しないと採算が合わない」等の理由から一入院制度が望ましい、ということですね。高額な治療が入院期間中に行われると、長期間入院しないと採算がとれない、と。総−3−1の別紙の5ページにある、「DPC制度の包括評価の範囲」とは、日米間で共通しているのですか。日米間で異なるならば、一入院当たりの報酬設定に関する見方はかなり変わってくるのではないでしょうか。○事務局(迫井医療課企画官)これは結論から申し上げますと、制度自体が、これは中医協でよく議論されるそのものかもしれませんけれども、どういった考え方で、どういうふうな報酬を償還するのかという考え方の時点から、かなりいろいろな違いがありますので、まず単純な比較は基本的にはできないという前提を御理解いただきたいというのが1点目です。アメリカのDRG/PPS、これは民間保険のほうはいろいろな使い方はしていますけれども、少なくともメディケアについてはホスピタルフィー部分の議論ということになりますから、そういう意味では日本と対象は違っているということだと思います。いただきました、似つかわしくないという点ですが、高額薬剤云々ということで、支払い方式を今まで幾つか、前回のときもお認めいただいたんですが、3つの方式にして対処するということになっています。それからあと、高額薬剤の扱いにつきましては、これから以降に、どういうふうに扱うかということを、DPCの中で今後検討したいと思っています。ここに出ております御意見は一つの御意見であって、こういったこともテクニカルにやられているところがあるのではないかと、だからまずいのではないかという御意見でございます。いけないというわけではございませんので、御了解をお願いします。○遠藤会長ありがとうございました。今の御議論ですけれども、まずDRG/PPSがアメリカで導入されたのは随分以前で、そのとき私ども地区の医師会としても一生懸命勉強した、研究もいたしましたけれども、当時は、65歳以上のアメリカでの初めての公的な医療保険としてのメディケアがスタートしたときに、出来高払いで余りにも高額になるということについて、政府がそれをコントロールするという意味で、DRG/PPS、1疾患1入院当たりということの支払い方式で定額を導入した、これがスタートで、その後、アメリカの民間保険会社が非常に力を大きく伸ばしていく中で、少なくとも一部の保険会社がこの方式のDRG/PPSを導入するということがあって、今日に至っているというふうに私たちは理解をしております。その中で何が起こっているのかというと、今ここに御指摘にありますように、入院期間の短縮が明らかに顕著にあり、かつ、デイサージャリーが非常に増えて、日帰り手術で入院もしない。入院病床が減ってデイサージャリーセンターが増えたということがアメリカにも多く起こっていると思います。この結果について言うと、これはひょっとしたら人種的な体力的差というのもあるかなと思わざるを得ないほど、例えば抜糸もしないで帰るわけですから、ガーゼ交換は自宅でやりなさいと、抗生剤は自分で飲みなさい、あるいは自己注射しなさいというようなことの中でやるわけで、日本の今までの医療体制の急性期対応よりもさらに踏み込んだ自己対応化が求められるわけでありますから、アメリカほどトータルの手術等も含めた技術料が高くない日本において、直ちにDRG/PPSを導入することには、やはり慎重でなければならないと私は思います。一方では、西澤委員の御指摘にもありますけれども、先ほどから、そもそもの論点のスタートになっている今のDPCの中で、非常に高額になるものについては、ある程度入院期間をとらないと確かに医療機関は採算がとれません。御指摘をしてここで直していただいたものもございました。いうことの対応のために、日本版のDRG/PPS的な考え方を改めて検討する余地はあるのではないかというのが現状の整理ではないかと思います。○遠藤会長ありがとうございます。大体御意見は出尽くしたと思います。したがいまして、分科会での御意見とほぼ同じということでありまして、現状のDPC/PDPSの問題点というものは改善していく努力はする必要があるけれども、現時点においてこれを1入院包括にするのはまだ時期尚早であろうというのが、中医協としての合意であると考えてよろしゅうございますですね。ありがとうございました。3番目の課題でありますけれども、これがある意味で大きな検討事項になると思います。最終的に7ページにありますように、基礎係数を医療機関群ごとに分けていくということで、従来は、調整係数を減らしていき、その財源を機能評価係数IIというもので医療機関の機能を評価しようという形だったわけですけれども、それでは十分ではないということで、むしろ基礎係数を何らかの基準で分けていこうという、ある意味で大きな発想の転換ではあるわけですけれども、こういうことをやったらどうかと、こういうことができるかどうかを含めて、分科会として検討していいかどうかということを審議するという理解でよろしゅうございますね。