DPC評価分科会」を開催したいと思いますので、よろしくお願いいたします。あとは全員そろっております。と続きまして、D−1「平成26年度診療報酬改定に向けた検討課題について(案)」。D−2「平成24年度DPC評価分科会における特別調査について(案)」。以上となっております。それでは、早速始めたいと思います。平成26年度診療報酬改定に向けた検討課題についてを議題といたしたいと思います。事務局より御説明をお願いいたします。○事務局D−1「平成26年度診療報酬改定に向けた検討課題について(案)」をごらんください。こちらの資料でございますが、まず1ページ目がこれまでの議論を踏まえた基本方針、2ページ目が今後の検討課題となっております。3ページ目からは昨年8月21日のDPC評価分科会、また、8月22日の中医協総会で御議論いただきました資料を参考資料としてつけさせていただいております。1ページ目から御説明をさせていただきます。こちらがこれまでの議論を踏まえた基本方針ということで、平成24年8月22日中医協総会で議論された基本方針について、簡単に取りまとめをさせていただいております。○1は調整係数の置き換えに係る評価体系の基本骨格についてでございます。こちらにつきましては調整係数の段階的廃止に向け、医療機関群別の基礎係数と各施設の実績に基づく機能評価係数IIという、現在の2階建て評価体系の基本骨格を維持するとさせていただいております。○2は医療機関群の設定でございますが、こちらは1つ目の○、現行のI群のあり方は維持する。対する診療について、こちらは全てI群の最低値(外れ値を除く)をクリアするという考え方を維持する。外れ値の設定方法につきましてはこちらいろいろ御意見ございましたので、平成25年度のデータを踏まえて改めて判断をするとなっております。※印をつけさせていただいておりますが、8月21日のDPC評価分科会では、「高度な医療技術」という名称につきまして、それを実態に即して「医療資源必要度の高い技術」と名称を改めてはどうかといった取りまとめがされたところでございますが、その後の中医協総会におきまして、名称は引き続き高度な医療技術といったものを用いるとなりましたので、こちらを御案内させていただきます。最後○3でございますが、機能評価係数IIの評価体系につきましては現行の6項目による評価体系を維持しつつも、新規評価項目の追加については今後検討するといった形になっております。2ページが、本日御議論いただきたいと思っております今後の検討課題といたしまして、平成26年度診療報酬改定に向けた検討課題と、DPC/PDPS導入の影響評価に係る調査についてと大きく分けて2つ御用意しております。こちらにつきまして、これまでの御議論の中で委員の皆様方から頂戴した御意見を事務局でまとめさせていただいたものでございます。この中で過不足等ございましたら本日御議論いただきまして、今後の検討課題をまとめさせていただきたいと思っております。平成26年度診療報酬改定に向けた検討課題でございますが、○1として医療機関群のあり方がございます。こちらにつきましては来年度4月以降に議論を開始いたしまして、秋ごろまでの結論を得ることが事前の取りまとめでございましたが、その中でDPC病院II群の各要件の具体的な算出方法、また、DPC病院III群のあり方といったことが検討課題として挙げられていたかと思います。○2は機能評価係数IIのあり方でございます。こちらも同様に4月以降議論を開始し、秋ごろまでに結論を得ることを目標にしておりますが、現行の6項目によるもう少し細かい評価方法でございます。それと、これに加える新たな新規項目について。これは前回の分科会で藤森委員から御提出をいただきました、病院指標の作成と公開に関する議論も含んでおりますが、新規の評価項目をどのようにするのかといったものがございます。○3は診断群分類等の見直し。これは毎回の改定で行っておりますDPC点数表見直し作業でございますが、こちらにつきましても4月以降、議論を開始し、秋ごろまでに結論を得ることになっております。具体的な作業としては診断群分類そのものの見直し作業、また、こちらはCCPマトリックスという重症度を考慮した評価手法を今後どのように検討していくのかといった課題。様式1の見直し作業といったものがあるかと思います。○4でございますが、あとは細かい算定ルール等の見直しになります。こちらにつきましては○1〜○3の大枠の議論が終わった25年秋ごろから議論を開始し、年末までには結論を得るといったことを目標としております。この中には入院日IIIを超えて実施された検査に係る特定保険医療材料の費用の問題。適切なDPCコーディングの推進について。激変緩和措置のあり方などが課題として挙がっていたと思います。(2)がDPC/PDPS導入の影響評価に係る調査でございます。平成25年度は平成24年度の退院患者調査の報告を夏から秋ごろに実施する予定でございますが、まず例年行っております退院患者調査について、これまでの調査を踏まえた今後の調査項目をどのようにするのか。現在データを集めております精神病棟に関する調査と出来高算定病院に係る調査、外来患者に係る調査、これらの調査をどのように取りまとめをするのかといったことが課題として残っているかと思います。