synopsis: Raul Borges Guimarães produziu esta obra pensando principalmente nos estudantes de geografia que estão em busca de informações sobre biogeografia e geografia da saúde. Mas o autor ressalva que o livro também se dirige aos profissionais de saúde que identificam essa subdisciplina como uma alternativa para enriquecer a abordagem social e ambiental dos problemas de saúde. Com tal objetivo, ele procurasintetizar os questionamentos que levanta em especialem sua dissertação de mestrado, tese de doutorado e tesede livre-docência.Resultado de 20 anos de estudos geográficos no campo da saúde coletiva, a obra remete à formação inicial do autor na área de saúde coletiva entre 1986 e 1987 no Instituto de Saúde de São Paulo. Naquela época, ele relata, a busca era pela relação entre o espaço geográfico e o processo saúde-doença. Mas os resultados do trabalho o levaram para o estudo dos equipamentos médico-hospitalares e o impacto da inovação tecnológica no trabalho do médico e a perceber, logo em seguida, o poder dos circuitos médico-hospitalares na produção da própria cidade. A constatação o transportou para o estudo da saúde urbana.Assim, Guimarães partiu “do território para a geografia inscrita no corpo do cidadão brasileiro”, especialmente daquele que vive do trabalho, para contribuir com o entendimento da saúde pública. Ele explica que esse movimento tem como base a renovação da epidemiologia (que busca caracterizar os determinantes sociais e ambientais dos problemas de saúde), a preocupação com o desenvolvimento da promoção de saúde, compreendendo o território como estratégia de ação, e a necessidade de regionalizar o sistema e os serviços e ações de saúde, entre outros fatores ligados à história recente da saúde coletiva.
text: Saúde
  fundamentos de geografia humana
  
  Raul Borges Guimarães
  
  SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros
  GUIMARÃES, RB. Saúde: fundamentos de Geografia humana [online]. São Paulo: Editora UNESP,
  2015, 109 p. ISBN 978-85-68334-938-6. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.
  
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  Saúde
  
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  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  Saúde
  fundamentos de Geografia
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  Guimarães, Raul Borges
  Saúde: fundamentos de Geografia humana / Raul Borges Guimarães.
  São Paulo : Editora Unesp Digital, 2015.
  Recurso digital
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  Modo de acesso: World Wide Web
  ISBN 978-85-68334-38-6 (recurso eletrônico)
  1. Geografia urbana. 2. Geografia humana. 3. Livros eletrônicos.
  I. Título.
  15-20577
  
  CDD: 304.2
  CDU: 911.3
  
  Este livro é publicado pelo projeto Edição de Textos de Docentes e
  Pós-Graduados da UNESP – Pró-Reitoria de Pós-Graduação
  da UNESP (PROPG) / Fundação Editora da UNESP (FEU)
  
  Editora afiliada:
  
  Sumário
  
  Introdução 7
  1 Geografia e saúde 17
  2 Da patologia geográfica à
  saúde humana 41
  3 Técnica, espaço e saúde 57
  4 Geografia da saúde: categorias,
  conceitos e escalas 79
  Considerações finais 99
  Referências 101
  
  Introdução
  
  Podeis aprender que o homem
  é sempre a melhor medida;
  mais, que a medida do homem
  não é a morte, mas a vida.
  (João Cabral de Melo Neto)
  
  O presente livro é resultado de vinte anos de estudos geográficos
  no campo da saúde coletiva. De fato, minhas primeiras aproximações a essa temática ganharam corpo um pouco antes, a partir da
  experiência vivida na formação de pesquisadores na área de saúde
  coletiva entre os anos 1986 e 1987, no Instituto de Saúde de São
  Paulo.
  Essa instituição, órgão da então Coordenadoria dos Serviços
  Técnicos Especializados da Secretaria de Estado da Saúde de São
  Paulo, por meio de sua política de formação de recursos humanos
  em convênio com a Fundap, desenvolvia um plano de estágios para
  equipes multiprofissionais que visava o conhecimento da realidade
  da saúde brasileira, a identificação dos determinantes dessa realidade e a preocupação de encontrar formas de intervenção na política
  institucional da Secretaria de Estado da Saúde. O contato com a
  produção científica e os serviços do Instituto, o curso integrado
  
  8
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  que reuniu as disciplinas de Epidemiologia, Estatística, Ciências
  Sociais e Políticas Públicas e, principalmente, a possibilidade de
  elaboração de um projeto interdisciplinar pela equipe de estagiários
  permitiram-me a aproximação da área de Epidemiologia e de suas
  possíveis articulações com o conhecimento geográfico.
  O projeto apresentado em 1989, no ingresso ao Programa de
  Pós-graduação da FFLCH-USP, procurava contemplar a busca
  de entendimento da temática proposta aos estagiários daquele
  instituto – qual seja, a organização dos serviços de saúde. Como as
  sucessivas discussões com especialistas, leituras e cursos realizados
  nesse mestrado foram extremamente profícuos, passei a me perguntar quem de fato produz as demandas pelos serviços de saúde
  expressas pelos diversos segmentos sociais, e quem de fato define
  o que vem ser um serviço de qualidade. Enfim, a necessidade de
  pensar o acesso aos serviços de saúde produzidos e oferecidos aos
  usuários levou-me cada vez mais a entendê-los na forma como a
  sociedade os produz/consome (Guimarães, 1994).
  As questões que envolvem a saúde no mundo do trabalho, por
  meio das cadeias produtivas médico-hospitalares, puderam ser
  vistas pelas formas de apropriação de parcelas do espaço urbano e
  da produção da própria cidade. Tomando como referencial a formação econômico-social capitalista, considerei o entendimento da
  existência e conceituação do espaço como o produto de uma mesma
  estrutura social que define a prática médica, assim como os seus
  instrumentos materiais, a tecnologia e o processo de trabalho.
  O enfrentamento desse conjunto de questões foi fundamental para a minha formação acadêmica e foi inseparável da minha
  inserção no Departamento de Geografia da Unesp em Presidente
  Prudente, em 1990. Após minha defesa de doutorado (Guimarães,
  2000) e o programa de pós-doutoramento na Inglaterra em 2001,
  observo um salto qualitativo e um compromisso cada vez maior com
  o debate da saúde.
  Na tese de doutorado (Guimarães, 2000), direcionei o trabalho
  para a articulação das escalas de análise espaçotemporais. Num
  sentido mais amplo e universal, na escala do espaço urbano, busquei
  
  SAÚDE  9
  
  contextualizar a prática médica na dinâmica da sociedade patriarcal,
  identificando aspectos de maior relevância para a compreensão dos
  impasses da política urbana no Brasil da Primeira República. Para
  isso, procurei articular essa escala mais ampla com a escala da realidade mais próxima do cotidiano, no caso específico de Presidente
  Prudente na década de 1920, onde se operou o poder dos coronéis.
  Na University of the West of England (UWE), localizada em
  Bristol (Reino Unido), procurei aprofundar os estudos a respeito dos
  impactos do Programa Cidades Saudáveis nas políticas urbanas. O
  Plano de atividades desenvolvido em 2001 permitiu o contato com a
  experiência da universidade britânica junto à comunidade, em projetos que envolvem o processo de tomada de decisão participativa.
  Especificamente no que diz respeito ao processo de implementação
  de “cidades saudáveis”, a pesquisa possibilitou o mapeamento das
  estratégias discursivas dos diversos atores sociais envolvidos em termos do uso de metáforas geográficas – conceitos de lugar, noções de
  organização e de escala. Procurei também analisar as relações dessas
  metáforas com os valores comuns, as relações de confiança, conflitos
  ou compromissos dos agentes sociais envolvidos nas redes sociais das
  Cidades Saudáveis, não na perspectiva do controle dessas dinâmicas,
  mas na perspectiva de compartilhar com os agentes sociais o entendimento do que está acontecendo para que eles próprios aprofundem
  o conhecimento da sua experiência.
  A partir do estudo de caso realizado em Liverpool, cidade britânica que pertence à rede europeia de cidades saudáveis há mais
  de vinte anos, a pesquisa permitiu o desenvolvimento de uma
  metodologia de avaliação da participação comunitária no processo
  de implementação e desenvolvimento desse programa de políticas
  públicas da Organização Mundial de Saúde (OMS). Denominada
  pela sigla inglesa Star (Strategic Tools for Adjustment and Revision),
  essa nova metodologia de avaliação pode ser situada na perspectiva
  educacional dialógica e articula procedimentos técnicos do mapeamento participativo e da dinâmica de grupos focais (Guimarães, 2004).
  Quando comecei minhas pesquisas no Instituto de Saúde,
  a busca era pela relação entre o espaço geográfico e o processo
  
  10
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  saúde-doença. Os resultados do trabalho me levaram para o estudo
  dos equipamentos médico-hospitalares e o impacto da inovação
  tecnológica no trabalho do médico. Foi assim que percebi o poder
  dos circuitos médico-hospitalares na produção da própria cidade,
  levando-me ao estudo da saúde urbana. Desde então, tenho considerado a dimensão simbólica da saúde urbana, com base na Teoria
  das Representações Sociais.
  O convite para participar da discussão a respeito da regionalização da saúde do Brasil pelo governo federal, em 2005, remeteu-me
  para uma mudança de escala. Da análise intraurbana, comecei a
  trabalhar a política nacional de saúde e a definição das regiões por
  parte do Ministério da Saúde. O estudo das articulações escalares
  da política nacional de saúde e do conceito de região sugeriu-me
  considerar os percursos de diagnóstico e terapêutica dos usuários do
  SUS e a trajetória do corpo como definidor dos desenhos regionais, o
  que foi uma ideia bem aceita nas discussões em que me envolvi, no
  III Simpósio Nacional de Geografia da saúde (2007) e na reunião da
  Comissão de Saúde e Ambiente da União Geográfica Internacional
  (2008). Assim, da cidade para a nação, em minhas pesquisas em
  saúde parti do território para a geografia inscrita no corpo do cidadão brasileiro, especialmente daqueles que vivem do trabalho, para
  contribuir com o entendimento da saúde pública.
  Foi essa reflexão que permitiu a elaboração deste livro: Saúde –
  Fundamentos de Geografia Humana. O Laboratório de Biogeografia
  e Geografia da saúde da Unesp de Presidente Prudente tem sido
  procurado por muitos jovens estudantes brasileiros de graduação
  em Geografia que desejam desenvolver pesquisas nessa área, mas
  carecem de material de apoio. Foi pensando nesses futuros geógrafos
  que procurei sintetizar as minhas discussões, baseadas principalmente em minhas dissertação de mestrado, tese de doutorado e tese
  de livre-docência.
  Mas o livro também se destina ao público mais amplo. A saúde
  coletiva é um tema de interesse crescente na comunidade geográfica
  latino-americana. Dentre os países da América Latina, o Brasil tem
  ocupado lugar de destaque no debate da comunidade geográfica
  
  SAÚDE  11
  
  a respeito da saúde coletiva. Os pesquisadores brasileiros já organizaram cinco simpósios nacionais de Geografia da saúde, desde
  2003, reunindo aproximadamente quatrocentos pesquisadores de
  vários programas de pós-graduação, institutos de pesquisa e órgãos
  governamentais municipais, estaduais e federais. A maioria dos
  participantes desses eventos foi formada por profissionais de saúde,
  principalmente enfermeiros, biólogos, médicos e farmacêuticos. Os
  geógrafos representaram cerca de 40% do total de participantes. Essa
  composição mostra que a Geografia da saúde é um tema de interesse
  não só de geógrafos, mas de profissionais de saúde que identificam
  essa subdisciplina como uma alternativa para enriquecer a abordagem social e ambiental dos problemas de saúde.
  Esse movimento tem como base a renovação da epidemiologia,
  que busca caracterizar os determinantes sociais e ambientais dos
  problemas de saúde; a preocupação com o desenvolvimento da
  promoção de saúde, compreendendo o território como estratégia de
  ação; e a necessidade de regionalizar o sistema e os serviços e ações
  de saúde, entre outros fatores ligados à história recente da saúde coletiva. Por outro lado, a Geografia da saúde, desde a sua origem, tem
  sido calcada na resolução de problemas, permitindo a identificação
  de lugares e situações de risco, o planejamento territorial de ações de
  saúde e o desenvolvimento das atividades de prevenção e promoção
  de saúde. Um dos compromissos primordiais da Geografia da saúde no
  Brasil é contribuir para a consolidação da política nacional de saúde
  (SUS) e a redução das desigualdades sociais.
  Analisando-se os trabalhos apresentados nesses eventos, é
  possível concluir que as pesquisas dos geógrafos brasileiros estão
  concentradas em duas abordagens principais: o estudo de padrões
  espaciais de doenças predominantemente infectocontagiosas (como
  dengue, malária e leishmaniose), e o estudo da oferta e demanda de
  serviços de saúde, desde a atenção básica até os serviços de alta complexidade. Em razão desse grande interesse, a Associação Nacional de
  Pós-Graduação e Pesquisa em Geografia (Anpege) apoiou a formação
  de um grupo de trabalho para maior intercâmbio entre os especialistas no tema em diferentes universidades brasileiras, e a Comissão
  
  12
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  de Saúde e Ambiente da União Geográfica Internacional (UGI)
  manifestou a intenção de maior integração com esse grupo brasileiro.
  Além do Brasil, há também importantes iniciativas em outros
  países latino-americanos, como Cuba, Argentina, Colômbia, Equador e México.
  Em Cuba, a grande liderança é da professora Luisa Igñez Rojas,
  da Universidade de Havana. Desde sua inserção no Centro de
  Estudos de Saúde e Bem-estar Humano dessa universidade, ela
  tem formado geógrafos compromissados com o planejamento dos
  serviços de saúde do país. A professora Luisa também desenvolveu
  vários trabalhos no Brasil, especialmente com o grupo de geógrafos
  e epidemiólogos da Fiocruz.
  O Programa de Geografia Médica da Universidade de San Juan
  (Argentina) é a iniciativa mais importante no desenvolvimento da
  iniciação científica na graduação. Sob a coordenação do professor
  Jorge Amâncio Pickenhayn, o Programa tem formado nos últimos
  dez anos bacharéis em Geografia da saúde, obtendo o reconhecimento da Sociedade Argentina de Estudos Geográficos (Gaea).
  Na Colômbia, cabe destaque à participação de geógrafos no
  Grupo de Epidemiologia e Saúde Populacional da Universidade do
  Valle (Calle). Trata-se de um grupo de professores e estudantes de
  pós-graduação em Epidemiologia, de formação multidisciplinar,
  preocupado em difundir os resultados das investigações entre os
  profissionais dos diferentes setores interessados na saúde pública e
  na comunidade em geral. Nesse espaço de trabalho há o engajamento
  de geógrafos no desenvolvimento das pesquisas e na aplicação dos
  conhecimentos no processo de tomada de decisão em programas,
  planos e políticas de saúde. Da mesma forma, o grupo sob a liderança
  do professor Jaime Breilh, diretor da Área de Saúde da Universidade
  Andina “Simón Bolívar”, em Quito (Equador), é composto por
  pesquisadores de diversos países sul-americanos, sendo responsável
  pelo desenvolvimento do Observatorio Regional en Salud Colectiva
  y Ambiente.
  No México, há pesquisadores em Geografia da saúde em várias
  universidades, como em Guadalajara, Cidade do México e Toluca.
  
  SAÚDE  13
  
  Nesta última, onde está a Faculdade de Geografia da Universidade
  Autônoma do Estado do México, a professora Marcela Virgínia S.
  Juarez realizou o I Congresso Internacional de Geografia da saúde,
  em 2007, quando se formou uma rede com a participação de pesquisadores de México, Argentina e Brasil. Em 2009, o II Congresso
  Internacional foi realizado em Uberlândia (MG), concomitante
  ao IV Simpósio Nacional de Geografia da saúde, envolvendo um
  número maior de pesquisadores na agenda comum. Essa iniciativa
  foi consolidada em 2011, durante a realização do III Congresso
  Internacional, novamente em Toluca, sob a coordenação da professora Marcela. Nessa ocasião, foi firmada uma carta de intenção com
  o objetivo de facilitar a mobilidade de docentes e estudantes para a
  troca de conhecimentos e experiências de Geografia e Epidemiologia
  entre a Universidad Autónoma del Estado de México, a Universidade
  Federal de Uberlândia, a Universidade Estadual Paulista, a Universidad Nacional de San Juan e a Universidad de Puerto Rico. Ficou
  também definida a Universidade Estadual Paulista como sede do IV
  Congresso Internacional, que foi realizado em novembro de 2012.
  Geógrafos e epidemiologistas compartilham muitas características em comum. Ambas as profissões têm uma longa história, muitas
  vezes entrelaçadas, que se caracteriza pela necessidade de aplicar os
  conhecimentos teóricos em problemas práticos. O desenvolvimento
  da Geografia médica foi resultado da busca de relações entre as
  condições ambientais e as doenças, segundo a posição de uma parte
  dos médicos, ainda preocupados com os fundamentos formulados na
  Antiguidade por Hipócrates, a respeito da importância do ambiente
  para a qualidade de vida dos seres humanos. Foi essa perspectiva
  ecológica que estabeleceu as bases da Geografia médica, especialmente aquela inspirada na Teoria dos Complexos Patogênicos de
  Maximilien Sorre, segundo a qual as relações ecológicas entre as
  enfermidades e os lugares seriam mediadas por agentes biológicos
  que, influenciados pelo clima e outros fatores geográficos, atuariam
  como patógenos.
  As ideias de Sorre mantiveram aberta essa linha de estudo e
  estão sendo retomadas nos trabalhos mais recentes dos geógrafos
  
  14
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  latino-americanos que estudam a saúde. Contudo, observa-se a
  necessidade de uma visão mais global do problema, uma vez que
  a preocupação em compreender as doenças não é suficiente para o
  tratamento integral da saúde coletiva, valorizando-se outros conceitos como a prevenção, a qualidade de vida e o bem-estar. Dessa
  forma, observa-se uma tendência de integração entre enfoques
  eminentemente físico-biológicos e as abordagens da Geografia
  social. Por causa disso, há um grande interesse dos pesquisadores
  latino-americanos na elaboração de projetos de pesquisa envolvendo
  escalas mais amplas. Afinal, além de muitos problemas de saúde
  comuns ao continente americano, a compreensão de tais problemas
  e a capacidade de intervenção exigem cada vez mais a análise dos
  processos de determinação social supranacionais.
  Daí emerge a necessidade de estabelecer conexões mais fortes
  entre a produção do conhecimento e as práticas em saúde, o que tem
  sido objeto de preocupação crescente de diversos grupos de pesquisa
  interessados na cooperação internacional. No âmbito da geografia
  brasileira, destaca-se o trabalho do Grupo Retis, do Departamento
  de Geografia da UFRJ. Sob a coordenação da professora Lia Osório
  Machado, o grupo tem estudado as características das fronteiras
  internacionais da América do Sul, analisando as questões histórico-geográficas e institucionais que envolvem a formação da zona
  fronteiriça dos países do continente. Dentre os inúmeros trabalhos
  publicados pelo Retis, a tese de doutorado elaborado por Paulo
  Peiter (2005), sob a orientação da professora Lia Machado, sobre
  a situação de saúde em cidades-gêmeas na fronteira internacional
  brasileira, recebeu o prêmio de melhor trabalho do ano de 2006 e
  foi publicada pela Capes.
  Outras iniciativas também merecem destaque. As pesquisas do
  Núcleo de Estudos e Pesquisas das Cidades da Amazônia Brasileira (Nepecab), do Departamento de Geografia da Universidade
  Federal do Amazonas, na calha do Alto Solimões, levaram o grupo
  a se aproximar dos estudos de Geografia da saúde, uma vez que as
  características ambientais e da rede urbana na Amazônia Ocidental exigem maior aprofundamento. Tendo em vista o aumento da
  
  SAÚDE  15
  
  circulação entre os territórios nacionais e as características epidemiológicas e sanitárias comuns de povos que foram formados na
  interação com os outros, tem-se um contexto socioespacial propício
  à produção de unidades regionais transfronteiriças.
  Esse processo também se verifica no extremo sul do continente,
  na região da Patagônia, nesse caso envolvendo cidades argentinas
  e chilenas da zona de fronteira, o que foi objeto de discussão de
  geógrafos da saúde da Argentina, do Brasil e de Cuba, em evento
  organizado em dezembro de 2009 na unidade acadêmica da Universidade da Patagônia Austral, em Rio Turbio. Mas essa necessidade
  de considerar a saúde numa escala supranacional não é uma preocupação apenas da academia. Os ministros da Saúde, da Justiça e das
  Relações internacionais dos países sul-americanos têm desenvolvido
  inúmeros esforços para a formulação de políticas conjuntas. No Brasil, o Ministério da Saúde instituiu em 2005 o Sistema Integrado de
  Saúde das Fronteiras (SIS Fronteiras), com o objetivo de promover
  a integração de ações e serviços de saúde na região de fronteira e
  contribuir para o desenvolvimento de sistemas locais de saúde nos
  121 municípios fronteiriços brasileiros. O SIS Fronteiras realiza
  diagnóstico de situação e prevê recursos financeiros adicionais para o
  fortalecimento dos laços existentes entre os povos. Vários protocolos
  e acordos bilaterais têm sido estabelecidos, principalmente entre o
  Brasil, a Venezuela, o Peru, a Colômbia e a Argentina. Dentre os
  diversos participantes dessa discussão, o Conselho Nacional de
  Secretários Municipais de Saúde (Conasems) tem assumido um
  papel importante na união dos governantes das municipalidades
  fronteiriças, acumulando uma discussão a respeito da natureza da
  vigilância epidemiológica e da cooperação internacional em zonas
  fronteiriças.
  Em vista do aqui exposto, o momento atual exige maior integração de pesquisadores de diversas áreas do conhecimento (Geografia,
  Epidemiologia, Ciências Sociais, Economia, dentre outros) para
  a discussão dos temas e das abordagens adotadas pelos grupos de
  pesquisa, visando a elaboração de projetos conjuntos que possam ser
  realizados em rede. O aprofundamento teórico deve permitir a troca
  
  16
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  de experiências na aplicação desses conhecimentos na implementação de políticas de saúde em diferentes países, o que deve integrar
  três termos centrais: ciência, tecnologia e inovação.
  Com base nessas preocupações, o presente livro foi organizado
  tendo em vista a discussão dos fundamentos de Geografia humana
  necessários para o desenvolvimento de estudos em saúde coletiva.
  No início de cada capítulo, há um destaque para os objetivos centrais do texto, assim como os principais temas e conceitos tratados.
  Por sua vez, no término dos capítulos, foi inserido um tema geral
  para debate e sugestões de leitura para aprofundamento teórico e
  metodológico.
  No Capítulo 1, “Geografia e saúde”, o leitor tem uma visão
  panorâmica da evolução do pensamento geográfico no campo da
  saúde coletiva. Por sua vez, no Capítulo 2, “Da patologia geográfica à saúde humana”, o foco central é o debate epistemológico a
  respeito da saúde humana suscitado por meio dos conhecimentos
  geográficos. No Capítulo 3, “Técnica, espaço e saúde”, a discussão
  é metodológica, tendo em vista as formas de abordagem dos serviços
  de saúde e da saúde da população no tempo e no espaço. Finalmente,
  no Capítulo 4, “Geografia da saúde: categorias, conceitos e escalas”,
  o leitor poderá refletir a respeito das matrizes conceituais e marcos
  teóricos fundamentais dos estudos de saúde coletiva com base na
  Geografia humana.
  Boa leitura!
  
