouvir algumas experiências de trabalho que se desenvolviam a partir das
  idéias preconizadas pelo PAISM. Naquele momento, o município de Niterói apresentava
  proposta semelhante. Desta forma, o seminário Saúde e Reprodução—contracepção e
  direitos de cidadania foi realizado em parceria, em agosto de 1991, no Instituto Brasileiro de Administração Municipal (IBAM), n o Rio de Janeiro. Foi u m acontecimento até
  então inédito na SMS/RJ. Durante três dias, 300 profissionais da saúde das diversas
  áreas (medicina, enfermagem, saúde mental, serviço social e nutrição) participaram de
  oficinas de vivência (a metodologia utilizada era a do movimento feminista), trocaram
  idéias e experiências, tiveram prazer no trabalho. Para coordenar as oficinas, além dos(as)
  profissionais dos próprios quadros das duas secretarias, foram convidadas feministas
  que já trabalhavam nesta linha em outros espaços. Poucas vezes, no estado do Rio de
  Janeiro, o movimento feminista havia contribuído de forma tão intensa, em u m único
  momento, para o serviço público.
  
  A implantação das ações de contracepção
  A partir deste seminário, iniciou-se o processo de implantação das ações de
  contracepção q u e segue até hoje o m e s m o fluxo: formação de u m a equipe
  multidisciplinar na unidade de saúde, que elabora a proposta (que deve incluir, pelo
  menos, os conteúdos a serem trabalhados n o grupo e fluxo de atendimento); esta é
  enviada para a Gerência dos Programas de Saúde da M u l h e r que, após avaliação,
  reúne-se c o m a equipe, tira dúvidas, sugere modificações, discute a proposta d o
  PAISM e apresenta todos os impressos necessários para o desenvolvimento do trabalho. Deste m o m e n t o e m diante, a unidade de saúde está autorizada a iniciar o
  trabalho, que terá obrigatoriamente duas vertentes: atendimento individual e trabalho de grupo.
  O fluxo estabelecido para as mulheres que solicitam métodos anticoncepcionais
  apresenta variações. Em linhas gerais, podemos dizer que cada cliente é vista pelo menos
  duas vezes pelo(a) ginecologista (consulta pré e pós-grupo), participa de u m grupo, tem ao menos uma citologia colhida (caso não tenha feito este exame recentemente) e, a partir da adoção do método, passa a ser acompanhada periodicamente (Anexo 1).
  Para a realização dos trabalhos de grupo nas unidades, a SMS/RJ fornece, de imediato,
  o material didático básico: uma pélvis de acrílico com os órgãos em tamanho natural; u m
  álbum seriado de papel (enviado pelo Ministério da Saúde); dois bonecos de cartolina que
  vêm em diversos 'pedaços' para serem montados (uma boneca foi elaborada por equipe
  da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo na década de 80 e reimpressa em 1997,
  juntamente com a impressão de u m boneco, pela instituição Associação Saúde da Famí¬
  
  lia); folhetos dos métodos anticoncepcionais (adaptados dos produzidos pelo Ministério
  da Saúde); u m conjunto com diversas fitas de vídeo que abordam questões relativas a
  sexualidade, gênero,DSTAIDS, gestação, parto e puerpério, contracepção e adolescência; e
  um conjunto de métodos que servirão para manuseio no trabalho de grupo.
  Os insumos contraceptivos fornecidos pela SMS/RJ são: anticoncepcional hormonal
  oral, DIU, preservativo, diafragma e geléia espermicida. A SMS/RJ tem se responsabilizado pela compra rotineira dos métodos, excetuando-se o DIU, cujos quantitativos enviados pelo Ministério da Saúde têm sido suficientes para o consumo.
  As equipes locais responsáveis pelo trabalho educativo são formadas por profissionais de diversas categorias, destacando-se enfermagem e serviço social. A menor participação de médicos(as) deve-se não só a u m a maior dificuldade/resistência destes(as)
  em desenvolver o trabalho educativo (a formação universitária é reconhecidamente
  muito limitada neste aspecto, além de freqüentemente incorporar preconceitos ou
  ignorar questões relativas à saúde e direitos reprodutivos) como por pressão de demanda (às vezes é difícil para o gestor local 'liberar' u m médico para u m turno de trabalho
  educativo quando isto significa de 12 a 14 atendimentos individuais a menos).
  O número de profissionais que desenvolvem as práticas educativas em cada unidade varia de acordo com a existência desta ou daquela categoria profissional (nem todas
  as unidades contam c o m assistentes sociais e/ou profissionais de saúde mental, por
  exemplo), do interesse, da disponibilidade de tempo (um outro exemplo: uma unidade
  pode ter u m a enfermeira comprometida c o m a proposta, mas c o m o ela é a única
  profissional de enfermagem, suas múltiplas obrigações não lhe permitem implantar as
  ações de contracepção). Estas dificuldades de recursos humanos não se restringem ao
  Programa da Mulher e sua solução não ocorrerá isoladamente.
  A maioria das unidades trabalha com três reuniões por grupo, contando este com
  u m a média de 10 participantes. O s conteúdos mais freqüentemente abordados são:
  fisiologia do aparelho reprodutor masculino e feminino, métodos anticoncepcionais,
  sexualidade. As questões relacionadas à AIDS ainda não foram incorporadas de forma
  sistemática, mas identificamos u m processo de gradual incorporação do tema. As discussões acerca das relações de gênero acontecem em algumas unidades.
  A metodologia e as práticas educativas adotadas apresentam variedade. Há grupos
  em que a coordenação atua sempre com dinâmicas participativas, estimulando a fala
  das mulheres, construindo naquele momento conhecimentos coletivos, articulando
  questões gerais com as vivências de cada participante. Em outros lugares, a coordenação tende a transmitir conhecimentos de u m a forma mais tradicional, ainda que
  garantindo às mulheres algum espaço de participação e reflexão. Ε é certo que em
  alguns outros o grupo é visto c o m o u m conjunto de mulheres que 'precisam' de
  informações e estas lhes são transmitidas em palestras - ou seja, u m a pessoa fala e as
  outras 'aprendem'.
  
  Temos a firme convicção de que, sem as práticas educativas em grupo, sem a possibilidade de ter acesso à informação de maneira menos formal, e m u m a linguagem mais
  próxima, de poder refletir sobre sua sexualidade, sua realidade cotidiana, de esclarecer
  dúvidas, de trocar experiências, a mulher não terá as condições mínimas para fazer
  u m a escolha de forma u m pouco mais autônoma.
  A autonomia, u m dos objetivos destas ações de contracepção (e do PAISM c o m o u m
  todo) é de difícil avaliação. Permanecem em aberto as perguntas: O trabalho educativo
  tem efetivamente resultado e m u m a possibilidade maior de escolha? A relação profissional de saúde-usuária transformou-se, deixando de ser autoritária? A opção por este ou
  aquele método passou a estar nas mãos da cliente e não mais na daquele(a) que 'sabe o
  que é melhor para a mulher'?
  1
  
  U m a característica desta estrutura de atendimento foi a criação de impressos
  específicos onde são anotadas informações relativas aos grupos, à adoção de métodos anticoncepcionais por faixa etária e u m cuidadoso controle dos insumos. O s
  impressos utilizados têm c o m o objetivo garantir informações mínimas para a própria equipe (servindo de base para auto-avaliação do trabalho e permitindo acesso
  rápido aos dados da população atendida) e propiciar à Gerência dos Programas de
  Saúde da M u l h e r condições de conhecer o universo, planejar ações, calcular necessidades de insumos, discutir individualmente c o m as unidades o trabalho executado (Anexos de 2a 5). Esta organização, bastante detalhada, apesar de enfrentar algumas resistências, tem dado excelentes frutos: muitos profissionais hoje compreendem que a qualidade do atendimento implica também organização e planejamento; outros apropriaram-se da idéia de que na saúde pública o trabalho educativo e m
  grupo deve andarparipassu com o atendimento individual; há os que hoje sabem que
  n e n h u m ( a ) profissional, por mais c o m p e t e n t e q u e seja, consegue dar conta
  sozinho(a) de u m a 'atenção integral' e, portanto, a perspectiva multidisciplinar é a
  possibilidade de responder melhor ao desafio da integralidade; apesar das dificuldades salariais, tem sido possível estimular a auto-estima.
  O s dados coletados rotineiramente ao longo destes seis anos apontam para u m a
  distribuição de uso de métodos que nos parece bastante interessante (Tabela 1):
  
  1
  
  A tese de doutorado de Auta de Souza (1996) refere-se a estes e outros aspectos das ações de contracepção
  na rede pública municipal do Rio de Janeiro.
  
  Tabela 1 — Uso de métodos anticoncepcionais por número de
  mulheres atendidas em 71 unidades da Secretaria
  Municipal de Saúde do Rio de Janeiro —1992-1997
  
  Fonte: Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, S/SSC/CPS/GPM.
  
  Esta distribuição nos leva a algumas reflexões:
  • quando apresentada a várias alternativas, a população não se restringe a apenas uma
  ou duas opções, mas escolhe de forma bastante diversificada, refletindo b e m a
  heterogeneidade de situações vividas;
  • esta variedade de escolhas é em boa parte fruto do trabalho educativo, que está permitindo
  às mulheres espaço para absorver informações e refletir sobre suas questões individuais;
  • em relação ao preservativo: apesar de os grupos serem abertos à participação masculina, o número de homens que comparecem é m í n i m o e, por isso, u m percentual de
  21,4% do uso de camisinha significa que a maior parte destes usuários optou por este
  método 'através' de suas esposas, companheiras ou namoradas;
  • no que diz respeito ao diafragma: u m percentual de 7,5% de usuárias é u m a grande
  vitória, especialmente quando sabemos das resistências dos(as) profissionais em relação a este método. Ousamos dizer que a mulher que adota u m diafragma conseguiu
  vencer vários obstáculos: o seu desconhecimento; as suas próprias dificuldades em
  optar por u m método pouco falado e pouco utilizado; a eventual resistência do companheiro; algumas vezes, a 'desconfiança' dos(as) próprios(as) coordenadores(as) do
  grupo com relação ao diafragma; ou, ainda, o possível desestímulo do(a) médico(a) n o
  m o m e n t o da consulta individual pós-grupo. Adicione-se a tudo isto o fato de que o
  uso d o diafragma pressupõe u m a intimidade c o m o próprio corpo à qual muitas
  mulheres não estão acostumadas;
  • e m relação ao percentual de métodos naturais: nossa hipótese mais forte é a de
  que, aliada à convicção de muitos(as) profissionais da baixa eficácia destes m é todos, encontra-se u m a desconfiança da própria população (é bastante c o m u m
  que haja n o grupo pelo m e n o s u m a m u l h e r que afirme conhecer alguém c o m
  q u e m o m é t o d o 'falhou');
  
  • finalmente, pensamos nos 53,0% de mulheres que adotaram a pílula. Tendo em vista
  ser este método amplamente conhecido, de fácil acesso e de alta eficácia, esta percen¬
  tagem deve ser considerada baixa.
  Esta variedade na escolha dos métodos não se dá de forma homogênea em toda a
  rede, excetuando-se a opção pela pílula, que está sempre em primeiro lugar. Q u a n d o
  olhamos as unidades de saúde individualmente, às vezes é possível identificar 'preferências' que, a nosso ver, refletem opiniões/posições seja da coordenação do grupo, seja
  do(a) profissional que atende no consultório. Exemplificando: há unidades em que a
  escolha inicial das usuárias é bastante variada, mas boa parte delas acaba adotando o
  DIU. Nas unidades em que há regularmente mulheres escolhendo diafragma, identificamos equipes mais comprometidas com os métodos de barreira (não é raro que nestes
  locais também o uso do preservativo seja significativo).
  Ao longo destes anos temos procurado conhecer trabalhos semelhantes em outras
  cidades do País com o intuito de melhor avaliar nosso desempenho e trocar experiências. Infelizmente, não conseguimos obter estas informações. Parece-nos que na maioria
  das cidades onde o setor público assumiu esta responsabilidade os dados não estão
  disponíveis (pelo menos na forma que nos permitisse alguma comparação).
  Paralelamente à implantação das ações de contracepção na rede básica, a SMS/RJ
  criou u m centro de treinamento, fruto de uma proposta apresentada pelo Ministério da
  Saúde durante o Seminário Saúde e Direitos Reprodutivos, em 1991.
  Naquela oportunidade, foi destacada a importância de se criar u m pólo de treinamento para as ações técnicas e educativas na área de saúde da mulher. Observou-se
  também a necessidade de u m a capacitação que utilizasse uma metodologia de trabalho com base n o desenvolvimento de práticas educativas e que comportasse espaço
  para a escuta e expressão da mulher. Esta proposta era parte de u m a política do Ministério da Saúde, que se comprometia a fornecer equipamento e instrumental m í n i m o
  necessário para o funcionamento de u m consultório ginecológico, material educativo
  (folhetos, álbum seriado) e métodos anticoncepcionais (um tipo de anticoncepcional
  oral, alguns números de diafragma, geléia espermicida, preservativo e D I U ) . A
  contrapartida do município seria espaço físico, recursos humanos e tudo o mais que
  se fizesse necessário.
  1
  
  1
  
  O envio desses insumos foi feito de forma inconstante ao longo dos anos. Em determinado momento,
  o Ministério da Saúde comunicou que não mais se responsabilizaria pelo fornecimento dos métodos.
  No entanto, alguns continuaram chegando ao Centro de Treinamento, ainda que de forma irregular.
  
  O "ESPAÇO MULHER"
  Em dezembro de 1992, inauguramos o Centro de Treinamento em Atenção Integral
  à Saúde da M u l h e r - ESPAÇO MULHER, que passou a funcionar no Centro Municipal de
  Saúde Milton Fontes Magarão, situado na Zona Norte da cidade.
  Levamos algum tempo para definir onde seria este centro de treinamento e compor
  u m a equipe inicial mínima. Esta demora deveu-se a diversos fatores: dificuldade de
  identificarmos uma unidade de saúde que já tivesse pelo menos alguns profissionais
  não só trabalhando com práticas educativas, mas, também, com u m perfil 'didático'
  específico para a nossa proposta (não tínhamos condição de contar c o m n e n h u m
  recurso h u m a n o fora dos quadros da própria Secretaria). 0(a) profissional mais difícil
  de ser encontrado(a) foi o(a) gineco-obstetra, uma vez que é muito raro (pelo menos na
  rede municipal do Rio de Janeiro) ter alguém nesta especialidade que alie competência,
  uma visão da atenção à mulher dentro do que é preconizado pelo PAISM e a capacidade de
  ensinar. Havia o aspecto da localização geográfica da unidade, pois era importante que
  estivesse e m algum bairro c o m acesso relativamente fácil para a maioria dos(as)
  funcionários(as). U m espaço físico adequado foi outro desafio: era necessário garantir
  um lugar apropriado e acolhedor (por exemplo, uma sala em que fosse possível reunir
  20 pessoas de maneira informal) para o desenvolvimento dos trabalhos de grupo - e isto
  não era fácil, pois a arquitetura tradicional para unidades ambulatoriais não incluía a
  dimensão das práticas educativas como componente do atendimento. Para finalizar,
  tínhamos de encontrar u m a gerência local que considerasse a criação deste Centro
  como u m avanço na atenção à mulher, compreendendo que ser u m espaço de treinamento era algo positivo, que só beneficiaria sua unidade e a população por ela atendida.
  A equipe básica inicial compunha-se de u m a gineco-obstetra, duas enfermeiras e
  duas assistentes sociais. Além deste 'núcleo', contávamos com duas psicólogas, u m a
  assistente social e uma auxiliar de enfermagem, que atuavam nos grupos de contracepção
  e na organização do atendimento individual no consultório.
  O Espaço Mulher iniciou suas atividades de treinamento em 1993.0 público-alvo
  era (e permanece sendo) composto de profissionais da rede pública de saúde, mas não
  necessariamente apenas da SMS/RJ. Nosso Centro de Treinamento é de âmbito estadual,
  recebendo alunos(as) de outras instituições públicas que funcionam na cidade do Rio
  de Janeiro e de outros municípios.
  Ainda que o principal objetivo fosse capacitar para o trabalho educativo na área da
  contracepção, a equipe nunca ministrou seus cursos com u m a perspectiva limitada
  apenas a esta questão. Até porque trabalhar assim teria sido negar a proposta de uma
  atenção integral à mulher. O conteúdo dos cursos tem sofrido modificações ao longo
  destes anos, refletindo u m aprimoramento da coordenação e a incorporação de novos
  
  temas. C o m o exemplo, podemos citar o fato de que a temática "Mulher e AIDS" foi merecendo u m a atenção cada vez mais especial; Adolescência" e "Mortalidade Materna"
  também foram incorporadas de forma mais específica. Ε interessante lembrar que os
  cursos destinam-se a profissionais que estão atuando em serviço, não sendo nossa
  proposta oferecer n e n h u m tipo de formação acadêmica (Anexo 6).
  Até 1998, haviam sido ministrados 14 cursos regulares para profissionais de nível
  superior e três para profissionais de nível médio. Houve uma distribuição bastante
  variada entre as diversas categorias profissionais: 86 enfermeiras(os), 57 auxiliares de
  enfermagem, 47 assistentes sociais, 37 gineco-obstetras e 14 psicólogos (as).
  Ao longo dos anos, o Espaço Mulher diversificou bastante suas atividades, tendo
  inclusive produzido u m vídeo sobre trabalho educativo c o m mulheres. Atualmente,
  além dos cursos, coordena atividades do próprio Programa da Mulher e de outras instituições públicas (especialmente oficinas de vivência), participa da elaboração de projetos, presta assessoria a outros programas, colabora em pesquisas, supervisiona ações de
  contracepção nas unidades. Em função desta mudança de perfil, o Centro de Treinamento desvinculou-se do C M S Milton Fontes Magarão, passando a estar ligado diretamente ao nível central da SMS/RJ. Às suas atividades de capacitação o Espaço Mulher
  adicionou a co-coordenação da proposta mais recente do Programa da Mulher na área
  materno-infantil- a implantação da consulta de enfermagem de pré-natal e da assistência da enfermagem obstétrica no pré-parto e e m sala de parto na rede municipal.
  A avaliação do desempenho do Espaço Mulher nos permite afirmar que a estratégia
  de criação de u m centro de treinamento foi acertada, ainda que também aqui tenhamos carência de recursos humanos: a equipe hoje existente não consegue responder a
  todas as demandas, além de reivindicar a incorporação de profissionais das áreas de
  Saúde Mental e Serviço Social.
  
  Próximos desafios
  Após seis anos de implantação das ações de contracepção, fortalecemos a convicção
  de que é possível atender com qualidade na rede pública.
  No entanto, muitas questões e insatisfações permanecem: ainda estamos longe de
  ter uma rede que, na sua maioria, compreenda que atender com qualidade é obrigação
  e não benesse; muitos profissionais da saúde, especialmente os(as) médicos(as), se
  consideram profissionais liberais e têm dificuldade de aceitar o fato de que u m a
  secretaria municipal de Saúde (seja ela onde for) é u m a instituição e, c o m o tal, tem
  normas próprias que devem ser seguidas; vários são aqueles que insistem e m considerar a população usuária do serviço público c o m o de segunda ou terceira categoria e, por isso, a tratam de forma discriminatória, caracterizando u m a violência
  
  2
  
  institucional ; muitos continuam sem entender que as questões de gênero perpassam todo tipo de atendimento a mulher; a grande mobilidade (horizontal e vertical)
  dentro da própria S M S / R J leva a interrupções do trabalho que c o m p r o m e t e m a
  qualidade e a cobertura das ações; apesar de estarmos sempre enfatizando que a
  contracepção não é u m a ação isolada, e sim parte do atendimento clínico-ginecoló¬
  gico, há u m a tendência dos serviços de se organizarem em turnos específicos para
  a contracepção.
  A cobertura das ações necessita de ampliação, o que significa incorporar mais recursos humanos para o trabalho educativo e para o atendimento clínico (assistentes sociais, enfermeiras, auxiliares de enfermagem, médicos). Na crise porque passa o serviço
  público neste país, aumento de quadros é sempre u m problema de difícil solução e, por
  isso, esta é, certamente, uma das maiores dificuldades a serem superadas.
  A qualificação dos profissionais hoje existentes também é u m grande desafio. Neste
  aspecto, a atuação do Espaço Mulher tende a ser cada vez maior, inclusive com a proposta de treinar, de forma mais constante, os(as) profissionais que atuam diretamente
  com a atenção ao parto.
  
  Atenção ao parto e ao nascimento
  Em 1993, a Coordenação de Atenção Integral à Saúde, que abrange, entre outros, os
  programas da Criança, do Adolescente e da Mulher, visitou todas as maternidades públicas na cidade do Rio de Janeiro (com exceção das militares), classificando-as segundo o
  nível de complexidade. Deste trabalho resultou u m documento que tinha por objetivo
  apresentar uma proposta de recuperação, ampliação e qualificação da assistência obstétrica no município do Rio de Janeiro. Este diagnóstico apontava para:
  u m a redução dos leitos obstétricos públicos devido, principalmente, à m e n o r participação das instituições federais e estaduais n o v o l u m e de internações obstétricas. Tal fato
  t e m d e t e r m i n a d o u m a sobrecarga dos serviços públicos municipais, maior utilização
  de serviços contratados pelo S U S (alguns de qualidade questionável) e u m a verdadeira
  peregrinação de gestantes e recém-natos e m busca de assistência adequada. Esta situação t e m se refletido nos indicadores de saúde q u e m o s t r a m taxas elevadas d e
  natimortalidade, mortalidade materna, e u m grande percentual de óbitos infantis
  causados por afecções perinatais. (Secretaria Municipal da Saúde, 1994)
  
  2
  
  Luis Fernando Veríssimo, ao se reportar ao assassinato do índio Pataxó Galdino Jesus dos Santos, dizia:
  "Vivemos entre exemplos diários de desprezo pelo pobre e de autodesprezo do pobre. Temos uma
  história de desprezo, uma cultura de desprezo, um desprezo atávico e institucional. Nossos sistemas de
  saúde e penitenciário são formas organizadas de desprezo público." (Jornal do Brasil, 23/04/97).
  
  Para a SMS/RJ, este diagnóstico passou a ser o norteador na definição de prioridades
  para a área perinatal: propunha-se a abertura ou reativação de leitos públicos maternos
  e neonatais a partir de u m a distribuição proporcional à população de cada Área
  3
  
  Programática (A.P) e a correspondentes níveis de complexidade (baixo, médio e alto
  risco). Esta proposta apresentava algumas limitações, especialmente por tratar de leitos
  na sua maioria já existentes e cuja distribuição não havia seguido necessariamente
  critério populacional. Tínhamos, por exemplo, mais leitos obstétricos e neonatais do
  que o necessário para o total de gestantes residentes na A.P. 1 (centro da cidade) o que, no
  entanto, não significava ociosidade, uma vez que a peregrinação das gestantes de outras
  áreas da cidade e, inclusive, de outros municípios, acabava levando à sobrecarga das
  unidades desta área. A distribuição de leitos por níveis de complexidade também refletia a ausência de u m planejamento global. Além disso, a reabertura de leitos públicos
  estaduais e federais, fator fundamental para a solução destes problemas, estava obvia4
  
  mente fora do alcance da SMS/RJ .
  Por outro lado, embora a existência de leitos e m quantidade suficiente seja précondição para a realização de u m atendimento de qualidade, este é resultado de u m a
  complexa trama de fatores.
  
  A Maternidade Leila Diniz
  Ciente das dificuldades enfrentadas pelas gestantes em conseguirem parir com dignidade, a SMS/RJ desenvolve, desde 1993, uma proposta que pretende oferecer à m u lher a possibilidade de vivenciar c o m segurança e prazer este momento crucial de sua
  sexualidade.
  A primeira etapa foi a reabertura da antiga maternidade do hospital Raphael de Paula
  Souza, do Ministério da Saúde, situada em Jacarepaguá, bairro da Zona Oeste da cidade,
  onde não havia u m único leito obstétrico público. Esta maternidade havia sido desativada
  dois anos antes por carência de recursos humanos. Foi precisamente aí que a equipe da
  Superintendência de Saúde Coletiva identificou a possibilidade de implantar u m serviço
  que se diferenciasse dos demais na forma de atender a mulher e a criança. Preconizávamos:
  
  3
  
  A SMS/RJ dividiu o município, para fins de planejamento e implantação de serviços, em 10 Áreas
  Programáticas que englobam uma ou mais regiões administrativas.
  
  4
  
  Em 1993, a SMS/RJ tinha sob sua responsabilidade direta a gerência de quatro maternidades: Instituto
  Municipal da Mulher Fernando Magalhães, Maternidade Herculano Pinheiro (mais tarde denominada
  Unidade Integrada de Saúde Herculano Pinheiro) e as maternidades dos hospitais Miguel Couto e
  Paulino Werneck. O Ministério da Saúde respondia por seis, a Secretaria Estadual de Saúde por quatro e
  existiam três maternidades ligadas a hospitais universitários.
  
  • u m ambiente agradável e acolhedor em toda a maternidade;
  • o direito da mulher de optar por u m (a) acompanhante durante o pré-parto e o parto;
  • o estímulo à deambulação;
  • u m espaço adequado para banho, com uso de u m banquinho para aquelas que desejassem relaxar sob u m a ducha fria ou morna;
  • a utilização de u m a banheira para as mulheres que desejassem relaxar durante o
  trabalho de parto;
  • u m cuidadoso acompanhamento do trabalho de parto, respeitando as necessidades
  físicas e emocionais da parturiente;
  • a possibilidade de a mulher escolher em qual posição gostaria de parir (deitada,
  verticalizada, recostada);
  • u m a assistência ao trabalho de parto e parto com o m í n i m o de intervenção possível,
  em que cada procedimento fosse tecnicamente justificado;
  • u m a participação efetiva da enfermagem obstétrica no pré-parto e no parto;
  • u m a equipe integrada (auxiliar de enfermagem, enfermeira, obstetra, pediatra),
  comprometida com u m a assistência que priorizasse a clientela e não os interesses
  do grupo ou a rotina;
  • o compromisso da equipe em estimular, ainda na sala de parto, o aleitamento materno
  e a formação do vínculo mãe-filho(a);
  • o manuseio do recém-nato da forma mais suave possível, evitando procedimentos
  desnecessários;
  • a presença do bebê ao lado da mãe de forma ininterrupta, a partir do nascimento,
  anulando o período de Observação' em berçário específico;
  • a presença do pai, sem restrições, durante todo o tempo de internação (utilizou-se o
  slogan "Pai não é visita");
  • o alojamento conjunto em enfermarias agradáveis e acolhedoras;
  • u m trabalho 'leito a leito' c o m relação ao aleitamento materno, n ã o só para tirar
  dúvidas, estimular a formação do vínculo, ensinar como amamentar, mas, também,
  dar suporte emocional em momento tão delicado para a mulher e o bebê.
  Para aquelas pessoas que têm alguma experiência nesta área, a leitura da 'lista' anterior permite imaginar imediatamente o nível de resistência encontrado. Esta proposta,
  na realidade, significava (e continua significando) uma reviravolta em u m modelo de
  assistência que prioriza o serviço; que freqüentemente utiliza procedimentos desnecessários ou mesmo prejudiciais para a mulher e a criança (OMS, 1996); que se baseia
  em u m a estrutura hierárquica em que o poder médico ocupa o topo da pirâmide e no
  qual a mulher deve se adaptar ao que cada unidade estabeleça como rotina, independentemente das suas necessidades.
  
  Conscientes d o que nos esperava, optamos por uma estratégia de sensibilização,
  acreditando que, c o m técnicas de oficina de vivência, apresentação e discussão de
  dados e experiências de outros lugares, seria possível 'conquistar' alguns profissionais
  que atuariam, ao longo do tempo, como estimuladores de uma mudança profunda.
  Sabíamos que nossa proposta era inovadora dentro da SMS/RJ, mas insistíamos com os
  profissionais que, na verdade, não trazíamos nada de muito novo. Desde a década de 60,
  os trabalhos pioneiros de Caldeyro-Barcia, Moyses e Cláudio Paciornick e Galba Araújo
  apontavam para as vantagens do parto vertical, para mãe e bebê (Sabatino; D u n n &
  Caldeyro-Barcia, 1992). Em 1985, a Organização Mundial de Saúde recomendava uma
  assistência nos mesmos moldes que só agora estamos propondo (OMS, 1966). As
  pesquisas de Hugo Sabatino, em Campinas, só vieram reforçar estas posições (Sabatino; D u n n & Caldeyro-Bacia, 1992). N o Rio de Janeiro, na Maternidade Praça X V o
  dr. Fernando Estelita Lins estimulou o parto vertical durante muitos anos. Abelíssima
  ação cotidiana das doutoras Esther Vilela e Lívia Carneiro e m Ceres, Goiás, nos davam a certeza de que era possível atender c o m competência e u m a enorme dose de
  h u m a n i s m o (Núcleo de Saúde da Mulher, 1993). O trabalho pioneiro e profundamente questionador de Michel Odent (1984) também era fonte de inspiração para
  a equipe da S M S / R J . O modelo assistencial de alguns países desenvolvidos, c o m o
  Holanda, Inglaterra e Alemanha, há muito já colocava a atenção ao parto normal nas
  mãos da midwife, parteira c o m formação específica, geralmente e m u m curso de
  quatro anos; ao médico compete assumir os partos em que ocorre alguma complicação. Também nestes países é pressuposto que este é u m m o m e n t o extremamente
  importante na vida da mulher, m o m e n t o de grande intensidade emocional, que
  exige da equipe que a está a c o m p a n h a n d o não só competência c o m o respeito às
  suas necessidades .
  5
  
  Foi assim que n o primeiro semestre de 1994 elaboramos uma programação para
  todos(as) aqueles(as) que iriam trabalhar na maternidade. M o n t a m o s u m a série de
  oficinas de vivência e organizamos u m seminário para o qual convidamos profissionais que tinham experiência dentro da proposta que queríamos implementar. Estim u l a m o s , ainda, u m a intensa discussão e m torno da enfermagem obstétrica, visando a propiciar a atuação desta n o pré-parto e na sala de parto. Paralelamente,
  definimos as m u d a n ç a s na área física da unidade que, c o m a reforma, passou a
  oferecer às clientes u m a área individualizada para o pré-parto (permitindo maior
  privacidade e a presença de acompanhante), u m espaço para deambulação, u m a
  banheira própria para trabalho de parto e parto e u m módulo obstétrico para parto
  vertical. Tudo isto e mais todo o resto da unidade pintado e m cores agradáveis,
  
  5
  
  Os artigos de DOMINGUES (1996), UMBERLINO
  mais detalhado destas realidades.
  
