眼症状としてブドウ膜炎を合併することがある。皮膚症状として結節性紅斑などを認めることがある。検査[編集]サルコイドーシスの診断で重要な点としては、以下の4つの目標の達成を目指すことである。それは、サルコイドーシスの組織学的確認をすること、臓器病変の広がりとその程度を評価すること。病態が安定しているか進行性かを評価すること、治療が患者に利益を与えるかを評価することである。肺門部のリンパ節腫脹が見られる。健康診断で胸部X線を行った結果、偶然見つかることも多い。(BAL)ガリウムシンチグラフィーラムダパターンを伴うパンダ様所見はサルコイドーシス診断を支持する。サルコイドーシス全体では60%以上に近い症例で自然寛解が得られるが30%程度の症例で慢性、ないし進行性の経過をとる。心臓病変によるものである。眼病変、高カルシウム血症を認めた場合は積極的な治療適応があるとしている。治療はステロイドが一般的である。心臓や中枢神経に病変が及んだ例や、肺線維症を起こしてしまった場合は予後が悪い。神経サルコイドーシスに抗TNF-α抗体(インフリキシマブ)が有用であると報告されている。[3]またサリドマイドの有効性も注目されている。肺サルコイドーシス[編集]サルコイドーシスは経過中に90~95%に肺実質病変を伴うことが知られている。日本の本症の特徴としては50~70%が胸郭内病変で発見されている。近年は眼症状主とする例が増加傾向である。無症候性の両側肺門リンパ節腫脹(BHL)などで健康診断で指摘される場合が多い。認められ肺の線維化が認められる場合もある。本症の約2/3の症例に自然寛解認められるが10~30%の症例では慢性または進行性に経過する。prernioを予後不良因子とする報告も存在するが、肺サルコイドーシスの活動性指標は予後因子とはならないことが知られている。リンパ流路に沿って分布する。肉芽腫の分布は両側性で上葉に著しい。基本的には0.2mm程度の大きさの肉芽腫であり、これらが融合し塊状陰影や線維化を形成すると考えられている。画像上は広義寒湿病変のパターンをとり、進行例では上葉に肺線維症の初見を示すことがある。肺のみにならず多臓器に発達した肉芽腫は70%以上自然退縮するが、一部の進行例は線維化と蜂窩肺形成する。そのためKL-6は進行例の活動性マーカーとされている。胸部X線撮影のBHLと肺野病変の有無によって5つのstageが存在する。ACCESSでは各病気の頻度としてはI期39.7%、II期36.7%、III期9.8%、IV期5.4%と報告されている。ステロイドは短期的に病変の消失、縮小には寄与するものの、長期的な有効性は明らかになっていない。認められる場合に使用は検討される。胸部X線写真の所見はサルコイドーシスの予後指針となることが知られている。stageIの場合は胸部X線写真所見は通常、自然に改善ないし安定化する。肺門リンパ節腫大の持続は、活動性病変が続いていることを意味するわけではなく治療が必要とはならない。自然寛解は16~39%の症例で発症後6~12ヶ月の間で認められている。自然寛解の85%以上は発症後2年以内に起こっている。自然寛解したものないし、安定化したもので、後に再燃が認められたものはわずかに2~8%程度である。2年以内に自然消退しない場合は、慢性ないし持続性の経過を予告する。よって肺サルコイドーシスの長期観察は発症後2年間に最も集中的に行われるべきものである。Iでは6ヶ月毎、stageII~IVでは3~6ヶ月とより頻回の評価が必要である。治療を行った場合は治療後最低3年間は追跡をする。II~IVでは少なくとも数年ごとに無期限に追跡をするべきとされている。重症の肺外病変がある場合も長期追跡が必要である。病理学的には発症1年以内の症例で画像所見の有無にかかわらず95%で肺に肉芽腫が認められ、その率はより経過が長い例では50%以下である。そのためサルコイドーシス確定診断のために肺病変の検出が試みられることがある。(TBNA)、気管支肺胞洗浄(BAL)などが用いられる。(EBB)TBLBで4ないし5個の肺生検を行えば診断率は40~90%である。サルコイドーシスのようなびまん性肺疾患の場合はBALは中葉から行われる。