  1
  
  Geografia e saúde
  
  Apesar do reconhecimento da importância dos estudos geográficos na elaboração dos fundamentos teóricos e metodológicos
  da Epidemiologia, pouco se tem avançado no sentido inverso, ou
  seja, na discussão a respeito da contribuição da saúde pública para
  o desenvolvimento da Geografia. A ideia central que discutiremos
  neste primeiro capítulo é a respeito do rico acervo da saúde pública
  para os estudos de geografia humana.
  Principais conceitos e temas:
  - Complexos patogênicos;
  - Sanitarismo;
  - Geografia médica;
  - Determinação social das doenças.
  ***
  
  A saúde é um tema que tem interessado cada vez mais aos geógrafos. Entre as razões desse interesse destacamos a importância dos
  serviços de saúde no desenvolvimento das cidades. É na cidade que
  as pessoas procuram médico ou recorrem aos serviços de urgência de
  maior complexidade. Mascates, restaurantes, terminais de ônibus,
  
  18
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  pontos de táxi, estações de metrô, enfim, um conjunto de atividades
  existentes em virtude dos serviços de saúde faz dos seus arredores
  o que muitos denominam “corredor sanitário”. Por aí convivem
  pacientes que circulam pela cidade à procura de atendimento e serviços de apoio diagnósticos e terapêutico, como a ultrassonografia,
  a hemodiálise, a ressonância magnética.
  A relação entre saúde, ambiente e cidade também não é uma ideia
  nova. O paradigma hipocrático, geralmente considerado a matriz do
  pensamento médico do mundo ocidental, já considerava o ambiente
  das cidades como um foco de agravos à saúde. Se as doenças eram
  compreendidas como o desequilíbrio de diferentes fluidos (sangue,
  água, bílis e fleuma), por sua vez, a saúde era vista como o resultado
  do equilíbrio entre esses fluidos em razão das condições ambientais
  dos lugares (Grmek, 1999). Muitas doenças que associamos ao
  mundo moderno, como a sífilis, a hanseníase (ou lepra), a tuberculose, o amarelão e a febre tifoide, já eram conhecidas na Grécia
  Antiga. Contudo, os gregos não tinham a ideia de contágio e de que
  uma doença pudesse ser transmitida.
  O médico inglês John Snow foi o primeiro a comprovar que um
  organismo vivo era a fonte da disseminação de alguma doença no
  meio urbano. Ele estudou a distribuição espacial de óbitos por cólera
  na epidemia que atingiu Londres em 1854. Snow demonstrou a
  correspondência entre o número de mortes e o grau de poluição das
  fontes de água de cada bairro da cidade (Figura 1). Ele concluiu que
  as mortes por cólera estavam concentradas nas ruas próximas a um
  dos poços de abastecimento de água. Ao sugerir o fechamento desse
  poço, o surto de cólera foi controlado em Londres. Suas recomendações foram importantes para o avanço das práticas em saúde pública
  na Inglaterra, reforçando outros estudos dentro do paradigma da
  tríade ecológica composta pelas interações entre o homem, algum
  agente específico e o ambiente (Barreto, 1994, p.25).
  
  SAÚDE  19
  
  Figura 1 – Londres: óbitos por cólera em 1854
  
  Fonte: Loudon (1977, p.186).
  
  Os complexos patogênicos de Max Sorre
  Nas primeiras décadas do século XX, foi Max Sorre que mais
  aproximou a pesquisa geográfica da perspectiva ecológica da saúde.
  Os problemas ecológicos, apresentados de forma complexa, trouxeram a necessidade de considerar o tempo de ocupação humana,
  o maior ou menor ajustamento aos gêneros de vida1 e, sobretudo,
  1 Definida como o conjunto de atividades mediante as quais o grupo que as pratica assegura sua própria existência, a noção de Gênero de Vida foi fundamental
  para a formulação do conceito de Complexo Patogênico de Sorre. Segundo
  Sorre (1955, p.279), “a constituição dos complexos patogênicos dependem, em
  
  20
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  as condições específicas de vida em ambientes sociais, econômicos
  ou políticos.
  Partindo desse conceito dinâmico, cuja unidade manifestava-se
  no estudo do todo terrestre, a obra de Sorre inspirou-se em rumos
  já delineados por La Blache, Demangeon, Jean Brunhes e De Martonne, entre outros, conservando-se fiel aos princípios gerais da
  ciência geográfica da época. Dentre esses princípios, o da extensão
  colocou a Geografia no centro de interesse de muitos pesquisadores
  da área médica. Afinal, a obra de Sorre permitia a instrumentalização
  para a apreensão da doença como um fenômeno localizável, passível
  de delimitação em termos de área.
  Para ele, a necessidade mais urgente em sua época era a valorização da produção cartográfica, considerando as áreas de extensão
  dos principais problemas de saúde pública. Era preciso definir claramente o limite até onde se manifestavam as doenças. Isso colocava
  o problema do tamanho das unidades territoriais de estudo como
  uma das maiores dificuldades para a análise da distribuição das
  enfermidades.
  Em “Fundamentos biológicos de la geografía humana”, Sorre
  (1955, p.301) irá concluir que as áreas de extensão dessas enfermidades eram muito diferentes. As doenças transmissíveis entre os seres
  humanos, como a tuberculose e a sífilis, são cosmopolitas. Nenhuma
  condição ecológica impôs obstáculos a elas, sendo enfermidades
  ubíquas, tal qual a distribuição da espécie humana pelo planeta. Ele
  observa que as diferenças entre os grupos populacionais poderiam
  ser verificadas nas manifestações clínicas e o grau de virulência, o
  que poderia de certa forma ser associado aos fatores climáticos, assim
  como a faixa etária dos enfermos.
  Preocupado com a delimitação das grandes regiões nosológicas
  do globo (Figura 2), Sorre irá se dedicar mais atentamente àquelas
  doenças cujo ambiente era propício à circulação de agentes patógenos
  grande parte, do gênero de vida dos grupos humanos e dos costumes que este
  gênero de vida exerce sobre o vestuário, alimentação, ocupação e condição de
  moradia”.
  
  SAÚDE  21
  
  transmitidos por vetores, como a febre amarela e malária. Enfrentando os problemas da Ecologia relacionados às associações entre
  os seres vivos, especialmente os mecanismos de equilíbrio entre a
  disseminação de parasitas e as formas de resistência de hospedeiros,
  Sorre irá elaborar uma formulação interessante acerca da adaptação
  entre os indivíduos e sociedades com os ambientes. Propôs, assim,
  a noção de “complexo patogênico”, segundo o qual haveria “um
  suporte vivo” (hospedeiros e vetores) na determinação da história
  natural de diversas moléstias. Dessa maneira, o desenvolvimento de
  uma doença num agrupamento humano seria resultado da interação
  entre o agente patógeno (vírus, bactéria, fungo, protozoário, dentre
  outros), o hospedeiro humano e o ambiente (Figura 3). Em cada
  região nosológica do planeta, certos complexos patogênicos seriam
  mais favoráveis em razão das características ambientais e das condições de adaptação das comunidades humanas locais.
  Figura 2 – Grandes regiões nosológicas propostas por Max Sorre
  
  Legenda: A) Área atlântica. Domínio setentrional: 1-2, setor europeu (1. Europa média e
  setentrional; 2. Zona mediterrânea); 3, setor americano do norte. Domínio meridional: 4,
  setor africano; 5-6, setor americano do sul (subsetor tropical e subsetor extratropical); B. Área
  pacífica: 1, domínio insular; 2-3, domínio continental (2, setor índico; 3, setor chinês); C.
  Área continental eurasiática.
  Fonte: Sorre (1955, p.302).
  
  22
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  Figura 3 – Complexo patogênico, segundo Max Sorre
  
  Fonte: Elaborado pelo autor a partir de Max Sorre
  
  Foram os estudos ecológicos dos hospedeiros e vetores, das
  condições climáticas e microclimáticas, que se constituíram no
  repertório desse arcabouço teórico da Geografia médica sob influência do pensamento de Max Sorre, recolocando a antiga problemática
  da ação do meio sobre o Homem, cuja matriz na prática médica
  remonta ao Tratado de Hipócrates, da Antiguidade clássica, agora
  revivido em bases científicas modernas.
  Sob esse paradigma, muitos geógrafos foram a campo, acumulando enorme volume de dados a respeito da teia de relações entre o
  meio, o ser vivo e a vida social. A noção de complexo patogênico, tal
  como foi formulada por Sorre, foi aplicada principalmente no estudo
  de enfermidades infecciosas e parasitárias. Analisando as condições
  
  SAÚDE  23
  
  ambientais que limitam ou favorecem a reprodução da vida animal
  e vegetal verificou-se, por exemplo, que
  as espécies parasitárias, especialmente os protozoários são mais
  abundantes e apresentam modificações biológicas, que, as mais
  das vezes, aumentam os efeitos de seu parasitismo nocivo; mas,
  além disso, vivem e proliferam nos trópicos outras parasitas, que
  não prescindem das condições climáticas dessas regiões e só nelas
  encontram os elementos naturais indispensáveis a seu metabolismo
  e a sua multiplicação. (Coura, 1992, p.337)
  
  Em vista disso, não há dúvidas de que Max Sorre contribuiu para
  a delimitação clara e precisa do campo de investigação em Geografia
  médica, circunscrita à aplicação do método da Geografia regional ao
  estudo das doenças. A região, nesse caso, era o complexo patogênico,
  compreendido mediante a integração analítica de dados físicos e
  humanos, objetivando com isso demonstrar a individualidade do
  fenômeno espacial.
  
  Saneamento urbano e saúde pública
  A emergência do mundo urbano-industrial provocou a rápida
  disseminação de doenças transmissíveis pelo contágio entre as pessoas, como a tuberculose e a sífilis. Nenhuma condição ecológica
  impôs obstáculo para a sua propagação de um continente ao outro,
  o que fez o próprio Max Sorre (1955, p.301) reconhecer que nesses
  casos não se poderia aplicar o modelo dos complexos patogênicos.
  Se havia alguma doença com manifestação na cidade e que poderia
  apresentar interesse para a Geografia médica era a febre amarela,
  que constituía um caso bastante interessante a ser analisado sob
  o ponto de vista do modo de vida nos subúrbios populares das
  cidades tropicais americanas. Ali, “casas insalubres” abrigavam
  o vetor da doença: o mosquito Aedes, adaptado aos costumes
  domésticos.
  
  24
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  Nesse emergente mundo urbano-industrial, o saneamento
  urbano era o único “remédio” para o controle dos processos de
  transmissão das doenças infectocontagiosas, resultando no processo
  de embelezamento e de melhorias das condições de vida nas cidades.
  Assim, durante o chamado Sanitarismo, período delimitado por
  Rosen (1994) entre 1830 e 1875, a saúde pública e o planejamento
  urbano foram considerados uma mesma entidade.2 O caso britânico é exemplar para a compreensão daquele contexto. Inúmeras
  comissões de inquérito, formadas por médicos e representantes dos
  governos locais, trouxeram a público um quadro completo das condições sanitárias nos bairros de trabalhadores. Engels, de posse dos
  resultados daqueles inquéritos e realizando observação direta, assim
  analisou a situação de vida da classe trabalhadora em Manchester,
  Inglaterra, em 1845:
  [...] Ao longo do rio estão ainda intercaladas fábricas: também aqui
  as construções são apertadas e desordenadas, tal como na parte
  inferior de Long Millgate. À direita e à esquerda, uma quantidade
  de passagens cobertas conduzem da rua principal aos numerosos
  pátios, entrando nos quais se depara com uma revoltante imundície
  que não tem igual, particularmente nos pátios virados ao Irk, que
  contêm as mais horrendas habitações que eu alguma vez vira. Num
  destes pátios, mesmo à entrada, onde termina a passagem coberta,
  existe uma latrina privada de porta e tão imunda que os moradores,
  2 Ainda que o presente capítulo tenha por base a periodização da história da saúde
  pública proposta por Rosen (1994), sabemos que qualquer recorte histórico é
  passível de discussão e inúmeros outros autores poderiam ser lembrados. Para
  Duhl e Sanchez (1999), por exemplo, o sanitarismo só foi delimitado enquanto
  um campo científico específico a partir de 1875, com o desenvolvimento da
  microbiologia. Para esses autores, a era do sanitarismo confunde-se com o que
  Rosen considera a “Era da Bacteriologia” (1875-1950). Luz (1988), por sua
  vez, considera que a emergência do sanitarismo teve por referência um processo
  histórico que, desde o século XVI, transformou a lógica aristotelo-escolástica,
  herdada da representação social da doença do mundo antigo, numa lógica
  sustentada pela racionalidade e desenvolvimento técnico. Ver também Porter
  (1999) e Canguilhem (1990).
  
  SAÚDE  25
  
  para entrarem e saírem do pátio, têm de atravessar uma poça lamacenta de urina putrefacta e de excrementos que a circunda. É o
  primeiro pátio junto do Irk, por cima de Ducie Bridge, se alguém
  tiver vontade de o ir ver; embaixo, sobre o rio, encontram-se
  numerosas fábricas de curtumes, que empestam toda a zona com o
  fedor da putrefação animal. Nos pátios por baixo de Ducie Bridge
  desce-se além disso por escadas estreitas e sujas, e só atravessando
  montões de escombros e de imundícies se consegue chegar às casas
  [...]. (Engels, 1975, p.82-4)
  
  Essa situação não existia apenas na Grã-Bretanha. França, Prússia, Estados Unidos e onde mais houvesse se desenvolvido o sistema
  fabril, as condições dos bairros dos trabalhadores eram igualmente
  alarmantes. Na França, as ideias higienistas foram rapidamente
  incorporadas às políticas urbanas implementadas por Hausmann
  em Paris, o que acabou sendo adotado como modelo urbanístico por
  inúmeras outras cidades do mundo (Gandy, 1999).
  Foi nesse contexto de mudanças que os médicos tomaram para si
  a experiência da intervenção urbanística como uma resposta técnica
  para as mazelas sociais e uma espécie de missão civilizatória. Projetos
  de saneamento foram formulados e executados tendo como alvo de
  intervenção o ambiente degradado do espaço urbano, como ocorreu
  em Londres, Berlim e Nova York, por exemplo.
  Os médicos passaram a controlar o espaço social por meio das
  estatísticas de saúde e dos inventários de distribuição das habitações,
  pessoas e doenças pelo território. As chamadas topografias médicas
  transformaram-se em um poderoso instrumento de poder político
  dos médicos na realização dessa tarefa. Segundo Maurício de Abreu
  (1997), as topografias médicas eram tratados técnico-científicos que
  tinham como referência a sistematização da observação e registro dos
  fatos, a análise estatística e os modelos explicativos dos determinantes biológicos das doenças – uma espécie de estudo monográfico das
  cidades com enfoque no estado de saúde da população. Procuravam-se identificar relações de causa e efeito das doenças nas interações
  entre o meio físico e social.
  
  26
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  A ação desses médicos higienistas constituiu-se num primeiro
  passo para a formação desse novo campo de saberes e práticas,
  gerando profundas mudanças nas instituições, com vistas a enfrentar os “problemas urbanos” produzidos pelo sistema fabril. As
  doenças passaram a ser vistas como um mal associado à imundície
  do ambiente, e que poderiam ser eliminadas educando a população
  pobre para as práticas de higiene, fiscalizando a qualidade dos
  alimentos, expandindo a rede de água e de esgoto e derrubando as
  edificações insalubres.
  A partir dessa teia de relações, não foi difícil identificar os doentes com os pobres, os ativistas dos sindicatos, os desempregados e
  as gangues do crime organizado, todos considerados membros das
  “classes perigosas” (Hall, 1995). Como analisou Foucault (1980,
  p.35), começava-se a “conceber uma presença generalizada dos
  médicos, cujos olhares cruzados formavam uma rede e exerciam
  em todos os lugares do espaço, em todos os momentos do tempo,
  uma vigilância constante”, que resultaria em poder de polícia e de
  instituição da ordem pública.
  Se, num primeiro momento, o saneamento urbano foi o único
  “remédio” para o controle dos processos de transmissão das doenças
  infectocontagiosas, as respostas definitivas para esses problemas
  de saúde pública foram encontradas nos estudos de microbiologia
  da segunda metade do século XIX e início do século XX. Eles permitiram uma melhor definição dos programas de ação e controle
  das condições de vida e do ambiente urbano com base em métodos
  empíricos de combate a diversas moléstias, com maior rigor técnico
  (Rosen, 1994), provocando enorme impacto no perfil de morbimortalidade de diversos países. A incidência de casos de cólera,
  febre tifoide, peste bubônica, difteria, dentre outras moléstias, caiu
  drasticamente nos Estados Unidos, na Inglaterra, na França, assim
  como no Brasil, na Índia ou no Japão.
  O resultado imediato, em termos da dinâmica demográfica,
  foi o aumento da expectativa de vida ao longo do século XX, o
  que contribuiu para o crescimento vegetativo da população mundial e a chamada “transição demográfica” (Figura 4) – o perfil de
  
  SAÚDE  27
  
  morbimortalidade da população desses países sofreu alterações
  com o crescimento das doenças crônico-degenerativas, muitos delas
  associadas ao estresse e ao sedentarismo da vida urbana.
  Figura 4 – A transição demográfica
  
  Fonte: Achcar (2003, p.32).
  
