lymphoma)と総称される。lymphoma)とも換言されるが、個々の症例により観察される構成腫瘍細胞サイズのバリエーションは当然存在し、小型細胞が主体をなすものから中型細胞が主体をなすものまで様々で、大型細胞が混在することを特徴とするものもある。tranform)として広く理解されている。発症は大細胞型B細胞性リンパ腫に比べて、より高齢者に多い傾向がある。リンパ腫と安易に認識(誤解)されやすい傾向がある。本来、低悪性度とは腫瘍学の領域では「生物学的悪性度が低い、つまり臨床経過が緩慢で、生命予後は良好」と理解される用語である。aggressive)な臨床経過を示す小型(-中型)B細胞性リンパ腫で、濾胞辺縁帯リンパ腫、濾胞性リンパ腫、慢性リンパ性白血病/小リンパ球性リンパ腫などの疾患単位から成るが、マントル細胞リンパ腫のごとき予後の極めて不良なリンパ腫を含む」と理解した方が実際的である。マントル細胞リンパ腫はいまだ標準治療法が確立されておらず5年生存率30%未満の予後不良な治療抵抗性のリンパ腫である。マントル細胞リンパ腫はその生物学的悪性度の高さからも「真の低悪性度」とはおよそ言い難い。fraction)ことからも現行の治療(放射線療法や化学療法)で腫瘍細胞を根絶することは困難である。リツキサン)の併用による低悪性度B細胞性リンパ腫の治癒に高い期待が寄せられている。一方でMALTリンパ腫(MALT型の濾胞)のように臓器限局性が強く、局所治療や胃MALTリンパ腫のごとくH.pyloriの除菌療法で治癒する病型もある。このように低悪性度B細胞性リンパ腫にはMCLに代表される予後不良の群から局所療法で治癒可能な群まで、臨床対応の異なる疾患単位が含まれていることを充分に認識する必要がある。従って低悪性度B細胞性リンパ腫の的確な病型診断は適切な治療が遂行されること正確な予後予測がなされることこの二つの鍵を握っている。MALTリンパ腫と略)の四病型の病理診断について解説した。この手引き集は(リンパ節病変を専門としない)診断病理医を対象にして日常の診断業務に可能な限り活用できることを主眼において作成されたものである。pitfallについて)でも詳しく解説されているので最小限にとどめた。このセッションでは消化管悪性リンパ腫の生検病理診断の概要についても付記した。bookをはじめとした多数の優れた成書を充分に参照して頂きたい。grouping)したものを示す。desseminatedとしてまとめられ、その多くは病期の進行した状態(臨床病期III/IV)で発見される。腫瘍の増殖は緩徐で、無治療でも何年も生存する例がしばしば経験される。節外臓器に発生し、発生組織に限局する傾向が強いため、しばしば放射線照射や外科的切除など局所療法の対象となる。MZLは、もっぱら節性リンパ腫として発見されるものであるが、とくに前二者は肝脾腫、骨髄浸潤の他、消化管浸潤例もよく経験される。III/IV)症例が多く、肝臓・脾臓や骨髄に浸潤して白血化していることも少なくない。表2に各病型の拡がりを示しているが、MALTリンパ腫が他の三病型に比べて臓器限局性が強いことが容易に理解されよう。ときに局所療法で治癒可能なMALTリンパ腫は治療選択の面からも他の病型(non-MALTリンパ腫)と確実に鑑別されるべきである。予後予測の面からは最も予後不良なMCLと他病型(非MCL群)を的確に鑑別する必要がある。一般に、低悪性度B細胞性リンパ腫の病理診断は下記のような理由から他のリンパ腫の病型診断に比べて困難であると言える。腫瘍細胞は反応性に出現した小リンパ球や形質細胞との形態的類似性が高く、反応性病変との鑑別が容易でないことがある。B-CLL/SLLのような欧米に比べて本邦での発症頻度が低いために、診断経験の乏しい病型が含まれる。B-CLL/SLLや有毛細胞性白血病のように病理組織診断のみでは確定困難ないしは確定できない病型が含まれる。リンパ形質細胞性リンパ腫のように病型の定義自体が充分明確でないものが含まれる。)を漏れなく収集すること、各病型を鑑別するために鍵となる免疫学的表現型(immunophenotype)を検索すること、そして何よりも組織挫滅が少なくかつ病理検索に耐える質の高い検体が採取されていること、が不可欠である。