ありがとうございました。ただいま事務局から御説明がございましたけれども、診調組D−1の資料をごらんください。1ページ目はこれまでの議論を踏まえた基本方針ということでもって、ここに○で3つあります。1つ目は調整係数の置き換えに係る評価体系の基本骨格ということで、これを維持しますよということ。それから、医療機関群の設定においては特にII群のところを、中医協に報告したときに高度な医療技術に対して委員から幾つか意見が出たのですけれども、最終的には高度な医療技術ということでもって落ち着いたということであります。3番目は機能評価係数IIの評価体系について今後引き続き検討していくということですけれども、これについては特に御意見ございませんか。きょうの本格的な議論は2ページ目をごらんください。今後の検討課題ということでもって(1)と(2)がありますので、まず最初に(1)についての議論をしたいと思います。平成26年度診療報酬改定に向けた検討課題ということで○1〜○4ありますけれども、○1〜○4全体でそれぞれのところで御意見がありましたらいただけたらと思いますが、いかがでしょうか。○竹井委員まず○4の算定ルール等の見直しなのですけれども、12月までに結論を得るということで、たしか平成24年度改定のときは年末まで大まかな方針は分科会で確定できたのですが、実はシステムの細かい仕様に落とし込むためには、年明けからの中医協総会を経ないといけなかったというものがありますので、できるだけ細かい仕様確定まで12月までにできるようにスケジュール等を御検討いただきたいなと思います。IDだとかカルテ番号を匿名化して出しているのですけれども、たまに医療機関の方からこの匿名化のルールを変更したいのだけれども、どうすればいいかという御質問をいただくことがあります。複雑なものに変えたいのだが、どうすればいいかということです。以前でしたら調査データは年度単位でしたので、年度の切りかえのときに匿名化のルールを変えることができたのですけれども、今は調査データが通年化されていますので、一度病院で決めたルールはずっと変えられない。年度が変わっても変わらないという問題がございますので、そのあたりも何かいい方法がないか少し御議論できればと思っています。ありがとうございます。最初の○4の12月までに結論を得るということですけれども、毎年決まるのは3月ですね。大体2週間ぐらいでベンダーにお願いして、それでもって非常にコストがかかるということなのですが、なかなか煮詰まらないと話が決まらないので大変なのですけれども、ここら辺は事務局いかがですか。お気持ちあるいは御趣旨はよく理解しました。これは我々事務局でも相手があることですので、この場で今回大丈夫ですと断言することは難しい状況でございます。状況は我々もよく踏まえておりますので、状況を踏まえた上でできる限りの努力はしたいと思います。ありがとうございます。努力はしますということでもって、そちらも済みませんけれども、努力をしてコスト削減を図っていただきたいと思いますので、ぜひよろしくお願いいたします。2つ目の問題は非常に大きな問題で、匿名化のルールですね。それはシステムが変わったり何かしたときの要望です。ここら辺は事務局どうなのですか。通年をしているのでなかなかチャンスがなくて、結局、患者さんのIDが全部変わってしまうということですね。いうことではないのですか。最初に調査に参加したときには、匿名化と言っても簡単なルールだったという医療機関があって、途中でちゃんと見直したいと言っても、今回は通年化されたためにそのタイミングがないわけです。それを変える必要性というのは、より匿名化するために変えるのか、あるいは何か特別な理由があって変えたいという意向があるのでしょうか。ある意味ルールを決めなければならないという提案ですね。変えるならばここで変えてもいいですよというルールをある程度決めてやらなければならないという認識だと思うのです。それは検討していただくということでよろしくお願いいたします。一点、これは藤森委員に聞いたほうがいいのかもしれませんが、様式1の見直し作業とありますが、様式1を見直すようなことはありますか。○藤森委員1つの提案としましては、例えば傷病名を書く欄が限定されていて全部を書き切れない。今、退院処方が出来高なものですから、それで書かなければいけないんだみたいなことを聞きますから、自由度がない。新規に項目数を増やすときに横に長くなっていくので、なかなか難しいということで、縦持ちというところが1つ大きな問題があったのかなと思いますので、それを具体的にどのフェーズでやるのか。意味でよくわからないのですが、縦持ちということは、横にどんどん詰めていくのではなくて、下にやれば幾らでも足せるよというので、こちらに影響しないよという意味ですね。難しい言葉を使われるので。すると、ここら辺のところはかなり竹井委員のところに影響してくると思うので、そこはなるべく早くやるならやってほしいと。○竹井委員そうですね。早く御議論いただきたいというのが1つと、あと、縦か横かという問題もあるのですけれども、少し懸念しているのは縦持ちにしたことによっていろいろデータが入れられるようになる。ありがとうございます。渡辺委員、その辺は何かありますか。