  A transição demográfica é apenas uma referência teórica. Foram
  as transformações demográficas ocorridas ao longo dos séculos XIX
  e XX que reforçaram os princípios que sustentam o modelo. Nesse
  período, a maior parte dos países conheceu uma fase máxima de
  incremento populacional, seguida por um movimento de declínio
  ou de estabilização. Por sua vez, a transição epidemiológica é uma
  expressão utilizada por Omran (1971) para explicar a dinâmica de
  
  28
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  mudança das causas de mortalidade ao longo do tempo. Segundo
  a teoria desenvolvida por ele, haveria três modelos de transição
  (clássico, acelerado e lento), que tem como variável o tempo de
  desenvolvimento dos países. Outros autores propuseram modelos
  híbridos para aqueles países em que o processo tenha sido interrompido ou apenas afetado certos grupos, setores ou áreas (Figura
  5). Desta forma, a primeira fase se caracterizaria pela quase totalidade das mortes relacionadas à fome e epidemias decorrentes das
  doenças infecciosas. Por causa disto, a esperança de vida é muito
  baixa. Na segunda fase, o aumento da esperança de vida é associado
  às doenças degenerativas, que ganham maior importância do que
  as doenças infecciosas. O terceiro período é caracterizado pelo predomínio das doenças crônicas e do aumento da esperança de vida.
  Por fim, para Jorge Pickenhayn, a quarta fase se caracterizaria pelo
  retrocesso relativo da mortalidade por doenças cardiovasculares e
  outras doenças degenerativas.
  Figura 5 – A transição epidemiológica
  
  Fonte: Adaptado de Omran (1971) por Pickenhayn (2002; 2004)
  
  SAÚDE  29
  
  Como os geógrafos participaram desse intenso movimento
  teórico e prático que vinculou definitivamente a saúde a questões
  urbanas?
  Ainda que Max Sorre tenha aproximado a pesquisa geográfica da
  temática higienista nas primeiras décadas do século XX, essa não foi
  a fonte que se mostrou promissora para a discussão da saúde urbana,
  na perspectiva geográfica. Os pressupostos da Geografia médica
  maxsorreana não se aplicavam ao mundo urbano em expansão.
  Vejamos por quê.
  Como vimos, o trabalho de Max Sorre provocou a necessidade
  de considerar, na “história natural das doenças”, o maior ou menor
  ajustamento aos gêneros de vida, formulando e empregando o
  conceito dinâmico de complexo patogênico para explicar o perfil
  epidemiológico como resultado de condições específicas de vida em
  ambientes sociais, econômicos ou políticos. Mas como as doenças
  crônico-degenerativas não possuem um agente etiológico que
  possa estabelecer algum nexo causal com a “história natural das
  doenças”, tornam-se evidentes as dificuldades encontradas por
  esse paradigma para compreender as mudanças no quadro patológico, principalmente nos chamados países desenvolvidos, com as
  transformações econômicas geradas pela indústria e o crescimento
  das cidades.
  Uma vez conhecidas as ações primárias necessárias para a vigilância dos vetores e reservatórios domésticos, além do envolvimento
  da população na prevenção das doenças infecciosas, será o nível de
  desenvolvimento dos países, assim como o grau de prioridade de
  recursos para a saúde pública que irão explicar a eficácia ou não no
  controle das endemias. É o que conclui Lima e Guimarães (2007),
  na análise da distribuição mundial de casos da malária.
  Desde então, explicações alternativas foram buscadas na Geografia para a compreensão do processo saúde-doença. Como entender
  a dimensão social das doenças com maior incidência na população
  urbana? Como considerar os processos sociais na explicação das
  diferenças do perfil de morbimortalidade entre os bairros de uma
  mesma cidade?
  
  30
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  Os pesquisadores da Geografia médica do período pós-Segunda
  Guerra Mundial enfrentaram tais questões de uma maneira muito
  mais pragmática do que teórica, transformando a saúde em um dos
  campos de aplicação dos estudos geométricos do território. O paradigma da análise espacial, disseminado na Geografia entre o final
  da década de 1950 e começo dos anos 1960, permitiu maior rigor
  na compreensão dos fenômenos de localização e distribuição dos
  equipamentos de saúde ou na compreensão do papel dos diferentes
  elementos que contribuem para que as pessoas adoeçam (Haggett,
  1977; Mayer, 1992). A cartografia foi uma importante ferramenta
  de análise de padrões de distribuição das doenças. Vários atlas continuam sendo publicados até hoje (Boyle et al., 1989; Holland, 1988;
  Britton, 1990; Cliff; Haggett, 1988).
  
  Desenvolvimento da Geografia médica
  A origem oficial da Geografia médica é de 1949, no Congresso
  da União Geográfica Internacional (UGI) em Lisboa, e sua consagração somente ocorreu no Congresso de 1968, em Nova Déli, com
  a instalação de um grupo de trabalho.
  A análise de padrões espaciais pontuais foi desenvolvida entre
  o final da década de 1950 e começo dos anos 1960, quando o paradigma da análise espacial encontrava-se bastante disseminado pela
  Geografia (Haggett, 1977; Mayer, 1992). Os textos mais contemporâneos em Geografia quantitativa discutem as limitações desses
  métodos, considerando os enormes avanços da análise estatística de
  padrões espaciais de manifestação pontual dos últimos vinte anos
  (Gatrell, 1996).
  No Congresso da UGI, realizado em Moscou em 1976, o grupo
  mudou de nome, passando a se chamar “Geografia da saúde”. Não é
  difícil compreender os motivos que levaram ao novo batismo. Mera
  questão semântica? Certamente não.
  As transformações econômicas geradas pela indústria e o crescimento das cidades em todo o mundo provocaram profundas
  
  SAÚDE  31
  
  mudanças no quadro patológico, principalmente nos chamados países desenvolvidos. Além disso, a própria Geografia transformou-se
  ao longo do século XX, tanto do ponto de vista do enfoque temático
  quanto da gama de procedimentos metodológicos que provocaram
  um notável impacto sobre a Geografia médica. Novas indagações
  foram reforçadas, desde o início dos anos 1960, com a emergência da
  noção de “ambiente” e de seu corolário, a qualidade de vida.
  Por sua vez, o crescimento exponencial dos custos e de investimentos no setor saúde, além da necessidade de redução das
  disparidades espaciais e das desigualdades sociais, forçou o Estado
  a considerar a saúde como um objeto do campo político. Em poucas
  décadas, a temática da saúde se tornou tão ampla que extrapolou o
  âmbito da ação e do poder médico. Entraram em cena novos atores:
  sociólogos, economistas, historiadores, antropólogos, juristas e,
  o mais significativo do ponto de vista político, representantes da
  sociedade civil organizada.
  Segundo Dory (1990), a aplicação da Teoria dos Lugares Centrais na análise da distribuição, acessibilidade e otimização de
  diversos serviços numa escala urbana ou regional aproximou a Geografia dos estudos geométricos do território e permitiu maior rigor
  na compreensão dos fenômenos de localização dos equipamentos
  hospitalares. Esse tipo de pesquisa veio contribuir para a ampliação
  do conceito de saúde para além dos condicionantes ambientais. A
  Geografia da saúde voltou-se para a análise da relação entre oferta
  de serviços e necessidades da população, o que é um problema complexo: envolve a separação da necessidade e demanda, necessidade
  sentida pela população e prescrita pelos especialistas, necessidades
  básicas (frequentes) e contingenciais (ocasionais), necessidades
  coletivas e individuais.
  O crescente interesse pela compreensão das relações que o objeto
  estabelece com o contexto e uma busca na história dos processos que
  o engendraram também propiciaram o desenvolvimento da pesquisa de difusão de inovações médicas no sistema de saúde e difusão
  de doenças. Com a progressiva adoção do tratamento das questões ambientais de modo mais complexo e dinâmico, tais estudos
  
  32
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  buscaram a gênese dos mecanismos que desencadeiam a difusão
  das doenças, ampliando enormemente o alcance da problemática da
  saúde (Meade, 1988; Gould, 1969).
  Mas o paradigma da análise espacial começou a perder força
  nas pesquisas em Geografia médica, a partir da primeira metade
  da década de 1970, quando novas questões passaram a ser formuladas com base nos referenciais teóricos da Geografia humana
  pós-estruturalista (Kearns; Gesler, 1998). Assim como na Epidemiologia, a Geografia da saúde teve que se haver com seus próprios
  postulados positivistas no que se refere às potencialidades de leitura
  da realidade. Como considerar nas explicações os processos? Como
  entender a doença por meio de determinantes ao mesmo tempo
  sociais e naturais? Como romper com um saber compromissado com
  o poder de controle e normatização da sociedade e de seu espaço geográfico? Por que os objetos de estudo deveriam ser apenas aqueles
  passíveis de observação e de verificação pelos métodos empíricos?
  Que objetivos as pesquisas deveriam ter, além do estabelecimento
  de leis mediante um processo crescente de generalização?
  As respostas a essas questões resultaram em diferentes perspectivas epistemológicas, ontológicas e metodológicas e aproximaram
  ainda mais a Geografia do campo temático da saúde. A contribuição
  da Geografia não podia mais se limitar apenas ao campo da distribuição e das causas das doenças (Geography of diseases).
  A Geografia acompanhou a tendência que pouco a pouco deslocou o conceito de doença para o de saúde, compreendida como
  um estado de bem-estar completo, físico, mental e social e não
  simplesmente marcado pela presença da enfermidade. Sem dúvida,
  o conceito ganhou um sentido mais positivo, sobretudo, uma
  dimensão cultural e social inteiramente nova, além de sair da órbita
  estritamente médica.
  As pesquisas se orientaram, assim, em duas direções: dos estudos
  das doenças propriamente ditas e da atenção à saúde. A Geografia da saúde passou a reunir essas duas tendências que, juntas,
  integraram problemáticas de uma base teórica plenamente fértil e
  instigante: que relações podem ser estabelecidas entre o perfil de
  
  SAÚDE  33
  
  morbimortalidade de um lugar e o seu respectivo padrão de distribuição dos equipamentos destinados a responder pelas mudanças
  desse perfil epidemiológico? Em outras palavras, de que modo se
  encontram imbricados o perfil de oferta de serviços e a demanda
  social por saúde?
  
  Determinação social das doenças e a releitura do
  espaço
  No mundo pós-guerra, a abordagem espacial da saúde coletiva
  será relegada ao segundo plano, com o deslocamento do enfoque
  ecológico para o debate a respeito do estilo de vida, enquanto
  conjunto de comportamentos, hábitos, atitudes dos diferentes
  segmentos sociais (agrupados por etnias, idade, sexo; de acordo
  com Silva (1997)). Pelo uso de fármacos, de campanhas de imunização em massa e expansão da infraestrutura urbana, observa-se a
  queda gradativa das curvas de mortalidade de inúmeras doenças
  infectocontagiosas.
  A diminuição da mortalidade por tuberculose, escarlatina,
  sarampo, dentre outras doenças, terá como uma das consequências demográficas mais diretas o aumento da esperança de vida e,
  consequentemente, o aumento da importância das doenças crônico-degenerativas. O progresso da estatística em saúde e dos estudos
  de coorte e caso-controle irá consolidar as pesquisas dos grupos
  populacionais de risco, cujo trabalho da equipe de MacMahon, em
  1960, transformar-se-á na obra de referência (Barreto, 1994, p.23).
  Mas o mundo pós-guerra também será marcado pelo intenso
  processo de descolonização e pela emergência de uma consciência
  sanitária, que coloca em evidência a enorme desigualdade de condições de vida entre os países do centro e da periferia do sistema
  mundial que se organizava ao redor das Nações Unidas (Santos,
  1982). Será preciso encontrar caminhos de superação da pobreza
  e do atraso econômico, assim como a formulação de propostas de
  políticas de saúde que promovam o desenvolvimento.
  
  34
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  É nesse contexto político que renasce o interesse pelo estudo da
  determinação social da doença, retomando temas que já haviam sido
  analisados no século XIX. Especificamente na América Latina, a
  proposição de uma Geografia nova por Milton Santos, preocupada
  com a dinâmica e historicidade das sociedades, será a principal referência dos epidemiologistas interessados em romper com as amarras
  impostas pelo modelo epidemiológico hegemônico de MacMahon
  (Barreto, 2000; Rojas, 2003a).
  Assim, a ideia do espaço como um acúmulo desigual de tempos
  (Santos, 1978) foi empregado na busca da compreensão do perfil
  de problemas de saúde associados às posições ocupadas pelos grupos sociais no espaço social (Paim et al., 1995). Da mesma forma,
  diversas pesquisas constituem-se em estudos da formação da própria
  cidade (Barreto, 1982), recuperando processos sociais de urbanização estudados por Milton Santos.
  Estudos realizados no Brasil (Paim et al., 1995; Lima, 1995)
  demonstraram a importância da pesquisa da produção do espaço
  urbano para a identificação de relações entre as condições de vida e
  saúde e a estrutura social. Também foram analisadas as associações
  entre os diferentes riscos de adoecer e morrer e a estruturação urbana
  (Silva, 1985). Contudo, conforme reforça Barreto (2000) e Rojas
  (2003a, b), ainda existe muito o que ser feito na interface entre os
  conhecimentos da Geografia e da Epidemiologia. Não se trata de
  propor uma metodologia pronta e acabada, mas avançar no debate
  teórico e no desenvolvimento de instrumentais de análise dos novos
  e complexos padrões de distribuição espaço-temporal das doenças,
  assim como da capacidade de resposta da sociedade aos problemas
  de saúde da população.
  Dessa forma, o desenvolvimento de aplicativos em Sistemas de
  Informação Geográfica (SIG) no campo da saúde tem contribuído
  para os estudos da necessidade da população, relacionando um conjunto enorme de dados socioeconômicos. Os estudos de estatística
  espacial com base em SIG, associados aos trabalhos de pesquisa
  qualitativa na área, constituem o desenvolvimento mais recente dos
  estudos geográficos em saúde (Najar; César, 1998).
  
  SAÚDE  35
  
  Os complexos patogênicos no momento atual
  As obras produzidas pelos geógrafos Max Sorre e Milton Santos
  podem ser consideradas paradigmas científicos de dois períodos de
  profundas mudanças.
  A ideia de complexo patogênico foi desenvolvida num período
  de expansão da sociedade urbano-industrial, o que representou
  transformações ecológicas sem precedentes em termos dos fluxos de
  energia e da dinâmica dos ciclos naturais, com enormes consequências ambientais. No tempo de Sorre, o rápido crescimento urbano
  verificado em todo o mundo e os intensos fluxos migratórios provocaram diversos tipos de impacto ambiental no sistema terrestre,
  abalando as relações ecológicas e disseminando inúmeras doenças.
  A obra de Milton Santos é um testemunho de um novo período
  histórico, que se consolidou em escala planetária a partir da década
  de 1970. Se na fase urbano-industrial a espécie humana criou o seu
  próprio fluxo de energia pela queima de combustíveis fósseis, nesse
  novo período denominado por Milton Santos de período técnico-científico, o motor da transformação da natureza não é mais o da
  máquina da indústria, e sim o da informação, que fortalece cada vez
  mais os laços entre a ciência e a produção.
  A retomada dos estudos de Geografia da saúde no Brasil tem
  suscitado a releitura da obra de Max Sorre. Caberia indagar da pertinência ou não do conceito de complexo patogênico no momento atual.
  Picheral (1982) responde a essa indagação propondo a ampliação
  do conceito de Max Sorre, referindo-se aos complexos patogênicos
  como complexos sociopatogênicos.3 Pierre George (1978), por sua
  vez, aplica o conceito de patógeno para o estudo de processos de
  exposição a produtos tóxicos (mercúrio, solventes etc.), referindo-se à estruturação de espécies de complexos tecnopatogênicos.
  Com base nesses autores, Curto de Casas (1985; 1993) discute
  a existência, no momento atual, de dois circuitos ou modelos
  3 Silva (2003) faz uma interessante discussão a respeito da ampliação do conceito
  de complexo patogênico enquanto complexo sociopatogênico.
  
  36
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  interdependentes: o do sistema patogênico da pobreza e o sistema
  patogênico da industrialização.
  Entendemos que essas releituras do modelo teórico de Max Sorre
  são complementares e podem ser unificadas numa concepção mais
  integradora e holística, a partir do diálogo possível entre a produção
  de Max Sorre e Milton Santos, os dois geógrafos reconhecidos como
  de maior contribuição para os estudos da saúde coletiva.
  Para isso, entendemos que a expressão sugerida por Pierre
  George – complexos tecnopatogênicos – seja a mais adequada,
  desde que compreendida de maneira mais ampla, na sua relação
  com a definição de espaço geográfico proposta por Milton Santos.
  Para esse autor, o espaço é definido como um conjunto indissociável
  de sistemas de objetos e sistemas de ações, com uma organização
  interna, que desenvolve ininterruptamente processos e acumula
  tempos (Santos, 1996). Vejamos em que medida a produção do
  espaço geográfico urbano pode gerar diferenciados complexos
  tecnopatogênicos.
  Para Milton Santos, a lógica perversa da globalização e
  seu impacto na produção do espaço urbano estão provocando
  mudanças na relação entre as cidades e acirrando ainda mais as
  desigualdades intraurbanas. As oportunidades de inserção de
  cada lugar nos circuitos mundiais são múltiplas. Evidentemente, a
  inclusão de alguns tem um custo social elevadíssimo, porque provoca, ao mesmo tempo, a precarização da vida da grande maioria da
  população. A inserção dos habitantes das megacidades dos países
  pobres na economia mundial é desigual. Há aqueles poucos que
  estão inseridos no circuito mundial de alta tecnologia e do capital,
  beneficiando-se das novas formas de consumo e de circulação da
  informação. São pessoas que usufruem dos serviços de bancos, do
  comércio e da indústria de exportação e das comunicações por meio
  de circuitos remotos e eletrônicos via satélite ou da rede mundial de
  computadores. Mas a maior parte da população urbana dos países
  pobres ainda trabalha nos setores tradicionais ou faz parte da economia informal. É a cidade das filas, do comércio dos camelôs e do
  transporte clandestino dos perueiros etc. que sofre as dificuldades,
  
  SAÚDE  37
  
  as carências, a falta de recursos nas emergências médicas e de vagas
  nas escolas.
  Por causa de tais características, um novo tipo de pobreza tem
  sido gerado em todo o mundo, diferente de períodos anteriores,
  decorrente da perda crescente de poder decisório do nível local
  (Santos, 2000). A crise do sistema financeiro internacional, a partir
  do final da década de 1970, meados da década de 1980 e final da
  década de 1990, implicou cortes dos recursos destinados aos projetos
  urbanos, deteriorando ainda mais as condições de vida da população
  de baixa renda em todo o mundo. Contraditoriamente, os lugares
  também têm se fortalecido por meio de políticas públicas de nível
  local que visam o enfrentamento desse processo de exclusão social.
  A partir das ações locais, procura-se constituir uma base de vida que
  amplie a eficácia da política pública a serviço da sociedade civil e do
  interesse coletivo (Santos, 1993).
  É esse processo dialético de inserção seletiva e precarização de
  muitos que está produzindo novos tipos de complexo patogênico, no
  quais o meio é um meio técnico-científico que gera novas doenças (a
  Aids, por exemplo) e, ao mesmo tempo, o ressurgimento de várias
  outras. Não seriam a tuberculose, a hanseníase e a dengue, dentre
  outras do mundo atual, doenças de natureza diversa daquelas que
  existiam há mais de um século?
  Com base nas referências de Milton Santos, a rede de saúde é um
  meio de produção de um território reticular, um sistema interconectado que funciona por meio da circulação de pessoas, mercadorias
  ou informações. Mas o sentido da rede não está dado, é uma questão
  em aberto. Não se trata só de uma rede de equipamentos conectados, mas de um conjunto de agentes que a frequentam buscando
  um objetivo ou cumprindo uma tarefa bem localizada territorialmente. Por intermédio de nós que demarcam a posição de diversas
  instituições (hospitais, unidades básicas de saúde, laboratórios de
  análise clínica e apoio diagnóstico, que reforçam o exercício do poder
  médico), a rede é o meio e o fim de múltiplas relações de controle, de
  vizinhança, de distanciamento e de aproximação que criam e recriam
  lugares de poder (Santos, 1978; 1993).
  