以前は凍結切片でのみ検出可能であった表面マーカーの多くは、現在ホルマリン固定パラフィン包埋切片を用いて充分検出可能になっている。B-CLL/SLLおよびMZL/MALTリンパ腫の鑑別診断に有用な抗体パネルを示す。これらの病型を鑑別すること、とりわけMCLと他病型(非MCL群)を的確に鑑別診断することの重要性は予後予測や治療選択に大きく影響することからも強調され過ぎることはない。常備している抗体の種類が少なく充分な免疫組織学的検索が遂行できないなど種々の制約を受けることが少なくない。そのため明確な病型診断に到達できないことがある。そのような場合はやむを得ず、主診断名を「低悪性度B細胞性リンパ腫」とのみ記載して臨床側に報告することが適当と思われる。病型を確定するための充分な根拠が揃わない場合は無理な(ときに無謀な)診断は避けるべきである。臨床医を混乱させ、何よりも患者さんにとってのメリットはゼロである。低悪性度B細胞性リンパ腫の多くは総じて臨床経過が緩慢であり、急性白血病のような早急な治療開始が要求されることはむしろ少ないので、組織学的検索のみでは解決できない場合は分子生物学的手法を用いたクロナリティーの有無や染色体転座の解析を行なうことも必要である。日本病理学会を通じて悪性リンパ腫の専門病理医にコンサルトすることも一策であろう。FLなど化学療法が導入されるものまで様々な病型を含む低悪性度B細胞性リンパ腫の病理診断には常に慎重でありたい。lymphoma本邦ではリンパ腫全体の約2.8%を占め(文献10)、男女比は2対1で男性優位に発症する。小型主体の腫瘍細胞から構成されるB細胞性リンパ腫の中では最も予後不良の病型で、5年生存率は27%に過ぎない。初発時には既に病期は進行しており症例の約6割に骨髄浸潤を認める。involvement)によるものとして差し支えない。polyposis(MLP)の肉眼形態を示すことで広く知られているが、部位によりその形態は異なる。図1にマントル細胞リンパ腫の胃(写真3)、十二指腸(写真4)および結腸(写真5)への浸潤病変の内視鏡写真を示す。胃ではポリープ病変よりも粘膜ヒダの不規則な腫大が目立つこともある。MLPは悪性リンパ腫の消化管浸潤増殖部における肉眼形態表現であり、MCLに限らずFLやMALTリンパ腫、T細胞性リンパ腫などの他病型もMLPの形態を呈し得ることを知っておく必要がある。nodular)パターンを示すB細胞性リンパ腫」である。ときに既存のリンパ濾胞胚中心を取り囲むマントルゾーンの著明な肥厚として認知される増殖様式を呈することがあり「マントルゾーンパターン」と表現される(図2)。実際の病理診断場面では「結節性増殖パターン」(図3)以外に「びまん性増殖パターン」(図4)を示すものも多数経験される。D1陽性マントル細胞リンパ腫の形態解析でも結節性増殖パターンとびまん性増殖パターンの割合は各々50%であることが示されている。feature)、均質であることが診断的価値の高い所見である(図5)。transformは見られない。cell)に類似する(図6)。type(WF)などと呼称されていた所以である。D1+の所見が本病型と診断するためには重要である。cyclinD1陽性所見の重要性は強調され過ぎることはない。遺伝子型は殆どの症例で染色体転座t(11;14)(q13;q32)が確認される。variantsがあり、新WHO分類ではclassicとpleomorphicの二種類が明記されている。Classicでは腫瘍細胞がリンパ芽球を想起させるような繊細に分布する核クロマチンを有し、核分裂像も強拡大10視野で10個以上と目立つ。MCLの中でも、よりaggressiveな臨床経過を辿るようである。Pleomorphicではheterogenousな細胞から構成され、くびれた核や卵円形核と淡明な細胞質を有する腫瘍細胞が認められる。patternをとる他病型のリンパ腫との鑑別は確実になされるべきである。HE標本上は先ず均質な細胞構成、単調な細胞増殖、核の変形などに注目する。cellの有無がポイントとなる。lesion(LEL)の形成は概して目立たないことが参考となる。