(BALF)中の総細胞数、リンパ球比率、CD4/CD8比が増加する。総細胞数やリンパ球比率の上昇は種々のびまん性肺疾患で観察されるが、CD4/CD8比の上昇が加わった場合はサルコイドーシスを疑う大きな根拠となる。BALF中のCD4/CD8比が3.5以上に上昇すればサルコイドーシス診断の感度は52%、特異度は94%であり、CD4/CD8比が5.0では特異度97%となり生検しなくともサルコイドーシスと診断できるという報告がある。そのため生検されていない症例では診断の補助となると考えられている。感度は低いためBALFが正常であってもサルコイドーシスは否定できない。BALFは喫煙の影響を受け、喫煙によって総細胞数は3~4倍に増加し、マクロファージの比率が増加し、リンパ球比率が低下する。CD4/CD8比も低下するとされている。この節の加筆が望まれています。眼サルコイドーシス[編集]サルコイドーシスの約50%に眼病変が生じるとされておりその多くはぶどう膜炎と呼ばれる眼内炎症疾患である。ぶどう膜炎の原因疾患はかつてはベーチェット病が最も多かったが近年はサルコイドーシスが最も多い疾患となっている。眼サルコイドーシスは非特異的な眼内炎症病変の他に特徴的な眼病変が混在している。特徴的な所見とされている。視力の低下につながる重篤な眼合併症を生じることがある。白内障はサルコイドーシスの約半数に認められる。緑内障は約20~30%に認められる。眼圧の上昇機転は隅角結節による房水流出障害、テント上PASによる房水流出障害、ステロイドの副作用などがある。隅角結節による眼圧の上昇はステロイドが有効である。前部ぶどう膜炎は虹彩あるいは毛様体などの前眼部に生じた炎症をいう。前房水中に炎症細胞浸潤が認められれば前部ぶどう膜炎と診断される。サルコイドーシス、ベーチェット病、vogt-小柳-原田病など殆どすべてのぶどう膜炎で見られる非特異的な眼病変である。虹彩結節が認められる前部ぶどう膜炎を肉芽腫性前部ぶどう膜といい、サルコイドーシスに特異的と考えられている。ベーチェット病など非肉芽腫性血管炎では角膜後面沈着物は炎症細胞びまん性に沈着するがサルコイドーシスの場合は炎症細胞が集簇し、大型の角膜後面沈着物を形成する。虹彩結節は虹彩に生じる肉芽腫であり、瞳孔縁のKoeppe結節や虹彩実質のBusacca結節が知られ、特異度の高い所見とされている。隅角結節、テント上虹彩前癒着(テント上PAS)虹彩と角膜が合わさる部分である前房隅角を隅角鏡で観察する。線維柱帯に隅角結節(肉芽腫)やテント上虹彩前癒着(肉芽腫の瘢痕)が認められることがある。硝子体病変ぶどう膜炎では炎症細胞が硝子体に浸潤し硝子体混濁を起こす。非肉芽腫性ぶどう膜炎ではびまん性の硝子体混濁となるが、サルコイドーシスでは硝子体中に類上皮性肉芽腫を形成することで数珠状の硝子体混濁が起こる。黄斑部に及ぶと高度の視力低下の原因となる。ぶどう膜炎の網膜血管炎はいくつかのパターンが知られている。ヘルペスウイルスによる急性網膜壊死では動脈炎が主体、サルコイドーシスや結核では静脈炎が主体、ベーチェット病では動脈、静脈が同様に広範囲に障害され、vogt-小柳-原田病では網膜血管炎は認められない。サルコイドーシスの静脈周囲炎は網膜静脈に沿って結節状の白色浸潤が所々に生じる。この竹の節状の網膜静脈周囲炎はサルコイドーシスに特異的と考えられている。この節の加筆が望まれています。神経サルコイドーシス[編集]神経症状は全サルコイドーシスの5%程の認められる比較的な稀な合併症である。神経サルコイドーシスのおよそ50%は神経症状を初発とするため、診断が難渋することが多い。長期観察では90%は神経系以外の臨床症状を示すことが報告されている。sarcoidosisも認められ、頻度は上昇している。血管壁と軟膜が神経サルコイドーシスの初発と考えられている。病変の進展メカニズムとしては軟膜や血管壁の肉芽腫によって、BBBの破壊が起ることで血管周囲腔(Virchow-Robin腔(英語版))に肉芽腫が侵入し、血管周囲腔に沿って脳実質に進展していくと考えられている。出る脳神経(特に顔面神経)が障害されやすいと考えられている。