開催させていただきます。本日の委員の出席状況につきましては、酒井委員より御欠席の御連絡をいただいております。始めさせていただくことにいたします。それでは、議事と資料の説明をさせていただきます。本日の議事につきましては、1枚目の議事次第をご覧いただければと思います。議題は3つご用意しておりまして、まず、1番目に「認知症患者の評価について」ということで御議論いただきまして、その次に「医療の質の検証について」について御議論いただきます。3のその他については、前回、宿題をいただきました事項について御説明させていただきたいと思います。資料につきましては、議事次第の後ろに座席表、委員の先生方の御一覧、その次に少し厚い縦紙の慢−1−1ということで「認知症に関する検討状況について」という資料がございます。慢−1−2「認知症患者の状況」。慢−2「療養病棟で提供されている医療の質に関する状況」。慢−参考につきましては、過去に御提出させていただいた資料ですが、慢性期分科会への総会からの付託事項と進め方について参考として付させていただいております。ありがとうございました。それでは、議事に入らせていただきます。「認知症患者の評価について」を議題とさせていただきます。資料慢−1−1「認知症に関する検討状況について」という資料で御説明させていただきます。ただいま、この障害部の精神・障害保健課では、認知症の入院患者さんがかなり精神科の病院にも入院をしているものですので、その認知症の方をどのように受けとめていくかということに関しての検討を行っておりまして、それについて少し御紹介をさせていただければと思います。状況、疾病別の内訳をお示ししております。統合失調症の入院患者というのは徐々に減ってきておりまして、一方、その下のところに赤い枠がありますが、アルツハイマー病や血管性等の認知症の方の入院患者が増えているという状況がありまして、全体として30万人余りの入院患者が精神病床に入院している状況です。3ページをご覧ください。平成20年、一番下の棒グラフのところですが、精神病床が濃い青の部分で5.1万人ということで約7割が精神病床に入院されているという状況にあります。そこで4番のスライドですが、当課では、認知症疾患医療センター運営事業という事業を平成20年から行っております。これは、真ん中辺りにありますが、認知症疾患医療センターというものの基準を設けて指定をしまして、地域の認知症の医療を提供するということで進めております。センターの要件としましては、その真ん中辺りの黄色の部分ですが、まず、情報センターということで、認知症に関する普及啓発、研修会を行ったり、相談窓口を設けて住民からの相談に対応する機能。専門医療の提供ということでは、詳細な鑑別診断を行うことや、精神症状への対応を行うことなどがございます。携担当者を1名以上配置することにしておりまして、その方が介護サービス、右側の部分ですが、地域包括支援センターなどと情報交換を担当しまして、認知症の方に医療だけではなくて介護サービスも併せてきちんと提供できるような連携を行うこと。認知症のサポート医ですとか、地域のかかりつけの医師等とも連携をしまして、認知症に関するサービスを各事業者と連携して提供できるような体制を持つものとしてセンターを指定しております。2種類ございまして、地域型というものと基幹型というものがあります。基幹型と言われるセンターでは、身体疾患を合併している方の急性期の入院治療を行える体制を持っているということで、空所を確保したものを基幹型として指定をしております。次の5番のスライドをご覧ください。現在の指定状況ですが、平成20年度、1年間で14か所から徐々に増えてまいりまして、22年度末で98か所、直近では6月1日現在で113か所、33道府県、7指定都市で指定をされております。受入れ状況ですが、平成21年度の66か所の実績では外来患者が11万人、診断件数が1万2,000、入院が4,000、相談件数が1万9,810件といったような状況になっておりまして、6番のスライドですが、全国の状況ですが、こちらの日本地図にありますように、整備予定のものも含めますと、こちらの42ということで、まだ整備予定内、もしくは検討中というところが5件あるという状況でございます。次のページは、現在、指定されている113か所の一覧ということであります。構築に向けた検討チームを置きまして、昨年の9月から認知症と精神科医療ということで議論をさせていただいております。三上委員にもこちらの検討チームの委員をしていただいております。昨年の9月から検討を開始しまして、12月に中間とりまとめをまとめております。10番のスライドをご覧ください。こちらは現状をまとめたものですが、参考資料の15番目をご覧ください。こちらの検討に当たって、精神病床における認知症入院患者に関する調査概要というものでございます。この議論の過程で、精神病床に入院している認知症の方というのが、一体どういう状況にあって、どういう医療が提供されているのかという点について、議論に供するために調査をするべしということになりまして、昨年の9月27日〜10月4日にかけて10の病棟を対象にアンケート方式で調査を行いました。知症患者の方で、内訳は16番のスライドになっておりまして、多くは認知症治療病棟1と言われる届出をしている病棟がほとんどになります。17番目、18番目をご覧ください。認知症の454人の方の診断の内訳ですが、半分強がアルツハイマー、次に多い3分の1くらいが脳血管性認知症というような内訳でした。平均在院日数がかなり長い方もいらっしゃって、944.3日となっているのですが、中央値を取ると、大体1年ぐらいという状況でございます。次の19番をご覧ください。その入院されている方、要介護認定を受けられているかどうかという一覧ですが、4分の1の方が申請なし、25%ということでした。