  (1996)
  
  e
  
  SILVA ( 1 9 9 6 )
  
  mais tarde possibilitaram um conhecimento
  
  criando u m espaço mais acolhedor. O berçário e o centro cirúrgico também receberam o tratamento adequado, dentro dos parâmetros de u m a maternidade que
  não era de risco.
  Em j u n h o de 1994, (re)inauguramos a Maternidade Leila Diniz c o m 33 leitos
  obstétricos. Hoje, com 65 leitos maternos e 15 leitos intensivos neonatais, ela apresenta as seguintes características:
  • a incorporação do(a) acompanhante no pré-parto e na sala de parto (para parto normal) tem garantido a parturiente u m apoio fundamental;
  • o parto vertical representa 5% do total de partos normais;
  • a enfermagem atua na sala de parto, apesar de o número de enfermeiras obstétricas
  estar aquém do desejado. Além disso, as enfermeiras não só são as grandes responsáveis pelo estímulo ao parto vertical, como algumas delas já treinaram profissionais
  médicos (as) na arte de acompanhar a mulher nesta forma de parir;
  • a presença do pai nas enfermarias e na UTI neonatal, a qualquer hora, não sofre mais
  questionamentos importantes;
  • há u m trabalho consistente de incentivo ao aleitamento materno, inclusive nos casos
  das crianças que estão no berçário (Vaitsman, 1997);
  • a atuação especial de uma médica de saúde pública permitiu a criação de instrumentos de registro que integram à visão epidemiológica u m olhar mais sensível para as
  questões da mulher;
  • a direção da unidade vem implantando diferentes instrumentos para avaliação da
  intervenção obstétrica (para entender de que maneira esta vem acontecendo e como
  atuar a partir deste conhecimento), e para análise de dados de produtividade, mortalidade materna e perinatal e perfil da assistência (Dias, 1996). Alguns destes instrumentos passaram a ser utilizados nas outras maternidades do município.
  U m a avaliação bastante resumida diria que a experiência destes quatro anos tem
  apontado não só para novos caminhos como para os limites e dificuldades impostos
  pela realidade institucional (o ponto mais contundente foi a carência de anestesiologistas,
  cujo número insuficiente trouxe graves transtornos durante u m período bastante longo) e pela atuação dos nossos profissionais. Nesse tempo, confirmamos a hipótese de
  que mudanças na forma de atender a mulher e a criança são possíveis, ao m e s m o
  tempo em que aprendemos a exercitar a paciência. U m conhecimento maior do processo vivenciado pelos (as) profissionais da Maternidade Leila Diniz a partir das propostas da SMS/RJ é o conteúdo da dissertação de mestrado de Katia Ratto de Lima (1997).
  
  Desdobramentos
  U m dos resultados mais importantes desta experiência foi o processo de expansão
  deste modelo para outras maternidades da rede municipal. Não alcançamos ainda as
  metas propostas, mas não há dúvidas de que avançamos bastante. Ao longo do tempo,
  resistências e preconceitos vêm sendo superados, em ritmo mais lento do que o desejado, mas de forma consistente.
  Em 1995, a SMS/RJ absorveu três grandes maternidades do Ministério da Saúde,
  dentro do processo de municipalização (maternidades Alexander Fleming, Carmela
  Dutra e Praça XV). Assim, contamos hoje com oito unidades, localizadas em diferentes
  áreas da cidade e c o m níveis diferenciados de complexidade.
  Nos últimos cinco anos, duas maternidades foram reinauguradas, sendo uma de
  baixo risco (U.I.S. Herculano Pinheiro) e outra de alto risco (Instituto Municipal da
  Mulher Fernando Magalhães). Foram obras de grande porte, que exigiram o fechamento provisório destas unidades. Do ponto de vista arquitetônico e de equipamento elas
  são diferentes, mas foram reformadas partindo dos princípios de humanização e de
  respeito aos direitos de cidadania pelos quais nos pautamos desde a proposta da Maternidade Leila Diniz.
  Assim, na U.I.S. Herculano Pinheiro o pré-parto é individualizado; o centro obstétrico inclui u m a sala para relaxamento e uma banheira; construiu-se u m solário; dentro
  da maternidade há uma sala para reuniões com a clientela; houve u m cuidadoso tratamento cromático em todos os espaços; toda a unidade é climatizada (o que não é u m
  luxo, considerando tratar-se de uma das regiões mais quentes da cidade).
  Em 1998, foram lotadas enfermeiras obstétricas em todos os plantões, com a função de
  acompanhar o pré-parto e assistir os partos normais. Esta lotação é parte da proposta de
  implantação do novo modelo assistencial na rede e incluiu a Maternidade Alexander Fleming,
  além de também institucionalizar a consulta de enfermagem de pré-natal em toda a rede
  6
  
  ambulatorial da Área Programática 3.3 . Para poder concretizar esta proposta, a SMS/RJ vem
  contando com a inestimável colaboração da Faculdade de Enfermagem da Universidade do
  Estado do Rio de aneiro (UERJ), que assumiu a responsabilidade pela reciclagem e formação
  de enfermeiras obstétricas e pelo treinamento em serviço, juntamente com o Espaço M u lher e com enfermeiras obstétricas dos quadros da própria secretaria.
  A reforma da planta física da U . I. S Herculano Pinheiro foi fundamental, mas obviamente não garantiu por si só u m atendimento digno e de qualidade. O grande desafio
  do momento é a implantação de novas rotinas, que representam, em grande parte, as
  mudanças propostas. As dificuldades são variadas: existe ainda uma considerável resis¬
  
  6
  
  Esta é uma área geográfica que conta com o maior número de gestantes do município, aproximadamente 20.000.
  
  tência à presença do(a) acompanhante, principalmente por parte dos(as) profissionais
  médicos(as); apesar de a Câmara Técnica de Obstetrícia ter redefinido rotinas baseadas em evidências científicas (por exemplo, tricotomia e enteróclise só serão feitas por
  indicação precisa, assim c o m o o uso de ocitócicos), boa parte do corpo clínico ainda
  não as incorporou; a participação efetiva da enfermagem tem enfrentado muitos
  questionamentos por parte dos(as) médicos(as), mas o respaldo legal e u m insistente
  trabalho de discussão vêm tomando possível avançar nesta área da assistência.
  7
  
  No caso do Instituto Municipal da Mulher Fernando Magalhães, as obras também
  incorporaram estas idéias e apresentaram algumas inovações muito interessantes,
  como é o caso do pré-parto. A própria equipe da maternidade propôs que se substituíssem os dois ambientes - pré-parto e sala de parto - por u m único onde, e m boxes
  individualizados, as parturientes vivenciassem o trabalho de parto e o parto evitando,
  entre outras coisas, o desconforto da locomoção para a sala de parto. Para tal, foi
  necessário comprar camas importadas de alto custo, que propiciam conforto e permitem a adoção de diversas posições de parir. Durante boa parte da obra, todas as
  chefias da maternidade se reuniram de forma sistemática para aprofundar a discussão em t o m o do novo modelo assistencial proposto. Não foi tarefa simples, sobretudo
  porque o I. Μ . M . Fernando Magalhães é a principal maternidade de risco da rede
  pública municipal, o que significa adequar condições de atendimento altamente
  sofisticadas e freqüentemente muito invasivas a propostas que enfatizam os menores
  índices de intervenção possíveis.
  Também nesta maternidade as propostas ainda não foram totalmente incorporadas
  por todos os plantões, principalmente as que se referem ao (à) acompanhante e aos
  procedimentos de rotina obstétrica. A atuação da enfermagem obstétrica não sofre
  muitos questionamentos porque esta é uma unidade em que este tipo de assistência já
  se desenvolve há 10 anos.
  Além destas duas unidades hospitalares, outras duas maternidades passaram por
  algum tipo de reforma nos últimos cinco anos. A maternidade do Hospital Municipal
  Miguel Couto não pôde fazer modificações profundas em virtude de limitações de
  espaço, mas melhorou consideravelmente seu aspecto físico. A Maternidade Alexander
  Fleming havia iniciado obras importantes antes de ser municipalizada e já vivenciava
  u m esforço de melhorar sua qualidade. Foi a primeira maternidade pública no município do Rio de Janeiro a ser credenciada, em 1996, como Amiga da Criança e de receber
  o selo de Maternidade Segura (ambos são atestados de qualidade emitidos a partir de
  avaliações cuidadosas do Fundo das Nações Unidas para a Infância - UNICEF -, do Ministério da Saúde e da Secretaria Estadual de Saúde).
  
  7
  
  A Câmara Técnica de Obstetrícia é formada pelas chefias de obstetrícia e enfermagem das oito maternidades municipais.
  
  C o m o dito anteriormente, em 1998 a Maternidade Alexander Fleming recebeu enfermeiras (os) para atuação no pré-parto e parto. Apesar de algumas dificuldades iniciais, estes (as) profissionais integraram-se gradualmente aos plantões, e hoje já estão
  podendo trabalhar com mais autonomia. A questão do(a) acompanhante também está
  sendo resolvida de maneira gradual.
  Ainda em 1998, a Maternidade da Praça X V reformou parte do seu centro obstétrico,
  criando u m espaço de pré-parto individualizado, podendo assim receber acompanhante.
  Na verdade, esta unidade já permitia acompanhante para as gestantes adolescentes e para
  as mulheres que haviam sido submetidas à cesariana. Esta reforma serviu para ampliar
  esta possibilidade e não encontrou maiores resistências por parte dos(as) profissionais.
  No início de 1999, a Maternidade Carmela Dutra passou a permitir a presença de
  uma pessoa do sexo feminino nas salas de pré-parto. Esta limitação deve-se ao fato do
  ambiente não oferecer as condições mínimas de privacidade.
  
  Perspectivas
  Hoje, em seis das oito maternidades do município do Rio de Janeiro, existe a oportunidade de haver uma pessoa ao lado da parturiente. Como, no entanto, esta presença
  não se dá de forma homogênea, o esforço agora é no sentido de que isto aconteça em
  todos os plantões, de todas as unidades, sem restrições de sexo.
  A atuação da enfermagem obstétrica é outro desafio que ainda precisa ser vencido.
  Atualmente, contamos com este tipo de assistência em quatro maternidades, e também
  aqui necessitamos continuar investindo. É necessário consolidar o trabalho iniciado e
  expandi-lo para as outras unidades municipais.
  A mudança nas rotinas obstétricas é objetivo a ser alcançado a médio/longo prazo,
  pois implica questionar práticas médicas arraigadas, em transformar conteúdos da
  própria formação acadêmica. Será preciso u m trabalho constante de atualização dos
  conhecimentos científicos e discussões aprofundadas com as equipes.
  O s próximos três anos serão cruciais para as propostas ora e m implantação nas
  unidades municipais. Resultados maternos e neonatais serão indicadores fundamen8
  
  tais de avaliação, acoplados a outras formas de análise da qualidade do serviço .
  Se o setor público (e é sempre b o m lembrar que este abrange também as esferas
  estadual e federal) se propõe a efetivamente resolver a atenção ao parto e ao nascimento,
  é necessário, antes de qualquer outra coisa, que ofereça leitos obstétricos e neonatais
  B
  
  Atenção pré-natal, mortalidade materna e neonatal são alguns aspectos do gerar, parir e nascer que não
  foram abordados aqui por falta de espaço. São, porém, alvo de nossas preocupações: a melhoria da
  qualidade da assistência ao pré-natal já é um dos objetivos da SMS/RJ para os próximos três anos, assim
  como a prevenção, o controle e a diminuição da mortalidade materna e neonatal.
  
  em quantidade suficiente e dentro de u m sistema hierarquizado com relação a risco
  materno e fetal. Se, além da oferta de leitos, este mesmo setor público pretende garantir
  uma assistência de qualidade à mulher e à criança, diminuindo de forma efetiva os índices
  de morbi-mortalidade materna e neonatal, é necessário modificar o modelo assistencial
  vigente, revendo a prática médica e da enfermagem, recolocando a mulher no centro do
  processo, diminuindo ao máximo os procedimentos intervencionistas desnecessários.
  Nada disto é de fácil execução: a decisão política, para ter algum efeito real, pressupõe razoáveis níveis de investimentos tanto em obras e equipamentos como em recursos humanos. Na área de pessoal, não basta contratar em número suficiente. Ε preciso
  transformar este(a) profissional-e isto, como se tentou demonstrar aqui, é desafio para
  ser enfrentado ao longo de vários anos. Acreditamos que a experiência do município do
  Rio de Janeiro aponta caminhos e sinaliza para a possibilidade de mudanças.
  
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  20
  
  A Atenção Integral e a Caixa de Pandora:
  notas sobre a experiência do Coletivo Feminista
  Sexualidade Saúde
  Simone Grilo Diniz
  
  O movimento de mulheres e o conceito de atenção integral
  O movimento internacional de mulheres, nas últimas décadas, tem dedicado especial atenção às questões do corpo e da saúde - dimensões políticas centrais na luta pelo
  reconhecimento de sua condição de cidadãs e sujeitos éticos, capazes de decidir sobre
  suas próprias vidas. No Brasil, o movimento tem desempenhado u m papel fundamental na crítica dos modelos de atenção à saúde e na proposição de alternativas, demonstrado na formulação e luta pela implementação do Programa de Atenção Integral à
  Saúde da Mulher (PAISM) .
  A inspiração política deste programa, expressa pelo movimento no Encontro Nacional de Saúde da Mulher em 1984 pela Carta de Itapecerica, parte da afirmação crítica de
  que "o conceito que caracteriza as ações de saúde convencionais centra suas explicações e práticas n o indivíduo e na doença, enfatizando uma dimensão biológica e i m pessoal, sem história e sem o conceito social do problema" põe em xeque a redução das
  mulheres ao seu papel na reprodução, a alienação dos serviços diante da realidade
  concreta da vida das mulheres, "refletindo o caráter tecnocrático, desumanizante e
  machista do nosso sistema sociopolítico, econômico e de saúde"; e propõe que a saúde
  seja imaginada como "algo dinâmico e indivisível, que leva em conta as características
  individuais d o ser h u m a n o , interagindo c o m as características sociais, sexuais e de
  classe à qual pertence" (Labra, 1989). O conceito de integralidade proposto reivindicava
  a atenção para todas as fases da vida da mulher e às dimensões sociais e psicológicas da
  
  saúde, e incorporava os conceitos de ação programática da epidemiologia, assim como as
  idéias feministas sobre a assistência ao que viria a ser chamada saúde sexual e reprodutiva .
  A demanda de que o Estado, por meio de suas políticas sociais - em especial as da saúde incorporasse as reivindicações e perspectivas das mulheres, foi a frente de trabalho central
  escolhida pelo movimento (Ávila, 1993). Nesta direção, muitas foram as ocasiões em que
  as próprias integrantes, muitas das quais oriundas da área de saúde, como profissionais e/
  ou ativistas, assumissem cargos públicos.
  1
  
  Este modelo foi fundamental no questionamento da prática médica convencional e no i m p u l s i o n a m e n t o de u m a reflexão crítica sobre o papel dos serviços de
  saúde na manutenção da subordinação das mulheres, assim c o m o na viabilização
  concreta de alternativas mais positivas nas esfera reprodutiva e sexual para as
  usuárias. Mais do que isto, este modelo teve u m a grande influência na inspiração
  de outras experiências, na formulação de políticas públicas, na formação de recursos h u m a n o s e na articulação política do movimento de mulheres (Araújo & Diniz,
  1989). A entrada e a considerável multiplicação de quadros feministas na rede pública de serviços resultou em u m número importante de experiências bem-sucedi¬
  das, sobretudo quando houve vontade política e sensibilidade de gênero no âmbito
  local das ações de saúde.
  Estas experiências tiveram u m papel fundamental na constituição de uma 'cultura'
  sobre a saúde da mulher no discurso dos serviços de saúde pública, apesar dos grandes
  limites enfrentados. Mais do que suas reivindicações ao Estado - contidas neste programa - e baseado na demanda por democracia social e pelo direito à assistência à saúde, o
  movimento buscou, a partir da crítica ao modelo estabelecido, construir alternativas
  para a experimentação de novos modelos de atenção em serviços conduzidos pelas
  feministas, onde "pudéssemos passar da teoria à prática, mostrando que é possível
  construir uma atenção à saúde que considere a mulher como u m ser humano" (CFSS,
  1986). Neste texto, partilhamos algumas reflexões sobre os limites, possibilidades e
  impasses de u m a experiência feminista não-governamental na construção de u m a
  atenção à saúde a partir desta perspectiva.
  No Brasil, o Coletivo Feminista Sexualidade Saúde (CFSS) desenvolve, desde 1985,
  u m trabalho de atenção primária à saúde da mulher com esta perspectiva feminista e
  humanizada, tendo atendido, desde então, mais de quatro mil mulheres. Inspirado pela
  1
  
  O conceito de atenção integral à saúde, incorporado e enriquecido pelas feministas brasileiras, passou
  a ser um dos motores de uma poderosa mudança na concepção das ações de saúde em seu papel na
  transformação social, cujo alcance ainda está por ser totalmente avaliado. Os conceitos mais recentes
  de saúde reprodutiva e sexual, desenvolvidos no contexto da luta política das mulheres por direitos
  reprodutivos, em especial na preparação das conferências de Cairo e de Pequim, ainda que se constituam grandes avanços com relação às concepções mais estreitas e biologicistas que freqüentemente
  orientam os serviços de saúde da mulher, ao nosso entender, não superam nem substituem, e sim
  complementam a noção mais ampla de integralidade da assistência.
  
  2
  
  experiência européia, sobretudo pelo Dispensam às Femmes, de Genebra , o método utilizado desde a capacitação das primeiras trabalhadoras, foi o da crítica ao modelo médico
  da gineco-obstetrícia. Nosso modelo vem propondo uma 'medicina suave' - dos tratamentos naturais e menos agressivos - e de preocupação com o conhecimento do corpo
  como u m dos elementos centrais para a saúde. A mulher/usuária é percebida como um
  indivíduo, o "sujeito da ação de saúde, capaz de entender, decidir e cuidar do próprio
  corpo e da própria vida" (CFSS, 1994-96). Neste contexto, o trabalho com contracepção
  priorizou a ampliação da autonomia das mulheres diante dos médicos e parceiros; o
  conhecimento; e a 'amizade' com o próprio corpo.
  Este foco, ao re-descrever de maneira crítica e 'expandida' às dimensões biológicas,
  permitiu o 'descolamento' do modelo do binômio mãe(potencial)-filhos e foi muito
  útil na problematização das prioridades da intervenção e na redescrição dos problemas
  e abordagens a serem priorizadas. Apesar dos grandes avanços que o modelo propiciou
  na experiência do Coletivo com o atendimento às usuárias, ele foi-se mostrando insuficiente na compreensão dos vínculos entre a saúde e as relações sociais daquela m u lher concreta. Apesar da dimensão relacionai de sua vida estar sempre presente no
  trabalho, esteve virtualmente ausente nos primeiros prontuários (anamneses) do serviço, que continham pouca (ou nenhuma) informação sobre as parcerias afetivas e sexuais,
  estado civil, relações de trabalho ou raça - ainda que algumas destas informações constassem de uma ficha social que não acompanhava a anamnese. A participação masculina era
  estimulada no discurso, mas mostrou-se regular apenas na atenção pré-natal.
  Apesar destes limites da abordagem, o Coletivo, por ser u m serviço feminista, recebeu, identificou, atendeu e referiu u m enorme leque de problemas de saúde ligados às
  relações de gênero, para além do que o modelo de trabalho estava preparado para lidar.
  Entre eles, situações de coerção sexual, estupro, incesto, problemas no cuidado com os
  filhos, várias formas de sofrimento emocional, problemas na relação com serviços de
  saúde, gravidez indesejada, desrespeito aos direitos trabalhistas e discriminação racial e
  por preferência sexual. Além das necessidades práticas e imediatas (por exemplo: como
  resolver u m problema de contracepção ou uma infecção vaginal), outras necessidades
  foram surgindo, tomando necessária a busca das respostas possíveis (como a criação de
  grupos de reflexão, atendimento em saúde mental e o trabalho de referência/contrareferência a outros serviços e recursos). Estes temas, problematizados direta ou indiretamente como questões de saúde pelas usuárias, foram-se incorporando à prática e se
  transformando formal ou informalmente em problemas/diagnósticos (embora, no início, de maneira pouco sistemática e tendo o registro subestimado diante dos diagnósticos e condutas 'de saúde' imediatamente referidas a este biológico 'expandido'). A
  2
  
  As linhas básicas do trabalho do Dispensaire, que inspirou várias outras experiências similares, podem ser
  apreciadas na recente tradução para o português do livro Ginecologia Natural para Mulheres, de Rina Nissin.
  
  questão que se coloca desde então é a complexa tarefa de manter u m a postura crítica,
  u m questionamento constante diante da definição da problemática a ser tratada, mantendo o conteúdo radical d o feminismo de que a mudança nas condições de saúde
  sempre incluirá a luta pela mudança nas relações sociais (Barroso, 1989).
  
  Problematizando o problema: as questões de saúde da mulher da perspectiva das mulheres
  Estas mudanças no modelo de trabalho foram alimentadas no decorrer da década de
  80 por duas frentes: pelo esforço em avançar na produção de conhecimento e fundamentar a intervenção, representado pela incorporação dos conceitos de relações de
  gênero e de direitos reprodutivos; e pela agenda do movimento de saúde das mulheres,
  que passa a incluir, de maneira menos ou mais enfática, as questões da violência d o méstica e sexual e da AIDS. Estas duas questões já se apresentam de maneira diferenciada,
  por remeterem imediatamente às relações sociais de gênero, para além da 'tradução'
  meramente biológica que possam chegar a ter nos serviços.
  Tanto o conceito de relações de gênero - vindo das feministas na academia e sendo
  incorporado pelo movimento - quanto o de direitos reprodutivos, nascido do movim e n t o internacional de saúde das mulheres, têm motivado u m a fértil discussão
  conceituai e m diversos campos de conhecimento. Nas ações de saúde, o conceito de
  gênero tem recebido renovada atenção a partir das formulações sobre qualidade da
  atenção a partir da perspectiva das usuárias (Gomez-Gomez, 1993). Estes trabalhos, pensados principalmente para a avaliação de serviços dirigidos à população geral, mostram
  que os sintomas das mulheres são levados menos a sério do que os dos homens; que elas
  recebem menos informação; esperam mais tempo; têm menos alternativas de tratamento; recebem menor seguimento; e, além disso, os profissionais e serviços reforçam
  relações de gênero que prejudicam a saúde da mulher, ao invés de promover a autonomia e fortalecê-la em seu meio social (Pittman & Hartigan, 1995). O CFSS tem participa3
  
  do ativamente do processo de redefinição destes enfoques , sendo u m interlocutor
  constante de organismos internacionais e formuladores de políticas públicas, recebendo uma demanda crescente de consultoria sobre o tema.
  Os novos enfoques procuram inscrever novos problemas e superar a avaliação quantitativa dos serviços de saúde, c o m base na produtividade dos serviços e centrada nas
  dimensões biológicas. A partir do movimento, surgem as propostas de que a qualidade
  
  3
  
  A discussão destes enfoques tem sido sistematizada em alguns encontros temáticos produzidos pelo
  movimento, em especial no Relatório do Seminário de Práticas Educativas na Implantação do PAISM,
  CFSS, 1996, São Paulo.
  
  do serviço seja identificada a partir da incorporação de elementos que favoreçam a
  assistência à saúde integral e elevem o poder das mulheres sobre suas vidas, exigindo,
  portanto, o manejo de questões psicológicas e sociais (CFSS, i 996). A qualidade da
  atenção da perspectiva de gênero é considerada a partir de uma visão de integralidade da
  saúde reprodutiva, inscrita nos marcos éticos dos direitos humanos e, em particular,
  dos direitos sexuais e reprodutivos (Matamala, 1995).
  A partir da Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento (CIPD)/
  Cairo, estes conceitos passam a se inscrever no desenho das ações, demandando dos
  serviços de saúde reprodutiva uma revisão do seu modelo de trabalho para adequar-se
  a este novo enfoque. Quando nos referimos ao modelo de trabalho, consideramos que
  o objeto das práticas de saúde é construído historicamente, "não havendo nada, rigorosamente nada, que seja sempre, por si mesmo, parte ou substrato de uma necessidade
  de saúde 'geral'" (Mendes Gonçalves, 1992:44). Repensar o trabalho em saúde exige que
  o repensemos como modelo, na consistência prática entre as finalidades, os objetos de
  trabalho, instrumentos e a ação dos agentes. Assim, a incorporação de marcos políticos
  para a ação de saúde pode propiciar a experimentação de novos modelos como 'utopias
  produtivas', servindo como "balizas para a análise de situações concretas e para a descoberta das possibilidades objetivas de introdução de mudanças nessas situações orientadas para ele, que então irá, se chegar a ser, se efetivando como modelo real, certamente
  diferente do projeto que terá orientado seus começos" (Mendes Gonçalves, 1992:46).
  Neste contexto de ação e reflexão, iniciamos u m conjunto de experimentações na
  formulação das finalidades, dos instrumentos e dos resultados das ações de saúde
  reprodutiva e sexual. Este conjunto se traduz em modelos experimentais de consulta
  individual/história clínica/anamnese, assim como no sistema de informação do serviço - em que dados c o m o renda, raça, escolaridade, preferência sexual, procedência,
  entre outros, possam ser úteis na compreensão das dimensões sociais da saúde e na
  construção de respostas aos problemas apontados.
  Estas reflexões sobre a definição do problema são também influenciadas pelas discussões trazidas por três experiências recentes desenvolvidas no CFSS em parceria com
  outras instituições. A primeira é a pesquisa realizada pela equipe brasileira do IRRRAG
  (International Reproductive Rights Research Action Group; em português, Grupo de
  Pesquisa e Ação Internacional em Direitos Reprodutivos). Ao analisar as intensas m u danças na vida reprodutiva das mulheres nas últimas décadas, esta pesquisa indica que
  o contato das mulheres com matrizes discursivas que reconheçam e reafirmem seus
  direitos tem uma importância central na busca ativa de soluções concretas para os seus
  problemas. A afirmação do caráter coletivo dos problemas e da legitimidade do sentimento de injustiça das mulheres (diante de situações de opressão em qualquer esfera
  da vida - em particular no âmbito reprodutivo e sexual), propicia uma redescrição da
  experiência vivida. Neste estudo, a resistência ao que é considerado injusto é, muitas
  
  vezes, percebida como transgressão, a ser vivida em silêncio sob o risco de represálias,
  deixando as mulheres especialmente isoladas e vulneráveis. A direção da mudança é
  que a resistência possa ser assumida em seu caráter coletivo; não apenas c o m o uma
  argumentação individual, oposta ao coletivo, mas uma relativa a u m novo grupo de
  referência, propiciando uma recriação de padrões de relacionamento social (IRRRAG, 1996).
  C o m base nesta experiência (e a partir do marco da indivisibilidade dos direitos
  reprodutivos como direitos simultaneamente individuais e sociais) acrescentamos ao
  modelo de trabalho e à anamnese questões relativas à informação, percepção e acesso
  aos direitos; à capacidade de buscar ajuda; ao sentimento de injustiça diante de situações reconhecidas como violentas, entre outros. Também ajustamos alguns dos insights
  da pesquisa à anamnese como 'indicadores experimentais' e iniciamos a organização
  da referência a outros serviços e instituições que lidam com os problemas detectados.
  A segunda experiência foi a da incorporação de rotina de questões sobre violência e
  coerção sexual na anamnese - o que resultou em u m projeto mais amplo de capacitação,
  referência e investigação sobre violência de gênero e ações de saúde, em parceria com o
  Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de
  São Paulo (FMUSP) . Este projeto nos levou a testar conjuntos de perguntas que pudessem facilitar, para a usuária, a conversa e a atenção sobre o tema, assim como a identificação de situações agudas, propondo a referência interna ao serviço e para outras
  instituições. Ao mesmo tempo, o componente 'capacitação' ampliou a discussão com o
  conjunto da equipe sobre gênero e saúde, em especial as relações entre a situação
  violenta e a saúde reprodutiva e sexual, partindo da evidência de que mulheres que
  experimentam tais situações freqüentemente têm mais dificuldade em cuidar de sua
  própria saúde. Nestes termos, entendemos o momento agudo da violência (a agressão
  propriamente dita) não c o m o o objeto de trabalho em si, mas como u m indicador de
  uma especial vulnerabilidade a u m amplo conjunto de questões de saúde. Mais uma
  vez, se impuseram ao trabalho a dimensão relacionai da situação violenta e a dificuldade de lidar com os parceiros - problema para o qual ainda buscamos soluções para além
  da organização da referência e contra-referência para serviços que lidam com homens.
  A inclusão destas questões na consulta se fundam não apenas na crença de que todos os
  seres humamos têm o direito a estar livres da violência e da coerção, mas, também, que
  os serviços de saúde são u m recurso privilegiado para lidar com este problema.
  4
  
  A terceira experiência tem sido a revisão dos procedimentos de contracepção e de
  infecções vaginais a partir da pandemia de AIDS, que resultou no projeto Cuidando do
  Prazer, apoiado pela Fundação Levi- Strauss. Este trabalho nos levou a u m esforço adicional
  para lidar com as contradições entre nossa prioridade no trabalho c o m o diafragma
  
  4
  
  Estas reflexões estão contidas nos relatórios do "Projeto de Capacitação e Desenvolvimento de Tecnologia
  para a Atenção a Mulheres em Situação de Violência nos Serviços de Saúde", apoiado pela Fundação Ford.
  
  vaginal- método que amplia a autonomia da mulher em relação à sua reprodução, mas não
  necessariamente em termos da proteção contra as doenças sexualmente transmissíveis
  (DST) e à AIDS. Apesarde existirem evidências consideráveis sobre o papel protetor do diafragma diante de certas D S T - provavelmente mais relacionadas à consistência do uso do que
  com as características desta barreira - a camisinha, até prova em contrário, é o método que
  melhor propicia, simultaneamente, a prevenção deD S T / A I D Se de gravidez indesejada. O
  trabalho com o diafragma, especialmente em u m país onde o aborto é ilegal, arriscado e
  caro, se centrou, muito justificadamente, na sua eficácia contraceptiva, associada a menos
  riscos à saúde e ao conhecimento do próprio corpo, tendo alcançado resultados muito
  positivos nestes aspectos. Mas o contexto da relação sexual e o papel do parceiro, a promoção da comunicação e da partilha de responsabilidades no terreno afetivo, reprodutivo e
  sexual podiam ser menos problematizados do que no caso do uso da camisinha. Assim,
  buscamos incluir na consulta e na anamnese questões que pudessem facilitar para as
  usuárias a discussão sobre o direito ao cuidado e ao prazer, avaliando aquilo que no decorrer do trabalho passamos a chamar, provisoriamente, de Vulnerabilidade sexual e
  reprodutiva', para orientar a busca de respostas possíveis na superação desta vulnerabilidade.
  Neste contexto de re-descrição dos problemas e possíveis respostas, organizamos,
  com parceiros, dois encontros temáticos sobre procedimentos e duas sessões de brainstorm
  sobre os conceitos, para a sistematização de problemas. Nestas ocasiões, pudemos discutir e trocar experiências sobre o tema e apresentar os primeiros resultados tabulados
  no sistema de informação .
  5
  
  A discussão que enfrentamos nos levou a considerar os limites da quantificaçãomesmo que assumidamente experimental - destes eventos de saúde; a nossa ansiedade
  cartesiana por 'prescrições'; e as dificuldades na escuta da usuária, apresentada por esta
  "ansiedade prescritiva". Mesmo correndo todos estes riscos, no decorrer deste processo
  partimos para uma reformulação dos 'instrumentos' de trabalho na consulta - a ficha
  clínica e os roteiros de procedimentos. Novas questões foram incorporadas ao atendimento (como versões revistas da pesquisa de rotina de situações de violência doméstica, sexual e institucional e u m a especial atenção à avaliação da vulnerabilidade das
  mulheres às D S T e à AIDS). Ambas denotaram u m impacto importante na mudança dos
  procedimentos de rotina. Em todas as consultas (especialmente nas de contracepção)
  foram incorporadas informações sobre prevenção de DST/AIDS, com ênfase no uso de
  métodos de barreira (em especial da camisinha) e no desenvolvimento de habilidades
  de negociação com parceiros nos casos que o demandassem.
  5
  
  Estes foram sobre "Contracepção em tempos de A I D S " , "Infecções vaginais em tempos de A I D S " ,
  "Operacionalizando o conceito de gênero nas ações de saúde" e " Para pensar o conceito de vulnerabilidade
  em saúde reprodutiva e sexual", com a participação de parceiros e convidados, como o Centro de Saúde
  Escola do Butantã/ FMUSP, Centro de Saúde Escola da Barra Funda, Instituto de Saúde, NEPAIDS, Casa Lilith,
  Casa da Mulher do Grajaú , CEMICAMP e CRT/ A I D S .
  