D1+の免疫学的表現型を確認することでMCLの確定診断に至る。抗cyclin-D1抗体はホルマリン固定パラフィン包埋切片で使用可能な複数のモノクローナルおよびポリクローナル抗体が市販されており、各施設で最も安定した染色性を得るまで十分検討する必要がある。D1陽性シグナルは核に局在する。controlとなる。controlの陽性所見もまったく観察されない場合は、再検討すべきである。D1が陽性となることが知られているが、MCLとは形態的に鑑別可能であるのであまり問題にはならない。lymphoma本邦での発生頻度はリンパ腫全体の約6.7%程度である(文献10)。これは米国における35%の発生頻度に比べて低い。実際はその緩慢で長い臨床経過を反映してがん診療施設を受診する患者数は増加しているようである。診断された全悪性リンパ腫256例のうちFLは47例でその割合(約18%)は最多のびまん性大細胞型B細胞性リンパ腫(34%)に次いで高い。発症年齢のピークは50歳台にあり、他の病型と同様に高齢発症の傾向を示す。診断時には臨床病期の進行したものが多い。長期的な予後は寛解と再発を繰り返す特徴からも不良と言える。本邦の集計で節性FLと節外性FLの比は約6対1と報告されているように、本病型は原則的にリンパ節原発(節性)であり、節外発症は稀である。節外臓器におけるFLの診断には慎重でありたい。写真�@�A)の生検診断においてはFLの可能性も考慮する必要がある。この場合は内視鏡検査所見も参考にするとよい。MCLと同様に消化管にはMLPを形成することもある(図8)。mass)を形成するものまで様々である。典型的な症例では1-2mm径の小結節が多数増生する独特な割面を示す(図9)。病理組織学的には「少なくとも一部で独立した濾胞様結節を形成する胚中心構成B細胞由来のリンパ腫」である。follicle)がリンパ節全体にわたり増生する(図10)。リンパ節被膜周囲の脂肪組織内にも腫瘍性濾胞を形成しながら浸潤する(図11)。重要な所見であることからも、筆者らは周囲脂肪組織も含めたリンパ節生検を臨床医に推奨している。variant)が増生するもの(図14)など多様な所見に遭遇する。macrophage)も殆ど介在していないことがHE標本上重要な所見である。gradeであっても共通して見られる。既存の濾胞胚中心との細胞構成の相違を十分に理解することが、後述する非腫瘍性の反応性濾胞過形成との鑑別診断の第一歩である。cell)が種々の割合で混在し、増殖することで形成される。小型-中型の異型細胞は図15に示すごとくヘチマ状、キュウリ状または絞った雑巾のようなやくびれや切れ込みを有する特徴のある核形態を示す。大型の異型細胞は水泡状の卵円形核と核縁に偏在する1-3個の核小体を有する。3の三群に分類(grading)している。3aは多少なりとも小-中型異型細胞が混在するものとしている。area)を伴いやすい(図20)。transformationとして理解される病変である。ようにびまん化領域が存在する旨を報告書に記載すべきである。この「びまん化領域を伴うFL」においてはびまん性大細胞型リンパ腫の形態をとることが最も多いが、びまん化領域は必ずしも大型細胞から構成されるとは限らず小-中型細胞から構成されることもしばしば経験される。従って、びまん化領域を即びまん性大細胞型リンパ腫と判断するのは危険である。gradeが高くなっていること、びまん性大細胞型リンパ腫の領域が見られこと、などを漏らさず臨床側に報告することが重要であり、最優先されるべきである。bcl-2+がFLと診断するために重要である。殆どの症例で染色体転座t(14;18)(q32;q21)を認める。鑑別対象としては第一に反応性病変とくに濾胞過形成である。反応性の過形成濾胞の多くは明瞭なマントル層を有し、濾胞内の細胞分布極性も比較的保たれている。macrophageが目立ち、程度の差はあるが濾胞間領域の拡大も随伴する(図21)。「胚中心陰性、マントル層陽性」となるが(図22)、腫瘍性濾胞は通常bcl-2陽性となる(図23)。