ケアミックスの話でありますけれども、恐らくケアミックスの病院というのは、中小の病院だと思います。いった所が地域の、例えば在宅の駆け込み寺的に二次救急をとっているという実態も大いにあると思われます。したがって、ケアミックスの病院の一般病床が悪いのではなくて、最初に申し上げましたように、川上の、例えば在宅とか、あるいはいろいろな施設に入っていらっしゃる方が、いきなり三次救急ではなくて、二次救急のケアミックス型の中小病院に救急で搬送されて、病態が悪くなって運ばれて、そしてそこである程度治療した後に療養に行くといった流れであって、ケアミックス病院の一般病棟がいい悪いという話ではないと思います。それから、もう一点、アウトカム評価、非常にいい話だと思います。ここに冒頭申しましたように、本当に何が何でも褥瘡を治さねばならんと、そこにお金をかける、治したらお金をもらえるといったときには、今後、先ほど安藤委員がおっしゃったように、ADLどうこうというのはわかりませんけれども、ターミナル状況等でも褥瘡を治すという、治さなくてはいけないという覚悟が医療界に必要だということを言いたいです。その議論をやると、恐らく終わらないのではないかと思うのですけれども、21の医療機関における褥瘡を有する患者の状況というのを、これは再掲なのですけれども、21で見ていただければいいです。院内で発生する褥瘡についてのパーセントが出ています。一般病棟は1.5%、療養病棟は5.1%ということですね。所でも、褥瘡については、先ほどの予防と治療というのは違うのではないかといったように、看護師の気づきの状態が違うのですね。一般病棟でも意識障害の患者はあっという間に、それこそ半日、あるいは1日もたてば、発赤の状態でサインがあるというところでの目利きの状態と、慢性期の患者を見ているところでの褥瘡に対しての看護師がすごく知識があるというのはちょっと違うと思うのですね。私はそういう点で言いますと、医療機関の中でも、褥瘡予防について、先ほどから言っているように、予防することが一番安上がりでいいわけなので、このところにインセンティブをつけるなりするべきだと。入院してから褥瘡をつくらないようにするということも大事だと。それから、訪問看護をやっている所では、そういう患者に褥瘡をつくらないというところのインセンティブも何らかのもので必要だということだと思います。ありがとうございます。ほかにはどうでしょうか。先ほどの安藤委員の褥瘡の経過別のADLの変化というのはどうなのかというお話ですけれども、これは、少しコントロールは必要ですが、経過別のADLを見ることは、看護必要度のB得点の推移の分析から可能です。今回の調査は14日間しかないので、恐らくは、治癒に関しての効果を推測しますと、後期高齢者の方々の効果をみるというのは、難しいかもしれません。したら前期高齢患者のほうは、ADLに関しても有意な差が出るかもしれませんので、検討する意味はあると思います。看護必要度のB得点については、継続的にデータが採られており、それを蓄積している病院は、たくさんありますので、1年、半年、数カ月分といったタームでの病院別に分析していただくこともできると思います。それから、神野委員と高智委員が先ほど御発言されておられました効果についてですけれども、褥瘡の定義については、重要です。日本褥瘡学会と今回の患者調査の褥瘡の定義が微妙に違うと思うので、定義をはっきりさせるということは求められるといえます。それから、15枚目のスライドの褥瘡有病率というものですが、これは、ちょっと見てみると、一般病棟は、結局6%の内訳がきれいに出ているので、ぱっと見でわかりますが、これは入院時褥瘡保有率が70%を超えていますね。療養病棟のほうが低いようにこのデータからは見れるわけですね。このことから考えると、結局、予防という観点は在宅から始めなければいけないだろうと思うのです。今もう既に褥瘡対策チームがありますが、これをもう少し広げて、地域との連携を視野においた加算を検討すべきではないかと思います。診療報酬においては、すでに地域連携の加算があります。したがって、この枠組みを利用して、褥瘡対策のメンバーに在宅の医師とか、療養を担っている訪問看護師ですとか、介護関係者も入れて、地域連携の褥瘡管理料みたいなことを提案することはできると思います。褥瘡予防パス、あるいは、褥瘡治癒に関するパスといった、地域での連携を要件とした加算をつくってそれを予防と治癒に分けて、在宅医療と連動した加算の考え方を中医協で少し提案してもらうとよいと思います。介護報酬改定のほうは27年度なので、介護報酬が、この診療報酬にうまく乗ってこれるようにつくっておいていただけるとよいと思います。医療だけでは、この医療保険制度というか、特に高齢者医療は持ちこたえられないので、介護保険制度そういう連動を視野に入れた、効果も含めてですけれども、そういうのを考えていくというのが必要なのではないかと思います。いい提案だと思います。似たようなあれなのですけれども、予防というのが一番大切なのだと思うのですけれども、専門家の方々にお話を聞かせていただいたほうがいいと思うのですけれども、褥瘡の発生率、一般病院の6%、療養型病床で12%という数値が出ていますけれども、こういう数値が、これはまだまだ減るものなのか、多少とも減っているという数字がこうやって効果が上がっているというふうに出ているのだけれども、思ったほど減っているというか、がさっと減っているというところまでいっていないわけですね。