  Em termos quantitativos, realizamos, entre 1994e 1996, 2.944 consultas ginecológi¬
  cas; 469 psicológicas, incluindo os casos de atenção às mulheres em situação de violência;
  28 atendimentos em nutrição; e 414 consultas de pré-natal, além de dezenas de sessões de
  grupos de reflexão sobre diversos temas. O perfil das pacientes atendidas pelo Coletivo é
  descrito posteriormente e selecionamos, também, informações constantes do novo m o delo de ficha clínica (anamnese) do CFSS. Os dados se referem a uma amostra de u m mês
  de consultas no final de 1995 utilizada para a experimentação do banco de dados.
  Na interpretação destes dados, é importante considerar que as características de
  nossas usuárias não corresponde ao perfil da população e m geral: o próprio fato de
  buscar u m serviço desta natureza já constitui u m viés da amostra. Acreditamos que
  nossas usuárias formam u m grupo representativo- são mulheres que 'mais resistem
  do que se a c o m o d a m ' e m relação às experiências sexuais e reprodutivas, refletindo,
  assim, certos movimentos de mudança, referentes à construção de alternativas sexuais
  e reprodutivas mais empowered, mais assertivas e autônomas. As informações refletem o
  viés das perguntas que definimos como importantes. Desta forma, é possível, por exemplo, que a prevalência da violência apareça com índices tão elevados simplesmente
  porque perguntamos a todas as usuárias a este respeito; ou que haja u m viés relativo a
  uma maior confiança da usuária na instituição, que permite que mais mulheres se
  sintam mais à vontade para responder afirmativamente sobre situações de ilegalidade,
  como a prática do aborto e o uso de drogas.
  Nos últimos anos, registramos uma tendência ao 'empobrecimento' da demanda,
  refletida na queda da renda mensal per capita das nossas usuárias. Em 1994, a porcentagem de mulheres com renda de até três salários mínimos era de 60%; em 1995, aumentou para 63%; em 1996, subiu para 73%. Do total da demanda de 1996, 59% declararam renda pessoal de até u m salário mínimo. Acreditamos que este empobrecimento se
  deva mais a mudanças na nossa demanda, ainda que de fato haja u m empobrecimento
  da população em geral.
  A cor destas mulheres, autodefinida, em 1994: 54,5%brancas; 17,5% pardas; 10,1%
  negras; e 2,7% orientais; 15,2% não definiram sua cor. Com relação à idade, 22,9% têm até
  20 anos; 35,4%, entre 21 e 30; 27,1%, entre 31 e 40; e 14,6%, mais de 40 anos. Mais de
  3/4 (78%) têm trabalho remunerado (dados de 1994 a 96).
  No que se refere a saúde e estilo de vida, 40,4% das usuárias disseram ter boa saúde,
  vindo ao serviço para informação e prevenção; 51,1 % se consideraram 'mais ou menos'
  saudáveis; e apenas 8,5% se declararam com má saúde. Mais da metade (55,3%) declarou
  'boa alimentação'. U m dado que chama a atenção: 40,9% das mulheres tinham queixas
  relativas ao sono. U m pouco menos da metade (48,9%) pratica exercícios físicos regularmente; 42,8% são fumantes; 21,7% declararam tomar bebidas alcoólicas regularmente; e
  42,6% usavam ou fizeram uso de drogas ilegais, especialmente maconha. Os problemas
  de saúde relacionados ao trabalho foram referidos por 30% das usuárias.
  
  Em termos do uso de métodos contraceptivos, opção de 84% das usuárias, notamos
  uma tendência clara e significativa. Entre 1991 e 1994, a camisinha era usada por 14%
  das usuárias; o diafragma, por 61%; a pílula por 16%; os outros métodos somavam apenas 9%. A partir de 1995, houve u m grande aumento do uso da camisinha (também
  estimulado pelo nosso serviço), alcançando, hoje, 38,5%; o uso do diafragma caiu para
  25%, o da pílula, para 9,4%. Ainda que o uso de métodos de barreira tenha se mantido
  muito alto (63,5%) - sobretudo se comparado com a população g e r a l - h á u m a clara
  tendência ao aumento do uso da camisinha em detrimento do uso do diafragma, já que
  as evidências sugerem que o condom seria mais seguro na prevenção das DST/ AIDS, apesar
  de estar menos "sob o controle" da mulher. Entre 1991 e 1994, a laqueadura era o
  método de cerca de 4% das usuárias. No período mais recente, a taxa chegou a 13%,
  refletindo, talvez de maneira tardia, o aumento da prevalência deste método, que na
  população geral atinge aproximadamente 45% das mulheres que usam contracepção.
  Outro dado surpreendente é que 78% das usuárias referem pelo menos u m aborto. Isto
  pode refletir tanto o Viés' de uma demanda altamente selecionada, como u m grau de
  sinceridade maior nas respostas por se tratar de u m serviço feminista.
  As questões experimentais incluídas na nova anamnese se mostraram muito
  instigantes. U m dado que nos chama a atenção é que 63% não se consideravam expostas ao risco de contrair a AIDS - perguntadas sobre se tomavam alguma medida de prevenção, a resposta majoritária foi "não se consideram expostas aorisco"ou "consideram
  que se previnem" porque têm u m único parceiro (o que evidencia uma flagrante contradição - na nossa demanda de mulheres supostamente mais assertivas - com a realidade epidemiológica, pois a maioria das mulheres contaminadas no município de São
  Paulo tem parceiro fixo e é monogâmica). Entre as usuárias do CFSS, 26,1% declaravam
  já ter tido alguma DST 20,5% disseram jamais conversar com seus parceiros sobre sua
  vida sexual; e 43,5% relataram não estar satisfeitas, ou estarem mais ou menos insatisfeitas c o m sua vida sexual. Outro dado relevante é que 38,3% afirmaram já ter tido
  relações sexuais contra a sua vontade (por coerção sexual, como nos casos de evitar
  desentendimentos com o parceiro, até situações de estupro, registrado em 12,3% do
  total dos casos). A violência física foi declarada por 30,4% das usuárias. O s agressores
  foram, na maioria das vezes, os parceiros, mas também foram mencionados os pais e
  estranhos na rua. Das que sofreram violência física ou sexual, 28,6% jamais haviam
  conversado sobre o fato com alguém antes da consulta no Coletivo. Apenas uma mulher
  procurou u m serviço de saúde por este motivo. U m a das questões mais relevantes
  surgidas neste percurso foi a da violência na relação com serviços de saúde e a necessidade do desenvolvimento de alternativas na negociação das usuárias com os serviços. As
  principais questões trazidas foram: primeiro, a invisibilidade das questões de violência
  nos serviços, ou como os serviços 'filtram' o social das questões biológicas, de forma a
  desconsiderar a violência e suas repercussões na vida e na saúde das mulheres; em
  
  segundo lugar, c o m o as instituições promovem e perpetram a violência de gênero
  através de sua suposta neutralidade, sobretudo através do desrespeito ao direito das m u lheres à sua condição de pessoa, assim c o m o na sistemática violação do direito das
  mulheres à sua integridade corporal, o que se processa por meio de procedimentos
  invasivos, inúteis e arriscados, mais centrados nos interesses corporativos e institucionais
  do que nas necessidades das mulheres (Diniz, 1997).
  O trabalho relativo à violência de gênero tem sido consideravelmente ampliado com
  a formação de u m a rede de referência de dezenas de serviços n o m u n i c í p i o e pela
  publicação de mil exemplares, já esgotados, de u m Guia de Serviços.
  
  Novos problemas e a caixa de Pandora: questões para os serviços
  6
  
  A abertura para estes novos temas,foicomo abrir uma 'caixa dePandora' ,exigindo u m
  complexo conjunto de transformações no atendimento, como novas demandas de formação; mudanças no modelo de consulta e nos procedimentos de rotina; necessidade de
  contratação de novas trabalhadoras; a organização de sistemas ágeis de referência a outros
  serviços; grande necessidade de atualização e produção de conhecimento; avaliação do
  trabalho; supervisão; consultoria; e suporte psicológico para as trabalhadoras, entre outros.
  Nesta área, nos encontramos em plena 'crise de crescimento, motivada pela incorporação de novos temas ao trabalho e a conseqüente expansão da demanda de usuárias.
  Encontramos muito sucesso e várias frustrações: temos u m 'empobrecimento' da demanda e uma redução de sua capacidade de pagar pelos serviços, mesmo a preços bem
  reduzidos. Isto vem contribuindo para uma diminuição da capacidade institucional de
  financiamento desta área, apesar dos constantes esforços de suplementar financeiramente o atendimento com novos projetos.
  Este quadro se agrava rapidamente com a retirada do investimento público para as
  políticas de saúde e c o m a falência - no caso dos serviços do município de São Paulo, da
  destruição-do Sistema Único de Saúde (SUS). Esta situação faz c o m que os serviços,
  esvaziados de profissionais e recursos, tenham de encaminhar muito dos casos que
  poderiam ser atendidos pelos serviços públicos, caso estes funcionassem. Felizmente
  encontramos n o serviço público algumas 'ilhas' de resistência com as quais estabelecemos excelentes parcerias, como, por exemplo, o Centro de Referência e Treinamento de
  6
  
  A Caixa de Pandora é um mito que se presta a várias interpretações. Na versão mais corrente, Pandora,
  um dos nomes da deusa-mãe grega Rhea, teria se tornado um equivalente, na antigüidade clássica, da
  Eva da cultura judaico-cristã, ou seja, a mulher curiosa que por sua desobediência condena a humanidade a todos os males, ao abrir uma caixa (ou um vaso) onde estes males estão guardados; no fundo do
  vaso, resta a esperança. Numa interpretação menos misógina do mito, Pandora (literalmente a doadora
  de todas as coisas), teria apenas reconhecido os problemas e as soluções, sendo culpabilizada por
  explicitar a complexidade dos fatos humanos (WALKER, 1981).
  
  AIDS (CRT), o Centro de Saúde-Escola do Butantã, da USP e a Casa Eliane de Grammont. A
  ampliação de nossa capacidade de estabelecer parcerias é um dos saltos de qualidade do
  trabalho, tanto com relação ao atendimento com os serviços citados, como nas atividades de formação, com grupos de mulheres e instituições de ensino e pesquisa.
  As atividades de assistência são apenas uma parcela do trabalho de promoção da
  assistência integral, pois u m dos maiores esforços do Coletivo tem sido o de influir na
  construção de políticas públicas. C o m relação às atividades externas, o grande crescimento do Coletivo em termos de reconhecimento institucional, nacional e internacional, pode ser atestado pela participação nas principais instâncias do movimento de mulheres e na interlocução permanente com instituições como Secretarias de Saúde, Ministério da Saúde e agências do sistema Nações Unidas. O papel do Coletivo na proposição de
  políticas públicas também se expressa na participação nos Comitês de Mortalidade Materna e na solicitação de consultoria sobre organização de serviços que nos é feita.
  C o m o decorrência de uma experiência bem-sucedida, o crescimento da demanda
  de trabalho e de responsabilidades não foi acompanhado de um aumento equivalente da
  capacidade instituicional de gerenciar e ampliar os recursos. Trata-se, então, de uma saudável 'crise de crescimento', pois reconhecemos que, como mostra Natalie Lebrum, em estudo
  sobre o funcionamento de Organizações Não-Governamentais (ONGs) feministas em
  São Paulo, sua estrutura é despreparada para o crescimento. Em parte, este problema se
  deve à herança 'radical' de horizontalidade e autogestão - que orientaram o trabalho desde
  o início - implicando em grandes dificuldade para o ajuste de u m modelo autogestionário
  às novas necessidades gerenciais de planejamento de uma O N G 'em crescimento'.
  Manter u m serviço não-governamental desta natureza é um desafio gerencial ainda por
  resolver. No que se refere às lições mais importantes aprendidas a partir de nossa experiência, citamos a consciência da necessidade de um planejamento estratégico situacional que
  viabilize o crescimento da instituição, preserve seus princípios políticos e garanta mais
  segurança e satisfação para suas trabalhadoras. Este é um ponto central, porque nos encontramos com uma enorme sobrecarga de trabalho, com evidentes prejuízos para nossa própria saúde e bem-estar. Além disso, mesmo sendo u m grupo que trabalha com saúde e
  direitos reprodutivos, a crescente defasagem entre trabalho previsto e orçamento institucional
  implica que as trabalhadoras não tenham garantidos, em termos orçamentários, qualquer
  seguro de saúde ou direitos reprodutivos básicos, como a licença-matemidade.
  Com base na experiência, nos nossos objetivos de longo prazo e nos recursos disponíveis,
  nossas metas para os próximos anos são: a ampliação da capacidade institucional de responder
  às novas demandas - e de mobilizar recursos humanos e materiais necessários para estefim;e
  o registro e sistematização global da nossa experiência e reflexão na área de atenção integral
  à saúde da mulher, incluindo as novas questões incorporadas, com a finalidade de divulgar
  mais amplamente o nosso trabalho - que, em nossa avaliação, tem se mostrado muito fértil
  na inspiração de outras iniciativas na promoção da saúde e dos direitos das mulheres.
  
  Referências Bibliográficas
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  MUJERES POR LOS DERECHOS REPRODUCTIVOS. Elegimos Vivir. Amsterdam: Boletin Especial de la
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  Reprodutivos. Estudos Feministas, 1 (2): 382-393 1993. Rio de Janeiro: C I E C / E C O / U F R J .
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  Conselho Nacional dos Direitos da Mulher, 1989.
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  COLETIVO FEMINISTA SEXUALIDADE SAÚDE. Relatório do II Seminário de Práticas Educativas na Implantação do
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  São Paulo, 1996.
  
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  parto. In: Curso de(CapacitaçãoparaaAtençãoaMulheresemSituaçãodeViolência.São Paulo: DMPFMUSP e CFSS, 1997.
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  atención. Revista Mujer Salud mar-abr/1995, Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas
  y del Caribe.
  WALKER, Β. TheWoman'sEncyclopediaofMithsandSecrets.San Francisco: Harper & Row, Publishers, 1983.
  
  Anexo 1
  Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro
  Secretaria Municipal de Saúde
  Superintendência de Saúde Coletiva
  Coordenação de Programas de Atendimento Integral à Saúde
  Gerência de Programas de Saúde da Mulher
  
  Modelo de Fluxograma
  
  Anexo 2
  
  Enviar para S/SSC/CPS
  Gerência de Programas
  de Saúde da Mulher
  
  Prefeitura da Cidade do Rio
  
  de Janeiro
  
  Secretaria Municipal de Saúde
  Superintendência de Saúde Coletiva
  Coordenação de Programas de Atendimento Integral à Saúde
  Gerência de Programas de Saúde da Mulher
  
  (1 )Tabela; muco; temperatura; associação de métodos naturais; método(s) natural(is) + espermicida
  (2) Preservativo; preservativo + métodos naturais; preservativo + espermicida
  (3) Diafragma; diafragma + preservativo; diafragma + métodos naturais
  Atenção: Quando a adoção de método for "Diafragma e Preservativo'' não esquecer de colocar no quadro correspondente ao do diafragma.
  
  Informe abaixo a existência de usuárias que compareceram para reinserção de DIU ou reposição de diafragma.
  
  RESPONSÁVEL:
  
  Mat.:
  
  Anexo 3
  Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro
  Secretaria Municipal de Saúde
  Superintendência de Saúde Coletiva
  Coordenação de Programas de Atendimento Integral à Saúde
  Gerência de Programas de Saúde da Mulher
  
  Registro de Clientes do Serviço de Contracepção
  
  UNIDADE:
  MÊS
  GRUPO N°
  FINAL:
  
  :
  
  AP:
  
  ANO-199
  INÍCIO: _ _ _ _ /
  /
  
  /
  
  Assinatura do responsável:
  Mat
  
  I
  
  Anexo 4
  
  Enviar para S/SSC/CPS
  Gerência de Programas
  de Saúde da Mulher
  Enviar para S/SSC/CPS
  Gerência de Programas
  de Saúde da Mulher
  
  Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro
  Secretaria Municipal de Saúde
  Superintendência de Saúde Coletiva
  Coordenação de Programas de Atendimento Integral à Saúde
  Gerência de Programas de Saúde da Mulher
  Controle de Estoque de Contraceptivos
  
  UNIDADE:
  ANO
  
  -199
  
  Assinatura do responsável:
  
  Mat
  
  Ap:
  
  M Ê S
  
  Anexo 5
  Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro
  Secretaria Municipal de Saúde
  Superintendência de Saúde Coletiva
  Coordenação de Programas de Atenção Integral à Saúde
  Gerências de Programas de Saúde da Mulher e do Adolescente
  
  Unidade:
  
  •
  
  Ap:
  
  Mes
  
  Ano - 199
  
  Informações sobre as Adolescentes que Adotaram
  Métodos Anticoncepcionais
  (Importante completar todos os itens)
  
  Anexo 6
  Prefeitura da Cidade do Rio
  
  de Janeiro
  
  Secretaria Municipal de Saúde
  Superintendência de Saúde Coletiva
  Coordenação de Programas de Atendimento Integral à Saúde
  Gerência de Programas de Saúde da Mulher
  1lº Curso do PAISM - Contracepção
  Início: 05 de maio de 1997
  Dias e Horários: 2 e 5 das 8:30 às 17 horas
  Carga Horária: 96 h (1º, 2º e 3º módulos)
  72 h ( 1 º e 2 º módulos)
  Local e Endereço: Fundação João Goulart
  Av. Pres. Vargas, 914 - 4 andar / sala 4
  Coordenação: Centro de Treinamento em Atenção Integral à Saúde da Mulher-EsPAço-MuLHER.
  a
  
  a
  
  a
  
  PROGRAMAÇÃO
  a
  
  1 MÓDULO - Vivência/Discussões Teóricas
  . Abertura / PAISM
  05/05 (manhã)
  .Adolescência
  15/05 (manhã)
  .Gênero/Sexualidade
  05/05 (tarde)
  . Mortalidade Materna
  15/05 (tarde)
  . Sexualidade/Climatério 08/05 (manhã)
  . Seminário:Métodos Contraceptivos 19/05 (manhã)
  .DST
  08/05 (tarde)
  . Seminário:Métodos Contraceptivos 19/05 (tarde)
  . Mulher e AIDS
  12/05 (manhã)
  . Serviço de Contracepção
  22/05 (manhã)
  . Aborto
  12/05 (tarde)
  . Práticas Educativas
  22/05 (tarde)
  OBS.:0 profissional de saúde que faltar no primeiro dia do curso terá sua inscrição automaticamente cancelada
  a
  
  2 MODULO - Estágio Supervisionado nos Grupos de Contracepção
  Participação nos grupos de contracepção desenvolvidos em algumas unidades da rede municipal,
  identificadas como campo de estágio.
  Carga horária prevista: 1 turno por semana, durante 3 a 6 semanas de acordo c o m a programação
  das unidades de estágio.
  Carga horária total - Estágio supervisionado mais 1 turno para avaliação e encerramento.
  a
  
  3 MÓDULO - Estágio Supervisionado em Ambulatório de Ginecologia (exclusivamente
  para médicos)
  Treinamento e m ambulatório de contracepção com o objetivo de desenvolver todos os procedimentos técnicos necessários para uma consulta contraceptiva.
  Carga horária prevista: 1 a 2 turnos por semana, em um total de aproximadamente 8 turnos, a serem
  definidos de acordo c o m a disponibilidade do treinando e da unidade campo de estágio.
  
  INSCRIÇÕES
  Para profissionais da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro
  - Contactar a Direção da Unidade
  Para profissionais de saúde de outras Instituições e/ou Municípios
  - Contactar a Secretaria Estadual de Saúde - Coordenação do Programa de Assistência Integral à
  Saúde da Mulher, Criança e Adolescente. (PAISMCA)
  
  PARTE V
  
  Saúde Reprodutiva e Grupos Sociais
  
  21
  Condições de Saúde deFuncionáriosde Banco Estatal:
  aspectos ligados à reprodução*
  Dóra Chor, Maria de Jesus Mendes da Fonseca, Milena Piraccini Duchiade, Célia Regina de
  Andrade & Kaizô Iwakami Beltrão
  
  Introdução
  Nos últimos 50 anos, o Brasil sofreu profundas transformações, passando de u m
  país essencialmente agrário a uma sociedade urbana moderna, com u m grande parque industrial e u m vasto setor de serviços. O modelo econômico adotado, entretanto, levou a u m a das mais perversas estruturas de distribuição de renda do mundo,
  extremamente concentrada, só superada em termos de desigualdade por países como
  o Kuwait ou Botswana (Banco Mundial, 1993). É possível identificar, portanto, u m
  mosaico de situações distintas, que vão desde ilhas de prosperidade semelhantes aos
  nichos mais ricos dos países desenvolvidos, até comunidades que sobrevivem n o
  quase completo abandono, tanto no interior de grandes metrópoles, quanto isoladas
  no interior do País.
  O padrão brasileiro tornou-se tão peculiar que, recentemente, analistas econômicos internacionais passaram a utilizar o conceito de 'brasilificação' como sinônimo do
  processo "no qual os ricos ficam cada vez mais ricos, os pobres cada vez mais pobres, e
  a classe média tende progressivamente a desaparecer". Nesse contexto, compreende-se
  facilmente que grande parcela dos cientistas sociais tenha voltado suas lentes para o
  * Agradecemos aos funcionários do Banco do Brasil que compuseram o Grupo de Trabalho CASSI (Caixa de
  Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil) - Pesquisas Epidemiológicas e Grupo da Terceira Idade:
  Eneida Favre, Heitor Rodrigues de Assis Filho, Gisele da Silva Fernandes, Rosângela Fátima de Oliveira
  Machado, Carlos Henrique da Conceição Santos, Renato Rademaker Grunewald.
  
  estudo prioritário das camadas populares, que compõem a maioria da população. Assim tem sido nos últimos anos, não apenas na saúde pública, mas nas demais áreas
  ligadas às ciências humanas.
  Entre os extremos de abundância e desperdício, ou escassez e miséria, sobrevivem,
  como podem, as camadas médias. Embora pequenas do ponto de vista percentual, representam contigente populacional considerável, por sua magnitude. Apesar de heterogêneas
  do ponto de vista socioeconômico, constituem, provavelmente, a face mais visível da
  sociedade brasileira, por serem compostas de elementos que, em sua maioria, conseguiram ter acesso a u m grau de instrução mais elevado e por tentarem se manter no mercado
  formal de trabalho. Incluem desde o pequeno funcionário público, com pouca ou nenhuma qualificação, até a professora primária, o profissional universitário, o pequeno
  comerciante, o bancário, o vendedor de automóveis ou o corretor de seguros. É a parcela
  da população que aparece nas novelas, lê jornais, consome não só bens duráveis, mas
  também medicamentos ou lazer, e que, de certo modo, é formadora de opinião. Em função
  de todas essas condições, começam a ser divulgados hoje, no País, estudos a seu respeito.
  Investigações de tendências que surgem no seio da classe média podem ajudar a
  compreender comportamentos que, paulatinamente, vão se disseminar para as camadas populares u m pouco mais tarde. Assim ocorreu, por exemplo, no caso da substituição do leite materno pelo leite em pó, na década de 50, quando ficou evidente o papel de
  'arauto' representado pelas mulheres de classe média, rapidamente imitadas pelas parcelas mais pobres. Ε interessante notar que, nesse episódio, as mulheres de classe média
  também foram as precursoras do comportamento inverso, já que voltaram a adotar a
  amamentação natural, mais de duas décadas depois, propagandeando seu retorno nos
  meios de comunicação.
  Nesse contexto, insere-se o interesse em estudar u m grupo relativamente homogêneo, tal qual o das bancárias, funcionárias de u m banco estatal. Estas podem ser consideradas como 'grupo-sentinela', ou seja, como grupo que anuncia o que está ocorrendo
  ou pode vir a ocorrer e m breve em outros segmentos sociais. Tal abordagem visa a
  detectar problemas ou anunciar tendências que seriam muito difíceis de demonstrar
  para o conjunto da população, sobretudo em uma época em que escasseiam as verbas
  para pesquisas de base populacional em u m país do tamanho do Brasil. De fato, nos
  países desenvolvidos, descobriu-se, há muito tempo, a vantagem da realização de pesquisas em grupos menores - como os empregados de uma empresa ou os associados de
  u m seguro-saúde - não apenas por causa dos custos relativamente mais baixos e
  operacionalização mais fácil, mas, principalmente, e m função da maior adesão por
  parte dos entrevistados, o que favorece a validade das informações.
  Embora pesquisas sobre fecundidade e anticoncepção venham sendo realizadas no
  Brasil, as oportunidades de estudar com mais detalhes os estratos urbanos de renda
  média do país são mais raras (Duchiade, 1996). Partindo destas premissas, apresenta-
  
  mos resultados de amplo estudo sobre as condições de saúde dos funcionários de u m
  banco estatal que trabalham no estado do Rio de Janeiro. Além dos dados específicos
  sobre práticas de anticoncepção, objeto principal desta publicação, outras informações
  serão fornecidas com o objetivo de caracterizar a população estudada do ponto de vista
  social, demográfico e, também, o uso de serviços de saúde e práticas de prevenção.
  As questões relacionadas à reprodução (desde a sexualidade, até as enfermidades específicas e sua prevenção) acompanham as mulheres ao longo de toda a sua existência. A
  gravidez não planejada - talvez a mais duradoura dentre todas as preocupações femininas, na esfera reprodutiva - tem sido fonte de preocupação e ansiedade femininas nas
  mais diversas sociedades. Práticas de anticoncepção tradicionais vêm sendo substituídas
  por outras, mais modernas, mas o método ideal-eficaz, reversível e sem efeitos indesejáveis - ainda não está disponível. A esterilização voluntária, que não constitui, de fato, uma
  forma de regular a fertilidade - e sim de extingui-la - é o método mais utilizado para o
  planejamento familiar em todo o mundo (Church & Geller, 1990). Acrescente participação feminina no mercado de trabalho, o padrão de famílias pequenas e, também, a oferta
  de serviços que realizam a laqueadura, aliados à falta de disponibilidade de outros métodos seguros e à situação ilegal do aborto são apontados como determinantes da ampla
  utilização da esterilização (Vieira & Ford, 1996; Duchiade, 1995; Giffin, 1992; 1994).
  No Brasil, a situação é ainda mais surpreendente, não só pela proporção de mulheres
  esterilizadas, mas por todo o contexto que cerca o procedimento: grande parte realiza a
  laqueadura até os 30 anos, a intervenção não é oficial (pois não é registrada em prontuários médicos) e, muitas vezes, requer pagamento específico, complementando procedimentos gratuitos (cesáreas realizadas em hospitais públicos). Apesar de todas essas
  irregularidades, a esterilização parece tomar-se cada vez mais a única solução confiável
  -embora radical, porque irreversível-para as mulheres que não desejam mais ter filhos
  (embora muitas acreditem que o procedimento possa ser revertido).
  Recente pesquisa nacional estimou que 40,1% das brasileiras unidas, que usam
  métodos anticoncepcionais, optaram pela esterilização. Em 1986, essa proporção era de
  26,9% (BEMFAM / DHS, 1996). Assim, o incremento de 17% no uso desses métodos "decorreu quase exclusivamente do aumento da esterilização, uma vez que a pílula e os métodos tradicionais apresentaram redução de seus percentuais". A idade avançada e o grande número de filhos não justificam a freqüência da laqueadura. Aligadura passou a ser
  realizada mais cedo, já que a idade mediana do procedimento caiu de 31,4 anos na
  pesquisa de 1986 para 28,9, dez anos depois. O número de filhos também não parece
  ser uma justificativa plausível para a laqueadura: 42,6% das mulheres em união, com
  dois filhos, já se encontravam esterilizadas.
  A esterilização voluntária, da forma como que vem sendo praticada no Brasil, constitui mais u m indicador da distância entre a realidade das práticas de anticoncepção e
  o ideal justo e h u m a n o do que vem sendo definido como 'saúde sexual e reprodutiva':
  
  em primeiro lugar, que a população tenha capacidade de ter filhos, bem como de regular sua fertilidade de forma segura e efetiva; significa que o resultado da gravidez não é
  somente desejado, mas também que deve ser bem sucedido, em termos do bem-estar
  da mãe e da criança, incluindo o pleno desenvolvimento de seu potencial; significa que
  os casais possam compreender e desfrutar de sua sexualidade, livres do medo de uma
  gravidez indesejada ou de contrair enfermidades, e também livres da condenação social
  que tem acompanhado a sexualidade há muito tempo (Barzellato, 1996).
  
