ありがとうございました。それでは、保険外併用療養につきましても、中医協としては特段の意見はないということにさせていただきたいと思います。続きまして、DPCの基本的な考え方についてを議題といたしたいと思います。DPC評価分科会の西岡分科会長がお見えになっておられますので、西岡分科会長より御説明をお願いしたいと思います。○西岡DPC評価分科会長よろしくお願いいたします。総−3−2参考1というのがございますが、このタイムスケジュールに沿いまして、過去4回にわたって分科会で検討してきております。検討の過程で整理いたしました制度の概要や基本的な考え方を、総−3−1及びその別紙に示しております。検討の過程で、幾つかの点につきまして、今後の検討や対応を考える上で中医協の御判断あるいは御確認を得ることが必要と考えられる事項が出てまいりましたので、それらを総−3−2に用意してございます。事務局のほうからこれら資料の概略について御説明をお願いしたいと思っております。その後、私のほうから、総−3−2に整理されております検討事項につきまして、これまでの分科会での議論及びその結果について御報告させていただきたいと思っております。それでよろしいでしょうか。そのような段取りでお願いいたします。○西岡DPC評価分科会長それでは、総−3−1、3−2の資料の概略につきまして、事務局より御説明をお願いします。○遠藤会長それでは、医療課企画官、どうぞ。お話しございましたとおり、総−3−1及び別紙は、これまで基本的な考え方を何度かに分けて御議論いただき、御整理いただいたものをまとめたものでございます。内容はかなり多岐にわたっておりますので、細かくは御説明いたしません。ポイントをかいつまんで御紹介しつつ、後ほどの議論にかかわる部分を重点的に御説明したいと思っております。総−3−1、1ページ目ですが、タイトルは概要と基本的な考え方です。混同されているケースがございましたので、1ページ目、米印を書いてございますが、この呼称につきましては、診療報酬制度を指す場合を単にDPCと略すのではなくて、適切な用語で区別をすべきであるという御指摘をいただきまして、いろいろな御議論の後に、少し長いんですが、DPC/PDPSということで、支払い制度の場合にはこういう略称を今後使わせていただきたいと思っておりますので、あらかじめ御了承いただきたいと思っております。1ページ目ですけれども、1.で制度の概要が記載されております。このページのポイントは大きく4点ございます。1点目は、御案内のとおり、これは平成15年の閣議決定に基づくものですと。下のほうの点線で、閣議決定、これは健保法の一部改正、附則の規定に基づく基本方針ということで閣議で決定されたものの中に、点線で書いてあるような内容がございます。これが1点目のポイントです。2点目のポイントは、この導入に先立ちまして、実は平成10年11月から平成16年3月まで、国立病院等10病院で試行されました、これは1件当たりの包括払い制度ですが、これが下敷きになっていますというのがポイント2点目です。ポイント3点目は、黒丸の2つ目、3つ目に書いてございますが、10病院の試行の検討、それから、この制度導入の時点でどういう支払い方式を採用すべきかという議論がありました。1つ目の黒ポツ、2つ目の黒ポツに書いてございますが、在院日数がかなりばらつきがある中で、包括範囲の点数と実際に治療にかかった点数との乖離の差が小さいということや、1日単価を下げるインセンティブが存在するというようなことから、1日当たりの包括算定方式が導入されましたということですが、ここの部分につきまして、後ほど西岡分科会長が御提起いただく内容の論点2に係る内容でございます。最後のポイント4点目は、この制度創設時点で82病院でございましたが、御案内のとおり順次拡大がなされまして、7月1日時点で1,391病院、現在は1病院離脱しましたので1,390病院ですが、これが全一般病床の約半数を超えたということでございます。おめくりいただきまして、2ページに制度の概要がございます。DPCというのは傷病名と診療行為の組み合わせですと、こういうことでございます。現在2,658分類ございますが、そのうち1,875分類について包括点数が設定されていますと。2つ目のポイントは、具体的にどういう計算式で設定しているのかということで、真ん中より下にありますが、包括評価部分につきましては、DPCごとの1日当たりの点数、それから在院日数、それから医療機関別係数を掛けますということでございます。ここまでは事実関係の整理でございます。3ページ以降、この制度の事実関係を確認しつつ、基本的な考え方とか概念について整理をしていただいております。(1)ですが、ここにまとめられておりますのは包括評価の物の考え方でございます。