お忙しい中、ご参集いただきましてありがとうございます。ただいまより、「第4回事業場における産業保健活動の拡充に関する検討会」を開催いたします。本日は岡田先生と三柴先生がご欠席です。岸先生は若干遅れるというご連絡が入っております。配付資料の確認をいたします。次第の次に資料1として、「事業場における産業保健活動の拡充に関する検討会報告書(案)」が付いております。それから、次第の資料一覧とは名称がちょっと違っていますが、資料2として「新しいメンタルヘルス対策の面接等とは」と、「外部専門機関のイメージ」、「現行のままメンタルヘルス面接等が導入された場合の問題点」という資料を付けております。そのほかに先生方には、第1回の検討会で配付した資料の抜粋をお配りしております。それでは今後の議事進行については、中原座長にお願いいたします。○中原座長それでは第4回の検討会を始めます。検討事項については前3回で、ひと通りご議論いただいたので、本日はその続きの議論をした上で報告書の取りまとめをしなければいけないという状況です。最初に、本日の配付資料に基づいて、事務局からご説明をお願いいたします。○毛利調査官まず資料1と資料2、外部専門機関について説明いたします。資料1が今回の報告書(案)ということで作成しております。全体の構成についてです。1が「はじめに」ということで、今回の検討に至る経緯などを書いています。これは、今回初めてお示しする部分です。2頁の2、「産業医及び産業保健活動の現状と課題」については、前回、第3回の資料と同じもので、引き続き記述しています。5頁の3は外部専門機関について、新しく作成した部分です。4は「小規模事業場に対するメンタルヘルス対策支援のあり方」です。前回、第3回の資料3で議論をいただき、いただいた意見に基づいて修正したものです。以上が全体の構成です。1の「はじめに」の部分から、順次、概略を説明いたします。我が国における自殺をめぐる状況を踏まえて、「自殺・うつ病等対策プロジェクトチーム」が厚生労働省で行われました。それを受けて「職場におけるメンタルヘルス対策検討会」において、その新たな枠組みを検討しました。その中に「一般定期健診の実施機会に併せてストレスに関連する症状・不調を確認し、必要な労働者に対して面接を行い」という表現があります。これについては資料2の1頁で、ポンチ絵でわかりやすく示しています。機会に併せて医師が労働者のストレスに関する症状・不調を確認する。この絵のいちばん左の部分です。それで医師が必要と判断した者に対しては、産業医等が面接を行い、必要に応じて就業上の措置に関する意見を述べる。それが真ん中の医師がいる所、事業者に対する就業上の医師の意見という矢印の部分です。3として、事業者が産業医の意見を勘案し、就業上の措置を講じます。ほうで審議が行われていて、導入に伴う課題を解決する必要があります。資料1の報告書(案)に戻ります。マルの2番目、3番目です。この報告書においては、新たな枠組みへの対応として今後必要となる項目も書かれております。連携」について、今回、この検討会で検討を行ったという経緯を書いております。(1)の「支援体制の整備」では、産業医の選任義務のある事業場において労働者の健康管理を行う産業医の現状を見ると、メンタルヘルスに対応できる産業医の数は必ずしも十分ではないということで、いままで説明した面接指導に基づく対策としての職場環境の改善については、従来の産業医が有する資質や実務経験だけでは必ずしも十分に対応できない分野である。このため、メンタルヘルスに対応できる産業医等で構成される事業場外組織を整備し活用する方策について検討を行った。これが外部専門機関に関する検討の経緯の記述です。2の「現状と課題」については、前回とほぼ同様ですので、省略したいと思います。5頁から後ろが3の外部専門機関に関する部分、「新しいメンタルヘルスの面接等を適切に行うための体制」の記述です。(1)の「必要性」については資料2の3頁をご覧ください。わかりやすい資料で説明したいと思います。メンタルヘルスの面接等を導入することが必要になった場合、これを現行の産業保健の制度のままやった場合の問題点を絵にしております。パターン1は、既に選任された産業医がいて、その上で面接等が導入されて面接が行われる場合です。これは1-1と1-2に分かれております。