−尼崎間の脱線事故や、2002年1月に横浜市瀬谷区の県道で起きた三菱自動車製大型トラックのタイヤ脱落事故などをみると、事故が発生した際の企業が社会に与える影響は甚大である。本研究の対象となった京福電気鉄道は、2000年12月と2001年6月の半年間に2度の列車事故を起こし、国土交通省より運行停止命令を受けたまま、2004年1月に福井県での鉄道事業を廃止した。企業活動の問題点について考察したものである。調査・分析マニュアル」1)を用いて分析し、マクロアーゴノミクスアプローチにより考察してきた2)。車掌、駅員などが気が付かなかったこと、マシン面、マネージメント面ではATSもないためにフェールセーフのシステムが形成されていなかったことがあげられた5)。2002年11月に発生した、JR西日本神戸線での救急隊員と列車の接触事故を情報のやりとりを中心に組織人間工学的に分析した。事故が発生した後にJR西日本ではダイヤを迅速に復旧する必要があった。その為に現場の安全確認を怠り、現場での安全確保の不備から救急隊員と列車の接触事故が発生した6)。列車が、手前で停止していたか、迅速に避難できていたなら被害は大幅に減少したことが考えられる7)。研究したところ以前より列車走行直前に遮断機を挙げるニヤミスが発生しており、現場より改善が求められていたが、組織の中枢である本社が十分対応していなかったことなどが明らかになった8)。人的事故要因から考察すると、運転士が遅れを取り戻そうとしてオーバーランと速度超過を繰り返していたことがまず注目された。)速度走査型ATSの未配備、管理面では懲戒的な労務管理等が明らかになった9)。充分な考察したいと考えている。嶺北北部に総延長約95キロの線路網を築き、ピークの1964年には年間約1500万人の乗客を運んでいた。モータリゼーションの進行で乗客は年々減り、近年は年間300万人にまで落ち込んでいた。1992年、採算性の観点から越前本線などのバス路線への転換方針を発表した。面衝突事故が発生した。(ATS)設置などを義務付けられたが、業績低迷などから事業継続は困難と判断して、2001年10月、中部運輸局に越前線の廃線届を提出した。福井県内の鉄道事業と資産を第三セクター・えちぜん鉄道に譲渡し、89年間にわたる事業の歴史に幕を下ろした。今回の研究では、これらの歴史も踏まえて企業活動と組織と事故の関係について考察することを目的とした。(マニュアル)」は,システム性災害を分析する際にヒューマンエラーを原因とする事故を対象として分析する方法として使用されてきた。示した「人的事故原因の調査・分析マニュアル」を用いた。プラント事故などの様々な事故の分析に応用されている。事故に関する一連の行動や事件、意志判断をイベントの流れ図として示している。イベント図中に四角で枠組みされたものは事件・行動を示し、カプセル型の囲みは認知・判断の用件を示し、カッコ内はその時の状況を示す。二重線の四角で枠組みされたものは重大な事件・行動を示し、二重線のカプセルは重大な意志決定ミスを示す。それらの問題点を4M(Man、Machine、Media、Management)の視点より分析した。事故発生後の警察、運輸局などの行政の対応についても、事故に関わる組織の行動として分析を試みた。最後に5件の事故をまとめて、組織人間工学の観点より問題点を明らかにすべく努力した。事故発生までの経過ステップ11964年8月22日7時20分頃:福井支社の運転掛は、勝山、発坂駅に対して、貨物列車を2回に分けて運ぶように指示した。ステップ213時20分頃:下り貨物列車の運転手は保田駅通過の際に、「小運転をしないで発坂を出る」と保田駅助役に告げる。運転掛の指示通りならば、「1回目は13時25分に発坂駅に着き、6両を3両ずつ切り離し、13時36分に出発し、2回目は、勝山と発坂の両駅で話し合って運ぶ」ことにしてあった。