text: SolidaPiedade
  ou Com
  
  efição?
  
  Solidariedade ou competição?
  Políticas e sistema de atenção à saúde na Alemanha
  Lígia Giovanella
  
  SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros
  GIOVANELLA, L. Solidariedade ou Competição? Políticas e sistema
  de atenção à saúde na Alemanha [online]. Rio de Janeiro: Editora
  FIOCRUZ, 2001, 330 p. ISBN: 978-65-5708-097-9.
  http://doi.org/10.7476/9786557080979.
  
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  Sol ida riedade
  ou Competição?
  políticas
  
  e sistema
  
  à saúde
  
  de atenção
  
  no Alemanha
  
  FUNDAÇÃO
  
  OSWALDO
  
  CRUZ
  
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  lnstituciona\,
  
  Solida
  
  Piedade
  
  ou Competição?
  políticas e sistema de atenção
  à saúde na Alemanha
  
  Lígia Giovanella
  
  r]
  
  Copyright© 2001 da autora
  Todos os direitos desta edição reservados à
  FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ/ EDITORA
  
  ISBN: 85-7541-003-2
  
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  Revisão e copidesque
  Ana Tereza de Andrade
  
  Catalogação-na-fonte
  Centro de Informação Científica e Tecnológica
  Biblioteca Lincoln de Freitas Filho
  G512s
  
  Giovanella, Lígia
  Solidariedade ou competição? Políticas e sistema de atenção à
  saúde na Alemanha / Lígia Giovanella. Rio de Janeiro: Editora
  Fiocruz, 2001.
  332p., tab., graf.
  ! ..Sistema de saúde -Alemanha. 2.Política de saúde - Alemanha.
  3:Previdência social -Alemanha. 4.Seguro saúde -Alemanha. 5.Financiamento da saúde - Alemanha.
  
  CDD - 20.ed. - 362.10680943
  2001
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  SumÓr>io
  
  Prefácio ............. :....................................................................................
  
  7
  
  Apresentação .........................................................................................
  
  11
  
  Introdução ...........................................................................................
  
  17
  
  1. Proteção Social Alemã .......................................................................
  
  31
  
  Princípios constitutivos do seguro social ...........................................
  
  33
  
  Ramos do seguro social alemão ........................................................
  
  4S
  
  2. O Seguro Social de Doença (GKV) ..........................................
  
  .'........ 53
  
  Cobertura populacional e círculo de beneficiários ............................. 54
  Catálogo de ações e benefícios ..........................................................
  
  64
  
  Composição e organização ...............................................................
  Financiamento .................................................................................
  
  72
  80
  
  Administração autônoma ..................................................................
  
  88
  
  3. Sistema de Atenção à Saúde ............................................
  
  , ................. 97
  
  Atenção ambulatorial .......................................................................
  
  98
  
  Atenção hospitalar .........................................................................
  
  119 -
  
  4. Gastos em Saúde ............................................................................
  
  139
  
  Gastos em saúde: comparação internacional ...................................
  Gastos totais em saúde na Alemanha .........................................
  
  139
  
  : .... 147
  
  Gastos do Seguro Social de Doença alemão ( GKV) ....................... 151
  O problema dos gastos em saúde: explosão dos custos
  ou erosão das receitas? ...................................................................
  159
  Crescimento dos gastos em saúde: mitos, retórica e consensos ........ 167
  5. Reformas do Seguro Social de Doença nos Anos de 1990 ................ 185
  Lei da Reforma da Saúde ...............................................................
  
  191
  
  Lei da Estrutura da Saúde .............................................................
  195
  Terceira etapa da reforma do Seguro Social de Doença alemão ........ 204
  Lei da Reforma do Seguro Social de Doença2000
  
  ......................... 240
  
  6. Estratégias de Contenção em Saúde .................................................
  
  247
  
  Competição ...................................................................................
  
  250
  
  'Privatização da demanda' ..............................................................
  
  260
  
  Racionalização da oferta: eficiência via novas relações
  entre Caixas e prestadores? .............................................................
  
  271
  
  Contenção e constelação política: atores e processos políticos .......... 278
  7. Entre Solidariedade e Subsidiaricdade ....................... _...................... 289
  Interrupção da inclusão .................................................................
  
  290
  
  Fim da segmentação .......................................................................
  
  292
  
  Nível de proteção: privatização parcial e
  indireta do risco de adoecer ............................................................
  
  295
  
  Impacto nos princípios constitutivos ..............................................
  
  297
  
  Referências Bibliográficas ...................................................................
  
  303
  
  Nos anos de 1970, disseminou-se no meio acadêmico a figura do brasilianista.
  Naqueles tempos difíceis, em que o acesso a dados e informações estava muitas
  vezes bloqueado aos pesquisadores nacionais, muitos estrangeiros - valendo-se do
  salvo-conduto de sua condição - desenvolveram teses de doutorado, escreveram
  livros e publicaram artigos que tinham o Brasil por objeto. Sem dúvida, a contribuição que deram à reflexão acerca do país foi grande, mas deixaram entre nós,
  cientistas sociais brasileiros, uma dupla sensação desconfortável de impotência
  diante da conjuntura e do agravamento do secular complexo de colonizado.
  A tese ora editada como livro pertence ao recente e promissor conjunto de trabalhos que pretende modificar essa situação. Agora, os pesquisadores brasileiros não só
  dominam seu próprio universo, como desbravam, com êxito, searas alheias. Sinal de
  matu1itla<le. E desbrn.vam searas - o que é particularmente oportuno - ligadas ao
  terna da política social. Aliar maturidade à oportunidade: eis a qualidade 'número
  zero' de Solidan'edade ou Competiçío? Políticas e sistema de atenç/ío à saúde.
  O profundo e detalhado exame do Seguro Social de Doença alemão, realizado por Lígia Giovanella, tem, porém, muitos outros méritos que o credenciam
  a figurar como obra de referência. Concebido como produto de uma área específica do conhecimento, a saúde coletiva, e, portanto, destin~do a gerar subsídios
  setoriais, o trabalho assume uma abordagem pluridisciplinar que o capacita a
  transcender a especificidade do tema. Trata-se, pois, de um livro que interessa
  a todos os estudiosos da política social e é sob este prisma que eu gostaria de
  destacar alguns pontos que confirmam a qualidade do te.xto e que são especialmente úteis para enfrentar o debate que ora se trava no Brasil.
  Em primeiro fügar, estudos que permitam comparações são sempre bemvindos. No que diz respeito à política social, o saber hoje acumulado acerca de
  padrões ele proteção, modelos de financiamento, níveis de cobertura etc. resulta,
  7
  
  em grande parte, do acesso - disponibilizado pela literatura especializada - a
  informações referentes aos diversos tipos de sistemas estabelecidos mundo afora.
  Este trabalho não só fornece farto material no que concerne ao perfil do seguro de
  doença alemão, como o localiza com precisão no interior do Estado de bem-estar
  daquele país. Esclarece, assim, o funcionamento, a evolução recente e, sobretudo,
  as singularidades (vale dizer, condicionantes, percalços e perspectivas singulares)
  do chamado modelo meritocrático de política social. Isto ajuda a corri 6rir a tendência, visível nos dias que correm, ao nivelamento da discussão em tomo de propostas monocórdicas de reforma, como se todos os sistemas fossem iguais ou como se
  as soluções fossem as mesmas para todos os sistemas que se defrontam com vicissitudes. Não são, diz Lígia, e o comprova.
  Estudar o seguro social alemão de proteção à saúde, e com o rigor que a
  · autora o faz, pode parecer esoterismo intelectual. Contudo, não custa lembrar que
  a criação de um sistema nacional de previdência (ou seguro social) no Brasil, por
  Vargas, na década de 1930 (os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), que
  incluíam, cada um a seu modo, a assistência à saúde, ou, mais corretamente, à doença) obedeceu ao padrão corporativo adotado pelos alemães e teve, aliás, intenções
  muito similares àquelas que orientaram a ação de Bismarck, quando introduziu
  os seguros sociais na Alemanha recém-unificada em fins do século XIX.
  Não obstante, o interesse comparativo aqui extrapola a já rica dimensão
  histórica porque, se a semelhança permanece apenas na origem, já que o sistema
  brasileiro foi unificado nos anos de 1960 e remodelado à inglesa pela Constituição de 1988, a diferenciação posterior é instigante. O seguro de doenç.a alemão, a
  despeito de ter preservado sua estrutura corporativa, expandiu-se - hoje a cobertura é de 90% da populaç.ão - e tornou-se mais uniforme, ao passo que o sistema
  hrasileiro, com todas as alterações universalizantes que recebeu, mantém a tradicional dualidade saúde para pobre versus saúde para não (ou menos) pobres. Tal
  constatação, induzida pela leitura do trabalho, leva a um segundo ponto relevante
  pará a discussão, qual seja, a evidência de que a variável modelo institucional
  de prestação de serviços médicos (corporativo, universal etc.) não é suficiente para
  explicar o alcance de um sistema em termos da produção de bem-estar. Traduzida
  para uma linguagem mais polêmica, a evidência sugere que a segmentação do
  sistema alemão resulta em mais igualdade que o universalismo do sistema brasileiro. Como explicar?
  É justamente na linha do oferecimento de explicações plausíveis - no que
  se refere às diferentes capacidades nacionais para continuar a produzir bem-estar
  no adverso contexto atual - que o estudo avança. Focalizando explicitamente o
  seguro de doença em determinado momento de reforma, a denominada terceira
  etapa da reforma, coisa recente, a autora mostra, de fato, que o sistema de proteção
  social alemão atenua os efeitos deletérios da competição e dos mecanismos
  8
  
  privatizantes ou de contenção de gastos introduzidos por sua institucionalidade e
  por sua 'adequação' aos modos de articulação de interesses vigentes na sociedade.
  Ou seja, sublinha o papel dos arranjos neocorporativos na formulação e na
  implementação de políticas, a força das associaç,óes representativas dos atores
  envolvidos (as inúmeras caixas que compõem o sistema), a importância da negociação e das instâncias em que ocorre. Sublinha, enfim, a enorme relevância da
  política na condução da política social e, obviamente, nas reformas que visam à
  política social.
  Este ponto é crucial. Trazê-lo à tona contribui para desmistificar a idéia de
  que as mudanças que estão sendo operadas nos sistemas de proteçft0 social se
  pautam por necessidades técnicas inevitáveis e, por conseguinte, apresentam alto
  grau de homogeneidade. Lígia Giovanella revela, ao contrário, que reformas, por
  setoriais que sejam, guardam estreita relaç.-'iocorri a organizaç.-'io política e os
  recursos de poder que os interessados - em sua aprovação ou em sua rejeição possuem, e que, portanto, não constituem, de maneira alguma, assépticas soluções
  disponibilizadas
  pela tecnologia; muito menos, soluções aplicáveis
  indiscriminadamente a qualquer país.
  Medidas com o intuito de privatizar a demanda ou racionalizar a oferta de
  serviços, propostas com vistas a imprimir maior concorrência entre os prestadores
  ou a reduzir o catálogo de ações, todas elas passam pelo c1ivo das associações,
  encaram os desafios das votações, sujeitam-se aos requisitos das coalizões e, ao
  fim, ao cabo, e no tempo que tais processos exigem, são redefinidas de molde a
  consubstanciar consensos indispensáveis à própria governabilidade.
  Não há receita para ajustar as políticas sociais. O-caso da Alemanha é
  exemplar. Altos índices de desemprego, déficits públicos volumosos, problemas
  sérios com o provimento de aposentadorias e de serviços médicos, enfim, dificuldades de toda ordem rondam o sistema de proteção social e, sem dúvida, abalam
  certos princípios que o fundamentam. No entanto, abalar não significaquebrar e, com
  efeito, as respostas que a sociedade alemã tem dado - ilustradas neste livro com as
  marchas e contramarchas da reforma do seguro de doença-, demonstram inequívoca resistência política ao desmantelamento (apontado pela ideologia neoliberal
  como tecnicamente inelutável) de suas políticas sociais.
  Países como a Alemanha - cuja institucionalidade valoriza e estimula a
  concertação e onde os atores organizam seus interesses em esquemas corporativos
  extremamente agregados e inclusivos - são países que montaram Estados de bemestar amplos e abrangentes. São igualmente eles que, com a crise aberta a partir do
  final dos anos 70, passaram a buscar estratégias de reforma que garantissem a
  manutenção dos direitos conquistados. Nem todos os países, é claro, estão nestas
  condições. Mas a lição é cristalina e nela consiste o último ponto do trabalho de
  Lígia Giovanella que quero enaltecer. Se a estrutura política de uma nação influi
  9
  
  decisivamente nos rumos da política social e se, como é mais do que sabido,
  estruturas políticas variam de nação para nação, não há como aceitar a afirmação
  da inexorabilidade do desmonte do Estado de bem-estar em conseqüência de
  um também implacável movimento de globalização da economia. Os caminhos,
  porque políticos, são múltiplos,, as possibilidades,
  porque políticas, são
  diversificadas e as perspectivas, porque politicamente construídas, não são, ou
  nem todas são, fatais.
  Porque demonstra tudo isto e muito mais, este livro convida a compartilhar o otimismo e a seguir brigando, no campo das idéias, por um mundo mais
  justo. É ler para ver.
  Afana Lucia Teixeira l#rneck J,fanna
  Diretora Adjunta de Graduação do Instituto de Economia
  da Universidade Federal do Rio deJaneiro
  
  10
  
  Apr>esenfação
  
  Neste livro, estrutura-se uma análise da proteção social à saúde na Alemanha contemporânea. Trata-se de um estudo de caso que centra seu foco nas
  especificidades da área da saúde e em seu processo recente de reformulação. Para
  tanto, são realizadas análises dos princípios constitutivos do modelo de proteção
  social alemão - seguro social -, bem como da forma específica de organização do
  Seguro Social de Doença (Gesetzliche Krankenversichemng- GKV) e da organização e regulação dos principais setores de atenção à saúde.
  Nos últimos anos, concomitante à difusão da ideologia neoliberal, propagou-se a idéia de que a implementação de políticas conservadoras de caráter
  restritivo teriam provocado o desmantelamento dos esquemas ampliados de proteção social existentes em diversos países europeus. Desse modo, propostas de
  expansão de políticas e direitos sociais no Brasil seriam extemporâneas,
  inviabilizando-se, portanto, a opção de consolidaç,ão do direito universal à saúde
  em nosso país.
  Embora tenham sido adotadas políticas de contenção na área social em
  grande parte dos países de industrialização avançada, os cortes aplicados foram, em geral, seletivos, sem desestruturar os ampliados esquemas de proteção, e os orçamentos sociais continuaram a crescer, ainda que de modo mais
  lento. Diversos estudos demonstraram
  que os resultados das políticas de
  retração dos welfare states ficaram aquém do que fizera prever a retórica
  neoconservadora, 1 em razão da ampliada base de sustentação dos programas
  sociais, a qual está fundada na institucionalidade destes e nos diversos grupos
  e atores com interesses setoriais.
  1
  
  Ao contrário dos conservadores que participaram do processo de expansão dos welf.11-e states,
  na concepç.'i.o neoconservadora, o we/f.1i-e s1a1e é considerado fator central de transtorno na
  superação do surgimento de crises econômicas (Dõhler, 1990).
  
  11
  
  Nos anos de 1990, os processos de globalização financeira e de formação
  dos grandes grupos econômicos, as mudanças tecnológicas e da organização da
  produção e a ampliação do comércio, com o acirramento da competição internacional, colocaram novos desafios às políticas sociais de todos os países. Nestes,
  entretanto, o enfrentamento de semelhantes desafios processa-se de modos diferentes, e os resultados da implementação de estratégias similares são, com freqüência, distintos (Almeida, 1995).
  A análise da proteção ao risco de adoecer em um país de capitalismo avançado - no caso, a Alemanha - contribui para responder a indagação acerca do
  desmantelamento ou não dos esquemas ampliados de proteç.ão social, bem como
  de uma suposta tendência de espiral convergente de desproteção (Sinn, l 990 apud
  Sandmo, 1995), que seria provocada pelo acirramento da competição internacional, uma vez que a garantia de assistência à saúde é um dos principais aspectos da
  proteção social contempodinea.
  Para conhecimento mais aprofundado dos processos atuais relativos à proteção à saúde em países centrais, o caso da Alemanha é especialmente interessante,
  por se considerar que alcançou sucesso nas políticas de contenção de gastos em
  saúde nos anos de 1980 - estabilidade de participação dos gastos cm saúde no
  Produto Nacional Bruto (PNB) -, preservando seu sistema de proteção originário.
  Duas ordens de questões orientaram a análise realizada. A primeira inclui
  perguntas acerca do tipo e qualidade das medidas implementadas no processo de
  refonnulação dos sistemas de proteção e de atenção à saúde - aqui denominado
  processo de contenção, pois teve como principal propósito estabilizar as taxas de
  contribuição. O segundo conjunto de questões trabalhadas foi quanto aos impactos destas medidas na forma e na extensão da proteção social à saúde, e quanto aos
  arranjos políticos, constelações de atores e modos de intermediação de intere~ses
  subjacentes ao processo de contenção.
  A análise do processo de formulaç1io e de implementaç.ão de semelhantes
  políticas pressupôs a inlluê11cía dos atores sociais e do aparato institucional prévio. A atuação dos atores sociais no processo de formulação e implantação das
  políticas de contenção condiciona os seus efeitos e alcance, de modo que os resultados das mesmas distanciam-se parcialmente das propostas neoconservadoras
  previamente formuladas.
  Destaca-se a forma característica de concentração neocorporativa na Alemanha, em que interesses e atores estão inscritos na própria institucionalidade
  setorial, condicionando
  de forma mais incisiva as mudanças e limitando a
  abrangência das polític ..~sde contenção. Por sua vez, o modelo de seguro social fundamento da proteção social alemã - admite privilégios por ser meritocrático
  e, em decorrência, não é adverso ao aprofundamento
  de desigualdades, resultado provável de políticas neoconservadoras.
  Maior ênfase quanto aos seus prin12
  
  cípios constitutivos de eqüivalência e subsidiaricdade (subordinados) ou de
  solidariedade (dominante) depende da intervenção dos atores e da correlação
  de forças na sociedade.
  Neste estudo, busca-se mostrar as especificidades do sistema de proteção
  social alemão ao risco de adoecer e as singularidades da aplicação de medidas de
  contenção em determinado caso. Embora exista certa convergência dos mecanismos de contenção em saúde, um receituário comum, difundido por organismos
  internacionais e seus especialistas, a aplicação destas estratégias similares cm
  contextos nacionais diversos produz diferentes resultados - expressões singulares da tensão entre o particular e o geral -, pois são processadas por atores e
  instituições nacionais.
  Ao contrário do que pretendem demostrar as teses concernentes ao inevitável desmantelamento dos welfare states, comprova-se que o sistema de proteção
  ao risco de adoecer sofreu ajustes marginais, não sendo modificada a sua estrutura.
  As recentes mudanças implicaram restrições, mas não alteraram o núcleo da proteção em alto nível, de cobertura abrangente, centrada no trabalho assalariado.
  No primeiro capítulo, discutem-se os princípios constitutivos do modelo
  de seguro social e apresentam-se brevemente os diversos ramos do seguro social
  alemão. No segundo capítulo, estuda-se a proteção social à saúde na República
  Federal Alemã garantida por meio de ramo específico, o se1:,'l1rosocial de doença
  ( Geserz/Jd1e Krankcnversichenmg- GKV). Descrevem-se o círculo de beneficiários,
  definido por regras de inclusão e exclusão e o catálogo de serviços. Discute-se a
  organização do GKV, examinando suas características básicas, em especial, a administração autônoma das instituições de seguro social de doença, a pluralidade e
  integração do sistema, composto por Caixas organizadas se1:,1Undo
  critérios diversos e, por fim, o financiamento por intermédio de contribuições paritárias de
  empregadores e trabalhadores.
  Dando continuidade à análise da proteção à saúde, no capítulo III, apresenta-se o sistema de atenção à saúde. Os principais setores da atenção médico-~anitária, ambulatorial e hospitalar são descritos e analisados quanto às formas de
  organização da oferta e dos mecanismos de regulação e, a título de ilustráção
  quando pertinente, apresentam-se dados que possibilitem a contextualização da
  prestação à saúde na Alemanha em tennos internacionais.
  A análise dos gastos em saúde tem lugar de destaque no capítulo IV, uma
  vez que a principal justificativa para as políticas de contenção são os incrementos
  dos gastos e os conseqüentes déficits e aumentos das taxas de contribuição. A
  evoluç.-'íódos gastos totais em saúde edo seguro social_de doença são examinados
  cm detalhe, buscando identificar os setores ele atenç..'io com maior pa1t.icipação e
  discutir a pertinência em julgar a evolução dos gastos como problema principal.
  No que diz respeito à discussão geral quanto à expansão dos gastos em saúde,
  13
  
  analisam-se os motivos evocados com mais freqüência na literatura específica e
  discutem-se alguns 'mitos'.
  No capítulo V, elaborado em co-autoria com o professor Hans-Uhich Deppe,
  do Instituto de Sociologia Médica da Universidade de Frankfurt, é narrada a trajetória e discutido o processo de reforma do Seguro Social de Doença (GKV) durante os anos de 1990 em suas três etapas. As propostas e posições dos principais
  atores sociais para a terceira etapa da reforma da saúde são identificadas e cotejadas qualificando-se as concepções dos atores para a refonna. As principais medidas da legislação aprovada para a terceira etapa são discutidas. Apresentam-se
  brevemente, ao final, as mudanças legislativas imprimidas pela nova coalizão
  governamental sodal-clemocrata/verdes, a partir de 1998.
  A discussão das estratégias de contenção da coalizão conservadora-liberal no
  processo de refonnas do GKV durante os anos de 1990 é realizada no e.:,pítulo VI.
  Entre os processos propostos, destacam-se oco-pagamento como principal mecanismo restritivo e as novas formas de organização da atenção pelas suas potenciaJidades
  em imp1imir nova direcionalidade ao modelo assistencial. Discutem-se os significados da competiç,ão da área da saúde, apontando-se os efeitos deleté1ios decorrentes
  da introdução de mecanismos de estímulo à competiçáo entre a5 Caixas e da ampliação da participação financeira direta dos usuários, no sentido da seleção de riscos e
  privatização parcial do risco de adoecer. Buscando esclarecer especificidades
  do processo de reformas na Alemanha, na última sessão do e.:,pítulo, sào analisados
  os processos políticos subjacentes às polítims de contenção. Coloca-se em relevo a
  importância das constelações polítie.:,s na produção de mudanças, a direcionalidade
  dada pela coalizão governamental conservadora-liberal no sentido de contenção e a
  redefinição dos âmbitos de atuaçáo do esquema 11<::oco1-µorativo.
  Na discussão final, as políticas de contenção dos anos de 1990 são avaliadas
  quanto ao seu impacto no que se refere ao nível de proteção social i"tsaúde garantido e à estrutura do sistema de proteção, em particular sobre os seus princípios
  constitutivos. Demonstrn-se a continuidade de ampla proteção a par das restrições
  introduzidas e destaca-se na análise o tenso equilíbrio entre os p1incípios de solidariedade, equivalência e subsidiariedade, reatualizado a cada conjuntura.
  Várias pessoas e instituições colaboraram para que este trabalho pudesse
  ser realizado. Em primeiro lugar, agradeço a estimulante convivência intelectual
  com os companheiros de trabalho e estagiários de várias fases do Núcleo de Estudos Político-Sociais em Saúde do Departamento de Administraç,ão e Planejamento da Escola Nacional de Saúde Pública/Fundação Oswaldo Cruz (Nupes), grnpo
  de pesquis,t do qual participo, em especial à Sonía Fleury, que me iniciou nos
  caminhos da pesquisa.
  Um agradecimento muito especial ao meu orientador da tese de Doutorado em Saúde Públira, da Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp/Fiocruz), que
  14
  
  deu origem ao presente livro, Eduardo Navarro Stotz. Analista perspicaz e leitor
  atento, suas observações muito contribuíram para a qualidade da análise. Sem a
  participação dele, este trabalho não teria se concretizado.
  Da Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes), do Ministério da Educação, em convênio com o Deutscher
  Akademischer Austauschdienst (DAAD), recebi bolsa de doutorado sanduíche
  para realizar a pesquisa em Frankfurt.
  A pesquisa para a preparação da tese, base deste livro, foi realizada durante
  o período que passei no lnslÍwt li.ir MedizlÍJÍsche Soziologie des J(Jimkums der
  Johann l1/olfgang Goetl1e-UniversÍl/it, entre abril de 1996 e junho de 1997. Sou
  reconhecida aos integrantes deste depa11amento que me aceitaram como pesquisadora visitante e, em especial, a Hans-Ulrich Deppe, que me recebeu como coorientador. A Klaus Stegmüller, Kai Michelsen e Thomas Gerlinger sou grata pela
  solidariedade e generosidade com que esclareceram dúvidas e pelas estimulantes
  discussões e aguçada crítica da política de saúde local.
  Expresso também meu reconhecimento aos colegas de trabalho do Departamento de Administração e Planejamento em Saúde e da Subárea de Políticas
  Públicas e Saúde, assim como aos nossos alunos do mestrado na Ensp, pelo estímulo, e aos professores e colegas do doutorado, pela agradável convivência. E,
  ainda, a Sarah Escorei, Lenaura Lobato e Jeni Vaitsman, pelo apoio afetivo e
  intelectual e a Eliana Granja, pela dedicada revisão da tese.
  Ao Heini, meu amor, por ter possibilitado, com sua dedicação, a realização
  da pesquisa. Ao Leonardo, pela alegria e novidade de seu olhar sobre o planeta.
  
  15
  
  ~ffare
  
  Slale:
  
  20
  
  anos
  
  de
  
  cr>ise?
  
  Não é recente a consideração de que os Estados de bem-estar social estariam
  em crise. Nos anos de 1950, a crise já fora assinalada (Titmuss, 1958; Briggs apud
  Hinrichs, 1994), mas foi com a recessão mundial, a partir de 1973-1974, que se
  difundiu amplamente a noção geral de uma 'crise' 2 dos welfa.restates.
  No contexto de recessão econômica, enfatizou-se a discussão a respeito
  de constrangimentos econômicos e financeiros para a continuidade da expansão e da própria manutenção dos esquemas ampliados de proteção social,
  anunciando-se o esgotamento da capacidade fiscal do Estado de resposta às
  demandas sociais. As interpretações para a crise assumiram diferemes matizes, dependendo dos posicionamentos ideológicos/ A mais disseminada, de
  cunho liberal, responsabilizou o we/Eue state pelos acontecimentos econômi- ·
  cos. Segundo o argumento liberal-conservador, a expansão dos gastos sociais e
  a regulação estatal seriam responsáveis pela inflação, declínio de investimentos e empregos. A proteção social produziria falta de incentivo ao trabalho e
  diminuição da produtividade. Desse modo, o wc/fan: state corresponderia a
  uma concepção perversa e falida do Estado, responsável pela crise econômica
  ao impedir o livre jogo das forças de mercado 4 (Gildes, 1982 apud Draibe &
  
  2
  
  3
  1
  
  Em razáo de o te11110ctise envolver descontinuidade, torna-se difícil admitir uma crise por tão
  longo tempo. Atualmeme, consideram-se os wcllâre states como em processo de transição.
  Para visão abrangente das diversas motivações da crise, em língua portuguesa, consulte Draibe
  & Henrique (1988) e Fleury (1994).
  A interpretação da incompatibilidade entre eqüidade e eficiência origina-se deste tipo de
  concepção liberal. A ·promoção da eqüidade pelo Estado seria impeditiva do livre jogo das
  forças de mercado, as quais, por sua vez, seriam tidas como promotoras da eficiência por
  supostamente alocarem os recursos de maneira ótima.
  
  17
  
  Henrique, 1988; Offe, 1991). Apesar da fraca fundamentação empírica da
  concepção liberal conservadora, foi nesta noção de crise do welfare stateque se
  inspiraram os esforços de contenção.
  Outra tese difundida e, em certos aspectos, comparlilhada por progressistas e conservadores é a que se refere à natureza financeira e fiscal da crise. O
  declínio econômico acentuaria as tendências estruturais ao estrangulamento da
  base de financiamento vinculada aos salários, uma vez que mudanças no mercado
  de trabalho produzem volume cada vez menor de trabalhadores ativos, de cujas
  contribuições depende crescente número de beneficiários.';
  Ainda nesta linha, no campo da interpretação marxista, a crise inscreverse-ia em uma crise fiscal do Estado, expressa no crescimento dos gastos públicos
  mais rápido que o dos meios para financiá-los. A tensão permanente enfrentada
  pelo Estado capitalista, decorrente de suas funções contraditórias - conciliar a
  necessidade de gastos públicos crescentes, visando à legitimidade e coesão social,
  e, ao mesmo tempo, regular e promover a acumulação capitalista - geraria tendência à crise (Gough, 1979).
  Outra linha de análise pondera que a crise do Estado de bem-estar deve-se
  ao colapso do pacto político interclasses, o qual, combinado às propícias condições de crescimento no pós-guerra, possibilitou a expansão do welíàrc state. Este
  pacto fundou-se na aceitação da lógica do lucro pelos trabalhadores e na concordância dos empresários com as políticas redistributivas, criando condições para
  consenso mínimo. A partir dos anos de 1970, com a redução do crescimento,
  segundo Offe (1983), voltam à cena os conflitos distributivos e restringem-se as
  bases de negociaç.ão, desfazendo-se o pacto e esgotando-se a virtuosa relação enu·e
  políticas sociais e políticas econômicas de corte keynesiano.
  No início dos anos de 1980, com novo ciclo de crescimento econômico, a
  discussão sobre a crise atenuou-se. Embora tenham sido implementadas refonnas
  no sentido da contenção de gastos, a proteç,ão social, na maioria dos países da Europa ocidental durante a década de 1980, permaneceu abrangente, e os sistemas de
  proteção conservaram-se estáveis, não tendo sofrido reestruturações profundas. Neste
  processo, mantivernrn-se a$ instituições e programas centrais de protec,:áosocial e foi
  parcialmente contida a dinâmica expansiva anterior. Os orçamentos destinados ao
  bem-estar passaram a crescer de modo mais lento. Restrições foram introduzidas de
  forma mais intensa na Grã-Bretanha que nos EUA e mostraram-se pouco significativas em países como França, Suécia ou Alemanha. Os resultados alcançados pelas
  políticas de governos conservadores nos países centrais - redução de despesas em
  programas específicos - foram menores do que o plan~jado.
  5
  
  As soluções contudo divergem. Para os progressistas, a questão estaria em como garantir
  financiamento, uma vez que a redução da atividade econômica, ao mesmo tempo em que
  diminui as receitas públicas, aumenta as exigências dos programas sociais. Para os conservadores, a solução estaria em definir cortes que garantam o equilíb1io das contas.
  
  Diversos estudos que analisaram as políticas conservadoras desse período
  salientam a importância de aspectos institucionais - diferentes estruturas e legado
  político - e de novos grupos e formas de organização de interesses, como fatores de
  resistência às mudanças mais profundas e de condicionamento das políticas
  implementadas, demonstrando o espaço das relações políticas na determinação dos
  processos de reestruturação da proteção social (Pierson, 1995; King, 1988; Kolberg &
  Esping-Andersen, 1990; Kolberg, 1991; Ruin, 1991; Almeida, 1995 e 1997; Hinrichs,
  1994; Werneck Vianna, 1997; Windholf-Héritier, 1996; Esping-Andersen, 1996).
  Nos anos de 1990, a questão da crise do wellàre state foi reavivada em contexto
  de nova recessão econômica, de avanço da integração européia e de intensificação de
  processos que têm sido referidos à 'globalização da economia' - deslocamento rápido de capitais especulativos, expansão do comércio mundial, acirramento da competição internacional-, assim como em situação de desemprego crescente (Langan,
  1993; Hinrichs, 1994). 6 Não é possível, contudo, demarcar uma crise objetivada na
  ultrapassagem de determinado limite de gastos sociais com conseqüências definidas
  sobre a economia. As relações entre performance econômica e expansão de programas sociais são complexas e não lineares (Vobruba, 1989; Berger, 1990).
  Na comparação entre nações, não se pode encontrar clara evidência da
  relação entre eficiência macroeconômica e níveis de proteção e de gastos sociais.
  Instabilidades nos processos econômicos não são imputáveis às atividades de bemestar, como também o 'valor econômico' da política social é difícil de ser averiguado (Sandmo, l 995). Não é possível provar que a expansão de programas sociais
  piora a performance econômica, nem que a boa performance econômica acompanha baixos investimentos sociais (Schmidt, 1989). Mesmo assim, com mudança
  nas condições econômicas, aumenta a pressão para a contenção em programas de
  bem-estar. A noção de crise se expande, mais porque o discurso político passa a ser
  dominado por argumentos de que não podem ser mantidos a forma de financiamento, o nível de gastos sociais ou a extensão de programas sociais vigentes, e
  menos por conta de manifestações objetivas (Hinrichs, 1994).
  A concepção que se difunde nos anos 90 consiste na idéia de que a diminuição dos custos sociais do trabalho seria vantagem comparativa fundamental tanto
  para a atração de capitais produtivos como para garantir níveis superiores de
  produtividade e, conseqüentemente, açamlian.:ar maiores fatias do men:a<lo mundial para os capitais instalados no território nacional.7
  " Além do fim da guerra fria, o que também influenciou na intensificação das pressões para a
  redução de g-astos sociais. Para uma abordagem abrangente do fenômeno da globalização,
  consulte Ianni (] 995).
  7 Os custos sociais dos salários integram importante argumento quanto à convergência das políticas sociais como conseqüência da globalização. A diminuição dos salários sociais acarretaria
  diminuição dos preços dos produtos, aumentando a competitividade das empresas e atraindo
  novos capitais. A competição por custos sociais mais baixos produziria espiral descendente,
  que levaria ao mais 'baixo denominador comum' das proteções sociais nacionais. (continua)
  
  19
  
  A Alemanha é exemplo claro da parcialidade do argumento de que o fator
  preponderante para a localização do investimento produtivo é o custo do trabalho. Isso porque o país ocupa o segundo lugar no rankingdos países exportadores,
  sendo superado apenas pelos EUA, embora os custos do trabalho na Alemanha salários e custos sociais - sejam dos mais altos quando em comparação internacional. Contudo, apesar da lenta evolução dos custos totais do trabalho nos últimos
  anos, e ainda que os empresários alemães tenham melhorado sua posição nas
  disputas distributivas, 8 intensificaram-se os reclamos por sua redução. Os empresários pressionam pela redefinição entre auto-responsabilidade e solidariedade,
  em detrimento da última (Hinrichs, 1994). É nestes termos que se desenvolve o
  debate sobre o custo/posição da Alemanha na competição internacional (Standort
  Deutschland), reavivando a noção de crise do 'Estado Social'.
  Outra noção que se espalha não é apenas aquela de crise fiscal do Estado,
  mas sim de crise do próprio Estado nacional soberano e com capacidade de
  influenciar a produção econômica nos limites de seu território, o que significa
  que, ao mesmo tempo, aumentariam as restrições para a influência política dos
  diversos atores sociais, pois se estreita o campo de possibilidades de decisões do
  Estado nacional.
  Contudo, a garantia dos direitos de cidadania continua sendo obrigação do
  Estado nacional, inclusive na circunstância em que a reprodução do capital é cada
  vez mais transnacionalizada. A reprodução sociaJ e da ordem política continuam
  subordinadas às esferas nacionais (Fleury, 1994; Fiori, 1995; 1995a).
  A política social permanece como uma função dos Estados nacionais, ainda
  que sejam observadas tendências de seu enfraquecimento.!' As políticas sociais
  são afetadas por constrangimentos pelos quais passam os Estados nacionais em
  virtude da globalizaç,í.o do mercado econômico e acirramento da competição internacional, mas esse estado de coisas não implica a adoção de mesma direção por
  todos os países. Não está em pauta um sistema social único ou comum, inclusive
  nas iniciativas de integração supranacional, como é o caso da União Européia
  
  H
  
  9
  
  20
  
  Embora essa hipótese não possa ser descartada, suas evidências são limitadas. Salários sociais
  baixos são apenas um dos fatores que pesam na decisão dos investidores, pois também
  iníluenciam tal decisão a infra-estrutura, a prndulividade dos trabalhadores e o mercado de
  consumo, entre outros. Contudo, mesmo que salários sociais altos fossem associados com
  performance econômic.a baixa, não se justifica alirmar que necessariamente ocorrerão ajustes
  convergentes nas políticas sociais.
  A carga fiscal sobre atividades empresariais diminuiu de 21,2%, em 1980, para 13,5%, em
  1993 (Schãffcr, 1996a).
  Lembrando sempre que, mesmo quando absolutista, sua capacidade de intervenção era
  condicionada, isto é, não era ilimitada. O Estado nacional também é constructo tipo-ideal. É
  historicamente datado e não se fez prcsenle da mesma forma em todos os territórios. A
  concepção atual de Estado diz respeito à forma em que surgiu a partir dos séculos xv e XVI na
  Europa. Não necessariamente teria caráter universal, em duplo sentido: nem sempre teve (ou
  tem) caráter global e nem sempre existiu (não é perene) (Esscr, 1997).
  
  (Hinrichs, 1994; Alvater, 1994a). Ao mesmo tempo em que a União Européia se
  integra econômica e monetariamente, os sistemas sociais nacionais permanecem
  relativamente protegidos. Em relação às políticas sociais, foram feitas apenas
  recomendações gerais ou apresentados padrões flexíveis que podem ser adaptados pelos governos nacionais. Na União Européia, os sistemas sociais permanecem estruturados em nível nacional, mas, ao mesmo tempo, as estratégias setoriais
  neoconservadoras subordinam as políticas sociais à política econômica, o que
  induz simultaneamente a certa similaridade entre as estratégias setoriais dos diversos países.
  Ainda que não se possa imaginar uma unificação européia sem 'união social',
  com a definição de padrões mínimos comuns de bem-estar social, o objetivo, na
  visão dos defensores dos princípios de 'livre mercado', é a construção de um espaço
  o mais amplo possível de livre mercado e de circulação não regulada de capitais e
  não o aprofundamento da integração política e social. Nesta concepção, a política
  social funda-se na desregulação das relações de trabalho (flexibilização), que nada
  mais é do que um eufemismo para a reduç,ão dos salários reais (Alvater, 1994b).
  Para Bieling ( 1996), a discrepância entre a transnacionalização de funções
  estatais econômicas e a fragmentaç,'io da proteção social em nível nacional não
  significariam orientações políticas divergentes. Os propósitos das políticas sociais
  convergiriam, porém, os resultados de sua aplicação seriam diversos em virtude
  das diferenças culturais e institucionais.
  Por um lado, o direcionamento comum de corte neoliberal da política
  econôinica - voltada à competição internacional - e dos critérios para a unificaç,ão
  acarretam a subordinação da política social à política econômica, direcionando-a.
  Assim, poderiam ser identificadas tendências de ampliação das camadas cobertas
  com seguros privados, de crescimento do mercado de seguros privados complementares adicionais e de estreitamento das regras de elegibilidade e de comprovação de necessidades. Além disso, esta1ia ocorrendo certa convergência na forma de
  financiamento, isto é, da relação entre recursos fiscais e contribuições sociais e se
  poderia observar tendência à redução dos encargos empresariais, seja de impostos
  ou contribuições (Bieling, 1996).
  Por outro lado, uma Oiientação geral comum não implica na implementação
  de idênticos conteúdos das políticas. Os Estados nacionais enfrentam de diferentes modos os desafios impostos pelas condições inovadoras de competitividade
  decorrentes da globalização e pelos novos problemas sociais gerados pelo deslocamento dos capitais de modos diferenciado.
  Caracte1ísticas nacionais levam à produção de estratégias e ênfases nacionais
  diferenciadas (Dõhler, 1990; Almeida, 1995 e 1997). A convergência de estratégias
  políticas na área social não deve levar à interpretação de que os sistemas de proteção
  social sofrerão assimilação completa em nível e estrutura. A permanência de siste21
  
  mas de proteção diferenciados está condicionada não apenas pelas importantes diferenças no volume de benefícios entre os diferentes países da região, grandes demais
  para serem equiparadas através de transferências de fundos, mas, principalmente,
  pela diversidade de estruturas e instituições de bem-estar (Bieling, I 996).
  Apesar da convergência parcial de formas e instrumentos da regulação - de
  modos de financiamento e critérios de distribuição-, as instituições de bem-estar
  se reproduzem de formas específicas, uma vez que estão profundamente arraigadas na cultura política nacional. As formas de racionalização dos orçamentos sociais
  diferem; desse modo, cortes acabam por produzir resultados diversos em cada
  país e tipo de proteção.
  Os rumos das políticas conservadora-liberais são, portanto, condicionados
  pela correlação de forças políticas em cada conjuntura e pela institucionalização
  anterior da proteção. É a análise destes aspectos que permite conhecer a singularidade e a complexidade dos processos setoriais; diferente daquela que subsume a
  proteção social contemporânea à esfera econômica, o que limita as possibilidades
  de construção de opções às políticas neoconservadoras, além de resultar em
  parcialização e incompreensão dos problemas.
  Vale ainda lembrar que uma análise historicamente fundamentada mostra.
  que as políticas sociais desdobram-se no tempo. Estudos históricos de longo prazo têm demonstrado que as políticas sociais têm caráter cíclico e fragmentado
  (Piven & Cloward, 1971). Assim, não se confirmaram as expectativas dos autores
  mais otimistas dos anos 60, que visualizavam movimento ascensional a partir de
  um modelo de proteção social de tipo assistencial, passando pelo seguro social,
  para alcançar então a plena realização da cidadania por meio da seguridade social.
  A incorporação das demandas sociais produziu e cristalizou diferentes padrões
  institucionais, por mais que todos os países estivessem submetidos a processos
  econômicos similares. As estratégias adotadas com sucesso pelos atores locais
  contradizem expectativas de convergências globais (Pierson, 1995).
  
  Pr>ofeção
  
  Social
  
  à Saúde:
  
  cr>ise e conf enção
  As políticas de saúde, no que tange à expansão da assistência médica a toda
  a população, correspondem a importante atribuição dos Estados de bem-estar e
  estão "submetidas aos mesmos incentivos e limites políticos-institucionais" que
  norteiam a conformação e reformulação dos mesmos (Almeida, 1995: 15). Por
  conseguinte, o estudo das políticas de saúde pode contribuir para a compreensão
  dos processos atuais pelos quais passam os Estados de bem-estar.
  22
  
  Na área da proteção à saúde, a noção de crise também tem sido reiterada. 10
  Nos anos de 1960 e primeira metade dos 1970, período de mais forte expansão
  dos welfare states, os questionamentos advindos de movimentos críticos de diversas tendências dirigiam-se tanto à necessidade de exte11são de cobertura para populações não assistidas, como criticavam o próprio caráter da prática médica
  hospitalocêntrica, cada vez mais intervencionista, especializada e heterônima,
  sujeitadora dos pacientes ao poder médico. As proposições decorre-ntes de tais
  diagnósticos levaram à ampliação da proteção para. novos grupos, à realização de
  reformas sanitárias 'positivas' e à criação de práticas participativas, buscando a
  democratização do conhecimento médico e maior autonomia dos pacientes, tomados como sujeitos e não como objetos do poder médico. A revitalização de
  terapias tradicionais e a difusão de novas terapias alternativas teve também aí a
  sua origem (Almeida, 1997).
  Seguindo-se à 'crise do welfa.re~ a partir da segunda metade dos anos de
  1970, em contexto de recessão econômica, a estas críticas somaram-se aquelas dos
  conservadores relativas aos custos 'excessivos' da assistência médica.' 1 Desde então,
  a questão do incremento da eficiência macroeconômica tomou-se objetivo central
  das políticas de saúde, perseguido por governos ncoconservadores, e políticas de
  contenção de gastos têm sido implementadas. Conquanto o aumento crescente dos
  gastos em saúde deva ser imputado a um amplo conjunto de fatores, os argumentos
  neoconservadores estiveram centrados no excesso de demandas dos usuários e na
  ineficiência da administrJ.ção pública, uma vez que a responsabilidade pelo financiamento com a extensão de cobertura passara. a ser, de modo predominante, do setor
  público. Tanto uma como outra teriam por base a insuficiência da presença de
  mecanismos de mercado. O setor careceria especialmente dos 'benéficos' efeitos da
  sinalização de preços, tanto para os prestadores como para os consumidores.
  Neste contexto, a intervenção estat.a.1na área da saúde nos anos de 1980 foi
  motivada por uma retórica ideológica comum de minimização da atuação estatal
  nos compromissos sociais, o que provocou um movimento privatizador também
  no campo sanitário (Almeida, 1995).
  Assim, durante essa década, os sistemas sanitários de diversos países centrais passaram por reformulações cujo objetivo principal esteve no controle dos
  gastos públicos em saúde. 12 As agendas de reformas neoconservadoras, segundo
  
  10
  
  11
  
  12
  
  Para uma visão geral e análise abrangente das noções de crise e reformas na área da saúde,
  consulte Almeida (1995 e I 997).
  A expansão dos gastos é anterior; mas é com a crise econômica que o tema toma o centro da
  agenda.
  É interessante observar que o controle e a estabilização de gastos já fora alcançado em alguns
  países nos anos de 1970, como é o caso da Inglaterra (Almeida, 1997), não estando a
  necessidade de contenção, portanto, baseada em desempenho inadequado, e sim sobre uma
  retórica da necessidade de contenção.
  
  23
  
  Almeida (1995), tiveram como premissas: privilégio do consumidor em detrimento do cidadão; inovações na organização e distribuição de serviços fundadas
  na assistência gerenciada, com o objetivo da eficiência alocativa por parte dos
  prestadores e de escolhas 'conscientes quanto aos custos' por parte dos consumidores; ênfase nas questões gerenciais com deslocamento de poder para os administradores em prejuízo dos profissionais e descentralização das .atividades e
  responsabilidades financeiras para níveis subnacionais e para o setor privado.
  Na Alemanha, as reformas setoriais acompanharam estes movimentos,
  apresentando especificidade própria. Para os anos de 1990, o discurso da necessidade de contenção de gastos em saúde foi revitalizado e premissas similares
  impulsionaram as propostas neoconservadoras no campo sanitário neste país,
  cuja análise é objeto do presente livro. As reformulações implementadas e seus
  resultados, entretanto, não convergi1·arn imediatamente para aqueles objetivos,
  dada a singularidade da proteção social alemã e de seus processos políticos.
  
  O
  
  SeguPo
  estabilidade
  
  Social de Doença
  e conf enção
  
  Alernõo:
  
  A proteção social à saúde na Alemanha é organizada segundo o modelo de
  seguro social, diferenciando-se de sistemas de proteção diretamente estatais - serviços nacionais de saúde do tipo britânico - e daqueles fundados primariamente no
  mercado - seguros de saúde privados do tipo ameiicano ou suíço. Sua instituiç.ão
  central é o Seguro Social de Doença (Gesetzlic/Je Krankenversic/JenmgGKV).
  O Gesetzliche Krankenversichemng (GKV) é parte de amplo sistema de
  proteção social, com o qual compartilha princípios e características básicas, confonnando um dos cinco ramos de seguro social: seguro velhice, invalidez e morte
  (Rentenversicherung), seguro-doença ( Gesctzliche Kra11kenversicherung), seg11ro-desemprcgo (A1beitslose11versicherung), seguro de acidentes de trabalho
  ( Unlàllversic/Jerung) e seguro para cuidados de longa duração (Pllegeversichenmg).
  A assistência social, outro dos eixos da proteção social alemã, é regida por princípios distintos daqueles do seg11ro social e assegura renda mínima mediante a
  comprovação de carência por testes de meios.
  Assim como os outros ramos do seguro, o Seguro Social de Doença alemão é centrado no trabalho assalariado. Nos dias atuais, contudo, garante prote. ção ao risco de adoecer de forma inclusiva e abrangente. Cobre 90% da população e seu catálogo de ações médico-sanitárias é completo: inclui atenção médica
  ambulatorial e hospitalar em todos os níveis de atenção, assistência farmacêutica, odontológica e psicoterápica, entre outros. Além destas ações de assistência à
  24
  
  saúde, o Seguro Social de Doença abrange, entre seus benefícios, transferências
  financeiras, sendo a principal a continuidade do pagamento de salários cm caso
  de doença: o auxílio-doença.
  Alta estabilidade e continuidade de sua esLrutura sob diferentes governos
  caracterizam o Seguro Social de Doença alemão. Desde os anos de 1950, embora
  tenham sido repetidamente discutidas propostas de reformas, estas não foram
  implementadas, tendo ocorrido constante expansão de serviços e gastos com base
  no mesmo tipo de estrutura estipulado quando da sua criação pela Lei do Seh'llroDoença dos Operários de 1883.
  Na segunda metade dos anos de 1970, em contexto de desaceleração do
  crescimento econômico, uma política de gastos orientada pelas receitas foi assumida, sendo a República Federal Alemã (Bundesrepublik Dcutschland - BRD),
  considerada como um dos primeiros países a implamar mecanismos de controle
  de gctstos na área da saúde.Já em 1977, foi promulgada a primeira lei de contenção
  (lfostend/impfimgsgesezt).
  Sempre que os gastos do GKV aumentaram mais que
  os salários, amplos debates foram promovidos pelo governo e concluídos pela
  promulgação de uma lei, tendo-se atingido certa estabilização dos gastos.
  Este processo foi intensificado, a partir de 1982, com a enl!ctda e posterior
  permanência do gabinete da coalizão conservadora-liberal - comandada pela democracia cristã-, que introduziu cortes cm diversos programas sociais, em especial nos benefícios da assistência social e seguro-desemprego, que foram os mais
  atingidos por serem tidos como essenciais à 'flexibilização do mercado de trabalho'. Ao final dos anos de 1980, novas pressões econômicas - com projeções de
  importantes déficits a longo prazo, como resultado de alteração da relação contribuintes/beneficiários1:1 - propiciaram o reconhecimento de que o sistema de pensões deveria passar por cuidadoso exame. A estratégia governamental adotada
  para aprofundar as medidas de contenção foi a de buscar o consenso entre especialistas e o apoio da social-democracia (Pierson, 1995).11 A estrutura básica do
  sistema permaneceu, entretanto, inalterada, tendo sido realizados cones por intennédio da diminuição das taJ,as de restituiçào no cálculo das aposentadorias e
  <lo aumento da idade de aposentadoria e das contribuições.
  Os cortes na área social nos últimos anos na Alemanha, todavia, foram
  acompanhados pela criação e extensão de outros benefícios, como loi o caso da
  instituição, em 1994, do seguro obrigcttório para cobertura de cuidados de longa
  duraçào (Pllegeversichenmg). O surgimento deste novo ramo do scg1iro social
  não pode ser desvinculado do processo de contenção. Ao mesmo tempo em que
  1;1
  
  H
  
  A proporçáo número de contribuintes/beneficiários es1áligada ao envelhecimento popubcional.
  al"irmado.
  mas sua redução náo é conseqüência direta cio mesmo, como freqiientementc
  Depende 1ambém da entrada de novos contribuin1cs no mercado de 11~1balho.
  Todos os partidos, exceto o partido verde, apoiaram a reforma do sistema de previdência,
  aprovada em 1989.
  
  25
  
  significa que mais um 1isco social passou a ser assegurado solidariamente, sua
  criação teve também como propósito o alívio dos orçamentos das Caixas do Seguro Social de Doença (Krankenkassen), por meio da abolição destes cuidados de
  seu catálogo e, principalmente, a redução de semelhantes despesas realizadas pela
  assistência social dos estados e municípios. De todo modo, a criação do
  Pllegeversicherungexprcssa ampliação dos direitos sociais e indica a continuidade da importância política dos programas sociais.
  Considerada corno um dos países que obtiveram maior sucesso na contenção dos gastos de saúde nos anos de 1980, a República Federal Alemã alcançou a
  estabilização dos gastos em relação ao PIB- tanto totais como do GKV -, mantendo, porém, o seu sistema de saúde original (Almeida, 1995; Poullier, 1990). Tetos
  orçamentários foram fixados, cm geral, de fonna negociada, para diversos setores de
  atenção e sua evolução foi acoplada aos aumentos médios do conjunto dos salários,
  isto é, às receitas de contribuição. No setor ambulatorial, a renda dos médicos foi
  controlada mediante o reforço das atribuições regulatórias das Associações dos
  Médicos das Caixas e das Comissões Conjuntas Médicos e Caixas. Paralelamente,
  a cota de participaç.ão direta e adicional dos segurados (co-pagamento) nos custos
  de atenção médica foi gradualmente ampliada.
  As medidas implementadas até o final da década de 1980, na Alemanha,
  segundo Alber (1992), diferentemente de outros países, não significaram a escolha entre as alternativas mercado versus Estado ou competição e regulação. A
  reorganização do GKV baseou-se especialmente no fortalecimento dos níveis intermediários de representaç,ão de interesses (Dõhler, 1990).
  O sucesso do caso alemão durante a década de 80 pode ser relacionado às
  formas de concertação utilizadas para a formulação das políticas de contenção concertação setorial e específica para certas áreas do processo decisório - e à
  tradição e capacidade reguladora do Estado alemão. A tendência geral das novas
  regulamentações introduzidas foi o fortalecimento da competência das Associações - de Caixas, de Hospitais, de Médicos Credenciados, entre 01,1tras- para
  determinar diretrizes padronizadas e, com isso, aumentar o controle destas Associações quanto ao comportamento dos prestadores individuais, no sentido da garantia de qualidade e eficiência e, ao mesmo tempo, reforçar a influência, até então
  restrita, das Caixas quanto à prestação (Deppe, 1987; Weber, 1988).
  A regulação por meio das associações intermediárias foi intensificada de
  três formas. O fundamento macro constituiu-se na 'Ação Concertada em Saúde'~
  da qual participam representantes das principais organizações 'sociais pico' e
  setoriais -, que tem como objetivo promover a condução negociada global para o
  sistema. O segundo fundamento de regulação, visando à condução mais restrita,
  conforma-se pelas 'comissões conjuntas', constituídas pelas associações das Caixas e dos Médicos das Caixas, organizadas em nível federal e estadual, e pelas
  26
  
  negociações entre Caixas e as associações dos diversos prestadores. O terceiro
  fundamento está na auto-regulação interna às próprias associações de prestadores.
  Este processo de regulação negociada significou diminuição da autonomia dos
  prestadores individuais e maior competência das Caixas no monitoramento de
  custos, planejamento de necessidades e garantia de qualidade (Alber, 1992).
  Esta forma de regulação é consoante com o modelo de desenvolvimento
  econômico alemão, 'economia social de mercado', implementado após a segunda guerra mundial. Inicialmente formulado como oposição ao nazismo. Este
  modelo aliou uma adequada intervenção estatal, responsável pela criação de
  estrutura delimitadora da operação da competição com políticas de estabilização e medidas anticíclicas. Na concepção deste modelo, o estado deveria administrar a competição, sendo a intervenção estatal necessária face à monopolização própria do capitalismo. Este padrão capitalista subentende estreitas relações entre economia e política social, ocorrendo uma "peculiar relação favorável
  entre salários reais elevados, proteção social ampla e aumentos sucessivos de
  produtividade" (Braga, 1999:213).
  Ao final dos anos de 1980, a contenção no Seguro Social de Doença
  (Gesetzliche Krankenversichemng- GKV) intensificou-se. O objetivo de estabilizar as taxas de contribuição do GKV foi reiterado, e os propósitos explícitos de
  desonerar o fator trabalho e defender a posição do capital alemão na competição
  internacional foram reforçados. Este processo recente ficou conhecido como 'reforma da saúde' e constituiu-se em três etapas.
  Sua primeira
  etapa, a Lei da Reforma da Saúde de 1988
  (Gesundheitsrefo1mgesetz- GRG), reforçou a competência das Caixas no controle dos serviços prestados por médicos e hospitais e na condução negociada. Mudanças na cesta (catálogo de ações) de serviços cobertos foram implementadas
  com a introdução de restrições, além de serem adotadas novas ações preventivas,
  pela primeira vez assumidas como prioritárias.
  Por sua vez, a Lei ,da Estrutura da Saúde, de 1992, visou a estabilizar as
  taxas de contribuição por meio do reforço da competição entre as Caixas. Para
  tanto, ampliou a liberdade de escolha das Caixas para os operários, prerrogativa
  até então restrita aos empregados e aos segurados voluntários, e introduziu um
  sistema de compensação da estrutura de riscos entre as Caixas. Estabeleceu ainda
  tetos orçamentários por setor de atenção. Aumentos nos respectivos orçamentos
  foram condicionados à taxa média de aumento da receita do conjunto das Caixas
  (Schulenburg, 1994; Stegmüller, 1996a; Braun, 1995).
  A 'terceira etapa da reforma da saúde', concretizada nas Leis de Reordenação
  do Seguro Social de Doença e promulgada em 1997, deu seqüência à Lei da Estrutura da Saúde, viabilizando a competição entre as Caixas e, ao mesmo tempo,
  diferenciou-se das etapas anteriores por intensificar as medidas restritivas.
  27
  
  O foco da análise do processo de contençáo dos anos de 1990 realizada
  neste trabalho centra-se nesta 'terceira etapa da reforma' do Seguro Social de
  Doença (GKV), na qual a coaJizão conservadora-liberal no governo leve por objetivo introduzir novos mecanismos de regulação, com vistas à liberação de mecanismos de mercado e concretização da competiç.ão entre os provedores de seguro
  - Caixas de Doença-, a fim de promover a estabilização das taxas de contribuição.
  O propósito central, sempre renovado, da coalizão governamental conservadoraliberaJ, foi a diminuição dos custos sociais do trabalho, condição tida como prévia
  à melhoria da posição do capital alemão no mercado mundial.
  Este propósito acarretou a subordinação das políticas setoriais às políticas econômicas, restringindo e direcionando as escolhas. Embora o incremento
  dos gastos em saúde possa ser em grande parte creditado à forma e à organização
  da prestação dos serviços, foram eleitas pela coalizão governamental medidas
  principalmente restritivas e que podem ser classificadas como de 'racionalização da demanda'. Em virtude da forte vinculação aos interesses econômicos, os
  objetivos setoriais de eficiência microeconômica foram preteridos, priorizandose o controle de déficits e o alcance de eficiência macroeconômica por meio do
  co-pagamento e outras medidas restritivas. Assim, nesta etapa de reforma, observa-se a tendência à privatização parcial que se estabelece pelo deslocamento de
  parte do financiamento público e solidário para os domicílios privados: uma
  privatização parcial dos riscos de adoecer. 15
  
  A
  
  Pesquisa
  
  O objeto da análise do presente livro esteve direcionado às reformas do
  sistema de proteção à saúde nos anos de 1990. A opção, ao editar este livro,
  contudo, foi por uma abordagem extensiva, que abarca também o sistema de
  proteção e o de atenção à saúde, uma vez que se pretende dar conta das
  especificidades da proteção à saúde neste caso particular. Tal opção permite ao
  leitor uma compreensão mais detalhada dos diversos aspectos da proteção social
  ao risco de adoecer contemporânea na Alemanha, assim como das especificidades
  do processo recente de refonnulaç.ão setorial. No exame das refom1as, optou-se
  por uma análise do conjunto dos mecanismos de contenção de forma não extensiva - em especial, a competição e o co-pagamento - e dos processos políticos
  subjacentes, renunciando-se a uma análise detalhada de cada uma das medidas
  propostas e/ou implementadas. Hi
  15
  
  Hi
  
  28
  
  E não pela mudança da propriedade dos es1abelecimen1os de saúde nem pela provisão
  diretamente p,;vada de seguros-doença.
  Para uma análise detalhada das medidas implementadas, consulte Giovanclla, 1998.
  
  A pesquisa para a preparação do presente estudo foi realizada durante o
  período em que participei como pesquisadora visitante do Institut für Medizinische
  Soziologie des Klinikums der Johann Wolfgang Goethe-Universitãt (Instituto de
  Sociologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Frankfurt), entre abril de 1996 e junho de 1997, possibilitada por bolsa ele doutorado sanduíche
  concedida pela Capes, do Ministério da Educação, em convênio com o Daad e com
  o apoio da Fundação Oswaldo Cruz, na qual cursei o doutorado.
  O estudo incluiu revisão bibliográfica, análise documental, consolidação
  de dados secundários e entrevistas. A revisão de literatura internacional teve por
  base, especialmente, a de língua alemã recente. Esta escolha dá à pesquisa um
  certo viés: o da visão alemã no que se refere a medidas de contenção inicialmente
  formuladas para outros países, a exemplo dos EUA. Entretanto, tal opção agrega
  novas interpretações e realça aspectos distintos.
  A análise documental envolveu a leitura de documentos originais das
  propostas e posições dos principais atores sociais e dos textos dos respectivos
  projetos de lei e leis aprovadas, pois tanto analisei as medidas implementadas a
  partir de revisão da literatura, como levantei e resumi as principais propostas
  para a terceira etapa da ref01ma. Além destas fontes primárias, ampla literatura
  setorial foi consultada.
  Para grande parte das informações quantitativas apresentadas foram utilizados dados secundários consolidados a partir de séries estatísticas divulgadas pelo
  Smtistiches Bundesamt (StBA) (Departamento Federal de Estatística), pelo Ministéiio da Saúde, Bundesministeiium für Gesundbeit (BMG) e pelo Ministério do
  Trabalho e Ordem Social, Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung
  (BMAS), em diversas publicações. Para a comparação internacional foi utilizado
  um banco de dados organizado pela Organisation for Economic Co-operation and
  Development (OECD), disponível em disquete: OECD Health Data for Windows.
  Algumas entrevistas com integrantes de organizações setoriais foram
  efetuadas para esclarecimento de pontos relativos ao funcionamento do Seguro
  Social de Doença e do sistema de atenção à saúde. As entrevistas tiveram por base
  um roteiro individualizado. Após transcritas, as informações mais relevantes foram incorporadas ao texto.
  A diversidade e abrangência das fontes permitiu análise detalhada e dara
  compreensão das reformas e da organização dos sistemas de proteção e atenção
  à saúde na Alemanha. Os resultados dessa pesquisa são apresentados nos capítulos subseqüentes.
  
  29
  
  1
  Social Alemã
  
  A organização do estado de bem-estar alemão é paradigmática de um dos
  tipos ideais de caracterização dos sistemas de proteção social modernos:
  meritocrático-corporativo (Titmuss, 1958), conservador (Esping-Andersen, 1990)
  ou de seguro social (Fleury, 1994; Werneck Vianna, 1995).'7
  Criado por Bismarck ao final do século XIX, o seguro social alemão tem
  sua gênese e a estrutura intimamente ligadas ao conflito capital-trabalho. 18 Na
  Alemanha, durante o processo conservador de transição para o capitalismo, o
  Estado autoritário tomou para si a responsabilidade pela segurança social e incluiu gradualmente a população dependente do trabalho assalariado na solidariedade obrigatória. 19 .
  A política social de Bismarck, para além do enfrentamento da questão
  social, conformava uma proposta intencional de organização corporativa da sociedade - corporações submetidas ao Estado - e de ampliação do controle social.
  Buscava combater o avanço da social-democracia através da "realização dos pontos das reivindicações socialistas, que fossem adequados e compatíveis com as leis
  do Estado e da sociedade" (Bismarck apud Oliveira, 1995:25). 2º
  
  17
  
  IH
  
  19
  
  20
  
  Parte deste capíLUlofoi publicada na forma de artigo nos Cadernos de Saúde Pública (Giovanella,
  1999).
  Para análise detalhada das modalidades de transição para o capitalismo e padrões de incorporação das demandas sociais, a.~sim como um histórico da constituição do sistema de proteção
  social alemão, consulte Fleury, 1994.
  A solidariedade espontânea de classe, expressa em Caixas autônomas de ajuda mútua organizadas pelos trabalhadores, foi incorporada/tomada pela solidariedade coercitiva do sistema
  de seguro social estatal.
  A introdução do seguro social sofreu forte oposição dos trabalhadores social-democratas, o
  que pode ser entendido, lembrando-se o contexto de luta política bismarckiana contra a
  social-democracia.
  31
  
  Centrado na esfera do trabalho assalariado, o Estado de Seguro Social
  (Sozialstaat) assegurava direitos sociais aos cidadãos na medida da sua participação no mercado de trabalho, da mesma fonna que no e.aso da cidadania brasileira
  - que seguiu esse modelo-, "regulada" (Santos, 1979) pelo lugar que o indivíduo
  ocupa no processo produtivo.
  Ao condicionar direitos ao mérito individual, o seguro social consolidou
  grupos com diferentes status e priviléi,rios. A necessidade de ajuda passou· a ser
  avaliada como merecida ou não, cristalizando-se diferenças sociais com suas respectivas conotações morais (Koch, 1995).
  A centralidade da política social no mundo do trabalho assalariado caracterizou-se de três maneiras, de acordo com o direito a benefícios sociais: "é dependente de trabalho assalariado anterior; pressupõe disposição para o exercício de
  trabalho assalariado; e o valor dos benefícios é definido segundo os rendimentos
  do trabalho" (Nullmeier & Vobruha, 1995:12).
  Esta ênfase no trabalho assalariado fez com que princípios norteadores das
  relações de trabalho fossem transpostos para a base da política social. _Aconcepção
  de que o mérito/remuneração de cada indivíduo corresponderia à qualidade e
  extensão de sua produção tomou-se fundamento do sistema de seguro social.
  Assim, da mesma forma que no mercado de trabalho, a remuneração estaria
  correlacionada à capacidade de produção de cada indivíduo, no seguro social, os
  benefícios deveriam ser equivalentes à sua capacidade de contribuição.
  Desse modo, a maioria das formas de promoção de eqüidade no seguro
  social relaciona-se à integr<1çãono mercado de trabalho. Contudo, as regras que
  definem limite máximo para desconto da contribuição e para obrigatoriedade de
  participação nos seguros, assim como a não integração de trabalhadores com vínculo' precário (a chamada 'ocupação mínima'), quebram esta vinculação na parte
  superior e inferior desse mercado (Nullmeier & Vobruba, 1995). Os assalariados
  de alta remuneração são liberados da solidariedade coercitiva, e os trabalhadores
  com baixa integração - trabalho de tempo parcial com remuneração mínima - são
  excluídos da solidariedade.
  Como a cidadania social alemã é regulada pela inserção no processo produtivo, a garantia de direitos sociais corresponde a um "processo de inclusão". Este,
  porém, não é antagônico à exdnsiio, mas sim concomitante. Um sislema de seguro
  social, ao mesmo tempo em que assegura transferências e serviços com base em
  determinados direitos justificados, priva da garantia desses direitos aqueles que não
  preenchem os requisitos: "cada inclusão é acompanhada por uma exclusão
  (Luhmann), pois cada programa social condicional é constrnído segundo o esquema
  'se-então', no qual a negação 'se não-então não' está implícita" (Offe, 1990: 185).
  O seguro social alemão se caracteriza por expansão e inclusão progressivas. Entretanto, em sua origem, dirigia-se a um grupo que, embora crescente e
  32
  
  economicamente importante, representava ínfima parcela da populaç,ã.o: os trabalhadores assalariados (blue collars).21 No processo de expansão foram incluídos
  gradualmente novos setores da população e expandidos os benefícios e serviços
  cobertos. Houve o reconhecimento cumulativo de necessidades a serem garantidas
  -doença (1883), 22 acidentes de trabalho (1885), velhice (1891), desemprego (1927)
  e cuidados de longa duração (1994). Ampliou-se o círculo de beneficiários por meio
  da inclusão de novos grupos profissionais, expandindo-se a proporção de segurados
  na população total. Ao mesmo tempo, o nível de renda e a abrangência da cesta de
  serviços afiançados por cada ramo cresceram gradualmente (Alber, 1982).
  Além da expansão e inclusão progressivas, a história do seguro social alemão
  foi igualmente marcada pela estabilidade do modelo de seguro social. O sistema
  criado demonstrou alta esta.bitidade ao manter sua estmtura básica durante ma.is de
  cem anos. Sobreviveu à queda do império, à jovem e tumultuada república de \Veimar;
  à inflação de 1923 e à grande depressão do início dos anos 30, ao nazismo (Terceiro
  Reich), bem como à derrota nas duas guerras mundiais e à ocupação aliada (Wysong
  & Abel, 1990). E, até o momento, tem sobrevivido ao neoliberdlismo.
  Em termos gerais, o seguro social alemão caracteriza-se pela participaç..1.0
  compulsória dos trabalhadores assalariados mediante contribuições proporcionais aos salários até um limite máximo definido por lei e pela administração
  autônoma dos órgãos de seguro, os quais, em geral, são geridos de forma paritária
  por trabalhadores e empregadores, modalidade pela qual também participam nas
  contribuições err! quase todos os seus ramos. Os órgãos de seguro social são públicos, mas não estatais, e sua atuação é regulada e controlada pelo Estado.
  
  PPi ncí pios
  Segur:io
  
  Constitutivos
  
  do
  
  Social
  
  O seguro social constituiu-se com base nos princípios de 'equivalência' característico de qualquer sq,ruro -, de 'solidariedade' - por pressupor alguma
  redistribuição - e de 'subsidiariedade', que define a ação estatal como complementar.
  Pelo princípio de equivalência, os benefícios são vinculados às contribuições prévias, e diversas instituições são conformadas, dirigidas a diferentes grupos
  de trabalhadores. O p1incípio da subsidiariedade, por influência da igreja, serve
  21
  
  22
  
  Em 1885, J0% da população do Reich (cerca de 4,5 milhões de pessoas) contribuía para o
  seguro-doença. Em 1913, cerca de 25% da população. O principal benefício era o auxíliodoença a partir do terceiro dia, correspondendo a, no mínimo, 50% do salário mt:dio da
  região (Oliveira, 1995).
  A 'Lei do Seguro Doença dos Operários' - Gesetz betre!Tc11d díe Kawke11ve1-s1cheru11gder
  Arbeiterfoi promulgada em 15.06.1883 e entrou em vigor em 1.12.1884.
  33
  
  para enfatizar que o Estado somente interferirá quando a capacidade da família
  estiver exaurida, envolvendo responsabilidade de cada indivíduo. O princípio da
  solidariedade torna as contribuições proporcionais à renda, bem como a concessão dos benefícios de acordo com as necessidades, produzindo redistribuição.
  Esses princípios estruturantes do Seguro Social de Doença~ de equivalência, solidariedade e subsidiariedade, analisados a seguir- têm vigência desde a sua
  criaçáo e se manifestam com êníases diferenciadas no transcorrer do tempo.
  
  Equivalência
  Este é o princípio básico de qualquer tipo de seguro privado. Segundo o
  princípio da equivalência, o volume e a extensão dos benefícios recebidos devem
  corresponder/eqüivaler ao valor das contribuições pagas pelo segurado. A partir
  de estimativa dos riscos, efetua-se o cálculo das contribuições a serem pagas pelos
  segurados, de modo que estas sejam suficientes para cobrir as necessidades de
  pagamento de prêmios. Na constituição do seguro social, .todavia, este princípio
  tem distinta validade.
  Enquanto o seguro individual representa uma resposta à possibilidade de
  ocorrência de danos que ameaçam a empresa ou o indivíduo e que colocam em
  questão a ação utilitarista máxima de cada um, visto como Ílomo economicus, e o
  benefício de um seguro privado é, em geral, a ga.rantia de compensação financeira
  no caso de o indivíduo sofrer o dano assegurado - ao mesmo tempo em que a
  certeza de garantia do benefício aumenta a segurança do indivíduo quanto ao
  futuro -, 2:1 por sua vez, o seguro social reduz a insegurança social por meio da
  compensação de riscos politicamente definidos. A especificidade do risco no seguro social consiste no reconhecimento coletivo de situações de vida como provocadas
  pela insegurança social - produção social o~jetiva dos riscos - e a vinculação das
  mesmas ao direito a benefícios sociais estatais (Lauer-Kirschbaum & Rüb, 1994).
  Na organização da sociedade industrial capitalista, os indivíduos encontram-se submetidos a variados riscos, cujas origens não podem ser atribuídas
  apenas a comportamentos individuais inadequados, o que torna pouco plausível
  que os atingidos possam enfrentar e superar isoladamente o seu destino físico e
  material. Além disso, o enfrentamento coletivo dos riscos decorre de suas conseqüências nega.tivas coletivas, seus custos externos (Offe, 1990). 24 Ocorre, assim, o
  reconhecimento dos riscos e de suas formas de enfrentamento pelo Estado central
  23
  
  2·1
  
  34
  
  A criação da expectativa de seguranç.a, ou seja, a redução do desconhecimenLo a respeito das
  conseqüências de um provável perigo que o seguro proporciona pode ser considerada integrante daquele benefício (L1.uer~Kirschbaum & Rüb, 1994).
  Considerando-se apenas a perspectiva da discussão do.~ 1-iscos, sem entrar aqui na análise
  quanto à origem e às determinações da política social, muito mais complexa, que não é objeto
  deste estudo.
  
  e estes passam a integrar a sua agenda. No seguro social, a definição de contribuições envolve aspectos distintos daqueles do cálculo de prêmios do seguro privado,
  condicionando o princípio de equivalência.
  O princípio da equivalência decorre não apenas da lógica de seguro, mas
  também da transposição de princípios regentes das relações de trabalho para a
  política social. Embora a remuneração do trabalho corresponda ao valor mínimo
  necessário para sua reprodução e não ao valor produzido/agregado; existe certa
  correspondência entre a remuneração e a quantidade de trabalho realizado. Desse
  modo, a concepção de que há relação de equivalência entre a quantidade de trabalho feito pelo indivíduo e sua remuneração correlaciona-se à acepção, no seguro
  social, de que os benefícios devem corresponder às contribuições.
  Ao mesmo tempo, segundo Offe (l 990), o princípio de equivalência garantiria apoio ao modelo de proteção social. Ao vincular o direito benefícios às
  contribuições, tal princípio evita o gozo dos mesmos por pessoas não auto1izadas
  pelas contribuições. Quando prevê que o nível de benefícios deve ser correspondente às contribuições, previne uma redistribuição interna proposital entre os
  participantes de maior e menor renda. Para Offe (1990), o conhecimento antecipado da redistribuição que ocorre de fato ao interior da comunidade de segurados
  poderia corroer a legitimidade do sistema de proteção.
  Entretanto, no seguro social, a equivalência entre contribuições e benefícios
  ê rompida com a finalidade de compensação social. A vigência concomitante da
  solidariedade ameniza o exercício da equivalência. Contribuições e benefícios
  estão relacionados aos salários; contudo, não há equivalência imediata entre am,bos. O segurado não recebe de volta o valor da conta individual de contribuições
  capitalizada no transcorrer dos anos. Uma 'necessidade' básica de manutenção do
  padrão de vida 'merecido' pela sua participação no mercado de trabalho - conquistado durante a vida produtiva - é definida politicamente.
  A previdência social é o ramo do seguro social alemão em que a equivalência tem maior importância. A fórmula para cálculos de aposentadoria é apresentada como expressão da configuração de benefícios equivalentes às contribuições,
  porém, não há relação constitutiva direta entre a contribuição e o valor da aposentadoria. A posição que o segurado ocupa na hierarquia de rcndajustifica o valor da
  participação individual no volume financeiro colocado posteriormente à disposição, o qual, por sua vez, é determinado conforme algum objetivo de segurança
  social (Kolb apud Nullmeier & Vobruba, 1995).
  O nível do salário de contribuição - a que devem c:orresponder as transferências financeiras dos diversos ramos do seguro social - tem por base não apenas
  o 'mérito', mas também certa concepção de 'necessidade' a ser suprida, que é, por
  sua vez, politicamente definida (Nullmeier & Vobruba, 1995). Por conseguinte,
  está presente uma concepção de garantia de direitos conforme a necessidade
  35
  
  (Bedadsgerechligkeit) nos diversos ramos do sistema, como, entre outros, assistência médica completa em caso de doenç,a, garantia do padrão de vida em níveis
  reduzidos no seguro-aposentadoria depois do cumprimento do tempo de trabalho - 68% em aposentadoria padrão após 45 anos de seguro - e no seguro-desemprego (60% no seguro-desemprego e 53% no auxílio-desemprego). Pode-se, portanto, considerar que o princípio de equivalência no seguro social vige de fonna
  mediada, 'equivalência mediada'.
  No seguro social de doença, a solidariedade suplanta a equivalência,
  desvinculando o direito à atenção do valor das contribuições. Neste ramo do seguro social, o princípio de equivalência vige apenas para o auxílio-doença que
  corresponde a determinada proporção dos salários de contribuição. Vigora uma
  equivalência i1,TUalmentemediada, pois os benefícios não correspondem diretamente ao valor das contribuições, uma vez que as transferências não tém por base
  fundos individuais capitalizados, e o nível de reposição salarial, em caso de doença, é definido politicamente.
  Originalmente, o princípio de equivalência tinha maior significado também para o Seguro Social de Doença cm virtude da maior participação das
  transferências financeiras no conjunto de gastos. Embora o pagamento de benefícios em espécie, especialmente o auxílio-doença, permaneça como encargo do
  Seguro Social de Doença, sua importância relativa diminuiu no transcon-er dos
  anos devido à expansão do catálogo de ações médico-sanitárias e à conseqüente
  redução dos benefícios em dinheiro. Ao mesmo tempo, em razão de mudanças na
  legislação, as transferências financeiras desvinculadas do valor das conuibuições,
  em particular aquelas relativas ~1 política familiar e à maternidade, passaram a
  fazer parte do seguro social, o que diminuiu a importância do p1-incípio de equivalência para a própria definição do valor das transferências financeiras.
  !\'o debate contemporâneo, o apelo ao p1incípio de equivalência no Seg111·0
  Social de Doença serviu para a defesa da exclusão destes últimos benefícios, tidos
  como "estranhos ao sehTUro" (Arnold, 1993:28). Estes seriam da competência
  estatal direu e devei-iam ser financiados com recursos fiscais, de modo a aliviar o
  caixa dos órgàos de administraçáo autônoma dos seguros sociais.
  Embora certa equivalência venha a ser inevitável na sociedade capitalista,
  é importante nr10 esquecer que o nível a partir do qual ela deve vigorar é politicamente definido. O ponto de equilíbrio entre equivalência e necessidade constitui
  objeto de constante disputa.
  
  SolidaPiedade
  Diversos significados e empregos são atribuídos à solidariedade: não é
  apenas preceito moral, mas sim palavra de ordem, vínculo de classe, justificativa
  3()
  
  para a redistribuição que ocorre no interior do seguro social. O princípio da
  solidariedade, ao contrário da equivalência, significa que o ônus de cada um deve
  ser redistribuído entre os membros da comunidade solidária.
  A palavra solidariedade origina-se de sólido (latim so/idum), o que lhe
  imprime o sentido de estar em bases firmes. Estar com outros na mesma situação, ter interesses comuns. A expressáo do senso comum que talvez melhor
  defina solidariedade é: "um por todos e todos por um" (Schõnig, · 1996: 1O!).
  Nesta assertiva, solidarizar-se significa colocar-se conscientemente no lugar do
  outro. Identificar-se com o destino do outro. O que acontece ao outro é experimentado como se tivesse ocorrido a cada um. O indivíduo se identifica com o
  grupo e o grupo se identifica com o indivíduo (Baumgartner, 1997). Assim,
  solidariedade é relação de responsabilidade entre pessoas unidas por interesses
  comuns, de maneira que cada elemento do grupo sinta a obrigação moral de
  apoiar os outros.
  Como princípio moral na tradiç,ão judaico-cristã, a solidariedade vincula o
  indivíduo a uma comunidade fundamental, na qual todos - homens e mulheres são portadores de dignidade pessoal em virtude de serem criados por Deus à Sua
  imagem e semelhança (Baumgartner, 1997). Nesta tradição, como tal princípio
  advém da comunhão de pertencimento à comunidade humana de seres dignos,
  recebe valor universal. Refere-se a todos os seres humanos, valendo para toda
  situação em que a realização de vida digna esteja obstaculizada.
  Na tradição socialista, a solidariedade provém do pertencimento à mesma
  classe social. O interesse comum de classe imprime a cada um a obrigação moral
  de responsabilizar-se pelo destino do outro. Este é o sentido em que o tem10 solidariedade foi empregado nas lutas dos trabalhadores no século passado, como
  solidariedade de classe social. Nesta acepção, o reconhecimento de um 'nós' inclusivo, de um 'estamos no mesmo barco', e a identificação com o destino do outro
  são decorrências do pertencimento comum de classe.
  Ao final do século passado, esta solidariedade espontânea de classe expressava-se em Caixas autônomas de ajuda mútua, organizadas pelos trabalhadores,
  que foram incorporadas na legislação social. Alguns autores, por isso, referem~se
  a uma solidariedade coercitiva em razão de a filiação ao seguro social ser legalmente obrigatória e ter substituído iniciativas próprias dos trabalhadores (Koch,
  1995). A solidariedade teria nesta acepção duas facetas. Uma, coercitiva, imposta
  pelo sistema de seguro social. Outra, espontânea, de classe, democrática/política,
  exercitada pelos trabalhadores.
  Solidariedade significa responsabilização coletiva pela garantia de uma
  vida digna; é produto cultural, fruto do processo civilizató1-io, e como tal, necessita
  ser reiteradamente preservado e recriado. Não é suficiente, porém, que a solidariedade se apresente como consciência moral; é preciso que seja institucionalizada
  
  37
  
  em reais possibilidades de comportamento 25 (Kühn, 1995c). Nesse sentido, a solidariedade decorre de uma postura igualitária e civilizatória que se materializa
  em instituições de bem-estar.
  É com sua institucionalização nos diversos ramos do seguro social que o
  princípio de solidariedade vem a ser implicitamente definido. Operacionalmente,
  para o seguro social como um todo, o princípio da solidariedade é vínculo que
  responsabiliza cada segurado pelos encargos do conjunto (Schulenburg, 1990).
  Em virtude da centrnlidade no trabalho assalariado, que estratifica os direitos conforme a inserção no processo produtivo, o seguro social tem por base a
  Os grupos são constituídos de modo mais ou menos homosolidariedade de 1:,>n1po.
  gêneo. Definem-se conforme a posição ocupada na produção, excluindo-se do seguro obrigatório as remunerações muito altas e muito baixas. Deste modo, o princípio
  da equivalência condiciona a solidariedade e esta se exerce de forma partida. Esta
  maneira de segmentação na garantia da cidadania social - segundo a inserção no
  mercado de trabalho - é característica do modelo de seguro social. Neste modelo, a
  redistribuição típica ocorre apenas entre os integrantes de mesmo grupo ocupacional.
  Tradicionalmente, o modo de inclusão no seguro social promoveu a distinção entre
  os operários, empregados e trabalhadores dos diversos ramos da ·produção. Estes
  estariam submetidos a diferentes riscos e deveriam fonnar grupos distintos.
  A conformação de grupos com certa homogeneidade tendo como meta
  facilitar o exercício da solidariedade 6TTupal é também a justificativa para a
  exclusão de grupos de assalariados com remunerações
  muito altas e muito
  baixas, assim como para a definição de nível máximo de renda para as contribuições obrigatórias. Com a definição destes limites, o apelo a contribuir solidariamente não tensionaria demais os interesses individuais e não afetaria a
  coesão do grupo. Estas exclusões evitariam a sobredistensão da disposição dos
  indivíduos de maior renda para a solidariedade. Ao mesmo tempo, estes limites recortam o grupo solidário nos extremos superiores e inferiores da escala
  de estratificação social.
  O significado do exercício da solidariedade modificou-se no processo de
  expansão do seguro social. Inicialmente, a comunidade solidária era entendida
  como composta por um grupo de indivíduos de mesma camada social, os operários industriais. Atualmente, a redistribuição se dá entre diferentes estratos sociais.
  Tal evolução da proteção social da Alemanha subentende a ampliação da
  solidariedade de grupo, pois tanto os grupos tomaram-se cada vez mais abrangentes,
  como o financiamento mediante recursos fiscais adquiriu maior importância com
  o passar do tempo.
  2.5
  
  38
  
  Solídadedade implica ainda que em uma sociedade pessoas possam ser mais fracas ou não
  produtivas e necessitar de ajuda para uma vida digna, sem que sejam discriminadas ou
  marginalizadas por isso.
  
  O Sq,11uo Social de Doença é o ramo do seguro social em que o princípio
  da solidariedade adquire maior importância, ao passo que nas outras áreas do
  seguro social vigora uma "equivalência mediada pela solidariedade", no Seguro
  Social de Doença impera o princípio da 'necessidade', o que o toma um sistema
  cunhado pela solidariedade.
  Os seg1.1radosrecebem assistência na medida de suas necessidades de saúde
  e contribuem de acordo com sua capacidade financeira. Idade, sexo, risco de adoecer, estado de saúde e composição familiar não são levados em conta no cálculo
  das contribuições. As contribuições dos segurados, como proporção de seus salários,
  são 'dependentes' de suas possibilidades financeiras. O direito à atenção conforme a necessidade é 'independente' do valor das contribuições, isto é, da capacidade de financiamento de cada indivíduo.
  A vigência do princípio da solidariedade produz redistribuição ao interior
  do Seguro Social de Doenç,a. Contribuições proporcionais à renda e direito a
  benefícios correspondentes às necessidades levam a efeitos distributivos. Entre os
  incluídos, os trabalhadores em melhor situação financeira contribuem para a satisfação das necessidades dos economicamente mais fracos. Os sadios ou os que
  adoecem com menos freqüência pagam para os doentes; os segurados sem dependentes, para os segurados com dependentes; e, por fim, os mais jovens, para os
  mais velhos.
  A redistribuição é principalmente horizontal, isto é, ocone ao interior de
  uma mesma 'comunidade' de trabalhadores submetidos a certos riscos comuns.
  Embora seja também vertical - quando efetuada desde os grupos que recebem
  melhor remuneração para os que obtêm pior remunernção - não se realiza diretamente e de modo mais intenso entre os grupos mais bem remunerados e aqueles
  em pior situação econômica. A redistribuição efetua-se com primazia entre grupos com baixo risco de adoecer e maior remuneração e os 6rrupos com alto risco de
  adoecer e baixa renda.
  É igualmente urna redistribuição entre jovens e velhos, o chamado contrato intergeracional. O Seguro Social de Doença dos aposentados é deficitário. A
  receita proveniente das cont1;buições pagas por aposentados não é suficiente para
  cobrir suas despesas com saúde. Uma parte das contribuições dos trabalhadores
  ativos - equivalente a cerca de três pontos pe1u:llluai:s - financia o déficit do
  Seguro Social de Doença dos aposentados (Oldiges, 1994).
  Tradicionalmente, esta redistribuição limitava-se ao interior do grupo de
  segurados de cada uma das Caixas de Doença (f(m.nkenkasse), organizadas por
  ocupação, região ou empresa e com adscrição compulsória de clientelas. Contudo,
  a partir de 1993, ampliou-se a redistribuição para o conjunto do sistema por meio
  da Lei da Estrutura da Saúde. Com o objetivo de estimular a competição, esta lei
  estendeu a liberdade de escolha das Caixas, que anteriormente era restrita a certos
  39
  
  grupos ocupacionais, para a maioria dos segurados. Por meio deste mecanismo, a
  redistribuição rompeu os limites da comunidade de segurados de cada Caixa,
  estendendo-se ao conjunto de segurados. 26
  Os segurados reconhecem a validade da redistribuição, ~'-pressão do princípio
  de solidariedade, que ocorre no interior do sistema. Pesquisas de opinião e análises
  qualitativas têm demonstrado que o eleito redistributivo em favor dos idosos, doentes
  crônicos e familiares dependentes é desejado pelos segurados (Ulrich; vVemken &
  Walter, 1994; Rinne & \Vagner, 1995; Braun, 1995; SVR, 1994). A aceitação da
  redistribuição, porém, não decorre apenas do alto valor atribuído à solidariedade.
  As justificações normativas para a solida1iedade têm papel subordinado para a aceitaç,ão do sistema. Cálculos comuns, não financeiros, de interesse individual é que
  garantem semelhante aceitabilidade (Ulrich, Wemken & Walter, 1994). Trata-se de
  um cálculo de interesse intertemporal, que torna aceitável o sistema solidário: a
  expectativa de utilização e a confiança na garantia de atenção futura.
  Embora poucos sejam os que se julgam na posição de favorecidos, a consideração da redistribuição pelos segurados como primariamente intertemporal
  (da juventude para a velhice) mais do que interpessoal, bem como a indesejabilidade
  da mudança de posição, pois ninguém deseja ficar doente para utilizar mais serviços, faz com que a posição de pagante-líquido, aqueles que pagam mais do que
  gastam com a utilização, s~ia apreciada como positiva. A i:,iarantiada possibilidade
  de uso segundo o princípio da necessidade, na qual os segurados incluem suas
  expectativas de utilização futura, torna a redistribuição aceitável. A compensação
  é estar sadio, e o fator tempo exerce aí papel fundamental. O sistema garante a
  reciprocidade no caso de mudança de posição em razão da expectativa de maior
  utilização futura. Quanto mais idoso for o indivíduo, maior sei-á a probabilidade
  da necessidade de atenção, havendo assim a perspectiva de redistribuição
  intertemporal em benefício de cada um.
  Desse modo, os segurados têm confiança na estabilidade da garantia de
  proteção cm situações futuras que ultrapassem sua capacidade de pagamento.
  Valorizam de modo positivo suas experiências de utilização e levam em conta que,
  no futuro, a atenção da qual necessitarem estará garantida, demonstrando alta
  satisfaç,'ío com o sistema solidário (Ulrich; Wemken & Walter, 1994; Rinne &
  Wagner, 1995; Braun, 1995; SVR, 1994). Para a maioria deles, o sentimento de
  segurança tem base na forma de organização do sistema, tida como a mais adequada para o asseguramento do risco de doença: um sistema obrigatório e solidário,
  no qual a futura utilização não se vincula à capacidade de financiamento individual
  e dependerá da necessidade.
  26
  
  40
  
  Ao mesmo tempo, para evitar a competição predató1ia, criou-se um mecanismo de transferências financeiras entre as Caixas, com-o objetivo de compensação da estrutura diferenciada de
  riscos de seus seh'llrados. Este mecanismo levou à redução da amplitude das diferenças
  existentes entre as taxas de contribui~:ão das diversas Caixas.
  
  Dentre os princípios básicos do Seguro Social de Doença, o Código Social alemão (Sozia/g-esetzbuch-SGB),
  inclui também a 'subsidiariedade'.
  Segundo este princípio, a responsabilidade primeira pela saúde é do indivíduo e de
  sua família; assim, "a compensaçáo solidária deve ser uma ajuda para a autoajuda" (Bl\-1AS, I 994: 140).
  O Livro V do Código Social, que congrega a legislação específica do Seguro
  Social de Doença, apela para a responsabilidade dos segurados:
  Os segurados são co-rcsponsávcis por sua saúde. Eles devem contribuir para a prevenção das doenças e para a superação de suas conseqüências, através de uma conduta de
  vida conscicntcrncme saudável e uma participação precoce cm medidas preventivas,
  bem como através da cooperação ativa no tratamento das doenças e na reabilitação.
  (5GB, 1993: I 09)
  
  A vigência do princípio de subsidiariedadc no Seguro Social de Doença
  significa que os 1·iscos dos custos da doença somente devem ser 1,-aranticlos por
  uma comunidade solidária maior quando o indivíduo ou sua família, por si mesmos, não estiverem cm condições de supe1·ar o risco. 27 Este princípio justifica a
  definição do limite máximo de renda para a obrigatoriedade de participação no
  seguro social. Quem recebe acima da quantia delimitada por lei, deve prover por
  meios próprios sua proteção mediante a compra de seguro privado 011 a formaç.,io
  de poupança.
  No decorrer de mais de cem anos de história do Seguro Social de Doença,
  o princípio da subsidiariedade perdeu a força na estn1turação do sistema. Originalmente, este princípio tinha maior importância. Sua preponderância inicial explica o caráter restritivo do sistema: a pouca abrangência do grupo de segurados e
  a baixa extensão dos benefícios (Schulenburg, 1990). Seu significado passou, de
  modo gradual, para segundo plano com a inclusáo de parcela cada vez maior da
  população e com a ampliaç.fo do catálogo de ações médico-sanitárias e bcncfíci_os
  de ações que, por tradição, constituíam encargo da família.
  Os cuidados dispensados aos velhos, por exemplo, tradicionalmente quase
  que restritos à comunidade familiar, foram assumidos aos poucos pelo segurodoenç.a até 1994, quando se criou novo ramo do seguro social: o seguro social ele
  cuidados ele longa duração (Pllegeversic/1er11n,g), que assegura cuidados domiciliares e asilares, sobretudo para idosos. Este caso exemplifica uma necessidade
  antes coberta de forma subsidiária e que foi incorporada ao sistema solidário.
  27
  
  origina-se do latim subsidium, que significa ajuda. Seu cmprcgu
  inicial foi militar, rderido à lropa de retaguarda. a qual c11t1~1va
  em ação quando as tropas de
  frente náo eram sulicientes. Por isso há a compreensão de subsidiaricdade como emprego de
  forças de segunda linha, de ajuda que vem cm sq,'lrndo lnga,:
  A palavra subsidiaricdadc
  
  41
  
  Atualmente, é na assistência soei.ti que vigora integralmente o princípio da
  subsidiatiedade. A assistência social, que na verdade é externa e complementar ao
  sistema de seguro social, elucida o princípio da subsidiariedade. O Estado só pode
  intervir quando o indivíduo e sua família estão impossibilitados de assegurar a
  subsistência por meios próprios.
  A assistência social tem como base o financiamento fiscal sem contribuições diretas dos beneficiários, mas o auxílio só se concretiza pela comprovação da
  carência. Uma prova da necessidade é decisiva para o direito ao benefício e pai-a
  definir o tipo e a extensão do auxílio. A assistência social é uma ajuda individualizada, ajustada à situação de cada caso, e deveria ser, ao mesmo tempo, subsidiária:
  complementar à ajuda próp1ia e ao auxílio dos familiares (Frerich, 1996).
  Em razão da ampla cobertura e da extensão do catálogo de ações, o princípio da subsidiariedade não carncteriza a prática atual do seguro social de doença.
  Entretanto, o recurso à subsidiariedade está hoje no centro da argumentação que
  intercede por políticas de contenção. No debate atual, alguns autores chegam a
  questionar se a grande maioria da população coberta pelo seguro social de doença
  é, de fato, necessitada de proteção (Schulenburg, 1990; Arnold, 1993).
  A reatualização contemporânea do significado de subsidiariedade justifica
  uma breve recuperação do debate a respeito do significado desse termo, cuja discussão tem assumido diferentes ênfases e ainda é objeto de controvérsia.
  Na Alemanha,
  o debate sociopolítico
  concernente
  à questão da
  subsidia1iedade mantém a vitalidade há mais de um século (Deppe, 1985; SachBe,
  1994) e reiteradamente tem adquirido importância em periodos de crise e altos
  índices de desemprego. Desde os anos 80, com a coalizão liberal-conservadora no
  poder, o tema tem sido evocado como fundamento para a maioria das reformas
  neoconservadoras.
  As mais diferentes discussões acerca da ordem política deixam-se subsumir
  ao termo subsidiaricdade: debates relativos à relação entre auto-responsabilidade e
  regulação estatal, assistência social pública e beneficente, pequenas redes sociais e
  grandes organizações burocráticas. Desde o começo, a discussão a respeiw da
  subsidiariedade desenvolve-se segundo duas linhas principais de interpretação: uma,
  de caráter liberal, de defesa da 'livre iniciativa', e outra, de maior influência na
  implementação deste princípio na Alemanha, advinda da doutrina social católica.
  Uma das raízes do princípio de subsidiariedade encontra-se no pensamento liberal dos séculos XVIIl e XIX (Sach6e, 1994). Na concepção liberal, a sociedade era concebida como autônoma: uma sociedade de trocas auto-reguladas pelas
  leis de mercado, na qual o indivíduo - sujeito livre de qualquer coerç,ão e autoresponsável - se socializa. O Estado, concebido como esfera distinta da sociedade
  e responsável pelo exercício legitimo da violência, te1ia como tarefa essencial a
  defesa das condições gerais de sociabilização ( Ji:rgese//sd1aliung) da sociedade de
  42
  
  trocas. A garantia da existência deveria ser deixada à iniciativa própria do indivíduo, porque, na concepção liberal, a reprodução pertence à esfera privada: é responsabilidade primária do indivíduo. A responsabilidade do Estado deveria restringir-se a situações excepcionais, nas quais o indivíduo não consegue garantir
  sua existência por meios próprios, suprindo suas necessidades no mercado. Ou
  seja, a atuação do Estado deveria ser 'subsidiária', o que garantiria a liberdade
  individual (SachRe, 1994).
  Como a ajuda é subsidiária, é complementar, vem em segunda linha, a
  necessidade tem de ser comprovada. A subsidiariedade legitima os chamados
  testes de meios como condição de elegibilidade para acesso aos benefícios. Este
  princípio - para os liberais, antes de tudo, defesa da esfera privada - é que permite
  a intromissão, por vezes drástica, do Estado na vida privada dos indivíduos (Deppe,
  1985:85).
  Em síntese, na tradição do pensamento social liberal, subsidiariedade refere-se à distribuição da responsabilidade social entre indivíduo, comunidade e
  Estado, em que a auto-responsabilidade individual tem precedência sobre a proteção e a segurança estatais (SachRe, 1994).
  A outra linha de interpretação do princípio de subsidiariedade está no
  pensamento social católico. Na Alemanha, pela forte ascendência da doutrina
  católica no que se refere à difusão deste princípio, a vigência da subsidiariedadc
  adquire conotação diferente da concepção plenamente liberal.
  O catolicismo social alemão delimitou seu campo político em contraposição
  tanto ao liberalismo como ao socialismo (SachRe, 1994). Como a igreja exerceu
  influência na conformação do próprio Estado Social, a subsidiariedade serviu
  para enfatizar que o Estado somente deve interferir quando a capacidade da família estiver exaurida (Esping-Andersen, 1990). Embora há muito difundido pela
  doutrina católi,éa, o termo apenas foi explicitamente referido na 'Encíclica Social
  Quadragésimo Anno', de 1931, em contexto de avanço do socialismo e de expansão das doutrinas totalitárias na Europa (Baumgartner, 1997).
  Na formulação clássica dessa 'Encíclica', subsidiariedade constitui o princípio de equilíbrio no campo de tensão entre a intervenção estatal e a liberdade
  societária. A liberdade de iniciativa individual é afirmada e a intervenção estatal é
  considerada como de apoio, subsidiária às iniciativas individuais ou às de grupos
  subordinados (Baumgartner, 1997; Deppe, 1985).
  Assim, o Estado não deveria subtrair às famílias as tarefas que elas mesmas
  estão em condições de preencher. Deveria promover e possibilitar a auto-ajuda, e
  retirar-se após o auxílio bem-sucedido para a auto-,~uda (Schõnig, 1996). 28
  28
  
  Além disso, para a igreja católica, a subsidiariedade seria o corretivo contra o excessivo
  coletivismo: "a arma e o muro de proteção contra tudo o que o coletivismo é, e o que leva ao
  coletivismo" (Nell-Breuning, 1955 apud Deppe, 1985:84).
  
  43
  
  Para outros representantes da doutrina social católica, no entanto, o princípio de subsidiariedade não afirma incondicionalmente que os indivíduos e as
  pequenas comunidades devam atuar primeiro e, somente após terem esgotado
  todas as suas forças é que a sociedade e o Estado devem-intervir. Estes reformistas sociais católicos defendem que, antes que homens e mulheres possam colocar suas próprias forças em movimento, é necessário que a sociedade já tenha
  realizado uma série de medidas (Nell-Breuning, 1955 apud Engelhardt, 1994).
  Os riscos sociais não podem ser combatidos apenas pelo indivíduo; a sociedade
  deve garantir as precondiçõcs para a auto-ajuda. Para que o indivíduo possa
  empregar suas forças com êxito, toma-se necessário urna série de medidas prévias
  por parte do Estado.
  Ao mesmo tempo, para a doutrina social católica, subsidiariedade e solidariedade não são noções contraditórias. Na acepção da doutrina social católica, o
  princípio da subsidiaricdadc seria imanente à idéia de solidariedade, pois a
  subsidiariedade enfatizaria a auto-responsabilidade do indivíduo não apenas por
  si mesmo, mas também pelo conjunto da comunidade solidária à qual p'ertence
  (Baumgartner, 1997; Frerich, 1996).
  O pensamento social católico diferencia-se do liberal clássico por destacar
  a necessidade de o Estado garantir as precondiçõcs para a promoção do desenvolvimento das potencialidades de cada família, no direito das comunidades menores em relação às maiores e na consideração da f::unília e não do indivíduo como
  núcleo social básico (Deppe, 1985; Sachte, 1991). Estas são as características
  impregnadas no princípio de subsidia1iedade na conformação da proteção social
  alemã em razão da influência da igreja católica. A questão da solução das necessidades via mercado, embora presente pelo lado liberal, tem menor destaque.
  A discussão quanto à subsidiariedade assume diferentes ênfases no transcorrer do século XX. Em geral, volta-se para a questão da assistência social, em
  que a igreja tem, por tradição, maior participação mediante suas entidades filantrópicas, mas adquire, na atualidade, relevância para a área ela saüde, em especial,
  pela influência do neoliberalismo.
  Contemporaneamente, alguns autores levantam a necessidade do debate
  acerca de uma nova subsidiarie<lade. Esta objetivaria a substituição da condução
  externa reguladora por uma autocondução situacional (SachBe, 1994; Wilke,
  1996). Assim, a subsidiariedade descreveria a relação entre subsistemas autônomos auto-referenciados, que não conhecem nem ponta nem centro (Luhmann
  apud SachBe, 1994).
  Na década de 1990, revitalizou-se o princípio da subsidiarieclacle, em
  especial, na área da saúde. No debate ,tcadêmico da área podem-se observar
  duas concepções distintas para a subsidiariedadc. Uma, que defende entendimento mais restrito e apela para a auto-responsabilidade dos indivíduos (Arnold,
  44
  
  1993; Graf von der Schulenburg, l 990). Estes devem, antes de tudo, procurar
  desenvolver a auto-ajuda e solicitar o apoio da família, antes de recorrer aos
  benefícios sociais do Estado.
  Pode-se dizer que hoje o fortalecimento do princípio de subsidiariedade,
  expresso nas proposições de estímulo à auto-responsabilidade, corresponde à premissa neoliberal de mais mercado/menos Estado. Privatização de riscos, seletividade
  e focalização são defendidos, tendo como fundamento a subsidiariedade da intervenção estatal. O Estado deveria intervir focal e direcionadamente para minorar os
  problemas sociais apenas de estratos populacionais mais expostos aos riscos. 2~'
  Outra corrente, preocupada com a manutenção de um sistema solidário,
  retoma as formulações relativas à subsidiariedade do político-social-católico l\'ell
  Breuninge e defende que a sociedade deve criar condições e pressupostos sob os
  quais cada indivíduo possa exaurir as próprias possibilidades. Nesta concepç.ão,
  subsidiariedade deixa de ser antagônica à solidariedade, e as ações devem ser
  prestadas por aquelas instituições tidas como mais adequadas para tal (Reiners,
  1987). Nessa linha de pensamento, a forma atual do seguro social de doença,
  organizado em órgãos autônomos da influência estatal direta, é o sistema mais
  adequado para uma 'economia social de mercado', denominação atribuída ao
  modelo alemão pelos democrata-cristãos.
  