1-1は、いま選任されている産業医が面接も実施するということで、事業場が産業医に面接の依頼をして、労働者に面接をし、その結果により、就業上の措置などの意見を言うということで、矢印が面接等の流れとなっております。これについては、産業医が事業場の実情に精通して、メンタルヘルスに関する知識等を有するのであれば、この方が行うことが、身体の一体的な健康管理のために望ましいわけです。1-1は、産業医の面接等も、同じ人が実施しますが、先ほど、嘱託産業医の中には必ずしもこれに対応できないという記述がありましたように、メンタルヘルスに関する知識を十分に有しない嘱託産業医の場合であれば、その産業医とは別の医師が面接等を実施することになります。この矢印を見ていただきますと、面接等の依頼を、産業医でない面接を行う医師にしまして、その結果面接をして、意見を事業場に返すということになります。このときに産業医と面接を行う医師との間に、十分に連携があればいいのですが、異なる組織に属している医師ですので、事業場あるいは個々の労働者に関する状況について、十分な情報共有を図ることが一般的になかなか困難であろうと考えられます。4頁は、今度はパターン2です。これは既に産業医が選任されているわけですが、その方が健診機関の所属という場合もあって、面接等を行う医師も健診機関に属しているという場合です。これは実際には、第1回にヒアリングを行った健康診断実施機関が、こういうパターンであったということです。この場合、健診機関の医師が嘱託産業医となっており、その機関の別の医師がメンタルヘルスの面接等を行うので、同じ機関に属しているのであれば、情報共有は比較的行いやすいわけです。この情報共有が行われれば、適切に面接等が行われると考えられます。この情報共有というのは任意のものです。これにはクエスチョンを付けておりますように、必ずしもきちんと行われるという担保がないのです。組織の中で管理者などがそれを行う調整とか、監督をして、そういうようになるというのでもいいわけですが、今の制度上はその担保も必ずしもない。パターン2については、きちんと情報共有をしているという良いやり方のパターンと、情報共有などがない、良くないパターンの2つに分かれるのかと考えています。「面接の実施に当たって産業医の関与が希薄な場合」と書いてありますが、機関等の中には、現行こういう所も想定されるのかなということで、医師が十分に確保されていない、どちらかというと名前だけいるという場合もあります。いうときに、面接等を実施するのに時間や費用を効率化することがあり得て、医師の関与は最小限にして、保健師やカウンセラーが事実上の業務を行って、これらの者の意見をそのまま医師の判断とする恐れがあることを図示しています。事業場にとっては少ない負担でということになるわけですが、実際には面接等、あるいは必要な措置に関する意見が適切に行われない懸念が大きいと考えられます。要するに2と3をまとめますと、こうした情報共有がちゃんと行われない、あるいは産業医の関与が非常に希薄になってしまうものを制約するのは、今の法令では非常に難しいということになっております。具体的にこういう組織に監査に入る根拠もありませんので、それを何とかする必要があるのではないかということで、外部専門機関という考え方が出てきたわけです。資料2の2頁に戻ってください。ここに「外部専門機関のイメージ」ということで示しております。外部専門機関については、ア社と外部専門機関が契約を結ぶような絵にしております。ア社と外部専門機関が契約を結ぶ際に、外部専門機関といっても、誰彼が入れ替わり立ち替わりするというのではありません。この機関の中で、ア社について主担当になって責任を持って担当するaの総括医師という人をきちんと決めます。事業場がその人の経歴などをきちんと確認した上で、この医師がやってくれるのならいいかということで、機関と包括的に契約を結びます。この絵の中では、総括医師はア社についてチームを総括するというように描いております。Aチームの中には、ほかにbやcの産業医の有資格者もいらっしゃいます。この方々は、例えば職場巡視や衛生委員会等の職務の一部を担当することもあります。やるのは総括医師であるaです。ないと今の仕組みでは、産業医として選ばれている人すべてが、毎月、巡視や衛生委員会に出なければいけないことになっていますので、そこを少し効率化しているということです。