「クイズみたい」との評価かどうか悩むようなコメントが有りましたが、あそこで話を切ったのは「長い」のと、あそこまでしか判決文を読めていなかったためです。今日、回答編が書けるか昨日時点では「無理」に近かったのですが、大車輪で準備してなんとか間に合いました。判決文は判例タイムズに収載されているのですが、判例タイムズのコピーをOCRで文字起ししているので、なにぶん誤変換が多く、これも急ピッチで校正したのですが、それでも誤変換は残っていると思います。余力があれば目をお通しください。判決理由も多岐に渡るのでどこから話を始めたら良いか難しいのですが、この判決に多大な影響を及ぼしている平成13年最高裁判決から入るのが良いと思います。医師は,患者の疾患の治療のために手術を実施するに当たっては,診療契約に基づき,特別の事情のない限り,患者に対し,当該疾患の診断(病名と病状),実施予定の手術の内容,手術に付随する危険性,他に選択可能な治療方法があれば,その内容と利害得失,予後などについて説明すべき義務があると解される。本件で問題となっている乳癌手術についてみれば,疾患が乳癌であること,その進行程度,乳癌の性質,実施予定の手術内容のほか,もし他に選択可能な治療方法があれば,その内容と利害得失,予後などが説明義務の対象となる。その説明義務における説明は,患者が自らの身に行われようとする療法(術式)につき,その利害得失を理解した上で,当該療法(術式)を受けるか否かについて熟慮し,決断することを助けるために行われるものである。医療水準として確立した療法(術式)が複数存在する場合には,患者がそのいずれを選択するかにつき,熟慮の上,判断することができるような仕方でそれぞれの療法(術式)の遠い,利害得失を分かりやすく説明することが求められるのは当然である(最高裁平成13年判決参照)。他に選択可能な治療方法があれば,その内容と利害得失,予後などについて説明すべき義務これを医師は,患者の疾患の治療のために手術を実施するに当たっては・・・この裁判は乳癌治療ですが、乳癌治療に限らず医療一般に適用して解釈すると使われています。最高裁判決でさえ、時に後の判決に影響を持たないものがあるとの指摘が法律関係者からありましたが、この平成13年判決はしっかり医療の基準として今後も絶対の判例として使われるだろう事がわかります。医療者に最高裁から課せられた二つの重大な義務を念頭に置きながら、話を進めていきます。説明が十分になされているか熟慮時間が確保されているかこの二つが判決理由で大きなウエイトを占めますので覚えておいてください。診療経過は昨日のエントリーでフル解説しましたが、時間関係だけを表にしてここで示しておきます。「手術(検査等)および病状説明書」に署名・押印をして乳房切除術の実施を承諾をもらう手術後術後の病理所見でも乳房切除術の判断が正しかったと説明この診療経過を読まれた殆んどの医師が「どこに手落ちがわるか、わからない」と感じたものですが、判決文を順に追います。問題になったのは切除生検の件です。控訴人から治療方針の選択について返答がなかったからではあるが、証拠(被控訴人乙原本人)によれば、医師(被控訴人乙原)の方から患者(控訴人)に電話をかけること自体異例のことであるというのであり、しかも、被控訴人乙原は、今後の方針として3カ月ごとの厳重な経過観察を行う方法もあることを説明していたのであるから、3週間弱を経過して治療方針の選択について返答がなかったからといって、患者である被控訴人に電話をかけるということは、控訴人に診療方針の選択について熟慮する機会を与えるという観点からみた場合、不適切であったとの批判の余地はあるが、3週間弱という期間が治療方針の選択について熟慮するための期間として短きに過ぎるとまではいえないから、控訴人の熟慮の機会を奪ったとまでいうことはできない。「セーフ」ですがここからもう非常に微妙だった事がわかります。精密検査後の治療方針の説明として、3ヶ月毎の慎重follow切除生検この二つの治療選択を医師は説明したのだから、「3ヶ月」は考慮時間があるはずだの被告側の主張のようです。それをたった「3週間弱」で「異例」の電話連絡までしたのは「熟慮時間」を患者から奪ったの主張です。裁判所の判断は「批判の余地があるが」としつつも、「3週間弱」ならなんとかセーフの判定です。3ヶ月毎の慎重followの説明は、そういう風に司法的には言いがかりをつけられる解釈となりますから、くれぐれも御注意ください。次は手術そのものに対する説明が十分だったかです。前記2の(16)及び(17)認定の事実によれば,被控訴人乙原は,控訴人が徳島病院に入院した翌日である同月18日午後4時ころ,控訴人の乳癌は非浸潤性乳管痛であり,乳房切除をすれば再発はなく,100%の治癒が得られることを説明し,本件手術当日の同月23日,控訴人及び控訴人の子の甲野四郎に対し,控訴人の病状は非浸潤性乳管癌であり,転移はしないが,広範囲な乳管内進展を伴っているため,治療方法は乳房切除術の適応となり,同手術において腋窩リンパ節郭晴は必要ないものの,腋窩リンパ節のサンプリングは必要であること,その他,全身麻酔や手術による合併症の可能性があることなどを説明したというのである。