4月14日(木)〜17日(日)の4日間,パシフィコ横浜(横浜市)にて開催された。真鍋徳子氏が,「心血管領域における320列面検出器CTの最新臨床応用」をテーマに講演した。)心筋についてなぜCTで評価するのか,どのように虚血を評価するのか。本講演ではこれらの疑問に対する回答として,われわれの開発した方法を紹介する。冠動脈に狭窄が起こると,その末梢の微小循環系は自己調節機能により安静時には拡張して血流を維持するが,負荷時にはそれ以上血流を増加できないため虚血が起こる。Perfusionでも同様の研究を行ってきたが,実際に得られたMBFを比較したところ,非常に高い精度で一致していた1)。MRIはボリュームデータでないため,スライスギャップの部分は評価不能である。Perfusionによる心臓全体の4Dボリュームデータから,時間的・空間的にズレのない画像を得ることで,冠動脈とその末梢の虚血との関係を明瞭にできると考えた。当院における虚血の評価法MBFの定量には,造影剤を急速静注して得られる左室内腔と心筋の時間造影曲線が必要となる2)。Perfusionによって定量評価を行った。具体的には,左室の短軸像を作成し,内膜面と外膜面をトレースして2つのROIを得,左室と左室内腔の時間造影曲線から造影剤の速度定数を算出し,Renkin-Crone方程式にてMBFを算出している(図1)。Perfusionの最大の問題は被ばくであるが,われわれは管電圧を80kVに下げることで被ばく低減を図った。Scanにより心臓全体をカバーすることで,時間的なズレのない均一な造影効果が得られている。Gatingにて心時相の70〜80%の拡張中期のみをねらった間欠曝射をすることで,被ばく低減を図っている。図2に,当院の実際のプロトコールを示す。Perfusionを施行する。この時,一時的に線量を上げてブースト撮影を行うことで,高画質のCTAも撮影可能となる。a(実際は動画)は,造影剤が右室に流入してから左室,冠動脈,心筋へと移行していく様子である。バンディングおよびビームハードニングアーチファクトのない,左室全体の非常に均一な造影効果が得られている。bは一時的に線量を上げて撮影したCTAであるが,冠動脈の評価に十分な高画質が得られている。(2016年)の栗林賞を受賞した。本法では冠血流予備能(CFR)を得ることも可能である。患者群と正常群のCFRを比較すると,患者群では有意に低い値を呈しており,また,PETとCTのいずれにおいてもCFRは同等の結果が得られた3)。冠血流予備量比(FFR)が保たれている症例においても,CFRが低い患者は予後不良で,CFRはリスク層別化に有効な付加価値があることが報告されており4),5),独立した心事故や心臓死の予測因子と考えられることから,きわめて重要である。症例提示症例1は,非典型的な狭心症状と心電図異常を呈し,精査を行ったところ,左冠動脈主幹部を含む三枝病変に狭窄が多発していた。Perfusionでは,4Dボリュームデータにより任意の断面およびタイミングの画像での評価が可能である。負荷時と安静時を比較すると,負荷時に認められる前壁から側壁,下壁の一部にかけての造影の低下域が安静時には見られず,虚血を疑う所見である(図4)。CFRは正常例では4前後となるが,本症例ではPETとCTで計測した三枝の値が共に約1〜1.7と高度低下しており,PETとCTの値は近似していた。本症例では三枝すべてに冠動脈バイパス術(CABG)が施行された。症例2は,慢性完全閉塞病変(CTO)の虚血評価である。図5下段はCTAとSPECTのフュージョン画像であるが,左回旋枝(LCX)および左前下行枝(LAD)の領域の虚血が明らかである。Perfusion画像であるが,負荷時の血流低下はノイズに隠れてわかりづらい。そこで,われわれの開発した血流解析プログラムで計算すると,負荷時のLADおよびLCX領域の血流低下は明らかであり,また,CFRはLADが1.66,LCXが2.17と高度低下していた。本症例もCABGの適応となった。症例3は,総腸骨動脈瘤の術前精査目的にCTが施行されたが,石灰化スコア1200以上の高度石灰化により冠動脈内腔の評価は困難であった。c)は三枝いずれも高度に低下しており,高い確率で虚血を疑った。冠動脈造影では右冠動脈(RCA)#2の閉塞に加えて,LADとLCXにも高度虚血が認められ,CABGの適応となった。症例4は,治療前後で比較できた症例である。Perfusionでは側壁に安静時には見られない血流低下が認められ,虚血と診断できる(図7上段,中段)。(PCI)施行後のフォローアップでは虚血の所見がなくなっており,CFRも3.10まで改善していた(図7下段)。3Dに比してFIRSTではノイズは39%減少し,SNRは38%上昇していた。正常心筋と虚血心筋のCNRは76%の改善が見られた。まとめCTで得られる心筋血流およびCFRは,ゴールドスタンダードである15O-water-PETと比較しても非常に高い精度が得られる。FIRSTを用いることでノイズを低減し,虚血のコントラストが上昇する。心筋血流定量ソフトウエアは当院での検証がすでに終了しており,近い将来,より広く臨床に普及することが期待される。2011年より同講師。