慢性心不全は、「慢性的に心臓の働きが低下している」状態であり、基本的には完治は望めません。薬物治療は対症療法であり、できるだけ心臓の機能を維持するために、さまざまな薬理作用の薬が用いられます。代表的な慢性心不全の薬をまとめました。※慢性心不全に用いられる薬は、降圧剤(ACE阻害薬、ARB、利尿薬など)として用いられるものも多いです。様々なものがありますが、大きく4つに分類できます。心臓のポンプ機能を高める薬です。ジギタリス製剤カテコールアミンホスホジエステラーゼ(PDE)�V阻害薬などがあります。心臓の働きを抑える効果があります。働きすぎの心臓を休ませることで、心臓の働きをある程度回復させると考えられています。心拍数が多くなる心不全(拡張型心筋症など)に効果があるとされています。心不全は心臓の働きが弱っている状態なので、心臓の負担を軽くすることが必要です。血液が静脈から心臓に流れこむときに心臓にかかる負荷を「前負荷」といいます。心臓に戻る血液量が多ければ、当然心臓にかかる負担も増えます。それなら、静脈を広げていったん血液をプールすれば、心臓にもどる血液量が少なくなり、心臓の負担が減るはずです。これを「前負荷の軽減」といいます。静脈を拡張して前負荷を軽減する作用を持つ薬としては硝酸薬ACE阻害薬ARBがあります。利尿薬は利尿作用により肝臓などの内蔵のうっ血や末梢の浮腫を改善することで、前負荷を軽減する作用があります。心臓が弱れば、当然血液を送り出すポンプとしての機能も低下します。それなら、動脈を拡張すれば心臓から血液を送りだすときの圧力が減り、心臓の負担は軽減されるはずです。これを「後負荷の軽減」といいます。動脈を拡張して後負荷を軽減する作用をもつ薬には硝酸薬ACE阻害薬ARBCa拮抗薬があります。Cardiology)ステージ分類があります。慢性心不全治療ガイドライン(2010年改訂版)では、これらを基準にして薬物選択を行っています。患者の自覚症状から判断する心不全の分類基準です。昔はジギタリス製剤などの強心薬と利尿薬が心不全の第一選択薬でしたが、近年はアンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬が軽症〜重症例に広く用いられています。ACE阻害薬は心不全の急性期に対する効果は期待できませんが、慢性心不全患者の予後を長期的に改善することが認められています。レニン-アンジオテンシン系(RA系)を抑えるRA系が活性化することで、体内で水やナトリウムが増え、血圧が上昇します。血圧上昇は心臓に負担をかけ、心肥大、最終的には心室の拡張・心機能の低下につながります。ACE阻害薬は、アンジオテンシン変換酵素の働きを阻害することで、レニン-アンジオテンシン系(RA系)の悪循環を断ち切ります。安全性が高いACE阻害薬で有名な副作用といえば「空咳」がありますが、重篤な副作用はありません。強心薬などと比較して安全性が高いことも、長期的に用いられる理由の一つです。ゼストリルアンジオテンシン�U(A-�U)受容体拮抗薬(ARB)ACE阻害薬が使えない時にARBもACE阻害薬と同じく、レニン-アンジオテンシン系の悪循環を断ち切ることで心不全の予後を改善します。ARBとACE阻害薬の心不全予防効果は同等とされていますが、ARBのほうが副作用が少ないという報告もあります。空咳などの副作用でACE阻害薬が使えない場合に、ARBを用いることが多いようです。β遮断薬は心臓の働きを抑える薬なので、心不全に使うことを不思議に思うかもしれません。たしかに、以前は心不全にβ遮断薬は禁忌とされていたのですが、最近では少量から用いることで心臓の機能を改善する効果が認められています。拡張型心筋症など心拍数が多い心不全には、ACE阻害薬などの基本薬と併用することで改善効果が期待できます。その機序はよく分かってないのですが、β遮断薬の心機能抑制作用が働きすぎの心臓を休ませることになり、ある程度心臓の働きが戻るようです。心不全の軽症例から用いられる代表的な薬です。うっ血が強い心不全に用いることで、浮腫や呼吸困難を改善する効果があります。心不全によって血液が上手く循環しなくなると、肝臓などの内蔵のうっ血、末梢の浮腫が起こります。利尿薬は利尿作用により、うっ血、浮腫を改善する効果があります。