text: Controle da tuberculose
  
  uma proposta de integração ensino-serviço
  
  Maria José Procópio (org.)
  
  SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros
  Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensino-serviço [online]. 7th ed. rev. and enl. Rio
  de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2014, 340 p. ISBN: 978-85-7541-565-8. Available from: doi:
  10.7476/9788575415658. Also available in ePUB from:
  http://books.scielo.org/id/zyx3r/epub/procopio-9788575415658.epub
  
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  Controle da Tuberculose
  uma proposta de integração ensino-serviço
  
  Fundação Oswaldo Cruz – Fiocruz
  PRESIDENTE
  
  Paulo Ernani Gadelha
  VICE-PRESIDENTE DE ENSINO, INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO
  
  Nísia Trindade Lima
  
  Editora Fiocruz
  
  Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca
  
  DIRETORA
  
  DIRETOR
  
  Nísia Trindade Lima
  
  Hermano Albuquerque de Castro
  
  EDITOR EXECUTIVO
  
  COORDENADORA DA EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA
  
  João Carlos Canossa Mendes
  
  Lúcia Maria Dupret
  
  EDITORES CIENTÍFICOS
  
  COORDENADOR DO CENTRO DE REFERÊNCIA PROF. HÉLIO FRAGA
  
  Carlos Machado de Freitas
  Gilberto Hochman
  
  Otávio Maia Porto
  
  CONSELHO EDITORIAL
  
  Claudia Nunes Duarte dos Santos
  Jane Russo
  Ligia Maria Vieira da Silva
  Maria Cecília de Souza Minayo
  Marilia Santini de Oliveira
  Moisés Goldbaum
  Pedro Paulo Chieffi
  Ricardo Lourenço de Oliveira
  Ricardo Ventura Santos
  Soraya Vargas Côrtes
  
  Controle da Tuberculose
  uma proposta de integração ensino-serviço
  
  Maria José Procópio
  Organizadora
  
  CRPHF
  
  CENTRO DE REFERÊNCIA
  PROFESSOR HÉLIO FRAGA
  
  Copyright © 2008 dos autores
  Todos os direitos da edição reservados à Fundação Oswaldo Cruz/Ensp e Editora Fiocruz
  6ª edição – 2008
  7ª edição revista e ampliada – 2014
  EDITORA ASSISTENTE DA COEDIÇÃO
  
  REVISÃO E NORMALIZAÇÃO
  
  Christiane Abbade
  
  Christiane Abbade
  Maria Auxiliadora Nogueira
  Selma Monteiro Correia
  
  ASSESSORIA PEDAGÓGICA
  
  Sheila Torres Nunes
  PROJETO GRÁFICO
  
  Maria Leonor de M. S. Leal
  
  Eduardo Morcillo
  Jonathas Scott
  
  REVISÃO METODOLÓGICA
  
  CAPA
  
  Sheila Torres Nunes
  
  Eduardo Morcillo
  
  SUPERVISÃO EDITORIAL
  
  REVISÃO TÉCNICA
  
  Ana Lourdes da Costa Rocha – Centro de Referência
  Prof. Hélio Fraga-RJ (CRPHF)
  José do Vale Feitosa – Centro de Referência
  Prof. Hélio Fraga-RJ (CRPHF)
  Maria José Procópio – Centro de Referência
  Prof. Hélio Fraga-RJ (CRPHF)
  
  “Tratamento da Tuberculose”, de Poty Lazarotto, 1957.
  Óleo sobre madeira de 2,30 m x 10 m fotografado por
  Augusto César Duarte
  Acervo do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga
  EDITORAÇÃO ELETRÔNICA E TRATAMENTO DE IMAGEM
  
  Quattri Design
  
  Otávio Maia Porto – Centro de Referência
  Prof. Hélio Fraga-RJ (CRPHF)
  
  Catalogação na fonte
  Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
  Biblioteca de Saúde Pública
  
  P963c
  
  Procópio, Maria José (Org.)
  Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensino-serviço.
  / organizado por Maria José Procópio. ─ Rio de Janeiro: EAD/ENSP, 2014.
  344 p.
  ISBN: 978-85-61445-92-8
  1. Tuberculose - prevenção & controle. 2. Serviços de Integração Docente-Assistencial. 3. Educação a Distância. I. Título.
  
  CDD – 616.995
  
  2014
  Editora Fiocruz
  Avenida Brasil, 4036 – Sala 112
  Manguinhos – Rio de Janeiro – RJ
  CEP: 21041-210
  Tels.: (21) 3882-9039 ou 3882-9041
  Telefax: (21) 3882-9006
  www.fiocruz.br/editora
  
  Educação a Distância da Escola Nacional de Saúde
  Pública Sergio Arouca
  Rua Leopoldo Bulhões, 1480
  Prédio Professor Joaquim Alberto Cardoso de Melo
  Manguinhos – Rio de Janeiro – RJ
  CEP: 21041-210
  www.ead.fiocruz.br
  
  Febre, hemoptise, dispneia e suores noturnos.
  A vida inteira que podia ter sido e que não foi.
  .........................................................................
  – Então, doutor, não é possível tentar o pneumotórax?
  – Não. A única coisa a fazer é tocar um tango argentino.
  Manuel Bandeira
  
  Autores
  Ana Lourdes da Costa Rocha
  Enfermeira; especialista em gestão de unidade básica de saúde do SUS; pneumologia
  sanitária da Ensp/Fiocruz; professora da UGF; enfermeira do MS e da prefeitura
  do Rio de Janeiro.
  Angela Maria Werneck Barreto
  Médica; mestre em microbiologia e imunologia pela UFRJ; chefe do Laboratório de
  Referência Nacional em Tuberculose do CRPHF/MS.
  Carlos Eduardo Gouvêa Basilia
  Psicólogo; ativista social do Instituto Brasileiro de Inovações em Saúde Social (IBISS);
  cofundador e membro do Fórum Estadual das ONGs na Luta contra a Tuberculose no
  Rio de Janeiro; coordenador do Observatório Tuberculose Brasil/Ensp.
  Carlos Eduardo Dias Campos
  Biólogo; especialista em microbiologia pelo Sobeu; responsável pelo Setor de
  Identificação de Micobactérias do Laboratório de Referência Nacional em Tuberculose
  e outras micobacterioses do CRPHF/Ensp/Fiocruz.
  Caroline Silveira S. Cyriaco
  Enfermeira; especialista em pneumologia sanitária pela Ensp/Fiocruz; mestre em clínica
  médica pela UFRJ; assessora técnica do Programa Nacional de Controle da Tuberculose
  (PNCT) de Angola (2009) e do PNCT do Brasil (2011 a 2013); chefe do setor de ensino
  do CRPHF/Ensp.
  Clemax Couto Sant’Anna
  Médico; doutor em doenças infecciosas e parasitárias pela UFRJ; professor associado
  da Faculdade de Medicina da UFRJ.
  Cristina Alvim Castello Branco (Kiki)
  Pedagoga; especialista em supervisão e administração educacional pela Unicamp;
  técnica do Fundo Global Tuberculose – Brasil; consultora em prevenção às DST/Aids,
  em organismos governamentais e não governamentais há 14 anos.
  Domênico Capone
  Médico; doutor em medicina pela UFRJ; mestre em medicina (pneumologia e tisiologia)
  pela UFRJ; médico radiologista do HUCFF/UFRJ; professor adjunto de pneumologia e
  coordenador da graduação da disciplina de pneumologia da FCM/UERJ; professor
  de pneumologia da UGF.
  Eduardo Pamplona Bethlem
  Médico; livre-docente em pneumologia da Unirio; doutor em pneumologia pela
  EPM/Unifesp; mestre em pneumologia pelo IDT/UFRJ; especialista em pneumologia
  AMB, CFM, Unirio, SBPT; professor associado I de pneumologia da Unirio; professor
  assistente de pneumologia da UGF; médico pneumologista da APS/SES-RJ.
  Fátima Cristina Onofre Fandinho Montes
  Bióloga; doutora em ciências (microbiologia) pela UFRJ; chefe do Laboratório de
  Referência Nacional em Tuberculose e outras micobacterioses do CRPHF/Ensp/Fiocruz.
  Fátima Moreira Martins
  Farmacêutica bioquímica; mestre em ciências biológicas (microbiologia) pela UFRJ;
  gerente técnica do Laboratório de Referência Nacional em Tuberculose do CRPHF/MS.
  Germano Gerhardt Filho
  Médico; presidente da Fundação Ataulpho de Paiva (FAP).
  
  Gilmário Teixeira Mourão
  Médico; professor titular de patologia geral da Faculdade de Medicina da UFC
  (aposentado); assessor do CRPHF/MS.
  Hisbello da Silva Campos
  Médico; doutor em pneumologia pela UFRJ; médico do CRPHF/MS.
  Hugo Carlos Pedroso
  Enfermeiro sanitarista; especialista em pneumologia; sanitarista pela Ensp/Fiocruz;
  especialista em gestão em serviço de saúde pela Fepar; especialista em saúde do
  trabalhador pela PUC-PR; membro da Comissão de Reabilitação da UFPR; técnico da
  Vigilância Epidemiológica da Saúde do Trabalhador pela SMS de Curitiba.
  Jesus Pais Ramos
  Biólogo; doutor em ciências (genética) pela UFRJ; chefe do serviço de ensino e pesquisa
  do CRPHF/Ensp/Fiocruz.
  Jorge Alexandre Sandes Milagres
  Médico; especialista em pneumologia e endoscopia respiratória pela Faculdade de
  Medicina de Estrasburgo-França; chefe do Serviço de Pneumologia; coordenador do
  Programa de Controle da Tuberculose do Hospital Municipal Raphael de Paula Souza;
  coordenador técnico do POA 3 e 4 do Projeto Fundo Global Tuberculose – Brasil.
  Jorge Luiz da Rocha
  Médico; mestre na área de clínica médica da Faculdade de Medicina da UFRJ;
  especialista em pneumologia e tisiologia; pneumologista da Policlínica Newton Bethlem
  (SMS-RJ) e do Hospital Estadual Santa Maria (SES-RJ); consultor do Projeto MSH.
  José do Vale Pinheiro Feitosa
  Médico; mestre em doenças infecciosas e parasitárias pela UFRJ; diretor adjunto da
  DIDES/ANS; médico da Funasa.
  Lidismar Pereira da Silva
  Enfermeira; especialista em educação profissional na área de saúde: enfermagem e
  pneumologia sanitária pela Ensp/Fiocruz; habilitada em saúde pública pela Escola de
  Enfermagem Luiza de Marillac; enfermeira do Ambulatório de Pesquisa do CRPHF/MS.
  Luiz Carlos Corrêa da Silva
  Médico pneumologista; mestre em saúde pública pela Ensp/Fiocruz; responsável pelo
  Laboratório de Fisiopatologia Respiratória e Poluição do CRPHF (SVS-MS).
  Luiz Roberto Ribeiro Castello Branco
  Médico; doutor em imunologia clínica pela Universidade de Londres; diretor científico da
  FAP; chefe do Laboratório de Imunologia Clínica do IOC/Fiocruz; membro do Comitê
  de Vacinas BCG da OMS.
  Lya Leyla Amaral de Menezes
  Enfermeira habilitada em saúde pública pela UGF; especialista em pneumologia sanitária
  da Ensp/Fiocruz; técnica do Setor de Informação e Análise do CRPHF/MS; coordenadora
  do Curso de Formação de Multiplicadores na aplicação e leitura da prova tuberculínica.
  Margareth Pretti Dalcolmo
  Médica; doutora em medicina pela USP; pneumologista do Ambulatório do CRHF/Fiocruz;
  professora adjunta da pós-graduação da PUC-RJ.
  Maria das Graças Rodrigues de Oliveira
  Médica; especialista em pediatria, com área de atuação em pneumologia pediátrica; membro
  da unidade de pneumologia pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG; especialista em
  saúde pública; coordenadora do Programa de Controle da Tuberculose da SMS/BH.
  
  Maria José Procópio (Organizadora)
  Médica; especialista em pediatria pelo HSE/RJ; especialista em psicanálise pela USU/RJ;
  especialista em pneumologia sanitária pela Ensp/Fiocruz; chefe do Serviço de Ensino e
  Pesquisa do CRPHF/SVS/MS.
  Maria Rosalha Teixeira Mota
  Enfermeira sanitarista; mestre em saúde pública pela Faculdade de Medicina da UFCE;
  especialista em pneumologia sanitária do CRPHF; especialista em saúde pública pela
  Ensp/Fiocruz; enfermeira da Assessoria de Planejamento da Funasa/CE; enfermeira
  assistencial do Instituto Dr. José Frota do município de Fortaleza.
  Marneili Pereira Martins
  Enfermeira; especialista em pneumologia sanitária pela Ensp/Fiocruz; sanitarista da
  Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro; coordenadora estadual
  do Curso de Formação de Multiplicadores na Técnica de Aplicação e Leitura da
  Prova Tuberculínica.
  Miguel Aiub Hijjar
  Médico; mestre em doenças infecciosas e parasitárias pela UFRJ; médico do CRPHF/MS.
  Otávio Maia Porto
  Médico; especialista em gestão hospitalar pela Ensp/Fiocruz; coordenador do CRPHF/MS.
  Paulo César de Souza Caldas
  Biólogo; especialista em microbiologia pela Sobeu; responsável pelo Setor de Diagnóstico
  Molecular do Laboratório de Referência Nacional em Tuberculose do CRPHF/MS.
  Paulo Redner
  Biólogo; doutor em ciências (biofísica) pela UFRJ; pesquisador do CRPHF/Ensp/Fiocruz e
  professor substituto do Departamento de Genética/UERJ.
  Paulo Renato Zuquim Antas
  Biólogo e professor; pós-doutorado pelo Vanderbilt University Medical Center – EUA;
  doutor e mestre em imunologia pelo IOC/Fiocruz; pesquisador assistente do Laboratório
  de Imunologia Clínica do IOC.
  Roberto Pereira
  Psicólogo, coordenador geral do Centro de Educação Sexual (Cedus), cofundador e
  membro da Secretaria Executiva do Fórum de ONGs na Luta Contra a Tuberculose do
  Estado do Rio de Janeiro e membro da Comissão Estadual de Aids e Tuberculose – SES-RJ.
  Teca Calcagno Galvão
  Graduada em biologia e química; doutora em bioquímica (Universidade de Cambridge) e
  pesquisadora do CRPHF/Ensp/Fiocruz.
  Waldir Teixeira do Prado
  Médico; pós-graduação em tisiologia clínica e sanitária, em 1966, pela FEESP e Ensp
  (MS/RJ); ex-professor do Departamento de Clínica Médica da FMUFMG (pneumologia);
  especialista em tisiologia pelo CRMEMG.
  Walkíria Pereira Pinto
  Médica; doutora em doenças infecciosas e parasitárias pela USP; professora assistente;
  doutora do Departamento de Moléstias Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de
  Medicina da USP; infectologista da SES-SP.
  
  Colaboradores
  Alexandre Rafael de Freitas – CRPHF/Ensp
  Bianca Porphirio da Costa – CRPHF/Ensp
  Fernanda Mello – UFRJ
  Ilca Ferreira da Silva – CRPHF/Ensp
  Luciana Distácio de Carvalho – CRPHF/Ensp
  Martha Góes Fernandes – CRPHF/Ensp
  Nicole Victor Ferreira – CRPHF/ Ensp
  Renata Cristina Campos Reis Matta – CRPHF/Ensp
  Simone de Souza Lino – CRPHF/Ensp
  Sonia Regina Pinto de Abreu – CRPHF/Ensp
  Vergínia Lemos dos Santos – CRPHF/Ensp
  
  Sumário
  Prefácio ........................................................................................................................... 13
  Apresentação ................................................................................................................. 17
  
  I
  
  Contextualizando a saúde: marcos teóricos e perspectivas
  1. Panorama da saúde no mundo e no Brasil .................................................................................... 21
  José do Vale Pinheiro Feitosa, Maria José Procópio e Miguel Aiub Hijjar
  
  2. Políticas de saúde ......................................................................................................................... 33
  Carlos Basilia, José do Vale Pinheiro Feitosa, Maria José Procópio e Roberto Pereira
  
  3. Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) .................................................................. 53
  Caroline Cyriaco, Maria José Procópio, Miguel Aiub Hijjar e Otávio Maia Porto
  
  II
  
  Tuberculose: um problema de todos
  4. Determinantes sociais, econômicos e culturais das doenças ........................................................... 73
  Ana Lourdes da Costa Rocha, Cristina Alvim Castello Branco, Maria José Procópio, Miguel Aiub Hijjar e Otávio Maia Porto
  
  5. Epidemiologia da tuberculose ....................................................................................................... 87
  Miguel Aiub Hijjar, Caroline Cyriaco,Gilmário Teixeira Mourão, Otávio Maia Porto e Jorge Luiz da Rocha
  
  III
  
  Etiopatogenia e diagnóstico da tuberculose
  6. Adoecimento .............................................................................................................................. 121
  Angela Maria Werneck Barreto, Clemax Couto Sant’Anna, Fátima Fandinho Onofre Montes,
  Luiz Roberto Castello Branco, Hisbello da Silva Campos, Jesus Ramos, Maria das Graças Rodrigues de Oliveira,
  Paulo César de Souza Caldas, Paulo Renato Zuquim Antas, Carlos Campos, Paulo Redner e Teca Calcagno Galvão
  
  7. Diagnóstico ............................................................................................................................... 145
  
  Foto do prédio do Instituto Brasileiro para Investigação da Tuberculose,
  criado em 1927, na Bahia. Acervo: Casa de Oswaldo Cruz.
  
  Angela Maria Werneck Barreto, Clemax Couto Sant’Anna, Carlos Eduardo Dias Campos,
  Cristina Alvim Castello Branco, Domênico Capone, Eduardo Pamplona Bethlem, Fátima Moreira Martins,
  Fernando Augusto Fiúza de Melo, Genésio Vicentin, Germano Gerhardt Filho, Hisbello da Silva Campos,
  Luiz Carlos Corrêa da Silva, Maria das Graças R. Oliveira, Paulo César de Souza Caldas e Waldir Teixeira Prado
  
  IV
  
  Tratamento e prevenção da tuberculose
  8. Organização e acompanhamento do tratamento ......................................................................... 233
  Ana Lourdes da Costa Rocha, Eduardo Pamplona Bethlem, Germano Gerhardt Filho, Hisbello da Silva Campos,
  Lia Leyla de Menezes, Jorge Alexandre Sandes Milagres, Jorge Luiz da Rocha, Luiz Carlos Corrêa da Silva,
  Margareth Pretti Dalcolmo, Maria José Procópio, Maria das Graças R. Oliveira, Miguel Aiub Hijjar,
  Waldir Teixeira Prado e Walkíria Pereira Pinto
  
  9. Prevenção ................................................................................................................................... 295
  Hisbello da Silva Campos, Jorge Luiz da Rocha, Ana Lourdes da Costa Rocha,
  Jorge Alexandre Sandes Milagres e Otávio Maia Porto
  
  Anexos .......................................................................................................................... 327
  
  Prefácio
  
  Ao publicar a 7ª edição do livro Controle da tuberculose: uma proposta
  de integração ensino-serviço, 27 anos depois de seu lançamento, estamos
  convictos de termos participado, com numerosos profissionais da área
  da saúde no Brasil, de um projeto de sucesso.
  Constatamos a correta convicção, identificada em 1987, da necessidade
  de aproximação e integração entre o ensino acadêmico e os tradicionalmente realizados para capacitar profissionais dos serviços de saúde,
  carentes de uma formação adequada para a realidade, na qual a tuberculose sempre se constituiu em importante problema.
  Desde a 1ª edição houve o cuidado de fornecer aos docentes material
  didático complementar. Inicialmente, este material consistia em um
  conjunto de slides e descrições adicionais em vídeo – isso quando a
  informática ainda dava seus primeiros passos. A 5ª edição foi acompanhada de CD-ROM que, além do próprio livro em versão eletrônica,
  contemplou propostas de currículo, roteiros de discussão e material
  audiovisual composto de filme e um conjunto de projeções e imagens
  radiográficas que têm servido de suporte a muitas apresentações em
  todo o país.
  O conteúdo inovador era resultado das diretrizes do SUS e da Reforma
  Sanitária então em curso. Nos anos 1980, testemunhamos a integração
  que se antecipava historicamente ao SUS ao priorizar, na atenção básica,
  um tratamento padronizado de alta eficácia e a universalização de
  acesso, com a descentralização progressiva da gestão dos programas de
  tuberculose estaduais para os municípios. Isso resultou na redução dos
  indicadores de morbidade e mortalidade até o limite da introdução da
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  epidemia provocada pelo HIV e de determinantes sociais e econômicos,
  ainda não vencidos, em importantes segmentos da população brasileira.
  As quatro primeiras edições foram realizadas em parceria com a Campanha Nacional Contra a Tuberculose/Ministério da Saúde e do Núcleo
  de Tecnologia Educacional para a Saúde (Nutes/UFRJ). Desde o início
  da década de 1990, todas as edições foram coordenadas pelo Centro de
  Referência Prof. Hélio Fraga.
  Com uma tiragem esgotada de 22 mil exemplares, a 5ª edição teve a
  parceria da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e contou
  com a participação de cerca de 60 especialistas, entre autores e colaboradores, tanto das universidades quanto dos serviços de saúde.
  A 6ª edição foi publicada em 2008 e teve como estratégia implementar
  e qualificar a descentralização e a municipalização das ações de controle da tuberculose. Portanto, desenvolveu-se como uma proposta de
  educação a distância, de qualidade, em controle e assistência à tuberculose para profissionais da saúde de nível superior que trabalhassem na
  assistência da doença em todo o Brasil. Os conteúdos foram atualizados
  e adequados para o curso a distância. Atualmente, o livro é importante
  fonte brasileira para consultas sobre tuberculose e material didático
  para cursos presenciais ou remotos.
  O país necessita de profissionais capacitados para enfrentar problemas
  de saúde importantes como a tuberculose. Resultado do esforço desenvolvido com a colaboração de técnicos das várias esferas de governo
  vinculados ao Programa de Controle da Tuberculose e professores universitários, esta obra resultou em material essencial e de referência. Até
  a 6ª edição atingiu uma tiragem de cerca de 50 mil exemplares impressos e distribuídos. Isso sem computar as numerosas cópias, integrais ou
  parciais, realizadas diretamente ou baixadas da internet.
  O projeto visando à adaptação do material para educação a distância foi
  iniciado em 2005, por meio do convênio do Centro de Referência Prof.
  Hélio Fraga e a EAD/Ensp/Fiocruz. Com o início das atividades, em
  maio de 2007, o Projeto Fundo Global Tuberculose – Brasil, financiadas
  pelo The Global Fund to Fight Aids, Tuberculosis and Malaria.
  A 7ª edição aborda a realidade do Sistema Único de Saúde e da evolução
  social, econômica, cultural e política do povo brasileiro. Estamos atentos
  às contradições que são parte da sociedade e sempre na óptica crítica da
  independência que dialoga com os governos e com os controles sociais.
  
  14
  
  Quem acompanhou este projeto, na sequência das sete edições, sabe que
  ele sempre esteve em evolução, registrando as transformações políticas,
  sociais e econômicas aqui e no mundo todo. Foram usadas referências
  de conferências, fóruns, resoluções e deliberações da Assembleia Geral
  da Organização Mundial da Saúde (OMS). Portanto, a publicação é
  muito mais do que um conteúdo para ensino ou consulta: é um devir
  da nossa saúde pública e do problema da tuberculose.
  Pensamos que este livro é um olhar brasileiro sobre si mesmo. É uma
  síntese das grandes questões que os profissionais de saúde e os estudantes enfrentam entre as atividades didáticas e seu agir em qualquer
  circunstância. Além de discutir o problema da tuberculose, procura
  refletir sobre o SUS em termos da nossa sociedade e das formulações
  teóricas sobre a sua evolução.
  Aproveitamos para, em nosso nome e de todos os nossos colegas do
  Centro de Referência Professor Hélio Fraga, reconhecer o papel do Dr.
  Germano Gerhardt, pelo seu pioneirismo ao participar da 1ª edição
  deste livro.
  Por fim, importa destacar que a nova edição insere-se no esforço ora
  desenvolvido, no âmbito da Fiocruz, de criação de um programa institucional para enfrentamento da tuberculose, denominado Fio-Tb. A
  criação do Fio-Tb é a resposta da Fiocruz à necessidade de uma instância
  de articulação, convergência e otimização entre suas diversas unidades
  para, de forma coletiva e inovadora, enfrentar a questão da tuberculose
  nas suas várias dimensões: técnico-científica, política, humana e social.
  Este livro, sob novos enfoques conceituais e diretrizes didático-pedagógicas, leva-nos à convicção de que seus autores sempre estiveram no caminho certo para o fortalecimento do controle da tuberculose em nosso
  país, tornando o sonho de 1987, época da primeira edição, realidade.
  Paulo Gadelha
  Presidente da Fiocruz
  
  Miguel Aiub Hijjar
  Centro de Referência Professor Hélio Fraga/Ensp/Fiocruz
  
  15
  
  Apresentação
  
  Este livro faz parte de um programa de formação que tem por objetivo
  desenvolver e implantar uma proposta de educação a distância para o
  controle e a assistência da tuberculose. Sua clientela é de profissionais da
  saúde de nível superior que trabalhem na rede do SUS em todo o Brasil.
  O material foi produzido a partir da atualização e adaptação para a
  educação a distância do livro Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensino-serviço, já desenvolvido pelo Ministério da Saúde, em parceria com a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, seguindo
  as Normas Técnicas Nacionais. O processo de produção deste material
  ocorreu em oficinas de trabalho, que contaram com a participação de
  especialistas altamente capacitados de diversas categorias e inserções
  no campo da tuberculose. Juntamente com os especialistas dos estados
  e a assessoria pedagógica da EAD/Ensp em educação a distância, eles
  construíram, em um processo de trabalho coletivo, material didático
  norteado pelas competências identificadas como necessárias aos profissionais da saúde que atuam no controle e na assistência à tuberculose.
  No desenvolvimento dessa proposta, procuramos reconstruir o material de modo a auxiliar municípios e estados a melhorar sua gestão e
  assistência à tuberculose, com foco na capacitação e atualização das
  diferentes categorias profissionais das equipes de saúde, tendo em vista
  ações interdisciplinares que possam atender às necessidades e demandas das políticas preconizadas pelo SUS.
  A presente edição agrega estratégias pedagógicas diversificadas. Dentre
  elas, podemos salientar questões provocativas e de reflexão apresen-
  
  tadas ao longo de todo o livro, que visam articular os conteúdos apresentados com a realidade dos profissionais da saúde. Outros recursos
  como glossário, destaques de texto e textos complementares também
  são utilizados para facilitar a leitura e a compreensão dos conteúdos,
  além da proposta gráfica, que foi cuidadosamente pensada para tornar
  a leitura e o estudo mais agradáveis.
  Outra inovação foi a utilização de imagens da exposição “Imagens da
  Peste Branca: Memória da Tuberculose”, realizada em 1993, por meio
  da parceria entre o Centro de Referência Prof. Hélio Fraga (CRPHF)
  e a Casa de Oswaldo Cruz (COC/Fiocruz). Essa proposta tem como
  objetivo traçar um paralelo entre os conteúdos abordados e um dado
  momento histórico de tal forma que, por meio das imagens, o leitor
  possa viajar na história e rememorar alguns de seus principais momentos, ao mesmo tempo em que, na discussão do conteúdo, apresenta-se
  a situação atual dessa área de conhecimento.
  Em nome de toda a equipe que participou desta construção, acreditamos e desejamos que este livro possa contribuir sobremaneira para o
  aperfeiçoamento dos profissionais da saúde que dele fizerem uso.
  Maria José Procópio
  Organizadora da 7ª edição
  
  18
  
  I Contextualizando
  a saúde: marcos teóricos e
  perspectivas
  
  1. Panorama da saúde no
  mundo e no Brasil
  José do Vale Pinheiro Feitosa, Maria José Procópio e Miguel Aiub Hijjar
  
  Guerras em vários continentes, conflitos civis armados e a violência
  urbana e no campo são agravantes da deterioração da saúde mundial. A
  concentração da renda, o desemprego, a ausência de redes de proteção
  social, as grandes migrações, a redução do papel dos Estados Nacionais
  e a globalização estão entre as causas dos conflitos armados, além de
  diretamente associados à fome, ao desequilíbrio ecológico (incluindo o
  aquecimento global) e à rápida difusão de doenças. Esses fatores, associados à pouca resposta dos sistemas públicos de saúde de muitos países, à mercantilização da saúde e à decadência de sistemas organizados,
  estão por trás de epidemias, da persistência de endemias clássicas, pela
  reemergência de doenças já em fase de controle e pelo surgimento e
  disseminação de novas doenças.
  
  As grandes questões mundiais da saúde
  O século XXI trouxe a ampliação do fenômeno da globalização, e a
  percepção de sua inevitabilidade acentuou-se. Os principais elos econômicos dessa cadeia são: a inserção da dinâmica capitalista e a consolidação do capitalismo como fenômeno universal e o advento do neoliberalismo. Atualmente, essa cadeia entrou em crise, com importantes
  repercussões sociais, redução do crescimento econômico, falências de
  empresas e das famílias, desemprego, aumento da dívida pública, destruição das redes de proteção social e conflitos de grandes dimensões. A
  economia global reduziu seu crescimento como consequência da recessão em países ricos, que deprimiu seu consumo interno.
  
  Globalização é um dos processos
  de aprofundamento da integração
  econômica, social, cultural e
  política, resultante do barateamento
  dos meios de transporte e da
  agilização da comunicação entre
  os países do mundo ocorridos no
  final do século XX e início do século
  XXI. As principais características da
  globalização são a homogeneização
  dos centros urbanos, a expansão
  das corporações econômicas
  e financeiras para regiões fora
  de seus núcleos geopolíticos,
  a revolução tecnológica nas
  comunicações e na eletrônica,
  a reorganização geopolítica do
  mundo em blocos comerciais (não
  mais ideológicos), a hibridização
  entre culturas populares locais e
  uma cultura de massa universal,
  entre outras. O centro da
  globalização como conceito
  esteve na chamada globalização
  financeira, que liberou capitais sem
  regulação dos Estados Nacionais,
  impondo a livre circulação de
  capitais, endividando as Nações e se
  encontrando na raiz da atual crise
  econômica em face da chamada
  Dívida Soberana dos Estados, cujos
  avalistas principais são as riquezas e
  os impostos dos povos.
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Mercantilização é o ato ou efeito
  de transformar qualquer coisa
  em mercadoria. O diagnóstico e
  o tratamento de doenças, cada
  vez mais, se transformam em
  mercadorias com transações
  comerciais e são vistos, assim
  como a educação, como bens de
  consumo, e não mais como um
  direito. Essa situação implica que
  o poder social e político exerçam
  o controle de incorporação de
  tecnologias. O poder econômico
  dos grandes laboratórios e
  empresas de biotecnologias e
  equipamentos médicos exerce
  enorme pressão sobre as
  decisões de base científica e o
  poder político constituído. Por
  isso, a avaliação e o controle da
  incorporação e o uso da tecnologia
  são fundamentais na atualidade,
  especialmente em países nos quais
  a saúde é uma questão de Estado,
  como no Brasil.
  Neoliberalismo é um movimento
  ideológico reconhecido
  no chamado Consenso de
  Washington, que visa reduzir o
  papel do Estado e as políticas
  sociais com a finalidade de liberar
  recursos para as transações de
  mercado, sem regulação estatal.
  Ele toma forma no final da década
  de setenta do século XX, com o
  “reaganismo” nos Estados Unidos
  e o “thatcherismo” na Inglaterra,
  e consiste, essencialmente, em
  uma tentativa de recompor a
  primazia do capital. Renega as
  formas de social-democracia que
  acompanham o estágio intensivo,
  nega a crise estrutural e histórica
  do capitalismo e volta-se às origens
  desse, ao tempo do liberalismo –
  daí o nome de neoliberalismo.
  
  Nesse contexto, os Estados Nacionais não responderam mais pelas
  demandas de investimento, acentuaram-se as migrações transcontinentais de populações em busca de oportunidades, os conflitos sociais
  e as guerras civis. Superpopulação e aumento da esperança de vida são
  outros fatores complicadores desse quadro.
  As migrações humanas no século XXI, incluindo partidas, trânsito e
  chegadas, já atingiram a cifra de 214 milhões de pessoas que vivem fora
  de sua terra natal. Entre essas, existem 15,4 milhões de refugiados e
  quase um milhão solicitando asilo. Estima-se que 27,1 milhões de pessoas sofram perseguições em seus próprios países e fujam para outras
  regiões dentro deles. As catástrofes naturais e ecológicas estão entre
  as causas de migrações, no entanto, o maior peso se deve a desigualdades econômicas e sociais, perseguições políticas, religiosas, étnicas,
  falta de oportunidades, entre outras mais. Considere-se que o próprio
  sucesso econômico e social de regiões e países são fatores de atração
  para migrações, incluindo-se aí o chamamento dos compatriotas por
  aqueles que já migraram e o recrutamento de pessoas por organizações,
  inclusive de tráfico humano.
  No Brasil, a migração interna é muito intensa. Segundo dados do IBGE
  (2010), entre 1960 e 2000, mais de 40 milhões de pessoas trocaram o
  campo pelas cidades. Elas encontraram cidades sem estrutura física para
  hospedá-las, gerando inúmeros bairros populares, com serviços essenciais precários. Embora as migrações tendam a se reduzir, sua ocorrência ainda é muito grande, representando nos anos 2000 um pouco mais
  de 15% da população. No entanto, nos últimos anos, a tendência das
  migrações no país deixou de ser de grandes distâncias, passando a ser
  de pequenas distâncias, dentro das regiões e entre cidades de pequeno
  e médio porte. Além disso, é cada vez maior a migração individual, sem
  que se arraste toda a família.
  Como forma de enfrentamento, a Organização das Nações Unidas
  (ONU) preparou um conjunto de metas conhecidas como “Metas do
  Milênio”, as quais deveriam reverter essa situação em um determinado
  prazo. As metas consistem em: erradicar a pobreza extrema e a fome;
  atingir o ensino básico universal; promover a igualdade entre os sexos
  e a autonomia das mulheres; reduzir a mortalidade infantil; melhorar a
  saúde materna; combater o HIV/Aids, a tuberculose, a malária e outras
  doenças; garantir sustentabilidade ambiental e estabelecer parceria
  mundial para o desenvolvimento.
  Com a previsão do prolongamento da crise econômica mundial, criam-se
  obstáculos ao cumprimento das principais Metas do Milênio. Certamente
  
  22
  
  Panorama da saúde no mundo e no Brasil
  
  haverá redução dos recursos necessários para o desenvolvimento dos
  programas que causem impacto nas metas. Por outro lado, países onde
  os problemas a serem enfrentados eram mínimos, com a crise, passam
  a influenciar negativamente os indicadores que se pretendia modificar.
  A redução do investimento social implicou desordenamento das estruturas
  urbanas, com deficiência dos serviços essenciais (moradia, água, esgoto,
  transporte etc.), falência das políticas de segurança pública, ineficiência
  das políticas de educação e timidez dos sistemas de saúde pública. Para a
  saúde, a referida cadeia de eventos e seus contextos geram um panorama
  caracterizado pelo aumento de mortalidade por causas externas (devidas à
  violência); mutilações físicas e psíquicas; fome e doenças a ela associadas;
  disseminação territorial de doenças novas; ressurgimento de doenças tidas
  como controladas; ampliação de riscos de adoecimento e do surgimento
  de questões típicas da qualidade da atenção de saúde, como o caso do
  aumento de resistências do bacilo da tuberculose aos quimioterápicos.
  Em dezembro de 2012, a revista The Lancet publicou uma análise sobre
  a Carga Global de Doenças no mundo, analisando a mortalidade em
  187 países (GLOBAL..., 2012). Nesse estudo observou-se que a esperança
  de vida ao nascer em nível mundial aumentou, entre 1970 e 2010, em
  11,1 anos entre homens (56,4 anos para 67,5 anos) e 12,1 anos entre
  mulheres (61,2 anos para 73,3 anos). Houve uma redução substancial
  nas taxas de mortalidade no leste a na região subsaariana da África,
  coincidindo com o aumento de cobertura da terapia antirretroviral e de
  medidas preventivas contra a malária.
  A mudança no curso das mortes entre humanos é mais substancial
  ainda. A população global aumentou muito em todas as nações e, especialmente, naquelas de menor progresso econômico e social, e mesmo
  assim as pessoas estão morrendo com mais idade. Entre 1970 e 2010,
  houve um acréscimo de 21,9% no número global de mortes, o que
  reflete o aumento demográfico, mas nesse total de óbitos, proporcionalmente, ocorreram mais mortes após os 70 anos, sendo 42,8% (em
  1990, eram 33,1%), e as mortes após os 80 anos já representam 22,9%
  do total. Desde 1970 houve uma redução de 60% nas mortes em crianças menores de cinco anos.
  O estudo conclui que é preciso direcionar esforços para reduzir a mortalidade em países de baixa renda e de renda média. Mostra-se preocupado
  com os sistemas de registros, advogando uma melhoria geral nos sistemas
  de registros civis com a finalidade de melhorar o acompanhamento da
  mortalidade em todos os povos. Um bom sistema de registro é crucial para
  que não se confundam os objetivos do Desenvolvimento do Milênio.
  23
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Tanto no sentido da política de saúde mundial como em relação às
  nações, é preciso enfrentar a enorme contradição surgida com a lei
  das patentes e a monopolização industrial e mercantil do progresso
  científico de natureza biotecnológica. As patentes que protegem os
  investimentos no desenvolvimento tecnológico têm se mostrado como
  um fator regressivo ao retirar a possibilidade desse desenvolvimento
  atingir a todos. Essa questão ficou muito clara em relação aos retrovirais, quando a epidemia de Aids atingiu pontos máximos na África e os
  laboratórios queriam sua reserva de lucros ampliada.
  Em decorrência dessa contradição, surge outra, que é o controle político das empresas por parte de nações poderosas, as quais usam de
  suas prerrogativas para sabotar e boicotar políticas de saúde dos povos,
  agindo através das empresas multinacionais que têm sede em seu território. O exemplo clássico dessa questão é o bloqueio econômico a Cuba,
  exercido pelos Estados Unidos. Isso aponta para que as nações sempre
  lutem pela soberania que corresponda à autonomia de produção local.
  Em países das dimensões do Brasil, a exemplo da China, Índia e Rússia,
  essa questão é mais importante ainda. É preciso ter autonomia nacional
  na produção de biotecnologias e equipamentos.
  
  Para refletir
  Que fatores levam ao surgimento de novas doenças e ao agravamento
  das existentes? Como isso ocorre em seu meio?
  
  Por outro lado, o terceiro milênio começa com uma forte herança da
  civilização. Desde a metade do século XX, vive-se o mais completo
  modelo de “democracia” da história. A civilização democrática, que tem
  como princípio a palavra “democracia”, da tradição grega, que significa
  o poder do povo, constitui-se, também, pelos direitos civis e pelos direitos sociais. A democracia moderna tem por base e em sua essência a
  solidariedade humana, a ética para com o outro (a ética da alteridade) e
  a razão como método de interpretação do mundo e da realidade social,
  econômica e política que nos cercam.
  Eis o terceiro milênio da era cristã, que gerou a idade da fé, na qual o
  princípio da solidariedade e do amor prepara o homem para a paz e
  sua elevação. Afinal, se misturam a fé e a razão, aparente contradição,
  preparando a transcendência sobre o mito do sofrimento e da simples
  sobrevivência e a transcendência ao ser ético, dono do seu destino,
  construtor de seu bem-estar físico, social e mental, que é afinal seu
  
  24
  
  Panorama da saúde no mundo e no Brasil
  
  esforço pela saúde. A saúde é um propósito inerente ao milênio. Com
  ela, compreendemos o senso de equilíbrio existente na realização temporal e espacial da própria vida e de sua razão de existência.
  A melhoria das condições da saúde de uma sociedade resulta do desenvolvimento econômico, cultural e social dos povos. Associando poderes
  para superar problemas e mantendo estruturas de proteção permanente, como a Vigilância em Saúde, as políticas de saúde dependem de
  uma série de estratégias que identifiquem seu estado e implementem
  as medidas necessárias.
  A complexidade e a diversidade das situações no mundo levam a que
  nenhum povo, isoladamente, seja capaz de responder, integralmente,
  pela sua saúde pública. Em razão desse fato, no interior da Organização das Nações Unidas (ONU), surgiu a Organização Mundial da
  Saúde (OMS), instituição responsável por unir os esforços das nações
  em torno da melhoria da saúde mundial. Na Assembleia dessa organização, em que os Estados Nacionais estão representados, as políticas
  mundiais de saúde são formuladas, e se juntam recursos e poder político para sua implementação.
  Em 1977, a OMS propôs a meta “Saúde para todos no ano 2000”. Para
  sua concretização, apontou-se a necessidade da superação das desigualdades sociais para melhoria das condições de saúde das populações e,
  como uma das principais questões, o conceito de equidade. No mundo e
  também no Brasil surgiram iniciativas para operacionalização da meta,
  que são propostas de reorganização dos serviços de saúde e mudanças
  no conceito saúde-doença e seus determinantes.
  Em 2011, foi realizada, no Rio de Janeiro, a Conferência Mundial de Determinantes Sociais da Saúde, na qual os membros de diversos países afirmaram as compreensões e condutas em dez itens, dos quais destacamos:
  kk
  
  a equidade em saúde é uma responsabilidade partilhada e requer
  o envolvimento de todos os setores do governo, os segmentos da
  sociedade e todos os membros da comunidade internacional;
  
  kk
  
  repetem o que veio de outras conferências, ao afirmar que o
  gozo do mais alto nível possível de saúde pertence aos direitos
  fundamentais de todo ser humano, sem distinção de raça, religião,
  ideologia política, econômica ou condição social.
  
  Equidade é utilizada aqui no
  sentido em que se explicita na
  Constituição Federal, a qual
  preconiza que a saúde é um direito
  e que todos devem respeitar a
  igualdade desse direito. Essa
  preocupação com igualdade não se
  refere apenas ao reconhecimento
  desse direito a cada um, mas,
  sobretudo, traduz que essa
  igualdade é o acesso universal e
  igualitário às ações e aos serviços
  para promoção, prevenção e
  recuperação da saúde.
  
  E foram além: reconheceram que os governos têm responsabilidade
  pela saúde dos povos. Condenaram as desigualdades de saúde dentro
  dos países e entre os países. Reiteraram a determinação de agir sobre
  
  25
  
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  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  os determinantes sociais da saúde, especialmente melhorar as condições de vida diária, combater a desigualdade da distribuição do poder,
  dinheiros e recursos.
  Ainda sobre o relatório da Conferência Mundial de Determinantes
  Sociais da Saúde, houve o entendimento de que desigualdades na
  saúde surgem das condições sociais em que as pessoas nascem, crescem,
  vivem e trabalham. Portanto, elas resultam do histórico de vida das
  pessoas desde o início da vida, a começar pela educação, depois o status
  econômico, emprego, sistemas decentes de habitação, trabalho e meio
  ambiente e eficazes redes de prevenção e tratamento dos problemas
  de saúde. Os países envolvidos reconheceram que precisam acelerar a
  boa distribuição dos recursos de saúde, erradicar a fome e a pobreza,
  garantir a segurança alimentar e nutricional, o acesso à água potável e
  ao saneamento, o emprego decente e a proteção social.
  A atual crise econômica mundial tem revelado algumas questões muito
  sérias em relação ao futuro da civilização. A principal se encontra na
  concentração da renda entre pessoas e entre nações. Tal concentração
  não apenas se encontra no topo das causas de inúmeros problemas políticos e relativos à sustentabilidade social e econômica, como se revelou
  uma causa da insustentabilidade global, especialmente da ambiental. O
  Relatório da Comissão sobre a Medição do Desempenho Econômico e
  Social, instituída pelo governo francês e coordenada pelo economista
  Josehp Stiglitz, demonstra que os maiores fatores de instabilidade se
  originam nas grandes economias mundiais.
  O Relatório do Desenvolvimento Humano de 2013, do Programa das
  Nações Unidas para o Desenvolvimento (Pnud), destaca o que ele
  denomina “Ascensão do Sul”. Isso significa que o hemisfério Sul vem
  ampliando o seu progresso econômico e social, e esse progresso acontece
  como uma dinâmica de união entre as pessoas numa luta comum para
  participar dos acontecimentos e processos que condicionam suas vidas.
  Estar-se-ia vivendo um progresso de base ampla, refletido na redução de
  desigualdades regionais e na ampliação de todos os indicadores de progresso humano, como renda, saúde e educação. O importante disso tudo
  não é apenas a tendência à redução de determinantes negativos, como
  também apontar o caminho político para vencer enormes dificuldades
  por meio da vontade coletiva e solidária. Os instrumentos de Estado para
  isso são as políticas públicas de natureza universal e equânime.
  A tuberculose e a Aids, que adoecem e matam adultos jovens, se concentram nos países pobres, retardando seu crescimento econômico. Tão séria
  é essa situação que as Nações Unidas, o Fundo Monetário Internacional e
  26
  
  Panorama da saúde no mundo e no Brasil
  
  o Banco Mundial mostram-se favoráveis à diminuição da pobreza em cada
  país e pleiteiam um novo pacto da convivência do mundo globalizado. A
  cúpula do G8 endossa o discurso das Nações Unidas, que reconhece que
  “a saúde é a chave da prosperidade; as boas condições de saúde levam ao
  crescimento econômico, enquanto as más conduzem à pobreza”. Essas
  organizações adotaram três metas críticas até o ano de 2010: reduzir em
  25% a infecção HIV/Aids entre os jovens, 50% das mortes e prevalência
  da tuberculose e 50% dos casos de malária em todo o mundo.
  A tuberculose, associada à pobreza, ameaça a civilização da mesma
  forma que a violência e o terrorismo mundial. Se o curso não for
  mudado, nos próximos 20 anos, preveem-se 1 bilhão de novas infecções, 200 milhões de doentes e 35 milhões de mortes. Nos tempos da
  globalização, com os transportes rápidos, com as migrações para as
  cidades e entre os países, a tuberculose deteriora a situação humana
  não apenas entre pobres, mas ela ressurge, agressiva, nos países mais
  ricos, a exemplo do que ocorreu nos Estados Unidos da América, na
  década de noventa do século XX, com surtos de Tuberculose (TB) e
  Tuberculose Multirresistente (TBMR).
  
  G8 é um grupo internacional
  que reúne os sete países mais
  industrializados e desenvolvidos
  economicamente do mundo,
  além da Rússia (G8, [200-]). Após
  a crise de 2008, que atingiu as
  nações mais industrializadas,
  ampliou-se a influência de países
  mais periféricos no sistema
  dominante, surgindo grupos
  como o G20, que inclui o G8, ao
  mesmo tempo em que apareceram
  novos blocos econômicos e se
  firmaram conceitos de economias
  relativamente dinâmicas, como
  o caso dos BRICS (Brasil, Rússia,
  Índia, China e África do Sul).
  
  Para refletir
  Como esse contexto mundial interferiu na realidade brasileira e
  impactou a qualidade de vida da população? Você observa esses
  fenômenos em seu dia a dia?
  
  Em 2000, organizada pela OMS, realizou-se a Conferência Ministerial sobre Tuberculose e Desenvolvimento Sustentável, que firmou a
  Declaração de Amsterdã, assinada pelo Brasil, para deter a tuberculose.
  O documento identifica as implicações socioeconômicas e aponta para
  soluções envolvendo toda a sociedade, o emprego de tecnologia eficaz,
  acessível e incorporada à atenção básica de saúde. Definiu, ainda, a luta
  contra a tuberculose como um bem público mundial. Os países signatários se comprometeram a acelerar esses propósitos, o que representou
  um marco na retomada da luta contra a tuberculose.
  
  A promoção da saúde – saúde não
  é apenas ausência de doença
  Ainda há muita confusão entre o que se entende por promoção de saúde
  e por prevenção de doenças, essa uma prática mais restrita. A promoção
  da saúde, além da ausência de doença, busca que a população viva em
  27
  
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  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  ambiente saudável, protegida contra riscos de adoecimento. Sua abrangência é, entre outras, a qualidade do ar, da água e do ambiente em
  geral; respeita a cultura e a liberdade de crença; realiza o debate crítico
  e democrático sobre o estilo de vida da população, procurando soluções
  consensuais para modificar hábitos danosos à saúde.
  Para melhor compreensão, criou-se o conceito básico do que chamamos
  “processo saúde-doença”. As condições de saúde ou doença resultantes desse processo seriam influenciadas pela forma de se viver em uma
  sociedade, pela qualidade de vida das populações. Elas podem variar
  segundo a classe ou o grupo social, a cultura, a raça, a geração ou o
  gênero – fatores que acarretam um risco diferente de adoecimento ou
  morte do indivíduo. A qualidade de vida é uma condição relacionada
  ao modo de viver em sociedade em um dado momento histórico, ao
  grau de liberdade social e ao acesso da população aos recursos e às
  conquistas técnico-científicas.
  Os fatores que influenciam o processo saúde-doença, chamados determinantes econômicos e sociais da saúde, alargam as práticas científicas e sociais dos profissionais envolvidos com a geração da saúde.
  Rompem-se as barreiras das disciplinas e das especializações, que dão
  lugar à abordagem multi e interdisciplinar, respeitando os avanços da
  ciência biomédica e integrando as ciências sociais a esse processo. Essa
  abordagem faz com que as ações de saúde pública se voltem e fortaleçam a promoção da saúde.
  Na 1ª Conferência Internacional de Promoção de Saúde de Ottawa, em
  1986, no Canadá, reconheceram-se os componentes sociais, econômicos, políticos e culturais que interferem nas condições de saúde. A Carta
  de Ottawa (BRASIL, 1996) centra-se em diretrizes como: a implementação de políticas públicas saudáveis – políticas públicas que reforcem
  a importância da saúde na vida dos indivíduos; recursos para saúde
  comunitária; condições ambientais favoráveis à saúde, à educação e à
  reorientação da rede de serviços. Reconhece-se que as condições fundamentais para a saúde são: paz, habitação, educação, alimentação, renda,
  ecossistema saudável, recursos sustentáveis, justiça social e equidade.
  A equidade é central, reduzindo diferenças no estado de saúde das
  populações, assegurando oportunidades igualitárias e capacitando as
  pessoas a realizar seu potencial de saúde.
  Outros fóruns internacionais definiram a promoção da saúde como o
  processo em que as pessoas adquirem maior controle sobre sua saúde.
  
  28
  
  Panorama da saúde no mundo e no Brasil
  
  É a magnitude na qual um indivíduo ou um grupo realiza suas aspirações e necessidades e, simultaneamente, domina os meios e processos
  de realização.
  Esses aspectos estão registrados em importantes documentos:
  kk
  
  Declaração de Adelaide, Austrália, 1988, que tratou do que são
  políticas públicas saudáveis, saúde como direito fundamental e
  investimento social (BRASIL, 1996).
  
  kk
  
  Declaração de Sundsvall, Suécia, 1991, que tratou de ambientes
  favoráveis à saúde e do desenvolvimento sustentável à qualidade
  de vida, incorporando ao conceito de ambiente as dimensões
  sociais, econômicas, políticas e culturais, além dos aspectos físicos
  e naturais. Ou seja, ambiente saudável é aquele isento de riscos
  de acidentes, de contaminação, de esforço físico inadequado, de
  exposição a situações de discriminações, violência ou injustiça
  (BRASIL, 1996).
  
  kk
  
  Declaração de Bogotá, Colômbia, 1992, que tratou da adequação
  das linhas de promoção da saúde às realidades dos países em
  desenvolvimento, em particular da América do Sul, ressaltando o
  contingente de populações em situação de miséria e de exclusão
  social de países de economia dependente (BRASIL, 1996).
  
  kk
  
  Declaração de Jacarta, Indonésia, 1997, que tratou da promoção
  da saúde no século XXI.
  
  Todos esses documentos apresentam pressupostos que permitem a conceituação da saúde como o recurso que cada pessoa dispõe para viver,
  produzir, participar, conhecer e reger sua existência, em que a população deixa de ser apenas o alvo dos programas, passando a assumir
  uma posição atuante no enfrentamento dos problemas.
  A ONU e a OMS, como grandes fóruns da humanidade, promoveram
  eventos como a Rio 92, a Agenda 21 e a Conferência Pan-Americana
  sobre Saúde e Ambiente no Contexto do Desenvolvimento Sustentável (Copasad), de 1995, que recomendaram políticas para romper o
  ciclo vicioso doença e pobreza. Essas organizações propõem que se vá
  além da redução da pobreza, pondo a saúde, a educação, o emprego e
  renda não apenas como instrumentos, e sim como estruturas do desenvolvimento social.
  A Constituição Brasileira de 1988, no Título VIII (Da ordem social), Capítulo II (Da seguridade social) e Seção II, versa sobre a saúde como direito
  fundamental do povo.
  
  29
  
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  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Para melhorar a saúde, além de investimentos em profissionais e serviços de saúde, são necessários ampliação dos espaços para a promoção
  da saúde e investimentos em melhorias na habitação, na renda, no
  consumo de alimentos, no aumento da escolaridade e na construção de
  ambientes saudáveis.
  Dos profissionais da saúde espera-se uma compreensão acerca da
  importância de articulação com movimentos sociais, grupos de interesses locais, organizações que enfocam problemas específicos em áreas de
  riscos industriais ou biológicos, grupos ecológicos e outros atores, na
  busca incessante da saúde.
  
  Para refletir
  Pense sobre fatos da realidade que concorrem tanto para a elevação da
  qualidade de vida quanto para a redução desta. Você tem alguma ideia
  de como contribuir para a melhoria da saúde da população do seu meio?
  
  Conhecimento é a explicação
  da realidade e decorre de um
  esforço de investigação para
  descobrir aquilo que não está
  compreendido ainda.
  Aptidão é a capacidade de
  desenvolvimento das habilidades
  necessárias para a realização de
  uma atividade.
  Atitude é a maneira de pensar,
  sentir e reagir em relação a grupos,
  questões ou acontecimentos
  ocorridos em nosso meio.
  
  A Educação em Saúde é uma face da promoção da saúde. Ela une a
  aquisição de informações e aptidões básicas com o senso de identidade,
  autonomia, solidariedade e responsabilidade dos indivíduos por sua
  própria saúde e a da comunidade. Combina conhecimentos, aptidões
  e atitudes. Capacita o indivíduo com metodologias adequadas às suas
  necessidades, voltadas para o desenvolvimento de múltiplas atividades,
  de acordo com o perfil do município e da região. Oferece informações
  de qualidade sobre saúde, condições de vida de sua comunidade, de
  modo a motivar sua utilização.
  A política de humanização do atendimento, obtida com a implementação de um programa de educação permanente, completaria o quadro
  de mudanças a ser alcançadas, ao aprimorar os conteúdos técnicos e a
  atenção dos profissionais para a população que demanda os serviços.
  Ao adotar o Programa Mais Saúde, o Governo Federal toca, pela primeira vez, em um ponto fundamental do papel do Estado em relação aos recursos estratégicos: referimo-nos à distribuição dos recursos
  humanos, especialmente os de nível superior, a qual passa pela contradição entre os grandes centros urbanos concentrados de profissionais e
  a escassez destes no interior. Essa questão não tem solução de mercado;
  inclusive, ela é consequência da mercantilização e da concentração da
  chamada Saúde Suplementar (planos de saúde) nos grandes centros
  urbanos. Somente por uma política federal, sem prejuízo da municipalização, essa questão poderia ser abordada, como é o caso do programa.
  
  30
  
  Panorama da saúde no mundo e no Brasil
  
  Referências
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  Declaração de Sundsvall, Declaração de Bogotá. Brasília, 1996.
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  científica, 557).
  ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE. Cidades saudáveis: em busca de novos referenciais
  
  de promoção de saúde para os municípios. Brasília, DF: Ministério da saúde, out. 1994.
  Mimeografado.
  PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO. Relatório do desenvolvimento humano
  
  2013: a ascensão do sul: progresso humano num mundo diversificado. [Lisboa]: Camões Instituto
  da Cooperação e da Língia, 2013. Dispónível em: <http://www.pnud.org.br/arquivos/rdh-2013.
  pdf>. Acesso em: 22 fev. 2014.
  
  31
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  STIGLITZ, Joseph E.; SEN, Amartya; FITOUSSI, Jean-Paul. Report by the Comission on the
  
  Measurement of Economic Performance and Social Progress. [S.l.]: Comission on the Measurement
  of Economic Performance and Social Progress, 2009.
  ZAMBERLAM, Jurandir O processo migratório no Brasil e os desafios da mobilidade humana na
  
  globalização. Porto Alegre: Pallotti, 2004.
  
  32
  
  2. Políticas de saúde
  Carlos Basilia, José do Vale Pinheiro Feitosa,
  Maria José Procópio e Roberto Pereira
  
  A instituição brasileira responsável pela saúde é o Sistema Único de
  Saúde (SUS), que traduz a unidade das políticas públicas de saúde. Essa
  unidade é construída historicamente, num processo progressivo, com
  raízes na Constituição de 1937, que criou três instituições fundamentais
  para a atualidade: o Fundo Nacional de Saúde, o Conselho Nacional
  de Saúde e a Conferência Nacional de Saúde.
  Até o início dos anos de 1960, não havia efetivamente uma Política Nacional de Saúde. Na realidade, o país tinha um leque de ações e instituições
  operando de modo independente e sem nenhuma coordenação. Somente
  no ano de 1963, com a mobilização política nacional pelo que se chamou
  de bandeiras das Reformas de Base, é que se consolidou uma inteligência
  estratégica para instituir um modelo que pudesse sustentar uma Política
  Nacional de Saúde. Isso aconteceu por ocasião da 3ª Conferência Nacional
  de Saúde, quando foi reafirmado o conceito de que a saúde pública derivava das condições socioeconômicas da sociedade e que o Estado Nacional deveria desenvolver instituições de saúde com base nos municípios,
  fundamentando-se aí a ideia da municipalização dos serviços.
  A instalação da indústria automobilística, especialmente no estado de
  São Paulo (a partir de 1956 e mais intensamente nos anos de 1960-70),
  carreou modelos de relações trabalhistas originários dos países sedes
  das empresas, especialmente os Estados Unidos da América, quando
  por aqui se estabeleceu o modelo dos planos privados de saúde. A aproximação estratégica entre o Brasil e os Estados Unidos, sobretudo após
  o golpe de Estado de 1964, deu norte para o rápido crescimento da
  privatização da atenção de saúde, especialmente no segmento social
  mais organizado, que foi o dos trabalhadores da indústria.
  
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  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Por todo o período da ditadura militar, estabeleceu-se no país uma luta
  política que perdura até hoje entre saúde pública e medicina privada.
  A base para sustentar o modelo público de saúde deveu-se à própria
  crise social de imensa parte da população, sem ingresso econômico suficiente para sustentar os custos crescentes da assistência de saúde; ao
  papel das universidades, dos organismos internacionais multilaterais,
  estabelecendo doutrinas como a atenção primária de saúde; e ao próprio Ministério da Saúde, com estruturas a partir das quais, e junto às
  Secretarias Estaduais de Saúde, foi nascendo e se consolidando o que se
  chamou de Movimento Sanitário.
  Enquanto isso, recebendo estímulos governamentais, especialmente
  da Assistência de Saúde da Previdência Social, foi surgindo um setor
  privado prestador de serviços, que cresceu muito em importância,
  especialmente em serviços hospitalares e laboratoriais. Enfim, a disputa
  doutrinária e política dos anos de 1970-80 envolveu três atores principais: o Movimento Sanitário, os prestadores de serviços da Previdência
  Social e os planos privados de saúde. Foi essa luta que desembocou no
  plenário da Constituinte de 1988.
  
  Sistema Único de Saúde: histórico,
  princípios e diretrizes
  A partir da expansão do capitalismo americano, a indústria de biotecnologia e a tecnologia de controle e erradicação de doenças infecciosas
  funcionaram como pontas de lança para a ocupação de novas fronteiras econômicas nos nichos das florestas tropicais, especialmente na
  América Latina. Nesse momento se destacaram a Universidade John
  Hopkins e a Fundação Rockefeller, que estimulavam parcerias com
  governos e universidades pelo país, além de serem responsáveis diretas
  por controle de doenças.
  Nesse contexto é que surgiram organismos nacionais que recebiam
  aportes econômicos dos Estados Unidos. A Fundação Sesp, de 1942, foi
  criada em decorrência de um convênio entre o Brasil e os Estados Unidos, em razão do esforço de guerra que gerou necessidade de exploração
  da borracha na Amazônia. De algum modo essa influência estrangeira,
  inclusive por organismos multilaterais, como a Organização Panamericana de Saúde (Opas), foi a raiz em que se formaram, no país, os quadros que iriam militar na saúde pública e no aparelho de Estado.
  A evolução da medicina privada ocorreu a partir dos anos de 1950, com
  o surgimento das Caixas de Assistência dos Trabalhadores, especialmente
  
  34
  
  Políticas de saúde
  
  das empresas estatais e do funcionalismo público, e na década de sessenta do século XX, com o surgimento dos convênios médicos, mediados pela Previdência Social, realizados entre empresas empregadoras e
  empresas médicas, como a medicina de grupo e as cooperativas médicas
  (Unimeds). Isso deu início a um processo de natureza empresarial na
  medicina e ao que se chama atualmente de Saúde Suplementar.
  A evolução para se firmar uma Política Nacional de Saúde não resulta
  simplesmente de modelos teóricos, mas, sobretudo, da necessidade
  decorrente de uma sociedade economicamente desigual; de modelos
  empresarias dependentes dos fundos e estímulos das políticas públicas;
  da correlação de forças junto à atenção de saúde da Previdência Social
  e dos próprios problemas sanitários que se acumularam. Entre os problemas, estariam incluídos a alta mortalidade por doenças infecciosas;
  os escandalosos índices de mortalidade materno-infantil; a transição
  epidemiológica, com a simultaneidade de elevados índices de doenças
  infecciosas convivendo com doenças cardiovasculares, crônico-degenerativas; e causas externas.
  Desse modo é que foram implementados programas federais que descentralizavam recursos para o interior do país e começavam a esboçar
  um novo arcabouço institucional para sustentar uma verdadeira Política Nacional de Saúde. Em 1976, surgiu o Programa de Interiorização
  das Ações de Saúde e Saneamento (Piass), que constituiu uma rede de
  serviços voltada para a atenção primária à saúde, com hierarquização,
  descentralização e universalização. Em 1980, foi criado o Programa
  Nacional de Serviços Básicos de Saúde (Prev-Saúde), logo seguido pelo
  plano do Conselho Nacional de Administração da Saúde Previdenciária
  (Conasp), em 1982, e pela implementação da política de Ações Integradas de Saúde (AIS), em 1983, estratégia de extrema importância para o
  processo de descentralização da saúde.
  O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) foi um laboratório essencial no caminho da integração, da universalização e integralidade da atenção de saúde. Ao adotar o esquema de tratamento
  de curta duração, padronizado em nível nacional, centrado na atenção
  ambulatorial e com garantia de acesso aos recursos de média e alta
  complexidade, o Programa realizou um convênio com o Ministério da
  Previdência Social, garantindo os mesmos direitos a todos os brasileiros, independentemente de serem contribuintes ou não da Previdência
  Social. Isso ocorreu no final dos anos de 1970 e início dos anos de 1980.
  Nos anos de 1980 se consolidou o Movimento da Reforma Sanitária
  Brasileira, constituído, inicialmente, por uma parcela da intelectuali35
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  dade universitária e os profissionais da área da saúde. Posteriormente,
  incorporaram-se ao movimento outros segmentos da sociedade, como
  centrais sindicais, movimentos populares de saúde e parlamentares. Uma
  das características do Movimento da Reforma Sanitária foi a ampliação
  do papel das Secretarias Estaduais de Saúde, que passaram a dar peso
  político à Reforma, especialmente com a criação do Conselho Nacional
  dos Secretários de Saúde (Conass), em 03 de fevereiro de 1982. A mobilização institucional também se refletiu nas poucas Secretarias Municipais
  existentes em 1988, por ocasião da Constituinte, quando foi fundado o
  Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems).
  As proposições desse Movimento, iniciado em pleno regime autoritário da ditadura militar, eram dirigidas basicamente à construção de
  uma nova política de saúde efetivamente democrática, que considera
  a descentralização, a universalização e a unificação como elementos
  essenciais para a reforma do setor.
  
  Foto: Miguel Aiub Hijjar (1986).
  
  Foto 1 – Sergio Arouca na 8a Conferência Nacional de Saúde
  
  36
  
  Políticas de saúde
  
  A 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em março de 1986,
  reconhecida como marco histórico do Movimento da Reforma Sanitária, consagrou os princípios preconizados por ele.
  Em 1987, foi implementado o Sistema Unificado e Descentralizado de
  Saúde (Suds), como uma consolidação das AIS, que adota como diretrizes a universalização e a equidade no acesso aos serviços, a integralidade dos cuidados, a regionalização dos serviços de saúde com
  a implementação de distritos sanitários, a descentralização das ações
  de saúde, o desenvolvimento de instituições colegiadas gestoras e o
  desenvolvimento de uma política de recursos humanos.
  Com o processo da Constituinte, a hegemonia política e histórica da
  saúde pública tornou-se um direito constitucional à saúde. Portanto,
  o SUS, fundamentado na Constituição do país, é o instrumento do
  Estado para garantir o direito à saúde, de forma universal, integral
  e equânime. É de modo único que se desdobra em políticas, ações e
  serviços por todos os municípios, com a participação dos estados e sob
  coordenação normativa da União. Os serviços são prestados por redes,
  geralmente sob a gestão municipal, compondo-se de centros e postos
  de saúde, hospitais, incluindo os universitários, laboratórios, hemocentros, além de fundações e institutos de pesquisa. Os cidadãos têm
  direitos a consultas, exames, internações e tratamentos nas unidades
  de saúde vinculadas, sejam públicas (da esfera municipal, estadual e
  federal) ou privadas, conveniadas.
  
  Para refletir
  Reflita sobre a importância do SUS no contexto da implantação das
  políticas públicas de saúde.
  
  Sistema Único de Saúde: uma pedra
  no meio do seu caminho
  O processo histórico da evolução da atenção de saúde estatal, no
  entanto, foi se compondo por uma dualidade que se acentuou ao longo
  dos anos de 1990 e 2000. A abertura do artigo 199 da Constituição
  Federal, tornando a assistência de saúde livre à iniciativa privada, deu
  lastro a uma “instabilidade” do direito universal, criando o “modelo
  de saúde para pobre” em oposição ao “modelo de saúde para ricos.” O
  primeiro é representado pelo sistema público, e o segundo, pelos planos privados de saúde. Esse processo se deu simultaneamente à rápida
  37
  
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  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  mercantilização da medicina e à evolução da atenção de saúde, com a
  intensa incorporação de novas tecnologias.
  Por toda a década de noventa do século XX, o discurso ideológico de
  natureza neoliberal acentuou essa contradição, alargou a base de contribuição pública ao sistema privado por meio das renúncias fiscais e deu
  garantias estatais ao modelo privado, quando instituiu a Agência Nacional de Saúde Suplementar e toda a legislação que protege a iniciativa
  privada. Isso causou uma enorme assimetria na alocação de recursos
  estratégicos, não obstante os esforços de municipalização do sistema.
  A eficiência de alocação de recursos, tomando por base a dispersão da
  população brasileira, é enormemente influenciada pelo modelo privado,
  que privilegia grandes centros urbanos e capitais e torna obsoletos os
  centros urbanos menores. O sistema estatal, apesar de suas enormes
  deficiências, é muito superior em incorporar tecnologia e recursos no
  interior do país. Parte do problema de distribuição de profissionais de
  nível superior, especialmente médicos, se deve à alocação de recursos
  mercantis por meio dos planos privados de saúde.
  O discurso neoliberal também confundiu a Política Nacional de Saúde,
  se assim podemos chamar as diretrizes emanadas do direito à saúde.
  Acontece que a dualidade da saúde para ricos e saúde para pobres
  levou os detentores de cargos públicos, que deveriam mobilizar todos
  os meios para garantir o direito à saúde, a se comportar como meros
  gestores de suas próprias redes, sempre com pires na mão e a contemplar a enorme distância resguardada aos recursos privados.
  Em vez de instituírem políticas públicas que coordenassem todos os
  meios da sociedade para garantir o direito à saúde, os ministros e secretários se resumiram a meros espectadores das dificuldades da própria
  deficiência da rede sob sua responsabilidade direta. O próprio Ministério da Saúde se eximiu de traçar diretrizes nacionais que incluíssem os
  planos de saúde e deixou o curso liberal da iniciativa privada correr por
  conta da própria agência, que age de modo autárquico.
  Igualmente na esfera do Poder Legislativo, além de proteger os negócios
  privados, a ideologia liberal também deixou o SUS sem uma fonte permanente de financiamento, transformando em disputas anuais orçamentárias o que deveria ser um fluxo garantido de evolução e solução
  de problemas. Enfim, a hegemonia da saúde pública sofreu sucessivas
  derrotas durante os anos de 1990 e de 2000.
  
  38
  
  Políticas de saúde
  
  Manifestações populares ocorridas ao longo do ano de 2013 refletem
  esse estado dual. O descontentamento das classes médias se manifesta
  em relação à dupla porta e às múltiplas onerações de suas economias:
  pagam impostos, pagam planos de saúde e ainda têm de desembolsar
  diretamente para garantir acessos. Outro exemplo desse estado dual é o
  próprio programa federal Mais Médicos, que tenta resolver o problema
  da distribuição de médicos em relação ao interior como tentativa de
  tocar o dedo na ferida original.
  O norte para superação dessa dualidade está dado nos artigos da
  Constituição, quando esta trata claramente do papel do Estado e, por
  conseguinte, do papel dos agentes públicos. A ambos cabe o dever de
  garantir o direito à saúde, mediante políticas sociais e econômicas que
  visem à redução de agravos e ao acesso universal e igualitário de ações
  e serviços de atenção integral. E, mais ainda, a Constituição considera
  de relevância pública todas as ações e os serviços de saúde, sejam eles
  públicos ou privados.
  O problema é de ordem política, porque enfrentar uma dualidade é
  enfrentar uma contradição, o que, portanto, compreende uma luta
  de interesses conflitantes na tentativa de perpetuar o status quo, independente das dificuldades existentes. Portanto, a consciência cidadã,
  o retorno dos esforços intelectuais e a mobilização política são um
  método político capaz de pender a hegemonia para o caminho original do direito à saúde, como um fator inerente à ordem social e à
  dignidade humana.
  
  Estrutura, legislação e funcionamento
  do SUS: a descentralização para cada
  um segundo suas necessidades
  A regulamentação dos artigos constitucionais n. 196, n. 197 e n. 198, que
  tratam da saúde, foi estabelecida no final de 1990, com a Lei n. 8.080 –
  “que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação
  da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes
  e dá outras providências” (BRASIL, 2007a) – e a Lei n. 8.142 – que dispõe
  sobre a participação da comunidade na gestão do SUS, as transferências
  intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras
  providências –, destacando-se os princípios organizativos e operacionais
  do sistema, tais como a construção de modelo de atenção fundamentado na epidemiologia, o controle social e um sistema descentralizado e
  regionalizado, com base municipal (BRASIL, 2007b).
  
  39
  
  C ontrole
  
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  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  A partir das Leis n. 8.080 e n. 8.142, o Ministério da Saúde começou
  uma série de procedimentos infralegais, criando normas de apoio à descentralização e à municipalização das políticas de saúde. Os principais
  procedimentos infralegais foram normas, portarias e resoluções. Há
  que se considerar que, simultaneamente aos procedimentos de descentralização por normas infralegais, o Governo Federal teve de resolver a questão da unicidade, ao quebrar a estrutura dupla do Inamps
  (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social) e do
  Ministério da Saúde. Essa questão foi resolvida no ano de 1993 com a
  extinção do Inamps, através da Lei n. 8.689, tomando por base o artigo
  198 da Constituição e a Leis n. 8.080 e n. 8.142.
  A história da regulamentação infralegal do SUS é pautada pelas forças
  surgidas da própria lei, tais como a descentralização e o papel das secretarias estaduais e municipais de saúde; o controle social por meio dos
  Conselhos e das Conferências de Saúde e pela burocracia de Estado,
  especialmente a federal. Essas forças têm determinado os vetores da
  descentralização e municipalização. Entre as normas que fundam o
  processo estão a Portaria GM n. 1.481, de 31/12/90, que incumbiu o
  Inamps de implantar a nova política de financiamento do SUS para
  1991, que foi sustentada por uma Norma Operacional Básica/SUS n. 1
  (NOB-SUS 01/91), que orientava a descentralização dos recursos.
  Nessa época, a descentralização dos recursos financeiros ainda era feita
  por convênios, o que gerou reação dos entes federados, que cobravam
  o espírito de independência necessário à verdadeira descentralização.
  No mês de julho de 1991, a NOB-SUS 01/91 foi modificada com base
  nas propostas apresentadas, sobretudo pelo Conselho Nacional dos
  Secretários de Saúde (Conass) e pelo Conselho Nacional de Secretarias
  Municipais de Saúde (Conasems). Em 1992, foi editada a nova Norma
  Operacional Básica/SUS, a NOB-SUS 01/92.
  Todo esse processo, com avanços e recuos, acordos e conflitos, foi
  mudando a realidade política e institucional do SUS, particularmente
  com a ampliação e a articulação das Secretarias Municipais de Saúde e
  a revisão dos papéis e poderes das Secretarias Estaduais de Saúde e do
  próprio Ministério da Saúde.
  A 9a Conferência Nacional de Saúde, já atrasada em dois anos, foi realizada em agosto de 1992, com o tema central “Saúde: a municipalização é o caminho”. Desse modo, se explicitaram a dimensão e o poder de
  articulação acumulados pelos defensores do SUS e do seu processo de
  descentralização na gestão dos serviços e nas ações de saúde.
  40
  
  Políticas de saúde
  
  Para refletir
  O que você entende por controle social? Qual a importância do controle
  social na construção de políticas públicas de saúde? No seu dia a dia
  você percebe a atuação do controle social? De que forma?
  
  A terceira Norma Operacional Básica/SUS (NOB-SUS 01/93) estabeleceu parâmetros de gestão aos estados e municípios e atribuiu-lhes
  condições: Incipiente, Parcial e Semiplena para os municípios e, para os
  estados, duas: Parcial e Semiplena. Para coordenação, gerenciamento
  e controle desse processo, foram criadas as Comissões Intergestores
  Bipartite (CIB) – com a participação dos estados e municípios – e Tripartite (CIT) – com a participação da União, dos estados e municípios –,
  como foros permanentes de negociação e deliberações.
  Essas condições de gestão passaram por um longo e lento processo para
  habilitar os municípios, de modo que, três anos após a Norma, apenas
  20% dos recursos do teto financeiro estavam sendo executados em
  municípios habilitados como Gestão Semiplena. Por isso foi editada a
  quarta Norma Operacional Básica/SUS (NOB-SUS 01/96), que avança
  no processo de municipalização ao estabelecer duas condições de gestão municipal: Plena da Atenção Básica (GPAB) e Plena do Sistema
  Municipal (GPSM). Para a gestão estadual, estabeleceu, também, duas
  condições: Avançada do Sistema Estadual (GASE) e Plena do Sistema
  Estadual (GPSE).
  Em relação ao financiamento federal do SUS, a NOB-SUS 01/96 estabeleceu as Transferências Regulares e Automáticas Fundo a Fundo e
  a Remuneração por Serviços Produzidos para a assistência hospitalar
  e ambulatorial, para as ações de vigilância sanitária e para as ações de
  epidemiologia e controle de doenças.
  Por último, aprovou-se a Norma Operacional da Assistência à Saúde –
  NOAS-SUS 01/2001 –, que ampliou as responsabilidades dos municípios na atenção básica; definiu o processo de regionalização da assistência; criou mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão
  do SUS e atualizou os critérios de habilitação de estados e municípios.
  
  41
  
  C ontrole
  
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  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Pacto pela saúde
  Figura 1 – A reorganização do Sistema de Atenção Primária de
  Saúde no Brasil
  
  Fonte: Fundação Nacional de Saúde (2002).
  
  Para conhecer mais sobre as
  Diretrizes Operacionais do
  Pacto pela Saúde 2006, acesse
  os links MS/NOB-SUS 01/96 e
  http://dtr2001.saude.gov.br/
  sas/PORTARIAS/Port2006/GM/
  GM-399.htm.
  
  Em 2006, na perspectiva de superar dificuldades, foi estabelecido, pelos
  gestores do SUS, o Pacto pela Saúde. Com base nos preceitos constitucionais do SUS, o Pacto formaliza a prática de definir as prioridades de
  atuação dos diversos atores do SUS e é constituído por três componentes: o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gestão
  do SUS. Essas prioridades são expressas em objetivos e metas no Termo
  de Compromisso de Gestão e detalhadas no documento Diretrizes Operacionais do Pacto pela Saúde 2006 (BRASIL, 2006).
  No Pacto pela Vida, foram consideradas áreas prioritárias: a saúde do
  idoso; o câncer de colo de útero e mama; o combate à mortalidade
  infantil e materna; o controle de endemias e doenças emergentes,
  com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza; a
  promoção da saúde e atenção básica. No que se refere ao controle da
  tuberculose, estabeleceu-se como meta a cura de, pelo menos, 85% dos
  casos novos de tuberculose bacilífera diagnosticados a cada ano.
  
  Ordenando os diversos programas federais
  Um direito ordenado – Mais saúde:
  direito de todos
  Em dezembro de 2007, foi lançado o Programa Mais Saúde: Direito
  de Todos, que procura ordenar, em um modelo lógico, todas as intervenções estratégicas feitas pela União com o objetivo de aperfeiçoar a
  42
  
  Políticas de saúde
  
  atenção de saúde e a Política Nacional de Saúde. Por isso ele contempla
  os programas já em curso na época, como o Serviço de Atendimento
  Móvel de Urgência (Samu), as Unidades de Pronto Atendimento (UPAs)
  e o Programa de Saúde da Família. O programa se baseia em quatro
  pilares e em onze Pactos pela Saúde, tem 86 metas e 208 ações.
  
  Pilar 1 – Promoção e atenção à saúde – a família
  no centro da mudança
  Refere-se a uma série de metas e recursos que ofereçam cobertura desde
  o planejamento familiar até a saúde do idoso, contemplando prevenção de cânceres masculinos, recursos anticoncepcionais, aleitamento
  materno, redução de cesarianas, atenção domiciliar, cuidados com a
  visão, cobertura de exames e medicamentos para diabetes e hipertensão arterial, saúde bucal, incluindo a redução de várias doenças, como
  malária, tuberculose, hanseníase em menores de 15 anos e dengue nas
  regiões metropolitanas.
  
  Pilar 2 – Gestão de trabalho e controle social
  Prevê ampliar recursos para aumentar os tetos financeiros e a remuneração de tabelas de procedimentos. E ainda ampliar o Cartão Nacional
  de Saúde, estabelecer centrais de regulação de serviços, informatização digital das unidades de saúde, contratos de desempenho entre os
  entes federados, ampliar o sistema de auditoria e suprir as deficiências
  de profissionais da saúde, especialmente de médicos, em áreas pouco
  desenvolvidas, entre outras ações.
  Nesse pilar o suprimento de profissionais da saúde em áreas pouco desenvolvidas tem gerado, desde 2013, um intenso debate com as corporações
  médicas, dada a possibilidade de atrair médicos estrangeiros para atuar
  no país. A esse componente o governo federal denominou Mais Médicos.
  
  Pilar 3 – Ampliação do acesso com qualidade
  Prevê ampliar o investimento em recursos de alta complexidade, como
  serviços de hemodiálise, de terapia renal substitutiva, neurocirurgia,
  cardiologia, traumato-ortopedia, oftalmologia e saúde auditiva. Além
  dessas áreas, serão ampliados serviços de terapia intensiva e semi-intensiva, serviços de transplante e serão criados novos bancos de pele/
  tecidos/ossos, cordão umbilical e válvulas cardíacas. Ao mesmo tempo,
  serão instituídos 81 centros de atenção de alta complexidade em oncologia, será universalizado o Samu, a cobertura das necessidades de um
  milhão de pessoas em relação a órteses e próteses, serão construídos
  43
  
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  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  hospitais regionais e fortalecidas a rede filantrópica e a humanização
  do atendimento.
  
  Pilar 4 – Produção, desenvolvimento e
  cooperação e saúde
  Prevê a promoção do crescimento da produção nacional de farmacoquímicos, medicamentos, equipamentos e materiais médicos na ordem
  de 7% anuais. Visa garantir a produção de 80% dos imunizantes,
  ampliando as coberturas com novas vacinas, tais como pneumococos,
  meningocócica A/C, dupla viral e pentavalente (DPT+HiB+vacina contra hepatite B); aumentar em 50% a produção dos laboratórios oficiais
  e substituir 20% da demanda de equipamentos e materiais do SUS por
  produtos nacionais, tais como marca-passos, aparelhos de ultrassonografia e mamógrafos. Ainda completará a construção da Empresa
  Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia (Hemobrás), garantindo
  autonomia no fator IX, imunoglobulina e albumina, e cobrirá 30% das
  necessidades de fator VIII. Além do mais, irá investir em desenvolvimento de ciência e tecnologia e ampliar a cooperação com vários países
  da África.
  
