それでは、定刻となりましたので、ただいまより第2回「『日本人の食事摂取基準(2015年版)』策定検討会」を開催いたします。構成員の先生方には、御多忙のところ御出席いただきましてありがとうございます。東京大学の門脇でございます。糖尿病を専門にしております。本日は、全ての構成員の先生方に御出席いただいております。矢島局長は、国会業務のため、欠席させていただきます。引き続き、配付資料の確認をさせていただきます。資料2、分厚いホチキスどめの資料になりますが「標準的な健診・保健指導プログラム【改訂版】(案)」。資料3以降が各構成員の先生方からの提供資料となります。資料3「糖尿病における食事療法の現状と課題」。資料4「エネルギー代謝の概論について」。資料5「エネルギー消費量の測定と臨床への応用について」。資料6「日本人の食事摂取基準(2010年版)におけるエネルギー・主要栄養素の課題について」。−若年者との相違を中心に−」。資料8「日本人の食事摂取基準(2010年版)での乳児における課題」。資料9「摂食のタイミング(時間栄養学)」となっております。いうことで、ブルーの紙ファイルは第1回の検討会の資料をつづっているものでございます。2回目以降も活用しますので、机上に置いて、お帰りの際にはお願いいたします。不足等がございましたら、事務局へお申し出をお願いします。それでは、以後の進行につきましては、菱田座長にお願いいたします。皆さん、おはようございます。それでは、第1回の検討会の論点について、事務局でまとめていただいたものの御説明をお願いいたします。それでは、資料1に基づきまして、第1回の策定検討会で先生方に御発言いただいた内容を整理したものを説明させていただきます。1点目としましては「健康増進及び生活習慣病の発症予防に重症化予防を加えることについて」で、この点につきましては、基本は健康な者とした上で、疾病がある場合はこういう注意が必要、あるいはこう使用すればよいという流れを示してはどうか。健康から病気に移行する過程での対応がわかるように作成すべきであり、それぞれで基準値が異なることについても、どう理解し、どう使用するかというコンセンサスをつくっていくべきではないか。3点目として、重症化予防は大きなチャレンジ。一方で、患者を対象とすると「病態の改善」と「栄養の改善」が矛盾する場合もあるので、こうした点への配慮も必要。食事摂取基準に、従来の値と重症化予防のための値を併記することで、混乱が生じないよう、示し方や名称については工夫が必要ということで、具体例としてはコレステロールや食塩といった健康人の値と疾患ガイドラインの値に乖離があるものについて、特にこういった混乱が生じないよう、示し方について工夫が必要という御意見をいただきました。エネルギーバランスをどうするか。低たんぱく食は、相対的な高炭水化物食または高脂肪食となるが、どう妥協点を探るか。非常に注目を集めている反面、総エネルギー量の重要性がやや軽視されている傾向があることから、個々の栄養素に限定して論じるのではなく、代謝全体の包括的な視野に立って評価する必要があるのではないか。ついては、次世代の健康の観点から重要。「(3)その他」としましては、時間栄養学については、現時点ではエビデンスのほとんどが動物実験のデータではあるが、今後につながる視点として重要であるのではないか。3点目として「レビューを行うにあたり配慮すべき課題について」は、今後のレビューは、参考文献の「量」より「質」を重視すべきではないか。エビデンスレベルが高いところと、低いところがある現状を踏まえて、そういったことがわかるように明記してはどうか。日本人のエビデンスが少ない部分をどのような手法で策定するか。より栄養素等摂取量は把握できるようにはなってきたが、人側の尿中や血中のビタミン等のデータが非常に少ないため、どのように整理するか。いうところが1回目の検討会でいただいた主な論点になります。ありがとうございました。前回の論点を簡略にまとめていただいたと思っております。この論点について、どのような結論を出していくのかということが求められるかと思います。解説をさせていただきたいと思います。資料2について御説明をさせていただきます。お手元に、資料2を御用意ください。他の分野での取り組み事例ということで「標準的な健診・保健指導プログラム【改訂版】(案)」を御紹介をさせていただきます。