大きく2つポイントがございまして、それは前提(1)のところに書いてあるんですが、包括評価ですから当然ですが、平均的な医療資源投入量を包括的に評価をしていますと。1つ目の黒ポツ、全体として適切な報酬が確保されるような設計。2つ目のポイントで、個別に見れば高額、低額、つまり赤字になる、黒字になるというのは個別的にはあるけれども、それは基本的には全体として容認する必要があると。3ポツ目ですが、必ず医療の現場では一定の例外的なものが生じるので、それについては適切な対応をすると、こういうことでございます。これがまずポイントの1点目。次に2点目でございますが、この包括評価の制度は基本的に出来高報酬制度に基づくものであると、こういうことでございます。これはさまざまな議論があった中で、3ページの下半分、前提(2)の1つ目の黒ポツでございますが、最終的には出来高点数体系での評価を準用した統計処理により設定する方式になっていますと、こういうことでございます。したがいまして、下の米印に書いてございますが、物の見方としましては、出来高制度における点数を医療資源投入量の近似値として使用しているというふうに見ることも基本的にはできます。次のページをめくっていただきまして、包括評価の水準自体は、結局出来高を引用しておりますので、その水準の是非をもし議論するのであれば、そもそも出来高体系の中での議論が必要だと、こういうことでございます。取り扱い、例えば範囲とかを記載して整理してございます。しましては一般病棟の入院患者になっています。設定でございますとか、包括評価からどういった患者さんを、例外的な患者さんもございますので除外するのかしないのか、こういったことが整理されております。包括部分との組み合わせになっております。これをどういうふうな考え方でどういうものについてということは、よく議論になりますけれども、ここについても事実関係あるいは考え方をひもといておりまして、2つ目の黒ポツでございますが、現在の包括範囲の設定は、DPC/PDPSに先行して行われました国立病院等10病院の試行、そのときの議論を基本的には踏襲しておりまして、具体的には、下3行に書いてございますが、実施の有無によって報酬が大きく異なるような手術料をはじめとします技術料的な色彩の強い項目は除外すると。逆に、薬剤等のいわゆるモノ代、それから入院基本料等の施設管理運営の範疇に入るような項目は包括範囲にするという考え方を基本に整理されていますということを確認しております。おめくりいただきまして6ページ、7ページでございますが、6ページ、7ページ以降、これも基本的には事実関係に近い具体的な設定方式でございますとか、包括評価の設定の方法につきまして解説しております。1点だけ御紹介しておきたい点は、別紙にグラフが載っておりますけれども、別紙の1ページ目の赤い点々が書いてあるグラフ、それから、めくっていただきまして2ページ目に折れ線グラフがございます。今の1日当たり定額報酬は、具体的には少し工夫がしてありまして、1ページ目の赤い点々のグラフの下側ですけれども、基本形としましては、赤い点々のように、在院日数と1入院当たりの包括点数、これを単純に1日当たりの点数で割りますと基本形というブルーの線になります。したがいまして、当然ですが、端的に言いますと、半分半分ぐらいが赤字になったり黒字になったりという議論になります。そこで、当然工夫をいたしまして、実際の運用としては、隣のグラフにありますように、青の折れ線になっていまして、なるべく多くの症例、特に入院初期の重点的に資源投入する症例については、適切に拾えるように工夫がされていますと。この折れ線グラフのような形の対応をしたものが次のページ、これはよく制度解説に出てきます階段グラフになっていますと、こういう趣旨でございます。本体の資料に戻っていただきまして、あと概略ですけれども、6ページ、7ページ、医療機関別係数の設定について解説あるいは基本的な整理をしております。6ページの真ん中辺にあります四角の囲みでございますが、この点数の計算、DPC/PDPSの計算は、1日当たりの点数に在院日数を掛けて、最後に医療機関別係数というのを掛けます。医療機関レベルの評価ですと、こういうことなんですが、この内訳に機能評価係数I、II、それから調整係数というものがありますと、こういうことです。それにつきまして、7ページから8ページにかけまして解説がなされています。7ページから8ページにかけましての解説が、後ほど御提起いただきます論点3に該当する部分でございますが、ポイントを簡単にかいつまんで御紹介いたしますと、7ページのところで、まず機能評価係数I、これは医療機関単位での構造的因子を評価した係数ですと。その次のロ、それから8ページのハ、この2つが論点3に係る部分ですけれども、まず調整係数と機能評価係数IIというものでございます。ロに書いてございますポイントは2つでございまして、まず調整係数というものがありますと。