日常生活自立度で見ますと、Mの方が3分の1、IVの方が3分の1ということで、3分の2はかなり重い状況あるいは専門医療が必要な状況ということでございました。20番のスライドですが、調査時点から過去1か月間の精神症状の頻度を尋ねたものであります。被害妄想、物盗られ妄想、幻覚といったような精神症状なども見られているという状況でございました。当然ですが、抵抗を踏まえた実際のADLの方が重いということになっております。23番目のスライド、特に委員からの意見があって追加した入浴と衣服の着脱の項目ですが、かなり入浴や衣服の着脱というところは、実際のADLが重く出てくるということでございました。25番のスライドですが、合併症がどのくらいあるかということを質問したもので、特別な管理、入院治療が適当な程度を要する身体疾患を合併している方が26%。外来通院が適当な程度の身体疾患を合併している患者さんが61%ということで、9割近くが何らかの身体疾患を合併しているという状況でありました。炎といったものが見られました。27番のスライドですが、この通院治療が必要な程度の診断疾患に関しては、同じように高血圧のほか、心疾患といったものも見られました。瘻・経管栄養の管理ですとか、喀痰吸引といったものが見られております。次に29番のスライドですが、特に精神科病院なりで受けるときに、他科受診があるとなかなか難しいといったような御指摘があったので、その他科受診をどのくらいやっているかという状況を見たものが29番のスライドです。451の回答のうち、他科受診があるという方は20%でございました。何科を受診しているかというのを見たのが、その棒グラフですが、内科が最も多くて、その次が皮膚科といったようなものが挙がっておりました。次に30番のスライドですが、実際にどのような薬物を投与しているかということを尋ねた問でありますが、全体のうちで抗精神病薬が約半分ぐらい、その他の向精神薬は、例えば抗不安薬や睡眠薬などですが、それも半分ぐらい。上から4つ目の抗認知症薬については、かなり少ない件数が出ておりました。1種類ということでございました。分ぐらいの方が自宅からの入院ということでありました。33番のスライドですが、入院直前に介護サービスなりを受けていたのかどうかということを尋ねたところ、真ん中辺りに多く出ていますのが、通院、医療ないしは、下から6番目、5番目ぐらいの家族等の支援ということで、上の方にあります訪問介護等の訪問サービスは余り受けている方が多くなかったという状況が出てまいりました。護施設での対応ができなくなったためということを選択されております。35番のスライドですが、この方に居住先や支援が整った場合、退院の可能性があるかどうかということを尋ねていますが、退院の可能性はないという方が62.3%ありました。在の状態でもあるいは近い将来でも退院可能という方は30数%という状況でありまして、36番目のスライドですが、その可能性があると回答した方のうち、退院できるとした場合に、どのような場所が適切ですかと尋ねたところ、特養や老健というところの回答が多く見られたということでございました。実際にそういう選択肢しかその地域にないという場合もありますので、このような結果となっておりました。出す可能性及びそれ以外の迷惑行為というところが半分近くありますが、それともう一つ大きいのが7番の項目で、精神症状などを伴うために入院による身体合併症のケアが必要というところが4割近く出ておりまして、その症状による抵抗でケアがうまくできないといったようなことも入院が必要になってしまう理由として少し出てきたという調査でありました。11番のスライドに戻っていただけますでしょうか。以上のような状況を踏まえまして、今後、認知症と精神科医療をどのように考えていくかということを検討チームでは議論をさせていただいて、11番のような中間とりまとめをまとめさせていただきました。基本的な考え方としましては、御本人の思いを尊重し、残された力を最大限生かしていけるような支援とすることを前提として、その上で認知症患者に対する精神科医療の役割としては、以下の点を基本的な考え方とすべきであるということで、丸1番〜丸7番を挙げさせていただいています。丸1としては、早期から正確な診断ができる体制整備。丸2としては、入院を前提と考えるのではなく、地域での生活を支えるための精神科医療とする。軽減を目指して退院を促進するといった点。丸4として、症状の面から見て、退院可能と判断される方が地域の生活の場で暮らせるようにするため、認知症の方の生活を支える介護保険サービスを始めとする必要なサービスの包括的、継続的な提供、地域で受け入れていくためのシステムづくりを進めるという点。クリニカルパスの開発、導入を通じて、その道筋を明らかにする取組みを進める。丸6番、症状が改善しないために入院継続が必要な方に対して、療養環境に配慮した適切な医療を提供する。発活動に積極的な機能を果たすといった基本的な考え方7項目をまとめさせていただいております。具体的な内訳は12番のスライドにあるとおりです。現在、150か所を目標に整備を進めておりますが、150か所で足りるのか、あるいは地域によって本当に必要な機能は何だろうかといったようなことを議論したいと思っております。2番目として、認知症の連携パスということで、地域連携パスの推進、これも調査をしまして、1割ぐらいの施設で連携パスができているのですが、これがどのくらい推進できるのか、どうすればできるのかといった点を議論していきたいと思っております。丸3番は、精神科医療を更にどういうところが必要なのか、重要なのかといった点。丸4番として、医療提供体制の在り方ということで、認知症の方をどれくらい受け入れるかといったことも踏まえて、精神病床としてどのような目標値を持てばいいのかといった点について今後議論をしていきたいということで考えております。