実際に行っている、経口摂取のためのアプローチから摂食嚥下リハビリテーションに取り組む際の意識の持ち方まで、熱く語られました。(所属・役職等は発行当時のものです)その胃瘻、ちょっと待ってください!やるべきこともやらずに胃瘻?!ある日のこと。「〇曜日胃瘻の小山珠美面談」と電子カルテに書かれてあった。その対象となっている人は1ヶ月以上原因不明の微熱が続き、食事もたべられないで経過している患者だった。年末年始のスタッフが少ない時期も相まって、十分なケアや評価がなされないまま経過していた。あと1週間待ってください。私達に先ず評価からスタートさせてください」と申し出た。胃瘻を造ることなく口から食べられるようになったわけである。50床弱の病棟で同じようなケースの方が3名、同時期にいたそうだ。この「ちょっと待った!」と踏みとどまった摂食・嚥下リハ専任ナースこそ、小山珠美先生なのである。「口から食べるということは、生命活動に必要な栄養補給だけでなく、食べる楽しみから得られる満足感により、実質的なQOLの向上をもたらすものです。欠くことのできない生活の一部であり、人間としての基本的要求の一つです。私自身、最後の最後まで、口から食べることは諦めたくありません。考えながら摂食・嚥下のアプローチをしています」と小山先生は語る。加齢10年以上摂食・嚥下リハビリに関わり、適切なアプローチによって経口摂取が可能になるケースを多く経験している小山先生にとって、摂食・嚥下障害を引き起こす疾病(表1)があるにしろ、表2のように障害を悪化させる誘因に対するアプローチ無しに胃瘻に至るプロセスは納得がいかないのだ。嚥下機能だけを診て判断しない「誤解しないでいただきたいのですが、私は胃瘻に反対しているわけではありません。患者さんの障害の度合いから、唾液の飲み込みも難しく、必要な栄養と水分をすべて口から食べられるようになるまでに、長期間かかるという見通しが立ったのであれば、早期に胃瘻を造って栄養を確保した上で、摂食・嚥下のリハビリに取り組むべきだと思います。胃瘻造設の際のインフォームドコンセントも、誤嚥性肺炎を一度起こした高齢者は、口から食べたらもう命の補償はない、と言わんばかりの説明(インフォームドコンセントとは程遠いものだと思いますが)をされて、経口摂取を諦めている人が多いという印象をもっています。家族としては、命をかけてまで口から食べることはないだろうから、先生にお任せしよう、ということになってしまいがちです。いう流れに対して『ちょっと待った!』をかけてしまうんですね。ADL、呼吸機能、排泄の状況や精神状態(ストレスが食欲不振を招くことも多い)、そういうすべてを総合的に判断し、対応の仕方を検討する必要があると思うのです」と、安易な胃瘻造設には警鐘を鳴らす。食べるための段階的アプローチ摂食・嚥下機能を改善させるには、具体的にどういうプロセスを経てアプローチをするのかをお聞きした。摂食・嚥下機能を悪化させる誘因を見過ごさずに、適切な対処をすることから、このアプローチは始まる。ベッドから起こす「先ず意識レベルの改善です。覚醒した状態でなければ、嚥下反射の惹起も鈍くなります。全身状態が安定してきたらまず、リクライニング角度を上げて離床をさせる、寝かせきりにしないでベッドから起こしてあげれば、覚醒レベルだけでなく、呼吸、筋運動も機能が高まっていきます。ベッドから車椅子に乗せるということは、重力に抗した姿勢へと誘導し、身体を起こすということです。同時に起きて移動することで、目で見る、耳で聴く、手で触るという特殊感覚による刺激が、認知機能を高めます。呼吸機能も、寝たきりの状態では横隔膜が肺を押し上げているので換気量が下がります。身体を起こすことで横隔膜が下降し、胸郭が広がって換気量が増えていきます。