  O estudo das condições de saúde de bancários
  Com o objetivo de reformular os serviços de assistência à saúde oferecidos pela Caixa de
  Assistência dos Funcionários, o estudo das condições de saúde de seus associados, em que se
  incluiu a saúde reprodutiva, foi realizado entre agosto e dezembro de 1994. A populaçãoalvo foram as carreiras administrativa (bancários propriamente ditos) e técnica (médicos,
  advogados). Foi excluída a carreira de apoio (contínuos), por contar com poucos funcionários (está em extinção) e pela dificuldade que apresentaram, nos estudos-piloto, de preencher o questionário. U m a amostra probabilística de 2.415 bancários -1.024 mulheres -,
  estratificada de acordo com os três tipos de dependências do banco (agências, centros de
  processamento, serviços e informações - CESEC - e direção geral), foi sorteada para preencher questionário auto-respondido no ambiente de trabalho. No caso das agências localizadas em cidades de grande e médio porte, uma amostra por conglomerado em dois
  estágios foi aplicada, enquanto nas cidades pequenas, todos os funcionários preencheram
  o questionário (censo). Nos dois outros tipos de dependências (CESEC e direção geral), utilizou-se amostragem aleatória simples. Em função das diferentes frações amostrais, as estimativas para o conjunto da amostra foram ponderadas por fator de expansão específico.
  Além do questionário geral, respondido por homens e mulheres, as funcionárias
  preencheram formulário específico, voltado para tópicos como história reprodutiva,
  anticoncepção e prevenção de neoplasias. Salienta-se que a adesão do funcionalismo à
  pesquisa foi excelente, com menos de 5% de recusa ao preenchimento do questionário.
  O fato de ter sido patrocinada pela Caixa de Assistência dos funcionários e a expectativa
  de que seus resultados revertam em seu benefício constituíram fatores importantes
  para tal índice de adesão. Além disso, a identificação voluntária e a garantia de sigilo
  contribuíram para a fidedignidade das respostas, cuja validade é sugerida pelas informações obtidas a partir de questões sensíveis - como consumo de bebidas alcoólicas e
  abortos - compatíveis com a literatura. Detalhes metodológicos e intervalos de confiança serão fornecidos apenas para as variáveis principais, já que a apresentação dos resultados para cada u m dos estratos estaria fora do espaço disponível para este capítulo.
  Informações complementares poderão ser obtidas em outra publicação (Beltrão, 1996).
  
  Condições de Saúde de Funcionários de Banco Estatal
  
  Características sociodemográficas
  U m a breve descrição das características sociodemográficas será fornecida inicialmente, de modo a permitir uma compreensão melhor do grupo estudado e para facilitar comparações c o m o conjunto da população brasileira.
  Trata-se de u m grupo de adultos jovens, cuja média de idade foi de 38,27 anos para
  as mulheres, e de 37,13 para os homens. A idade mediana foi de 39,02 e 38,25 para
  mulheres e homens, respectivamente. Para o conjunto da população, a máxima foi de
  59,20; a mínima, de 21,30 anos. Na prática, as diferenças são poucas. Além disso, aproximadamente 60% dos funcionários encontrava-se entre 35 e 45 anos (Tabela 1).
  Tabela 1 — Distribuição etária por sexo
  
  Nota:
  Total de respostas (n) = 2.415
  
  Enquanto o salário médio foi maior entre os homens - R$1.126,13-do que entre as
  mulheres - R$ 909,27 - a renda familiar per capita média foi ligeiramente superior para
  as mulheres-R$ 660,00-comparada à masculina-R$ 627,00. Este resultado sugere que
  as bancárias s o m a m seus salários à renda familiar, o que provavelmente não acontece
  c o m muitos dos homens, que sustentam sozinhos suas famílias.
  Além do nível de renda, a escolaridade também revela a diferenciação desse grupo
  profissional e m relação à população e m geral: 85,5% dos funcionários chegou a ingressar na universidade (Tabela 2). Maior proporção de mulheres (64,1%) concluiu curso
  superior - a taxa masculina foi de 45,7%. Este grau de instrução é justificado pelo critério de seleção de seus funcionários, que passou a exigir pelo menos o segundo grau
  completo nos últimos concursos.
  
  Tabela 2 — Escolaridade segundo sexo
  
  Notas:
  Total de respostas (n) = 2415 (Total)
  Total de respostas (n) = 1391 (Homens)
  Total de respostas (n) = 1024 (Mulheres)
  O b s . : Mais alto grau atingido.
  
  A maior parte da população encontrava-se casada. No entanto, o percentual de m u lheres sós, por separação ou viuvez (18,7%), foi superior a registrada entre os homens 7,3% (Tabela 3).
  
  Tabela 3 — Situação conjugai segundo sexo
  
  Notas:
  Total de respostas (n) = 2.415
  •Casados ou unidos consensualmente
  
  Utilização de serviços de saúde
  O estudo da utilização de serviços de saúde desta população revela a realidade de u m
  grupo populacional com amplo acesso a serviços credenciados e à restituição integral
  ou parcial dos gastos com saúde. Assim, por exemplo, 21,4% dos funcionários haviam
  sido internados (considerando-se como internação a permanência em clínica ou hospital, mesmo que por algumas horas) por motivos clínicos ou cirúrgicos nos 12 meses
  anteriores à aplicação do questionário. Entre os funcionários que passaram por alguma
  internação, nota-se nítida diferença entre os sexos, já que mais da metade das mulheres
  foi submetida a pelo menos u m a intervenção cirúrgica (52,8%), o que ocorreu c o m
  apenas u m terço dos homens (32,1 %).
  
  A avaliação das especialidades médico-cirúrgicas envolvidas na cirurgia mais recente do último ano confirma marcada diferenciação entre os sexos (Tabela 4), já que duas
  das principais especialidades envolvidas nas cirurgias femininas estão relacionadas ao
  aparelho reprodutivo: ginecologia e obstetrícia. Estas corresponderam a 46,9% das cirurgias,
  enquanto a ortopedia aparece em primeiro lugar para os homens, com quase u m quarto
  do total. Vale notar que as cesarianas estavam explicitamente referidas como sinônimo de
  obstetrícia', e foram informadas isoladamente por 17,3% das mulheres (Tabela 4).
  
  Tabela 4 — Especialidades médico-cinirgicas envolvidas na
  cirurgia mais recente dos últimos 1 2 meses
  
  Notas:
  Total de respostas (n) = 78 homens
  Total de respostas (n) = 120 mulheres
  
  A alta freqüência de parto operatório pode ser confirmada pelo número de partos
  cesáreos declarados -76,8% das mulheres que tiveram filhos referiram pelo menos u m a
  cesárea-e pelo percentual de cesarianas realizadas no primeiro parto: 64%. Este percentual
  torna-se ainda mais surpreendente ao avaliarmos suas principais razões (Gráfico 1):
  apenas 37% deles são classificados como indicações médicas formais, passíveis de indicação cirúrgica: sofrimento fetal (10,8%); posição dobebê (13,4%); indicação médica por
  doença (7,6%); emergência com complicações (4,0%) e parto gemelar (1,1%). As alegações
  de "falta de passagem", "trabalho longo", "passou da data", "idade", "médico achou melhor", "medo da dor", "não queria cortar o períneo" e "o médico só fazia cesarianas" (sic)
  constituíram 63% e são de difícil avaliação objetiva.
  
  Gráfico 1 — Motivos de realização de cesárea no primeiro parto.
  Funcionárias de banco estatal
  
  Nota:
  Total de respostas (n) = 426
  
  A avaliação da prática de cesáreas de acordo c o m a idade das bancárias sugere u m
  gradiente decrescente c o m o aumento da idade. Considerando-se apenas as mulheres
  que tiveram filhos, 83,8% das funcionárias até os 35 anos fizeram pelo menos u m a
  cesariana. Esta proporção é de 75,7% n o grupo de 35 a 44 anos e de 68,0% acima dos 45.
  Ressaltamos que a tendência inversa seria esperada, já que, c o m o aumento da idade, a
  probabilidade de u m maior número de partos - e entre eles, as cesáreas - deveria aumentar. Ainda que u m estudo longitudinal fosse necessário para confirmar a hipótese,
  é possível supor que a prática de partos operatórios esteja se tornando ainda mais freqüente entre as mulheres mais jovens, quando comparadas às gerações mais idosas,
  quase c o m o u m a escolha de rotina, passando o parto normal à condição de exceção. A
  associação deste 'hábito' c o m a prática de laqueadura tubária, já apontada por outros
  autores (Barros, 1991), será comentada posteriormente.
  
  Prevenção de neoplasias ginecológicas
  O u t r a característica q u e diferencia as funcionárias d o B a n c o d o Brasil d o c o n j u n t o
  das m u l h e r e s brasileiras refere-se aos p r o c e d i m e n t o s e n v o l v i d o s n a prevenção de c â n ¬
  ceres ginecológicos. O câncer d e m a m a é a principal enfermidade de origem neoplásica
  a afetar as m u l h e r e s q u e trabalham n o b a n c o , d e acordo c o m estudo sobre a mortalidad e d o s f u n c i o n á r i o s d a q u e l a instituição n o período c o m p r e e n d i d o entre 1940 e 1990
  (Beltrão & D u c h i a d e , 1992). Este resultado é c o m p a t í v e l c o m o q u e v e m ocorrendo entre
  as m u l h e r e s das c a m a d a s m é d i a s urbanas n o País e e m outros países, nas quais o câncer
  de m a m a c o n s t i t u i a neoplasia m a i s freqüente (Ministério da S a ú d e , 1991).
  A g r a n d e m a i o r i a das f u n c i o n á r i a s foi e x a m i n a d a p o r m é d i c o n o ú l t i m o a n o , e n q u a n t o 26,3% realizou o e x a m e h á mais t e m p o (Gráfico 2). A p e n a s 1,1% declarou n u n c a
  ter realizado e x a m e d e m a m a s , s e n d o e m sua maioria funcionárias jovens, c o m idade
  entre 20 e 29 a n o s .
  
  Gráfico 2 — Ultimo exame de mamas realizado por médico.
  Funcionárias de banco estatal
  
  Realidade diversa e n c o n t r a m o s e m relação a o a u t o - e x a m e das m a m a s . E m b o r a a
  g r a n d e m a i o r i a das entrevistadas (88,3%) a f i r m e saber c o m o se faz a a u t o - p a l p a ç ã o ,
  apenas 38,5% t ê m esta prática (Gráfico 3). O a u t o - e x a m e revelou-se u m a prática regular
  d e p o u c o m a i s d e 1/3 das bancárias, o q u e d e m o n s t r a q u e até m e s m o e m u m g r u p o
  a l t a m e n t e diferenciado e m t e r m o s s o c i o e c o n ô m i c o s este h á b i t o n ã o foi incorporado.
  
  Gráfico 3 — Prática de auto-exame de mamas. Funcionárias de
  banco estatal
  
  Notas:
  Total de respostas (n) = 1014
  Pergunta: "Você sabe fazer auto-exame de palpação dos seios para prevenção do câncer de mama?"
  Por outro lado, mais de 2/3 das funcionárias (6 7,9%) já realizaram pelo menos uma
  vez a mamografia, solicitada n o exame periódico de saúde - realizado anualmente para mulheres c o m 40 anos ou mais. M e s m o considerando esta rotina, esta proporção nos parece elevada - mais da metade das funcionárias tinha menos de 40 anos
  (Tabela 1). A observação dos motivos pelos quais a mamografia foi feita (Gráfico 4)
  aparentemente reforça esta hipótese: menos de 20% aconteceram por indicação médica, devido a algum problema. S e m menosprezar a importância da mamografia,
  particularmente para as mulheres mais velhas, o uso de exames complementares
  complexos pode estar sendo abusivo, c o m o acontece e m outros campos da prática
  médica, substituindo ou complementando, quase que obrigatoriamente, a inspeção
  clínica criteriosa.
  
  Gráfico 4 — Motivos da realização de mamografia.
  Funcionárias de banco estatal
  
  Total de respostas (η) = 726
  Porfim,a realização do Papanicolau, para prevenção do câncer cérvico-uterino, está
  implantada na rotina de screening das funcionárias do banco: 91,0% das funcionárias
  relataram o exame nos últimos dois anos (Gráfico 5). Trata-se de percentual bastante
  satisfatório, muito diferente da realidade da maior parte das mulheres brasileiras.
  
  Gráfico 5 — Ultimo exame para prevenção de câncer cérvicouterino. Funcionárias de banco estatal
  
  Total de respostas (n) = 1.003
  
  Questões da Saúde Reprodutiva
  
  História reprodutiva
  A maior parte das funcionárias - aproximadamente 80% - já engravidou pelo menos
  uma vez (Tabela 5). Dentre essas, 59,7% engravidaram duas ou três vezes. Somente2,9%
  apontaram mais de cinco gestações. Note-se que a distribuição do número de gravidezes é muito concentrada, com mediana e moda coincidentes - iguais a dois (apenas
  duas gravidezes) - chegando à média de 2,3 gestações.
  Como era esperado entre mulheres urbanas, com alto nível de escolaridade, a maioria
  das funcionárias teve poucos filhos - u m ou dois - e apenas 20,5% três filhos ou mais máximo de cinco (Tabela 5). Considere-se também que 2 9,4% relataram nunca ter tido
  filhos. Isto torna possível confirmar a opção por famílias pouco numerosas, característica desse estrato social. Salienta-se ainda que o percentual de mulheres sem nenhum
  filho (29,4%) é superior ao de mulheres que nunca engravidaram (17,6%), sugerindo a
  existência de abortos espontâneos ou provocados. Embora os dados da Tabela 5 não
  discriminem os filhos nascidos vivos dos natimortos, o percentual informado de
  natimortalidade foi muito baixo (0,9%), tomando dispensável, portanto, a exclusão dos
  natimortos.
  
  Tabela 5 — Número de gestações* e de filhos**
  
  Notas:
  Incluindo as que nunca engravidaram.
  Excluindo as que nunca engravidaram.
  Incluindo as que nunca tiveram filhos.
  Excluindo as que nunca tiveram filhos.
  * Mesmo aquelas gestações que não resultaram em nascimento vivo.
  **Nºde filhos, tanto nascidos vivos quanto natimortos.
  Total de respostas (n) = 981 para
  Total de respostas (n) = 801 para
  Total de respostas (n) = 1.022 para
  Total de respostas (n) = 721 para
  (1)
  
  (2)
  (3)
  (4)
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  Considerando-se o conjunto das trabalhadoras, o número médio de filhos foi inferior a dois (Tabela ó). De acordo c o m o esperado, esta média aumenta de acordo c o m a
  idade das mulheres, mas é possível suspeitar que as mais jovens tenham comportamento distinto das mais velhas (um efeito de coorte), optando por u m número menor
  de filhos. Isto, porque nenhuma das funcionárias com menos de 35 anos tinha mais de
  três filhos, q u a n d o se sabe que o pico da fecundidade, n o Brasil, ocorre entre 25 e 29
  anos (Simões & Oliveira, 1988). Embora possamos admitir que as mais jovens ainda
  não tiveram todos os filhos desejados, a alta freqüência de laqueadura tubária entre elas
  enfraquece esta hipótese, como veremos posteriormente.
  
  Tabela 6 — Estatísticas-resumo do número de filhos por mulher*, segundo grupo etário
  
  Notas: Total de respostas = 707
  * Excluídas as que nunca engravidaram.
  Obs.: Coeficiente de variação = desvio-padrão dividido pela média, vezes 100.
  
  Anticoncepção
  C o m o já apontavam os níveis baixos de fecundidade das funcionárias do banco, o
  controle da concepção é elevado. Se forem incluídas as mulheres que realizaram
  laqueadura de trompas e aquelas cujos companheiros são vasectomizados, 74,8% do
  total usam algum método anticoncepcional (Tabela 7). Este índice é semelhante ao
  estimado, recentemente, para o conjunto das mulheres brasileiras 'unidas' (76,7%). No
  entanto, é b e m superior à estimativa para o conjunto da população feminina, sem
  considerar o estado conjugal, que é de 55,4% (BEMFAM/DHS, 1996). Exceção feita a
  laqueadura e vasectomia - por não serem considerados estritamente métodos
  anticonceptivos - 36% das funcionárias utilizam algum método.
  
  Tabela 7 — Utilização de métodos de anticoncepção
  
  Notas:
  Total de respostas (n) = 969 mulheres
  Excluídas as mulheres com laqueadura ou com companheiro vasectomizado.
  Incluídas as que sofreram laqueadura ou têm companheiro vasectomizado.
  
  Ao investigarmos os métodos utilizados, diversos resultados surpreenderam: a alta
  prevalência de laqueaduras tubárias, c o m 44,1 % de todas as mulheres que evitam filhos
  1
  
  (Gráfico 6) ; a freqüência de utilização da 'tabela' (18,1%), por tratar-se de procedimento
  tradicional, e que é considerado pouco eficaz; o uso dos preservativos, declarado por
  13,5%; e, finalmente, e m quarta posição, a pílula, c o m 11,7%.
  Vale destacar que métodos modernos, de eficácia reconhecida, c o m o o D I U e o
  diafragma, são relativamente pouco utilizados - 7,6% e 6,3%, respectivamente-e que
  apenas 0,7% das funcionárias que evitam filhos declararam que seus parceiros são
  vasectomizados. Esta pequena proporção tampouco era esperada, já que considera-se
  que a prevalência de esterilização masculina cresce c o m o aumento da escolaridade
  (BEMFAM/DHS, 1996).
  
  Comparando-se os resultados relativos às práticas de anticoncepção das bancárias
  com o conjunto das mulheres do País, observamos que aquelas se assemelham às estimativas da parcela de brasileiras unidas e m função da faixa etária e do estado conjugai
  (mais da metade das bancárias encontrava-se casada). Assim, a proporção de mulheres
  que evitam filhos é semelhante: 74,8%, entre as bancárias; e 76,7% e m nível nacional
  (BEMFAM / D H S ,
  
  1996). A mesma proporcionalidade é verificada e m relação à parcela de
  
  mulheres esterilizadas entre as que evitam filhos: 40,1 %, na população geral; e 44,1 %
  entre as bancárias. Ressalta-se também que, enquanto a pílula é o segundo método mais
  freqüente entre o conjunto das brasileiras, as bancárias a utilizam menos, dando preferência a métodos tradicionais c o m o a 'tabela'.
  
  1
  
  Ver também prevalêncías específicas por dependência, no Anexo 1.
  
  Gráfico 6 — Métodos utilizados para evitar gravidez.
  Funcionárias de banco estatal
  
  Notas:
  Total de respostas (n) = 752
  
  O número suficiente de filhos foi o motivo declarado por cerca de 80% das funcionárias para a laqueadura, ao passo que ter realizado duas ou mais cesarianas aparece em
  segundo lugar, para 36,5% (Gráfico 7). Entre os outros motivos citados pelas bancárias,
  destaca-se que os problemas financeiros foram declarados por aproximadamente 10%
  das mulheres esterilizadas. A maior parte das funcionárias (63,7%) declarou mais de u m
  motivo: a maioria optou pela combinação entre "número suficiente de filhos" e "muitas
  cesáreas". Confirma-se, assim, a associação entre a prática de cesarianas e de laqueadura,
  já apontada e m outros estudos. Entre mulheres norte-americanas, por exemplo, demonstrou-se que aquelas submetidas a partos cesáreos apresentaram probabilidade
  duas vezes maior de sofrer esterilização simultânea pós-parto d o que mulheres que
  tiveram partos por via vaginal (Placek, 1981). N o caso das bancárias, entre as que já
  tiveram pelo menos u m parto cesáreo, 68,8% ligaram as trompas, ao passo que 45,5%
  entre as que nunca tiveram parto operatório optaram pela esterilização. Já que a maioria das mulheres teve n o m á x i m o dois filhos, podemos supor que, por ocasião do
  segundo parto, boa parte delas'optou'pela cesariana como via de acesso para a laqueadura.
  A pequena proporção de funcionárias esterilizadas sem cesariana (14,1%) revela que a
  ligadura por laparoscopia é pouco utilizada pelas bancárias.
  
  Gráfico "7 — Distribuição dos motivos que levaram à
  laqueadura. Funcionárias de banco estatal
  
  Nota:
  
  0
  
  Total de respostas (n) = 325
  
  A o investigar os motivos para a realização da laqueadura mais detalhadamente,
  observamos que cerca de 64% das funcionárias tinham u m ou dois filhos na época e m
  que a realizaram (Tabela 8). Além disso, eram bastante jovens (o índice de opção pela
  ligadura antes dos 30 anos atingiu 41 %) (Tabela 9); e 79% tinham n o m á x i m o 34 anos ao
  optar pela esterilização. Assim, devemos interpretar que "número suficiente de filhos"
  significou dois filhos - na grande maioria dos casos - e que "muitas cesáreas" (também
  duas, n o m á x i m o , para a grande maioria) de fato não parecem justificar esta decisão
  radical, indicada para multiparas idosas (acima de 35 anos) ou mulheres c o m grave
  risco gestacional, de acordo c o m a prática médica criteriosa.
  
  Tabela 8 — Mulheres esterilizadas* segundo número de filhos
  Ligadura de trompas
  
  Notas:
  Total de respostas (n) = 483
  * Mulheres que fizeram laqueadura tubária.
  
  N ú m e r o d e f i l h o s (%)
  
  Tabela 9 — Idade na ligadura de trompas
  
  Nota:
  Total de respostas (n) = 319
  
  Aborto
  Considerando-se todo o constrangimento que o tema envolve, por motivos religiosos, legais ou morais, e também em função da pesquisa não ter sido desenhada com este
  objetivo específico, optamos por não fazer distinção entre abortos provocados ou espontâneos. O tópico foi abordado pela pergunta "alguma de suas gestações resultou em
  aborto espontâneo ou provocado?" Entre as funcionárias que engravidaram alguma
  vez, 50,2% responderam afirmativamente, o que corresponde a uma ocorrência bastante c o m u m neste grupo populacional. Embora saiba-se que entre 10 e 15% das gestações
  podem ser interrompidas espontaneamente - devido a malformações congênitas, alterações de implantação do embrião ou problemas de saúde da mãe (Rezende, 1976) não é provável u m percentual tão elevado de abortos inevitáveis em u m grupo com as
  características sociais descritas. Assim, é razoável supor que a maior parte destes
  abortamentos tenha sido, de fato, provocado, considerando-se ainda que o percentual
  pode estar subestimado, por dificuldade de declaração ou, até, pelo não-desejo das
  mulheres em recordar o evento.
  De toda forma, trata-se de u m número muito expressivo, se considerarmos que
  este é u m grupo diferenciado de mulheres, c o m acesso praticamente irrestrito a
  todos os métodos contraceptivos disponíveis n o mercado. A prática do aborto parece
  se justificar não somente pela falta de informação ou de acesso à anticoncepção, mas
  também pela falha dos métodos disponíveis aliada à ambigüidade relacionada à maternidade, tão c o m u m na sociedade moderna. Estes resultados mais u m a vez confirm a m a freqüência da prática d o aborto, fato sabido mas n ã o reconhecido - que
  nenhuma mulher deseja conscientemente - mas ao qual acaba recorrendo em algum
  momento da vida.
  
  Comentários finais
  Sc é inegável o avanço que a disseminação de métodos contraceptivos representou
  para a maior liberdade da mulher no que tange à sua entrada n o mercado de trabalho,
  constatamos, também, que esta liberdade vem se expressando no Brasil sobretudo pela
  opção de 'não ter filhos', ao invés de 'ter o número desejado de filhos'.
  Não podemos deixar de estranhar o tipo de regulação da concepção em vigor entre
  as funcionárias do banco (teoricamente não esperado, pois o predomínio das ligaduras
  tubárias se aproxima daquele vigente na média da população feminina do País, que não
  tem, em muitos casos, emprego, o nível de escolaridade ou o amplo acesso à tecnologia
  e serviços de saúde das bancárias). Apesar do perfil diferenciado deste grupo, que é
  comparável ao de mulheres de países desenvolvidos, as funcionárias preferem, em sua
  grande maioria, a ligadura de trompas, e não métodos reversíveis, disponíveis para elas.
  Assim, a necessidade (e desejo?) de abolir para sempre gestações indesejadas parece
  igualar as mulheres brasileiras, que, ainda jovens e, em geral, c o m u m ou dois filhos,
  estão optando pela esterilização.
  O s motivos alegados não parecem explicar esta preferência tão acentuada pela
  laqueadura. Afinal, se uma funcionária do banco tem o número de filhos que considera
  suficiente, ou se já fez duas cesáreas, e mesmo que não tolere a pílula, daí não decorre
  obrigatoriamente que a única (ou principal) alternativa deva ser a laqueadura. A esfera
  de motivações que determina, de fato, tal decisão parece ser outra - e , embora não tenha
  constituído objeto de investigação deste trabalho, merece ser comentada. Dentre estas,
  vale comentar que a geração de mulheres que têm hoje entre 30 e 35 anos de idade quando a maior parte daquelas que evitam filhos já se encontra esterilizada - não conheceram, em sua vida adulta, períodos prolongados de crescimento econômico, quando a ausência duradoura de crises econômicas e políticas possibilita o florescimento da
  esperança em u m futuro melhor para o País. Ao investigar, na mesma pesquisa, o nível
  de satisfação dos funcionários com suas condições devida e trabalho, constatamos que
  aproximadamente 95% das mulheres estavam insatisfeitas com o "estado da lei e da
  ordem" e com os "padrões morais e valores do País". Em relação ao banco, entre 18 itens,
  "as perspectivas de ascensão" apresentou o índice mais alto de insatisfação, depois do
  nível salarial. Isso nos leva a supor que este é o pano de fundo da 'opção' pela esterilização
  precoce, que aproxima as funcionárias do Banco do Brasil (antes considerado u m b o m
  emprego, seguro para toda a vida) do conjunto das brasileiras: a ausência de esperança
  em u m futuro melhor para o Brasil, do ponto de vista moral ou econômico. Fazendo
  parte desse quadro, as condições de vida, no dia-a-dia das grandes cidades, tornaram-se
  mais difíceis nas últimas décadas, com o crescimento da violência e deterioração dos
  serviços de educação e saúde públicos.
  
  A partir desse cenário comum, o peso dos motivos que parecem justificar a decisão
  da laqueadura pode variar para os diferentes grupos sociais, segundo a disponibilidade
  de métodos reversíveis - que, no caso das bancárias, é ampla - e da qualidade da informação fornecida pelos médicos a respeito das conseqüências 'conhecidas' da esterilização sobre o corpo ou sobre a imagem que a mulher tem de seu corpo. N o caso das
  bancárias, podemos supor que as falhas dos métodos, o desconforto que geram (ou seus
  efeitos colaterais), aliados às restrições legais e morais ao aborto, contribuem para a
  proporção exagerada de mulheres jovens esterilizadas. Note-se que esta proporção espanta ainda mais por se tratar de u m a decisão 'para sempre', tomada em tempos de
  instabilidade das relações conjugais, quando u m novo casamento ou outro filho podem fazer parte do futuro de qualquer mulher.
  Embora tenhamos analisado esta população por meio de u m estudo transversal,
  'congelando' u m instante no t e m p o - e , portanto, sem a perspectiva de u m período
  mais longo - a reversão desses padrões reprodutivos é pouco provável, sobretudo se
  lembrarmos que a média de idade das bancárias beira os 40 anos e considerarmos a
  preferência pelas laqueaduras. De fato, os resultados aqui apresentados não são uma
  peculiaridade das bancárias, mas confirmam o que foi encontrado em estudos nacionais recentes: a preferência pela laqueadura não é uma característica das camadas médias, ela está ocorrendo no Brasil de modo generalizado. Cabe a u m conjunto de disciplinas a discussão e divulgação desta tendência, pois o tamanho da família - que, aparentemente, é decidido intimamente por cada casal-depende, também, do contexto social
  mais amplo. Em ambas as esferas, pública ou privada, as determinações são múltiplas e
  muitas delas sequer explícitas ou conscientes.
  
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  Anexo 1
  Prevalência de ligadura de trompas entre as bancárias com vida sexual ativa que não
  estavam utilizando outros métodos anticonceptivos por tipo de dependência
  
  Notas:
  n = 619
  * Agências localizadas em cidades grandes, médias ou pequenas.
  Obs.: Nas agências pequenas todos os funcionários preencheram o questionário.
  
  22
  /
  
  O Recorte Racial/Étnico e a Saúde Reprodutiva:
  mulheres negras*
  Fátima Oliveira
  
  Introdução
  Cresce a compreensão nos meios científicos de que as imagens epidemiológicas
  necessitam incorporar a interpenetração das variáveis sexo/gênero, raça/etnia e classe
  social para retratar a realidade c o m maior fidelidade. Esta tríade deve ser analisada
  considerando-se a vivência do racismo e as condições sociais e materiais nas quais a
  pessoa vive, além de ressaltar que a condição biológica não é mais ou menos importante, apenas indispensável quando tratamos do ser humano. Estamos, pois, diante de u m
  desafio: a necessidade da elaboração de u m novo paradigma capaz de explicar o que a
  'ciência normal' do nosso tempo não tem conseguido.
  Neste ensaio especulativo, abordamos a importância do 'quesito cor' como dado de
  identificação pessoal nos serviços de saúde. Isto, por tratar-se de u m indicador/pista
  fundamental para o entendimento de agravantes ou atenuantes de doenças, possibilitando diagnósticos mais precisos e precoces e atenção adequada - sobretudo no caso de
  doenças denominadas "raciais/étnicas", que concorrem para aumentar a morbi-mor¬
  talidade das mulheres em idade reprodutiva. Entre elas, a anemia falciforme e doenças
  * Este capítulo possui tantas co-autorias que sinto-me impossibilitada de enumerá-las, por medo de, ao
  esquecer algum nome, cometer injustiças. Minha gratidão a todas as pessoas que participaram de todos
  os momentos e ocasiões em que tive o privilégio de pensar, repensar e discutir este assunto e contar
  com inúmeras contribuições. Agradeço pelas críticas, sugestões, discussões sem fim e sobretudo pela
  solidariedade, às professoras Elza Berquó e Eliane Azevedo; às bolsistas do Programa Saúde Reprodutiva
  da Mulher Negra Magda, Raquel, Dida e Vera; e ao Grupo de Estudos sobre a Saúde da População Negra/
  Sindicato dos Médicos do Estado de São Paulo: Lurdinha, Gilka, Hegles, Tito e João Elias.
  
  de componentes comprovadamente poligênicos - nas quais o recorte racial/étnico parece ser importante, c o m o diabetes tipo II, miomas uterinos e hipertensão arterial. Analisamos, ao mesmo tempo, como a variável classe social ao lado do recorte racial/étnico parece
  determinante no prognóstico desfavorável em praticamente todas as enfermidades femininas, e m especial nos casos de câncer uterino e de mama; e no acesso aos serviços
  públicos de saúde, particularmente na contracepção, pré-natal e prevenção do câncer.
  