  Ramos
  
  do Segur>o
  
  Social
  
  Alemão
  
  Em cada um dos ramos do seguro social, os princípios estruturais deste
  modelo de proteção manifestam-se de fonna diferente. Sua implementação distingue-se conforme as especificidades das atribuições de cada ramo, e a ascendência de um princípio sobre os outros é diversa.
  Como afirmado anteriormente, o sistema de seguro social alemão foi progressivamente ampliado desde a sua criação, tanto por meio da incorporação de
  novos i-iscos a serem cobertos e inclusão de novos gTupos populacionais, como
  pela elevação dos níveis dos benefícios_garantidos, mantendo, porém, suas características básicas. Atualmente é composto pelos seguros velhice, invalidez e morte
  (previdência), pelo seguro-doença, que inclui, além da atenção médico-sanitária,
  o auxílio-doença, bem como pelos seguros desemprego, de acidentes de trabalho
  e para cuidados de longa duração.
  
  ~!J
  
  De todo modo, o recurso à suhsidiaricdaclc não resultaria necessariamente
  na completa
  retirada do Estado. A subsídía1iedade, mesmo em seu sentido mais estrito, tem dupla implicaa vigência da
  ção. Ao mesmo tempo em que a intervenção
  estatal é complementar,
  subsicliariedade significa que o Estado deve intervir:
  
  45
  
  Nos seguros previdenciário, de desemprego e de acidentes, a maioria
  dos benefícios é garantida sq,'lmdo o princípio de equivalência, ou seja, a extensão dos
  benefícios depende do valor das contribuições. Assim, há certa correspondência
  entre benefícios e contribuições. Contudo, nos seguros doença e de cuidados de
  longa duração, predomina o princípio de solidariedade: os segurados têm direito ao mesmo catálogo de serviços, independente do valor das contribuições.
  Além disso, para os diversos ramos, a autonomia administrativa (instituições
  não diretamente estatais) tem como base o princípio da subsidiariedade. Na
  realidade, o princípio da subsidiariedade manifesta-se com toda força na assistência social, externa ao se 6'11ro social, cujos benefícios são assegurados somente
  quando o indivíduo e sua família não estão em condições de suprir as necessidades
  básicas por meios próprios.
  As principais caracte1ísticas do Seguro Social de Doença consistem em
  expressões mediadas destes princípios. O direito à utilização conforme as necessidades, sem relação com o valor das contribuições, e o acesso direto às ações e
  serviços de saúde, sem pagamento por parte dos segurados (Sacbsleistung:sprinzip),
  são expressões do princípio de 'solidariedade'. A pluralidade de Caixas organizadas por profissão, ramo de produção, região ou empresa e a definição do valor
  monetário do auxílio-doença correspondente ao salário de contribuição exprimem o princípio de 'equivalência'. O apelo à responsabilidade dos indivíduos no
  que se 1-efereà própria saúde apóia-se no princípio de 'subsidiariedade'.
  Os diversos ramos do seguro social conformam um sistema robusto e
  abrangente de proteção centrado no trabalho assalariado, que tem por base principal de financiamento a renda deste mesmo trabalho assalariado, da qual sào
  subtraídas as contribuições.
  As contribuições sociais obrih,atórias na Alemanha correspondem, em seu
  conjunto, a cerca de 42% dos salários ou mais, uma vez que são pagos de forma
  paritária por empregados e empregadores até o limite dos salários legalmente
  definido para contribuições.:'°
  O seguro social, que é financiado por meio destas contribuições, é responsável pela maior parte da proteçfto social garantida na Alemanha, mas esta é mais
  ampla e complementada por outros pro1,rramase ações. Entre estes, a assistência
  social, que garante um mínimo vital e a proteção à família e à matemidade.:ll
  
  :io Em 1997, as ta"as de co111ribuição para o seguro-aposc11ta<loria era de 20,3%: para o segurodoença, de ;{,4%; para desemprego, 6,5%; pa.ra cuidados de longa duração, 1,7%. O seguroacidente não esi;í incl11ído no cálculo, pois é diferenciado por empresa.
  31 A proteç.ão à família é financiada pela União. 'Iodas as crianças recebem cerca de 200 marcos
  por mês (115-120 dólares) (lúnde,geld) até completarem I G anos 011 concluírem a formação
  universitária As mães recebem auxilio educação (E,zielwngsgeld) de 600 marcos por até 24
  meses após o nascimento, dependendo da renda.
  
  46
  
  A assistência social, outro setor importante da proteção social alemã, financiada por estados (25%) e municípios (75%), transfere aos habitantes uma
  renda mínima que garante a cobertura das necessidades básicas (BMAS, 1996b).
  Como já foi observado, a assistência social funda-se no princípio da subsidiariedade.
  Apenas quando o indivíduo e sua família estão impossibililados por meios próprios é que o Estado pode e deve intervi1: A renda mínima é dependente da
  comprovação de carência, através de 'testes de meios'. Atualmente, cerca de 6%
  da população é beneficiária da assistência social, sendo a maioria composta por
  estrangeiros. Os benefícios que compõem a renda mínima correspondem a um
  valor entre 625 a 1.850 dólares mensais, segundo o número de dependentes e
  necessidades comprovadas - aquecimento, aluguel, agasalhos, atenção à saúde.ª 2
  A renda garantida pela assistência social corresponde a cerca de 50% da renda
  média familiar dos operários (Scha.ffer, l 996a).:ti
  
  Segur>o de acidenfes de fr>abalho
  Tendo em mente um sistema unificado e centralizado de seguros para
  proteção aos grandes riscos dos grupos economicamente mais pobres, Bismark
  propôs ao parlamento cada um dos ramos de seguro separadamente. A primeira
  proposta de legislação referente à criação dos seguros sociais foi enviada por
  Bismark ao Conselho dos Estados (Bundesrat) cm janeiro de 1881 e tinha como
  objetivo garantir alg11ma proteção contra o risco de acidentes industriais; cbda a
  precariedade das condições de trabalho, não foi o primeiro ramo a ser criado. Como
  a lei referente ao seguro-doença era menos controversa, foi aprovada separadamente e antes <loseguro de acidentes de trabalho, c1iado cm 1884. A discussão do se61Uro
  de acidentes industriais era mais dilkil, pois implicava em ruptura mais radical com
  a forma tradicional de responsabilidade dos empregadores (Siegerist, 1943).
  O objeúvo desse seguro é prevenir acidentes de trabalho e doenças profissionais e, no caso em que estes ocorrem, garantir tratamento e reabilitação adequados, além de indenizações compatíveis, mediante pensões, por motivo de.seqüelas ou morte.
  Os provedores de seguro são corporações de ofício, de agricultores e
  de marítimos, associações comunais de seguro-acidentes e os diversos níveis
  governamentais
  para seus empregados. As instituições responsáveis pelos
  :12
  :1:1
  
  Como muitas das despesas sfto pagas diretamente, o beneliciário recebe valor bem menor cm
  dinheiro.
  A proteção social poder-se-ia somar ainda o sistema educacional, que é público e gratuito em
  todos os níveis, a legislação trabalhista e de regulação do mercado de trabalho, medidas para
  promoção do trabalho e incentivos ao aprendizado de outras profissões, legislação especial
  para proteçflo e garantia de trabalho para dcíicicntcs e instituições especiais para trabalho de
  deficientes.
  
  47
  
  seguros de acidentes de trabaiho (Berufsgenossenchaften),
  assim como na
  maioria dos outros ramos, são órgãos de administração autônoma, cuja direção é constituída por representações de empregadores e empregados, em geral,
  de forma pa~tária.
  São segurados obrigatórios todas as pessoas que se encontram em alguma relação de trabalho, inclusive aprendizes e trabalhadores rurais, e, cm casos
  especiais, trabalhadores voluntários. De igual modo, são seguradas todas as
  crianças que freqüentam jardins de infância, escolares e estudantes universitários.
  Autônomos e profissionais de saúde, tais como os funcionários públicos
  (Beamten), estão desobrigados de asseguramento.
  O seguro social de acidentes também é financiado por contribuições. A
  peculiaridade deste ramo do seguro social é que apenas os empregadores contribuem para o seguro de acidentes de trabalho. As contribuições consistem
  em uma proporção dos salários, porém, são diferenciadas conforme o grau de
  risco de acidentes do ramo de produção ao qual a empresa pertence. No caso
  dos provedores governamentais e das associações comunais de seguro de acidentes, os benefícios são financiados com recursos fiscais (Beske; Brecht &
  Reinkeimer, 1993).
  
  Segur>o
  
  velhice,
  
  invalidez
  
  e mor>fe
  
  A previdência social, tal como os outros ramos do seguro, é de afiliação
  compulsória e financiada por meio de contribuições sociais sobre os salários, as
  quais são pagas de forma paritária por empregadores e trabalhadores e, parcialmente, por transferências da União, que correspondem a cerca de 20% das aposentadorias pag,1.s.A t,u.:a de contribuição para a previdência social em 1997 era de
  20,3%, metade paga pelo empregador e metade pelo trabalhador, descontada do
  salário até o limite máximo de contribuiçào de cerca de US$ 5.000 (8.200 marcos).3'1 O direito à aposentadoria é definido pela idade, aos 65 anos para homens
  e 60 anos para as mulheres. Aposentadorias em idade inferim- dependem de uma
  série de condições e sào facilitadas no caso de desemprego. O valor da aposentadoria depende do tempo e valor das conuibuições, correspondendo ao máximo de 70%
  dos salários de contribuição_:i,, Em outras palavras, com 45 anos de asseguramento
  e 65 anos de idade, o indivíduo recebe de aposentadoria cerca de 70% da sua renda
  de contribuição. O cálculo do benefício tem por base as contribuições de toda a
  
  3-1 Este mesmo limite define a não obtigatoriedade de asseguramento.
  35
  
  48
  
  Há também pensões complementares
  
  no âmbito das empresas que ampliam esta cobertura.
  
  vida ativa de cada trabalhador, incluindo período de formaçáo e licenças para
  educação infantil.*• A acumulação da aposentadoria com salários só é permitida
  para maiores de 65 anos (VDR, 1997).
  Na última reforma da previdência, ern 1992, foram realizados cortes e
  ajustes que deveriam entrar em vigor a partir de 1997. A principal mudança foi o
  aumento da idade de aposentadoria das mulheres para 65 anos, igualando-a à <los
  homens, segundo regras de transição. Estas regras, porém, ainda não foram
  implementadas, tendo sido novamente postergadas.
  Em 1997, o governo conservador apresentou mais uma proposta de ajuste
  da previdência, que consistia na introduç.fo de um fator demográfico capaz de
  corrigir os reajustes das aposentadorias conforme a evolução da expectativa
  de vida aos 65 anos. Diminuir-se-iam os re,\justes até o valor da aposentadoria
  atingir o patamar de 64% dos rendimentos do trabalho anterior à aposentadoria,
  isto para aposentadorias com 45 anos de contribuição e aos 65 anos de idade, ou
  seja, propôs-se a redução do valor das aposentadorias até 2030.
  A partir de 1998, com a vitória da social-democracia e a constituição de uma
  coalizão social-democrata/verde, os termos do debate relativo à necessidade de se
  estabilizar as taxas de contribuição da previdência social foram modificados, buscando-se a cobertura de prováveis déficits por meio do maior aporte de recursos
  fiscais. Estes recursos adicionais deveriam cobrir dcfasagens de contribuições referentes aos períodos de formaçáo e licenças para educaç,ão dos filhos, por exemplo.
  No debate atual relativo a políticas sociais, surgem propostas no sentido
  da substituição de diferentes ramos do seguro social por um salário-cidadania.
  Alguns autores argumentam que sistemas centrados em contribuições vinculadas ao trabalho deveriam ser substituídos por outros, financiados por meio de
  recursos fiscais, dado o problema cstmtural do'desemprego e as mudanças no
  mercado de trabalho. No caso da Alemanha, a esquerda critica esse tipo de proposiç.ão, pois seria a derrocada do atual sistema de alto nível, que poderia vir a
  ser substituído por proteção universal mínima.
  
  Seg u Po-desem
  
  pPego
  
  Assim corno os outros ramos, o seguro-desemprego é financiado por
  empregadores e empregados de modo paritário. A ariliação é compulsória e o
  salário-limite de contribuição é o mesmo que para a previdência social. A
  
  :16
  
  Para o cálculo do valor da aposentadoria são estimados todos os anos de asseguramemo. O
  salário individual é comparado com os rendimentos médios do trabalho no ano de relerência.
  Se o indivíduo Liver co1Jl1~ibuídona média, recebe 11111 ponto por ano. Seu número total de
  pomos é multiplicado por um valor básico de aposentadoria.
  
  49
  
  duração do seguro-desemprego depende do tempo de trabalho anterior e da
  idade do contribuinte. 37
  O nível do benefício é de cerca de 60% do salário líquido médio anterior e de
  67% para trabalhadores com filhos. Após o término da vigência do seguro-desemprego, o desempregado tem direito à 'ajuda-desemprego' pelo período de um ano. A
  'ajuda-desemprego' é mais baixa e corresponde a cerca de 53% do salá1io médio da
  categoria, sendo financiada por meio de impostos gerais. Após este período, caso o
  trabalhador continue desempregado, poderá recorrer à assistência social.
  O seguro-desemprego é o ramo do seguro social que tem apresentado
  maior expansão de gastos. Sua taxa de contribuição elevou-se muito nas últimas
  décadas em decorrência do crescente desemprego. Entre 1982 e 1997, a taxa de
  contribuição duplicou e passou a ser de 6,5%. Nos últimos anos, fez-se uma série
  de cortes no seguro-desemprego, diminuindo prazos e nível dos benefícios.
  Em 1981, o valor do seguro-desemprego para solteiros era de 68% do
  salário médio e passou a ser um pouco menor do que 60%. Mesmo assim, os
  gastos com seguro-desemprego aumentaram nos últimos anos. As despesas do
  Departamento do Trabalho, um dos setores do lVlinistério do Trabalho e da Ordem Social ao qual está vinculado o seguro-desemprego, incluídos os gastos com
  outras medidas de promoção e geração de empregos, de aperfeiçoamento e
  reciclagem profissional, correspondiam, em 1995, a 2,8% do PIB (BMAS, 1996a).
  
  SeguPo
  longa
  
  social
  
  par>a cuidados
  
  de
  
  dur>ação
  
  O quinto e mais recente ramo do seguro social, o seguro para cuidados de
  longa duração (Pllegeversichemntp foi instituído em 1994 (lei de 28.05.94) e visa a
  garantir proteç.ão nas situações de perda da autonomia por velhice ou doença crônica.
  Este ramo assegura o pagamento de cuidados para pessoas que estão incapacitadas de realizar suas necessidades funcionais por idade ou deficiência. O
  valor dos benefícios é definido a partir do estágio <le impossibilidade, isto é, do
  grau de dependência de cuidados de enfermagem de cada um.
  O seguro garante cuidados domiciliares, na forma <le repasses financeiros
  ao paciente ou na forma de prestação por serviços credenciados e cuidados em
  regime de internação em instituições específicas. O pagamento pode ser feito ao
  próprio segurado, para que este remunere uma pessoa, ou o próprio escolhe um
  serviço credenciado. A contribuição é de 1,7% dos salários até o limite má,ximo do
  37
  
  50
  
  A duraç.ão do benefício aumenta, de modo gradual, a partir dos 42 anos de idade. Quem
  trabalha, por exemplo, durante dois anos allles de ficar desempregado, recebe seguro-desemprego por um ano.
  
  salário de contribuição idêntico ao do seguro-saúde. Embora a taxa seja repartida
  meio a meio entre empregadores e empregados, considera-se que o seguro não é
  financiado pari tariamenteil8
  As regras de afiliação e de organização deste seguro social são as mesmas do Seguro Social de Doença (GKV). Ainda que seja um ramo independente do seguro social que conta com contribuições próprias, o asseguramento
  para cuidados de longa duração utiliza a estrutura do Seguro Social de Doença.
  A afiliação ao seguro é feita junto às instituições de provisão do seguro social
  de doença. O financiamento e a contabilização de gastos dos dois ramos, porém,
  são independentes.
  À diferença do Seguro Social de Doença, que tem suas contribuições definidas pelos órgãos da administrac,:ão autônoma, as contribuições do seguro social
  para cuidados de longa duração são fixadas por legislação, o que permite intervenção direta do legislador.
  Além de resolver um problema de necessidades básicas/vitais, a criação do
  seguro de cuidados de longa duração aliviou o Seguro Social de Doença e a assistência social desse tipo de gastos. Desse modo, para alguns autores, a criação desse
  ramo do seguro social estaria de acordo com o objetivo de estabilização das taxas
  de contribuiçáo do GKV (Dõhler, J994).ª 9
  Este mais recente ramo do seguro social encontra-se ainda em fase de
  implementação. Entrou em vigor em 1995 para a atenção ambulatorial e, em
  1997, passmam a ser cobertos cuidados de longa duração em regime de internação.
  A cobertura de mais uma necessidade vital por meio da criação deste ramo de
  seguro social é indicativa da permanente preocupação com a proteção social e da
  solidez do sistema de wel.fare na Alemanha.
  
  :18
  
  3!1
  
  Os empregadores obtiveram como compensação às suas comribuições a renúncia por pane
  dos trabalhadores a um feriado, ou seja, trabalham 11111 dia a mais por ano.
  Antcrionnente, em muitos casos, aposentadorias insuficientes para pag-<1r
  asilo 011 cuidados de
  enf"ermagem para velhos fizeram com que a assistência social dos municípios ficasse com este
  encargo. Em 1989, os cuidados, no caso de dependência severa, foram incluídos no catálogo
  de ações garantidas pelo Seguro Social de Doença (GKV).
  51
  
  o
  
  SeguPo
  Doença
  
  Social
  
  2
  de
  
  (GKY)
  
  A proteção social à saúde na Alemanha, organizada segundo o modelo de
  seguro social, é garantida mediante um sistema de contratação compulsória e tem
  como sua instituição central o Geserzlicbc J(rankcnvcrsicbenmg (GKV), literalmente, seguro de doença legal. A execução do assegurarnento à doença não é de
  responsabilidade direta da administração estatal. É transferida para instituições de direito público de administração autônoma, as Caixas de Doença, (Krankcnkasscn),
  que são geridas por representações dos trabalhadores e empregadores.
  O Gesetzlic/1e Krankcnversicbenwg (GKV) faz parte de amplo sistema de
  proteção social, com o qual compartilha princípios e características básicas. Relacionadas à operacionalização
  de seus princípios constitutivos de solidariedade,
  subsidiarieda.de e equivalência, as características básicas do seguro-doença são: l)
  administração autônoma das instituições de seguro social (Se/bstverwaltunsgprinzip);
  2) pluralidade e integração do sistema (gegliedertc Krankcnversicbenmg), composto por Caixas organizadas segundo diversos critérios como profissão, ramo de
  produção, região ou empresa; 3) distribuição de benefícios em ações de saúde e
  não em espécie; 4) financiamento mediante contribuições paritárias de empregadores e trabalhadores (BMAS, 1994): 10
  Tais especificidades derivam do modo de conformação do Seguro Social de
  Doença em sua gênese e vigoram, em tennos gera.is, desde sua instituição em fins
  do século passado. O princípio de autonomia administrativa é definido como
  liberdade de auto-regulação e execução de tarefas públicas sob vigilância estatal
  através dos círculos sociais interessados e seus representantes (Bogs, 1976). Trata10
  
  Nesle estudo consideram-se 'caraclerísticas básica.~• a admi11is1r<1çãoautônoma, a pluralidade
  do sis1cma e a distribuição de benefícios em ações (S,1chleistungspdnzip), ainda que sejam
  referidos como 'princípios' nas publicações oíiciais, para diferenciá-los dos 'princípios
  instüuintes' do seguro social - solidariedade, subsidiariedade e equivalência.
  
  53
  
  se de autonomia mediada pelo Estado, cujo ãmbito de ação e tarefa são definidos
  por legislação. À época da criação do Seguro Social de Doença, esta opção deveuse à existência anterior de organizações cooperativas dos trabalhadores, que foram colocadas sob promoção e controle estatais.
  Outra das característir.as básicas do sistema é a pluralidade das organizações responsáveis pelo asseguramento. O modelo conservador de seguro social
  bismarckiano reproduziu as desigualdades sociais prévias no asseguramento dos
  riscos sociais, o que resultou em multiplicidade e diversidade de Caixas r.om
  adscrição de clientelas diferenciadas conforme a inserção no processo produtivo.
  Conquanto o sistema seja organizado com base em modelo de seguro, pois
  o direito de acesso depende da contribuição prévia, não vige o princípio de restituiç.ão de despesas. As ações médico-sanitárias são colocadas à disposição para
  serem utilizadas de forma gratuita e direta (Sachleistungsplinzip): literalmente,
  princípio de pagamento em produtos JÍ1 natura. A prestação em ações de saúde
  garante a assistência ao doente independente de sua situação financeira, uma vez
  que não implica desembolso direto do paciente no ato da utilização. Para a
  efetivação deste princípio, as Caixas fecham contratos com hospitais e farmácias,
  credenciam médicos, dentistas e outros profissionais, ao passo que os prestadores
  contratados obrigam-se a prestar atenção aos segurados com ônus para as Caixas.·i1
  
  Cober4uPa
  CíPculo
  
  Popu
  
  de
  
  laciona 1 e
  Beneficiá
  Pios
  
  A proteção social à saúde na Alemanha é inclusiva e extensiva. A grande
  maioria da população é coberta pelo Seguro Social de Doença ( Cesetzliche
  Krankenversicherung- GKV) e tem acesso à ampla rede de assistência médicosanitária em seus diversos níveis de complexidade. Englobando atualmente cerca de
  90% da população residente, o GKV é a mais importante forma de proteção à saúde
  e à maternidade na Alemanha. Em paralelo à cobertura crescente do GKV desde a
  sua criação, as outras formas de asseguramento (seguro privado, ajuda beneficente,
  previdência para vítimas da guerra, previdência da pulkia e forças armadas, além da
  atenção médica no ãmbito da assistência social) tiveram sua clientela reduzida.
  
  11
  
  54
  
  Segundo o princípio ele restituição de gastos vigente nos seguros privados, o segurado paga a
  sua conta ao médico, hospital ou farmácia e solicita restituição à seguradora. Desse modo, o
  seguro privado não estabelece vínculo com os pre.~t..1doresnem tem responsabilidade quanto
  a remunerá-los ou mesmo à possibilidade de negociar preços. A relação do seguro privado é
  com o se1,'llrado contratante, o qual tem seus gastos restiruídos confonne os tennos estipulados
  no COlllrdtO.
  
  População
  
  cobepfo
  
  Em 1995, como exposto na tabela abaixo, 88,46% da população era assegurada pelo GKY, cerca de 9% eram assegurados privadamente e apenas O, 13% não
  dispunha de proteç,ão na Alemanha como um codo. 12 Supõe-se que esta última
  parcela seja constituída pelos mais ricos, já que os menos favorecidos com domicílio fixo estão incluídos nas estatísticas e têm sua proteção à saúde garantida pela
  assistência social, alcanç;1mlo proporção menor do que 2% da população total.-~i
  
  Tabela 1 - Proteção à saúde. Alemanha - 1995
  Forma de proteção
  
  GKV: seguro social
  
  Seguro privado
  Prcv. Polícia/Fon,:asArmadas
  Assisténcia social e outros **
  Sem protcçfto
  Populaç.ãototal
  
  Ocidental
  
  Alemanha
  
  Oriental
  
  %
  
  Pop.*
  
  %
  
  Pop.
  
  %
  
  Pop.
  
  72.156
  
  88,46
  
  57.211
  
  86,60
  
  14.942
  
  96,36
  2,15
  
  7.380
  
  9,05
  
  7.049
  
  605
  
  0,74
  
  482
  
  10,67
  0,73
  
  333
  123
  
  0,79
  
  1.324
  
  1,62
  
  1.229
  
  1,86
  
  95
  
  0,61
  
  105
  
  0,13
  
  93
  
  0,14
  
  13
  
  0,08
  
  81.570
  
  100,00
  
  66.064
  
  100,00
  
  15.506
  
  100,00
  
  * População cm milhares. ** Inclusive aposentados/auxílio de guerra.
  Fonte: StBA, 1995b.
  
  Pessoas carentes têm aces·so à atenção à saúde gratuita por meio da assistência social, porém, arcam com todos os ônus em ser beneficiários desse tipo de
  assistência: preencher requisitos de elegibilidade, comprovar carência, solicitar
  autorização para cada consulta, submeter-se ao humor do burocrata e, ainda, ser
  estigmatizado. Quando o asseguramento voluntário no GKV é possível, confonne
  regras descritas na próxima seção, o órgão responsável pela assistência social dos
  municípios paga a contribuição; deste modo, a maioria dos beneficiários da assistência social é segurada pelo GKY.
  A região da ex-Alemanha Oriental diferencia-se da Ocidental por incluir
  quase toda a sua população no Seguro Social de Doença. Em 1996, 96% da população da região oriental era segurada do GKV. Assim, após a unificação, mantevese a cobertura quase universal na re1:,riãooriental, similar àquela do antigo Estado
  42
  4;,
  
  Após 1!)!) 1. sempre que a região da Alemanha não estiver especificada neste trabalho, a
  observação ou os dados referem-se it Alemanha unificada.
  Em 1994, <le 9:l mil pessoas não asseguradas, apenas 5 mil eram desempregadas, 1O mil eram
  assala1;adas e 76 mil eram não economicamente ativas, o que pode significar que viviam de
  rendas.
  
  55
  
  socialista, mesmo que o sistema ocidental tenha sido diretamente estendido à
  região oriental, substituindo a fonna ante1-ior de proteção. A proteção social socialista também tinha seus fundamentos em seguro social relacionado à ocupação,
  sendo, contudo, único para todos os riscos sociais e complementado por seguro
  estatal para outros grupos populacionais não ocupados.
  A República Democrática Alemã (Deutscbe Demokraúscbe Republik DDR) foi o mais rico e produtivo país do Comecon ( Council for lvfutual
  Economic Assiswnce), organização econômica do Estados do Leste, e dispunha de amplo sistema de proteção social, constituído por um mú:: de seguro
  social e seguridade social.
  Ao contrário dos outros países socialistas do leste eui·opeu que mantiveram
  seu direito e reformaram gradualmente suas constituições, o contrato de unificação
  da Alemanha Oriental definiu a sua autodissolução. Isso porque, segundo OITe
  (1993), a RDA constituiu-se em um Estado apenas em nível econômico, mas não
  em uma nação. O processo de unificação significou, para a Alemanha Oriental, a sua
  extinção enquanto Est.1.do.Em lº de julho de 1990 passou a viger, em seu ten-itório,
  a Constituição da República Federal da Alemanha, e o sistema de protcç.ão em seus
  diversos ramos, inclusive o GKv, foi estendido para sua população: 14
  Na região ocidental, a cobertura. pelo GKV é igualmente alta, atingindo
  87% da população; todavia, é mais baixa do que na região oriental. A proporção de
  pessoas com seguro privado nessa região é mais elevada cio que na região oriental,
  correspondendo a 11% da população, o que condiz com sua situação econômica
  mais vantajosa: maior PIB per capita e salários mais altos. Como veremos a seguir, empregados que recebem salários acima de detenninado patamar não são
  compulsoriamente obrigados a filiar-se ao se 6'l1ro social.
  
  Evolução
  da pr->ofeção à saúde
  últimos décadas
  
  nos
  
  O Seguro Social de Doença aumentou progressivamente a sua cobertura
  por conta de um processo contínuo de inclusão. Acompanhando a série histórica
  da região ocidental 15 na tabela a seguir, pode-se observar a evolução da proteção ao
  •H
  
  1:i
  
  56
  
  Para outras inl"ormações sobre o sistema de proteção na DDR, ver Giovanella, 1998. O
  Lrnbalho refere-se especificamente à proteç.'i.o à saúde da República Fede,·al da Alemanha
  (Bundes,cpublik
  Deutschland-BRD). Não são analisadas especificidades do sistema da exRepúblirn Democrática Alemá (DDR-Dewsche Dcmokmtúcbc Republik). A unificação signilicou não apenas o desmantelamento do 1·egime socialista e de suas formas de produção.
  mas também de sua proteção social e fonnas de assistência à saúde, estendendo-se o sistema
  ocidental à regiáo orienJal e sendo definidas apenas algumas regras de transição.
  Em decori-ência da agregação da Alemanha Oriental em 1989, as sé1ies históricas anteriores aos
  anos 90 scráo sempre apresentadas apenas para a região ocidental, a fim de possibilitar comparação.
  
  risco de adoecer nas últimas décadas. Na Alemanha ocidental, desde 1970, o nível
  de proteção pelo Seguro Social de Doença, GKV, mantém-se próximo aos 90% da
  populaçáo residente, mostrando pequenas variações. O número de segurados do
  GKV na populaç.áo total atingiu seu ponto mais alto mi década de 80. De lá para cá,
  comparando-se a situaçáo de 1995 com 1980. a proporç.ão de segurados pelo GKV
  na região ocidental diminuiu em 3,7 pontos percentuais, embora tenha elevado o
  número absoluto de segurados.
  
  Tabela 2 - Proteção à saúde. Alemanha (Região Ocidental) - 1970-1995*
  Forma de Proteção
  
  1970
  Pop.*
  
  GKV - Seguro Social 53.531
  
  1980
  %
  
  87,87 55.565
  
  Seguro p1;vado
  
  5.G96
  
  9,35
  
  Prcv. Polícia/F. Arm.
  AssisL social **
  Sem proteção
  
  1.013
  
  1,GG
  
  População total
  
  Pop.
  
  ***
  
  ***
  
  684
  
  1,12
  
  4.611
  6.5.5
  .549
  137
  
  1990
  %
  
  Pop.
  
  1995
  %
  
  Pop.
  
  90.33 54.:-161 86,20 57.21 l
  7,50
  
  G.935
  
  1,0{i
  0,89
  
  695
  974
  
  0,22
  
  97
  
  0,15
  
  60.924 100,00 61.516 100,00 63.062
  
  11,00
  
  %
  8G,60
  
  7.019
  
  10,67
  
  1, 10
  
  482
  
  o.n
  
  l ,5-1
  
  1.229
  
  l ,8(i
  
  9:3
  
  o,14
  
  100,00 G6.0fr1 100,00
  
  *Populaç.ão cm milhares. **Inclusive aposentados de g11errae bcncficiá1;os de outras
  fonnas de compcnsaçfw por danos na guerra. ***Os dados estão agrupados na categoria
  anterior.
  Fonte: SVR, 1994 T. 300; StBA, 1980, 1990, 1995b. (cálculos próprios)
  A proporção de segurados privados tem permanecido estável durante
  os anos de 1990. l'\as décadas anteriores, no entanto, apresentou oscilações. A
  participação dos segurados p1-ivados diminuiu nos anos 70, observando-se
  menor número de segurados privados cm 1980, mas voltou a aumentar nos
  anos 80, estabilizando-se em cerca de 11% da população na primeira metade
  da década de 1990.
  Conquanto a variação percentual seja baixa, entre 1980 e 1995 o crescimento do número absoluto de segurados privados é expressivo: 60%. Se cotejado com 1970, o aumento fica em 20%, em razflo d;1 variação no período. Em
  1989, ano da entrada em vigor da Lei da Reforma da S;i(1de, o número de segurados privados aumentou, pois a lei dificultou o ingresso de aposentados e autônomos no Seguro Social de Doença e liberou os operários que percebiam acima
  de certo nível de renda da obrigatoriedade de asseguramento. Além disso, tarifa
  básica para o seguro privado foi regulamentada.
  
  57
  
  Chama também a atençiio o aumento da população que precisa recon-er à
  assistência social para garantir atenção à saúde. A despeito de a participação deste
  grupo ficar, em termos relativos, abaixo de 2% em 1995, o número de pessoas que
  dispõe apenas da assistência social para a proteção à saúde dobrou entre 1980 e
  1995, passando de 550 mil para 1,2 milhões. Paralela a esta evolução, a proporção
  de pessoas desprotegidas diminuiu tanto em tennos numéricos quanto cm termos
  relativos, conespondcndo a apenas O,14% da população (93 mil pessoas) em 1995 . 16
  
  P..,ofeção
  
  à saúde
  
  confor>me
  
  a par>ficipação
  
  na economia
  Apesar de a proteção à saúde na Alemanha ser conformada a um modelo de
  seguro social em que esse direito está condicionado à integração ao mercado
  de trabalho, a participação ou não no mercado de trabalho tem pouca influência
  no nível de asseguramcnto pelo GKV Para as pessoas que trabalham, essa proteção é mesmo levemente mais baixa do que a da população em geral, o que não
  significa que estejam desprotegidas. Uma parcela maior da população ocupada é
  assegurada privadamente, pois os trabalhadores que recebem salários elevados
  acima de certo limite, assim como os funcionários públicos, são desobrigados da
  participação compulsória no Seguro Social de Doença.
  Esta perda de importância da participação no mercado de trabalho para
  garantia da proteção reforça a afirmação das características de universalidade que
  o sistema de seguro social adquiriu em sua evolução. Ao mesmo tempo, o alto
  nível de proteção, em inclusão e extensão, contribui para a elevada aceitabilidade
  do seguro social, inviabilizando propostas de constituiçiio de um sistema de proteção desvinculado do trabalho.
  Uma cobertura pelo GKV em nível similar não significa, porém, que a
  situação de proteção seja idêntica para as populações ocupada, desempregada
  e não economicamente ativa. Considerada a distribuição da população alemã
  conforme sua participação na economia, a situação dos desempregados 47 se
  destaca. Estes são protegidos pelo seguro social em proporção mais elevada do
  que o conjunto da população ou do que a população ocupada, mas é também
  entre estes que se concentra a maior proporção daqueles que recorrem à assistência social.
  46
  
  •7
  
  58
  
  Além da inclusão, isto pode indicar que, mesmo pessoas de altas posses tenham passado a
  assegurar-se com mais freqüência, em razão dos preços cada vez mais altos da aLençáo médica
  e da introduç,'i.o de procedimentos cada vez mais caros.
  Em 1995, na Alemanha como um todo, 7,6% dos desempregados tinham proteção à saúde
  apenas via assistência social e poucos eram os que se assegurJv;un voluntariamente ou arcavam com seguro privado. Esta situação crd bem diferenciada daquela da população em geral,
  em que apenas 1,6% das pessoas garantiam atenção médico-sanitária pela assistência social.
  
  A evolução da proteção à sa1ídc confonnc a participação no mercado ele
  trabalho segue o padrão daquela apresentada para a população como um todo. No
  que concerne à região ocidental. pode-se observar, na tabela a sc 6111i1~
  a progressão
  recente da proteção à saúde (de 1980 a 1995) ele acordo com a posição no mercado
  de trabalho. Nesse período. ocorreu ICYcdiminuição da cobertura cio GK\: que foi
  mais acentuada entre a população ocupada, passando de 90% para 85%. diferencial
  compensado pela maior participação no sc 6111ropriYado. O número de pessoas
  ocupadas que são asscguraclas priYadamcntc cresceu cm cerca de 50%, passando
  esta participação de 7.6% para 13%. tendo sido a611·egadoum contingente de 3,7
  milhões de pessoas.
  Entre os clcscmprcgaclos e os não economicamente atiYos. chama a atenção
  o aumento do 611·upocuja proteção à saúde é ga1~111ticla
  por out1~1sformas de proteção, cm especial. a assistfncia social. 18
  
  Tabela 3 - Dist1ibuição da população confonne participação na economia
  e fonna de proteção à saúde. Região Ocidental - 1980 e 1995
  Formas de
  
  Ocupados
  
  Dcscmpreg.
  
  Não ccon. ati,·.
  
  proteção
  
  1980
  
  1995
  
  1980
  
  1995
  
  1980
  
  GKV
  
  89.89
  
  85,23
  
  89.55
  
  88.03
  
  90.(i9
  
  Sq,11iroprivado 7,59
  2,45
  Outros*
  Não sq,111rados 0,0G
  
  12.9-i
  
  2.3i
  
  1,98
  
  1.77
  
  7, 18
  
  9,77
  
  0.0G
  
  0,91
  
  0,22
  
  100,00
  
  100,00
  
  100.00
  
  Tm:-,1.
  
  100,00
  
  1995
  
  TOTAi.
  
  1980
  
  1995
  
  87.GG
  
  90.3:{
  
  SG.G0
  
  7,50
  
  10.G7
  
  I.H
  
  !UI
  2,73
  
  1.95
  
  2.G0
  
  0,33
  
  0.20
  
  0,22
  
  º·
  
  100,00
  
  100,00
  
  100.00
  
  7,5:~
  
  14
  
  100.00
  
  *Bcncficiá1ios da assistência social. sc1,111raclos
  ele guerra e outras formas ele compensação de danos de guen.t
  Fonte: StBA. 1980 e 1995. Os dados referem-se aos resultados cios microccnsos de
  abril de 1980 e 1995.
  
  Regr-ias
  
  de inclusão
  
  Restrito ao operariado indusllial cm sua origem, o Seh'llro Social de Doença teve a cobertura ampliada de modo progressivo cm seus mais de cem anos de
  existência, passando a englobar a 611-;indcmaioria dos trabalhadores assalariados ope1·ários e cmpre 6,ados -, assim como parle dos tt-;ibalhadores autônomos e dos
  
  -IH
  
  O mímcro e proporção de dcsemprc~.-ados a11111ento11
  muito no pc1íodo. A taxa de desemprego
  passou de cerca de 2,8% da população cconomicamcnlc ati,·a. cm 1980, para 8.4% cm l !J'l:í .
  .'i!J
  
  proprietários rurais. Até certo limite de renda, o seguro é compulsório para a
  população ocupada e exclui trabalhadores em situação de ocupação mínima. Os
  integrantes do sistema são diferenciados segundo uma tipologia de segurados:
  obrigatórios, aposentados, voluntários e familiares dependentes.
  
  Segur<.tdos obrigatórios são aqueles inscritos compulsoriamente pela força
  da lei. Entre os segurados obrigatórios contam-se os trabalhadores ativos e os
  aposentados.
  Por muito tempo, o assegurarnento compulsório dos trabalhadores foi regulamentado de forma distinta para empregados e operários, conferindo-lhes status
  diterenciado. Enquanto todos os operários (com salário semanal, por hora trnbalhada (Lohn)) eram obrigados a assegurar-se, os empregados (que recebem ordenado mensal (Geha/t)) o eram apenas até cerro limite de renda. Somente em
  1988, com a Lei da Refonna da Saúde, os dois grupos adquiriram o mesmo status.
  A partir de então, o assegurarnento tornou-se obrigatório para trabalhadores empregados e operários - cujos rendimentos do trabalho assala1-iado regular não
  ultrapassavam 75% do limite má."Ximopara a contribuição da previdência social
  que uma parcela dos operários melhor
  (seguro-aposentadoria).
  Isto si[:,111Íficou
  remunerados foi desobrigada do asseguramento compulsório.
  Em 1997, o salário mensal máximo limite para desconto de contribuiçáo e
  para obrigatoriedade de participação no Seguro Social de Doença. na região ocidental era de 6.150 marcos (US$ 4 mil) e, na região oriental, 5.325 marcos (US$
  3,5 mil). 49
  Além dos trabalhadores empregados, grupos não empre[:,iados também são
  assegurados compulsoriamente. Aposentados da previdência social, desempregados que recebem seguro-desemprego, estudantes universitários, pessoas em formação ou treinamento profissional, aprendizes, participantes de medidas de promoção ou reabilitação para o trabalho e deficientes que exercem atividades em
  instituições especiais são também membros obrigatórios do Seguro Social de
  Doença (SGB, 1993). Para alguns destes grupos, regras mais detalhadas especificam - restringem ou liberam - sua participação.
  O assegurarnento obrigatório dos aposentados depende de sua participação anterior no sistema. Somente sáo assegurados os que comprovem ter sido
  segurados obrigatórios durante, no mínimo, 50% de seu tempo de trabalho. O
  
  ,1!1
  
  60
  
  O estabelecimento
  de um limite máximo de renda para o assegurame.nto nos esquemas
  compulsórios estaria de acordo com o princípio <la subsidiaricdade. Não decorreu, porém,
  apenas deste princípio, mas também da exigência cios próprios médicos, que queriam garantir
  suas rendas provenientes da clínica privada.
  
  objetivo desta regra se1ia garantir o direito de participação apenas aos aposentados que contribuíram para o sistema durante a vida ativa, melhor remunerada, e
  não optaram pelo seguro privado, por vezes, mais em conta. Isto é, deram sua
  parcela de contribuição solidária. Como foi visto anterionnente, as contribuições
  dos aposentados não cobrem seus gastos.
  Cinqüenta por cento das contribuições dos aposentados são pagas pela
  previdência social e equivalem a taxas médias nacionais legisladas, as quais nem
  sempre correspondem às necessidades financeiras de determinada Caixa. Por este
  motivo, existe, entre as Caixas, uma compensação financeira relativa aos diferenciais da proporção de aposentados. Ainda que os aposentados continuem a ser
  filiados à mesma Caixa à qual eram seb'lmtdos durante a vida ativa, constituem o
  chamado Seguro-Doença dos Aposentados (Krankenversichenmg der Remne1)
  por conta das particularidades de suas contribuições.
  Os desempregados são assegurados enquanto recebem seguro-desemprego ou auxílio-desemprego. Caso permaneçam mais tempo desempregados do que
  a duração destes auxílios, poderão contribuir voluntariamente. A assistência social
  passa a pagar suas contribuições se comprovarem a necessidade, e os desempregados permanecem membros do sistema.
  Além dos assalariados cujos rendimentos ultrapassam o limite máximo
  para a contribuição, como conseqüência da centralidade do sistema de seguro
  social no trabalho a.~salariado, os funcionários públicos e respectivos pensionistas, os soldados, juízes, religiosos e trabalhadores autônomos não são obrigatoriamente assegurados. Os trabalhadores autônomos não pertencem ao círculo dos
  segurados do GKY, com exceção de agricultores (proprietários rurais e membros
  da família que exercem atividades agrícolas na mesma propriedade), artistas e
  publicitários (Alber, 1992).
  Os funcionários públicos (Beamlen)· 10 recebem a restituição de 50% das
  despesas médicas de sua repartição e costumam contratar um seguro privado para
  cobrir o restante. Soldados e policiais têm sistema especial de proteç..í.o. Para os
  empregados públicos não estatutários, por sua vez, as ref,>raS
  são idênticas àquelas
  dos empre 6,ados em geral.
  Até 1998, quem exercia a denominada 'ocupação mínima' não era assegurado. Em 1997, estavam nesta categoria os trabalhadores que recebiam até 61O
  marcos por mês (5 I O D?vfna região oriental) e trabalhavam menos de I 5 horas
  por semana. Estes salários seriam não suficientes par.1.garantir a subsistência e as
  contribuições .
  .so O Lermo funcionário público será utilizado apena.~ para a tradução de Beamten. Nem todos os
  trabalhadores com empregos estatais são Bcamten, uma parle é composta por empregados
  públicos. Funcioná,ios públicos, em razáo de se pressupor lealdade ao Estado, têm privilégios
  dilerenciados dos empregados públicos.
  
  61
  
  A inclusão deste contingente
  
  de trabalhadores 'precários' ocorreu em
  Nos últimos anos, com o crescimento do número de postos de trabalho em tempo parcial, a discussão relativa
  à inserção deste grupo 51 no sistema acentuara-se. Verdes e social-democratas
  defendiam a extensão dos direitos sociàis, de modo a incluir mais este contingente populacional. Para os conservadores, o objetivo seria de ampliar a receita
  do GKV pela inclusão da renda deste tipo de emprego no cálculo das contribuições de quem os exerce como ocupação secundária ou mesmo nó caso de cônjuges que se vinculam como dependentes não contribuintes, embora exerçam atividades neste nível de remuneraç,ão.
  O processo de inclusão de grupos ocupacionais no círculo de segurados
  compulsórios foi progressivo,5 2 tendo sido incorporado ao GKV, já no início dos
  anos 70, a grande maioria da população residente. Todavia, o conjunto de regras
  de inclusão define os limites da solidariedade inerentes ao próprio sistema.
  
  1998 com a coalizão social-democrata/verde.
  
  SeguPados
  
  volunfár>ios
  
  A participação voluntária no Seguro Social de Doença (GKV) é possível no
  início da vida economicamente ativa e como continuidade do asseguramento.
  Apenas pode filiar-se voluntariamente ao seguro social quem foi seu membro
  obrigatório nos 12 meses imediatamente anteriores ou quem dele fez parte, durante os últimos cinco anos, por 24 meses no mínimo. Tal situação inclui a possibilidade de participação após a liberação da obrigatoriedade, como, por exemplo,
  quando o salário ultrapassa o limite obrigatório para o asseguramento. Além
  disso, a participação voluntária é abe11a a assalariados cujos rendimentos ultrapassam esse limite já em sua primeira atividade remunerada.
  As regras que dificultam o ingresso de segurados voluntários têm o mesmo
  sentido daquelas elaboradas para os aposentados: evitar que o indivíduo solteiro
  ou jovem se beneficie do seguro privado enquanto o prêmio é menor, em virtude
  51 Este contingente abrangeria cerca de seis milhões de trabalhadores, a maioria mulheres. Estas
  trabalhadoras, apesar de participarem do mercado de trabalho, não usufruem dos mesmos
  direitos dos outros trabalhadores.
  52 Em 1968, todos os aposentados
  foram incluídos, desconsiderando-se o tempo prévio de
  asseguramento no período ativo, existente desde 1956. Em 1971, o limite máximo do desconto
  de conttibuição do salário e de ob1igatoriedade de asseguramento foi fixado em 75% do saláiio
  de contribuição ao seguro social de aposentadorias dos operá1ios. Dinamizado por correç.ão em
  inteivalos regulares, o aumento do limite levou à inclusão de c<:rca de 60% dos while-<.dlars
  como segurados obrigatórios. ~la instituição de Caixas pró1>rias, o seguro-doença dos agricultores autônomos (úndwüte), criado em 1972, incluiu os pequenos rm>prietários rurais e seus
  familiares como segurados obri1,,atórios. Entre 1968 e 1973, cerca de 2, l milhões de pessoas
  até então vinculadas a seguros privados passaram a integrar o sc1,'Urosocial. Em 1975. os
  deficientes, cerca de 45 mil à época, puderam filiar-se. F.m 1975, estudantes e praticantes/
  aprendizes foram integrados e, em 1981, na última lei de inclusão de categorias profissionais
  até o momento, artistas e publicitários autônomos foram obrigados a participar do GKY.
  
  62
  
  de apresentar baixo risco e por não ter dependentes, recorrendo ao seguro social
  apenas quando a situação se modifica por casamento ou idade.
  
  fornilior:>es dependentes
  O cônjuge e os filhos do contribuinte são beneficiários do sistema na qualidade de familiares dependentes e estão isentos de contribuição adicional. Os
  filhos são dependentes até os 18 anos ou, quando em formação profissional, até 25
  anos. O cônjuge é dependente se não exerce atividade remunerada.
  
  Pa,4icipação
  
  de segur>ados
  
  confr"ibuinfes
  
  por> fipo
  
  e
  
  Mesmo sendo os familiares diretos isentos de contribuição, a maioria dos
  filiados ao sistema é contribuinte: 69%. Apenas um em cada três segurados é
  familiar dependente. Entre os contribuintes, somente 9,7% o fazem voluntariamente e cerca de 30% são aposentados:" 1
  A proporção de segurados contribuintes, dependentes e aposentados varia muito entre os diversos tipos de provedores de seguros, cujas especificidades
  serão analisadas no próximo item. Assim, enquanto nas Caixas Substitutas apenas 13% dos segurados são aposentados, nas Caixas Locais esta proporção é de
  25% e na Caixa de Mineiros é de 48% (BMG, 1996:10.1). Isto produz uma
  pressão financeira diferenciada entre os órgãos provedores de seguros tanto em
  razão da utilização, que é maior entre a populaç.ão mais idosa, quanto pela
  diminuição das receitas.
  Nos últimos dez anos - entre 1985 e 1995 -, a proporção de segurados
  contribuintes na região ocidental cresceu, enquanto o número de segurados dependentes diminuiu. Isto condiz com o aumento da proporção da população economicamente ativa, da mesma forma que é condizente com a baixa taxa de natalidade alemã." 4 Já a participação dos aposentados no conjunto dos segurados evoluiu mais lentamente do que a proporção de contribuintes - apenas um ponto
  percentual (BMG, 1996:lOA e 10.4a).
  Na região oriental, a participação dos contribuintes no conjunto dos segurados é ainda maior. Em 1995, apenas 22% dos segurados eram dependentes, quer
  dizer, 78% eram contribuintes ativos e aposentados, o que pode ser correlacionado
  à maior proporção da população economicamente ativa no conjunto da população
  53
  
  5·1
  
  Dados de 1995 para a Alemanha como um todo.
  Em 1985, 35% (19,5 milhões) dos segurados era.m dependentes e, em 1995, apenas 31 % (18
  milhões) o eram. A proporção dos contribuintes no conjunto dos segurados, por sua vez,
  passou de 65% par.t 69%.
  
  63
  
  em decorrência da tradição socialista de ocupação plena e de estímulo ao trabalho
  feminino. A proporção de aposentados é também levemente mais elevada do que
  na região ocidental, alcançando 32% (BMAS, 1996a: 10.4a).
  Chama a atenção o fato de que, para o Seguro Social de Doença, a evolução da
  proporção de aposentados não tem os mesmos efeitos que na área da previdência
  social, na qual aposentado é sinônimo de beneficiário, traduzindo-se o aumento
  desta relação em equivalente perda cio número de contribuintes. No Seguro Social
  de Doença, a quantidade de contribuintes não diminui quando aumenta a proporção de aposentados entre os segurados, pois estes conuibuem do mesmo modo que
  os ativos. O volume de suas contribuições, contudo, é mais baixo do que o dos
  contribuintes ativos por causa da perda de renda que envolve a aposentadoria, ao
  mesmo tempo em que se eleva o risco de adoecer e a probabilidade de utilização.
  Durante o período enfocado (1985 a 1996), a proporç.ão de contribuintes
  voluntários aumentou levemente, tanto entre o conjunto de seh'llt-a.dosdo GKV
  (passou de 8% para 9, 1%) quanto no conjunto de contribuintes (passou de 12,2%
  dos contribuintes para 13,2%),55 não confirmando a expectativa conservadora de
  que os segurados voluntários debandariam para o seguro privado, mais barato
  parajovens solteiros/as com altos salários e sem dependentes, pois os prêmios são
  calculados segundo o risco e não corno proporção da renda, o que demonstra a alta
  aceitabilidade contempora.nea do GKV
  
  Catálogo
  
  de Ações
  
  e
  
  Benefícios
  
  Concomitante ao processo de inclusão de !:,TJ.11pos
  ocupacionais com a extensão de cobertura para camadas cada vez mais abrangentes da população, a
  pauta de benefícios garantidos pelo GKV - Lcistungskatalog foi ampliada e uniformizada de modo gradual. Na extensão inicial, predominaram as transferências
  financeiras, principal benefício do GKV cm sua origem, tendo sido o auxíliodoença majorado progressivamente em seus valores monetários e no aumento do
  período de licença remunerada garantida. 56
  A assistência. médica, no início pouco contemplada, tornou-se, aos poucos,
  o principal setor de gastos do GKV - em particular, a partir de 1930 -, quando os
  familiares dependentes, cujo asseguramento era garantido apenas em algumas
  Caixas, foram incluídos na proteção de forma ob1i1,>atória.
  Ações médico-sanitárias
  "" Dados para a região ocidental. Na região oriemal, a proporção de segurndos vol11n1á1iosno
  conjunlo dos segurados é distinta, tendo aumemado de 3,8%, em 1991, para 5,1%, em 1996
  (Bl\-IG, 1997:297).
  ,;<i Já cm 1903, uma lc::icomplementar duplicou o período de licença-saúde para 26 semanas.
  Em 1919, a licença-maternidade foi tornada obrigatória para todas as contribuintes e, postcrionncnte, ;ilargada n1uitas vezes.
  
  64
  
  foram sucessivamente incorporadas confo1me o desenvolvimento técnico-científico no setor. As despesas com ações médico-sanitárias individuais, que no começo
  do século tinham pequena participação no conjunto dos gastos, já representavam,
  em 1960, 65% dos dispêndios do GKV (BMG, 1995a).
  A introdução de medidas preventivas e de promoção da saúde é mais
  recente. A prevenção individual, com adoção de medidas para diagnóstico precoce de doenças e direito a consultas médicas periódicas definidas conforme a
  faixa etária e o sexo, foi incluída no catálogo obrigatório a partir de 1971 e,
  ulteriormente, várias vezes complementada e estendida a outras doenças. Medidas de promoção foram estabelecidas com maior ênfase apenas em 1989, com a
  Lei da Reforma da Saúde.
  De modo paralelo à ampliação das ações médico-sanitárias, outros benefícios passaram a ser assegurados, aumentando o campo de atuação do GKV,em
  particular os relacionados à política de família e saúde reprodutiva e de cuidados
  de longa duração.
  Atualmente, o catálogo de ações médico-sanitárias e de benefícios em espécie (transferências financeiras) do GKV é uniforme e abrangente. Independente da
  Caixa a que são afiliados, todos os segurados têm direito a um mesmo catálogo de
  serviços, definido legalmente no Livro V do Código Social. A cesta de benefícios
  engloba quase a totalidade do conjunto de ações diagnósticas e terapêuticas atualmente disponíveis, garantindo atenção médico-sanitária nos diversos níveis de
  complexidade.
  
  O cerne do catálogo de serviços são as ações médico-sanitárias individuais
  e, entre estas, as ações curativas, que incluem: atenção médica ambulatorial e
  hospitalar; atenção odontológica, assistência farmacêutica, psicoterapia e outros
  métodos terapêuticos (Heilmittel), bem como cuidados domiciliares (SGB, 1993).
  Além das ações individuais curativas, o catálogo inclui: medidas para promoção da saúde, prevenção -inclusive em Kud1aus- e diagnóstico precoce de doenças; .
  ações de reabilitação e meios de ajuda (H1Jfsmittel - próteses, lentes de óculos e
  aparelhos de audição); cuidados na gestação e parto; contracepção para jovens até
  20 anos de idade; aborto hospitalar e esterilização legal; fecundação artificial;
  transferências financeiras: auxílio-doença, auxílio-parto, auxílio-maternidade e
  auxílio-funeral (SGB, J993).
  As ações não são especificadas em uma cesta, mas definidas de modo genérico. Os segurados têm direito a "tratamento médico quando este se fizer necessário para diagnóstico e cura de doenças, bem como para evitar a piora e minorar o
  sof1imento" (SGB, I 993: II O). As ações devem, pela letra da lei, corresponder a
  necessidades médicas, ser suficientes, oportunas (estar em consonância com as
  finalidades) e econômicas (não despender mais recursos do que o necessário).
  Ações desnecessárias ou pouco econômicas não podem ser reivindicadas pelos
  G5
  
  segurados, da mesma forma que os prestadores não devem realizá-las, estando as
  Caixas proibidas de concedê-Ias (SGB, 1993).
  Os segurados têm direito a grande parte das ações do catálogo de forma
  direta, sem pagamento e sem participação financeira. Para isto, basta apresentar o
  cartão magnético do segurado.57 A participação financeira direta dos pacientes é
  legislada de modo uniforme entre Caixas e é expressiva apenas para assistência
  farmacêutica e próteses dentárias. No que concerne à atenç.ão ambulatorial tanto
  médica quanto odontológica - exceto para próteses e ortodontia - não há participação financeira dos usuários. São estipulados montantes de co-pagamento para
  medicamentos e para internações em hospitais, clínicas de reabilitação e casas de
  repouso. Tratando-se de hospitalização, a taxa é paga por, no máximo, 14 dias ao
  ano. 58 Uma taxa de participação é definida para os outros métodos terapêuticos
  (Heilmittel) e para transporte para doentes. Segurados de baixa renda e crianças
  até 18 anos estão isentos do co-pagamento.
  Atualmente, o catálogo não é apenas obrigatório, mas é também único, ou
  seja, as Caixas não podem criar novos benefícios. Com a uniformização, a possibilidade de oferta de ações adicionais foi sendo reduzida ao longo do tempo. No
  período da expansão, ações adicionais introduzidas por uma ou outra Caixa foram
  incorporadas pelo legislador ao catálogo obrigatório, o que o tornou cada vez
  mais abrangente e homogêneo. 59
  Desse modo, as desigualdades de direitos entre as Caixas são mínimas.
  Não existem diferenças essenciais no catálogo de ações e benefícios entre as Caixas. Mais de 90% das ações do catálogo são definidas legalmente, portanto, as
  dessemelhanças se referem à maior ou menor facilidade na autorização para alguns serviços, como, por exemplo, para estadia em casas de repouso ou aprovação
  em orçamentos de próteses dentárias. 60
  Em suma, analisando-se a evolução do catálogo do GKV em seus mais de
  cem anos de existência, revela-se expansão, progressiva uniformização e mudanças de prioridade na proteção. Em sua origem, o núcleo da proteção estava na
  .,7
  
  58
  
  •19
  
  c;o
  
  66
  
  O cartão magnético, instituído com a Lei de Estrutura da Saúde de 1992, foi implantado
  plenamente até o linal de 1994. Com validade de cinco anos, substituiu as guias de atendimento e, com elas, eliminou o emprego de recursos administrativos necessários para impressão,
  preenchimento etc., porém, permitiu o acesso direto a especialistas, produzindo aumento
  deste tipo de demanda.
  Em janeiro de 1997, os valores de co-pagamcnto por dia de hospitalização eram de 12 marcos
  (US$7) na região ocidental e de 9 marcos (US$5,3) na região oriental. Para Kur, eram de 25
  marcos e 20 marcos (US$ l 4, 7 e 11,7) respectivamente .
  Com a,liberda<le de escolha das CaLxas,instituída em 1992, a restrição legal de oferecimento
  das ações adicionais impôs-se como medida de contenção, dado que a oferta ele mais serviços
  e benefícios, com o lim de atrair maior número de segurados por parte de uma Caixa, poderia
  ser seguida pelas outras, para não ficarem em pior posição na competição, produzindo
  aumento de gastos.
  Em geral, as Caixas Substitutas oferecem maiores facilidades.
  
  cobertura monetária do risco de adoecer para centrar-se, desde os anos 50, na
  atenção curativa. Observa-se também a tendência de deslocamento de riscos de
  curto prazo - medidas curativas - para os de longo prazo - medidas preventivas
  (Alber, 1992). Mais recentemente, o catálogo incorporou medidas preventivas ainda
  que principalmente individuais. Ações coletivas de promoção e prevenção até hoje
  são pouco desenvolvidas pelas Caixas. 61
  
  O catálogo
  
  em
  
  detalhe
  
  Além da atenção médica ambulatorial e hospitalar, os segurados têm direito a uma série de outras ações médico-sanitárias, descritas a seguir.
  
  PPornoção,
  
  diagnóstico
  
  pr,evenção
  
  e
  
  pr,ecoce
  
  Entre as medidas de promoção e prevenção à saúde estão incluídas medidas individuais, inclusive em regime de internação, e coletivas: informação e
  educação em saúde para a prevenção de doenças; profilaxia individual e de grupo para saúde bucal; medidas de promoção em regime de internação em casas de
  repouso (Kurhaus); estadia preventiva em casas de repouso para mães
  (Müttergenesungskuren).
  A prática preventiva é principalmente individual, com ênfase no diagnóstico precoce e de acompanhamento do desenvolvimento infantil; conquanto tenha sido aberta recentemente às Caixas a possibilidade da definição de parcerias
  com outros atores dos programas de saúde coletiva e permitida a sua participação no financiamento.
  As ações de promoção da saúde são efetuadas principalmente mediante
  'programas' ou 'treinamentos' de saúde relativos a: temas clássicos de prevenção
  individual, mudanças de hábitos e combate ao estresse. Afora isso, as Caixas fazem atividades de promoção à saúde e prevenção de acidentes nas empresas, em
  parceria com elas. 62
  Igualmente considerada medida preventiva é a atenção prestada nas casas
  de repouso, nos casos em que se verifique estar o "estado de saúde do segurado
  debilitado, o que em prazo previsível levará ao adoecimento" (BMAS, 1994).
  Nessas situações constatadas pelo médico, o segurado tem direito a cuidados em
  
  Ações de vigilância em saúde e controle coletivo competem a departamentos governamentais
  específicos de saúde.
  c;2 Esta é uma atividade secundária, pois a prevenção, tratamento e reabilitação de acidentes de
  trabalho são de competência específica do seguro de acidentes de trabalho.
  GJ
  
  67
  
  1 em regime de internaçáo ou ambulatorial. Todos os
  casa de repouso tipo SPA,"segurados com indicação médica têm direito a três semanas de SPA a cada quatro
  anos. 64 Medida semelhante é prevista também para a diminuiçào do estresse de
  mães com filhos pequenos.
  Desde 1993, além dessas medidas de promoção e prcvenç.ão, as Caixas têm
  a possibilidade de repassar recursos para incentivar grupos de auto-ajuda e entidades não lucrativas de promoção e reabilitação da saúde.
  
  Assistência
  
  odonf ológ ica
  
  A atenç.'io odontológica inclui medidas preventivas de saúde bucal, de diagnóstico precoce, curativas e de reabilitação - inclusive ortodontia para menores de
  18 anos. Os segurados têm livre escolha. Podem optar pelo profissional de sua
  preferência entre os dentistas credenciados, que são a grande maioria, sendo atendidos em seus consultórios privados.
  A maioria das ações odontológicas está incluída no catálogor,s e a atenção é,
  em geral, gratuita, podendo ser utilizada sem necessidade de desembolso por
  parte do segurado. Faz-se exceção para próteses e ortodontia, nas quais os pacientes têm expressiva participação nas despesas, que são restituídas em 80% para
  tratamento ortodôntico e em 50% dos gastos para próteses dentárias. Para tal, o
  orçamento do tratamento deve ser previamente aprovado pela Caixa. Como estímulo ao maior cuidado individual com os dentes, os segurados que visitam o
  dentista regularmente - uma vez ao ano - têm direito à restituiç.ão de 60% dos
  gastos com próteses. 66
  De modo predominante, a profilaxia na assistência odontológica tem sido
  realizada por meio de consultas de rotina individuais. Apena~ em época recente,
  as medidas de profila.'1:iade grupo receberam maior ênfase e foram introduzidas
  A estadia em Kurhaus parn recuperação da saúde ou prevenção do surgimento de agravos é
  prática tradicional na Alemanha. Banhos; massagens e exercícios compõem o programa.
  Inúmeros balneários e estações tennais especializaram-se nesta forma. de atenção (e ramo da
  economia). Após o tratamento de doença grave, câncer de mama, por exemplo, tal estadia
  constituí a oportunidade de atenção integrnl, em que se une o atendimento médico clássico à
  psicoterapia individual e/ou de grnpo, com técnicas alternativas de combate ao estresse,
  medidas educativas para mudança de hábito alimentares, além dos banhos e ginásticas habituais.
  6·1 Até 1996 eram quatro semanas a cada três anos, períodos estes reduzidos com o pacote
  econômico (Sparpaket) de 1996.
  C.!i Estão excluídos alguns materiais de restauração e cerâmica para próteses, assim como certos
  procedimentos, como os implantes de demes. Para prótese define-se um número máximo de
  dentes por semi-arcada e de pontes por arcada.
  f>li Nos últimos anos, a particip,ição dos pacientes nas despesas com próteses dentárias sofreu
  alterações tanto na forma quanto no montante. Pela lei de contenção de gastos de 1997, a
  participação percentual das Caixas nessas despesas foi substituída pelo subsídio fixo por tipo
  de próteses.
  
  6a
  
  68
  
  como obrigatórias. 67 Medidas de profilaxia de grupo devem ser realizadas pelas
  Caixas em jardins de infância e escolas para crianças até 12 anos em parceria com
  os departamentos locais de saúde e a Associação de Dentistas das Caixas.
  A baixa ênfase nos aspectos prevencivos reflete-se no estado de saúde bucal.
  Assim, embora os gastos com assistência odontológica sejam dos mais altos em
  comparação com os demais países, a saúde bucal infantil na Alemanha é pior do
  que em países com gastos menores ou de igual nível (Alber, 1992). O recente
  destaque dado à introdução de ações profiláticas individuais e coletivas - altamente positivas no sentido de evitar as cáries e garantir a preservação dos dentes busca dar resposta a esta situação problemática, mas tem também um componente
  de contenção. Caso os. segurados se submetam à profilaxia, espera-se que não
  venham a necessitar de próteses. No entanto, a despeito de as medidas profiláticas
  compartilharem objetivos restritivos, sua introdução não tem efeito imediato de
  contenção de custos. Como as medidas preventivas são de caráter individual, sua
  implementação produz aumento de gastos, em razão de haver mais um exame
  periódico por segurado.
  
  Assisfência
  
  fannacêufica
  
  Os medicamentos necessários à atenção ambulatorial também estão incluídos na cesta. A distribuição é feita diretamente pela rede de farmácias privadas e
  é afiançada por meio de contratos estabelecidos entre as Caixas e as Associações
  das Farmácias. Para receber um medicamento, o segurado apresenta a receita em
  qualquer farmácia e paga o montante de co-pagamento. Os medicamentos são
  pagos pelas Caixas diretamente às farmácias.
  A assistência farmacêutica é o único setor da atenção em que há expressiva
  participação financeira direta dos pacientes mediante taxas de co-pagamento. Ao
  aviar uma receita na farmácia, o paciente paga uma taxa fixa, escalonada conforme
  o número de doses contido na embalagem: grandes, médias e pequenas.
  Os valores do co-pagamento, assim como o volume de medicamentos
  englobados no esquema, foram sucessivamente ampliados nos últimos anos. -Ao
  mesmo tempo, a implemcnta.ção das regras de participação dos usuários nos
  gastos tornou-se cada vez mais complicada, como será visto na análise das medidas de contenção.
  Tradicionalmente, existe pouco controle dos preços de medicamentos na
  Alemanha, e os remédios são considerados caros em comparação com outros
  países europeus (Alber, 1992). Até 1989, a interferência das Caüms na formação
  dos preços de medicamentos era mínima. Naquele ano foi criado um sistema de
  fi7
  
  Em 1989, tornaram-se obrigatórias medidas de profilaxia de grupo para escolares, reforçadas
  em 1997.
  
  69
  
  definição de preços máximos para grande parte dos medicamentos a serem pagos
  pelas Caixas às farmácias. Se o preço do medicamento for mais elevado do que o
  valor máximo fixado, o médico deve informar ao paciente que o está receitando e
  o segurado deve arcar com a diferença.
  O preço da maioria dos medicamentos incluídos no sistema, porém, foi
  ajustado ao valor fixado logo após a primeira definição de preços máximos e a
  maior parte não ultrapassa hoje o preço máximo. Com esta forma de regulação de
  preços, as possibilidades de intervenção das Caixas foram ampliadas, em especial,
  na área de genéricos. 68 Em 1995, dentre os medicamentos prescritos, 60% estavam englobados neste sistema, correspondendo a 56% das despesas do GKV com
  assistência farmacêutica (AOK, 1996).
  A influência das Caixas restringe-se aos preços, sendo difícil influir na qualidade das prescrições. O controle da qualidade dos medicamentos disponibilizados
  no mercado é também considerado pouco desenvolvido. Inúmeros daqueles proscritos em países como Inglaterra ou EUA por seus efeitos duvidosos são licenciados
  na Alemanha (Schwabe & Paffrath, 1996). A prescrição de genéricos vem crescendo
  de modo gradual; representava, em 1995, 38,6% das prescrições, o que corresponde
  a 29,8% dos gastos das Caixas com medicamentos. Estima-se um potencial de economia de 2 bilhões de marcos anuais caso fossem realizadas todas as prescrições
  possíveis com genéricos (Schwabe & Paffrath, 1996). Entretanto, nenhuma nova
  medida para estimular o uso de genéricos tem sido promovida.
  
  Meios
  
  de cur->a e meios
  
  de ajudo
  
  Os segurados têm direito à grande maioria das ações sanitárias prestadas por outros profissionais da área da saúde quando prescritas pelos médicos,
  os chamados 'outros métodos terapêuticos'
  ou 'outros meios de cura'
  (Heifmittef). O tratamento com estes métodos é diferenciado daquele com emprego de medicamentos, sendo descrito como tratamentos com base em ações
  externas sobre o COJ1)0 das pessoas e prestado por profissionais não médicos.
  Inclui principalmente ações terapêuticas físicas, tais como ginásticas especiais
  para doentes, massagens, banhos medicinais, fisioterapia, assim como fonoterapia
  e terapias ocupacionais.
  Estas ações somente podem ser efetuadas por prestadores credenciados. As
  Caixas, em conjunto, decidem quais as profissões passíveis de serem credenciadas.
  Com a lei da Refonna da Saúde, introduziu-se, desde 1989, a participação dos pacientes com mais de 18 anos nas despesas com estas ações. Até 1997, a taxa de co-pagamento para Heifmittel era de l 0% dos gastos. A partir de julho de 1997 passou a 15%.
  c,8 No caso de novos medicamentos, esta possibilidade inexiste, pois os mesmos são excluídos da
  negociação de preços.
  
  70
  
  Outro dos componentes do c:atálogo,os 'meios de ajuda' (Hilfsmittel) visam a
  assegurar o sucesso do tratamento médico ou compensar uma deficiência. Os principais são lentes de óculos e aparelhos de audição, próteses corporais e aparelhos ortopédicos. Havendo deficiência física, são garantidos equipamentos .sofisticados, como
  próteses com mecanismos microeletrônicos e cadeiras de rodas motorizadas.
  Assim como para os medicamentos, com a Lei da Reforma da Saúde, em
  1989, foi introduzido um sistema de preços máximos para os 'meios de ajuda' a
  serem pagos pelas Caixas. O sistema teria por objetivo evitar a participação
  financeira dos pacientes e estimular os produtores a oferecer produtos no preço .
  fixado (BMAS, 1994).
  
  Cuidados
  
  domicilioPes
  
  O segurado, além de tratamento médico, tem direito a cuidados domiciliares. Quando estes podem reduzir o tempo de internação hospitalar, o segurado
  recebe em seu domicílio cuidados básicos, terapêuticos e ajuda para serviços domésticos durante até quatro semanas por agravo.
  
  Rea
  
  biIifaçõo
  
  Ações de reabilitação para prevenir, eliminar ou melhorar deficiências e
  'dependência de cuidados' integram o catálogo obrigatório. A atenção reabilitadora
  pode ser prestada pelo médico em seu consultório, oferecida na forma de um Kur
  ambulatorial para reabilitação, ou sendo a forma ambulatorial insuficiente em
  regime de internaç.ão hospitalar. Esta é feita em clínicas de reabilitação contratadas pelas Caixas. Em geral, a possibilidade de reabilitação hospitalar restringe-se
  a quatro semanas no intervalo de três anos. As regras de co-pagamento da
  internação para reabilitação são idênticas às das internações em geral.
  Se a reabilitação é direcionada para restabelecimento da capacidade de
  trabalho do segurado, esta passa a ser competência da Previdência Social
  (Remenversicheru11g). Quando a necessidade de reabilitação é decorrente de acidente de trabalho, torna-se responsabilidade do seguro social de acidentes.
  
  TPonsfePêncios
  
  finonceiPos
  
  Além de ações médico-sanitárias, os segurados têm direito também a benefícios em espécie: auxílio-doença, licença-maternidade, auxílio-parto, auxílio-funeral (para segurados que se filiaram ao sistema até 1989) 69 e auxílio doméstico
  em caso de doença.
  m O auxílio-funeral por morte do contribuinte
  familiar, de 1.050 marcos (1997).
  
  é de 2.100 marcos e, no caso da morte de
  
  71
  
  O auxílio-doença é pago pelo GKV a partir da sétima semana de licença
  para tratamento de saúde por, no máximo, 78 semanas para a mesma doença 70 a
  cada período de três anos. Seu valor, até 1996, era de 80% do salário de contribuição. Nas seis primeiras semanas, a continuidade do pagamento do salário é encargo do empregador
  e, desde 1969, é igual para operários e empregados,
  correspondendo a 100% do salário habitual sem carência.
  Em 1996, reduziu-se o awa1io-doença para 70% do salário de contribuição e o
  pagamento nas seis primeiras semanas de afastamento foi legalmente estipulado
  como, no mínimo, 80% do salário habitual. Contudo, esta redução dos salários
  pagos no caso de doença não se concretizou por pressão dos trabalhadores nas negociações dos acordos coletivos setoriais, embora concessões tivessem de ser feitas.
  As mulheres empregadas, além da necessária atenção médica durante a
  gravidez e o parto, têm direito à licença-maternidade por seis semanas antes do
  parto e oito semanas depois. Uma parcela do salário correspondente ao período
  da licença-maternidade é pago pelas Caixas e outra pelos empregadores. 71 Seguradas não empregadas recebem pequeno auxílio-parto.
  Além do direito da trabalhadora ou do trabalhador à remuneração no caso
  de afastamento do trabalho para tratar de filho doente, o GKV garante outro
  benefício monetário: ajuda financeira para realização das tarefas domésticas
  (Haushaltshilfe) no caso de internação da mãe ou pai de filhos de até 14 anos, na
  ausência de outro adulto no lar que possa cumprir estas tarefas.
  
  Composição
  
  e Üpganizoçõo
  
  A organização do Seguro Social de Doença alemão caracteriza-se pela articulação e pluralidade das instituições responsáveis por asseguramento. Isto é, a
  proteção não é organizada com base em diferentes provedores de seguros articulados em associações específicas. A pluralidade de Caixas tem origem na forma
  histórica de constituição do GKV e sua continuidade foi garantida pela adscrição
  compulsória
  de grupos populacionais
  diferenciados
  conforme a inserção
  ocupacional em tipos diversos de Caixas.
  A existência de regras específicas para o asseguramento
  de grupos
  ocupacionais distintos e/ou com status diferenciados - como, por exemplo, operá70
  71
  
  72
  
  Após este período pode-se ter acesso a benefícios do sistema de aposentadorias.
  Atualmente, os empregadores pagam cerca de-¼ do auxílio maternidade, segundo a Associaçáo Alemã de Empregadores - DBA (DBA, 1994:21). Afora isso, a mãe ou o pai tem direito à
  licença sem vencimentos com garantia do emprego e ajuda finaceira dur.:inre 18 meses por
  ocasião do nascimento de filho (Erzielwngsurlaub ou Erziclumgsgeld). Em 1996, esta ajuda
  era de 600 marcos mensais no máximo (escalonada segundo a renda familiar) e extensivo a
  mães e pais trabalhadores.
  
  nos (blue colla1) e empregados ( while collaJ'), mineiros e marítimos - levou à
  constituição e/ou manutenção de Caixas de Doença (Krankenkassen) separadas,
  organizadas por ramo de produção, empresa, profissão ou região.
  Desse modo, nos dias atuais, o Seguro Social de Doença é composto por
  distintos tipos de Caixas de Doença (Krankenkassen) com vinculação por ramo de
  produção, empresa, profissão ou região. As Caixas são classificadas em oito tipos.
  Em 1997, existiam, na Alemanha como um todo, 554 Caixas; entre estas, 18 eram
  'Locais'
  (AOK - Ortskrankenkassen),
  457 de 'Empresas'
  (BKK Betâebslu-a.nkenkassen), 43 de 'Corporações de Trabalhadores Manuais' (IKKInnungslu-a.nkenkassen), 20 'Rurais' (Lwdwiitschafdiche Krankenkassen), 7 'Substitutas para Empregados', 7 'Substitutas para Operários' (Ersatzkassen), uma de
  'Marítimos' (Seelua.nkenkasse) e uma de 'Mineiros' (Bundeslmappschafl). Esta
  tipologia define a forma de organização das representações das Caixas, que se
  agrupam em associações correspondentes.
  Até 1995, a adscrição a tipos específicos de provedores de seguro social era
  compulsória. A lei definia em qual tipo de caixa um indivíduo deveria assegurar-se.
  Os operários eram obrigados a afiliar-se à Caixa Local de sua região. As Caixas de
  Empresas e de Corporações pertenciam os respectivos trabalhadores. Os 'empregados' desfrutavam o privilégio de optar entre uma Caixa Substituta e uma Local.
  A Lei da Estrutura da Saúde de 1992 ampliou o direito de eleição da Caixa
  pelos segurados, e a grande maioria dos contribuintes passou a poder escolher
  aquela de sua preferência. Como veremos no capítulo V.desde 1997, cerca de 85%
  dos contribuintes podem optar pela Caixa que quiserem, sem restrições.
  Ainda que a pluralidade de órgãos provedores de seguro permaneça como
  característica do GKv; ao longo do tempo houve importante processo de concentração. Paralelamente à inclusão de parcelas cada vez mais ampliadas da população ao GKv; a quantidade de Caixas diminuiu de modo drástico no transcorrer dos
  anos, elevando-se o número de segurados por órgão. As cerca de 21 mil Caixas
  existentes no início do século (1913/14) sofreram brusca redução nos anos de
  1920, passando para 7,7 mil em 1924/25. Em 1949/50, quando da constituição da
  República Federal Alemã, existiam cerca de 2 mil e, desde então, este número
  continuou a diminuir de modo gradual (Alber, 1992). Nos últimos 2.5 anos, o
  número de Caixas foi reduzido para cerca de um terço.
  Recentemente, o processo de concentração de órgãos provedores de seguro
  acelerou-se. A possibilidade de fusão entre Caixas foi facilitada pela Lei da Estrutura da Saúde (GSG) de 1992. Caixas Locais, de Empresas e de Corporações, a
  partir de 1994, empreenderam esse processo com o intuito de diminuir custos
  operacionais e colocarem-se cm melhores condições para enfrentar a competição
  pela conquista de segurados. A tabela abaixo mostra a distribuição das Caixas por
  tipo desde 1970, podendo-se observar o processo de concentração descrito.
  73
  
  Tabela 4 - Caixas por tipo e região. Alemanha - anos selecionados
  Ano
  
  Local
  
  Empresa
  
  Corporação
  
  Rural
  
  Substitutas
  
  TOTAL*
  
  Região da Alemanha Ocidental
  1970
  1975
  1980
  1985
  1990
  1994
  1995
  1996
  1997
  
  399
  314
  272
  270
  267
  223
  
  1.119
  965
  
  84
  
  633
  
  12
  12
  
  485
  424
  
  Região da Alemanha
  1991
  1994
  1995
  1996
  1997
  
  12
  12
  8
  8
  
  6
  
  655
  
  754
  692
  653
  
  178
  164
  156
  155
  152
  139
  122
  39
  28
  
  102
  19
  19
  19
  19
  
  19
  19
  18
  18
  
  15
  15
  15
  15
  15
  15
  15
  15
  14
  
  1.815
  1.479
  1.319
  1.215
  1.147
  1.051
  875
  571
  498
  
  o
  o
  o
  o
  o
  
  74
  101
  85
  71
  56
  
  Oriental**
  37
  
  66
  57
  47
  33
  
  23
  21
  18
  14
  1.5
  
  2
  2
  2
  2
  2
  
  * O número de Caixas refere-se ao início do ano, exceto para 1970, que corresponde ao
  final do ano. O total, para a região ocidental, inclui a Caixa dos Marítimos e a Caixa dos
  
  ** Caixas com sede na região oriental.
  Fonte: BMG, 1995a:280; BMG, 1997:294; BMG, 1996.
  
  l\'1ineiros em todos os anos.
  
  As principais Caixas de Doença são as Locais, com 23 milhões de segurados, e as Substitutas para Empregados, com 21 milhões, garantindo proteção à
  maioria da população. Às Caixas Locais estão associados cerca de 40% dos segurados do GKV e às Substitutas para Empregados, porvolta de 35%.Já as de Empresas e de Corporações, por tradição mais numerosas e menores, são responsáveis
  por 12% e 6% dos segurados do GKY, respectivamente.
  Reíletindo mudanças na própria estrutura produtiva - diminuição da
  proporção de trabalhadores industriais e expansão do setor de serviços -, a
  cobertura das Caixas Locais e Substitutas modificou-se ao longo do tempo. As
  Substitutas para Empregados tiveram sua clientela ampliada, assegurando de
  modo progressivo maior parcela da população, e as Locais perderam importância relativa, pois seu número de segurados cresceu mais lentamente. Assim,
  como se pode observar na tabela abaixo, enquanto 52% dos contribuintes 72
  72
  
  74
  
  O termo 'contribuintes' inclui aposentados e exclui dependentes. Em razão das diferenças
  entre as Caixas quanto ao número de dependentes assegurados, as proporções de segurados e
  contribuintes são levemente distintas.
  
  estavam filiados, em 1970, às Caixas Locais e apenas 23% às Substitutas, estas
  proporções eram respectivamente de 41% e 36% em 1995.
  
  Tabela 5 - Proporção de contribuintes
  Ocidental - 1970-1995
  Ano Local
  
  por tipo de Caixa. Alemanha
  
  Empresa Cmp. Rural l\farítimo Mineiro S. Oper. S. Empr. TarAL
  
  1970 52,4
  1975 48,3
  
  13,6
  12,7
  
  4,6
  4,7
  
  1980 46,7
  1985 44,8
  1990 43,2
  
  12, 1
  
  5,1
  
  11,6
  11,8
  
  1995 41,2
  
  11,2
  
  2,8
  
  0,3
  0,2
  
  3,7
  3,2
  
  1,l
  1, l
  
  22,9
  27,0
  
  5,2
  5,2
  
  2,5
  2,2
  1,9
  
  0,2
  0,2
  0,1
  
  2,9
  2,7
  2,5
  
  1,2
  1,5
  1,7
  
  29,3
  31,8
  33,6
  
  5,5
  
  1,6
  
  0,1
  
  2,2
  
  2,1
  
  36,0
  
  l ,4
  
  100
  100
  100
  100
  100
  100
  
  Fonte: BMG, l 997:299. Para 1960: Albcr, 1992:67.
  As Caixas Substitutas para Empregados são as maiores, tendo em média
  mais de dois milhões de beneficiários. As Caixas Locais, tradicionalmente menores devido à sua forma de organização regional, contam também, desde 1996, com
  mais de 2 milhões de segurados, em média, como conseqüência do processo de
  fusão que empreenderam em nível estadual. 73
  
  Caixas
  
  Locais
  
  Às Caixas Locais (Allgemeine Ortskrankenkassen/AOK) tradicionalmente pertenciam todos os segurados obrigatórios para os quais não existem Caixas
  específicas - os operários, blue co/Jars- e eram organizadas por região geográfica
  sob a regulação dos governos estaduais. Até a década de 1980 eram constituídas
  em âmbito municipal ou por grupos de municípios próximos. Em sua origem, as
  Caixas Locais eram especializadas, constituídas por profissão ou ramo de produção. No início do século, após processo de fusão, foram dirigidas aos operários em
  geral. Estas Caixas Locais unificadas tiveram, desde seus primórdios, o apoio dos
  sindicatos e da social-democracia e, em geral, estão ligadas à Central Sindical
  DGB (Deutscher Gewcrschaftsbund).
  Em 1996, 40% de todos os beneficiários do sistema (4 7% dos segurados
  obrigatórios) eram membros de Caixas Locais (BMG,I 997). As Caixas Locais
  contam com baixo número de contribuintes voluntários; apenas 25% de todos os
  contribuintes voluntários. Cerca de 60% dos membros voluntários do sistema
  contribuem para Caixas Substitutas (StBA, 1995a).
  73
  
  Até 1990 tinham cm média 87 mil segurados (BMG, 1995:280, 285; SLBA, 1995a:47,
  cálculos próprios).
  75
  
  As Caixas Locais apresentavam taxas de contribuição muito diferenciadas,
  bem como importantes dificuldades financeiras em alguns locais como decorrência de
  sua forma de organização regional; no entanto, a partir de 1994 passaram por processo de concentração como estratégia de fortalecimento frente à anunciada competiçãoampliação da liberdade de escolha das Caixas pelos segurados. Unificaram-se regionalmente, estando o seu número reduzido a quase um terço em 1995. No ano seguinte, as Caixas Locais implementaram uma estratégia de unificaç.áo em nível estadual.
  Desde 1996, existe apenas uma Caixa Local por Estado, com exceção dos Estados
  Nordrhein-f1íest.Ír1Íen e Sachsen-Anhalt, cada qual com duas (BKK 1997)_í4
  Este processo de concentraç.ão tende a avançar, em especial, pelas dificuldades financeiras de Caixas Locais da regiáo oriental, à beira da ruína ante as
  imposições da nova legislação que as pressiona a aumentar as taxas de contribuição. A tendência atual seria a de criaçáo de Caixas por grandes regiões, uma vez
  que o processo de estadualização já se completou. A fusão de Caixas ampliaria as
  transferências financeiras - redistribuição - entre regiões com distinto desenvolvimento econômico, o que é consoante com o princípio da solidariedade
  (Am Orde, l 997b). 7"
  
  Se, por um lado, o processo de concentração facilitou a tarefa de representação de interesses das Associações de Caixas frente aos prestadores e produziu
  possível redução de custos de administração, por outro, a quantidade de membros
  por caixa é de tal ordem que dificulta cada vez mais a identificação ativa dos
  segurados com suas Caixas (Alber, 1992).
  Com a expansão das Caixas, a administração autônoma perdeu em proximidade com os segurados e em suas funções de acompanhamento e aconselhamento,
  tomando-se estruturas cada vez mais burocr.ática.s. No presente, estes órgãos são
  grandes Or!,>anizaçõesburocráticas, cujos dirigentes/representantes quase não podem mais ter relação direta com as bases. Os cargos de gestão, antes ocupados por
  sindicalistas engajados, são preenchidos por gerentes profissionais que tanto poderiam ocupar este como outro cargo em qualquer associação de prestadores.
  
  Caixas
  
  de Empr>esas
  
  As Caixas de Empresas (Betriebskrankenkassen/BKK)
  asseguram os seus
  trabalhadores. Podem ser criadas pelos empresários para uma ou mais de suas
  empresas. Para a criação do órgão, as empresas devem ocupar, no mínimo, I.000 .
  O processo recente de fusão Leve a oposição de muitos dos represemantes nos Conselhos de
  Administração. Com a diminuiçáo do número de Caixas, a quamídade de postos de representantes foi reduzido à me1ade a cada duas Caixas fundidas.
  7.5 Uma fus..'io de Caixas de diferentes regiões sofreria maior resistência. As Caixas na região
  oriental estão cm pior situação financeira (Betina Am Orde, 1997a).
  7-1
  
  76
  
  trabalhadores com obrigatoriedade de asseguramento, contar com a aprovaç,ão da
  maioria dos trabalhadores e a autorização da repartição governamental competente. Criada uma Caixa, todos os segurados obrigatórios ocupados na empresa
  passam automaticamente a ser seus membros.
  Por agregarem apenas os trabalhadores de cada empresa, o número médio
  de segurados por Caixa de Empresa é o menor - cerca de 13 mil. Embora a
  maioria das Caixas esteja organizada por empresa (81 %), asseguram apenas 11%
  do conjunto de beneficiários do GKV.
  
  Caixas
  
  de Cor->por->ações
  
  É permitido às corporações de profissionais criar Caixas para seus associados. Das Caixas de Corporações (lnnungskrankenkassen/lKK)
  participam os
  trabalhadores ocupados em empresas de 'ofícios manuais' (Handwerksbetrieb),
  como eletricistas, serralheiros, alfaiates, marceneiros, relojoeiros e padeiros, cujos
  proprietários sejam membros da corporaç,ão. As regras de criação são similares
  àquelas para empresas (SG B, 1993). Em 1995 existiam 122 Caixas de Corporações,
  com a média de 27 mil segurados, na região ocidental. No entanto, essas Caixas
  também aderiram à estraté1:,,iade fusão e, em 1997, seu número foi reduzido a 28,
  passando cada qual a contar, em média, com 114 mil segurados.
  
  Caixas
  
  Rur->ais
  
  As Caixas Rurais (Landswirtschaftliche Krankenkassen/LKK) são organizadas pelas cooper,1,tivas rurais e delas fazem parte os pequenos e médios proprietários rurais que trabalham em regime de economia familiar. Este foi um dos
  últimos segmentos populacionais incluídos no GKV As primeiras Caixas Rurais
  foram criadas no início dos anos 70 com subsídios da União, que permanecem até
  hoje. Por não terem sido incluídas na competição, o número de Caixas Rurnis temse mantido constante; estas, em geral, sempre foram maiores e sua clientela permanece compulsória e fechada. Em 1995, na região ocidental, existiam 19 Caixas
  · Rura.is, com cerca de 67 mil beneficiários por instituto.
  
  Caixas
  
  dos
  
  Mar->ítimos
  
  e dos
  
  Mineir->os
  
  Paralelamente aos órgãos provedores de seguro organizados em nível regional ou local, existe ainda uma Caixa para os trabalhadores de minas e outra para
  marítimos, organizadas em nível nacional. Em 1996, a Caixa dos Marítimos
  (Seekrankenkasse) contava com 64 mil beneficiários e a Caixa dos Mineiros
  77
  
  (Bundesknappschaft) com 1,2 milhões de beneficiários. Estas Caixas, assim como
  as Rurais, mantêm sua clientela restrita e têm particularidades em seu financiamento. Recebem subsídios especiais por protegerem grupos populacionais com
  características específicas, como é o caso dos mineiros, que têm maior risco de
  doenças profissionais e cujo setor passa por importante reestruturação, em razão
  tanto da substituição do carvão por outras formas de energia quanto dos baixos
  preços internacionais do produto, que tornam o carvão alemão não competitivo
  mesmo internamente.
  
  Caixas Substitutas
  As Caixas Substitutas têm sua origem vinculada a fundos de auxílio inde-
  
  pendentes (Freie Hilh*assen), existentes à época da lei do Seguro Social de Doença, ao final do século XIX; às quais permaneceram filiados os trabalhadores não
  obrigados de asseguramento. Reconhecidas em 1909 como Caixas Substitutas,
  determinada clientela de empregados foi-lhes adscrita legalmente. Por tal origem,
  as Caixas Substitutas guardam até hoje características especiais, como é o caso da
  sua administração apenas pelos segurados à diferença da maioria das entidades
  provedoras de seguro social, que são geridas de forma paritária.
  Estas Caixas, no início, eram mais apreciadas tanto pelos patrões - por não
  estarem obrigados a contribuir - quanto pelos trabalhadores - por serem
  autogeridas. Desde o início do século, porém, os trabalhadores organizados social-democracia e sindicatos - afastaram-se destas entidades, atuando mais nas
  Caixas Locais (Oliveira, 1995).
  As 'Caixas Substitutas para Operários' (Ersatzkassen der Arbeiter/EAR)
  são organizadas regionalmente ou por ramo de produção e, até 1996/97, só podiam
  filiar operários de determinadas catego1ias. São apenas oito e têm pouca expressão
  pelo baixo número de segurados que congregam (apenas 2% dos contribuintes).
  As 'Caixas Substitutas para Empregados' (Ersatzkassen der Angestcllten /
  EAN), ao contrário, são organizadas nacionalmente, com taxa de contribuição
  única para todo o país e são em número de sete. 76 A afiliação às Caixas Substitutas
  não é compulsória. Os trabalhadores classificados como empregados desfrutam
  da liberdade de escolha, podendo inscrever-se em Caixa Local ou em Caixa Substituta. Todavia, até 1996, as Caixas Substitutas podiam definir o círculo de afiliados em seus estatutos. Atualmente, estão abertas a todos os segurados e são obrigadas a aceitar qualquer contribuinte. 77
  76
  77
  
  78
  
  Barmer, Deutsche, H,1mbmg-Jlfünche11er, l/;wdds-, l/,111scatischc,Kaulinannische, Teclmiker.
  Agradeço a \,Valter Ba.umann, gerente da representação re1,'Íonalem Hessen de uma Caixa
  Substituta ( Techniker Krankcnkasse) pelas informações a respeito das particularidades destas
  Caixas e qu,mto ao processo de negociação de preços com as Associações de Médicos, em
  entrevista realizada em Frankfmt em junho de 1997.
  ·
  
  As Caixas Substitutas, em geral, por conta de suas receitas mais elevadas,
  em comparação às Caixas Locais, ofereciam henefícios ampliados, garantindo
  privilégios aos seus segurados (Baumann, 1997). Hqje, porém, evidencia-se uma
  diferenciação entre as diversas Caixas Substitutas. As maiores comumente têm
  estrutura de riscos semelhantes às das Caixas Locais e apenas algumas Caixas
  Substitutas menores, com clientelas restritas a setores profissionais mais qualificados, garantem alguns privilégios aos seus segurados.
  Outra diferença entre as Caixas Locais e Substitutas é a vinculação com os
  sindicatos, que decorre da adscrição, até 1996, de clientelas específicas. A Central
  Sindical (DGB-Deutscher Gewerkschaftsbund) tem pouca influência nas Caixas
  Substitutas,
  pois estas são reduto
  tradicional
  do (DAG-Deutsche
  A11gestellte11gewerkschaft), Sindicato dos Empregados Alemães, menos atuante e
  combativo, que não é filiado à DGB. Este é um dos fatores que contribuíram para
  a rivalidade entre as Caixas. 78
  As diferenças entre as Caixas se expressam também em conflitos entre elas,
  traduzindo divergência parcial de interesses e concorrência. Os conflitos mais
  marcantes ocorrem entre as Caixas Locais e as Substitutas. As primeiras, tipicamente de operários, defenderiam interesses mais gerais da massa trabalhadora, e
  as Caixas Substitutas, privilégios de alguns grupos ocupacionais. As Caixas Locais
  - tradicionalmente direcionadas a operários - têm estrutura de riscos menos vanLc-tjosa
  e, por isso, condições financeiras menos favoráveis. As Caixas Substitutas,
  em especial algumas de grupos específicos de empregados em melhor situação
  financeira, podem oferecer facilidades adicionais e, em geral, negociam contratos
  de remuneração generosos com os médicos, pagando preços mais altos e buscando, em· contrapartida, atendimento diferenciado para seus segurados. Estas conquistaram, assim, parcela maior de segurados voluntários. 79
  A diversidade de Caixas originalmente correspondia à heterogeneidade de
  benefícios entre grupos ocupacionais. Ao longo do tempo, como vimos, o catálogo
  de ações e benefícios foi tornando-se homogêneo, reduzindo-se privilégios. Nos
  dias atuais persistem poucas diferenças entre as Caixas. Permanecem, contudo,
  diferenças nas taxas de contribuição devido à adscrição compulsória de h'rupos
  populacionais com riscos diferenciados a tipos de Caixas específicos.
  Embora o número de Caixas venha diminuindo de modo intenso nos últimos anos, em decorrência da intensificação do processo de concentração
  deslanchado pela introduç,.'io dos mecanismos de competição, a pluralidade de
  provedores de seguro social ainda é característica do GKV
  78
  
  Em razáo das dificuldades de renovação dos ocupantes destes cargos, torna-se difícil para a
  as Caixas a uma atuação política mais
  coadunada (Am Orde, 1997a).
  Competição por segurados voluntários, tradicionalmente detentores de livre escolha sempre existiu.
  
  DGB aumentar aí sua influência, o que poderia levar
  
  79
  
  79
  
  A articulação entre as diversas Caixas por tipo, outra característica básica do
  sistema, é garantida mediante sua organização em associações, nos níveis estadual e
  nacional, corno órgãos de direito público. As Caixas Locais, depois de sua fusão e
  unificação em cada estado em 1996, organizam-se, desde então, apenas em nível
  nacional. As Caixas Substitutas, por sua vez, sempre se organizaram somente em
  nível nacional, e suas associações - das Caixas Substitutas para Empregadores e das
  Caixas Substitutas para Operários - são de direito privado. São estas associações
  estaduais/nacionais que negociam com os prestadores (associações de médicos
  credenciados, sociedades de hospitais e outros) os contratos de atenção e as fonnas
  de remuneração e preços, dentro dos limites estipulados pela legislação. Representam também as Caixas naAç,ão Concertada em Saúde e compõem comissões conjuntas com prestadores, constituindo-se dos mais importantes atores setoriais.
  
  financiamento
  O financiamento do Seguro Social de Doença é garantido através de contribuições compulsórias de empregados e empregadores. 80 De acordo com o princípio da solidariedade, as contribuições mensais dependem da capacidade financeira dos segurados, correspondendo a certa proporção dos salários. O valor das
  contribuições não é, portanto, escalonado segundo o risco; independe do estado
  de saúde, idade, sexo ou número de dependentes do segurado.
  O Seguro Social de Doença (GKV) é financiado quase exclusivamente pelas contribuições (96%). Ao contrário dos países onde a proteção é garantida via
  Sistema Nacional de Saúde com financiamento fiscal, a participação estatal no
  seguro social é exceção. A União contribui apenas para o financiamento do auxílio-maternidade e subsidia as Caixas Rurais e as contribuições de estudantes e
  participantes do serviço militar obrigatório.
  As contribuições para o conjunto das Caixas são formalmente paritárias 81
  - pagas 50% pelo empregador e 50% pelo trabalhado1; com exceção das Caixas
  Rurais. São descontadas dos salários até um limite definido lq,,alrnente, que
  corresponde a 75% do salário de contrilrniçáo para o sistema de aposentadorias e
  é reajustado a cada ano.
  Em 1997, a taxa média de contribuição do GKV foi de 13,4%, sendo 6,7%
  destes pagos pelos empresários e 6,7% pelos trabalhadores, descontados dos salários até o limite do salário de contribuição. Este limite era de 6. 150 marcos men-
  
  so Contribuir significa 'cooperar com outrem nos meios para a realização de algo'. Tanto
  contribuem os trabalhadores uns com outros, como os empregadores com os empregados.
  81 Desde 1949, as contribuições
  são paritárias.
  
  80
  
  sais (cerca de US$ 3.700)8'2 para a re1,riãoocidental e 5.325 marcos para a região
  oriental, valores acima dos quais, ao mesmo tempo, os assalariados são dispensados do asseguramento obrigatório. As taxas de contribuição têm aumentado gradualmente desde a década de 70, motivando uma série de medidas de contenção.
  (vide tabela 6). 8ª
  Conforme o tipo de contribuinte, vigem regras específicas. Trabalhadores
  ativos e seus empregadores contribuem cada qual com a metade da taxa de contribuição. Os aposentados contribuem para o seguro-doença com uma taxa que
  corresponde à taxa média nacional do conjunto das Caixas e é paga 50% pelo aposentado e 50% pela previdência social.81 Para cfüculo das contribuições dos aposentados, leva-se em conta o total da renda recebida até o limite de contribuiç;w, incluindo-se outros tipos de pensão ou remuneração de trab,tlho (BMAS, 1994).
  Para as Cajxas Rurais, as contribuições são feit;is apenas pelos segurados,
  uma vez que se trata de pequenos proprietários. Estes pagam o total de suas
  contribuições e a dos familiares empregados. Para esse cálculo há definiç.ão legal
  de classes de contribuições. A União financia parte das despesas com saúde das
  Caixas Rurais 85 (BMAS, 1994). Para o cálculo das contribuições dos segurados
  voluntários - ativos e aposentados - e dos autônomos incluídos, é levado cm
  conta o conjunto de suas rendas até o limite do salário de contribuição obri1,-atória.
  Estipula-se também uma contribuição mínima mensal.
  A definição do valor das contiibuiçõcs é responsabilidade dos Conselhos
  de Administração de cada Caixa. Alterações das taxas de contribuição são decididas por consenso pelos representantes de empregadores e empregados integrantes
  destes conselhos. Para entrar cm vigor, a decisão deve ser homologada pelo órgão
  estatal de vigilância. Como será visto adiante, a autonomia das Caixas em relação
  à definição das taxas de contribuição foi reduzida nos anos 90.
  As taxas de contribuição são definidas pela administração autônoma de
  cada uma das Caixas, de tal forma que as receitas de contribuição possam cobrir as
  despesas previstas. As Caixas são instituições não lucrativas e funcionam em sistema de cobertura dos gastos correntes. As contribuições devem ser calculadas de
  modo que as receitas cubram as despesas e garantam reserva definida legalmente.
  
  82
  
  8:l
  
  M
  
  85
  
  O c.-i.mbiovariou muito em 1997. Opta-se, neste trabalho, por uma taxa aproximada de 1,6
  marcos por dólar (a variação íoi até 1,8). Considerando as taxas médias de contribuição, a
  contribuição máxima de um trabalhador na região ocidental seria de aproximadamente USS
  250 por mês.
  O aumemo mais expressivo ocorreu no início dos anos de 1970 por coma de ampliação da
  oferta de ações.
  A partir de 1997, a taxa de contribuição dos aposentados passou a ser a mesma que a dos
  ouu·os segurados daquela Caixa por causa da plena vigência de compensação financeira da
  estruturn de riscos e liberdade de escolha das Caix;1s.
  Em 1993, a União cobriu 51,3% dos gastos destes órg-ãos.
  81
  
  Se, por um lado, aumentos de despesa implicam necessariamente a equivalente
  elevação das taxas de contribuição,
  por outro, os superá.vites acarretam a
  obrigatoriedade de reduções.
  
  Condicionantes
  nas taxas
  
  de difer>enças
  
  de contr>ibuição
  
  Uma das características do GKV é a existência de grande intervalo entre
  taxas de contribuição dos diversos órgãos provedores de seguro-doença. As
  taxas de contribuição são diferenciadas entre as Caixas cm decorrência da
  afiliação compulsória de grupos ocupacionais a tipos específicos de Caixas, o
  que cristalizou grupos de segurados com riscos distintos. A estrutura de riscos
  dos segurados é determinante de suas necessidades financeiras, uma vez que a
  grande maioria de ações e benefício a serem garantidos são definidos legalmente. Em geral, velhos utilizam mais do que jovens, mulheres mais do que
  homens, pessoas de baixa renda mais do que as de alta renda, aposentados
  mais do que outros grupos de segurados e doentes crônicos mais do que doentes agudos (SVR, 1987).
  O valor das taxas de contribuição de uma Caixa é condicionado pelo nível
  de renda e depende da composição etária e por sexo, da morbidade, do número de
  dependentes e da conseqüente utilização diferenciada de seus segurados. As Caixas menores, com estrutura de riscos dos segurados menos favorável e localizadas
  em regiões onde os salários sfLomais baixos, apresentam com freqüência ta.xas de
  contribuição mais elevadas do que outras, de clientela mais vantajosa. Desigualdades na utilização dos serviços por conta da estrutura de riscos e receitas mais
  baixas em razão dos menores salários obrigam as Caixas a estipular taxas de
  contribuição mais elevadas para poderem arcar com os gastos em saúde de seus
  associados, uma vez que o catálogo de serviços é semelhante.sr;
  A influência de fatores de iisco no valor das taxas de contribuiçào de cada
  Caixa foi legalmente reconhecida nos anos 90, sendo criado um mecanismo de
  compensação financeira da estrutura de riscos entre as Caixas, pela Lei da Estrutura de Saúde, em vigor desde 1993. 87
  Esta foi uma das mais import:,Jntes medidas introduzidas no sentido de
  prevenir, ainda que não totalmente, a seleção de riscos. Semelhante mecanismo
  garante o não esfacelamento da solidariedade, conseqüência previsível da intro-
  
  8ii
  
  Como as Caixas não podem solicitar falência, recorrem ao aumento <lastaxas de contribuiçáo
  
  87
  
  para cobrir as despesas das Caixas.
  Este mecanismo será detalhado adiante na discussão das reformas.
  
  82
  
  dução da competição entre as Caixas. Na compensação financeira da estrutura de
  riscos foram inscritos como fatores: o nível de renda, a estrutura etária, a distribuição por sexo e o número de dependentes, bem como a proporção de aposentados
  já compensada anteriormente.
  