Aチームではア社の産業医の職務を提供しているわけですが、あくまでも産業医の職務は産業医の有資格者がやるということで、Aチームを点線で囲っています。産業医の有資格者でない医師や、メンタルの面接をするときに保健師がいろいろ手助けをするとか、保険指導をやることもありますが、それはサポートであって、あくまでも産業医の職務以外を担当するのが外部専門機関の位置づけです。左のほうに「産業医長」と書いております。ア社を担当するAチーム、Bチーム、Cチームがきちんと業務をしているか、あるいは相互の調整を図るという意味もありますが、全体を指揮して管理する方ということで、当然、産業医の有資格者がこういう位置を占めます。以上が資料2の2頁の説明です。資料1の報告書(案)の5頁に戻ってください。(1)の「一体的な体制の必要性」に長々と書いているのは、いま説明したような内容です。上から1番目のパラグラフに、「一体的な健康管理のためには、事業場の実情に精通し、かつメンタルヘルスに関する知識等を有する産業医が行うことが望ましい」と書いております。第2パラグラフでは、「嘱託産業医がメンタルヘルスに関する知識を十分に有しない場合等には、他の医師が面接等を実施」することになる。連携が想定されるけれども、異なる組織であれば、それは一般にはなかなか困難であると書いております。「これに対応するためには、第一に、嘱託産業医がメンタルヘルスに関する十分な研修を受けることにより対応できるようにすべきである」と第3パラグラフで書いております。資料2で言いますと、1-1のパターンです。これが望ましいということで、できるだけこういう形に持っていきたいというのが1つです。言ってもニーズが増大するときに、それだけではなかなか十分に対応できない場合、「第二として」と書いてある選択肢を設けてはどうかと。それが外部専門機関です。「このため」以下にありますように、「事業者の選択肢の一つとして、メンタルヘルスに対応でき、産業医等で構成され、組織内での産業医等の資質の確保、医師等の間での情報共有、組織の管理者による調整や監督を担保するような一定の要件を満たす事業場外組織(外部専門機関)を活用できる仕組みを設けることが適当である」と。「この場合、嘱託産業医と同様の職務に責任を持って従事させるため、外部専門機関に属する産業医有資格者のうち1名を事業場に対する業務を総括する医師として当該事業場が定めたうえで、総括する医師が主担当となり他の産業医有資格者との間で事業場や個々の労働者についての情報共有などによる連携を図りながら、産業医の職務を提供する契約を外部専門機関との間で結ぶことが必要である」と書いています。「なお」以下ですが、従前、専属の産業医を選任する義務のある事業場については、やはり従来どおり専属の産業医が行うことに勝るものはないということで、これについては、この仕組みから外すことが適当であるということを書いています。6頁の(2)は、「外部専門機関の基本的なあり方について」ということで、今ほど述べたものに番号を振って箇条書きにしています。1は、総括する医師をきちんと決めたうえで、その人が対応することで従来の嘱託産業医と変わらない仕組みにしています。2は、産業医長に関する記述です。一定の見識を有する者が指揮し、業務全体を管理するということです。3は、メンタルヘルスの面接等にきちんと対応する必要がありますので、そういう一定の知識経験を有する産業医有資格者及び保健師がいることが必要ということです。4は、この機関の中にいる産業医の数については、やはり一定以上の数が必要で、特に産業医の職務を行う事業場数に応じた数の産業医の有資格者がいることが必要と書いております。(3)は「外部専門機関の質を担保するための方策」ということで、これも改めての記述です。職務を適切に行っていただく人材の質を確保するためには、要件をきちんと定めて、その適合を求めることが適当で、その要件を並べています。iは、総括医師がきちんと行うという内容です。iiは、産業医長が指揮・管理を行うということです。ここで「一定の知識経験を有する」というのは、例えば日本医師会の更新が一定以上であるなど産業医に選任された経験が一定年数以上の者、あるいは産業医科大を卒業して実習を履修した者で、選任された経験が一定以上の者、あとはコンサルタントや産業衛生学会の専門医なども該当するのではないかと思いますが、そういう者を例示として挙げております。iiiは、所属する産業医有資格者の数が一定以上ということです。