  Considerações gerais
  Os estudos contemporâneos sobre a saúde da população negra brasileira têm como
  referência obrigatória os trabalhos pioneiros de Elza Berquó et al., na área de demografia,
  realizados pelo Núcleo de Estudos da População da Universidade Estadual de Campinas
  (NEPO/UNICAMP). A delimitação das pesquisas no campo da saúde reprodutiva tem como
  marco o ano de 1991, a partir da criação do Programa Saúde Reprodutiva da Mulher
  Negra (PSRMN) pela área de População e Sociedade do Centro Brasileiro de Análise e
  Planejamento (CEBRAP) - coordenada por Berquó - que realiza pesquisas e prepara estudantes negras na área de saúde reprodutiva da população negra.
  Existem dados comprobatórios de que algumas doenças surgem c o m mais freqüência - ou quase exclusividade - em negros, brancos e amarelos, ou, ainda, e m
  alguns grupos étnicos, c o m o ciganos, judeus, entre outros. Tal constatação indica a
  possibilidade de catalogação de algumas doenças c o m o 'raciais' ou 'étnicas'. A anemia
  falciforme é u m exemplo. Originária da África, prevalece em negros - o que nos permite
  afirmar que é u m a 'doença racial'. Análises de DNA revelam vários tipos de anemia
  falciforme. Três são oriundos de focos denominados 'geográficos' - Benin, Senegal,
  Camarões - cujos grupos populacionais são diferenciados (inclusive culturalmente); e
  u m coincide c o m u m grupo étnico (Banto).
  
  Afinal, o que é raça e o que é etnia?
  Embora este capítulo não pretenda discutir tais conceitos, não podemos nos furtar
  a tecer ligeiras considerações sobre eles, pois o que se diz é que raças humanas são, na
  verdade, variações sobre o mesmo tema: Homo sapiens. Raça, como termo, encerra sempre u m significado biológico, embora não possua o fatalismo genético de sexo e não
  seja uma categoria biológica. A inexistência de raças humanas é uma verdade científica
  das biociências contemporâneas. As pesquisas da genética demonstram que a espécie
  h u m a n a (Homo sapiens) é u m a só; e que, dentro da espécie, a variabilidade genética im¬
  
  põe, c o m o padrão de normalidade da natureza, a realidade de que cada ser h u m a n o é
  geneticamente único. Geneticamente não existem raças humanas. O s saberes da genética molecular dizem que, considerando-se o DNA como o material hereditário e o gene
  como unidade de análise biológica, é impossível dizer se estas estruturas pertencem a
  uma pessoa negra, branca ou amarela. Isso é o óbvio, pois o gene carrega possibilidades
  de caracteres, e não os caracteres. O conceito dito 'científico' de raça foi construído pela
  ideologia racista - e a palavra 'raça' e o conteúdo histórico deste conceito referem-se a
  algo que não existe.
  Quanto a etnia e vocábulos correlatos (étnico, etnicidade, grupo étnico), as polêmicas também são inúmeras. São palavras pouco utilizadas fora dos meios acadêmicos
  brasileiros. Existem resistências a seu emprego. Para muitas pessoas, 'etnia' é uma terminologia que serve para escamotear e encobrir o racismo. Ε c o m o se, ao se usar a
  palavra 'etnia', a ideologia racista deixasse de existir. Etnia é uma palavra e, também, u m
  conceito, que incorpora a condição biológica humana sem as gradações de superioridade e inferioridade-hierarquização inerente à 'raça dos racistas' - ao m e s m o tempo
  em que agrega os ambientes físico e cultural, em todas as suas dimensões.
  As classificações raciais existem desde Linneu (1738) e nos utilizamos delas nos estudos - embora não haja uma classificação racial 'precisa' e todas sejam arbitrárias e partam
  da semelhança fenotípica ou genotípica em humanos. Em todas as tentativas de classificação racial, o 'quesito cor' (corda pele) aparece como característica básica, como critério
  em si, ou ainda por conta da região geográfica nas quais as pessoas moram.
  
  A condição e a predisposição biológica humana
  Considerar a predisposição biológica não é o mesmo que compreender que somente
  a condição biológica com a qual alguém nasce define tudo o que este alguém será biológica (fatalismo genético) e socialmente. No entanto, é essencial que façamos uma reflexão
  elementar, mas necessária. Se isolarmos o ser h u m a n o da sua condição biológica, com
  certeza, não estaremos nos referindo ao 'ser humano', pois somos 'seres biológicos'. Se o
  isolarmos da sua cultura (hábitos e costumes), e considerarmos apenas a condição biológica, não estaremos tratando d o ser humano, mas de u m outro animal, já que o 'ser
  humano' é 'Homo' pela condição biológica e 'sapiens' pelas interferências culturais.
  No momento, considera-se a existência de uma base genética que predispõe para
  doenças c o m o diabetes, febre reumática, cárie dentária e hipertensão arterial, dentre
  outras. As pessoas predispostas poderão desenvolver ou não tais doenças, dependendo de
  como se der a interação destas com as condições de vida (favoráveis ou desfavoráveis).
  Algumas predisposições biológicas aparecem mais em alguns grupos raciais ou étnicos.
  
  O isolamento geográfico e/ou social, relativo ou absoluto, dos agrupamentos humanos
  em u m dado momento de suas histórias, por largos períodos, criou situações que só permitiram a troca de genes no interior do próprio grupo. Hoje, o isolamento geográfico é quase
  inexistente, mas persistem os mecanismos sociais de barragens - que, sob a forma de
  isolamento cultural, racial/étnico, religioso ou econômico-dificultam a mestiçagem.
  
  O 'quesito cor' e alguns indicadores da variável raça/etnia
  No Brasil, a classificação adotada atualmente é a da Fundação Instituto Brasileiro de
  Geografia e Estatística (IBGE), que coleta a cor da pele ('quesito cor') c o m o dado que
  permite a identificação racial a partir da autoclassificação - a pessoa entrevistada é
  quem 'escolhe' qual a sua cor dentre cinco itens: preta, parda, branca, amarela e indígena. A junção da população preta com a população parda que possibilita a definição da
  população negra. A 'cor' amarela identifica povos de origem asiática. Quanto aos indígenas, estão circunscritas diferentes etnias. Apesar de haver muitos prós e contras nesta
  metodologia, ela é de muita utilidade. O 'quesito cor' é u m dado necessário para o
  estudo da saúde da população negra em nosso país.
  Alguns sinais, condições e doenças aparecem com mais freqüência em u m grupo
  populacional racial ou étnico do que em outros. C o m o exemplo, podem ser citados a
  mancha mongólica (mancha arroxeada que aparece na região dorsal/nádegas de crianças negras, orientais e indígenas); a gemelaridade, mais freqüente na raça negra (os
  percentuais médios são de 1/79 para mulheres negras; 1/100 mulheres brancas e 1/155
  1
  
  orientais) ; os miomas (várias pesquisas demonstraram alta incidência em mulheres
  
  1
  
  Borges-Osório et al. (1993) informam que: "A freqüência de gêmeos monozigóticos mostra pouca
  freqüência entre as populações, sendo 1/300 nascimentos (3-4/1.000 nascimentos), independentemente da
  raça e outros fatores (...) A freqüência de gêmeos dizigóticos, por sua vez, é bastante variável, sendo
  influenciada por diversos fatores como: raça: a freqüência é maior em negróides (16-20/1.000 nascimentos),
  média nos caucasóides (6-10/1.000 nascimentos) e menor nos orientais (2-4/1.000 nascimentos); idade
  materna: a freqüência de gêmeos dizigóticos aumenta com a idade ate ao redor de 37 anos, quando cai
  bruscamente (a causa é o aumento de FSH - gonadotrofina - com a idade, o que pode aumentar a tendência
  à poliovulação); genótipo: há uma predisposição genética para a poliovulação, relacionada com os altos
  níveis de FSH; tamanho da irmandade: (aumento com a paridade); tratamento hormonal; controle de
  natalidade; aberrações cromossômicas: a freqüência de nascimentos gemelares é mais alta em famílias com
  indivíduos aneuplóides (síndrome de Down, síndrome de Turner, por exemplo)". Beiguelman (1994) diz sobre
  a freqüência de partos gemelares: "A incidência de gêmeos nas populações humanas mostra grandes variações, com valores que vão de 5,9 por mil recém-nascidos vivos no Japão, até 52 por mil nascimentos na
  Nigéria". Tais variações dependem da freqüência variável de nascimentos dizigóticos, pois a de monozigóticos
  é constante (em torno de 3-4/100Ό). Prossegue Beiguelman: Ό nascimento de dizigóticos depende evidentemente, da ocorrência de poliovulação, a qual, por sua vez, depende do nível do hormônio folículo
  estimulante (FSH) que é mais alto em mulheres negróides e está relacionado ao tamanho da hipófise, cujo
  peso máximo é atingido aos 40 anos de idade, e, obviamente, à fecundidade".
  
  negras - fazendo c o m que seja u m a das causas mais apontadas para a prática de
  histerectomia e m negras e m vários países); e a hipertensão arterial, que, segundo Zago
  (1994), "é mais freqüente e mais grave e m negros que e m brancos, pelo menos nos
  Estados Unidos. Desenvolve-se mais precocemente e a mortalidade é principalmente
  devida a derrame, muito mais do que à doença coronariana".
  
  O conceito de doenças raciais/étnicas. U m novo paradigma?
  Ε do reconhecimento da condição e da predisposição biológica que deriva o conceito
  de doenças raciais/étnicas - assim denominadas as doenças que aparecem mais ou são
  exclusivas de determinados grupos raciais/étnicos (negros, brancos, amarelos, judeus,
  ciganos, entre outros) e e m mestiços 'recentes' de tais grupos. Podemos falar também em
  características raciais/étnicas, quando nos referimos às condições biológicas que ocorrem mais e m u m grupo populacional delimitado por raça/etnia ou nacionalidade.
  O conceito de doenças raciais/étnicas tem gerado polêmicas acirradas... e
  apaixonantes. É o m í n i m o que poderia se esperar quando da construção de u m novo
  paradigma teórico, segundo a acepção kunhiana (Kuhn, 1970). Mas não podemos esquecer que o conhecimento empírico, ou a verdade científica do ' m o m e n t o ' - e m
  particular no tocante às biociências - possui a singularidade de ser efêmero e relativo
  (Martins, 1995). É oportuno revisitar o 'atributo da refutabilidade de Popper' e a superação da 'ciência realizada e m períodos de normalidade' pelas 'revoluções científicas'
  (Kuhn, 1970) para compreender a razão de algumas verdades científicas, ou até 'modismos científicos' (que na maioria das vezes necessitam de fundamentação científica) de
  alguns períodos históricos serem substituídos por outros. A título de ilustração: doenças
  como a tuberculose, raquitismo, febre reumática, pelagra (deficiência de niacina) já foram consideradas genéticas, hereditárias etc. inclusive como exclusividades raciais/étnicas, à parte da compreensão de interação com as condições materiais e sociais de vida.
  
  A interação das variáveis 'classe', 'sexo/gênero' e 'raça/etnia'
  na manutenção da saúde e produção das doenças
  Os atuais modelos explicativos de sanidade e enfermidade avalizados pela comunidade científica são limitados e parciais e revelam-se insuficientes:
  • modelo genético, m u i t o e m 'moda', tenta ser o único e verdadeiro c a m i n h o que
  responderá e desvendará todos os mistérios da vida, ao reduzir o destino das pessoas ao
  que portam os seus genes, pois deles depende a forma como as proteínas das pessoas
  são produzidas;
  
  • modelo econômico, que 'reduz' o destino das pessoas às condições econômicas nas quais
  elas vivem, de maneira que essa explicação só considera a produção social das doenças;
  • modelo ambientalista, que 'reduz' o destino das pessoas às condições do ambiente em
  que vivem, isto é, o meio ambiente é o determinante da saúde e da doença;
  • modelo ecológico, que 'reduz' o destino das pessoas ao estilo devida que elas adotam, ou
  seja, a relação delas com o ambiente é o determinante para a sanidade e a enfermidade;
  • modelo ou Visão' holística, que baseia-se em uma compreensão integral, de interação
  entre a condição biológica do ser humano somada ao meio ambiente físico, cultural e
  social. Apesar da abrangência e da visão de integralidade, algumas correntes do holismo
  às vezes não compreendem que a desestabilização de uma destas variáveis pode ser
  suficiente para desencadear ou determinar o processo de doença (por exemplo, em
  determinadas circuntâncias, basta u m problema em u m gene, ou par de genes, para que
  haja uma doença, caso da anemia falciforme). O u seja, entendem que o 'todo' - a visão
  de conjunto, a interdependência - sempre sobrepuja as partes (Oliveira, 1997).
  Precisamos de novos e mais completos modelos para explicar o processo saúde/
  doença, que considerem a condição biológica; as opressões de gênero e racial/étnica; e
  as condições e locais onde as pessoas vivam. Necessitamos de u m novo paradigma, cujo
  alicerce é o entendimento de que as doenças raciais/étnicas encontram-se no interior
  da compreensão da interpenetração de 'classe', 'sexo/gênero' e 'raça/etnia'. Aqui, a filosofia poderá elucidar muitas coisas. A memória histórica é pródiga em explicitar que
  u m novo paradigma não se estabelece sem que, de posse de novos dados, nos disponha¬
  mos a 'filosofar e filosofar' sobre eles.
  
  A saúde da população negra versus eugenia
  O s estudos sobre a condição biológica e a saúde da população negra, no mundo,
  aparecem entrelaçados, de alguma forma, à eugenia. Para compreender tal fenômeno,
  necessitamos 'beber na fonte' da experiência histórica ocorrida nos Estados Unidos e
  Alemanha. Em território norte-americano, as leis que determinavam a esterilização de
  "retardados, insanos, sifilíticos, alcoólatras, epilépticos e criminosos" e a Lei de Imigração, de 1924, constituíam uma proposta de higienização da raça daquela sociedade. Na
  Alemanha - na época o maior centro da ciência mundial - a eugenia se desenvolveu,
  desde o começo do século XX, sob o nome de Higiene Racial. O grande destaque aconteceu em 1913, quando Eugene Fischer, professor da Universidade de Freiburg, publicou u m grande clássico da eugenia; Os Bastardos de Rehoboth e o Problema do Abastardamento do Ser
  Humano, em cujas páginas explicita as bases ditas 'científicas' para a proibição de casamentos entre pessoas de raças diferentes. Outro clássico é A Ciência da Hereditariedade Humana
  
  e Higiene Racial, de Erwin Baur, Fritz Lenz e Eugene Fischer. A obra, lida por Hitler na prisão
  de Landsberg em 1923, foi admitida, em depoimento do ditador, como fonte de aprendizado para a corporificação da tese de que a raça ariana seria pura e superior.
  U m a contribuição teórica importante para os racistas foi o livro 0 Crime, suas Causas e
  Remédios, de Cesare Lombroso (1836-1909), criador da antropologia criminal e da tese da
  hereditariedade do comportamento criminal: a biotipologia do criminoso nato e
  irrecuperável (determinismo genético para o crime). Outra obra fundamental para a
  eugenia foi Ensaio sobre a Desigualdade das Raças Humanas (18 5 3), do Conde Joseph-Arthur de
  Gobineau (1816-1882), francês que atuou como diplomata no Brasil.
  Breve revisão em bibliografia brasileira evidencia que os discursos de escravagistas e
  abolicionistas estavam impregnados da perspectiva evolucionista, derivada do
  darwinismo social: sua maior esperança consistia em 'redimir' o povo brasileiro por via
  do embranquecimento e do fim da mestiçagem (Skidmore, 1987; Schwarcz, 1993).
  Tais idéias foram desenvolvidas por médicos e advogados nos principais centros
  culturais da época: Rio de Janeiro, Bahia e Pernambuco. As opiniões eugenistas, na
  Bahia, fundem-se ao desenvolvimento da medicina legal, coordenado pelo médico e
  sociólogo maranhense Nina Rodrigues (1862-1906). No Rio, o movimento surgiu como
  uma decorrência 'natural' das idéias higienistas, contando com o apoio de renomados
  médicos, destacando-se os psiquiatras. Miguel Couto (1865-1934) foi u m entusiasta de
  primeira hora desse movimento. Em Recife, com o apoio de advogados e de professores
  da Faculdade de Direito, nasceu outro pólo. Célebres figuras dos mundos literário e
  jurídico e das ciências sociais e biológicas concordavam que a mestiçagem levava à
  'degeneração da raça' e era u m entrave ao desenvolvimento do País (Schwarcz, 1993).
  O modelo higienista adotado aqui, tal como o europeu, baseava-se na moralidade
  sanitária e em u m a proposta de educação em saúde alicerçada n o 'patrulhamento
  sanitário' dos 'desregrados' por meio de uma política de saúde disciplinadora das condições de vida - sobretudo da moradia - dos pobres nos centros urbanos (Bizzo, 1994;
  Marques, 1994). A 'ciência eugênica' e a moralidade higienista consolidaram-se nos
  meios universitários brasileiros pelos trabalhos de Erasmo Braga, Horácio de Carvalho e
  João Ribeiro (Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro). Alexandre Tepedino, em 1914,
  e Clodoaldo de Magalhães Avelino, em 1924 apresentaram, respectivamente, as teses
  Eugenia e Eugenia e Casamento à Faculdade de Medicina da Bahia.
  Em 1923, foi fundada a Liga Brasileira de Higiene M e n t a l (LBHM) n o Rio de
  Janeiro, pelo psiquiatra Gustavo Riedel. Estes profissionais estavam convencidos de
  que a degradação moral e social dos povos advinha dos vícios, da ociosidade e da
  miscigenação racial. Isto explica por que os psiquiatras passaram a cuidar da higiene do povo e a ter c o m o centro de seu trabalho a preocupação com a 'constituição
  étnica do povo brasileiro'. Cabe ressaltar o c u n h o racista de u m a articulação higienista/eugenista estabelecida entre a Liga Pró-Saneamento (fundada e m 1917, em
  
  São Paulo) c a Sociedade Eugênica de São Paulo (fundada em 15 de janeiro de 1918),
  cuja 'preocupação higienizadora' estava apoiada no tripé saneamento-eugenia-civilização c o m o condição indispensável para construir uma nação desenvolvida e livre
  de 'raças inferiores' (Marques, 1994).
  Em 1929, o médico Renato Kelh (fundador da Sociedade Eugênica de São Paulo
  e da Comissão Brasileira de Eugenia, Rio, 1931), n o Boletim Eugenia, divulgava os feitos
  eugênicos nos países ricos; condenava a mestiçagem por considerá-la u m a degeneração das melhores raças e se posicionava contra os casamentos inter-raciais (Oliveira, 1995).
  Os estudos sobre a saúde da população negra n o Brasil, até meados da década de
  60, não existem fora da preocupação de extermínio de uma 'raça impura e inferior'.
  Costa (1989), e m pesquisa realizada sobre a saúde dos negros na época da escravidão,
  concluiu que as altas taxas de morbidade e de mortalidade daquela população deviase à precariedade de suas condições de vida. Sem dúvida, apesar da seriedade, do
  brilhantismo e do resgate de dados que constituem uma grande contribuição teórica,
  esta é u m a visão e m que só se consideram as relações sociais de produção (classe). O
  estudo, ao abordara medicina popular dos negros, demonstra, ainda, que aquela
  população (exceção feita aos saberes africanos) não tinha a q u e m recorrer para o
  tratamento de suas doenças.
  Os dados obtidos por Costa constituem-se e m informação reveladora de u m a
  situação importante: a medicina brasileira não tem muita experiência em saúde da
  população negra, pois somente há aproximadamente 50 anos dedica-se a cuidar dos
  negros doentes. Até hoje, o acesso destas pessoas aos serviços médicos de boa qualidade é dificultado; além disso, as pesquisas c o m recorte racial são escassas. Deve-se
  reconhecer que, se n ã o levarmos e m consideração as repercussões da vivência
  estressante do racismo - ainda que 'cordial', 'sutil', ou 'camuflado'... - na saúde física
  e mental das pessoas, não resgataremos a incomensurável dívida da medicina ocidental para com povos/etnias discriminadas.
  
  Estudos atuais sobre a saúde da população negra
  Revisão bibliográfica feita por Souza (1995) enfatiza, n o Brasil, os trabalhos desenvolvidos no ΝΕΡΟ/UNICAMP por Berquó, Bercovich e Tamburo/Cunha; e por Morell e Silva
  (1989). Na área de aleitamento materno, dados interessantes são encontrados e m Réa
  (1990) e Mota (1990). As pesquisas citadas constituem referências indispensáveis para
  o estudo da saúde da população negra brasileira.
  
  Merecem destaque as conclusões do D o c u m e n t o Final da Mesa Redonda sobre a
  Saúde da População Negra (Ministério da Saúde, 1996):
  A população negra brasileira é muito particular do ponto de vista genético. Não
  corresponde a nenhuma outra população de qualquer parte do mundo (...) Os dados
  históricos são bem conhecidos; estudos demonstram que essas diferenças, quanto a
  seus aspectos biológicos, persistem até hoje (...). Como conseqüência, a população
  negra brasileira é única do ponto de vista genético. Da perspectiva médica, isso significa
  que o conhecimento a respeito de todos os aspectos biológicos ligados às etnias negras,
  incluindo as doenças, podem ter no Brasil características próprias; particularmente as
  doenças podem ter comportamentos diversos daqueles observados, quer na África,
  quer em outros países da América ou da Europa (...). Até hoje os estudos que analisam
  as populações afro-brasileiras são muito escassos (...).
  Neste d o c u m e n t o , publicou-se u m quadro, proposto por Zago (1996) sobre as
  nosologias das populações afro-brasileiras;
  
  Quadro 1 — Nosologias das populações afro-brasileiras
  
  Fonte: ZAGO, 1996.
  
  Vários países têm realizado estudos sobre a saúde da população negra, em especial
  sobre anemia falciforme- inegavelmente, os Estados Unidos são o país que mais tem
  produzido neste setor, conforme várias citações neste capítulo.
  
  Principais doenças com interfaces definidas com a saúde
  reprodutiva da mulher negra
  Diabetes tipo II, miomas, hipertensão arterial e anemia falciforme são doenças
  nas quais os dados empíricos são suficientes para demonstrar o recorte racial/étnico relativo à população negra. Neste capítulo, a abordagem sobre anemia falciforme
  será mais detalhada pelo fato de a doença ter sido objeto de elaboração, em outubro
  de 1996, de u m trabalho específico por parte do Ministério da Saúde, o Programa de
  Anemia Falciforme. Além disso, constitui u m problema de saúde pública que não
  tem recebido a merecida atenção por parte de governantes, profissionais da saúde e
  do aparelho formador da área - ao contrário de outras doenças (mesmo quando os
  profissionais não reconhecem o recorte racial/étnico, mas acabam por saber lidar
  c o m elas), o que acontece c o m a anemia falciforme é quase u m total desconhecimento - o que tem impedido e/ou dificultado o diagnóstico e a aplicação do tratamento adequado.
  • Diabetes tipo II
  Atualmente sabemos que sob o rótulo de diabetes estão agrupadas várias doenças
  crônicas, de fundo genético multifatorial. A síndrome diabética compreende: diabetes
  tipo I (infanto-juvenil/insulino-dependente-DMID), prevalente em brancos; diabetes
  tipo II (ou adulta/não-insulino-dependente - DMNID), que prevalece em negros; e os
  tipos caracterizados pelo aparecimento ocasional, diabetes gestacional, e diabetes secundária a várias doenças. Encontramos, ainda, duas situações definidas c o m o de
  'risco potencial à diabetes': tolerância à glicose diminuída e a anormalidade potencial da
  tolerância à glicose (Dombrand et al., 1990).
  • Miomas
  O s m i o m a s são os tumores uterinos mais c o m u n s - atingem 20% das mulheres
  entre a primeira menstruação e a menopausa. Em geral são 'silenciosos'; não apresentam sintomas; são benignos (menos de 1% se toma maligno); têm crescimento lento; e
  a maioria diminui de tamanho, naturalmente, após a menopausa.
  A pesquisa de Souza (1995) demonstra a alta incidência e reincidência de miomas
  em mulheres negras brasileiras, e revela que a proporção de histerectomias nas negras
  foi quase cinco vezes superior às brancas. A literatura médica norte-americana afirma
  
  que a prevalência de miomas em negras é cinco vezes maior do que em brancas e duas
  vezes superior em brancas judias do leste europeu do que nas demais mulheres brancas
  (Lauersen & Whitney, 1990).
  • Hipertensão arterial
  Estima-se que de 10 a 20% das pessoas adultas sejam hipertensas. A hipertensão
  arterial é a principal causa de insuficiência cardíaca e renal; de morte súbita; e está
  ligada, direta ou indiretamente, a 12 a 14% das causas de todas as mortes no Brasil.
  Estudos da década de 60, realizados pelos pesquisadores japoneses Okamoto e Aoki
  com ratos de linhagem SHR(spontaneoushipertensiverats/ratoscom hipertensão espontânea que desenvolvem hipertensão arterial semelhante à humana entre três ou quatro meses
  de vida), demonstraram que uma alteração genética pode ser responsável pela hipertensão arterial essencial e que, como no caso de humanos, os ratos não nascem hipertensos,
  mas desenvolvem a hipertensão ao atingirem certa maturidade (Krieger & Krieger, 1994).
  Em geral, a pressão arterial é mais alta nos homens e prevalente em negros de ambos
  os sexos.
  Na população negra, aparece mais cedo, é mais grave e tende a ser mais complicada.
  "Na faixa de idade entre 19 e 76 anos, ocorre em 9-16% nos indivíduos de raça branca e
  22-30% na raça negra" (Penna, s. d.). A hipertensão é duas vezes mais incidente em
  diabéticos do que na população em geral. Segundo Araújo (1994):
  Os dados da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, que se referem à demanda do
  Sistema de Saúde, pesquisados através de queixa da população, revelam que na parcela da
  população negra atendida com queixa de doenças cardiovasculares, a hipertensão alcança
  nas mulheres negras um índice de 9,2% superior ao apresentado pelas pardas e brancas.
  
  U m a em cada dez mulheres que engravidam pela primeira vez tem hipertensão. A
  doença durante a gestação e a morte materna por toxemia gravídica (eclâmpsia/hiper¬
  tensão) são as principais causas de mortalidade materna n o Brasil. Tal situação nos
  obriga a analisar a cobertura e a qualidade da assistência pré-natal, ocasião privilegiada
  para a descoberta d o risco gestacional. Estimativas nacionais indicam que 50% das
  mulheres de baixa renda não recebem a cobertura pré-natal necessária. Levantamentos
  da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, após a implantação do quesito cor,
  revelam que as negras têm menor acesso ao pré-natal. Quando o fazem, começam em
  geral mais tarde do que as brancas.
  Martins et al. (1994), ao analisarem dados coletados pelo Comitê de Mortalidade
  Materna d o Paraná, e m 1993 - onde o quesito cor foi preenchido de acordo c o m a
  classificação d o IBGE, mas não atendeu ao critério da autoclassificação, pois q u e m
  designou a cor foi o(a) investigador(a) ou o(a) profissional de saúde que atendeu a
  cliente-, constataram que 26,36%dos óbitos ocorreram em mulheres negras (90% situadas
  
  na faixa de renda familiar de até dois salários mínimos; e 85% com até quatro anos de
  estudo). Esta pesquisa, entre outras conclusões, evidenciou que a principal causa de mortalidade materna naquele estado em 1993 foi a Doença Hipertensiva Específica da Gravidez/
  Eclâmpsia (DHEG). O resultado não difere de outros estudos realizados no restante do País. A
  novidade consiste em ter trazido à tona dois fatos importantes: 50% dos óbitos de mulheres
  negras ocorreram por eclampsia e 26,36% da totalidade dos óbitos foram de mulheres negras. Estes são dados relevantes, pois, conforme a Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílio
  (PNAD) de 1989, O percentual da população negra noParanáé de apenas 23,73%. Temos, então,
  duas evidências: a DHEG atingiu mais as mulheres negras do que as brancas e a mortalidade
  materna geral nas negras foi maior do que nos demais grupos raciais.
  • Anemia falciforme
  As anemias hereditárias são as doenças genéticas mais comuns da humanidade. A
  anemia falciforme, por sua vez, é uma anemia hereditária e constitui-se na doença
  genética mais c o m u m da população negra em todo o mundo. Resulta de uma mutação
  na molécula de hemoglobina que altera a sua estrutura pela substituição do aminoácido
  'ácido glutâmico' pela 'valina', o que confere à hemoglobina S, quando desoxigenada,
  a capacidade de se agregar, formando fibras de hemoglobina S que deformam a hemácia,
  conferindo-lhe o aspecto de meia lua ou de foice (o que dá origem ao n o m e anemia
  falciforme). A doença também é conhecida c o m o 'drepanocitose' ou 'siclemia' (do
  inglês sickling, falciforme; derivado de sickee, foice; siclemia).
  2
  
  Exemplo clássico da seleção natural de Darwin/Wallace, a anemia falciforme surgiu
  na África, e m zonas endêmicas de malária, chegando ao Brasil e a toda a América via
  tráfico de escravos. Trata-se de uma resposta da natureza, que preservou a espécie humana no habitat malárico - pois pessoas com anemia falciforme não desenvolvem aquela
  doença. A explicação de tal fenômeno é que o Plasmodium consome oxigênio em grande
  quantidade e, na medida em que solicita mais oxigênio, a hemácia assume a forma de
  foice. Ao adquirir esta forma, é destruída pelos leucócitos, o que destrói, também, os
  parasitas da malária. Afirma-se que mesmo o(a) portador(a) do traço falciforme não
  adquire a malária pelo fato de possuir parte de suas hemácias c o m hemoglobina S
  (cerca de 22 a 45% da hemoglobina total). Estas, nas condições de desoxigenação impostas pelo Plasmodium, sofrem falcização - condição letal para o parasita.
  As mutações gênicas na hemoglobina são originárias de focos geográficos distintos,
  todos de zonas endêmicas de malária, que determinam diferentes tipos de
  hemoglobinopatias hereditárias. Existem quatro focos africanos definidores da anemia
  falciforme: o da região do Senegal; do Benin; de Camarões; e o foco do grupo étnico
  
  2
  
  Hemoglobina A ou HbA: hemoglobina normal; Hemoglobina S ou HbS: hemoglobina siclêmica ou
  falciforme.
  
