第7回摂食・嚥下障害セミナーより。摂食・嚥下リハビリ外来の責任者。はじめ、多職種のコラボレーションで摂食・嚥下リハビリ、口腔ケア、PEG(経管栄養管理)を必要とする要介護者のニーズに応えているのが、当外来。「食の機能の専門家」として、科学的根拠に基づいた新しい方法論の確立を目指しています。日米ともにまだまだ黎明期にある学問といわれている「摂食・嚥下リハビリテーション」。アメリカでは1970年代から始まり80~90年代に研究や臨床が盛んになった。多職種であることが多い。対して米国では歯科医師がかかわることは少ない(図)。Pathologist)と呼ばれる。いう流れの中で、診査から再評価までをSLPが受け持つ。診断や訓練方法を考えるのもSLP。日本では歯科医師が「食べる機能の専門家」として積極的に携わっているのとは大きな違いがある。州の法律によって多少異なるものの、メリーランド州(松尾先生の留学先)では、VFを行うときに医師が関わるのは嚥下造影機器のボタンを押すことくらいで、その画像を診断し訓練計画を立案し実施するのはSLPの領域。VEにいたっては、医師が同室していさえすれば(ほかの仕事をしていても)、SLPが内視鏡を挿入してよいことになっている。診断し、その原因に対するリハビリテーションを実施するためには「標準化」、それが米国の流れだ。評価に当たって、汎用性があり比較がしやすい基準を決める。可動などの項目をそれぞれ状態に応じてスコアリングし、200点満点中177点以下で嚥下障害を疑うというもの。ほかのスクリーニングとあわせ、外から見た情報で嚥下障害の疑いのある患者をピックアップするのに役立っている。ここでは誤嚥の有無や障害のメカニズムまではわからないので、次に機械を用いた検査を実施する。ちなみに米国では造影剤も標準化されており、日本のようにとろみ剤を入れて粘度調整をしなくても、4段階の粘度のものが製品として用意されている(これらの製品は、日本ではまだ認可されていない)。Study-と呼ばれている)を実施する際、米国では口腔期(咀嚼)よりも咽頭期(嚥下)および食道期を重点的に診る。評価・診断において「誤嚥は障害の結果」という位置づけで、障害の原因からその対策を探っていく。ここでも数値による評価、重症度分類の確立が重視されている(表)。摂食・嚥下障害はその原因も状態も個別性が高いため、確立するのはなかなか難しいが、分類に求められるのはReliability(再現性:何度行っても同じ結果になる)とValidity(妥当性:的を得た信頼性)。1996年)に照らし合わせ重症度を決定し、治療方針の決定に活かしている。喉頭侵入なし1造影剤が気道に入らず喉頭侵入2造影剤が声帯よりも上のレベルで喉頭内侵入するが、喉頭内に残留なし3造影剤が声帯よりも上のレベルで喉頭内侵入し、喉頭内に残る4造影剤が声帯に接するが、嚥下後に喉頭内に残留なし5造影剤が声帯に接し、嚥下後に喉頭内に残る誤嚥6造影剤が声門を通過するが、見えるような声門下の残留はなし7造影剤が声門を通過し、患者のむせもあるが、声門下に残留あり8造影剤が声門を通過し、患者のむせはなく、声門下に残留あり訓練に必要なもの障害の原因や重症度が判定されると、それへの対応としての訓練が必要だ。Dtimulation)は、短期的には効果はあると報告されているものの、リハビリテーション効果は科学的に立証されていない。効果の認められている筋力強化訓練のひとつが頭部挙上訓練(Shaker訓練)。仰臥位で1分間頭を挙げ1分休憩を3セット、頭の上げ下げを30回行う。舌骨上筋郡を意識して強化させる方法だ。舌筋力訓練(嚥下時の舌圧を増強する)専用の機械もあり、いずれの方法も訓練後には誤嚥の減少が報告されている。中枢神経系の嚥下領域への刺激のメカニズムは、今後、更なる研究の余地があろう。「二つのものに相関関係があるとき、そこに因果関係があるとは限らない」ということに注意して、科学的な根拠と論理性をもって訓練方法を検討してゆくことが重要である。各種訓練の適応と目的、障害の原因や病態を理解したアプローチが、科学的に裏打ちされた治療、嚥下リハビリテーションにつながるのである。