a new discussion , which has been going on in the training process of healthcare professionals , is the introduction of content related to patient safety because of the magnitude and frequency of errors and adverse events that occur during care . undergraduate students are expected to develop skills since the beginning of their academic life to maximize measures that prevent such situations . 
  in this sense , educators need to be prepared to create new proposals to development the students skills . educators need to develop learning experiences to provide the students the opportunity to use scientific evidence , describe the components of patient - centered care , identify mistakes in their own practice , and determine which actions need to be taken for their correction . the world health organization developed a guide for multiprofessional teaching on patient safety focused on the education of students in healthcare programs , and to help professors to deal with this topic . 
  in brazil , the national program for patient safety was launched with the objective of monitoring and preventing harmful incidents in patient s care at the healthcare system . it also establishes that teaching institutions must include content in undergraduate program , making this an urgent topic for discussion at schools . 
  in this way , the challenge is made for educating undergraduates on the aspects involving patient safety , to fill in a knowledge gap ; i.e. how to develop specific awareness and actions at the teaching institutions . to analyze the educational project of the medical undergraduate program , to verify what is taught about patient safety and provide reflections on this educational practice . a descriptive study approved by the research ethics committee of the universidade federal de so paulo ( unifesp ) , protocol caae no . 01737112.1.0000.5505 . document research was used as a strategy and the investigated document was the educational project ( ep ) of the medical undergraduate program in the school year of 2006 . the escola paulista de medicina - unifesp was the site of the investigation , since it is nationally and internationally known for the training of professionals and for being a pillar of quality in teaching and research . the reference adopted was the multi - professional patient safety curriculum guide , with 11 integrated topics for the development of the different contents . a list is prepared of self - reported keywords on the guide sheet and another list of possible themes to be taught ; their evaluation was performed by two judges , educators , and researchers on the theme , after agreeing to participate in the study by signing the informed consent form . we found 153 tracked terms , distributed into 11 topics used for the search in the ep , performed between october 2012 and april 2013 . once located , the term and its correspondence in the program content , written under the responsibility of a lecturer of the curricular unit , the topic was identified in order to know the convergence with the themes proposed by the guide . we identified 65 curricular units in the ep of the medical undergraduate program , and 40 ( 61.5% ) of them dealt with subjects related to patient safety ( table 1 ) . table 1distribution of the curricular units involved in teaching on patient safety in the medical undergraduate programtopic of the guidecun=40n ( % ) what is patient safety?1 ( 2.5)why applying human factors is important for patient safety?1 ( 2.5)understanding systems and the effect of complexity on patient?2 ( 5)being an effective team player7 ( 17.5)learning from errors to prevent harm0understanding and managing clinical risk5 ( 12.5)using quality improvement methods to improve care1 ( 2.5)engaging with patients and carers13 ( 32.5)infection prevention and control19 ( 47.5)patient safety and invasive procedures6 ( 15)improving medication safety9 ( 22.5)cu : curricular units . 