加えて、呼吸筋が刺激されると、胸・頚・肩などの筋力が増し、頭を支え姿勢を保持する力がついてきます。このように、摂食・嚥下訓練のために必要な身体を作るには、まず身体を起こすことです。寝かせきりでは、嚥下機能は廃用症候群で低下する一方です。飲み込める力があったとしても飲み込めなくなっていってしまいます。身体を起こして、覚醒レベル・認知機能を高めることが前提なのです。ケアは、歯垢や細菌除去のための器質的ケアと同時に、舌を引っ張ったり頬を刺激したり唇を広げたり、といった機能的ケアを行なうことが必要です。口から食べるためには、口唇、頬、首などの筋肉がほぐれていることが必要ですから、そのためのストレッチは基礎訓練(間接訓練とも言います)として不可欠なのです」と、インタビュー前に行なわれた院内の看護課長会議のレジュメ(看護課長会議資料)を見せてくださった。口腔ケアを通して口腔・咽頭への適切な刺激をすることは、脳への最たる刺激伝導系として機能するため、覚醒レベルが一層高まるそうである。誤嚥性肺炎の予防は、摂食・嚥下リハビリのプロセスで、最も注意の払われるところであるが、抵抗力の低下と誤嚥を主な原因とする肺炎を予防するためには、口腔内の清潔と嚥下機能の改善が欠かせない。肺炎を引きこすような細菌を口腔内に放置しないための器質的口腔ケアと、誤嚥をしない嚥下力をアップさせるための機能的口腔ケアが重要ということだ。いわゆる“食べられる口作り”である。無理せずゆっくりステップアップ唾(唾液)を飲み込めるようになり、嚥下運動が何度か出来るようになっていったら、さらに嚥下反射を誘発させるために、味が良いもの、目で見て楽しめるもの、香りが良いものなど、感覚から入る刺激で反射を誘発する。その継続が、唇を閉じる力、舌を動かす力、飲み込む喉の力などの強化につながるのだという。「認知障害のために、そういう刺激が受け止められない場合には、トロミをつけたお茶やキシリトールなどを口唇に塗って舌運動を誘発させたり、嚥下困難者用の安全な形状のゼリーをスライスして飲み込んでもらって、随意的な嚥下反射を起こすことにつなげていきます。ゼリーを1日に1~2ヶ食べられるようになり、それが2日間くらい大丈夫なようであれば、嚥下訓練食として、おかゆ、ペースト、ゼリーなどをまず1日に1回食べてもらいます。そこでも気道伸展位を避けた姿勢(頚部前屈姿勢)に注意を払い、無理なく食べられる適量の見極めもしていきます。ご本人が口の中に食べ物を取り込めるようなスプーンを選ぶことも大切です。姿勢が崩れる状況の中で食べるということは、誤嚥につながるリスクも高いので、心身のバランスに細心の注意をはらって食事の援助をしていきます。して1日1食からゆっくりと2食、3食に進めていきますが、完全に必要な栄養や水分が摂れるまでは多少の時間を要しますので、不足する間は、静脈栄養や細い経鼻チューブを使って補うようにします。無理をしない、一度に段階を進めない、そういうアプローチを行っていけば、誤嚥性肺炎の併発は回避できると思います。・臨床所見・VF・摂取場面などで評価しステップアップただし、長期間微熱が続く、CRPの上昇が持続、誤嚥のリスクが高い、と判断された場合は嚥下造影を行ないます。その際、誤嚥がある場合はどういうタイプなのか、一口量や姿勢は適当か、どういう食べ物をどのくらい、どんなペースで食べたときに誤嚥を誘発しているのか、などを評価し、適切な訓練や援助方法を検討します。私は基本的に、誤嚥の危険性があるからといって、経口摂取をゼロにはしません。誤嚥を出来るだけ予防して、誤嚥性肺炎にならないような安全な食べ物だけで、しばらく続けてみる、あるいは胃瘻を造って必要な栄養を確保しながら、物性として安全な嚥下困難者用のゼリー(当院ではエンゲリ-ドを使用)と基礎訓練で、まず1週間くらい頑張ってみる、というようなプログラムを立てます。