ありがとうございました。補足説明をさせていただきますので、まず、最後の資料の慢−参考の2ページ目をご覧いただければと思います。方から御説明をいただきました。今、御説明していただいた内容も踏まえて御議論いただければという趣旨で御説明いただいたものです。御説明が遅くなって申し訳ございません。続きまして、資料の慢−1−2の「認知症患者の状況」という資料をご覧いただければと思います。前回、横断調査で認知症患者の状況がどうなっているのだという御指摘をいただきましたので、集計をさせていただきました。2枚目のスライドをご覧ください。横断調査で高齢者の日常生活自立度の状況を調査しておりまして、療養病棟での分布がどうなっているかというのをグラフにまとめさせていただいております。ご覧いただきますと、自立からMまでグラフにしておりますが、赤の点線で囲んでいます青のところがIVになりまして、オレンジのところがMになっております。医療療養病棟の20対1ではIVが38.6%、Mが9.4%、25対1の医療療養病棟においては、IVが34.0%、Mが7.3%という分布になっております。その下のグラフになりますが、日常生活自立度とADLのクロス集計をさせていただきました自立度で重いIVとMについてのADLの分布がどうなっているかというのをグラフにまとめたものでございますが、左側が療養病棟20対1の病棟について、右側が25対1の病棟についてです。分2、0.9%の方がADL区分1となっております。Mの方につきましては、91.0%がADL区分3、8.5%の方がADL区分2、0.5%の方がADL区分1となっておりまして、IVとMを合わせますと、88.3%の方がADL区分3、10.9%の方がADL区分2、0.8%の方がADL区分1となっております。25対1の方も見方は同じでして、IVの方については、82.1%がADL区分3、16.0%の方がADL区分2、1.9%の方がADL区分1、Mの方については88.5%がADL区分3、10.3%の方が医療区分2、1.2%の方がADL区分1、IVとMを合わせますと、83.2%の方がADL区分3、15.0%の方がADL区分2、1.8%の方がADL区分1というような状況になっておりまして、ほとんどの方がADL区分3に分類されているというような状況でございます。以下のスライドにつきましては、日常生活自立度ですとか、ADL区分の分類についてまとめてございます。最後の5枚目のスライドは、これも御参考になんですけれども、過去に付いておりました認知機能障害加算の経緯ということで、過去のタイムスタディーで差が見られないということで、20年改定で廃止になったということをまとめさせていただいております。その後ろのエクセルの表につきましては、グラフにさせていただいたものの元データとなりますので、御参考にご覧いただければと思います。ありがとうございました。ございますでしょうか。さんのおっしゃっていただいた中にありますように、介護抵抗というか、そういう面から見ると、要するに介護に対する抵抗が認知症の方はあるということが明らかになっておりますので、これはCPSの、今、坂上さんがおっしゃった認知症の5点の点数が20年のときになくなったということの根拠に、1分間タイムスタディーで差がなかったとおっしゃいましたけれども、これは、やはり差があるように思うのですけれども、1分間タイムスタディーがすべてではないけれども、1分間タイムスタディーに頼って、この認知症の点数の5点がなくなったと。私はこの認知症の点数の5点は、あのときは多分10点か20点くらいに上がるのではないかというふうに予想していたのですけれども、1分間タイムスタディーで大して差がないということで、バサッと切られたと。今、武久委員から御指摘がありました、経緯につきましては、これにまとめさせていただいた通りで、この分科会でタイムスタディー調査を実施していただいて、こういう内容で御報告をいただいておりますので、こういう形で中医協の基本問題小委の方に御報告いただいているという経緯がございます。今後、認知症がやはり手がかかるということで御指摘がありましたら、今後、タイムスタディーも再度やるべきだというような御意見がありましたら、それも踏まえて、この分科会の御議論次第ですけれども、そういう方向でまとめていただければ、事務局といたしましても、今後の実施についても検討させていただきたいと思っております。○武久委員だから、その調査では手間がかかると出ているのですね。今、中谷さんのおっしゃったのには出ているわけですから、それで1分間タイムスタディーして、もし、差がなかったときにどうなさるのですかということを聞いているわけです。タイムスタディーをした場合に、認知症患者のケア時間に差がなかった場合ですか。いただきましたように、まず、前回からタイムスタディーの実施自体がいろいろなことに配慮しなければいけないと、非常に実施が難しいのだと、その評価というのもさまざまな観点からか慎重にしなければいけないという御議論をしていただいているものだという認識でございます。結果を見た上でまた御議論だと思っておりますので、今からどちらを必ず優先すると言うのはちょっと難しいかなと思います。○武久委員だから、CPSが付いた段階では、認知症の方は手間がかかるだろうと、当時の医療課の方は考えて5点を付けたのだろうと思います。私への御質問もあったので、まず、事実関係を申し上げますと、最初5点の加算が付いたのは、これは1分間タイムスタディーを踏まえての結果であります。算はなくなったという経緯であります。これは事実として申し上げます。症高齢者の日常生活自立度の分類の仕方は見直すべきではないかということを、たしかどなたかがおっしゃいました。