○森田会長この議題につきまして、ほかにいかがでしょうか。御質問もないようですので、それでは、この件について、中医協として承認することとしたいと思いますけれども、これもよろしゅうございますね。(「はい」と声あり)○森田会長それでは、説明のありました件につきましては、中医協として承認することにしたいと思います。ありがとうございました。それでは、次の議題に移ります。次に、個別改定項目について(その1)を議題といたします。質が高く、効率的な医療を実現する視点、これを議題としたいと思います。酬あるいは調剤報酬に関わる部分は、次回に御審議いただきたいと思っております。それでは、事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。私の方から中医協総−3について御説明を申し上げます。これにつきましては、1月18日に今次改定の骨子をおまとめいただきまして、既にパブリックコメントも一応締め切って、また、公聴会も実施されたところでございます。題を整理させていただきたいと思います。基本的に、この構成ですけれども、今、会長の方からございましたように、重点課題の1と2、それから、機能分化に関わるIIIを中心に今回はさせていただきます。ついては除くということでございます。この中に○○点なり、○○人とか、○○日というのが書いてございますけれども、これは最終的な答申に向けて、また、御相談をさせていただきたいと思っています。それでは、少し長くなるかもしれませんが、大事なところですので、少し簡略化はいたしますけれども、説明をさせていただきたいと思います。1ページでございます。重点課題の1−1、医療従事者の負担軽減、特に救急のところでございます。置についての基準がなかったものですから、次の2ページの冒頭下線部、右側をごらんいただいて丸3のところに書いてございますけれども、ハイケアユニット並みの4対1ということで定義をさせていただければと思います。これが1点目でございます。2点目、同じ2ページの2.のところでございます。上かかるような場合については加算をさせていただきたいと思っております。3.次のページに行きますが、小児の特定集中治療室の管理料、これも御議論いただきまして、ICUではなくて小児特化したPICUというものについて7日の料金、それから8日から14日の料金と分けて収載をさせていただければと思います。同様に、次の(2)、3ページの下から次の4ページにかけてでございますけれども、ICUの中で子どもさんを扱った場合の加算というものについて増点をさせていただきたいと思います。いうものについて、今、乳幼児が一緒でございますけれども、これを乳幼児プラス小児ということで、6歳から15歳までについても評価をさせていただきたいということでございます。以上が4ページまででございます。次に、精神疾患を合併する救急患者の受入れのさらなる推進ということで、これも重点課題1−1の一部でございます。最初の基本的な考え方でございますけれども、5ページの改正案の右側の下線部でございます。精神保健指定医に限定しておりますけれども、これを当該保険医療機関でなくてもいいと、保健指定医であればと、または当該保険医療医の精神科を標榜する医師ということで拡大をさせていただきたいと思います。搬送患者の地域連携紹介加算について、これは入院した日から5日以内というのが現在ですけれども、これを7日以内に緩和をさせていただく、これも御議論をいただきました。際の点数について増点をするというところ。下の2に書いてございますけれども、現在のところ、紹介か受入れかどっちかの立場を決めなければいけないということでしたけれども、場合によって、いずれの届出も可能とするということにさせていただきたいと思います。算定可能とするという拡大をさせていただきたいと思っております。次に10ページ、NICUの入院患者等の後方病床でございます。これについては、長期患者がなかなか減らないというような実情がございました。経験のある看護師が退院調整に参画するということを要件とした上で点数を引き上げるというのが1点目。定を可能にするということでございます。詳細は11ページに載っております。これについて、両方とも加えさせていただきたいと思います。12ページから13ページにかけてでございますけれども、ハイリスクの妊娠の管理加算、それから分娩の管理加算、これについて引上げさせていただきたいと思います。ついては、NICU機関とあらかじめ連携し、そこから患者を受け入れた場合に加算があるということでございますけれども、この加算を引き上げるとともに、一般病棟の13対1、15対1、それから療養病棟、有床診についても受入れ側として拡大をしたいというふうに思っています。入れということについて、算定可能病床を拡大ということで、四角の中の右側の下線部でございますけれども、これも療養病棟と有床診について拡大をさせていただきたいということでございます。14ページの5.でございますが、これは、入院診療加算について、現在、在宅のみ評価をしておりますけれども、救急医療機関から転院した場合においても同じように評価をするということでお願いをしたいと思っております。これについて、小児入管の算定病床でも可能とするということで、算定可能病床を増やすということでございます。象とした上で、今、週1回となっていますものを、回数制限を週3回とさせていただくということ。