いうことは、我々の期待としては、先ほどからお話もあったとおり、亡くなる前にいろいろな褥瘡をつくって亡くなっていって、非常に悲惨な状況というのは避けなければいけないわけで、そのためには、どこまでのことが技術的に可能なのか。今、医療だけではないのだと。地域全体でのケアという体制づくりも含めてなんだと。全体として、今までの医療の流れでいっていたら、一生懸命にそれぞれ改善していって、少しは減っていっているという状況なんだろうと思うのですけれども、例えば、諸外国でも制度の違う国がいっぱいあると思うのですけれども、特に先進事例というのか、そういった意味で、亡くなるときにそんなに褥瘡がいっぱいつくられてという状況でないような所がもしあるなら、そういうことも含めて、どこまでのことができるのかというのは、専門家の御意見を聞かせていただいたらありがたいなと思います。専門家と言われると、大変言いにくいのですが、前回のときに申し上げたのですけれども、欧米では、在宅でもほとんど寝たきりにさせないので、褥瘡が非常に発生して困るという話は余り聞かないということを言っています。今、筒井委員がおっしゃったみたいに、在宅も含めてきちんとしたケアができる体制をつくっていくということが重要ではないかと思います。それから、非常に状態が悪くなって、褥瘡のために亡くなるというより、褥瘡が悪化して非常にたんぱくが低くなったり、感染が起きたりして亡くなるということは現在でもあると思いますけれども、必ずしもがんとか、末期になったから、皆さんが褥瘡になってぐあいが悪くなって亡くなるということは余りなくて、逆にやせてしまうと、体位変換が確実にできるということもありますので、ケアをきちんとしていくことで、最期まで褥瘡も発生しないでということのケアの仕方もできてきていると思います。いう状態になれば褥瘡が発生するかということも、ある程度アルブミンの問題、拘縮の問題、いろいろ出ていますので、そこに応じたケアの仕方をそれぞれの場でやるしかないなと思うのですけれども、在宅のところでは、訪問看護師が言うには、倒れてしまって寝たきりになった状態で、循環が悪くなって、褥瘡が大きくなってから、医療者が見るということが結構ありますので、そういう状態になったら褥瘡が発生する率が高いので、早めにきちんと対応するようなこととか、そういうことをもう少し一般の人も理解していただけるような働きかけが必要ではないかと。それから、先生がおっしゃった、病棟によっては看護師も十分知識がないところについては、もう少しケアの仕方について学習するということもやっていかないといけないと思います。わかっている範囲で結構なのですけれども、寝たきりにさせないということなのでしょうけれども、そういった生活の仕方の変更も含めて、環境の変化というか、文化の変化まで含めて取り組んでいかないと、これが減らないものならば、そういった環境づくりまで含めて、何らかの提案まで、ここでするかどうかは別として、していかない限り、今の寝たきりの状態でずっとやって、寝たきりという表現は悪いのですけれども、療養していると、ベッドの上でという状況に固定されているわけなんですね。いうところも含めて、いい例があるのであれば、生活の変化も含めて、若干御提案なり、何かしていただければ、非常にありがたいなという気がします。提案ということまでいっていないのですが、佐柳委員がおっしゃいました文化というのが非常に大きいなと。昔から日本は病気になったらやっと休めるので、病気になったら寝て、周りの人がケアをするというような文化があるなと、最近しみじみ思います。元気でも、とりあえず寝かせる。寝かせて、周りがお世話する。お世話しないのはなんという家族か、みたいな形になってしまうという。それに比べると、欧米だと、例えば、心臓の移植手術をしても、4日か5日で看護師はベッドの遠い所にお食事を置いて、歩いて食事をするようにということを、これはアメリカの話ですが、そういうことが行われていると言われまして、自立して生活するのが当たり前という文化がある。日本の場合は、昔は貧しくて、いつも働いていたので、病気になったら、せめて寝るという文化が非常に高いのではないかと。それが一般の病院の中でも、一般社会でもあるので、自立するという文化に変わっていくということは非常に必要ではないかと思います。それでは、安藤委員、どうぞ。スライドの15番です。院内褥瘡発生率につきまして、一般病棟と療養病棟と数字があって、差があるということですが、Nがこのくらいの数字ですので、できましたら、療養病棟のN=39、これを横軸に展開しまして、どのくらいのばらつきがあるのかというのをぜひ知りたい。これはあくまでも全体を概観する平均値でございますので、悪い所は非常に悪い。いい所は非常にいいというようなばらつきについて、ぜひ知りたいと思いますが、いかがでしょうか。事務局からいかがですか。施設ごとのデータは多分出ると思いますので、解析すれば出るかと。これは一般病棟も療養病棟も両方やろうと思えばできます。それから、実は今の15番と23番。このデータのオリジンが違うわけでございます。15番は、当分科会の調査、23番が日本褥瘡学会の調査ですが、どう見ても一般病棟と療養病棟の院内発生頻度、差があり過ぎるのではないかと思うのですけれども、今回回答してくれた施設のバイアス等何かあるのですか。その辺の分析は難しいと思いますが、差があり過ぎると私は理解しますが、いかがでございましょうか。日本褥瘡学会のところは、療養単独というよりは、療養病棟を持っている病院全体ですので、一般病棟も含めての解析になるので、今回の調査の療養病棟単独というか、療養病棟にかなり近いようなデータとはちょっと違うのかなというように思っています。