したがって,被控訴人乙原は,平成7年12月29日から平成8年1月23日までの間,本件第2診療契約に基づき,本件生検の結果等を踏まえ,控訴人の疾患が乳癌であること,乳癌の性質が初期の浸潤癌が疑われる非浸潤性乳管癌であること,乳癌の進行程度について,このまま放置すれば,早期に転移する危険性は少ないと思われるものの,遠隔転移を起こす浸潤癌に移行する可能性があるものであること,本件手術(乳房切除術)の手術内容やその危険性,本件手術の予後についての説明をしたものと認められる。控訴人は,被控訴人乙原から,症状について詳細な説明を受けなかった旨供述する。医師である夫を同行するという慎重な行動をとっていることに照らすと,控訴人が自己の病状や治療方針について詳細な説明を受けることなく,手術を承諾したとは考え難く,被控訴人乙原が診察の際に記載した診療録の内容や手術同意書の記載内容等に照らせば,被控訴人乙原は,控訴人に対して上記のとおりの説明をしたことが認められ,控訴人の上記供述は採用することができない。被告は主張は相当長いですが、昨日のエントリーに書いていますが、民事は主張するのは何をしても構わない事がよくわかります。これもまた「セーフ」です。この説明は十分であったと裁判所も認定しています。ここから問題の乳房温存療法についての説明義務になります。かなりの文章量が費やされていますので、順次で説明していきます。ここでも平成13年判決が引用されています。(術式)を実施している医療機関の名称や所在などを説明すべき義務があるというべきである。乳がん手術は、体幹表面にあって女性を象徴する乳房に対する手術であり、手術により乳房を失わせることは、患者に対し、身体的障害を来すのみならず、外観上の変貌による精神面・心理面への著しい影響をももたらすものであって、患者自身の生き方や人生の根幹に関係する生活の質にもかかわるものであるから、乳房切除術を行う場合には、選択可能なほかの療法(術式)として、乳房温存療法について説明すべき要請は、そのような性質を有しない他の一般の手術を行う場合に比べていっそう強まるものといわなければならない(最高裁平成13年判決参照)。少なからぬ医療機関で行なわれている相当数の実施例がある実施した医師が積極的に評価しているこの3つの条件がそろえば、選択を考慮すべき治療法としなければならないとしています。患者が当該療法(術式)の自己への適応の有無、実施可能性について強い関心を有していることを医師が知った場合つまり患者が「そういう治療を希望する」との意思表現を医師が理解した時と考えます。患者がそういう治療を知らない、または関心が無ければ医師の方から未確立な治療の選択を提示する必要は無いとも解釈できます。この裁判は、被告が乳房温存術にどれほどの関心を寄せていたか、それを医師が知り得たかが焦点となります。乳房温存療法について説明すべき要請は、そのような性質を有しない他の一般の手術を行う場合に比べていっそう強まるものといわなければならないこれも法律文章なので解釈は簡単ではないのですが、おそらく乳癌治療においては乳房温存術の説明義務は途轍もなく重いこう考えて差し支えないかと思います。8年における実施率は約60パーセント)に次ぐ標準的な術式として普及していた、というのであるから、乳房温存療法は、本件手術当時には、乳癌に対する治療方法として既に確立された療法であったということができる。策定した「乳房温存療法ガイドライン(1999)」の適応基準をも満たしていなかったものであり、同療法を積極的に実施していた被控訴人医師らも、同療法(部分切除)によっては癌が残存乳房に遺残する可能性が高かったため、同療法の適応はないと判断した、というのであるから、並木医師の平成15年1月6日付鑑定意見書(甲88)記載内容(本判決上記3(4))を考慮しても、被控訴人医師らの上記判断自体が不適切であったとはいえず、控訴人の乳癌は、乳房温存療法の適応である可能性は低かったものと認められる。この部分の前段は乳房温存術自体は事件発生の時点でもはや「未確立」な治療とはいえない事に言及しています。後段は被告が被告の乳癌治療への選択として乳房切除術を選択した事は医学的に誤りでなく、乳房温存術の適応の可能性は低かったと認定しています。ここでの事実認定は低かったつまり「ゼロ」ではないことを強調して、次に続きます。次の判決文がこの判決理由の最大の焦点かと考えます。近藤誠医師のことにつき質問を受け、「あそこだけは止めておいた方がよい。内部の人の話だけれど、再発が多く、近藤先生にかかれなくなって外科にかかり直している。」などと述べたこと(前記2(12))に照らすと、被控訴人丙山はもとより、被控訴人乙原も、控訴人が乳房温存療法に強い関心を有していることを認識していたものと推認される。被控訴人丙山はもとより、被控訴人乙原も、控訴人が乳房温存療法に強い関心を有していることを認識していたものと推認される推認という言葉が使われているのは、被告側のこの主張に対応しているかと考えます。