  Uma estratégia para cada um segundo suas
  necessidades – Saúde da família
  Visa levar ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde para
  perto das pessoas, utilizando uma equipe básica formada por médico,
  enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agente comunitário de saúde. As
  atividades assistenciais das equipes são voltadas para ações de atenção
  primária, como pré-natal, planejamento familiar, controle da hipertensão, diabetes, doenças sexualmente transmissíveis, tuberculose, hanseníase etc. Buscam o envolvimento da comunidade de forma integral e
  contínua. O atendimento pode ser na unidade básica de saúde ou no
  domicílio. Seu eixo é a criação de vínculos de corresponsabilidade entre
  os profissionais e a população.
  A Unidade Básica de Saúde da Família atuará sobre uma base territorial
  definida, responsabilizando-se por determinado número de famílias.
  Elas são cadastradas e vinculadas (adstritas) a cada equipe, recomendando-se o máximo de 4.500 pessoas. Em uma mesma unidade podem
  atuar uma ou mais equipes, dependendo da concentração de famílias
  no território sob sua responsabilidade. Busca-se substituir as práticas
  tradicionais de assistência, focadas nas doenças, por um trabalho de
  prevenção de doenças e promoção da qualidade de vida. Uma tática
  
  44
  
  Políticas de saúde
  
  é a visita domiciliar, com acompanhamento personalizado e contato
  direto com a realidade de vida da comunidade, no dia a dia das pessoas,
  compartilhando seus problemas de vida e saúde. Deve estar vinculada
  à rede de serviços, de forma que seja garantida atenção integral, com
  referência para clínicas e serviços de maior complexidade sempre que o
  estado de saúde da pessoa assim o exigir.
  
  Para refletir
  Qual o panorama da estratégia Saúde da Família em seu município?
  Que contribuições sua implementação trouxe para o atendimento das
  necessidades de saúde da população?
  
  A integração das ações de controle da
  tuberculose no programa de saúde da família
  O controle da tuberculose requer uma ação permanente, sustentada
  e organizada, com um sistema em que a porta de entrada pode estar
  situada tanto em um nível mínimo quanto em um nível de alta complexidade, contanto que, ao doente, quando necessário, seja assegurado o
  direito de fluir para os níveis de maior qualificação.
  Em 1960, o Comitê de Peritos em Tuberculose da OMS recomendou
  que as atividades sobre a doença se integrassem ao sistema de saúde
  vigente, e não existissem como uma ação isolada, como os antigos dispensários e sanatórios. Em 1964, o Comitê propôs três pontos básicos
  para as ações de controle: deveriam ser permanentes e com cobertura
  nacional; estar adaptadas às necessidades da população e integradas às
  demais ações dos serviços gerais de saúde pública.
  Fotos 2 e 3 – Dispensário Viscondessa de Moraes fundado pela Liga Brasileira contra a TB,
  em 1910, e seu dormitório principal
  
  Fonte: Acervo da Fundação Ataulpho de Paiva.
  
  45
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  O controle da tuberculose tem, como estratégias fundamentais, a simplificação das técnicas e a integração das ações. Em 1986, reunindo
  técnicos das áreas de tuberculose e atenção primária, a OMS apontou
  os caminhos para uma ação integrada por meio do documento “A luta
  contra a tuberculose – parte integrante da atenção primária de saúde”
  (TEIXEIRA, 2000).
  A integração das atividades do Controle da Tuberculose às da Saúde
  da Família é buscada por meio do planejamento e da gestão conjunta
  das atividades, da definição de competências e do estabelecimento da
  malha de ligações entre especialistas e a rede de Saúde da Família. Uma
  medida central é a disposição dos sistemas de referência e contrarreferência da tuberculose para atender ao crescimento gerado pelas equipes
  de Saúde da Família. As práticas dessas equipes atendem às questões
  centrais no controle da tuberculose: vacinação de recém-nascidos;
  diagnóstico precoce; término, com sucesso, do tratamento dos doentes;
  vigilância epidemiológica e quimioprofilaxia.
  
  Superando contradições
  A linha de unificação da atenção de saúde e, portanto, das políticas de
  saúde se encontra em processo de evolução movida pela contradição
  entre o modelo privado e mercantilista e o modelo público e de promoção da saúde. Existem avanços nos programas nacionais, no sentido de
  consolidar o modelo unificado, ao considerarem a descentralização, a
  superação das desigualdades regionais e do interior em relação aos centros metropolitanos, e por políticas de autonomia nacional com forte
  presença pública na produção e incorporação de tecnologias em saúde,
  segundo se observa no programa Mais Saúde.
  Por outro lado, não se observam movimentos claros em relação ao
  núcleo principal do modelo mercantil, todo ele financiado pelos planos
  privados de saúde, baseados no marketing de inovações tecnológicas com
  fortes marcas de fetichismo de consumo. A dicotomia gestão pública e
  privada tem confundido o papel unificador dos agentes públicos em
  relação à consecução de políticas públicas, com seus objetivos e metas
  unificadas. Essa é verdadeiramente uma questão política inerente à
  superação de contradições num modelo de atenção de saúde.
  Nas condições de uma saúde unificada, a margem de viabilidade econômica das empresas de planos privados de saúde deverá acontecer no
  vetor das políticas de saúde, num processo em que o agente privado
  não concorra com os recursos necessários para a realização de tais políticas. Por isso, questões como renúncia fiscal, estímulos empresariais
  46
  
  Políticas de saúde
  
  em detrimento do SUS, devem estar submetidas à forte presença do
  controle social, visando-se tirar o melhor proveito do contínuo crescimento da participação da saúde no PIB nacional. De outro modo,
  os crescentes gastos com saúde serão apropriados essencialmente por
  agentes econômicos, e não transformados em indicadores de saúde
  para a população como um todo.
  
  A vigilância em saúde
  A vigilância em saúde deveria identificar determinantes sociais, econômicos, culturais e políticos do processo saúde e doença, além de monitorar situações de riscos naturais ou não, visando reduzir agravos à saúde.
  No entanto, a forma como se organizou o Sistema de Vigilância no
  país, originando-se no controle e na erradicação de doenças infecciosas,
  não criou mecanismos que pudessem ter toda a abrangência descrita.
  Finalmente, uma série de reformas administrativas no Ministério da
  Saúde, criando a Secretaria de Vigilância em Saúde, passou a reunir,
  numa mesma estrutura, todas as estruturas de vigilância, prevenção
  e controle. Com isso, o modelo restrito de Vigilância Epidemiológica
  evoluiu para o atual, incluindo vigilância das doenças transmissíveis,
  vigilância das doenças e agravos não transmissíveis e seus fatores de
  risco; vigilância ambiental em saúde e análise de situação de saúde. De
  qualquer modo, os modelos de atenção de saúde têm muito impacto
  sobre a saúde, e o fato de eles serem continuamente adotados sob critérios gerenciais e estratégicos por outras instâncias do Ministério da
  Saúde leva a restrições ao conceito ampliado de Vigilância em Saúde.
  
  A força das organizações da sociedade
  civil no controle da tuberculose no Brasil
  O controle da tuberculose, reduzindo novas infecções e assistindo aos
  que adoecem, é uma decisão política, uma deliberação da sociedade.
  Sem tal decisão, não haveria modificação na endemia, não se estimularia a pesquisa, por desinteresse mercantil dos laboratórios, o tratamento não seria padronizado e haveria uma emergência de doentes
  com multirresistência ao tratamento. Até mesmo para que existam
  recursos financeiros que atendam às demandas do controle da tuberculose, essa decisão precisa ser continuamente sustentada, reavaliada e
  revigorada no processo contínuo da sociedade em redefinir prioridades
  e inovar os assuntos de interesse.
  Mesmo um corpo técnico de profissionais da saúde consciente do problema, as normas estatais e a ação do Programa de Controle da Tuber47
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  culose não bastariam para enfrentar esse problema, que é social e,
  portanto, prevalente nas populações mais desprotegidas do progresso
  material próprio do sistema capitalista. Um fato histórico relevante que
  explica a continuidade e a sistematização do programa brasileiro é a
  precedência da sociedade civil em busca de soluções para o grave problema da tuberculose.
  A participação do movimento social no controle da tuberculose no Brasil remonta a 1900 e foi marcada pela existência da Liga Brasileira contra Tuberculose. Ela foi criada no Rio de Janeiro, na Fundação Ataulpho de Paiva, que reunia médicos, higienistas, intelectuais e membros
  da alta sociedade carioca. Essa participação evoluiu para a criação da
  Campanha Nacional contra a Tuberculose.
  No atual estágio histórico do país, foi muito relevante o protagonismo
  da sociedade civil em torno do surgimento da epidemia HIV/Aids, que
  teve a evolução das Organizações Não Governamentais (ONGs) como
  propulsoras e catalisadoras do enfrentamento nacional do problema.
  A participação das ONGs no problema do HIV/Aids foi tão ampla que
  influiu desde nos métodos científicos de abordagem da epidemia, no
  enfrentamento de preconceitos, no esclarecimento social do problema,
  mobilizando recursos financeiros, estimulando pesquisas para desenvolvimento de medicamentos, enfrentando interesses econômicos
  envolvidos no comércio de sangue, até no estabelecimento de fundos
  públicos para a universalização do acesso aos cuidados de saúde.
  O mais importante foi a prática solidária das ONGs junto ao Estado,
  de modo a sustentar decisões consensuais e a enfrentar divergências e
  omissões governamentais. Uma referência foi a criação, em 1985, do
  Grupo de Apoio à Prevenção de Aids (GAPA), em São Paulo. Em 1987,
  surgiu no Rio a Associação Brasileira Interdisciplinar de Aids (ABIA) e,
  pouco tempo depois, em 1989, também no Rio de Janeiro, o Grupo pela
  VIDDA Rio de Janeiro. Essas práticas sociais inovaram no controle de
  doenças, uma vez que abriram o círculo fechado da tecnocracia, dando
  às ações um caráter social mais próximo da realidade da epidemia.
  Outro fato evolutivo no crescimento da organização social foram os
  Encontros Nacionais de ONG/Aids (ENONG). A partir de tais encontros
  se construiu uma vontade social de abrangência nacional, a qual foi
  alimentada com práticas de discussão e deliberações de ação das ONG/
  Aids no país. Isso foi criando uma simbiose entre governo e sociedade
  civil que permitiu ao país se destacar no controle da epidemia, oferecendo assistência integral às pessoas infectadas com o vírus, prevenindo a infecção de acordo com a especificidade dos grupos sociais,
  48
  
  Políticas de saúde
  
  além de abrir canais para discussões em torno de inovações científicas
  e métodos de controle.
  A consequência dessa mobilização foi a evolução da consciência cidadã
  e da educação política das pessoas portadoras do vírus. Elas também
  passaram a se organizar em torno das decisões de políticas públicas,
  como foi o caso da criação da Rede Nacional de Pessoas Vivendo com
  HIV/Aids. Simultaneamente, os fóruns das ONGs foram se instituindo
  em diversos estados, facilitando a troca de experiências, informações,
  habilidades e recursos entre as várias ONG/Aids; o fortalecimento do
  conjunto de ONGs perante os órgãos públicos e a sociedade civil; a
  discussão, reflexão e elaboração de políticas públicas de saúde em prevenção e assistência das DST/Aids; e a articulação, integração e colaboração entre as ONG/Aids em âmbitos municipal, estadual, nacional e
  internacional. Por deliberação do 12º ENONG, realizado em São Paulo,
  no ano de 2003, foi instituída a Articulação Nacional de Luta contra a
  Aids (Anaids), criando-se canais próprios de comunicação e dando-se
  início às reuniões itinerantes, paralelas a algum grande evento aglutinador, quando possível, ou organizadas pelos Fóruns.
  Foi essa matriz de organização da sociedade civil, ou Organizações Não
  Governamentais, que se alargou em torno do problema da tuberculose,
  que estava entre as mais frequentes infecções oportunísticas decorrentes
  da diminuição da imunidade por ação do HIV. As ONGs que se aproximaram do problema foram identificando dificuldades que interrompiam
  a cadeia de redução da tuberculose no país. Essas dificuldades vão desde
  o desconhecimento das ações de controle, passando por desatenção
  dos conselhos de saúde, falta de pessoal técnico especializado, serviços
  sem estrutura, sistema de notificação de casos precário, pouca ação nas
  equipes de Saúde da Família e de programas de agentes comunitários
  de saúde, falta de benefícios sociais/assistenciais e de facilidades aos
  pacientes em tratamento, como transporte e alimentação, falta de informação e orientação adequada aos pacientes e familiares, dificuldade de
  acesso às unidades de saúde, demora no atendimento e na entrega do
  resultado do exame por parte dos laboratórios, alto índice de abandono
  do tratamento e perda de casos em tratamento pelos programas que não
  fazem a busca ativa dos abandonos e de novos casos.
  Em novembro de 2004, foi criada a Parceria Brasileira contra a Tuberculose/Stop TB Brasil, hoje com mais de 100 entidades afiliadas, com
  funcionamento colegiado, de caráter propositivo, consultivo e de mobilização social. É voltada para promover a prevenção e o controle da
  tuberculose e da coinfecção TB/HIV, por meio de esforços conjuntos
  e articulados de organizações governamentais e não governamentais,
  49
  
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  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  entidades públicas e privadas, entidades confessionais, academias, instituições de pesquisa, sociedade civil organizada, pessoas físicas e outros
  entes jurídicos nacionais e internacionais com atuação no Brasil, comprometidos com a temática e em parceria com o Programa Nacional de
  Controle da Tuberculose (PNCT).
  O papel assumido por ONGs em fóruns e redes comunitárias tem criado
  um forte vetor de enfrentamento do problema, indo da prevenção até a
  assistência aos doentes, atuando solidariamente na vigilância, denúncia
  e cobrança da implementação de políticas públicas de saúde dirigidas
  aos pacientes com TB e seus familiares e esclarecimentos à população
  em geral. A isso chamamos de controle social da TB, a exemplo do que
  já vem ocorrendo no país desde o ano de 2003, com a criação do Fórum
  Estadual das ONGs na Luta contra a Tuberculose no Rio de Janeiro, que
  é uma rede com cerca de 200 entidades comunitárias.
  O Fórum conseguiu uma ação de mobilização política em torno do problema da TB, estimulando a criação da Frente Parlamentar Estadual
  de Aids e Tuberculose no Rio de Janeiro e do Dia Estadual de Conscientização e Mobilização de Combate à Tuberculose, resultado de uma
  ação articulada entre o Fórum Estadual das ONGs na Luta contra a
  Tuberculose e o Fórum ONG/Aids-RJ, com a Assembleia Legislativa do
  Estado do Rio de Janeiro.
  No dia 08 de maio de 2012, foi lançada a Frente Parlamentar de Luta
  contra a Tuberculose. A criação da Frente representa grande vitória para
  o movimento social brasileiro de luta contra a tuberculose, pois insere
  o controle da doença na agenda dos parlamentares, buscando formas
  de ampliar o seu enfrentamento. Dentro da Comissão de Seguridade
  Social e Família, a Frente acompanha a política nacional de controle
  da tuberculose, buscando, de forma contínua, aperfeiçoar a legislação
  relacionada à saúde, assistência social e outras políticas vinculadas, a
  partir das comissões temáticas nas duas casas do Congresso Nacional.
  Entre os trabalhos a serem desenvolvidos, destaca-se o acompanhamento da elaboração e da execução orçamentárias, para ampliar os
  investimentos nos programas governamentais bem como buscar novas
  formas de financiamento das atividades das ONGs, por meio de emendas, subsídios sociais e projetos de lei.
  Também no ano de 2012, foi criado o Observatório Tuberculose Brasil (OTB/Ensp), vinculado à Escola Nacional de Saúde Pública Sergio
  Arouca, nucleado no Centro de Referência Prof. Hélio Fraga. Seu objetivo é melhorar o controle nacional da tuberculose por meio do monitoramento das políticas públicas de saúde e da promoção do controle social.
  50
  
  Políticas de saúde
  
  Sendo integrante da rede FIO-TB, participam do Observatório diversas
  unidades da Fiocruz, com a proposta de articular as ações de pesquisa
  e serviço da Fundação na área. O OTB pretende desenvolver ações em
  “advocacy communication and social mobilization” (ACSM) e monitorar
  os indicadores sociais e epidemiológicos relacionados à tuberculose.
  
  Referências
  BRASIL. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990: Lei Orgânica da Saúde. In: CONSELHO NACIONAL
  DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE (Brasil). Legislação do SUS: legislação estruturante. Brasília, DF, 2007a.
  
  Disponível em: <http://www.conass.org.br/?page=legislacao_estruturante>. Acesso em: 12 jan. 2008.
  BRASIL. Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. In: CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE
  
  (Brasil). Legislação do SUS: legislação estruturante. Brasília, DF, 2007b. Disponível em: < http://
  www.conass.org.br/?page=legislacao_estruturante>. Acesso em: 12 jan 2008.
  BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 95, de 26 de janeiro de 2001. Cria a Norma
  Operacional da Assistência à Saúde NOAS/SUS/01/2001. In: CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS
  DE SAÚDE (Brasil). Legislação do SUS: legislação estruturante. Brasília, DF, 2007c. Disponível em:
  
  <http://www.conass.org.br/?page=legislacao_estruturante>. Acesso em: 17 jan. 2008.
  BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 373, de 27 de fevereiro de 2002. Cria a Norma
  Operacional da Assistência à Saúde NOAS/SUS/01/2002. In: CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS
  DE SAÚDE (Brasil). Legislação do SUS: legislação estruturante. Brasília, DF, 2007d. Disponível em: <
  
  http://www.conass.org.br/?page=legislacao_estruturante>. Acesso em: 17 jan. 2008.
  BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 399, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela
  
  Saúde 2006, Consolidação da SUS e aprova as diretrizes operacionais do referido pacto. Diário
  Oficial da União, Brasília, DF, 23 fev. 2006. Seção 1, p. 43. Disponível em <http://dtr2001.saude.
  gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/GM-399.htm>. Acesso em: set. 2013.
  BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 1.481, de 31 de dezembro de 1990. Diário Oficial da
  
  União, Brasília, DF, 16 jan. 1991. Seção 1, p. 1.156.
  BRASIL. Ministério da Saúde. Coordenação de Apoio à Gestão Descentralizada. Diretrizes operacionais
  
  para os pactos pela vida, em defesa do SUS e de gestão. Brasília, DF, 2006. Disponível em: <http://
  dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/pdf/06_0257_M.pdf>. Acesso em: 15 jan. 2008.
  BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia prático do Programa de Saúde
  
  da Família. Brasília, DF, 2001.
  BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Instrumentos de gestão: manual de consulta
  
  rápida. Brasília, DF, 2001.
  BRASIL. Ministério da Saúde. Sistema Único de Saúde. Norma Operacional Básica do Sistema Único
  
  de Saúde/ NOB-SUS 01/96. Brasília, DF, 1997. 36 p.
  CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 10, 1996, Brasília. Boletim de Pneumologia Sanitária, Rio de
  
  Janeiro, v. 4, n. 1, 1996. Edição especial.
  
  51
  
  C ontrole
  
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  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  MATHIAS, Maíra. O avanço do privado na assistência à saúde. Revista Poli, Rio de Janeiro,
  
  17 maio 2012.
  MENDES, E. V. A atenção primária à saúde no SUS. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará,
  
  2002. 89 p.
  SEMINÁRIO DE DIREITO SANITÁRIO, 3., 2013. Produção normativa em saúde suplementar e o Sistema
  
  Único de Saúde suplementar. Brasília, DF: Senado Federal: Fundação Oswaldo Cruz, 2013.
  TEIXEIRA, Gilmário M. O controle da tuberculose e a saúde da família: perspectivas de uma parceria.
  
  Boletim de Pneumologia Sanitária, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, p. 3-4, dez. 2000.
  WORLD CONFERENCE ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH, 2011, Rio de Janeiro. Declaração política
  
  do Rio de Janeiro sobre determinantes sociais da saúde. [S.l.]: World Health Organization, 2011.
  
  52
  
  3. Programa Nacional de Controle
  da Tuberculose (PNCT)
  Caroline Cyriaco, Maria José Procópio, Miguel Aiub Hijjar e Otávio Maia Porto
  
  Como problema de saúde pública, a tuberculose requer um esforço
  coletivo para mudar seus padrões endêmicos. As políticas públicas
  formuladas e implantadas pelos Estados e organismos internacionais
  traduzem uma vontade social de mudança, de redução das novas infecções e do número de doentes e de mortes.
  Para que um Programa de Controle da Tuberculose (PCT) reduza efetivamente o problema, produzindo um impacto epidemiológico, é necessário que 70% dos casos pulmonares bacilíferos
  sejam diagnosticados e que 85% sejam curados pela quimioterapia; caso contrário mantém-se a endemia (STYBLO, 1978).
  
  Histórico e fundamentos
  Desde o início do século XX, o Brasil vem adotando essas políticas. O controle pelo Estado
  efetivamente se dá a partir da criação do
  Serviço Nacional de Tuberculose, em 1941,
  e da Campanha Nacional contra a Tuberculose, posteriormente, em 1946. Na década de
  quarenta do século XX, a diretriz principal foi
  hospitalização, o que determinou a construção
  de uma grande rede sanatorial no país e de
  dispensários para atendimento ambulatorial.
  A partir dos anos de 1970, com a descentralização das ações, e posteriormente nos anos de
  1980, com a introdução do esquema de curta
  duração com rifampicina e, predominante-
  
  Foto 1 – Unidade móvel do Serviço Nacional de Tuberculose
  (SNT). Fortaleza, década de quarenta do século XX
  
  Fonte: Acervo da Casa de Oswaldo Cruz.
  
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  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  mente, em regime ambulatorial, houve grande aumento de cobertura,
  com significativa redução da mortalidade e da incidência. Na última parte
  do século passado, a diretriz central foi a unificação das ações no âmbito
  do Estado (juntando as ações da Previdência Social com as do Ministério
  da Saúde), a padronização nacional e o acesso universal aos cuidados
  com a TB.
  Foto 2 – Maquete do Complexo Sanatorial de Curicica, no Rio de Janeiro,
  inaugurado em 1957
  
  Fonte: Acervo da Casa de Oswaldo Cruz.
  
  Para a implementação das políticas públicas são necessárias estruturas
  operacionais, em todo o território nacional, ofertadas universalmente
  ao conjunto da sociedade e coerentes com os recursos disponíveis à
  sociedade. A tradução dessa estrutura no Brasil é o SUS, com as suas
  instâncias gerenciais e de coordenação da União, dos estados e municípios e de toda a rede pública ou conveniada. A estrutura que organiza
  as ações de controle da tuberculose no Brasil é o Programa Nacional de
  Controle da Tuberculose.
  Os princípios das políticas para controle da TB no mundo e no Brasil são:
  kk
  
  diagnosticar e tratar precocemente os doentes;
  
  kk
  
  prevenir a tuberculose primária com a vacinação BCG;
  
  kk
  
  priorizar populações mais vulneráveis, como países e municípios
  de maior carga e grupos populacionais com maior potencial social
  ou de risco biológico de adoecer.
  
  As principais diretrizes são:
  kk
  
  54
  
  tratamento da maioria dos casos de TB em ambulatório, com
  profissionais generalistas, cujo perfil da unidade seja de baixa
  complexidade, incluindo-se aí as equipes de Saúde da Família;
  
  Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)
  
  kk
  
  fácil acesso aos recursos de maior complexidade, com recursos de
  apoio mais sofisticados e especialistas para ampliar a efetividade
  do atendimento, tanto para diagnóstico como para tratamento ou
  internação hospitalar, conforme indicação clínica;
  
  kk
  
  acesso a níveis de mais alta resolução, com recursos de imagens,
  cirúrgicos, laboratoriais e de esquemas especiais para casos de TBMR.
  
  Com a declaração da Organização Mundial de Saúde, em 1993, de que
  a tuberculose se encontrava em estado de emergência no mundo (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 1999), foi recomendada a estratégia DOTS
  (Directly Observed Treatment Short-Course), que preconizava: adesão política por parte das autoridades governamentais; estabelecimento de uma
  rede laboratorial de baciloscopia; garantia de medicação; um sistema de
  informação adequado e oferta de tratamento supervisionado.
  Em razão das limitações da estratégia DOTS, em 2005, a OMS publicou o 3º Plano Global do Stop TB Partnership para novas atividades de
  controle de TB, para o período de 2006 a 2015. Dentre as intervenções
  consideradas prioritárias, estão:
  kk
  
  Expansão do Tratamento Diretamente Observado (TDO) com qualidade
  
  kk
  
  Controlar a coinfecção TB/HIV, a TB resistente e a infecção
  
  kk
  
  Contribuir para fortalecer os sistemas públicos de saúde
  
  kk
  
  Envolver todos os profissionais de saúde dos setores público e privado
  
  kk
  
  Empoderar os afetados pela TB e suas comunidades
  
  kk
  
  Promover a realização de pesquisas: inovação tecnológica
  
  Novas tecnologias estão sendo disponibilizadas para o controle da
  tuberculose, e persistem desafios como a coinfecção TB-HIV e a resistência aos fármacos antituberculose.
  Em 2012, a Assembleia Mundial de Saúde (AMS) convidou o Secretariado da OMS para desenvolver uma estratégia de enfrentamento da
  TB pós-2015. A proposta está em andamento e requer uma visão mais
  ampliada, com novas estratégias e metas que devem contribuir para a
  Agenda Global pós-2015 de saúde e desenvolvimento do mundo. Com
  a visão de um mundo livre de mortes e sofrimentos por TB, a proposta
  objetiva a eliminação da TB como problema de saúde pública até 2050.
  
  55
  
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  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Esta nova estratégia está dividida em três pilares:
  kk
  
  Novo enfoque na atenção
  • Diagnóstico rápido
  • Tratamento adequado
  • Exame de contatos
  • Tratamento da Infecção Latente da Tuberculose (ILTB)
  • Atenção a populações vulneráveis
  • TBDR, TB/HIV e comorbidades
  
  kk
  
  Políticas públicas
  • Determinantes sociais
  • Acesso universal
  • Descentralização
  • Controle da infecção: biossegurança
  
  kk
  
  Inovações
  • Diagnósticos
  • Medicamentos
  • Vacinas
  
  O Brasil participa do monitoramento de objetivos, metas e indicadores estabelecidos para o controle da doença de 2015 a 2050, conforme
  quadro a seguir.
  Quadro 1 – Objetivos, metas e indicadores para o controle da TB, 2015 a 2050
  TB nos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) – para 2015
  Meta 6: combater o HIV/Aids, malária e outras doenças
  Meta 6c: parar e começar a reverter a incidência da malária e de outras doenças graves
  Indicador 6.9: taxas de incidência, prevalência e mortalidade associadas à tuberculose
  Indicador 6.10: proporção de casos de tuberculose detectados e curados em TDO
  Metas do Stop TB Partnership – para 2015 e 2050
  Até 2015: reduzir a prevalência e as taxas de mortalidade em 50%, em comparação com seus
  níveis de 1990
  Até 2050: eliminar a TB como problema de saúde pública, definida como uma incidência global
  de tuberculose ativa de menos de 1 caso por 1 milhão de habitantes por ano
  
  56
  
  Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)
  
  Quadro 1 – Objetivos, metas e indicadores para o controle da TB, 2015 a 2050 (cont.)
  Estratégia Stop TB
  ODM 6, Meta 8: deter e começar a reverter a incidência da tuberculose até 2015
  Metas ligadas aos ODM e adotadas pela Stop TB Partnership:
  • Até 2015: reduzir a prevalência e as mortes por TB em 50% em comparação com a linha de
  base de 1990
  • Até 2050: eliminar a TB como problema de saúde pública
  Fonte: Brasil (2007).
  
  O controle da tuberculose, em termos coletivos e individuais, envolve
  diversos graus de complexidade, tanto para o estabelecimento do
  diagnóstico como para a cura clínica e bacteriológica dos pacientes na
  comunidade. A maioria dos casos exige ações de baixa complexidade,
  permitindo que o combate à doença possa ser desenvolvido por todos
  os serviços de saúde, independentemente de seu porte. No entanto,
  casos mais graves requerem serviços de alta complexidade, seja pela
  dificuldade de estabelecer o diagnóstico diferencial com outras enfermidades, seja pelos problemas decorrentes da resistência bacilar, dos
  efeitos adversos aos medicamentos, das doenças associadas, especialmente a Aids, entre outras.
  
  Estruturação do programa
  O PNCT está integrado à rede de serviços de saúde. É um programa
  unificado, executado em conjunto pelas esferas federal, estadual e
  municipal.
  Existem competências administrativas legalmente instituídas no SUS.
  Ao governo federal cabe formular a Política Nacional de Saúde, elaborar normas, avaliar as ações e apoiar os estados e municípios com
  recursos estratégicos. Ao estado cabe o papel de apoiar os municípios
  nas suas atividades de planejamento, avaliar suas ações, acompanhar a
  execução das normas técnicas e oferecer recursos mais complexos, que
  complementem as ações municipais. Aos municípios cabe o papel de
  planejamento e execução da maior parte das ações, a avaliação destas
  nas suas unidades e equipes de Saúde da Família e o treinamento do
  pessoal, entre outras atividades.
  Na atual estrutura do Ministério da Saúde, o PNCT é vinculado à Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) e propõe uma política de programação das suas ações com padrões técnicos definidos, garantindo a
  distribuição gratuita de medicamentos e outros insumos.
  
  57
  
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  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  As ações de controle da tuberculose são acompanhadas com informações
  estratégicas por meio de vigilância epidemiológica, monitoramento e
  avaliação.
  • Vigilância epidemiológica – Investiga o caso suspeito, notifica, realiza
  visita domiciliar de acompanhamento do tratamento (caso novo e busca
  de faltosos), realiza investigação epidemiológica dos contatos do indivíduo
  infectado, vigilância em hospitais e em outras instituições (albergues,
  asilos etc.), vigilância da infecção tuberculosa latente, acompanhamento e
  encerramento dos casos e análise dos sistemas de informação.
  • Monitoramento e avaliação – Realiza a análise situacional (estudos
  epidemiológicos, georreferenciamento de casos, indicadores
  epidemiológicos e operacionais, análise do ambiente), monitora e avalia
  os indicadores, organiza reuniões/visitas de monitoramento, apoia o
  registro e a avaliação de dados monitorados e os estudos operacionais e
  de avaliação.
  
  Foto 3 – Serviço de Assistência Domiciliária criado
  pela Liga Brasileira contra a TB em 1913, em
  atividade até 1928
  
  Fonte: Acervo da Fundação Ataulpho de Paiva.
  
  58
  
  Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)
  
  Para refletir
  Quais ações e/ou diretrizes do PNCT você identifica em seu cotidiano
  profissional?
  
  Planejamento, monitoramento e avaliação das
  ações do programa
  Para o sucesso das ações, é necessário planejar, acompanhar a execução
  das atividades e avaliar os impactos causados.
  
  Programação das atividades
  A estimativa do número de casos é o ponto de partida para a programação das atividades de controle da tuberculose. Existem diversos métodos para calcular esse número. A adoção de um ou outro dependerá do
  tamanho do município, da disponibilidade de dados populacionais e de
  coeficientes de incidência de tuberculose recentes e confiáveis do estado
  ou da região. Para manter a uniformidade de critérios, é recomendado
  que a esfera de gestão estabeleça o método mais indicado, conforme
  proposto no Manual de Recomendações do Ministério da Saúde.
  Com base no perfil histórico da incidência brasileira, usa-se a seguinte
  distribuição esperada por idade e formas clínicas da tuberculose.
  Figura 1 – Distribuição de tuberculose no Brasil segundo idades e formas clínicas
  
  Fonte: Adaptado de Fundação Nacional de Saúde (2002).
  
  59
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Monitoramento
  O acompanhamento das atividades do controle da tuberculose é um
  processo contínuo de aperfeiçoamento e deve ocorrer desde o início
  da execução destas, por meio de métodos de monitoramento, de forma
  indireta ou direta.
  
  Avaliação das ações
  A avaliação tem como propósito conhecer o grau de êxito dos objetivos programados e a necessidade de correção técnica e/ou operacional.
  Deve envolver todas as esferas técnicas, administrativas e operacionais.
  Os indicadores de saúde nos auxiliam nesse processo e também podem
  ser classificados como:
  kk
  
  epidemiológicos – que dizem respeito à saúde de indivíduos e da
  população;
  
  kk
  
  sociais e econômicos – que dizem respeito às condições do meio
  ambiente;
  
  kk
  
  operacionais – que dizem respeito aos serviços de saúde.
  
  A seguir, apresentamos uma lista dos indicadores mais utilizados para
  monitoramento e avaliação das ações de controle da tuberculose.
  kk
  
  Indicadores de impacto
  • Taxa de incidência de tuberculose.
  • Taxa de incidência de tuberculose pulmonar bacilífera.
  • Taxa de mortalidade por tuberculose.
  
  kk
  
  Indicadores de resultado e/ou processo
  • Proporção de sintomáticos respiratórios examinados dentre
  os estimados.
  • Proporção de casos HIV positivos testados para Infecção Latente
  da Tuberculose (ILTB).
  • Proporção de contatos identificados (menores de 15 anos)
  testados para Infecção Latente da Tuberculose (ILTB).
  • Proporção de contatos de casos de tuberculose examinados entre
  os registrados.
  • Proporção de contatos dos casos de tuberculose pulmonar
  bacilífera examinados entre os registrados.
  • Proporção de casos de tuberculose testados para HIV.
  • Proporção de coinfecção TB/HIV.
  
  60
  
  Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)
  
  • Proporção de casos HIV positivos curados (observação do abandono).
  • Proporção de casos de tuberculose curados.
  • Proporção de cura de casos novos de tuberculose pulmonar
  bacilífera.
  • Proporção de casos de tuberculose curados com comprovação
  bacteriológica.
  • Proporção de casos de tuberculose que abandonaram o tratamento.
  • Proporção de casos de tuberculose com encerramento óbito –
  letalidade.
  • Proporção de casos de tuberculose que realizaram Tratamento
  Diretamente Observado.
  • Proporção de casos novos pulmonares bacilíferos em Tratamento
  Diretamente Observado.
  • Proporção de baciloscopias positivas entre aquelas realizadas para
  o diagnóstico de sintomáticos respiratórios.
  • Proporção de casos novos de tuberculose pulmonar que
  realizaram baciloscopia de escarro.
  • Proporção de casos de tuberculose confirmados
  bacteriologicamente.
  • Proporção de laboratórios com controle de qualidade.
  • Proporção de casos de retratamento que realizaram o exame de
  cultura.
  • Proporção de casos de retratamento de tuberculose.
  • Proporção de casos de retratamento curados (observação do
  abandono).
  • Proporção de casos de tuberculose com encerramento informado.
  • Proporção de casos de tuberculose com HIV em andamento.
  • Proporção de casos de tuberculose registrados do Sinan em tempo
  oportuno (270 dias para os casos com seis meses de tratamento).
  • Proporção de casos de retratamento com informação de cultura
  em andamento e ignorado o campo da ficha em branco.
  • Proporção de notificações de TB com determinado campo (essencial)
  da ficha de notificação/investigação da tuberculose preenchido.
  • Proporção de casos extrapulmonares de tuberculose.
  • Proporção de casos diagnósticos por tipo de serviço de saúde.
  • Proporção de casos que realizam cultura entre os casos com
  baciloscopia positiva no segundo mês.
  • Proporção de casos de tuberculose com encerramento preenchido
  como transferência.
  61
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Vigilância epidemiológica da tuberculose
  A Vigilância Epidemiológica (VE) tem o propósito de fornecer orientação
  técnica permanente para os proﬁssionais da saúde, a fim de auxiliá-los
  na tomada de decisão sobre a execução de ações de controle de doenças
  e agravos. O conceito mais simplificado é: informação para ação.
  A detecção precoce de surtos ou epidemias e a imediata adoção de
  medidas de controle exigem rapidez de um sistema de vigilância. A
  tuberculose não apresenta, habitualmente, um comportamento epidêmico, pela maior lentidão da reprodução bacilar. No entanto, não há
  por que deixar de aplicar sobre a enfermidade os procedimentos adotados nas doenças transmissíveis agudas, considerando, evidentemente,
  suas peculiaridades.
  
  Operacionalização das ações de vigilância
  epidemiológica
  O processo de identificação e notificação de casos inicia-se com a
  coleta de dados junto às mais variadas fontes: notificação por serviços
  de saúde, meios de comunicação, população, escolas, creches, presídios etc. As informações assim obtidas sobre suspeitos de doenças ou
  agravos só devem ser consideradas após investigação epidemiológica,
  para confirmar ou descartar o caso. A investigação epidemiológica deve
  ocorrer sempre que for notificado um caso suspeito de alguma doença.
  Os casos de tuberculose são notificados somente após confirmação
  diagnóstica, ou seja, não existe notificação de casos suspeitos. Deverão
  ser notificados os casos novos, recidivas, outros reingressos e transferências, utilizando-se a Ficha de Notificação/Investigação de Tuberculose do Sinan (Anexo A).
  No Brasil, define-se como caso de tuberculose todo indivíduo com diagnóstico bacteriológico confirmado – baciloscopia ou cultura positiva – e
  indivíduos com diagnóstico baseado em dados clinicoepidemiológicos
  e em resultados de exames complementares.
  
  62
  
  kk
  
  Caso novo ou virgem de tratamento (VT) – paciente que nunca se
  submeteu ao tratamento anti-TB, ou o fez por até 30 dias.
  
  kk
  
  Retratamento ou com tratamento anterior (TA) – pessoa já tratada
  para TB por mais de 30 dias e que venha a necessitar de novo
  tratamento por recidiva após cura (RC) ou retorno após abandono
  (RA). O paciente que retorna ao sistema após abandono deve ter
  sua doença confirmada por nova investigação diagnóstica por
  
  Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)
  
  baciloscopia, devendo ser solicitados cultura, identificação e teste de
  sensibilidade antes da reintrodução do tratamento anti-TB básico.
  kk
  
  Falência – persistência da positividade do escarro ao final do
  tratamento. São também classificados como casos de falência
  aqueles que, no início do tratamento, são fortemente positivos (++
  ou +++) e mantêm essa situação até o quarto mês, ou aqueles com
  positividade inicial, seguida de negativação e nova positividade por
  dois meses consecutivos, a partir do quarto mês de tratamento.
  
  A etapa seguinte – processamento dos dados – compreende a reunião
  dos dados coletados de acordo com seu grau de importância e ordem de
  ocorrência, separados por semana ou mês, bairro de moradia dos doentes, unidade que notificou a suspeita do caso e região do município,
  estado e país. Podem ser agrupados os dados demográficos, ambientais, de morbidade e mortalidade, ou quaisquer outros que auxiliem
  na identificação de situações de risco. As informações finais podem ser
  apresentadas em gráficos, quadros e tabelas para melhor visualização
  dos problemas e seus determinantes.
  Uma vez organizados, procede-se à análise dos dados. As informações
  coletadas são interpretadas buscando-se descobrir as relações causais,
  ou seja, se há alguma relação entre a doença ou os agravos em investigação e um ou vários determinantes.
  Figura 2 – Folheto educativo sobre medidas de prevenção da TB
  
  Algumas das informações sobre
  saúde podem ser processadas
  por meio dos sistemas de
  informação do SUS. Conheça
  alguns deles, através dos sites:
  • Mortalidade e de
  sobrevivência: http://www2.
  datasus.gov.br/DATASUS/index.
  php?area=0205
  • Informações epidemiológicas
  e de morbidade: http://www2.
  datasus.gov.br/DATASUS/index.
  php?area=0203
  • Dados sobre as doenças
  de notificação compulsória –
  Sinan: http://dtr2004.saude.
  gov.br/sinanweb/index.php
  • Dados de Aids: http://www2.
  aids.gov.br/cgi/deftohtm.
  exe?tabnet/br.def
  • Morbidade, incapacidade,
  acesso a serviços, qualidade da
  atenção, condições de vida e
  fatores ambientais - Indicadores
  de Saúde: http://www2.
  datasus.gov.br/DATASUS/index.
  php?area=0201
  • Informações demográficas e
  socioeconômicas: http://www2.
  datasus.gov.br/DATASUS/index.
  php?area=0206
  • SIHD – Sistema de
  informação hospitalar
  descentralizado: http://www2.
  datasus.gov.br/SIHD/
  
  Charge: Luís Sá (1948).
  
  • Siab – Sistema de informação
  da atenção básica: http://
  www2.datasus.gov.br/SIAB/
  • Outros sistemas e aplicativos
  também podem ser visualizados
  no site do DataSUS: http://
  www2.datasus.gov.br/
  DATASUS/index.php?area=04
  Fonte: Serviço Nacional de Educação Sanitária/RJ, 1948. Acervo da Casa de Oswaldo Cruz.
  
  63
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Para análise dos resultados das ações é realizada a avaliação da eficácia
  das medidas, verificando-se o impacto esperado. O impacto pode ser
  medido por meio de indicadores de saúde. Por exemplo: o Programa
  de Controle da Tuberculose tem como meta curar, no mínimo, 85%
  dos casos, em um dado período. Ao final do prazo estipulado, deve-se
  avaliar se a meta proposta foi atingida ou não e que fatores foram responsáveis pelo seu alcance ou não.
  A qualquer momento da ação de vigilância pode haver necessidade de
  se divulgar informações para a população, tanto para prestar contas
  dos resultados alcançados como para orientá-la, de forma clara, sobre
  alguns pontos. No processo de divulgação, dois cuidados são fundamentais: usar somente dados confiáveis e não alarmar desnecessariamente a população.
  
  Organização da vigilância epidemiológica
  Normalmente, nas unidades de saúde, inicia-se uma importante ação,
  que é a investigação epidemiológica, frente a um caso suspeito. Um
  dos componentes da investigação é o preenchimento da Ficha de
  Investigação/Notificação de Tuberculose, com as informações sobre as
  condições relacionadas ao adoecimento e à conduta adotada em relação
  ao indivíduo acometido ou aos seus contatos. Pode haver necessidade
  de outras medidas, como busca de casos e visita domiciliar – quando
  os serviços locais procuram localizar uma pessoa por meio de aerograma, telefonema ou visita ao domicílio para realizar a investigação
  epidemiológica.
  A descoberta de um caso de tuberculose numa dada região deve desencadear três ações imediatas:
  1. notificação do caso para as autoridades sanitárias da área;
  2. tratamento com quimioterápicos, com a finalidade de reduzir a
  carga bacilar do doente como fonte de infecção e curá-lo;
  3. exame dos contatos.
  
  Conheça, no Anexo A, a Ficha
  de Notificação/Investigação de
  Tuberculose e, no Anexo B, o
  livro de Registro de Pacientes e
  Acompanhamento de Tratamento
  de Casos de Tuberculose, para
  verificar as informações solicitadas
  e o modo de preencher os
  formulários.
  
  64
  
  Os dados de notificação e de investigação epidemiológica de cada caso
  de tuberculose diagnosticado são registrados na Ficha de Notificação/
  Investigação de Tuberculose e notificados no Sistema de Informação
  de Agravos de Notificação (Sinan). O acompanhamento do caso – por
  meio de baciloscopias de controle – e a atualização de informações até
  seu encerramento na unidade de saúde são feitos através do preenchimento do Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose e
  dos demais instrumentos recomendados pelo PNCT.
  
  Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)
  
  Também se impõe a investigação epidemiológica das pessoas que tiveram contato com o paciente, especialmente os coabitantes. Além disso,
  pode ser necessária uma busca ativa de outras fontes de infecção da
  doença na comunidade.
  
  Avaliação epidemiológica das medidas
  de controle
  As autoridades sanitárias e as equipes de saúde (nas unidades comuns
  ou de Saúde da Família), de posse de um conjunto de notificações,
  organizam os dados em indicadores e, com essas informações, avaliam
  o impacto determinado pelas medidas de controle. Os principais indicadores que devem ser analisados são os coeficientes de incidência de:
  kk
  
  tuberculose pulmonar confirmada por baciloscopia;
  
  kk
  
  todas as formas de tuberculose;
  
  kk
  
  meningoencefalite tuberculosa no grupo de 0 a 5 anos;
  
  kk
  
  mortalidade por tuberculose.
  
  Vigilância epidemiológica da tuberculose
  drogarresistente (TBDR) e tratamentos
  especiais
  Para acompanhar a tendência e controlar o problema da TBDR e tratamentos especiais, estabeleceu-se um sistema de vigilância epidemiológica em plataforma on line chamado Sistema de Informação de
  Tratamentos Especiais da Tuberculose (SITETB). O controle implica a
  notificação e o acompanhamento dos casos diretamente no sistema.
  Todos os casos notificados são avaliados e validados, com base nas recomendações nacionais para o controle da TB, por comitê de médicos
  especialistas. Durante o processo de validação, a notificação pode ficar
  pendente, ou seja, aguardando o esclarecimento de informações. Esse
  processo facilita e estimula a troca de conhecimento entre os profissionais que manejam TBDR e tratamentos com esquemas especiais. Após
  a validação do caso, a farmácia do Centro de Referência Prof. Hélio
  Fraga prepara e envia os medicamentos às unidades de referência descentralizadas. A síntese da gestão dos casos e dos medicamentos está
  esquematizada no fluxograma a seguir (Figura 3).
  
  Conheça mais sobre o SITETB
  no site http://www.sitetb.org/.
  
  65
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Figura 3 – Fluxos do diagnóstico, tratamento e informação
  
  Fonte: Adaptado do Sistema de Informação de Tratamentos Especiais da Tuberculose (FIOCRUZ, 2011).
  
  Sistemas de informação
  Um sistema de informação confiável é a base essencial da vigilância
  e do controle da tuberculose, tanto do ponto de vista epidemiológico
  como operacional. Antes de tudo, é importante assegurar a qualidade
  da informação gerada. Os sistemas de informação têm como objetivos:
  
  66
  
  kk
  
  em nível federal – manter bancos de dados que permitam
  identificar a situação epidemiológica e avaliar a tendência do
  problema, correlacionando-as com as medidas de controle;
  
  kk
  
  nos níveis estadual e municipal – estabelecer fluxo de informação
  ágil e padronizado, que permita, em tempo hábil, assegurar a
  qualidade das ações e o cumprimento das metas estabelecidas para
  os níveis de execução;
  
  Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)
  
  kk
  
  em nível local – manter um sistema de registro e notificação que
  alimente corretamente os demais níveis e sirva de instrumento de
  acompanhamento da qualidade da prestação de serviço.
  
  Sistema de informação de agravos
  de notificação (Sinan)
  No Brasil, a tuberculose está incluída entre as Doenças de Notificação
  Compulsória (DNC) em todo o território nacional, sendo estabelecido
  como mecanismo de notificação o Sistema de Informação de Agravos
  de Notificação (Sinan), da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do
  Ministério da Saúde.
  O Sinan tem por objetivo coletar, transmitir e disseminar os dados
  gerados rotineiramente pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica das
  secretarias municipais e estaduais de Saúde.
  O ponto de partida da informação é a coleta de dados no livro de Registro de Pacientes e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose
  (Anexo B), para realizar o preenchimento da Ficha de Notificação/
  Investigação de Tuberculose do Sinan, adotada em todo o país.
  
  Conheça mais sobre o Sinan no
  site http://dtr2004.saude.gov.
  br/sinanweb/
  
  Gerenciamento do ambiente laboratorial
  O Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL) é uma solução informatizada dos processos laboratoriais presentes na análise de amostras
  biológicas humana e não humana (MS, 2013). É um software livre (logo,
  com baixo custo), que pode ajustar-se facilmente ao fluxo dos laboratórios. O sistema GAL tem como objetivo informatizar o Sistema Nacional
  de Laboratórios de Saúde Pública, das Redes Nacionais de Laboratórios
  de Vigilância Epidemiológica e Vigilância em Saúde Ambiental, proporcionando gerenciamento das rotinas, acompanhamento das etapas
  para realização dos exames e relatórios epidemiológicos e de produção
  nas redes estaduais de Laboratórios de Saúde Pública. Também auxilia
  nas tomadas de decisões epidemiológicas e gerenciais dos laboratórios
  de saúde.
  O sistema permite a inserção das informações geradas a partir da Requisição de análise de exames laboratoriais e viabiliza o registro e a busca
  de resultados desses exames na rede do SUS em tempo oportuno. Sua
  utilização deve ser incentivada, por permitir o acesso rápido às informações necessárias ao diagnóstico.
  
  67
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  O “Livro de Registro de Baciloscopia e de Cultura para Diagnóstico e
  Controle da Tuberculose”, utilizado pelos laboratórios integrados ou
  vinculados à Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública, e o
  “Livro de Registro do Sintomático Respiratório no Serviço de Saúde”
  auxiliam o Programa Nacional de Controle da Tuberculose na obtenção
  de informações a respeito de casos suspeitos de TB e diagnósticos.
  
  Para refletir
  Imagine as consequências para um local em que não exista um sistema
  de informação.
  
  Referências
  BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
  
  Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. Brasília, DF, 2009.
  BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
  
  Epidemiológica. Situação da tuberculose no Brasil e no mundo. Brasília, DF, 2007. Programa
  Nacional de Controle da Tuberculose. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/
  profissional/area.cfm?id_area=1527>. Acesso em: 13 set. 2013.
  BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
  
  Epidemiológica. Situação da tuberculose no Brasil e no mundo. Brasília, DF, 2007. Programa
  Nacional de Controle da Tuberculose. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/
  profissional/area.cfm?id_area=1527>. Acesso em: 13 set. 2013.
  BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
  
  Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília, DF,
  2011. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/
  portal/arquivos/pdf/manual_de_recomendacoes_controle_tb_novo.pdf>. Acesso em: 7 nov. 2012.
  CENTRO DE REFERÊNCIA PROF. HÉLIO FRAGA. Projeto MSH: tuberculose multirresistente: guia de vigilância
  
  epidemiológica. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância em Saúde, 2007.
  CENTRO DE REFERÊNCIA PROF. HÉLIO FRAGA. Reunião de avaliação operacional e epidemiológica do
  
  PNCT, da década de 80. Boletim de Pneumologia Sanitária, Rio de Janeiro, 1993. Número especial.
  CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE (Brasil). Vigilância em saúde, parte 1. Brasília, DF, 2011.
  
  FIOCRUZ. Manual do usuário do SITETB: Sistema de Informação de Tratamentos Especiais da Tuberculose.
  
  Rio de Janeiro: ENSP, 2011. Disponível em: <http://www.sitetb.org/>. Acesso em: mar. 2014.
  FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE (Brasil). Guia brasileiro de vigilância epidemiológica. Brasília, DF, 1998.
  
  68
  
  Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)
  
  FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE (Brasil). Plano nacional de controle da tuberculose. Brasília, DF, 1999.
  
  FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE (Brasil). Tuberculose: guia de vigilância epidemiológica. Brasília,
  
  DF, 2002.
  HIJJAR, M. A. et al. Managing information for MDR-TB cases in a large country. International Journal
  
  of Tuberculosis and Lung Disease, v. 9, n. 11, p. S254-255, 2005.
  STYBLO, K. Estado del arte, 1: epidemiologia de la tuberculosis. Boletin Unión Internacional Contra la
  
  Tuberculosis, n. 53, p. 145-157, 1978.
  WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global tuberculosis control 2012. Geneva, 2013. (WHO report, 2013).
  
  Disponível em: <http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/>. Acesso em: 13 set. 2013.
  
  69
  
  II Tuberculose:
  um problema de todos
  
  4. Determinantes sociais,
  econômicos e culturais das doenças
  Ana Lourdes da Costa Rocha, Cristina Alvim Castello Branco,
  Maria José Procópio, Miguel Aiub Hijjar e Otávio Maia Porto
  
  Os profissionais da saúde, mais do que responsáveis pelo domínio de
  técnicas propedêuticas de naturezas clinicocirúrgicas, diagnósticas e
  terapêuticas, são parte essencial do processo civilizatório e instituicional de promoção da saúde. Isso significa que precisam ter domínio do
  conhecimento do processo saúde e doença e colocar em suas práticas as
  considerações que envolvem os determinantes da saúde dos pontos de
  vista social, cultural, econômico e político. Nesse sentido, iremos aprofundar mais a compreensão da dinâmica do chamado processo saúde e
  doença, uma vez que é nesse processo que o profissional da saúde irá
  desenvolver suas habilidades em suas práticas profissionais.
  
  Conceito de saúde e doença e o papel
  do profissional da saúde
  Comecemos pelos conceitos de saúde e doença, avançando sobre as bases
  etimológicas das duas palavras. O vocábulo saúde tem, em suas acepções,
  a noção de uma série de circunstâncias que se compreende como um
  conjunto de qualidades e características com as quais se apresenta ou um
  conjunto de condições em que se encontra em determinados momentos.
  De modo geral, a doença seria o conjunto de alterações em relação ao
  estado de saúde. Sendo assim, a saúde e suas alterações são compreendidas como um conjunto de valores que resultam da dinâmica econômica,
  base que constrói desde o lugar socioeconômico das pessoas em relação a
  esses valores até os símbolos, mitos e desejos em busca deles.
  A dinâmica socioeconômica e cultural que coloca as pessoas em um
  lugar em relação ao processo saúde e doença e transforma a saúde em
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  valor simbólico, e até como fetiche de mercadoria, como já vimos anteriormente, é o chamado processo saúde e doença. Este vai além da
  simples produção de algo (mesmo que saúde), uma vez que, sendo um
  processo socioeconômico, ele não se reduz a meramente uma linha de
  produção, como numa empresa. Na verdade, o processo saúde e doença
  envolve o fruto de sistemas econômicos que concentram resultados
  entre poucos e distribuem lugares na sociedade que geram fragilidades,
  discriminações, estilos críticos de viver e estar no mundo.
  Importa que se tenha a compreensão que tal processo também não é
  uma mera ferramente técnica que pode ser ajustada, como se faz em um
  processo produtivo qualquer. Como vimos anteriormente, ao lermos o
  resumo do relatório sobre a Conferência dos Determinantes Sociais da
  Saúde, a consciência intelectual do processo resulta em uma atitude política, que se coloca no campo das políticas públicas e na esfera das disputas
  políticas. Como tal, o profissional da saúde, que é parte dessas atitudes
  e disputas, precisa compreender duas coisas essenciais: independente
  de se imaginar apolítico ou antipolítico, a sua função inerentemente é
  política, como sujeito de contínuas relações humanas, que fazem parte
  da dinâmica que determina os lugares das pessoas no processo saúde e
  doença, determinados por componentes sociais, econômicos e sociais.
  Mesmo que haja muitas críticas de natureza filosófica sobre a realidade do sujeito da história, não se perdeu a dinâmica dos indivíduos
  no processo social baseado em classes e na distribuição e no consumo
  da produção. Os profissionais da saúde não podem perder de vista que
  os conceitos aqui expostos fazem severas críticas ao seu papel de meros
  agentes da saúde como um bem de serviço, e não como agentes da ação
  que gera direitos, é universal e equânime.
  Se compreendermos que há um processo que envolve conflitos de
  classes, dinâmicas econômicas discriminatórias e que esse processo
  coloca as pessoas num determinado lugar em relação à saúde, imediatamente se entende o papel de cada profissional, mesmo quando
  este se encontra numa sala de consulta, na relação entre ele e uma
  pessoa com problemas de saúde. A atitude do profissional da saúde
  nesse momento não se esgota ao final da consulta com os pedidos e
  receituários. Na verdade, essa relação tem um prolongamento, que se
  estende em sentido prévio e posterior à consulta como determinantes
  sociais do processo saúde e doença.
  Falar em atitudes não significa desdobrá-las em milhões de possibilidades. Pelo contrário, são poucas as atitudes que passam necessariamente
  pela compreensão de que as estruturas de saúde com seus profissionais
  74
  
  Determinantes sociais, econômicos e culturais das doenças
  
  são parte da distribuição de direitos e da sustentação da universalidade.
  No ano de 2013, corporações dos profissionais médicos da saúde fizeram severas críticas à importação de médicos estrangeiros para operarem
  nos serviços públicos do Brasil. À primeira vista, tratava-se de uma mera
  reação dos médicos brasileiros em defesa de seu trabalho e da qualidade
  profissional desse trabalho. Mas a evolução do debate veio expor a verdadeira disputa. Houve naquele momento uma disputa do lugar profissional
  dos médicos em relação ao processo saúde e doença, quando se destacou
  o discurso daqueles que negam esse processo e resumem tudo a mercadoria e ao mérito econômico das pessoas ao ter dinheiro para comprá-la.
  Ainda resta a questão da individualidade a ser abordada. E aqui tratamos igualmente tanto do profissional da saúde como do doente que ele
  assiste. Nem o profissional de saúde é o “salvador da pátria” e nem a
  pessoa doente resulta de um processo que produz as mesmas e padronizadas situações. Em relação ao profissional, embora este não seja o herói
  da causa da saúde, ele é parte privilegiada no processo de educação para
  a saúde, prevenção de doenças e recuperação da saúde. Isso significa que
  é essencial ao seu currículo de aprendizado o conhecimento das três práticas descritas em relação à saúde e à doença. E, mais ainda, é necessário
  que ele tenha um largo domínio sobre os modelos aplicados ao desenvolvimento de novos conhecimentos científicos e tecnologias daí decorrentes. Esse domínio é essencial para que haja crítica quanto às inovações
  tecnológicas e ao uso e à aplicação das tecnologias.
  Os profissionais da saúde não são sacerdotes do credo do consumo
  conspícuo da tecnologia. Hoje se tem conhecimento das “manipulações” feitas em congressos financiados por empresas produtoras de tecnologia, e burlas são encontradas até em revistas científicas. Por isso,
  se desenvolveram várias instituições governamentais e independentes
  com o intuito de avaliar tecnologias e suas aplicações. Revistas dessas
  instituições estão sistematicamente produzindo revisões de trabalhos
  científicos em todo o mundo.
  Mesmo que a credibilidade das empresas seja essencial para seu sucesso
  econômico, e, portanto, não lhes interessaria a mentira científica, a
  verdade é que as técnicas de marketing, as divulgações nos meios de
  comunicação e as manipulações de psicologia social são práticas amplas
  no mercado privado. O profissional da saúde deve avançar no conhecimento do método científico em desenvolvimento de tecnologias e ter
  acesso aos efeitos da propaganda e marketing. Com frequência, esse
  profissional se depara com pacientes em busca de produtos que conheceram através da mídia, de seus contatos pessoais e até da internet.
  
  Modelo científico compreende
  um conjunto de regras para
  desenvolver experiências
  e observar realidades a
  fim de produzir novos
  conhecimentos, corrigir e integrar
  conhecimentos que já existem.
  No desenvolvimento de novas
  tecnologias em saúde e no uso das
  existentes, usam-se observações
  em populações, daí se extraindo
  conclusões através de cálculos
  bioestatísticos.
  
  Avaliação de tecnologia é
  feita durante o processo de
  desenvolvimento de uma nova
  tecnologia, usando-se métodos
  bioestatísticos dos dados obtidos
  em observações de uso da
  tecnologia em populações.
  A avaliação é usada para se
  observar como a tecnologia
  está sendo utilizada e quais os
  resultados obtidos. Com isso
  podem ser realizadas comparações
  entre tecnologias diferentes e
  avaliações das vantagens obtidas
  em relação ao custo e benefício
  das mesmas. Ademais, pode-se
  medir o impacto econômico e
  social do uso de determinadas
  tecnologias. Existem várias
  instituições em diversos países
  dedicadas à avaliação de
  tecnologia; no Brasil, além do
  trabalho de várias universidades
  e da Fiocruz, ainda se conta com
  a Rede Brasileira de Avaliação de
  Tecnologias em Saúde (Rebrats).
  
  75
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Não sendo o número par dos “salvadores da pátria”, o profissional da
  saúde também não é o número ímpar do consumo em saúde. Nesse caso,
  ele é o duplo ou, como se usa na linguagem policial, pode ser a “mula”
  dos produtos da indústria de biotecnologia. Mesmo excluindo esse papel,
  ainda lhe resta, como indivíduo, ser parte de políticas públicas (todas
  sujeitas a críticas), mesmo que opere no setor privado, e se colocar no
  mundo carregando a consciência socioeconômica, cultural e política que
  determina o lugar das pessoas em relação à saúde e à doença.
  Os indivíduos carregam seu próprio patrimônio genético, sua história
  de vida, seu lugar na sociedade e seus valores e crenças culturais. Todo
  esse conjunto faz parte essencial do processo saúde e doença e, por isso,
  não é um mero produto padronizado e acabado. As diferenças individuais estão presentes, mesmo que se encontrem valores estatísticos que
  apontem para medidas centrais, como é o caso da média e das medianas. A individualidade, na prática de saúde pública, é tão importante
  quanto compreender o papel redistributivo que existem nas políticas
  públicas e na distribuição da dinâmica da economia capitalista. Parece
  algo de uma difícil prática, mas é aí que reside o momento histórico do
  profissional da saúde.
  Em síntese, o profissional da saúde não apenas precisa ter uma visão
  em 360º como deve transformar, numa imagem lógica e científica, o
  território onde se encontra no seu lugar prático. Para sintetizar esse
  lugar prático, repetimos o que foi mencionado sobre o momento da
  história: agir simultaneamente no local e no universal.
  Empírico significa com base na
  experiência ou na observação,
  metódica ou não. Na Antiguidade,
  os médicos e físicos eram
  chamados empirici porque,
  em oposição aos dogmaci e
  aos mehtodic, baseavam seus
  conhecimentos na experiência
  prática, deixando em segundo
  plano a teoria.
  
  76
  
  O caráter técnico e científico implica que as práticas para intervenção no
  processo saúde e doença não devem ter um caráter empírico, mas, sim,
  devem ser guiadas pelo conhecimento científico e pelo desenvolvimento
  tecnológico. Para buscar a melhoria das condições de saúde do povo, as
  políticas públicas devem atuar também sobre seus determinantes, ou
  seja, intervir no processo de saúde e doença para produzir melhores
  níveis de saúde nos indivíduos e nas coletividades. O sistema de saúde
  deve atuar articulada e integralmente nas prevenções primária, secundária e terciária, com redução dos riscos de doença, sequelas e óbito.
  
  Determinantes sociais, econômicos e culturais das doenças
  
  Determinantes sociais, econômicos e
  culturais ligados ao risco de adoecimento
  por TB – fatores relacionados à infecção
  e ao adoecimento e indicadores sociais
  Foto 1 – Visitadora em ação, no início dos trabalhos da Inspetoria de
  Profilaxia da TB
  
  Foto 2 – Cadastro torácico dos índios
  do Xingu pelo Serviço de Unidades
  Aéreas de Saúde (SUSA-SNT), em 1950
  
  Fonte: Acervo da Casa de Oswaldo Cruz.
  
  Fonte: Acervo da Casa de Oswaldo Cruz.
  
  A tuberculose (TB) é um grave problema de saúde pública por sua
  contínua disseminação, agressiva evolução e pela possibilidade de recidiva e reinfecção endógena. Essa doença acompanha a humanidade
  há milênios e se disseminou em todos os continentes com a rota da
  colonização. Mesmo considerando a antiguidade e a complexidade de
  sua reprodução entre os povos, existem alguns fatores que facilitam
  o controle da tuberculose. Por essa razão, os profissionais da saúde,
  particularmente os que atuam nos grandes centros urbanos, convivem
  com essa realidade desde sua formação e devem estar preparados para
  lidar com ela.
  
  Diagnosticar e iniciar o tratamento
  o mais rápido possível é uma
  efetiva medida prática para salvar
  vidas e recuperar a saúde dos
  enfermos.
  
  Antes do advento da quimioterapia, 50% dos doentes não tratados
  morriam, 25% tornavam-se crônicos e 25% curavam-se espontaneamente. Hoje, o método de redução da TB mais efetivo é a busca de casos
  e seu tratamento adequado.
  Os atuais esquemas quimioterápicos têm eficácia alta, atingindo patamares de cura acima de 90%. Um tratamento completo dura seis
  77
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  meses, no mínimo. Para o sucesso do tratamento, é fundamental que o
  médico e a equipe de saúde trabalhem para o doente aderir ao tempo
  e à prescrição de medicamentos e exames, evitando o uso irregular dos
  remédios e o abandono do tratamento antes do seu término.
  Entre outros fatores, para a suspeição de um caso de TB, o profissional
  da saúde deve considerar a história socioeconômica, a idade, o estado
  imunológico e nutricional, o abuso no consumo de álcool, além da
  existência de comorbidades, em particular a Aids.
  Atingindo principalmente as pessoas na fase adulta − 70% dos doentes
  têm entre 15 e 59 anos −, a TB tem significados epidemiológicos distintos segundo as faixas de idade. Entre 15 e 29 anos, na maior parte
  das vezes, ela reflete a tuberculose primária de pessoas recém-infectadas. Portanto, quando os índices de formas primárias são elevados, há
  grande possibilidade de haver muitas fontes de infecção na região.
  Os estados imunológico e nutricional guardam íntima relação com o
  risco de adoecimento; a avaliação nutricional e imune, mesmo que
  não aprofundada do ponto de vista laboratorial, deve ser feita. Várias
  doenças, como diabetes, neoplasias e Aids, principalmente por interferirem nas defesas imunes, podem afetar a história natural da tuberculose. O alcoolismo crônico − que envolve queda da imunidade, desnutrição, fragilidade social e exposições a situações de risco − é um
  importante problema associado. A TB não apenas é mais frequente
  entre os alcoólatras crônicos, como os fatores comportamentais associados ao alcoolismo interferem na adesão ao tratamento, assim como
  o maior risco de hepatopatia traz entraves para a recuperação do
  doente. O uso de drogas imunossupressoras constitui elevado risco em
  pessoas já infectadas, que passam a estar mais sujeitas ao adoecimento.
  Pode-se inferir que, no espaço urbano (favelas, mocambos, alagados,
  invasões), populações agrupadas em calamidades públicas, populações
  que vivem em ambientes socialmente fechados (escolas, creches, presídios, casas correcionais, abrigos sociais ou idosos etc.) e pessoas infectadas
  pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) teriam alto potencial de
  manutenção da endemia de tuberculose. Nos espaços periurbano e rural,
  as populações indígenas possuem elevado risco de evolução da endemia.
  
  78
  
  Determinantes sociais, econômicos e culturais das doenças
  
  Fatores preditivos para suspeição
  de tuberculose
  Diante de um indivíduo com possibilidade de ser portador de tuberculose, o profissional da saúde deve considerar abrir investigação
  diagnóstica diante dos seguintes fatores: idade, estado imunológico e
  nutricional e comorbidade.
  Na lista a seguir indicamos algumas circunstâncias:
  kk
  
  Renda familiar baixa
  
  kk
  
  Educação precária
  
  kk
  
  Habitação ruim/inexistente
  
  kk
  
  Famílias numerosas
  
  kk
  
  Adensamentos comunitários
  
  kk
  
  Dificuldade de acesso aos serviços de saúde
  
  kk
  
  Alcoolismo, tabagismo e drogas
  
  kk
  
  Doenças infecciosas associadas
  
  kk
  
  Desnutrição alimentar
  
  kk
  
  Fragilidade da assistência social
  
  A comparação entre os indicadores da situação da TB e os indicadores
  sociais apresenta, de forma nítida, uma associação dos piores quadros
  de TB, com indicadores sociais de baixo desenvolvimento humano.
  Nas Américas, as taxas de incidência têm variado historicamente,
  quando se comparam os dados referentes à ocorrência da doença nos
  países desenvolvidos com os dados dos países ditos em desenvolvimento. As diferenças das incidências da TB entre os países são enormes,
  observando-se grupos de países com taxas elevadas até aquelas em que
  a incidência é quase residual, havendo um grupo maior com incidências intermediárias.
  
  79
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Quadro 1 – Estimativa de incidência da TB nos países das Américas, com vinte anos de diferença (1991 a 2011) e
  apresentação do Índice de Desenvolvimento Humano (1990 e 2012)
  Faixa de Incidência da Tuberculose 1991
  
  Faixa de Incidência da Tuberculose 2011
  
  >85/100.000
  
  >25 a 85/100.000
  
  <25/100.000
  
  >85/100.000
  
  >25 a 85/100.000
  
  <25/100.000
  
  Peru - 303
  
  Brasil - 81
  
  Cuba - 23
  
  Haiti - 222
  
  [R.] Dominicana - 65
  
  México - 23
  
  IDH: 0,619
  
  IDH: 0,590
  
  IDH: O,681
  
  IDH 0,456
  
  IDH 0,702
  
  IDH: 0,775
  
  Haiti - 247
  
  Suriname - 71
  
  Bahamas - 23
  
  Bolívia - 131
  
  Equador - 62
  
  T. Tobago - 21
  
  IDH: 0,399
  
  IDH*
  
  IDH*
  
  IDH: 0,675
  
  IDH: 0,724
  
  IDH: 0,760
  
  Bolívia - 244
  
  Guatemala - 64
  
  [R.] Dominicana - 15
  
  Guiana - 110
  
  Guatemala - 61
  
  Uruguai - 21
  
  IDH: 0,557
  
  IDH: 0,464
  
  IDH*
  
  IDH: 0,636
  
  IDH: O,581
  
  IDH: 0,792
  
  Equador - 166
  
  Paraguai - 63
  
  T. Tobago - 12
  
  Peru - 101
  
  Panamá - 48
  
  Chile - 18
  
  IDH: 0,635
  
  IDH: 0,578
  
  IDH: 0,685
  
  IDH: 0,741
  
  IDH: 0,780
  
  IDH: 0,819
  
  [R.] Dominicana - 142
  
  México - 62
  
  EUA - 12
  
  Paraguai - 45
  
  Bahamas - 13
  
  IDH: 0,584
  
  IDH: 0,654
  
  IDH: 0,878
  
  IDH: 0,669
  
  IDH: 0,794
  
  Honduras - 127
  
  El Salvador - 61
  
  Canadá - 8,3
  
  Suriname - 44
  
  [R.] Dominicana - 13
  
  IDH 0,456
  
  IDH: 0,528
  
  IDH: 0,865
  
  IDH: 0,684
  
  IDH: 0,745
  
  Nicarágua - 103
  
  Argentina - 57
  
  Jamaica - 6,6
  
  Honduras - 43
  
  Costa Rica - 12
  
  IDH: 0,479
  
  IDH: 0,701
  
  IDH: 0,642
  
  IDH: 0,632
  
  IDH: 0,773
  
  Guaiana - 89
  
  Chile - 55
  
  Granada - 4,6
  
  Brasil - 42
  
  Cuba - 9,3
  
  IDH 0,502
  
  IDH: 0,702
  
  IDH*
  
  IDH: 0,730
  
  IDH: 0,780
  
  Colômbia - 52
  
  Antigua - 3,6
  
  Belize - 40
  
  Antigua - 6,9
  
  IDH: 0,600
  
  IDH*
  
  IDH: 0,702
  
  IDH: 0,760
  
  Panamá - 47
  
  Barbados - 2,3
  
  Nicarágua - 40
  
  Jamaica - 6,6
  
  IDH: 0,666
  
  IDH: 0,760
  
  IDH: 0,599
  
  IDH: 0,730
  
  Costa Rica - 47
  
  Colômbia - 34
  
  Canadá - 4,5
  
  IDH: 0,663
  
  IDH: 0,719
  
  IDH- 911
  
  Belize - 40
  
  Venezuela - 33
  
  Granada - 4,1
  
  IDH: 0,653
  
  IDH: 0,748
  
  IDH: 0,770
  
  Venezuela - 35
  
  El Salvador - 27
  
  EUA - 3,9
  
  IDH: 0,635
  
  IDH: 0,680
  
  IDH: 0,936
  
  Uruguai - 27
  
  Argentina - 26
  
  IDH: 0,693
  
  IDH: 0,811
  
  Fonte: Wold Health Organization (2011).
  IDH: *Ausência de informação
  
  80
  
  Determinantes sociais, econômicos e culturais das doenças
  
  Por outro lado, a observação atenciosa do Quadro 1 identifica que, em
  20 anos, houve uma queda na incidência da tuberculose, que variou da
  metade a dois terços, entre 1991 e 2011, nos países das Américas. Essa
  redução é percebida com uma simples panorâmica do quadro, quando
  os países mudam de posição relativa aos outros, reduz o número de
  países localizados na faixa de maior incidência, e há um deslocamento
  geral para as colunas à direita do quadro, que representam incidências
  mais baixas em comparação com 1991 e 2011.
  Tomando por base as metas da OMS de reduzir a prevalência e as mortes por tuberculose em 50% até 2015, em comparação com o ano de
  1990, vemos que essa situação é muito favorável nas Américas. Entre
  os países de alta prevalência, ocorreram reduções na incidência da
  doença que até ultrapassam a meta, assim como também ocorreu entre
  os países de média prevalência. Encontramos algumas exceções em que
  não houve essa redução, como Guatemala, Paraguai, Panamá, Belize,
  Venezuela e Uruguai.
  Quando observamos o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH)
  desses países, aprendemos algo sobre a íntima relação entre viver em
  condições de pobreza mais ou menos acentuada e adoecer por tuberculose. O IDH é uma medida comparativa de “riqueza”, “alfabetização”,
  “educação”, “esperança de vida”, “natalidade” e outros fatores para os
  diversos países do mundo. É uma maneira padronizada de avaliação e
  medida do bem-estar de uma população, especialmente do bem-estar
  infantil. É usado para distinguir se o país é “desenvolvido”, “em desenvolvimento” ou “sudesenvolvido” e para medir igualmente o impacto
  de políticas econômicas na “qualidade de vida”.
  Os países são classificados segundo quatro grandes categorias com base
  em seu IDH e na comparação entre si de acordo com cada observação
  do índice. Portanto, a classificação do índice em muito alto, alto, médio
  e baixo desenvolvimento humano é relativo ao valores obtidos do
  conjunto de países. Desse modo, os limites do ano de 1990 são distintos dos de 2012 segundo as seguintes variações: Baixo – era 0,315 em
  1990 e 0,466 em 2012, e assim por diante: Médio 419 e 640/ Alto 605
  e 758 / Muito Alto 773 e 905.
  
  O índice foi desenvolvido
  em 1990 pelo economista
  paquistanês Mahbub ul
  Haq e pelo economista
  indiano Amartya Sen.
  
  A tuberculose, embora sensível ao Índice de Desenvolvimento Humano
  (IDH) das populações, não irá se modificar na mesma velocidade com
  que tais índices podem ser modificados. Ela sempre se modificará, mas
  sua velocidade numérica de mudança pode ser inferior, dependendo da
  natureza dessa mudança. As estimativas de incidência da TB nas Américas demonstram sua relação com o IDH, mas existem outras modi81
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  ficações que podem ser mais explosivas, como o caso da grave crise
  no Haiti, com um terrremoto devastador sobre seu território, ou, ao
  contrário, os casos do Peru e Equador, que têm IDH alto e, no entanto,
  ainda possuem alta incidência de tuberculose.
  É muito provável que parte das diferenças existentes represente ações
  específicas de natureza política em torno do controle da TB, havendo
  maior ou menor intensidade em torno das ações de controle. Cuba,
  por exemplo, que teve uma variação de 14% no valor do seu IDH (até
  porque, em 1990, o IDH já era alto), obteve, no entanto, uma redução
  de 250% na incidência de TB.
  Mesmo sendo a TB uma doença curável, nos deparamos com várias
  dificuldades para seu controle, o que leva à necessidade de uma reflexão sobre os fatores que não são exclusivamente da área da saúde, mas
  que interferem nos esforços preventivos e terapêuticos.
  Vulnerabilidade é o conjunto
  de fatores de natureza biológica,
  epidemiológica, social, cultural e
  política cuja interação amplia ou
  reduz o risco ou a proteção de um
  grupo populacional frente a uma
  determinada doença, condição ou
  um dano.
  
  Para nos auxiliar na reflexão sobre os fatores que dificultam um trabalho eficaz na área da TB, o conceito de vulnerabilidade, que vai além
  da noção de risco, nos permite uma aproximação do contexto da população mais atingida pela TB, possibilitando, assim, uma análise mais
  ampla do que apenas a dos fatores específicos da área da saúde.
  Quando falamos em vulnerabilidade estamos não apenas identificando
  as situações em que as pessoas correm maior ou menor risco de se
  expor a uma infecção, mas, sim, procurando fornecer informações de
  forma que cada pessoa perceba se tem maior ou menor chance de se
  infectar ou de se proteger.
  O Quadro 2 foi compilado para permitir melhor entendimento dessas
  definições dentro da realidade da tuberculose.
  
  Quadro 2 – Tipos de vulnerabilidades
  Vulnerabilidades
  
  Definição
  
  Exemplos
  
  Individual
  
  Está relacionada,
  principalmente, com os
  comportamentos adotados
  pelo indivíduo e que podem
  favorecer a infecção e a não
  adesão ao tratamento.
  
  Falta de informação sobre as formas de transmissão e prevenção da TB, ou não
  entendimento acerca do tratamento.
  Pouca motivação ou sensibilização pessoal para o tratamento, que pode resultar
  na não adesão ao tratamento e no abandono do mesmo.
  Baixa autoestima e falta de confiança para adotar medidas preventivas, incluindo
  hábitos de vida mais saudáveis.
  Alcoolismo e uso de outras drogas − falência do tratamento, falta de adesão.
  Desnutrição.
  Condições de moradia.
  
  82
  
  Determinantes sociais, econômicos e culturais das doenças
  
  Quadro 2 – Tipos de vulnerabilidades (cont.)
  Vulnerabilidades
  
  Definição
  
  Exemplos
  
  Social
  
  Aspectos econômicos e
  sociais que aumentam a
  vulnerabilidade: IDH, crenças e
  valores; desigualdades social,
  de gênero, de raça, idade etc;
  discriminação, perseguição;
  qualidade de vida local.
  
  Pobreza.
  Falta de moradia.
  Falta de acesso aos meios de comunicação, aos serviços de saúde e aos meios de
  prevenção.
  Preconceitos e discriminações (social/racial/étnica).
  Pobreza (reduz a imunidade, direitos sociais não respeitados), alimentação
  inadequada (risco dos efeitos colaterais), aglomerações urbanas.
  Conhecimento inadequado relativo à TB.
  Questão de gênero − homens apresentam maior tendência a não tratar
  corretamente da doença; papel da mulher na rede familiar e maior frequência
  nos serviços de saúde.
  Pacientes com baixo nível de escolaridade têm dificuldades de entender as
  informações sobre doença e tratamento; a busca por emprego, muitas vezes,
  leva o paciente a sair para outra cidade e, consequentemente, ao abandono do
  tratamento.
  Desemprego – provoca falta de recursos para deslocamento até a unidade de
  saúde e para alimentação.
  Condições ambientais e socioeconômicas.
  
  Programática ou
  institucional
  
  Diz respeito ao quanto as
  políticas públicas respondem/
  amparam com relação aos
  diversos aspectos da infecção,
  ao desenvolvimento de ações
  voltadas para a prevenção e
  assistência à TB, envolvendo
  instituições governamentais,
  não governamentais e
  sociedade civil, buscando a
  integração desses serviços
  na promoção da saúde do
  indivíduo.
  
  Falta de divulgação de informações pelos meios de comunicação.
  Precariedade na coleta, no registro e na análise de informações.
  Dificuldade de comunicação entre profissionais de saúde e pacientes, afetando
  sua comunicação e relação.
  Ausência ou inacessibilidade aos meios de prevenção e promoção à saúde.
  Falta de comprometimento da equipe de saúde, integração com o Programa da
  Saúde da Família (PSF) e participação efetiva de gestores.
  Falta de medicamento, gestão (intersetorialidade, equipe), rede de referência e
  contrarreferência.
  Desempenho da equipe multidisciplinar de saúde (relação paciente/profissional
  de saúde: “escuta” da realidade do paciente).
  Organização do serviço e qualidade da assistência − as unidades de saúde não
  têm estrutura adequada para fazer o tratamento; muitas vezes faltam remédios.
  Profissionais desinteressados ministram orientações nem sempre adequadas.
  Precariedade da estrutura da saúde afeta a qualidade do diagnóstico, a
  disponibilidade e a distribuição de remédios, a detecção e o controle dos
  comunicantes, o acompanhamento e a supervisão.
  Falta de apoio social e familiar a pacientes que usam drogas, álcool ou que
  pertencem a famílias desestruturadas.
  
  Fonte: Adaptado de Lorenzo (2006).
  
  83
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  É importante entender que a relação entre as vulnerabilidades apresentadas não é estática, ou seja, elas devem ser analisadas a partir de um
  contexto específico, em que os fatores interagem de forma a se obter
  uma visão integral da situação do sujeito.
  Como exemplo, podemos notar que a falta de informação ou a não compreensão sobre a maneira como a TB é transmitida, bem como o fato de
  esta ser uma doença curável, contribuem para os altos níveis de estigma
  e discriminação contra as pessoas com TB, impedindo muitas vezes a
  adesão ao tratamento, podendo provocar, inclusive, o seu abandono.
  Fica claro que, ao reconhecer a TB como um problema multifatorial,
  torna-se necessário trabalhar no enfoque da multissetorialidade para que
  haja resultados que reflitam no trabalho dos serviços de saúde e levem a
  população a assumir a sua parte na prevenção e no controle da TB.
  Dessa maneira, as estratégias que visam controlar a disseminação da
  TB em determinada sociedade devem levar em conta esses vários fatores. Considerando suas características epidemiológicas e clínicas, assim
  como os requisitos para sua prevenção, tratamento e controle, fica claro
  também que as intervenções em matéria de diagnóstico, assim como a
  conduta profilática e terapêutica, devem ser socioculturalmente apropriadas, isto é, fundamentadas no próprio contexto local. Dessa forma,
  a prevenção estará sempre vinculada a direitos humanos, cidadania,
  tendo como referência as diretrizes do SUS e reconhecendo a importância do trabalho multissetorial no controle da TB.
  