  Nívelde Penda
  Por sua centralidade no trabalho assalariado, as potencialidades de financiamento do seguro social têm relação direta com a situação do mercado de
  trabalho, o nível de emprego e o valor dos salários. As potencialidades financeiras de uma Caixa dependem imediatamente da inserção ocupacional e do
  nível dos salários de contribuição de seus membros. Isto é, quanto mais altos
  forem os salários de seus membros, mais elevado será o potencial financeiro
  de uma Caixa e, sob iguais condições de utilização, menores poderão ser suas
  taxas de contribuição.
  Nas últimas décadas acentuaram-se as disparidades no potencial de receitas por tipo de Caixas em rau'ío das diferenças de renda entre os segurados. 88 São
  observadas expressivas diferenças entre a média dos s:tlários de contribuição
  dos membros dos diversos tipos de Caixa e, para um mesmo tipo, entre as
  diversas regiões. Naquelas economicamente mais fracas ou cuja economia passa
  por crise, a renda dos segurados é mais baixa e, por conseqüência, as taxas de
  contribuição são mais elevadas (Stegmüller, 1996a; Wvnsong & Abel, 1990).
  
  Disfr>ibuiçõo
  
  etór>ia
  
  É reconhecido que, em geral, o estado de saúde de um indivíduo piora com
  a idade. Segundo os resultados do microcenso de 1995, 12,3% da população entrevistada considerava-se impossibilitada do pleno exercício das atividades habituais.
  No grupo acima de 65 anos, entretanto, esta proporção duplicava-se, atingindo
  25,4% dos integrantes desta faixa etária (Hein, 1996).
  A distribuição etária varia de forma marcante entre as Caixas. Algumas
  apresentam composição etária muito mais favorável do que outras, o que implica diferenças em suas necessidades financeiras. w.,A estrutura etária aleta o
  valor das taxas de contribuição não apenas diretamente em decorrência do
  
  88
  
  8!J
  
  Enquanto a diferença na média dos salários de contribuição por membro entre as diversas
  Caixas era de 23%, em 1970. esta diferença elevara-se para 42%, cm 1992. É de :~5.199
  marcos a menor renda média por contribuinte por ano e de 50.515 marcos a maior renda
  média (Stegmüller, 1996: 90).
  O grupo de contriboin1es das Caixas Locais tem composição desfavorável quamo à renda - a
  média dos salários é mais baixa - e a estrutura etáiia é mais alta, com proporção m;iior de
  membros acima de 40 anos do que a média do conjunto das Caixas (Stegmüller; l 996:93s).
  
  risco de adoecer ou de portar doenças crônicas. Idades mais avançadas também significam usualmente rendas mais baixas, em especial, no caso de aposentados. A influência da proporção de aposentados entre os segurados de
  uma Caixa no nível de utilização e, em conseqüência, na determinação de
  maiores gastos e, respectivamenle, em taxas mais altas de contribuição, desde
  1978, é compensada por meio de um mecanismo da equiparação financeira
  deste peso entre as Caixas, incorporado em l 993 à compensação financeira de
  estrutura de riscos instituída.
  
  DisfPibuiçõo
  
  poP sexo
  
  Estudos relativos à utilização dos serviços de saúde de acordo com o
  sexo têm demonstrado que os gastos de saúde per capita das mulheres são
  mais elevados do que os dos homens. A maior utilização está ligada à morbidade
  condicionada
  pelo sexo e difere conforme a idade considerada na análise
  (Schneider, l 994). Além disso, as contribuições femininas para o Seguro Social
  de Doenç.a (GKV) são mais baixas, porque as mulheres contribuintes, de modo
  usual - porém, injusto -, recebem salários menores. Assim, elas cm1tribuem
  com menores quantias, mas são responsáveis por g-astos mais elevados do que os
  homens. Deste modo, a distribuição desigual de contribuintes homens e mulheres entre as Caixas provoca impacto no valor das taxas de contribuição,
  produzindo direrenciações.
  A disti~buição dos contribuintes por sexo entre as Cai.xa.sdecorre da participação diferenciada de homens e mulheres no me1i:.c1.do
  de trabalho, que se reflete na
  e._~truturado GKV, organizado tradicionalmente em diferentes tipos de órgãos relacionados à inserção ocupacional de seus membros. Em deconência de particularidades
  culturais relacionadas à influência da i.i,rrejana conformaç.ão da proteção social, em
  defesa da família e, em especial, do papel da mulher como a mãe, a participação
  feminina no mercado de trabalho na Alemanha é baixa se comparada com os países
  nórdicos.im Assim, além de uma maior prporção de homens entre os contribuintes, a
  apnicipação de mulheres entre as Caixas va1ia de forma expressiva. As Caixas Substitutas para Empregados são as únicas com maior proporção de contribuintes mulheres
  do que homens. Nas Caixas Substitutas para Ope1'á.riose nas Caixas de Coqiorações,
  a gTande maioria (mais de 75%) dos contribuintes é de homens. Na região miental, a
  proporção de rnulhcres contribuintes é maior do que na região ocident,1.IY'
  90
  
  91
  
  84
  
  l::m 1996, na Alemanha, 55% das mulheres entre 1.5e 61 anos eram ativas economicamenle,
  enquanto na Dinamarca esta propor~:ão era de 70% (Der Spiegel, 16/1998).
  Além disso, a distribuição das mulheres segundo a faixa etária t,1,mbém é rlife1·enciarla. !'-as
  Caixas Substitutas para Empregados, a proporção de mulheres até 30 anos é maior do que a
  média para as Caixas Locais. Esta faixa etãi·ia engloba, em geral, maior proporção de solteiras,
  por conse 6'11Ínte, com menor número de dependentes.
  
  PPoporçõo
  
  de dependentes
  
  Em razão de os familiares dependentes serem isentos de contribuição,
  cada um significa peso financeiro adicional para a Caixa, uma vez que se inclui um
  segurado sem o correspondente aporte financeiro. A proporção de dependentes
  no conjunto de segurados do GKV em 1997 era de 29%, sendo mais baixa na
  região oriental (22%) do que na ocidental (31 %), em particular, por conta da
  maior participação de mulheres no mercado de trabalho e, conseqüentemente, da
  existência de maior número de mulheres contribuintes na região oriental.
  As diferenças entre as Caixas em relação ao número de dependentes também são importantes. As Caixas de Mineiros e Rurais são as mais prejudicadas
  neste sentido. As Caixas Rurais têm 63 dependentes e as Caixas dos Mineiros 50
  dependentes para cada 100 contribuintes (BMG, 1996).
  A relação do número de dependentes também é diferenciada entre os segurados voluntários e os segurados obrigatórios. Na região ocidental, a proporção de
  dependentes entre os segurados voluntários é expressivamente maior para todas
  as Caixas, exceto para as Rurais. Isto mostra que há cálculo econômico na adesão
  das camadas de maior renda ao sistema solidário. Na ultrapassagem do limite de
  renda de asseguramento obrigatório, quando da escolha da permanência no seguro social ou da eleição de seguro privado, os contribuintes com dependentes optam por permanecer filiados ao GKV, aproveitando-se assim deste aspecto da
  solidariedade. O asseguramento privado implicaria o pagamento de prêmios individuais para cada um dos integrantes da família.
  
  Taxas
  poP
  
  de confr->ibuição
  tipo de Caixa
  
  Em virtude da existência destas diferençq.5 na estrutura dos segurados, até
  recentemente, uma das características do GKV era a existência de grande intervalo
  de variação entre as taxas de contribuição das distintas Caixas. Esta é conseqüência
  importante da forma de organização do Seguro Social de Doença centrada no
  lugar ocupado pelo trabalhador no processo de produção.
  Essas expressivas diferenças nas taxas de contribuição entre as Caixas contradizem o princípio da solidariedade, segundo o qual cada um deve contribuir
  proporcionalmente a sua renda. Segurados com igual renda, mas adscritos a diferentes Caixas contribuem com montantes díspares. Além disso, a diferenciação
  das taxas de contribuição é o principal indicativo de que a solidariedade tradicionalmente não se exerce entre o conjunto de segurados, mas apenas no interior de
  cada grupo de segurados de uma Caixa.
  
  85
  
  As diferenças nas taxas de contribuição entre as Caixas individuais foram
  sempre muito importantes. Desde os anos de 1970, a mais alta ta.xade contribuição de uma Caixa é mais do que o dobro da mais baixa. Como se observa na
  ÍÍ!,•uraabaixo, a maior taxa de contribuição correspondia, em 1975, a 2,8 vezes a
  menor. Em 1993, esta relação ainda mantinha-se próxima ao dobro: a maior
  taxa de contribuição foi de 16,8%, e a mais baixa de apenas 8,5%. No interior de
  cada tipo específico de Caixa, as maiores diferenças encontram-se entre as Caixas de Empresas. Já as Caixas Substitutas para Empregddos apresentam o menor intervalo de variação, pois têm adscrição nacional e, em geral, têm alto
  número de filiados.
  
  Gráfico I - l\fais alta e mais baixa taxa de contribuição por tipo de Caixa. Alemanha Ocidental - 197.5 - 1993
  
  20
  18
  16,8
  
  16
  
  16,8
  15,9
  
  15,9
  
  14
  12
  rrin/max
  
  12,9
  
  13,5
  
  12,9
  
  11,4
  
  12
  
  11,8
  
  10,7110,6
  
  10
  8,5
  
  8
  
  8,5
  
  7,5
  
  6,9
  
  6
  4
  
  4,6
  
  1 11
  
  9,3
  
  4,6
  
  2
  
  o
  1975 1993 1975 1993 1975 1993 1975 1993 1975 1993
  
  Fonte: SVR, 199-1-:331;elaboração própria.
  
  As diferenças das taxas de contribuição médias anuais por tipos de Caixa são muito menores do que aquelas entre Caixas individuais demonstradas
  acima, mas nem por isso menos importantes. As Caixas de Empresas e as
  Caixas Substitutas para Operários apresentam taxas tradicionalmente mais
  haixas, como pode ser observado na tabela abaixo. Nos anos de 1970, as maiores diferenças das ta.xas médias de contribuição ocorriam entre as Caixas de
  86
  
  Empresas e as Caixas Substitutas para Empregados, provavelmente por conta
  da oferta de benefícios adicionais por parte das últimas. Desde os anos 80, as
  Caixas Locais apresentam invariavelmente as taxas médias de contribuição
  mais elevadas, observando-se maior diferença entre sua~ taxas e as das Caixas
  Substitutas para Empregados.
  A diferença das taxas médias de contribuição entre os diversos tipos de
  Caixas aumentou gradualmente a partir dos anos 80, alcançando seu ápice no
  início dos anos de 1990, em decorrência da progressiva unificação do catálogo
  e da manutenção de grupos de segurados fechados com estrutura de riscos
  diferenciada.
  Tabela
  
  Ano
  
  6 -Taxas de conlribuição
  médias anuais
  Região Ocidental - 1970-1996
  GKV*
  
  Locais Empresas
  
  Corpor.
  
  por tipos de Caixas.
  
  Dif.**
  >e<
  
  Subst.
  Operários
  
  Subst.
  Empreg
  
  8,07
  10,17
  11,01
  
  8,89
  
  1,38
  
  10,69
  11,22
  
  I,26
  1,21
  
  1970
  
  8,20
  
  8, 15
  
  1975
  
  10,47
  
  10,64
  
  1980
  1985
  
  11,38
  11,81
  
  11,70
  12,11
  
  10,49
  10,29
  
  11,27
  
  11,33
  
  12,10
  
  1,82
  
  1988
  
  12,90
  
  13,46
  
  1 1,4.5
  
  12,79
  
  1 1,9.5
  
  12,69
  
  2,Ja
  
  1990
  1995
  
  12,53
  Ja,24
  
  13,13
  
  11, 10
  12,20
  
  12,28
  12,71
  
  11,23
  13,18
  
  12,32
  13,29
  
  2,03
  
  1996
  
  13,47
  
  13,57
  13,&1
  
  12,59
  
  13, 11
  
  12,97
  
  13.15
  
  1,24
  
  7,51
  9,'1,3
  
  7,82
  10,38
  11,21
  
  1,37
  
  * l;\Xas médias de contribuição <loconjunto das Caixas, inclusive Caixa dos Mineiros e
  Caixa dos Marítimos. **Diferenças cm número de pontos percentuais entre a maior
  e menor taxa de contribuição média anual.
  Fonte: SVR, 1994:330; B\fG, 1995b e 1997.
  
  A partir de 1993, com a implementação da compensação financeira da estruturn de riscos entre as Caixas houve sensível redução dessas diferenças. Este mecanismo promoveu lenta, porém consLwte, reduç.ão das diferenças das taxas de conoibuição médias entre Caixas. 92 É exatamente no sentido deste resultado de aproxirnaç.áodas taxas de contribuição que se pode afirmar que a Lei da Estrutura da Saúde
  3
  reforçou a solidai-ie<ladeao estabelecer a compensaç.áo financeira de riscos.!1
  !J2
  
  !J.~
  
  O intervalo de variação entre a maio,· e a menor ta.xa média de contribuição diminuiu de 2,36
  para 1, 16 pontos 1x,rcen1uais entre 1992 e l 997.
  !\lesmo com estas aproximaçôes, em janeiro de 1997 permaneciam impor1antes diferenças
  nas l,Lxas de contribuição entre Caixas. Entre as Caixas S11bs1i1111as,
  as t:Lxasde comribuição
  variavam entre 11,5 e l4 pontos JXTccnluais. Para as Caixas Locais, a maior l,L,a era de 14,9%
  e a mcnrn·, de 1:{% (Die 13KK).
  
  87
  
  Adminisfpação
  
  Autônoma
  
  No seguro social, o f.stado estipula as condições gerais <le funcionamento
  do sistema, mas não administra diretamente as entidades provedoras de seguro.
  As Caixas de Doença, assim como as instituições dos outros ramos <lo seguro
  social, nào são de competência imediata da administração estatal. Constituem
  instituições de direito público, reguladas pelo Estado, cuja administração é de
  responsabilidade dos empregadores e trabalhadores. A administração das entidades provedoras de seguro social é, assim, autônoma.
  As Caixas de Doença desfrutam de autonomia financeira e organizacional,
  estando subordinadas, porém, à regulação e vigilância estatais. A regulação é imprescindível para a garantia de princípios de justiç.a social. Desse modo, autonomia administrativa na área social significa liberdade de ação para a c.xecução de
  tarefas legalmente definidas.
  Olicialmentc, o princípio de 'administraç.ão autônoma' (Selbstvcrwflltung,'ll
  proporcionaria a possibilidade de colaboração imediata dos participantes na conformação e aperfeiçoamento do asscguramento cm caso de doença. Ademais, conuibuiria para a promoção de parcerias sociais e da ordem social. Por meio da constituição
  de órgãos de administração autônoma no seguro social, a competência de condução seria transferida do Estado para os envolvidos (BMAS, 1994). 9·1
  A administração autônoma tem por base a concepção de que esta seria
  a forma de organização mais adequada para intermediar as necessidades dos
  endereçados dos benefícios sociais e expressar os inte1-esses específicos dos
  grupos. Os instrumentos
  de legislação e r.ontrolc de orçamento à disposição
  no sistema parlamentar não seriam suficientes para garantir a atenção voltada aos interesses do cida<láo. Os órgãos da administração autônoma, com a
  participação direta dos envolvidos, estariam mais aptos a cumprir esta função (Ferncr, 1976).
  Desde a criação do seh'llro social, as entidades provedoras são instituições
  separadas da administração estatal direta. O princípio de administração autônoma para a organização das entidades provedoras do Seguro Social de Doença
  partiu do modelo das associações cooperativas de auto-ajuda, existentes à época
  
  !H
  
  9:,
  
  88
  
  Considero o termo administração autônoma ma.is adequ.t<lo do que autogestão para a tradução do conceito Selbs1ven•;?/t11ng,dado o conreúdo específico de autogestão como conrrole
  e administração da empresa. por trabalhadores. Administração autônoma implica, além de
  autonomia administrativa, a constituição de entidades separadas do a.parato estatal direto.
  Para \Vaneck (1994), a forma de organização das Caixas não corresponcleria, de fato, ao tipo
  de administração autônoma cooperativa de segurndos; seria muito mais uma administração
  estatal indireta, complementada por elementos de condução externa por meio dos sindicatos
  e associações ele em prcsários.
  
  de criação do Se!,'llro Social de Doença, foram organizadas pelos trabalhadores
  com a finalidade de prestar auxílio a seus membros em caso de doença.9 6
  As regras para a administração autônoma, a composição dos órgãos de
  representação, a fonna de eleição e a amplitude da autonomia modificaram-se ao
  longo do tempo, mas a existência de instituições separadas da administraç,'\o estatal direta, com dirigentes escolhidos pelos pares, foi mantida, com exceção do
  período nazista.
  Em l 933, com o nacionaJ-socialismo - a ditadura nazista-, a administração autônoma foi abolida. As Caixas sofreram intervenção e seus dirigentes passaram a ser nomeados por órgãos governamentais. Criados para substituir os órgãos
  da administração autônoma, os conselhos consultivos com a participação de empregados e empregadores foram compostos por pessoas nomeadas e não eleitas,
  tendo pouca possibilidade de influência. Ao término da guerra, a administração
  autônoma foi restaurada na zona de ocupação francesa cm 1948 e restabelecida,
  apenas em 1951, nas zonas de ocupação inglesa e americana (Seffen, 1973).
  Em termos institucionais, a administração autônoma significa a constituição das Caixas como entidades não lucrativas de direito público. Em termos funcionais, exprime internamente a independência administrativa - liberdade para
  elaboração do estatuto, do orçamento, contratação de pessoal etc. - e financeir.:t,
  com a possibilidade de definição das taxas de contribuição. Externamente
  corresponde à independência na relação com os segurados, à possibilidade de
  negociação de contratos com os prestadores e ao controle dos serviços prestados.
  Os órgãos de gestão das Caixas são, em geral, compostos de forma
  paritária, constituídos por representantes dos empresários e trabalhadores eleitos por seus pares a cada seis anos. 97 Os órgãos de gestão das Caixas Substitutas
  são compostos apenas por representantes dos segurados. Nas Caixas dos Mineiros, dois terços dos membros destes conselhos são representantes de trabalhadores, e um terço, de empresários." 8
  
  Esta tradiç~io era tão fone que tal caraneríslica foi mamida mesmo no contexto cm que foi
  criado o seguro estatal de sa,íde, o de Estado autoritário e de ausência de di,·eitos políticos
  p,ira os tr.,balhadores. A incorporaç.'io desta forma de organização foi também condição para
  a aprovação da proposta bismarckiana no Parlamento (Siegeris1, 1943).
  !17 É interessante observar aqui a diferença de paridade dos Conselhos de Administração d;is
  Caixas e os Conselhos de Saúde do SUS. No SUS, a paridade é entre usuários e prestadores
  de serviços. Nas Caixas de Doença alerniis, há paridade de empregadores e trabalhadores
  contribuintes do sistema em igual proporção. Os representantes dos empresários não são os
  mesmos dos prestadores privados de saúde ou dos produLOres de insumos. Seu interesse aí
  não é como empresário do setor, mas como patrão que controla a utilização das contribuições
  sociais que paga.
  98 Estas diferenças decorrem da fonna de instituição e evolução dos distintos tipos de Caixas. !\"o
  caso das Substitutas, por serem sucessoras das Caixas independentes, foram organizadas e
  administradas pelos próprios trabalhadores e incorporadas posteriormeme ao sistema.
  %
  
  89
  
  Até 1995, as Caixas eram administradas por uma Assembléia de Representantes e uma Direção, amhas formadas por representantes
  eleitos. Uma
  reestruturação da administração autônoma, na tentativa de aumentar a competência das instâncias representativas, foi definida pela Lei da Estrntura de Saúde.
  A partir de 1996, esses dois órg-Jos foram substituídos por um Conselho de
  Cestão, com número menor de membros honorários eleitos e uma direção remunerada, composta por três membros, no máximo, e escolhida pelo Conselho a
  cada seis anos. O Conselho de Gestão elege, controla e fiscaliza a direção, assim
  como define estatuto, orçamento e taxas de contribuição.
  Com tal mudança, os representantes de empregadores e trabalhadores eleitos passaram a ter maior possibilidade de interferência na_condução das Caixas
  tanto na definição de uma política geral de atuaç.-'í.oda Caixas, mais voltada aos
  interesses dos segurados, quanto no controle de sua execução pelos gerentes contratados. Buscou-se ainda promover maior renovaç.áo dos membros da direç<"io,
  delimitando-se prazos de mandato. Após eleitos, muitos dirigentes pe1·maneciam
  nos cargos até chegarem próximos à aposentadoria, tornando-se os mesmos quase
  que postos vitalícios (Arn Orde, l 997b)Y 9
  Estas mudanç.as nos órg-J.os de administração das Caixas objetivavam. ao
  mesmo tempo, promover uma administração mais empresarial. Os dirigentes
  remunerados também tiveram suas competências ampliadas, desfrutando de autonomiawo mais ampla.
  Além da administração de cada Caixa, as Associações de Caixas, as de
  Médicos Credenciados das Caixas e as conjuntas, formadas por prestadores e Caixas, integram a administra.ç~10 autônoma. Os médicos credenciados or 6ranizam-se
  por regiões/estados e em nível fedem!. Outro dos órgãos da administraçáo autônoma é a Comissao Federal de Médicos e Caixas, responsável pela definição da
  forma e extensão da atenção médica ambulatorial e constituída, de modo paritário,
  por representantes das Associações de .Médicos Credenciados e das Associações de
  Caixas_ wi Recentemente, cm 1997, as atribuições destas comissões conjuntas foram ampliadas, podendo decidir a respeito de questões referentes à atenção prestada também por outros profissionais.
  
  Agradeço a Be1ina J\rn Orde, responsável pela :írea de polí1ic.1 social da Central Sindical
  (DGB} pelas inforn,ações prestadas em e11lrevi.~1arealizada em Düssddorí. rn1 se.de da DGB,
  cm maio de 1997, que me permitiram compreender melhor o funcionamento da administra~:ão aulônorna.
  11>0A.~ nrndanç.as centralizaram
  as estruturas ele administração ao reduz.ir o númern de representantes e ampliar competências da dire~;'ío remunerada.
  101 Outras comissões
  conjuntas são: de arbitragem, ele admissão de médicos. ele definição ela
  pontua~·ão dos serviços prcsl;1dos. i\"otc-sc que a parid;ule nes1as comissões é c11trc ;is Caixas
  provedoras de seguro (eompmdores de serviços} e os médicos credenciados na qualidade de
  presladores de serviços.
  
  •1•1
  
  90
  
  'A autonomia da administração está condicionada pela legislaçiío vigente,
  que define seu âmbito de ação, o catálogo de serviços e as condições para a c1iação de
  uma Caixa, além do que adscreve clientelas, obriga o asseguramento cm geral e, no
  caso dos médicos, a afiliação compulsó1ia às associações de médicos credenciados.
  O princípio de autonomia administrativa não significa autonomia irrestrita
  das Caixas f'.m suas políticas de gastos e financiamento, âmbitos que são legalmente regulados. O Estado define, no Livro da Legislação Social (Código Social), os
  espaços de atuação <las Caixas. Estas têm autonomia administraliva financeira,
  inclusive para a definição das taxas de contribuição, de gestão de pessoal e, por
  intermédio de suas associações, de estabelecimento de contratos com as organizações dos prestadores, cujas condições são igualmente legisladas.
  A administração autônoma, ainda que desfrute de certa independência,
  representa urna forma mediada de intervenção estatal. w2 Tanto suas competências
  como o grau de autonomia são definidos a cada momento pela legislação em
  vigor. w:i Contudo, o GKV é um dos ramos do seguro social que apresentou tradicionalmente maior grau de autonomia (Seffen, 1973).
  Por ter como um de seus princípios constitutivos a solidariedade, o catálogo
  de serviços do Seguro Social de Doença (GKV) como assinalado acima - é único e
  definido legalmente, com restrita possibilidade de oferta de serviços diferenciados
  pelas Caixas. A aparente restrição da liberdade de ação das Caixas neste campo é
  resultado de um processo de redução de privilégios e de obtenção de maior eqüidade. A maior intervenção estatal possibilitou assim a passagem progressiva da definição dos direitos segundo o mérito para uma definição confonne a necessidade.
  A atuação das Caixas é vigiada pelo Estado que fiscaliza a observância do
  cumprimento das responsabilidades legalmente atribuídas por meio de órgfü>s
  dos Departamentos de Saúde ou do Trabalho e Ordem Social cm nível estadual e
  do Ministério da Saúde e do Departamento Federal de Seguros em nível federal.
  
  Eleições
  As eleições p;ira o Conselho de Gestão das Caixas de Doença, bem como
  para os outros ramos do seguro social, são denominadas eleições sociais. Estas são
  livres e secretas, sendo realizadas a cada seis anos. Segurados e empregadores
  
  102A discussão sobre a medida da 'autonomia da administração a111ônoma' é recorrenle. A
  questão é se esta significaria renúncia de dominação do Estado - renúncia de exercício do
  poder - ou apenas fornia mediada de gestão estatal.
  111:1 A questão da contradição entre fórnns participativos ou corporativos e o Parlamento resolvese aqui pela definição, pelo Parlamento. não apenas das competências. mas do grau de
  autonomia dos órgii.osde seguro social. É no Parlamento, em última ins1fü1eia,que as questões
  são resolvidas.
  91
  
  elegem seus re·presentantes de forma separada com base em uma lista de candidatos. Eleitores são todos os contribuintes maiores de 16 anos, além dos que podem
  candidatar-se, aqueles que atingiram a maioridade.
  A apresentação de candidatos pode ser feita tanto pelos sindicatosrn 1 quanto por associações de trabalhadores, desde que os objetivos da organizac,:ão não se
  restrinjam à participação neste tipo de eleição e que preencham determinadas
  condições (BlVtAS, 1994). Estas associações sã.o, de algum modo, importantes
  apenas para as Caixas Substitutas, que têm em seu conselho somente representantes de segurados. Nas outras Caixas, as listas de candidatos representantes dos
  trabalhadores são apresentadas em geral pela Central Sindical DCB e compostas
  por representantes dos sindicatos-membros. Pelo lado dos empregadores, as associações de empresários e suas federações são responsáveis pela apresentação das
  listas de candidatos. m;
  Se apenas uma lista for apresentada ou o número de candidatos do conjunto de listas não ultrapassar o número de vagas, os intei,"Tantes das listas serão
  considerados eleitos, ou seja, não há eleições. Esta prática é bastante comum e leva
  parte dos segurados a desconhecer a existência de eleições - apenas 40% destes
  sabem que são realizadas (Deutscher Bundestag, 1990b; Braun, 1992). Além
  disso, os eleitores têm pouca infonnaç.áo acerca da posição dos candidatos e votam
  comumente em listas com algum nome conhecido, dificultando a renovaçã.o. Desse modo, embora a estrntura das Caixas seja formalmente democrática, a parlicipação dos segura.dos é baixa.
  Em 1993, por exemplo, para um conjunto de cerca de 1.400 Caixas dos
  vários ramos do seguro social (doença, previdência e acidentes de trabalho) que
  deveriam realizar eleições, '27 Caixas o fizeram e, em geral, as maiores. A participação, mesmo baixa, nfto foi menor que em anos anteriores, pois cerca de 40 % dos
  eleitores enviaram seu voto.
  A divulgação das eleições é julg-ada como insatisfatória pela própria Central Sindical DCB. Nos 1íltimos anos, a Central Sindical DGB tem buscado divulgar as eleições sociais e estimular a participação por meio de propaganda em rádio
  e por meio de cartazes. Os resultados, porém, continuaram pouco expressivos, o
  que tem levado a Central Sindical a repensar as formas de mobilização eleitoral
  (Am Ordc, 1997b).
  
  HH
  
  Hti
  
  92
  
  !Vlembros da Dcutsc/Jer Gewerksch,1/isb1111d-DGB,Deutsc/Je Angestcllten Gewekschaft-DAG e
  Chnstliclwr Ge11·erksc/1aftsbuud-CGB.
  Além das organiz.'lçôcs, sq,'lll'ados e empresários podem apresentar 'listas livres', caso contem
  com a assinatura de certa proporção do número de segurados. Estas 'listas livres' obtiveram
  algum sucesso, nos últimos anos, em Caixas pequenas.
  
  Problemas
  
  da adminisfriação
  
  autônoma
  
  O princípio de administração autônoma dos órgão provedores do Seguro Social
  apresenta alta aceitação, pois nenhum dos principais atores sociais seto1iais questiona esta forma de organização. Mesmo assim, diversos problemas são apontados.
  Com o crescimento das estruturas burocráticas das Caixas e a profissionalização de sua gerência - cujos cargos foram ocupados por administradores de
  empresas com experiência no setor privado e/ou por administradores de serviços
  de saúde - ocorreu um distanciamento da gestão das Caixas, por pane dos trabalhadores, paralelo ao enfraquecimento de seus representantes. Concomitante a
  isso, a autonomia das Caixas foi sendo restringida, tanto com o objetivo de aumentar a eqüidade na distribuição de benefícios, quanto, mais recentemente, com o
  intuito de contençáo de gastos.
  São considerados como principais problemas da administração autônoma:
  a moderada competência de ação das Caixas, o pouco interesse dos sindicatos
  pelas Caixas e a baixa legitimação democrática de seus órgãos de administração
  (\Vaneck, 1994; Reiners, 1989). Estas deficiências podem ser encadeadas. A relativa falta de poder das Caixas tem produzido desinteresse dos sindicatos, tornando pouco atr~ente o trabalho nos órgãos de administração, o que contribui, por
  sua vez, para a baixa competência das Caixas. Nestas condições, as Caixas seriam,
  de fato, entidades administrativas e não organizações políticas (Reiners, 1989).
  O problema principal seria a falta de poder das Caixas. Estas careceriam de
  poder tanto externa como internamente. Externamente, em relação ao Estado e
  aos prestadores de serviços - por conta da composição múltipla do sistema que
  gera rivalidades entre os diferentes tipos de Caixas - , internamente, em decorrência da forma de organização dos órgãos de administração (Reiners, 1989).
  As Caixas, ainda que ocupem lugar importante na estrutura de poder setorial,
  afinal, financiam centenas de bilhões de marcos de ações médico-sanitárias anuais,
  têm pouca forçA"l
  frente aos prestadores. Elas se gerem, mas não controlam o sistema de atenç,ã.o médica, cuja gestão seria responsabilidade conjunta de Caixas e
  prestadores de serviços. Na prática, as Caixas garantem, na forma de contribuições, os meios financeiros necessários, ao passo que as associações de médicos, os
  hospitais e outros prestadores de serviços são responsáveis pelo tipo e qualidade
  da atenção médica ofertada.
  A competência das Caixas na conduçáo da prestação dos serviços é resnira. Na
  atenção hospitalai; as Caixas têm pouca possibilidade de intervenção no que se refere
  à distribuição dos investimentos no setor - a cargo dos governos estaduais - e são
  obrigadas a contratar todos os hospitais incluídos no plano estadual específico, em cuja
  elaboração participam de forma subordinada. Na atenção ambulatorial é apontada
  uma assimetria de poder entre médicos e Caixas que é desfavorável para as últimas.
  93
  
  Embora as Associações de Caixas negociem preços separadamente, estão
  proibidas de negociar contratos com grupos de médicos; são obrigadas a fazê-lo com
  as Associações de Médicos das Caixas, as quais, ao mesmo tempo em que garantem
  a atenç,'i.o, detêm o monopólio da atenção ambulatorial. No setor ambulatorial, a
  possibilidade de controle de qualidade dos serviços prestados é também baixa.
  Uma vez que lhes é vedado a administração de serviços próprios, as Caixas não
  têm controle da prestação dos serviços. Os médicos detêm total autonomia na
  decisão <lo tipo, qualidade e quantidade das ações prestadas (Wanek, 1994).
  As Caixas apresentariam também deficiência de poder em relação ao Estado. Esta crítica, formulada de modo mais enfático pelos libernis, é acompanhada
  de propostas de privatização no sentido da introdução de mecanismos de mercado
  no sistema. A regulação estatal, porém, é necessária à garantia da solidariedade e
  uniformidade de direitos ao interior do sistema. Par;i Reiners (1989), o problema
  da relação GKV-Estado estaria cm que o Estado tem delegado tarefas ao seguro
  social para resolver seus próprios problemas financeiros; políticas de contenção
  têm limitado a autonomia das Caixas; obrigando-as a introduzirem restrições.
  A administração autônoma também não é garanti;i de administração
  participativa ou democrática. Mesmo que, cm seu conjunto, grande número de representa.ntes faç.aparte dos órg-J.osde co-gestão, ax; é resttita a possibilidade de influência
  dos segurados na política das Caixas. A própria composiç,'i.oparitária dos órgãos de
  gestão impediria uma representatividade adequada da comunidade de segurados.
  Setores de representantes de trabalhadores questionam a composição pa1itáJia.
  Em decorrência das dificuldades de acordo, boa pane dos trabalhadores com assento
  nos órgãos ele representação defendem que a composição deveria ser alterada. Argumentam que os empregadores estão sobre-representados e que seus interesses são
  totalmente diversos daqueles dos segurados, pois não inLe!,'Tama comunidade de
  segurados (Braun, 1992). Todavia, a participação de empregadores nos órgãos
  de gestão seria a maneira de estes assumirem responsabilidades e de se interessarem
  porquestôes mais práticas na área social. Seria consoante com uma 'economia social
  de mercado', referência dos conservadores ao modelo alemiío (SelTen, 1973). A
  composição paritári;i expressa1ia, de forma chm1, aquele compromisso entre classes
  que teria carneterizado a constituiç-J.o dos modernos welfr11r. slflfes.
  Em épocas de expansão, tais parcerias sociais Lenderam a dar melhores
  resulta.dos. Pela participaç.ão conjunta neste tipo de fórum - concomitante à participaçáo em fóruns diretamente relacionados a conllitos capital-trabalho -, trabalhadores e empregadores debateram temas da área social e consensos foram produzidos. Em tempos de restrições aflora a oposiç,'i.o de interesses. Suas contradições ficam evidentes, tornando precária a interlocução entre os 'parceiros sociais'
  e emperrando a tomada <le decisões (Am Orde, 1997b).
  HXi Cerc.,1 de 15 mil cm 1989 (Braun,
  
  94
  
  1989).
  
  A medida da autonomia da 'administração autônoma' é questão cm reiterada discussão. A defes;i rle maior ;iutonomia tem <liferente.~ conteúdos. P;ira as
  Caixas, visa à expansão de sua influência no próprio sistema de atenção à saúde,
  possibilitando maior controle dos prestadores e maior liberdade para o cst.abelecímento de contratos - mais favoráveis às Caixas e, supost;imem.e, para os segurados -; para os liberais, expressa desrcgulamcntaç.ão e introdução de mecanismos
  de mercado.
  Na reforma de 1996-1997, a coaliz.ão liberal-conservadora
  incorporou a
  reivindicar,:ã.o das Caixas por maior autonomia em seu discurso. Contudo, sob o
  mote 'precedência para a administração autônoma', regras unificadas de controle
  dos prestadores foram abolidas e f'CStriçõcs à autonomia das Caixas, no que diz
  respeito à definição das taxas de contribuiç..1.0. introduzidas. O governo socialdcmocrata/verdc,
  após 1998, de modo distinto, encaminhou medidas para o reforço da competência das Caixas cm sua relação com os prestadores.
  
  95
  
  Sistema
  
  de Atenção
  
  a'
  
  3
  
  Saúde
  
  O sistema de atenção à saúde na Alemanha caracteriza-se por completa
  separação entre o financiamento e a prestação. Enquanto o financiamento é predominantemente público, realizado por meio de contribuição e afiliação compulsórias às provedoras autônomas do Seguro Social de Doença, as Krankc11kasscn, a
  atenção é ofertada por prestadores governamentais, privados e filantrópicos. É
  vetada, às Caixas, a prestação direta de serviços de saúde.
  No setor hospitalar, a maioria dos prestadores é pública e a oferta no setor
  ambulatorial é quase exclusivamente privada, prestada cm consultórios próprios
  por médicos credenciados. As Praxis - consultórios - são pequenas empresas
  privadas de caráter lucrativo, cuja prestação de serviços, tida como de interesse
  público, é regulada pelo Estado. O mix público-privado no setor ambulatorial
  caracteriza-se por financiamento público, prestação privada dos serviços e regulação
  desta pelo Estado. No setor hospitalar, a regulação estatal exerce-se sobre a prestaç~'iopública, municipal e estadual, e privada; o financiamento das prestações é
  encargo do GKV w7
  Os consultórios médicos credenciados gerais ou especialistas são a porta
  de entrada do sistema. A atenção hospitalar é condicionada ao encaminhamento
  pelo médico de consultório. Há est1ita separação entre os setores ambulatorial e
  hospitalar. Os hospitais não prestam atenção ambulatorial nem especializada,
  tratando pacientes somente em regime de internação. A maioria dos médicos
  exerce atividade apenas em um dos setores: ou trabalha como assalariado em
  hospitais ou tem consultório próprio. '°8
  107
  l08
  
  Mesmo nos hospitais públicos, as prestações são pagas pelas Caixas, seguros privados ou
  departamentos de Assistência Social dos mllnicípios. Não existe assistência gratllita.
  Contudo, alguns médicos de consultório acompanham seus pacientes durame as inrernações
  e, por vezes, mi:dicos de hospital exercem atividades como especialistas autorizados.
  
  97
  
  Atenção Ambulatorial
  A atenção ambulatorial proporcionada pelo GKV distingue-se pela liberdade de escolha do médico por parte dos segurados, bem como por oferta constituída de modo exclusiYo por médicos credenciados e por relações da oferta e
  demanda reguladas mediante negociações de grupo entre prestadores de serviços
  e provedoras de seguros sociais (Alber, 1992).
  Pelo lado da demanda
  
  vige a liberdade
  
  de escolha e, pelo lado da oferta, o
  
  monopólio da corporaç.ão médica, afirmado por contrato de garantia da atenção
  médica ambulatorial efetuado entre Caixas e Associações de :\lédicos das Caixas
  (Kassenfitztliche VereúJigw1g~Kven). A conduç.ão e regulamentação da atenção é
  feita, em negociações de grupo, por intennédio: das Kven, das Associações cfas
  Caixas e das associações conjuntas de médicos e Caixas (órgãos da administração
  autônoma conjunta).
  A liberdade de escolha dos médicos pelos segurados é ampla. A quase
  totalidade dos médicos em exercício da prática ambulatorial é credenciada pelas
  Caixas (97%). O segurado pode escolher qualquer médico credenciado, seja clínico geral ou especialista. Para consulta com especialistas, não é obrigatório o encaminhamento pelo clínico geral (Hausa1zt). 1<~>
  Até 1993 havia restriçáo à troca de médico cm curto espaço de tempo.
  Novo médico poderia ser escolhido apenas a cada três meses. A visita a outro
  profissional nesse período estava condicionada a encaminhamento do médico
  inicialmente procurado. Utilizavam-se autorizações para atendimento médico.
  Com a implantação do cartão magnético do segurado, cm 1994, esta barreira foi abolida. Desse modo, a introdução do cartão do segurado produziu aceleração da tendência, previamente evidenciada, de utilização primária da atenção
  prestada por médicos especialistas, bem como redução drástica do número de
  encaminhamentos
  (DGB, 1996d). Mesmo assim, a maioria dos segurados tem
  clínico geral (f-lausa1zt), que é o mais procurado nos casos de doenças crônicas
  (Alber, 1992). Atualmente estão previstos incentivos aos segurados para a procura
  primária do Hausa1zt.
  Os médicos credenciados são profissionais autônomos em exercício da
  'prática liberal' da medicina e prestam serviços em consultórios próprios. Os
  consultórios médicos apresentam características de pequenas empresas. A imagem do médico com seu estetoscópio e esfigmomanômetro desapareceu há muito.
  Grande parte dos procedhnentos diagnósticos e terapêuticos é efetuada no consultório, requerendo-se para tal pessoal mais qualificada. 1w
  JO!J
  
  110
  
  98
  
  Os clínicos gerais são denominados J-J,7u5,71zl,cuja tradução literal seria ºmédico do lar'.
  Os consultórios hoje ocupam por volta de quatro a cinco auxiliares, em geral, mulheres.
  
  O crescimento do pessoal empregado por consultório nos últimos anos
  está ligado à ampliação da capacidade técnica dos consultórios e do grau de especialização dos médicos. 111 Consultórios melhor equipados têm, cm contraparLida,
  aumento da participação dos custos (de investimento e operacionais) no seu
  faturamcnto. Desde o início dos anos 70, a participação dos custos no faturamento
  dos consultórios médicos cresceu de forma constante, atingindo, em média, 59,2%
  em 1994 (Gerlinger 1994; Alber, 1992; KBV, 1996).
  O acesso a ações prestadas por outros profissionais de saúde e setores da
  atenção, com exceção da atenção odontológica e psicoterápica, está subordinado a
  prescrições médicas. A utilização primária de iniciariva de um segurado desencadeia
  uma série de ações e gastos subseqüentes ordenados pelos médicos credenciados.
  Eles prescrevem medicamentos, outros métodos terapêuticos c meios de ajuda,
  autorizam benefício-doença e tomam a decisão acerca da necessidade de internação,
  realizando encaminhamento de grande parte das internações hospitalares.
  A ação dos médicos credenciados exerce forte influência sobre o desenvolvimento dos gastos totais em saúde. Estima-se que cerca de 70% dos gastos do
  GKY, incluídos os gastos do selor ambulatorial, são desencadeados pelos médicos
  credenciados (SVR, 1994), o que caracteriza a demanda por serviços de saúde
  como basicamente secundária ou induzida, 112 isto é, não definida pelo paciente/
  consumidor. Grande parte da prestação em saúde não decorre, portanto, de demanda primátia, mas é solicitada pelos próprios prestadores.
  Associações não lucrativas de direito público, geridas autonomamente pelos médicos - as Associações de l\'lédicos das Caixas - agrupam os médicos
  credenciados por regiões e em nível federal. Essas organizações de afiliaç,'i.ocompulsória têm a funç.ã.ode represcma.r os médicos junto às Caixas, negociar a remuneraç.ão, receber os honorários e distribui-los a cada médico, conforme a parricipaç.-"i.o
  no conjunto de serviços prestados.
  As Associações de Médicos das Caixas sf10 mandatárias, por lei, da incumbência de garantia da atenção médica ambulatorial. Um contrato exclusivo de
  garantia da atenção é estabelecido entre as Caixas e as Associações de Médicos das
  Caixas - Kven (SGB, 1993), por meio do qual essas associações tomam-se detentoras de monopólio da prestação ambulatorial. É vedada a prestação de serviços
  médicos dire.tamente pelas Caixas e restrita a possibilidade de prestação de ações
  ambulatoriais pelos hospitais.
  
  111
  
  112
  
  O alio valor dos cus10s de instalação de consulLório - em média. 300 mil marcos (1993) sinaliza bem a ampliaç.ão da capacidade técnica por consultório (Gerlinger, 1994).
  O termo 'demanda induzida pelo prestador' foi cunhado por Evans (1974 apud Almeida,
  1995). A ~idéia central é que os médicos ajustam a demanda de serviços às suas 11cccssiclades
  ele rendimento, pressupondo inclusive a indui,-ão de utilização <lc mais scn·iços adicionais"
  (Almeida, 1995 :60).
  
  99
  
  Por suas funções públicas, as Associações de Médicos das Caixas ocupam
  posição-chave na atenção à saúde da Alemanha. São as únicas responsáveis pela
  atenção ambulatorial e coordenam as atividades dos outros prestadores de serviços, exercendo forte influência sobre a divisão de trahalho entre as diversas áreas
  de assistência à saúde (Backer et ai., 1989).
  
  Of er4a
  
  e prood ução
  
  de seroviços
  
  Em 1996, havia na Alemanha 343.556 médicos, dos quais 279.335 em
  exercício da atividade profissional. Entre os médicos em exercício da clínica, 40%
  (112.660) atuavam no setor ambulatorial e 48% (135.341) trabalhavam em hospitais. A distribuição de médicos entre os setores ambulatorial e hospitalar alterou-se nas últimas décadas. Com o aumento da tecnicidade da atividade médica,
  desde 1975, passou a atuar maior proporção de médicos no setor hospitalar em
  comparaç.ão ao setor ambulatorial (KBV, 1996).
  Na prestação de assistência no setor ambulatorial observaram-se nas últimas décadas, tendências: à especialização progressiva; à expansão da oferta, pois o
  número de médicos credenciados cresceu mais r-ápi<loque a quantidade de segurados; ao crescimento do volume de ações produzidas (impulsionadas pelo modelo
  de remuneração); à elevação dos gastos ambulatoriais per capita, paralela à estabilidade de sua participação no conjunto dos gastos <lo GKV
  
  Médicos
  
  por> habitante
  
  A relação de médicos por habitante na Alemanha, cotejando-se com outros
  países, é das mais altas. Em 1995, o número de médicos cm exercício profissional
  por mil habitantes era de 3,36. 113 Todavia, a relação de médicos credenciados por
  habitantes não é alta. Somente médicos de consultório têm status de credenciados
  e, como menos da metade dos médicos exerce atividade em nível ambulatorial,
  esta proporç.ão é menor.
  Embora tenha aumentado progressivamente, a relação médicos credenciados
  por habitante na Alemanha situa-se entre as menos elevadas, em comparação com
  outros países em que vigem sistemas de credenciamento, exceto a Grã-Bretanha.
  Como mostra a tabela a seguir, na Alemanha Ocidental havia 1,34 médicos
  credenciado por mil habitantes em 1994, enquanto estas ta..xaseram mais elevadas
  na Frnnça. (1,95), na Áustria (1 ,87) e na Bélgica (1,5 l). Na Grã-Bretanha, a disponibilidade de médicos credenciados por habitantes é das menores: representa a metade da Alemanha e menos de um terço da observada na França.
  11a
  
  Se íorem levados em conta todos os médicos registrados. a relação sobe
  por mil habitantes.
  
  100
  
  para
  
  4,09 médicos
  
  Tabela 7 -
  
  Médicos e médicos credenciados por mil habitantes. Países
  selecionados - 1994
  Médicos credcnciados/1.000 hab.
  
  1994
  3,36
  
  1,46
  
  1994
  1,34
  1,22
  1,87
  1.51
  
  1,90
  0,59
  1,55
  
  1,95
  0,61
  1,69
  
  2,81
  
  País
  Alemanha Ocidental
  Alemanha Oriental
  Áustria
  Bélgica
  
  1980
  0,97
  1,07
  
  1985
  1,10
  1,16
  
  1990
  1,19
  1,06
  
  -
  
  -
  
  I ,45
  
  1,11
  
  1,41
  
  França
  Grã-Bretanha
  
  1,41
  0,50
  1,17
  
  1,64
  0,56
  1,42
  
  Suíça
  
  rvtédicos/1.000 hab.
  
  2,88
  3,38
  3,74
  
  1,50
  
  *3,40
  
  Fonte: B:VlG, 1997; Schneider et ai., 1997. *1991.
  
  Médicos
  
  por> especialidade
  
  O nível de especialização dos médicos credenciados vem aumentando de
  modo gradativo. Em l 970, mais da metade dos médicos (55%) era de clínicos
  gerais; já em 1990, esta proporção baixou para 42%. O mesmo ocorre para pediatras, 6>i.necologistas e internistas (contabilizados corno especialistas, embora exerçam funções similares às de clínicos gerais), o que corrobora a tese da gradual
  especialização da atenção ambulatorial.
  A progTessiva redução da proporção de clínicos gerais sugere a perda de
  atrativo econômico destas atividades. A rigidez da tabela de honorários médicos foi
  fator de estímulo à especialização. Em virtude de dificuldades de negociação entre
  médicos e Caixas, o processo de reajuste de preços da tabela é moroso. As necessárias
  reduções pe1iódicas de preços de serviços médicos técnicos em razão de amortização dos investimentos 1H e os forçosos-reajustes das ações médicas clínicas diretas
  correspondentes à elevação dos preços do trabalho, assim como a compatibilizaç.:'ío
  dos valores das diversas ações entre si, não ocorrem na periodicidade necessária.
  Desse modo, ações que empregam equipamentos tomam-se sobrevalorizadas, passando a ser fator de estímulo à prestação de serviços médicos especializados e à
  incorporação de tecnologias para diagnóstico e terapêutica (Behaghel, 1994).
  Como resultado desse processo, a longo prazo, as especialidades médicas
  na base da escala de rendimentos são aquelas cujas atividades estão constituídas
  especialmente por ações médicas pessoais, ou seja, exame físico e aconselhamento.
  11-1 As
  
  importantes reduções nos preços de métodos diagnósticos por imagem, como ultra-sonografia
  e tomografia computadorizada,
  exempliíicam esta situação. Novas ações técnicas são, cm
  geral, incorporadas ;\ tabela de honorários com preços alLOs, pois a primeira geração de
  equipamentos é mais cara. Com o passar do tempo, o abatimento do investimento torna a
  prestação gradualmente menos onerosa.
  
  101
  
  Quadro 1 -
  
  Ano
  
  Evolução do número de médicos credenciados e proporção de clínicos gerais, Alemanha Ocidental - l 970-1993.
  Alemanha - 1995
  Médicos de
  Consultório
  
  Médicos
  Credenciados
  
  %Médicos
  Credenciados
  
  % Clínicos
  Gerais
  
  Alemanha Ocidental
  1970
  1975
  1980
  
  48.830
  52.913
  59.777
  67.363
  75.521
  77.547
  
  1985
  1990
  1991
  1992
  1993
  
  46.302
  49.928
  56.138
  
  95
  94
  94
  
  63.694
  71.711
  74.063
  77.276
  
  95
  95
  96
  
  80.520
  88.844
  
  85.769
  
  96
  97
  
  110.949
  
  107.497
  
  97
  
  55
  50
  44
  43
  42
  41
  41
  39
  
  Alemanha
  1995
  
  40
  
  Fonte: SVR, 1994; KB\~ 1996. Cálculos próprios.
  
  Ações
  
  pr>est adas
  
  e
  
  casos
  
  f.-,ata dos
  
  Tanto o volume de ações prestadas como o número de tratamentos
  ambulatoriais por segurado vêm aumentando gradualmente. As estatísticas oficiais
  contabilizam as ações ambulatoriais na qualidade de casos. Um caso é o conjunto
  de contatos de um paciente com mesmo médico durante um trimestre. 115 Como se
  pode observar na tabela 8, enquanto o número de casos contabilizados por segurado foi de 4,8 em 1985, esta freqüência tinha alcançado 6,9 em 1995, correspondendo a um aumento de 44% no período.
  '
  Assim, embora o número de médicos credenciados t~nha crescido de maneira expressiva e o número de segurados tenha permanecido constante. a quantidade de casos tratados por médico não diminuiu proporcionalmente, como seria
  de esperar. Oscilou entre 4.200 e 4.600 casos por médico ao ano, voltando a
  atingir, em 1995, o nível de 1980.
  Pane desse aumento foi induzido pelos próprios médicos que passaram a
  contabilizar maior número de ações por caso, assim como solicitaram mais encaminhamentos e retornos. Ou seja, o crescimento dos casos contabilizados foi provocado não pela utilização primária, de iniciativa dos segurados (que sofre leve
  11.~
  
  Em outrns palavras, um segurndo pode consultar diferentes médicos no periodo, contabilizandose um caso parn cada médico.
  
  102
  
  declínio), mas em razão do acréscimo de solicitações dos próprios médicos. Estudo
  realizado para o conjunLo das Caixas 'Primárias', 111' para a década de 1980, mostra
  que o número de casos contabilizados no período elevou-se em 13%, em decorrência de maior quantidade de encaminhamentos e retornos solicitados pelos médicos,
  enquanto a demanda ambulatorial primária declinou em 1,3% (Klose, 1993).
  Como o número de médicos aumentou no período, ocorreu, ao mesmo
  tempo, a redução do número de casos contabilizados anualmente por médico
  (-12,2%). O número de pontos - unidades de serviços - contabilizados por médico, todavia, elevou-se cm 18%, o que resultou cm forte aumento do número de
  ações prestadas por segurado (50%) e por caso tratado (55%) (Klose, 1993).
  Já a partir de l 993 houve intensificação da procura direta do segurado por
  especialistas em razão da implantação do cartão magnético do segurado.
  
  Tabela 8 Ano
  1980
  1985
  1990
  1995**
  
  Produção ambulatorial do GKV. Alemanha Ocidental
  1980-1995
  Casos em
  milhares
  
  Casos/
  Segurado
  
  Casos/
  Contrib.
  
  Casos/
  Médico
  
  $DM/ Caso*
  
  252.069
  268.347
  320.828
  400.760
  
  7,1
  7,4
  8,5
  9,9
  
  4.522
  4.256
  4.505
  4.546
  
  57,59
  
  4,8
  5,8
  6.9
  
  69,89
  76,01
  
  * Valor cm marcos alemães a preços correntes; **Inclui Berlim Oriental.
  Fome: KBV, 1996. Cálculos próprios.
  
  O aumento gradual do número de casos tratados por habitante/ano na
  Alemanha segue o padrão de outros países. O número de contatos médicos por
  habitante/ano tem aumentado de modo gradual entre os países da OECD (1997).
  Durante os anos de 1990, 117 a tendência ao aumento da conrentra~:ão de consultas
  médicas permanece, embora a evolução seja mais lenta do que nos anos de I 980. 11R
  Não é fácil avaliar a freqüência de contatos médicos realizados pelos segurados do GKV em comparação com outros países por causa da relação entre a
  contabilização dos contaros e a forma de remuneração. Ou são contabilizadas as
  Denominação utilizada para referência às Caixas criadas por Bismark através da RVO Reicbsversichcrongsordnung. 011 seja, não inclui as Caixas Substitutas.
  117 Em razão da disponibilidade
  de dados, esta observaç.io concerne à primeira metade dos
  anos YO.
  I IM Entre os 17 países para os quais são apresentados dados para os anos 90, observa-se le\'e
  aumento no número de contatos médicos per c,1pita em 12 países; nos outros, esta relação se
  mantém quase estável ou se nota pequena redução na concentração de consultas dura111.ea
  primeira metade dos anos 90.
  1 lfi
  
  103
  
  unidades de serviço e, então, o número de ações ambulatoriais é muito mais
  elevado, ou são contabilizados os casos, o que reduz a concentração, mas não
  expressa o número real de consultas médicas por segurado.
  Segundo dados da OECD, o número de contatos médicos per capit,1 na
  Alemanha é alto. Entre os 24 países da OECD, 119 apenas Japão, Itália e Suíça
  apresentariam freqüência de consultas por habitante aproximadamente tão elevada quanto a Alemanha (tabela 9).
  A concentração de consultas na maioria dos países da OECD é, em geral,
  elevada. Nos anos 90, em mais da metade dos países da OECD, a média de contatos médicos por habitante/ano estava acima de cinco e em vários deles acima de
  dez consultas/ano. Esta é a situação da Alemanha. contudo, se forem considerados
  para a Alemanha os casos contabilizados - média de seis casos tratados por segurado/ano - aproxima-se do padrão da maioria dos países da OECD.
  
  Tabela 9 - ConLatos médicos per cc1pita12º
  País
  
  1975
  
  1980
  
  1985
  
  Japão
  Itália
  Alemanha Ocidental
  França
  
  1,1.,9
  
  14,4
  
  7,0
  10,9
  4.8
  2,6
  4,5
  5,1
  
  8,0
  11,5
  5,4
  
  6,7
  
  2,6
  
  Suécia 121
  
  Grã Bretanha
  EUA
  
  1990
  
  1994
  
  13,G
  
  15,2
  
  16,3
  
  10.1
  
  *11,0
  
  11.5
  
  *12.9
  
  ** 12 ,8
  
  2,7
  
  2,8
  
  3,0
  
  5,1
  
  5,0
  
  5,8
  
  4,8
  
  5,2
  
  5,5
  
  6,3
  
  6,0
  
  *1988; **1992.
  Fonte: OECD, 1993a; Schneirler ct a!., 1994; OECD, 1997; Schncidcr ct a!., 1997.
  
  Na Alemanha, a expansão da produção ambulatorial acompanha o crescimento da oferta e está condicionada pelo modo de organização setorial e por
  incentivos dos mecanismos de regulação, em especial, do sistema de pagamento.
  Decorre principalmente
  de utilização secundária demandada pelo médico
  prestador e menos por iniciativa do próprio paciente. Na análise dos anos de
  1980, esta influência, como descrito acima, fica evidente, pois, enquanto a utiliza1994 faziam parte da Organisation for Economic Co-operntion and Dcvclopment (OECD)
  24 países.
  1io Estes dados são apenas ilustrativos. Observaram-se
  diferenças de informação nas diversas
  fontes consultadas.
  111 Diferenças na cobertura de consultas estão condicionadas
  pela organizaçáo do sistema de
  atenção. Na Suécia, grande parte da atenção ambulatorial geral é prestada por meio de centros
  de sa11dc, e as enfermeiras 1êm maior competência, realizando consultas de cnlermagem de
  maior resolutividadc.
  11!1 Até
  
  104
  
  ção primária diminuiu levemente, o volume de ações produzidas por contato
  primário, em decorrência de iniciativa dos médicos, aumentou em 55%.
  O crescimento do volume de ações prestadas por contato primário pode
  ser explicado por problema de distribuição. O menor número de casos em cada
  consultório induziria à maior contabilização de ações pelo médico com o intuito
  de manutenção de sua remuneração, pois esta é detemünada pelo volume de ações
  prestadas. A crescente concorrência levaria ainda a aumento dos investimentos cm
  cada consultório, a fim de prestar serviços mais sofisticados. A multiplicac,:ão de
  ações seria necessária para cobertura destes custos, conseqüência do cálculo econômico empresarial. A progressiva especialização médica também influenciaria a
  expansão do volume de ações prestadas. Com a especialização, o espectro de serviços prestados se modifica, havendo intensificação dos custos e ampliação do
  número de pontos contabilizados por ca.so tratado.
  Outros fatores têm provavelmente uma parcela de contribuição para a
  determinação da expansão do volume de ações. 12~ Contudo, esta análise deixa
  claro que o problema dos gastos crescentes, no caso da atenção ambulatorial, foco
  das políticas de contenção, não decorreu de abuso dos segurados na utilização rios
  serviços de saúde, como querem fazer crer políticos conservadores. A constante
  expansão da produção ambulatorial no período foi influenciada pelos modos de
  remuneração e de alocação de recursos setoriais, que ince.ntivaram os médicos
  prestadores a ampliar o volume de ações prestadas por caso tratado e aumentar o
  número de encaminhamentos e retornos solicitados.
  
  Rendados
  
  médicos
  
  Os médicos credenciados ocupam alto posto na escala de renda. do conjunto
  dos profissionais liberais. Em 1995, a renda média bruta anual dos médicos
  credenciados -sem o desconto do imposto de renda- foi por volta de 200 mil marcos
  (cerca de US$ 130 mil) na Região OcidentaJ. 12:i Em relaç.ão ao conjunto dos trabalhadores assalariados, a renda rios médicos era, em 1991, cerca de 3, 7 vezes maior do que
  a renda média do trabalho assalariado. 124 Para Alber (1992), a alta renda garantida
  aos médicos na Alemanha. seria decotTente das vantagens estmturais que as Associações de Médicos das Caixas detêm no sistema de regulação do setor ambulatorial.
  1n Ou1r<1explicaçáo possível seria o aumento das exigências da demanda. O velho aforismo 'a
  oferta condiciona a demanda' não se tradu1.iu imediatan1entc cm au111c11toda utilização
  primária, que não aconteceu, mas poderia ter resultado em demanda por ações ele maior valor
  em cada contato. por sua vez estimulada pela propaganda (cm semi,lo lato. de todo o complexo médico indus1rial) de oferta mais sofisticada (Klosc, 1993).
  1~:lRelativa a fa111ramen10médio de .370 mil 111,1rcos
  por consultório (em tomo de US$ 218 mil),
  80% deste correspondente à prest.-i~:ãode serviços às Caix,1s.
  12,1 Observa-se uma redução relativa da renda dos médiws desde os anos 70. Em
  1967, a renda
  dos mé<licos era de 6,7 vezes a do trabalho assalariado.
  105
  
  Ainda que continuem em posição vantajosa em relaç,.'io a outros trabalhadores, o nível de renda dos médicos tem declinado. Com o aumento progressivo
  do número de médicos credenciados, observa-se leve redução da renda média dos
  médicos individualmente, em especial, desde o início dos anos 80. 125
  Diversos autores apontam como principal resultado das medidas de contenção sobre a corporação médica, a longo prazo, esta redução na renda dos médicos, por conta de efeitos incrementais cumulativos, decorrentes das pequenas alterações proporcionadas pelas diversas leis (Behaghel, 1994; Dõhler & ManowBorgwardt, 1992). Contudo, é difícil identificar tais alterações como relacionadas
  a uma intenç.ão direta do legislador, pois a renda média individual dos médicos diminuiu também por conta do forte crescimento do número de médicos credenciados.
  
  Mecanismos
  
  de regulação
  
  A regulação da atenção ambulatorial processa-se de modo principal por
  intermédio de negociações entre os atores setoriais. A atenção ambulat01ial é.o setor
  da atenção em que os arranjos corporntivos característicos do sistema alemão, por
  meio dos quais o Estado delega a regulação de detemlÍnado setor da sociedade aos
  atores imediatamente envolvidos, são mais difundidos. As Associações de Médicos
  das Caixas (Kven), como forma de agregaç,ão dos prestadores de ações ambulatoriais,
  exercem o papel principal. Negociam o volume e a remuneração dos serviços a
  serem prestados com as Caixas provedoras do seguro social, garantem que seus
  afiliados - os médicos credenciados - prestarão os serviços conforme legislado e
  contratado, além de repartirem o total dos honorários, que lhes são pagos pelas
  Caixas, entre os médicos credenciados de acordo com os serviços prestados.
  As Associações de Médicos das Caixas funcionam como monopólio na
  prestaç,.1.0da atenção ambulatorial1 2r, e monopólio de representação dos médicos
  credenciados, garantindo-lhes posição dominante na distribuição de poder ao interior do sistema de saúde. Esta posição de forç,a se e.,xpressa tanto frente aos
  pacientes como ante às Caixas. Possibilita-lhes definir preço, quantidade e qualidade dos serviços prestados sem controles importantes e efetivos de outras instâncias (Wanek, 1994}.
  12.sEntre 1976 e 1987, ocorreu redução do nível real da renda média dos médicos, entre 4% e
  9%, conlonne o índice de deflação empregado.
  12r. As Associações de l\'lédicos elas Caixas foram criadas em 1931, m,1s o monopólio dos médicos
  de consultório na atenção ambulato1ial tem 01igem na Alemanha nazista. Em 1933. logo nas
  primeiras semanas da ditadura nacional-socialista, a administração das Caixas foi expurgada
  de 'judeus e pessoas de ideologia diferente da nazista' (llndersdenkcndeu), e os lugares livres,
  ocupados por membros do partido nazista. Os serviços amhula1oriais próprios das Caixas,
  criados durante as greves médicas de 1923-24, foram imediatamente fechados. E.m 1935,
  cerca de um 1erço dos médicos não judeus era filiado à Associação Nazista de ;'\·lédicos.
  106
  
  É vedado às Caixas prestarem serviços assistenciais e negociarem contratos com grupos de médicos. Este monopólio possibilita, aos médicos, alta capacidade de implementar seus interesses, em particular hoje, com a dispersão das
  Caixas em competição entre si por mais segurados (Stegmüller, 1996a).
  Esta forma regulada de organização dos médicos credenciados, por sua
  vez, tem como vantagem a produção de forte coesão e capacidade de implementação
  dos acordos realizados entre a direç,ão das associações de médicos e de Caixas, ao
  garantir compulsoriamente a adesão dos médicos e ao responsabilizar as Kven
  pela administração financeira setorial. As Associações de Médicos das Caixas têm
  forte ascensão sobre seus associados, o que facilita a negociação das Caixas com os
  médicos e garante a continuidade da atenção.
  Se esta forma de organização, por um lado, pode ser caracteri7.,ada, de certo
  modo, como 'monopólio dos prestadores', 127 por outro lado, dada a concorrência
  entre as Caixas, pode vir a significar garantia de atenção mais uniforme ao conjunto dos segurados.
  A posição dos médicos nas últimas décadas ter-se-ia enfraquecido. Ocorreu diminuição de renda e hierarquização ao interior da corporação, havendo maiores conflitos pela repartição dos honorários em virtude do controle dos gastos
  setoriais paralelamente ao aumento do número de médicos. Para Behaghel ( 1994),
  as mudanças da legislação nos últimos anos produziram dois efeitos principais sobre a corporação de médicos credenciados: o grau de liberdade de ação das Kven
  frente às Caixas foi gradualmente reduzido e foram alterados o espaço de ação e a
  estrutura dos estímulos a cada médico. O espaço de ação do médico individual não
  foi alterado diretamente pela legislação. Sua redução é decorrência de novos mecanismo de regulação sobre as Kven, que passaram a controlar mais fortemente as
  atividades de cada um dos médicos em razão da ameaça latente de coerção.
  Croedencia
  
  rnento
  
  Um dos mecanismos de regulação da atenção ambulatorial expressa-se no
  processo de credenciamento. Efetua-se o credenciamento dos médicos através de
  sua filiação às Associações de Médicos das Caixas (Kassenii.rztliche l,,éreí11igu11gKve11). Entre cada médico e as Caixas não há, portanto, contrato ou credenciamento
  individual. Essa relação é mediada pelas Associações de Médicos das Caixas.
  A solicitação de credenciamento é feita pelo médico interessado à Associação de Médicos das Caixas da respectiva região e julgada por uma comissão de
  admissão constituída paritariamente por representantes das Caixa.se da Associação. Além do credenciamento, outra possibilidade para participação na atenção
  1i7
  
  Note-se ser esta fonna de organização da prestaç,'i.o ambulatorial fortemente regulada, muito
  distinta de monopólios econômicos em outros setores.
  
  107
  
  ambulatorial das Caixas é a autorização. Médicos especialistas que trabalham em
  hospitais são autorizados a exercer atividades ambulatoriais para o GKV Esta
  forma de participação é pouco freqüente e é utilizada apenas para cobrir a falta de
  especialistas em determinada região.
  Durante muito tempo, a possibilidade de credenciamento foi irrestrita. Os
  médicos eram credenciados quase que automaticamente depois de completarem a
  fonnação. 128 A falta de critério na admissão de médicos levou à ampliação pouco
  criteriosa da oferta e a sérias distorções quanto a sua distribuição espacial. Desde
  meados dos anos 70, foram implementados procedimentos de condução da admissão de médicos, oscilando-se na intensidade dos controles estabelecidos.
  Em 1976, as Associações de Médicos das Caixas (Kven) passaram a ser
  obrigétdas a negociar planos estaduais de necessidade com as Caixas e criar estímulos a.o estabelecimento de médicos cm regiões desassistidas, a fim de combater
  deficiências na assistência das populações rur.i.is e pe1·iféricas. A partir de 1980,
  implementaram-se
  mecanismos
  regionais
  de controle
  do número de
  credenciamentos.
  Em 1986, após rápido crescimento do número de médicos
  credenciados, nova legislação admitiu a interdição do credenciamento para certos
  grupos de médicos em regiões com 'sobreassistência'.
  Essas re.!,>i-as
  possibilitaram alguma condução do credenciamento, mas não
  impediram a expansão da oferta. Legislação mais restrita passou a vigorar em
  meados de l 993, com a Lei de Estmtura da Saúde - GSG. A definição de excesso
  da oferta de médicos credenciados tornou-se mais estreita, ponderada em l 0% da
  densidade média nacional de médicos por habitante, estabelecendo-se este como
  o limite máximo para credenciamentos, para cada região e especialidade. Com a
  nova legislação, as comissões regionais de admissão passaram a ser obrigadas por
  lei a interromper as admissões no caso de oferta excessiva de médicos na especialidade em questão. 129
  
  Sisfema
  
  de remuneração
  
  e pagamento
  
  O valor e o preço das ações médicas são definidos mediante negociações de
  grupo entre as Associações de Caixas e as Associações de Médicos das Caixas em
  três níveis. A estrutura de preços é definida em nível federal, a parti,· de tabela
  nacional de valora1,:ão relativa das ações médicas, elaborada por Comissão conjun-
  
  12x
  
  12'J
  
  Nos anos GO, os médicos passaram a ter garantia de credenciamento na região e especialidade
  de sua prelerê.nr.ia - via associação ;1s K,rn - se o des~jassem (\Vanek, 1994).
  Esta nova legislação, porém, condicionou uma onda de credenciamentos em 1993. A GSG
  restringiu o 11úmero de credenciamentos futuros, mas deixou lacuna de meses para a entrada
  em vigor da restrição, o que produziu um boom de crcdenciamelllos. O número de médicos
  credenciados elevou-se em cerca de 10% naquele ano, taxa igual à do conjulllo dos quatro
  anos anteriores.
  
  108
  
  ta composta pelas Associações Nacionais de Caixas e pela Federação Nacional de
  
  Médicos das Caixas (Kasse11a1ztliche Bundesverei11ig1111g-KBJ!}. A remuneração
  global para a atenção ambulatorial é negociada com cada uma das Associações de
  Médicos das Caixas, em sua maioria de circunscrição estadual, com as Caixas. A
  distribuição dos honorários entre os médicos credenciados é efetuada segundo
  norma de distribuição, conforme o tipo e a quantidade dos serviços prestados
  pelas associações médicas regionais.
  • Valoração
  
  dos
  
  J1onorÓrios
  
  Tabela federal única define o valor relativo das ações ambulatoriais: norma única de valoração Einheitliche Bewertungmussstaú - EBJlf Nesta tabela são
  listadas mais de sete mil diferentes ações médicas e laboratoriais - correspondentes a unidades de serviço - ai,rrupadas em ações básicas e por especialidades, cujo
  valor é determinado em números de pontos (KBV, 1994). ,:io
  Por intermédio da norma única de valoração, discriminam-se as ações passíveis de remuneração, bem como a estrutura de preços. A cada ação é adscrito um
  valor em número de pontos, o qual decorre da comparação das ações entre si. Os
  pontos correspondem à relação de valor entre as ações. A norma inclui ainda
  regras para contabilização de diferentes ações para o mesmo caso, isto é, a compatibilidade ou não de diferentes ações para sua remuneração.
  A tabela é acordada em nível nacional e faz parte do contrato 'guardachuva' estabelecido para garantia da atenção ambulatorial. É formulada por uma
  comissão de valoração composta paritariamentc pelas Associações Nacionais de
  Caixas e pela Federação Nacional de Médicos das Caixas (KBV).
  • Preços
  Os preços são acordados em nível estadual. Em geral, Caixas e Kven negociam anualmente o volume da remuneração total para o setor ambulatorial em
  cada estado. A remuneração global pode ser calculada, segundo a lei, com base em
  taxas fixas, unidades de serviços, taxas por caso ou per capita (SGB, 1993). O
  montante de recursos alocados pelas Caixas ao setor ambulatorial em cada estado
  é distribuído entre o conjunto dos médicos credenciados conforme o volume de
  ações que cada um presta.
  A negociação em nível estadual ocorre, em geral, entre a Associação de
  Médicos das Caixas e cada uma das Associações de Caixas em separado. Desse
  modo, a mesma aç.ão prestada para segurados de diferentes Caixas pode ter preço
  distinto. A evolução do valor monetário de cada ponto tem sido influenciada pela
  
  l:lO
  
  A norma única ele valoraç;ío foi criada em 1977 com a primeira lei de contenção de gastos do
  
  Ch.,,: Anteriormente
  
  havia uma tabela de ações e preços para cada tipo de Caixa em separado.
  Nos dias de hoje, essa nonna é composta pela B"!l1A-Bewn11111g3·masss1ahArzte p;ira o conjunto das Caixas, e pela E-GO-Er.satzk,1ssengebühr0Jdnung.
  válida para as Caixas Substitutas.
  109
  
  competição existente entre Caixas Substitutas e Locais. As Associações de Médicos habitualmente procuravam negociai~ em primeiro lugar, com as Caixas Substitutas, as quais, por usufruírem melhores condições financeiras, na expectativa. de
  melhor atendimento para seus seb'llrados, apresentavam maior disposição a concessões, para então utilizar estes resultados como norma das negociações subseqüentes. As Caixas Locais viam-se obrigadas a seguir os contratos das Substitutas,
  tentando assim não perder sua atratividade para os segurados que desfrutavam da
  liberdade de escolha da Caixa (segurados voluntários e empregados). 1:11
  Como os preços são usualmente negociados em nível estadual, observamse expressivas diferenç.as regionais. Historicamente, estas têm relação com as distintas estruturas financeiras e de riscos dos segurados de cada Caixa, assim como
  com diferenças econômicas regionais, uma vez que as receitas de contribuição são
  dependentes da economia da região (Brcnner, 1990).
  A negociação prévia de volume global de gastos ambulatoriais faz com que
  os preços finais sejam definidos apenas após a sua prestaç.ão. Ou seja, o valor
  monetário de cada ponto dependerá da quantidade de ações prestadas pelo conjunto dos médicos daquele estado no período.
  Os orçamentos acordados são repassados às associações regionais de médicos credenciados. Assim como estas são responsáveis pela garantia da atenção
  amhulatorial, o são também pela distribuição dos recursos entre os médicos de
  acordo com o volume de ações prestadas. A distribuição dos honorários é efetuada
  pelas Associações de Médicos das Caixas, segundo norma de distribuiç.ão - dada
  pelo sistema de pagamento -, que deve considerar o tipo e o volume de ações
  prestadas pelo médico. A partir de julho de 1997, como se verá adiante, a norma
  de distribuição estipula teto máximo de pontos que podem sei· remunerados, em
  média, para cada caso tratado por um médico.
  
  • Sistema
  
  de pagamento
  
  O sistema de remuneração das ações amh11lato1-iélisencontra-se em processo de reformulação, tendo passado por importantes modificações em curto espaço
  de tempo. Até 1995, o sistema de remuneraçào era calcado, de modo exclusivo, em
  uma infinidade de unidades de serviço. 132 A cada unidade de serviço era atribuído
  um valor em númei-o de pontos e cada médico recebia o correspondente ao volume das unidades contabilizadas.
  
  As Caixas Substitutas negociavam preços 1.5% a 20% mais elevados, pressionando os preços
  para cima. Este tipo de concorrência entre as Caixas produziu inílação nos preços e não sua
  redução, como preconizam os delensores de maiores estímulos à competição.
  rn2 Originalmente,
  o sis1ema de remuneração do setor ambulatorial era baseado em modelo de
  capitação. Durante os anos 60, período de crescimento econômico e de estabilidade da
  situação linanceira d,L, Caixas, os médicos realizaram seu antigo inlcresse de serem remunerados por unidades de serviço.
  
  1:11
  
  110
  
  Nesse sistema, uma consulta médica é constituída por uma série de subaçõcs,
  como por exemplo; exame completo de sistema orgânico, aconselhamento, esclarecimento das medidas terapêuticas, receita etc. Para cada uma dessas ações ou
  subações é atribuído um valor fixo em número de pontos. O cálculo dos honorários que um médico receberá pelo trabalho realizado consiste na soma do volume
  total de pontos correspondentes às ações produzidas, multiplicado então pelo
  valor monetái·io de cada ponto, negociado regionalmente pelas associações de
  médicos credenciados com as Caixas.
  Nesta modalidade de pagamento por unidades de serviço, os médicos dispõem da possibilidade de elevar seus ganhos por meio da maximização da
  contabilização de ações (Deppe, 1987). De fato, o sistema de remuneração por
  unidades de serviço, criado em 1965, gerou forte expansão dos gastos no setor
  ambulatorial e, em particular, da renda de cada médico até a introdução de políticas de contenção na segunda metade dos anos 70 (\Vanek, 1994). Desde 1977, por
  meio de negociação ou de definição legal de tetos orçamentários para o setor,
  acoplando-se a evolução dos gastos ao crescimento da renda dos segurados, o valor
  monetário de cada ponto passou a depender do maior ou menor volume de ações
  prestadas pelo conjunto dos médicos. Isto é, o aumento do volume de serviços
  prestados leva à redução do valor de cada ponto.
  O sistema de remuneraç.ão com base em unidades de serviço foi alterado
  na segunda metade dos anos de 1990. A valoraç,'io das ações se1,•1mdodeterminado
  número de pontos foi mantida, tendo-se introduzido, em 1996, o pagamento de
  complexos de ações e, a partir de julho de 1997, orçamentos por consultórios
  difei-enciados conforme a especialidade, definidos com base no número de pacientes tratados em cada trimestre, bem como pela delimitação de volume máximo de
  ações per capita.
  
  Complexos
  
  de ações
  
  No início de 1996, o sistema de pagamento foi reformulado, passando a
  vigorar um sistema que prevê a inclusão de pagamentos para cleterminados complexos de ações, associados à continuidade de unidades de serviços para as outras
  ações. O objetivo da refonna seria reduzir os estímulos à multiplicação de ações,
  condicionados pelo sistema de remuneraç.ão. Ao mesmo tempo, tinha-se por objetivo a alteração do desequilíbrio existente entre a remuneração de ações com
  maior dispêndio de tempo - anamnese, exame físico e orientação - e de ações com
  emprego de tecnologia, a fim de alcançar balanço mais favorável às primeiras
  (Metzinger & Woggon, 1997).
  Nas últimas reformas da EBM têm sido criados incentivos financeiros à
  realização de procedimentos clínicos. A tendência das reformulações anteriores
  do sistema de remuneração ambulatorial consistira em negociação de preços mais
  1I 1
  
  elevados para utilização de novas lecnologias e exames diagnósticos, enquanto as
  ações que demandavam maior utilização de tempo e contato direto com o paciente
  (exames clínicos e aconselhamento) tiveram seus preços relativamente diminuídos (Powell, apudGuia, 1996).
  Isso provocou defasagem dos valores correspondentes aos procedimentos
  clínicos, o que se tentou contrabalançar nas duas últimas reformas da EB!'l·1,quando os valores cm número de pontos destas ações foram aumentados e os novos
  complexos de ações clínicas tiveram valoração relativa mais alta do que o conjunto
  das unidades de serviço que os compõem.
  Expressiva parte das ações passou a ser remunerada pelo novo sistema.
  Ações típicas de cada especialidade foram agrupadas em complexos de ações específicos para cada especialidade ( Ordin,1Lionsgcbü/11},que podiam ser contabilizados
  apenas uma vez por trimestre para cada caso tratado. O complexo de ações podia
  ser contabilizado à medida que uma das ações integrantes do complexo fosse
  prestada e independente de quais e em que quantidade as ações do complexo
  fossem prestadas ao mesmo paciente em cada trimestre.
  Além disso, para cada novo contato médico-paciente, uma ta..xabásica de
  consulta era paga. As ações consideradas não delegáveis nem racionalizá,·eis, como,
  por exemplo, uma visita domiciliar, assim como ações mais custosas, em especial,
  as com alto emprego de equipamentos, continuarnm a ser pagas por unidades de
  serviço. Para a valoração de cada um dos complexos de ações foi tomado em conta
  tanto o dispêndio de tempo como a utilização de equipamentos (Gerlinger, 1997).
  A concordância com esta reforma do sistema de pagamento significou importante mudança na posição da Associação Federal de Médicos das Caixas (KBV)
  em relaç,ão à tradicional defesa do sistema de pai,,amento por unidades de serviço.
  O resultado imediato, porém, ao contrário da pretendida contenção da quantidade das ações, foi uma explosão no volume de ações contabilizadas. !'\os primeiros
  meses de 1996, o volume das ações prestadas cresceu em média 30% a 40%.
  Para muitos médicos, o complexo de ações passou a ser considerado como
  remuneração básica de cada caso. Além dos complexos de ações ( Ordinaâonsgebühr),
  ações relativas a aconselhamento e exame físico também aumentaram consideravelmente, em particular as contabilizadas por profissionais das especialidades
  gerais. Pediatras e clínicos gerais foram os que mais ampliaram a contabilização
  do número de pontos (Gerlinge1~ I 997; Balast, 1996).
  Devido à concomitância
  de tetos orçamentários
  fixos para o setor
  ambulatorial, o aumento do volume de ações contabilizadas levou, mais uma ,·ez, à
  redução drástica do valor monetário remunerado por ponto prestado. ~tédicos que
  não participaram do afã contabilista, ou especialidades cujos custos ÍLxossão altos
  sofreram diminuição cm seus proventos. A disputa aloca tiva ao interior da corporação
  médica - em particular, entre clínicos gerais e especialistas - intensificou-se.
  112
  
  j
  
  PPCJxisbudgef s
  Em julho de 1997, entrou em vigor novo mecanismo para a remuneração
  dos médicos credenciados. Orçamentos por consultório (Praxishud,_ffet) passaram
  a ser definidos a partir do cálculo de teto máximo de pontos contabilizáveis em
  média por caso tratado por especialidade. i:ia O novo sistema de remuneração leva
  em conta os custos diferenciados por especialidade, o volume de casos atendidos
  por médico, qualificações especiais de cada médico e diferenças regionais. IM
  Na discussão da nova forma de remuneração, reiterou-se o objetivo de
  interromper a expansão do volume de ações prestadas. Pretendia-se a redução do
  volume total de pontos contabilizados, o que elevaria, em conseqüência, o valor
  monetário de cada ponto. Do ponto de vista dos médicos, visou a alcançar a estabilidade do valor monetário dos pontos correspondentes às unidades de serviço,
  que estavam cm queda progressiva desde a introdução de orçamentos fixos para o
  setor ambulatorial. A estabilização desse valor possibilitaria, a cada um dos médicos, a previsão de suas receitas, pois eonhece1iam de antemão os preços dos serviços que prestam (Bundesãrztekammer & KBV, 1997b).
  A formulação do novo sistema pressupõe que as verbas atualmente disponíveis para o setor ambulatorial são suficientes para cobrir as necessidades de
  atenção e remunerar de modo adequado os serviços prestados, da mesma forma
  que se supõe aceitável a atual estrutura de custos da atenção ambulato1ial.
  Três premissas orientam a lógica do novo sistema. Pondera-se que todos os
  médicos, independente da especialidade, têm direito a rendas similares por trabalho de intensidade comparável. A segunda premissa é a de que quem trabalha
  mais deve receber mais. Quer dizer, o faturamento de consultório permanece
  acoplado à quantidade de casos atendidos. E, por último, que a EBJ\il - tabela de
  valores - deve permanecer como a forma de valoração das ações (Metzinger
  &Woggon, 1997).
  Definiu-se valor médio em número de pontos por caso tratado nas diversas
  especialidades e cm cada região. O orçamento trimestral de cada Praxis passou a
  ser calculado por meio da multiplica.ção da norma de pontos de cada caso pelo
  número de casos tratados no período. Este volume de pontos é o limite má.ximo
  que será remunerado. ias
  Embora a denominaçáo do novo esquema de remuneração seja l'mxúh11dgct, o que significa
  'orçamenlo por consultório', no caso de consuhórios com mais <le um médico. o leto <le
  pontos é calculado para cada um dos médicos. Além disso. são previstos adicionais de a1é35%
  confom1e o número de participantes por consullório, como fonna de estimular a c.riaç.ío de
  consultórios coletivos, pois os custos fixos diminuem de modo considerável.
  1:H O novo esquema
  foi decidido pela Bewert1111gsa11ssch11ss em novembro de 1996
  (Bundes/üztekunmer
  & KBV, 1996: B-2618), e incluído na 2• Lei de Reordenação da Saúde
  de junho de 1997.
  135 O esquema de cálculo dos orçamentos por consultório e particularidades do Prnxisbudget são
  apresentados em Giovanella, 1998.
  1:l3
  
  113
  
  O orçamento por consultório é, na verdade, o teto máximo em número de
  pontos que será remunera.do em média para o conjunto dos casos tratados. A
  norma de pontos definida por c.-1.so
  não é limite para cada caso tratado em particular; multiplicada pelo número de casos, esta define um volume global de pontos
  por consultório. Dentro desse teto, o médico tem liberdade de pre.5tar as ações que
  julgar mais adequadas; prestar maior quantidade de ações para alguns c.-1.sos,menor para outros. Caso o número de ações prestadas - leia-se total de pontos - para
  o conjunto de seus pacientes seja inferior ao teto, o médico recebe menos. Se
  ultrapassar o teto máximo, não recebe o valor excedente correspondente.
  Com o novo sistema, considera-se que os médicos seriam liberados da
  'necessidade econômica' à contabilização excessiva de ações e que, ao mesmo
  tempo, seriam remunerados adequadamente para prestar ações compatíveis às
  necessidades médicas de seus pacientes. 131;
  O mecanismo promove redistribuição de rendas entre as diversas especialidades médicas. O pressuposto embutido na lógica de cálculo do orç.amento - o
  de renda idêntica para os médicos de qualquer especialidade - implica a
  redistribuição ao interior da corporação, favorecendo os médicos que exercem
  atividades gerais (Haus,uzt). 137 Isso não significa, porém, remuneração homogênea para o conjunto dos médicos, pois esta varia confonne o número de casos
  tratados e pem1aneccm diferenças regionais. 138
  Os orçamentos são calculados regionalmente - regiões co1Tespondentes à
  abrangência de atuação das Associações de Médicos das Caixas, em geral, estaduais.
  Em àmbito nacional, delinc-se apenas a proporção média de participação dos
  custos no faturamento dos consultórios por especialidade. Se, por um lado, esta
  definiç.ã.o regional passa a representar de modo adequado sua estrutura de atenção, por outro, cristaliza importantes desigualdades regionais; os médicos de diferentes regiões dispõem de orçamentos expressivamente diferenciados para tratar
  pacientes com problemas de saúde similares (Balast, 1996).
  No processo de discussão em busca de consenso e de aperfeiçoamento do
  esquema, problemas foram levantados e introduzida uma série de particularidades e exceções (Bundes/i.1ztekammer& KBV. 1997).
  Algumas ações tidas como não passíveis ele igual distribuição entre os
  médicos de cada especialidade ou que só podem ser prestadas por médicos
  com treinamento específico ao interior da mesma especialidade não foram
  O novo sistema de honorários exige dos médicos posiciouamento diferente: maiores i;anhos
  dependerão de prestaçáo o mais econô111icapossível de serviços médicos. Na decisão quamo
  à ação a realiu,; o médico terá de levar em conta os custos (Ãrzte Zcitungen, 1997).
  1:;1 O novo sistema de pagamentos acirrou os conflitos distributivos emre os médicos. Certas
  especialidades consideraram-se prejudicadas na definição do nt'11nerode pomos por caso.
  l~K Estas diferenças pouco têm a ver com o estado de saúde das populações regionais, estando
  mais relacionadas a diferenças na densidade da oferta e à efetividade dos controles da quantidade das ações prestadas realizados pelas Associações de l'vlédicos das Caixas em cada estado.
  1:;r;
  
  114
  
  incluídas ou o foram parcialmente no teto orçamentário de casos globais por
  consultório. Para a inclusão das ações no novo esquema, foi criada uma classificação: modelo semáforo.
  As ações correspondentes ao orçamento normal fazem parte de uma 'lista
  verde'. As ações integram o orçamento normal quando constituem ações-padriio
  da especialidade. A 'lista amarela' é constituída pelas ações que dependem de
  qualificação adicional, prestadas apenas pelos médicos da especialidade. Orçamentos adicionais específicos para as mesmas são definidos para cada médico. E,
  finalmente, fazem parte da 'lista \·ennelha' aquelas que são excluídas do orçamento: ações altamente especializadas e custo-intensivas; ações inovadoras incentivadas (cirurgias ambulatoriais), remuneração básica para clínicos gerais.
  O sucesso do esquema depende da inclusão do maior número possível de
  ações. Reconhece-se que, quanto maior o número de exceções, maior a probabilidade de que o controle da expansão visado não se realize. O volume de ações
  incluído no novo esquema varia entre as diversas especialidades. Alcança 88% das
  ações para oftalmologistas e apenas 45% das ações para anestesistas, por exemplo.
  Mesmo com todas as exceções, estima-se que entre 70% e 80% das ações médicas
  estão incluídas no novo esquema. O que, na opinião da corporação médica, 1,1ctra11tiria o controle da espiral ascendente de expansão do \·olume de ações prestadas
  (Bundesa1ztekammer
  & KBV, 1997: B-691).
  Além disso, a contabilização de pontos por caso é diferenciada entre atendimentos de segurados aposentados e de segurados ativos. sendo a dos primeiros
  expressivamente mais alta em razão da co-morbidade presente em idades mais
  avançadas. Outra distinção quanto à contabilização do número de pontos é feita
  ainda conforme o volume de pacientes atendidos por médico no período. Consultórios com baixo número de pacientes têm seu número de pontos aumentado cm
  I 0%, ao passo que aqueles com maior número de c,asos atendidos por médico têm
  o número de pontos por caso reduzido em 10% a 20%.
  O escalonamento do número de pontos de acordo com o volume de pacientes atendidos visa a prevenir possível expansão do número de casos contabilizados,_
  seja por retornos ou encaminhamentos.
  Outros riscos do novo modelo são o racionamento, por parte do médico. das
  ações prestadas por caso tratado, a contabilização privada de ações (pagamento por
  fora) e maior quantidade de encaminhamentos para internação hospitalar.,.~!) O
  esquema estimula o racionamento de ações prestadas a cada caso, porém, é limitada
  a possibilidade de raciomunento. Se o volume de ações prestadas (pontos) for-menor do que a média definida por caso, a remuneração também será. Assim. o esquema 'quanto menor o número de ações prestadas a cad,t paciente, maior o valor
  remunerado por unidade de serviço', somente é válida dentro destes limites.
  J:J!I
  
  Tal falo produziria Lransícrência de gastos ambulatoriais para o setor· hospit.ala1:
  115
  
  Embora tenham sido previstos mecanismos de controle, é provável que o
  raciocínio econômico-inflacionista dos médicos tente impor-se, encontrando subterfúgios para a ampliação cio número de casos. Os mais cépticos prevêem uma
  ciranda de encaminhamentos (Mctzingcr & \Voggon, 1997). Não vigorando delimitação cio orçamento global para o setor, os gastos ambulatoriais sofreriam nova
  expansão. Foi acordado que as Associações ele Médicos elas Caixas ficam obrigadas
  a adotar medidas adicionais de controle se o número ele casos aumentar mais do
  que 5% em comparação a igual período do ano anterior.
  A aceitaç.-'iodo novo sistema de pagamento pela Federação das Associações de
  l'dédicos das Caixas (KBV) resultou de negociação e foi acordada com base na expectativa da definição prévia de preços: a definição de valor monetário fixo por ponto. A
  delimitação do volume de pontos que o novo esquema prevê seria pressuposto essencial ao retomo à ncgociaç.ão de valor monetário fixo por ponto. De fato, com as Leis
  de Reordenamento - NOG - de 1997, apesar da redefinição cio sistema de pagamento, a corporação médica foi vitoriosa. Foram abolidos os tetos máximos orçamentários e a vigorar uma estimativa flexível do volume de gastos totais (Richtgrõsse),
  cuja ultrapassagem, além de ser prenegociada, não foi se1,'llida de sanções.
  
  Alocação
  
  de r>ecur>sos par>a o setor>
  
  ambulator>ial
  
  O orçamento dos gastos ambulatoriais é controlado desde 1977. Tendo
  por base o orçamento do ano anterio1; o atual não deve ultrapassar a taxa de
  evolução das receitas de contribuição. 1·1° Com a definição deste teto orçamentário,
  o valor de cada ponto pago varia conforme a quantidade de ações prestadas pelo
  conjunto de médicos credenciados. Isto é, dado um orçamento fixo, quanto maior
  o número de pontos executados (ações) pelo conjunto dos médicos em cada estado, menor será o valor de cada ponto. Este cálculo é realizado a cada três meses
  para os serviços prestados no período anterior, de modo que o médico, quando
  presta o serviço, não conhece o preço que será pago pelo mesmo.
  As restrições orçamentárias para o setor ambulatorial, paralelas ao crescimento do número de médicos credenciados e à evoluç.ão desigual de honorários das
  diversas especialidades, produziram a intensilicaçáo dos conílitos alocativos ao interior das Associações de Médicos das Caixas, cm particular entre clínicos gerais e
  especialistas, corroendo a le1,'Ítimidadedessas organizações (Schwart.z & Busse, 1996).
  Como o orçamemo é limitado, mas a remuneração é proporcional ao número de ações prestadas, cada médico busca elevar individualmente a sua parcela
  de participaç,ão no orçamento por meio da prestaçáo de maior número de serviços.
  Embora este comportamento seja racional para cada um dos indivíduos, coletiva110
  
  Este princípio de política de gastos orientada pelas receitas tomou-se oficial em 1977, com a
  primeira lei de contenção de custos (Koslefldiimplimgsgesetz), a qual marcou o fim da era de
  livre barganha entre prestadores e Caixas.
  
  116
  
  mente seria mais racional limitar o número de ações e, desse modo, aumentar o
  preço individual de cada uma delas (dilema do prisioneiro).
  As Associações Estaduais de Médicos Credenciados, como instituições
  corporativas, tentam proceder como agentes de racionalidade coletiva ao controlar aumentos excessivos da quantidade de ações produzidas por médico em comparação com a média das ações prestadas por médico da mesma especialidade
  (Schwartz & Busse, 1996).
  Desde a metade dos anos 70, diversas medidas para controle de gastos
  foram implementadas. Três períodos distintos podem ser caracterizados: 19761988 - controle de gastos voluntariamente negociado; 1989-1992 - determinação
  le1:,,alde negociação de orçamentos para o controle de gastos; 1993-1995 - definição·Jegal do orçamento (Schwartz & Busse, 1996).
  Em 1976, pela primeira vez a Associação Federal de Médicos das Caixas e
  as Associações das Caixas acordaram percentuais má.\:irnos para aumento dos
  gastos do setor ambulatorial correspondentes à evolução do conjunto dos salários
  de contribuição (Gmndlohnsumme). Ou seja, a ta.xa de aumento anual dos gastos
  do setor ambulatorictl não poderia ultrapassar a das receitas de contribuição,
  desconsiderando-se elevações das taxas de contribuição.
  No período entre 1976 e 1988, negociações voluntárias entre médicos e
  Caixas com o estabelecimento de acordos anuais possibilitaram controle das taxas
  de crescimento dos gastos ambulatoriais, tendo estas sido mantidas próximas à
  evoluçáo das receitas de contrihuição (Schwartz & Busse, 1996).
  A atuaçáo ílexível das Associações de l'vtédicos das Caixas, contribuindo
  para a contenção de gastos no setor, é considerada como tendo por objetivo evitar
  intervenções mais drásticas do legislativo e g-,mmtir sua posição privilegiada na
  constelação de poder setorial (Lauer-Kirschbaum, 1994). Esta estratégia de atuaçáo t.eve corno resultado uma evoluçã.o dos gastos do setor ambulatorial, em geral
  mais moderada do que em outros setores.
  Em 1989, a estratégia de sucesso do passado tornou-se obrigaç1io legal com
  a Lei da Reforma da Saúde (GRG). As Associações de Médicos das Caixas e as
  Caixas foram obrigadas a negociar teto máximo para o orçamento do setor
  ambulatorial, de modo a garantir a estabilizaçáo das taxas de contribuição. De
  fato, o orçamento foi legalmente predeterminado.
  O espaço de liberdade deixado foi apenas em relação a algumas ações
  tidas como inovadoras e a ações preventivas, para as quais foram abertas exceções quanto à possibilidade de aumento. As Associações de Médicos e as Caixas
  utilizaram tão bem essas lacunas que os orçamentos cresceram mais do que as
  receitas de contribuição (Schwartz & Busse, 1996). MI A introdução da negocia1'11
  
  Em 1989, os gastos ambulatoriais cresceram 4,6%, cm1uanto o conjunto dos gastos do setor
  diminuiu 3,3%, diferenç;1 de 7,9 pontos em termos percentuais.
  117
  
  ção obrigatória dos orçamentos não teve, portanto, tanto sucesso como o processo anterior de acordos voluntários.
  Em 1992, com a Lei da Estrutura de Saúde (GSG) -, os orçamentos estaduais
  para o setor ambulatorial passaram a ser definidos le1:,-almentepor um período de
  três anos ( 1993-1995). Sua ta..xade crescimento foi fixada, passando a ser a mesma
  da ta.xa de aumento do conjunto dos salários de contribuii,:ão, e sanções financeiras
  no caso de sua ultrapassagem foram definidas.
  Esta medida produziu desaceleração dos gastos da atenção ambulatorial.
  Suas téLxasde crescimento em 1993 e 1994 foram mais haixas do que nos anos
  anteriores. O impacto, porém, foi bem menor do que em outros setores. Em 1993,
  enquanto os gastos do GKV, como um todo, diminuíram, os gastos do setor
  ambulator-ial continuaram a aumentar. Em 1995, os gastos do setor ambulatorial
  voltaram a subir a taxas similares às anteriores, esvanecendo-se os efeitos das
  últimas medidas de contenção. Em 1996, evoluíram mais rapidamente do que as
  receitas de contribuição.
  Em 1997, contudo, a legislação da terceira etapa da reforma, em
  contrapartida à definição de novo sistema de pa1:,-amento,extinguiu os tetos orçamentários ambulatoriais e foi reaberta a possibilidade de definição prévia do
  valor monetário de cada ponto. Os tetos fLxose as sanções correspondentes foram
  substituídos por volumes orçamentários orientadores. Com a posse da nova coalizão governamental em 1998, a social-democrática/verdes, novos tetos orçamentários foram definidos legalmente.
  
  Mecanismos
  
  par>a confr>ole
  
  da eficiência
  
  A remuneraç.ão dos médicos com base cm unidades de serviço sob a condição de limitação de teto para o volume global de honorár-ios faz com que as Kvcn
  procurem controlar a extensão do volume de ações prestadas. Para tanto, foram
  estabelecidas formas de monitoramento econômico.
  Provas de economicidade ( H7l'rtschaftlichkeitsprüf1111ge11) são realizadas
  por comissão constituída por representantes dos médicos e Caixas. Estas comissões examinam se o volume de serviços prestados por um médico situa-se em
  margem tolerável de desvio da média do conjunto cios médicos para aquela
  especialidade e, da mesma forma, se o volume de prescrições (medicamentos e
  outros méto<los terapêuticos), encaminhamentos para internação e atestados de
  dispensa para o trabalho mantêm-se dentro dos limites recomendados anualmente (SGB, 1993).
  Desde I 989, a partir da Lei da Reforma da Saúde, são também efetuadas
  provas mais detalhadas (Sticbprobc11) de amostra composta por 2% dos médicos
  a cada trimestre. Caso o volume de ações prestadas ultrapasse certa proporção da
  
  118
  
  média, csl.c'i.oprevistas sanções. O aconselhamento tem precedência sobre as sanções. Apenas em casos extremos (desvios maiores que 50% da média), os honorários são reduzidos ou restitui.ções são exigidas (Alber, 1992).
  Estas provas fiscalizam abusos individuais - desvios da média em relação à quantidade de serviços prestados -, mas não aferem ineficiência no comportamen t.o do conjunto dos médicos. Não existe uma norma de eficiência previamente definida. A norma de comparação nessas provas é a média da prestação
  de serviços pelo conjunto dos médicos para aquela especialidade. Ao analisar
  apenas os desvios para mais em relação à média, estas provas são inadequadas
  para diagnosticar e/ou controlar comportamento pouco parcimonioso coletivo
  dos médicos de determinada especialidade.
  Além disso, estas provas não contribuem para o controle da qualidade das
  ações prestadas. Um dos problemas da atenção ambulatorial é a insuficiência de
  mecanismos de controle de qualidade existentes. As Caixas, em geral, têm pouca
  possibilidade de vcrificaçáo da qualidade da atenção ambulatorial prestada. Os
  médicos definem as necessidades dos pacientes e têm quase completa autonomia
  na decisão de quais ações são adequadas e necessárias para a atenção de cada.
  segurado (\,Vanek, 1991). O exercício predominante da prática. ambulatorial em
  consultórios individuais não propicia trocas entre pares, 1·12 mecanismo indireto
  de melhoria e controle da qualidade da atenção prestada..
  Essas provas têm sido realizadas com maior 011 menor ênfase nos diversos
  estados, o que tem produzido disparidades na prestação, evidenciadas pela comparação do número médio de unidades de serviço contabilizadas por caso. Em
  virtude dessas atividades de controle, as Associações de Médicos das Caixas são
  vistas, muitas vezes, pelos médicos, não como representantes de seus interesses,
  mas como órgãos de controle de sua remuneraç.ão. 1<1:i
  
  Atenção
  
  Hospitalar>
  
  Na Alemanha, a atenção hospitalar é de responsabilidade pública da competência estadual. Os est;idos são responsáveis pelo planejamento hospit.alar, cabendo-lhes a definição da necessidade de leitos e os investimentos hospitalares.
  
  Como aquelas praticadas em hospitais: discussão <le casos clínicos, formação de l,'Tupos de
  estudo, solicitaç~o de parecer de outro profissional.
  14:1Para Alber (1992), a constituição das comissões conjun1as de controle na reforma de 1977
  teria levado à perda rle legitimidade <las Associações de Médicos das Caixas !'rente a seus
  associados. Este estmnharncnto pode ser observado empiricamente pelo número crescente de
  sociedades médicas em oposição a essas associações.
  112
  
  119
  
  Em regra, não é possível o acesso direto ao hospital; isto só ocorre nos
  casos de emergência e para pacientes particulares. Para a admissão hospitalar, fazse necessário o encaminhamento de médico credenciado, facultando-se ao paciente a escolha do hospital, mas não do médico que o atenderá. 1·u
  !\"os hospitais, os médicos são empregados assalariados e têm autonomia
  para definir a extensão e qualidade dos serviços prestados. Lugar importante na
  hierarquia médica é ocupado pelo médico-chefe de uma enfermaria ou clínica.
  Este é responsável pela atenção de todos os pacientes do setor e depositário de
  total autonomia na definiç.ão dos métodos de tratamento, assim como detém uma
  séi;c de vantagens financeiras. i.1:, A escolha dos pacientes das Caixas para tratamento pelo médico-chefe é possível como serviço opcional, desde que efetuem,
  em contrapartida, pagamento extra.
  A quase totalidade dos hospitais existentes na Alemanha é contratada pelo
  conjunto das Caixas . ..i,; Até bem pouco tempo, as Caixas eram obrigadas a contratar todos os hospitais incluídos no plano estadual. A partir de 1989, com a entrada
  em vigor da Lei da Reforma da Saúde, as Caixas têm o direito de rescindir contratos com hospitais segundo determinados critérios, o que sig"TÜficaque podem
  incentivar a desativação de leitos.
  O setor hospitalar é dos mais importantes ramos da economia, com gastos
  anuais totais de 96 bilhões de marcos (1994). 1·17 Cerca de um milhão de pessoas
  estiveram empregadas no setor hospitalar (hospitais, casas de repouso e reabilitação - /(w} em 1994. Destas, cerca de 10% eram médicos (Reister, 1996a).
  Intensiva em custos e pessoal, a atenção hospitalar é o setor de atenção de
  participação mais elevada no total de 1:,rastosdo GKV, sendo responsável, desde
  1975, por mais de 30% dos gastos. Dois terços das despesas no setor correspondem
  o padrão internacional. A necessidade de pessoal
  a gastos com pessoal, o que se1:,'l.1e
  no setor hospitalar tem aumentado.
  A dinâmica da elevação de gastos até a segunda metade dos anos de 1980
  dependeu tanto do aumento do número de internações como da ampliação da
  oferta de leitos e do aumento constante de preços, por conta da intensificação
  dos cuidados e de intervenções mais complexas. às quais estão relacionados
  procedimentos diagnósticos e de cuidados de custo mais elevado. Nos anos de
  
  f: comum lJUe médicos encaminhem os pacientes ao hospital para esclarecimento diagnóstico. pois temem perder o cliente se o referirem a especialistas credenciados, vistos como
  concorrentes (Albcr, 1992).
  1-1-,Os médicos-chefes das enfermarias nfto são estritamente assalariados; tanto podem contabilizar
  no hospital de modo privado como exercer atividades em consultório próprio.
  Hli Apenas 79 hospitais. correspondendo
  a 2.79a leitos, não tinham contrato de prestação de
  serviços com as Caixas cm 1994.
  1-17 Cerca de 60 bilhões de dólares americanos. Nos tempos atuais, estima-se que trabalham 110
  setor hospitalar mais pessoas do que na indústria automobilística (BIVIG, 1995a).
  111
  
  120
  
  1980 como um todo, os gastos hospitalai·es cresceram de modo mais lento,
  acompanhando o ritmo do crescimento dos gastos do GKV em geral. 148 Durante
  os anos de 1990, voltaram a crescer.
  Ainda que a corporação dos gastos hospitalares com saúde na Alemanha, se
  comparada corn outros países, não s"ja alta devido à importância de sua participação no conjunto <las despesas, estes gastos são responsabilizados pelos déficits
  financeiros do CLV e estariam na mira das tesouras. wi Argumenta-se que o setor
  hospitalar teria sido protq,rido da política de contenção de custos em decorrência
  da duplicidade de competências setoriais. O financiamento da prestação é competência das Caixas, enquanto o financiamento de investimentos, planejamento e
  regulamentação da atenção hospitalar são competência dos estados da federnção.
  Assim, qualquer legislação sobre o setor, para vigorar, deve ser aprovada também
  pelo Conselho dos Estados (Bundesrat), que teria bloqueado medidas restritivas.
  