FLではそのgradeが高くなるにつれてbcl-2を過剰発現する症例が少なくなる傾向があるが、腫瘍性濾胞と反応性過形成濾胞との鑑別に限ってはbcl-2を用いた免疫染色はきわめて有用である。MALTリンパ腫との鑑別にはbcl-2を用いた免疫染色はまったく役に立たない。この点はよく誤解されているようである。feature)をその最大の特徴とするMCLとは鑑別し得る。cell(FDC)のメッシュワーク構造の有無を検討することも鑑別の一助となる。colonizationの顕著な症例」との鑑別の際に有用であることが多い。不明瞭な結節様構造を呈するFLではCD3陽性のT細胞の分布を知ることによって結節形成をより明確に認識可能なことが多く(図24)、これに加えて多彩な細胞構成と当該異型細胞の膜に一致したCD10陽性像(図25)が得られればFLの診断は確実となる。FLは原則として節性優位であるので、MALTリンパ腫などの節外優位の他病型との鑑別に難渋した場合は発生部位を考慮することも病理診断の助けとなる。)、MCL、FL、MALTリンパ腫の頻度に比べて最も低い。実際の診療場面においても遭遇する機会に乏しい病型であろう。実際の診療場面においても遭遇する機会に乏しい病型であろう。大部分の症例は診断時には既に白血化している。発症年齢は65歳前後で、殆どが高齢者である。「肝脾腫と高度の白血球増多を伴う60-70歳代の高齢者のリンパ節生検材料」が提出された場合は、本病型も鑑別対象に入れるべきである。5年生存率は50%で、確立された標準的治療法もなく長期的には治癒の望めない病型である。一部の病型はその長い経過中に「びまん性大細胞型リンパ腫」に移行することがあり、Richter(リヒター)症候群として広く知られている(図26)。本病型の病理学的定義は「末梢血、骨髄もしくはリンパ節における小型Bリンパ球の単調なびまん性増殖から成る腫瘍で、リンパ節ではしばしばprolymphocyteないしはparaimmunoblastの結節性集簇巣を混在する。B-CLLと同様の組織所見および免疫学的表現型を示しながら白血化をみない群をSLLとする」と簡約される。SLLの組織学的所見は小型円形リンパ球の単調かつ緻密なびまん性増殖によりリンパ節の既存の構築は消失している(図27)。centerと呼ばれている)がおぼろげに視認できる。これは青い空(暗調な背景)に浮かぶ白い雲(明調な領域)と形容することができる(図28)。暗調な領域の構成細胞は小型であるが、非腫瘍性小リンパ球に比べてしばしば一回り大きい(図29)。lymphomaと命名されていた所以である。明調な結節状領域は本病型の組織学的hallmarkでもあり、診断的価値が高い。(図30)、これと同様の形態を示しつつ一回り小型のprolymphocyteが集簇する場と理解されている。D1-がSLLと診断するためには特に重要である。12や13q14を含む染色体異常が知られる。鑑別対象としては節性病変で結節性増殖パターンを呈する病型つまりFLやMCLが挙げられる。cell)が混在していることCD10陽性細胞から構成されること同部にはCD21陽性の濾胞樹状細胞(FDC)のメッシュワーク構造が見い出されることである。CD43+の腫瘍細胞から構成される。D1陰性となることが重要である。centerが見出せない場合はSLLと診断することに慎重でありたい。lymphoma計3194例を対象に行なった多施設共同の検討では本病型の発生頻度は節外性濾胞辺縁帯リンパ腫(MALTリンパ腫)は270例(8.45%)で、節性濾胞辺縁帯リンパ腫は32例(1.0%)である(文献10)。MALTリンパ腫は全体の33.3%(1065例)を占めるびまん性大細胞型B細胞性リンパ腫に次いで高い発生頻度を示す病型である。実際の診断場面においても経験する機会が多い病型であり、本稿ではMALTリンパ腫に的を絞って概説する。入れられてきた病変の少なくとも一部(おそらく大部分)は、このMALTリンパ腫に属する腫瘍性病変であろうと考えられるようになった。彼らの判断基準に基づく形態的特徴を示す病変は、今日汎用されている免疫遺伝学的手法をもってB細胞の単クローン性増殖から成ることが証明されている。その結果、MALTリンパ腫はREAL分類、新WHO分類では独立した疾患単位として組み込まれ、その市民権を得るに至っている。