日々の考えをまとめたい日々の考えをまとめたい病院薬剤師として薬、診療に関するトピックスなど日常的に考えたことや学んだことを記録していきます。ミルセラの使い方が添付文書だと具体的にわからんのでメーカーに聞いた。初回用量25μgを2週間に1回で開始採血で貧血改善(Hb上昇)効果得られなければ2週間間隔で用量をUPしていく25→50→75→100→150→200→250貧血改善効果が得られる用量まで達したら目標(現在のガイドラインではHb11かな)までその用量で2週間に1回で投与目標到達したら4週に1回の倍量投与に変更必要あれば鉄剤の併用を。メーカー推奨の方法なので実際の臨床では違うかもしれないが、初回用量から維持用量への切り替えタイミングがわからなかったので、医師にこだわりがないときはこれでいこう。1錠→2錠に増量保険適応外の用量になるが一応メーカーに聞いてみた。「臨床試験で1日50mg投与も行われていますが、25mgの投与と効果に差がなかったので1日投与量が25mgに設定されています。」そもそも予後改善のエビデンスのないDPP4阻害薬使うより禁忌でなければ安くてエビデンスがあるメトホルミン使うほうがいい。●ネシーナ1日12.5mg→25mgに増量の指示(中等度腎不全)わざわざ12.5mgにしている意図を汲んでほしい。何にも考えずに12.5mgにするはずないですから・・・。1日2回注射のタケプロンが1日60mgだからって内服も同量にするというは短絡的じゃないか?メーカーに聞いてみた。「臨床試験で60mgの投与も行われていますが(以下略」「注射は胃内のpH4を下回る時間が1日1回投与より1日2回投与のほうが長かったため、その用法用量になっております。1日3回のほうがおそらく効くでしょう。0Pagetopイグザレルトの研修会イグザレルトの基本的な情報は添付文書をご参照くださいイグザレルトの合同WEBカンファランスを見てきた。ついては最近行った心原性脳塞栓症の研修のまとめに記載した通りだった。○PT-INRが1.6超えていたら脳塞栓症を発症しても障害が軽く済む可能性がある。CmaxとAUCがほとんど一緒だったためこの用量になっている。プラザキサのRELY試験とはやり方が違う。ワーファリン使用歴が9割の患者にあった。CHADs2スコアは平均3.2くらいの患者が対象だった。ものすごい効果のように聞こえるが有意差はなし。少なかった(少なくとも試験段階では)○イグザレルトのバイオアベイラビリティはほぼ100%○2/3が肝臓で代謝され、1/3が腎排泄。eGFRは体重の因子が入っていない。小柄で高齢の女性に注意。○イグザレルトの効果はPTと相関するためPTはチェックしておく。○定期的に採血すべき項目としてはPTとヘモグロビンと腎機能。○CCr15mL/min未満の患者は禁忌だが、それ以上なら使える。この点はプラザキサより適応範囲が広い。○1日1回で済むのでプラザキサより良好なコンプライアンスを維持できる可能性がある。PT-INRが治療域に達するまで併用する。治療域の下限以下であることを確認してから投与開始。プラザキサ開始○内視鏡や手術前の休薬は腎機能正常なら24時間○のみ忘れた場合1日1回いつでもいいが、夜に飲んだら次の服用までには12時間あける。○出血時の止血は添付文書通りにFFPで対応。特異的な拮抗薬はない。○一包化は可能○粉砕や簡易懸濁は血中濃度が急激に上昇するおそれがあるので推奨しない。コストが高いため継続されない可能性がある。→結局粉砕しなければいけないような人にはあまり勧められない。飲めない人にはワーファリンでこれからも対応していくことになるのではないか。関するブログランキングです。クリックしていただけるとやる気が出ます。追記旭川の薬剤師道場さんのブログでも特徴や注意点などが掲載されています。http://chuopharm.dtiblog.com/blog-entry-593.html厚生労働省からプラザキサの使用に関する安全性速報が出ています。http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000001m1w3.html消化管出血などで死亡例が複数出ているようです。今回の注意喚起の要点についてアポネットR研究会さんのブログで触れられています。http://www.watarase.ne.jp/aponet/blog/110811.html出血リスクへの注意、腎機能の確認、定期的な腎機能検査などを必ず行う必要があるようです。