  Para refletir
  Como é desenvolvido o trabalho intersetorial nas ações de tratamento e
  controle da TB em sua área de trabalho?
  
  Referências
  CONSENSO BRASILEIRO DE TUBERCULOSE, 2. Diretrizes brasileiras para tuberculose 2004. Jornal
  
  Brasileiro de Pneumologia, São Paulo, v. 30, jun. 2004. Suplemento 1.
  DEMISSIE, M.; LINDTJOM, B. Gender perspective in health: does it matter in tuberculosis control?
  
  Ethiopian Journal of Health Development, Addis Ababa, v. 17, n. 3, p. 239-243, 2003.
  FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE (Brasil). Tuberculose: guia de vigilância epidemiológica. Brasília,
  
  DF, 2002.
  HOUAISS, A. Dicionário Houaiss da língua portuguesa. Rio de Janeiro: Objetiva, 2001.
  
  84
  
  Determinantes sociais, econômicos e culturais das doenças
  
  HUDELSON, P. Gender differentials in tuberculosis: the role of socio-economic and cultural factors.
  
  Tubercle and Lung Disease, Edinburgh, v. 77, n. 5, p. 391-400, Oct. 1996.
  LORENZO, C. Vulnerabilidade em saúde pública: implicações para as políticas públicas. Revista
  
  Brasileira de Bioética, Brasília, DF, v. 2, n. 3, 2006.
  MUÑOZ SÁNCHEZ, A. I.; BERTOLOZZI, M. R. Pode o conceito de vulnerabilidade apoiar a construção do
  
  conhecimento em saúde coletiva? Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 2, p. 319-324,
  mar./abr. 2007.
  PORTO, A. Representações sociais da tuberculose: estigma e preconceito. Revista de Saúde Pública,
  
  São Paulo, v. 41, p. 43-49, 2007. Suplemento 1.
  WORLD HEALTH ORGANIZATION. Estimated tuberculosis (TB) cases and deaths, 1990 a 2011. Geneve,
  
  2011. Disponível em: <http://gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/tb/cases/atlas.html?filter=
  filter4,Americas&indicator=i2&date=2010>. Acesso em: 2012.
  UNITED NATIONS DEVELOPMENT PROGRAMME. International human development indicators. [S.l.], 2011.
  
  85
  
  5. Epidemiologia da tuberculose
  Miguel Aiub Hijjar, Caroline Cyriaco, Gilmário Teixeira Mourão, Otávio Maia
  Porto e Jorge Luiz da Rocha
  
  Nos tópicos anteriores discutimos os determinantes sociais, econômicos
  e culturais da TB, e isso pertence ao campo da análise epidemiológica.
  Agora vamos apresentar alguns instrumentos que permitem conhecer a
  magnitude do problema e medir sua relação com muitas variáveis.
  Os profissionais da saúde, ao notificar os casos de TB que diagnosticam
  e ao informar as mortes por essa doença, a evolução do tratamento, as
  medidas de prevenção que realizaram e as investigações epidemiológicas,
  estão gerando dados que se transformam em informações sob a forma de
  indicadores. Estes servem para o planejamento das ações, a supervisão
  e a avaliação destas e para orientar políticas públicas, inclusive conduzir pesquisas em torno de novos recursos. Na organização e na prática
  da assistência, os indicadores de tuberculose são elementos úteis para
  auxiliar o esclarecimento diagnóstico, as tomadas de decisões sobre o
  tratamento e para o acompanhamento da efetividade dos esquemas.
  
  Indicadores epidemiológicos
  da tuberculose
  Sobre a etiopatogenia da TB, devem-se reconhecer três estágios principais que geram indicadores epidemiológicos úteis. São eles: de infectados, de doentes e mortes.
  
  Quais os principais indicadores?
  
  Você pode relembrar as
  notificações sobre casos de
  tuberculose voltando ao Capítulo 3,
  item “Operacionalização das ações
  de vigilância epidemiológica”.
  Variáveis são as medidas que
  se fazem sobre a característica
  de um objeto de estudo. Em
  saúde, normalmente esse objeto
  é a população humana ou uma
  amostra dela (mas pode ser
  qualquer coisa quantificável).
  As variáveis podem ser
  quantitativas, que são aquelas
  medidas em escalas numéricas,
  ou qualitativas (ou categóricas),
  definidas por categoriais ou
  classificações dos indivíduos.
  As variáveis quantitativas podem
  ser discretas, quando somente
  podem ser usados números finitos
  ou infinitos e, portanto, valores
  inteiros (número de pessoas com
  tuberculose, crianças infectadas
  etc.); ou contínuas, cuja escala
  usa valores fracionários (pressão
  arterial, peso etc.). As variáveis
  qualitativas também se dividem
  em nominais (sexo, cor, doentes
  etc.) ou ordinais, quando existe
  um ordenamento (escolaridade,
  estágio de uma doença etc.).
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Efetividade diz respeito
  à implementação e ao
  aprimoramento de objetivos,
  independentemente das
  insuficiências de orientação e das
  falhas de especificação rigorosa
  dos objetivos iniciais declarados
  do programa. Organizações são
  efetivas quando seus critérios
  decisórios e suas realizações
  apontam para a permanência,
  estruturam objetivos verdadeiros
  e constroem regras de conduta
  confiáveis e dotadas de
  credibilidade para quem integra a
  organização e para seu ambiente
  de atuação (IPEA – Texto para
  Discussão n. 787 Programas
  Sociais: efetividade, eficiência
  e eficácia como dimensões
  operacionais da avaliação).
  Indicadores epidemiológicos
  são nomeados no plural, uma
  vez que se desdobram em
  indicadores específicos para certos
  grupos de idade, outros para as
  localidades, para sexo, para as
  formas da tuberculose e assim
  por diante. Vale esclarecer que
  esses indicadores são calculados
  pela relação entre os dados de
  infectados, doentes e mortes e a
  respectiva população específica ou
  geral, quando for o caso.
  Na Parte III, Capítulo 6, você
  encontrará mais informações sobre
  a etiopatogenia da TB.
  Tendência, em epidemiologia,
  é o termo usado para o estudo
  de dados de séries históricas de
  uma mesma região. Quando uma
  série de indicadores, ao longo do
  tempo, é plotada num gráfico,
  ela pode formar uma curva que
  permite avaliar se os indicadores
  estão subindo ou descendo. Em
  estatística, nem sempre essa curva
  fica muito clara. Nesses casos,
  são feitos cálculos chamados de
  regressão linear, a qual ajusta a
  série de indicadores numa reta,
  permitindo avaliar a tendência
  temporal do indicador.
  
  88
  
  O principal indicador no estágio de infecção toma como variável a
  população infectada, podendo-se, assim, calcular a probabilidade
  de uma pessoa, que vive em determinado lugar, ser infectada pelo
  bacilo da tuberculose. A esse indicador se nomeia Risco de infecção
  e é muito útil, pois, ao contrário dos demais indicadores, que dependem da demanda das pessoas aos serviços de saúde, os estudos são
  feitos na própria população. Outro indicador muito importante é o de
  Morbidade − número de doentes −, que trabalha com os dados de
  doentes registrados e notificados. E, finalmente, temos os indicadores
  de Mortalidade − número de mortes pela doença que dependem das
  Declarações de Óbito.
  
  Morbidade
  Que indicador é este?
  
  A notificação dos casos diagnosticados de tuberculose gera os indicadores de morbidade. Uma vez diagnosticado, o caso continua sendo
  de interesse em saúde até que o paciente se cure. Como isso leva um
  tempo, existem dois tipos principais de tais indicadores. Se a ideia é
  mensurar o tamanho do problema da tuberculose e sua tendência ao
  longo de períodos distintos, teremos, assim, a Incidência da Tuberculose, que se refere ao total de casos novos diagnosticados em determinado período, e a Prevalência da Tuberculose, que é o total de casos
  ainda em tratamento, que vieram do período anterior, somados aos
  casos novos do período.
  Da mesma forma que os indicadores de mortalidade, os indicadores de
  morbidade podem se desdobrar segundo local de ocorrência, forma da
  tuberculose, idade, gênero, profissão e assim por diante. São calculados
  segundo a população. Nesse caso, em vez de o valor ser expresso em percentagem, ele é apresentado como 1 caso para cada 100 mil pessoas, para
  não se trabalhar com números decimais. Os principais indicadores são:
  Incidência da tuberculose
  Total de casos novos de tuberculose
  População
  
  x 100 mil
  
  Epidemiologia da tuberculose
  
  Prevalência da tuberculose
  Total de casos novos e casos ainda em
  tratamento do período anterior
  População
  
  x 100 mil
  
  A incidência ao se trabalhar com os casos diagnosticados em determinado
  período (normalmente 1 ano) e a prevalência com o estoque de casos de
  tuberculose em tal período são muito úteis para avaliar as ações de diagnóstico de casos. Mas elas precisam ser comparadas com outras análises, para que
  se tenham noções mais acuradas das verdadeiras dimensões do problema. Um
  caso novo de tuberculose nem sempre representa uma transmissão recente;
  por isso, uma análise muito útil é a distribuição percentual dos casos diagnosticados, segundo a forma da tuberculose e a idade dos pacientes.
  Tomando por base a realidade da distribuição dos casos de tuberculose por
  forma e idade dos pacientes, foi possível criar um modelo que representa
  um padrão de comportamento epidemiológico brasileiro. Esse modelo pode
  ser usado para comparação com os dados obtidos das notificações de determinado local e tempo. Por exemplo: se o número de formas extrapulmonares em crianças se apresenta muito maior que a média esperada, há que se
  indagar por que: será que estaria ocorrendo surto de meningite tuberculosa?
  Figura 1 – Distribuição de tuberculose no Brasil segundo idades e formas clínicas
  
  80%
  Maiores de
  15 anos
  
  35%
  
  95%
  
  N
  
  Formas
  pulmonares
  
  65%
  
  20%
  
  Baciloscopia
  positiva
  
  Sem confirmação
  baciloscópica
  
  Formas
  extrapulmonares
  
  Doentes
  
  20%
  
  5%
  Menores de
  15 anos
  
  85%
  
  Baciloscopia
  positiva
  
  Formas
  pulmonares
  
  80%
  
  15%
  
  Sem confirmação
  baciloscópica
  
  Formas
  extrapulmonares
  
  Fonte: Adaptado de Fundação Nacional de Saúde (2002).
  
  89
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  A taxa de incidência está
  diretamente relacionada com a
  qualidade e a cobertura das ações
  de descoberta de casos e com os
  exames bacteriológicos realizados.
  
  A incidência de casos notificados pode não expressar a verdadeira situação
  epidemiológica, por depender tanto dos critérios utilizados para o diagnóstico quanto da intensidade com que se faz a busca dos casos e, inclusive, da própria eficácia do sistema de notificação. Uma das dificuldades
  para o dimensionamento do problema é a sua dependência em relação
  à notificação dos casos.
  Outro aspecto importante é a definição de caso novo, pois nela podem
  incluir-se casos positivos ao exame direto do escarro, casos positivos
  somente à cultura, casos sem confirmação bacteriológica e casos sem
  exame bacteriológico. Apesar disso, é de grande utilidade epidemiológica,
  quando se alcança elevada cobertura de busca, acompanhada de uma
  extensa e adequada utilização do exame bacteriológico para o diagnóstico.
  Para contornar essa dificuldade, procura-se examinar a tendência da
  notificação de casos bacilíferos por grupos etários, especialmente nos
  grupos adultos mais jovens; esse é um bom indicador da evolução do
  problema. A incidência da tuberculose bacilífera no grupo etário de 15 a
  29 anos tende a refletir melhor a verdadeira situação da tuberculose em
  um país, pois traduz melhor a ocorrência de casos derivados de infecções recentes. Entretanto, nos países onde a cobertura com a vacina
  BCG é alta, pelo efeito direto da vacinação, a incidência da tuberculose
  contagiosa nesse grupo etário não é um indicador confiável da tendência do problema da tuberculose, porque superestima a diminuição real
  da situação da doença.
  O Quadro 1, a seguir, feito por Clancy et al. (1991), classifica a situação
  epidemiológica de determinada região tomando por base o coeficiente
  de incidência de tuberculose. É bastante útil como medida de julgamento da gravidade do problema.
  Quadro 1 – Níveis de gravidade para o risco de
  tuberculose conforme as taxas de incidência
  Coeficiente de Incidência
  >1.000/100.000
  
  Epidemia
  
  >100/100.000
  
  Alto risco
  
  ≈50/100.000
  
  Médio risco
  
  ≈10/100.000
  
  Baixo risco
  
  1/100.000
  0,1/100.000
  Fonte: Adaptado de Clancy et al. (1991).
  
  90
  
  Risco
  
  Em eliminação
  Eliminada
  
  Epidemiologia da tuberculose
  
  Para refletir
  De acordo com o Quadro 1, em que níveis de gravidade para o risco de
  TB estão situados seu município, seu estado e o Brasil?
  
  Mortalidade
  Que indicador é esse?
  
  A contagem do número de mortes por tuberculose ocorridas em dada
  região, em determinado período, é importante para dimensionar o problema, principalmente no que diz respeito à capacidade de se tratar os
  doentes corretamente. Para que se possam comparar dois períodos ou
  duas regiões, a melhor maneira é fazer a relação do número de mortes
  com o tamanho da população em que elas ocorreram. Como o numerador da fração dessa operação aritmética é muito pequeno em relação ao denominador, que é a população, para facilitar o entendimento
  costuma-se multiplicar o resultado por um número derivado de 10,
  mais comumente 100 mil. Dessa maneira, o indicador de mortalidade
  por tuberculose é calculado assim:
  Incidência da tuberculose
  Número de mortes por tuberculose
  População
  
  x 100 mil
  
  Essas mortes poderão ser mais bem caracterizadas se forem associadas às
  formas da tuberculose, à idade, ao local, ao gênero etc. Quando o indicador se referir a idade e gênero, o denominador da população deverá ser a
  população específica da mesma faixa de idade e de gênero. Por exemplo,
  a mortalidade específica por meningite tuberculosa, na faixa etária menor
  de 5 anos, é calculada usando-se a população com menos de 5 anos.
  
  O que revelam os indicadores de mortalidade?
  
  Antes do advento das drogas específicas, a mortalidade era o principal indicador utilizado tanto para avaliar a tendência da endemia de
  
  Os conceitos de Incidência e
  Prevalência da TB são tratados
  no item anterior − “Morbidade”.
  Releia-os, se necessário.
  
  91
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  tuberculose como para fazer estimativas de morbidade − a incidência
  de casos era o dobro da mortalidade, e a prevalência de casos, o dobro
  da incidência. O sucesso do tratamento na era quimioterápica, com
  enorme diminuição do número de óbitos, rompeu essas equivalências,
  e esse indicador de mortalidade não tem mais as antigas funções, porém
  permanece como uma alerta sobre a qualidade das ações de controle,
  visto que a morte de um caso, novo ou de recidiva, deveria ser excepcional nos dias de hoje.
  O coeficiente de mortalidade é
  útil para ajudar a definir o perfil
  epidemiológico, isto é, para saber
  quem morre por tuberculose,
  se são casos novos, recidivas ou
  TBMR, entre outras variáveis.
  
  Apesar dos investimentos em melhorias, a confiabilidade dos dados de
  mortalidade é um problema importante, e somente a tendência histórica da mortalidade é capaz de gerar uma ideia aproximada sobre o
  impacto das medidas de controle.
  Atualmente, as mortes por tuberculose são decorrentes, principalmente, do diagnóstico tardio da doença, concentrando-se nos grupos
  mais desfavorecidos da sociedade. Estima-se que, nos países desenvolvidos, o prazo mínimo de diagnóstico de um doente de tuberculose seja
  de três meses. Nesse período e até ficar negativo com a quimioterapia,
  o doente de tuberculose terá infectado duas ou três pessoas. Nos países
  em desenvolvimento, a demora é muito maior; consequentemente,
  isso produzirá maior número de infectados e de novos doentes.
  
  Conheça mais sobre Risco de
  infecção na Parte III, Capítulo 6.
  
  A mortalidade específica por meningite tuberculosa, nos primeiros
  anos de vida, é um bom indicador da extensão da doença bacilífera na
  população adulta. Porém, perde esse caráter nas regiões sob elevada
  cobertura com BCG intradérmico, abaixo de 1 ano de idade, que reduz
  consideravelmente a mortalidade por essa forma de doença.
  Figura 2 – Quadro comparativo das principais doenças ocorridas no RJ, entre 1905 e 1920
  
  Fonte: Acervo da Casa de Oswaldo Cruz.
  
  92
  
  Epidemiologia da tuberculose
  
  Magnitude do problema da
  tuberculose no mundo
  Depois de mais de um século da identificação do bacilo Mycobacterium
  tuberculosis (M. tb), agente causador da doença, e cerca de 70 anos após
  a descoberta de um tratamento medicamentoso específico e eficaz, a TB
  permanece como problema de relevância mundial. Como instrumento
  para melhoria das condições de vida e do meio ambiente, a OMS lançou um programa, firmado pelos países membros da ONU, denominado
  “Metas do Milênio”, a serem cumpridas num curto espaço de tempo.
  Para tanto, adota o desenvolvimento técnico científico, de apoio com
  recursos, acompanhamento e avaliação do problema da tuberculose
  sob a ótica de metas de redução. Acompanha as metas sobre uma base
  estratégica a que ela chama DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course) (compromisso político, diagnóstico com baciloscopia, fornecimento de medicamento para tratamento de curta duração, bom sistema
  de informação para diagnóstico e resultados do tratamento). Avança
  em técnicas de planejamento valorizando a administração de princípios e objetivos, a ela chama Stop TB que, a rigor, além dos princípios
  humanos define: deter e reverter a TB em relação ao ano de 1990, de
  modo a reduzir a prevalência e as mortes por TB em 50% até 2015.
  A ideia final é que até 2050 a tuberculose deixe de ser um problema de
  saúde pública.
  As estratégias têm como parâmetros as metas até 2015, que são divididas em quatro situações: diagnosticar e tratar as pessoas com bacilos
  sensíveis ao tratamento de curta duração; diagnosticar e tratar as pessoas com tuberculose resistente às drogas; cuidar da associação TB/HIV;
  e fortalecer a rede de laboratórios bacteriológicos. As metas definem
  coberturas específicas para cada item e, essencialmente, definem que
  6,9 milhões de pessoas devem ser diagnosticadas, notificadas e curadas
  a cada ano, que a taxa de sucesso de tratamento deve ser de 90%, e
  que, aproximadamente, 270 mil pessoas serão tratadas com esquemas
  para multidrogarresistência.
  A estratégia da OMS adotou os conhecimentos sobre carga de doença
  ao reconhecer que o peso da TB é maior na Ásia e na África; que a
  Índia e a China, juntas, respondem por quase 40% dos casos mundiais;
  e que cerca de 60% dos casos estão no Sudeste da Ásia e em regiões
  do Pacífico Oeste; além de que a região africana tem 24% dos casos
  do mundo e as mais altas taxas de casos e óbitos por habitante. Índia,
  China, Rússia e África do Sul têm quase 60% dos casos mundiais de
  MDR-TB. As maiores proporções de pacientes com TB estão na Europa
  
  Estratégia é um conceito oriundo
  da formação militar como uma
  forma de atingir objetivos e
  conquistar território inimigo. De
  modo geral, é a arte de organizar
  com eficácia os recursos que se
  possui ou explorar as condições
  favoráveis que facilitem a
  obtenção de objetivos. A prática
  é tão enraizada na ação humana
  que se desenvolveu um tipo de
  planejamento estratégico que
  leva em consideração os fatores
  impeditivos e facilitadores para
  a ação de atingir objetivos
  previamente definidos.
  
  93
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Oriental e na Ásia Central. A OMS ainda estima que quase 80% dos
  casos de tuberculose entre pessoas vivendo com HIV residem na África.
  O atual panorama da TB no mundo deve-se, entre outros fatores, ao:
  • empobrecimento de grande parte da população mundial;
  • advento da endemia do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV);
  • aumento dos índices de migrações internas e externas;
  • envelhecimento da população mundial;
  • aumento na taxa de abandono do tratamento antituberculose;
  • aparecimento da resistência a múltiplos medicamentos antituberculose;
  • reduzido interesse da comunidade científica e dos formadores de
  políticas públicas em relação à TB.
  
  Por tal razão, a OMS selecionou os 22 países que mais peso têm na
  ocorrência de tuberculose, pois aí o impacto de saúde pública será mais
  amplo. Os dados que veremos adiante, então, considerarão todos esses
  aspectos: a estratégia de controle, as metas, a associação HIV, a multidrogarresistência e os países com maior carga de doença.
  
  Estimativas de casos
  O Relatorio Global de Tuberculose da OMS, de 2013, estimou uma prevalência de 12,6 milhões de casos de tuberculose (/100 mil) no ano de
  2012, dos quais 3 milhões de casos não foram diagnosticados ou notificados pelos sistemas de notificação dos países membros. Desse modo,
  a estimativa de incidência mundial da tuberculose em 2012 foi de 8,6
  milhões de casos novos de TB (/100 mil), e 1,1 milhão seriam HIV positivos (13% da incidência). Dos casos de tuberculose HIV positivos, 75%
  vivem na África. No ano de 2012, estimou-se que morreram por tuberculose 1,3 milhões de pessoas (/100 mil) em todo o mundo, das quais
  320 mil foram mortes de pessoas HIV positivas. A maioria das mortes
  pela doença ocorreu entre homens, mas a tuberculose está entre as três
  principais causas de morte em mulheres (410 mil mortes, sendo 160
  mil de HIV positivas). Portanto, metade das mortes por tuberculose em
  pessoas HIV positivas ocorreu em mulheres.
  Neste ano estima-se que cerca de 405 mil pessoas desenvolveram
  tuberculose multirresistente ao tratamento e que teriam ocorrido 170
  mil mortes de doentes nessa condição.
  
  94
  
  Epidemiologia da tuberculose
  
  A Figura 3 demonstra o detalhamento das taxas em todos os continentes.
  Figura 3 – Estimativas das taxas de incidência de TB por 100 mil habitantes, todas as formas, por país, 2012
  Estimativa de novos
  casos de TB (todas as
  formas) por 100 mil
  habitantes
  0 - 9.9
  10 - 19
  20 - 49
  50 - 124
  125 - 299
  300 - 499
  ≥ 500
  Sem dados
  Não se aplica
  
  Fonte: World Health Organization (2013).
  
  Estimativas de casos para os 22 países
  com maior carga da doença
  Segundo as estimativas da OMS, os 22 países com maior carga de tuberculose representam mais de 80% do total de casos novos estimados. Em
  números absolutos, os países com as maiores estimativas de incidência de
  casos de todas as formas da doença, em ordem decrescente, são: Índia,
  China, África do Sul, Indonésia e Paquistão. O Brasil aparece no 16º lugar,
  com um número esperado de 92 mil casos novos. Dos continentes, a Ásia
  responde por 58%, e a África, por 27% dos casos de todo o mundo. Entre
  os 22 países com as mais altas estimativas, nove estão na África, o que
  pode ser parcialmente explicado pelas altas taxas de coinfecção pelo HIV.
  Analisando-se segundo o coeficiente de incidência por 100 mil habitantes, a lista passa a ser liderada por África do Sul, Camboja, Congo,
  Moçambique, todos com taxas de incidência superior 400/100 mil
  casos novos. O Brasil ocupa o último lugar dos países com maior carga
  de tuberculose, com uma taxa de 46/100 mil, sendo incluído na lista
  em razão do peso de sua população. Ver Tabela 1.
  
  A OMS estima que 3,7% dos
  casos de tuberculose tratados pela
  primeira vez sejam multirresistentes
  (450 mil casos) e que 20% dos
  casos já tratados também o sejam.
  
  95
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Tabela 1 – Distribuição das estimativas de tuberculose: prevalência, incidência,
  mortalidade e HIV positivo entre os países com maior carga de doença segundo a ordem
  decrescente da prevalência (2012)
  A taxa de incidência da TB
  estimada por 100 mil habitantes
  para as Américas já foi vista no
  Quadro 1.
  
  País
  
  Prevalência
  
  Incidência
  
  Mortalidade
  
  Por 100 mil
  
  Por 100 mil
  
  Por 100 mil
  
  HIV positivo
  em casos de
  tuberculose (%)
  
  África do Sul
  
  857
  
  1.000
  
  59
  
  63
  
  Camboja
  
  764
  
  411
  
  63
  
  4,34
  
  Congo
  
  567
  
  327
  
  54
  
  7,66
  
  Moçambique
  
  553
  
  552
  
  53
  
  59,7
  
  Myanmar
  
  489
  
  377
  
  48
  
  9,33
  
  Filipinas
  
  461
  
  265
  
  24
  
  0,18
  
  Bangladesh
  
  434
  
  225
  
  45
  
  <0,1
  
  Zimbábue
  
  433
  
  562
  
  33
  
  70,9
  
  Paquistão
  
  376
  
  231
  
  34
  
  0,92
  
  Afeganistão
  
  358
  
  189
  
  37
  
  0,55
  
  Quênia
  
  299
  
  272
  
  22
  
  38,7
  
  Indonésia
  
  297
  
  185
  
  27
  
  1,85
  
  Índia
  
  230
  
  176
  
  22
  
  5,95
  
  Etiópia
  
  224
  
  247
  
  18
  
  10,2
  
  Vietnã
  
  218
  
  147
  
  20
  
  6,97
  
  Tanzânia
  
  176
  
  165
  
  13
  
  41,2
  
  Uganda
  
  175
  
  179
  
  13
  
  53,2
  
  Nigéria
  
  161
  
  108
  
  16
  
  25,2
  
  Tailândia
  
  159
  
  119
  
  14
  
  15,2
  
  Federação Russa
  
  121
  
  91
  
  13
  
  7,14
  
  China
  
  99
  
  73
  
  3,2
  
  0,73
  
  Brasil
  
  59
  
  46
  
  2,5
  
  17,3
  
  Fonte: World Health Organization (2013).
  
  Cabe destacar que todos os cálculos para as estimativas da magnitude
  do problema mundial da TB partem dos números de casos registrados,
  sujeitos aos problemas inerentes a cada região. Dessa forma, encontra-se uma permanente defasagem entre o número de casos notificados
  96
  
  Epidemiologia da tuberculose
  
  e aqueles estimados para cada ano, tanto em termos de prevalência
  quanto de incidência. Isso se deve a deficiências nos sistemas de informação de vários países, além, é claro, de perda de casos por não haver
  o diagnóstico.
  
  Taxas de incidência
  Ao final de 2012, 6,1 milhões de casos de tuberculose foram notificados para a OMS, sendo 5,7 milhões de casos novos e 0,4 milhão já
  tratados previamente e que haviam mudado de esquema. Essas notificações representam 66% da incidência estimada. O Brasil, a China e a
  Federação Russa são os países que mais aproximam os dados notificados daqueles estimados, havendo peso na defasagem, entre um dado e
  outro, em países como a Índia e a África do Sul.
  A Índia e a China são responsáveis por 39% das notificações, a África
  por 23%, e os 22 países com maior carga da doença notificaram 82%
  dos casos.
  Em relação aos objetivos mundiais, pode-se observar que os 5,8 milhões
  de casos novos notificados representam 84,5% da meta de diagnosticar
  e tratar 6,9 milhões de casos. Do total de casos novos notificados, 56%
  tinham escarro positivo para o bacilo.
  
  Resultado do tratamento e
  multidrogarresistência
  Coortes de 2011 apresentaram uma taxa de sucesso de tratamento de
  87% para todos os casos de tuberculose, sendo a mesma taxa para os
  casos positivos ao escarro. A meta era que a taxa de sucesso fosse 90%,
  portanto chegou-se muito próximo.
  A OMS estimou que em 2012 haveria 450 mil casos de tuberculose
  pulmonar multirresistente às drogas no mundo, entre a população em
  geral. Considerando o universo menor de apenas casos notificados, se
  todos fossem testados para resistência às drogas, o número esperado cai
  para 300 mil casos, correspondendo a 3,6% dos casos nunca tratados
  e a 20,2% dos pacientes que receberam tratamento prévio, sendo que
  9,6% dos casos de multiressistência às drogas são resistentes a praticamente todas elas.
  Mais da metade destes casos ocorreram na Índia, na China e na Federação Russa. Em alguns países do Leste Europeu e da Ásia Central essas
  proporções se elevam para 9% a 32% dos casos nunca tratados e para
  97
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  50% dos já tratados. Neste grupo multirresistente, encontrou-se que
  9% são amplamente resistentes aos quimioterápicos, e essa situação foi
  encontrada em 84 países.
  Os resultados notificados mostram que apenas 19% dos 300 mil casos
  estimados de MDR foram notificados, sendo 10% nos países com maiores números de casos estimados (China e Índia). Somente 30 dos 170
  países conseguiram atingir mais de 75% dos casos de MDR, que é a
  meta do programa.
  Figura 4 – Números de casos de TB MDR estimados para ocorrer entre os casos de TB pulmonar notificados – 2012
  
  Casos TB MDR
  0 - 199
  200 - 1999
  2000 - 19.999
  20.000 - 49.999
  ≥ 50.000
  Sem dados
  Não se aplica
  
  A mortalidade mundial por tuberculose
  Estimativas do Banco Mundial para o período de 1990 a 2020 apontam
  as principais causas de morte no mundo no grupo etário de 15 a 44
  anos. Entre os homens, em primeiro lugar, estão os acidentes de trânsito, seguidos por tuberculose, violência e suicídio. Entre as mulheres,
  na mesma faixa de idade, a TB estaria em primeiro lugar, matando mais
  que suicídio, guerras e hemorragias pós-parto. Nos países em desenvolvimento, a TB mata mais que todas as outras doenças infectocontagiosas juntas, incluindo a Aids. Essas informações demonstram o peso da
  TB como causa de morte entre as doenças infecciosas.
  98
  
  Epidemiologia da tuberculose
  
  Para 2012, a OMS previa um total de 990 mil óbitos. Para os países
  prioritários, a estimativa de mortalidade por tuberculose, em 2012,
  apresentava taxas que variavam de 63/100 mil habitantes no Camboja
  a 2,9/100 mil habitantes no Brasil (WORLD HEALT ORGANIZATION, 2012).
  
  Para refletir
  De todos os dados fornecidos, quais você escolheria para melhor
  descrever a real situação da TB em um país? E em sua localidade?
  
  Tendências mundiais da tuberculose
  e das ações de controle
  As análises epidemiológicas e operacionais do controle da tuberculose
  em todo o mundo permitem traçar um quadro do momento em relação
  aos países como também avaliar a tendência ao longo dos anos, na
  perspectiva da eliminação da tuberculose mundial até o ano de 2050.
  Figura 5 – Classificação dos países em relação ao estágio de controle no ano de 2011 – Mapa-múndi
  
  Pré-eliminação:
  mortalidade ≤ 1/100 mil
  Concentrada:
  mortalidade < 20/100 mil
  Concentrada, elevada MDR:
  >5%
  Endêmica:
  mortalidade ≥ 20/100 mil
  Endêmica, elevada MDR:
  > 5%
  Endêmica, elevada HIV:
  > 20%.
  
  Fonte: Stop TB/OMS (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2013).
  
  Como se observa no mapa, de modo geral, a situação das Américas, da
  Europa, da África Mediterrânea e do Oriente Médio é bastante favorável às metas de eliminação. A situação é muito crítica no centro e sul da
  99
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  África, no subcontinente indiano, na China, no Sudeste Asiático e na
  Oceania, além de na Federação Russa. No entanto, essa situação crítica
  incorpora riscos diferenciados, que exigem estratégias específicas, como
  altos níveis de infecção pelo HIV e alto nível de MDR.
  O relatório 2013 da OMS sobre a situação da tuberculose fez uma análise prospectiva em relação aos objetivos do Milênio, visando ao ano
  de 2015. O que se observou foi o seguinte: a taxa de novos casos de
  tuberculose vem diminuindo em todo o mundo, para em cerca de uma
  década alcançar a Meta do Milênio. As taxas de incidência também
  estão caindo em todas as seis regiões da OMS. A taxa de declínio (2%
  ao ano) continua lenta. A taxa de mortalidade por tuberculose mundial
  entre 1990 e 2012 foi reduzida em 45%, portanto a meta de reduzir
  as mortes em 50% em 2015 é factível. Duas regiões já alcançaram as
  metas de 2015 para redução da incidência, prevalência e mortalidade:
  a região das Américas e a região do Pacífico Ocidental. Dos 22 países
  de elevada carga de TB, sete cumprem todos os objetivos de redução
  dos casos de TB, prevalência e mortalidade. Mais quatro países estão no
  caminho certo para fazê-lo até 2015.
  Entre 1990 e 2012, a prevalência da tuberculose teve uma queda de
  37%, e desse modo não se espera que a meta de 50% de redução até
  2015 seja alcançada. Entre os 22 países de maior carga de tuberculose,
  11 não estão no bom caminho para reduzir a incidência, a prevalência
  e a mortalidade em relação às metas. As principais razões para isso
  são: restrições de recursos, conflitos e instabilidades sociais e epidemias
  generalizadas de HIV.
  Em relação às metas para diagnóstico e tratamento de Tuberculose
  Multirresistente (TBMR), os países estão muito abaixo da meta. Em
  todo o mundo e na maioria dos países com alta carga de MDR, menos
  de 25% das pessoas estimadas foram detectadas em 2012.
  Por meio da análise do Sinan e do
  CadÚnico, em 2011, observou-se
  que 25% dos 73.800 casos novos de
  TB vivem em situação de pobreza, e
  que desses apenas 13,9% recebem
  recursos do Programa Bolsa Família.
  A tuberculose foi a enfermidade
  que mais gerou o pagamento
  de auxílios-doença concedidos
  aos trabalhadores celetistas ou
  contribuintes avulsos da Previdência
  Social: 12.997 casos.
  
  100
  
  A situação da tuberculose no Brasil
  Como vimos no item anterior, o Brasil é um dos 22 países considerados
  como de alta carga pela OMS e onde o controle da TB deve ser considerado prioridade. Em 2012, o resumo da nossa situação era a seguinte:
  70 mil casos novos notificados; 4,6 mil mortes em 2010, 17º país em
  relação aos 22 países com alta carga de tuberculose; o melhor lugar no
  ranking daqueles com indicadores mais baixos (prevalência, incidência,
  
  Epidemiologia da tuberculose
  
  mortalidade – ver Tabela 1 com dados de 2012); a tuberculose é a quarta
  causa de mortes por doenças infecciosas e a primeira causa de mortes
  dentre as doenças infecciosas definidas dos pacientes com Aids.
  Em 2012, foram notificados 71.230 casos de tuberculose no país, o que
  corresponde a um coeficiente de 36,7/100 mil habitantes.
  A distribuição de casos novos de TB por faixas etárias e sexo evidenciou
  a concentração de casos entre 25 e 34 anos de idade, e 66,8% dos casos
  novos são do sexo masculino. Já as taxas de incidência foram muito
  maiores nos grupos de 25 a 54 anos. O gráfico da incidência da tuberculose por faixa etária indica uma ascensão rápida da curva a partir da
  faixa dos 5 aos 14 anos, com pico a partir dos 45-54 anos e leve queda
  na faixa acima de 65 anos (ver Gráfico 1). Em todas as faixas de idade,
  a incidência foi maior em homens.
  Gráfico 1 – Taxa de incidência e número de casos novos de TB por sexo e faixa etária, 2012
  
  Fonte: Brasil (2007).
  
  No Gráfico 2, a seguir, a série histórica da taxa de incidência da TB no
  país apresenta uma queda com alguns desvios para cima, mais significativamente no ano de 1995. Mostra também uma projeção até 2015.
  
  101
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Gráfico 2 – Série histórica da taxa de incidência da tuberculose. Brasil, 1990 a 2015
  
  Fonte: Brasil (2007).
  
  Por meio de simulações das tendências de quedas observadas dos anos
  de 1990 a 2012, ou de 2000 a 2012 e ainda de 1996 a 2012, acredita-se
  que dificilmente o Brasil atingirá a meta de 25,9/100 mil habitantes
  para 2015. Mas há de se considerar que a taxa de incidência em 1981
  era de, aproximadamente, 71/100 mil habitantes, porém simulações
  com tendências anteriores ao ano de 1990 não foram apresentadas.
  Não foi observada a mesma tendência de queda dos índices da tuberculose pulmonar na curva de notificação de casos de tuberculose extrapulmonar, que sempre apresentou uma tendência de constância. Isso
  acontece porque os focos extrapulmonares que se desenvolvem correspondem a um reservatório de pacientes infectados no passado. A dificuldade de crescimento dos bacilos em condições diferentes das observadas
  no pulmão, onde a concentração de oxigênio é muito maior do que em
  qualquer lugar do organismo, atrasa a possibilidade de adoecimento
  nesses sítios. Esses fenômenos seriam responsáveis pelo comportamento
  epidemiológico da tuberculose, ou seja, pela constância dos indicadores
  da TB extrapulmonar. Provavelmente, uma diferença de algumas décadas separará a tendência de queda das duas formas de apresentação da
  doença nos locais onde a curva da tuberculose pulmonar for constantemente decrescente.
  O percentual de detecção de casos de 1990 a 2012 não foi incrementado. Essa falha traz como principal consequência o diagnóstico tardio,
  com piora do prognóstico para o doente, possibilidades de sequelas e
  maior chance de emergência de resistência bacteriana. Além disso, a
  permanência de doentes bacilíferos na comunidade, por maior tempo,
  propicia disseminação da doença e consequente aumento de infectados.
  102
  
  Epidemiologia da tuberculose
  
  Como a disseminação bacilar é condição fundamental para o aparecimento da tuberculose, a vacinação, que tem por função impedi-la,
  seguramente contribui para a diminuição de sua incidência. Isso se
  observa em relação à meningoencefalite, cujos índices tiveram redução
  muito importante após a instituição da vacinação BCG ao nascimento.
  Por outro lado, as deficiências imunológicas permitem a multiplicação
  de bacilos dormentes, levando a maior risco de adoecimento por tuberculose nesses pacientes, assim como acontece atualmente com a Aids.
  Para a incidência da tuberculose nos estados, foram acessados os dados
  de 2012, que atingiram maior grau de completude. As maiores taxas
  são as observadas nos estados do Amazonas (67,3/100 mil hab.), Rio
  de Janeiro (67/100 mil hab.) e Pernambuco (49,8/100 mil hab.). As
  menores taxas são as dos estados de Tocantins (13,5/100 mil hab.),
  Distrito Federal (13,5/100 mil hab.) e Goiás (15/100 mil hab.).
  Gráfico 3 – Incidência de casos de TB por estado. Brasil, 2012
  
  Fonte: Brasil (2007).
  
  Para refletir
  Em qual posição se encontra o seu estado em relação à incidência de
  casos de TB? Que fatores podem justificar essa situação?
  
  A mortalidade por tuberculose no Brasil
  O estudo da mortalidade no período de 2000 a 2011 demonstra uma
  tendência de redução gradual. O percentual de queda, que era de 3,8
  na primeira década de 2000, caiu para 2,9 por causa do acréscimo de
  103
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  óbitos de 2006 para 2008, em razão dos esforços somados para diminuição de óbitos por causa indeterminada.
  Gráfico 4 – Taxa de mortalidade por TB. Brasil, 2000 a 2011
  
  Fonte: Brasil (2007).
  
  Observamos no Gráfico 5 que, em 2011, o estado com maior taxa de mortalidade foi o Rio de Janeiro (5,3), bem acima da média nacional de 2,4. E
  o estado com menor taxa de mortalidade foi o Distrito Federal (0,7).
  Gráfico 5 – Taxa de mortalidade por UF. Brasil, 2011
  
  Fonte: Brasil (2007).
  
  Quando analisamos o percentual de óbitos de TB, em 2011, por sexo e
  idade, não coincidentemente, 76,1% são do sexo masculino e 55,9%
  estão na faixa etária de 35 a 64 anos. Quanto à variável raça/cor, 62,8%
  dos óbitos são da cor preta/parda.
  
  104
  
  Epidemiologia da tuberculose
  
  Tuberculose e Aids
  A infecção pelo HIV aumenta significativamente o risco de adoecimento
  por tuberculose nos indivíduos previamente infectados pelo bacilo de
  Koch. Entre as pessoas não infectadas pelo HIV, as chances de que a
  infecção tuberculosa evolua para a doença são de 10% ao longo de sua
  vida; no indivíduo infectado, essa chance passa a ser de 8% a 10% ao
  ano. A tuberculose é uma das principais complicações entre os infectados pelo HIV, surgindo antes de outras doenças oportunistas, pela maior
  virulência do M. tuberculosis, que, para se manifestar, não depende de
  um comprometimento significativo do sistema imunológico.
  A partir do final da década de noventa do século XX, o uso de antirretrovirais potentes levou à redução de doenças antes frequentes entre
  pacientes com Aids, como a pneumocistose, tanto no Brasil como em
  outros países, o que resultou em incremento da importância da tuberculose na sobrevida dos pacientes infectados pelo HIV.
  Em 2011, a OMS estimou 8,7 milhões de casos novos de tuberculose;
  destes, 1,1 milhão (13%) são coinfectados com HIV e 1,4 milhão de
  pessoas morreram de tuberculose, incluindo quase 1 milhão de mortes
  entre os indivíduos HIV negativos e 430 mil entre as pessoas que eram
  HIV positivas.
  Globalmente, estima-se que 40% dos pacientes com tuberculose realizaram testagem para HIV. Destes, 23% são HIV positivos. E somente 48%
  dos pacientes com TB, que sabem que estão vivendo com HIV, iniciaram
  terapia antirretroviral (ART). Ou seja, é preciso dobrar essa cobertura.
  Quase 80% dos casos de tuberculose entre pessoas vivendo com HIV
  residem na África. A distribuição desse percentual por país é observada
  na Figura 6.
  
  105
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Figura 6 – Estimativa da prevalência de HIV entre os casos novos de TB, por países, 2011
  
  Prevalência HIV(%)
  todas as idades
  0-4
  5 - 19
  20 - 49
  ≥ 50
  Não estimado
  Não se aplica
  Fonte: Report TB (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012).
  
  As maiores taxas de coinfecção HIV foram relatadas na região africana,
  onde 46% daqueles que realizaram o teste eram HIV positivos. Na
  região das Américas, o percentual de pacientes com resultado do teste
  HIV positivo foi de 17%. No Mediterrâneo Oriental, Europeu, Sudeste
  Asiático e nas regiões do Pacífico Ocidental, menos de 10% dos pacientes com tuberculose com um teste de HIV realizado eram HIV positivos.
  No Brasil, há uma estimativa que 530 mil pessoas vivam com HIV. Em
  2011, foram notificados 38,8 mil casos de Aids, com uma taxa de incidência de 20,2/100 mil habitantes.
  Não ter desenvolvido tuberculose está entre os fatores associados à maior
  sobrevida de pessoas que vivem com HIV/Aids (PVHA). Outros fatores
  que também aumentam a sobrevida são: ser do sexo feminino, com idade
  menor que 34 anos, maior escolaridade, estado civil de casada, menor
  exposição sexual, não ter parceiro soropositivo, pacientes assintomáticos,
  estar em uso de antirretroviral e de quimioprofilaxia para pneumocistose
  pulmonar, acompanhamento por equipe multidisciplinar.
  
  106
  
  Epidemiologia da tuberculose
  
  A OMS tem recomendado ações colaborativas em TB/HIV a fim de estabelecer e fortalecer mecanismos para a oferta integrada de serviços de
  TB e HIV e, assim, reduzir a carga de TB entre PVHA; iniciar precocemente o tratamento antirretroviral; e, por fim, reduzir a carga de HIV
  entre os pacientes com diagnóstico confirmado ou presuntivo de TB.
  Gráfico 6 – Taxa de incidência e coinfecção TB/HIV por UF. Brasil, 2012
  
  Fonte: Brasil (2007).
  
  O Gráfico 6 demonstra que Rondônia possui a maior taxa de incidência
  e coinfecção TB/HIV do país. Também há estados que apresentam um
  percentual de coinfecção elevado (acima da média nacional de 9,7%) e
  possuem baixa incidência, como é o caso de Santa Catarina e Alagoas.
  Sabendo que o ano de 2012 ainda não está completamente atualizado,
  o Gráfico 7 demonstra que, em 2011, dos 71,8% de testes solicitados,
  somente 64,1% foram realizados. O Ministério da Saúde recomenda
  100% de oferta para os pacientes com tuberculose, porém esses indicadores ainda são bastante frágeis, pois o campo em “andamento” oferece
  diversas interpretações considerando a organização da rede e a disponibilidade do exame.
  
  107
  
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  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Gráfico 7 – Percentual de casos novos de TB segundo coinfecção, solicitação e realização
  do exame anti-HIV. Brasil, 2001-2012
  
  Fonte: Brasil (2007).
  
  Fica nítido que no início da década de 2000 somente eram realizados
  os testes que, sabidamente, eram de pacientes HIV positivos. Ao longo
  dos anos, com a recomendação de ampliação da oferta, esse quadro
  vem se modificando, pois 15% dos pacientes que realizaram o exame
  apresentaram positividade para o HIV, em 2011. Esses indicadores são
  inversamente proporcionais, e se espera que, quanto mais a oferta for
  ampliada, menor será a positividade do teste.
  Gráfico 8 – Percentual de casos novos de TB segundo realização e positividade do exame
  anti-HIV. Brasil, 2001-2012
  
  Fonte: Brasil (2007).
  
  O Gráfico 9 sugere que o HIV/Aids não só interfere na incidência da
  tuberculose, como também na adesão e na qualidade do tratamento.
  108
  
  Epidemiologia da tuberculose
  
  Quando comparado o encerramento dos casos de TB e de coinfectados
  TB/HIV, definitivamente, a qualidade do tratamento e sua adesão são
  melhores nos pacientes com TB/HIV negativos.
  Gráfico 9 – Comparação entre o encerramento dos casos novos de TB/HIV- e TB/HIV+.
  Brasil, 2011
  
  Fonte: Brasil (2007).
  
  A resistência aos quimioterápicos
  A forma de TB com bacilos resistentes à rifampicina e à isoniazida foi
  conceitualmente denominada MDR-TB (Multidrug Resistant Tuberculosis), nos Estados Unidos, e universalmente aceita a partir da adoção
  desse conceito pelo Centers of Disease Control (1992). Nos Estados
  Unidos ocorreu um aumento de formas multirresistentes entre 1982
  e 1986, quando 0,5% dos casos notificados eram resistentes a rifampicina e isoniazida; em 1991, a taxa aumentou para 3,1%.
  No início dos anos de 1990, foram relatados surtos de transmissão intra-hospitalar de MDR-TB em pacientes com Aids nos Estados Unidos e em
  outros países, entre populações ditas fechadas (como moradores de asilos
  e albergues), e alguns casos na Europa. Todos os casos eram caracterizados por diagnóstico tardio, uso de esquemas terapêuticos inadequados,
  alta mortalidade e alta taxa de transmissão a partir dos casos-índice.
  
  Caso-índice é o primeiro entre
  vários casos de natureza similar e
  epidemiologicamente relacionados.
  O caso-índice é, muitas vezes,
  identificado como fonte de
  contaminação ou infecção.
  
  O uso inadequado dos esquemas padronizados de primeira linha para
  o tratamento dos casos de TB está diretamente relacionado ao aparecimento de cepas resistentes a um ou mais fármacos. Quando a resistência
  se manifesta somente para um medicamento, ela é denominada monorresistência e, quando envolve mais de um, caracteriza a multirresistência.
  109
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Quando a resistência envolve, principalmente, as medicações mais
  potentes, são necessários outros esquemas terapêuticos alternativos
  para seu controle, os quais usualmente apresentam menor taxa de cura,
  prognóstico menos favorável, mais efeitos colaterais e elevado custo.
  A incidência crescente de tuberculose multirresistente tem sido verificada, em todo o mundo, a partir da introdução da rifampicina aos
  esquemas terapêuticos, no final da década de setenta do século XX. A
  Organização Mundial da Saúde e organizações parceiras consideram tal
  fato um dos grandes desafios para o controle da doença no mundo, pois
  se trata de resistência aos dois mais importantes medicamentos disponíveis para o tratamento da TB. Dados referentes a 135 países mostram
  uma proporção de casos novos de TB com multirresistência de 3,7%
  (2,1-5,2%) e de 20% (13-26%) em previamente tratados. A situação
  mais crítica está no Leste Europeu (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004,
  2006, 2008, 2012), onde, em alguns países, a prevalência de MDR-TB
  entre os casos novos é de 30% e de 60% em casos previamente tratados (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012). A OMS estima que 9% dos
  casos de MDR-TB sejam TBXDR (resistentes a todas as drogas) (WORLD
  HEALTH ORGANIZATION, 2012)
  Em 1996, realizou-se no Brasil o I Inquérito de Resistência aos Medicamentos Antituberculose, que revelou proporções de 8,5% e 21% de
  resistência a qualquer medicamento para casos novos de TB e para casos
  com tratamento prévio, respectivamente. A resistência à isoniazida
  para os casos novos de TB e para os casos com tratamento prévio foi de
  4,4% e 11,3%, respectivamente. Para a multirresistência, as proporções
  para casos novos e com tratamento prévio foram de 1,1% e 7,9%, respectivamente (BRAGA; BARRETO; HIJJAR, 2003). Em fase final de análise
  está o II Inquérito Nacional de Resistência, cujos resultados preliminares revelam aumento nas taxas de resistência primária à isoniazida de
  4,4% para 6%. Apesar de o Brasil se encontrar, no cenário mundial,
  em situação confortável com relação às suas taxas de resistência e multirresistência, esforços devem ser constantemente implementados no
  sentido de prevenir a emergência e a propagação dessas cepas no país.
  Para tanto, o sistema de tratamento da TB deve ser permanentemente
  monitorado e atualizado pelo PNCT, quando houver necessidade.
  A disponibilidade de cultura para micobactérias e os testes de sensibilidade aos antimicrobianos nos laboratórios de referência são fundamentais, tanto quanto a padronização de métodos laboratoriais, o controle
  de qualidade dos exames e a definição de esquemas de tratamento eficazes. No cenário atual, a MDR-TB gera ameaças para a saúde pública,
  e o seu controle representa um desafio.
  110
  
  Epidemiologia da tuberculose
  
  Apesar da recomendação de solicitação de cultura para micobactérias,
  identificação da espécie e teste de sensibilidade aos antimicrobianos
  para todos os casos com indicação de retratamentos para TB e grupos
  de maior vulnerabilidade para o adoecimento por TBDR (contatos de
  pessoas doentes por TBDR, pessoas vivendo com HIV/Aids, população
  em situação de rua, população privada de liberdade, profissionais de
  saúde, indivíduos institucionalizados em hospitais, asilos e albergues),
  no país, somente se consegue diagnosticar, notificar e instituir o tratamento adequado para TBMR em aproximadamente 50% dos casos
  estimados. Sendo assim, é esperado um aumento anual da detecção dos
  casos de TBMR.
  As informações sobre os casos de TBMR no Brasil estão disponíveis
  desde março de 2000, quando foi iniciada a implantação do Sistema
  Nacional de Vigilância Epidemiológica da TBMR, que identifica, notifica, fornece tratamento e controla a evolução dos casos.
  
  Objetivos do Sistema Nacional VE da TBMR
  • Manter um banco de dados dos casos de TBMR.
  • Facilitar e agilizar o fluxo de informações.
  • Estabelecer indicadores de avaliação e acompanhamento dos casos.
  • Obter, monitorar e avaliar periodicamente os indicadores.
  • Estudar o perfil dos casos notificados de TBMR.
  • Dar seguimento a distribuição/consumo dos medicamentos necessários
  ao tratamento dos casos de TBMR.
  • Estudar a efetividade de novos esquemas terapêuticos da TBMR.
  
  Na Tabela 2, relativa à incidência de TBMR de janeiro de 1994 a dezembro de 2012, observam-se 5.217 notificações de pacientes com TBMR
  (casos novos) cadastrados no sistema e distribuídos entre as Unidades
  Federadas. O número de casos é maior nos estados mais populosos,
  tendo o estado do Rio de Janeiro o montante mais significativo (32,7%
  do total de casos novos), seguido por São Paulo, Bahia, Pará e Ceará.
  Provavelmente, isso ocorre pelos seguintes fatores:
  kk
  
  perfil epidemiológico da TB que se apresenta com maiores
  incidências nesses locais;
  
  kk
  
  implantação do Sistema TBMR, que se iniciou nas respectivas capitais
  estaduais e, portanto, tem buscado casos de TBMR há mais tempo;
  
  111
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  kk
  
  estabelecimento de práticas clínicas mais adequadas;
  
  kk
  
  maior conscientização dos profissionais de saúde locais para
  identificar e encaminhar os casos suspeitos corretamente.
  
  Tabela 2 – Incidência de TBMR no Brasil por UF. Janeiro de 1994 a dezembro de 2012
  UF
  
  112
  
  Total de Casos TBMR (1994-2012)
  N
  
  %
  
  RJ
  
  1.707
  
  32,7
  
  SP
  
  958
  
  18,4
  
  BA
  
  396
  
  7,6
  
  PA
  
  376
  
  7,2
  
  CE
  
  354
  
  6,8
  
  RS
  
  213
  
  4,1
  
  PE
  
  190
  
  3,6
  
  SC
  
  155
  
  3,0
  
  MG
  
  137
  
  2,6
  
  PR
  
  106
  
  2,0
  
  AM
  
  101
  
  1,9
  
  MA
  
  93
  
  1,8
  
  ES
  
  83
  
  1,6
  
  MT
  
  55
  
  1,1
  
  PB
  
  40
  
  0,8
  
  GO
  
  38
  
  0,7
  
  AL
  
  35
  
  0,7
  
  RO
  
  28
  
  0,5
  
  MS
  
  28
  
  0,5
  
  PI
  
  25
  
  0,5
  
  RN
  
  25
  
  0,5
  
  DF
  
  20
  
  0,4
  
  SE
  
  18
  
  0,3
  
  Epidemiologia da tuberculose
  
  Tabela 2 – Incidência de TBMR no Brasil por UF. Janeiro de 1994 a dezembro de 2012 (cont.)
  UF
  
  Total de Casos TBMR (1994-2012)
  N
  
  %
  
  AC
  
  18
  
  0,3
  
  AP
  
  7
  
  0,1
  
  RR
  
  6
  
  0,1
  
  TO
  
  5
  
  0,1
  
  5.217
  
  100
  
  BRASIL
  
  Fonte: Sistema de informação de tratamentos especiais de TB (FIOCRUZ, 2011).
  
  Na Tabela 3, a distribuição por faixa etária demonstra que a incidência
  da TBMR ocorre, principalmente, na população economicamente ativa.
  Tabela 3 – Distribuição dos casos de TBMR por faixa etária. Janeiro de 1994 a dezembro
  de 2012
  Faixa etária
  (em anos)
  
  Casos de TBMR
  N
  
  %
  
  Até 14
  
  28
  
  0,54
  
  15 a 24
  
  662
  
  12,69
  
  25 a 34
  
  1.378
  
  26,41
  
  35 a 44
  
  1.355
  
  25,97
  
  45 a 54
  
  1.147
  
  21.99
  
  55 a 64
  
  448
  
  8,59
  
  65 ou mais
  
  199
  
  3,81
  
  5.217
  
  100,0
  
  TOTAL
  
  Fonte: Sistema de informação de tratamentos especiais de TB (FIOCRUZ, 2011).
  
  A distribuição por gênero, na Tabela 4, mostra que a incidência da TBMR
  no sexo masculino é quase o dobro da incidência no sexo feminino.
  
  113
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Tabela 4 – Distribuição dos casos de TBMR por gênero. Janeiro de 1994 até dezembro de 2006
  Sexo
  
  Casos de TBMR
  N
  
  %
  
  Masculino
  
  3.397
  
  65,11
  
  Feminino
  
  1.820
  
  34,89
  
  TOTAL
  
  5.217
  
  100,0
  
  Fonte: Sistema de informação de tratamentos especiais de TB (FIOCRUZ, 2011).
  
  Em relação à sorologia para HIV, 99,34% dos casos de TBMR realizaram
  o teste anti-HIV, e os resultados são apresentados na Tabela 5.
  Tabela 5 – Distribuição dos casos de TBMR por resultado de teste anti-HIV. Janeiro de
  1994 até dezembro de 2012
  Resultado HIV
  
  Casos de TBMR
  N
  
  %
  
  Negativo
  
  4.737
  
  90,8
  
  Positivo
  
  409
  
  7,83
  
  Em Andamento
  
  37
  
  0,71
  
  Não Realizado
  
  34
  
  0,65
  
  5.217
  
  100,0
  
  TOTAL
  
  Fonte: Sistema de informação de tratamentos especiais de TB (FIOCRUZ, 2011).
  
  Em relação à forma clínica, 98,98% são formas pulmonares, e a distribuição por tipo de apresentação radiológica é informada na Tabela 6.
  Observa-se que o maior número de casos apresenta acometimento bilateral e cavitário na radiografia de tórax, o que indica doença extensa,
  com tempo de evolução bastante prolongado. Os 53 casos com radiografia de tórax normal apresentam acometimento da doença somente
  em sítios extrapulmonares.
  Tabela 6 – Distribuição dos casos de TBMR por tipo de apresentação radiológica. Janeiro
  de 1994 até dezembro de 2012
  Radiografia de tórax
  
  Bilateral cavitária
  Unilateral cavitária
  
  114
  
  Casos de TBMR
  N
  
  %
  
  3.187
  
  61,08
  
  980
  
  18,78
  
  Epidemiologia da tuberculose
  
  Tabela 6 – Distribuição dos casos de TBMR por tipo de apresentação radiológica. Janeiro
  de 1994 até dezembro de 2012 (cont.)
  Radiografia de tórax
  
  Casos de TBMR
  N
  
  %
  
  Bilateral não cavitária
  
  580
  
  11,11
  
  Unilateral não cavitária
  
  417
  
  7,99
  
  Normal
  
  53
  
  0,1
  
  TOTAL
  
  5.217
  
  100,0
  
  Fonte: Sistema de informação de tratamentos especiais de TB (FIOCRUZ, 2011).
  
  O Gráfico 10 , a seguir, mostra o resultado do primeiro tratamento dos
  casos de TBMR analisado pelas coortes do ano de início do tratamento,
  no período de 2007 a 2011.
  Analisando o Gráfico 10, observa-se aumento progressivo na taxa de
  sucesso, na redução do óbito e da falência e o aumento preocupante da
  taxa de abandono.
  Gráfico 10 – Resultado do primeiro tratamento dos casos de TBMR por ano de início do
  tratamento. Janeiro de 2007 até dezembro de 2011 (n = 1.958)
  
  Coorte – em estatística – é um
  conjunto de pessoas que têm
  em comum um evento ocorrido
  em um mesmo período, por
  exemplo, coorte de pessoas que
  nasceram em 1960; coorte de
  mulheres casadas em 1999 etc.
  Em epidemiologia, é definida
  como uma forma de pesquisa,
  observacional, longitudinal,
  analítica que objetiva estabelecer
  um nexo causal entre os eventos
  a que o grupo foi exposto e o
  desfecho da saúde final dessas
  pessoas. O estudo de coorte pode
  ser prospectivo ou retrospectivo.
  
  Fonte: Sistema de informação de tratamentos especiais de TB (FIOCRUZ, 2011).
  
  115
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Referências
  BRAGA, J. U.; BARRETO, A. W.; HIJJAR, M. A.Inquérito epidemiológico de resistência às drogas usadas
  
  no tratamento da tuberculose no Brasil. Boletim de Pneumologia Sanitária, Rio de Janeiro, v. 11,
  n. 1, p. 76-81, 2003.
  BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
  
  Epidemiológica. Situação da tuberculose no Brasil e no mundo. Brasília, DF, 2007. Programa
  Nacional de Controle da Tuberculose. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/
  profissional/area.cfm?id_area=1527>. Acesso em: 13 set. 2013.
  CENTERS OF DISEASE CONTROL. National action plan to combat multidrug-resistant tuberculosis.
  
  MMWR, Atlanta, v. 41, RR-11, p. 1-48, 19 June 1992.
  CENTRO DE REFERÊNCIA PROF. HÉLIO FRAGA. Análise da situação da tuberculose no Brasil nos anos
  
  noventa e início da década atual. Boletim de Pneumologia Sanitária, Rio de Janeiro, v. 13, n. 3,
  p. 133-179, 2005.
  CENTRO DE REFERÊNCIA PROF. HÉLIO FRAGA. Tuberculose multirresistente: guia de vigilância
  
  epidemiológica. Rio de Janeiro, 2008.Projeto MSH.
  CLANCY, L. et al. Tuberculosis elimination in the countries of Europe and other industrialized
  
  countries. European Respiratory Journal, Kopenhagen, n. 4, p. 1288-1295, 1991.
  DATASUS. Informações de saúde. Brasília, DF, [200-]. Disponível em: <http://www.datasus.gov.br>.
  
  Acesso em: 7out. 2013.
  FIOCRUZ. Manual do usuário do SITETB: Sistema de Informação de Tratamentos Especiais da
  
  Tuberculose. Rio de Janeiro: Ensp, 2011. Disponível em: <http://www.sitetb.org/>. Acesso em:
  24 out. 2013.
  FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE (Brasil). Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Brasília, DF, 1999.
  
  FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE (Brasil). Tuberculose: guia de vigilância epidemiológica. Brasília, DF, 2002.
  
  HIJJAR, M. A. et al. Implantação de um sistema de vigilância para tuberculose multirresistente no
  
  Brasil. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Brasília, DF, v. 32, p. S265, 2006. Suplemento 5.
  HIJJAR, M. A. et al. Model system for strengthening national surveillance of MDR-TB. International
  
  Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 11, n. 8, p. S221, 2004. Suplemento 1.
  HIJJAR, M. A. et al. Sistema de vigilância epidemiológica para tuberculose multirresistente. Jornal
  
  Brasileiro de Pneumologia, Brasília, DF, v. 32, p. S146, 2006. Suplemento 3.
  HOUAISS, Antonio. Dicionario Houaiss da língua portuguesa. Rio de Janeiro: Objetiva, 2001.
  
  RIEDER, H. L. Epidemiologic basis of tuberculosis control. Paris: International Union Against
  
  Tuberculosis and Lung Disease, 1999.
  
  116
  
  Epidemiologia da tuberculose
  
  SEMINÁRIO TUBERCULOSE E COMUNICADORES, 2008, São Paulo. [Trabalhos]. Rio de Janeiro: Centro
  
  de Referência Prof. Helio Fraga, 2008. Disponível em: <http://www.ensp.fiocruz.br/heliofraga/>.
  Acesso em: 12 mar. 2008.
  SISTEMA de vigilância epidemiológica da tuberculose multirresistente. Boletim de Pneumologia
  
  Sanitária, Rio de Janeiro, n. 1, p. 90, 2007.
  WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing:
  
  WHO report 2007. Geneva, 2007. (WHO/HTM/TB/2007.376). Disponível em: <www.who.int/tb/
  publications/global_reports/en/>. Acesso em: 26 mai. 2008.
  WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO report 2008. Geneva, 2013. (WHO/HTM/TB/2013.11).
  
  Disponível em: <www.who.int/tb/publications/global_reports/en/>. Acesso em: 26 nov. 2013.
  WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO report 2012. Geneva, 2012. (WHO/HTM/TB/2012.6). Disponível
  
  em: <www.who.int/tb/publications/global_reports/en/>. Acesso em: 26 ago. 2013.
  TIPOS DE variáveis: estudando a distribuição de frequência de uma variável. [S.l.]: Silvia, 2012.
  
  Disponível em: <http://leg.ufpr.br/~silvia/CE055/node8.html>. Acesso em: 26 fev. 2014.
  
  117
  
  e diagnóstico
  IIII Etiopatogenia
  da tuberculose
  
  6. Adoecimento
  Angela Maria Werneck Barreto, Clemax Couto Sant’Anna, Fátima Fandinho
  Onofre Montes, Luiz Roberto Castello Branco, Hisbello da Silva Campos,
  Jesus Ramos, Maria das Graças Rodrigues de Oliveira,
  Paulo César de Souza Caldas, Paulo Renato Zuquim Antas,
  Carlos Campos, Paulo Redner e Teca Calcagno Galvão
  
  Neste capítulo, serão discutidos os parâmetros de risco de contaminação
  pelo M. tuberculosis, os fatores do bacilo e do organismo infectado relacionados à transmissão e ao adoecimento por TB. São descritos complexos
  mecanismos que envolvem a integridade do sistema imunológico do organismo infectado e que determinam se o primeiro contato com o bacilo, a
  primoinfecção tuberculosa, evolui ou não para a tuberculose doença.
  
  Risco de infecção
  Que indicador é este?
  
  O risco de infecção da tuberculose é considerado o melhor indicador do
  impacto da doença na população, visto que permite conhecer a força da
  transmissão da doença. Traduz, em percentual, o número de infecções
  novas que podem ocorrer a cada ano em uma comunidade e indica a
  possibilidade de a pessoa ser infectada com o bacilo da tuberculose, em
  1 ano, em decorrência de vários fatores: da intensidade, da frequência
  e da duração da exposição ao bacilo.
  A medida do risco de infecção baseia-se na aplicação e na leitura da
  prova tuberculínica em um número grande de crianças e na sua repetição alguns anos depois, o que, operacionalmente, é difícil. Outro problema é que, nos países em que a vacina BCG atinge alta cobertura, a
  distinção entre os reatores naturais e os vacinados é complexa. Outro
  fator complicador é a presença, nos países tropicais, das micobactérias
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  não tuberculosas, dificultando separar as reações devidas ao bacilo da
  tuberculose daquelas que ocorrem pela exposição ambiental às micobactérias não tuberculosas.
  
  O que revela este indicador?
  
  Este indicador revela a probabilidade de um indivíduo vir a ser infectado por M. tuberculosis. É o indicador ideal tanto para se estimar a
  magnitude do problema e estudar a sua tendência, como para avaliar
  o efeito das ações antituberculose. Seu conhecimento permite, ainda,
  estimar o número provável de fontes bacilíferas em determinada área,
  a fim de cotejá-lo com o resultado da busca ativa de casos.
  Já que seria antiético não vacinar menores de 5 anos, pode-se determinar o risco de infecção de maneira indireta, utilizando-se a prevalência
  da infecção medida no passado e aplicando-se a tabela de Styblo para
  calcular a incidência. (Styblo [1985] calculou, por exemplo, que uma
  prevalência de infecção anual de 1% equivale a uma incidência de 60
  casos de bacilíferos/100 mil habitantes.)
  Outra maneira indireta de calcular o risco de infecção seria a partir da
  determinação da prevalência de infecção no início da idade escolar,
  em crianças não vacinadas previamente com BCG. Essa possibilidade
  abriu uma grande janela para se dimensionar corretamente o problema
  da tuberculose, mas a sua interpretação tem que levar em consideração algumas questões paralelas. A primeira é a possibilidade de se
  incluir no estudo uma proporção significativa de vacinados sem cicatriz
  vacinal. Nesses casos, a positividade da prova tuberculínica seria pela
  vacina, e não pela infecção natural, levando, assim, a se superestimar
  os indicadores. Outra questão é que, no caso de a amostra ser calculada sobre jovens escolares de um grupo socialmente mais bem situado,
  poder-se-ia estar subestimando o indicador.
  Pesquisas realizadas em nosso país apontam para a possibilidade da
  mensuração do risco de infecção em escolares vacinados, desde que
  a vacina tenha sido aplicada no primeiro ano de vida. Mesmo com os
  problemas citados, os resultados, ainda que aproximados, servirão para
  o acompanhamento do ritmo da evolução.
  Existe uma correlação entre os indicadores de risco de infecção, morbidade e mortalidade, que, em certo período de tempo, parecem permanecer estáveis, desde que não haja grandes alterações epidemiológicas
  122
  
  Adoecimento
  
  e/ou operacionais e técnicas no programa de controle da doença. Com
  base em estudos recentes, com dados da realidade brasileira, é possível
  pensar na inter-relação a seguir entre os indicadores e o risco de infecção (r), apresentada no Quadro 1.
  Quadro 1 – Relação do risco de infecção com os demais indicadores epidemiológicos no
  Brasil
  Coeficiente de incidência/100 mil
  Meningite TB
  (0-4 anos)
  5,1 r
  
  Bacilífero
  68 r
  
  Coeficiente de mortalidade/100 mil
  Total
  
  TB pulmonar
  121 r
  
  8r
  
  TB em geral
  9r
  
  Fonte: Centro de Referência Prof. Hélio Fraga (1993).
  
  Observa-se que, dado um risco de infecção (r), os coeficientes de meningite tuberculosa, de bacilíferos e de mortalidade podem ser calculados
  multiplicando-se o valor do risco por valores constantes, respectivamente 5,1; 68; 121; 8; 9.
  No Brasil, na década de setenta do século XX, foram realizados estudos
  de prevalência da infecção da tuberculose em crianças de 6 a 8 anos,
  nas capitais. O maior percentual foi encontrado nas regiões Norte e
  Nordeste. A partir desse estudo, inferiu-se o risco de infecção de 1,5%
  para o Brasil nesse período.
  Quadro 2 – Quadro sintético de indicadores epidemiológicos da TB
  Risco de infecção
  por M. tuberculosis
  
  Taxa de incidência
  de tuberculose
  
  Taxa de mortalidade
  por tuberculose
  
  Descrição
  
  Número de indivíduos
  que se infectaram
  por M. tuberculosis
  em relação ao
  número daqueles
  que estão sob risco
  em determinada
  comunidade.
  
  Número de casos
  novos notificados de
  tuberculose (todas as
  formas), expresso por
  100 mil habitantes,
  ocorridos em
  determinados local e
  período.
  
  Número de mortes
  por tuberculose
  (todas as formas),
  expresso por 100 mil
  habitantes, ocorridos
  em determinados local
  e período.
  
  Interpretação
  
  Estima o risco de um
  indivíduo contrair a
  infecção.
  
  Estima o risco
  de um indivíduo
  vir a desenvolver
  tuberculose, em
  qualquer de suas
  formas clínicas.
  
  Estima o risco de um
  indivíduo vir a morrer
  por tuberculose, e
  a fonte de dados
  é a declaração (o
  atestado) de óbito.
  
  Indicador
  
  123
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Para refletir
  Qual a utilidade do indicador risco de infecção?
  
  Contágio
  A fonte de infecção habitual é o indivíduo com forma pulmonar da
  tuberculose, eliminando bacilos para o exterior. A capacidade de o
  bacilo ser transmitido para outra pessoa a partir de um doente é consequência do estado bacteriológico deste, ou seja:
  
  Os bacilos depositados em roupas,
  copos etc. não têm importância na
  transmissão.
  
  kk
  
  doentes bacilíferos (B+) – a baciloscopia do escarro é positiva, e o
  doente elimina uma quantidade de bacilos superior a 5 mil por ml
  de escarro;
  
  kk
  
  doentes não bacilíferos – a baciloscopia do escarro é negativa, e a
  cultura pode ser positiva (C+) ou negativa (C-).
  
  Calcula-se que, durante 1 ano, em uma comunidade, uma fonte de
  infecção poderá infectar, em média, de 10 a 15 pessoas que com ela
  tenham tido contato. Os fatores que facilitam o contágio são:
  kk
  
  contato intradomiciliar com doentes de forma pulmonar bacilífera;
  
  kk
  
  a intensidade do contato (proximidade, tempo, ambiente
  desfavorável).
  
  Figura 1 – A educação sanitária nos almanaques da Liga Brasileira Contra a Tuberculose
  
  Fonte: Acervo Fundação Ataulpho de Paiva.
  
  124
  
  Adoecimento
  
  Influência do estado bacteriológico na
  transmissão e no adoecimento dos contatos
  Estudos de transmissão, realizados nos anos de 1960, em países de alta
  e baixa prevalência da doença e da infecção tuberculosa, demonstraram
  que os doentes com baciloscopia positiva (B+) infectam um número
  maior de pessoas do que aqueles que apresentam apenas cultura positiva (C+). Nos países com alta prevalência de tuberculose, os grupos
  (C+) e (C-) infectam as pessoas com quem mantêm contato em proporção semelhante àquela observada na população em geral (Quadro 3).
  Quadro 3 – Proporção de infectados (positivos à prova tuberculínica) segundo o estado
  bacteriológico do caso-índice
  Natureza do exame
  bacteriológico do caso-índice
  
  Variação de proporções de contatos infectados em
  diversos estudos, em épocas diferentes e em países com
  distintas prevalências de tuberculose
  
  B (+)
  
  39 a 65,0%
  
  C (+)
  
  4,7 a 26,8%
  
  C (-)
  
  7,8 a 26,1%
  
  População geral
  
  1 a 22,0%
  
  Fonte: Adaptado de Rouillon et al. (1977).
  
  O acompanhamento dos contatos infectados demonstrou que os infectados por doentes com baciloscopia positiva adoeceram mais do que aqueles
  que foram infectados por doentes com cultura positiva ou negativa. Em
  estudo realizado por Rouillon et al. (1977), em contatos, observou-se que,
  entre menores de 15 anos, 37,7% adoeceram por contato com doentes
  bacilíferos. No caso de a infecção ter sido causada por doentes com cultura
  positiva ou cultura negativa, os índices de adoecimento foram da ordem
  de 18,2% e 9,7%, respectivamente (Quadro 4).
  Quadro 4 – Proporção de tuberculose ativa entre os contatos infectados, de acordo com o
  estado bacteriológico do caso-índice e a idade dos contatos
  Estado bacteriológico do caso-índice
  Grupo de idade
  B (+)
  
  C (+)
  
  C (- )
  
  0-14 anos
  
  37,7%
  
  18,2%
  
  9,7%
  
  15-29 anos
  
  10,6%
  
  1,2%
  
  2,0%
  
  30 e mais
  
  4,6%
  
  0,8%
  
  2,0%
  
  Todas as idades
  
  15,0%
  
  3,3%
  
  1,2%
  
  Fonte: Adaptado de Rouillon et al. (1977).
  
  125
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Contato: fator principal para o contágio
  A intensidade do contato é uma das condições que fazem com que a
  tuberculose esteja associada à população de baixa renda. Nessa camada
  social, famílias numerosas convivem muito proximamente em casas
  pequenas, mal ventiladas e úmidas.
  A via de infecção tuberculosa é, quase sempre, inalatória. Em situações excepcionais, a infecção pode ser feita por inoculação direta do
  bacilo. Um indivíduo doente, portador de lesão pulmonar, ao tossir ou
  ao falar, pode eliminar uma carga bacilar diluída num aerossol no ar
  ambiente. As partículas contendo os bacilos (gotículas de Flügge), ao
  serem expostas ao vento e aos raios solares, são ressecadas e passam a
  ter volume ainda menor (núcleos de Wells; com diâmetros de até 5 µ
  e com um a dois bacilos em suspensão), passíveis de serem inaladas e
  atingirem o pulmão das pessoas naquele ambiente.
  As gotículas médias são, na sua maioria, retidas pela mucosa do trato
  respiratório superior e removidas dos brônquios através do mecanismo
  mucociliar. Os bacilos assim removidos são deglutidos, inativados pelo
  suco gástrico e eliminados nas fezes. Os que se depositam nas roupas,
  lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersarão em aerossóis
  e, por isso, não desempenham papel importante na transmissão.
  Para profissionais da saúde, pode haver risco de transmissão por inoculação de material contaminado (raramente escarro) em feridas ou
  escoriações.
  
  Transmissão durante a gravidez ou no parto
  (TB congênita)
  A transmissão da tuberculose pode ocorrer durante a gravidez ou no
  parto. Durante a gravidez, pode haver disseminação hematogênica a
  partir da tuberculose materna primária, miliar ou pleural ou a partir
  da tuberculose genital (endometrite, cervicite), resultando em infecção
  da placenta (placentite, com bacilos presentes na decídua, vilosidades
  coriônicas e âmnios). Os bacilos chegam ao feto pela veia umbilical e
  alcançam o fígado e os pulmões, onde se forma o complexo primário.
  Outra forma de transmissão, que pode ocorrer durante a gravidez ou no
  momento do parto, é a aspiração ou, menos frequentemente, a ingestão
  de líquido amniótico infectado ou de secreções genitais, resultando na
  formação do complexo primário nos pulmões, no trato gastrintestinal
  ou no ouvido médio. Nem sempre o envolvimento da placenta leva à
  tuberculose congênita.
  126
  
  Adoecimento
  
  A transmissão pelo colostro ou pelo leite materno é uma forma muito
  rara de transmissão ao recém-nascido, que pode ocorrer apenas se a
  mãe for portadora de mastite tuberculosa.
  Variáveis ambientais reduzem as probabilidades de as partículas infectantes serem inaladas: as correntes de ar dispersam as partículas no
  ambiente, a luz ultravioleta (sol) e a radiação gama destroem os bacilos. Se a inalação ocorrer, esses indivíduos passam a ser denominados
  infectados. Tal condição pode ser comprovada pela Prova Tuberculínica
  (PT), que se torna positiva entre duas e dez semanas após o contágio. De
  modo geral, estima-se que 10% dos infectados adoecerão, sendo que o
  risco de adoecimento é maior nos dois primeiros anos após a infecção.
  
  Para refletir
  Considerando a prevalência da TB em seu meio, avalie o risco de
  contágio presente em seu cotidiano.
  
  Reconhecimento do M. tuberculosis por
  epidemiologia molecular
  O reconhecimento de cepas individuais de M. tuberculosis permitiu avaliar melhor a transmissão: cepas idênticas, isoladas (cluster) em dois
  ou mais indivíduos que tiveram contato recente sugerem transmissão recente da cepa ou que esses indivíduos pertencem a uma mesma
  cadeia de transmissão.
  
  Cepa significa tronco ou origem
  de qualquer família ou linhagem.
  Grupos de animais da mesma
  espécie e com características
  semelhantes.
  
  A técnica de identificação das cepas, com utilização de “micobacteriófagos”, permitiu o reconhecimento de um número limitado de “fagotipos”
  de M. tuberculosis. Porém, a definição de cepa somente se tornou mais
  confiável a partir da melhor caracterização do genoma de M. tuberculosis. Técnicas de tipagem molecular do genoma, utilizando marcadores
  genéticos como a sequência de inserção IS6110, região contendo Direct
  Repeats (DR), Polymorphic GC-Rich Sequences (PGRS) e Variable Number
  Tandem Repeats (VNTR), têm sido desenvolvidas. A metodologia pode
  ser aplicada em cultura – geralmente por Polimorfismo de Tamanho de
  Fragmentos de Restrição (RFLP), que é mais reprodutível e informativo
  –, ou diretamente na amostra clínica, através de PCR, com a vantagem da maior velocidade. As técnicas de tipagem mais utilizadas são:
  IS6110-RFLP, DRE-PCR e spoligotyping (PCR).
  
  127
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  O uso de tipagem molecular permitiu ampliar o conhecimento sobre a
  transmissão da tuberculose e destacou-se pelas seguintes contribuições:
  kk
  
  definição da contribuição da transmissão recente, da reinfecção e da
  reativação da tuberculose em populações em ambientes fechados
  (hospitais, prisões), em cidades e em determinadas regiões,
  principalmente na população HIV positiva, que é mais vulnerável à
  infecção por M. tuberculosis com cepas resistentes aos fármacos;
  
  kk
  
  identificação de rotas de transmissão de cepas particulares e
  detecção de surtos de cepas virulentas ou resistentes aos fármacos,
  contribuindo para a avaliação da eficiência dos Programas de Controle
  da Tuberculose e na definição de novas medidas de controle;
  
  kk
  
  definição de fatores de risco para transmissão (coinfecção com HIV,
  infecção com cepas MR e uso de drogas endovenosas);
  
  kk
  
  comprovação da contaminação laboratorial e de diagnóstico falso
  positivo decorrente desta;
  
  kk
  
  melhora da proteção das populações com mais baixa incidência
  de tuberculose, por meio da detecção da transmissão de cepas de
  M. tuberculosis (MR ou não) oriundas de outros lugares;
  
  kk
  
  maior definição da contribuição do parasita e do hospedeiro
  durante a transmissão e a evolução da doença;
  
  kk
  
  maior conhecimento da estrutura populacional em nível genético
  das cepas de M. tuberculosis circulantes.
  
  Foto: Paulo César de Souza Caldas (2008).
  
  Foto 1 – Perfis genéticos obtidos por tipagem molecular com a utilização da técnica de
  6110-RFLP, a partir de culturas de M. tuberculosis
  
  Fonte: Laboratório Nacional de Referência para TB 2008).
  
  128
  
  Adoecimento
  
  Etiopatogenia e imunidade
  A probabilidade de a infecção evoluir para doença tuberculosa depende
  das características do bacilo e dos fatores imunes do organismo infectado. Mecanismos complexos envolvendo a integridade do sistema imunológico, a cooperação entre macrófagos e linfócitos T na contenção da
  infecção pelo bacilo da tuberculose, a virulência da cepa infectante e o
  tamanho da dose inalada têm papel importante na patogenia.
  
  No entanto, a questão central continua sendo: por que a tuberculose se
  desenvolve no homem?
  
