(入院医療等の調査・評価分科会)」を開催いたします。今日の出席状況ですが、全員が出席されております。今日の議題は、医療機関における褥瘡の発生等の状況の検討であります。それでは、まず、事務局から御説明のほど、お願いしたいと思います。それでは、資料の御説明をさせていただきます。入−1の資料をごらんいただきたいと思います。入院医療等の調査・評価分科会ということで、2ページ目ですけれども、今日は医療機関における褥瘡の発生等の状況の検討ということで議論したいと思います。1枚めくっていただきたいと思います。平成24年度の調査項目ですが、(2)にあります医療機関における褥瘡の発生等の状況の検討ということで、今回、褥瘡の検討をしますと、あと残っているが(4)にあります医療提供体制が十分ではなく医療機関の機能分化を進めることが困難な地域に配慮した評価の検討以外は、議論したことになります。4ページ目ですけれども、一番上の附帯意見の18というのがありまして、附帯意見は18項目あるのですけれども、18番目に、1から6番まで入っていまして、そのうちの一つの項目として、医療機関における褥瘡の発生等の状況ということで調査することになっております。スライドの5番ですけれども、褥瘡対策の経緯でございます。いうのが入院基本料の中の評価として仕組みが導入されて以来、平成16年には、平成24年改定で包括されました褥瘡患者管理加算が新設され、平成18年には、後で出てきますけれども、褥瘡ハイリスク患者ケア加算を新設し、平成20年には、療養病棟の加算であります褥瘡評価実施加算が新設されて、先ほど申し上げましたように、平成24年の改定で褥瘡患者管理加算を包括するという経緯になっております。入院基本料の要件ということで包括評価というふうになっております。1枚めくっていただきまして、平成18年の診療報酬改定で新設されました褥瘡ハイリスク患者ケア加算というのが今でも残っておりまして、これについては、下の枠囲みで書いてあります、重症者を含めた褥瘡ケアが必要な患者さんに専従の褥瘡管理者等のチームで対応した場合に、1回の入院につき500点という点数になっております。ここまでが褥瘡対策の経緯と現在の診療報酬上の評価についてでございます。スライドの8番以降が、褥瘡についてです。褥瘡につきましては、9番目のスライドをごらんいただきますと、日本褥瘡学会の定義として、外力が加わる所で血流が低下して、阻血状態になって褥瘡になっていくという流れがございます。スライドの10番目は、褥瘡の危険因子と言われているものの列挙でございまして、上のほうには、関節拘縮ですとか、栄養状態の低下といったような問題、下のほうは、先ほどの褥瘡ハイリスク患者ケア加算の対象患者といったものが挙げられております。1枚めくっていただきまして、入院基本料の褥瘡の評価の際に用いることにもなっていますDESIGN分類というのがありまして、深さですとか、こういったものの項目で評価を行っていると。11枚目、12枚目は、医療関係者以外の方はちょっとあれかもしれませんけれども、褥瘡の状況というのはこういうものであるというのを御理解するのにいいと思いまして、写真を載せさせていただいております。ここまでが褥瘡についてということです。続いて、褥瘡の発生の状況についてです。14ページ目をごらんいただきますと、今後、データの解析をするに当たって、共通の認識で見ていただきたいということで、まず、褥瘡の有病率というものと推定発生率というのがありまして、これは日本褥瘡学会で定義しているのですけれども、まずは有病率については、右の算式にありますように、調査日に入院している患者数全体のうち褥瘡を持っている患者さんというのが褥瘡の有病率というものです。しますけれども、これについては、施設の入院患者数を分母にするのは上と同じですが、その中で、褥瘡を持っている患者から、入院時に褥瘡を持っておられた方を引いた数、要するに、医療機関の中で褥瘡がつくられた患者という定義にさせていただいております。引き算になりますけれども、逆に、入院時に褥瘡を保有している率については、調査日の施設の入院患者数のうち、入院の際に褥瘡を持ってこられた患者ということで定義をさせていただきたいということで、以後の数字をごらんいただきたいと思います。1枚めくっていただきまして、スライドの15番でございます。これは、平成24年度の当分科会の調査ですけれども、全体で申しますと、褥瘡の有病率、施設における褥瘡の持っている患者ですが、一般病棟が6%、療養病棟が12.4%ということになっております。これは赤と緑で分かれております。