  OfePfa
  
  hospifalaP
  
  e pPodução
  
  de serviços
  
  Em 1994, existiam na Alemanha 2.337 hospitais com (i 18.200 leitos, representando uma relação de 7,6 Ieitos por 1.000 habitames. Naquele ano foram produzidas 14,6 milhões de intemações, o correspondente à taxa de internações anual de
  18% da população. Os pacientes permaneceram internados, em média, 12,7 dias. A
  grande maioria dos leitos (92, 1%) situa-se cm hospitais gerais e os restantes 7,9%,
  c01Tespondem a instalações hospitalares para tratamento psiquiátrico. 150
  Na Alemanha, além dos hospitais gerais e psiquiátricos, outras instituições
  atuam em regime de internação com o objetivo de prevenção e/ou reabilitação. Em
  1994 havia 1.329 instituições para prcvern;,:ãoe reabilitaç-J.ocm regime de internação
  (Kurlmus), com 173 mil leitos, tendo sido cuidados 1,7 milhões de pacientes, que
  permaneceram internados 3 I dias em média (StBA apud Reiste1~ l 996b). 151
  1,18Enquanto os gastos hospitalares cresceram 6,7% em média ao ano na década de 70, esse
  índice íoi de 1,4% entre 1980 e 1990 (OECD, 1995a).
  119 Em cotejo realizado por Jelas1op11l11
  e I<.-tiser(1996) entre 20 países da OECD em 1990, esla
  proporção era mais baixa do que na Alemanha Ocidc111al cm apenas cinco países. Com
  proporção de 37%, a Alemanha situava-se, por exemplo, abaixo da Grã-Bretanha (,t3%) e da
  Itália (49%), Jlaíses com sistema de saúde organiz.ido de forma hierárquica com poria de
  entrada na atenção ambulatorial geral (capitação e ga1ckccpc1). Em outro estudo, entre 22
  países da OECD, a Alemanha Ocidental ocupava o 18° lugar no ranking decrescente da
  proporção de gastos com internações (OECD, 1995:26).
  lóO O tempo mc:dio de perman€ncia nos hospitais psiquiátricos é de 52,3 dias, pe1íodo maior do
  que a permanência nos hospitais gerais, que era de 11,9 dia.~ em 1994.
  1.s1A descrição e a análise realizadas a seguir considerarão apenas as instituições classificadas
  como hospitais. Os serviços de imernaçfw para prevençf10 e reabilitação têm aprese111ado
  evolução cliíerente daquela. dos hospi1ais. Encontram-se em expansão, 1cnclo cresciclo o mímero de instituições, leitos e inlernações ainda d11r.1n1cos "nos 90. O número de leitos destes
  serviços aumentou 20% entre 1991 e 1994.
  121
  
  O setor hospitalar na Alemanha tem se caracterizado por utilização crescente e declínio da capacidade instalada de leitos. Na primeira metade da década
  de 1990, o número de internações e da proporção de pacientes internados no
  conjunto da população aumentou pouco a pouco, de forma concomitante à redução do número e da relaçã.o leitos/habitante
  em decorrência do processo de
  desativação de leitos. Observa-se ainda tendência ao encurtamento gradual do
  tempo médio de permanência e conseqüente redução do volume total de dias de
  internação, aspectos que serão analisados a seguir.
  
  Quadro 2 - Atençáo hospitalar.* Indicadores gerais. Alemanha - 19911994
  
  J\'!l Hospitais
  l\:!l Leitos
  
  Leitos/! 0.000 hab.
  N!l Internações
  
  lntemJI 00 hab.
  Dias Internação
  
  1991
  
  1992
  
  1993
  
  1994
  
  ~**
  
  2.4ll
  
  2.381
  
  2.354
  
  2.337
  
  -3, 1
  
  665.565
  
  646.995
  
  628.658
  
  618.176
  
  -7, 1
  
  83,2
  
  80,3
  
  77,4
  
  75,9
  
  -8,8
  
  rn.924.907
  
  14.233.471
  
  14.385.416
  
  14.626.639
  
  +5,0
  
  17,7
  
  17,9
  
  +3,2
  
  189.93.5.000 185.178.000
  
  -9,0
  
  17,,t
  203.552.000
  
  17,G
  198.028.000
  
  TM.P.
  
  14,6
  
  13,9
  
  13,2
  
  12,7
  
  -13,4
  
  Taxa Ocup.
  
  83,8
  
  83,G
  
  82,8
  
  82,1
  
  -2, 1
  
  * Os dados referem-se ao conjunto
  
  de hospitais: gerais e especializados,
  
  inclusive
  
  hospitais psiquiátricos. **Variação 1994/1991.
  
  Fome: StRA, Wíitschaft und Statülik 6/1996:383.
  Entre 199 l e 1994, concomitante ao aumento cm 5% do número de
  internações, ocon-eu c.h1rar·edução do número e da densidade de leitos. Esta aparente contradição entre aumento do número de internações e desativação de leitos pode
  ser explicada pela notável redução cm 13% do tempo médio de pennanência.
  Enquanto os pacientes ficavam internados, em média, 14,6 dias em 1991,
  essa média correspondia a 12,6 dias em 1994. O innemento do número de
  internações não foi suficiente para compensar os efeitos do encurtamento da
  permanência. Apesar desse aumento, o total de dias de internação diminuiu em
  9% desde 1991, correspondendo a l 85 milhões de dias em 1994, o que provocou pequena redução das taxas de ocupação paralelamente à desativação de leitos (Reíste, 199 Ga).
  122
  
  As alterações ocorridas neste período foram mais pronunciadas na região
  correspondente à ex-Alemanha Oriental, podendo-se observar uma aproximação
  ao padrão ocidental dos indicadores de atenção hospilalar da Região Oriental.
  Conquanto em 1991, ano da unificação alemã, o número de leitos por habitante e
  o tempo médio de permanência fossem mais altos na Região Oriental do que na
  Região Ocidental, esta situação inverte-se em 1994, ocasião em que os indicadores da Região Oriental passam a situar-se em patamares levemente abaixo dos
  indicadores da Região Ocidental.
  
  Leitos
  
  por, tipo de pr,estador,
  
  e por,te do hospital
  
  . Os leitos em hospitais gerais na Alemanha são predominantemente públicos. Em 1994, 57% dos leitos existentes eram públicos e 37%, filantrópicos. Apenas 5% eram leitos privados. Entre 1991 e 1994 houve leve redução do número de
  leitos públicos e leve aumento dos leitos privados, porém, sem alterar expressivamente essas proporções (Reister, I 996a). 152
  
  Tabela 1O -Leitos em hospitais gerais e em instituições para reabilitação e prevenção em regime de internação, por tipo de
  prestador. Alemanha - 1995
  Hospitais Gerais
  Prestadores
  
  Nu
  
  Reabilitação e Prevenção
  %
  
  N2
  
  %
  
  Pí1blicos
  
  319.999
  
  56,7
  
  30. l 15
  
  16,6
  
  Filantrópicos
  
  212.459
  
  37,6
  
  26.999
  
  14,9
  
  32.166
  
  5,6
  
  124.527
  
  68,6
  
  564.624
  
  100,0
  
  155.631
  
  100,0
  
  Privados
  TarAL
  
  Fonte: StBA, iVirtschaft und St,1tistik 6/1996; BMG, Datcn des Gesundheitswesens,
  Ausg;ibc, 1997:230-2.
  
  Diferentemente dos hospitais gerais, os leitos em clínicas de reabilitação e prevenção em regime de internação (Kw) são, na sua maioria, privados
  (65%). Apenas um quinto dos mesmos (19%) são públicos e os restantes 15%
  são filantrópicos.
  
  1
  52
  
  Essa redução de leitos públicos pode ser explicada pela maior desativação de leitos ocorrida
  nesse período na Região Oriental, onde os leitos eram todos públicos.
  123
  
  A maioria dos leitos situa-se cm hospitais de médio e grande porte. Cerca
  de 80% dos leitos gerais estão instalados nos 1.05 l hospitais, com 200 leitos ou
  mais. Os hospitais privados são, em geral, de menor porte, com média de 84
  leitos, bastante inferior à média de 273 leitos dos hospitais gerais públicos. Observa-se tendência ao aumento do número de leitos nos hospitais para a6'Udos.
  Hospitais de maior porte são considerados mais econômicos e, em alguns países,
  sua conformação tem sido estimulada. '·"1
  
  Leitos
  
  por> especialidade
  
  desativação
  
  e
  
  por> habitantes:
  
  de leitos
  
  l\fais da metade do conjunto de leitos hospitalares instalados em 1991
  destinavam-se a internações gerais de medicina interna e cirurgia (55%), sendo
  11% específicos para atendimento psiquiátrico. Em 1991, a relação de leitos por
  habitante em geral e se 6'1ln<loa maioria das especialidades era mais alta na região
  oriental do que na ocidental. A situação inverte-se em 1994, em razão da
  desativaç.ão mais intensa de leitos na região leste.
  Entre l 991 e 1994 foram desativados 47.385 leitos e fechados 74 hospitais
  na Alemanha. Cerca da metade dos leitos desativados (21 mil) eram leitos psiquiátricos, reduzidos cm 23% de seu total. Foram ainda desativados l O mil leitos de
  medicina interna, 7 mil leitos destinados à ginecologia e obstetrícia e 5 mil leitos
  pediátricos, estes com a sq,'lmda maior redução proporcional (17%).
  A desativação de leitos, em geral, e de leitos psiquiátricos, cm particular,
  foi muito mais intensa na ex-Alemanha Oriental, que reduziu à metade o número destes leitos. Ao contrário de 1991, a relação número de leitos por habitantes
  em 1994 era menor na Região· Oriental para todas as especialidades, com exceção da pediatria.
  A tendência à desativação de leitos para casos agudos e psiquiátricos não é
  recente. A capacidade instalada do setor hospitalar expandiu-se até a metade dos
  anos 70. A partir de então vem ocorrendo leve redução no número de leitos,
  tendência esta que se acentuou nos anos 90. Desde 1977, o número de leitos em
  hospitais para agudos vem diminuindo, tendo alcançado em 1989 um patamar
  inferior a 1970 (Tabela 12).
  l'vlovimcnto similar aconteceu com o número de leitos em hospitais exclusivos para tratamento psiquiátrico e/ou neurológico. Em contrapartida, o número
  de leitos em instalações para reabilitação e para cuidados preventivos em regime
  de internação hospitalar (Kw) continuou a crescer, ainda que cm ritmo mais
  lento, durante os anos 80. Nos anos 90, a oferta de leitos nas casas de repouso para
  prcvcnçào e/ou reabilitação expandiu-se de modo mais acentuado.
  I:i:i
  
  Em 1970, o númen, médio era de 187 leitos por hospital, passando para 261 em 1989.
  
  124
  
  Tabela 11 -Leitos hospitalares para casos agudos, psiquiátricos, e instalações para reabilitação e prevenção (Kw}. Alemanha Ocidental - 1960-1995 15·1
  Ano
  
  Agudos
  
  Psiquiátricos
  
  Reab. e Prcv.
  
  1960
  
  399.839
  
  95.922
  
  32.059
  
  1965
  
  422.199
  
  105.299
  
  51.062
  
  1970
  
  ,is1.004
  
  116.862
  
  60.244
  
  1975
  
  489.756
  
  118.241
  
  86.276
  
  1980
  
  476.652
  
  110.833
  
  91.045
  
  1985
  
  462.124
  
  96.578
  
  91.520
  
  1989
  
  452.283
  
  89.396
  
  102.961
  
  1995
  
  141.312
  
  58.892
  
  157.942
  
  Fonte: BMG, 1993:259. BMG, 1997:232 e 240.
  A desativação de leitos nos últimos anos na Alemanha acompanha tendência internacional. Esta redução do número de leitos, porém, ocorreu em
  ritmo mais lento do que em outros países. Entre 1980 e 1990, a relação de leitos
  por habitantes em hospitais para tratamento de casos agudos na Alemanha Ocidental diminuiu cm apenas 3,2%. Proporção baixa se comparada com outros países como Dinamarca, Noruega e Suécia, onde esta redução alcançou cerca de 20%
  (Jelastopulu & Arnold, 1994).
  Mesmo com a desativação mais acentuada de leitos nos últimos anos, a
  Alemanha mantém a proporção mais elevada de leitos por habitante entre os
  países selecionados da OECD apresentados no Quadro 2. Alemanha, Luxemburgo,
  Áustria e Suíça sào os países que mostram maior densidade de leitos para casos
  agudos, entre 6 e 7 leitos por mil habitantes.
  Todavia, se computado o conjunto dos leitos - agudos, psiquiáuicos e de lon1,'cl
  duração-, maior número de países apresenta relação leito/habitantes mais elevada do
  que na Alemanha. Suíç.a, Nomeg<1,Holanda, Luxemburgo e Finlfmdia dispõem de<lez
  leitos ou mais por habitante. Na Alemanha, considera-se que a quantidade de leitos
  disponíveis para cuidados de longa duração (nur.,ing home beds)fü não é suficiente.
  Assim, paralelamente ao excesso de leitos para casos agudos, haveria escassez de leitos
  para pessoas dependentes de cuidados de longa duração (Alber, 1992).
  151A classificação por tipos de hospitais foi modificada ao implantar-se novo sistema de informaçôes hospitalares a partir <le 1990. A comparação com a década de 90 fica parcialmente
  prejudicada, pois pane cios lei tos pode ter sido reclassificada.
  l!.:i Não se emprega a dcnominaç.'io 'fora de possibilidades terapêuúcas', pois os leitos são destinados a pacienles. cm geral idosos, que neccssi1am cuidados de enfermagem, mas não necessariamente de tratamento médico.
  
  125
  
  Quadro 3 - Leitos para casos agudos por mil habitantes; taxas de
  internação casos agudos por cem habitantes. Países selecionados - 1970-1995; Leitos totais - 1994
  Leitos casos agudos
  Países
  Alemanha**
  Áustria
  Bélgica
  Canadá
  Dinamarca
  Espanha
  EUA
  Finlândia
  F.-ança
  Holanda
  Itália
  Noruega
  Portugal
  Reino Unido
  Suécia
  Suíça
  
  Leitos
  Total
  
  Internações casos agudos
  
  1970
  
  1980
  
  1990
  
  1995
  
  1!)94
  
  1970
  
  1980
  
  1990
  
  1995
  
  7,5
  4,8
  
  7,7
  
  7,5
  7,0
  
  l 7,2
  21,0
  
  *17,2
  23,l
  
  4,9
  4,0
  
  9,7
  9,4
  7,6
  
  16,3
  17,5
  
  5,5
  4,6
  
  6,9
  6,6
  *4,8
  
  13,4
  
  -
  
  5,4
  
  5,6
  4,4
  4,2
  4,9
  6,2
  
  4,6
  3,4
  3,6
  
  *3,6
  *4,0
  *3,2
  3,3
  4,0
  4,6
  3,9
  
  10,0
  9,0
  11,3
  
  *5,3
  3,4
  
  6,5
  13,5
  
  3,4
  2,0
  3,1
  
  4,3
  4,9
  6,5
  
  *6,1
  
  *20,8
  
  -
  
  3,9
  4,8
  5,5
  4,3
  
  5,2
  7,6
  5,4
  
  4,3
  5,2
  4,3
  6,1
  
  -
  
  4,1
  2,9
  5,1
  
  3,8
  3,6
  2,3
  4,1
  
  7,1
  
  7,1
  
  6,5
  
  -
  
  5,0
  4,0
  4,2
  
  -
  
  13,9
  14,6
  
  14,3
  
  17,6
  
  14,3
  
  15,9
  
  -
  
  -
  
  9,7
  15, 1
  12,3
  6,7
  
  17,5
  11,2
  
  14,4
  -
  
  17,7
  14,3
  
  -
  
  16.9
  12,0
  20,6
  9,6
  12,5
  16,3
  20,9
  10,3
  15,0
  14,8
  
  15,6
  
  10,6
  16,8
  16,6
  
  13,0
  
  13,9
  
  11,1
  
  18,8
  
  *19,7
  *10,0
  11,7
  20,0
  20,3
  10,3
  *15,5
  14,5
  11, 1
  21,2
  16,2
  *14,3
  
  *Dados de l 994; para Suíça, de l 993; **Dados da OECD, a partir de 199 l, 1-cfcrcm-se
  à Alemanha unificada, antes disso, apenas à Região Ocidental.
  
  Fonte: OECD, 1997 Hec1/rh dc1tc1for H-índows; Schneidcr cc ai., 1998:171 e 188.
  A desativação de leitos nos países de industrial,ização avançada tem sido
  uma das medidas t'.mpregadas para conter custos setoriais. 156 Não é possível, porém, estimar objetivamente a necessidade real de leitos e há o perigo de se desativar
  mais leitos do que aqueles que seriam necessários à atenção. 157 Além disso, paralelamente à suposta sobrecapacidade de leitos para casos agudos - em comparação
  com os EUA (3,3 leitos/mil habitantes) -, seria preciso que se instalassem mais
  leitos para alguns procedimentos
  156
  
  1
  57
  
  e/ou condições específicas: geriátricos, centros
  
  Na Itália, em 1995, as regiões foram obrigadas por lei a desativar ou reestruturar hospitais
  com menos de 120 leitos (em asilos, em clínicas de reabilitação etc.). Na Bélgica, em 1986, foi
  disposto que um hospital deveria ter, no mínimo, 150 leitos e, até 1992, mais de 30% dos
  hospitais tinham sido desativados ou transformados em asilos Oelastopulu & Kaiser, 1996).
  Como é o caso de listas de espera para ciruri,>ias especializadas na Grã-Bretanha e para
  cirurgias eletivas na Dinamarca e Suécia Oelastopulu & Kaiser; 1996).
  
  126
  
  de transplantes, de cirurgia cardíaca, clínic-1.spara Aids. Novos leitos para c11iclados de longa duração cm serviços específicos são ainda julgados necessários para
  evitar internações impróprias cm hospitais para agudos - mais dispendiosos - de
  pessoas com perda de autonomia e dependentes de cuiclados ele enfermagem.
  
  1nf er>nações
  
  l,ospifo la r>es:
  
  cr>escimenfo
  
  das foxas
  
  de infer>nação
  
  Acompanhando tendência internacional, na Alemanha vem ocorrendo crescimento leve, porém gradual, das ta.."Xas
  de internação para casos agudos. Essa taxa
  situa-se entre as dez mais elevadas entre os países da OECD} 58 Em 1994. o
  número de internações por cem habitantes para a Alemanha como um todo alc;mçou 17,2%. Na maioria dos países da OECD, assim como na Alemanha, houve
  crescimento das taxas de internação durante os anos 80.
  Já nos anos 90, observa-se estabilização destas taxas ou leve redução em
  diversos países, ainda que persista a tendência à leve elevação em cerca da metade
  daqueles selecionados. Reino Unido e Áustria destacam-se por apresentarem crescimento expressivo nos últimos anos (Quadro 3).
  Presume-se que exista conexão, nem sempre observada, entre a densidade
  de leitos e o volume de internações. Tradicionalmente considera-se que a oferta
  condiciona a demanda, o que significa dizer~ neste caso, que a existência de número elevado de leitos na Alemanha é estímulo à maior produção de internações e/ou
  dias de internação. Isto é especialmente válido para Alemanha e Luxembur11;0,
  mas não, por exemplo, para o Reino Unido, que apresen1a a ma.is baixa densidade
  de leitos agudos (2, 1), porém, é um dos campeões na Laxa de internações por
  habitante (21 %) como se pode observar no Quadro 2.
  O aumento das taxas de intcrnaçfto, observado nos últimos anos cm diversos países, está relacionado principalmerlle a internações de curta duração e a
  reinternações de pacientes idosos. Na Alemanha, a proporçáo ele internações entre
  pessoas idosas tem aumentado. Cerca de 50% do 101.alde dias de internação são
  utilizados por maiores de 50 anos, embora este grupo corresponda a apenas cerca
  de 25% dos segurados (Alber, 1992). 1"!1
  
  Taxas mais 1,aixas de internação por hal,itante em comparação imernacion:11 podem ser
  explicadas pd;t existc'.:nciade lllaior articulação emre o setor hospitalar e ambulatorial. Ocorrem nos países em que os médicos de consultório acompanham seus pacientes nos hospitais
  e em países nos qu,1is o tratamento especializado aml,ulatorial é reali:,ado nos hospitais, como
  Holanda e Canadá (lelastopulu & Arnold, l!)!J4). A existência de instalações cspeciali:,adas
  em cuidados de long,1 duração comrilmi ig11alme11Lepara taxas de internação mais baixas.
  l.1!l O tempo médio de permanência ;111memacom a idade; por isso, a participação das pessoa.~
  mais idosas é 111:i.iorentre os di:L~ele internação ,lo que em relaç.'i.oao mímero de i111ernações.
  
  J.\8
  
  127
  
  Além disso, o número de internações de pessoas que se dirigem primariamente ao hospital tem aumentado. Isto seria decorrência da escassez da oferta de
  atendimento de emergência ambulatorial, questão que tem sido objeto de discussão e que promoveu a abertura de alguns serviços nos últimos anos.
  Da mesma forma, o progressivo aumento do número de internações por
  habitante é condicionado pelo modo de organização do sistema de atenção - que
  carece de maior articulação entre os setores ambulatorial e hospitalar - e da
  forma de remuneração da atenção ambulatorial. A atenção ambulatorial na Alemanha serviria de filtro à admissão hospitalar, uma vez que a internação só pode
  ser feita mediante o encaminhamento por médico de ambulatório, exceto para
  casos de emergência.
  A concorrência entre os rnédicos de ambulatório, todavia, estimula o encaminhamento dos pacientes a um hospital e não a um especialista, porque é certo o
  retorno do paciente ao médico geral após o tratamento hospitalar. Além disso, na
  situação de remuneração por unidades de serviços e de definição de teto máximo
  de gastos ambulatoriais, quanto maior o número de unidades de serviço prestado
  pelo conjunto dos médicos, mais baixo o valor de cada ponto. Assim, se o paciente
  necessitar de cuidado especializado, o médico prefere encaminhá-lo ao hospital,
  pois isto não influenciará sua remuneração.
  Outro fator que contribui para o nível da ta,xa de internação são as
  internações desnecessárias. Na Alemanha, estima-se que 20% das internações hospitalares seriam evitáveis. Est.udo recente do Serviço Médico das Caixas, efetuado
  em 40 hospitais, avaliou que até 24% dos casos internados cm enfermarias de
  medicina interna poderiam ser tratados cm ambulatório, caso houvesse instalações adequadas, como consultórios especializados em determinadas doenças ou
  scrviç,os para. regime de internação parcial (MDS, 1997).
  
  Redução
  
  do tempo
  
  médio
  
  de per>monêncio
  
  Na maioria dos países, assim como na Alemanha, a desativação de leitos
  é acompanhada por redução do número total de dias de internação, paralela à
  elevação das taxas de internação. Esta evolução é explicada, em parte, pelo
  concomitante encurtamento dos tempos médios de permanência (TMP). Isto é,
  tem sido cada vez menor o número de dias em que cada paciente permanece em
  tratamento sob regime de internação no hospital. Observa-se redução progressiva dos tempos médios de permanência cm todos os países da OECD desde os
  anos 70 (OECD, 1997).
  Na Alemanha, o TMP tanto para os hospitais em geral como para os hospitais de agudos vem encurtando de maneira gradual. Entre 1990 e 1995, a permanência média nos hospitais para agudos na Alemanha foi reduzida em 2 dias,
  
  128
  
  passando para 11,5. Esta evolução nos anos 90 é mais acentuada do que na década
  de 80, quando a permanência média de 1O anos foi reduzida em apenas 1,5 dia. 1<~>
  Embora tenha encurtado, o tempo médio de pennanência na Alemanha é
  dos mais altos entre os países da OECD, representando o dobro dos tempos
  médios mais baixos que situam-se em tomo de cinco a seis dias de intemação. 1fil
  Todavia, a comparação internacional de TMP é complicada, pois a duração elas
  internações depende nã.o apenas ela morbidade e de diferentes estilos de tratamento prevalecentes cm cada país, como também da divisão de trabalho entre setor
  ambulatorial e hospitalar e da existência de adequadas instalações para cuidados
  de longa duração. Desse modo, não se deve superestimar a potencialidade deste
  indicador para avaliar a eficiência da atenç.ão hospitalar.
  Embora preconizada como medida de contenç.ão de gastos, a diminuição
  dos TJVIP, como discutido adiante, não leva à redução proporcional dos gastos
  hospitalares (Schwartz & Bussc, 1994). Parajelastopulu & Arnold ( 1994), a esperança de redução dos h,astos hospitalares com a diminuição dos tempos médios de
  permanência seria infundada. Os custos ficam concentrados nos primeiros dias,
  quando há exigência de mais recursos e maior quantidade de pessoal para a prestação dos cuidados.
  Paralelos à desativação de leitos e à diminuição dos tempos médios de
  permanência, observam-se ainda, no setor hospitalar, redução das taxas de ocupação e aumento da rotatividade de leitos, acompanhando tendência internacional. A taxa de ocupação na Alemanha (81,3 % em 1995) é das mais ai tas entre os
  países da OECD. A rotatividade dos leitos na Alemanha vem aumentando, cm
  especial desde a segunda metade dos anos de 1980. Entre 1985 e 1995, o número de internações por leito aumentou 44%, passando de 18 internações ao ano
  para 26 em 1995.
  
  Mecanismos
  
  de r>egulação
  
  Em comparação ao setor ambulatorial, o hospitalar carncteriza-se por baixo grau de organização dos níveis intennediários de negociação e fraca coordenação e agregação dos interesses envolvidos.
  Os prestadores hospitalares agrnpam-sc parcialmente em associações, as
  sociedades de hospitais organizadas em nível estadual e federal. Ao contrário da
  É inten:ssanle observar que o tempo médio de permanência nos hospitais públicos é mais
  baixo do que entre os prestadores ptivados e filantrópicos. Isso provavelmente está relacionado ao sistema de pa 6>amento segundo diárias uniformes, que estirnularia os hospitais privados
  a deixar seus pacientes por mais tempo intemados, garantindo maior receirn.
  161 Apenas Suíça e Holanda apresentam taxas tão elevadas quanto a da Alemanha. Reino Unido,
  Suécia, França Dinamarca apresentam as mais baixas taxas, em tomo de 5 a 6 dias (OECD,
  I 997; Giovanella, 1998).
  1w
  
  129
  
  Câmara Médica e Associações de Médicos das Caixas, estas são associações livres
  de caráter privado que não têm poder de diretiva sobre seus associados ou direitos
  assegurados pela via legal. Estas sociedades, em razão da diversidade de prestadores
  - públicos, privados, filantrópicos-, constituem-se separadamente, apresentando
  baixa capacidade de auto-regulação, de articulação e de imposição de seus interesses (Franke, 1989; Alber, 1992).
  Esta baixa organização de interesses em nível intermediário na área hospitalar não implica entretanto em posição secundária da atenção hospitalar no sistema de atenção ou na disputa pelos recursos setoriais. Resulta principalmente em
  dificuldades de implementação dos consensos produzidos nesse nível, fazendo-se
  necessária a negociação das Caixas com cada um dos hospitais; o que restringe as
  possibilidades de mudanças setoriais.
  Apesar de sua baixa capacidade de articulação de interesses, o setor hospitalar possui força oriunda de outras razões. Cma delas está na importância do
  hospital para a estrutura de atenção: encontra-se no final da cadeia do processo de
  atenção e é setor cuja defesa tem forte apelo moral, por evitar a morte de forma
  imediata e aliviar o sofrimento. Outra razão se refere à posição de importância do
  setor hospitalar na política reg-ional, por ser responsabilidade dos estados a garantia da atenção hospitalar e da competência estadual o seu planejamento.
  Os principais atores no setor são os governos estaduais, responsáveis pelo
  planejamento das necessidades hospitalares, e os dirigentes hospitalares encarregados da negociação de preços, que também se organizam. por sua vez, em associações.
  As decisões macrosetoriais exigem difícil processo de produção de consenso entre União e estados. O planejamento e a regulamentação da atenção hospitalar são competências exclusivas dos estados. Toda a legislação referente à atenção
  hospitalar- garantia da atenção, planejamento e financiamento - deve ser aprovada obrigatoriamente pelo Conselho de Estados (Bundesrai).
  
  Planejamento
  
  hospitalar>
  
  O planejamento hospitalar é incumbência dos estados. ~lediante lei específica, em nível estadual, são definidos o tipo e o número necessário de hospitais e
  leitos. Desse modo, os estados orientam a qualidade e a quantidade da oferta. Não
  existem normas nacionais a serem seguidas para definição de necessidades. Os
  estados devem i,arantir também os meios financeiros necessários para os investimentos hospitalares, definidos nesse plano. A inclusão de um hospital no plano
  significa o seu credenciamento imediato pelas Caixas. 162 A administração estadual
  define quais hospitais serão beneficiados por recursos públicos.
  os hospitais não incluídos no plano estadual é necessário o estabelecimento de contrato
  especial com as Caixas. O número de hospitais com essa fonna de cont1~1lo é pequeno.
  
  11;2 Para
  
  130
  
  O planejamento hospitalar é indicativo e se implementa por meio de estímulos financeiros. AnaJisa-se a densidade de leitos por habitante e a necessidade de lei los
  é calculada com base no total de dias de internação esperados, estimado a partir do
  número de casos e tempo médio de internação, e a taxa de ocupação de 85%.
  O primeiro passo na formulação do plano é a definição de quais hospitais
  preenchem as características de corresponder às necessidades médicas de atenção,
  ter capacidade de produção das ações necessárias e ser eficientes. No caso de avaliar-se positivamente maior número de hospitais/leitos do que a capacidade de
  leitos estimada como necessária, uma escolha 'segundo o interesse público' é feita
  pela repartição competente. A diversidade de prestadores é preservada legalmente tanto para este tipo de decisão como para o caso de desativação de leitos.
  Diversos atores setoriais participam do processo de planejamento hospitalar. Em geral existem Comissões estaduais para o planejamento hospitala1; das
  quais participam, além da administração estadual, as Sociedades de Hospitais, as
  Caixas e representantes dos seguros privados.
  Embora seja buscada a formação de consenso entre os diversos atores, o
  processo é considerado não muito transparente, e quem detém a última palavra na
  definição do plano é a administração estadual (Kolb, 1997).
  O planejamento hospitalar estadual tem sido criticado pelas Caixas e pelo
  governo federal. Seria responsável por oferta desproporcional de leitos, o que,
  associado a estímulos do sistema de pagamento hospitalar, induziria a internações
  desnecessárias, provocando gastos excessivos.
  
  finonciomenfo
  
  do ofenção
  
  hospifoloP
  
  O financiamento hospitalar é de responsabilidade dos estados da Federação e das Caixas. Os investimentos são responsabilidade dos governos estaduais e
  compete às Caixas a manutenção hospitalar por meio do pagamento das internações.
  Apenas os hospitais incluídos no plano - s~jam estes estatais ou não - estão aptos
  a pleitear e receber investimentos públicos.
  Desde 1984, os investimentos hospitalares são de responsabilidade exclu~
  siva dos estados. 11;ª Isso significou sobrecarga. financeird. para os orçamentos estaduais e, por vezes, a não realização de investimenlos necessários (Franke, 1989).
  Esta forma de financiamento hospitalar compartilhada entre Caixas e estados tem
  sido denominada dual no debate recente sobre as reformas setoriais.
  
  U,i
  
  Por intermédio da lei de reordenamento hospitalar de 1984. Pela lei de financiamento hospitalar de 1972, os investimentos hospitalares haviam se tornado responsabilidade da União e
  dos estados, com participação dos municípios ou associações de municípios. A União devc,ia
  responsabilizar-se por um terço dos mesmos, o que não vinha acontecendo desde a metade
  dos anos 70, sendo esta participação abolida pela lei de 1984.
  
  131
  
  Tendo-se como pressuposto que a oferta induz à demanda, a desvantagem
  deste modelo seria que aquele a financiar os investimentos não teria responsabilidade quanto aos novos gastos induzidos. Os estados financiam ampliação da
  capacidade instalada- novos equipamentos e leitos-, cuja utilização deve ser paga
  pelas Caixas. Vigem assim dois mecanismos autônomos, com diferentes perspectivas temporais: o planejamento hospitalar com perspectiva de médio e longo
  prazo e a negociaç,ío de diárias com perspectiva de curto prazo.
  A atual proposta em discussão, em parte já legislada, é de que também os
  investimentos hospitalares passem a ser responsabilidade das Caixas. Esta mudança na legislação, ao mesmo tempo em que aliviará os orçamentos estaduais
  dos gastos com investimentos hospitalares, poderá enfraquecer a posição dos
  estados na política setorial. Sem competência no que se refere aos investimentos, os estados não disporão mais de importante mecanismo para direcionar a
  implementação do plano hospitalar sob sua responsabilidade. Esta mudança
  pode ser entendida também como 'desresponsabilização'
  governamental no que
  diz respeito à atenção hospitalar.
  
  Sistema
  
  de pagamento
  
  O sistema de pagamento do setor hospitalar foi recentemente reformulado.
  A remuneração das internações hospitalares pelo GKV tradicionalmente era feita
  mediante o cálculo de taxas diárias globais de cuidado por hospital, que incluíam
  todos os gastos com pessoal, tratamento, manutenção e administração hospitalar.
  A partir de 1992, foram introduzidos pagamentos prospectivos diagnósticos relacionados para parte das internações, vigorando o sistema misto de pagamentos
  por diárias diferenciadas por enfermaria e diagnóstico relacionados.
  Os orçamentos e preços das diárias de cada hospital são negociadosHi4 anualmente entre as Caixas, por intermédio de suas associações, e cada um dos hospitais, independente de sua propriedade ser estatal ou privada. 1M Em geral, comissões de negociação são formadas pelos hospitais e Caixas em nível local, que
  negociam os preços para cada um dos hospitais em reuniões conjuntas. Pelo lado
  das Caixas, é comum a Caixa Local tomar a frente das negociações. Hi<>
  A Sociedade Estadual de Hospitais e a Associação Estadual de Seguros
  Privados também podem tomar parte nas negociações. O objeto de negociação é o
  orçamento de cada hospital, elaborado com base no número de dias de internação
  Até 1984, o valor monetário <las diá1ias de cada hospital era definido pelas Secretarias
  E.~taduais de Saúde. A partir <le emão, a hierarquia foi substituída pela negociação.
  u;:, Note-se não ser fácil esta tarefa, pois as receitas hospi1alares provêm das inúmeras Caixas do
  seguro social e dos seguros privados.
  11;,;Agradeço a Thomas Kolb {1997), assessor da Associação de Hospitais de Hessen pelos
  IM
  
  csdarecln1cnlos
  
  132
  
  a respeito
  
  da dinâmica setorial.
  
  do ano anterior. Desde a Lei da Reforma da Saúde de 1988 (GRG), os preços
  acordados devem passar pela concordância tanto da Secretaria Estadual de Saúde
  quanto das Associações Estaduais de Caixas e dos Seguros Privados, o que teria
  alterado a correlação de forças em favor das Caixas (Alber, 1992).
  O processo de negociação de preços, assim como o sistema de pagamento,
  são definidos em nível federal por meio do decreto federal sobre as taxas de
  cuidados (Bundespllegcsatzverordnung}. Segundo as normas, para a negociação
  de orçamentos e diárias 'justas', adequadas às ações médicas, devem ser realizadas
  comparações entre hospitais com estrntura de atenção equivalente.
  A organização de cotejo entre hospitais é encargo, em âmbito nacional, da
  Sociedade Alemã de Hospitais e das Associações de Caixas. As Caixas deverão
  elaborar um catálogo comparativo de hospitais. Cabe aos estados dar suporte à
  negociação dos orç.amentos e das ta.'Xasde cuidados; o governo estadual tem, como
  responsabilidade,
  a criação de comissão estadual e/ou regionais, composta
  paritariarnente por representantes dos hospitais e Caixas.
  • Diár>ias
  
  unifo,-.,mes
  
  Até recentemente. os custos de manutcnç.-í.o de um hospital deviam ser
  cobertos pelos serviços prestados por meio das taxas de cuidado - diárias - pagas
  pelas Caixas. Com isso, na negociaç,.í.oanual do valor das diárias de cada hospital,
  o cálculo das diárias partia da análise dos custos hospitalares totais do ano anterior,
  da estimativa de alguma taxa de evolução para os mesmos e sua divisão pelo
  número de dias de internação previstos.
  Calculava-se diária média única por hospital, a ser paga para qualquer
  paciente internado, independente da afecção a ser tratada, procedimento a ser
  efetuado ou clínica responsável pela internação. Isso resultava em um número de
  valores de diárias aproximadamente igual ao número de hospitais contratados
  (Werner & Seidel, 1996).
  As taxas de cuidados cobriam completamente os custos e eram reajustadas
  sempre que preciso. Orçamentos passaram a ser predefinidos apenas a partir de
  lei de contenção para o setor hospitalar em 1984. Os custos passaram a ser calculados com antecedência, com o objetivo de que os gastos não previstos fossem
  assumidos pelos próprios hospitais e introduzidas restrições na composição de
  custos para os cálculos <las taxas de internação.
  O sistema de pagamento da atenção hospitalar mediante diárias unifom1es
  diferenciadas por hospital sofreu intensas críticas. Se, por um lado, este sistema é
  de fácil administração e não representa estímulo à ampliação de unidades de
  serviço, por outro, estimula o aumento da permanência.
  O pagamento de diárias uniformes seria estímulo irrecusável para prolongar a permanência hospitalar, uma vez que cada um <los dias de internação
  
  133
  
  é remunerado
  
  da mesma forma. Induziria os hospitais a compensarem
  custos dos primeiros dias de internação com número correspondente
  de custos mais baixos ao final do tratamento (Alber, 1992).
  • Pagamentos
  
  pr>ospedivos
  
  r>elacionados
  
  os altos
  de dias
  
  a diagnósticos
  
  e
  
  pr>oced i ment os
  A partir de 1993, com a Lei da Estrutura de Saúde, foi abolido o princípio segundo o qual as taxas de internação deveriam cobrir os custos hospitalares. Diversificaram-se o sistema de pagamento hospitalar e as formas de remuneração. As remunerações deveriam passar a estar mais diretamente relacionadas às ações médicas realizadas (Tuschen & Walzik, 1994). Implementou-se
  remuneração relativa à parte dos procedimentos realizados - sistema de pagamento prospectivo diagnóstico relacionado - e definiu-se a transferência
  gradual da responsabilidade dos investimentos hospitalares dos governos estaduais para as Caixas.
  Adotou-se um sistema de pagamento misto: pagamentos por procedimentos
  e diárias diferenciadas por tipo de clínica/enfermaria. Uma parte das internações
  hospitalares passou a ser remunerada mediante taxa por caso tratado relacionada
  ao diagnóstico, ou por meio de taxa especial concernente ao procedimento (pagamentos especiais).
  Os pagamentos diagnósticos relacionados remuneram o conjunto de ações
  realizadas para tratar um caso de internação hospitalar. Similar ao pagamento por
  procedimentos empregado no Brasil, tem por base os DRG-Dúgnostic Related
  Groups norte-americanos. As remunerações especiais, por sua vez, referem-se
  apenas aos custos de determinados complexos de ações, em especial cirurgias, aos
  quais é vinculado o pagamento de 80% da diária por enfermaria.
  Em primeira etapa foram estabelecidos 40 pagamentos globais por caso
  (}~llpauschalen), relativos a 26 enfermidades e 104 remunerações especiais
  (Sondcrcntgelte),
  e introduzidas diárias diferenciadas. Para internações não
  incluídas nos pagamentos por procedimentos e remunerações especiais são
  negociadas diárias diferenciadas por enfermaria/clínica
  e uma diária básica
  para todo o hospital. A diária básica cobre os custos não diretamente médicos,
  inclusive hotelaria, e a diária especializada cobre o custo da atenção médica e
  de enfermagem.
  A lista de procedimentos e remunerações especiais, assim como sua valoração
  cm números de pontos. similar à atenção ambulatorial, é definida em nível federal.
  O valor de cada um dos pontos é negociado cm nível estadual. Os preços pagos são,
  portanto, diferenciados conforme o estado em que ocorre a prest.aç.ão.
  O novo sistema de pagamentos buscou redirecionar os estímulos financeiros, objetivando conter gastos. Os tempos médios de permanência normatizados
  134
  
  para os pagamentos relacionados a diagnóstico têm por base médias históricas e
  cobrem os tempos de permanência observados. 167
  Em relação ao faturamento, a introdução de pagamentos diagnóstico-relacionados significou perda para os hospitais com diárias mais altas. Os valores
  pagos aos procedimentos foram calculados com base nas médias do conjunto dos
  hospitais, de modo que a contabilização de gastos de internação pelo novo sistema
  significará pequena vantagem para os hospitais de atenção geral básica e perdas
  para os de nível terciário, cujas diárias são mais altas. Estes seriam obrigados a
  reduzir custos.
  O novo sistema de pagamento não significou a substituição imediata das
  diárias uniformes. Em 1997, estimava-se que entre 20% e 25% (16-20 bilhões de
  marcos) das internações hospitalares sejam remuneradas conforme o novo sistema de pagamento. 168 Em 1997, estavam definidas remunerações para 73 diagnósticos (FM/pauschafen) e para 147 procedimentos especiais (Presseamt, 1997:39).
  Não há consenso a respeito do destino do sistema de pagamento hospitalar. A ampliação ou não do catálogo de procedimentos constitui objeto de conflito. As Caixas, com exceção das Locais, exigem imediata ampliação do catálogo
  de diagnósticos e procedimentos. Os hospitais defendem a manutenção do pagamento de diárias uniformes. As Caixas Locais (AOK) estimam que a ampliação
  do catálogo de procedimento pode levar ao aumento de gastos e sugere que esta modalidade de pagamento seja restrita a certa percentagem do conjunto das
  remunerações hospitalares. 1G9
  
  Alocação
  
  de recur>sos
  
  par>a o sefor> hospitalar
  
  A alocação de recursos para o setor hospitalar, desde 1993, com a Lei da
  Estrutura da Saúde, passou a ser regulada por lei, tendo-se estabelecido que a
  evolução dos gastos do setor hospitalar não deveriam ultrapassar a das receitas de
  contribuição durante os próximos três anos.
  Contudo, muitas exceções foram incluídas, o que produziu elevação dos
  gastos no setor maior do que a evolução da receita do GKY. Em 1996, um teto
  máximo para os gastos hospitalares com reduções para mais e para menos do valor
  167
  
  IG8
  
  1w
  
  Como mecanismo para evitar altas precoces e/ou reinternações desnecessárias caso um paciente dê entrada pelo mesmo motivo ou em decorrência de complicação, não há nova remuneração até o limite da permanência normatizada para o procedimento (Vollmer, 1994).
  Com o decreto federal para as taxas de cuidados hospitalares de 1995, as alterações do sistema
  de pagamento introduz.idas pela Lei da Estrutura da Saúde foram regulamentadas. O novo
  sistema deveria enu·ar em vigor, para todos os hospitais, no início de 1996, porém, a
  implementação foi lransferida para 1998, após avaliação da experiência de alguns hospitais.
  Os conservadores propõem que o catálogo seja elaborado por Caixas e hospitais sem a
  participação governamental. O partido social-democrata (SPD) defende diárias diferenciadas
  por tipo de clínica/enfermaria.
  135
  
  das diárias conforme a variação dos gastos em relação ao teto para cada hospital foi
  definido. Teve por base os gastos do ano anterior, acrescidos de taxa correspondente
  aos aumentos salariais do serviço público (CDU/CSU und FDP, 1995b).
  Atualmente, na Europa, o modelo de controle de gastos em saúde mais
  comum é a definição de tetos orçamentários, sejam estes globais ou por setores de
  atenção. A prática de controle dos orçamentos hospitalares é difundida na União
  Européia: onze dentre os doze países, com exceção da Grécia, controlam os orçamentos hospitalares (Abel Smith, 1996).
  Em 1997, foi proposta a definição de tetos máximos estaduais para os
  gastos hospitalares do GKV Por meio deste novo mecanismo, e delimitadas por
  ele, pretender-se-ia estimular inovações setoriais decorrentes da competição entre
  os hospitais em cada estado. A proposta não foi aprovada, em virtude da discordância
  das sociedades de hospitais. Em 1999, percentuais máximos, correspondentes à
  evolução das receitas do GKV para a evolução dos orçamentos de cada um dos
  hospitais foram novamente definidos por lei.
  
  Per->cepção
  
  de pr->oblernas
  
  Na Alemanha, a profunda separação da atenção hospitalar e ambulatorial
  e a sua conseqüente falta de articulação têm sido reiteradamente apontadas como
  importante problema da organização do sistema de atenção como fonte de ineficiências. Esta separação decorreu de interesses profissionais e econômicos da
  corporação médica e fez com que quase todas as possibilidades terapêuticas estivessem disponíveis igualmente em nível ambulatorial, produzindo ineficiências,
  visto que a atuação dos médicos de hospital na atenção ambulatorial é extremamente restringida pelas Associações de Médicos das Caixas.
  Na discussão concernente aos setores responsáveis pelos déficits financeiros, destaca-se o setor hospitalar, uma vez que a particir,ação da atenção hospitalar
  no coajunto dos gastos é a maior e tem aumentado nos últimos anos. O tempo
  médio de permanência hospitalar, avaliado como muito longo em comparação
  internacional, é argumento freqüente para apontar ineficiências no setor.
  Embora os tempos médios de permanência em comparação internacional
  sejam altos e possam ser avaliados como campo efetivo de intervenção para maior
  eficiência, sua redução não terá o impacto por muitos esperado. Schwartz & Busse
  (l 994) chamam a atenção para o fato de que tempos médios de permanência mais
  curtos não necessariamente implicam economias na atenção.
  Para esses autores, a estimativa de que o tempo mais longo de permanência
  represente ineficiência do sistema, contribuindo de maneira expressiva para os
  gastos, e que sua diminuição seria posiúva para a atenção funda-se em pressupostos enganosos: 1) encurtamento em um dia do TMP levaria à economia de gastos
  136
  
  correspondente à diária média; 2) a duração da permanência hospitalar pode ser
  reduzida, sem que aumentem os gastos do setor ambulatorial; 3) o TMP poderia
  ser reduzido, sem produzir intensificação dos cuidados e perda da qualidade para
  os pacientes e familiares.
  Estudos recentes realizados nos EUA mostram que os custos médios por dia
  de internação têm aumentado paralelamente ao encurtamento dos TMP e/ou sido
  repassados para o setor ambulatorial. A alta precoce gera a necessidade de prestação
  de número maior de cuidados ambulatoriais pós-intemação. 170 Acarreta ainda sobrecarga dos familiares ou amigos que necessitam revezar-se nos cuidados domiciliares ao paciente, o que nunca é levado em conta na análise de custos. 171
  Por sua vez, o deslocamento de gastos para o setor ambulatorial é bem
  claro no caso das cirurgias ambulatoriais. Recentemente, inúmeras técnicas menos invasivas têm propiciado a realização de diversos procedimentos nos consultórios médicos, que anteriormente eram prestados apenas em nível hospitalar, o
  que produz evidente deslocamento de gastos e, ao mesmo tempo, estimula a realização de volume maior desses serviços pelas facilidades que oferecem.
  Para os pacientes, a inegável menor invasividade das técnicas cirúrgicas
  não significa que possam voltar de imediato a suas atividades ou que não apresentem algum grau de dependência, Cctrecendo de cuidados.
  A implementação de fortes estímulos ao encurtamento dos tempos de per- manência, dados estes deslocamentos, pode produzir impacto negativo sobre a
  qualidade da atenção em um sistema no qual os gastos ambulatoriais são estritamente orçados, como foi o caso da Alemanha durante muitos anos.
  A redução dos Tl\-1P não leva, portanto, à diminuição correspondente do
  conjunto dos gastos hospitalares, uma vez que os cuidados são intensificados nos
  dias restantes. Em geral, o mesmo conjunto de exames e procedimentos passa a ser
  realizado em período menor de dias. Na verdade, a principal economia que pode
  existir diz respeito aos custos referentes aos serviços de hotelaria correspondentes
  aos dias de int.ernaç.ão cortados, e estes não representam parcela importante dos
  gastos. Tem sido acompanhada por aumento importante no número de internações;
  o número total de dias internações, portanto, não se reduz na mesma intensidade.
  Para além do debate a respeito do alcance de maior eficiência e contenção
  de gastos, reformas setoriais são consideradas essenciais à melhoria da qualidade
  da atenção. Como forma de promover a articulação da atenção ambulatorial e
  hospitalar e conter custos, foi ampliado o espectro de ações oferecidas pelos hospitais, ao mesmo tempo em que ações, até então realizadas apenas em regime de
  internação, passaram a ser produzidas em nível ambulatorial.
  170
  171
  
  Para cada dia de internação reduzido é produzido 0,7 contato médico ambulatorial a mais
  (Schneider et ai. apud Schwartz & Busse, 1994).
  O encurtamento drástico dos TMP pode ser considerado repasse de despesas para os pacientes no que tange aos cuidados domiciliares e aos medicamentos.
  
  137
  
  Com a Lei da Estrutura da Saúde, de 1993, foi introduzida a possibilidade
  de tratamento pré e pós-internação e regime de internação parcial, assim como a
  possibilidade de realização de cirurgias ambulatoriais. Cuidados domiciliares
  pós-internação passaram a integrar também parte do catálogo de serviços do GKV;
  a fim de reduzir os períodos de internação.
  
  138
  
  Gastos
  
  ern
  
  Saúde
  
  A análise dos gastos cm saúde é imprescindível para a discussão das reformas setoriais em razão da dominância de aspectos financeiros no debate. Desde a
  segunda metade dos anos de 1970, quando foi difundida a tese da 'explosão de
  custos' em saúde, diversas medidas foram implementadas com o objetivo de conter custos e gastos.
  Nos últimos anos, ao longo do processo de reforrna, os motes que desencadearam cada uma das três etapas da refonna concernem aos gastos nominais crescentes
  expressos cm déficits e, em especial, ao aumento gradual das taxas de contribuição.
  Na discussão a respeito da necessidade de reformas, outras deficiências do
  sistema de saúde têm sido trabalhadas a partir, quase sempre, do argumento de
  que sua resolução contribuiria para o controle da expansão de gastos. A melho1ia
  da qualidade da atenção, a despeito de ter sido aventada, encontra-se subordinada
  à potencialidade da suposta contenção de gastos.
  Sem dúvida, a questão principal dessa discussão tem sido o incremento dos
  gastos. Daí a necessidade de exame detalhado dos gastos em saúde na Alemanha
  para apreciar tanto a pertinência e magnitude do problema quanto os resultados
  das refo1mas - o impacto das medidas implementadas na evolução dos gastos.
  
  Gastos
  
  em
  
  compar>ação
  
  Saúde:
  infer>nacional
  
  Toda comparação internacional quanto a gastos cm saúde é imprecisa não
  só por problemas de disponibilidade de informações e dificuldades na confrontação de valores monetários, como também em vista das especificidades dos dados
  139
  
  4
  
  e dos sistemas de atenção à saúde de cada país. Observam-se consideráveis variações das estatísticas oficiais quanto à inclusão de produtos e serviços na qualidade
  de gastos e/ou consumo em saúde, bem como diversidade dos sistemas de proteção em termos ela cobertura e nível de complexidade e qualidade garantidas, o que
  dificulta comparação apurada. m
  A exposição de cada um dos gTandes agTegados nacionais elude a diversidade das contabilizações nacionais e da abrangência da proteção em saúde nos países, tornando difícil chegar-se a conclusões precisas quanto à obtenç.ão de maior
  ou menor eficiência cm determinado sistema.
  As confrontações de dados internacionais, desse modo, servem como aproximação e ilustração de situações problemáticas. Com este intuito, um breve cotejo será aqui realizado.
  
  Gastos
  base
  
  totais
  na
  
  em
  
  paPidade
  
  saúde
  
  per
  
  do podeP
  
  capila
  
  com
  
  de compPa
  
  A OECD tem coletado e divulgado, de modo sistemático, os dados sobre
  proteção, atenção e gastos cm saúde dos países membros. Na busca de aprimoramento, este órgão tem elaborado estimativas que visam a compensar diferenças
  em termos do custo de vida e viabilizar melhor confrontação. Este é o caso do
  cálculo dos gastos em saúde per c,,piw com base na paridade do poder de compra,,;.~ o qual, além de resolver difcrenç,.1.s de tamanho da população, reduz
  vieses monetários.
  Em comparação internacional, os gastos totais em saúde na Alemanha
  podem ser considerados altos. A Alemanha situa-se entre os cinco países da
  OECD com gastos em saúde per capita mais elevados, situação inalterada nos
  diversos cortes temporais apresentados desde os anos de 1960 (Tabela 13).
  Segundo cálculos efetuados pela OECD (I 9936; I 997), com base na
  paridade do poder de compra, em 1990, a Alemanha ocidental ocupava a quinta
  posição entre os 24 países da OECD com gastos per capita inferiores aos dos
  EUA, Canadá e Suíça, sendo seguida de perto por França e Suécia. Já em 1995,
  tais posições haviam se modificado. A Alemanha, então unificada, assumiu a
  quarta posição, antecedida por EUA, Suí(,'.ae Luxemburgo e seguida por Canadá
  e França (Tabela 12).
  1Tcgados nacionais
  172Alén1 disso. grandes a:.,
  baseia1n-se, ao 1nenos parcia.hnentc. en1 estilnativas.
  reLratando apenas de modo aproximado a situa<)ío a que se referem.
  11:1 O PPP (Purc/J,1si11g
  Power Pa,;t)? é uma taxa de conversão de moedas que pretende equalizar
  o preço de uma mesma cesta ele bens e serviços cm todos os países, eliminando dife,·enças nos
  níveis de preços entre eles e rednzindo efeitos das íl11ruações das taxas de câmbio
  
  (OECD,l 993b).
  140
  
  Tabela 12 - Gastos totais em saúde per capita com base em PPP.*Países
  da OECD selecionados - 1960- 1995.
  Países
  EUA
  
  Canadá
  Suíça
  França
  Alemanha
  Suécia
  Áustria
  Itália
  Japão
  Reino Unido
  
  1960
  
  1970
  
  1980
  
  1985
  
  1990
  
  1995
  
  143
  109
  
  346
  147
  268
  
  1.063
  743
  939
  698
  811
  
  1. 711
  
  2.G00
  1.811
  
  3.644
  2.069
  2.412
  1.972
  
  96
  
  75
  98
  94
  69
  51
  27
  79
  
  * P11rchasi1~,,r
  power
  
  203
  216
  271
  163
  153
  127
  147
  
  855
  68:-l
  .571
  517
  458
  
  1.244
  1.224
  1.083
  1.17:í
  1.150
  984
  814
  792
  685
  
  1.61-0
  1.528
  1.522
  1.455
  1.383
  1.296
  1.175
  985
  
  2. 134
  1.360
  1.634
  1.507
  1.581
  1.246
  
  p,11it)', cm dólares americanos a preços correntes, para todos os
  
  bens e serviços.
  Fonte: OECD, 1993b; OECD,1997, para o ano de 1995.
  A expansão da prote~:ão à saúde nas décadas de 60 e 70 foi acompanhada de
  crescimento intenso, dos gastos em saúde nos diversos países da OECD, todavia,
  observa-se clesacelernção na evoluçc'iodos gastos em saúde a partir da segunda metade
  dos anos 80. Esta evolução mais lenta de crescimento dos gastos totais pode ser observada na análise dos gastos per capita e na pan.icipação dos gastos em saúde no PNB.
  Na década de 80, os gastos totais per capim cresceram em ritmo mais rápido na primeira metade do período, e entre 1985 e 1990, a evolução <los gastos
  sofreu leve desaceleração. A Alemanha destaca-se neste período. Embora pennaneça entre os países com gastos mais elevados, é o segundo país de menor crescimento dos gastos nesses anos entre os países selecionados.
  Durante a primeira metade dos anos 90. o crescimento dos gastos em saúde
  per capita nos países da OECD selecionados foi ainda mais lento <lo que o oc0JTido entre 1985 e 1990 (tabela 12). m No que se refere à Alemanha, é delicado
  analisar esta evolução com base nas comparações internacionais disponíveis, uma
  vez que os dados, a partir de 1991, referem-se à Alemanha unificada. Desse modo,
  o cotejo com anos anteriores não é adequado. Contudo, vale a pena observar que,
  na Alemanha, durante a primeira metade dos anos 90, os gastos totais per capita
  cresceram de modo mais acentuado que no período anterior, porém, em ritmo
  mais lento do que entre 1980 e 1985.
  IH
  
  Mesmo nos EUA, apesar de apresentarem a terceira taxa mais elevada, os g;istos cresceram
  mais lentamente do que no pe,íodo a11terior. Notadamenlt', a mais forte conten~'ão ocorreu na
  Suécia, onde os gastos per c:,µila cm saúde sofreram redução de 7% no período.
  141
  
  Gastos
  
  totais
  
  pr->opor->ção do
  
  em
  
  saúde
  
  como
  
  PNB
  
  A forma mais simples e comum de comparaç.ão internacional da magnitude dos gastos em saúde é efetuada por meio da taxa de participação dos gastos em
  saúde no produto nacional bruto (PNB). Por ser uma proporção e desconsiderar
  gastos nominais, facilita a confrontaç,ão e indica a imp01tância das despesas em
  saúde para as economias nacionais.
  A apresentaç.ão de !,rastostotais em saúde como proporção do PNB sinaliza
  a importância do setor saúde na economia de cada país por englobar: o consumo
  de cuidados, produtos e serviços de saúde dos domicílios privados, inclusive os de
  iniciativa própria dos consumidores; os gastos em saúde de instituições governamentais e não governamentais; investimentos públicos e privados; gastos com
  pesquisa, desenvolvimento tecnológico (exceto da indústria farmacêutica) e formação na área da saúde.
  Com taxas de participaçfto em expansão, que variam entre G% e 14%
  (J 995) do PNB, o setor saúde tornou-se importante ramo da economia nos
  países da OECD. Os países mais ricos tendem a gastar mais cm saúde do que
  aqueles de renda menos elevada, m contudo, alcançado um certo nível de gastos, não há relaçáo progressiva direta entre a renda per capita de um país e
  gastos em saúde, seja como gastos per capita, seja como participação no PNB
  (OECD, 1994).
  Observam-se expressivas diferenças de gastos em saúde entre países com
  níveis de renda e cobertura similares que podem ser explicadas pelos distintos
  desenvolvimentos
  históricos
  institucionais,
  nos diferentes
  países, com
  especificidades na organização do sistema de atenção e formas de relacionamento
  com os prestadores.
  Diversos países integrantes da OECD que fomentaram políticas de contenção de gastos nos anos de 1980 tiveram algum êxito na implementação de
  restrições. Durante os anos 80, como exposto na tabela abaixo, a evolução dos
  gastos totais cm saúde como proporção do PNB na maioria dos países da OECD
  foi mais lenta do que na década de 70. Em quatro países - Suécia, Irlanda, Portugal e Dinamarca - ocorreu reduç,'i.o da participação dos gastos totais em saúde no
  PNB. A Alemanha foi o único país a estabilizar a participação dos gastos totais em
  saúde no PNB, com variaç.ào de O,1 pontos percentuais, passando de 8,6%, em 1982,
  para 8,7%, em 1992 (tabela 13).
  seis países de maior renda per capita - EUA, Suíça, Luxemburgo, Alemanha, Japão e
  Canadá - srw aqueles onde se observam gastos pc:r rnpilil em sa,ídc mais elevados, com
  exceçfw do Japão.
  
  11,1 Os
  
  142
  
  No entanto, não se observa padrão homogêneo de evolução dos gastos em
  saúde entre os países da OECD. No Canadá, Finlândia, Grécia, Islândia, Itália e
  Nomega, o acréscimo da participação dos gastos em saúde no PNB foi mais elevado nos anos 80 do que em 70, ao passo que continuou no mesmo ritmo da década
  anterior nos EUA 176 Estes aumentos na Itália e na Grécia ocorreram por políticas
  deliberadas de expansão de cobertura e ampliação do direito à saúde - refom1as
  sanitárias no sentido do termo que vínhamos utilizando no Brasil.
  
  Tabela 13 - Evolução da participação dos gastos totais em saúde no PNB.
  Países da OECD - 1972-1992.
  Países
  
  1972
  
  1982
  
  1992
  
  EUA
  Canadá
  Finlândia
  França
  Suíça*
  Áustria
  Alemanha**
  Holanda
  Itália
  Noruega
  
  7,6
  7,2
  6,0
  
  10,3
  8,4
  
  14,0
  1o,1
  
  6,8
  8,0
  7,5
  8,0
  
  9,4
  9,4
  
  8,6
  8,4
  6,9
  
  8,7
  8,6
  8,5
  8,3
  
  4,7
  4,4
  4,8
  
  6,8
  7,4
  9,6
  5,9
  6,0
  6,8
  
  6,3
  
  6,8
  
  4,1
  
  6,3
  
  6,5
  6,0
  
  Bélgica
  
  Suécia
  Reino Unido
  Espanha
  Japão
  Dinamarca
  Portugal
  
  6,2
  5,5
  5,4
  6,5
  6,7
  5,9
  5,9
  4,3
  7,5
  
  9,3
  
  8,8
  
  8,2
  7,9
  7,1
  7,0
  6,9
  
  % var. 1982/1972
  
  % var. 1992/1982
  
  36
  17
  13
  
  36
  20
  38
  
  29
  
  17
  
  36
  48
  32
  
  10
  
  25
  17
  
  15
  65
  28
  26
  36
  42
  
  1
  2
  23
  18
  li
  -18
  20
  
  23
  3
  
  8
  
  -3
  
  24
  
  -5
  
  * O modo de contabilizaçãode gastos cm saúde na Suíça mudou, sendo inadequado o
  cotejo entre 1982 e 1992. ** região ocidental.
  Fonte: OECD, 1994:37.
  A situação da Suécia destaca-se pela importante variação nos gastos desde
  os anos 80, o que se repete nos anos 90. Nesse país, que iniciou a década de 1990
  com forte recessão e um governo conservadm~ foi implementada drástica política
  de ajuste, que controlou a inflação e produziu diversas mudanças e cortes nos
  
  17ü
  
  Nos EUA ocorreu estabílizaçáo da participação cios gastos em saúde no PNB a partir de 1992,
  permanecendo ern torno de 14,1% (OECD, 1997).
  143
  
  benefícios sociais. Na saúde, foram contidos os orçamentos hospitalares - oferta
  predominantemente pública - e, no setor ambu_latorial, o pagamento por unidade
  de serviço foi substituído por um sistema de remuneração por capitação.
  Um processo de descentralizaçáo foi deslanchado, estabelecendo-se mecanismos de 'competição pública' para hospitais e centros de saúde em alguns condados (Almeida, 1995; Michelsen, 1997). 177 Quanto ao Reino Unido, chama a atenção o acréscimo da participação dos gastos cm saúde no PNB exatamente no
  pe1íodo em que foram introduzidos mecanismos de mercado no setor público: o
  chamado internai market.
  O exemplo dos EUA é, por sua vez, suficientemente forte para comprovar
  que um sistema financiado predominantemente de fonna privada tende a produzir gastos mais elevados e que estes são de mais difícil conu·ole. Os EUA são o país
  com maior renda per capim no mundo e, concomitantemente, com gastos em
  saúde mais elevados, contudo, embora as diferenças ele renda com os países mais
  ricos subseqüentes sejam pequenas, os gastos em saúde per capita chegam a ser o
  dobro (OECD, 1994).
  Na Alemanha, durante os anos 90, a partir da unificação, a proporçio dos
  gastos em saúde no PN'B cresceu, uma vez que foram modificadas as bases de
  cálculo, a produção econômica na região oriental é menor - a renda per capita é
  mais baixa - e os gastos em saúde são relativamente altos, próximos àqueles da
  região ocidental, o que puxa os índices para cima. O aumento da participação dos
  gastos totais em saúde no PNB nos anos 90 é também creditado às necessidade.sele
  recuperaçáo da 1·cde de atenção da região oriental, bem como de equiparação do
  seu consumo de serviços e ações ao padrão ocidental.
  Segundo dados da OECD (1997), desde 1992 a participação dos gastos
  totais em saúde na Alemanha como um todo corresponderam a mais de 10% do
  PNB. Em 1995, alcançaram 10,4%. 178 Todavia, quando considerada apenas a
  região ocidental, a elevação da participação dos gastos em saúde no PNB nos
  anos 90 foi pequena: inferiora meio ponto percentual (Bundesregiemng, 1997a}.
  Assim, em 1995, na região ocidental, os gastos totais em saúde ficaram em 8,6%
  do PNB, ocupando a sétima posiçáo no ,,wkinginternacional,
  como mostrado
  no gráfico a seguir.
  
  17i
  
  178
  
  Em 1994, nm novo governo social-democrala assu111iuo poder, tendo-se creditado o resultado eleitoral à desaprovação 1>opular da política conservadora de con1cnção de gastos sociais.
  Na região oriental, a participação dos 1,,astostotais em saúde no PNFI é bem mais elevada. Em
  1994 representava111 13,3% do produto interno bruto (PIB) correspondente (B~IG, 1997).
  
  144
  
  Gráfico 2 - Gastos totais em saúde como % do PNB - 1995
  EUA
  França
  Suíça
  Canadá
  Holanda
  Austrália
  Alemanha Oc.
  Portugal
  Islândia
  Bélgica
  Noruega
  Áustria
  Finlândia
  Itália
  Espanha
  Japâo
  Suécia
  Nova Zelândia
  Luxemburgo
  Reino Unido
  Dinamarca
  Irlanda
  récia
  
  o
  
  2
  
  3
  
  4
  
  5
  
  Fonte: OECD, 1997, Hcalth
  Bunclesrc,gierung, 1997a.
  
  6
  
  7
  
  8
  
  9
  
  10
  
  11
  
  Data for 1-Vindows (estimativas
  
  12
  
  13
  
  14
  
  15
  
  preliminares);
  
  Cabe lembrar que a parttc,paçáo dos gastos em saúde no conjunto <lo
  PNB é influenciada pelas circunstâncias econômicas. Diferentes desempenhos
  em relação aos gastos com saúde nos diversos países nesse período podem ser
  parcialmente
  atribuídos
  à evolução
  da economia.
  Além da questão da
  reunificação, outra possível explicação para a evolução dos gastos totais cm
  saúde mais acelera.da nos anos 90 do que nos 80 na Alemanha é a relação dos
  mesmos com a evolução da economia.
  A Alemanha Ocidental, por conta do processo de reunificação, experimentou crescimento econômico de 5, 7% e .5,0% do PIB cm 1990 e 1991, respectivamente (Bl\·1G, 1996). A recess~10 foi assim postergada para l 993, quando a evoluç,'ío do PIB foi negativa: -1,8%. Esta cvolul,:ão da economia jusrifica. em parte a
  evolução dos gastos tOtais como proporção do PNB, mais acelerada nos anos 90
  do que nos anos 80.
  Importa ainda observar que, embora os 6rastos totais na Alemanha aumentem sua participação no PNB mais rapidamente nos anos 90 do que nos 80, não
  ocorre o mesmo com os gastos do seguro social de doença- GKV, cuja participação
  no Pl\:B permaneceu estável.
  
  145
  
  PaPficipação
  nos gastos
  
  dos gastos
  totais
  
  públicos
  
  em saúde
  
  Conquanto tenha ocorrido desaceleração no ritmo de aumento, os gastos
  em saúde são e permanecem predominantemente públicos na grande maioria dos
  países de industrialização avançada. A tabela a seguir mostra a importância do
  financiamento público para os gastos em saúde nos países da OECD desde os anos
  de 1970. 179 Observa-se progressivo aumento da participação dos gastos públicos
  no conjunto dos gastos em saúde. Gradualmente, maior número de países da
  OECD teve 70% ou mais de seus gastos em saúde financiados pelo setor público.
  A tendência à elevação da participaçáo dos gastos públicos no conjunto das
  despesas com saúde manteve-se durante os anos 90. Em 1996, os gastos públicos
  representavam 70% ou mais das despesas com saúde em 20 países - dentre os 25
  da OECD. Em 50% destes, os gastos públicos correspondiam a mais de 80%.
  
  Tabela 14 -Participação (em %) dos gastos públicos nos gastos totais ·
  em saúde. Países da OECD selecionados - 1970-1996
  
  Alemanha
  Áustria
  Bélgica
  Canadá
  Dinamarca
  Espanha
  
  EUA
  Franç.a
  Holanda
  Itália
  Japão
  Noruega
  Portugal
  Reino Unido
  Suécia
  Suíça
  
  1970
  
  1980
  
  1990
  
  1996
  
  73.3
  
  79.2
  68.8
  
  76.8
  75.0
  
  78.3
  74.9
  
  83.4
  75.7
  
  88.9
  
  87.7
  
  74.6
  
  85.2
  79.9
  42.4
  
  82.3
  78.7
  
  71.4
  79.4
  76.3
  
  63.0
  87.0
  70.2
  86.3
  65.4
  37.8
  74.7
  84.3
  86.9 ·
  69.8
  91.6
  59.0
  87.0
  86.0
  63.9
  
  78.8
  74.7
  80.5
  71.3
  85.1
  64.3
  89.4
  92.5
  67.5
  
  40.8
  74.5
  72.7
  78.I
  77.6
  83.3
  65.5
  84.1
  89.9
  68.4
  
  47.0
  80.7
  77.0
  69.9
  *78,4
  82.5
  59.8
  
  84.3
  80.2
  71,9
  
  * Dado
  
  referente a 1995.
  Fonte: OECD Health Data 97 - Health Data for Windows.
  
  179
  
  Em 1960, na maioria desses países, os gastos públicos correspondiam a mais de 50% dos
  g-astos em saúde, mas apenas em oito deles alcançavam 70%.
  
  146
  
  Mantém-se, portanto, a predominância dos gastos públicos no conjunto
  dos gastos em saúde durante os anos 90. Contudo, observa-se, a partir dos anos 80,
  redução da participação dos gastos públicos no conjunto dos gastos em saúde em
  cerca da metade dos países da OECD, dados estes tidos como comprovatórios do
  êxito das políticas de contenção. Na maioria dos países em que ocorreu, a redução
  foi leve, com queda menor do que cinco pontos percentuais para o período de 15
  anos. 180 Mesmo com tais diminuições, a proporção dos gastos em saúde pública
  foi mais elevada em 1996 do que em 1970.
  Na Alemanha, ainda que a pa1ticipação dos gastos públicos no conjunto dos
  gastos não seja das mais altas, nunca tendo atingido 80%, pennanecc acima de 70%
  desde 1970, mostrando oscilações pouco acentuadas. Durante os ;mos 80, ocorre
  leve reduç.ão. Na década de 90, segundo os dados apresentados, houve pequeno
  acréscimo da participação dos brastospúblicos no total de gastos em saúde, em especial por conta da inclusão no cômputo, dos gastos relativos à Região Oriental.
  A preponderância do financiamento público da atenção à saúde entre os
  países da OECD - os países de maior renda per c,1pita- mostra a não vigência na
  prática da proposição conservadora, que apela à subsidiariedade e prega a
  desresponsabilização do Estado: 'quem pode, deve pagar'. Ainda que o apelo à
  responsabilidade individual seja manifesto, os dados mais recentes continuam a
  mostrar que o financiamento público é a forma dominante de garantia de acesso
  aos cuidados de saúde nos países da OECD no total das despesas com saúde. Essa
  observação é da maior importância para a discussão da situação no Brasil. Sinaliza ser o financiamento público imprescindível para a garantia de coberturn de
  proteção à saúde mesmo para populações cujo nível de renda é muito mais elevado do que o dos brasileiros.
  
  Gasfos
  
  Tofais
  
  em
  
  Saúdena Alemanha
  
  Na Alemanha, em 1994, último ano com dados gerais divulgados oficialmente, os gastos totais em saúde, inclusive transferências financeiras, foram de
  470 bilhões de marcos - cerca de 280 bilhões de dólares. 181 Destes, 84,5% (397
  bilhões de marcos) são relativos à região ocidental, e 1.5,5%, à região oriental. As
  ações curativas constituem o principal item de despesas: .58,5% do total dos brastos
  Houve elevação da participaçáo dos gastos públicos em menor mímcro de países, em especial
  naqueles de participaç.'i.o inicial menos elevada, como Japão, Suíça e EUA.
  181 Na contabilizaçáo de gastos totais em saúde realizada pelo S1BA são computadas todas as
  despesas referentes à assistência médico-sanitária, ;1s despesas com pesquisa e forma~:;io na
  área da saúde e ao consumo de bens e produtos relativos à saúde assim como despesas com
  benefícios cm espécie - transferências financeiras aos indivíduos em conseqüência de
  adoecimento.
  180
  
  147
  
  em saúde (274,5 bilhões de marcos) foram despendidos em tratamento médicoodontológico (ambulatorial, hospitalar, medicamentos e próteses) (StBA, 1997).
  Aos gastos com ações médico-sanitárias seguem-se aqueles com transferências financeiras (auxílio-doença e aposentadorias precoces por invalidez) e
  medidas de reabilitação (benefícios que sucedem ao episódio de doença), em um
  volume de 129, l bilhões de marcos que correspondem a 27,5% do total.
  Apenas pequena parcela dos g-astos totais em saúde, cerca de 7,4%, equivaleu a despesas com medidas preventivas e de acompanhamento. Com formação
  profissional e pesquisa universitária na área fornm gastos 8,2 bilhões (1, 7%).
  
  Gastos
  fonte
  
  totais
  
  em saúde
  
  segundo
  
  de financiamento
  
  Os gastos cm saúde na Alemanha, como apresentado na seção anterior, são
  predominantemente
  públicos. A maioria dos gastos públicos (81 %) é proveniente
  de receita.~ de contribuição dos diversos seguros sociais. O Seguro Social de Doença (GKV) arca com cerca da metade (47,9%) do conjunto de todos os gastos em
  saúde. A Previdência Social e o Seguro Social de Acidentes são responsáveis,
  respectivamente, por 7,7 % e 3,3% dos gastos totais. 182
  
  Tabela 15 -Distribuição dos gastos totais em saúde, inclusive transferências financeiras, segundo ordenadores de despesas.* Alemanha - 1970-1994.
  Fonte
  Orçamento
  
  Público
  
  GKV
  
  Região Ocidental
  1991 1992
  1990
  
  1993
  
  1970
  11,2
  
  1980
  13,5
  
  13,3
  
  13,4
  
  13,3
  
  13,9
  
  1994
  13,2
  
  35,5
  
  45,9
  
  46,0
  
  47,9
  
  47.4
  
  45,4
  
  4G,5
  
  BRD
  1994
  13,4
  47,9
  
  Previdência Social
  
  9,4
  
  G,1
  
  G,6
  
  G,7
  
  G,2
  
  7,1
  
  7,2
  
  7,7
  
  Scg. Soe. Acidentes
  
  3,G
  62,6
  
  3,3
  
  3,0
  
  3,4
  
  3,7
  
  3,7
  
  68,8
  4,6
  
  68,9
  5,7
  17,6
  
  2,9
  70,9
  
  69,9
  
  5, 1
  16,3
  7,6
  
  70,0
  .5,8
  
  16,7
  7,7
  
  16,4
  
  70,G
  5,9
  15,5
  
  3,3
  72,3
  
  7,8
  
  8,0
  
  Subtotal Público
  Seg. Prív. Saúde
  Empreh,adorcs
  Domicílios Privados
  
  5,2
  23,7
  8,5
  
  19,6
  7,0
  
  7,8
  
  5,7
  
  5,3
  14,7
  
  7,7
  
  27,7
  29,0
  30,1
  30,0
  29,4
  31,2
  31, 1
  37,4
  Subtotal Privado
  ..
  * As contnbmçõcs de empresános e trabalhadores estão contal.Hhzadas apenas nos
  respectivos seguros sociais. No orçamento público não estão computados os gastos cm
  saúde dos empregadores públicos (auxílio-doença, contribuições).
  Fonte: StBA, 1996 e 1997.
  182
  
  Referentes ao pagamcmo de aposentadorias por invalidez, as medidas de reabilitação cm casas de
  repouso (Kw), pagamemos de aposentadoria~. u,uamento de aci<lcnt.adose prevenção de acidentes.
  
  143
  
  Os gastos públicos provenientes das receitas de impostos (gastos fiscais)
  cmTespondem a apenas 13,4% do conjunto dos gastos totais. União, estados e municípios gastaram 63 bilhões de marcos com medidas ligadas à saúde em 1994. Destes,
  17,2 bilhões corresponderam a medidas para reabilitação social e profissional, 16,8
  bilhões foram pagos a cuidados de enfennagem de longa duração (Pllege) pela
  assistência social e 11,3 bilhões de marcos destinaram-se ao financiamento de hospitais públicos e hospitais universitários. Os orçamentos públicos são ainda responsáveis por gastos com formação do pessoal da área de saúde (8,2 bilhões) e com os
  centros de saúde públicos ( Gesundheitsdienst) responsáveis por programas preventivos, com os quais foram gastos, em 1994, 3,9 bilhões de marcos alemães.
  A participação dos gastos públicos varia conforme o tipo de despesa. Entre
  os gastos com tratamento em saúde, todos os tipos de ações de saúde são financiados de modo predominante pelo setor público. Os orçamentos públicos e os
  seguros sociais são responsáveis por 94% dos gastos com medidas de prevenção e
  orientação, 76% das despesas com tratamentos, 87% daquelas com atenção hospitalar e 56% das despesas com reabilitação e auxílio-doença. Já as despesas com
  formação de pessoal e pesquisa médica são exclusivamente públicas (StBA, 1997).
  A proporção dos gastos públicos aumentou de modo gradual, desde os
  anos 70, tendência que permanece nos anos 90. Maior participação dos gastos
  públicos no conjunto das despesas com saúde resultou principalmente da cres-~
  cente participação do GKVno financiamento e da redução da participação direta
  dos empregadores.
  Os gastos privados correspondem às despesas despendidas por empregadores, usuários no ato da utilização e seguros privados (tabela 16). Entre os gastos
  privados destaca-se a participação do empregadores. Em 1994, as despesas de empregadores públicos e privados com a manutenção e recuperação da saúde de seus
  trabalhadores, sem considerar suas parcelas de contribuição aos seguros sociais,
  equivaleram a 14,7% do total dos gastos em saúde (70 bilhões de marcos). 18~ A
  maioria desses gastos, cerca de 70%, foram despendidos na forma de pagamento
  de salários nas seis primeiras semanas de doença (49,4 bilhões de marcos). 184
  É marcante a alteração da participação dos emprq,radores no financiamento dos gastos em saúde. As despesas diretas a seu encargo (sem incluir as contribuições sociais) evoluíram mais lentamente do que todas as outras fontes desde os
  anos 70. Enquanto os gdstos do GKV aumentaram 7,4 vezes entre 1970 e 1994, as,
  despesas diretas dos empregadores subiram 3, 7 vezes (StBA, 1996). Um dos
  IH.~Quando
  
  computadas as contribuições para os seguros sociais, os gastos dos empregadores
  correspondem a 39% do Lotai das despesas com saúde (StBA, 1997).
  1H1 O restante <las despesas foi realizado na forma de: ajuda para tratamento de saúde de seus
  empregados (12,3 bilhões de marcos) pelos empregadores públicos; aposentadorias precoces
  por invalidez para servidores públicos (4,8 bilhões), assim como 2, 1 bilhões para o financiamento dos serviços de saúde (Gesundheitsdienst) das empresas (StBA,l 996 e 1997).
  149
  
  motivos para a participação decrescente dos empregadores no financiamento direto do conjunto dos &rastosem saúde foi a diminuição da importância dos gastos
  com transferências financeirns no conjunto dos gastos em saúde.
  Além das contribuições aos seguros sociais e de saúde, públicos ou
  privados, estima-se que os orçamentos domiciliares são responsáveis por
  7,7% do conjunto dos gastos de saúde despendidos por meio do pagamento
  direto de despesas de saúde. A participação direta dos domicílios privados é
  importante para medicamentos e outros métodos terapêuticos e de ajuda e
  próteses dentárias. Estima-se que os indivíduos pagam diretamente cerca de
  um quarto dos medicamentos e mais de um terço das próteses dentárias. Os
  domicílios privados cobrem diretamente
  apenas 16% da atenção médicoodontológica ambulatorial e participam da atenção hospitalar de modo mínimo. Menos de 1% da atenção hospitalar é paga diretamente pelos doentes
  no ato da utilização.
  Já as despesas dos seguros privados correspondem a apenas 6% do total de
  gastos com saúde. A participação dos gastos por conta dos domicílios privados,
  tanto para aqueles intermediados pelos seguros privados de saúde como para
  aqueles diretamente desembolsados pelos indivíduos, sofreu redução nos anos 70
  e, a partir dos anos 80, aumentou de forma leve, retornando em 1994 próximo ao
  nível de 1970 (tabela 16). 185
  A análise da participação de diferentes fontes de financiamento nos
  gastos totais em saúde, suas parcelas públicas e privadas, permite a observação
  da grande importância do GKV na garantia dos cuidados de saúde e possibilita
  o debate inicial acerca da tese da tendência à privatização dos gastos e da
  proteção à saúde.
  Se analisados os dados apenas a partir de 1980, pode-se apontar leve tendência à privatização dos gastos em saúde. Os níveis de participação dos gastos
  diretos dos domicílios e com os seguros privados alcançados em 1994, porém, são
  similares àqueles do período de expansão da proteção social. Além disso, os gastos sob encargo direto dos domicílios p1ivados sofreram aumento menos acelerado do que o conjunto dos !Çdstosem saúde (StBa, 1997). Assim, embora se observe
  leve aumento da participação dos domicílios p1ivados no total de gastos em saúde
  (3% a 4%), a tese da privatização progressiva dos gastos em saúde, segundo estes
  dados, não pode ser corroborada.
  
  IH.,
  
  O mesmo pode ser observado quando compuLados apenas os 1,>astoscom consumo médicosanitário e excluídas as transferências financeiras (Schneider eL ai., 1995).
  
  150
  
  Gastos do Segur>o Social de
  
  Doença Alemão (GKV)
  A evolução dos gastos do Seguro Social de Doença alemão (GKV) reflete
  
  seu processo de desenvolvimento caracterizado por estabilidade e contínua e.xpansão. Expansão em duplo sentido: de cobertura, por meio do processo de inclusão
  proi,rressiva de trabalhadores de novos ramos da economia, característica geral da
  evolução dos sistemas de proteção social constituídos segundo os princípios de
  seguro social, e de ampliação do catálogo de ações e benefícios. A análise de seus
  gastos por setores de atenção permite visualizar a ampliação progressiva do catálogo
  de ações e benefícios e, ao mesmo tempo, os efeitos das medidas de contenção.
  Em 1998, os gastos totais isr; do GKV na Alemanha como um todo foram de
  248 bilhões de marcos (US$ 146 bilhões). Destes, 83% corresponderam a gastos
  da região ocidental, que foram de 206 bilhões de marcos (US$ 122 bilhões).
  Nessa mesma região, 87% dos gastos destinaram-se ao pagamento de ações médico-sanitárias, 8% a transferências financeiras aos segurados e 5% a despesas administrativas (www.bmgesundheit.de). 187
  Na região oriental, os gastos foram de 42 bilhões de marcos, sendo 39
  bilhões utilizados cm ações de saúde e 2,4 bilhões em auxílio-doença. A diferença no volume de gastos entre as duas regiões é decorrência principalmente do
  menor número de segurados da região oriental do que de despesas inferiores
  por segurado na região. Os gastos por segurado, em 1995, foram de 3.454 DM
  na região oriental e de 3. 700 DM na região ocidental, diferença de apenas 7%. 188
  As diferenças de gastos entre as duas regiões diminuíram rapidamente
  desde 1991, tendo os dispêndios da região oriental se aproximado do padrão da
  rei,-ião ocidental. Após a unificação, a evolução dos gastos do GKV para todos os
  setores de atenção e benefícios na região oriental foi muito mais acelerada do
  que na região ocidental, em razão do processo de adequação e acomodação ao
  padrão de ações e gastos ocidentais.
  Observou-se um processo de acomodaç.ão tanto da oferta como da demanda. A oferta diversificou-se e organizou-se para produzir e contabilizar os
  gastos no padrão ocidental, os profissionais de saúde ampliaram prescrições e os
  segurados tomaram conhecimento dos novos benefícios e ações disponíveis,
  passando a demandá-los.
  Os gastos totais do Seguro Social de Docnç.a, além dos gastos com ações de saúde e benefícios
  em dinheiro, incluem os gastos administrativos e outros, como transferências financeiras enlre
  as Caixas para a compensação da estrutura de riscos.
  187 Benefícios em espécie: auxílio-doença, auxílio-maternidade,
  auxílio-parto e auxílio-funeral.
  188 Em 1991. os gastos por se1,'l1radona região oriental correspondiam a cerca de 60% dos gastos
  da região ocidental (Bl'v1G, 1996).
  18/i
  
  151
  
  Distribuição
  setores
  
  dos gastos
  
  de atenção:
  
  do
  
  região
  
  GKV
  
  por
  
  ocidental
  
  Os gaslos do Seguro Social de Doença conccnlram-se cm ações curativas
  individuais, noladamente hospitalares e ambulatoriais. 1811As medidas de promoção e prevenção representam pequena parcela dos mesmos. A atenção ambulatorial
  - médico-odontológica e por profissionais diversos - é responsável por 26% dos
  gastos, e a atenção hospitalar, por 34 % (StBA, 1996). A seguir s;ioanali.~ados osgastos do GKV por setores de atenção e benefícios selecionados e sua evolução nas
  últimas décadas (tabela 16 e gráfico 3).
  
  Tabela 16 - Distribuição dos gastos do GKV por setores de atenção e benefícios selecionados. Alemanha, região ocidental - 1960-1995
  Atenção
  
  1960 1970 1975 1980 1985 1990
  
  1991 1992 199:3 1994 1995
  
  Hospitalar
  
  17,5 25,2 30,l
  
  29,6
  
  32,2 33,2
  
  32,4
  
  32,1 33,9
  
  34.4
  
  34.0
  
  Amhulat:orial
  
  20,9
  
  22,9
  
  19,4
  
  17,9
  
  18,1
  
  17,6
  
  17.2
  
  18,0
  
  17,4
  
  17.2
  
  Farmacêutica
  
  12,2 17,7
  
  15,3
  
  14,6
  
  15,3 16,3
  
  16, 1 16, 1 13,8
  
  12,8
  
  13,2
  
  Au.-..:ílio-docnç:a
  
  30,0
  
  10,3
  
  8,0
  
  7,7
  
  5,9
  
  6,5
  
  7,.5
  
  7,3
  
  7,3
  
  7,3
  
  8,0
  
  Outros meios*
  
  2,4
  
  2,8
  
  4,4
  
  5,7
  
  6,0
  
  6,3
  
  6,4
  
  6,5
  
  6,8
  
  7,2
  
  7,5
  
  Odontológica
  
  5,2
  
  7,2
  
  7, 1
  
  6,4
  
  6,0
  
  6,1
  
  6,0
  
  6,1
  
  6,3
  
  6,1
  
  5,9
  
  Próteses dcnt.
  
  3,0
  
  3.5
  
  7,2
  
  8,6
  
  7, 1
  
  3,G
  
  3,7
  
  4, 1
  
  3,0
  
  3,2
  
  3.3
  
  Maternidade**
  
  4,4
  
  4,G
  
  2,9
  
  3,5
  
  2,5
  
  2,4
  
  2,2
  
  2,1
  
  2,2
  
  2,1
  
  2,0
  
  0.1
  
  1,2
  
  1,4
  
  l ,.5
  
  l ,(j
  
  Dcpend. sevc1,1
  
  18,2
  
  Outros
  
  4,4
  
  5,8
  
  .5,6
  
  6,0
  
  6,9
  
  7..3
  
  6.9
  
  7.1
  
  7.2
  
  7,9
  
  8.9
  
  Total
  
  100
  
  100
  
  100
  
  100
  
  100
  
  100
  
  11)0
  
  100
  
  100
  
  100
  
  100
  
  * Outros meios: inclui outros métodos de cura e meios de ajuda.** l\laternidadc
  ações médicas e transferências financeiras.
  
  inclui:
  
  Fonte: Bl'vlG. 1996.
  
  18'1
  
  A rubrica prevenção e aju<la/o,;entação é responsável por 5% dos gastos (S1B;\, 1996).
  
  152
  
  Atenção
  
  hospifoloP
  
  A importância da atenção hospitalar na atcnç.ão médica reflete-se na sua
  participação nos gastos. Atualmente, este é o setor da atenção que despende maior
  quantidade de recursos. Os gastos com atenç,'io hospitalar tiveram aumento progressivo de sua impm-tância, em especial, até 197.5, quando alcançaram 30% do
  conjunto das despesas do GKV (gráfico 3). 1!m
  Em 1995, 34% dos gastos destinaram-se ao pagamento da atenção hospiLalar proporcionada aos segurados do GKV: Na última década, os gastos com este
  setor aumentaram de modo mais acelerado (62, 1%) do que as despesas do GKV
  como um Lodo (57,9%). 191 Por sua elevada part.icipação, o setor hospitalar é tido
  como o principal responsável pelos 'gastos crcscen1es' pelos defensores da coruenção de gastos na Alemanha.
  
  Gráfico 3 - Distribuição dos gastos do GKV por setores de atenção e
  benefícios selecionados. Alemanha, região ocidental 1960-1995
  100
  
  l!!IOutros
  
  80
  
  D Maternidade••
  §Auxílio doença
  
  60
  
  ■ Outros
  
  □
  
  40
  
  Meios•
  
  Farmacêutica
  
  131Próteses Dent.
  
  D Odontológica
  20
  
  l!'ilHospitalar
  ~ Ambulatorial
  
  o
  1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995
  *Outros
  
  meios: inclui outros
  
  método de cura e meios de ajuda. **]Vlalcrnidadc
  
  ações méd ic;1s e rra nsfcrências
  
  inclui:
  
  financeiras.
  
  Fome: Bl\·1G, 19%.
  No pe,íodo de 1970 a 1975. por iniciati,·a da coaliziio social-di,mocralas/!iberais e.mão no
  pode,; foi deslanchado um processo de modernização e recuperação da cstrnlUra de atenção
  - novos investimentos e ampliação de pessoal -. em par1ic11la1;no setor hospitala1: Os g~1stos
  hospitalares triplicaram no período. Como grande parle da modernil~,ção foi limmciada pdas
  diárias hospitalares, quase cm sua totalidade pagas pdas Caixas, o impacto sobre as taxas de
  con1ribnição foi imediaro.
  1!11 A participação dos gastos hospitalares no conjunto dos 1-,>astos
  <'m saúde diminuiu levemenle
  na maioria dos países da 0ECD entre 1980 e 1993, cm particular como resultado de deslocamento de ações para o setor ambulato,ial.
  
  l!lO
  
  153
  
  Atenção
  
  médica
  
  ambulatorial
  
  A participação dos gastos ambulaLoriais no conjunto das despesas do Seguro Social de Doença, que chegou a atingir 23% em 1970, apresentou gradual
  redução durante os anos 70. Desde 1980, tem-se nrnntido cst:ível, oscilando entre
  17% e 18% (gráfico 4). Em 1998, correspondia a 17,8% do total de gastos. Esta
  estabilidade da participação dos gastos médicos ambulatoriais deve-se tanto à
  participação progressivamente maior de outros setores da atenção quanto à evolução moderada de seus gastos, em geral inferior à média anual para o GKV.
  A participação estável dos gastos com atenção médica ambulatorial no
  conjunto das despesas do GKV é utilizada, pela corpora.ção médica, como argumento de não necessidade de inclusão do setor ambulatoriaJ em medidas de contenção, no que tiveram parcial sucesso. Em 1989 e 1993, anos de entrada em vigor
  de leis de contenção, enquanto o GKV como um todo reduziu seus gastos, aqueles
  com atenção médica ambulatorial continuaram a crescer, ainda que de modo um
  pouco mais lento.
  
  Gráfico 4 - Participação dos gastos ambulatoriais e hospitalares no conjunto dos gastos do GKV -Alemanha Ocidental - 1960 - 1995
  36
  34
  
  32
  30
  28
  26
  
  24
  22
  20
  
  18
  16
  14
  
  12
  
  10 +-----+----+----+-----!-----+------~
  1960
  1965
  1970
  
  1975
  
  ----<>-Aml::ulatorid
  
  Fonte: B:\1G, 199G.
  
  154
  
  1980
  -0--H
  
  1985
  os ptdcr
  
  1990
  
  1995
  
  Atenção
  
  odontológico
  
  Os gastos com atenção odontológica na Alemanha são elevados. 192 Em
  1995, a atenção odontológica em seu conjunto representou 9,2% dos gastos do
  GKV. Sua participação, que chegou a 15% em 1980, tem decrescido a partir de
  então por conta de restrições feitas, em particular, para as próteses. Estas, desde
  1993, correspondem apenas a um terço dos gastos com assistência odontológica.
  Excluídas as próteses dentárias, a participaç.ão dos gastos com atenção
  odontológica no conjunto das despesas do GKV tem se mantido em tomo de 6%
  desde os anos 80, tendo sua evolução acompanhado o ritmo do conjunto dos gastos.
  O acesso a próteses dentárias foi ampliado na segunda merade dos anos 70, o que
  produziu forte elevação de sua participação no conjunto dos gastos, chegando a 8,6% cm
  1980. Entre 1975 e 1985, os gastos com próteses representaram mais de 50% da atenção
  odontológica como um todo. Na última década, por conta de rest1ições - via cortes e
  aumento da participação dos usuários - os gastos com próteses dentá1ias oscilaram
  fortemente, atingindo a mais baixa taxa de crescimento no somatório da década.'')ª
  
  Assistência
  
  foPrnocêutico
  
  Os gastos com assistência farmacêutica cm 1995 foram responsáveis
  por 13,2% do conjunto dos gastos. Desde os anos 70, os gastos com medicamentos ocupam o terceiro lugar em importância na participação, após os setores hospitalar e ambulatorial. Na ultima década, a participação dos gastos com
  medicamentos no conjunto dos gastos do GKV aumentou, de modo gradual,
  até 1992. Em I 993, esta participação diminuiu, passando de 16, 1 para 13,8,
  em virtude da redução real em 19% do montante despendido com medicamentos no ano, devido à Lei da Estrutura da Saúde (GSG), que fixou teto orçamentário para prescrições e impôs sanções aos médicos, caso fosse ultrapassado.
  Este mecanismo surtiu efeito ainda em 1994. No ano seguinte, as sanções, por
  influência da corporação médica, foram afrouxadas, e os gastos com medicamentos voltaram a aumentar mais do que o conjunto dos gastos. 191
  1!12 Estima-se
  
  que os gastos totais com aten~:ão odontológica na Alemanha sejam dos mais altos do
  mundo. Em 1990 re1Jrcscntavam 0,9% do PNI3, enquanto nos EUA eram de 0.62% c na GrãBret,1nha de 0,32% do PNI3. Os ga,tos per mpria calculados segundo preços com pa1idade de poder
  de compra eram o dobro dos da Uniáo Européia e 50% m;iis altos do que nos EUA (BMAS, 1994).
  19H A observação da evoluc;:áodos gastos com próteses dent;írias mosu~1 bem os efeitos de contenção das Leis da Refonna da Saúde, em 1989, e da Lei da Estrutura da Saúde, cm 1993. As
  restrições impostas produziram diminuição imediata de .'i0% e 28%, respectivamente. Podese observar também uma reação preventiva que provocou antecipação de gastos. Em 1988, o
  anúncio de restrições desencadeou co1Tida aos consultórios, provar.ando forte aumento no
  volume de gastos com próteses no ano.
  1!11O mesmo ocorreu em 1996. O controle de gastos no setor é particularmente difícil por conta
  da forte influência da indústria farmacêutica, que conseguiu vetar a elaboração de listas
  positivas (Steffen, J 99Ga).
  
  155
  
  A assistência farmacêutica é apontada como o setor da atenção em que a
  introdução de medidas de controle de qualidade melhor poderiam ter efeitos de
  eficiência - reduzindo gastos, sem produzir restrições na atenção garantida. Em
  1995, as prescrições de medicamentos de efeitos duvidosos ou não comprovadosl!J.I
  foram responsáveis por 23% dos gastos com medicamentos e outros produtos distribuídos pelas farmácias, alcançando faturamento aproximado de 7 hilhões de marcos, o montante do déficit do Seguro Social de Doença no ano para a Alemanha
  como um todo (Gerlinger & Schõnwãlder, 1996; Schwabe & Paffrath, J996). 1!K•
  
  Üutr>os
  
  meios
  
  de tr>afomento
  
  e ajuda
  
  Os outros meios - métodos terapêuticos (Heifmittel) e meios de ajuda
  (Hiffsmittel) - envolvem grande diversidade de ações, com evolução diferenciada
  de gastos. Em seu conjunto, esta rubrica foi responsável, em 1995, por 7,5% dos
  gastos do GKY.
  Nas últimas décadas, estas despesas cresceram sempre acima da média do
  conjunto dos gastos. Isto produziu expressivo aumento, mais de 70%, da participação desta rubrica no conjunto dos gastos do GKV, nos últimos vinte anos. Na
  . última década, estas foram as despesas de crescimento mais acelerado. Este crescimento é decorrente da inclusão progressiva de novas ações terapêuticas e da difusão das referidas profissões, que disponibilizou o acesso a um maior número de
  segurados, bem como da maior sofisticação de meios de ajuda utilizados.
  O baixo acréscimo de gastos com outros meios verificado em 1993 foi
  conseqüência da GSG, que fixou tetos máximos para a prescrição de outros métodos terapêuticos pelos médicos, idêntica medida utilizada para o controle de medicamentos. Desde 1994, têm sido negociados tetos máximos de gastos para estas
  ações em nível estadual, juntamente com os gastos para medicamentos.
  
  Auxílio-doença
  Com o processo de expansão do GKV e ampliação progressiva da cesta de
  benefícios cobertos, os gastos com transferências financeiras perderam importância. Sua participação no conjunto das despesas do GKV decresceu por conta
  tanto de evolução menos acelerada que a do conjunto dos gastos, como em virtu~
  de da ampliação do catálogo de ações médico-sanitárias. A maior alteração ocorreu nos anos 60, quando a participação do auxílio-doença passou de 30%, em
  1960, para 10,3%, em 1970. Em 1980, os gastos com auxílio-doença atingiram
  1!>5 Associações
  
  1%
  
  espú,ias, expectorantes, medicamentos de uso externo para varizes e reumatismo, estimuladores da circnlaç,'ío cerebral etc.
  Não é possível afirmar que apenas o corte destes medicamentos evitaria todo o déficit, pois
  não foi calculada a inlluência do co-pagamento nestes dados, pois as receitas com co-pagamento não íoram subtraídas.
  
  156
  
  seu nível mais baixo de participação: apenas 5,9%. Nos anos 90, essa proporção
  voltou a subir levemente, alcançando 8% em 1995.
  Essa recente mudança não passou despercebida à coalizão governamental,
  que decretou, apesar dos protestos, a redução do benefício cm setembro de 1996;
  uma das medidas do Spa1pc1ket. 197
  
  Dependência
  
  severo
  
  As ações domiciliares ou em rq,-ime de internação relativas a cuidados de
  longa duração foram introduzidas no catálogo do GKV em 1989; contudo, com a
  criação de um ramo de seguro social específico para estes cuidados, as respectivas
  despesas com segurados por dependência severa passaram a ser contabilizadas no
  novo ramo do seguro social desde o segundo semestre de 1995.
  
  Gastos
  
  adminisf.-,afivos
  
  A preocupação a respeito dos gastos com administração tem adquirido
  maior importância com o avanço das medidas de contenção e da competição entre
  as Caixas. Os gastos administrativos seriam mais diretamente inlluenciáveis pelas
  próprias Caixas por meio da adoção de medidas gerenciais. A atuac,,:;"'io
  mais eficiente das Caixas no sentido do controle de gastos administrativos poderia colocálas cm vantagem na competição por segurado.
  Os gastos do GKV com admínistraçáo apresentaram evoluç.ão similar à do
  conjunto de gastos, mantendo quase constante seu percentual de panicipação em
  torno de 4% a 5% dos 1,rastostotais do GKV desde os anos 70. Sua maior participação ocorreu cm 1990, quando alcançou 5, 14%.1!)8
  A partir do cotejo dos gastos administrativos dos se1,'l1rosprivados, é possível estimar os gastos administrativos das Caixas como não excessivos. Os gastos
  administrativos cios seguros privados de saúde na Alemanha, em 1992, representaram 1.5%das receitas com prêmios e 12,7% do conjunto de suas receitas. 1!1.J
  O aumento dos gastos administrativos é tido como uma das prováveis
  conseqüências inadequadas da maior competição entre as Caixas, uma vez que
  197
  198
  
  l!l!I
  
  Para maiores detalhes acerca do Sp:up11ke1,vide Stotz & Giovanclla, 1996.
  Os gastos administrativos variam entre as Caixas e regiões. Em 1995, os gastos administrativos
  das Caixas Locais foram de 5,3%, na re1,,jãoocidental, e de G,1%, na re1,,jãooriental (AOK,
  1995). Para Tcdwiker Krankenk,1sse, uma das Caixas Substitutas para Empregados, de
  clientela restrita e das mais ricas. estes gastos foram de 4,3%.
  Em cotejo internaciorrnl com base cm esúmativas feito pela OECD, a participação dos gastos
  administrativos no 101alde gasws em saúde na Alemanha seria das mais altas entre os países da
  OECD. Os autores, porém, chamam a atenção para o provável nível mais elevado deste üpo
  de 1.,,as1osnos EUA e das diliculdades para a confrontação (OECD, 1995,1). Nos EUA, cm
  1987, os gastos administrativos dos scgums privados eram de 11,7% (Schwartz & Busse,
  !994}. Donaldso11 & Gerard (1992} relerem para o mesmo caso 13/~%.
  157
  
  esta, mais do que estimular o aumento da eficiência, poderia levar a acréscimo de
  gastos administrativos das Caixas, em especial com marketing e serviços personalizados de atendimento ao cliente.
  