これは受託する事業場数に応じた数である必要があります。ivは、メンタルヘルスに関する一定の知識経験を有する医師がいること。vも同じく、メンタルヘルスに関する一定の知識を有し、経験を有する保健師等がいることを挙げております。7頁のイ、いま述べたような要件に適合しているかどうかについては、事業者が外部専門機関を外から見ていても個別に確認することは困難ですので、この適合については行政が確認して、確認ができたものについては周知をすることが必要だろうと思われます。当初だけではなくて、業務を行った後の定期的な期間についても、当然適合していることはもちろん、業務をしっかり行っているかということについても、監査指導を行うことが必要と考えられます。いうことをきちんとやることで、資料2で説明したようなパターン2で情報共有のないようなケース、パターン3で産業医の関与が薄いようなものが拡がらない、そういうものを避けるようにすることができると考えております。いう機械の検査の制度があります。それについて、どれぐらいの監査をやっているかということをご紹介したいと思います。労働の現場で非常に危険な機械が使われているので、その機械自体をきちんと技術的な安全基準に従ったものにしなければいけないということで、一定期間ごとに検査を求めます。それを外部の機関ができるようにして、行政が要件を定め、一定期間後に監査をしているものです。この中で、登録の検査・検定を行っている機関は、実際に登録の要件に合っているということで認められているものが、現在100余りあります。その100余りに対して1年に1回、毎年検査をしているというのがこの監査の実態です。報告書(案)に戻ります。7頁の(4)は、外部専門機関に関連する課題を挙げた部分です。「まず」と書いていますが、これまで嘱託産業医については、関係団体と連携をして研修をし、資質の向上を図ってきたという経緯があります。いう嘱託産業医に対して、メンタルヘルスに関する研修を充実させる。これは先ほどの記述でも「第一」となっておりました。いうことをやることによって、産業医活動を支援する必要があるということです。「また」の所ですが、面接等が導入されることで、やはり産業医のニーズが増加しますので、この活用が促進されます。いま選任されていない事業場でも産業医の選任が進むように、監督署等で重点的に指導していく必要があるという問題意識を述べたものです。それから「さらに」ということで、今回、こうした経緯の過程あるいは必要性ということでは、メンタルヘルスをメインと考えております。諸外国の例などを見ますと、非常に総合的な労働衛生専門機関というものを設けて、予防的な対策に重点を置いて行っています。いうものは我が国においても、今後、そのような課題として検討していく必要があるのではないかという問題意識を書いているところです。それでは、事前に送付したこれらの資料について、従来の嘱託産業医としての契約と、今回事務局で提案している外部専門機関との契約における考え方と言いますか、あり方について慎重に確認すべきというご意見等をいただいておりますので、重複する所もありますが、補足の説明をいたします。前回の第3回で提示した外部専門機関の方向性では、「外部専門機関と事業場が契約をして、外部専門機関が産業医の職務を行う場合には、産業医が選任されているものと見なす」という表現がされておりました。これが若干混乱の基になっております。要するに、外部機関の他の要件とも合わせますと、産業医でない医師、例えばメンタルに強い精神科医だけれども産業医の資格を持っていない医師や保健師が、法で定めた産業医の職務の一部を代行してもいいと読めるような表現になっていたかと思います。実際に事務局としてもそれに関する整理は曖昧だった点があると思います。産業医の職務は、あくまでも産業医だけで成り立っているAチームの主として総括医師がやって、b、cの産業医の資格を有する医師は、補助的な役割という整理にいたしました。産業医の資格のない医師であっても、安衛法で定められている健診後の意見聴取、あるいは保健師であれば保健指導などもできますので、そこはチームの外の他の有資格者が行うことも当然できるわけです。していくことになります。これが前回からの修正点の第1点です。おける被保険者、つまり患者さんと、保険医療機関との関係と若干比較していただきたいと思います。