食事のステップアップのポイント(表3)を確認しながらアプローチしてゆけば、1週間で3食、経口摂取に移行することができます」と、現時点で関わってこられた約150名のデータから、8割程度が再び食べられるようになっているという、小山先生の実績が語る。自分に置き換えて考えることから経口摂取に取り組むとなれば、責任を持ってその食事介助に関わらねばならず、1人1食に1時間~1時間半かかることもある。マンパワーの問題で、やってあげたくても取り組めない、という施設もあるだろう。小山先生は問いかける。(副院長兼)(注:当時)の「この急性期病院にいるうちに、なんとか口から食べられるようにして、それから地域に帰してあげたい」という強い信念がある。すべての病院がそういう環境にあるわけではないにしても、一人一人の意識と行動力が大切だ、と小山先生は言う。「摂食・嚥下リハビリに取り組むには、確かに人員の確保は大切でしょう。胃瘻を造設する側が、まずは食べられるための努力をしてみよう、という意識を持てるかどうか。この方が自分や家族だったら、どうしてほしいと思うだろうか、患者さんの健康上の問題を、どうしたらもっと改善していけるだろうか、と考えることのできる人的質にかかっているといってよいと思います。あるアンケート調査によると、医療関係者ほど、胃瘻にしないで死ぬまで口から食べたいと答える人が多い。尋ねると、ほとんどが「いいえ」です。問うと「人が足りない」「知識・技術がない」「そこまで認識がなかった」という回答が並びます。要は、自分自身がどう専門家として取り組むか、ということに尽きるのですが・・・。この《できない理由》を言語化するということは、大切なこと。認定看護師は、全国に31名(注:2007年当時)。昨年発足した教育課程なので、第1期生だ。小山先生は、昨年その課程の主任教員をされていた。現在もその育成のための非常勤講師をしているが、病院全体でそれを支援しているところはまだまだ少ない。ある研修医は、「この病院には小山主事のような専任ナースがいるが、大学病院に戻ったら、一緒に経口摂取のためのリハビリに取り組もうというスタッフがいない」と現実を訴える。それは小山先生も痛感していることで、そういうコア人材のいない状況で安全に安定した摂食・嚥下リハビリを行なうことは難しい。医師の責任において、安全が確保されていないのに「食べてみましょう」とはいえないだろう。最近では、ほとんどの医師が、安全な経口摂取へのトライをするようになった。「まずは小山主事に診てもらって、評価・アプローチしてもらおう」という姿勢に変化してきたそうである。ケアワーカーなどの有志が、摂食・嚥下リハチームを結成し、協働と連携を目指して日々活動している。小山先生はその中で、コアスタッフの役割を担っている。いう現場のスタッフと、その体制を支える中枢の管理者層、両方の意識改革が必要、と小山先生。院内では月1回ペースのオープンな勉強会を開催、依頼があれば全国各地からの講演要請に応じて口から食べることの意義を発信し続けている。加えて地域密着型の病院として、ご家族だけでなく、訪問ナース、ヘルパー、ケアマネなどにも摂食・嚥下機能や安全な食事援助方法を正しく理解してもらうために、実際の食事場面で注意点を説明し実施指導している。今後は、入院中の患者だけでなく、地域の方々が美味しく安全に食べられるための相談やリハができるような、摂食・嚥下外来の開設を目指して準備中とのこと。「胃瘻を造っても食べる楽しみは決してゼロにしないで、胃瘻のメリットを最大限活かして使っていく。胃瘻か経口か、食べさせるか食べさせないかといった、YesかNoかではなく、人間のもつ可能性のYes部分をできるだけ拡大していく。よく、幸福に生きていけるための健康上の支援をするのが医療者の役割だと思います」という言葉が心に残った。