  38
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  A oferta e a demanda por serviços obedecem a lógicas diferentes
  de compreensão da saúde. De um lado, a saúde como objeto técnico inserido no tecido urbano, ocupando parcelas do solo como
  equipamento urbano, é a própria materialidade da compreensão
  que a medicina social tem do que vem a ser o trabalho do médico,
  o cidadão, a vida urbana e a própria cidade. Por sua vez, essa racionalidade técnica é vista pela população na perspectiva das carências
  (Santos, 1993). Por intermédio de movimentos reivindicatórios de
  associações de moradores dos bairros periféricos, a população compõe uma “cesta básica” na qual não pode faltar o remédio e o pronto
  atendimento médico (Cohn, 1991).
  A produção do espaço urbano gera inúmeros complexos tecnopatogênicos, uma vez que os elementos que integram sua estrutura
  geram enfermidades e, ao mesmo tempo, uma capacidade de resposta do Sistema de Saúde. Se as taxas de mortalidade têm diminuído
  nas cidades desde a Revolução Industrial, essas taxas são geralmente
  mais altas na maioria das grandes cidades do que nas pequenas e no
  espaço rural. Isso é verdadeiro para as neoplasias, as doenças das vias
  respiratórias e da circulação, as doenças psiquiátricas, dentre outras.
  A poluição sonora e atmosférica e o modo de vida caracterizado pelo
  estresse psicossocial estão entre os maiores fatores de risco da vida
  nas cidades.
  A partir daí, caberia à Geografia da saúde a análise dos processos
  de saúde e doença, bem como suas articulações com a distribuição
  dos equipamentos e recursos existentes, tendo em vista os principais
  eixos metodológicos da Geografia: a unidade espacial ou territorial e
  a escala. Será preciso discutir mais detalhadamente a dimensão técnica
  da saúde, assim como a reprodução da vida em contextos de desigualdade social e pobreza urbana. É o que veremos no próximo capítulo.
  
  Tema para o debate
  O trabalho de pesquisa promove o desenvolvimento de teorias
  e modelos explicativos que se transformam em paradigmas para a
  
  SAÚDE  39
  
  comunidade científica. Segundo Kuhn (1991, p.13), os “paradigmas são as realizações científicas universalmente reconhecidas que,
  durante algum tempo, fornece problemas e soluções modelares para
  uma comunidade de praticantes de uma ciência”.
  Com base nessa concepção de paradigma científico, reflita
  sobre as semelhanças e diferenças das contribuições de Max Sorre
  e Milton Santos para a convergência de saberes entre a Geografia e
  a Epidemiologia.
  
  Sugestões de leitura
  BOUSQUAT, A.; COHN, A. A dimensão espacial nos estudos sobre saúde:
  uma trajetória histórica. Hist. Cienc. Saúde-Manguinhos, v.11, n.3, p.54968, dez. 2004.
  CARVALHEIRO, J. da R. Pestilências: velhos fantasmas, novas cadeias. Saúde
  e Sociedade, v.1, n.1, p.25-42, 1992.
  CZERINA, D.; RIBEIRO, A. M. O conceito de espaço em epidemiologia: uma
  interpretação histórica e epistemológica. Cadernos de Saúde Pública, v.16,
  n.3, p.595-605, jul.-set. 2000.
  IÑIGUEZ ROJAS, L. Geografía y salud: temas y perspectivas en América
  Latina. Cadernos de Saúde Pública, v.14, n.4, p.701-11, 1998.
  SILVA, A. A. D. da. Complexo geográfico, espaço vivido e saúde. Caderno
  Prudentino de Geografia, Presidente Prudente, n.25, p.97-110, 2003.
  
  2
  
  Da patologia geográfica à
  saúde humana
  
  Neste capítulo são levantados os principais problemas epistemológicos que estão sendo debatidos pelos geógrafos da saúde, na
  medida em que o que está em jogo nesse campo de estudos é a vida
  das pessoas. O desafio é pensar a saúde a partir do espaço, discutindo
  os problemas teóricos que envolvem o olhar dos geógrafos do ponto
  de vista dos sujeitos sociais.
  Principais conceitos e temas:
  - Geografia da saúde;
  - Crise da racionalidade científica;
  - Espaço relacional e o corpo humano;
  - Saúde como reprodução do espaço vivido.
  ***
  
  Os “geógrafos da saúde” brasileiros, desde os primeiros debates
  que se iniciaram no I Simpósio Nacional de Geografia da saúde,
  realizado em Presidente Prudente em 2003, não tomam a chamada
  “Geografia da saúde” como um novo campo ou especialidade da
  Geografia, mas um modo de olhar para o mundo a partir da Geografia. Que ponto de vista é esse?
  
  42
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  Entendemos que a Geografia da saúde é uma abordagem de Geografia preocupada com a vida das pessoas, uma Geografia que tem o
  lugar de cada um como ponto de partida para olhar o mundo. Dessa
  forma, mesmo para aqueles que não entendem as razões de se adotar
  como tema a “Geografia da saúde”, faço um convite à reflexão. Você
  se preocupa com a vida das pessoas que vivem nos lugares estudados
  pela Geografia? Em que medida os territórios vividos fazem parte
  de suas preocupações? Seria possível reconhecer na produção dos
  espaços geográficos o ponto de vista dos sujeitos produtores desses
  espaços? Em caso afirmativo, todos nós estamos mais próximos da
  abordagem de Geografia da saúde do que possamos imaginar.
  Desde a minha dissertação de mestrado (Guimarães, 1994), o
  estudo da Geografia da saúde tem me conduzido para a compreensão
  do espaço urbano. Afinal, em um contexto de profunda heterogeneidade na distribuição de equipamentos coletivos, como é o caso das
  cidades brasileiras, é preciso levar em consideração a variabilidade
  de ligações efetivamente realizadas ao longo do tempo pelos diferentes agentes sociais sobre a rede de saúde. Somente esse aspecto da
  rede de serviços de saúde já lhe confere um atributo intrínseco à vida
  urbana. Os serviços de saúde são articulados aos centros nervosos
  de redes cada vez mais extensas de serviços de produção e consumo
  urbanos (Singer, 1978) e podem ser considerados como elementos
  fundamentais do processo de reestruturação da centralidade urbana
  (Spósito, 1996).
  Mas a própria natureza do objeto de estudo aproximou-me de
  uma leitura da cidade na perspectiva das pessoas que vivem nela.
  Talvez porque nenhuma outra rede de serviços tenha tamanho
  poder de produção, reprodução e enunciação de representações
  sociais da vida urbana como a saúde. Ela produz poderosas unidades semânticas com base nas quais se articulam, inclusive, outros
  simbolismos sociais, o que inclui o desejo, o imaginário, o percebido. Esse aspecto da produção das representações sociais da saúde
  tem o poder de satisfazer o desejo de apropriação do objeto real
  mediante sua substituição no plano do discurso e resulta de transferências do universo do espaço urbano vivido e percebido para
  
  SAÚDE  43
  
  o campo simbólico, que mobiliza imagens e arquétipos no nosso
  campo cognitivo (Lefébvre, 1983).
  O rumo das minhas pesquisas não se constituiu num fato isolado.
  Fui orientador do primeiro trabalho a respeito das representações
  sociais em nosso curso de Geografia, que foi apresentado na I
  Semana de Geografia (Silva, 1999). De lá para cá, observo um interesse crescente pelo tema. Cabe-nos indagar quais os motivos desse
  crescente interesse.
  Em primeiro lugar, poderíamos buscar explicação na crise do
  pensamento racional.
  O paradigma científico dominante, com base no mecanicismo
  newtoniano, é caracterizado por Boaventura de Sousa Santos
  (1995) pela:
  – distinção hierárquica entre conhecimento científico e senso
  comum;
  – especialização, que separa a natureza e a sociedade em objeto
  de disciplinas distintas;
  – valorização da observação e experimentação;
  – privilegiamento da análise matemática (conhecer significa
  quantificar);
  – privilegiamento de como funciona as coisas em detrimento
  de qual o fim das coisas;
  – ideia de ordem e estabilidade como pressuposto metateórico
  (mundo-máquina);
  – redução dos fatos sociais às suas dimensões externas, observáveis e mensuráveis.
  Segundo esse autor, a crise desse modelo científico pode ser
  explicada pelo avanço do conhecimento que o próprio modelo possibilitou. A primeira grande ruptura foi proposta por Einstein quando
  ele relativizou o rigor das leis físicas newtonianas, no domínio das
  distâncias astronômicas. Por sua vez, Heinsenberg e seus seguidores
  da mecânica quântica irão demonstrar que não é possível observar
  e medir, no domínio da microfísica, sem provocar alguma alteração
  
  44
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  nas propriedades do objeto que está sendo estudado, de tal forma
  que o objeto em foco não é mais o mesmo do início da investigação.
  Ou seja, a distinção entre o sujeito e o objeto deixa de ser vista de
  maneira simplista para assumir a forma de um continuum.
  A importância maior dessas mudanças é que elas não estão isoladas de uma série de outras indagações a respeito da validade das
  leis científicas e do princípio de causalidade, questão amplamente
  debatida nos campos da Química e da Biologia, nas últimas décadas.
  Os estudos dos processos de auto-organização em sistemas abertos
  comprovam que as flutuações de energia, nunca inteiramente previsíveis, desencadeiam reações que conduzem a um novo estado por meio
  de mecanismos não lineares. Por causa disso, as noções de lei e de causalidade têm sido substituídas pelas noções de estrutura e de processo.
  Não menos importantes foram os avanços no campo das ciências sociais, no decorrer do século XX, provocados pelas rupturas
  epistemológicas de três correntes do pensamento: a fenomenologia, o estruturalismo e o marxismo. Segundo Chauí (1994), se a
  fenomenologia garantiu o domínio da especificidade do objeto das
  ciências sociais – diferenciando internamente uma realidade de
  outras, o estruturalismo colocou em xeque a ideia da continuidade
  temporal e do progresso; isto é, compreendendo que a história não é
  acumulativa, numa sequência evolutiva, os estruturalistas abriram a
  possibilidade do estudo da forma em que cada estrutura se apresenta
  num específico contexto espaço-temporal. O marxismo, por sua vez,
  colocou em pauta o papel das condições objetivas segundo as quais
  se desenvolvem o pensamento e a ação dos sujeitos sociais. Ou seja,
  o desenvolvimento do corpo teórico marxista foi capaz de colocar
  no centro da investigação científica a análise das condições sociais e
  dos contextos culturais.
  Evidentemente, a crise da racionalidade científica não representa
  o esgotamento do pensamento racional. Muito pelo contrário, estamos vivendo um momento de enorme ampliação de nosso poder
  explicativo, ainda que a partir de um outro paradigma de racionalidade, mais plural e holístico. Assim, ainda conforme Boaventura de
  Sousa Santos (1995), esse paradigma emergente tenderia a:
  
  SAÚDE  45
  
  – superar o conhecimento dicotômico (natureza/cultura;
  vivo/inanimado; mente/matéria; observador/observado;
  coletivo/individual);
  – colocar as pessoas no centro do conhecimento, enquanto
  autores e sujeitos do mundo;
  – transformar o conhecimento científico num processo de autoconhecimento, no qual o objeto é a continuação do sujeito por
  outros meios.
  Essa crise, sumariamente descrita aqui, teve enormes repercussões no pensamento geográfico, que vive um vigoroso movimento de
  renovação na direção dessa nova razão. Atendo-nos a dois grandes
  geógrafos brasileiros, Carlos Augusto de Figueiredo Monteiro e
  Armando Corrêa da Silva, vejamos em que termos foi colocado esse
  debate em nossa ciência.
  Para Carlos Augusto de Figueiredo Monteiro (1999), a crise
  paradigmática abre um campo de possibilidades para os geógrafos,
  na direção de um novo humanismo, preocupado com o campo da
  cultura. Se, num primeiro momento, a comunidade geográfica
  despendeu enormes energias na busca estéril a respeito do que é a
  Geografia e qual o seu objeto, o que só reforçou a baixa autoestima
  dos geógrafos perante outros campos da ciência, o que se coloca
  como relevante é o reconhecimento de que a essência ou a verdade
  do mundo transcende a interpretação de dados analisados por nós,
  geógrafos, historiadores, sociólogos. Muito mais importante do que
  isso, a indagação a respeito da condição humana é razão primeira do
  entendimento, o que impõe o debate a respeito do espaço simbólico
  e da cultura.
  Dessa forma, a interface entre a ciência e a arte coloca-se como
  frutífera não no sentido de substituir uma pela outra, mas de
  reconhecer a existência de novos meios de interpretação. No caso
  da literatura, por exemplo, quando a obra transcende um caso
  particular de uma dada região, por exemplo, dando voz à condição
  humana, atinge foros de universalidade e de compreensão holística
  (Monteiro, 2002).
  
  46
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  Nesse mesmo sentido, Armando Corrêa da Silva (1986a) irá
  propor que o problema gerado pela crise do pensamento racional
  não é o da substituição do discurso clássico do concreto sensível
  pelo discurso do concreto pensado. Para ele, o principal desafio é
  o enfrentamento da fragmentação do discurso científico por meio
  de uma revolução na linguagem. Baseando-se em Lukács (1968),
  a solução encontrada por Armando foi a de percorrer um caminho
  concreto-ontológico e não apenas os passos lógicos do conhecimento (Silva, 1986a). O resultado disso é uma permanente reflexão
  a respeito da dimensão relacional entre sujeitos e objetos, tendo em
  vista o espaço como fundamento de um novo racionalismo (Silva,
  1986a).
  Ao contrário dos chamados geógrafos críticos, preocupados
  em estabelecer o rompimento com as velhas formas de produção
  geográfica, o pianista e geógrafo Armando Corrêa da Silva dedica
  suas horas de trabalho na busca de seu próprio ritmo e da utilização do fio condutor do seu texto para o refinamento profundo da
  musicalidade das palavras. Não creio que essa estratégia discursiva
  tenha sido por acaso. Ao aproximar da linguagem em prosa e da
  poesia, renovando o sentido do discurso, não raras vezes causa uma
  sensação de mal-estar ao leitor, que se perde na busca do raciocínio
  cartesiano inexistente naquele texto. Ao fazer isso, ele atinge seu
  principal objetivo, evoca a natureza imaginativa do processo de
  entendimento, colocando em evidência qual é o sentido de estarmos
  ali. Quem fala? De qual lugar? Ou seja, qual é a nossa condição de
  ser no mundo.
  
  A geografia e o estudo do ser
  Como nos ensina Élvio Martins (2007, p.35), uma vez que a produção social do espaço é o objeto central da Geografia, tomamos o
  espaço como ser. E se o espaço é o ser, ele pergunta: ser de que ente?
  O ente é o que é em função do seu ser. Para responder essa questão,
  a Geografia tem confundido existência com essência, assim como
  
  SAÚDE  47
  
  estar/ter e ser. Na evolução do pensamento geográfico, o espaço tem
  sido pensado como externo à consciência e dotado de materialidade,
  sendo, portanto, visível e tangível. É assim que, segundo Élvio Martins, o espaço em si mesmo tem sido tomado como ser, colocado no
  lugar do ser. É por isso que somos obrigados a perguntar como fica
  o estudo do sujeito na Geografia.
  Essa superposição estabeleceu uma cadeia sinonímica entre
  matéria, corpo e natureza que tomou o ente pelo ser tornando
  o estudo da Geografia dos sujeitos a discussão da produção do
  espaço per si. Ou seja, a grande contribuição da Geografia para a
  compreensão da sociedade seria o estudo do espaço social, assim
  como o da História seria o estudo do tempo social. Por sua vez, o
  campo da ciência geográfica deveria ter como ponto de partida e
  de chegada a melhor compreensão das dimensões espaciais da vida
  social, aprofundando-se os conceitos geográficos de território,
  região e lugar.
  Não é bem assim. As implicações práticas dessa postura epistemológica seria a desconsideração do papel da Geografia na
  compreensão de problemas sociais que não tenham claramente uma
  vinculação com a materialidade espacial. Assim, não seria papel da
  Geografia compreender os processos de adoecer e morrer de um
  grupo social, desde que não fosse possível demonstrar a determinação socioespacial de tais processos.
  Quem estuda a Geografia da saúde tem sido duramente criticado
  por não conseguir responder essa questão do “propósito geográfico”
  do trabalho. Em certas situações, há mesmo uma espécie de patrulhamento ideológico, que tem inibido esse debate.
  O problema é que tal postura está gerando um isolamento dos
  geógrafos. Na ânsia de delimitação do campo da Geografia, perde-se
  o diálogo com outros campos do saber científico, o que é fundamental para o avanço das fronteiras do conhecimento e o envolvimento
  com demandas que estão sendo postas pela sociedade.
  O que importa é que, independentemente de geógrafos e do que
  esses pensam o que é geográfico, a vida continua ou pelo menos
  luta para continuar sendo vivida. Na luta constante entre a vida e a
  
  48
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  morte, os sujeitos produzem a sua própria geografia. Independentemente de pensarmos sobre as coisas, elas existem. Aliás, só podemos
  estruturar nosso pensamento geograficamente porque na vida real
  há uma geografia vivida. Podemos continuar dizendo que nem todos
  os problemas de saúde são geográficos. Podemos ficar aqui nessa
  discussão, mas independentemente de nós, há uma geografia que
  se realiza onde as coisas acontecem. E a vida continua, assim como
  morremos um pouco por dia, desde o nosso nascimento.
  Como não estamos muito atentos para essas questões e as demandas sociais estão aí para serem resolvidas, outros profissionais têm
  pensado essa geografia real e produzido, por nós, o entendimento
  dessa geografia constituinte da realidade que nos cerca.
  Eis aí um grande desafio: desvendar que geograficidade é essa
  que caracteriza a saúde humana. Para enfrentá-lo, é preciso descolonizar o nosso pensamento. Estremecer as estruturas preestabelecidas
  que definem lugares fixos para essas coisas e colocar o nosso pensamento em movimento.
  Onde estou e o que vejo a partir do lugar que ocupo? É essa a
  questão central que coloca o sujeito no centro do conhecimento
  geográfico. O centro do mundo não está definido a priori por ninguém, mas é uma construção social. Portanto, o que é Geografia, o
  que é Saúde e qual a relação entre esses termos depende do contexto
  histórico e geográfico. Os meios são contextos culturais e técnicos
  que expressam modos espaciais de existência – geograficidades
  (Moreira, 2004). O ente que é o homem tem a saúde como sua objetivação. Tal objetivação se realiza na produção do meio geográfico.
  Então, como podemos compreender a geografia que se constitui
  na luta pela vida, a saúde como reprodução do espaço vivido?
  Do ponto de vista da metafísica realista, o espaço é uma realidade
  física compreendida por meio de dados e de demarcações evidentes, com atributos materiais tangíveis (extensão, vizinhança, entre
  outros). Assim, a saúde é percebida a partir de uma sucessão de
  acontecimentos no corpo anatomofisiológico (quadro sintomático).
  Segundo essa concepção, não há espaço onde não há objeto material,
  o que sustenta a tese da inexistência do vazio, do nada. A via de
  
  SAÚDE  49
  
  acesso à saúde, nesses termos, se dá pela mobilização das habilidades
  sensório-motoras dos sujeitos que, se deslocando, estabelecem relações topológicas e desenvolvem as noções de lateralidade (esquerda,
  direita), ou seja, de referentes centrados em cada indivíduo. Sob essa
  perspectiva, a saúde como reprodução do espaço vivido resulta da
  nossa percepção, o que torna impossível considerar a existência de
  outras dimensões intangíveis da saúde.
  Mas quase sempre as aparências enganam. Se a aparência física
  representa uma importante medida para a análise clínica, apresentada como um “dado da realidade” de uma dada etiologia orgânica,
  elimina-se a importância dos eventos da vida de uma pessoa e da
  possibilidade de que existam outras dimensões intangíveis (humor,
  realização pessoal), juntamente, como numa ordem de coexistências.
  A metafísica idealista, por sua vez, dirá que a saúde é uma representação criada pelo sujeito do conhecimento para organizar a ordem
  dos objetos espaciais coexistentes. A saúde não existe, mas é uma
  idealidade produzida pela razão, com base nas projeções euclidianas
  que transformam o “umbigo do mundo” em termos de um espaço
  geométrico rigorosamente mensurado.
  Um novo engano acaba de ser cometido. Se a saúde é pura representação estabelecida pela consciência reflexiva na apreensão de uma
  ordem de objetos espaciais coexistentes, não haverá coexistência a
  apreender, pois a consciência reflexiva só se materializa no ato da
  própria reflexão. Ora, sendo a ordem de coexistências a manifestação da simultaneidade, torna-se impossível a compreensão da saúde
  posto que ela é a elaboração simbólica do que acontece de maneiras
  diferentes em diversos lugares ao mesmo tempo.
  Veja no Quadro 1 a relação entre esses elementos apresentados aqui.
  