控訴人ば,本件の診療中を通じて,被控訴人医師らに対し,乳房温存療法の適応の有無,実施可能性について質問したことはなかったため,被控訴人医師らも,本件手術後まで控訴人が乳房温存療法について強い関心を持っていることを知らなかった。被告側は乳房温存療法自体が事件発生時にまだ「未確立な治療」であったと主張していますが、これは既に退けられています。原告が診療過程において乳房温存療法について言及しなかった事は認定したようです。被告が言及していなかった事は認められたようですが、言及していなくとも「推認」できるから被告は乳房温存療法に積極的な意思があると裁判所は認定しています。丙山助教授を選んで受診したのは、乳房温存療法に積極的であると書かれた助教授の著書を読んだからであり、受診時に著書を読んだから受診したと告げた乙原医師の外来に乳房温存療法に積極的である新聞記事が貼られていた近藤医師のセカンドオピニオンを勧めなかった事この3点から患者は積極的な乳房温存の意思表示があり、具体的に発言しなかったが、その意思を汲み取れなかった医師が注意義務違反になるとしています。昨日のコメントでも近藤医師のセカンドオピニオンを勧めなかった事が鍵になりそうの意見がありましたが、勧めなかった事自体はさして問題となっていませんが、近藤医師の名前が出た時点で、原告が乳房温存に積極的な意思表示をしたと解釈しなかった事が注意義務違反に該当すると認定されています。以下の判決文はここでの医師の注意義務違反が軸になって展開されます。乳房切除術と並んで確立した療法であったところ、被控訴人医師らは、控訴人の乳癌については乳房温存療法の適応はないとの意見で一致したものであるが(前示のとおり、この判断自体は不適切であったとはいえない。有無、広範囲の石灰化(乳管内進展)の有無などの項目を考慮して、適応基準を定めていたものの、その適応基準は医療機関によって相違があり、また、自らの適応基準からは適応外と思われる症例でも、乳房温存療法を強く希望する患者に対しては、乳房温存療法を実施した場合の危険度を説明した上でこれを実施している医療機関も、少数ながら存在し(前記3(2)〔補正の上引用した原判決「事実及び理由」第3の2(1)カ〕)、被控訴人医師らはこのことを知っていたのであり、しかも、被控訴人医師らは、控訴人が乳房温存療法について強い関心を有していることを認識していたのであるから、前示の、手術により乳房を失わせることが、患者に対し、身体的障害を来すのみならず、外観上の変貌による精神面・心理面への著しい影響をももたらすものであって、患者自身の生き方や人生の根幹に関係する生活の質にもかかわるという乳癌手術の特殊性、そのことによる乳房切除術を行う場合における、選択可能な他の療法(術式)としての乳房温存療法について説明すべき要請の強さに鑑みると、被控訴人医師らは、控訴人の乳癌について、自らは乳房温存療法の適応がないと判断したのであれば、乳房切除術及び乳房温存療法のそれぞれの利害得失を理解した上でいずれを選択するかを熟慮し、決断することを助けるため、控訴人に対し、被控訴人医師らの定めている乳癌温存療法の適応基準を示した上、控訴人の場合はどの基準を満たさないために乳房温存療法の適応がないと判断したのか、という詳細な理由を説明することはもちろん、再発の危険性についても説明した上で、被控訴人医師らからみれば適応外の症例でも乳房温存療法を実施している医療機関の名称や所在を教示すべき義務があったというべきである。事件当時には乳房温存療法は確立された医療であった事件当時は「乳房温存ガイドライン」が確立されていなかったガイドラインが無いため、施設ごとによって基準が異なり、ある施設では適応が無くとも、他施設では適用がある状態であった被告医師はそういう状況を専門家であるから熟知していたはずである乳癌の乳房温存の選択枝は平成13年判決に基づき非常に重い原告の意思は「推認」できると認定した適応外の症例でも乳房温存療法を実施している医療機関の名称や所在を教示すべき義務があった皆様、理解できましたか?ここが理解できないとJBMの地雷を確実に踏む事になります。以下はこの判断から導かれる判決理由です。しかるに、前記2(12)認定の事実によれば、被控訴人乙原は、控訴人に対し、控訴人の乳癌の場合、広範囲の乳管内進展型で、マンモグラフィ上も乳房の中に癌がたくさん残っているので、乳房温存療法は適応外であり、乳房切除術によるべきであることを説明したにとどまり、乳房温存療法が適応外であることについての上記(ア)説示のような詳細な理由を説明したとは認められない。被控訴人乙原は、控訴人に対し、他の専門医の意見も聴きたいのであれば聴いてもらって構わないことを説明し、控訴人が、「どこへ行ったらいいでしょうか。」