診療契約を結ぶ当事者は誰かというのは、いくつか説があります。判例などで代表的なものは、被保険者が診療を受けるときには、保険医療機関と診療契約を結ぶとか、当事者という意味では保険者が保険医療機関と結んで、患者は保険医療機関と個別的契約を結ぶというような表現がしてあるものもあります。保険者はあくまでも保険医療機関と履行補助関係にあって、患者は診療契約を保険者と結ぶという説もあります。いずれにしても保険医と保険医療機関という関係がありますが、いまご紹介したようなものでも、保険医との契約ではなくて、保険医療機関との診療契約です。これはあくまでも行政上の言葉ではありませんので、参考までに理解していただければと思います。いわゆる保険医療機関と診療契約を結ぶという解釈というか、そういう説があります。利用する事業者は、外部専門機関と契約をするのです。その際に、保険医療機関の中で保険医である主治医が決まって主として診ます。内科で入院しても耳鼻科の保険医が診たり、眼科の保険医が診たりということも、当然、補助的にはあるわけです。患者さんはあそこの病院の内科のこの先生だったらとか、あの病院にいる保険医であればということを、ある程度納得した上で入院されるわけです。いう意味では選んでいると言えると思います。従来の嘱託産業医が診療所である保険医療機関にかかるものに相当するとすれば、今回のものは、病院である保険医療機関と診療契約を結ぶことになります。病院と結べば誰が来るかわからないということではなくて、もちろんある程度は人から情報を取ったり、自分なりに調べたり、あるいは紹介状を書いてもらって、納得した上で、病院である医療機関に入院したりするわけです。いう意味では、今回の外部専門機関も、ただ選ぶだけではなくて、その中にどんな産業医がいるかというのは、機関のほうからプロフィールなどを提示してもらって、了解した上で契約を結びます。契約するのは外部専門機関ですが、手続の中には、その機関のどの産業医に担当してもらうかというのをあらかじめ定めて了解の上で、あるいはAチームならAチームの構成をきちんと確認した上で結ぶということが運用上行われれば、問題ないのではないかと思っております。単純には比較できないので、あくまでも参考の考え方としてご紹介いたしました。資料のパターン1-1から1-2、3までをご紹介しましたが、今回の目的はあくまでも質の確保ということで、安易にメンタルヘルス対策に対応できる機関を育成していこうということではないというのが1つです。要件を厳しくしただけでは、どこも手を挙げていただけないので、例えばbやcの医師、産業医の職務を補助的に位置づけるとすれば、職場巡視や衛生委員会等への出席は柔軟な対応ができるようにしてはどうかと。1回目で事例紹介のあった所でも、おそらく嘱託産業医としての契約を結ぶのは1名だけで、あとは産業医の資格は持っていても、産業医としての活動ではなくて、単なる医師の補助的な活動ですから、産業医としての経歴にカウントされないということがあります。今回、もしこういうものが制度として導入されれば、補助的にやったものはそのまま年数にカウントするか、例えば2分の1掛けてカウントするかというのがあります。それにより、産業医長などの要件の、産業医の経験年数としてカウントされれば、産業医としてもモチベーションがあるのかと思っております。外部専門機関としても、そういう登録をすることによって構成する産業医のメリットがあれば、少し厳しい要件であっても、ある程度は手を挙げるという行動に向かうのではないかと思っております。資料1の1、2、3について、ひと通りご説明いただきました。労働衛生課長から補足説明ということで、前回との違いと言いますか、前回はモヤモヤとしたところを、かなり整理していただけたと、座長としても思います。いまから各委員のご意見を伺いたいのですが、その前に何かご意見というか、この表現はよくわからないとか、ここはどういうことを言いたいのかという質問があれば、まず出していただきたいと思います。○河野委員この外部専門機関のイメージの図について教えてください。外部専門機関というのは、私は全体が1つのチームだと思ったのです。産業医があって、産業医の有資格者の医師もいて、保健師もいて、これらが全体のチームを構成しているのかと思ったのです。言葉の使い方ですが、「チーム」と言ったときにAチーム、Bチーム、Cチームというのは、産業医だけのチームという捉え方ですか。