摂食障害の歴史、拒食タイプ・過食タイプ、男女比]主として、女性にみられる極端な食欲不振とやせ状態については、17世紀後半から報告がありますが、症例の急激な増加は、第二次大戦後から、特に1960年代以後です。当初は、拒食タイプだけが注目されており、特に日本では、1970年代になって、過食タイプの報告が多くなりました。やせ症、拒食症)に、その対極にある神経性大食症(過食症)を加えて、それらの上位概念として、摂食障害(EatingDisorder)という用語が使われるようになりました。過食症は、さらに、自己誘発性嘔吐とか利尿剤、下剤乱用などの浄化(Purging)を伴うものと単にやけ食い(Binging)だけのものに分けられます。このほかチューイング(Chewing,噛み吐き)だけという特殊タイプもあります。これらの下位分類は個々の患者(とくに若年層)の病歴の中では、合併したり相互に移行する傾向があり、その場合には拒食期、過食期というように呼ばれます。一般に、拒食症(拒食期)のほうが年齢的にやや若くて、十代に多く、過食症(過食期)は20歳前後に多いという特徴があります。拒食症から過食症にという病状変化の傾向がある一方で、拒食からでなく、過食から発症するタイプは低年齢で発症する傾向があるという報告もあります。嘔吐なしの過食タイプは、約9割がダイエットからスタートしますが、過食嘔吐タイプはもっといろいろな発症の仕方をします。従来、男女比は1対10と、圧倒的に女性に多いとされていましたが、これは治療に現れる患者の男女比で、潜在患者までを含めると、男女の差はもっと少なく、1対5程度であるという意見があります。日本における青年期から若年成人期の女性の過食症の有病率は1−3%です。米国では、若い女性の0.1%前後が拒食症で、2%前後が過食症と推測されています。いう用語は、主として歯科や口腔外科で使用されます。精神科や心療内科で問題となる「摂食障害」とは、別のものです。Specified)に大別されます。その日本語訳の無食欲症が使用されています)。前項目(上記)のように、摂食障害は、拒食に始まり、過食に移行するという傾向がみられるのですが、DSM-IVの摂食障害診断は、原則的に横断的な状態像診断ですから、一人の患者が病期(現在のエピソード;currentepisode)によって、いろんな診断に移行することを意に介しません。多くの患者で、神経性無食欲症から神経性大食症に、あるいはその逆に診断が変わることに注意が必要です。代償行為がないか、あっても、絶食、過剰な運動など、排出以外の不適切な代償行為だけしかない)の2型に分けられます。神経性無食欲症と神経性大食症を区別する指標は、基本的には正常最低限体重を維持しているかどうかです。拒食症とも過食症とも決め難い(若年層に多い)タイプは、「特定不能の摂食障害」という範疇に入ります。比べて長ったらしいため、また無食欲症という本質的に正しくない用語を使いたくないためという理由もあると思われます。当Webサイトでも、拒食症、過食症を用いています。Disorder)という下位診断が記載されています。これは、むちゃ食いエピソードを繰返すが、神経性大食症に特徴的な代償行為の定期的使用をしないタイプです。摂食病理や精神病理に関しては、神経性大食症よりは軽症、あるいは神経性大食症と非過食肥満症との中間に位置するといわれています。むちゃ食い障害は欧米では神経性大食症と同等以上の有病率があると報告されています。この疾患は、日本ではあまり知られていないため、患者が、「摂食障害ではない」と言われて、病気扱いをしてもらえなかったという報告をよく聞きます。このむちゃ食い障害のほか、定期的に月経のある拒食症、過食なしの普通食嘔吐のタイプやチューイングのみのタイプなどは、特定不能の摂食障害の中に含まれています。関するこだわりが主要症状ですが、体重増加への恐怖を否定し、自己の栄養障害を認識し、自己身体像の歪みを持っていないように見える非定型例が、とくにアジアの摂食障害患者で多いと言われます。この非定型的な特徴は、アメリカの摂食障害専門プログラム症例の2割でも見られるという報告があります。][日本の摂食障害、最近の傾向]日本の摂食障害の推定(受療)患者数は、1993年、人口10万人対4.9人から、98年、18.5人と急増しています(厚生省研究班)。日本では、テレビが普及してきた1960年代に拒食症が、コンビニエンス・ストアーが増えてきた75年以降に過食症が増えてきたといわれています。日本における摂食障害者の近年の傾向として、1.拒食症から過食症へ移行するケースの増加。2.拒食症の既往のない過食症の増加。3.特定不能の摂食障害者の増加、などが指摘されています。日本においては、摂食障害者の増加に対して、専門施設や専門医、専門スタッフの不足が続いており、専門医の疲弊傾向が強いといわれています。