視して、6両編成のまま逆戻りして惰性をつけて登ろうとしていた。ステップ3下り貨物列車は発坂駅を出たが、上れなくて、発坂駅にバックした。ステップ4保田駅助役は下り貨物列車と交換した上り電車から受け取ったタブレットを、閉塞機に戻さずに、そのまま次の下り電車に渡した。(発坂駅の認証を取らずに渡した)ステップ5下り貨物列車の運転手は発坂駅長と相談して、惰性をつけるため貨物列車を300mメートルほどバックさせた。(保田駅の構内信号の外側)その時、発坂駅長は保田駅に連絡していなかった。ステップ613時30分頃:機関車が故障し動かなくなった。ステップ7貨物列車車掌が、後続の下り電車に発煙筒を焚くなどの列車防護策をしなければならなかったが、発坂駅に連絡に行ってしまった。)ステップ813時40分頃:貨物列車に下り電車が衝突した。保田駅助役のタブレット伝達ミス。後続電車の列車防護策をとらなかった判断ミス。2006Machine:機関車の故障。機関車の能力(貨車6両を牽引できない)。Media:線路のきつい勾配。信号の未設置(見通しが悪い場所)。Management:途中駅で小運転をしなければならない無理なスケジュール。小運転の2回目は現場で協議という曖昧な指示。運転掛の指示を現場が無視している、指示命令系統の不備。訓練やマニュアルの未整備。組織としての、安全意識向上策の未実施。事故発生までの経過ステップ11977年1月17日8時48分頃:上り回送電車が東藤島駅を発車した。ステップ28時49分頃:福井発勝山行きの上り電車が、追分口に到着した。上り回送電車と交換する予定で、信号も赤だったが運転手が発車した。ステップ38時50分頃:下り電車が100m走ったところで、運転手が気づいて急停車した。上り電車の姿を見つけ乗客が騒ぎ出していた。ステップ4下り電車は勝山方面に約300メートル走り過ぎた地点で、停止。追分口駅まで引き返す。ステップ58時55分に、下り電車は定刻より5分遅れで上り回送電車と追分口駅で交換して、発車した。運転士が、直属の乗務区助役に報告(5日遅れ)。始末書処分として、3,4ヶ月は電車を運転させず、再教育させることに決めた。会社や名古屋陸運局には無届け。福井支社が乗客からの訴えで知った。)Man:運転手の信号の見落とし。運転士の(乗務区助役への)事故報告の欠如。乗務区助役の(上司への)事故報告の欠如。Machine:安全側線の未設置。自動列車停止装置の未整備。Management:乗務員の信号確認励行の管理不足。車掌や対向電車の乗務員からの報告体制の欠如。事故発生までの経過ステップ12001年6月24日18時3分:上り電車は勝山駅を出発した。ステップ218時3分:下り電車は越前竹原駅を発車した。ステップ318時6∼7分頃:上り電車は発坂駅に18時8分に到着する予定だったが、発坂駅に定刻より早く到着した。18時7分頃:上り電車は下り急行電車の到着を待って同10分55秒に出発することころを、下り急行電車を待たずに発車した。ステップ418時8分頃:福井方面に約520m走り右カーブを過ぎた地点で、上り電車と、下り電車と衝突した。4Mによる事故要因の分析Man:上り電車運転手の信号見落し。(注1)Machine:ATS設備は一部設置されていたが、事故車両及び事故区間には未設置。安全側線は設置されていたが、機能していなかった。険物の貯蔵庫)CTC(列車集中管理方式)の区間外。自動列車停止装置の未整備。Management:93年から01年までの間に同本線で五回、運転士の信号見落としで駅を早発するケースがあったにもかかわらず、必要な安全対策をせず放置。(注2)無線連絡の確認の省略。二重ブレーキや、安全側線などの安全設備の未整備。緊急対応の訓練の未実施やマニュアルの未整備。(永平寺町)駅間の上り電車と下り電車のすれ違いは、東古市駅を除き1日に32回ある。