Peek: Melhores resultados biológicos para os implantes - Saude Oral
Sobejamente conhecida e utilizada há mais de 20 anos, a técnica All-on-4 ® permite colocar todos os dentes fixos num só dia, através de um procedimento rápido, minimamente invasivo e sem necessitar de transplante de osso. A aposta na sua evolução tem sido recorrente e ganhou força com um estudo que pretende avaliar a viabilidade desta técnica com próteses produzidas com o material Peek, em substituição do titânio. Ainda a decorrer, o estudo tem-se mostrado promissor e com melhores resultados biológicos para os implantes.
All-on-4®: Da criação à evolução
Armando Lopes – diretor nacional de cirurgia oral da Malo Clinic
Começou a ser utilizada há mais de 20 anos e revolucionou a saúde oral na altura. A técnica cirúrgica All-on-4®, desenvolvida por Paulo Maló e a equipa da Malo Clinic, permitiu aos pacientes que usavam próteses removíveis colocar uma prótese fixa completa no próprio dia. All-on-4®, como o próprio nome indica, consiste na colocação de quatro implantes que servem de base para todos os dentes. O diretor nacional de cirurgia oral da Malo Clinic, Armando Lopes, explica como funciona o procedimento. "Ao inclinar os implantes de trás fugimos às zonas vazias − ou que não podemos utilizar − e assim, sem ser necessário recorrer a enxerto ósseo, resolvemos a situação no próprio dia. Usamos ao limite o osso que a pessoa tem". Acrescenta ainda que esta técnica "acaba por se adaptar a todos os pacientes e, quando existe uma grande atrofia óssea, nos casos mais extremos, utilizamos uns implantes mais compridos que fixamos ao osso zigomático".
Sendo um produto 100% português, a técnica foi exportada e é hoje utilizada mundialmente. "Nos últimos 15 anos dedicámo-nos a treinar e a formar médicos dentistas internacionais que vinham de todo o mundo para aprender o procedimento", refere o diretor nacional de cirurgia oral da Malo Clinic.
A transformação que o All-on-4® possibilita no campo da cirurgia de reabilitação na medicina dentária reflete-se também na satisfação e nos resultados dos pacientes que, salienta Armando Lopes, "entram na clínica com uma prótese removível e saem, no mesmo dia, já com todos os dentes fixos, o que implica uma grande mudança na qualidade de vida. Esta é uma transformação tão grande que as pessoas rejuvenescem fisicamente e mentalmente".
"[Os pacientes] entram na clínica com uma prótese removível e saem, no mesmo dia, já com todos os dentes fixos, o que implica uma grande mudança na qualidade de vida. Esta é uma transformação tão grande que as pessoas rejuvenescem fisicamente e mentalmente" −­ Armando Lopes
Do titânio ao Peek
Carlos Moura Guedes – diretor nacional da Malo Clinic
Da mesma forma que a técnica cirúrgica All-on-4® foi evoluindo, também a reabilitação protética utilizada sobre esta técnica tem vindo a ganhar outros contornos. O diretor nacional da Malo Clinic, Carlos Moura Guedes, explica que "há mais de 20 anos eram colocados oito a dez implantes por maxilar e, o facto de passarmos a colocar apenas quatro, gerou necessidades diferentes", adiantando que "deixamos de ter todos os pilares intercalados com curtas distâncias e passamos a ter vãos maiores". Nos primeiros casos de reabilitação definitiva sobre a técnica All-on-4® era utilizada a tecnologia disponível na altura – "as metalocerâmicas". "Essas metalocerâmicas eram obtidas através um método clássico de fundição e, como em todos os materiais, sempre que há uma passagem do estado líquido para o sólido, surgem contrações e tensões internas que provocam a falta de passividade das próteses – algo extremamente grave na reabilitação", diz Carlos Moura Guedes, acrescentando que "quando obtínhamos a tal dita estrutura metálica e a encaixávamos sobre os implantes, esta não assentava em todos simultaneamente e, quando apertávamos os parafusos, criavam-se tensões que, do ponto de vista de longevidade, davam sérios problemas − umas vezes mecânicos, outras vezes biológicos".