  3
  
  Banto . O foco de hemoglobinopatias hereditárias da Ásia origina as anemias hereditárias denominadas talassemias ou anemia do Mediterrâneo - cuja alteração ocorre
  na síntese da hemoglobina - e que incide sobre populações da Sardenha (Itália,
  Chipre e Grécia); e orientais, sobretudo na Tailândia, Laos, Camboja, Malásia, algu4
  
  mas regiões da índia e sudeste da C h i n a . Na índia também existem síndromes
  falciformes (Zago, 1996).
  Variedades da doença
  A anemia falciforme é uma descoberta da Velha genética' (ou 'genética clássica'). Foi
  a primeira doença molecular humana a ser descoberta (pelo médico James Herrick, em
  1910, Chicago, no sangue de u m estudante de medicina negro nascido nas Antilhas).
  Por meio de técnicas de DNA, a anemia falciforme é classificada, conforme o foco
  original, em cinco tipos: Senegal (de média gravidade); Benin (de pouca gravidade);
  Banto (o mais grave); e Camarões e Árabe-indiano (ambos de forma clínica dita 'benigna'). No Brasil, predomina a do tipo Banto (70%). A explicação é elementar: a prevalência
  deste grupo étnico na formação de nossa população. Apenas 1 % dos diagnósticos em
  nosso país é do tipo Senegal.
  As duas principais formas clínicas da síndrome falciforme são: doença falciforme
  ou anemia falciforme - pessoa com dois genes para anemia falciforme, u m originário
  da mãe e outro do pai (HbS/HbS); e traço falciforme - pessoa c o m u m gene para a
  doença, herdado ou do pai ou da mãe (HbS/HbA).
  Outras formas clínicas de anemia hereditária integram o rol das síndromes
  falciformes ou doenças das células falciformes, conceitualmente explicadas pela presença de dois genes anormais para a hemoglobina, sendo u m deles u m gene para
  hemoglobina S. Isto quer dizer que são síndromes resultantes da associação da célula
  
  3
  
  Banto - são povos da região da República Centro Africana e povoam sobretudo a África do Sul, Ruanda,
  Moçambique, Botswana, Congo e Angola. Benin - originários da Costa Oeste da África: Benim, Gana,
  Nigéria, Togo e Costa do Marfim. Senegal - do Senegal, Serra Leoa e Gâmbia.
  
  4
  
  Talassemia (do grego: lhalassa: mar; e hemos: sangue). Também conhecida por anemia de Cooley, ou
  mediterrânea, por causa da alta incidência em pessoas da região do Mediterrâneo: turcos, gregos e
  italianos. As taxas de incidências são altas também na índia e Oriente Médio. Atualmente, cura-se a
  doença com enxerto de medula óssea logo após o nascimento. O defeito genético que origina a
  talassemia em geral não ocorre na estrutura da hemoglobina (como na anemia falciforme), mas sim na
  síntese das cadeias de globina. Por esta razão, o enxerto 'funciona', curando a doença. As talassemias
  consistem em mutações na síntese das cadeias da globina (alfa ou beta), e classificam-se em alfatalassemias e beta-talassemias, de acordo com o local da mutação. As síndromes talassêmicas são
  constituídas pelas alfa e beta-talassemias, além da delta-beta-talassemias e talassemias interativas.
  Alfa-talassemias ocorrem populações asiáticas e negróides e as beta-talassemias no Mediterrâneo,
  índia, Oriente Médio, regiões maláricas da África e países que receberam migrantes de tais regiões.
  
  falciforme c o m outras mutações da hemoglobina (uma vez que existem centenas de
  hemoglobinopatias estruturais e dezenas de hemoglobinopatias de alteração de síntese
  da hemoglobina).
  No
  
  5
  
  Brasil, as s í n d r o m e s falciformes mais c o m u n s são a associação da
  
  hemoglobinopatia S c o m a hemoglobinopatia C, resultando na doença SC e a associação da hemoglobinopatia S c o m talassemia, S-talassemia - ST. Também é freqüente a
  associação de hemoglobinopatia C com talassemia, C-talassemia - CT Pessoas com anemia
  
  falciforme apresentam maior suscetibilidade às infecções fatais, especialmente na
  
  primeira infância, e podem até morrer, se não recebem cuidados adequados.
  A sintomatologia da anemia falciforme é variável. No entanto, o que chama mais
  atenção é a anemia hemolítica crônica, ocasionada pelas crises freqüentes de falcização
  -devidas a "aglomerações de células falciformes, obstrução vasculare infartos dolorosos
  em vários tecidos c o m o ossos, baço, pulmões" (Borgcs-Osório et a l , 1993).
  Existem controvérsias sobre a morbidade do traço falciforme. Sabemos que podem ocorrer complicações (às vezes letais) durante anestesia geral, infecção grave,
  esforço físico excessivo, desidratação, vôo em aviões sem pressurização, em episódios
  de acidose... M u i t o s autores fazem referências à associação de traço falciforme a
  doenças ósteo-articulares, renais (hipostenúria, hematuria), cardíacas (alterações
  eletrocardiográficas, sobrecarga do ventrículo esquerdo) e neurológicas (Ramalho,
  1978). Também não devem ser esquecidos os chamados 'riscos reprodutivos' (Teixeira,
  1993) e m casamento entre duas pessoas heterozigotas; e as conseqüências de transfusões de sangue que contenha hemoglobina S, c o m o reação hemolítica, morte em
  exsangüíneo-transfusão (Silva, 1995).
  Incidência
  Estimativa citada por Wilkie (1994) diz que, segundo a Organização M u n d i a l da
  Saúde (OMS), em 1983 havia no m u n d o 242 milhões de portadores de u m a cópia de
  u m gene para anemia falciforme ou talassemia; que nascem na África aproximadamente 100 mil crianças falcêmicas/ano; nos EUA, 1.500/ano (1 para cada 400 negros);
  no Caribe, 700/ano e no Reino Unido, 140/ano; no Brasil, aproximadamente 2.500/ano.
  Ou seja, u m em cada mil nascidos -vivos. Em cada mil nascidos-vivos, 30 são portadores do traço falciforme. Triagens de gestantes no pré-natal demostraram que, em cada
  mil, 30 são portadoras do traço falcêmico.
  
  5
  
  Hemoglobina S - mutação resultante da substituição do aminoácido ácido glutâmico pela valina
  na cadeia
  beta da globina. Ocorrência: África Equatorial e países que receberam escravos destas regiões;
  Mediterrânio e índia. Hemoglobina C - mutação resultante da substituição do aminoácido ácido
  glutâmico
  pela Usina na cadeia beta da globina. Ocorre nas mesmas regiões da HbS e África Equatorial.
  
  De acordo c o m Zago (1996), estimativas d o m e s m o ano atestam que nascem n o
  Brasil, anualmente, de 700 a mil pessoas c o m doenças falciformes, e que devem existir a p r o x i m a d a m e n t e oito m i l pessoas falcêmicas (com dois genes para anemia
  falciforme) e, pelo m e n o s , dois milhões de portadores de u m gene da doença. A
  prevalência de heterozigotos (portadores de u m gene) é de 2% na população geral e
  salta para 6-12% entre negros.
  
  Pontuando algumas constatações, conclusões, saídas e
  impasses
  Embora não t e n h a m sido abordados aqui assuntos importantes para a saúde
  reprodutiva das mulheres em geral, c o m o a anticoncepção, as Doenças Sexualmente
  Transmissíveis e a infertilidade, consideramos necessário alertar a respeito da
  anticoncepção em mulheres hipertensas, diabéticas, falcêmicas e com miomas, pois
  existem muitas dúvidas e controvérsias sobre o uso de métodos hormonais e do DIU
  nestas condições. O que parece mais prudente do ponto de vista científico e ético é que,
  na dúvida, tais pessoas não devam ser submetidas ao uso de método sobre o qual paire
  qualquer dúvida de risco para a sua saúde e a sua vida.
  O abortamento espontâneo é freqüente entre mulheres portadoras de diabetes,
  6
  
  miomas submucosos e anemia falciforme . O mesmo acontece com a prematuridade
  dos partos. A perda fetal decorrente da anemia falciforme varia de 24% a 50% nos Estados
  Unidos; 48% no Brasil; 30% na Jamaica e 31 % na Nigéria.
  A mortalidade materna, em nosso País, tem c o m o a principal causa a toxemia,
  u m a decorrência de hipertensão arterial na gravidez (Costa, 1992). Se as mulheres
  negras são mais propensas a esta doença, é muito provável, portanto, que sejam as
  mais acometidas por toxemia e as que mais morram tendo c o m o causa subjacente
  a hipertensão arterial na gravidez. C o m o os atestados de óbito, até 1996, não trazi7
  
  am o 'quesito cor' , não podemos comprovar tal hipótese com base em dados anteriores àquele ano.
  
  6
  
  Etiologia do abortamento espontâneo: 50%-60% - anomalias do embrião; 15% - afecções maternas:
  trauma, infecções, deficiência dietética, diabetes; hipotiroidismo e malformações anatômicas; 25%-35%
  - causa indeterminada. (PENNA, s/d).
  
  7
  
  Decreto do Ministério da Saúde, de março de 1996, dispõe sobre a padronização de informações sobre
  raça e cor dos cidadãos brasileiros e estrangeiros residentes no país. Art. 3º. O s documentos civis e
  militares que terão a inclusão obrigatória do quesito raça/cor, com seus desdobramentos são: declaração de nascido-vivo; certidão de nascimento; carteira de identificação civil e militar; autorização de
  internação hospitalar (AIH); prontuário médico; certidão de casamento; certidão de reservista; título
  eleitoral; boletim de ocorrência policial; declaração de óbito; certidão de óbito". Extraído do Relatório
  de Atuação do Grupo de Trabalho Interministerial para Valorização da População Negra (GTI).
  
  Pessoas falcêmicas - em qualquer idade - são suscetíveis às infecções. Em geral, esta
  é a sua causa mortis. As mulheres falcêmicas podem ser acometidas por infecções variadas
  no período gravídico, sobretudo pielonefrites e pneumonias, o que poderá aumentar
  substancialmente o número de mortes por septicemia. A mortalidade materna, entre
  elas, parece ser maior do que entre as não-portadoras (Zago, 1994).
  Diferentes estudos, no Brasil e no exterior, demonstram sobejamente que o desenvolvimento pôndero-estatural, a maturação sexual e a saúde sexual e reprodutiva de
  pessoas portadoras de anemia falciforme sofrem interferências significativas, conforme a gravidade das manifestações clínicas da doença. Destacam, ainda, que nos h o mens as crises de falcização duradouras e freqüentes podem causar priapismo, condição que poderá resultar em impotência sexual temporária ou definitiva.
  Hutz & Salzano (1981), em pesquisa com 209 mulheres falcêmicas da cidade do Rio
  de Janeiro, concluíram que em termos de número médio de filhos nascidos-vivos elas
  apresentavam desvantagem reprodutiva em relação às não-portadoras, pois
  117 (56%) encontravam-se no período reprodutivo, apenas 21 tinham tido pelo menos 1
  filho vivo. A média de filhos vivos foi de (1,7 mais ou menos), o que demonstra um grau
  de subfertilidade ao observado em outras populações. Verificou-se nesta amostra uma
  taxa de perda fetal de 48%, devido principalmente aos abortos espontâneos que foi de
  31%. O número médio de filhos nascidos vivos das mulheres falcêmicas que têm mais de
  40 anos é de apenas 0,ó, enquanto que na população geral é de 3,4 filhos.
  
  Análise de Berquó (1995) considera que, embora Hutz e Salzano tenham trabalhado
  com u m a amostra de sobreviventes e a expectativa de vida da falcêmica é mais baixa,
  estes achados registram a necessidade de pesquisas de tipo
  follow-up.
  A discriminação contra as mulheres na ciência e nos serviços de saúde tem sido
  muito pesquisada nos últimos anos e está documentada o bastante para que não haja
  mais dúvida quanto a esta realidade (Keller, 1991). No entanto, pelo menos no Brasil, a
  discriminação racial nos serviços de saúde precisa ser mais estudada. Fala-se muito na
  sua existência, e, embora existam muitas evidências de que realmente aconteça, não há
  'provas documentais'.
  Para atender condignamente à mulher negra na área de saúde reprodutiva é necessário que profissionais da saúde e instituições de pesquisa e prestadoras de serviços
  conheçam, d o m i n e m e t e n h a m c o m o da mais alta relevância as condições e
  especificidades por ela vivenciadas - inclusive a desigualdade perante a morte, como tão
  bem chama a atenção Cunha (1995):
  No caso de mortalidade adulta feminina constatou-se que a probabilidade de sobreviver de mulheres entre 25 e 75 anos, classificadas como brancas, são sistematicamente
  maiores do que a das mulheres negras (...). Em menores níveis de mortalidade adulta
  feminina, maiores perdas são constatadas entre as mulheres negras.
  
  Eis u m indicador de alerta!
  Em geral, credita-se a morbidade e a mortalidade alta e precoce entre os negros no
  Brasil apenas às péssimas condições de vida. Esta visão, hegemônica entre profissionais
  da saúde, é u m a abstração, pois prescinde da análise da condição humana como tamb é m u m fato biológico - e, c o m o tal, regido também por leis biológicas. O u seja, a
  postura simplista e economicista de que negros padecem mais e precocemente de
  algumas doenças e de que morrem mais e antes do tempo' tão-somente porque são
  pobres é parcial e insustentável. Em diferentes estudos, demonstrou-se que ser pobre e
  negra determina prognóstico desfavorável em quase todas as enfermidades, a começar
  pela dificuldade de acesso aos serviços de saúde. Faltam pesquisas no Brasil sobre o papel
  desempenhado pela anemia falciforme na morbi-mortalidade infantil e adulta e pelos
  miomas, hipertensão e diabetes no abortamento, taxa de natimortos e infertilidade.
  Para mudar o cenário da ausência de diagnóstico, e conseqüentemente da falta de
  dados e da alta taxa de morbi-mortalidade, urge sensibilizar clínicos(as), pediatras, gi¬
  necologistas e obstetras (estamos falando de profissionais comuns, do atendimento
  básico e cotidiano da medicina, nada de superespecialistas) e o aparelho formador na
  área de saúde (sobretudo medicina e enfermagem) para a essencialidade da compreensão da singularidade do "recorte racial/étnico" para o ensino, a pesquisa biomédica e a
  prática da medicina.
  O s impasses dizem respeito à definição de projetos para o futuro, aos rumos que
  imprimiremos ao debate e à luta para que, efetivamente, tenhamos no Brasil serviços
  públicos de saúde de boa qualidade para todas as pessoas. Fora de u m modelo assistencial
  que tenha c o m o pilares a justiça, a eqüidade e o acesso universal, qualquer política
  pública de saúde, de ciência e de tecnologia que pretenda conferir maiores oportunidades de vida com dignidade e autonomia para populações tradicionalmente alijadas dos
  direitos de cidadania social e política será inviabilizada.
  
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  23
  O Drama da Mulher no Mundo do Trabalho:
  o ser e o estar
  Eleonora Menicucci de Oliveira
  
  Introdução
  Este trabalho é parte de u m a reflexão elaborada a partir de duas pesquisas realizadas em São Paulo (Brasil) e em Milão (Itália) com trabalhadoras assalariadas, nos
  anos de 1992, 1994 e 1995. Os estudos tiveram por objetivo-a partir da perspectiva
  internacional comparada - apontar as convergências e diferenças entre as realidades dos dois países, no que diz respeito aos impactos das condições e da organização
  social e sexual do trabalho (Dejours, 1988) na vida sexual e reprodutiva das trabalhadoras.
  No Brasil, foram entrevistadas 66 mulheres, de diferentes categorias profissionais.
  Na Itália, 102, de cinco categorias .
  1
  
  2
  
  1
  
  Segundo Dejours, "as condições de trabalho, influenciam o corpo dos trabalhadores, enquanto a
  organização social do trabalho, faz recair o peso sobre a saúde ou funcionamento mental".
  
  2
  
  O que discutimos aqui sobre a relação do trabalho com a vida sexual e reprodutiva das trabalhadoras
  e assalariadas faz parte da tese de Livre Docência apresentada ao Departamento de Práticas em Saúde
  Pública da Faculdade de Saúde Pública da USP em novembro de 1996.
  
  A vida reprodutiva e o trabalho
  Existem amplas bibliografias nacional e internacional (com as quais concordo) que consideram o trabalho doméstico não pago como um trabalho-apesar de não produzir bens e
  serviços vendáveis no mercado. No entanto, deve ser analisado como um conjunto de processos de trabalho combinados que se articulam com o processo de produção e o subsidiam.
  É esclarecedor da discriminação de gênero apontar o trabalho doméstico sem remuneração como trabalho, mesmo porque sabe-se que o impacto sobre a saúde provoca morbidades
  semelhantes entre as trabalhadoras que estão no mercado de trabalho e as que não estão.
  Se considerarmos trabalho como característica capaz de transformar permanentemente o meio ambiente e a si mesmo, percebemos que a sua divisão e dos poderes
  sociais e políticos vividos por homens e mulheres, ao longo do desenvolvimento das
  sociedades, dentro e fora da casa, foram e são invenções culturais.
  De maneira recorrente e variada, as formas de divisão social do trabalho excluem e
  discriminam a mulher, tendo por base seus atributos biológicos, como os relacionados
  ao ciclo vital: menstruação, gestação, parto e puerpério, amamentação, climatério e
  menopausa. N o caso específico da gestação, parto e amamentação, consideramos tais
  eventos como trabalho-ampliando, assim, o significado desta categoria sempre associada a u m a força que tem valor de troca, sendo vendida no mercado de trabalho.
  Dentro desta ótica, trata-se de u m trabalho que despende energia, exige u m a especialização, comporta a transformação do corpo e das condições sociais, exige a cooperação e a atividade de u m a mulher para levar a termo.
  Pensar a mulher como trabalhadora é pensá-la na sua integralidade, como sujeito da
  produção e da reprodução. A assimetria necessária e relativa aos direitos e às condições de
  trabalho dos homens e mulheres não pode ser considerada neutra. As mais diversas formas
  concretas de existência (muitas vezes consideradas invisíveis) e das representações de trabalho
  e saúde incluem formas de adoecer e morrer que só podem ser compreendidas se levadas em
  consideração as relações de gênero, sempre suscetíveis às transformações culturais.
  As palavras das trabalhadoras que participaram dos nossos dois estudos indicam que
  a escolha da maternidade é u m fator "obstaculizante" para a carreira; e que não é suficiente
  estar garantida por leis - já que nos dois países existem legislações que "protegem e
  3
  
  tutelam" os direitos da mulher-mãe no local do trabalho. A lei italiana Tutela della matemità
  3
  
  A lei italiana 1.204, de 30 de dezembro de 1971, sobre a "Metadellalavoratricemadre", inclui trabalhadoras do serviço
  público e privado, agrícolas e em algumas normativas as trabalhadoras a domicílio e aos serviços familiares.
  Uniformizou a licença à maternidade (parto, puerpério e aleitamento) e depois do parto, por doença da
  criança. Durante seis meses a mulher tem garantido o salário integral, que vai gradativamente diminuindo,
  até completar um ano de licença. A lei brasileira 8.213/91 da Previdência Social está contida no Art. 7º da
  Constituição Federal de 1988: - licença à gestante sem prejuízo do emprego e do salário, com a duração de
  120 dias; Art. 120 - os planos de Previdência; além de incorporar a reivindicação do movimento feminista da
  Licença à Paternidade no Art. 7º- inciso XIX - com as seguintes disposições transitórias : Art. 10, § 1 - até que
  a lei venha disciplinar o disposto no Art. 7 inciso XIX, o prazo de licença-paternidade é de cinco dias.
  o
  
  o
  
  hei luoghi di lavoro e os serviços sanitários asseguram os exames diagnósticos para
  assistência à gravidez e ao parto gratuito. Segundo Pizzini (1996), esta lei parece ser
  u m a das melhores do continente europeu, tanto que, há não muito tempo, discutiu-se sobre a necessidade de algumas limitações em seu conteúdo, para adequá-la
  ao protocolo da Comunidade Européia. N o entanto, u m a forte mobilização de protesto das mulheres italianas barrou a tentativa . A legislação brasileira referente à
  mulher-mãe no local do trabalho encontra-se ameaçada pelas reformas neoliberais
  q u e objetivam o ajuste fiscal, mas o que queremos apontar c o m o discussão é a
  semelhança dos pressupostos que sustentam as duas leis: a noção de tutelagem e
  proteção. Isto nos remete ao uso d o conceito "proteger e tutelar", que pressupõe
  u m a relação assimétrica, e m que o 'Outro ou a Outra' é considerado/a incapaz de
  decidir pela sua própria vida.
  4
  
  C o m o afirma Todorov (1993), é uma relação não de alteridade, mas de dominação e
  opressão, e m que as singularidades das identidades construídas subjetiva e objetivamente não têm lugar. Ambas as leis não garantem direitos de cidadania; ao contrário,
  reforçam a linguagem patriarcal e biologicista da gravidez como doença e da mulher
  c o m o cidadã voltada para a maternidade. Aqui o uso da linguagem de gênero pode
  explicitar a diferença entre tutelar/proteger e garantir direitos. Algumas das narrativas
  são exemplares sobre este aspecto.
  As mulheres não fazem carreira porque existe um estereótipo masculinosegundoo qual as mulheres antes ou
  depois de entrarem no mercado de trabalho engravidam. (Trabalhadora da área da saúde de Milão).
  
  Assim, a linguagem de gênero reforça a cultura de que a maternidade estrutura
  negativamente o acesso das mulheres à carreira n o mercado de trabalho e é
  estruturante na discriminação diferenciada entre as mulheres que têm e as que não
  têm filhos - "os patrões não confiam nas que têm filhos" (trabalhadora brasileira do
  setor metalúrgico).
  
  4
  
  Os princípios fundamentais desta Lei: 1) proibição desde o início da gravidez e por 7 meses depois do
  parto de efetuar trabalhos considerados perigosos, fatigosos ou insalubres (elencados na lei, ou solicitados pela gestante) - a trabalhadora pode solicitar a ausência do trabalho noturno por este período; 2)
  a ausência obrigatória do trabalho pode ser antecipada se a mulher apresentar alguma morbidade ou
  periculosidade para a gravidez e é retribuída com 80% do salário; 3) a licença obrigatória do trabalho é
  prevista por 2 meses antes e 3 meses depois do parto, com 80% do salário - previsto também para
  trabalhadoras sem contrato fixo de trabalho; 4) no fim da licença obrigatória, a trabalhadora pode
  ainda pedir para se ausentar do trabalho por seis meses, até o primeiro ano do filho, com 30% do
  salário. Também existe o direito de redução do horário de trabalho por duas horas ao dia sobre as 40
  horas semanais até o primeiro ano da criança para a amamentação; no fim do terceiro ano de idade da
  criança. A mãe tem o direito de se licenciar do trabalho quando o filho adoecer, apresentando um
  atestado médico; 5) é prevista a proibição de demissão da trabalhadora desde o início da gravidez até
  a criança completar um ano, exceto nos casos de térmico da empresa ou de culpa grave da trabalhadora. Outra lei, nº 903, de 9-12-77, prevê a ausência facultativa do pai ao trabalho ou a redução do horário
  para que possa também cuidar da criança.
  
  C o m o apontaram Hirata (1988, 1993) e Kergoat (1988, 1993) em u m diálogo com
  Dejours (1988, 1993), a construção da masculinidade e feminilidade n o trabalho está
  diretamente ligada à divisão social de sexo, que dá às atividades desempenhadas pelos
  homens a representação do perigo e às desempenhadas pelas mulheres, a da fragilidade
  (unicamente por causa de sua capacidade reprodutiva).
  A abordagem de gênero provoca, em primeiro lugar, uma ruptura radical com as
  explicações que recolocam a questão da saúde apenas nos determinantes biológicos e
  sociais; e m segundo lugar, aponta para a afirmação de que a dimensão sexual das relações trabalho e saúde são construções culturais e sociais; e, em terceiro lugar, indica o
  reconhecimento de que estas relações repousam sobre u m a hierarquia e sobre u m a
  formadepoder entre os sexos, fundadas na divisão sexual do trabalho, que constituem
  u m dos pilares das relações sociais de sexo (Kergoat, 1992).
  A formação da subjetividade feminina que se configura a partir de u m aprendizado
  de "menor valor" - e que nega esta condição como uma estratégia defensiva - é considerada por diversos estudos como u m obstáculo às ações políticas mais organizadas entre
  mulheres no sentido da atenuação da feminilidade como campo de conquista de novos
  direitos n o interior do m u n d o do trabalho.
  Nesse caminho, reforçamos a idéia de Dejours (1988) referente à sobrecarga psíquica das mulheres, c o m o a primeira diferença decorrente da responsabilidade do trabalho doméstico, porque interpela de maneira diferente os homens e as mulheres e cria
  uma discriminação entre as mulheres que têm filhos e as que não os têm.
  
  A vergonha de estar grávida, sentimento de ambivalência e
  de indignidade
  A vivência das mulheres em relação à maternidade e à sexualidade tem sido marcada
  pelo signo da negatividade, construído na tríade vergonha, medo e culpa.
  Em nossas pesquisas, dos 49% de mulheres milanesas que responderam negativamente sobre a relação da vida reprodutiva c o m o trabalho, a grande maioria não tem
  filhos ou eles já são maiores e independentes. No entanto, as diversas maneiras usadas
  para relatar que a maternidade interfere no trabalho reforçam nossa tese da clivagem de
  gênero no m u n d o do trabalho - sobretudo, porque a categorização de gênero continua
  sendo desconhecida pela maioria dos estudos e as mulheres desconsideradas c o m o
  sujeito estruturante das relações sociais de produção e da organização social do trabalho. Das 53 (52,6%) trabalhadoras italianas com filhos, 48 (90,5%) têm u m ou dois filhos;
  e somente cinco (9,5%) têm até três. Para nós, isto significa a confirmação da baixa taxa
  de natalidade naquele país: 0,4%. O s filhos, na maioria, têm mais de 10 anos.
  
  Das 66 sindicalistas brasileiras, 40% têm mais de 3 filhos; 60% não têm. O alto índice
  de mulheres sem filhos em nosso país pode ser explicado pelo fato de as sindicalistas
  serem, em sua maioria, jovens e terem a militância política sindical como prioritária à
  maternidade.
  U m dado que aponta para uma diferenciação entre os dois países do ponto de vista
  cultural e social e m relação à maternidade refere-se ao tipo de parto: do total de 102
  milanesas, 52,% tiveram filhos (64,2%fizeram parto normale35,8%, cesariana). Entre as
  66 brasileiras, das 48,6% que tiveram filhos, 44,4% fizeram cesárea e 55,6% tiveram parto
  normal. O que nos c h a m a atenção é o fato de que entre as mulheres que fizeram
  cesárea, 68,8% consideraram o fato normal.
  Das sindicalistas que participaram da pesquisa no Brasil e que fazem uso de algum
  contraceptivo, 41 (55,5% do total) repetem o comportamento contraceptivo da maioria
  das mulheres brasileiras: 21%, pílula; 19%, esterilização; 7,5%, abstinência sexual; 3,5%,
  método billings e camisinha; 3,0% têm maridos e/ou companheiros vasectomizados e
  1,5%, optou pelo método injetável. As mulheres que fizeram a esterilização alegaram
  como motivo o medo de engravidar, o alto número de filhos, o fato de trabalharem fora
  de casa, a falta de escolha contraceptiva e problemas financeiros.
  No Brasil, 40,1 % das mulheres estão esterilizadas, segundo dados da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde da Sociedade do Bem Estar Familiar (BEMFAM) em 800 municípios(Folhade S. Paulo, out./1996). No entanto, é importante ressaltar que, embora os serviços de Atenção Integral à Saúde da Mulher estejam involuindo em todo o País, as mulheres
  adquiriram a consciência da sobrecarga da maternidade - em uma sociedade onde as
  relações de gênero estruturam as práticas sociais. Dessa maneira, pode-se concluir que o
  perfil contraceptivo não apresentou diferenças significativas no País em relação aos dados
  de 1986, quando 22% das mulheres utilizavam pílula e 29% estavam esterilizadas.
  Entre as trabalhadoras milanesas que fazem uso de algum contraceptivo (77, ou
  75,5% do total) observamos o seguinte comportamento quanto à prática contraceptiva:
  30% usam a pílula; 25%, o métodobillingsou tabelinha; 12%, o coito interrompido; 13%, o
  DIU; 8%, camisinha; 4% optaram pela esterilização.
  O fato de 3 5,1 % das mulheres milanesas que participaram da pesquisa estarem na faixa
  entre dois a três anos de uso do método contraceptivo, seguidas por 19,3% na faixa entre
  quatro a cinco anos, demonstra que elas, além de mudarem de método contraceptivo em
  períodos mais curtos, não utilizam métodos invasivos ao corpo. Este quadro representa a
  realidade da contracepção entre as mulheres italianas, confirmada por Pizzini (1996):
  nos anos 90 nasceram na região da Lombardia, norte da Itália, 74.705 crianças e foram
  realizados 24.682 interrupções voluntárias da gravidez. A taxa de natalidade nesta região
  é 0,5% entre mulheres em idade reprodutiva, sendo a mais baixa do país e inclusive entre
  outros países europeus. A diminuição da natalidade se acentua entre as jovens de 20 a 29
  anos e estacionou entre as mulheres na faixa de 30 a 39 anos.
  