  A resposta seria que os mecanismos de defesa contra a micobactéria
  são afetados quando do desenvolvimento da tuberculose ativa, por
  predisposição genética ou por influência de fenômenos induzidos pela
  própria micobactéria, que funcionariam como mecanismos de escape.
  Tais mecanismos têm sido estudados por várias décadas sem que todos
  os elementos estejam ainda hoje claramente delineados. Algumas dessas contribuições resistiram ao teste do tempo e permanecem válidas,
  como a contribuição de Rich, na década de quarenta do século XX, e as
  de Lurie e Dannenberg, nos anos de 1960.
  Em 1951, Rich apontava que a probabilidade de uma infecção tuberculosa evoluir para doença é diretamente proporcional ao número de
  bacilos infectantes, à sua virulência e à reação de hipersensibilidade
  que ela provoca; e inversamente proporcional às resistências, natural
  e adquirida, do organismo infectado. A resistência natural é geneticamente definida, enquanto a resistência adquirida é produto de uma
  infecção anterior, na qual a estrutura antigênica M. tuberculosis passa a
  ser conhecida pelo sistema imune, capacitando-o a agir mais rápida e
  efetivamente em uma infecção subsequente. Essa relação entre o organismo infectado e o agente agressor foi sintetizada por Rich (1951) na
  seguinte fórmula matemática:
  Fatores condicionantes da lesão tuberculosa – Fórmula de Rich
  L=
  
  N . V. Hy
  In . Ia
  
  L = lesão			
  
  Hy = hipersensibilidade
  
  N = número de bacilos
  
  In = imunidade natural
  
  V = virulência		
  
  Ia = imunidade adquirida
  
  129
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Fatores genéticos desempenham um papel importante, conforme
  demonstraram Lurie e Dannenberg (1965), usando como modelo famílias de coelhos híbridos, que eram geneticamente resistentes ou suscetíveis à tuberculose. Os coelhos resistentes desenvolveram resposta
  imunológica celular e humoral mais rapidamente do que os suscetíveis.
  O desenvolvimento da resistência em coelhos mostrou que os fatores
  genéticos que controlam a resistência à tuberculose são múltiplos e
  dominantes sobre aqueles que controlam a suscetibilidade, o mesmo
  se verificando em outras espécies animais. A seguir, estão descritos os
  diferentes estágios da infecção em coelhos.
  Patogenia da tuberculose
  Estágio 1 – Destruição do bacilo por macrófagos alveolares
  residentes maduros
  Depende de:
  • Capacidade inibitória do macrófago (ativação inespecífica, predisposição
  genética).
  • Virulência do bacilo.
  • Carga infectante.
  Estágio 2 – Multiplicação logarítmica de M. tuberculosis dentro de
  macrófagos imaturos
  Mecanismo:
  • Monócitos/macrófagos recrutados da circulação não detêm crescimento.
  • Formação da lesão inicial.
  Estágio 3 – Número estacionário de bacilos
  Mecanismo:
  • Multiplicação de M. tuberculosis inibida pela resposta imunológica
  mediada por células.
  • Forma o foco tuberculoso: o centro caseoso sólido impede a
  multiplicação extracelular de M. tuberculosis.
  • Em torno do centro necrótico, células epitelioides inibem a multiplicação
  e destroem o M. tuberculosis.
  • Macrófagos imaturos ainda permitem multiplicação.
  • Evolução da doença depende do número de macrófagos maturos e/ou
  imaturos.
  
  130
  
  Adoecimento
  
  Estágio 4 – Liquefação do cáseo e evasão do bacilo
  Mecanismo:
  • Multiplicação extracelular em larga escala.
  • Expectoração e preservação da espécie pela transmissão para outro
  hospedeiro.
  • Mecanismos de defesa incapazes de controlar a infecção.
  Fonte: Lurie e Dannenberg (1965).
  
  Para refletir
  Conhecendo os fatores que interferem na transmissão da TB, que
  propostas poderiam interferir nesse processo?
  
  A imunidade natural e a imunidade adquirida
  Após a inalação, ocorre uma resistência inespecífica do homem contra
  a instalação dos bacilos, em virtude, inicialmente, das barreiras físicas,
  como pelos nasais, angulação das vias aéreas, turbilhonamento aéreo,
  secreção traqueobrônquica e, o mais importante, limpeza mucociliar.
  Apesar da relativa eficiência desse sistema de defesa e dependendo do
  número de bacilos inalados, alguns atingem os alvéolos pulmonares,
  e a infecção tuberculosa tem início. Na prática, a resistência natural
  parece estar relacionada à maior ou à menor velocidade com que o hospedeiro infectado é capaz de desenvolver sua resistência ou imunidade
  adquirida específica.
  Os macrófagos pulmonares residentes são algumas das primeiras células a interagir com os bacilos através da fagocitose, que caracteriza a
  etapa inicial da resposta imune inespecífica antimicobacteriana. Vários
  mecanismos de escape foram desenvolvidos pelas micobactérias para
  sobreviverem no interior dessas células. Contudo, os mecanismos que
  garantem a sobrevivência dos bacilos no compartimento endossomal
  ou no citoplasma dos macrófagos não impedem que parte deles seja ativada pelos próprios bacilos. Além da produção de interleucinas, como a
  IL-12, os macrófagos ativados e infectados por M. tuberculosis processam
  e apresentam antígenos, resultantes da degradação do bacilo, ou de
  antígenos fagocitados (exógenos), ou liberados no citoplasma celular
  (endógenos). A apresentação de antígenos estabelece o início da ativação da resposta imune específica, que pode ser mediada por anticorpos
  ou por células. Essa apresentação é de grande importância, uma vez
  131
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  que linfócitos T CD4 e CD8 são estimulados e participam ativamente
  da resposta imunológica contra os bacilos infectantes.
  Os linfócitos T CD4+ com atividade anti-M. tuberculosis são facilmente
  detectados em indivíduos expostos às micobactérias, pela demonstração da hipersensibilidade cutânea ao PPD in vivo e pela elevada resposta
  linfoproliferativa aos antígenos micobacterianos in vitro. A resposta de
  células T está inversamente correlacionada à progressão da doença,
  verificando-se baixa resposta linfoproliferativa e inexistência de reação
  cutânea ao PPD em pacientes com tuberculose pulmonar avançada. No
  homem, o exemplo mais claro do papel fundamental dessas células é
  a infecção pelo HIV-1, em que existe uma diminuição dos linfócitos T
  CD4+, provocando uma grande suscetibilidade à primoinfecção ou a
  reativação de uma tuberculose prévia (JONES et al., 1993). Essas evidências demonstram que células T CD4+ desempenham papel central
  na resistência contra a tuberculose humana, principalmente pela produção de IFN-γ.
  Os linfócitos T CD8+ fazem parte igualmente dos mecanismos efetores
  celulares que intervêm na resposta imune à infecção por M. tb. Essas
  células produzem citocinas com perfil similar ao descrito para Th1 e
  funcionam como células citotóxicas efetoras, restritas às moléculas de
  classe I do HLA ou MHC. O principal papel atribuído a essa população
  é a lise das células infectadas nas lesões que ainda contêm algumas
  bactérias e a esterilização dos granulomas.
  Tanto os linfócitos T CD4 como os T CD8 humanos apresentam dicotomia quanto à produção de citocinas, similarmente ao modelo murino.
  Assim, as citocinas produzidas por linfócitos T CD4+/CD8+ do tipo Th1/
  Tc1 secretam IFN-γ, IL-2, IL-3, e TNF-α, enquanto linfócitos T CD4+/
  CD8+ do tipo Th2/Tc2 secretam IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e TNF-α /IL-4,
  respectivamente. A atuação de cada um desses hormônios celulares
  resulta em diferentes espectros de ativação ou desativação celular. Foi
  demonstrado que o IFN-γ, único mediador da ativação de macrófagos
  produzido inicialmente por células NK ou células T, as quais são estimuladas por IL-12 proveniente de macrófagos infectados, é capaz de
  induzir atividade micobactericida em macrófagos humanos. Citocinas
  do tipo Th2, como a IL-10, atuam como um potente inibidor da atividade celular inflamatória, inibindo a produção de óxido nítrico, a produção de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, TNF-α), burst respiratório e
  a expressão de receptores para IL-1 e MHC de classe II.
  A tuberculose humana ainda está sendo alvo de estudo para a determinação do padrão de citocinas que predomina durante a evolução da
  132
  
  Adoecimento
  
  doença. O balanço entre citocinas do tipo Th1/Tc1, ditas como inibitórias
  (IFN-γ, TNF-α), ou do tipo Th2, ditas como aceleradoras (IL-4, IL-10)
  do crescimento micobacteriano, pode ser importante na regulação da
  atividade micobactericida em macrófagos infectados por M. tuberculosis.
  Tem sido demonstrado que o IFN-γ é uma das principais interleucinas
  associadas à resposta protetora durante a infecção por micobactérias.
  A presença de linfócitos T CD4+ auxiliares (Th) com fenótipo Th1 e de
  linfócitos T CD8+ citotóxicos produtores de IFN-γ promove a melhor
  ativação dos macrófagos e, consequentemente, o controle da infecção.
  Estudos com animais que não possuem o gene para IFN-γ mostram
  que estes, quando infectados com M. tuberculosis por via intravenosa
  ou por aerossol, apresentam destruição e necrose tecidual progressiva,
  não produzem intermediários reativos do nitrogênio e são incapazes de
  restringir o crescimento dos bacilos.
  Mais recentemente, vários modelos de infecção ou de prevenção (vacinação) da tuberculose experimental foram desenvolvidos em diversos
  laboratórios, sendo úteis para identificar as características essenciais
  das células que conferem proteção contra a infecção por M. tuberculosis.
  O estudo detalhado das duas principais subpopulações de linfócitos T
  mostrou que existem vários fatores relacionados com a proteção contra
  o bacilo da tuberculose. Assim, os linfócitos T CD8+, estimulados por
  antígenos endógenos micobacterianos (antígenos citoplasmáticos liberados na infecção ou por vacinação com BCG ou vacina gênica), são preferencialmente do tipo citotóxicos, isto é, têm a capacidade de destruir
  células que contêm o bacilo da tuberculose em seu interior, permitindo
  a eliminação deste. Tanto os linfócitos T CD8+ como os T CD4+ secretam grande quantidade de IFN-γ, que ajuda a manter ativados os vários
  sistemas responsáveis pela eliminação dos micro-organismos da célula
  hospedeira. A transferência de linfócitos T CD8+ de animais infectados
  ou vacinados para animais normais (irradiados) protege estes últimos
  da infecção pelos bacilos virulentos, mostrando que essas células são
  fundamentais para os processos de defesa.
  A imunidade humoral é mediada por moléculas capazes de efetuar
  o reconhecimento específico e a eliminação de antígenos. Pode ser
  transferida a indivíduos não imunizados por frações de sangue que
  não contenham células, como, por exemplo, o plasma ou o soro. Ao
  reconhecerem o bacilo da tuberculose ou seus antígenos, os linfócitos
  B se transformam em plasmócitos secretantes de anticorpos anti-M.
  tuberculosis. Esses anticorpos, no entanto, não têm capacidade de penetrar nos macrófagos infectados e destruir o bacilo. Embora anticorpos
  específicos possam desempenhar um papel na resposta dos neutrófilos
  133
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  à infecção por micobactéria, a participação dessas células na defesa contra a tuberculose ainda não está bem estabelecida. Consequentemente,
  a imunidade humoral parece ter pouco valor no combate a essa doença.
  Uma vez que imunocomplexos são encontrados no soro de pacientes
  com tuberculose, vários métodos para detecção de anticorpos anti-M.
  tuberculosis têm sido desenvolvidos para se tentar o diagnóstico sorológico da tuberculose. Embora testes detectando imunocomplexos compostos de IgG ou IgM ou IgA e antígenos micobacterianos já tenham
  sido desenvolvidos, a sorologia para TB ainda não está incorporada à
  prática clínica.
  Nos últimos dez anos, muitos conhecimentos novos sobre os mecanismos imunológicos associados à infecção por M. tuberculosis permitiram
  que se compreendesse melhor por que algumas pessoas adoecem e
  a maioria nunca desenvolve a forma ativa da doença. Alguns desses
  novos conhecimentos estão resumidos a seguir.
  
  Mecanismos de escape à proteção imunológica
  do hospedeiro: imunossupressão – o modelo
  da infecção pelo HIV
  A infecção pelo HIV se constitui no mais potente fator conhecido de
  ativação da infecção por M. tuberculosis e consequente evolução para
  doença. Outros fatores devem ser citados, tais como desnutrição, alcoolismo e uso de drogas imunossupressoras.
  Na coinfecção Mycobacterium tuberculosis/HIV ou TB/HIV, a doença
  tuberculosa ativa pode advir tanto da reativação de uma infecção
  latente quanto de uma infecção ou reinfecção exógenas recentes. Nestas, particularmente em pacientes com Aids, foram descritas taxas de
  evolução para TB progressiva primária em 30% a 40% dos expostos, e
  curtos períodos de incubação, em surtos nosocomiais de TB ocorridos
  antes dos avanços da terapêutica antiretroviral.
  A progressiva depleção e disfunção de linfócitos TCD4 causada pelo
  HIV não somente predispõe à TB ativa como também se correlaciona
  com diferentes graus de gravidade da TB, resultando assim em amplo
  espectro de manifestações ou formas clínicas dessa doença. Por outro
  lado, na vigência da TB, que cursa com ativação dos macrófagos e das
  células T infectadas pelo vírus, há uma estimulação da replicação viral,
  o que predispõe o paciente a uma evolução mais rápida e acentuada da
  imunodeficiência ou Aids.
  
  134
  
  Adoecimento
  
  Como o paciente com HIV pode desenvolver TB ativa mesmo em fases
  em que apresenta contagens relativamente altas de CD4, é provável
  que haja outros fatores que contribuam para o aumento da suscetibilidade à TB. Constatou-se que algumas linhagens de células T reguladoras (Treg) estão significantemente hiperativadas em gânglios de pacientes com infecção por HIV não controlada. O número relativamente
  aumentado dessas células, se comparado a outros subtipos de células T,
  especialmente as T citotóxicas, poderia explicar, em parte, a progressão
  da infecção HIV.
  Como elevações de outros subtipos de células Treg foram registradas
  em TB, é possível que haja um sinergismo de efeitos supressivos de
  diferentes subpopulações de células Treg na coinfecção. A formação
  de granulomas é deficiente nesses pacientes. Muitos tipos de células
  e de fatores solúveis, incluindo citocinas, quimiocinas e moléculas
  efetoras citolíticas, estão envolvidos na geração e manutenção do granuloma. Pacientes HIV positivos com imunodepressão leve mantêm a
  capacidade de formar granulomas, mas aqueles com imunodepressão
  moderada ou Aids gradualmente perdem a habilidade de manter a
  integridade celular e de controlar a multiplicação bacteriana bem como
  a replicação viral. A redução da ativação de macrófagos, do recrutamento celular, do número de células TCD4 e a disfunção da resposta T
  celular estão associadas à presença de numerosos bacilos no granuloma
  e ao aumento da carga viral.
  
  Para refletir
  Conhecendo as alterações observadas no sistema imunológico
  do indivíduo portador do HIV e o impacto dessas deficiências no
  desenvolvimento da tuberculose, qual seria o impacto dessa associação
  no quadro epidemiológico do seu estado ou município?
  
  O processo de infecção e
  adoecimento em tuberculose
  Após penetrar o organismo humano, o M. tuberculosis utiliza diversos
  mecanismos para evitar ser destruído. O adoecimento é, na verdade,
  o resultado desfavorável do combate entre as ações do sistema imune,
  visando à destruição do bacilo, e as estratégias de M. tuberculosis, para
  sobreviver a esse ataque.
  
  135
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Ao chegarem ao interior do pulmão, os bacilos serão fagocitados pelos
  macrófagos alveolares e pelos pneumócitos tipo II. Após a fagocitose do
  bacilo, inicia-se, dentro do citoplasma do macrófago, um mecanismo
  de fusão do fagossoma que contém o M. tuberculosis com um lisossoma repleto de substâncias lesivas, visando à destruição do bacilo. O
  fagolisossoma formado fica ligado ao bacilo por meio de receptores de
  complemento e do receptor de manose, principalmente. No entanto, a
  glicoproteína lipoarabinoman (LAM), presente na superfície do bacilo,
  pode mediar a interação entre os receptores de manose e o BK. Dentro
  do fagolisossoma, o ambiente é hostil para o M. tuberculosis, que sofre a
  ação do pH ácido e de intermediários reativos de oxigênio (ROIs) e de
  nitrogênio (RNIs), de enzimas lisossômicas, de peptídeos tóxicos e do
  interferon gama (IFN-γ).
  Aparentemente, os RNIs são a arma mais potente do macrófago contra
  as micobactérias virulentas. Por outro lado, o BK é dotado de mecanismos para sobreviver à fusão dos fagolisossomas. O LAM inibe a ação de
  compostos intermediários de formas reativas do oxigênio e diminui a
  produção de citocinas inflamatórias. Mais ainda, as estratégias utilizadas
  pelo bacilo incluem, também, inibição do processo de fusão, inativação
  das enzimas lisossômicas, modificações no fagolisossoma, que facilitam
  a sobrevivência e a replicação do bacilo e sua fuga para o citoplasma do
  macrófago. Há indícios de que os mecanismos imunes e os de sobrevivência do bacilo envolvam a disputa pelo ferro, essencial tanto para a
  sobrevivência celular como para os mecanismos de defesa do hospedeiro. Assim, enquanto a interação entre o M. tuberculosis e o macrófago
  é fundamental na definição da progressão da infecção, o genoma do
  bacilo dá ao germe condições de sobrevivência e de multiplicação no
  interior do fagócito, ou mesmo de escapar da fagocitose. Como resultado da ação desses complexos mecanismos antagônicos, parte dos bacilos será destruída dentro dos fagolisossomas e outra parte será capaz de
  sobreviver e mesmo de se multiplicar dentro dos macrófagos.
  Após fagocitar o M. tuberculosis, o macrófago libera quimiocinas que
  atraem e ativam monócitos, neutrófilos, linfócitos e outras células
  inflamatórias, que se conjugam visando à destruição do bacilo. Apesar
  de nenhuma delas ser eficiente na destruição, a interação destas com
  o macrófago gera um meio repleto de citocinas, em sua maior parte
  desfavorável para o bacilo. No grupo das que potencializam as defesas
  do hospedeiro, podem-se citar o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α),
  que induz RNIs e a necrose de caseificação, e o IFN-γ, que torna os
  macrófagos mais letais para o M. tuberculosis. Por outro lado, há entre
  elas citocinas que levam à formação do fator beta transformador de
  
  136
  
  Adoecimento
  
  crescimento (TGF-β), que inibe a ativação do macrófago, a proliferação
  de linfócitos T e regula negativamente o IFN-γ, assim como o TNF-α e a
  interleucina-10 (IL-10), que inibem a ativação macrofágica, reduzindo
  as defesas contra o bacilo.
  O papel do linfócito T na reação imune contra o M. tuberculosis ainda não
  está claro. Ao mesmo tempo em que o bacilo tem produtos quimiotáticos para as células T, particularmente a LAM, os linfócitos T são também
  ativados através da apresentação dos antígenos de M. tuberculosis pelo
  macrófago. Aparentemente, os linfócitos T CD4+ são os mais importantes na defesa imune contra o bacilo, secretando citocinas lesivas ao M.
  tuberculosis e induzindo a produção de óxido nítrico (NO) pelo macrófago. Os linfócitos T CD4+ são divididos fenotipicamente em Th1 e Th2.
  As células Th1 produzem IFN-γ e IL-12 e ativam células inflamatórias e
  fagocíticas capazes de inibir o crescimento de bactérias patogênicas. Há
  indícios de que o IFN-γ seja uma das principais interleucinas associadas
  à resposta protetora durante a infecção por micobactérias. Aparentemente, as citocinas Th2 (IL-4, 5 e 13, principalmente) estão ligadas ao
  adoecimento por tuberculose, e as IL-12 e 18 regularizam o fenótipo da
  resposta imune para o braço Th1, favorecendo o hospedeiro.
  Os linfócitos T CD8+ também participam da resposta imune à infecção por M. tuberculosis, produzindo citocinas de ação semelhante à do T
  CD4+. Aparentemente, seu maior valor na luta contra o bacilo é dado
  pela capacidade de lisar as células infectadas nas lesões, esterilizando
  os granulomas. O papel dos linfócitos B na tuberculose é controverso,
  mas é possível que eles sejam importantes na imunidade contra o BK.
  Com a chegada dos linfócitos T ao local da infecção, tem início a lesão
  granulomatosa característica da tuberculose. O granuloma é formado
  por células gigantes derivadas dos macrófagos e por linfócitos T, que
  tentam conter a disseminação do M. tuberculosis. No miolo do granuloma maduro, observam-se células epitelioides e células gigantes de
  Langerhans e, em seu envoltório, linfócitos T CD4+ e CD8+. Com o
  desenvolvimento da imunidade celular, o centro do granuloma sofre
  um processo de necrose de caseificação, o que também pode ser induzido por M. tuberculosis, através do TNF-α e da LAM.
  O meio necrótico é adverso ao bacilo, que deprime sua atividade metabólica e fica dormente, condição na qual pode sobreviver por décadas.
  Mesmo deprimindo seu metabolismo, o bacilo pode proliferar dentro
  do granuloma e reativar a infecção posteriormente. É a potência da
  atividade imune do indivíduo – definida tanto por codificações genéticas (resistência natural) como por infecções tuberculosas anteriores
  137
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  (resistência adquirida), ou por determinadas doenças ou situações
  imunodepressoras (idade avançada, desnutrição, tabagismo, diabetes,
  sarcoidose, silicose, neoplasias, infecção pelo HIV), ou pelo uso de
  medicação imunomoduladora, que irá determinar se a infecção será
  interrompida ou prosseguirá, gerando doença. Se controlada, o granuloma pode calcificar, dificultando sua reativação posterior. No entanto,
  mesmo quando controlada, se houver qualquer comprometimento
  futuro do sistema imune, aquele foco latente poderá reativar e causar
  doença (tuberculose de reinfecção endógena).
  Resumindo, diferentemente de muitos patógenos, o M. tuberculosis
  provoca uma resposta Th1 no organismo infectado. A partir daí, sua
  capacidade de resistir aos mecanismos intracelulares de destruição, de
  bloquear a apoptose dos macrófagos e a resposta macrofágica ao IFN-γ,
  possivelmente decorrente de parte de seu genoma, assegura que essa
  resposta favoreça a cavitação e a transmissão.
  
  Primoinfecção tuberculosa
  O primeiro contato com o bacilo, a primoinfecção tuberculosa, pode
  evoluir ou não para a doença tuberculosa. Quando os mecanismos de
  defesa são capazes de deter o processo de adoecimento, ela funciona
  como amplificadora da resposta imune nas infecções subsequentes
  – imunidade adquirida. Os macrófagos pulmonares ativados por M.
  tuberculosis na primoinfecção têm a capacidade de processar e apresentar os antígenos do bacilo aos linfócitos T, fazendo com que, num
  novo contato com o agente agressor, a resposta imune celular seja
  mais rápida e efetiva. Já a imunidade humoral, resultante do processo
  de reconhecimento da estrutura do bacilo, com os linfócitos B transformando-se em plasmócitos secretantes de anticorpos antibacilos da
  TB, não parece ter valor na luta contra o M. tuberculosis, já que esses
  anticorpos não têm capacidade de penetrar nos macrófagos infectados
  e destruir o bacilo.
  Se conseguir ultrapassar os mecanismos de defesa descritos anteriormente
  e alcançar os alvéolos pulmonares, o bacilo da tuberculose ocasiona uma
  rápida resposta inflamatória, envolvendo macrófagos alveolares residentes e neutrófilos rapidamente mobilizados, que resulta em uma rápida
  depuração dos bacilos, sem lesão visível ao radiograma torácico. Pode
  ocorrer, no entanto, uma falha neste mecanismo inespecífico de depuração, resultando em progressão da inflamação e broncopneumonia inespecífica. Com isso, o bacilo começa a se dividir e a aumentar em número
  
  138
  
  Adoecimento
  
  no foco de inoculação, principalmente porque, nos primeiros 15-20 dias
  de infecção, o organismo ainda não desenvolveu uma resposta imunológica específica que possa bloquear o processo de multiplicação
  celular. Ao fim de 15 dias de replicação, o número de bacilos no foco
  de inoculação pode atingir 105 e resultar em disseminação tanto por
  via linfática, para os linfonodos linfáticos de drenagem, como por via
  hematogênica, para órgãos extratorácicos.
  Esse foco pulmonar, em geral único e periférico e de consistência amolecida, é pequeno e arredondado, tem de 1 a 2 mm e é chamado de foco
  de Ghon. O período de tempo para seu desenvolvimento é de cerca
  de três a quatro semanas. O momento do surgimento do tubérculo
  corresponde ao desenvolvimento da imunidade celular e é associado
  à viragem do prova tuberculínica, encerrando o período pré-alérgico.
  Esse período, que vai desde a penetração do bacilo no organismo até
  o aparecimento da reação à prova tuberculínica, é clinicamente chamado de período pré-alérgico. Simultaneamente, a partir do foco pulmonar, há uma disseminação linfática até o linfonodo satélite (foco
  ganglionar), de onde haverá uma disseminação linfo-hematogênica
  para todo o organismo. Este complexo composto de um foco pulmonar, linfangite e um foco ganglionar é chamado de complexo primário
  ou complexo de Ranke. No momento da disseminação hematogênica,
  o organismo, já com a imunidade adquirida desenvolvida, impede o
  estabelecimento de tuberculose doença em 95% dos casos, encerrando
  então a primoinfecção.
  O encapsulamento do bacilo resulta na formação de uma lesão chamada de granuloma, que se apresenta com forma oval ou arredondada,
  a qual não é exclusiva da tuberculose, mas apresenta algumas características morfológicas que frequentemente auxiliam no estabelecimento
  do diagnóstico histológico da condição. O granuloma é um aglomerado
  celular não vascularizado, constituído histologicamente por células
  epitelioides, células gigantes multinucleadas ou de Langerhans, que
  são macrófagos ativados e presentes em numerosos núcleos periféricos,
  dispostos em ferradura. Numerosos linfócitos se localizam entre essas
  subpopulações de macrófagos. Uma das características do granuloma
  tuberculoso é a necrose caseosa, rica em lipídios degradados da parede
  celular das micobactérias.
  
  139
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Figura 2 – Complexo primário – focos pulmonar e lifonodal
  
  Fonte: Chibante; Hijar (2007).
  
  Tuberculose primária
  Em cerca de 95% das lesões pulmonares iniciais, os focos de Gohn
  evoluem para fibrose e/ou calcificação, que poderão ser percebidas em
  radiogramas. Em regiões com alta prevalência de tuberculose, a primoinfecção ocorre mais frequentemente na infância ou na adolescência. Em 5% dos casos, entretanto, a primoinfecção não é contida, seja
  pela deficiência no desenvolvimento da imunidade celular, seja pela
  carga infectante ou pela virulência da cepa aspirada.
  Conceitualmente, a tuberculose resultante da progressão do complexo
  pulmonar primário, que se desenvolve nos primeiros cinco anos após a
  primoinfecção, é chamada de tuberculose primária. As formas de tuberculose primária contemporâneas ao complexo primário habitualmente
  podem ocorrer apenas nos linfonodos ou envolver o pulmão. Nesse
  caso, apresentam-se como formas pneumônicas, bronco-pneumônicas,
  cavitárias ou atelectásicas, também chamadas epituberculose. Uma das
  formas mais graves de tuberculose primária é a forma miliar, caracterizada pela difusão de lesões granulomatosas muito pequenas que
  atingem não apenas os pulmões, mas muitos órgãos.
  Clinicamente a tuberculose primária pode se apresentar de forma
  aguda e grave (menos comum) ou de forma mais insidiosa e lenta
  (mais comum). Na forma insidiosa, o paciente apresenta-se irritadiço,
  com febre baixa, sudorese noturna, inapetência e exame físico inexpressivo. As manifestações de hipersensibilidade extrapulmonar não
  são comuns; porém, quando ocorrem, são bem características da tuberculose primária (eritema nodoso, conjuntivite flictenular, artralgia de
  140
  
  Adoecimento
  
  Poncet). O exame radiológico varia de acordo com o local para o qual
  o bacilo foi drenado.
  
  Tuberculose pós-primária
  É a forma de tuberculose que ocorre, em geral, tardiamente, anos após
  o estabelecimento da lesão primária. Em regiões de prevalência elevada,
  essa forma clínica de reinfecção pode ocorrer ainda no final da infância
  ou na adolescência. O indivíduo já apresenta memória imunológica para
  os antígenos de M. tuberculosis e, em geral, desenvolve lesão mais circunscrita, de evolução mais arrastada que as formas primárias e com maior
  reação inflamatória do tipo hipersensibilidade, caracterizada por cavitação e fibrose. A origem pode ser tanto endógena, por reativação de um
  foco latente, com bacilos que se encontravam em inatividade metabólica,
  quanto por uma reinfecção exógena, por nova contaminação.
  É mais comum nos ápices pulmonares, pelo maior aporte de oxigênio,
  necessário ao desenvolvimento do bacilo. A reativação do foco se dá com
  formação de granulomas, poucos macrófagos, poucas hemácias e rica em
  fibrina. Evolui para necrose de caseificação e progride para doença. Ocorre
  drenagem do cáseo para um brônquio, que pode levar à disseminação broncogênica para todo o pulmão. Geralmente, essa drenagem dá lugar a uma
  escavação pulmonar, também conhecida como “caverna tuberculosa”.
  A escavação pode evoluir para a cura ou para complicações. Uma das
  complicações da escavação é a dilatação aneurismática dos ramos da
  artéria brônquica (aneurismas de Rasmüssen), que, antes dos antimicrobianos, ocorria em até 4% dos casos e que pode resultar em volumosas hemoptises, com risco de morte. Em algumas situações, a imagem
  radiológica da escavação pode permanecer após a cura. Mesmo que
  ocorra a cura bacteriológica após o estabelecimento dessas cavernas, é
  importante ressaltar que poderá haver sequelas, às vezes grosseiras e
  com consequências importantes para a qualidade de vida do paciente.
  Algumas complicações do processo destrutivo parenquimatoso ocasionadas pelo desenvolvimento da forma pós-primária são: escavação
  saneada aberta, escavação fechada sem brônquio de drenagem, bronquiectasias, destruições pulmonares, desvios de órgãos do mediastino,
  escoliose. Em algumas situações, a escavação pode ser colonizada
  posteriormente por fungos (micetoma intracavitário). A hemoptise
  é frequente em pacientes com tais sequelas, podendo ser necessário
  tratamento corretivo cirúrgico, em geral de prognóstico reservado. O
  diagnóstico precoce e a adesão ao tratamento coibem, assim, o desenvolvimento das sequelas graves.
  141
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Vias de disseminação
  Conceitua-se como tuberculose disseminada quando mais de um órgão
  é acometido concomitantemente. A disseminação acontece sempre a
  partir do foco pulmonar, e consequentemente há invasão da corrente
  linfática e sanguínea. As formas clínicas podem ser resultantes da preponderância de uma sobre a outra, ou não.
  São quatro as vias pelas quais os sítios extrapulmonares podem ser acometidos na tuberculose:
  kk
  
  via linfo-hematogênica – responsável por algumas formas
  pulmonares e pela maioria das formas extrapulmonares, uma vez
  que é o caminho natural do bacilo após sua entrada no organismo:
  tuberculose ganglionar, renal, adrenal, óssea, meningoencefálica,
  ganglionar intra-abdominal e peritoneal e geniturinária;
  
  kk
  
  via hematogênica – ao alcançar diretamente a corrente sanguínea,
  pode ocasionar formas disseminadas agudas da doença;
  
  kk
  
  por contiguidade – responsável pelas formas pleural, a partir do
  pulmão; pericárdica, a partir de linfonodos mediastinais; peritoneal,
  a partir de linfonodos mesentéricos, alças intestinais ou trompas (por
  ruptura de pequenos divertículos); e algumas formas de tuberculose
  cutânea periorificial, a partir, por exemplo, de focos ósseos;
  
  kk
  
  intracanalicular – comprometimento de vias aéreas altas, a partir
  do pulmão; trato urinário inferior e sistema genital masculino, a
  partir do rim; endométrio e peritônio, a partir das trompas (por
  saída do material caseoso pelos óstios uterino e abdominal).
  
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  Adoecimento
  
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  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
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  144
  
  7. Diagnóstico
  Angela Maria Werneck Barreto, Clemax Couto Sant’Anna,
  Carlos Eduardo Dias Campos, Cristina Alvim Castello Branco,
  Domênico Capone, Eduardo Pamplona Bethlem, Fátima Moreira Martins,
  Fernando Augusto Fiúza de Melo, Genésio Vicentin, Germano Gerhardt Filho,
  Hisbello da Silva Campos, Luiz Carlos Corrêa da Silva,
  Maria das Graças R. Oliveira, Paulo César de Souza Caldas
  e Waldir Teixeira Prado
  
  Neste capítulo, serão apresentados os meios e métodos para se fazer
  uma investigação diagnóstica de tuberculose. O diagnóstico envolve
  a anamnese, o exame físico e a realização de exames complementares. Deve-se estar particularmente atento para o histórico do paciente,
  identificando precocemente casos de recidiva ou de abandono de tratamento, e para dados de sua vida social que apontem contato recente
  com pacientes com tuberculose. O profissional da saúde deve ter domínio sobre o significado dos principais resultados dos exames complementares e a capacidade de analisar o conjunto das informações, a fim
  de conseguir o êxito de um diagnóstico correto e precoce.
  
  Sinais e sintomas
  Os profissionais da saúde são treinados para identificar sinais e sintomas clínicos e analisar sua evolução ao longo do tempo, bem como
  organizar os trabalhos de investigação para chegar a conclusões válidas.
  No caso da tuberculose, o médico deve orientar-se por algumas evidências descritas a seguir.
  Evidências importantes a considerar no diagnóstico da
  tuberculose
  • A tuberculose se manifesta habitualmente por uma síndrome infecciosa
  de curso crônico, com febre baixa.
  • É uma doença que consome, debilitando e emagrecendo o indivíduo.
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  • A localização mais frequente é a pulmonar; tosse com ou sem
  expectoração por três semanas ou mais é o sintoma mais frequente. Podem
  ocorrer escarros sanguíneos e hemoptise, especialmente em adultos.
  • Nas formas extrapulmonares, o quadro clínico varia conforme a
  localização e a gravidade do caso.
  • A forma extrapulmonar mais prevalente em adultos é a pleural, a qual
  pode se apresentar com forma aguda de dor torácica e febre, podendo ser
  confundida com quadro pneumônico.
  • As formas primárias são mais frequentes nas crianças.
  • A maioria dos casos ocorre na faixa etária entre 15 e 50 anos.
  • Pessoas recém-infectadas há até dois anos têm maior probabilidade
  de adoecer.
  • Idosos, diabéticos, pessoas vivendo com o vírus HIV e com outras
  condições de imunossupressão, como neoplasias, gastrotectomizados,
  pacientes com silicose e portadores de insuficiência renal crônica, têm
  maior probabilidade de adoecer.
  
  Charge: Luís Sá ([19--]).
  
  Figura 1 – Ilustração para o folheto Tuberculose do SNT
  
  Fonte: Acervo do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga.
  
  Probabilidade social
  A tuberculose é uma doença com fortes componentes sociais e econômicos. Pessoas com baixa renda, vivendo em comunidades urbanas
  densas, com precárias condições de habitação e com famílias numerosas,
  têm maior risco de infecção e de adoecimento e morte por TB. Nessas
  condições, o indivíduo em contato com um paciente com tuberculose
  pulmonar, no domicílio ou na vizinhança, está mais exposto à infecção
  e ao adoecimento. Do mesmo modo, moradores de instituições de longa
  146
  
  Diagnóstico
  
  permanência, como presídios, instituições de abrigo para menores em
  conflito com a lei, abrigos de idosos, abrigos sociais, entre outras, têm
  também maior probabilidade de se infectar e adoecer.
  
  Para refletir
  Como o profissional da saúde pode agir de modo ativo para buscar
  pessoas nas circunstâncias de maior probabilidade?
  
  Foto 1 – Doente sendo socorrido pela Inspetoria de Profilaxia da Tuberculose
  
  Fonte: Achirvos de Hygiene (1930).
  
  Busca na comunidade
  Deve-se fazer a busca de casos de tuberculose em todos os adultos que
  apresentem tosse e expectoração por três semanas ou mais, através do
  exame bacteriológico. Sempre que possível, mas principalmente quando
  a baciloscopia direta for persistentemente negativa ou não houver expectoração (sintomático respiratório), o paciente deve ser encaminhado a
  uma Unidade Básica de Saúde (UBS) para os exames necessários.
  
  A busca de casos deve integrar o
  trabalho do agente que faz visita
  domiciliar sistemática, sobretudo
  nas comunidades em que esteja
  organizada a atenção primária
  de saúde.
  
  Atenção especial deve ser dada a populações de maior risco de adoecimento, representadas, sobretudo, por residentes em comunidades
  fechadas de longa permanência, onde se justifica a busca ativa periódica de casos. Alcoolistas, usuários de drogas endovenosas, moradores
  de rua, trabalhadores da saúde e outros em contato com bacilíferos
  também são prioritários para essa ação. Incluem-se nessa categoria,
  147
  
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  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  ainda, os imunodeprimidos por uso de medicamentos, com doenças
  imunossupressoras, principalmente a Aids.
  
  Busca na demanda
  A conduta adequada é interrogar, de forma sistemática, as pessoas que,
  por qualquer motivo, procuram os serviços de saúde. Deve-se averiguar a ocorrência de tosse e expectoração há três semanas ou mais e
  submetê-las a exame bacteriológico e radiológico, quando adequado.
  Quadro 1 – Busca de casos de tuberculose e exames a serem realizados
  Quem buscar?
  
  Exames
  
  Sintomáticos respiratórios com história de
  contatos com doentes tuberculosos
  
  Baciloscopia de escarro
  
  Pessoa soropositiva para HIV
  
  Prova tuberculínica
  
  Radiografia do tórax
  
  Radiografia do tórax
  Baciloscopia e cultura de escarro, se houver
  Indivíduos com tosse e expectoração por três
  semanas ou mais
  
  Baciloscopia de escarro
  
  Sintomáticos respiratórios que vivem em
  instituições fechadas
  
  Baciloscopia de escarro
  
  Trabalhador da saúde sintomático respiratório
  
  Baciloscopia de escarro
  
  Radiografia do tórax
  
  Radiografia do tórax
  
  Radiografia do tórax
  Criança contato de Baar positivo
  
  Radiografia do tórax e prova tuberculínica
  
  A organização do sistema de busca de casos na unidade de saúde compreende os seguintes elementos:
  
  Uma vez identificado o
  sintomático respiratório na
  demanda da unidade de
  saúde, devem ser escolhidos
  os exames complementares
  necessários (Quadro 1) e, de
  acordo com a situação, definir
  a conduta a ser tomada.
  
  148
  
  kk
  
  envolvimento de toda a equipe de saúde (médicos, enfermeiros,
  demais profissionais de nível superior e auxiliares) na busca dos
  sintomáticos respiratórios entre a população que demanda a
  unidade de saúde, por qualquer motivo;
  
  kk
  
  sistema de registro dos sintomáticos respiratórios identificados para
  uma avaliação do parâmetro na demanda;
  
  kk
  
  participação do laboratório com pessoal treinado nas técnicas de
  baciloscopia e no registro dos sintomáticos respiratórios examinados;
  
  kk
  
  sistema de referência para encaminhamento dos casos que
  requeiram maior capacidade resolutiva.
  
  Diagnóstico
  
  Busca entre contatos
  Os contatos de doentes bacilíferos têm maior risco de adoecer e, por
  essa razão, constituem o grupo prioritário para a busca de casos. Esse
  grupo compreende todas as pessoas, familiares ou não, que convivem
  com o paciente com tuberculose em um mesmo ambiente, seja o próprio domicílio, as instituições de longa permanência, escola ou pré-escola. Atenção a todos os contatos de crianças com TB, que são, em
  geral, resultantes de exposição intradomiciliar e devem ser investigados. Recomenda-se a realização de visita domiciliar para investigação
  das condições de transmissão e convivência dos contatos identificados
  na entrevista do caso-índice.
  Todos os contatos serão convidados a comparecer à unidade de saúde
  para serem avaliados de forma criteriosa, com anamnese e exame físico.
  As pessoas sintomáticas, adultos ou crianças, devem ser investigadas de
  forma ampliada com radiografia de tórax, baciloscopia de escarro e/ou
  outros exames, de acordo com cada caso, principalmente as pessoas
  com HIV/Aids. Para as pessoas assintomáticas, adultos e adolescentes
  maiores de 10 anos, deve-se realizar PT e tratar ou não de ILTB, após
  afastada doença ativa por meio de exame radiológico. Contatos com
  história prévia de TB tratada anteriormente, com quaisquer resultados da PT, não devem ser tratados para ILTB. No caso de se encontrar
  uma PT maior que 5 mm, deve-se repeti-la entre cinco e oito semanas
  após a primeira PT, para verificação de possível conversão por infecção
  recente. Será considerada conversão da PT quando houver um incremento de, pelo menos, 10 mm em relação à anterior.
  A avaliação dos contatos dos pacientes bacilíferos deve ser realizada
  pela atenção básica. Todos devem ser convidados a comparecer à unidade de saúde e investigados de acordo com as figuras a seguir.
  O resultado da avaliação do contato deve ser registrado em prontuário
  ou ficha específica. Os contatos registrados e examinados devem ser
  informados no livro de Registro e Acompanhamento de Tratamento
  de Casos de Tuberculose (Anexo B), em campo específico. Não sendo
  constatada TB ou não existindo indicação de tratamento da ILTB, serão
  orientados a retornar à unidade de saúde, em caso de aparecimento
  de sinais e sintomas sugestivos de tuberculose, particularmente sintomas respiratórios.
  
  149
  
  C ontrole
  
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  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Figura 2 – Fluxograma para investigação de contatos adultos e adolescentes >10 anos
  
  Para crianças assintomáticas, recomenda-se realizar PT e radiografia de
  tórax na primeira consulta. Se PT for maior que 5 mm em crianças não
  vacinadas com BCG, crianças vacinadas há mais de dois anos ou portadoras de qualquer condição imunossupressora ou maior que 10 mm
  em crianças vacinadas com BCG há menos de dois anos, tratar ILTB. Se
  PT não preencher os critérios mencionados, repeti-la em oito semanas.
  Em caso de conversão, tratar ILTB (Figura 3).
  
  150
  
  Diagnóstico
  
  Figura 3 – Fluxograma para avaliação de contatos crianças (< 10 anos)
  
  (*) Empregar o Quadro de pontuação (ver Capítulo 4 – “Determinantes sociais, econômicos e culturais das doenças”).
  (**) PT 5 mm (em crianças não vacinadas com BCG, vacinadas há mais de 2 anos ou portadoras de
  condição imunossupressora); ou 10 mm em crianças vacinadas com BCG há menos de 2 anos.
  Nota: * Empregar o quadro de pontuação (ver Capítulo 7 – “Diagnóstico”).
  ** PT ≥ 5mm (em crianças não vacinadas com BCG, vacinadas há mais de 2 anos ou portadoras de condição imunossupressora); ou ≥
  10mm em crianças vacinadas com BCG há menos de 2 anos.
  Contatos infectados pelo HIV deverão tratar ILTB independentemente do resultado da PT (ver Parte IV – “Tratamento e prevenção da
  tuberculose”).
  
  Exames complementares para
  diagnóstico da tuberculose
  Neste tópico são detalhados os exames complementares que podem
  ser úteis para confirmação do diagnóstico da tuberculose. Frente a um
  conjunto de evidências clínicas, epidemiológicas e sociais, os testes de
  confirmação utilizados dependerão de sensibilidade, especificidade e
  valor preditivo. Os exames complementares utilizados na investigação
  diagnóstica de tuberculose podem ser: bacteriológicos, moleculares,
  bioquímicos, imunológicos, histopatológicos e radiológicos.
  
  151
  
  C ontrole
  
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  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Dentre os atualmente empregados na rotina, o exame bacteriológico é
  o que permite a confirmação do diagnóstico. Pode ser feito pelo método
  direto – baciloscopia – ou pela cultura. O exame direto é o mais empregado
  na rotina das Unidades de Saúde por causa de sua simplicidade, rapidez e
  baixo custo. Tem como principais inconvenientes o fato de necessitar de
  grande quantidade de bacilos no material examinado (segundo a maior
  parte dos autores, pelo menos 5 mil bacilos por mililitro de amostra) e de
  identificar o micro-organismo apenas como um Bacilo Álcool-Ácido Resistente (Baar), não diferenciando M. tuberculosis de outras micobactérias.
  A consequência prática da primeira particularidade é que apenas lesões
  extensas, nas quais a população bacilar é grande, costumam apresentar
  resultado positivo ao exame direto. A cultura, por sua vez, permite
  identificar a micobactéria e pode ser positiva em presença de pequeno
  número de bacilos no material examinado, possibilitando o diagnóstico
  de lesões iniciais e paucibacilares. Entretanto, o resultado só é possível
  após um período de, pelo menos, duas a quatro semanas (BacTec e
  outros). Além de possibilitar a confirmação do diagnóstico, a cultura é
  útil também na avaliação da sensibilidade da micobactéria aos quimioterápicos e na identificação de outros germes álcool-ácido resistentes.
  A radiologia é outro método diagnóstico frequentemente utilizado. Tem
  como principais desvantagens a inexistência de equipamento radiográfico em parcela significativa das Unidades de Saúde e o caráter não
  específico das imagens da tuberculose na radiografia simples. Com o
  advento da tomografia computadorizada de alta resolução, esse último
  ponto perdeu valor, já que, com esse método radiográfico, é possível
  fazer o diagnóstico de tuberculose com maior margem de certeza.
  A prova tuberculínica é outro exame complementar que pode ser usado.
  Expressa apenas o reconhecimento, pelo sistema imune do indivíduo testado,
  da estrutura do bacilo tuberculoso, ou seja: detecta a infecção tuberculosa.
  No entanto, estudos demonstram que reações fortes ao teste tuberculínico
  podem ser consideradas sugestivas do diagnóstico em situações particulares.
  O exame histopatológico costuma ser usado na investigação das formas extrapulmonares da tuberculose, nas quais o exame bacteriológico
  pode ser de difícil realização.
  Novos métodos de diagnóstico vêm sendo testados com o intuito de
  acelerar a confirmação etiológica da tuberculose. Técnicas visando
  identificar a presença de M. tuberculosis vivo ou morto, de componentes
  do bacilo ou a resposta do hospedeiro contra a infecção têm sido avaliadas na busca de um método ideal, ou seja, com alta sensibilidade e
  especificidade, baixo custo e de realização rápida e simples.
  152
  
  Diagnóstico
  
  No entanto, ainda não há uma avaliação conclusiva acerca da sensibilidade, da especificidade e dos valores preditivos desses métodos. Por
  isso, só se justifica usá-los como auxiliares para o diagnóstico em serviços de referência, serviços especializados ou instituições de pesquisa.
  
  Uso dos testes diagnósticos
  Testes diagnósticos raramente são 100% acurados, isto é, podem ocorrer resultados falsos positivos e falsos negativos. Um teste diagnóstico é
  válido se ele detectar a maioria das pessoas com a enfermidade em questão (elevada sensibilidade) e excluir a maioria dos indivíduos sem essa
  enfermidade (elevada especificidade) e se o resultado positivo do teste
  indicar que a doença está presente (elevado valor preditivo positivo).
  Novos testes devem ser validados por meio da comparação com um
  padrão-ouro estabelecido em uma amostra apropriada. A melhor medida
  de utilidade de um teste diagnóstico, provavelmente, é a razão de verossimilhança – maior probabilidade de encontrar um resultado positivo
  do teste em alguém com a doença, quando em comparação com a situação de alguém sem a mesma (SACKETT et al., 1997). Por exemplo, para
  determinar objetivamente a utilidade do exame radiológico do tórax
  (telerradiografia), nós precisamos selecionar um grupo de indivíduos e
  submetê-los tanto ao exame radiológico quanto ao exame laboratorial de
  isolamento de M. tuberculosis em cultura (teste padrão-ouro). Esse exercício é conhecido como validação de um teste diagnóstico.
  Gráfico 1 – Medindo a acurácia dos testes diagnósticos
  
  153
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Como resultado da aplicação desses testes, podemos classificar indivíduos como positivos e negativos. Indivíduos doentes podem ser classificados tanto como positivos como negativos, e o mesmo ocorre para
  indivíduos não doentes. A proporção de indivíduos classificados como
  positivos entre os doentes representa a capacidade de o teste identificar
  os doentes, ou seja, sensibilidade do teste diagnóstico. Já a capacidade
  de identificar os não doentes é medida pela proporção de indivíduos
  classificados como negativos entre os não doentes. A razão de verossimilhança positiva combina a sensibilidade e a especificidade, como
  consta no gráfico anteriormente apresentado.
  Gráfico 2 – Padrão-ouro para tuberculose
  
  Os valores preditivos positivos e negativos não são características dos
  testes, mas, sim, resultado da aplicação destes. Como consequência,
  podemos observar baixa capacidade de predizer a ocorrência da doença,
  mesmo usando testes com elevadas sensibilidade e especificidade. No
  exemplo anterior, o valor preditivo é de apenas 63%, ainda que a prevalência da doença não seja tão baixa (7,3%) no grupo estudado. De fato,
  outros exames, como a baciloscopia direta de escarro, apresentam melhor
  performance e, por isso, são mais indicados como ferramenta diagnóstica
  para o controle da tuberculose em programas de saúde pública.
  
  Para refletir
  Por que a telerradiografia de tórax, muitas vezes, ainda é o primeiro
  exame pedido para grande parte dos sintomáticos respiratórios (SR),
  se a baciloscopia direta de escarro tem melhores sensibilidade e
  especificidade para a TB?
  
  154
  
  Diagnóstico
  
  Como interpretar os testes diagnósticos
  Os valores preditivos positivos e negativos dos testes diagnósticos, diferentemente da sensibilidade, especificidade e razão de verossimilhança,
  dependem da prevalência da doença. Quanto mais elevada for a prevalência de uma doença, maior será o valor preditivo de um teste diagnóstico:
  
  Vp+ =
  
  Sen x P
  (Sen x P) + (1 - Esp) + (1 - P)
  
  Essa equação representa a relação entre o valor preditivo positivo, a
  sensibilidade, a especificidade e a prevalência.
  
  Sensibilidade, especificidade e
  valor preditivo de um teste diagnóstico
  Algumas ferramentas usadas no diagnóstico da tuberculose baseiam-se
  em medidas contínuas, como, por exemplo, a prova tuberculínica (PT).
  Esse exame consiste na mensuração da enduração produzida pela aplicação subcutânea de um Derivado Proteico Purificado (PPD) de micobactéria. Como os resultados são expressos em milímetros, a definição
  de normalidade para esse teste cutâneo considera as reações observadas
  em indivíduos sadios comparadas com as de indivíduos infectados por
  M. tuberculosis.
  O Gráfico 3 apresenta uma representação esquemática das distribuições
  de medidas de um teste diagnóstico quantitativo (variável contínua)
  e as áreas correspondentes à sensibilidade e à especificidade, segundo
  determinado ponto de corte “k”. Esse valor é também denominado critério de positividade, pois, acima dele, diz-se que o resultado do teste
  é positivo.
  
  Vp+ =
  
  Sen x P
  (Sen x P) + (1 - Esp) + (1 - P)
  
  155
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Gráfico 3 – Relações entre sensibilidade e especificidade
  
  Fonte: Adaptado de Knapp e Miller (1992).
  
  Espécimes clínicos
  Material
  Os espécimes clínicos comumente utilizados para a investigação do
  M. tuberculosis e de outras espécies de micobactérias são: escarro, lavado
  gástrico, lavado brônquico e broncoalveolar, urina, fluidos orgânicos,
  pus, material de biopsia e de ressecção.
  
  Colheita de escarro
  Quando colher escarro para
  exame, o profissional da saúde
  deve observar sempre as normas
  de biossegurança.
  
  156
  
  Condutas – A boa amostra de escarro é a proveniente da árvore brônquica,
  obtida após esforço da tosse, e não a que se obtém da faringe, que, usualmente, contém saliva. Solicitam-se duas amostras de escarro ao paciente,
  sendo a primeira colhida durante a primeira consulta, e a outra, no dia
  seguinte, ao despertar. O escarro deverá ser colhido em local aberto e bem
  ventilado. A colheita deve ser feita em potes plásticos descartáveis, transparentes, limpos, de boca larga, com tampa de rosca e capacidade de cerca
  de 30 a 50 ml. O nome do paciente e o seu número de registro devem ser
  colocados sempre no corpo, e não na tampa do pote.
  
  Diagnóstico
  
  Orientações ao paciente para a colheita de escarro
  • Lavar a boca com água antes de expectorar, para eliminar resíduos de
  comida, pasta de dente e outros.
  • Inspirar profundamente, reter por instantes o ar no pulmão, tossir e
  lançar o material no recipiente. Essa operação deverá ser repetida até a
  obtenção de três eliminações de escarro, evitando que escorra pela parede
  externa do pote.
  • Fechar hermeticamente o pote e envolvê-lo em papel limpo, com o
  cuidado de manter o frasco com a boca para cima.
  
  Quando a expectoração é
  escassa, pode-se recorrer a
  outros métodos, como indução
  do escarro e colheita do material
  por broncoscopia e lavagem
  gástrica. O escarro induzido é
  obtido após micronebulização
  (2-4 ml de solução de cloreto de
  sódio a 3%).
  
  • Lavar as mãos com água e sabão.
  
  Colheita de outros materiais
  Pela escassa quantidade de bacilos presentes (materiais paucibacilares),
  os espécimes descritos a seguir devem ser submetidos a baciloscopia e
  também ser semeados para cultura em meios apropriados.
  a) Urina – Recomenda-se a colheita de todo o volume da primeira
  urina da manhã. O número de amostras recomendado é de, no
  mínimo, três e, no máximo, seis, colhidas em dias consecutivos.
  Antes da micção, deve-se lavar a genitália externa com água e
  sabão. O recipiente (de 300 a 500 ml) deve estar limpo, e a amostra
  deve ser encaminhada o mais rápido possível ao laboratório,
  acondicionada em isopor com gelo.
  b) Líquido cefalorraquidiano, pleural, ascítico e outros –
  Colher esses materiais em tubo estéril e enviar ao laboratório
  imediatamente, de preferência acondicionado em isopor com gelo.
  c) Biopsia e material de ressecção – Colher esses materiais em
  frasco com água destilada ou salina fisiológica estéril. Não
  adicionar conservantes (formol ou outros). Enviar ao laboratório
  imediatamente, de preferência acondicionado em isopor com gelo.
  d) Sangue – Colher esse espécime em tubo estéril, agregando
  de preferência o SPS (polianetol sulfonato de sódio) como
  anticoagulante. O volume recomendado é de 5 ml. Enviar ao
  laboratório imediatamente.
  e) Endométrio – No caso de suspeita de tuberculose uterina,
  deve-se realizar a biopsia de endométrio, e não a colheita de
  sangue menstrual.
  
  157
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Conservação e transporte das amostras
  Quanto mais rapidamente o espécime chegar ao laboratório, maior será
  a possibilidade de se encontrar M. tuberculosis e outras micobactérias. A
  temperatura ambiente e o tempo favorecem a multiplicação de micro-organismos contaminantes. O escarro obtido de expectoração pode ser
  excepcionalmente conservado sob refrigeração por até sete dias, sem
  que haja prejuízo na realização da baciloscopia e da cultura. Se examinado num prazo de até 24 horas, não há necessidade de refrigeração
  do material, desde que não exposto ao sol ou a temperaturas elevadas.
  
  Exames bacteriológicos
  É fundamental que os profissionais
  da saúde conheçam as condições
  que asseguram a confiabilidade
  dos resultados da baciloscopia e
  da cultura. Para que o laboratório
  possa fornecer resultados, é
  necessário que receba espécimes
  que provenham do local da lesão
  que se investiga e que sejam
  identificados, conservados e
  transportados adequadamente.
  
  Baciloscopia
  A baciloscopia pelo método Ziehl-Neelsen é um exame simples, rápido,
  econômico e o mais utilizado no diagnóstico da tuberculose pulmonar. A cultura, apesar de ser o método mais específico e sensível para
  detectar o bacilo da tuberculose, é indicada na confirmação de casos de
  tuberculose pulmonar, sobretudo naqueles com baciloscopia negativa,
  no diagnóstico da tuberculose extrapulmonar e no diagnóstico diferencial com outras doenças respiratórias.
  
  Autor da Charge: Luis Sá ([19--]).
  
  Figura 4 – Ilustração para folheto de tuberculose do SNT
  
  Fonte: Acervo do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga.
  
  Preparação do esfregaço
  Para evitar erros resultantes de troca de lâminas, deve-se destampar o
  pote da amostra a ser examinada somente frente à lâmina correspondente, assegurando-se que ambos tenham o mesmo número de identi158
  
  Diagnóstico
  
  ficação. Não é recomendável o processamento de mais de dez amostras
  simultaneamente. As lâminas devem ter 1/3 de sua superfície destinado
  à numeração e 2/3 reservados para o esfregaço.
  Condutas para a preparação do esfregaço
  a) A preparação do esfregaço deve ser feita atrás da chama de um bico de
  Bunsen (ou lamparina a álcool) para evitar a contaminação do manipulador
  ou, ainda, em equipamentos especiais de segurança biológica (cabine de
  segurança biológica). Deve-se dar preferência à utilização de aplicadores
  descartáveis de madeira para escolha da partícula e preparo do esfregaço,
  uma vez que a flambagem da alça de platina é uma etapa que produz
  grande número de aerossóis, oferecendo risco de contaminação.
  b) O aplicador de madeira deverá ser partido em dois, e suas extremidades
  farpadas auxiliarão a escolha da partícula útil, constituída pela parte
  purulenta ou mais espessa que a amostra contém.
  c) Colocada a partícula sobre a lâmina, estendê-la com o aplicador em
  movimentos de vaivém até a obtenção de uma película homogênea, que
  não seja nem muito espessa nem muito delgada. Após a secagem do
  esfregaço à temperatura ambiente, fixar cada lâmina com três passagens
  rápidas sobre a chama.
  
  Coloração de Ziehl Neelsen
  A técnica de Ziehl-Neelsen tem três fases:
  
  1ª fase: Coloração
  kk
  
  Colocar o conjunto de lâminas fixado sobre o suporte de coloração,
  com o esfregaço voltado para cima.
  
  kk
  
  Cobrir a totalidade da superfície do esfregaço com fucsina fenicada
  previamente filtrada.
  
  kk
  
  Aquecer o esfregaço suavemente com a chama de uma mecha de
  algodão umedecida em álcool (ou com a chama do bico de Bunsen
  ou da lamparina), passando-a lentamente por debaixo das lâminas,
  até que se produza emissão de vapores. Repetir essa operação até
  que se completem três emissões sucessivas, assegurando-se de que
  a fucsina não ferva e que o esfregaço esteja permanentemente
  coberto por fucsina durante o aquecimento. A operação deve
  durar, no máximo, cinco minutos.
  
  kk
  
  Eliminar a fucsina lavando a lâmina com um jato d’água de baixa
  pressão sobre a película corada, cuidando para que não se desprenda.
  159
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  2ª fase: Descoramento
  kk
  
  Cobrir toda a superfície do esfregaço com álcool-ácido.
  
  kk
  
  Segurar a lâmina entre o polegar e o indicador e fazer movimentos
  de vaivém, para que o álcool vá descorando e arrastando a fucsina.
  
  kk
  
  Eliminar o álcool-ácido quando adquirir coloração vermelha, tal
  como se fez com a fucsina.
  
  kk
  
  O esfregaço estará descorado quando suas partes mais grossas
  conservarem apenas um ligeiro tom rosado.
  
  3ª fase: Coloração de fundo
  kk
  
  Cobrir toda a superfície do esfregaço com azul de metileno.
  
  kk
  
  Lavar as lâminas exatamente do mesmo modo como se fez para a
  fucsina e deixá-las secar à temperatura ambiente, na estante
  de madeira.
  
  Observação microscópica
  Os germes álcool-ácido resistentes (micobactérias) com a coloração de
  Ziehl-Neelsen apresentam-se como bastonetes delgados, ligeiramente
  curvos, mais ou menos granulosos, isolados aos pares ou em grupos e
  corados de vermelho num fundo azul. A observação microscópica deve
  verificar a existência e a quantidade aproximada de bacilos álcool-ácido
  resistentes em cada campo microscópico.
  Quadro 2 – Leitura de lâminas e resultado da baciloscopia (contagem semiquantitativa)
  Baar por campo microscópico
  
  Resultado
  
  Nenhum bacilo em 100 campos observados
  
  Negativo
  
  Menos de 1 bacilo por campo em 100 campos observados
  
  +
  
  De 1 a 10 bacilos por campo em 50 campos observados
  
  ++
  
  Mais de 10 bacilos por campo em 20 campos observados
  
  +++
  
  Fonte: Centro de Referência Prof. Hélio Fraga (2005).
  
  160
  
  Diagnóstico
  
  Figura 5 – Esfregaço de escarro – Bacilo de Koch
  
  Fonte: Chibante; Hijar (2007).
  
  A Figura 5 mostra que os bacilos de Koch são bastonetes retilíneos
  e delgados corados pela fucsina fenicada, podendo apresentar formas
  curvas e com extremidades ligeiramente arredondadas, medindo entre
  2 e 4 micrômetros de comprimento por 0,4 a 0,5 micrômetros de largura. Apresentam-se isolados ou em pequenos grupos.
  
  Cultura
  Até o momento, o diagnóstico de certeza da tuberculose é realizado por
  meio da cultura do material da lesão, com isolamento e identificação
  do bacilo. Os espécimes utilizados para o isolamento de micobactérias
  podem ser contaminados, como é o caso do escarro, da urina e da lesão
  de cavidade aberta; ou não contaminados, como líquidos, sangue e tecidos. No primeiro caso, é necessário eliminar a flora associada que, por
  se desenvolver muito mais rapidamente, contamina o meio de cultura
  e impede a multiplicação dos bacilos.
  O meio de cultura mais utilizado para o isolamento de M. tuberculosis é
  o de Lowenstein-Jensen. É um meio complexo, rico e que propicia o
  crescimento da maioria das micobactérias. O crescimento do M. tuberculosis ocorre em torno do 28º dia de incubação à temperatura de 37ºC.
  A cultura de M. tuberculosis realizada em meio Lowenstein-Jensen (L-J)
  e/ou outros meios sólidos, tais como Middlebrook 7H10 ou 7H11, ainda
  é o método de detecção de referência. Porém, sistemas alternativos em
  meio líquido, incluindo detecção automática ou visual de metabólitos
  produzidos ou consumidos durante o crescimento micobacteriano,
  estão disponíveis no mercado.
  O sistema pioneiro foi o BACTEC 460TB (Becton, Dickinson & Company), que detecta a liberação de CO2 marcado isotopicamente durante
  
  161
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  o crescimento bacilar. Em razão de problemas associados ao uso de material radioativo e à contaminação das amostras durante a inoculação,
  sistemas alternativos têm sido desenvolvidos. Um deles é o MB/BacT,
  um sistema fechado e automático para detecção colorimétrica de CO2.
  Atualmente, o sistema de detecção mais utilizado é o que foi inicialmente descrito como Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT; Becton,
  Dickinson & Company): é um método que utiliza tubos de ensaio com
  base de silicone impregnado com moléculas fluorescentes na ausência
  de O2. O crescimento bacteriano pode ser avaliado visualmente (MGIT)
  ou automaticamente (BACTEC 9000 MB; BACTEC MGIT 960). Uma
  variante é o MB Redox (Biotest AG), baseado na formação, durante o
  crescimento, de um sal formazan insolúvel e colorido.
  O sistema automatizado MGIT 960 (Mycobacteria Growth Indicator Tube)
  utiliza um sensor fluorimétrico que detecta a quantidade de oxigênio
  consumido ou metabolizado pela micobactéria. Tem capacidade de
  incubação de até 960 culturas com monitoramento contínuo. O material é semeado em um meio líquido que contém um composto fluorescente. Quando há crescimento de micobactérias, ocorre o consumo de
  oxigênio, o qual é detectado pelo aparelho.
  Diversos trabalhos têm buscado avaliar a sensibilidade, a velocidade de
  detecção de M. tuberculosis e de outras espécies micobacterianas (MNT)
  e a taxa de contaminação a partir de espécimes clínicos utilizando
  métodos convencionais e novos. A maior vantagem dos métodos novos
  é a redução do tempo de detecção de crescimento bacilar, que passa de
  20-25 dias com o método L-J para 7-15 dias, dependendo da carga bacilar inicial da amostra. Tanto as amostras estéreis quanto as respiratórias
  podem ser avaliadas, exceto o sangue, que requer sistemas particulares
  (BACTEC 13A blood culture system; BACTEC MYCO/F lytic). Através da
  inclusão de antibióticos no meio, os métodos ainda permitem a diferenciação do complexo MTB de micobactérias atípicas e a avaliação da
  sensibilidade a drogas. A combinação de sistemas de cultura automática
  e sondas genéticas ou kit de PCR aumenta ainda mais a velocidade de
  detecção de crescimento.
  Em um estudo de Mukhopadhyay e outros (2006), no qual se procurou comparar a baciloscopia e a cultura do escarro com um teste
  sorológico (ASSURE TB Rapid Test), verificou-se que o teste sorológico
  possibilitava aumento discreto da sensibilidade, porém tinha menor
  especificidade que os métodos bacteriológicos tradicionais. A conclusão
  final foi de que a associação de métodos geraria pequeno aumento da
  sensibilidade, mantendo a especificidade moderada.
  
  162
  
  Diagnóstico
  
  Identificação
  Após o crescimento da cultura é necessário identificar a espécie micobacteriana, comumente através de testes bioquímicos. No caso de M.
  tuberculosis, são utilizados os testes de produção de niacina, redução de
  nitrato, termoinativação da catalase a 68ºC, ou provas de crescimento
  na presença de agentes inibidores, como ácido p-nitrobenzoico (PNB) e
  hidrazida do ácido 2-tiofenocarboxílico (TCH). Entretanto, para as espécies de micobactérias não causadoras de tuberculose (MNT) são necessários outros métodos diagnósticos, incluindo aqueles baseados em biologia molecular, tais como PCR-PRA, sondas genéticas e sequenciamento.
  
  Teste de sensibilidade às drogas utilizadas no
  tratamento da tuberculose
  O teste de sensibilidade é realizado a partir do crescimento ocorrido na cultura, e o seu resultado é obtido em 20 a 28 dias, quando se utiliza a metodologia clássica (método das proporções em meio de Lowenstein-Jensen).
  Esse teste está validado apenas para as drogas convencionais (rifampicina,
  isoniazida, etambutol, pirazinamida, etionamida e estreptomicina).
  Atualmente, os testes de sensibilidade podem ser efetuados, também,
  através do crescimento da cepa de M. tuberculosis a ser testada em
  meio de cultivo líquido do sistema automatizado MGIT 960, contendo
  concentrações conhecidas e padronizadas dos fármacos de primeira e
  segunda linhas utilizados no tratamento da tuberculose (isoniazida,
  rifampicina, estreptomicina, etambutol, ofloxacina, amicacina, capreomicina e canamicina). Com a utilização do sistema automatizado MGIT
  960, o resultado do teste de sensibilidade pode ser obtido mais rapidamente, ou seja, em um período médio de incubação de 7 a 15 dias.
  Sendo o tratamento da tuberculose padronizado, o teste de sensibilidade só é realizado em situações especiais, como:
  kk
  
  falência de tratamento;
  
  kk
  
  retratamento;
  
  kk
  
  paciente com suspeita de resistência primária;
  
  kk
  
  contato de paciente resistente;
  
  kk
  
  vigilância epidemiológica.
  
  Novos testes visam à detecção mais rápida da sensibilidade do M. tuberculosis para os antibióticos mais utilizados e se dividem em dois grandes
  grupos: métodos fenotípicos e métodos genéticos.
  
  163
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Os métodos fenotípicos baseiam-se na detecção da viabilidade do
  bacilo; as ferramentas utilizadas para sua realização são fagos, corantes
  e microscópio. Dois métodos verificam a replicação de micobacteriófagos em M. tuberculosis resistente a drogas:
  kk
  
  “ensaio de replicação de fago em microplaca” (MPRA);
  
  kk
  
  “ensaio de amplificação de fago biologicamente” (PhaB).
  
  Outro princípio é a avaliação de oxidação-redução do corante alamar
  blue, o ensaio de alamar blue em microplaca (MABA), uma metodologia recentemente comercializada (Alamar Blue Oxidation-Reduction Indicator, Accumed). Outra avalia o crescimento do bacilo em meio líquido
  por microscópio (MODS).
  
  Para refletir
  A cultura e o teste de sensibilidade têm grande importância para o
  diagnóstico e acompanhamento dos casos, principalmente para os casos de
  resistência, porém sua realização ainda é baixa em nosso meio. Por quê?
  
  Métodos moleculares
  As tecnologias aplicadas mais frequentemente são baseadas no uso da
  reação da polimerase em cadeia (PCR). A reação da PCR consiste em
  produzir cópias de um DNA alvo “in vitro” pela utilização de elementos
  básicos do processo de duplicação do DNA que ocorre naturalmente
  nas células. A PCR é realizada em um aparelho chamado termociclador e permite a geração de bilhões de moléculas de DNA a partir de
  algumas cópias presentes na cultura ou na amostra clínica. O material
  amplificado é, normalmente, detectado em gel de agarose após coloração. Geralmente, todo o processo, desde o processamento da amostra,
  a reação de PCR até a avaliação do produto final, pode ser feito em um
  único dia.
  Outra metodologia importante é o sequenciamento, que consiste em
  uma série de reações cuja finalidade é determinar a ordem das bases
  nitrogenadas (adenina, guanina, citosina e timina) em uma amostra
  de DNA. Um dos métodos mais usados é o desenvolvido por Frederick
  Sanger e Alan Coulson, em 1977. Nessa técnica, dois tipos de nucleotídeos são utilizados, os que contêm desorriboxinucleotídeos – dATP,
  dGTP, dCTP e dTTP; e os didesorriboxinucleotídeos, que não têm ponta
  3´-OH e são marcados com fluorocromos. A síntese de novas fitas de
  DNA é produzida a partir da sequência da fita molde. A enzima DNA
  164
  
  Diagnóstico
  
  polimerase leva à adição de nucleotídeos à nova fita. Enquanto ocorre
  a incorporação de desorriboxinucleotídeos, o alongamento continua,
  porém, aleatoriamente; se um didesorriboxinucleotídeo for incorporado, a reação é interrompida, gerando fragmentos de tamanhos distintos. Esses fragmentos, ao serem submetidos à eletroforese (em um
  sequenciador), passam pelo feixe de laser, que promove a excitação do
  material fluorescente. A luz emitida pelos fluorocromos é detectada,
  e a informação é processada através de um computador, que gera um
  cromatograma que contém a sequência das bases nitrogenadas.
  A partir de 2005, foram desenvolvidas novas tecnologias de sequenciamento, denominadas de sequenciadores de nova geração. Elas permitem o sequenciamento de DNA em plataformas capazes de gerar informação sobre milhões de pares de bases, inclusive genomas inteiros, em
  pouco tempo.
  Vários alvos genéticos são atualmente utilizados na identificação de
  micobactérias, como os genes 16S rDNA e hsp65. Esses dois, porém, não
  permitem a distinção entre espécies do complexo M. tuberculosis. Por
  causa dessas limitações, outras sequências vêm sendo utilizadas para
  a identificação de espécies desse complexo, como pncA, oxyR e IS6110.
  
  Sondas genéticas
  O sistema AccuProbe (Gen-Probe Inc.) utiliza sondas genéticas marcadas
  não isotopicamente e hibridização espécie-específica com parte da região
  16S rDNA de organismos do complexo M. tuberculosis (sem diferenciar),
  M. kansasii, M. avium-M. intracellulare ou M. gordonae. O crescimento
  bacteriano é verificado através da detecção de luminescência com
  luminômetro, de acordo com a velocidade de crescimento da espécie. A
  combinação do AccuProbe com sistemas de cultura líquida automática
  torna a detecção mais rápida.
  O sistema SPEED-OLIGO® MYCOBACTERIA (Vircell) é outro teste
  cromatográfico para a detecção do gênero Mycobacterium e de 19
  espécies desse gênero mais frequentemente isoladas em amostras
  de cultura, dentre as quais M. abscessus, M. avium, M. chelonae, M.
  fortuitum, M. gordonae, M. interjectum, M. intracellulare e M. kansasii. O
  procedimento compreende uma etapa de amplificação do DNA por PCR
  e uma etapa de detecção baseada em cromatografia, e o processo inteiro
  demora cerca de 90 minutos.
  Outros métodos
  Algumas técnicas têm sido desenvolvidas para detecção de componentes
  bacterianos diretamente na amostra clínica ou, após alguns dias,
  
  165
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  em cultura em meio líquido, por exemplo, a detecção de ácido
  tuberculoestárico, de ácidos micólicos derivados por HPLC ou do bacilo
  por microscopia de fluorescência. Embora mais sensíveis e rápidos do
  que os métodos convencionais, são necessários equipamentos caros para
  sua realização. A detecção de ácidos nucleicos é mais promissora em
  razão da rápida evolução da tecnologia, da plasticidade das aplicações,
  da quantidade de informação contida nas moléculas, da estabilidade das
  mesmas e da disponibilidade de ferramentas biológicas para reprodução e
  manipulação do DNA.
  
  Detecção molecular de resistência a antibióticos
  por sequenciamento
  O genoma de M. tuberculosis apresenta aproximadamente 4 mil genes,
  cada um exercendo seu papel na fisiologia da bactéria. As funções codificadas por muitos desses genes são essenciais para a viabilidade e propagação do M. tuberculosis. Os antibióticos usados no tratamento da TB foram
  selecionados por exercerem um efeito antibactericida sobre M. tuberculosis, ao inativar ou bloquear processos celulares essenciais. Porém, como
  em todas as populações de seres vivos, há heterogeneidade genética nas
  células de M. tuberculosis em um sítio de infecção: a fidelidade da replicação do DNA durante a divisão celular não tem eficiência de 100%,
  resultando em variações entre a sequência do genoma da “célula mãe”
  e da “célula filha”. Essas variações são denominadas polimorfismos ou
  mutações e podem ser neutras, vantajosas, ou deletérias, dependendo do
  nicho em que a célula se encontra.
  Assim, células de M. tuberculosis com mutações em genes que codificam
  funções sobre as quais os antibióticos agem podem ser resistentes a
  estes. Por exemplo, a rifampicina (RMP) age sobre a subunidade β da
  enzima RNA polimerase (codificada pelo gene rpoB), responsável pela
  transcrição dos genes e pela síntese de RNA. A ligação da RMP bloqueia
  a atividade catalítica da RNAP, e a célula morre por não poder repor
  suas moléculas de RNA. Mutação em rpoB resulta em uma subunidade
  β à qual a RMP se liga com afinidade baixa, conferindo, portanto, resistência ao antibiótico. É importante ressaltar que, em geral, as mutações
  que conferem resistência ocorrem em lugares específicos dos genes
  envolvidos. O caso de rpoB é emblemático: mais de 90% das mutações
  que conferem resistência a RMP ocorrem em uma pequena região do
  gene, e mais de 90% das mutações que ocorrem nessa pequena região
  ocorrem nos códons que codificam os aminoácidos serina 531 e histidina 526.
  
  166
  
  Diagnóstico
  
  O estudo das bases genéticas e moleculares da resistência a antibióticos
  revelou os genes em que mais frequentemente ocorrem mutações que
  resultam em M. tuberculosis tolerante a drogas (Quadro 3).
  Devido ao interesse em revelar o(s) mecanismo(s) molecular(es)
  causador(es) de resistência, genes associados à resistência contra RMP
  (rpoB), INH e ETH (katG, ahpC, inhA, kasA), SM e aminoglicosídeos (rpsL,
  rrs), EMB (embB), PZA (pncA), OFX e CIP (gyrA), ao contrário de muitos
  outros micro-organismos, mutações pontuais nesses genes contribuem
  muitas vezes para o desenvolvimento da resistência, e a detecção dessas
  mutações indica se a cepa é sensível ou não. Infelizmente, a ausência de
  determinadas mutações nem sempre significa que a cepa seja sensível,
  sugerindo o desconhecimento de outras mutações ou mecanismos de
  resistência. O valor preditivo da detecção de uma mutação para resistência depende do antibiótico, do gene envolvido, do grau de resistência,
  da fração da população bacteriana que é resistente e da origem da cepa.
  Quadro 3 – Genes de M. tuberculosis onde mais frequentemente são encontradas mutações associadas à resistência a
  antibióticos usados no tratamento da tuberculose
  Antibióticos
  
  Genes de resistência
  rpoB
  
  katG
  
  inhA
  
  kasA
  
  embB
  
  pncA
  
  rpsL
  
  rrs
  
  eis
  
  tlyA
  
  gyrA
  
  Rifampicina
  Isoniazida
  Etambutol
  Pirazinamida
  Estreptomicina
  Amicacina
  Kanamicina
  Capreomiocina
  Ciprofloxacina
  Ofloxacina
  
  Métodos rápidos para identificação e detecção
  molecular de resistência a antibióticos
  O amplo monitoramento dessas mutações em isolados clínicos encontrados ao redor do mundo permitiu o uso do sequenciamento desses
  genes para diagnóstico molecular de resistência. Durante os últimos
  167
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  anos, diversas técnicas de avaliação das sequências genéticas foram
  descritas para detecção rápida de resistência, com a vantagem de serem
  baseadas em PCR e com possibilidade de serem aplicadas diretamente
  em amostras clínicas.
  Dentre os testes comerciais, o GeneXpert MTB/RIF (Cepheid) é um
  método rápido para detecção de resistência à rifampicina baseado na
  amplificação do DNA através da técnica de PCR em tempo real. É capaz
  não só de identificar a presença de espécies do complexo M.tuberculosis,
  mas de detectar a presença das principais mutações no gene rpob, o
  qual está associado à maioria dos casos de resistência a rifampicina. A
  realização do teste demora cerca de duas horas e não requer o conhecimento específico em biologia molecular para realizá-lo.
  Outros testes comerciais disponíveis para a detecção de resistência são o
  GenoType MTBDRplus e o GenoType MTBDRsl, ambos fabricados pela
  Hain LifeScience. Estes testes também são baseados em PCR, mas a sua
  realização requer uma infraestrutura prévia do local onde será realizado e um conhecimento prévio em biologia molecular por parte do
  técnico responsável. A grande vantagem desses testes é o fato de serem
  capazes de detectar mutações a vários antibióticos, como a rifampicina
  e isoniazida (no caso do GenoType MTBDRplus), como fluoroquinolonas, aminoglicosídeos e etambutol (no caso do GenoType MTBDRsl).
  Kits comerciais para detecção de organismos pertencentes ao complexo
  M. tuberculosis têm a vantagem de providenciar protocolos e reagentes para processamento das amostras, além de controles para verificar falsos positivos e negativos da reação. Entretanto, a desvantagem
  desses kits é o preço elevado. Outro ponto negativo dos testes rápidos
  para detecção de resistência é que eles também detectam a presença de
  espécies do complexo M. tuberculosis, fazendo com que um indivíduo
  infectado com uma micobactéria não pertencente ao complexo TB não
  seja adequadamente diagnosticado.
  Diversos estudos comparando o diagnóstico convencional com o PCR
  laboratorial e comercial têm mostrado grande variação nos graus de
  sensibilidade e de especificidade, dependendo do sistema de amplificação e do tipo e da carga bacilar da amostra clínica. Importante é o fato
  de encontrar PCR positivo em parte das amostras com baciloscopia e/
  ou cultura negativa, sugerindo a possibilidade da utilização dos testes
  para confirmação de casos de difícil diagnóstico.
  
  168
  
  Diagnóstico
  
  De modo geral, os métodos moleculares oferecem diversas vantagens
  quando comparados aos convencionais: maior velocidade de resultados, confiabilidade, reprodutibilidade e a possibilidade de melhorar o
  manejo do doente. Entretanto, eles tornam obrigatório o uso de equipamentos adicionais e de pessoal treinado, o que vem dificultando seu
  emprego rotineiro nas áreas menos desenvolvidas, justamente onde
  o problema da tuberculose é maior. Para que possam ser integrados
  à rotina, especialmente onde eles são mais necessários, ou seja, nas
  regiões em que o problema da tuberculose é maior, esses exames têm
  de ser iguais ou melhores que os atualmente existentes e adequados
  aos recursos e às estruturas disponíveis. No entanto, o custo elevado e a
  necessidade de equipamentos sofisticados e caros, aliados à necessidade
  de técnicos altamente capacitados, fazem com que eles fiquem restritos
  aos países mais desenvolvidos ou a instituições acadêmicas ou de pesquisa, fora dos domínios dos programas de controle da tuberculose em
  países endêmicos.
  