立度という観点から見ておりまして、これは、ある意味ではBPSDなどの問題行動というよりも、むしろ認知症が末期においては寝た切りになって、そうした状態は、以前はIVあるいはMに分類しなかったが、途中から当時の厚生省の見解を入れて、寝た切りになった認知症の、いわゆる疾患としての末期の状態を精神症状の有無とは関係なく、IVないしMに分類するようになったので、これでは認知症固有のBPSDあるいはケアに対する抵抗を正しく反映できないから、この分類を見直すべきというお話があったと記憶しております。間違っていたら、申し訳ございません。した観点から、まず、中谷様に私から今度御質問する立場で、日常生活自立度のこの分類をどのように認識して使われたのでしょうか、そして、寝た切りであった場合には、どこに分類されるのでしょうか。意識も余り働かなくても、かつて認知症という診断が付いてあれば、それはIVないしMに分類されるのでしょうか。在も認知症という診断が付いていれば、IVないしMになるわけですねということを確認したわけです。1回認知症の診断が付いていれば、現在、BPSDあるいは精神症状がなくても、これは認知症という診断が付くということですね。教えていただきたいことなのですけれども、今の資料の22ページ辺りです。認知症になることによって、それだけ手間暇がかかるということのお話ですけれども、これで結果としては、ADLが重くなるというか、クラスが高くなっているということですね。いうことは、もともとADLが高いところでランクづけはされていくということで理解していいのですかね。先生がおっしゃられますように、認知症ですと、ケアの手間がかかりますのでADL区分が高くなる。認知症だからというわけではないのですけれども、ケアの手間がかかるという意味においては、ADL区分が高くなりますので、その点については評価がなされているのではないかと考えております。言うように、ケアに要する時間には、認知症による手間と一般的な介助の手間が入ってしまう。そこから、認知症の部分だけを引っ張り出すのは非常に難しい。寝た切りになったら、問題行動による手間は起きないわけです。認知症に特化したケアをピックアップするのはすごく難しく、食事介助を例にとると、認知症に伴う手間・時間の長さはどうピックアップできますかということで、そんなにクリアではない。その調査であるかは覚えていませんけれども、多くの調査は、特別養護老人ホームの入所されている方々の7割から8割は認知症があるという結果が出ております。認知症というのは、あくまで認知能力に関して見られる重症度の分類であって、BPSDの、つまり精神症状に起因するケアの大変さの分類ではないということを、先ほど確認したかったわけです。それを高木先生から補足していただきました。いう意味は、どうして認知症になったかわからないけれども、要するに認知をすると、物事わかっているということと、介護抵抗とか、全然違うわけですね。問題は寝た切りになったら、高木先生がおっしゃったように、認知の困ったことはなくなるというけれども、寝た切りでも手を突っ張ってオムツを替えさせないとか、全身で抵抗なさる方はたくさんいらっしゃいますよ。いうことで不意に骨折をしたり、いろいろ皮下出血をしたりして、家族の方から苦情が出たり、非常に現場では多いです。これは特養も老健も当然医療の現場でもあります。それが寝た切りになったら認知症が問題なくなるという意識は、私は臨床家として全くわかりません。ウエートが寝た切りになれば、軽い人たちと比べて徘徊や問題行動などの手間が弱くなるという意味であり、認知症は無視していいということではありません。いうのは、あくまで認知能力に基づいて診断して、それに基づいて軽症から重症を評価するわけです。今、先生がおっしゃっているケアの抵抗というのは、認知能力とは直接関連しません問題であって、それは認知症の診断の程度ではなく、BPSDという問題行動の評価尺度に基づいて評価するべきであって、認知能力についての重症、軽症で評価するべきではないと考えます。私は、そうは思わないのですけれども、要するに認知症の日常生活の中に、I、II、III、IV、Mとありますけれども、たしかIV、Mの定義の中に、認知能力だけだったでしょうか。動も含めた全体としての認知能力も含めた、異常行動も含めた指標ですけれども、認知症となってからどうかと思いますが、痴呆性老人のADLというのは、クライテリアは変わっておりませんので、あれからいうと、認知することだけが評価されているというふうに考えていいのでしょうか。暴行が毎日見られる状態というような項目があって、まず、それがあれば医療区分IIということに評価がされる。ADLの方も援助が必要かどうかというような評価をした上で、ADLの区分が決まっておりますので、それのクロスで点数が付いているということで、認知症いかんにかかわらず、いわゆる手間がかかること、もしくはせん妄、うつ状態、暴行等が毎日見られるということについては、今の区分の中で、個別に評価がされて見られているということなのかなと思っております。それからやたらに物を口に入れるとか、せん妄とか、ここにちゃんと書いてありますね。23年4月13日に行われたヒアリングで、遠藤先生から御説明いただいた慢−2−2というのがあります。そのときの遠藤先生の御説明では、これに変えていきたいということをおっしゃって、まだ、これは定着していないけれども、ここの方に変えていきたいと。その理由として、現在の認知症、高齢者の日常生活自立度では、確かに武久先生が御指摘の精神症状ということが書いてございますが、これがなくても認知症の末期においては、IVかMに分類するように厚生労働省から通知があったので、それに従って分類するようになったということを御指摘されたと、私は記憶しております。○武久委員ちょっとわからないですね。これについては、厚生労働省あるいは当時の厚生省としてこの判断基準に対して、どのような見解を述べたかということの事実関係を確認していただかないと。