以下の項目に記入してください。◆入力の前に、以下の内容をご確認ください。・このフォームで「申請」はできません。申請書の請求のみとなります。・申請書は、翌週、または、翌々週の商品配達と一緒にお届けします。・ご登録と異なる住所への配達の場合は、お電話にてご相談ください。配偶者及び子供死亡の時。・内容確認のため、担当者よりお電話を差し上げる場合があります。ご同意いただけない場合、受け付けできませんので、ご了承ください。メールアドレスなるべくご記入ください確認用に、同じ内容のメールが、ご記入いただいたアドレスに送付されます。※いただいた個人情報は、ジョイケア弔慰金申請以外には使用いたしません。→あいコープの個人情報保護方針(別ウィンドウ)この画面はプライバシー保護のため、SSL暗号化通信を導入しています。制作/発行:あいコープみやぎお問い合わせ。