と質問したのに対し、四国がんセンター及び大阪府立成人病センターの名を挙げたのであるが、これは、乳房温存療法は適応外であり、乳房切除術によるべきこととした判断についてセカンドオピニオンをうけることのできる具体的な医療機関を教示したにとどまるから、この事実をもって、被控訴人乙原が、被控訴人乙原からみれば適応外の症例でも乳房温存療法を実施している医療機関の名称や所在を教示したと認めることはできない。被告医師は検査の結果、乳房温存術が適応外であると説明しただけで、乳房温存術にたいしての説明が不十分であると認定しています。詳細かつ懇切に乳房温存の説明をしなければならないとしています。セカンドオピニオンの候補としてあげた病院は、被告医師の治療方針にそう可能性が高い病院であり、被告医師の治療方針に反して適応外の乳房温存療法を行なっている病院とは認定できないと判断されています。ここは近藤医師のセカンドオピニオンを文句を言わずに受け入れておけば問題は無かった事になりますが、近藤医師の話が無くとも判断はどうなっていたかは疑問です。「仮に」となってしまいますが、近藤医師の話が無くともその他の理由だけでも患者の意思の「推認」は十分可能性があり、推認されれば「適応外の症例でも乳房温存療法を実施している医療機関の名称や所在を教示すべき義務」が生じると考えられます。問われると解釈すれば良いかと考えます。次は被告からの反論に対する判断です。ついては被控訴人丙山の著書等を読んで相当の知識を有しており,また,医師である控訴人の夫から相当の医学的情報を知りうる立場にあったが,被控訴人医師らに対しては乳房温存療法等について強い関心を示していなかったことなどの事情を考慮すれば,被控訴人医師らが控訴人に対して乳房温存療法等他の治療方法について説明する義務はない旨主張する。原告は丙山助教授の著書を読んで乳癌の基礎知識を有しており、さらに夫が医師であるから、乳房温存療法の選択枝については熟知したいたはずであり、そのうえで診療経過中に言及しなかったのであるから、これは原告が乳房温存療法の選択枝がある事を知った上で、乳房切除術の選択をしたので説明の義務は無いとの主張です。確かに,控訴人の病状に照らし,乳房温存療法の適応可能性が低かったことは,上記(ア)説示のとおりである。被控訴人医師らが,控訴人が乳房温存療法について強い関心を有していることを認識していたものと推認されることは,同じく上記(ア)説示のとおりである。したがって,前示のとおり,被控訴人医師らは,控訴人に射し,乳房温存療法の適応がないと判断した理由について詳細な説明をすることはもちろんのこと,被控訴人医師らからみれば適応外とされる症例でも乳房温存療法を実施している医療機関の名称や所在を教示すべき義務があったというべきである。このことは,控訴人自身,乳房温存療法について被控訴人丙山の著書を読んで相当の知識を有し,また,医師である控訴人の夫から相当の医学的情報を知りうる立場にあったとしても,被控訴人医師らは,後記エ(ア)のとおり乳癌治療の専門家として,患者である控訴人と比べ,圧倒的に高度の専門的知見を有している以上,被控訴人医師らの上記説明義務を免れさせるものではないというべきである。したがって,被控訴人らの上記主張は採用することができない。控訴人は,平成8年1月4日,9日の2回にわたり,被控訴人乙原に対し,乳房切除術を受けること,セカンドオピニオンの必要はないことを伝え,同月23日の本件手術に当たっても,乳房切除術の実施を書面をもって承諾した事実はあるが,控訴人のその判断自体,被控訴人乙原による不十分な説明に基づくものであるから,上記事実があるからといって被控訴人医師らが責任を免れることにはならない。原告が丙山助教授の著書を読んでいても十分な知識と言えない夫が医師であっても専門外であるので十分な知識と言えないその程度の知識では説明が不十分な理由にならないとの判断です。その後の何回かにわたる被告の意思確認も不十分な説明の上で行なわれているのだから、被告に責任ありとしています。続いて乳頭温存手術についての判断です。一般的には乳頭温存療法の適応外とされる上記のような症例でも,乳頭部に癌浸潤所見が認められない限り適応しうるという見解に立って乳頭温存手術を実施している医療機関も少数ながら存在し,被控訴人乙原峠,控訴人が乳頭を含む乳房の温存について強い関心を有していることを知っていたものと認められるから,上記イと同様,被控訴人乙原が控訴人の乳癌につき乳頭温存手術の適応がないと判断した以上,控訴人に対し,その判断について詳細な理由を説明することはもちろんのこと,被控訴人医師らからみれば適応外とされる症例でも乳頭温存手術を実施している医療機関の名称及び所在を教示すべき義務があったというべきである。前記3(同2(4)イ)のとおり,控訴人の乳癌は,乳頭直下に癌病巣が存在していたため,被控訴人乙原は,控訴人に射し,乳頭温存手術については説明していないことが認められる。被控訴人乙原は,控訴人に対し,上記イ(イ)説示のとおり,乳房温存療法は適応外であり,乳房切除術によるべきこととした判断についてセカンドオピニオンを受けることのできる具体的な医療機関を教示したことが認められるものの,この事実をもって,被控訴人医師らからみれば適応外とされる症例でも乳頭温存手術を実施している医療機関の名称及び所在を教示したと認めることはできない。