「心房細動における抗血栓療法に関する緊急ステートメント」が発表されています。http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/statement.pdfCHADS2スコア1点のときのみワルファリンよりダビガトラン推奨で、それ意外はワルファリンと同等の位置づけ。僧帽弁狭窄症もしくは機械弁患者に対しては従来通りワルファリンを推奨。ダビガトランと抗血小板薬の併用も下記のような場合考慮しててもよいとのこと。●ダビガトランへの抗血小板療法の追加:従来と同様で、以下の場合には考慮して良い。4)ステント療法後、私自身は待ち遠しいと期待していたダビガトランですが、市販後は臨床試験とは比べ物にならないくらい多くの患者さんに投与されるため、副作用の発現率なども臨床試験とは異なる可能性があります。今回の記事を一番最初に書いたときは効果ばかりに注目してしまいリスクにあまり注意を向けないような書き方をしてしまったことを反省しています。待ち遠しいと思っていた理由の一つに経管栄養の患者さんのPT-INR管理の労力が削減できればと考えていました。結局脱カプセルや経管投与が不可能だということがわかったので、勤務している病院では嚥下(飲み込み)が良好な心房細動の患者さん数例しか投与しておらず、期待していた割にまだほとんど使用していないような状況です。2011/12/10ベーリンガーからプラザキサの市販直後調査の最終報告が出ています。市販直後調査PDF上記の結果からのニュースダビガトランによる重篤出血例,7割が危険因子2つ以上保有http://mtpro.medical-tribune.co.jp/mtpronews/1112/1112015.htmlワーファリンの代替え薬として期待されている抗凝固薬ダビガトラン商品名はプラザキサらしい。pradaxaだからプラダキサだと思っていた。作用機序はトロンビン阻害薬FDAの承認を2010/10/19にとったようだ。臨床試験の内容がミクスonlineというサイトに載っていた。http://www.mixonline.jp/Article/tabid/55/artid/39633/Default.aspxダビガトランは、経口直接トロンビン阻害剤と言われる新規作用機序の薬剤だ。血液凝固カスケードの下流にあるトロンビンを可逆的に阻害する。トロンビンは、血栓形成を促進することから、これにより、抗凝固作用を示す。現在、開発が進められているファクターXa阻害剤よりも下流に作用部位がある。治療域が広く、血中モニタリングの必要性がないことや、肝臓の薬物代謝酵素の影響を受けづらいこと、早期の効果発現などが期待されている。有効性を脳卒中(出血性を含む)と全身性塞栓症の発症率。安全性を出血イベント、肝機能、その他の有害事象とした。試験結果では、主要評価項目(有効性)の発症率は、ダビガトラン低用量群で1.53%/年、高用量群で1.11%/年、ワルファリン群では1.69%/年で、ダビガトラン高用量群ではワルファリン群に比べ34%のリスク減少効果を認めた。一方で、抗凝固作用の強さと出血リスクとの関連性が指摘される中で、出血リスクの増加が懸念される。臨床第3相試験では、重大な出血は低用量群で2.71%/年、高用量群で3.11%/年でワルファリンの3.36%をいずれも下回った。懸念された頭蓋内出血の発症率もワルファリンを下回る結果となった。2010年3月に米国・シカゴで開催された米国心臓病学会(ACC)で報告されたデータによると、「CHADS2スコア」に依存しない効果も示されている。中略つまり、塞栓症の発症リスクによらず、一定の効果が得られるということだ。【解説】ダビガトラン登場で抗凝固療法は変わるか?http://www.mixonline.jp/Article/tabid/55/artid/39633/Default.aspxより引用ワーファリンより少し安全で少し効果的。なんといってもPT-INRなどのモニタリングが必要ないのがいい!薬物相互作用が少ないのもすごく医療従事者、患者さんにとって助かると思う。ワーファリンの相互作用は薬物相互作用の鬼門になっている気がする。provided)プラダキサのサイトhttp://www.pradaxapro.com/より引用という投与量。これなら調節しやすい。