いろいろな専門職からなるもので、その人たちがコラボレートするチームかと、ずっと思っていたのです。これはわかりやすいように、少し明確に分けて書きました。先ほど言いましたように、産業医の職務については契約は全体ですが、ア社を担当するAチームの産業医の職務としては、あくまでも産業医だけで構成するメンバーがやります。保健師ができる保健指導などは、この機関全体として提供していくことです。それを「チーム」と呼ぶかどうかは表現だけの話です。契約としては、例えば健診後の意見聴取があって、これは産業医ではなくて保健師がやるのがふさわしい保健指導ということになれば、この組織の中の保健師が対応することはあります。「チーム」という言葉だと、いまは医療も保健も福祉も、全体で「チーム活動」と言っていますよね。チーム」と言うときには、医師以外のいろいろなスタッフがかかわります。ア社に対して産業医の職務を提供するときは、このメンバー以外はやらないということです。それは法令上も、やはりやってはいけないわけです。前は保健師も含めて、この組織全体が産業医の職務の一部も分担できるように読める表現でした。いまから思えば我々も、それもあるのかなという余地も若干残しながら提示したのですが、あくまでも産業医の職務として規定されているものは、保健師や産業医の資格のない者にはやらせられないということです。新しいポンチ絵が出てきたので、これを見て伺いたいと思ったことが2点あります。4頁のパターン2についてです。現状でも既にこういう機関があるということは、この場でヒアリングでもあったかと思うのです。いま実態としてこういう形で実施されている所がどれぐらいあるのかというのは把握されているのか、ということがまず1点です。1点は、今回はメンタルヘルス対策ということで、こういう仕組みがいろいろ出てきているのですが、精神科医がなかなか産業保健にかかわれないという問題点や、メンタルヘルスに詳しい産業医が少ないということが、もともと原点にあるわけです。いう新しい仕組みをつくったときに、こういうものがどのぐらい出てくるかということを、厚生労働省として想定されているのかということです。これはまだまだ不確定要素が多いというところはあるのですが、それでも大よそこういうことを考えるのであれば、イメージとして数というものをされているのかどうかを教えていただきたいと思います。パターン2で、既にこういうことをやっている所ということですが、現行ではまだメンタルの面接は導入されていないわけです。実際には、いわゆる「メンタル健診」と称して、健診の際にそういったチェック票をチェックして、コンピューターで診断してということができる健診機関は、全衛連の傘下で20いくつあると、以前聞いたことがあります。我々は、契約数としての実績は把握しておりません。いま全衛連でそういったことに対応できるような研修を、傘下の健診機関に行っております。本年度は、たしかそのぐらいの数だったのではないかと思っております。今後どのぐらい増えるかということについては、どのぐらいの料金に設定されて、それがどういう効果があるかということも見極めないと、なかなか予測はつきません。ある程度規模の大きな健診機関等で、産業医も複数確保していないと、なかなか回らないと思います。今ほど紹介したような全国的な組織の傘下の健診機関が、健診機関としては最大の数です。それに加えて各都道府県の医師会も、例えば保健師を確保すれば、産業医は常勤でなくて登録でもできるわけですので、幸い47都道府県医師会もやろうと思えば可能かと思っております。先ほど機械のほうは100余りと言いましたが、そういった意味で当面の間は、2桁の範囲にとどまるのではないかと思っております。今日の説明の中で、一箇所私自身が混乱している所があります。図の3頁の1-2は、おそらく産業医の選任がされていて、事業者の意思で産業医でない人に面接をしてもらおうというパターンだと思います。パターン2の場合も同じような機関に産業医をお願いしておいて、事業者の意思でその機関の特定の先生に面接をお願いしようとしているのか、あくまでもそれも機関に頼んだ上で機関が、メンタルヘルスに関してはこの医師に面接させようと考えているのか。趣旨がよくわからないのです。要するに、事業場は健診機関等に頼んでいるのか、それとも健診機関等の中にいる産業医に頼んでいるのか、どちらなのかということですか。