Para o diretor nacional da Malo Clinic, o surgimento da tecnologia CAD/CAM foi uma das grandes inovações da qual a medicina dentária atual beneficiou. Mas qual é a diferença face às abordagens anteriores? "Com esta tecnologia podemos cortar um bloco de um material − que na altura começou por ser o titânio − e não havendo essa diferença de estado líquido para o sólido, visto que o material se encontra sempre no estado sólido, as garantias de adaptação são muito superiores. E isso, numa estrutura que tem vãos maiores, introduz um benefício e um aumento de ausência de complicações muito grande", esclarece. A utilização das estruturas CAD/CAM feitas em titânio correspondeu à primeira grande atualização no protocolo All-on-4®.
Mais recentemente surgiu a possibilidade de testar a viabilidade de um novo material, o Peek (polyetherketone), que poderia vir a substituir o titânio das próteses. Este termoplástico já era utilizado em setores como a aeronáutica e a mecânica − superfícies que estão sujeitas a grande desgaste e fricção − e começou a ser utilizado na medicina dentária, aplicado à reabilitação. As suas utilizações são diversas e já se verificam em "esqueletos de próteses removíveis, pilares de cicatrização para implantes e nos próprios implantes". Carlos Moura Guedes descreve algumas das principais características deste material que considera "extremamente resistente e biocompatível − provavelmente mais biocompatível que o titânio. O Peek tem uma grande estabilidade química e biológica e não sofre alterações em meios agressivos, como é o caso da cavidade oral, na qual existem oscilações de temperatura, de PH e onde há uma grande colonização bacteriana. É um material resiliente e que tem algum grau de flexibilidade". Quais são as vantagens dessa flexibilidade? "Os implantes, ao contrário dos dentes, não têm ligamento periodontal, são muito rígidos dentro do osso e não têm capacidade de servir como amortecedor. Quando colocamos uma estrutura de titânio por cima do implante – material extremamente rígido − e a aparafusamos, ela deixa de ter qualquer tipo de movimentação. Qualquer absorção de forças irá acontecer à custa do material que nós revestimos – o acrílico sofre deformação – e se a força for exagerada poderá haver até reabsorção óssea". Ainda que seja um processo difícil de comprovar cientificamente, o diretor nacional da Malo Clinic sublinha que na prática encontra situações em que essa é a única explicação. E é aí que o Peek faz a diferença, uma vez que introduz esse grau de flexibilidade.
Estrutura em Peek
"Extremamente resistente e biocompatível − provavelmente mais biocompatível que o titânio −, o Peek tem uma grande estabilidade química e biológica e não sofre alterações em meios agressivos, como é o caso da cavidade oral, na qual existem oscilações de temperatura, de PH e onde há uma grande colonização bacteriana. É um material resiliente e que tem algum grau de flexibilidade" – Carlos Moura Guedes
Estudo com resultados promissores
No final de 2015, a Malo Clinic foi convidada pelo produtor do Peek que, conhecendo o nome e histórico da técnica All-on-4®, quis que o grupo iniciasse um estudo que validasse cientificamente a utilização do material como uma substituição do titânio. E, em 2016, numa primeira fase, ainda com o objetivo de validar a viabilidade do conceito, a equipa do grupo Malo iniciou um estudo piloto, numa pequena amostra de doentes, onde foi identificado um problema que se prendia com a resistência do material. "Apertámos os parafusos que seguram a prótese aos pilares dos implantes − esses parafusos seguram-se porque a sua cabeça aperta um pequeno estrangulamento que existe no Peek − e aí nós verificámos que, ao contrário do titânio, o Peek não tinha a mesma resistência para apertarmos e desapartarmos a prótese múltiplas vezes. Neste sentido, reformulámos uma outra solução que consiste na inclusão de um pequeno cilindro introduzido dentro do Peek e que, esse sim, vai dar o aperto ao parafuso", explica Carlos Moura Guedes, um dos coautores do estudo. Depois de validado o estudo piloto e de criada essa solução, a que chamaram "titânio sleeve" [manga de titânio], estavam reunidas as condições para dar início ao estudo definitivo "Hybrid Polyetheretherketone (PEEK)–Acrylic Resin Prostheses and the All-on-4 Concept", que começou em 2017 e englobou 37 pacientes.