  G KV:
  
  r>elação
  
  enfr>e r>eceifas e despesas
  
  A justificativa imediata das medidas de contenção reside nos reiterados déficits
  apresentados pelas Caixas, uma vez que as despesas têm crescido com freqüência mais
  rapidamente do que as receitas de contribuição. Na última década pode-se observar
  ciclos bianuais de déficits e superávites resultant.C5das refonnas introduzidas. Déficits
  recorrentes, ao final da década de 80, desencadearam a Lei da Refonna da Saúde, de
  1988, cujos efeitos se fazem notar nos dois anos imediatamente posteriores.
  Em 1991 e 1992, os gastos voltam a superar as despesas. As medidas da Lei
  da Estrutura da Saúde, implementadas no início de 1993, produziram redução dos
  gastos em 1993 e superávits neste ano e no subseqüente. Em 1995 e 1996 houve
  novos déficits e foram implementadas medidas de contenção no segundo semestre
  de 1997. Nesse ano, seus efeitos sobre a contenção já puderam ser avaliados. Após
  um déficit de quase 7 bilhões de marcos no ano de 1996, o GKV fechou 1997 com
  superávit de 1, 1 bilhões.
  
  Tabela 17 -Seguro Social de Doença alemão (GKV). Receitas, despesas
  e saldo financeiro. Região ocidental - 1970-1997. Saldo
  financeiro. Região oriental - 1991-1997*
  Ano
  
  Receitas
  
  Despesas
  
  Saldo Oeste
  
  1970
  1980
  1985
  1986
  1987
  1988
  1989
  1990
  1991
  1992
  1993
  1994
  1995
  1996
  1997
  
  26.11G
  88.452
  11.831
  118.507
  125.074
  132.639
  139.682
  147.753
  1.54.221
  167.778
  184.421
  194.181
  212.233
  219.700
  220.7.50
  
  25.179
  89.834
  111.108
  119.867
  124.997
  134.376
  129.927
  141.654
  159.814
  176.876
  175.362
  192. 120
  217.352
  224.340
  219.350
  
  937
  -1.382
  -2.277
  -1.361
  77
  -1.737
  9.755
  6.099
  -5.593
  -9.098
  9.059
  2.061
  -5.119
  -4.640
  1.400
  
  Saldo Leste
  
  2.773
  -256
  1.355
  116
  -1.836
  -2.140
  -300
  
  Saldo Total
  
  -2.820
  -9.3.54
  10.414
  2.177
  -6.955
  -6.780
  1.100
  
  *Em milhões de marcos correntes.
  Fonte: BMG, 1996 T. 10.9; para 1996 e l 997, http://www.bmgesundheit.de em 11.06.98.
  158
  
  Os déficits, assim como a evolução dos dispêndios por item, são diferenciados entre as Caixas. Em 1996, os gastos por contribuinte nas Caixas Substitutas
  aumentaram 3,6% na região ocidental e 3% na região oriental, enquanto suas
  receitas de contribuição cresceram apenas 1, 1%. Os gastos das Caixas Locais tiveram aumento maior: 6,4% na região ocidental e 2,4% na oriental, contra pequeno
  aumento de receitas de contribuição de O,7% e 1,5%, respectivamente.
  Recentemente, o Fundo de Compensação da Estrutura de Riscos dos Segurados entrou no rol dos motivos de déficits. As Caixas. obrigadas a fazer 1·epasses
  para o Fundo, responsabilizam-nos por suas dificuldades financeiras. Em 1996, as
  Caixas Substitutas apresentaram déficit de 3,3 bilhões de marcos (700 milhões na
  Região Leste), tendo participado com 16 bilhões na compensação financeira de
  1;scos. As Caixas Locais, em decorrência das diferenças na estrutura de riscos de·
  seus segurados, receberam montante similar e apresentaram déficit de 2 bilhões.
  As Caixas de Empresas, que transferiram 1,4 bilhões para o fondo de compensação, alegam que estas transferências seriam responsáveis por seu déficit de 400
  milhões de marcos (FR.04.03.97).
  
  O
  
  Problema
  
  explosão
  r>eceifas?
  
  dos
  
  dos
  custos
  
  Gastos
  ou
  
  ern Saúde:
  erosão
  
  das
  
  O debate sobre o problema dos gastos no setor saúde é impregnado
  pela instrumentalização
  política na apresentação de dados. Kühn (1995a) se
  pergunta como é possível utilizar a metáfora "a explosão de custos", que sugere acontecimentos catastróficos por um período de vinte anos. "Como alguma
  coisa pode explodir durante 20 anos?" A utilização desta metáfora, por si só,
  sugere certa arbitrariedade.
  Se analisados os artigos que difundiram a "explosão de custos" na Alemanha, na metade dos anos 70, a 'explosão' pode ser em parte atribuída a dois simples anifícios estatísticos. Um deles é o valor do ano-base selecion;iclo. Quanto
  mais baixo o valor do ano-base, maior o crescimento. O outro é a relação entre as
  ordenadas. Quanto menor o intervalo na escala utilizada no eixo das ordenadas e
  menor o espaçamento nas abcissas, mais abrupta parece ser a subida da curva.
  Assim, urna função linear levemente ascendente foi apresentada como tendência
  exponencial (Kühn, 1995a).
  O aumento dos gastos em saúde nas últimas décadas (de 1980 e 1990) foi
  gradual. Apenas no início dos anos 70, verificou-se uma evolução abrupta dos
  159
  
  gastos de saúde em curto espaço de tempo. Não obstante, a metáfora da explosão
  de custos não seria adequada mesmo neste caso.
  O expressivo aumento dos gastos das Caixas entre I 970 e I 975 foi decorrente da expansão da atenção garantida pelas Caixas por meio da ampliação do
  catálogo obrigatório e modernização hospitalar (Alber, 1992); tanto que o GKV
  passou a responder por 44% das despesas totais com saúde em 197 5, participaçáo
  quase um terço maior do que em 1970 (35%) (Stegmüller, 1996a).
  A dinâmica expansiva de gastos do GKV entre 1970 e 1975, para
  Stegmüller, deve ser compreendida no contexto de ampliação da proteção à
  saúde do período 1965-197 5, quando foi garantida, em alto nível, a maior parte
  da população. 200 Uma dinâmica específica que não se repetirá, pois o ciclo da
  expansão se esgota necessariamente com a universalização - a garantia real da
  proteção para a maior parte da população com a oferta e o acesso a serviços em
  qualidade e quantidade suficientes. 2 º1
  Se analisada a evolução da participação dos gastos em saúde no PNB após
  este período, observa-se certa estabilização dos gastos do Gh.'V De fato, o que
  provocou a discussão sobre a contenção foi o aumento contínuo das taxas de contribuiç.ão do Seguro Social de Doença. Nos últimos vinte anos, as taxas médias de
  cont1ibuição aumentaram gradualmente, tendo crescido três pontos percentuais.
  Passaram de 10,47%, em 1975, para 13,45%, em 1996. Desde os ano~ 70, embora
  o objetivo político-econômico das medidas de contenção de gastos em saúde tenha
  sido a estabilização das taxas de contribuiçáo, esta nfo foi atingida.
  No debate sobre as possibilidades de melhora da posição da Alemanha na
  competição econômica internacional (Stand01t Dcutschland), a diminuiçáo dos
  custos sociais do trabalho, entre os quais se incluem
  contribuições para o Seguro Social de Doença, tem sido considerada um dos fatores centrais ..Daí a ênfase na
  estabilização/redução das taxas de contribuição (Dcppe, 1996a). Para Kühn (1995),
  a tematizaç.ão do problema das conu·ibuições como 'explosão de custos' levou a
  uma tipologia de soluções voltadas para cortes nos gastos e concentradas nos
  pacientes. Se a questão fosse o a.lcancc de maior eficiência - redução de custos das
  ações de saúde - e elevação da economicidade do sistema, as soluções centrar-seiam no controle dos prestadores de serviços e dos produtores de insumos, principais responsáveis pelos incrementas de gastos.
  
  ª"
  
  2Cl0
  
  20
  
  1
  
  Os anos 60. até o início dos anos 70,. correspondem a um l)críodo de forte expansão cm
  diversas ;Írcas sociais. l\'a Alemanha, entre 1960 e 1975, o conjunto dos gastos sociais cresceu
  em 11 pontos percentuais cm relação ao PIB (Behagel, 1991).
  Como conse<1iiência dessa expansão, as taxas de contribuiç.ão pa%ararn de 8,2%, no ano de
  1970. para 10,4%, em 1975, e a participa~,ão dos gastos do GKV no P1'B aumentou de 3,7
  para 5,7% no mesmo período.
  
  160
  
  Evolução
  
  das r:ieceifas:
  
  r:ienda do fr:iabalho
  
  par4icipação
  
  assala.-,iado
  
  da
  
  na economia·
  
  O problema não seria tanto de incremento de gastos e mais de erosão das
  receitas. A modalidade de financiamento do sistema alemão, por meio da aneca<lação de contribuições, faz com que as receitas das Caixas - limitadas aos rendimentos do crabalho assalariado - estejam imediara e diretamente ligadas à conjuncura econômica e à situação do mercado de trabalho.
  Para diYersos autores, o aumento das taxas de contribuis}io foi essencialmente condicionado pelo descompasso entre a evolução do PNB e os rendimentos
  do trabalho assalariado, o qual se expressa na redução da participação da cota de
  salários na economia popular ( Vó/kscinkommen)20'l (Kiihn, 1995b; Deppc, 199Gb;
  Steffen, 1996a; Gerlinger & Schõnwal<ler~ 1996; Stegmiiller, 1996a). A economia
  popular corresponde, em termos simples, à parcela do PNB constituída pela soma
  de todos os rendimentos provenientes de salários, ordenados, juros, alu1,ruéis e
  lucros. A cota de participaç.ão dos salários na renda popular aumentou continuamente atf. o início dos anos 80, alcançando o seu ápice ern 1982 e, a partir de então,
  tem declinado gradualmente, com uma única exceção.
  A participação dos rendimentos do trabalho assalariado na renda nacional
  foi, em 1982, de 76,9% e c,,iu, cm 1993, para 72, 1%. Em 1995, esta proporção da
  renda nacional caiu novamente para 69%, estando atualmente abaixo do nível dos
  anos 70 (Steffcn, 1996a). Este declínio da participação da massa salarial na renda
  nacional tem como contrapartida o aumento da participação das rendas decorrentes da atividade empresarial, do trabalho autônomo e de capital. 2m
  Semelhante diminuição da participação dos rendimentos do trabalho assalariado na renda popular ocorre mesmo quando são excluídas difei·enças decorrentes da mudança da estrutura de ocupação para o cálculo da cot;1 de participação
  dos rendimentos do trabalho assalariado (Schare1~ 1996a e l 996b)_2<H
  2<r2B111tto-Lohnq11ote-.participação <la renda proveniente
  
  do trabalho assalariado, não autônomo
  - inclusive contribuições dos empregadores para o seguro social -, na economia popular ein
  percentagem. A economia popular { lb/ksci11komme11) inclui ren<limen1os pessoais provenientes do trabalho assalariado e autônomo, albn de ;11ivi,fadc.sempresariais, e corresponde a
  mais de 70% do PNB. No B,,isil, a participaçào da massa salarial no PIB é menor que ao%
  
  (FSP.02.05.98: 1-3).
  Os rcndimemos do trabalho autônomo ncsceram nos anos 80 e 90. E.nqu;nl\o cm 1980, a renda
  disponível em um domicílio de um autônomo era duas vezes àquela de um opei,í,io, cm 1994 esta
  relação havia subido para três ve.ce.~.Pa1,1lelameutc, aurnenta.ram os lucros e foram n:cluziclos os
  impostos sobre as rendas provenientes da a1ividade cmprcsa,ial e elevados os itnpo.~tos sobre os
  rendimentos do trabalho, tudo isto contribuindo para a redução da cota de rendimento.~ do
  trabalho assalariado, base para desconto das contribuições (Stcgmüllet:1996: 69).
  201 Poder-se-ia supor que a participação da renda do 1rahalho assalariado teria sido reduzida JX)r
  um aumet110 cio trabalho alllônomo, por exemplo. Ao considerar-se mudanças na estrutura da
  ocupação, este argumento perde validade.
  2<(i
  
  161
  
  Desde o início dos anos 80, o volume total dos salái;os tem crescido mais
  lentamente do que o PNB, o que se expressa na diminuição da cota de participação
  dos rendimentos do trabalho assalariado na renda popular. Se a participação da
  renda do trabalho assalariado no PNB diminui, significa que a potencialidade de
  financiamento do Seguro Social de Doença não aumenta proporcionalmente conforme o aumento do PNB.
  Assim, mesmo que os gastos em saúde evoluam no mesmo 1-itmo de crescimento do PNB, situação que pode ser amplamente desejável, as taxas de contribuição t.erão de ser majoradas. Ou s~ja, com a diminuição relativa da renda do
  trabalho assalariado, a base financeira do sistema GKV - centrada nas contribuições do trabalho assalariado - sofreu erosão. A manutenção de receitas condizentes a um volume de gastos iguais ou crescentes implicou o aumento das taxas de
  contribuição, uma vez que o funcionamento das Caixas tem, como princípio, o
  equilíbrio entre despesas e receitas.
  
  Tabela 18 - Cota de participação dos rendimentos do trabalho assalariado na economia popular. Alemanha Ocidental - 1960-1995
  Ano
  
  Salários
  
  1960
  
  60,1
  
  1970
  
  68,0
  74,2
  
  1975
  1980
  
  75,8
  73,0
  
  1985
  1990
  
  69,6
  
  1995
  
  69,0
  
  Fonte: Kühn, 1995b; Dcppe, 1998a; Steffen, 1996a.
  
  Nesse sentido, a argumentação de empresários de que os custos do trabalho aumentaram por conta da elevação das taxas de conu-ibuiç,'io para os diversos
  ramos do .seguro social, o 4uc levaria à piora de sua posição na competitividade
  internacional, tem pouco fundamento. A cota de participação dos rendimentos do
  trabalho na renda nacional - salários mais contribuições sociais - tem diminuído,
  o que significa dizer que os custos totais do trabalho foram reduzidos, apesar da
  elevação das taxas das contribuições sociais. A evolução real da renda do trabalho
  na última década tem sido modesta. Acordos coletivos têm sido fechados nos
  níveis de inflação e índices maiores têm resultado, por vezes, de contrapartidas
  compensatórias para os empregadores.
  162
  
  Importante fator adicional para erosão das receitas do Seguro Social de
  Doença (GKV) foi o aumento progressivo do desemprego. Enquanto na Alemanha Ocidental, em 198 I, existiam I ,3 milhões de desempregados, essa população
  ultrapassara, em I 996, a casa dos 4 milhões em todo o país. Afora a redução da
  base de contribuição que os proventos menores implicam, a base de cálculo para
  as taxas de contribuição pagas pelo seguro-desemprego ao GKV foi diminuída.
  O alto nível de desemprego na Alemanha, ao contrário da maior parte
  dos países da OECD, é fenômeno relativamente recente, em especial, da década
  de 90. 205 A taxa de desemprego alemã, mesmo sendo mais baixa que nos outros
  países, encontra-se em alta desde a metade dos anos 80. Em março de I 997
  estava em 9, 7% e continuava a crescer. No início dos anos 90 ( 1990 a 1993), por
  conta do impulso decorrente da unificação, as taxas de desemprego foram contidas. O maior número de postos de trabalho na Alemanha Ocidental foi atingido
  em I 992, quando 29, I milhões de pessoas encontravam-se ocupadas, incluídos
  os autônomos. O problema do desemprego na região oriental é mais grave, pois
  a taxa de desemprego ultrapassa 20% em alguns dos cinco novos estados. Estima-se que, de 1989 a 1995, foram extintos 3,34 milhões de postos de trabalho
  na região oriental, ao passo que, no mesmo período, foram criados 800 mil
  novos postos na região ocidental (Bundosregierung, 19976).
  Diversas outras alterações no mercado de trabalho contribuíram para a erosão de receitas do GKY. Além do desemprego crescente, o aumento da participação dos trabalhadores por tempo parcial e das mulheres - grupos cujos salários
  são, em geral, mais baixos - no total de contribuintes compulsórios, também teve
  repercussões sobre o potencial de arrecadação do GKY.
  Na região ocidental, a proporção de trabalhadores em tempo parcial entre
  a população ocupada com obrigatoriedade de asseguramento passou de 8%, em
  1980, para 12,8%, em 1995. A proporção de mulheres, por sua vez, passou de
  38,6%, em 1980, para 42%, em 1995 (BMAS, 1996a). Ao mesmo tempo, aumentou o número de relações de trabalho dispensadas de contribuições sociais
  (Schõnbach, 1997:65).
  Outros fatores que pesaram para essa situação foram os reajustes insuficientes dos tetos dos salários de contribuição e a transferência de ônus de outros
  ramos do seguro social para o GKV, em especial, da previdência e seguro-desemprego. Aspecto este, enfatizado por críticos das reformas proposta.~ pela coalizão
  governamental liberal-conservadora.
  
  205
  
  Outra característica alemã é a baixa taxa de desemprego entre jovens. Graças ao sistema dual
  de fom1ação profissional, nas empresas e escolas profissionais, a Alemanha apresenta a penúltima t,u,:adentre as mais baixas, 7,6% para jovens de 15-19 anos e 9,5% para menores de 25
  anos, entre 19 países da OECD. Na Espanha estas taxas eram de 50% e 4-1% e na I Lália36%
  e 35% (dados de 1995 e 1996} (Bundosregierung, 1997b).
  163
  
  Tabela 19 - Taxas de desemprego em países selecionados - 1970-1997
  Países
  
  1970-1980
  
  1980-1990
  
  1994
  
  1995
  
  1996
  
  1997*
  
  Alemanha**
  
  2,5
  
  5,7
  
  8,4
  
  8,2
  
  9,0
  
  9,7
  
  Bélgica
  
  4,6
  
  10,,t
  
  10,0
  
  9,9
  
  9,8
  
  9,6
  
  Dinamarca
  
  4,3
  
  7,4
  
  8,2
  
  7,2
  
  6,9
  
  6.3
  
  França
  
  4,1
  
  9,0
  
  12,3
  
  11,7
  
  12,4
  
  12,5
  
  Grã-Bretanha
  
  3,8
  
  9,5
  
  9,6
  
  8,8
  
  8,2
  
  7,3
  
  Itália
  
  6,5
  
  9,3
  
  11,4
  
  11,9
  
  12,0
  
  12,2
  
  Japão
  
  1,7
  
  2,5
  
  2,9
  
  3,1
  
  3,4
  
  3,3
  
  Holanda
  
  3,9
  
  9,9
  
  7,1
  
  6,9
  
  6,3
  
  5,7
  
  Noruega
  
  1, 1
  
  3,0
  
  5,4
  
  4,9
  
  4,8
  
  4,7
  
  Áustria
  
  1,8
  
  4,2
  
  3,8
  
  3,9
  
  4,4
  
  4,4
  
  Suécia
  
  2, 1
  
  2,4
  
  9,8
  
  9,2
  
  10,0
  
  10,9
  
  Suíça
  
  0,4
  
  0,6
  
  4,7
  
  4,2
  
  4,7
  
  5,5
  
  Espanha
  
  5,2
  
  17,9
  
  24,l
  
  22,9
  
  22,2
  
  21,4
  
  EUA
  
  6,2
  
  7,0
  
  6,1
  
  5,6
  
  5,4
  
  5,2
  
  União Européia
  
  4,2
  
  9,3
  
  11,1
  
  10,8
  
  10,9
  
  10,9
  
  *Relativo ao mês de março de 1997; todas as outras taxas são médias dos períodos. **A
  partir de 1994, as taxas se referem à Alemanha como um todo.
  Fonte: Eurostat, lnternational Labour Ollicc e OECD apud Sozialpolitische Umschau,
  1997: n.254.
  
  Nos últimos anos, como estratégia para equilibrar as finanças de outros
  ramos do seguro social, estreitou-se a ba~e de cálculo para as contribuições c.le
  aposentados, desempregados e beneficiários da assistência social pagas respectivamente pela previdência social, seguro-desemprego e municipalidades ao GKV,
  produzindo, cm conseqüência, redução das receitas das Caixas.~nti
  Ao mesmo tempo, as Caixas foram obrigadas a aumentar as contribuições
  de seus segmados para a previdência e para o seguro-desemprego durante a vigência do auxílio-doença. Estima-se impacto negativo dessas medidas sobre as receitas do Seguro Social de Doença, por volta de 5 bilhões anuais. o equivalente ao
  déficit do GKV na região ocidental em 1995 (Am Orde, 1996; CSU/FDP, 1996b;
  Gerlinger & Schõnwalc.ler, 1996).
  21x;
  
  Em 1995, por exemplo, a base de cálculo das contribuições para a saúde, pagas pelo Ministério do Trabalho p;ira os beneficiários de seguro-desemprego, foi reduzida de 100% para
  80% do último salário bruto.
  
  164
  
  dos gastos:
  Evolução
  como pr->opor->ção do
  
  GKV
  
  do
  
  gastos
  
  PNB
  
  se analisada a
  De fato é difícil apontar uma contínua explosão de 1,,r;1stos
  evolução das despesas do sistema de Seguro Social de Doença GKV cm relação ao
  PNB. Após o período de intensa expansão - de ampliação de serviços, clientela e
  gastos - entre 1970 e 1975, os gastos do GKV;como proporção do produto nacional brnto, permaneceram quase constantes, apresentando oscilações de apenas
  meio ponto percentual cm sua participação no PNB. A média da participação dos
  gastos do GKV no PIB, entre 1976 e 1985, foi de 5,8 %. Entre 1986 e 1995, a
  média desta participação ficou cm 5,9 % (Stcffcn, 1996a).
  Não é possível, ponanto, caractc1izar a c,·olução dos 6iastos cm sa11dcna Alemanha - sejam estes totais ou do seguro social - como cm contínua explosão (Kühn,
  1995b; Deppc, 1996a; Stcflcn, 1996a; Gcrlingcr & Schümr!ildc1; 1996; Stq,1111iillc1;
  1996a). O que se observa é a estabilidade da panicipação dos gastos do GKV no Pi':B.
  !\lesmo para os 6iastos totais na rc611ãoocidental, a participação no PNB é quase
  5).
  estável, tendo aumentado apenas um ponto percentual cm vinte anos (h11.ífteo
  
  Gráfico 5 - Evolução das ta'i:as de contribuição e das participações dos
  gastos totais em saúde e do GKV no PNB. Alemanha, Região Ocidental - 1970-1994
  
  14
  13
  12
  11
  10
  9
  8
  7
  6
  
  5
  4
  
  3
  2
  
  o,.._
  
  li)
  
  ,.._
  
  oCX)
  
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  ~
  
  O)
  
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  GKV % PIB
  
  <D
  
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  O)
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  Gastos totais em saúde como% PIB -O-
  
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  (")
  O)
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  ..,.
  O)
  O)
  
  Taxas de contribuição
  
  - Prr.uc 11ml
  Fonte: Kiihn, 1!)95b; 13:\IG, 19%; S1cgmiillcr, l 9%a; 131111clcsrc1:,<icn111g
  /11/ànnationsamt.
  
  1997a.
  l(i.'i
  
  Em síntese, pode-se afirmar que as taxas de contribuição permaneceriam
  estáveis se a participação da renda do trabalho assalariado e o nível de ocupação
  durnntc o período tivessem sido sustentados no mesmo patamar, dado ter permanecido quase constante a participação dos gastos do GKV no PNB desde 19751980. O problema principal, assim, é menos de descontrole ele gastos, interno aos
  sistemas de seguro e de atenção à saúde, e mais ele erosão elas receitas.
  Elucidar o problema da erosão elas receitas não implica aíirmar a inexistência
  ele problemas na evolução cios gastos. A evolução dos gastos ·manteve dinâmica
  própria induzida pela oferta e ocorreu ele forma independente e paralela ao
  estreitamento ela base de financiamento cio Seguro Social ele Doença, decorrente
  da tendência à crise econômica evidenciada desde a metade dos anos 70, que
  marcou o fim do período de prosperidade do pós-guerra, o chamado 'milagre
  alemão', com suas elevadas taxas de crescimento, e levou a perdas reais dos trabalhadores assalariados e ao aumento cio desemprego.
  Problemas na organização da atenção e a falta ele maior controle sobre os
  prestadores, assim como a não implementação de medidas anteriormente acordadas, são também apontados como responsáveis pelos déficits atuais do GKV. Entre
  os problemas organizacionais são referidos a falta ele articulação entre a atenção
  ambulatorial e hospitalar, as formas de remuneração cios prestadores, em especial,
  ela atividade ambulatorial por meio de unidades de serviço, o reduzido controle
  sobre o mercado farmacêutico, entre outros.
  Em outra perspectiva, o crescimento dos gastos cm saúde não seria um
  problema. A expansão dos serviços sociais pessoais é apontada como parte da
  solução para o problema da produtividade crescente, mediante a qual o conjunto
  dos bens materiais é produzido por parcela menor da força de trabalho, resultando em desemprego. A expansão ele gastos sociais, considerando-se que estes podem ser realizados de forma eficiente, seria um possível resultado positivo cio
  aumento ela produtividade cio trabalho (Kühn, 1996). Para outros autores, ainda,
  se o problema é a base da arrecadação, a solução estaria cm mudança radical: a
  modificação cio modelo de seguro social para um sistema universal financiado
  com recursos fiscais (Offe, 1990; Mayntz & Scharpf, 1995).2°7
  
  2117Nesta
  
  pcrspecti,·a. o modelo universalista adotado no Brasil não seria extemporâneo, m;1s sim
  aYançado. Autores que discutem mudanç,"ls estruturais na esfera do trabalho, não apenas a
  reduçiio de postos de trabalho, mas também maior rotatividade, períodos mais freqüentes de
  desemprego etc. indicam como melhor alternativa para a proteção os sistemas universais com
  base cm contribuições fiscais. Não obstante. também para deíensore
  da redução cios custos
  sociais cio trabalho, um sistema universal de base fiscal é apontado para reduzir custos sociais
  do trabalho e melhorar a posição de competitividade do país (Biedenkopf, 1993).
  
  166
  
  Cr->escimenfo
  mifos,
  
  dos
  
  Gastos
  
  ern Saúde:
  
  r->efór->ica e consensos
  
  O principal objetivo das reformas recentes dos sistemas de proteção e atenção à saúde nos países centrais na última década tem sido a contenção de gastos.
  lVlesmo que em diversos países, como é o caso da Alemanha, não se possa falar em
  'explosão de custos', esta tem sido a metáfora empregada para a necessidade de
  reformas 'neo-efieien tis tas'.
  A expansão dos gastos em saúde não é uma particularidade do sistema
  de saúde alemão nem fenômeno recente. É observada na grande maioria das
  economias desenvolvidas - em particular, desde os anos 50 -. concomitante à
  extensão das formas de proteção à saúde após a universalização dos direitos
  sociais de cidadania.
  A elevação progressiva dos gastos com assistência à saúde no pós-guerra é
  inquestionável. Contudo, esse fato tem sido encarado como problema apenas em
  tempos recentes. Os gastos em saúde tomaram-se uma preocupação quando, a
  partir da metade dos anos 70, o cresciménto econômico alterou-se, ficando mais
  lento. Como alta proporção desses gastos eram públicos e foi mantido o nível de
  impostos, o baixo crescimento econômico reduziu as receitas governamentais,
  gerando pressões por contenção (Aaron, 1996; Almeida, 1995 e 1996).
  A novidade atual está na sua consideração como problema por amplos
  setores. O aumento gradual dos gastos em saúde tem sido ponderado no mundo
  contemporâneo como problema tanto por governos conservadores como por socialdemocratas. A questão tornou-se objeto privilegiado de estudo para economistas
  da saúde, tendo sido publicada vasta literatura que enfoca seus diferentes aspectos.
  Entreta.mo, não há consenso acerca das razões da expansão de custos e gastos e,
  principalmente, a respeito da importância relativa de cada um dos fatores envolvidos no complexo processo de determinação dos mesmos. Dependendo da influência atribuída aos fatores arrolados, soluções diversas são apontadas. Os diversos
  autores enfatizam distintos aspectos, tornando-se difícil separar o que é ideologia
  - o estrito interesse de contenção - e análise distanciada, pois o campo dos recursos públicos é prenhe de disputas.
  No contexto de globalização <la economia e com a intensificação da
  competição internacional, as pressões para redução de gastos em saúde intensificaram-se. O crescimento da parcela dos gastos públicos tem merecido maiores cuidados do que o do conjunto dos gastos em saúde. O aumento dos gastos
  totais não teria maior importância - a menos que pressionem as despesas governamentais-, uma vez que, sejam altos ou baixos, representariam apenas o prestígio de determinado setor (o ele saúde) no conjunto da economia, não exercen167
  
  do in11uência na competitividade internacion;il. De fato, para os gastos públicos, não há qualquer relação entre o seu patamar e a posição de um país na
  competição internacional.
  Os gastos cm saúde são avaliados como tendo peso quanto à competitividade
  apenas quando os gastos públicos afetam o balanço dos orçamentos governamentais - o equilíbrio fiscal - ou no caso de o volume de gastos privados alterar os
  níveis de poupança e investimenlüs privados (Aaron, 1996).
  No caso da Alemanha, os gastos públicos são, na maior parte, financiados
  por contribuições sociais vincul;tdas aos salários, o que interfere nos custos do trabalho. Desse modo, os empresários reivindicam a redução dos custos sociais do
  trabalho sob a alegação de que as taxas de cont1·ibuição social devem ser estabilizadas ou reduzidas para que os custos do t.rabalho sejam contidos, de modo que a
  Alemanha melhore a sua já excelente posição na competição intcrnacional.2l' 8
  Carece de melhor fundamentação, todavia, a argumentação de empresários de que os custos do trabalho foram acrescidos por conta da elevação das
  taxas de contribuição, ou que são obrigados a pagar seguro-saúde para seus
  empregados, o que não ocorreria cm outros países~(~J e levaria à piora de sua
  posição na competitivid;ide internacional. Na Alem;mha, a cota de participação dos rendimentos do trabalho no PNB tem diminuído. Além disso, a comparação internacional dos gastos em saúde mostra que não é possível estabelecer relação ou comprovar a tese, muito difundida pelos conservadores, de que
  haveria conexão entre nível de gastos cm saúde e posição de um país na competição internacion;d. Os países com maior competitividade - o que pode ser
  expresso, grosso modo, pelo nível de exportações - apresentam, em geral,
  gastos mais altos e os ele pior posição, menores gastos em saúde como proporçào do PNB, exceto ojapão. 21 º
  A base ampliada de defesa da inevitabilidade de contenção é possível não
  apenas por imposições de polític.1s de controle dos déficits públicos, com as quais
  diversos governos têm se defrontado, mas também pela form;i de exposição do
  problema como exigência intrínseca, decorrente da natureza específica dos gastos
  
  208 A Aletnanha ocupa o seh'lua1o lugar no voh1111e linanct'iro de exportações;
  
  silua-st'. após os
  
  EUA e antes do Japão. F, resronsávcl por cerca de 10% rias e~xpo11açõe.s111111Hliais.
  Mais da
  metade destas 1t:111como dcsrino os países da União Européia. O mesmo ocorre <:om as
  209
  
  210
  
  itnportações alc1nãs: 55% tên1 co1no origein os países europeus.
  Como por exemplo, nos países asiáticos. Conl11Clo. para a Coréia do Sul é inrcressante
  observar que ampliou a cobertura da proteção social i1 s;11íde, em 1989, para 100% da
  população, segundo dados da OF.CD. 1'1alllérn, porém, um dos níveis mais altos de participaçfto direta dos usuários: cerca de 40% (OECD IV,údmn. 19()7).
  Os 20 países corn nuior ,·ohrme monetário de exportações em (ll1.lem decrescente em l!J!JG
  eram: EUA, Alemanha, Japão, França, Grã-Bretanha, Itália, Canadá, llolanda, Hong Kong,
  Benelux, China, Coréia do Sul, Singapura, Taiwan. Espanha, México, Suécia. Suíça, ~lalásia,
  Rússia (Bundesregicrung, 1997c).
  
  168
  
  em saúde. Os defensores mais a1,'l1erridos da contenção buscam alicerçar-se em
  raciocínios fundamentados em aspectos econômicos e, por vezes, até biológicos,
  apresentados como neutros para a sustentação de políticas nco-eficientistas.
  Os argumentos aparentemente mais imparciais fundam-se em análises
  custo-bencfício. 211 Em termos economicistas, a contenção de gastos em saúde
  seria essencial. O raciocínio é o seguinte: uma vez que a maioria dos gastos em
  saúde é despendida em assistência médica e que, atingido determinado nível, o
  aumento dos gastos não traz maiores incrementos à expectativa e/ou à qualidade
  de vida da população, tornar-se-iam necessárias medidas racionalizadoras (Médici,
  1994a). 212 Motivo menos nobre se1ia o de os preços em saúde tenderem a subir
  mais do que os índices de preços.
  Semelhantes raciocínios não são desprovidos de fundamento. Constituem
  referências necessárias à formulação ele políticas de saúde intersetoriais que tenham por objetivo melhorar a saúde das populações. Considerando-se o processo
  saúde e doença como socialmente detenninado, a atenção à saúde surge como um
  dos fatores em segunda instância que podem influenciar no adoecer e morrer das
  populações. É sempre difícil avaliar o impacto das ações de saúde no estado de
  saúde, isto é, nos resultados de saúde, uma vez que se reconhece o importante
  impacto de mudanças nas condições de vida, de ações de redistribuição de renda e
  mesmo de ações ambientais, nutricionais e educacionais no estado de saúde tias
  populaçôes (McKeown, l 976; Wilkinson, 1997, Pearce, 1997).
  Nlesmo assim, ve1ifica-se COITelaçáopositiva entre gastos em saúde e esperança de vida. O que não poderia ser de outra maneira, em vinude de haver co1Telação
  positiva entre renda per capiu e expectativa de vida, afora o fato de os países mais
  1icos tcnde1·em a gastar mais em saúde. Contudo, tal relação não é direta. No caso de
  gastos muito baixos, não pode ser evidenciada; apenas quando os gastos atingem
  determinado paramar, a correlação positiva aparece. No outro limite, o de t.>astos
  mais aitos, a correlaç.ão também desaparece. 'fodavia, estes limites não sao consensuais.
  A perda desta correlação no limite superior pode ter explicação óbvia.
  Existe um limite bioló1:,ricopara a extensão da vida humana, mesmo que não se
  possa precisar qual. 213 Atingida certa idade avançada, maiores gastos com assis211 Este é o caso da discussão sobre o estabelecimento de prioridades e a deliniçfto de cestas
  mínimas. Corno, por exemplo, as recomendações do Banco :\lundial ( 199:1) para p;,íscs
  pobres: os gastos deveriam ser apenas com ações preventivas, sem qualquer dispêndio com
  ações que aliviem o soírimenlo das pessoas, pois estes não resul1,,riam em rcduÇ10 dos anos
  de vida perdidos ou vividos com incapacidade (tomados como medida do bcncíício).
  212 Esse argumento, contudo, não pode servir de base parn a formulação de qualquer política de
  sa,ídc no Brasil, pois em qualquer aspecto que se considere em termos inlernaeionais - St"ja
  como proporção do PNB, seja per capit,1 - . o volume de gastos em s,Hídc no Brasil é baixo.
  21:1 Alguns autores trabalham com 85 anos como a taxa de expectativa de vida a que se pode
  chega,: l\lais recentemente aponta-se a idade <le 90. Taxas mais elevadas só sc1íam possíveis no
  caso de n1plura das fronteiras do conhecimento aluai (Olshansky; Carnes & Cassei, 1993).
  l(j9
  
  tência médica não seriam capazes de estender ainda mais a vida. Poderiam, sem
  dúvida, aumentar o nível de conforto ou a qualidade de vida dos indivíduos.
  O problema deste argumento é sua utilização apenas como base para a
  exigência de contenção de g'dStos em saúde e não de novas concepções para as
  políticas de saúde. Embora exista limite biológico para o prolongamento da vida
  (difícil de ser determinado) há evidências de que a erups,:ão das doenças crônicas
  pode ser retardada para idades mais avançadas (Fries, 1984; Kühn, 1995c) e que a
  qualidade de vida na velhice - assim como em qualquer idade - apresenta distinções de classe social (House, Kessler & Herzog, 1990).m
  Quando as restrições crônicas são analisadas de forma diferenciada conforme o status sociocconômico, conhece-se que a d11ração e a qualidade de vida dos
  seres humanos não está determinada por um destino biológico ou demográfico. A
  tese da piora da qualidade de vida nos anos de vida prolongados às custas do
  progresso médico é válida apenas para as populações pe11encentes aos extratos
  sociocconômicos inferiores. Esse conhecimento implicaria direcionar as políticas
  de saúde no sentido da promoção da saúde de forma coletiva e do alcance de maior
  eqüidade em resultados de saúde.
  A formulação de políticas intersetoriais fundadas no conceito ampliado de
  saúde - como aquele incorporado à constituição brasileira - ou mesmo a introdução de ações preventivas de escopo menos abrangente não implicam, de forma
  imediata, a redução de gastos e, por isso, são preteridos. A operacionalização do
  enfoque ampliado pressuporia até nova abordagem para gastos em saúde, mas
  não está dado previamente se maiores ou menores.
  l\'a discussão internacional quanto aos gastos e custos crescentes da atenção
  médica, diversos fatores são arrolados. A expansão dos gastos é ponderada, com
  maior freqüência, como sendo motivada: pela extensão de cobertura da proteção
  à saúde e ampliação da oferta de serviços médico-sanitários; pelo envelhecimento
  populacional e transformação na estrntura de morbi-mortalidade; pelo desenvolvimento da tecnologia médica e intensificaçáo dos cuidados; pela variabilidade
  das condutas médicas; e, enfim, pela dominância dos prestadores.
  
  Extensão
  
  de cobertura
  
  Na maioria dos países da OECD, a atenção à saúde, assim como a cducaç.ão, foi e é julgada um direito de todos os cidadãos. Entende-se que a garantia do
  direito à saúde não pode ser deixada ao mercado privado, no qual cada um compra
  21-1
  
  Esses aulOres encontraram por exemplo que as pessoas entre 3.5 e 40 anos do estrato econômico
  mais baixo apresentaram um nível de doenças crônicas e restrições similar àquele da populaç.'io
  de 75 anos e mais do estrato socioeconómico mais elevado. O que demonstra que nos gmpos
  sociais de maior renda já OCOJTeuuma compre.<;.sãoda morbidadc para idades mais avançadas.
  
  170
  
  conforme sua disponibilidade de recursos financeiros. A universalização do direito à saúde decorreu de processos históricos e sociais, nos quais a mobilização dos
  trabalhadores organizados pela melhoria das condições de vida foi de fundamental imp01tância. 215 O propósito principal da extensão dos seguros sociais de saúde
  compulsórios ou de sistemas nacionais de saúde com a universalização do direito
  à saúde foi prevenir a situação em que pessoas permaneçam sem cuidados em
  decorrência da falta de condições financeiras para pagá-los quando da necessidade
  de sua utilização. 21 "
  Com isso, foram criados sistemas sociais de proteção, na forma de seguros
  sociais compulsórios ou de sistemas públicos nacionais de saúde, que estenderam,
  pouco a pouco, a cobertura ao conjunto da população, universalizando a proteção.
  Entre os membros tradicionais da OECD, quase todos os países, com exceção dos
  EUA e Suíça, 217 experimentaram um processo de universalização da cobertura de
  esquemas públicos de proteção à saúde. Em sua maioria, essa proteção foi
  universalizada antes dos anos 70 (Abel-Smith, 1996).
  A expansão de gastos segue-se à extensão da cobertura como conseqüência
  direta da facilitação do acesso e do aumento do número de possíveis consumidores. O asseguramento obrigatório e a cobertura pública universal, contudo, não
  produzem maiores gastos que o consumo por !!leio de seguros privados. A curto
  prazo, o asseguramento público tende a aumentar gastos, mas estes sistemas em
  geral são mais vantajosos, a longo prazo, em termos financeiros. Por facilitar o
  controle, os gastos dos seguros compulsórios vêm a ser menores do que os produzidos pelo asseguramento voluntário privado. O Reino Unido foi um dos países
  em que a cobertura universal foi garantida mais cedo pela via legal. Nos anos 50,
  argumentava-se que a universalização levaria a consumo descontrolado. Mas já no
  início dos anos 60 observou-se que a participação dos gastos totais em saúde no
  PNB tinha sido reduzida. Essa proporção tem-se mantido, até o momento, em
  níveis mais baixos, quando comparada a outros países no mesmo patamar de
  industrialização (Lobato, 1997). O exemplo dos EUA, mostra que a solução via
  mercado implica prêmios e gastos mais altos que os do asseguramento compulsóA universalização do direito à saúde é pane do processo de constmção dos wcl.iue states. Para uma
  boa discussão e compreensão sobre a origem e expansão dos we/l:1re stflles, ver Fleury, 1996.
  211; A exigência de asseguramento decorre também de característica essencial do cuidado de
  saúde: é raro que sua necessidade possa ser prognosticada. Atualmente, os cuidados de saúde
  são onerosos demais para que possam ser pagos no ato com os pr6p1ios recursos do usuário
  e muitas famílias não têm condições de custear prêmios de seguros privados. Os seguros
  privados, cujos prêmios são definidos com base no risco ele adoecei; oneram de maneira
  excessiva aqueles que mais necessitam de proteção - iclosos e doentes crônicos, sem falar nos
  menos favorecidos economicamente.
  217 A Suíça vem caminhando nessa direção e, mesmo nos EUA, Lêm sido formuladas propostas
  governamentais para garantir a universalizaç,'io. A Turquia tem planos para alcançá-la antes do
  próximo milênio.
  215
  
  171
  
  rio regulado. Colocar o asseguramento da saúde no domínio dos gastos públicos
  tem possibilitado uma expansão mais moderada dos gastos.
  
  Envelhecimento
  
  populacional
  
  Embora o envelhecimento populacional seja tradicionalmente apontado e
  evocado pela sua visibilidade como o principal argumento da necessidade de controle de gastos, diversos autores têm demonstrado que este fator não influencia de
  forma determinante a dinâmica atual de evolução dos gastos em saúde (Scitovsky,
  1988; Fuchs apud Abel-Smith, 1996; Schwartz & Busse, 1994; Gerdtham, 1993). 218
  Nas justificativas de medidas de contenção, apresentadas por governos conservadores, empresários e liberais, afirma-se ser imperativo o controle de gastos, pois a
  evolução demográfica, ao produzir uma população cada vez mais idosa e existindo
  proporção cada vez maior de velhos, levaria à contínua expansão dos gastos em
  saúde, tomando impossível financiá-los de maneira solidária. O desenvolvimento
  demográfico seria o componente que detonaria a e.xplosão de gastos em saúde.
  Nos países industrializados, o envelhecimento demográfico é resultado
  de longo processo, de mais de um século, de redução gradual da mortalidade e de
  queda da natalidade. A redução da mortalidade por si só não faz aumentar a
  proporção de velhos em uma população, mas produz ganhos de vidas humanas em
  todas as idades, ern particular, entre os mais jovens, aumentando a proporção
  destes em um primeiro momento. O que pesa de modo decisivo para o envelhecimento da população é a queda da fecundidade. A mudança da estrutura etária
  populacional com a acumulação progressiva de proporção de pessoas em idade
  mais avançada somente sucede ao declínio da mortalidade se houver diminuição
  concomitante no número de nascimentos (Berquó, 1980).
  O argumento relativo ao envelhecimento populacional não é de todo desprovido de fundamento, mas não tem o mesmo sentido para o seguro social de
  •
  doença e para a previdência social, na qual a relaç,í.o contribuintes/beneficiários
  declinaria pouco a pouco, fazendo com que um número decrescente de jovens
  fosse obrigado a financiar proteção a um número de velhos proh>Tessivamente
  maior. O envelhecimento populacional traz conseqüências para as condições de
  saúde é bem-estar em razão de o risco de adoecimento aumentar com a idade, com
  repercussões nos indicadores de mortalidade. Os estudos a respeito da transiç,'ío
  demográfica demonstram o rápido crescimento da proporção de mortes por doenças crônico-degenerativas - em particular, as cardiovasculares e os tumores - paralelamente ao claro declínio das doenças infecciosas e parasitárias.
  
  21H
  
  Em especial nos países que completaram a transição demográfica.
  
  172
  
  Isso não significa, porém, que a mortalidade por essas doenças venha aumentando de modo gradual. Ocorre que as taxas de mortalidade por doenças
  é maior em faixas etárias mais elevadas (Possas, 1993).
  crônico-degenerativas
  Considerada a proporção de mortes, observa-se aumento da importância das doenças crônico-degenerativas em virtude da redução das doenças infecciosas e parasitárias. Contudo, quando se relaciona a mortalidade com a população e se avalia
  o risco de morrer por diferentes tipos de causas, verifica-se ter ocorrido redução
  para o maior número de causas, não apenas para as infecciosas e parasitárias.
  Estudos relativos à mortalidade adulta nas economias desenvolvidas têm
  demonstrado
  que ta..,as específicas por idade para diversas doenças crônicodegenerativas estão declinando. 219 Tais pesquisas mostram que, quando a mortalidade cai, as ta.xas específicas também declinam nos 1:,rruposetários até 60 anos
  tanto para as doenças infecciosas como para as crônico-degenerativas
  (Murray,
  Yang e Qiao apud Possas, 1993). 22 º
  Também se leva em conta o fato, há muito reconhecido, de as pessoas
  necessitarem mais cuidados de saúde ao envelhecer. Em diversos países tem sido
  demonstrado que os gastos com atenção à saúde são três vezes maiores para homens entre 65 e 74 anos do que para aqueles entre 15 e 44 anos. Além disso,
  idosos com 75 anos ou mais gastam o dobro do que os membros do !,'Tupoentre 65
  e 74 anos (Sandier apud Abel-Smith, 199G). Na Alemanha, os gastos per capita
  com pessoas maiores ele 65 anos constituem o dobro daqueles com pessoas entre
  45 e 65 anos (Schwartz & Busse, 1994).
  lVlaiores gastos em saúde para as idades mais avançadas, todavia, não
  estão diretamente relacionados ao envelhecimento
  populacional, mas à intensificação dos cuidados nos últimos anos de vida. Cerca de um quinto dos gastos
  em saúde é efetuado no último ano de vida ela pessoa, independente
  de sua
  idade. E.~tudos mostram que o aumento dos custos concernentes aos cuidados
  de saúde relacionados à idade pode ser explicado, quase que na íntegra, pelos
  custos dos cuidados de saúde prestados às pessoas que morrem no espaço de
  um ano e que essas despesas estão concentradas no último ou nos dois últimos
  meses de suas vidas (Fuchs apud Abel-Smith, 1996). Assim, não se pode afit-~
  mar que quanto mais Yelha a população maiores serão os gastos em saúde. Os
  gastos em saúde concentram-se no último ano de vida, mas não são diretamente relacionados à idade.
  Possas (l 993) contudo adverte que não se deve tirar conclusões apressadas destes estudos,
  aplic;rndo-os aos países cm desenvolvimento com o intuito de defendei· que não é preciso
  preocupar-se cotn o au1nento de doenç.as crônico-degenerativas, conto fazc111 os organisn1os
  internacionais que propõem cestas mínimas.
  no Nas economias desenvolvidas, por exemplo. as t;u.:as de mortalidade para algumas doenças
  cardiovasculares têm inclusive declinado e seu desfecho advém cm idades mais avançada;. As
  mo11cs por doenças cardiovasculares no Brasil ocorrem em idade mais precoce, além de as taxas
  de mortalidade serem mais elevadas do que nos EUA, por exemplo {Chor et ai., 1995).
  21!)
  
  173
  
  Além disso, ao contrário do que se acredita, os gastos com idosos de 80
  anos ou mais podem ser mais baixos do que aqueles com pessoas menos velhas
  (65 a 79 anos). Uma pesquisa feita nos EUA mostrou que os gastos com pessoas
  que morrem com 80 anos ou mais representam apenas 80% dos gastos efetuados
  com pessoas que morrem entre 65 e 79 anos. Em idades muito avançadas, o
  gasto não apenas é menor, como a composição do gasto também é diferente, pois
  se concentra cm cuidados domiciliares - médicos e enfermagem - (Scitovsky,
  l 988). Os resultados desse ·estudo mostram que o adoecimento grave de pessoas
  de idade não muito avançada leva a emprego mais intensivo de tecnologias
  onerosas do que para as de idade avançada, além de sugerirem que a elevação da
  expectativa de vida para além dos 80 anos poderia resultar em diminuição dos
  gastos em saúde, ou pelo menos que os gastos em idades avançadas não aumentam progressivamente com a idade. 221
  Os efeitos das mudanças demográficas nos gastos com cuidados de saúde
  foram freqüentemente superestimados. Pesquisas mais recentes feitas para os
  países <le industrialização avançada têm demonstrado a pequena participação
  do fator envelhecimento na evolução dos gastos cm saúde. Em 20 anos, este foi
  responsável por apenas 8% do crescimento dos gastos do Serviço Nacional de
  Saúde Britânico. Estimativas para Holanda e França apontam ser o envelhecimento populacional responsável por apenas 0,3% de aumento dos gastos de
  saúde por ano (Abel-Smith, 1996). Na Suécia, a evoluç.ão demográfica foi responsável por menos de um quarto do aumento dos gastos com saúde entre 1970 e
  1985. Contabilizado por ano, o aumento de gastos explicados pelo fator demografia
  foi de apenas 0,8% e, para o período de 1985 a 2005, estima-se redução no impacto das mudanças demográficas para 0,3% ao ano (Gerdtham, 1993). Na Alemanha, demonstrou-se que as mudanç.as demográficas condicionaram aumento de
  0,2% na utilização e de 0,5% nos gastos em saúde ao ano, durante os anos 80
  (Schwartz & Busse, 1994).
  O envelhecimento da população alemã influi indiretamente nos g-astos
  dos cuidados' em saúde para grupos
  em saúde devido à 'intensificação
  populacionais idosos. Os gastos em saúde correspondentes às pessoas de idade mais avançada aumentaram nos últimos 20 anos com maior rapidez do que
  pa1·a os ma is jovens, o que pode ser evidenciado por meio da comparação entre
  os gastos com saúde dos aposentados e dos outros integrantes do Seguro Social
  de Doença. Em 1970, a parcela de gastos dos aposentados no conjunto dos
  
  221
  
  Afínuações como esta são evidentemente muito precipitadas. O estudo teria de ser replicado
  e não é possível prever quais tecnologias estarão disponíveis no futuro. Além disso. no caso do
  Brasil, em certos hospitais, a ganância financeira a.~socia<laà falta de ética leva à produção <le
  procedimentos invasivos, mesmo para pacientes terminais de mais de 90 anos de idade, como
  por exemplo, entubamento e a internaçáo em UTI.
  
  174
  
  gastos era de 26,7%, apenas levemente mais alta do que a cota de participaçáo
  de segurados aposentados no GKV (26, 1%). Em 1992, a cota de aposentados
  (27,6%) permanecia similar, porém, sua utilização de serviços de saúde produzia 41, 7% dos gastos. 222
  A pouca influência direta, atual e futura do envelhecimento populacional
  nos !,'aStoscm saúde na Alemanha é bem ilustrada quando se observa a evolução
  demO!,'Táficanas últimas décadas. Corno se pode verificar na tabela abaixo, a proporção de pessoas com 65 anos ou mais mantém-se estável, em tomo de 15%,
  desde 1975. 22 :1 Em vista desta estabilidade, não é de se esperar impacto explosivo
  do envelhecimento populacional nos gastos em saúde.
  Tabela
  
  20 -Proporção de pessoas com 65 anos ou mais.* Países selecionados - 1960, 1976 e 1990
  
  Países
  
  1960
  
  1976
  
  1990
  
  Alemanha
  Áustria
  Canadá
  
  10,2
  12,2
  7,6
  9,2
  11,6
  9,2
  5,7
  11,7
  11,8
  
  14,7
  15,1
  8,7
  10,7
  13,5
  12,5
  8, l
  14,2
  15,4
  13,4
  
  15,3
  15,1
  11,5
  12,6
  14,0
  15,3
  12.0
  1.5,7
  17,8
  1.5,0
  
  EUA
  França
  Itália
  Japáo
  Reino Unido
  Suécia
  Suíça
  
  10,7
  
  *% da populaçào total.
  
  Fonte: OECD, 1993b.
  
  Cálculos referentes à evolução da taxa média de contribuição do GKV prognosticam elevação das mesmas, condicionadas pela evolução demo1;rafica, em
  apenas 1,3 pontos percentuais entre 1993 e 2005 (Gerlinger & Schõnwalde1; 1996).
  Pode-se afirmai; portanto, que os efeitos da evolução demográfica no aumento dos
  gastos em saúde, ainda que relevantes, não são tão importantes quanto parecem
  em análise mais apressada (ou ideologicamente mais intencionada). Os efeitos do
  envelhecimento populacional tendem a reduzir conforme se completa o ciclo da
  
  Os gastos com os aposentados que mais aumentaram foram os referentes a medicamentos c
  internações hospitalares. Em 1992, 54,3% dos 1,=tos com medicamentos e 52,2% dos gastos
  com internações hospitalares con-esponderam ao tratamento de aposentados (SVR, 1994).
  223 Entre 1960 e 1975 observou-se aumento importante desta proporção - quase 50% - mesmo
  período cm que ocorreu maior aumento dos gastos cm saúde.
  222
  
  175
  
  transiç,fo demográfica, previsto, na Alemanha, para 2030. Além disso, a curva de
  custos com os idosos não sobe linearmente ou exponencialmente de acordo com o
  alcance de idades mais avançadas. Depois dos 80 anos há redução dos gastos com
  atenção à saúde, em particular daqueles com cuidados invasivos.2'2-1Embora o
  crescimento da parcela da população de idade avançada possa vir a influenciar de
  forma expressiva os gastos com cuidados sociais mais amplos,2'25 o envelhecimento não será fator importante no crescimento dos gastos com cuidados de saúde.2'26
  Discutir com profundidade o fator envelhecimento populacional permite
  desmascarar a aparente neutralidade de determinados argumentos empregados
  na defesa de cortes na área social. Sob o termo envelhecimento populacional
  subentende-se, em geral, a clevaçáo ela expectativa de vida, objetivo amplamente
  desejado. Como é ambicionado e inevitável e apa1·ecc como característica biológica. a consideração do envelhecimento populacional como responsável por gastos
  crescentes leva à 'naturalização' do p1·oblema do incremento dos gastos. Desse
  modo, confere-se aparente impa.rciali<lade ao argumento de inevitabilidade da
  contenção. Esta estaria determinada por um 'destino biológico'.
  
  A ênfase no aspecto do envelhecimento populacional tem como conseqüência a conclusão de que não seria possível financiar de modo solidário os gastos cm
  saúde, pois sua evolução fugiria ao controle e independeria <laação de prestadores;
  dos modos de organi7Ã,çãoda oferta; de detenninado desenvolvimento e de incorpo1·ação das tecnologias no setor; ou, mesmo, de outras medidas mais ampliadas de
  promoção da saúde. O aumento seria incontrolável e o problema insolúvel. Desse
  modo, a única opçáo se1ia cortar, racionai; pois não seria possível gastar tanto para
  tão poucos resultados. A naturalização leva à inevitabilidade do racionamento. O
  que atende a exigências ideológicas neoconservadoras, mas não corresponde nem
  aos problemas seto,iais nem às necessidades reais dos pacicntes. 227
  2'2-1
  Na Alemanha, ainda que a proporção ele pessoas com 65 anos ou mais possa ser considerada estável, nos úllimos anos houve aumento da proporção da população em idades mais
  avanç.aclas. O 6'1-upo de 80 anos ou mais elevou-se de 2,1%, em 197.5,para 3,8%, cm 1990, e o
  gmpo de 75 anos ou mais passou de 4,8% para 7,2% da população Lotai no mesmo período
  (OF.CO, l 993b). Para dar conla das novas necessidades desse gmpo populacional, foi criado novo
  ramo do .~cgurosocial para <.·uidadosde enfcnnagem de longa duraç;io, como referido no capítulo 1.
  2'25 Na Alemanha, a questão do envelhecimento populacional é lema de discussão acirrada principalmellle em oulras áreas <la proteção social, em panicular; no que toca às aposentadorias.
  'l'2c, Além disso, na Alemanha, o impacto das mudanças demogr.íficas sobre os gastos em saúde
  pode ainda ser menor se for considerado o movimento migratório e a maior taxa de natalidade
  entre os imigr~m,es. A maioria das estimativas de projeções de evolução demográfica disculiclas de modo ampliado levam cm conta um movimento migr;rtório muito baixo. Caso o
  movimento migratório seja devidameme ponderado, as cstima1iva.~ indicarão claro rejuvenescimento populacional (Birg apud Schwarlz & Busse, 1994).
  ~27 Pa1.l Schwartz & Bussc (1994), a reclamação sobre os gastos crescentes devido ao envelhecimento da população é irônica inversão <le valores, No século XIX, a aspiraç;io era que todas
  as pessoas alcançassem o seu limite biológico. Agora que este foi atingido ou está próximo na
  Alem;inha, lastima-se como estado de calamidade ou situaçfto de emergência.
  176
  
  A tese de que se necessita de cuidados em demasia com o avanço da idade é,
  em especial, atrativa em períodos de í"estrições financeiras e utilizada por
  neoconservadores que sempre consideraram os sistemas de welíàre muito caros ou
  prejudiciais ao livre desenvolvimento das forças de mercado. O aumento da expectativa de vida é um triunfo da sociedade, mas para políticos de saúde neoconservadores
  tornou-se um iminente desastre (Olshansky, Carnes & Cassei, 1993).
  Em síntese, conquanto o tratamento da população com mais de 65 anos de
  idade incorra em maiores gastos, não se pode responsabilizar o envelhecimento
  populacional pela elevação dos gastos com saúde na Alemanha. O acréscimo de
  gastos ocorreu mais devido à intensificação dos cuidados. Isto é, número maior e/
  ou ações mais caras estão sendo dispensadas aos contribuintes aposentados, o que
  está relacionado tanto a mudanças e emprego da tecnologia médica quanto à forma de prestação de serviços de saúde, fatores analisados a seguir:
  
  Desenvolvimento
  
  da tecnologia
  
  médica
  
  Assim como o envelhecimento
  populacional,
  o emprego de novas
  tecnologias médicas tem sido avaliado como das principais causas detonadoras da
  explosão de gastos em saúde. A expansão tecnológica é ponderada como fator
  principal para o constante aumento de gastos em saúde, porque a introdução de
  novas tecnologias produz freqüentemente o aumento de gastÓs mais do que a sua
  redução. Costuma-se equiparar as novas e mais caras tecnologias ao progresso
  médico - apesar de representarem apenas uma faceta deste - e se conclui que, em
  breve, este se tornará inacessível, não podendo mais fazer parte de esquemas de
  asseguramento solidário.
  Análises mais apuradas mostram, porém, que nem o progresso médico
  nem a introdução de novas tecnologias leva de forma inexorável ao aumento
  de gastos. Para Schwartz & Busse (1994), nãp é tanto o emprego de novas
  tecnologias que forçosamente provoca a elevação de gastos, mas a forma como
  estas são introduzidas. 228
  Uma tecnologia pode ser onerosa em decorrência dos altos custos iniciais do
  equipamento, da exigência de pessoal especializado para empregá-la, do longo processo de pesquisa ou porque, uma vez introduzida, é utilizada de forma inadequada.
  As mudanças da tecnologia médica que têm contribuído para a intensificação dos cuidados, associada à complexidade dos casos tratados, têm sido descritas
  como os principais fatores do aumento dos custos hospitalares. Contudo, estes
  aumentos não podem ser atribuídos aos avanços do progresso técnico setorial em
  2'l8
  
  Com isso, os aulores contra-argumentam
  impagável.
  
  a proposição de que o progresso médico se tomará
  
  177
  
  si, mas sim a dimensões do desenvolvimento tecnológico, aos objetivos pelos
  quais é impulsionado e à forma específica de fncorporação das tecnologias do
  setor saúde. Há evidências também de que não é tanto a introdução dos mais
  recentes e onerosos avanços tecnológicos que encarecem os cuidados de saúde,
  gerando a necessidade de aumento dos orçamentos destinados à saúde, mas sim as
  mudanças incrementais da tecnologia médica.
  Um estudo americano a respeito de custos hospitalares mostrou que um terço
  da intensificação do cuidado foi ocasionada por novas tecnologias e dois terços por
  pequenas melhorias tecnológicas e mudanças nos padrões de prática médica: maior número ou maior complexidade de ações empregadas em determinada condição patológica (Ashby & Craig apud Abel-Smith, 1996).
  Parte do problema é que novas e caras tecnologias podem ser empregadas
  de modo que não produzam melhoria de resultado das ações de saúde. Tecnologias
  mais onerosas podem substituir outras mais antigas, ou ser apenas agregadas sem
  substituir as usadas antes e os resultados de sua utilização serem os mesmos do
  emprego da anterior. Novos métodos diagnósticos podem também ser utilizados
  sem a introdução de abordagens terapêuticas adequadas ou sem influenciar a
  melhoria do processo terapêutico.
  Deste modo, um dos principais problemas com a introdução de novas
  tecnologias na área da saúde é que podem ser adotadas sem que repercutam em
  resultados positivos para a saúde dos pacientes, gerando até i_mpacto negativo na
  eficiência e efetividade da atenção, pois grande parte é difundida mesmo que seu
  emprego não tenha sido avaliado de modo rigoroso quanto à eficácia e qualidade.
  A avaliação de tecnologias é prática pouco difundida e, em geral, restrita aos
  medicamentos. A maioria é introduzida antes de avaliação crítica e das recomendações de comissões de especialistas ou de sociedades de especialistas.
  Muitas tecnologias hoje utilizadas nunca foram avaliadas. 229 Não é raro o
  abandono ou a restrição do emprego de tecnologias após longos períodos de uso
  por ter sido comprovada sua inefetividade ou a possibilidade de produção de graves
  danos (Abel-Smith, 1996). 230 Quando são avaliadas, o processo é tão demorado
  que são implementadas antes de as recomendações terem sido elaboradas. Além
  disso, essas recomendações costumam derivar de estudos produzidos sob enco-
  
  Na União Européia, são requeridas hoje evidências de efetividade apenas para medicamentos. A responsabilidade para estabelecê-las é do produtor e as indicações para o uso devem ser
  aprovadas pelas autoridades competentes. Nos EUA, a Food and Drugs Administration (FDA)
  tem avaliado equipamentos e alguns procedimentos.
  :iao Radiografar fetos foi prática difundida nos anos 30, abandonada depois que se demonstrou
  que poderia causar leucemia. A amnioncentese foi amplameme util-i'zada até que se descobriu que poderia causar danos ao feto e a sua utilização foi restringida. l\fastectomias totais
  foram amplamente utilizadas até ser reconhecido que cirurgias localizadas produzem os
  mesmos resultados.
  
  229
  
  I 78
  
  menda dos produtores de equipamentos, por médicos e instituições científicas
  cooperantes. Em virtude de estarem articulados aos interesses dos produtores, o
  objetivo desses estudos é mais comprovar a utilidade do que avaliar a qualidade e
  elaborar recomendações de emprego. Assim, é comum que a difusão de novas
  tecnologias decorra não de avaliação crítica, mas de clima favorável da opinião
  médica e pública de que determinada tecnologia ou procedimento responde a
  necessidades médicas (Schwartz & Busse, 1994).
  Outra razão para que a avaliação de tecnologias seja tão pouco difundida
  está na dificuldade de estabelecer seu uso apropriado e eficiente. As metodologias
  são caras e complexas, envolvendo aspectos éticos muitas vezes cruciais. Afora
  isso, não somente os produtores de equipamentos, mas também os prestadores de
  serviços têm interesse no emprego não padronizado de tecnologias. Nesse caso,
  equipamentos capital-intensivos onerosos - cuja amortização apenas é possível
  com a produção de ações em grande volume - são usados por estarem disponíveis
  e não porque seu uso resultará em melhor qualidade da atenção.
  A necessidade de controle da utilização de tecnologias não decorre só
  de preocupações com os gastos, mas, principalmente, da qualidade da atenção
  prestada. Para a decisão de implementação de nova tecnologia em saúde não
  basta saber se o método é seguro e se afere com acuidade ou realiza aquilo a
  que se propõe. A questão vital é em que medida o novo procedimento contribui para a melhoria dos resultados
  e para quais pacientes.
  Muitas das
  tecnologias médicas podem ser efetivas unicamente quando aplicadas a pacientes em determinadas situações.
  Economistas da saúde alertam para o fato de que, em outro ramos industriais, a maioria das inovações tecnológicas leva à racionalização, com redução
  de custos, o que não ocorreria no setor saúde. Essa ausência de racionali?,ação
  aconteceria em razão de a demanda em saúde não ser orientada pelos preços:
  todas as ações são ofertadas pelos seguros sociais - no caso da Alemanha, pelo
  GKV -, quase sem participação financeira direta dos pacientes (Meyer apud
  Schwartz & Busse, 1994; Burger & Kasper, 1998). Esta explicação é o continente
  de determinado tipo de solução: os pacientes devem pagar para que os preço·s
  sejam controlados.
  O aumento de gastos que segue a introdução de novas tecnol0,6'1as não se
  deve à garantia pública da atenção nem é peculiaridade do setor saúde. 2 ª1 Segundo
  Aaron (1996), para entender o processo pelo qual novas tecnologias produzem
  aumento de gastos, importa não confundir gastos (cost), cujo significado é o conjunto das despesas, e preços. Em qualquer setor da economia, mudanças
  231
  
  A demanda em saúde é inelástica, não acompanha diretamente a variação de preços. Mesmo
  em raciocínio economicista, a sinalização via preços não seria mecanismo adequado ao
  conlrole da demanda em saúde, em razão das características específicas do bem saúde.
  
  179
  
  tecnológicas diminuem preços, mas costumam acarretar acréscimo de gastos. Uma
  comparação com a indústria de computadores torna claro que a implantação de
  novas tecnologias tem levado a reduções notáveis dos preços de produtos, quase
  que mês a mês, todavia, ao mesmo tempo, a difusão do uso dos computadores tem
  produzido enorme aumento dos gastos nesta área.
  No setor saúde, uma nova tecnologia pode, por vezes, diminuir os preços,
  mas implicar aumento de gastos, uma vez que a disponibilidade de equipamentos
  e o fato de o procedimento ser menos invasivo, envolvendo menor risco, estimula
  aumento do volume de procedimentos produzidos. 232
  De mais a mais, uma característica do setor saúde é que a introdução de
  novas tecnologias não envolve a substituição de mão-de-obra. Não substitui trabalho (recursos humanos) por capital (equipamentos). Os métodos diagnósticos e
  terapêuticos inovadores sornam-se aos já existentes, as novas tecnologias demandam mais pessoal e profissões que possam operar e interpretar os novos meios
  tecnológicos, o que encarece a atenção. Assim, por não substituir trabalho por
  capital, a produtividade do setor saúde avança de forma mais lenta do que em
  outros setores (Médici, 1994a).
  Destacam-se ainda os interesses dos produtores - indústrias farmacêuticas,
  de equipamentos e insumos médicos - na difusão de novas tecnologias. Os produtores, no afã de abrir novos mercados e aumentar o consumo, criam novas exigências cm saúde por p;irte: dos c.ons11midore:s. F.ntre:t;rnto, ;i utilização de novas
  tecnologias não é imposta por parte dos pacientes, que as exigiriam estimulados
  pelo maiketíngde produtores e prestadores. A maioria dos pacientes (66%) julga
  que seu médico deve resolver acerca do emprego de equipamentos e tecnologias
  (Schwartz & Busse, 1994). Para os pacientes, o mais importante, mesmo na Alemanha, continua a ser a qualidade da interação pessoal médico-paciente e não o
  emprego de equipamentos. Mesmo assim, nas situações em que medidas terapêuticas efetivas existem, os pacientes não desejam renunciar à tecnologia.
  Em síntese, um dos fatores mais importantes na elevação de gastos em
  saúde é o emprego inadequado de tecnologias, ou seja, introdução de tecnologias
  sem comprovação, utilização não estandardizada e, em geral, sem reflexão suficiente no que diz respeito ao uso individual.
  
  DivePsidade
  
  de condutas
  
  médicas
  
  Outro problema ligado ao emprego da tecnologia é a falta de claro conhecimento de quais ações devem ser produzidas - quais recursos devem ser empregados para o tratamento de determinado paciente. O processo. de trabalho em
  2.12
  
  Uma retirada da vesícula biliar via laparoscópica, reduzindo o rempo de pennanência hospi1ala1;por exemplo.
  
  180
  
  saúde é artesanal: 'A medicina é arte e não técnica', diriam uns. 'Não existem
  doenças, existem doentes', dii;am outros e apelariam à autonomia no exercício da
  profissão contra qualquer protocolo ou norma de conduta obrigatória.
  A multiplicidade nos padrões de prática médica é citada como problema que produz ineficiências na atenção à saúde. Em inúmeras situações há
  variedade de opções quanto ao procedimento a ser empregado. Estas, em geral, envolvem delicadas escolhas: entre a intervenção cirúrgica e o manejo
  medicamentoso ou entre este e a simples observação por certo período. 2:~1 A
  diversidade de condutas, decorrente da forma de produção do conhecimento
  médico, do tipo de processo e objetos de trabalho, ou melhor, da falta de
  condutas normatizadas, aliada a formas específicas de remuneração médica,
  como o pagamento por unidade de serviço, acarreta a inevitável tentação para
  intervir e produzir ações desnecessárias.
  Há desconhecimento quanto a um cuidado de saúde ser efetivo, apropriado e eficiente no uso dos recursos ou não, tornando-se ainda mais difícil estimar os
  benefícios prospectivos para um paciente individual. Muitos dos serviços oferecidos podem ser desnecessários, incluindo-se aí, afora o emprego excessivo, aqueles
  inefetivos ou inadequados. Ações impróprias são aquelas referentes a tratamentos
  cujos prováveis riscos excedem os prováveis benefícios ou aquelas cujo emprego
  efetivo diz respeito à condição diferente da apresentada pelo paciente. As estimativas de ações desnecessárias no Canadá variam entre 30% e 60% dos gastos em
  saúde, ao passo que, nos EUA, estima-se que 30% dos cuidados são inadequados.
  É provável que estas proporções sejam superestimativas, uma vez que os estudo
  feitos englobam uma parcela das ações em saúde e não levam em conta que, no
  caso da abolição das ações desnecessárias, parte delas seria substituída por outras
  (Abel-Smith, 1996).
  Abel-Smith (1996) questiona também se o médico está em condições de
  conhecer o que é necessário e apropriado. Embora o conhecimento médico seja
  julgado científico, é muito mais comum que seja presumido ou inferido do que
  provado. A aceitação de tratamentos quase sempre resultou de relatórios de médicos baseados em suas experiências com pequeno número de casos e não de cuidadosos estudos populacionais aleatórios.
  Apenas recentemente têm sido desenvolvidos estudos para definir protocolos dt: condutas. Estes podem contribuir para diminuir a variabilidade de condutas médicas e o volume de ações desnecessárias e impróprias daí decorrentes,
  aumentando a qualidade ao definir quais tratamentos e quais etapas do tratamen-
  
  2:1:1Em
  
  certas situações, os pacientes optam pela observação. Em estudo realizado nos EUA,
  pacien1es com severos sintomas relacionados à próstata optaram pela observação quando lhes
  foi dada a chance de escolha informada (Abel-Smith, 1996).
  
  181
  
  to são necessárias e eficientes, tendo por base os seus resultados.2 14 Isso não significa dizer que a medicina poderia operar sem variações com base em especificações
  precisas. Os casos individuais variam, bem como as condições em que o serviço é
  prestado, o que, por sua vez, não impede que orientações mais especificadas possam ser aplicadas.
  
  Dominância
  
  dos pPesfadoPes
  
  Finalmente, nem o envelhecimento
  populacional nem a difusão de
  tecnologias médicas onerosas explicaria de maneira convincente porque a carga
  dos custos de saúde varia de modo táo amplo entre países em níveis similares de
  desenvolvimento. Importante fator para explicar tais diferenças está na história
  institucional do asseguramento e da organização da atenção à saúde nos diversos
  países. Para Abel-Smith (1996), o elemento mais importante para explicar a
  'explosão de custos em saúde' em análise de perspectiva de longo prazo é produto da inreraç.áo histórica entre prestadores e consumidores, que resultou na
  precedência dos primeiros, em especial, como conseqüência do poder político
  da profissão médica.
  As atuais estruturas dos sistemas de saúde e formas de abordagem para
  o controle de gastos dependem, de modo expressivo, da força política relativa
  aos grupos de prestadores e de como suas relações de poder com os governos
  evoluíram ao longo do tempo. Ainda que os próprios consumidores tenham
  originalmente
  se organizado para prover o próprio asseguramento,
  os
  prestadores passaram a ter o domínio desta relação por interferência dos governos. Segundo Abel-Smith, os prestadores de serviços seriam os responsáveis pela escalada de preços. Resumindo o seu argumento: os primeiros seguros-saúde organizados pelos trabalhadores (consumidores) para garantir acesso a cuidados custeáveis preocupavam-se em controlar custos. Isto levou à
  pressão e competição entre os prestadores. Frente a consumidores organizados, os prestadores articulavam-se para defender seus interesses, dando resposta às pressões competitivas dos seguradores que ameaçavam suas rendas e
  práticas. Quando o conllito tornava-se insuportável, os governos intervinham
  quase sempre a favor dos prestadores, anulando as medidas de controle de
  custos propostas pelos consumidores. Desse modo, os prestadores teriam passado a decidir quais cuidados seriam necessários.
  2:H
  
  Importa recordar que quando não fonnula<los por consenso entre especialistas, mas apenas
  para reduzir custos dos planos de saúde privados, os protocolos podem impedir assistência
  adequada. É o que pode oco1Tcr no emprego de protocolos como mecanismo para o controle
  de gastos pelos seguros privados, a exemplo das l/A/0s americanas e operadoras de planos de
  sa1íde atuantes no Brasil.
  
  182
  
  Em termos econômicos, a relevância dos prestadores na determinação dos
  aumentos contínuos de gastos com saúde é também decorrente de uma das caracterist:icas do bem saúde: a assimetria de infonnações (a ignorância do consumidor). O
  paciente sofre o desconforto, mas desconhece e pouco opina sobre o que deve ser
  feito. Essa decisão é deixada ao médico. O paciente tem dúvidas sobre o diagnóstico,
  o tratamento e o prognóstico. O médico decide o que deve ser consumido, e inúmeras indústrias se desenvolveram para prover o que o médico precisa para os pacientes ou para persuadi-lo de que seus produtos são essenciais (Abel-Smith, 1996).
  O diferente desenvolvimento histórico institucional explica, em grande
  parte, as expressivas diferenças nos gastos per capita e nos gastos totais como
  proporção do PNB entre os EUA e os principais países europeus. Nos EUA, o
  asseguramento desenvolveu-se de múltiplas formas, sendo quase exclusivamente
  privado e composto, em boa parte, por seguros organizados pelos próprios
  prestadores de serviços, com pouco controle sobre gastos e voltado à classe média.
  O contraste com os países europeus é imenso. Na Europa, os seguros sociais
  foram desenvolvidos para operários e o controle de gastos tinha o intuito de
  manter acessíveis os níveis dos prêmios. Em diversos países, os pagamentos a
  hospitais e médicos foram negociados pelos governos e/ou seguros sociais com as
  associações de prestadores. A distribuição de hospitais foi planejada, e a introdução de equipamentos de grande porte programada, evitando-se duplicação. Em
  muitos países, controles dos preços de medicamentos e esquemas estritos de referência para especialistas pelos clínicos gerais foram desenvolvidos, efetuando-se o
  pagamento a médicos segundo um modelo de capitação (Abel-Smith, 1996).23.5
  Resumindo, pode-se afirmar que o desenvolvimento institucional contribui
  para esclarecer por que razão os países com nível de vida e renda per capita.semelhantes apresentam participação de gastos totais em saúde no PNB tão diferenciada. O
  desenvolvimento institucional explicita as diferenças nos gastos totais, mas não a
  proporção de gastos públicos. Entretanto, os dete1minantes da garantia de maior ou
  menor proteção social devem ser buscados em processos histórico-sociais mais amplos. Em particular, no nível de organização e na capacidade de mobilização, formulação de estratégias e construção de alianças da classe trabalhadora (Esping-Andersen,
  1985). A análise das relações entre prestadores e consumidores trata apenas, em
  primeiro nível de aproximação, da alocação de recursos da economia nacional no
  setor saúde e não da alocação dos recursos públicos entre diversos setores.
  Esse conjunto de considerações a respeito dos diversos fatores que influenciam
  a evolução dos gastos em saúde sugere, em primeiro lugar, a partir de evidências
  razoáveis, que o envelhecimento populacional não leva de modo inexorável ao
  
  2B5
  
  Há evidências de que países cujos sistemas de saúde se organizam com base nesses mecanis~
  mos gastam comparativamenLe menos com saúde, como é o caso tradicional da Grã-Bretanha.
  
  183
  
  aumento dos gastos em saúde. Da mesma forma que não é necessário que se tomem
  'impagáveis' a assistência à saúde e o progresso médico (no bom sentido das expressões 'alívio do sofrimento' e 'prolongamento da vida com boa qualidade'). Sugere
  também que maior eficiência na prestação de serviços de saúde pode ser alcançada
  por meio do controle sobre prestadores de serviços e produtores da área da saúde indústrias de medicamentos, de equipamentos, materiais e insumos médico-hospitalares -, assim como sobre os provedores de seguro (as seguradoras). Todos esses
  grupos exercem forte influência no consumo de ações médico-sanitárias.
  Adequadas avaliações para a admissão de novas tecnologias e produtos em
  saúde, normatização de condutas, mudanças nas formas de remuneração e
  contratação dos prestadores podem contribuir decisivamente para uma prestação
  de ações em saúde mais econômica sem perda da qualidade. Políticas que tiverem
  por finalidade o alcance de maior eficiência deveriam incluir estas modalidades
  de medidas de racionalização da oferta. Como será visto a seguir, a meta das
  políticas de contenção, porém, é mais a redução dos gastos em saúde do que o
  alcance de maior eficiência ou a melhoria da qualidade da atenção prestada. O
  objetivo de estabilização das taxas de contribuição para desonerar o fator trabalho
  leva mais facilmente a cortes e deslocamento de gastos para os segurados do que à
  diminuição dos custos, uma vez que este é propósito subordinado.
  
  184
  
  Reforimas
  Doença
  
  do Segurio
  nos Anos
  
  5
  Social de
  de
  
  1990
  
  Capítulo elaborado em co-autoria com Hans-Ulrich Deppe, professor e diretor
  do Instituto de Sociologia Médica da Universidade J. Vv.Goethe, em Frankfurt.
  
  Há mais de vinte anos, a questão da contenção de gastos tem caracterizado
  a política de saúde alemã. Desde os anos 70, um dos pontos centrais da política de
  saúde tem sido a tentativa de estabilização das taxasde contribuição do Seguro
  Social de Doença. Uma política de subordinação dos gastos às receitas foi assumida: a elevação dos gastos não deveria ser superior à evolução dos salários dos
  contribuintes, de modo a evitar a majoração das taxas de contribuiç.ão e, em conseqüência, dos custos relacionados ao trabalho (BMAS, 1994; Alber, 1992).
  O objetivo de estabilização das taxas de contribuição, justificado pela necessidade de evitar aumentos dos custos do trabalho e fortalecer a posição do
  capital alemão na competição internacional, foi explícito e reiteradamente assinalado nos documentos da coalizão governamental conservadora-liberal
  para
  reformulações setoriais (BMAS, 1994; CDU/CSU/FDP, 1996c). Desse modo, as
  pressões para redução dos custos sociais do trabalho têm tornado as políticas de
  saúde dependentes da política econômica e dos interesses empresariais de contenção de custos sociais,2:l6
  As coalizões governamentais - tanto a social/liberal como a democratacristã/liberal - promulgaram uma série de leis desde a segunda metade dos anos
  70, as quais elevaram sucessivamente a participação dos segurados nos custos,
  ainda que de forma moderada, e realizaram pequenas correções na estrutura do
  
  2ai;
  
  Entretanto, a Alemanha apresenta excelente posiçiío como potência exportadora e alto nível
  positivo da balanç.a comercial. Atualmente. é o segundo país em maior volume financeiro de
  exportações, situando-se após os EUA e antes do Japão. Em 1995, por exemplo, as exportações
  globais foram de 5,254 trilhões de dólares; destes, 12 % (625 bilhões) foram exportados pelos
  EUA e l 0% (521 bilhões de dólares) pela Alemanha. A metade das exportações da Alemanha vai
  para países da União Européia, o mesmo valendo para as impo1tações. A balança comercial entre
  EUA e Alemanha é positiva para esta última (Sozi:úpolitische Umsd1:w, 213/1997 e 212/1997).
  185
  
  seguro social de saúde (Gerlinger, Giovanella & Michelsen, l 997).m Com isso,
  o sucesso das medidas de contenção foi de curta duração. Sucessivamente, a uma
  ligeira fase de redução ou estagnação das taxas de contribuição seguiu-se elevação, o que desencadeou nova lei de contenção. Este processo ficou sendo conhecido como 'espiral de leis de contenção' (Gráfico 6 e Quadro 3). Tais intervenções, mesmo que não tenham conseguido estabilizar as taxas de contribuição,
  fizeram com que a elevação dos gastos públicos com saúde fosse moderada. Os
  gastos do sistema de Seguro Social de Doença (GKV) mantiveram-se na faixa de
  5% a 6% do PIB.
  Um dos principais instrumentos das políticas de contenção de gastos no
  seguro social de doença alemão foi, até o final dos anos 80, a fixação de tetos
  orçamentários, limitando os gastos por setor de atenção, de forma negociada,
  corporativa e conduzida pelo Estado. Negociação realizada principalmente
  por meio de uma câmara setorial, a Ação Concertada em Saúde, da qual participam os principais atores sociais, e por organizações intermediárias
  de
  concertação de interesses, as associações de médicos credenciados, de caixas e
  de outros prestadores.
  A Ação Concertada em Saúde foi criada pela p_rimeira lei de contenção
  importante, a 'Lei de Contenção do GKV' (l<osrendãmpfunGSGesetz), de 1977.
  Consiste em um fórum de aconselhamento, do qual fazem parte os mais importantes atores sociais e setoriais. 238 Mais arena do que ator, dada a diversidade de
  atores e posições que o compõem, este fórum tem como função analisar a situação, levantar problemas e formular recomendações para a racionalização dos
  gastos e aumento da eficiência e efetividade do sistema de saúde. Estas recomendações devem ser ponderadas quando da negociação de contratos entre as Caixas
  e prestadores de serviços. Nesse sentido, a Ação Concertada em Saúde pode ser
  considerada como um ator que participa da condução do sistema, cujas recomendações, deliberadas por consenso, são tomadas como orientações para as negociações entre as diversas associações. Conforme a legislação, na primeira reunião
  anual são feitas recomendações
  para a evolução de gastos setoriais ambulatoriais, hospitalares e medicamentos. Caso a Ação Concertada não chegue a consenso, essas definições são negociadas entre as Caixas e as respectivas
  
  Para Borcher (I 995), as políticas de contenção dos social-democratas dil"eririam das dos
  democrata-cristãos. Os social-democratas teriam maior preocupaçáo com a manutenção da
  proteçáo social. Suas políticas visariam mais a conter gastos cio que a interferir na estrutura do
  sistema. Diferentemente, as políticas ele contençáo conservadoras afeta1iam a própria estrutura da proteçfto.
  2:JS Esse tipo ele fórum pode ser considerado a contrapartida setorial para a Açáo Concertada,
  criada em 1967 por um governo de coalizáo entre democratas-cristãos e social-democratas,
  com a parlicipaçáo de empregadores, sindicatos, burocratas e Otllras organizações para discutir e negociar questões mais gerais ela economia (Offe, 1994).
  2.11
  
  186
  
  associações de prestadores. Na reunião de outono devem ser discutidas recomendações para aumento da efetividadé' e eficiência. 239
  Na Ação Concertada em Saúde tomam parte prestadores, seguradoras, empregc1.dores,trabalhadores e governo. É composta por 75 membros representantes
  dos principais atores setoriais: Caixas (14), seguros privados (2), médicos e dentistas (11), hospitais (3), farmácias (3), indústria farmacêutica (4) empregadores (6).
  trabalhadores (6), governos estaduais e municipais (19) e outras associações (7).2-io
  Nos últimos anos, a importância da Ação Concertada em Saúde na formulação da política tem diminuído, seja pela intervenção mais incisiva do legislador, seja
  pelo acirramento de diferenças de interesses, o que tem dificultado a produção de
  consenso e, em conseqüência, a possibilidade da formulação de recomendações.
  A regulação de gastos e preços por intermédio das associações ocorre ainda
  em mais dois outros níveis. Em um segundo nível ocorre negociação entre Caixas
  e prestadores. Além da negociação direta de preços e gastos entre as associações de
  Caixas e as associações dos diversos prestadores-, são organizadas 'comissões conjuntas' em níveis federal e estadual, constituídas paritariamente pelas associações
  das Caixas e dos Médicos das Cai..xas,que conformam fómns de negociação para a
  garantia de atenção ambulatorial necessária, suficiente e econômica. Em um terceiro nível, a regulação é interna às próprias associações de prestadores - em
  especial, àquelas dos médicos-, que exercem controle sobre seus filiados para que
  os acordos sejam cumpridos. 241
  Assim, uma série de atores sociais participa e influencia na formulação e
  implementação das políticas setoriais. Parte integrante do sistema, essa participação é re1:,'l.llada
  e tem base em uma forma de intermediação entre Estado e Sociedade neocorporativa, modelo segundo o qual o Estado renuncia a medidas unilaterais e delega responsabilidades para a solução de conflitos e problemas de condução a organizações hierárquicas e de pertencimento obriga.tório de fato ou de
  direito, atribuindo-lhes funções públicas e tomando-as participantes na formulação das opções políticas (Schmitter, 1974; Lehinbruch, 1996). Essa delegação da
  tarefa pública de proteção aos interessados por meio da regulação da participação
  corporativa das partes envolvidas é uma das principais características do seguro
  social alemão. Não apenas trabalhadores e empregadores são responsabilizados
  Em 1992, foi criado o Conselho de Experts para a Ação Concertada em Saúde, que deve
  elaborar uma avaliação anual a respeito do setor saúde. O Conselho é composto por sele
  membros independentes de notório saber na área da saúde ou economia, escolhidos pelo
  Ministro da Saúde com a participaç,'io dos membros da Ação Concertada.
  210 Associações de deficientes, técnicos em saúde, prestadores de outros métodos te,-apêuticos,
  consumidores, KIJ]; beneficentes de cuidados e profissões de cuidados (Pllege). Além dos
  membros com direilO a voto, listados acima, tomam parte das reuniões da Ação Concertada
  em Saúde: o ministro da Saúde - que as preside - e represenlantes de outros l\·Jinistérios.
  2-11 Esses diversos níveis de intem1ediação de interesses orgânicos ao sistema de atenção foram
  discutidos em maior detalhe no capítulo 3.
  2:19
  
  187
  
  pela proteção, compondo os conselhos de administração dos diversos ramos do
  seguro social, como também é incentivada a organização corporativa dos
  prestadores, em especial, no caso da atenção ambulatorial, e delegada aos mesmos
  a responsabilidade de garantia da atenção.
  Os demais instrumentos da contenção durante os anos 80 consistiram em
  ampliação parcial da competência das Caixas e repetidos acréscimos dos valores
  de co-pagamento desembolsados pelos segurados. O deslocamento de despesas
  com tratamento de saúde para os pacientes foi justificado com base na concepção
  de que um excesso de demanda, para além das necessidades médicas, seria uma
  das rausas principais do aumento dos gastos setoriais. O fortalecimento da 'autoresponsabilidade' por meio da transferência de despesas para o segurados seria,
  nessa concepção, medida efetiva de controle de gastos.
  Por meio dessas diversas medidas, a evolução dos gastos públicos foi
  moderada, entretanto, produziram redução de gastos por espaços de tempo curtos. Pode-se atribuir a breve duração dos efeitos de contenção, em primeiro
  lugar, à qualidade dos mecanismos selecionados, os quais não atingiram problemas estruturais do sistema de prestação de serviços. A definição de tetos má.ximos por setor, um dos principais meranismos introduzidos, cristalizou a distribuição de recursos entre os diversos setores de atenção, sem levar em conta a
  necessidade de realocação entre setores nem a introdução de mecanismos adequados para maior integração do sistema de atenção - em particular, entre os
  setores ambulatorial e hospitalar - que possibilitasse uso mais parcimonioso
  dos recursos.
  Entre outros, a reconhecida dominância dos prestadores na definição de
  preços e os falsos estímulos à expansão do volume de ações prestadas, como era o
  raso do sistema de remuneração ambulatorial por unidades de serviço, não foram
  enfrentados. As medidas relacionadas a problemas na organização da atenção
  foram, em geral, pontuais.
  Os curtos sucessos das leis de contenção devém-se também ao modo de
  implementação dos mecanismos aprovados. A implementação foi prejudicada
  em virtude de: baixa competência legal das Caixas para intervir na prestação de
  serviços; ,competição e conflitos entre as Caixas; reações dos prestadores, que
  rapidamente se adaptaram aos novos mecanismos e encontraram brechas e formas de fazer valer seus interesses, 'burlando', de certo modo, as medidas de
  contenção; e, por fim, insuficiência de pressão estatal no sistema de negociação
  . (Reiners, 1993a; Stegmüller, 1996a).
  
  188
  
  Gráfico 6 - Taxas de contribuição médias anuais do GKV. Região Ocidental
  14
  13
  12
  11
  10
  l\OG
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  9
  
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  00
  
  Fonte: SVR, 1994; BMG, 1995b. Para 1995 e 1996, BMG, 1996. Para 1997, foi utilizada
  a taxa de janeiro de 1998; BMG, 1998b.
  Este foi o ritmo da política de saúde até o final dos anos 80, quando a
  coalizão conservadora-liberal iniciou processo de reforma que consistiu, até o final
  dos anos 90, de três etapas: 1) Lei da Reforma da Saúde (Gesundheitsrefonngesetz
  - GRG), de 1988; 2) Lei da Estrutura da Saúde ( Gesundheitsstruktu,gesetz
  GSG), de 1992; 3) Leis de Reordenaçáo
  do GKV - 1. und 2 (GKV Neuo1dnunGSGesctzNOG), de 1997. 212
  Importante corte nesse ritmo foi marcado pela Lei da Estrutura da Saúde
  ( GesundheiLsstrukturgesetz - GSG) de 1992. A lei resultou de uma 'grande coalizão' setorial que uniu democrata-cristãos e social-democratas, tendo sido promulgada sem a participação do partido liberal (FDP). A orientação da política
  contencionist.a foi alterada com essa legislação, a qual, além de incluir componentes tradicionais de contenção, mudou o sistema de incentivos à prestação, provocou impacto nos interesses dos prestadores e modificou um dos elementos característicos da organização da proteção seg1mdo o modelo de seguro social, que era
  a adscrição diferenciada compulsória dos trabalhadores conforme sua inserção na
  produçáo, possibilitando a liberdade de escolha da Caixa de Doença para a maioria cios contribuintes.
  2,12
  
  Esses são os anos de promulgação das leis que entraram cm vigor cm janeiro dos anos
  subseqüentes - 1989 e 1993 -; por isso, aparecem, por vezes, datas dil"erentes no texto,
  dependendo da referência à data da vigência ou <la promulgação da lei.
  189
  
  Quadro 4 - Cronologia das Principais Leis de Contenção Promulgadas
  P1incipais Leis de Contenç,'i.o
  1972
  
  Lei do Financiamento Hospitalar (Kmllkenhaus- Fin<111z1cru11GSGcsetz)
  
  1977
  
  Lei de Contenção do GKV (GKV-Kostc11diimpfunGSGesetz - KVKC)
  
  1981
  
  Lei de Contenção Hospitalar
  (Kranke11haus-Kostendiimpfu1JCSCeselz
  
  - KHKC)
  
  1981
  
  Lei Complementar à Contençào no GKV
  ( Kostc11dampfun3s-E1giinzunCSCcse1z --KVEC)
  
  1981
  
  Lei de Reordenação Hospitalar
  (lú,111kcnhaus-Ncuord1JunGSCesetz
  
  - KHNC)
  
  1988
  
  Lei da Reforma da Saúde (Gesu11dbci1srcfon11gcsctz - GRC)
  
  1992
  
  Lei da Estrutura da Saúde (GesundheitsstmkturgescLZ - GSC)
  
  1996
  
  Lei de; Alívio da Contribuições (Bcitr;,gsentlaswnGSCescu)
  
  1997
  
  Leis de Reordenação do GKV
  (1. und 2. GKV-NcuordmwCSGesclZ
  
  - NOC)
  
  1977 a 1996 Cerca de 50 leis relativas ao GKV,com mais de 7.000 p<trágrafos
  
  Tal processo crescente de mudanças legislativas, 'a reforma da saúde e suas
  três etapas', é discutido a seguir. Inicialmente são apresentadas, de modo sucinto,
  as duas p1imeiras etapas - a Lei da Reforma da Saúde (GRG) e a Lei da Estrutura
  da Saúde (GSG), para então analisar-se, em maior detalhe, a 'terceira etapa', Leis
  de Reordenação do GKV (NOG), promulgadas em 1997. São apresentadas as
  propostas dos principais atores sociais, discutidas suas posições e analisadas
  as medidas aprovadas na lei da 'terceira etapa'.
  Distinta fase na política de saúde alemã tem início, ao final de 1998, quando uma nova coalizáo governamental, composta pelos partidos social-democrata
  e verde,2 1:1 assumiu o poder. Logo após a sua vitória eleitoral, foi aprovada legislação preliminar, a Lei da Solidariedade no GKV (GKV-So/Jdaliriitsgesetz), suspendendo as mais importantes resrrições introduzidas com a 'terceira etapa' e definindo regulamentações de curto prazo. De modo simultâneo, iniciou-se processo de
  discussão para nova reforma, tendo sido aprovada em dezembro de 1999 a Lei da
  Reforma do GKV 2000 ( Gl<V-Ges11ndhe1úreformgesctz 2000), redirecionando o
  processo de reformas da proteção social alemã. 2 ·11
  SPD (Sozàldemokn11iscbe
  Parlei Deutschland), partido social-democrata; partido verde
  (Griil/en/Bündis 9(1',.
  2,i,1O presen1e es1udo 1em como foco o processo de reformulação impulsionado pela coalizão
  conservadora-liberal e foi realizado no período de 1996-1998. Desse modo, a referência a
  esta legislação mais recente ser.:í breve.
  
  21:l
  
  190
  
  Lei da RefoPma da Saúde
  (GesundheifspefoPmgesefz-GRG)
  A decisão a respeito da necessidade de reforma do Seguro Social de Doença
  alemão não foi imediata à posse da coalizão formada em 1982 por democratacristãos-liberais - CDU/CSU e FDP.2"-5 Apenas no outono de 1985, sob a pressão
  de novos aumentos das taxas de contribuição, a coalizão governamental resolveu
  encaminhar uma discussão que visava a desenvolver uma concepção de reforma
  capaz de estabilizar por longo prazo as finanças do Seguro Social de Doença
  ( Gesetzliche Knmkenversicherung- G.Kl1-, cuja legislação deveria ser promulgada na próxima legislatura (Perschke-Hattmann, 1992). 24c;
  Em janeiro de 1989, entrou em vigor a Lei da Reforma da Saúde (GRG), a
  primeira etapa da reforma que esta coalizão governamental
  buscava
  implementar. 247 Tendo como prioridade máxima a estabilidade das taxas de contribuição, mediante essa lei, pretendia-se aliviar o GKV em 14,5 bilhões de marcos anuais. Metade dessas economias deveria redundar em redução das taxas de
  contribuição dos segurados e a outra metade seria utilizada na ampliação e
  melhoria de benefícios, em particular os cuidados de longa duração para pacientes
  com dependência/necessidade severa (Eberle, 1998).
  Por meio da Lei da Reforma da Saúde (GRG), reorganizou-se o direito
  sanitário. Toda a legislação social foi agrupada e sistematicamente reordenada de
  forma a compor o Livro V do Código Social; daí a sua denominação.
  A Lei da Reforma da Saúde - lei proposta e aprovada pela coalizão governamental conservadora-liberal - adotava como motes: 'redefinir a solidariedade',
  'fortalecer a auto-responsabilidade' e 'criar mais eficiência' (Blüm, 1988). Amaioria das medidas aprovadas permaneceu na tradição das leis de contenção, restringindo gastos. O ponto central esteve na reformu\ação da cesta de serviços cobertos
  mediante determinados cortes em ações curativas, 248 aumento de co-pagamento e
  favorecimento de ações preventivas e de promoção da saúde. Foram incluídas
  ações tidas como necessárias e não contempladas até então, em especial, as de
  CDU (Clmstliche DemokratJsche Union), partido democrata-cristão; CSU ( Chnslfic/Je Sozialt:
  Union), partido social cristão (menos importante, é um partido regional da Bavária/1\fonique); FDP (Freidemokratische Parle,), pa1tido liberal.
  21r. Dez teses foram então lançadas por Norbert Blüm, ministro do Trabalho e Ordem _Social
  responsável pelo seguro social de doença na época, e rejeitadas pela Ação Concertada
  em Saúde.
  2-17 Esta lei foi tida inicialmente como a 'primeira' refonna da saúde 'de fato'. A diversidade e o
  embricamento de interesses setoriais tinham sido, até então, ponderados como impeditivos de
  · reforma (BMAS, 1994).
  218 Restrições ocorreram na fonna da instituição de restituição de apenas 50% das despesas com
  próteses dentá1ias, bem como a criação de subsídios fixos para óculos e aparelhos de audição.
  2,1,'i
  
  191
  
  promoção, um dos aspectos considerado dos mais positivos na Lei, e as preventivas, como profilaxia dentária para crianças e.---jovens,screening para doenças
  cardiovasculares e renais para adultos. Cuidados de longa duração para pacientes
  com perda de autonomia e grau de dependência severo passaram a ser responsabilidade das Caixas. 249
  Na assistência farmacêutica, com o intuito de controlar gastos com medicamentos, estabeleceu-se um sistema de definição de preços máximos (Festbetrag), negociados entre Caixas, indústria farmacêutica e farmácias, a serem pagos pelas Caixas
  às farmácias. Segundo esta sistemática ainda vigente, se o preço do medicamento for
  mais elevado do que o valor máximo lixado, o médico deve informar ao paciente que
  está receitando medicamento de preço superior e o segurado arcará com a diferença;
  entretanto, o preço da maioria dos medicamentos se mantém nos limites fixados.
  A lei reforçou ainda a competência das Caixas no controle dos serviços prestados por médicos e hospitais e a condução negociada da atenção, definindo novos
  campos para decisões homogêneas e conjuntas das Caixas. A possibilidade de intervenção das Caixas nas provas de economicidade realizadas por médicos e hospitais
  foi fortalecida. O Serviço Médico das Caixas foi reestruturado, dando direito a
  examinar o tipo e a extensão das ações médico-sanitárias prescritas e ou realizadas,
  com o objetivo de conter a expansão do volume de ações prestadas e controlar
  fraudes. Foram ainda ampliadas as competências das instâncias conjuntas compostas pelas Caixas e prestadores na definição de normas de qualidade. Todavia, ao
  regular estritamente as relações entre as Caixas e destas com os prestadores, a lei
  significou diminuição da autoridade própria de parte das organizações corporativas
  da administração autônoma; em particular, o poder das Associações de Médicos.
  A Lei da Reforma da Saúde foi criticada pela maioria dos atores sociais. Os
  sindicatos consideraram-na anti-social; os médicos, limite à liberdade de conduta
  e os empresários, ameaça à indústria farmacêutica e à posição da Alemanha na
  concorrência internacional. A aprovação da lei apresentada pelo ministro do Trabalho e Ordem Social no Parlamento (Bundestag) to'rnou-se possível em razão
  dos aumentos ocorridos nas taxas de contribuição, das ameaças de imposição legal
  de medidas ainda mais resttitivas, assim como da introdução de pequenas alterações durante o processo de discussão no Parlamento (Blanke & Kania, 1996).
  Embora os preços de medicamentos tenham sido fixados (Festbetrag'J e os
  produtores tenham ajustado seus preços ao valor estabelecido, considera-se que as
  perdas da indústria farmacêutica foram compensadas pelos medicamentos não
  incluídos no sistema 250 e que tiveram seus preços majorados, não tendo sido pos24'J
  250
  
  Estes encargos vinham sendo financiados com recursos fiscais dos estados e municípios.
  Por iníluência principalmente da indústria farmacêutica e do partido liberal, apenas 60%
  dos medicamentos foram incluídos no sistema; anteriormente fora proposta a inclusão de
  80% (Perschke-Hartmann, 1992).
  
  192
  
  sível controlar esse tipo de gastos. Os segurados, por sua vez, antecipando-se às
  restrições e aumentos do co-pagamento,..:ompraram óculos e completaram suas
  próteses antes de a lei vigorar, o que produziu elevação desses gastos em 1988
  {tabela 22). Assim, no ano seguinte, os resultados da contenção já estavam quase
  dissipados {Eberle, l 998; Reiners, 1993a).
  Ainda que tenha sido ineficaz na contenção a médio prazo, a lei produziu imediatamente o controle dos gastos do GKV, que foram inferiores em
  1989 aos do ano anterior, possibilitando a redução da taxa média de contribuição em 0,4 pontos percentuais em 1990, .ano em que o valor alcançado foi de
  12,53%, e de mais 0,3 pontos no ano seguinte, ficando em 12,2% a taxa média
  de contribuição em 1991.
  
  Tabela 21 -Variação anual em % dos gastos do GKV em setores de
  atenção selecionados, dos salários médios e dos preços em
  geral.* Alemanha (Região Ocidental) - 1987-1997
  Atenção
  
  1987
  
  1988
  
  1989
  
  1990
  
  1991
  
  1992
  
  1993
  
  1994
  
  1995
  
  1996
  
  1997
  
  Ambulatorial
  
  3,3
  
  3,3
  
  4,6
  
  7,6
  
  9,7
  
  8,2
  
  3,3
  
  4,0
  
  3,6
  
  3,0
  
  2,1
  
  Hospitalar
  
  4,6
  
  O,7
  
  3,4
  
  9,3
  
  10,2
  
  9,8
  
  5,6
  
  7,7
  
  3,8
  
  -0,3
  
  2,3
  
  Odontológica
  
  2,9
  
  4,4
  
  o.o
  
  6,2
  
  11,7
  
  11,3
  
  2,5
  
  4,7
  
  1,3
  
  7,8
  
  1,6
  
  Próteses
  Dent.
  