ここでどうといっても、ちょっと水かけ論になりますので、事実関係を確認した上で、改めて検討したいと存じます。先ほどの痴呆疾患センターの説明で、厚労省全体でこの認知症の議論をすると、最初にかかりつけ医、そして認知症のサポート医、それから基幹型医療機関の話があるわけです。場のファーストアクセスの医師、そして鑑別診断のときちんとつながるようにしておかないとおかしい。認知症の議論はばらばらであり、ここでは慢性期医療の中で認知症の議論をしており、認知症の診断とサービス提供について、要介護の生活支援とかもあるわけで、それを包括的なサービス体制をつくらないと、現場は不安が続くだけだと思います。今の件は、昨日の介護給付分科会でも大森座長の方が別個に認知症に限っては検討会を立ち上げた方がいいのではないかという提案をされています。やっていくということで、適切な診断と適切なサービスが受けられるような流れをつくるという、一応、形としては、ここにあるようにできているわけです。補助金なり何なりで後押ししているところは、割とこういうシステムが動くという形だと思います。センターの一覧を見ていると、都道府県で非常にばらつきがある。いろんなパターンがあると思いますが、リーダーシップの方ではないかと、私個人的には思っております。すみません、私は、中谷さんの説明していただいた調査について確認したいのですけれども、スライド番号の3番目で、認知症疾患を主傷病名とする入院患者の病床別割合、これを合計しますと、7万人ちょっとですね。それで100万人以上認知症の方がおられる中で、わずか7%と、この現状をどうとらえておられるか。いろんな地域からピックアップをしておりますが、代表性があるデータかどうかという点では、Nも454ですし、そこまで代表性があるものとしては考えてはおりません。実際どんな状況になっているのかということを一部でも知られればということで調べたものでございます。ありがとうございました。○大塚委員この中谷さんの御報告の中に使われている実態調査といいますか、10病棟を対象にしたものは、あくまでも参考資料だろうと思います。いうのは、スライドの11の基本的な考え方の3番目に、BPSDや身体疾患の合併により入院が必要となる場合には、速やかに症状の軽減を目指し、退院を促進する。行動が著明になったというのが大半です。退院できないか、となると、それに加えて、いろいろな身体疾患もあってなかなか退院できない、調査からはそういうところが見えてくるわけですね。この認知症の問題は、ほかに御質問はありますでしょうか。○猪口委員どうも全体的な考え方が見えないのですね。いうところで、精神病院協会の方もいらっしゃって、慢性期医療協会の方もいらっしゃって、全くかみ合わずに、いつもけんか別れになります。それは、精神病院から見ると、認知症は精神疾患であって、我々が診るのだと言い切るのです。症の数は何十万、百万もいるはずなのが、ここにいるのはたかだか7万ではないかという話になると、在宅で一般の内科医が診ている認知症とか、それから特養、それかグループホームなんて大体認知症の人しかいないわけで、そういうところを横断的に、多分同じスケールで見ないと、これはわからない話なのだと思います。会議の中で結論が出ないなんていうことまであって、どうも我々の手でも負えないというのがこの問題です。設まで見たら、どこでも認知症は手がかかっていましたというデータをお出ししたのです。分が精神疾患として対応するのか、全部なんてとても見切れないはずなので、そのほかは、どういう施設で、どういうふうにやるか、こういうコンセンサスをもう少しつくってから、アウトラインを決めてから進んでいかないと、私は、この話は進まないのではないかというような気がしています。全日病の認知症の結果を出していただきましたけれども、あれにもすべてのところで手間がかかっているというのが出ていますね。今、中谷さんがお示しいただいたのにもそうなっていますね。CPSが付く前に1分間タイムスタディーをして、差があったから付けたと。次のときに1分間タイムスタディーをして差がなかったから無くしたと。場の医師の死活権を左右するわけですね。いう手法でいいのでしょうか。付けて、あっさり無くす、それでデータから見ると、明らかに認知症は手間がかかっていると。通の臨床医も国民の理解もそういうものは一緒であって認知症の日常生活が成り立っていると。普通に見れば、認知症の重い人は手間がかかる。前にやったときは差が出たけれども、今度は差が出なかった、たまたまではないですかと。選んだ病院が悪かったのではないですかというふうに言われる可能性すらあるわけですね。いう不確かなものにすべてを依存していいのでしょうかということが少し疑問です。かなものかどうかというか、そのときには最善を尽くしたスタディーを行って、そのデータに基づいて考えると、実際、何かに基づいて考えなければいけないという中で、そのときどきの判断でそういう形になっているというふうに理解をしております。今までの整理はどうなっているかというのをきちんと確認をした上でお示しするということはさせていただきたいと思います。来ていただいているという趣旨でもございます。方があらゆる施設、あらゆる病院におられて手間がかかるというのは事実ですが、ここに出てきた精神病床との関わりについては限定されておりまして、BPSDと身体合併症の方だけということです。特養が空いていなかったりとか、さまざまなことがあります。長期化するということです。BPSDなんかは波がありますので、それが治まれば速やかに、在宅なり施設なり介護施設なりに戻られるというのが基本だと思いますし、本来、認知症の問題は、介護の世界が主体で、医療の世界は付随したものであると、ですから、両方合体した場合に精神病床の出番があるのだということで、それが大体5%から7%ぐらいが果たすべき役割がその程度だろうと、そういう考え方だと私は認識しています。