  50
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  Quadro 1 – Espaço e saúde do ponto de vista metafísico
  fonte do
  conhecimento
  
  ponto de vista
  
  espaço
  
  saúde
  
  metafísica realista
  
  realidade física,
  com atributos
  materiais,
  tais como
  extensão,
  vizinhança
  
  sucessão de acontecimentos no
  corpo anatomofisiológico
  (quadro sintomático)
  
  percepção
  
  metafísica
  idealista
  
  espaço
  geométrico
  euclidiano
  
  representação
  ideal da ordem
  espacial
  (coexistentes)
  
  representação
  
  Saúde, Geografia e corpo humano
  Como vimos, a percepção e a representação, por si sós, não
  permitem a superação da separação entre o sujeito e o objeto. É
  que tal desafio não se completa apenas no ato de pensar, mas no ato
  de existir. Para responder nossa indagação do conceito de saúde a
  partir do conhecimento geográfico, impõem-se a questão do caráter
  relacional do espaço. Nenhum objeto existe sem apresentar contido
  nele a relação que estabelece com os outros objetos, numa totalidade.
  Será preciso considerar a experiência dos sujeitos.
  Mas nós, geógrafos, ainda somos muito preocupados em definir
  o espaço, e temos ainda que avançar na discussão do que vêm a ser
  os sujeitos. Daí a nossa dificuldade em pensar o que é a saúde. Seria
  a Geografia uma ciência sem sujeito? Como pensar, em termos
  geográficos, a saúde humana?
  O ponto de partida é a inserção de nosso corpo no mundo. Sim,
  o corpo humano não é apenas um corpo anatomofisiológico, mas
  também um corpo social. As diferenças corporais servem como base
  para formas socioespaciais de inclusão e empoderamento, exclusão e opressão, produzindo experiências diferenciadas de saúde e
  doença. Nele está inscrito nossa história, a partir dele eu construo
  a consciência do estar-aí-no-mundo... Nesse caso, o espaço se põe
  
  SAÚDE  51
  
  como ser, uma vez que as categorias são formas, modos do ser (Silva,
  A. C. da, 1985). É por causa disso que a Geografia da saúde deve
  se aproximar de outras forma de linguagem. Às vezes, na forma do
  jovem se vestir, no vocabulário e nas gírias que utiliza, na música que
  cria ou gosta de ouvir ou no cuidado que tem com o corpo é possível
  compreender o significado, para ele, da saúde como reprodução do
  espaço vivido. Até mesmo as informações estampadas em um corpo
  tatuado podem remeter-nos aos fundamentos de geografia humana
  da saúde. O desafio é compreender os novos significados da vida
  social, do sentimento de pertencer a um território e dos processos
  geradores do interesse coletivo e comunitário daqueles que vivem e
  morrem em cada lugar.
  O corpo em movimento ultrapassa amplamente o dado puramente técnico, revelando as próprias relações sociais. Entra aqui
  como um traço de união. É o tempo da circulação. É o tempo da
  solidariedade e da cooperação. É o tempo da terapêutica e da cura.
  A materialização no corpo do uso do tempo.
  Detalhando um pouco mais esse raciocínio, existe uma espécie
  de círculo relacional entre o que é o espaço e os sujeitos, de maneira
  que cada um se relaciona e condiciona o outro, produzindo e reproduzindo relações de poder, de submissão e até mesmo de subversão.
  Dessa forma, o espaço é o contexto no qual se realizam as ações e
  movimentos sociais (Massey, 2005), como também a manifestação
  dos corpos. Essa múltipla relação gera a confrontação entre a sociedade e o indivíduo, aparentemente invisíveis, o que coloca o corpo
  como arena de tensões e conflitos (Rodríguez; Guimarães, 2013).
  A relação entre corpo e espaço é o tema principal do livro Pleasure
  zones: bodies, cities, spaces (Bell et al., 2001).
  Na geografia brasileira destacam-se as pesquisas do grupo liderado por Joseli Maria Silva (2009), da Universidade Estadual de
  Ponta Grossa (PR), explorando a forma como os corpos são produzidos e usados, assim como os corpos como inscrição de poder e de
  resistência. Para Silva et al. (2013, p.88-9), “estados corpóreos, como
  saúde, doença, força física, capacidade reprodutiva e habilidades
  
  52
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  manuais, são elementos de intensa associação entre o corpo e a sociedade e, portanto, o espaço”.
  Tendo em vista essas considerações, a produção de conhecimento
  é também um processo corporal de autoconhecimento. Ao pensar
  o que é saúde, creio que a principal reflexão não seja a respeito do
  que é simplesmente o espaço, mas de quem somos nós, geógrafos
  da saúde. O que estamos fazendo aqui? Qual é o nosso projeto? As
  categorias do ser geográfico não estão dadas a priori, como propõe
  o empirismo. Da mesma forma, não estão dadas a posteriori, como
  na epistemologia racionalista. Para aproximar-nos do que é saúde,
  o ponto de partida é a experiência dos homens reais.
  Segundo Armando Corrêa da Silva (1985, p.6), “o futuro da
  Geografia está ligado à capacidade daqueles que a fazem em produzir um conhecimento que seja útil a uma sociedade em que não
  haja opressão, o que exige uma posição de permanente luta. Quem
  constrói o futuro somos nós mesmos”.
  As características do meio impõem uma série de condições que
  conformam essa Geografia da saúde. Isso pode ser observado no
  período que vivemos. Como vimos no capítulo anterior, o mundo
  contemporâneo é marcado pela aceleração dos fluxos e pelo elevado conteúdo de ciência e tecnologia nos processos produtivos,
  impondo uma ordem e racionalidade na escala global. Mas essa
  racionalidade atinge desigualmente os territórios nacionais, regiões
  e lugares. De acordo com o geógrafo Milton Santos (1996, p.272-3):
  a ordem global busca impor, a todos os lugares, uma única racionalidade. E os lugares respondem ao mundo segundo os diversos
  modos de sua própria racionalidade [...]. A ordem global funda
  as escalas superiores ou externas à escala do cotidiano. Seus parâmetros são a razão técnica e operacional, o cálculo da função, a
  linguagem matemática. A ordem local funda a escala do cotidiano,
  e seus parâmetros são a copresença, a vizinhança, a intimidade, a
  emoção, a cooperação e a socialização com base da contiguidade
  [...]. Cada lugar é, ao mesmo tempo, objeto de uma razão global e
  de uma razão local, convivendo dialeticamente.
  
  SAÚDE  53
  
  Assim, a subsunção do trabalho vivo ao trabalho morto e a precarização do mundo do trabalho banalizaram a violência e a morte.
  A sobrecarga do trabalho nos canaviais brasileiros está literalmente
  levando à morte os cortadores de cana, que vivem em condições
  muito piores do que viviam escravos nas senzalas. Os circuitos da
  droga e dos negócios ilícitos fazem parte de grandes cadeias produtivas globalizadas e estão fortemente relacionadas com a escala da
  violência urbana e o aumento das taxas de homicídio nas grandes
  cidades. Soma-se a esse tipo de violência aquela gerada na sociedade
  do automóvel – o grande fetiche da mercadoria, a ponto de impactar
  a esperança de vida dos países que perdem precocemente sua população mais jovem.
  O que fazemos diante disto? Perdemos a capacidade de nos
  indignar. Passamos a conviver com a violência, numa espécie de
  patologia social da indiferença, a maior das patologias geográficas.
  Desde muito cedo, os sujeitos estão expostos ao desafio de viver
  e compreender o espaço ao seu redor. Essas experiências são fundamentais para a formação da consciência de si e do mundo em que
  vivem, desenvolvendo condições cognitivas e afetivas para se organizar espacialmente, localizar-se a partir de indicadores espaciais reais
  ou representados ou para estabelecer relações com objetos externos.
  Assim, o espaço, objeto de estudo da Geografia, não é meramente
  um substrato sobre o qual as dinâmicas sociais se desenrolam: é uma
  dimensão viva dessas dinâmicas. Ele é formado pela articulação
  entre os objetos técnicos e os elementos da natureza, animados por
  fluxos de matéria e informação. É preciso considerar, na compreensão do mundo, como se inter-relacionam o território nacional, a
  região e os lugares, em múltiplas escalas, assunto que será tratado
  no último capítulo.
  Não se deve achar com isso que os estudos de Geografia excluem
  a imaginação e a criatividade. Pelo contrário, não se pode perder de
  vista a perspectiva integrada e interdisciplinar, procurando-se respostas às indagações tanto no campo de reflexão do saber geográfico
  quanto na sua fronteira com outros campos do conhecimento por
  meio do domínio de múltiplas linguagens. Isso porque a revolução
  
  54
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  técnico-científica e informacional alterou profundamente os valores
  das coisas e das relações entre as pessoas com os lugares. Dentre
  tantos outros temas que estão na ordem do dia, é preciso entender
  a velocidade em que circula a informação, o complexo jogo político
  entre as nações, a dinâmica que modifica o traçado das fronteiras
  políticas internacionais, o crescimento das cidades e a qualidade
  da vida urbana, as transformações da vida no campo e as questões
  ambientais. São temas que exigem o aprofundamento da análise da
  dimensão espacial da vida social.
  Isto não quer dizer que a Geografia da saúde deve se transformar
  numa nova especialidade do campo geográfico. Não precisamos
  de mais disciplinas. “O que une todas as disciplinas é o mundo.
  Perdendo-se o mundo como elo central, perde-se a unidade de pensamento dos problemas” (Santos, 2003).
  A mensagem mais importante que quero deixar aqui é de
  esperança: a busca da utopia. Sem ela não é possível pensar. O
  pensamento não é produzido a partir do que houve, nem do que
  há. “O pensamento portador de frutos é produzido a partir do que
  pode ser. Uma ideia aqui ou ali parece frágil, mas pode ter força”
  (Santos, 2003).
  
  Tema para o debate
  Para Kossoy (2001), o registro fotográfico é resultado de uma
  trajetória que combina três elementos. O primeiro deles é o propósito do fotógrafo ou de quem lhe encomendou a foto, o que pode ser
  revelado por certas características da imagem, desde o enquadramento até a composição de luz e sombras. Outro elemento é o lugar
  onde o registro foi realizado, o que oferece o repertório do contexto
  no qual se insere a cena fotografada. Por fim, o terceiro elemento,
  não menos importante, diz respeito às emoções e sensações que uma
  imagem desperta em quem a observa. Procure avaliar a combinação
  desses elementos ao observar a fotografia da Figura 6.
  
  SAÚDE  55
  
  Figura 6 – Criança brincando na praça em dia de sol, Bristol (Reino Unido),
  2000
  
  Foto: Raul Borges Guimarães.
  
  Com base nos elementos observados e suas impressões do registro fotográfico, reflita a respeito da saúde humana, do ponto de
  vista geográfico. Considere para isso as relações entre o individual e
  o coletivo, as experiências corporais, as conexões do homem com o
  meio, além dos sentimentos que despertam.
  
  Sugestões de leitura
  ALVES, N. C.; GUIMARÃES, R. B. Escala geográfica, câncer de mama e
  corpo feminino. Revista Latino-Americana de Geografia e Gênero, v.1, n.2,
  p.245-53, 2010.
  CAIAFFA, W. T. et al. Saúde urbana: “a cidade é uma estranha senhora, que
  hoje sorri e amanhã te devora”. Ciênc. Saúde Coletiva, v.13, n.6, p.1785-96,
  dez. 2008.
  
  56
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  CHIMIN JUNIOR, A. B.; FIOVANTES, K. E. Geografia do corpo: ensaios
  de geografia cultural. Revista Latino-Americana de Geografia e Gênero, v.1,
  n.1, p.157-8, 2010.
  RODRÍGUEZ, M. T. Vivencias de sujetos en procesos transexualizadores y sus
  relaciones con el espacio urbano de Santiago de Chile. Presidente Prudente,
  2012. Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós-Graduação em Geografia,
  Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”.
  
  3
  
  Técnica, espaço e saúde
  
  Tendo como referência básica a obra de Milton Santos, o capítulo
  discute a importância dos sistemas técnicos para a compreensão do
  conceito de saúde. Para isso, ganha destaca a relação entre o espaço e
  o tempo para a caracterização das condições de saúde do momento
  atual.
  Principais conceitos e temas:
  - Sistemas técnicos e inovação tecnológica;
  - Periodização e meio geográfico;
  - Exclusão social e pobreza urbana.
  ***
  
  A história da humanidade é uma história do distanciamento progressivo entre os seres humanos e a natureza. Para compreender os
  aspectos principais do processo de humanização, tendemos a olhar
  para o passado e estabelecer recortes temporais, alinhando fatos e
  problemas característicos de cada época. Esses recortes temporais
  são as chamadas periodizações.
  Braudel (1958) nos ensina que o esforço de periodização tem
  como fundamento o ponto de vista do pesquisador. A periodização
  não é um dado a priori, mas um recorte arbitrário que tem como
  
  58
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  objetivo dar maior visibilidade a um conjunto de preocupações que
  encontra base empírica.
  Na obra de Milton Santos (1985), podemos reconhecer um
  esforço de síntese das questões teóricas e metodológicas que envolvem a periodização da história humana. Para ele, é impossível pensar
  o espaço sem o tempo. Para a articulação dessas duas dimensões
  humanas, do ponto de vista geográfico, é preciso empiricizar o
  tempo, uma vez que o espaço de análise do geógrafo é o espaço
  empírico. Dessa forma, mantém-se a coerência metodológica de
  associação do espaço e tempo sob um mesmo ponto de vista. E o
  elemento de ligação entre eles é o objeto técnico, que guarda em
  si a memória de um fazer estabelecido num dado lugar e época. A
  principal forma de relação entre o homem e a natureza, ou entre
  o homem e o meio em que habita, é dada pela técnica. Assim, “as
  técnicas são um conjunto de meios instrumentais e sociais, com os
  quais o homem realiza sua vida, produz e, ao mesmo tempo, cria
  espaço (Santos, 1996, p.25). Como diz ele:
  a relação que se deve buscar, entre o espaço e o fenômeno técnico,
  é abrangente de todas as manifestações da técnica, incluídas as técnicas da própria ação [...] e como o objeto técnico define ao mesmo
  tempo os atores e um espaço. (ibidem, p.31)
  
  O meio técnico é inseparável das experiências intersubjetivas e
  avança juntamente com elas. Ele dura e perdura sob a forma de um
  processo evolutivo contínuo. Nele e por meio dele ocorre o despertar da consciência dos sujeitos (no caso em discussão neste livro, da
  consciência sanitária e do estatuto da doença e do enfermo).
  Nesse sentido, para o entendimento da relação entre espaço e
  saúde, é fundamental o conhecimento dos sucessivos sistemas técnicos. As épocas se distinguem pelas formas de fazer, isto é, pelas
  técnicas empregadas na transformação do espaço geográfico, que
  segundo Santos (1996) seria resumido em três palavras: a ferramenta, a máquina e a automação.
  
  SAÚDE  59
  
  Assim, a vida do homem na Terra poderia ser dividida em grandes períodos baseados na sucessão dos meios geográficos: o meio
  natural, o meio técnico e o meio técnico-científico e informacional.
  Em cada um desses períodos, o meio geográfico é resultado da interação entre três elementos fundamentais (grau de informação, fonte
  de energia e matéria), definindo um quadro hegemônico/dominante
  (Figura 7).
  Figura 7 – Elementos fundamentais do meio geográfico
  
  Fonte: elaborado pelo autor
  
  Vejamos como se caracteriza a saúde humana em cada um desses
  períodos.
  
  60
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  Empiricização do tempo e saúde
  O período do domínio do meio natural é um recorte temporal
  de longa duração (cerca de quinhentos mil anos), marcado por uma
  aceleração gradativa da intervenção humana nos processos naturais.
  Com o predomínio da ferramenta manual, a própria sociedade era
  criadora das técnicas utilizadas, demonstrando enorme capacidade
  de adaptação aos diversos ambientes e podendo estabelecer-se em
  qualquer parte (ubiquidade).
  Mas os tempos sociais e os limites de sua utilização eram determinados pelo tempo da natureza, com a prevalência do meio local sobre
  a sociedade que exigia respostas às condições adversas (Forattini,
  2004), tanto para buscar o equilíbrio entre os ambientes internos
  e externos dos organismos (adaptações fenotípicas) quanto para
  reagir a interações ecológicas desfavoráveis (predação, parasitismo,
  por exemplo).
  A descoberta do fogo e a domesticação de plantas e animais foram
  algumas das primeiras técnicas que alteraram significativamente
  a relação da sociedade com a natureza. Em seu nicho ecológico,
  muitos parasitos não causavam doenças nem nos animais ou nos
  homens. Em contato com os agrupamentos humanos, esses parasitos encontraram novos hospedeiros com condições muito mais
  favoráveis, infectando rapidamente os organismos (focos naturais).
  Veja a Figura 8.
  
  SAÚDE  61
  
  Figura 8 – Saúde e meio natural
  
  Fonte: elaborado pelo autor
  
  A domesticação de animais e as atividades agropastoris mudaram
  hábitos alimentares e, consequentemente, a circulação de muitos
  outros microorganismos presentes nos alimentos e no rebanho,
  como fungos, bactérias, protozoários, helmintos (Gonçalves, 2002).
  É o que se conhece, por exemplo, da leishmaniose cutaneomucosa,
  causada pelo protozoário Leishmania braziliensis, cujo ciclo silvestre
  tem como hospedeiros certos roedores e como vetores os flebótomos,
  minúsculos insetos hematófagos que vivem nas sombras das florestas. Segundo Altamirano-Enciso et al. (2003):
  a doença humana é muito antiga, dispersando-se primeiro para a
  selva alta e posteriormente às terras quentes interandinas, através
  
  62
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  dos limites da Bolívia e do Peru com o Brasil. As diversas migrações
  humanas que interligaram as regiões andina e amazônica teriam
  disseminado a infecção a partir de períodos arqueológicos como
  referem as cerâmicas pré-incaicas
  
  Assim, certas relações entre parasitas e hospedeiros existentes
  há milhares de anos nos ciclos silvestres encontraram condições
  mais favoráveis de disseminação à medida que os agentes patógenos migraram com os seres humanos para regiões distantes de seus
  ambientes naturais. Esses parasitas introduzidos nos novos ambientes, como espécies exóticas (portanto, sem seus predadores naturais),
  encontraram maior facilidade de disseminação, desequilibrando
  a relação com seus hospedeiros e desenvolvendo novas doenças
  (Araújo; Ferreira, 1997).
  O período do domínio do meio técnico surge a partir de uma
  mudança significativa na construção do tempo social, seja em termos
  de escala (circulação global) ou da velocidade das transformações.
  Para Milton Santos (1985), a emergência do meio técnico poderia
  ser marcada com o advento da expansão marítima e comercial dos
  séculos XV e XVI, uma vez que essa foi responsável por um grande
  impacto ambiental em escala planetária, propiciando a “invasão
  ecológica” entre os continentes. Os colonizadores europeus foram
  responsáveis pela disseminação, pela América e pela África, do boi,
  do porco, da ovelha e do trigo; assim como introduziram a batata
  e o milho no velho continente. Juntamente a esse intercâmbio de
  material genético, os europeus trouxeram o vírus da varíola, que
  ajudou a dizimar a população de ameríndios, assim como muitos
  outros microorganismos, como o Hantavirus Seoul (introduzido
  na América com roedores do gênero Rattus sp transportados nos
  navios portugueses), fungos associados à entrada no século XVI de
  pombos e galinhas originados da Europa (Cryptococcus neoformans) e
  o Schistosoma mansoni, relacionado ao tráfico de escravos nos séculos
  XVI e XVII da África (Chame, 2009).
  A ausência de imunidade contra as doenças trazidas pelos
  invasores foi responsável por grandes surtos epidêmicos e enorme
  
  SAÚDE  63
  
  mortandade em diversas regiões do globo. Porém, o fenômeno era
  limitado.
  Eram poucos os países e regiões em que o progresso técnico
  podia instalar-se. E, mesmo nestes poucos, os sistemas técnicos
  vigentes eram geograficamente circunscritos, de modo que tantos
  efeitos estavam longe de ser generalizados, como a visão desses
  efeitos era, igualmente, limitada. (Santos, 1996, p.238)
  
  A Revolução Industrial (1750-1870) acelerou ainda mais esse
  processo, criando seu próprio fluxo de energia por meio da queima
  de combustíveis fósseis. Essa revolução técnica representou transformações ecológicas sem precedentes, impondo um ritmo humano
  aos ciclos naturais. Não por acaso, nesse período observa-se o crescimento das doenças laborais, uma vez que a própria natureza orgânica
  da força de trabalho passou a operar sob o comando da máquina e
  do planejamento lógico-matemático, gerando sobrecarga e fadiga.
  Veja a Figura 9.
  Figura 9 – Saúde e meio técnico
  