下と上で分かれているのですけれども、赤の下の部分ですけれども、入院時、既に褥瘡を持っていた患者の割合ということで、6%のうち4.5%は一般病棟で持ち込まれているというか、入院時既に持っている褥瘡の患者の割合。上の1.5%が一般病棟の中で褥瘡ができた患者の割合というふうにごらんいただきたいと思います。スライドの16番ですが、褥瘡患者の状況について、病棟ごとの特徴というのを見てみました。しますと、一般病棟では、褥瘡のある患者とない患者を比較しますと、褥瘡のある患者は平均年齢が高い。褥瘡を持っていない方は年齢が低いという傾向が見てとれます。療養病棟については、褥瘡のある患者、ない患者、両方とも同じような年齢構成になっているということでございます。スライドの17番です。特徴を入院期間で見ました。一般病棟と療養病棟で分けていますけれども、これはどう見るかといいますと、左側の棒グラフについては、一般病棟に入院している患者のうち、褥瘡の治療を行っている患者、これはN=162と書いてありますけれども、162人のうち、90日を超えて入院している患者の割合がどれぐらいかというものですけれども、これは13.6%ということで、褥瘡を持っていない患者のうち、90日を超えている患者よりは割合が高いということが出ています。同じように療養病棟で見ていただきますと、療養病棟については、褥瘡の治療を行っている患者、それ以外の患者でも、入院期間についてはそういう傾向はない。逆に、褥瘡の治療を行っていない患者のほうが入院期間が長いといった形になっております。18ページ目は、日本褥瘡学会でも同じように褥瘡の有病率について調査をしております。2006年と2010年で調査をしておりまして、右の表をごらんいただくと、有病率ですので、褥瘡を持っている患者の割合ですけれども、これは一般病院と大学病院で有意に増加していて、訪問看護の対象になっている患者については減っているというデータが出ております。1枚おめくりいただきたいと思います。これは、日本褥瘡学会の調査ですけれども、重症度別で単純に施設別に見てみますと、深い褥瘡、これはD3以上ですけれども、これについては、精神科病院と介護老人保健施設で、深い患者が半分以上いたというデータでございます。ここまでが褥瘡の有病率、全体の患者さんがどういう状況かという御説明です。20ページ目以降が、院内で発生した褥瘡についてです。21ページは、先ほどの資料の再掲ですけれども、院内で発生した患者の割合というのは、一般病棟の場合、1.5%、療養の場合は5.1%となっております。スライドの22ですが、これを4つに分解してみました。A、B、C、Dと分かれておりますけれども、左側から特定集中治療室を有する病棟、Bは、一般病棟で療養、これはケアミックスの病院です。Cが一般病棟単独、Dが療養病棟単独というふうに見ていただきますと、有病率については、Bのケアミックスの病院で多くて、院内発生率については、療養病棟が5.2%ということで一番高いという数字になっております。1枚めくっていただきまして、これも先ほどと同じように、日本褥瘡学会が調べた褥瘡の院内で発生した率を調べておりますけれども、これについては、日本褥瘡学会の調査では、2006年と2010年で病院の累計で見てみましても、有意に高くなったり、低くなったりしているところはなくて、同じような傾向であるということで、特にごらんいただくと、2010年の所は、一般病院が1.40と。先ほど一般病棟で1.50ぐらいだったと思いますので、同じような傾向と。ケアミックスの一般病院の療養病棟ありの所は1.54%というような形になっております。続きまして、24番目のスライドです。これは、院内発生率について、褥瘡ハイリスク患者ケア加算を届け出している施設と届け出ていない施設で比較して見たものでございます。ごらんいただくと、褥瘡ハイリスク患者ケア加算を届け出ていない病棟の種別の所をごらんいただきますと、院内の発生率が高くなっているというのが見てとれると思います。スライドの25番は、患者で見てみますと、左側の一番左、下に表が書いてありますけれども、全体の所をまずごらんいただくと、褥瘡ハイリスク患者ケア加算を届け出している施設、褥瘡ハイリスク患者ケア加算を届け出ていない施設で、有病率とか入院時の褥瘡保有率、院内の褥瘡発生率を全部見ていただきますと、届け出をしている施設において、褥瘡の発生率が低くなっているという傾向が見てとれると思います。スライドの26は、加算の説明の再掲でございます。1枚めくっていただきまして、スライド27につきましては、褥瘡ハイリスク患者ケア加算の届け出の状況ですとか、専従の看護師に該当すると思いますけれども、「皮膚・排泄ケアの認定看護師」と言われている方の認定者数の推移で、年次を追うごとにふえてきているというスライドでございます。