いう期間に入るということで、それに合わせまして標準的な健診・保健指導プログラムの改訂版を作成しているところです。現在、最終的な段階にございますので、まだ(案)という段階ですけれども、年度内に公表する予定でございますので、これにつきまして御説明をさせていただきます。関する部分について御説明を申し上げたいと思います。ページをおめくりいただきまして、31ページをごらんいただけますでしょうか。健診結果やその他必要な情報の提供(フィードバック)について」と題した部分でございます。この標準的な健診・保健指導プログラムは、健診・保健指導の在り方に関する検討会という、永井良三先生に座長をお務めいただいておりますけれども、そちらの場での御提言を踏まえて改訂したものです。不十分であるという指摘をいただきました。その御指摘を踏まえて、この2−2の部分は全体が新規の項目になってございますが、ここで情報提供が非常に重要であるということを御紹介してございます。生活習慣病は自覚症状を伴うことなく進行することが多い。健診における検査データは、対象者が自分自身の健康課題を認識して生活習慣の改善に取り組む貴重な機会である。した効果を最大化するためには、選定・階層化に用いられるか否かに関わらず、個々の検査データに関する重症度の評価を含めた健診結果やその他必要な情報について、健診受診後すみやかに全ての対象者に分かりやすく提供する(フィードバックする)ことが重要である。飛んでいただきまして、同じページの(2)のところで「具体的なフィードバックの内容」と書いてございます。1行目をごらんいただきたいのですが「フィードバックはすべての健診受診者に対して行われるべきであるが、個々の健診結果によって伝える内容はそれぞれ異なる」。どんな内容をフィードバックする必要があるかというところを31ページの下のほうで「?確実に医療機関受診を要する場合」。おめくりいただきまして「?生活習慣の改善を優先する場合」。それから、33ページになりますが「?健診データ上では明らかな問題がない場合」。このそれぞれについて、健診受診者に対してフィードバックするべき内容はあるということで、ここはそれぞれにまとめてございます。この中で?のところをごらんいただきたいのですけれども「生活習慣の改善を優先する場合」ということで、上記?というのは「確実に医療機関受診を要する場合」、つまり、すぐに受診が必要ということですが、それほど緊急性はないものの、検査データで異常値が認められ、生活習慣を改善する余地のある者にはこういったものが要るということで書いている部分です。超えた場合でも、?度高血圧等であれば、服薬治療よりも、3か月間は生活習慣の改善を優先して行うことが一般的である」とあります。飛びまして、脂質異常症においても、受診勧奨判定値を超えたからすぐに受診というわけではなくて、まず3カ月から6カ月間の生活習慣改善が必要であるといった形で、つまり受診勧奨判定値を超えればすぐに受診が必要ということではない。それをどういうふうに表現するのかで苦心いたしまして、その一つの解決策が、これから御紹介する文例集です。31ページにお戻りいただけますでしょうか。「(2)具体的なフィードバックの内容」という1つ目の段落のところで「具体的には、別添資料の文例集を参考に、対象者個々人のリスクの程度に応じて、可能な限りきめ細かく対応することが望ましい」としてございます。この別添資料の文例集というものをごらんいただきたいと思うのですが、それが89ページからの数ページにわたって掲載しているものでございます。対して健診結果を通知する際、情報提供いただきたい内容を文例で示しました。必要に応じて、適宜改変して使用してください」とお示ししています。これは、90ページをごらんいただきますとおり、さまざまな研究班の先生方や関係する学会の先生方にも大変御協力をいただきまして作成したものになります。たんぱく、クレアチニン、尿酸と、それぞれございます。91ページのところに、まず「血圧高値に関するフィードバック文例集」とありますので、こちらを参考例としてごらんいただきたいと思います。超えるレベル」、例えば収縮期血圧ですと、140mmHgを超えますと受診勧奨判定値を超えるとなるわけです。その方々が140mmHgを超えれば全てすぐに医療機関に受診をというわけではないということで、もし140mmHgから160mmHgの間であれば「?