 
 chart 1 presents all the terms tracked used besides presenting those that were identified in the curricular units . chart 1terms tracked regarding teaching on patient safety in the medical undergraduate program , as per the topics of the world health organization manualtopiceducational project of the medical undergraduate programwhat is patient safety?general view of what safety is concepts and definitionssystems theoryhistory of patient safetyadverse eventhealth errors*failures in systemsdifference between failures , violation , and errorhuman and economic costs associated with adverse eventscauses of errorsswiss cheese modelculture of guiltculture of safetymodels of safetypatient - centered carewhy applying human factors is important for patient safety?concepts of human fallibility and perfectionsystemsergonomics*human factorswork environment and its  noises*fatigue and stress in professional performanceman - machine relations and safety in the use of equipmentcommunication strategies in the work environmentredesigning processesunderstanding systems and the effect of complexity on patient?concepts and definition of systems and complex systemshealthcare system*organizational structure*work processesfailures in the system and mechanisms for investigation of factorsdefenses and barriers in the systemscomprehension and management of clinical riskauthority with responsibilityinterdisciplinarityhighly trustworthy organizationsbeing an effective team playerwhat is a team?*the different types of teams found in healthcare*values , roles , and responsibilities*styles of learninghearing abilitiesteam coordinationeffective leadership*characteristics of successful teamseffective communication and communication tools*conflict resolutionteam work performance evaluationlearning from errors to prevent harmerrorsmain types of errorsviolations , errors , near - missessituations that increase the risks of errorsindividual factors that predispose to errorhow to learn from errorsincident reportadverse event analysisstrategies to reduce errorsunderstanding and managing clinical riskrisk management definitions;how to understand and manage clinical risks*notification of near - missesreport of errorsclinical monitoring*training programs to evaluate clinical risksnotification * and monitoring of incidentstypes of incidentssentinel eventscommunication of risks and dangers at the work placeorganization and work environmentcredetialling , licensing , and accreditationprofessional and individual responsibilities in risk managementfatigue and stresscommunication and poor communicationusing quality improvement methods to improve caretheory of knowledgebasic concepts of changedeming s conceptsmanagement system with focus on process improvementcontinuous improvementpdsa / pdca cyclequality tools : flow chart , ishikawa chart , pareto diagram , and histogramindicators*variation , methods for quality improvementresult measuresprocess measurescompensation measuresclinical practice improvementroot cause analysisanalysis of modes and effects of failureengaging with patients and carersthe voice of the consumerpatient rights*protection legislation for consumer protection and user rights of the healthcare system*complaintsfeareducation*principles of good communication*communication tools : spike , segue , speak upinformed consent*respect for the differences of each patient , as to religious , cultural and personal beliefs , and as to individual needs*patient privacy and autonomyresponsibility and family*ways of involving the patients and professionals in health - related decisions*asking for forgivenessopen revelation processlegal implications of the errorinfection prevention and controlhealthcare - related infection*precautions to prevent and control infections*infections in the community*transmission and cross transmission*alerts of epidemics and pandemicstypes of transmission*risks of infection*asepsis techniques*aseptic*standard precautionseconomic cost associated with infectionindividual protection equipmentinstrument and equipment sterilization and disinfection methodsmultiresistant organisms*antimicrobial resistance*recommendations on the single use of deviceshand washing*guidelines : for use of gloves , isolation , of the centers for disease control and preventionimmunizations , vaccines*world health organization program : clean care is safe care ; campaigns for hand hygiene ; control of antimicrobial usepatient safety and invasive proceduresadverse events associated with surgical procedures and with other invasive procedurescomplications at the surgical site*infection at surgical site*infection control in surgical care*preexisting factors for the occurrence of errorscommunication failures among teamsverification processesteam worksurgical complicationssurgical gowninglateralitypractices that reduce risks , such as time - out , briefing , debriefings , assertiveness , and information transmission systemspatient management in the operating room*improving medication safetymedication system and prescription , distribution , and administration process*drugs*control of antimicrobial usemedication regulationuser access to the medicationsnotification system for adverse eventsside effectadverse reaction to the medication*potential and real drug - drug and drug - food interactionmedication errors and their typesconsequences for the patient*sources of error and preventionpatient monitoring and evaluation of clinical parameters*prescription*administration*the five  correct things  in the medication systemsafe communication process among the teams to minimize errorsuse of technology in order to minimize errorsphysical , cognitive , emotional , and social factors that predispose towards patient vulnerability when using medicationsdrug reconciliationhigh - vigilance medications ( potentially dangerous or of high risk ) * tracking terms used that were also identified in the curricular units.pdsa : plan , do , study , act ; pdca : plan , do , check , act . 