これは7ページのロの(ア)に書いていますが、平成15年に導入されたときに、特定機能病院の当時の診療実態のばらつきを勘案して、やはり調整係数というものが必要ですと。反映させる係数が必要だということで導入されましたというのが調整係数ですということでございます。ロの部分のポイントの2番目は、7ページの(イ)から下に書いてございます。次の8ページにかけてでございますが、平成22年改定のときに調整係数を段階的に置き換えるという作業を行いましたので、そういった経緯から機能評価係数IIが導入されたと、こういうことでございます。このプロセスは、現行の中医協の委員の皆様方は実際に検討していただいておりますので、この部分は余り細かく御説明しなくてもよろしいのかなと思いますが、こういう経緯で機能評価係数IIが導入されたと、こういうことでございます。最後のポイントですが、8ページ、9ページ、10ページ、今日の論点3に最も関係します調整係数というものの役割あるいは性質を議論し、整理しています。それから診療効率化分、こういった由来で調整幅というものが、まず入りの部分として、生じる部分としてありますと、こういうことでございます。おめくりいただきましてポイントの2番目、最後ですけれども、では調整部分、調整幅というものが実際に運用されることで、医療機関にとって、システムにとってどういう効果があるのかということを整理いたしまして、ポイントは2つで、1つ目は医療機関ごとのばらつきを吸収するという効用と、2つ目ですが、DPC/PDPSの制度を選択するというインセンティブになっていますと、こういうことでございます。ここまでが基本的な考え方、制度の概要を整理していただいた成果でございます。最後に、簡単に総−3−2、資料の構成だけを御説明させていただきます。今から分科会長が御説明されると思いますが、私どものほうで資料をつくらせていただいております。つくり方ですが、論点3つについて、それぞれ論点の概略、それから(1)で分科会での検討の概要結果、(2)で、この中医協で御議論いただくべき事項と思われる内容を記載しています。それぞれ3つの論点についてそういう整理をしていますが、分科会で検討していただいた経過につきましては、冒頭、総−3−2参考の参考1、横の表以降に何枚か紙がございます。今から御議論いただきます論点1と論点2、それから論点3の前半部分につきましては、既に年内に実施された内容でございますので、議事の概要を含めて分科会で確認していただいておりますので、基本的にはその内容を分科会での検討結果というところに置き換えてお示しし、資料でまとめております。最後に、論点3の後半部分につきましては、今年1月13日に行われたばかりの内容ですので、そこの部分の分科会での検討の結果につきましては、簡単なポイントのみ列記し、後ほど分科会長から詳しく報告していただくことを想定いたしております。事務局からは以上でございまして、本日、これらの3点について特に御審議をいただきたいと考えております。○遠藤会長ありがとうございました。○西岡DPC評価分科会長では、続きまして私のほうから説明させていただきます。中医協総−3−2の資料をごらんいただきたいと思います。今後の分科会におけます検討の方向性にかかわる幾つかの論点、今、企画官のほうから3つの論点が提示されたわけですが、そういうものが出てまいりましたので、ここにまとめてございます。1ページの中段でございます。1つ目の論点として、精神病棟に対してDPCの支払い方式、DPC/PDPSを拡大するのかどうかということが議論となりました。これは以前から御要望いただいていたものでございまして、特にDPC病棟を併設されておられます総合病院の精神病棟において、身体合併症を有する精神科患者についてどう考えるかということでございます。検討結果といたしましては、既存のDPC対象病院の一般病床と精神病棟では、例えば看護配置が異なっているとか、資源投入量が異なるという実態が、これまでのデータ解析で出てまいりましたので、現在の診断群分類点数表をそのまま精神病棟に適用することは、現時点では適切ではないのではないかという結論となりました。かかわるデータについても整理・分析して、状況を把握するよう努力することが必要ではないかという結論となりました。ページをめくっていただきまして2ページ目でございます。2つ目の論点といたしましては、今、御報告ありましたように、1入院当たりの定額算定方式、いわゆる米国のDRG/PPSと同様な方式に移行すべきかどうかということが議論となりました。1つ目の白丸にございますように、現行のDPC/PDPSによる1日当たりの定額支払いの問題点といたしましては、特に高額薬剤等については一定日数以上入院しないと採算が合わないため、在院日数が逆に長期化する傾向にあるのではないかという疑問が指摘されております。