生活習慣を改善する努力をした上で、数値が改善しないなら医療機関の受診を」とまとめてございまして、160mmHgを超えるようであれば「?すぐに医療機関の受診を」と整理しています。この表の下に続いておりますところをごらんいただきたいのですが、例えば?であれば、どのように対象者に説明するといいのか、通知するといいのかというところを書いています。受診勧奨判定値を超えるレベルであるけれども、すぐに医療機関を受診する必要があるわけではないということを、文章のメッセージとして表現したというのが、今回のこの文例集の趣旨でございます。それぞれございますので、御参考にしていただければと思います。資料2の御説明は以上とさせていただきます。ありがとうございました。今、資料2という形で標準的な健診・保健指導プログラムについての説明がありましたけれども、このことは今回の食事摂取基準作成における重症化予防と関連して、保健指導の場を意識して作成していくのかということと関連するのかどうか、議論があるのだろうと思いますが、何かこの件に関しての御質問とかがありましたら挙手をお願いいたします。日本糖尿病学会において、食事療法の現状と課題について、整理が行われているというお話をいただきました。先般、その取りまとめが行われたということですので、門脇構成員より御説明いただきたいと思います。理事長を務めております、門脇でございます。本日はこのような機会を与えていただき、ありがとうございます。資料3をごらんください。これは日本糖尿病学会として昨日発表いたしました「糖尿病における食事療法の現状と課題」であります。先生方にも来ていただきましてディスカッションいたしました。日本糖尿病学会の食事療法に関する委員会の案が基本的に了承され、また、ディスカッションの中でごく一部改訂された形でまとまりましたので、昨日、発表していただいたという経緯であります。約10分のお時間をいただいて御説明させていただきたく思います。(はじめに)というところからごらんください。下にページ数が振ってありますので、それも御参照しながらお聞きいただければと思います。よるインスリン抵抗性状態が加わったことが直接の引き金になって起因するところが大きいと考えられております。栄養面から見ますと、脂質を中心とする栄養摂取のバランスの崩れがこのようなことにつながっているのではないかという見方が強いわけであります。日々多様化してきており、食事指導においても、より柔軟に患者の病態や嗜好性などに対応することが必要になってきているという認識でございます。3行下がっていただきますと、最近では、炭水化物について、血糖に対する直接的な影響ばかりでなく、肥満の是正に対する効果などからその摂取量に関心が高まっていますが、各栄養素の意義はエネルギー代謝に関する包括的な視野に立って評価すべきであり、決して個々の栄養素に限定して論じることはできないという立場をとっております。この立場は、先ほど御紹介のありました、この検討会の第1回目の取りまとめの視点とほぼ同じ視点ではないかと考えています。インスリン作用不足を主病態とする糖尿病にあっては、その治療的な意義はより慎重に論議されなければならないという形で、この本委員会は、現在では学会という見解になっていますけれども、提言を行うということでございます。「1.我が国の一般人口における栄養素摂取量の現況」のところです。摂取量を見ると、炭水化物の摂取量は減少し、脂質の摂取量が増加し、2010年の調査では炭水化物と脂質のエネルギー比率はそれぞれ59.4%、25.9%とされています。2ページ目に行っていただければと思います。予防を目的とし、総エネルギー及び各栄養素の摂取量の基準を示したものが「日本人の食事摂取基準(2010年度版)」でございます。炭水化物摂取量はおおむね50〜70%エネルギー未満を推奨しています。この食事摂取基準では健常人の消化性炭水化物の最低必要量はその基礎代謝量の20%とし、およそ100g/日と推計しています。たんぱく質摂取量については推定平均必要量を0.72g/kg/日とし、明確な上限の設定はありませんが、2.0g/kg体重/日未満にとどめることが適当としています。脂質摂取量は30歳以上では25%エネルギーを上限としています。