ほかにいかがでしょうか。○藤森委員(1)○1の算出方法の件なのですけれども、各医療機関からなかなか実際に自分たちで検証ができないということなので、ぜひ条件式あるいは使ったマスター、除外症例の基準等々を明確にして、各医療機関が追試できるような情報。手術技術度のところに関しても実際、技術度の書き込みがないところも当て込みをしていると思うのですけれども、そこのテーブルがないものですから、皆さん本当に苦労されて自分たちで一からつくって、なかなかうまくいかないということもありますので、外保連の著作権もあるかと思いますが、もし公開できるものがあったらお願いします。一点、診療密度のところで後発品を使うと診療密度が下がるので、使わないほうがいいですよということを言って歩いているコンサルティングがどうもいるようで、ですからぜひこれは全部先発品に置きかえて再計算をするということをしないと、せっかく医療機関は後発品に置きかえる努力をしているのを無にするところがあるのかなと思います。言ってもほどほどでしょう。ほかにいかがでしょうか。○金田委員II群の要件に関しては、この次の改定に向けてはこの4つということで決定ですね。○事務局そのとおりでございます。4項目は基本的には変わりません。私は申し上げておりますけれども、今後の次の改定でも構わないのですが、I群の大学病院とII群と比べてII群で評価されていないのが医師派遣機能だと思うのです。大学病院に研修医がたくさん集まったことで大学病院から地域の医療機関へ医師が派遣された。ところが、今III群の病院でII群になろうとしているところもありますけれども、その中で医師派遣機能を評価することによって、II群病院から地域の病院に医師が派遣される状況が発生するのではないかと思います。何らかの評価があれば医師不足地域にとっても好ましい状況になるのではないかと考えます。大変だと言われた後で恐縮なのですが、○4算定ルールの見直しのところなのですけれども、ここで事務局が挙げていただいた3項目も必要なのですが、これに2点ほど。1つは再入院の3日間ルールというものがございます。これもいい意味で定着はしてきているのですけれども、定着したがゆえにまたいろいろな問題もというのが同時に起こっておりますので、この再入院3日間ルールというものは、もう一度俎上に上げていただいてもよいのかなという思いがあります。一点はDPCができたときからそうなのですが、特定入院料を算定したときにいわゆる4に規定する病院、5に規定する病院という形で加算で評価するのです。ここの組み立てが出来高の場合は入院基本料が入っていたり、検査は全て包括になったり、この組み立ての仕方がDPCでいささか異なるのです。特定入院料の加算を整理しろということは、ダブルカウントをしている可能性があるという意味合いですか。○井原委員それもありますし、出来高では算定できないものがDPCの場合は算定できる。3日間ルールはやって、1週間後に見て、平成20年度改定にやって平成22年度改定で確認して問題ないということでもって通っているのですね。平成24年改定はスルーしているので今回もう一度というお考えですね。事務局、そういう意見が出たということでよろしくお願いいたします。ほかいかがでしょうか。相川委員、お願いします。○相川委員(1)○2の2つ目のビレットのところですが、現行の6項目に加える新規の評価項目についてということで、前回の改定のときに評価項目に入らなかったものについても、その指標なりが少し変わってきていることもあると思いますので、これもなるべく早くデータを出した上で、追加するべきかどうかということを検討したらいかがでしょうか。ありがとうございます。ほかに御意見いかがでしょうか。予定とすると4月以降ですから、夏ぐらいまでには議論をするという考えですか。秋までということですか。当初の予定では秋までに結論でございます。ありがとうございます。ほかにいかがでしょうか。新たな項目のことについても今、御意見が出ましたけれども、今のところ病院評価のことが出ておりますが、ほかに何か御意見ございますか。藤森委員、お願いします。いうふうに決め打ちになっていますけれども、これは実はほかの検査等々も薬剤は請求できないが、検査はできるという不整合なところがあるのです。これは材料に限らずやるなら全部いくかどうかということだろうと思います。あと、同じDPC6桁の中で、14桁によって入院期間のIIIが違うわけですけれども、そういうルールですが、それによって出来高になった、包括になったら非常に医事的には煩雑になるのです。いわゆる出来高算定のルールを。○藤森委員そうですね。1つは特定入院期間を超えてから初めて行ったいわゆる手術・処置I、II等の項目を、今は抗がん剤等々は請求できないことになっているのですけれども、実は検査とか材料は請求できるのです。いうことで一貫性がないというのが1点目でございます。あと、超えてからある処置をしたがために包括に戻ったり出来高になったりすることがあって、特に月をまたぐと精算がとても煩雑になるので、ですから入院期間IIIがそろっているとそういうことはないのですけれども、そういうことが可能かどうかという検討です。IIIを超えて出来高になったときのルールの見直しということですね。