1番目の精神病棟に係る調査というのは、何らかの何かを出さなければならない時期が来ていると考えているのですか。それとも、もう1つはそのままこれは続けていくという考えでよろしいですか。ありがとうございました。DPCの評価に精神病棟も入りたいという御意見も幾つか聞きますので、その辺を含めて今後検討していただくということで、よろしくお願いいたします。この退院患者調査について御意見ございますでしょうか。このような方針でもって4月から検討をしていくということで、よろしくお願いいたします。続きまして、平成24年度DPC評価分科会における特別調査についてを議題としたいと思います。事務局に御説明をお願いいたします。○事務局お手元のD−2「平成24年度DPC評価分科会における特別調査について(案)」という資料をごらんください。今回、特別調査として事務局のほうで御提案させていただきますのは、DPC/PDPSの適切なコーディングを推進するための体制整備に当たりまして、医療機関から実際のコーディングの状況でございますとか、前回の分科会でお出しさせていただきましたコーディングマニュアル案に対する御意見をお伺いするといったことが目的でございます。2.に調査方法がございますが、先ほど申し上げました目的のために2通りの調査方法を提案させていただきたいと思います。1つ目は、以前分科会でも行われておりましたヒアリング調査でございます。1つは、対象医療機関へ調査票を配布して行うアンケート調査でございます。こちらの2つを組み合わせるといったことを提案させていただきたいと思います。(1)にヒアリング調査と書いてございますが、こちらのヒアリングにつきましてはDPC/PDPSの適切なコーディングに向けて、先進的な取り組みを行っている医療機関においでいただきまして、その医療機関のコーディング手順でございますとか、適切なコーディングを行うための取り組み、コーディングマニュアル案に対する御意見を当分科会でヒアリングしてはどうかということでございます。その調査対象となる医療機関でございますが、本日委員の皆様方から御意見を頂戴したいと思っておりますが、そういった医療関係団体からそれぞれのDPC病院の特性に応じて数病院御推薦をいただきまして、その医療機関を招聘してはどうかと思っております。2ページ目に、アンケート調査について記載をさせていただいております。こちらのアンケート調査につきましては、現在のコーディングマニュアル案において、「医学的に疑問だとされる可能性のある傷病名選択」といったものがございます。このままでございますと、このマニュアル案ができ上がった場合、それらのコーディングというのは医学的に疑問だとされる可能性がある傷病名選択という方向になってしまいますので、そういった方向づけをして問題ないのかどうかといった趣旨から、平成23年の退院患者調査のデータに基づいて、他の医療機関と傾向が異なる医療機関に対して、アンケート調査を実施してはどうかということで御提案をさせていただきます。その調査対象となる医療機関は○1にございますが、コーディングマニュアル案に記載されております「医学的に疑問だとされる可能性のある傷病名選択」というのは、こちらの5項目でございます。他に分類されないもの。1)〜4)まではDPCコーディングになりますが、5)はICD-10コードでございまして、いわゆるRコードと呼ばれているものでございます。これらの5つのコーディングにつきまして、コーディングマニュアル案の記載を踏まえて対象機関を選定してはどうかということで御提案をさせていただきます。2ページ目の下段から3ページ目の上段までは、コーディングマニュアル案を参考資料として掲載させていただいております。3ページ1)心不全につきまして、それぞれの医療機関の選定方法を御説明させていただきます。これまでよくヒアリングで医療機関を抽出する際に、当該コーディングが全コーディングの何%を超える医療機関といった基準で抽出していたこともございましたが、心不全についてそれを行いますと、単純に循環器疾患を多く診療している医療機関が抽出される可能性が考えられますので、よりコーディングマニュアル案に即した方法で医療機関を抽出する必要があると考えております。明らかな場合は、原疾患を医療資源病名として選択するといった記載がございますので、下の2点の条件で抽出をさせていただきたいと思っております。1つ目が、まず単純に心不全の症例が少ない医療機関の場合、そういった割合が非常に高い可能性がございますので、それを除外するために1年間で120症例を超えている医療機関。1つが、心不全でコーディングをされている症例のうち、心筋症に関連する病名が併存病名に含まれている割合が高い医療機関を10医療機関抽出といったことを考えております。