これらの健常人に対する基準は、我が国のデータや海外の文献に基づいて算出されており、コンセンサスとしての社会的価値も高いと思われます。今回の検討会の主な問題意識でございます、疾病を有する個人または集団に対して、必ずしもそのまま当てはめてよいとは言えないという側面も存在することも事実でございます。そのようなことを踏まえて「2.糖尿病における栄養摂取指針に関する現況」でございます。「1)2型糖尿病における食事療法の意義」について書いてあります。2型糖尿病における食事療法は、総エネルギー摂取量の適正化によって肥満を解消し、インスリン作用から見た需要と供給のバランスを円滑にし、高血糖のみならず糖尿病の種々の病態を是正することを目的としています。忘れられがちなことですが、インスリンの作用は糖代謝のみならず、脂質代謝並びにたんぱく質代謝を円滑につかさどることにももちろん及んでおり、したがって糖尿病のインスリン作用不足の状態ではどの栄養素についても過剰に摂取することは不適切ということは言うまでもございません。下がっていただきまして、諸外国においても、生活習慣の介入による肥満の是正を重要視し、そのための総エネルギーを調整し、合併症に対する配慮の上で三大栄養素のバランスを図ることが推奨されています。各栄養素についての推定必要量の規定はあっても、相互の関係に基づく適正な比率を一意に定めるに十分なエビデンスに乏しい。このため、三大栄養素のバランスの目安は健常人の平均摂取量に基づいているのが現状でございます。糖尿病では動脈硬化性疾患や糖尿病腎症など種々の臓器障害を合併することから、予防のためのそれぞれの食事療法が設定されており、その中で栄養素摂取比率を勘案することが求められています。「2)栄養素摂取比率について」です。3ページ目に行っていただきまして、おおむね炭水化物45〜60%、脂質25〜35%、たんぱく質10〜20%とされることが多く、またメタ解析によりましても、そこに示されているような数字が掲載されています。最近では、炭水化物の最低必要量のみを定めるものや、特に一定の数値を示さないガイドラインも散見されるようにもなってきています。ガイドラインも20〜25%にすべきであるとしています。このことは重視する必要があります。日本糖尿病学会における糖尿病治療ガイドでは、たんぱく質を標準体重1kg当たり1.0〜1.2gとするように指示をしています。摂取比率としては20%以下になり、諸外国の推奨値とほぼ一致しているというところであります。このように見ますと、糖尿病に推奨される炭水化物の摂取比率は、脂質並びにたんぱく質の推奨摂取比率からも制約を受け、その結果、50〜60%と計算されることになります。実際にその値は日本人の一般的な栄養素摂取比率と合致することから、嗜好性あるいは遵守性を担保すると理解されてきたとも言えます。社会的なコンセンサスを得ている点についても、これは妥当と言えますが、日本人の糖尿病の病態の変化や今日の食に対する価値観の多様性を踏まえて、我が国における新たなエビデンスを構築していく必要があろうかと思っています。「3.糖尿病治療における炭水化物制限の意義と課題」です。2型糖尿病の治療には、体重の適正化が第一義的な意味を持つことから、古来、減量のために脂質を制限すべきか、炭水化物を制限すべきか、コントロバーシーがあるわけでございます。炭水化物摂取量を50g/日以下とする極端な糖質制限、アトキンスダイエットの是非論にこれは象徴されています。その後、幾つかのこの点についての研究やメタ解析について触れてあります。個々について議論はいたしませんが、短期的には低炭水化物食が減量に有用であっても、長期的に有用であるというエビデンスは不足しています。糖質の制限がその場合にもきいているのか、それともカロリー制限がきいているのかということについては極めて不明確でございます。糖質制限を行うことによって起こる、たんぱく質あるいは脂質摂取増加の影響については十分に調整されておりませんし、十分に検討されていないのが実情であります。最近、我が国から重要なメタ解析の研究結果が発表されています。炭水化物制限の意義については、現在のところ、結論を保留している状況でございます。5ページ目をごらんください。「4.糖尿病における食事療法の在り方と課題」ということで、これが提言になります。「1)糖尿病における炭水化物摂取について」で、肥満の是正は、糖尿病の予防並びに治療において重要な意義を有します。