1日27回のすれ違いがあり、上り電車のほとんどは勝山を発車した後、5駅目になる越前竹原駅で初めて下り電車とすれ違うダイヤになっている。一つの区間に定められており、対向する二つの電車が同時に一つの区間に進入しないような仕組みになっている。(注2)過去5回の信号見落としでは、運転士が途中で気付き引き返したことで事故にはつながらなかった。(注3)京福電鉄はこの年のはじめ16年連続無事故で名古屋陸運局から表彰されていた。事故発生までの経過ステップ11977年8月6日14時14分:福井発勝山行きの下り電車が時速35kmで、左カーブを走行中、レールの内側が欠け脱線転覆した。ステップ28月7日:電車の運転を再開した。ステップ38月8日:福井県警本部と、勝山警察署の現場検証より原因はレールの老朽化であった。現場は半径200mのカーブで、レールは52年前の1925年に製造されたもので、縦に162cmが破損をしていた。京福電鉄側は、「年に一度総点検を行っている。6月に総点検を行っても異常はなかった。保線区では週に一、二度点検を行っている」と安全対策に落ち度がなかったことを主張した。ステップ48月9日12時50分:福井発勝山行きの下り電車が時速35kmで、左カーブを走行中、レールの内側が欠け脱線した。現場は半径160mのカーブで、カーブの外側の摩耗が激しく、現場の車輪がせり上がった。危険な老朽レールを使用している山王−勝山間(約10kmを中心に、車両の運行を停止して総点検をするように指示をした。間は運休して、バスによる代行運転を行った。ステップ610日から12日にかけて山王−勝山間で総点検を行った。総点検の結果に基づきレールの交換作業を開始した。ステップ7県警本部と、勝山警察署が京福電鉄福井支社を家宅捜査した。県警本部長が支社長を呼び注意した。現場検証より事故原因はレールの老朽化であった。対してレールの交換計画を提出した。ステップ99月16日:運転を再開した。4Mによる事故要因の分析Man:点検時の線路の折損、頭頂部の摩耗箇所の見落し。Machine:線路の老朽化。Media:具体的な検査方法を定めた作業マニュアルの欠如。2006Management:日常点検での頭頂部の点検の割愛。総点検の項目からの線路の摩耗点検の省略。現場からの線路交換の必要性の訴えを、管理者側が却下。一度目の脱線後に、その他の線路に対する不十分な点検。赤字を理由に、点検、維持が不徹底。脱線は、橋の手前で発生した。二両編成の車両のうち、脱線した後部車両が、連結器で前部車両に引きずられた形で橋を渡り、その後横転した。橋の途中で横転し、谷に落ちていたら被害は拡大していた。事故発生までの経過ステップ11991年1月:事故列車と同型の列車がブレーキ主ロッドを破断する事故があったが、同型車両のブレーキロッドの交換を行っていなかった。二駅後の京善駅までは正常に止まった。ステップ313時24分:京善駅を出た直後、横揺れのなどの異常な状態が続き、ブレーキが利かない事がわかった。13時25分:運転士Aはブレーキの異変に気付き、福井市内の鉄道司令区に無線連絡した。連絡は合計2回行われ、最初の連絡では言葉が聞き取れず、指令区から応答を呼び掛けたところ、ブレーキに異常が起きて停止できないことがわかった。指令区は無線で下り電車に緊急停止を指示したが応答はなかった。13時27分:路線が下り坂のため加速した。東古市駅を通過して入るべきでない越前本線に進入した。ステップ413時27分:下り電車が定刻通り、志比堺駅を出発した。ステップ513時28分:越前本線に入った永平寺線の電車は東古市駅から約1km西で逆方向から同駅に向かっていた下り電車と正面衝突した。4Mによる事故要因の分析Man:車両点検時のブレーキロットの損傷箇所の見落し。司令室が上り電車を停止させるなどの処置の未実施。Machine:ブレーキロットの損傷。