  64
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  A distribuição e a propagação das novas técnicas e novas tecnologias se dão de forma desigual, o que nos permite compreender as
  diferenciações na configuração do espaço geográfico. Para Santos
  (1996), essa diferenciação espacial é determinada pela divisão territorial do trabalho, visivelmente internacionalizada pelas tecnologias
  da informação, que cria uma hierarquia entre lugares.
  O período atual, denominado por Milton Santos “período
  técnico-científico informacional”, começa praticamente após a
  Segunda Guerra Mundial e sua afirmação, incluindo os países de
  Terceiro Mundo, e vai realmente consolidar-se nos anos 1970. O
  motor da transformação da natureza não é mais o da máquina da
  indústria, mas o da informação, que fortalece cada vez mais os laços
  entre o conhecimento científico e o setor produtivo. Da mesma
  forma, as tecnologias da informação que se expandiram enormemente por todo o mundo garantem hoje uma articulação muito mais
  intensa entre os lugares, possibilitando a rápida veiculação de ordens
  e de comando por todo o planeta. Os habitantes de inúmeras localidades estão muito mais submissos a decisões tomadas em outras
  escalas, cada vez mais distantes da vida cotidiana.
  A diferença básica dessa etapa ante as duas formas anteriores
  do meio geográfico vem da lógica global que acaba por se impor a
  todos os territórios e a cada território como um todo. Assim, o meio
  técnico-científico-informacional é a face geográfica da globalização
  (Santos, 1996). À medida que as possibilidades dos lugares são hoje
  mais facilmente conhecidas à escala do globo terrestre, sua escolha
  para o exercício dessa ou daquela atividade torna-se mais precisa,
  aprofundando as inter-relações e interconexões entre os diferentes
  espaços e, consequentemente, entre as cidades, que passam a exercer
  diferentes e complexos papéis na rede urbana, agora globalizada.
  Essas características dos sistemas espaçotemporais atuais, com
  forte conteúdo técnico-científico, acirraram ainda mais as contradições das sociedades capitalistas. Se a divisão social e técnica
  do trabalho sempre foi o fundamento da acumulação da riqueza,
  nunca existiu tamanha distância social entre as camadas mais ricas
  e as mais pobres. Assim, o período atual é marcado, por um lado,
  
  SAÚDE  65
  
  pela unicidade das técnicas e de novas tecnologias, e, por outro,
  pelo aumento do desemprego e do subemprego, da precarização
  das relações de trabalho, além do aumento da pobreza estrutural
  (Santos, 2000).
  Essas mudanças ocorridas com a globalização, como a incorporação de novas técnicas e novas tecnologias, mudanças na sociedade e
  no Estado criam novas e complexas divisões territoriais do trabalho.
  O trabalho realizado em cada lugar é cada vez mais fragmentado e
  faz parte de circuitos integrados a um mesmo sistema, que somente
  funciona pela regulação das atividades e unificação organizacional
  dos comandos. As inovações tecnológicas dos transportes e das telecomunicações permitem essas articulações (Silveira, 2008).
  No momento atual, segundo Santos (1996), o poder de comando
  encontra-se cada vez mais centralizado em instâncias superiores e
  distantes, verificando-se uma assimetria nas relações entre os atores sociais, localizados e articulados em níveis escalares diversos.
  Em um nível mais amplo, quer seja do Estado-nação, quer mesmo
  do sistema mundial, tem-se o lugar do comando, que é a escala das
  forças operantes e que definem as normas. No nível local, tem-se o
  lugar da realização do fenômeno, que pode ser denominada escala
  da ação.
  Dessa forma, quando um objeto técnico é instalado num determinado lugar, as normas estabelecidas em lugares mais distantes se
  impõem, seja nos procedimentos a serem adotados com as máquinas, seja nas relações de trabalho que envolvem o uso de novas
  tecnologias.
  É por isso que a norma é, no período técnico-científico, um dos
  fundamentos principais da ordem sistêmica. São os procedimentos organizacionais e os objetos técnicos instalados nos diferentes
  lugares que normatizam o território, e, portanto, a vida das pessoas.
  Essas características atuais já nos trariam muitos desafios metodológicos para a Geografia da saúde. Os corpos humanos, moldados
  por padrões estéticos da cirurgia plástica (e até mesmo pela manipulação genética), têm se transformado em um objeto de apropriação
  dos circuitos produtivos, que os fragmentam em inúmeros processos
  
  66
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  de apoio terapêutico e diagnóstico. Não por outra razão, o mercado da medicina, especialmente aquela de alta tecnologia, que se
  apropria de boa parte dos fundos públicos, torna as questões epidemiológicas e de saúde ambiental periféricas na agenda das políticas
  de saúde. O setor saúde estaria submetido a essa ordem sistêmica,
  cuja norma definida pelos grandes agentes já estaria predefinida
  pelas relações mercantis existentes na receita dos medicamentos,
  nos procedimentos técnicos para o uso dos equipamentos de apoio
  diagnóstico e terapêutico e, até mesmo, nos temas que seriam mais
  relevantes para as pesquisas acadêmicas.1 Veja a Figura 10.
  Figura 10 – Saúde e meio técnico-científico e informacional
  
  Fonte: elaborado pelo autor
  
  1 Sobre esse tema, vários estudos têm sido realizados pela geografia brasileira.
  Ver Guimarães (1999), Almeida (2005), Bicudo Júnior (2006) e David (2011).
  
  SAÚDE  67
  
  Essa situação é vivida pela população de modo extremamente
  desigual. Enquanto as camadas mais ricas, inseridas nos circuitos globais de alta tecnologia, preferem continuar alheias aos
  problemas ambientais que estão sendo gerados pela sociedade
  urbano-industrial e continuam acreditando que o seu poder de
  compra poderá mantê-las protegidas de qualquer adversidade, as
  camadas mais subalternas vivem um novo tipo de pobreza estrutural globalizada. O processo decisório é cada vez mais distante do
  espaço próximo, constituindo vetores de verticalidade com força de
  transformar diferentes lugares conectados em rede. Isso produz uma
  sincronia entre os lugares com profundas implicações na mobilidade
  populacional, no fluxo de informações e nos padrões espaciais de
  morbimortalidade.
  Mas é preciso lembrar que os objetos técnicos não são fixos. Pelo
  contrário, esses se difundiram de uma forma incrível por todas as
  camadas sociais. As pessoas consomem como nunca antes esses objetos técnicos, mesmo aquelas consideradas mais pobres. Tal situação
  coexiste com a falta de bens essenciais à vida, e daí que as estatísticas,
  os governos, muitos trabalhos científicos nos colocam a fábula da
  diminuição da pobreza mostrando aumento nos indicadores de consumo. Na verdade, o que temos hoje é o aumento concomitante da
  pobreza e do consumo. Um é a razão do outro. As pessoas ficam mais
  pobres porque consomem mais, como consomem mais... acreditam
  que não são tão pobres e os bens sem os quais a vida vai a deriva estão
  cada vez mais escassos.
  Sem dúvida, o slogan “saúde”, como ideal, é um dos objetivos
  colocados a todos os homens da nossa época. As mídias fizeram
  acreditar que saúde se compra a prestação, escolhendo o produto
  pela qualidade, pelo preço e pelo modo de atendimento. Compra-se
  e consome-se. Assim, universaliza-se o signo saúde, incorporando-o
  ao repertório do cotidiano, do espaço banal.
  Trata-se da ideologia do consumo, fortemente enraizada nos
  movimentos sociais. As lutas por moradia, saúde e educação
  frequentemente se transformam em lutas pelas conquistas de
  propriedade. É por isso que os bens públicos, como a saúde, são
  
  68
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  substituídos por objetos técnicos (equipamentos de apoio diagnóstico, medicamentos, seguros de saúde e apólices), considerados bens
  de mercado, conectados em redes de serviços que se deve acessar
  privadamente.
  Por causa de tais características, um novo tipo de pobreza tem
  sido gerado em todo o mundo, diferentemente de períodos anteriores, decorrente da perda crescente de poder decisório do nível local.
  As crises do sistema financeiro internacional, a partir do final da
  década de 1970, meados da década de 1980 e final da década de 1990,
  implicaram cortes dos recursos destinados aos projetos urbanos,
  deteriorando ainda mais as condições de vida da população de baixa
  renda em todo o mundo.
  
  Saúde e pobreza urbana
  A urbanização assumiu um caráter explosivo e generalizado
  no século XX, impulsionado pela industrialização. A população
  urbana do mundo passou de 14% em 1900 para um patamar de 40%
  na década de 1990, e a tendência é de superação da marca de 50% no
  início do século XXI.
  A população urbana na América Latina, na Ásia e na África ao
  final do século XX crescia três vezes mais rápido do que na Europa,
  nos Estados Unidos e no Japão. No século XXI, um bilhão de pessoas vão morar em favelas ou cortiços, sem acesso a esgoto e a água
  encanada.
  O ritmo mais acelerado de crescimento urbano é o da África. Se a
  população urbana africana ainda é minoria, calcula-se que em 2025
  ela terá ultrapassado a proporção de todos os outros continentes.
  Essa intensa urbanização nos países pobres tem um preço: os
  contrastes sociais no espaço urbano em todo o mundo estão cada
  vez maiores. As grandes cidades concentram a riqueza e a pobreza, a
  justiça e o crime, a saúde e a doença. Nunca as desigualdades sociais
  foram tão acentuadas, e a tendência atual é de agravá-las ainda mais.
  Há mais de seiscentos milhões de pessoas vivendo nas cidades em
  
  SAÚDE  69
  
  situação de pobreza absoluta. Para uma parcela crescente de pessoas,
  a vida nos grandes núcleos urbanos passou a ser sinônimo de desemprego, violência, moradias precárias, congestionamento e poluição.
  A globalização está acelerando o processo de exclusão social nas
  megacidades dos países pobres, onde a miséria e a fome sempre existiram, mas a falta do mínimo de condições dignas de sobrevivência
  alcançou uma parcela jamais vista pela população urbana. É por isso
  que a saúde é causa e consequência da produção da pobreza urbana.
  De um lado, a proliferação de atividades de sobrevivência (características do que Milton Santos denominou circuito inferior) permite
  a manutenção da vida dos mais pobres da cidade. De outro lado, essa
  situação de saúde é perpetuadora da pobreza urbana.
  Sucintamente, a pobreza é definida pela falta de acesso às necessidades básicas para se ter uma vida digna ou adequada, baseada
  geralmente em relação à insuficiência de renda pelos indivíduos, mas
  também pela falta de condições básicas (saúde, habitação, educação,
  subjetivas etc.).
  Para Nascimento (1994, p.58):
  Pobreza [...] significa a situação em que se encontram membros
  de uma determinada sociedade de despossuídos de recursos suficientes para viver dignamente, ou que não têm condições mínimas
  para suprir as suas necessidades básicas. Vida digna e necessidades
  básicas constituem, sempre, definições sociais e históricas, variando,
  entanto, no tempo e no espaço.
  
  A pobreza apresenta-se como uma situação estrutural na sociedade capitalista, mantendo uma estreita relação com a desigualdade
  social. Geralmente, o aumento da desigualdade implica um reforço
  da pobreza. Nem sempre, contudo, uma diminuição das condições de
  desigualdade melhora ou modifica as condições de pobreza.
  Fruto das desigualdades sociais e da pobreza, que se acentuaram
  nos últimos anos, o processo de exclusão social pode ser entendido
  como a forma mais aprofundada da falta de condições dignas de
  vida para os cidadãos, levando alguns ao isolamento quase total
  
  70
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  do convívio e das relações sociais com a sociedade. Os pobres são
  excluídos de alguns sistemas sociais básicos em relação aos quais se
  definiu como essencial para as mínimas condições de vida. Contudo,
  ainda que a pobreza possa ser uma condição necessária para haver
  exclusão social, ela não é suficiente. A exclusão social é um conceito
  relacional – só existe exclusão em relação a uma dada situação de
  inclusão. Nesse caso, procura-se delimitar um processo de injustiça
  social e desigualdade ou mesmo a falta de igualdade plena de direitos
  (Melazzo; Guimarães, 2010).
  No caso da saúde, por exemplo, é a população mais pobre da
  América Latina que sofre de uma série de doenças não atendidas
  (infecciosas ou parasitárias), como as helmintíases intestinais, a
  esquistossomose, a filariose linfática, a leptospirose. Apesar da
  existência de medicamentos de baixo custo e de programas efetivos
  de promoção à saúde e controle ambiental para eliminar essas moléstias, elas afetam de maneira considerável as comunidades rurais, as
  populações indígenas e os trabalhadores migrantes (OPAS, 2007).
  Ou seja, o processo de exclusão social se torna o reflexo mais evidente de como a sociedade atual produz a desigualdade, transforma
  o cidadão em desnecessário e passa a valorizar apenas o dinheiro e
  o consumidor.
  Esse processo ocorre numa velocidade e aceleração alucinante,
  definindo quem são aqueles que ficam por cima ou por baixo de
  um parâmetro consensuado pela sociedade do que é o bem-estar.
  Cada dia mais gente fica por baixo desse patamar. No dizer de Maria
  Laura Silveira:
  essa velocidade que está aí tem uma das suas manifestações empíricas a doença, porque todo esse contingente que fica por baixo do
  patamar é um contingente que tem cada vez menos acesso às formas de vida mais dignas de combate às doenças. Ou seja, a doença
  poderia ser vista como uma empirização da velocidade. Porque que
  as doenças aumentam e também há ali um crescimento concomitante dos tratamentos, das curas, e das doenças? As coisas crescem
  
  SAÚDE  71
  
  ao mesmo tempo. Em alguns pontos do território certas possibilidades da época se tornaram coexistentes.2
  
  Agora também é verdade, como demonstra a ideia do complexo
  tecnopatogênico informacional, a discussão da informação também
  permite um caminho de ida e volta. Se o atual sistema econômico é
  extremamente perverso e excludente para aqueles que não possuem
  poder de compra e condições de participar da rede mundial de negócios, as condições que geraram essa globalização perversa é capaz
  de gerar o seu outro. É assim que se dá o movimento da história:
  acirramento das contradições e superação. Elas também possibilitam
  uma outra globalização. Afinal, o encurtamento das distâncias pela
  diminuição do tempo de percurso aproxima os lugares, o que fortalece a ideia de comunidade global. Ou seja, os mecanismos utilizados
  pelos grandes grupos empresariais para controlarem a produção das
  suas filiais em diferentes países, aumentando seus lucros, começam a
  ser utilizados pelas organizações não governamentais e pelos movimentos sociais para o fortalecimento de uma outra globalização,
  mais humana e solidária.
  Os contrastes gerados no período atual são tão acentuados que
  começam a destruir as próprias condições que os geraram. É por
  causa disso que já temos evidências de que esse período tecnológico
  está terminando. Depois dele virá um novo período da história.
  Podemos chamá-lo, como Milton Santos denominou, de “período
  demográfico”.3 O novo está sendo gestado no velho e quem vai
  comandá-lo são os sujeitos que vêm de baixo, os mais pobres, agindo
  de baixo para cima.
  De um lado, a crença na capacidade de resposta da sociedade
  atual, com base em algum sistema técnico de controle, cria uma
  falsa segurança, apoiada na facilidade de acesso à informação e de
  2 Palestra proferida por Maria Laura Silveira no Laboratório de Biogeografia e
  Geografia da saúde da Unesp de Presidente Prudente, em junho de 2009.
  3 Milton Santos faz uma análise desse novo período no documentário “Encontro
  com Milton Santos – o mundo global visto do lado de cá”, dirigido por Silvio
  Tendler, em 2001.
  
  72
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  meios artificiais de manutenção da vida humana. O uso errado dos
  antibióticos, por exemplo, que não são prescritos de maneira certa
  e usados muito frequentemente e por muito tempo (Scarcela et al.,
  2011), está gerando uma crise mundial de resistência aos antibióticos
  que pode levar ao colapso da medicina moderna. De acordo com a
  diretora geral da Organização Mundial de Saúde, Margaret Chan:
  “Coisas comuns como uma garganta inflamada ou um machucado no joelho de uma criança podem voltar a matar. Nós estamos
  perdendo nossos melhores antibióticos”, afirma Chan. “Os tratamentos de substituição são mais caros, mais tóxicos e precisam de
  durações maiores. Para pacientes com doenças resistentes a medicamentos, a mortalidade pode subir em até 50%”. (Margaret Chan,
  em um encontro de especialistas em doenças infecciosas realizado
  na Dinamarca, BBC Brasil, 17 de março de 2012)
  
  Enquanto isso, aquelas pessoas que vivem nas periferias urbanas, carentes de infraestrutura e residindo em habitações precárias,
  nas quais as variações de temperatura ao longo do dia já são enormes, assim como o acesso à água potável é limitado, estão desenvolvendo capacidades de adaptação às mudanças globais em curso,
  dado que são eles os que mais estão expostos aos eventos extremos
  e, portanto, têm maior experiência. Quem quer imaginar como será
  o futuro, que observe as periferias urbanas, um espaço de aprendizado feito por pessoas capazes de superar e de aprender diante das
  situações mais adversas. Por estarem submetidas aos eventos extremos – como as enchentes, a variabilidade de temperatura diária em
  habitações precárias, a escassez de água e de comida, vivem permanentemente provas de tolerância produzidas por relações de tempo
  lento, da cidade percorrida a pé, das redes sociais tecidas pelos
  laços de vizinhança e de pertencimento à comunidade, esse novo
  mundo está em fermentação dentro do velho, daquele que não tem
  sustentabilidade.
  
  SAÚDE  73
  
  Do período técnico-científico informacional ao
  período demográfico
  O acúmulo desigual de tempos nos revela a coexistência de
  elementos de diferentes períodos, combinados desigualmente em
  cada lugar. Contraditoriamente, os lugares têm se fortalecido por
  meio de políticas públicas de nível local que visam o enfrentamento
  de processos de reprodução da pobreza e da exclusão. A partir das
  ações locais, procura-se constituir uma base de vida que amplie a
  eficácia da política pública a serviço da sociedade civil e do interesse
  coletivo.
  À proporção que o neoliberalismo se expandiu como modelo
  hegemônico de configuração dos Estados Nacionais, abriu-se espaço
  para o debate e formulação de políticas alternativas em nível local,
  disseminando-se esforços de políticas com ênfase na participação
  comunitária na gestão das cidades. A legitimação do direito de
  morar em favelas e cortiços, desde que devidamente urbanizados,
  e inúmeras experiências de construção da casa própria por meio de
  programas de mutirão e autoajuda organizados e incentivados pelo
  próprio poder público municipal romperam com a ideia de que o
  planejamento urbano devia se concentrar em planos de larga escala,
  racionais e eficientes, conforme Werna (1996).
  A saúde foi um dos temas que ganharam espaço cada vez maior
  na agenda social de muitos países, com enfoque na integração da rede
  de serviços, segundo princípios de hierarquização e regionalização.
  Criaram-se condições objetivas de maior ênfase na atenção primária e
  no fortalecimento do setor público como um todo (Guimarães, 2000).
  Mulheres, comunidades indígenas, negros; certamente, o somatório de toda essa gente representa a maioria da população mundial.
  Então, por que são chamados de minorias? Muitas vezes o termo
  minoria é empregado para referir-se a segmentos da sociedade que
  são alvo de discriminação ou preconceito, por razões étnicas, religiosas, culturais. Ou mesmo, a condição de minoria pode ser atribuída
  àqueles que se sentem ou são considerados inferiores e não têm os
  mesmos direitos dos outros.
  