体重の適正化を図るために、運動療法とともに積極的な食事療法を指導すべきであり、総エネルギー摂取量の制限を最優先とすることが重要です。数行下がっていただきまして、体重を効果的に減量させるための一つの手段として炭水化物摂取量について議論がされている。して積極的に調査・研究の対象とすべき課題であると考えています。その上で「2)栄養素摂取比率について」でありますけれども、糖尿病における三大栄養素の推奨摂取比率は、一般的には、炭水化物50〜60%エネルギー、たんぱく質20%エネルギー以下を目安とし、残りを脂質とする。この炭水化物の推奨摂取比率は、現在の日本人の平均摂取比率がこの範囲内にあり、他の栄養素との関連からも妥当と考えられますけれども、糖尿病腎症などの合併症の有無や他の栄養素の摂取比率・総エネルギー摂取量との関係の中で、炭水化物の摂取比率を50〜60%からふやしたり減らしたりすることも考慮の対象になると考えます。身体活動量の多い場合には、炭水化物の摂取比率を60%エネルギー以上に高めることも考慮されますが、その際、食後高血糖や単純糖質の過剰摂取などには十分な注意が必要です。腎障害や脂質異常症の有無に留意して、たんぱく質、脂質の摂取量を勘案し、大きな齟齬がなければ、患者の嗜好や病態に応じて炭水化物の摂取比率が50%エネルギーを下回ることもあり得ると考えます。摂取をふやし、トランス脂肪酸の摂取を抑えるなど、脂肪酸構成にも十分な配慮の上で、この糖質摂取量が50%を上回るということも選択肢の一つとしてはあり得ると考えています。たんぱく質の過剰摂取が糖質の制限によって起こらないように留意することも必要であります。(結語)には、日本人の病態と嗜好性にふさわしい食事療法の継続的な検討が必要であり、食事療法はあくまでも実行され、継続されてこそ初めて意味を持つという視点をこれまで以上に重視したいと思います。医療従事者が患者とともに考え、それが有効かつ安全に実践されていることを常にモニターしていく必要があり、その中から、新しいエビデンスを構築していきたいと考えているということを提言いたしました。ありがとうございました。門脇先生の御発表につきましても、後でまとめて御質問等、議論をしていただきたいと思います。それでは、資料1で先ほど論点整理をしていただきました中にありましたの「2.策定にあたり配慮すべき課題について」の中のエネルギー・主要栄養素、ライフステージ、それから、摂食のタイミングについて、関係の各構成員から御説明をいただきたいと思います。御説明をいただきます。資料4「エネルギー代謝の概論について」、雨海構成員より御説明をお願いいたします。武庫川女子大の雨海です。「エネルギー代謝の概論について」ということで、基本的で非常に重要なテーマをお話ししろということですので、私がわかる限りでスライドをつくらせていただいて、それをフォローさせていただきたいと思います。資料の1ページになりますけれども、まず「エネルギー代謝のフローチャート」。これは正常な健康成人、あるいは健康な小児、健康な人の生体内でエネルギー代謝がどのように行われているかということを左から右に向かってフローチャートで示したものです。左が摂食、エネルギー産生栄養素が摂食されるわけですけれども、それが消化・吸収を経て、種々の臓器で代謝をされて、最終的には生活のもととなるエネルギーが産生されて使われるということです。その判定方法としては、下に書いてありますように、エネルギーのフローチャートの最初、食事アセスメントには、例えばBDHQなどを用いることを考慮します。最終的なエネルギーの消費量に関しては、次の佐々木雅也構成員がお話しされると思いますが、間接カロリメトリー法、あるいは日本ではまだ少ないですが、直接カロリメトリー法、あるいは二重標識水(DLW)法も選択肢としてあると思います。ここで強調したいのですが、特に2010年版食事摂取基準ではとくに非常にたくさんのエビデンスが出されておりますけれども、実際に対象者がどのぐらいの量を摂取されているかという食事アセスメントということも同時に大切だと思われます。この点も2010年版の、活用の基礎理論で非常に丁寧に記載されております。実際に使われることが重要であり、利用者にもその点がよく理解されることが大切であるかということを、ここで強調したいと思います。