支える方法論の発達と普及により、従来RLHと呼ばれてきた疾患概念はそれが反応性であり、過形成であるという立脚点を失いつつある。好発するが、全身の節外臓器に発生しうる。この中には解剖学的には本来リンパ組織が備わっていない臓器も含まれているが、「MALTリンパ腫はMALTを母地として発生する」というIsaacsonらの提唱するコンセプトに基づけば、後天的に(二次的に)形成されたMALTがその発生母地となることが理解できる。(前者では橋本病、後者ではシェーグレン症候群)を背景にした二次的なMALTが形成され、これらがリンパ腫の発生母地となると考えられる。pylori感染による慢性胃炎の重要性を指摘するに至った。pyloriを除く(つまり除菌する)ことによって、胃MALTリンパ腫の発生や進展をコントロールできるのではないか、と発想されることは当然の帰結である。pyloriの除菌により病変が改善ないしは消退する胃MALTリンパ腫症例がしばしば経験される。MALTリンパ腫は発生臓器に限局する傾向が強く局所療法の対象となることから常に病理診断の重要性が強調されるが、一方では今回のセッションで扱う病型の中では最も多様な組織形態を呈することも事実であり、病理診断の困難性も強調されるべきである。本病型の組織学的定義は「形態的に多彩な細胞構成を示す節外性B細胞性リンパ腫である。(LEL)を形成する」と簡約される。発生臓器によりその組織学的特徴は微妙に異なるが、基本的には下記の所見(1-5)に要約できる。構成する腫瘍細胞は小型-中型(概して血管内皮細胞の核よりも小さい)異型リンパ球から成り、軽微にくびれた変形核と中等量の細胞質(ときに明調)を有する。cellと呼称され、胚中心細胞(centrocyte)に類似した細胞形態を示す(図31)。B-cell)が領域性をもって出現する(図32)。differentiation)すなわちクロマチンが凝集し偏在傾向を示す核と両染性細胞質を有する異型細胞が混在し、核内封入体様のDutcher小体(図33)や細胞質内に好酸性球状物(Russell小体)を見ることもある。biopsyにより得られた検体は小さく挫滅が加わっていることが多い。リンパ増殖性病変はそれ自体が挫滅しやすいので採取検体を最初に取扱う臨床医、看護師にも注意を喚起する必要があろう。本病型は前述したごとく典型的なCCL細胞や単球様B細胞が主たる構成細胞のこともあれば、小型成熟リンパ球と見分けることが困難な、小さくて異型性を指摘しにくい細胞から構成される場合もあり、症例間でかなりのバリエーションが存在することを知っておく必要がある。先に述べたLEL形成所見はMALTリンパ腫の組織学的特徴ではあるが、重要な点は「上皮内に浸潤する細胞が当該腫瘍細胞であること」である(図38)。AE1/3、CAM5.2などのサイトケラチンの免疫染色を行なうとよい(図39)。真のLELとLEL様所見(偽LEL所見)とは明確に区別する必要があり、混同してはならない。扁桃組織では(恒常的と言っても差し支えないほど)上皮内に非腫瘍性リンパ球の浸潤が観察されるし、唾液腺の非腫瘍性の慢性炎症でも導管上皮内へのリンパ球浸潤が観察される。inflammation)においては腺上皮内への好中球を含む小リンパ球浸潤が少なからず観察される。これらは(真の)LELとしてはいけない所見であり、MALTリンパ腫の診断根拠とはならない所見でもある。transformantと言うべき大型異型リンパ球の領域性増殖を示すことがある。MALTリンパ腫」と呼称されていたが、MALTリンパ腫は元来、小型ないしは中型の異型細胞からなるリンパ腫であり、大型細胞から構成される場合は「びまん性大細胞型リンパ腫」という診断名を使用すべきである。MALTリンパ腫」なる用語は使用しない旨が明記されている。transformationの判定は慎重でありたい。大型細胞が領域性をもって多数集簇したり(図40)、シート状に増殖巣を形成した場合に限って「MALTリンパ腫を背景に有するびまん性大細胞型B細胞性リンパ腫」と診断可能である。