一方では、医療機関の中には、時間と手間のかかる治療を嫌がり、摂食障害患者を敬遠するところも少なくないようです。患者の急増が指摘されながら医療体制の不備が指摘されている摂食障害に対処するため、厚生省は2000/12/18までに、国の施策として担う医療対象と位置づけ、正確な診療や研究、専門家の教育などを目的にした拠点医療機関を全国に整備し、ネットワーク化を図る方針を決めました。3年後をめどに体制の確立を目指すとのことです。厚生科学研究の一環として、国立精神・神経センター精神保健研究所が全国8府県の中学・高校、1231校を対象に実施した調査によると、「摂食障害の生徒が増えている」と回答した学校が、中学校で45%、高校では54%でした。約6割の学校が「近くに紹介できる適切な医療機関がない」などと回答。対応できる医療体制の不足も明らかになりました(2003年10月)。]ホスピタルは、アルコール専門病院という施設の特殊性のために、入院している摂食障害患者は、原則としてアルコール(または薬物)乱用合併者か酒害家庭出身の方です。ほとんどが過食症で、拒食症は少数です。どちらかというと外来での治療が困難な重症の方々です。以下の記載も、大部分は摂食障害全般を対象としているというより、重症の過食症(特に過食嘔吐のある20代の女性)を念頭に置いた書き方になっています。摂食障害は時々、栄養障害と混同されます。摂食障害は栄養障害を伴うことが多いけれど、栄養障害は摂食障害の結果の一部にしか過ぎません。この二つの言葉は、アルコール依存症と肝機能障害との関係にたとえることができるかもしれません。肝機能障害の治療はアルコール症治療の一部、栄養障害の補正は摂食障害治療の一部ですが、肝機能障害の治療をしても、アルコール症が治ることがないように、栄養障害の治療をしても原則として摂食障害は回復しません。こんなことを言うのは、摂食障害やアルコール症に対して、実際にこのような誤解に基づく間違った医療がなされていることが少なくないからです。アルコール症に伴う軽度の肝機能障害は、とくにその治療をしなくても、アルコール依存症が回復して断酒が継続されれば、自然に軽快しますが、摂食障害に伴う栄養障害も、軽度であれば、原因疾患の摂食障害が回復して食生活が改善されれば、正常に戻ります。摂食障害はダイエットの習慣と密接な関係があり、ダイエットの習慣のある社会では、どこでも見られます。女性の有病率が高いのも、女性の方がダイエット指向、「やせ願望」や、体型に関する社会的プレッシャーが大きいためと考えられます。向かいやすいとも言われます。1997年春の学校保健統計調査で、幼稚園から高3までの女子の体重が、中1を除く全ての学年で前年度を下り、高校生女子は平均で0.3kg減少したという報告がありました。ひなのや華原朋美など細身のスターへのあこがれがあると分析しています。フィジーでは、これまで伝統的に男女ともがっちりした筋肉質の体が好まれていました。テレビ放送が始まって3年後の調査では、十代の女性たちが、ダイエットに関心を持ち出し、約4分の3の少女が自分を太り過ぎだと感じ、15%のティーンエイジャーが体重制限のために嘔吐をしたことがあると答えています。摂食障害の重症度は、軽度から極めて重症の例まで、患者によって著しい差があります。摂食障害の3つのタイプで言うと、拒食症が最も重症、過食症がそれに継ぎ、むちゃ食い障害は最も軽症とされます。拒食症のために入院を要した患者を20年追跡した研究では、20%がこの疾患のために死亡していたという報告があります。軽症摂食障害の場合には、ちょっと変わった癖として受け入れられていることもあり、また、スリムであることが重要とみなされるファッションモデルや新体操などのグループ内では、過食と嘔吐が生活習慣になっていることもあります。一方で摂食障害は、外傷性精神障害の一つとして、明らかなトラウマ(心的外傷)の後遺症として発病したり、重度の人格障害など、重い精神病理を背景に発病することもあります。このように摂食障害は、一方ではファッションやダイエットの習慣と関係がありますが、重症例では、背景要因としてそれ以外の精神病理も考える必要があります。中等度の摂食障害の典型的な発症の仕方は以下のようなものです。家庭的問題や人生上の困難にもめげず、努力によってある程度の成果を勝ちとってきていた十代の少女が、あるちょっとした挫折を体験します。少女は自分の能力や容姿へのこだわりを持つようになり、その解決努力をするうちに、体重が減少します。スリムな体を維持しようとして次第に食習慣が異常になります。それに対応して身体症状や様々な合併症状も出現します。このような状況では、極めて体重増加を起こしやすいので、少女はますます肥満の恐怖に捕らわれるようになります。人によっては、拒食から過食・嘔吐サイクルに入ります。いずれにしても、無理なダイエットは失敗に終わり、患者は混乱状態から無力感に陥ります。