関連書籍はまだまだあります。破損し、その破片がものすごいスピードで先生の耳元をかすめ、壁に当たった。一人の学生がもし不気味な音に異常を察知して、自ら避難していなかったら、死傷事故になっていた。六本木ヒルズで、大型自動回転ドアに6歳の男児が挟まれて死亡するという事故が起きた。真の原因究明に至らないままに、幕が閉じられようとしていた。「ドアプロジェクト」が発足した。このことがきっかけとなり、畑村先生と失敗学が脚光を浴びることとなった。10000発生する挟み力の最大値(N)日本の回転ドアは未成熟であったドアで発生する挟み力の最大値(N)本回転ドアのオランダ製オリジナルは、フレームも回転部も軽いアルミ材料が使われており、回転部の重量は1トン以下であった。それが「風圧が強くても耐えられるように」「見映えをよくしたい」という要求から、骨材がアルミから鉄に変更され、ステンレス板で飾られた結果、当初の3倍近い2.7トンの重量となっていた。ヨーロッパで発達した回転ドアが日本で異なったものに変わっていったのは、求められる機能が異なっていたためと思われる。そのため、地上階で一般の扉が開くと大量の冷たい外気が流入する)、元が同じであるが異なるものに発達した。最近の国内事故・不祥事2.2JR西日本の事故(悪い失敗例?)JR福知山線脱線事故2005年4月、JR福知山線の7両編成の快速列車が尼崎駅手前のカーブを曲がりきれずに1両目から4両目までが脱線し、マンションに激突。傷者550名を出す大惨事となった。直接の事故原因は、列車が半径300mのカーブに制限速度が時速70Kmのところ時速110Km以上で進入したものによるものだったが...事故後緊急対応においても、事故車両の車掌が周囲の電車に緊急停止を命ずる防護無線機の操作を十分理解しておらず作動できなかったというまずい事象もあった。対照的に日本スピンドル製造(株)の見事な対応が際立った。行われる中で、死者42名、負傷者610余名を出す大惨事となった。車は発車しないはずであったが、この信号を無視して発車した。知装置が働かなかった。・しかも、この信号システムの変更を、信楽高原鉄道側に通知していなかった。遺族は民事裁判に訴え、一審で両社は過失を認定されたが、JR西日本は控訴し、遺族に謝罪せず。2003年敗訴確定後、やっと遺族に謝罪し賠償責任を認めた。全対策の改善も怠った。それが福知山線脱線事故の遠因だったと考えられなくもない。要因とからくりを分けて考える。失敗学では、原因を分析するのは第3者が実施する場合も含んでいる。動をしていれば、このあたりで未然に防止できるはずである。活動が形骸化している。&times;2.条件1=Aかつ条件2=Cの時、αの設定はV、&times;βの設定はZまたはWにする。&times;ただし、SWの機種がYYYの場合はβの設定は必ずWにする。SWの機種がYYYの場合はβの設定をZにすると、正常に立ち上がるが、○○が発生するとダウンすることがある。メーカーのマニュアル&times;には記載がない。問合せても、SWの障害という見解である。東証の参加者であるみずほ証券の担当者が、顧客から受託した売り注文を誤って価格と株式数を逆の数値で発注し、その直後に初値が決まった。誤発注に気づいた担当者等は直ちに取消し作業を行ったが、東証のシステム上の不具合により取消すことができなかった。算による買い注文を発注し、残った売りポジションを相殺した。この過程において、ジェイコム株は初値が付いた後に制限値幅の下限まで下落し、その後一転して制限値幅の上限まで上昇する結果となった。済が実質的に不可能となった。受に代えて、金銭により決済が行われた。東証を含めた全国6証券取引所市場における有価証券の売買に係る清算業務を行っている機関。設けるとともに、重要度の高い警告については有資格者でなければ解除できないようにシステムの仕様を変更する。2.「トレード監視室」を設置し、株式等の売買発注状況を監視する。3.大規模誤発注等の緊急事態発生時の連絡体制、対応マニュアルを整備し、定期的な訓練を実施する。本件のような総発行済み株数の40倍を超えるような異常取引を防ぐためには効果が期待できると考える。実際、これらの一連の対策が導入された2006年以降は、銘柄相違などはあるものの、少なくとも異常数量を伴う誤発注事件は起きていない。取引単位の種類を減らす努力も、数値誤認による事故を防止するとともに、異常値検出を容易にする効果が期待できる。東証のような社会インフラとしてのシステムの仕様ミス、トラブルを根本的に改善する問題については深刻である。その後も長時間にわたり取引が停止するほどのシステム障害が絶えず、東証は対応を迫られている。スピードや安全よりもきめ細かさを優先させた結果、非常に複雑で肥大化したものとなっていた(前出、日経コンピューター、鈴木CIOインタビュー)。社会インフラとしての取引所も、一方では参加者である証券会社に支えられる株式会社組織である。買する立会場を残している。会場での取引金額は全体の60%近くを占めている(件数ベースでは5%)。立会場を残している結果、注文をさばくためのコストは東証に比べ高くなっているが、システム一辺倒によるリスクは回避されている。人間のエラーを検知し補完すべきシステムにもまたエラーがあり、それを補完する役目は結局人間となるのである。今や社会はデジタル化に邁進しているが、アナログを完全に放棄することは極めて危険なのである。果は期待できなくなる。●事故防止のために、異常値をシステムで検出することは有効。先順位を明確にしておかないと、システム負荷の制約の中で利便性に負けてしまう。●システムも人間が作るから仕様ミスが発生することがある。reserved.7.まとめに代えて失敗学とは、1つの失敗から、より多くのことを学び、以後発生したであろう、より多くの失敗を未然に防ぐことを追求した学問である。当学会活動の連絡手段は,インターネット,電子メールのみとなります。会員区分は下表の通りです。reserved.ご静聴ありがとうございました。ExploreDocDMCAReport。