  * pdsa : plan , do , study , act ; pdca : plan , do , check , act . although the school represents a mark of excellence in medical practice training , there are gaps in teaching about patient safety . therefore , there is a need to rethink the content in order to structure a syllabus that addresses what students should know , presenting new perspectives in face of current the transformations in education . for this reason , a few reflections are made by the authors as a form of instigating their discussion in the ep of the course studied . the study allowed the verification of the fact that several themes related to patient safety are ministered throughout the undergraduate course in different curricular units . however , teaching is fragmented throughout the course , making it clear that content that is valued is that which develops clinical abilities , such as diagnosis and treatment , post - treatment , and follow - up . the school also has a training proposal based on a traditional structure , centered on subjects and specific training . some studies recommended that instruction on patient safety should be contemplated on a transversal axis , allowing an interdisciplinary and transdisciplinary conduction . interdisciplinary practice implies interdependence , interaction , and communication among the fields of knowledge , or subjects , enabling integration of knowledge in significant areas , seeking unity of knowledge . transdisciplinarity stimulates a new understanding of reality , articulating elements that pass among , beyond , and through the subjects , in a search for comprehension of the complexity . this would be an empathetic attitude of openness to the other , allowing the sum of different understandings for the dissemination of knowledge and the development of skills in the undergraduate students . many universities in the world ( rarer in brazil ) have carried out studies on specific themes about education in patient safety , notably reviewing the use of traditional teaching methodologies and incorporating strategies to improve learning . the experience of the university of saskatchewan , in canada , points towards success in the development of interprofessional skills for students from different undergraduate courses in the area of health , using methods of quality improvement to perfect patient - centered care . it was noted that little is taught about human fallibility when themes such as failure , violation , pursuit of perfection , or culture of guilt are not covered . fallibility , in medical practice , was already contextualized in the field of philosophy and ethics , in 1976 . the proposed theory reports that fallibility in this area is the least understood , that the damaging error is amply denied because it is intensely feared : medical error not only happens , but it is inevitable yet today . 
  in this respect , the medical school of the university of missouri in columbia , united states , proposed changes in their curriculum upon verifying that all the members of a healthcare team , including the second - year students , were able to recognize unsafe situations , systematically notify errors , suggest improvements to the system , and understand human fallibility , bringing to light the revealing of the errors to the patients . they introduced various themes about patient safety ( error notification ; safety tools , such as root cause analysis ) , and reviewed their teaching strategies , using readings , integrative forums , discussion panels , and drama . concepts developed in the field of the exact sciences , such as human factors engineering ( hfe ) , man - machine relations , or redesigning of processes are still not taught . they take into consideration not only the interaction between the machine and the human body , but also the interaction with the mind in the work environment . in the field of hfe , one basic principle is that the most efficient sequence of movements , which does not necessarily represent the quickest , is generally the safest , because the performance of fewer movements reduces the risk of incident.these principles also apply to healthcare . students learn what a team is , but there is a lack of concepts as to what successful teams are , since in medicine , emergency situations are lived with a high level of stress and that require good results . the term comes from safety of aircrafts in flight and the prevention of aeronautic accidents , called crew resource management . its purpose is to analyze and interact , with respect to human relations , in groups that are the primary determinants of the performance of teams responsible for conducting an aircraft . its practical application pursues the skills that allow the professionals to manage the entire work process in a satisfactory way , especially the decision - making process , so that the resulting decisions are appropriate and opportune in terms of safety and precision . there is yet the concern as to how the school trains the future physician as part of a multiprofessional team , preventing so - called disruptive behavior . this behavior refers to personal conduct , whether