PEEK & MALO CLINIC CERAMIC BRIDGE
"O nosso objetivo é manter os pacientes em observação. Temos estado a controlar a incidência de complicações, quer de ordem mecânica, quer de ordem biológica. Detetámos que houve uma estrutura que fraturou e isso serviu para percebermos que, com este material, o desenho da estrutura tem de ser feito de acordo com certas premissas que são diferentes das do titânio", refere. Na fase inicial foram também reportadas algumas falhas na "adesão do acrílico ao Peek" que, depois de modificados os componentes e o protocolo, deixaram de se verificar. "Sempre que introduzimos alguma variável, há uma curva de aprendizagem pela qual, inevitavelmente, temos de passar", sublinha Carlos Moura Guedes.
O estudo, prospetivo, no qual "os casos são analisados à medida que vão ganhando antiguidade", passou por um momento de análise, em 2020, onde foi feito um ponto de situação com três anos de follow-up. Em 2022, adianta Guedes "voltará a acontecer o mesmo". Relativamente aos resultados, revela que "têm sido muito bons". Os pacientes que foram submetidos a esta técnica com próteses produzidas com o termoplástico Peek têm demonstrado "conforto e melhores resultados biológicos para o implante". No que diz respeito à taxa de sobrevivência de implantes − que implica uma série de critérios estéticos, biológicos e de satisfação que são cumpridos −, nos parâmetros biológicos observados como, por exemplo, a "hemorragia à sondagem, quantidade de placa bacteriana aderida, bolsas sobre os implantes e perda óssea, os resultados foram extremamente bons". O interveniente do estudo, vai mais longe e sublinha que "a utilização do Peek como infraestrutura, à luz da casuística que temos, é uma opção extremamente válida e promissora".
"A utilização do Peek como infraestrutura, à luz da casuística que temos, é uma opção extremamente válida e promissora" – Carlos Moura Guedes
Que significado tem este estudo para a implantologia?
"Ainda é cedo para dizer", atira Carlos Moura Guedes, acrescentando que "se os resultados se vierem a consolidar poderá ter uma grande importância porque, acima de tudo, muda um dos paradigmas que tem vindo a ser utilizado na implantologia − o titânio como infraestrutura".
O diretor nacional de cirurgia oral da Malo Clinic, Armando Lopes, destaca a inovação na área cirúrgica. Nos últimos anos, quando a técnica começou a ser desenvolvida, "tínhamos de fazer tudo à 'mão', abrindo os retalhos e olhando para a radiografia e para as TAC, mas hoje temos tecnologias que nos ajudam a guiar na colocação dos implantes. Introduzimos a informação fornecida pela TAC no software e é nesse software que planeamos previamente o All-on-4®". Aquilo a que chama "cirurgia navegada". Depois de planeada a posição dos implantes no maxilar do paciente, "temos duas câmaras que, em tempo real, vão sobrepondo o planeamento prévio que fizemos com o que está a acontecer no momento. É como se fosse um GPS", diz Armando Lopes, acrescentando que "esta é a fase que estão a viver agora". Há dez anos, passaram por uma fase prévia, a das "guias cirúrgicas, que adaptavam à gengiva do paciente", mas que tinham uma limitação, a "cirurgia era guiada estaticamente". Hoje, já é possível que a cirurgia seja guiada "dinamicamente". "Esta evolução permite-nos ser cirurgicamente mais previsíveis, cometer menos erros e tratarmos os pacientes de forma mais confortável e menos invasiva. O conceito é o mesmo, a técnica All-on-4® é a mesma, mas concretizamo-la de forma muito mais sofisticada e sempre com o resultado do paciente em mente", explica Armando Lopes. Carlos Moura Guedes acrescenta ainda "previsibilidade e consistência" como palavras-chave deste avanço.
"Esta evolução permite-nos ser cirurgicamente mais previsíveis, cometer menos erros e tratarmos os pacientes de forma mais confortável e menos invasiva. O conceito é o mesmo, a técnica All-on-4® é a mesma, mas concretizamo-la de forma muito mais sofisticada e sempre com o resultado do paciente em mente" − Armando Lopes