対象者、これは終末期であったり、急性増悪の場合です。(3)のところの特別な管理、これは、次のページの冒頭に一から五までございますけれども、この対象者に拡大する。(4)、これは介護保険との整合性で、長時間というのは、介護保険では90分にしておりまして、医療保険では2時間でございますので、介護保険と同様の90分にさせていただきたいと思います。飛びます、18ページ、病棟勤務医の負担を軽減する体制の評価ということで、現在のところ、現行で丸1番から丸8番まで総合入院体制加算から救命救急入院料までございますが、新たに要件を加える項目として、丸9から丸14まで、特に丸10から丸14までについて新設をさせていただきたいと思っております。手術前の当直に対する配慮、これは任意でございますので、全部ではございませんが、任意として項目としては加えさせていただくのが1点。関係職種と事務職員等における役割分担については、これはすべての項目について必ず考えていただくということにしたいと思います。中医協でも御議論いただきましたが、外来縮小の取組みについては、今回、新たに実施するもの、具体的には丸9から丸14までですけれども、これについて実施をする。丸7、丸8、丸9、丸10について実施に向けた状況を定期的に報告をしていただくということにしたいと思っております。ついては、第三者による評価を受けているかどうかということも併せて報告をしていただくということでございます。次に、21ページでございます。いうことで、現在は、現行のところで、25対1から50対1まで飛んでおりますけれども、この中を30対1、それから40対1で刻ませていただけたらと思います。いうのを算定できるようにさせていただきたいということでございます。24ページでございます。これは、看護補助者の急性期における配置の評価ということで、現在のところ、50対1と75対1のみを評価しておりますけれども、14日を限度として、25対1についても評価をさせていただけたらと思っております。合を高く、それ未満の場合を少し低く評価をさせていただきたいと思っております。併せて、25ページでございますけれども、看護補助者の夜間配置加算ということで、これも14日を限度でございますけれども、入院患者に対して夜間50対1の場合と100対1の場合について評価をさせていただくと。看護職員の夜間配置加算ということで、これも14日が限度でございますが、これは非常に配置が高い場合について評価をするということでございます。13対1については、通常の看護補助加算という30対1の算定で、看護職員配置の13対1が漏れておりますので、15対1以下と同様に13対1について加えさせていただくということでございます。済みません、私、1点飛ばしたようですので、8ページにお戻りいただけますでしょうか。者さんがすぐ高度救急医療機関に行ったりすることがないように、1のところが13対1、15対1でも、そういう患者さんを受けた場合に加算をする。2のところは、療養病棟でということで、現在、150点がございますけれども、これを少し高いものを設定させていただきたいと思っています。戻らさせていただきますが、27ページでございます。務的には項目を新設して現在のものを廃止するということにさせていただきたいと思います。理料として創設をしたいと思っております。いうことで、1と2がございます。合の小児の加算を増点するということと、小児以外の部分についても増点をさせていただきたいと思っております。29ページでございます。ついてさまざまな御議論がありましたけれども、御提案は、2科目の診療項目に限って、同じ疾患を除く、かつ関連の疾患を除く、それから加算も取ることはできないということではございますけれども、想定としては、初診料と同程度の半分程度の点数で算定できることにさせていただいたらどうだろうかというふうに思っております。限定した場合ということでございます。入院中の患者さんが透析の場合、それから、定められた医療機器の共同利用をするような場合、こういうような場合については、減額を緩和するということをさせていただけたらと思っております。31ページから32ページにかけてでございます。現在は、基本的には準夜帯における対応ということで3点でございますけれども、これを3つに分けていただいてはどうだろうと。1つは、常時、つまり24時間対応していただく対応。真ん中のところは、現在と同じ準夜帯で対応していただく対応。3番のところは、地域の医療機関と輪番で、単一の医療機関ではなくて輪番で対応していただく対応、この3つに分けさせていただいたらどうだろうと思っております。33ページでございます。おいて、初診の紹介のない患者さんの割合、これが非常に高い場合に限定し、そのような場合に、一定程度初診料を下げさせていただいて、現在でも取っていただいている選定療養の方で、そこを対応していただくということを導入したいと思います。これは、なかなかすぐ導入は難しいと思われますので、平成25年4月より導入ということにさせていただければと思います。合の外来診療料でございますけれども、これも、紹介率なり逆紹介率で、非常にある意味でいうと、低いところに限った上で、同じような対応を考えさせていただきたい。導入も同様に1年間猶予して、25年4月からということにさせていただきたいと思っております。35ページでございます。進の中身でございます。