verbal or physical , that negatively affects or can potentially compromise care given the patient . some aspects , such as privacy and autonomy of the patient , are still a challenge in student training , since patients enter a teaching hospital , and as such , are subject to the act of the medical students . . however , not only clinical aspects must be taught , but also those that refer to rights of the users , such as respect for privacy and comfort ; individuality ; ethical , cultural , and religious values ; confidentiality of every and any personal information ; safety of the procedure ; and psychic and emotional well - being . to discuss the errors of the undergraduates is also a form of learning , since these errors may happen during training . however , there should be no fear or dread of damaging an evaluation if they are revealed . therefore , the attitude of the lecturer is important , since he / she should create an encouraging environment for the communication of errors and perform a systemic analysis of its causes , demonstrating positive answers for the students when they report the errors , in a commitment to an improvement process that can be incorporated . one hundred and fifty - three tracking terms were used to capture themes and content , but it is possible that some curricular units were not included because of synonyms that were not considered . document analysis was the strategy chosen , based on the content written in the formal syllabus . the true and the hidden syllabuses , also used by lecturers , were not studied . the study allowed the identification of the themes related to the teaching of patient safety that are included in the educational projects and converge as to the guidelines of the world health organization . nevertheless , there are many gaps in the educational proposal of the course , demonstrating that teaching is fragmented , and there is no interdisciplinary or transdisciplinary guidance . studies about the teaching of patient safety in medical school courses are still scarce , suggesting other investigations to fill the knowledge gap on how to train physicians who will be able to minimize adverse events in health . analisar o projeto pedaggico do curso de graduao em medicina para verificar o que se ensina sobre segurana do paciente e propiciar reflexes sobre a prtica educacional . o documento de investigao foi o projeto pedaggico do curso de medicina ( ano base 2006 ) , da escola paulista de medicina da universidade federal de so paulo . o referencial terico adotado foi o multi - professional patient safety curriculum guide da organizao mundial da sade , elaborando - se uma lista de 153 termos rastreadores . foram identificadas 65 unidades curriculares no projeto pedaggico do curso , dentre as quais 40 ( 61,5% ) lidavam com assuntos relacionados  segurana do paciente . temas do tpico  preveno e controle da infeco  foram encontrados em 19 ( 47,5% ) unidades e o ensino sobre em 12 ( 32,5% ) , no entanto , contedos relacionados a  aprendendo com os erros para evitar danos  no foram encontrados em nenhuma . verificou - se que nenhum dos tpicos do referencial teve os temas propostos ensinados em sua totalidade durante o perodo de formao do futuro mdico . o ensino sobre segurana do paciente  ministrado de forma fragmentada valorizando - se as habilidades clnicas como diagnstico e tratamento da doena , ps - tratamento , procedimentos cirrgicos e acompanhamento . por se tratar de um movimento recente , o ensino sobre segurana do paciente se confronta com propostas formativas baseadas em estruturas tradicionais , centradas nas disciplinas e na formao especfica , sendo ainda pouco valorizado . uma nova discusso , que vem sendo feita no processo de formao dos profissionais dos cursos da rea da sade ,  a introduo de contedos voltados  segurana do paciente , em virtude da magnitude e da frequncia de erros e eventos adversos , que ocorrem durante a prestao do cuidado . espera - se que os graduandos desenvolvam competncias para atuarem , desde sua vida acadmica , na maximizao de medidas que previnam tais situaes . neste sentido , os educadores necessitam estar preparados para criarem novas proposies para o desenvolvimento de habilidades em seus estudantes . necessrio que desenvolvam experincias de aprendizado para que os graduandos tenham a oportunidade de usar a evidncia cientfica , descrevam os componentes do cuidado centrado no paciente , identifiquem os desvios em sua prtica e auxiliem a determinar quais as aes que necessitam ser implantadas para sua correo . a organizao mundial da sade desenvolveu um guia para o ensino multiprofissional sobre segurana do paciente , que foca a educao dos estudantes dos cursos da sade , auxiliando professores a tratarem desse tema em seu dia a dia . 
  no brasil , foi lanado o programa nacional de segurana do paciente , que objetiva monitorar e prevenir os incidentes que resultam em danos na assistncia ao usurio do sistema de sade , estabelecendo , inclusive , que as instituies formadoras incluam contedos nos currculos de graduao dos cursos , dando ao assunto um carter de urgncia para sua discusso no seio das escolas . 