  Segundo a autora, muitos são os fatores que influenciam neste comportamento,
  destacando-se o aumento da escolaridade das mulheres e sua entrada maciça no mercado de trabalho.
  No que se refere à contracepção, salta aos olhos u m a diferenciação na cultura
  contraceptiva. O s dados mostram que no Brasil ela é medicalizada e invasiva, ao contrário da Itália. Cremos que estas diferenças podem ser compreendidas por diversos ângulos,
  como a clandestinidade do aborto e a involução das ações de saúde da mulher, decorrente
  do descaso com que os governos têm lidado com as políticas públicas de saúde.
  Alegalização do aborto na Itália na década 70 mudou qualitativamente o quadro da
  saúde da mulher naquele país, provocando uma mudança no perfil epidemiológico da
  morbi-mortalidade feminina, embora no que se refira à mentalidade dos profissionais
  da saúde esta ainda continue bastante conservadora. Sob forte pressão da Igreja Católica,
  as forças progressistas - entre elas as organizações de mulheres - vêm enfrentando
  situações que podem ameaçar as conquistas de 20 anos atrás, uma vez que, no sul da
  Itália, onde a população é mais carente, os serviços de saúde não têm oferecido assistência de qualidade às mulheres, principalmente nos casos de abortamento, quando os
  médicos alegam objeção de consciência e se recusam a fazê-lo.
  Do total das trabalhadoras milanesas, 71,7% responderam que são submetidas a controle
  (grifo nosso) de saúde durante o período da gravidez; 28,3% responderam negativamente.
  O cuidar do corpo, para a maioria das trabalhadoras dos dois países (60%), significa
  apenas a prevenção do câncer do colo uterino. Essas mulheres declararam ter ido ao
  ginecologista em u m período que variou de dois meses a u m ano, somente para realizar
  o exame de Papanicolau. Entre as milanesas que disseram não fazer esse teste c o m
  regularidade, a maior freqüência foi encontrada entre as profissionais da saúde (17%).
  Este resultado é preocupante: mostrou-nos uma tendência destas mulheres a negligenciar a prevenção da saúde e o cuidado com o corpo. Este comportamento pode estar relacionado com o fato de estarem envolvidas, cotidianamente, com a saúde-doença do/a outro/a e,
  muitas vezes, viverem em condições de completa insalubridade no local de trabalho.
  Ε na relação entre maternidade e trabalho que as relações de gênero se evidenciam,
  uma vez que são estruturantes da participação da mulher no mundo do trabalho assalariado. Se as mulheres, na década de 70, entraram em massa para o mercado de trabalho,
  é certo que a grande maioria delas não conseguiu ocupar postos de chefia, ascender na
  carreira e receber salários iguais aos dos homens - mesmo quando mais qualificadas e
  ocupam funções semelhantes. Dados da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados/
  SP - SEADE -(1996) indicam que as mulheres recebem 60% a menos do que os homens.
  A nova organização social do trabalho nas sociedades ditas 'modernas e globalizadas'
  renomeia a divisão sexual, a partir de dispositivos estratégicos (que controlam por meio
  da 'naturalização' da maternidade a circulação das mulheres na hierarquia dos postos
  de trabalho). É o que nos diz uma trabalhadora sindicalista de Milão:
  
  o stressdevidoao trabalhodiantedovídeo terminal e também a dupla jornada de trabalho incidem na minha vida
  reprodutiva e na diminuição do desejo sexual. Ultimamente, muitas muheres têm solicitado o part-time. No futuro,
  penso que teremos uma redução dohoráriopara melhorar a qualidade de vida.
  
  A discussão do part-time tem assumido proporções significativas com o avanço das
  políticas neoliberais. Ressaltamos que estes projetos políticos se baseiam na lógica do
  mercado, e m detrimento das políticas sociais que garantem a qualidade de vida das
  pessoas e, sobretudo, das mulheres, que são as mais penalizadas, por arcarem com a
  dupla jornada de trabalho (Hirata, 1996).
  É na subjetividade feminina que está enraizado o sentimento construído social e
  culturalmente de que a responsabilidade pela maternidade, além de ser compartilhada na
  maioria dos casos só com as avós, 'incapacita' as mulheres para o desempenho das tarefas
  fora de casa. Sentem-se humilhadas e sem n e n h u m esquema individual ou coletivo de
  suporte que as ajudem a decidir entre a maternidade e o trabalho, quando são colocadas diante de situações de conflito que se assemelham ao drama da "escolha de Sofia".
  Se usamos a técnica de complementação de frases ditas por elas, confirmamos
  nossa análise:
  tenho um filho eamamenteipor 3 meses quando já trabalhava. Vivi muito mal o retorno ao trabalho, pois me senti
  colocada em uma posiçãomenosqualificada que aquela ocupada antes da gravidez. Deixava a filha com a avó (...).
  
  Q u a n d o a opção por não ter filhos é influenciada pelo trabalho: "trabalho no setor
  agro-alimentar, sou muito ocupada, por isso não tenho filhos. Hoje gostaria de tê-los,
  mas é muito difícil ter filhos e trabalhar (...)"; u m a das trabalhadoras metalúrgicas nos
  conta, analisando sua decisão: "eu não tenho filho, porque quem tem filho tem mais
  dificuldades de trabalhar por causa dos turnos e deve por força deixar os filhos com
  qualquerum (...)".
  Dois relatos nos trazem de volta o drama vivido pelas mulheres na relação entre a
  maternidade e o trabalho, isto é, o drama de não conseguirem resolver a fronteira
  entre o espaço público do m u n d o do trabalho e o espaço privado do m u n d o doméstico (ressalte-se que socialmente, para as mulheres, não existe separação entre eles,
  uma vez que elas estão submetidas a dispositivos de controle que operam na esfera da
  subjetividade e obstaculizam o exercício de sua autodeterminação): "(...) As mulheres
  que trabalham e querem ter filhos não são compreendidas; não se percebem as exigências de u m a mulher que quer trabalhar e ter filhos (...)", nos conta u m a trabalhadora metalúrgica de Milão.
  "É u m problema de tempo", afirma a trabalhadora da saúde, pois ela acredita que
  "conseguindo maior flexibilidade no horário a fim de permitir a mulher poder estar
  com os filhos quando necessário", a discriminação sexual pode diminuir.
  Esta afirmação, se indica uma vontade de potência das mulheres em transformar as
  relações hierárquicas de poder entre os sexos, buscando a eqüidade de direitos, também demonstra, a nosso ver, que a flexibilidade de horário pode servir como álibi para
  
  u m maior desemprego das mulheres ou à sujeição à salários mais baixos e funções
  mais desqualificadas. Este álibi é sustentado no discurso discriminatório de que a maternidade impede a produtividade das mulheres. Neste caso, é salutar lembrar a importância que as mudanças de mentalidades exerce nas transformações das relações de
  classe, gênero e raça.
  Exemplar da discriminação que sofrem as mulheres-mães é o relato de uma trabalhadora da saúde italiana:
  não tenho filhos porque não posso tê-los, mas não é uma escolha minha. Era conscientedeque se tivessefilhosseria
  reduzido o meu empenho no trabalho, por causa dos diversos problemas que têm as mulheres mães. Para quem
  retorna ao trabalho é dificl manter o duplo papeldemãe e trabalhadora, precisa, porforça,sacrificarum ou outro
  e isto também porque as mulheres tendem a dar sempre mais importância ao privado, a família e estão sempre
  dispostas asacrificaro trabalho pela serenidade da família (...).
  
  A maioria dos relatos nos remete a três considerações: a escolha entre trabalho e
  maternidade se coloca entre o que Dejours (1988) chamou de 'riscos residuais', porque
  são quase sempre as mulheres que têm de buscar soluções para dar conta da sobrecarga
  de trabalho imposta pelas diferentes jornadas; esta escolha, também se situa entre os
  'riscos supostos', isto é, supõe que a mulher-mãe deve ter garantidos seus direitos como
  trabalhadora pelas Leis de Tutela e de Proteção, mas, na verdade, em nenhum dos casos,
  este risco é controlado e assumido pelas empresas ou pelo Estado; e finalmente, recuperamos o conceito de autodeterminação como ideário da autonomia e do exercício da
  plena cidadania: qualidade de vida implica em educação, moradia, saneamento, emprego, salário, saúde, bem estar social, sexualidade sem restrições, lazer, ética e dignidade na vida e na morte.
  A representação da maternidade para essas trabalhadoras é marcada pelo conflito
  entre o desejo de ser mãe e o sentimento de que estão cometendo u m crime, pelo qual
  são penalizadas. Elas sabem que não existe neutralidade na relação empresa e maternidade (do ponto de vista da 'eficácia da produção').
  A afirmação de uma trabalhadora milanesa expressa o significado desta indignação:
  "somente se forem fortes as mulheres conseguem se fazer ouvir, enquanto os homens,
  mesmos sendo medíocres, são ouvidos (...)".
  Outra, com expressões de revolta contra a representação social da mulher-mãe no
  mercado de trabalho c o m o improdutiva, nos conta: "as mulheres não fazem carreira
  porque existe u m estereótipo masculino segundo o qual elas, antes ou depois de entrarem no mercado de trabalho, têm filhos, por isto não se pode confiar nelas (...)".
  Estas falas nos remetem à clivagem da divisão sexual c o m o u m a ineqüidade de
  gênero - e lembramos aqui a definição de Scott (1988) para 'gênero': "que as conseqüências da hierarquia de poder vão para além do espaço doméstico, como no m u n d o do
  trabalho (...)." As narrativas também nos indicam a dimensão cultural e social dos pro-
  
  cessos destrutivos que formam as vivências depressivas das mulheres - que muitas
  vezes não conseguem romper com as primeiras experiências de submissão que acontecem na infância, c o m o analisaram Hirata (1988) e Kergoat (1993).
  A 'consciência' da discriminação sexual pode levar ao estado de liminaridade, isto é,
  a mulher sabe da discriminação, limitando-se a constatá-la, como nos disse uma das
  italianas entrevistadas: "a situação não muda, obstante a solicitação de eliminá-la (...)".
  Esta construção cultural do significado da submissão da mulher nos remete às construções diferenciadas dos medos, prazeres, culpa e vergonha. O medo da perda do emprego, para a mulher, está relacionado à sobrevivência, à perda do único espaço de liberdade e de socialização fora do ambiente familiar. O emprego, para muitas mulheres,
  assume o significado de estratégias defensivas contra a cotidianiedade da opressão doméstica e sexual.
  
  Trabalho, corpo e sexualidade: uma mediação a ser feita
  Se procurarmos resgatar as respostas, verificamos que a percepção que as trabalhadoras têm do corpo está relacionada a u m modelo binário do corpo produtivo e estético.
  Este modelo se contrapõe a uma imagem que revela as representações sociais da saúde
  ao corpo reprodutivo/doente: 85% das trabalhadoras brasileiras e 83% das milanesas
  responderam que gostam do corpo; as respostas negativas atingiram, respectivamente
  8% e 17%. Não responderam à questão 9% das brasileiras.
  Para as m u l h e r e s ligadas à área de serviços, c o m o as bancárias, cuidar d o
  corpo faz parte de u m a preocupação c o m a estética e o psicológico: "me c u i d o
  superficialmente, sou gorda, bebo e f u m o demais"; outra fala desloca o cuidado
  d o corpo para a d i m e n s ã o d o "cuidar-se psicologicamente para agüentar o tranco", c o m o u m dos processos protetores contra o desencadeamento de sintomas
  relacionados c o m o sofrimento patogênico, isto é, a transformação de vivências
  depressivas e m doença.
  Entre as trabalhadoras rurais, apenas uma respondeu que não gosta de seu corpo. A concepção do corpo c o m o produtivo fica evidente quando u m a delas afirma:
  "meu corpo é m i n h a ferramenta e sobrevivência". Outras trabalhadoras rurais c o m pletam a relação: "meu corpo m e dá prazer, mas clandestinamente"; "não gosto de
  meu corpo, sou desajeitada". O corpo, c o m o ferramenta, é o instrumento de trabalho mais precioso e produtivo que essas mulheres possuem. A relação c o m o trabalho, para a l g u m a s , é u m a relação de prazer, na m e d i d a e m que é n o m u n d o do
  trabalho q u e elas se percebem c o m o sujeito c o m auto-estima, e m u m a relação
  circular de poder entre diferentes atores sociais.
  
  A dimensão do corpo essencialmente ligada à capacidade reprodutiva apareceu junto da maioria das trabalhadoras milanesas. Entre as brasileiras, junto às metalúrgicas
  (uma delas afirmou que "gosto de meu corpo não pela estética, mas pela biologia que
  possibilita a maternidade e me dá u m prazer de ser mãe").
  A ótica das relações de gênero permite pensar na questão da igualdade e diferença
  entre os sexos, apontando para eqüidade de direitos entre mulheres e homens, uma vez
  que as mulheres têm especificidades que as diferenciam dos homens. Trata-se, assim,
  de preservar a diferença entre os sexos, introduzindo uma outra cultura de trabalho a
  partir das mulheres.
  Sabemos que a incorporação da noção da diferença como u m direito individual e
  coletivo pode transformar as desigualdades existentes nas relações sociais de sexo no
  trabalho, rompendo com a argumentação tradicional e essencialista que explica a diferença de carreira masculina e feminina pela maternidade, e que repousa no 'privilégio
  dos valores domésticos' para a mulher.
  A construção do tempo, para elas, relaciona-se à dupla jornada de trabalho, ou melhor, à jornada extensiva de trabalho - que começa e m casa, passa pelo m u n d o do
  trabalho e vai terminar novamente em casa. Ε uma construção que inexoravelmente
  passa pela sexualidade, isto é, o tempo da sexualidade corre simultaneamente ao tempo
  da rigidez das tarefas.
  Algumas falas comuns entre as trabalhadoras dos dois países indicam e reforçam
  essa interpretação: "bem, eu não tenho tempo nem para sonhar" (rural brasileira); "a
  sexualidade fica em segundo plano pela militância e pela dupla jornada de trabalho" (dirigente sindical brasileira); "a falta de tempo, o cansaço interferem tanto na militância
  como no trabalho e o companheiro não entende" (dirigente sindical italiana).
  As mulheres rurais brasileiras foram unânimes em afirmar que vivem a sexualidade
  de forma escondida e clandestina e que esta é uma vivência muito complexa. Algumas
  falas exprimem uma tensão na vivência da sexualidade "vivo bem, normal c clandestina".
  Isto reafirma a dimensão da sexualidade como u m ponto nodal de tensão na vida das
  mulheres, que vivenciam esses conflitos de maneira bastante solitária - porém, como u m
  espaço de liberdade. Dessa maneira, é possível compreender o processo de construção
  social do corpo feminino, como u m corpo silenciado e marcado.
  A vivência da sexualidade "como u m momento liberatório, com muitos problemas
  cotidianos" basicamente se referia a carga da dupla jornada de trabalho e aos ritmos das
  tarefas que desenvolve e "ao mesmo tempo a confirmação de uma forte e intensa ligação com o companheiro sem necessidade de muita conversa".
  Entre os 71 % de trabalhadoras milanesas que responderam à questão, 31 % afirmaram que o trabalho influencia na vida sexual e 40%, que não influencia. Faremos u m
  exercício de interpretação a partir das falas, buscando reconhecer n o sentido
  desconstrucionista de Bachelard (1996) e no âmbito do gênero como uma relação de
  
  poder que transcende as relações da esfera doméstica e estruturam as múltiplas redes de
  relações sociais, em dois sentidos. Um, quando o trabalho funciona como suporte para
  melhorar a qualidade de vida sexual; o outro, quando atua como processo destrutivo da
  vida sexual. Entre as mulheres que afirmaram ter problemas, 34% alegaram ausência de
  desejo sexual e menor freqüência de relações sexuais; 8% disseram que, por causa do
  trabalho, as relações sexuais são extremamente breves.
  Na busca de qualificar nossas informações, usamos trechos das narrativas que nos
  contam sobre a vivência sexual. Entre as sindicalistas milanesas o que sobressai são
  referências aos processos destrutivos do trabalho sobre a vida sexual:"... o trabalho
  incide sobre a menstruação, quando estou tensa sofro mais, quando estou de férias não
  tenho as dores na coluna, pernas e abdome durante a menstruação
  No trecho a seguir, a relação com o lazer evidencia os processos estressantes que as
  condições de trabalho provocam:
  o trabalho repetitivo e o stress de quem trabalha no Hospital repercute na vida sexual quando retomo à casa a
  noite, estou cansada e ainda devo fazer comida, passar as roupas, por isto, depois tenho sono e não tenho vontade
  de fazer amor. Tenho dores de coluna porque estou sempre sentada e também o ar condicionado me faz mal. Quando
  fico nervosa por causa do trabalho, a menstruação fica muito irregular.
  
  Nesta vivência, a trabalhadora já interpreta e indica que a dupla jornada de trabalho
  é a carga penosa que as mulheres sofrem durante toda a vida; mostra que a sexualidade
  não é u m apêndice na vida das pessoas, ou u m botão, como em u m a máquina, que
  basta ser acionado para que o desejo emerja: "falta sempre tempo para o sexo, infelizmente apagada, neste período vivo mal"; "satisfatória, quando não estou muito cansada
  e estressada", nos disse uma trabalhadora da indústria alimentícia.
  Alguns processos atuam como protetores nas situações de sofrimento mental. Dentre eles, destacamos a desconstrução da identidade feminina, marcada pela violência da
  exclusão e do silêncio imposto, em identidade autodeterminada. Esta transformação de
  identidade representa para as mulheres a recuperação do saber e do controle sobre o
  corpo, permitindo-lhes assumir atitudes que podem ser caracterizadas c o m o
  transformadoras das práticas sociais e do exercício de cidadania - o que pode ser ilustrado por estas narrativas:
  
  "penso que se alguém vive o trabalho como restrição ou um peso, é lógico que ele toma muito estressant
  (...)"; "se é para o prazer estou sempre disposta, mesmo que sobrem só as noites e ofinaldasemana (...)".
  Indica, também, u m a abertura psicológica ao prazer e ao encontro c o m o outro:
  "tento viver de forma mais honesta, me reconhecendo e transformando". Estes depoimentos reforçam nosso pressuposto de que o conhecimento do corpo é a base para a
  construção da autodeterminação das mulheres: "depende do momento, seja mentalmente ou fisicamente, ora tranqüilamente, mas no passado tive problemas porque não
  conhecia meu corpo". Continuando na mesma linha, "ainda estou a descobri-la", nos
  disse outra trabalhadora.
  
  O trabalho influencia na vida sexual. As narrativas indicam que desencadeia u m
  aumento da tensão pré-menstrual e irregularidades no ciclo menstrual, sobretudo pelo
  excesso de trabalho, por pressão da chefia e da própria organização da produção. Cansaço,
  ansiedade, tensão, ritmo das tarefas e pressão da chefia também foram apontados como
  desencadeantes das vivências de sofrimento mental no trabalho:
  às vezes não lenho desdjo sexual por causadocansaço, mas procuro não deixar que o trabalho me estresse tanto.
  Os riscos maiores no meu trabalho como operária de produção metalúrgica estão relacionados com os últimos da
  produção que descontrolam meuritmobiológicoda menstruação [...).
  
  Outra operária nos conta que o problema da menopausa pode ser acentuado pelas
  condições de trabalho,
  mas se busca não dramatizá-lo entre as companheiras de trabalho com as quais eu converso muito. Seguramente
  a pressão do trabalho é mais forte,principalmenteporque na minha seção as mulheres às vezes são levadas a ficarem
  sempre de pé sem conversar com ninguém (...).
  
  Este depoimento, ao ser interpretado, aponta para questões no âmbito da construção de estratégias de resistência - conversar entre as colegas sobre os problemas que as
  afligem (e que são considerados menos importantes para o mundo masculino), permitem romper com o silêncio imposto às mulheres pelas relações de poder entre os gêneros. É o que Molyneux (1985) chamou de interesses práticos das mulheres, ao construírem em espaços moleculares e localizados, resistências singulares de sobrevivência.
  Outro ponto é a denúncia das condições de trabalho das mulheres - ficar de pé sem
  conversar com ninguém, constituindo a representação da 'solidão da fábrica'. Se falar
  sobre a menstruação já é uma coisa bastante complicada e eivada de preconceitos, o que
  dirá falar sobre a menopausa? Significa quebrar o mito da juventude e o tabu do envelhecimento, em u m m u n d o onde a população está envelhecendo e a taxa de mulheres
  velhas chefes de família se aproxima dos 79,9%, ao passo que a dos homens gira em
  tornode 72,8%(FolhadeS. Paulo, 10/7/1996).
  Entre as trabalhadoras milanesas da área da saúde, encontramos referência explícita
  à relação do trabalho com a vida sexual "a minha vida sexual é menos ativa quando
  trabalho, porque retorno à casa cansada, porque é u m trabalho pesado para as mulheres". Surpreende, nesta narrativa, a avaliação do trabalho como uma sobrecarga para as
  mulheres. Isto nos permite inferir que elas próprias consideram que devam fazer trabalhos mais leves - levando-nos, assim, a concordar, em parte, com Dejours (1988), quando faz a análise da representação social do trabalho masculino, afirmando que, quanto
  mais perigoso, mais viril e mais prazeroso.
  U m aspecto interessante a ressaltar nas falas das dirigentes sindicais brasileiras é a
  relação com a militância, que passa a ter u m significado de sofrimento e dever, quando
  deparada c o m a sexualidade:"... a sexualidade fica em segundo plano por causa da
  militância e da dupla jornada de trabalho... ". É como se, entre as duas atividades, não
  
  existisse possibilidade de conciliação: "só o sindicato interfere na minha vida procriativa";
  "sim, a falta de tempo interfere na vida sexual". A militância como u m dos inúmeros
  dispositivos de controle e de normatização - "por causa das atividades de militância,
  tenho dificuldade de sentir prazer" - exercido mesmo que subliminarmente na sexualidade das sindicalistas: "o trabalho e a militância interferem na minha vida sexual";
  ou, ainda, as viagens em função da militância "interferem na vida sexual, porque viajo
  muito pela política".
  U m a narrativa de uma dirigente sindical milanesa nos chamou atenção pelo significado de poder que expressa em relação à divisão sexual enraizada, também, na
  militância: "interfere, tanto a militância quanto o trabalho, e o companheiro não entende, exige".
  O significado da sexualidade dependente do parceiro foi expressa c o m mais freqüência entre as milanesas. "de modo satisfatório, mais em relação a capacidade intuitiva do parceiro"; "bem, porque vivo u m a relação fixa (...)." A vivência da sexualidade
  com pouca fantasia, por sua vez, expressou-se como uma das dificuldades para articulação da militância e da vida sexual: "com pouca fantasia, porque os companheiros de
  sindicato são difíceis (...)".
  Ε interessante notar que as condições de trabalho n o sindicato desencadeiam
  sintomas de sofrimento que interferem na renúncia do exercício da sexualidade,
  c o m o nos conta u m a trabalhadora:"... na minha sexualidade, porque vivo sempre
  ansiosa e tensa pela pressão do trabalho s i n d i c a l E m contrapartida, se está relaxada, ou e m férias, "com disponibilidade para a fantasia e r o m a n t i s m o (...)", a
  sexualidade lhe traz prazer. O u , ainda, quando é transferida de função, m e s m o no
  sindicato, "com serenidade, se depois tiver m u d a d o de funções n o ofício, o desejo
  diminui (...)".
  
  Algumas reflexões finais
  A abordagem comparativa neste estudo não tratou de realidades iguais, pois as pesquisas foram realizadas em épocas diferentes e com populações de trabalhadoras de
  distintas categorias profissionais em diferentes países. Essa postura metodológica responde à problemática relacionai dos fenômenos com os quais trabalhamos, nos possibilitando abordar, em u m mesmo plano de análise, dois níveis de realidades: na esfera
  internacional, a lógica da divisão sexual no trabalho permitiu compreender como as
  relações sociais de trabalho redesenham os lugares dos homens e das mulheres na
  vivência da sociedade global. Desta maneira ressaltamos as convergências entre as duas
  realidades estudadas:
  
  • as precariedades das Leis de Tutela e Proteção à mulher-mãe no local de trabalho, que
  não garantem o pleno exercício do direito ao trabalho das mulheres que optam por ter
  filhos e por amamentar;
  • a dupla jornada de trabalho das mulheres, que torna precárias as condições de vida, de
  realização do prazer e da sexualidade;
  • a ausência de informação sobre os fatores de risco e sobre as pesquisas desenvolvidas
  nas diferentes áreas;
  • a precarização do trabalho das mulheres, agravada com a internacionalização-que impõe
  reduções da jornada de trabalho comoopart-timeeaflexibilizaçãoflexibilizaçãodo emprego, entre outros.
  Ε na esfera local, em relação com a dimensão globalizante, ressaltamos aquilo que o
  estudo apontou como diferenças: a contracepção. Na Itália, onde a taxa de natalidade é
  de 0,5%, as mulheres já conquistaram direitos que lhes possibilitaram o uso de métodos
  menos invasivos à saúde e ao corpo.
  Ao discutir as condições e a organização social e sexual do trabalho sob a ótica das
  relações de gênero na perspectiva internacional comparada, este estudo:
  • apontou a urgência de uma reflexão sobre a dimensão da ética vivida no cotidiano das trabalhadoras (Oliveira, 1996), como princípio que informa o respeito aos direitos ao trabalho, às
  condições de vida e saúde, à informação sobre os riscos e o conhecimento cientifico nas
  negociações individuais e coletivas e na construção da solidariedade individual e coletiva;
  • redefine e amplia o leque de necessidades consideradas básicas para a melhoria da
  qualidade de vida da mulheres no trabalho e fora dele, introduzindo a dimensão da
  subjetividade, do prazer e da sexualidade.
  No que se refere à solidariedade coletiva, observamos que, quando uma trabalhadora apresenta sintomas de doença, nenhuma delas se interessa - ao contrário, se afastam,
  por u m a imposição quase que oculta das chefias, expressa em diferentes formas de
  controle. As trabalhadoras se afastam daquela que apresenta algum sintoma de doença,
  em uma demonstração clara de medo de contágio - que, no imaginário coletivo, representa a possibilidade da perda do emprego.
  Neste sentido, a vivência com as/os trabalhadoras/es nos permite apontar outras
  formas de apoio e solidariedade por eles buscadas, na medida em que expressam u m
  cansaço e u m a total desesperança em relação ao Estado, às empresas e, alguns casos, até
  em relação aos sindicatos. Ε por isto que os grupos de discussão no local de trabalho
  funcionam como estratégias criativas de defesas individuais e coletivas.
  Finalmente, salientamos quatro relações, com base nesta pesquisa e vivência com o
  universo dos trabalhadores e trabalhadoras: a primeira é a da dignidade da vida no
  mundo do trabalho e no mundo da casa, restabelecendo, assim, os direitos reprodutivos
  e sexuais como direitos de cidadania - portanto, u m exercício de qualificação de todas as
  atividades invisíveis que as mulheres desenvolvem. Asegunda (que deve estarem conexão
  direta com a primeira) é a inclusão das mulheres no mundo dos direitos como sujeitos com
  
  autonomia para decidirem sobre seus próprios caminhos, sabendo que 'decidir' implica
  em informações para poder escolher. A terceira é a ruptura no mundo do trabalho e em casa
  com o estado de heteronomia em que as mulheres têm sido colocadas; e, finalmente, a
  quarta é a qualificação do trabalho doméstico como trabalho que vai interferir positiva ou
  negativamente na relação das mulheres com o conteúdo das tarefas desenvolvidas e, fundamentalmente, na insatisfação que elas têm com o trabalho fora de casa.
  Como escreve Dejours (1988), "é do contato forçado com uma tarefa desinteressante que
  nasce uma imagem de indignidade". Caminhando junto com a reflexão de Hirata (1988) e
  Kergoat (1993), essas tarefas são sexualmente construídas e distribuídas, produzindo imagens de indignidade marcadas e clivadas pelas relações de poder entre os gêneros.
  
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  24
  Homens, Saúde Reprodutiva e Gênero:
  o desafio da inclusão*
  Margareth Arilha
  
  A preocupação com a população masculina vem crescendo no Brasil, especialmente
  entre os formuladores de políticas que dedicam-se nacional e internacionalmente ao
  campo da saúde reprodutiva. Isso tem ocorrido em conseqüência da constatação da
  insuficiência dos resultados obtidos em torno da saúde reprodutiva das mulheres e da
  identificação do 'homem' como sujeito de necessidades específicas nesse campo. Esse
  contexto tem sido crescentemente reforçado pela produção de conhecimentos teóricos
  e de metodologias de intervenção, que vem sendo desenvolvido por Organizações NãoGovemamentais (ONGs) e em trabalhos acadêmicos no campo da sexualidade, da saúde
  reprodutiva, dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos.
  Este capítulo tem como objetivo apontar idéias que surgem a partir do desenvolvimento de u m a pesquisa: Ό papel da reprodução na construção da masculinidade",
  situando-o c o m o conseqüência desse processo histórico que caracteriza-se por produzir u m olhar mais focalizado para a problemática masculina.
  
  Introdução
  As conferências internacionais da década de 90, realizadas pela Organização das
  Nações Unidas (ONU) - especialmente a Conferência Internacional dePopulaçãoe Desenvolvimento do Cairo (CIPD), de 1994 - contribuíram para o florescimento da pers¬
  * Agradeço a Silvani Arruda e Rosana Gregori pelas leituras críticas e sugestões feitas a este texto, bem como
  pelo entusiasmo cotidiano com que têm abraçado; ao lado de José Roberto Simonetti, a pesquisa que
  originou este artigo.
  
  pectiva de inclusão explícita das palavras 'homens/masculino' em textos que estariam
  tratando de temas associados tradicionalmente às problemáticas 'femininas'. Isso pode
  ser observado, especialmente, nos capítulos 7 e 8 do documento final da CIPD, relacionados ao c a m p o da saúde reprodutiva e direitos reprodutivos. Isso ocorreu c o m o
  conseqüência do processo de discussão preliminar à Conferência, quando ficou patente que a transformação nos indicadores de saúde das mulheres só poderia ser concretizada na medida em que a população masculina - jovem e adulta - também modificasse
  seus padrões de comportamento, por exemplo, em relação à transmissão das doenças
  sexualmente transmissíveis - em especial a AIDS - e ao uso de contraceptivos.
  Paralelamente ao processo desenvolvido por meio da CIPD - que foi movido especialmente pela organização e mobilização internacional feminista; pela participação do
  establishment que opera sobre as questões populacionais; governos; e agências de cooperação internacional do sistema O N U - , crescia, sobretudo na Europa, Canadá e Estados
  Unidos, a organização de grupos de homens reunidos para pensar suas vidas diante das
  mudanças que as mulheres têm provocado no interior de suas relações afetivas e sexuais.
  Ao mesmo tempo, crescia o número de núcleos de estudos sobre 'masculinidades' nas
  universidades americanas, canadenses e européias e o movimento gay- indicando a
  urgência de produzir conhecimento sobre o universo dos homens homossexuais, sobretudo diante da problemática da AIDS.
  Houve, portanto, uma convergência de situações. Ao mesmo tempo em que cresciam as áreas de estudo sobre masculinidades (Kimmell, 1992), desenvolvia-se uma reflexão internacional sobre o papel dos homens na busca da melhoria dos indicadores de
  saúde para as mulheres, incrementada pela construção de u m cenário em que eles
  também começam a ser vistos como cidadãos com necessidades e direitos na esfera da
  vida sexual e reprodutiva.
  Esse processo acabou tendo alguns reflexos no Brasil, como o surgimento de terapeutas
  especializados no trabalho com homens , e a crescente tendência em desenvolver estudos com o público masculino, ainda que muitos deles tenham se concretizado no contexto de trabalho com AIDS . Esse cenário indica transformações. Deve-se lembrar que, na
  década de 80, ocorreram poucas e isoladas iniciativas de inclusão de homens - tanto
  como objeto de produção teórica, quanto objeto de projetos de assistência ou intervenção. Desse período, destaca-se u m seminário realizado pelo Conselho Estadual da Condição Feminina (CECF) de São Paulo, em 1984, montado a partir de grupos de discussão
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  Destaque-se aqui o papel de terapeutas como Sócrates Nolasco no Rio de Janeiro e Luiz Cushnir em São
  Paulo.
  Deve-se destacar o Núcleo de Estudos da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, coordenado pela Dra.
  Ondina Fachel Leal, muito provavelmente um dos primeiros a pensar "masculinidades" no Brasil, o
  Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro, desenvolveu também importantes trabalhos de pesquisa sobre sexualidade e gênero, estimulados sobretudo pelo Dr. Richard Parker.
  
  desenvolvidos com homens reconhecidamente 'cúmplices' em relação a chamada 'questão das mulheres' e 'sensíveis' a ela. Muitos eram parceiros de feministas. No caso do
  atendimento à população masculina em serviços, existiram relacionados ao planejamento familiar, em grandes empresas e voltados especialmente para a realização de vasectomias
  (CECF, 1986). Foram reduzidos os trabalhos de intervenção e m sexualidade e saúde
  3
  
  reprodutiva dirigidos a homens adultos jovens, quadro que se modifica na década de 90 .
  No caso da produção acadêmica - além de poucos -, os estudos realizados na década
  de 80 e início dos anos 90 apontaram muito mais para o campo da sexualidade do que
  para o campo da reprodução (Leal et al., 1995). Para conhecer u m pouco mais a vinculação
  Homem/Reprodução, a pesquisa descrita a seguir foi proposta.
  