スライド28は、褥瘡ハイリスク患者ケア加算の要件にもなっていますが、週1回ぐらいカンファレンスをやるということになっていますけれども、月に4回以上なので、週に1回以上カンファレンスを行っている所とそうじゃない所を比べてみると、下のほうをごらんいただくと、カンファレンスの開催頻度が月4回未満の所については、院内の発生の割合がふえてきているという傾向が見てとれるかと思います。以上が院内発生のお話でございます。スライド29以降が、入院時に褥瘡ができている患者の状況です。スライドの30は、これもまた再掲ですけれども、今度はグラフの下のほう、赤のほうですけれども、一般病棟は4.5%で、療養病棟は7.3%というのが、入院時に既に保有している褥瘡の患者の割合というふうになっています。1枚めくっていただきまして、これも同じように、日本褥瘡学会の調査の結果を、これは医療課で計算式を逆算してつくってみたのですけれども、これについて、入院時の褥瘡を持っている患者の割合がどれぐらいかというと、大体の施設でふえているということで、入院時、既に褥瘡を持っておられる患者というのはどこの病棟の種別でもふえてきているというのが見てとれると思います。次、32番目のスライドです。一般病棟と療養病棟で入院している患者はどこから褥瘡を持ってこられているかということですが、一般病棟については、4分の3が自宅から褥瘡ができて来られているというのが見てとれます。それから、療養病棟については、ケアミックスのあり、なしと書いてありますけれども、一般病棟と療養病棟のケアミックスですけれども、それがある病棟と療養病棟単独の所を比較してみますと、ケアミックスのあり、一般病棟と療養病棟を持っている施設の中の療養病棟については、自院の一般病床からほとんどの褥瘡を持っておられる患者が来られている。いった所から患者が来られているというふうに見てとれます。スライドの33ですけれども、これは、先ほどの療養病棟の所をさらに2つに分けてみました。入院時に褥瘡を持っておられる患者が療養病棟に来る割合が多い所と少ない所を割ってみましたけれども、多い所のうち、ケアミックスについてはほとんどが自院の病床から来て、95.4%が自院の一般病床等から来ているということ。療養病棟のみの所については、入院時に褥瘡を持っている患者が入棟してくるときに、多い割合だろうと少ない割合だろうと同じような傾向が見てとれるというのが33番のスライドでございます。34番目のスライドですけれども、褥瘡の危険因子と、先ほど載せた資料でございまして、1枚めくっていただきますと、入院時既に褥瘡を持っている患者で、この危険因子を持っているかどうかというのを調べてみたところ、危険因子に該当する患者というのが非常に多かったというのがスライドの35番でございます。割合と書いてある所の一般病棟のNが103になっていますけれども、これを87に変えていただきたいと思います。それから、療養病棟のNについては95になっていますけれども、これは69に変えていただきたいと思います。それから、その下の褥瘡ハイリスク項目該当者の割合と書いてある所の一般病棟のN=103の所は77に変えていただいて、療養病棟の95を61に変えていただきたいと思います。それから、アルブミン値が3.0の所については、一般病棟の所が103の所を80に変えていただき、療養病棟のNの95の所を55に変えていただきたいと思います。あと、スライドの36、37については、日本褥瘡学会の調査で、こういった褥瘡の危険因子を持っておられる方というのが、2006年と2010年の調査で比べてみますと、ほぼ全ての病院の累計でほとんどの項目が増加しているということで、やはり褥瘡のハイリスク者というのはふえてきているというのがここで見てとれると思います。最後、38番ですけれども、こういったデータをもとに、最後、論点ですが、褥瘡の有病率が増加しているということから、褥瘡対策を一層推進するということが必要だと思いますけれども、これについてどのように考えますか。一つは、院内で褥瘡が発生する率ですとか、褥瘡の危険因子を持っている患者さんがふえてきているということから、入院時のアセスメントを含めた褥瘡対策を推進するということはさることながら、病棟横断的に褥瘡の発生状況を把握するということについてどのように考えるか。療養病棟では、褥瘡の発生状況を調べることになっていますけれども、こういうのを病棟横断的に把握するということについてどのように考えますか。