  Testes bioquímicos
  Os métodos bioquímicos mais promissores são baseados na detecção
  da enzima adenosina deaminase (ADA) e na detecção de antígenos
  bacterianos. A ADA é uma enzima encontrada particularmente no linfócito ativado. O aumento da atividade dessa enzima no líquido pleural, junto com alguns parâmetros, é indicador de pleurite tuberculosa
  e, quando não é possível realizar biopsia para análise, permite iniciar
  o tratamento. A metodologia é colorimétrica e de fácil execução em
  qualquer laboratório que disponha de um espectrofotômetro. Mesmo
  assim, a sensibilidade e a especificidade do método para o diagnóstico
  de derrame pleural tuberculoso variam nos diversos estudos. Trabalhos
  sobre a utilização da dosagem de ADA em outros líquidos orgânicos,
  como líquor, soro e líquido peritoneal, para o diagnóstico de TB mostram resultados conflitantes.
  
  Testes imunológicos
  Os métodos imunológicos ou sorológicos baseiam-se em reações antígeno-anticorpo, ou seja, no confronto dos anticorpos produzidos pelo
  organismo contra componentes do M. tuberculosis. Esses antígenos são
  frações celulares do bacilo, antígenos purificados ou recombinantes, de
  natureza lipídica e/ou proteica. A maior parte dos testes sorológicos
  para TB tem sido aplicada em grupos de pacientes nos quais a baciloscopia encontra limitações, como nos casos de TB extrapulmonar, de
  pacientes com doença pulmonar paucibacilar ou naqueles incapazes
  
  169
  
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  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  de expectorar. Apesar do grande número de trabalhos científicos sobre
  a sorologia para o diagnóstico da TB, esse método ainda não encontrou o seu lugar na prática clínica de rotina. Diferentes fatores – como
  a técnica sorológica utilizada, o tipo de antígeno e a classe de anticorpo pesquisado, a prevalência da TB no local, o passado imunológico
  e a sensibilização prévia por micobactérias (BCG ou ambientais) dos
  pacientes, variações genéticas, o estágio clínico e o tempo de evolução
  da doença – influenciam o resultado da sorologia.
  
  IGRA (interferon gamma release assay)
  Apresentam-se, a seguir, metodologias recentemente desenvolvidas.
  No entanto, ainda não há uma avaliação conclusiva acerca da sensibilidade, da especificidade e dos valores preditivos desses métodos. Por
  isso, só se justifica usá-las como auxiliares para o diagnóstico em serviços de referência, serviços especializados ou instituições de pesquisa.
  Dentre as novas tecnologias que vêm sendo avaliadas, podem-se citar
  duas técnicas recentemente desenvolvidas para a detecção de linfócitos
  T específicos para M. tuberculosis (Quantiferon TB Gold e T SPOT-TB).
  Elas apresentam sensibilidade e especificidade próximas a 100%, indicando que podem vir a ser instrumentos adequados para a detecção de
  doentes em regiões de baixa prevalência da tuberculose.
  
  Ensaios sorológicos
  Os métodos sorológicos baseiam-se em reações antígeno-anticorpo, ou
  seja, no confronto dos anticorpos produzidos pelo organismo contra
  componentes do M. tuberculosis. Esses antígenos são frações celulares
  do bacilo, antígenos purificados ou recombinantes, de natureza lipídica
  e/ou proteica. A maior parte dos testes sorológicos para TB tem sido
  aplicada em grupos de pacientes nos quais a baciloscopia encontra limitações, como nos casos de TB extrapulmonar, de pacientes com doença
  pulmonar paucibacilar ou naqueles incapazes de expectorar.
  Apesar do grande número de trabalhos científicos sobre a sorologia para
  o diagnóstico da TB, esse método ainda não encontrou o seu lugar na
  prática clínica de rotina. Diferentes fatores – como a técnica sorológica
  utilizada, o tipo de antígeno e a classe de anticorpo pesquisado, a prevalência da TB no local, o passado imunológico e a sensibilização prévia por
  micobactérias (BCG ou ambientais) dos pacientes, variações genéticas, o
  estágio clínico e o tempo de evolução da doença – influenciam o resultado da sorologia. O ELISA é a técnica mais promissora neste momento,
  em razão da reprodutibilidade metodológica e da alta sensibilidade.
  
  170
  
  Diagnóstico
  
  A maioria dos estudos realizados baseia-se na sorologia “in house”, ou
  seja, utilizam antígenos purificados no laboratório. Problemas com a
  falta de antígenos específicos para o M. tuberculosis ou com a sensibilidade
  do método têm sido verificados, e a combinação de diferentes antígenos
  poderia melhorar o método. A utilização de anticorpos monoclonais
  contra antígenos do M. tuberculosis deveria tornar a metodologia 100%
  específica, mas não apenas isso não foi verificado, como a sensibilidade
  foi menor. Em situações com níveis de sensibilidade e especificidade
  promissores, conclui-se que o teste é mais sensível em doentes com
  formas pulmonares e em formas avançadas, ou seja, com maior tempo
  de evolução da doença. Por esse motivo, a técnica tem sido aplicada no
  diagnóstico de meningoencefalite tuberculosa.
  Kits sorológicos comerciais têm sido desenvolvidos com a intenção de
  tornar a técnica mais prática. Exemplos de ELISA são DETECT-TB (BioChem ImmunoSystems) e o Kreatech EIA e EIG (Enzyme-Immunosorbent
  Assay; Kreatech). Com a intenção de tornar a sorologia mais simples,
  sem necessidade de equipamentos caros para interpretação e com possibilidade de uso no “campo”, têm sido desenvolvidos testes utilizando
  imunocromatografia, para visualização rápida da reação antígeno-anticorpo por reação colorimétrica. Exemplos são o MycoDotTM test
  (DynaGen INC) e o ICT TB test (ICT Diagnostics), ambos reconhecendo
  IgG ligado ao antígeno. Esses sistemas ainda apresentam uma sensibilidade muito variável e necessitam de mais estudos para ter sua reprodutibilidade e sua sensibilidade mais bem avaliadas.
  
  Diagnóstico radiológico da
  tuberculose pulmonar
  A descoberta dos raios X, no final do século XIX, teve grande impacto no
  diagnóstico da tuberculose. A radiografia representa, muitas vezes, o primeiro exame complementar na abordagem diagnóstica. A tuberculose
  pulmonar pode apresentar inúmeros padrões radiológicos, não havendo
  imagem patognomônica da doença. Dado haver expressão radiográfica
  na maior parte das formas pulmonares, a radiografia de tórax costuma
  ser o primeiro exame complementar na abordagem diagnóstica.
  
  171
  
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  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Charge: Luís Sá (19--).
  
  Figura 6 – Ilustração para folheto de TB do Serviço Nacional de Tuberculose
  
  Fonte: Acervo do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga.
  
  Imagem radiológica na tuberculose primária
  Conheça mais sobre a tuberculose
  primária na Parte III, Capítulo 6.
  
  172
  
  Nas regiões com alta prevalência de tuberculose, a forma primária
  ocorre com mais frequência na infância. A radiografia do tórax é essencial no diagnóstico da tuberculose da criança, já que o diagnóstico bacteriológico é difícil nessa faixa etária. A apresentação radiológica mais
  sugestiva da tuberculose primária é o complexo primário de Ranke
  (imagem bipolar), formado pela lesão parenquimatosa (foco de Ghon),
  pela linfangite e pela reação dos linfonodos mediastinais. Entretanto,
  a lesão parenquimatosa nem sempre é visível. A participação do polo
  linfonodal é mais exuberante, sendo sua regressão mais lenta que a do
  polo parenquimatoso. Desse modo, as linfadenomegalias mediastinais
  constituem as formas mais frequentes de apresentação radiológica da
  tuberculose primária.
  
  Diagnóstico
  
  Figuras 7 e 8 – Complexo primário
  
  Focos pulmonar e linfonodal
  
  Focos pulmonar e linfonodal – TC
  
  Fonte: Chibante; Hijar (2007).
  
  Fonte: Chibante; Hijar (2007).
  
  Figuras 9 e 10 – TB primária
  
  Cavidade de paredes espessas (segmento apical do lobo inferior
  esquerdo) associada a opacidades micronodulares confluentes
  difusamente distribuídos
  Fonte: Fundação Nacional de Saúde (2002).
  
  Epituberculose do segmento posterior do lobo superior direito
  Fonte: Fundação Nacional de Saúde (2002).
  
  Os linfonodos habitualmente comprometidos são os da região paratraqueal
  e hilar direita. Em razão do aumento dos linfonodos mediastinais observado na infância, os fenômenos obstrutivos são comuns. Nessas situações,
  o quadro radiológico é caracterizado por atelectasias lobares, destacando-se
  a síndrome do lobo médio. A erosão da parede brônquica e a consequente
  drenagem endobrônquica de material caseoso, a partir de um linfonodo,
  originam lesões em outras áreas do pulmão, representadas por opacidades
  broncopneumônicas de limites indefinidos e com tendência à confluência.
  Imagens cavitárias podem surgir no decorrer da evolução, associadas ou
  não à disseminação hematogênica, e traduzem, sempre, formas mais graves. Outra forma de apresentação da tuberculose primária é a miliar. Nela,
  a radiografia de tórax mostra o infiltrado miliar, constituído por infiltrado
  intersticial micronodular difuso, bilateral. O envolvimento pleural na
  tuberculose da infância é raro, podendo ocorrer na adolescência. A tuberculose primária pode regredir espontaneamente, deixando como sequelas
  imagens parenquimatosas calcificadas ou não, conhecidas como nódulos
  de Ghon, bem como linfonodos mediastinais calcificados.
  173
  
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  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Imagem radiológica na tuberculose de
  reinfecção ou pós-primária
  A tuberculose de reinfecção é mais frequente no adulto, podendo ocorrer também no adolescente. Tem predileção pelos segmentos apical
  e posterior do lobo superior direito, apicoposterior do lobo superior
  esquerdo e pelos segmentos apicais dos lobos inferiores, todos em posição dorsal, característica esta que sustenta o aforismo: “o doente carrega a tuberculose nas costas”. Em razão da predominância das lesões
  nos lobos superiores, a incidência apicolordótica ou de Fleischner pode
  ser útil para demonstrar alterações mal definidas, escondidas pelas clavículas e pelos arcos costais superiores.
  
  Evolução da tuberculose do ponto
  de vista radiológico
  A lesão inicial é caracterizada por pequenas opacidades nodulares, cuja
  extensão não costuma ultrapassar o espaço supraclavicular ou a região
  apical, sendo, por conseguinte, denominada lesão mínima ou infiltrado
  precoce, primeiramente descrito por Assman (1925).
  Figuras 11 e 12 – Infiltrado precoce de Assman
  
  Evolução em 60 dias sem tratamento
  
  RX e TC
  
  Fonte: Chibante; Hijar (2007).
  
  Fonte: Chibante; Hijar (2007).
  
  Essa lesão inicial assintomática, durante algum tempo, reforça o valor
  dos exames radiográficos entre os contatos. As pequenas opacidades
  tendem a progredir, envolvendo o lobo. Geralmente, ocorre caseificação de áreas menos ou mais extensas e evolução para imagem escavada, o mais importante dado radiológico desta forma.
  
  174
  
  Diagnóstico
  
  Figuras 13 e 14 – Pacientes com lesão escavada
  
  Tuberculose pós-primária – RX
  Fonte: Chibante; Hijar (2007).
  
  Tuberculose pós-primária – TC
  Fonte: Chibante; Hijar (2007).
  
  A cavitação está relacionada a complicações tanto ligadas à disseminação canalicular, quanto à erosão do parênquima pulmonar. Com isso,
  podem ser formados os aneurismas de Rasmüssen (“aneurisma dos
  ramos da artéria brônquica”), responsáveis por hemoptises volumosas,
  às vezes fulminantes. As lesões escavadas são encontradas no curso da
  doença em mais da metade dos casos. Com paredes espessas, podem ser
  únicas ou múltiplas, de tamanho variável.
  Frequentemente, a lesão escavada é acompanhada de opacidades acinares, lesões satélites, evidenciadas pela radiografia em mais da metade
  dos casos. Esse aspecto, consequente à disseminação broncogênica, que
  compromete mais comumente o lobo médio, a língula e as bases pulmonares (ver Figuras 15 e 16), é sugestivo de tuberculose, podendo ser
  excepcionalmente observado em outras doenças.
  
  175
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Figura 15 – Tuberculose pós-primária com disseminação broncogênica difusa – RX
  
  Fonte: Chibante; Hijar (2007).
  
  Figura 16 – Exemplos de opacidades centrolobulares com imagens de “árvore em
  brotamento”, traduzindo a ocupação das vias aéreas distais – disseminação broncogênica – TC
  
  Fonte: Chibante; Hijar (2007).
  
  Apresentações radiológicas atípicas
  As apresentações radiológicas consideradas atípicas, representadas por
  formas pseudotumorais e por alterações que envolvem os outros segmentos pulmonares, podem estar associadas a comorbidades, como
  diabetes melito e Aids.
  Figura 17 – TB de reativação no adulto
  
  Forma pseudotumoral
  Fonte: Fundação Nacional de Saúde (2002).
  
  176
  
  Diagnóstico
  
  Figura 18 – TB de reativação no adulto
  
  Forma pneumônica
  Fonte: Fundação Nacional de Saúde (2002).
  
  Nestas situações, assim como nas formas miliares, a Tomografia Computadorizada do Tórax de Alta Resolução (TCAR) pode demonstrar
  alterações não visualizadas na radiografia. Nas formas miliares, permite
  caracterizar com mais precisão o infiltrado micronodular, demonstrando sua distribuição disseminada. Permite ainda o estudo concomitante do mediastino, que pode demonstrar linfonodomegalias, às vezes
  de densidade heterogênea, sendo extremamente útil no diagnóstico
  diferencial das pneumopatias associadas à Aids (Figuras 19 e 20).
  Figuras 19 e 20 – Tuberculose miliar
  
  RX
  
  TC (pequenos nódulos de distribuição aleatória)
  
  Fonte: Chibante; Hijar (2007).
  
  Fonte: Chibante; Hijar (2007).
  
  177
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Nas formas pseudotumorais, a TCAR é ainda mais útil, podendo
  demonstrar alterações que indicam a natureza benigna da lesão, tais
  como: cavitação, bronquiectasias e disseminação broncogênica caracterizada pela presença de nódulos acinares não visualizados na radiografia (Figura 16). Por fim, a TCAR é também utilizada no diagnóstico
  diferencial do nódulo pulmonar solitário, sendo o tuberculoma uma
  das principais causas no nosso meio.
  Figura 21 – Tuberculoma – RX e TC
  
  Fonte: Chibante; Hijar (2007).
  
  A demonstração de lesões satélites, de calcificação central ou laminar,
  ou o estudo dinâmico demonstrando captação abaixo de 15 unidades
  Hounsfield após administração do meio de contraste, são sugestivos de
  tuberculose (Figuras 22 a 26).
  
  178
  
  Diagnóstico
  
  Figuras 22, 23, 24, 25 e 26 – Sequelas de TB pós-primária
  
  Lesão escavada residual e focos de calcificação
  Fonte: Chibante; Hijar (2007).
  
  Opacidades lineares grosseiras, focos de calcificação de permeio e enfisema paracicatricial adjacente
  Fonte: Chibante; Hijar (2007).
  
  Bronquiectasias
  Fonte: Chibante; Hijar (2007).
  
  179
  
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  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Bronquiectasias
  
  Enfisema paracicatricial vicariante
  
  Fonte: Chibante; Hijar (2007).
  
  Fonte: Chibante; Hijar (2007).
  
  Prova tuberculínica
  A prova tuberculínica (PT) é um dos exames complementares utilizados no diagnóstico da tuberculose, principalmente em crianças, e da
  infecção latente pelo M. tuberculosis. Se reatora, indica infecção por uma
  micobactéria. Em áreas onde a vacinação BCG é feita rotineiramente,
  sua interpretação pode ser prejudicada. Seu valor é maior em pessoas
  não vacinadas com BCG ou naquelas vacinadas há pelo menos dois
  anos, já que a memória linfócitária diminui com o tempo. São indicações importantes nos casos de investigação de infecção latente em
  adultos e crianças e de TB doença em crianças.
  A tuberculina não deve ser exposta
  à luz solar direta.
  
  180
  
  No Brasil, a tuberculina utilizada (PPD-Rt23) é aplicada segundo técnica
  e material preconizados pela Organização Mundial da Saúde, por via
  intradérmica, no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo,
  na dose de 0,1 ml equivalente a 2UT (unidade tuberculínica). Deve ser
  utilizada até a data indicada no rótulo, desde que o frasco seja conservado em temperatura entre 2-8ºC. Depois de aberto o frasco, utilizar
  em até 30 dias.
  
  Diagnóstico
  
  Aplicação do teste
  Material necessário
  kk
  
  Tuberculina (PPD).
  
  kk
  
  Seringa descartável de 1 ml com graduação em décimos de
  mililitros e agulha descartável com bisel curto acoplada à seringa
  para injeção intradérmica.
  
  kk
  
  Régua milimetrada transparente de 10 cm, para leitura da prova.
  
  Processo de execução
  kk
  
  Orientar o indivíduo.
  
  kk
  
  Segurar o antebraço esquerdo do indivíduo com uma das mãos por
  baixo e distender a pele da região do antebraço com o polegar e o
  indicador. Introduzir a agulha com o bisel para cima, na camada
  superficial da pele, até o seu desaparecimento. Injetar 0,1 ml de
  tuberculina (Figura 26).
  
  Foto: Lia L. Menezes (2007).
  
  Foto 2 – Aplicação do teste – formação de pápula de inoculação
  
  A injeção do líquido faz aparecer uma pequena área de limites precisos,
  pálida e de aspecto pontilhado, como casca de laranja.
  
  Medidas de proteção para o profissional de saúde
  kk
  
  Lavar as mãos com água e sabão, secá-las com papel toalha antes e
  após o atendimento de cada indivíduo.
  
  kk
  
  Desprezar o material utilizado em recipiente apropriado, sem
  preocupação de proteger as agulhas, para evitar acidentes (picadas
  com agulhas nas mãos).
  
  181
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  kk
  
  Usar óculos, pela possibilidade de o produto “espirrar” quando da
  pressão exercida na injeção intradérmica (fato que ocorre quando
  o bisel da agulha não é introduzido totalmente na pele), atingindo
  os olhos.
  
  kk
  
  Ocorrendo acidente ocular, usar colírio com corticoide
  (Dexametasona, por exemplo). Instilar uma gota no olho
  acometido, 4 (quatro) vezes ao dia, por 3 (três) dias ou até a
  regressão total do processo inflamatório.
  
  Leitura do teste
  A leitura da prova tuberculínica deverá ser realizada no período de 48 a
  72 horas (que pode ser estendido para 96 horas, caso o paciente falte).
  Após a aplicação:
  kk
  
  palpar cuidadosamente o local da aplicação, buscando identificar a
  presença de endurecimento;
  
  kk
  
  na constatação de endurecimento, identificar seus limites e fazer a
  medida do diâmetro transverso em milímetros. A área a ser medida
  é a do endurecimento, e não a do eritema circundante.
  
  Interpretação
  O resultado da PT deve ser registrado em milímetros. A classificação PT
  em não reatora, reatora fraca e reatora forte não é mais recomendada,
  pois a interpretação do teste e seus valores de corte podem variar de
  acordo com a população e o risco de adoecimento. A interpretação e
  a conduta diante do resultado da PT dependem da probabilidade de
  infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB) – critério epidemiológico;
  risco de adoecimento por TB e idade.
  Quando há elementos clínicos radiológicos sugestivos de tuberculose-doença, deve-se considerar como indicativo de infecção por M. tuberculosis a prova tuberculínica:
  kk
  
  superior a 5 mm, em crianças não vacinadas com BCG ou
  vacinadas há mais de 2 anos; e
  
  kk
  
  superior a 10 mm, em crianças vacinadas com BCG há menos
  de 2 anos.
  
  Reações falsas positivas podem ocorrer em indivíduos infectados por
  outras micobactérias ou vacinados pelo BCG. Quase todas as crianças
  que são submetidas à prova tuberculínica dentro de 2 a 3 meses após a
  
  182
  
  Diagnóstico
  
  vacinação com BCG apresentarão uma induração de 10 mm ou mais,
  mas essa reação diminui com o passar do tempo. Após a idade de 2
  anos, praticamente todos os lactentes vacinados terão um resultado
  inferior a 10 mm. Entretanto, entre as crianças que foram vacinadas na
  idade escolar ou na adolescência, 15 a 25% poderão ser reatoras até 20
  anos mais tarde, pois a reação desvanece mais lentamente.
  Reações falsas negativas (indivíduo com ILTB e PT negativa) podem
  ocorrer nas seguintes circunstâncias:
  
  Técnicas
  kk
  
  Tuberculina mal conservada, exposta à luz.
  
  kk
  
  Contaminação com fungos, diluição errada, manutenção em
  frascos inadequados, desnaturação.
  
  kk
  
  Injeção profunda ou quantidade insuficiente; uso de seringas e
  agulhas inadequadas.
  
  kk
  
  Administração tardia em relação à aspiração na seringa.
  
  kk
  
  Leitor inexperiente ou com vício de leitura.
  
  Biológicas
  kk
  
  Tuberculose grave ou disseminada.
  
  kk
  
  Outras doenças infecciosas agudas virais, bacterianas ou fúngicas.
  
  kk
  
  Imunodepressão avançada (Aids, uso de corticosteroides, outros
  imunossupressores e quimioterápicos).
  
  kk
  
  Vacinação com vírus vivos.
  
  kk
  
  Neoplasias, especialmente as de cabeça e pescoço, e as doenças
  linfoproliferativas.
  
  kk
  
  Desnutrição, diabetes melito, insuficiência renal e outras condições
  metabólicas.
  
  kk
  
  Gravidez.
  
  kk
  
  Crianças com menos de 3 meses de vida.
  
  kk
  
  Idosos (> 65 anos).
  
  kk
  
  Luz ultravioleta.
  
  kk
  
  Febre durante o período da feitura da PT e nas horas que
  a sucedem.
  
  183
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  kk
  
  Linfogranulomatose benigna ou maligna.
  
  kk
  
  Desidratação acentuada.
  
  Considerações sobre a prova tuberculínica
  1. Indivíduos com PT documentada e resultado igual ou superior a 10 mm
  não devem ser retestados.
  2. Todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos à
  prova tuberculínica; naqueles em que há melhora clínica pelo uso de
  antirretrovirais, deve ser repetida após 1 ano.
  
  Efeito booster
  Com o passar do tempo, um indivíduo infectado por M. tuberculosis
  poderá apresentar um resultado não reator à prova tuberculínica, como
  consequência de perda da capacidade dos linfócitos T de memória. Essa
  prova tuberculínica poderá atuar como estímulo para a imunidade
  celular, e uma segunda prova, realizada após sete a dez dias, poderá
  ser positiva pela recuperação da referida imunidade, e não por uma
  conversão recente. É o efeito ou fenômeno booster, análogo à reação
  sorológica anamnéstica. Esse efeito é máximo, se o intervalo entre o
  primeiro e o segundo teste for de uma a cinco semanas, e muito menos
  frequente se o intervalo for de somente 48 horas ou maior que 60 dias,
  embora possa ser detectado após um ou mais anos da primeira prova
  negativa. Este fenômeno ocorre mais frequentemente em idosos e em
  populações vacinadas com BCG.
  É necessário chamar a atenção para o fato de que a prova tuberculínica não sensibiliza os indivíduos não infectados, por mais vezes que
  se repita.
  
  Interpretação da prova tuberculínica em duas etapas
  Na prática clínica, é importante que se conheçam as diferenças entre o
  efeito booster e a conversão recente ou viragem, para que sejam evitados, no primeiro caso, um diagnóstico equivocado de ILTB recente e a
  consequente introdução do tratamento profilático, procedimento desnecessário e com risco de reações adversas, como a hepatite induzida
  pela isoniazida.
  A PT em duas etapas somente é realizada naqueles indivíduos com a
  PT1 < 10 mm e considerados negativos. Há diferenças, entre os vários
  
  184
  
  Diagnóstico
  
  autores, quanto aos critérios utilizados para a definição de booster,
  levando-se em conta a diferença entre a segunda PT (PT2) em relação
  à primeira (PT1), que podem considerar:
  1. PT2 ≥ 10 mm, independentemente do incremento obtido em
  relação à PT1;
  2. PT2 ≥ 10 mm com um incremento de, pelo menos, 6 mm em relação
  à PT1. Este é o critério utilizado no Brasil e na maioria dos países;
  3. PT2 ≥ 10 mm com um incremento de, pelo menos, 10 mm sobre o
  resultado da PT1.
  Assim, diante de um resultado PT2 reator (efeito booster detectando
  falsos negativos), atribui-se essa positividade a ILTB ou infecção por
  Mycobacterium Não Tuberculoso (MNT) prévias ou à vacinação com
  BCG. Diante de um resultado PT2 não reator (verdadeiros negativos),
  o seguimento desse indivíduo em longo prazo – muitas vezes anualmente – poderá, eventualmente, detectar uma viragem tuberculínica,
  situação em que está indicado o tratamento da ILTB.
  
  Assim, pelo grande número
  de interferências possíveis na
  leitura da prova tuberculínica
  padronizada, devem prevalecer,
  para o diagnóstico da doença, os
  dados clínicos, epidemiológicos,
  bacteriológicos e radiológicos.
  
  Graças à vacinação em massa com BCG, a prova tuberculínica tem
  sensibilidade e especificidade limitadas. Por isso, há investigações
  que buscam identificar um novo método que possa substituir a prova
  tuberculínica. O conhecimento do papel do linfócito T e do interferon
  gama (IFN-γ) na patogenia da tuberculose levou ao desenvolvimento de
  testes in vitro apurados para detectar a infecção tuberculosa, o ELISPOT.
  Como ele se baseia no uso de antígenos do BK não presentes no BCG,
  nem na maior parte das outras micobactérias, não é afetado pela
  vacinação BCG, o que o torna mais acurado que o PPD. Outros métodos
  para a detecção da infecção tuberculosa que vêm sendo desenvolvidos
  baseiam-se no fato de que células T sensibilizadas por antígenos
  tuberculosos produzirão IFN-γ, quando forem novamente expostas
  aos antígenos. Os kits de IFN-γ usados atualmente utilizam antígenos
  específicos do BK, tais como o ESAT6 e o CFP10- TB77, mais específicos
  que o PPD, já que esses antígenos não existem no BCG e na maior
  parte das demais micobactérias. Entretanto, no momento não há ainda
  segurança para sua aplicabilidade na rotina como substituto do PPD.
  
  Histopatológico
  É um método empregado, principalmente, na investigação das formas
  extrapulmonares. A lesão é detectada após biopsia e apresenta-se como
  um granuloma, geralmente com necrose de caseificação e infiltrado histiocitário de células multinucleadas. Como esta apresentação ocorre em
  
  185
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  outras doenças, o achado de Baar na lesão é fundamental para auxiliar
  o diagnóstico de tuberculose.
  
  Análise dos achados para o
  diagnóstico clínico
  Diagnóstico da tuberculose em
  crianças e adolescentes
  O grupo prioritário para a busca de casos é o dos contatos de adultos
  bacilíferos. O diagnóstico de um caso de TB em criança ou adolescente
  muito provavelmente indica a existência de outro(s) caso(s) em seu
  grupo de convivência.
  
  Tuberculose pulmonar
  A história de contato com adulto
  com TB, bacilífero ou não, deve ser
  muito valorizada, principalmente
  nas crianças até a idade escolar.
  
  As manifestações clínicas podem ser variadas e, em algumas crianças,
  assintomática. O dado que chama atenção na maioria dos casos é a febre,
  habitualmente moderada, persistente por mais de 15 dias e frequentemente vespertina. São comuns irritabilidade, tosse, anorexia, perda de
  peso. A hemoptise é rara. Muitas vezes, a suspeita de tuberculose é feita
  em casos de pneumonia de evolução lenta, que não vêm apresentando
  melhora clínica com o uso de antimicrobianos para germes comuns.
  Os achados radiográficos mais sugestivos da tuberculose pulmonar
  em crianças são: adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (linfonodos mediastínicos aumentados de volume); pneumonias com qualquer
  aspecto radiológico, de evolução lenta, às vezes associadas a adenomegalias mediastínicas, ou que escavam durante a evolução; infiltrado
  micronodular difuso (padrão miliar). O diagnóstico diferencial da
  tuberculose em crianças deve ser feito com o de pneumonia de evolução lenta, nos casos nos quais a criança vem sendo tratada de forma
  adequada para germes comuns sem apresentar melhora por cerca de
  duas semanas. Em adolescentes, na maioria das vezes, os achados são
  semelhantes aos dos adultos (infiltrados pulmonares nos terços superiores, escavações e disseminação broncogênica), mas podem, também,
  ser visualizadas imagens comuns da primoinfecção.
  
  Imagens radiográficas sugestivas de tuberculose na criança e
  no adolescente:
  • Complexo de Gohn – infiltrado parenquimatoso + adenomegalia hilar,
  imagem bipolar em PA e perfil.
  186
  
  Diagnóstico
  
  • Atelectasia – consequente à linfonodomegalia, determinando
  compressão brônquica.
  • Hiperinsuflação obstrutiva (enfisema obstrutivo) consequente à
  compressão brônquica parcial por adenomegalia.
  • Síndrome do lobo médio – imagem triangular com base no hilo e vértice
  na periferia do pulmão. Resulta da compressão de brônquio segmentar por
  linfonodomegalia.
  • Broncopneumonia tuberculosa – infiltrado múltiplo do lobo médio.
  • Tuberculose miliar.
  • Velamento de seio costofrênico – derrame pleural geralmente é visto
  em crianças maiores de 5 anos. Infiltrados no terço superior com ou sem
  cavitações.
  
  A prova tuberculínica pode ser interpretada como sugestiva de infecção
  pelo M. tuberculosis quando superior a 5 mm em crianças não vacinadas
  com BCG, ou vacinadas há mais de dois anos; ou superior a 10 mm em
  crianças vacinadas com BCG há menos de dois anos.
  A confirmação bacteriológica não é essencial para o diagnóstico da
  tuberculose pulmonar na infância, pois a fisiopatogenia da doença nessa
  faixa etária é diferente daquela dos adultos. Crianças têm lesões paucibacilares, resultando em baciloscopias negativas. Além disso, aquelas
  muito pequenas não são capazes de expectorar. Nessas situações, o
  diagnóstico deve ser baseado nos achados clínicos, radiológicos, epidemiológicos e imunológicos contidos no quadro de pontuação (escore
  diagnóstico – Quadro 4)
  Quadro 4 – Diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças e em adolescentes negativos à baciloscopia
  Quadro clínico – radiológico
  
  Contato com
  adulto tuberculoso
  
  Prova tuberculínica*
  
  Estado nutricional
  
  Febre ou sintomas
  como: tosse, adinamia,
  expectoração,
  emagrecimento,
  sudorese > 2 semanas
  
  Adenomegalia hilar ou padrão
  miliar
  
  Próximo, nos últimos
  2 anos
  
  Desnutrição grave
  
  • Condensação ou infiltrado (com
  ou sem escavação) inalterado >
  2 semanas
  
  Adicionar 10 pts
  
  • Maior ou igual a 5 mm
  em não vacinados
  com BCG; vacinados
  há mais de 2 anos,
  imunossuprimidos ou
  maior ou igual a 10 mm
  em vacinados há menos
  de 2 anos
  
  Adicionar 15 pts
  
  • Condensação ou infiltrado (com
  ou sem escavação) > 2 semanas,
  evoluindo com piora ou sem
  melhora com antibióticos para
  germes comuns
  
  Adicionar 5 pts
  
  Adicionar 15 pts
  
  Adicionar 15 pts
  
  187
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Quadro 4 – Diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças e em adolescentes negativos à baciloscopia (cont.)
  Quadro clínico – radiológico
  
  Contato com
  adulto tuberculoso
  
  Prova tuberculínica*
  
  Estado nutricional
  
  Assintomático ou com
  sintomas < 2 semanas
  
  Condensação ou infiltrado de
  qualquer tipo < 2 semanas
  
  Ocasional ou
  negativo
  
  0 a 4 mm
  
  Peso igual ou acima
  do percentil 10
  
  Adicionar 0 pts
  
  Adicionar 5 pts
  
  Adicionar 0 pts
  
  Infecção respiratória
  com melhora após uso
  de antibióticos para
  germes comuns ou sem
  antibióticos
  
  Radiografia normal
  
  Adicionar 0 pts
  
  Adicionar 0 pts
  
  Adicionar 0 pts
  
  Adicionar 0 pts
  Interpretação: Maior ou igual a 40 pontos - Diagnóstico muito provável
  30 a 35 pontos - Diagnóstico possível
  Igual ou inferior a 25 pontos - Diagnóstico pouco provável
  pts – pontos
  *
  
  Esta interpretação não se aplica a revacinados em BCG.
  
  Fonte: Brasil (2011).
  
  Quando a pontuação final for igual ou superior a 40, justifica-se o início do tratamento do paciente. Do mesmo modo, quando a pontuação
  for igual ou superior a 30, a critério clínico, também pode ser instituído o tratamento. Quando a pontuação for igual ou inferior a 25,
  o diagnóstico de tuberculose é pouco provável, mas estão indicados
  a continuação da investigação e o diagnóstico diferencial com outras
  pneumopatias.
  Em crianças menores que 5 anos que estejam internadas para investigação de tuberculose, pode-se tentar realizar a cultura para M. tuberculosis
  no lavado gástrico ou brônquico ou broncoscopia. O exame de escarro
  para realização de baciloscopia e cultura, em geral, só é possível a partir
  dos 5 ou 6 anos. Em locais onde isso seja possível, pode-se utilizar o
  exame de escarro induzido.
  Dependendo do quadro clínico-radiológico apresentado pela criança,
  podem ser necessários outros métodos diagnósticos, como broncoscopia,
  punções e até mesmo biopsia pulmonar por toracotomia. Nessas condições,
  além de exame bacteriológico do material da biopsia, deve-se proceder a
  exame cito ou histopatológico, para aumentar a chance de positividade.
  
  Tuberculose extrapulmonar
  Algumas localizações extrapulmonares da tuberculose são mais frequentes na infância: ganglionar, ossos e meninges.
  188
  
  Diagnóstico
  
  A tuberculose pleural não é comum na infância, mas pode ocorrer na
  adolescência. Como essa apresentação é semelhante à do adulto, será
  comentada adiante.
  A tuberculose ganglionar periférica acomete com frequência as cadeias
  cervicais e geralmente é unilateral, com adenomegalias de evolução
  lenta, superior a três semanas. Os linfonodos têm consistência endurecida e podem fistulizar (escrófula ou escrofuloderma). Deve-se suspeitar de tuberculose em casos de linfadenomegalia que não respondem
  ao uso de antibióticos para germes comuns, estando indicados a biopsia
  do linfonodo ou a punção dos linfonodos com flutuação e o exame
  bacteriológico do material.
  A meningoencefalite tuberculosa costuma cursar com fase prodrômica
  de 1 a 8 semanas, quase sempre com febre, irritabilidade, paralisia de
  pares cranianos, e pode evoluir com sinais clínicos de hipertensão intracraniana, como vômitos, letargia e rigidez de nuca. O liquor é claro,
  com glicose baixa e predomínio de mononucleares. A prova tuberculínica pode ser não reatora. Para o diagnóstico diferencial com outras
  meningites linfomonocitárias, consultar o boxe a seguir.
  
  Neste capítulo, no item
  “Tuberculose do adulto –
  tuberculose do sistema nervoso
  central”, você encontra
  informações complementares
  sobre a meningoencefalite
  tuberculosa.
  
  Estágios e critérios diagnósticos da meningoencefalite
  tuberculosa na criança e no adolescente
  • Estágio prodrômico maior ou igual a sete dias.
  • Exame de fundo de olho com atrofia óptica.
  • Exame neurológico: presença de déficit focal e/ou movimentos anormais
  (convulsão).
  • Liquor: claro; glicose baixa = 2/3 do valor da glicemia; proteínas elevadas
  em relação aos valores normais da faixa etária; leucócitos < ou = 50%.
  • O escore neurológico adiante pode ser utilizado para o diagnóstico de
  meningoencefalite tuberculosa, de acordo com os critérios que se seguem:
  Critério A – sintomas clínicos e sinais: febre persistente, cefaleia, vômitos,
  rigidez da nuca, alterações sensoriais, déficits focais, letargia, estupor.
  Critério B – achados microbiológicos (bacterioscopia e cultura):
  B1 – presença de bacilos álcool-ácido resistentes no LCR, após coloração
  pelo método de Ziehl-Nielsen.
  B2 – ausência de bactérias gram-positivas, gram-negativas e de fungos no
  LCR.
  B3 – ausência de células malignas no LCR.
  
  189
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Critério C – níveis de cloreto no LCR < 110 mm/ml.
  Critério D – alterações laboratoriais no LCR: celularidade > 10 leucócitos
  mm3 com predominância de mononucleares; proteína > 60 mg/dl e glicose
  < 40 mg/dl.
  Critério E – evidência de tuberculose extraneural, com comprovação
  bacteriológica, radiológica ou histopatológica. Anormalidades radiológicas
  (tomografia computadorizada ou ressonância magnética compatíveis com
  tuberculose no SNC).
  Obs.: para a população pediátrica, o critério E inclui confirmação de
  contato íntimo com portador adulto de tuberculose (caso-índice) ou prova
  tuberculínica com enduração de 10 mm (ou com enduração > ou = 5 mm
  associada a contato com caso-índice).
  Escores:
  Grupo 1: É meningite tuberculosa: A+B1+ B2 +B3.
  Grupo2: Meningite tuberculosa é altamente provável: A+B2+B3+C+D+E.
  Grupo 3: Meningite tuberculosa é provável: A+B2 +B3 +C+D ou E.
  Grupo 4: Meningite tuberculosa é possível: A + B2+ B3+ C ou D ou E.
  
  Tuberculose osteoarticular
  A coluna vertebral é o local mais frequentemente comprometido na
  forma osteoarticular, constituindo-se no Mal de Pott. Cursa com dor
  no segmento atingido e posição antálgica nas lesões cervicais e torácicas, paraplegias e gibosidade. A radiografia de coluna pode mostrar
  diminuição dos espaços intervertebrais e destruição óssea, que levam à
  formação de vértebras “em cunha” e abscessos paravertebrais. Outras
  localizações ósseas podem ocorrer em menor frequência.
  A tuberculose do aparelho digestivo (peritonite e intestinal), pericardite, geniturinária e cutânea são mais raras. A identificação bacteriológica é quase sempre difícil de ser obtida, e o diagnóstico se baseia em
  dados clínico-radiológicos e no exame dos líquidos serosos (citológico,
  bacteriológico e bioquímico) ou por biopsia (anatomopatológica).
  
  Tuberculose congênita
  É a forma de TB do recém-nascido, cuja transmissão ocorreu na gravidez ou durante o parto.
  O parto prematuro ocorre em cerca de 50% dos casos. O recém-nascido
  apresenta-se com quadro de infecção congênita ou sepse bacteriana
  190
  
  Diagnóstico
  
  tardia: febre, letargia ou irritabilidade, dificuldade respiratória, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, distensão abdominal, otorreia, lesões
  dermatológicas, anorexia, vômitos, diarreia com sangue, icterícia,
  convulsões, cianose, apneia, ascite, pouco ganho de peso, anemia, plaquetopenia. A letalidade é superior a 50%, mesmo com o tratamento
  adequado. Justifica-se o exame da placenta (histopatologia e cultura
  para M. tuberculosis) nos casos em que a mãe está com TB em atividade
  no momento do parto. No recém-nascido, evidencia-se o padrão miliar
  à radiografia do tórax em metade dos casos; a ultrassonografia abdominal pode mostrar pequenos focos no fígado e baço, macronódulos
  e dilatação do trato biliar ou grandes áreas de coalescência de focos
  miliares. Podem ser necessárias biopsias de fígado ou de medula óssea.
  
  Diagnóstico da tuberculose no adulto
  Tuberculose pulmonar
  As manifestações são variadas, podendo ir de sintomas leves e pouco
  expressivos de um processo infeccioso até episódios de hemoptise. Na
  maioria das vezes, o doente apresenta tosse produtiva, de evolução
  arrastada, febre baixa e predominantemente vespertina, adinamia e
  anorexia. A presença de tosse produtiva por quatro semanas ou mais
  caracteriza o sintomático respiratório. Esse indivíduo deve ser sempre
  examinado buscando-se o diagnóstico de tuberculose.
  Sempre que houver tosse e expectoração, a investigação deve-se iniciar
  pela baciloscopia de escarro. Na maioria das vezes, naquelas pessoas
  com sinais/sintomas compatíveis com tuberculose, que nunca foram
  tratadas e que não têm história de contato com doentes com formas
  resistentes, o exame direto positivo para Baar é suficiente para selar o
  diagnóstico e iniciar o tratamento.
  No entanto, deve-se sempre ter em mente a possibilidade de o agente
  etiológico não ser o M. tuberculosis, e, sim, outra micobactéria. Se o
  doente não evoluir favoravelmente com o uso correto da quimioterapia, essa é uma possibilidade a ser considerada. Outra possibilidade é
  que o agente etiológico seja o BK, porém resistente a um ou mais dos
  quimioterápicos empregados.
  Na presença de sintomas sugestivos da doença, mas com baciloscopia negativa, há indicação de cultura para M. tuberculosis no escarro
  e exame radiológico do tórax. Embora a radiologia seja um método
  rotineiramente empregado no diagnóstico da tuberculose, como dito
  anteriormente, ela não dá a certeza diagnóstica, pois não existe ima-
  
  O item “Exames bacteriológicos”,
  já apresentado, comenta sobre
  a indicação da cultura para
  confirmação de tuberculose
  pulmonar. Faça uma releitura,
  se necessário.
  
  191
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  gem patognomônica da doença. “Tuberculose pulmonar pode causar
  desde nenhuma a qualquer imagem na radiografia”.
  Quando houver suspeita clínica e radiológica de tuberculose pulmonar
  e o indivíduo não conseguir fornecer escarro para exame bacteriológico, pode-se lançar mão do escarro induzido ou da broncoscopia. O
  rendimento de ambos os métodos é equivalente, tornando desnecessária a realização da broncoscopia na maior parte dos casos. Outro exame
  útil, particularmente nessa situação, é a TCAR, que pode evidenciar
  características muito sugestivas. Outros métodos complementares de
  diagnóstico podem ser necessários, incluindo-se a prova tuberculínica.
  
  Para refletir
  O quadro clínico de TB pulmonar é bem definido, e os exames para seu
  diagnóstico são relativamente simples. Por que ainda tanto casos têm
  diagnóstico tardio, com lesões avançadas, e outros são diagnosticados
  no momento do óbito?
  
  Tuberculose extrapulmonar
  Como visto no item “Etiopatogenia e imunidade”?, a partir da lesão
  pulmonar inicial, o M. tuberculosis pode invadir as correntes sanguínea e
  linfática e se disseminar por todo o organismo. Dessa forma, pode haver
  doença tuberculosa em praticamente todas as regiões do corpo. Graças
  ao comprometimento do sistema imune pelo HIV, as formas extrapulmonares da tuberculose podem ser observadas em pouco mais de 50%
  dos pacientes com a associação tuberculose-Aids. O risco aumenta com
  o avanço do grau de imunossupressão.
  Essa disseminação pode acontecer em dois momentos distintos: durante
  a primoinfecção, quando a imunidade específica ainda não está desenvolvida, e após a primoinfecção, a qualquer tempo, se houver uma
  queda na capacidade do hospedeiro em manter o bacilo nos seus sítios
  de implantação primária.
  No primeiro caso, a carga bacilar geralmente é pequena, e o organismo,
  após a sensibilização do sistema de imunidade celular, é capaz de conter
  os bacilos no local da implantação indefinidamente. Entretanto, se o
  desenvolvimento da imunidade celular não acontecer, ou se houver
  desequilíbrio entre a imunidade e o bacilo, no local da implantação ou
  sistematicamente, estará criada a condição básica para o adoecimento.
  
  192
  
  Diagnóstico
  
  Habitualmente, as formas extrapulmonares da tuberculose costumam
  ser paucibacilares, e a coleta de material das lesões pode exigir recursos
  cirúrgicos, o que cria obstáculos para o diagnóstico. Assim, frequentemente o exame direto do material da lesão não possibilita o diagnóstico,
  fazendo com que a cultura e os exames histopatológico e radiográfico
  tenham papel de destaque. O aspecto histopatológico clássico é o granuloma, que, na tuberculose, tem a característica da necrose de caseificação. Nos indivíduos infectados pelo HIV, pode não haver a formação
  do granuloma em função do comprometimento imunológico.
  
  Principais localizações da tuberculose extrapulmonar
  Os principais locais de implantação extrapulmonar são aqueles com
  maior suprimento sanguíneo e, portanto, de oxigênio. Incluem-se aqui
  a córtex renal, o córtex cerebral, as extremidades de crescimento dos
  ossos longos, vértebras e adrenais. Outras duas localizações importantes pela frequência com que se apresentam acometidas pela tuberculose
  são a pleura, alcançada por contiguidade a partir dos focos primários
  pulmonares, e o sistema linfático, caminho natural do bacilo após sua
  entrada no alvéolo pulmonar.
  
  Características gerais
  A maioria das formas de tuberculose acontece em órgãos sem condições
  favoráveis para o crescimento bacilar. Por isso, a tuberculose extrapulmonar será quase sempre paucibacilar, de instalação insidiosa e de
  evolução mais lenta. O tempo de latência entre a infecção e as manifestações clínicas da doença geralmente é muito longo, podendo chegar,
  no caso da tuberculose renal, a mais de 20 anos. A sintomatologia específica dependerá do órgão ou sistema acometido e é determinada por
  fenômenos inflamatórios ou obstrutivos. Os sintomas constitucionais
  são bem menos frequentes do que na tuberculose pulmonar, exceto nas
  formas disseminadas da doença.
  Apenas em algumas poucas formas há concomitância com a tuberculose pulmonar ativa, e muito raramente se consegue observar evidência da passagem do bacilo pelo pulmão.
  Como as populações bacilares são pequenas, a baciloscopia dos espécimes
  geralmente é negativa, sendo obrigatória, quando possível, a semeadura
  em meios de cultura, na tentativa de isolamento. Entretanto, o acesso
  às secreções e aos fluidos corpóreos nem sempre é possível, razão pela
  qual podem ser necessárias técnicas invasivas para obtenção de material,
  que deve ser submetido a estudo bacteriológico e anatomopatológico.
  193
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  A histopatologia revela o aspecto clássico do granuloma, que, na tuberculose, tem como característica a necrose de caseificação, com ou sem
  a presença do bacilo. Nos pacientes imunodeprimidos, pode não haver
  granuloma.
  O estudo da imagem na tuberculose traz informações importantes para
  o estabelecimento do diagnóstico, embora em nenhuma de suas formas
  haja padrões específicos. A radiografia do tórax é obrigatória na suspeita
  de tuberculose extrapulmonar, para evidenciação de lesões pregressas
  ou de tuberculose pulmonar ativa concomitantemente.
  Nos pacientes imunocompetentes, a prova tuberculínica quase sempre
  é reatora. Os outros métodos de diagnóstico também podem ser utilizados, como os considerados anteriormente.
  
  Tuberculose pleural
  A tuberculose pleural é a forma
  da doença mais comum em
  nosso meio.
  
  Embora se deva à contiguidade com o processo parenquimatoso, alguns
  autores defendem a possibilidade de disseminação hematogênica como
  forma de o bacilo alcançar a pleura, em função da apresentação bilateral
  do derrame, observada em poucos casos. Pode acompanhar a tuberculose
  pulmonar ativa primária ou pós-primária. A clínica caracteriza-se por dor
  tipo pleurítica, de instalação súbita ou insidiosa, podendo acompanhar-se
  de tosse seca não muito importante. Os sintomas constitucionais podem
  estar presentes, particularmente febre, com características idênticas às
  da febre da tuberculose pulmonar. Com o aumento do líquido pleural,
  sobrevém dispneia de intensidade variável. A propedêutica é a mesma
  utilizada em qualquer derrame pleural.
  O diagnóstico diferencial deve levar em conta os processos neoplásicos,
  derrames parapneumônicos, micoses e colagenoses, estas últimas, particularmente, em mulheres jovens.
  O derrame, na maioria das vezes, é unilateral e de volume moderado
  ou grande. A prova tuberculínica pode ser não reatora, positivando-se
  com o tratamento.
  O líquido pleural é amarelo-citrino, podendo apresentar-se com aspecto
  sero-hemorrágico. Caracteristicamente é um exsudato, com pleocitose e predomínio de mononucleares. Células histiocitárias são raras.
  A positividade à baciloscopia é extremamente baixa, e a cultura para
  M. tuberculosis no líquido pleural é positiva apenas em cerca de 15% dos
  casos. Se existir empiema, as características serão de infecção pleural
  aguda, e a possibilidade de recuperação bacteriológica é maior.
  
  194
  
  Diagnóstico
  
  A biopsia da pleura mostra granuloma em aproximadamente 70%
  dos casos de derrame pleural por tuberculose. Embora indistinto da
  histopatologia de outras doenças granulomatosas, em função da alta
  prevalência da tuberculose em nosso meio, este quadro pode ser assumido como altamente sugestivo de tuberculose pleural, sobretudo se
  acompanhado das características descritas anteriormente.
  A doença é autolimitada, regredindo após seis a oito semanas. Entretanto, a alta possibilidade de adoecimento por tuberculose pulmonar
  nos primeiros anos após a tuberculose pleural não tratada (65%) exige
  que o paciente seja submetido ao esquema medicamentoso.
  Figuras 27, 28 e 29 – Tuberculose pleural
  
  RX
  Fonte: Chibante; Hijar (2007).
  
  RX
  Fonte: Chibante; Hijar (2007).
  
  195
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Lojas pleurais associadas a paquipleuris calcificado – TC
  Fonte: Chibante; Hijar (2007).
  
  Tuberculose ganglionar periférica
  A tuberculose ganglionar é a
  segunda forma mais comum
  da doença.
  
  A tuberculose do sistema linfático compromete sobretudo os linfonodos
  da cadeia cervical, mais comumente os anteriores, e com um leve predomínio à direita. A doença é mais comum em mulheres na proporção
  de 2 para 1.
  Os linfonodos têm crescimento lento e, no início, são indolores e móveis.
  Na evolução, aumentam de volume e tendem a coalescer, formando
  uma massa que se torna aderente aos planos superficial e profundo.
  Sem tratamento, a massa ganglionar fistuliza, drenando material seroso
  ou purulento por longos períodos denominda escrófula ou escrofuloderma. A sintomatologia constitucional está praticamente ausente.
  O material pode ser obtido por biopsia ou, preferencialmente, por
  punção aspirativa da massa ganglionar. Este último método, além do
  rendimento superponível ao da biopsia, é menos invasivo e passível de
  ser realizado em ambulatório. O encontro do bacilo é pouco frequente,
  exceto nos indivíduos imunodeprimidos, quando o granuloma pode
  não ser observado. O material obtido pode ser semeado para cultura,
  que tem rendimento superior ao da baciloscopia. No diagnóstico histopatológico pode ser observada a presença do granuloma, exceto em
  indivíduos imunodeprimidos.
  O diagnóstico diferencial deve ser feito com as doenças linfoproliferativas, particularmente linfomas, paracocicidiose, e sarcoidose.
  
  196
  
  Diagnóstico
  
  Figuras 30, 31 e 32 – Tuberculose linfonodal
  
  Alargamento hilar bilateral – RX
  Fonte: Chibante; Hijar (2007).
  
  TC
  Fonte: Chibante; Hijar (2007).
  
  197
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  RX de tórax em PA e perfil mostrando atelectasia do lobo médio (estenose brônquica decorrente de
  tuberculose linfonodal fistulizada)
  Fonte: Chibante; Hijar (2007).
  
  Tuberculose miliar
  Recebe este nome em razão do aspecto radiológico da disseminação dos
  bacilos nos pulmões. As lesões são pequenas, arredondadas, com aspecto
  pontilhado que lembra as sementes do miliet, uma espécie de gramínea.
  Ocorre por descarga importante de bacilos na circulação, sem possibilidade de contenção da doença pelo sistema imune. Acomete, sobretudo,
  pacientes com baixa imunidade, como crianças pequenas, principalmente
  as não vacinadas com BCG, idosos e portadores de imunodeficiências.
  A instalação da doença pode ser aguda ou insidiosa, dependendo do
  tamanho da carga bacilar e da imunidade residual do hospedeiro. A
  sintomatologia é inespecífica, geralmente com febre, adinamia e emagrecimento. Dependendo dos órgãos acometidos, poderá haver sintomatologia específica mais exuberante, como cefaleia e dor abdominal.
  No comprometimento pulmonar, dispneia progressiva e, menos frequentemente, tosse seca acompanham o quadro. O SNC está envolvido em 30% dos casos, quando o paciente apresentará os sintomas da
  meningoencefalite tuberculosa (descrita posteriormente).
  O exame físico é inespecífico. O paciente geralmente apresenta-se emagrecido, às vezes toxêmico, taquipneico, descorado e febril. A intensidade desses sinais é variável. Diminuição da expansibilidade pulmonar,
  sem ruídos adventícios, está presente no comprometimento pulmonar
  da doença. Hepatomegalia é achado frequente (35%), enquanto a linfadenomegalia periférica pode estar presente em até 30% dos pacientes.
  198
  
  Diagnóstico
  
  Neste caso, é importante a diferenciação com a sarcoidose em seu estádio 2 (infiltrado intersticial concomitante com adenomegalias) ou com
  doenças linfoproliferativas.
  O diagnóstico se faz pelo encontro de granulomas em material de biopsias. A biopsia hepática tem rendimento alto (70%), particularmente
  se orientada por laparoscopia. A biopsia transbrônquica pode revelar
  granuloma no interstício pulmonar, mas apenas a presença de necrose
  caseosa permite maior segurança diagnóstica.
  A recuperação do bacilo é difícil, mas pode ser obtida a partir de focos
  pulmonares e da cultura de macerados dos fragmentos de tecido obtidos por biopsia. Em formas avançadas da doença, o bacilo pode ser
  encontrado na urina ou no liquor. Nos pacientes com Aids, há bacilos
  livres na circulação, cujo isolamento é possível a partir de hemoculturas em meios adequados.
  
  Tuberculose do sistema nervoso central
  Esta forma – embora, de todas, a mais grave – corresponde, desde a
  introdução da moderna quimioterapia e da vacinação BCG, a uma
  pequena percentagem dos casos de tuberculose extrapulmonar. Um
  aumento considerável foi observado entre pacientes com imunodepressão avançada, particularmente entre os portadores de Aids.
  O comprometimento do sistema nervoso central pode apresentar-se de
  duas formas: meningoencefalite e tuberculoma intracraniano.
  Assim como nas outras formas de tuberculose, os sinais e sintomas da
  meningoencefalite se dão pelo processo inflamatório que se desenvolve
  em resposta à presença do M. tuberculosis. Se a carga bacilar for pequena,
  como ocorre na disseminação e no implante durante a primoinfecção,
  a resposta será pouco intensa, não causando, na maioria das vezes,
  nenhum sintoma. Se o hospedeiro for imunocompetente, o desenvolvimento da imunidade específica acabará por bloquear a multiplicação
  bacilar com a formação do granuloma, que pode conter bacilos viáveis,
  mas com tendência a permanecerem dormentes durante toda a vida do
  indivíduo. Esses focos podem localizar-se no córtex ou nas meninges.
  Se em algum momento, após a formação do tuberculoma, as defesas do
  hospedeiro comprometerem-se de maneira significativa, a população
  de bacilos, até então latentes, passará a se multiplicar, com desenvolvimento de doença.
  
  199
  
  C ontrole
  
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  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Por outro lado, se não se desenvolver a imunidade de base celular, os
  bacilos se multiplicarão, iniciando o processo patológico da tuberculose,
  geralmente nas meninges, com posterior comprometimento cerebral.
  O processo inflamatório, nas duas circunstâncias, causa aumento da
  permeabilidade capilar, acúmulo de células no local da lesão, produção
  de exsudato, edema e fibrose. As consequências imediatas do processo
  são dano vascular com trombose e, consequentemente, infartos, obstrução à livre circulação do liquor, muitas vezes com hidrocefalia e hipertensão intracraniana, além de comprometimento do tecido nervoso.
  A sintomatologia dependerá do local e da intensidade da inflamação.
  A meningoencefalite tuberculosa geralmente tem início insidioso, quando
  a doença parece assumir característica aguda. Os sintomas gerais são
  febre, anorexia e adinamia. Os sintomas específicos são variáveis, sendo
  mais frequentes os relacionados ao comprometimento inflamatório das
  meninges, como cefaleia, alterações de comportamento, diminuição
  do nível de consciência e confusão mental. O processo inflamatório
  cerebral determina o aparecimento de convulsões, de vômitos, além de
  alterações visuais e de fala.
  O exame físico também mostra sinais variáveis, dependendo do estágio
  da doença e da região mais comprometida. Sinais de irritação meníngea, comprometimento de pares cranianos (principalmente os 4o, 2o,
  3o, 6o e 8o pares), além de evidências de alterações cerebelares, são
  os achados mais comuns. A pesquisa dos tubérculos coroides na retina
  é importante, por se tratar de sinal muito sugestivo de tuberculose e
  presente em até 80% dos casos de meningoencefalite por essa etiologia.
  Ainda na retina, o edema de papila sugere hipertensão intracraniana.
  O comprometimento progressivo e difuso do Sistema Nervoso Central
  (SNC) leva a hipertensão intracraniana, decorticação e descerebração.
  As causas e características
  da síndrome da meningite
  linfomonocitária são apresentadas
  no próximo item – “Diagnóstico
  diferencial da meningite
  linfomonocitária”.
  
  200
  
  As características do Líquido Cefalorraquidiano (LCR) na meningoencefalite são aquelas comuns na chamada meningite linfomonocitária:
  pleocitose, predomínio de linfomononucleares, embora possa haver
  neutrófilos em maior número no início da doença, proteína alta e glicose
  baixa. A bacterioscopia geralmente é negativa, e a cultura, embora mais
  sensível, permite o isolamento do bacilo em não mais do que 15% dos
  casos. Além disso, a demora para o resultado da cultura praticamente
  invalida a utilização do método para a decisão sobre o início da terapêutica. Técnicas de lise e centrifugação do material previamente à cultura
  permitem rendimento maior do método. A determinação da atividade
  da ADA, embora com acurácia muito menor do que para a tuberculose
  
  Diagnóstico
  
  pleural, é exame importante na diferenciação com as outras etiologias
  da meningoencefalite linfomonocitária. Outras técnicas, como os imunoensaios, para a pesquisa de antígenos do bacilo e de anticorpos, ainda
  mostram resultados pouco promissores nas séries estudadas.
  A tomografia computadorizada pode mostrar sinais de pequenos infartos, que são devidos a tromboses vasculares pelo processo inflamatório.
  O tuberculoma intracerebral se manifesta como estrutura que ocupa
  espaço. Os sinais e sintomas dependerão da localização da massa, que
  geralmente tem crescimento lento. O LCR será normal, se não houver
  comprometimento do espaço subaracnoide, podendo haver pequena
  elevação das proteínas. A tomografia mostra a massa, sua localização e
  relações, suas características morfológicas, mas é imprecisa para a diferenciação entre tuberculose e neoplasia.
  Figura 33 – Meningoencefalite tuberculosa
  
  Fonte: Chibante; Hijar (2007).
  
  Diagnóstico diferencial da meningite
  linfomonocitária
  É comum o liquor ser claro, com citometria global baixa, predominando
  células linfomononucleares. Em geral, a glicorraquia está normal, e a
  concentração de proteínas é normal ou levemente aumentada.
  
  201
  
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  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Síndrome da meningite
  linfomonocitária designa
  meningite de origem infecciosa,
  ou não, cuja causa não é aparente
  após pesquisa inicial de rotina.
  
  Características da síndrome da meningite linfomonocitária e
  suas causas
  1. Meningites virais – Os vírus são a maior causa da síndrome da
  meningite linfomonocitária.
  • Enterovírus – A gravidade da doença nos adultos é bastante variável,
  com início agudo ou gradual, frequentemente associado a faringite e
  outros sintomas respiratórios. Muitas vezes, tem caráter bifásico, podendo
  complicar com convulsões e coma. Os adultos têm curso mais prolongado
  de doença.
  • Nos casos de HIV agudo – HIV1 (vírus da Aids) – Uma minoria dos
  pacientes pode apresentar meningite linfomonocitária/encefalite,
  neuropatia periférica e polineuropatia ascendente (S. de Guillian Barré).
  Em geral, são autolimitadas.
  • Herpes-vírus – A maior parte se associa à infecção primária genital
  pelo HSV2 e, menos frequentemente, à recorrência do herpes genital.
  Caracteriza-se por rigidez de nuca, cefaleia e febre, e as complicações
  descritas são: retenção urinária, disestesias, parestesias, paraparesias e
  dificuldade de concentração. Todas as complicações regridem em 6 meses.
  As alterações bioquímicas são, sem dúvida, elementos que afastam o
  diagnóstico de meningite viral.
  2. Meningite por fungos – Nos imunodeprimidos, vários fungos podem
  causar meningoencefalite, porém o Cryptococcus neoformans é o mais
  frequente. De início insidioso, na maioria dos casos, os sinais e sintomas
  mais comuns são: cefaleia, febre, náusea, vômito, alteração no nível
  de consciência, alterações de comportamento e os sinais de irritação
  meníngea. No entanto, chamam atenção a intensidade da cefaleia (pela
  grande hipertensão intracraniana) e o frequente envolvimento da acuidade
  visual manifestado por embaçamento da visão, diplopia e fotofobia.
  As alterações do liquor em muito se assemelham às da tuberculose, mas
  a pesquisa direta de fungos (preparação com tinta da China) é capaz de
  demonstrar o agente etiológico em, aproximadamente, 60% dos casos,
  em um primeiro exame.
  3. Meningoencefalite tuberculosa – A meningoencefalite tuberculosa
  pode ocorrer em qualquer idade, mas é pouco comum nos menores de 6
  meses e rara antes dos 3 meses. A clínica depende da idade do paciente,
  da gravidade da infecção, da imunidade ou da hipersensibilidade do
  paciente, da duração da doença e do tratamento instalado. De evolução
  insidiosa, pode ter curso agudo ou com predomínio persistente de
  neutrófilos – meningite neutrofílica prolongada. Pela definição do British
  Medical Research Council (1948), a maior parte dos casos evolui em três
  estágios:
  • estágio I – fase prodrômica, sem sintomas definidos;
  
  202
  
  Diagnóstico
  
  • estágio II – sinais de irritação meníngea, com discreta ou nenhuma
  queda do nível de consciência e discreto ou nenhum déficit neurológico;
  • estágio III – grave comprometimento do nível de consciência, estupor ou
  coma, convulsões, paresia grosseira e movimentos involuntários.
  As paralisias dos nervos cranianos ocorrem em 20% a 30% dos pacientes
  com meningoencefalite tuberculosa e podem ser sinal de apresentação.
  O VI nervo craniano é o mais comumente envolvido, seguido pelo III e IV
  nervos. Inicialmente é unilateral, mas pode se tornar bilateral. Convulsões
  são descritas em todos os estágios.
  
  Tuberculose geniturinária
  Figura 34 – Tuberculose geniturinária
  
  Fonte: Chibante; Hijar (2007).
  
  A tuberculose geniturinária, quase sempre, é consequente à disseminação
  do M. tuberculosis a partir do foco pulmonar. Os doentes renais que mantêm níveis elevados de ureia no sangue têm comprometimento imunológico, o que os torna mais sensíveis às infecções por micro-organismos e
  fazendo com que a tuberculose seja mais frequente entre renais crônicos
  do que na população geral. A doença é mais frequente na idade adulta
  e tem um tempo de latência longo, que pode chegar a duas décadas.
  Na fase inicial, o quadro clínico do comprometimento renal pelo bacilo
  tuberculoso compreende, na maior parte das vezes, disúria e polaciúria.
  Os sintomas constitucionais, como febre e astenia, são raros.
  Com a evolução do adoecimento, podem surgir hematúria e dor lombar.
  Essa última é resultante da distensão da cápsula renal e está associada
  à hidronefrose. Habitualmente, o comprometimento é unilateral. Particularmente nos homens, o comprometimento urinário pode causar
  epididimite, orquite e/ou prostatite. Essas complicações provavelmente
  
  203
  
  C ontrole
  
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  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  resultam da disseminação hematogênica, já que, geralmente, são achados isolados, sem envolvimento do trato urinário. Dentre elas, a epididimite tuberculosa é uma doença rara, de diagnóstico difícil.
  O uso combinado da ressonância magnética do testículo com o PCR
  urinário costuma ser útil e agiliza o diagnóstico. Usualmente, a tuberculose genital feminina se apresenta com hemorragia vaginal anormal,
  irregularidade menstrual, dor abdominal e sintomas constitucionais.
  Costuma ser uma causa frequente de infertilidade nos países em desenvolvimento e, raramente, compromete o colo do útero. No sexo feminino, o procedimento diagnóstico deve incluir a histerossalpingografia.
  As principais complicações da tuberculose geniturinária incluem as
  cavidades renais (semelhantes às encontradas em formas pulmonares),
  que podem ser vistas em 50% dos casos e são responsáveis pela disseminação do bacilo no parênquima renal e pelo pus na urina. Habitualmente, as cavidades são múltiplas e podem ser vistas em áreas de
  consolidação. Também pode haver estenoses e processos obstrutivos
  do aparelho excretor resultantes da fibrose e da necrose tecidual. Na
  presença de arterite obliterativa e insuficiência renal, pode surgir hipertensão arterial. A estenose na pelve renal e/ou no ureter pode levar ao
  baqueteamento calicial e, consequentemente, à hidronefrose. Se a obstrução ureteral for completa, o rim correspondente perde sua função. O
  comprometimento da bexiga gera um processo inflamatório no qual o
  tecido elástico é substituído por tecido fibroso, com redução do volume.
  Calcificações renais são frequentes após a cura ou na cronificação.
  Na investigação etiológica, observam-se urina ácida e piúria asséptica,
  com ou sem hematúria microscópica. O achado da piúria asséptica se
  deve ao emprego habitual de meios de cultura inadequados para o cultivo do M. tuberculosis no exame bacteriológico da urina. A confirmação
  diagnóstica deve ser dada pela cultura para BK, já que o simples achado
  de Baar na urina pode representar falsa positividade, pela presença
  potencial de M. smegmatis no trato urinário.
  Em algumas situações, a cultura do fragmento biopsiado da lesão, que
  costuma ser positiva na maior parte das vezes, pode ser essencial. A
  Urografia Excretora (UGE) e a Tomografia Computadorizada (TC) também são métodos diagnósticos valiosos. Os achados radiológicos dependem do estágio do processo infeccioso. A UGE pode ser normal na fase
  inicial da doença. Com o comprometimento dos cálices renais, ela pode
  revelar um discreto serrilhado nas bordas dos cálices. Na presença de
  
  204
  
  Diagnóstico
  
  lesões do ureter, que ocorrem, principalmente, nas junções ureteropiélica e ureterovesical, a UGE pode demonstrar regiões estenosadas que
  alternam com dilatações no trajeto ureteral. A lesão da bexiga pode ser
  espelhada pela diminuição de seu tamanho e pela distensibilidade na
  UGE. O diagnóstico diferencial radiológico deve ser feito com pielonefrite crônica, necrose papilar, divertículo de cálice, carcinoma e pielonefrite xantogranulomatosa, principalmente.
  Casos de tuberculose têm sido descritos em pacientes que fazem hemodiálise regularmente. Na maior parte das vezes, a doença é devida à
  reativação de foco infeccioso anterior. A hipercalcemia pode ser usada
  como um sinal potencialmente indicativo de tuberculose em doentes dialisados. Nesses casos, observam-se níveis elevados de calcitriol
  associados a concentrações normais de hormônio da paratireoide. A
  tuberculose pode ser uma complicação grave nos transplantados renais.
  Nesses pacientes, na maior parte das vezes, a doença se desenvolve nos
  pulmões, mas pode disseminar em um terço das vezes, comprometendo
  os rins. Pacientes que tiveram tuberculose na época em que faziam
  hemodiálise têm risco aumentado, e deve-se lembrar de que a imunossupressão pode dificultar o diagnóstico, negativando o teste tuberculínico. A tuberculose também pode afetar o rim de forma insidiosa,
  menos agressiva, gerando nefrite intersticial. Nessa situação, a histologia revela nefrite crônica tubulointersticial e pode mostrar granuloma
  caseoso. A cronificação do processo urinário pode ser complicada pela
  amiloidose. Embora não seja comum, a tuberculose urinária pode levar
  à insuficiência renal.
  
  Tuberculose osteoarticular
  Através da disseminação hematogênica do bacilo tuberculoso, qualquer
  osso ou articulação pode ser acometido, mas o comprometimento da
  coluna vertebral (Mal de Pott) é a lesão destrutiva que responde por
  quase a metade dos casos de tuberculose osteoarticular. O comprometimento das grandes articulações – quadril, joelho, ombro, cotovelo e
  punho – é pouco comum, e o das pequenas, é raro.
  
  205
  
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  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Figura 35 – Mal de Pott – RX e TC
  
  Fonte: Chibante; Hijar (2007).
  
  A tuberculose de coluna é a causa mais frequente de cifose grave em
  muitas partes do mundo, e, na maior parte das vezes, a porção torácica
  da coluna é comprometida. Incide mais frequentemente em crianças e
  adultos jovens, e há indícios de que possa haver suscetibilidade genética
  para essa forma de tuberculose. Consiste em um problema importante,
  que deveria ser pesquisado na presença de dor óssea, de aumento do
  volume articular ou de determinadas características da imagem radiológica, e confirmado por métodos bacteriológicos. Quando compromete
  a coluna, a lesão inicial costuma ser na porção inferior e anterior do
  corpo vertebral. A partir daí, compromete a parte central da vértebra
  ou o disco intervertebral. A ampliação da lesão, através dos ligamentos
  longitudinais anteriores e posteriores, pode levar ao comprometimento
  de diversos corpos vertebrais. As principais características da lesão de
  coluna vertebral incluem destruição do disco intervertebral e dos corpos vertebrais adjacentes, colapso dos elementos vertebrais e inclinação
  anterior levando a cifose e formação de giba.
  Outra característica é a formação de um abscesso frio em torno da lesão. As
  manifestações clínicas habituais são dor, abaulamento doloroso, espasmo
  muscular, limitação de movimento, paraplegia e deformidade. Quando
  compromete as articulações maiores, a dor e o aumento do volume articular, sem sinais flogísticos, são os achados mais frequentes. As apresentações radiológicas podem incluir desaparecimento da sombra cortical na
  superfície de sustentação do peso, diminuição do espaço articular, imagens
  líticas e destruição óssea subcondral. Nas fases mais avançadas, pode haver
  destruição articular e fusão óssea. No comprometimento dos ossos longos,
  a radiologia pode evidenciar osteoporose, distensão capsular e aumento de
  partes moles. Imagens císticas metafisárias podem ser vistas.
  206
  
  Diagnóstico
  
  O diagnóstico bacteriológico é o padrão-ouro e pode ser feito com
  biopsia da lesão auxiliada por método de imagem. Dentre eles, a ressonância magnética é a que tem maior sensibilidade, sendo capaz de
  demonstrar a extensão do comprometimento da coluna e dos tecidos
  adjacentes. O tecido adjacente à lesão pode ter alterações granulomatosas, mas, geralmente, a lesão é paucibacilar, e a bacteriologia pode ser
  negativa. A análise do líquido sinovial costuma revelar concentração
  elevada de proteínas e baixa de glicose (geralmente, 40 mg% abaixo
  da taxa sérica). Na fase inicial, a celularidade é baixa, com predomínio
  linfocitário. Com a evolução da doença, a contagem de leucócitos sobe,
  com predomínio de polimorfonucleares.
  Quando o bacilo não é identificado em material da lesão, o diagnóstico
  diferencial deve ser feito com doença reumatoide, artrites bacterianas
  ou fúngicas, doença de Crohn e neoplasias. No acometimento da coluna
  vertebral, o diagnóstico diferencial deve ser feito com as espondilites
  infecciosas inespecíficas e neoplasias. O retardo diagnóstico é comum e
  compromete o prognóstico.
  A resposta à quimioterapia é boa, mas, em casos selecionados, pode ser
  necessário incluir procedimento cirúrgico.
  Uma situação particular da tuberculose osteoarticular é a Doença de
  Poncet. Ela consiste numa forma de poliartrite asséptica; presumivelmente, é uma forma reativa que se desenvolve na presença de tuberculose ativa em outro local. A resolução clínica é alcançada com poucas
  semanas de tratamento específico.
  
  Tuberculose oftálmica
  Os sinais clínicos vão depender da estrutura ocular afetada. A doença
  intraocular consiste em uma reação de hipersensibilidade e é sempre
  secundária à lesão tuberculosa em outra região do corpo. A tuberculose
  pode comprometer pálpebra, conjuntiva, córnea, esclera e estruturas
  orbitais. Externamente, as apresentações clínicas podem envolver os
  cílios (Lupus vulgar), a conjuntiva (conjuntivite flictenular – também
  considerada uma resposta alérgica de hipersensibilidade ao bacilo
  tuberculoso), a córnea e a esclera. Classicamente, a conjuntivite é uma
  lesão única caracterizada por uma pequena vesícula cercada de eritema. A ceratite e a esclerite tuberculosa resultam, habitualmente, da
  disseminação a partir da lesão granulomatosa dentro do olho. Embora
  a órbita também possa ser comprometida por esse mecanismo, é mais
  frequente que a lesão se origine da periostite orbital.
  
  207
  
  C ontrole
  
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  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  A disseminação hematogênica também pode ser a responsável direta
  pelas lesões tuberculosas de diferentes estruturas da órbita, como a
  glândula lacrimal e os músculos extraoculares. A doença intraocular,
  comprometendo o trato uveal, é a forma mais importante de tuberculose ocular. Nela, as lesões tuberculosas podem ser observadas em todo
  o trato uveal, mas a coroide posterior é o local mais comumente afetado. Tubérculos podem ser observados na coroide de cerca da metade
  dos doentes com tuberculose pulmonar e meningoencefálica associadas
  e, provavelmente, em quase todos os doentes nos quais há disseminação miliar para outros locais além do pulmão e meninges.
  O diagnóstico diferencial deve ser feito com toxoplasmose, sífilis, brucelose e toxocaríase. Por ser, em parte das vezes, uma manifestação
  de reação de hipersensibilidade, a reação tuberculínica (PPD) é forte,
  ajudando o diagnóstico diferencial.
  
  Tuberculose e outros fatores de risco
  Uma situação particular é a influência de determinados comportamentos de risco e de doenças não transmissíveis sobre o risco ou a evolução
  da tuberculose. Como exemplo de comportamentos de risco, podem-se
  citar o tabagismo e o uso abusivo de álcool. No caso de doenças não
  transmissíveis, a diabetes e a silicose. Comprovadamente, todos são responsáveis por parcela importante de casos de tuberculose.
  Modelos matemáticos e revisões sistemáticas sobre tabagismo e tuberculose indicam que fumantes têm de duas a três vezes mais risco de adoecer
  por tuberculose e que há relação dose-resposta entre a intensidade e
  o tempo de tabagismo após ajuste por consumo de álcool e condições
  socioeconômicas. Também há evidências de que o tabagismo passivo
  aumenta o risco de tuberculose em crianças. Do mesmo modo, revisões
  sistemáticas apontam para relação causal entre o consumo elevado de
  álcool (mais do que 40 g de álcool por dia) e adoecimento por tuberculose. O risco de desenvolver tuberculose pode ser até três vezes maior.
  Comprovadamente, a diabetes melito (DM) é um fator importante de
  risco para tuberculose (DOOLEY; CHAISSON, 2009), e ambas têm papel
  sinérgico. Historicamente, a incidência de tuberculose em diabéticos
  sempre foi alta (BROXMEYER, 2005). A diabetes mal controlada pode
  levar a múltiplas complicações, incluindo doença vascular, neuropatia
  e suscetibilidade aumentada para infecções. Por efeitos diretos sobre
  as funções macrofágica (afeta a quimiotaxia, a fagocitose, a ativação
  e a apresentação do antígeno pelos fagócitos) e linfocitária, reduz a
  capacidade do sistema imune de conter a infecção pelo BK. Na Índia,
  208
  
  Diagnóstico
  
  estima-se que a DM seja responsável por quase 15% dos casos de
  tuberculose pulmonar (STEVENSON et al., 2007). Em países europeus,
  a DM é considerada o segundo maior fator de risco para tuberculose
  (CRESWELL et al., 2011). Com o aumento da prevalência da DM que
  vem sendo observada globalmente, ela será um fator cada vez mais
  importante para o risco de adoecimento por tuberculose. Há indícios de
  que a DM retarde a positividade da cultura para BK (GULER et al., 2007)
  e aumente o risco de morte durante o tratamento (DOOLEY et al., 2009)
  e o de recidiva da tuberculose (MBOUSSA et al., 2003). No Brasil, em
  estudo que analisou as mortes relacionadas à tuberculose, a diabetes foi
  a comorbidade mais comum, presente em 16% (LINDOSO et al., 2008).
  A associação entre silicose (doença causada pela inalação de partículas
  cristalinas de sílica) e tuberculose está bem documentada. O risco relativo
  de desenvolver tuberculose pode ser de 2,8 a 4,7, dependendo do grau da
  silicose (TEWATERNAUDE et al., 2006). O risco de mortalidade por tuberculose pulmonar também é maior entre silicóticos (CALVERT et al., 2003).
  
  Tuberculose nos pacientes infectados pelo HIV
  Quadro clínico/epidemiologia
  Quando a tuberculose aparece precocemente no curso da infecção pelo
  HIV, pode apresentar características semelhantes às da tuberculose clássica, com predominância da forma pulmonar isolada.
  No entanto, se esta sobrevém numa fase mais avançada da imunodepressão, podem surgir formas disseminadas e extrapulmonares, apesar
  de o pulmão ser, ainda, a localização mais frequente.
  Os sinais e sintomas clínicos não são específicos, pois podem se confundir com os de outras infecções oportunistas, ou mesmo com aqueles devidos ao HIV. Os mais comuns são a febre e os suores noturnos,
  sendo também frequentemente relatadas a perda de peso e a anorexia.
  Nas formas pulmonares, são comuns tosse, dispneia e expectoração,
  porém são raros os casos com hemoptoicos ou hemoptises, em virtude
  de manifestação pulmonar não cavitária. A duração dos sintomas varia,
  podendo ser de algumas semanas a alguns meses.
  Os sítios extrapulmonares mais frequentemente acometidos são linfonodos, medula óssea, trato geniturinário, sistema nervoso central e
  fígado, podendo acometer também pleura, peritônio e pericárdio. Além
  disso, a tuberculose já foi diagnosticada em localizações incomuns,
  como pele (incluindo úlcera anal), baço, ouvido e articulação.
  209
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Ao exame físico, podem-se encontrar linfadenopatia regional ou localizada, hepatomegalia e esplenomegalia. A ausculta pulmonar geralmente é pobre ou mesmo normal. Outras infecções oportunistas, como
  a candidíase oral e a pneumonia por Pneumocystis jiroveci, podem aparecer concomitantemente.
  Em razão da importância tanto epidemiológica quanto clínico-assistencial da associação dessas duas doenças, técnicos das Coordenações
  de DST/Aids, de Pneumologia Sanitária e da Sociedade Brasileira de
  Pneumologia e Tisiologia têm elaborado conjuntamente recomendações para o manejo da coinfecção. Em razão da elevada prevalência
  da associação TB/HIV ao comportamento não habitual da tuberculose
  nesses casos e suas implicações terapêuticas e de diagnóstico, a norma
  preconiza o oferecimento do teste anti-HIV para todo paciente com
  diagnóstico de tuberculose.
  Para fins de vigilância epidemiológica, o aparecimento de tuberculose
  extrapulmonar, pulmonar não cavitária ou disseminada em indivíduo
  com 13 anos ou mais é, por elas mesmas, critério de definição de caso
  de Aids no Brasil. Para a forma pulmonar cavitária, a associação com
  alguns outros sinais ou sintomas ligados à Aids permite atingir a pontuação necessária para que seja feito o diagnóstico de Aids (critério Rio de
  Janeiro/Caracas). Os sinais e sintomas associados podem ser caquexia
  ou perda de peso maior que 10%, astenia, anemia e/ou linfopenia e/
  ou trombocitopenia, dermatite persistente, disfunção do SNC, diarreia
  por um período igual ou superior a 30 dias, febre maior ou igual a 38o,
  por tempo maior ou igual a 1 mês e linfadenopatia persistente, em
  dois ou mais sítios; ou mesmo com herpes-zóster em indivíduo com até
  60 anos, candidíase oral ou leucoplasia pilosa.
  
  Radiologia
  A radiografia pulmonar pode variar de acordo com o grau de comprometimento da imunidade. Na fase precoce da infecção pelo HIV, os
  achados radiológicos se assemelham àqueles encontrados no paciente
  não infectado pelo HIV, com acometimento de ápices pulmonares,
  inclusive cavitação. Quando em uma fase mais avançada, porém, são
  comuns os infiltrados intersticiais (indistinguíveis dos observados na
  pneumonia por P. jiroveci), os infiltrados em localizações incomuns e as
  adenomegalias mediastinais.
  