適用外でも乳頭温存手術はもちろんのこと、乳房温存手術も行なう医療は存在し、患者の意思も「推認」が認定されているため、これについての説明、セカンドオピニオンの説明義務は怠ったとしています。乳房即時再建術の説明義務違反の有無は被告に問題なしとなったのは省略しますが、その次に怖ろしい義務の有無が書いてありました。セカンドオピニオンの碓保義務違反の有無これはこの訴訟では二つの医療機関を挙げたので「セーフ」となっていますが、セカンドオピニオンの確保も医師の「義務」になっています。いう義務があるのなら、ssd様のコメントでは通用しなくなります。セカンドオピニオンを求められて、他の施設を紹介するなんてちょっとうかつすぎですな。どこでもお好きなところにと資料一式包み隠さず渡すのが吉。トヨタのディーラーに行って、とある車種の説明をうけて、同じような他メーカーの車種を聞いて、それを売っている他所の店を教えて貰うなんて非常識はないわけで。「他の施設を紹介するなんてちょっとうかつすぎですな」と言ってられなくなります。らの共同不法行為により控訴人の被った上記精神的苦痛を慰謝するに足りる金額は200万円と認めるのが相当である。控訴人が本件訴訟の提起及び追行を控訴人訴訟代理人に委任したことは明らかであり,本件事案の性質,上記認容額その他諸般の事情を考慮すると,被控訴人医師らの説明義務違反(不法行為)と相当因果関係のある弁護士費用の損害は,40万円と認めるのが相当である。最後は余話になるのですが、訴訟の裏でいつも問題になる鑑定医がこの判決文では出てきています。乳癌は,中間悪性度の乳管内癌(非浸潤性乳管痛,DCIS)であり,顕微鏡標本を精査したが,浸潤性増殖はない。『病巣の一部に早期浸潤像が強く疑われる部分がある。』とする被控訴人ら側の主張には反対である。浸潤癌と診断するには,病理組織学的に浸潤性増殖を確認する必要がある。非浸潤癌は浸潤性増殖がないということで,あくまでも除外診断であるから,浸潤がある場合の方が,ない場合よりも診断は容易である。浸潤癌が疑われるが,確実ではない場合の対応については,浸潤癌が100%確実でないので,非浸潤癌(病期分類0期)ということになる。定型的な面疱癌は『強い核異型と広範なコメド型壊死を伴う高悪性度の癌』に限られ,この定義に当てはまる高悪性度の面疱癌の所見は含まれていない。DCISの悪性度を決定するのは核異型度で,コメド壊死の有無ではない。病理診断書には,核異型度及びコメド壊死についての記載がなく,面疱癌については何も述べられていない。外科医である被控訴人医師らが病理医の意見を聴くことなく,高悪性度の面疱癌があると自分らだけで判断したとすると,そのこと自体が問題である。本例の断端を陽性とした被控訴人ら側の診断基準は,『5mm以内に腫瘍細胞があれば断端陽性とする。ガイドライン作成委員会の『乳房温存療法ガイドライン(1999)』の『断端の判定』の記載に準ずるものと思われるが,5mmという距離は大きすぎて国際的に承認されてい.ない。国際的に断端の判定がどうなっているかといえば,腫瘍が断端に露出している場合だけをRl(顕微鏡的遺残腫瘍あり)とし,その他をRO(遺残腫瘍なし)としている。本例の場合,切除部分の断端にごく小範囲のDCISの露出があり,国際分類ではRlとなる。本例のDCISの大きさは3.3cmX2.6cm大であり,断端の露出は200ミクロン(1/5mm)とごく小範囲であるから,残存乳房内にDCISが存在することが示唆されるが,範囲は不明で,小範囲の可能性もある。残存乳房内に広範な乳管内進展が認められるかどうか断定できない。本件の程度であれば,乳房温存療法は可能である。残存乳房内にDCISが遺残することが示唆されるが,範囲は不明であり,『乳房温存療法の適応ではなく,乳房温存手術は選択できなかった。』との被控訴人らの主張には賛成できない。本例では,病理組織診断書の不完全さが目にっく。病理診断書にはこれらの記載が著しく不足している。そのためか,外科医が病理所見を自分流に判断し,『高悪性度の面疱癌であるから乳房温存療法の適応でない。』との説明で単純乳房切除術を行った。外科医が病理組織診断を行うこと自体は法律違反ではないが,本来は望ましいことではない。重要な『高悪性度の面疱癌である。』との内容が正式の報告書としてカルテに記載されていない点も問題である。うなずける点もありますが、臨床医として引っかかる点もあります。病理医の世界はよく知っているとはお世辞にも言えず、これが病理医の常識かもしれないのですが、とくに暴利医様のご意見を伺えると嬉しく思います。12:01みみ様この鑑定医の鑑定書はここまで引用しておきながら、判決では被告医師の臨床判断は基本的にヨシとしています。いう点では冷静な判断は行なっているのではないかと見ています。何が書いてあるのか、よく理解できなかった可能性も無いとはいえませんが。12:47他に本家Blueskyがいらっしゃったようなので、BSにしました。