次の2つ目の白丸にまとめてありますとおり、病院間の診療のばらつきが依然としてある中で、1入院当たりの定額算定方式の導入は、患者を退院させる強力なインセンティブが発生し、大きな社会的混乱を引き起こす可能性があるのではないかということが指摘されております。米国での1入院当たりの定額算定方式は、米国全体として見ますと、米国では民間保険等多様な支払い方式がある中でございますので、米国全体としては、DRG/PPSを導入しても余り大きな弊害は目立っておりませんが、国民皆保険制度のもとで単一診療報酬制度をとっております我が国でこれを導入するには、問題が多すぎるのではないかということが指摘されております。問題になっております平均在院日数でございますが、DPC/PDPS対象病院における平均在院日数は、出来高病院の平均在院日数よりも急峻に低下しており、一定の寄与が認められるということが指摘されております。米国並みの在院日数短縮が日本の社会で望まれているというふうに考えるのは考えにくいことではないかといった御議論もいただいております。このような議論をいただきまして、分科会としては、現時点では1入院当たりの定額報酬算定に移行する必要性はないのではないかという見解で、合意が得られております。3ページ目でございます。3つ目の論点といたしましては、調整係数見直し後の、これは最終的な医療機関別係数の在り方をどうするかという論点でございます。お断りしておきますが、中段に「[留意点]」というのが記載されております。今回の検討は、あくまでも調整係数見直し後の最終的な医療機関別係数の設定の在り方を検討したものでございまして、導入のスケジュールあるいは経過措置等につきましては、別途検討していく必要があるのではないかと考えております。この点を御留意いただきまして御報告させていただきます。調整係数につきましては、平成20年12月17日の基本問題小委員会におきまして、「調整係数が果たしていた役割のうち、『前年度並の収入確保』という機能は廃止する」という御決定をいただいたところでございます。一方で、調整係数の中にはそれ以外にも果たしている重要な役割・効用があるのではないか。調整係数を廃止するのであれば、この役割をどのようにするのか整理することが今後の検討を進める上で極めて重要と考えて、一連の検討をいたしております。検討の内容は、前半と後半に分けて、(1)−1と(1)−2の2つに分けて御説明させていただきます。(1)−1のイ)、ロ)、ハ)の3つに分けて記載されてございます。(1)−1のイ)でございますが、先ほどの基本的考え方、総−3−1の10ページで御説明させていただきましたが、調整係数の運用によって結果的に得られる効用については、医療機関別の医療資源投入量のばらつき吸収及びDPC/PDPS参加へのインセンティブという2つの点がございます。前者のばらつき吸収という意味に関しましては、重症患者の多寡や、地域特性等の事情が反映される部分もあることから、何らかの措置が必要ではないかということであります。後者、インセンティブにつきましては、DPC/PDPSに参加していただくことで、医療の標準化、質的向上などの点から、ある種のインセンティブが付与されておりますので、おおむねこれは必要ではないかという意見の一致を見てございます。次に、ロ)の部分でございます。3ページの下のほうでございます。包括評価における適切な診療実態の反映でございますが、調整係数の問題は、制度参加時点での報酬水準を結果的に維持される調整方式でございました。これを廃止し、直近の診療実績データ、言い換えますと、改定時の過去2年間・10カ月の出来高算定点数データに基づいた包括評価の設定を行ってはどうかという結論になりました。いわゆる調整係数設定のリセットを行ってはどうかということでございます。次に、3ページ目の最後の白丸でございますが、一方でこのような対応で調整係数を廃止した場合、その後の対応をどうするのかということが問題になってまいります。平成22年改定におきまして機能評価係数IIで導入されましたが、この導入について2年間議論いたしました分科会といたしましては、現状で調整係数が担っている役割や機能をすべて機能評価係数IIに置き換えることは、今後さらに項目数を拡大したとしても不可能ではないかという考えに至っております。機能評価係数では評価し切れない係数部分が残ってくると。これを基礎係数として設定することが適切ではないかという考えに至っております。4ページ目でございます。ハ)で、現行の調整係数が担う役割を何らかの形で代替するとした場合の具体的な調整方法について検討いたしております。こちらは事務局より、ページの下半分、点で囲まれた部分でございますが、こういった手法があるのではないかということで例示していただきまして、議論をしております。1つは一定幅を持たせるということでございます。