  -8,9
  
  53,6
  
  -0,4
  
  16,0
  
  21,9 -28,2
  
  15,5
  
  7,1
  
  11,0
  
  2,2
  
  Farmacêutica
  
  7,2
  
  8,2
  
  -1, 1
  
  8,0
  
  12,1
  
  10,6 -19,5
  
  4,9
  
  7,4
  
  6,9
  
  -3,9
  
  Outros
  Meios**
  
  8,7
  
  13,5
  
  12, I
  
  7,7
  
  15,0
  
  12,0
  
  13,4
  
  10,0
  
  9,2
  
  -3,8
  
  AuxílioDoença
  
  7,5
  
  5,3
  
  -0, 1
  
  13,2
  
  16,7
  
  7,~
  
  -0,9
  
  7,6
  
  14,2
  
  Total
  Ações
  
  4,3
  
  7,7
  
  -3,8
  
  8,9
  
  13,0
  
  10,7
  
  -1,1
  
  7,5
  
  4,9
  
  3,2
  
  Salá1io
  Médio 251
  
  3,4
  
  2,7
  
  2,7
  
  4,6
  
  6,2
  
  5,7
  
  3,8
  
  2,0
  
  3,6
  
  "I,9
  
  Preços
  
  0,1
  
  1, 1
  
  2,9
  
  2,7
  
  3,7
  
  4,1
  
  3,7
  
  2,8
  
  1,7
  
  *1,3
  
  -49,6
  
  1,1
  
  -2,0
  
  -21,2
  -1,9
  
  *Preços da cesta de uma família de quatro pessoas com renda média. **Outros meios:
  inclui HcJ/-und HillsmitteL #Diferença cm relação ao primeiro semestre do ano anterior.
  Fonte: BMG, I 996; para os anos de 1987 a 19_89,cálculos próprios; para 1996 e 1997 (resultados preliminares), http://www.bmgesundheit.de; para preços ~ salários, Schãfei; 1996a.
  2.11 A
  
  confrontação com os salários, mais do que com as tmms de contribuição, possibiliLaavaliação da evolução de gastos em comparação com a das receitas potenciais. Embora estes
  aumentos não se refiram aos salários de contribuição, permitem comparação aproximada.
  193
  
  No entanto, o GKV apresentou novo déficit ainda em 1991. A redução das
  de contribuição por conta do superávit do ano anterior e mais o crescimento de
  gastos da ordem de 10%, contra elevaçào das receitas de apenas 5%, fez com que o ano
  de 1991 fosse fechado com importante déficit, esvanecendo-se o efeito de contenção.
  Estes efeitos decorreram também da unificação alemã. A extensão do seguro
  social de doença para a Região Oriental, a partir de janeiro de 1991, teve expressivas conseqüências financeiras apenas para o GKV. Tanto recursos fiscais como
  de contribuições foram aplicados na Região Oriental para adequação dos sistemas de
  proteção e atenção ao modelo ocidental. Embora preços e honorários proporcionalmente mais baixos tenham sido acordados para a Região Oriental, em correspondência ao potencial mais baixo de arrecadação da região por conta do nível
  inferior de salários, a oferta e a utilização dos serviços e, em conseqüência, a
  evolução de gastos aproximaram-se rapidamente daquelas da Região Ocidental.
  taxas
  
  Quadro 5 - Receitas, despesas, saldo anual* e taxas médias anuais de
  contribuição** do Seguro Social de Doença. Alemanha; Região Ocidental- 1988-1997; Região Oriental - 1991-1997
  Ano
  
  Receitas
  
  Despesas
  
  Saldo
  Oeste
  
  1988
  1989
  1990
  1991
  1992
  1993
  1994
  1995
  1996
  1997
  
  132.639
  139.682
  147.753
  154.221
  167.778
  184.421
  194.181
  212.233
  219.700
  220.750
  
  134.376
  129.927
  141.654
  159.814
  176.876
  175.362
  192.120
  217.352
  224.340
  219.350
  
  -1.737
  9.755
  6.099
  -5.593
  -9.098
  9.059
  2.061
  -5. l 1 9
  -4.640
  1.400
  
  Saldo
  Leste
  
  2.773
  -256
  1.355
  116
  -1.836
  -2.140
  -300
  
  Saldo
  Total
  
  -2.820
  -9.354
  10.414
  2.177
  -6.955
  -6.780
  1.100
  
  Ta"ª
  Média
  Oeste
  
  Taxa
  Média
  Leste
  
  12,90
  12,90
  12,53
  12,20
  12,74
  13,41
  13,23
  13,24
  13,43
  ***13,56
  
  12,80
  12,61
  12,62
  12,95
  12,82
  13,28
  ***13,95
  
  *Em milhões de marcos coITentes. **Em % dos salários de contribuição. *,..Janeiro de 1998.
  Fonte: BMG, 1996 T.10.9 e T.10.11; para 1996 e 1997, http://www.bmgesundheit.de cm
  11.06.98.
  
  Os efeitos de contenção da Lei da Reforma da Saúde (GRG) duraram
  apenas dois anos. Em 1991, o déficit da Região Ocidental alcançou 5,6 bilhões de
  marcos e, em 1992, o GKV ostentou o maior déficit nominal de sua história
  recente: mais de 9 bilhões de marcos (Quadro 5)-252
  2.12
  
  Não é possível ampliar as considerações a respeito do nível de déficits ao longo da história,
  pois maiores déficils têm a ver também com relutância em aumentar taxas de contribuiç.'io.
  Em anos anteriores, acréscimos de gastos poderiam Ler sido cobertos por elevações nas taxas
  de contribuição, reduzindo-se os délicits.
  
  194
  
  Lei da EsfpufuPa da Saúde
  - GSG)
  (Gesundheifssfriukfurigese_fz
  Logo depois da entrada em vigor da Lei da Refonna da Saúde (GRG) já se
  avaliava que os principais problemas de organização, financiamento e prestação de
  serviços do GKV haviam permanecido sem solução (Wanek, 1994). Ao início
  de 1992, a coaliz,'iogovernamental apresentou pacote de contenção após aumento das
  ta.'{l!S de contribuição em decorrência do alto déficit do GKV Após duras críticas, cm
  contexto econômico adverso - o boom da unificação havia se dissipado e o desemprego era crescente - e de pressão acentuada para redução dos custos sociais do trabalho,
  evitando minar sua política de modemizaçáo voltada para a compctiçáo internacional
  (Bieling, 1996), a coalizã.o governamental foi obrigada a negociar. Uma 'grande coalizão específica' 253 foi constituída e, em poucas semanas, formulada a Lei da Estrutura da Saúde ( Gesundheitsslrukturgesetz - GSC). Resultado do compromisso com
  a oposição social-democrata, a lei foi votada e aprovada quase sem alterações, em
  menos de dois meses; mesmo contra a resistência de vários grupos (Bieback, 1993).
  A lei incluiu uma série de componentes das políticas de contenção tradicionais, de acordo com o objetivo estrito de estabilização das taxas de contribuição.
  Adotou a orçamentaçáo com definição de tetos máximos prefixados para os principais setores de atenção (cuidados hospitalares, médico-ambulatoriais e dentários;
  prescrição de medicamentos e outros meios terapêuticos), acoplados à evolução
  das receitas de contribuíção. 254 As taxas de co-pagamento para internações hospitalares, medicamentos e próteses dentárias foram majoradas (Graf von der
  Schulenburg, 1994; Stegmüller, 1993 e 1996a; Braun, 1995).
  O acordo entre social-democratas e democrata-cristãos, todavia, possibilitou a aprovação de lei abrangente, a qual se diferencia das leis de contenção anteriores por componentes 'estruturais' relativos à organização da proteção à saúde,
  e por incluir medidas com potencialidade de impacto na estrutura de atenção e
  interesses dos prestadores de serviços - indústria farmacêutica, médicos, hospitais - por estímulos diferenciados para a prestaçáo.
  A Lei da Estrutura da Saúde (GSG), segunda etapa da reforma, modificou
  regras de organização do GKV: ampliou a liberdade de escolha da Caixa por parte
  dos segurados e criou mecanismo de compensação da estrutura de riscos entre as
  Caixas, visando a estabelecer a competição entre elas; mecanismos estes discutidos em detalhe na próxima seção.
  Denomina-se grande coalizão, exemplo máximo da sociedade do compromisso e da
  concertação, a aliimça de social-democratas e democrata-cristãos, as duas grandes forças
  políticas/partidos da Alemanha.
  2.,1 Com a GSG, pela primeira vez, todos os setores de atenção tiveram tetos orçamentários
  má.ximos fLxados (Waneck & Stegrnüller, 1993).
  25:J
  
  195
  
  As principais medidas que alteram os incentivos à prestação referem-se à
  assistência farmacêutica e ao setor hospitalar. A lei previa a elaboração de 'lista
  positiva' com todos os medicamentos passíveis de pagamento pelas Caixas. Com
  a elaboração da lista, todo os. medicamentos de efeitos restritos e duvidosos existentes no mercado seriam excluídos do pagamento, o que, afora a contenção dos
  custos, melhoraria a qualidade da assistência farmacêutica prestada, evitando o
  consumo de medicamentos inúteis ou de efeito duvidoso.2.'.s A lista, entretanto,
  não foi implementada por pressão da indústria farmacêutica. 2 ·16 Esta lista,
  inquestionável instrumento para a melhoria da qualidade da assistência farmacêutica prestada 257 pelas Caixas e com grande potencial de economia, 25H foi abolida,
  antes mesmo de sua elaboração, mediante projeto de lei enviado pela coalizão
  governamental ao Parlamento.
  Paralelamente à definição de teto orçamentário para a assistência farmacêutica foram previstas sanções financeiras para os médicos. Caso ultrapassassem o
  limite de gastos previsto para medicamentos, teriam de deduzir de seus honorários valor correspondente. As sanções e tetos, contudo, foram apenas parcialmente implementados. 259
  Na área hospitalar, a GSG redirecionou incentivos ao modificar o sistema
  de pagamento hospitalar. O sistema de remuneração por diárias uniformes por
  hospital, calculadas de modo a cobrir todos os custos do hospital, até então vigente,
  foi substituído por sistema misto que inclui pagamentos prospectivos por casos
  tratados e diárias por tipo de enfermaria. Entre outras medidas, buscou-se ainda
  maior articulação da atenção hospitalar e ambulatorial por meio da adoção de pagamentos para atenção pré e pós-hospitalar, cirurgias ambulatoriais e planejamento
  para equipamentos de grande porte. Com tais medidas, objetivava-se maior eficiênUma lista negativa, como as restrições acima enumeradas, arrolaria apenas os medicamentos
  não passíveis de remuneração. A lista positiva é mais adequada, pois cada inclusão requer a
  análise do medicamento citado. No caso de lista negativa, cada nova especialidade introduzida
  no mercado é passível de prescrição e de pagamento pelas Caixas.
  2.lú A indúst1ia farmacêutica, na Alemanha, é potente. A indústria química e o setor de máquinas
  e equipamentos constituem as especializações tradicionais da indústr'Ía alemã (Teixeira, 1993).
  2.57 Muitos destes medicamentos são receitados no Brasil, pore.xcmplo: combinações de corticóides
  e antibióticos tópicos, medicamentos contra hemorróidas, colagogos, combinações de antiácidos, e.xpectoran Les etc.
  2.58 Em 1995, os gastos com esse tipo de medicamento foram estimados em 7 bilhões de marcos
  (Schwabe & Paffrath. 1996).
  259 A ameaça de sanção surtiu efeito imediato. Em seis meses, os gastos com medicamentos
  haviam sido reduzidos cm 20%. Contudo, por afetar suas vendas dentro da Alemanha, as
  pressões da indústria farmacêutica foram tantas e tão fortes que a medida foi abolida, embora
  tivesse demonstrado ser positiva (Evans, 1996). O autor utiliza o exemplo da política de
  contenção de gastos com medicamentos na Alemanha para inferir que uma medida de contençáo de gastos provavelmente está funcionando, controlando gastos, quando é descrita como
  efetiva pelos responsáveis últimos do pagamento das contas e é condenada como inefetiva por
  aqueles cujas rendas serão contidas (Evans, 1996:96).
  25.5
  
  196
  
  eia e qualidade da assistência - ao evitar a desnecessária duplicação de exames
  pàra o mesmo paciente por níveis ambulatorial e hospitalar -, reduzir dias de
  internação e oferta desnecessária de equipamentos.
  O setor ambulatorial foi alvo de claras medidas restritivas, por intermédio
  da GSG, pela primeira vez no período pós-guerra (Reiners, 1993). A GSG alterou
  tanto o volume quanto o sistema de honorários e sua distribuição entre os médicos, produzindo repercussões negativas na renda dos médicos. Além da definição
  estrita de teto máximo de gastos, os honorários para ações prestadas por médicos
  generalistas foram reajustados de forma diferenciada, criando-se remuneração
  básica por caso e tendo sido aprazada para 1995 a definição de complexos de
  ações, alterando o sistema até ent.'io vigente de pagamentos por unidades de serviços. Nova norma para a admissão foi definida, restringindo a admissão de
  credenciamentos médicos, como compensação ao maior controle dos rendimentos imposto pela lei àqueles já credenciados (Hungeling, 1993). 2f'°
  As medidas da GSG mais importantes dizem respeito a regras de organização do GKV, liberdade de escolha das Caixas pelos contribuintes e criação de
  compensação financeira entre as Ca.ixas referente à estrutura de riscos de seus
  segurados, discutidas a seguir.
  
  Liberdade
  escolha
  
  dos seguPados
  
  par>a
  
  da Caixa
  
  A Lei da Estrutura da Saúde (GSG) faz jus à denominação por alterar uma
  das características da organização do seguro social. Até então, os contribuintes
  deveriam afiliar-se obrigatoriamente a certo tipo de Caixa conforme sua inserção
  na produção. A GSG possibilitou a liberdade de escolha da Caixa para a grande
  maioria dos contribuintes. A tradicional adscrição com base no status do segurado
  foi quase totalmente abolida.
  Desde janeiro de 1996, novos segurados podem escolher entre a Caixa
  Local da região em que moram ou trabalham e as Caixas Substitutas, possibilidade anteriormente restrita aos empregados. Ca.ixas de Corporações e de Empresas
  decidem pela abertura ou não para admissão de segurados fora de seu círculo
  estrito de trabalhadores. As Caixas Rurais e a dos Mineiros e Marítimos permanecem com a clientela tradicional legalmente adscrita. A partir de 1997, passou a
  vigorar a possibilidade de troca de Caixa para segurados antigos. Por este meio,
  a maior parte dos segurados (85%) passou a desfrutar da liberdade de escolha da
  Caixa e da possibilidade de trocá-la anualmente, se assim o desejar.
  2c;oAs alterações introduzidas pela lei referentes ao setor hospitalar e ambulatorial foram d~talhadas no capítulo 3.
  
  197
  
  Semelhante ampliação da liberdade de afiliação dos segurados representa
  importante alteração da legislação até então vigente. Com este mecanismo, rompe-se a histórica obrigatoriedade de adscrição dos segurados a determinadas Caixas conforme sua ocupação, eliminando-se as desigualdades de tratamento no que
  concerne à escolha de Caixa.
  Todavia, a liberdade de escolha das Caixas pelos segurados objetivou ampliar a competição entre as Caixas. Na concepção da coalizão governamental, a
  implementação da liberdade de escolha obrigaria as Caixas a conformar oferta
  mais atrativa, eficiente e econômica em razão da concorrência por segurados
  (BMAS, 1994). Todas as Caixas, para permanecerem atraentes a seus membros e
  seduzir novos, devem mostrar vantagens comparativas.
  
  Compensação
  financeira
  u r->ade Piscos
  est r->ut
  
  da
  
  Instaurou-se, ao mesmo tempo, procedimento de redistribuição financeira
  entre as Caixas para a compensação da estrutura de riscos do coletivo de segurados
  de cada Caixa (Risikostrukturausgleich -RSA). Desse modo, a Lei da Estrutura da
  Saúde (GSG) criou condições mais adequadas à introdução da competição no
  interior do sistema. A compensação da estrutura de riscos teve por meta evitar a
  competição predatória.
  . As Caixas sempre Liveram taxas de contribuição distintas em decorrência
  das diferenças de estrntura de riscos de seus segurados relativas a sexo, idade,
  renda, número de dependentes, morbidade, proporção de aposentados etc. As
  transferências financeiras buscam compensar essas diferenças e colocar as Caixas
  em igualdade de oportunidade na competição por segurados agora com livre escolha. Com a introdução do mecanismo, busca-se possibilitar a comparação entre
  taxas de contribuição, considerado o principal sinalizatlor de preços, de diversas
  Caixas pelos contribuintes. A compensação financeira da estrutura de riscos inclui
  renda dos segur.i.dos, número de dependentes, idade, sexo e proporção de aposentados por incapacidade. 261
  
  261
  
  Considera-se também a proporção de contribuintes
  relacionado especialmeme a segurados voluntários.
  
  198
  
  com direito ao auxílio-doença,
  
  critério
  
  Quadro 6 - Principais medidas da Lei da Reforma
  (Gesundheitsreformgesetz - GRG) de 1988
  
  da Saúde
  
  Direito sanitário
  
  Reorganização do direito sanitário no Livro V do Código Social;
  
  Regras de inclusão
  
  Liberação de operários de altos salários da obrigatoriedade de
  filiação ao GKV e restrições para o asseguramento de aposentados
  e autônomos;
  
  Restrições no
  catálogo
  
  Aumento de valores e alterações no co-pagamcnto;
  Aumento da participaç.fo financeira dos segurados - próteses
  dentárias;
  Introdução co-pagamento para 'outros métodos terapêuticos';
  
  Novas ações
  
  Cuidados de longa duração em caso de dependência severa;
  Medidas de promoção da saúde, medidas específicas de prevenção
  individual e profiláticas para a saúde bucal;
  
  Mecanismos
  de regulação
  
  Unificação do catálogo com restrição da oferta de ações adicionais;
  Ampliação da competência das Caixas sobre a formação de preços
  dos medicamentos com a criação de sistema de preços máximos
  para a assistência farmacêutica (a serem pagos pelas Caixas às
  farmácias) e para meios de ajuda (próteses, lentes, aparelhos de
  audição) (Festbetrag);
  
  '
  Reforço da competência das Caixas
  no controle dos serviços prestados: possibilidade de descredenciamento de hospitais; novas
  provas de controle de eficiência;
  Ampliação da competência das Comissões Conjuntas de Caixas e
  Médicos na definição de normas de qualidade;
  Obrigação legal de negociação de tetos máximos para o setor
  ambulatorial.
  
  199
  
  Quadro 7 - Principais medidas da Lei da Estrutura
  (Gesundheitsstrukturgesetz
  - GSG) de 1992
  Regras de
  adscrição
  
  da Saúde
  
  Ampliação da liberdade de escolha das Caixas pelos segurados:
  fim da adscrição compulsória; maioria contribuintes a Caixas
  específicas (em especial operários);
  
  Regras de
  inclusão
  
  Restrições para participação de segurados voluntários no sistema;
  
  Restrições
  no catálogo
  
  Aumento e alterações nas regras de co-pagamento (todos os medicamentos, escalonados por tamanho da embalagem);
  
  Mecanismos
  de regulação
  
  Criação de compensação financeira entre Caixas da estrutura de
  riscos de seus segurados;
  Definição de tetos orçamentários para todos os setores de atenção, acoplados à evolução das receitas de contribuiç.ão e correspondentes sanções financeiras para os médicos no caso de excesso
  de prescrições; para a atenção hospitalar vinculada à.elevação dos
  salários no setor; introdução de planejamento para equipamentos
  de grande porte;
  Introdução de 'lista positiva' de medicamentos, os quais seriam
  passíveis de pagamento pelas Caixas:
  Novo sistema de pagamento hospitalar: mú·pagamentos prospectivos
  diagnóstico-relacionados e diá.rias por especialidade; Estímulos
  para atenção pré e pós-hospitalar cm regime externo e cirurgias
  ambulatoriais;
  Previsão de mudança do sistema de remuneraç,'ío ambulatorial
  para 1995 com a criação de 'complexos de ações'; remuneração
  diferenciada para clínicos gerais; restrições para novos credenciamentos de médicos.
  
  A lógica geral do mecanismo é que as Caixas com estrutura de risco mais
  vantajosa do que a média, de acordo com as características correspondentes aos
  critérios incluídos na compensação, transfiram parte de suas receitas para aquelas
  200
  
  com estrutura de risco pior que a média. O cálculo para definição do volume de
  transferências financeiras é complexo e pondera a pressão diferente destes fatores
  em gastos e receitas de cada Caixa. São definidos perfis de gastos padrão por
  grupos de segurados, diferenciados por idade e sexo a partir de médias nacionais.
  Esses perfis mostram a dessemelhança de gastos médios segundo idade e sexo.
  Com esta base, estima-se para cada Caixa o que seria a sua 'necessidade de receitas', dada a composição de seu grupo de segurados, ou seja, calcula-se um gasto
  padronizado por Caixa segundo o perfil de seus segurados.
  Esse gasto padronizado é comparado com a 'capacidade financeira' da Caixa.
  A capacidade financeira de uma Caixa, por sua vez, é aferida a partir da renda de
  contribuição de seus segurados, multiplicada por 'taxa única de necessidade de
  compensação'. Esta resulta da divisão da necessidade total de receitas do GKV,
  1ada a composição total dos segurados, pelas receitas de contribuição do conjunto das Caixas.
  Comparando-se a 'necessidade de receitas' com a 'capacidade financeira' de
  uma Caixa, define-se sua participação na compensação financeira (Schneider, 1994).
  Se a 'capacidade financeira' for maior que a 'necessidade de receitas', a Caixa
  contribui com esta diferença para o fundo de compensação e, em caso contrário,
  recebe transferências correspondentes à diferença.
  A compensação financeira da estrutura de riscos é realizada e administrada
  pelo Departamento Federal de Seguros, órgão que cobra e distribui os recursos
  financeiros entre as Associações de Caixas, as quais se encarregam de repartir os
  recursos para suas associadas.
  Anteriormente, vigia apenas compensação da participação diferenciada dos
  aposentados entre as Caixas. Da mesma forma que as taxas de contribuição
  dos segurados eram médias nacionais, as despesas com saúde dos aposentados
  eram divididas, e essas transferências financeiras cobriam os gastos reais produzidos pelos aposentados de cada Caixa. Os gast,os com aposentados eram computados em nível nacional, depois de calculadas as médias nacionais e compensadas as diferenças. 262
  As transferências financeiras referentes à compensação de riscos não compensam os gastos reais de uma Caixa, apenas o fazem parcialmente, segundo os
  critérios acima enunciados. Esses critérios estão relacionados aos riscos e não às
  despesas, o que estimularia a busca por maior eficiência. Se as despesas reais de
  seus segurados forem mais baixas do que a média padrão utilizada na compensação, a Caixa receberá/permanecerá com os valores desta diferença. Se forem mais
  altas, a Caixa terá de arcar com elas, o que resulta na majoração da taxa de contri2<,2 Estima-se
  
  que algumas Caixas teriam taxas extremamente altas se não houvesse mn sistema de
  compensaçiio. As Caixas de Mineiros, por exemplo, teriam taxas de 21 % e as Caixas Locais de
  algumas regiões poderiam atingir taxas de 19% (Dudey e Reschke, 1997).
  
  201
  
  buição, conseqüentemente tornando a Caixa menos atraente aos segurados. Assim, para permanecer em boa posição na competição, seria necessário que houvesse controle de gastos.
  A compensação financeira da estrutura de riscos é importante instrumento
  de aproximação das taxas de contribuição, aumentando o potencial de redistribuição
  solidária ao interior do sistema. Este mecanismo busca desestimular a seleção
  pelas Caixas dos bons riscos e/ou a discriminação de grupos mais propensos a
  adoecer ou de menor renda. Entretanto, ao desconsiderar a mornidade, não impede completamente a seleção de riscos.
  Além dos fatores incluídos na compensação financeira, analisados anteriormente, está em curso a discussão quanto à consideração de outros critérios no mecanismo de compensação de riscos. Como um dos principais problemas deste
  mecanismo no sentido de falhar na compensação de riscos, indica-se a não consideração direta da morbidade com a inclusão de critério correspondente, como,
  por exemplo, a proporção de doentes crônicos. Inquéritos populacionais têm demonstrado importantes diferenças de morbidade entre os diversos tipos de Caixas
  (Wysong & Abel, 1990). Para melhorar a compensaç,ão, sugere-se que s~jam incluídos na compensação critérios tais como proporção de deficientes, internações
  hospitalares, entre outros (Wysong & Abel, 1996). 2c'1 Teme-se que, em situação de
  intensificação da competição entre as Caixas, a distribuição desigual do peso
  de outros fatores de risco entre as mesmas possa levar à conformação de mecanismos de seleção de certos grupos conforme a morbidade.
  O nível de compensação de riscos alcançado pelo mecanismo de compensação implementado é também motivo de disputa. Se, por um lado, Caixas que
  pagam ao fundo de compensação, reclamam que a compensação desestimularia a
  competição ou que os critérios estariam superdimensionando riscos e produzindo
  transferências excessivas, por outro, autores alertam para o perigo da continuidade de seleçáo de bons riscos devido a insuficiências na compensação. Estima-se
  que uma compensação de riscos com base apenas em critérios sociodemográficos
  como a alemã pode cobrir apenas de 10% a 25% da variação dos gastos diferenciados com utilização. Desse modo, é de pressupor que ocorrerá compensação deficiente das Caixas com maior número de segurados de riscos mais elevados.
  Afora isso, a compensação
  financeira
  da estrutura
  de riscos foi
  implementada separadamente entre as regiões oriental e ocidental. As Caixas da
  Região Oriental defrontam-se com dificuldades crescentes. Suas despesas são si2fü
  
  Não há, porém, consenso na literatura quanto a tais fatores. São também apontados como
  apresentando
  maior risco - desempregados,
  trabalhadores de tempo parcial, inválidos,
  beneliciá,ios da assistência social, aposentados por invalidez - e outros, ainda, são tidos como
  risco grave - hemofílicos, pacientes de diálise e infectados com HIV. Ouu·o aspecto reclamado
  é a proporção de segurados dispensados do co~pagamento por sua baixa renda (Hfüteíãlle). O
  argumento é que geraria impacto negativo nas receitas de co-pa1,>amento.
  
  202
  
  milares àquelas das Caixas da Região Ocidental, mas sua base de financiamento é
  mais estreita - por causa da defasagem do nível de renda de seus contribuintes - e
  em conseqüência suas taxas de contribuição são mais elevadas. Para amenizar o
  problema, em 1999, foi programado um aumento de 0,1 ponto percentual nas
  contribuições de todas as Caixas da região ocidental para subvencionar as Cai.xas
  da região leste (BMG, 1998a). Posteriormente, a coalizão social-democrata/verde
  unificou a compensação financeira em nível nacional. 264
  Contudo, comparativamente à situação anterior a 1993, a 'compensação
  financeira da estrutura de riscos' tomou a seleção de riscos mais difícil. Incluiu
  critérios que são transparentes quando da inscrição de segurado a uma Caixa:
  idade, sexo, renda e número de filhos. Não seria proveitoso para uma Caixa, com
  base em algum desses critérios, sugerir ao pretendente a contribuinte que procurasse a concorrência ou mesmo negar a sua inscrição por meio de subterfúgios,
  pois essas características são compensadas (Dudey & Reschke, 1997). Resultados
  da compensação financeira da estrutura de riscos entre as Caixas já se fazem notar
  em termos de aproximação das taxas de contribuição. 21•;
  Observa-se gradual redução das diferenças entre taxas médias de contribuição dos diversos tipos de Caixas. O intervalo correspondente à variação entre
  a maior e a menor taxa média de contribuição diminuiu de 2,36 para 1, 16 pontos
  percentuais entre 1992 e 1997 e as taxas médias de contribuição de Caixas Locais
  e Substitutas para Empregados tornaram-se similares. Permanecem, porém, expressivas diferenças entre Caixas individuais.
  Em síntese, a compensação da estrutura de riscos teve por objetivo permitir a implementação de nova ordem competitiva ao interior do GKV e simultaneamente proteger o princípio da solidariedade. Representa, ao mesmo tempo, ampliação da solidariedade ao promover maior redistribuição entre as Caixas em cada região.
  A grande coalizão que permitiu o acordo e a definição desses importantes
  mecanismos, contudo, teve caráter provisório . .i\ política de clientela tornou-se
  evidente durante a implementação da Lei da Estrutura da Saúde. A elaboração de
  lista positiva, definida na GSG, não foi adiante por pressão da indústria farmacêutica. A proposição de lista alternativa pela Câmara Médica de Berlim resultou em
  processo instaurado por iniciativa da indústria farmacêutica. As possíveis economias para o sistema produzidas por sua introdução significariam perdas para a
  indústria farmacêutica e, por isso, esse potencial de otimização do sistema não foi
  2M
  
  2,,5
  
  A Lei para Adaptaç,'ío do Direito no GKV, unificando a compensação financeira da estrutura
  de riscos das regiões ocidental e oriental foi aprovada no Conselho Federal (Bundesral) em 17
  de dezembro de 1999, com o apoio dos governos democrata-cristãos da região oriental
  (Deppe, 2000).
  Os resultados da liberdade de escolha das Caixas em termos de movimento de contribuintes
  ainda não podem ser avaliados, pois a troca de Caixa pelo segurado antigo tomou-se possível
  apenas a putir de 1997.
  203
  
  utilizado. No caso dos médicos, o governo aumentou posteriormente o orçamento
  do setor ambulatorial, contemplando os médicos com mais 500 milhões de dólares. As sanções que os médicos sofreriam com a redução de suas rendas caso
  ultrapassassem o orçamento de medicamentos por meio das prescrições foram
  empregadas apenas parcialmente.
  Os efeitos de contenç,ão da Lei da Estrutura da Saúde (GSG) fizeram-se
  sentir imediatamente. Após déficit recorde, em 1992, o GKV fechou o ano de
  1993 com superávit de 10,4 bilhões de marcos; dentre os quais, 2,5 bilhões
  provenientes do desembolso direto dos segurados por conta dos aumentos do
  co-pagamento (Quadro 5).
  
  Ter>ceir>aEtapa da Refor:ima do
  Segur>o Social de Doença Alemão
  e)
  (Dr>itfe Ref or>msfuf
  A discussão a respeito de uma 'terceira etapa da reforma do seguro social
  de doença' foi iniciada imediatamente depois da entrada em vigor da Lei da Estrutura da Saúde ( Gesundheitsstrukturgesetz), em janeiro de 1993, e desenrolou-se,
  por longo período, até junho de 1997, quando a coalizão governamental teve
  aprovadas as propostas após diversas iniciativas.
  Em 'rodada preliminar', de 1993 a meados de 1996, os diversos atores
  sociais e partidos posicionaram-se e apresentaram suas sugestões. O Conselho de
  Experts para a Ação Concertada em Saúde expôs recomendações para reforma
  com perspectiva de longo prazo por solicitação do Ministério da Saúde. Os partidos encaminharam propostas ao parlamento: a coaliz.'i.oconservadora-liberal e o
  partido social-democrata elaboraram projetos de lei e'o partido verde apresentou
  moç.ão. Os principais atores sociais posicionaram-se a respeito desse conjunto de
  proposições lançando documentos específicos.
  Os projetos de lei da coalizão democrata-cristã/liberal referentes à terceira
  etapa da reforma da saúde foram enviados ao parlamento ao final de 1995 e início
  de 1996. O cerne da primeira proposta governamental foi apresentado no projeto
  Lei para o Desenvolvimento da Reforma Estrutural do GKV (Gesetz zur
  JVeiterentwicklung der StruktuITefonn in dergesetz/ichen lú-ankenversicherung)
  (CDU/CSU/FDP, I 996b). 2GC•
  2<~•Outro projeto, tido como parte da terceira etapa, a Lei de Reordenação da Atenção Hospitalar (Kranke11/1,111sneuord111mGSGesetz)(CDU/CSU/FDP, 1995c), visava a implementar mudanças importantes no financiamento hospitalar, tal como a definição de tetos para o setor em
  nível estadual, acordados entre as associações de caixas e associaç.ão estadual de hospitais.
  
  204
  
  O propósito principal da coalizão governamental com a terceira etapa da
  reforma do Seguro Social de Doença era estabilizar as taxas de contribuição. Para
  tal sugeriu a promoção de maior 'competição' no âmbito do sistema e o aumento
  da 'responsabilidade própria' de todos os participantes. As potencialidades da
  administração autônoma em termos de garantia da economicidade do sistema
  deveriam ser exploradas a fim de colocar um ponto final na necessidade de contínua intervenção dos legisladores. Para isso, seria preciso ampliar a autonomia
  administrativa nas áreas de serviços e contratos e tornar mais transparentes os
  custos dos serviços, aumentando a responsabilidade financeira dos participantes
  da administração autônoma (CDU/CSU/FDP, 1995a; CDU/CSU/FDP, 1996b).
  O partido social-democrata (SPD) apresentou um projeto de lei próprio
  no Parlamento também em 1996. Por sua intensa participação na elaboração da
  lei de 1992, Lei da Estrutura de Saúde (GSG), na qual a maioria de suas propostas
  foi incluída, o SPD considerava ser a crise financeira decorrente da falta de empenho do Executivo na adoção das devidas providências para a implementação desta
  lei. Alguns artigos foram revistos e outros abolidos, como foi o caso da lista positiva de medicamentos, e outros parcialmente implementados. Para o SPD, os
  principais problemas do sistema teriam sido enfrentados com a lei anterior. Propôs, assim, uma lei com o objetivo de consolidar as soluções propostas pela lei
  anterior à Lei de Consolidação da Estrutura de Saúde (GSG II) (SPD, 1996).
  Essa rodada de discussões, entretanto, não levou à produção de novo consenso. A coalizão conservadora-liberal teve seus projetos de lei reprovados pelo Conselho Federal (Bundesrat), iniciando ofensiva restritiva mais intensa em 1996.
  Os primeiros projetos de lei da coalizão governamental estiveram na
  discussão até o segundo semestre de 1996, quando foram recusados pelo Conselho Federal (Bundesrat). 267 As possibilidades de aprovação desta proposta governamental para a 'terceira etapa da reforma do GKV' em seu conjunto foram
  avaliadas, mesmo pela imprensa conservadora, como baixas, em virtude tanto
  de seu conteúdo polêmico como da forma do processo legislativo alemão. Leis
  que afetam competências estaduais, após aprovadas no Parlamento Federal
  (Bundestag), devem Ter a concordância do Conselho Federal (Bundesrat). 26S
  2Ci7Deste prin1eiro conjunto de projetos de Jeit apenas um - relativo à assistência
  
  là.nnacêutica -
  
  foi aprovado. Por pressão da indústria farmacêutica, os medicamentos com proteção de
  patente foram excluídos, em janeiro de 1996, do sistema de preços·máximos acordados pagos
  pelas Caixas (Festbetrag). A indústria farmacêutica exigiu esta alteração como compensação
  para investimentos em pesquisa (FR., 27.08.96).
  2r,s O Conselho Federal (Bundesrat) tem sua história ligada ao processo de constituição do
  Estado alemão. Com a fonnação do império alemão (Deutsche Reich), por Bismark, em
  1871, os estados compoenentes mantiveram certa autonomia, 1,,;irantidapor um conselho de
  representantes. Após a segunda guerra mundial, com a criação da República Federal Alemã,
  em 1949, na região da Alemanha ocupada por americanos, franceses e ingleses, a autonomia
  dos estados, em particular nas áreas de cultura e educação, foi _garantida pela constituição do
  (continua)
  
  205
  
  No processo formal de votação, um projeto de lei passa por três leituras
  ordinárias no Parlamento Federal (Bundestag), indo então para o Conselho Federal (Bundesrai), composto por representantes diretos dos governos estaduais, em
  geral, os próprios governadores. Em caso de conflito no Bundesrat, aciona-se uma
  Comissão de Conciliação entre as duas Câmaras na tentativa de negociar acordo.
  Se houver acordo nessa comissão, o projeto volta ao Parlamento, onde é aprovado.
  Para temas de competência exclusiva da União, a concordância do Bundesrat
  não se faz necessária. 269 Nesse caso, uma lei pode ser aprovada no Bundestagpor
  maioria absoluta - 50% mais um dos votos do conjunto dos parlamentares -,
  maioria que garante a escolha do chanceler (Kanzle1}.
  Para esses primeiros projetos de lei governamentais da terceira etapa, era
  necessária a concordância do Conselho Federal. Como a coalizão governamental
  não detinha a maioria nesta Câmara, a aprovação dos mesmos era dependente de
  acordo com social-democratas - governantes da maioria dos estados - e verdes coligados aos social-democratas em alguns estados. Os social-democratas recusavam-se a negociar, caso não fossem implementadas primeiro as decisões anteriores assumidas na 'segunda etapa da reforma', especialmente a elaboração da lista
  positiva para medicamentos e as sanções dos prestadores estipuladas pela lei. Não
  se tendo chegado a acordo entre representantes da oposição e governo, os projetos
  de lei foram recusados.
  A coalizão governamental considerou, como primeira lei a integrar a 'terceira etapa', a Lei de Alívio das Contribuições, de caráter unicamente contencionista,
  componente de um pacote econômico, o Sparpaket sancionado em setembro de
  1996. As leis da 'terceira etapa' propriamente ditas, as Leis de Reordenação do
  Seguro Social de doença ( /. und 2. GKV-NeuordnunGSGesetz) foram apresentadas pela coalizão governamental ao final de 1996 e aprovadas em julho de I 997
  quase na íntegra, com poucas reformulações.
  
  Rodada
  pr>oposfas
  
  proeliminar>:
  dos
  
  pr>incipais
  
  afor>es
  
  sociais
  
  Em janeiro de 1993, o Ministro da Saúde solicitou um parecer especial
  acerca da futura evolução do Seguro Social de Doença (GKV) ao Conselho de
  
  Conselho Feder-ai (Bundesmt). Na área da saúde, a concordância deste conselho é obrigatória
  no que diz respeito à formação de profissionais da área e à atenção hospitalar: O Conselho
  Federal (Bundesrat) é composto por representações dos governos estaduais; em geral, os
  próprios governadores tomam parte nas reuniões.
  26!1 Porém, se uma lei for recusada no Bundesrat por 2/3 dos seus integrantes, para ser aprovada
  no Bundestag, deverá também Ter aprovação igual ou superior a 2/3 (Am Orde, 1997).
  
  206
  
  Experts da Ação Concertada em Saúde (SVR), 270 como contribuição à 'terceira
  etapa da reforma da saúde', a qual deveria apresentar perspectiva de longo alcance,
  com o intuito de evitar a contínua. intervenção do 'legislador' (SVR, 1994).
  Sob a égide dos princípios básicos da solidariedade e subsidiariedade, o
  conselho foi encarregado de analisar o impacto da evolução demográfica, das
  previsíveis mudanças na morbidade e do progresso médico tecnológico na utilização e oferta de serviços médico-sanitários. A principal tarefa consistiu em avaliar
  a necessidade de modificar ou diferenciar futuramente o catálogo de ações médico-sanitárias do GKY. O Conselho deveria ponderar se determinadas ações se1iam
  excluídas do catálogo e se novas ações deveriam ser incluídas; se certos riscos ou
  ações poderiam vir a ser contratados livremente; e, no futuro, se deveriam ser
  introduzidos limites e definidas prioridades ao interior do catálogo de ações médico-sanitárias do Seguro Social de Doença. Além disso, deveria propor formas
  para a introdução no sistema de fortes estímulos para prevenção ligada às causas e
  à assunção de estilos de vida saudáveis (SVR, 1994).
  O Conselho de Experts, a partir da atribuição ministerial, elaborou o
  relatório intitulado 'Proteção à Saúde e Seguro-doença 2000: responsabilidade
  própria, subsidiariedade e solidariedade frente a um contexto em mudança'
  (SVR, 1994) como contribuição ao debate entre os diversos atores sociais. Esse
  relatório continha a maioria das análises solicitadas e desencadeou o debate
  coletivo acerca da terceira etapa. cuja discussão acirrou os ânimos. Foi criticado
  especialmente por apresentar diferentes sugestões para limitação da cesta de
  ações e benefícios garantidos, sendo considerado por sindicalistas como a defesa
  da divisão da atenção em medicina de primeira e segunda categorias (EngelenKefer, 1995). Em 1995, o SVRexpôs suas recomendações em novo relatório no
  qual o peso das restrições ao catálogo foi relativizado por conta da polêmica
  produzida (SVR, 1995).
  As principais recomendações referiam-se: ao estabelecimento de maior
  competição entre as Caixas por meio da ampliação de alternativas, as quais pudessem ser ofertadas por Caixas e prestadores aos segurados; à exclusão do catálogo
  das ações tidas como estranhas a um seguro de saúde; à constituição de cestas· de
  serviços adicionais para escolha pelos segurados, tendo taxas de contribuição diferenciadas como contrapartida e à oferta de taxas distintas de co-pa1:,r.unento.Sugeria ainda a definição de taxa única de contribuição dos empresários - correspondente à metade da média das taxas de contribuição para o Seguro Social de Doença
  - e apresentava modelos teóricos alternativos para mudança do atual sistema de
  270
  
  Em 1992 foi c1iado o Conselho de Experts para a Ação Concertada em Saúde, que elabora
  avaliações anuais a respeito do setor saúde. O Conselho é composto por sete membros
  'independentes' de notório saber na área da saúde ou economia, escolhidos pelo Ministro da
  Saúde com a participação dos membros da Ação Concertada (SVR, 1994:232).
  207
  
  se1,ri.irosocial: seguro familiar financiado por contrihuiçües proporcionais ;1 renda
  familiar total, seguro pri\'ado ohrigatúrio e sistema nacional de saúde financiado
  por recursos fiscais, sem indicar, contudo, quaisquer destes.
  Parte dessas rccomcndaçücs cio S\'R quanto ;1di\'nsilicaç;10 cio cat{tlogo e
  de oferecimento de opçücs para o cont1~1to com os sci,111radosforam incorporadas
  ;is propostas go\'crnamentais posteriormente formuladas e integra1~1m a Lei de
  Reordenação ela Saúde (2.NOG).
  E.m meados de 1995, o ministro da Saúde, Seehofe1; con\'ido11 os integrantes ela Ação Concertada cm Saúde a discutirem a terceira etapa da rdorma da
  saúde. Um seminário foi promm·ido pelo '.\linistfrio l'III Petcrsherg, criando-se
  a
  expectati\'a entre de que a no\'a etapa ela reforma seria amplanH·nH· debatida
  e
  negociada. Aparcntcmc11te, o l\linistro partilh;l\·a do consl·nso existente entre os
  principais atores sociais de que seria necess;írio chegar a acordo ('111 que os diferentes interesses e direitos fossem lc\'ados cm conta (:\111 Onk. 11)1)7).
  A maioria das organizaçücs rcprcsentati,·as dos din-rsos interesses na ;írea
  da saúde lançou cloc11mentos nos quais se posiciona\'a quanto ao que julga\'a ser
  problemas do setor, ela mesma forma que apn·senta,·a
  sugcstücs para seu
  equacionamento a longo prazo. Todas as Associaçües de Caixas, organizaçt>cs cios
  prestadores de serviços, Cf1mara l\lédica. associaçties médicas, de111istas, indt'1stria
  farmacêutica, trabalhadores, empresários, seguros pri\'ados, entre outros, formularam explicitamente propostas para a terceira etapa (Stegmiillcr, 1!)9íia).rn
  A sq.,11.1ir,
  são sumariadas as posições dos principais atores sociais - Caixas,
  empregadores, trabalhadores e médicos-, com a finalidade de analis;í-las. juntamente com as propostas partidárias, quanto ao seu alinhamento e concepções
  gerais para a reforma.
  São sintetizadas as propostas cios p1i11cipais atores sociais gc1~tisatuantes no
  setor- Federação dos Sindicatos Alemães (/JC/J - Dcutsclll'r (,'<"ll"<"rkschalishund),
  p1incipal central sindic1I alcm;1 e Fedc1~1çãoNacional ,l;t-; Associaçücs de Empregadores
  Alemães (BDA - B1111dcs1·l·r<.·i11i;pmgder /Jc11tschc11 Ad1cit;.;cht·1Tt'IÍÚ11dc), que
  reúne a maior parte dos empresários alemães - e cios principais atores mais especificamente
  setoriais: as Associaçücs das Caixas de Doença e a Fcclcraç;10
  Nacional de Médicos das Caixas (l{lJV - Kasscn/irztlirlw
  IJ1111d<'.fft'n-i11ig1111,t;).
  É interessante observar que os principais atores sociais \·inc11lados à produção atuam no âmbito da formação da política de saúde. Esta é 11ma expressão
  setorial da forma específica de relação Estado/sociedade
  11<·ocorporat i\'a e cio
  moddo de sq.,111rosocial 110 qual sào delegadas pelo Estado f1111çôcspúblicas a
  organizaçôes administradas por trabalhadores e empresários.
  l71 Para 11111adcsniç;io das propostas e dctalhamcnto dos projetos de lc·i. co11s11ltc
  C:ioYandla,
  1<)<)8- Rodada preliminar: proposlas para a lcrccir,t etapa e posiçf>cs dos
  principais atores
  soc1a1s.
  
  '.208
  
  Compefiçõo
  
  solidáPio:
  
  pPoposfo
  
  dos Caixas
  
  Em 1994, as Caixas apresentaram uma proposição conjunta para a terceira
  etapa da reforma da saúde, não obstante divergirem em diversos aspectos e apresentarem interesses conflituosos: entre si, devido à competição entre as mesmas e
  às clientelas distintas, e ao seu interior, em virtude da composição paritária dos
  órgãos de administração. Em documento de consenso elaborado por um h'Tilpo de
  trabalho constituído pelas oito Associações Federais das Caixas (Spitzveroiinde
  der Krankenkassen), denominado 'Ordem competitiva solidária para um seguro
  social de doença voltado para o futuro'. Fizeram análise dos desafios futuros do
  GKV e apresentaram sua concepção da competição para o sistema, assim como
  medidas específicas para o controle de gastos e melhoria nos diversos setores da
  atenção (AG-KK, 1994).
  As Caixas consideraram, como propósitos de uma reforma do GKY, a necessidade de reorientação de sua atuação no sentido de pautá-la pelo alcance de
  resultados em saúde e a concomitante garantia futura da atenção de qualidade
  prestada de modo eficiente e adequada às necessidades de saúde dos segurados. O
  princípio da solidariedade não poderia ser colocado à disposição. Futuramente,
  cada segurado, em caso de doença, deveria continuar tendo acesso à atenção médica de alta qualidade, independente de sua capacidade de financiamento.
  No documento, as Caixas afirmaram ser necessário o emprego mais
  eficiente dos recursos sem atingir o princípio da solidariedade, tendo em vista
  os desafios decorrentes: da continuidade às tendências hoje evidenciadas de
  aumento das doenças crônico-degenerativas
  e da multimorbidade,
  da mudança do paradigma na atenção médica no sentido de proporcionar abordagem
  integral às pessoas e ainda os relacionados à evolução da economia e do mercado de trabalho.
  O instrumento decisivo para aumentar a eficiência do sistema na visão das
  Caixas seria o desenvolvimento dos mecanismos competitivos introduzidos pela
  •
  Lei da Estrutura da Saúde (GSG). Essa competição, contudo, foi adjetivada. Uma
  atenção de melhor qualidade, adequada às necessidades e, ao mesmo tempo, eficiente, prestada de modo a esgotar todas as reservas de economicidade e as
  potencialidades de racionalização do sistema, seria garantida mediante uma 'competição solidária' (AG-KK, 1994).
  Para as Caixas, os problemas de condução e de financiamento da atenção à
  saúde estariam relacionados à dominância dos prestadores. As causas para a evolução expansiva dos custos e para os déficits da assistência estariam na assimetria
  de poder entre prestadores e provedores de seguros,m pendendo para o lado da
  212
  
  Utilizarei a denominação provedores para os financiadores; em alemão seria Versicheru11gstriiger,
  em inglês seria payers.
  209
  
  oferta de serviços, e na insuficiência da possibilidade de interferência das Caixas
  em preço, qualidade e quantidade das ações prestadas, assim como em inadequados estímulos econômicos para os prestadores. Propôs-se, desse modo, o estabelecimento de novas relações entre Caixas e prestadores por meio de política de
  contratos competitiva, que ampliasse as possibilidades legais de conformação de
  contratos por parte das Caixas, quanto às condições, estrutura e formas da prestação das ações de saúde (AG-KK, 1994; AG-KK, 1995 apud Stegmüller, 1996a).
  As Caixas teriam assim maiores possibilidades de formular estratégias
  para a política de contratação, escolhendo adequadas estruturas de atenção e
  formas de remuneração. Para o funcionamento adequado desta 'ordem competitiva solidária' seria preciso aumentar a capacidade de negociação dos contratantes. Parcerias equilibradas deveriam ser formadas, evitando-se tanto o monopólio como a atomização do mercado. Em especial, seria indispensável
  redefinir funções para a Associação dos Médicos das Caixas, possibilitando contratos mais flexíveis.
  As Caixas propuseram flexibilização das formas de assistência e das formas de prestação de serviços. O objetivo seria revalorizar as atividades de coordenação dos clínicos gerais (Hausarzt) na orientação global em cada caso quanto ao
  tratamento necessário, corrigindo falhas na atenção e tornando a atenção mais
  eficiente. Deveriam ser introduzidos estímulos a formas cooperativas na atenção
  ambulatorial~ 'modelo do clínico geral' e 'consultórios em rede'-, assim como
  entre diferentes áreas da atenção, articulando os setores hospitalar, ambulatorial e
  de reabilitação e estes com outros profissionais de saúde não médicos, promovendo redes integrativas de atenção.
  Em síntese, a concepção de 'competição solidária', conteúdo proposto de
  forma conjunta pelas Caixas para a terceira etapa da refom1a da saúde, teve, como
  cerne, a política de contratação dos prestadores de serviços. A proposição central
  foi o estabelecimento de novas formas de organização e a garantia da atenção, em
  especial no setor ambulatorial, que possibilitassem.maior integração e articulação, as quais, por sua vez, poderiam assegurar atenção mais racionalizada e de
  melhor qualidade.
  Para as Caixas, além de o princípio da solidariedade não estar em jogo, os
  mecanismos de competição deveriam ser introduzidos apenas quando podem
  promover a eficiência e a qualidade da atenção. Com base em um padrão de
  asseguramento financiado solidariamente, os pacientes teriam escolha entre estruturas de atenção otimizadas frente a suas necessidades, que seriam colocadas à
  sua disposição estimulados pela competição das Caixas entre si e pela concorrência entre prestadores.
  
  210
  
  à 'subsidia Piedade e cesfas
  a pr>oposta dos empPegadoPes
  
  Apelo
  
  opcionais:
  
  A proposição dos empregadores concentrou os argumentos da crítica conservadora-liberal à garantia do bem-estar social. 273 A crise teria como base a "excessiva pressão das contribuições sociais e dos impostos que não seriam mais
  economicamente suportáveis e tensionariam em excesso o princípio de solidariedade" (BDA. 1994:3). "Um sistema social amplo demais mutila1ia o desenvolvimento econômico e corroeria suas bases financeiras" (BDA, 1994:7). Toda a argumentação dos empresários partiu da necessidade de fortalecer a posição do capital
  alemão na competição internacional, que teria uma das principais desvantagens
  comparativas nos custos do trabalho. A participação da renda do trabalho na economia, na Alemanha, seria a mais alta do mundo e não chegaria a ser compensada
  pela alta produtividade do trabalho.
  Esses altos custos do trabalho, segundo os empregadores, seriam especialmente determinados pelos custos adicionados, um~ vez que a Alemanha ocupaiia o
  quinto lugar na comparação internacional quando considerados apenas os custos
  diretos, sem adicionais. Esta situação viria a ser agravada pelo progressivo envelhecimento populacional, que traria consigo aumento dos gastos sociais adicionais
  (BDA, 1996). O objetivo das reformas seria, \)Ortantn, aliviar o fa.to..-de ?..-Oduç.ão
  trabalho, reduzindo custos pessoais adicionais e diminuindo, para os empresá1ios,
  descontos obrigatórios da renda do trabalho. 274
  Os empresários optaram pela continuidade da sua participação no financiamento da proteção social, mas consideraram que a mesma deveria ser delimitada. "Seguro social não é seguro total para todo e qualquer tipo de risco", afirmaram. A cobertura garantida em todos os ramos do seguro social deveria ser 1·evisada e verificada sua correspondência
  às necessidades atuais. O princípio da
  subsidiariedade deveria ser reatualizado.
  Assim posicionaram-se pela manutenção,do financiamento via contribuições sociais. Uma privatização total dos riscos de doença por meio da substituição
  do seguro social por seguro privado não seria desejável, pois o Estado teria de
  cobrir benefícios para trabalhadores pior remunerados e aposentados, familiares
  dependentes etc., o que produziria um mix público/privado de efeitos duvidosos.
  27:l
  
  271
  
  A posiçf10°dos empresários alemães pode ser apreendida por meio das declarações da Federação Nacional das Associações de Empregadores Alemães (BDA-B1111des,·erei11íg1111gder
  Deutschen Arbeítgebe,-,,e,b/inde), que divulgou proposição geral de reformulação dos setores
  sociais, inclusive do seguro social de doença, logo após os resultados da eleição parlamentar
  1994).
  de 1994 (Bundesvereinigung der Deutschen Arbeitgeberverbande-BDA,
  É. interessame observar que uma das formas apontadas pelos empresários para conter custos
  seria a prevenção. Medidas preventivas, que evitassem os agravos. seriam mais humanas e
  menos onerosas, bem como deveriam ser priorit.í.rias, tomando-se, em outras áreas, o exemplo do que é realizado no campo do trabalho.
  211
  
  Por sua vez, um sistema financiado por recursos fiscais como alternativa às contribuições, mesmo que viesse a significar importante redução dos custos adicionais
  do trabalho, envolveria maiores encargos fiscais para financiar o novo sistema.
  A continuidade de um sistema que se baseia em contribuições estaria condicionada à reatualização do princípio da subsidiariedade, com o objetivo de ampliar a responsabilidade própria dos indivíduos; à delimitação da redistribuição
  por intermédio da introdução de algum tipo de contribuição complementar para
  dependentes, o que reforçaria o princípio de equivalência, e ao emprego dos recursos do seguro social para finalidades bem definidas.
  Para os empresários, a área da saúde é ramo pujante da economia e as reformas
  não objetivariam refrear o potencial de crescimento desse setor da economia. A questão seria quais destas ações deveriam continuar a ser financiadas por contribuições
  obrigatórias pagas em 50% pelos empregadores. Deste modo, propuseram a introdução de restrições no catálogo de benefícios, optando pela privatização de parte da
  proteção ao risco de adoecer. Enfatizaram a necessidade de controlar a utilização por
  meio de mecanismos de controle da demanda que permitissem estabelecer "novo
  equilíbrio entre os princípios de solidariedade e subsidiariedade, tendendo para a
  subsidiariedade em direção a maior responsabilidade individual" (BDA, 1994:3).
  Evidentemente defenderam a competição como elemento essencial da economia de mercado. A competição deveria ser ampliada, possibilitando às Caixas
  mecanismos para competir relacionados às ações oferecidas e formas de financiamento. Pelo lado dos segurados deveria ser possibilitada a opção entre diferentes
  cestas. Estes poderiam renunciar a certos benefícios, assim como escolher ações de
  sua preferência. Benefícios adicionais ao catálogo nuclear seriam pagos somente
  pelos segurados. Em relação ao financiamento, poderiam ser ofertadas pelas Caixas: a possibilidade de eleição entre diversas formas de co-pagamento, restituição
  de contribuições e prêmios parcialmente ligados aos riscos.
  A ênfase das propostas dos empregadores, portanto, centrou-se claramente
  em medidas restritivas e que implicavam a privatização pelo menos parcial do
  risco de adoecer. Não sugeriram medidas que pudessem ampliar a competição
  entre os prestadores ou racionalizar a oferta, referindo-se apenas à necessidade de
  ampliação da liberdade de ação dos envolvidos e na introdução de mecanismos
  de mercado para a condução do sistema.
  
  Defeso
  
  da solidar>iedade
  
  e diver>siÍicoção
  
  dos
  
  contr>at os com os pr>est ador>es:
  a posição
  
  dos f..,abalhador>es
  
  A DGB (Deutsc/Jer Gewerksc/Jaftsbund), principal central sindical alemã,
  também foi a favor de terceira etapa da reforma da saúde, pois considerava que a
  212
  
  Lei da Estrutura da Saúde, resultado de amplo acordo, embora tivesse possibilitado melhorias na atenção e enfraquecido a posição dos prestadores, não havia
  completado a reforma necessária. Uma terceira etapa seria imprescindível para
  eliminar os déficits de qualidade e as ineficiências ainda existentes, afora possibilitar definitivamente às Caixas e à administração autônoma, em geral, a condução
  dos gastos setoriais de forma adequada e independente.
  A estabilização das taxas de contribuição seria necessária. Os trabalhadores não poderiam continuar pagando contribuições cada vez mais elevadas sem
  que recebessem, como contrapartida, um adicional em saúde. As contribuições
  crescentes teriam resultado principalmente no aumento da renda e faturamento
  dos prestadores - médicos, dentistas, hospitais etc. - e muito pouco em melhorias
  da atenção (Engelen-Kefer, 1995:281). 275 As Caixas deveriam ser munidas de
  parâmetros que possibilitassem 'competição construtiva' no sentido de mobilizar
  as reservas de economicidade do sistema e melhorar a qualidade da atenção prestada. Para isto ser alcançado, as estruturas pelo lado da oferta deveriam adequarse (Engelen-Kefer, 1995).
  A DGB se posicionou firmemente pela manutenção do sistema de seguro
  social vigente em suas características e princípios fundamentais. O princípio de
  solidariedade deveria ser reforçado por meio da ampliação da cobertura do GKV
  a toda população ocupada, inclusive funcionários públicos, e a elevação do saláriolimite para contribuição ao patamar daquele vigente na previdência e seguro desemprego (DGB, 1994 apud Stegmüller, 1996a).
  Tendo por base princípios inquestionáveis de paridade no financiamento,
  unicidade do catálogo de ações e benefícios, garantia da atenção segundo a necessidade e utilização sem pagamento direto, a DGB considerava ser necessário trabalhar uma concepção global para a reforma que promovesse reorientação da
  política de saúde, na qual a melhoria dos cuidados fosse valorizada.
  Esta reorientação deveria fundar-se em compreensão mais ampliada de
  saúde, que se aproximasse daquela formulada pela OMS. Aspectos preventivos e
  psicossociais deveriam ser urgentemente incorporados, abolindo-se a separação
  existente entre a atenção médica e aquela prestada por outras.profissões da área da
  saúde. Em especial, deveria ser melhorada a atenção a pacientes portadores de
  doenças crônicas. Na Alemanha, os aspectos fundamentais para o tratamento
  de doentes crônicos seriam pouco desenvolvidos, como a integração dos setores de
  atenção, a continuidade do tratamento e o envolvimento da competência dos pacientes, individualmente e na fonna de gn1pos de auto-ajuda, tornando-os 'sujeitos' de
  seus cuidados de saúde, em contraposição à condição de 'objeto' forçada pela atual
  forma de prestação (Engelen-Kefer, 1995).
  27.1
  
  A DGB, como veremos, reivindica especialmente a possibilidade de as Caixas estabelecerem
  contratos com grupos de médicos e dentistas, o que quebraria os possíveis bloqueios dos
  prestadores para introdução de mudanças na organízaç,'ío da atenç.ão.
  213
  
  Uma concepção geral para a reforma _deveria ter como objetivos principais: possibilitar a delimitação dos gastos do GKV por meio da definição de
  orçamento global, acoplado à evoluç,ão do PNB; delimitar os âmbitos de competiç,;io entre as Caixas, de modo a conduzir a aumento da economicidade do
  sistema e à melhoria da qualidade da atenção/ 76 promover a articulação entre
  os setores hospitalar e ambulatorial e formas de atenção integTadas por meio da
  flexibilização dos contratos, possibilitando melhor coordenação e continuidade
  do tratamento (Am Orde, 1996; Engelen-Kefer. 1995).
  As preocupações essenciais da central sindical foram, portanto, com a
  superação dos problemas de condução e deficiências de qualidade da atenção e
  com o esgotamento das reservas de economicidade do sistema mediante a eliminação das ineficiências. Pontos fundamentais da concepção futura do GKV formulada pela Central Sindical (DGB) foram as medidas para maior cooperação
  entre todas as instituições com responsabilidade
  na área da saúde. Maior
  intq,'l,1ção entre os diversos setores da atençáo, como também a articulação das
  diversas instituições e órgãos envolvidos na prevenção e promoção da saúde
  foram propósitos explicitados. 2n
  A exigência de introdução de mecanismos de competição no GKV foi
  avaliada positivamente pela central sindical. Uma concepção de competição solidá1·ia e construtiva poderia ser "instrumento para melhoria de qualidade, promoção de inovações e diminuição de gastos, se a mesma for entendida como
  competição por alternativas de atenção qualitativamente melhores" (DGB, 1994
  apud Stegmüller, I 996a:208). O contexto para a competição, entretanto, deveria ser modificado de forma a abrir às Caixas a possibilidade de diversificação
  dos contratos com prestadores.
  Por intermédio da liberdade de estabelecimento de contratos com os
  prestadores, poderiam ser oferecidas formas alternativas de atenção, respondendo a necessidades dos segurados. Estruturas articuladas para atenção integral dos
  pacientes, com a participação de outras profissões da área da saúde, inclusive
  acompanhamento psicossocial e de cuidados de enfermagem, deveriam ser estimuladas. Os segurados se ligariam por prazos definidos a determinadas redes de
  atenção ou centros de saúde que ofereceriam todo o espectro de ações para prevenção, tratamento e reabilitação. Essas novas formas de organização <la ;nr.nção
  contribuiriam para melhorar a qualidade ao evitar ações desnecessárias e reduzir
  a medicalização e tecnificação dos cuidados com a saúde. Simultaneamente, conduziriam a menor pressão sobre as despesas.
  27fi
  
  277
  
  214
  
  l\'lelhorar a qualidade da atençiio prestada por meio de instrumentos adequados (inclusive a
  definição de protocolos/padrões para diagnóstico e terapia).
  A separação entre a atenção ambulatorial e a hospitalar deveria ser abolida, estimulados o
  atendimento ambulatmial especializado em hospitais e as cirnrgías ambulato1iais e organizadas redes·.
  
  Tais formas de organização da atenção propostas pela central sindical
  (0GB) e pelas Caixas - em boa parte, por influência da DGB, que integra seus
  órgãos de administração - foram inspiradas em mecanismos de managed care.
  Para a DGB, administrar os cuidados significa, contudo, a coordenação das responsabilidades médicas, sociomédicas e econômicas, o que não quer dizer que
  todas estas responsabilidades seriam delegadas aos prestadores. A responsabilidade pela disponibilização de ações de saúde, para garantir atenção adequada,
  deveria ser compartilhada pelas Caixas e pelos prestadores (Engelen-Kefer, 1995).
  Em resumo, a posição da DGB para a terceira etapa não apenas reafirmou o princípio da solidariedade, como pretendeu reforçá-lo. Uma privatização
  dos riscos, seja sob a forma· de racionamento de ações e exclusões ou de separação do catálogo em básico e outros de escolha, seja via introdução de contribuições equivalentes aos riscos e bônus por baixa utilização, foi terminantemente rejeitada. Enfatizou medidas preventivas e de promoção da saúde, as
  quais deveriam ser ampliadas, considerados os aspectos de eficiência no âmbito de
  um sistema de atenção mais cooperativo e integrado. Déficits de qualidade e
  de condução, na visão da DGB, deveriam ser sanados por meio da permissão de
  novas formas de atenção no setor ambulatorial, como as propostas pelas Caixas.
  Deste modo, seria introduzida uma competição construtiva e solidária e, por
  isso, aceitável.
  A posição da central sindical se sobressaiu dentre as dos outros atores
  pela manifestação clara e explícita de defesa da solidariedade e da garantia de
  atenç.'io integral de melhor qualidade; evidenciou, no entanto, algumas contradições. Embora a DGB tenha criticado a centralidade do debate no problema
  financeiro e denunciado a falta de maior preocupação na solução de deficiências
  do sistema de atenção, partindo-se de uma concepção de saúde ampliada e a
  correspondente concepção para atenção integral, a estabilidade das ta.xas de contribuição apareceu como o primeiro objetivo a ser alcançado em diversos documentos (0GB, 1996a; Engelen-Kefer; 1995; AÍn Orde, 1996). A DGB, porém,
  ao contrário das propostas conservadoras, explicitou que, caso fosse comprovada, por dados confiáveis, a impossibilidade de garantia do nível de atenção
  reconhecido como adequado, a elevação das taxas de contribuição seria justa e
  deveria ser permitida.
  Contradições do discurso da DGB foram, pelo menos em parte, determinadas pelos conflitos de interesse de seus diversos sindicatos integrantes. Resultaram do embate entre a necessidade da DGB defender a posição do conjunto dos
  trabalhadores associados e, ao mesmo tempo, a posição de uma parte dos mesmos, os empregados no setor saúde, cujos interesses são distintos. Racionalizações
  na atenção poderiam estar de acordo com o interesse dos trabalhadores em geral,
  mas atingiriam interesses diretos dos empregados do setor, afetando a própria
  215
  
  garantia de seus postos de trabalho. 278 Além disso, a própria participação da DGB
  nos arranjos corporativos de administração dos órgãos do seguro social limitava
  suas possibilidades de intervenção (Stegmüller, 1996a).
  O principal problema das proposições da DGB situa-se na visão de que a
  competição poderia ser utilizada exclusivamente para melhorar a qualidade da atenção prestada. A competição entre as Caixas faz sentido se estas oferecerem ações e
  preços - contribuições - diferenciados, o que é incompatível com o princípio da
  solidariedade defendido reiteradamente pela central sindical (Stegmüller; I 996a).
  
  Gar>antindo
  a posição
  de Médicos
  
  da
  
  seu monopólio
  
  na pr>esfoçõo:
  
  feder>oçõo
  
  Associações
  
  das
  
  das
  
  Caixas
  
  De modo geral, a corporaç.áo médica posicionou-se favoravelmente aos
  projetos de lei apresentados pela coalizão governamental para a terceira etapa da
  reforma do sistema de Seguro Social de Doença. Concordou com os objetivos
  afirmados de garantia de medicina de alta qualidade e com a necessidade de, tanto
  quanto possível, conter custos, mas duvidou que isto pudesse ocorrer sem restrições no catálogo de serviços. Se, apesar de todos os esforços para a racionalização
  da prestação de serviços, os meios financeiros não fossem suficientes para garantir
  atenção de qualidade, o Estado deveria assumir a responsabilidade de racionamento das ações ou abrir a possibilidade para a cobertura de financiamento adicional (BÃK & KBV, 1996).
  A corporação médica posicionou-se a favor da introdução de restrições no
  catálogo de serviços, mas de forma limitada. Argumentou que, a longo prazo, as
  mudanças na estrutura da população e o progresso médico colocariam novas exigências financeiras e que se tomaria impossível alcançar a estabilização nas taxas
  de contribuição sem clara delimitação do que deverja ser financiado solidariamente. Considerou que o catálogo de ações obrigatórias deveria limitar-se às
  ações correspondentes às necessidades médicas, o que significaria a introdução de
  restrições no atual catálogo, evitando-se que as Caixas em competição viessem a
  oferecer serviços supérfluos como um mecanismo de marketing na disputa por
  mais segtii-ados. As ações tidas como supérfluas foram aquelas prestadas principalmente por outros profissionais que integram a área da saúde: não médicos,
  como fisioterapeutas, fonoaudiólogos, massagistas etc. 27 !1
  27K
  
  279
  
  O Sindicato dos Trabalhadores nos Setores Público, Transporte e Carga (ÕTV) lançou
  documento próprio, manifestando-se contrariamente à implementação da regulação da Lei da
  Estmtura da Saúde e de mecanismos de competiç,'io entre prestadores.
  Para exemplil1ea1; referiram-se ainda à fecundaçflo artificial e à. densitometria óssea (Die J,f,é/t,
  29.05.96).
  
  216
  
  Para os médicos, a defesa de maiores restrições seria, em certa medida,
  uma opção pela redução dos serviços que poderiam prestar com remuneração
  garantida, motivo pelo qual a introdução de medidas que levariam à privatizaç.ão
  de riscos foi pouco defendida por eles, embora se alinhassem com as posições
  conservadora-liberais.
  Aprovaram igualmente os estímulos para os segurados assumirem maior
  responsabilidade na utilização de serviços, o que significa dizer que se mostraram
  a favor do co-pagamento, embora recusassem sua introdução no setor ambulatorial.
  A corporação médica defendeu enfaticamente a manutenção da atual estrutura de poder ao interior da administração autônoma, em especial quanto a sua
  própria posição. Posicionou-se contrariamente a qualquer procedimento que implicasse em alguma alteração de sua atuação como representante do conjunto dos
  médicos. Negociações somente deveriam ser realizadas entre as Associações de
  Méd.icos das Caixas e as Associações das Caixas de forma conjunta. Posicionou-se
  term.inantemente contra a negociação de contratos para a experimentação de novos modelos de atenção apenas com grupos de médicos e contra o credenciamento
  de ambulatórios ou hospitais por apenas um tipo de Caixa.
  Em síntese, a corporação médica, em razão de orientar-se incondicionalmente por seus próprios interesses, defendeu decididamente o contrato exclusivo
  que lhe garante o
  de garantia da atenção ambulatorial (Sicherstellungsauftrag},
  monopólio na prestação, ao mesmo tempo em que assumiu posiç.ão moderada
  frente às restrições e racionamentos de ações, à participação direta dos usuários
  nos gastos e à divisão do catálogo do GKV em obrigatórios e opcionais. Assim, a
  defesa da necessidade de novos mecanismos de competição ao interior do sistema
  pelos médicos mostrou-se mais como a defesa da competição das Caixas entre si,
  o que fortaleceria a posição dos médicos frente às mesmas.
  
  Mapa
  das
  concepções
  
  posições
  dos afor>es:
  pa Pa a corn petição
  
  Desde a discussão da Lei da Estrutura da Saúde (GSG), independentemente de posições e interesses específicos, a maioria dos atores sociais assumiu a
  'competição' como palavra-chave para a reforma (Behrens et al., 1996; Gerlinger
  & Stegmüller, 1995b). Embora com diferentes ênfases quanto aos determinantes
  da crise, todos os atores identificaram deficiências na condução do sistema, condicionadas por falta de adequados estímulos à administração mais parcimoniosa
  dos recursos disponíveis, seja pelas Caixas, prestadores ou usuários. O estímulo à
  concorrência ao interior do sistema de proteção seria o mecanismo adequado parn.
  garantir funcionamento ótimo em termos de sua economicidade.
  217
  
  O propósito de estabilização das taxas de contribuição esteve presente em
  todos os discursos como pressuposto na apresentação de propostas, mas as concepções dos diversos atores sociais e dos partidos políticos para a competição a ser
  introduzida no Seguro Social de poença (GKV) foram distintas. Diferiram, em
  particular, no que diz respeito à privatização ou não do risco de adoecer e à maneira e extensão em que esta se processaria, e em como deveriam ser redesenhadas as
  relações entre Caixas, segurados e prestadores de serviços. Isto é, quem deveria
  competir com quem: se, principalmente, as Caixas, umas com as outras, por segurados, ou os prestadores entre si, pela venda de seus serviços.
  As posições de atores e partidos podem ser qualificadas conforme a ênfase
  de suas propostas em medidas de racionalização do comportamento da demanda
  ou em incentivos à racionalizaçfto da oferta, clássica tipificação utilizada por economistas da saúde para qualificar medidas de contenção.
  As concepções para a competiç,ão no GKV também podem ser qualificadas,
  grosso modo, de acordo com a ênfase nos objetivos que se propõem: corttrole da
  demanda ou da oferta. O alinhamento cm uma ou outra posição, de modo geral,
  parte de análise distinta do problema. O controle centrar-se-á no lado da demanda
  se o problema da expansão dos gastos for considerado como ocasionado por utilização inadequada. Buscará o controle da oferta se a inadequação for localizada na
  prestação. Embora essa distinção pareça apenas baseada em c1itério técnico, tem
  implicações políticas importantes. As soluções, fundadas nas distintas concepções
  para a competição desejada, afetaram de forma muito diferenciada não apenas os
  grupos sociais, como o próprio sistema de proteção.
  Gerlinger & Stegmüller (1995b) analisam as propostas dos principais
  atores sociais para a terceira etapa da reforma do sistema social de seguro-saúde
  e identificam duas orientações principais para a competição alm~jada. Para os
  defensores da 'privatização da demanda', a nova ordem competitiva proposta
  expressa a perspectiva de imediata privatização dos riscos em saúde, isto é, um
  '
  deslocamento de gastos para os segurados. Nessa concepção,
  a maior concorrência entre os prestadores é questão secundária. Por sua vez, a competição é
  adjetivada como solidária na concepção de 'concorrência da oferta'. A ampliação
  dos mecanismos competitivos de condução, em particular, por meio do fortalecimento do poder de demanda das Caixas, levaria ao enfraquecimento
  da
  dominância dos prestadores. Nesta formulação, o perigo de privatização dos riscos e gastos em saúde
  seria afastado por intermédio da manutenção do financiamento solidário e do
  catálogo de serviços abrangente e único. Exemplos do primeiro grupo são as
  propostas do Conselho de Experts da Ação Concertada em Saúde (SVR) e da
  Federação Nacional das Associações de Empresários (BDA). Os documentos das
  Caixas e da Central Sindical (DGB) representam o segundo grupo.
  218
  
  As concepções dos partidos quanto à competição a ser introduzida no sistema também são diferenciadas. As propostas apresentadas pela coalizão governamental e pelo partido social-democrata denotam os posicionamentos e podem ser
  alinhadas a uma dessas concepções da competição, embora nem todas as medidas
  sugeridas possam ser igualmente enquadradas. A posição dos verdes, por sua vez,
  é mais abrangente, envolvendo outros aspectos para além da competição.
  A proposta da Federação Nacional dos Médicos das Caixas, em virtude
  de suas particularidades, não poderia ser enquadrada nas duas genéricas concepções anteriores, segundo os autores, que a denominam de "competição
  cortada ao meio" (Gerlinger & Stegmüller, 1995a: 1O). A corporação médica
  defende a competição, mas esta deveria ocorrer apenas entre as Caixas e não
  entre os prestadores. A posição dos médicos t~m grande importância, pois a
  estrutura corporativa do sistema assegura considerável influência dos mesmos
  na política de saúde.
  
  Concepção
  
  de pr>ivafização
  
  da demanda
  
  Para os defensores da 'privatização da demanda', a origem do aumento de
  preços e gastos estaria no fraco desenvolvimento do mercado, condicionado pela
  excessiva regulamentação estatal. Na tradição conservadora-liberal, a falta de
  mecanismos de preços na condução da oferta e da demanda e a 'exagerada' regulamentação estatal seriam sérios impedimentos para alocação responsável e eficiente dos meios financeiros. Somente a -revalorização dos princípios de mercado
  poderia resolver a situação, aumentando a eficiência e contendo gastos.
  O problema principal para os adeptos desta concepção estaria na ausência
  de auto-responsabilidade financeira dos segurados, o que produziria utilização inflacionária: a expansiva utilização de ações de saúde para além das necessidades.
  Seria preciso uma nova relação entre subsidiariedade e solidariedade para garantir
  maior responsabilidade de cada um. O volume do co-pagamento, até então vigente,
  seria insuficiente. As quantias a serem pagas seriam muito baixas e restritas a poucas
  ações (BDA, 1994). Uma participaçáo direta e significativa nos gastos pelos segurados conformaria, segundo esta concepção, o instrumento apropriado para aumentar
  a sensibilidade dos usuários aos custos e promover utilização responsável dos serviços de saúde (SVR, 1994). É por esse aspecto principal que se justifica o emprego do
  termo privatização da demanda para qualificar tal concepçáo. 2R0
  Diversos mecanismos foram propostos para o alcance de novo equilíbrio
  entre a subsidiariedade e a solidariedade e o acréscimo da auto-responsabilidade
  dos segurados. Esta seria à.lcanç;ida tanto pela ampliaçáo do espectro e majoração
  2HO O
  
  termo 'privatização da demanda' refere-se especilicamellle à extensão do financiamento
  privado (Granaglia, apud Almeida, 1995).
  219
  
  do co-pagamento, como também pela separação do atual catálogo unitário de
  serviços em básico e adicional, de livre escolha pelos segurados, em contrapartida
  à taxa de contribuição adicional.
  O catálogo de serviços vigente seria extenso e contemplaria ações desnecessárias, com caráter essencialmente de bens de consumo, o que estimularia utilização
  para além das necessidades. Em vista disso, o Conselho de Experts da Ação Concertada em Saúde propôs a redução do catálogo obrigatório de serviços e sugeriu a constituição de diferentes cestas básicas e catálogos complementares eletivos (SVR, 1994).
  A diferença entre estas propostas e as medidas de contenção de custos até
  então implementadas é que tais formas de privatização do risco de adoecer deveriam ser processadas por meio de mecanismos de competição análogos aos de
  mercado: a competição das Caixas entre si por segurados.
  O Conselho de Experts para a Ação Concertada em Saúde e a Federação
  Nacional das Associações de Empresários identificaram também reservas de
  economicidade no lado dos prestadores. Diferentes formas de contratação, negociação e remuneração seriam os instrumentos para explorar estas reservas de
  economicidade. A possibilidade do estabelecimento de diferentes cláusulas
  contratuais pelo lado dos prestadores significaria a negociação de formas alternativas de organização da atenção, tais como cirurgias ambulatoriais, paciente-dia,
  constituição de ambulatórios em hospitais ou introdução de novas formas de
  articulação entre a atenção hospitalar e ambulatorial, e diferenciação das formas
  de remuneração: pagamento prospectivo por caso ou por capitação.
  A necessidade de maior competição entre os prestadores, porém, é pouco
  desenvolvida. Como a evolução dos gastos em saúde é entendida, nesta concepção,
  como problema induzido pela demanda, a privatização dos riscos de adoecimento por
  meio de co-p,igamento e restrições na cesta de serviços seriam as respostas-chave.
  A concretização das propostas de aumento da participação financeira dos
  usuários e de diferenciação da cesta presentes nesta concepção descaracterizaria o
  GKV na qualidade de sistema de seguro social, pois eÍimina parte importante do
  espectro de ações em saúde do financiamento solidário ao privatizar parcialmente
  a demanda. Apenas para uma parte das ações em saúde o princípio constitutivo do
  sistema 'solidariedade' permaneceria válido e passaria a viger o princípio de equiv;ilf'nr.i;i <lP.riscos, até então estranho ao Seguro Social de Doença.
  Para a coalizão governamental democrata-cristã/liberal, todos os participantes deveriam entrar na ordem competitiva. Os mecanismos de preços deveriam
  conduzir tanto a demanda, quanto a oferta de ações de saúde. A crença baseia-se no
  suposto do homo economicus, segundo a qual 'apenas quem está consciente que
  preços muito altos produzem desvantagens na concorrência, podendo significar até
  a sua falência, ofertará serviços e ações de preços mais adequados. Ainda, apenas
  quem percebe que ações médicas custam algo, as utilizará de forma econômica'.
  220
  
  Na prática, no entanto, a política da coalizão conservadora-liberal 281 restringiu a competição às Caixas e repassou custos da atenção aos pacientes. Embora
  a competição devesse incluir todos os participantes do sistema, nas propostas da
  coalizão governamental, a concorrência entre os prestadores foi pouco estimulada. A posiç,ão de dominância das Associações de Médicos das Caixas permaneceu
  inalterada. Novas formas de organização da atenção ficaram restritas a projetos
  delimitados. O problema principal para a coalizão governamental seria a falta de
  responsabilidade financeira dos segurados, que produziria utilização inflacionária, ou seja, a evolução dos gastos em saúde é entendida como problema induzido
  pela demanda. Assim, a privatização dos riscos de adoecimento por meio de copagamento e restrições na cesta de serviços seriam respostas-chave. A concorrência seria a mola mestra para administração mais eficiente das Caixas e para utilização parcimoniosa por parte dos segurados. É esta concepção que ordena as
  propostas das leis aprovadas em 1997, como veremos adiante.
  
  Concepção
  
  de concoPPência
  
  da of e,4a
  
  Na concepção de 'concorrência da oferta' explicitada pelas propostas das
  Caixas e da Central Sindical (0GB), a evolução expansiva dos custos e as deficiências na qualidade da atenção seriam decorrentes de problemas na oferta, em especial, a assimetria de poder entre prestadores e Caixas - a dominância dos
  prestadores de serviços -, que implica a baixa possibilidade de intervenção das
  Caixas quanto à conformação de diferentes alternativas para preços, qualidade e
  quantidade dos serviços ofertados concomitante à falta de estímulos para prestação de serviços mais eficiente (Gerlinger & Stegmüller, 1995a).
  Mudanças nas relações entre as Caixas e os prestadores são o pon_to central
  desta concepção. As possibilidades de intervenção das mesmas na definição das
  condições, da estrutura e das formas da prestação de serviços deveriam ser ampliadas. A competição entre elas, promovida pela GSG, deveria ter sua correspondência no lado da oferta de serviços.
  A modalidade de reforma decorrente dessa concepção implicaria a
  redefinição do papel das Caixas, que deveria portar-se como compradora de serviços para a sua clientela, enquanto os prestadores concorreriam entre si na oferta de
  serviços a preços mais favoráveis. Isso seria especialmente necessário no setor
  ambulatorial para quebrar o monopólio das Associações de Médicos Credenciados.
  As Caixas deveriam poder negociar com diversos grupos de médicos diferentes contratos. Ne~sa situação, os honorários no setor ambulatorial poderiam
  ser diferenciados e as Caixas teriam maior capacidade de influenciar na qualidade
  281
  
  Note-se bem: o conservadorismo
  liberal.
  
  da democracia cristã aliado ao neoliberalismo
  
  do partido
  
  221
  
  dos serviços prestados. O sistema de honorários médicos deveria ser modificado
  de modo a deixar de induzir a expansão das ações como a que ocorre com pagamentos por unidades de serviço. Com isso, eliminar-se-ia a atual assimetria de
  poder entre as instituições públicas provedoras de seguro social e prestadores.
  Para as Associações das Caixas, esta nova ordem competitiva não se1ia
  contraditória com princípios solidários. A Central Sindical (0GB), embora mais
  moderada, avalia também positivamente a introdução de maior competitividade.
  Uma competição solidária e construtiva podetia promover a melhoria de qualidade, a capacidade inovadora e a diminuição de preços.
  Nesta abordagem, a competição seria pela forma de atenção mais eficiente e de
  melhor qualidade. A concorrência entre as Caixas cump1i1ia a função de procura pela
  melhor forma de atenção, constituindo-se em verdadeiras procuradoras dos interesses
  dos segurados (Gerlinger & Stegmülle1; 1995a). A contratação de formas de atenção
  mais favoráveis, por sua vez, teria como pressuposto o enfraquecimento da oferta.
  Para proteger os segurados contra possíveis efeitos negativos da competição e de privatização dos 1iscos, o catálogo de serviços deveria ser mantido único,
  padrões de qualidade deveriam ser estabelecidos e os espaços de competição limitados. Ainda para a central sindical (0GB), o princípio de solidariedade deveria
  ser fortalecido por meio da ampliaç.,fo da cobertura do GKV a toda a população
  ocupada, inclusive funcionários públicos, e pela elevação do salário limite para
  contribuiçáo ao nível daquele vigente para a previdência social e seguro desemprego (0GB, 1994 apud Stegmüller, 1996a).
  Maior independência para a administração autônoma seria também requisito fundamental à implementação da competição nesta concepção. A introdução
  da competiç.'ío implicaria aumento da responsabilidade das Caixas. O Estado
  permaneceria com as funções de regulação e vigilância, mas uma intervenção
  estatal táo freqüente, como a que ocorria até então, tomar-se-ia desnecessária.
  Os social-democratas também posicionaram-se por competição solidária.
  A competiçáo foi adjetivada de solidária não apenas porque o princípio de solidariedade permaneceria garantido. Como pressupostos para a competição, o princípio de. solidariedade teria sido ampliado: a compensação da estrutura de riscos
  entre Caixas e a ampliação da liberdade de escolha de uma Caixa para a maioria
  dos segurados tornariam o sistema em seu conjunto mais solidário. Uma solidariedade de grupo resLrita ao grupo de segurados de cada Caixa teria sido substituída
  por solidariedade entre o conjunto de todos os segurados.
  Uma das principais medidas propostas dizia respeito à delimitação definitiva dos gastos de saúde. Os gastos por contribuinte somente poderiam crescer em
  proporção igual à da evolução do PIB. Esta medida foi julgada necessária em decorrência da especificidade da dinâmica de gastos em saúde. Sem delimitação, o setor
  não seria governável, pois a demanda pode ser fortemente influenciada pela oferta.
  222
  
  Os prestadores podem esúmular a uúlização dos serviços e compensar
  possíveis perdas de remuneração. A definição de tetos orçamentários por tipo de
  gasto não seria instrumento adequado para delimitar a evolução dos gastos em
  saúde porque, embora possibilitasse a contenção dos gastos a curto prazo, consolidaria distorções da distribuição de gastos entre os setores, inibindo a criatividade
  do sistema (SPD, 1996). Já o estabelecimento de limite superior para a evolução
  dos gastos das Caixas promoveria a almejada estabilização das taxas de contribui2
  ção ao acoplar este limite ao crescimento da economia como um todo. R'i
  Para os social-democratas, o problema dos gastos localiza-se principalmente no lado da oferta, devendo portanto ser estabelecida competição entre os
  prestadores. Defenderam mudanças na organização da oferta e apresentaram,
  em seu projeto de lei de 1996. uma série de medidas que viria quebrar o monopólio das Associações de Médicos das Caixas na garantia da prestação e promover a competição entre os prestadores, enfraquecendo a dominância dos mesmos nas negociações.
  Propuseram, entre outras medidas, a reformulação das associações de médicos e das representações do setor hospitalar, assim como a promoção de formas cooperativas de atenção ambulatorial, de contratos integrados entre setores de atenção e a flexibilização da divisão de trabalho entre médicos e hospitais. Demonstraram sua preocupação com a privatização dos riscos e as desvantagens adicionais do co-pagamento para pacientes crônicos, propondo mecanismo para reduzir a participação financeira de doentes crônicos com medicamentos. Embora tenham se manifestado e votado contra as majorações dos
  valores de co-pagamento, não rejeitam este mecanismo, não tendo proposto
  sua extinção.
  Permanece questão em aberto se a competição entre as Caixas pode ocorrer de forma a que se lhe possa conferir o atributo 'solidária'. Os perigos de
  seleção de riscos por meio da escolha dos segurados mais atrativos, de estratégias que favoreçam a oferta às custas dos contribuintes e de formas de concorrência
  que levem à escalada dos preços 2s.~ foram minorados, mas não abolidos. Com a
  (GSG),
  A \'l\ntagem desse acoplamento cm relação ao proposto na Lei da Estrutura da Saúde
  é c1ue os
  que restringiu o aumento dos gastos ao crescimento das receitas de contribuição,
  ão
  gastos em s.-i.údepoderiio acompanhar o crescimento da economia, mesmo que a p.-i.rticipaç
  em saúde
  da renda do trabalho não evolua da mesma fonna. Isto é, g.trante-se que os gastos
  acompanhem o crescimento econômico do país como um todo.
  (jovens, sadios e com melhores
  211:i A competição entre as Caixas pelos segurados mais atraentes
  salários) pode lev-ar à oferta de melhores preços aos prestadores na expectativa de alcndimento
  f:'11
  diferenciado. Exemplo ante,;or a isso ocorreu entre ;,s Caixas para Empregados ( Ers,11zk,1ss
  de
  eslrulura
  com
  primeira.ç,
  As
  .
  11k,1ssc11)
  (Ortskm11kc
  fiir A11gestcllte) e as Caixas Locais
  altos com
  se&•tu-adosmais favorável (volume maior de contribuiçôcs), negociaram preços mais
  em
  médicos
  dos
  interesse
  1uaior
  despertou
  que
  o
  ,
  contratados
  médicos
  de
  as associações
  Locais
  atender os seus segurados e 1·es11ltouem atenção mais personalizada, levando as Caixas
  s.
  a fazer o mesmo em seguida, provocando a escalada de preços às custas dos contribuinte
  
  28'l
  
  223
  
  competição, mesmo com a implementação da equiparação de riscos, cresce a pressão para desenvolvimento de estratégias de seleção daqueles grupos de pacientes
  com probabilidade de maiores gastos.
  As diferenças de estratégias propostas pelas diversas Caixas quanto ao nível e formas de negociação para o estabelecimento de contratos, bem como as
  diferenças de concepção quanto à necessidade e forma da equiparação de riscos,
  são exemplos de divergências que fazem duvidar que a 'competição solidária'
  entre as Caixas esteja de acordo com os interesses dos segurados (Gerlinger &
  Stegmüller 1995a). Em outras palavras, que a competição não venha a ter conseqüências negativas para os segurados.
  A posição do partido verde é próxima a esta concepção, todavia, destaca-se.
  Diferenciou-se das propostas dos outros partidos em razão de sua análise não partir
  do problema dos gastos._Enfocava aspectos de democratização do seguro social de
  doença e do sistema de atenção à saúde e problemas de desigualdades na utilização.
  O partido verde posicionou-se contra a introdução de mecanismos de mercado no
  sistema, mas concordou, ao mesmo tempo, com a competição entre as Caixas, sugerindo, todavia, a ampliação da compensação financeira da estrutura de riscos e rejeitando veementemente restrições na cesta e seleção de riscos (Bündnis90/Die Grünen,
  1996). Os verdes aproximaram-se da posição da central sindical (DGB) no que
  concernia à necessidade de ampliação da solidariedade, de ênfase na prevenção e
  mudanças no modelo assistencial. Alinharam-se com as propostas do partido socialdemocrata no que dizia respeito a questões de reorganização da atenção e ao
  acoplamento dos gastos do GKV à evolução da economia como um todo.
  Desse modo, os verdes assumiram, como princípios: a solidariedade; a
  atenção igualitária de todas as camadas sociais; a responsabilidade coletiva no que
  se refere à saúde, em virtude da estreita relação entre condições de vida e de
  trabalho e saúde; a precedência da prevenção sobre o tratamento; a participação
  do paciente nas decisões acerca de seu tratamento por meio da promoção da
  competência individual, alterando a hierarquia na relação médico-paciente, democratizando-a; a atribuição de importância igual para outras profissões da área
  da saúde na equipe de saúde; uma visão mais feminina das normas de saúde e
  tratamento para todos sem discriminação.
  
  Compefiçõo
  em defeso
  
  por4ida:
  de seus
  
  médicos
  
  e hospifois
  
  infePesses
  
  Os médicos credenciados ocupam posição-chave na prestação e produção
  de serviços, no sentido de produzir e de provocar a produção, e seriam os principais atingidos com a implementação de maior concorrência pelo lado da oferta, ou
  seja, entre prestadores. A incumbência dada às associações de médicos credenciados
  224
  
  de garantia de atenção (Sic/Jerstellungsauftra!f), estabelecida no Livro do Código
  Social, seria colocada em questão. O monopólio da corporação médica na negociação de contratos do setor ambulatorial seria quebrado. E este certamente não era
  objetivo almejado pelos médicos. Os médicos, embora tendo mencionado a necessidade de maior competição, fizeram defesa intransigente de seus interesses pela
  garantia de seu monopólio. Qualquer concorrência en.tre os médicos quanto a
  preços foi vista como tendo conseqüências desastrosas. Por sua vez, qualquer definição de normas para os percursos e fluxos de tratamento foi entendida como
  perda da autonomia profissional.
  Pela sua proximidade ideológica com o partido governamental, seu alinhamento com as análises das correntes dominantes a respeito das causas da 'explosão
  de custos', a Federação das Associações de Médicos das Caixas (KBV) viu-se obrigada a manifestar pelo menos acordo verbal com a introdução de mecanismos de
  competição setorial. As discrepâncias de sua proposta, porém, foram claras
  (Gerlinger & Stegmüller, 1995a). A competição não deve1ia levar à diminuição da
  solidariedade entre os médicos, afirmava o documento, rejeitando o estabelecimento de modelo de compra de serviços pelas Caixas.
  Negar a competição pelo lado da oferta não significa, porém, negativa completa da competição. O 'modelo de compra' proposto pelas Caixas deveria ser
  transformado, segundo a expectativa dos médicos, em 'modelo de venda' das Associações de Médicos Credenciados por meio de competição mais acentuada entre
  Caixas. Em síntese, os médicos defendiam competição restrita pelo lado da demanda. 284 Eles não podem ser alinhados na concepção de 'privatizaç!o da demanda', pois foram contra a introdução do co-pagamento no setor ambulatorial, ainda
  que não fossem totalmente conu.i. a inclusão de restrições no catálogo e desejassem definir quais. Uma privatização da demanda não seria de seu interesse, pois
  acarretaria redução de suas rendas, uma vez que parte das ações não teria mais o
  pagamento garantido pelas Caixas.
  A posição da Sociedade Alemã de Hospitais, por ser muito específica e
  referir-se quase exclusivamente ao setor hospitalar, também não pode ser imediatamente alinhada a essas duas concepções polares. O documento de tomada de
  posição da Sociedade Alemã de Hospitais consistiu na defesa explícita de interesses particulares. As principais críticas dos hospitais recaíram no setor ambulatorial.
  Para conter o crescente déficit, reformas neste setor seriam urgentes. Diversos
  argumentos foram utilizados para provar essa tese, em especial quanto aos gastos
  impulsionados pelo crescente credenciamento de médicos no setor ambulatorial e
  ao alto volume de gastos ambulatoriais per capita na Alemanha.
  Por um lado, a Sociedade Alemã de Hospitais insistiu em maior controle e
  competição no setor ambulatorial e acatou as mudanças na forma de remuneração
  211-1 Por
  
  isso denominada
  
  'competição partida' por Gerlinger & Stegmüller (1995a).
  
  225
  
  hospitalar mediante pagamentos prospectivos, o que a alinharia com a posição de
  concorrência da oferta. Por outro lado, não se manifestou contra as medidas
  de privatização parcial da demanda e apoiou as propostas da coalizão governamental
  em sua primeira versão, o que demonstra defender apenas seus interesses específicos.
  
  Lei de Alívio
  
  das Confr>ibuições
  
  Para além dos déficits específicos do GKY, as novidades da conjuntura mais
  geral no período final de discussão e aprovação da terceira etapa foram o
  aprofundamento do desemprego, a proximidade da unificação monetária européia e as dificuldades da Alemanha em cumprir os critérios de Maastricht para
  garantir sua entrada na união monetária na primeira fase, especialmente o
  concernente ao déficit de público de, no máximo, 3% do PNB. Desse modo, uma
  das principais preocupações governamentais - talvez a principal - passou a ser o
  controle do déficit público a todo custo, de modo ii. cumprir o critério que a própria Alemanha formulara em conjunto com os outros países e garantir o sucesso
  da unificação, iniciativa na qual o chanceler alemão Helmut Kohl fora protagonista. Um afã contencionista tomou conta do governo no momento da aproximação
  dos prazos para cumprimento dos critérios de Maastricht.
  Ainda que os gastos do GKV não sejam gastos públicos diretos, não há como
  desvincular a intensificação da contenção setorial daquela necessidade de combater
  o déficit público a toda prova, dada a simultaneidade dos processos, uma vez que os
  déficits aumentam a pressão para sua cobertura com recursos fiscais.
  A urgência de contenção assumida pela coalizão governamental, aliada à
  opção política de defesa de interesses empresarias gerais, mas também setoriais clientelas governamentais específicas - impossibilitaram negociação mais ampli. ada para a decisão a respeito da terceira etapa da reforma. Ao final, a opção governamental foi por medidas primariamente restritivas e pela não negociação.
  Desse modo, uma lei específica de contenção ·para o GKY, a Lei de Alívio
  das Contribuições (Beitragsentlastungsgesetz), constituída por um conjunto de
  restrições, em sua maioria cortes de benefícios, foi incorporada ao programa
  de contenção (Sparpaket)-, eufemisticamente denominado Programa por maior
  crescimento e ocupação, proposto pela coalizão governamental na tentativa de
  alcançar os critérios de Maastricht para a unificação monetária européia.
  Explicitados pela coalizão governamental conservadora no poder, os objetivos do programa seriam: limitar os custos adicionais do trabalho (leia-se custos
  sociais; fortalecer o princípio de equivalência entre contribuiç.ões e benefícios;
  aumentar a consciência dos segurados quanto aos custos dos serviços de saúde;
  flexibilizar a kgis\ação trabalhista), o que, supostamente, po~sibifüaria maior
  nível de ocupação; fortalecer a dinâmica de crescimento econômico e criar novos
  226
  
  empregos, garantindo, assim, os fundamentos econômicos do Estado de BemEstar, de forma duradoura (BMAS, 1996a}.
  Para tal, seria necessário, segundo a coalizão governamental, que, até o ano
  2000, a soma do conjunto das contribuições sociais relacionadas aos salários previdência, saúde, seguro-desemprego, seguro de acidentes de trabalho e seguro
  , para cuidados de lon 6>a duração - baixasse para menos de 40%, bem como a
  participação estatal no PIB, para 45,8% (patamar pré-unificação). 28.1
  O pacote englobou medidas nas diversas áreas sociais: direitos trabalhistas, previdência social, seguro social de saúde, seguro-desemprego, seguro social
  e renda-criança (Kindergeld). 286 Estas, segundo a coalizão governamental, seriam apenas correções necessárias e não atingiriam a estrutura do sistema de
  seguro social. 287
  A Lei de Alívio das Contribuições definiu uma série de restrições e medidas de contenção de gastos e estabeleceu em 0,4% a diminuição das taxas de contribuição para janeiro de 1997. Introduziu cortes na utilização de casas de
  restabelecimento (Kw), assistência odontológica e medidas de promoção; aumentou os valores de co-pagamento para Kure medicamentos; reduziu em 10% o
  auxílio-doença sob responsabilidade das Caixas após a sexta semana de afastamento do trabalho e de 20% no auxílio pago pelo empregador (BundesratDmcksache, 1996; Steffen, 19966; Hüllen &Schnelle, 1996).
  O ponto polêmico - a restrição que acirrou mais os ânimos - foi a redução do valor dos salários pagos no caso de afastamento do empregado por doença, benefíc.io a cargo do empregador nas seis primeiras semanas. O valor foi
  reduzido de 100% para 80% do salário anterior. Benefício este conquistado para
  o conjunto dos trabalhadores assalariados ao final dos anos 60, às custas de
  importante mobilização e greves prolongadas. 288 A justificativa para os cortes
  seria o abuso de licenças. 289
  Além da redução do valor do auxílio-doença, os principais cortes do catálogo de serviços foram de ações de promoção da saúde e próteses dentárias, abolidas
  para os segurados nascidos após 1979. Jovens que completassem 18 anos a partir
  Em 1995, o conjunto das contribuições sociais sobre salários era a participação dos gastos
  governamentais no PIB fora de 50,5% (BMAS, J 996a:8).
  28fi Cada criança moradora da Alemanha recebe 200 marcos por mês até completar 18 anos.
  287 Para descrição detalhada do 'pacote', consulte Stotz. e Giovanella, 1996.
  288 Uma das greves mais importantes na história da luta dos trabalhadores pela continuidade do
  pagamento de salário em caso de doença foi a realizada em 1956-1957 pelos metalúrgicos em
  Schleswig-Holstein. Após IG semanas de greve, os trabalhadores conquistaram elevação da
  complementação do benefício-doença - de responsabilidade das Caixas - paga pelos empregadores, com reposição de 90% dos salários.
  28!1 Estudos com pacientes que recebem auxílio-doença, entretanto, mostraram que a maioria é
  de doentes crônicos, sobre os quais pesam financeiramente os cortes, concomitantes aos
  aumentos de co-pagamento (Braun, Helmert & !Vlüller, 1997).
  28.1
  
  227
  
  de 1997 não teriam direito à restituiç.ão de 50% dos tratamentos com próteses
  dentárias. 290 Ou seja, foi revogado este direito sob o argumento de que assim estes
  indivíduos teriam mais auto-responsabilidade
  na prevenção. Paralelamente às
  restrições, foram introduzidas medidas odontológicas profiláticas que viriam atenuar déficits de qualidade da atenção.
  Outra medida incluída no pacote de economia (Sparpaket) consistiu na
  limitação das ações preventivas adicionais e de promoção da saúde oferecidas
  pelas Caixas, como os cursos para parar de fumar ou hidroginástica, programas
  educacionais ou subsídios para grupos de auto-ajuda. Apenas as medidas preventivas de maior necessidade continuaram a ser financiadas pelas Caixas. Medidas
  preventivas já regulamentadas e de diagnóstico precoce para grávidas, crianças e
  câncer, profilaxia dentária, vacinas, e check-ups permaneceram. Este corte é digno
  de nota, pois a exclusão do catálogo fez com que inúmeras iniciativas positivas de
  prevenção e promoção, introduzidas após a lei da reforma de 1988, fossem abortadas, ainda que supostos abusos com medidas de promoção da saúde possam ter
  sido· identificados (Stegmüller, 1996b).
  A inclusão desta lei como conqibuição do Ministério da Saúde às medidas
  de contenção do Spa.1paket significou a ruptura de acordo anterior de disposição
  para a negociação. Os social-democratas, em certo momento, mostraram-se propensos à negociação para a aprovação da terceira etapa da reforma do sistema de
  seguro social de saúde. Todavia, após o lançamento do 'pacote', o SPD passou a
  exigir, como condição para participar das negociações, que as leis fossem agrupadas e negociadas em conjunto, o que significaria a possibilidade de alteração do
  Sparpaket. Sem essa junção, o SPD negou-se peremptoriamente a participar da
  aprovação das outras leis para a terceira etapa (Süddeutsche Zeitung, 26.06.96).
  Apesar dos protestos e de demonstrações maciças contra o 'pacote' organizadas pela Central Sindical (DGB) em diversas cidades, a coalizão governamental
  fez valer sua maioria no Parlamento (Bundestag) (FR.,08.09.96). Em 13 de setembro de 1996, o pacote foi aprovado e, com ele, a Lei de Alívio das Contribuições, por diferença de apenas quatro votos (TAZ, 14/15.09.96).
  Os resultados do principal corte introduzido pela lei - redução no aUX11io
  financeiro por afastamento do trabalho em caso de doença - fizeram-se notar de
  modo imediato. Em 1997, ocorreu declínio dos gastos do GKV com auxílio-doença
  e redução do número de dias de afastamento por motivo de doença (Sozialpolitische
  Umschau, 269/1997). Quanto aos salários pagos pelo empregador nas seis primeiras semanas de dispensa do trabalho por motivo de doença, o nível dos benefícios foi
  mantido nos acordos coletivos, na grande maioria dos ramos de produção, diante da
  forte resistência dos trabalhadores: operações-tartaruga, greves, manifestações de
  porta de fábrica e passeatas(FR, 25 e 26.09; 30.09; 04.10; 10.10 e 06.12.1996).
  290
  
  Note-se que, no Brasil, a maioria das ações cortadas não é coberta sequer pelos seguros privados.
  