  dessa forma , lana - se o desafio de educar os discentes para os aspectos que envolvem a segurana dos pacientes , visando preencher uma lacuna de conhecimento sobre como desenvolver saberes e fazeres especficos nas instituies formadoras . o objetivo deste trabalho foi analisar o projeto pedaggico do curso de graduao em medicina para verificar o que se ensina sobre segurana do paciente e propiciar reflexes sobre essa prtica educacional . estudo descritivo , aprovado pelo comit de tica e pesquisa da universidade federal de so paulo ( unifesp ) , protocolo caae 01737112.1.0000.5505 . a pesquisa documental foi utilizada como estratgia e o documento de investigao foi o projeto pedaggico ( pp ) do curso de medicina do ano base 2006 . a escola paulista de medicina da unifesp foi o local de investigao , por ser reconhecida nacional e internacionalmente pela formao de profissionais e ser um pilar de qualidade no ensino e pesquisa . o referencial adotado foi o multi - professional patient safety curriculum guide , apresentando 11 tpicos que se integram para o desenvolvimento de diferentes contedos . elaboraram - se uma lista de palavras - chave autodeclaradas no guia e outra de temas possveis de serem ensinados , cuja avaliao foi realizada por dois juzes , educadores e pesquisadores sobre a temtica , aps concordarem em participar do estudo , assinando termo de consentimento livre e esclarecido . foram encontrados 153 termos rastreadores , distribudos nos 11 tpicos , utilizados para busca no pp , realizada entre outubro de 2012 a abril de 2013 . uma vez localizados o termo e sua correspondncia no contedo programtico , redigido sob a responsabilidade docente da unidade curricular , o tpico era identificado , a fim de conhecer as convergncias com os temas propostos pelo guia . foram identificadas 65 unidades curriculares no pp do curso de graduao em medicina , das quais 40 ( 61,5% ) lidavam com assuntos relacionados  segurana do paciente ( tabela 1 ) . tabela 1distribuio do nmero de unidades curriculares envolvidas no ensino sobre segurana do paciente do curso de graduao de medicinatpico do guiaucn=40n ( % ) o que  a segurana do paciente?1 ( 2,5)razes pelas quais a aplicao dos fatores humanos  importante para a segurana do paciente1 ( 2,5)entendimento dos sistemas e do efeito de complexidade no cuidado ao paciente2 ( 5)ser um participante de uma equipe eficaz7 ( 17,5)aprendendo com os erros para evitar danos0compreenso e gesto de riscos clnicos5 ( 12,5)utilizao de mtodos de melhoria da qualidade para a melhoria da assistncia1 ( 2,5)interao com pacientes e cuidadores13 ( 32,5)preveno e controle da infeco19 ( 47,5)segurana do paciente e procedimentos invasivos6 ( 15)melhora na segurana da medicao9 ( 22,5)uc = unidades curriculares . 
  o quadro 1 apresenta todos os termos rastreadores utilizados alm de apresentar aqueles que foram identificados nas unidades curriculares . quadro 1termos rastreados a respeito do ensino sobre segurana do paciente no curso de medicina , de acordo com os tpicos do manual da organizao mundial da sadetpicoprojeto pedaggico do curso de graduao em medicinao que  a segurana do paciente?viso geral do que  segurana  conceitos e definiesteoria de sistemashistria da segurana do pacienteevento adversoerros de sade*falhas nos sistemasdiferena entre falhas , violao e errocustos humanos e econmicos associados a eventos adversoscausas dos errosmodelo do queijo suocultura de culpacultura de seguranamodelos de seguranacuidado centrado no pacienterazes pelas quais a aplicao dos fatores humanos  importante para a segurana do pacienteconceitos de falibilidade humana e perfeiosistemasergonomia*fatores humanosambiente de trabalho e seus rudos*fadiga e estresse no desempenho profissionalrelao homem - mquina e a segurana no uso dos equipamentosestratgias de comunicao no ambiente de trabalhoredesenho de processosentendimento dos sistemas e do efeito de complexidade no cuidado ao pacienteconceitos e definio de sistemas e sistemas complexossistema de sade*estrutura organizacional*processos de trabalhofalhas no sistema e mecanismos para investigao dos fatoresdefesas e barreiras nos sistemascompreenso e gesto do risco clnicoautoridade com responsabilidadeinterdisciplinaridadeorganizaes de alta confiabilidadeser um participante de uma equipe eficazo que  equipe?