患者はますます厳しく食事をコントロールしようとして悪循環になります。この病気を知らない家族はしばしば「世界には、飢えている人もいるのに」というような道徳的説教をしたり、患者の行動を「わがまま」と決めつけたり、ときには脅したり、強制的に食べさせようとしたりして、事態を一層悪化させます。それぞれ関与しているというものです。摂食障害を嗜癖の一つとみるべきかどうかということに関しては、まだ合意は得られていません。それでも、嗜癖問題の臨床家は、この疾患が、他の嗜癖性疾患と密接な関係があることを知っています。実際に、摂食障害は他の嗜癖性疾患と合併しやすく、また比較的治療困難なこの疾患に対して他の嗜癖に用いられるのと同様の治療がかなり有効です。摂食障害の嗜癖性疾患としての傾向は、拒食症よりも過食症で、過食症の中では、非排出型よりも排出型でより顕著に見られます。(万引癖)、買い物癖、自傷行為癖(特に手首または前腕の切傷)、性的逸脱行動(恋愛嗜癖、セックス嗜癖、売春行為など)、家庭内暴力などが合併疾患としてみられます。過食症患者の3分の1は物質嗜癖(アルコール・薬物乱用など)を合併し、3分の1ないし半数が人格障害を合併しています。摂食障害患者の親や親族にアルコール依存症がみられることも少なくありません。徴候と症状としては、極端な体重の変化、体重増加と肥満への強い恐怖とこだわり、女性の場合には月経停止などが目立った特徴です。自己身体の認識の異常があり、患者自身の主観的な体重評価が客観的評価と一致しないのが通例です。(むくみ)などもよくみられます。対する不耐性などがみられます。嘔吐を繰り返す場合には、虫歯、耳下腺と舌下腺のはれ、手の吐きだこなどがみられます。マロリーワイス症候群(嘔吐時の腹腔内圧上昇によって起こる食道下部から噴門部にかけての粘膜や筋層の裂創、そのための出血)などがみられることがあります。摂食障害患者が、機能不全家庭の女子に多く発症することは経験的事実です。「機能不全」とはいっても、対社会的には、それなりに機能していて、表面的には内情が分からない場合も少なくありません。機能不全というばかりではなくて、中等度以上の摂食障害患者は、性的被害を受けていることが少なくありません。時には、これが発病契機や原因的要因になっています。幼児期の性虐待のほか、レイプ被害も多く、時には学校の先生や、治療者、カウンセラーからの性的被害もあります。このことは、男性摂食障害者についてもあてはまります。摂食障害と性的被害の関係を否定する専門家もいるようです。グループなど)かどうか、などの要因が関係していると思います。摂食障害者は、家庭環境に加えて、学校環境からもストレスを受けていることがあります。いじめ、受験競争、海外でのストレス体験などです。グループを含めたネットワークの利用などが有効です。SSRI(選択的セロトニン再取込み阻害剤)、三環系抗うつ薬などの薬剤も一定の効果があります。摂食障害に見られる強迫的傾向を治療するためには、うつ病治療の際よりやや多めの処方量を必要とするといわれています。筆者はこれまで摂食障害に多数の嗜癖問題を合併する重症患者を治療してきました。治療はしばしば混乱と絶望とを行き来するドラマチックなものとなり、難航しましたが、振り返ってみると、数年後の治療成績は満足できるものでした。大体において、2〜3年治療すると、家族も本人も見違えるほど落ち着いてきて回復していきました。ための入院、治療的ネットワークの利用など、そして最終的に集団療法、自助グループ、十分な治療期間です。本人、家族とも、安全な環境と時間を確保・提供して、この疾患に関する十分な情報を与える。グループとの連携などが有効。薬物も慎重に使えば有効。多種大量の薬剤は通常は不要。処方薬依存を合併している患者も多い。本人が受診を嫌っている場合には、無理に受診させない。本人が受診を嫌がっている場合には、家族の相談から治療をスタートする。家族のそれぞれを援助する。摂食障害本人と家族が対立関係にあるときには、それぞれのカウンセラーを分ける。家族にも、集団療法が有効。家族がうつ状態、パニック状態であったり、疲労が強かったり、家庭内暴力を受けていたりする場合には、家族の専門病院への入院も有効。初回面接(本人、家族とも):十分に時間をかけて安心感を与え、次につなぐ。摂食障害本人の受診:温かく迎え、これ以上傷つけない。優しく保護的に接する。回復を信じて誠実に付き合う。緊急度(特に栄養状態、低体重など)の判断が重要だが、一般には効果を焦らないこと。一般には症状、体重などを含めて、ありのままの患者をうけいれる。できないことを要求しない。本人の精神状態と環境に応じて課題を出す。できないことを評価するのでなく、できたことを評価する。摂食障害本人にとって安全な環境と時間を提供する。回復のモデルになりそうな患者に会わせる。治療スタッフの教育と協力要請。行動化、トラブルへの辛抱強い対処。治療ネットワークの一員として機能する。