それから、最後ですけれども、入院時に褥瘡ができて来られている方が多くて、そのうち、一般病棟は4分の3が自宅が居場所であったということが出ているものですから、在宅において褥瘡対策をどのように進めていったらいいかということを論点として挙げさせていただきたいと思います。資料の説明は以上でございます。ありがとうございます。ございますでしょうか。2つの視点で意見を言わせていただきます。おいても高齢者の在宅からの救急が非常に多いということを、こういった意味でも裏づけているのかなと思います。それから、32ですけれども、今、入院時既に褥瘡を保有していた患者というのを見ますと、ケアミックス棟では自院の急性、一般から来るということ。したら、もう一つ川上を見ると、在宅から救急へ来て、一般に入って、そして療養に来ているといったような図式が恐らく見えると思うのですけれども、そうなると、一番川上は在宅であるということになるのかなと思います。いった意味の中で、ここで在宅における療養対策の推進ということが書いてありますので、それ自体は今後大きく舵を取るかどうかということになるのかなと思います。病院における新規発生のいろいろなデータを見せていただきますと、褥瘡対策チームのおかげ、あるいはNSTがやっていますから、これはそんなに増えていないし、もう十分いろいろなことをやっているのではないかなと私は理解いたしました。いう理解でよろしいかなということが1つ。川上は在宅であるという理解でよろしいかなと私は思いますけれども、また御意見いただければと思います。2点目ですけれども、当分科会の第2回目のときに、人口ピラミッドがだんだん高齢者が増えてきて上のほうにシフトしていき、看取る医療とか支える医療というのがこれから必要になるという御提言があったわけです。今、褥瘡対策は十分やっているわけです。一方で、胃ろうとか経管栄養はいかがなものかと。看取る医療、支える医療の中で、そういったものをやらなくていいのではないかというような御意見もある。なると、ちょっと問題発言かもしれませんけれども、経管をやらない、栄養をやらない、そして在宅でいる。そこで当然のごとく栄養状態は低下していって、そして褥瘡ができる。今のDNRなど、胃ろう、経管栄養をやめようという動きと、そして褥瘡の動きがあるわけです。何が何でも、さらにこれから医療費をいっぱいつけて褥瘡対策をやればやるほど、栄養状態をよくしなければいけないということになりますから、胃ろうとか経管栄養の問題と褥瘡発生の問題というのは、極めて関連する話ではないかなと。ここの問題じゃないかもしれませんけれども、その辺のところの舵取りというのは非常に難しいのかなと思いました。問題意識をいただきました。今の神野委員の御意見は、非常に大きな問題を含んでいると思うのですけれども、要するに、ターミナルでも、八十何歳になっていてなかなか治りそうもないから、じゃ、何もしないで看取りましょうということは、当然栄養分もやらないわけですから、やせ衰えて、関節は拘縮して、ミノムシのようになってミイラ化して、あちこちに褥瘡ができて、本当にみじめな状態になってやっと死ねるというのが、実は現場で見ているターミナルの方なのですね。いう現場を余りよく知らない方が、適当にしたらいいんじゃないのということをおっしゃいますけれども、人間は、心臓とか肺とかがしっかりしていたら、本当に骨と皮になるまで生きているのですね。それをずっと見続ける現場の医師の気持ちになると、これはやはり何とか褥瘡を治してあげたいなとか、もうちょっとよくなって車椅子で散歩させてあげたいなというような気分になるのは当たり前の話であって、私個人では、意識がある人とない人で分けて、いろいろな治療の選択をしておりますけれども、意識があろうとなかろうと、もう見込みがない人は、ターミナルで何もしないでいいのではないかというような風潮になっていくと、神野委員がおっしゃるように、片方で褥瘡ができたらどんどん治さないといけない。褥瘡を予防しないといけない。いう我々現場のほうからの当然の医師としての使命を、意欲を減退させるような世論形成をつくっている傾向があるので、これは入院医療ということで考えてみましても、非常に大きな問題なのですね。褥瘡があれば治すし、褥瘡ができないようにする。その人がアルブミンが低くてやせ衰えておれば、ちゃんと治るような治療をする。感染症になれば、抗生物質を投与する。心臓が弱れば心臓の薬を出すというのは当然のことで、それによって少しずつよくなってくるわけですよ。よくなったって、あと1年しか生きないのだったら、何もしないでいいじゃないかというのだったら、それは高齢者の医療はないのと一緒ですよね。