治療を行うために、間違いのないようにお答えください。労災の方はお申し出ください。どこが悪いのですか?下欄に部位・症状を記入してください。:印刷後、痛み、しびれの範囲などを図示してください。妊娠または妊娠の可能性のある方、レントゲンを撮りたくない方はチェックしてください。(固定電話)勤務先・学校(任意)電話番号(勤務先)(注)※は記入不要です。該当するところはチェックマークを入れてください。ふりがなを忘れないようにお願いします。緊急連絡先は任意です.手術・注射・リハビリなどで気分が悪くなったり、携帯で連絡の取れないときに使用します。ご意見・ご要望があればこちらへ・・・(任意です)メモご記入ありがとうございました。下の印刷ボタンで印刷後、問診票とともに受付にご提出ください。※javaスクリプトを無効にしている方は"右クリック"→"印刷"で印刷してください。©1999-2015。