すべてのDPC病院における出来高診療報酬の実績値を単純に平均値をとって包括報酬を評価した場合には、おおむね半数程度の対象病院につきましては、出来高算定に相当する診療報酬額を確保できないことになります。そのために提供される医療の質に影響を及ぼすことが懸念されます。採用されておりますような一定幅といったようなバッファーを設けることで、一定程度のばらつきを吸収してはどうかということでございます。一つの手法として考えられますのは、5ページになりますが、5ページの点で囲んだ部分でございますが、施設特性の反映ということでございます。上の図でございますが、これは平成22年8月以降の調整係数の分布をあらわしたものでございます。調整係数はおおむね平均的な診療密度の多寡に相当するのではないかと考えております。特定機能病院、これは折れ線グラフの中の灰色の線になります。特定機能病院は他の病院との比較で、調整係数が高い傾向にあるということが示されております。下の図でございますが、病床規模別に調整係数の中央値の経年変化を追ってみたものでございます。これを見ますと、近年のデータでは、病床規模順にきちんと並んでいることが読み取れます。調整係数が特定機能病院が最も高く、小規模な病院が低いといったような形で並んでおりますし、ここ数年、それは変化しない形で経緯しております。これも施設の持っております体制や診療特性が何らかの形で反映されているのではないかということが考えられます。逆に言いますと、施設の特性を反映させた調整が適切ではないかということでございます。このような調整係数の現状から、4ページに戻りますが、一定幅につきましては必要だという指摘がある一方で、これは分科会での意見でございますが、DPC/PDPSの参加は、特定機能病院を除けば医療機関の選択性になっておりまして、退室ルールが整備されております現状では、一定幅を設定する必要はないのではないかといったような御意見も出されております。医療機関の選択に任せてはどうかということでございます。次に、施設特性の反映につきましては、例えば100床規模の病院と特定機能病院を同じスケールで評価することはそもそも困難ではないかということであります。全体を1本の体系でもって調整係数に置き換えるのではなく、病院を一定の形で類型化した上で、病院の機能や特性を反映させた機能係数を設定するなどとあわせて、今後の機能評価係数の置き換えなどの対応を進めるべきではないかという指摘をいただいております。これらの議論を踏まえまして、具体的な対応案として、先日、1月13日の分科会でたたき台を事務局に御提案いただきまして、さらに検討した内容が、後半の(1)−2と6ページ以降にまとめたものでございます。事務局提案のポイントでございますが、調整係数を機能評価係数IIですべて置き換えることが難しいという議論を踏まえまして、基本的な診療機能に対する診療報酬を算定するための基礎係数を導入すること。それから、診療のばらつきへの対応のために包括評価に一定幅を設けること。基礎係数については、施設特性を反映させるために、DPC/PDPS参加病院を幾つかの医療機関群に分類して、医療機関群ごとに1つの基礎係数を設定すること。この基礎係数は、前年度の収入実績ではなく、直近の出来高相当の診療実績を反映するようにすること。それから、機能評価係数IIは、DPC/PDPS制度参加へのインセンティブとして明確に位置付け、今後その内容を見直すことといった御提案でございます。7ページは事務局案のイメージ図でございます。このたたき台をもとにいたしまして分科会で議論をいたしました。そのポイントを提示してございます。内容を御報告いたしますと、まず1つ目のポイントは、事務局でまとめた具体案全体としては、これまで整理してきた基本的な考え方を踏まえ、おおむね今までの分科会の議論が反映されているという議論でございました。その上で2つ目のポイント、これが一番大きいものでございますが、この具体案で最も大事な点は、医療機関群をどのように設定するかということでございます。逆に、適切な医療機関群の設定が可能であるかどうかを、データを分析して見てみないと具体的には判断できないのではないかという指摘も多数ございました。3つ目のポイントですが、具体的な医療機関群の設定については、単純に病床規模で分けることは不適切であるといった意見。それから、同じ特定機能病院でございましても、病床機能も異なれば、地方と都市部、それから国立と私立、総合病院と単科病院等でかなりの相違がございます。単一評価は難しいのではないかという御指摘もいただいており、今後、具体的なデータに基づいて検証を行いつつ、検討を進めていくべきではないかという御指摘をいただいております。以上をまとめさせていただきますと、今後、データに基づいて医療機関群の設定等の検討も含めまして、今後、さらに具体化の作業を進めさせていただきたいと分科会のほうでは思っております。