並木先生と同門で今もご近所の乳腺外科の大御所の教授が、基本的に断端陽性でも追加照射すれば乳房温存は可能なんて過激なことを言っておられたのもこの鑑定の遠い背景として関係したりするのかしら、と思ったりしました。今もそんなこと言われてるんでしょうかねえ。それにしても、相反するセカンドオピニオンを聞いて患者さんはどう判断すると考えられているんでしょうかね。医療で一番大事なのは当事者である患者さんと家族が本当に納得できることであって、あとからアカの他人が見て公平な手続きがとられていたと判断できるかどうかの方が優先されるべきではないと思うんですが。13:02私は並木恒夫医師の主張には反対である。本件の程度であれば,乳房温存療法は可能である。残りの検体にDCISの成分が無かったとしても、その事を生検時に判断できるか否かは、また別問題。いう”推測”の点に関して事後にあれこれ言うのは誰にでもできるが、事前に”正しい答え”なんてものは、そもそも設定され得ないと思います。13:31並木恒夫氏も学術上の意見と裁判での鑑定意見書の区別が付いていないようですね。国内の学会のガイドラインと国際的な基準のどちらが正しいかなんて、裁判で決めるようなものじゃないでしょう。拙ブログの全く別のエントリで、ここを貼らせて頂きました。さままず、いつもながら詳細なまとめをありがとうございました。長い長い判決文ですね。一読して何が書いてあるのか判りにくい。Yosyanさまの御解説がなかったら、最後まで行き着けないかもしれません(苦笑)。それにしても、前半部分はかなり言いがかり的ですね。こんなことを言い出したら、どんな説明をしたって難癖付けられそうです。患者さんは納得して署名しているはずなのに。今後は治療に入る前に裁判所の認可を取らなきゃならんのでしょうか。私は病理医なので最後の病理鑑定内容についてのコメントしたいのですが、、、、、実名が出ていると、やはり非常にコメントしにくいですね。並木先生とは直接お話ししたことはありませんが、学会等でのご発言を聞く限り日本の癌取り扱い規約等に批判的な立場の病理医であることはまず間違いないと思います(当然乳癌取り扱い規約委員ではありません)。良く言えば非常に厳格で反骨精神旺盛な方、となりましょうか。1.2.については標本を見ないことにはなんとも言えませんが、たぶんその通りなのでしょう。3.4.についても標本を見ないと断定はできませんが、これは病理医間で意見が分かれる可能性があると思います。typeとする病理医も少なくないでしょうし、だいたい核異型度を再現性を持って三段階に分類するのはけっこう難しい。「外科医である被控訴人医師らが病理医の意見を聴くことなく,高悪性度の面疱癌があると自分らだけで判断したとすると,そのこと自体が問題である」という点については異論ありませんし、こういう状況になれば被告側に不利になるのはやむを得ません。外科医の方が診断能力が高い場合でも、病理診断には第三者チェックという意味合いがあるわけですので、無視してはまずいと思います。長くなるので、いったん切ります。13:34昔の外科のボスなら並木先生の鑑定を見たら「ガクシャだねえ」と吐いて捨てるでしょうな。徳島大の病理医まで切って捨ててるところがまた彼らしい(www。並木恒夫副所長は>「マンモグラフィの読みがおかしいと思います。これでスピキュラ(増殖体)があるというふうには思えません。あんたは病理の大御所であって、画像はそりゃ勉強したのかもしれないけど、専門家じゃないだろと突っ込みたくなることを言っているようです。慶応の乳腺外科のゴタゴタにも顔を出していますから、この辺の「人脈」に連なっちゃっているようですね。晩節を汚す結果になりそうな気がしますが。5.は並木先生の面目躍如たるコメントです。乳癌学会を頭から否定しているとも取れる。私のような末端病理医がコメントできることではありませんが、乳癌学会で基準を決めた先生方が見たら、たぶん怒るでしょうね。国際的な断端判定が云々と書かれていますが、その出典を示されていませんし、そもそもそのような基準が世界全体でどの程度遵守されているのかも不明です。断端評価にはいろんな意見がある、というくらいのことではないだろうか。(私の不勉強かもしれませんが)個人的には、仮に現時点で不完全な基準であったとしても、日本国内で治療や診断を行う者が日本国の医療法人である乳癌学会が決めた基準に沿って判定することを違法であるとされてはたまりない、と思います。それが真に医学的に正しいかどうかとは別の問題です。6.については、見えないものについて議論しているのですから、あまり意味がありません。断端がわずかに陽性で追加切除したら実は残りがなかった、ということは各臓器で経験しますが、仮に百分の一でも遺残の可能性があったら、外科医は取りに行くでしょうし、もしもそれをせずに再発したらそれこそ訴えられます。乳腺の場合、わずかな異型腺管を追っていったらその先でまた明らかな癌が現れるということも少なくありませんので、これはどちらの可能性もあります。