*os diferentes tipos de equipes encontrados na ateno  sade*valores , papis e responsabilidades*estilos de aprendizagemhabilidades auditivascoordenao de equipesliderana eficaz*caractersticas de equipes de sucessocomunicao eficaz e ferramentas de comunicao*resoluo de conflitosavaliao do desempenho do trabalho em equipeaprendendo com os erros para evitar danoserrosprincipais tipos de errosviolao , erro , quase - errosituaes que aumentam os riscos de errosfatores individuais que predispem ao errocomo aprender com os errosrelatrio de incidentesanlise de evento adversoestratgias para reduo de erroscompreenso e gesto de riscos clnicosgesto de risco  definies;como entender e gerenciar riscos clnicos*notificao de quase errosrelatrio de errosmonitoramento clnico*programas de treinamento para avaliar riscos clnicosnotificao * e monitoramento de incidentestipos de incidenteseventos sentinelacomunicao de riscos e perigos no local de trabalhoorganizao e ambiente de trabalhocredenciamento , licenciamento e acreditaoresponsabilidades profissional e individual na gesto de riscosfadiga e estressecomunicao e m comunicaoutilizao de mtodos de melhoria da qualidade para a melhoria da assistnciateoria do conhecimentoconceitos bsicos de mudanaconceitos de demingsistema de gesto com foco na melhoria dos processosmelhoria contnuaciclo pdsa / pdcaferramentas de qualidade : fluxograma , diagrama de ishikawa , grfico de pareto e histogramaindicadores*variao , mtodos para a melhoria da qualidademedidas de resultadomedidas de processomedidas de compensaomelhoria de prtica clnicaanlise causa raizanlise dos modos e efeitos de falhainterao com pacientes e cuidadoresa voz do consumidordireitos do paciente*legislaes de proteo do consumidor e direitos dos usurios do sistema de sade*reclamaesmedoeducao*princpios da boa comunicao*ferramentas de comunicao : spike , segue , speak upconsentimento informado*respeito s diferena de cada paciente , s crenas religiosas , culturais e pessoais , e s necessidades individuais*privacidade e autonomia do pacienteresponsabilidade e famlia*formas de envolver os pacientes e profissionais nas decises de sade*pedido de desculpasprocesso de revelao abertaimplicaes legais do erropreveno e controle de infecesinfeco associada a cuidados de sade*precaues para prevenir e controlar as infeces*infeces na comunidade*transmisso e transmisso cruzada*alertas de epidemias e pandemiastipos de transmisso*riscos de infeco*tcnicas de assepsia*assptica*precaues padrocusto econmico associado  infecoequipamentos de proteo individualmtodos de esterilizao e desinfeco de instrumentos e equipamentosorganismos multirresistentes*resistncia antimicrobiana * recomendaes sobre uso nico de dispositivoslavagem de mos * 
 guidelines : para uso de luvas , isolamentos do centers for disease control and prevention 
 imunizaes , vacinas *  programa da organizao mundial da sade : clean care is safe care ; campanhas para higienizao de mos ; controle do uso de antimicrobianossegurana do paciente e procedimentos invasivoseventos adversos associados aos procedimentos cirrgicos e a outros procedimentos invasivoscomplicaes no stio cirrgico*infeco em stio cirrgico*controle de infeco no cuidado cirrgico*fatores preexistentes para a ocorrncia de errosfalhas de comunicao entre equipesprocessos de verificaotrabalho em equipeagravos cirrgicosparamentao cirrgicalateralidadeprticas que reduzem riscos , como time - out , briefing , debriefings , assertividade , sistemas de transmisso de informaogerenciamento do paciente em sala operatria*melhora na segurana da medicaosistema de medicao e processo de prescrio , distribuio e administrao*frmacos*controle de uso de antimicrobianosregulamentao dos medicamentosacesso do usurio aos medicamentossistema de notificao de eventos adversosefeito colateralreao adversa ao medicamento*potencial e real interao droga - droga e droga - alimentoerros de medicao e seus tiposconsequncias ao paciente*fontes de erros e prevenomonitoramento do paciente e avaliao de parmetros clnicos*prescrio*administrao*os cinco certos no sistema de medicaoprocesso de comunicao seguro entre as equipes para minimizar os errosuso de tecnologia para minimizar os errosfatores fsicos , cognitivos , emocionais e sociais que predispem  vulnerabilidade do paciente em uso de medicamentosconciliao medicamentosamedicamentos de alta - vigilncia ( potencialmente perigosos ou de alto - risco ) * termos rastreadores utilizados e que tambm foram identificados nas