Bom senso e combate ao negacionismo – Observador
Uma coisa é certa, esta pandemia não vai ser debelada apenas com medidas de caráter preventivo. Não vale a pena persistir no erro de que, sem tratamento nem vacina, "daremos a volta por cima".
Ao olharmos para o que tem sido a resposta à Covid-19 em Portugal, podemos tentar dividir a análise em quatro momentos; o período inicial, a quarentena a que se chamou confinamento, o após confinamento e a atualidade.
O INÍCIO pode ser resumido da seguinte forma:
Desvalorização da epidemia, incluindo pela OMS, em que as autoridades nacionais afirmavam que o problema era longínquo e controlável localmente. Erro grave, que não considerou o facto de haver comunicações aéreas permanentes de e para a China.
Resposta lenta, em função da assunção anterior, e com a manutenção de fronteiras abertas. Quando as respostas locais, na China, se iniciaram à escala de limitar os movimentos da população, já a expansão internacional do vírus tinha ocorrido, possivelmente até meses antes, embora ainda com baixa intensidade epidémica. O vírus poderá ter estado em circulação algum tempo antes do eclodir em finais de 2019, embora com caraterísticas diferentes daquelas que se verificaram na primeira fase da pandemia. Acresce, que na sequência do reconhecimento de que havia um novo Coronavírus em circulação entre humanos, perdeu-se demasiado tempo a discutir se o vírus era obra de manipulação genética ou do acaso, conversa que para lá do interesse histórico ou geopolítico nada contribuiu para o controlo da disseminação viral.
Impreparação generalizada, porque a doença não estava caracterizada enquanto entidade nosológica, pouco se sabia sobre a sua transmissibilidade e havia alguma "fé" de que o surto poderia ser resolvido como a SARS tinha sido, apenas com confinamentos maciços. A tecnologia do teste não estava disponível para a dimensão do que viria a ser a epidemia e, posteriormente, pandemia. A preparação não estava feita, foi tardia e em Portugal não havia equipamentos básicos como máscaras e desinfetantes que faltavam a todos, com especial destaque para os profissionais de saúde.
Após os primeiros casos houve excesso de centralização nas respostas e demasiada burocracia. Desde logo ficou manifesto que a linha SNS24 era insuficiente para responder à procura e houve situações incompreensíveis, como a de ser necessário validar a indicação para teste através de uma linha de apoio para profissionais a que era ainda mais difícil de aceder do que à linha SNS24.
Dada a confusão instalada, mesmo junto de organismos internacionais, com episódios como o das máscaras, que "até podem agravar a transmissão", gerou-se instabilidade na população que, preocupada, corria à procura de alguma coisa que a pudesse proteger.
Havia má informação epidemiológica que, entretanto, foi sendo colmatada com um melhor uso dos sistemas de informação em saúde pública. Desde logo ficou claro que o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SINAVE) não era suficiente e, mais tarde, surgiu uma plataforma informática – Trace COVID – que veio ajudar.
Simultaneamente, quando foi reconhecida necessidade de limitar a circulação de pessoas, houve uma crise internacional do repatriamento, com especial enfoque nos passageiros de navios de cruzeiro.
Confrontado com a verdade de que Portugal tinha e ainda tem uma capacidade de resposta insuficiente em cuidados intensivos com ventilação assistida, o Ministério da Saúde comprou ventiladores como se essa fosse a resposta crucial, sem cuidar de onde seriam instalados e que profissionais os iriam operar.
Houve o voluntariasmo normal nestas situações, com respostas populares interessantes e pouco úteis, como as do fabrico artesanal de máscara sem capacidade protetora e proliferação de "hospitais de campanha" impróprios e inaugurados com a pompa e circunstância habitual.
Desde logo, o Ministério da Saúde demonstrou falta de vontade e incapacidade para usar todo o sistema de saúde e houve episódios de agravamento do antagonismo, por parte do Governo, aos setores privado e social. O que não o impediu de recorrer, para efeitos diagnósticos, a laboratórios privados, medida que não merece contestação.
O CONFINAMENTO foi inevitável dada a progressão das infeções, o medo de rotura da capacidade de assistência a doentes com Covid-19, as experiências internacionais e a necessidade de ganhar tempo para que o Serviço Nacional de Saúde (SNS) se reorganizasse. Talvez pudesse ter sido em escala menor e convirá lembrar que a necessidade de parar a sociedade resultou, em larga medida, da decisão inicial de encerrar as escolas contra o parecer do Conselho Nacional de Saúde Pública, com a consequente necessidade de ter os progenitores em casa. A verdade é que, em Portugal como no mundo, os confinamentos em grande escala de populações tiveram um efeito benéfico para a saúde das populações com uma clara e evidente diminuição de casos novos e, por via disso, de internamentos e mortalidade. O estado de emergência foi uma decisão acertada no modo e no tempo. Mas nunca poderia ser uma situação muito prolongada, já que os danos económicos e sociais foram insuportáveis e acabaram por se adicionar aos da pandemia viral propriamente dita. Veja-se o caso da epidemia de problemas de saúde mental que urge resolver.
