)2016-9-26慢性肝障害から肝硬変,肝細胞癌へと進行する肝障害の原因として,国内ではB型・C型肝炎ウイルスは減少しているものの,入れ替わるようにして非アルコール性脂肪肝炎(NASH)が増加している。本講演では,NASHの前駆症状である脂肪肝も含め,肝障害に対してMR診断がどのように貢献できるかについて述べる。elastography(MRE)や,MRIによる肝脂肪評価,肝特異性造影剤Gd-EOB-DTPAによる診断についても説明する。MRIによる触診“MRE”CTとMRIでは,得られる画像の性質が異なる。X線を使うCTは,電子密度の差を画像化しているため,物質が硬いか軟らかいかといった“物理的な表現”を得意とする。これに対しMRIは,水素原子核の数だけでなく,置かれた環境を画像化できるため,出血,脂肪,線維成分といった“病理的な表現”を得意とするが,CTのように硬さについての明瞭な答えを得ることは難しい。従来,肝臓の硬さの観察は医師が触診により行ってきたが,物質の硬さは,外圧による歪みの程度を測定する剛性率や弾性率で定量化することができる。これをMRIで測定するMREは,1995年にメイヨークリニックのEhmanらが臨床応用に弾みをつけ,以後さまざまな検討が行われてきた。contrast法で撮像し,振動波の伝播をMRの位相差に変換する。肝臓の硬化は,線維化の進行を示している。肝生検の線維化ステージ(Fステージ)が進むと肝細胞癌の発生率が高くなることも示されており1),MREで肝臓の硬さを定量評価することは,発癌リスクの評価に有用である。肝線維化の評価では肝生検が行われるが,生検による合併症で入院加療が必要(1〜3%),あるいは死亡(0.01%)の可能性があることや,サンプリングエラーといった問題がある。生検ができない,また,慢性肝炎の経過観察で繰り返し生検を行うことへの負担,あるいは経過不明なB型・C型肝炎など,生検には課題も多い。そのため線維化の評価には,非侵襲的で定量性があり,広視野で情報を得られる検査が必要である。この要望に応えるのがMREである。最大の利点は,elastogramのカラースケールで硬さ(kPa)を定量化できることである。市川らは,Fステージと線維化マーカー〔stiffness(kPa),APP,APRI,FIB4〕の相関を検討し,stiffness(kPa)がFステージと最も良好な相関を示したと報告している2)。NASH,NAFLDの臨床的重要性3)〜6)近年,脂肪肝の患者は増加しており,アジアでは成人の15〜30%を占めるとされ,糖尿病患者やメタボリックシンドローム患者の50%が非アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD)と言われている。NAFLDであり,NAFLDの4〜5%が最終的に肝硬変に至り,NASHでは年に2〜3%が肝細胞癌を発症すると言われている。実際,日常診療でTACE治療を行っていると,NASHにより肝細胞癌を発症する患者が年々増加し,ウイルス性肝炎により肝細胞癌を発症する患者が減少してきていることを実感する。今後ますます,NASHに起因する肝硬変や肝細胞癌が増加することは想像に難くない。定量評価することで,NASHや肝細胞癌のリスクを評価できる。CTでも肝脂肪の定量評価は可能だが,被ばくがあることに加え,脂肪以外の沈着物(鉄,銅,グリコーゲン,線維化など)がX線吸収値に影響を与えることが大きな問題となる。金属沈着と脂肪沈着がある患者では正確な脂肪の定量が困難となる。MRIによる脂肪の評価では,水プロトンと脂肪プロトンの周波数差を利用して脂肪信号を抑制するDixon法や,選択的に脂肪を抑制するChemSat法を用いることもできるが,脂肪酸とグリセリンの化合物である脂肪のパターンはさまざまであり,なかには周波数が水と非常に近いものもあるため,完全に脂肪抑制することは難しい。そこで,複数のTEで多くの共鳴周波数情報を得て水と脂肪の信号をピクセルごとに計算し,またさらに,鉄沈着の程度が反映されるT2*の補正により局所磁場不均一を補正することで,正確な脂肪定量が可能となる5)。付言すると,過剰に鉄が沈着した症例などでは局所磁場が不均一になり,MREの計測でも不正確な値となってしまうことがあり注意が必要である。●MREの応用MREについては,肝障害の進行度の診断7)や,硬さの異なる腫瘍の質的診断8)における有用性が報告されている。われわれが行った膵臓癌における検討9)では,線維化した膵臓癌は,正常膵実質と区別可能であったが,自己免疫性膵炎のように膵臓癌と区別困難な病変もあることがわかった。当院から報告した脳腫瘍にMREを適用した検討10)では,術前にMREで判断した腫瘍の硬さと,実際の術中の硬さが良好に相関していた。MREは,脂肪定量と併せることでNASHの定量的なリスク判定に有用となる。超音波によるelastographyと異なり肥満患者でも施行可能なことや,肝臓以外の臓器へも応用できる可能性があるなど,多くの可能性を有している。肝線維化が進行した患者には,肝細胞癌のスクリーニングが必要となる。肝細胞癌は,異型腺腫様過形成から高分化肝細胞癌,中分化肝細胞癌,低分化肝細胞癌へと段階的に進展する。従来は,前癌状態を血流で診断することは困難だったが,肝胆道系造影剤Gd-EOB-DTPAにより評価可能となった。Gd-EOB-DTPAは正常肝細胞に取り込まれるが,脱分化しつつある前癌状態の細胞には取り込まれないため低信号となる。これまで,前癌状態は治療対象ではなかったが,15mm以上の結節は1年ほどで約80%が多血化する11),12)ことがわかってきており,前癌状態の患者に対するGd-EOB-DTPA造影検査が重視されるようになってきている。Gd-EOB-DTPA造影MRIの撮像のポイントは,時間分解能の向上と息止め不能な患者におけるモーションアーチファクトの低減である。そのためには,SNRとCNRが高い高磁場装置でダイナミックスタディを行うことが重要である。時間分解能向上については,スパースデータサンプリングにより4〜5秒で全肝3Dダイナミック撮像を行える撮像法が臨床で用いられるようになっている。息止め不能な患者に対しては,横隔膜同期を用いることでモーションアーチファクトの低減が可能になっている。