前述したが、同一症例でも部位により大型細胞の分布や多寡に違いがあり、とくに消化管生検診断においてはその判断に難渋することがある。生検組織片では粘膜固有層の二次リンパ濾胞の胚中心の一部が大型異型細胞と誤認されることがしばしばあるので注意を要する。これは消化管リンパ腫の生検診断のいわばピットフォールでもある。胃MALTリンパ腫とびまん性大細胞性リンパ腫では治療方針が異なるので、診断病理医は正確な情報を臨床サイドに伝える義務があるが、(挫滅の加わった)小さな検体での組織診断には限界があるのも事実である。この場合は臨床サイドに「当該病変の中心および辺縁から複数個の組織片を再生検すること」を依頼することも重要である。呈する群は除菌療法が奏功しにくく、組織学的にもびまん性大細胞性リンパ腫であることが多く経験されており、内視鏡診断医との情報交換には労を惜しんではいけない。鑑別診断においては先ず第一に背景の慢性胃炎との鑑別が問題となる。(治療前の)生検診断では他病型との鑑別診断と同時に「腫瘍性病変か、非腫瘍性の反応性病変か」の判断を迫られる。胃生検では�@粘膜固有層に巣状に小型リンパ球が集簇し、しばしば不完全なLELを形成する症例、�A粘膜固有層よりもむしろ筋板内に小リンパ球の集簇が目立つ症例や�B胚中心拡大を伴う二次リンパ濾胞を形成する症例(図41)、などよく経験される。このような症例の胃内視鏡所見は軽微な粘膜の発赤やびらんとして認識されていることが多い。comment」などの病理回答のもと、H.pylori陽性であれば「除菌療法にて経過観察し、3-6ヵ月後に再生検」という対応は適切であると考える。3に相当する胃病変の取扱いについては慎重でありたい。3相当の胃病変の多くはH.pylori除菌療法で消退することが多いようである。逆に「経過観察中」のMALTリンパ腫症例の胃生検材料では「除菌療法施行の有無」を必ず確認することも重要である。消化性潰瘍瘢痕部やその周囲粘膜においては高度のリンパ濾胞形成性の胃炎の像を呈することがあり、内視鏡的にも粘膜の小顆粒状変化として捉えられる。同部からの生検組織は一見MALTリンパ腫と紛らわしく、数回の生検にて鑑別可能な場合もある。いずれの場面でも主治医や内視鏡診断医との情報交換が重要である。第二の鑑別対象は濾胞性リンパ腫である。colonizationが顕著なMALTリンパ腫がその弱拡大視野の類似性から鑑別の対象となる。FLの腫瘍性濾胞はCD10陽性細胞から構成されることからMALTリンパ腫との鑑別は可能である。第三の鑑別対象としてはマントル細胞リンパ腫である。消化管浸潤病変を形成しやすく、かつ構成細胞の大きさが同等のMCLは生命予後が不良である点、治療方針も異なる点からも生検による的確な病型診断の重要性が強調され過ぎることはない。D1陽性(図42)となることからMALTリンパ腫との鑑別は可能である。肉眼形態つまりポリープ様隆起病変なのか単に発赤として認識される病変なのか節性病変の有無つまり表在-深在リンパ節腫大の有無についての情報を把握しておくことは必須である。これらの情報を無視したリンパ腫の病理診断はあり得ない。おわりに小型B細胞性リンパ腫のうちMCL、FL、B-CLL/SLLおよびMALTリンパ腫の四病型について概説した。このうちMCLはREAL分類に加えられて以来、現在リンパ腫のなかで免疫形質的にも遺伝子学的にも最も純粋な独立疾患単位となっているといっても過言ではない。MCLは現行の治療法では他病型に比べて明らかに治療抵抗性でその生命予後は不良である。MALTリンパ腫)とは確実に鑑別する必要があることをあらためて強調したい。現在、新WHO分類により輪郭が明瞭となった個々の病型に対して最適な治療手段が標準的治療法として確立されつつある。従って、「適切な治療」を遂行するためには、「正しい病理診断」が不可欠である。病理医の相互理解であろう。悪性リンパ腫がありとあらゆる臓器に発生することを考えれば、患者さんは内科のみならず、一般外科や耳鼻咽喉科、眼科にも受診する。本邦の悪性リンパ腫のうち、原発部位が節外臓器と考えられる症例(節外性リンパ腫)は約50%を占める。節外性リンパ腫に占める消化管リンパ腫の比率は約30%でそのうち胃が最多である。