  Perfil imunológico
  A anergia está presente em fases avançadas da Aids e pode se traduzir por resultado negativo do PPD, mesmo em pacientes previamente
  210
  
  Diagnóstico
  
  infectados. Por outro lado, um alto percentual de individuos soropositivos e sem Aids podem ter PPD positivo, dependendo dos graus de
  incidência e prevalência de tuberculose nos locais em que vivem.
  Diante da eficácia atual da terapêutica antirretroviral, a repetição da
  prova tuberculínica está indicada nos indivíduos HIV positivos e inicialmente PPD negativos, na medida em que apresentem melhora de suas
  condições gerais de saúde e melhora da contagem de linfócitos CD4.
  
  Perfil laboratorial
  A confirmação bacteriológica do diagnóstico de TB em HIV positivo é
  de grande importância, em função de todas as implicações decorrentes
  da interação de drogas antituberculose e antirretrovirais. Além disso,
  muitas vezes o diagnóstico diferencial entre a pneumonia por P. jiroveci
  e a tuberculose implica a adoção de terapêuticas imediatas, que poderão influenciar decisivamente no curso da doença. Por outro lado, a
  concomitância dessas duas doenças não é incomum, e a instituição de
  tratamento para uma delas, sem melhora evidente, pode ser indicativa
  da presença da outra.
  Assim, para todo paciente com suspeita de tuberculose, deve ser pesquisada a presença do bacilo em espécimes biológicos relacionados aos
  sinais/sintomas apresentados. Muitas vezes, no entanto, a baciloscopia
  direta nesses pacientes pode ser negativa, seu diagnóstico sendo feito
  somente através da cultura. Além disso, a recuperação de bacilo da
  tuberculose em hemocultura é outra possibilidade, quando há forte suspeita de TB e somente sintomas gerais. A indicação rotineira de cultura
  em material biológico desses pacientes, portanto, já está estabelecida.
  A identificação da micobactéria é de grande valia para diagnóstico de
  doença por micobactérias não tuberculosas, principalmente as do complexo Mycobacterium avium intra-cellulare, que são relativamente comuns
  em pacientes com CD4 abaixo de 50/mm3 e demandam tratamento
  específico. Já a importância do teste de sensibilidade torna-se evidente
  quando verificamos a taxa de resistência em infectados pelo HIV, para
  adoção de tratamentos compatíveis no menor tempo possível, haja vista
  a evolução frequente para óbito, em pacientes com cepa resistente.
  A adoção de novos métodos laboratoriais que possibilitem um diagnóstico rápido torna-se, assim, um dos objetivos a serem alcançados
  e estendidos ao maior número possível de coinfectados. Os métodos
  automatizados de cultura, descritos anteriormente, já provaram sua
  eficácia e efetividade, o que torna altamente desejável seu emprego em
  
  211
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  uma escala maior, na rede pública, principalmente para diagnóstico de
  TB na população HIV positiva, de maior vulnerabilidade a essa doença.
  
  Aconselhamento
  As ideias apresentadas neste item
  foram extraídas e adaptadas da
  publicação Aconselhamento em
  DST/HIV/Aids para a Atenção
  Básica, do Ministério da Saúde
  (BRASIL, 2003b).
  
  Atualmente a política adotada pelo Ministério da Saúde incorpora um
  forte componente TB/HIV, que especifica atividades de colaboração e
  reafirma o interesse do PNCT em repetir os esforços bem-sucedidos de
  mobilização social do PN-DST/Aids.
  
  Aconselhamento é um diálogo
  baseado em uma relação de
  confiança que visa proporcionar à
  pessoa condições para que avalie
  seus próprios riscos, tome decisões
  e encontre maneiras realistas de
  enfrentar seus problemas.
  
  Abordaremos aqui a estratégia de Aconselhamento, inserida no cotidiano da equipe multiprofissional e não apenas para solicitar o exame
  anti-HIV, lembrando que nesta situação é vedada a realização compulsória de sorologia para HIV, conforme a Resolução do Conselho
  Federal de Medicina n. 1665, de 07/05/2003, artigos Art. 4o, 5o e 6o
  (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2003).
  O aconselhamento visa promover apoio emocional ao cliente, ajudando-o a lidar com problemas de ordem afetiva (relacionados com a
  sua situação de saúde), reconhecendo e potencializando seus recursos
  internos para tal. Pretende desenvolver a capacidade pessoal do usuário
  para avaliação de riscos, ou seja, inclui, por parte dele, o reconhecimento de situações de risco e a capacidade de tomar decisões sobre as
  opções de prevenção mais convenientes para si. Busca, ainda, trocar
  informações sobre a doença, suas formas de transmissão, prevenção e
  tratamento, esclarecendo de forma mais personalizada as dúvidas e os
  receios do cliente.
  Com esses propósitos, o acompanhamento permite uma relação educativa diferenciada, uma vez que o conteúdo informativo não se perde
  em discursos generalizantes e impessoais; ao contrário, é apreendido,
  na medida em que se traduz em reflexões voltadas para a tomada de
  decisões e atitudes situadas no contexto das vivências de seu interlocutor. Portanto, o aconselhamento contribui, potencialmente, para a
  quebra da cadeia de transmissão da Aids e de outras doenças, visto que
  promove uma reflexão do indivíduo, conscientizando-o, mas, sobretudo, tornando-o sujeito no processo de prevenção e cuidado de si.
  Nessa perspectiva, o papel que cabe ao profissional no aconselhamento
  é: ouvir as preocupações do indivíduo; propor questões que facilitem a
  reflexão e a superação de dificuldades; prover informação, apoio emocional e auxiliar na tomada de decisão para adoção de medidas preventivas na busca de uma melhor qualidade de vida.
  
  212
  
  Diagnóstico
  
  O aconselhamento poderá ser desenvolvido em vários momentos,
  não se reduzindo a um único encontro entre duas pessoas, podendo
  ser estendido aos grupos. Transcende o âmbito da testagem, contribui
  para a qualidade das ações educativas em saúde, fundamenta-se em
  prerrogativas éticas que reforçam e estimulam a adoção de medidas de
  prevenção das DST/Aids e que orientam os indivíduos no caminho da
  cidadania e na plena utilização dos seus direitos.
  A recepção, as atividades de sala de espera, os grupos específicos, as
  consultas individuais, em que se estabelece a troca de informações,
  o vínculo com o serviço e o estímulo ao diagnóstico significam aproximações importantes para a avaliação de riscos, a etapa principal do
  aconselhamento. A prática do aconselhamento para os pacientes de TB
  ou TB/HIV na atenção básica favorece o diagnóstico precoce, visto que
  milhares de pessoas desconhecem sua sorologia, e uma atenção integral.
  
  Para refletir
  Você identifica alguma(s) das atividades inerentes ao acompanhamento
  em sua prática? Considerando os conceitos apresentados, reflita sobre a
  importância e o impacto do aconselhamento para o seu paciente.
  
  Requisitos importantes do profissional da saúde para fazer o aconselhamento:
  kk
  
  Habilidades de comunicação
  
  kk
  
  Conhecimento técnico
  
  kk
  
  Livre de juízo de valor
  
  kk
  
  Postura ética
  
  kk
  
  Sensibilidade às questões socioculturais e emocionais
  
  kk
  
  Sensibilidade às demandas singulares de cada usuário
  
  kk
  
  Atitude empática
  
  Se o usuário aceita realizar o teste, o que fazer?
  
  O teste só deve ser solicitado a partir do consentimento da pessoa. Consentir não significa apenas concordar em realizar o teste, mas também
  compreender o significado dos resultados positivo e negativo. A decisão
  informada é aquela tomada livremente e sem pressão.
  213
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  É dever do médico fazer constar no prontuário médico a informação de
  que o exame foi solicitado, bem como o consentimento ou a negativa
  em realizá-lo.
  O espaço para realizar o aconselhamento pode ser qualquer lugar, desde
  que a privacidade, o sigilo e o caráter confidencial sejam preservados.
  
  Componentes do processo de aconselhamento
  Educativo
  kk
  
  Troca de informações sobre a doença, formas de transmissão,
  prevenção e tratamento
  
  kk
  
  Esclarecimento de dúvidas
  
  Este momento do aconselhamento pode ser realizado nas atividades de
  sala de espera, com grupos de hipertensos, diabéticos, gestantes, planejamento familiar, terceira idade, adolescentes, consultas individuais
  e nas atividades extramuros, ou seja, quando o profissional se desloca
  para visitas domiciliares, empresas, escolas, zonas de prostituição, locais
  de uso de drogas, bares, boates, saunas, entre outras.
  
  Apoio emocional
  A busca de um serviço implica que o usuário se encontra em uma situação de fragilidade, mais ou menos explícita, exigindo de toda a equipe
  sensibilidade para acolhê-lo em suas necessidades.
  Prestar apoio emocional implica estabelecer uma relação de confiança
  com o usuário. Sentindo-se acolhido e confiando no profissional, o
  usuário poderá ficar mais seguro para explicitar suas práticas de riscos
  e avaliar os possíveis resultados do teste anti-HIV. Isso pode ocorrer nas
  consultas individuais e no aconselhamento pré e pós-teste.
  
  Avaliação de riscos
  Este momento também deve incluir
  o planejamento cuidadoso de
  estratégias para redução de riscos,
  adoção de práticas mais seguras,
  promoção da saúde e qualidade
  de vida.
  
  Conversar sobre estilo de vida, exposições a situações de risco para as
  infecções relacionadas às práticas sexuais e ao uso de drogas auxilia o
  usuário a perceber melhor seus comportamentos e as possibilidades de
  exposição ao HIV.
  Esses conteúdos são abordados nas consultas individuais, no aconselhamento pré-teste, devendo ser novamente trabalhados no pós-teste,
  quando se acrescenta a avaliação dos recursos pessoais e sociais que
  
  214
  
  Diagnóstico
  
  auxiliam na adesão ao tratamento e na definição de um plano factível
  de redução de riscos, sempre com base na realidade e nas possibilidades
  de cada usuário.
  Observamos que a avaliação do próprio risco, em que são explorados
  aspectos íntimos da sexualidade e/ou do uso de drogas, é mais bem
  trabalhada em um atendimento individual. Para realizar essa avaliação,
  o profissional da saúde necessita estar atento aos seus preconceitos e
  possibilitar que o usuário se expresse abertamente sem o profissional
  fazer juízos de valor.
  
  Conteúdos do processo de aconselhamento
  No contexto da epidemia, a prática do aconselhamento tem sido
  uma estratégia de prevenção muito importante e é parte essencial no
  momento de diagnóstico do HIV. Foram sistematizados procedimentos
  que chamamos de pré e pós-teste, com conteúdos bem definidos e que
  auxiliam o profissional/serviço a incorporar uma concepção de trabalho e a lógica da promoção e prevenção.
  É importante lembrar que os procedimentos sistematizados para o
  desenvolvimento do aconselhamento não devem ser utilizados como
  uma prescrição ou mero instrumento de coleta de dados e repasse de
  informações, substituindo a relação/vínculo com o usuário e muito
  menos inibindo a expressão de sentimentos e dúvidas.
  
  No momento da ação educativa
  kk
  
  Reafirmar o caráter confidencial e o sigilo das informações.
  
  kk
  
  Trocar informações sobre DST/HIV e Aids, diferença entre HIV e
  Aids, suas formas de transmissão, prevenção e tratamento, com
  ênfase para as situações de risco sexual e de uso de drogas.
  
  kk
  
  Identificar barreiras (por exemplo: não conhecer ou não saber
  usar preservativo, dificuldade de negociação sobre o uso com o
  parceiro, compartilhamento de seringas e outros) para a adoção
  de práticas mais seguras, segundo o perfil dos usuários que
  frequentam o serviço.
  
  kk
  
  Explicar como usar corretamente o preservativo e demonstrá-lo.
  
  kk
  
  Questionar sobre hábitos como uso de drogas, lembrando que
  o consumo de álcool e outras drogas lícitas ou ilícitas pode alterar
  a percepção de risco e resultar no esquecimento do uso
  do preservativo.
  
  215
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  kk
  
  Explicar os benefícios do uso exclusivo de equipamentos para o
  consumo de drogas injetáveis.
  
  kk
  
  Informar sobre a disponibilização dos insumos de prevenção no
  serviço (preservativos masculino, feminino, gel lubrificante e kit de
  redução de danos para usuários de drogas).
  
  kk
  
  Estimular a realização do teste e do aconselhamento pré-teste e
  pós-teste para os usuários que se perceberem em situação de risco.
  
  kk
  
  Trocar informações sobre o teste e orientar sobre a necessidade
  de repeti-lo, no caso de o usuário estar no período de janela
  imunológica.
  
  No momento do pré-teste
  kk
  
  Reafirmar o caráter confidencial e o sigilo das informações.
  
  kk
  
  Trocar informações sobre o significado dos possíveis resultados do
  teste e o impacto na vida de cada usuário.
  
  kk
  
  Considerar as possíveis reações emocionais que venham a ocorrer
  durante o período de espera do resultado do teste e reforçar
  medidas de prevenção nesse período.
  
  kk
  
  Reforçar a necessidade de tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is).
  
  kk
  
  Enfatizar a relação entre DST e HIV/Aids.
  
  kk
  
  Explorar qual o apoio emocional e social disponível (família,
  parceiros, amigos, trabalho e outros).
  
  kk
  
  Avaliação de riscos: explorar as situações de risco de cada usuário e
  medidas de prevenção específicas.
  
  No momento do pós-teste
  kk
  
  Reafirmar o caráter confidencial e o sigilo das informações.
  
  Diante de resultado negativo
  
  216
  
  kk
  
  Lembrar que um resultado negativo não significa imunidade.
  
  kk
  
  Lembrar que um resultado negativo significa que a pessoa (1) não
  está infectada, ou (2) está infectada tão recentemente que não
  produziu anticorpos para a detecção pelo teste.
  
  kk
  
  Avaliar a possibilidade de o usuário estar em janela imunológica e
  a necessidade de retestagem.
  
  Diagnóstico
  
  kk
  
  Rever a adesão ao preservativo e não compartilhamento de
  agulhas e seringas, no caso de usuários de drogas injetáveis.
  
  kk
  
  Definir um plano viável de redução de riscos que leve em
  consideração as questões de gênero, vulnerabilidades para o HIV,
  diversidade sexual, uso de drogas e planejamento familiar.
  
  Diante de resultado positivo
  kk
  
  Permitir ao usuário o tempo necessário para assimilar o impacto
  do diagnóstico e expressar seus sentimentos, prestando o apoio
  emocional necessário.
  
  kk
  
  Lembrar que um resultado positivo não significa morte,
  ressaltando que a infecção é tratável.
  
  kk
  
  Reforçar a necessidade do uso do preservativo e não
  compartilhamento de agulhas e seringas, no caso de usuários de
  drogas injetáveis, lembrando a necessidade de redução de riscos de
  reinfecção e transmissão para outras pessoas.
  
  kk
  
  Enfatizar a necessidade de o resultado ser comunicado ao(s)
  parceiro(s) sexual(is).
  
  kk
  
  Orientar quanto à necessidade de o(s) parceiro(s) sexual(is)
  realizarem teste anti-HIV.
  
  kk
  
  Contribuir para um plano viável de redução de riscos que leve
  em conta as questões de gênero, vulnerabilidade, planejamento
  familiar, diversidade sexual e uso de drogas.
  
  kk
  
  Referenciar o usuário para os serviços de assistência necessários,
  incluindo grupos comunitários de apoio, enfatizando a importância
  de acompanhamento médico e psicossocial periódico, para a
  qualidade de vida.
  
  kk
  
  Agendar retorno.
  
  Diante de resultado indeterminado
  kk
  
  Lembrar que um resultado indeterminado significa que uma nova
  amostra deve ser coletada, após 30 dias da emissão do resultado da
  primeira amostra.
  
  kk
  
  Reforçar a adoção de práticas seguras para a redução de riscos de
  infecção pelo HIV e por outras DSTs.
  
  kk
  
  Considerar com o usuário possíveis reações emocionais que venham
  a ocorrer durante este período de espera do resultado de teste.
  
  217
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Para refletir
  No contexto da tuberculose, quais são os pontos importantes para
  abordarmos no aconselhamento?
  
  Testes sorológicos ou imunoensaios (IE)
  Foram desenvolvidos para o diagnóstico da infecção logo após a descoberta do HIV e baseiam-se na detecção de anticorpos contra o HIV
  presentes ou não na amostra do paciente, que em adultos podem ser
  detectados no sangue dos indivíduos infectados em média de quatro a
  12 semanas após a infecção. Nas últimas décadas, quatro gerações de IE
  foram desenvolvidas com ganhos na sensibilidade dos testes. Os ensaios
  de terceira geração permitiram a detecção de IgM e IgG e representaram um avanço no diagnóstico da infecção recente pelo HIV; porém,
  novas tecnologias foram desenvolvidas, como por exemplo os testes
  de quarta geração que possibilitam a detecção combinada de antígeno
  p24 e anticorpos específicos anti-HIV, permitindo diminuir ainda mais
  o período de janela diagnóstica do HIV.
  Porém, devido a outros desafios, como variações de carga viral, tempo
  de infecção e da idade do paciente não é possível a utilização de apenas
  um fluxograma para cobrir todas as situações que se apresentam para o
  diagnóstico da infecção pelo HIV sendo necessário o emprego de outros
  recursos. Por exemplo, casos de infecção recente são melhor identificados com a utilização de um teste de 4ª geração como teste de triagem
  e um teste molecular como teste confirmatório, e em crianças com até
  18 meses, o resultado dos testes sorológicos é de difícil interpretação.
  Um resultado positivo em amostras de crianças com idade inferior a 18
  meses pode ou não significar infecção. Nesse caso, os anticorpos detectados nos testes sorológicos podem ser da mãe e não do bebê.
  Os testes sorológicos utilizados no diagnóstico da infecção pelo HIV são o
  Elisa, a imunofluorescência indireta, o imunoblot e o western blot. Resultados indeterminados ou inconclusivos, falso-positivos ou falso-negativos,
  podem ser obtidos com a utilização de qualquer teste ou metodologia.
  
  Testes rápidos
  Atualmente, existem diversos testes rápidos para a detecção de anticorpos anti-HIV de metodologia simples, utilizando antígenos virais
  fixados em um suporte sólido e acondicionados em embalagens indivi-
  
  218
  
  Diagnóstico
  
  dualizadas, permitindo a testagem individual das amostras. São testes
  recomendados pelo Ministério da Saúde, usados, principalmente, para
  a triagem ou etapa complementar do diagnóstico da infecção pelo HIV
  em indivíduos acima de 18 meses de idade e que produzem resultados
  em, no máximo, 30 minutos.
  Os testes rápidos deverão ser realizados por profissionais da saúde
  devidamente capacitados, e o sistema deve ser submetido a controle
  de qualidade, como é feito para os laboratórios que realizam a sorologia convencional. Testes rápidos são primariamente recomendados
  para testagens presenciais. Podem ser realizados com fluido oral, soro,
  plasma ou sangue total (o que permite o uso de amostras obtidas por
  punção digital).
  Os resultados não reagentes nos testes rápidos devem ser comunicados
  por profissionais devidamente treinados, que informem o indivíduo
  sobre as limitações do teste. Resultados reagentes nesses testes devem
  ser obrigatoriamente submetidos a testes confirmatórios antes de serem
  entregues aos pacientes. Como consequência do desenvolvimento e
  da disponibilidade de testes rápidos, o diagnóstico do HIV atualmente
  pode ser realizado em ambientes laboratoriais e não laboratoriais, permitindo ampliar o acesso ao diagnóstico.
  
  Fluxogramas de testagem para HIV
  O diagnóstico sorológico da infecção é realizado com pelo menos dois
  testes, um para triagem e um segundo, mais específico, para confirmar
  o resultado da triagem. A combinação mais utilizada, habitualmente
  denominada de padrão- ouro era realizada por meio de um IE de triagem seguido pelo Western blot (WB), como teste confirmatório. Dois
  ou mais testes combinados, formando um fluxograma, têm o objetivo
  de aumentar o valor preditivo positivo (VPP) de um resultado reagente
  no teste inicial. Na maioria das situações, o fluxograma utilizado inclui
  o emprego de testes em série ou sequenciais (fluxograma em série).
  O resultado não reagente é liberado com base em um único teste –
  entretanto, caso persista a suspeita de infecção pelo HIV, uma nova
  amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta da primeira
  amostra. O resultado reagente sempre é confirmado com um segundo
  teste diferente. Com base na especificidade dos testes de triagem, dois
  resultados reagentes são utilizados para o diagnóstico da infecção.
  
  219
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Procedimentos sequenciados para a realização
  do diagnóstico da infecção pelo HIV com a
  utilização de testes rápidos em indivíduos com
  idade acima de 18 (dezoito) meses
  Com o objetivo de realizar o diagnóstico da infecção pelo HIV, com
  a utilização de testes rápidos, é exigido o cumprimento rigoroso dos
  procedimentos sequenciados de acordo com o algoritmo mostrado no
  Gráfico 4.
  Todos os conjuntos de diagnóstico utilizados deverão estar obrigatoriamente registrados no Ministério da Saúde e deverão ter sido submetidos a uma análise de controle.
  Os serviços de saúde que realizam testes rápidos para o diagnóstico da
  infecção pelo HIV deverão adotar, obrigatoriamente, a realização de
  dois testes diferentes – T1 e T2 – em paralelo nesta primeira etapa de
  testes de qualquer amostra de sangue total, soro ou plasma. Os dois
  primeiros imunoensaios deverão apresentar valores de sensibilidade de
  100% na análise de controle a ser realizada no INCQS/Fiocruz:
  kk
  
  as amostras negativas nos dois testes rápidos terão seu resultado
  definido como “Amostra negativa para HIV”;
  
  kk
  
  as amostras que apresentarem resultados positivos nos dois testes
  rápidos terão seu resultado definido como “Amostra positiva
  para HIV”.
  
  É importante observar:
  
  220
  
  kk
  
  A detecção de anticorpos anti-HIV em crianças com idade inferior
  a 18 meses não caracteriza infecção, em razão da transferência dos
  anticorpos maternos anti-HIV através da placenta, sendo necessária
  a realização de outros testes complementares para a confirmação
  do diagnóstico.
  
  kk
  
  Deverão constar dos laudos do diagnóstico da infecção pelo
  HIV o nome do ensaio e as metodologias de cada conjunto de
  diagnóstico.
  
  kk
  
  Todos os conjuntos de diagnóstico deverão ser capazes de detectar
  anticorpos anti-HIV-1 e anti-HIV-2.
  
  Diagnóstico
  
  Gráfico 4 – Algoritmo de testes rápidos (TR1 + TR2: sequencial. TR-1 e TR-2 de fabricantes diferentes) para detecção de
  anticorpos anti-HIV em indivíduos com idade acima de 18 meses
  
  Fonte: Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV (BRASIL, 2011).
  
  O resultado não reagente no teste rápido 1 (TR1) será definido como:
  “Amostra Não Reagente para HIV”. Em caso de suspeita de infecção
  pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da
  coleta dessa amostra.
  A amostra com resultado reagente no TR1 deverá ser submetida ao
  teste rápido 2 (TR2). A amostra com resultados reagentes no TR1 e no
  TR2 terá seu resultado definido como: “Amostra Reagente para HIV”.
  A amostra com resultados discordantes entre TR1 e TR2 não terá seu
  resultado definido. Nesse caso, devem-se repetir os dois testes; persistindo a discordância dos resultados, uma amostra deverá ser coletada
  por punção venosa e encaminhada para ser testada com um dos fluxogramas definidos para laboratório.
  
  221
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Só pode ter seu resultado interpretado se for considerado um teste
  válido. Para o teste ser considerado válido, é necessária a presença
  visual de uma linha ou ponto na região controle (C) do teste. Caso o
  resultado do TR1 ou do TR2 seja inválido deve-se repetir o teste com
  o mesmo conjunto diagnóstico, se possível com um lote distinto do
  que foi utilizado inicialmente. Persistindo o resultado inválido, uma
  amostra deverá ser coletada por punção venosa e encaminhada para ser
  testada com um dos fluxogramas definidos para laboratório.
  
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  229
  
  e prevenção
  IVI Tratamento
  contra a tuberculose
  
  8. Organização e acompanhamento
  do tratamento
  Ana Lourdes da Costa Rocha, Eduardo Pamplona Bethlem, Germano Gerhardt
  Filho, Hisbello da Silva Campos, Lia Leyla de Menezes, Jorge Alexandre Sandes
  Milagres, Jorge Luiz da Rocha, Luiz Carlos Corrêa da Silva, Margareth Pretti
  Dalcolmo, Maria José Procópio, Maria das Graças R. Oliveira, Miguel Aiub
  Hijjar, Waldir Teixeira Prado e Walkíria Pereira Pinto
  
  A tuberculose é uma doença curável em praticamente 100% dos casos
  novos, desde que obedecidos os princípios da quimioterapia e se assegure
  que não haja irregularidade e abandono do tratamento. A associação
  medicamentosa adequada, a dosagem correta, o uso por tempo suficiente
  e a adesão do paciente ao tratamento são os meios para evitar a persistência bacteriana e o desenvolvimento de resistência às drogas, garantindo,
  assim, a cura do paciente. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado
  são considerados as principais estratégias de controle da TB para reduzir
  as fontes de infecção e o impacto da doença na comunidade.
  
  Promovendo a regularidade
  do tratamento
  No Brasil, o tratamento da TB é gratuito e fornecido pelo SUS. O Ministério da Saúde realiza a compra e a distribuição da medicação em todo
  o território nacional. Quando o tratamento é realizado corretamente,
  nos pacientes que adoecem pela primeira vez, a cura é praticamente de
  100%. O tratamento tem a duração mínima de seis meses e não pode
  ser interrompido. Quando não há adesão do paciente e ele o abandona
  antes de completar esse período, existe grande risco de o bacilo tornar-se
  resistente às drogas habituais.
  A adesão é um processo dinâmico, multifatorial, envolve aspectos comportamentais, psíquicos e sociais, requer decisões compartilhadas e corresponsabilizadas entre o usuário do serviço, a equipe de saúde e a rede
  social de apoio, com abordagem que atenda às singularidades socioculturais e subjetivas, visando a uma melhor qualidade de vida das pessoas.
  
  Adesão do paciente ao
  tratamento é uma perspectiva
  de abordagem que leva em
  conta certos comportamentos de
  determinado indivíduo na condição
  de paciente. Caracterizada como
  um processo, a questão é complexa,
  pois não se esgota nos gestos
  e nas atitudes imediatamente
  observáveis, sendo parte de um
  todo comportamental que inclui
  outras variações significativas de
  uma cultura para outra, até dentro
  da mesma cultura, de um segmento
  cultural para outro e para outros
  atores sociais.
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Portanto, sendo um processo que implica vínculos (desde o vínculo do
  paciente com a própria condição até os vínculos sociais), comportamentos e interações que vão muito além das prescrições e do “cumprimento de ordens”, a adesão transcende, e em muito, a questão concreta
  do uso de medicamentos.
  Na abordagem da equipe de saúde ao paciente é muito importante considerar seu perfil social, econômico, cultural, os problemas de acesso
  aos serviços de saúde, a presença de comorbidades e de hábitos nocivos,
  como o alcoolismo, o tabagismo ou o uso de outras drogas. Todas essas
  situações podem representar sério obstáculo ao sucesso do tratamento,
  e cada paciente deve ser avaliado quanto às suas condições para que
  medidas possam ser tomadas para evitar o abandono e a irregularidade
  do tratamento.
  
  Para refletir
  Como é realizada a abordagem ao paciente com TB em sua Unidade
  de Saúde?
  
  Eficácia é a virtude ou poder de
  produzir determinado efeito, em
  condições normais e sem carecer
  de outro auxílio. A eficácia de um
  fármaco é medida em condições
  ideais de uso – ensaios clínicos
  controlados, sem influências de
  outras condições, como, por
  exemplo, a adesão do paciente
  ao tratamento.
  
  Na década de 1960, os chamados postulados de Fox descreveram os
  fatores que influenciariam a resposta ao tratamento da tuberculose. A
  regularidade no uso dos medicamentos e a eficácia das drogas utilizadas
  seriam os pontos críticos. Outros fatores, como gravidade da doença,
  repouso, cuidados de enfermagem, traços psicológicos, dieta, teriam
  papel menos relevante. Desde então, muitos estudos desenvolvidos em
  diferentes realidades, inclusive no Brasil, demonstraram, consensual
  e consistentemente, que a regularidade do tratamento (aí incluídos
  a regularidade das tomadas dos medicamentos, o comparecimento às
  consultas de acompanhamento e a completude do regime prescrito)
  é o fator-chave para o sucesso deste. A adesão não depende apenas
  de fatores relacionados aos pacientes, sendo influenciada por fatores
  ligados aos serviços de saúde e sua organização.
  A eficácia esperada do esquema utilizado é complementada pelo
  desempenho da equipe de saúde, estratégico para favorecer a adesão
  do paciente ao tratamento. O desempenho da equipe é fundamental
  na identificação dos fatores que poderiam contribuir para maior risco
  de abandono (ligados ao próprio paciente ou às condições ambientais
  ou socioeconômicas em que este vive) e para efetivamente atuar sobre
  essas circunstâncias.
  
  234
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  Estudo desenvolvido em população urbana de duas grandes cidades
  brasileiras, no fim da década de 1990, revelou um conjunto de atributos
  que, se somados, representam uma probabilidade acima de 50% de um
  paciente abandonar o tratamento. São eles: sexo masculino, etnia não
  branca, situação socioeconômica abaixo da linha de pobreza (classes D
  e E, de acordo com a Classificação Econômica Brasil), doença pulmonar
  grave (assim chamados os casos com comprometimento bilateral cavitário) e uso de drogas.
  Portanto, a identificação de uma ou mais dessas condições, e outras
  eventualmente detectadas em cada realidade, exigem uma modalidade
  de tratamento diferenciada que assegure a adesão e a sua completude.
  Esse mesmo estudo revelou ainda que parece contribuir para aumentar
  a adesão o fato de o(a) paciente ter uma comorbidade, ou uma doença
  anterior, que o(a) faça frequentar com regularidade serviços de saúde
  para controle e recebimento de medicação, em programas como diabetes e hipertensão arterial. As explicações aventadas seriam que existiria
  a criação de um hábito adquirido de receber cuidados e medicação com
  regularidade, ou esses pacientes, por características próprias, já tendo
  apresentado boa adesão em um tratamento anterior, também apresentariam boa adesão ao tratamento da TB.
  O abandono de tratamento tem inúmeras causas, desde o acolhimento
  insuficiente pelos serviços de saúde até condições próprias do paciente.
  Enfrentar as causas do abandono é obrigação dos serviços de saúde, que
  devem acolher o paciente de forma integral, dando-lhe condições de
  completar seu tratamento. Quem indica um tratamento deve buscar
  as condições para o seu sucesso.
  
  Estratégia DOTS
  Em 1993, a OMS declarou a TB uma emergência mundial e passou a recomendar um conjunto de medidas técnicas e gerenciais conhecidas como
  DOTS. Os princípios do DOTS foram primeiramente elaborados para a
  Tanzânia, no início dos anos de 1990, e a seguir expandidos para outros
  países da África e Nicarágua. Esses princípios eram baseados nos principais problemas conhecidos e algumas intervenções adequadas para os
  programas de controle da TB: a busca passiva de casos, a implantação
  da quimioterapia de curta duração (shortcourse chemotherapy – SCC), a
  adesão dos pacientes ao tratamento, o suprimento adequado de drogas
  e sistemas de registro. Todas essas medidas eram adotadas pelo Brasil
  desde o fim da década de 1970, com boa cobertura nacional. A essas
  propostas foi acrescentada a supervisão da tomada do medicamento.
  
  235
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Nos Estados Unidos, essa estratégia ficou conhecida como Directly Observed Therapy (DOT). Em 1994, nasceu a sigla DOTS (Directly Observed
  Treatment), modificando o comumente usado DOT e incluindo um elemento considerado chave da estratégia o SCC (the shortcourse chemotherapy), esquema de tratamento encurtado para seis meses, em uso no
  Brasil desde o fim dos anos de 1970, como veremos a seguir. A sigla
  DOTS é considerada pela OMS uma bandeira para implementar o controle da TB em todo o mundo e preconiza:
  kk
  
  apoio político com financiamento sustentado;
  
  kk
  
  diagnóstico de casos através de exames bacteriológicos com qualidade;
  
  kk
  
  tratamento padronizado e supervisionado com apoio de facilidades
  ao paciente;
  
  kk
  
  fornecimento e gestão eficaz de medicamentos;
  
  kk
  
  sistema de monitoramento e avaliação que permita avaliar o
  impacto das medidas.
  
  Para refletir
  Quais os elementos da estratégia DOTS que você reconhece em
  seu serviço?
  
  No Plano Global do Stop TB 2006-2015, recomendado pela OMS
  (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006b) para 2006 a 2015, a estratégia
  DOTS foi incorporada à proposta mais abrangente chamada “Stop TB
  Strategy”, composta de vários objetivos:
  1. Fortalecimento e expansão da estratégia DOTS com qualidade:
  • Comprometimento político com aumento e financiamento
  sustentável.
  • Detecção de casos por bacteriologia com controle de qualidade.
  • Tratamento padronizado com supervisão e apoio aos pacientes.
  • Sistema efetivo de suprimento de drogas.
  • Sistema de monitoramento, avaliação e de medidas de impacto.
  2. Enfrentar a associação TB/HIV, a tuberculose multirresistente e
  outros desafios:
  • Implemento de atividade para TB/HIV.
  • Prevenir e controlar multidrogarresistência para TB.
  
  236
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  • Endereçar ações a populações privadas de liberdade, refugiados e
  outros grupos de alto risco em situações especiais.
  3. Contribuir para o fortalecimento do sistema de saúde:
  • Promover o aumento de cobertura, a qualificação de recursos
  humanos envolvidos e a melhoria do financiamento, da gestão e
  do sistema de informação.
  4. Implantar e adaptar inovações na abordagem do paciente:
  • Envolver todos os setores da saúde, públicos e privados.
  • Envolver e capacitar pessoas e comunidades na defesa e
  mobilização social para controle da tuberculose.
  • Promover pesquisas operacionais e de desenvolvimento de novos
  diagnósticos, medicamentos e vacinas.
  O DOTS se insere na estratégia pactuada nos fóruns internacionais que
  estabeleceram metas de controle da tuberculose para as próximas décadas:
  kk
  
  Até 2005, detectar através do exame de escarro, pelo menos,
  70% dos novos casos de TB com baciloscopia positiva e curar pelo
  menos 85% deles.
  
  kk
  
  Até 2015, reduzir em 50% a prevalência e as mortes decorrentes
  por TB em relação a 1990.
  
  kk
  
  Até 2050, eliminar a TB como problema de saúde pública (1 caso
  por milhão de habitantes).
  
  Tratamento Diretamente Observado (TDO)
  O TDO é um elemento chave da estratégia DOTS que visa ao fortalecimento da adesão do paciente ao tratamento e à prevenção da seleção de
  cepas resistentes aos medicamentos, reduzindo os casos de abandono e
  aumentando a probabilidade de cura.
  Países que não alcançam as metas de curar 85% dos casos diagnosticados e reduzir o abandono para menos de 5% precisam aumentar a
  qualidade na execução do TDO.
  O TDO está indicado para todos os casos de TB e significa mais que ver
  o paciente deglutir as medicações. É uma oportunidade de promover o
  vínculo entre o paciente e a equipe de saúde. Para isso, é preciso remover barreiras que dificultam sua realização, tais como organização do
  
  237
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  serviço, garantia da acessibilidade do paciente, incentivos nutricionais
  e demandas sociais.
  Para a implementação do TDO, devem-se considerar as seguintes modalidades de supervisão, realizada por profissional da equipe de saúde:
  kk
  
  Domiciliar: observação realizada na residência do paciente ou em
  local por ele indicado;
  
  kk
  
  Na Unidade de Saúde: observação realizada em Unidades de
  Saúde, ambulatoriais ou hospitalares;
  
  kk
  
  Prisional: observação no sistema prisional;
  
  kk
  
  Compartilhada: quando o doente é assistido em uma Unidade de
  Saúde e faz o TDO em outra, mais próxima ao seu domicílio ou
  local de trabalho.
  
  A escolha da modalidade do TDO a ser adotada deve ser decidida
  conjuntamente pela equipe de saúde e paciente. É importante observar que o local de administração do medicamento ou a opção por
  observação não diária deve dizer respeito às dificuldades do paciente
  e nunca às dificuldades do serviço.
  É desejável que o TDO se faça diariamente (de segunda a sexta-feira,
  com tomada autoadministrada nos fins de semana). No entanto, para
  fins operacionais, ao término do tratamento, para definir se o tratamento foi diretamente observado, convencionou-se que o paciente
  deverá fazer o TODO, no mínimo, em 24 tomadas na fase intensiva e
  48 tomadas na fase de manutenção (mínimo de três vezes na semana
  em ambas as fases do tratamento).
  
  Para refletir
  Em sua experiência, que fatores do próprio paciente e da Unidade de
  Saúde poderiam contribuir para uma boa adesão ao tratamento?
  
  Bases bacteriológicas e farmacológicas
  do tratamento
  As bases bacteriológicas e farmacológicas sustentam cientificamente o
  alto poder de cura dos esquemas padronizados. Alguns conceitos, considerados fundamentais, devem ser do domínio intelectual e prático da
  equipe de saúde, como persistência bacilar, resistência aos medicamen-
  
  238
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  tos, fases de ataque e de manutenção do tratamento, doses e efeitos
  colaterais dos fármacos em uso. O entendimento desses conceitos dá
  segurança à atuação dos profissionais, e sua tradução, em linguagem
  adequada, para as pessoas afetadas pela TB pode melhorar sua adesão.
  
  Bacteriologia da tuberculose
  Dentre as diversas características do M. tuberculosis, três são importantes
  para entender o tratamento quimioterápico:
  kk
  
  Aerobiose estrita
  
  kk
  
  Multiplicação lenta
  
  kk
  
  Alta proporção de mutantes resistentes
  
  Por necessitar de oxigênio para seu metabolismo, os bacilos se comportam de maneira diferente de acordo com a localização e o tipo de
  lesão no organismo. No interior dos macrófagos, embora consigam se
  multiplicar, os bacilos o fazem de forma lenta, em virtude das condições
  desfavoráveis provocadas pelo pH ácido do meio intracelular, pela ação
  enzimática das células e pela deficiente oferta de oxigênio. Já em lesões
  fechadas, caseosas, com pH neutro ou ácido, tendo que acumular uma
  certa quantidade de oxigênio proveniente do metabolismo tecidual
  para se multiplicar, o bacilo apresenta crescimento intermitente.
  Destaca-se que, em certas áreas dessas lesões, com inflamação aguda e
  necrose, pode existir uma acidificação provocada por hipóxia, acúmulo
  de gás carbônico e ácido lático, o que dificulta ainda mais o crescimento
  bacilar. Esses bacilos, de crescimento lento ou intermitente, das populações intracelulares e das lesões fechadas e onde a ação da droga é mais
  demorada são denominados de “persistentes”, sendo responsáveis pelas
  recidivas. Esses bacilos ficam presentes na doença em estágio de latência,
  um dos grandes desafios no campo do diagnóstico e do tratamento da TB.
  Por fim, com a liquefação cáseo e o esvaziamento da lesão, sobretudo
  nos pulmões com a formação de caverna, o bacilo encontra as condições ideais para sua multiplicação na parede da cavidade formada,
  tanto pela boa oferta de oxigênio e pelo pH neutro, como pela presença
  de substâncias nutrientes, apresentando então um crescimento rápido.
  Nessas lesões, formam-se grandes populações bacilares que, se tratadas
  inadequadamente, resultam na falência do tratamento pela seleção de
  “bacilos resistentes”.
  Os medicamentos apresentam diferentes atuações conforme a localização das populações bacterianas. No interior dos macrófagos agem os que
  239
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  melhor se difundem no meio intracelular e atuam em pH ácido, no caso
  a rifampicina (R), a pirazinamida (Z) e o etambutol (E). Nas lesões fechadas, em que o crescimento bacilar é intermitente, a droga mais efetiva e
  de maior rapidez de ação é a R, sendo a atuação da isoniazida (H) mais
  lenta e demorada. Na parede cavitária, as ações da rifampicina, da isoniazida e da estreptomicina (S), que só age em pH neutro, são boas. Um
  resumo dessas características é apresentado no Quadro 1 e na Figura 1.
  Quadro 1 – Síntese das características do M. tuberculosis
  Localização
  
  Característica
  bacilar
  
  Justificativa
  
  Atuação
  medicamentosa
  
  Intracelular
  (macrófagos)
  
  Crescimento
  lento
  
  pH ácido
  
  Rifampicina
  
  Ação enzimática celular
  
  Pirazinamida
  
  Baixa oferta de oxigênio
  
  Isoniazida
  Etambutol
  
  Lesão caseosa
  (fechada)
  
  Parede da cavidade
  pulmonar
  
  Crescimento
  intermitente
  
  Crescimento
  geométrico
  
  pH neutro ou
  
  Rifampicina
  
  pH ácido pela necrose
  tecidual (hipóxia), acúmulo
  de CO2 e ácido lático
  
  Isoniazida
  
  pH neutro
  
  Rifampicina
  
  Boa oferta de oxigênio
  
  Isoniazida
  
  Presença de substâncias
  nutrientes
  
  Estreptomicina
  
  Pirazinamida
  
  Etambutol
  
  Figura 1 – Populações bacilíferas e atividade das drogas antituberculosas
  
  Fonte: Melo (1996).
  
  240
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  Multiplicação lenta
  Na medida em que seu metabolismo é direcionado para a construção da
  cápsula lipídica e se faz em detrimento da construção proteica celular, o
  bacilo apresenta uma contradição entre conteúdo (citoplasma) e continente (cápsula), tornando lenta sua divisão celular. Por encontrar dificuldades de penetração através da cápsula, os medicamentos só agem
  durante o metabolismo ativo, ou seja, quando da divisão bacilar. Desse
  modo, quanto mais lento o metabolismo, mais demorada, também,
  será a atividade medicamentosa. No estado de infecção sem doença e
  sem atividade bacilar, os medicamentos não apresentam atividade. Essa
  característica do bacilo determina uma evolução crônica para a doença
  e exige um tempo maior de tratamento.
  
  Alta proporção de mutantes resistentes
  A quimioterapia para tuberculose, quando corretamente prescrita e
  administrada, cura quase 100% dos casos nunca tratados e com cepa
  de M. tuberculosis sensível a todos os medicamentos.
  O M. tuberculosis apresenta uma frequência variável de mutantes naturalmente resistentes às drogas, de acordo com cada uma delas. São
  extremamente raros para a rifampicina (1 em cada 10 milhões), menos
  raros para o etambutol, a isoniazida e a estreptomicina (1 em cada 100
  ou 10 mil) e mais frequentes para a etionamida (Et) e a pirazinamida (Z)
  (1 em cada mil). Esta resistência natural aos medicamentos se deve a
  mutações genéticas e que existem previamente à exposição aos mesmos.
  Tratamentos inadequados, tomadas irregulares, interrupção antes do
  prazo recomendado (abandono) ou com doses abaixo das indicadas
  favorecem a seleção de cepas resistentes aos medicamentos, constituindo a chamada resistência adquirida.
  Bacilos multirresistentes são, quase sempre, produtos de tratamentos
  inadequados, podendo ser um indicativo de má qualidade da assistência.
  A atividade bactericida dos fármacos utilizados no tratamento da
  tuberculose mede a velocidade com a qual os bacilos são mortos na
  fase inicial do tratamento e é definida como a proporção de culturas de
  escarro negativas dois meses após o início da quimioterapia. A atividade
  esterilizante mede a capacidade de eliminar os poucos bacilos restantes
  e é definida pela proporção de recidivas que ocorrem após o término
  do tratamento. O Quadro 2, a seguir, apresenta um resumo do grau de
  eficácia dos principais medicamentos usados no tratamento da TB.
  241
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Quadro 2 – Eficácia dos principais medicamentos para o tratamento da tuberculose
  Grau
  
  Prevenção de
  resistência
  
  Atividade bactericida
  precoce
  
  Atividade
  esterilizante
  
  Alto
  
  Isoniazida
  
  Isoniazida
  
  Rifampicina
  
  Rifampicina
  Baixo
  
  Pirazinamida
  
  Pirazinamida
  Estreptomicina
  
  Estreptomicina
  
  Pirazinamida
  
  Tioacetazona
  
  Etionamida
  
  Etambutol
  
  Bacilos resistentes, além de exigirem medicamentos diferentes dos
  anteriormente utilizados, podem ser transmitidos para outros indivíduos que, mesmo sem qualquer tratamento prévio, já apresentarão
  cepas resistentes, ou seja, com resistência primária.
  Quadro 3 – Tipos de resistência do Mycobacterium tuberculosis
  Resistência natural – Por mutação genética ocorrida ao acaso.
  Resistência adquirida – Por seleção de germes resistentes por quimioterapia de baixa potência,
  por irregularidade ou por abandono.
  Resistência primária – Por transmissão de bacilos selecionados pela resistência adquirida para
  pacientes sem tratamento anterior.
  
  Resumindo, o bacilo pode manifestar resistência, quando não exposto
  anteriormente às drogas antituberculose, por resultado de mutação
  randômica (resistência natural) ou pela utilização inadequada dos fármacos prescritos, por abandono ou irregularidade da terapêutica (resistência adquirida), favorecendo a emergência de cepas resistentes. Estas
  podem infectar pessoas não tratadas anteriormente, levando ao aparecimento de formas clínicas multirresistentes por resistência primária.
  
  Para refletir
  Dentre as características do bacilo, quais as que mais contribuem para a
  manutenção da TB em nosso meio?
  
  Fases do tratamento e persistência bacteriana
  Para prevenir a falência do tratamento associam-se drogas de alto poder
  bactericida na fase inicial do tratamento – fase intensiva ou de ataque.
  242
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  Consegue-se, assim, reduzir rápida e drasticamente a população bacilar
  e a proporção de mutantes resistentes, além de se assegurar eliminação
  de germes com resistência primária. O prolongamento da terapia – fase
  de manutenção – tem como objetivo a eliminação dos germes persistentes e a prevenção de recidivas.
  Figura 2 – Crescimento bacilar e fases do tratamento
  
  Fonte: Melo (1996).
  
  Os inquéritos de resistência bacilar propiciam uma visão do rendimento
  dos esquemas utilizados no país. A eficácia dos esquemas de primeira
  linha está vinculada aos níveis de resistência primária. A resistência
  adquirida reflete a qualidade dos esquemas utilizados, e, por fim, os
  níveis da resistência múltipla mostram a qualidade do sistema de saúde
  e a necessidade da existência de esquemas de tratamento de reserva.
  A rifampicina e a isoniazida são reconhecidas como a dupla de maior
  poder bactericida contra o Mycobacterium tuberculosis. Sua utilização
  associada, e hoje praticamente universal, permitiu o sucesso e a tolerabilidade do tratamento em pacientes com resistência à S, à H e a
  outras drogas. Está demonstrado que, quando se observa resistência
  à rifampicina, na vigência de resistência concomitante à isoniazida, a
  probabilidade de sucesso nos tratamentos diminui substancialmente.
  Nos Estados Unidos, no início da era quimioterápica, 1% a 3% dos pacientes apresentavam bacilos resistentes a uma única droga. No período de
  1982 a 1986, a resistência primária era de 8,8% a pelo menos uma droga
  antituberculose e de 23% a resistência adquirida a uma ou mais medicações. No Brasil, apesar de ainda permanecerem baixas as taxas de resistência primária, as formas resistentes ao tratamento têm merecido especial
  243
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  As baixas taxas de resistência
  primária no Brasil já foram
  abordadas no Capítulo 5 –
  “Epidemiologia da tuberculose”.
  
  atenção, havendo-se desenvolvido inquéritos nacionais e ensaios clínicos
  de tratamento das formas multirresistentes. Esses estudos, de modo geral,
  como seria de se esperar, revelaram que este tipo de resistência resulta,
  principalmente, das altas taxas de abandono e de irregularidade no tratamento original, observadas na maioria dos estados.
  Para refletir
  Qual a situação de TBMDR em seu serviço? Quais os fatores que
  influenciam a situação encontrada?
  O que você tem feito em relação à TBMDR?
  
  Medicamentos antituberculose
  Os medicamentos antituberculose utilizados atualmente estão apresentados no Quadro 4.
  Quadro 4 – Grupos farmacológicos e medicamentos para o tratamento da TB
  Grupo 1 – Orais de primeira linha
  
  Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida e Etambutol
  
  Grupo 2 – Injetáveis
  
  Estreptomicina, Amicacina, Canamicina e Capreomicina
  
  Grupo 3 – Fluoroquinolonas
  
  Ofloxacina, Levofloxacina e Moxifloxacina
  
  Grupo 4 – Orais de segunda linha
  
  Etionamida ou Protionamida, Cicloserina ou Terizidona e PAS
  
  Grupo 5 – Eficácia menor ou não
  recomendados para uso de rotina
  
  Clofazimina, Linezolida, Amoxicilina + Clavulanato,
  Tiacetazona, Imipenem, Isoniazida em altas doses e
  Claritromicina
  
  Mecanismo de ação das drogas
  Os medicamentos antituberculose agem sobre o BK interferindo em seu
  sistema enzimático ou bloqueando a síntese proteica. A interferência no
  metabolismo bacteriano pode se dar em diferentes níveis. A rifampicina
  (R) bloqueia a RNA-transferase, no momento da replicação do DNA,
  quando este informa, através do RNA-mensageiro, o modelo de construção proteica para o ribossoma. A isoniazida (H) interfere na formação do ácido gama-aminobutírico (Gaba), no ciclo de Kroebs, durante
  a construção das proteínas, seja na formação do DNA ou na do RNA.
  A estreptomicina (S) e outros aminoglicosídeos agem no setor 30S dos
  ribossomas, alterando a formação de proteínas da parede celular. Os
  quinolônicos atuam no DNA, bloqueando a DNA-girase, responsável
  244
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  pelo enrolamento das cadeias nas fases iniciais da divisão. Idealmente,
  o esquema medicamentoso deve ser composto por fármacos que atuem
  em diferentes momentos do metabolismo bacteriano, aumentando a
  chance de destruir os bacilos.
  
  Ritmo circadiano, multiplicação bacilar e
  ação dos medicamentos
  O metabolismo bacilar é influenciado pela cortisona. O nível do cortisol plasmático do corpo humano varia durante o ritmo circadiano do
  metabolismo. Nos indivíduos de hábitos diurnos, ele começa a subir
  em torno das 6 ou 7 horas da manhã, alcançando sua plenitude em
  torno de 11 e 12 horas e caindo aos mais baixos níveis pela madrugada.
  Assim, é bastante provável que, em sua evolução natural, o bacilo sofra
  influências deste ritmo de produção hormonal, tal como ocorre em
  outras doenças, alcançando o seu melhor metabolismo após o meio-dia.
  Na tuberculose, os medicamentos atuam tanto por nível, ou seja, mantendo um nível sérico constante, como principalmente por pico, no
  momento do ponto máximo de sua concentração. O desejável é que
  se alcance o pico de concentração dos medicamentos no momento de
  maior intensidade metabólica dos bacilos, quando são mais suscetíveis
  à ação dos medicamentos. Isso se obtém administrando-os nas primeiras horas da manhã, considerando que seus níveis sanguíneos máximos
  se estabelecem entre 2 e 4 horas.
  A biodisponibilidade está relacionada à concentração sérica do metabólito
  ativo dos medicamentos capaz de atuar sobre os bacilos, podendo ser definida pela Concentração Mínima Inibitória (MIC) ou pela Concentração
  Mínima Bactericida (MBC). A segurança do medicamento se estabelece
  pela relação entre a dose usual e a dose tóxica. As de melhor biodisponibilidade e as mais seguras são a R e a H. Com exceção da S, praticamente
  todos os medicamentos empregados na tuberculose são metabolizados no
  fígado, porém variam quanto à excreção. A R, a H e a Z têm maior excreção hepática e menor excreção renal. Já a S é de exclusiva excreção renal
  e o E é quase totalmente excretado pelos rins. Esse conhecimento tem
  importância frente ao aparecimento de efeitos colaterais ou em determinadas situações, como no caso de hepatopatas ou nefropatas.
  Acresce ainda que estudos de farmacocinética da rifampicina revelaram
  que sua absorção diminui substantivamente com a ingestão concomitante
  de alimentos e se altera com o uso de antiácidos, levando à menor concentração sérica. Por essa razão a recomendação universal é que ela seja
  tomada sempre em jejum, em qualquer regime ou esquema de tratamento.
  245
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Figura 3 – Ritmo circadiano, multipicação bacilar e ação dos medicamentos –
  modelo provável
  
  Fonte: Melo (1996).
  
  Vias de administração
  De acordo com sua absorção, os medicamentos podem ser administrados por via oral ou parenteral. Os de uso oral, como a R, a H, a Z e o
  E, são mais cômodos do que os injetáveis, como os aminoglicosídeos.
  A potência dos medicamentos pode ser medida por seus níveis de difusão sérica e tecidual. A isoniazida e a rifampicina são os de melhor
  difusão tecidual, alcançando concentração sérica máxima (pico sérico)
  2 a 4 horas depois de ingeridas. Para a eliminação dos germes persistentes e para a esterilização das lesões, a capacidade de penetração nos
  macrófagos assume importância capital. A rifampicina, a pirazinamida
  e o etambutol penetram no macrófago.
  Também o pH do meio pode interferir na ação dos medicamentos. A
  pirazinamida, cujo componente ativo é o ácido pirazinoico, tem uma
  boa atuação em pH ácido (interior do macrófago e nas zonas acidificadas de inflamação aguda das lesões fechadas). A estreptomicina, por
  sua vez, só age em pH neutro presente nas paredes das lesões cavitárias.
  
  Três regras básicas dos esquemas
  de tratamento
  Considerando o exposto e as conclusões dos diversos estudos sobre o
  tema, pode-se concluir que algumas regras devem ser seguidas na formulação de esquemas terapêuticos contra a tuberculose:
  kk
  
  246
  
  Primeira – Associar pelo menos três medicamentos que
  combinem ação sobre diferentes sítios de lesão e sobre diferentes
  fases do metabolismo bacteriano, pelo menos na fase de ataque.
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  kk
  
  Segunda – Tempo prolongado de tratamento, visando atingir os
  bacilos em crescimento lento/intermitente. Apenas esquemas que
  contenham a rifampicina podem ser usados por 6 meses; qualquer
  outro implica tempo de tratamento de 12 meses.
  
  kk
  
  Terceira – Regularidade na tomada da medicação para manter as
  concentrações necessárias sobre a população bacilar.
  
  Monitoração do tratamento
  Monitorar a resposta ao tratamento é uma ação das mais importantes
  no controle da TB. No caso dos bacilíferos, o controle do tratamento
  deve sempre ser feito por baciloscopias mensais de escarro. Idealmente,
  durante todos os seis meses de quimioterapia, deve ser colhida amostra
  de escarro para exame bacteriológico direto (pesquisa de Baar). A maioria dos pacientes, a partir do terceiro ou do quarto mês de tratamento,
  não tem mais escarro abundante, mas, mesmo assim, deve-se tentar a
  coleta de espécime para o exame. Para tal, pode-se induzir a tosse e a
  expectoração através de nebulização com solução salina hipertônica,
  método que tem mostrado bom rendimento.
  Deve-se estar atento, também, aos fenômenos tóxicos da terapia, como,
  por exemplo, a presença de sinais clínicos indicativos de comprometimento hepático, visual, articular e nervoso, segundo o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. (BRASIL, 2011).
  
  Para refletir
  Qual a importância, para a saúde pública, da monitoração do
  tratamento através dos exames mensais de escarro?
  
  Esquemas de tratamento
  No Brasil, os esquemas medicamentosos para o tratamento da TB obedecem a um sistema de tratamento normatizado pelo Ministério da Saúde.
  
  247
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Figura 4 – Charge sobre o plano de Oswaldo Cruz para
  combater a tuberculose no Rio de Janeiro
  
  Oswaldo Cruz: – Ao pisar de novo a querida terra carioca – salvem
  pluribus in qualitate!
  Orador dos tuberculosos: – Coroado pelos louros da victoria
  contra a febre amaralla ... (tosse) e pelo sol da gloria universal...
  conquistado pelo teu saber, na Europa e na America... (tosse) tu não
  és mais o homem odiado pela rotina do chiqueiro... (tosse) o nosso
  Messias... (tosse) o salvador sanitario do nome do Brazil... (tosse)
  Mas para que a tua gloria seja completa... (tosse) os desta capital da
  tuberculose (muita tosse) esperam que tu os transformes em outros
  tantos Chicos Redondos! (tosse convulsa)
  Oswaldo Cruz: – Venho disposto a isso, e só sinto que a minha
  prophylaxia não se estenda ás algibeiras do povo, para exito do
  meu plano!...
  Fonte: Edgar Cerqueira Falcão (1971).
  
  Breve histórico da quimioterapia no Brasil
  Em 1907, Oswaldo Cruz, então Diretor-Geral de Saúde Pública, iniciou a
  primeira ação pública efetiva contra a doença no Brasil. Em 1920, criou-se
  a Inspetoria de Profilaxia da Tuberculose, priorizando a descoberta e o
  tratamento adequado dos doentes. A seguir, em 1926, o Departamento
  Nacional de Saúde Pública criou ações profiláticas, hospitalares,
  “dispensariais” e laboratoriais, coordenadas pelo Setor Público. Na década
  de quarenta do século XX, ainda na era pré-quimioterapia, a estratégia
  adotada para o controle da doença era de um leito para cada óbito
  por tuberculose, já que o tratamento era hospitalar, preferencialmente
  por pneumotórax e outras técnicas cirúrgicas. Pela impossibilidade de
  se atingir a meta, optou-se por dispensários, unidades ambulatoriais
  responsáveis pelo diagnóstico e tratamento da tuberculose. Datam de
  então a obrigatoriedade do exame radiológico periódico e a vacinação
  BCG oral para todos os recém-nascidos.
  A estreptomicina foi descoberta em 1944, a seguir a isoniazida e o ácido
  para-amino-salicílico (PAS). Com drogas efetivas contra o BK, o panorama
  transformou-se. A partir da década de sessenta do século XX, foi possível
  
  248
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  assegurar cura para a maior parte dos doentes que cumpriam o esquema
  terapêutico corretamente, ao contrário do que ocorria na era préquimioterapia, quando a mortalidade por tuberculose era de 50% a 60%.
  No final dos anos de 1940 e nos anos de 1950 algumas formulações
  marcaram o rumo do programa da tuberculose. Em 1947, a Sociedade
  Brasileira de Tuberculose (SBT) recomendou prioridade ao tratamento
  ambulatorial nos dispensários, enquanto o poder público, através da
  Campanha Nacional Contra a Tuberculose (CNCT), fundada em 1946,
  aumentava os leitos de tuberculose em 30% no país, entre 1946 e 1950.
  A ampliação populacional e territorial da ação contra a tuberculose aumentou
  o número de doentes identificados, o tempo médio de hospitalização e,
  consequentemente, elevou os custos do tratamento da doença. Priorizou-se,
  então, a ação “dispensarial”, tornando o diagnóstico e o tratamento mais
  precoces. A partir de então, a CNCT equipou os dispensários, aumentou seu
  número e interiorizou as ações de Unidades Móveis.
  No final da década de cinquenta do século XX, foi detectado o
  primeiro grande problema em relação à efetividade da quimioterapia
  antituberculose. Estudo do Laboratório Central de Tuberculose, realizado
  em 1959, mostrou resistência a, pelo menos, dois medicamentos em 68%
  dos doentes hospitalizados e em 66% dos tratados ambulatorialmente.
  Tal resistência, aliada à mortalidade hospitalar elevada, com baixos
  percentuais de alta por cura, e ao alto custo da hospitalização, fez com
  que a CNCT promovesse a definição de normas padronizadas para o
  combate à doença. Em razão dessa estratégia foi organizado o sistema de
  notificação/informação, fundamental para o conhecimento da magnitude
  do problema e dos efeitos das ações executadas.
  A partir de 1964, com os resultados desfavoráveis da quimioterapia,
  passou-se a classificar o doente de acordo com o prognóstico de
  recuperação: VT – virgem de tratamento e sensível às drogas; PS –
  provavelmente sensível às drogas; C1 – crônico passível de recuperação
  cirúrgica; C2 – crônico grave não passível de recuperação cirúrgica. Data
  desse ano a introdução do tratamento padronizado em todo o país.
  O esquema era composto pela estreptomicina (S), pela isoniazida (H)
  e pelo ácido para-amino salicílico (PAS) e tinha uma duração de 18
  meses, sendo indicado para os PS (pacientes sensíveis). Para os crônicos,
  foram definidos esquemas de segunda linha e de reserva, compostos
  pelo etambutol (E), etionamida (Et), pirazinamida (Z), viomicina (V),
  capreomicina (CM) e outros medicamentos.
  Em 1965, o tempo de tratamento foi reduzido para 12 meses (3SHP / 3HP
  / 6H), e o retratamento, com 4EZEt / 8EEt ou Z. Deve-se ressaltar que o
  Brasil foi o primeiro país no mundo a utilizar regimes com 12 meses de
  duração de forma padronizada. A avaliação dos resultados do tratamento
  ambulatorial, realizada de 1966 a 1968, revelou que cerca de 69% dos
  
  249
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  doentes se curavam, 14% abandonavam o tratamento, 6% tornavam-se
  crônicos e 3% morriam. Os demais (8%) enquadravam-se em outras
  situações. Em 1971, o esquema terapêutico padronizado de primeira linha
  foi modificado, passando a ser composto pela estreptomicina(S), pela
  isoniazida (H) e pela tioacetazona (T) (3SHT/ 9HT).
  Em 1979, o Brasil preconizou um sistema de tratamento para a TB
  composto pelo Esquema I (2RHZ/4RH) para os casos novos; Esquema I
  reforçado (2RHZE/4RHE) para retratamentos; Esquema II (2RHZ/7RH) para
  a forma meningoencefálica; e Esquema III (3SZEEt/9EEt) para falência. O
  esquema encurtado é eficaz e menos tóxico, apesar de 20 vezes mais caro
  que o anterior. Entretanto, seu uso, associado a uma política racional de
  redução de hospitalizações, trouxe economia significativa de recursos,
  possibilitando sua implementação em todo o país, de forma pioneira em
  todo o mundo.
  Em 1997, realizou-se o primeiro inquérito nacional de resistência aos
  medicamentos anti-TB cujos resultados ratificaram a indicação do uso do
  Esquema I, com base nas taxas de resistência observadas aos principais
  medicamentos padronizados no país.
  Em 2009, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose, juntamente
  com o seu comitê técnico assessor, reviu o sistema de tratamento da TB
  no Brasil. Com base nos resultados preliminares do II Inquérito Nacional
  de Resistência aos Medicamentos anti-TB, que mostrou aumento da
  resistência primária à isoniazida (de 4,4% para 6,0%), introduziu o
  etambutol como quarto fármaco na fase intensiva de tratamento (dois
  primeiros meses) do Esquema Básico, para adultos e adolescentes, cujo
  objetivo principal é proteger a rifampicina, evitando-se o aumento de
  casos multirresistentes. A apresentação farmacológica desse esquema
  passa a ser em comprimidos de doses fixas combinadas dos quatro
  medicamentos (RHZE), nas seguintes dosagens: R 150 mg, H 75 mg, Z
  400 mg e E 275 mg. Para as crianças (abaixo de 10 anos) permanece a
  recomendação do Esquema RHZ.
  Outras mudanças no sistema de tratamento da tuberculose são a extinção
  do Esquema I reforçado e do Esquema III.
  Para todos os casos de retratamento será solicitada cultura, identificação
  e teste de sensibilidade, iniciando-se o tratamento com o Esquema Básico,
  até o resultado desses exames.
  Os casos que evoluem para falência do tratamento devem ser
  criteriosamente avaliados quanto a histórico terapêutico, adesão aos
  tratamentos anteriores e comprovação de resistência aos medicamentos.
  Tais casos receberão o Esquema Padronizado para Multirresistência
  ou Esquemas Especiais individualizados, segundo a combinação de
  resistências apresentadas pelo teste de sensibilidade.
  
  250
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  Para refletir
  Quais as principais consequências de o Brasil ter implantado, desde
  1979, o esquema de curta duração padronizado e gratuito em nível
  nacional?
  
  Esquema Básico para adultos e
  adolescentes (EB) (2RHZE/4RH)
  Indicação
  kk
  
  Casos novos adultos e adolescentes (> 10 anos), de todas as
  formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma
  meningoencefálica), infectados ou não por HIV.
  
  kk
  
  Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido
  do primeiro episódio) ou retorno após abandono com doença
  ativa em adultos e adolescentes (> 10 anos), exceto a forma
  meningoencefálica.
  
  Quadro 5 – Esquema Básico para adultos e adolescentes (EB) (2RHZE/4RH)
  Regime
  
  Fármacos
  
  Faixa de peso
  
  Unidade/dose
  
  2RHZE
  
  RHZE
  150/75/400/275
  
  20 kg a 35 kg
  
  2 comprimidos
  
  Comprimido
  em dose fixa
  combinada
  
  36 kg a 50 kg
  
  3 comprimidos
  
  > 50 kg
  
  4 comprimidos
  
  4RH
  
  RH
  
  20 kg a 35 kg
  
  Fase de
  Manutenção
  
  Comprimido
  ou cápsula de
  300/200 ou de
  150/100 ou
  comprimidos de
  150/75*
  
  1 comprimido ou cápsula de
  300/200 mg ou 2 comprimidos
  de 150/75*
  
  36 kg a 50 kg
  
  1 comprimido ou cápsula de
  300/200 mg + 1 comprimido
  ou cápsula de 150/100 mg ou
  3 comprimidos de 150/75*
  
  > 50 kg
  
  2 comprimidos ou cápsulas de
  300/200 mg ou 4 comprimidos
  de 150/75*
  
  Fase Intensiva
  
  Meses
  2
  
  4
  
  Obs.: o esquema com RHZE pode ser administrado nas doses habituais para gestantes e está
  recomendado o uso de piridoxina (50 mg/dia) durante a gestação pela toxicidade neurológica (devida
  à isoniazida) no recém-nascido.
  * As apresentações em comprimidos de rifampicina/isoniazida de 150/75 mg estão substituindo as
  apresentações de R/H 300/200 e 150/100 e deverão ser adotadas tão logo estejam disponíveis.
  Fonte: Brasil (2011).
  
  251
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Esquema Básico 2RHZ/4RH para
  criança (EB) (2RHZ /4RH)
  Indicação
  kk
  
  Casos novos de crianças (< 10 anos), de todas as formas de
  tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma
  meningoencefálica), infectados ou não pelo HIV.
  
  kk
  
  Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido
  do primeiro episódio) ou retorno após abandono com doença ativa
  em crianças (< 10 anos), exceto a forma meningoencefálica.
  
  Quadro 6 – Esquema Básico 2RHZ/4RH para criança (EB) (2RHZ /4RH)
  Fases do
  tratamento
  
  Fármacos
  
  Peso do doente
  Até 20 kg
  
  >21 kg a 35 kg
  
  >36 kg a 45 kg
  
  >45 kg
  
  mg/kg/dia
  
  mg/dia
  
  mg/dia
  
  mg/dia
  
  2RHZ
  
  R
  
  10
  
  300
  
  450
  
  600
  
  Fase de
  ataque
  
  H
  
  10
  
  200
  
  300
  
  300
  
  Z
  
  35
  
  1.000
  
  1.500
  
  1.500
  
  4RH
  
  R
  
  10
  
  300
  
  450
  
  600
  
  Fase de
  manutenção
  
  H
  
  10
  
  200
  
  300
  
  300
  
  Fonte: Brasil (2011).
  
  Observações sobre o tratamento
  Os medicamentos deverão ser administrados preferencialmente em
  jejum (uma hora antes ou duas horas após o café da manhã), em uma
  única tomada, ou em caso de intolerância digestiva, com uma refeição.
  O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoencefálica) terá a duração de seis meses, assim como o tratamento dos pacientes coinfectados com HIV, independentemente da fase de evolução da
  infecção viral. Em casos individualizados, cuja evolução clínica inicial
  não tenha sido satisfatória, com o parecer emitido pela referência, o
  tratamento poderá ser prolongado na sua segunda fase, como nos casos
  a seguir:
  kk
  
  252
  
  Aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro do
  quinto ou sexto meses, isoladamente, o que pode não significar
  falência do esquema, em especial se acompanhado de melhora
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  clínica e radiológica. Nesse caso, o paciente será seguido com exames
  bacteriológicos. O tratamento, se preciso, será prolongado por mais
  três meses, período em que o caso deve ser redefinido ou concluído.
  kk
  
  Pacientes com escarro negativo e evolução clínica e radiológica
  insatisfatória – o prolongamento do tratamento por mais três
  meses pode ser uma opção para evitar mudanças precipitadas para
  esquemas mais longos e de menor eficácia. Deve-se consultar uma
  unidade de referência antes de se decidir por este prolongamento.
  
  kk
  
  Paciente com formas cavitárias, que permaneçam com baciloscopia
  positiva ao final do segundo mês de tratamento, poderão ter a
  segunda fase do seu tratamento prolongada para nove meses
  (observando que a solicitação de cultura e teste de sensibilidade é
  mandatória nesses casos).
  
  kk
  
  Monorresistência à R ou à H – a manutenção do Esquema Básico
  com prolongamento da segunda fase do tratamento para sete
  meses poderá ser considerada quando a monorresistência for
  identificada na fase de manutenção do tratamento. Para tanto, deve
  ser realizada criteriosa avaliação da evolução clínica, bacteriológica,
  radiológica, adesão e história de tratamento anterior para
  tuberculose em unidade de referência terciária ou orientada por ela.
  
  kk
  
  HIV/Aids.
  
  Esquema para a forma meningoencefálica da
  tuberculose em adultos e adolescentes (EM)
  Indicação
  kk
  
  Casos de TB na forma meningoencefálica em casos novos ou
  retratamento em adultos e adolescentes (>10 anos).
  
  Quadro 7 – Esquema para a forma meningoencefálica da tuberculose em adultos e
  adolescentes (EM)
  Regime
  
  Fármacos
  
  Faixa de peso
  
  Unidade/dose
  
  Meses
  
  2 RHZE
  
  RHZE
  150/75/400/275
  
  20 kg a 35 kg
  
  2 comprimidos
  
  2
  
  36 kg a 50 kg
  
  3 comprimidos
  
  > 50 kg
  
  4 comprimidos
  
  Fase Intensiva
  
  Comprimido em dose fixa
  combinada
  
  253
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Quadro 7 – Esquema para a forma meningoencefálica da tuberculose em adultos e
  adolescentes (EM) (cont.)
  Regime
  
  Fármacos
  
  Faixa de peso
  
  Unidade/dose
  
  Meses
  
  7RH
  
  RH
  
  20 kg a 35 kg
  
  7
  
  Fase de
  Manutenção
  
  Comprimido ou cápsula
  de 300/200 ou de
  150/100 ou comprimidos
  de 150/75*
  
  1 comprimido ou
  cápsula de 300/200
  mg ou 2 comprimidos
  de 150/75*
  
  36 kg a 50 kg
  
  1 comprimido ou
  cápsula de 300/200
  mg + 1 comprimido
  ou cápsula de 150/100
  mg ou 3 comprimidos
  de 150/75*
  
  > 50 kg
  
  2 comprimidos ou
  cápsulas de 300/200
  mg ou 4 comprimidos
  de 150/75*
  
  Fonte: Brasil (2011).
  
  * As apresentações em comprimidos de rifampicina/isoniazida de 150/75 mg estão substituindo as
  apresentações de R/H 300/200 e 150/100 e deverão ser adotadas tão logo estejam disponíveis.
  Obs.: 1. Nos casos de concomitância entre tuberculose meningoencefálica e qualquer outra
  localização, usar o esquema para a forma meningoencefálica.
  2 . Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteroide ao esquema anti-TB:
  prednisona oral (1-2 mg/kg/dia) por quatro semanas ou dexametasona intravenosa nos casos graves
  (0,3 a 0,4 mg/kg/dia), por quatro a oito semanas, com redução gradual da dose nas quatro semanas
  subsequentes.
  3. A fisioterapia na tuberculose meningoencefálica deverá ser iniciada o mais cedo possível.
  4. Para a forma meningoencefálica da tuberculose em criança, utilizar o Esquema Básico para crianças,
  prolongando-se a fase de manutenção.
  
  Acompanhamento da evolução da doença
  em adultos
  1. Realização mensal da baciloscopia de controle, nos casos de TB
  pulmonar, sendo indispensáveis as dos segundo, quarto e sexto
  meses, no Esquema Básico. Em casos de baciloscopia positiva no fim
  do segundo mês de tratamento, solicitar cultura para micobactérias
  com identificação e teste de sensibilidade. Quando o paciente
  referir que não tem expectoração, o profissional da saúde deve
  orientá-lo sobre como obter a amostra de escarro e fazer com que
  ele tente, repetidamente, em sua presença, fornecer material para
  exame. Nessa situação o escarro pode ser induzido pela inalação
  de solução salina a 9% por 15 minutos, seguida por tapotagem,
  respeitando-se as medidas de biossegurança recomendadas (ver
  item “Biossegurança”, no Capítulo 9).
  
  254
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  2. Acompanhamento clínico mensal visando à identificação de
  queixas e sinais clínicos que possam avaliar a evolução da
  doença após a introdução dos medicamentos e a detecção de
  manifestações adversas com seu uso. É importante que seja
  realizado monitoramento do peso do paciente com eventual ajuste
  de dose dos medicamentos prescritos. Nas unidades com recursos de
  exame radiológico, este pode ser utilizado periodicamente a partir
  do segundo mês de tratamento, para acompanhar a regressão ou o
  agravamento das lesões na forma pulmonar da doença, em especial
  na ausência de expectoração.
  3. Pacientes inicialmente bacilíferos deverão ter, pelo menos, duas
  baciloscopias negativas para comprovar cura, uma na fase de
  acompanhamento e outra ao término do tratamento.
  
  Tuberculose multirresistente
  Na década de quarenta do século XX, com a descoberta da estreptomicina e o seu uso no tratamento da tuberculose, o fenômeno da resistência bacilar foi identificado. Esse fenômeno ocorre naturalmente pelo
  mecanismo de mutação genética do Mycobacterium tuberculosis, no seu
  processo de multiplicação, principalmente em ambientes com condições favoráveis de nutrição, oxigenação e pH, tal qual ocorre no interior da cavidade pulmonar.
  A resistência aos fármacos anti-TB é classificada em:
  kk
  
  Resistência natural – surge naturalmente no processo de
  multiplicação do bacilo (ver Quadro 8 a seguir).
  
  kk
  
  Resistência primária – verifica-se em pacientes nunca tratados para
  TB, contaminados por bacilos previamente resistentes.
  
  kk
  
  Resistência adquirida ou secundária – verifica-se em pacientes com
  tuberculose inicialmente sensível, que se tornam resistentes após a
  exposição aos medicamentos. As principais causas do surgimento
  da resistência adquirida são: esquemas inadequados; uso irregular
  do esquema terapêutico por má adesão ou falta temporária de
  medicamentos. (DALCOLMO; ANDRADE; PICON, 2007; MITCHINSON,
  1998; ISEMAN, 1999).
  
  255
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Quadro 8 – Resistência natural do M. tuberculosis
  Medicamentos
  
  Proporção de bacilos
  naturalmente resistentes
  
  Genes envolvidos
  
  Rifampicina
  
  1:100.000.000
  
  rpoB
  
  Isoniazida
  
  1:1.000.000
  
  katG, inhA, kasA, oxiR, ahpC
  
  Etambutol
  
  1:100.000
  
  embC, A, B (B + importante)
  
  Estreptomicina
  
  1:10.000
  
  RPOc, RRS, STRa, Es12
  
  Etionamida
  
  1:1.000
  
  inhA (?)
  
  Pirazinamida
  
  1:1.000
  
  pncA
  
  Fonte: Adaptado de Canetti et al. (1969); Natal (2000); Barco e Cardoso (2003).
  
  De acordo com o padrão de resistência do bacilo da tuberculose identificado pelo teste de sensibilidade, classificam-se as resistências em:
  kk
  
  Monorresistência – resistência a um fármaco anti-TB.
  
  kk
  
  Polirresistência – resistência a dois ou mais fármacos
  antituberculose, exceto à associação rifampicina e isoniazida.
  
  kk
  
  Multirresistência – resistência a, pelo menos, rifampicina e
  isoniazida – MDR.
  
  kk
  
  Resistência extensiva (XDR – do inglês, extensively drug resistant) –
  resistência a rifampicina e isoniazida acrescida à resistência a uma
  fluoroquinolona e a um injetável de segunda linha (amicacina,
  canamicina ou capreomicina).
  
  A maioria dos casos de multirresistência no mundo é adquirida por tratamentos irregulares e abandono. No Brasil, 95% dos casos de resistência notificados são adquiridos dessa forma, sendo que mais da metade
  tem um histórico de três ou mais tratamentos prévios para TB, com
  lesões cavitárias bilaterais em 65% dos casos, e coinfecção pelo HIV de
  7% (BRASIL, 2007). Para o tratamento desses casos, é necessário o uso
  de medicamentos injetáveis e de fármacos de reserva, com duração de
  18 a 24 meses, cuja efetividade é de aproximadamente 66%.
  O problema do abandono persistente do tratamento da TB sensível ou
  resistente merece ser mais bem avaliado e deve envolver os profissionais da saúde (incluindo a saúde mental), a sociedade civil, os profissionais do Judiciário e de outros setores do Governo, principalmente porque abandonos sucessivos e/ou recusas reiteradas em submeter-se aos
  tratamentos preconizados podem levar ao desenvolvimento de bacilos
  extensivamente resistentes. A associação com uso de drogas ilícitas e
  256
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  alcoolismo muitas vezes está presente. Estratégias diferenciadas devem
  ser adotadas, visto que os pacientes colocam em risco a saúde dos seus
  contatos e da sociedade pela transmissão desses bacilos, que poderão
  causar uma doença praticamente incurável, até que novos medicamentos sejam disponibilizados.
  
  Para refletir
  Em sua opinião, que fatores foram responsáveis pelo surgimento da
  tuberculose multirresistente?
  
  Monorresistência e polirresistência
  Tratamentos com Esquema Básico em pacientes infectados por bacilos
  que apresentem mono ou polirresistência têm sido associados a aumento
  do risco de recidiva, falência e ampliação do padrão de resistência,
  incluindo o desenvolvimento de multirresistência. Não existem evidências baseadas em ensaios clínicos randomizados e controlados para a
  indicação dos melhores esquemas nessas situações. As recomendações
  são fundamentadas nos princípios gerais da microbiologia e terapêutica
  para TB, em estudos observacionais e na opinião de especialistas.
  Quando houver a indicação de mudança de esquema, essa escolha
  deverá ser a melhor associação com medicamentos mais eficazes e
  alta probabilidade de cura. A necessidade de mudança de esquema e a
  escolha da melhor associação medicamentosa serão avaliadas por profissionais experientes no manejo de medicamentos de segunda linha.
  Portanto, as unidades de referência para TB resistente, diretamente ou
  por meio de parecer, devem definir a conduta nesses casos.
  Se a monorresistência à rifampicina ou à isoniazida for identificada
  durante a fase intensiva do Esquema Básico, deve-se recomeçar novo
  esquema indicado. Se for identificada durante a fase de manutenção,
  prolongar o uso de RH na segunda fase para sete meses, desde que
  o paciente tenha a adesão ao tratamento comprovada, corroborada
  por evolução clínica, bacteriológica e radiológica satisfatória. Em caso
  de adesão duvidosa ao tratamento, persistência de sinais e sintomas,
  demora na negativação bacteriológica, ou sua persistência, e imagem
  radiológica de doença em atividade, reiniciar novo esquema.
  Para os casos portadores de bacilos polirresistentes, independentemente da
  fase em que o tratamento com Esquema Básico se encontre, também deve
  ser reiniciado novo esquema, conforme as indicações do quadro a seguir.
  257
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Quadro 9 – Conduta frente a mono e polirresistência
  Padrão de
  resistência
  
  Esquema
  indicado
  
  Observações
  
  Isoniazida
  
  2RZES/4RE
  
  -
  
  Rifampicina
  
  2HZES/10HE
  
  A estreptomicina poderá ser substituída por uma
  Fluoroquinolona, que será utilizada nas duas fases do
  tratamento.
  
  Isoniazida e
  pirazinamida
  
  2RESO/7REO
  
  A levofloxacina poderá substituir a ofloxacina.
  
  Isoniazida e
  etambutol
  
  2RZSO/7RO
  
  A levofloxacina poderá substituir a ofloxacina.
  
  Rifampicina e
  pirazinamida
  
  3HESO/9HEO
  
  A fase intensiva poderá ser prolongada para seis meses,
  fortalecendo o esquema para pacientes com doença
  bilateral extensiva. A fase de manutenção também pode ser
  prolongada por 12 meses.
  
  Rifampicina e
  etambutol
  
  3HZSO/12HO
  
  A fase intensiva poderá ser prolongada para seis meses,
  fortalecendo o esquema para pacientes com doença bilateral
  extensiva.
  
  Isoniazida,
  pirazinamida e
  etambutol
  
  3RSOT/12ROT
  
  A fase intensiva poderá ser prolongada para seis meses,
  fortalecendo o esquema para pacientes com doença bilateral
  extensiva.
  