Além da perda de capacidade financeira, com desemprego e falências, houve uma enorme quebra da atividade assistencial normal. Dir-se-á que houve alguma substituição por consultas não presenciais o que mistifica o impacto real da quebra assistencial e, apesar de ser verdade que a prescrição eletrónica se demonstrou uma mais valia, houve diminuição muito substancial do uso de meios complementares de diagnóstico e de intervenções diretas presenciais com tratamentos e cirurgias. As consultas não presenciais, algumas como meras chamadas telefónicas, são uma aproximação, não mais do que isso, à melhor prática médica. Com a Covid, ficou claro que os equipamentos disponíveis na maioria das instituições de saúde estão em falta e desatualizados. Logo à partida, a maioria dos gabinetes de consulta no SNS não têm computadores com capacidade de ligação visual aos doentes. Com a agravante de haver atos que decorrem por via da internet que não são contabilizados na produção assistencial.
Não foi só em Portugal que esta falta de assistência a doentes se verificou e ainda terão de ser feitas contas e análises das causas de morte não dependentes da Covid-19 para que o fenómeno seja inteiramente compreendido. Desde logo, a certificação de morte por Covid-19 esconde um conjunto de outros fatores determinantes da fatalidade, tais como a idade avançada e doenças que, mesmo sem Covid-19, seriam inexoravelmente mortais. Ainda hoje, na falta de melhor definição, são considerados como tendo Covid-19 todos os que tiverem teste positivo para a presença de RNA viral nas zaragatoas, independentemente da clínica.
Após o período de "confinamento", interrompido quando a economia e a vida dos Portugueses não se compadeciam com manutenção da "prisão domiciliária" houve um "DESCONFINAMENTO" que terá sido mal preparado. Não tanto porque os avisos não fossem feitos, mas porque houve demasiada confiança na capacidade de testar como principal forma de prevenir a propagação viral. A máxima de "testar, testar, testar" foi um embuste científico já que nunca seria possível testar todos e não havia estruturas de isolamento alternativo para os que testassem positivo. Pior, já nessa época não havia como rastrear todos os contactos.
Houve diminuição do enfoque na prevenção primária e falta de reforço na terciária. Desmontou-se o que havia sem se melhorar, sem treinar pessoal, sem redesenhar respostas. Em suma, não se aproveitou o tempo ganho com o confinamento e desconfinamento. Acreditou-se que até poderia não haver segunda vaga – ignorando a pandemia de gripe de 1917-20 – e esperou-se que o que já tinha sido feito tivesse sido suficiente. O Governo falhou quando acreditou que os enfermeiros contratados – note-se que contratados duas vezes quando nos quiseram fazer acreditar que a passagem ao quadro desses profissionais era um "novo" reforço – seriam suficientes, não conseguiu aumentar ou manter secretariado e pessoal auxiliar e, acima de tudo, apesar de tudo o que tem justamente feito, não pode ir buscar mais médicos do que aqueles que saem anualmente das faculdades.
Em suma, no período após o confinamento houve excesso de confiança da população a que as autoridades não conseguiram pôr cobro. Louvou-se muito, mas não se preparou para o que inevitavelmente viria a seguir.
Convirá, desde já, deixar claro que a vaga agora em curso não deverá ser a última. Não houve ainda tempo e proporção de exposição populacional suficiente para chegarmos a meados de 2021 com imunidade de grupo suficiente e tudo indica, ao invés do que se disse e escreveu inicialmente, que este vírus tem potencial mutagénico com velocidade suficiente para se tornar diferente entre surtos sucessivos. Todavia, também convém referir que não será por os anticorpos desaparecerem para a maioria das pessoas ao fim de seis meses após infeção clínica, que não haverá memória imunológica nas pessoas que contactaram com este ou outros coronavírus.
No PRESENTE, como consequência do que não foi feito, estamos com:
Atrasos nas respostas e lentidão crónica (veja-se o anúncio lento das medidas, as máscaras que só agora serão obrigatórias de forma generalizada, ou a construção da Unidade de Cuidados Intensivos do Fernando Fonseca, cuja construção só é iniciada agora).