今の段階で基礎係数を医療機関別に分類するという仕組みに変えるということをここで決めるわけではないと、こういう理解でよろしいですか。これは事務局に聞いたほうがよろしいですか。○事務局(迫井医療課企画官)私どももそのような理解でおります。○遠藤会長わかりました。したがって、この制度を、この制度といいますのは、医療機関群ごとに基礎係数を分けるということを今後のDPC/PDPSの仕組みとして考えるということではなくて、その前段階として、果たして基礎係数をこのように分類することが合理性があるのかどうかということを検討するために、調査専門組織で議論を進めていただくということを決めていただくということです。これが審議の内容です。それに関連して、事務局提案としましては、薬価にあるような一定幅という考え方を御提案されております。ここでは、御承知のとおり、DPCごとの報酬額は出来高算定の平均値をベースに使っているわけですけれども、それを少し余裕を持たせようということで、膨らませたらどうかということですが、別にこの一定幅はそこだけに使わなくても、例えば新たな基礎係数が出てくると、その計算過程においても使うとか、具体的なところはまた今後出てくると思いますけれども、かなりテクニカルな話が一緒に出てきております。コンセプトの話とテクニカルな話が出てきているので、やや混乱すると思いますけれども、2つの提案が上がっておりますが、まず大事なところは、基礎係数を、医療機関群ごとに果たして分けられるのか、どういう医療機関群にしたらいいのかといったようなことを検討してみたいということ、このような理解でよろしゅうございますですね。これについて御質問、御意見をどうぞ。中で、DPCというのはまだ発展途上といいましょうか、そういうことであればいろいろなことを検討していただくことは大事なので、結論的にはここで検討するのはぜひやっていただきたいと思います。それを踏まえて質問とお願いでございますが、この一定幅というのは、確かに今の段階では必要だと思いますが、考え方によっては、もしかしたら今の調整係数と意味が同じかなと。要するに、それまでの医療機関の収入を保障するような面もあるだろうと。それをなくすということであれば、一定幅というのはいずれはなくなるのが本当かなという気もいたします。それで、今の医療というのは、できるだけ標準化ということとパスに基づいてということであれば、どこの医療機関であっても、同じ疾患であれば同じ費用しかかからないというのが、理想といいましょうか、一つの形だと思います。いうことを頭に置きながら検討をお願いしたいと思います。○遠藤会長それでは鈴木委員、どうぞ。私の記憶では、前回の改定のときのこの分野の話し合いのときには、新機能係数をどのぐらいの回数の改定で置き換えていくかみたいな話があった。3回の改定を経てとか、25%ずつと、そういう話が出ていたと思うんですけれども、今回これを見ますと、そういうことが全然述べられていないんですが、それは考え方が変わってしまったということでしょうか。○遠藤会長ファイナンスの話では、いろいろ議論はありましたけれども、たしか最終的には、今回改定で25%分だけ動かすということで、そこから先は白紙の状態であったと理解をしていますけれども、事務局に確認したいと思います。○事務局(迫井医療課企画官)会長御指摘のとおりでございます。事務局としては何回かの改定に、具体的に言いますと4回の改定で最終的にという提案もセットで提案させていただきましたが、平成22年改定の影響を踏まえてその後の道筋は考えるべきだということで、その後については白紙ということで決定していただいたように思います。いう前提で、総−3−2の3ページの真ん中辺に、先ほど分科会長も前提としてのお話をされましたが、あくまで今回、最終的な絵姿の検討ですと、それに向かってどういう経過措置、スケジュール、これは別途この場で御検討いただくべき内容だというふうに理解いたしております。IIというのも、どのように変えていくかも、これからの議論の中で全く新たに決めていくということですね。すると、機能評価係数I、IIについて、定義が新たに出てきたような感じがするんですが、7ページの見直し後の図を見ると、基礎係数が医療機関群A・B・Cによって、全部同じ高さになっているように見えるんですが、意図しているところは、これを階段状に下げていきたいということですよね。下げるというか、それぞれにばらつきがあるということですか。○事務局(迫井医療課企画官)ここで私どもの提案は、医療機関を群でグルーピングするというところがポイントではありますが、それを、いってみれば意図的にといいますか、操作をするとか、そういうことではなくて、あくまで、現時点ですべての1,390病院を単一に平均するのではなくて、各グループごとに平均値を出して、比較をしてと、そういう趣旨でございますので、意図的に階段にするとか、そういうことではございません。結果的でも階段状にしたいということですよね。いうことだと思うんですが、今までの考え方としては、機能評価係数でそういうものの差をつけたいという考え方だったと思うんですが、それは考え方が変わったということですか。