unidades curriculares.pdsa : plan , do , study , act ; pdca : plan , do , check , act . pdsa : plan , do , study , act ; pdca : plan , do , check , act . embora a escola represente um marco de excelncia no ensino da prtica mdica , no que concerne ao ensino sobre segurana do paciente ela apresenta lacunas . por isso , h necessidade de repensar os contedos para estruturar um currculo que contemple o que o estudante deve saber , apresentando novas perspectivas frente s transformaes da educao na contemporaneidade . por essa razo , algumas reflexes so trazidas pelos autores como forma de instigar a discusso no pp do curso estudado . o estudo permitiu verificar que diversos temas relacionados  segurana do paciente so ministrados durante a graduao em diferentes unidades curriculares . todavia , o ensino  fragmentado ao longo do curso , denotando - se a valorizao de contedos que desenvolvam as habilidades clnicas , como diagnstico e tratamento da doena , ps - tratamento e acompanhamento . a escola ainda tem uma proposta formativa baseada em uma estrutura tradicional , centrada nas disciplinas e na formao especfica . estudos recomendam que o ensino sobre segurana do paciente seja contemplado em um eixo transversal , permitindo uma conduo interdisciplinar e transdisciplinar . como prtica interdisciplinar so compreendidas a interdependncia , a interao e a comunicao entre campos do saber , ou disciplinas , possibilitando a integrao do conhecimento em reas significativas , visando  unidade do conhecimento . a transdisciplinaridade estimula uma nova compreenso da realidade , articulando elementos que passam entre , alm e atravs das disciplinas , numa busca de compreenso da complexidade . seria esta uma atitude emptica de abertura ao outro , permitindo a soma dos diferentes saberes para a divulgao do conhecimento e do desenvolvimento de competncias nos graduandos . muitas universidades no mundo ( mas raras no brasil ) tm realizado estudos em temas pontuais sobre a educao em segurana do paciente , notadamente revendo a utilizao de metodologias tradicionais de ensino e incorporando estratgias para melhor aprendizado . a experincia da universidade de saskatchewan , no canad , aponta para o sucesso no desenvolvimento de competncias interprofissionais para estudantes de diferentes cursos de graduao na rea da sade , utilizando mtodos de melhoria da qualidade para aprimorar o cuidado centrado no paciente . verificou - se que se ensina pouco sobre a falibilidade humana ao no serem abordados temas como falhas , violao , busca da perfeio ou cultura da culpa . a falibilidade , na prtica mdica , a teoria proposta relata que a falibilidade nessa rea  a menos entendida , que o erro prejudicial  amplamente negado porque  intensamente temido : o erro mdico no s ocorre , mas parece inevitvel , ainda hoje . nessa direo , a escola mdica da universidade de missouri , em columbia , estados unidos , props mudanas em seu currculo ao verificar que todos os membros de uma equipe de sade , inclusive estudantes do 2 ano , teriam condies de reconhecer as situaes inseguras , notificar erros sistematicamente , sugerir melhorias no sistema e entender a falibilidade humana , trazendo  tona a revelao dos erros aos pacientes . eles introduziram diversos temas sobre segurana do paciente ( notificao de erros ; ferramentas de segurana , como root causes analysis ) e reviram suas estratgias de ensino , utilizando leituras , fruns integrativos , painis de discusso e dramatizao . ainda no se ensinam conceitos desenvolvidos no campo das cincias exatas , como engenharia de fatores humanos ( efh ) , relao homem - mquina ou redesenho de processos . eles levam em considerao no somente a interao entre a mquina e o corpo , mas tambm a interao com a mente em seu ambiente de trabalho . no campo da efh , um princpio bsico  que a sequncia de movimentos mais eficiente , e que no representa necessariamente a mais rpida ,  geralmente mais segura , porque a realizao de menos movimentos reduz o risco de incidentes , princpios estes aplicveis na sade . ensina - se o que  equipe , mas faltam conceitos do que so equipes de sucesso , visto que , na medicina , so vivenciadas situaes emergenciais , com alto nvel de estresse e que requerem bons resultados . o termo advm das pesquisas sobre segurana de aeronaves em voo e da preveno de acidentes aeronuticos , denominadas gerenciamento de recursos da