最初が精神科リエゾンのところで、これは、専門や抑うつ等々に対してチームで取り組むということで、これも御議論いただきました。36ページ、栄養サポートチームでございますけれども、13対1、15対1、それから、療養病棟の入院から6月以内のものに限定した上で拡大をさせていただけたらと思います。これは、相当要件が厳しゅうございますので、療養病棟でも算定できるところは限定されてくると思いますし、もともと療養病棟の中には、低栄養の方がおられますので、一定程度以上役に立つと思われます。これも日本の技術が非常に優れているということで御議論をいただきまして、この指導管理料について新設をさせていただきたいと思います。37ページ、緩和ケアの推進について、外来で緩和ケアをチームで行うというようなことについて評価の新設をさせていただきたいと思っております。38ページでございます。いうことでございます。院月、それから処方変更が行われた日から4週間ということでございます。間当たり20時間病棟でそうした業務に従事していただいた場合ということで対象を考えております。重なっておりますので、これは廃止をさせていただきたいと思います。次に40ページの在宅医療の推進でございます。現在の在支診、在支病をもう少し体制的に強化をしたものというのを考えております。以上、1年間の看取りが2件以上、ただし、なかなか1つの医療機関でこれを満たすのは難しいということから、これを連携して達成する場合でも可だということにさせていただいたらと思っています。それから特定施設入居時等の医学総合管理料について、それぞれ分けた上で、増点も含めて対応させていただいたらと思っております。関で受けていただけると、一定程度在宅でも支えられるということもございますので、そうした場合の機能強化した在支診なり在支病での受入れというものも含めて評価をした上で増点をさせていただきたいと思っています。一定程度これを増点させていただきたい。歯科等々参考にさせていただきながら点数を設定させていただきいと思っております。44ページ、在宅緩和ケアでございます。具体的な内容の1と2は、1が医師に関するもの、2は看護師に関するもので、これは、いずれも現在のところ、同一日に訪問できないというようなところについて、具体的に一般の開業医の方でも、専門のお医者さんと一定程度指導を受けながら、共同してやらせていただければできるということでございますので、同一日の診療を評価するということを可能とさせていただきたいと思っております。これは、名称を在宅がん医療総合診療料というふうに変えさせていただいた上で、病床を有する場合と、有しない場合で、少し点数を分けさせていただきたいと思っております。45ページの4の(1)は、既に再掲ですので、説明をさせていただきました。乳幼児加算というものについて増点をさせていただきたいと思っています。いうものについて加えさせていただきます。ついて点数を設定した上で、注入ポンプ加算というので設定をさせていただくということでございます。48ページでございます。価格や医学上の有用性ということを踏まえた上で、評価、対象者の要件というのをきちんと見直させていただいて、療養環境の充実を図るということで、特に複雑な場合、コストがかかるような場合について評価をするということです。場合、間歇注入シリンジポンプ加算のプログラム付ポンプの場合。ついても同様でございます。それから、送信器加算については、一定程度対象を拡大するということでございます。ついて対応させていただけたらと思っております。53ページでございます。床を有する場合、有しない場合に分けた上で、看取りに向けた、いわゆるプロセス的なターミナルケアの部分と、最後の看取りの部分というのを分けて評価をさせていただけたらと思っております。54ページでございますが、訪問看護におけるターミナルケア加算の見直しということで、これは、死亡日の訪問看護・指導も含むということをきちんと明示をさせていただくということ。いわゆる特養でございます。特養に協力医療機関というのがございますので、そこのお医者さんが行った場合であれば、死亡された日からさかのぼって30日に限って医療保険の給付の対象とする、現在のところ、末期腫瘍だけ認めていますけれども、これを拡大をさせていただくということでございます。重点課題でいうと、2−3に当たります。式だけを書き込まれることは必要ないということにさせていただくということでございます。仕組みが違っていましたけれども、基本的には、具体的な内容のところに書いてございますように、入院して7日以内に退院困難な方のスクリーニング、抽出をしていただき、それから、さまざまな先行経験から明らかになっているのは、退院困難者というような方をきちんと明確にしていただいた上で、退院調整をしていただくということで、退院調整加算の1と2がございますけれども、1は、基本的には一般病床、2は療養病床でございます。それぞれ入院期間によって額を変えるということでございます。これは、いわゆる地域連携パスのようなものですが、現在のところ、正式には大腿骨頭の骨折、それから脳卒中についてのみ可能でございますけれども、これよりも一定程度緩和した要件で、しかしながら地域連携パスをつくっていただいたような場合に、少し低い点数ではありますけれども、評価をさせていただくと。棟等々についても算定を拡大させていただくということでございます。