○遠藤会長ここのところをもう少し説明していただいたほうがいいと思います。確かに今までは、それぞれの病院の機能の差を機能評価係数IとIIで評価するという考え方だったわけですけれども、それを基礎係数を医療機関群別に分けるということです。先ほど新機能評価係数IIの項目拡大しただけでは、調整係数を削減することが十分できないという話が書いてありますので、そこら辺のところをもう少し御説明をいただいたほうがよろしいかと思います。医療課企画官、どうぞ。○事務局(迫井医療課企画官)では、まず私どものほうから、最初に御提案をした趣旨を御説明させていただいて、分科会長に補足をしていただければと思っております。御提案させていただいた趣旨は、資料でいきますと、先ほどの総−3−2の3ページから4ページにかけての御議論を踏まえた部分でございます。若干繰り返しになるかもしれませんが、総−3−2の3ページの一番下の白丸から次のページにかけてですが、平成22年改定のときにさまざま議論して検討し、導入いたしましたけれども、機能評価係数IIですが、この形での対応を続けることはなかなか難しいのではないかということです。それは、総−3−2の7ページのポンチ絵を見ていただければと思いますが、カラーのポンチ絵の左側が現行のイメージでございます。ブルーのII、グリーンのI、それから赤の調整係数です。イメージとしては、赤をだんだん置き換えて、最終的にブルーのIIにすべて置き換えるようなイメージの作業を着手していた部分もないわけではないんですが、これで先ほどの説明に戻るんですけれども、現行の機能評価係数IIで議論しておりますさまざまなファクターは、基本的には診療のパフォーマンスでございますと質とか、そういった評価をしています。現行のところのブルーとグリーンと赤の数字を足した、例えば1.幾つというような数字を最終的にすべての報酬に乗じるというのが現在の報酬算定の仕組みでございます。技術的な話で恐縮ですが、そういう仕組みですので、例えば、ブルーの部分がある意味、診療実績とかそういったものを評価するような形での評価でございますと、診療報酬はいずれにしても一定程度診療を現にしているわけですから、どのDPC参加病院につきましても。少なくとも、係数的に言いますと1.0に相当するような基本的な診療部分、基本的な基礎償還点数部分に関する部分は何らかの形で確保しませんと、この報酬の算定方式自体が成り立たないということが議論の過程ではっきりしてきました。したがいまして、従来、赤い調整係数をすべてIIのブルーに置き換えるというアプローチをとってきておりましたが、ここはオレンジのような基本的な部分がある程度あって、その上でオプションといいますか、インセンティブとして評価されるようなブルーの部分とに分けて置き換えを進めていったらどうかという、ある意味考え方の整理をさせていただいたと、こういう趣旨でございます。いうのもなくしてしまう形にしますと、DPC病院の収入はゼロになってしまうということです。ゼロにはならないんですが、係数そのものが上の部分の差だけが残ると。今、企画官の御説明にありましたように、どのDPC病院も一定のDPCの点数に相当する医療行為、それから資源の投入をやっております。その部分を保障するという形をとっておかないと、現行の赤の部分を全部調整係数にした場合には、場合によっては収入が激変するようなところも出てくるのではないかというふうなイメージでございます。○鈴木委員そういうふうに言えばそういうことなんでしょうけれども、そうすると基礎係数も変わってしまうということは、基礎係数という名前だけれども、それも一種の機能評価係数みたいな感じになってしまうわけですね。全部が変わっていくということで、かえって差の大きい、大規模な医療機関にはよろしいのかもしれませんが、中小の医療機関にとっては非常に厳しいものにさらになるのではないかという心配があります。○西岡DPC評価分科会長そういう御議論も分科会ではちょうだいしております。いうことがないような形で、実際の調整係数の算出を、これまでは個々の病院で出していたんですが、個々の病院のものをある1つのグループの形にまとめて、それを一定にしてしまうといったような形のほうが、今までの調整係数のイメージを大きく変えられるのではないかということが1つでございます。それから、いろいろな機能評価係数がたくさんとれないところが出てくるかもしれません、場合によっては。それでも一定の医療機能がちゃんと役割を果たせるようなものを保障できるような形を算定しなければいけないということで、基礎係数というものの考え方が出てまいりました。物すごくばらばらになってくるのであれば、グループが100も200も出てくるようなものであれば、この考えは無理になると思いますが、幾つかのところでまとまってくるとすれば、それは使えるのではないかということでございます。これは、明らかにデータを分析しながらやらないと無理が生じることになります。