肺うっ血による呼吸困難にも効果があります。低カリウム血症に注意ループ系やサイアザイド系の利尿薬は、低カリウム血症に注意が必要です。ジギタリス製剤と併用している場合、ジギタリスの作用が増強され、ジギタリス中毒を起こしやすくなります。ヒドロクロロチアジドニュートライドトリクロルメチアジドフルイトランベンチルヒドロクロロチアジドベハイドバソプレシン拮抗薬ループ系利尿薬などを用いても効果が十分ではない場合、バソプレシン拮抗薬が用いられます。2010年に発売したサムスカ(トルバプタン)は、バソプレシンV2-受容体拮抗作用により利尿作用を示す、新しい機序の利尿薬です。サムスカの大きな特徴は、電解質に影響せず水のみ排出することです。ループ系利尿薬、サイアザイド系利尿薬を増量しても効果が不十分であり、電解質異常も懸念される場合に最適と言えます。サムスカの投与で、急激な水利尿による脱水症状、高ナトリウム血症が報告されているため、投与は入院して始めることとされています。抗アルドステロン薬はカリウム保持性利尿薬とも呼ばれます。線維化(リモデリング)の抑制があります。重症心不全の予後を改善する効果があります。商品名スピロノラクトンアルダクトンAトリアムテレントリテレンカンレノ酸カリウムソルダクトンエプレレノンセララ※セララの適応症は「高血圧」のみ。慢性心不全には保険適応外となるジギタリスジギタリスを代表とする強心配糖体の歴史はとても古く、古代エジプトや中国でむくみに用いられていた記録があります。1930年代になって、うっ血性心不全の特効薬として用いられるようになりました。ジギタリスは軽症から重症例で広く用いられます。薬理作用ジギタリスは心筋収縮力を増強する作用をもちながら、徐脈作用も併せ持っています。心臓のポンプの力を強くしつつ、脈拍数は増やさない、という特徴をもつのです。そのため、ジギタリスは頻脈性心房細動を合併した慢性心不全の治療に最も有効とされています。腎臓においてナトリウムの再吸収を抑制することで、利尿作用も示します。ジギタリス中毒ジギタリス中毒は、ジギタリスの薬効が強く出過ぎることによる副作用です。主な症状として不整脈(徐脈、頻脈などあらゆるタイプ)消化器症状(悪心・嘔吐、下痢など)があります。中毒を起こしやすくする症状に、低カリウム血症があります。腎機能に合わせて用量を調節ジギタリスは腎排泄なので、腎機能が低下している患者に投与する場合は注意が必要です。ジギタリス中毒が起こりやすくなります。注意すべき相互作用ジギタリスは、心筋細胞膜のNa(+)とCa(2+)を交換する系に作用して、細胞内Ca(2+)の濃度を上昇させることで薬効を示します。そのため、カルシウム注射剤との併用は禁忌です。静注により急激にカルシウムの血中濃度が上昇すると、ジギタリス毒性が増強します。カテコールアミン製剤、甲状腺製剤は、ジゴキシンの強心作用や中毒を増強します。β遮断薬、Ca拮抗薬(とくに心筋収縮抑制作用を持つベラパミル、ジルチアゼム)との併用で徐脈が増強されるため慎重に投与しなければなりません。関する臨床試験は、1980年代からたびたび行われているのですが、否定的な結果に終わっています。急性期の強心薬の意義は認められていますが、慢性期における経口強心薬の評価はあまり高くはありません。生活の質の改善(QOL)、静注強心薬からの離脱時などにおいて、その有用性は認められてもいいという意見もあります。急性心不全や、難治性心不全の場合には、静注強心薬が投与されます。静注強心薬にはジギタリス製剤カテコールアミン製剤ホスホジエステラーゼ(PDE)�V阻害薬があります。利尿作用があることから、尿排泄が不十分な難治性心不全に用いられます。強心作用はないため、カテコールアミン製剤などの強心薬と併用して急性心不全に用いられます。スポンサーリンクツイート失敗しない薬剤師転職!転職活動は面倒で苦労が多いものですよね。その負担をずっと軽くする方法があります。それは、キャリアコンサルタントに相談すること。面倒なところを代行してくれます。転職サイトは無料で利用できるとても便利なサービス。質のよい転職サイトの特徴と使い方を知っておきましょう。薬剤師のあなた!転職に悩んでいませんか?サイト管理人の私にその悩み、聞かせてください。薬剤師さんの仕事紹介、体験談に関する記事を書いてくれる方を募集しています。