その過程や肉芽腫性血管炎によって虚血性変化、梗塞も起ると考えられている。PSL60mg/dayで開始し6か月で20mg/dayまで減量し、その後20mg/dayで2年間維持するという方法はよくとられるが、これは多くの施設で20mg前後で再発を起こしているという経験に基づくものである。2年間安定していれば5mgごと慎重に減量し、全投与を4年程度とするのが一般的である。ステロイドによる反応が十分でない場合、ステロイドの副作用により治療継続困難な場合はシクロフォスファミド、メソトレキセート、アザチオプリン、ミコフェノール酸モフェチルなどが用いられる。神経サルコイドーシスにおいては免疫抑制剤の使用に関しても比較論文は存在しない。治療効果が予測できないため免疫抑制剤は複数使用してから免疫抑制剤耐性と考えるべきとの意見もある。判断するタイミングが早い傾向がある(神経学会では3か月から1年以上で遷延性とすることが多いが日本サルコイドーシス学会では1年から5年以上で遷延性とすることが多い)。治療抵抗性の場合はエンドキサンパルス療法、インフリキシマブ療法、サリドマイド療法が用いられることもある。心サルコイドーシス[編集]サルコイドーシス患者における心臓病変の頻度は5~10%程度とされている。サルコイドーシス剖検例の20~27%に心サルコイドーシスが認められ生前の診断率は40~50%程度である。心サルコイドーシスと診断されていない患者をサルコイドーシスの患者も精査をすると40~50%程度心サルコイドーシスの診断をうけるなど、高齢の日本人女性の場合は80%程度合併するなど頻度に関してはばらつきが多い。心サルコイドーシスはサルコイドーシスによる死因としては上位となる合併症である。重症心不全や致死的不整脈の原因となる。不整脈では脚ブロックや房室ブロックから洞不全症候群などの致死性不整脈まで進行することもある。心筋生検では乾酪壊死を伴わない類上皮細胞肉芽腫をはじめ、ラングハンス型巨細胞(星芒小体やSchaumann小体をもつ)、異物型巨細胞やリンパ球浸潤が認められる。心筋内に散在性に病変が認められるためサンプリングエラーが生じやすい。電子顕微鏡では心筋内毛細血管の基底膜の多層化が認められ、ミクロアンギオパチーの機序による病態も提唱されているが、この所見は糖尿病でも認められサルコイドーシスに特異的ではない。診断には心電図、ホルター心電図、シンチグラフィ、MRI、心臓カテーテル、心筋生検、PETなどを用いるが、示す病像が病期や重症度に応じて多岐に及ぶため診断は容易ではない。サルコイドーシス関連心不全を呈する患者の心臓は拡張型心筋症(DCM)を呈するのが一般的であり、日本では特発性DCMの5年生存率が64%である一方で心サルコイドーシスの5年生存率は37%である。主徴候とされ、新たに造影MRIの遅延増強所見が加えられた。遅延増強効果は活動性炎症部位の評価やステロイド治療の効果判定にも有効である。ポンプ失調とされている。その治療効果は房室ブロックでは伝導障害が改善し正常化する例があり、低心機能例では収縮能は改善しないまでもそれ以上に悪化しない例が多い。低収縮に至る前に治療を行った場合は改善する例も知られている。ステロイドの投与量は30mg/dayまたは60mg/2dayが推奨されている。4週間投与したのち、2~4週間毎に漸減していくことが多い。ステロイドの中止に関しては明確な規定は存在しないが最終的に10mg/day程度での維持療法を行う場合が多い。重症不整脈に関してはペースメーカー、カテーテルアブレーション、植え込み型除細動器などが知られている。皮膚サルコイド[編集]サルコイドーシスの皮膚病変は10~30%程度であり、胸郭内病変、リンパ節病変、眼病変に次ぐ。発見契機となる自覚症状としては眼病変ついで二番目に多い。生検が行い易いという点で重要である。日本では福代の分類に従って記載される。サルコイドに大別される。皮膚サルコイドはさらに結節型、局面型、びまん浸潤型、皮下型、その他のまれな病型に分類される。皮膚サルコイドの中では結節型が最も多く、局面型、皮下型がそれにつぐ。結節型、局面型ともに顔面に好発し、皮下型は四肢に多発する。