いう意味は、ここで論ずるべきことでありませんが、ここでも現場のお医者さんもたくさんいらっしゃいますので、そういうのが、今、神野先生がおっしゃったこと、私も本当に同意するのですけれども、そういう現場でおる者の意欲を失わせるような世論形成はぜひやめていただきたいと思います。御意見ありがとうございます。資料に関しての御議論ですかね。それでは、石川委員、どうぞ。23のスライドですけれども、基本的には、私は一般病院と大学病院で少し上がっているということで2006年と2010年の比較をされておりますけれども、私は、全体的には褥瘡の発生率は少なくなってきているのではないかと思うのですね。それは、医療従事者はかなり努力していますし、医療従事者がいろいろと患者、家族を教育して、在宅でも、僕は褥瘡の発生率も治癒率もよくなってきていると思うのですね。今、ターミナルのことだとかいいろいろ出てきていますけれども、私はやはり褥瘡というのは治すべきものであって、それは医療従事者の考えだけではなくて、患者の家族の考えでもあると思うのですね。私は、褥瘡がよくなる方向でいろいろな方たちが努力するのはやるべきだということでありますし、今まで、それに対していろいろと加算がついてきたからこういうふうになってきているというふうに解釈していいのではないかと思うのです。一般病院の場合には、高齢化だとか病気の質が変わってきたということもあるのではないかなと思うのですけれども、本日出席する前に、自分の13ある訪問看護ステーションに話を聞いてきたのですけれども、明らかに褥瘡は減っていると言っておりました。それから、この写真にあるような、ポケットをつくる深い褥瘡というのが、1%ぐらいどうしても在宅で発生するようですね。このときに、深い褥瘡の治療というのは、年単位になったりするのですね。先ほどの最初の話から言いますと、、治す方向に、あるいは防ぐ方向に近づくのであれば、深い褥瘡、治しにくい褥瘡については、もう少し手当をつけていただいたほうがいいのではないだろうかというのを感じます。加算の効果ありということです。褥瘡というのをいかに減らしていくかということでの議論をしていかなければいかんのですけれども、まず、その議論を始める前に、このデータで、私もぱっと見させていただいて、今の議論の中にありましたけれども、ふえておるというのか、減っておるというのか、そこもこのデータの中ではっきりしないのです。説明をしていただきたいのですが、24のスライドのNの中身がちょっと違うと思うのですけれども、ここの数値では、平成23年、24年の推移は、全体に褥瘡が減っていっているという数値ですね。一般に、先ほど御説明は、日本褥瘡学会の調査で多くが説明されているのですけれども、そのうちの有病率の推移というのは18ページにありますけれども、これでいくと、減っているのか、ふえているのか、ちょっとわからないという数値になっているということだと思うのですね。24ページの数値で、一般の施設のBの数がかなりはっきりと減っていますし、療養病床のほうも全体に減っていると。ここの説明自体は、その中で発生率というか、新たに発生する率が褥瘡ハイリスク患者ケア加算をとっていると低めに出ているということの説明だったのだけれども、この数値自体では全体が減っているのですね。本当に減っていっているのか、もっと状況は悪くなっていっているのだから、ふえていっているのかと。我々は減らさなければいかんわけでしょうから、減らすにはどういう手立てがまずあるのかということをある程度目星をつけていかないと、在宅悪しというだけの話に終わってしまうという感じがします。説明をしていただければ。事務局からよろしいですか。24ページのスライドですけれども、さまざまな要素が入っているので、資料の説明のときには表向きのことしか説明しませんでしたけれども、見方としては、分母がBに書いてある褥瘡の保有者というところが分母になっていますので、分母の取り方がほかのデータと違うということでこういう数字になっています。分母が褥瘡の保有者で、そのうち、院内で発生した方という形になっています。スライドはそういう御説明だというのはわかったのですけれども、全部分母が減っていますよね。Nの数は全部23年度と24年度は同じ施設を見ているのですか。同じ施設を見ているのだったら、この施設の中では減っているという。これは同じ施設で見ているのですけれども、年次で23年と24年で見ています。この外にあります調査票をかけている全体の患者数の分母というのは、多分どこかにあるのですけれども、この調査で出てこないものですから、持っている患者さんというのを分母にして、こういうふうな資料をつくらせていただいたということです。