表5には消化管にみられる悪性リンパ腫の主な疾患単位リストを示す。日常遭遇することの多い病型はMALTリンパ腫、びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫であり、ときにMCLやFLも経験する。MCLやFLは原則的に節性のリンパ腫であるが、しばしば消化管にも浸潤する。表6に比較的よく経験される疾患単位を部位別に示す。FLでは検診で偶然に十二指腸病変が発見され、リンパ節病変に先行して病型が確定することもある。Burkittリンパ腫は小児-若年者の下腹部腫瘤で発症することが多い。本邦での消化管T細胞性リンパ腫は大部分が末梢T細胞リンパ腫である。本邦ではEnteropathy型のものはごく稀である。成人T細胞白血病/リンパ腫は消化管各部位に浸潤する。FLおよびMALTリンパ腫のようなB細胞性リンパ腫が多く含まれる。消化管をはじめとする節外臓器においては、その代表的な病型はMALTリンパ腫である。■炎症性か、MALTリンパ腫か未治療の消化管生検組織に認められる小型-中型リンパ球集簇巣が、細胞密度が高く、領域性を示す場合は悪性リンパ腫と診断可能もしくは強く疑われる。pylori感染に伴う慢性活動性胃炎ではしばしば粘膜固有層内に複数の二次リンパ濾胞を形成するので、結節性増殖パターンを示すリンパ腫と鑑別を要する。有するMALTリンパ腫」と診断されてきた。MALTリンパ腫は本来低悪性度リンパ腫に用いられる用語であるので、びまん性大細胞型リンパ腫と表記することが推奨される。びまん性大細胞型リンパ腫と見なすための定量的な診断基準、つまり大型異型リンパ球の比率や領域性の程度については明確にはされていない。従って診断する病理医間で認識のズレが生じることが多々あり、このことが大型異型リンパ球を内在するMALTリンパ腫に対する治療の標準化を困難なものとしている。生検組織片では粘膜固有層内の二次リンパ濾胞の胚中心の一部が「大型異型リンパ球の集簇巣」と誤認されることがあるので十分な注意が必要である。■MALTリンパ腫か、他の病型か小型B細胞性リンパ腫の予後を予測し、適切な治療選択を行うためにはその亜型を鑑別する必要がある。MCLおよびFLの三者の鑑別である。polyposis(MLP)の肉眼所見を呈する病型として知られているが、FLでも同様の肉眼所見を呈しうる。FLは十二指腸にしばしば見い出される。よる形質解析が重要かつ有効な手段となる。同時に内視鏡所見やリンパ節腫脹の有無などの身体所見も診断に有用な情報である。pylori感染の証明された症例は除菌療法によって組織学的に大きな修飾を受ける場合が多い。リンパ腫細胞自体も脱落し、著しい細胞密度の低下や浸潤範囲の限局化などの変化がみられるようになる一方で、殆ど変化しない症例(除菌療法非奏功群)も存在する。除菌療法施行後の腫瘍残存病変の有無に関する組織学的判定は、Wotherspoonらの基準を用いてスコア化されることが多い。大細胞型リンパ腫をめぐって大細胞型リンパ腫が決して単一の生物学的背景をもつものではないことはよく知られている。novoに発生したびまん性大細胞型リンパ腫などが、この診断名のもとに混在しているものと思われる。消化管悪性リンパ腫の肉眼型、とくに胃悪性リンパ腫について胃腸管悪性リンパ腫の肉眼型は多彩であるが、基本的には佐野による胃悪性リンパ腫の肉眼型分類に当てはめることが可能である。基本型に加えて、0IIc型早期胃癌に類似する「表層型」などを含む。)として捉えられる病変まで多彩である。これらの肉眼型は胃MALTリンパ腫が粘膜固有層から筋板下の粘膜下層を主たる増殖の場であることを反映している。隆起型や決潰型の殆どはびまん性大細胞型B細胞性リンパ腫が主体である。胃MALTリンパ腫のうち大型異型細胞の領域性増殖を伴うものや粘膜下層までmassiveに浸潤するものは粘膜下腫瘤様の「隆起」を呈する(図44)。従って、除菌療法など保存的治療で経過観察している症例で、肉眼型に「隆起」の要素を伴う場合は治療方針の変更を考慮すべきであり、当該症例の生検診断においては「大型異型細胞の混在の有無と多寡」について十分に注意すべきである。おいて注目すべき点を列挙する。