  Isoniazida e
  
  2RZEOfx/7REO
  ou Esquema de
  TBMDR
  
  A primeira opção pode ser considerada em se tratando de
  casos com essa polirresistência primária.
  
  estreptomicina
  
  Considerar a segunda opção pela possibilidade de seleção
  de bacilos resistentes à R e aos demais medicamentos do
  Esquema Básico, em caso de tratamento(s) anterior(es),
  acrescido da impossibilidade do uso da S, recomenda-se o uso
  do esquema para TBMDR com amicacina.
  
  Fonte: Brasil (2011).
  
  Tratamento da multirresistência (MDR)
  O Brasil opta, mais uma vez prioritariamente, pela estratégia de tratamento padronizado, pois existem dificuldades na interpretação dos testes
  de sensibilidade para alguns medicamentos de primeira linha e para os
  de segunda linha. Testes de sensibilidade para rifampicina e isoniazida
  estão seguramente validados. Resultados dos testes de sensibilidade para
  pirazinamida, etambutol e para os medicamentos de segunda linha estão
  validados apenas quando realizados em meio líquido. Tratamentos individualizados poderão ser utilizados em casos especiais, de acordo com a
  avaliação de profissional experiente no manejo dos esquemas de MDR.
  258
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  Um esquema para multirresistência deve ser composto por, pelo menos,
  quatro fármacos com atividades efetivas que, preferencialmente, não
  tenham sido utilizados anteriormente. Quando a efetividade dos medicamentos é imprecisa ou o padrão de resistência é duvidoso, mais do
  que quatro medicamentos podem ser utilizados.
  Fundamentação para a seleção dos medicamentos para o esquema
  padronizado:
  kk
  
  Grupo 1 – Medicamentos orais de primeira linha – isoniazida,
  rifampicina, etambutol e pirazinamida.
  São os mais potentes e mais bem tolerados, podendo ser utilizados
  na dependência do histórico terapêutico e do resultado do teste de
  sensibilidade. Para os casos com resistência à RH, as outras duas
  medicações poderão ser utilizadas, mesmo que seu uso anterior
  seja comprovado.
  
  kk
  
  Grupo 2 – Medicamentos injetáveis – estreptomicina (primeira
  linha) – amicacina, canamicina e capreomicina (segunda linha).
  São obrigatórios na composição do esquema para TBMDR. Pela
  melhor eficácia, experiência, disponibilidade e menor preço, o
  medicamento escolhido é a estreptomicina. No entanto, se esse
  medicamento tiver sido usado em tratamentos anteriores para
  TB, mesmo com sensibilidade comprovada, ou se o teste de
  sensibilidade mostrar resistência, a amicacina deverá ser utilizada,
  nas mesmas doses e frequência. Para casos com resistência à
  estreptomicina e à amicacina, está indicado o uso de capreomicina.
  O medicamento injetável deve ser usado por, no mínimo, seis
  meses. A administração é via intramuscular – IM, ou aplicada por
  via endovenosa – EV, diluída a 50 ml ou 100 ml de soro fisiológico,
  correndo por, no mínimo, meia hora. Em pacientes com mais de
  60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de
  500 mg/dia.
  Se o paciente persistir com baciloscopia positiva ao final do
  sexto mês de tratamento, o uso do aminoglicosídeo poderá ser
  prolongado até completar 120 gramas.
  
  kk
  
  Grupo 3 – Fluoroquinolonas – ofloxacina, levofloxacina e
  moxifloxacina.
  Também são medicamentos obrigatórios na composição do
  esquema para TBMDR. Embora a ofloxacina seja a mais utilizada
  e de menor custo, a levofloxacina e a moxifloxacina são mais
  eficazes. A levofloxacina é a medicação de escolha pela maior
  experiência conhecida em relação à moxifloxacina. Por questões
  operacionais, a ofloxacina poderá, temporariamente, substituir a
  259
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  levofloxacina na composição do esquema. Deve ser usada em dose
  única diária.
  Não é recomendado o uso de ciprofloxacina para tratar TBMDR,
  pela sua ineficácia comprovada.
  kk
  
  Grupo 4 – Medicamentos orais de segunda linha – terizidona ou
  cicloserina, etionamida ou protionamida e ácido para-aminosalicílico (PAS).
  Podem fazer parte do esquema, dependendo do potencial de
  resistência, do histórico terapêutico, dos efeitos adversos e dos
  custos. A etionamida pode apresentar resistência cruzada com
  a isoniazida e é, geralmente, mal tolerada pelos seus efeitos
  adversos. A terizidona é o medicamento selecionado pela
  experiência do seu uso no Brasil, boa tolerabilidade e baixa
  frequência de efeitos adversos.
  A etionamida e o PAS poderão ficar reservados para a composição
  de esquemas para TBXDR.
  
  kk
  
  Grupo 5 – Medicamentos de eficácia menor ou não recomendados
  para uso de rotina – clofazimina, linezolida, amoxicilina/
  clavulanato, tiacetazona, imipenen, isoniazida em altas doses e
  claritromicina.
  Podem ser utilizados em esquemas especiais e individualizados
  para casos com resistência extensiva, por indicação de profissionais
  com experiência no manejo de casos resistentes e em centros de
  referência.
  
  No Brasil, foi desenvolvido um protocolo de tratamento composto de um
  regime de cinco medicamentos, a saber: amicacina ou estreptomicina
  injetável, ofloxacina, terizidona, etambutol e clofazimine, utilizados
  durante 18 meses em cerca de 300 pacientes, apresentando os seguintes
  resultados: 56% a 73% de favorabilidade, 17% de falência, 8% de
  mortalidade e 2% de abandono.
  Essa observação permitiu a adoção desse regime de tratamento pelo
  Ministério da Saúde, para casos de TBMDR em todo o país. Através
  de um Sistema de Vigilância Epidemiológica que identifica o caso e o
  notifica, os fármacos são liberados para o tratamento de cada paciente,
  que é acompanhado até a alta, após um seguimento por um período
  recomendado de cinco anos.
  
  O Quadro 10 mostra os esquemas padronizados de tratamento para
  multirresistência.
  
  260
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  Indicações
  kk
  
  Resistência à RH.
  
  kk
  
  Resistência à RH e a outro(s) fármaco(s) de primeira linha.
  
  kk
  
  Falência ao Esquema Básico (verificação cuidadosa da adesão).
  
  Quadro 10 – Esquemas para TBMDR
  Regime
  
  2 S5ELZT
  
  Fármaco
  
  Doses por faixa de peso
  Até 20kg
  
  21kg a 35kg
  
  36kg a 50kg
  
  > 50kg
  
  Estreptomicina
  
  20 mg/kg/dia
  
  500 mg/dia
  
  750 mg/dia a
  1.000 mg/dia
  
  1.000 mg/dia
  
  Etambutol
  
  25 mg/kg/dia
  
  400 mg/dia a
  800 mg/dia
  
  800 mg/dia a
  1.200 mg/dia
  
  1.200 mmg/dia
  
  Levofloxacina
  
  10 mg/kg/dia
  
  250 mg/dia a
  500 mg/dia
  
  500 mg/dia a
  750 mg/dia
  
  750 mg/dia
  
  Pirazinamida
  
  35 mg/kg/dia
  
  1.000 mg/dia
  
  1.500 mg/dia
  
  1.500 mg/dia
  
  Terizidona
  
  20 mg/kg/dia
  
  500 mg/dia
  
  750 mg/dia
  
  750 mg/dia a
  1.000 mg/dia
  
  Estreptomicina
  
  20 mg/kg/dia 1
  
  500 mg/dia
  
  750 mg/dia a
  1.000 mg/dia
  
  1.000 mg/dia
  
  Etambutol
  
  25 mg/kg/dia
  
  400 mg/dia a
  800 mg/dia
  
  800 mg/dia a
  1.200 mg/dia
  
  1.200 mmg/dia
  
  Levofloxacina
  
  10 mg/kg/dia
  
  250 mg/dia a
  500 mg/dia
  
  500 mg/dia a
  750 mg/dia
  
  750 mg/dia
  
  Pirazinamida
  
  35 mg/kg/dia
  
  1.000 mg/dia
  
  1.500 mg/dia
  
  1.500 mg/dia
  
  Terizidona
  
  20 mg/kg/dia
  
  500 mg/dia
  
  750 mg/dia
  
  750 mg/dia a
  1.000 mg/dia
  
  Etambutol
  
  25 mg/kg/dia
  
  400 mg/dia a
  800 mg/dia
  
  800 mg/dia a
  1.200 mg/dia
  
  1.200 mmg/dia
  
  Levofloxacina
  
  10 mg/kg/dia
  
  250 mg/dia a
  500 mg/dia
  
  500 mg/dia a
  750 mg/dia
  
  750 mg/dia
  
  Terizidona
  
  20 mg/kg/dia
  
  500 mg/dia
  
  750 mg/dia
  
  750 mg/dia a
  1.000 mg/dia
  
  Fase intensiva
  1a etapa
  
  4 S3ELZT
  Fase intensiva
  2a etapa
  
  12 ELT
  Fase de
  manutenção
  
  Meses
  
  2
  
  4
  
  12
  
  Fonte: Brasil (2011).
  
  Duração do tratamento
  O tratamento da TBMDR deve ser realizado por 18 a 24 meses, na
  dependência da curva de negativação bacteriológica, considerando-se
  261
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  também a evolução clínica e radiológica. Pacientes que apresentem
  baciloscopia e/ou cultura positiva no sexto mês deverão completar 24
  meses de tratamento.
  A primeira fase é considerada o período de utilização da medicação
  injetável, que deve ser administrada por, no mínimo, seis meses.
  Recomendações adicionais:
  kk
  
  As doses são determinadas pelas faixas de peso.
  
  kk
  
  A identificação de efeitos adversos deve ser imediata, e as
  medidas cabíveis, prontamente instituídas, evitando-se o risco
  de interrupção do tratamento e minimizando a morbidade e a
  mortalidade relacionadas a esses efeitos.
  
  kk
  
  A administração de cada medicamento deve ser supervisionada
  diariamente durante todo o tratamento. As observações devem
  ser registradas pelo profissional responsável em instrumento
  apropriado. O envolvimento de familiares no monitoramento do
  tratamento deve ser estimulado.
  
  kk
  
  Devem ser viabilizados incentivos e transporte com o objetivo de
  maximizar a adesão.
  
  kk
  
  Os casos de TBMDR precisam ser tratados e acompanhados em
  centros de referência, por profissionais especializados e por equipe
  multidisciplinar, com participação ativa da unidade de atenção
  básica, principalmente no que diz respeito à observação da tomada
  de medicamentos.
  
  kk
  
  Na medida do possível, manter o paciente internado na fase
  intensiva do tratamento, em hospitais especializados ou gerais,
  com adequada estrutura de biossegurança.
  
  kk
  
  É importante considerar: suporte nutricional; piridoxina
  para a prevenção de efeitos adversos da terizidona e das
  fluoroquinolonas; uso de corticosteroide em situações de gravidade
  (insuficiência respiratória, envolvimento meningoencefálico).
  
  Tratamento para formas extrapulmonares de TBMDR
  As formas extrapulmonares de TBMDR devem ser tratadas com o
  mesmo esquema e pelo mesmo tempo de duração. Para a apresentação
  meningoencefálica, considerar a adequada penetração dos medicamentos no sistema nervoso central:
  kk
  
  262
  
  Medicamentos com boa penetração: rifampicina, isoniazida,
  pirazinamida, etionamida, protionamida, terizidona e cicloserina.
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  kk
  
  Medicamentos com penetração durante a fase inflamatória das
  meninges: aminoglicosídeos.
  
  kk
  
  Baixa penetração: etambutol e PAS.
  
  kk
  
  Penetração variável: fluoroquinolonas. As gerações mais novas têm
  melhor penetração.
  
  Tratamento cirúrgico
  Desde a introdução da terapia medicamentosa, observou-se marcada
  redução das indicações cirúrgicas na tuberculose. Porém, com o recrudescimento de formas resistentes de difícil controle com o esquema
  quimioterápico, as ressecções cirúrgicas com fins terapêuticos associadas ao tratamento quimioterápico voltaram a ter valor. É importante,
  entretanto, a seleção rigorosa de casos para os procedimentos de ressecção pulmonar parcial ou total, considerando-se:
  kk
  
  Critério clínico: falência terapêutica e presença de sintomas
  relacionados às lesões residuais.
  
  kk
  
  Critério tomográfico: lesões cavitárias unilaterais.
  
  kk
  
  Critérios funcionais compatíveis com o procedimento:
  espirometria, cintigrafia pulmonar de ventilação/perfusão e
  avaliação nutricional.
  
  O tratamento cirúrgico é adjuvante ao medicamentoso, nunca realizado
  isoladamente. Observa-se que, na maioria dos casos, a possibilidade
  cirúrgica é inviabilizada, visto serem pacientes portadores de doença
  pulmonar grave e bilateral. São necessários estudos multicêntricos e
  bem controlados para avaliar o verdadeiro valor da terapêutica cirúrgica no tratamento dos casos de TBMDR, respondendo a questões como
  custo-efetividade da ressecção parcial versus total e o melhor momento
  para a intervenção.
  A cirurgia pode ainda ser considerada no tratamento da sequela da
  tuberculose, nos pacientes sintomáticos pleuropulmonares, bem como
  adjuvante no tratamento dos casos de hemoptise.
  
  Tratamento em situações especiais na TBMDR
  Criança
  Crianças doentes por TB contatos de familiares com TBMDR adquirida
  têm chance de ter bacilos sensíveis à RH, portanto deverão utilizar o
  esquema 2RHZ/4RH até o resultado do teste de sensibilidade. Se o caso263
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  -índice for comprovadamente um caso de TBMDR primária, ou se o
  contato se deu após a comprovação da TBMDR adquirida, o teste de
  sensibilidade do caso-índice pode ser usado para guiar a composição do
  esquema terapêutico para a criança.
  No tratamento prolongado de crianças, é limitada a experiência com
  os fármacos utilizados no esquema para TBMDR. É sempre importante
  considerar os riscos e benefícios de cada um, assim como seu valor
  para a eficácia do regime. Todos os medicamentos do esquema padronizado para TBMDR podem ser utilizados em crianças, desde que as
  doses sejam ajustadas. Portanto, o monitoramento mensal do peso é
  fundamental para o ajuste da dose.
  Quadro 11 – Dose dos medicamentos para TBMDR em crianças
  Medicamento
  
  Dose (kg/dia)
  
  Frequência
  
  Estreptomicina
  
  15 a 20 mg
  
  Dose única diária
  
  Amicacina
  
  15 a 20 mg
  
  Dose única diária
  
  Ofloxacina
  
  15 mg
  
  Uma ou duas vezes ao dia
  
  Levofloxacina
  
  10 mg
  
  Dose única diária
  
  Etambutol
  
  15 a 20 mg
  
  Dose única diária
  
  Terizidona
  
  15 mg
  
  Uma ou duas vezes ao dia
  
  Pirazinamida
  
  25 a 35 mg
  
  Dose única diária
  
  Fonte: Brasil (2011).
  
  TBMDR e gestação
  Todas as mulheres em idade fértil devem ter o diagnóstico de gravidez
  afastado por meio de testes confiáveis, antes do início do tratamento
  para TBMDR. Recomenda-se evitar a gestação durante todo o período de
  tratamento. A presença de gravidez, entretanto, não é contraindicação
  absoluta para o tratamento de TBMDR, pois a doença, se não tratada,
  representa grande risco para a grávida e para o concepto. Porém, a gestante deve ser cuidadosamente avaliada, considerando-se a idade gestacional e a gravidade da doença. Como a maioria dos efeitos teratogênicos
  ocorre no primeiro trimestre da gestação, o início do tratamento poderá
  ser adiado para o segundo trimestre, a menos que haja risco de morte.
  Informações sobre os medicamentos em relação à gestação:
  kk
  
  264
  
  Aminoglicosídeos: não usar pela possibilidade de dano auditivo no
  VIII par craniano. Avaliar a necessidade do seu uso após o parto.
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  kk
  
  Terizidona: pode ser usada com segurança. Estudos em animais não
  documentaram toxicidade, e não há referência à teratogenicidade.
  
  kk
  
  Ofloxacina/levofloxacina: não apresenta feito teratogênico
  observado em humanos, quando utilizada por curto período
  (duas a quatro semanas, para infecções piogênicas). A experiência
  com uso prolongado é limitada, porém, por ser bactericida, seu
  benefício pode superar os riscos.
  
  kk
  
  Etambutol: pode ser utilizado com segurança.
  
  kk
  
  Pirazinamida: pode ser utilizada. A experiência nacional de mais
  de três décadas com uso do Esquema I (RHZ) não revelou risco
  no seu uso.
  
  kk
  
  Observação: a etionamida é contraindicada para o uso em
  gestantes (é altamente teratogênica).
  
  Todos os medicamentos podem ser utilizados pela lactante.
  Os medicamentos são eliminados pelo leite materno em pequena proporção; entretanto, nenhum efeito adverso foi, até então, descrito.
  Quando possível, a mãe bacilífera deve evitar contato próximo com o
  bebê até seu escarro se tornar negativo. Alternativamente, máscaras
  N95 podem ser usadas pelas mães durante a amamentação, para a proteção das crianças.
  
  TBMDR e insuficiência renal
  O quadro a seguir mostra as recomendações de uso e das dosagens dos
  medicamentos em pacientes adultos, portadores de insuficiência renal,
  com clearance de creatinina menor que 30 ml/min, ou pacientes adultos
  que estão sob hemodiálise. Os medicamentos deverão ser administrados após a hemodiálise, na maioria dos casos, três vezes por semana.
  Quadro 12 – Medicamentos e doses para uso em pacientes com insuficiência renal
  Medicamento
  
  Dose
  
  Frequência
  
  Estreptomicina
  
  12 a 15 mg/kg/dose
  
  Duas a três vezes por semana
  
  Amicacina
  
  12 a 15 mg/kg/dose
  
  Duas a três vezes por semana
  
  Etambutol
  
  12 a 25 mg/kg/dose
  
  Duas a três vezes por semana
  
  Terizidona
  
  250 mg/dia
  
  Diariamente
  
  500 mg/dia
  
  Três vezes por semana
  
  750 a 1.000 mg/dia
  
  Três vezes por semana
  
  Levofloxacina
  
  265
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Quadro 12 – Medicamentos e doses para uso em pacientes com insuficiência renal (cont.)
  Medicamento
  
  Dose
  
  Frequência
  
  Ofloxacina
  
  400 a 800 mg/dia
  
  Três vezes por semana
  
  Pirazinamida
  
  25 a 35 mg/kg/dose
  
  Três vezes por semana
  
  Fonte: Brasil (2011).
  
  TBMDR e hepatopatias
  Os medicamentos de primeira linha que podem causar dano hepático
  são, por ordem de toxicidade: pirazinamida, isoniazida e rifampicina.
  Dentre os medicamentos de segunda linha, etionamida, protionamida
  e PAS podem causar hepatotoxicidade. As fluoroquinolonas raramente
  podem causar dano hepático. Assim sendo, o esquema de multirresistência poderá ser utilizado sem a pirazinamida na sua composição.
  
  Tratamento TBXDR
  Não se recomenda tratamento padronizado para casos de TBXDR. A
  composição do esquema deve considerar o perfil de resistência e o histórico terapêutico para a TB, a disponibilidade de medicamentos de
  segunda linha, com o objetivo de compor um esquema que possa ser
  eficaz. No Brasil, existem poucas experiências com tratamento para
  TBXDR. Tem-se obtido algum êxito com esquemas combinados de
  moxifloxacina, etionamida, linezolida, amoxicilina-clavulanato, tioacetazona, imipenem-cilastatina, claritromicina e isoniazida em altas
  doses. Medicamentos que não estavam disponíveis no Brasil (PAS
  – ácido para-amino-salicílico, capreomicina e clofazimina) agora já
  podem fazer parte da composição de esquemas individualizados para
  esses casos.
  Nota Técnica do PNCT, de 04 de dezembro de 2013, recomenda o uso
  de capreomicina, clofazimina e ácido para-amino-salícílico (PAS),
  medicamentos disponíveis somente para o tratamento de casos com
  resistência extensiva comprovada laboratorialmente, ou casos com critérios de falência para TBMDR. A composição do esquema terapêutico
  será chancelada pelo Grupo de Validação do PNCT, responsável pela
  validação dos casos no SITETB.
  Por se tratarem de casos graves, com poucos recursos terapêuticos,
  esses casos devem ser conduzidos nos centros de referência para TBDR.
  
  266
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  Perspectivas de novos esquemas
  Atualmente, estão em desenvolvimento estudos com o objetivo de testar novos esquemas terapêuticos para casos novos, com o objetivo de
  reduzir o tempo do tratamento, utilizando fluoroquinola, derivado da
  ansamicina e outros medicamentos de primeira linha, além de novos
  medicamentos que poderão fazer parte de esquemas para tuberculose
  sensível e tuberculose resistente, conforme mostrado no quadro a seguir.
  Quadro 13 – Novos fármacos em estudo
  Medicamento
  
  Fase de estudo
  
  Fluoroquinolonas
  
  Ensaios de fase II para TB sensívela
  
  Diarilquinolina TMC 207
  
  Ensaio de fase II em TBMRb
  
  Nitroimidazólicos PA-824 e OPC-67683
  
  PA-824: ensaio de fase IIa para TB sensívela
  OPC-67683: ensaio de fase II para TBMRa
  
  Linezolida
  
  Fase IIa para TB sensível e IIb para TBMRa
  
  Etilenodiamina Q 109
  
  Fase Ib
  
  Pirrol LL-3858
  
  Fase Ib
  
  Fonte: Brasil (2011).
  
  Além desses, outros estudos com a utilização de interferon gama e algumas citocinas têm sido desenvolvidos, objetivando buscar novas alternativas medicamentosas para as formas multirresistentes da doença e,
  eventualmente, encontrar um medicamento ou imunomodulador que
  possa ser utilizado na fase de latência da doença.
  
  Para refletir
  
  Um Programa de Controle
  da Tuberculose (PCT) incapaz
  de assegurar tratamento
  correto a todos os pacientes
  identificados pode estar
  servindo como multiplicador de
  bacilos resistentes!
  
  O seu serviço tem garantido tratamento diretamente observado (TDO)
  em pacientes com TBDR?
  
  Referência para tratamento da
  tuberculose multirresistente
  A complexidade do tratamento da TBMR se deve, principalmente, à
  dificuldade da associação múltipla de medicamentos, ao seu custo elevado, à baixa tolerância de alguns dos medicamentos utilizáveis e seus
  efeitos indesejáveis e à expectativa de cura menor do que nos esquemas
  convencionais. Por esses motivos, ficam claros os requisitos de que o
  267
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  tratamento seja realizado, preferencialmente, em um estabelecimento
  de referência, supervisionado, e que o atendimento de pacientes e
  contatos seja feito por uma equipe multiprofissional especializada, em
  locais que cumpram as normas de biossegurança indispensáveis, como
  ventilação, exaustão e iluminação adequadas e uso sistemático de máscaras do tipo NIOSH 95 pelos profissionais da saúde.
  
  Efeitos adversos e condutas
  O quadro a seguir mostra as condutas a serem adotadas em caso de
  efeitos adversos aos medicamentos utilizados para o tratamento da
  tuberculose MDR.
  Quadro 14 – Efeitos adversos aos medicamentos para TBMDR e condutas
  Efeitos
  
  Medicamentos
  
  Conduta
  
  Observações
  
  Anafilaxia
  
  Ofloxacina
  
  Usar esteroides e anti-histamínico.
  
  Pirazinamida
  
  O medicamento deve ser suspenso e
  substituído pela melhor opção.
  
  Minutos após a administração do
  medicamento, pode ocorrer um quadro de
  choque e insuficiência respiratória associada
  a lesões cutâneas urticariformes (Síndrome
  de Stevens-Johnson). O tratamento é suporte
  básico de vida e remoção imediata para
  hospital.
  Dias ou semanas após o início da
  administração do medicamento, podem
  ocorrer rash cutâneo, febre, hepatite e
  outras reações alérgicas. Redução da dose
  ou dessensibilização raramente são úteis.
  
  Nefrotoxicidade
  
  Amicacina
  Estreptomicina
  
  Avaliação e correção dos distúrbios do
  equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico.
  Nos casos de insuficiência renal severa, a
  terapia parenteral deve ser suspensa e a
  internação hospitalar considerada.
  Ajustar as dosagens dos outros medicamentos
  considerando o clearance de creatinina.
  
  Convulsão
  
  Terizidona
  
  Suspender o medicamento até a resolução das
  convulsões.
  Iniciar a terapia anticonvulsivante (fenitoína ou
  ácido valproico).
  Considerar aumento da piridoxina para dose
  máxima de 200 mg por dia.
  
  268
  
  Devem ser retirados outros agentes
  nefrotóxicos em uso concomitante e
  estimulada ingestão de líquidos para minimizar
  os riscos.
  Para todos os pacientes acima de 60 anos de
  idade, é necessária a dosagem rotineira de
  creatinina, especialmente para os que recebem
  medicação parenteral.
  Reiniciar o medicamento em dose menor, se
  essencial para o esquema terapêutico.
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  Quadro 14 – Efeitos adversos aos medicamentos para TBMDR e condutas (cont.)
  Efeitos
  
  Medicamentos
  
  Conduta
  
  Observações
  
  Neuropatia
  periférica
  
  Amicacina
  
  Anti-inflamatórios não esteroides podem
  aliviar os sintomas.
  
  Pacientes com comorbidades (diabetes
  melito, HIV, alcoolismo) têm mais chance de
  desenvolver esse sintoma; entretanto, não são
  contraindicativas ao uso do medicamento.
  
  Estreptomicina
  Ofloxacina
  Etambutol
  Terizidona
  
  Considerar aumento da piridoxina para dose
  máxima de 200mg por dia.
  Iniciar terapia com antidepressivo tricídico
  (aminotriptilina).
  Reduzir a dose ou, caso não haja controle
  do sintoma, suspender o medicamento, se
  não representar prejuízo para a eficácia do
  esquema terapêutico.
  
  Perda auditiva
  
  Amicacina
  Estreptomicina
  
  O medicamento deverá ser suspenso se
  durante o tratamento houver qualquer
  queixa de alteração da acuidade auditiva
  pelo paciente ou comprovação por meio da
  realização de audiometria.
  
  Usualmente, o sintoma é irreversível,
  porém observa-se melhora do quadro com
  a suspensão do medicamento em alguns
  pacientes.
  
  Documentar perda auditiva e comparar com
  avaliações anteriores, se houver.
  O uso prévio de outros agentes
  aminoglicosídeos pode ter reduzido a
  acuidade auditiva; nesses casos, será útil obter
  uma audiometria antes do início do uso do
  medicamento para avaliar possíveis perdas
  futuras.
  A perda auditiva, em geral, é irreversível.
  
  Sintomas
  psicóticos
  
  Terizidona
  Ofloxacina
  
  Suspender o uso do medicamento por uma a
  quatro semanas até o controle dos sintomas.
  
  Alguns pacientes vão necessitar de terapia
  antipsicótica até o término do tratamento.
  
  Iniciar terapia com antipsicóticos e reiniciar o
  medicamento.
  
  História prévia da doença psiquiátrica não
  contraindica o uso do medicamento, porém
  deve-se ter atenção ao surgimento dos
  sintomas nesses indivíduos.
  
  Não havendo controle dos sintomas com
  essas medidas, reduzir a dose, se não houver
  prejuízo para o esquema terapêutico.
  Persistindo os sintomas, suspender o
  medicamento, se não representar prejuízo para
  eficácia do esquema do terapêutico.
  Náusea e vômito
  
  Pirazinamida
  Ofloxacina
  Amicacina
  Estreptomicina
  
  Avaliar desidratação e, se necessário, iniciar
  terapia de reposição hídrica.
  Iniciar terapia com antieméticos.
  Avaliar a função hepática. Raramente
  será necessário reduzir a dose; caso não
  haja controle do sintoma, suspender o
  medicamento, se não representar prejuízo para
  a eficácia do esquema terapêutico.
  
  Os sintomas usualmente são reversíveis até o
  final do tratamento ou com a suspensão do
  medicamento.
  
  Os sinais e sintomas são comuns no início do
  uso do medicamento e usualmente melhoram
  com conduta indicada.
  Caso os vômitos sejam severos, os eletrólitos
  devem ser monitorados e repostos.
  Entre os medicamentos prováveis, a
  pirazinamida é o que usualmente está
  relacionado à hepatite medicamentosa.
  
  269
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Quadro 14 – Efeitos adversos aos medicamentos para TBMDR e condutas (cont.)
  Efeitos
  
  Medicamentos
  
  Conduta
  
  Observações
  
  Artralgia
  
  Pirazinamida
  
  Iniciar terapia com anti-inflamatórios não
  esteroides.
  
  Usualmente o sintoma desaparece mesmo sem
  intervenção.
  
  Ofloxacina
  
  Recomenda-se acompanhamento fisioterápico.
  Reduzir a dose ou, caso não haja controle
  do sintoma, suspender o medicamento, se
  não representar prejuízo para a eficácia do
  esquema terapêutico.
  Cefaleia, zumbido
  e insônia
  
  Etambutol
  Ofloxacina
  Terizidona
  
  Reduzir a dose, se não representar prejuízo
  para a eficácia do esquema terapêutico, com
  retorno progressivo da dose inicial em uma ou
  duas semanas.
  
  Sem comentários.
  
  Para cefaleia podem ser usados analgésicos
  comuns.
  Neurite óptica
  
  Etambutol
  
  O medicamento deve ser suspenso e
  substituído pela melhor opção.
  
  Sem comentários.
  
  Fonte: Brasil (2011).
  
  Interações dos medicamentos de segunda linha
  O quadro a seguir mostra as interações entre medicamentos e a conduta a seguir.
  Quadro 15 – Interações dos medicamentos de segunda linha
  Medicamentos
  
  Medicamentos
  
  Efeitos
  
  Conduta
  
  Amicacina
  
  Diuréticos de
  alça (furosemida,
  bumetanide, ácido
  etacrínico)
  
  Aumento da
  ototoxidade (dose
  dependente)
  
  Evitar uso concomitante;
  se necessário, cuidado
  com o ajuste das doses,
  principalmente em pacientes
  com insuficiência renal,
  monitorando a ototoxicidade.
  
  Penicilinas
  
  Inativação “in vitro”
  
  Não as misture antes da
  aplicação
  
  Bloqueador
  Neuromuscular
  Não despolarizante
  (pancuronium,
  atracurium,
  tubocurarina)
  
  Potencialização da
  ação despolarizante
  podendo levar à
  depressão respiratória
  
  Evitar uso concomitante;
  se necessário, dosar o
  bloqueador neuromuscular e
  monitorar de perto a função
  neuromuscular.
  
  Agentes
  nefrotóxicos
  (anfotericina B,
  cidofovir, foscarnet)
  
  Potencialização da ação
  nefrotóxica
  
  Evitar uso concomitante;
  se necessário, monitorar a
  função renal.
  
  Canamicina
  
  Amicacina
  Canamicina
  Capreomicina
  
  270
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  Quadro 15 – Interações dos medicamentos de segunda linha (cont.)
  Medicamentos
  
  Medicamentos
  
  Efeitos
  
  Conduta
  
  Levofloxacino
  
  Antiarrítmicos
  (quinidina,
  Procainamida,
  Amiodarona,
  sotalol)
  
  Bradiarritmia
  
  Não deve ser usado
  concomitantemente.
  
  Antiácidos (sais de
  alumínio, magnésio,
  cálcio e sódio)
  e antiulcerosos
  (sucralfate)
  
  Redução de absorção
  (subdosagem)
  
  Não deve ser usado
  concomitantemente.
  
  Vitaminas e sais
  minerais (zinco
  e ferro bi e
  trivalentes)
  
  Redução da absorção
  (subdosagem)
  
  Não deve ser usado
  concomitantemente.
  
  Antigotoso
  (probenecide)
  
  Aumento do nível
  sérico em 50% pela
  interferência na
  secreção tubular renal.
  
  Não deve ser usado
  concomitantemente.
  
  Digoxina
  
  Diminui a absorção
  dadigoxina
  
  Monitorar os níveis séricos da
  digoxina, podendo necessitar
  de supradosagem.
  
  Etionamida
  
  Aumento da
  Hepatotoxicidade
  
  Monitorar a função hepática.
  
  Possibilidade de
  surgimento de
  hipotireoidismo
  
  Não deve ser usado
  concomitantemente.
  
  Isoniazida
  
  Diminui a acetilação da
  isoniazida, levando ao
  aumento do nível sérico
  
  A dosagem da isoniazida deve
  ser reduzida.
  
  Etionamida
  
  Aumento da ocorrência
  de efeitos adversos no
  sistema nervoso
  
  Avaliar risco versus benefício
  do uso concomitante.
  
  Moxifloxacino
  Ofloxacino
  
  PAS
  
  Terizidona
  
  Isoniazida
  
  Fenitoína
  
  Aumento dos níveis
  séricos da fenitoína
  
  Bebidas alcoólocas
  
  Aumento do risco
  da ocorrência de
  convulsões
  
  Vitamina B6 diminui o risco
  da ocorrência dos efeitos
  adversos no sistema nervoso.
  
  Vitamina B6 diminui o risco
  da ocorrência dos efeitos
  adversos no sistema nervoso
  
  271
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Quadro 15 – Interações dos medicamentos de segunda linha (cont.)
  Medicamentos
  
  Medicamentos
  
  Efeitos
  
  Conduta
  
  Clofazimina
  
  Rifampicina
  
  Pode ocorrer
  diminuição da taxa de
  absorção da rifampicina
  
  Não deve ser usado
  concomitantemente.
  
  Isoniazida
  
  Aumento dos
  níveis séricos e da
  concentração urinária
  da clofazimina; reduz a
  concentração da droga
  na pele
  
  Avaliar risco versus benefícios
  do uso concomitante.
  
  Suco de laranja
  
  Redução parcial da
  biodisponibilidade
  
  Não deve ser usado
  concomitantemente.
  
  Fonte: Brasil (2011).
  
  TBMDR e HIV/Aids
  Em algumas regiões do mundo, a associação HIV/Aids e TBMDR tem significado importante desafio tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento, levando ao aumento da mortalidade, principalmente nos casos
  com TB extensivamente resistente. No Brasil, a associação de TBMDR
  e HIV/Aids não parece ser relevante. Preconizam-se a otimização e a
  integração das ações de controle no sentido do diagnóstico precoce da
  comorbidade e o início da terapia adequada para ambos os agravos.
  O tratamento para a TBMDR é o mesmo recomendado para pacientes
  não infectados pelo HIV. A atenção deverá ser redobrada para a detecção
  precoce do aparecimento dos efeitos adversos, mais frequentes nesses
  pacientes em decorrência da concomitância de esquemas terapêuticos.
  A introdução da terapia antirretroviral tem um impacto importante na
  melhora da sobrevida dos pacientes com Aids, sendo indicado seu uso
  concomitantemente à terapia para TBMDR, de acordo com as recomendações preconizadas pelo consenso de Aids.
  
  272
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  Quadro 16 – Principais efeitos adversos associados ao tratamento da TBMDR e
  antirretrovirais
  Sintoma
  
  Tarv
  
  TB-MDR
  
  Observações
  
  Neuropatia
  periférica
  
  d4T, ddI, ddC
  
  Linezolida,
  terizidona,
  isoniazida,
  aminoglicosídeos,
  etionamida,
  etambutol
  
  Evitar tais associações ou utilizá-las
  no menor número possível; utilizar
  piridoxina até 200 mg/dia; reduzir
  a dose dos medicamentos, se
  possível; avaliar uso de amitriptilina,
  acetaminofem ou anti-inflamatórios
  não esteroides.
  
  Confusão mental,
  insônia, pesadelos,
  tonteiras
  
  EFV
  
  Terizidona,
  isoniazida,
  etionamida,
  fluoroquinolonas
  
  Sintomas transitórios (duas a
  três semanas); se não melhorar,
  considerar substituição de
  medicamentos.
  
  Depressão
  
  EFV
  
  Terizidona,
  flruoroquinolonas
  isoniazida,
  etionamida,
  
  Avaliar a influência de circunstâncias
  socioeconômicas; antidepressivos;
  reduzir a dosagem de medicamentos,
  se possível; substituir alguns
  medicamentos.
  
  Cefaleia
  
  AZT, EFV
  
  Terizidona
  
  Diagnóstico diferencial com outras
  causas, incluindo as infecciosas;
  sintomáticos; autolimitada.
  
  Náuseas e vômitos
  
  RDT, d4T, NVP,
  e outros
  
  Etionamida,
  PAS, isoniazida,
  etambutol,
  pirazinamida, e
  outros
  
  Hidratação, sintomáticos,
  troca de medicamentos sem
  comprometer o regime terapêutico
  (raramente necessários); avaliar
  hepatotoxicidade.
  
  Dor abdominal
  
  Todos
  
  Clofazimina,
  etionamida, PAS
  
  Avaliar pancreatite, hepatotoxicidade
  e acidose l.
  
  Pancreatite
  
  d4T, ddI, ddC
  
  Linezolida
  
  Evitar a associação; suspender
  imediatamente as medicações.
  
  Hepatotoxicidade
  
  NVP, EFV,
  todos os
  inibidores
  de protease,
  todos os NRTIs
  
  Pirazinamida,
  isoniazida,
  rifampicina, PAS,
  etionamida,
  fluoroquinolonas
  
  Interrupção imediata até a
  resolução; avaliar e substituir as mais
  hepatotóxicas.
  
  Rash cutâneo
  
  ABC, NVP, EFV,
  d4T e outros
  
  Isoniazida,
  rifampicina,
  pirazinamida, PAS,
  fluoroquinolonas e
  outros
  
  Suspender o esquema; sintomáticos;
  reintrodução, exceto do ABC; risco
  de anafilaxia e Síndrome de StevensJohnson.
  
  Acidose lática
  
  D4T, ddI, AZT,
  3TC
  
  Linezolida
  
  Substituir.
  
  273
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Quadro 16 – Principais efeitos adversos associados ao tratamento da TBMDR e
  antirretrovirais (cont.)
  Sintoma
  
  Tarv
  
  TB-MDR
  
  Observações
  
  Toxicidade renal
  
  TDF (raro)
  
  Aminoglicosídeos
  
  Suspender os medicamentos; ajustar
  as dosagens dos demais de acordo
  com clearance de creatinina.
  
  Supressão de
  medula óssea
  
  AZT
  
  Linezolida,
  rifampicina,
  isoniazida
  
  Suspender os medicamentos
  mais agressivos (AZT e linezolida);
  monitoramento do hemograma.
  
  Neurite óptica
  
  ddI
  
  Etambutol,
  etionamida (raro)
  
  Suspender o medicamento
  e substituí-lo; parecer do
  oftalmologista.
  
  Hipotireoidismo
  
  d4T
  
  Etionamida, PAS
  
  Iniciar terapia de reposição hormonal;
  suspender as medicações; reversível
  após a suspensão.
  
  Fonte: Brasil (2011).
  
  Acompanhamento do tratamento para TBMDR
  O acompanhamento clínico, psicológico, nutricional, social e a vigilância dos efeitos adversos devem ser constantes, dado que se preconiza o
  tratamento diretamente observado durante todo o tratamento.
  O acompanhamento por exames complementares e os critérios de cura,
  falência e abandono estão relatados a seguir.
  
  Acompanhamento bacteriológico
  kk
  
  Baciloscopia mensal durante todo o tratamento.
  
  kk
  
  Cultura trimestral, independentemente do resultado da
  baciloscopia.
  
  kk
  
  Polirresistência: repetir o teste de sensibilidade após o terceiro mês
  de tratamento.
  
  kk
  
  Evolução desfavorável (persistência dos sintomas ou piora clínica,
  com baciloscopia fortemente positiva e/ou aumento das lesões
  radiológicas): repetir o teste de sensibilidade após o sexto mês de
  tratamento.
  
  Acompanhamento radiológico
  kk
  
  274
  
  Trimestralmente.
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  Critérios de cura
  kk
  
  Três culturas negativas a partir do 12o mês de tratamento (12o, 15o
  e 18o).
  
  kk
  
  Cultura positiva no 12o mês de tratamento, seguida de quatro
  culturas negativas, sem sinais clínicos e radiológicos de doença em
  atividade até o 24o mês de tratamento (15o, 18o, 21o e 24o).
  
  Critério de falência
  kk
  
  Duas ou mais culturas positivas dentre as três recomendadas após
  o 12o mês de tratamento, ou três culturas positivas consecutivas
  após o 12º mês de tratamento, com intervalo mínimo de 30 dias.
  
  kk
  
  Pode-se também considerar a falência de acordo com a avaliação
  médica e a decisão de alterar precocemente o tratamento em razão
  de piora clínica e radiológica. Esses casos deverão ser analisados
  separadamente dos primeiros.
  
  Critério de abandono
  kk
  
  Não comparecimento do paciente à Unidade de Saúde por mais
  de 30 dias consecutivos após a data prevista para o seu retorno
  ou, nos casos em TDO, 30 dias após a data da última tomada das
  medicações.
  
  Tratamento da associação TB/HIV/Aids
  Pessoas vivendo com HIV/Aids estão de 21 a 34 vezes mais propensas
  a desenvolver TB ativa comparadas à população geral, e muitas vezes o
  diagnóstico da infecção pelo HIV ocorre durante o curso da tuberculose.
  A associação causa impacto na mortalidade por Aids e por TB no país. É
  obrigatório que se realize o teste rápido para detectar a coinfecção por
  HIV em todos os pacientes com tuberculose, da mesma forma que se
  recomenda o diagnóstico precoce da tuberculose, o tratamento da TB
  ativa e da infecção latente para aqueles com HIV+.
  O tratamento do paciente coinfectado representa um grande desafio,
  pois a comorbidade é uma condição grave. Como princípio geral, o tratamento da TB é o mesmo que o das pessoas não infectadas, com os
  mesmos esquemas e duração recomendados para as pessoas não infectadas pelo HIV. Todas as pessoas que vivem com HIV/Aids e apresentam TB ativa devem iniciar terapia antirretroviral (Tarv), no momento
  
  275
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  adequado, independentemente da forma clínica da tuberculose e da
  contagem de linfócitos T CD4+.
  Durante todo o tratamento o médico deve ficar mais atento à possibilidade de falência terapêutica e de recorrência da tuberculose, que
  parecem mais frequentes nos coinfectados. Outro sério problema é
  representado pelos efeitos colaterais mais graves; alguns estudos indicaram maior incidência de efeitos com interrupções de tratamento,
  principalmente por hepatotoxicidade e neuropatia periférica. Para prevenção desses efeitos, se recomenda o uso concomitante de vitamina
  B6, na dose de 40 mg/dia, para prevenir a neuropatia periférica, principalmente quando outros fármacos neurotóxicos são prescritos para
  compor o tratamento antirretroviral (Tarv).
  O uso simultâneo dos dois esquemas terapêuticos parece estar relacionado a maiores efeitos adversos e ocorrência das reações paradoxais.
  Foi verificado que a entrada mais tardia do Tarv reduz essas reações
  adversas. Dessa forma, não é recomendado o início concomitante do
  tratamento para ambos os agravos, com maior risco de intolerância
  medicamentosa e potencialização de eventos adversos, aumentando a
  dificuldade de se identificar o fármaco associado a uma possível toxicidade, o que leva, na maioria das vezes, à interrupção de todo o esquema.
  Idealmente, o Tarv deve ser iniciado entre a segunda e a oitava semana
  após o início do tratamento para TB. Por apresentarem um grande risco
  de óbito, os pacientes com LT-CD4+ inferior a 200 cel/mm³ ou com
  sinais de imunodeficiência avançada devem começar a Tarv na segunda
  semana após o início do tratamento para tuberculose. Nos demais
  pacientes, a Tarv pode ser iniciada na oitava semana, após o término
  da fase intensiva do tratamento da TB. O início tardio contribui para o
  aumento da letalidade dos agravos.
  As condutas em caso de falha terapêutica, recorrência, multirressistência e reações adversas às drogas também não diferem daquelas indicadas para pessoas não coinfectadas. A Unidade de Saúde deve garantir o
  atendimento imediato às pessoas com intercorrências clínicas (reações
  adversas, interações medicamentosas ou reações paradoxais) ou referenciar a outro serviço, caso necessário.
  Outro problema a ser equacionado refere-se à rifampicina, que é um
  potente indutor do citocromo P450 e da glicoproteína P (uma bomba
  de efluxo que joga para o espaço extracelular muitos medicamentos
  utilizados no tratamento da TB e do HIV), reduzindo dramaticamente
  as concentrações plasmáticas dos inibidores da protease (IP) e inibido276
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  res da transcriptase reversa não nucleosídeos (ITRNN). Assim, quando
  associados à rifampicina, os IP precisam ter suas doses aumentadas ou
  associadas ao ritonavir, para atingir suas concentrações habituais.
  Uma opção a ser considerada seria usar rifabutina em substituição à rifampicina, que deve ser criteriosa e individualizada. A rifabutina pode sofrer
  oscilação em seus níveis séricos, determinados pelos IP (que aumentam
  os níveis séricos) e pelos ITRNN (que diminuem), aumentando o risco de
  toxicidade ou subdosagem, dependendo da droga antirretroviral escolhida.
  Desse modo é preciso levar esse aspecto em consideração ao escolher as
  drogas a serem utilizadas, para que não ocorra falha no tratamento da
  TB ou mesmo uma maior incidência de eventos adversos. A dosagem da
  rifabutina deve ser ajustada, quando associada aos IP, para 300 mg/dia,
  2 a 3 vezes por semana, e para 600 mg/dia, quando associada ao afavirenz.
  A rifabutina está recomendada quando é necessário associar ou manter inibidor de protease associado ao ritonavir (IP/r) no esquema
  antirretroviral, o que em geral ocorre nas situações de intolerância,
  resistência ou contraindicação aos ITRNN. A dose de rifabutina recomendada nessa situação é de 150 mg/dia.
  O Quadro 17 resume as questões a serem levadas em conta.
  Quadro 17 – Riscos, benefícios e desvantagens da rifampicina e da rifabutina
  Rifampicina
  
  Rifabutina
  
  Riscos
  
  Não foi demonstrado na literatura que
  a rifampicina seja mais tóxica ou menos
  eficaz que a rifambutina, de forma que
  não há riscos além dos inerentes ao
  grupo de rifampicinas em geral.
  
  Falha do tratamento da tuberculose
  em caso de baixa adesão aos IPs
  e ITRNN, pelo fato de também ser
  metabolizada pelo CYP 3A4 (mesma
  via dessas drogas, o que causaria
  uma competição pela via metabólica).
  Como a dose é reduzida quando
  associada aos IPs e ITRNN, caso esses
  sejam interrompidos ou mal utilizados
  (irregularmente), a dose seria a
  insuficiente (IP) ou tóxica (ITRNN).
  
  Benefícios
  
  Ela é uma potente indutora do CYP
  3ª4, mas não usa essa mesma via para
  seu metabolismo. Portanto, não é
  afetada pelos IP, não comprometendo
  o tratamento da tuberculose. Outro
  benefício seria poder usar as doses
  fixas recomendadas pela OMS com
  melhor adesão ao tratamento da TB.
  
  Pode ser associada a maior número de
  esquemas contendo IP, ao contrário
  de rifampicina, visto que seu poder de
  indução do cítocromo P450 CYP3A4
  é pequeno e que permite mais opções
  terapêuticas em caso de resgate de
  pacientes em falha.
  
  277
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Quadro 17 – Riscos, benefícios e desvantagens da rifampicina e da rifabutina (cont.)
  
  Desvantagens
  
  Rifampicina
  
  Rifabutina
  
  Reduzir as opções terapêuticas para o
  HIV, principalmente para pacientes que
  precisam de resgate com novos IPs.
  Atualmente só existe experiência
  clínica com NNRTI [ITRNN?] e
  ritonavir-saquinavir. O lopinavir ainda
  não foi testado em pacientes (somente
  em voluntários saudáveis), um estudo
  está em andamento mas só temos
  dados na literatura da revisão de uma
  coorte com doses variadas de lopinavir.
  Apesar disso, a OMS recomenda seu
  uso nas doses de 400 mg de lopinavir e
  400 mg de ritonavir.
  
  Como a OMS e agora o Brasil usam
  medicamentos para tuberculose em
  doses fixas combinadas, i. e., os quatro
  fármacos estão incluídos no mesmo
  comprimido, usar rifabutina impediria a
  utilização desse tipo de formulação.
  
  Fonte: Brasil (2011).
  
  Se eleita a rifabutina como integrante do esquema antituberculose,
  será necessário incluir as formulações dos demais medicamentos em
  separado: etambutol, isoniazida e pirazinamida (Quadro 18).
  Quadro 18 – Esquema básico com rifabutina para tratamento da tuberculose em adultos
  e adolescentes (> 10 anos de idade)
  Regime
  
  Fármacos
  
  Faixa de peso
  
  Unidade/dose
  
  Meses
  
  2RHZE
  
  RHZE
  
  20 kg a 35 kg
  
  2 comprimidos
  
  2
  
  Fase
  Intensiva
  
  150/75/400/275
  comprimido em dose
  fixa combinada
  
  36 kg a 50 kg
  
  3 comprimidos
  
  >50 kg
  
  4 comprimidos
  
  20 kg a 35 kg
  
  1 comprimido ou cápsula
  de 300/200 mg ou 2
  comprimidos de 150/75*
  
  36 kg a 50 kg
  
  1 comprimido ou cápsula de
  300/200 mg + 1 comprimido
  ou cápsula de 150/100
  mg ou 3 comprimidos de
  150/75*
  
  >50 kg
  
  2 comprimidos ou cápsulas
  de 300/200 mg ou 4
  comprimidos de 150/75*
  
  4RH
  
  RH
  
  Fase de
  manutenção
  
  comprimido ou
  cápsula de 300/200
  mg ou 150/100 mg
  ou comprimidos de
  150/75* mg
  
  4
  
  Fonte: Brasil (2011).
  
  *As apresentações de comprimidos de rifampicina/isoniazida em 150/75 mg estão substituindo
  as apresentações de RH em 300/200 mg e 150/100 mg e deverão ser adotadas tão logo estejam
  disponíveis.
  R = rifampicina, H = isoniazida, Z = pirazinamida, E = etambutol
  
  278
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  Esquemas antirretrovirais em
  coinfecção TB/HIV
  As opções de esquemas são reduzidas em razão das interferências dos
  ITRNN e IP na rifampicina.
  Deve-se iniciar a Tarv nas primeiras oito semanas do tratamento da
  tuberculose, de preferência com inibidor da transcriptase reversa não
  análogo de nucleosídeo (ITRNN) de primeira geração, preferencialmente o efavirenz, que pode ser usado com segurança na dosagem
  habitual de 600 mg.
  Apresentamos resumidamente as recomendações do Ministério da Saúde:
  kk
  
  Esquemas antirretrovirais compostos por 2 ITRN + efavirenz
  constituem a opção de primeira escolha de Tarv para pacientes em
  uso de rifampicina.
  
  kk
  
  Nos casos de contraindicação do efavirenz em pacientes virgens
  de Tarv, por exemplo, na gravidez, pode-se optar por esquemas
  contendo nevirapina, ou pela associação de 3 ITRN (AZT + 3TC +
  ABACAVIR ou AZT + 3TC + TDF). Nas mulheres, especialmente
  naquelas com CD4 > 250 cels/mm3, pode ocorrer redução na
  metabolização da nevirapina, aumentando as concentrações
  plasmáticas do fármaco e o risco de hepatotoxicidade. A
  combinação de 3 ITRN tem capacidade de supressão viral menos
  duradoura, particularmente em pacientes com carga viral elevada,
  devendo ser modificada no término do tratamento da tuberculose.
  
  kk
  
  Nos pacientes que já fizeram ou estão em uso de Tarv e que
  apresentaram falência ou intolerância aos ITRNN, outras opções
  terapêuticas devem ser buscadas. Uma delas é o emprego de
  esquemas com inibidores da protease. A adição de ritonavir (RTV)
  potencializando outro IP é uma boa opção, uma vez que o ritonavir
  inibe o citocromo P450 (CYP3A4) e a glicoproteína P, resultando
  em um antagonismo parcial do efeito indutor da rifampicina.
  
  kk
  
  Estudos demonstraram que a associação de dois IPs (saquinavir +
  ritonavir) não é a melhor opção para pacientes com tuberculose
  infectados pelo HIV virgens de Tarv.
  
  kk
  
  Outro estudo retrospectivo avaliou a dosagem de SQV 1.000 mg
  e RTV 100 mg, que parece ser menos tóxica pela menor dosagem
  de RTV. Estudo brasileiro mostrou uma efetividade melhor da
  associação RTV/SQV não observada nos pacientes que utilizaram
  efavirenz em pacientes previamente tratados com ARV.
  
  279
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  kk
  
  Ainda em busca de mais evidências, existe a alternativa de se
  associar lopinavir/ritonavir com dose adicional de RTV (300 mg a
  cada 12 horas), já explorada na formulação de cápsulas segundo
  recomendação da OMS. Entretanto, a dose de lopinavir/ritonavir
  comprimidos vem sendo avaliada em revisões de prontuários, e a
  dosagem ideal ainda não foi definida na literatura.
  
  kk
  
  Em crianças, os dados sobre tratamento da coinfecção TB/
  HIV são escassos. Quando ainda não em uso de Tarv, deve-se
  fazer o acompanhamento clínico e imunológico e, sempre que
  possível, postergar o início da Tarv. Se for necessário iniciar a Tarv
  concomitantemente com o tratamento da tuberculose, deve-se
  dar preferência à associação de 2 ITRN + 1 ITRNN. Em crianças
  menores de 3 anos de idade, utiliza-se a nevirapina (NVP) e,
  naquelas com mais de 3 anos de idade, o efavirenz. Nas situações
  nas quais não possa ser utilizado o ITRNN, a associação de 3 ITRN
  (AZT+3TC+Abacavir) pode ser feita, embora seja menos potente,
  devendo ser revista ao término do tratamento da tuberculose.
  Nas crianças que já usam Tarv contendo IP, há grande limitação
  na escolha do melhor tratamento, devendo a Tarv ser definida e
  individualizada.
  
  O quadro seguinte, constante no Manual de Recomendações para Controle
  da Tuberculose no Brasil, 2011, apresenta as questões envolvendo o tratamento da associação HIV/Aids e tuberculose. Na primeira coluna,
  encontra-se a situação clínica, segundo suas características, e na segunda
  coluna, as recomendações de tratamento. Vale observar que, após cada
  recomendação, as letras remetem para uma instrução logo abaixo do
  quadro. Desse modo, quando a recomendação cita o Esquema Básico,
  remete para a letra que corresponde à instrução de uso do esquema e
  assim por diante.
  Quadro 19 – Recomendações terapêuticas para pacientes HIV+ com tuberculose
  Situação
  
  Recomendação
  
  Paciente com TB cavitária e virgem de
  tratamento para tuberculose e para HIV
  
  Tratar TB por seis meses com Esquema Básico a. Determinar contagem de linfócitos T CD4+ e
  carga viral para monitoramento clínico b,c.
  Iniciar Tarv com um dos seguintes esquemas d,e: 2ITRN + EFZ (preferencial)
  3 ITRN (alternativo)
  
  Paciente com TB pulmonar não cavitária
  ou formas extrapulmonres (exceto
  meningoencefáflica) e virgem de
  tratamento para tuberculose e para HIV
  
  280
  
  Tratar TB com Esquema Básico a e iniciar Tarv a partir de 30 dias de tratamento
  antituberculose.
  Iniciar Tarv com um dos seguintes esquemas d,e: 2 ITRN + EFZ (preferencial)
  3 ITRN (alternativo)
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  Quadro 19 – Recomendações terapêuticas para pacientes HIV+ com tuberculose (cont.)
  Situação
  
  Recomendação
  
  Pacientes com tuberculose (casos
  novos i e retratamento por recidiva j
  ou retorno após abandono k, exceto
  meningoencefálica, experimentados em
  terapia antirretroviral
  
  Tratar TB por seis meses com Esquema Básico a. Caso necessário, adequar Tarv,
  individualizando a avaliação conforme histórico de uso de ARV e falhas terapêuticas
  anteriores, substituindo drogas incompatíveis com o uso de rifampicina, considerando um dos
  seguintes esquemas d,e,f,g:
  2 ITRN + EFZ
  2 ITRN + SQV/RTV
  3 ITRN h
  
  Meningoencefalite tuberculosa
  
  Tratar TB por nove meses com esquema para meningoencefalite + corticoterapia. Iniciar ou
  substituir o Tarv por esquemas compatíveis com uso concomitante de rifampicina d, e, f:
  2 ITRN + EFZ
  2 ITRN + SQV/RTV
  3 ITRN
  
  Suspeita de tuberculose multirresistente
  l ou falência m ao Esquema Básico
  
  Solicitar cultura, identificação e teste de sensibilidade. Manter Esquema Básico até o
  recebimento do teste de sensibilidade.
  Encaminhar aos serviços de referência em tuberculose, para avaliação de especialista e
  avaliação da necessidade do esquema para multirresistência ou outros esquemas especiais.
  
  Intolerância a dois ou mais fármacos
  antituberculose do Esquema Básico
  
  Discutir o caso ou encaminhar para unidade de referência do programa de tuberculose para
  avaliar o esquema a ser introduzido.
  
  Notas:
  a) Dois meses iniciais com rifampicina (R) + isoniazida (H) + pirazinamida (Z) + etambutol (E), seguidas de quatro meses com R+H (2RHZE/4RH). Ajustar a
  dose dos tuberculostáticos conforme o peso de cada paciente.
  b) A tuberculose frequentemente promove elevação da carga viral e diminuição da contagem de células T CD4+ em pacientes HIV+, daí a recomendação
  de aguardar 30 dias para a avaliação imunológica e virológica.
  c) Indicações de início de Tarv discutidas anteriormente.
  d) A dupla preferencial de ITRN é o AZT associado a 3TC. As opções de 3 ITRN são AZT + 3TC + TDF ou AZT + 3TC +ABC.
  e) Em caso de necessidade absoluta de manutenção de droga antirretroviral incompatível com uso concomitante de rifampicina (intolerância, resistência
  ou outra contraindicação), deve-se substituir a rifampicina por estreptomicina, portanto mantendo dois meses de isoniazida, pirazinamida, etambutol e
  estreptomicina seguidos de 10 meses de isoniazida e etambutol.
  f) Recomenda-se monitorar rigorosamente a adesão (tratamento supervisionado) e coletar material para teste de sensibilidade aos tuberculostáticos antes
  de iniciar o tratamento antituberculose.
  g) A opção por esquemas com EFZ ou SQV/RTV dependerá da história de uso prévio e falha terapêutica com essas drogas.
  h) Em pacientes experimentados em Tarv, excepcionalmente as combinações recomendadas de 3 ITRN serão factíveis.
  i) Casos novos – paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias medicamentos antituberculose.
  j) Recidiva – tuberculose em atividade, já tratada e curada anteriormente, independentemente do tempo decorrido do tratamento anterior.
  k) Retorno após abandono – doente que retorna após iniciado o tratamento para tuberculose e que deixou de comparecer à Unidade de Saúde por mais
  de 30 dias consecutivos a partir da data marcada para seu retorno ou da última tomada de medicação supervisionada.
  l) Tuberculose multirresistente – resistente a, pelo menos, rifampicina e isoniazida.
  m) Falência – persistência de baciloscopia positiva ao final do tratamento, fortemente positiva (++ ou +++) no início do tratamento, mantendo essa
  situação até o quarto mês de tratamento ou positividade inicial seguida de negativação e nova positividade, a partir do quarto mês de tratamento.
  Fonte: Brasil (2011).
  
  281
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Síndrome inflamatória da reconstituição
  imune (SRI) ou reação paradoxal
  Fenômeno já conhecido em pacientes de tuberculose desde 1955,
  tornou-se frequente com Tarv de boa eficácia, inclusive nos pacientes
  sem coinfecção com tuberculose. Ela é comum na imunodeficiência
  avançada no início do Tarv e, na verdade, espelha a reconstituição da
  imunidade, que, desse modo, faz emergir os sintomas de infecções subclínicas e outras, como a doença de Graves, sarcoidose e tumores eram
  pouco sintomáticos ou assintomáticos em razão de imunodeficiência.
  A SRI pode acontecer em até 36% dos pacientes coinfectados com
  tuberculose e HIV/Aids.
  Existem duas formas de SRI: a incidente e a reação paradoxal propriamente dita.
  A forma incidente é aquela que faz emergir sintomas e sinais de doenças subclínicas ainda não conhecidas pelos profissionais da saúde. Se
  ocorrer no início do tratamento da tuberculose, a reação paradoxal é
  chamada prevalente e aparece com exarcebação da resposta aos antígenos micobacterianos, havendo formação de granulomas com necrose
  caseosa, agravamento de lesões preexistentes. Nesses casos aparecem
  novos sinais e sintomas ou achados radiológicos como linfadenomegalias inflamatórias, que podem resultar em fistulização ou compressão
  de estruturas ou levar a perfuração de órgãos (como intestino).
  Como é um fenômeno puramente antigênico, não representa falha dos
  esquemas de tratamento, mas requer condutas clínicas adequadas a
  cada situação. Como tal, diante do que supõe ser uma reação paradoxal, o médico deve excluir a possibilidade de resistência bacteriana aos
  tuberculostáticos, a baixa adesão do paciente ao tratamento e a possibilidade de que se esteja diante de outra doença associada.
  Neste sentido, o médico deve se conduzir muito bem no diagnóstico da
  SRI usando alguns critérios:
  
  282
  
  kk
  
  Piora dos sintomas inflamatórios com aumento das contagens de
  CD4> 25 cel/mm3.
  
  kk
  
  Ocorrer no início do ARV e biópsia revelando uma inflamação
  granulomatosa exuberante.
  
  kk
  
  Sintomas não explicados por uma nova IO e queda da CV > 1 log.
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  Algumas situações estão relacionadas com SRI, como a soropositividade para o HIV, pacientes com imunodeficiência avançada, pacientes
  virgens de tratamento ARV, TB extrapulmonar e presença de adenomegalias ao diagnóstico de TB.
  Até agora a SRI tem sido tratada com anti-inflamatórios não hormonais
  nas formas moderadas e leves. Os corticosteroides (prednisona) são utilizados nas formas graves. A dose de prednisona mais frequentemente
  utilizada é de 1 a 2 mg/kg dia (referência), por um período mínimo de
  30 dias; a retirada da prednisona deve ser lenta e após melhora significativa das lesões.
  Não se deve interromper o Tarv em função dessa síndrome.
  Em crianças, a SRI ocorre com mais frequência quando iniciam Tarv,
  diante de um quadro de imunodepressão grave e níveis muito elevados de carga viral; além da tuberculose, herpes-zóster, herpes simplex, reativação de toxoplasmose e citomegalovirose. O uso de corticosteroides está recomendado nos casos graves, embora a literatura
  na infância seja escassa.
  
  Para refletir
  Quais as dificuldades para tratamento dos pacientes com a coinfecção
  TB/HIV em sua unidade?
  
  Efeitos adversos ao uso de
  fármacos antituberculose
  As reações adversas podem ser divididas em dois grandes grupos:
  kk
  
  Reações adversas menores, em que normalmente não é necessária
  a suspensão do medicamento anti-TB.
  
  kk
  
  Reações adversas maiores, que normalmente causam a suspensão
  do tratamento. A maioria dos pacientes completa o tratamento
  sem qualquer reação adversa relevante. Nesses casos, não há a
  necessidade de interrupção ou substituição do Esquema Básico.
  Reações adversas “maiores” que determinaram alteração definitiva
  no esquema terapêutico variam de 3% a 8%. Os fatores de risco
  mais referidos para o desenvolvimento de tais efeitos são:
  • idade (a partir da quarta década);
  • dependência química do álcool (ingestão diária de álcool > 80 g);
  283
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  • desnutrição (perda de mais de 15% do peso corporal);
  • história de doença hepática prévia; e
  • coinfecção pelo vírus HIV, em fase avançada de imunossupressão.
  As reações adversas mais frequentes ao Esquema Básico são: mudança
  da coloração da urina (ocorre universalmente), intolerância gástrica
  (40%), alterações cutâneas (20%), icterícia (15%) e dores articulares
  (4%). Deve ser ressaltado que, quando a reação adversa corresponde a
  uma reação de hipersensibilidade grave, como plaquetopenia, anemia
  hemolítica, insuficiência renal etc., o medicamento suspeito não pode
  ser reiniciado após a suspensão, pois na reintrodução a reação adversa é
  ainda mais grave. Os quadros a seguir apresentam, de forma resumida, as
  reações adversas menores e maiores, os possíveis fármacos do Esquema
  Básico a elas associados e a conduta preconizada (Quadros 20 e 21).
  Quadro 20 – Efeitos adversos menores ao tratamento anti-TB
  Efeito adverso
  
  Provável(eis)
  fármaco(s)
  responsável(eis)
  
  Conduta
  
  Náusea, vômito, dor
  abdominal
  
  Rifampicina
  
  Etambutol
  
  Reformular o horário da administração da
  medicação (duas horas após o café da manhã
  ou com o café da manhã); considerar o uso
  da medicação sintomática; e avaliar a função
  hepática.
  
  Suor/urina de cor
  avermelhada
  
  Rifampicina
  
  Orientar.
  
  Prurido ou exantema
  leve
  
  Isoniazida
  
  Medicar com anti-histamínico.
  
  Dor articular
  
  Pirazinamida
  
  Isoniazida
  Pirazinamida
  
  Rifampicina
  
  Isoniazida
  Neuropatia periférica
  
  Isoniazida (comum)
  Etambutol (incomum)
  
  Medicar com piridoxina (vitamina B6) na dosagem
  de 50 mg/dia.
  
  Hiperurecemia sem
  sintomas
  
  Pirazinamida
  
  Orientar dieta hipopurínica.
  
  Hiperuricemia com
  artralgia
  
  Pirazinamida
  
  Orientar dieta hipopurínica e medicar com
  alopurinol e colchicina, se necessário.
  
  Cefaleia, ansiedade,
  euforia, insônia
  
  Isoniazida
  
  Fonte: Brasil (2011).
  
  284
  
  Medicar com analgésicos ou anti-inflamatórios
  não hormonais.
  
  Etambutol
  
  Orientar.
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  Quadro 21 – Efeitos adversos maiores ao tratamento anti-TB
  Efeito adverso
  
  Provável(eis)
  fármaco(s)
  responsável(eis)
  
  Conduta
  
  Exantema ou
  hipersensibilidade de
  moderada a grave
  
  Rifampicina
  
  Suspender o tratamento; reintroduzir os
  medicamentos um a um após a resolução
  do quadro; substituir o esquema, nos casos
  reincidentes ou graves, por esquemas especiais
  sem a medicação causadora do efeito.
  
  Isoniazida
  Pirazinamida
  Etambutol
  Estreptomicina
  
  Psicose, crise
  convulsiva,
  encefalopatia tóxica
  ou coma
  
  Isoniazida
  
  Suspender a isoniazida e reiniciar esquema
  especial sem a referida medicação.
  
  Neurite óptica
  
  Etambutol
  
  Suspender o etambutol e reiniciar esquema
  especial sem a referida medicação.
  É dose-dependente e, quando detectada
  precocemente, reversível. Raramente desenvolve
  toxicidade ocular durante os dois primeiros meses
  com as doses recomendadas.
  
  Hepatotoxicidade
  
  Pirazinamida
  Isoniazida
  Rifampicina
  
  Suspender o tratamento; aguardar a melhora dos
  sintomas e a redução dos valores das enzimas
  hepáticas; reintroduzir um a um após avaliação da
  função hepática; considerar a continuidade
  do EB ou EE substituto, conforme o caso
  (ver Quadro 14).
  
  Hipoacusia vertigem,
  nistagmo
  
  Estreptomicina
  
  Suspender a estreptomicina e reiniciar esquema
  especial sem a referida medicação.
  
  Trombocitopenia,
  leucopenia,
  eosinofilia, anemia
  hemolítica,
  agranulocitose,
  vasculite
  
  Rifampicina
  
  Suspender a rifampicina e reiniciar esquema
  especial sem a referida medicação.
  
  Nefrite intersticial
  
  Rifampicina
  
  Suspender a rifampicina e reiniciar esquema
  especial sem a referida medicação.
  
  Rabdomiólise com
  mioglobinúria e
  insuficiência renal
  
  Pirazinamida
  
  Suspender a pirazinamida e reiniciar esquema
  especial sem a referida medicação.
  
  Fonte: Brasil (2011).
  
  Se o Esquema Básico não puder ser reintroduzido após a resolução da
  reação adversa e com a relação bem estabelecida entre esta e o medicamento causador, o paciente deverá ser tratado com esquemas especiais
  compostos por outros medicamentos de primeira linha nas suas apre285
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  sentações individualizadas (Quadro 22), nas dosagens correspondentes
  ao peso do paciente (Quadro 23).
  Quadro 22 – Esquemas especiais para casos de intolerância ao Esquema Básico
  Intolerância medicamentosa
  
  Esquema
  
  Rifampicina
  
  2HZES/10HE
  
  Isoniazida
  
  2RZES/4RE
  
  Pirazinamida
  
  2RHE/7RH
  
  Etambutol
  
  2RHZ/4RH
  
  Fonte: Brasil (2011).
  
  Quadro 23 – Doses dos medicamentos para a composição de esquemas especiais
  Fármaco
  
  Doses por faixa de peso
  20 kg – 35 kg
  
  36 kg – 50 kg
  
  > 50 kg
  
  Rifampicina 300 mg
  
  1 cápsula
  
  1 a 2 cápsulas
  
  2 cápsulas
  
  Isoniazida 100 mg
  
  2 comprimidos
  
  2 a 3 comprimidos
  
  3 comprimidos
  
  Rifampicina + isoniazida
  – 150/100 e 300/200 mg
  
  1 comprimido
  ou cápsula de
  300/200 mg
  
  1 comp. ou caps.
  de 300/200 mg + 1
  comp. 150/100 mg
  
  2 comp. ou caps.
  de 300/200 mg
  
  Pirazinamida 500 mg
  
  2 comprimidos
  
  2 a 3 comprimidos
  
  3 comprimidos
  
  Etambutol 400 mg
  
  1 a 2 comprimidos
  
  2 a 3 comprimidos
  
  3 comprimidos
  
  Estreptomicina 1.000 mg
  
  Meia ampola
  
  Meia a 1 ampola
  
  1 ampola
  
  Fonte: Brasil (2011).
  
  Situações especiais
  Hepatopatas
  Os medicamentos utilizados no tratamento da tuberculose apresentam
  interações entre si e com outros fármacos, o que aumenta o risco de
  hepatotoxicidade. Em pequeno percentual dos pacientes, observam-se,
  nos dois primeiros meses de tratamento, elevação assintomática dos
  níveis séricos das enzimas hepáticas, seguida de normalização espontânea sem qualquer manifestação clínica e sem necessidade de interrupção ou alteração do esquema terapêutico. É importante considerar
  o peso do paciente quando da prescrição da dose do medicamento. O
  286
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  tratamento só deverá ser interrompido quando os valores das enzimas
  atingirem três vezes o valor normal, com início de sintomas, ou logo
  que a icterícia se manifeste, encaminhando o doente a uma unidade
  de referência secundária para acompanhamento clínico e laboratorial,
  além da adequação do tratamento, caso seja necessário.
  Se, após a interrupção do tratamento, houver redução dos níveis séricos
  das enzimas hepáticas e resolução dos sintomas, indica-se a reintrodução do Esquema Básico da seguinte maneira: rifampicina + etambutol,
  seguidos pela isoniazida e, por último, a pirazinamida, com intervalo
  de três a sete dias entre elas. A reintrodução de cada medicamento
  deverá ser precedida da análise da função hepática. O tempo de tratamento será considerado a partir da data em que foi possível retomar o
  esquema terapêutico completo.
  Se a dosagem das enzimas hepáticas não reduzir para menos de três
  vezes o limite superior normal em quatro semanas, ou em casos graves de tuberculose, iniciar esquema alternativo conforme descrito no
  Quadro 24, que apresenta os esquemas terapêuticos indicados para os
  pacientes com hepatotoxicidade e com hepatopatias prévias ao início
  do tratamento para tuberculose.
  Quadro 24 – Esquemas para hepatopatas
  Com doença hepática prévia:
  
  Sem cirrose
  
  - hepatite viral aguda
  - hepatopatia crônica: viral, autoimune e
  criptogência
  
  2 SRE/7RE
  
  > 3 x LSN
  
  2 SHE/10HE
  3 SEO/9EO
  
  TGO/TGP
  
  - hepatopatia alcóolica: esteatose
  hepática, hepatite alcóolica
  
  Sem doença hepática prévia
  (hepatotoxicidade após o início do
  tratamento)
  
  TGO/TGP
  
  Esquema Básico
  
  < 3 x LSN
  Com cirrose
  
  3 SEO/9EO
  
  TGO/TGP
  
  Reintrodução
  
  5 x LSN
  
  RE → H → Z
  
  (ou 3 x LSN com
  sintomas)
  
  Reintrodução do
  Esquema Básico
  ou substituto
  
  Icterícia
  Persistência de TGO/TGP 5 x LSN
  por quatro semanas ou casos
  graves de TB
  
  3 SEO/9EO
  
  Obs.: limite superior da normalidade – LSN.
  Fonte: Brasil (2011).
  
  287
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Nefropatas
  Nos pacientes nefropatas é necessário conhecer o clearance de creatinina antes de iniciar o esquema terapêutico, para que seja realizado o
  ajuste das doses.
  Para homens: Clearance de creatinina
  (140 – idade) x peso (em kg) / 72 x creatinina (em mg%)
  Para mulheres: Clearance de creatinina
  (140 – idade) x peso (em kg) x 0,85 / 72 x creatinina (em mg%)
  Quadro 25 – Ajuste das doses dos medicamentos antituberculose em nefropatas
  Medicamento
  
  Método
  
  Clearance de creatinia
  > 50 kg – 90
  
  10 – 50
  
  < 10
  
  Rifampicina
  
  Nenhum
  
  100%
  
  100%
  
  100%
  
  Isoniazida
  
  Dosagem
  
  100%
  
  75 – 100%
  
  50%
  
  Pirazinamida
  
  Tempo
  
  24h
  
  24h
  
  48 a 72h
  
  Etambutol
  
  Dosagem
  
  100%
  
  50 – 100%
  
  25 - 50%
  
  Estreptomicina
  
  Tempo
  
  24h
  
  24h – 72h
  
  72 – 96h
  
  Fonte: Brasil (2011).
  
  Gestação
  A prevenção da tuberculose congênita é realizada pelo diagnóstico precoce e a administração oportuna do tratamento da TB na mãe grávida,
  para diminuir o risco de transmissão ao feto e ao recém-nato, bem
  como aos adultos que coabitam com ela, diminuindo assim o risco de
  transmissão pós-natal.
  O esquema com RHZE pode ser administrado nas doses habituais para
  gestantes, e está recomendado o uso de piridoxina (50 mg/dia) durante
  a gestação, pelo risco de toxicidade neurológica (devida à isoniazida)
  no recém-nascido.
  Não há contraindicações à amamentação, desde que a mãe não seja
  portadora de mastite tuberculosa. É recomendável, entretanto, que faça
  uso de máscara cirúrgica ao amamentar e cuidar da criança. Gestantes e
  lactantes devem utilizar os esquemas preconizados anteriormente, mas
  288
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  devem receber especial atenção no monitoramento de efeitos adversos.
  O Quadro 26 descreve a segurança dos fármacos de primeira e segunda
  linhas nessa população.
  Quadro 26 – Farmacos usados na gestação
  Gravidez
  Medicamentos seguros
  
  Medicamentos que devem ser evitados
  
  Rifampicina
  
  Estreptomicina e outros aminoglicosídeos
  
  Isoniazida
  
  Polipeptídeos
  
  Pirazinamida
  
  Etionamida e outras tionamidas
  
  Etambutol
  
  Quinolonas
  
  Aleitamento materno
  Medicamentos seguros
  
  Medicamentos com uso criterioso
  
  Rifampicina
  
  Etionamida
  
  Isoniazida
  
  Ácido para-amino-salicílico (PAS)
  
  Pirazinamida
  
  Ofloxacina
  
  Etambutol
  
  Capreomicina
  
  Estreptomicina
  
  Claritromicina
  
  Cicloserina/terizidona
  
  Clofazimina
  
  Fonte: Brasil (2011).
  
  Interações com outros medicamentos
  Diversas interações dos medicamentos antituberculose são observadas.
  Um quadro detalhado, modificado de Morrone e outros (1993), conforme o que se segue (Quadro 27), pode servir de guia sobre as mais
  importantes interações medicamentosas e deve ficar próximo de quem
  trata rotineiramente de tuberculose.
  Quadro 27 – Interações medicamentosas no tratamento da tuberculose
  Medicamento
  
  Interação medicamentosa
  
  (RMP)
  Anticoagulantes orais
  
  (diminui o nível sérico)
  
  Anticoagulantes
  
  (diminui o nível sérico)
  
  289
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Quadro 27 – Interações medicamentosas no tratamento da tuberculose (cont.)
  Medicamento
  
  Interação medicamentosa
  
  (RMP)
  Anticoncepcionais
  
  (diminui o nível sérico)
  
  Beta-agonistas
  
  (diminui o nível sérico)
  
  Captopril e enalapril
  
  (diminui o nível sérico)
  
  Cetoconazol
  
  (diminui o nível sérico)
  
  Corticoides
  
  (diminui o nível sérico)
  
  Digitálicos
  
  (diminui o nível sérico)
  
  Hipoglicemiantes
  
  (diminui o nível sérico)
  
  Metadona/Propafenona
  
  (diminui o nível sérico)
  
  Narcóticos/Analgésicos
  
  (diminui o nível sérico)
  
  Quinidina
  
  (diminui o nível sérico)
  
  Teofilina
  
  (diminui o nível sérico)
  
  Etionamida
  
  (maior hepatotoxicidade)
  
  Fenil-hidantoínas
  
  (maior hepatotoxicidade)
  
  Isoniazida (cetoconazol e hidantoínas)
  
  (maior hepatotoxicidade)
  
  Sulfas (em doses altas)
  
  (maior hepatotoxicidade)
  
  Pirazinamida
  
  (excreção do a. úrico)
  
  Sulfonilureias
  
  (promove hipoglicemia)
  
  (INH)
  
  290
  
  Antiácidos (*)		
  
  (diminui absorção da INH)
  
  Derivados imidazólicos
  
  (diminui absorção da INH)
  
  Fenil-hidantoinatos
  
  (maior hepatotoxicidade)
  
  Rifampicina
  
  (maior hepatotoxicidade)
  
  Acetaminofen
  
  (diminui seu metabolismo)
  
  Benzodiazepínicos
  
  (aumenta seu efeito)
  
  Carbamazepina (**)
  
  (indução de toxicidade)
  
  Ciclosserina
  
  (maior neurotoxicidade)
  
  Corticoides
  
  (maior metabolismo da INH)
  
  Organização e acompanhamento do tratamento
  
  Quadro 27 – Interações medicamentosas no tratamento da tuberculose (cont.)
  Medicamento
  
  Interação medicamentosa
  
  (INH)
  Fenil-hidantoínas (**)
  
  (aumenta a eliminação)
  
  Queijos/Vinhos
  
  (inibição da MAO)
  
  Sulfonilureias
  
  (promove hipoglicemia)
  
  DDI e DDC
  
  (potencializa a neurite periférica)
  
  (PZA)
  RMP, INH, Cetoconazol
  
  (maior hepatotoxicidade)
  
  (EMB)
  Antiácidos (*)
  
  (diminui absorção do EMB)
  
  DDI e DDC
  
  (potencializa a neurite periférica)
  
  (Aminoglicosídeos)
  Cefalosporina
  
  (maior nefrotoxicidade)
  
  Polimixinas
  
  (maior nefrotoxicidade)
  
  Drogas curarizantes
  
  (efeito aditivo)
  
  (ETH)
  Antituberculostáticos
  
  (maiores efeitos adversos)
  
  DDC
  
  (potencializa a neurite periférica)
  
  Fonte: Morrone e outros (1993).
  
  (*) Usar uma hora depois.
  (**) Principalmente em acetiladores lentos.
  
  Hospitalização de um paciente
  em tratamento
  Com a introdução de esquemas terapêuticos efetivos, as necessidades
  de hospitalização de pacientes com tuberculose reduziram-se muito.
  Atualmente, a hospitalização é recomendada apenas em casos especiais
  e de acordo com as seguintes prioridades:
  kk
  
  Meningoencefalite;
  
  kk
  
  Indicações cirúrgicas em decorrência da tuberculose;
  
  kk
  
  Complicações graves da tuberculose ou de comorbidades;
  291
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  kk
  
  Intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório;
  
  kk
  
  Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves;
  
  kk
  
  Estado geral que não permita tratamento em ambulatório;
  
  kk
  
  Em casos sociais, como ausência de residência fixa ou grupos com
  maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de
  retratamento ou falência.
  
  O período de internação deve ser reduzido ao mínimo possível, devendo
  limitar-se ao tempo suficiente apenas para atender às razões que determinaram sua indicação, independente do resultado do exame bacteriológico, procurando não estendê-lo além da primeira fase do tratamento.
  