tripulao . objetiva analisar e interagir , com relao aos aspectos das relaes humanas , em grupos que so os principais determinantes do desempenho das equipes responsveis pela conduo de uma aeronave . sua aplicao prtica prima pelas habilidades que permitem aos profissionais gerenciarem satisfatoriamente todo o processo de trabalho , principalmente o processo decisrio , para que as decises resultantes sejam adequadas e oportunas em termos de segurana e preciso . h ainda a preocupao de como a escola forma o futuro mdico como parte da equipe multiprofissional , prevenindo os chamados disruptive behavior . esse comportamento se refere  conduta pessoal , seja verbal ou fsica , que afeta negativamente ou que pode comprometer potencialmente o atendimento ao paciente . aspectos como privacidade e autonomia do paciente ainda se constituem um desafio na formao dos estudantes , uma vez que pacientes adentram um hospital de ensino e , como tal , esto sujeitos  ao deles . todavia , no s os aspectos clnicos devem ser ensinados , como tambm os que dizem respeito aos direitos dos usurios , como respeito  sua privacidade e conforto ;  individualidade ; aos seus valores ticos , culturais e religiosos ;  confidencialidade de toda e qualquer informao pessoal ;  segurana do procedimento ; e ao bem - estar psquico e emocional . discutir os erros dos estudantes tambm  uma forma de aprendizado , pois estes podem acontecer durante a formao . no entanto , no deve existir medo ou temor de uma avaliao prejudicada , se eles forem revelados . por isso , a postura do professor  importante , pois este deve criar um ambiente encorajador para a comunicao de erros e realizar uma anlise sistmica de suas causas , demonstrando respostas positivas para os estudantes quando os relatarem , comprometendo - se com um processo de melhoria que possa ser incorporado foram utilizados 153 termos rastreadores para capturar temas e contedos , no entanto  possvel que algumas unidades curriculares no tenham sido includas por sinnimos no contemplados . a anlise documental foi a estratgia escolhida , baseada nos contedos redigidos no currculo formal . o currculo real e o oculto , tambm utilizados por professores , no foram estudados . o estudo permitiu identificar os temas relacionados ao ensino sobre segurana do paciente , que esto redigidos nos projetos pedaggicos e que convergem em relao  orientao do guia da organizao mundial da sade . todavia , h muitas lacunas na proposta pedaggica do curso , demonstrando que o ensino  fragmentado e que no h conduo interdisciplinar e nem transdisciplinar . estudos sobre o ensino de segurana do paciente nos cursos de medicina ainda so escassos , sugerindo que outras pesquisas devem ser feitas para que sejam preenchidos os hiatos no conhecimento sobre como formar os mdicos que saibam minimizar eventos adversos em sade .
objective to analyze the educational project of the undergraduate medical course to verify what is taught regarding patient safety and to enable reflections on the educational practice.methods a descriptive study , using document research as strategy . 
 the document of investigation was the educational project of the medical course , in 2006 , at the escola paulista de medicina of the universidade federal de so paulo . 
 the theoretical framework adopted was the multi - professional patient safety curriculum guide of the world health organization , which led to the preparation of a list with 153 tracking terms.results we identified 65 syllabus units in the educational project of the course , in which 40 ( 61.5% ) addressed topics related to patient safety . 
 themes on the topic  infection prevention and control  were found in 19 ( 47.5% ) units and teaching of  interaction with patients and caregivers  in 12 ( 32.5% ) ; however content related to 
 learning from errors to prevent harm  were not found . 
 none of the framework topics had their proposed themes entirely taught during the period of education of the future physicians.conclusion patient safety is taught in a fragmented manner , which values clinical skills such as the diagnosis and treatment of diseases , post - treatment , surgical procedures , and follow - up . 
 since it is a recent movement , the teaching of patient safety confronts informative proposals based on traditional structures centered on subjects and on specific education , and it is still poorly valued .