その前提といたしまして、基礎係数の設定等も含めまして、現在検討している具体案のたたき台にさらに検討を進めていく方向でよろしいものかどうか、それを中医協の御意見をお聞かせいただきたいということでございます。以上、総−3−2の3点について、御議論のほどよろしくお願いします。○遠藤会長ありがとうございました。分科会で精力的な御議論をいただきまして、新たな提案も含めて本日御審議いただくわけですけれども、お話しの中の前半の部分は、DPCの現状について、仕組みについての御説明であったわけですので、これにつきましては、また時間のあるときによく読んでいただきまして、不明なところは事務局にお尋ねいただくというような形にさせていただきたいと思います。議論していく方向性について、中医協としてどう考えるかということを決めなければいけませんので、具体的には3つの課題があるものですから、それについて中医協の考え方をまとめさせていただきたいということです。御説明がありましたように3つの検討課題があるわけですが、お聞きになって分かりますように、3番目のところが新しい提案でもありますし、一番議論になるだろうと思いますので、まずは1番目と2番目を先に片づけてからと思いますので、1番目の課題でありますけれども、精神病棟の扱いということであります。精神病棟については、データは既に集めてあるという理解でよろしいわけですね。○西岡DPC評価分科会長はい。DPC/PDPSを適用するのかどうかという考え方、2つあると思いますけれども、検討会のニュアンスとしては、とりあえずデータの解析をやってみてという、そういう理解でよろしかったでしょうか。してはそのようなお考えであるということでありますが、これについて御意見をお願いしたいと思います。ここでの議論ですから、もちろん議論の中には、早急にDPC/PDPSの対象とするべきだという議論があってもおかしくはないと思いますけれども、専門組織の分科会の議論としては、むしろ先ほど鈴木委員が言われたようなことをやるというようなことが主たる流れだったと、こういうことだと思いますので、そのとおりで結構だと思います。○鈴木委員そうしますと、単科の精神病院の先生の御意見なども伺ったんですが、それに関しては構わないということで、検討していただいて結構であるということでしたので、私もそう思いますので、そういうことでよろしいかと思います。○遠藤会長ありがとうございます。ほかに何かございますか。私も、精神については、どういう調査をされ、どのようなメリットが想定されるか、そこを少し教えていただかないと判断できないと思います。それともう一つ、単科の専門病院との関係では、どのような御意見や問題があるのかというところ、その辺の客観的な資料などがあると良いと思います。○遠藤会長これにつきまして、西岡分科会長、お願いいたします。単科の精神病院のデータと比べて分析いたしております。大きな問題は、看護配置がDPC病院は10対1をとらなければいけないということが1つの基準になっておりますが、総合病院の精神病棟も一般の精神科の病院も、10対1に到達することはほとんどできておりません。そこのところで医療資源の投入量がスタートの時点でかなり違ってくるということです。それから、精神科の専門病院とここで扱われている総合病院の精神病棟の身体合併症の疾患を比べましたが、それを比べますと、やはりそこにも差があるということで、現時点としては同じというふうに扱うことはなかなか難しいのではないかと。それで、データを提出していただいておりますので、さらに集めて分析させていただいて、また御報告させていただいて御判断をいただきたいと、こういった形で考えております。○遠藤会長どうもありがとうございます。それでは、補足で事務局、企画官、どうぞ。○事務局(迫井医療課企画官)事実関係は、誤解を招かないように少し確認だけさせていただきます。DPC/PDPSに参加しております施設に対しましては、当該施設が精神病棟を持っていたとしても、患者さんの退院調査にはそのデータを出していただいております。御留意いただきたいのは、DPC/PDPSに参加していない、現時点で当然そういう制度はないわけですから、精神病院単科の病院、これにつきましてのデータは、私どものほうではデータはございません。この論点ですが、私も話をきちっととらえたいので、質問ですが、対象患者は精神病棟における身体合併症を有する精神科患者ということですね。要するに精神疾患に対してDPCを導入ということではないということですね。○事務局(迫井医療課企画官)これはもともと議論していただいたときの事務局の整理ですので、御説明させていただきますと、現場からの御要望は特に、いわゆる総合病院と言われております、他の病棟がDPC/PDPSの包括対象となっている施設について、精神病棟があって、そこで例えば身体合併症として一般疾患の治療を行った場合に、その評価についてはできないのかという問題提起が一番最初にありました。