  228
  
  Os trabalhadores ligados ao DGB mostraram-se firmes na defesa da
  continuidade do pagamento de salários integrai& em caso de doença, o que produziu resultado positivo. Avaliações das negociações de acordos coletivos no
  ano evidenciaram que a maioria dos trabalhadores garantira a continuidade do
  pagamento de 100% dos salários nas primeiras seis semanas de licença por
  doença pelos empregadores e que, em alguns setores, fora assegurado mesmo a
  complementação da perda parcial do auxílio-doença pago pelas Caixas, também
  reduzido pelo 'pacote de economia' (Bispinck, 1997; FR, 21.05.97). 2!)1 Em geral, apenas profissões de menor importância tiveram seus benefícios reduzidos
  conforme a lei.
  Os resultados da implementação dos cortes do auxílio-doença definidos
  pela lei mostram que, à medida que o padrão legalmente estipulado é reduzido,
  amplia-se o campo para retomo de privilégios. São reatualizadas as desigualdades
  de direitos/benefícios entre categorias profissionais/ramos da produção conforme
  sua importância no processo de acumulação e grau de organização política, característica do modelo mcritouático-corporativo de proteção social.
  Com a promulgação do'pacote econômico', a situação de disputa entre Caixas e governo agravou-se. As Caixas se posicionaram contra as medidas, tidas como
  falsos mecanismos de condução, e recusaram a possibilidade de redução das taxas de
  contribuição imposta pela lei. Ainda em 1996, pressionaram por aumentos das
  taxas de contribuição, tidos como imprescindíveis face aos déficits contabilizados.
  
  Leis de Reoridenação
  Social
  de Doença
  
  do Segurio
  
  Ao final de setembro de 1996, logo após a promulgação da Lei de Alívio
  das Contribuições, a coalizão governamental divulgou nova proposta para a continuação da terceira etapa da reforma do Segur© Social de Doença (CDU/CSU/
  FDP, 1996c). Esta substituiu os dois projetos de lei anteriores rejeitados pelo
  Conselho Federal (Bundesra.t) por alterarem competências das unidades federadas,
  de cuja concordância obrigatória dependiam.
  A nova proposta governamental, composta pelos projetos das Leis 1 e 2
  para Reordenação da Administração Autônoma e da Responsabilidade Própria
  no Seguro Social de Doença (GKV-Neuordnungsgesetz, 1. und 2. NOG), foi formulada de modo a dispensar a aprovação pelo Conselho Federal (Bundesra.t),
  podendo, para tanto, a coalizão governamental fazer valer sua maioria no Parlamento (Bundestag) para aprovação.
  291
  
  A garantia dos pagamentos, porém, na maioria dos casos, resultou de algum tipo de compensação pelos empregados.
  
  229
  
  Seguindo o estilo das leis de contenção de gastos anteriores, a legislação
  teve como objetivo principal a estabilização das taxas de contribuição. A coalizão
  governamental justificou as medidas como necessidade de limitação dos custos
  sociais do trabalho para melhoria da situação das empresas alemãs na competição
  internacional e a redução do nível de desemprego.
  As justificativas imediatas para a intervenção governamental foram os repetidos déficits do Seguro Social de Doença (GKV) e o anúncio feito por diversas
  Caixas acerca da elevação das taxas de contribuição em conseqüência disso. Em
  1995, o sistema apresentou déficit de 7,0 bilhões de marcos e, em 1996, de 6,8
  bilhões (Quadro 4). Para o governo, estes déficits seriam decorrentes da falta de
  responsabilidade financeira das Caixas, que ultrapassaram seus orçamentos em
  diversos setores (Bundesregierung, l 996).
  Com a terceira etapa da reforma, o governo pretenderia efeitos mais
  duradouros, colocando a estabilização das taxas de contribuição definitivamente sob a responsabilidade dos parceiros da administração autônoma. As regulamentações excessivas seriam abolidas. Apenas o "estritamente necessário seria
  regulado por lei, permanecendo somente os 'instrumentos de condução adequados para o controle da dinâmica dos gastos" (Bundesregierung, 1996:44). Argumentava assim ter por meta o fortalecimento das áreas de administração autônoma do sistema, o que estaria de acordo com o princípio da subsidiariedade,
  pois a vigência deste princípio implicaria na precedência da Administração Autônoma sobre a ação estatal direta.
  A coalizão governamental mostrou-se avessa a qualquer negociação das
  Leis de Reordenação do GKV (NOG) com a oposição. Desse modo, a expectativa
  de que a terceira etapa da reforma resultaria de processo de negociação e acordos
  não se concretizou. Embora o período de discussão da terceira etapa tenha sido
  longo, o processo não foi de afinamento progressivo de propostas até a produção
  de acordo. Ao final, a coalizão governamental fez valer sua maioria parlamentar.
  Apresentou projetos, elaborados de modo a dispensar qualquer acordo com a
  oposição no Conselho Federal (Bundesmt), que foram aprovados com poucas
  alterações, o que significa mudança no modo negociado em que o processo de
  reforma vinha sendo encaminhado.
  Na etapa anterior, a estratégia governamental para o aprofundamento das
  medidas de contenção havia sido a busca de consenso entre expertse de apoio do
  partido social-democrata, o que levara à introdução de importantes mudanças nas
  propostas governamentais ap,-esentada.s originalmente.
  As Leis de Reordenação ( 1. e 2. NOG) definiram mecanismos drásticos de
  coação contra aumentos das taxas de contribuição, possibilitaram diversificação
  de contratos com segurados, aboliram re&'lllamentações prévias e introduziram
  importantes restrições no catálogo de serviços, em especial ao tornar opcionais
  230
  
  parte das ações prestadas por outros profissionais não médicos, proposição posteriormente excluída da lei, além de medidas específicas para os diversos setores de
  atenção (Quadro 8).29'1
  Uma das leis promulga.das (1. NOG) vinculou os aumentos das taxas de
  contribuição por parte das Caixas à majoração automática e compulsória dos valores de co-paga.mento vigentes e definiu rq,rra especial para desliga.mento da Caixa,
  possibilitando o desliga.menta imediato do segurado no caso de elevação da taxa
  de contribuição. 29 ª Alterou ainda as regras para dispensa de co-paga.mento para
  pacientes crônicos (Bundestag, 1997a).
  
  Quadro 8 - Principais medidas das Leis de Reordenação do GKV (1. 2.
  GKV-Neuordnungsgesetz) de 1997
  Restrições da
  
  A elevação das taxas de contribuição é acoplada à majoração automática e
  
  autonomia das
  
  compulsória dos valores de co-pagamento;
  
  Caixas
  Regras adscrição
  
  Regra especial para mudança de Caixa, no caso de aumento das taxas de
  contribuição;
  
  Opções para
  
  Franquia: assunção de percentagem dos gastos pelos segurados em contra-
  
  contratos
  
  partida a taxas de contribuição mais baixas;
  
  diferenciados
  
  Recompensa monetária pela não utilização;
  
  com segurados
  
  Restituição de despesas;
  
  Restrições no
  
  Aumentos de co-pagamento em 5 DM ou 5 pontos percentuais; reajustes
  
  catálogo
  
  bianuais;
  Novas restrições para próteses dcnt.'Írias (exclusão de implantes e coroas
  de cerâmica);
  Introdução de participação financeira dos segurados em 20% para alguns
  meios de ajuda (bandagens, meias qe compressão);
  Possibilidade de novas modalidades de co-pagamento para áreas de
  geriatria e tratamento para dependência de drogas;
  (continua)
  
  É extensa a segunda Lei de Reordenação (2.NOG). contando com 19 artigos que alteram
  quase cem parágrafos da legislaç.'íoda área da saúde; entre estas. há 57 alterações do V Livro
  do Código Social (V SGB). Para maiores detalhes acerca do conteúdo das leis. consulte
  Giovanella, 1998.
  2<J:l Para cada 0,1 ponto percentual de aumento nas taxas de contribuição, as Caixas deveriam
  majorar em I marco os valores de co-pagamento para medicamentos, internações hospitalares, estadas em casa de restabelecimento (Kurhaus) e transporte de doentes. No caso de copagamemos definidos em percenta:gens de participação dos usuários nos gastos, estes aument.uiam em um ponto percentual.
  
  2!!"2
  
  231
  
  Outras alterações no catálogo
  
  Novas medidas de profilaxia na atenção odontológica;
  Regulamentação da cobertura para pacientes terminais em regime
  de internação;
  
  Desregula-
  
  Abolição dos tetos orçamentários, atenção ambulatorial, medicamen-
  
  mentação
  
  tos e 'outros métodos terapêuticos' e negociação do orçamento
  indicativo; abolição plano de equipamentos de grande porte;
  Abolição de regra de definição da necessidade de recursos humanos
  no setor hospitalar;
  
  Regulamen-
  
  Ampliação das competências Comissão Conjunta de Médicos e Caixas
  
  cação
  
  no planejamento de necessidades e no modelo de parcerias para
  outros métodos terapêuticos, cuidados domiciliares, Kw; reabilitação;
  Ampliação das competências das Caixas e hospitais no desenvolvimento dos pagamentos prospectivos diagnóstico-relacionados;
  Definiçáo de teto orçamentário para gastos hospitalares acoplado à
  evolução das receitas de contribuição; redução escalonada de pagamentas cm caso de ultrapassagem de orçamentos;
  Mudanças na remuneração médica: tetos de gastos por consultórios
  Praxisbudger,
  
  Redefinição do limite de acometimento da renda familiar para participação financeira de segurados e regra especial para paciente crônico;
  Definição de valor fixo para próteses dentárias substituindo a restituição de despesas;
  Inovações na
  
  Possibilidade de empreender projetos pilotos de novos modelos de
  
  organizaçãoda
  
  organização da prestação e de formas de remuneração;
  
  atenção
  
  Novas formas de organização da atenção: modelo assistencial segundo o qual o clínico geral ou consultórios associados em rede, escolhidos
  pelo segurado, responsabilizam-se pela garantia de atenç.ão e pela
  qualidade e eficiência da atenção ambulatorial prestada, assim como
  pelo lodo ou parle das prescrições e encaminhamentos solicitados.
  
  A outra Lei de Reordenação (2.NOG) aumentou imediatamente os valores de co-pagamento em cinco marcos, maior aumento até então proposto, e ampliou as possibilidades das Caixas no estabelecimento de contratos diferenciados
  com os segurados, introduzindo alguns procedimentos típicos de seguro privado.
  Os segurados poderiam optar: pelo reembolso de despesas, pela restituição de parcela de contribuição como prêmio por baixa utilização e pela assunção de percentagem predefinida dos gastos. Estes mecanismos seriam opções para as Caixas em
  competição atraírem segurados. Servem, entretanto, à seleção de riscos, pois a
  competiç.ão por scg1irados não é apenas para manter uma fatia de mercado, mas,
  232
  
  em especial, para atrair uma parcela de segurados de baixo risco. A competição é,
  antes de tudo, competição pelos bons riscos, o que é facilitado por meio destes
  mecanismos, podendo induzir segmentação de clientelas.
  Para a coalizão governamental conservadora-liberal, o setor hospitalar
  deveria passar 'definitivamente a assumir sua parte de responsabilidade na estabilização dos gastos'. Pela lei, a evolução dos gastos hospitalares foi mais
  rigidamente controlada, sendo definido teto para gastos setoriais. A possibilidade de majoração de orçamentos hospitalares e de preços dos procedimentos foi
  atrelada à evolução das receitas das Caixas e não mais à evolução dos salários do
  setor público como até então. Como auxílio de emergência (Notopfer), para a
  conservação dos hospitais foi introduzida contribuição anual de 20 marcos a ser
  paga pelos segurados nos próximos três anos (Bundesregierung, 1996).
  Sob o mote da desregulação/desestatização (Emstaatlichungsmassnahmen),
  diversas regras legalmente definidas foram abolidas, e a responsabilidade pelas
  mesmas, transferidas para os parceiros da administração autônoma. O plano de
  equipamentos de grande porte 294 e a regra para definição da necessidade de recursos humanos em hospitais foram abolidos. O desenvolvimento do sistema de
  pagamento hospitalar, a ampliaçáo do catálogo de diagnósticos e procedimentos
  para o pagamento prospectivo de valores globais por paciente internado também passaram a ser atributo conjunto de Caixas e hospitais (Bundesregierung,
  1996). 295 Os tetos orçamentários fixos para gastos com medicamentos, atenção
  ambulatorial e outros métodos terapêuticos foram substituídos por indicativos
  negociados. Deveriam ser negociados entre médicos e Caixas tetos financeiros
  orientadores (Richtgrõsse) por especialidade para o conjunto dos gastos desencadeados pelos médicos - medicamentos,
  outros métodos terapêuticos
  (Bundestag, 1997b).
  A abolição desses tetos orçamentários significou importante ganho para os
  médicos, pois foram abolidas algumas das sanções coletivas pela ultrapassagem
  dos orçamentos para prescrições e o valor da 'Unidade de serviço voltou a ser
  previamente fixado. A condição colocada pelo governo para a abolição do limite
  de gastos ambulatoriais foi a definição de sistema de pagamento que controlasse a
  expansão do volume de ações, com contra-incentivos à expansão, o que foi contemplado em novo sistema de pagamento, que definiu valores médios de unidades de serviço a serem pagas por caso tratado, denominado Praxisbudget. Incor29,1
  
  29.I
  
  Segundo o plano de equipamentos de grande porte, vigente desde 1990, a cobrança pelos
  prestadores de ações relativas à utilização destes equipamentos só poderia oconer com o
  consentimento prévio da Comissão Estadual específica que se posicionava sobre a distribuição regional e equilíbrio da oferta desses equipamentos entre os setores hospitalar e ambulaw1ial
  (BMAS, 1994).
  Caso as Associações das Caixas e dos hospitais não entrem em acordo, uma nova comissão de
  arbítrio foi prevista.
  
  233
  
  porada na última hora, à lei, a mudança do sistema de remuneração ambulatorial
  fora acordada setorialmente (Bundestag, l997b). 2%
  Foi prevista maior competência da Comissão Federal Conjunta de Médicos
  Credenciados e Caixas, juntamente com os prestadores específicos, na definição
  de ações e orçamentos para diversos setores assistenciais, tais como: outros métodos terapêuticos, cuidados domiciliares, Kure ações de reabilitação. O objetivo da
  medida seria combater as elevadas taxas de crescimento de gastos nestes âmbitos
  nos últimos anos. Com tal mecanismo, a coalizão governamental pretendeu concretizar a competência da (Bundesausschuss der Á·nte und Krankenkassen) Comissão Federal Conjunta de Médicos Credenciados e Caixas quanto à prescrição
  destas ações. Ao mesmo tempo, o procedimento proposto permitiria maior participação das organizações dos prestadores nas decisões pertinentes a suas áreas de
  competência. A partir da vigência da lei, as Associações Federais das Caixas e as
  associações dos prestadores específicos - fonoaudiólogos, massoterapeutas, fisioterapeutas e outros - passariam a acordar recomendações gerais para garantia da
  qualidade e eficiência da prestação dos serviços em pauta. Negociações estas nas
  quais os médicos tomam parte.
  Com esta medida, a responsabilidade a respeito da garantia destas ações é
  transferida em grande parte para as Caixas e prestadores. Expande-se o modelo
  corporativo da prestação ambulatorial médico-odontológica a outras áreas da atenção, ao mesmo tempo em que se fortalece a posição dos médicos ao interior do
  sistema de atenção.
  A coalizão governamental, para justificar suas medidas, argumentou estar
  fortalecendo princípios básicos do GKV Os princípios de 'administração autônoma' e de 'subsidiariedade' implicariam, segundo o governo, a precedência da 'responsabilidade' dos participantes relativa à regulamentação estatal, e este seria um
  dos propósitos da terceira etapa.
  Para evitar que a maior liberdade das Caixas produzisse explosão de gastos e
  conseqüente aumento das taxas de contribuição, seria nec'essário fortalecer a 'responsabilidade' financeira das Caixas, obrigando-as a alocar economicamente os recursos a sua disposição e a autorizar apenas as ações necessárias. O acoplamento da
  decisão de uma Caixa quanto ao aumento da taxa de contribuição ao acréscimo
  compulsório dos valores de co-pagamento e o direito especial de rescisão de contratos pelos segurados seriam as barreiras adequadas que obrigariam as Caixas a utilizar seus recursos de modo parcimonioso e a negociar contratos mais favoráveis. "A
  combinação entre maior grau de liberdade das Caixas, competição entre ela~ e liberdade
  de escolha para os segurados criaria condições básicas para que as Caixas lidassem de
  forma responsável com o dinheiro dos segurados" (Bundesregierung, I 996:45).
  2~1;
  
  A reforma do sistema de remuneração
  cumprimento do acordo.
  
  234
  
  médica foi incluída na lei, talvez como garantia de
  
  Para o Ministério da Saúde, a medida estimularia o movimento de segurados, favorecendo a competição entre Caixas. Com este duplo mecanismo, por
  temor de perda de segurados e de colocar em risco sua própria existência, as
  Caixas seriam obrigadas a evitar ao máximo os aumentos das contribuições. 297 O
  acréscimo dos valores de co-pagamento teria efeito de mobilização dos segurados
  maior do que apenas o aumento das taxas de contribuição. Os segurados, em geral,
  têm certa lealdade a sua Caixa e desconhecem o quanto pagam de contribuição
  (pois é descontada no salário, tal como nossa contribuição previdenciária), mas
  são obrigados a pagar o valor do co-pagamento para medicamentos cada vez que
  aviam uma receita na farmácia, por exemplo. 298 Desse modo, segundo o argumento governamental, aumentos automáticos no co-pagamento seriam estímulo eficaz para os segurados mudarem de Caixa.
  Embora esta restrição seja logicamente construída, não atinge o cerne da
  questão: problemas estruturais do financiamento e déficit de condução na prestação. A introdução do mecanismo proposto resultaria em dupla penalidade dos
  segurados e, em particular, dos pacientes. Estes tanto pagariam taxas de contribuição mais altas como quantias maiores quando da utilização dos serviços. Além
  disso, esse mecanismo coercitivo poderia vir a impor às Caixas, a médio prazo, a
  necessidade de introduzirem restrições à utilização de determinadas ações a fim
  de evitar aumentos nas taxas de contribuição.
  Pelo tipo de medida proposta, subentende-se que, para a coalizão governamental, as Caixas disporiam de altas reservas de economicidade, estando em condições de evitar os repetidos déficits sem ter de recorrer a aumentos das contribuições. Contudo, boa parte do déficit é causado por excessivos gastos com medicamentos, para os ·quais nenhuma recomendação ou controle foi contemplada nessas leis. A elaboração de lista positiva, definida na Lei da Estrutura da Saúde
  (GSG), não foi retomada.
  Com o mecanismo coercitivo, somado às outras medidas restritivas, o go':'.emo
  tentou retirar-se do cenário, obrigando as Caixás em competição a controlar taxas e
  gastos por meio de mecanismos coercitivos para garantir sua sobrevivência, e estipulou um nível mínimo de privatização, visando a evitar ônus para os empresários.
  Torna-se assim transparente o significado para a 'reordenação da responsabilidade própria dos segurados'. Responsabilidade implica maior participação
  297
  
  298
  
  O partido liberal (FDP) e o ministro da Saúde Seeofer chegaram a propm~ como alternativa
  ao aumento compulsório dos valores do co-pai,'<lmento, a opçáo pelo congelamento da parcela da taxa de contribuição paga pelos empresários, o que significaria assumir a despedida
  imediata e transparente do financiamento paritário. A proposta não foi aceita nem ao interior
  da coalizão governamental, mas serviu como ameaça parn garantir o apoio dos descontentes
  ao mecanismo coercitivo e ao aumento dos valores de co-pagamento.
  Os segurados criticam mais os aumentos nos valores de co-pagamento do que as majorações
  das taxas de contribuição (Ulrich, Wemken & Walter, 1994).
  
  235
  
  financeira direta dos pacientes nos gastos: deslocamento de gastos do financiamento paritário para os domicílios privados. Além disso, a regra que obriga as
  Caixas a aumentarem os montantes de co-pagamento, as induz a procederem uma
  seleção de riscos, ou seja, a encontrar todas as formas para atrair os 'melhores
  riscos' e garantir balanço favorável.
  As propostas da coalizão governamental foram muito criticadas, mas mesmo assim a maioria delas permaneceu na lei aprovada. Os críticos mais contundentes viram no novo pacote da coalizão governamental o desmonte do sistema de
  seguro social de saúde: seu princípio básico de solidariedade estaria sendo ferido
  e haveria o perigo de uma americanização do sistema de saúde alemão. Elevação
  nas taxas de contribuição, cortes no catálogo, aumento progressivo da participação
  dos segurados nos gastos, segmentação de clientelas, atenção recebida conforme as
  possibilidades financeiras individuais foram as tendências prognosticadas. Aumento da panicipação dos gastos de saúde como proporção do PIB e nível de
  saúde mais baixo seriam as últimas conseqüências (Steffen, 1996a).
  A maioria dos principais atores setoriais posicionou-se contra a nova proposta da coalizão governamental.
  A Central Sindical (DGB - Deutscher
  Gewerkschaftsbund) repudiou fortemente a lei. As justificativas básicas apresentadas eram de que os princípios fundamentais do sistema de seguro social, solidariedade, necessidade e financiamento paritário, seriam atingidos, ao mesmo tempo em
  que não incluiria efetivas respostas aos problemas existentes (0GB, 1996b; 0GB,
  1996c). Empregadores e pessoas saudáveis seriam beneficiados; os doentes, prejudicados. A redução dos gastos financiados paritariamente teria como preço o aumento dos gastos financiados individualmente pelos segurados (DGB, 1996c).
  Os médicos credenciados inicialmente lançaram nota conjunta com as Caixas, criticando a primeira das duas leis aprovadas (l .NOG). Concordaram com o
  objetivo de estabilização das taxas de contribuição por meio da renúncia a ações
  médicas desnecessárias e de mudanças no sistema de saúde. Contudo, os instrumentos apresentados no prqjeto de lei não seriam adequados. Outros caminhos
  deveriam ser buscados. Caixas e médicos credenciados dispor-se-iam a trabalhar
  conjuntamente para o desenvolvimento competitivo da estrutura de atenção, a
  exploração das reservas de racionalidad~ do sistema e a melhoria da qualidade da
  atenção, evitando ações desnecessárias e promovendo inovações na organização
  da atenção (KBV & Spitzenverbande der Krankenkassen, 1996).
  Nesta nota, Caixas e Médicos consideraram que a obrigatoriedade de
  aumento do co-pagamento a cada elevação das taxas de contribuição seria injusta
  para os pacientes, os quais viriam a ser tratados desigualmente, de forma arbitrária, por uma ou outra Caixa. Por um lado, o direito à rescisão do contrato em
  curto prazo, por parte do segurado, não seria suficiente para minimizar a arbitrariedade, pois os contribuintes consideram a possibilidade de mudança de
  236
  
  Caixa apenas em último caso. Por outro lado, a majoração do co-pagamento não
  ocorreria necessariamente nas mesmas áreas da atenção responsáveis pela elevação das contribuições. 299
  Os empregadores declararam-se imediatamente favoráveis por meio do
  posicionamento da Federação Nacional das Associações de Empregadores Alemães (BDA, 1996). A Associação de Empregadores saudou o projeto de lei governamental para estabilização das taxas de contribuição do GKV. Demonstrou seu
  apoio ao acoplamento entre aumento das contribuições, co-pagamento e direito
  especial de rescisão de contratos, considerando-o mecanismo adequado de condução. A proposta governamental levaria, segundo a Federação de Empregadores, ao
  fortalecimento da administração autônoma, à ampliação da auto-responsabilidade dos segurados e à intensificação da competição.
  
  A
  
  esfr>afégia conse.-vador>a-liber>al
  
  As leis aprovadas baseiam-se em uma concepção da competição aqui denominada 'privatização da demanda', em concordância com Gerlinger & Stegmüller
  (1995b). Nesse caso, a competição expressa a perspectiva da privatização parcial
  da cobertura ao risco de adoecer. O que significa dizer que a reforma aprovada,
  além de reduzir a competição à concorrência entre as Caixas por segurados e em
  detrimento daquela entre os prestadores, concede prioridade a medidas de 'incentivo à racionalização do comportamento da demanda'.
  Nessa tipologia podem ser enquadrados o co-pagamento em seus diversos
  aspectos, o estabelecimento de franquias e o bônus pela baixa utilização. Considera-se aqui adequada a qualificação 'privatização da demanda', atribuída à reforma
  aprovada, pois a ampliação do co-pagamento é a medida central da proposta,
  menos pela majoração imediata - t.'io elevada que isoladamente é suficiente para
  cobrir mais da metade do déficit existente - e ll}ais por ser o mecanismo principal
  para coibir a elevação das taxas de contribuição. A obrigatoriedade de elevação do
  co-pagamento é usada como sanção para o caso de majoração das taxas de contribuição. Nesse sentido, oco-pagamento torna-se mecanismo coercitivo para a estabilização das taxas de contribuição.
  A lei aprovada incluiu também medidas que podem ser consideradas como
  de 'racionalização da oferta', em especial as relativas ao sistema de pagamento das
  prestações sanitárias ambulatoriais e aquelas referentes às possibilidades de mo21~1 Uma
  
  semana após esta nota conjunta, um representante da Federação das Associações de
  l\fédicos das Caixas (KBV) manifestou apoio à proposta governamental, exigindo maior
  
  participaç.ão financeira dos segurados e acusando as Caixas de pretenderem a seleç.'io de riscos
  (FR, 15.11.96). Para as Caixas, a nova posição da KBV seria uma forma de tentar encontrar
  aliados no governo para a disputa relativa ao orçamento de medicamentos então em pauta.
  
  237
  
  dificação das formas de organização da atenção. Ainda que de modo pouco
  abrangente, as leis facilitam a diferenciação dos contratos das Caixas com os
  prestadores por meio da experimentação de novos modelos de organização, financiamento e remuneração, como também pelas chamadas novas 'estruturas
  organizacionais'. Em ambos os casos, os contratos somente poderão ser negociados com as Associações de Médicos das Caixas, restringindo bastante as possibilidades de diversificação.
  A tentativa de implementação de novos modelos que permitem desvios da
  legislação em vigor, por sua vez, é restrita a projetos pilotos de prazo limitado. Já as
  formas inovadoras de 'estruturas organizacionais da atenção', modelos do médico
  generalista (Hausarztmodel]), e consultórios em rede ( Vemetzen Praxen) são definidas na lei e admitem menos flexibilidade. A experimentação destas inovações é
  permitida apenas no contexto de estabilização das taxas de contribuição, devendo
  concorrer para tal. Com alguns pressupostos similares ao modelo de managed care
  americano, estas novas formas organizacionais podem vir a ser difundidas como
  estratégia das Caixas em competição para oferecer preços baixos e garantir sua parte
  no mercado, tendendo a imprimir mudanças no modelo assistencial.
  Outra série de medidas aprovadas pode ser qualificada de 'desregulação' e
  de deslocamento de competências para a administração autônoma. Assim, certas
  formas de controle legal foram diretamente abolidas e, simultaneamente, várias
  responsabilidades foram transferidas para a Comissão Conjunta de Médicos e
  Caixas. Assim, o controle passou a ser responsabilidade da administração autônoma em diversos aspectos da atenção, deixando de ser definido pela legislação.
  A principal mudança em termos de 'deslocamento de competências' foi a
  expressiva ampliação das responsabilidades da Comissão Federal Conjunta de
  Médicos Credenciados e Caixas. Essa Comissão, e.xistente há mais de 75 anos, é a
  responsável pela definição concreta do catálogo de serviços. Sua atuação, porém,
  tem sido mais no sentido de discutir a inclusão de inovações do que de avaliar a
  assistência individual curativa e as condutas médicas. 300 Além de assumir responsabilidades em substituição à parte das regulamentações abolidas, essa Comissão
  tem competências ampliadas em diversos aspectos da atenção. Suas diretrizes e
  decisões conformarão o fundamento da homogeneidade e uniformidade no GKY.
  Se é verdade 4ut st ampliam os espaços de atuação da chamada administração autônoma simultaneamente à retração das responsabilidades do Estado,
  :ioo A Comissão Conjunta de Médicos e Caixas atua por meio de comissões específicas por
  
  assumo. Alualmente existem dez comissões específicas: 'tratamento médico', 'prevenção',
  'planejamento familiar', 'medicamentos', 'outros métodos terapêuticos', 'meios de ajuda',
  'cuidados domiciliares', 'reabilitação incapacidade para o trabalho', 'planejamento de necessidades', avaliação de qualidade', 'psicoterapia' e 'hospital'. Foram elaboradas dezesseis direuizes (oito delas nos anos 90) relativas a aspectos dos âmbitos de atuação dessas comissões
  específicas, mas nenhuma referente ao tratamento médico.
  ·
  238
  
  esse processo é em si mesmo comandado pelo Estado ao definir as condições da
  atuação da administração dentro de limites estritos de contenção. A responsabilidade pública transferida para provedores e prestadores reforça o esquema
  (neo)corporativo característico da organização do seguro social de doença alemão, mas são definidas, ao mesmo tempo, condições estritas para sua atuação. Em
  síntese, transferem-se competências para outros agentes de regulação e redefinemse os propósitos e objetivos da regulação. 301
  A delegação de competências estatais aos órgãos de administração autônoma conjunta não significa que tenham sido ampliados diretamente os espaços de
  negociação e os graus de liberdade de ação destes organismos. As possibilidades
  de ação são canalizadas de antemão de acordo com os objetivos políticos da coalizão governamental. A política estataJ contém uma série de precauções/dispositivos legais capazes de garantir que a introdução da competição incorra na
  privatização do risco de adoecer e que os interesses dos prestadores não sejam
  substancialmente refreados. A renúncia ao esgotamento de todas as reservas de
  economicidade e ao potencial de racionalização do sistema,:lO'ium dos itens da
  perspectiva política liberal conservadora, foi, por sua vez, clientelisticamente
  motivada30;~(Gerlinger, Giovanella & Michelsen, 1997).ªº 4
  Com a lei da 'terceira etapa da reforma da saúde' intensificou-se a competição entre as Caixas em contexto financeiro restrito, induzindo-as indiretamente
  a implementar estratégias para seleção de riscos e de restrições no volume de
  ações oferecidas. Deste modo, o Estado intervém diretamente na modelagem do
  GKV por caminhos administrativos. Assim, não é possível falar apenas em
  'corporativização' do sistema de saúde, ou em 'precedência para administração
  autônoma', pois este conceito obscurece a dimensão da política conservadoraliberal de direcionamento das ações dos atores. O Estado, como arquiteto da
  ordem política, transfere competências às caixas e associações de médicos
  credenciados - organizações de direito público-, porém, define os limites e âmbito em que a ação pode se desenvolver de forma'rígida e detalhada.
  
  A vigilância estatal permanece por meio de diversos mecanismos e órgãos. Mas, em termos
  analíticos, poder-se-ia dizer que a vigilância não se exerce sobre a finalidade de 'interesse
  geral', de garantia de proteção social como aquela do 'Estado nacional keynesiano'. A vigilância principal é efetuada sobre a estabilização das taxas de contribuição. É vigilância concernente
  à garanlia dos interesses econômicos de um 'Estado competitivo nacional' (nalionalen
  H~ltbewerbsstaat) (Alvater, 1994a).
  a<ri Embora o ministro da Saúde mencionasse, alguns meses antes da refonna, uma potencialidade
  de economia no sistema de cerca de 25 milhões de marcos por meio de regulação da prestaç."lo,
  ao final, a opç.ão foi a ampliaç.'ío das receitas por meio do co-pa10mento (Schõnbach, 1997).
  a<i1Resguardando-se interesses dos médicos e da indústria farmacêutica, por exemplo.
  :~1 Antes de tudo, as decisões resultam de claras opções políticas; não são exigência econômica.
  :io1
  
  239
  
  Lei da Refor>ma do Segur>o
  2000
  de Doença
  
  Social
  
  A coalizão social-democrata/verdes, logo após a sua vitória eleitoral, em
  outubro de 1998, desencadeou nova fase de refmmas do setor saúde. Ainda em 1998,
  acordou a revogação das principais restrições introduzidas nas leis da terceira
  r.tapa r. r.m l 999 foi aprovada nova legislação setorial.
  A ministra da Saúde, Andrea Fischer, do Partido Verde, apresentou, em
  novembro de 1998, como legislação de 'partida', a Lei para o fortalecimento da solidariedade no GKV ( Gesetz zur Starkung der Solidan"tãt in der GKV-Jvrschaltge.setz),
  tornando sem efeito as mais importantes.,restrições introduzidas com a 'terceira
  etapa' e definindo regulamentações de curto prazo.
  Após pequenas reformulações, a lei foi aprovada no parlamento pela coalizão governamental que contava com a maioria no Conselho Federal (Bundesra.t),
  tendo entrado em vigor em janeiro de 1999. O novo governo, desse modo, sinalizou
  estar cumprindo promessas de campanha. A nova legislação derrubou mudanças
  estruturais de caráter neoliberal, introduzidas pelo governo anterior sob pressão de
  seu parceiro de coalizão, o partido de inclinação liberal (FDP) (Deppe, 2000).
  A legislação englobou três tipos de medidas: 1) delimitação
  de gastos: a lei
  I
  condicionou o aumento de despesas à evolução das receitas de contribuição e fixou
  tetos orçamentários para gastos em todos os setores de atenção; 2) redução do copagamento e das restrições de benefíci?s: foi reintroduzida a cobertura de próteses
  dentárias para nascidos após 1978, abolido o mecanismo referente ao aumento
  compulsório dos valores de co-pagamento no caso de elevação das taxas de contribuição pelas Caixas, reduzidos os valores de co-pagamento para medicamentos 305
  e eliminado o co-pagamento para sessões de psicoterapia; 3) abolição de elementos do seguro privado: a lei suspendeu a possibilidade de introdução de franquias,
  restituição de despesas e pagamento de bônus (Am Orde, 1999).
  De modo concomitante à provação da lei, iniciou-se a discussão para a 'Reforma 2000'. Estiveram em discussão medidas relativas à reorganização do sistema de
  atenção e à definição de telo orç.amentário para o GKV.Entre as propostas de mudanças no modelo assistencial, destacam-se o fortalecimento do papel dos clínicos gerais na coordenação da atenção e diversos estímulos à maior cooperação entre clínicos gerais e especialistas e à articulação entre os setores ambulatorial e hospitalar.
  No centro da agenda pública esteve o debate de um orçamento global ( Globalbudgel).
  Discutiu-se ainda reordenação do mercado farmacêutico, reformas na formação
  médica, melhor controle sobre as especialidades médicas (Am Orde, 1999).
  ao.sValores reduzidos para 8, 9 e 10 DM, anteriormente elevados para 9, 11 e 13 DM, de acordo
  com o lamanho da embalagem.
  
  240
  
  Na discussão da nova reforma, enquanto a Central Sindical (DGB) e as
  Caixas posicionaram-se de modo favorável, formou-se forte resistência por parte
  dos empresários, indústria farmacêutica, hospitais, farmácias e especialmente por
  parte da corporação médica. 306 Esta mobilização manteve-se contínua durante
  toda a fase de elaboração da nova proposta governamental para a Reforma da
  Saúde 2000, cujas diretrizes foram apresentadas em março de 1999 e encaminhadas ao parlamento.
  Em novembro de 1999, o Conselho Federal (Bundesrat), no qual no entremeio a coalizão governamental perdera a maioria, rejeitou o projeto de lei, tendo
  todos os 16 estados da Federação votado contra: os governos de oposição por
  críticas ao conteúdo da lei e os governos da coalizão social-democrata-verde por
  conta de questões formais de apresentação do texto.
  Após a derrota no Bundesra.t, nova versão da lei foi enviada ao parlamento,
  tendo sido elaborada legislação em separado a respeito de compensação financeira de estrutura de riscos para a Alemanha como um todo. Desse modo, a Lei da
  Reforma do GKV 2000 ( GKV- Gesundheitsrefonngesetz 2000) foi aprovada pela
  maioria no Parlamento (Bundestag), em 16 de dezembro de 1999. A Lei para
  Adaptação do Direito no Seguro Social de Doença, unificando a compensação
  financeira da estrutura de riscos até então separada para as regiões ocidental e
  oriental foi aprovada no Conselho Federal em 17 de dezembro com o apoio dos
  governos democrata-cristãos da região oriental; por conta dos importantes aportes
  financeiros, daí decorrentes para esta região. As leis aprovadas entraram em vigor
  em janeiro de 2000.
  A política de saúde da coalizão rosa/verde diferencia-se da conservadoraliberal, contudo, apresenta certa ambivalência. Por um lado, cria incentivos para
  uma atenção de melhor qualidade, mais voltada para a atenção integral dos pacientes. Por outro lado, intensifica a contenção, estabelecendo controles de gastos
  para todos os setores (Deppe, 2000).
  A nova legislação reiterou o princípio de estabilização das taxas de contribuição para a evolução das receitas do Seguro Social de Doença, condicionando-a
  ao ritmo de crescimento da massa salarial de contribuição, o que contradiz proposições social-democratas anteriores que defendiam acoplar a evolução das receitas
  à dinâmica de desenvolvimento da economia como um todo (PNB). A definição
  de um teto global (Globalbudget) com estas características garantiria uma evolução de despesas do GKV pari passu ao crescimento da riqueza da nação, além de
  permitir realocar recursos entre os setores de atenção. O controle de evolução das
  receitas passou a ser feito de modo permanente por meio da definição de tetos
  máximos de gastos para cada um dos setores de atenção, mecanismo até então
  restrito a algumas áreas e por praz?s curtos.
  :J06
  
  Os médicos das Caixas realizaram inclusive um dia de paralisação ainda em dezembro de 1998.
  
  241
  
  Embora não tenha oconido completa ruptura com a política de contenção
  levada a cabo até então, tendo-se reafirmado a necessidade de controle de gastos,
  a coalizão governamental rosa/verde, todavia, redirecionou o processo, centrando
  suas medidas em mudanças na organização da atenção, de modo a enfrentar problemas da oferta e estrutura da atenção.
  Diversas inovações na organização da atenção, com o intuito de tomá-la
  mais efetiva, são introduzidas. Busca-se redirecionar a assistência no sentido de
  uma atenção integrada, voltada para os pacientes, 'na qual as ações preventivas
  adquirem maior relevância, paralela a incentivos ao exercício de uma medicina
  com base em evidências. A geração de redes integradas de atenção é incentivada e
  promove-se a articulação dos setores ambulatorial e hospitalar. A posição dos
  clínicos gerais no processo de atenção é fortalecida por meio de diversas medidas.
  No setor hospitalar, expande-se o sistema de pagamentos por procedimentos e
  regulamenta-se a contra-referência (Quadro 8).
  Com a política de saúde social-democrata/verdes, a posição das Caixas
  frente a prestadores e produtores de insumos é fortalecida. Altera-se a tradicional
  assimetria de poder caracterizada pela dominância dos prestadores; em particular
  os médicos. As Associações de Médicos das Caixas deixam de ter o monopólio na
  definição de toda e qualquer modalidade de atenção ambulatorial e os clínicos
  gerais (Hausarzt) passam a ter maior autonomia ao interior dessas associações.
  Na assistência farmacêutica, derivada da definição pela lei de uma 'lista positiva'
  para medicamentos, a posição das Caixas é reforçada frente à indústria farmacêutica, forte opositora deste tipo de medida.
  A competição ao interior do sistema é modificada. Com a possibilidade de
  organização de novos modelos assistenciais e contratos diferenciados com
  prestadores, estimula-se a competição pelo lado da oferta de serviços. Por sua vez,
  a competição entre as Caixas poderá aumentar em decorrência da possibilidade de
  opções dos contribuintes por redes de atenção diferenciadas. A situação financeira
  das Caixas da região oriental será melhorada por meió de transferências da região
  ocidental decorrentes da unificação progressiva (2001-2007) da compensação financeira da estrutura de riscos, até então separada entre as regiões ocidental e
  oriental. 307 Favorece-se a posição do seguro social, sendo reduzidas vantagens
  competitivas dos seguros privados e melhorada a proteção de beneficiários idosos
  do seguro privado.
  
  307
  
  Estima-se transferências de até 5 bilhões de marcos para região oriental.
  
  242
  
  Quadro 9 - Lei da Reforma do Seguro SociaJ de Doença 2000 ( GKV-Gesundheitsref01mgesetz 2000 e Gesetz zur
  Rechtsangfeichung in der gesetz!ichen Krankenversicherung') - Principais Medidas
  Dimensões
  
  ...
  ~
  
  <:,o
  
  · Medidas
  
  Objetivos
  
  Financiamento
  
  Definição de tetos orçamentários por setor (ambulatorial, hospitala1;
  reabilitação, assistência farmacêutica, outros métodos terapêuticos,
  clínica de restabelecimento), crescimento de gastos acoplado a taxas
  médias - definidas em lei - de evolução das receitas de contribuição
  ( massa salarial);
  
  Estabilização das taxas de contribuição;
  Contenção de gastos;
  
  RSA
  
  Unificação progressiva (2001-2007) da compensação financeira da estrutura de riscos - RSA - entre as regiões ocidental e oriental;
  
  Melhoria da situação financeira das Caixas da
  região oriental;
  
  Assistência
  farmacêutica
  
  Elaboração de lista positiva de medicamentos;
  Criação de Instituto para Prescrições Medicamentosas;
  
  Melhoria qualidade das prescrições; utilização
  racional, redução de custos;
  
  Organização do
  sistema de atenção
  
  Criação de redes integradas de atenção envolvendo prestadores
  ambulatoriais, hospitais e unidades de reabilitação (managcd ca1e);
  incentivo à utilizaçáo das redes pelos· segurados mediante bônus;
  experimentação de novos modelos de organização da atenção sem
  o consentimento prévio das Kvens;
  Incentivos à Atençáo por clínico-geral (Hwsarzt): contra-referência
  obrig2tória para o clínico geral; bônus para pacientes que se disponham a procurar outros prestadores somente quando encaminhados pelo clínico;
  Criação de Comissão de Clínicos Gerais ao interior das Associações
  de Médicos das Caixas (Kvcn); separaçáo da remuneração ambulatorial distribuída por essas associações em geral e especializada;
  
  Contenção de custos; aumento da competição entre prestadores; atenção in tegrada ao paciente;
  redução da assimetria de poder entre Caixas
  e prestadores (quebra de monopólio das
  Associações de Médicos das Caixas); fortalecimento da posição do clínico geral
  como coordenador da atenção ao paciente;
  prioridade 'atenção primária';
  Estímulo à criação de porta de entrada;
  
  Credenciamentos
  de médicos
  
  Credenciamentos regulados por critérios de necessidade, segundo
  relação nº médicos/nº segurados;
  
  Racionalização da oferta;
  
  Controle de contas
  ambulatoriais
  
  Redução de limiares de ultrapassagem de orçamentos (15% para 5%)
  para auditoria das contas de consultórios e para devolução de rcmuneração a mais por parte dos médicos (25% para 15%);
  
  Controle de gastos;
  
  ~
  
  Quadro 9 - Lei da Reforma do Seguro Social de Doença 2000 - Principais Medidas (cont.)
  Dimensões
  Atenção hospitalar
  
  Prevenção
  
  Qualidade das
  ações
  
  Medidas
  
  Objetivos
  
  Generalização do sistema de pagamento por procedimentos (DRG-Diagnosis Eficiência; controle de gastos;
  Related Groups); maior rigidez no controle de gastos; cat."ílogode cirurgias
  ambulatoriais acordado entre Associações de Médicos e Hospitais;
  Melhora do estado de saúde; reintrodução
  Obrigatoriedade das Cah,as em prover medidas de prevenção primária e de
  de ações preventivas abolidas cm 1996;
  atuação nos locais de trabalho; ampliação de medidas de profilaxia da cárie dentária; apoio a grupos de auto-ajuda;
  Obriga prestadores a garantir qualidade de resultados dos serviços prestados Garantia de qualidade; controle de
  prestadores;
  e acompanhar desenvolvimento científico e tecnológico;
  Promover 'medicina baseada cm evidências';
  Comissão Federal de Médicos e Hospitais definirá critérios para garantia
  de qualidade; cria Comissão Federal de Hospit.,is responsável pela avaliação
  de novos métodos diagnósticos e terapêuticos e sua incorporação ao catálogo de ações GKV;cria Grupo de Trabalho para Promoção da Garantia
  de Qualidade da Atenção Médica com a participação das organizações de
  prestadores e seguros, e uma Comissão de Coordenação com a incumbência
  de elaborar protocolos para diagnóstico e tratamento de enfermidades;
  
  Reabilitação/ Kur
  
  Flexibilização dos tempos máximos de internação para prevenção e reabilitação; Reconhecimento das medidas de treinamento e de educação de pacientes como reabilit.,ção; Aumentos dos subsídios financeiros diários para
  crianças com doenças crônicas e elevação dos tempos de internação para
  prevenção para 4 a 6 semanas; inclusão dos gastos dos pacientes com copagamento em reabilitação no limites de acometimento da renda familiar;
  
  M~Ih_oriaproteção crianças com doenças
  cronicas;
  Desonerar pacientes;
  
  Assistência
  psiquiátrica
  
  Terapias de 'socialização' incluídas no catálogo; permissão para atenção ambulatorial cm hospitais psiquiátricos ou gerais;
  
  Desospitalização de doentes mentais;
  
  Regulação seguros
  privados
  
  Restrições para ingresso no GKV de beneficiá1ios idosos de seguros privados; restrições para elevação de prêmios de segurados com idade maior de
  55 anos; fortalecimento da tarifa padrão do seguro privado;
  
  Redução competição ptcdatória enu·e GKV e
  seguros privados; ,melhoria da proteção de
  beneficiários idosos do seguro 1>rivado;
  
  Proteção pacientes/ Criação de unidades de aconselhamento e oricnt.1ção aos pacientes/consu- Redução da assimetria de infom1açõesentre
  pacienles e presladores.
  midorcs para o conjunto das Caixas.
  Consumidores
  Fonte: Bundestag-Drucksache 14/2369 de 15.12.1999; Bundesral-Drucksache 732/99 e 733/99 de 16.12.1999.
  
  ~
  
  Em síntese, a Lei da Reforma do Seguro Social de Doença 2000 ( GKVGesundheitsreformgesetz
  2000) fortaleceu a posição do GKV frente aos
  prestadores de serviços. A competição ao interior do sistema foi modificada.
  Ampliou-se a competição, não entre Caixas, como ocorrera nas etapas anteriores
  da reforma, mas sim entre prestadores, em particular, no setor ambulatorial por
  meio da criação de redes integradas de atenção e do fortalecimento da atuação de
  clínicos gerais no processo de atenção. A introdução destes incentivos à concorrência pelo lado da oferta é paralela à difusão cada vez maior de mecanismos gerenciais
  advindos da experiência empresarial privada na gestão das Caixas provedoras de
  proteção social ao risco de adoecer.
  Diversas das medidas introduzidas com a Lei da Reforma do GKV 2000,
  como apontado acima, estão direcionadas a enfrentar parte dos principais problemas do sistema de atenção e têm alguma potencialidade para tal. Como apresentado nos capítulos referentes à descrição e análise do seguro social de doença e
  setores de atenção, os problemas identificados por diversos dos atores sociais no
  sistema de atenção dizem respeito: à ênfase nos aspectos curativos e em sua
  inadequação para resolver problemas crônico-degenerativos; ao papel secundário
  da prevenção e promoção da saúde; às ineficiências do sistema de atenção decorrentes de estruturas inadequadas, bem como a estímulos equivocados e deficiências na garantia de qualidade; falta de integração do sistema de atenção, em especial,
  a não articulação entre atenção ambulatorial e hospitalar; predominância da oferta na definição da quantidade, preço e qualidade dos serviços - assimetria das
  relações de poder entre Caixas e prestadores, com dominância dos últimos, em
  particular, os médicos -; regulação insuficiente do setor farmacêutico, entre outros. Embora o conjunto de medidas não dê conta de toda a abrangência destes
  problemas, as modalidades de intervenção selecionadas estão mais direcionadas
  aos problemas da atenção do que na terceira etapa, apresentando escopo mais
  amplo do que os objetivos estritos de contenção.
  O processo de contenção de gastos no Seguro Social de Doença encontra
  assim um novo equilíbrio, ponto mediano entre os princípios de subsidiariedade
  e solidariedade, possibilitado pela nova correlação de forças parlamentares na
  aprovação da lei. Contudo, somente a efetiva implementação das medidas aprovadas poderá sinalizar mudanças reais na política de saúde.
  
  245
  
  Esfpafégias
  
  6
  
  de Contenção
  em Saúde
  
  As reformas do Seguro Social de Doença alemão durante os anos de 1990
  
  jnserem-seem processo de contenfãO de sastos. Desse modo, a 'terceira etapa da
  reforma da saúde' não pode ser considerada uma 'reforma sanitária' no sentido
  positivo do termo. Diversos autores qualificam como 'reformas sanitárias' processos político-sociais referentes a mudanças administrativas e organizacionais com
  o objetivo de produzir impactos positivos em saúde, considerada a atenção à saúde
  como luta contra a doença e a promoção da saúde de forma ampliada, relacionada
  aos diversos âmbitos econômicos e sociais de determinação do processo saúdeenfermidade (Berlinguer, 1988; Fleury, 1989; Testa, 1987). 308 Nesse sentido,
  reordenações do sistema de saúde, que visam a conter gastos e alcançar maior
  eficiência econômica, não poderiam ser descritas sob tal conceito.
  A maioria das iniciativas de reforma teve como ponto de partida déficits financeiros, colocando em segundo plano problemas diagnosticados na utilização e prestação de ações de saúde e questões relativas ao estado de saúde da população. Com o
  propósito principal de estabilização das taxas de contribuição, a estratégia eleita foi a
  ampliação da competição ao interior do sistema de proteção e atenção à saúde.
  A elevação das taxas de contribuição, como discutido anteriormente, esteve
  relacionada não apenas à dinâmica dos gastos, induzida pela oferta e por mecanismos inadequados de regulação, mas também ao comportamento das receitas. Essas
  taxas permaneceriam estáveis caso a participação da renda do trabalho assalariado
  na economia nacional e o nível de ocupação também tivessem sido sustentados em
  patamar constante, garantindo base de arrecadação compatível. A base de financia308
  
  No contexto do 'reformismo', refonnas são mudanças positivas nas regras e instiLuições sociais,
  previamente planejadas, direcionadas à redistribuição de poder e bens na sociedade e de ampliaç.i.o da liberdade de participação. em decorrência de acordos entre grupos sociais mais poderosos
  e outros até então desfavorecidos (Nohlen, 1989; Bobbio, Matteucci & Pasquino, 1986).
  
  247
  
  mento do Seguro Social de Doença sofreu estreitamento resultante da evolução
  menos positiva da economia e de políticas econômicas neoconservadoras, que levaram a perdas reais dos trabalhadores assalariados e ao aumento do desemprego.
  Se o problema é de receitas, seria preciso ampliar a base de arrecadação, o
  que defendem setores mais à esquerda, propondo, além do combate ao desemprego,
  a ampliação da inclusão de todos os trabalhadores e/ou população ocupada, por
  meio do asseguramento obrigatório, no seguro social, e o aumento do salário limite de contribuição em reforço à solidariedade. A ampliação da base para o cálculo
  de contribuições teria efeito positivo imediato sobre as receitas, permitindo redução das taxas de contribuição, principal objetivo sempre renovado das reformas.
  Para outros autores, se o problema é a base da arrecadação, a solução estaria em
  mudança radical: modificação do modelo de seguro social para um sistema universal financiado com recursos fiscais (Offe, 1990; Mayntz & Scharpf, 1995). 309
  A terceira etapa da reforma da saúde objetivou, mais uma vez, intervir nesta
  dinâmica, mas as principais medidas aprovadas estiveram em claro descompasso
  com os diagnósticos mais apurados sobre o problema da expansão dos gastos em
  saúde e de erosão das receitas. Não se dirigiram a soluções direcionadas a ampliar a
  receita (de forma solidária), cuja erosão, embora denunciada e explicada com
  diferentes ênfases por conservadores e setores de esquerda, é amplamente reconhecida; tampouco resolveram problemas na prestação ou melhoraram controles
  sobre prestadores e produtores de insumos setoriais.
  A discussão realizada no capítulo 4 sobre as causas arroladas para os aumentos das despesas em saúde evidenciou a importância das formas de organização da presla<,,:ãoe de emprego das tecnologias médicas como os principais fatores
  responsáveis pelo incremento de gastos. As políticas aprovadas na terceira etapa,
  contudo, não tomaram como objeto prioritário estes fatores e sim, como discutido, dirigiram-se a privatizar a demanda.
  A terceira etapa, portanto, pode ser caracterizada como neoconservadora,
  pois teve como objetivo principal a contenção de ga5tos setoriais. As escolhas
  realizadas estiveram relacionadas à política econômica e aos interesses empresariais de contenção de custos sociais do trabalho, expressão de uma estratégia de
  acumulaç.ão orientada à melhoria da posição do capital alemão na competição
  internacional. O enfrentamento de problemas na organização do sistema e na
  309
  
  Nessa perspectiva, o modelo universalista adotado no Brasil seria avançado. Autores que
  apontam o problema do desemprego como estmtural - mudanças na esfera do mercado de
  trabalho, não apenas na redução de postos de trabalho, mas também maior rotatividade,
  períodos mais freqüentes de desemprego ele. - indicam os sistemas universais com base em
  contribuições fiscais como melhor alternativa à proteç.ão (OITe, 1990; Mayntz & Scharpf, 1995).
  Contudo. também para defensores da redução dos custos sociais do trabalho, um sistema
  universal de base fiscal é apontado para reduzir custos sociais do trabalho e melhorar a
  posiç."to de competitividade do país (Biedenkopf, 1993).
  
  248
  
  qualidade da atenção, quando aventado, esteve subordinado aos propósitos de
  redução de despesas. Embora impulsionadas pela retórica da eficiência, as principais medidas propostas estiveram direcionadas ao deslocamento de gastos para os
  pacientes. reduzindo despesas financiadas solidariamente.
  Ambas as concepções para a competição - tanto a de 'privatização da demanda' como a de 'concorrência da oferta' - presumem a estabilização das taxas.de
  contribuição, o que implica dizer que visam ao controle de gastos, lembrando,
  porém, que sob perspectivas distintas e com repercussões opostas sobre a eqüidade do sistema. Enquanto os atores que formulam a concepção da 'concorrência da
  oferta' fazem diagnóstico amplo sobre problemas da estrutura de atenção e recomendações abrangentes para a reorganização da oferta, as medidas aprovadas na
  terceira etapa pela coalizão conservadora-liberal enfatizaram restrições, optandose por medidas de controle da demanda e a introdução de mecanismos de mercado, deslocando-se gastos para os segurados.
  O objetivo reiterado das políticas de contenção tem sido o aumento da
  eficiência: o emprego ótimo/racionalizado de recursos. O termo eficiência, contudo;·e empregado com diferentes significados, podendo corresponder a propósitos
  diversos, como ocorre com as concepções da competição. Quando se trata de polfticas de contenção, com foco em cortes e restrições, o presumido alcance de maior
  eficiência resull!l menos de melhor emprego dos recursos e mais da redução dos
  meios empregados, por intermédio do deslocamento de gastos para os usuários, e,
  com isso,' em diminuição de gastos públicos.
  É necessário portanto diferenciar contenção de gastos de redução de custos.
  Custos referem-se aos preços unitá1ios dos produtos e sua redução teria o sentido de
  maior eficiência, quer dizer, de conseguir gerar um produto com emprego de quantidade menor de recursos. Por sua vez, contenção de gastos implica, na maioria das
  vezes, em cortes de despesas, ocorrendo uma redução dos gastos totais mais em
  conseqüência da diminuição do número de produtos distribuídos do que do alcance
  de maior prnd u tividade. A contenção de gastos, todavia, coage à contenção de custos,
  podendo ocorrer paralelamente aos cortes de gastos e à redução de custos:
  O esclarecimento a respeito dos significados do termo eficiência é importante; pois, hipoteticamente, racionalizar o emprego de recursos poderia contribuir para o alcance de maior efetividade e de níveis mais elevados de garantia da
  atenção, sendo assim, objetivo sempre almejado. Contudo, quando o alcance de
  maior eficiência torna-se o objetivo 'principal', ele elude os propósitos de contenção de gastos. Isto é, alcançar maior eficiência por meio de melhor aplicação de
  recursos é objetivo imprescindível para se atingir melhores níveis de atenção,
  ainda mais quando os recursos são escassos, como no caso do Brasil, onde tanto os
  recursos alocados são baixos, quanto sua aplicação apresenta problemas; entretanto, tomado como objetivo em si, pode resultar apenas em contenção.
  249
  
  As estratégias de contenção impulsionadas pela coalizão conservadora-liberal durante os anos de 1990 na Alemanha tiveram como eixo a ampliação da competição no setor saúde, articulada a uma série de medidas, as quais, em sua maioria,
  podem ser ordenadas como de 'racionalização da demanda', além de outros mecanismos de 'racionalização de oferta', classificação empregada para a qualificaç.ão de
  medidas de contenção/promoção da eficiência. Entre as primeiras, destaca-se ocopagamento como principal mecanismo restritivo, e entre as segundas, inovações na
  organização da atenção, pelas suas potencialidades em imprimir nova direcionalidade
  ao modelo assistencial no sentido de uma atenção integrada e integral.
  
  Compefição
  A crítica à ampliação da competição no seguro social de doença (GKV) não se
  esgota na c1íticaao modelo de competição do governo conservador. Fundamentalmente, a competição é incompatível com o princípio de solidariedade que rege o sistema,
  pois em situação de competição, o que move os participantes são os ganhos econômicos.
  A lógica da competição é a seguinte: colocadas as Caixas em relações competitivas, estas procurarão tornar-se atrativas ao máximo para aqueles segurados
  que signifiquem maiores ganhos, mais saudáveis e melhor remunerados, e, ao
  mesmo tempo, evitarão ao máximo aqueles que apresentem maior risco de adoecer ou com morbidade mais elevada. Nesse caso, o objetivo de melhoria da qualidade da atenção tem seus valores invertidos, em especial na atenção a pacientes
  crônicos. A necessária definição de grupos de riscos para uma melhor atenção, aos
  qu_ais devem ser oferecidas ações concentradas de prevenção e diagnóstico precoce, não tem correspondência com a lógica que os exclui e seleciona negativamente.
  Por meio da competição, tende a ocorrer a privatização e a seleção de
  riscos, uma vez que, para garantir menores preços no ,mercado, os estímulos são
  para que se cobre mais dos grupos de maior risco e se amplie a participação direta
  ·dos pacientes. As desigualdades nas chanc_es de adoecer e de oportunidades em
  decorrência do estado de saúde já existentes tendem a ser sedimentadas ou
  aprofundadas, ao mesmo tempo em que se quebra a solidariedade entre saudáveis
  e doentes (Gerlinger & Stegmüller, 1995a).
  Diversas características do bem 'saúde' fazem com que os mecanismos de
  mercado não sejam adequados ao controle de sua prestação e distribuição, tornando imprescindível a regulação estatal (Donaldson, & Gerard, 1992).ªrn Em teraio Algum tipo de intervenção estalai ocorre em grande parte dos mercados, seja por meio de
  subsídios aos consumidores ou fiscalização dos produtores, como é, por exemplo, o do setor
  de alimentos. Mas as características do bem saúde fazem com que a intervenção estatal deva
  ser mais ampla do que em outros mercados.
  
  250
  
  mos morais, pode-se considerar saúde como um bem especial, bem de mérito,
  que não deveria ser comprado ou negociado no mercado, pois não existe mercadoria equivalente para a satisfação da necessidade saúde. 311 O meio de troca, o
  dinheiro, equipara diferentes qualidades, quantificando-as. Saúde, porém, não é
  bem quantificável.
  Nos tratados de economia da saúde são assinaladas tradicionalmente diversas especificidades do bem saúde que tomam o mercado setoriaJ imperfeito: a
  assimetria de informações entre prestadores e consumidores; as externalidades
  que ocasiona - o não cuidado da saúde de um pode trazer malefícios para os
  outros, da mesma forma que o cuidado individual pode trazer vantagens para o
  grupo -; a inelasticidade da demanda para situações graves - por se tratar da
  sobrevivência, esta não diminui com o aumento de preços e o demandante está
  disposto a alocar o máximo que puder disponibilizar - a imprevisibilidade da
  demanda do ponto de vista individual, entre outros (Donaldson & Gerard, 1992;
  lunes, 1994; Arrow, 1963). Além disso, não há garantia de resultados; o produto
  não pode ser devolvido nem o serviço refeito.
  As relações entre oferta e procura no setor saúde apresentam panicularidades que as distinguem de outros mercados. Em virtude da predominância dos
  prestadores -em particular, os médicos-, não pode ocorrer o suposto equilíbrio das
  interações entre oferta e procura. Menos ainda, vigorar a soberania do consumidor.
  Especificidades do bem saúde fazem com que grande parte da demanda seja definida pelo prestador e não pelo consumidor. Na qualidade de consumidores, a demanda (primária) dos pacientes por ações de saúde é inespecífica, vindo a ser de fato
  definida mediante aconselhamento do médico: 'demanda induzida pelo prestador'
  (Evans; Cromwell & Mitchel apud DonaJdson & Gerard, 1992).
  Os médicos dominam o sistema de saúde como nenhum outro grupo em
  seu ramo específico (Reiners, 1996). Detêm socialmente o direito e a liberdade de
  abordar o sofrimento de acordo com seu conhecimento, podendo decidir, em
  grande parte, a demanda pelos serviços que irão 'prestar. Além disso, a demanda
  por ações de saúde, avaliadas as necessidades de saúde, é inelástica em relação aos
  preços, uma vez que a necessidade de consumo não cresce diretamente com a
  redução de preços nem diminui com preços crescentes, tendo-se em mente que
  a necessidade de tratamento médico independe dos preços. Assim, o sistema de
  saúde não pode ser regulado ou conduzido pelos mecanismos da oferta e procura.
  Esta posição dominante dos prestadores expressa-se não apenas em nível
  individual, na relação médico-paciente, mas também na relação médicos-caixas.
  Desse modo, a eliminação da predominância da oferta, ou seja, a desigualdade nas
  a, 1 Comudo, na interp1·etação econômica clássica, a assistência médica é considerada como um
  bem privado, uma vez que "é um serviço que beneficia a pessoa que o consome e que uma vez
  consumido por uma pessoa, não o pode ser por outras" (Almeida, 1998:41).
  251
  
  relações de poder entre Caixas e prestadores de serviços é pressuposto importante
  para a contenção mais efetiva de gastos, dado que os prestadores têm grande
  inlluência nessa definição. É difícil, porém, que esta seja alcançada por meio de
  mecanismos que estimulem a competição entre as Caixas como aqueles propostos
  pela coaliz.c"i.oconservadora-liberal. Somente ao final da década, com a Lei da
  Reforma do Seguro Social de Doença 2000, após a mudança de governo, foram
  introduzidas medidas com potencialidade de fortalecer a posição das Caixas frente aos prestadores de serviços.
  Outro perigo introduzido
  pelo aprofundamento
  da competição é o
  distanciamento ainda maior entre a atuação das Caixas e os objetivos em saúde.
  Com a escolha da competição, os gastos precisam ser aferidos de acordo com o
  ponto de vista da amortização dos riscos a curto prazo, o que resultará no baixo
  interesse na implementaç.ão de medidas preventivas, cujos rendimentos só podem
  ser contabilizados a longo prazo.
  Ao contrário do suposto pela coalizão governamental conservadora-liberal
  e apregoado por defensores de cortes nos setores sociais, maior competição ou a
  vigência de mecanismos de mercado não configuram garantias de oferta de preços
  mais baixos. Exemplo maior disto são os altos gastos em saúde nos EUA, onde os
  mecanismos de mercado são muito difundidos (Behrens et ai., 1996; Stone, 1996)_:m
  diversos autores demonstram a
  Com base na experiência norte-americana,
  inadequação dos mecanismos de competição para alcance de maior efetividade,
  eficiência e capacidade inovadora do sistema de atenção à saúde (Morone, 1996;
  Stone, 1996; Schlesinger, 1996).
  Com o aumento da competição entre Caixas, cortes de ações não rentáveis,
  nem por isso menos importantes, ou a introdução de outras mais caras, às vezes
  necessárias, são alterações mais fáceis de ocorrer do que o alcance de maior eficiência (Gerlinger & Stegmüller, 1995a). Além disso, a concorrência por segurados faz
  crescer de modo desproporcionado os custos de administração e marketing, o que
  atenta contra a eficiência (Reiners, 1996). 313 Igualmente, não é possível deixar de
  notar que a qualidade pode ser descurada na pressão da concorrência por menores
  preços (Nolan, 1996). Um catálogo de serviços único não é suficiente para a manutenção da qualidade. O segurado, transformado em consumidor no mercado da
  saúde, tem poucas condições para avaliar a qualidade dos serviços prestados.
  Nos EUA, apenas 20% da população é coberta por esquema público de proteção à saúde
  (llfedicarc), federal para velhos, (1'1ediG1id), íederal/estadual para pobres e champus para
  empregados públicos federais (Stone, 1996).
  aia O aumento dos gastos administrativos pode ser bem observado quando se compara a diferença
  entre gastos administrativos do seguro público e dos seguros privados, como apresentado no
  capítulo V. Com a ampliação da competição, as Caixas buscam estratégias de ma,tetinginovadoras
  a fim de se tomarem mais atraentes. O atual slogan das Caixas Locais (AOK) é 'Caixa da Saúde',
  em contraposiç,'ío à denominação literal das Caixas, que é 'Caixas de Doença'. A nova denominação busca vender a imagem de quem promove saúde e garante oíerta ampla de cursos educativos.
  
  :i12
  
  252
  
  Dado o grau de imperfeição do mercado de atenção à saúde,:m mecanismos de competição são reconhecidamente pouco adequados a este setor. Um
  funcionamento 'adequado' deste mercado pressupõe extensiva intervenção estatal (Donaldson & Gerard, 1992). É a intervenção estatal que garante o funcionamento do mercado e não a competição. O Estado deveria intervir gerindo a
  competição por meio de mecanismos de condução, incentivos e subvenções
  (Morone, 1996:53).
  O reconhecimento de que um livre mercado em saúde não pode funcionar
  tem levado à difusão de proposições de gerenciamento da competição. As forças
  de mercado seriam empregadas no âmbito de regras cuidadosamente desenhadas
  (Enthoven, 1993 apud Schlesinger, 1996}. Mas não com o objetivo de negar o
  mercado. Ao contrário, buscam possibilitar o funcionamento do mercado da saúde. O 'bem especial saúde', por meio destes mecanismos, deveria transformar-se
  em bem de consumo qualquer.
  A competição entre as Caixas na Alemanha é condicionada por intensa
  regulação estatal, todavia, distancia-se da competição administrada (managed
  competition), formulada para regular mercado de seguros privados de saúde.
  Conforme a formulação clássica de Enthoven (I 993 apud U!,rá, 1997), o ponto
  central, da managed competition, é a idéia de competição regulada publicamente
  entre provedores de seguros-saúde, os quais deveriam garantir asseguramento de
  modo a preencher critérios mínimos de abrangência de ações e benefícios assegurados, qualidade dos serviços e base financeira. Em um mercado competitivo
  gerenciado, as seguradoras procurariam oferecer os melhores produtos e apresentar os menores preços possíveis para vender o máximo de seguros. As seguradoras
  concorreriam entre si, ofertando produtos atrativos para os consumidores e oferecendo preços baixos (prêmios), que os consumidores pudessem pagar. Por sua vez,
  os consumidores de planos de saúde seriam movidos por um cálculo de utilidade
  máxima, escolhendo os planos de saúde mais baratos (Enthoven e Kronick apud
  Stone 1996 e apud Almeida, 1995).
  A proposta alemã aproxima-se do modelo de 'competição gerenciada' por
  objetivar, assim como neste modelo, alterar o comportamento dos segurados
  (Schlesinger, 1996), no sentido de que busquem filiar-se aos seguros menos onerosos. Diferencia-se, contudo, da managed competiúon, pois um elemento central
  da reestruturação da demanda neste esquema é o papel atribuído a um terceiro
  agente, principal responsável por esta reestruturação. No modelo de competição
  administrada, a demanda previamente pulverizada é reestruturada por meio da
  311
  
  Nenhum mercado é perfeito, de acordo com um conjunto de caract.e,ísticas ideais - certeza,
  ausência de externalidades, conhecimento perfeito, consumidores que podem agir livremente
  conforme os seus interesses e presença de numerosos e pequenos produtores em iguais
  condições de compctiç,'io. O que ocorre com o mercado em saúde é que 'nenhum' destes
  pressupostos ideais íunciona adequadamente (Donaldson & Gerard, 1992).
  
  253
  
  introdução de um terceiro agente, que intennedia as relações entre as seguradoras
  e os clientes potenciais, concentrando-os em grandes grupos mais informados e
  com maior poder de barganha (Ugá, 1997).315
  No caso alemão, os contribuintes devem agir individualmente, mudando
  de Caixa movidos pelos preços ofertados (taxas de contribuição diferenciadas).
  Mais do que isso, a competição entre as Caixas na Alemanha diferencia-se fundamentalmente deste modelo, por tratar-se de esquema público redistributivo, sendo seus âmbitos de regulação da competição muito mais abrangentes - o catálogo
  de ações garantidas é completo e a compensação financeira da estrutura de riscos
  previne a seleção de riscos.
  O exemplo dos EUA permite também identificar os problemas que a competição introduz e as diversas estratégias utilizadas pelas seguradoras para manter
  seus p1·eços baixos: entre outras, a negociação de preços com seus prestadores médicos e hospitais-, a cobertura pela apólice restrita apenas a ações tidas como
  absolutamente necessárias e por meio da participação financeira dos pacientes.
  Todos esses esquemas podem reduzir preços, contudo, a principal estratégia empregada pelas seguradoras para a redução dos preços dos seguros é 'a seleção de
  riscos' (Stone, 1996).
  Se o empresário de planos de saúde pode escolher previamente os segurados que produzirão poucos gastos quando possuidores da apólice, aumentará com
  isto os lucros visados. Selecionados os riscos, a inclusão de grupos de risco mais
  elevado vai depender do pagamento de prêmios mais altos ou da exclusão de
  determinadas doenças da apólice e, com mais freqüência, de afecções com início
  anterior à compra da apólice. A seleção de riscos em casos extremos significa a
  recusa do asseguramento, a rejeição do postulante.
  É pouco provável, no entanto, que venha a ocorrer semelhante seleção de
  riséos na Alemanha. Além da baixa aceitação, diversos mecanismos de regulação
  funcionam como barreiras para impedir que isto possa acontecer. As Caixas são
  legalmente proibidas de indagar a respeito do estado dé saúde dos pretendentes a
  contribuinte e de incluir cláusulas de exclusão de doenças prévias ou de doenças
  em geral em seus contratos. O principal mecanismo que previne a seleção de
  riscos é a compensação financeira da estrutura de riscos (RSA). Estas transferências
  financeiras entre Caixas reduzem os estímulos para a seleção de riscos, uma vez,
  que suas receitas com segurados com riscos relativamente mais baixos e renda
  proporcionalmente mais altas serão redistribuídas para Caixas com contribuintes
  com riscos relativan1ente mais altos e renda mais baixas.
  :115Este foi o modelo proposto pelo governo Clinton para a reforma nos EUA. Nesse país, as
  organizações de manutenção da saúde, Health Maintenance 01-g;inisations (HMOs) denominação sob a qual são a1,'Tl1padasdiíerentes fmmas de mbc de provisão de seguros e organização de
  servi~Ds.corporificam as estratégias de managed rompetition e mana6w care de forma articulada.
  
  254
  
  Desse modo, os efeitos da competição entre as Caixas por ·segurados serão
  atenuados consideravelmente pelo mecanismo de compensação financeira da estrutura de riscos criado pela Lei da Estrutura da Saúde (GSG). Este mecanismo,
  considerado o pressuposto fundamental para competição não destrutiva, 'núcleo
  técnico da nova ordem competitiva' Gacobs & Reschke, 1994), refreia, ainda que
  não completamente, a competição predatória entre as Caixas. A introdução da
  compensação financeira da estrutura de riscos teve por meta a promoção da igualdade de condições para o início da competição. Esta igualdade, porém, não é
  totalmente garantida, pois os critérios selecionados para a compensação não dão
  conta da equiparação completa dos riscos. O diferente risco de adoecer foi indiretamente contemplado por meio dos critérios de idade e sexo, mas a estrutura real
  de morbidade dos segurados não foi diretamente levada em conta. É difícil, portanto, estimar em que medida o esquema de compensação financeira da estrutura
  de riscos implementado na Alemanha dá conta de tomar as vantagens financeiras
  decorrentes da seleção de riscos pouco atraentes, isto é, compensa realmente o
  diferencial de riscos. 316
  Além disso, a manutenção da coexistência de diferentes bases geográficas
  para cálculo de taxas de contribuição - regionais, para a maioria das Caixas, e
  nacional, para as Caixas Substitutas - produz vantagem para as últimas, pois
  possibilita que diversidades de gasto regionais sejam compensadas entre o conjunto dos segurados, mantendo taxas de contribuição mais baixas, enquanto as outras
  Caixas não têm esta possibilidade. Além disso, a definição da compensação de
  riscos de modo separado para as Regiões Ocidental e Oriental colocava as últimas
  em situação de desvantagem. Esta situação será equacionada com a unificação
  progressiva (2001-2007) da compensação financeira da estrutura de riscos (RSA)
  entre as Regiões Ocidental e Oriental, definida pela Lei para Adaptação do Direito no GKV de dezembro de 1999.
  As Caixas em competição, contudo, estarão pressionadas à seleção de riscos, pois esta é a estratégia mais eficiente de conter preços e, com isso, atrair mais
  clientes. Estratégias indiretas de seleção de riscos podem vir a ser empregadas,
  bem como estratégias diferenciadas de marketingpara atrair contribuintes jovens.
  Outra estratégia dos provedores de seguros em competição é a difusão de
  normas de distribuição compatíveis com o funcionarne-nto do mercado, por meio
  de propaganda e marketing, para convencer a opinião pública de que o
  asseguramento deve ser bem de consumo e não um direito social e que os mais
  saudáveis e bem posicionados não têm obrigação social ou moral em contribuir
  para a proteção dos menos favorecidos (Stone, 1996). As normas de justiça
  :lll;
  
  Estudos mostram que sistemas de compensação de riscos, mesmo quando fundamentados em
  análises multivariadas, conseguem prever apenas 20% da variação dos gastos que realmente
  ocorrem (Newhouse apud Stone, 1996).
  
  255
  
  distributiva em um mercado e no seguro social são totalmente diversas. Em mercado competitivo, bens e serviços são distribuídos de acordo com a capacidade de
  compra dos indivíduos. A demanda nada mais é do que a disposição e capacidade
  das pessoas para pagar alguma coisa. No mercado, ninguém tem o direito moral
  de possuir algo que não possa ou queira pagar. A proteção social e o Seguro Social
  de Doença, em particular, visa exatamente a contrapor-se a este mecánismo de
  distribuição do mercado, garantindo bens, serviços e ajuda financeira independente da capacidade de pagamento dos indivíduos.
  Embora o Seguro Social de Doenç.a alemão tenha tradição solidária fone,
  que se expressa inclusive na utilização freqüente do termo solidariedade pelo cidadão com um (Ulrich, 1996), a ampliação de mecanismos de mercado ao interior da
  proteção pode afet.ar esta tradição não somente pelo estímulo à seleção de riscos que
  representa, mas também pela difusão de valores distintos daqueles da solidariedade. As seguradoras (Caixas) em competição podem vir a estimular os segurados a
  buscar menores preços e, ao mesmo tempo, divulgar que os relativamente mais sadios
  podem conseguir menores preços, caso se afastem dos relativamente mais doentes.
  Difundiriam, assim, normas de distribuição de ·mercado, reforçando concepções de
  eqüivalência, incompatíveis com aquelas da solidariedade. 317
  Outra estratégia utilizada nos EUA pelas seguradoras em competição para
  alcançar preços mais baixos são os modelos de atenção administrada, managed
  care. Na concepção de Stone (1996), o modelo de managed care foi uma das
  estratégias empregadas pelas seguradoras em competição para redução de suas
  despesas com a atenção prestada, seja ela médica, hospitalar ou farmacêutica.
  Seria a contrapartida da 'competição gerenciada' que, ao contrário, visa a alterar o
  comportamento dos segurados (Schlesinger, l 996). Segundo Ugá (1997: 124), "o
  modelo de managed care reorganiza a oferta de serviços de saúde, enquanto o
  esquema de managed competitio11 reestrutura a demanda".
  Nos EUA, em um sistema de managed c.:v-e,
  a maioria das decisões dos médicos acerca de internações e medicamentos passa a servigiatla, o que significa imponantc controle sobre os próprios médicos. O médico geral funciona como porta de entrada do sistema (gatekeepe1), decidindo sobre os encaminhamentos para especialistas
  e internações hospitalares. Decisão sobre a qual o pessoal administrativo da seguradora também intervém. Por este meio, os funcionários do seguro têm a última palavra a respeito de qual o tratamento a realizar ou o procedimento a solicitar.
  Uma característica central do managed careé a revisão prospectiva da solicitação do médico e a autorização ou recusa para a realização de um procedimento, o que é problemático, porque o médico perde a autoridade para qualquer
  317
  
  Nos EUA, segundo Stone (1996), as seguradoras fizeram campanhas de propaganda de massa
  para convencer a populaçáo de que ninguém tem o dever moral de pagar pela doença de
  ninguém. Um anúncio mostrava um trabalhador da construç,'ío civil em um andaime, com os
  seguintes dizeres "Se você náo corre nenhum risco, por que pagar pelo risco dos outros?".
  
  256
  
  decisão clínica afora as rotinas estabelecidas, o que pode atentar contra a qualidade da atenção. A intervenção direta da seguradora, com o objetivo de controlar as
  despesas médicas ao máximo possível, pode resultar em restrições da assistência
  que afetam a qualidade da atenção e em prejuízos ao doente em termos de cura ou
  alívio do sofrimento. Se as seguradoras estão sob pressão para reduzir custos,
  garantir lucros e oferecer prêmios competitivos, a qualidade dos cuidados pode
  sofrei; em particular, naqueles aspectos que não podem ser diretamente observados pelos pacientes (Nolan, 1996).
  Para Morone (1996), os mecanismos de 'atenção gerenciada' (managed
  care) produziram importantes mudanças no mercado de saúde nos EUA. A competição levou a um processo de concentração vertical - seguradoras assumiram o
  setor de prestação - e de concentração horizontal não apenas do setor de seguros
  privados, mas também da propriedade dos serviços médicos, englobando os diversos setores de atenção e constituindo novo complexo médico-industrial (Relman;
  Starr apud Almeida, 1995). A acumulação setorial foi propiciada, tendo sido constituídas grandes empresas médicas que negociam ações na bolsa a valores crescentes e que possuem poderoso setor administrativo (Morone, 1996).
  Nesse sentido, um dos resultados da competição entre Caixas que já se
  pode observar é o processo recente de fusão de Caixas, tornando-as cada vez
  maiores. Caixas pequenas têm menor probabilidade de sobrevivência na competição. A fusão pode reduzir custos administrativos e, ao garantir um grupo maior
  de segurados, permite uma composição mais adequada de riscos. 318
  Embora as Caixas não sejam empresários cuja ação é orientada pelo lucro,
  têm interesse na própria sobrevivência como organização. O processo de concentração das Caixas por meio de fusões, ocorrido nos últimos anos, contribui para
  fortalecer esta tendência. Quanto maior a Caixa, tanto maior o capital e número
  de postos de trabalho em jogo. Os interesses de suas burocracias pela sobrevivência das Caixas como organização as impulsionarão a tentar garantir e/ou ampliar
  a sua fatia.no mercado pela oferta de menores preços, cuja possibilidade envolve a
  formulação de estratégias similares às acima apontadas, procedimentos estes que
  atentam contra os princípio da solidariedade.
  A competição direciona a alocação de recursos em saúde para grupos com
  maior capacidade de pagamento, mais bem informados acerca das possibilidades
  de utilização, com maior capacidade de articulação e, ao mesmo tempo, que apresentem o mais baixo risco de adoecer (Kühn, I-995a). Deste modo, se as estratégias
  de mercado das Caixas por menores preços funcionarem, não se poderia ainda
  descartar a possibilidade de ocorrer a longo prazo uma estratificação das mesmas
  segundo o nível de risco e morbidade. A existência de tal estratificação não é
  318
  
  Nos EUA, calcula-se que uma Health Mainlenance Org:anization (HMO) eleva ter cerca de 50
  mil membros para sobreviver (Clemenl apud Almeida, 1995).
  
  257
  
  certamente novidade no Seguro Social de Doença alemão, uma vez que, pela tradição,
  as Caixas tinham clientelas fechadas adscritas por profissão, o que tem certa correlação
  com o risco de adoecer. A competição anteriormente existente entre Caixas Locais e
  Substitutas, pela adesão dos 'empregados' e segurados voluntários, já denotava este
  tipo de estratégia para atrair segurados de baixo risco e rendas altas.
  Vale portanto lembrar que a competição não é total novidade para o GKV
  (Stone 1980; Light, 1985; Wynsong &Abel, 1990). Para Knieps (1997), a tensão entre
  competição e solidariedade seria constitutiva do sistema. A concorrência entre as
  Caixas por contribuintes saudáveis teria provocado problemas de condução no
  GKv; assim como a monopolização ou cartelização dos prestadores. O estabelecimento de diferentes contratos por tipo de Caixa com prestadores, nos quais eram
  definidos distintos valores monetários para remuneração das unidades de serviço,
  em nível estadual, foi uma das formas com as quais a competição entre as Caixas
  se realizou, trazendo efeitos indesejados, especialmente a elevação de preços no
  setor ambulatorial.
  A partir da introdução da compensação da estrutura de riscos, esta prática foi
  desestimulada, pois a mesma teria repercussão direta de aumento das taxas de contribuição. Estes efeitos de concorrência entre CaixasSubstitutas e Locais na evolução do
  valor monetário dos pontos para remuneração da atenção ambulatorial exemplifica
  possíveis resultados deletérios da competição: ocorreu inflação e não redução de
  preços, como preconizam os defensores de maiores estímulos à competição.
  Outro dos resultados da competição pelo lado da oferta pode ser bem
  ilustrado pelo exemplo do que sucedeu em virtude da concorrência crescente entre
  os médicos. Houve aumento contínuo do número de ações prestadas por cada
  médico na tentativa de manter sua parcela de participação no mercado, dado que
  o número destes tem aumentado continuamente, enquanto o número de segurados se mantém relativamente estável.
  A introdução de mecanismos de competição em sistemas de proteção social
  à saúde não é novidade alemã. Durante a década de 80, mecanismos de concorrência foram implementados em diversos países, afora os EUA, que até hoje não
  dispõem de sistema abrangente de proteção ao risco de adoecer e desenvolveram
  vários mecanismos de mercado, que encontram grande difusão. Esses mecanismos são diversos, ainda que tenham por base uma concepção geral semelhante, a
  de que mecanismos de mercado poderiam conter gastos e produzir maior eficiência na prestação de serviços. Resultam tanto de escolhas políticas distintas como
  do arcabouço institucional e formas diversas de organização da atenção prévias.
  Assim, a reforma alemã diferencia-se tanto do modelo britânico de competição para o estabelecimento de um 'mercado interno', como do modelo sueco de
  'competição pública' e da Reforma holandesa. O modelo britânico de mercado
  interno tem por base, essencialmente, a separação entre financiamento e prestação
  258
  
  de serviços até então sob responsabilidade única, passando a ser estabelecidos
  contratos entre as autoridades financiadoras e os prestadores: "A essência do conceito está na distinção nítida entre o papel de produtor da atenção sanitária
  (prestador) e o de comprador de serviços médicos, mas ambas as atividades continuam a ser desenvolvidas no âmbito público, ainda que por atores bem diversos" (Almeida, 1995:140). A competição se daria entre os prestadores, em especial,
  os hospitais, que são públicos na grande maioria, pelos recursos públicos que lhes
  seriam destinados conforme o poder de atração de pacientes.
  O modelo sueco, por sua vez, de 'competição pública', como o nome indica,
  é uma forma de competição principalmente entre prestadores públicos. A operação e a propriedade das instituições prestadoras permanece pública e o paciente
  desfruta de livre escolha de médicos e outros prestadores. Os orçamentos são
  flexíveis, ligados às parcelas do mercado atendidas por prestador avaliado individualmente (Saltman & von Otter, 1992). A proposta de 'competição pública' relaciona a remuneração das diversas organizações prestadoras a sua capacidade de
  atrair pacientes, aumentando a influência dos mesmos na prestação e concentrando esforços relativos a mudanças nos serviços (Almeida, 1995). A competição
  dar-se-ia não por recursos financeiros, mas por parcelas do mercado atendido. O
  modelo objetivaria alcançar simultaneamente: alto padrão de atendimento ao cliente para os pacientes, eficiência econômica e responsabilidade social. Além da competição entre prestadores, o modelo propõe mudanças internas aos serviços, buscando democratizá-los mediante técnicas de planejamento participativo no intuito de
  aproximá-los aos interesses de seus clientes (Burkitt & Whyman, 1994). 319
  Na Alemanha vige clara separação entre prestadores e financiadores, pois
  as Caixas não dispõem de serviços médicos próprios e contratam médicos e hospitais. Os hospitais, mesmo sendo predominantemente públicos, têm seus custos
  correntes financiados pelos serviços produzidos. As Caixas compram serviços de
  prestadores contratados: públicos, filantrópicos, privados. Os prestadores, mesmo públicos, só prestam serviços mediante a garantia de pagamento.
  A competição proposta na Alemanha, nas reformas dos anos 90, não foi
  tanto entre prestadores, mas entre provedores de seguro social, as Caixas. Nesse
  sentido, seria mais próxima da reforma holandesa, país no qual a proteção também está fundamentada em modelo de seguro sociaJ.3'loNa reforma holandesa foi
  :11•1A
  
  320
  
  propos1a de competição pública foi formulada pelo partido social-democrata sueco e
  apresenta preocupaçáo com eqüidade, além de buscar enfrentar deficiências do serviço pÍlblico no que concerne à garantia de maior satisfação da clienlela atendida, personalizando mais
  os serviços prestados.
  O sistema holandês, contudo, é bem diferente do alemão. É constituído por três tipos de
  seguro e cerca de 35% da populaçáo é assegurada privadamente. Antes da refonna, as taxas
  de conlribuiçáo de todas as Caixas eram fixadas por lei e já lhes era permitido oferecer
  catálogos opcionais. Para os seguros privados foram instituídas apólices-padráo, além de
  também estarem incluídos na compensação financeira da estrutura de 1iscos.
  
  259
  
  proposta uma forma de 'competição gerenciada', que deveria envolver tanto seguradoras como prestadores de serviços. A reforma objetivou estabelecer a competição entre todas as seguradoras, tanto as Caixas de Seguro Social quanto os seguros
  privados. 321 Definiu uma diferenciação na cesta, possibilitando a introdução de
  cesta opcional. Estratificou a proteção, dividindo o asseguramento em básico obrigatório, financiado solidariamente, e outro complementar, pago apenas pelo segurado. Além disso, as seguradoras poderiam contratar seletivamente os prestadores,
  o que promoveria competição entre eles, estimulando-os a oferecer melhores
  preços (Nolan, 1996; Müller, 1996).
  Esta modalidade de competição, conquanto envolva instrumentos complexos de regulação, assume, no caso de ser totalmente implementada,:m
  a
  privatização do risco de adoecer ao assegurar o financiamento solidário para
  apenas parte da proteção. 323 No caso alemão, embora esteja aberta a possibilidade de privatização parcial por meio de mecanismos indiretos e apesar de os
  valores de co-pagamento terem sido majorados, manteve-se o catálogo único,
  sem restrições no que tange à assistência médica, financiado solidariamente. Na
  Alemanha a competição é pública, ocorre apenas entre as Caixas do seguro social,
  diferente da Holanda, onde as seguradoras privadas estão incluídas na competição e no esquema de compensação de riscos, o que abriria a possibilidade de
  maior privatizaçào.
  
  'Pr>ivafização
  PPivafizaçõo
  adoeceP
  
  da
  parocial
  
  poP meio
  
  Demanda'
  dos Piscos de
  
  do co-paga
  
  menf o
  
  O termo co-pagamento (Selbstbeteiligung) significa que segurados de um
  sistema no qual o acesso é direto, afora contribuírem para o seguro social, participam diretamente dos custos das prestações sanitárias individuais com valor monetário fixo por tipo de prestação ou percentagem predefinida sobre o valor das
  321
  a22
  
  323
  
  A reforma foi formulada pelo governo conservador sob o comando de um empresário.
  A refonna ainda não foi completamente implementada, pois seus diversos estágios deveriam
  ser aprovados pelo Parlamento, tendo sofrido modificações. Em 1996, o seguro específico
  para auxílio-doença foi abolido, tendo os empregadores assumido o pagamento <lo auxíliodoença por até um ano, no valor de 70% do salário e a junção dos outros dois ramos do
  seguro-saúde foi abolida, tendo-se voltado atrás nesl.a etapa da reforma. O catálogo foi reduzido (Müller. 1996).
  A contribuição, porém, é paga em grande parle pelo empregador. Em 1996, a contribuição era de 7% do salário limite de contribuiç,'io, mas 6% e.-am pagos pelo empregador
  (M üller, 1996).
  
  260
  
  prestações contratadas pela Caixa. 324 Isto é, co-pagamento é entendido como pagamento direto pelo paciente de parcela de gastos decorrentes da utilização de
  serviços, pois os segurados sempre participam indiretamente do financiamento
  das ações por meio de suas contribuições mensais.w.1.,
  A introdução do mecanismo de co-pagamento tem dois objetivos. Um,
  considerado subalterno, seria o alívio financeiro do sistema ocasionado pelo aporte
  monetário que proporciona, e o outro, principal, de condução da demanda, de
  controle da utilização.
  Entre as medidas de contenção, o co-pagamento é classificado como forma
  de racionalização do comportamento dos usuários por intermédio da instituição
  de ta'<a moderadora. Parte-se do princípio de que a participação direta nos gastos com saúde poderia conduzir a mudanças no comportamento dos consumidores. Os indivíduos reduziriam utilizações desnecessárias e valorizariam mais o
  que consomem. O comportamento dos usuários seria alterado especialmente
  em situações em que não há risco de vida e na utilização de formas alternativas de
  atenção, situações em que haveria elasticidade da demanda em relação aos preços
  (Ulrich, 1996; Riege, 1993).
  Ao definir mecanismos de co-pagamento, o legislador defronta-se com um
  dilema. Ou os valores são tão baixos que não influenciam nos dispêndios do
  sistema ou, no caso de serem capazes de produzir contenção de gastos, tão altos
  que provocam repercussões sociais - efeitos redistributivos e sanitários problemáticos - ao transferir gastos para os orçamentos familiares. A principal questão
  em relação à introdução do co-pagamento está, portanto, na possibilidade de instituir um sistema que, ao mesmo tempo, produza diminuição de gastos e seja
  socialmente suportável ou justo.
  Contudo, efetividade de condução e suportabilidade social são comprovadamente incompatíveis para este mecanismo. Diversos autores consideram
  ser impossível elaborar um esquema simultaneamente justo e eficiente na contenção de gastos (Reiners 1988; Ulrich, 1996; Nolan, 1996; GeiRler, 1980). Para que
  o mecanismo de co-pagamento fosse efetivo como forma de condução da demanda
  (controle da utilização), no sentido de promover a redução do uso em situação de
  oferta de serviços mantida constante, seria preciso que os valores estipulados
  fossem tão altos que se tornariam incompatíveis com um seguro social. Não seri:12.1 Ug.í
  
  (1997:78) íaz uma difercnciaç.ão enlre estas duas modalidades, denominando a primeira
  de tickets ou taxas moderadoras e a segunda de co-pag.1men10. Preferi utilizar, aqui, o termo
  co-pagamento por COITesponder a uma tradução mais literal do lenno empregado em alemão
  e também porque o sistema utilizado é misto: para algumas ações são estipuladas taxas fixas e
  para outras são definidas porcentagens de participação.
  ns Por definição, também não são tidos como co-pagamento outros gastos não monetários
  decorrentes da própria utilização de serviços, corno, por exemplo, o tempo despendido pelo
  paciente na procura e utilização do serviço.·
  261
  
  .am socialmente sup01táveis, pois a garantia da atenção passaria a estar condicionada à capacidade individual de pagamento por parte do paciente (GeiRler, 1980;
  Reiners, 1993a).
  O co-pagamento não é adequado pelas iniqüidades que pode gerar. Todavia, segundo argumento econômico, em sistemas de atenção à saúde com base em
  seguros, potencialmente, poderia ocorrer um 'excesso de demanda' devido ao que
  é conhecido como risco moral (moral hazard), pois o mercado de seguros falharia
  em transmitir eficientes sinais de preços para os consumidores.
  Isto é, o
  asseguramento garantiria cuidados a custo zero, o que levaria a mudanças no
  comportamento do consumidor, que estaria disposto a consumir serviços de saúde ao máximo (Donaldson & Gerard, 1992; lunes, 1994).:l'ir;
  Os efeitos adversos dos pagamentos diretos no nível de eqüidade são amplamente reconhecidos. Estudos realizados pela OECD em diversos países demonstraram, independente das diferentes estruturas institucionais, que o desembolso direto por parte do paciente é a forma de financiamento mais regressiva que
  existe. Isto é, os mais pobres pagam relativamente mais (Nolan, 1996:93). Os
  próprios defensores da introdução do co-pagamento reconhecem que a medida
  afeta diferenciadamente os grnpos de renda, prejudicando aqueles menos favorecidos; tanto que, em geral, são introduzidos escalonamentos e os grupos de menor
  renda são dispensados dos pagamentos.
  A instituição do co-pagamento como medida moderadora da utilização
  parte do pressuposto de que a demanda em saúde é excessiva - ações desnecessárias seriam consumidas por iniciativJ. do paciente - e é elástica, ou seja, reduz-se
  com a elevação dos preços.
  Todavia, a demanda por ações de saúde é pouco elástica (a elasticidade
  varia segundo a faixa de renda do usuário em potencial, como assinalado a
  seguir). Além de ser predominantemente secundária - definida pelo médico e
  não pelo paciente -, quando primária, é geralmente imperativa. Situações graves demonstram bem esta inelasticidade. Por se tratar de questão de sobrevivência, a demanda não diminui com o aumento de preços, alocando o demandante
  o máximo de recursos financeiro que tiver disponível ou disponibilizável. Mas
  quando há insuficiência da renda, a demanda torna-se elástica. E o que é pior,
  quanto mais baixa a renda, maior a elasticidade da demanda por serviços de
  saúde. Para os grupos de baixa renda, a demanda é elástica em relação aos preços
  acepção é difundida por defensores da introdução desta medida, entretanto. é limitado,
  pois envolve novamente alguns dos pressupostos do mercado ideal: o perfeito conhecimento
  por parte do consumidor; a desconsideraç,'ío de que o consumo de ações de saúde envolve
  outros gastos para o consumidor, como o de tempo; os preços não dependem da ação dos
  consumidores, mas são negociados com os prestadores, em geral, por um terceiro. Além
  disso, o mercado falha também em transmitit- responsabilidades de custos para os prestadores
  de cuidados de saúde (Donaldson & Gerard, 1992:33).
  
  321; Esta
  
  262
  
  e o patamar da impossibilidade absoluta é rapidamente atingido, o que significa
  dizer que pacientes necessitados ficarão sem a assistência devida. 327
  Por um lado, a elasticidade da demanda para grupos de menor renda demonstra que um sistema de co-pagamento é incompatível com a idéia de ser de
  modo concomitante socialmente justo e promover a diminuição de gastos. Por
  outro lado, em termos lógicos, o escalonamento de valores conforme a renda com o
  objetivo de contrapor-se a esta tendência, se completamente efetivo, eliminaria
  o desejado efeito de contenção (Reiners, 1988; Pfaff, Busch & Rindsfüsser, 1994).
  Assim, a introdução do co-pagamento, em lugar de racionalizar o comportamento
  dos usuários, mais provavelmente contribui para conter a demanda necessária,
  resultando em subatenção para determinados grupos, do que aquela supérflua,
  referente à sobreutilização (OECD, 1995b).
  A instituição do co-pagamento pode alterar a demanda/ 28 porém, afeta os
  grupos sociais de forma diferenciada. Experimento realizado nos EUA mostra
  que o número de contatos primários com o médico decresce com a elevação do
  valor do co-pagamento (Manning et al. apud Wasem, 1998). Quando o contato
  ocorre, entretanto, os gastos não são diferenciados entre pacientes com co-pagamento alto e baixo. Neste estudo, não foram identificadas repercussões negativas
  no estado de saúde de segurados 'médios'. Todavia, em outro estudo, no que diz
  respeito a níveis de pressão arterial, acuidade visual e cáries, observou-se que uma
  cobertura total melhoraria o estado de saúde dos segurados 20% mais pobres
  (Keeler apud Schmidt & Malin, 1996). Além disso, nota-se diminuição de gastos
  (redução da utilização) apenas entre grupos de segurados com gastos mais baixos
  (Schmidt & Malin, 1996). Em síntese, oco-pagamento tem efeito de condução da
  demanda no sentido de reduzi-la apenas entre os mais pobres, o que não é defensável em termos médicos (Rosenbrock, 1997).
  A participação financeira direta dos segurados no ato da utilização não é
  desvantagem apenas para segurados de menor renda, o é também para idosos e
  pacientes crônicos. O co-pagamento incide de modo mais intenso sobre o grupo
  de pessoas mais idosas, em particular o segmento dos aposentados, cuja renda é,
  em geral, também mais baixa. Na Alemanha, enquanto a participação financeira
  direta anual de pacientes entre 25 e 30 anos fica, em média, em 25 marcos, pacientes entre 70 e 75 anos de idade precisam pagar, em média, 143 marcos, consideraEstudos realizados no Canadá e EUA demonstraram que a redução de contatos é maior nos
  grupos de mais baixa renda. Especialmente prejudicadas foram as crianças de gru1>0sde baixa
  renda, para as quais a participação financeira reduziu os contatos em 40% (OECD, l 995a:55).
  Na Alemanha, todas as crianças até 18 anos são dispensadas de co-pagamento.
  a2K Participações modestas dos usuários não influenciam a utilização, mas taxas de co-pagamento
  substanciais são acompanhadas de número mais baixo de consultas habitante/ano (OECD,
  1994:41 }. Assim, também as experiências africanas s.'ío elucidativas das importantes alterações na demanda com o aumento e diminuição da participação financeira direta dos usuários;
  especialmente aqueles com mais baixas rendas (Ugá, 1997).
  
  ai7
  
  263
  
  das as diversas modalidades de co-pagamento. O co-pagamento representa vantagem relativa para os mais jovens, especialmente homens jovens, pois o comprometimento da renda, além de aumentar com a idade, é maior para as mulheres
  contribuintes do que para os homens, em todas as faixas etárias. 329
  Como a maioria dos gastos está associada a doenças de longa duração, oco-
  
  paga.mentocoocentra-seem ce,tosgruposque correspondema uma fraçãopequena dos segurados. Na Alemanha, estima-se que 25% dos segurados s~jam responsáveis por 75% a 90% das despesas do Seguro Social de Doença (Schmidt & Malin,
  1996; Pfaff & Busch, 1997). 330 A utilização dos serviços de saúde é, por conseguinte, extremamente mal distribuída. Ou seja, grande parte dos &rastosem saúde é
  produzida por pessoas doentes que não pode1iam e nem deveriam abdicar de sua
  atenção. A contenção de custos produzida pelo co-pagamento atingiria assim um
  grupo de pessoas especialmente necessitado de proteção: idosos e doentes severos
  (Reiners, 1988 e 1993; Pfaff & Busch, 1997; Pfaff, Busch & RindsfüRer, 1994). Além
  disso, o estado de saúde e o 1isco de adoecer - e, por sua vez, a necessidade de
  cuidados de saúde...'...estão fortemente relacionados à renda (Mielck, 1994)." 11 Desse
  modo, reduz-se a redistribuição ao interior do sistema, c01Toendo a solidariedade.
  Em síntese, dadas as características da demanda em saúde - necessidades
  em saúde independentes dos preços dos serviços e elasticidade relativa, diferenciada de acordo com a renda -, as medidas de co-pagamento provocam impacto
  negativo de forma mais acentuada nos grupos de menor renda e os grupos que
  mais necessitam de atenç,'í.o, seja em intensidade ou freqüência, são os que mais
  pagam: idosos, doentes crônicos e pacientes severos.
  O co-pagamento, portanto, atinge principalmente os mais necessitados de
  atenção e é uma forma de privatizaç,'í.o parcial do risco de adoecer, pois é desembolso direto no ato da utilização. Ocon-e, assim, deslocamento de gastos do sistema de seguro social para os domicílios privados. Pode-se assim questionar seus
  efeitos de aumento de eficiência, pois, se os gastos são transfe1idos, significa que
  não ocorreu de fato contenção de gastos (OECD, 1995b; PfafT & Busch 1997).
  O problema principal com a introdução do co-pagamento - é bom ainda
  lembrar - é o mesmo daquele de qualquer medida de 'racionalização do comportamento da demanda'. Aplicam-se no paciente medidas destinadas a conter custos,
  
  A estimativa da renda comprometida, em 1!)93, para mulheres variou entre 0,38% - para o
  grupo etário de 18 a 24 anos - e 1,42%. Este máximo foi atingido pelas mulheres de 60 a 64
  e 65 a 74 anos. Para os homens, foi de 0,22% da renda anual 110 grupo de 18 a 24 anos e de
  1,35% <la renda no grupo de 65 a 74 anos (Pfaff, Busch & Rindsfüsser. 1994).
  3.10 Segundo ou Ira estimativa, 1% dos segurados produz 38% dos gastos hospitalares e 39% dos
  gastos com JKÓtcscs dc111árias (Berg apu<l Reiners, 1988).
  aa1 Para uma visão de pesquisa sobre mo1bidade e desigualdades sociais na Alemanha vide Mielck
  (1994). Outro estudo interessante analisa a diferença de expectativa <levida conforme a adscti\'.ãO
  às Caixas, o que, por sua vez, está relacionado com a renda (Dinkel & Gõ11le1; 1994).
  32!>
  
  264
  
  quando o aumento de custos é produzido principalmente por fatores relativos à
  oferta, da qual os pacientes têm conhecimento e iníluência bastante limitados
  (GeiBler, 1980; Reiners, 1993).
  No GKV, reconhecem-se os efeitos adversos dos pagamentos diretos sobre
  a eqüidade e o peso diferenciado sobre grupos populacionais, sendo estipuladas
  regras para minorar estes efeitos. O sistema de compensação para garantir maior
  aceitabilidade e 'suportabilidade social' do co-pagamento existente na Alemanha
  pode ser julgado abrangente. Famílias de mr.nor rr.nd;:i, r.ri;:inç;:ise menores de 18
  anos são dispensados do co-pagamento.a:i 2 O limite de comprometimento da renda anual com pagamentos diretos pelos pacientes é estipulado em 2% para todas
  as famílias e para doentes crônicos em 1%.:i:i:l Atualmente estão dispensadas de copagamento 21,4 milhões de pessoas, entre estas, em torno de 12 milhões de crianç,,s, correspondendo a cerca de 30% dos segurados. Na Região Oriental, como a
  renda é mais baixa, mesmo com a definição de valores monetários diferenciados,
  a proporção de segurados dispensados de co-pagamento é maior.
  Além da diminuição direta dos gastos ou aumento da receita, outro argumento defendido para a introdução de co-pagamento nos serviços de saúde e para
  a restituição de parcela de contribuição refere-se ao desenvolvimento de maior
  consciência de custos por parte dos segurados e ao aumento da 'própria responsabilidade'. É neste sentido que a elevação dos valores de co-pagamento foi empregada como medida coercitiva no caso de m~joração das taxas de contribuição. Esta
  elevação seria o elemento sinalizador de preços para a demanda - os segurados fazer a escolha de Caixa/seguradora.
  Entre os segurados não há consenso a respeito dos mecanismos de copagamento. Em pesquisa qualitativa efetuada por Ulrich, Wemken & ,,Valter (1994),
  três posições estiveram representadas. Uma parte dos entrevistados desaprova o
  co-pagamento por atentar contra o princípio de solidariedade. Outros consideram-no instrumento de condução do sistema, pois haveria abusos, em particular
  no uso de medicamentos, o que seria uma atitude não solidária. Um terceiro
  grupo julga a medida positiva, mas é contra seu uso indiscriminado, em especial
  no que se refere às internações hospitalares. O abuso na utilização, neste caso,
  seria improvável, pois os pacientes não têm influência na definição da necessidade
  de internação (Ulrich, Wemken & Walter, 1994).
  