Comunicação assustadoramente má, que se caracteriza por ser demasiado frequente, cansativa, muitas vezes sem preparação das mensagens, com os sound bytes errados, não raramente contraditória, com uma postura dos apresentadores que oscila entre a arrogância, a mentira desbragada, a meia verdade tranquilizadora e a ameaça, em suma com o espetáculo da pseudo informação. Teria sido bem melhor, já o escrevi, terem nomeado um porta-voz e resguardar os governantes para momentos cruciais e significativos, bem maturados, com explicações convincentes e sem a armadilha da contradição. Desde logo, este não era o tempo da propaganda política. É um tempo de verdade. Sublinhe-se que o Dr. António Costa, salvo momentos esporádicos em que improvisou ou a assessoria lhe falhou, começou por tentar não perder algum sentido de Estado, embora com algum delírio de achar que nunca nada iria faltar ao SNS. Depois, lá vieram os momentos premonitórios do desnorte, caso do prémio aos profissionais com a Champions em Lisboa, e a desorientação final, com o episódio evitável dos "gajos cobardes" e a lamentável proposta da StayAway COVID.
Falta de dados cruciais para planear as respostas. Eles existem e, não duvidem, têm qualidade. São bons e são reais. Mas os dados mais importantes não são conhecidos, nomeadamente os de natureza clínica que poderiam orientar a prevenção dirigida a populações de maior risco (há publicações internacionais que já poderiam ter sido feitas também em Portugal). Há dados que continuam trancados, como os dos certificados de óbito eletrónicos, que já deveriam ter sido trabalhados.
Mantém-se a confusão entre mitigação da propagação e tratamento. No que à melhoria das respostas e antecipação diz respeito, o governo tem falhado porque:
Não usa todo o sistema.
Ainda há falta de coordenação regional e nacional em termos de níveis de resposta e trânsito de doentes.
Não treinou enfermeiros e médicos para suplementarem as necessidades de pessoal para ventilação mecânica. Recentemente, li que ainda havia ventiladores em revisão.
Insiste em anunciar o que não há, como mais médicos quando eles não existem. A ideia e a forma de remunerar adicionalmente os da "linha da frente" foi um erro, porque não é possível identificar quem é merecedor de mais ou de menos e desmotiva o SNS como um todo.
Ainda não percebeu que o problema não é a resposta aos infetados com Covid-19. Não nos interessa saber que há 21 mil camas no SNS quando usar, por absurdo, todas essa camas para doentes com a Covid-19 seria uma calamidade pública.
Os sistemas de informação não são interoperacionais. Estamos bem melhor do que estávamos há 10 anos, mas não se percebe porque ainda não há um sistema único nacional de registos clínicos, completamente acessível em todos os pontos do SNS, a exemplo da prescrição de medicamentos. Como não se percebe que os sistemas não bebam a informação de uns para outros. Como não se percebe que haja contextos em que, sem mudar de instituição, seja preciso digitar um código de diagnóstico em cada consulta, como se o computador sofresse de amnésia. Como é ainda mais difícil perceber porque um doente morre em casa ou numa instituição diferente daquela em que é seguido habitualmente e o médico assistente não tem forma de receber informação sobre o momento e causa de morte. O certificado de óbito fica trancado!
As sucessivas cativações a que o SNS foi sujeito no período após Troika não permitiram a sua modernização estrutural. Ninguém olhou para a capacidade e estrutura clínica do SNS. Estava tudo bem e até melhor. Não estava! Veio a Covid e desmoronou-se a sensação de segurança. O Governo ignorou os alertas.
A campanha da vacinação para a gripe poderá ser um fiasco quando há marcações para dezembro. Falta distribuição nas farmácias, com comparticipação a 100%. Bem sei que o processo de compra internacional de vacinas é complexo e difícil, muito dependente da oferta no mercado. Nunca há produção de vacinas para todos, mas não há desculpa para que o processo de vacinação não tenha sido planeado durante o verão com a convocação dos doentes de risco e estabelecimento de um calendário exequível até meados de novembro, o mais tardar.
5. Perda da capacidade de liderança no Ministério da Saúde. Este aspeto é crítico em todas as crises de saúde pública e compromete o sucesso das intervenções públicas. Os profissionais estão cansados e não lhes chega ouvir que são muito bons e que estamos todos muito gratos. A população está farta de escutar contradições e já não liga a anúncios repetidos e contagens de feridos e mortos que não ajudam a perceber o fenómeno, nem esclarecem de como se devem comportar ou reagir. Os cuidados de saúde não estão generalizadamente acessíveis a quem deles precisa e a incapacidade de resposta a excessos de procura é agora indisfarçável.