ありがとうございました。認知症は事実関係を確認しないと進まないと思いますので、この議題はよろしいですか。中谷さん、どうもありがとうございました。慢−2の「療養病棟で提供されている医療の質に関する状況」について御説明させていただきたいと思います。前回の分科会でも御指摘がありました医療の質に関して、横断調査でまとめられるものについてまとめさせていただいた資料でございます。集計は2点、?医療区分・ADL区分に係る評価票の分析と?クオリティー・インジケーター、QIの算出をさせていただいております。慢−2の資料の2ページ目をご覧いただければと思います。これは、前々回も御提出させていただいた資料をちょっと改編させていただいたものですけれども、医療区分・ADL区分に係る評価票の分析をさせていただいております。横断調査におきまして、医療区分・ADL区分に係る評価票と患者特性調査の調査票、ともに提出のあった患者さんについて集計させていただいております。医療区分の患者数分布ですけれども、左側に20対1病棟、右側に25対1病棟を並べさせていただいておりまして、青いところが評価票の部分、黄色の部分が患者特性調査の結果になっております。比較しますと、評価票に基づき医療区分の分布を見たものと、患者特性調査の調査票に基づいて、医療区分の分類をしたものについては、ほぼ同じような結果が得られているのかなと考えております。状況ということでございますが、これも見方は同様でございまして、左側に20対1病棟、右側に25対1病棟、青いものが評価票についての結果、黄色のものが患者特性調査の調査票の結果になります。目なしの患者の分布を示させていただいております。青い評価票の部分につきましては35%、黄色の部分の患者特性調査については44%というふうになっております。票では26%というふうになっておりまして、おおむね10%くらいの差があるかと思いますが、下段に過去の20年度調査で同様の分析を行った結果を示させていただいておりますが、このとき両者は20%ちょっと差があったのですけれども、今回、その差が大分縮まっているのではないかなと考えております。続きまして、3ページ目をご覧いただければと思います。黄色の部分が患者特性調査票の調査票になりますが、それぞれ医療区分3、とか2の患者におきまして、どれだけ医療区分採用項目についてチェックがあったかというのを見ておりまして、一番下をご覧いただければと思うのですけれども、患者1人当たりどれくらいのチェック項目があったかというのを比較しております。20対1病棟の評価票においては、患者1人当たり医療区分採用項目が1.6個のチェックがあった。黄色の部分の患者特性調査の調査票につきましては1.9個のチェックがあった、そういう見方をしていただければと思いますが、これも患者1人当たりの医療区分採用項目の評価状況を平均で見ておりますが、余り差はないのかなと考えております。以上が評価票の分析になります。続きまして、4ページをご覧いただければと思います。これは、過去この分科会でも算出いただいておりますQI、クオリティー・インジケーターの算出を行ったものでございます。見方としましては、一番上に全療養病棟について集計をしております。患者について項目を並べさせております。前後して恐縮ですが、QIの算出方法につきましては、最後の6ページをご覧いただければと思います。身体抑制につきまして、分母を全患者としまして、分子を身体抑制している患者としております。留置カテーテルにつきましても、分母は全患者で、膀胱カテーテルを留置、または導尿をしている患者を分子にしております。尿路感染症につきましても、分母は全患者、分子につきましては、尿路感染の治療を実施している患者というふうに算出しております。褥瘡につきましては、分母は、これも全患者、分子につきましては、第2度以上の褥瘡または2か所以上褥瘡があり、かつ、その褥瘡に対する治療を実施している患者として集計させていただいております。4ページに戻っていただいて、濃い四角囲みの平均値というところをご覧いただければと思います。尿路感染症につきましては、2.6%、褥瘡については7.1%となっております。25%分位点、75%分位点、+2SD、はずれ病院数というふうに並べさせていただいておりまして、一番右側は、+2SDから外れた病院についての割合を掲載させていただいております。それは、上段が療養病棟全体の数でございまして、中段が20対1の医療療養病棟の集計になりますが、これも見方としては同様に身体抑制については12.1%、留置カテーテルについては14.2%、尿路感染症については3.2%、褥瘡については7.5%とご覧いただければと思います。下段が25対1病棟についてまとめさせていただいておりまして、見方は同様になります。次の5ページ目につきましては、一番上段の青い表につきましては、平成18年度・20年度の患者特性調査に参加していただいた25病院のうち、今回も調査に参加していただいた20の病院についてデータを算出させていただいております。留意点としましては、過去の調査と今回の調査では調査方法やQIの定義に若干の違いがございまして、単純比較はできないのですけれども、御参考ということで掲載させていただいております。置カテーテル、尿路感染症という形で掲載させていただいております。これも見方は同様でございまして、過去18年度、20年度と、今回も調査に御協力をいただいた20病院について集計をしておりまして、身体抑制については、12.3%、留置カテーテルについては13.4%、尿路感染症については、6.0%となっております。下の参考の2つにつきましては、20年度と18年度の報告書にもまとめていただいた表を掲載させておりますが、これにつきましては、18年度、20年度共通で回答していただいております25病院について、同様の集計を掲載させていただいております。ありがとうございました。