bleedingプラダキサのサイトhttp://www.pradaxapro.com/#dosinglink2より引用可能ならCCr>50の場合1~2日中断CCr<50の場合3~5日中断ということかな。長い間中断しなくて良いようだ。この部分もなかなかいいかもしれない。食事、アルブミン値など効果に変動をもたらす因子が多くて、いきなりPT-INRが高値になり、医師の頭を悩ませることもよくある。あと、新たに開始したときにPT-INR測定しながら徐々に増やすので、効きにくい人は目標値まで到達するのに数週間かかることがある。医療従事者をワーファリンによるPT-INR調節の呪縛から解き放ってくれるというダビガトラン。これは期待せざるを得ない。追記プラザキサについて書かれているブログを読んでいると副作用として消化器症状が多いことワーファリンに比べて心筋梗塞の発症が少し多いことが指摘されていました。プラザキサhttp://blog.goo.ne.jp/secondopinion/e/dbd3bf9969fb8ae7e5945a67f191a3c9あと、プラザキサが酸性条件で吸収されやすいためPPIの併用で吸収されにくくなる可能性があるようです。旭川の薬剤師道場(ブログ):プラザキサの薬説http://chuopharm.dtiblog.com/blog-entry-593.html添付文書には載っていないがマグミットなどの制酸剤と同時投与は大丈夫なのか気になった。勉強会のときに聞く予定。追記マグミットとの併用は聞き忘れた。PPIなどとは基本的にOKとのこと。嚥下がいい人じゃないと投与できないこと。関するブログランキングです。クリックしていただけるとやる気が出ます。記事でプラビックスとアスピリンについて調べたので、プレタールについてもまとめてみる。プラセボのCSPS試験この試験は「相対リスク」41.7%低下というものすごい効果を発揮しているような宣伝文句だが実際にどうだったんだろう。相対リスクから本当の効果は見えてこない。このページの中盤に載っているが、プラセボ:年5.78%の脳梗塞発症シロスタゾール:年3.37%の発症率ということで41.7%の相対リスク低下3年間のNNTは18.7なので18.7人を3年間シロスタゾールで治療すれば一人の発症を防げる。2012/2/8訂正今更気づいたがNNTが18.7なんだったら100/18.7で絶対リスク低下は約5.35%である。なんともあほらしい推測をしていた・・・。絶対リスク低下は原著の論文が読めないので画像から推測してみる。日経メディカルのサイトより引用して比較この発症率で計算すると若干NNTと相対リスクがずれるので、実際の発症率はプラセボがもう少し多いかシロスタゾールがもう少し少ないかもしれない。大雑把に考えるとプラセボ発症率14%シロスタゾール発症率8%くらいか?(NNTは16.7なので少しずれてる)抗血小板薬を飲まなければ3年で100人中14人が発症するが、シロスタゾールでそれが8人に抑えられる。プラセボ比較で脳出血の優位な増加がなかったとのこと。トライアルhttp://intmed.exblog.jp/11263357/CSPSと違って脳梗塞だけではなく脳卒中全般を1次エンドポイントに設定している。それで脳卒中再発の相対リスクが26%低下と宣伝されている。脳梗塞を減らし、脳出血を増やさないというシロスタゾールのいいところが結果に出たっぽいな。http://medical.nikkeibp.co.jp/all/special/csps2/result.htmlより引用前の記事でプラビックスを少し調べたが、効果だけみればプラビックスよりいいような気がしてきた。先発薬の薬価だとプレタール錠100mg1日2錠で379円とプラビックス錠75mg1錠の275.8円よりかなり高額。プレタールにはジェネリックがあり、シェアが(たぶん)多いシロステート(日医工)やアイタント(東和)を使えば1日110円くらいで済む。最近ほぼ全てのジェネリックにも脳梗塞再発予防の適応が追加された。プレタールに製剤特許など特殊な加工がしてあったりすると、代替えになるかどうかは不明。出血性の副作用が少ないので後はPDE阻害による心負担増大(頻脈)が大きな心配事。プラビックスはその心配をしなくて良い。関するブログランキングです。クリックしていただけるとやる気が出ます。»PagetopカウンタプロフィールAuthor:p-loop僻地の小規模病院の薬剤師です。twitterIDはploop700現在、相互リンクとアフィリエイト依頼は受け付けておりません。