基本的にはそれについて御議論いただいたというのが私どもの理解です。それについての結論あるいは議論の経過は、今、分科会長から御説明があったとおりでございます。○遠藤会長ほかに御意見ございますでしょうか。○勝村委員この議論のきっかけは医療機関側のそういう要望であったということなんですけれども、医療の中で、良い意味で変わっていくということもできるならば、こういう制度が後押しできたらいいわけなので、精神医療の質の向上なり標準化なりということも大きなテーマですから、大きな視野で見ていければいいなと思います。患者側の立場からするとすれば、今回の検討をきっかけにして、調査も進めていただくということなんですけれども、看護配置が満たせないからそのまま置いておくということではなしに、そのあたり、いかにそれをよりよい医療にどうつなげていくことがこの制度でできるのかという検討を、もちろんしていただいていると思うんですけれども、そういうことも今度の検討の中でぜひお願いしたいと思います。○遠藤会長それでは、大体御意見はいただいたと思いますので、1番につきましては、すぐに精神病棟入院患者への拡大を考えるのではなくて、あくまでもデータを整理・分析していただくという作業をまずやっていただくということで、よろしゅうございますね。ありがとうございます。それでは、2番目の課題ですけれども、1入院定額への移行についてどう考えるかということであります。検討事項では、現時点で1入院当たりの入院包括にするということについてどう考えるかということであります。分科会では時期尚早ではないかというような意見のように、私は先ほどの御報告では受けとめたわけでありますけれども、何か御意見ありますか。○西澤委員1つ質問ですけれども、(1)の2つ目のマルのロ)の、米国の例ですが、ここに書いてある2行ぐらいの説明で、「米国全体としては弊害が小さい」と書いてあるんですが、もうちょっとこの中身を具体的に教えていただけるでしょうか。○西岡DPC評価分科会長DRG/PPS、米国でとられているものですが、これは一括払いになります。米国での医療文化そのものがここに関係していると思うんですが、入院期間は非常に短くて、手術があっても2日か3日ですぐ退院してしまって、病院の隣のホテルで療養するといったような形の医療形態がございます。いったときに、日本の制度の中にそれがとれるかどうかというのは、まだまだ日本の医療文化としてはそれを取り込むことはできないということが1つございます。それともう一つ大きいのは、日本のDPCの中でかなりの標準化を進めてきているところでございますが、一人一人の患者さんの医療費のばらつきを、実際には平均値をとって点数を設定しているわけでございますけれども、一人一人の患者さんを見ますと非常にばらつきが大きいということになります。先ほどの別紙1の図でありましたように、DRG/PPSにしますと漏れる患者さんが非常に多くなってしまうだろうと。その部分は、米国などはそれぞれの保険団体のところで決定しているところがありますので、種々の支払い方式を組み込んでございますので、余り大きく違いが目立っていないということで、決してうまくいっているというわけではございません。いった日本の現状がございますので、これをそのまま導入するというのは、かなり時期尚早ではないかという議論でございます。○西澤委員ありがとうございました。確かにDRG/PPS自体にはいろいろな問題もあると思います。米国では問題はあるにしても現在されていて、例えばいろいろな仕組みで弊害が少なくなっているということであれば、そのあたりはもう少し調べていただいて、常に比較しながら進めていただければと思います。それから、米国と保険制度は違いますが、実はオーストラリアでは、メディケアという、日本と同じような皆保険の中でDRG/PPSが入っておりますので、そちらのほうも少し調べていただきたい。私は、DRG/PPSというものを常に頭に置きながらDPCを考えていきたいと思いますので、常にそのような研究といいましょうか、それも同時に議論していただくとよろしいかなと思います。私は、この分科会での結論と同じように、DRG/PPSへの移行は適当ではないと考えております。いいますのは、アメリカやそれ以外の国でもDRG/PPSは導入されておりますが、入院が短期間となるものの、資源の投入量が非常に多くなり、濃密な医療を提供するということが前提で、現時点でそういうことをすれば急性期病院も疲弊するし、退院の強力なインセンティブが働きますから、退院を要求された患者さんの受け皿が確保されないという事態が起きますので、日本の医療制度に合った形としては、DPC/PDPSが合っている。