これについて、御質問はございますか。4月の集計につきましては、分母を全患者、分子を身体抑制の患者ということで、単純に平均をしているのですけれども、今回のQIにつきましては、過去の分科会での算出方法にならって、病棟ごとの平均を算出しておりますので、若干差が出ているのかと思います。過去の調査と比べて取っている項目と取っていない項目というのがあって、若干の差が出ているというのがございます。素化しましたので、その辺りが取れていないので、若干差が出ているのかなと考えております。○椎名委員もう一つ、QIの定義というのに何か違いがあるのですか。自分の意思で開けることができない居室等への隔離というのが調査できておりませんので、これの二つが入っていない集計になります。○椎名委員では、項目が増えたということですね。明確化して、なおかつチェック項目が増えたというわけですね。○坂上主査そうなります。分は集計されていないわけですね。目が増えたり、明確化がされたと、その程度の違いなのですね。しましては、今、御説明しましたとおり、単純比較はできないと考えておるのですけれども、それでも大体の傾向としては改善傾向が見られるのではないかなと考えております。とおりだと考えております。○武久委員これは、皆さんも御存じのように、医療区分というのは、医療区分2、3の項目が1つあっても医療区分2ですし、5つあっても医療区分2だと。いうことに、慣れてきた病院の現場としては、どれか1つに付ければいいという頭があるわけです。いう見方をしてきている。患者調査というのは、それぞれ項目があって、どれに該当しますかと言われると、それは当然たくさん付けるから、坂上主査も余り差がないと言いながら、やはり患者調査の方がちょっとずつ多いですね。20年度のは大きい差ですね。22年度はすべてを一応書くこととなったということが、この差が縮まったという効果であると思うのですけれども、いずれにしろ、このことを考えても、○を全部付けて書くこと自体も事務としては非常に手間がかかります。看護の現場にも、当然手間がかかります。医療の現場の人は手がかかります。度がどんどん増しても、慢性期医療はセットなので余り差がないだろうというようなことをおっしゃったのですが、この分科会で慢性期医療を実際やっておられるのは大塚委員と私のところが大体主体だと思うのですけれども、猪口委員も佐柳委員も、三上委員も臨床の現場で現実にやっているわけですよ。臨床の現場というのは全部個別ですから、セットなんていうことは考えられないのです。慢性期医療をセットと考えているのでしたら、急性期医療で受ける医療はきちんとやるけれども、慢性期医療はセットだと、このようなこと我々現場で考えたことないですよ。介護と医療は違いますね。一人として同じ血液検査の値はないです。すべてに個別に対応しております。一生懸命、命を救うために現場の医師は頑張っているのです。この辺のところも含めて、先ほど言いましたように、1分間タイムスタディーはいろいろな人のレベル、受け入れた病院のレベル、いろいろな変数がたくさんあって、その変数の上に乗った値がフィックスしたものだというような理論誘導は、私個人としてはできない。三上委員からの御質問を、どうぞ。今の武久委員の御指摘は、非常に大切なところで、もともとこれは医療区分自体が報酬を頭に置いてつくったものではないと。会長がおっしゃったと思います。入院時にもともと褥瘡をもって入ってこられたというものの数の比率ですね。いうふうに評価されているのかと。QIということであれば、新規に発生するということで評価する方がいいのではないかと思うのですが、我々の療養病床にもせっかく褥瘡の方がいらっしゃらなくなっても、特養とか在宅で悪くなってこられて、褥瘡をもって来られる方は結構いらっしゃるので、その辺のところは区別されているのでしょうか。番頑張っておられる方に効率がよく、より適切な評価ということで、この委員会の中でも考えていただいているという認識でございます。その中で、ただ、何をどう評価するのか、どういうものを見るのかというのは、いずれの中でも、現場で個別すべてが見える範囲ではないので、やはりどういったデータを信用するのか、エビデンスを見るのかということで、それが絶対正しいデータというのをやはり出すのは難しいという中で、試行錯誤しながら、今まで過去の方たちも含めて努力をしながらやってきているという認識をしております。合には、1つ該当すれば、もう一つも8割方該当するという関係がある組み合わせがあるというふうに認識して、そういうことであるから、1つの場合も2つの場合もケア時間は変わらなかったというふうに認識しています。したがって、2つあった場合の両者の包含関係ということを改めて分析すれば、ある程度の回答は得られると思いますので、今後の課題としたいと存じます。加した20病院と同じ20病院同士を比較したものを次回に提出していただきたいと存じます。ありがとうございました。留置カテーテルはほとんど変わっていない。症は落ちているという数値ですね。員から御指摘のあったように、おおむね改善しているという結果が出ておりますことは、ひとまず、ここのデータで見る限りは安心できるのではないかと。ありがとうございました。そのために、こうした指標を考案した次第でございます。それでは、時間の関係で、質の検証については、これでよろしいでしょうか。料を作成させていただきましたので、御説明させていただこうと思います。資料は、横紙の慢−3−1というのをご覧いただければと思います。緊急入院患者0人の患者についての病院の特性を集計させていただきましたが、前回、更に1から9人を追加したらどうなるのかという御指摘をいただきましたので、9人以下の病院についても集計をさせていただきました。1ページめくっていただいて、表をご覧いただければと思います。一般病棟において、1か月間の緊急入院患者が9人以下の病院について集計させていただいております。