  74
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  Reivindicar igualdade de direitos e inclusão social é um exercício
  de cidadania. Mas o que faz uma pessoa ser incluída? Obviamente, a
  medida da inclusão não passa apenas pelo poder de compra das pessoas, uma vez que já consideramos antes a perversidade do sistema
  econômico vigente. Ele só funciona porque privilegia uma pequena
  parcela da sociedade, que concentra a propriedade, a formação escolar e, sobretudo, a renda.
  Por sua vez, as inovações técnico-científicas acumulam capacidade de prolongamento cada vez maior da vida. Crianças com
  má-formação congênita que, décadas atrás, não sobreviveriam por
  muitos anos encontram no conhecimento médico e no avanço de
  novas terapêuticas a possibilidade de lutar pela vida por muitos e
  muitos anos. Da mesma forma, o diagnóstico precoce do câncer e de
  fatores de risco de doenças cardiovasculares torna possível medidas
  preventivas jamais imaginadas, ampliando cada vez mais o topo da
  pirâmide etária. Assim, o envelhecimento da população é um tema
  emergente, gerando novas questões para serem analisadas, uma vez
  que demanda mudanças, seja no ordenamento das cidades, no perfil
  da alimentação, seja nas formas de lazer e convívio social, dentre
  tantas outras.
  O desenvolvimento dos sistemas técnicos, as melhorias de
  infraestrutura e a disseminação dos meios de diagnóstico tornaram
  possível o aumento da expectativa de vida. Dessa forma, as questões
  que envolvem o envelhecimento ganharão maior relevância.
  Ora, se somos geógrafos da saúde, não estamos apenas preocupados em desenvolver uma nova especialidade (geografia médica,
  geoepidemiologia, epidemiologia paisagística etc.). Somos geógrafos
  da saúde porque somos preocupados com a vida das pessoas. Somos
  preocupados em desenvolver uma geografia na perspectiva das
  pessoas, uma geografia dos sujeitos, uma geografia para os sujeitos.
  O que isso significa?
  Em primeiro lugar, que devemos ainda buscar sempre o rigor
  científico; essa meta não pode nos brutalizar, nos levar ao abandono
  da sensibilidade, da nossa capacidade de nos emocionarmos e sensibilizarmos com a situação de vida das pessoas. Assim, cada vida
  
  SAÚDE  75
  
  é um bem precioso e não deve ser considerada apenas como mais
  um número para compor os coeficientes estatísticos. Em segundo
  lugar, mas não menos importante, praticar a geografia dos sujeitos,
  a geografia preocupada com a vida das pessoas; praticar uma geografia compromissada em dar voz àqueles que foram silenciados ou
  que nunca foram ouvidos. Enfim, é adotar uma postura ética, de
  valorização da justiça e da solidariedade.
  Para aqueles que compartilham dessa perspectiva geográfica, os
  desafios que temos pela frente são enormes. Uma primeira tarefa é
  estabelecer os recortes espaçotemporais mais adequados para dar
  visibilidade a essa geografia das mudanças, que começa a ganhar
  corpo nesse novo período denominado “período demográfico”.
  Nesse novo período, além das questões populacionais (envelhecimento com dignidade, banalização da violência, fome e miséria), nos
  desafiam a demanda crescente pelo uso da água potável, o esgotamento das fontes energéticas e o aumento descontrolado do acúmulo
  de resíduos sólidos. Ou seja, é um período de predominância de um
  tema – a saúde ambiental, tornando o fazer geográfico, ele mesmo,
  a Geografia da saúde por excelência. Pensar a saúde é pensar a geografia do novo tempo, que já começou.
  Evidentemente, o impacto dessas transformações é desigual,
  seja entre diferentes regiões, seja entre diferentes classes sociais.
  Mais uma vez essas características do mundo atual exigem explicações geográficas. Cada lugar é um acúmulo desigual de tempos.
  Dos circuitos do tempo rápido, conectados pela grande máquina
  da produção global, observa-se o risco crescente da disseminação
  de doenças antes confinadas a algumas regiões do globo. Além da
  reemergência das doenças infectocontagiosas erradicadas ou sob
  controle há décadas, tal situação criou a possibilidade de novas doenças e de pandemias. Esse é um risco real que está exigindo um outro
  tipo de organização e cooperação entre os povos. Sob esses processos
  de saúde e doença dos circuitos do tempo rápido, acumulam-se
  outras endemias dos tempos lentos, como é o caso da Doença de
  Chagas e da esquistossomose.
  
  76
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  Tema para o debate
  O centro histórico de Salvador (Bahia) exemplifica muito bem a
  concepção de espaço enquanto acúmulo desigual de tempos, desenvolvida por Milton Santos.
  Tendo por base a imagem da Figura 11, faça uma análise a respeito das relações estabelecidas neste capítulo entre espaço, tempo
  e saúde.
  Figura 11 – Centro histórico de Salvador (Bahia)
  
  Fonte: elaborado pelo autor
  
  SAÚDE  77
  
  Sugestões de leitura
  BUSS, P. M. Globalização, pobreza e saúde. Ciências Sociais e Saúde Coletiva,
  v.12, n.6, p.1575-89, dez. 2007,
  CZERESNIA, D. Interfaces do corpo: integração da alteridade no conceito de
  doença. Revista Brasileira de Epidemiologia, v.10, n.1, p.19-29, 2007.
  SANTOS, M. Saúde e ambiente no processo de desenvolvimento. Ciências
  Sociais e Saúde Coletiva, v.8, n.1, p.309-14, 2003.
  SILVEIRA, M. L. O espaço geográfico: da perspectiva geométrica á perspectiva
  existencial. GEOUSP – Espaço e Tempo, São Paulo, n.19, p.81-91, 2006.
  
  4
  
  Geografia da saúde: categorias,
  conceitos e escalas
  
  Neste capítulo é aprofundado o conceito de saúde a partir de
  fundamentos da Geografia humana. Tendo em vista a Teoria do
  conhecimento e a Ontologia do ser social, busca-se a relação entre
  as principais categorias espaciais e a abordagem geográfica da saúde.
  Principais conceitos e temas:
  - Espaço geográfico;
  - Escala geográfica;
  - Saúde e tempo;
  - Território, lugar e região.
  ***
  
  No capítulo anterior foi destacado um processo perverso que
  nós, como cidadãos e geógrafos, somos tanto participantes como
  observadores. As mídias fizeram acreditar que saúde se compra à
  prestação, escolhendo o produto pela qualidade, pelo preço e pelo
  modo de atendimento. Por outro lado, é sabido que uma parcela
  considerável da população que procura atendimento médico é
  portadora de necessidades que nunca serão plenamente satisfeitas
  no plano da assistência médica individual. O encaminhamento
  dessas pessoas para a consulta médica ocasiona dificuldade em
  
  80
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  assegurar atendimento rápido para os casos que realmente exigem
  urgência. São desafios constantes do poder público a otimização
  do uso dos leitos hospitalares, a atualização contínua do mapa
  de vagas, o estabelecimento de mecanismos que desobstruam a
  comunicação e o intercâmbio de informações entre as unidades de
  serviços de saúde.
  Ao mesmo tempo, assistimos a uma luta de diversos movimentos
  sociais que exigem saúde mais conectada às necessidades do dia a
  dia. Nos dizeres de Bakhtin (1995), o mecanismo de produção das
  representações sociais sempre está presente na comunicação social. O
  receptor de uma mensagem não é um ser mudo, privado da palavra.
  Ao contrário, ele interage com o discurso apreendido de outrem e, no
  processo de interação verbal, participa da produção e do estabelecimento dos signos. Tais signos passam a estar presentes nas diferentes
  formas de enunciação, mesmo as não verbais, e encontram-se
  impregnados da ordem hierárquica e da tensão política resultante
  das relações sociais.
  O lugar tem um papel central na construção desses significados
  sociais (Gesler, 1999), e as metáforas geográficas são utilizadas
  para estabelecer diferentes identidades à vida comunitária (Barnes;
  Duncan, 1992), mediante um processo que não é harmonioso, mas
  repleto de conflitos e resistências. Tal como Roux (1999) aponta,
  metáforas são mais do que elementos da imaginação poética ou
  floreios retóricos. A metáfora penetra no dia a dia e na linguagem,
  funcionando como um meio de compreender e experimentar um
  tipo de coisa em termos de outra. A metáfora não é uma simples
  ornamentação da linguagem, mas uma espécie de busca de analogia que decorre da tentativa de tornar evidente uma homologia de
  estruturas.
  Nesse sentido, o uso de metáforas representa uma estratégia discursiva desenvolvida pelos sujeitos sociais no sentido de construir o
  entendimento das mudanças que estão acontecendo em suas vidas e
  na coletividade (Kearns, 1997). As metáforas sobre saúde e doença,
  por exemplo, podem estar sendo usadas tanto para revelar quanto
  para encobrir significados das relações sociais, relações assimétricas
  
  SAÚDE  81
  
  de poder, o que torna o seu estudo necessário e ainda mais fértil
  (Guimarães, 2000).
  Assim, o conceito de saúde estaria sendo formado em diversos
  campos culturais e resultaria da produção de categorias de pensamento que utilizamos para a enunciação do que vêm a ser as coisas
  do mundo. A vida e a morte, conceitos estreitamente vinculados ao
  campo da saúde, não seriam enunciados apenas pela Ciência, mas
  também pela Literatura e pelas Artes plásticas, que delimitam e
  expressam diferentes aproximações entre o conceito de saúde e a
  categoria espaço.
  Primeiramente, vejamos como ocorre esse processo de significação no campo da lógica.
  As categorias referem-se aos atributos gerais que agrupam fenômenos e objetos de um mesmo gênero, podendo ser consideradas
  universais abstratos. Os conceitos, por sua vez, conformam a ideia
  a respeito dos objetos reais, empíricos. Assim, do ponto de vista da
  lógica, a saúde é um conceito porque indica uma materialidade, que
  pode ser tomada como reprodução do espaço vivido ou, como prefere Maria Laura Silveira (2006), como empiricização da velocidade
  cada vez maior do tempo. Como pressuposto desse conceito, temos
  como suporte alguns aspectos espaciais fundamentais que determinam o seu conteúdo. Ou seja, para compreender o conceito de saúde,
  do ponto de vista geográfico, é preciso relacionar as categorias que o
  conformam, como extensão, ordem e conexão.
  O primeiro termo (extensão) refere-se à dimensão do espaço e,
  ao mesmo tempo, implica a habilidade de localização dos objetos
  geográficos na superfície terrestre. Por sua vez, ordem é um atributo espacial relacionado à distribuição dos elementos geográficos
  no espaço, enquanto o termo conexão diz respeito ao elo existente
  entre os objetos e as ações humanas num sistema de relações no qual
  nenhum elemento é isolado dos outros. Assim,
  o espaço bem pode ser um todo de relações entrecruzadas, cada
  porção espacial – o território – se identificando por uma espessura
  de densidade de relações diferente, umas com um tecido espacial
  
  82
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  mais espesso e outras mais modestas, inovando o conceito de densidade, habitat, ecúmeno, sítio, entre outros da geografia clássica
  [...]. (Moreira, 2007, p.70)
  
  Claro que a saúde tomada como reprodução do espaço vivido,
  como empiricização da velocidade do nosso tempo, é um primeiro
  passo da elaboração do conhecimento, tomado como entidade lógica.
  Assim, originalmente, as categorias espaciais de extensão, ordem
  e conexão “são pontos de apoio do conhecimento” (Silva, 1986a,
  p.25).
  Mas essa formulação ainda não é suficiente para compreendermos o conceito geográfico de saúde. Se retomamos a afirmação feita
  aqui, as categorias espaciais determinam o conteúdo do conceito
  saúde, proposição que nos leva a uma relação hierárquica na qual
  as categorias poderiam ser consideradas como conceitos mais gerais
  que expressam a essência da realidade. Isso definiria as categorias
  da mesma maneira que os conceitos, mantendo-se a questão sob o
  primado da consciência, dos princípios lógicos da razão. Tal proposição é insatisfatória, uma vez que a validação das categorias e
  conceitos como instrumentos teóricos está relacionada ao problema
  que se objetiva compreender.
  Tendo o problema da saúde como ponto de partida e de chegada,
  num primeiro momento, as categorias espaciais apresentam-se como
  abstrações que permitem a mediação com os objetos reais (padrão
  espacial ou difusão de doenças, por exemplo). São ideias mais gerais
  (pré-ideações) de conceitos que começam a se formar no pensamento. Nas palavras de Armando Corrêa da Silva (1999, p.1), “de
  certo modo, o conceito é uma descrição teórico-prática da categoria
  e pode implicar em uma definição. Contudo, a definição é diversa do
  conceito. Ela é, de certo modo, o modo como se expressa a dimensão
  do conceito”, cuja concretude é determinada pela existência, pelas
  modalidades ontológicas do ser.
  Quando os conceitos passam a representar na mente o concreto, a
  situação se inverte. Eles se transformam em ideias gerais e as categorias, que inicialmente eram universais abstratos, transformam-se em
  
  SAÚDE  83
  
  entidades concretas, posto que passam a ser a síntese do fenômeno
  em sua essência.
  Trocando em miúdos, as categorias espaciais são formas do ser.
  Enquanto modalidades ontológicas do ser apresentam-se como universais abstratos do conceito de saúde, que é um objeto real que pode
  ser apreendido a partir da empiricização do tempo, da reprodução
  do espaço vivido. A produção dessa teoria se relaciona com a sua
  existência ontológica. Veja a Figura 12.
  Figura 12 – Saúde e espaço: dimensão lógica e ontológica
  
  Fonte: elaborado pelo autor
  
  Onde estamos? Essa é uma pergunta que, desde os tempos antigos, os seres humanos procuram responder. Termos/expressões
  como “localização”, “posição”, “situação” foram constituindo o
  
  84
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  discurso de inúmeros pensadores das mais diversas partes do mundo
  – China, Egito, Babilônia, Grécia, por exemplo.
  Não é difícil compreender a importância dessa indagação para
  a vida humana. Afinal, para sabermos onde estamos é preciso
  estabelecer a relação espacial entre pontos conhecidos. Localizar é
  identificar o nosso lugar no mundo na interação com outros lugares.
  Esse processo de identificação exige uma diferenciação entre o que
  somos e o que são os outros. Ou seja, para encontrar a resposta para
  a pergunta “onde estamos?” é preciso responder uma outra questão
  muito importante para a nossa existência: “quem somos?”
  Certamente, qualquer um de nós já parou para pensar nessas
  duas questões existenciais. Onde estamos? Quem somos? Refletir
  a esse respeito é a mesma coisa que responder sobre o lugar que
  ocupamos no mundo.
  Essa poderia ser, a meu ver, uma nova concepção de saúde,
  intimamente relacionada com uma geografia mais compromissada
  com as pessoas e do ponto de vista das pessoas. Maria Laura Silveira
  (2006) diria que se trata de uma geografia existencial, preocupada
  não com a geometria das distâncias, mas com o conjunto de situações
  onde a vida se desenvolve, o que, aliás, tem sido a busca do movimento pós-geografia médica no contexto internacional.
  Essas questões ganharam relevância na bibliografia anglo-saxônica a partir dos referenciais teóricos da geografia humana
  pós-estruturalista (Kearns; Gesler, 1998). Essas novas perspectivas
  teóricas apontaram para o posicionamento crítico diante do conceito de saúde formulado pela Organização Mundial de Saúde.1
  Influenciados pelo debate da Nova Geografia Cultural e tendo como
  slogan “Colocar a saúde no lugar”, as pesquisas do movimento pós-geografia médica anglo-saxônica, segundo seus proponentes, têm
  representado um compromisso coletivo de investigação das relações
  entre as teorias a respeito da cultura e das etnias e a questão do gênero
  e saúde, envolvendo a compreensão da interação entre a percepção
  1 Concepção de saúde de WHO (1946) como um Estado de bem-estar completo,
  físico, mental e social.
  
  SAÚDE  85
  
  das pessoas e as diversas dimensões da existência (emoções, sentimentos), conforme Kearns (1993; 1997).
  A criação da revista Health and Place, em 1995, foi um marco significativo desse movimento, propiciando a continuidade do debate
  das relações entre Geografia e Saúde até os dias de hoje. Segundo o
  editor desse periódico científico, a saúde tem sido uma área que exige
  o estudo de um amplo leque de questões (Moon, 1995) que, dentre
  as quais, se destacam: a emergência de novas doenças, a análise de
  suas etiologias e, no caso de doenças transmissíveis, sua propagação;
  a reemergência de doenças que já estavam sob controle; o impacto
  do crescimento das doenças crônico-degenerativas e mentais; a prevalência e etiologia de doenças relacionadas com o comportamento,
  particularmente o fumo, a bebida, hábitos alimentares, vida sedentária, vida sexual e uso de drogas. Tendo em vista o caráter dinâmico
  e interdisciplinar desse campo temático, esse novo periódico tem se
  proposto a publicar resultados de pesquisas com ênfase nos aspectos teóricos, promovendo a difusão do pluralismo metodológico
  na investigação dos processos de produção das informações e da
  construção social dos significados do termo saúde.
  Na comunidade francófona, foi Picheral (1982) quem procurou
  atualizar a discussão de complexos patogênicos proposta por Max
  Sorre, na década de 1930. Contudo, é a geração mais jovem, com a
  liderança de pesquisadores como Sébastien Fleuret e Jean-Pierre
  Thouez (2007), que tem estabelecido um diálogo frutífero com a
  produção inglesa e americana, principalmente a respeito de aspectos
  metodológicos da abordagem cultural das políticas territoriais.
  O Brasil não ficou alheio a esse intenso debate que tem se verificado nos últimos anos. O contato com a experiência portuguesa
  tem sido recente, com destaque para os trabalhos de Paula Santana
  (2004) e Paulo Nunes Nossa (2008). A discussão luso-brasileira
  acerca da Geografia da saúde ainda poderá gerar frutos, dados os
  laços históricos relacionados à formação dos Estados nacionais e da
  constituição das políticas públicas nos dois países. Contudo, foi o
  pensamento marxista desenvolvido na América Latina que teve um
  peso mais significativo por aqui (Rojas, 1998; 2003a; 2003b).
  
  86
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  Na perspectiva do realismo crítico, a análise do processo saúde-doença tem sido realizada pela epidemiologia social brasileira,
  considerando-se as diferenças de adoecer e morrer das classes sociais
  ou das pessoas nos diferentes contextos socioespaciais (Sabroza;
  Leal, 1992; Silva, 1997). Nesses estudos epidemiológicos a categoria
  espaço tem sido o fundamento do conceito de risco. A tríade tempo/
  lugar/pessoas possibilita a correlação de variáveis sociais, econômicas e ambientais com a situação de saúde da população humana
  (Castellanos, 1990).
  Para Barcellos (2002) e Monken e Barcellos (2007), a categoria
  espaço no campo da saúde tem um poder explicativo muito mais
  amplo, dependendo do nível de objetivação de seus próprios conceitos. Eu também acrescentaria o tempo.
  As categorias do espaço (forma, estrutura, extensão, conexão) e
  tempo (duração, ciclo, ritmo) são fundamentais para a abordagem
  geográfica da saúde. Elas ganham concretude em diferentes formas
  de espaço geográfico (território, lugar, região), que somente podem
  ser compreendidos no seu tempo (período, processo).
  