4ページ目に先ほどの条件に合わせて箱ひげ図を作成させていただいております。併存病名に含まれている割合をお示ししたものでございます。こちらは全体としては飛び抜けて高い医療機関はございませんでしたので、単純に上から10医療機関を選定してはどうかということでございます。0.26%でございますので、全コーディングの中からこれら3つのコーディングが高い医療機関を抽出させていただきたいと思っております。抽出方法といたしましては、5ページ目と6ページ目に箱ひげ図を示させていただいております。この箱ひげ図と申しますのは、一般的に多くの医療機関が含まれている部分が箱に入っておりまして、そこから伸び出たひげで大体の分布を示すものでございますが、これからはみ出た医療機関を白丸で外れ値と、そこからさらにはみ出た医療機関を星印で極値といってあらわしております。これらの箱ひげ図の見方につきましては14ページに参考としておつけしておりますので、こちらをごらんいただければと思いますが、そのうちアスタリスクでお示しをしております極値は、箱の上端から箱の長さ3倍を超えている医療機関でございます。それらの医療機関を調査対象とさせていただいてはどうか。今回の呼吸不全でございますと、大体のカットオフ値は1.21%でございまして、対象医療機関数は62件になります。手術・処置等の合併症につきましてはカットオフ値が2.24%でございますので、対象医療機関は39件でございます。続きまして5)、いわゆるRコードでございます。ICD-10コードの中のRコードというものは、そのほとんどが例えば腹水でございますとか吐血といった症状や兆候でございまして、病名でないことが大半でございます。そのためRコードの入力は基本的には認められていませんが、一部のRコードにつきましてはその入力を認めております。具体的に認めておりますRコードというのは、7ページ目の上の円グラフにお示ししております病名でございます。その他の部位からの出血、気道からの出血、詳細不明、これらの出血関連のRコードが極端に高い。こちらも箱ひげ図を7ページ目にお示ししておりますが、箱ひげ図の極値を示している医療機関10件を対象とさせていただいてはどうかというところでございます。8ページ目はアンケートの調査内容でございますが、まず基本的には調査対象となったDPC/PDPSコーディングはどうかという理由でございます。それとコーディングマニュアル案に対する意見、DPC/PDPSコーディングの手順や体制、ほかの医療機関と異なっていた理由でございますとか、その医療機関でどういった取り組みをしているのかといった内容でございます。具体的なアンケート項目につきましては9〜13ページにお示しをしております。この調査票でございますが、9ページ目は医療機関に送付する送付状でございまして、該当医療機関の位置がどのぐらいにあるのかをお示ししております。10ページ目からは具体的な内容でございます。体制と適切なコーディングに関する委員会の状況、制度として対応するべき案件などをお聞きする予定でございます。これらの内容につきまして御議論をお願いいたします。ありがとうございます。ヒアリング調査とアンケート調査を行うということですけれども、この点について御議論をお願いしたいと思います。1点追加させていただきたいと思います。その内容につきましては本日御議論いただいた上で、次回の中医協総会に提出し、承認を得た上で調査を実施させていただきたいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。きょう御議論いただきまして、もしこれでもってよろしいということであれば、次回の中医協で報告をさせていただきまして、許可を得られればこれをやりたいということですけれども、このヒアリング調査あるいはアンケート調査についての御意見を伺いたいと思います。○藤森委員このヒアリング調査あるいはアンケート調査は非常にメッセージ性が強いものでございまして、これによってかなり医療機関のビヘイビアが変わってくるところがあって、そこが目的でもあるのかもしれませんけれども、3ページ目1)心不全なのですが、併存症として心筋症、心筋梗塞と書いてある割合というふうにしてしまいますと、逆に病院は書かなければいいというようなミスリーディングをされる可能性が非常に高いと思うのです。それはDPCの精神に逆行しますので、むしろここはシンプルにMDC05の中に占める心不全の割合ぐらいにしておけば、それで十分だろうなと考えます。我々といたしましては、今回の心不全の例などはほとんどの医療機関が何か意図的なものがあってこういうものでコーディングをしているとは思っていません。