  As cláusulas sociais dcíinem liberação total do co-pagamento para segurados cuja renda
  familiar não ultrapassa 40% da renda média do conjunto dos segurados (beneficiários da
  assistência social estão automatícamente incluídos nesta cláusula).
  :13:1 Para ter direito a estas liberações parciais, os segurados devem pagar os valores de copagamento, comprovar que ultrapassam o limite de renda anual e então solicitar restituiç.'ío.
  Para a atenção hospitalar, o limite é determinado em 14 dias de internaç.'io, sendo definidas
  taxas diárias.
  
  :i82
  
  265
  
  Na Alemanha, o co-pagamento foi medida de contenção reiterada.
  Estabelecidas em 1977, as regras de co-pagamento, inic.ialmente apenas para medicamentos e próteses (Pfaff, Busch & Rindfüsser, 1994), foram modificadas diversas vezes na última década, tendo sido gradualmente ampliados tanto seus
  valores como os itens incluídos. No Quadro 1Oapresentam-se os setores de atenção nos quais incide co-pag-dffiento e suas alterações no final da década de 90. O
  setor mais afetado foi a assistência farmacêutica. Os valores neste setor foram
  considerados excessivos pela coalizão social-democratas/verdes, que os reduziu.
  
  Quadro 10 -Modalidades
  1997, 1999
  
  de co-pagamento no GKV e valores - 1996,
  
  Modalidade de co-pagamento
  
  1996
  
  1997
  
  1999
  
  3, 5, 7 DM
  
  9, li, 13 DM
  
  8, 9, 11 DM
  
  Dia internação**
  hospitalar - Ocidental
  
  12 DM
  
  17 DM
  
  17 DM
  
  Dia internação
  hospitalar - Oriental
  
  9 DM
  
  14 DM
  
  14 DM
  
  10%
  
  15%
  
  15%
  
  25 DM
  
  25 DM
  
  entre 45 e 55%
  
  entre 45 e 55%
  
  Medicamentos*
  
  Outros métodos
  terapêuticos***
  Custos de viagem
  
  20DM
  
  Próteses dentárias
  
  entre 40 e 500/4
  
  Próteses dentárias
  nascidos pós 1978
  
  entre 40 e 50%
  
  Dia de internação
  
  12DM
  
  100% entre 45 e 55%
  
  25 DM
  
  25 DM
  
  20DM
  
  20DM
  
  Kur - Ocidental
  
  Dia de internação
  Kur - Oriental
  Alguns meios de ajuda****
  
  9 DJ\,1
  
  não
  
  20%
  
  20%
  
  *De acordo com o volume da embalagem: pequeno, médio, grande. **A partieipaç.ãofinanceira dos pacientes nas internações hospitalares é limitado a 14 dias ao ano. ***Por exemplo, massagens, ginástica, fonotcrapia. ****Bandagens, meias de compressão, palmilhas.
  
  Pode-se afirmar que oco-pagamento na Alemanha é utilizado mais como
  fonte de receitas para o sistema do que como mecanismo de controle da utilização.
  Por um lado, as majorações do co-pagamento visam a cobrir déficits financeiros
  existentes. Este objetivo foi diversas vezes expresso. Os aumentos estipulados nas
  266
  
  Leis de Reordenação do GKV foram calculados de modo a cobrir o déficit existente (BMG, 1998c). Por outro lado, o co-pagamento incide principalmente na demanda secundária: prescrições e solicitações médicas_:m
  Não há co-pagamento para a demanda ambulatorial primária. Embora
  uma das estratégias de contenção tenha sido a privatização parcial dos gastos com
  a ampliaçáo das taxas de co-pagamento, náo foram introduzidas taxas de participação dos usuários para atenção ambulatorial, setor da atenç.ão onde potencialmente reduziria a demanda por ser este o único em que o segurado pode decidir
  primariamente a utilização, o que deixa transparecer o poder de influência da
  corporação médica na Alemanha e a política governamental de clientela.
  O desvio dos gastos do financiamento solidário do Seguro Social de Doença para os domicílios privados produzido pela maior participação financeira direta dos segurados afeta a paridade de financiamento. Entretanto, embora o deslocamento de gastos pàra os segurados tenha sido expressivo em virtude do maior
  volume de recursos em jogo, a paridade do financiamento do sistema foi pouco
  afetada imediatamente. Em 1996, segundo estimativas governamentais, 48, l % de
  receitas de contribuição do GKV corresponderam à parcela dos empregadores que
  deveria, segundo o princípio da paridade, ser de 50% (Bundesregiemng, 1997).
  Contudo, em comparação internacional, a participação financeira direta
  dos usuários na Alemanha não é elevada. Segundo estimativas divulgadas pela
  OECD (1997), a participação financeira direta dos usuários de serviços de saúde
  na Alemanha (o que é distinto de considerar-se a proporção dos gastos do GKV)
  em relação ao conjunto das áreas de atenção (9%) é das mais baixas entre aqueles
  países, ficando atrás apenas do Reino Unido (7%).aa.,
  Na maioria dos países da OECD, observa-se tendência a leve aumento da
  participação direta dos usuários nas despesas com saúde entre 1980 e 1995. Todavia, na maioria dos países, o acréscimo da participação foi inferior a cinco pontos
  percentuais, sinalizando a baixa magnitude em que esta forma de privatização dos
  riscos de adoecer vem ocorrendo em nível internacional. A privatização não está
  dada e nem é inevitável. Embora o discurso conservador tenha se espraiado, até o
  momento não tem sido implementada como apregoada.
  Em resumo, co-pagamento é mecanismo inoportuno para a condução do
  sistema por estar centrado na demanda, tanto porque o aumento dos gastos decorre predominantemente de problemas da oferta - nos quais os pacientes pouco
  podem influenciar - como porque obriga a demanda a comportamentos inadeNo GKV, todas as outras ações médico-sanitárias - com exceção do trabalho das parteiras e do
  atendimento psicoterápico - são demandas secundárias.
  :ias Isso ocon·e principalmente pela inexistência de co-pagamento no setor médico ambulatorial
  do GKV. Nestas estimativas, a participação financeira na assistência farmacêutica no caso de
  ;nedicamentos, porém, seria maior do que 50%, situando-se em posição média em tennos
  de comparação internacional.
  ,'IM
  
  267
  
  quados, acentuando iniqüidades no acesso e utilização. Mais provavelmente, pode
  resultar em subatenção para grupos de menor renda, ao gerar impacto negativo de
  forma mais acentuada nestes grupos, do que conter a suposta demanda desnecessária ou excessiva. É mais desvantajoso para mulheres, pessoas idosas, pacientes
  crônicos e severos, corroendo a solidariedade.
  Por ser desembolso direto no ato da utilização, o co-pagamento atinge
  especialmente os mais necessitados de atenção, podendo ser considerado como
  uma forma de privatização parcial do risco de adoecei: Medidas de co-pagamento
  objetivam deslocar gastos do financiamento coletivo/público para os domicílios
  privados. Deste modo, os empresários são parcialmente desonerados e a paridade
  de financiamento é afetada.
  O sistema de compensações, introduzido para contrapor-se parcialmente
  aos efeitos indesejados, define limites da privatizaç,'io dos gastos em saúde, mas
  não intedere no deslocamento de gastos para os domicílios privados dos pacientes. Este fere a paridade do financiamento e afeta o princípio da solidariedade no
  que concerne às transferências entre doentes e sadios.
  
  Seleção
  
  de r>iscos:
  
  par>a confpafos
  
  com
  
  novas
  
  opções
  
  os seguPados
  
  Outras formas de contratos com segurados, nas quais se definem o estabelecimento de proporções de restituição, como franquias e prêmios pela não utilização,
  podem também ser classificadas como mecanismos de co-pagamento (GeiRler, l 980).
  Estas medidas têm repercussões similares àquelas discutidas acima para o co-pagamento, além de servirem à seleçáo de riscos por serem atrativas apenas para segurados melhor remunerados e que consideram o seu risco como baixo.
  
  Recompensa
  
  monefó.-,ia
  
  pela não' utilização:
  
  bônus
  
  A restituição de parcela das contribuições em contrapartida à baixa utilização
  pode ser entendida como forma indireta de co-pagamcnto, no qual a participação financeira dos usuários está embutida previamente nas taxas de contribuição.
  Ao não utilizar, o segurado teria direito à parcela que pagou antecipadamente. É
  de pressupor que este tipo de medida ocasionaria aumento das taxas de contribuições, pois os bônus pagos pelas seguradoras/Caixas terão de ser cobertos por
  adequações das taxas de contribuição de todos os seus membros.
  Como é medida similar ao co-pagamento, apresenta os mesmos problemas que este, acima apontados, incidindo negativamente sobre o princípio da
  solidariedade. Apenas os relativamente mais saudáveis podem esperar receber o
  
  268
  
  bônus e se o valor deste estiver acoplado ao montante das contribuições pagas pelo
  segurado, os contribuintes de maior renda terão vantagens expressivas. A probabilidade de desfrutar do bônus é mal disuibuída, aumenta com a elevação da renda
  dos segurados e com a idade, assim como o valor monetá1io do bônus é mais
  elevado entre os mais jovens (Pfaff & Busch, 1997). Quem recebe o bônus é
  significativamente mais jovem, tem menor número de dependentes e a probabilidade de recebimento é maior entre contribuintes homens do que mulheres (Schmidt
  & l\1alin, 1996). Tendencialmente, este mecanismo implica a redução das transferências dos contribuintes melhor remunerados para os de menor renda, assim
  como dos sadios para os doentes, reduzindo os efeitos de redistribuição.
  Este mecanismo tem sido modificado nos seguros privados, estimulandose a reserva de parcela deste bônus para emprego posterior na compensação da
  idade. Nos seguros privados, uma parecia do bônus é paga monetaiiamente ao
  segurado como estímulo financeiro e outra serve como bônus parn compensar
  aumentos do prêmio com a idade (SVR, 1994).
  É controverso se esta medida pode ou não reduzir a utilização e conseqüentemente os gastos. A introdução deste mecanismo no GKV redundaria em
  maiores gastos administrativos, além dos gastos com os bônus. Duvida-se que
  a contenção produzida possa superar estes gastos adicionais (Schmidt & ~talin,
  1996; Braun, 1996). A utilização mais racional por parte dos segurados é
  pouco provável de ser alcançada, pois os segurados não conhecem os custos das
  ações de saúde e não podem avaliar efeitos monetários de poupança. Supondose que a implementação da 'recompensa' leve a mudanças de comportamento,
  estas não necessariamente serão positivas. Pode haver a procura tardia da necessária atenção com efeitos danosos à saúde e a conseqüente utilização posterior mais complexa.
  Este mecanismo foi considerado promotor da competição, pois o bônus
  teria maior aceitação entre os segurados do que o co-pagamento, uma vez que, ao
  contrário deste último, o bônus aparece como recompensa e seria mais eficaz para
  atrair bons 1iscos. Os se1:,'l1radosposicionam-se favoravelmente à restituição de uma
  parcela das contribuições aos segurados que nada ou pouco utilizaram, pois embora
  o princípio da solida1iedade seja aceito e difundido, as representações dos segurados
  são impregnadas pelo princípio da equivalência constitutiva do modelo de seguro
  social, segundo o qual os benefícios devem estar relacionados ao mérito.ª·% As
  mesmas pesquisas, no entanto, fazem duvidar das possíveis mudanças de comportamento na utilização. A grande maioria dos entrevistados (95%) afirma que não
  renunciaria a atendimento médico por este motivo (Schmidt & Malin, 1996).
  :i:~r.Cerca de 70% dos segurados entrevistados
  
  concordaram com a afirmativa: "quando o segurado utilizar muito pouco, ou não utilizar, serviços ele saúde ele eleve receber de volta uma
  parcela co1Tcspondente de sua cont1ibuiçf10" (SVR, 1994:221 ).
  
  269
  
  Em virtude dessas estimativas, poucos efeitos de contenção podem ser
  esperados da introdução de bônus pela baixa utilização. Mais do que uma
  forma de racionalização do comportamento da demanda, a medida visaria,
  portanto, a servir de parâmetro à seleção de riscos e estimular a competição
  por segurados.
  
  Üpção
  
  por> uma
  
  fr>anquia
  
  A opção por uma franquia (Selbstbehalt), isto é, a renúncia pelo segurado
  de uma parte da cobertura, é mais um procedimento que pode ser enquadrado
  entre os estímulos monetários de 'racionalização do comportamento da demanda', significando privatização parcial da cobertura do risco de adoecer. Como
  deslocamento de gastos, tem as mesmas conseqüências acima apresentadas para
  o co-pagamento.
  Por ser opcional, a assunção de franquia, mais do que deslocar gastos,
  possibilita a seleção de bons riscos, do mesmo modo que a distribuição do bônus.
  Apenas segurados que avaliam como baixa a probabilidade de utilizar serviços e
  que são relativamente melhor remunerados é que poderão optar pela assunção de
  franquia. Pessoas doentes ou com salários mais baixos não poderão se questionar
  quanto à possibilidade de assumir parte dos gastos.
  O desconto de taxas de contribuição mais baixas, possibilitado pela assunção
  de franquia, poderia ser atraente para grupos de segurados de menor renda, porém, os problemas decorrentes desta opção seriam ainda maiores. As pessoas de
  baixa renda estariam tentadas a contratar seguros com tarifas mais baixas para
  aumentar seus orçamentos familiares. Contribuições mais baixas são incentivo
  econômico para este grupo, que poderia ignorar seus riscos de utilização e confiar
  na manutençáo do estado de saúde, mesmo sem ter rastro financeiro suficiente
  para cobrir possíveis despesas. Neste caso, o necessário atendimento poderia deixar de ser procurado ou retardado, afetando o estado de saúde destes grupos
  (Gerlinger, Giovanellla & Michelsen, 1997).
  Do mesmo modo que no caso do bônus discutido anteriormente, mais
  do que estimular a utilização mais parcimoniosa por parte dos segurados, a
  medida é vantajosa para aqueles segurados que utilizam pouco devido ao seu
  estado de saúde.
  Em resumo, as tarifas opcionais são vantajosas e interessam aos bons
  riscos - saudáveis, provável baixa utilização e renda mais elevada - e provocam
  deslocamento de gastos entre os segurados, dos doentes para os mais saud.áveis
  (no sentido inverso de uma redistribuição solidária). Os segurados que optarem
  por estes mecanismos contribuirão com menos para o fundo solidário, tornando
  as taxas de contribuição do conjunto restante mais altas, uma vez que os que
  sobram apresentam riscos mais elevados, correspondendo a maiores despesas.
  270
  
  Tais mecanismos em seu conjunto penalizam os doentes. Estes pagam contribuições mais elevadas e, ainda, a participação financeira no ato da utilização, da
  qual não podem prescindir. 337
  
  Racionalização
  eficiência
  Caixas
  
  via
  
  da
  novas
  
  Ofer4a:
  r>elações
  
  enfr>e
  
  e pr>esfador>es?
  
  Diversas das medidas implementadas durante a década de 90 podem ser
  tipificadas como de racionalização da oferta. Entre estas, incluem-se a definição
  de tetos orçamentários por setores de atenção, as mudanças nos sistemas de pagamento dos setores ambulatorial e hospitalar, as medidas regulatórias da assistência farmacêutica,
  deslocamento
  de atividades do setor hospitalar para o
  ambulatorial, entre outras. Enquanto na terceira etapa a ênfase foi em medidas
  restritivas da demanda, a Lei da Reforma do GKV 2000 introduziu diversos incentivos à reorganização da oferta de serviços e do modelo assistencial, estimulando:
  a articulação entre os setores ambulatorial e hospitalar, a constituição do clínico
  geral como porta de entrada e a conformação de redes integradas de atenção.
  As mudanças nos sistemas de pagamento empreendidas, assim como a
  definição de tetos máximos por setor de atenção, são importantes medidas de
  'racionalização da oferta'. A definição de limites de gastos por setor é prática
  reiterada desde 1978, em particular para o setor ambulatorial. Ao final dos anos
  80, a este modo de contenção foram somadas mudanças nos sistemas de pagamento hospitalar e ambulatorial. No setor hospitalar, pagamentos prospectivos foram
  introduzidos com a Lei da Estrutura da Saúde a partir de 1993. No setor
  ambulatorial, o sistema de remuneração médica foi expressivamente modificado
  com a 2.NOG de 1997, após uma série de alterações parciais, tendo sido criado
  um misto de p-:1-gamentosprospectivos (pagamentos por caso tratado), valoração
  por unidades de serviço e definição de tetos máximos por consultório, como visto.
  Este conjunto de medidas de 'racionalização da oferta', mudanças nos sistemas de pagamento, definição de preços e tetos orçamentários, podem ser consideradas, em sua lógica indutiva, como formas de pagamento prospectivo, trazendo
  consigo os mesmos problemas que tais métodos. Sistemas de pagamento
  prospectivo invertem a lógica dos estímulos econômicos para a prestação de servi337
  
  Lembrando ainda que todos estes mecanismos significam claras desvantagens para as mulheres contribuintes. Estas, em geral, têm rendimentos mais baixos e probabilidade de utilização
  mais alta (Zoike, 1997).
  271
  
  ços. Os pagamentos prospectivos incentivam a redução da atenção dispensada a
  cada paciente, trazendo consigo o perigo da subassistência, enquanto os sistemas
  de pagamento por unidades de serviço no setor ambulatorial e por meio de diárias
  únicas no setor hospitalar, que até então garantiam o pagamento de qualquer
  serviço produzido, estimulavam uma sobreassistência (Kühn, 1995a).
  Alguns autores consideram estas mudanças nos sistemas de pagamento
  como elemento de competição. A idéia desta forma de pagamento seria o estabelecimento de preços fixos por caso tratado ou procedimento realizado, independente do consumo de recursos envolvidos em cada caso concreto. Orientados pelo
  lucro, hospitais poderiam passar a selecionar casos mais vantajosos e especializarse em procedimentos mais lucrativos.
  Os sistemas de pagamentos prospectivos instituídos para os setores
  ambulatorial e hospitalar - cada qual com suas especificidades - compreendem
  uma série de mecanismos que visam a se antepor a estes efeitos indesejados. Esta
  modalidade de sistemas de pagamento acarreta acompanhamento e rigorosa vigilância da qualidade, de modo a evitar que se faça economia às custas da qualidade
  da atenção prestada aos pacientes.
  
  Novas
  
  foPmas
  
  de oPganização
  
  da atenção
  
  Ainda que de forma pouco abrangente, as leis de 1997 facilitaram a diferenciaç<"iodos contratos das Caixas com os prestadores mediante a experimentação de
  novos modelos de organização, financiamento e remuneração, bem como de 'estruturas organizacionais', modelo do médico generalista, (Hausarztmodell), e consultórios em rede ( í-érnetzen Praxen). Deste modo, inovações da organização da atenção expe1imentadas até então por algumas Caixas na forma de projetos piloto de
  baixa cobertura poderiam ser difundidos, com limita~nois,
  em ambos os casos, os
  contratos somente poderiam ser negociados com as Associações de Médicos das Caixas e com prazos limitados. Pela Lei da Reforma do GKV 2000, todavia, uma Caixa
  pode negociar com grupos de médicos credenciados ou hospitais ou com as Associações de Médicos da Caixas (Kven). Assim, o d_ireito de exclusividade destas Associações é quebrado, sendo estimulada a concorrência entre prestadores.
  Por meio de formas diferenciadas de contratação de prestadores e mudanças nas formas de organização da atenção, as Caixas deverian1 redirecionar sua
  competição para o campo das modalidades assistenciais, colocando formas inovadoras, menos onerosas e de melhor qualidade à disposição dos segurados e da
  sua clientela postulante.
  As novas formas de organização da atenção foram preconizadas pelos defensores da 'concorrência da oferta'. A inclusão dessas formas organizacionais recomendadas pelas Caixas e pela Central Sindical (DGB) mostra, por um lado, a tentativa,
  272
  
  embora tênue, de compromisso da coalizão governamental conservadora-liberal com
  esses atores e, por outro, a mudança de ênfase da política impulsionada pelos socialdemocratas e verdes. Estas medidas, contudo, não são incompatíveis com os propósitos de contenção e competição. Bem o demonstram as experiências de managed ca1-e
  ou 'atenção gerenciada' - as modalidades americanas da relaç,'í.oentre provedores de
  seguro/financiadores da atenção e prestadores de ações médico-sanitárias.
  No modelo sugerido pelas Caixas Locais (Hausc11ztmodcll dcrAOKen), o
  segurado escolhe um clínico geral ao qual deve recorrer como primeira alternativa
  e que passa a coordenar a sua atenção. O médico deve responsabilizar-se pela
  coordenação de seu tratamento, orientando-o sobre as possibilidades terapêuticas
  e as ações disponíveis, fazendo os encaminhamentos
  necessários. Neste modelo,
  pretende-se o manejo médico e social do caso. A 01ientação psicossocial, a prevenção
  e a reabilitação seriam tarefas a cargo do médico geral e/ou sob sua coordenação, o que melhoraria a qualidade da atenção e evitaria desperdícios e a prestaçáo
  de serviços desnecessários (Stegmüllcr, 1996).
  O modelo implementado experimentalmente
  por Caixas de Empresas consultórios
  em rede com orçamentos combinados
  ( vernetzen Praxen beí
  kombinicrtcn Budgcts) - envolve a c1iação de centros de atenção integrados com
  orçamentos combinados por iniciativa dos próp1ios prestadores: médicos de várias
  especialidades e outros profissionais de saúde compõem uma rede de atenção e
  partilham orç,amento comum. Diversos critérios para admissão dos médicos no
  esquema são previstos, tais como: qualificação, conhecimentos em epidemiologia
  clínica, cm ações psicossociais, experiência cm trabalho cooperativo, prévia participação em círculos de qualidade. A estrutura organizacional, por sua vez, fundase na transparência,
  redes internas de computadores,
  na comunicação entre
  prestadores, discussão de casos e sistema de segunda opinião, e no desenvolvimento de protocolos de condutas e terapêuticos (Richard & Schõnbach, 1996).
  Estas novas modalidades de atenção garantiriam oferta coordenada e
  abrangente de ações médicas gerais e espccializ,1.clas, métodos terapêuticos e diagnósticos, além de orientação de longa duração para pacientes crônicos e na área de
  geriauia. A intenção seria incluir, o máximo possível. os gastos com terceiros nos
  orçamentos combinados (medicamentos, outros métodos terapêuticos e exames
  diagnóslicos), evitando o deslocamento de gastos para outros setores, como, por
  exemplo, para encaminhamentos
  à investigaç.ão diagnóstica em regime de
  internação. Uma atenção integrada contt·ibuiria, ao mesmo tempo, para a melhora
  da qualidade e da eficiência da atenção prestada. Segundo as Caixas Substitutas,
  estas formas integradas de atenção facilitariam a introdução de mecanismos para
  a promoção da qualidade e eficiência, tais como a elaboração de protocolos de
  condutas para diagnóstico e tratamento de doenças específicas, discussão de casos,
  solicitação de pareceres, lista positiva de medicamentos etc. (AG-KK, 1994:21 ).
  273
  
  A livre escolha a segurados e prestadores é garantida. Ambos podem optar
  entre as formas de organização da atenção inovadoras e a forma tradicional. Como
  estímulo à escolha de um dos novos modelos de organização da atenção pelos
  segurados, as Caixas podem oferecer bônus de adesão na forma de retorno de
  parcela de suas contribuições (Bundestag, 1999). Além disso, os segurados supostamente viriam a optar por estas modalidades de atenção integrada em virtude das
  vantagens em termos de qualidade e de coordenação da atenção.
  As novas formas de atenção são introduzidas com o propósito de resolução
  de problemas quanto à expansão excessiva do volume de ações prestadas e de
  insuficiente integração ao interior do sistema - tanto dos médicos entre si e com os
  outros prestadores em seu conjunto como entre o setor ambulatorial e hospitalar
  - não apenas no que concerne à prestação de serviços, como também ao financiamento dos mesmos (Schõnbach, 1997). A falta de integração ao interior do sistema de atenção é um dos problemas reiteradamente diagnosticado, em especial, a
  não articulação entre setor hospitalar e amhnlatorial, mas toe.ano nF-modo indirF-to por diversos procedimentos até então implementados. A criação dos 'consultórios em rede' e do 'modelo do médico generalista' pode vir a tomar-se a mais
  importante medida no sen.tido de promover maior integração.
  Sistemas integrados de atenção são importantes para dar conta do acompanhamento de pacientes portadores de doenças crônicas, para os quais os sistemas de atenção
  à saúde, em geral, estão pouco preparados. Este não é problema apenas do sistema de
  saúde alemão, mas da atenção médic.a contemporânea, que, fragmentada pela especialização crescente, não consegue garantir atenção integral e integrada ao paciente. A
  medicina atual ainda não está preparada para o atendimento de doenças crônicas.
  Conquanto o modelo ante1ior para a atenção de doenças crônicas asilar e de
  exclusão seja hoje exceç,.'io,um novo modelo assistencial que dê conta da atenç,.'io
  integral e integrada voltada ao paciente crônico está por ser arquitetado e implementado.
  Renovai· o papel <lo clínico geral e compor uma ·equipe de saúde com suas nov<l.Se
  diversas profissões e especialidades médicas, objetivando articular a atenção nos vários
  níveis de complexidade do sistema são tarefas urgentes. O atendimento das necessidades de saúde de modo integral requer uma cadeia de atenção composta. com serviços
  de promoç.ão e prevenção, centros de saúde interdisciplinares, agregando as diversas
  especialidades médicas, instalações para clínica-dia no setor ambulatorial e, ao final, o
  hospital como centro de atenç.ão complexa.
  A abertura legal de alternativas à negociação entre Caixas e prestadores por
  meio dessas formas de organização da atenção pode contribuir neste sentido. Esta
  contudo não é tarefa fácil. Este desafio exige a democrática participação de todos
  · os atores, a comunicação e a interação. entre os participantes do sistema. O ambiente competitivo limita as possibilidades das mesmas. O jogo estratégico da competição supõe a anticooperação.
  274
  
  Semelhantes medidas podem ser consideradas como formas de atenção
  gerenciada (m;maged care), pois visam a mudar o comportamento dos prestadores,
  apresentando elementos similares ao mesmo e, por conseguinte, apontando problemas comuns. A-fan,1ged c,ue seria um caminho para obtenção de maior
  racionalidade nas decisões médicas por meio de medidas de controle da prestação, e
  mediante o compartilhamento de responsabilidades financeiras entre prestadores
  e provedores de seguros. Diversas medidas de controle são introduzidas com o
  objetivo de alterar o comportamento dos prestadores. Nesta concepção. o médico
  geral, como gatekeeper, auxiliado por pessoal administrativo que não entra em
  contato com o paciente, distribuiria os recursos de forma mais eficiente ao cortar
  ações dispendiosas, desnecessárias e inefetivas.
  Contudo, o resultado de melhor e mais eficiente atenção não está garantido. No ca_sodo managed care americano, um de seus problemas mais importantes é a intervenção de pessoal administrativo do seguro, ao qual o médico
  está obrigado a recorrer para solicitar autorização concernente ao procedimento
  fora da rotina e para cada internação. Isto pode interferir na qualidade da atenção, uma vez que o controle passa a ser exercido pela própria seguradora, cujo
  interesse econômico é reduzir as despesas para manter prêmios baixos e garantir sua parcela no mercado, o que pode resultar em racionamento puro e simples. Além disso, os próprios prestadores passam a assumir medidas internas de
  controle de custos e de utilização quando os riscos financeiros são compartilhados entre seguradoras e prestadores.
  Este tipo de estratégia pressupõe que a participação dos prestadores,
  médicos e hospitais, nos riscos financeiros seria estímulo adequado para que
  tivessem, como primeira preocupação, a manutenção da saúde de seus segurados e, por esse motivo, enfatizariam medidas preventivas e estimulariam a
  assunção de comportamentos saudáveis por parle de seus pacientes. O clínico
  assumiria novas tarefas preventivas com o intuito de garantir clientela mais
  saudável, o que redundaria em menm·es gastos::i:iKPelo mesmo motivo, pressupõe-se também que os médicos realizariam os exames estritamente necessários,
  prescreveriam um mínimo de medicamentos (ca.so estivessem incluídos na cesta) e encaminhariam a especialistas ou solicitariam internação apenas quando
  estritamente necessário.
  A experiência americana, contudo, tem demonstrado que o estímulo a ações
  preventivas não acontece (Schwartz & Busse, 1994; Schlesinger, 1996).Os resultados dos sistemas de atenção gerenciada americanos são positivos apenas em ter-
  
  :i:lll Nos esquem;ts
  
  comerciais, o interesse não está na prevenção de doenças - redução do
  sofrimento humano-, mas na prevenção de gastos, o que leva a duvidar desta possibilidade de
  mudança na atenção.
  
  275
  
  mos microeconômicos - alcançam controlar custos. 339 O alcance de maior eficiência, porém, não necessariamente assegura a qualidade da atenção. Os controles
  sobre os prestadores levam à redução de gastos, mas não se pode inferir que um
  mínimo de atenção eqüivale à atenção de qualidade. No modelo de 'atenção
  gerenciada' dos seguros privados há risco evidente e grande estímulo a uma
  subatenção. A delimitação entre o que é estritamente necessário e a atenção supérflua pode ser substituída pelo racionamento puro e simples, prejudicando a qualidade da atenção. Como afirma Ugá (1997: 138), "a atenção gerenciada teve impacto positivo sobre a redução dos custos dos tratamentos em saúde, mas estas reduções podem estar se dando em detrimento da qualidade e do acesso".
  Foge ao escopo do trabalho uma discussão mais aprofundada a respeito do
  managed care. O interesse aqui é alertar para os problemas que esta forma de
  relação entre seguradoras e prestadores pode implicar, com base na experiência
  americana e de acordo com os estímulos que introduz. O que não é o mesmo que
  afirmar estes resultados no caso da Alemanha, onde o aparato político-institucional
  é bem diverso do americano. As Caixas são públicas e administradas paritariamente
  por trabalhadores e empregadores, há tradição de solidariedade, o sistema é muito regulado e os médicos são organizados de forma unitária em associações regionais, só para citar aspectos que podem tornar proposições similares substancialmente distintas quanto aos resultados de sua implementação.
  Defensores da introdução de mecanismos de managed carena Alemanha
  ponderam que este deveria ser 'domesticado'. Na experiência alemã, os aspectos
  da informação são particularmente enfatizados, seja pelo lado dos pacientes, por
  meio de serviços de aconselhamento e orientação e ações de coordenação da atenção para os segurados, em especial, os doentes crônicos, seja pelo lado dos
  prestadores, os médicos credenciados, que serão melhor informados a respeito da
  infra-estrutura local e seu comportamento em termos de prescrições e encaminhamentos. Afora isso, tanto prestadores como produtores (indústria médico-farmacêutica), bem como os distribuidores (farmácias), deveriam ser igualmente integrados a um gerenciamento abrangente da saúde. Hospitais seriam estimulados a
  escolher alternativas mais baratas e melhorar a qualidade, e a indústria fannacêutica participaria de projetos de gerenciamento de doenças crônicas (Knieps, 1996).
  O debate em torno das novas formas oq,,,anizacionais mostra também como
  medidas racionalizadoras podem incorrer em uma diversidade de interpretações.
  As novas formas organizacionais da atenção propostas podem ser vistas principal3:19
  
  No afã de eficiência. por vezes, autores extrapolam conclusões de garantia de qualidade a
  partir do alcance de redução de gastos hospitalares e da renda de médicos de algumas
  especialidades - resultados de eficiência-, afirmando, sem delongas, que a qualidade está, ao
  mesmo tempo, garantida. Este é o caso do debate no Brasil interno ao setor de saúde suplementar. Veja, por exemplo, Nicz (1998). O autor faz desc1·iç.'iodo managed care e HMOs,
  enfatizando os resultados de eficiência.
  
  276
  
  mente como um modo de contenção, dado o exemplo da atenção administrada nos
  EUA, ou concernentes às necessidades de maior articulação entre os prestadores
  para proporcionar atenção integral: uma nova abordagem na atenção de doentes
  crônicos. Estes resultados dependerão dos modo de regulação e de especificidades
  do processo de implementação.
  É difícil avaliar em que extensão as novas formas organizacionais definidas
  na lei - clínico geral e consultórios em rede - virão a ser implementadas, pois
  dependem tanto da adesão voluntária dos prestadores como dos segurados. Se
  implementadas e comprovadas as suas potencialidades, seja de diminuir custos, seja
  de melhorar a qualidade da atençáo, pode-se pressupor que estas novas formas de
  organização da atençáo, mais do que utilizadas para a competição entre as Caixas,
  venham a ser gradualmente assumidas por todas. Caso alguma Caixa alcance sucesso com alguma forma organizacional, outras poderão vir a copiá-la ou contratar o
  A ampliação das possibilidades de oferta de formas
  mesmo grupo de prestadores.3-1<)
  de atenção diferenciadas pode resultar na reorganização parcial do modelo assistencial
  e levar a nova divisão de trabalho no setor ambulatorial, reordenando-o.
  Na perspectiva de novos modelos de atenção, o discurso da eficiência, para além
  dos cmtes que em geral acarreta, pode, deste modo, contribuir para colocar em questão
  o padrão moderno de resposta social ao problema das doenças e fazer transparecer os
  limites da atençáo médica individual e curativa. A promoção e a prevenção vêm sendo
  reatualizadas e a organização do sistema de atenção à saúde readequada com o intuito
  da contençáo, o que pode ser uma brecha para ampliar os questionamentos sobre
  limitações da biomedicina no enfrentamento do sofrimento humano.
  Na discussáo e constituição de novas formas de organização da atenção, a
  inadequabilidade na abordagem de doenças crônicas, a baixa garantia de resultados
  positivos de grande número de intervenções - terapias cujos resultados positivos não
  ultrapassam os produzidos com efeitos placebo, intervenções que aprofundam o sofrimento e aceleram a morte, levando a uma iatrogenia velada-, a (re)descoberta das
  potencialidades individuais na superação das doenças (coping, Krankheirsbewãltigung)
  e a importância do apoio social (social support) no desenvolvimento de estratégias
  individuaisM 1 são questões que podem ser melhor exploradas, contribuindo para a
  construção de atenção integral à saúde, no sentido de englobar não apenas a promoção, prevenç.ã.o,tratamento e reabilitação, mas também considerando e enfrentando
  aspectos sociais, psíquicos e espirituais do adoecer humano.
  :Ho Assim ocorreu, por exemplo, em experiência éom 'consultórios em rede' da Associação das
  ,\.li
  
  Caixas de Empresas em aliança com a Caixa Substituta para Técnicos (Schõnbach, 1997).
  A peq,'11ma sobre como explicar diferenças na evolução de pacientes (íreqüência de recidivas
  e tempo de sobrevida) acometidos da mesma enfennidade e submetidos a idêntico tratamento
  suscita interesse crescente pelas formas individuais de resposta às doenças crônicas. Os comportamentos para superação do problema pelos atingidos têm sido concebidos como mediadores do desenrolar da enfermidade (Põhlmann, 1992).
  
  277
  
  Assim como o alcance de vida digna está na superação da miséria e na
  redução das desigualdades, o enfrentamento da doença e uma morte digna dependem de cuiuauos integrais e de adequados apoios psicossociais para todos.
  Uma atenção integral, neste sentido, como resposta social, pode contribuir para
  morte digna quando inevitável, e para melhor qualidade dos cuidados, quando
  a recuperação for possível.
  A reatualização da promoção e prevenção da saúde possibilita a abertura de
  discussão a respeito da necessidade de medidas de promoção, no sentido de deslocar
  o surgimento de doenç.as crônicas para idades cada vez mais avançadas. Em oposiç,ão à tese de que os anos ganhos em expectativa-de vida em idades avançadas seriam
  de qualidade precária em razão de padecimentos e limitações, há evidências de que
  a erupção das doenças crônicas pode ser retardada (Fries, l 984; Kühn, 1995c) e
  que a qualidade de vida na velhice pode ser melhorada (House, Kessler & Herzog,
  1990). As ban-eiras para alcançar condições salutogênica.s (promotoras da saúde)
  são de natureza política e social, e não biológica (Kühn, 1995c).
  Quando as restrições crônicas e a e.vol11çãoda expectativa de vida são analisadas de forma diferenciada, conforme o status socioeconômico, conhece-se que
  a duração e a qualidade de vida dos seres humanos não está determinada por
  destino biológico ou demográfico. A tese da piora da qualidade de vida nos anos
  prolongados às custas do progTesso médico vale apenas para as populações pertencentes aos estratos socioeconômicos inferiores. Deslocar o aparecimento de doenças e restrições para idades mais avançadas é utopia realizável, pois já conquistada
  pelos setores populacionais de padrão socioeconômico mais elevado, como demonstram estudos epidemiológicos que analisam a conexão entre idade, estado
  de saúde e status sociocconômico (House, Kcssler & Her.wg, 1990).
  O reconhecimento dessas desigualdades implica direcionar as políticas de
  saúde no sentido da promoçao da saúde de forma coletiva e (não apenas de mudanças nos estilos de vida individuais) e do alcance de maior eqüidade em resultados de saúde por meio de políticas intersetoriais. Estas novas políticas envolvem
  redistribuição e 1·eatualização dos objetivos de justiça social.
  
  Contenção
  ator>es
  
  e Constelação
  
  e pr>ocessos
  
  Política:
  
  polí~icos
  
  Ainda que esta análise tenha sido centrada nas medidas aprovadas, a observação do processo de reformas permite tecer considerações mais gerais sobre os
  processos políticos e a participação dos atores. Mudanças legais no Seguro Social
  de Doenç.a alemão têm sido tradicionalmente de difícil aprovação. Em geral, o
  278
  
  que é aprovado ao final do processo corresponde à pequena parcela do prqjeto
  original proposto pelo ministério responsável/ 42 o que tem sido imputado à grande quantidade de atores sociais interessados que têm algo a perder ou a 1,>anhar
  com a reforma (Behaghel, 1994; BMAS, 1994).
  No processo recente de reformas, os atores sociais e seus interesses específicos se fazem presentes e, ao mesmo tempo, a intervenção estatal direciona os resultados. Sem pretender dar conta da-complexidade dos processos político-sociais, na
  observação do processo de reformas da década de 90, podem ser destacadas:
  direcionalidade dada pela coalizão governamental conservadora-liberal no sentido
  de contenção e na escolha das opções; importância das constelações políticas na
  produção de mudanças; influência dos diversos atores e interesses setoriais de forma subordinada, mas, ao mesmo tempo, como barreira de contenção da contenção;
  redefinição dos âmbitos de atuação e de graus de liberdade de ação das estruturas
  corporativas; além da contemplação de interesses de clientelas políticas específicas.
  A coalizão conservadora-liberal imprimiu direcionalidade às políticas de
  saúde no sentido da privatização parcial dos riscos com o propósito de reduzir os
  custos sociais do trnbalho, subordinando a política de saúde a uma política econômica orientada a garantir a posição do capital alemão na competiç.ão internacional. Na terceira etapa, inegavelmente interesses dominantes impuseram limites à
  atuaç.'io dos atores corporativos e definiram a direcionalidade dos processos.
  A política social foi submetida aos interesses da política econômica. A
  coaliz.'io conservadora-liberal subordinou a política social aos propósitos de diminuição dos gastos sociais do trabalho como fator de melhoramento da posição
  do capital alemão na conco1Tência i11tc~nacional,tal como aos objetivos dt: ajuste
  da economia alemã para garantir estabilidade monetária e preencher os critérios
  de Maastricht (baixa taxa de inflação, déficit público menor que 3% do PIB). A
  redução dos custos do trabalho supostamente produziria vantagens parn a posição
  da Alemanha na competição internacional (Sümdort Deutscbla11d) (fator/custo
  Alemanha) no sentido de atrair capitais e evitar que o capital alemão busque
  novas regiões mais favoráveis para. investimentos.:i~1
  a,12 Até
  
  1991, Ministério do Trabalho e da Ordem Social, ao qual cabia a vigilância do GKV.A
  pa1tir de então esta competência íoi transíerida ao Ministério da Saúde.
  :ita Nesta retó,~ca é su11>reende111e
  a similaridade de discursos no Brasil e na Alemanha, que têm
  situações díspares de me1-cadode trabalho e de custos do trabalho (para o capitalista, os custos
  totais do trabalho é que são importantes e não apenas os custos sociais do trabalho, pois lhe
  é indiíerente gastar com c.ontribuições sociais ou salários diretos). Tal argumentação
  elucida
  a força ideológica <lo discurso. Para nós, se o preço do trabalho fosse fator deter-minante para
  o deslocamento de c.,pitais, não haveria mais desemprego 011 mercado informal ele trabalho
  no Brasil. Capitais produtivos cm grande escala Leriam sido atraídos para cá. Pelo lado da
  Alemanha, é difícil falar em posição ruim quanto it concorrência internacional, já que ocupa
  o SCb'lmdolugar em volume de exportações: mais do que o Japão, ficando atrás dos EUA. Esta
  comparação esclarece que a dominância deste tipo de discurso econômico não é exigência da
  natureza das coisas, nem econômic.,s, nem naturais, mas de escolha política.
  279
  
  Constelações
  
  políticas
  
  e intePesses
  
  especíÍicos
  
  O acompanhamento do processo de discussão e apmvação da terceira etapa da saúde, assim como das duas etapas anteriores da 'reforma', evidenciou os
  inúmeros interesses envolvidos e permitiu observar de que modo a conformação
  de diferentes constelações políticas produz distintos resultados.
  Um cotejo entre os conteúdos da Lei da Estrutura da Saúde (GSG) e das .
  Leis de Reordenamento (NOG) mostra como a constituição de_diferentes constelações de atores e interesses em cada conjuntura provoca impacto de forma distinta
  nos princípios constitutivos do GKV Ao mesmo tempo, revela que reformulações
  mais profundas exigem a formação de amplos consensos, como foi o caso das mudanças de caráter mais estrutural introduzidas pela Lei da Estrutura da Saúde (GSG),
  de 1992. A GSG foi elaborada a partir de acordos entre a democracia cristã e o
  partido social-democrata, sem a participação dos liberais (do FDP, que integra a
  coalizão governamental). Esta grande coalizão possibilitou importante intervenção
  na organização do GKV: a maior concorrência entre as Caixas, aberta com a ampliação da liberdade de escolha pelos segurados e a criação do importante mecanismo
  de compensaç<'ío financeira entre elas - compensaç.ão da estrutura de riscos - como
  forma de preservar o princípio de solida1iedade em situação de competição.
  O consenso entre conservadores e social-democratas possibilitou também a
  intervenção em interesses setoriais. O consenso político mais ampliado possibilitou que controles sobre os prestadores fossem aprovados e interesses dos produtores atingidos, como os dos médicos com a imposição de sanções caso ultrapassassem
  os orçamentos para medicamentos, e os dos produtores, com a aprovação de lista
  positiva de medicamentos: a seleção de medicamentos de eficácia comprovada. No
  setor hospitalar, permitiu a mudança no sistema de pagamento e do financiamento.11c14
  Um modelo que incentivava a maximização em termos da expansão do volume de serviços produzidos, o pagamento de diárias uniformes, calculadas de modo
  a cobrir totalmente os gastos do hospital, foi substituído por modelo misto, que
  estimula a redução de emprego de recursos na prestação de cuidados: sistema de
  remuneração por casos/procedimentos. No inten-ei,'llo entre as duas leis, contudo, a
  base de apoio que aprovou a GSG se desfez, e os mais importantes controles não se
  efetuaram. Po1· pressão direta da indústria farmacêutica, a lista positiva não foi
  elaborada e as sanções sobre os médicos, aplicadas apenas em parte.
  O propósito das mudanças introduzidas com a Lei da Estrntura da Saúde,
  no entanto, foi a organização dos pressupostos, a ampliação da liberdade de escolha das Caixas e a compensação da estrutura de riscos, para viabilizar a competiç.ão
  entre as Caixas. As concepções para a competição entre conservadores e social-
  
  · :H,1
  
  Por conta da negociação com e interesse de governos estaduais.
  
  280
  
  · democratas eram diferenciadas e, na terceira etapa, a coalizão governamental
  concretizou a competição ao interior do sistema segundo seus propósitos de
  privatização da demanda.
  As Leis de Reordenação de 1997, por sua vez, foram elaboradas e aprovadas pela coalizão governamental sem a participação dos social-democratas, resultando em importante intervenção na autonomia das Caixas com a imposição de
  drásticas sanções no caso de aumentos de taxas de contribuição e na privatização
  parcial do risco de adoecer por meio de forte majoração do co-pagamento.
  Na terceira etapa, embora a coalizão governamental ao final tenha dado a
  direcionalidade do processo, a evolução dos projetos governamentais durante os
  percursos de discussão e votação mostra a iníluência, de modo concomitante, dos
  diversos atores sociais na formulação da política de saúde. Estas modificações
  evidenciam a miríade de interesses imbricados no setor. Modificações foram
  intrnduzidas por pressão não apenas das grandes organizações de interesses trabalhadores, empresários, produtores de insumos e equipamentos -, mas também dos diversos tipos de prestadores, gmpos de segurados e governos locais.
  A iníluência dos diversos atores não se faz presente de forma homogênea
  ao longo do processo, oscilando quanto aos objetivos contemplados. Por um lado,
  devido à pressão de diversos atores com interesses setoriais diretos, as medidas
  aprovadas, no que concerne a cortes e diversificação do catálogo de ações e serviços, são menos drásticas do que o proposto de início pelo Conselho de Experts da
  Ação Concertada em Saúde (SVR). Por outro lado, quando se comparam a primeira e a segunda propostas da coalizão governamental - uma enviada ao parlamento
  em 1995/1996 e a outra, em 1997. Observa-se incremento da ênfase conservadora-liberal de 'privatização da demanda', em especial, por meio da forte majoração
  dos valores de co-pagamento e da introdução de mecanismos drásticos, coagindo
  as Caixas a perseguir o objetivo de estabilização das taxas de contribuiç.ão.
  Já em relação ao pacote de economia (Sparpaket), ainda que sob intensos
  protestos, a coalizão governamental faz valer a maioria parlamentar, mantendo
  sua posição e introduzindo poucas alterações. A influência dos trabalhadores organizados vai se exercer então em seu campo de negociação, os acordos coletivos,
  onde os trabalhadores, em sua maioria, conseguiram garantir os direitos anteriores em contrapartida à concessão de pequenas compensações_:¼5
  No processo de discussão da lei aprovada, diversos outros gmpos se manifestaram, além das organizações clássicas de representação do capital e do trabalho,
  federação de empresários (BDA) e Central Sindical (DGB), cujos interesses estão
  inscritos na organização corporativa e autônoma do sistema, e dos principais
  prestadores setoriais que fizeram propostas setoriais específicas, buscando influenciar a política, representando os interesses dos contribuintes e de seus associados.
  :H5
  
  O que mostra que a sociedade do trabalho, e suas formas clássicas de organização, continua viva.
  281
  
  A alteração do projeto de lei governamental, 2.NOG, retirando-se a proposta de separação do catálogo em obrigatório e outro opcional, composto por
  diversas ações a serem definidas nos estatutos de cada Caixa, deixou transparecer
  outros interesses. Manifestaram-se dive1-sosgrupos com interesses específicos nas
  ações passíveis de corte, mostrando a amplitude da constelação de interesses envolvidos: econômicos (prestadores de serviços, donos e trabalhadores das clínicas
  de restabelecimento,
  governantes dos balneários),
  profissionais
  da área
  (fonoaudiólogos, terapeutas em geral), grupos de pacientes, associações de portadores de deficiências, familiares etc. Este caso foi um claro exemplo dos múltiplos
  componentes da base de sustentação dos well::11-e
  swtes pela variedade de interesses envolvidos e pela transparência com que se manifestaram como fonte de resistência à introdução de cortes em programas sociais.
  Além da recusa mais difusa da introdução de cortes expressa pela mídia e
  das manifestações dos p1-incipais atores setoriais, grupos específicos não só de
  prestadores como também de pacientes afetados posicionaram-se contra cortes
  de benefícios/ações específicas. Colocaram-se em defesa da continuidade das
  internações de caráter preventivo no catálogo obrigatório os prestadores públicos e privados, os trabalhadores empregados neste setor, por meio de seus sindicatos específicos, os governos de municípios cujas economias são dependentes
  destes serviços e_os respectivos estados.:H 6 Contra os cortes em outros métodos
  terapêuticos, pacientes portadores de deficiência, familiares e prestadores uniram-se para a manutenção das ações e organizaram manifestações de rua expressivas e marcantes.
  A exclusão do catálogo das ações significaria, além da desproteção, importante ameaça aos mercados de trabalho destes grupos. O sistema de atenção à
  saúde é, ao mesmo tempo, um ramo importante da economia, o que pode também
  ser tido como fator adicional de sua base social de sustentação. O sistema de saúde
  é mercado de trabalho essencial e, até o momento, em expansão.:m
  A leitura atenta das Leis de Reordenamento (NOGs) possibilita também
  depreender, em uma série de detalhes, como as regras são construídas de modo a
  compatibilizar os diversos interesses, inclusive pequenos interesses particulares.
  A incorporação de propostas dos atores sociais do campo oponente pode ser também observada na lei aprovada, como é o caso das novas formas de organização da
  atenção, proposição das Caixas e DGB.
  
  :rn; Muitos municípios (balneários) têm economia com base em t111ismode saúde. Com a exclusão do catálogo destes benefícios, não apenas os empregos diretos nas casas de repouso
  estariam cm jogo, como também de boa parte daqueles cio comércio, restaurantes etc.
  317 Entre 1970 e 1986 ío,·am c,iados 600 mil novos postos de trabalho na área da salÍde,
  estimando-se que empregue mais de 10% de toda a população alemã ocupada (Eberle, 1998).
  282
  
  Tais observações corroboram as análises de diversos autores (Pierson, 1995;
  King, 1988) quanto à importância de diferentes grupos de interesses específicos
  na constituição de base ampliada de sustentação e como barreiras à retração dos
  programas sociais.
  Conclui-se que, se a privatização não foi tão drástica quanto,já que o catálogo se manteve único e amplo, tal fato deveu-se à influência dos atores sociais que
  seriam atingidos de imediato. Ao mesmo tempo, semelhante ascendência dos
  atores se exerce dentro de limites claros. Ainda que a formulaçáo da política se
  processe também via influência de grupos organizados, o poder do Estado é posto
  em prática. Existe hierarquia. A atuação dos atores está condicionada por limites
  estruturais do estado capitalista e sua influência está delimitada pelas constelações de atores em situação e pelos diferentes sratus políticos conferidos a cada um.
  
  Evidências
  
  da política de clientela
  
  O modo corporativo de organização de interesses não prescinde da contemplaç.áo de interesses eleitorais imediatos. A política conservadora-liberal envolveu
  também interesses eleitorais de clientela política (Wanek, 1994; Deppe, 1998a;
  Gerlinger, 1997). O parúdo liberal (FDP) não é apenas 'o defensor da livre economia de mercado', representa também interesses dos profissionais liberais. Em particular, médicos e dentistas fazem parte de sua clientela, Por tal razão, este partido
  dificilmente se dispõe a concordar com qualquer alteraçáo que acarrete maior
  regulaçito das atividades dos médicos credenciados ou perdas financeiras. Tanto é a
  aprovação da Lei da Estrutura da Saúde, que incidiu sobre interesses destes
  prestadores, dependeu da conformação da 'grande coalizão' entre social-democratas
  e democrata-cristãos e da exclusão dos liberais, que pa1ticipavam entáo do governo.
  A política de clientela, como referido anteriormente, ficou evidente durante a implementação da Lei da Estrutura da Saúde, levando à abolição de controle
  sobre produtores e prestadores. Na terceira fase da reforma, os interesses de médicos e cientistas foram novamente contemplados. Como recompensa pela aceita•
  ção, por parte dos médicos, de controle na expansão do volume de ações prestadas,
  por meio do novo sistema de pagamento por casos atendidos, aboliu-se a definição de tetos orçamentários para os gastos set01iais.;;18
  A política de clientela é citada somente para salientar que os objetivos de
  contenção ao interior do próprio campo conservador-liberal estiveram condicionados por interesses da política miúda, As opções de contenção também ·são
  clientelisticamente motivadas, como é o caso da renúncia ao esgotamento de todas
  :HH
  
  A organização corporativa faz com que os interesses adquiram dependência em relação ao
  sislema, o que os torna não imediatamente con-cspondentes aos interesses individuais dos
  membros da organização.
  
  283
  
  as reservas de economicidade e ao potencial de racionalização do sistema - um
  dos itens da perspectiva política liberal conservadora - parn não ir contra interesses dos prestadores.
  
  Ar>r>anjos cor>por>afivos:
  r>edefinição
  dos
  âmbitos
  e de gr>aus de liber->dade de ação
  A principal fonte de influência dos atores sociais, para além de diferentes
  formas possíveis de pressão de grupos de interesse envolvidos, está no modo de
  regulação do sistema de seguro social por meio de sua estrutura corporativa. No
  modelo alemão, o Estado delega a regulação de determinado setor da sociedade,
  por intermédio de arranjos corporativos, aos atores imediatamente envolvidos,
  atribuindo-lhes status público e inscrevendo seus interesses no próprio sistema
  (Schmittcr, 1974; Lehmbruch, 1996; Dõhlcr & Manow, 1995a; Offe, 1994).
  Entre os prestadores, os médicos sobressaem não apenas pela sua capacidade de influência, mas pela forma diferenciada de articulação de seus interesses.
  A atenção ambulatorial, por meio das Associações de Médicos das Caixas, é o
  setor da atenção à saúde cm que são mais difundidos os arranjos corporativos
  característicos da proteção social alemã. Estas Associações possuem bem desenvolvidas as quatro dimensões sugeridas por Offe (1994) para a análise do
  corporativismo: (1) stéltus de recursos: os recursos são, em boa parte, supridos
  pelo Estado, pois são organizações de direito público e de filiação compulsória;
  (2) status de representação: é organizaç.i.o exclusiva de representação dos médicos
  credenciados e sua área de atuação é definida publicamente; (3) status de organiza.ção: suas relações internas são reguladas publicamente; (4) status de procedimento: são investidas do direito de auto-administração (Offe, 1994).
  Em razáo da estrutura corporativa, os resultados da negociação entre estas
  organizações de interesses de nível intermediário não correspondem apenas aos
  interesses imediatos dos envolvidos. Os interesses são dependentes porque incluídos no sistema, o que os torna não imediatamente correspondentes aos interesses
  individuais dos membros da organização.
  As leis aprovadas na terceira etapa, assim como a Lei da Reforma do GKV
  2000, terão repercussões também sobre estes ana.njos corporativos, pois redefiniram
  regras e mudaram competências dos órgãos de administração autônoma.
  No processo de contenção desencadeado pela coalizão conservadora-liberal, durante os anos 90, buscou-se ampliar os espaços de atuação da chamada
  administração autônoma simultaneamente à retração das responsabilidades. do
  Estado. Esse processo, contudo, foi comandado pelo Estado, que definiu as condições da atuação da administração dentro de limites estritos de contenção. Respon284
  
  sabilidades públicas foram transferidas a provedores e prestadores, reforçando o
  esquema neocorporativo ca.racterístico da organizaç,'io do Seguro Social de Doença alemão, ao mesmo tempo em que foram definidas condições mais estritas para
  sua atuação. Transferiram-se competências a outros agentes de regulação e
  redefiniram-se propósitos e objetivos da regulaç,'io, reduzindo-se os graus de liberdade de atuação dos arranjos neocorporativos. 3·1'1
  Naquele processo, a delegação de competências estatais aos órgãos de administração autônoma conjunta não significou ampliação de seus espaços de negociação e graus de liberdade de ação. As possibilidades de ação foram, de antemão,
  canalizadas segundo objetivos políticos da coalizão governamental. A política
  neoconservadora continha uma série de dispositivos legais que deveria garantir que
  a ampliação da competição incorresse na privatização do risco de adoecer e que os
  interesses dos prestadores não fossem contidos substancialmente.
  Deste modo, as medidas implementadas e a capacidade de intervenção
  estatal observada na terceira etapa não podem ser relacionadas diretamente às
  proposições neoliberais de 'menos Estado', de retração do Estado ou de Estado
  mínimo (Stegmüller, 1996; Gerlinger, Giovanella & Michelsen, 1997). Embora o
  discurso seja de desregulação, abolindo-se alguns procedimentos, o Estado intervém para modificar as formas de regulação?'º Mais do que diminuição da intensidade e abrangência da regulação, há mudança de ênfase da regulação no sentido
  de introduzir mecanismos de mercado no Seguro Social de Doença. Tem lugar
  uma redefinição das relações entre mercado e Estado (Deppe, 1995; Neubauer,
  1996). Pode-se, assim, concordar com a tese de Borchert (1995) a respeito da
  transformação conservadora dos we/f<11-e
  states, que afirma que as políticas conservadoras podem ter reduzido o bem-estar, mas não prescindiram do Estado. Ao
  contrário do preconizado pelos liberais, que propugnam a retirada do Estado, a
  intervenção estatal se exerceu com determinação.
  As leis mais recentes, além de indicar mudanças na condução também mostram a capacidade de regulação e intervenção estátal nos processos políticos. Desse
  modo, não é possível falar apenas em corporativização do sistema de saúde como
  preconizado por alguns autores (Dõhler & Manow-Borgwardt, 1992). A intervenção do Estado não reduz-se à definição das possibilidades de ação e da competência
  decisória dos atores, à confo1mação do meio ambiente para tomada de decisão.
  :H9
  
  3.lo
  
  A vigilância estatal perrnanece por meio de diversos mecanismos e órgãos. Em tennos analíticos, pode-se dizer que a vigilância não é sobre a linali<lade de 'interesse ger.il', d<::garantia de
  proteç;10 social como a <lo 'Estado nacional keynesiano'. A vigilância principal é sobre a
  estabilização das taxas de contribuição, sobre a garantia dos interesses econômicos de um
  'Estado competitivo nacional'(n,11ionalen H-êubewed1ss1,1a1)(Alvater, 1994a).
  Intervenção estatal seria a açfto estatal ponwal e com prazo determinado cm processo econômico, com o intuito de corrigi-lo, direcionando-o a objelivos específicos. A regulação estatal,
  por sua vez, é entendida como fonna de influenciar o processo em questão de fonna duradoura. ,\ intervenção afeta a competência de condução dos atores COll)Ordtivos(Neubaue1; 1996).
  
  285
  
  Para Dõhler & Manow-Borgwardt (1992), a intervenção estatal na política
  de saúde objetivaria apenas possibilitar a autocondução do sistema pelas organizações setoriais, política na qual o Estado teria obtido sucesso na década de 80,
  uma vez que teria alc,'lnçado mudar as formas de atuação dos atores. O Estado
  teria transferido competências e definido regras de tomada de decisão para as
  organizações setoriais, redefinindo a constelação de atores, e estas teriam encaminhado as reformas necessárias, no sentido de conter gastos, conforme os objetivos
  pretendidos pelo mesmo.
  Durante a década de 90, contudo, não apenas o contexto, mas também o
  conteúdo da política foram definidos pelo Estado. Tanto a Lei da Estrutura da
  Saúde (GSG), quanto a terceira fase da reforma e a Lei da Reforma do GKV 2000
  têm fortes componentes de intervenção hierárquica. A GSG, na versão original,
  significou importante intervenção contra o interesse dos médicos e da indústria
  farmacêutica, a terceira etapa definiu a privatização pareia! dos riscos, e a Reforma
  2000 interveio em interesse de prestadores, reforçou a posição das Caixas frente a
  produtores de insumos e modificou o modo de condução corporativa, quebrando
  o monopólio das Associações de l\!Iédicos das Caixas.
  Pode-se afirmar que, por um lado, se o sistema de proteção à saúde
  alemão é impregnado pelos mecanismos de concertação neocorporativa, modelo segundo o qual o Estado renuncia a medidas unilaterais e delega a responsabilidade da solução de conflitos e problemas de condução a organizações hierárquicas e de pertencimento obrigatório de fato ou de direito, atribuindo-lhes funções públicas e tornando-as participantes na formulação das opções políticas; por outro lado, transparece também a capacidade de intervenção estatal no processo político de reformas recentes do GKV.3.,i Ocorrem
  mudanças no modo de condução da política que passa a ocorrer tanto por meio
  da negociação corporativa, quanto por ordenação hierárquica. A capacidade de
  intervenção estatal mostra-se na redefinição dos arranjos neocorporativos e na
  definição do conteúdo da política.
  A nova correlação de forças com a vitória eleitoral da social-democracia,
  por sua vez, possibilitou nova condução do processo, redirecionando-o para o
  enfrentamento de problemas relativos à qualidade e organização da atenção, colocando aspectos restritivos em segundo plano.
  :-1.,1
  A manil"estação de clara hierarquia na fonnulaç-.Jo da política limita o alcance elas teses soore
  erosão do Estado. Uma implicação importante da tese de erosão do Estado nacional, com
  conseqüências práticas imediatas, é a afinnàç.'io da impossibilidade de intervenção estatal,
  Dizer c1ue o Estado erodiu sit,'Tlifica afirmar que o Estado não teria mais ca1>acidade de
  direcionar as políticas sociais e econômicas. Sem negar as imponames transfonnaçôes econômico-sociais da atualidade, o apelo à incapacidade de intervenção do Estado é álibi íácil para
  governos dos países de industrialização receme, como o nosso, se esquivarem de tentativas de
  políticas mais soberanas e mais voltadas aos interesses t>Ot>ulares.
  
  286
  
  Para concluir a análise das estratégias de contenção, pode-se asseverar
  que as medidas selecionadas na Alemanha, embora tenham similaridades com
  aquelas propostas em outros países, adquirem uma forma de aplicação particular, ditada pelas especificidades da institucionalidade do GKV e da organização da atenção à saúde, em particular, a forma de inscrição de interesses e
  atores na institucionalidade
  do sistema.
  A bibliografia selecionada, ao dar conta do debate alemão refe1ido à ampliação da competição e mecanismos propostos, elucida, por sua vez, as implicações negativas da introdução de mecanismos de mercado ao inte1i01"de um sistema de proteção que se quer solidário, especialmente a seleção de riscos e a
  privatização parcial dos mesmos. Aponta para o fato de que a competição entre
  seguradoras estimula a seleção de riscos e que a competição entre prestadores
  pode incmTer em subatenção, ambas aprofundando iniqüidades.
  A maioria dos autores que discute o problema da introdução da competição na Alemanha alerta para os efeitos deletérios da concorrência para a proteção
  social ao risco de adoecer, da mesma forma que chama a atenção para as
  especificidades do sistema de saúde alemão e de seu modelo de proteção, que
  atenuariam estes resultados. Semelhantes efeitos não seriam imediatos nem estariam garantidos. Resultariam de mudanças cumulativas a longo prazo não só da
  organização do sistema de proteção e atenção, mas também culturais - de valores
  morais e representações sociais. Os presumíveis efeitos da competição seriam
  alterados não apenas pelos mecanismos e garantias específicas diretamente introduzidos para evitar a competição predatória, mas pelas características fundamentais do sistema alemão.
  Sem dúvida, as reformas neoconservadoras
  acarretam restrições e
  tendencialmente produzem aumento das desigualdades, mas sua aplicação não
  traz consigo todos os resultados que uma análise descontextualizada poderia prever. No caso alemão, a competição introduzida é limitada, sendo acompanhada de
  amplo mecanismo de compensação financeira'de riscos para evitai· competição
  predatória e reduzir as possibilidades de seleção de riscos. Da mesma forma, a
  opção neoconservadora
  é claramente favorável a medidas mais diretas de
  privatização parcial dos riscos, mas a introdução e aumentos de co-pagamento são
  acompanhados de regras que previnem efeitos deletérios desta medida sobre os
  grupos mais vulneráveis (camadas de baixa renda, doentes crônicos e c1ianças) e
  definem um limite máximo de acometimento da renda para a participaç,'io financeira direta dos contribuintes. Deste modo, a tradição de solidariedade, princípio
  constitutivo do seguro social, condiciona as propostas neoconservadoras.
  Certa convergência de medidas de contençáo, por conseguinte, não traz
  necessa1iamente o mesmo tipo de resultados como conseqüência. As especificidades
  com que as medidas de contenção foram aplicadas no caso alemão indicam que,
  287
  
  embora medidas similares de contenção possam vir a ser implementadas em diversos países, os resultados de sua implantação não podem ser predefinidos de
  forma genérica. :l52 O grau, extensão e forma em que as medidas são postas em
  prática e, em conseqüência, o impacto que produzem, são condicionados tanto por
  aspectos culturais que definem certas preferências nacionais, certas escolhas, como
  pelo aparato institucional prévio, formas de organização e de articulação de interesses e constelações de atores envolvidos.
  No caso alemão, a ínstitucíonalídade do seguro social, sua fonna de organização e as formas de regulação do sistema de caracte1ísticas neocorporativas, onde
  atores e interesses estão inscritos na própria institucionalidade setorial, tem correspondência com a própria forma de organização política da sociedade alemã,
  condicionando, de forma mais incisiva, as mudanças e limitando a abrangência
  das políticas de contenção. A ampla aceitação da solidariedade, a estrutura
  neocorporativa bem desenvolvida ao interior do sistema e a tradição reguladora
  do Estado alemão são aspectos importantes que moldaram tais resultados.
  Dando continuidade à análise das reformas, na discussão final apresentada
  a seguir, serão analisados os impactos das políticas de contenção na proteção à
  saúde e as possíveis repercussões das medidas implementadas nos princípios
  constitutivos do Seguro Social de Doença alemão.
  
  :~r,2As
  
  especificidades da proteção e da implementação de medidas de contenção no caso alemão
  demonstradas neste estudo sugerem baixa probabilidade de ocorrer urna homogeneiz."1.ç.ão
  da
  proteção social nos diversos países como conseqüência da 'globalização' da economia.
  
  288
  
  7
  Solidar>iedade
  e
  SubsidiaPiedade
  
  O panorama contemporâneo acerca do Seguro Social de Doença alemão
  traçado neste estudo completa-se nesta discussão final, com o exame de suas reformas da década de 1990, no que diz respeito ao seu impacto sobre o nível de
  garantia da proteção social à saúde e a estrutura do sistema de proteção.
  A apreciação aqui realizada não pretende definir o nível de desestrururação ou
  manutenção alcançados nem os limiares para qualificar a proteção ou a desproteção.
  Sem a intenção de definir tipologias ou níveis e limites de proteção, discutir-se-á
  brevemente a variação na cobertura populacional pelo Seguro Social de Doença (GKV)
  e as alterações na extensão da cesta garantida como modos de aproximação à situação
  atual da proteção social ao risco de adoecer. Em seguida, serão debatidas as possíveis
  repercussões das políticas de contenção na estrutura da proteção, a qual é definida por
  seus princípios constitutivos, em especial, o da solidariedade, com mais forte expressão no seguro social de doença, e por características básicas.
  Mais do que a análise financeira, o aspecto principal para o exame de
  políticas de contenção na área da saúde é a avaliação de suas repercussões na
  garantia da proteção social. Os principais efeitos negativos de políticas de contenção podem manifestar-se como redução da proteção social - uma forma de
  privatização - e como.aprofundamento de desigualdades nos esquemas de proteção - segmentação. O termo 'privatização' é aqui empregado com o significado de
  desproteção: erosão da garantia de cobertura do risco de adoecer coletiva e pública.ª"3 A questão é em que medida o risco de adoecer deixa de ser coberto publicamente e passa a ser responsabilidade direta dos indivíduos. A 'segmentação', por
  sua vez, implica na garantia de proteção diferenciada entre grupos populacionais,
  :is:1Privatização não se refere aqui, portanto, a processos em que empresas ou serviços de
  
  propriedade estatal são vendidos ou em que a prestação de serviços passa a ser atividade da
  iniciativa privada.
  
  289
  
  estratificando-os segundo algum critério, seja devido à ocupação, seja ao nível de
  renda, cristalizando e produzindo desigualdades.
  O impacto das medidas de contenção na amplitude (nível e extensão) da
  proteção social garantida pode ser estimado com base na análise da evolução
  recente da cobertura populacional e das alterações na extensão da cesta garantida.
  Ao examinar esse impacto no direito social na última década, questiona-se a redução ou não de sua garantia (privatização) e o aprofundamento de desigualdades
  dos esquemas de proteção (segmentação).
  
  da Inclusão
  
  lnfePPupção
  
  Considerando-se a linha de inclusão/exclusão por meio da proporção da
  população que tem proteção à saúde garantida de forma coletiva mediante o GKv,
  observa-se que o nível de proteção social não se altera expressivamente nas duas
  últimas décadas. Na Alemanha Ocidental, desde os anos de I 970, o nível de proteção pelo seguro social de doença se mantém próximo a 90% da população residente com ligeiras variações: a mais, nos anos 70, e a menos a partir dos anos 80.
  A variação entre o maior e o menor nível de cobertura no período é inferior a 4%,
  não sendo possível afirmar que ocorreu desproteção (gráfico 5).
  
  Gráfico 7 - Evolução da proteção à saúde na Alemanha. Região Ocidental - 1970-1995
  100
  90
  80
  70
  60
  %pop
  
  50
  40
  
  30
  20
  10
  
  o
  1970
  
  1980
  
  1990
  
  1995
  
  l!!llGKV - seguro social
  
  lli!Seguro privado
  
  D Prev. Polícia/E Armadas
  
  l!!IAssistência social e outros•
  
  ■ Sem
  
  proteção
  
  Fonte: SVR, 1994 T300; StBA- Smtistisches Bu11dcsa111t,
  1980, 1990, 1995 (p.11; 47; 83),
  cálculos próprios.
  
  290
  
  Observa-se, contudo, leve incremento da exclusão: cresce o número absoluto de pessoas protegidas apenas pela assistência social. Enquanto a população aumenta em cerca de 10% entre 1970 e 1995, dobra o número de pessoas com acesso
  à atenção via assistência social. Embora tenha crescido, a proporção de beneficiários
  da assistência social no que concerne à proteção à saúde é baixa, menor que 2% da
  população (tabelas 2 e 3). A exclusão decorreu mais do aumento da pobreza e do
  desemprego e menos de mudanças na estrutura de proteção. Em 1995, a proporção
  de segurados pelo seguro social na Alemanha foi similar à de 1970. Como o início
  dos anos 70 é considerado como ponto de corte que marca o fim da expansão dos
  welf;-ire states, pode-se afirmar que não houve retrocesso. É muito difícil, assim,
  corroborar teses que anunciam o fim dos Estados de bem-esta,:
  No que tange às regras de 'inclusão/exclusão', um exame do impacto das
  reformas das últimas décadas em relação à segmentação de clientelas mostra que
  o processo de inclusão de novos grupos ocupacionais na proteção, propiciada pelo
  seguro social de doença alemão, mantém seu padrão de inclusão progressiva até
  1981 ?;,i podendo-se fazer um paralelo de sua intenupção com a entrada da coali-.
  zão conservadora-liberal no poder em 1983 e sua saída em 1998. Este processo
  avançara após a Segunda Guerra Mundial e foi intenso ao final dos anos 60 e início
  dos 70. Em 1989, porém, com a Lei da Reforma da Saúde, foram aprovadas regras
  que limitaram a participação no GKV. Tais restrições atingiram, entre outros, o
  asseguramento dos aposentados, tomando-o dependente de um período de contribuição anterior mais longo sob argumento fundado no princípio de equivalência, ou seja, apenas quem contribuí de forma regular para o sistema pode participar quando aposentado. Dificultou-se também a continuidade de asseguramento
  para profissionais autônomos, além da liberação dos operários com salários acima do limite de contribuição da obrigatoriedade de asseguramento. 355 Essa lei
  interrompeu o processo qe inclusão ao restringir a participação desse grupo no
  seguro social de doença.
  Com a tomada de posse de nova coalizão governamental social-democrata/
  verde no governo central ao final de 1998, o processo de inclusão foi retomado,
  ampliando-se a participaçã~ nos seguros sociais a contingentes até. então excluídos, os(as) trabalhadores(as) de tempo parcial em 'ocupação mínima•.a.%
  
  :1.,.1Vide
  
  capítulo 2.
  
  :i.,sO último item é visto como abolição de privilégios dos empregados: ampliação dos. direitos dos
  operários que, recebendo salfuios mais elevados, poderiam optar pelo seguro privado, o que é
  vantajoso apenas para jovens solteiros e bem remunerados. Neste caso, como o tisco é baixo, os
  prêmios a pagar são mais baixos do que as contribuições do GK\l, proporcionais aos salfuios.
  :is6 Embora a medida visasse também a ampliar as receitas dos seguros sociais, pois parte do
  contingente de trabalhadores incluídos, na maioria mulheres, desfrutava de benefícios na
  condição de dependentes sem contribuir, é possível afirmar, ao menos provisoriamente, a
  retomada do processo de inclusão.
  
  291
  
  fim
  
  da Segmentação?
  As três etapas da 'reforma da saúde' (GRG, GSG e NOG) provocam impac-
  
  to diferenciado na segmentação. A 'Lei da Reforma da Saúde' (GRG) afeta a linha
  que define aqueles que estão ou não incluídos, ou seja, retrai a fronteira da inclusão. A Lei da Estrutura da Saúde (GSG) rompe com a imposição de segmentação
  entre os incluídos, até então existente, ao ampliar a liberdade de escolha das
  Caixas pelos segurados antes obrigados a filiar-se a Caixas específicas conforme a
  inserção profissional e/ou ocupacional.
  As Leis de Reordenação da Saúde (NOG), de 1997, por sua vez, poderiam
  vir a produzir, no interior do sistema, uma nova segmentação das clientelas, influenciada mais claramente pelo nível de renda.
  Caso o conjunto de opções para mudanças no estatutos das Caixas possibilitadas pelas NOGs fosse implementado de forma diferenciada pelas Caixas, a
  tendência seria de nova segmentação de clientelas: Caixas compostas por contribuintes de camadas mais bem remuneradas,jovens e com expectativa de consumo
  em saúde mais sofisticada/ampliada e Caixas de camad.as pior remuneradas e de
  segurados mais idosos.
  A situação de ter uma clientela de segurados mais jovens e bem remunerados, porém, não é de todo vantajosa para uma Caixa, em virtude da vigência da
  compensação financeira da estrutura de riscos. Caixas com estrutura de riscos de
  seus segurados mais favorável são sobrecarregadas nas transferências para o fundo
  de compensação.
  Uma estratificação das Caixas segundo nível de renda, risco e morbidade,
  porém, não seria novidade no seguro social de doença alemão, pois, tradicionalmente, as Caixas tinham clientelas fechadas adscritas por profissão, o que tem
  certa. correlação com o risco de adoecer e com a renda dos contribuintes. A
  competição antes existente entre Caixas Locais e Substitutas pela adesão dos
  'empregados' e segurados voluntários já denotava ~ste tipo de estratégia para
  atrair segurados de baixo risco e renda alta. A compensação da estrutura de
  riscos, todavia, refreia esse tipo de competição. A instituição da compensação
  financeira da estrutura de riscos pela GSG foi, sem dúvida, uma das principais
  medidas para evitar concorrência predatória entre as Caixas e preservar a solidariedade básica no sistema.
  Talvez seja mais adequado dizer, portanto, que a tendência aponta, a
  longo prazo, para a reintrodução de privilégios, definidos não mais apenas de
  acordo com a categoria profissional, mas também conforme a renda. Os resultados da implementação
  dos cortes do auxílio-doença introduzidos com o
  Sparpaket mostram que se amplia o campo ao retorno de privilégios à medida
  que se reduz o padrão legal estipulado. Ao transferir-se a disputa para a arena de
  292
  
  negociação de acordos coletivos, local de expressão do conflito capital-trabalho,
  expandem-se as possibilidades de direitos diferenciados e de introdução de privilégios conforme a posição na ocupação. Desse modo, as desigualdades de direitos/benefícios entre categorias profissionais/ramos da produção conforme
  sua importância no processo de acumulação e grau de organização política, característica do modelo de seguro social (meritocrático-corporativo ou conservador) de proteção social, podem vir a ser reatualizadas.
  Emprego os termos 'reatualização' e 'reintrodução', pois, com a evolução
  do seguro social, os privilégios de algumas categorias desapareceram por meio da
  ampliação progressiva de direitos/benefícios dos grupos de trabalhadores menos
  privilegiados, tendo sido atingida, em alto nível, a garantia de direitos similares
  entre os incluídos. Os welfare statesnão resolveram -e nem poderiam - o problema da estratificação social. Definiram limites, patamares comuns de garantia de
  necessidades básicas e padrões de vida digna, mas não aboliram as desigualdades
  sociais fundadas nas relações capitalistas de produção.
  Ao longo do tempo, esvaeceram-se as características de segmentação do
  modelo de seguro social de tratamento desigual entre operários e empregados,
  relativas à conservação de sratus diferenciados e, como resultado, de direitos diferenciados. Em especial, no Seguro Social de Doença, a uniformização gradual em
  termos organizacionais e em relação aos direitos garantidos,: 157 a inclusão progressiva de camadas populacionais cada vez mais abrangentes, bem como a ampliação
  do catálogo de ações garantidas à quase totalidade de ações médico-terapêuticas
  socialmente disponíveis tornaram os direitos semelhantes.
  De fato, a maioria da população permanece incluída, e a segmentação ao interior dos incluídos foi atenuada, com a Lei da Estrutura da Saúde (GSG), ao expandir a liberdade de escolha a mais de 80% dos contribuintes. Além disso, o mecanismo de transferências financeiras entre as Caixas para a compensação da estrutura de riscos ampliou a redistribuição e, por conseqüência, a solidariedade. A redistribuição entre o conjunto dos segu~ados do GKV foi dilatada. Da
  solidariedade quase restrita aos membros de cada Caixa, a redistribuição estendeu-se ao conjunto dos segurados, inicialmente em separado para as Regiões
  Ocidental e Oriental. A Lei para Adaptação do Direito no GKV, aprovada em
  dezembro de 1999 _pela coalizão social-democratas/verdes, com o apoio da democracia cristã da região oriental, prevê a unificação progressiva da compensação financeira da estrutura de riscos entre as duas regiões. A redistribuição,
  assim, será expandida para o Seguro Social de Doença como um todo.
  
  3,S7
  
  Para Dõhler (I 994), a amplitude e rapidez da expansão pode ser creditada. em parte, às
  diferenças com os empregados, como parâmetro à reivindicação da garantia de benefícios em
  igual nível.
  293
  
  A ampliação da liberdade de escolha das Caixas pelos segurados corresponde
  simultaneamente à ampliação dos direitos dos segurados ao uniformizar as regras de
  adscrição. 3•58 A possibilidade de asseguramento em uma ou outra Caixa deixou
  de ser atributo do status profissional. A garantia de liberdade dessa escolha, até
  então privilégio dos empregados, white collars, e a instituição de critérios idênticos para ambos os grupos, white col/ars e blue-collars, quanto à obrigatoriedade
  de asseguramento (introduzida com a Lei da Reforma da Saúde) dissiparam as
  distinções anteriores entre estes grupos.
  Assim, se até os anos 80 pode-se dizer que o sistema foi conservado quase
  na íntegra, esta mudança ocorrida na década de 90 pode ser caracterizada como
  estrutural, pois interfere-se na forma de organização do sistema de provisão de
  seguros ao abolir-se, em grande parte, os critérios ocupacionais para a adscrição
  de clientelas.
  Com a compensação da estrutura de riscos entre as Caixas houve certa
  aproximação das taxas de contribuição, atenuando-se desigualdades entre grupos ocupacionais. O grande intervalo de diferença existente entre as taxas de
  contribuição das distintas Caixas talvez tenha sido o principal resultado do
  modelo de proteção do Seguro Social de Doença que permaneceu após o processo de expansão. Mais do que garantir privilégios, diferenciando a proteção de
  distintos grupos, a persistência da forma de organização original de seguro produziu taxas de contribuição diferenciadas entre as Caixas, indicando que se exercia a solidariedade tradicionalmente apenas ao interior de cada grupo de segurados de uma Caixa. Estas importantes diferenças nas taxas de contribuição contradiziam o princípio da solidariedade, segundo o qual cada um deve contribuir
  de forma proporcional a sua renda. Segurados com igual renda, mas adscritos a
  diferentes Caixas, contribuíram tradicionalmente
  (e ainda contribuem) com
  montantes díspares. Com esta redução de diferenças entre as taxas de contribuição, reduzem-se desigualdades.
  A eliminação de privilégios amplia a solidariedade ao interior do sistema.
  A compensação da estrutura de riscos, por sua vez, faz com que a solidariedade
  extrapole o grupo de segurados de cada Caixa. O sistema permanece restrito ao
  mundo do trabalho assalariado, cristaliza-se aí, pois a solidariedade é pouco ampliada a grupos externos, mas a redistribuição transpõe, em parte, as barreiras de
  cada um dos grupos antes adscritos de modo compulsório a determinado tipo de
  Caixa, dependendo de sua ocupação. Atenua-se assim, a segmentação.
  
  :~8 Parle da esquerda posicionava-se contra a liberdade de escolha das Caixas. A afiliação compulsória era vista como garantia de defesa de um coletivo, como barreira para atomizaçáo dos
  segurados. Não era compreendida como abolição de privilégios. Estes já teriam sido extintos
  com a constituição de cat.-ílogo único pela GRG.
  
  294
  
  Nível
  
  de Pf?ofeção:
  
  e indif?efa
  
  do
  
  pr->ivafização paf?Cial
  
  f?1sco de adoecef?
  
  Mais do que influir na segmentação, o que ocorre são restrições na utilização, urna vez que, além de diversos cortes de ações, introduziram-se uma série de
  medidas que podem ser tipificadas como de 'racionalização da demanda'.
  As modificações do catálogo na última década, todavia, não podem ser enquadradas apenas em uma categoria de restrições. Na primeira etapa da reforma,
  em 1989, o catálogo foi uniformizado, o que significou ampliação de benefícios
  oferecidos anteriormente apenas por algumas Caixas ao conjunto dos segurados do
  GKV Durante os anos 90, novas ações foram incluídas simultaneamente às restrições. A cesta foi acrescida de ações preventivas e profiláticas (na área odontológica),
  o acesso direto à psicoterapia foi garantido (deixou de ser intermediado pelo médico) e novo ramo de seguro para cuidados de longa duração foi criado, alargando-se
  a proteção social para novos riscos até então parcialmente cobertos.
  Ainda que uma cesta básica não tenha sido definida nem importantes restrições introduzidas, mantendo-se o catálogo existente como único, uma série de
  cortes de pequena magnitude foi feita em diversas áreas da atenção à saúde, em
  geral, não relacionada à assistência médica ambulatorial e hospitalar diretas, sistematicamente protegidas.
  As mais importantes restrições foram implementadas nos setores de assistência farmacêutica e atenção odontológica, em particular, por meio do aumento
  da participação financeira direta dos usuários. Estabelecidas em 1977, as regras de
  co-pagamento para medicamentos e próteses foram modificadas de maneira reiterada na última década, da mesma forma que majorada a participação dos usuários.
  De maneira específica, para a assistência farmacêutica, os aumentos dos valores de
  co-pagamentos na última década podem ser int1:rrpretados como redução da cesta
  de medicamentos até então garantida. 359
  Na assistência farmacêutica, o aumento das taxas de co-pagamento tradicionalmente não teve a oposição da indústria setorial nem das farmácias. Valores baixos de co-pagamento não afetavam diretamente o consumo, pois a demanda por medicamentos é secundária e, ao mesmo tempo, a introdução do copagamento para medicamentos teria contribuído para expansão do consumo e
  preços ao garantir a continuidade de seu financiamento. 360 Após a majoração
  Em todos os países da União Européia, com exceção da Holanda, existe co-pagamento para
  medicamentos (BMAS, 1996b). Estima-se que a patticipação financeira direta da população
  da Alemanha na assistência farmacêutica (considerados gastos totais). seria maior do que
  500/4, situando-se em posição média em termos de comparação internacional.(OECD, 1997).
  :lliO Em vez de levar à redução do consumo, o co-pagamento teria possibilitado às farmácias e
  indústria fa1macêutica elevarem seus preços.
  359
  
  295
  
  pelas: Leis NOG, em 1997, a indústria farmacêutica passou a reclamar dos altos
  valores atingidos, o que pode ser indicativo da previsão de impacto negativo
  sobre o consumo.
  No caso da assistência odontológica, os cortes foram mais drásticos. A
  principal restrição implementada diz respeito às próteses dentárias. A cobertura
  dessas despesas pelas Caixas, que era de 80% em 1977, foi reduzida aos poucos,
  atingindo 50% no início dos anos 90. Em 1996, as próteses dentárias foram excluídas do catálogo para os segurados nascidos a partir de 1979 (os menores de 18
  anos à época), exclusão esta posteriormente abolida pelos social-democratas. Em
  1997, para os outros segurados, foi aprovada a substituição da participação
  percentual no pagamento de próteses por subsídio fixo por tipos, correspondente
  a 45% dos preços médios de então. O estabelecimento de subsídio fixo, ao
  desvincular a participação financeira das Caixas do preço real, provavelmente
  levará a aumento das despesas a cargo dos segurados.
  A predileção por cortes em próteses dentárias pode ser atribuída ao fato de
  que estas ações não fazem parte do núcleo duro da assistência à saúde, sendo
  benefício de incorporação mais recente. Tornou-se obrigatório apenas em 1974.
  Além disso, tais restrições não sofrem a oposição de dentistas, não afetam diretamente um setor da economia ou o emprego de algum grupo profissional e não
  apresentam forte apelo moral.
  A terceira etapa da reforma, por meio das leis de Alívio das Contribuições
  de 1996 e de Reordenação (NOG) de 1997, pode ser tomada como ponto de
  acentuação das restrições e de interrupção do processo anterior de expansão progressiva do catálogo de ações e benefícios do GK~ não apenas pelos cortes introduzidos, como também pela majoração expressiva e dinamização da participação
  financeira dos pacientes.
  As restrições ao catálogo ocorreram, em especial, por meio de cortes quantitativos. A opção por cortes quantitativos é em geral preferencial em políticas de
  contenção por ser de mais fácil aplicação. É difícil selecionar com base exclusivamente. em critérios médicos quais seriam as ações necessárias e quais as
  denecessárias para excluir as últimas do catálogo. Assim, mais do que racionalização, renúncia a ações com efeito duvidoso, houve um provável racionamento,
  renúncia a ações de efeito comprovado, 361 dado que o co-pagamento atinge as
  ações de forma linear sem distinção nos setores em que é aplicado.
  Os cortes quantitativos da cesta, ainda que importantes, são atenuados pela
  existência de cláusulas que dispensam os segurados de baixa renda do co-pagamento, limitam o comprometimento da renda para o conjunto dos segurados e
  reduzem esta participação no caso de doentes crônicos.
  
  361
  
  Definições conforme Po=olt (1996). Os limites entre racionalização e racionamento são tênues.
  
  296
  
  Cortes qualitativos foram propostos para a terceira etapa, mas não aprovados. A renúncia à introdução de outros cortes propostos pela coalizão conservadora-liberal decorreu da intervenção de diversos atores e o seu debate demonstrou a
  amplitude da constelação de interesses envolvidos: econômicos, prestadores de
  serviços, profissionais da área, grupos de pacientes, associações de deficientes,
  familiares, entre outros.
  A possibilidade de acesso a cestas diferenciadas é restrita, pois a legislação
  não permite muita variação nas ações a serem oferecidas.:~i2 O catálogo de serviços permanece único para a quase totalidade das ações oferecidas, e uma diferenciação limitada é possível apenas no sentido de sofisticaç.ão da cesta, resultante
  mais da ampliação de métodos terapêuticos alternativos do que pela inclusão de
  tecnologia médica de ponta. O acesso à tecnologia médica, pelo menos no estágio
  atual de desenvolvimento, é garantido.
  Em síntese, pode-se dizer que o catálogo de benefícios do Seguro Social de
  Doença alemão, apesar das restrições, continua abrangente e uniforme. O cerne da
  atenção médica hospitalar e ambulatorial não foi atingido e o acesso ao progresso
  da tecnologia médica está assegurado por lei. A possibilidade de diferenciação do
  catálogo entre as Caixas é modesta e as principais restrições ao catálogo foram de
  caráter quantitativo, via participação financeira direta dos sq,•urados.
  Embora não abrangentes, cortes quantitativos da cesta representam
  privatização parcial do risco de adoecer. A privatização parcial dos riscos acarreta
  desproteção, erosão da garantia de cobertura coletiva e pública do risco de adoecer. Tem o sentido de declínio do nível de proteção ,social à medida que despesas
  com assistência à saúde deixam de ser cobertas pelo esquema público solidário e
  passam a ser responsabilidade privada dos indivíduos. A privatização da cobertura do risco de adoecer na Alemanha, contudo, é parcial e, em especial, indireta.
  Indireta, pois o grupo de indivíduos incluídos e protegidos não foi significativamente reduzido. Parcial porque apenas pequena parte das despesas com cuidados
  de saúde foi transferida aos pacientes no ato da utilização.
  
  Impacto
  
  nos
  
  PPincípios
  
  Consfifufivos
  
  Questão central na análise das repercussões estruturais das medidas aprovadas é o impacto das políticas de contenção nos princípios constitutivos do seguro social e, no caso do Seguro Social de Doença, em especial, o princípio da solidariedade. Como exposto, as contribuições no Seguro Social de Doença não são
  relativas aos riscos de saúde individuais, mas sim às possibilidades financeiras de
  3(i2
  
  Eslima-se que a possibilidade de variaç.'í.odo catálogo é de apenas I 0% das ações.
  
  297
  
  cada contribuinte, consistindo em uma proporção de seus salários. Deste modo,
  todos os segurados, independente dos valores de contribuição, têm direito a catálogo idêntico de ações de saúde, o que envolve redistribuição, cujo deslocamento financeiro se dá dos segurados de maior renda, solteiros e mais sadios ao pólo oposto.
  Na proteção social fundada no modelo de seguro social, a centralidade no
  trabalho assalariado pressupõe que sejam transpostas caracteristicas das relações do
  mercado de trabalho para a base da política social, cristalizando desigualdades; ao
  mesmo tempo, o Estado Social nega, em parte, os mecanismos de mercado, ao assegurar a satisfação de necessidades sociais politicamente definidas. Neste modelo de
  proteção, o objeto das disputas políticas está na adequação entre mérito e necessidade.
  Embora estruturado com base no mérito, uma concepção de distribuição
  está embutida em diversas áreas do seguro social. Necessidades politicamente
  definidas fazem parte da estruturação do sistema. Uma vez que o princípio da
  necessidade também se faz valer independente da capacidade de contribuição do
  indivíduo, a solidariedade toma força no interior do sistema. Portanto, não se
  pode subestimar o princípio de justiça distributiva conforme as necessidades que
  estão presentes no sistema de seguro social.
  Há constante tensão entre os princípios constitutivos do seguro social (equivalência/mérito, solidariedade/necessidade e subsidiariedade). Enquanto a 'solidariedade' pressupõe redistribuição, a 'equivalência' dos benefícios às contribuições, o direito a benefícios conforme o 'mérito', nega esta possibilidade, a
  'subsidiariedade', por sua vez, restringe a comunidade solidária. A solução encontrada para este conílito, assim como para as contradições inerentes ao somatório
  dos elementos de natureza distinta, civil, político e social da cidadania (Fleury,
  1997), resulta da correlação de forças sociopolíticas em cada momento dentro dos
  limites da seletividade estrutural do Estado capitalista (Offe, 1984; EspingAndersen, 1990). O ponto de equilíbrio temporário entre a solidariedade e a
  subsidiariedade, bem como entre a solidariedade e a equivalência, é politicamente definido em cada conjuntura histórica.
  No Seguro Social de Doença alemão impera o princípio da necessidade. Ao
  garantir a utilização de serviços de saúde a todos os segurados conforme a necessidade e independente do valor das contribuições, o Seguro Social de Doença
  subsume a equivalência à solidariedade. A precedência de tal princípio sobre o da
  equivalência atenua as características conservadoras do modelo de seguro social
  alemão de cristalização das desigualdades produzidas pela posiçáo ocupada no
  mercado de trabalho. 3'' 1
  :im A concomitância do princípio da equivalência contribuiria para a estabilidade do Seguro
  Social de Doença. As áreas da proteçfto social financiadas coletivamente, onde as translerências e redistribuição são mais fortes, apresentam a tendência de, em períodos de contenção,
  serem afetadas com mais facilidade do que aquelas em que os benefícios são calculados com
  base no nível de remuneração dos indivíduos (Alber, 1986; Blanke, 1996).
  
  298
  
  A expansão e uniformização do catálogo de serviços e benefícios, assim
  como a progressiva inclusão de camadas cada vez mais abrangentes da população,
  acoplada às possibilidades de emprego quase pleno, deram feição universal ao
  sistema contemporâneo. Assim, o princípio da solidariedade suplantou historica-.
  mente os princípios de equivalência e de subsidiariedade. No processo recente de
  contenção, contudo, ocorre revitalização dos últimos, emergindo tensões entre a
  garantia de proteção conforme o mérito ou a necessidade e entre as responsabilidades individuais e as da comunidade solidária.
  Com as políticas de contenção de gastos, a discussão a respeito da
  subsidiariedade voltou a ter destaque e sua vigência foi reatualizada em decorrência da opção preferencial destas políticas por mecanismos de privatização da demanda, em especial na terceira etapailli4
  A opção por estes mecanismos que penalizam pacientes e segurados de meum renda afeca os princípios básicos do Seguro Social de Doença, conquanto existam mecanismos que atenuem a participação direta nos gastos pelos usuários das
  camadas de renda mais baixa. Provoca impacto negativo sobre o princípio da solidariedade sob a alegação de fortalecer a subsidiariedade. Para o aumento da participação dos pacientes nos custos da doença, evoca-se a necessidade de fortalecimento da
  auto-responsabilidade de cada indivíduo, reativando a concepção de subsidiariedade
  prevalecente quando da instituição do seguro-doença ao final do século passado.
  Na Alemanha, o chamamento da política neoconservadora ao aumento da
  responsabilidade individual, que implicaria a utilização mais racional dos serviços/benefícios sociais, é eufemismo que encobre o aumento da participação financeira direta dos usuários. 36·1
  A subsidiariedade constitui também apelo à defesa de maior autonomia
  das Caixas. Esta tem diferentes conteúdos. Para as Caixas, envolve a possibilidade
  de maior influência no próprio sistema de atenção à saúde, com controle sobre os
  prestadores, e de maior liberdade para o estabelecimento de contratos mais favoráveis com os próprios, em especial, na atenção.ambulatorial monopolizada pelas
  associações de médicos credenciados. Para a coalizão liberal-conservadora, a defesa de maior autonomia das Caixas significa desregulação com a introdução
  de mecanismos de mercado.
  Evoca-se a subsidiariedade para exigir maior responsabilidade das Caixas
  nos aspectos financeiros, isto é, sua adesão à premissa da estabilização das taxas de
  contribuição a qualquer preço. A assunção, pela coalizão conservadora-liberal, da
  Conforme já analisado, a subsidiariedade dá margem a ampla variaç.'io no nível de garantia da
  proteção. Pode ser aventada para a deíesa de maiores valores de co-pagamcnto ou para
  rest1ições no catálogo de benefícios, transferindo estas responsabilidades aos indivíduos.
  :ir,.1 A assistência social é a área de política social na qual a intensificação da seletividade da proteção
  mais se faz sentir. Isso pelo próprio caráter deste ramo da proteção social, externo e separado do
  sistema de seguros sociais, cujo princípio regente é a subsidiariedade da ajuda estatal.
  
  3M
  
  299
  
  reivindicação das Caixas por maior autonomia sob o mote, precedência para a
  administração autônoma ( Vorfahrt liir die Selbstverwa/tung}, ao mesmo tempo
  em que significou a abolição de algumas regras unificadas de controle sobre os
  prestadores e a introdução de mecanismos para a competiç.:í.oentre as Caixas, foi
  acompanhada por fortes restrições da autonomia das Caixas quanto à definição
  das taxas de contribuição.
  Talvez o maior problema das medidas restritivas esteja no estímulo que
  podem significar para a produção de mentalidade não solidária e de reforço à equivalência, ao reduzirem a segurança quanto à garantia da proteção futura. Isto viria
  somar-se a certa concepção tida como difundida entre os mais jovens acerca de
  estarem menos dispostos a pagar por benefícios dos mais idosos, a quebra do 'contrato intergeracional'. Este raciocínio não solidário, contudo, não confere com as
  representações mais difundidas sobre a solidariedade no Seguro Social de Doença.
  Os segurados reconhecem e avaliam como positiva a redistribuição que ocorre ao
  interior do sistema de proteção à saúde. Ao considerarem a redistribuição como
  primariamente intertemporal (da juventude para a velhice), mais do que in_terpessoal,
  e a indesejabilidade da mudança de posição (ninguém deseja ficar doente para utilizar mais serviços), faz com que a posição de contribuinte para o fundo solidário, que
  mais paga do que recebe, seja avaliada, pela maioria dos segurados, como positiva
  em contraposição a uma situação de necessidade de maior utilização e, por conseguinte, de beneficiado com a redisu·ibuição (Ulrich, Wemken & Walter, 1994).
  Com a terceira etapa da reforma, a subsidiariedade foi reforçada por meio da
  coação à 'ampliação da responsabilidade individual'. Pelas leis de Reordenação
  da Saúde - NOG, foi imposto às Caixas o deslocamento de gastos para os segurados (majoraç.:'iocompulsória dos valores de co-pagamento no caso de aumento das
  taxas de contribuição). Indícios de retorno da equivalência também puderam ser
  observados, uma vez que seria possível ocorrer um reordenamento dos segurados
  em Caixas com catálogos parcialmente diferenciados não apenas por profissão,
  mas por nível de renda, conforme discutido acima.
  '
  Desse modo, enquanto a subsidiariedade e a equivalência prevaleceram na
  origem do seguro social alemão e, historicamente, com os processos de inclusão e
  expansão do Seguro Social de Doença, o princípio da solidariedade suplantou o
  princípio de equivalência e o princípio liberal-cristão de subsidiariedade, no processo recente de contenção, estes princípios voltaram a ser reforçados. A discussão
  quanto à subsidiariedade retomou o destaque e sua vigência foi reatualizada, em
  particular, por meio de ampliação da participação direta dos usuários nos custos
  da atenção via co-pagamento.
  As reformas dos anos de 1990 abriram a possibilidade de modificações mais
  profundas no sistema, em especial, a Lei da Estrutura da Saúde (GSG), ao
  implementar a competição entre as Caixas, abolindo a adscrição de clientelas, e as
  300
  
  Leis de Reordenação (NOG), ao acentuarem as restrições, expressando tendência à
  erosão da solidariedade. De forma simultânea, as diversas compensações para evitar
  competição predatória e limitar o comprometimento da renda individual com despesas de saúde e a seleção de riscos deixam ver a permanência e estabilidade do sistema.
  Ainda que medidas restritivas possam afetar de modo negativo o princípio
  da solidariedade,
  o sucesso das políticas de contenção não implicaria na
  desestruturação do modelo de seguro. O modelo de seguro social poderia permanecer estável, uma vez que a segmentação e a reprodução de desigualdades lhe são
  intrínsecas. Os princípios que regem o seguro social também contribuem para a
  estabilidade demonstrada pelo sistema. Sua base, sustentada em princípios contraditórios, fornece-lhe flexibilidade para admitir distintos graus de desigualdade.
  O Seguro Social de Doença tem mantido alta aceitabilidade por parte da
  população. Os segurados, com base em suas experiências, consideram o GKV como
  arranjo institucional que lhes garante o acesso à adequada e competente atenç.-'io
  médica a qualquer momento e no futuro (Hinrichs, 1994). Esta aceitabilidade decorre não somente do nível de garantia de proteção proporcionado, como também
  de características intrínsecas a este tipo de seguro. No Seguro Social de Doença não
  há o pe1igo de outrem estar usufruindo do benefício que o próprio preferiria. Os
  segurados não têm interesse em usufruir dos benefícios, pois este decorre de piora
  do estado de saúde, situação não desejada. Nesse sentido, ao contrário dos outros
  ramos do se1:,ruro,a situação de contribuinte não beneficiário no GKV é pretendida.
  Ao mesmo tempo, a expectativa da utilização futura toma desejável a redist1ibuição
  que ocorre ao interior do sistema. 'A norma da reciprocidade geral serve para reconciliar o auto-interesse e a solidariedade' (Putnam apud Hinrichs, 1994)_:ic,,;
  Na realidade, embora tenham ocorrido restrições, a proteção social ao
  risco de adoecer na Alemanha permanece ampla e invejável, garantindo atenção à
  saúde a 90% da população em todos os níveis de complexidade. O Seguro Social
  de Doença alemão é, portanto, um bom exemplo de como a proteção social no
  caso da saúde não foi desmantelada, mesmo que, reformas conservadoras tenham
  sido implementadas.
  Perspectivas de reforço à solidariedade na Alemanha ressurgiram com a
  nova coalizão governamental social-democratas/verdes.
  Restrições introduzidas
  na terceira etapa foram abolidas e a concepção
  
  de 'competição
  
  solidária'
  
  foi assu-
  
  mida. O tenso equilíbrio entre os princípios do seguro social, campo constante de
  disputa, alcançou novo ponto de sustentação, no qual a solidariedade é revitalizada.
  Talvez em nenhum outro campo social fique tão evidente o valor ético da
  solidariedade e tão imprescindível seu exercício. O maior desafio atual no campo
  da saúde, não apenas para a Alemanha, é deslocar os objetivos das políticas de
  am Este talvez seja contraponto ao efeitos de erosão da base de apoio para a solidariedade
  deco1Tente do maior individualismo da sociedade contempor.1nea.
  301
  
  saúde desde a eficiência para a eqüidade e os do sistema de atenção desde a
  doença para a saúde. Seu sucesso requer que se possibilite a assunção coletiva de
  comportamentos mais saudáveis por meio da criação de condições econômicosociais adequadas, engendradas na revitalização da solidariedade como valor
  ético e moral, nobre produto do processo civilizatório que foi materializado nas
  instituições de bem-estar.
  
  302
  
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  DER
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  SPITZENVERBÃNDE
  DER
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