組織像は類上皮細胞が種々の大きさの肉芽腫を形成する。肉芽腫の大きさ分布は病型によって異なる。皮膚病変の治療の原則はステロイド外用である。strong以下の外用薬は著効しない。肉芽腫を認めない非特異的病変である。発赤を伴う有痛性の皮下硬結が両側下腿伸側に多発する病変である。共に異物が証明されるものである。陳旧性の瘢痕に肉芽腫反応が認められる。紅褐色の丘疹、結節、あるいはそれらが癒合した病変であることが多い。外傷を受けやすい、膝蓋、肘、顔面に好発する。加えて偏光顕微鏡で病変部に重屈折性を示す異物が認められる。びまん浸潤型、皮下型、その他のまれな病型に分類される。隆起型の病変であり皮膚サルコイドの中で最も頻度が高い。紅色の丘疹、結節で、鱗屑や血管拡張を伴うことが多い。顔面、四肢に好発するが顔面では鼻周囲に生じることが多い。伸展する病型であり環状の形態を示す場合と斑状の病変とがある。環状病変は辺縁がやや堤防上に隆起し、中央部は正常皮膚色でやや萎縮性である。種々の大きさを示し手掌大になることもある。前額部に好発し多発する傾向がある。心サルコイドーシスの合併率が他の皮膚病変に比べて大きい。組織像は真皮上層に比較的小さな肉芽腫が認められる。pernioに相当する病変である。組織像は肉芽腫は小型で真皮全層に散在し血管拡張を伴う。遷延し自然寛解は稀である。皮下の弾性硬の結節、硬結であり表面の皮膚は通常皮膚色である。多発傾向で四肢に好発する。組織像は皮下脂肪組織中に局在する。まれに顕著な壊死が認められることがある。筋サルコイドーシス[編集]筋サルコイドーシスは無症候性病変が多い。無作為に筋生検を行うと50~80%に類上皮肉芽腫が認められるとされている。症候性は1.4~2.3%と少ない。症候性は腫瘤型(急性、亜急性)とミオパチー型(慢性)に分かれる。末梢性ニューロパチーを合併することもあり、その多くは軸索障害であるが、脱髄の報告もある。慢性ミオパチー型では筋ジストロフィーや皮膚筋炎に類似しびまん性の筋力低下や筋萎縮が認められる。腫瘤の画像所見としてはT2強調画像、T1強調画像どちらでも周辺が高信号、中心が低信号を示す。Gd増強効果が周辺部に認められる。ミオパチーではこのような特徴はなく、炎症性ミオパチーと同様の所見となる。病理では肉芽腫が血管周囲に形成され肉芽腫性血管炎やミクロアンギオパチーが認められる。慢性ミオパチーの20%は腫瘤型で発生しており、腫瘤型は経過観察してよいのかという意見もある。腫瘤型筋サルコイドーシスはPSL30~40mg開始し徐々に漸減で軽快するがPSL減量や中止にともなって再燃する例も知られている。どの時点で治療を開始し、中止するのか明確になっていない。その他の臓器障害[編集]肝病変[編集]腹腔鏡・肝生検では約80%の高頻度で潜在性の肉芽腫性病変が認められる。生化学所見や臨床所見で肝病変の証拠があっても生検の適応になることは稀である。脾病変[編集]潜在性の脾病変は38~77%で認められる。CTでは多発性低吸収域や形態異常を示す。高カルシウム血症[編集]サルコイドーシスに高カルシウム血症が高頻度に合併することは古くから知られている。サルコイドーシスや結核では肺胞マクロファージや肉芽腫の類上皮細胞がビタミンD-1α水酸化酵素を産出し、1.25(OH)2Dが過剰に変換、産出される結果、高カルシウム血症が起こる。この場合はPTH支配は受けずにIFNγによって産出は亢進され、ステロイドによって抑制される。ステロイド治療によって改善する。サルコイド肉芽腫自体が内分泌器として働いているといえる。PTHrpとの関連は不明な点が多い。内分泌病変[編集]間脳-脳下垂体系は神経系との接点であり、中枢神経病変としてもサルコイド肉芽腫がよく見られる部位である。血管壁や血管周囲に肉芽腫が形成される。サルコイドーシスに罹患しており、そのため顔にあばた等ができたとされる。Disordersこの項目は、医学に関連した書きかけの項目です。(日時は個人設定で未設定ならばUTC)。表示-継承ライセンスの下で利用可能です。追加の条件が適用される場合があります。詳細は利用規約を参照してください。開発者Cookieに関する声明モバイルビュ。