1番の患者特性についてですけれども、医療区分・ADL区分の状況をまとめさせていただいております。灰色部分については一般病院の病院全体でございまして、左から13対1病棟、15対1病棟、右側は割合ということで集計させていただいております。上の四角で囲んでいるところが医療区分3の合計で、真ん中の四角でくくっているところが医療区分2の合計、一番下が医療区分1の合計になります。青色の部分が前回御提示させていただきました緊急入院患者が0人の病院のところでございます。黄色の部分が今回新たに集計させていただきました1か月間の緊急入院患者数が1から9人の病院について集計をさせていただいております。オレンジの部分につきましては、0人と1から9人の病院を合計して、0人から9人の病院についての特性を比較させていただいております。医療区分の分布を見ていただきますと、全体の分布につきましては、若干の差はあるのですけれども、大きな傾向としては、余り変わりがないのかなと考えております。続きまして、所在地の級地別分布ということで集計させていただいております。これも見方は同様でございまして、灰色部分が病院全体、青色が前回御提示させていただきました0人の病院の特性、黄色の部分が今回新たに集計した1から9人の病院の特性、オレンジ部分が0人と1から9人を合わせたところというふうになっております。細は割愛させていただきますが、全体的な傾向としては、前回、御提示させていただきました0人の病院の特性と余り変わらないのかなと考えております。続きまして、次のページの施設規模の分布についてですけれども、これも同様でございまして、新たに黄色の部分について、1から9人の病院の特性について集計させていただいております。前回、0人の病院につきましては、若干小規模病院が多いのかなという分析結果が出ておりましたが、今回も若干差はあるものの、小規模病院が若干多いのかなという傾向が出ておりまして、全体的な傾向としては、余り変わらないのかなと考えております。続きまして、最後に在院90日越えの患者割合についてですけれども、これも黄色の部分で新たに緊急入院患者が1から9人の病院について集計させていただいております。これも詳細は割愛させていただきますが、全体的な傾向としては、前回と余り変わりないのかなと考えております。続きまして、縦紙の慢−3−2をご覧いただければと思います。これは、過去の整理だけですけれども、前回、過去の慢性期調査とその改定の経緯をまとめるようにという御指摘がありましたので、過去の調査と改定の経緯についてまとめた資料でございます。設規模ですとか、回答数についてまとめさせていただいております。過去の報告書にまとめられている内容ですので、御存知かと思いますが、3枚目のスライドにつきましては、コスト調査の、平成18年度と20年度の概要。スライド4につきましては、平成20年度、18年度のレセプト調査の概要を載せさせていただいております。5、6枚目につきましては、過去の医療経済実態調査の結果ということで療養病棟を有する病院と療養病棟を有しない病院を比較させていただいております。分・ADL区分の評価が導入されまして、現在に至って、22年改定では、20対1と25対1、9区分になりました経緯を掲載させていただいております。ありがとうございました。ございますでしょうか。性期医療の仲間だというふうに思っていますし、仲間意識が非常に強いわけですけれども、ポストアキュートを13対1、15対1、医療療養で見ていくという方向に反対はないわけですけれども、そうした場合に、これはよく見ると、90日以上の入院患者が30%以上いるところは、いずれのところも全体でもそうですが、30%あるのですね。この13対1、15対1の病棟を持っているところの3割は、90日以上の入院患者が3割ぐらいおるということが、これから見えるわけですね。大体90日自身が、私は既に慢性期病床だと思いますよ。1か月以上入院しているということは、当然慢性期病床ですね。師の数と、あとは病気の問題ですね。急性期か回復期か慢性期か、それだけの判断基準になりますから、ここのところは非常にはっきりしてくることでありますけれども、私は、3か月以上経った入院患者が特定患者になって、その除外規定があるということ自身は、相当前、10年ぐらい前の判断です。入院している人がいる場合には、こういうふうな調査をしたら、がらっとまた変わってくるのではないかと思います。15、16日の平均在院日数と、これは10年経っても、ほんの前ですから、一般急性期病院が9日、地域一般病床が19から20日となっていましたけれども、これはこういう状態をそのまま放置しておくと、それはクリアできないのではないですか。ほかに御意見、コメントございますでしょうか。これは確認のための再集計ということでございまして、確認した結果、大きな差はなかったということを御提示いただいたので、特に追加のことはコメントとしては余りないように印象を受けました。この追加、その他についてのコメントはよろしいでしょうか。(「はい」と声あり)○池上分科会長ありがとうございました。それでは、ほぼ意見が出そろったようですので、本日の議論を踏まえ、次回以降、必要な資料については、事務局より適宜提供いただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。(「はい」と声あり)○池上分科会長ありがとうございました。それでは、そのようにさせていただきます。それでは、本日の分科会は以上としたいと思います。次回は7月1日を予定しております。詳細は追って御連絡させていただきたいと思います。それでは、本日の分科会を終了させていただきます。お忙しい中、ありがとうございました。厚生労働省携帯サイト携帯版ホームページでは、緊急情報や厚生労働省のご案内などを掲載しています。