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  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
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  294
  
  9. Prevenção
  Hisbello da Silva Campos, Jorge Luiz da Rocha, Ana Lourdes da Costa Rocha,
  Jorge Alexandre Sandes Milagres e Otávio Maia Porto
  
  Assim como as ações de diagnóstico e tratamento, as estratégias de
  prevenção também são de responsabilidade do médico e da equipe de
  saúde. Existem três medidas preventivas eficazes contra a TB, que são
  a quimioprofilaxia, a vacinação com BCG e as medidas que garantem a
  biossegurança no cuidado do paciente com tuberculose. A vacinação é
  a medida central para proteger as pessoas não infectadas de adoecerem
  por TB, caso venham a se infectar, protegendo principalmente contra
  as formas primárias da doença. Já a quimioprofilaxia reduz o risco de
  adoecer das pessoas infectadas, embora haja indicação de seu emprego
  também entre não infectadas, como veremos a seguir. A biossegurança
  diminui o risco do contágio, sobretudo dos profissionais da saúde.
  Figura 1 – Charge da revista O Malho, de 15 de fevereiro de 1908
  
  Noticias da Europa, onde o nosso dr. Oswaldo Cruz obteve grande
  successo para o Brazil, asseguram que o illustre hygienista vem
  disposto a metter o chanfalho na tuberculose. Não é sem tempo...
  Fonte: Edgar Cerqueira Falcão (1971).
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Tratamento da tuberculose latente
  O tratamento medicamentoso para a prevenção da tuberculose é a
  administração de isoniazida capaz de prevenir a infecção ou de impedir
  que o indivíduo infectado adoeça. Essa medida atualmente é denominada de tratamento da tuberculose latente (ILTB), em substituição ao
  termo anteriormente utilizado, quimioprofilaxia.
  
  Prevenção da infecção latente ou
  quimioprofilaxia primária
  Recomendada em recém-nascidos que coabitam com pacientes que
  apresentam tuberculose pulmonar bacilífera. O recém-nascido não
  deverá ser vacinado com BCG. A isoniazida deverá ser administrada
  depois de afastada a possibilidade da tuberculose em atividade. Essa
  droga será administrada por três meses. Após esse período, faz-se a
  prova tuberculínica. Se o resultado for maior ou igual a 5 mm, deve-se manter a isoniazida por mais três meses (seis meses ou 180 doses,
  no total). Se o resultado for menor que 5 mm, interrompe-se o uso da
  isoniazida e vacina-se com BCG.
  Figura 2 – Fluxograma para quimioprofilaxia primária em recém-nascidos
  
  Fonte: Brasil (2011).
  
  296
  
  Prevenção
  
  Tratamento da infecção latente ou
  quimioprofilaxia secundária
  A definição atual de infecção latente por M. tuberculosis (tuberculose
  latente) é o período entre a penetração do bacilo no organismo e o
  aparecimento da tuberculose doença, oferecendo a oportunidade para
  adoção de medidas como a administração de isoniazida, que é denominada atualmente de tratamento da tuberculose latente, em substituição
  ao termo quimioprofilaxia, anteriormente utilizado (CONDE, 2009).
  O uso de isoniazida na prevenção da TB reduz em 60 a 90% o risco de
  adoecimento. A dose utilizada varia de 5 mg/kg a 10 mg/kg de peso até
  o máximo de 300 mg por dia, por um período mínimo de seis meses.
  A quantidade de doses tomadas é mais importante do que o tempo do
  tratamento. Recomenda-se que o paciente complete o total de doses
  programadas (180 doses), mesmo com eventual uso irregular da medicação. Deve-se considerar a possível prorrogação do tempo de tratamento
  com o objetivo de se completar as doses previstas e não exceder em mais
  de três meses o tempo inicialmente programado (COMSTOCK, 1999).
  Antes de iniciar o tratamento da TB latente (ILTB), deve-se afastar a
  possibilidade de TB em atividade.
  
  Indicações
  Crianças contatos de bacilíferos
  Prova tuberculínica igual ou superior a 5 mm e raios X de tórax normal,
  em crianças não vacinadas com BCG, vacinadas há mais de dois anos ou
  com condição imunossupressora.
  Prova tuberculínica igual ou superior a 10 mm, em crianças vacinadas
  com BCG há menos de dois anos, com raios X de tórax normal.
  Contatos de TB bacilífera com diagnóstico de ILTB até os cinco anos
  constituem um grupo prioritário para tratamento com isoniazida.
  
  Adolescentes (maiores de 10 anos) e adultos contatos de
  bacilíferos
  O quadro a seguir descreve as indicações de tratamentos para ILTB de
  acordo com a idade, o resultado da PT e o risco de adoecimento (PAI;
  MENZIES, [200-]).
  
  297
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Quadro 1 – Indicações para tratamento da ILTB
  Risco
  
  PT ≥ 5mm
  
  PT ≥ 10mm
  
  Conversão*
  
  MAIOR (indicado
  tratamento em
  qualquer idade)
  
  HIV/Aids**
  
  Silicose
  
  Contatos de TB
  bacilífera
  
  Contatos adultos***
  e contatos menores
  de 10 anos não
  vacinados com BCG
  ou vacinados há mais
  de 2 anos ****
  
  Contatos com menos
  de 10 anos vacinados
  com BCG há menos
  de 2 anos
  
  Profissional da saúde
  
  Uso de inibidores do
  TNF-α
  
  Neoplasia de cabeça e
  pescoço
  
  Profissional de
  laboratório de
  micobactéria
  
  Alterações
  radiológicas fibróticas
  sugestivas de sequela
  de TB
  
  Insuficiência renal em
  diálise
  
  Trabalhador de
  sistema prisional
  
  Transplantados
  em terapia
  imonossupressora
  MODERADO (indicado
  tratamento em < 65
  anos)
  
  Uso de
  corticosteroides (>15
  mg de prednisona por
  > 1 mês)*
  
  MENOR*****
  (indicado tratamento
  em <50anos)
  
  Trabalhadores de
  instituições de longa
  permanência
  Diabetes melito
  
  Baixo peso (<85% do
  peso ideal)
  Tabagistas (≥ 1 maço/
  dia)
  Calcificação isolada
  (sem fibrose) na
  radiografia
  
  Fonte: Brasil (2011).
  
  * Conversão do PT – segunda PT com incremento de 10 mm em relação à primeira PT.
  
  Situações especiais
  Gestantes – recomenda-se adiar o tratamento da ILTB para após o parto.
  Grávidas com infecção pelo HIV/Aids são orientadas para tratar a ILTB
  após o terceiro mês de gestação.
  
  298
  
  Prevenção
  
  HIV/Aids – tratar os contatos que tenham radiografia de tórax normal
  e com:
  kk
  
  prova tuberculínica ≥ 5 mm.
  
  kk
  
  contatos intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilíferos,
  independentemente do resultado da prova tuberculínica.
  
  kk
  
  prova tuberculínica < 5 mm com registro anterior de PT ≥ a 5 mm
  e não submetido a tratamento ou quimioprofilaxia, na ocasião.
  
  Radiografia de tórax com presença de cicatriz radiológica de TB, sem
  tratamento anterior para TB (afastada possibilidade de TB ativa por
  meio de exames de escarro, radiografias anteriores e, se necessário, TC
  de tórax), independentemente do resultado da PT.
  
  Tratamento da ILTB em contatos de TBMDR
  Tão logo o diagnóstico de TBMDR seja realizado, devem ser seguidas
  todas as etapas do processo de avaliação de contatos.
  Os contatos de pacientes portadores de bacilos resistentes devem ser
  submetidos ao tratamento da ILTB, quando indicado, mas não há consenso a respeito do melhor esquema a ser utilizado. A decisão sobre o
  melhor tratamento da ILTB em contatos de TBMDR deve ser tomada
  pela unidade de referência terciária onde o caso-índice faz seu acompanhamento clínico.
  Há apenas dois estudos, ambos observacionais, sobre o tratamento da
  ILTB em contatos de TBMDR. O primeiro é um estudo retrospectivo
  conduzido no Brasil, em que alguns pacientes foram tratados com H
  400 mg/dia. Em relação aos contatos não tratados, não houve proteção
  pela INH, embora apenas metade dos casos secundários apresentasse o
  mesmo perfil de resistência (KRITSKI et al., 1996). No segundo estudo
  observacional, prospectivo, conduzido na África do Sul, crianças tratadas com três ou quatro fármacos, conforme o perfil de resistência do
  caso-índice, apresentaram redução do risco de adoecimento quando
  comparadas às crianças não tratadas (PINHEIRO et al., 2008). Entretanto,
  essas evidências são insuficientes para propor recomendações.
  A OMS recomenda ou observar por dois anos ou usar H, com base
  na possibilidade de contaminação na comunidade (principalmente,
  em adultos), ou antes do desenvolvimento da resistência, nos casos de
  resistência secundária (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006). O Brasil
  segue a recomendação de indicar a H para o tratamento da ILTB em
  contatos de TBMDR.
  299
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Vacinações com BCG
  
  A BCG utilizada no Brasil
  é sensível à INH, o que
  contraindica o uso das duas
  medidas concomitantemente.
  
  A vacina BCG reduz o risco das manifestações graves da primoinfecção, como as disseminações hematogênicas e a meningoencefalite, mas
  não evita a infecção por M. tuberculosis. Ela confere imunidade por 10
  a 15 anos, mas não protege os indivíduos já infectados. Por isso, nos
  países com elevada prevalência de infecção como o nosso, a vacina
  deve ser aplicada o mais cedo possível; idealmente, após o nascimento.
  Sua aplicação está indicada o mais precocemente possível, nas crianças
  HIV positivas assintomáticas e em filhos de mães HIV positivas, sendo
  contraindicada nos indivíduos HIV positivos.
  
  Conservação e validade
  A vacina BCG deve ser conservada em refrigerador, numa temperatura
  entre +2ºC e +8ºC. A vacina é inativada rapidamente, quando exposta
  diretamente aos raios solares. No entanto, não há risco de inativação
  se for exposta à luz artificial. Depois de reconstituída, a vacina deve ser
  utilizada no prazo máximo de seis horas. O prazo de validade é indicado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente.
  
  Dose e administração da vacina
  No Brasil, a vacina BCG é prioritariamente indicada para as crianças de
  0 a 4 anos de idade, sendo obrigatória para menores de 1 ano, como
  dispõe a Portaria n. 452, de 06/12/76, do Ministério da Saúde, e a Portaria n. 3.030, de outubro de 2010, que institui o calendário nacional
  de vacinação. A partir do nascimento, toda criança deve ser vacinada.
  Desde que não tenha sido administrada na unidade neonatal, a vacina
  deve ser feita quando a criança completar o primeiro mês de vida ou
  no seu primeiro comparecimento à Unidade de Saúde. Pessoas com
  qualquer idade podem ser vacinadas.
  A aplicação da vacina é intradérmica, no braço direito, na altura da
  inserção inferior do músculo deltoide, em caso de primovacinação.
  Essa localização permite a fácil verificação da existência de cicatriz,
  para efeito de avaliação do programa, e limita as reações ganglionares
  à região axilar. A vacina BCG pode ser aplicada simultaneamente a
  outras vacinas, mesmo com as de vírus vivos.
  
  300
  
  Prevenção
  
  Recomenda-se vacinar:
  kk
  
  Recém-nascidos, sempre que possível na maternidade, desde que
  tenham peso igual ou superior a 2 kg e sem intercorrências clínicas.
  
  kk
  
  Lactentes já vacinados que não apresentarem cicatriz após seis
  meses devem ser revacinados apenas mais uma vez.
  
  kk
  
  Crianças de 0 a 4 anos de idade, incluindo as indígenas,
  preferencialmente em menores de 1 ano de idade.
  
  kk
  
  Recém-nascidos, filhos de mães com Aids.
  
  kk
  
  Crianças soropositivas para HIV ou filhos de mães com Aids,
  desde que sejam tuberculino-negativas e que não apresentem os
  sintomas dessa síndrome. Os vacinados nessas condições deverão
  ser acompanhados pela Vigilância Epidemiológica, nas Unidades de
  Referência para Aids.
  
  kk
  
  Contatos de doentes com hanseníase: aplicação de duas doses
  da vacina BCG em todos os contatos intradomiciliares dos casos
  de hanseníase, independente da forma clínica. O intervalo
  recomendado para a segunda dose da vacina BCG é a partir de
  seis meses da primeira dose (considerada a cicatriz por BCG
  prévia como primeira dose, independente do tempo de aplicação).
  Na dúvida, aplicar as duas doses recomendadas. A aplicação da
  primeira dose da vacina está condicionada à realização do exame
  dermatoneurológico. Na ocasião do exame dermatoneurológico, o
  contato deve ser bem orientado quanto ao período de incubação,
  transmissão, sinais e sintomas da hanseníase e retorno ao serviço,
  se necessário. Todo contato deve, também, receber orientação no
  sentido de que não se trata de vacina específica para a hanseníase
  e que, prioritariamente, está destinada ao grupo de risco, aos
  contatos intradomiciliares. Em alguns casos o aparecimento de
  sinais clínicos de hanseníase, logo após a vacinação, pode estar
  relacionado com o aumento da resposta imunológica em indivíduo
  anteriormente infectado. Nas gestantes, recomenda-se transferir a
  aplicação do BCG para depois de terminada a gravidez.
  
  Os recém-nascidos contatos de
  tuberculosos bacilíferos farão
  previamente o tratamento
  da infecção latente ou a
  quimioprofilaxia primária.
  
  Sempre que houver indicação
  de vacinação BCG em
  adultos, recomenda-se o
  aconselhamento para a
  realização do teste de detecção
  do HIV.
  
  301
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Fotos: Ana Lourdes da Costa Rocha (2008).
  
  Fotos 1 e 2 – Vacina BCG em recém–nascido
  
  Aplicação intradérmica
  
  Mácula da vacina
  
  Contraindicações da vacinação BCG
  Relativas
  
  Nesses casos, a vacinação será
  adiada até a resolução das
  situações apontadas.
  
  kk
  
  Recém-nascidos com peso inferior a 2 quilos.
  
  kk
  
  Afecções dermatológicas no local da vacinação ou generalizada.
  
  kk
  
  Uso de imunodepressores. A vacinação será adiada até 3 meses
  após o fim do tratamento.
  
  Absolutas
  kk
  
  Gravidez.
  
  kk
  
  HIV positivos adultos (independentemente dos sintomas) e
  crianças sintomáticas.
  
  kk
  
  Imunodeficiência congênita.
  
  Evolução da lesão vacinal, eventos
  adversos e conduta
  A vacina BCG não provoca reações gerais, como febre ou mal-estar.
  Normalmente, nos menores de 1 ano, grupo prioritário, a reação local
  da vacina é de evolução lenta e benigna, variando de indivíduo para
  
  302
  
  Prevenção
  
  indivíduo. Desde que a injeção intradérmica seja corretamente aplicada, a lesão vacinal evolui da seguinte forma:
  kk
  
  em torno da segunda semana, palpa-se uma zona endurecida,
  cujas dimensões variam de 3 a 9 mm;
  
  kk
  
  da quinta à sexta semana, o centro dessa lesão amolece, formando
  uma crosta;
  
  kk
  
  quando essa crosta cai, deixa em seu local uma úlcera de cerca
  de 2 a 6 mm de diâmetro, que desaparece lentamente entre a
  oitava e a décima terceira semanas, deixando como resultado uma
  cicatriz plana, com diâmetro de 3 a 7 mm. Em alguns casos, essa
  cicatrização é mais demorada, podendo prolongar-se até o quarto
  mês e, raramente, além do sexto mês.
  
  Não se deve, no entanto, colocar qualquer medicamento nem cobrir a
  úlcera resultante da lesão de evolução normal; deve-se apenas mantê-la
  limpa, usando água e sabão.
  O enfartamento ganglionar axilar, não supurado, pode ocorrer durante a
  evolução normal da lesão vacinal, desaparecendo espontaneamente, sem
  necessidade de tratamento medicamentoso e/ou cirúrgico (drenagem).
  
  Complicações da vacina BCG
  Se aplicada corretamente por via intradérmica, as complicações são
  pouco frequentes. A maior parte resulta de técnica imperfeita, como
  aplicação profunda (subcutânea), inoculação de dose excessiva ou contaminação. As mais comuns são abscessos no local da aplicação, úlcera
  de tamanho exagerado e linfonodos flutuantes e fistulados.
  A cicatriz queloide pode ocorrer em indivíduos com propensão genética, independentemente da técnica de aplicação. Seu aparecimento é
  mais frequente em pessoas já infectadas ou naquelas revacinadas.
  Outras complicações, como lupus vulgaris e osteomielite, são raras, não
  havendo registro de ocorrência no Brasil. Lesões generalizadas são
  ainda mais raras e, em geral, associadas à deficiência imunológica.
  O tratamento dessas complicações é feito com a administração de isoniazida, na dosagem de 10 mg/kg de peso (até, no máximo, 300 mg),
  diariamente, até a regressão da lesão, o que ocorre, em geral, em torno
  de 45 dias. Os abscessos frios e os linfonodos enfartados podem ser
  puncionados quando flutuantes, mas não devem ser incisados. Nos
  casos de reação lupoide, lesões graves ou generalizadas, a indicação de
  303
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  tratamento deve ser com o esquema: isoniazida (10 mg/kg/dia); rifampicina (10 mg/kg/dia); e etambutol (25 mg/kg/dia), por dois meses,
  seguidos de isoniazida (10 mg/kg/dia) e rifampicina (10 mg/kg/dia) por
  quatro meses.
  Na prática de Saúde Pública, têm sido raras as complicações decorrentes
  da aplicação de BCG.
  Quando se notar, na rotina dos Serviços de Saúde, um aumento considerável do número de casos, convém rever o treinamento dos vacinadores.
  
  Vacina BCG – um paradigma da discussão
  sobre proteção de vacinas bacterianas
  Ao lado dos antimicrobianos, as vacinas representam um dos maiores avanços na medicina do século XX. Vacinas como a antivariólica
  e antipoliomielite foram responsáveis pela erradicação da varíola e da
  poliomielite. Mas o otimismo gerado por essas vacinas virais não se
  revelou igualmente em relação às vacinas antibacterianas.
  Figura 3 – Cartaz de divulgação da BCG
  
  Fonte: Acervo Casa de Oswaldo Cruz.
  
  Muitas questões surgiram sobre a efetiva ação protetora destas vacinas,
  e não é comum encontrar estudos contraditórios sobre os resultados de
  sua aplicação. Hoje, muitas das contradições encontradas refletiram a
  expectativa que se tinha inicialmente sobre determinadas vacinas, sobre
  304
  
  Prevenção
  
  a faixa etária efetivamente protegida ou sobre as formas da doença que
  mais sofriam redução. A história dos estudos sobre os efeitos protetores da vacina BCG é um dos exemplos mais marcantes dessa questão,
  quando se partiu de uma expectativa máxima de proteção em todas
  as idades e de todas as formas, até chegar aos atuais conhecimentos,
  quando o sítio das contradições se revelou. No destaque a seguir essa
  evolução é apresentada.
  História da vacina BCG
  Há cerca de 80 anos vacinou-se a primeira criança. Já foram distribuídas
  4,5 bilhões de doses, e mais de 70% das crianças do mundo receberam
  a vacina. A sigla BCG – Bacilo de Calmette e Guérin – deve-se aos dois
  cientistas que a desenvolveram a partir do bacilo cultivado inicialmente
  para sua produção. Este é originário de um bacilo bovino virulento,
  cultivado durante 13 anos em batata com bile de boi, com 230 repicagens
  quinzenais, denominado Mycobacterium bovis (BCG). O processo de
  mutação levou à perda da virulência e à manutenção das propriedades
  imunogênicas.
  Foto 3 – Vacinação da BCG em domicílio
  
  Fonte: Acervo Casa de Oswaldo Cruz.
  
  Foto 4 – Pavilhão Calmette da Liga Brasileira Contra a Tuberculose
  
  Fonte: Acervo Fundação Ataulpho de Paiva.
  
  305
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  A proteção conferida pelo BCG envolveu um forte debate científico.
  O primeiro estudo foi realizado no Instituto Pasteur de Lille, com cerca
  de 30 mil pessoas vacinadas, das quais metade em idade escolar. Em 20
  anos de observação, o grau de proteção foi de 73,2%, sendo 54,5%
  para a tuberculose pulmonar e 83,6% para outras formas. A proteção
  nos vacinados antes dos 10 anos de idade foi de 78,6% e, no grupo dos
  vacinados com idade superior a 10 anos, foi de 65%. Na Inglaterra e
  na Escócia, o programa de vacinação permanente dos escolares com 13
  anos forneceu cerca de 75% de proteção (12). Na Hungria, a vacinação
  de recém-nascidos e no grupo etário de 3 a 20 anos levou a uma queda
  da incidência da tuberculose nas crianças de 3 a 4 vezes mais rápida do
  que nos adultos. No total geral, estimou-se que, em consequência do
  programa de vacinação, houve menos 504.846 casos de tuberculose
  que o esperado. Na Romênia, a vacinação de recém-nascidos em larga
  escala levou ao decréscimo abrupto da tuberculose, de uma incidência
  de 77,4/100.000 para 19,4/100.000. Na Suécia, Dinamarca e Noruega,
  a redução da incidência da doença saltou de 10% para 25%, depois da
  introdução da vacinação BCG em crianças. Na Suécia, o grau de proteção
  foi de 85%. Frente à elevada redução da tuberculose, o país suspendeu
  a vacinação BCG. Com isso, a taxa de queda, que era de 95% antes de
  1974, passou para 1,8% entre 1975 e 1982, e a incidência da doença
  aumentou, passando para 13,7% até 1989. Dentre os estudos de casocontrole realizados em 17 países, destacam-se 20. Destes, 17 foram feitos
  com neonatos vacinados, com índices de proteção até 5 anos após a
  vacinação variando entre 49% e 74%. Nos casos em que a vacinação foi
  feita entre os 10 e 14 anos, os índices de proteção foram inferiores.
  Três estudos indicaram que a proteção reduz com o passar do tempo,
  ficando entre 15% e 33% após 15 a 20 anos.
  Com o desenvolvimento de estudos prospectivos controlados, no entanto,
  a proteção ao BCG variou entre 0% e 80%. Nos índios norte-americanos,
  nos adolescentes escolares da Inglaterra e nas crianças de Chicago,
  a proteção variou entre 75% e 80%. Nas populações de Porto Rico,
  Alabama e Mandanapalle, na Índia, os índices situaram-se entre 14%
  e 31%. Nos escolares da Geórgia e nos de Illinois, nos Estados Unidos,
  nenhuma proteção foi observada. Estudo controlado realizado mais
  recentemente em Chingleput, na Índia, com vacinados maiores que 15
  anos, mostrou resultado nulo nos primeiros 5 anos e, estranhamente, 45%
  de proteção nos 5 anos seguintes. Análises aprofundadas revelaram que
  os três estudos com os melhores resultados tiveram metodologia correta,
  o que não ocorreu com os demais.
  A interpretação desses resultados tão díspares levou à descoberta de
  fatores intervenientes sobre a proteção, sendo o principal a presença de
  infecção por micobactérias atípicas e de uma espécie de Mycobacterium
  tuberculosis que determinava longo intervalo de tempo entre a infecção
  
  306
  
  Prevenção
  
  e a manifestação clínica primária, denominada variedade Sul-Índia.
  A infecção por essas micobactérias provoca proteção inferior à produzida
  pelo BCG sozinho, diminuindo, então, as diferenças estatísticas entre os
  grupos vacinados e não vacinados dos estudos. Indiscutivelmente, estudos
  com metodologia e análise corretas demonstram o grande valor protetor
  do BCG.
  A Escola de Saúde Pública de Harvard, Estados Unidos, fez a revisão
  de 1.264 artigos de vacinações BCG (22) metodologicamente corretos.
  Sete estudos tinham registros de óbitos por tuberculose e neles o grau
  protetor do BCG foi de 71%. A análise concluiu que, na média, o BCG
  reduz em 50% o risco de tuberculose. A proteção se verifica em diversas
  populações e em várias formas de tuberculose.
  Surge, então, a questão: a proteção do BCG é maior sobre qual forma da
  tuberculose e em que idades? Descobriu-se que se dá nas manifestações
  graves da primoinfecção e nas idades mais baixas. Verificou-se que a
  vacinação BCG não evita a infecção e as reativações endógenas, mas
  protege contra as manifestações graves da primoinfecção – disseminações
  hematogênicas (miliar) e a meningoencefalite. Na Hungria, a mortalidade
  por meningoencefalite tuberculosa entre crianças até 1 ano de idade
  sofreu queda de 480%; no grupo de até 14 anos de idade, a queda foi
  menos drástica. Na França, em razão da vacinação BCG, estudaram-se
  os dados relativos ao diagnóstico da meningoencefalite tuberculosa
  com a eficácia do BCG estimada em 87,5%. O BCG diminuiu a
  meningoencefalite tuberculosa em 70% nas crianças com menos de
  5 anos de idade. Estudos mais rigorosos de casos-controle, que avaliaram
  a meningoencefalite tuberculosa, registram proteção conferida pelo BCG
  entre 74% e 100%; apenas 1 revelou índice inferior: 52%.
  No Brasil, de 1981 a 1990, a cobertura nacional pela vacinação BCG,
  em crianças de até 4 anos de idade, foi de 70%. Nesse período, se
  comparados os dados do estado de São Paulo, que tinha elevada
  cobertura (sempre acima de 80%), com os do Rio Grande do Sul, que não
  vacinava a população menor de 5 anos de idade até 1989, observou-se
  que a taxa de meningoencefalite tuberculosa decresceu 4,6% em São
  Paulo (1.05/100.000 em 1990) contra a estabilidade das taxas no Rio
  Grande do Sul (3,3 por 100.000 habitantes, em 1983, e de 3,2 por
  100.000, em 1990).
  A proteção conferida pelo BCG contra a meningoencefalite e contra a
  tuberculose miliar teve resultado homogêneo e maior que contra a forma
  pulmonar, em todos os estudos. A proteção contra as duas primeiras
  foi, em média, 86%. Contra a forma pulmonar, ela resultou baixa e
  heterogênea, levantando a suspeita de que essa diferença resultaria do
  fato de que a meningoencefalite e a tuberculose miliar teriam ocorrido
  principalmente nos mais jovens. Tal fato acarretaria menor tempo de
  
  307
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  exposição às possíveis interferências de outras exposições, entre elas as das
  micobactérias atípicas, sobre o sistema imune. Na forma pulmonar, mais
  tardia, além das chances da redução da imunidade conferida pelo BCG na
  infância, pode intervir a diversidade dos mecanismos patogenéticos, como
  a reativação endógena e a reinfecção exógena, com estados imunológicos
  diferentes. A progressão das formas pulmonares primárias estaria sujeita a
  situações imunes distintas.
  
  Proteção do BCG contra micobactérias não
  tuberculosas e contra hanseníase
  O BCG pode exercer proteção contra as micobacterioses. Isso foi verificado em países em que o risco de tuberculose caiu para níveis muitos
  baixos, como na Suécia. Nesse país, adenopatias devidas ao Mycobacterium avium intracellulare são mais comuns agora entre crianças de 1 a
  4 anos. A incidência de micobacterioses nos períodos compreendidos
  entre 1969 e 1974 e entre 1981 e 1985 foi, respectivamente, de 0,6 e 5,7
  por 100 mil. Destes, 83% foram pelo Mycobacterium avium-intracellulare
  e 11% pelo Mycobacterium malmoense. A incidência de micobacterioses
  foi de 26,8 por 100 mil entre as crianças não vacinadas e de 4,6% por
  100 mil entre as vacinadas com BCG.
  Há muito se sabe que indivíduos vacinados com BCG tornam-se positivos à reação de lepromina (reação de Mitsuda), adquirindo imunidade
  contra a hanseníase virchowiana. Estudos epidemiológicos consignaram
  níveis significativos de proteção do BCG contra a hanseníase, como, por
  exemplo: Uganda (80%); Malani (45% a 60%); Nova Guiné (44%); sul
  da Índia (24% a 30%). Na Venezuela, o BCG administrado com bacilos
  da hanseníase mortos revelou proteção em contatos de hansenianos.
  A incidência da doença foi de 1,30/1.000 entre os vacinados com uma
  cicatriz; de zero entre os vacinados com duas cicatrizes; de 2,93/1.000
  entre os contatos não vacinados. Nos vacinados, a proteção contra a
  lepra foi, respectivamente, de 45% e 100% (37).
  A cepa de BCG usada no Brasil foi trazida do Instituto Pasteur por
  Moreau, em 1925. Arlindo de Assis a cultivou por muitos anos em
  meio com fécula de batata sem asparagina, o que deve ter concorrido
  para aquisição de certas características que a tornaram muito potente
  e com menor potencial de efeitos adversos. Recebeu a denominação
  cepa “Moreau-Rio de Janeiro”, sendo empregada por via oral (que é a
  técnica original) até 1973, quando foi substituída pela técnica intradérmica. As recomendações da vacinação, da revacinação, as contraindicações, a conduta em relação às reações adversas e outros pormenores
  308
  
  Prevenção
  
  estão expostos no Guia de Vigilância Epidemiológica-Tuberculose do
  MS e da Fundação Nacional de Saúde (2002).
  
  Vacina – uma questão de segurança
  Usar um agente biológico envolve uma grave decisão e, portanto, seu
  emprego deve ser sistematizado e absolutamente seguro. Do mesmo
  modo, a produção desse agente tem de se revestir da mais absoluta
  seriedade e controle de qualidade. A seguir, o resumo de um exemplo
  histórico dessa questão.
  Uma história trágica – O acidente Lubeck
  Em 1930, ocorreu o chamado “acidente de Lubeck”, no laboratório
  central de tuberculose dessa cidade, onde o BCG e o Mycobacterium
  tuberculosis eram cultivados na mesma estufa. Por troca acidental de
  rótulos dos tubos de cultura, 251 crianças receberam uma mistura de
  dois terços de BCG e um terço de bacilos virulentos. No primeiro ano,
  77 delas morreram de tuberculose e mais 127 nos dois anos seguintes.
  Na investigação desse fato, uma comissão formada por eminentes
  pediatras, patologistas e bacteriologistas gastou 5 anos de pesquisas
  para demonstrar o erro cometido no laboratório, sendo seu responsável
  processado e condenado. Hoje, com técnica de biologia molecular,
  o fingerprinting, a demonstração da coexistência do Mycobacterium
  tuberculosis e do BCG seria verificada em 24 horas. Apesar do completo
  esclarecimento acerca do acidente de Lubeck, persistiram dúvidas, e
  múltiplas pesquisas tentaram “revirulentar” o Mycobacterium bovis-BCG,
  todas com resultados negativos. Em 1948, no I Congresso Mundial de
  BCG realizado em Paris, concluiu-se, por unanimidade, que o BCG era
  inócuo para a espécie humana e que tinha propriedades imunizantes
  (ROSEMBERG, 1994).
  
  Outra questão que tem de ser levada em consideração sobre as vacinas
  com material biológico vivo se refere a possíveis mutações ao longo da
  sua reprodução controlada em laboratório.
  
  Poderiam ocorrer alterações genéticas
  nas cepas de BCG?
  A cepa original do BCG do Instituto Pasteur, mantida em subculturas em
  série nos laboratórios dos diversos países, sofreu alterações inevitáveis
  e incontroláveis em vários de seus atributos (caracteres morfológicos,
  velocidade de proliferação, resistência à liofilização, capacidade sensibilizante à tuberculina, potencial de efeitos adversos etc.). Isso fez com
  309
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  que algumas delas passassem a determinar maior frequência de reações
  graves e que houvesse variações na faixa de proteção antituberculosa.
  Esses inconvenientes, em grande parte, foram sanados quando, em vez
  de proceder-se às repicagens culturais em série, adotou-se o sistema de
  lote de semente (seed lot). Nessa técnica, conserva-se a vacina liofilizada
  e faz-se a reconstituição apenas da quantidade necessária. Não obstante
  essas precauções, não há duas cepas idênticas de BCG, que diferem de
  laboratório para laboratório. A cepa brasileira de BCG adquiriu características próprias. Quando comparada com as cepas mais empregadas de
  sete outros países, a brasileira revelou-se como uma das mais potentes,
  com respostas tuberculínicas mais intensas e duradouras e com menores taxas de efeitos adversos.
  Com as técnicas de biologia molecular, constataram-se as alterações
  ocorridas no genoma do BCG em regiões de sequências repetidas DR
  (direct repeated). Houve supressão da sequência de DR1 entre 1908 e
  1921 na cepa cultivada no Instituto Pasteur, época em que a micobactéria perdeu virulência. Até 1948, em épocas sucessivas, houve cepas
  com supressão de DR2, DR3, DR14, DR8. Após 1925, quando a cepa
  Moreau foi trazida para o Brasil e para o Uruguai, houve supressão da
  sequência DR16. Por outro lado, o gene mpt24, presente em todas as
  cepas do Micobacterium bovis, está ausente no BCG. Este só tem uma
  cópia de inserção sequencial, a 113987, que difere em apenas dois
  aminoácidos da 186110, que é específica do complexo Mycobacterium
  tuberculosis. A DR1, a DR2, a DR3 e a 15987 estão sempre presentes no
  mesmo sítio do cromossomo do BCG, sugerindo que nesse locus existia um elemento ou elementos responsáveis pela virulência. Se a DR1
  for integrada ao genoma do BCG, este adquire a expressão de várias
  proteínas existentes no DNA do Mycobacterium tuberculosis e do Mycobacterium bovis. O BCG perdeu definitivamente a virulência, porém seu
  DNA manteve grande parte das proteínas antigênicas desencadeadoras
  de mobilização celular protetora.
  Há evidência de que, além desse poder protetor, nas áreas onde é
  administrado largamente, o BCG elimina a maioria das cepas do Mycobacterium tuberculosis, permanecendo as mais resistentes. Estudos de
  epidemiologia molecular, com técnica do fingerprinting, indicam que,
  nas áreas onde nunca se aplicou sistematicamente o BCG, como na
  Holanda, o M. tuberculosis se apresenta com muitas cepas de genótipos
  diferentes, ao contrário dos países com grande cobertura de BCG, onde
  são poucas as cepas com genótipos diferentes. Na China, na região de
  Beijing e na Tunísia parece ter havido seleção de cepas com genótipo
  mais resistente ao BCG. Seria de interesse averiguar se essa seleção
  ocorre no Brasil, com a grande cobertura da população infantil, com
  310
  
  Prevenção
  
  70% de vacinados com BCG no decênio de 1981 a 1990 e praticamente
  100% em muitas áreas, nos anos seguintes até a atualidade.
  
  Programas de vacinação BCG: países como o Brasil
  ainda vacinarão a população por muitos anos
  Na União Internacional Contra a Tuberculose (INTERNATIONAL UNION
  AGAINST TUBERCULOSIS AND LUNG DISEASES, 1994), há consenso de que
  os programas de vacinação só devem ser suspensos quando:
  1. a taxa anual média de notificação de tuberculose pulmonar com
  baciloscopia positiva for igual ou inferior a 5 casos por 100 mil
  habitantes durante os 3 últimos anos;
  2. a taxa anual de notificação de meningoencefalite tuberculosa
  em crianças de menos de 5 anos for inferior a 1 caso por 10.000
  milhões de habitantes nos últimos 5 anos;
  3. o risco anual médio de infecção tuberculosa for igual ou inferior a 1%.
  Mesmo depois de interrompido o programa de vacinação com BCG,
  recomenda-se manter a vacinação de grupos da população que apresentem taxas elevadas de notificação de tuberculose ativa.
  
  Estudos de genética do bacilo da tuberculose
  e o futuro da vacina BCG
  BCG recombinante mais potente
  Através de manipulações genéticas é possível tornar o BCG mais
  potente, aumentando seu poder de proteção contra as reativações
  endógenas e contra as reinfecções exógenas, além de conferir-lhe qualidade polivalente.
  Um princípio neste novo caminho é que não deve haver uma alternativa pela via de células de BCG morto ou de frações destas, pois têm
  fraco poder imunitário. Há evidência de que o BCG necessita de um
  adjuvante, que é elaborado pela célula bacteriana viva, para promover
  a imunização contra a tuberculose. Há indicações de que esse adjuvante seja uma proteína dimérica de 46KDA (kilodáltons), elaborada
  em quantidade maior ou menor conforme o caso, variando assim a
  potência protetora. Deste modo, é imprescindível usar o BCG vivo; e,
  para aumentar sua atividade imunitária, deve-se inserir em seu DNA
  epítopos do Mycobacterium tuberculosis com alto poder imunizante. Um
  desses epítopos é a proteína ESAT-6, havendo outros elementos desencadeadores de respostas celulares pelos linfócitos e pelos macrófagos.
  
  311
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  BCG polivalente
  A produção de um BCG polivalente traz perspectivas promissoras para
  a imunização contra a hanseníase. O Mycobacterium leprae, cujo genoma
  já está decodificado, possui proteínas antigênicas e hidrocarbonetos de
  grande poder mobilizador de células que, inseridos no DNA do BCG,
  podem elevar ainda mais seu poder de proteção antileprótica.
  A transformação genética do BCG pode ser feita para ampliar a sua
  polivalência, incorporando novas funções como vacina. A obtenção de
  um vetor capaz de levar vírus e antígenos de bactérias patogênicas para
  dentro do DNA do BCG é uma das fronteiras tecnológicas que deverão
  se ampliar nos próximos anos. Até o momento, o vetor mais eficiente
  é um plasmídio de micobactéria de crescimento rápido hibridado, com
  bacteriófago de micobactéria. Esse plasmídeo, com múltiplos agentes
  antigênicos em várias doenças, inserido no DNA do BCG, modificaria seu genótipo, tornando a vacina polivalente. A concretização dessa
  perspectiva representará excepcional progresso no campo da profilaxia.
  
  Vacinas DNA antituberculosas
  O genoma do Mycobacterium tuberculosis é inteiramente conhecido.
  Continuamente são descobertos elementos do genoma com alto poder
  imunitário contra a tuberculose. Isso abre perspectiva para a criação
  de uma vacina DNA. A ESAT-6, de baixo peso molecular (6KDA), não
  existente no BCG, é uma proteína isolada do genoma do M. tuberculosis, que tem o maior poder conhecido de mobilizar a resposta celular
  para destruição do bacilo da tuberculose, além de diagnóstico específico
  evitando reações cruzadas. Algumas das proteínas isoladas do DNA do
  M. tuberculosis, como a ESAT-6 e a Ag 85 (ABC), são potentes ativadoras
  de macrófagos, de linfócitos T CD4 e CD8, de subtipos Th1 e Th2, linfocinas, células citotóxicas e citolíticas (killer cells), interferon beta e gama
  além de anticorpos em geral.
  Até o momento, as vacinas DNA antituberculosas desenvolvidas pelas
  técnicas existentes promovem uma imunidade que dura pouco tempo.
  A não ser que fatos novos surjam nos próximos anos, com os elementos
  de hoje, estima-se que, pelo menos, 10 anos se passarão antes que essas
  vacinas possam ser efetivas na profilaxia da tuberculose.
  
  BCG recombinante
  Entrementes, continuar-se-á contando com o clássico BCG e com a
  construção de um BCG recombinante, cujos estudos estão adiantados.
  
  312
  
  Prevenção
  
  A escolha do BCG como veículo mais potente de proteção e como base
  de uma “polivacina” baseia-se nos seguintes dados:
  kk
  
  em todo o mundo, 4,5 bilhões de doses foram administradas e mais
  de 70% das crianças receberam a vacina nos últimos 45 anos;
  
  kk
  
  o BCG é a vacina com mais baixa incidência de efeitos adversos
  graves (0,004%);
  
  kk
  
  o BCG não produz complicações nas crianças HIV positivas,
  assintomáticas e é recomendado nos filhos de mães infectadas com
  esse vírus; assim como a vacina oral antipólio é a única vacina
  recomendada para o recém-nascido.
  
  Biossegurança
  Embora a alta prevalência de TB em todo o mundo (um terço da população) aponte para um possível fracasso das medidas para conter a
  transmissão do bacilo, a questão da biossegurança se torna cada vez
  mais relevante e deve interessar não apenas ao profissional, mas a toda
  a comunidade dos serviços de saúde (pacientes, familiares de pacientes,
  prestadores de serviços etc.), tendo em vista o maior risco de contaminação nessas instituições.
  Este tema tem suscitado uma série de publicações em todo o mundo,
  que constatam o maior risco de infecção tuberculosa nos profissionais de
  saúde e aponta para dificuldades de isolamento aéreo eficaz, por conta
  tanto das características do bacilo quanto das técnicas e seus custos.
  Um estudo publicado em 1985, por Styblo, revelou que o risco de
  infecção tuberculosa na população geral é de 1%, equivalendo a uma
  incidência de 50 a 60 casos pulmonares bacilíferos. Em um estudo
  realizado no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ) e
  publicado em 1998, Muzy de Souza et al. avaliaram 351 profissionais
  da saúde da instituição submetidos a um inquérito tuberculínico. Esse
  estudo revelou uma taxa de conversão geral de 8%, sendo que, para
  os médicos, essa taxa foi de 15%; para os enfermeiros, de 13%; e para
  profissionais com funções administrativas, de 0,9%.
  Em 1999, a Organização Mundial da Saúde elaborou um documento
  com Diretrizes para Prevenção da Tuberculose (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1999) em locais com recursos limitados, definindo estratégias
  efetivas e de custos reduzidos para prevenir a transmissão do M. tuberculosis aos profissionais da saúde.
  
  313
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  No Brasil, até o ano 2000, a tuberculose não era considerada como
  doença ocupacional, por sua alta prevalência. Consequentemente, não
  existia uma definição formal sobre essa questão por parte dos órgãos
  normativos, tanto em nível federal (Ministério da Saúde), bem como
  em nível de Secretarias de Saúde Estaduais e Municipais. Neste ano, o
  Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS-INSS), através da
  Resolução n.10, de 23/12/99 (BRASIL, 2000), reconheceu a tuberculose
  como doença que pode estar relacionada ao trabalho.
  Essa resolução considera que, em circunstâncias ocupacionais, a exposição ao Myccobacterium tuberculosis ou ao Mycobaterium bovis pode ser
  considerada como fator de risco, no conjunto de fatores associados à
  etiologia da doença, além de evidenciar que a tuberculose, relacionada
  com trabalho, tem sido frequentemente observada em profissionais que
  exercem atividades em laboratórios de micologia, e em atividades assistenciais, que propiciam contato direto com produtos contaminados ou
  com doentes, cujos exames bacteriológicos são positivos. No entanto,
  não existe ainda uma legislação específica sobre biossegurança em TB
  que oriente os gestores das instituições para que as medidas recomendadas sejam de fato implementadas.
  Nos locais em que a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar ou
  a de Saúde do Trabalhador não assuma as atividades, preconiza-se,
  em nível estadual e/ou municipal, uma Comissão própria para auxiliar a implantação de medidas de biossegurança em tuberculose, na
  dependência do grau e de complexidade da Unidade de Saúde. Essa
  Comissão deve ser constituída por dois ou mais profissionais da saúde,
  preferencialmente enfermeiro e médico (pneumologista ou infectologista), com experiência em tuberculose, na área de saúde pública e em
  medidas de engenharia.
  
  Para refletir
  Você reconhece algum risco de contágio por TB em seu local de
  trabalho?
  
  Medidas de biossegurança
  As medidas de biossegurança para um país como o Brasil, de alta prevalência de TB, não podem ser idênticas às de países como os Estados
  Unidos, onde são adotadas com rigor apenas nas Unidades de Saúde
  das áreas focais da doença. No país temos diversos tipos de Unidades
  
  314
  
  Prevenção
  
  de Saúde, com características próprias, que variam quanto a localização
  geográfica, dimensão, projeto arquitetônico, organização, prestação de
  serviço e área de assistência. Consequentemente, as medidas de controle de infecção devem-se adequar ao perfil de cada unidade, visando
  reduzir a transmissão do M. tuberculosis de paciente para paciente, ou
  de paciente para profissionais da saúde, dentro da Unidade de Saúde.
  As medidas de controle são classificadas em três grupos: administrativas
  ou gerenciais; de controle ambiental ou de engenharia; e de proteção
  individual. De acordo com o perfil de cada unidade, as medidas de biossegurança devem ser implementadas, com a amplitude proporcional ao
  risco de transmissão do bacilo da tuberculose.
  Nas Unidades de Saúde com tratamento ambulatorial, o plano de controle pode ser feito pela Comissão Estadual e Municipal de controle de
  infecção de tuberculose. Nas unidades de referência com internação
  hospitalar, o plano deve ser feito pela Comissão constituída por profissionais da saúde da própria unidade, que têm a responsabilidade de
  implantar, implementar e avaliar o controle.
  
  Medidas administrativas
  As medidas administrativas são consideradas as mais importantes.
  A recomendação de prioridade para a implantação dessas medidas
  decorre de sua eficácia comprovada, da relativa facilidade de implantação e do seu baixo custo. Fundamentam-se na identificação precoce de
  casos potencialmente infectantes, na agilidade em iniciar o tratamento
  efetivo e no controle do fluxo do paciente na instituição.
  
  Identificação e diagnóstico precoces
  A identificação precoce do sintomático respiratório e a agilização do
  diagnóstico bacteriológico são fatores fundamentais para a eficácia do
  controle da transmissão da tuberculose.
  
  Esforços devem ser feitos para
  garantir que a coleta de escarro, a
  realização do exame bacteriológico
  e a entrega dos resultados estejam
  disponíveis em 24 horas.
  
  O diagnóstico precoce com o isolamento de pacientes com tuberculose
  bacilífera nos casos de hospitalização, e a iniciação imediata do tratamento adequado, são decisivos na redução da transmissão do M. Tuberculosis em unidades hospitalares. Pacientes hospitalizados por dias ou
  semanas, sem que haja suspeita do diagnóstico de tuberculose, colocam
  em risco outros pacientes, bem como os profissionais da saúde.
  
  315
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Coleta de escarro
  A coleta de escarro deve ser feita em local arejado, com luz solar e
  longe de outros pacientes e dos profissionais da unidade. Quando não
  for possível realizar a coleta em local aberto, esta deverá ser feita em
  áreas bem ventiladas, nas quais o risco de exposição dos profissionais
  da saúde e de outros pacientes seja mínimo. Quanto ao escarro induzido, deve-se identificar um ambiente apropriado para a sua realização.
  
  Foto: Ana Lourdes da Costa Rocha (2008).
  
  Foto 5 – Sala de espera da Policlínica Newton Bethlen, Jacarepaguá – Rio de Janeiro
  
  Identificação das áreas de risco
  Para determinar o risco devemos considerar o número de casos de tuberculose pulmonar por ano na unidade e as áreas especiais ou ocupadas
  pelo programa específico. Deve-se identificar, classificar e sinalizar, em
  toda a instituição, as áreas de risco de transmissão do M. tuberculosis.
  Nem todas as áreas de uma instituição possuem o mesmo risco, deve-se
  atentar principalmente para as áreas onde os pacientes tuberculosos são
  atendidos (sala de espera, laboratórios, farmácia, ambulatórios, enfermarias, quartos de isolamento, emergências, terapia intensiva, setores de
  radiologia, broncoscopia, escarro induzido, espirometria, necropsia etc).
  Outros fatores influenciam a avaliação do risco: o tempo de permanência do paciente bacilífero em determinada área da instituição; a oferta
  de procedimentos especiais, como broncoscopia ou escarro induzido; e,
  finalmente, a análise dos resultados dos testes tuberculínicos dos profissionais da saúde.
  
  316
  
  Prevenção
  
  Todas essas informações orientarão a elaboração de um plano para a
  aplicação das medidas de controle, prioritariamente, nas áreas consideradas de alto risco.
  
  Capacitação dos profissionais da saúde
  Os profissionais da saúde devem receber, por ocasião de sua admissão
  e periodicamente, orientação adequada sobre o controle da infecção
  tuberculosa. Devem compreender a importância das medidas de controle e de sua participação em implantá-las. Devem reconhecer as áreas
  de risco da Unidade de Saúde.
  O treinamento deve incluir aspectos epidemiológicos da transmissão da
  tuberculose, o risco ocupacional e as práticas profissionais que reduzem
  a probabilidade de haver infecção, além das normas de isolamento e o
  uso de máscaras de proteção respiratória. Deve incluir ainda o propósito dos testes tuberculínicos, a diferença entre tuberculose infecção
  e doença, da eficácia e segurança da vacinação BCG, assim como o
  significado do PPD entre vacinados.
  
  Orientação do paciente
  Os pacientes devem ser informados sobre a transmissão do M. tuberculosis e orientados a cobrir a boca e o nariz quando tossirem ou espirrarem,
  utilizando preferencialmente um lenço descartável ou máscaras cirúrgicas para reduzir a geração de partículas infectantes no ambiente. Cartazes enfatizando essas medidas podem ser colocados nas salas de espera.
  
  Triagem e avaliação dos suspeitos de
  tuberculose na demanda da US
  A avaliação da demanda e uma rotina para identificação e atendimento
  dos sintomáticos respiratórios e casos de tuberculose, além de importantes medidas de controle, podem reduzir a exposição dos profissionais
  e de outros pacientes. Esta rotina deve contemplar aspectos variados,
  tais como:
  kk
  
  sala de espera específica para TB, aberta e bem ventilada;
  
  kk
  
  deve ser evitado o acúmulo de pacientes nas salas de espera,
  por meio do escalonamento das consultas, ao longo do turno ou
  mesmo através de consultas com hora marcada;
  
  kk
  
  se não houver uma área determinada para o atendimento dos
  sintomáticos respiratórios, deve-se priorizar o seu atendimento;
  
  317
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  kk
  
  uma vez diagnosticada a tuberculose, deve-se iniciar
  imediatamente o tratamento.
  
  Hospitalização
  Quando houver indicação de internação, recomenda-se que o isolamento dos pacientes se faça em quartos individuais. Na falta de quartos
  suficientes, é aceita a alocação de mais de um paciente por quarto, desde
  que apresentem tuberculose confirmada e estejam em tratamento efetivo e que não haja suspeita de resistência medicamentosa (como nos
  casos de retratamento ou de contato de paciente com tuberculose MR).
  O paciente só deve ser liberado após 3 baciloscopias negativas consecutivas, realizadas duas semanas após o início do tratamento. Idealmente
  esses quartos devem ter um controle ambiental adequado.
  Recomenda-se organizar o atendimento com as seguintes diretrizes:
  kk
  
  marcar a hora do exame de pacientes internados com tuberculose,
  confirmados ou suspeitos, para horários de pouco movimento,
  como no fim da tarde;
  
  kk
  
  priorizar o atendimento do paciente com tuberculose confirmada
  ou de suspeitos para reduzir o tempo de permanência no setor;
  
  kk
  
  fornecer máscaras cirúrgicas para os pacientes e para os
  sintomáticos respiratórios circularem pelos serviços, quando
  necessário;
  
  kk
  
  utilizar salas com a melhor ventilação para realização dos
  procedimentos;
  
  kk
  
  realizar cirurgias nos pacientes com tuberculose ainda no período
  infectante somente em casos de urgência, pois as salas de cirurgia e
  de necropsia, em geral, são pouco ventiladas e podem colocar em
  risco os profissionais da saúde durante os procedimentos realizados
  em tuberculosos (suspeita ou confirmada).
  
  Para refletir
  Como podem ser melhoradas as medidas administrativas de
  biossegurança em sua unidade de atuação? Alguma delas depende de
  sua atuação?
  
  318
  
  Prevenção
  
  Medidas de controle ambiental
  As medidas de controle ambiental baseiam-se na seguinte assertiva:
  quanto maior a diluição e a remoção das partículas infectantes do ar
  ambiente, menor o risco de infecção pelo bacilo.
  Estas medidas devem ser consideradas somente após definição das medidas administrativas apropriadas para a Unidade de Saúde. Se as medidas
  administrativas estiverem inadequadas, as medidas de controle ambiental não serão totalmente eficazes na redução do risco de transmissão.
  A implementação das medidas dependerá de uma avaliação prévia: o
  número e o fluxo dos pacientes suspeitos e confirmados; a localização
  dos setores de atendimento; as áreas consideradas de maior risco de
  transmissão; a arquitetura da Unidade de Saúde; e os recursos financeiros disponíveis.
  As áreas prioritárias para implantação dessas medidas são as consideradas como de maior chance de gerar partículas infectantes, consequentemente de maior risco de transmissão. O ar proveniente dessas áreas
  deve ser dirigido para um local afastado da circulação de pessoas. Para
  tanto, esses ambientes devem estar sob pressão negativa em relação às
  áreas internas adjacentes. Essa pressão negativa pode ser obtida com o
  uso de exaustores. O uso de ventiladores colocados em pontos estratégicos (entre o profissional da saúde e o paciente, direcionando o ar
  para o exterior através de uma janela ampla) pode ser uma alternativa
  para aumentar o número de trocas de ar por hora, bem como para criar
  pressão negativa.
  Caso não seja viável esse direcionamento do ar, este poderá recircular, desde que devidamente filtrado por equipamentos tipo HEPA (high
  efficiency particulate air). Esses filtros conseguem remover 99,97% das
  partículas com 0,3 μm de diâmetro em suspensão. São utilizados para
  purificar o ar de exaustão de ambientes contaminados, recircular o ar
  para outras salas ou mesmo dentro do próprio ambiente, promovendo
  um número adequado de trocas de ar de acordo com as características
  do local. Podem ser colocados em dutos de exaustão, no teto das salas
  ou em unidades móveis de filtração. Hoje já se encontram disponíveis
  filtros HEPA portáteis, capazes de assegurar boa filtração para ambientes de até 9-10 m2.
  A radiação ultravioleta é eficaz na inativação do bacilo em condições
  experimentais, variando de acordo com a intensidade da radiação, do
  grau de ventilação e do nível de umidade ambiente. Além desses fato-
  
  319
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  res limitantes do seu uso, existe a possibilidade de ocasionar ceratoconjuntivites e câncer. A avaliação dos prós e contras não recomenda o seu
  uso em caráter geral como medida de controle ambiental. Uma situação
  especial de uso da radiação ultravioleta é na cabine de segurança biológica (utilizada nos laboratórios).
  As medidas de controle ambiental devem ser monitoradas periodicamente pela Comissão de Controle de Infecção, e os equipamentos utilizados devem estar em permanente manutenção.
  
  Foto: Ana Lourdes da Costa Rocha (2008).
  
  Foto 6 – Consultório da Policlínica Newton Bethlen, Jacarepaguá – Rio de Janeiro
  
  Medidas de proteção individual
  A proteção respiratória consiste no uso de máscaras especiais (respiradores N95) e é considerada como a última linha de defesa dos profissionais
  contra a infecção tuberculosa. Essas máscaras devem ter a capacidade de
  filtrar partículas de 0,3 μm de diâmetro, com eficiência de 95%, e de se
  adaptar adequadamente a diferentes tipos e formato de rosto.
  As máscaras especiais devem ser utilizadas pelos profissionais em locais
  onde medidas administrativas e de controle ambiental não sejam suficientes para impedir a inalação das partículas infectantes.
  Podem ser reutilizadas pelo mesmo profissional por períodos longos, desde
  que se mantenham íntegras, secas e limpas, sem áreas rasgadas, puídas ou
  amassadas. Devem ser guardadas em locais limpos e secos, evitando-se seu
  armazenamento em sacos plásticos após o uso, pois estes retêm umidade.
  320
  
  Prevenção
  
  Os profissionais da saúde devem ser treinados quanto ao uso correto
  deste equipamento de proteção individual (EPI). Os profissionais com
  bigode ou barba não estão adequadamente protegidos, pois os pelos
  não permitem uma perfeita adaptação da máscara à face.
  Recomenda-se o uso de máscaras especiais certificadas pela NIOSH
  (National Institute for Occupational Safety and Health) ou pela Fundacentro no Brasil.
  As máscaras cirúrgicas não oferecem proteção adequada aos profissionais da saúde, sendo o seu uso destinado aos pacientes suspeitos ou
  confirmados, com finalidade de contenção das partículas no momento
  em que estas são geradas (tosse, espirros ou fala).
  Para o atendimento ambulatorial de pacientes com TB pulmonar, confirmada ou sob suspeita, recomenda-se que:
  kk
  
  os profissionais da saúde orientem os sintomáticos respiratórios
  sobre a necessidade do uso de máscaras cirúrgicas ou lenços de
  papel ao entrarem no setor de atendimento ou de procedimento,
  durante o tempo em que nele permanecerem;
  
  kk
  
  os profissionais da saúde utilizem as máscaras especiais
  (respiradores N95), desde que não haja ventilação e/ou exaustão
  adequadas no local;
  
  kk
  
  os profissionais de laboratório ou aqueles que, em ambientes
  fechados, realizam procedimentos que promovam a formação de
  partículas infectantes utilizem as máscaras especiais (respiradores
  N95), por ocasião da manipulação dos materiais e/ou realização de
  exames, durante todo o tempo em que permanecerem no local;
  
  kk
  
  o acesso ao laboratório e aos locais onde se realizam tais
  procedimentos deve ser restrito aos funcionários responsáveis.
  
  Avaliação das medidas de controle de infecção
  A avaliação de eficácia das medidas de controle da infecção tuberculosa
  é muito difícil, pela alta prevalência de infecção da nossa população.
  Supervisões das rotinas básicas implantadas nas Unidades de Saúde
  devem ser realizadas periodicamente, e os impactos na redução do risco
  de infecção podem ser verificados por indicadores indiretos:
  kk
  
  o tempo entre a admissão do paciente na Unidade de Saúde e a
  identificação da suspeita de tuberculose;
  
  kk
  
  o tempo entre suspeição diagnóstica e a realização de exames
  adequados;
  321
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  kk
  
  o tempo entre a solicitação da baciloscopia e a comunicação do
  resultado;
  
  kk
  
  o tempo entre a entrega do resultado e o início de tratamento;
  
  kk
  
  o tempo entre a admissão na Unidade Hospitalar e o início do
  isolamento respiratório em quartos especiais e a duração deste.
  
  A avaliação das medidas de controle pode ser usada para identificação
  das áreas que necessitem de melhorias. De uma maneira geral, a eficácia das medidas de controle será maior quanto menor o tempo de
  permanência do paciente bacilífero em uma Unidade de Saúde.
  
  Biossegurança dos profissionais da saúde
  Todos os profissionais da saúde devem ser submetidos a exames pré-admissionais e periódicos que incluam a prova tuberculínica (PT). Os
  que se apresentarem não reatores (PPD entre 0 e 4 mm) deverão ser
  submetidos a uma nova testagem, num prazo máximo de três semanas, com o objetivo de detectar o efeito booster. Quando tal precaução
  não é observada, pode haver posteriormente interpretações incorretas
  de viragem tuberculínica (aumento de 10 mm em relação ao primeiro
  teste, com um intervalo de 1 ano). Quando um profissional apresentar
  viragem tuberculínica, sem sinais clínicos e sem imagens radiológicas
  sugestivas de doença ativa, recomenda-se a quimioprofilaxia.
  Todo profissional da saúde com sinais ou sintomas compatíveis com
  tuberculose deve ser prontamente avaliado, submetido ao exame de
  baciloscopia e a outros. Não deve retornar às suas atividades até que o
  diagnóstico seja excluído ou até que esteja sob tratamento e não seja
  mais infectante. Finalmente, recomenda-se aos profissionais da saúde
  com imunodeficiências como Aids ou em uso de drogas imunossupressoras que desenvolvam suas atividades em locais com menor risco possível de exposição ao M. tuberculosis.
  
  Medidas de biossegurança para
  Tuberculose Multirresistente (TBMR)
  Especificamente para a TBMR, não há recomendações diferentes das
  indicadas para a TB. A importância dessas medidas deve ser ressaltada,
  e sua implementação deve ser exaustivamente discutida com a equipe
  multidisciplinar e com os gestores, pois o bacilo multirresistente tem
  a mesma capacidade de transmissão que o bacilo sensível, existem
  casos confirmados de transmissão e adoecimento, tanto intradomiciliar
  quanto em instituições de saúde, e o prognóstico da doença é reservado.
  322
  
  Prevenção
  
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  Tuberculose:
  
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  326
  
  Anexos
  
  Anexo A
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Tuberculose - Instruções para o preenchimento
  Ficha de notificação/investigação – Sinan NET
  CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO é aquele cuja ausência de dado impossibilita a inclusão
  da notificação ou da investigação no Sinan.
  CAMPO ESSENCIAL é aquele que, apesar de não ser obrigatório, registra dado necessário à investigação
  do caso ou ao cálculo de indicador epidemiológico ou operacional.
  
  N.º - Anotar o número da notificação atribuído pela unidade de saúde para identificação do caso.
  CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
  1. Este campo identifica o tipo de notificação, informação necessária à digitação. Não é
  necessário preenchê-lo.
  2. Nome do agravo/doença ou código correspondente estabelecido pelo Sinan (CID 10) que está
  sendo notificado. CAMPO-CHAVE.
  3. Anotar a data da notificação: data de preenchimento da ficha de notificação. CAMPO-CHAVE.
  4. Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) que realizou a notificação. CAMPO DE
  PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
  5. Preencher com o nome completo do município (ou código correspondente segundo cadastro
  do IBGE) onde está localizada a unidade de saúde (ou outra fonte notificadora) que realizou
  a notificação. CAMPO-CHAVE.
  6. Preencher com o nome completo (ou código correspondente ao Cadastro Nacional dos
  Estabelecimentos de Saúde – CNES) da unidade de saúde (ou outra fonte notificadora) que
  realizou a notificação. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
  7. Anotar a data do diagnóstico ou da evidência laboratorial e/ou clínica da doença, de
  acordo com a definição de caso vigente no momento da notificação. CAMPO DE
  PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
  8. Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviações). CAMPO DE
  PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
  9. Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/mês/ano) de forma completa. CAMPO
  DE PREENCIMENTO OBRIGATÓRIO.
  10. Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 20 dias =
  20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente não souber informar sua idade, anotar a
  idade aparente. OBS.: Se a data de nascimento não for preenchida, a idade será CAMPO DE
  PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
  11. Informar o sexo do paciente (M= masculino, F= feminino e I= ignorado). CAMPO DE
  PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
  
  330
  
  Anexos
  
  12. Preencher com a idade gestacional da paciente, quando gestante. CAMPO DE
  PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO quando sexo F = feminino (1= 1º Trimestre, 2= 2º
  Trimestre, 3= 3º Trimestre, 4= Idade gestacional ignorada, 5= Não, 6= Não se aplica, 9= Ignorado).
  13. Preencher com o código correspondente à cor ou raça declarada pela pessoa: (1= Branca, 2=
  Preta, 3= Amarela (compreendendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raça amarela),
  4= Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza,
  mameluca ou mestiça de preto com pessoa de outra cor ou raça), 5= indígena (considerando-se
  nesta categoria a pessoa que se declarou indígena ou índia). CAMPO ESSENCIAL.
  14. Preencher com a série e grau que a pessoa está frequentando ou frequentou considerando
  a última série concluída com aprovação ou grau de instrução do paciente por ocasião da
  notificação. (0=Analfabeto; 1=1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau),
  2= 4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau), 3= 5ª a 8ª série incompleta do EF
  (antigo ginásio ou 1º grau), 4= Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau),
  5= Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau), 6= Ensino médio completo (antigo
  colegial ou 2º grau), 7= Educação superior incompleta, 8= Educação superior completa,
  9=Ignorado ou 10= Não se aplica). CAMPO ESSENCIAL.
  15. Preencher com o número do CARTÃO ÚNICO do Sistema Único de Saúde (SUS).
  16. Preencher com o nome completo da mãe do paciente (sem abreviações). CAMPO ESSENCIAL.
  17. Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) de residência do paciente. CAMPO DE
  PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO, quando residente no Brasil.
  18. Anotar o nome do município (ou código correspondente segundo cadastro do IBGE) da
  residência do paciente ou do local de ocorrência do surto, se notificação de surto. CAMPO
  DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO, quando UF for digitada.
  19. Anotar o nome do distrito de residência do paciente. CAMPO ESSENCIAL.
  20. Anotar o nome do bairro (ou código correspondente segundo cadastro do Sinan) de residência
  do paciente ou do local de ocorrência do surto, se notificação de surto. CAMPO ESSENCIAL.
  21. Anotar o tipo (avenida, rua, travessa, etc) e nome completo ou código correspondente do
  logradouro da residência do paciente, se notificação individual ou do local de ocorrência do surto, se
  notificação de surto. Se o paciente for indígena, anotar o nome da aldeia. CAMPO ESSENCIAL.
  22. Anotar o número do logradouro da residência do paciente, se notificação individual ou do
  local de ocorrência do surto, se notificação de surto. CAMPO ESSENCIAL.
  23. Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto 402, lote 25, casa 14, etc). CAMPO
  ESSENCIAL.
  24. Caso esteja sendo utilizado o georreferenciamento, informar o local que foi adotado para
  o campo Geocampo1 (ex. Caso o município esteja usando o Geocampo1 para informar a
  quadra ou número, nele deve ser informado o número da quadra ou número).
  25. Caso esteja usando georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo
  Geocampo2.
  26. Anotar o ponto de referência para localização da residência do paciente, se notificação
  individual ou do local de ocorrência do surto, se notificação de surto (perto da padaria do
  João) CAMPO ESSENCIAL.
  331
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  27. Anotar o código de endereçamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa, etc) da
  residência do paciente, se notificação individual ou do local de ocorrência do surto, se
  notificação de surto. CAMPO ESSENCIAL.
  28. Anotar DDD e telefone do paciente, se notificação individual ou do local de ocorrência do
  surto, se notificação de surto. CAMPO ESSENCIAL.
  29. Zona de residência do paciente, se notificação individual ou do local de ocorrência do
  surto, se notificação de surto por ocasião da notificação (Ex. 1= área com características
  estritamente urbana, 2= área com características estritamente rural, 3= área rural com
  aglomeração populacional que se assemelha à uma área urbana). CAMPO ESSENCIAL.
  30. Anotar o nome do país de residência quando o paciente notificado residir em outro país.
  CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
  31. Preencher com o número do prontuário do paciente na Unidade de Saúde onde se realiza o
  tratamento.
  32. Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autônomo ou
  sua última atividade exercida quando paciente for desempregado. O ramo de atividade
  econômica do paciente refere-se às atividades econômicas desenvolvidas nos processos de
  produção do setor primário (agricultura e extrativismo); secundário (indústria) ou terciário
  (serviços e comércio).
  33. Preencher com o código correspondente à situação de entrada do paciente na Unidade de
  Saúde. O item TRANSFERÊNCIA refere-se àquele paciente que comparece a esta Unidade
  de Saúde para dar continuidade ao tratamento iniciado em outra Unidade de Saúde, desde
  que não tenha havido interrupção do uso da medicação por mais de 30 dias. Neste último
  caso, o tipo de entrada deve ser “Reingresso após abandono”. Os conceitos de “Caso Novo”
  e “Recidiva” estão referidos no Manual de Normas Técnicas da Tuberculose. A opção “Não
  Sabe” deve ser assinalada quando o paciente não souber fornecer informações. CAMPO DE
  PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
  34. Preencher com o código correspondente se o paciente é institucionalizado. Em caso de
  cumprimento de pena em hospital psiquiátrico, marcar opção 2 (presídio). CAMPO ESSENCIAL.
  35. Preencher com o código correspondente o resultado da teleradiografia de tórax ou
  abreugrafia (o código 3 diz respeito a outras alterações que não são compatíveis com a
  tuberculose) por ocasião da notificação. CAMPO ESSENCIAL.
  36. Preencher com o código correspondente o resultado do teste tuberculínico por ocasião da
  notificação:
  1 - Não reator (0 - 4mm)
  2 - Reator fraco (5 - 9mm)
  3 - Reator forte (10mm ou mais)
  4 - Não realizado
  37. Preencher com o código correspondente segundo a forma clínica da tuberculose (pulmonar
  exclusiva, extrapulmonar exclusiva ou pulmonar + extrapulmonar) por ocasião da
  notificação. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO
  
  332
  
  Anexos
  
  38. Preencher com o código correspondente à localização extrapulmonar da tuberculose nos
  casos em que o paciente apresente a forma clínica igual a 2 ou 3. O item OUTRAS refere-se
  às formas extrapulmonares que não estão listadas no campo da ficha. Caso o paciente
  apresente mais de uma localização extrapulmonar, preencher a segunda casela do campo.
  CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO, quando o campo 37 = 2 ou 3.
  39. Preencher com o código correspondente do agravo presente no momento da notificação
  do caso. Se agravo associado for 1 (AIDS), o campo 44 é automaticamente preenchido 1
  (positivo). CAMPO ESSENCIAL.
  40. Preencher com o código correspondente o resultado da baciloscopia de escarro para Baar
  (Bacilo álcool-ácido resistentes) realizada em amostra para diagnóstico. CAMPO DE
  PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
  41. Preencher com o código correspondente o resultado da baciloscopia de outro material para
  Baar realizada em amostra para diagnóstico. CAMPO ESSENCIAL.
  42. Preencher com o código correspondente o resultado da cultura de escarro para M. tuberculosis
  realizada em amostra para diagnóstico. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
  43. Preencher com o código correspondente o resultado da cultura de outro material para
  M. tuberculosis realizada em amostra para diagnóstico.
  44. Preencher com o código correspondente o resultado da sorologia para o vírus da
  imunodeficiência adquirida (HIV). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
  45. Preencher com o código correspondente o resultado do exame histopatólogico para
  diagnóstico de TB (biópsia). CAMPO ESSENCIAL.
  46. Preencher com a data de início do tratamento atual na unidade de saúde que está notificando
  o caso. CAMPO ESSENCIAL.
  47. Preencher com o código correspondente as drogas que estão sendo utilizadas no esquema de
  tratamento prescrito Listar no quadro OUTRAS drogas utilizadas nos esquemas alternativos
  (Ex. OFLOXACINA + RIFABUTINA). CAMPO ESSENCIAL.
  48. Preencher com o código correspondente se o paciente está em tratamento supervisionado
  para a tuberculose (conforme norma do PNCT/MS) (1= sim, 2= não ou 9= ignorado).
  CAMPO OBRIGATÓRIO.
  49. Informar o número de contatos do paciente registrados. CAMPO OBRIGATÓRIO.
  50. Informar se o paciente adquiriu a doença em decorrência do processo de trabalho,
  determinada pelos ambientes ou condições inadequadas de trabalho (contaminação acidental,
  exposição ou contato direto) (1= sim, 2= não ou 9= ignorado). CAMPO ESSENCIAL.
  Observações: informar as observações necessárias para complementar à investigação. Informar o
  nome do município/unidade de saúde responsável por esta investigação.
  Informar o código da unidade de saúde responsável por esta investigação.
  Informar o nome completo do responsável por esta investigação. ex: Mário José da Silva
  Informar a função do responsável por esta investigação. ex: Enfermeiro
  Registrar a assinatura do responsável por esta investigação.
  333
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Anexo B
  
  334
  
  Anexos
  
  335
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  Anexo C
  
  336
  
  Anexos
  
  Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL)
  Instruções para preenchimento da requisição de exame
  1. Número da requisição gerado pelo sistema após o cadastro. (OBRIGATÓRIO). Caso ainda
  não tenha sido cadastrada (NÃO OBRIGATÓRIO).
  2. Unidade de Saúde ou outra fonte que solicita exame(s) da rede de laboratórios: Nome
  completo e sem abreviaturas.
  3. Número do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde – CNES (OBRIGATÓRIO).
  4. Nome do município de atendimento da Unidade de Saúde ou de outra fonte responsável pela
  solicitação de exame(s).
  5. Código do IBGE correspondente. (OBRIGATÓRIO).
  6. Sigla da Unidade da Federação da Unidade de Saúde ou outra fonte responsável pela
  solicitação de exame(s).
  7. Nome completo do profissional de saúde responsável pela solicitação de exame(s) sem
  abreviaturas. (OBRIGATÓRIO).
  8. Abreviatura/número do conselho ou matrícula do profissional de saúde (OBRIGATÓRIO).
  Ex: CRM/RJ 1234.
  9. Assinatura e carimbo do profissional de saúde responsável pela solicitação de exame(s).
  10. Data da solicitação de exame(s) (OBRIGATÓRIO). No formato dd/mm/aaaa.
  11. Data dos primeiros sintomas – data que surgiram os primeiros sintomas do paciente. No
  formato dd/mm/aaaa.
  12. Classificação do tipo de caso: 1 – Suspeito (diagnóstico para definição de doença/agravo); 2
  – Comunicante (paciente teve contato familiar, sexual com um caso); 3 – Acompanhamento
  (paciente em tratamento de doença/agravo); 4 – Controle (controle de tratamento de doença/
  agravo finalizado); 5 – Óbito (diagnóstico para esclarecimento de causa mortis); 6 – Caso
  grave (paciente em estado grave, internado ou não); 7 – Surto (esclarecimento de ocorrência
  de doença/agravo em área restrita); 8 – Diagnóstico (paciente para confirmação da doença/
  agravo) e 9 – Ignorado.
  13. Tratamento – informar o tempo de tratamento que o paciente encontra-se na data da
  solicitação do exame (s). (Exemplo: 10 dias = >deve ser informado na lacuna quantidade o
  número “10”, e na segunda lacuna o item correspondente à opção “1”, que significa dia.
  14. Etapa de tratamento – corresponde à etapa em que o paciente encontra-se na data da
  solicitação do exame (s), podendo ser: 1 - Pré-tratamento (sem tratamento); 2 -Tratamento
  (sob medicação); 3 - Retratamento (iniciado novamente o tratamento ou troca de esquema
  de tratamento); 4 - Avaliação de resistência (paciente com resultados laboratoriais sugestivo a
  resistência) e 9 – Ignorado.
  15. O paciente tomou vacina? – O campo deve ser preenchido, após verificar no cartão de vacina,
  se o paciente já foi vacinado contra o agravo/doença suspeita ou confirmado conforme
  solicitação de exame (s). 1 – Sim; 2 – Não e 9 – Ignorado.
  
  337
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  16 e 17. Data da última dose da vacina contra agravo/doença suspeita ou confirmada que o
  paciente tomou no formato dd/mm/aaaa. Especifique o tipo da vacina.
  18. Finalidade da requisição: 1 – Campanha (evento investigatório com período definido para
  doença/agravo específico); 2 – Inquérito (investigação contínua ao longo do tempo para
  doença/agravo específico); 3 – Investigação (aplicável a doenças/agravos em período e área
  definidos, em eventos inesperados ou programados, como surtos ou sentinelas); 4 – Programa
  (eventos investigativos ligados a ações de programas específicos das esferas governamentais);
  5 – Protocolo (investigação diagnóstica definida por instituição ou esfera governamental, para
  definição de perfil diferencial ligado à doença/agravo principal); 6 – Projeto (investigação
  de doença/agravo ligado a pesquisa) e 9 – Ignorado. Especificar o nome da finalidade (Nível
  Nacional ou Estadual).
  19. Paciente: nome completo e sem abreviatura. (OBRIGATÓRIO).
  20. Data de nascimento do paciente no formato dd/mm/aaaa.
  21. Idade do paciente. Este campo deve ser preenchido somente se a data de nascimento for
  desconhecida. (Ex. 10 dias => deve ser informado na lacuna quantidade o número “10” e na
  segunda lacuna o item correspondente à opção “2”, que significa dia). 1 – Hora(s); 2 – Dia(s);
  3 – Mês(s) e 4 – Anos. (OBRIGATÓRIO).
  22. Sexo do paciente. F – Feminino; M – Masculino e I – Ignorado. (OBRIGATÓRIO)
  23. Idade Gestacional. Sendo o paciente do sexo feminino, informar o período gestacional em
  que a paciente se encontra, no momento da ocorrência do agravo/doença. Sendo o paciente
  do sexo masculino, informar a opção 6 – não se aplica.
  24. Nacionalidade: país de origem do paciente.
  25. Raça/Cor: 1 – Branca; 2 – Preta; 3 – Parda; 4 – Amarela; 5 – Indígena e 99 – Sem informação.
  26. Etnia: Caso o campo 25 seja preenchido pela opção indígena, automaticamente aparece a
  tabela de etnia.
  27. Nome da mãe: Informar o nome completo e sem abreviações.
  28 e 29. Documento: Este campo deve ser preenchido informando na primeira lacuna o tipo
  de documento e em seguida seu número. (Ex. CPF: 777.888.999.00 => deve ser informado
  o item correspondente à opção “2”, que significa CPF e segunda lacuna o número
  555.555.555.55). 1 – RG – Carteira de Identidade; 2 – CPF – Cadastro de Pessoa Física;
  3 – CNH – Carteira Nacional de Habilitação; 4 - CNS – Cartão Nacional de Saúde; 5 –
  CNASC – Certidão de Nascimento; 6 – PRONT – Prontuário e 7 – INFOPEN - Sistema de
  Informações Penitenciárias.
  30. Logradouro (rua, avenida...) do paciente.
  31. Número (apartamento, casa) do logradouro do paciente.
  32. Dados complementares do logradouro do paciente.
  33. Ponto de referência para auxiliar na localização do logradouro do paciente.
  34. Bairro do logradouro do paciente.
  35. Município do logradouro do paciente.
  
  338
  
  Anexos
  
  36. Código do IBGE correspondente (OBRIGATÓRIO).
  37. Sigla da Unidade de Federação do logradouro do paciente.
  38. CEP - Código de endereçamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa, etc) do
  paciente.
  39. Código da localidade e o telefone para contato do paciente. (DDD e número do telefone).
  40. Classificação da zona do logradouro do paciente. 1 – Urbana; 2 – Periurbana; 3 – Rural; 4 –
  Silvestre e 9 – Ignorado.
  41. País do logradouro do paciente. Se residente fora do Brasil preenchimento do País.
  (OBRIGATÓRIO).
  42. Informar o(s) exame(s) laboratorial (is) solicitado(s) para o paciente (OBRIGATÓRIO) pelo
  profissional de saúde.
  43. Material Biológico (amostra enviada): Informar o(s) tipo(s) de material(is) biológicos(s)
  enviado(s) para o(s) exame(s) solicitado(s) para o paciente (OBRIGATÓRIO).
  44. Informar caso o material biológico requeira localização, a parte do corpo de onde a amostra
  foi coletada. Ex. Abdômen, Braço direito.
  45. Informar o(s) número(s) da(s) amostra(s) coletada(s) para o paciente. 1ª – 1ª amostra; 2ª – 2ª
  amostra; nª – nª amostra e U – Única (OBRIGATÓRIO).
  46. Material Clínico em que a amostra foi enviada: 1- IN – Amostra in natura; 2 - IB – Isolado
  Bacteriano; 3 - LM – Lâmina; 4 - MTB – Meio de Transporte Bacteriano; 5 - MTV – Meio
  Transporte Viral; 6 - FF – Fixado em Formol; 7 - FA – Fixado em Álcool; 8 - FO – Fixado
  em Outros; 9 - BP – Bloco de Parafina e 10 - PF – Em Papel de Filtro.
  47. Data da Coleta. Informar a data em que a(s) amostra(s) foi coletada(s) (OBRIGATÓRIO).
  No formato dd/mm/aaaa.
  48. Hora da Coleta. Informar a hora em que a(s) amostra(s) foi coletada(s). No formato hh:mm
  Ex. 12h 54min.
  49. Informar se o paciente usou medicamento antes da data de coleta. 1 – Sim; 2 – Não e
  9 – Ignorado Caso a informação seja 1 - Sim, Especificar e a data de início do uso do
  medicamento.
  50. Informar o nome do agravo/doença conforme ficha de investigação do Sinan.
  (PREENCHIMENTO APENAS PARA CASOS NOTIFICADOS).
  51. Informar o código correspondente estabelecido pelo Sinan do CID 10, conforme descrito na
  ficha de investigação do Sinan (OBRIGATÓRIO PARA CASOS NOTIFICADOS).
  52. Preencher com o número da notificação atribuído pela unidade de saúde ou outra fonte
  conforme descrito na ficha de investigação do Sinan (OBRIGATÓRIO PARA CASOS
  NOTIFICADOS).
  53. Informar a data da notificação conforme descrito na ficha de notificação Sinan no formato
  dd/mm/aaaa (OBRIGATÓRIO PARA CASOS NOTIFICADOS).
  54. Nome completo da Unidade de Saúde ou outra fonte que realizou a notificação.
  
  339
  
  C ontrole
  
  da
  
  Tuberculose:
  
  uma proposta de integração ensino - serviço
  
  55. Informar o código correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde –
  CNES (OBRIGATÓRIO PARA CASOS NOTIFICADOS E DIFERENTES DA UNIDADE
  SOLICITANTE).
  56. Nome completo do município onde está localizada a unidade de saúde ou outra fonte
  notificadora que realizou a notificação.
  57. Código do IBGE (OBRIGATÓRIO PARA CASOS NOTIFICADOS E DIFERENTES DO
  MUNICÍPIO DE ATENDIMENTO).
  58. Sigla da Unidade de Federação da Unidade de Saúde ou outra fonte que realizou a notificação
  no Sinan (OBRIGATÓRIO PARA CASOS NOTIFICADOS E DIFERENTES DA UNIDADE
  DE FEDERAÇÃO).
  59. Dados Clínicos / Observações: informar dados clínicos/ laboratoriais adicionais que auxiliam
  no diagnóstico laboratorial.
  
  340
  
  Formato: 205 x 260mm
  Tipografia: Meridien LT Std e Frutiger Lt Std
  Papel do Miolo: Papermax 90g/m2
  Papel e Acabamento Capa: Papel Cartão supremo 250g/m2
  Ctp Digital: Imo’s Gráfica e Editora
  Impressão e acabamento: Imo’s Gráfica e Editora
  Rio de Janeiro, abril de 2014.
  
  