7.についても標本を見ないとコメントできませんが、恐らく病理医間で意見が分かれるでしょう。温存療法は可能であると断言するのは度胸がありますし、その根拠はもうちょっときちんと示されないとまずいのでは。温存療法が可能だったかもしれない、くらいならまだわかりますが。「残存乳房内にDCISが遺残することが示唆されるが,範囲は不明であり,『乳房温存療法の適応ではなく,乳房温存手術は選択できなかった。』との被控訴人らの主張には賛成できない」うーん、「賛成できない」というのは主観ですからねえ。私は逆に範囲が不明であれば、むしろ温存療法の適応には慎重であるべきだと思います。その適応がない、とまでは断言できませんけれど、適応があるとも断言できません。患者との相談の上で医療人の裁量に任されてしかるべき事項と思います。8.についても、レポートを見ないことにはコメントできませんが、ただ、並木先生の御性格は(良い悪いではなく)よく表れているのだろうとは思います。それ以上のコメントはこの場では控えさせていただきたいです。以上は、あくまでも一病理医としての私見です。並木先生には並木先生のスタンスがありそれが間違っているとはいいませんが、ただ裁判所のスタンスとして、片方の意見だけを鑑定として取り上げるのはどうかと思います。少なくとも、乳癌取り扱い規約委員の複数名には意見を聞くべきだったのではないでしょうか。これを書きながら思ったのですが、治療する側も、「ハイリスクであって再発の可能性もあるけれど、それでも温存術を行うという選択肢もあります」という説明はもっと必要なのでしょうね。このあと晩までスケジュールが詰まっているので、遅くまでコメントできないかもしれませんが、その点はお許しください。義務」で検索してもこのBlogしかヒットしないんですけれど、何を根拠としているかご存知の方いらっしゃいますか?最近コレ系の初めて聞く義務が多いような気がするんですが。14:08判決文より「被控訴人医師らからみれば適応外の症例でも乳房温存療法を実施している医療機関の名称や所在を教示すべき義務があったというべきである。」この部分にかなり違和感ありますね。「”適応外の症例でも”○○療法を実施している医療機関」というのはフツーの医師から見れば「トンデモ医療機関」であり、生命を害するリスクがとても高い医療機関です。そんなところを否定的意味を含めずに患者に教えるのは医の倫理に反します。「○○療法を実施している医療機関を教える」のとは訳が違います。産科で言えば、ハイリスク妊婦さんでも、妊婦さんが望めばセカンドオピニオンとして「幸せなお産」の某Y医院を”無批判に”紹介しなければ自己決定権の侵害になるということです。言えば、針灸なんかも、セカンドオピニオンとして患者が望めば紹介しないとならないんでしょうか?針灸も裁判所的には政府が認めている確立された療法(保険点数ついてるし)ですからね。「適応外の症例でも○○療法を実施している医療機関」を知らなきゃいいんですね。ssd様)でよろしいのでは?倫理的にはアレですが、JBMとしては良いのでは。14:24この判決をJBMとして一般化できないような気もします。被告医師は「乳房温存療法」というDQNが喜びそうな本(温存療法を望む人が皆DQNとは言っていません)を出版して、その本によって原告が受診した訳ですから、地雷を踏んだのではなくて、自ら激しく熱源となって、熱線追尾式ホーミングミサイルを招き入れたようなものです。無理にJBMとすると、教訓は「熱源にならないこと」でしょうか。16:33>手術により乳房を失わせることは、患者に対し、身体的障害を来すのみならず、外観上の変貌による精神面・心理面への著しい影響をももたらすものであって、患者自身の生き方や人生の根幹に関係する生活の質にもかかわるものであるから正しいことを言ってはいるのですが、ここまでの配慮は、保険診療の理念・目的を超えているような気がします。「水と空気と医療がただの国」であることは世界に自慢していいことですけどね。水道水の目的は飲用に適することであって、ミネラルウォーターなみに美味いことではありません。保険点数が下がりDPCが導入されるのであれば、それに応じた最小限の診療内容に抑えられていくべきでしょう。それで満足できない人は自費で納得のいくまで好きなようにすればいいのだと思います。学会のガイドラインではなく、保険診療のガイドラインのようなものが欲しいですね。16:59moto-tclinic様女性が乳房を失うことの辛さ、悲しさは前にコメント欄で論議されていましたし、その事自体は理解しているつもりです。乳房は女性特有のものになりますが、他の臓器でも同じ事を言えるところはあるかと思います。眼、四肢、手指だってそうです。>患者自身の生き方や人生の根幹に関係する生活の質にもかかわるものであるですし、両性に共通するものです。それらに配慮は医師もしますが、ものには程度があります。御指摘の通り、医療費削減の影響で、定員不足の状態で365日満床でフル回転させても、やっと黒字になるかどうかの保健医療では余力がありません。