Visitado o passado, tenho de reconhecer que não sei se, em especial no início, eu próprio teria feito melhor. Quero crer que sim, mas a análise retrospetiva é sempre mais fácil do que a perspetivação do futuro. Uma coisa é certa, esta pandemia não vai ser debelada apenas com medidas de caráter preventivo. Não vale a pena persistir no erro de que, sem tratamento nem vacina, "daremos a volta por cima". Chegados aqui e até acreditando que ainda há tempo para atenuar os efeitos da pandemia, interessa perceber o que é urgente que se faça para a PREVENÇÃO, da primordial à quaternária:
Há medidas extremas que não se justificam, nem devem ser aplicadas nesta fase (apps obrigatórias, recolher obrigatório ou confinamento generalizados, encerramento de lojas e restaurantes, fecho de escolas), o que não invalida que o Governo não se deva munir já da capacidade legislativa que só o decreto de estado de emergência lhe dará. Em boa verdade, só com esse diploma, embora haja quem entenda o contrário, é que se poderão obrigar os infetados a permanecer em casa, já que a figura do crime de propagação de doença infecciosa tem limites e não serão os tribunais que nos poderão valer nesses casos de indisciplina civil. Convenhamos que não vamos criar uma penitenciária para os infetados incumpridores.
Há medidas impossíveis de aplicar (controlo de lotação em transportes, limitações na circulação de transeuntes, imposição de distâncias entre pessoas testes generalizados).
Há medidas que, mesmo na ausência de forte evidência, devem ser usadas (uso universal de máscaras sempre que em espaços públicos, incluindo os exteriores – sendo que dever-se-ia proibir atirar máscaras para chão, como para as beatas, e considerar a distribuição de máscaras gratuitas em contextos como o acesso a todas as instituições de saúde ou a famílias financeiramente carenciadas -, lavagem e desinfeção repetida das mãos, higienização das superfícies de trabalho e mesas de refeições, talheres em embalagens individuais, evitar visitar doentes, teste confirmatório de doentes e contactos próximos que partilhem a casa ou o gabinete de trabalho, quarentena de doentes), impedir aglomerados de pessoas – mesmo que isso colida com o direito á manifestação – controlo de lotação de estabelecimentos comerciais, manter o encerramento dos locais de diversão noturna, continuar a reduzir a lotação permitida em locais de espetáculos, incluindo os desportivos. Poderá ser útil e avisado promover restrições de movimentos entre concelhos e não se deve descartar a possibilidade de impor quarentenas locais.
No que à prevenção terciária diz respeito, é urgente que todos os setores do sistema de saúde sejam chamados a intervir com uma estratégia coordenada, desenhada em níveis sucessivos de suplementação de carências.
É também importante que haja descentralização de forma a que os gestores de crise em cada região de saúde, ACES ou hospital possam decidir imediatamente em função da situação. Volto a sublinhar a necessidade de haver uma rede de respostas com caminhos claros.
Os cuidados primários precisam de voltar a assumir o papel primordial e não permanecerem de "porta fechada".
Não vale a pena limitar o acesso de doentes aos locais de prestação de saúde, não há centros de saúde ou hospitais Covid free. São uma fantasia conceptual que lesa o interesse dos doentes. Todos, até prova em contrário, somos potenciais infetados e o acesso a cuidados não pode ser limitado por um teste que muitas vezes tarda e até pode não ser conclusivo. O que se deve ter, independentemente da Covid-19, é circuitos limpos para doentes potencialmente infeciosos e boa higiene hospitalar. As nossas estruturas de enfermarias estão ultrapassadas e desadequadas. Logo, todos os doentes devem ser abordados como sendo infetados e as medidas de proteção do pessoal e utentes têm de ser generalizadas. Todos podem ser Covid até prova em contrário e as "defesas" devem ser construídas nesse sentido.
Testar? Sem dúvida quando o teste tiver importância para o curso da clínica e das intervenções preventivas, mas não é possível testar todos os utentes e não há de ser por falta de teste que as pessoas fiquem sem acesso a cuidados presenciais e em tempo útil. Mas há contradições. Foi-se zeloso a substituir consultas presenciais por telefonemas, mas a interrupção das juntas médicas não foi substituída, como já deveria ter sido há anos, pelo envio dos relatórios dos especialistas.
Simultaneamente tem de haver extremo cuidado no anúncio de tratamentos ineficazes, a chamada prevenção quaternária, devendo reconhecer que o Ministério da Saúde tem estado bem neste campo, tal como foi acertada a compra preventiva de Remdesivir. Este medicamento é muito insuficiente, mas é o que ainda vai havendo. Estamos na presença de uma doença que, tal como a gripe em 1917-20, ainda não tem tratamento. E, acima de tudo, deve evitar-se excesso de tratamento e ser muito rigoroso na decisão sobre como, quando e quem tratar. Este será uma das estratégias mais importantes para que o sistema de saúde não se esgote em poucas semanas.
É certo que há falta de conhecimento e de evidência científica. Mas as doenças estão cá. A Covid-19 e as outras. O SARS-CoV-2 vai ficar por aí, a moer e a matar. Logo, na ausência de prática consensual, precisa-se de Bom Senso para enfrentar a pandemia e também para o combate ao negacionismo! Para aqueles que negam a pandemia, a questão não é entre liberdades e controlo do Estado, mas entre o que parece ser efetivo e o que não é. A inação será sempre a pior resposta.