  O debate no Brasil
  A relação entre espaço e território tem sido a principal discussão
  conceitual da Geografia da saúde no Brasil.
  A expansão físico-territorial dos serviços de saúde e da cobertura
  dos principais programas de saúde pública pelos municípios brasileiros, desde a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) no
  país, demanda a análise dos desafios operacionais da territorialização
  da política nacional de saúde (Gondim et al., 2008). Nesse sentido,
  ganha ênfase o espaço sob controle da ordem administrativa, nos
  diversos níveis de poder (município, estado e união), o que também
  gerou o debate de outra forma de espaço, a região.
  O conceito de região no planejamento da política nacional
  de saúde não é de fácil apreensão. Engana-se quem imagina que
  para isso bastaria a leitura direta dos documentos oficiais, como
  
  SAÚDE  87
  
  a Norma Operacional de Assistência à Saúde (Brasil, 2002) ou o
  Pacto pela Saúde (Brasil, 2006), sem alguns parâmetros da análise
  do discurso. De fato, o que vem a ser e o que pode vir a ser a regionalização da saúde é algo em aberto e em disputa por diversos atores
  políticos, conforme Guimarães (2005) e Pessoto (2010) puderam
  mapear a partir das diretrizes estabelecidas pelo Plano Nacional de
  Saúde em vigor.
  Podemos identificar nesse processo de significação do conceito
  de região uma tensão entre duas abordagens. A primeira delas compreende a região como uma unidade de planejamento e, por isso,
  entendida como um recorte territorial estabelecido pelos gestores
  para a intervenção na realidade local. A segunda abordagem, não
  menos importante, compreende a região como um ente histórico,
  resultado das múltiplas determinações da vida social, o que conforma a ideia de uma realidade em produção, que se organiza no
  caminhar da própria prática política. Poderíamos aqui identificar
  no campo do planejamento das políticas brasileiras de saúde vários
  programas e ações que evidenciam essas diferentes abordagens.
  Apenas para citar dois exemplos, seria interessante a discussão
  do modelo de regionalização proposto pelo Departamento de Apoio
  à Descentralização da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde,
  claramente empenhado na definição de recortes territoriais que facilitem o trâmite administrativo e o repasse mais efetivo de recursos
  para o nível local. Por sua vez, várias ações da Secretaria de Gestão
  Estratégica do mesmo ministério fomentam os atores locais no estabelecimento de seus próprios recortes regionais. O SIS-Fronteira é
  um bom exemplo disso, uma vez que reconhece a existência de uma
  realidade social em movimento na zona de fronteira internacional,
  jogando luz para as práticas de saúde coletiva, tecidas por laços de
  solidariedade entre os povos vizinhos, que até então não apresentavam visibilidade nos dados oficiais.
  Esses exemplos citados, dentre outros, demonstram claramente
  o enorme desafio que está sendo enfrentado no campo da saúde
  pública. Ainda que em nossa matriz mental seja forte a ideia de região
  como um subespaço entre o município e a unidade federada ou o
  
  88
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  país, delimitado na escala da média e da longa durações, em um
  ambiente social e político estável, as regiões continuam a existir, mas
  com um nível de complexidade jamais visto (Santos, 1996). Nesse
  mundo globalizado que vivemos, com a ampliação e aprofundamento da divisão internacional do trabalho e o aumento exponencial
  da circulação e intercâmbio entre os lugares, aceleraram-se os arranjos e rearranjos espaciais, transformando-se as formas e conteúdos
  das regiões por meio da intensificação da valorização do espaço
  (Moraes; Costa, 1984).
  Assim, os subespaços ganham cada vez mais capilaridade, fruto
  da combinação de diferentes vetores de verticalidade e de horizontalidade. Em razão disso, há um ganho de espessura em cada unidade
  espacial, tendo em vista que o tempo de cada lugar é resultado da
  tensão com o tempo social global, em um jogo simultaneamente
  sincrônico e diacrônico (Silva, 1991).
  Quando nos referimos à capilaridade das regiões, chamamos a
  atenção para seus limites e fronteiras. Tradicionalmente, estabelecemos uma cadeia sinonímica entre essas duas ideias, uma vez
  que a delimitação territorial do Brasil foi marcada por uma série
  de tratados internacionais que procuraram estabelecer os limites
  jurídico-administrativos do domínio português na América do Sul,
  levando-nos a confundir o segundo pelo primeiro. Por sua vez, a
  formação territorial do Brasil também é resultado do alargamento
  desses limites institucionais por meio da expansão de fronteiras, o
  que ainda é um processo em marcha (Machado, 2006). Somente considerando essa dimensão histórica, podemos concluir que apesar de as
  regiões de saúde estabelecidas pelo SUS apresentarem limites demarcados pelas unidades jurídico-administrativas da república federativa
  brasileira, o que separa uma unidade da outra, a ideia de fronteira
  revela uma realidade muito mais permeável, uma zona de contato
  entre unidades vizinhas, o que Santos (1996) denomina vetores da
  horizontalidade.
  Mas a capilaridade também é fruto de determinações e de
  processos de tomada de decisão cada vez mais distantes do espaço
  próximo, constituindo vetores de verticalidade com força de
  
  SAÚDE  89
  
  transformar diferentes lugares conectados em rede. Isso produz uma
  sincronia entre os lugares com profundas implicações na mobilidade
  populacional, no fluxo de informações e nos padrões espaciais de
  morbimortalidade.
  Em síntese, fica cada vez mais difícil imaginar as unidades
  regionais como superfícies sobre as quais se instalam os objetos
  técnicos ou desenvolvem-se as ações de saúde. Mais do que isso,
  os níveis hierárquicos que insistem em congelar nossas matrizes
  cognitivas estão corrompidos e a delimitação entre os conceitos,
  cada vez mais tênue. Um bom exemplo é a diferença entre região
  e lugar. Não é verdade que o primeiro conceito diz respeito a unidades espaciais maiores do que o segundo. É possível identificar
  no espaço intraurbano de São Paulo certas unidades regionais,
  assim como, da mesma forma, uma extensa região fronteiriça da
  Amazônia ocidental pode ser compreendida como um lugar com
  identidade cultural própria.
  Da mesma forma, o território não é um conceito somente compreendido pela extensão das práticas sanitárias sob domínio do
  Estado. Sabemos da distância que há entre o instituído e o instituinte
  (Massey, 1984), cabendo atenção e cuidado na interpretação das
  relações entre o discurso oficial e a prática social. Compreender a
  dimensão territorial da saúde implica a análise das relações de poder
  e proximidade entre diferentes agentes, como espaço de pertencimento dos sujeitos e de superposição de diversos tipos de interesse
  (políticos, econômicos, culturais). Assim, uma forma de discutir
  o conceito de saúde a partir do conhecimento geográfico seria por
  meio do uso e apropriação do território por inúmeros agentes sociais
  (Monken; Barcellos, 2005; Monken et al., 2008).
  Essa perspectiva teórica a partir da análise do uso e apropriação
  do território revela o descompasso entre a realidade como ela é
  nos lugares e as estratégias territoriais desses diferentes agentes.
  Por isso, o tema exige a discussão a respeito do conceito de lugar,
  não no sentido elementar do sítio (lócus das ações humanas),
  como um dado estático da localização. Pelo contrário, o uso do
  território torna a localização um processo dinâmico, relacional, o
  
  90
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  que tem gerado um novo campo de estudos geográficos da saúde
  (Almeida, 2005; Dantas, 2009; Almeida; Guimarães, 2009; Aranha, 2010).
  O que mais importa é não perder de vista a finalidade de nossa
  reflexão. Como diz Santos (1996), não são as categorias e os conceitos
  uma finalidade em si mesma, mas a capacidade que desenvolvemos
  ao manuseá-los para construir um conhecimento da realidade em
  movimento. Para isso, a análise das articulações das escalas geográficas produzidas socialmente pode ser um caminho.
  
  A importância das escalas geográficas
  Segundo os teóricos da escala geográfica, a Geografia não tem
  apenas como objeto de estudo a produção do espaço. Também caberia à Geografia a compreensão das articulações escalares envolvidas
  no processo de produção do espaço. Nenhuma outra disciplina
  desenvolveu um arcabouço teórico-metodológico capaz de articular
  as escalas, tal qual a Geografia (Smith, 1992; 2000). Aqueles agentes
  que possuem maior mobilidade e detêm o poder de “saltar escalas”
  são os que podem subverter a ordem estabelecida, definir a agenda
  das políticas públicas e controlar o Estado.
  É esse tipo de síntese de escalas geográficas que define o peso
  político dos eventos em cada lugar. Quanto mais uma ação resultar
  na articulação de múltiplas escalas, maior a sua importância política.
  A rede de serviços de saúde agrega e sintetiza múltiplas escalas.
  Ela contribui para a produção da escala do urbano e também está
  envolvida na produção da escala do corpo, da nação, do espaço
  mundial, dentre outras que tornam a política pública cada vez mais
  disputada por diversos agentes sociais.
  Se o corpo é a escala da identidade (Smith, 2000), a saúde é um
  campo propício para a sua delimitação. Num país como o Brasil,
  cujo financiamento da política de saúde é instável, a escala do corpo
  tem gerado conflitos, uma vez que pressiona o orçamento da saúde
  pública (Guimarães, 2008).
  
  SAÚDE  91
  
  As diferenças corporais podem servir de base para formas
  socioespaciais de exclusão e opressão, produzindo diferenciados
  processos de saúde e doença, assim como inúmeros movimentos de
  luta por melhorias nas condições de vida. A “saúde da mulher” e
  de “portadores de necessidades especiais”, por exemplo, são duas
  bandeiras que historicamente representam a produção de um nível
  escalar a partir de forças de cooperação referenciadas no corpo.
  Ao mesmo tempo, o corpo também tem sido objeto de apropriação pela cadeia industrial médico-hospitalar, que o fragmenta em
  inúmeros processos de apoio terapêutico e diagnóstico, enquanto
  expressão anatomofisiológica dos processos de adoecer e morrer.
  Isso quando não é o caso de utilização (crescente) dos mesmos equipamentos e recursos para o culto ao belo, numa estreita fronteira
  entre a estética e a medicina. Tais práticas que atuam na escala do
  corpo apropriam-se de parte dos fundos públicos para a ampliação
  dos seus negócios, por meio de mecanismos de investimentos e
  financiamentos a juros subsidiados existentes para o setor saúde
  (Guimarães, 1994).
  Forças de cooperação e conflito também podem ser identificadas
  entre diversas outras escalas, como é o caso das comunidades. A
  escala da comunidade trata-se daquela produzida por indivíduos
  organizados a partir de algum traço de união (Smith, 2000). Os
  movimentos reivindicatórios de associações de moradores dos bairros periféricos das cidades brasileiras, por exemplo, colocam a saúde
  em uma “cesta básica” na qual não pode faltar o remédio e o pronto-atendimento médico. Esse perfil de demanda que há muito tempo
  tem sido estudado pelas Ciências sociais em saúde (Cohn,1991) é
  uma das traduções do processo de reestruturação urbana, no nível
  escalar da comunidade. Mas esses interesses podem não ser os mesmos de outras comunidades, como os portadores do HIV, que se
  articulam nacionalmente, e até internacionalmente, para disputar
  os recursos públicos para a expansão dos serviços de atendimento
  e/ou distribuição de medicamentos.
  A escala da nação, por sua vez, é a escala da consolidação do
  Estado de direito e da cidadania (Santos, 1993). Esse nível escalar
  
  92
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  foi objeto de disputa no processo da reforma sanitária definindo,
  a partir da Constituição de 1988, o direito à saúde de acordo com
  princípios de integração das ações e de participação comunitária.
  Dessa forma, em seu formato jurídico-institucional, a política
  de saúde brasileira definiu-se na articulação entre as escalas do
  comando (nacional, estadual e municipal), mas com impacto no
  nível local (áreas de abrangência das unidades básicas de saúde).
  Por sua vez, com a interdependência econômica e política entre
  as nações cada vez maior e mais complexa, os problemas de saúde
  de um país passaram a representar perigo para muitos outros. Foi
  dessa preocupação que nasceu a cooperação sanitária mundial, com
  a criação, em 1907, na cidade de Roma, do Escritório Internacional
  de Higiene Pública (Office Internazionale d’Hygiene Publique),
  embrião da Organização de Saúde da Liga das Nações, criada em
  1923. Seu papel era reunir informações a respeito do cólera, da
  varíola, do tifo e da febre amarela.
  Nas duas décadas que antecederam a Segunda Guerra Mundial, a
  Organização de Saúde da Liga das Nações desenvolveu importantes
  estudos no campo da higiene rural, da habitação e da saúde escolar.
  Esses conhecimentos foram amplamente divulgados em diversos
  países distribuídos por todos os continentes (Giblin, 1999).
  A Organização Mundial da Saúde (OMS) foi criada em 1946,
  logo após o término da Segunda Guerra Mundial, como organismo
  da Organização das Nações Unidas (ONU). Desde então, ela tem
  assumido o papel de coordenação mundial das ações de saneamento
  ambiental (abastecimento de água, rede de esgoto e controle de
  insetos), de educação em saúde pública e de treinamento do pessoal
  que atua no atendimento à população. Para isso, conta com parceria
  de vários outros organismos internacionais da ONU: o Fundo das
  Nações Unidas para a Infância (Unicef), a Organização das Nações
  Unidas para a Agricultura e a Alimentação (FAO) e a Organização
  das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (Unesco).
  Mas o processo de globalização gerou uma assimetria do poder
  de decisão. Os governos dos países mais ricos e as maiores empresas
  do mundo se reservam e exercem o direito de agir conforme seus
  
  SAÚDE  93
  
  próprios interesses – adotando ou apoiando medidas protecionistas
  e leis que preservam vantagens, mesmo que contrárias às deliberações, negociações e acordos de caráter global. Ou seja, na ordem
  mundial dos tempos da globalização, o lucro das grandes empresas e
  as vantagens econômicas dos países mais poderosos prevalece sobre
  os outros interesses em proporções jamais vistas em outro momento
  histórico. Mas isso não tem significado o fim ou o enfraquecimento
  das fronteiras nacionais. Pelo contrário, as grandes empresas têm
  tirado proveito das diferenças de condições para a realização de seus
  negócios nos diversos países, aumentando seus lucros a partir das
  oportunidades oferecidas em cada lugar (Santos, 1996).
  É por causa dessas características que o território concebido e,
  ao mesmo tempo, em processo de construção pela política nacional
  de saúde é muito mais do que o mosaico formado pelo conjunto dos
  municípios brasileiros. O processo de territorialização do Sistema
  Único de Saúde (SUS) está produzindo uma diferenciação entre
  espaços da vida cotidiana, que poderia ser reconhecida como um
  processo de regionalização em diferentes escalas. O que está em
  questão é se a regionalização da saúde brasileira representa ou não
  um aprimoramento das mediações entre as diversas escalas do Sistema Nacional de Saúde.
  É a escala geográfica, portanto, que define as fronteiras que
  demarcam os campos das disputas sociais, limitando as identidades
  em torno das quais o controle é exercido e contestado (Bourdieu,
  1997). O que é o local, por exemplo? Ele não existe sem disputa
  política. Assim, a escala é um limite e um conteúdo, que estão
  sempre mudando (Santos, 1996). Ou seja, a escala geográfica é um
  dado temporal, já que ela varia com o tempo e é estabelecida pela
  extensão dos eventos.
  Na medida em que a escala geográfica é um dado de realidade em
  construção, ela se impõe como uma necessidade teórica e metodológica do sujeito preocupado em compreender o mundo que o cerca.
  Daí, a pergunta que surge é a respeito da pertinência ou não do modo
  de recortar e estabelecer limites da realidade observada. Então, o
  problema do tamanho e dos recortes é intrínseco à análise espacial,
  
  94
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  tornando a escala uma medida que confere visibilidade do modo
  de existência espacial das sociedades. Ou seja, a escala geográfica
  é um dado da realidade em processo permanente de produção e, ao
  mesmo tempo, uma espécie de instrumental analítico que envolve
  a percepção, a concepção e a representação que dá visibilidade ao
  real (Castro, 2005, p.133), a partir do ponto de vista do observador.
  Assim, a escala geográfica não se resume à escala cartográfica,
  definida geometricamente como uma relação de proporcionalidade
  entre o tamanho real da superfície terrestre e o seu tamanho representado no papel. Enquanto uma resolução geográfica de processos
  sociais contraditórios de competição e cooperação, a escala geográfica é produzida pelas relações sociais dos atores políticos em jogo.
  A saúde pública brasileira tem gerado condições para isso, talvez
  como em nenhuma outra rede de serviços (Guimarães, 2000), e dado
  visibilidade à dificuldade de articulação entre as diferentes esferas
  de poder – municipal, estadual e federal –, fruto da ausência de um
  pacto federativo efetivo na República brasileira desde a sua gênese.
  Em determinados períodos da história da saúde pública no país,
  observa-se um processo de concentração na esfera central e a presença e o controle das instituições estatais sobre o território a partir
  do centro. Em outros momentos, observa-se com maior clareza a
  autoridade do governo estadual e de iniciativas no nível local para
  atender as necessidades de saúde da população. Tanto em uma
  situação como em outra, o estudo da saúde pública dá visibilidade às
  relações sociais de competição e cooperação, delimitando-se as escalas geográficas em torno das quais o poder é exercido e contestado.
  Os geógrafos, concordando com Bitoun (2000), têm muito a
  contribuir para o entendimento dessa nova realidade que se processa
  numa dinâmica muito mais abrangente do que as áreas adstritas
  às unidades básicas de saúde. Trata-se de uma geografia das redes
  articuladas em diferentes níveis escalares.
  A produção social da escala é uma fusão do tempo e do espaço,
  da geografia com a história. Essa escala das relações cotidianas no
  espaço banal se articula com um outro nível escalar fundamental,
  que é a escala do comando e do controle cada vez mais globalizado.
  
  SAÚDE  95
  
  Tendo em vista essa nova concepção de escala, várias questões
  de saúde pública ganhariam relevância geográfica, mesmo que não
  implicassem necessariamente fenômenos territorializados.
  A construção do significado do conceito de espaço passaria a se
  confundir, assim, com a busca de uma leitura política espacializada
  da saúde baseada em um modo consistente de expor as conexões
  entre as diferentes escalas e as categorias analíticas centrais do
  método geográfico. Para isso, seria necessário considerar as características que tornam coerente a produção social da saúde em cada
  nível escalar (forças de cooperação). Além disso, seria fundamental
  identificar as diferenças internas de cada escala geográfica (forças
  de competição), as fronteiras entre as escalas geográficas em jogo e
  as possibilidades de se movimentar entre escalas, num movimento
  permanente de ir e vir (mecanismos de mediação).
  
  Tema para debate
  Na fronteira internacional brasileira existem cidades no limite
  com outros países, formando espaços urbanos contíguos com
  cidades vizinhas estrangeiras, as chamadas cidades gêmeas. Veja
  o exemplo no mapa e fotografias da Figura 13. Na fronteira entre
  o Brasil e a Argentina, o limite de três municípios (Barracão, no
  Paraná; Dionísio Cerqueira, em Santa Catarina; e Bernardo de Irigoyen, na Argentina) integra os dois países, os dois estados brasileiros
  e a província argentina de Misiones.
  
  96
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  Figura 13 – Cidades no limite com outros países
  
  Fonte: elaborado pelo autor
  
  Reflita a respeito da saúde nessas cidades gêmeas, considerando
  as articulações escalares e a relação entre as categorias e conceitos
  geográficos.
  
  Sugestões de leitura
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  MONKEN, M.; BARCELLOS, C. Vigilância em saúde e território utilizado:
  possibilidades teóricas e metodológicas. Cadernos de Saúde Pública, Rio de
  Janeiro, v.21, n.3, p.898-906, 2005.
  
  Considerações finais
  
  O ressurgimento, no mundo atual, de doenças banidas há um
  século de nosso meio social – como cólera, febre amarela e dengue,
  já amplamente disseminadas no ambiente urbano –, acrescido da
  emergência das doenças crônico-degenerativas, da violência e da
  Aids, impõe enormes desafios no campo da saúde. É preciso que
  avancemos na compreensão da realidade e na formulação de políticas
  públicas não apenas de combate à violência, desnutrição e tuberculose, mas que também promovam a vida dos cidadãos.
  O insucesso do combate a diversas moléstias, mesmo contando
  com procedimentos de controle biologicamente corretos, trouxe a
  necessidade de explicações alternativas do processo saúde-doença.
  Desde então, a Geografia tem sido chamada para o enfrentamento
  do debate teórico-metodológico suscitado pela crise epistemológica
  da Epidemiologia, contribuindo para a evolução conceitual numa
  perspectiva interdisciplinar. Como entender a dimensão social das
  doenças? Como considerar os processos sociais na explicação do
  perfil da saúde coletiva?
  Tendo em vista o interesse crescente dos geógrafos e outros
  profissionais no estudo das enfermidades e da distribuição espacial
  da mortalidade, uma nova agenda de investigações está em pleno
  desenvolvimento na América Latina, centrada na polaridade entre
  
  100
  
  RAUL BORGES GUIMARÃES
  
  as oportunidades de viver com saúde e as ameaças de morrer precocemente. Cabe também destacar a preocupação com o uso de
  aplicativos em sistemas de informação e os múltiplos recortes territoriais que superpõem o perfil epidemiológico ao espaço geográfico,
  desde os impostos pela gestão do setor da saúde até os percebidos
  pelos diversos grupos populacionais. Também é preciso considerar os estudos a respeito da vulnerabilidade às enfermidades e aos
  processos de adoecer e morrer, segundo componentes, tais como: o
  ambiente físico e psicossocial, a condição de vida, o acesso físico e
  social aos serviços de saúde, dentre outros.
  Como a interdependência econômica e política entre as nações
  está cada vez maior e mais complexa, os problemas de saúde de um
  país passaram a representar perigo para muitos outros e a escala
  global tornou-se muito importante. Por causa disso, o processo
  de saúde-doença é um tema que exige um novo pensamento, mais
  holístico e visando um maior protagonismo dos geógrafos latino-americanos no enfrentamento das questões de saúde de nossa
  região. Certamente as regiões de saúde não estão circunscritas nos
  limites impostos pela divisão política das nações. Regiões transfronteiriças estão sendo produzidas pela sociedade. Cabe ao geógrafo dar
  visibilidade a esse processo, desenvolvimento uma nova perspectiva
  teórica e metodológica sem fronteiras.
  O presente livro procurou sintetizar os principais fundamentos
  de Geografia humana diante de tamanhos desafios teóricos e práticos. Para isso, os capítulos foram organizados para a discussão dos
  principais aspectos conceituais e metodológicos do conhecimento
  geográfico que podem auxiliar na compreensão dos problemas de
  saúde da população.
  
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  SOBRE O LIVRO
  Formato: 14 x 21 cm
  Mancha: 23,7 x 42,5 paicas
  Tipologia: Horley Old Style 10,5/14
  Papel: Offset 75 g/m2 (miolo)
  Cartão Supremo 250 g/m2 (capa)
  1a edição: 2015
  
  EQUIPE DE REALIZAÇÃO
  Coordenação Geral
  Marcos Keith Takahashi
  
  