司法判断はそういう事への配慮はまずしませんから、ボヤいてもしかたがないのですが。17:32>保険診療のガイドラインのようなものが欲しい混合診療が導入された場合、ここが問題になりそうです。今の保険診療は、どこまでなら保険でカバーされる医療行為なのか、極めて曖昧です。このぐらいなら減点されないだろうとの判断で行った医療行為が、審査から「過剰」と言われることも少なくない。混合診療では、ここからは自由診療になると明示する必要があり、保険点数のある総ての医療行為についてガイドラインを定めないと、混乱すること間違いなしです。?オイラも外来で時折セカンドオピニオンを求めて来られる患者さんがいます。気持ちもわかるし、別の医師に意見を求めるのは患者さんの権利ではありますが、どうも自分達の都合のいい方向のみに誘導したくて来る方が多いようです。手術承諾書に署名捺印された時点で患者側の責任というのもあるでしょう。判子押したんですからね。後になって文句を言われてもねえ。>セカンドオピニオンの碓保義務違反別に学閥やら医局制度を擁護する気持ちはないのですが、自分の目に見える範囲じゃないと紹介しにくいという部分はありませんか?マスコミで売れっ子の偉い先生であろうとキチンとした治療効果を明らかに(学術論文として)ない人もいます。主治医が逡巡するのは別におかしな事じゃありません。資料全部を渡すのでどうぞご随意にと、啖呵を切ったことはいくらでもあります。主治医先生御侍史と紹介状を送り返して来て責任を回避されますね。確保できたからと言って治療がそれで改善されると思っている臨床医は少ないと思いますよ。主治医もそうでしょうね。症例検討会かなあ、多施設の合同検討会でしょうかね。19:36まだ高松高裁判決文をさらっと流して読んだだけですのでYosyan先生ほどの考察ができませんまま発言することお詫びします。>1事案の概要>(1)次のア及びイの各事実は,当事者間に争いがないか,括弧内に摘示した証拠>及び弁論の全趣旨により容易に認められる事実である。診療契約の締結>(ア)控訴人は,平成7年10月5日,徳島大学病院において,被控訴人丙山を通じて,>1審被告国との間で,控訴人の乳癌について,1審被告国が適切な診察とこれに基づ>く適切な診断,及びその診断に基づく適切な治療とこれらに伴う適切な説明を行う>ことを内容とする診療契約を締結した(以下「本件第1診療契約」という。(以下略)健康保険を使ったと思うのですが、そうであるなら「診療契約を締結した」ではなく「原告の求めに応じて健康保険を用いた診療契約を締結した」と言及して、これを争点として欲しいところです。第72条に基づき健康保険が定める範囲での診療を十分に行なった”と主張して欲しかった。健康保険は平等を期すため、どの医療機関でどの医師が診察しても同一の診療報酬、というだけでなく診療内容も定められたものしか行なってはならない上限規制、という原則があります。当時はセカンドオピニオンは健康保険の点数を付けられておらず、厳密に言えば保険診療では行なってはならないわけで。医師の良心としてこれを行なうことを法律で責められることはたぶんないでしょう。保険医療機関において診療に従事する保険医又は保険薬局において調剤に従事す>る保険薬剤師は、厚生労働省令で定めるところにより、健康保険の診療又は調剤に>当たらなければならない。被控訴人医師らは(中略)乳房温存療法を実施している医療機関が他に多数存在>することを熟知していたのであるから,被控訴人医師らが,原判決認定の控訴人の>病状を前提として,′それ故に自らは乳房温存療法及び乳頭温存療法をしないと判>断していたとしても,乳房温存療法及び乳頭温存療法を実施している他の医療機関>を教示すべき義務があったというべきであり,被控訴人医師らは,この点に率いて>も,説明義務を果たしたとは到底いえない。セカンドオピニオンがどういうものかということをどのように争ったのかは不明ですが、上記のように「他の医療機関を教示すべき義務があった」と原告側が主張している事に対し、被告側はこれを争っていません。「その実施機関を教示しなかったとしても,そのことをもって説明義務違反を構成するものではない」と主張しており”セカンドオピニオンの義務の一つだが今回はその義務を果たす状況になかった”という主張でしょうか。被告側の意見が採用されなかった時に、原告側が主張する”義務”が自動的に認定されてしまうと思うんですが(そして実際にそうなったのが今回の判決でしょうか)。判決が確定した結果論から述べれば、別の争い方で今回の司法の主張を防げたかもしれません。国は医師不足やから一人の医師に複数科や長時間診させようという方針は一貫しとるし、裁判所はちょっとでもおかしな点があったら巨額賠償で、超専門医レベルを要求してきとる。stageから「医療の次世代への伝承が可能か否か」というstageに入ってしもてるんやけど。大学病院の医師一覧表見たら寒いで。40才が一番下とか、ホンマにあるんやから。こんな状況で学生も若手も育てられますかいな。決めてー、厚労省ならびに日本国。