ブレーキにフェールセーフシステムの欠如。Media:具体的な検査方法を定めた作業マニュアルの欠如。自動列車停止装置の未整備。車両点検の不十分な点の見過ごし。過去の事故経験を生かせず。訓練やマニュアルを整備しなかった安全教育の欠如。20064.考察5つの事故を4Mで分析したものを表1にまとめた。4Mのそれぞれの要因が複合して事故が発生している。三つの主要な性質を考慮に入れるべきであると述べている。この組織構造の三つの主要な視点から分析すると、次のような問題点が挙げられる。複合性という点では、組織については、本社の下に福井支社があり運転指令がいて、その下に駅と運転手がいるという階層的な垂直的分化であったこと、かつ路線は繋がっていないが本社が他府(京都府)にあったため、空間的分離が意志決定に何らかの影響を与えていたとも考えられる。権力の集中性との関連でみていくと意志決定が組織の高いレベルに集中し、駅などの現場作業者など下部には意志決定に参加する機会を逸していたのではないかとも考えられる。線路の破損事故では、現場担当者から線路の交換を要望されていても、却下されてしまった。安装置が未設置であった。設置されていなかった。赤字のために、設備投資が難しいとしても、従来から設置されていた発坂駅の安全側線も、石油類の貯蔵庫を除去して活用されることはなかった。会社の上部が「赤字だから・・・」、「廃止するから・・・」と設備投資や経営に対して消極的であり、それが組織の下部に対しても伝わり、改善を組織の上部に対して提案しても受け入れられないために、自発的に確認したり、点検したりする意欲の減退に繋がっている可能性が認められる。現場作業者に対して改善活動などを通じて、安全に対する提案、意識の高揚が図られていれば重大事故を防げたとも考えられる。公式性を考えると、設備関係の事故でその対応が明らかになってくる。故、線路の破損事故のいずれも会社側は当初は十分に点検していると反論した。線路の摩耗の点検については、線路の頭頂部を検査していなかった。その際、設備は万全に点検すると言っていながら、同時期に架線事故による車両焼失を起こしている。ブレーキの折損事故においても、同型車両が破損事故を起こしているにもかかわらず十分な検査を行っていなかったようである。重大事故の警鐘となる未然事故に対して、真摯な対策を取り組まなかったために、事故を招いてしまったとも考えられる。本研究を進めた結果明らかになった点をあげると、京福電鉄の管理者は率先して設備投資を行うこともなく、また鉄道施設の点検や安全確認を行うよう積極的に指示することもなかった。20年前の事故から一貫して、「点検を行っていて問題はない」、「あり得ない事故」と単に繰り返し言うのみで、言葉のみの対策を行っていたと言わざるを得ない。未然事故の対応の不備が如実に表れている。近年では毎年累積赤字を抱えて行く状況にあった。1992年には、路線の一部廃止を打ち出し、自治体との協議をおこなっていたが、なかなか進まない状況にあった。安全管理に対しては、管理者として十分な努力を行わず、組織文化の負の変革を進めたようである。全管理の不備は、まさに企業文化が反映されたものと考えるべき行動であろう。30年ほど前の、線路折損事故で運航停止になった際「二度とご迷惑をおかけしないように、安全管理を行う」とトップが述べている。その約束は反故にされて、福井地区からの鉄道業撤退となった。例からも明らかとなった。これらの事故により、会社本体は福井地区から撤退し、従業員は職場を失い、地域社会へは電車の運休による不便さと、公共交通に対する不信感を残す結果になった。後の企業における安全衛生分野の問題を考えるとき、良質な企業文化の価値を考慮しなければならない時代に入ってきている。企業の存立を考えるとリスクマネジメントの一環として企業文化を育む視点が必要となろう。ExploreDocDMCAReport。