  Homens e a reprodução
  A O N G Ecos (Estudos e Comunicação e m Sexualidade e Reprodução Humana) desenvolve u m a pesquisa que investiga o papel da reprodução na construção da(s)
  masculinidade(s). Tendo o construcionismo social como perspectiva epistemológica, e
  operando no campo da Psicologia Social, parte-se das seguintes questões:
  • até que ponto os homens consideram o seu corpo como u m corpo reprodutivo?
  • quais são, atualmente, as atitudes e os comportamentos sexuais e reprodutivos que
  homens adultos possuem e praticam por meio do seu corpo (sexual/reprodutivo)
  antes e depois do casamento?
  • quais as implicações desses resultados para a vivência da paternidade?
  No caso específico da saúde reprodutiva, torna-se relevante pensar se e c o m o o
  campo da reprodução está presente no imaginário masculino. Q u a l seria o conjunto
  de repertórios produzido sobre o tema 'homens e reprodução? Q u e impacto têm esses
  repertórios sobre a imagem de necessidades de saúde que esse grupo populacional
  formula para si? Se a reprodução é aprendida e apreendida pela maior parte das pessoas
  c o m o u m processo biológico que se concretiza essencialmente e m u m corpo do sexo
  feminino, como provocar novas linguagens no universo das mentalidades de mulheres
  e de homens acerca da reprodução? Seria possível valorizar menos a gestação e mais a
  concepção, apontando para uma posição compartilhada, em termos de significados, de
  mulheres e homens diante da reprodução biológica da vida? C o m o lidar com o fato de
  que é o corpo feminino que desenvolve o trabalho da reprodução? Afinal, de quem é o
  papel mais relevante no processo da reprodução biológica?
  
  3
  
  Destaca-se o trabalho desenvolvido por Ecos, G T P O S e NEPAIDS que sempre incorporaram adolescentes de
  ambos os sexos em seus trabalhos de educação sexual.
  
  Apesar de serem geneticamente igualmente participantes, homens e mulheres não
  têm igualdade de participação no processo reprodutivo em termos do volume de trabalho corporal que a reprodução acarreta para cada u m dos sexos. Não obstante, uma
  representação gráfica do processo reprodutivo, circulante no século XVII (Demarest &
  Sciarra, s/d), mostra como, naquele período, considerava-se o h o m e m como agente
  produtor do feto - introduzido no corpo feminino já praticamente formado, apenas
  esperando para ser desenvolvido. Essa concepção indica u m estágio do conhecimento
  científico que deixa marcas no imaginário social até os dias atuais: é bastante c o m u m
  ouvir-se, ainda hoje, histórias e m que os homens são descritos como 'agricultores que
  espalham a semente na terra'. Concomitantemente, de maneira curiosa, a reprodução
  é vista como 'algo' do universo feminino.
  Figueroa Perea (1996) busca ampliar o conceito de reprodução, trabalhando-o na
  perspectiva de relação. Considera como muito relevante a distinção entre aparelho, comportamento e processos reprodutivos. Observa que, se considerado o equilíbrio da participação entre mulheres e homens na reprodução em função do grau em que a biologia de
  cada u m é solicitada a participar, seria razoável seguir trabalhando, sobretudo, com as
  mulheres. Ao mesmo tempo, afirma que se a reprodução for pensada em u m espaço de
  relação - e é esta a sua perspectiva -, o comportamento e o processo reprodutivo estarão
  referenciados a u m a visão dinâmica de encontros e desencontros, através da qual será
  mais fácil fazer referência às dimensões psicológicas e sociais da reprodução.
  As transformações conceituais em torno do universo da reprodução estão acontecendo à luz do que Frykman (1996) indica no textoTheTransformationofMasculinityinthe20th
  Century Culture. Esse autor reforçou o argumento da existência da diversidade daquilo que
  hoje se pode chamar de 'masculinidade' - construída, segundo ele, sobretudo em tomo
  do que se convencionou considerar como home. Chama de home, ou 'lar', a 'arena' na qual
  novas definições do que é feminino e masculino estariam em construção. Nesses m o mentos de transição, c o m o pensar o significado da reprodução, dos processos
  reprodutivos, para determinados grupos de homens?
  U m dos possíveis caminhos é identificar, conhecer e analisar os comportamentos
  sexuais e reprodutivos masculinos, e entendera relação que as pessoas do sexo masculino
  - sobretudo com comportamentos predominantemente heterossexuais - estabelecem
  com sua perspectiva diante da reprodução. Até que ponto o corpo masculino está representado para homens e mulheres como u m corpo que tem significados semelhantes no
  âmbito da reprodução? Teria a fertilidade u m sentido diferente para cada u m dos sexos?
  Ε nesse universo conceituai que a pesquisa vem sendo realizada. Os elementos aqui
  destacados são preliminares, tendo sido construídos a partir de falas de homens que
  participaram de grupos focais e de respostas a u m questionário aplicado a trabalhadores
  da indústria metalúrgica. O grupo focal é u m a técnica de pesquisa qualitativa que
  permite captar elementos da cultura, valores, atitudes e comportamentos das pessoas
  
  cujo perfil se pretende analisar. Por meio desta técnica, podem-se obter idéias e concepções compartilhadas sobre temas previamente determinados e introduzidos na discussão, por intermédio de roteiro específico. Quanto mais homogêneo o perfil dos componentes dos grupos, maior a confiabilidade dos dados obtidos. O trabalho ainda prevê a
  realização de entrevistas individuais com homens adultos jovens, escolhidos dentre os
  participantes dos grupos focais, para maior aprofundamento.
  A pesquisa iniciou-se com pré-testes e survey, realizado em empresa metalúrgica da
  cidade de São Paulo. Foram abordados 84 funcionários. Destes, 18 faziam parte do setor
  administrativo - caracterizados como sendo dos estratos B-C - e 66 da produção. Mais
  do que u m instrumento de pesquisa, o survey tinha por objetivo identificar necessidades
  dos funcionários no campo da informação em educação para a sexualidade e orientação para a saúde reprodutiva/Alguns dos assuntos escolhidos para o levantamento
  foram: grau de conhecimento dos funcionários da empresa sobre fertilidade feminina
  e masculina; mecanismos femininos e masculinos de reprodução; conhecimento e
  uso de métodos anticoncepcionais; doenças sexualmente transmissíveis/AIDS; violência
  sexual e experiências em torno do aborto.
  fora os funcionários da produção, dada a impossibilidade de auto-aplicação do questionário, o ato de preenchimento dos mesmos por pesquisadores (do sexo feminino e
  masculino) acabou se transformando em u m processo de interação em que estabeleceram-se ricos diálogos sobre os temas propostos pelas questões, não havendo distinção
  entre as impressões obtidas pelo pesquisador e pela pesquisadora. Considerando a totalidade dos funcionários que responderam o questionário, aproximadamente 14% tinham até 20 anos; 17%, entre 20 e 24; 26%, de 25 a 34; 29% de 35 a 44; e 14% mais do que
  45 anos. Dentre os funcionários da produção, 35% eram casados; 62%, solteiros (a maioria
  situada na faixa etária de 2 5 a 44 anos).
  No geral, os entrevistados da produção demonstraram muito interesse em ter mais
  informações, considerando não ser suficiente o que já sabem no campo da sexualidade
  e saúde reprodutiva. A maioria deles tem possui 1º grau incompleto e demonstram ter
  poucos conhecimentos sobre métodos contraceptivos. Dentre os que são casados, a
  maior parte usa a pílula anticoncepcional ou são vasectomizados. O s solteiros usam a
  camisinha (ou n e n h u m método anticoncepcional). C h a m a a atenção a relevância
  do coito interrompido c o m o alternativa anticoncepcional, sobretudo entre os h o mens casados. Observou-se entre este grupo, também, a preocupação c o m o i m pacto da contracepção e do parto/cesariana sobre a saúde da mulher. As respostas sobre
  contracepção evidenciaram u m discurso c o m u m a todos: preferia-se a vasectomia a
  outras medidas contraceptivas, por diminuir os problemas de saúde para as mulheres.
  C o m o já citamos anteriormente, além do questionário foram realizados grupos
  focais. Dentre os 11 grupos realizados, três foram feitos entre funcionários do setor
  administrativo da empresa e outros oito organizados por intermédio de empresa de
  
  recrutamento. Todos os grupos foram constituídos com homens dos estratos B-C, sendo focalizadas, basicamente, três faixas etárias: 20 a 24; 25 a 34; e 35 a 44 anos. Todos os
  grupos das faixas etárias foram compostos por homens solteiros e casados, com filhos e
  sem filhos. Foram obedecidos alguns critérios: todos os homens casados deveriam estar
  envolvidos em primeiros casamentos, e suas esposas deveriam trabalhar fora de casa.
  Com relação aos dados colhidos entre os grupos focais, é possível apreender algumas
  questões bastante relevantes. U m a delas foi o fato de não existir definição homogênea
  sobre o que significa ser homem, indicando diversidade de padrões de masculinidades
  que estão sendo vivenciados. Trata-se de u m padrão em transformação, que coloca
  dificuldades para os homens precisarem seu próprio papel de gênero. Também chama
  atenção o fato de que mesmo quando a responsabilidade pelo cotidiano é compartilhada - divisão de tarefas domésticas e financeira dos gastos que o casal/família possui - o
  h o m e m ainda se sente responsável pela manutenção da autoridade moral familiar, de
  acordo c o m o que afirma Sarty (1996) para a população dos estratos mais baixos da
  sociedade. O s homens entrevistados conseguem flexibilizar a relevância dos recursos
  financeiros que obtêm c o m seu trabalho - até porque as dificuldades impostas pelo
  mercado exigem que compartilhem a renda familiar com as parceiras - porém, precisam reafirmar que é sua a 'responsabilidade' pelas decisões de condução da família.
  Algumas citações dos homens nos grupos retratam essa perspectiva:
  Estamos dividindo as despesas, os sentimentos, tudo isso, sem dúvida, mas sempre o homem vai ser o chefe da
  casa. Ele acaba sempredando(...)não as decisões (...) pois essas cabem aos dois de comum acordo. Mas ele tem
  sempre um conceito de estar, assim, sei lá (...) comandando a casa,entende?...Eu já fui sustentado por ela durante
  3 ou 4 meses, e ela entrava com a parte financeira, só que as decisões a tomar a gente sempre discutia juntos...
  Acho que a própria mulher acaba colocando ele aliàfrente. A decisão final ou algo assimtipoem que ficou em
  dúvida, ela fala: Tá, resolve você!' (D., 21 anos., casado, c/ filho)
  Tem muitas coisas que, às vezes, a mulher não tem a coragem de chegarese impor, ou seja, o homem já sabe
  que quando ele chegar ele vai ter um pouco mais de cabeça de assumir as coisas que têm que ser feitas, certo?
  
  (C, 24 anos, casado, s/ filhos)
  
  O s dados preliminares obtidos na investigação indicam que para os homens dos
  estratos B-C a preocupação com a reprodução - relevante para a construção de u m a
  identidade moral masculina - se constrói no contexto social, e não na relação com seu
  próprio corpo. A vida reprodutiva de u m h o m e m não diz respeito, portanto, à relação
  direta que estabelece com sua saúde reprodutiva. De maneira completamente diversa
  do que ocorre com as mulheres, a reprodução, para os homens, não diz respeito a u m
  processo de intimidade e de interação com seu próprio corpo. Não haveria uma espécie
  de consciência reprodutiva, representada como uma experiência corporal que cria e
  desenvolve marcas no imaginário masculino no decorrer de sua adolescência e início
  da vida adulta.
  
  Rosane Souza (1994), em sua tese de doutoradoPaternidadeemTransformação,mostra que
  a paternidade não é tão óbvia quanto a maternidade. O adolescente não perde sangue
  todos os meses, de modo a, mesmo que de modo fugaz, saber-se potencialmente genitor.
  Ainda que ejacule, associa-o ao prazer, e não a u m potencial criativo. O trabalho salienta
  que as meninas podem se perceber como potenciais geradoras de bebês, ao passo que os
  meninos poucas evidências têm de si mesmos como potenciais geradores de bebês, isto
  é, 'pais'. Souza cita Neubauer (1989) que, ao trabalhar o textoOPequeno Hans, de Freud,
  comenta criticamente que ele não foi informado de seu potencial criativo, assim como
  os m e n i n o s e os adolescentes não têm esta informação na sua perspectiva
  desenvolvimentista. O mesmo autor afirma que há u m grande contraste entre os rituais
  de passagem estruturados pela sociedade para os adolescentes do sexo masculino e do
  sexo feminino; e levanta como hipótese que a obviedade e a repetitividade da menstruação já atestariam o poder gerador das mulheres. Em contraposição, as ejaculações
  aconteceriam no universo privado masculino, e de forma alguma permitiriam antever
  a possibilidade procriativa nele contida.
  No entanto, é possível encontrar nos dados de nossa pesquisa uma condensação de
  significados feita entre potência, fertilidade e sexualidade, que indica pistas relevantes para
  u m longo caminho de ensino e intervenção entre os grupos populacionais masculinos.
  Essa concepção da sexualidade masculina, cujo sentido (tanto para homens quanto para
  as mulheres) estaria voltado para a conquista, para as relações sem limite e para o prazer
  quase selvagem - como tão bem mostram os estudos de Vilela & Barbosa (1996) - de certa
  forma traria implicações para o tipo de interesse cognitivo que rapazes e garotas têm apresentado quando inseridos em contexto de educação para a sexualidade e saúde reprodutiva.
  Paiva (1996) encontrou nos rapazes u m grande interesse pelo 'corpo sexual do/a outro/a';
  nas garotas, u m interesse pelo corpo reprodutivo, mais do que no corpo sexual/erótico.
  Esses dados são reforçados pelo material obtido por Costa (1996) na pesquisa A Face
  Masculina do Planejamento Familiar, realizada entre operários da construção civil do
  Ceará. O projeto foi desenvolvido com 250 trabalhadores, em sua maioria de origem
  rural e de baixa escolaridade. Aproximadamente 42% dos homens entrevistados tinham
  de 20 a 29 anos; e 38%, entre 30 e 39. Da totalidade dos entrevistados, 66% tinham l grau
  incompleto; e 16% nunca haviam estudado. Cerca de 86% dos entrevistados eram casados. C h a m a atenção o fato de 52% não saberem como a mulher engravida; 5 7% não
  sabem quando o corpo do h o m e m é capaz de engravidar u m a mulher - porém, 55%
  sabem dizer quando a mulher é capaz de engravidar.
  De certa forma, tais resultados confirmam os dados encontrados em pesquisa de
  opinião pública realizada pela Comissão de Cidadania e Reprodução (CCR), por meio
  do Instituto Data-Folha (1995). Foram entrevistadas 1.964 pessoas, maiores de 16 anos,
  fi
  
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  4
  
  A Comissão de Cidadania e Reprodução é uma organização da sociedade civil, de caráter nacional e que reúne
  pessoas e instituições que defendem direitos sexuais e direitos reprodutivos da população brasileira.
  
  de ambos os sexos, e m São Paulo, Belo Horizonte, Porto Alegre e Recife. Foram surpreendentes os resultados à pergunta: "Todos os meses a mulher tem u m período
  fértil e pode engravidar. Pelo que você sabe, durante quantos dias por mês o h o m e m
  é fértil?" Erraram 66% das mulheres e 52% dos homens. Acertaram a resposta 32% do
  total dos entrevistados. Cinqüenta e nove porcento disseram que não sabiam responder, e 9% erraram. Entre os homens, o índice de acerto foi de 38%, contra 26% das
  mulheres. O s mais jovens tiveram u m a freqüência maior de erros e, dentre estes,
  foi o grupo de mulheres entre 16 e 2 5 anos o que mais surpreendeu: 76% erraram
  ou disseram não saber a resposta. De maneira geral, quanto maior a escolaridade,
  maior o índice de acertos. M e s m o assim, apenas 30% das mulheres c o m segundo
  grau completo e 62% c o m grau superior acertaram, ao passo que entre os homens os
  índices encontrados foram 47% e 75%, respectivamente. É interessante observar que
  23% dos h o m e n s c o m curso superior não souberam responder. Entre as mulheres,
  o índice chega a 34%.
  A vida sexual dos h o m e n s e, portanto, também sua saúde sexual é apresentada
  entre os participantes c o m o algo muito simples, cuja centralidade reside no funcionamento do pênis, isto é, em sua ereção. O s homens consideram que, diferentemente do que ocorre c o m as mulheres, não haveria tanto o que aprender sobre o funcionamento de seus corpos. Estão voltados para o mecanismo da ereção, caracterizado
  por u m funcionamento externo. Movidos por esse tipo de lógica, os entrevistados encontram uma facilidade muito maior para discorrer sobre o funcionamento do corpo feminino - voltados que estão para a conquista sexual e amorosa - e, também, por estarem
  dirigidos para a saúde das mulheres na perspectiva da solidariedade. No discurso dos
  homens participantes da pesquisa é possível identificar uma noção não tão claramente
  explicitada, mas evidente, de que as mulheres merecem atenção e cuidado, porque são
  'complexas' e devem ser conquistadas. Assim, corpo e psiquismo femininos são representados em oposição aos masculinos ('simples') e dos quais, por prudência, devem se
  afastar. Fica presente, sempre, o fantasma de ser identificado como homossexual.
  O homem, nesse aspecto, já é meio relaxado,né?Acho que pelo nosso órgão genital não ser, assim, tão complexo,
  tão minucioso como o da muther, geralmente, o homem só vai conhecer uma doença sexual quando ele pega uma
  gonorrêia, etc. Aí ele vai atrás!
  
  ( C , 24 anos, casado, s/ filhos)
  
  Ah.' Acho que eucabuleiessa aula (...).Porque,vejabem, você chegar numa auladeciênciasonde o professor
  vai explicar o órgão reprodutor masculino... é dose, né?. (N., 21 anos, casado, s/ filhos)
  Essas questões e as que serão apresentadas a seguir têm implicações para iniciar u m
  processo de reflexão sobre c o m o poderiam ser desenvolvidas as políticas públicas no
  campo da educação para a saúde reprodutiva e sexualidade.
  No campo das decisões sobre a vida reprodutiva, os homens entrevistados indicaram que as mulheres são aquelas que efetivamente "coordenam os processos
  reprodutivos". Acreditam serem elas que agenciam os processos que efetivamente acon¬
  
  tecem basicamente e m seus corpos. O s homens sentem que, muitas vezes, acabam
  sendo obrigados a modificar o rumo de suas vidas porque aceitaram a liderança feminina no processo reprodutivo - e esta, com freqüência, acaba desembocando em algo
  que não desejavam: ser pai. Mas, diante da realidade, vêem-se obrigados a reafirmar u m
  aspecto que parece imutável, mesmo quando se pensa em diferentes masculinidades:
  'assumir responsabilidades'. Este processo de assumir responsabilidades é que determinará o 'grau de seriedade de u m homem'. Assumir u m filho pode determinar a passagem de uma vida de "zoeira e irresponsabilidade, aprendizagem, molecagem" para uma
  de compromissos, perda de amizades, perda ou limitação da vivência da sexualidade
  c o m o uma sexualidade do prazer, sem limites. O casamento apareceria, para os h o mens, como 'instância reguladora' do comportamento sexual e reprodutivo . A idéia/
  intenção de ser pai, diferentemente do que julgam acontecer com as mulheres, viria
  com a maturidade, com o casamento. Se o filho aparece antes do casamento, parece ser
  claro que ele vem antes da Vontade de ser pai'. Os homens que participaram da pesquisa
  indicam que quando são 'vitimados' por esse processo de liderança reprodutiva das
  mulheres, que lhes acarreta paternidade prematura, vão se tornando, a posteriori, mais
  eficientes no controle da fertilidade. Isso poderá determinar maior preocupação com o
  uso de contraceptivos, em especial do condom.
  5
  
  Minha mulher dizia que não gostava de criança e tal e não queria ter, e eu que sempre insistia, falava que
  um dia iríamos ter etc. Até que um dia ela resolveu pôr na cabeça efaz um filho sem me consultar (...).
  
  (F., 23 anos, casado, c/ filhos)
  
  Tentando desnudar u m pouco mais este universo das relações entre mulheres e
  homens e seus processos reprodutivos, Villa (1996) realizou u m estudo com homens de
  baixa renda na cidade de Buenos Aires. Nele, é possível perceber a complexidade da
  dinâmica de construção das representações masculinas sobre fecundidade e
  contracepção. São explorados os significados que a fecundidade adquire para os h o mens na constituição e organização da família, bem como se constituem as representações sobre a contracepção no espaço doméstico. Geralmente contraditórios e
  conflituosos, os significados são bastante diversos quando se trata de pensar a sexualidade no universo da família ou fora dela. Segundo os resultados do autor, o desejo de
  fecundidade da mulher toma-se, ao mesmo tempo, u m desafio e uma ameaça. Desafio,
  porque é a fecundidade feminina que toma a sexualidade masculina socialmente aceita e personifica sua vivência sexual; ameaça, porque o afasta do m u n d o de seus pares,
  que lhe confere a identidade de gênero, relacionada a u m a sexualidade impessoal,
  inserida na cultura masculina compartilhada. Tal sexualidade teria como produto 'os
  
  5
  
  Esta passagem parece coincidir com o casamento, embora não seja necessariamente associada a ele.
  Pode estar vinculada a uma relação em que de alguma forma esteja definido um certo compromisso
  afetivo e sexual. Agradeço a Regina Maria Barbosa por este comentário.
  
  filhos por aí', inerentes a 'qualquer homem'. O s homens viveriam, então, u m dilema
  entre a busca de u m a identidade pessoal e a necessidade de se submeter a u m a cultura
  masculina impessoal, aceita por outros homens. De u m lado, estariam o m u n d o masculino e uma sexualidade exercida de forma marginal, compartilhada pelos homens,
  mas não socialmente aceita. De outro, a sexualidade exercida dentro do espaço doméstico, de certa forma submissa ao 'desejo de fecundidade das mulheres', que teria como
  produto os filhos. A mulher teria dentro do casamento, portanto, u m papel moralizador
  da sexualidade masculina. Ao mesmo tempo que eles 'roubam sua sexualidade', elas a
  tornam socialmente aceita, e a singularizam. Neste contexto, a contracepção dentro da
  família torna-se u m a contradição: são os filhos que dão visibilidade à 'sexualidade
  personificada e moralizada'.
  De qualquer maneira, parece haver diferenças entre homens e mulheres sobre o
  que é mais interessante em relação aos processos reprodutivos. Mulheres desejam o
  filho; homens desejam a família. A idéia/desejo/vontade/aspiração de ser pai viria com a
  maturidade e com o casamento e não determina o filho, ao contrário do que parece
  ocorrer com as mulheres. Para muitas delas, a legitimidade de sua feminilidade ainda se
  dá pelo filho, ao passo que a legitimidade da masculinidade se fundamenta na família.
  Segundo Nolasco (1993), muitos homens têm filhos como se estivessem cumprindo
  mais uma etapa de suas vidas, reafirmando sua virilidade ou esclarecendo dúvidas sobre
  sua identidade sexual. Ter sucesso financeiro e ter a intenção de ser bom pai e u m bom
  marido seriam elementos básicos, que definiriam para u m h o m e m o caminho rumo à
  paternidade, condição esta que raramente se definiria a partir de necessidades internas.
  Desse ponto de vista, é bastante curiosa a posição masculina sobre o aborto. Mesmo
  considerando que são as mulheres que, em última instância, definem o que irá ocorrer
  em seus corpos, os homens entrevistados parecem considerar que suas palavras têm
  muito poder e podem direcionar a atitude das mulheres, inclusive em relação à decisão
  de abortar. No entanto, entre os participantes da pesquisa, há uma explicitação de que
  o h o m e m que incentiva a mulher a abortar poderia estar se eximindo da responsabilidade reprodutiva e, portanto, eximindo-se da sua obrigação de se comportar c o m o
  'homem'. Conforme Victora (1982), os meninos são socializados para buscarem na rua
  o sustento para a casa. Esse menino que, para tomar-se u m homem, deverá tomar-se
  pai e provedor, precisa pois, ter u m filho e assumi-lo, para ver consagrada sua posição de
  h o m e m adulto. Jardim (1995) afirma que a masculinidade é algo que deve ser comprovado continuamente por meio de diferentes estratégias e os filhos apareceriam como
  u m dos elementos que 'provam' que o h o m e m foi ativo na vida. 'Fazer filhos' seria uma
  capacidade de todo homem, mas sustentar e prover de respeito seria u m passo importante na obtenção de status mais elevado entre os pares. Surge, então, o conflito. Incentivar o aborto seria uma manifestação possível, quando o homem ainda não se identifica
  
  como 'homem pleno de responsabilidades'. Essa percepção explica os dados encontrados na pesquisa de opinião pública e m que os homens declaram que devem tentar
  influir sobre a decisão das mulheres de abortar. (CCR,
  
  1995).
  
  Nos grupos focais, essas idéias são explicitadas:
  
  Ai que nós voltamos ali para oiníciodanossa conversa,'oque é ser homem', certo? Acho que o cara que foge
  de uma realidade dessas, prá mim, não éhomem!Acho que hoje emdiavocê tem que ser homem para assumir o
  que vocêfaz!(L, 33 anos, casado, c/ filhos)
  É mais fácil ele induzir ela a fazê-lo. É difícil o cara chegar e dizer: Ah, va ser bonitinho, que lega e tal.
  (Α., 25 anos, casado, s/ filhos)
  E outra coisa, porincrívelque pareça. Mas quando pinta o negócio do aborto, é sempre o cara que vai atrás,
  é o cara que leva a mulher, é o cara que está do lado, é companheiro. Duas horas depois, ele põe no ônibus e diz:
  Vai com Deus,filha!A maioria das vezes é assim. (R., 32 anos, casado, s/ filhos)
  
  Considerações finais
  Os dados obtidos nessa pesquisa indicam que, no campo da sexualidade e da saúde
  reprodutiva, não será possível a permanência da focalização nas mulheres como objeto
  exclusivo do debate teórico e político. Não se trata, com isso, de esquecer que a análise
  das relações subjetivas e intersubjetivas deve considerar as hierarquias de gênero, mas,
  sim, de tentar promover u m a compreensão relacionai mais substantiva. N o caso do
  Brasil, mudanças nas políticas macroeconômicas, que têm provocado alterações no
  mercado de trabalho c o m conseqüências importantes para os homens, como baixos
  salários (ou até m e s m o desemprego), são fatores adicionais que reforçam a indicação
  de que há necessidade de maior compreensão dos possíveis novos significados das
  relações entre homens e mulheres (Giffin, 1994). A inclusão dos homens não deve ser
  feita apenas c o m o ponto de apoio para a promoção do bem-estar das mulheres.
  Continuar insistindo no discurso de que os homens não estão preenchendo adequadamente seus papéis e nem desempenhando tudo o que deles se espera não permitirá aproximar mulheres e homens para u m processo de reconstrução de processos
  sociais e mentalidades (Barker et a l , 1996).
  O quadro apresentado aqui nos coloca em posição que exigirá certa ousadia. N o
  caso d o Brasil, trazer os homens para a cena da saúde e dos direitos reprodutivos de
  maneira mais substantiva supõe desafios n o campo da conceituação e ação política e,
  também, na esfera da formulação, desenvolvimento e avaliação de políticas públicas.
  Alguns profissionais da saúde, que operam junto aos serviços de saúde pública, têm alertado
  para o fato de que seria mais fácil continuar a estimular os homens a serem colaboradores
  dos processos de saúde das parceiras. Será isso o desejável? Homens, de todas as faixas
  
  etárias, não deveriam também se tomar sujeitos de direitos no campo dos direitos sexuais
  e reprodutivos? O que isto significaria concretamente? Que mudanças na formulação das
  políticas deveriam ser desenvolvidas? Ε necessário que estes temas e debates sejam enfrentados, até porque, a partir dos dados obtidos nesta pesquisa, percebe-se que a reproduçãoe sua ligação com a saúde - parece ser u m universo bastante distante dos homens, cujo
  reflexo nas demandas no campo da saúde reprodutiva deverá ser diretamente estimulado.
  U m a lição já foi claramente aprendida a partir desta pesquisa: os dados remetem
  para a necessidade de se pensarem estratégias informativas diferenciadas para cada u m
  dos sexos, u m a vez que as motivações sexuais - o sentido que mulheres e homens
  parecem darão corpo sexual e reprodutivo são diferenciados. Há, portanto, u m campo
  enorme de intervenção diferenciada em educação para a sexualidade e saúde reprodutiva
  para homens e para mulheres.
  Pode-se afirmar, também, a necessidade premente de desmistificar, entre os h o mens, a concepção de que o corpo masculino é simples, mecânico e que, por isso, não
  precisa ser conhecido ou estudado. Também é relevante reverter a lógica de que se deva
  conhecer o funcionamento corporal apenas para conquistas amorosas. Deve-se conhecêlo para poder cuidar, tratar, e viver com mais qualidade e dignidade.
  Outro aspecto bastante relevante (e que é u m estímulo para a ação) é o fato de que
  homens condensam, simbolicamente, o sentido de fertilidade, potência/ereção do penis e sexualidade. Desfazer esse emaranhado torna-se necessário e urgente para que
  novos processos cognitivos, comportamentais e afetivo-sexuais possam se desenvolver.
  Esse processo de produção contínua de conhecimento teórico e de metodologias de
  intervenção deverá ser desenvolvido pelo conjunto de O N G s que hoje já operam no
  campo da sexualidade e saúde reprodutiva, sendo que o papel das universidades será
  extremamente significativo.
  
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