ほかにいかがでしょうか。ことで1点教えていただきたいのですが、II、IIIをそろえてしまうというのは、上6桁が同じ場合にですか。○井原委員しかし、その場合、上6桁同じでも化学療法ありなしとか、手術ありなしとかありますね。平均在院日数とか、集計データは違ってくる。これをそろえてしまうということですか。○藤森委員その入院期間IIIのところだけそろえるという意味です。IとIIはそのままにしておいていいと思うのですが、IIIはルールとしては95%タイルということだったとは思うのですけれども、もしかしたら96%タイルになる疾患もあるかもしれないが、例えば化学療法をやった途端に出来高に戻ってしまうとか、出来高だった患者が化学療法をやった途端に包括になってしまうということで動くのです。行為が入ることによって。それによって特に月をまたいだりすると医事算定が非常に煩雑になるので、それがないと楽なのですけれども、それが可能かどうか。ほかにいかがでしょうか。事務局、今の点はよろしいですね。IIの6項目というところなのですが、ここで参考資料の中長期的な課題の中に、各医療機関のばらつきの調整というものが挙がってきています。この各医療機関のばらつきの調整が、平成30年度に向かって機能評価係数IIの調整幅の中で調整されていくことが制度設計としては大切ということになっていますので、今回この6項目の評価の仕方でばらつきを何とか少しずつ調整できないかということを考えていただきたいと思います。御意見ありがとうございます。ほかにいかがでしょうか。池田委員、お願いします。今は(1)についてということでいいですね。先ほど相川先生が御指摘された、いわゆる病院指標以外にも新規の項目があり得るのではないかということで、平成26年度すぐは無理だから議論しないのではなくて、それに向けた検討は進めていくべきだというふうに私は考えておりまして、これは(2)とも関連するわけですが、以前はこの分科会、多分、私が入る前だと思うのですけれども、時期尚早だと言われていた候補に挙がっているさまざまなプロセスの指標やアウトカムの指標、医療の質を直接はかるような指標も今、大分研究も進んでまいりましたし、各病院団体も自主的にそういったものをDPCデータを使って分析、公開をしておりますので、そういったものの導入に向けた検討を長期的な視点でぜひやっていただくのがいいのではないかと思っております。ありがとうございます。それは具体的な項目を池田委員からでも、あるいは色々なところが出していただければ、そうでないとみんなでというわけにはいかないので、ぜひ具体的な要件で、先ほども病院機能評価みたいなものが出ました。いう形で出していただくと検討課題になるかと思います。ほかにいかがでしょうか。○河野委員1つ確認させていただきたいのですが、1ページ目での医療機関の設定についてはI群があり方を維持する。II群の要件について書いてあって、今度課題のところではIII群のあり方についてという書き方がしてあるのですが、これはI群、II群、III群という構造は維持するのか。前にIII群の全体でもう一度細かな割り振りを見直そうかという議論も前回あったように思うのですけれども、I群、II群、III群を維持することはどこにも書いていないものですから、III群についてこのあり方というものがそこまで踏み込んだ形で課題の中にDPC病院III群のあり方についてというものが含まれているのか。この前の議論ではIII群のデータが出そろいますので、出そろったところのでこぼこがちゃんと収束されているのかいないのかを見て、もしされていないのだとしたら違う方法を考えなければならないよねという位置づけだったと思うのです。III群を分けるか分けないかということも含めて、データを並べてこの次に考えましょうという理解でよろしいですね。○河野委員そういった可能性も含んでという、そこの確認をと思って。データが出てまいりますので、もし議論が必要でしたら議論をして、早急に結論を出さなければならなければ出すということですね。ほかいかがでしょうか。御意見ありがとうございます。病院が色々なものの評価を受けている何とか9900とか9100とか、ああいうようなものも含めて病院が何らかのそういう評価を受けていれば、それを評価の対象にしてもいいのではないかという御意見ですね。それも含めて事務方お願いします。ほかにいかがでしょうか。これから半年間議論することの項目は大体見えてきたかなと思いますので、よろしくお願いいたします。それでは、その次に(2)DPC/PDPS導入の影響評価に係る調査について。これについてはこれまでの調査を踏まえた今後の調査項目等について。係る調査、外来患者に係る調査ということですけれども、ここについての御議論をしていただきたいと思いますが、御意見いかがでしょうか。ありがとうございます。ほかにいかがでしょうか。池田委員、お願いします。新たに取りまとめを行う項目に外来患者に係る調査というものがございまして、これはぜひ追加でやるべき調査だと思いますが、これをぜひ入院した患者さんが前後で同じ病院でどのような検査や投薬などを受けているのかといった、一連の入院に関連したその疾患に関する医療資源消費の状況などについても分析をする必要があるかなと思います。ほかにいかがでしょうか。