61ページ、これは、医療機関と訪問看護ステーションの連携についてということですが、61ページは、中医協でも御議論いただいた、入院中に訪問看護ステーションがカンファレンスに来たという場合に、訪問看護ステーション側は評価されるのに、医療機関側が評価されないということについて評価をするということ。評価を新設するということ。訪問看護を評価するということでございます。65ページでございます。いうことを出していただく場合として、急性増悪と終末期というのがございましたけれども、現在でも医師の判断で退院直後というものについて、これを書いていただけるわけですので、そこを退院直後について書いていただくことが可能だということを明確にする、これは2週間ということでございます。日の訪問看護の2、退院当日の訪問看護の3は既に申し上げました。能な患者の要件緩和ということでございます。ここについては、別表8に掲げるような方について、67ページの下から68ページにかけての一から五で書いてございますけれども、こういう状態にある方については、4回以上ということでございます。8に掲げる方についても追加予定でございますけれども、こういう方については、13日以上についても算定できるということにさせていただければと思っております。次は、70ページでございます。介護保険の訪問看護との整合性ということで、重点課題の2−5でございます。己負担になっているということになっておりますが、これは、介護と同様、医療機関から行った場合にも、訪問看護ステーションから行った場合にも保険から給付されるということにしたいと思います。語が介護と医療で異なるというようなことでございますが、これは名称を統一させていただけたらと思っております。事業所に対してたんの吸引に係る指示書というのを書いていただいた場合の、お医者さんの方の費用について、医療保険で給付するということでございます。保険でみますということでございます。(2)の介護保険の新サービスに対する訪問看護指示書、これは、例えば今回新しい複合型のサービスとして、小規模多機能の事業所と、訪問看護が一部一緒になったようなものがございます。合、訪問看護をしていただく際に、その事業所に対して指示書を書いていただくということで、これはちょっと事務的な対応かもしれません。論していただきました看護補助者の評価ということについて導入をさせていただきたいというのが、1.のところでございます。76ページからの2.の専門性の高い看護師による訪問の評価の(1)は既に申し上げました。(2)は同様に、非常に深い、真皮を越える褥瘡の患者さんについては、同一日に専門の看護師さんと、通常の訪問看護ステーションの看護師さんが行った場合でも算定できるということにさせていただきたいと思っています。3.については、既に申し上げました、再掲でございます。4.緊急時訪問看護の評価の見直しということで、現在は、在支診、在支病の保険医の指示に基づいた場合には、緊急時に加算が付いておりましたけれども、これを一般の診療所でも可ということで、下線部を追加させていただくというのが4.です。報酬体系の見直しというものが、82ページまで続いておりますけれども、この趣旨は、精神科の訪問看護と通常の身体の訪問看護で、例えば対象者でありますとか、時間でありますとか、家族を含められるかどうかとか、医療機関から准看護師が行けるかどうか等々について異なっておりましたので、そこを統一させていただきたい、整合性を取らせていただきたいということで、少し詳細な説明は省かせていただきたいと思います。今回、改めて評価をさせていただきたいということでございます。83ページでございます。関するもの、等というのは、要支援者も含めてですけれども、これは、次回改定までということにさせていただきたいと。これは、原則とさせていただいて、その状況というのを確認させていただくということでございます。その場合の点数、特に医師が改善が見込めないと、けれどもこれは維持期としてやっているんだということを明確にしていただいた場合に、若干点数を下げさせていただくということでございます。86ページ、これは、今、申し上げた維持期のリハビリテーション等について、医療から介護に橋渡しをするわけですが、一定程度両方から算定できるという月がございます。現在だと1か月でございますけれども、これを2か月に延ばさせていただくと。1月目は13単位までなんですけれども、2か月目はこれを7単位までというふうに単位数を減らさせていただきたいと思っております。88ページ、89ページについては、すべて再掲でございますので、省略をさせていただきたいと思います。次に90ページでございます。程度と想定をされておられた7対1が、今、34万所程度でございます。日数、これは現在19日でございます。経過措置と書いてございますけれども、これは、日程等々については、また御相談したいと思いますが、一定の経過措置を置かせていただきたいと思っております。10対1については、同様に看護必要度については、現在のところ、それを測定するだけで加算をするという制度になっておりましたけれども、これを看護必要度の中身によって一定程度加算を付けるという制度にさせていただきたいと思います。それとともに、92ページの下の13対1のところですけれども、今度は、13対1に図ることによる加算を新設させていただきたいと思っております。93ページの4と5については再掲でございますので、省略をさせていただきます。次に、94ページでございます。