基本的にはコーディングマニュアル案の内容を御存じなかったがために行われているコーディングであって、これが不適切なコーディングかどうかといったところはまだ明らかではないと申しますか、不明な点が多く、これを不適切としてよいのかといったところがそもそもあると思っております。アンケート調査、ヒアリング調査に比べると非常に優しいですね。この前はアンケートをとって、事務局で承服できない、納得できないような医療機関を呼び出したために、ちょっといろいろ批判を浴びたところがありますので、そこに対して事務局が非常に神経を使っておりまして、それに対してそういうことがないようにということで十分考えられたことです。これが出て過去の結果で来ますので、藤森委員の心配されているようなことはそれほどないのかなと考えていますので、よろしくお願いします。ほかにいかがでしようか。○緒方委員アンケート調査の対象ですけれども、これでいくと極値になったところだけに聞くということですね。それだけだと問題がコーディングマニュアルにあったのかなかったのかがわからないので、できれば極値と比べる対照群をつくったほうが、後々結論は出しやすいと思います。仮に真ん中の箱の中に入った群に関して、マニュアルに問題があったかなかったかということはわからないわけです。先生が考える対照群というのは、超外れ値と箱ひげの中に入った医療機関を幾つか選んで、それを標準とするということですか。緒方委員の御提案は、いわゆる通常の調査では多分そういうやり方をされるのだろうと思うのですけれども、そう考えたら10ページ目の問2-1のところが、間に入ってきているものもこれをやることになりますでしょうか。はごもっともと思います。我々も今後コーディングマニュアルをつくるに当たって、言ってしまえば極値に該当していた医療機関から御意見を伺うだけではなかなかだめかなと思っております。それも含めて今回、先進的な取り組みをしていらっしゃる医療機関と両方を聞くということをまずしているのが1点。ありがとうございます。それに関連してなのですけれども、恐らく今、事務局から御説明があったように、これで終わりだとは思いません。基本的にはこれで上がってきた自由記述のところをどういうふうに分析していってという、テキストマイニングみたいな形になっていきますけれども、それを見ながら次に全施設を対象とするような調査票をつくり込むという、質問項目をこの自由記述からつくっていくという作業が必要になってくるのだろうと思います。これは事務局の御説明にもありましたけれども、これをプレリミナリーな調査というふうに位置づけていただいて、上がってきたデータを分析するような何かワーキンググループみたいなものをつくっていただいて、そこでこの調査を一般化するようなものをつくっていただいて、その結果を踏まえてコーディングマニュアルを改善していくという、そういう流れができていけばいいのではないかと思います。ありがとうございます。我々もちゃんと考えをかためておりませんが、調査の結果、返ってきたものに関しては生データを一度集計し、分析をするというプロセスが必要でございます。それは異論ないと思います。お仕事は大変ですよということだけですから、よろしくお願いします。つきましては日本病院会等がかなり熱心に教育をされていますし、そこで色々なコーディングの研修などもされていますので、例えば日本病院会でありますとか、そういう病院団体に問い合わせていただいて、そちらから推薦していただくのが私はよろしいのではないかと思います。ほかに御意見ございますか。いうところから聞いたほうがいいんだというのは、何かございますか。そこら辺は事務局でよろしいですか。関係団体等からヒアリングの推薦をしていたたくということでよろしくお願いいたします。ほかいかがでしょうか。これでよろしいと思うのですが、ちょっと細かいことで恐縮なのですけれども、DIC等の続発症を医療資源傷病名とする場合で、今回特にDICが問題になっていることも了解できることですが、私も前のこの委員会で発言したこともあると思いますが3ページの(4)で「厚生労働省の規定する診断基準」に準拠しているか否か。これだけが先に走ってしまいますと、実際の重症でかなり医療資源を使うDICは、血液疾患や産科のDICよりは敗血症などに続発する多臓器不全の1つとしてのDICで、これはかなり医療資源を使うわけです。いわゆる急性期DICと定義づけて、新しい診断基準である日本救急医学会の「急性期DIC診断基準」ができまして、それが5年近く使われているので、必ずしも厚生労働省の診断基準に準拠しているか否かだけで判断をしないでください。いうのは、特に血漿フィブリノゲン値は古典的ないわゆるconsumptioncoagulopathyの場合には下がりポイントがつくわけですが、急性期DICではむしろ上がるのです。ありがとうございます。